Source: https://christmann-law.de/neuigkeiten-mainmenu-66/1018-kein-vorrang-ambulant-vor-stationaer-fuer-versicherte-der-privaten-krankenversicherung-lg-hildesheim-07-10-2019.html
Timestamp: 2020-04-05 06:55:58
Document Index: 331629973

Matched Legal Cases: ['§ 1', '§ 522', '§ 522', '§ 522', '§ 513', '§ 529', '§ 513', '§ 1', '§ 4', 'BGH', 'BGH', '§ 192', 'BGH', '§ 4', '§ 1', '§ 192', 'BGH']

(14.11.2019) Eine stationäre Heilbehandlung eines privat versicherten Patienten ist nicht nur dann medizinisch notwendig, wenn der angestrebte Behandlungserfolg in der Prognose durch ambulante Maßnahmen nicht in gleichem Maße erzielt werden kann. Vielmehr ist die Durchführung einer stationären Heilbehandlung schon dann als medizinisch notwendig im Sinne von § 1 Abs. 2 MB/KK, anzushen und von der Versicherung zu bezahlen, wenn es nach den damaligen medizinischen Befunden und Erkenntnissen vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Das Landgericht Hildesheim schlägt sich in dieser in der oberlandesgerichtlichen Rechtsprechung umstrittenen Frage auf die Seite des versicherten Patienten (LG Hildesheim, Beschluss vom 7.10.2019 – 3 S 17/19).
Der Patient, der vor der Wahl steht, sich entweder ambulant (beim niedergelassenen Arzt) oder stationär (in einer Klinik) behandeln zu lassen - hier ging es um eine operative Entfernung von Krampfadern - kann als medizinischer Laie selbst nicht beurteilen, welche Maßnahme richtig und vor allem von seiner privaten Krankenversicherung zu bezahlen ist. Der Patient wird sich dabei regelmäßig auf die fachkompetente Entscheidung seines behandelnden niedergelassenen Arztes verlassen. Verweigert dann die Versicherung die Kostenerstattung der bereits durchgeführten stationären Heilbehandlung (die regelmäßig deutlich teurer ist als eine ambulante Behandlung), so steht der Patient zuersteinmal "im Regen", weil er die Rechnung des Krankenhauses bezahlen muss und nicht weiß, ob er diese Kosten dann von seiner Versicherung zurückerhält. Der sich dann entwickelnde Rechtsstreit ist für den Patienten regelmäßig belastend und mit erheblichen Kostenrisiken verbunden.
Um dies zu vermeiden, empfiehlt es sich, dass der Patient vor Aufsuchen des Krankenhauses eine schriftliche Anfrage an seine private Krankenversicherung stellt. Darin fragt er, ob die Versicherung bereit ist, die Kosten der stationären Krankenhausbehandlung zu übernehmen. Der Anfrage fügt er einen Befundbericht oder Arztbrief des behandelnden niedergelassenen Arztes bei (aus dem sich die Gründe für die Entscheidung für die stationäre Behandlung ergeben sollten). Je nachdem, wie die Versicherung antwortet, hat er entweder Gewißheit, dass die Versicherung dies bezahlen wird (bei positiver Antwort) oder er kann mit dem behandelnden Arzt erörtern, ob nicht doch eine ambulante Behandlung sinnvoll und ausreichend ist (bei einer negativen Antwort).
Dieses Vorgehen ist auch für den niedergelassenen Arzt, der den Patient stationär einweisen lassen will, empfehelnswert. Er erspart sich so, in den späteren Streit des Patienten mit seiner privaten Kraneknversicherung hineingezogen zu werden (was viel Schreibarbeit für Stellungnahmen bedeuten kann) und unter Umständen den Patienten zu verlieren, weil dieser sich verärgert von dem Arzt abwendet.
