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Timestamp: 2018-10-21 21:24:57
Document Index: 53456089

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﻿ DECRETO 1570 DE 1993
DECRETO 1570 DE 12 DE AGOSTO DE 1993
CONTENIDO:MEDICINA PREPAGADA, ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO
REVISTA LEGISLACIÓN ECONÓMICA N°:983 DE SEPTIEMBRE 16 DE 1993, PG. 331
DIARIO OFICIAL N°:40989
DECRETO 1570 DE 1993
“Por el cual se reglamenta la Ley 10 de 1990 en cuanto a la organización y funcionamiento de la medicina prepagada”.
en ejercicio de las atribuciones que le confiere la letra k) del artículo 1º de la Ley 10 de 1990 en armonía con el artículo 334 de la Constitución Política,
(Nota: Modificado en lo pertinente por el Decreto 1486 de 1994 artículo 4º del Ministerio de Salud).
ART. 1º—Disposiciones generales. Para efecto de lo previsto en el presente decreto se entiende:
1. Medicina prepagada. El sistema organizado y establecido por entidades autorizadas conforme al presente decreto, para la gestión de la atención médica y de la prestación de los servicios de salud y/o para atender o prestar directa o indirectamente estos servicios, mediante el cobro regular de un precio pagado por anticipado por los contratantes.
2. Usuario, beneficiario o afiliado. Persona con derecho a los servicios contratados.
3. Entidad adscrita. Institución dedicada a la prestación de servicios de salud en sus diferentes modalidades, a través de la cual los usuarios reciben la atención médica, quirúrgica o científica a cuya gestión se comprometen las entidades que regula el presente decreto.
4. Profesional adscrito. Persona natural acreditada conforme con la ley, para ejercer cualquiera de las profesiones relacionadas con la salud y la medicina, en todas sus diferentes modalidades y especialidades, a través de la cual los usuarios reciben la atención a cuya gestión se comprometen las entidades a que se refiere el presente decreto.
5. Contratante. Persona que suscribe un contrato de servicios con una empresa de medicina prepagada, bien para su exclusivo beneficio, para beneficio de terceros o para beneficio de uno y otros.
6. Contrato de servicios. Documento que suscriben las empresas de medicina prepagada con los contratantes, para regular los derechos y las obligaciones derivados de la gestión de los servicios de medicina prepagada.
(Nota: Modificado el numeral 1º por el Decreto 1486 de 1994 artículo 1º del Ministerio de Salud).
(Nota: Compilado el numeral 1° por el Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 artículo 2.2.4.1.4 del Ministerio de Salud y Protección Social)
ART. 2º—Procedimiento.
1. Forma social. Las entidades que pretendan prestar servicios de medicina prepagada, estarán sujetas al control y vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud, debiendo obtener el certificado de funcionamiento.
2. Requisitos para adelantar operaciones. Quienes se propongan prestar servicios de medicina prepagada, deberán constituir una de tales entidades y obtener el respectivo certificado de funcionamiento de la Superintendencia Nacional de Salud.
3. Contenido de la solicitud. La solicitud para obtener el certificado de funcionamiento de una entidad, dependencia o programa a que hace referencia el artículo anterior, deberá presentarse por los interesados acompañada de la siguiente documentación:
a) Copia de los estatutos sociales, según la naturaleza de la entidad;
b) El monto del capital, que no será menor al requerido por las disposiciones pertinentes del presente decreto;
c) La hoja de vida de las personas que se han asociado y de las que actuarían como administradores, así como la información que permita establecer su carácter, responsabilidad, idoneidad y situación patrimonial;
d) Estudio sobre la factibilidad de la empresa, dependencia o programa el cual deberá demostrar la viabilidad financiera de la empresa, las tarifas proyectadas de acuerdo con los niveles de clientela estimados en los dos años iniciales, sistema de auditoría médica a implantar, una proyección del presupuesto para el primer año y copia de los planes de salud respectivos que promocionará en el mercado, y
e) La información adicional que requiera la Superintendencia Nacional de Salud para los fines previstos en el numeral 5º del presente artículo.
4. Publicidad de la solicitud y oposición de terceros. Dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes al recibo de la documentación completa a que hace alusión el numeral precedente, el Superintendente Nacional de Salud autorizará la publicación de un aviso sobre la intención de obtener el certificado de funcionamiento para la entidad, dependencia o programa correspondiente, en un diario de amplia circulación nacional, en el cual se exprese a lo menos, el nombre de las personas que se asociaron, el nombre de la institución, dependencia o programa, el monto de su capital y el lugar en donde haya de funcionar, todo ello de acuerdo con la información suministrada en la solicitud.
Tal aviso será publicado por cuenta de los interesados en dos ocasiones, con un intervalo no superior a siete (7) días, con el propósito de que los terceros puedan presentar oposiciones en relación con dicha intención, a más tardar dentro de los diez (10) días siguientes a la fecha de la última publicación.
