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Timestamp: 2018-06-18 15:53:08
Document Index: 240360147

Matched Legal Cases: ['§7', '§43', '§ 43', '§43', '§ 92', '§3', '§3', '§16', '§16', '§17']

ᐅ Rechte gegenüber der gesetzl. Krankenkasse - Sozialrecht - JuraForum.de
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Rechte gegenüber der gesetzl. Krankenkasse
Dieses Thema "ᐅ Rechte gegenüber der gesetzl. Krankenkasse - Sozialrecht" im Forum "Sozialrecht" wurde erstellt von Morgan le Fay, 12. Februar 2009.
Morgan le Fay Senior Mitglied 12.02.2009, 16:53
nachdem mir in einem anderen Thread der Tipp gegeben wurde, mal die Sozialrechtler zu fragen, tue ich das hiermit:
Könntet ihr mir bitte erläutern, welche Rechte der Beitritt zu einer gesetzlichen Krankenkasse, an die ich meine Beiträge entrichte, mit sich bringt? Was erwerbe ich mit meinen Beiträgen für Leistungen? Worauf habe ich Anspruch? Insbesondere geht es mir um die Frage, welche treuhänderischen Verpflichtungen die Krankenkasse hat, mit meinem Geld sorgsam und zweckorientiert umzugehen.
Der Status Quo ist doch folgender: Ich bezahle meine Beiträge. Dafür darf ich mich von Ärzten behandeln lassen und Medikamente beziehn, ohne groß dafür zur Kasse gebeten zu werden. Die Leistung, die der Arzt oder die Apotheke erbringen darf, wird von der Krankenkasse bzw. der KV bestimmt.
Folglich haben wir momentan folgende Situation aus Sicht des Beitragszahlers: Er bezahlt etwas an einen Vertragspartner und dieser Vertragspartner darf mehr oder weniger selbst bestimmen, was er dafür zu liefern bereit ist.
Ist es nicht so? Korrigiert mich bitte, wenn ich mich irren sollte.
darnokm V.I.P. 12.02.2009, 20:45
AW: Rechte gegenüber der gesetzl. Krankenkasse
Man sollte beachten, dass die gesetzliche Krankenversicherung eine Sozialversicherung ist. Die Ansprüche die man erwirbt ergeben sich mitunter aus dem Gesetz SGB V.
Morgan le Fay Senior Mitglied 14.02.2009, 10:22
Mich als Augenoptiker interessieren natürlich insbesondere die Rechte fehlsichtiger Patienten. Brandneu sind die "Richtlinien für Hilfsmittel", die ich auszugsweise hier angebe und gerne diskutieren würde. Zunächst heißt es nach grundsätzlichen Bestimmungen in §7 Abs. 5:
Für die Verordnung von Sehhilfen (Abschnitt B) und Hörhilfen (Abschnitt C) gelten Besonderheiten.
Heißt das, dass das davor Bestimmte nicht, mit Abstrichen oder genau so auch für Sehhilfen gilt?
Wenn es auch für Sehhilfen gelten würde, ergeben sich Fragen zu folgenden Punkten:
Hilfsmittel können zu Lasten der KK verordnet werden, wenn.....
eine Behinderung bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens ausgeglichen werden kann
(soweit nicht durch rechtsverordnung durch §43 SGB V ausgeschlossen)
Wie sind "Grundbedürfnisse" definiert? Ist es auf Basis dieser Bestimmung akzeptabel, wenn jemandem z.B. eine "Vergrößernde Sehhilfe" vorenthalten wird, ohne die nichts erkannt wird und man deshalb am täglichen Leben nicht teilnehmen kann? In § 43 Abs. 4 SGB V heißt es nur
§43 Absatz 4 SGB V
Das Bundesministerium für Gesundheit kann durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Heil- und Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis bestimmen, deren Kosten die Krankenkasse nicht übernimmt. Die Rechtsverordnung kann auch bestimmen, inwieweit geringfügige Kosten der notwendigen Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie der Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel von der Krankenkasse nicht übernommen werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für die Instandsetzung von Hörgeräten und ihre Versorgung mit Batterien bei Versicherten, die das achtzehnte Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Abs. 2 Satz 3 gilt entsprechend. Für nicht durch Rechtsverordnung nach Satz 1 ausgeschlossene Heil- und Hilfsmittel bleibt § 92 unberührt.
und bringt deshalb auch keine Klarheit.
