Source: https://www.ameli.fr/medecin/exercice-liberal/presciption-prise-charge/accident-du-travail-et-maladies-professionnelles/mp/accidents-travail
Timestamp: 2017-06-23 10:18:39+00:00
Document Index: 328008686

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Accidents du travail Accidents du travail
Guérison ou consolidation, rechute
Consolidation et reprise de l'activité professionnelle
26 avril 2017 Un de vos patients est victime d’un accident du travail ? Consultez les informations détaillées sur les démarches et formalités à accomplir pour l’accompagner au mieux, quelle que soit l’évolution de son état (guérison ou consolidation, rechute, incapacité permanente). L'accident du travail
Selon le Code de la Sécurité sociale, « est considéré comme accident du travail, quelle qu'en soit la cause, l'accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant à quelque titre que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d'entreprise ».
Les accidents de trajet et accident de salarié en mission sont également concernés.
Les accidents de trajets Sont concernés les accidents de trajet, survenant durant le parcours aller-retour entre :
le lieu de travail et le lieu de résidence principale (ou une résidence secondaire stable, ou encore un lieu où le salarié se rend de façon habituelle pour des motifs d'ordre familial) ;
le lieu de travail et le restaurant, la cantine ou tout autre lieu où le salarié prend habituellement ses repas.
Pour être considéré comme un accident de trajet, l'itinéraire doit avoir été le plus direct possible, sauf si un détour a été rendu nécessaire par un covoiturage régulier. Il ne doit pas non plus avoir été interrompu ou détourné pour un motif personnel non lié aux nécessités essentielles de la vie courante, ou n'ayant aucun rapport avec le travail du salarié.
L'accident du salarié en mission S'agissant des salariés en mission, la jurisprudence de la Cour de cassation estime qu'on ne distingue pas entre acte professionnel et acte de la vie courante, « sauf s'il y a la possibilité pour l'employeur ou la caisse d'assurance maladie de rapporter la preuve que le salarié avait interrompu sa mission pour un motif personnel ».
Dès leur embauche, les salariés du régime général d'Assurance Maladie sont couverts par l'assurance accidents du travail et maladies professionnelles.
D'autres catégories de personnes peuvent en bénéficier, en particulier :
les élèves et les étudiants des établissements d'enseignement technique, secondaire et spécialisé ;
les demandeurs d'emploi participant à des actions d'aide à la création d'entreprise ou d'orientation, d'évaluation ou d'accompagnement de la recherche d'emploi dispensées ou prescrites par le Pôle emploi ;
les participants à un stage de réadaptation fonctionnelle ou de rééducation professionnelle ;
les chômeurs indemnisés se rendant à un entretien d'embauche ;
les détenus exécutant un travail pénal ;
les volontaires pour l'insertion ;
les bénéficiaires de régimes dits spéciaux et particuliers (SNCF, EDF-GDF...).
Certaines catégories ne bénéficiant pas de l'assurance obligatoire peuvent souscrire une assurance volontaire individuelle. Sont concernés :
les industriels ;
les chauffeurs de taxi ;
les sportifs non professionnels ;
les agents, courtiers, voyageurs, mandataires patentés ;
les mères de famille ;
les travailleurs occasionnels de courte durée ;
les créateurs d'entreprise.
Il leur suffit d'adresser à leur caisse d'assurance maladie une demande mentionnant le montant de leur revenu annuel, base du calcul des cotisations et des prestations. Cette assurance ne donne pas droit au versement d'indemnités journalières.
À noter : les œuvres et organismes reconnus d'intérêt général peuvent souscrire une assurance couvrant les risques professionnels de leurs bénévoles.
Établir le certificat médical initial
Votre patient vous consulte suite à un accident du travail ou de trajet ? Vous devez établir un certificat médical initial.
Complétez, pour cela, le formulaire S6909 Certificat médical - accident du travail / maladie professionnelle (PDF, 255.87 Ko) : cochez la case « initial » et remplissez le formulaire en veillant à respecter les cases et les lignes afin de faciliter son traitement informatique ultérieur.
Dans la zone « Les renseignements médicaux » : décrivez avec précision l'état de la victime, le siège, la nature et la localisation des lésions avec les symptômes constatés.
En cas de soins sans arrêt de travail : cochez la case correspondante et indiquez la date prévisible de la fin des soins.
En cas d'arrêt de travail : indiquez la date de fin de l'arrêt de travail et précisez dans la zone « sorties autorisées » :
si vous autorisez ou non les sorties :si vous autorisez les sorties : cochez la case « oui » et précisez à partir de quelle date ; dans ce cas, votre patient doit être présent à son domicile de 9h à 11h et de 14h à 16h sauf en cas de soins ou d'examens médicaux, tous les jours même le week-end ;
si vous n'autorisez pas les sorties : cochez la case « non ».
