Source: https://www.kinecours.com/legislation/legislation-gestion.html
Timestamp: 2019-08-18 20:14:36+00:00
Document Index: 63620079

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LEGISLATION GESTION - Législation - Aide Memoire Kinécours
Somme qui est versée à l’assuré pour le remboursement des soins de santé.
Prestation en espèce :
Some versée à l’assuré uniquement pour l’assuré e compensation de perte de gain. Ex indemnité journalière, invalide (pension d’invalidité), accident de travail (la rente), la pension vieillesse (retraite vieillesse) .
C’est la part qui reste à l’assuré après des prestations en nature. Pour connaître le taux : consultation médicale : 30%.
Remboursement des frais pharmaçotiques : 70% pour la vignette blanche : médicament irremplaçables et coûteux : remboursés 100% et le sang humain, médicaments vignette blanche 65% , médicaments vignette bleue : : 35 %.
Soins de kiné : 60% donc tiket 40%.
Hospitalisation : ticket 20%.
Les personnes qui n’auront pas le poids du ticket modérateur : , personne en longue maladie pour la maladie invalidante, le femme en sainte à partir du 6 à 9ième mois, invalidité, hospitalisation sup à 30 jours. Intervention sup ou égale kc50.
L’attribution du numéro d’un matricule.
Assujetttissement :
Rattachement à un régime social : général, étudiant, ratp, …
Le rattachement à une caisse .
Organisme privé, géré paritairement syndicat et patronaux et sous la tutelle de l’Etat.
Budget : annuel : 1600 milliards F et l’Etat : 1500.
Pourcentage du fonctionnement 4%
Financé par des cotisations sociales de tous les assurés, cotisations de l’Etat, CSG :cotisation sociale généralisées, livret épargne, salaire, ….
14 millions d’assurés sans les ayants droits.
Il existe en France 3 grands régimes :
Régime général : des travailleurs privé
Régime agricol
Régime des non salarié et non agricole: artisant, commerçant profession lib. TNSNA.
La MSA : Mutualité Sociale Agricole : salarié agricole, exploitants agricole.
Le régime général comprend aussi des régimes spéciaux.
Régimes spéciaux qui concernent surtout les fonctions publique : EDF GDF , RATP, SNCF, militaire, mineurs régime de s étudiants,…
Le régime général gère trois branches :
Ces 3 branches vont être autonome et équilibrée.
Branche maladie : gestion de risque : comprend :
Assurance de décès
Protection accident de travail .
Ordonnances 1945 octobre la sécu est née. Objectif : garantir les travailleurs et leur famille contre tous les risques suuceptibles de réduire ou de supprimer leur capacité de gain , de couvrir le risque de maternité et les charges de famille et les enfants à charge.
3 lois de 36 : tous les français à s’asujetir sur le territoire national. C’est de là que vient le régime général. Les exploitants agricoles, les salarié agricoles, les travailleur indépendants : professions libérales, artisants,… , ils se sont ligués et manifestés donc il y a eu création de régime particulier Les régimes spéciaux gardent leur identité. En 61 , la création d’un régime agricole. 66, rendu obligatoire qui est donné l’adésion à la TNSA pour profession libérales, commerçants et artisant.s
Organigramme de la sécurité sociale :
Chaque branche est gérer par une caisse nationale (CNAM : caisse nationale assurance maladie, CNAVS caisse nationale d’assurance vieillesse, CNAF caisse nationale d’allocation familiale). Au dessus on a une caisse : l’agence centrale des organisme sociale ACOSS, et au dessus on a le ministère des affaires sociales.
Les organisme publics : pour les trois caisses et la ACOS chargée administrativement. Les personnels sont fonctionnaires.
En dessous on a les CRAM : sous la CNAM.(16 en France).
Sous la caisse nationale on a la CPAM : dans le départements (129 caisse primaire maladie).
En dessous de la CCPAM : centre de payement (1100).
Organisme de droit privé dans lesquels les salariés font partie d’un conseil d’administration qui comprend lui-même : un tiers administratif, représenté de salarié et d’employeur.
La branche vieillesse : il n’existe de caisse régionale ni locale en revanche la CRAM s’occupe de la vieillesse.
La branche famille : seulement département la CAF.
La caisse URSSAF : vers les trois branches : locale qui perçoit les cotisations de la sécurité. C’est elle qui donne les prestations.
