Source: http://docplayer.pl/57250238-Pan-zbigniew-bialczak-dyrektor-samodzielnego-publicznego-zespolu-zakladow-opieki-zdrowotnej-w-zurominie-ul-szpitalna-zuromin.html
Timestamp: 2018-10-21 07:27:27+00:00
Document Index: 16294160

Matched Legal Cases: ['art. 111', 'art. 25', 'art. 11', 'art. 90', 'art. 36', 'art. 207']

Pan Zbigniew Białczak Dyrektor Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Żurominie ul. Szpitalna Żuromin - PDF
Download "Pan Zbigniew Białczak Dyrektor Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Żurominie ul. Szpitalna Żuromin"
1 Warszawa, 2 grudnia 2016 r. WOJEWODA MAZOWIECKI WK-II Pan Zbigniew Białczak Dyrektor Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Żurominie ul. Szpitalna Żuromin W Y S T Ą P I E N I E P O K O N T R O L N E Na podstawie art. 111 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (dalej ustawa o działalności leczniczej Dz. U. z 2016 r. poz. 1638) przeprowadzona została kontrola problemowa w Samodzielnym Publicznym Zespole Zakładów Opieki Zdrowotnej (dalej Szpital w Żurominie), mieszczącym się przy ul. Szpitalnej 56 w Żurominie. Tematyka kontroli obejmowała zapewnienie świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem w warunkach szpitalnych. Kontrolą objęto badanie stanu faktycznego od 1 maja 2016 r. do dnia kontroli. W związku z kontrolą, której szczegółowe wyniki przedstawione zostały w protokole kontroli, podpisanym bez zastrzeżeń w dniu 9 listopada 2016 r., przekazuję Panu Dyrektorowi niniejsze wystąpienie pokontrolne. Świadczenia zdrowotne z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą i noworodkiem realizowane były w Oddziale ginekologii i położnictwa oraz Oddziale noworodkowym. Zgodnie z danymi zgłoszonymi do rejestru podmiotów wykonujących działalność
2 leczniczą Oddział ginekologii i położnictwa dysponował 17 łóżkami, w tym 2 łóżkami intensywnej opieki medycznej, a Oddział noworodkowy 10 łóżeczkami dla noworodków oraz 3 inkubatorami. W poddanym badaniu okresie w Szpitalu w Żurominie odbyły się 203 porody. Ustalono, że 103 porody przeprowadzone zostały z nacięciem i szyciem krocza (co stanowi 50,73% porodów), a 87 poprzez cięcie cesarskie (42,85% porodów). W trakcie akcji porodowej w 3 przypadkach zastosowano znieczulenie gazem wziewnym. Średni czas pobytu pacjentki w odcinku położniczym wynosił 3 dni. Szpital w Żurominie zapewniał realizację świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem w warunkach szpitalnych, poprzez: omówienie planu porodu, wykonywanie badań diagnostycznych i klinicznych, monitorowanie parametrów życiowych w poszczególnych okresach porodu, dobór najdogodniejszych pozycji rodzącej podczas porodu, uśmierzanie bólu z wykorzystaniem naturalnych metod lub środków farmakologicznych, bieżące informowanie rodzącej o postępach porodu, identyfikację czynników ryzyka śródporodowego u rodzącej i dziecka, ocenę stanu zdrowia noworodka, edukację i instruktaż w zakresie pielęgnacji i karmienia noworodka, wykonywanie świadczeń profilaktycznych oraz badań przesiewowych u noworodka zgodnie z wymogami określonymi w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (dalej rozporządzenie w sprawie standardów opieki okołoporodowej Dz. U. z 2016 r. poz. 1132). Świadczenia zdrowotne z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie porodu, połogu w warunkach szpitalnych realizowane były przez 4 lekarzy specjalistów w dziedzinie położnictwa i ginekologii. Opiekę nad noworodkiem sprawowało 5 lekarzy: 3 lekarzy było specjalistami w zakresie pediatrii (jeden posiadał jednocześnie specjalizację w zakresie alergologii), 1 lekarz posiadał specjalizację Iº w zakresie pediatrii i tytuł specjalisty w zakresie medycyny rodzinnej, a 1 lekarz był w trakcie specjalizacji w dziedzinie pediatrii. Opieka medyczna zabezpieczona była przez 15 położnych i 6 pielęgniarek. Jedna położna posiadała tytuł magistra w zakresie edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia i jedna w zakresie zdrowia publicznego. Specjalizację w zakresie opieki przed i okołoporodowej ukończyły 2 położne, a pielęgniarstwa pediatrycznego 1 pielęgniarka. Kurs kwalifikacyjny w zakresie położnej środowiskowej ukończyła 1 położna. Kurs specjalistyczny w zakresie szczepień ochronnych odbyło 3 położne i 6 pielęgniarek, resuscytacji krążeniowo-oddechowej 15 położnych i 3 pielęgniarki, resuscytacji krążeniowo-oddechowej 2
