Source: http://www.kanzlei-trier.de/blog/vortrage-arztrecht
Timestamp: 2019-04-19 09:12:20
Document Index: 298863600

Matched Legal Cases: ['BGH', '§ 611', '§ 7', '§ 276', '§ 278', 'in dubio', 'in dubio', 'BGH', 'BGH', '§ 29', '§ 398', '§ 1', '§ 1', '§ 23', '§ 13']

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Haftungsfragen aus der juristischen Praxis für die ärztliche Praxis - Schriftliche Fassung des am 24.06.1998 im Ramada Hotel - Trier - gehaltenen Vortrages.
Anliegen meines Vortrages ist es, dem Arzt das Verständnis juristischer Denkweisen näherzubringen.
Im 1. Teil "Haftungsprobleme und Praxisorganisation" stelle ich die Grundzüge des Arzthaftungsrechts - ausgehend von dem zwischen Arzt und Patient zustandekommenden Behandlungsverhältnis -theoretisch und an Fallbeispielen dar. Im Zusammenhang mit der Praxisorganisation, insbesondere aber auch mit der dem Arzt obliegenden Aufklärungspflicht werden Verhaltensmaßregeln aufgezeigt, die im Vorfeld den Haftungsfall verhindern helfen. Anschliessend zeige ich auf, welche Massnahmen dem Arzt an die Hand gegeben werden können.
Der 2. Vortragsteil beschäftigt sich mit Liquidationsproblemen - sowohl auf der Arzt- als auch auf der Patientenseite. Durch die zwischenzeitlich veränderte kassenärztliche Arztleistungshonorierung im kieferorthopädischen und zahnärztlichen Bereich ist die tatsächliche Honorierung der ärztlichen Leistungen nicht mehr gewährleistet. Das gilt ebenso bei Zahlungsunwilligkeit im Verhältnis Arzt - Privatpatient. Welche Maßnahmen zur Sicherung des Arzthonorars angezeigt sind, wird zunächst erörtert. Umgekehrt kann aber auch der Arzt - etwa durch Schwierigkeiten bei der Rückzahlung eines Darlehens - in eine Krise geraten. Daher widme ich mich in diesem Vortragsteil vor allem dem ab 1999 geltenden neuen Insolvenzverfahren hinsichtlich der Schuldentilgung.
Unter 3. "Informationsrecht und Werbeverbot" skizziere ich das Medienrecht in Verbindung mit der ärztlichen Berufsordnung und daraus resultierende Möglichkeiten, medienwirksam erlaubt zu werben.
I. Haftungsprobleme und Praxisorganisation
Die haftungsrechtliche Situation in der ärztlichen Praxis mutet paradox an: der Minimierung des medizinischen Risikos für den Patienten steht eine Maximierung des juristisch-forensischen Risikos für den Arzt gegenüber, d. h. Schadenersatz- und Schmerzensgeldansprüchen, Strafanzeigen und staatsanwaltlichen Ermittlungsverfahren, anwaltlichen Forderungsschreiben oder gerichtlichen Beschlagnahme- bzw. Durchsuchungsbeschlüssen ausgesetzt zu sein. Denn die Bereitschaft des Patienten, in einer tödlichen Komplikation oder einem Behandlungsmißerfolg ein schicksalhaftes Ereignis zu sehen, ist in der heutigen Situation weitgehend verschwunden.
So wundert es nicht, dass jährlich etwa 10.000 Klagen gegen Ärzte vor den Zivilgerichten angestrengt werden und etwa 2.500 - 3.000 Strafverfahren gegen Ärzte wegen angeblicher Behandlungs-, Aufklärungs- und Organisationsfehler eingeleitet werden.
Dies führt zwangsläufig zu einem Misstrauen der Ärzte gegenüber den Juristen - gerade angesichts der Tatsache, wenn Juristen als "Nichtärzte" gegen Ärzte Maßnahmen einleiten.
Daher ist es Anliegen, über das juristische Verständnis der ärztlichen Haftung die Grundlage und den Boden zu schaffen, gemeinsame Lösungswege auch hinsichtlich der Klärung arzthaftungsrechtlicher Fragen zu finden.
I.1. Der Arztvertrag
Gemeint ist in diesem Vortrag ausschließlich das Verhältnis zwischen einem in der Praxis tätigen Arzt und dem Kassen- bzw. Privatpatienten.
Grundlagen einer jeden, am Patienten vorgenommen ärztlichen Behandlung ist ein zwischen dem Arzt und dem Patienten begründetes Schuldverhältnis. Dieses wird in erster Linie durch Schließung des Behandlungs- oder Arztvertrages zwischen Arzt und Patient begründet.
Schon auf der Ebene der Vertragsschließung kann es zu Haftungsfällen kommen.
Zu dessen Zustandekommen bedarf es jedoch nicht immer eines ausdrücklich geschlossenen Behandlungsvertrages, sondern es genügt die Übernahme eines Falles, wie durch folgendes Beispiel deutlich gemacht werden soll:
Ein in einer Großstadt lebender Patient hatte im Laufe mehrerer Jahre einen Arzt ab und zu zur Behandlung aufgesucht. Als der Patient sodann wieder erkrankte, rief seine Ehefrau an einem Morgen den Arzt in der Praxis an und teilte ihm mit, ihr Ehemann fühle sich schlecht und elend, habe Fieber, Schweißausbrüche, Schüttelfrost, Durchfall und Erbrechen. Der Arzt erwiderte, er könne keinesfalls vor 14 Uhr zu einem Hausbesuch kommen, sein Sprechzimmer sei voll. Die Ehefrau solle jedoch in seine Praxis kommen und ein ausgestelltes Rezept abholen. Der Arzt vermutete dabei eine Virusinfektion auf Grund einer gerade herrschenden Grippewelle und verordnete vor allem Antibiotika. Am Mittag desselben Tages rief der Patient persönlich an und teilte dem Arzt mit, es gehe ihm auch nach Einnahme der Medikamente unverändert schlecht, worauf der Arzt erklärte, dass die Medikamente so schnell nicht wirken könnten. Wenn der Zustand des Patienten sich nicht bessere, solle er am Morgen des nächsten Tages wieder anrufen. Der Patient rief jedoch nicht an; er war in der Nacht verstorben. Eine Obduktion ergab als Todesursache eine ausgedehnte zusammenfließende Lungenentzündung und eine eitrige Rippenfellentzündung sowie einen schweren toxischen Leber-, Herzmuskel- und Nierenschaden. Der auf Schadenersatz in Anspruch genommener Arzt verteidigte sich mit dem Argument, zwischen ihm und dem Patienten sei kein Behandlungsvertrag geschlossen worden, da er die Behandlung unmißverständlich abgelehnt habe, und zwar sowohl am Morgen als auch am Mittag des entsprechenden Tages. Auch habe eine Behandlungspflicht nicht für ihn bestanden, da der Patient sich in einer Großstadt ohne weiteres an ein Krankhaus oder den ärztlichen Notdienst hätte wenden können.
Der BGH hat hier richtig festgehalten, dass für den Arzt dadurch, dass er die Behandlung tatsächlich übernommen habe, ein Behandlungsvertrag zustandegekommen sei und infolgedessen eine Garantenpflicht entstanden sei. Durch diese tatsächliche Übernahme seien für ihn sämtliche Verpflichtungen entstanden, die sich aus dem Behandlungsvertrag ergeben, insbesondere die Verpflichtung dazu, sich von den Leiden des Patienten eine eigenes Bild zu machen und die Angaben Dritter, wie z. B. die der Ehefrau, nicht ungeprüft zu übernehmen.
Damit kommen ein Behandlungsvertrag oder eine Garantenstellung zwischen Arzt und Patient schon zustande, wenn der Arzt sich in irgendeiner Weise auf die Behandlung des Patienten einlässt. Diese Einlassung löst sämtliche Verpflichtungen des Arztes aus, die auch ein ausdrücklich abgeschlossener Behandlungsvertrag mit sich bringt.
Zum Unterschied und zur Verdeutlichung ein anderes Beispiel, in welchem ein Behandlungsvertrag nicht geschlossen worden ist und infolgedessen der Arzt auch nicht haftungsrechtlich in Anspruch zu nehmen war.
Ein Patient erscheint in der Praxis ohne äußere Anzeichen von Beschwerden, und ohne dass er solche schildert. Er wird von der Arzthelferin oder aber von dem vorbeigehenden Arzt gebeten, kurz im Wartezimmer Platz zu nehmen. Mit seiner Behandlung würde in Kürze begonnen. Der Patient nimmt im Wartezimmer Platz und erleidet dort einen Schlaganfall, der trotz sofortigen Eingreifens des herbeigerufenen Arztes bleibende Schäden hinterlässt.