Hilfsmittel können durch die Krankenkassen auch leihweise überlassen werden
Brillen könnten wohl auch auf Kosten der gesetzl. Krankenkasse gemietet werden, oder?
....Die Vertragsärzte treffen die Verordnung von Hilfsmitteln nach pflichtgemäßem Ermessen innerhalb des durch das Gesetz und diese Richtlinie bestimmten Rahmens, um dem Versicherten eine nach den Regeln der ärztlichen Kunst und dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung mit Hilfsmitteln zukommen zu lassen....
Das ist das Wirtschaftlichkeitsgebot, das am meisten Ärger hervorruft. Denn ein Arzt muss bei momentan gültigen Bestimmungen in Interessenkonflikt geraten, wenn er souverän beurteilen darf, was "notwendig" und "ausreichend" ist. Muss man das so hinnehmen?
Die Notwendigkeit für die Verordnung von Hilfsmitteln (konkrete Indikation) ergibt sich nicht allein aus der Diagnose.
Unter Gesamtbetrachtung (ICF) der funktionellen/strukturellen Schädigungen, der Beeinträchtigungen der Aktivitäten (Fähigkeitsstörungen), der noch verbliebenen Aktivitäten und einer störungsbildabhängigen Diagnostik sind
 der Bedarf,
 die Fähigkeit zur Nutzung,
 die Prognose und
 das Ziel
einer Hilfsmittelversorgung auf der Grundlage realistischer, für den Versicherten alltagsrelevanter Anforderungen zu ermitteln.
Dabei sind die individuellen Kontextfaktoren in Bezug auf Person und Umwelt als Voraussetzung für das angestrebte Behandlungsziel (§3 Abs. 1) zu berücksichtigen.
Heißt das analog zu §3, dass man einem alten, gebrechlichen Menschen, der sich erkennbar schon in die Augenarztpraxis quälen muss, auch noch die oft einzige Betätigungsmöglichkeit verbaut, das Lesen, indem man mit einem Zuschuss zu einer geeigneten Brille geizt? Stichwort hier: Grundbedürfnisse!
Von Sicherheitsaspekten mal ganz abgesehen.
(8) Die Verordnung von Maßanfertigungen ist nicht zulässig, wenn die Versorgung mit Fertigartikeln (Konfektion oder Maßkonfektion) denselben Zweck erfüllt.
Das betrifft uns Augenoptiker bei den Lesehilfen ("Fertigbrillen"). Wann gilt denn ein "Zweck" als "erfüllt"? Konkret gemeint ist, dass Lesehilfen stets gleiche Glasstärken rechts/links aufweisen, keine zylindrischen Wirkungen haben, und natürlich keinen individuellen Augenabstand berücksichtigen. Ist ein Zweck erfüllt, wenn ein Arzt einem Patienten den Kauf einer solchen Lesehilfe empfiehlt, mit der dieser subjektiv auch zurechtkommt, objektiv aber unzureichend ist und vor allem NIEMALS EINSCHLÄGIGEN RAL-VORGABEN ENTSPRÄCHE, würde sie mit gleichen Parametern vom Optiker angefertigt?
Bei allem Verständnis dafür, dass die gesetzlichen Krankenkassen sparen müssen, geht mir vollkommen das Verständnis dafür ab, dass mit z.T. menschenverachtenden Bestimmungen denen begegnet wird, von denen sie ihr Geld beziehen.
Humungus V.I.P. 14.02.2009, 11:50
Zitat von Morgan le Fay:
Das ist nicht eindeutig formuliert. Wenn ich mir der Paragraphen aber durchlese, gehe ich davon aus, dass die Besonderheiten zusätzlich erfüllt sein müssen.
Wie sind "Grundbedürfnisse" definiert?
Keine Ahnung. Frag mal die Kranke Kasse.
Ist es auf Basis dieser Bestimmung akzeptabel, wenn jemandem z.B. eine "Vergrößernde Sehhilfe" vorenthalten wird, ohne die nichts erkannt wird und man deshalb am täglichen Leben nicht teilnehmen kann?
Wie wärs, wenn Du Dir den §16 der Hilfsmittelrichtlinie durchliest?
Zitat von §16 II HilfsM-RL:
2Bei der Verordnung ist den individuellen Sehanforderungen im Rahmen der elementaren Grundbedürfnisse des täglichen Lebens Rechnung zu tragen. 3Es ist durch den Augenarzt festzustellen, ob der Versicherte in der Lage ist, die vergrößernde Sehhilfe zielführend einzusetzen.