3 u noworodka 15 położnych i 6 pielęgniarek, badań fizykalnych 6 położnych, leczenia ran 6 położnych, wykonania i interpretacji zapisu elektrokardiograficznego 8 położnych i 3 pielęgniarki. Trzy pielęgniarki ukończyły kurs doskonalący w zakresie okresu noworodkowego w praktyce pielęgniarki i położnej. W dokumentacji podmiotu leczniczego zgromadzono dokumenty potwierdzające prawo wykonywania zawodu aktualnie zatrudnionej kadry lekarskiej, pielęgniarskiej i położnych. Na podstawie analizy dokumentacji medycznej, dotyczącej 30 pacjentek stwierdzono, że dla 2 pacjentek ustalony został plan porodu, który uwzględniał wszystkie elementy postępowania medycznego związanego z opieką podczas porodu i miejsce porodu, zgodnie z wymogami określonymi w części IV załącznika do rozporządzenia w sprawie standardów opieki okołoporodowej. Plan porodu był modyfikowany odpowiednio do sytuacji zdrowotnej ciężarnej w trakcie porodu. Personel medyczny zachęcał i wskazywał na korzyści wynikające z obecności osoby bliskiej podczas porodu. Pacjentki na bieżąco były informowane o postępach porodu oraz o farmakologicznych i niefarmakologicznych metodach łagodzenia bólu porodowego, z preferencją wykorzystania naturalnych metod, takich jak: masaż, aktywność fizyczna, relaksacja w wodzie, dogodne pozycje z wykorzystaniem piłek i worków sako. Na podstawie harmonogramów pracy stwierdzono, że w czasie trwania porodu szpital zabezpieczał zespół neonatologiczny, w skład którego wchodził lekarz specjalista w dziedzinie pediatrii oraz pielęgniarka lub położna. Personel medyczny bezpośrednio po porodzie zapewniał matce kontakt z dzieckiem skóra do skóry. W wyniku kontroli 30 kart noworodka stwierdzono, że u wszystkich noworodków wykonane zostały świadczenia obejmujące profilaktykę krwawienia wywołanego niedoborem witaminy K, zakażenia przedniego odcinka oka i profilaktykę krzywicy. Szczepienia ochronne wykonano u 30 noworodków. Ponadto dzieciom matek, u których ustalono HBs dodatnie, podawane były immunoglobuliny anty-hbs. Noworodki, u których nie stwierdzono przeciwwskazań, poddawane były badaniom przesiewowym w kierunku fenyloketonurii, mukowiscydozy i wrodzonej niedoczynności tarczycy oraz badaniom słuchu i pulsoksymetrycznym w celu wczesnego wykrycia bezobjawowych wad serca. W kontrolowanych oddziałach zapewniono również świadczenia w zakresie promocji zdrowia i profilaktyki chorób oraz edukacji matek i ich rodzin, dotyczące opieki i pielęgnacji noworodka. Z pacjentkami prowadzone były rozmowy indywidualne oraz pogadanki tematyczne uwzględniające aktualne potrzeby i oczekiwania położnic, w szczególności: dietę matki karmiącej, techniki karmienia piersią, naukę obserwacji i pielęgnacji noworodka oraz metody planowania 3
4 rodziny. W oddziałach dostępne były plakaty, broszury i ulotki, obejmujące tematykę obowiązkowych szczepień ochronnych u dziecka, korzyści płynących z naturalnego karmienia piersią, kształtowania się więzi emocjonalnych matki z dzieckiem, aktywności w czasie porodu oraz niwelowania bólu porodowego. Szpital w Żurominie stwarzał warunki do karmienia naturalnego od pierwszych chwil życia noworodka i prowadził działania promujące karmienie piersią, polegające na wspieraniu i bieżącej pomocy w rozwiązywaniu problemów karmiących matek. Podmiot umożliwiał matkom po wypisie ze szpitala uzyskanie konsultacji laktacyjnych udzielanych przez personel medyczny Oddziału noworodkowego. Szpital w Żurominie przekazywał w dniu wypisu zgłoszenie o porodzie położnej podstawowej opieki zdrowotnej w celu objęcia matki i noworodka dalszą opieką, zgodnie z wymogami określonymi w ust. 19 części XII załącznika do rozporządzenia w sprawie standardów opieki okołoporodowej. Jak wynika z badania ankietowego przeprowadzonego w grupie 6 położnic przebywających w Oddziale położniczym, dotyczącego