In einem solchen Fall werden Schadenersatzansprüche mangels Vorliegens eines Behandlungsvertrages nicht begründet. Der Arzt hat zwar nicht ausdrücklich die Behandlung des Patienten abgelehnt, sondern vielmehr in Aussicht gestellt. Er hat sich jedoch in keiner Weise auf die Behandlung des Patienten eingelassen. Infolgedessen ist weder ein Behandlungsvertrag zustande gekommen, noch wurde eine Garantenstellung des Arztes begründet. Daher wurden überhaupt keine Verpflichtungen ausgelöst, die ein geschlossener Behandlungsvertrag mit sich bringt.
In Fällen, in denen eine Vertragschließung nicht in Betracht kommt - etwa bei geschäftsunfähigen oder mindergeschäftsfähigen oder bewusstlosen Patienten - entsteht das Schuldverhältnis entweder durch die hierzu erforderliche Zustimmung des gesetzlichen Vertreters oder kraft Gesetzes über die Regeln der Geschäftsführung ohne Auftrag. In diesem Fall handelt der Arzt im Zweifel im berechtigten Interesse des Patienten.
Obwohl es Bemühungen gab, den Behandlungsvertrag in das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) aufzunehmen, ist der Behandlungsvertrag bisher kein eigenständig geregeltes Rechtsinstitut.
Den sich für den Arzt und den Patienten ergebenden Pflichten aus dem Schuldverhältnis sind vornehmlich die Regeln über den Werkvertrag (§§ 611 ff. BGB) zugrunde zu legen. Den Gegenstand des Arztvertrages bilden demnach höhere Dienste - nicht aber unbedingt zu erzielende Erfolge - die der Arzt kraft des besonderen Vertrauens übertragen erhält, das der Patient in diesen setzte. Der Arzt schuldet also in der Regel eine fachliche Bemühung, nicht aber den Heilungserfolg. Den vollen Erfolg schuldende, also werkvertragliche, nicht aber dienstvertragliche Grundsätze gelten nur beschränkt - etwa beim Anpassen von Zahnprothesen.
Der Arzt hat aus dem Behandlungsschuldverhältnis eine allgemeine Berufspflicht zur Übernahme erbetener Behandlungen. Diese gilt z.B. auch gegenüber einem nichtkrankenversicherten oder einem HIV-positiven Patienten. Nur ein triftiger Grund erlaubt es dem Arzt, den Patienten zurückzuweisen oder zu verabschieden: etwa kann, wenn sich ein Vertrauensverhältnis nicht begründen oder fortsetzen lässt, z. B. wenn der um Zuweisung gebetene Arzt eine Arbeitsüberlastung trägt oder der Patient nicht angezeigte Dienste oder Ungebührliches verlangt. Nur in diesen Fällen darf sich der Arzt dem Krankenkassen- und dem Privatpatienten verschließen.
I.2. Der Inhalt des Arztvertrages
Als Vertragspartner des Kranken schuldet der Arzt die zum Wohl seines Patienten erforderlichen medizinischen Maßnahmen nach den Regeln der ärztlichen Kunst. Er hat nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Forschung - und hieraus resultiert als weitere Pflicht die angemessene einfachste, schnellste und schonenste Weise - zu therapieren mit dem Ziel, die Krankheit zu heilen oder zu lindern.
Stets gehört es zu den Aufgaben des Arztes, sich vom Leiden des Patienten selbst ein Bild zu machen, Angaben Dritter nicht ungeprüft zu übernehmen und wichtige Befunde selbst zu erheben. Darüber hinaus kann sich aus dem Arztvertrag auch die Pflicht zu Hausbesuchen ergeben.
Weiterhin verpflichtet sich der Arzt kraft des mit dem Patienten begründeten Schulverhältnisses zum Schweigen (Schweigepflicht) und zur Dokumentation über die Behandlung.
Diese allgemein beschriebenen Pflichten des Arztes ergeben sich auch aus den §§ 7 - 12 der Berufsordnung für die Ärzte in Rheinland-Pfalz in der neuesten Fassung aus dem Jahre 1997.
I.3. Arztfehler und Haftpflicht
I.3.1. Die Haftung für eigene Fehler
Die ärztliche Haftpflicht gegenüber dem Patienten kann folgen aus dem Arztvertrag und aus dem Recht der unerlaubten Handlung. Eine Haftung kommt immer dann in Betracht, wenn der Arzt einer der oben beschriebenen Pflichten nicht in der entsprechenden Sorgfalt nachgekommen ist.
Der Unterschied zwischen den beiden haftungsrechtlichen Grundlagen beruht vornehmlich in den verschiedenen Verjährungsfristen - aus Vertrag: regelmäßig 30 Jahre, aus unerlaubter Handlung: regelmäßig 3 Jahre ab Kenntnis des Geschädigten vom Schaden und der Person des Ersatzpflichtigen -, in dem unterschiedlichen Einstehenmüssen für das Verhalten von Hilfspersonen und in der unterschiedlichen Einstandspflicht für Schäden: allein das Recht der unerlaubten Handlung gewährt Schmerzensgeld für immaterielle (ideelle) Einbußen und Ersatz für Unterhaltsverluste.
Im allgemeinen gilt, dass nur im Rahmen der vertraglichen Haftung der Arzt in Anspruch für Fehler Dritter zu nehmen ist. Bei der Deliktischen Haftung ist dies nur der Fall, wenn sich der Arzt den Vorwurf zurechnen lassen muß, bei der Personenauswahl oder der Überwachung nicht sorgfältig genug gewesen zu sein. Erbringt der Arzt jedoch den Sorgfaltsnachweis, kann er sich aus der deliktischen Haftung exkulpieren.
Im Mittelpunkt des ärztlichen Haftungsrechts der Heilberufe steht die Frage nach dem Inhalt und dem Umfang der Verkehrs- und Sorgfaltspflichten. Es gilt: hat der Arzt eine der ihm obliegenden Pflichten nicht mit der erforderlichen Sorgfalt erfüllt, so hat er eine darauf beruhende Verletzung des Patienten verschuldet. Nur wenn ein solches Verschulden des Arztes vorliegt, ist auch eine Haftung des Arztes gegeben. Das bedeutet, die Nichterfüllung der erforderlichen Sorgfalt ist gleichzusetzen mit dem Verschulden: Sorgfalts- und Verschuldensmaßstab ergeben sich aus der Vorschrift des § 276 BGB. Diese lautet: "Der Schuldner hat, sofern nicht ein anderes bestimmt ist, Vorsatz und Fahrlässigkeit zu vertreten. Fahrlässig handelt, wer die im Verkehr erforderliche Sorgfalt außer acht lässt."
Hieraus ist zunächst zu lesen, dass das BGB einen individuellen Sorgfaltsmaßstab nicht kennt, sondern auf die allgemeinen Verkehrsbedürfnisse - gewissermaßen als objektiver Dritter - abstellt.
Dabei richtet sich der Sorgfaltsmaßstab nach dem medizinischen Standard, ist also einer ständigen Änderung unterworfen und nicht ein starres Instrumentarium. Der ärztliche Sorgfaltsmaßstab = medizinischer Standard ist wie folgt definiert worden: "Standard in der Medizin repräsentiert den jeweiligen Stand naturwissenschaftlicher Erkenntnis und ärztlicher Erfahrung, der zur Erreichung des ärztlichen Behandlungszieles erforderlich ist und sich in der Erprobung bewährt hat."
Die Tatsache, dass auf die objektiv erforderliche Sorgfalt abzustellen ist, bringt es mit sich, dass es auf die im jeweiligen Fachkreis des Arztes zu fordernde Sorgfalt ankommt, nicht auf die dahinter zurückbleibenden subjektiv-individuellen Fähigkeiten und Kenntnisse des einzelnen behandelnden Arztes. Das Argument: "Das machen alle so", vermag den Arzt im Falle einer begangenen Sorgfaltspflichtverletzung also nicht zu entlasten.
Es wird vielmehr gefordert, dass der Arzt die in seinem Fach jeweils maßgebenden Standards kennt und beherrscht. Hierin ist der juristische Kern der ärztlichen Fortbildungsverpflichtung zu erkennen, die im übrigen auch zur Berufspflicht erhoben worden ist.
Eine Ärztin hatte seit ihrer Approbation nur durch Übernahme gelegentlicher Vertretungen mit größeren zeitlichen Unterbrechungen praktiziert. Als sich ein Patient mit Hodenbeschwerden bei ihr vorstellte, hatte sie selbst lediglich dreimal eine Nebenhodenentzündung behandelt, das Bild einer Hodentorsion dagegen niemals gesehen. Entsprechend stellte sie hier eine falsche Diagnose und unterließ es insbesondere, den Patienten sofort in eine urologische Klink zu überweisen. Das Gericht führte hier aus, dass die Ärztin dem Patienten den zum Zeitpunkt der Behandlung von einem praktischen Arzt zu fordernden Wissens- und Erfahrungsstand schulde. Es sei ein objektiver Haftungsmaßstab anzulegen: das Gericht lässt ausdrücklich geringere Sorgfaltsanforderungen an einen Berufsanfänger nicht zu.
So viel zu den allgemeinen Ausführungen des einzuhaltenden Sorgfaltsmaßstabes.
