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Timestamp: 2019-03-23 10:15:02+00:00
Document Index: 74830379

Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'art. 86', 'ATF ', 'arrêt ', 'art. 93', 'art. 58', 'art. 58', 'art. 39', 'art. 41', 'art. 41', 'art. 58', 'art. 41', 'art. 39', 'art. 39', 'arrêt ', 'art. 39', 'art. 35', 'art. 39', 'art. 39', 'art. 58', 'art. 105', 'art. 97', 'art. 39', 'art. 41', 'art. 41', 'ATF ', 'arrêt ', 'art. 99', 'ATF ', 'art. 105', 'ATF ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'art. 39', 'art. 39', 'arrêt ', 'art. 41', 'arrêt ', 'art. 39', 'art. 58', 'arrêt ', 'art. 39', 'art. 32', 'ATF ', 'art. 3', "l'article 41", 'art. 6', 'art. 5', 'art. 5', 'art. 58', 'art. 41', 'art. 41']

9C_151/2016 - 2017-01-27 - Krankenversicherung - Assurance-maladie
2.2. Aux regard des motifs des recours formés contre les décisions correspondantes du 14 janvier 2016, les griefs soulevés par les recourantes en instance fédérale ont exclusivement trait aux considérations du jugement cantonal du 14 juillet 2015, par lesquelles la Cour des assurances sociales a tranché la question de principe relative à l'application de quotas d'hospitalisation fixés par les autorités genevoises pour les patients résidant dans le canton de Vaud. Les décisions du DSAS du 14 janvier 2016 se fondent entièrement sur ce jugement cantonal, que le Tribunal fédéral avait à l'époque qualifié de décision incidente qui ne pouvait lui être déférée immédiatement, faute d'entraîner un préjudice irréparable pour les cliniques recourantes (arrêt 9C_680/2015 du 15 octobre 2015). Dans ces circonstances, les recours dirigés contre les décisions du 14 janvier 2016 n'apparaissaient pas d'emblée irrecevables, malgré le principe de l'épuisement des voies de recours (cf. art. 86 al. 1 let. d LTF). On pouvait en effet se demander - sans qu'une réponse ne doive être donnée sur ce point - si l'utilisation une nouvelle fois de la voie de recours cantonale aurait alors constitué un détour inutile, parce que la juridiction cantonale s'était
déjà prononcée sur la question qui demeure litigieuse devant le Tribunal fédéral (voir ATF 106 Ia 229 consid. 4 p. 236; arrêt 1C_519/2012 du 14 août 2013; cf. aussi NICOLAS VON WERDT, Bundesgerichtsgesetz, 2ème éd., n° 42 ad art. 93 LTF).
4.1.1. Selon les considérants du jugement du 14 juillet 2015, auxquels elle renvoie en partie dans sa décision ultérieure du 7 juin 2016, la juridiction cantonale a constaté que le mandat de prestations attribué à chacune des recourantes par le canton de Genève comprenait une limitation du volume des prestations. Se fondant sur les objectifs de la planification hospitalière - éviter à la fois une sous-capacité et une surcapacité hospitalière - et la volonté du législateur d'une coordination intercantonale de celle-ci, elle a considéré que les limitations de volume définies par le canton de Genève pour les recourantes étaient applicables en cas d'hospitalisation extracantonale. De l'avis des premiers juges, à défaut d'appliquer ces limitations de volume cantonales aux patients en provenance d'autres cantons, la planification hospitalière intercantonale serait sérieusement entravée et des distorsions de concurrence pourraient survenir entre les établissements d'un canton en cas d'inscription sur sa liste, par un autre canton, d'un hôpital situé dans le canton voisin. Les cantons seraient incités à se coordonner pour éviter au maximum toute inscription d'établissements situés dans le canton voisin sur leurs listes hospitalières
respectives, ce qui ne correspondrait pas au but poursuivi par la réforme relative au financement hospitalier.
Selon la juridiction cantonale, l'application des limites quantitatives aux hospitalisations intra- et extracantonales est en outre compatible avec la coordination intercantonale de la planification hospitalière, sans supprimer totalement le principe du libre choix de l'hôpital ni celui de la concurrence entre les établissements hospitaliers de part et d'autre des frontières cantonales. L'Etat de Vaud est ainsi tenu de prendre en considération, lors du réexamen périodique de sa propre planification (au sens de l'art. 58a al. 2 OAMal), le flux de patients domiciliés dans le canton de Vaud notamment vers les établissements hospitaliers genevois, ce qui pourrait le conduire à réduire l'offre hospitalière (cf. art. 58b al. 2 et 3 et 58d OAMal), l'inverse valant pour le canton de Genève. Ensuite, toujours selon les juges cantonaux, le principe même de la planification hospitalière, avec des listes hospitalières et des mandats de prestations comportant une limitation quantitative pour l'établissement hospitalier mandataire, implique potentiellement une limitation indirecte du libre choix de l'hôpital par le patient, pour une hospitalisation intracantonale comme extracantonale. Il en va de même d'une possible planification commune aux
cantons de Vaud et Genève, qui aurait un effet identique sur le libre choix que l'application des limites de volume définies par le mandat de prestations genevois aux patients extracantonaux.