De la oposición se dará traslado inmediato al solicitante.
5. Autorización para el funcionamiento. Surtido el trámite a que se refiere el numeral anterior, el superintendente nacional de salud, deberá resolver la solicitud dentro de los treinta (30) días hábiles siguientes, siempre que los peticionarios hayan suministrado la información requerida.
La entidad sólo podrá desarrollar actividades distintas de las relacionadas con su organización una vez obtenga el certificado de funcionamiento.
(Nota: Modificado el numeral 1º por el Decreto 1486 de 1994 artículo 2º del Ministerio de Salud).
(Nota: Compilado el numeral 1° por el Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 artículo 2.2.4.1.5 del Ministerio de Salud y Protección Social)
ART. 3º—Suspensión del certificado de funcionamiento. 1. Causales. La suspensión del certificado de funcionamiento concedido a una entidad, programa o dependencia que cumpla actividades de medicina prepagada, podrá ser dispuesta por el superintendente nacional de salud en los siguientes casos: 1. A petición de la misma entidad; 2. Cuando el plan de saneamiento y recuperación convenido por la Superintendencia Nacional de Salud, no se haya cumplido en las condiciones y plazos estipulados; 3. Por terminación del programa o dependencia por orden de la autoridad a que se encuentre sometida a inspección y vigilancia la correspondiente entidad; 4. Por disolución de la sociedad y 5. Por incumplimiento a las normas sobre capital, patrimonio técnico o margen de solvencia.
(Nota: Modificado el numeral 1º por el Decreto 1486 de 1994 artículo 3º del Ministerio de Salud).
ART. 4º—Denominación social. A la razón social de las empresas, o a la denominación que se le dé a los programas o dependencias que presten servicios de medicina prepagada, se agregará la expresión “medicina prepagada”, de acuerdo con su objeto social, y con la calificación que se les asigne en el registro de la Superintendencia Nacional de Salud.
(Nota: Compilado por el Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 artículo 2.2.4.1.7 del Ministerio de Salud y Protección Social)
ART. 5º—Objeto social. El objeto social de las sociedades de medicina prepagada será, la gestión para la prestación de servicios de salud, o la prestación directa de tales servicios, bajo la forma de prepago, en las modalidades autorizadas expresamente en este decreto, debiendo especificar en su objeto las modalidades de atención que ofrezcan.
PAR.—En el caso de las organizaciones solidarias, de utilidad común, cooperativas, cajas de compensación familiar o entidades de seguridad y previsión social de derecho privado, que presten o se propongan prestar servicios de medicina prepagada, deben crear una dependencia o programa con dedicación exclusiva a esta finalidad, sujeto a todos los requisitos y obligaciones de cualquier empresa de medicina prepagada. Así mismo deberá designarse un funcionario responsable de la dependencia o programa y ordenarse que el manejo administrativo, médico asistencial, presupuestal y contable sea independiente de las demás actividades, bajo la inspección y control de la Superintendencia Nacional de Salud, aunque podrá integrarse a la situación general de la entidad.
(Nota: Compilado por el Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 artículo 2.2.4.1.8 del Ministerio de Salud y Protección Social)
ART. 6º—Servicio de medicina prepagada. 1. Clases de servicios. La Superintendencia Nacional de Salud calificará como contratos de medicina prepagada y se tendrán como tales para todos los efectos legales, aquellos que contemplen uno o más de los servicios de: (1) promoción de la salud y prevención de la enfermedad; (2) consulta externa, general y especializada, en medicina diagnóstica y terapéutica; (3) hospitalización; (4) urgencias; (5) cirugía; (6) exámenes diagnósticos y (7) odontología.
2. Modalidades en la prestación de los servicios. Las empresas de medicina prepagada, podrán prestar los servicios: (1) en forma directa; (2) a través de profesionales de la salud o instituciones de salud adscritas o (3) a través de la libre elección por parte del usuario.
ART. 7º—Monto del capital. 1. Montos. Las entidades de medicina prepagada en funcionamiento deberán acreditar, a más tardar el 31 de diciembre de 1994, que el monto absoluto de su capital pagado y reserva legal asciende, como mínimo a ochocientos millones de pesos ($ 800.000.000); acreditando el 50% de este valor a junio de 1994. No obstante las entidades en funcionamiento deberán acreditar a la fecha de vigencia de este decreto, el capital mínimo que debieron pagar al momento de su constitución conforme a lo dispuesto en el Decreto 800 de 1992.
Para las empresas que pretendan funcionar a partir de la vigencia del presente decreto el capital mínimo será de diez mil (10.000) salarios mensuales legales mínimos vigentes que se deberán acreditar íntegramente para obtener el certificado de funcionamiento.