Der Beschluß des LG Hildesheim im Volltext:
I. Die Kammer beabsichtigt, die Berufung der Beklagten (Anm.: die private Kraneknversicherung) gegen das am … verkündete Urteil des Amtsgerichts Gifhorn (30. April 2019, 2 C 800/16) durch einstimmigen Beschluss gemäß § 522 Abs. 2 Satz 1 ZPO zurückzuweisen.
II. Die Beklagte erhält gemäß § 522 Abs. 2 Satz 2 ZPO Gelegenheit zur Stellungnahme und gegebenenfalls Rücknahme der Berufung aus Kostengründen binnen 2 Wochen ab Zustellung dieses Beschlusses.
Die Voraussetzungen nach § 522 Abs. 2 ZPO, unter denen die Kammer die Berufung nach pflichtgemäßem Ermessen im schriftlichen Verfahren zurückweisen soll, dürften vorliegen. Die Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung, eine Entscheidung des Berufungsgerichts aufgrund mündlicher Verhandlung ist auch zur Fortbildung des Rechts oder zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung nicht erforderlich und eine mündliche Verhandlung ist nicht geboten. Schließlich hat das Rechtsmittel auch offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg, weil das angefochtene Urteil nach dem gegenwärtigen Sach- und Streitstand weder auf einer Rechtsverletzung (§§ 513 Abs. 1, 1. Alt., 546 ZPO) beruht noch nach § 529 ZPO zugrunde zu legende Tatsachen eine andere Entscheidung rechtfertigen (§ 513 Abs. 1, 2. Alt. ZPO).
Das Urteil des Amtsgerichts dürfte jedenfalls im Ergebnis zutreffend sein. Die Beklagte ist aus dem zwischen den Parteien bestehenden Krankenkostenversicherungsvertrag zum Ersatz der Behandlungskosten für die am … durchgeführte Varizenoperation verpflichtet. Die stationäre Behandlung der Klägerin war medizinisch notwendig im Sinne von § 1 Abs. 2 und § 4 Abs. 4 MB/KK. Eine Heilbehandlungsmaßnahme ist nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Das ist im allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern (BGH, Urteil vom 12.03.2003 – IV ZR 278/01, juris Rn. 27; Urteil vom 10.07.1996 – IV ZR 133/95, juris Rn. 16). Mit dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung wird - für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbar - zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt. Insoweit hängt die Beurteilung nicht allein von der Auffassung des Versicherungsnehmers oder des ihn behandelnden Arztes ab, sondern von den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung. Steht danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern, nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt daraus grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers (BGH, Urteil vom 21.09.2005 – IV ZR 113/04, juris Rn. 16 f.). Stehen mehrere geeignete Behandlungsmethoden zur Verfügung, ist die konkrete Auswahl eine Frage der medizinischen Vertretbarkeit. Ein „Vorrang ambulant vor stationär“ besteht dabei aus vertragsrechtlicher Sicht nicht. Sie kann sich nur unter dem Gesichtspunkt der medizinischen Vertretbarkeit ergeben (Prölss/Martin, VVG, 30. Aufl. 2018, § 192 Rn. 73; OLG Nürnberg, Urteil vom 23.11.2015 – 8 U 935/14, juris Rn. 26 f.). Dabei dürfen die Anforderungen an den Nachweis der medizinischen Notwendigkeit, den grundsätzlich der Versicherungsnehmer zu erbringen hat, jedoch nicht überspannt werden: Wegen der Besonderheiten der Medizin und des Fortschreitens ihrer Erkenntnisse einerseits und der Unsicherheiten bei der Diagnostik anderseits ist ggf. ein Behandlungskorridor eröffnet, der mehrere Behandlungsmethoden als medizinisch vertretbar erscheinen lässt. Der dem Versicherer erkennbare Zweck des Versicherungsvertrages wäre für den Versicherten nicht erreicht, wenn nicht alle innerhalb des aus ärztlicher Sicht Vertretbaren liegenden Behandlungsmethoden und Behandlungsschritte abgedeckt wären. Denn dann träfe den Versicherten das finanzielle Risiko, wenn sich ex post eine andere Methode als vorzugswürdig herausstellt. Zweck der Krankenversicherung ist es, den Versicherungsnehmer gegenüber der Kostenlast im Krankheitsfall abzusichern. Welche Therapie bei einer bestimmten Krankheit richtig und notwendig ist und ob sie