À noter : Vous pouvez, exceptionnellement, autoriser les sorties sans restriction d'horaires. Dans ce cas, cochez la case correspondante et indiquez, dans la zone « éléments d'ordre médical », les éléments justifiant les sorties sans restriction d'horaires en respectant les règles de déontologie. S'agissant d'un certificat à adresser à la caisse d'assurance maladie, vous pouvez, le cas échéant pour respecter le secret médical, utiliser la mention « éléments sans rapport avec l'accident du travail ».
Pour séjourner en dehors de son département de résidence pendant son arrêt de travail, votre patient doit obtenir l'accord préalable de sa caisse d'assurance maladie. Les formalités à effectuer par le patient
Le patient adresse les volets 1 et 2 du certificat à sa caisse d'assurance maladie. Il conserve le volet 3 qu'il devra présenter lors de chaque consultation médicale ultérieure.
En cas d'arrêt de travail, il adresse le volet 4 « Certificat arrêt de travail » à son employeur. Les démarches de la caisse d'assurance maladie
À réception de la déclaration d'accident du travail ou de trajet adressée par l'employeur et de votre certificat médical initial, la caisse d'assurance maladie de votre patient dispose d'un délai de 30 jours pour instruire le dossier et se prononcer sur le caractère professionnel ou non de l'accident.
Si le dossier est complexe, elle peut recourir à un délai complémentaire de 2 mois. Dans ce cas, elle doit auparavant en informer votre patient par lettre recommandée avec accusé de réception.
La caisse d'assurance maladie doit informer votre patient de sa décision avant la fin du délai d'instruction de 30 jours (ou 3 mois en cas de recours au délai complémentaire).
En l'absence de réponse de sa caisse d'assurance maladie à l'issue de ce délai, le patient peut considérer que son accident a été reconnu comme professionnel.
En cas de refus, elle lui indiquera les voies de recours et le délai dont il dispose pour éventuellement contester cette décision. Vous en serez alors informé et l'employeur recevra un double de cet avis.
Vous recevez un patient victime d’un accident du travail ou d’un accident de trajet ? Pour remplir la feuille de soins médecin (formulaire S 3110) :
Dans la partie « Conditions de prise en charge des soins », cochez la case « AT/MP » et indiquez le numéro ou la date de l'accident.
Pour bénéficier de la prise en charge sans avance des frais, votre patient doit vous présenter, à chaque consultation, la « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle » (formulaire S 6201c) que lui a remise son employeur ou sa caisse d'assurance maladie (votre patient présentera également cette « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle » à tous les professionnels de santé qu'il consultera et, le cas échéant, à l'hôpital).
Pour appliquer la procédure de tiers payant à votre patient, cochez les cases « l'assuré(e) n'a pas payé la part obligatoire » et « l'assuré(e) n'a pas payé la part complémentaire ».
À noter : il est indispensable de cocher ces deux cases pour obtenir le versement intégral de vos honoraires. Vous serez remboursé directement par la caisse d'assurance maladie de votre patient.
Une fois que sa caisse d'assurance maladie a reconnu le caractère professionnel de son accident, votre patient bénéficie d'une prise en charge à 100 % de tous les soins liés à son accident, sur la base et dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale, à l'exception des prothèses dentaires et de certains dispositifs médicaux qui sont pris en charge à 150 % sur la base des tarifs de la Sécurité sociale et dans la limite des frais réels. Pour bénéficier de cette prise en charge, votre patient doit vous présenter, à chaque consultation, la « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle ».
La « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle » Pour bénéficier de la prise en charge de ses soins sans avoir à faire l'avance des frais, votre patient doit vous présenter, à chaque consultation, la feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle (PDF, 86.79 Ko) que lui a remise son employeur (formulaire S6201c).
Vous y indiquerez les actes effectués et leur date, le montant de vos honoraires et, le cas échéant, les indemnités horokilométriques (IK) et les dépassements exceptionnels (DE). Apposez votre signature et votre cachet une seule fois au bas de cette feuille.
Vous appliquerez alors le tiers payant à votre patient. Vous serez remboursé directement par sa caisse d'assurance maladie.
Votre patient devra présenter cette feuille d'accident du travail à tous les autres professionnels de santé qu'il consultera et, le cas échéant, à l'hôpital. Chacun d'entre eux y indiquera les soins dispensés.
Cette « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle » est valable pour toute la durée du traitement. Si elle est entièrement remplie avant la fin de son traitement, votre patient doit la renvoyer à sa caisse d'assurance maladie, qui lui en adressera une nouvelle. À la fin de son traitement ou à l'issue de la période de soins, il doit la renvoyer à sa caisse d'assurance maladie.
