Source: http://docplayer.pl/463977-Pola-zacienione-wypelnia-ministerstwo-kultury-i-dziedzictwa-narodowego-jasne-pola-wypelnia-wnioskodawca-zarzadzajacej.html
Timestamp: 2017-09-26 20:43:51+00:00
Document Index: 91907207

Matched Legal Cases: ['art. 233', 'art. 45', 'art. 46', 'art. 44', 'art. 39', 'art. 233']

1 pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Numer rejestru Ministerstwa: Data wpływu do Instytucji Zarządzającej Data wpływu do DF Program: Lutosławski 23 Promesa BRAK Nabór nr: Decyzja Ministra Miejscowość kwota: zł Warszawa rozdział: zł rozdział: zł dnia data decyzji: Lista preferencji wniosków z dnia: (pieczęć wnioskodawcy) MINISTERSTWO KULTURY I DZIEDZICTWA NARODOWEGO 7 Warszawa ul. Krakowskie Przedmieście 5/7 Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego ze środków pozostających w dyspozycji ministra właściwego do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego Numery NIP oraz REGON wnioskodawcy. Kod jednostki samorządu terytorialnego wg GUS Nr NIP: Nr REGON: Kod JST wg GUS : Kolorem fioletowym oznaczono dane, które są automatycznie importowane z konta EBOI wnioskodawcy. I. Nazwa Programu/Priorytetu: Nazwa programu: Nazwa priorytetu: Lutosławski 23 Promesa BRAK Termin naboru: nmlkj 2..3 nmlkj nmlkj Inny Wybrany termin Jeśli wpis w danym polu nie jest zaznaczony ramką lub kolorem, oznacza to, że pole jest wypełniane automatycznie. II. Nazwa instytucji zarządzającej Programem / Priorytetem: Strona / 7
2 Instytut Muzyki i Tańca III. Nazwa własna zadania (maksymalnie 6 znaków): Niezwykła gra Witolda Lutosławskiego. Kolorem zielonym oznaczono pola, które należy wypełnić, bądź zaznaczyć wypełniając wniosek IV.. Rodzaj zadania (określony w regulaminie danego Programu / Priorytetu): Rodzaj zadania: kompleksowe zadanie multidyscyplinarne (z elementami artystycznymi i/lub edukacyjnymi, naukowymi, popularyzatorskimi, wydawniczymi) IV.2. Tryb finansowania zadania (właściwe zaznaczyć) 2 : a) nmlkji Zadanie finansowane w trybie rocznym (realizowane wyłącznie w roku 23 ) b) nmlkj Zadanie finansowane w trybie 2 letnim c) nmlkj Zadanie finansowane w trybie 3 letnim lub dłuższym V. Informacje o wnioskodawcy: W czerwonych ramkach zawarte są wskazówki lub komentarze dotyczące treści, które powinny być zawarte w polach wniosku. V.. Pełna nazwa wnioskodawcy: Nazwa Instytucji W polu V.2 dane przenoszone są automatycznie z konta wnioskodawcy. Dane można zmieniać z poziomu wniosku - np. jeśli wniosku nie podpisują członkowie dyrekcji/zarządu podmiotu, lecz osoba posiadająca imienne pełnomocnictwo. V.2. Osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy, składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych,zgodnie z wpisem w odpowiednim rejestrze lub uzyskanym pełnomocnictwem: Imię: Antoni Nazwisko: Kowalski Stanowisko: Dyrektor Tel. kom.: Nr telefonu: Nr faksu: Imię: Krystyna Nazwisko: Nowak Stanowisko: Główna Księgowa Tel. kom.: Nr telefonu: Nr faksu: V.3. Osoba odpowiedzialna za przygotowanie wniosku i kontakty z Instytucją Zarządzającą (nr telefonu, nr fax u i adres ): Imię: Ewa Nazwisko: Nowak Stanowisko: Koordynator merytoryczny Tel. kom.: Nr telefonu: Nr faksu: V.4. Adres wnioskodawcy: Ulica: Marszałkowska Numer domu: 55 Numer lokalu: Kod pocztowy: Poczta: Warszawa Województwo: mazowieckie Miejscowość: Warszawa Powiat: Warszawski Gmina: Centrum Strona 2 / 7