I.3.2. Die Haftung für Fehler anderer
Neben dem Arzt sind an der Behandlung des Patienten auch weitere Personen beteiligt. In erster Linie ist hier an die Arzthelferinnen zu denken, aber auch an Kollegen des Arztes, die in die Behandlung einbezogen werden wie auch an Personen, die den Arzt beispielsweise mit Geräten beliefern bzw. diese Geräte warten. Alle diese Personen haben gemeinsam, dass sie den Arzt bei der Erfüllung seiner schuldrechtlichen Verpflichtung gegenüber dem Patienten unterstützen, ihm hilfreich zur Seite stehen: Die Juristen sprechen von sogenannten "Erfüllungsgehilfen".
Nach § 278 BGB haftet nun ein Vertragspartner - der Arzt - auch für Fehler derjenigen Personen, deren er sich zur Erfüllung seiner vertraglichen Verpflichtung bedient. Mithin haftet der Arzt für Fehler seiner Erfüllungsgehilfen.
Dies kann auch im Rahmen der deliktischen Haftung, die keine vertragliche Haftung, sondern eine Haftung aus unerlaubter Handlung ist, der Fall sein.
Führt ein Verhalten Dritter, die an der ärztlichen Behandlung beteiligt sind, zu einem - auch möglicherweise durch den Dritten nicht verschuldeten - Behandlungsfehler, so ist außer der vertraglichen Haftung des Arztes möglicherweise auch ein deliktischer Anspruch gegenüber dem Arzt gegeben. Dieser deliktische Anspruch gegen den Arzt als Geschäftsherrn kann z.B. wegen Organisationsmangels gegeben sein. Der Arzt kann sich des immer vermuteten Eigenverschuldens exkulpieren, wenn er nachweist, dass Auswahl und Anleitung ordnungsgemäß erfolgt sind. Genauso kann er sich durch den Nachweis fehlender Verursachung = Kausalität des Eigenverschuldens für den Schaden entlasten. An den Entlastungsbeweis werden jedoch sehr hohe Anforderungen gestellt. Somit nähert sich die fehlende Exkulpationsmöglichkeit für Erfüllungsgehilfen im Bereich Vertragshaftung der der eingeschränkten Exkulpationsmöglichkeit des Deliktrechts.
Daneben haften die Dritten, bei vertraglicher Haftung = Erfüllungsgehilfen, auch selbst, da sie wenn sie die erforderliche Sorgfalt außer acht gelassen haben, diejenigen Personen sind, die in der Regel eine unerlaubte Handlung begangen haben. Der Arzt kann sich auch in diesem Fall der gesetzlichen persönlichen Haftung in vertraglicher Hinsicht nicht entziehen. Diese Möglichkeit steht ihm nur zu, wenn er den deliktischen Haftungsbereich betreffend nachweisen kann, das Personal ordnungsgemäß ausgebildet oder überwacht zu haben. Daneben bleibt jedoch die vertragliche Haftung für Fehlverhalten der Erfüllungsgehilfen immer bestehen.
Soweit der behandelnde Arzt - von der Überweisung abgesehen - den Rat eines Konsiliararztes einholt oder einen anderen Kollegen an der Behandlung des Patienten beteiligt, ist die Haftung des erstbehandelnden Arztes bei Sorgfaltspflichtverletzungen des Konsiliararztes ausgeschlossen bzw. dessen begründet, wenn dem Patienten die Hinzuziehung in irgendeiner Weise offenbar geworden ist. Daher sollte dem Patienten eine konsiliarische Behandlungsbeteiligung unbedingt offenbart und dessen Zustimmung hierzu eingeholt werden.
Weitere Haftungsfragen des Arztes für Fehler Dritter ergeben sich aus allen möglichen Konstellationen, in welche der Arzt im Zusammenhang mit der Behandlung des Patienten und Dritten geraten kann: diese Konstellationen sowie die entsprechenden haftungsrechtlichen Folgen für den Arzt seien an folgendem Schaubild kurz aber im nahezu vollständigen Überblick dargestellt:
Bzgl. der aufgezeigten Konstellationen gilt jedoch der Grundsatz: eine vertragliche Haftung des Arztes für Fehlverhalten Dritter ist - mangels Exkulpationsmöglichkeit - immer gegeben.
Eine deliktische Mithaftung des Arztes ist dagegen nur dann gegeben, wenn der Arzt bei der Auswahl der Dritten = in diesem Falle der Verrichtungs- nicht aber der Erfüllungsgehilfen, die erforderliche Sorgfalt angewandt hat. Wie wir gehört hatten, besteht der Unterschied zwischen der vertraglichen und der deliktischen Haftung vornehmlich in der Schadenersatzrechtsfolge: Nur im Rahmen der deliktischen Haftung ist ein Schmerzensgeldanspruch zulässig.
Aus dem Überblick ergeben sich folgende Konstellationen mit den entsprechenden vertragshaftungsrechtlichen Konsequenzen für den Arzt:
1. Der Arzt haftet immer für Fehler der Arzthelferin.
2. Soweit er einen Konsiliarius in die Behandlung mit einschließt, haftet er dann für dessen Fehler, wenn die Einschaltung ohne Information des Patienten erfolgt.
3. Der Arzt haftet für Fehler, die von einem an der Gemeinschaftspraxis beteiligten Arzt begangen werden.
4. Bei Praxisvertretung ist eine Haftung des Arztes gegeben, wenn die Vertretungstätigkeit innerhalb der eigenen Praxisräume erfolgt. Erfolgt die Tätigkeit in den Räumen des Vertretenen, oder handelt es sich um eine Vertretung im Rahmen des Wochenendnotdienstes, so ist eine Haftung Dritter gegeben.
5. Der Arzt haftet dem Patienten gegenüber auch für Fehler, die einer Wartungsfirma bei der Wartung medizinisch-technischer Geräte unterlaufen. Zur Sicherung seiner Rückgriffsansprüche sollte er bei der Auswahl darauf achten und sich danach erkundigen, ob diese für derartige Ansprüche ordnungsgemäß versichert ist.
6. Soweit der Arzt den Patienten zur Weiterbehandlung überweist, haftet der überweisende Arzt nicht für Fehler des Überweisungsempfängers.
I.4. Praxisorganisation und Sorgfaltspflicht
Nachdem ich bislang dargestellt habe, auf welchen Grundlagen die Arzthaftung basiert, wie und zwischen wem ein Behandlungsvertrag zustande kommt, welche Verpflichtungen sich aus dem Behandlungsvertrag für den Arzt allgemein ergeben und mit welchem Maß an Sorgfalt er diese Verpflichtung zu erfüllen hat, stelle ich als besondere Pflichten des Arztes mit Beispielen des damit verbundenen Sorgfaltsmaßstabes die Pflicht zur Organisation des Praxisbetriebes und die Pflicht zur Aufklärung des Patienten dar.
I.4.1. Die Pflicht zur Organisation des Praxisbetriebes
In der Darstellung beschränke ich mich hier auf einige rechtliche Grundsätze. Die Pflicht zur Organisation der Praxis stellt rechtlich gesehen eine Mittelstellung zwischen den dem Arzt obliegenden Haupt- und Nebenpflichten aus dem Behandlungsschuldverhältnis dar.
An der Spitze steht als vornehmste Aufgabe des Praxisinhabers, seine eigene Tätigkeit zu organisieren. Der Arzt sollte sich hier gerade aus haftungsrechtlicher Sicht darüber klar sein und scharf sehen, welche Fälle er behandeln kann und welche Fälle seine Fähigkeiten übersteigen.
Vor Übernahme einer Behandlung muß der Arzt gewissenhaft prüfen, ob seine Kenntnisse zur Behandlung ausreichen. Hat er auch nur geringe Zweifel hieran, so muß er den Patienten entweder zu einem höher qualifizierten Kollegen überweisen oder diesen zumindest als Konsiliarius beiziehen.
Bei dem Einsatz des Personals obliegt dem Arzt weiterhin die Verpflichtung, für einen reibungslosen Ablauf des Praxisbetriebes zu sorgen sowie das hierfür benötigte Personal einzustellen, zu schulen und insbesondere zu überwachen.
Der Arzt kann zunächst bestimmte Tätigkeiten während der Behandlung an das Personal delegieren. Er darf dies nur dann tun, wenn er weiß, dass die ausübende Person hinreichend qualifiziert und erfahren ist. Soweit Aufgaben delegiert werden, muß der Arzt sicherstellen, dass die Helferperson bei jedem Abweichen vom Normalfall sofort die Behandlung abbricht und den Arzt persönlich zur weiteren Überprüfung hinzuzieht. Selbst wenn der Arzt das Personal für ausreichend qualifiziert hält, ist er verpflichtet, sich durch Stichproben davon zu überzeugen, dass dieser Kenntnisstand auch eingehalten wird.