Para las que se encuentren en funcionamiento o las que se constituyan a partir de la vigencia del presente decreto, cuando el número de usuarios sobrepase los seis mil (6.000) el capital pagado y reserva legal deberá ascender a doce mil (12.000) salarios mínimos legales mensuales vigentes; cuando el número de usuarios sobrepase los veinticinco mil (25.000) el capital pagado y reserva legal deberá incrementarse a catorce mil (14.000) salarios mínimos mensuales legales vigentes; cuando sobrepase los setenta y cinco mil (75.000) usuarios el capital pagado y reserva legal deberá incrementarse a dieciséis mil (16.000) salarios mínimos legales mensuales vigentes; cuando supere los ciento cincuenta mil (150.000) usuarios el capital pagado y reserva legal deberá ascender a dieciocho mil (18.000) salarios mínimos legales mensuales vigentes y cuando supere los doscientos cincuenta mil (250.000) usuarios el capital pagado y reserva legal deberá ascender a veintidós mil (22.000) salarios mínimos legales vigentes, debiendo acreditar estos montos dentro de los doce (12) meses siguientes al cambio del rango tomando como base el valor del salario mínimo vigente a esa fecha. Para este efecto se deberá acordar el respectivo plan de capitalización gradual con la Superintendencia Nacional de Salud.
Pero en todo caso deberá acreditar al momento del cambio a lo menos el cincuenta por ciento (50%) del monto de capital del nuevo rango.
PAR.—Las organizaciones solidarias, de utilidad común, las cooperativas y las cajas de compensación familiar o las de seguridad y previsión social de derecho privado que hayan creado dependencias o programas de medicina prepagada, deberán destinar y mantener en forma exclusiva un monto de recursos dedicado a esta finalidad, conforme al régimen legal propio de cada una de ellas, sin perjuicio de que las autoridades de inspección y vigilancia a que se encuentren sometidas dicten, dentro de su competencia, todas aquellas normas que estimen procedentes en esta materia que garanticen la viabilidad del programa y que restrinjan prácticas tales como el establecer programas que no tengan viabilidad financiera.
(Nota: Modificado el inciso primero del presente artículo por el Decreto 800 de 2003 artículo 3º del Ministerio de la Protección Social).
(Nota: Compilado por el Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 artículo 2.2.4.1.9 del Ministerio de Salud y Protección Social)
ART. 8º—Variación del capital por orden de autoridad. 1. Orden de capitalización. Cuando el superintendente nacional de salud determine que el capital de una entidad ha caído por debajo de los límites mínimos establecidos en las disposiciones legales correspondientes o en sus estatutos, afectándose gravemente la continuidad de la empresa en la prestación del servicio, podrá pedir las explicaciones del caso y expedir una orden a dicha entidad para que cubra la deficiencia dentro de un término no superior a seis (6) meses.
2. Reducción del capital. La Superintendencia Nacional de Salud podrá, con el objeto de impedir que se afecte en forma grave la continuidad o la prestación adecuada del servicio, ordenar la reducción del capital de una entidad de medicina prepagada, cuando por motivo de pérdidas se reduzca el valor del capital pagado, sin que esta reducción afecte el límite mínimo del capital establecido en este decreto.
PAR.—Las medidas previstas en este artículo sólo procederán como mecanismos excepcionales, para garantizar la continuidad en la prestación del servicio y en todo caso garantizando el derecho de defensa previa la decisión que se adopte.
(Nota: Compilado por el Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 artículo 2.2.4.1.10 del Ministerio de Salud y Protección Social)
ART. 9º—Reserva legal. Las entidades comerciales que presten servicios de medicina prepagada, de acuerdo con su régimen legal, deberán constituir, para el adecuado funcionamiento y prestación del servicio, una reserva legal que ascenderá al cincuenta por ciento (50%) del capital suscrito, formada con el diez por ciento (10%) de las utilidades líquidas de cada ejercicio. En caso de entidades que tengan naturaleza distinta a las sociedades anónimas, debe crearse una reserva con nombre similar y equivalente a la que deben mantener éstas.
Sólo será procedente la reducción de la reserva legal cuando tenga por objeto enjugar pérdidas acumuladas que excedan del monto total de las utilidades obtenidas en el correspondiente ejercicio y de las no distribuidas de ejercicios anteriores o cuando el valor liberado se destine a capitalizar la entidad mediante la distribución de dividendos en acciones.
(Nota: Compilado por el Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 artículo 2.2.4.1.11 del Ministerio de Salud y Protección Social)
ART. 10.—(Derogado).*Margen de solvencia y patrimonio técnico. Las sociedades de medicina prepagada deberán, para el adecuado funcionamiento y prestación del servicio, tener un margen de solvencia equivalente al quince por ciento (15%) del promedio mensual de los gastos médico-asistenciales que hubieran tenido durante los seis meses calendario anteriores. Estos dineros deberán invertirse en títulos valores de renta fija de alta liquidez o mantenerse en encargos fiduciarios. No obstante hasta un 5% del margen mencionado podrá invertirse en títulos de renta variable.