3 Nr telefonu: Nr faksu: V.5. Adres do korespondencji: Ulica: Marszałkowska Numer domu: 55 Numer lokalu: Kod pocztowy: Poczta: Warszawa Województwo: mazowieckie Miejscowość: Warszawa Powiat: Warszawski Gmina: Centrum Nr telefonu: Nr faksu: V.6. Nazwa banku i numer rachunku bankowego: Nazwa banku: Bank Polska Nr rachunku: V.7. Forma organizacyjno prawna: Państwowa instytucja kultury lub filmowa V.7a Rodzaj podmiotu: instytut V.7b Dane właściwego rejestru: nie dotyczy. Wypełniają organizacje pozarządowe, samorządowe instytucje kultury oraz podmioty prowadzące działalność gospodarczą. V.8. Czy wnioskodawca jest organizacją pożytku publicznego (właściwe zaznaczyć): nmlkj Tak nmlkji Nie V.9. Rozdział klasyfikacji budżetowej (wypełniają tylko samorządowe instytucje kultury) Rozdział Dział 924 Pozostałe instytucje kultury Kultura i ochrona dziedzictwa narodowego V.. Nazwa i adres realizatora zadania (wypełnić jedynie w przypadku gdy jednostka samorządu terytorialnego występuje w imieniu prowadzonej przez siebie samorządowej instytucji kultury): nie dotyczy V.. Czy inwestycja dotyczy nieruchomości, która jest zabytkiem wpisanym do rejestru zabytków (właściwe zaznaczyć) nie dotyczy VI. Zakres zadania i jego charakterystyka VI.. Syntetyczny opis zadania (nie więcej niż pięć zdań): Projekt składać się będzie z dwóch warstw: ) specjalistycznej sesja naukowa poświęcona życiu oraz twórczości Witolda Lutosławskiego. Wezmą w niej udział autorytety z zakresu muzykologii oraz specjaliści w dziedzinie muzyki Lutosławskiego i muzyki współczesnej; 2) koncertowo płytowej koncert, podczas którego zostaną wykonane utwory Witolda Lutosławskiego oraz najwybitniejsze dzieła polskiej i światowej muzyki XX wieku. Udział w nim wezmą wybitni światowi wykonawcy. Koncert zostanie nagrany i wydany na płycie CD. VI. 2. Szczegółowy opis zadania A. Informacje ogólne Strona 3 / 7
4 A. Cykl: nmlkji Zadanie jednorazowe nmlkj Zadanie cykliczne A2. Miejsce realizacji: Warszawa sala konferencyjna Uczelni, sala koncertowa MUZA A3. Zasięg zadania: międzynarodowy A4. Współorganizatorzy w realizacji zadania: Nazwa podmiotu! Kwota (nieujęta w preliminarzu) opis Wkład rzeczowy (opis) Uczelnia w Warszawie, udostepnienie sali koncerencyjne j wraz z obsługą A5. Partnerzy medialni: gazeta, portal, stacja radiowa Inne formy współpracy (opis) pomoc w promocji sesji naukowej B. Cele, ogólna koncepcja oraz przewidywane jakościowe rezultaty realizacji zadania Celem zadania jest podkreślenie znaczenia i roli twórczości Witolda Lutosławskiego w kontekście muzyki XX wieku oraz inspirującej roli, jaką kompozytor odgrywa we współczesnej kulturze. Ponadto promocja sylwetki Lutosławskiego jako wszechstronnego kompozytora, wielowymiarowego artysty oraz wielkiego autorytetu moralnego. We współpracy z Uniwersytetem Europejskim w Londynie, dnia 25 października 23 roku w sali konferencyjnej Uczelni w Warszawie, zorganizowana zostanie międzynarodowa sesja naukowa, poświęcona życiu i twórczości Witolda Lutosławskiego. Wezmą w niej udział czołowi muzykolodzy i badacze naukowi ze Stanów Zjednoczonych, Europy oraz Rosji, specjalizujący się w muzyce Lutosławskiego oraz muzyce współczesnej. Zakończy ją wydanie przez Uniwersytet Europejski materiałów z sesji. Książka będzie opublikowana w dwóch językach polskim oraz angielskim, dzięki czemu będzie mogła