Source: https://m.bpb.de/politik/innenpolitik/gesundheitspolitik/72837/vertragspolitik-und-verguetung
Timestamp: 2020-08-12 13:38:17
Document Index: 120726441

Matched Legal Cases: ['§ 46', '§ 52', '§ 53', '§ 53', '§ 69', '§ 12', '§ 8', '§ 9', '§ 28', '§ 72', '§ 72', '§ 73', '§ 74', '§ 74', '§ 82', '§ 84', '§ 70', '§ 70', '§ 89', '§ 89', '§ 89', '§ 92', '§ 92', '§ 90', '§ 84', '§ 84', '§ 85', '§ 87', '§ 87', '§ 82', '§ 85', '§ 92', '§ 80', '§ 79', '§ 85', '§ 85', '§ 86', '§ 85', '§ 7', '§ 80', '§ 75', '§ 80', '§ 43', '§ 69', '§ 118']

Vertragspolitik und Vergütung | bpb
Vertragspolitik und Vergütung
Thomas Gerlinger, Michaela Röber
Wie in der gesetzlichen Krankenversicherung erfolgt die Steuerung in der sozialen Pflegeversicherung auf dem Wege gesetzlicher Rahmenvorgaben. Wie werden Pflegeleistungen vergütet? Welche Fehlanreize entstehen durch das System?
Bewohner eines Seniorenzentrums in Frankfurt/Oder bei der Bewegungstherapie (© picture-alliance / ZB)
Das Steuerungssystem der sozialen Pflegeversicherung
Wie in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erfolgt die Steuerung in der sozialen Pflegeversicherung auf dem Wege gesetzlicher Rahmenvorgaben. Auch hier delegiert der Staat Steuerungskompetenzen an nachgeordnete Akteure, die die Bedingungen der Leistungserbringung und der Leistungsvergütung konkretisieren. Dabei verpflichtet er sie auf die Verfolgung öffentlicher Ziele. Der Staat übt die Rechtsaufsicht über das Handeln von Leistungserbringern, Finanzierungsträgern und ihrer Verbände aus und sichert sich durch ein System von Genehmigungs-, Beanstandungs- und Ersatzvornahmerechten den maßgeblichen Einfluss auf die nachgeordneten Entscheidungen.
Die Verteilung der staatlichen Aufsicht auf Bund und Länder folgt dabei denselben Prinzipien wie in der GKV (§§ 46 Abs. 6, 52 Abs. 3, 53 Abs. 2 SGB XI). Dass die Aufgaben der Pflegekassen – wie erwähnt – von den Krankenkassen wahrgenommen werden, gilt dabei nicht nur für die einzelne Pflegekasse, sondern auch für die Landesverbände (§ 52 Abs. 1 SGB XI), die Bundesverbände (§ 53 Abs. 1 SGB XI) und die Spitzenverbände der Pflegekassen (§ 53 Abs. 3 SGB XI).
Der Sicherstellungsauftrag für "eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse entsprechende pflegerische Versorgung" liegt bei den Pflegekassen (§ 69 SGB XI; siehe auch § 12 Abs. 1 SGB XI). Diese Zuweisung des Sicherstellungsauftrags an die Kassen unterscheidet die Steuerung der pflegerischen Versorgung grundlegend von derjenigen der ambulanten und stationären Krankenversorgung. Da die Pflegekassen in der Regel keine eigenen Einrichtungen und Dienste betreiben dürfen, müssen sie in Wahrnehmung ihres Sicherstellungsauftrags mit geeigneten Leistungserbringern Versorgungsverträge abschließen, in denen Art, Inhalt, Umfang und Vergütung der Pflegeleistungen festgelegt werden. Dabei haben sie auf die Vielfalt der Träger zu achten. Aber nicht nur den Kassen, auch anderen Akteuren weist das Pflege-Versicherungsgesetz (PflegeVG) wichtige Aufgaben bei der Gewährleistung der pflegerischen Versorgung zu:
Länder, Kommunen, Pflegeeinrichtungen und Pflegekassen sind angehalten, eng zusammenzuwirken, "um eine leistungsfähige, regional gegliederte, ortsnahe und aufeinander abgestimmte ambulante und stationäre pflegerische Versorgung der Bevölkerung zu gewährleisten" (§ 8 Abs. 2 SGB XI). Die Länder sind dafür verantwortlich, dass eine leistungsfähige, zahlenmäßig ausreichende und wirtschaftliche pflegerische Versorgungsstruktur vorgehalten wird (§ 9 SGB XI). Pflegekassen und Leistungserbringer haben sicherzustellen, dass die Pflegeleistungen "nach allgemein anerkanntem Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse erbracht werden" (§ 28 Abs. 3 SGB XI). Zwar beinhalten diese Bestimmungen, dass die genannten Akteure die Sicherstellung der pflegerischen Versorgung in Koordination zu gewährleisten haben (Roth 1999: S. 429 ff.), aber ungeachtet dessen stehen die Pflegekassen im Zentrum des Sicherstellungsauftrags.