Hinsichtlich des Einsatzes medizinischer Geräte haben wir gehört, dass sich für den Arzt schon dann ein Haftungsrisiko ergibt, wenn das Gerät von Dritten nicht richtig gewartet oder repariert wurde und hieraus ein Schaden für den Patienten entsteht. Umso eher haftet der Arzt, wenn ihm oder seinem Personal beim Einsatz des Gerätes ein Fehler unterläuft. So gehört es zu den selbstverständlichen Organisationspflichten des Arztes, dafür zu sorgen, dass eingesetzte Geräte in den durch die Medizingeräteverordnung von 1986 vorgeschriebenen Intervallen und in der vorgeschriebenen Weise durch die zuständigen Fachleute untersucht werden. Hinsichtlich des Standards dieser Geräte gilt, dass dann vom Einsatz eines bestimmten Gerätes Abstand genommen werden muß, wenn es in der medizinischen Diskussion herrschende Meinung ist,dass der Einsatz dieses Gerätes veraltet ist, und die entsprechende Therapie oder Diagnose stattdessen mit einer anderen Methode und mit hierfür entwickelten modernen Geräten auszuführen ist.
Weiterhin gehört die Hygienepflicht in den Kreis der Pflichten der Praxisorganisation. Auch aus dem Verstoß gegen die Hygienepflicht können sich Haftungsfälle ergeben, etwa, wenn der Arzt vor einer Injektion zwar das Händewaschen in vorgeschriebener Weise durchführt, darüber hinaus aber die Einstichstelle nicht desinfiziert.
Daneben umfaßt die Pflicht zur Praxisorganisation die Überwachung des Patienten während der Behandlung.
Ein Augenarzt untersuchte eine 80jährige Patientin. Er veranlasste sie, sich auf eine Behandlungsliege zu legen, an die eine zweistufige Leiter angelehnt war. Er half ihr beim Hinaufsteigen und Hinlegen und träufelte sodann Augentropfen ein. Danach nahm er eine Augendruckmessung vor. Nachdem er der Patientin dabei geholfen hatte, sich aufzusetzen, verließ er den Raum, um seiner Arzthelferin die gemessenen Werte mitzuteilen. Die Patientin stieg in seiner Abwesenheit von der Liege herunter, kam dabei zu Fall und erlitt einen Oberschenkelhals- und einen Armspeichenbruch.
Das Gericht hat, da es sich um eine alte und erkennbar gebrechliche Patientin handelte, vom Arzt eine gesteigerte Fürsorgepflicht und dabei ausdrücklich verlangt, dass der Arzt, der den Patienten auf einer Liege zurücklässt, dringend darauf hinweist, auf dieser Liege zu verbleiben, bis er oder andere Personen zurückkommen, um dem Patienten von der Liege herunter zu helfen. Gegenüber alten und gebrechlichen Patienten ist einer erhöhte Vorsorge gegen Stürze oder Fallen in der Praxis zu treffen. Können solche Patienten nicht ständig beaufsichtigt werden, muß der Arzt sie ausdrücklich anweisen, bis zu seiner Rückkehr in der möglicherweise unbequemen, jedoch für sie ungefährlichen Stellung zu verharren.
I.5. Die Patientenaufklärung
Die Aufklärungspflicht des Arztes gegenüber den Patienten über die Durchführung und die Risiken der Behandlung ist nicht gesetzlich geregelt. Damit bleibt es letztlich der Rechtsprechung überlassen, hierzu die Maßstäbe zu entwickeln und festzusetzen.
Die Aufklärung über die Behandlung und über damit verbundene Risiken ist jedoch eine erhebliche Hauptverpflichtung des Arztes. Denn die Aufklärung geht einer Behandlung stets notwendig voraus, da sie die Grundlage für die Einwilligung des Patienten in die Behandlung bildet. Dies ist im Lichte der Tatsache, dass die ärztliche Behandlung, zumindest wenn sie in einem Eingriff besteht, strafrechtlich eine Körperverletzung darstellt, zu sehen.
Die Aufklärung ist in erster Linie eine dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten erwiesene gebührende Achtung. Denn ein unaufgeklärter Patient ist nicht mehr als ein passives Objekt ärztlicher Fürsorge.
Obzwar das Aufklärungsgespräch als solches nicht durch die Gebührenordnung honoriert wird, ist es als unhonorierter Behandlungsteil mithin Grundlage der ärztlichen Behandlung. Auch hilft es bei der gerichtlich zu treffenden Entscheidung im ärztlichen Haftungsfall. wenn es um die sogenannte Beweislastumkehr geht: Hierzu folgende Ausführung: In der strafprozessualen Situation "Aussage gegen Aussage" gilt der Grundsatz "in dubio pro reo". Das bedeutet, die Situation, in welche ein Vorwurf nicht bewiesen ist, wirkt sich nicht zu Lasten des Angeklagten aus.
In bürgerlich-rechtlichen Schadensersatzstreitigkeiten gilt dieser Grundsatz nicht. Vielmehr muß aufgrund der Parteimaxime jeder Beteiligte diejenige Tatsache beweisen, die für ihn günstig sind.
Die Rechtsprechung betrachtet den ärztlichen Eingriff ohne Einwilligung des aufgeklärten Patienten als Verletzung des Selbstbestimmungsrechts und mithin als schadenstiftende unerlaubte Handlung. Denn die Einwilligung bildet, wie wir gehört haben, die Grundvoraussetzung der ärztlichen Behandlung. Die Rechtsprechung lässt es daher im zivilrechtlichen Schadenersatzprozeß ausreichen, dass der Patient darlegt, ein bestimmter Eingriff sei ohne wirksame Einwilligung durchgeführt worden. Den Arzt trifft dann die Verpflichtung darzulegen, dass eine Einwilligung des Patienten nach ordnungsgemäßer Aufklärung vorgelegen hat. Stehen sich diese beiden Aussagen gegenüber, so gilt der Grundsatz "in dubio pro reo" nicht. Vielmehr ist der Arzt verpflichtet, diese für ihn günstige Behauptung zu beweisen. Kann er das nicht, so geht dies zu seinen Lasten. Aus diesem Grunde ist der Vorwurf eines Aufklärungsverschuldens so beachtlich.
Gestatten Sie mir daher einige Ausführungen zum Umfang, zur Art und Weise, zum Zeitpunkt der Aufklärung; weiterhin zur Aufklärung über die Diagnose, die Aufklärung über die Sicherung des Heilerfolges und die Aufklärung über den Eingriff selbst.
Alle bisherigen Definitionsversuche über den Umfang der Aufklärung haben letztendlich nicht dazu geführt, dass ein für alle Fälle geltender Maßstab festgelegt werden konnte. Stellt man auf den eigentlichen Zweck des Aufklärungsgespräches ab, nämlich auf die Betonung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten und die Aufgabe des Aufklärungsgespräches, den "informed consent" herbeizuführen, so ergibt sich, dass der Arzt alles mitzuteilen hat, was aus der Sicht des Patienten wichtig und entscheidungserheblich ist. Inhaltlich ist damit der Umfang des Aufklärungsgespräches vom Patienten- bzw. Empfängerhorizont definiert. Dementsprechend soll das Aufklärungsgespräch dem Patienten kein medizinisches Entscheidungswissen vermitteln, sondern ihm aufzeigen, was der Eingriff für seine persönliche Situation bedeutet. Entscheidend ist, dass der Patient weiss, wie seine persönliche Situation durch den Eingriff beeinflusst wird. Dabei stehen im Vordergrund nachhaltige Belastungen für die künftige Lebensführung: Letalitätsrate, Funktionsbeeinträchtigung wichtiger Organe, Dauerschmerzen, nachhaltige Entstellungen, erforderlich werdende weitere Eingriffe, Zwang zu lang dauernder Schonung u.ä..
Nicht nur die Risiken des Eingriffes sind für die Entscheidung des Patienten zur Einwilligung erheblich, sondern auch die Frage, wie durch den Eingriff dessen berufliche und private Lebensführung beeinträchtigt wird.
Es gilt - vielleicht auf den ersten Blick paradox anmutend - der Aufklärungsgrundsatz: je weniger medizinisch indiziert der Eingriff ist, umso umfangreicher hat die Aufklärung zu sein. - und: je vitaler das Interesse an einem kurzfristigen Eingriff ist, desto geringere Anforderungen sind an die Aufklärung zu stellen.
Ein Patient wurde mit heftigen Schmerzen im Bereich des Oberbauches in ein Krankenhaus aufgenommen, wo noch am Tage der Einlieferung eine Magensekretion durchgeführt wurde. Es entstand eine Undichtigkeit der Operationsnarbe und ein damit zusammenhängender Bauchdeckenabzeß mit reichlichem Eiteraustritt. 4 Monate später musste sich der Patient einer weiteren Operation unterziehen und litt weiterhin unter schweren gesundheitlichen Beeinträchtigungen. Der Patient machte geltend, er sie über die Risiken der Magensekretion nicht ordnungsgemäß aufgeklärt worden.