być dystrybuowana na całym świecie i trafi również do nowych grup odbiorców. Sesji naukowej towarzyszyć będzie koncert, podczas którego zostaną wykonane utwory Witolda Lutosławskiego oraz najwybitniejsze dzieła polskiej i światowej muzyki XX wieku. Wykonawcą koncertu będzie LA MUSICA jeden z najznakomitszych kwartetów smyczkowych na świecie. Na koncert złożą się utwory na kwartet smyczkowy Karola Szymanowskiego, Béli Bartóka, Johna Cage'a (twórcy wysoko cenionego przez Lutosławskiego, którego. rocznica urodzin przypada w roku 22) oraz Witolda Lutosławskiego. Koncert zostanie nagrany i wydany na płycie CD. Zadanie to powierzone zostanie międzynarodowej wytwórni fonograficznej YXOS, dzięki czemu dystrybucja płyty będzie miała zasięg światowy. Koncert będzie otwarty dla szerokiej publiczności. Wśród publiczności zasiądą także uczestnicy oraz wykładowcy sesji naukowej. C. Realizacja zadania C. Informacje na temat osób zaangażowanych w realizację zadania (wykształcenie/kwalifikacje, doświadczenie zawodowe) W merytoryczną realizację zadania zostaną zaangażowane 4 osoby profesjonalisci oraz osoby z wieloletnim doświadczeniem zawodowym. Zespół wspomagać będzie 5 wolontariuszy studentów muzykologii oraz akademii muzycznych. C2. Sposób promocji zadania W ramach działań promocyjnych planowana jest koncerencja prasowa z udziałem naukowców i wykonawców koncertu, zamieszczenie okolicznościowych wywiadów w pismach oraz stworzenie specjalnej strony internetowej zadania i profilu na FB. C3. Informacje dodatkowe Strona 4 / 7
5 Projekt przyczyni się do popularyzacji polskiej muzyki, kultury oraz historii XX wieku poprzez dostęp do nowych grup odbiorców w Polsce i za granicą. D. Merytoryczna zawartość zadania D. Elementy składowe zadania (program, opis poszczególnych działań) Sesja naukowa 25 października 23, sala konferencyjna Uczelni w Warszawie godz. : 6: Program: György Kozma "Lutoslawski Profile" Steven Lucky "Postać Witolda Lutosławskiego w kontekście historii i kultury muzycznej XX wieku" Francis Bodman "Lutosławski and his music" Katerina Guseva "Przewodnik po muzyce kameralnej Witolda Lutosławskiego" Gabriele Holz "Aleatoryzm w twórczości Witolda Lutosławskiego" Zofia Popławska "Przypadek w muzyce" Wykładowcy: György Kozma węgierski wydawca muzyczny, autor wielu książek wywiadów, m.in. z Witoldem Lutosławskim. Steven Lucky profesor Uniwersytetu w Belfaście, naukowiec specjalizujący się w historii polskiej muzyki wspólczesnej. Jest m.in. autorem ponad 5 haseł do encyklopedii muzycznej. Francis Bodman profesor Uniwersytetu w Kalifornii, biograf Witolda Lutosławskiego. Katerina Guseva rosyjska muzykolog, profesor Akademii Muzycznej w Moskwie, autorka licznych prac o muzyce polskiej. Gabriele Holz autorka wielu prac o Witoldzie Lutosławskim i największa specjalistka w zakresie twórczości polskiego kompozytora. Zofia Popławska doktor muzykologii Uniwersytetu Jagiellońskiego, autorka książek o muzyce. Koncert 25 października 23, sala koncertowa MUZA w Warszawie godz. 9: Program: Karol Szymanowski "II Kwartet smyczkowy op. 56" Béla Bartók "V Kwartet smyczkowy" John Cage "String Quartet in Four Parts" Witold Lutosławski "Kwartet smyczkowy" Wykonawcy: Szwajcarski kwartet LA MUSICA to jeden z najznakomitszych zespołów smyczkowych na świecie, specjalizujący się w wykonawstwie muzyki współczesnej. Ma na swoim