ambulant durchgeführt werden kann oder stationär vorgenommen werden muss, kann in der medizinischen Wissenschaft durchaus umstritten sein. Die Richtigkeit der einen oder der anderen Auffassung erweist sich, wenn überhaupt, oft erst nach Jahren. Es ist für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer unzumutbar, dieses Risiko uneingeschränkt tragen zu müssen. Zwar hat sich der Versicherer nur bei notwendiger Heilbehandlung zur Leistung verpflichtet, und der Versicherungsnehmer hat die Notwendigkeit darzutun. Mehr als der Nachweis, dass es nach den damaligen medizinischen Befunden und Erkenntnissen vertretbar war, die Behandlung als notwendig durchzuführen, kann mit Rücksicht auf Sinn und Zweck der vorliegenden Versicherungen vom Versicherungsnehmer nach Treu und Glauben aber nicht verlangt werden. Jedenfalls dann, wenn die Entscheidung des behandelnden Arztes diesem Maßstab entspricht, muss der Versicherungsnehmer ihr auch im Blick auf seine Krankenversicherung vertrauen dürfen (BGH, Urteil vom 29.11.1978 – IV ZR 175/77, juris Rn. 23; OLG Nürnberg, Urteil vom 23.11.2015 – 8 U 935/14, juris Rn. 23 f.).
Unter Zugrundelegung dieser Maßstäbe war die stationäre Durchführung der Operation bei der Klägerin als medizinisch notwendig im Sinne der Versicherungsbedingungen anzusehen. Aus dem vom Amtsgericht eingeholten Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. … folgt nach vorläufiger Auffassung der Kammer, dass die stationäre Behandlung sich im Zeitpunkt ihrer Vornahme innerhalb des vertretbaren „Behandlungskorridors“ (vgl. OLG Nürnberg, Urteil vom 23.11.2015 – 8 U 935/14, juris Rn. 39) bewegte. Der Sachverständige hat in seinem schriftlichen Gutachten Bezug genommen auf die Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Krampfadererkrankung der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie e.V., der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie, des Berufsverbandes des Phlebologen e.V. und der Arbeitsgemeinschaft der niedergelassenen Gefäßchirurgen Deutschlands e.V. Diese sehe vor, dass Varizenoperationen sowohl ambulant als auch stationär durchgeführt werden könnten, wobei der ambulante Eingriff für den Patienten kein zusätzliches Risiko im Vergleich zur stationären Versorgung darstellen dürfe. Diese auf Seite 25 des Gutachtens (Bl. 255 d.A.) zitierte Formulierung aus der Leitlinie deutet darauf hin, dass der Eingriff im Rahmen einer stationären Versorgung grundsätzlich als risikoärmer und der ambulante Eingriff als zumindest potentiell risikoreicher für den Patienten angesehen wird. Der behandelnde Arzt hat sich sodann anhand verschiedener Kriterien (Allgemeinzustand des Patienten, Lokalbefund, soziale Bedingungen und Wille des Patienten) davon zu überzeugen, ob bezogen auf den konkreten Einzelfall der Eingriff ohne zusätzliches Risiko auch ambulant durchgeführt werden kann. Der Sachverständige führt weiter aus, dass das Lebensalter der Patientin von … Jahren als limitierend einwirkender Parameter zu identifizieren sei. Dieses stelle zwar aus seiner Sicht keinen derart gravierenden Risikofaktor dar, dass er einer ambulanten Behandlung entgegengestanden hätte. Der Sachverständige hat jedoch nicht bestätigt, dass die stationäre Unterbringung aus medizinischer Sicht unvertretbar gewesen wäre (vgl. Seite 3 des amtsgerichtlichen Beschlusses vom 28.07.2017, Bl. 182 d.A.). Vielmehr gelangt er auf Seite 30 seines Gutachtens zu dem Ergebnis, der Eingriff habe auch (Hervorhebung durch die Kammer) unter ambulanten Bedingungen durchgeführt werden können. Daraus ergibt sich zwanglos die medizinische Vertretbarkeit der stationären Behandlung. Sie stellte ebenso wie die ambulante Behandlung eine geeignete und erfolgversprechende Vorgehensweise zur Behandlung der Erkrankung der Klägerin dar. Dass die Entscheidung der behandelnden Ärzte, die Versorgung der Klägerin stationär durchzuführen, nach den damaligen Befunden und Erkenntnissen nicht als vertretbar medizinisch notwendig angesehen werden konnte, geht aus dem Gutachten nicht hervor.