Die Zulassung von Pflegeeinrichtungen und der Abschluss von Versorgungsverträgen
Die Pflegekassen dürfen Leistungen der Pflegeversicherung nur durch solche ambulanten oder stationären Einrichtungen erbringen lassen, mit denen ein Versorgungsvertrag besteht ("zugelassene Pflegeeinrichtungen"). Ein Versorgungsvertrag darf nur mit solchen Einrichtungen abgeschlossen werden, "die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung bieten" (§ 72 Abs. 3 SGB XI). Zu diesem Zweck müssen die Leistungsanbieter unter anderem ein internes Qualitätsmanagement einführen und weiterentwickeln. Erfüllen sie die gesetzlichen Voraussetzungen, so haben die Pflegeeinrichtungen einen Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages. Allerdings sind dem Pflege-Versicherungsgesetz zufolge private und frei-gemeinnützige Träger vorrangig zu berücksichtigen. Parteien beim Vertragsabschluss sind der jeweilige Träger der Pflegeeinrichtung oder eine vertretungsberechtigte Vereinigung gleicher Träger und die Landesverbände der Pflegekassen, wobei diese ein Einvernehmen mit den überörtlichen Trägern der Sozialhilfe im Land herzustellen haben (§ 72 Abs. 2 SGB XI). Der Versorgungsvertrag ist für die Vertragsparteien jeweils unmittelbar verbindlich. Verweigern die Landesverbände der Pflegekassen den Abschluss eines Versorgungsvertrages, so können die betroffenen Pflegeeinrichtungen dies rechtlich beanstanden (§ 73 Abs. 2 SGB XI). Beide Seiten können einen Versorgungsvertrag mit einer Frist von einem Jahr kündigen. Eine Kündigung durch den Landesverband der Pflegekassen ist aber nur zulässig, wenn eine der oben genannten Voraussetzungen nicht mehr gegeben ist und die Gründe dafür nicht nur vorübergehend bestehen (§ 74 Abs. 2 SGB XI). Eine fristlose Kündigung ist dann möglich, wenn eine Pflegeeinrichtung ihre Pflichten "derart gröblich verletzt, dass ein Festhalten an dem Vertrag nicht zumutbar ist" (§ 74 Abs. 2 SGB XI).
Bemerkenswert ist, dass – anders als im Bereich der ambulanten und stationären medizinischen Versorgung – der Gesetzgeber im Bereich der Pflege auf eine Bedarfsplanung verzichtet hat und damit Überkapazitäten in Kauf nimmt. Dies war eine bewusste Entscheidung, von der er sich einen intensivierten Wettbewerb zwischen den Leistungsanbietern versprach (Schulin 1994).
Allerdings fällt der Verzicht auf eine Bedarfsplanung im Bereich der Pflege vergleichsweise leicht, weil die Versicherungsleistungen je Pflegefall in der Höhe von vornherein begrenzt sind. Die Leistungsanbieter können also weder auf dem Wege der Mengen- noch der Fallzahlensteigerung die Ausgaben der Pflegeversicherung in die Höhe treiben.
Die Vergütung von Pflegeleistungen
Die ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen, die zur pflegerischen Versorgung zugelassen sind, haben Anspruch auf eine leistungsgerechte Vergütung (§ 82 Abs. 1 SGB XI). Sie muss es dem Pflegeheim beziehungsweise dem Pflegedienst "bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen" (§§ 84 Abs. 2, 89 Abs. 1 SGB XI). Damit hat der Gesetzgeber dem sogenannten "Selbstkostendeckungsprinzip" eine klare Absage erteilt: Die Pflegevergütung soll nicht die Funktion erfüllen, die in der Vergangenheit entstandenen Kosten zu decken, sondern prospektiv (also für einen zukünftigen Wirtschaftszeitraum) Leistungen zu vereinbaren.
Generell müssen die Vergütungsvereinbarungen das Ziel der Beitragssatzstabilität beachten (§§ 70 und 84 Abs. 2 SGB XI). "Vereinbarungen über die Höhe der Vergütungen, die dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität widersprechen, sind unwirksam." (§ 70 Abs. 2 SGB XI) Jenseits dieser übergreifenden Bestimmungen folgt die Vergütung in der ambulanten Pflege und in der stationären Pflege jeweils eigenen Regeln.
Vergütung in der ambulanten Pflege
In der ambulanten Pflege lässt der Gesetzgeber bei der Vereinbarung der Vergütungsform eine Vielzahl von Möglichkeiten zu. Demzufolge kann die Vergütung "je nach Art und Umfang der Pflegeleistung, nach dem dafür erforderlichen Zeitaufwand oder unabhängig vom Zeitaufwand nach dem Inhalt des jeweiligen Pflegeeinsatzes, nach Komplexleistungen oder in Ausnahmefällen auch nach Einzelleistungen bemessen werden; sonstige Leistungen wie hauswirtschaftliche Versorgung, Behördengänge oder Fahrkosten können auch mit Pauschalen vergütet werden" (§ 89 Abs. 3 SGB XI). Dabei ist eine Differenzierung der Vergütung nach Kostenträgern unzulässig (§ 89 Abs. 3 SGB XI).
Für das Vergütungsverfahren, also den Weg der Festlegung der ambulanten Pflegevergütung, sieht der Gesetzgeber ebenfalls unterschiedliche Möglichkeiten vor:
Zunächst können die Pflegesatzvereinbarungen zwischen dem Träger des Pflegedienstes sowie den Pflegekassen, sonstigen Sozialversicherungsträgern beziehungsweise von ihnen gebildeten Arbeitsgemeinschaften sowie den zuständigen überörtlichen Trägern der Sozialhilfe getroffen werden, wobei die Vergütungsvereinbarung "für jeden Pflegedienst gesondert abzuschließen" ist (§ 89 Abs. 2 SGB XI).
Darüber hinaus kann aber auch ein Landespflegeausschuss, der von den beteiligten Finanzierungsträgern und Leistungserbringern gebildet wird, Empfehlungen zur Pflegevergütung aussprechen (§ 92 Abs. 1 und 2 SGB XI), die bei den Vereinbarungen "angemessen zu berücksichtigen" sind (§ 92 Abs. 2 SGB XI). Damit kommt auch eine verbandliche Einigung auf Landesebene infrage.
