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Timestamp: 2016-10-23 22:14:37+00:00
Document Index: 262360424

Matched Legal Cases: ['art. 72', 'art. 72', 'art. 72', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ']

K 73/99 (16.02.2000)
Arr�t du 16 f�vrier 2000
P.________, intim�, repr�sent� par Ma�tre J.________, avocate,
A.- a) P.________ a travaill�, depuis 1981, comme monteur de conduites de gaz au service de la soci�t� R.________SA. Il est assur� aupr�s de la Caisse-maladie et accidents Philos, section assurance-maladie paritaire du bois et du b�timent (ci-apr�s : la caisse), au titre notamment d'indemnit�s journali�res.
P.________ a subi une premi�re incapacit� de travail du 30 mars au 31 octobre 1993, en raison de lombalgies. Les diff�rents examens m�dicaux effectu�s durant cette p�riode n'ayant rien r�v�l� de particulier, un examen psychiatrique a �t� r�alis� par les docteurs S.________ et Z.________, respectivement m�decin associ� et m�decin assistant au D�partement universitaire de psychiatrie adulte (DUPA). Dans leur rapport du 8 novembre 1993, ces m�decins ont pos� le diagnostic de troubles somatoformes douloureux chez une personnalit� � traits parano�aques dans le cadre de difficult�s familiales et professionnelles. Ils ont pr�conis� une reprise du travail, observant toutefois que le patient donnait l'impression d'�tre install� dans une symptomatolgie douleureuse et "d'avoir toute une kyrielle de sympt�mes de remplacement d�j� pr�ts".
Du 4 octobre au 5 novembre 1995, du 28 novembre au 17 d�cembre 1995 et d�s le 10 janvier 1996, P.________ a �t� incapable de travailler selon son m�decin traitant. A l'issue d'un examen m�dical, le docteur Y.________, m�decin-conseil de la caisse, a fait �tat, dans son rapport du 14 mars 1996, d'une symptomatologie inchang�e depuis son rapport du 4 juin 1993 (lombalgies sans sciatalgies et talalgies). Il proposait une reprise graduelle du travail. L'assur� a interrompu son travail apr�s une demi-journ�e.
A la demande du m�decin traitant, le docteur H.________, sp�cialiste FMH en m�decine interne et maladies rhumatismales, a examin� P.________. Dans un rapport du 10 mai 1996, ce praticien a rappel� que l'assur� pr�sente des lombalgies chroniques, des poly-arthralgies et des talalgies. Les examens ne permettent pas d'expliquer enti�rement, du point de vue rhumatologique, la symptomatologie douloureuse ni son intensit�. La capacit� de travail dans la profession est cependant r�duite. Il appartiendra, cas �ch�ant, au psychiatre de d�terminer l'existence et d'�valuer les cons�quences d'un possible syndrome somatoforme douleureux.
Dans un rapport du 10 juin 1996, les docteurs B.________ et C.________, respectivement chef de clinique et m�decin-assistant au DUPA, ont confirm� le diagnostic de troubles somatoformes douloureux chez une personnalit� parano�aque qui avait �t� pos� en 1993. Le pronostic �tait tr�s r�serv� et la reprise du travail semblait impossible aux praticiens du DUPA.
Par d�cision du 14 juin 1996, la caisse a mis fin au versement des indemnit�s journali�res avec effet au 23 juin suivant.
b) L'assur� ayant form� opposition, la caisse a charg� le docteur X.________, sp�cialiste en psychiatrie et psychoth�rapie, d'une expertise. Dans un rapport du 11 novembre 1996, ce praticien a constat� que l'assur� pr�sentait les caract�ristiques d'une personnalit� borderline, non d�compens�e actuellement, prise dans un processus de revendication, ne faisant rien pourallermieuxsurleplanphysique. Ilnes'agissaitpasd'untroublesomatoformedouloureux. Lacapacit�detravail�taitenti�re.
Par d�cision sur opposition du 17 d�cembre 1996, la caisse a prolong� jusqu'au 31 janvier 1997 le droit aux indemnit�s journali�res, indiquant qu'elle ne verserait plus de prestation pour incapacit� de travail au-del� de cette date.
B.- Dans le cadre de l'instruction de la cause, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a requis le dossier de l'assurance-invalidit�, dont il ressort que l'assur� a accompli un stage au Centre d'observation professionnelle de l'AI d�s le 27 janvier qu'il a interrompu le 7 f�vrier 1997. Le rapport du COPAI du 25 f�vrier 1997 mentionne qu'il �tait illusoire de vouloir remettre cette personne au travail. Cette conclusion �tait partag�e par le docteur M.________, m�decin-conseil du COPAI (rapport du 3 mars 1997).
Par jugement du 5 mai 1999, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a admis le recours form� contre cette d�cision par P.________. Il a consid�r� que les troubles somatoformes douloureux dont est atteint le pr�nomm� constituent une entrave � l'exercice de toute activit� lucrative, y compris les t�ches l�g�res et s�dentaires. Il a ordonn� � la caisse de poursuivre le versement des pleines indemnit�s journali�res au-del� du 31 janvier 1997 "ce jusqu'� un �ventuel r�tablissement de la capacit� de travail de l'assur� � raison de la moiti� au moins, � d�faut jusqu'au terme l�gal des prestations".