koncie wielu prawykonań utworów muzyki XX wieku, koncertów oraz nagrań dla radia i telewizji. D2. Recenzje wydawnicze Recenzja : Pierwsza recenzja książki Autor recenzji: Imię: Karol Recenzja 2: Druga recenzja książki Autor recenzji: Imię: Halina W przypadku składania wniosku na publikację książkową należy zamieścić dwie recenzje wydawnicze dotyczące planowanej publikacji. Jeśli projekt nie uwzględnia wydania książki we wszystkie pola pkt. D2. należy wpisać zwrot "nie dotyczy". Nazwisko: Rawik Nazwisko: Fornalska D3. Odbiorcy zadania Strona 5 / 7
6 Słuchaczami sesji naukowej będą uczniowie oraz studenci polskich szkół i uczelni. Koncert będzie otwarty dla szerokiej publiczności. Wezmą w nim także udział także uczestnicy oraz wykładowcy sesji naukowej. VII. Koszty, źródła finansowania oraz harmonogram realizacji zadania (w pełnych złotych brutto): VII.. Źródła finansowania zadania 23: Źródło Kwota Procent całości zadania Całkowity przewidywany koszt realizacji zadania Wkład własny wnioskodawcy, w tym: a) Finansowe środki wnioskodawcy 4 b) Dotacje celowe z budżetu jednostek samorządu terytorialnego c) Dotacje celowe z budżetu państwa (z wyłączeniem środków pozostających w dyspozycji Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego) d) Od sponsorów lub innych podmiotów nie zaliczanych do sektora finansów publicznych e) Środki zagraniczne, w tym europejskie f) Inne źródła 2. Przewidywane przychody z realizacji zadania (np. wpływy z biletów, ze sprzedaży publikacji, akredytacji, opłat uczestników) 3. Środki pozostające w dyspozycji Ministra (kwota wnioskowana) Podmiot przekazujący środki 42 brak brak brak brak brak VII. 2. Efekty rzeczowe i źródła przychodów z realizacji zadania (nie dotyczy programu Rozwój Infrastruktury Kultury)23 książka Rodzaj Nakład Sprzedawa ne tak/nie Uzyskane przychody egz. nie płyta CD plakat sesji naukowej plakat koncertu książka programowa koncertu 5 egz. nie 2 egz. nie 2 egz. nie 4 egz. nie Uzyskane przychody razem:, VII.3. Preliminarz całkowitych kosztów zadania wraz ze źródłami finansowania: 23: Strona 6 / 7
7 Lp. Nazwa kosztu i sposób kalkulacji PLN (Brutto) Honoraria dla 6 wykładowców sesji naukowej wraz z prawami do publikacji książki umowy o dzieło Koszt ogółem PLN (w pełnych złotych brutto) 6 Koszty z podziałem na źródła finansowania (w pełnych złotych brutto) Wnioskowane dofinansowani e MKiDN PLN 6 Wkład własny PLN Przewidywane przychody PLN 2 Honorarium dla osoby za prowadzenie sesji naukowej umowa o dzieło Honorarium dla tłumacza podczas sesji naukowej umowa o dzieło Honoraria dla 4 wykonawców koncertu wraz z prawami do nagrania i wydania płyty umowa o dzieło Honorarium dla tłumacza książki umowa o dzieło 6 Honorarium dla osoby za napisanie tekstu do książeczki płyty umowa o dzieło Wynagrodzenia za przygotowanie i koordynację sesji naukowej dla 2 osób umowy zlecenia Wynagrodzenia za przygotowanie i koordynację koncertu dla 2 osób umowa zlecenie Koszty podróży 6 wykładowców i 4 wykonawców koncertu faktury 2 2 Promocja i reklama outdoor, reklama prasowa i radiowa 2 2 Projekt i skład książki faktura 2 Druk książki faktura Nagranie koncertu i przygotowanie płyty matki faktura 4 Projekt graficzny płyty CD i skład książeczki faktura 5 Druk książeczki do płyty faktura 6 Tłoczenie płyty faktura Wynajęcie sprzętu nagłośnieniowego na sesję naukową faktura 8 Wypożyczenie mikroportów na sesję naukową faktura 9 Wynajęcie sali na koncert faktura 2 Wynagrodzenia dla 2 osób obsługi technicznej sesji naukowej umowy zlecenia Wynagrodzenie dla osoby obsługi technicznej koncertu umowa zlecenie 22 Nocleg (2 doby) dla Strona 7 / 7
