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Timestamp: 2016-10-26 21:06:50
Document Index: 63935924

Matched Legal Cases: ['BGE', 'BGE', 'Art. 67', 'BGE', 'BGE', 'in fine', 'Art. 73', 'Art. 159', 'BGE']

K 96/06 (05.03.2007)
HOTELA, Rue de la Gare 18, 1820 Montreux, Beschwerdef�hrerin,
Die 1956 geborene D.________ ist bei der Hotela in der Krankentaggeldversicherung nach KVG f�r ein Taggeld von Fr. 83.- mit einer Wartefrist von 30 Tagen versichert. Sie arbeitete bis 31. Juli 2002 als Zimmerm�dchen in einem Motel und bezog ab 1. August 2002 Arbeitslosentaggelder. Seit November 2003 war sie in einem Besch�ftigungsprogramm des Arbeitsamtes Winterthur in einer Papiermanufaktur t�tig. Ab 8. Dezember 2003 war sie arbeitsunf�hig gemeldet. Nach Angaben von Dr. med. E.________, Spezialarzt FMH f�r Pneumologie und Innere Medizin, im Konsiliarbericht vom 22. Dezember 2003 an den Hausarzt med. pract. L.________, litt D.________ an chronischem unspezifischen nicht allergischen Asthma bronchiale (akute Exazerbation bei unspezifischem Infekt), anamnestisch mittelschwerer bronchialer Hyperreagibilit�t und schwerer Adipositas (BMI damals 38 kg/m2). Die Hotela erbrachte bis 31. Mai 2004 Taggeldzahlungen. Mit unangefochten gebliebener Verf�gung vom 27. Mai 2004 stellte sie diese mit der Begr�ndung ein, der Hausarzt habe keine medizinischen Ausk�nfte erteilt. Nachdem jener dies mit Schreiben vom 20. Dezember 2004 nachgeholt und eine Anzahl von Konsiliarberichten von Dr. med. E.________ aus der Zeit von Oktober 2002 bis September 2004 eingereicht hatte, verf�gte die Hotela am 12. Januar 2005 gest�tzt auf die Stellungnahme des Vertrauensarztes Dr. med. S.________, Spezialarzt FMH f�r Rechtsmedizin, vom 8. Januar 2005, dass sie ab 1. Januar 2004 keine Taggelder mehr leiste. Auf eine R�ckforderung der vom 1. Januar 2004 bis 31. Mai 2004 ausgerichteten Taggelder werde verzichtet. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Entscheid vom 21. April 2005 ab.
Die hiegegen eingereichte Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich mit Entscheid vom 30. Juni 2006 in dem Sinne gut, dass der Einspracheentscheid aufgehoben und die Sache an die Hotela zur�ckgewiesen wurde, damit sie nach erfolgter Abkl�rung im Sinne der Erw�gungen neu �ber den Krankentaggeldanspruch ab 1. Juni 2004 entscheide.
Die Hotela stellt mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde das Begehren, der Einspracheentscheid vom 21. April 2005 sei unter Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides zu best�tigen; eventualiter sei die Sache zur erg�nzenden Abkl�rung an die Vorinstanz zur�ckzuweisen.
D.________ schliesst auf Abweisung des Verwaltungsgerichtsbeschwerde der Hotela; eventualiter sei die Sache im Sinne des kantonalen Entscheides an die Verwaltung zur�ckzuweisen, zur weiteren Abkl�rung der Auswirkungen der Adipositas sowie der Knie- und R�ckenprobleme auf die Arbeitsf�higkeit und zu neuem Entscheid. Vorinstanz und Bundesamt f�r Gesundheit verzichten auf Vernehmlassung.
D.________ l�sst mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragen, die Entscheide von Vorinstanz und Verwaltung seien aufzuheben; die Hotela sei zu verpflichten, die vertraglich vereinbarten Krankentaggeldleistungen ab 1. Juni 2004 zu erbringen.
Die Hotela beantragt die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde von D.________, die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides sowie die Best�tigung des Einspracheentscheides. Vorinstanz und Bundesamt f�r Gesundheit verzichten auch hier auf Vernehmlassung.
