Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=SozR%204-2500%20%C2%A7%20116b%20Nr%201
Timestamp: 2020-04-02 17:02:41
Document Index: 247826099

Matched Legal Cases: ['§ 13', '§ 116', '§ 12', '§ 13', '§ 116', '§ 13', 'BGH', '§ 116', '§ 13', 'BGH', '§ 1', '§ 116', '§ 27', '§ 13', '§ 116', 'BGH', '§ 116', 'BGH', '§ 13', '§ 12', '§ 13', '§ 116', '§ 13', '§ 12', '§ 13', '§ 116', 'Art. 17', '§ 116', '§ 116', 'BGH', '§ 13', '§ 116', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 182', '§ 182', '§ 182', '§ 13', '§ 58', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 116']

BSG, 27.03.2007 - B 1 KR 25/06 R - dejure.org
https://dejure.org/2007,1261
BSG, 27.03.2007 - B 1 KR 25/06 R (https://dejure.org/2007,1261)
BSG, Entscheidung vom 27.03.2007 - B 1 KR 25/06 R (https://dejure.org/2007,1261)
BSG, Entscheidung vom 27. März 2007 - B 1 KR 25/06 R (https://dejure.org/2007,1261)
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Krankenversicherung - ambulante Behandlung im Krankenhaus ohne Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses - Kostenerstattung für selbst beschaffte ärztliche Behandlung nur bei Abrechnung nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte
Krankenversicherung; ambulante Behandlung im Krankenhaus ohne Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses; Kostenerstattung für selbst beschaffte ärztliche Behandlung nur bei Abrechnung nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte
Anspruch auf Kostenübernahme für eine interstitielle Brachytherapie mit Permanent-Seeds wegen eines Prostatakarzinoms im Anfangsstadium - Übernahme von Kosten einer ärztlichen Behandlung - Neue Behandlungsmethode als Gegenstand vertragsärztlicher Versorgung - Wegfall des ...
Kostenerstattung einer Brachytherapie in der Praxis versagt
SG Schleswig, 25.04.2005 - S 8 KR 52/04
NZS 2008, 147
Hierbei sind auch die außerhalb der sprachlichen Erklärung liegenden Umstände zu berücksichtigen, sofern sie gegenüber dem Empfänger der Erklärung in irgendeiner Weise Ausdruck gefunden haben (…vgl BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 11 mwN;… zum Antrag als Willenserklärung vgl auch Roller in von Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Aufl 2014, § 12 RdNr 5 mwN) .
Versicherten entstehen dann keine Kosten im Rechtssinne, wenn der behandelnde Arzt anstelle der Vergütung von Einzelleistungen ein Pauschalhonorar ohne Bezugnahme auf das Leistungsverzeichnis der GOÄ in Rechnung stellt und den Auslagenersatz pauschaliert (…vgl zB BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 17 S 79 mwN; BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 22;… BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 29; BVerfG NJW 1992, 737; BGH NJW 2006, 1879 ff).
Trotzdem - ohne positive Kenntnis dieser Rechtslage - geleistete Zahlungen kann der Patient vom Arzt selbst dann zurückfordern, wenn er sich mit dem Operationsergebnis zufrieden gezeigt hat (vgl BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 22;… BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 29; BGH NJW 2006, 1879 ff).
Vorbehaltlich eines anders lautenden Bundesgesetzes verpflichtet § 1 Abs. 1 GOÄ alle Ärzte, die Vergütungen für ihre beruflichen Leistungen nach der GOÄ zu berechnen (vgl hierzu zB BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 20;… zum Anwendungsbereich auch BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 37 ff) .
Anders läge es, wenn dem Versicherten etwa deshalb gar keine Kosten entstanden, weil der behandelnde Arzt anstelle der Vergütung von Einzelleistungen ein Pauschalhonorar ohne Bezugnahme auf das Leistungsverzeichnis der GOÄ in Rechnung stellte und den Auslagenersatz pauschalierte (…vgl zB BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 17 S 79 mwN; BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 22; BVerfG NJW 1992, 737; BGH NJW 2006, 1879 ff) .
Trotzdem - ohne positive Kenntnis dieser Rechtslage - geleistete Zahlungen kann der Patient vom Arzt selbst dann zurückfordern, wenn er sich mit dem Operationsergebnis zufrieden gezeigt hat (vgl BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 22; BGH NJW 2006, 1879 ff) .
Deshalb besteht ein Anspruch auf Kostenerstattung grundsätzlich nach beiden Alternativen des § 13 Abs. 3 S 1 SGB V nur dann, wenn die Voraussetzungen des primären Sachleistungsanspruchs vorliegen (…stRspr, vgl zB BSGE 70, 24, 26 = SozR 3-2500 § 12 Nr. 2 S 1, 3;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 19 RdNr 12 mwN; BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 10 mwN).
