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Timestamp: 2018-05-22 06:42:36+00:00
Document Index: 100313391

Matched Legal Cases: ['in fine', 'in fine', 'in fine', 'in fine', 'in fine', 'in fine', 'in fine', 'in fine']

Dossier d adhésion Assurance Emprunteur - PDF
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1 Dossier d adhésion Assurance Emprunteur UGIP
2 AGENCE CAFPI COMMERCIAL 1 er assuré Demande d admission à l assurance Contrat n 4773 GARANTIES DéCèS/ PTIA /INCAPACITé/INVALIDITé RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA (LES) PERSONNE(S) À ASSURER Profession : Domaine d activité : 2 ème assuré Profession : Domaine d'activité : PERSONNE MORALE EMPRUNTEUSE (si différent de l assuré) Raison Sociale : Secteur d activité : Adresse : Code Postal : Ville : Pays : CARACTÉRISTIQUES DU (DES) PRÊT(S) À ASSURER Type de prêt (amortissable, in fine, relais...) Capitaux* déjà assurés Montant initial du prêt ( ) Durée totale Dont différé TEG hors assurance (en %) DÉCLARATION DES ENCOURS ASSURÉS À AXA Nouveaux capitaux à assurer après application de la quotité Prêts Quotité à assurer (en %) Capital total à assurer après application de la quotité 1 er assuré + = 2 ème assuré + = (*) somme des CRD sur chaque prêt en cours
3 GARANTIES DEMANDÉES Cocher les garanties choisies pour l ensemble des prêts (prêts relais et in fine uniquement en option 1 et 4) Option 1 : Option 2 : Option 3 : Décès / Perte Totale et Irréversible d autonomie (P.T.I.A.) Décès / P.T.I.A. / Incapacité Temporaire Totale de Travail (ITT) / Invalidité Permanente Totale (IPT) ou Partielle (IPP) réservée aux professions médicales Décès / Perte Totale et Irréversible d autonomie (P.T.I.A.) / Invalidité Permanente Professionnelle Décès/PTIA/Invalidité Permanente Professionnelle/ Incapacité Temporaire Totale de Travail Option 4 : option "Prévoyance" réservée aux emprunteurs assurés au titre d un contrat Groupe - Décès / Perte Totale et Irréversible d autonomie (P.T.I.A.) Option 4 bis : garanties de l'option 4 pour le seul risque accidentel. OPTIONS 1, 2 et 3 Le Bénéficiaire de l ensemble des garanties est : L Organisme Prêteur, bénéficiaire acceptant (indiquer nom, adresse, code postal, ville) BÉNÉFICIAIRES DES GARANTIES OPTION 4 ou 4 bis Prévoyance Cocher le prêt concerné : Le bénéficiaire en cas de PTIA est l assuré lui-même Le bénéficiaire en cas de Décès est : : Le conjoint survivant de l assuré, non séparé de corps, non divorcé ; à défaut, le partenaire avec lequel il était lié par un P.A.C.S. ; à défaut et conjointement entre eux, les enfants vivants de l assuré, qu ils soient légitimes, reconnus ou adoptifs ; à défaut, le père et la mère de l assuré, conjointement ou le survivant d entre eux ; à défaut, les ayants droit de l assuré. (Indiquer précisément : le(s) nom(s), prénom(s), et date(s) de naissance du (ou des) bénéficiaire(s) et éventuellement le lien de parenté avec vous) Conformément à L Code des assurances, vous pouvez modifier le nom du bénéficiaire désigné. Toutefois, une désignation est irrévocable en cas d acceptation par le bénéficiaire. COTISATIONS Périodicité des prélèvements : Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle. Joindre le mandat de prélèvement accompagné d un RIB ou RIP. Les droits d entrée à l association UGIP de 12 seront prélevés en même temps que la première cotisation et 1 de frais de prélèvement sera ajouté à la cotisation d'assurance à chaque échéance. DÉCLARATIONS DE LA (DES) PERSONNE(S) À ASSURER Je soussigné(e), demande mon admission au contrat d assurance n 4773 souscrit par UGIP - 2, rue Turgot Paris, auprès d AXA FRANCE VIE et déclare adhérer à l association UGIP dont j'ai pris connaissance des statuts, moyennant des frais d entrée à l adhésion de 12. Je certifie avoir pris connaissance de la notice d information du contrat n 4773 référencée , qui précise notamment les conditions d exercice du droit de renonciation, et en accepter tous les termes et rester en possession de l exemplaire qui m est destiné. Je déclare avoir pris connaissance de l article L du Code des assurances, dont un extrait est reproduit dans la notice d information. Je déclare opter pour une prise d effet des assurances, à la date du : d acceptation de l offre de prêt de l accord des garanties