Das Gericht hat im vorliegenden Fall, da der Eingriff besonders dringlich war, die Aufklärungspflicht des Arztes entscheidend eingeschränkt. Hier genügte eine kurze Aufklärung über den wesentlichen Inhalt des Vorgehens.
Im Gegensatz dazu ist bei einer nicht indizierten Schönheitsoperation - etwa die Entfernung von Falten unterhalb des Kinnes - eine sehr umfangreiche Aufklärung erforderlich.
Inwieweit eine Aufklärung über den wahrheitsgemäßen Zustand bei besonders labilen Patienten erforderlich ist, ist nicht eindeutig. Folgenden Grundsatz sollte man sich hier zu eigen machen: wenn der Patient nachfragt, dann muß der Arzt wahrheitsgemäß antworten. Der Arzt darf von einer wahrheitsgemäßen vollständigen Aufklärung nur dann Abstand nehmen, wenn der Patient hierauf ausdrücklich verzichtet.
Ziel der Aufklärung muß es immer sein, den Patienten zu einer verständigen Entscheidung hinzuleiten. Bei Aufklärung über mit der Behandlung verbundene Risiken ist nicht auf die statistische Wahrscheinlichkeit des Risikoeintritts abzustellen, sondern eher auf die Frage, wie sich der Eintritt eines solchen Risikos auf die Lebensführung des Patienten auswirkt. Das bedeutet: ungeachtet der statistischen Eintrittshäufigkeit ist eine Aufklärung über Risiken immer geboten, wenn der Risikoeintritt mit einer erheblichen Beeinträchtigung der Lebensführung des Patienten verbunden ist.
Die Art und Weise der Aufklärung:
Das Aufklärungsgespräch ist immer vom Arzt selbst zu führen. Mitteilungen irgendeines Dritten ersetzen die ärztliche Aufklärung nicht. Sind mehrere Ärzte an der Patientenbehandlung beteiligt, so obliegt die Aufklärungspflicht demjenigen, der letztendlich den Eingriff durchführt. Der Patient soll über jeden einzelnen Behandlungsschritt informiert werden, so dass sich die Aufklärung bei dem Patienten zu einem Gesamtbild abrundet. Der Patient muß die Aufklärung verstehen. Bei ausländischen Patienten ist im Zweifel ein Dolmetscher heranzuziehen. Im Falle eines bewusstlosen Patienten ist eine Aufklärung nicht möglich. Deshalb sagt die Rechtsprechung ganz eindeutig, dass bei vitaler Indikation der Arzt trotz mangelnder Einwilligung - aber kraft der mutmaßlichen Einwilligung - eingreifen muß. Dies gilt auch im Falle des bewusstlosen Selbstmörders.
Der Zeitpunkt der Aufklärung:
Bei einer Patientin wurde eine Carotis-Angiographie durchgeführt. Die Folge war eine armbetonte Hämiparese rechts und eine erhebliche psychische Labilität. Die Aufklärung über die mit dem Eingriff verbundenen Folgen hatte stattgefunden, nachdem die Patientin eine Spritze bekommen und auf den Röntgentisch gelegt worden war.
Hier erfolgte die Aufklärung nicht rechtzeitig, insbesondere, da es sich um einen diagnostischen Eingriff handelte.
Bei diagnostischen Eingriffen ist es nicht ausreichend, wenn die Aufklärung unmittelbar vor dem Eingriff durchgeführt wird. Der Patient muß die Möglichkeit haben, nach reiflicher Überlegung den Eingriff evtl. auch abzulehnen. Dies gilt auch, wenn die Ablehnung aus ärztlicher Sicht unvernünftig erscheint.
Die Aufklärung über die Diagnose:
Hinsichtlich der Aufklärung über die Diagnose gilt: speziell bei diagnostischen Erkenntnissen, die den Patienten sehr belasten können, ist der Patient hierüber nur dann aufzuklären, wenn der Arzt sich über die Diagnose absolut sicher ist. Handelt es sich um Vermutungen, ist dem Patienten dies deutlich darzulegen.
Die Aufklärung über die Sicherung des Heilerfolges:
Diagnoseergebnisse sind schnellstmöglich auszuwerten. Wenn die Diagnose hierfür Anlass gibt, hat der Arzt dem Patienten entsprechende Verhaltensmaßregeln an die Hand zu geben. Er muß den Patienten deutlich darüber belehren, warum bestimmten Fristen für weitere Behandlungsmaßnahmen einzuhalten sind und welche Folgen bei Nichteinhaltung dieser Fristen entstehen können. Bei Anwendung agressiver oder gefährlicher Medikamente ist der Patient anzuweisen, in welchem Umfang und mit welcher Dauer er das Medikament einzunehmen hat. Insbesondere ist der Patient über Symptome aufzuklären, die auf die Realisation eines Nebenwirkungsrisikos hindeuten. Für diesen Fall muß der Arzt dem Patienten eindeutige Verhaltensmaßregeln an die Hand geben.
Die Aufklärung über den Eingriff selbst:
Über den reinen Behandlungsablauf hinaus ist der Patient auch über den Behandlungsumfang und die möglicherweise auftretenden Begleitumstände zu informieren.
Bei einem Patienten sollte eine Rektoskopie durchgeführt werden. Dem Patienten wurde erklärt, wozu der Eingriff gut ist und wie er durchgeführt würde. Er wurde nicht darüber aufgeklärt, dass er bei diesem Eingriff unter Umständen erhebliche Schmerzen haben würde. Unter dem Eingriff kam es zu einer Darmperforation.
Der BGH hat es hier für die Verurteilung des behandelnden Arztes ausreichen lassen, dass dieser auf die unter Umständen mit dem Eingriff verbundenen Schmerzen nicht hingewiesen hat.
Über Behandlungsalternativen muß der Arzt nur dann aufklären, wenn die alternative Methode bei gleichwertiger Erfolgsaussicht eine deutlich geringer Risikobelastung aufweist, oder bei gleichwertiger Risikobelastung eine höhere Erfolgsaussicht verspricht.
Der Arzt hat eine Vielzahl an Sorgfaltspflichten zu beachten. Diese Sorgfaltspflichten gelten in jedem zeitlichen Stadium der Behandlung - mithin vom Zustandekommen des Behandlungsvertrages über die Einschaltung Dritter bei der Vornahme der ärztlichen Behandlung bis zur Erreichung eines Heilerfolges oder einer Linderung.
Besonderes Augenmerk hatte ich bei der Darstellung auf die Aufklärungssorgfaltspflichten und die Praxisorganisationssorgfaltspflichten gerichtet. Der Arzt genügt diesen Sorgfaltspflichten juristisch nur, wenn er sich in jedem Behandlungsstadium hierüber bewusst ist und entsprechend handelt. Dieser Sorgfaltsmaßstab ist m. E. jedoch menschlich nicht machbar.
Wie wir gesehen haben, überschreitet die Rechtsprechung gerade hinsichtlich der Aufklärung Schritt für Schritt die Grenzen des für den Arzt machbaren. Unerlässlich ist also ein neues Konzept, das dahin gehen könnte, dass die Rechtsprechung die exemplarische Aufklärung über potentielle Neben- und Folgeeingriffe sowie über einzelne typische Risiken genügen lässt, die als repräsentativ gelten können. Betont der Arzt dabei, dass es sich um keine abschließende Enumeration, sondern lediglich um Beispiele handelt, so liegt es in der Entscheidung des Patienten, weiterführende Fragen zu stellen oder bewusst darauf zu verzichten.
Denn die Aufklärung sollte zu dem gemacht werden, was sie sein sollte und sein könnte, nämlich eine vertrauensbildende Maßnahme im komplizierten Beziehungsgeflecht zwischen Arzt und Patient.
I.6. Verhaltensmaßregeln im Notfall
Zuletzt möchte ich Ihnen unverbindliche Empfehlungen - in 10 Punkten zusammengefasst - an die Hand geben, die Sie als "juristischen Notfallkoffer" stets mit sich führen, jedoch aber bedenken sollten.
1. Kein Schuldeingeständnis:
Von dem Augenblick an, in welchem ein Fehlverhalten erkennbar ist, besteht die Möglichkeit eines Strafverfahrens gegen den Arzt mit der Folge, dass er die Rolle eines potentiellen Beschuldigten innehat. Deshalb sollte er sein Verhalten von Anfang an so ausrichten, dass ihm daraus keine Nachteile für seine Verteidigung erwachsen können, d. h. kein Schuldeingeständnis, sondern eine nur beschränkte - nämlich nicht selbstbelastende - Mitwirkung bei der Suche des Misserfolges anbieten. In einer BGH-Entscheidung heißt es: "Der mögliche Schädiger, auch wenn es sich um einen Arzt handelt, der zu dem Patienten in einem besonderen Vertrauensverhältnis gestanden hat, handelt nicht treuwidrig, wenn er, ohne die Tatsache zu verdecken oder zu verschweigen, ein schuldhaftes Fehlverhalten leugnet." Diese Verhaltensmaßregel mag unethisch oder unärztlich erscheinen, ist aber weder eine Aufforderung, sich aus der Verantwortung zu stehlen, noch ein Appell zur Selbstbegünstigung, sondern der nur nüchterne Hinweis auf den Gesichtspunkt des Selbstschutzes und das Grundprinzip unseres Strafprozesses: niemand ist verpflichtet, sich selbst an`s Messer zu liefern.