8 wykładowców i 4 wykonawców koncertu faktury 23 Wyżywienie dla 6 wykładowców i 4 wykonawców koncertu faktury Poczęstunek (kawa, herbata) dla słuchaczy sesji naukowej faktura Projekt i prowadzenie strony internetowej zadania faktury/umowy zlecenia Wypożyczenie materiałów nutowych dla wykonawców koncertu faktura 27 Koszty licencji 28 Obsługa finansowa zadania umowa zlecenie 29 Obsługa prawna zadania faktura 3 Koszt ochrony faktura 5 5 RAZEM: Wydatki bieżące Wydatki inwestycyjne 5 Kosztorys odzwierciedla cel na który jest przyznane dofinansowanie Podpis dyrektora instytucji zarządzającej Data VII.4. Harmonogram realizacji zadania 6 : 23:: Dzień rozpoczęcia zadania: 7 23 UWAGA! Jeśli kwota wnioskowana jest niezgodna z regulaminowym limitem, system nie dopuści do złożenia wniosku. Termin (RRRR MM DD) Działanie Prace przygotowawcze: kontakt z wykładowcami i tłumaczem sesji naukowej, ustalenie szczegółowego programu Wynajęcie sali na koncert, kontakt z wykonawcami, ustalenie szczegółowego programu Podpisanie umów z wykładowcami i prowadzącym sesję naukową, tłumaczem oraz wykonawcami koncertu Wypożyczenie materiałów nutowych dla wykonawców koncertu Założenie i przygotowanie projektu strony internetowej zadania Prowadzenie strony internetowej zadania, rejestracja uczestników sesji naukowej Realizacja zadania: sesja naukowa i koncert Wypłata honorariów wykładowcom i prowadzącemu sesji naukowej, tłumaczowi, wykonawcom koncertu oraz koordynatorom projektu Strona 8 / 7
9 Tłumaczenie materiałów z sesji naukowej do publikacji książkowej Napisanie tekstu do książeczki płyty CD Przygotowanie płyty matki z koncertu Przygotowanie projektu i skład książki Przygotowanie projektu płyty CD i skład książeczki Druk książki Druk książeczki i tłoczenie płyty Rozliczenie zadania Dzień zakończenia zadania: VII.5. Procentowy udział dofinansowania powyżej regulaminowego limitu! nmlkj tak nmlkji Uzasadnienie nie W przypadku gdy poziom procentowy wnioskowanego dofinansowania przekracza regulaminowy limit, w polu automatycznie zaznacza się opcja Tak. UWAGA! System nie dopuści do złożenia wniosku, jeśli uzasadnienie nie zostanie wpisane. (Uwaga! W przypadku braku akceptacji Ministra dla poniższego uzasadnienia wniosek zostanie odrzucony jako błędny formalnie!) VIII. Czy zadanie, na które składany jest wniosek jest powiązane z innymi zadaniami, o dofinansowanie których ubiega się wnioskodawca w bieżącym roku ze środków pozostających w dyspozycji ministra w ramach tego samego bądź innych Programów Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego? Jeżeli tak proszę podać nazwę zadania, program oraz wnioskowaną kwotę dofinansowania. nmlkj tak nmlkji nie Nazwa zadania Program Wnioskowana kwota dofinansowani a IX. Nazwy zadań oraz wysokość przyznanego dofinansowania ze środków pozostających w dyspozycji ministra w roku 2 (należy podać numery i daty umów/porozumień): Lp. Data (RRRR MM DD) Numer umowy / porozumienia Nazwa zadania Kwota Nagranie płyty X. Obowiązkowe załączniki nie dotyczy Na etapie naboru nie trzeba przesyłać żadnych załączników Załączniki L.p. Nazwa pliku Strona 9 / 7