Schließlich wird das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) ermächtigt, im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ) und mit Zustimmung des Bundesrates eine Gebührenordnung für ambulante Pflegeleistungen und die hauswirtschaftliche Versorgung festzulegen (§ 90 Abs. 1 SGB XI). Bemerkenswert ist, dass diese Kompetenz des BMG von vornherein gleichberechtigt neben die Zuständigkeit von Finanzierungsträgern beziehungsweise Leistungserbringern tritt. Sie ist also nicht als Ersatzvornahmerecht konzipiert – also für den Fall, dass die zunächst von nachgeordneten Akteuren zu treffenden Regelungen rechtlich beanstandet werden oder nicht fristgerecht zustande kommen. Allerdings hat das BMG von dieser Ermächtigung bisher keinen Gebrauch gemacht.
Seit dem Inkrafttreten der Pflegeversicherung hat sich eine deutliche Abkehr von landesweiten Vergütungsvereinbarungen vollzogen. Stattdessen gewinnen Einzelvereinbarungen zwischen den Finanzierungsträgern und den Pflegediensten an Bedeutung (Deutscher Bundestag 2001: S. 39).
Nach einer Anlaufphase, in der zunächst Erfahrungen mit den unterschiedlichen Vergütungssystematiken gesammelt wurden, hat sich mittlerweile das Leistungskomplexsystem als Vergütungsform in der ambulanten Pflege weitgehend durchgesetzt.
Quelle: AOK-Landesverband Berlin et al. 2007
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Etwa 80 Prozent der Pflegedienste rechnen nach diesem System ab (Deutscher Bundestag 2001: S. 38). Bei Leistungskomplexen werden pflegerische Verrichtungen, die typischerweise zusammenfallen, zu Leistungspaketen zusammengefasst und pauschal vergütet. Dabei ist für die Vergütungshöhe der durchschnittliche Zeitaufwand eine maßgebliche Größe. Üblicherweise werden ähnlich wie in der vertragsärztlichen Gebührenordnung die Leistungen beziehungsweise Leistungskomplexe mit einer Punktzahl und einem Punktwert versehen, aus deren Multiplikation sich der Geldwert ergibt. Die tatsächlich getroffenen Vereinbarungen weisen nach Vergütungshöhe, Vergütungsformen und Leistungsbeschreibungen zwischen den Ländern große Unterschiede auf (Eifert u. a. 1999). Häufig führen die unterschiedlichen Leistungsabgrenzungen dazu, dass die Vergütungen in ihrer Höhe kaum miteinander vergleichbar sind. Wie ein Leistungskomplexsystem aussieht, geht aus der nebenstehenden Tabelle hervor.
Die Kosten eines Leistungsmoduls entstehen für die Pflegebedürftige oder den Pflegebedürftigen unabhängig davon, wie viel Zeit die Pflegekraft für die Durchführung der Leistungen tatsächlich aufgewandt hat. Gegebenenfalls sind sie auch unabhängig davon, ob die Erbringung aller Einzelverrichtungen dieses Moduls notwendig ist und sie auch tatsächlich durchgeführt werden.
Darüber hinaus haben die ersten Erfahrungen gezeigt, dass das Leistungsmodulsystem auch eigene Probleme hervorbringt. Sie rühren daher, dass ein Leistungsmodul eine pauschale Annahme über Zeit und Gegenstand einer Pflegeleistung beinhaltet, die nicht immer mit der Realität eines Pflegeeinsatzes übereinstimmt.
Vergütung in der stationären Pflege
In der stationären Pflege werden die Leistungen mit Pflegesätzen vergütet. Sie umfassen die Kosten für stationäre Pflegeleistungen, medizinische Behandlungspflege und soziale Betreuung, nicht jedoch für Unterkunft und Verpflegung (§ 84 Abs. 1 SGB XI). Die Pflegesätze sind für alle Heimbewohner nach einheitlichen Grundsätzen zu bemessen (§ 84 Abs. 3 SGB XI). Auch sie sind stets prospektiv, also für eine kommende Wirtschaftsperiode zu vereinbaren (§ 85 Abs. 3 SGB XI). Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung müssen die Pflegebedürftigen selbst tragen. Ihre Höhe wird von den Finanzierungsträgern und dem Träger des Pflegeheims vereinbart und muss "in einem angemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen" (§ 87 SGB XI). Stationär versorgte Pflegebedürftige sind somit weitgehend davor geschützt, durch überhöhte Entgelte für Unterkunft und Verpflegung eventuelle Defizite des Pflegeheims aus der pflegerischen Tätigkeit ausgleichen zu müssen. Neben den Pflegesätzen darf das Pflegeheim mit dem Pflegebedürftigen gesondert ausgewiesene Zuschläge (Zusatzleistungen) vereinbaren (§ 87 Abs. 1 SGB XI), zum Beispiel für besondere Komfortleistungen wie zum Beispiel Gourmetkost. Diese Zuschläge sollen den Landesverbänden der Pflegekassen und den Trägern der Sozialhilfe als Kostenträger zuvor schriftlich mitgeteilt werden, um so den Pflegebedürftigen vor eventuellen Überforderungen zu schützen.