Computará hasta un tres por ciento (3%) de lo que exista en caja, en los términos que para el efecto establezca la Superintendencia Nacional de Salud, como parte del margen de solvencia.
Las entidades que tengan inversiones en renta variable tendrán un plazo de seis (6) meses para realizar la respectiva conversión en la proporción que sea necesaria, a partir de la vigencia del presente decreto.
Cuando la entidad tenga un gasto médico-asistencial superior al ochenta y cinco por ciento (85%) del ingreso operacional el porcentaje previsto en el inciso primero deberá elevarse al cien por ciento (100%) y se reducirá de acuerdo con el programa de ajuste que determine la Superintendencia Nacional de Salud, sin perjuicio de que se pueda volver al porcentaje después de lograr durante seis (6) meses consecutivos gastos en promedio inferiores al ochenta por ciento (80%) ya mencionado.
El incremento a que se refiere el inciso anterior deberá darse en títulos de renta fija, dentro de los quince (15) días siguientes a que se concrete el incremento por encima del ochenta y cinco por ciento (85%) mencionado.
Finalmente, las entidades tendrán un patrimonio técnico que será fijado por el Gobierno Nacional.
(Nota: Modificado por el Decreto 1486 de 1994 artículo 5º del Ministerio de Salud).
*(Nota: Derogado por el Decreto 783 de 2000 artículo 20 del Ministerio de Salud).
ART. 11.—Programas de ajuste. Las entidades que no se encuentren cumpliendo los porcentajes antes mencionados a la fecha de vigencia de este decreto, deberán convenir con la Superintendencia Nacional de Salud un programa de ajuste con una duración no superior a seis (6) meses para el cabal cumplimiento de los porcentajes mencionados.
(Nota: Compilado por el Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 artículo 2.2.4.1.12 del Ministerio de Salud y Protección Social)
Cesión de activos pasivos y contratos
ART. 12.—Aspectos generales de la cesión de activos pasivos y contratos. 1. Facultad de ceder. Las entidades de medicina prepagada, por disposición legal, orden de la superintendencia o decisión de la asamblea general de accionistas o del órgano que haga sus veces podrán ceder la totalidad de sus activos y pasivos así como los contratos que les hayan dado origen, con sujeción a las reglas que a continuación se indican.
PAR.—La cesión por orden de la superintendencia sólo procederá como mecanismo excepcional, para garantizar la continuidad en la prestación del servicio y en todo caso garantizando el derecho de defensa previa la decisión que se adopte.
2. Procedencia de la cesión. La cesión de activos pasivos y contratos sólo será procedente cuando se establezca que las sociedades cedente y cesionaria cumplirán las normas de solvencia vigentes, una vez se produzca la cesión y que se garantizarán los derechos a renovación, sin que se pueda disminuir los derechos de los afiliados, modificar las situaciones consolidadas o variar las condiciones de una prestación específica, mientras vence el término del contrato cedido. Una vez vencido el plazo, la entidad cesionaria deberá ofrecer al contratante cedido uno de sus planes, respetando la antigüedad, en condiciones homogéneas frente a sus usuarios tradicionales que estén en las mismas condiciones de antigüedad.
3. Procedimiento. Los contratantes en los negocios jurídicos celebrados intuito personae, así como los titulares de acreencias que sean parte de contratos comprendidos en la cesión, deberán expresar su aceptación o rechazo a más tardar dentro de los treinta (30) días siguientes al envío por correo certificado del aviso de cesión, a la dirección que figure como su domicilio en los registros de la entidad. De no recibirse respuesta dentro del término fijado se entenderá aceptada la cesión. La cesión en ningún caso producirá efectos de novación.
4. Aplicabilidad de las presentes disposiciones. Lo dispuesto en este artículo se aplicará igualmente cuando se trate de una cesión de más del veinticinco por ciento (25%) de los activos, pasivos y contratos.
(Nota: Compilado por el Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 artículo 2.2.4.1.13 del Ministerio de Salud y Protección Social)
ART. 13.—Régimen de incompatibilidades e inhabilidades y de control. 1. Régimen aplicable. No podrán desempeñarse como administradores de las entidades que presten servicios de medicina prepagada, quienes tengan la calidad de socios o administradores de sociedades intermediarias en la contratación de sus servicios o quienes sean administradores de otra entidad de la misma naturaleza que no sea la subordinada o matriz respectiva.
2. Régimen aplicable a las sociedades de servicios técnicos o administrativos. Los administradores y representantes legales de las sociedades subordinadas no podrán ser simultáneamente representantes legales principales de la matriz.