C.-La caisse interjette un recours de droit administratif dans lequel elle conclut � l'annulation du jugement cantonal et au r�tablissement de la d�cision sur opposition du 17 d�cembre 1996.
P.________ conclut au rejet du recours. L'Office f�d�ral des assurances sociales ne s'est pas d�termin�.
1.- Selon l'art. 72 al. 2 LAMal, le droit � l'indemnit� journali�re prend naissance lorsque l'assur� a une capacit� de travail r�duite au moins de moiti� (premi�re phrase). Les indemnit�s journali�res doivent �tre vers�es pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une p�riode de 900 jours (art. 72 al. 3 LAMal). En cas d'incapacit� partielle de travail, une indemnit� journali�re r�duite en cons�quence est vers�e pendant la dur�e pr�vue au troisi�me alin�a (art. 72 al. 4 LAMal).
Le versement d'une indemnit� journali�re d'assurance-maladie suppose ainsi une incapacit� de travail. Est consid�r� comme incapable de travailler l'assur� qui, � la suite d'une atteinte � la sant�, ne peut plus exercer son activit� habituelle ou ne peut l'exercer que d'une mani�re limit�e ou encore avec le risque d'aggraver son �tat (ATF 114 V 283 consid. 1c, 111 V 239 consid. 1b). Pour d�terminer le taux de l'incapacit� de travail, il faut, selon la jurisprudence, �tablir dans quelle mesure l'assur� ne peut plus, en raison de l'atteinte � la sant�, exercer son activit� ant�rieure, compte tenu de sa productivit� effective et de l'effort que l'on peut raisonnablement exiger de lui. En revanche, l'estimation m�dico-th�orique de l'incapacit� de travail n'est pas d�terminante (ATF 114 V 283 consid. 1c et les r�f�rences). Ces principes, d�velopp�s sous l'empire de la LAMA, sont �galement applicables sous le nouveau r�gime de la LAMal (RAMA 1998 no KV 45 p. 430).
2.- a) Lorsque des expertises ordonn�es au stade de la proc�dure administrative sont �tablies par des sp�cialistes reconnus, sur la base d'observations approfondies et d'investigations compl�tes, ainsi qu'en pleine connaissance du dossier, et que les experts aboutissent � des r�sultats convaincants, le juge ne saurait les �carter aussi longtemps qu'aucun indice concret ne permet de douter de leur bien-fond� (ATF 122 V 161 consid. 1c et les r�f�rences).
b) En l'esp�ce, les avis m�dicaux relatifs aux affections psychiques sont totalement divergents. Les m�decins du DUPA ont retenu, sur la base d'examens pratiqu�s en 1993 et 1996, que l'assur� souffrait de troubles somatoformes douloureux. Ce diagnostic est �galement celui qui a �t� �voqu� par d'autres m�decins, non sp�cialistes en psychiatrie, Pour sa part, le Dr. X.________ �carte ce diagnostic, sans pour autant en donner les motifs. Les cons�quences de ces affections pour l'assur� font �galement l'objet d'appr�ciations divergentes. Alors que le Dr. X.________, suivant son diagnostic, consid�re que la capacit� travail de l'assur� est totale, d'autres m�decins, comme le Dr. M.________, se prononcent pour une incapacit� de travail. Quant aux m�decins du DUPA, bien qu'ils se fondent sur le m�me diagnostic pos� � trois ans d'intervalle, ils aboutissent, sans explication particuli�re, � des conclusions divergentes quant aux cons�quences sur la capacit� de travail de l'assur�, l'appr�ciation donn�e en 1996 �tant au demeurant particuli�rement prudente au regard de la forme utilis�e.
Dans ces conditions, et contrairement � l'avis des juges cantonaux, il n'est pas possible de statuer en fait sur la situation de l'assur� ni d'en tirer les cons�quences en droit. Certes, l'avis du Dr. X.________ �mane d'un expert commis en proc�dure administrative mais il n'y a pas lieu de suivre dans le cas particulier ses conclusions d�s lors que les avis divergents d'autres sp�cialistes, non discut�s dans l'expertise, apparaissent propres � mettre en doute les conclusions de l'expert. En revanche, il ne se justifiait pas davantage de suivre l'opinion contraire donn�e par les m�decins du DUPA en 1996 d�s lors que, notamment, il y avait divergence inexpliqu�e entre les avis �manant de m�decins de la m�me institution sp�cialis�e en 1993 et 1996 et que les derni�res conclusions quant � l'incapacit� de travail paraissent relever seulement du domaine du possible.
Au demeurant, l'existence des troubles organiques, signal�s par le Dr. H.________ n'est pas clairement prise en compte dans l'�valuation de la capacit� de travail de l'intim�. Dans ces conditions, un compl�ment d'instruction s'impose afin de d�terminer si et dans quelle mesure la capacit� de travail de l'assur� est diminu�e par une atteinte � la sant� psychique et physique. Une expertise m�dicale pluridisciplinaire serait une mesure appropri�e.
I. Le recours est partiellement admis et le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 5 mai 1999 est annul�.
II. La cause est renvoy�e � la juridiction cantonale pour compl�ment d'instruction et nouveau jugement.
III. Il n'est pas per�u de frais de justice, ni allou� de d�pens.
Lucerne, le 16 f�vrier 2000