Die Investitionskosten für Pflegeheime dürfen dem Pflege-Versicherungsgesetz zufolge nicht auf die Pflegesätze umgelegt werden. Weil die Länder ihre Pflicht zur Investitionsfinanzierung nur unzureichend erfüllen und daher ein nicht unerheblicher Teil der Investitionskosten vom Heimträger aufgebracht werden muss, ist es den Pflegeheimen aber gestattet, der Pflegebedürftigen oder dem Pflegebedürftigen solche Investitionskosten gesondert in Rechnung zu stellen, die durch eine öffentliche Landesförderung nicht gedeckt sind (§ 82 Abs. 3 SGB XI).
Aus den Bausteinen "pflegebedingter Aufwand", "Unterkunft", "Verpflegung" sowie eventuellen Zusatzleistungen und Investitionskosten ergibt sich das gesamte Heimentgelt, das entweder von der Pflegekasse, der Pflegebedürftigen beziehungsweise dem Pflegebedürftigen oder dem zuständigen Träger der Sozialhilfe zu finanzieren ist (siehe Abbildung "Finanzierungsverantwortlichkeiten in der vollstationären Pflege").
Die Pflegekasse bezuschusst den pflegebedingten Aufwand bis zur Grenze der leistungsrechtlichen Budgets der vollstationären Pflege (maximal 1.550 Euro in der Pflegestufe III, ab 2015: 1.612 Euro). Darüber hinausgehende Leistungen sind von der Pflegebedürftigen oder dem Pflegebedürftigen selbst zu finanzieren. Kann sie/er diese Kosten nicht mehr tragen, tritt nach einer Bedürftigkeitsprüfung der Träger der Sozialhilfe ein. Darüber hinaus sind Ausgaben für Unterkunft und Verpflegung sowie für Zusatzleistungen zunächst von der Pflegebedürftigen oder dem Pflegebedürftigen selbst zu finanzieren.
Bei einem stationären Aufenthalt ist nach wie vor in circa 40 Prozent der Fälle eine "Restkostenfinanzierung" beziehungsweise eine volle Kostenübernahme über den Sozialhilfeträger erforderlich (Roth/Rothgang 2001: S. 292).
Der Pflegeheimvergleich
Die leistungsgerechte Entgeltermittlung für stationäre Pflegeeinrichtungen setzt voraus, dass Leistungen definiert werden und prospektiv Preise in Verhandlungen (§ 85 SGB XI) vereinbart werden. Dabei soll ein Pflegeheimvergleich helfen, der im Pflege-Qualitätssicherungsgesetz (PQsG) geregelt ist (§ 92a SGB XI), das 2002 in Kraft trat. Der Pflegeheimvergleich tritt jedoch erst durch eine entsprechende Rechtsverordnung in Kraft, die bislang noch nicht erlassen wurde. Primär soll er folgende Funktionen erfüllen:
Der "leistungsgerechte und wirtschaftliche Preis" für die Dienstleistungen der Einrichtung (pflegebedingter Aufwand und Unterkunft und Verpflegung) soll sich an dem Preis einer vergleichbaren Einrichtung orientieren.
Der Pflegeheimvergleich soll den Vertragsparteien Vergleichsmaßstäbe für den Abschluss der Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen (§ 80a SGB XI) an die Hand geben.
Der Pflegeheimvergleich soll den Pflegekassen Unterstützung anbieten bei der Durchführung von Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen (§ 79 SGB XI)
Für die "Verbraucherin" oder den "Verbraucher" selbst soll der Pflegeheimvergleich einen Überblick über die verschiedenen Leistungen und Preise der Pflegeheime bieten und sie/ihn so bei der Entscheidung für die Wahl einer geeigneten Einrichtung unterstützen.
Voraussetzung für einen funktionierenden Pflegeheimvergleich ist, dass man sich darüber verständigt, wann die Leistungsstruktur einer Einrichtung mit einer anderen vergleichbar ist und welche Kriterien hierbei berücksichtigt werden. Die Leistungsstrukturen können aber erst dann zum Vergleich herangezogen werden, wenn diese auch vorab transparent gemacht und vereinbart wurden. Das vom Bundessozialgericht (BSG) herausgestellte Konzept der Marktpreise vergleichbarer Einrichtungen für die Entgeltermittlung (Roth/Rothgang 2001) stellt einen weiteren wichtigen Handlungsrahmen für die Ermittlung von Pflegeheimvergleichen dar. Die nachfolgende Abbildung verdeutlicht den vom BSG herausgearbeiteten Zusammenhang zwischen Betriebsvergleich und "marktgerechten Preisen". Demnach kann auf der Basis eines Betriebsvergleiches in einer Verhandlung bei vorhandenen vergleichbaren Einrichtungen der "externe Vergleich" vollzogen werden. Das bedeutet, dass bei gleicher Leistungsausrichtung die Frage nach dem marktgerechten Preis sich an demjenigen Anbieter orientieren soll, der gleiche Leistungen zu wirtschaftlicheren (aber qualitativ gleichwertigen) Konditionen anbietet. Erst wenn keine vergleichbaren Einrichtungen herangezogen werden können, weil sich zum Beispiel die Leistungsstruktur einer Einrichtung deutlich abhebt von anderen Einrichtungen, spielen die internen Kosten des Pflegeheims bei der Preisfindung eine Rolle.
Handlungsebenen für Vergütungsvereinbarungen
Im Hinblick auf die Frage, auf welcher Handlungsebene Vergütungsvereinbarungen zu treffen sind, lässt das Pflege-Versicherungsgesetz Finanzierungsträgern und Leistungserbringern recht große Spielräume:
Einerseits sieht es vor, dass die Pflegesatzvereinbarungen zwischen dem einzelnen zugelassenen Pflegeheim sowie den Pflegekassen, sonstigen Sozialversicherungsträgern beziehungsweise von ihnen gebildeten Arbeitsgemeinschaften sowie den zuständigen überörtlichen Trägern der Sozialhilfe getroffen werden können (§ 85 Abs. 2 SGB XI). Auch hier ist die Pflegesatzvereinbarung "für jedes zugelassene Pflegeheim gesondert abzuschließen" (§ 85 Abs. 2 SGB XI).
