Source: https://anhaltspunkte.de/zeitung/urteile/BSG_B_1_KR_6.06_R.htm
Timestamp: 2018-09-21 03:52:42
Document Index: 264466872

Matched Legal Cases: ['§ 124', '§ 44', '§ 192', '§ 44', '§ 44', '§ 192', '§ 5', '§ 191', '§ 224', '§ 46', '§ 191', '§ 191', '§ 5', '§ 200', '§ 5', '§ 191', '§ 191', '§ 2', '§ 191', '§ 14', '§ 137', '§ 249', '§ 5', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 46', '§ 49', '§ 49', '§ 49', '§ 44', '§ 44', '§ 46', '§ 142', '§ 49', '§ 126', '§ 142', '§ 118', '§ 125', '§ 107', '§ 44', '§ 46', '§ 170']

BSG - B 1 KR 6/06 R - Urteil vom 14.12.2006
Einem Versicherten steht erst dann kein Krankengeld zu, wenn sich mit den zu Gebote stehenden Ermittlungsmöglichkeiten nicht nachweisen lässt, dass er aus Krankheitsgründen nicht in der Lage gewesen ist, seine (versicherte) Arbeit zu verrichten. Weder einer AU-Bescheinigung des behandelnden Arztes noch einem MDK-Gutachten kommt in diesem Zusammenhang im Streitfall allein entscheidende oder vorrangige Bedeutung zu. Es handelt sich bei entsprechenden Stellungnahmen in einem sozialgerichtlichen Verfahren vielmehr um "normale" Beweismittel, die auch durch andere Beweismittel widerlegbar sind, wobei sich die Frage, ob bereits vorliegende Unterlagen als ausreichender Nachweis angesehen werden können, nach den Umständen des Einzelfalls richtet und pflichtgemäßem richterlichen Ermessen unterliegt.
die Revision zurückzuweisen, hilfsweise, das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 14. Juli 2005 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an dieses Gericht zurückzuverweisen.
Der Senat kann ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da sich die Beteiligten mit dieser Verfahrensweise einverstanden erklärt haben (§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG)).
1. Der Umfang des Versicherungsschutzes des Klägers hinsichtlich des begehrten Krg ergibt sich im streitrelevanten Zeitraum ab 16. August 2002 aus seiner fortbestehenden Versicherung als freiwillig Versicherter, wenn er weiterhin wegen AU Krg beanspruchen konnte.
Gemäß § 44 Abs. 1 Satz 1 Fall 1 SGB V haben "Versicherte" Anspruch auf Krg, wenn - abgesehen von den Fällen stationärer Behandlung - Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Das bei Entstehung des Krg-Anspruchs bestehende Versicherungsverhältnis bestimmt, wer in welchem Umfang als "Versicherter" einen Anspruch auf Krg hat. Generell beruht der Umfang des Versicherungsschutzes nach dem SGB V und speziell der Umfang des Krg-Anspruchs auf dem im Zeitpunkt der Anspruchsentstehung wirksamen Versicherungsverhältnis (vgl. Senatsurteil vom 14. Dezember 2006 - B 1 KR 9/06 R, zur Veröffentlichung vorgesehen). Bei Versicherungspflichtigen ergibt sich die Maßgeblichkeit dieses Zeitpunkts auch daraus, dass der Krg-Anspruch oder der tatsächliche Krg-Bezug die Mitgliedschaft erhält (vgl. § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V). Dem entspricht es, dass sich der Maßstab für die AU allein aus dem Umfang des Versicherungsschutzes in dem jeweils konkret bestehenden Versicherungsverhältnis ergibt (stRspr, vgl. Urteile des erkennenden Senats BSGE 90, 72, 75 = SozR 3-2500 § 44 Nr. 10 S 32; BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr. 6 jeweils RdNr. 5, 24; Urteile vom 4. April 2006 - B 1 KR 21/05 R und vom 30. Mai 2006 - B 1 KR 19/05 R - RdNr. 12 mwN, beide zur Veröffentlichung vorgesehen).