2. Im Zweifelsfall: "Todesursache ungeklärt" auf dem Totenschein angeben:
Handelt es sich um einen Zwischenfall mit tödlichem Ausgang, so stellen sich die Fragen, ob ein natürlicher Tod vorliegt oder ein Verdacht eines nicht-natürlichen Todes besteht, wer die Todesursache festzustellen hat und ob bzw. von wem gegebenenfalls die Polizei oder Staatsanwaltschaft zu benachrichtigen ist.
Im rechtswissenschaftlichen Sinne wird überwiegend ein Tod als nicht natürlich angesehen, wenn wenigstens entfernte konkrete Anhaltspunkte für einen Kunstfehler oder für sonstiges Verschulden des behandelnden Arztes vorliegen.
Daraus folgt: wenn man bei der Leichenschau ein strafbares Verhalten nicht von vorneherein ausschließen kann, sollte man im Zweifel die Todesursache als ungeklärt bezeichnen und die endgültige Feststellung dem Obduzenten bzw. Pathologen überlassen.
Außerdem ist unter diesen Voraussetzungen unverzüglich die Polizei oder Staatsanwaltschaft als Strafverfolgungsbehörde zu informieren.
Es kann nicht genügend davor gewarnt werden, trotz gegenteiliger Anhaltspunkte eine natürliche Todesursache auf dem Totenschein anzugeben, da dies zu strafrechtlichen Konsequenzen führen kann.
3. Rechtspflicht zur Anzeige
Die Einschaltung der Staatsanwaltschaft bei ungeklärter oder nicht eindeutig natürlicher Todesursache bedeutet keine unbefugte, sondern unter dem Aspekt der Wahrnehmung berechtigter Interessen gerechtfertigte Geheimnisoffenbarung. Unberührt davon bleibt der juristische - nicht aber unbedingt ethische - Grundsatz, dass niemand zur Aufdeckung eigenen Fehlverhaltens verpflichtet ist. Nur, wenn der ärztliche Behandlungsfehler zu einem erheblichen Gesundheitsschaden des Patienten geführt hat und Weiterungen drohen, d. h. z. B. eine Nachbehandlung erforderlich ist, muß dem Patienten oder dem nachbehandelnden Arzt "reiner Wein" eingeschenkt werden. Schwierig ist auch die Frage, ob der nicht betroffene Arzt einen solchen Vorfall weiterleiten muß. Im Falle einer fahrlässigen Tötung ist dies zu bejahen. Im Falle einer fahrlässigen Körperverletzung haben aus juristischen Gesichtpunkten weder der behandelnde Arzt selbst noch ein anderer Arzt eine Anzeigepflicht. Denn die fahrlässige Körperverletzung ist ein sog."relatives Antragsdelikt", d. h., die Ermittlungen werden nur bei Vorliegen eines besonderen öffentlichen Interesses von der Staatsanwaltschaft von Amts wegen aufgenommen, während sie im Grundsatz von einem Strafantrag des Verletzten abhängen.
4. Gespräche mit dem Patienten oder den Angehörigen
Nach einem Zwischenfall sollte ein Gespräch mit dem Patienten oder den Angehörigen nach einem gewissen zeitlichen Abstand, sorgfältig vorbereitet, und aus Beweisgründen niemals alleine stattfinden. Ereignet sich der Zwischenfall in der Praxis, sollte man unbedingt einen Kollegen oder die Sprechstundenhilfe als Zeugen hinzuziehen.
5. Keine Einflussnahme auf Zeugen
Der betroffene Arzt sollte im Gespräch mit dem Kollegen und dem Personal äußerste Zurückhaltung üben. Das gilt besonders für die Teilnahme an "Zwischenfallkonferenzen" oder bei der Unterzeichnung sog. "Gemeinschaftsprotokolle". Insbesondere darf der Betroffene nicht zu seiner Entlastung auf Zeugen einwirken und keines falls nachträglich die vorliegenden Krankenblattunterlagen verändern oder vernichten.
6. Genaue Aufzeichnungen
Der Betroffene sollte für sich persönlich genaue Aufzeichnungen über den Verlauf des Zwischenfalles, markante Zeitpunkte, die Länge bestimmter Zeitphasen, die beteiligten Personen, Besonderheiten in der Person des Patienten, Auffälligkeiten im Umfeld und dergleichen machen. Diese Empfehlungen gelten selbstverständlich auch für die Dokumentation des Aufklärungsgespräches. Denn diese Dokumentation ist das wichtigste dem Arzt an die Hand gegebene Beweismittel. Der Arzt sollte daher auch jede vorgenommene Behandlung am Behandlungstag ausführlich dokumentieren.
7. Kopien und Beweismittel
Von Krankenblattunterlagen und von Röntgenaufnahmen sollte man stets und sofort Kopien anfertigen. Dies aus dem Grunde, da, wenn es zu staatsanwaltlichen Ermittlungen kommt, der Arzt als Beschuldigter selbst keine Akteneinsicht erhält, sondern die Akteneinsicht nur über seinen Verteidiger erhalten kann. Ein Rechtsanspruch auf Akteneinsicht besteht jedoch nach Abschluss der Ermittlungen.
8. Sektion beantragen
9. Rechte und Pflichten des Zeugen
Zunächst gilt, dass der Arzt nach einem Zwischenfall bei der sog. "informatorischen Befragung" durch die Polizei die Auskunft auf solche Fragen verweigern kann, wenn deren Beantwortung ihn selbst oder einen seiner Angehörigen der Gefahr aussetzen würde, wegen einer Straftat verfolgt zu werden. Jeder möglicherweise von dem Fehlervorwurf betroffene Arzt ist daher gut beraten, im Frühstadium der Ermittlungen den Bereich des Auskunftsverweigerungsrechtes weit zu ziehen. Vermag der Arzt dagegen durch seine Auskunft sofort und einwandfrei seine Unschuld zu beweisen, sollte er sich zur Sache offen äußern.
10. Keine mündliche Erklärungen
Der Arzt als Beschulditger sollte in keinem Fall der Polizei oder der Staatsanwaltschaft gegenüber mündliche Erklärungen zur Sache abgeben. Denn die Gefahr von Irrtümern, Mißverständissen und Ungenauigkeiten ist zu groß. Der Arzt sollte nur schriftlich Stellung nehmen.
Diese vorgestellten Verhaltensempfehlungen sind keine starren Regeln. Sie stellen vielmehr nur - aber immerhin - vielfach erprobte und in der Praxis bewährte allgemeine Hinweise dar. Inwieweit der Betroffene bzw. Beschuldigte diese Maßnahmen ohne rechtskundigen Rat alleine umsetzen kann, muß jeder unter Abwägung des forensischen Risikos, des Zeitaufwandes, der psychischen Belastung und der Kosten für sich selbst entscheiden.
II. Liquidationsprobleme: Der Arzt als Gläubiger und Schuldner
II.1. Der Arzt als Gläubiger
Zumindest im zahnärztlichen und kieferorthopädischen Leistungsbereich ist seit diesem Jahr durch die Änderung der §§ 29. 30 SGB V die faktische Möglichkeit der Gläubigerstellung des Arztes im kassenärztlichen Bereich gegeben. Denn bei kieferorthopädischer notwendiger Behandlung bzw. bei zahnersatzvorsehender Leistung wird nunmehr die Leistungspflicht der Krankenkasse gegenüber dem Versicherten in der Weise erfüllt, dass diese einen Festzuschussbetrag direkt an den Versicherten zahlt. Die jetzige Bundesregierung plant jedoch, diesen Festzuschuss wieder abzuschaffen. Obzwar der Versicherte diesen Festzuschuss an seinen behandelnden Arzt weiterleiten muß, geschieht dies häufiger nicht. Dann bleibt de Patienten dem Arzt gegenüber diesen Betrag sowie den von ihm selbst zu tragenden Betrag schuldig.
Um solche Situationen zu vermeiden, empfiehlt es sich, sich diesen Festzuschussbetrag, auf den der Versicherte einen Anspruch gegenüber der Krankenkasse hat, von diesem gegenüber der Krankenkasse nach § 398 BGB im voraus abtreten zu lassen.
Ist aber der Patient dem Arzt die Honorierung - wie auch in der Beziehung zum Privatpatienten - schuldig, und ist der Patient - nachdem er durch entsprechende Mahnung sowie einer Zahlungsfristsetzung in Verzug gesetzt wurde, diese weiterhin schuldig, so kann der Arzt entweder klagen oder das Mahnverfahren betreiben.
Betreibt er das Mahnverfahren und legt der Patient hiergegen einen Rechtsbehelf ein, so bleibt dem Arzt immer noch der Klageweg. In der Regel sollte nicht nur in diesem Fall, sondern immer dann Klage erhoben werden, wenn der Schuldner sich als zahlungsunwillig zeigt.