Pour démontrer la violation du droit fédéral invoquée, les recourantes font valoir que l'obligation de coordonner les planifications hospitalières cantonales de l'art. 39 al. 2 LAMal ne concerne par définition que les planifications hospitalières; elle ne peut donc pas concerner "ce qui n'est pas planifiable", à savoir notamment le libre choix de l'hôpital prévu à l'art. 41 al. 1bis LAMal, la liberté ne se planifiant pas. Par ailleurs, le libre choix de l'hôpital au sens de l'art. 41 al. 1bis LAMal ne saurait constituer une "sérieuse entrave" - termes utilisés par la juridiction cantonale - à la planification hospitalière, puisque le libre choix ne touche qu'une quantité négligeable de patients, à tout le moins en comparaison du nombre de patients faisant l'objet de la planification hospitalière. S'il est possible, ensuite, qu'un flux non planifié de patients extracantonaux exerçant leur libre choix de l'hôpital puisse devenir significatif et se stabilise - devenant ainsi prévisible et planifiable -, tant le canton de Vaud que le canton de Genève devraient tenir compte de cette situation nouvelle au moment du réexamen périodique de leur planification exigée par l'art. 58a al. 2 OAMal. Il leur serait alors loisible, entre autres
mesures, de considérer une planification hospitalière conjointe ou de placer l'hôpital concerné sur la liste hospitalière en tant qu'établissement extracantonal, de sorte que le flux non planifié de patients régi par l'art. 41 al. 1bis LAMal serait transformé en flux planifié régi par l'art. 39 LAMal. Toujours selon les recourantes, il n'existe pas de hiérarchie dans les objectifs poursuivis par la révision de la LAMal, de sorte que la juridiction cantonale a méconnu la volonté du législateur fédéral en retenant que le libre choix de l'hôpital devait céder le pas aux exigences de la planification hospitalière et des quotas que celle-ci aurait permis. Enfin, les cliniques soutiennent que la critique du Professeur Rütsche à l'égard du jugement cantonal du 14 juillet 2015 (avis de droit) reste pertinente, à l'inverse des arrêts du Tribunal administratif fédéral cités par la juridiction cantonale, qui ne concerneraient pas le point litigieux en l'espèce.
4.3. En plus d'observations sur l'admission des hôpitaux selon l'art. 39 LAMal et la planification hospitalière des cantons, l'OFSP se réfère à l'arrêt C-6266/2013 du Tribunal administratif fédéral du 29 septembre 2015 - cité dans le jugement du 7 juin 2016 - pour contester le point de vue des recourantes. Il expose que le Tribunal administratif fédéral a retenu que la gestion des quantités par les cantons est admissible, dès lors que la limitation de la surcapacité hospitalière est l'un des objectifs poursuivis par la planification coordonnée entre les cantons. Ceux-ci doivent se coordonner afin que leurs planifications respectives s'imbriquent et n'entraînent aucune sous-capacité ou surcapacité et que les ressources financières soient utilisées de la façon la plus optimale possible. Selon l'autorité de surveillance, il en ressort que si le canton de Vaud est parvenu à la conclusion, sur la base de sa planification, qu'il n'avait pas besoin des capacités des hôpitaux genevois, il n'était pas nécessaire de prévoir des capacités dans les hôpitaux situés dans le canton de Genève. Le refus du financement des patients vaudois traités en dehors des quotas genevois de la part du canton de Vaud s'inscrivait dans le cadre de la
jurisprudence du Tribunal administratif fédéral.