Les soins pris en charge Tous les soins liés à l'accident du travail ou de trajet sont pris en charge à 100 %, sur la base et dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale, à l'exception des prothèses dentaires et de certains dispositifs médicaux qui sont pris en charge à 150 % sur la base des tarifs de la Sécurité sociale et dans la limite des frais réels.
Les frais d'hospitalisation sont pris en charge à 100 % et le patient ne paie pas le forfait journalier.
Les transports sanitaires sont intégralement pris en charge s'ils sont médicalement justifiés et, éventuellement, après entente préalable avec la caisse d'assurance maladie (cas de trajets importants ou fréquents).
Les appareils de prothèse et d'orthopédie (fourniture, réparation et renouvellement inclus) sont pris en charge s'ils sont médicalement justifiés et liés à la nécessité du traitement et s'ils sont inscrits sur la liste des produits et prestations (LPP).
Attention : les dépassements d'honoraires et les éventuels suppléments ne sont pas pris en charge par l'Assurance Maladie.
Tant que la caisse d'assurance maladie n'a pas reconnu le caractère professionnel de l'accident, elle verse des indemnités journalières au titre de l'assurance maladie et les calcule comme telles.
Au moment de la reconnaissance de l'accident du travail ou de trajet, la caisse d'assurance maladie effectuera une régularisation des indemnités journalières.
Si l'accident du travail ou de trajet entraîne le décès de l'assuré, les personnes qui étaient à sa charge (conjoint, concubin, partenaire lié par un pacte civil de solidarité, enfants, etc.) peuvent bénéficier d'une aide financière qui prend la forme d'une rente.
Selon la situation médicale de votre patient, les formalités à accomplir ne sont pas les mêmes :
En cas de guérison ou de consolidation : le certificat médical final À l'issue de la période de soins et, éventuellement, de l'arrêt de travail, vous devez établir un certificat médical final indiquant les conséquences de l'accident :
le certificat médical final de guérison, lorsqu'il n'y a aucune séquelle ;
le certificat médical final de consolidation, lorsque les lésions se fixent et prennent un caractère permanent, sinon définitif, tel qu'un traitement n'est plus en principe nécessaire, et avec des séquelles entraînant une incapacité permanente.
Dans les deux cas, une rechute ultérieure est toujours possible.
En pratique, pour établir le certificat médical final
Remplissez le formulaire S6909 Certificat médical - accident du travail / maladie professionnelle (PDF, 255.87 Ko) et cochez la case « final » en haut à droite, puis remettez-le à votre patient.
Celui-ci adresse les volets 1 et 2 à sa caisse d'assurance maladie et conserve le volet 3.
En cas de reprise du travail, il adresse le volet 4 « Certificat arrêt de travail » à son employeur.
Après réception du certificat médical final de guérison ou de consolidation, et après avis du médecin conseil, la caisse d'assurance maladie de votre patient lui adressera, par lettre recommandée avec accusé de réception, une notification de la date de guérison ou de consolidation. Elle vous en informera également.
En cas de rechute : le certificat médical de rechute Après la guérison ou la consolidation, une rechute peut nécessiter un traitement médical et, éventuellement, un arrêt de travail.
La rechute suppose un fait nouveau : soit une aggravation de la lésion initiale, soit l'apparition d'une nouvelle lésion résultant de l'accident du travail.
Elle ne peut intervenir qu'après une guérison ou une consolidation.
En pratique, pour établir un certificat médical de rechute
Remplissez le formulaire S6909 Certificat médical - accident du travail / maladie professionnelle (PDF, 255.87 Ko) et cochez la case « de rechute » en haut à droite.
Indiquez précisément la nature des lésions constatées, et mentionnez la date de l'accident du travail ou de trajet.
Dès réception du certificat médical de rechute, la caisse d'assurance maladie de votre patient lui adressera une « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle ». Après avis du médecin conseil, elle lui notifiera sa décision de prendre en charge ou non la rechute au titre de l'accident du travail ou de trajet.
À l'issue de la période de rechute, vous établissez un certificat médical final, fixant une nouvelle date de guérison ou de consolidation.
En cas d’arrêt de travail lié à un accident du travail ou une maladie professionnelle, vous devez aussi tôt que possible vous préoccuper des conditions dans lesquelles votre patient va pouvoir reprendre, ou pas, son activité professionnelle.