Für freiwillig Versicherte gilt im Ergebnis nichts anderes. Einer § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V entsprechenden Regelung bedurfte es nicht, da bei freiwillig Versicherten - anders als bei Versicherten nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V - der Bestand des Versicherungsverhältnisses durch den Eintritt von AU nicht gefährdet ist. Einem denkmöglichen Ende der freiwilligen Mitgliedschaft nach § 191 Satz 1 Nr. 3 SGB V steht entgegen, dass ein Mitglied für die Dauer des Krg-Anspruchs beitragsfrei ist (§ 224 Abs. 1 SGB V). Auch bei freiwillig Versicherten richtet sich der Maßstab der AU nach der Erwerbstätigkeit, die unmittelbar vor ärztlicher Feststellung der AU (vgl. generell dazu zuletzt Senat, Urteil vom 30. Mai 2006 - B 1 KR 19/05 R - RdNr. 12, zur Veröffentlichung vorgesehen; BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 1, jeweils RdNr. 14 mwN) verrichtet worden ist.
2. Entgegen der Ansicht des LSG ergibt sich hiervon keine Ausnahme nach § 191 Satz 1 Nr. 2 SGB V, wenn die KK einen freiwillig Versicherten trotz fortbestehender AU rechtswidrig für arbeitsfähig einschätzt, ihm deshalb weiteres Krg vorenthält und ihn faktisch dazu zwingt, Alg in Anspruch zu nehmen, obwohl er seinen Krg-Anspruch mit Rechtsbehelfen verfolgt. In dem Regelungssystem des SGB V bildet § 191 Satz 1 Nr. 2 SGB V insoweit nur eine scheinbare Ausnahme von dem Grundsatz, dass die KK durch rechtswidriges, mit Rechtsbehelfen angegriffenes Verhalten keinen Versicherten, der einen Krg-Anspruch hat, gegen seinen Willen aus seinem Versicherungsverhältnis drängen kann mit der Folge, dass der Anspruch erlischt.
Zwar scheint der Wortlaut der Norm dafür zu sprechen, dass die freiwillige Mitgliedschaft unabhängig davon - mit Beginn einer Pflichtmitgliedschaft - endet, worauf dieser Beginn beruht. An den Fall des Beginns einer Pflichtmitgliedschaft wegen Alg-Bezugs (§ 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V) auf Grund rechtswidriger Vorenthaltung von Krg hat der Gesetzgeber indes nicht gedacht. Die Regelung soll vielmehr nur in allgemeiner Form den Vorrang der Pflichtmitgliedschaft vor der freiwilligen Mitgliedschaft klarstellen (vgl. Entwurf der Bundesregierung zum Gesundheits-Reformgesetz, Bundestags-Drucks 11/2237 S 217 zu § 200 Nr. 2). Auch wenn eine zunächst bestehende freiwillige Versicherung unabhängig davon endet, welcher Tatbestand des § 5 Abs. 1 SGB V die Pflichtmitgliedschaft begründet (vgl. z.B. Karl Peters in: Kasseler Kommentar, Stand 1. September 2006, § 191 SGB V RdNr. 7), muss dies angesichts des mit § 191 SGB V allein geregelten Konkurrenzverhältnisses zweier Formen von Versicherungsschutz einerseits und der besonderen Schutzfunktion der sozialen Rechte (§ 2 Abs. 2 Halbsatz 2 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I)) andererseits auf die Fälle rechtmäßigen Verwaltungshandelns begrenzt bleiben. Sollte sich daher - was das LSG ausdrücklich offen gelassen hat - herausstellen, dass bei dem Kläger AU tatsächlich weiter vorlag, bliebe es für die Dauer des Krg-Anspruchs bei seinem bisherigen versicherungsrechtlichen Status und seine freiwillige Versicherung wäre nicht nach § 191 Satz 1 Nr. 2 SGB V mit dem 15. August 2002 beendet.