Andererseits wird aber den Landesverbänden der Pflegekassen, dem Verband der privaten Krankenversicherung, den überörtlichen Trägern der Sozialhilfe und den Vereinigungen der Pflegeheimträger das Recht eingeräumt, regional oder landesweit tätige Pflegesatzkommissionen zu bilden, die die Pflegesätze vereinbaren können (§ 86 Abs. 1 SGB XI). Allerdings erlangt diese Vereinbarung Rechtskraft nur "mit Zustimmung der betroffenen Pflegeheimträger" (ebd.). Die einzelnen Heime können also nicht gegen ihren Willen auf die in den Pflegesatzkommissionen getroffenen Vergütungsvereinbarungen verpflichtet werden.
Darüber hinaus müssen eventuell noch die erwähnten Empfehlungen des Landespflegeausschusses berücksichtigt werden. Sowohl einzelwirtschaftliche Akteure als auch deren Verbände können in der stationären Pflege also die Höhe der Pflegesätze vereinbaren. Kommt eine Pflegesatzvereinbarung innerhalb einer bestimmten Frist nicht zustande, so setzt die zuständige Landesschiedsstelle die Pflegesätze unverzüglich fest (§ 85 Abs. 5 SGB XI).
Anreize und Fehlanreize der Vergütungsregeln
Wie alle Vergütungssysteme enthält auch die Vergütung in der Pflegeversicherung Anreize, die aus der Perspektive einer optimalen Versorgung problematisch sind. Im Unterschied zur medizinischen zeichnen sie sich durch einige Besonderheiten aus, die vor allem mit der Pauschalierung der Sätze in der Pflegeversicherung im Zusammenhang stehen.
Leistungsausweitungen, die über die Erstattungsgrenze der Pflegeversicherung hinausgehen, müssen von der/dem Pflegebedürftigen oder von ihren/seinen Angehörigen finanziert werden. Wenn Angehörige eine bewusste Entscheidung über die Finanzierung von Mehrleistungen fällen, werden sie in der Regel auch überprüfen, ob die vereinbarten Leistungen ausgeführt werden. Allerdings setzt dies auch voraus, dass es Angehörige gibt und diese auch in der Lage sind, eine solche Kontrollfunktion wahrzunehmen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass es für viele Pflegebedürftige und Angehörige nur schwer zu verstehen ist, dass sich zum Beispiel in der häuslichen Pflege die Gesamtbewertung eines Leistungsmoduls aus der Multiplikation von Punktzahl und Punktwert ergibt. Dies setzt Kompetenzen als Verbraucher voraus, die oftmals nicht vorausgesetzt werden können.
Daher wird zum Beispiel auch diskutiert, ob eine Vergütung auf der Grundlage von Zeiten für die Betroffenen dem gegenwärtigen System nicht vorzuziehen wäre. Beispielsweise wäre ein Leistungsmodul wie "die kleine Morgentoilette" (siehe Tabelle "Auszug aus dem Leistungskomplexsystem für die ambulante Pflege im Land Berlin (Gültigkeit: 1. Januar 2007 bis 31. Dezember 2010)") vermutlich leichter verständlich, wenn es mit 20 Minuten und acht Euro ausgewiesen wäre. Preise und Zeiten sind in der Alltagswelt der Betroffenen leichter kommunizierbar. Dies ist für die Transparenz und Kontrolle des Leistungsgeschehens von grundlegender Bedeutung (Runde u. a. 2003: S. 82). Für die Pflegedienste kann dies aber auch zu negativen Konsequenzen führen, wenn die Angehörigen während des Pflegeeinsatzes mit kritischem Blick auf die Uhr die Geschwindigkeit der Einsätze kontrollieren, was sich negativ auf Motivation der Pflegekräfte auswirken kann.
Die Stärkung der Informationen über die Handlungsoptionen und die Inanspruchnahme eines professionellen Pflegedienstes ist daher für die Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen eine wichtige Aufgabe. Die Pflegekassen sind zwar verpflichtet, Übersichten zu Preisen und Leistungen nach § 7 Abs. 3 SGB XI herauszugeben, welche die Pflegebedürftigen bei der Ausübung ihres Wahlrechts und in ihrer Rolle als "Kundin" oder "Kunde" stärken sollen. Hier besteht jedoch noch ein erheblicher Bedarf, die im Einzelfall erforderlichen Informationen für die Betroffenen verständlich aufzubereiten.
Wo keine Angehörigen vorhanden sind, sind auch in der ambulanten Pflege vielfältige Möglichkeiten gegeben, den pflegerischen Aufwand eventuell auch zum gesundheitlichen Schaden des Pflegebedürftigen zu reduzieren. Weit ausgeprägter als in der ambulanten Pflege sind die Anreize zur Leistungsminimierung in der stationären Pflege. Hier sind im Vergleich zur ambulanten Pflege die Kontrollmöglichkeiten der Angehörigen wegen der zeitlichen und räumlichen Distanz zum Pflegeheim deutlich geringer.
Der Anreiz zur Unterversorgung kann zum Beispiel dazu führen, dass Bestimmungen zum Personalschlüssel und zu sich daraus ergebenden Betreuungsrelationen umgangen, Pflegeleistungen unterlassen oder von dafür nicht befugtem beziehungsweise nicht qualifiziertem Personal erbracht werden.