Da den beiden Verwaltungsgerichtsbeschwerden derselbe Sachverhalt zu Grunde liegt, sich die gleichen Rechtsfragen stellen und die Rechtsmittel den n�mlichen vorinstanzlichen Entscheid betreffen, rechtfertigt es sich, die beiden Verfahren zu vereinigen und in einem einzigen Urteil zu erledigen (BGE 128 V 124 E. 1 S. 126 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 128 V 192 E. 1 S. 194).
Das kantonale Gericht hat in materiell- und beweisrechtlicher Hinsicht die f�r die Beurteilung des Anspruchs auf Leistungen der freiwilligen Taggeldversicherung nach KVG massgeblichen Grundlagen (Art. 67-77 KVG und 107-109 KVV sowie die diesbez�gliche Rechtsprechung) zutreffend dargelegt. Es wird auf die vorinstanzlichen Erw�gungen 2 und 3.3 verwiesen.
Nach dem kantonalen Gericht erlauben es die bei den Akten liegenden medizinischen Angaben nicht, die Arbeitsf�higkeit der Versicherten im massgebenden Zeitraum von der faktischen Taggeldeinstellung am 1. Juni 2004 bis zum Einspracheentscheid am 21. April 2005 nach dem erforderlichen Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit zu beurteilen; es sind durch die Verwaltung hinsichtlich des Gesundheitszustandes und dessen Auswirkungen auf die Arbeitsf�higkeit erg�nzende versicherungsexterne Abkl�rungen vorab zum Krankheitswert der Adipositas zu veranlassen; dabei soll auch zu ber�cksichtigen sein, dass die Auswirkungen der Adipositas auf die Arbeitsf�higkeit m�glicherweise nicht von den pulmonalen Problemen losgel�st betrachtet werden k�nnen; deshalb erachtet die Vorinstanz im Rahmen einer Gesamtbeurteilung den Einbezug eines Lungenspezialisten f�r angezeigt. Versicherung wie Versicherte stellen sich auf den Standpunkt, die Unterlagen seien vollst�ndig und weitere medizinische Abkl�rungen nicht notwendig. Sie kommen jedoch in der Beurteilung zu entgegengesetzten Schl�ssen. Laut Hotela ist die Versicherte in der T�tigkeit eines Zimmerm�dchens seit sp�testens 1. Januar 2004 wieder voll arbeitsf�hig und in Bezug auf die Reduktion des �bergewichts ihrer Schadenminderungspflicht nicht nachgekommen. Die Versicherte h�lt dagegen f�r ausgewiesen, dass sie im Jahr 2004 arbeitsunf�hig gewesen ist, weshalb die Taggeldleistungen ungerechtfertigterweise eingestellt worden seien.
5.1 Die Vorinstanz hat in korrekter W�rdigung der medizinischen Akten zu Recht erwogen, dass sich ernsthafte Zweifel an der Beweiskraft der Beurteilung des Gesundheitszustandes und der Leistungsf�higkeit der Versicherten durch den behandelnden Arzt med. pract. L._______ rechtfertigen; dies nicht nur, wenn der Erfahrungstatsache Rechnung getragen wird, dass Haus�rzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3b.cc S. 353); med. pract. L.________ hat sich - und darin ist der Vorinstanz beizupflichten - vehement gegen eine Beurteilung seiner Einsch�tzung der gesundheitlichen Situation durch den Vertrauensarzt oder eine juristische Instanz gestellt; er hat allein f�r sich die Kompetenz beansprucht, die Arbeitsf�higkeit seiner Patientin einzusch�tzen, was indessen nicht seine Aufgabe ist. Den diesbez�glichen Klarstellungen in den vorinstanzlichen Erw�gungen 2.8 und 3.3 bleibt nichts beizuf�gen.
5.2 In Bezug auf die Aussagen des Pneumologen Dr. med. E.________, der die Versicherte zwischen Oktober 2002 und September 2004 in einer Reihe von Konsiliarberichten beurteilte, ist die Vorinstanz zu Recht zur Feststellung gelangt, dieser habe unter anderem in der Stellungnahme vom 28. Dezember 2004 gegen�ber dem Vertrauensarzt klar zum Ausdruck gebracht, aus pneumologischer Sicht sei f�r ihn die Frage nach der Arbeitsunf�higkeit nie zur Diskussion gestanden. Wie die Vorinstanz in Erw�gung 4.1 jedoch richtig darlegt, ist Dr. med. E.________ in seinen Ausf�hrungen zu den Auswirkungen der Adipositas auf die Leistungsf�higkeit vage geblieben. Der Hinweis, diesbez�glich rechtfertige sich die Annahme einer Arbeitsunf�higkeit nicht, vermag nicht zu �berzeugen; denn in den Berichten vom 31. Oktober 2002, 16. April 2003, 22. Dezember 2003, 8. Juni 2004 und 28. Dezember 2004 hat er wiederholt zum Ausdruck gebracht, dass die Leistungsf�higkeit durch die morbide Adipositas beeintr�chtigt werde.