Für mich gehört auch das Lesen und Fernsehen zu den e.G. Sport und Fahrradfahren sind übrigens richterlich festgestellt keine.
Hier ein BSG-Urteil zu Grundbedürfnissen: http://lexetius.com/1998,295
Zitat von Urteil BSG:
Allerdings hat die Rechtsprechung immer die Einschränkung gemacht, daß Hilfsmittel, die nicht unmittelbar an der Behinderung ansetzen, sondern bei deren Folgen auf beruflichem, gesellschaftlichem oder auch nur privatem, dh die Freizeitinteressen betreffendem Gebiet, grundsätzlich nicht als Hilfsmittel der Krankenversicherung anzuerkennen seien...
Aber: Man bedenke stets den dritten Satz! Wie oft steht eine vergrößernde Sehhilfe nur herum, weil der Opa eigentlich zu alt und zu müde ist, um sie zu benutzen.
"Leihweises Überlassen" ist, wie Du weißt, bei elektronischen vergrößernden Sehhilfen üblich. Das "leihweise Überlassen" einer Brille ist nicht zielführend, da diese nicht weitergegeben werden kann. Man müsste allerdings einmal bei der KK einen Antrag stellen. Das Wort "kann" überlässt den KKen einen weiten Spielraum, den sie zur Kostenreduktion nutzen.
Der Arzt, der sich zur kassenärztlichen Tätigkeit entschließt, kennt dieses Problem. Er kann sich auf zwei legale Arten dagegen wehren: die kassenärztliche Tätigkeit beenden oder auf eine Änderung des Gesetzes hinarbeiten.
Das solltest Du bei der Kranken Kasse vorbringen. Diese wird argumentieren, dass durch eine geeignete Sehhilfe das Lesen möglich ist und die Kranke Kasse das finanziert. Die Tatsache, dass keine entsprechende Sehhilfe für den Zuschuss der Kranken Kasse vorhanden wäre, sei ein Fehler der bösen Optiker und nicht der Kranken Kassen bzw. des Gemeinsamen Ausschusses.
Schon mal in einen Pudding geschnitten?
Ist ein Zweck erfüllt, wenn ein Arzt einem Patienten den Kauf einer solchen Lesehilfe empfiehlt, mit der dieser subjektiv auch zurechtkommt, objektiv aber unzureichend ist und vor allem NIEMALS EINSCHLÄGIGEN RAL-VORGABEN ENTSPRÄCHE, würde sie mit gleichen Parametern vom Optiker angefertigt?
Es geht bei diesen Fertigbrillen darum, dem Patienten das Lesen zu ermöglichen. Gemäß dem WANZ-Prinzip muss dabei nicht das optimum herauskommen, sondern nur das, was gerade notwendig ist. Dies ist bei vielen Patienten mit Billig-Fertigbrillen möglich. Übrigens: man sollte nicht meinen, dass die Patienten dumm sind. Ein Großteil der Patienten greift selbständig in die Grabbelkisten, ohne Arzt oder gar Optiker zu fragen. Diese OTC (Over the Counter)-Mentalität wird von den Kranken Kassen und Ulla Schmidt gefördert. Dass dabei teilweise die Kosten größer sind, wird toleriert, weil Ärzte und Optiker geschädigt werden. Ein Hoch auf den Kommunismus (wieder einmal...).
Hier für alle, die sich das antun wollen (werden wohl nur extrem wenige sein) die neue HilfsM-RL: http://www.g-ba.de/downloads/39-261-735/2008-10-16-Hilfsmittel-Anpassung_BAnz.pdf
Applaus! Aber: das Volk lässt sich gut manipulieren. Und das ist das Einzige, was unsere "Volks"vertreter wirklich können.
Morgan le Fay Senior Mitglied 14.02.2009, 12:20
Aha, sozialrechtskundig bist du also auch!
Danke für deine Meinung dazu, die ich gerne für Fachforen verwenden würde. Ich sollte allerdings deine Qualifikation benennen können (gerne auch über PN), damit es nicht heißt, das sei die Meinung eines Dampfplauderers..
Den Gemeinsamen Ausschuss habe ich bereits angeschrieben.
Übrigens: Pudding schneiden ist eine Frage der Schärfe des Messers.