sposobu organizacji i poziomu zabezpieczenia świadczeń okołoporodowych w warunkach szpitalnych wszystkie pacjentki pozytywnie oceniły opiekę sprawowaną przez personel podczas porodu, pierwszych dni połogu oraz nad noworodkiem. Z analizy ankiety wynikało, że u 2 pacjentek wykonano cięcie cesarskie. Ponadto wszystkie pacjentki miały możliwość wyboru miejsca porodu, a atmosferę panującą przy przyjęciu oceniły jako bardzo dobrą lub dobrą. Z badania wynikało również, że kobietom stworzono warunki do przebywania w oddziale z osobą bliską, udzielano wyczerpujących informacji o postępach porodu, miały możliwość wyboru dogodnych pozycji porodu, proponowano łagodzenie bólu metodami naturalnymi oraz środkami farmakologicznymi. Bezpośrednio po urodzeniu zapewniono matce kontakt z dzieckiem skóra do skóry. Pacjentki były informowane o stanie zdrowia noworodka, oraz miały zapewnioną profesjonalną pomoc w zakresie pielęgnacji i karmienia noworodka. Wszystkie pacjentki poziom opieki sprawowany przez lekarza, pielęgniarkę i położną, określiły jako bardzo dobry. Podmiot posiadał umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, zgodnie z obowiązkiem ustalonym w art. 25 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 ustawy o działalności leczniczej. W kontrolowanych oddziałach umieszczono informację o prawach pacjenta, zgodnie z wymogiem określonym w art. 11 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2016 r. poz. 186, z późn. zm.). Szpital w Żurominie dysponował dokumentacją potwierdzającą sprawność techniczną aparatury i sprzętu medycznego wykorzystywanego przy udzielaniu świadczeń medycznych, do której posiadania i okazania organowi kontroli podmiot jest zobowiązany na podstawie art. 90 ust. 6, 7 i 9 ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach 4
5 medycznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 876, z późn. zm.). Pacjentki i noworodków zaopatrzono w znaki identyfikacyjne, zawierające informacje zapisane w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta przez osoby nieuprawnione, zgodnie z wymogiem określonym w art. 36 ustawy o działalności leczniczej oraz rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie warunków, sposobu i trybu zaopatrywania pacjentów szpitala w znaki identyfikacyjne oraz sposobu postępowania w razie stwierdzenia ich braku (dalej rozporządzenie w sprawie zaopatrywania pacjentów szpitala w znaki identyfikacyjne Dz. U. z 2012 r. poz. 1098). Szpital w Żurominie posiadał opracowane minimalne normy zatrudnienia pielęgniarek i położnych, które uwzględniały kontrolowane komórki organizacyjne, zgodnie z wytycznymi określonymi w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 28 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami (Dz. U. z 2012 r. poz. 1545). Dokumentacja medyczna przechowywana była zgodnie z normami ustalonymi w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (dalej rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej Dz. U. z 2015 r. poz. 2069). Szpital w Żurominie posiada opracowany i złożony w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, obejmujący Oddział ginekologii i położnictwa, program dostosowania pomieszczeń do wymagań określonych w przepisach rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2011 r., Nr 31 poz. 158), który został pozytywnie zaopiniowany przez Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Warszawie (Decyzja DE EPN z dnia 18 czerwca 2012 r.). Program ten należy zrealizować do 31 grudnia 2017 r., zgodnie z obowiązkiem ustalonym w art. 207 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej. W wyniku kontoli stwierdzono następujące nieprawidłowości: 1. Niespełnienie wymogów określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (dalej rozporządzenie w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą Dz. U. z 2012 r. poz. 739) przez pokój dla noworodków obserwowanych, wcześniaków, intensywnej opieki 5