Caisse nationale maladie : provisionner les besoins budgetéires des caisses primaires et régionales ; participent aux décisions en matière de santé , elles signent les conventions avec la santé et négocier avec les syndicats de la santé par des profesionnels de santé. Elle dirige le contrôle médical : assuré par les médecins conseils. Un rôle sanitaire et social pour la prévention (tabac, alcool,…) sous forme de documentation et films d’information ; Elle participent au financement de la recherche médicale.
La CRAM : dans la prévention des accidents de travail et maladies professonnelles ; Gère aussi la vieillesse pour le compte de la caisse nationale vieillesse.
Les cpam : procède à l’immatriculation des assurées. Examine l’ouverture des droits et l’attribution des prestations en nature et en espèce. Elle gère aussi le contrôle médicale ou exerce le contrôle méd au près des médecins de conseil. Elle joue un rôle sanitaire et social et notamment elle participe avec en liaison de la DDASS. Va rendre visite aux parents après avoir un enfant.
Au niveau de la caisse nationale vieillesse.
C’est une gestion des risques.
CNAF : rôle politique dans les prestations familiales. (nouveaau barème, répartir les fonds des caisses d’assurance familiale).
CAF : départementale : examine les droits et le versement des prestations à ceux qui ont droit à quelque chose.
Il existe deux sortes de prestations familiale : sans condition de ressource : à tout le monde quelque soit le revenu : deux enfants à charge les allocs ; l’allocation pour enfant ou jeune enfant pendant 9 mois, allocation d’éducation spéciale : versée aux parents ayant un enfant handicapé. Du 6ième mois de l’enfant les prestations sont versées selon un plafonnement de ressource.
Les prestations en nature : conditions des ouvertures de droit. Lorsqu’une personne a 1200 heures de cotisations par année, elle a le droit à 2 ans de remboursement des soins en nature. Cette ouverture des droits : : on regarde l’année civile précédente de janvier à décembre et on ne peut pas bricoler. Pour avoir des prestations en nature pendant un an il faut au moins 120 heures au moins pendant un trimestre. (trimestre civil ou date à date). Pour les jeunes de moins de 25 ans on ne peut exiger un an de prestation avec 60 heures dans un mois (civil ou date à date).
Le remboursement est fonction de l’acte, ticket modérateur,…
Médecin à 3 secteurs d’honoraires :
Médecins qui pratiquent des honoraires conventionnelles : 115 f chez un généraliste : remboursé à 70% . C’est le tarif de responsabilité.
Secteur 2 médecins qui sont autorisés à dépasser l’honoraire permante : généralistes ou spécialistes. Ils ne bénéficient pas du même régime social. Moins bonne protection sociale. La sécu rembourse les 60% de 115 f.
Médecins à honoraires libres : compétence particulière et reconnue par la clientelle. La Sécu ne rembourse .
Conventionné 13 F par acte.
Non conventionné. 2% de kiné.
Les prestations en espèce : destiné à compenser une perte de gain en cas de ‘incapacité temporaire de travail : arrêt de travail de temps déterminée. Les indemnité journalières (IJ). Coditions d’ouverture des droits : pour les maladies de courte durée : arrêt de travail inf à 6 mois, il faut 200 heures de w dans le trimestre ou 1015 fois le smic dans les 6 mois précédant ; ; longue maladie : arrêt plus de T, être immatriculé au moins 1 an à la date de l’arrêt, avoir cotiser sur une base de 6800 h dans l’année précédEnte et dont 200 h dans l’année de référence.
La durée d’indemnisation : IJ :
En courte durée : la personne peut percevoir 360 ij en trois années consécutive. Ces arrêts de w sont inf à 6 mois et discontinue et ces arrêts de w sont en rapport à des maladies individualisées Il y a un délaie de carence de quelque jours après l’ij après le 4ième jour. A la fin de l’ij soit 6 mois, montant de l’ij est du 1/179 du salaire trimestriel . Il existe un plafond.
Longue maladie : ij peut être au max de 3 années consécutives. Et si après 3 ans elle ne peut prendre son w : invalidité. Il n’y a pas de délaie de carence.
Respecter les horraires de sortie, ne pas w er pendant l’arrêt, respecter les consignes du médecin car il peut y avoir des contrôles administratif.