de l assureur. Je désigne le(s) bénéficiaires(s) mentionné(s) ci-dessus et je reconnais savoir qu en cas de décès, le versement de la prestation sera subordonné à la production d un certificat médical indiquant notamment les causes du décès. Je reconnais être informé(e) : - que les réponses aux questions posées sont obligatoires pour la gestion de ma demande d admission par l assureur, responsable du traitement ; - que l assureur, responsable du traitement de mon dossier, peut communiquer mes réponses ainsi que les données me concernant qu il pourrait ultérieurement recueillir à l occasion de la gestion de mon dossier, à ses mandataires, réassureurs, organismes professionnels habilités et sous-traitants dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion de mon dossier. Je reconnais avoir reçu ce jour le dépliant relatif aux recommandations de la convention AERAS et en avoir pris connaissance. Je dispose d un droit d'accès et de rectification auprès d AXA - Service Information Clients 313, Terrasses de l Arche NANTERRE Cedex. La durée de validité des présentes déclarations est de 180 jours EXEMPLAIRE ASSUREUR Réf SGI
4 AGENCE CAFPI COMMERCIAL 1 er assuré Demande d admission à l assurance Contrat n 4773 GARANTIES DéCèS/ PTIA /INCAPACITé/INVALIDITé RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA (LES) PERSONNE(S) À ASSURER Profession : Domaine d activité : 2 ème assuré Profession : Domaine d'activité : PERSONNE MORALE EMPRUNTEUSE (si différent de l assuré) Raison Sociale : Secteur d activité : Adresse : Code Postal : Ville : Pays : CARACTÉRISTIQUES DU (DES) PRÊT(S) À ASSURER Type de prêt (amortissable, in fine, relais...) Capitaux* déjà assurés Montant initial du prêt ( ) Durée totale Dont différé TEG hors assurance (en %) DÉCLARATION DES ENCOURS ASSURÉS À AXA Nouveaux capitaux à assurer après application de la quotité Prêts Quotité à assurer (en %) Capital total à assurer après application de la quotité 1 er assuré + = 2 ème assuré + = (*) somme des CRD sur chaque prêt en cours
5 GARANTIES DEMANDÉES Cocher les garanties choisies pour l ensemble des prêts (prêts relais et in fine uniquement en option 1 et 4) Option 1 : Option 2 : Option 3 : Décès / Perte Totale et Irréversible d autonomie (P.T.I.A.) Décès / P.T.I.A. / Incapacité Temporaire Totale de Travail (ITT) / Invalidité Permanente Totale (IPT) ou Partielle (IPP) réservée aux professions médicales Décès / Perte Totale et Irréversible d autonomie (P.T.I.A.) / Invalidité Permanente Professionnelle Décès/PTIA/Invalidité Permanente Professionnelle/ Incapacité Temporaire Totale de Travail Option 4 : option "Prévoyance" réservée aux emprunteurs assurés au titre d un contrat Groupe - Décès / Perte Totale et Irréversible d autonomie (P.T.I.A.) Option 4 bis : garanties de l'option 4 pour le seul risque accidentel. OPTIONS 1, 2 et 3 Le Bénéficiaire de l ensemble des garanties est : L Organisme Prêteur, bénéficiaire acceptant (indiquer nom, adresse, code postal, ville) BÉNÉFICIAIRES DES GARANTIES OPTION 4 ou 4 bis Prévoyance Cocher le prêt concerné : Le bénéficiaire en cas de PTIA est l assuré lui-même Le bénéficiaire en cas de Décès est : : Le conjoint survivant de l assuré, non séparé de corps, non divorcé ; à défaut, le partenaire avec lequel il était lié par un P.A.C.S. ; à défaut et conjointement entre eux, les enfants vivants de l assuré, qu ils soient légitimes, reconnus ou adoptifs ; à défaut, le père et la mère de l assuré, conjointement ou le survivant d entre eux ; à défaut, les ayants droit de l assuré. (Indiquer précisément : le(s) nom(s), prénom(s), et date(s) de naissance du (ou des) bénéficiaire(s) et éventuellement le lien de parenté avec vous) Conformément à L Code des assurances, vous pouvez modifier le nom du bénéficiaire désigné. Toutefois, une désignation est irrévocable en cas d acceptation par le bénéficiaire. COTISATIONS Périodicité des prélèvements : Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle. Joindre le mandat de prélèvement accompagné d un RIB ou RIP. Les droits d entrée à l association UGIP de 12 seront prélevés en même temps que la première cotisation et 1 de frais de prélèvement sera ajouté à la cotisation d'assurance à chaque échéance. DÉCLARATIONS DE LA (DES) PERSONNE(S) À ASSURER Je soussigné(e), demande