Source: https://www.anwalt24.de/urteile/bsg/2015-10-28/b-6-ka-15_15-r
Timestamp: 2017-10-18 02:39:28
Document Index: 43439161

Matched Legal Cases: ['§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 76', '§ 85', '§ 87', '§ 87', '§ 85', '§ 75', '§ 19', '§ 24', '§ 53', '§ 113', '§ 368', '§ 48', '§ 52', '§ 24', '§ 24', '§ 113', '§ 368', '§ 113', '§ 368', '§ 85', '§ 75', '§ 113', '§ 368', '§ 15', '§ 24', '§ 368', '§ 19', '§ 75', '§ 24', '§ 48', '§ 52', '§ 85', '§ 24', '§ 21', '§ 12', '§ 15', '§ 19', '§ 48', '§ 52', '§ 24', '§ 398', '§ 52', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 84', '§ 106', '§ 48', '§ 23', '§ 163', '§ 83']

BSG, 28.10.2015 - B 6 KA 15/15 R - Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Kürzung der Gesamtvergütung; Durchsetzung von Regressforderungen auch bei Ausscheiden des Arztes aus der vertragsärztlichen Versorgung | anwalt24.de
Urt. v. 28.10.2015, Az.: B 6 KA 15/15 R
Referenz: JurionRS 2015, 32676
Aktenzeichen: B 6 KA 15/15 R
SG Potsdam - 18.02.2015 - AZ: S 1 KA 46/14
§ 106 Abs. 5c SGB V
Az: B 6 KA 15/15 R
S 1 KA 46/14 (SG Potsdam)
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 28. Oktober 2015 durch den Vorsitzenden Richter Prof. Dr. W e n n e r , die Richter E n g e l h a r d und R a d e m a c k e r sowie die ehrenamtliche Richterin Dr. Z e c h und den ehrenamtlichen Richter H o h n l
1. Die streitgegenständliche Reduzierung der Gesamtvergütung hat ihre Grundlage in § 106 Abs 5c SGB V, der mit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz [GMG]) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) eingeführt worden ist. Danach setzt der Prüfungsausschuss den Betrag fest, der den Krankenkassen aufgrund der Überschreitung des Richtgrößenvolumens nach § 106 Abs 5a SGB V zusteht (Satz 1). Die nach Maßgabe der Gesamtverträge zu entrichtende Vergütung verringert sich um diesen Betrag (Satz 2). Die KÄV hat in der jeweiligen Höhe Rückforderungsansprüche gegen den Vertragsarzt (Satz 3). Soweit der Vertragsarzt nachweist, dass ihn die Rückforderung wirtschaftlich gefährden würde, kann die KÄV sie entsprechend § 76 Abs 2 Satz 1 Nr 1 und 3 SGB IV stunden oder erlassen (Satz 4).
a) Die Gesamtvergütung wird von den Krankenkassen mit befreiender Wirkung an die KÄV gezahlt. Dies folgte vor dem 1.1.2009 für den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung aus § 85 Abs 1 SGB V und seit dem 1.1.2009 aus § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V. Die Verteilung der Gesamtvergütung auf die Ärzte ist für die Zeit seit dem 1.1.2009 in § 87b SGB V (davor: § 85 Abs 4, Abs 4a SGB V) geregelt. Unmittelbare Rechtsbeziehungen zwischen den die Gesamtvergütung zahlenden Krankenkassen und den Vertragsärzten bestehen bezogen auf die Vergütung im kollektivvertraglichen System nicht. Daraus und aus dem Umstand, dass § 75 Abs 1 SGB V den KÄVen die Gewährleistung einer