Les ij sont soumis au impôts.
Protège des assurées ou ayant droits. Elles auront droit au nature et espèce asuf pour l’ayant droit (juste en nature).
Condition d’ouvertures : en nature : 10 mois d’immatriculation à la date présumé de la conception. Déclaration de la grossesse à la CPAM dans les 3 premier mois et consulte un médecin qui fait un certificat envoyer à la caisse CPAM. Elle aura un carnet de maternité et la déclaration doit être fait à la caisse familiale ou CAF qui versera des allocs.
Les prestation en nature : elle a le droit à un examen échographie exonéré du ticket modérateur par mois et d’un examen post natal. Du 6 au 9ième mois elle est exonéré du ticket modérateur pour la femme de toutes affections. Pouvant survenir. La CAF va verser à la manière une allocs aux jeunes enfant 4 mois avant l’accouchement et 5 mois après.
Prestation en espèces : femme assurées : ouverture des droits avoir w er ou cotiser 200 heures avant la date présumée de conception ou trimestre qui précède ou 200 heures qui dans le trimestre dans le repos prénatal. Elle a le droit d’un repos pré et post nat : 16 semaines : 6 en pré et 10 en post. Ce repos périnatl pré et post est porté à 14 semaines pour les grossesses gémellaire. L’indemnisation pendant le repos périnatal dans le régime général la femme perçoit 84% du salaire brut. Versé par la CPAM. Pendant ce lapse de temps de grossesse elle non imposable sauf pour les fonctionnaire qui elles sont leurs salaire et imposables.
En nature : 2 échogratuites et 6 séances prophylactique et 10 séances de rééducation postnatale.
Condition d’ouverture des droits pour la sécu : identique àà l’ouverture des droit de longue maladie. Pareille que la longue maladie.
Conditions médicales : il faut qu’il y est réduction de la capacité de gain ou du w d’au moins 2/3 par rapport du même travailleur et de la même région. Avoir épuiser ses droits éventuellement à longue maladie ;
Condition d’âge : moins de 60 ans. Après on est en retraite.
Qui fait la demande : l’assuré, le médecin traitant, souvent le médecin de la caisse qui propose. Le médecin de conseil va apprécier le niveau de l’invalidité. L’invalidité peut être attribué pendant la durée de 3 ans de longue maladie à condition de l’état du malade est stade pas suceptible d’évoluer. Le plus souvent elle est en rapport avec une affection individualisé ; Il existe une invalidité pour une affection multiple concernant des personnes de plus de 50 ans qui présentent divers affections dont l’addition réduit la capacité de w de 2/3. On appelle invalidité d’usur prématurée de l’organisme. Après attribution de l’invalidité : l’invalide sera classé selon 3 groupes :
1 : personnes peuvent er qui est réduite , bénéficie d’une pension d’invalidité de la sécu qui est égale à 30% du salaire moyen des 0 meilleurs année de w mais plafonné.(même plafond de la sécu 14000 f). permet de compenser la perte sur la possibilité de gagner sa vie ;
2 : invalides incapacité de w er perçoivent une pension de 50% plafonné des 10 meilleurs année. ;
3 : incapacité de w er , avec nécessité d’une tiers personne pour des actes de la vie quotidienne. Manger, laver, ne pas pouvoir se laver. Il perçoit du 2ième groupe et d’une majoration.
La pension d’invalidité peut être enlevé.
Les invalides sont exonéré du ticket modérateurs. La pension invalidité n’est pas imposable.
A 60 ans la pension invalidité est transformée à pension vieillesse substitué à l’invalidité.
Calcule de la retraite complémentaire :
Egale au nombre de point acquis multiplier par le coefficient du point ou valeur du point. La pension vieillesse sera par année. La valeur des points est en fonction de chaque organisme complémentaire. Ceux qui gagnent plus du plafond : 14000 francs ; ils doivent cotiser pour obtenir une meilleure complémentaire.
Les fonds de pensions. Les sommes que donnent les cotisés est directement mis à la bourse chez les américains.
Elle s’appui sur la sécurité sociale.