mon admission au contrat d assurance n 4773 souscrit par UGIP - 2, rue Turgot Paris, auprès d AXA FRANCE VIE et déclare adhérer à l association UGIP dont j'ai pris connaissance des statuts, moyennant des frais d entrée à l adhésion de 12. Je certifie avoir pris connaissance de la notice d information du contrat n 4773 référencée , qui précise notamment les conditions d exercice du droit de renonciation, et en accepter tous les termes et rester en possession de l exemplaire qui m est destiné. Je déclare avoir pris connaissance de l article L du Code des assurances, dont un extrait est reproduit dans la notice d information. Je déclare opter pour une prise d effet des assurances, à la date du : d acceptation de l offre de prêt de l accord des garanties de l assureur. Je désigne le(s) bénéficiaires(s) mentionné(s) ci-dessus et je reconnais savoir qu en cas de décès, le versement de la prestation sera subordonné à la production d un certificat médical indiquant notamment les causes du décès. Je reconnais être informé(e) : - que les réponses aux questions posées sont obligatoires pour la gestion de ma demande d admission par l assureur, responsable du traitement ; - que l assureur, responsable du traitement de mon dossier, peut communiquer mes réponses ainsi que les données me concernant qu il pourrait ultérieurement recueillir à l occasion de la gestion de mon dossier, à ses mandataires, réassureurs, organismes professionnels habilités et sous-traitants dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion de mon dossier. Je reconnais avoir reçu ce jour le dépliant relatif aux recommandations de la convention AERAS et en avoir pris connaissance. Je dispose d un droit d'accès et de rectification auprès d AXA - Service Information Clients 313, Terrasses de l Arche NANTERRE Cedex. La durée de validité des présentes déclarations est de 180 jours EXEMPLAIRE CONTRACTANTE Réf SGI
6 AGENCE CAFPI COMMERCIAL 1 er assuré Demande d admission à l assurance Contrat n 4773 GARANTIES DéCèS/ PTIA /INCAPACITé/INVALIDITé RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA (LES) PERSONNE(S) À ASSURER Profession : Domaine d activité : 2 ème assuré Profession : Domaine d'activité : PERSONNE MORALE EMPRUNTEUSE (si différent de l assuré) Raison Sociale : Secteur d activité : Adresse : Code Postal : Ville : Pays : CARACTÉRISTIQUES DU (DES) PRÊT(S) À ASSURER Type de prêt (amortissable, in fine, relais...) Capitaux* déjà assurés Montant initial du prêt ( ) Durée totale Dont différé TEG hors assurance (en %) DÉCLARATION DES ENCOURS ASSURÉS À AXA Nouveaux capitaux à assurer après application de la quotité Prêts Quotité à assurer (en %) Capital total à assurer après application de la quotité 1 er assuré + = 2 ème assuré + = (*) somme des CRD sur chaque prêt en cours
7 GARANTIES DEMANDÉES Cocher les garanties choisies pour l ensemble des prêts (prêts relais et in fine uniquement en option 1 et 4) Option 1 : Option 2 : Option 3 : Décès / Perte Totale et Irréversible d autonomie (P.T.I.A.) Décès / P.T.I.A. / Incapacité Temporaire Totale de Travail (ITT) / Invalidité Permanente Totale (IPT) ou Partielle (IPP) réservée aux professions médicales Décès / Perte Totale et Irréversible d autonomie (P.T.I.A.) / Invalidité Permanente Professionnelle Décès/PTIA/Invalidité Permanente Professionnelle/ Incapacité Temporaire Totale de Travail Option 4 : option "Prévoyance" réservée aux emprunteurs assurés au titre d un contrat Groupe - Décès / Perte Totale et Irréversible d autonomie (P.T.I.A.) Option 4 bis : garanties de l'option 4 pour le seul risque accidentel. OPTIONS 1, 2 et 3 Le Bénéficiaire de l ensemble des garanties est : L Organisme Prêteur, bénéficiaire acceptant (indiquer nom, adresse, code postal, ville) BÉNÉFICIAIRES DES GARANTIES OPTION 4 ou 4 bis Prévoyance Cocher le prêt concerné : Le bénéficiaire en cas de PTIA est l assuré lui-même Le bénéficiaire en cas de Décès est : : Le conjoint survivant de l assuré, non séparé de corps, non divorcé ; à défaut, le partenaire avec lequel il était lié par un P.A.C.S. ; à défaut et conjointement entre eux, les enfants vivants de l assuré, qu ils soient légitimes, reconnus ou adoptifs ; à défaut, le père et la mère de l assuré, conjointement ou le survivant d entre eux ; à