Humungus V.I.P. 14.02.2009, 12:40
Danke für deine Meinung dazu, die ich gerne für Fachforen verwenden würde.
Hey, hat der ZVA zu der Sache gar nix zu sagen?
Ich sollte allerdings deine Qualifikation benennen können (gerne auch über PN), damit es nicht heißt, das sei die Meinung eines Dampfplauderers..
Musst Du lesen, kannst Du kucken.
Ich kann nur zu einem raten: die Hersteller und Abgeber von Hilfsmitteln sollten sich ebenso zu einem massiven protest zusammenschließen wie die Ärzte. Nur so erreicht man etwas.
Morgan le Fay Senior Mitglied 14.02.2009, 15:42
Ihr seid echt super! Vielen Dank.
Zum ZVA sage ich jetzt mal lieber nichts...!
Der Lexetius-Link ist interessant! In der Urteilsbegründung sieht das Gericht nach meiner Lesart eine Brillenversorgung insgesamt gebrechlicher Leute zu Lasten der GKV durchaus vor.
Heute wieder ein aktueller Fall von "Denkste": Ein 14jähriges Mädchen mit Grand Mal-Anfällen (Epilepsie) bekommt weder eine bruchfeste Fassung zugebilligt, ja noch nicht einmal Kunststoffgläser werden bezahlt, nachdem sie jetzt gerade 14 Jahre alt ist.
Die AOK Stuttgart hat entsprechende Kostenvoranschläge abgelehnt.
Den Mehrpreis für Kunststoffgläser werde ich ihr schenken, die Fassung kostet allerdings schon ein paar Euro.
Ed van Schleck V.I.P. 14.02.2009, 16:10
Lag denn eine Heilmittelverordnung durch einen Augenarzt vor, da die Verordnungsmöglichkeit von Kunststoffgläsern in einem solchen Fall ausdrücklich in den Hilfsmittel-Richtlinien enthalten ist.
Auf die Gefahr mich unbeliebt zu machen, aber so ganz mag ich nicht an das geschilderte Samaritertum eines Augenoptikers glauben.
Humungus V.I.P. 14.02.2009, 16:27
Ein 14jähriges Mädchen mit Grand Mal-Anfällen (Epilepsie) bekommt weder eine bruchfeste Fassung zugebilligt, ja noch nicht einmal Kunststoffgläser werden bezahlt, nachdem sie jetzt gerade 14 Jahre alt ist.
Die Fassung ist leider kein Umfang der GKV. Da kann man nix machen. Die Kunststoff-Gläser können problemlos verordnet werden (@Ed: ist eine Hilfsmittelverordnung, grünes "Spezialrezept"):
1. "Kunststoffgläser bei zum Schulsport notwendiger Brille."
2. "Kunststoffgläser bei krankheitsbedingter Sturzneigung". Bei Epilepsie absolut kein Problem.
Übrigens: selbst geistig Behinderten, die in Werkstätten 2 Euro pro Tag verdienen, wird das Rezept verweigert. Ein schlauer Augenarzt fragt den Betreuer nach einer vorhandenen Sturzneigug...und ein schlauer Betreuer bestätigt das.
Man muss sich halt einen Augenarzt suchen, der Hirn und Herz hat.
Den Sachbearbeiter freundlich darauf hinweisen, dass man den Fall inklusive Fotos des Mädchens in die Presse bringt. Macht sich sicherlich gut.
Komm, sag doch mal, wie viel diese Kunststoffgläser kosten...im EK!
Morgan le Fay Senior Mitglied 14.02.2009, 16:34
Nein, es lag zwar eine Verordnung für Mineralgläser vor, aber da die Eltern nicht wussten, dass eine Chance besteht (oder bestand), aus Sicherheitsgründen Kunststoffgläser und ggf. eine spezielle Fassung genehmigen zu lassen, habe ich selbst einen Kostenvoranschlag erarbeitet und mit den entsprechenden Belegen eingereicht.
Epilepsien und Einäugigkeit sind als Indikationen für Kunststoffgläsern gar nicht mehr genannt. Wieso sieht das die HiMiRi "ausdrücklich" vor? Habe ich was übersehen?