Qualitätssicherung und Qualitätsmängel
Der Begriff der Qualitätssicherung bezeichnet eine Kombination von Maßnahmen, die dazu dienen, die den jeweiligen Dienstleistungsbereichen entsprechenden Zielvorgaben zu erfüllen und die erbrachten Leistungen unter Berücksichtigung der erforderlichen Fachlichkeit und Wirtschaftlichkeit ständig zu verbessern. Im Bereich der Pflege ist Qualitätssicherung insbesondere für die Pflegeleistungen auf gesetzlicher Grundlage (§§ 80, 80a SGB XI) entwickelt und ausgestaltet worden. Grundlegende Regelungen zur Qualitätssicherung stellen die "Rahmenverträge" nach § 75 SGB XI und die einheitlichen "Grundsätze und Maßstäbe für die Qualität und Qualitätssicherung" (§ 80 SGB XI) dar, welche auf der Ebene der Spitzen- beziehungsweise Landesverbände vereinbart wurden und für alle Pflegeeinrichtungen verbindlich sind (siehe Abschnitt "Zukünftige Finanzierungsmodelle für die Pflegeversicherung"). Diese Vereinbarungen unterscheiden folgende Dimensionen der Qualitätssicherung:
Strukturqualität, zum Beispiel:
Pflege unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegekraft
Verpflichtung zur Fort- und Weiterbildung der Leitung und Mitarbeiter
Definition und Merkmale der Eignung der Pflegefachkraft
Beachtung hygienischer Standards
Prozessqualität, zum Beispiel:
eine dem allgemein anerkannten Stand medizinisch pflegewissenschaftlicher Erkenntnisse entsprechende Pflegekonzeption
geeignete, sachgerechte und kontinuierliche Pflegedokumentation
klientenorientierte Dienstplanung
Einbezug von Angehörigen
Erstellung von und Angebot an Informationsmaterial
Ergebnisqualität, zum Beispiel:
regelmäßige Ergebnisprüfung (insbesondere Rehabilitation, Reaktivierung, Kommunikations- und Orientierungsfähigkeit, Bewältigung von Krisen, Teilhabe am sozialen Umfeld, Zufriedenheit der Klientinnen und Klienten)
Berücksichtigung individueller Bedürfnisse der zu Pflegenden
Erörterung der Ergebnisse mit Pflegebedürftigen und Angehörigen
Dokumentation der Ergebnisprüfung
Ein Instrument zur Messung von Qualität sind die sogenannten Pflegenoten im Bereich der stationären Pflege, die bereits 2008 beim Pflege-Weiterentwicklungsgesetz eine Rolle gespielt haben. 2014 das Bewertungssystem geringfügig nachgebessert. Künftig sollen jeweils drei Bewohner pro Pflegestufe in die Prüfung einbezogen einbezogen werden, um die Vergleichbarkeit der Pflegeheime zu verbessern. Die beteiligten Organisationen konnten sich über die genaue Ausgestaltung der Bewertungskritierien bislang noch nicht einig werden. Es ist geplant, in Zukunft auch für die ambulante Pflege ein Notensystem einzuführen. GKV-Spitzenverband über die Pflegetransparenzvereinbarung
Die Pflegeinfrastruktur, das heißt der Umfang der vorgehaltenen Kapazitäten, kann unter quantitativen Gesichtspunkten mittlerweile im Wesentlichen als bedarfsdeckend angesehen werden. Dies ist – wie erwähnt – in erster Linie eine Folge des Pflege-Versicherungsgesetzes. Auch hat sich die Qualität der Pflege im Vergleich zu den frühen 1990er-Jahren erheblich verbessert, allerdings lässt insbesondere die Ergebnisqualität in vielfältiger Hinsicht noch zu wünschen übrig. Eine Analyse des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS), die auf den Qualitätsprüfungen im ersten Halbjahr 2006 beruht, zeigt, dass in der ambulanten Pflege bei 5,7 Prozent und in der stationären Pflege bei zehn Prozent der Pflegebedürftigen ein unzureichender Pflegezustand festgestellt wurde (MDS 2007). Damit werden zwar Berichte über eine generell defizitäre Pflege relativiert, aber für eine relevante Minderheit gravierende Mängel konstatiert. Mit Blick auf wichtige Aspekte des Pflegezustands der Pflegebedürftigen zeichnet der MDS-Bericht folgendes Bild:
Bei 29,6 Prozent der untersuchten Pflegebedürftigen in der ambulanten und bei 34,4 Prozent in der stationären Versorgung wurden Mängel in der Ernährungs- und Flüssigkeitsversorgung festgestellt.
Bei 21,5 Prozent der ambulant und bei 15,5 Prozent der stationär versorgten Personen gab es Defizite bei der Inkontinenzversorgung.
Bei 42,4 Prozent der untersuchten ambulanten und bei 35,5 der stationären Fälle entsprach die Dekubitusprophylaxe und -therapie nicht den Anforderungen.
Bei 26,1 Prozent der gerontopsychiatrisch beeinträchtigten Patienten im ambulanten und bei 30,3 Prozent im stationären Bereich war die Versorgung nicht angemessen.
Bei zehn Prozent der untersuchten Heimbewohner und bei 5,7 Prozent der ambulant versorgten Pflegebedürftigen liegen gesundheitliche Schädigungen und ein akut unzureichender Pflegezustand vor.
In einer Folgestudie, die der MDS im Jahr 2012 veröffentlicht hat, spricht der Dienst von einer Verbesserung der Pflege. Folgende Defizite stationärer Pflege stellte der Medizinische Dienst 2012 fest:
Bei fünf Prozent wurde eine defizitäre Ernährungssituation bemerkt.