den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entsprechenden Versorgung auferlegt, hat der Senat in ständiger Rechtsprechung eine grundsätzliche Haftung der KÄV gegenüber den Krankenkassen für die Erstattung rechtsgrundlos empfangener ärztlicher Vergütung hergeleitet (BSGE 80, 1, 3 [BSG 18.12.1996 - 6 RKa 66/95] = SozR 3-5545 § 19 Nr 2 S 8; BSGE 76, 120, 121 f [BSG 10.05.1995 - 6 RKa 18/94] = SozR 3-5545 § 24 Nr 1 S 2 f). Eine entsprechende bundesmantelvertragliche Regelung findet sich heute in § 53 BMV-Ä. Dabei kann sich die KÄV vor dem Hintergrund der getrennten Rechtskreise gegenüber den Krankenkassen nicht mit der Begründung auf den Wegfall der Bereicherung berufen, dass sie die Gesamtvergütung bereits an die Vertragsärzte verteilt habe und dass ein Regress gegenüber einzelnen Ärzten nicht durchsetzbar sei (BSGE 69, 158, 160 [BSG 01.08.1991 - 6 RKa 9/89] = SozR 3-1300 § 113 Nr 1 S 2 f; BSGE 61, 19, 22 f [BSG 21.11.1986 - 6 RKa 5/86] = SozR 2200 § 368f Nr 11 S 31 f; BSG Urteil vom 2.6.1987 - 6 RKa 22/86 = ArztR 1989, 174). Auch bundesmantelvertragliche Regelungen wie § 48 Abs 2 Satz 3 EKV-Ä, § 52 Abs 2 Satz 3 BMV-Ä oder § 24 Satz 2 letzter Teilsatz Bundesmandelvertrag Zahnärzte (BMV-Z), die die "Abtretung" von Schadensersatzansprüchen durch die K(Z)ÄV an Krankenkassen zur Einziehung vorsehen, finden auf die Erstattung rechtsgrundlos empfangener ärztlicher Vergütung keine Anwendung (vgl BSGE 76, 120, 122 f [BSG 10.05.1995 - 6 RKa 18/94] = SozR 3-5545 § 24 Nr 1 S 3 ff unter teilweiser Aufgabe von BSGE 69, 158 [BSG 01.08.1991 - 6 RKa 9/89] = SozR 3-1300 § 113 Nr 1; BSGE 61, 19 [BSG 21.11.1986 - 6 RKa 5/86] = SozR 2200 § 368f Nr 11). Praktische Bedeutung hat die dargestellte Rechtsprechung wegen der dort üblichen Vergütung nach Einzelleistungen vor allem im vertragszahnärztlichen Bereich erlangt, weil sich unrechtmäßig oder unwirtschaftlich erbrachte Leistungen in diesem Fall unmittelbar auf die Berechnung der Gesamtvergütung auswirken können (vgl BSGE 69, 158, 160 [BSG 01.08.1991 - 6 RKa 9/89] = SozR 3-1300 § 113 Nr 1 S 2 mwN; BSGE 61, 19, 21 f [BSG 21.11.1986 - 6 RKa 5/86] = SozR 2200 § 368f Nr 11 S 31; Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, K § 85 RdNr 17; Hess in Kasseler Komm, § 75 SGB V RdNr 18). Soweit dagegen aufgrund der gesetzlichen Vorgaben oder nach dem Inhalt des Gesamtvertrags kein unmittelbarer Zusammenhang zwischen der Höhe der vereinbarten Gesamtvergütung und der Erbringung der einzelnen ärztlichen Leistungen besteht, wie dies bei der Vergütung nach einer Kopf- oder Fallpauschale der Fall ist, gibt es auch keine Grundlage für eine Verringerung der Gesamtvergütung, wenn einzelne Vertragsärzte ihre Leistungen nicht in Übereinstimmung mit den rechtlichen Vorgaben erbringen (BSGE 69, 158, 160 [BSG 01.08.1991 - 6 RKa 9/89] = SozR 3-1300 § 113 Nr 1 S 2; BSGE 66, 1, 2 ff [BSG 25.10.1989 - 6 RKa 17/88] = SozR 2200 § 368f Nr 16 S 67 ff).