10 XI. Oświadczenie. Niniejszym oświadczam 9, że: zapoznałem się z treścią regulaminu programu, oraz że informacje podane przeze mnie w A) niniejszym wniosku są prawdziwe; jestem osobą uprawnioną lub posiadam pełnomocnictwo do reprezentowania podmiotu; pn B) Nazwa Instytucji, a także składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych. 2. Oświadczam też, że podmiot pn. Nazwa Instytucji gfedcb gfedcb C) posiada zasoby rzeczowe i kadrowe niezbędne do realizacji zadania; gfedcb D) nie zalega z płatnościami na rzecz podmiotów publiczno prawnych; gfedcb przedstawiony preliminarz zadania uwzględnia jedynie środki, które docelowo ujęte będą w E) ewidencji księgowej podmiotu pn. Nazwa Instytucji ; gfedcb F) będzie miał możliwość uzyskania zwrotu podatku VAT z tytułu realizacji zadania gfedc Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej. Imię i nazwisko Stanowisko/funkcja Pieczęć imienna Podpis Antoni Dyrektor Kowalski Krystyna Nowak Główna Księgowa Dotyczy tylko jednostek samorządu terytorialnego. 2 Możliwość b) i c) dotyczy wyłącznie programów/priorytetów, których regulaminy dopuszczają finansowanie w takim trybie. 3 Uwaga! Dotyczy wyłącznie środków, które są ujęte w ewidencji księgowej wnioskodawcy 4 Do finansowych środków wnioskodawcy można zaliczać koszt pracy wolontariuszy. Zgodnie z art. 45 i art. 46 Ustawy z dnia 24 kwietnia 23 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, jako koszt pracy wolontariuszy mogą być wliczone jedynie faktycznie poniesione przez organizatora koszty diet, podróży służbowych oraz ubezpieczeń, a także inne koszty niezbędne dla wykonania przez wolontariuszy świadczenia na rzecz organizatora. Wymienione koszty muszą być ujęte w ewidencji księgowej organizatora 5 Rodzaje wydatków inwestycyjnych są wyszczególnione w 3 i 5 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 2 grudnia 2 r. w sprawie szczegółowego sposobu i trybu finansowania inwestycji z budżetu państwa (Dz.U. z 2 r., Nr 238, poz. 579) 6 Harmonogram zadania powinien być sporządzony w układzie chronologicznym i uwzględniać etapy: przygotowawczy, realizacji zadania, podsumowania. W harmonogramie muszą się znaleźć wszystkie informacje na temat pozycji generujących koszty z preliminarza. 7 Od tego dnia można realizować wszystkie płatności z dofinansowania, także z finansowych środków wnioskodawcy oraz innych źródeł. 8 Do tego dnia musi nastąpić realizacja wszystkich płatności z dofinansowania, także z finansowych środków wnioskodawcy oraz innych źródeł. 9 Wniosek i oświadczenie muszą być podpisane przez osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy wymienione w pkt. V. 2. UWAGA! W przypadku stwierdzenia, że we wniosku podano nieprawdziwe informacje, minister właściwy ds. kultury i ochrony dziedzictwa narodowego zastrzega sobie prawo do odrzucenia wniosku lub do anulowania podjętej decyzji o dofinansowaniu. Strona / 7