Les lésions sont évolutives, des soins restent nécessaires, et une reprise n'est pas envisageable pour l'instant S'il vous semble que votre patient ne pourra pas reprendre le travail, conseillez-lui de prendre rendez-vous le plus tôt possible avec son médecin du travail pour une visite de pré-reprise. Cette démarche n'est pas obligatoire, mais permet au médecin du travail d'envisager les conditions du retour à l'emploi et surtout de prévenir, grâce à la mise en place de mesures adaptées, le risque de licenciement pour inaptitude.
Les lésions sont évolutives et des soins restent nécessaires, mais il est possible d'envisager une reprise sous conditions Dans ce cas, vous pouvez prescrire la reprise d'un travail léger (formulaire S6909). Votre patient peut bénéficier d'un aménagement de son activité, en termes de durée ou de pénibilité, avec maintien du versement de tout ou partie de ses indemnités journalières, sous réserve de l'accord du médecin conseil et de l'employeur.
Les lésions sont stables et un traitement « actif » n'est plus nécessaire Vous devez alors établir la date de consolidation, autrement dit celle de fin des soins « actifs » (c'est-à-dire non susceptibles de modifier l'évolution des lésions) et établir, à l'aide du certificat médical (formulaire S6909), la liste des séquelles que présente votre patient. Ce dernier devra passer, au plus tôt, une visite de reprise (à ne pas confondre avec une visite de pré-reprise, qui a lieu si la reprise n’est pas envisageable immédiatement) avec son médecin du travail, qui évaluera s'il peut retrouver son poste de travail ou, au contraire, doit bénéficier d'un aménagement de son poste, voire d'un reclassement.
Si des soins « d'entretien » (à visée antalgique par exemple) s'avèrent nécessaires, vous devrez prescrire des soins post-consolidation (formulaire Cnamts 649.03.01 (PDF, 54.29 Ko)). Co-signé par le médecin conseil, ce protocole précise les soins directement imputables à l'accident du travail ou à la maladie professionnelle, ainsi que la durée de traitement retenue. Pour ces soins, le patient continuera de bénéficier du tiers payant.
L’incapacité permanente
Après sa consolidation, si votre patient reste atteint d'une incapacité permanente consécutive à son accident du travail ou de trajet, il peut percevoir une indemnité en capital ou une rente, selon son taux d'incapacité permanente.
Taux d'incapacité permanente Après réception du certificat final de consolidation de votre patient, le service médical de sa caisse d'assurance maladie le convoquera pour y être examiné par un médecin conseil. Celui-ci rédigera un rapport détaillé proposant un taux d'incapacité permanente.
Ce taux d'incapacité permanente tient compte de la nature de l'infirmité de votre patient, de son état général, de son âge, de ses aptitudes et qualifications professionnelles.
Il est établi en fonction du barème indicatif d'invalidité en accidents du travail du Code de la Sécurité sociale, consultable sur le site Légifrance.
La caisse d’assurance maladie de votre patient l'informera, par lettre recommandée avec accusé de réception, de son taux d'incapacité permanente et du montant qui lui sera versé, sous forme d'indemnité en capital ou de rente d'incapacité permanente.
Votre patient aura alors deux mois pour contester cette décision auprès du Tribunal du contentieux de l'incapacité (TCI).
Indemnité en capital ou rente En fonction de son taux d’incapacité permanente, votre patient percevra une indemnité en capital ou une rente :
si son taux d'incapacité permanente est inférieur à 10 % : votre patient perçoit une indemnité en capital dont le montant forfaitaire, fixé par décret, est variable selon le taux d'incapacité ;
si son taux d'incapacité permanente est supérieur ou égal à 10 % : votre patient perçoit une rente dont le montant est fonction de son salaire.
Autres dispositions spécifiques Des dispositions spécifiques sont prévues selon le taux d’incapacité permanente de votre patient :
si son taux d'incapacité permanente est supérieur ou égal à 66,66 % : votre patient, son conjoint et ses ayants droit éventuels, sont exonérés du ticket modérateur et bénéficient d'une prise en charge à 100 % pour tous leurs soins et traitements, sauf les médicaments remboursés à 35 % et ceux remboursés à 15 % ;
si son taux d'incapacité permanente est supérieur ou égal à 80 % : votre patient peut se voir accorder une allocation de recours à tierce personne s'il a besoin d'assistance pour effectuer les gestes de la vie quotidienne. Le montant de cette allocation varie en fonction de ses besoins d'assistance (mise en œuvre 1er mars 2013).
Documents utiles « Certificat médical - accident du travail / maladie professionnelle » Formulaire - PDF, 255.87 Ko
« Feuille de soins - médecin » Formulaire - PDF, 364.51 Ko
« Accidents du travail et maladies professionnelles - protocole pour soins après consolidation » Formulaire - PDF, 54.29 Ko
Sites externes Assurance Maladie - Risques professionnels