Vor diesem Hintergrund ist der Senat davon ausgegangen, dass die KÄV für Ansprüche von Krankenkassen, die auf Ersatz eines Schadens gerichtet sind, keine Haftung trifft (BSG SozR 3-5555 § 15 Nr 1 S 6 f; offengelassen: BSGE 76, 120, 121 f [BSG 10.05.1995 - 6 RKa 18/94] = SozR 3-5545 § 24 Nr 1 S 3; BSGE 61, 19, 23 [BSG 21.11.1986 - 6 RKa 5/86] = SozR 2200 § 368f Nr 11 S 32). Dasselbe gilt für Ansprüche einer Krankenkasse aufgrund einer Wirtschaftlichkeitsprüfung, die nicht das ärztliche Honorar, sondern das Verordnungsverhalten des Arztes zum Gegenstand hat (BSGE 80, 1, 2 f [BSG 18.12.1996 - 6 RKa 66/95] = SozR 3-5545 § 19 Nr 2 S 7). Allein der Sicherstellungsauftrag, der den KÄVen in § 75 Abs 1 SGB V übertragen wird, kann eine umfassende Haftung der KÄV für Ansprüche der Krankenkasse gegen Vertragsärzte und damit eine allgemeine Übernahme des Insolvenzrisikos nicht begründen (wohl aA Heberlein, MedR 1987, 144).
Zwar sind die Partner der Bundesmantelverträge im Grundsatz befugt, eine Regelung zu treffen, mit der der KÄV das Haftungsrisiko für Rückforderungsansprüche von Krankenkassen auch über den Bereich der ärztlichen Vergütung hinaus übertragen wird (zum umgekehrten Fall einer Verlagerung des Haftungsrisikos für die Rückforderung ärztlicher Vergütung von der KÄV auf die Krankenkasse vgl BSGE 76, 120, 122 [BSG 10.05.1995 - 6 RKa 18/94] = SozR 3-5545 § 24 Nr 1 S 3 f). Den bestehenden bundesmantelvertraglichen Bestimmungen konnte der Senat eine solche Regelung indes nicht entnehmen: § 48 Abs 2 Satz 1 und 2 EKV-Ä in der bis zum 30.9.2013 geltenden Fassung (ähnlich: § 52 Abs 2 Satz 1 und 2 BMV-Ä) sieht vor, dass die Partner der Gesamtverträge und die Partner der Prüfvereinbarung Regelungen zu treffen haben, die den Grundsatz berücksichtigen, dass die KÄV unanfechtbare Schadensersatzforderungen der Ersatzkassen durch Aufrechnung gegen Honorarforderungen des Vertragsarztes erfüllt. Als Schadensersatzforderung in diesem Sinne hat der Senat auch Forderungen der Krankenkasse aus einem Regress wegen unwirtschaftlicher Verordnung angesehen (BSGE 105, 224 = SozR 4-2500 § 85 Nr 52, RdNr 17; ebenso Bayerisches LSG Urteil vom 3.12.2008 - L 12 KA 5/08 - Juris RdNr 38). Eine insoweit vergleichbare Regelung haben die Bundesmantelvertragspartner für den Bereich der zahnärztlichen Versorgung in § 24 BMV-Z bzw § 21 EKV-Z (ehemals § 12 Nr 6 EKV-Z) getroffen. Der Senat hat in diesen Bestimmungen keine Übernahme der Haftung durch die K(Z)ÄV für Forderungen der Krankenkasse gegenüber dem Vertragsarzt gesehen, sondern bloße Einziehungsregelungen, die der Krankenkasse die Durchsetzung ihrer Ansprüche erleichtern, aber eine Verpflichtung der K(Z)ÄV nur bezogen auf die ordnungsgemäße Durchführung des Verfahrens und die anschließende Abführung des Erlöses an die Krankenkasse begründen. Das Risiko, dass die Forderung der Krankenkasse nicht auf dem Weg über eine Verrechnung mit Honoraransprüchen des Arztes realisiert werden kann, wird dagegen nicht auf die K(Z)ÄV übertragen (BSG SozR 3-5555 § 15 Nr 1 S 6 f; BSGE 80, 1, 2 [BSG 18.12.1996 - 6 RKa 66/95] = SozR 3-5545 § 19 Nr 2 S 7). Das wird auch daran deutlich, dass die Zuständigkeit der KÄV für die Realisierung der Schadensersatzforderung in den bundesmantelvertraglichen Regelungen übereinstimmend auf den Fall begrenzt wird, dass eine Aufrechnung mit Honoraransprüchen erfolgen kann. Wenn eine Aufrechnung dagegen nicht möglich ist, weil Honorarforderungen