Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=6%20RKa%2086/95
Timestamp: 2019-01-16 17:22:59
Document Index: 143527792

Matched Legal Cases: ['§ 35', '§ 35', '§ 33', '§ 106', '§ 35', '§ 45', '§ 45', '§ 35', '§ 35', '§ 35', '§ 35', '§ 35', '§ 35', '§ 34', '§ 35', '§ 35', '§ 35', '§ 35', '§ 85']

BSG, 17.09.1997 - 6 RKa 86/95 - dejure.org
BSG, 17.09.1997 - 6 RKa 86/95
Kassenärztliche Vereinigung - Arzt - Honorar - Honorarbescheid - Rücknahme - Rückforderung - Neubescheidung - Abrechnung - Falschabrechnung - Entziehung - Zulassung - Sofortige Vollziehung
Honorarrückforderung wegen falscher Abrechnungs-Sammelerklärung / Garantiefunktion / Vertrauensgrundsatz
Unrichtigkeit der Abrechnungs-Sammelerklärung über die ordnungsgemäße Erbringung der abgerechneten Leistungen - Rechtswidrigkeit eines Honorarbescheides
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Formen von Regress- und Honorarrückforderungen: Diesen Gefahren sind Sie ausgesetzt
NJW 1998, 3445 (Ls.)
Die Beklagte durfte das verbleibende Honorar im Wege der Schätzung ermitteln und dabei ein Honorar in Höhe des Fachgruppendurchschnitts festsetzen (BSG SozR 3-5550 § 35 Nr. 1 S 6, 8) .
Sie hätte schon bei Einreichung der Abrechnung der Leistungen aus dem Quartal IV/2008 deren Richtigkeit überprüfen und erkennen müssen, wie es bei Abgabe einer sog Abrechnungssammelerklärung gefordert wird (vgl hierzu BSG SozR 3-5550 § 35 Nr. 1;… siehe auch BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr. 6, RdNr 28;… BSGE 103, 1 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 7, RdNr 17) .
Diese Rechtsfolge setzt voraus, dass unrichtige Angaben in den Behandlungsausweisen zumindest grob fahrlässig erfolgt sind (BSG SozR 3-5550 § 35 Nr. 1 S 5).
Die Erwägungen, die für die grundsätzliche Nichtanwendung des § 45 SGB X auf die Korrektur von Honorarbescheiden maßgeblich sind, hat der erkennende Senat mehrfach dargelegt (…insbesondere BSGE 74, 44 = SozR 3-1300 § 45 Nr. 21 und zuletzt Urteile vom 31. Oktober 2001 - ua B 6 KA 16/00 R -, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen;… ebenso ua BSG SozR 3-5533 Nr. 3512 Nr. 1 S 2; SozR 3-5550 § 35 Nr. 1 S 3 mwN).
Diese hat - ähnlich wie die Abrechnungssammelerklärung des Arztes hinsichtlich seiner im Quartal erbrachten Leistungen (dazu näher BSG SozR 3-5550 § 35 Nr. 1) - im Rahmen des Sachleistungssystems der Krankenversicherung eine Garantiefunktion.
Eine Ausnahme hiervon ist allein gegeben, wenn feststeht, daß ein Arzt vorsätzlich oder zumindest grob fahrlässig falsch abgerechnet hat (zu den Auswirkungen einer falschen Abrechnungs-Sammelerklärung durch den Vertragsarzt s BSG-Urteil vom 17. September 1997 - SozR 3-5550 § 35 Nr. 1).
Er hat die Erbringung der Leistungen nachzuweisen, wenn feststeht, daß diese Unterschrift falsch war, weil die Leistungen, so wie sie abgerechnet worden sind, nicht erbracht worden sein können (BSG, Urteil vom 17. September 1997 - SozR 3-5550 § 35 Nr. 1).
Auf ein Verschulden des Vertragsarztes kommt es schließlich auch dann an, wenn er die Abrechnungssammelerklärung unrichtig abgegeben hat und die KÄV deshalb den Honorarbescheid (teilweise) aufgehoben und den Umfang des Honoraranspruchs geschätzt hat (BSG SozR 3-5550 § 35 Nr. 1), vgl hierzu cc).
Hierzu habe das Bundessozialgericht (BSG Urteil vom 17.09.1997, Az.: 6 RKa 86/95) ausgeführt, dass die Abgabe einer ordnungsgemäßen (d.h. nach bestem Wissen und Gewissen erstellten) Abrechnungssammelerklärung (§ 35 Abs. 2 Satz 3 BMV-Ä, § 34 Abs. 1 EKV) eine eigenständige Voraussetzung für den Vergütungsanspruch des Arztes sei.
Damit entfalle die Garantiefunktion der Vierteljahreserklärung (Sammelerklärung) und die Kassenärztliche Vereinigung sei zum Einbehalt bzw. zur Aufhebung des Honorarbescheides und zur Schätzung des Rückforderungsbetrages verpflichtet (BSG Urt. v. 17.9.1997, Az.: 6 RKa 86/95, MedR 1998, 338;… LSG Ba-Wü, Urt. v. 19.01.2000 L 5 KA 754/99).
Das BSG messe dieser Vierteljahreserklärung des Vertragsarztes eine weitreichende Bedeutung bei (BSG SozR 3-5550 § 35 Nr. 1, MedR 1998, 338).