Die Vorinstanz ist daher mit Grund zum Schluss gelangt, es sei nicht ausreichend gekl�rt, ob, in welchem Umfang und f�r welche T�tigkeiten im massgebenden Zeitraum zwischen Leistungseinstellung und Einspracheentscheid eine krankheitsbedingte Arbeitsunf�higkeit vorgelegen hat. Sie hat die Hotela zu Recht dazu verhalten, erg�nzende versicherungsexterne Abkl�rungen zum Krankheitswert der Adipositas zu veranlassen, bei denen zu ber�cksichtigen ist, dass die Auswirkungen der Adipositas auf die Arbeitsf�higkeit m�glicherweise nicht von den pulmonalen Problemen losgel�st betrachtet werden k�nnen, sodass eine Gesamtbeurteilung angezeigt ist. Was Versicherung und Versicherte dagegen einwenden, dringt nicht durch. Es ist weder bereits erstellt, dass die Versicherte als Zimmerm�dchen seit sp�testens 1. Januar 2004 wieder voll arbeitsf�hig war bzw. in Bezug auf die Reduktion des �bergewichts ihrer Schadenminderungspflicht nicht nachgekommen ist, noch ist ausgewiesen, dass sie ab Januar 2004, insbesondere aber ab 1. Juli 2004, vollst�ndig arbeitsunf�hig war. Was die Versicherte unter Berufung auf �rztliche Stellungnahmen vorbringen l�sst, die auf teils lange nach Erlass des zeitlich massgebenden Einspracheentscheides (BGE 129 V 167 E. 1 in fine S. 169) durchgef�hrten medizinischen Untersuchungen beruhen, ist nicht zu h�ren.
Gem�ss Art. 73 Abs. 1 KVG ist Arbeitslosen bei einer Arbeitsunf�higkeit von mehr als 50 Prozent das volle Taggeld und bei einer Arbeitsunf�higkeit von mehr als 25, aber h�chstens 50 Prozent das halbe Taggeld auszurichten, sofern der Versicherer auf Grund seiner Versicherungsbedingungen oder vertraglicher Vereinbarungen bei einem entsprechenden Grad der Arbeitsunf�higkeit grunds�tzlich Leistungen erbringt. Ob die massgebende prozentuale Grenze der Anspruchsberechtigung erreicht ist, kann nicht abschliessend �berpr�ft werden. Der Bedarf nach Kl�rung des medizinischen Sachverhaltes hinsichtlich Verlauf und Grad der Arbeitsf�higkeit ist auch unter diesem Gesichtswinkel ausgewiesen, zumal der im massgeblichen Zeitraum vorgesehene Mindestgrad der Arbeitsunf�higkeit unter Umst�nden zwar in der angestammten Besch�ftigung als Zimmerm�dchen erreicht worden sein k�nnte, nicht aber in einer anderen zumutbaren beruflichen T�tigkeit (vgl. dazu RKUV 2005 Nr. KV 342 S. 356 E. 1.3 [K 42/05] mit Hinweisen zur Rechtsprechung �ber die Zumutbarkeit eines Berufswechsels auf Grund des Gebotes der Schadenminderung bei dauernder Arbeitsunf�higkeit im bisherigen T�tigkeitsfeld).
Die im Verfahren K 96/06 obsiegende Versicherte hat Anspruch auf eine dem Aufwand entsprechende Parteientsch�digung, nicht jedoch der im Verfahren K 114/06 obsiegende Versicherungstr�ger (Art. 159 Abs. 2 OG; BGE 118 V 169 f.). F�r das kantonale Verfahren hat es bei der der Versicherten zugesprochenen Parteientsch�digung zu bleiben, welche in masslicher Hinsicht unbestritten geblieben ist.
Die Hotela hat der Beschwerdegegnerin im Verfahren K 96/06 f�r das Verfahren vor dem Bundesgericht eine Parteientsch�digung von Fr. 1'000.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.