Source: http://www.infomutterschaft.ch/en_attendant_bebe/l_assurance_maladie/prestations_de_l_assurance_de_base_en_cas_de_grossesse
Timestamp: 2019-10-18 11:52:22+00:00
Document Index: 136099508

Matched Legal Cases: ['art. 5', 'art 29', 'art. 13', 'art. 25', 'art. 64', 'art. 29', 'art. 14', 'art. 16', 'art. 15']

La maternité est définie par l’art. 5 de la loi sur la partie générale des assurances (LPGA). Elle comprend la grossesse et l’accouchement, ainsi que la période de repos qui suit pour la mère. En cas de maternité, l’assurance de base obligatoire prend en charge les coûts médicaux, pharmaceutiques et hospitaliers de la même manière qu’en cas de maladie. S’ajoutent les prestations spécifiques à la maternité prévue par la LAMal et l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) (art 29 LAMal, et art. 13-16 OPAS).
Les frais de séjours en cas d’accouchement dans une maison de naissance sont également pris en charge (art. 25 al. 2 let. f bis). Contrairement aux assurances complémentaires, il n’y a pas de délais d’attente ou de carence dans l’assurance de base.
Quant à la femme enceinte qui change d’assurance de base peu avant son accouchement, elle bénéficie en tous les cas des mêmes prestations légales de base (libre passage).
La femme assurée uniquement dans le cadre de l’assurance de base n’a pas le libre choix de son médecin lors de son accouchement. En effet, l’assurance de base couvre uniquement les frais de séjour en division commune d’un hôpital du canton de domicile ou qui figure sur la liste des hôpitaux de ce canton. Il convient dès lors de renseigner sur ce point avant l’accouchement. Il se peut aussi que son gynécologue ne traite ses patientes que dans une clinique privée et que son intervention ne soit pas remboursée par l’assurance de base.
Aucune franchise ni la participation aux coûts ne sont prévus en cas de maternité. Il s’agit là d’une concession faite aux femmes par le législateur. Cette disposition est également valable lorsqu’il a été convenu d’une franchise plus élevée dans l’assurance de base – franchise à option (art. 64 al. 7 LAMal).
Depuis le 1er mars 2014, les femmes ne doivent plus participer aux coûts des prestations médicales générales, y compris aux coûts de traitement des maladies sans rapport avec leur grossesse. Tous les traitements dont la femme enceinte bénéficie sont pris en charge par l’assurance maladie, de la treizième semaine de grossesse jusqu’à huit semaines après l’accouchement.
Exemples: traitements en cas de risque de fausse-couche, accouchement d’un enfant mort-né, grippe, etc.
A noter que l’interruption de grossesse n’est pas exemptée de la participation aux coûts.
En sus des coûts mentionnés plus haut, l’assurance obligatoire des soins prend également en charge les prestations particulières suivantes (art. 29 alinéa 2 lettre a à c LAMal):
Examens de contrôle pour une grossesse normale: ce sont les examens de contrôle effectués par un médecin ou par une sage-femme ou prescrits par un médecin pendant et après la grossesse. Au cours d’une grossesse normale, sept examens et deux contrôles aux ultrasons sont pris en charge.
Examens de contrôle pour une grossesse à risque : les examens, les contrôles aux ultrasons et les examens prénataux selon l’appréciation du médecin sont à la charge de l’assurance maladie. Pour les femmes enceintes de plus de 35 ans et pour les femmes enceintes plus jeunes présentant un risque comparable, une amniocentèse ou une ponction du placenta peut être effectuée, après un entretien approfondi visant à informer et à conseiller la future mère. Un examen de contrôle est encore pris en charge entre la sixième et la dixième semaine qui suit l’accouchement (Art. 13 OPAS).
L’assurance prend en charge une contribution de 150 francs pour un cours individuel ou collectif de préparation à l’accouchement dispensé par une sage-femme (art. 14 OPAS).
Accouchement : qu’il se produise à domicile, dans un hôpital ou dans une institution de soins semi-hospitaliers (maison de naissance, à la condition qu’elle soit inscrite sur la liste des établissements), il est pris en charge par l’assurance de base, ainsi que l’assistance d’un médecin ou d’une sage-femme. Pendant une période de 56 jours à la suite de la naissance, les sages-femmes peuvent également effectuer un certain nombre de visites à domicile : 16 au plus pour certains cas de naissance, 10 au plus pour les autres cas et un nombre supplémentaire sur prescription médicale (art. 16 OPAS).
Conseils nécessaires en cas d’allaitement: l’indemnité d’allaitement accordée selon l’ancien droit est supprimée et remplacée par les conseils nécessaires en matière d’allaitement, qui sont limités à trois séances. Ils doivent être donnés par des sages-femmes ou par des infirmières ou des infirmiers spécialement formés dans le conseil en matière d’allaitement (art. 15 OPAS).
Délai d’inscription de l’enfant à une assurance maladie
La mère dispose d’un délai de trois mois pour assurer son bébé, même s’il est malade. Elle peut donc prendre tout son temps pour choisir l’assurance qui lui convient le mieux. L’enfant sera assuré rétroactivement dès le jour de sa naissance.
Coûts du nouveau-né en bonne santé, malade ou invalide
L’assurance de base de la mère doit prendre en charge les coûts du séjour en hôpital d’un nouveau-né en bonne santé pendant la période de repos de la mère après l’accouchement. Si le nouveau-né est malade, les frais de traitement sont à la charge de l’assurance de l’enfant. L’assurance invalidité subvient aux coûts engendrés par certaines affections présentes à la naissance (maladies congénitales).