5.1. L'art. 39 al. 1 LAMal, en relation avec l'art. 35 al. 1 LAMal, fixe les conditions, cumulatives, que doivent remplir les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) pour être admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Ainsi, un hôpital doit garantir une assistance médicale suffisante (let. a), disposer du personnel qualifié nécessaire (let. b), disposer d'équipements médicaux adéquats et garantir la fourniture adéquate de médicaments (let. c). De plus, un hôpital doit correspondre à la planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, les organismes privés devant être pris en considération de manière adéquate (let. d). Une fois qu'il remplit les conditions précitées, l'hôpital doit encore figurer sur la liste cantonale fixant les catégories d'hôpitaux en fonction de leurs mandats (let. e). Selon l'art. 39 al. 2 LAMal (dans sa teneur en vigueur à partir du 1er janvier 2009), les cantons coordonnent leurs planifications (al. 2). Par ailleurs, aux termes de l'art. 39 al. 2ter LAMal
(dans sa teneur en vigueur à partir du 1er janvier 2009), le Conseil fédéral édicte des critères de planification uniformes en prenant en considération la qualité et le caractère économique. Il consulte au préalable les cantons, les fournisseurs de prestations et les assureurs. Conformément à cette délégation de compétence, le Conseil fédéral a édicté les art. 58a à 58e OAMal (RS 832.102), entrés en vigueur au 1er janvier 2009, sur les critères de planification.
6.1. Selon les constatations de la juridiction cantonale, qui ne sont pas remises en cause par les parties et lient le Tribunal fédéral (art. 105 al. 1 LTF en relation avec l'art. 97 al. 1 LTF), les prestations hospitalières en cause ont été fournies par des établissements hospitaliers genevois qui figurent sur la liste hospitalière du canton de Genève (cf. art. 39 al. 1 let. e LAMal), avec des mandats de prestations assortis d'une limitation du nombre des prestations hospitalières à la charge de l'assurance obligatoire des soins (volume maximal de prestations), mais non pas sur la liste hospitalière du canton de Vaud. Elles ont été prodiguées à des patients résidant dans le canton de Vaud qui avaient choisi ces établissements par "convenance personnelle". Il n'est dès lors pas contesté que les prestations ont été effectuées dans le cadre d'hospitalisations extracantonales auprès d'hôpitaux répertoriés au sens de l'art. 41 al. 1bis LAMal, en dehors de toute raison médicale au sens de l'art. 41 al. 3 et 3bis LAMal. De tels traitements volontaires extracantonaux font partie des soins de base depuis l'entrée en vigueur au 1er janvier 2009 de la révision partielle de la LAMal dans le domaine du financement hospitalier et doivent être
qualifiés de prestations de l'assurance-maladie obligatoire des soins (ATF 141 V 206).
En tant que les recourantes qualifient cet arrêt de "particulièrement malheureux" en invoquant la légalité douteuse des quotas découlant des mandats de prestations, leur argumentation n'est pas pertinente dans le cadre du présent litige, qui ne porte pas sur la légalité des limitations quantitatives fixées dans les mandats de prestations définis par les autorités genevoises, ce que la juridiction cantonale a déjà retenu à juste titre (consid. 5a du jugement du 7 juin 2016). La pièce déposée à l'appui de leur thèse (observations de l'OFSP du 22 décembre 2015 à l'attention du Tribunal administratif fédéral), sans qu'elles n'exposent en quoi celle-ci résulterait du jugement attaqué (art. 99 al. 1 LTF; ATF 133 III 393 consid. 3 p. 395), ni pourquoi elles n'ont objectivement pas été en mesure de la produire en instance cantonale, est irrecevable. La seule issue défavorable de la procédure précédente pour les recourantes ne suffit en tous les cas pas pour admettre des faits ou moyens de preuve nouveaux qui auraient pu être invoqués à l'époque ("faux nova"). Cela résulte de la portée contraignante, pour le Tribunal fédéral, des faits établis par la juridiction précédente (art. 105 al. 1 LTF; ATF 134 III 625 consid. 2.2 p. 629; 134 V 223
consid. 2.2.1 p. 226; arrêt 9C_952/2015 du 2 mai 2016 consid. 1 et les références).
6.3. C'est le lieu de préciser que l'arrêt du Tribunal administratif fédéral sur lequel l'OFSP fonde ses observations n'est pas pertinent pour répondre à la question litigieuse. Dans son arrêt C-6266/2013 du 29 septembre 2015, le Tribunal administratif fédéral s'est prononcé sur un recours dirigé contre une décision relative à une liste hospitalière au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal. Il a retenu que la planification en vue de couvrir les besoins en soins au sens de l'art. 39 al. 1 let. d LAMal impliquait en principe que les besoins fussent couverts, mais pas davantage (consid. 4.1 de l'arrêt cité). En relation avec les mandats de prestation, il a retenu que la fixation du nombre minimal de cas devait servir non seulement à améliorer la qualité, mais également l'efficacité et le caractère économique des prestations et qu'il n'était pas possible de déduire du libre choix au sens de l'art. 41 al. 1bis LAMal que tous les établissements hospitaliers devaient être admis sur la liste hospitalière (consid. 4.3.4 de l'arrêt cité). Par ailleurs, l'obligation pour les cantons de coordonner leur planification hospitalière prévue à l'art. 39 al. 2 LAMal et concrétisée à l'art. 58d OAMal était valable de manière générale et non pas seulement
pour empêcher une sous-capacité hospitalière (consid. 4.5 de l'arrêt cité). Le Tribunal administratif fédéral n'a en revanche pas traité - ne serait-ce que de manière indirecte - du point litigieux en l'espèce.
