Source: https://www.patientenanwaltoffenburg.com/2019/03/29/kostenerstattung-f%C3%BCr-ein-h%C3%B6rger%C3%A4t/
Timestamp: 2020-07-13 01:57:10
Document Index: 145556330

Matched Legal Cases: ['§ 5', 'BGH', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5']

Kostenerstattung für ein Hörgerät - Michael Graf Patientenanwalt Offenburg
Versicherungsrecht · 29. März 2019
Kostenerstattung für ein Hörgerät
Urteil des AG Rottweil
Mögliches Vorgehen gegen die Versicherung (Muster):
wir kommen zurück auf o.g. Versicherungsfall bzgl. des Hörschadens unseres Mandanten und der Kostenerstattung des Hörgeräts „Widex Evoke 220“ zum Gesamtpreis iHv EUR 3.900,00 (vgl. Rechnung vom 21.12.2018). Unter Berufung auf die in § 5 Abs. 2 der hier vereinbarten AVB RB/KK94 geregelte Kürzung wegen dem Übersteigen des medizinisch notwendigen Maßes hatten Sie mit Schreiben vom 13.12.2018 eine Kürzung auf EUR 2.600,00 vorgenommen.
Ihre Gesellschaft missachtet in ihrem Schreiben vom 13.12.2018 die Besonder- heiten des Einzelfalles, insbesondere die deutlich (!) höhere Hörqualität des "Widex Evoke 220“ im Vergleich zu den von Ihnen genannten Vergleichsgeräten, die gerade nicht die Hörschädigung unseres Mandanten vollständig kompensieren. Laut zutreffender Feststellung des zuständigen Ohrenfacharztes Hr. Dr. Oltersdorf kann hier im konkreten Fall lediglich das „Widex Evoke 220“ den besonderen Umständen und der Erkrankung des Mandanten ausreichend gerecht werden.
Zwingend zu berücksichtigen ist mithin die aktuelle Rechtsprechung hierzu, bspw:
BGH, Urteil vom 12.03.2003 - IV ZR 278/01;
AG München, Endurteil vom 06.12.2012 - 264 C 29655/11;
LG München I (20. Zivilkammer), Endurteil vom 05.11.2013 - 20 S 559/13;
AG Aachen (Richterin), Urteil vom 08.11.2012 - 105 C 1/12 = BeckRS 2014, 14527.
Für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit eines Hörgerätes ist sowohl die soziale als auch die berufliche Situation des Versicherungsnehmers zu berücksichtigen (AG Rottweil, Urteil v. 30.01. 2018 – 2 C 102/16 = r+s 2018, 604).
Die medizinische Notwendigkeit ist hier unstreitig, denn Ihre Gesellschaft hat den Versicherungsfall anerkannt und reguliert, lediglich eine Kürzung nach § 5 Abs. 2 der hier vereinbarten AVB RB/KK94 vorgenommen.
Ihre Leistungskürzung nach § 5 Abs. 2 der hier vereinbarten AVB RB/KK94 ist unbegründet.
Im vorliegenden Fall gewährt nur das Hörgerät „Widex Evoke 220“ im Störschall ein deutlich besseres Wortverstehen. Der Krankenversicherer kann den an einer Innenohrschwerhörigkeit leidenden Versicherungsnehmer bei der Kostenerstattung für verordnete Hörgeräte nicht auf preiswertere Hörgeräte verweisen, die im Störschall ein deutlich schlechteres Wortverstehen bewirken, aber die Schwerhörigkeit nach Auffassung des Krankenversicherers ausreichend lindern (LG Dortmund, Urteil vom 08.05.2008 - 2 S 59/07 = BeckRS 2008, 13970).
Wir verweisen ferner auf das überzeugende Urteil des AG Kleve vom 10.02.2017. Dort heißt es:
„Die Beklagte kann sich nicht erfolgreich auf den Leistungsausschluss nach § 5 Abs. 2 Satz 1 im Teil II der Tarifbedingungen berufen. (...)
Nach dem Ergebnis der durchgeführten Beweisaufnahme konnte die Beklagte den ihr obliegenden Beweis nicht erbringen. (…)
Die Beklagte hat deshalb den noch offenstehenden Teil der Anschaffung der Hörgeräte in der Hauptsache zu bezahlen“
(AG Kleve, Urteil vom 10.02.2017 - 35 C 335/15 = BeckRS 2017, 134675).
Ihre Gesellschaft verkennt, dass das Hörsystem „Widex Evoke 220“ mit Blick auf die konkret vorliegende Schwerhörigkeit unseres Mandanten gerade keine Übermaßversorgung darstellt.