3. Revisoría fiscal. Las entidades de medicina prepagada, para obtener el certificado de funcionamiento, deberán tener un revisor fiscal designado por la asamblea general de accionistas o por el órgano que haga sus veces. Igual obligación tendrán las organizaciones solidarias, de utilidad común, las cooperativas y las cajas de compensación familiar o las de seguridad y previsión social de derecho privado que hayan creado dependencias o programas de medicina prepagada. El revisor fiscal cumplirá las funciones previstas en el libro segundo, título I, capítulo VIII del Código de Comercio y se sujetará a lo allí dispuesto, sin perjuicio de lo previsto en otras normas.
En la sesión en que se designe revisor fiscal persona natural deberá incluirse la información relativa a las apropiaciones previstas para el suministro de recursos humanos y técnicos destinados al adecuado desempeño de las funciones a él asignadas; cuando se trate de persona jurídica, los honorarios que garanticen el adecuado desempeño de las funciones asignadas.
(Nota: Modificado el numeral 3 º por el Decreto 1486 de 1994 artículo 6º del Ministerio de Salud).
(Nota: Compilado por el Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 artículo 2.2.4.1.14 del Ministerio de Salud y Protección Social)
Inversión en agencias
ART. 14.—Régimen general. Las entidades de medicina prepagada no podrán participar en el capital social de las agencias intermediarias, ni éstas participar en el capital social de aquéllas.
(Nota: Compilado por el Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 artículo 2.2.4.1.15 del Ministerio de Salud y Protección Social)
Régimen de contratación y responsabilidad
ART. 15.—Contratos con los usuarios. 1. Requisitos mínimos. Los contratos que suscriban las empresas de medicina prepagada deberán ajustarse a las siguientes exigencias:
1. Su contenido debe ajustarse a las prescripciones del presente decreto y a las disposiciones legales que regulen este tipo de contratos so pena de ineficacia de la estipulación respectiva. Para la determinación de las causales de nulidad absoluta y relativa, se observarán las disposiciones vigentes sobre la materia aplicables a la contratación entre particulares.
2. Su redacción debe ser clara, en idioma castellano, y de fácil comprensión para los usuarios. Por tanto, los caracteres tipográficos deben ser fácilmente legibles.
3. El contrato debe contener mención expresa sobre su vigencia, el precio acordado, su forma de pago, el nombre de los usuarios y la modalidad de aquél.
4. Serán anexos obligatorios de cada contrato, la solicitud del contratante y las declaraciones del estado de salud de los usuarios.
5. El contrato debe llevar las firmas de las partes contratantes.
6. De cada contrato suscrito debe quedar copia para el contratante, sin perjuicio de la prueba que debe tener la empresa en cuanto a la clase y número de los contratos que tiene suscritos.
7. Cualquier modificación a un contrato vigente deberá realizarse de común acuerdo entre las partes.
8. El régimen de exclusiones y preexistencias debe establecerse en caracteres destacados.
2. Renovación. Los contratos de servicios de medicina prepagada, podrán ser renovados por las partes contratantes. Para tal efecto, las empresas avisarán con por lo menos (1) mes de anticipación las nuevas tarifas que regirán dichos contratos.
3. De la permanencia. Las entidades que presten servicios de medicina prepagada o los usuarios no podrán dar por terminado los contratos, a menos que medie incumplimiento en las obligaciones de la otra parte.
4. Aprobación de los planes y contratos. Los planes de salud y contratos deberán ser aprobados previamente por la Superintendencia Nacional de Salud. La petición deberá sustentarse claramente en el sentido de establecer la viabilidad financiera de la entidad para el programa.
5. Reserva. La información que se relaciona en el numeral anterior relacionada con planes de salud estará sujeta a reserva por parte de la Superintendencia Nacional de Salud y sus funcionarios.
(Nota: Modificado los numerales 3º, 4º y 7º del numeral 1 por el Decreto 1486 de 1994 artículo 7º del Ministerio de Salud).
(Nota: Modificado el numeral 2 por el Decreto 1486 de 1994 artículo 8º del Ministerio de Salud).
(Nota: Compilado por el Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 artículo 2.2.4.1.16 del Ministerio de Salud y Protección Social)
ART. 16.—Contratación de la atención médica y la prestación de servicios. 1. Las empresas de medicina prepagada podrán contratar la atención médica y la prestación de servicios de salud a sus usuarios con hospitales, clínicas, centros de salud, laboratorios o instituciones similares, cumpliendo los siguientes requisitos: (1) la respectiva institución deberá tener licencia sanitaria de funcionamiento, de acuerdo con las normas legales sobre la materia; (2) la contratación no podrá realizarse con tarifas superiores a las que tengan establecidas estas instituciones para pacientes particulares. No obstante, las partes podrán, en razón al volumen de pacientes, hacer los descuentos que estimen pertinentes; (3) la respectiva institución deberá examinar y corroborar, cuando sea del caso, la información profesional del personal adscrito y la dotación de equipos con que deben contar para la prestación adecuada del servicio a que éstos se obligan.