6 noworodka, który nie posiadał śluzy umywalkowo-fartuchowej, co jest niezgodne z normami ustalonymi w części III załącznika nr 1 do ww. rozporządzenia. 2. Niedokonywanie adnotacji przy wypisywaniu pacjenta ze szpitala o sprawdzeniu zgodności znaku identyfikacyjnego umieszczonego na opasce pacjenta ze znakiem identyfikacyjnym umieszczonym w indywidualnej dokumentacji medycznej, co stanowi naruszenie 7 ust. 3 rozporządzenia w sprawie zaopatrywania pacjentów szpitala w znaki identyfikacyjne. 3. Nieprawidłowe prowadzenie indywidualnej dokumentacji medycznej. W trakcie kontroli sprawdzono dokumentację 30 pacjentów, stwierdzając nieprawidłowości w części dotyczącej wypisania pacjenta ze szpitala: a) w 13 przypadkach brak podpisu lekarza kierującego oddziałem, co jest niezgodne z 26 ust. 1 rozporządzenia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej, b) w 10 przypadkach brak numeru statystycznego chorób zasadniczych i chorób współistniejących, co jest niezgodne z 20 pkt 2 ww. rozporządzenia, c) w 9 przypadkach brak podpisu lekarza wypisującego, co jest niezgodne z 26 ust. 1 rozporządzenia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej. 4. Nieprawidłowe prowadzenie zbiorczej dokumentacji medycznej: a) Księga sali porodowej nie zawierała oznaczenia lekarza przyjmującego poród w zakresie uzyskanych specjalizacji, co jest niezgodne z 34 pkt 15 rozporządzenia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej, b) Księga raportów lekarskich Oddziału ginekologii i położnictwa nie zawierała: numeru kolejnego wpisu, danych pozwalających na zidentyfikowanie pacjenta, opisu zdarzenia, jego okoliczności i podjętych działaniach w treść raportu, oznaczenia lekarza dokonującego wpisu, co stanowi naruszenie 30 pkt 2, 4 i 5 ww. rozporządzenia. Przedstawiając powyższe ustalenia, zobowiązuję Pana Dyrektora do podjęcia działań mających na celu wyeliminowanie stwierdzonych w trakcie kontroli nieprawidłowości, a w szczególności do: 1. Dostosowania pomieszczeń Oddziału noworodkowego do wymogów określonych w rozporządzeniu w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą, w zakresie 6
7 niezgodności wymienionych w punkcie 1. wystąpienia w terminie 6 miesięcy od daty jego otrzymania. 2. Dokonywania adnotacji o sprawdzeniu zgodności znaku identyfikacyjnego umieszczonego na opasce pacjentki ze znakiem identyfikacyjnym umieszczonym w dokumentacji medycznej, zgodnie z obowiązkiem ustalonym w 7 ust. 3 rozporządzenia w sprawie zaopatrywania pacjentów szpitala w znaki identyfikacyjne. 3. Prowadzenia dokumentacji medycznej zgodnie z normami ustalonymi w rozporządzeniu w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej, w szczególności dokumentacja indywidualna pacjentów powinna zawierać informacje wymienione w punkcie 3. wystąpienia, zaś dokumentacja zbiorcza dane wymienione w punkcie 4. Zalecenia określone w punktach 2. i 3. należy zrealizować w terminie 14 dni po otrzymaniu wystąpienia pokontrolnego. W związku z ustaleniami dotyczącymi przyjętej organizacji opieki pielęgnacyjnej nad położnicą i zdrowym noworodkiem w kontrolowanych oddziałach, poprzez zapewnienie matkom opieki realizowanej przez położną odcinka położniczego, a noworodkom przez pielęgniarkę lub położną odcinka neonatologicznego, pomimo że ww. oddziały funkcjonowały w systemie matka z dzieckiem, pragnę podkreślić, że należy dążyć do zapewnienia położnicom i noworodkom kompleksowej opieki medycznej, realizowanej każdorazowo przez jedną osobę wybraną przez pacjentkę. Zgodnie ze stanowiskiem Departamentu Matki i Dziecka Ministerstwa Zdrowia z dnia 22 maja 2014 r., znak MZ-MD-L /JC/14, należy podejmować działania w zakresie organizacji pracy personelu medycznego w celu zapewnienia zalecanej formy opieki pielęgnacyjnej nad położnicą i zdrowym noworodkiem każdorazowo przez jedną osobę, zgodnie z normą ustaloną w ust. 4 części XII załącznika do rozporządzenia w sprawie standardów opieki okołoporodowej. Jednocześnie zobowiązuję Pana Dyrektora do poinformowania Wojewody Mazowieckiego, z powołaniem znaku pisma WK-II , o sposobie realizacji zaleceń i wykorzystania wniosku pokontrolnego. Do wiadomości: Starostwo Powiatowe w Żurominie Pl. Józefa Piłsudskiego Żuromin 7 z up. Wojewody Mazowieckiego Paweł Błasiak Zastępca Dyrektora Wydziału Kontroli