des Vertragsarztes gegen die KÄV nicht mehr bestehen, "tritt die Kassenärztliche Vereinigung den Anspruch auf Regress- und Schadensersatzbeträge" (§ 48 Abs 2 Satz 3 EKV-Ä/§ 52 Abs 2 Satz 3 BMV-Ä) bzw "auf den Regress-(Schadens-)Betrag" (§ 24 Satz 2 letzter Teilsatz BMV-Z) an die Krankenkasse zur unmittelbaren Einziehung ab. Unabhängig davon, dass in dieser Rückübertragung der Zuständigkeit für die Geltendmachung von Ansprüchen keine Abtretung iS des § 398 BGB zu sehen sein dürfte, weil nicht die KÄV, sondern die Krankenkasse Inhaber der Forderung ist und weil die Übertragung nach dem Inhalt der Regelung einseitig durch die KÄV ohne eine Vereinbarung mit der Krankenkasse erfolgt (so auch Hofmayer in Schiller, BMV-Ä, 2014, § 52 RdNr 4), wird damit klargestellt, dass grundsätzlich nicht die KÄV, sondern die Krankenkasse das Risiko des Ausfalls der Forderung der Krankenkasse zu tragen hat.
c) Mit der Einführung des § 106 Abs 5c SGB V ist eine über die genannten bundesmantelvertraglichen Bestimmungen hinausgehende gesetzliche Regelung speziell zum Richtgrößenregress getroffen worden, die nicht lediglich die Einziehung der Forderung zum Gegenstand hat. Ausgangspunkt bleibt zwar der nach § 106 Abs 5c Satz 1, Abs 5a Satz 3 SGB V durch den Prüfungsausschuss festzusetzende Anspruch der Krankenkassen gegenüber dem Arzt, der das Richtgrößenvolumen überschritten hat. Dieser Anspruch wird jedoch durch § 106 Abs 5c Satz 2 und 3 SGB V (in der Fassung des GMG, im Folgenden aF; nach der Einfügung eines neuen Satzes 2 durch das Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes in der gesetzlichen Krankenversicherung [Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz - AMNOG] vom 22.12.2010 [BGBl I 2262] mWv 1.1.2011 als Satz 3 und 4) in der Weise "umgeformt" (so Clemens, jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 106 RdNr 388; vgl auch Bayerisches LSG Urteil vom 3.12.2008 - L 12 KA 5/08 - Juris RdNr 34), dass einerseits die der KÄV zustehende Gesamtvergütung um von der dem Prüfungsausschuss bzw heute von der Prüfungsstelle festgesetzten Regressbetrag reduziert wird und andererseits die KÄV in der jeweiligen Höhe Rückforderungsansprüche gegenüber dem Vertragsarzt erwirbt. Eine Verknüpfung zwischen Erfüllung der Forderung der KÄV durch den Vertragsarzt und der Reduzierung der Gesamtvergütung wird dabei nicht hergestellt. Voraussetzung der Reduzierung der Gesamtvergütung ist lediglich die Festsetzung des Regressbetrags durch den Prüfungsausschuss bzw die Prüfungsstelle, nicht dagegen die Durchsetzbarkeit der festgesetzten Forderung der KÄV gegenüber dem Vertragsarzt (so auch Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, K § 106 RdNr 246; Krauskopf in ders, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, SGB V, § 106 RdNr 44; Rompf/Weinrich in Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, § 106 SGB V RdNr C 106-71). § 106 Abs 5c Satz 3 Teilsatz 2 SGB V aF, der bestimmt, dass die Rückforderungsansprüche, die die KÄV gegenüber dem Vertragsarzt hat, der an die KÄV zu entrichtenden Vergütung zugerechnet werden, kommt kein eigenständiger Regelungsgehalt zu. Schließlich wird die Gesamtvergütung bereits nach § 106 Abs 5c Satz 2 SGB V aF um den Regressbetrag reduziert. Eine doppelte Berücksichtigung zu Lasten der Gesamtvergütung soll daraus erkennbar nicht folgen (so auch Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, K § 106 RdNr 236).