Sollte eine Vollstreckung eines Titels sich als fruchtlos erweisen, besteht immer noch die Möglichkeit, den Schuldner zur Abgabe einer eidesstattlichen Versicherung zu zwingen. Spätestens hier hat der Schuldner seine Vermögensverhältnisse zu offenbaren, wenn er sich nicht strafbar machen will. Die Erfahrung zeigt, dass sich ein Großteil der Forderungen doch noch über diesen Weg geltend machen lassen.
Der Arzt sollte sich aber dessen bewusst sein, dass der Weg der Forderungseintreibung in der Regel langandauernd ist. Auch wenn der Arzt zur Geltendmachung sich Dritter bedient, ist hier Geduldsamkeit seine erste Tugend.
II.2. Der Arzt als Schuldner
Im Wirtschaftsteil der Ärztezeitung war im Februar 1998 zu lesen, dass vielen Vertragsärzten das "Wasser bis zum Hals" steht. Wirtschaftliche Schwierigkeiten führen dazu, dass heute pro Woche etwa 3 - 4 Kolleginnen und Kollegen in diese Pleitesituation geraten. Ihre Banken haben die mittel- und langfristigen Kreditverträge gekündigt und sie zudem aufgefordert, ihre fünf- oder sechsstelligen Betriebsmittelkredite innerhalb kurzer Zeit zurückzuführen. Hinzu kommen Steuernachzahlungsforderungen, Strafzinsen sowie die Ankündigungen erhöhter Steuervorauszahlungen. Drei Situationskonstellationen haben sich herauskristallisiert, die zu finanziellen Schieflagen führen:
1. Bei älteren Kolleginnen und Kollegen überwiegen Fehlinvestitionen im Kapitalanlagebereich, um Steuern zu sparen. Rückabwicklung von Abschreibungsobjekten führen dann entweder zum Verkauf unter den Anschaffungskosten oder aber zu erheblichen Steuernachzahlungen.
2. Jüngere Ärzte haben sich überwiegend übernommen, wurden schlecht beraten, haben den falschen Steuerberater gewählt. Praxen wurden zu teuer erworben, oder der Einkauf in eine Praxis war zu teuer. Dienstliche und private Investitionen waren zu hoch, die prospektierten Praxisumsätze und -gewinne stellten sich nicht ein, weil die Wettbewerbssituation falsch beurteilt wurde.
3. Ärzte aller Altersstufen werden auf Grund einer Scheidung auf die schiefe Bahn geworfen.
Nach über 20-jähriger Praxistätigkeit einer Ärztin sieht die Bilanz wie folgt aus:
Bei erster Praxis falschen Standort gewählt, dann Scheidung. Zweite Praxis gegründet, diese lief anfänglich gut, durch Neuniederlassung rund 400 Patienten verloren. Gesamtverschuldung: rund 600.000DM, davon 200.000 DM Steuerschulden, wobei die Steuerzahlungen für 1996 und 1997 noch nicht berücksichtigt ist. Ein Konkursfall, wenn die Gläubiger bei einer Sanierung nicht mitspielen.
Eine rechtzeitige Beratung durch den Steuerberater hat nicht stattgefunden, das steuersparende Zwei-Konten-Modell ist nicht bekannt, eine Sanierung wurde nicht vom Steuerberater, sondern von einem milde gestimmten Beamten des Fiskus angeregt. Die Zuständige Kassenärztliche Vereinigung hatte keinen Sanierungsvorschlag beizutragen.
Ein Beispiel von vielen, dessen Ergebnis nicht hätte eintreten müssen:
Aber dennoch eine sehr brenzlige Situation: sollte diese Ärztin einen Konkurs beantragen oder eine eidesstattliche Versicherung abgeben, oder gibt es doch noch eine Möglichkeit der Sanierung?
Nach der derzeitigen Rechtslage können die Gläubiger im Falle der Konkursbeantragung und dessen Ablehnung mangels Masse den Schuldner, wenn sie ihre Forderungen in die Konkurstabelle haben eintragen lassen, 30 Jahre lang verfolgen. Erst danach ist eine Forderung verjährt. Aber immerhin - ein schwacher Trost für die Gläubiger. Ist es zu einer finanziell desolaten Lage auf der Arztseite gekommen, prüft das Gericht vor der Eröffnung des Konkursverfahrens zunächst dessen Vergleichs- und Konkursfähigkeit. Der hierfür von dem Gericht bestellte Vergleichsverwalter - in der Regel ein Rechtsanwalt - trägt Sorge dafür, dass keine nachteiligen Veränderungen der Vermögenslage des Schuldners bis zur Entscheidung über den Vergleichsantrag eintreten. Insbesondere wird ein Veräußerungsverbot über den Schuldner verhängt.
Ob schlussendlich ein Vergleichsverfahren eingeleitet wird, das der Abwendung des Konkurses dient, ist abhängig von der Vergleichsfähigkeit und der Vergleichswürdigkeit des Schuldners. Der Vergleich muß den Gläubigern eine Mindestquote in Höhe von 35% der Forderungen anbieten. Die binnen eines Jahres in bar auszuzahlen ist. Bei Nichtzahlung dieser Quote innerhalb dieses Zeitraumes erhöht sich die Quote auf 40%.
Geprüft wird in diesem Zusammenhang auch von dem Gericht, ob nach dem Vergleich das Unternehmen Arztpraxis wieder existenzfähig ist und darüber hinaus von der Annahme des Nichteintritts ähnlicher Schwierigkeiten ausgegangen werden kann.
Im Falle der Ablehnung des Vergleichs hat das Gericht unverzüglich eine Entscheidung über die Eröffnung des Konkursverfahrens zu treffen.
Soweit auf der Seite des Schuldners die Mittel fehlen, ein solches Verfahren kostenmäßig zu decken, wird der Konkurs mangels Masse abgelehnt.
Im Falle der Eröffnung des Konkurses wird ein Konkursverwalter bestimmt. Dessen Aufgabe ist es, das noch vorhandene Vermögen im Hinblick auf die Befriedigung der Gläubigerforderungen zu verwalten. Mit der meist nur teilweisen Befriedigung der Gläubigerforderungen endet das Unternehmen Arztpraxis im Konkursverfahren.
Insgesamt ist bei dem Versuch, sich der Schulden zu entledigen, stets zu bedenken, dass nur der Vergleich die Sanierung und die Weiterführung eines Unternehmens zum Ziel hat.
Aus diesen Gründen ist es geboten, stets mit Bedacht vorzugehen. An erster Stelle sollte immer ein Sanierungsversuch stehen. Materielle und immaterielle Forderungen und Verbindlichkeiten sind sorgfältig aufzustellen. Dann ist jedem betroffenen Arzt anzuraten, sich eines sehr guten Beraters zu bedienen, der in der Lage ist, einen Sanierungsplan für mehrere Jahre aufzustellen. Anschließend sollte mit allen Gläubigern beraten und verhandelt werden. Und jetzt kommt es entscheidend darauf an, dass der Sanierungsberater die Situation fundiert darstellt und die Gläubiger zu überzeugen in der Lage ist, warum diese zumindest auf einen Teil ihrer Forderungen verzichten sollten.
Eine Lösungsmöglichkeit bei finanziell desolater Lage verschafft nun die ab dem 1. Januar 1999 geltende neue Insolvenzordnung.
"Der neue Privatkonkurs könnte Ärzte aus einer schlechten Lage befreien"..
Der neue Privatkonkurs, der Bestimmungen für den Konkurs natürlicher Personen - also nicht etwa einer GmbH - vorsieht, hat sein Vorbild in dem bereits seit 1995 in Österreich geltenden Privatkonkurs.
Hauptziel der deutschen Insolvenzreform war auf der Gläubigerseite, Maßnahmen gegen die Massearmut zu ergreifen, um der Ablehnung von Konkurseröffnungsanträgen entgegenzuwirken. Gefördert werden sollte mit dem neuen Insolvenzverfahren aber auch die Möglichkeit des Schuldners, auf außergerichtlichem Wege einen Schlussstrich unter die Schuldnerbelastung zu ziehen und neu zu starten: dies vor allem durch eine Restschuldbefreiung des Schuldners.
Ohne mich in die Einzelheiten des neuen Insolvenzverfahrens zu versteigen, stelle ich Ihnen dieses in groben Zügen vor:
In § 1 der InsO heißt es: "Das Insolvenzverfahren dient dazu, die Gläubiger eines Schuldners gemeinschaftlich zu befriedigen, indem das Vermögen des Schuldners verwertet und der Erlös verteilt oder in einem Insolvenzplan eine abweichende Regelung insbesondere zum Erhalt des Unternehmens getroffen wird. Dem redlichen Schuldner wird Gelegenheit gegeben, sich von seinen restlichen Verbindlichkeiten zu befreien."
Insbesondere die Restschuldbefreiung ist hier von allerhöchstem Interesse.