Soweit in der obergerichtlichen Rechtsprechung zum Teil die Auffassung vertreten wird, eine stationäre Heilbehandlung sei nur dann medizinisch notwendig, wenn der angestrebte Behandlungserfolg in der Prognose durch ambulante Maßnahmen nicht in gleichem Maße erzielt werden könne (OLG Koblenz, Urteil vom 20.04.2007 – 10 U 216/06, juris Rn. 28; OLG Köln, Urteil vom 21.12.2012 – 20 U 186/12, juris Rn. 4), folgt die Kammer dem nicht. Das Argument, aus § 4 Abs. 4 MB/KK sei herzuleiten, dass ambulante und stationäre Behandlung nicht gleichrangig, sondern vielmehr voneinander abzugrenzen seien (OLG Köln, Urteil vom 21.12.2012 – 20 U 186/12, juris Rn. 5), überzeugt nicht. Denn aus der maßgeblichen Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers geht aus dieser Klausel lediglich hervor, dass bei stationärer Heilbehandlung zusätzliche Voraussetzungen durch das Krankenhaus erfüllt sein müssen, damit die Behandlungskosten durch den Versicherer erstattet werden. Dass die medizinische Notwendigkeit der stationären Heilbehandlung abweichend von § 1 Abs. 2 MB/KK zu beurteilen sein soll, erschließt sich hingegen nicht (vgl. Egger, VersR 2009, 1320, zit. nach juris; OLG Nürnberg, Urteil vom 23.11.2015 – 8 U 935/14, juris Rn. 27). Hätten die Bedingungen einen Vorrang der ambulanten Behandlung in dem Sinne festlegen wollen, dass die Kosten der stationären Behandlung nur dann ersetzt werden, wenn eine ambulante Behandlung aus medizinischer Sicht nicht ausreicht, so hätte dies in ihrem Wortlaut klarer zum Ausdruck kommen müssen (Prölss/Martin, 30. Aufl. 2018, § 192 VVG Rn. 75), etwa durch eine der vorgenannten Formulierung durch die obergerichtliche Rechtsprechung entsprechende Klausel in den Versicherungsbedingungen.
Unerheblich für die Leistungspflicht der Beklagten ist auch, dass die stationäre Behandlung regelmäßig mit höheren Kosten verbunden ist. Den Versicherungsbedingungen ist eine Einbeziehung von Kostengesichtspunkten insoweit nicht zu entnehmen (BGH, Urteil vom 12.03.2003 – IV ZR 278/01, juris).
Nach alledem dürfte die Berufung unbegründet sein.
Die Kammer weist darauf hin, dass sich im Falle der Berufungsrücknahme die Gebühr nach Nr. 1420 KV-GKG voraussichtlich von 4,0 auf 2,0 Gebühren ermäßigen würde (Nr. 1422 KV-GKG).
Urteil: Wann Grundsatz „ambulant vor stationär“ nicht gilt: BSG 19-06-2018
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