Jeder fünfte Bewohner (20,5 Prozent) erhielt nicht im erforderlichen Umfang Hilfe bei der Nahrungsaufnahme (Zwei Dritte sind auf eine solche Unterstützung angewiesen).
Knapp die Hälfte der Heimbewohner hatte ein Dekubitusrisiko. Bei etwa 40 Prozent der Fällen stellte der Dienst Versäumnisse beim Einleiten von Gegenmaßnahmen fest. Hier können die Prüfer keine Verbesserung im Vergleich zur Studie von 2007 feststellen.
Erstmals wurden bei den Qualitätsprüfungen, die 2009 und 2010 stattgefunden haben, auch epidemiologische Daten zur Häufigkeit gesundheitlicher Einschränkungen von Pflegebedürftigen erfasst. Demnach ...
sind knapp 61 Prozent der Pflegeheimbewohner in ihrer Alltagskompetenz bspw. durch Demenz eingeschränkt,
leiden etwa 31 Prozent der Bewohner an chronischen Schmerzen,
benötigen rund 66 Prozent aller Pflegeheimbewohner eine Inkontinenzversorgung,
zeigen ca. neun Prozent einen bedeutenden Gewichtsverlust.
Problem "soziale Betreuung"
Als besonderes Problem erweist sich darüber hinaus die soziale Betreuung in Pflegeheimen, die für die Lebensqualität der Pflegebedürftigen von zentraler Bedeutung ist. Zwar bieten mehr als 90 Prozent der Pflegeheime eine solche Betreuung an, aber in etwa einem Drittel der Einrichtungen ist sie nicht ausreichend auf die Struktur der Bewohner zugeschnitten. Dies ist auch im Zusammenhang mit der problematischen Bezuschussung dieser Leistung über den pflegebedingten Aufwand zu betrachten. Obwohl dieser im Vergleich zur ambulanten Pflege auch die medizinische Behandlungspflege und die soziale Betreuung umfasst, hat sich dies nicht auf die Höhe der Beträge des pflegebedingten Aufwands ausgewirkt. Mit Blick auf die Anpassung der Pflegeinfrastruktur an die zukünftige Entwicklung des Pflegebedarfs ist es insbesondere dringend geboten, das Angebot für demenziell Erkrankte zu verbessern (Priester 2004).
Mit dem ersten Pflegestärkungsgesetz, das 2015 inkraft tritt, plant die Bundesregierung, die Betreuung in Pflegeeinrichtungen zu stärken. Mit einer Milliarde sollen für Pflegeheime die Voraussetzungen geschaffen werden, um insgesamt bis zu 20.000 neue Kräfte einzustellen können, die allein für die Betreuung zuständig sind. Laut Bundesgesundheitsministerium werden diese ergänzenden Betreuungsangebote allen Pflegebedürftigen, und nicht nur jenen mit "erheblichem Betreuungsbedarf" offen stehen.
Als Ursachenkomplexe für die weiter existierenden Mängel in der Pflegequalität rücken folgende Gesichtspunkte in den Mittelpunkt:
Der dem SGB XI zugrunde liegende Begriff der Pflegebedürftigkeit bezieht sich nur auf die zur Verrichtung des täglichen Lebens nötige Hilfe, nicht hingegen auf einen allgemeinen Bedarf an Betreuung und Beaufsichtigung. Damit wird eine Reihe von Betreuungsleistungen systematisch ausgegrenzt. Insbesondere die besonderen Betreuungsbedarfe dementer, psychisch Kranker oder geistig behinderter Pflegebedürftiger werden vernachlässigt (zum Beispiel Sonntag/Angermeyer 2000; Priester 2004). Im Sommer 2014 erprobt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung in zwei Modellprojekten ein neues Beurteilungsverfahren zur Einschätzung der Pflegebedürftigkeit, welches das alte ab 2017 ersetzen soll. Siehe Kapitel "Pflegestärkungsgesetze".
Die Pflegevergütungen dürften insgesamt zu niedrig angesetzt sein. Eine wichtige Folge ist der große Mangel an verfügbarer Zeit für die Betreuung der Pflegebedürftigen. Dies hat zum Teil zu menschenunwürdigen Zuständen in Pflegeheimen beigetragen. Insbesondere ist in dem bestehenden Vergütungsrahmen die Umsetzung des Grundsatzes der aktivierenden Pflege in der ambulanten und erst recht in der stationären Versorgung in vielen Fällen nicht möglich (Klie 2001). Dies bedeutet nicht, dass die aufgedeckten Missstände allein eine Folge unzureichender Vergütung sind. Manche Qualitätsverbesserungen in der Pflege sind sicherlich ohne zusätzliche Ausgaben durch eine Optimierung der Prozesse möglich.
Bei einem nicht unerheblichen Teil der Einrichtungen stoßen die Bemühungen von Pflegekassen, MDK und Heimaufsichtsbehörden um den Aufbau einrichtungsinterner Qualitätssicherungskonzepte auf wenig Resonanz (Deutscher Bundestag 2001: S. 64). Dafür sind nicht nur fehlende oder falsche finanzielle Handlungsanreize verantwortlich, sondern in vielen Fällen eine generell geringe Sensibilität sowie eine große Skepsis im Hinblick auf den Einsatz von Qualitätssicherungsinstrumenten. Dies führt dazu, dass Qualitätssicherung vorrangig dem Druck externer Vorgaben folgt. Externe Kontrollen sind Notwendigkeit, allerdings auch von begrenzter Wirksamkeit, wenn sie nicht von den vor Ort tätigen Akteuren unterstützt werden (SVR 2002, Bd. II: S. 340).