2. Obligaciones de las entidades o personas contratistas. Las personas que celebren contratos con las entidades de medicina prepagada deberán prestar la atención médica en igual forma a todas las empresas de medicina prepagada, con las que tenga contrato previamente concertado y de conformidad con la modalidad del contrato. Igualmente deberán abstenerse de establecer prácticas discriminatorias frente a la atención de tales pacientes so pena de las sanciones pecuniarias que pueda imponer la Superintendencia Nacional de Salud.
(Nota: Compilado por el Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 artículo 2.2.4.1.20 del Ministerio de Salud y Protección Social)
ART. 17.—Responsabilidad de las empresas. 1. Responsabilidad civil y administrativa. Las empresas, dependencias y programas de medicina prepagada, responderán civil y administrativamente, por todos los perjuicios que ocasionen a los usuarios en los eventos de incumplimiento contractual y especialmente en los siguientes casos: (1) cuando la atención de los servicios ofrecidos contraríe lo acordado en el contrato; (2) cuando se preste el servicio en forma directa, por las faltas o fallas ocasionadas por algunos de sus empleados, sean éstos del área administrativa o asistencial, sin perjuicio de las sanciones a que pueda dar lugar la violación de las normas del código de ética médica.
(Nota: Compilado por el Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 artículo 2.2.4.1.21 del Ministerio de Salud y Protección Social)
Reglas relativas a la competencia
ART. 18.—Régimen general. 1. Reglas sobre la competencia. Están prohibidos todos los acuerdos o convenios entre empresarios, prestadores de servicios de salud y entidades, programas o dependencias de medicina prepagada, que tengan por objeto o efecto impedir, restringir o falsear el juego de la libre competencia dentro del mercado de los servicios de medicina prepagada regulada en este decreto.
2. Debida prestación del servicio y protección al usuario. Las entidades, dependencias o programas de medicina prepagada deberán emplear la debida diligencia en la prestación de los servicios a sus clientes a fin de que éstos reciban la atención debida en el desarrollo de las relaciones contractuales que se establezcan con aquellas. Para este efecto, dentro de los dos (2) meses siguientes a la vigencia del presente decreto las entidades, programas o dependencias aquí mencionadas deberán disponer de una línea abierta 24 horas para atender al usuario en todo lo relacionado con información, prestación del servicio y quejas.
(Nota: Compilado por el Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 artículo 2.2.4.1.22 del Ministerio de Salud y Protección Social)
De la información y la publicidad
ART. 19.—Información a los usuarios. Las entidades, dependencias o programas de medicina prepagada deben suministrar a los usuarios de los servicios que prestan la información necesaria para lograr la mayor transparencia en las operaciones y servicios que presten.
(Nota: Compilado por el Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 artículo 2.2.4.1.23 del Ministerio de Salud y Protección Social)
ART. 20.—Informes a la Superintendencia Nacional de Salud. Las entidades, dependencias o programas de medicina prepagada deberán presentar informes respecto de su situación, en las fechas que el superintendente nacional de salud determine y en la forma y con el contenido que para el efecto prescriba.
(Nota: Compilado por el Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 artículo 2.2.4.1.24 del Ministerio de Salud y Protección Social)
ART. 21.—Programas publicitarios. Los programas publicitarios de las entidades, dependencias o programas de medicina prepagada deberán contar con la autorización general o individual de la Superintendencia Nacional de Salud, con el fin de que se ajusten a las normas vigentes, a la realidad jurídica y económica del servicio promovido y para prevenir la propaganda comercial que tienda a establecer competencia desleal.
(Nota: Compilado por el Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 artículo 2.2.4.1.25 del Ministerio de Salud y Protección Social)
ART. 22.—Promoción de servicios mediante incentivos. Las entidades, dependencias o programas de medicina prepagada deben abstenerse de promover sus servicios mediante incentivos tales como el validar preexistencias o exclusiones que no se encuentren previstas en los contratos proforma establecidos y/o en los planes de servicio que sean sometidos a consideración de la Superintendencia Nacional de Salud para su aprobación.
(Nota: Compilado por el Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 artículo 2.2.4.1.26 del Ministerio de Salud y Protección Social)
Ejercicio ilegal de la actividad
ART. 23.—Empresas irregulares. La disolución y liquidación de las empresas de medicina prepagada, se llevará a cabo por las causales y de conformidad con los procedimientos establecidos en las normas legales que regulan la materia.
Durante el período de liquidación, el liquidador podrá ceder los contratos vigentes, previa autorización del superintendente nacional de salud, subrogándose la empresa que la sustituya en los derechos y obligaciones derivados de los contratos; en todo contrato el contratista tendrá la opción de dar por terminado el contrato o continuarlo, aplicándose lo previsto en este decreto para la cesión de contratos.