Nur diese Auslegung steht in Einklang mit den Grundgedanken, die in der höchstrichterlichen Rechtsprechung auch zur Anerkennung des Instituts des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs bei Verletzung sozialbehördlicher Informations- und Betreuungspflichten gegenüber einem Leistungsberechtigten geführt haben (vgl. zusammenfassend zuletzt z.B.: BSG SozR 4-1200 § 14 Nr. 5 RdNr. 8 f mwN; BSGE 92, 267 = SozR 4-4300 § 137 Nr. 1 jeweils RdNr. 31; BSG SozR 3-4100 § 249e Nr. 4 S 37 f mwN). In derartigen Fällen hat die Behörde den Betroffenen durch Vornahme einer rechtmäßigen Amtshandlung grundsätzlich so zu stellen, als hätte sie ihre Pflichten ordnungsgemäß erfüllt. Diese Wertung hat erst recht zu gelten, wenn es nicht nur um die Verletzung behördlicher Nebenpflichten geht, sondern sogar um die Hauptpflicht einer Behörde, über den an sie herangetragenen Leistungsantrag des Betroffenen eine rechtmäßige Entscheidung zu treffen.
3. Das LSG hat von seiner Rechtsansicht aus zu Recht nicht festgestellt, dass der Kläger über den 15. August 2002 hinaus arbeitsunfähig war. Die Feststellung von AU ergibt sich auch nicht in sonstiger Weise aus den vom LSG im Übrigen getroffenen Feststellungen.
a) Dem Kläger kann nicht mit der Beklagten entgegengehalten werden, er habe sich im Rahmen der Arbeitslosmeldung für verfügbar und arbeitsfähig gehalten und auch die Bundesanstalt/Bundesagentur für Arbeit habe dies angenommen. Ausgangspunkt ist vielmehr - wie dargelegt - die Erwerbstätigkeit, die der Kläger unmittelbar vor der ärztlichen Feststellung der AU verrichtet hat. Dieser Maßstab für die Feststellung der Arbeitsfähigkeit ist regelmäßig ein anderer als bei einem nach § 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V krankenversicherungspflichtigen arbeitsunfähigen Arbeitslosen (vgl. insoweit die differenzierende Rspr des Senats in: SozR 3-2500 § 44 Nr. 9 S 23 ff; BSGE 90, 72 ff = SozR 3-2500 § 44 Nr. 10; BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr. 6, jeweils RdNr. 4 ff, zuletzt: Senats-Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 21/05 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
Gegen den Kläger wirkt sich auch nicht ohne Weiteres das Ergebnis der MDK-Begutachtung aus, auf Grund derer die Beklagte seine AU verneint hat. Wie der Senat zuletzt in seinen Urteilen vom 8. November 2005 - B 1 KR 18/04 R (SozR 4-2500 § 44 Nr. 7 RdNr. 19 ff mwN) und B 1 KR 30/04 R (BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 1, jeweils RdNr. 25 mwN) ausführlich dargestellt hat, steht einem Versicherten erst dann kein Krg zu, wenn sich mit den zu Gebote stehenden Ermittlungsmöglichkeiten nicht nachweisen lässt, dass er aus Krankheitsgründen nicht in der Lage gewesen ist, seine (versicherte) Arbeit zu verrichten. Weder einer AU-Bescheinigung des behandelnden Arztes noch einem MDK-Gutachten kommt in diesem Zusammenhang im Streitfall allein entscheidende oder vorrangige Bedeutung zu. Es handelt sich bei entsprechenden Stellungnahmen in einem sozialgerichtlichen Verfahren vielmehr um "normale" Beweismittel, die auch durch andere Beweismittel widerlegbar sind, wobei sich die Frage, ob bereits vorliegende Unterlagen als ausreichender Nachweis angesehen werden können, nach den Umständen des Einzelfalls richtet und pflichtgemäßem richterlichen Ermessen unterliegt.