Aucune des dispositions citées ci-avant (consid. 5 supra) ne permet de répondre directement à la question de savoir si un canton est en droit d'opposer à la demande de prise en charge de la part cantonale de prestations hospitalières, présentée par des hôpitaux répertoriés sis dans un autre canton, la limitation du nombre de cas prévue par le canton du lieu d'implantation dans le cadre des mandats de prestations que celui-ci leur a accordés. Les art. 39 al. 1 et 2 , 41 al. 1biset 49a al. 1 et 2 LAMal ne font pas référence, ne serait-ce que de manière indirecte, à une limitation du volume de prestations.
Le mandat de prestations définit la palette de prestations qu'un hôpital doit (être en mesure de) proposer à ses patients afin de couvrir les besoins en soins de la population et, par voie de conséquence, d'être inscrit sur la liste LAMal. L'absence de plus amples précisions dans la loi et l'ordonnance permet aux hôpitaux de modifier leur offre à brève échéance, en fonction de l'évolution des besoins cantonaux. Le caractère indéterminé de la notion de "mandat" concède en outre une grande flexibilité aux cantons s'agissant des prestations à la disponibilité desquelles ils entendent conditionner la reconnaissance LAMal. Ainsi, ils restent libres, en confiant un mandat à un hôpital désireux d'accéder à la liste cantonale, de renoncer à requérir des services spécifiques et de définir, en les limitant, les secteurs médicaux dans lesquels l'hôpital concerné serait jugé utile à la planification et, de ce fait, autorisé à facturer ses prestations à l'assurance obligatoire des soins; une telle variante peut en effet également satisfaire aux besoins de planification rationnelle et économe prescrits par la LAMal (cf. son art. 32 LAMal qui traduit un principe général du droit de l'assurance-maladie; ATF 138 II 191 consid. 4.3.1 et 4.3.2, p.
201 et les références).
Le champ d'application des mandats de prestations conclus avec chacune des recourantes pour les années 2013 et 2014 est circonscrit de la manière suivante (art. 3 ) : "Le présent mandat se réfère aux prestations de la LAMal à l'égard des personnes domiciliées dans le canton de Genève: a. qui sont assurées à titre obligatoire contre la maladie auprès d'une assurance-maladie social suisse; b. pour lesquelles il existe une obligation d'admission au sens de l'article 41a LAMal". Selon l'art. 6 , al. 1, "L'Etat de Genève, par l'intermédiaire du département, rémunère 55 % des tarifs forfaitaires LAMal des prestations hospitalières réalisées conformément à l'art. 5". Le nombre des cas par pôles d'activités est prévu à l'art. 5.
7.3. Compte tenu de l'arrêté du 23 novembre 2011, de son avenant du 10 avril 2013 et des mandats de prestations octroyés aux recourantes, il apparaît qu'en relation avec les établissements hospitaliers en cause, le gouvernement cantonal genevois a établi une planification et une liste hospitalière en fonction uniquement des personnes domiciliées dans le canton de Genève, sans la coordonner avec le canton de Vaud. Seuls les besoins en soins des habitants du canton de Genève ont été pris en considération, l'offre correspondante garantie par l'inscription des établissements hospitaliers ne concernant que ceux-ci (cf. art. 58aet 58b OAMal). Les mandats de prestations convenus entre l'Etat de Genève et les recourantes portent expressément sur les prestations fournies aux personnes assurées à l'assurance des soins obligatoire domiciliées dans le canton de Genève et pour lesquelles existe une obligation d'admission au sens de l'art. 41a LAMal. Une telle obligation n'existait en l'occurrence que pour les assurés résidant dans le canton de Genève (lieu où se situent les hôpitaux), mais non pas pour les assurés résidant dans le canton de Vaud, aucun mandat de prestations ne liant les recourantes au canton de Vaud (cf. art. 41a al. 1 et 2
LAMal). Par ailleurs, le nombre de cas a été limité par chacun des mandats de prestations en relation avec leur prise en charge par l'Etat de Genève.
Entscheid : 9C_151/2016
Publiziert : 09. Februar 2017
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C-1966/2014 • C-6266/2013
BGG: 42, 66, 68, 71, 86, 93, 97, 99, 105
BZP: 24, 72
KVG: 3, 6, 32, 35, 39, 41, 41a, 49, 49a, 53
KVV: 58a, 58b, 58d, 58e