Bemühungen um Qualitätssicherung können unerwünschte Nebeneffekte entfalten, wenn nicht auch die Perspektive der Pflegebedürftigen und der pflegenden Angehörigen im Mittelpunkt stehen, sondern Kontrollen zur formalen Überprüfung der erbrachten Leistungen. Qualitätssicherung auf der Basis einer reinen Kostenrationalität erhält damit einen anderen Zuschnitt als Qualitätssicherung aus der Sicht der Perspektive der Pflegebedürftigen und pflegenden Angehörigen. Die Ebene der Strukturqualität erhält einen zentralen Stellenwert, weil Prozess- und Ergebnisqualität pflegerischer Dienstleistung schwieriger zu kontrollieren sind, denn dies setzt zum Beispiel voraus, dass überprüfbare Kriterien einer Erfolgsmessung vorhanden sind.
Die zentrale Frage, woran sich eine gute Pflege bemisst, hängt auch davon ab, ob sich allgemein anerkannte Kriterien definieren lassen, die als Erfolgsindikator dienen könnten. Ein Problem bei der Ausdifferenzierung von Qualität ist das (noch) weitgehende Fehlen von allgemeinen Qualitätsstandards, die eine gewünschte Soll-Leistung beschreiben. Bis heute ist bis auf wenige Expertenstandards, wie zum Beispiel dem der Dekubitusprophylaxe (Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege 2002), für viele Bereiche in der Pflege (wie zum Beispiel der sozialen Betreuung nach § 43 Abs. 2 SGB XI) nicht definiert, worin genau der in § 69 Satz 1 SGB XI geforderte "allgemein anerkannte Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse" besteht (Roth 2002: S. 1).
Hier sind alle Grafiken dieses Anschnitts als PDF-Dokument zusammengefasst. Zum Download klicken Sie bitte auf den Link.
AOK-Landesverband Berlin u. a. (2007)
Deutscher Bundestag (2001): Unterrichtung durch die Bundesregierung: Zweiter Bericht über die Entwicklung der Pflegeversicherung, Deutscher Bundestag – Drucksache 14/5590 vom 15.03.2001, Berlin
Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hg.) (2002): Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege. Entwicklung, Konsentierung, Implementierung, Osnabrück
Eifert, Barbara/Krämer, Katrin/Roth, Günter/Rothgang, Heinz (1999): Die Umsetzung der Pflegeversicherung in den Ländern im Vergleich. Bericht über eine Fachtagung am 10. und 11. Dezember 1998 in Köln. In: Nachrichtendienst des Deutschen Vereins für öffentliche und private Fürsorge, 79. Jg., Nr. 8, S. 159 - 266
Klie, Thomas (2001): Pflegeversicherung. Einführung, Lexikon, Gesetzestext SGB XI mit Begründung und Rundschreiben der Pflegekassen, Nebengesetze, Materialien, 6., neubearb. Aufl., Hannover
MDS – Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (2007): Qualität in der ambulanten und stationären Pflege (2. Bericht des MDS nach § 118 Abs. 4 SGB XI), Essen
Priester, Klaus (2004): Pflegeversicherung und Demenz – Probleme, Handlungsbedarf und Gestaltungsoptionen. In: Jahrbuch für Kritische Medizin, Bd. 40: Demenz als Versorgungsproblem, Hamburg S. 102 - 119
Roth, Günter (1999): Auflösung oder Konsolidierung korporatistischer Strukturen durch die Pflegeversicherung? In: Zeitschrift für Sozialreform, 45. Jg., H. 5, S. 418 - 446
Roth, Günter (2002): Qualität in Pflegeheimen, Dortmund
Roth, Günter/Rothgang, Heinz (2001): Sozialhilfe und Pflegebedürftigkeit: Analyse der Zielerreichung und Zielverfehlung der Gesetzlichen Pflegeversicherung nach fünf Jahren. In: Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie, 34. Jg., H. 4, S. 292 - 305
Runde, Peter/Giese, Reinhard/Stierle, Claudia (2003): Einstellungen und Verhalten zur häuslichen Pflege und zur Pflegeversicherung unter den Bedingungen gesellschaftlichen Wandels – Analysen und Empfehlungen auf der Basis von repräsentativen Befragungen bei AOK-Leistungsempfängern der Pflegeversicherung, Hamburg
Schulin, Bertram (1994): Verträge mit den Leistungserbringern im Pflegeversicherungsrecht (SGB XI). In: Vierteljahresschrift für Sozialrecht, 49. Jg., H. 4, S. 285 - 307
Sonntag, Astrid/Angermeyer, Matthias C. (2000): Zur Benachteiligung Demenzkranker im Rahmen der Pflegeversicherung. In: Zeitschrift für Sozialreform, 46. Jg., H. 11, S. 1.048 - 1.051
SVR – Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2002): Gutachten 2000/2001: Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit. Bd. I: Zielbildung, Prävention, Nutzerorientierung und Partizipation; Bd. II: Qualitätsentwicklung in Medizin und Pflege; Bd. III: Über-, Unter- und Fehlversorgung, Baden-Baden
Bewohner eines Seniorenzentrums in Frankfurt/Oder bei der Bewegungstherapie
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Michaela Röber
Prof. Dr. Michaela Röber, Institut für Medizinische Soziologie am Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main
Anpassung des Pflegesektors zur Versorgung älterer Menschen
Checkpoint bpb - die Montagsgespräche:
Das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz 2012