11 WYKAZ WSKAŹNIKÓW przewidywanych rezultatów realizacji zadania Nazwa zadania: Niezwykła gra Witolda Lutosławskiego. Wskaźniki Lp. Wskaźnik Jedn. miary Wartości Lista wydarzeń kulturalnych w ramach zadania (dotyczy poszczególnych wydarzeń, takich jak koncerty, konkursy, spektakle, wystawy, kursy, warsztaty, sesje, konferencje wyłącznie tych, które są uwzględnione w preliminarzu) Liczba polskich artystów, pedagogów, jurorów, wykładowców, naukowców, autorów, producentów zaangażowanych w realizację zadania Liczba zagranicznych artystów, pedagogów, jurorów, wykładowców, naukowców, autorów, producentów zaangażowanych w realizację zadania Liczba osób (poza wymienionymi w pkt. 2 i 3) zaangażowanych w realizację zadania Liczba uczestników wydarzeń kulturalnych (dotyczy wydarzeń wymienionych w punkcie ) Liczba dzieł Witolda Lutosławskiego, wykonanych w ramach wydarzeń kulturalnych (dotyczy wydarzeń wymienionych w punkcie ) i/lub będących inspiracją dla nich szt. 2 osoby 2 osoby 9 osoby 9 osoby szt. 5 7 Liczba godzin zrealizowanych kursów/warsztatów godz. 8 Liczba partnerów lub instytucji zaangażowanych w realizację zadania (dotyczy wyłącznie podmiotów uwzględnionych w źródłach finansowania i preliminarzu) szt. 2 9 Nakład publikacji, wydawnictw egz. 5 Liczba użytkowników stron internetowych w przypadku publikacji internetowych osoby Nakład każdego numeru czasopisma szt. Załącznik nr /miejscowość, data/ /podpis, pieczęć wnioskodawcy/ Strona / 7
12 Załącznik nr 2 MINISTERSTWO KULTURY I DZIEDZICTWA NARODOWEGO 7 Warszawa ul. Krakowskie Przedmieście 5/7 INFORMACJA O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS Miejscowość i data Miejscowość: Warszawa Data: I. Dane dotyczące wnioskodawcy. Nazwa wnioskodawcy Nazwa Instytucji 2. Adres wnioskodawcy: Województwo: mazowieckie Powiat: Warszawski Gmina: Centrum Ulica: Marszałkowska Numer domu: 55 Numer lokalu: Kod pocztowy: Miejscowość: Warszawa Nr telefonu: Nr faksu: Numer identyfikacji podatkowej NIP: Nr REGON : Nr i data wpisu do Księgi rejestrowej instytucji kultury RRRR MM DD Numer: 23 Data wpisu: 2 3 II. Pomoc publiczna Domyślnie zaznaczone jest pole Nie. Należy zmienić, jeśli wnioskodawca prowadzi działalność godspodarczą. 5. Czy wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą? nmlkj Tak nmlkji Nie Jeśli tak, to w jakim zakresie? 6. Jaki jest zasięg terytorialny prowadzonej działalności gospodarczej i jaka jest lokalizacja podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie? 7. Jakie kategorie osób korzystają z usług wnioskodawcy? 8. Na jaki cel wnioskodawca przeznacza środki z działalności gospodarczej? Strona 2 / 7
13 9. Czy zadanie jest związane w jakikolwiek sposób z prowadzoną przez wnioskodawcę działalnością gospodarczą? nmlkj Tak nmlkji Nie Jeśli tak, to w jakim zakresie?. Informacja o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką wnioskodawca otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych oraz na dane zadanie inwestycyjne, z którym związana jest pomoc de minimis. nie dotyczy. Adnotacje urzędowe. III. OŚWIADCZENIE o otrzymanej pomocy de minimis w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych* UWAGA! Zgodnie z art. 44 ust. ustawy z dnia 3 kwietnia 24 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 23, poz. 29) w przypadku nieprzekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy publicznej, o których mowa w art. 39 Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na beneficjenta pomocy karę pieniężną do wysokości równowartości euro. Oświadczam, iż Nazwa Instytucji (pełna nazwa Wnioskodawcy) nmlkj nmlkji w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych otrzymał/a pomoc de minimis w następującej wielkości: w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych nie otrzymał/a pomocy de minimis. IV. OŚWIADCZENIE O NIEZNAJDOWANIU SIĘ W TRUDNEJ SYTUACJI EKONOMICZNEJ Oświadczam, iż Nazwa Instytucji (pełna nazwa Wnioskodawcy) nmlkji nie jest przedsiębiorcą(przedsiębiorstwem) znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z..24). Osoby upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy (imię, nazwisko, funkcja) Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej. Strona 3 / 7