défaut, les ayants droit de l assuré. (Indiquer précisément : le(s) nom(s), prénom(s), et date(s) de naissance du (ou des) bénéficiaire(s) et éventuellement le lien de parenté avec vous) Conformément à L Code des assurances, vous pouvez modifier le nom du bénéficiaire désigné. Toutefois, une désignation est irrévocable en cas d acceptation par le bénéficiaire. COTISATIONS Périodicité des prélèvements : Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle. Joindre le mandat de prélèvement accompagné d un RIB ou RIP. Les droits d entrée à l association UGIP de 12 seront prélevés en même temps que la première cotisation et 1 de frais de prélèvement sera ajouté à la cotisation d'assurance à chaque échéance. DÉCLARATIONS DE LA (DES) PERSONNE(S) À ASSURER Je soussigné(e), demande mon admission au contrat d assurance n 4773 souscrit par UGIP - 2, rue Turgot Paris, auprès d AXA FRANCE VIE et déclare adhérer à l association UGIP dont j'ai pris connaissance des statuts, moyennant des frais d entrée à l adhésion de 12. Je certifie avoir pris connaissance de la notice d information du contrat n 4773 référencée , qui précise notamment les conditions d exercice du droit de renonciation, et en accepter tous les termes et rester en possession de l exemplaire qui m est destiné. Je déclare avoir pris connaissance de l article L du Code des assurances, dont un extrait est reproduit dans la notice d information. Je déclare opter pour une prise d effet des assurances, à la date du : d acceptation de l offre de prêt de l accord des garanties de l assureur. Je désigne le(s) bénéficiaires(s) mentionné(s) ci-dessus et je reconnais savoir qu en cas de décès, le versement de la prestation sera subordonné à la production d un certificat médical indiquant notamment les causes du décès. Je reconnais être informé(e) : - que les réponses aux questions posées sont obligatoires pour la gestion de ma demande d admission par l assureur, responsable du traitement ; - que l assureur, responsable du traitement de mon dossier, peut communiquer mes réponses ainsi que les données me concernant qu il pourrait ultérieurement recueillir à l occasion de la gestion de mon dossier, à ses mandataires, réassureurs, organismes professionnels habilités et sous-traitants dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion de mon dossier. Je reconnais avoir reçu ce jour le dépliant relatif aux recommandations de la convention AERAS et en avoir pris connaissance. Je dispose d un droit d'accès et de rectification auprès d AXA - Service Information Clients 313, Terrasses de l Arche NANTERRE Cedex. La durée de validité des présentes déclarations est de 180 jours EXEMPLAIRE POSTULANT À L'ASSURANCE 1 Réf SGI
8 AGENCE CAFPI COMMERCIAL 1 er assuré Demande d admission à l assurance Contrat n 4773 GARANTIES DéCèS/ PTIA /INCAPACITé/INVALIDITé RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA (LES) PERSONNE(S) À ASSURER Profession : Domaine d activité : 2 ème assuré Profession : Domaine d'activité : PERSONNE MORALE EMPRUNTEUSE (si différent de l assuré) Raison Sociale : Secteur d activité : Adresse : Code Postal : Ville : Pays : CARACTÉRISTIQUES DU (DES) PRÊT(S) À ASSURER Type de prêt (amortissable, in fine, relais...) Capitaux* déjà assurés Montant initial du prêt ( ) Durée totale Dont différé TEG hors assurance (en %) DÉCLARATION DES ENCOURS ASSURÉS À AXA Nouveaux capitaux à assurer après application de la quotité Prêts Quotité à assurer (en %) Capital total à assurer après application de la quotité 1 er assuré + = 2 ème assuré + = (*) somme des CRD sur chaque prêt en cours
9 GARANTIES DEMANDÉES Cocher les garanties choisies pour l ensemble des prêts (prêts relais et in fine uniquement en option 1 et 4) Option 1 : Option 2 : Option 3 : Décès / Perte Totale et Irréversible d autonomie (P.T.I.A.) Décès / P.T.I.A. / Incapacité Temporaire Totale de Travail (ITT) / Invalidité Permanente Totale (IPT) ou Partielle (IPP) réservée aux professions médicales Décès / Perte Totale et Irréversible d autonomie (P.T.I.A.) / Invalidité Permanente Professionnelle Décès/PTIA/Invalidité Permanente Professionnelle/ Incapacité Temporaire Totale de Travail Option 4 : option "Prévoyance" réservée aux emprunteurs assurés au titre d un contrat Groupe - Décès / Perte Totale et