Macht nix. Das bin ich gewöhnt! Ihr werdet alle noch staunen. Ich bemühe mich derzeit um Lorbeeren als Deutschlands erstem Tafelladen-Optiker. Leider spielt das Finanzamt nicht wie erhofft mit. Ich muss hier "tricksen", um eine Gemeinnützigkeit anerkannt zu bekommen oder auf sonstigem Wege eine Steuerminderung für diese Tätigkeit erreichen. Jedenfalls ist es mir als politisch linker Unternehmer geradezu eine Verpflichtung, bei den Preisen, die heutzutage Gläser im Einkauf kosten, die (mit)zuversorgen, denen man zumutet, Sehhilfen von Hartz4-Sätzen "anzusparen".
Da kriege ich regelmäßig die Krätze, wenn ich sowas höre!
Morgan le Fay Senior Mitglied 14.02.2009, 16:38
Dopamin V.I.P. 14.02.2009, 16:45
Auch auf die Gefahr hin, mich hier unbeliebt zu machen... Ihr Engagement in Ehren, aber...
Eine "Tafel-ähnliche"-Lösung halte ich für hochgradig kontraproduktiv.
Dann brauchen die Regelsätze ja nicht mehr angehoben werden - man kann ja zur Tafel gehen. DEN Spruch gibts heute schon wenns um die Lebensmittelversorgung geht, wie sähe das aus mit einer flächendeckenden Hilfsmittelversorgung? :misstraui
Morgan le Fay Senior Mitglied 14.02.2009, 17:31
Dann brauchen die Regelsätze ja nicht mehr angehoben werden
Den Zusammenhang sehe ich noch nicht, denn die Bedürftigen müssen die (individuell angefertigten und neuen) Brillen ja bezahlen. Allerdings zahlen sie einen Sonderpreis, der weit unter dem liegen wird, was eine bekannte Optikerkette bewirbt.
Es ist von mir weder angedacht, Gebrauchtbrillen in Tafelläden zu bringen (was auch in D nicht zulässig wäre), noch die Kosten allein zu tragen oder eine Art Fertigbrille anzubieten (auch das wäre mit negativen Glastärken unzulässig).
Allerdings werde ich mir angesichts der Freizügigkeit der GKV mit Qualitätsanforderungen umzugehen (siehe zulässige Empfehlung von Lesehilfen durch den Augenarzt), überlegen, ob ich den gleichen Aufwand bei den Tafelladen-Brillen betreiben möchte. Jedenfalls sollen es nicht die ausbaden müssen, die sich nicht wehren können.
Humungus V.I.P. 14.02.2009, 17:58
Es ist wie immer bei Gesetzen: man muss sie ganz genau lesen...insbesondere bei denen, die Rechte festlegen, denn die sind teilweise geschickt versteckt. Hier übrigens hinter den therapeutischen CLs:
Zitat von §17 Absatz 1 Punkt (!) 16:
Verordnungsfähig sind Kunststoffgläser als Schutzgläser bei Versicherten, die an Epilepsie und/oder an Spastiken erkrankt sind – sofern sie erheblich sturzgefährdet sind – und/oder funktionell Einäugige (funktionell Einäugige: bestkorrigierter Visus mindestens eines Auges von <0,2).
Zu meiner Ärgernis habe ich aber bemerkt, dass schwarze Kontaktlinsen für Kinder, die sich nicht okkludieren lassen, nicht verordnungsfähig sind. Na, dann wird der Augenarzt bei sozial schwachen Eltern zur Prismenfolie oder zur (igitt!) Penalisation greifen müssen, Verfahren, die eindeutig schlechter sind. Und das, wo bei sozial schwächeren Eltern meist die Compliance eh niedriger ist.
Hey, den EK für die Kunststoffgläser vermisse ich noch immer, Du großer Samariter! (ich hake sehr gerne nach)
Dopamin V.I.P. 14.02.2009, 18:03
Vielleicht hilft diese Übersicht zum Verständnis:
www.renatemuenster.homepage.t-online.de/rha/wasistdrin.htm
Man beachte die Gewichtung der Positionen (u.a. der Lebensmittel). Warum, meinen Sie, dass TROTZ Erhöhung der Regelsätze um insgesamt 6  seit 2005 die Gewichtung der Position "Lebensmittel" von 131,10 auf nur noch 129,52 verringert hat. Ihnen dürften die Preiserhöhungen der letzten Monate besonders bei Grundnahrungsmitteln nicht entgangen sein...
Ich halte den Besuch bei "Tafeln" für sehr wahrscheinlich...