Les accidents de w et maladies professionnelles :
Cette protection a été reconnue en 98. Déf :
Accident de w : est celui qui se produit quelqu’en soit la cause du fait ou à l’occasion du w. Elle implique deux éléments : il doit y avoir lésion corporelle due à une cause extérieure et soudaine. On assimile aussi le la destruction accidentelle sur sa prothèse au lieu du w et donc prise en compte comme un accident de w. ; L’accident doit être produit au temps et sur le lieu dew à un moment où la victime à été sur la surveillance et l’autorité de son employeur. En outre sont assimilées les accidents de w pendant le trajet fait par la victime entre son lieu de w et soit sa résidence principale ou secondaire si c’est valable aussi sur le lieu de restaurant. Pour les accidents de trajets trajet court que le parcours et qui ne doit être détourné par des intérêt personnelles. En revanche chercher ses enfants et aller prendre du pain est considéré comme quelque chose de intérêt courant ou important dans la vie de tous les jours. tte dernière est suffisamment habituelle ;
Les formalité : doit dire à l’employeur dans les 24 heures : soit à l’employeur soit par lettre recommandé avec réception. Il faut faire la carte lettre.
Formalité pour l’employeur : à la victime : il va remplir un document qui va être remis à la victime, ce donc comprend 4 volets : le premier explique les 3 autres ; Le volet 1 est gardé à la victime, le deuxième est donné au médecin, le troisième est donné aux auxilliares , pharmaciens et autres professions de santé ;employeur doit déclarer l’accident à la CPAM de la victime dans les 49 heures après eu connaissance et addressera une attestation de salaire à la CPAM.
L’accidenté doit consulter un médecin ; Le médecin va constater les lésions diagnostic ; mais sur le plan administratif le médecin doit remplir un document en deux exemplaires : un pour la CPAM et pour la victime. Ce document est dit certificat initial médical descriptif sur ce donc le médecin consultant donner et décrire de façon exoftivement les lésion en rapport de l’accident du w. Le médecin traitant donne une ordonnance et peut donner un arrêt de travail. Il y a tiers payant en donnant le volet 2 qui est rempli par le médecin et donner à la caisse primaire maladie qui ce dernier paye le médecin. Le médecin de secteur 2 ou 3 , on ne lui donne pas en plus et ne sera payé par la caisse donc remboursé à 115F comme tarif conventionnée.
Prestation en espèce : indemnisation des AT accident de w . Les ij sont versé le lendemain des accidents a partir du premier jour de l’accident jusqu’à consolidation ou guérison. Le montant de l’arrêt est de 50% du salaire journalier. A pArtir du 29ième jour c’est 2/3 du salaire journalier ; Au terme de l’a w l’accidenté doit consulter son médecin traitant et ce dernier doit remplir en deux exemplaires délivrera un certificat médical final descriptif sur lequel sera indiqué soit guérison soit consolidation. En dans de consolidation ou de séquelles le médecin devra décrir les séquelles observés.
Guérison : retour à l’état de santé anté ;
Consolidé :Etat stabilisé à une séquelle restant.
Le certificat final est donné pour l’accidenté et pour la CPAM. . Si guérison rien . Si consolidation : l’accidenté sera convoqué à la CPAM et le médecin conseil va s’appuyer sur des barèmes pour déterminer un taux d’imcapacité partielle ou totale . On note le taux d’IPP : Va permettre de déterminer une rente d’accident w. La rente d’a w est de : pour IPP inf ou égale 50% le taux de la rente est de 50% de la rente du salaire annuel précédent l’accident. Si le taux de IPP est sup à 50% le taux de la rente est égale à 25% plus 1 fois et demi du taux au dessus de 50 (IPP). IPT le taux est de rente.
Les rentes a w sup à 66, 66 ù sont exonérés du ticket modérateur et due l’ayant droit pour toutes les affections. La rente n’est pas imposable ni les ij.
Ce qui sont atteint ont les mêmes droits que les a w. Il s’agit de maladies due le plus souvent à l’accomplissement à certain travaux déterminés. Par ex : l’amiante donne deux type d’atteinte de la plèvre : mésauthélium structure de liaison entre poumon et thorax ; cancer du poumon. Seule sont considéré comme maladies professionnelles figurant sur un tableau des maladies professionnelles. La liste évolue chaque année. Les victimes de la maladies professionnelles doivent établir quel a exercé un temps suffisant . Elle doit être déclaré dans un délai max variable selon sa nature.
Les victimes de la maladie professionnelle : certificat méd initial, l’arrêt de w, certificat méd final, consolidation ou guérison.