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Timestamp: 2019-11-20 20:07:02
Document Index: 376876573

Matched Legal Cases: ['Art. 41', 'BGE', 'Art. 39', 'Art. 25', 'Art. 41', 'Art. 39', 'Art. 41', 'Art. 46', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 46', 'BGE', 'Art. 41', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 5', 'Art. 6', 'BGE', 'Art. 44', 'BGE', 'Art. 47', 'Art. 42', 'BGE', 'Art. 41', 'Art. 39', 'Art. 89', 'Art. 49', 'Art. 89', 'Art. 1', 'Art. 39', 'Art. 25', 'Art. 41', 'Art. 46', 'Art. 44', 'Art. 82', 'Art. 49', 'Art. 49', 'Art. 44', 'Art. 49', 'Art. 46', 'Art. 49', 'Art. 49', 'Art. 41', 'Art. 41', 'Art. 8', 'Art. 44', 'Art. 47', 'Art. 42']

Art. 41 al. 1bis, art. 44 al. 1 et art. 49 al. 5 LAMal; traitement volontaire extra-cantonal.
Le traitement volontaire extra-cantonal fait partie des soins de base depuis l'entrée en vigueur au 1er janvier 2009 de la révision partielle de la LAMal dans le domaine du financement hospitalier et doit être qualifié de prestation de l'assurance-maladie obligatoire des soins. Il est en tant que tel soumis à la protection tarifaire en ce sens qu'au maximum le tarif-LAMal du fournisseur de prestations peut être facturé (consid. 3.3).
Das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau hiess die Klage mit Entscheid vom 11. Dezember 2013 in dem Sinne gut, als es
BGE 141 V 206 S. 208
feststellte, dass die Klinik für den Aufenthalt der B. aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung eine Tagespauschale von Fr. 369.-, ansonsten aber keine weiteren finanziellen Ansprüche geltend machen könne.
1.3.1 Es steht fest, dass es sich bei der streitbetroffenen Leistung um einen medizinisch notwendigen Aufenthalt in einem Spital (vgl. Art. 39 Abs. 1 KVG) entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG) handelt. Sodann ist unbestritten, dass es sich um eine sogenannte "ausserkantonale Wahlbehandlung" im Sinne von Art. 41 Abs. 1bis KVG handelt, da die Klinik zwar auf der Spitalliste des Kantons Thurgau (vgl. Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG), nicht aber des Wohnkantons der Patientin aufgeführt ist, und zudem die ausserkantonale Hospitalisierung nicht medizinisch begründet war (vgl. Art. 41 Abs. 3 und 3bis KVG). Weiter ist anerkannt, dass im Tarifvertrag (vgl. Art. 46 KVG) vom 22. Dezember
BGE 141 V 206 S. 209
2010 zwischen der Klinik einerseits und santésuisse anderseits für den fraglichen Zeitraum eine Tagesvollpauschale von Fr. 369.- vereinbart wurde. Sowohl die Höhe dieses Tarifs als auch die entsprechende Leistungspflicht der Krankenkasse im Rahmen der OKP sind unbestritten (vgl. E. 3.4).
BGE 141 V 206 S. 210
2.2 Die Vorinstanz ist der Auffassung, dass für den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung der Klinik nur die Kosten entsprechend der OKP verrechnet werden dürften, wofür eine Tagespauschale von Fr. 369.- vereinbart worden sei. Seit dem Systemwechsel in der Spitalfinanzierung per 1. Januar 2012 würden die Patienten über eine freie Wahl unter den Listenspitälern verfügen. Anders als früher sei
BGE 141 V 206 S. 211
es nach den geltenden KVG-Bestimmungen nicht mehr zulässig, bei ausserkantonalen Patienten für die Behandlung auf der allgemeinen Abteilung einen Zuschlag auf den im Tarifvertrag ausgehandelten pauschalen Tagessatz zu verrechnen. Somit könne auch für allfällige Zusatzleistungen kein Zusatzhonorar generiert werden.