Deshalb besteht ein Anspruch auf Kostenerstattung grundsätzlich nach beiden Tatbeständen des § 13 Abs. 3 S 1 SGB V nur dann, wenn die Voraussetzungen des primären Sachleistungsanspruchs vorliegen (…stRspr, vgl zB BSGE 70, 24, 26 = SozR 3-2500 § 12 Nr. 2 S 1, 3;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 19 RdNr 12 mwN; BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 10 mwN).
Beide ihr für die betroffene Behandlung gestellten Rechnungen entsprechen den Anforderungen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ neugefasst durch Bekanntmachung vom 9.2.1996, BGBl I 210; zuletzt geändert durch Art. 17 des Gesetzes über den Beruf der Podologin und des Podologen und zur Änderung anderer Gesetze vom 4.12.2001, BGBl I 3320 mWv 2.1.2002) als für alle Ärzte geltendes zwingendes Preisrecht (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 20 mwN) .
Angesichts der dem Informationsbedürfnis der Klägerin Rechnung tragenden detaillierten Auflistung der einzelnen Positionen nach der GOÄ liegt kein unzulässiges Pauschalhonorar vor (vgl hierzu BVerfG Beschluss vom 19.4.1991 - 1 BvR 1301/89 - NJW 1992, 737 = Juris RdNr 4 f; BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 22; BGH Urteil vom 23.3.2006 - III ZR 223/05 - NJW 2006, 1879, 1880 f = Juris RdNr 15).
Nötig hierfür ist auch eine ordnungsgemäße Abrechnung (…vgl etwa BSGE 93, 94 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4, jeweils RdNr 17 ff; BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 20 ff).
Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG (vgl. hierzu und zum Folgenden: BSG, Urteil vom 27. März 2007 - B 1 KR 25/06 R - juris, m.w.N.; siehe auch BSG, Urteil vom 11. September 2012 - B 1 KR 3/12 R - juris) setzt der Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V voraus, dass dem behandelnden Arzt gegen den Versicherten, der sich die Leistung selbst verschafft hat, ein rechtswirksamer Vergütungsanspruch aus der Behandlung erwachsen ist.
a) Nach der ständigen Rechtsprechung des Senats (…BSGE 79, 125, 126 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 51;… BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 19; vgl auch BSG, Urteil vom 27.3.2007 - B 1 KR 25/06 R - RdNr 9, zur Veröffentlichung vorgesehen) stellt sich der im Anschluss an die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) aus der Zeit vor dem SGB V (…vgl BSG SozR 2200 § 182 Nr. 57 S 107 f mwN;… BSGE 53, 273, 276 f = SozR 2200 § 182 Nr. 82 S 163;… BSG SozR 2200 § 182 Nr. 86 S 179; BSG, Urteil vom 9.9.1981 - 3 RK 20/80 - USK 81179) in § 13 Abs. 3 SGB V geregelte Anspruch auf Kostenerstattung als abschließende gesetzliche Regelung der auf dem Herstellungsgedanken beruhenden Kostenerstattungsansprüche im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) dar (…in diesem Sinne auch BSG SozR 3-2600 § 58 Nr. 2 S 4 unter Hinweis auf BSGE 73, 271, 273 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 12).
Die Rechtsnorm hat, wie der Senat entschieden hat, nur den Zweck, den Versicherten so zu stellen, wie er bei Gewährung einer Sachleistung stehen würde (…stRspr, vgl zB BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 51 f mwN; BSG, Urteil vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - RdNr 11 mwN - LITT, zur Veröffentlichung vorgesehen; zuletzt zB BSG, Urteil vom 27.3.2007 - B 1 KR 25/06 R - RdNr 10).
Das gilt erst recht, wenn ein Leistungserbringer es unternimmt, seine fehlende Kassenzulassung oder Berechtigung zur Leistungserbringung dadurch zu unterlaufen, dass er Versicherte sehenden Auges in Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V treibt, um die - vom System an anderer Stelle angebotenen Leistungen - selbst zu Lasten der Krankenkassen (KK) erbringen zu können (vgl dazu auch BSG, Urteil vom 27.3.2007 - B 1 KR 25/06 R - RdNr 16).
(1) Geht es allein um die Kosten einer ärztlichen Behandlung, besteht allerdings ein Vergütungsanspruch des Arztes für eine ärztliche Behandlung nur, wenn er dem Patienten darüber eine ordnungsgemäße Abrechnung nach den Bestimmungen der GOÄ erteilt (vgl dazu zB BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 18 ff - Brachytherapie).
LSG Berlin-Brandenburg, 05.08.2009 - L 9 KR 80/08
Krankenversicherung - keine Kostenerstattung einer Fettschürzenresektion bei …
LSG Nordrhein-Westfalen, 16.05.2012 - L 1 KR 207/10