c) Auch der Einwand der Klägerin, dass eine Reduzierung der Gesamtvergütung, die unabhängig von der Durchsetzbarkeit eines Rückforderungsanspruchs der KÄV gegenüber dem regresspflichtigen Vertragsarzt eingreift, zu einer "Kollektivhaftung" führen würde, die nach der Gesetzesbegründung mit § 106 Abs 5c SGB V gerade nicht eingeführt werden sollte, greift nicht durch. Zwar weist die Klägerin zutreffend darauf hin, dass nach der Gesetzesbegründung (BT-Drucks 15/1525 S 117) mit dem Ausgleichsverfahren über die KÄV keine neue Form der "Kollektivhaftung" eingeführt werden sollte. Mit dem Begriff der "Kollektivhaftung" wird dabei der Bezug zu der Rechtslage vor den Änderungen durch das Gesetz zur Ablösung des Arznei- und Heilmittelbudgets (Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetz [ABAG]) vom 19.12.2001 (BGBl I 3773) mWv 31.12.2001 und dem bis dahin geltenden § 84 Abs 1 Satz 4 SGB V hergestellt. Nach dieser Vorschrift hatten Überschreitungen des Arzneimittelbudgets zwingend eine Reduzierung der Gesamtvergütung zur Folge. Diese in der Literatur als "Kollektivhaftung" kritisierte Regelung (vgl zB Wienke/Sauerborn, MedR 1996, 243; Boecken, MedR 2000, 165, 169 ff) ist mit dem ABAG aufgehoben worden (vgl BT-Drucks 14/6309 S 6).
3. Die Rechtmäßigkeit der streitgegenständlichen Reduzierung der Gesamtvergütung hängt damit nicht von der Durchsetzbarkeit des Rückforderungsanspruchs der Klägerin gegenüber den einzelnen Vertragsärzten ab. Voraussetzung ist nach § 106 Abs 5c Satz 1 und 2 SGB V aF lediglich, dass die Prüfgremien den der Beklagten aus dem Richtgrößenregress zustehenden Betrag festgesetzt haben. Die Zuständigkeit der Prüfgremien für die Festsetzung des Regresses besteht unabhängig davon, ob der Vertragsarzt zum Zeitpunkt der Festsetzung des Regresses noch vertragsärztlich tätig war (BSG SozR 4-5540 § 48 Nr 2 RdNr 25 ff mwN; BSG SozR 4-5545 § 23 Nr 2 RdNr 22 ff mwN). In Übereinstimmung damit hat die Beklagte vorliegend - nach den von den Beteiligten nicht mit zulässigen Revisionsrügen angegriffenen und damit für den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des SG - die Gesamtvergütung im Quartal II/2009 um die Summe der zuvor durch den Prüfungsausschuss gegenüber zwei Vertragsärzten festgesetzten Regressbeträge verringert. Da die Beklagte die Gesamtvergütung zu Recht verringert hat, hat die Klägerin weder Anspruch auf die geltend gemachte Zahlung noch auf Prozesszinsen (zum Anspruch auf Prozesszinsen im Gesamtvergütungsstreit vgl BSGE 95, 141 [BSG 28.09.2005 - B 6 KA 71/04 R] RdNr 30 = SozR 4-2500 § 83 Nr 2 RdNr 38; BSG Beschluss vom 27.6.2012 - B 6 KA 65/11 B - ZMGR 2012, 435 = Juris RdNr 8 am Ende und RdNr 13, jeweils mwN).