Das Verfahren, das letztendlich für den betroffenen Schuldner zur Erteilung der Restschuldbefreiung führen soll, schreibt drei Phasen vor:
1. Phase: Vor Eröffnung des gerichtlichen Insolvenzverfahrens muß ein außergerichtlicher Versuch der Schuldenbefreiung unternommen worden sein. Scheitert dieser Versuch, folgt die zweite Phase.
2. Phase: Es wird ein Schuldenbereinigungsverfahren mit gerichtlicher Hilfe auf der Grundlage eines gegenüber der 1. Phase modifizierten Schuldenbereinigungsverfahrens eingeleitet. Zu diesem gerichtlich aufgestellten Schuldenbereinigungsplan haben die Gläubiger binnen eines Monats Stellung zu beziehen. Soweit keine Stellung bezogen wird, fingiert dies die Zustimmung. Soweit Einwände erhoben werde, können diese vom Gericht unter bestimmten Umständen ersetzt werde. Kommt ein Konsens mit den Gläubigern zustande, wird die Phase drei eingeleitet.
3. Phase: Es beginnt ein vereinfachtes Verbraucher-Insolvenzverfahren mit der Möglichkeit einer Restschuldenbefreiung. Die vorhandene Masse wird vom Treuhänder verkauft und der Erlös unter den Gläubigern verteilt. Übersteigen die Forderungen den Erlös und hat der Schuldner eine Restschuldbefreiung beantragt, beginnt eine weitere entscheidende Phase. Der Schuldner muß sein pfändbares Einkommen für die Dauer von 7 Jahren an den Treuhänder abtreten. Dieser hat das Geld jährlich anteilsmäßig an die Gläubiger auszuzahlen. Während der 7-jährigen Abtretungszeit hat der Schuldner sich wohlzuverhalten: er muß eine angemessene Erwerbstätigkeit ausüben bzw. sich um eine solche bemühen; erworbenes Erbe während dieser Zeit ist hälftig an den Treuhänder abzugeben, er muß den Gläubigern insgesamt zur bestmöglichen Befriedigung ihrer Forderungen verhelfen. Erfüllt der Schuldner diese Obliegenheit, wird er nach der Wohlverhaltensperiode von den Restschulden freigestellt.
Bei Lichte betrachtet bietet diese Möglichkeit dem betroffenen Arzt als Schuldner immerhin die Möglichkeit eines Neuanfanges - und rechtlich auch die Möglichkeit, die Praxistätigkeit fortzusetzen. Gleichwohl sollte auch diese Form der Konkursbeantragung nur "ultima ratio" sein. Denn ein Konkurs kann sowohl berufsrechtliche Konsequenzen haben, als hierdurch die erforderliche Zuverlässigkeit in Frage gestellt ist, wie auch vertragsrechtliche Konsequenzen, wenn es sich um einen Kollegen in einer Gemeinschaftspraxis handelt. Regelmäßig sind in solchen Kooperationsverträgen, wenn sie denn von Vertragsrechtlern erstellt worden sind, Bestimmungen enthalten, die im Falle eines Konkurses die Aufhebung der Kooperation vorsehen.
Insgesamt empfiehlt es sich, bei Liquiditätsproblemen einen außergerichtlichen Sanierungsversuch mit einem Teilschuldenerlaß anzustreben. Die Erfahrung hat gezeigt, dass Banken, Lieferanten, der Fiskus und auch die Krankenkassen mit sich reden lassen, vornehmlich dann, wenn sie frühzeitig über die Misere informiert werden.
Der betroffene Schuldner sollte daher allergrößten Wert auf einen wirklich versierten Berater legen, der den ärztlichen Markt kennt, von der Kassen- und Privatkassenabrechung etwas versteht, das Steuerrecht und seine Möglichkeiten ebenso beherrscht wie das Insolvenzrecht, und der eine Praxis und deren Daten zu analysieren versteht. Nur ein solcher Fachmann wird im Ergebnis von den Gläubigern als kompetenter Gesprächspartner akzeptiert.
Leider zeigen viele Insolvenzfälle, dass kompetente Berater zu spät eingeschaltet werden. Fachkompetenz ist gefragt - und meist im Ergebnis günstiger.
III. Informations- und Werberecht
Gestatten Sie mir, meinen Vortrag mit einigen Ausführungen über das Informations- und Werberecht zu beenden.
Am 30.12.1997 hatte das Landgericht Trier darüber zu entscheiden, ob die im Internet weitergegebenen Informationen eines Trierer Zahnarztes wettbewerbswidrig waren bzw. die Werbung gegen das Heilberufsgesetz und die Berufsordnung für Zahnärzte-Rheinland-Pfalz verstößt.
Grundsätzlich wurde zunächst festgestellt, dass die Außendarstellung via Internet keine wettbewerbswidrige Handlung i. S. d. § 1 UWG i. V. m. § 23 Nr. 11 HeilberufeG, § 13 I BO-Zahnärzte RhP darstellt.
Wird eine Praxis im Internet dargestellt, so handelt es sich hierbei regelmäßig um eine Handlung zum Zwecke des Wettbewerbs. Zwar hat das Gericht festgestellt, dass es nicht sachgerecht sei, die Internetwerbung eines Arztes an den herkömmlichen Darstellungsmöglichkeiten in Praxisschildern, Fachzeitschriften und Tageszeitung zu messen. Des weiteren seien die farbliche und graphische Gestaltung von Name, Anschrift und Sprechzeiten, die Vorstellung von Räumlichkeiten und Mitarbeitern sowie das Darstellen einer Anfahrtsskizze zulässig. Ebenso seien Gesundheitstips an den Laien nicht zu beanstanden.
Das Gericht erachtete es jedoch als berufswidrig, wenn im Internet für eine bestimmte Leistung des Zahnarztes Angaben von Preisen gemacht werden, die mit der ärztlichen Leistung nichts zu tun haben (bspw. Zahnschmuck u. ä.).
Außerdem sah das Gericht es als unzulässig an, innerhalb der Internet-Homepage ein Gästebuch anzulegen und für den Praxisshop zu werben, in dem u. a. Zahnpflegeartikel verkauft wurden. Dasselbe gilt für das Anlegen eines virtuellen Kunstmuseums und die Veranstaltung von Gewinnspielen. Hingegen hielt es das Gericht für erlaubt, den Prozessverlauf des zugrundeliegenden Urteils innerhalb derselben Homepage darzustellen.
Diese Entscheidung ist jedoch nicht in Rechtskraft erwachsen, da gegen das Urteil Berufung eingelegt worden ist.
Insgesamt läßt sich zur Werbung folgende These aufstellen, seit der Deutsche Ärztetag vor einem Jahr in Eisenach das strikte Werbeverbot der weißen Zunft gelockert hat.
1. Grundsätzlich ist eine Werbung in sehr eingeschränktem Maße erlaubt. Dabei darf jedoch die Person des Arztes nicht werbend herausgestellt werden.
2. Die Information bzw. Werbung bemisst sich insbesondere nach den Nr. 1 - 6 des Abschnittes D der Berufsordnung für Ärzte in Rhein.-Pfalz.
a) Zunächst dürfen Ärzte andere Ärzte über ihre Leistungen informieren.
b) Praxisschilder dürfen folgende Angabe enthalten: medizinische akademische Grade, Zulassung zu Krankenkassen, Durchgangsarzt, Belegarzt, ambulante Operationen, Praxisklinik, Gemeinschaftspraxis, Ärzte-Partnerschaft. In der Regel darf nur ein Praxisschild in der Größe 35 x 50 cm angebracht werden. Bei Verlegung einer Arztpraxis kann dies auf dem vorhandenen Schild bis zur Dauer ½ Jahr angezeigt sein.
c) Anzeigen dürfen nur in Zeitungen erfolgen und neben der Niederlassung oder Zulassung oder den Informationen, die auf einem Praxisschild erlaubt sind, auf längere Abwesenheit, Verlegung oder Änderung der Sprechzeiten hinweisen. Solche Anzeigen dürfen jedoch höchstens dreimal veröffentlich werden.
d) Grundsätzlich ist eine Patienteninformation nur in den Praxisräumen erlaubt. Diese dürfen sich nur auf sachliche Informationen medizinischen Inhaltes bzw. organisatorische Hinweise zur Patientenbehandlung beziehen.
e) In virtuellen Schaufenstern ist eine Arztinformation darüber hinaus insoweit erlaubt, als in diesen auch veröffentlicht werden kann, worüber in den Praxisräumen zu informieren erlaubt ist.
Unsachliche Werbung ist ohnehin verboten. Werbung ist dann unsachlich, wenn sie über Informationen über Leistungen hinausgeht oder nur bestimmte Zielgruppen anspricht.
Werbung ist also sehr eingeschränkt erlaubt. Soweit Informationen an Patienten gelangen sollen, stehen dem Arzt als Informationsmedien die Werbung in den eigenen Praxisräumen, die Tageszeitung sowie das Internet zur Verfügung.