14 Imię i Nazwisko Stanowisko / funkcja Telefon, Fax Antoni Kowalski Krystyna Nowak Dyrektor , Główna Księgowa , l pl. (podpisy wraz z pieczęciami wnioskodawców) (miejscowość, data) Strona 4 / 7
15 Załącznik nr 3... (pieczęć wnioskodawcy) I. Nazwa Programu/Priorytetu: Syntetyczny opis działalności wnioskodawcy wraz z perspektywami dalszego rozwoju Lutosławski 23 Promesa BRAK II. Nazwa zadania: Niezwykła gra Witolda Lutosławskiego. III. Nazwa wnioskodawcy: Nazwa Instytucji III.. Rok powstania/założenia wnioskodawcy: 2 III.2. Ilość zatrudnionych pracowników/członków wnioskującego podmiotu: 5 IV. Najważniejsze elementy dotychczasowej działalności IV.. Opis dwóch najważniejszych zadań w sferze kulturalnej zrealizowanych przez wnioskodawcę w czasie 2 ostatnich lat : a) Opis dwóch najważniejszych zadań w sferze kulturalnej. b) gfedcb nie dotyczy 2 IV.2. Opis dwóch najważniejszych zadań inwestycyjnych z dziedziny kultury zrealizowanych przez wnioskodawcę w czasie 3 ostatnich lat 3 : a) Opis dwóch najważniejszych zadań inwestycyjnych. b) gfedcb nie dotyczy 4 V. Plan rozwoju wnioskodawcy w obszarze działalności kulturalnej i (lub) inwestycyjnej na najbliższe 2 lata z uwzględnieniem roli niniejszego zadania: Opis planu rozwoju w obszarze działalności kulturalnej na najbliższe 2 lata. Strona 5 / 7
16 /miejscowość, data/ /podpis osób upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy, pieczęci wnioskodawców/ UWAGA! w punktach a) i b) należy opisać 2 różne zadania a nie 2 edycje jednego zadania cyklicznego! W przypadku jeśli wniosek dotyczy zadania cyklicznego w punkcie a) należy opisać edycje tego zadania z ostatnich 2 lat. 2 Wypełnić w przypadku gdy podmiot nie prowadził żadnej działalności w opisanym zakresie lub prowadził ją w ograniczonym wymiarze(tylko zadanie w ciągu 2 lat). Dodatkowe informacje na temat powodu braku działalności należy umieścić w punkcie a). 3 W wypadku gdy podmiot nie prowadził żadnej inwestycji w opisanym zakresie lub prowadził ją w ograniczonym wymiarze(tylko inwestycja w ciągu 3 lat) należy opisać ten fakt w punkcie a). UWAGA! W punkcie. a) i b) należy opisać 2 różne inwestycje a nie 2 etapy tej samej inwestycji! 4 Patrz przypis 2 UWAGA! W przypadku stwierdzenia, że we wniosku podano nieprawdziwe informacje, minister właściwy ds. kultury i ochrony dziedzictwa narodowego zastrzega sobie prawo do odrzucenia wniosku lub do anulowania podjętej decyzji o dofinansowaniu. Strona 6 / 7
17 Strona 7 / 7
Nr NIP 4 4 4-4 4-4 4-4 4 4. Numery NIP oraz REGON wnioskodawcy. Kod jednostki samorządu terytorialnego wg GUS
Uwaga: - pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca Numer rejestru Data wpływu do Instytucji Zarządzającej Data wpływu do DE Ministerstwa:...
MINISTERSTWO KULTURY I DZIEDZICTWA NARODOWEGO 00 071 Warszawa ul Krakowskie Przedmieście 15/17 Elektroniczna Aplikacja o przyznanie stypendiów twórczych i stypendiów na przedsięwzięcia związane z upowszechnianiem