BGE 141 V 206 S. 212
Ob die streitbetroffene Leistung in dem Sinn dem Tarifschutz untersteht, als über den Vertrags- resp. KVG-Tarif (vgl. Art. 46 und 47 KVG) hinaus keine Rechnung gestellt werden darf, lässt sich
BGE 141 V 206 S. 213
allein aus dem Wortlaut von Art. 41 Abs. 1bis KVG nicht abschliessend beantworten. Aus dem französischen und italienischen Wortlaut der Bestimmung ergibt sich nichts anderes.
Der angestrebte interkantonale Wettbewerb spielt am besten, wenn die Versicherten von ihrer Wahlfreiheit - die zu verbessern ebenfalls Ziel der KVG-Revision war (vgl. MEYER, a.a.O., S. 400 f.) - möglichst weitgehend Gebrauch machen. Das ist bei ausserkantonalen Wahlbehandlungen am besten gewährleistet, wenn sie als Teil der Grundversorgung betrachtet werden und sich deren Kosten
BGE 141 V 206 S. 214
folglich nach den Tarifbestimmungen des KVG richten. Daran ändert nichts, dass die OKP und der Kanton lediglich den Referenztarif des Wohnkantons vergüten, wenn dieser kleiner ist als der KVG-Tarif des Spitals, und der Tarifschutz insofern reduziert ist (vgl. BGE 138 II 398 E. 2.3.2 S. 407).
3.4 Sodann macht die Beschwerdeführerin geltend, die ausserkantonale Wahlbehandlung werde durch den Tarifvertrag vom 22. Dezember 2010 nicht abgedeckt. In der Tat ist sie vom Wortlaut von
BGE 141 V 206 S. 215
Art. 5 Abs. 2 (Geltungsbereich ab 1. Januar 2012) und Art. 6 (Pflichtleistungen) des Tarifvertrags nicht erfasst. Dieser Umstand genügt jedoch nicht, den Tarifschutz von vornherein zu versagen, zumal er auch im vertragslosen Zustand zu respektieren ist und der Leistungserbringer in einer solchen Situation nicht frei ist, das Honorar einseitig festzulegen (BGE 131 V 133 E. 6 S. 139; EUGSTER, KVG, N. 1 und 2 zu Art. 44 KVG). Die Klinik stellt nicht die Höhe des Vertragstarifs von Fr. 369.- pro Tag in Abrede und bestreitet auch nicht, dass dieser Tarif im Rahmen der OKP grundsätzlich anwendbar ist. Die Frage, ob auch die ausserkantonale Wahlbehandlung durch den genannten Tarifvertrag geregelt wird (zur Auslegung resp. Lückenfüllung nach dem Vertrauensprinzip vgl. BGE 139 V 82 E. 3.1 S. 83 f.) oder ob diesbezüglich ein vertragsloser Zustand herrscht (vgl. Art. 47 Abs. 2 KVG), muss an dieser Stelle nicht beantwortet werden; diesbezüglich fehlt es ohnehin an substanziierten Ausführungen der Beschwerdeführerin (vgl. zur Begründungs- und Rügepflicht Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG; BGE 133 II 249 E. 1.4.1 S. 254).
ATF: 134 V 269, 135 V 443, 131 V 191, 140 V 22 suite... , 136 V 7, 132 V 352, 126 III 345, 138 II 440, 138 II 557, 138 IV 232, 138 V 17, 137 III 217, 138 II 398, 131 V 133, 139 V 82, 133 II 249
Article: Art. 41 al. 1bis, art. 44 al. 1 et art. 49 al. 5 LAMal, Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG, Art. 89 Abs. 1 KVG, Art. 49 Abs. 1 KVG suite... , Art. 89 KVG, Art. 1a Abs. 1 KVG, Art. 39 Abs. 1 KVG, Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG, Art. 41 Abs. 3 und 3bis KVG, Art. 46 KVG, Art. 44 Abs. 1 KVG, Art. 82 lit. a BGG, Art. 49 Abs. 1 und 4 KVG, Art. 49 Abs. 5 KVG, Art. 44 Abs. 1 Satz 1 KVG, Art. 49a KVG, Art. 46 und 47 KVG, Art. 49 Abs. 1, 3 und 5 KVG, Art. 49 KVG, Art. 41 KVG, Art. 41a KVG, Art. 8 Abs. 1 BV, Art. 44 KVG, Art. 47 Abs. 2 KVG, Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG