Source: http://www.dkv.com/produkte-versicherungslexikon.html?lex=A
Timestamp: 2018-12-14 18:14:45
Document Index: 8114652

Matched Legal Cases: ['§ 305', '§ 2', '§ 18', '§ 8', '§ 12', '§ 2']

AGB unterliegen zum Zwecke des Verbraucherschutzes einer Kontrolle durch die §§ 305-310 BGB - somit auch die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), die gleichfalls AGB sind.
Allgemeine Krankenhausleistungen (Regelleistungen) sind die Leistungen, die für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung für den Patienten notwendig sind. Hierzu gehören auch die stationär durchgeführten Früherkennungsmaßnahmen, in Ausnahmefällen die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter sowie die aus medizinischen Gründen notwendige Unterbringung einer Begleitperson des Patienten (§ 2 Abs. 2 BPflV). Die Kosten für die allgemeinen Krankenhausleistungen werden, so lange es medizinisch erforderlich ist, zeitlich unbegrenzt von der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung übernommen. Enthalten sind alle Leistungen, die nach Art und Schwere der Krankheit im persönlichen Fall benötigt werden, zum Beispiel ärztliche Behandlung, Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, Krankenpflege, Unterkunft und Verpflegung. In der Regel zählen zu den allgemeinen Krankenhausleistungen nur die Unterbringung im Mehrbettzimmer und die Behandlung durch den jeweils diensthabenden Arzt.
Die Regelleistungen werden durch einen allgemeinen Pflegesatz abgegolten. Leistungen, die über diese Regelleistungen hinausgehen (Wahlleistungen), werden von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht erstattet. In der privaten Krankenversicherung (PKV) richtet sich der Leistungsumfang nach den gewählten Tarifen. Je nach Zusatz- oder Vollversicherung werden auch die Wahlleistungen im tariflichen Umfang von der PKV erstattet.
Teil I = Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB)
Teil II = Tarifbedingungen und Tarife des jeweiligen Versicherers
Die Musterbedingungen gelten einheitlich für alle modernen Tarife der privaten Krankenversicherung (PKV). Die Tarifbedingungen erläutern die Musterbedingungen und regeln Verbesserungen der Musterbedingungen zugunsten des Versicherungsnehmers (VN). Sie sind bei den PKV-Unternehmen unterschiedlich. Im Wettbewerb sind deshalb die Tarifbedingungen von ausschlaggebender Bedeutung.
Für die Krankheitskosten-/Krankenhaustagegeldversicherung und die Krankentagegeldversicherung gelten unterschiedliche Musterbedingungen (MB/KK bzw. MB/KT). Da diese von Zeit zu Zeit den aktuellen Erfordernissen angepasst werden, erhalten Sie eine Kennzahl, die dem Jahr der Überarbeitung entspricht (zum Beispiel MB/KK 94 = 1994 überarbeitet). Daneben gibt es noch die Musterbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung (MB/PV) und die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Pflegeergänzungsversicherung (AVB/EPV).
In den Tarifen sind die Leistungen einer Versicherungsart, gegliedert nach den versicherten Risiken, und die dafür zu entrichtenden Prämien beschrieben.
Die AVB einschließlich Tarife können mit Genehmigung der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) auch für bestehende Versicherungen geändert werden (§ 18), soweit sie Bestimmungen über Versicherungsschutz, Pflichten des VN, sonstige Beendigungsgründe, Willenserklärungen und Anzeigen sowie Gerichtsstand betreffen.
Besondere Abreden zwischen VN und Versicherungsunternehmen (VU), wie zum Beispiel ein Risikozuschlag, haben Vorrang vor den AVB.
Verwandter Eintrag: Tarif
Benötigt die versicherte Person (VP) im höheren Alter mehr Leistung, dann führt das im Alter nicht zu einer altersbedingten Beitragserhöhung. Im Prinzip zahlt die VP während der gesamten Versicherungsdauer einen gleich bleibenden, also altersunabhängigen Beitrag, der für ein "mittleres" Alter der Vertragslaufzeit kalkuliert wird. Allerdings wächst mit steigendem Alter das Krankheits- und damit das Kostenrisiko. Da das Älterwerden der VP nicht zu höheren Beiträgen führen darf (§ 8a (2) der Musterbedingungen MB/KK), wird ein Teil des Beitrags (der Sparbeitrag) in die Alterungsrückstellung überführt. Von den Beiträgen die die jungen Versicherten zahlen wird also ein großer Teil "zurückgelegt" für die höheren Leistungen, die als älterer Mensch in Anspruch genommen werden.
Die Rückstellungen werden individuell gutgeschrieben. Je mehr Alterungsrückstellungen von der jeweiligen Versicherungsgesellschaft gebildet werden, desto sicherer ist die Beitragskalkulation für die Versicherten im Alter. Die Alterungsrückstellung wird aus verschiedenen Quellen gebildet, nämlich aus den
verdienten Bruttobeiträgen (eine Art Sparanteil),
aus dem Rechnungszins,
aus dem Betrag gem. § 12 a VAG (Direktgutschrift und Mittel für über 65-Jährige) und
aus den Limitierungsmitteln.
Die gesetzliche Krankenkasse bildet keine Alterungsrückstellungen. Sie wären systemwidrig, da sich die gesetzliche Krankenkasse nach dem Umlageverfahren finanziert. Die Alterungsrückstellung übernimmt eine tragende Rolle in der PKV, sie ist ein entscheidender Faktor für die lebenslange Erfüllbarkeit des Leistungsversprechens gegenüber den Versicherten.
Zur Stärkung der Alterungsrückstellung sind die PKV Unternehmen seit 1. Januar 2000 dazu verpflichtet bei Versicherten, die mindestens Versicherungsschutz für ambulante und stationäre Heilbehandlung abgeschlossen haben, einen Zuschlag über zehn Prozent auf ihren Beitrag zu erheben und diesen Zuschlag ausschließlich für die Alterungsrückstellung zu verwenden.
Die Annahme eines Antrages erfolgt über eine einseitige, empfangsbedürftige Willenserklärung. Durch den Zugang der Annahmeerklärung (Annahmebestätigung) beim Versicherungsnehmer (VN) kommt der Vertrag zu Stande. Die Annahmebestätigung entbindet den Versicherer (VR) nicht von seiner Pflicht, dem VN eine Urkunde über den zu Stande gekommenen Versicherungsvertrag (Versicherungsschein) auszustellen. Die Ausstellung des Versicherungsscheins gilt als Antragsannahme.
Voraussetzung für den wirksamen Vertragsabschluss ist die Übereinstimmung von Antrag und Annahme. Dem Versicherer steht eine Annahmefrist zu, damit er die Möglichkeit zu einer Gesundheitsprüfung hat.
In der Geschäftspolitik des VR gibt es festgelegte Richtlinien (so genannte Annahme- oder Aufnahmerichtlinien), welcher Personenkreis mit welchem Versicherungsumfang versicherbar ist (zum Beispiel höchstmögliches Eintrittsalter, Höhe eines versicherbaren Tagegelds). Die Richtlinien sollen unter anderem verhindern, dass die Versichertengemeinschaft durch die Übernahme von Gesundheitsrisiken belastet wird, die sich in entsprechend hohen Beiträgen niederschlagen müssten.
auch genannt: Kontrahierungszwang
Bei der Mitversicherung von Neugeborenen besteht in der privaten Krankenversicherung (PKV) unter bestimmten Voraussetzungen ein Kontrahierungszwang. Zusätzlich besteht dieser Kontrahierungszwang auch bei Gruppenversicherungen. Der Versicherungsschutz beginnt dann ohne Wartezeiten und rückwirkend zum ersten des Geburtsmonats.
Der Versicherungsschutz des Neugeborenen darf nicht höher oder umfassender als der eines versicherten Elternteils sein (§ 2.2 Musterbedingungen Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung).
Das Solidaritätsprinzip ist die strukturelle Basis der Gesetzlichen Kranken-, Unfall-, Renten-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung. Es besagt, dass sich der Leistungsanspruch in der Regel nach der Bedürftigkeit und nicht nach dem individuellem Risiko der Versicherten richtet. Das Solidaritätsprinzip lässt sich kurz durch den Grundsatz „Einer für alle, alle für einen“ charakterisieren.
Im Unterschied zur Privaten Krankenversicherung besteht Kontrahierungszwang. Die Versicherungsbeiträge werden nicht nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten (Risiko und Leistung) festgesetzt, sondern nach sozialen Aspekten als Prozentsatz des Lohns/Gehalts. Daraus folgt eine Einkommensumverteilung zu Gunsten des sozial schwächer gestellten Teils der Bevölkerung.
Leistungen werden insgesamt nur bei Notwendigkeit erbracht und richten sich grundsätzlich nach der individuellen Bedürftigkeit. Die Dauer der Zugehörigkeit bzw. die fehlende Inanspruchnahme von Leistungen über längere Zeit führen nicht zu einer Leistungsberechtigung im Sinne eines Ansparens von Leistungen.
In der Privaten Krankenversicherung (PKV) zahlt der Arbeitgeber einen Zuschuss zum Beitrag, wenn die Leistungen der PKV der Art nach denen der GKV entsprechen. Das bestimmte Tarife einen zur GKV mindestens gleichwertigen Versicherungsschutz bieten, wird dem Versicherer durch das Aufsichtsamt für das Versicherungswesen bescheinigt. Die Höhe des Arbeitgeberzuschusses beträgt 50 Prozent des Beitrags den der Arbeitnehmer für seine private Krankenversicherung bezahlt. Mit dem GKV-Finanzierungsgesetz 2010 wurde der maximale Arbeitgeberzuschuss allerdings auf 7,3 % festgeschrieben. Der Zuschuss umfasst auch Beiträge von Familienangehörigen, für die in der GKV ein Anspruch auf Familienversicherung bestünde. Beitragsanteile für Leistungen, die die GKV nicht (mehr) anbietet (zu Beispiel Sterbegeld), werden nicht bezuschusst.
Das Alter des Versicherten (VN) bei Versicherungsbeginn wird je nach Unternehmen unterschiedlich berechnet. Das Eintrittsalter oder auch Aufnahmealter wird üblicherweise entweder aus der Differenz zwischen Kalenderjahr bei Vertragsabschluss und Geburtsjahr ermittelt oder aus dem Geburtstag, der dem technischen Versicherungsbeginn am nächsten liegt.
Beispiel: Beginnjahr 1997 ./. Geburtsjahr 1960 = Eintrittsalter 37
Das Eintrittsalter spielt bei der Beitragskalkulation der Krankenversicherung eine wichtige Rolle, da die Schadenhäufigkeit (Kosten für die Gesundheit) mit zunehmendem Alter steigt.
Da der Leistungsanspruch gesetzlich Versicherter im Ausland nur sehr eingeschränkt gilt, empfiehlt sich vor allem für gesetzlich Versicherte eine private Vorsorge zu treffen.
Aber auch für privat krankenversicherte Personen bietet eine Auslandsreise-Krankenversicherung Vorteile:
Eventuelle Ansprüche auf Beitragsrückerstattung in einer bereits bestehenden privaten Krankheitskostenvollversicherung bleiben erhalten.
Vertraglich vereinbarte Selbstbehalte in der privaten Krankheitskostenvollversicherung (Ambulanttarife) werden umgangen.
Schutz für private Versicherte, die Tarife mit Geltungsbereich in Europa vereinbart haben und ins außereuropäische Ausland reisen.