Das von Ihrer Gesellschaft vorgeschlagene Hörsystem „Widex Daily“, welches unser Mandant ebenfalls getestet hat, ermöglicht - im Vergleich zum Hörsystem „Widex Evoke 220“ - bei unserem Mandanten gerade kein angenehmes und ausreichendes Hörerlebnis. Vielmehr klingt insbesondere die Sprache „blechern“. Zudem werden Neben- bzw. Störgeräusche (z.B. Windgeräusche) kaum herausgefiltert, so dass das Hören für unseren Mandanten mit dem Hörsystem „Widex Daily“ geradezu schmerzhaft und damit unzumutbar ist.
Das Hörsystem „Widex Evoke 220“ hingegen ermöglicht unserem Mandanten ein angenehmes, weiches und natürliches Hören. Anders als das von Ihrer Gesellschaft vorgeschlagene Hörsystem „Widex Daily“ ermöglicht das Hörsystem „Widex Evoke 220“ weiterhin, Gesprächen bei hoher Geräuschkulisse und mit mehreren Sprechern stressfrei folgen zu können, z.B. im Restaurant oder bei Familienfeiern. Störende Nebengeräusche werden natürlich abgesenkt und die Sprache klar verständlich hervorgehoben. Auch die Hörbarkeit - für unseren Mandanten - wertvoller leiser Klänge, bspw. Blätterrascheln, leises Vogelzwitschern oder leise Sprache, ist mit dem Hörsystem „Widex Evoke 220“ möglich.
Wie Sie wissen, trägt Ihre Gesellschaft die Beweislast für den von Ihnen behaupteten Leistungsausschluss (Leistungskürzung).
Bei Hörgeräten ist maßgeblich, ob die angebotenen zusätzlichen Ausstattungsmerkmale zum Erreichen des Sprachverständnisses notwendig sind oder nur dem Komfort dienen. Soweit mit ihnen eine Verbesserung der Hörfähigkeit erreicht wird, ist der VR voll leistungspflichtig,
(Bach/Moser/Kalis, 5. Aufl. 2015, MB/KK § 5 Rn. 120).
Entsprechend der Zielsetzung der Kürzungsklausel ist bei der Bewertung genau zu prüfen, ob es am Markt andere Geräte zu einem günstigeren Preis gibt, die ohne besondere Ausstattungsmerkmale die gleiche Wirkung erzielen, d.h. nur die gleiche Wirkung führt zu einer Kürzung der Kosten, wobei der Versicherer dies vor Gericht zu beweisen hat,
(Bach/Moser/Kalis, 5. Aufl. 2015, MB/KK § 5 Rn. 121).
Dies ist mithin durch medizinische und technische Sachverständige vor Gericht zu klären; § 5 Abs. 2 MB/KK ist in seinem Rechtscharakter nach nämlich Leistungsausschluss mit der Folge, dass der Krankenversicherer bei der Kürzung darlegungs- und beweispflichtig dafür ist, dass es sich um eine Übermaßbehandlung handelte oder ein auffälliges Missverhältnis zwischen Leistung und Gegenleistung vorliegt,
(Bach/Moser/Kalis, 5. Aufl. 2015, MB/KK § 5 Rn. 135)
Bei der Frage, welche Maßnahmen aus medizinischer Sicht erforderlich sind, ist auf die konkrete Lebenssituation des Versicherten abzustellen,
(Prölss/Martin/Voit, 30. Aufl. 2018, MB/KK 2009 § 5 Rn. 29).
Da der Versicherte im Grundsatz davon ausgehen darf, dass die ihm verordnete Maßnahme erforderlich ist, ist der Versicherer für das Vorliegen der Kürzungsvoraussetzungen beweisbelastet,
(Prölss/Martin/Voit, 30. Aufl. 2018, MB/KK 2009 § 5 Rn. 31).
Im Falle eines Gerichtsverfahrens wäre aus unserer Sicht vom Gericht neben einem medizinischen Sachverständigengutachtens zwingend auch ein technisches Sachverständigengutachtens einzuholen. Für die entsprechenden Sachverständigenvorschüsse wäre freilich Ihre Gesellschaft als beweisbelastete Beklagte des Rechtsstreits vorschusspflichtig. Die Entscheidung über die hier gegenständlichen Streitfragen würde sodann in den „unberechenbaren Händen“ des medizinischen und technischen Sachverständigen liegen.
Mithin steht unserem rechtsschutzversicherten Mandanten eine Nacherstattung über EUR 1.300,00 zu, Ihre Gesellschaft befindet sich seit ihrer Ablehnung vom 13.12.2018 im Verzug, so dass seither nicht unerhebliche Verzugszinsen hinzuzurechnen sind. Allein zwecks Meidung eines langwierigen und kostenintensiven Rechtsstreits bietet unser rechtsschutzversicherter Mandant
an, dass Ihre Gesellschaft zur Gesamtabgeltung der streitigen Forderung hier lediglich einen Vergleichsbetrag iHv EUR 867,00 nacherstattet und Ihre Gesellschaft die außergerichtlichen Anwaltskosten nur aus dem Vergleichsstreitwert (EUR 867,00) übernimmt. An dieses Vergleichsangebot fühlen wir uns bis zum 14.02.2020 gebunden.