b) Entgegen der Ansicht der Revision kann allerdings auch nicht umgekehrt aus dem Umstand, dass der Kläger ab 1. Oktober 2003 Rente wegen voller Erwerbsminderung erhält, von schon zuvor dauerhaft bestehender AU im hier streitbefangenen Zeitraum ausgegangen werden. Sein im Revisionsverfahren gestellter, auf Verurteilung der Beklagten zur Krg-Gewährung gerichteter Hauptantrag musste daher ohne Erfolg bleiben. Denn weder sind die rechtlichen Maßstäbe für Erwerbsminderung i.S. des Rentenversicherungsrechts und diejenigen für AU i.S. des Krankenversicherungsrechts identisch, noch entfalten Feststellungen des Rentenversicherungsträgers ohne Weiteres Bindungswirkung für die Feststellung der Voraussetzungen für Krg.
4. Ergeben die weiteren Ermittlungen des LSG, dass der Kläger auch ab 16. August 2002 arbeitsunfähig gewesen ist, kann sich die Beklagte schließlich nicht mit Erfolg darauf berufen, der Krg-Anspruch habe entsprechend der Ansicht des LSG wegen Alg-Bezugs nach § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V (i.d.F. durch Art.. 4 Nr. 2b Unfallversicherungs-Einordnungsgesetz vom 7. August 1996, BGBl I 1254) geruht. Zu einem Ruhen nach § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V käme es nicht, da die AU in diesem Falle bereits vor dem Bezug von Alg eingetreten wäre, nämlich - wie dargelegt - ununterbrochen seit dem 6. Januar 2002.
Nach § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V ruht der Anspruch auf Krg, solange Versicherte u.a. Alg beziehen. Wie der erkennende Senat (stRspr, BSG SozR 3-2500 § 44 Nr. 9 S 28; BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr. 6, jeweils RdNr. 6; BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 1, jeweils RdNr. 33 ff) bereits entschieden hat, ist das Konkurrenzverhältnis zwischen § 142 Abs. 1 Nr. 2 SGB III (i.d.F. durch Art.. 1 Arbeitsförderungs-Reformgesetz vom 24. März 1997, BGBl I 594), der das Ruhen des Alg-Anspruchs während des Krg-Bezuges anordnet, und § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V, welcher das hier streitige Ruhen des Krg-Anspruchs bei Alg-Bezug betrifft, dahin aufzulösen, dass der Krg-Anspruch nur während des Zeitraums ruht, in dem Alg während der ersten sechs Wochen einer AU gemäß § 126 SGB III fortzuzahlen ist. Im Übrigen kommt die Alg-Ruhensregelung des § 142 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB III, die dem früheren § 118 Abs. 2 Arbeitsförderungsgesetz entspricht, zum Tragen (ebenso 11. Senat, BSGE 93, 59 = SozR 4-4300 § 125 Nr. 1, jeweils RdNr. 11 mwN).
Da im Falle des Nachweises der fortbestehenden AU bezüglich des bereits erbrachten Alg ein Erstattungsanspruch der Arbeitsverwaltung gegen die Beklagte besteht, gilt in diesem Fall der Anspruch des Klägers gegen die zur Krg-Leistung verpflichtete Beklagte in Höhe des Alg als erfüllt (§ 107 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch). Dem Kläger stünde dann für die Zeit des Alg-Bezugs nur noch der Differenzbetrag zwischen dem Alg und dem höheren Krg zu (vgl. BSG SozR 3-2500 § 44 Nr. 9 S 28; BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 1, jeweils RdNr. 35).
5. Da nach alledem weitere Ermittlungen notwendig sind und der erkennende Senat die erforderlichen Feststellungen im Revisionsverfahren nicht selbst nachholen kann, muss die Sache nach § 170 Abs. 2 Satz 2 SGG an das LSG zurückverwiesen werden. Es wird insbesondere dem Vortrag nachzugehen haben, dass das SG mit der Verweisung auf dem Kläger vermeintlich gesundheitlich noch mögliche Erwerbstätigkeiten die Grenzen der Bestimmung der AU zu weit gezogen habe.