Aus der Funktion der Sammelerklärung folgere das BSG weiter, dass die Garantiefunktion entfalle, wenn sich (auch nur in einem einzigen Fall) deren Unrichtigkeit herausstelle (es sei denn es handele sich um ein schlichtes Versehen) (BSG SozR 3-5550 § 35 Nr. 1).
Die Beklagte sei nicht verpflichtet in allen Behandlungsfällen, in denen sie eine Unrichtigkeit vermute, den Nachweis der Unrichtigkeit zu führen (Urt. v. 17.9.1997, Az.: 6 RKa 86/95).
Die Beklagte ist nicht verpflichtet in allen Behandlungsfällen, in denen sie eine Unrichtigkeit vermutet, den Nachweis der Unrichtigkeit zu führen (BSG, Urt. v. 17.9.1997 - 6 RKa 86/95 -).
Nur insoweit ist der Beklagten zuzugeben, dass sich die von der Klägerin in den streitbefangenen Quartalen jeweils der Abrechnung beigefügten Abrechnungssammelerklärungen, in denen sie die ordnungsgemäße Erbringung der abgerechneten Leistungen bestätigt hat, als falsch erweisen, mit der Folge, dass die Beklagte zwar grundsätzlich berechtigt war, die Honorarbescheide aufzuheben und die Honorare im Wege der Schätzung neu festzusetzen (vgl. BSG, Urt. v. 17.09.1997 - 6 RKa 86/95 - SozR 3-5500 § 35 Nr. 1 = MedR 1998, 338 = USK 97134, juris Rdnr. 27 f.;… BSG, Urt. v. 23.06.2010 - B 6 KA 7/09 R - juris Rdnr. 69).
BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 35/10 R
Erstattung von Kosten im Widerspruchsverfahren - Kausalität eines Widerspruchs …
Nach damaligem Sachstand hätte die Beurteilung, ob ihr Rückzahlungsansprüche in der ursprünglich angenommenen Höhe von ca 270 000 Euro zustanden, möglicherweise noch anders ausfallen können (zur Schätzungsbefugnis vgl BSG SozR 3-5550 § 35 Nr. 1 S 6).
Die Garantiefunktion einer Abrechnungs-Sammelerklärung (vgl. Urteil des BSG vom 17.09.1997 - 6 RKa 86/95) setzt eine normative Grundlage in den Bundesmantelverträgen voraus.
Zur Begründung seines Eilantrages hat er vorgetragen, die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 17. September 1997 (6 RKa 86/95) sei nicht mehr einschlägig und könne nicht mehr zum Maßstab für sachlich-rechnerische Berichtigungsverfahren gemacht werden.
Die nach der Rechtsprechung des BSG für die besondere Funktion der Sammelerklärung bei der Überprüfung der Abrechnung von Vertragsärzten angeführten Gründe (vgl. BSG v. 17.09.1997 - 6 RKa 86/95 -, juris Rn. 19) träfen im Übrigen auch auf den Vertragszahnarzt in Bezug auf die konservierend-chirurgischen Leistungen in gleicher Weise zu und seien nicht überholt, weil der Gesetzgeber seit 2004 eine gesetzliche Konzeption der Richtigstellung in Anknüpfung an die entsprechenden bundesmantelvertraglich vereinbarten Regelungen vorsehe oder der Abrechnungsverkehr auf elektronischem Wege erfolge.
In aller Regel sei es nicht zu beanstanden, wenn die KÄV in den Fällen, in denen die vom Arzt geltend gemachte Quartalsvergütung bezogen auf den Fallwert wesentlich über dem Durchschnitt seiner Fachgruppe liege, deutliche Abschläge gegenüber der ursprünglich geltend gemachten Honorarforderung vornehme und sich im Wege pauschalierender Schätzung damit begnüge, ihm ein Honorar zB in Höhe des Fachgruppendurchschnitts - oder in KV-Bezirken mit hohen Fallwerten evtl. niedriger - zuzuerkennen (BSG v. 17.09.1997 - 6 RKa 86/95 -, juris Rn. 23, 28).
Dementsprechend könnten die Rechtsfolgen, die das BSG in seiner Entscheidung vom 17.09.1997 (6 RKa 86/95) an die dort vorliegende Abrechnungssammelerklärung geknüpft habe, nicht - jedenfalls nicht mit der Begründung des BSG - an die hinsichtlich Wortlaut und Inhalt völlig andere, durch die AG von ihren Mitgliedern abverlangte Erklärung geknüpft werden.
Die AG hat die Aufhebung des Honorarbescheides insgesamt unter Berufung auf die Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 17.09.1997 - 6 RKa 86/95) mit dessen Rechtswidrigkeit begründet, da die Abrechnungssammelerklärung des AS, mit der er die ordnungsgemäße Erbringung und Abrechnung der geltend gemachten Leistungen bestätigt habe, falsch gewesen sei und damit die Honorarabrechnung unrichtig erstellt.
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LSG Thüringen, 27.06.2000 - L 4 KA 118/00
LSG Thüringen, 27.06.2000 - L 4 KA 108/00
LSG Thüringen, 27.06.2000 - L 4 KA 105/00
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LSG Thüringen, 21.03.2001 - L 4 KA 266/00
LSG Thüringen, 27.06.2000 - L 4 KA 206/00
LSG Thüringen, 27.06.2000 - L 4 KA 205/00
LSG Thüringen, 27.06.2000 - L 4 KA 129/00
LSG Thüringen, 27.06.2000 - L 4 KA 107/00
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