Irréversible d autonomie (P.T.I.A.) Option 4 bis : garanties de l'option 4 pour le seul risque accidentel. OPTIONS 1, 2 et 3 Le Bénéficiaire de l ensemble des garanties est : L Organisme Prêteur, bénéficiaire acceptant (indiquer nom, adresse, code postal, ville) BÉNÉFICIAIRES DES GARANTIES OPTION 4 ou 4 bis Prévoyance Cocher le prêt concerné : Le bénéficiaire en cas de PTIA est l assuré lui-même Le bénéficiaire en cas de Décès est : : Le conjoint survivant de l assuré, non séparé de corps, non divorcé ; à défaut, le partenaire avec lequel il était lié par un P.A.C.S. ; à défaut et conjointement entre eux, les enfants vivants de l assuré, qu ils soient légitimes, reconnus ou adoptifs ; à défaut, le père et la mère de l assuré, conjointement ou le survivant d entre eux ; à défaut, les ayants droit de l assuré. (Indiquer précisément : le(s) nom(s), prénom(s), et date(s) de naissance du (ou des) bénéficiaire(s) et éventuellement le lien de parenté avec vous) Conformément à L Code des assurances, vous pouvez modifier le nom du bénéficiaire désigné. Toutefois, une désignation est irrévocable en cas d acceptation par le bénéficiaire. COTISATIONS Périodicité des prélèvements : Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle. Joindre le mandat de prélèvement accompagné d un RIB ou RIP. Les droits d entrée à l association UGIP de 12 seront prélevés en même temps que la première cotisation et 1 de frais de prélèvement sera ajouté à la cotisation d'assurance à chaque échéance. DÉCLARATIONS DE LA (DES) PERSONNE(S) À ASSURER Je soussigné(e), demande mon admission au contrat d assurance n 4773 souscrit par UGIP - 2, rue Turgot Paris, auprès d AXA FRANCE VIE et déclare adhérer à l association UGIP dont j'ai pris connaissance des statuts, moyennant des frais d entrée à l adhésion de 12. Je certifie avoir pris connaissance de la notice d information du contrat n 4773 référencée , qui précise notamment les conditions d exercice du droit de renonciation, et en accepter tous les termes et rester en possession de l exemplaire qui m est destiné. Je déclare avoir pris connaissance de l article L du Code des assurances, dont un extrait est reproduit dans la notice d information. Je déclare opter pour une prise d effet des assurances, à la date du : d acceptation de l offre de prêt de l accord des garanties de l assureur. Je désigne le(s) bénéficiaires(s) mentionné(s) ci-dessus et je reconnais savoir qu en cas de décès, le versement de la prestation sera subordonné à la production d un certificat médical indiquant notamment les causes du décès. Je reconnais être informé(e) : - que les réponses aux questions posées sont obligatoires pour la gestion de ma demande d admission par l assureur, responsable du traitement ; - que l assureur, responsable du traitement de mon dossier, peut communiquer mes réponses ainsi que les données me concernant qu il pourrait ultérieurement recueillir à l occasion de la gestion de mon dossier, à ses mandataires, réassureurs, organismes professionnels habilités et sous-traitants dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion de mon dossier. Je reconnais avoir reçu ce jour le dépliant relatif aux recommandations de la convention AERAS et en avoir pris connaissance. Je dispose d un droit d'accès et de rectification auprès d AXA - Service Information Clients 313, Terrasses de l Arche NANTERRE Cedex. La durée de validité des présentes déclarations est de 180 jours EXEMPLAIRE POSTULANT À L'ASSURANCE 2 Réf SGI
10 MANDAT S PA Single uro Payments Aréa En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez UGIP ASSURANCES à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter cotre compte conformément aux instructions de UGIP ASSURANCES. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé, et vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. NOM, PRENOM ET ADRESSE DU TITULAIRE DU COMPTE : Paiement : Récurrent Unique POUR LE COMPTE DE : SOLOGNE FINANCES / C.E.C , Rue Brillat-Savarin PARIS N IBAN : F R Numéro d identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number) N BIC : Code international d identification de votre banque BIC (Bank Identifier Code) Le :... /... /... SIGNATURE : RéFéRENCE UNIQUE DU MANDAT (RUM) : UGIP* IDENTIFIANT CRéancier SEPA (ICS) : FR 61 UGI