(Nota: Compilado por el Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 artículo 2.2.4.1.27 del Ministerio de Salud y Protección Social)
Colocación de planes por parte de intermediarios
ART. 24.—Reglas generales para los agentes. 1. Modalidades. Las empresas de medicina prepagada, podrán promover la celebración y renovación de sus contratos a través de agentes, los cuales podrán ser personas naturales o jurídicas y deberán someterse a lo dispuesto en los artículos siguientes:
2. Requisitos para las personas jurídicas. Podrán tener la calidad de agentes, las sociedades que cumplan los siguientes requisitos: (1) estar legalmente constituidas conforme a la ley y registradas en la cámara de comercio de sus domicilios o sucursales; (2) incluir en su razón social la expresión “agente de medicina prepagada”; (3) tener objeto social para las actividades propias del agenciamiento de que trata el artículo anterior; (4) obtener del Superintendente Nacional de Salud autorización y el correspondiente registro, para funcionar como agentes de medicina prepagada.
3. Requisitos para las personas naturales. Las personas naturales que obren como agentes para promover la celebración de contratos de medicina prepagada, deberán presentar ante la Superintendencia Nacional de Salud, su hoja de vida a fin de demostrar su idoneidad y obtener la correspondiente autorización.
4. Representación de diversas compañías. Cuando los agentes pretendan colocar planes de salud de más de una entidad, dependencia o programa de medicina prepagada, deberán contar con la debida autorización de ésta (s). Una vez se acepte ser agente de una compañía, se requiere de su autorización para representar otras compañías, informando en el mismo sentido a la nueva compañía sobre la anterior vinculación para que decida si acepta o no la representación.
5. Idoneidad. La Superintendencia Nacional de Salud podrá en cualquier tiempo examinar los conocimientos de las personas que trabajen como agentes o que dirijan sociedades que tengan este objeto, respecto de los planes que pueden ofrecer válidamente al público.
(Nota: Derogado por el Decreto 1486 de 1994 artículo 24 del Ministerio de Salud).
ART. 25.—Reglas sobre la actividad y la operación. 1. Información. Los intermediarios estarán obligados, a suministrar la información mínima que detalle en forma periódica la Superintendencia Nacional de Salud al momento de promover la venta.
2. Comisiones. Las comisiones, las formas de pago y demás condiciones deben ser acordadas entre el agente colocador y las compañías.
3. Prohibiciones. La colocación de planes de salud bajo un plan distinto al ofrecido, con engaño para el usuario; la cesión de comisiones a favor del usuario; el ofrecimiento de beneficios que el plan no cubre o la exageración de éstos, así como la sugestión tendiente a dañar negocios celebrados por otras agencias de la misma u otras compañías; el hacerse pasar por agente o representante de una compañía sin serlo; y en general todo acto de competencia desleal, dará lugar a la terminación del contrato por parte de la entidad de medicina prepagada. A igual sanción estará sujeto el agente que viole las normas sobre información aquí previstas que le sean aplicables.
(Nota: Modificado el numeral 31 por el Decreto 1486 de 1994 artículo 9º del Ministerio de Salud).
(Nota: Compilado por el Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 artículo 2.2.4.1.28 del Ministerio de Salud y Protección Social)
Régimen de tarifas y control de gastos
ART. 26.—Reglas generales. 1. Proyección de tarifas. Las entidades, dependencias o programas deberán estar en capacidad de suministrar a sus agentes y a los usuarios actualmente vinculados, la proyección de aumento aproximado de la tarifa para el año siguiente pudiendo tomar para el efecto una mezcla de indicadores tales como la inflación, el índice de precios al consumidor y porcentajes fijos.
2. Control previo por inexactitudes. Cuando la superintendencia compruebe que la entidad presentó cifras con inexactitudes superiores al cincuenta por ciento (50%) que no estén plenamente justificadas en hechos imprevisibles o que el incremento se originó en incentivos ilegales o carencia de los estudios actuariales correspondientes, podrá ordenar el que la entidad, dependencia o programa se someta a autorización previa de tarifas, para que durante un término no superior de seis (6) meses sea la superintendencia la que apruebe tales tarifas.
3. Generalidad de la tarifa. El reajuste de tarifas en ningún caso podrá implicar exclusiones discriminadas por individuo, familia o grupo determinado.
4. Principios. Las tarifas que señalen las empresas, deberán reunir las siguientes condiciones: (1) conjugar el principio técnico de equidad económica entendido como la correlación positiva que debe existir entre la tarifa y el plan, sin que injustificadamente resulte gravosa para el usuario, entendiendo que no se encuentra en esta circunstancia la tarifa que en promedio ponderado no representa una utilidad superior anual sobre ingresos operacionales al quince por ciento (15%); (2) sujetarse al principio de suficiencia, entendido como aquel en que la tarifa cubre razonablemente la tasa de riesgo y los costos propios de la operación, tales como los de adquisición, administrativos, médico-asistenciales y la posible utilidad; (3) ser el producto de la utilización de información estadística que cumpla la exigencia de homogeneidad; (4) ser el producto de la utilización de información estadística que cumpla la exigencia de representatividad; (5) orientarse por las normas que expida la junta de tarifas para el sector salud, conforme a las disposiciones que regulan su competencia, y las demás que las modifiquen o sustituyan.
(Nota: Modificado el numeral 2º por el Decreto 1486 de 1994 artículo 10 del Ministerio de Salud).
(Nota: Compilado por el Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 artículo 2.2.4.1.29 del Ministerio de Salud y Protección Social)
ART. 27.—Auditoría médica y control de gastos. Las entidades, dependencias o programas de medicina prepagada estarán obligadas a establecer y utilizar a posteriori métodos selectivos de auditoría médica sobre aspectos tales como la gestión médica, la pertinencia de los insumos utilizados por las personas naturales o jurídicas internas o adscritas que presten servicios asistenciales por sí o en su nombre y en los procesos de facturación, utilizando para el efecto todos los documentos relacionados con el proceso de atención como la historia clínica, la hoja quirúrgica y demás información, contando para este deber con la autorización del beneficiario de los servicios, la cual se podrá obtener en forma anticipada dentro de los contratos respectivos.
(Nota: Compilado por el Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 artículo 2.2.4.1.30 del Ministerio de Salud y Protección Social)
ART. 28.—Obligaciones especiales. Las entidades deberán establecer dentro de sus reglamentos un mecanismo a través del cual se diriman las diferencias que surjan en materia de aplicación de preexistencias con los usuarios. Este, deberá prever la intervención de un tercero idóneo en las áreas o especialidades que constituyan la causa del conflicto, ajeno a los intereses de las partes para la definición de la controversia, así como un procedimiento ágil para su definición. Los términos del procedimiento se deberán informar a la Superintendencia Nacional de Salud dentro del mes siguiente a la vigencia del presente decreto.
ART. 29.—Contratos con personal adscrito. Las entidades, programas y dependencias de medicina prepagada deberá acordar expresamente con sus médicos adscritos, que cualquiera de las partes deberá avisar con no menos de treinta (30) días de antelación la terminación del contrato, para así garantizar una continuidad mínima en la calidad del servicio profesional ofrecido al usuario.
(Nota: Compilado por el Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 artículo 2.2.4.1.31 del Ministerio de Salud y Protección Social)
ART. 30.—Ajuste de contratos. Con el fin de adecuar los contratos a lo previsto en el presente decreto, las relaciones contractuales vigentes a la fecha de su promulgación, se entenderán modificados en lo pertinente por esta regulación.
No obstante, las empresas de medicina prepagada, deberán informar por cualquier medio a los beneficiarios sobre estas modificaciones, lo cual se pondrá en conocimiento de la Superintendencia Nacional de Salud a la mayor brevedad, entidad que en desarrollo de sus facultades de inspección y vigilancia procederá a verificar si la información suministrada se ajusta a lo dispuesto en esta normatividad, y adoptará las medidas pertinentes, según sea el caso, con sujeción a las normas legales que regulan la materia.
ART. 31.—Control de reformas estatutarias. Las reformas a los estatutos de las entidades de medicina prepagada, sometidas a la inspección y vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud no requerirán de su autorización previa, sin perjuicio de las autorizaciones especiales que esta entidad debe otorgar de acuerdo con sus facultades. No obstante, las normas estatutarias deberán ser informadas a dicha entidad tan pronto sean aprobadas, para el cumplimiento de sus funciones.
(Nota: Compilado por el Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 artículo 2.2.4.1.32 del Ministerio de Salud y Protección Social)
ART. 32.—Término obligaciones especiales. Para el cumplimiento de las obligaciones especiales a cargo de los agentes o aquellas previstas en materia de proyección de tarifas y demás que no tengan un término establecido se contará con un plazo máximo de sesenta (60) días contados a partir de la vigencia del presente decreto para su cabal cumplimiento.
ART. 33.—Sanciones. Para el cumplimiento de este decreto la superintendencia podrá imponer, según la naturaleza y gravedad de la infracción, las sanciones previstas en el Decreto 2165 de 1992 y normas concordantes.
(Nota: Compilado por el Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 artículo 2.2.4.1.33 del Ministerio de Salud y Protección Social)
ART. 34.—Vigencia. El presente decreto rige desde la fecha de su publicación y deroga íntegramente el Decreto 800 de 1992 .
Dado en Santafé de Bogotá, D.C., a 12 de agosto de 1993.
(Nota: En lo relacionado con el proceso de organización y funcionamiento de servicios de ambulancias bajo la modalidad de prepago en la zona del eje cafetero afectada por el desastre del 25 de enero de 1999, Véase Decreto 1277 de 1999 del Ministerio de Salud).