Source: http://www.anhaltspunkte.de/zeitung/urteile/L_5_KR_342.13.htm
Timestamp: 2018-01-19 11:47:22
Document Index: 26232202

Matched Legal Cases: ['§ 110', '§ 96', '§ 13', '§ 13', '§ 13', 'EuG', '§ 27', '§ 2', '§ 12', '§ 135', '§ 92', '§ 27', '§ 13', '§ 13', 'Art. 20']

LSG NRW - L 5 KR 342/13 - Urteil vom 17.10.2013
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen - L 5 KR 342/13 - Urteil vom 17.10.2013
Die Hochfrequenztherapie ist nicht Leistungsgegenstand der gesetzlichen Krankenversicherung. Da die Therapie weder als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen enthalten noch nach der Heilmittelrichtlinie verordnungsfähig ist, handelt es sich um eine neue Behandlungsmethoden, für die es an der notwendigen Anerkennung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss fehlt.
Streitig ist die Kostenübernahme für eine in Österreich ambulant durchgeführte Hochfrequenztherapie.
Der 1933 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte Kläger ließ sich seit 2007 jeweils einmal im Jahr im Z. Gesundheitszentrum - Institut Z. GmbH & Co. KG (im Folgenden: Institut Z.) in H., Österreich ambulant mit der so genannten Hochfrequenztherapie behandeln. Mit Bescheid vom 12.05.2010 übernahm die Beklagte anteilig die Kosten der zuvor im Institut Z. durchgeführten Behandlung. Sie wies den Kläger darauf hin, dass sie sich im Rahmen einer Einzelfallentscheidung ohne Anerkennung einer Rechtspflicht letztmalig an den entstandenen Behandlungskosten beteiligt habe. Beabsichtige der Kläger erneut die Behandlung in einem anderen Staat der Europäischen Union (EU), sei vorher die Ausstellung des Anspruchsausweises E 112 zu beantragen, da der Anspruch auf Sachleistungen grundsätzlich von der vorherigen Zustimmung der deutschen Krankenkasse abhängig sei.
Nachdem der Kläger in der Zeit vom 02.05.2011 bis 13.05.2011 wiederum im Institut Z. ambulant behandelt worden war, reichte er bei der Beklagten im Juni 2011 die Rechnung für die durchgeführte Hochfrequenztherapie i.H.v. 1.578,20 € ein und begehrte die Erstattung der aufgewandten Kosten. Ausweislich der Rechnung fand die Behandlung wegen Metatarsalgie rechts, Hühnerauge linke Kleinzehe, Cervicalsyndrom, Lumbalsyndrom, vegetative Dystonie, Zustand nach Lungenentzündung, chronische Bronchitis, Kopfschmerzen, Tinnitus links und Resthemiparese links nach Apoplexie statt.
Mit Bescheid vom 06.07.2011 lehnte die Beklagte die Kostenerstattung ab, da es sich bei den durchgeführten Anwendungen um außervertragliche Behandlungsmethoden handele. Zur Behandlung der beim Kläger vorliegenden Erkrankungen gebe es in deutschen Kliniken auch keine Wartezeiten, aus denen sich die Notwendigkeit der Behandlung in einem anderen EU-Staat ableiten lasse.
Auf den hiergegen eingelegten Widerspruch, mit dem der Kläger geltend machte, Krankenkassen müssten für ambulante Behandlungen im EU-Ausland aufkommen, holte die Beklagte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Westfalen-Lippe ein. Dr. E. vertrat unter dem 14.09.2011 die Auffassung, lediglich die Laborbestimmungen von GPT, GOT, Gamma-GT und Bilirubin sowie alkalischer Phosphatase und Kalzium seien bei Verdacht auf eine Lebererkrankung medizinisch indiziert, diese Diagnosen seien den mitgeteilten jedoch nicht zu entnehmen. Alle anderen Behandlungen seien außervertragliche Leistungen. Die in der Rechnung mitgeteilten Diagnosen seien auch sämtlich vor Ort in Deutschland ambulant vertragsärztlich zu behandeln. Mit Widerspruchsbescheid vom 12.12.2011 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück.
Am 19.12.2011 hat der Kläger Klage vor dem Sozialgericht (SG) Detmold erhoben und sein Begehren weiterverfolgt. Er hat vorgetragen, die durchgeführte Hochfrequenztherapie habe vor allem der Schmerzlinderung bezüglich seiner Kopfschmerzen und der Beschwerden im linken Arm und linken Bein gedient.
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 06.07.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.12.2011 zu verurteilen, ihm für die ambulante Behandlung im Z.-Institut vom 02.05.2011 bis zum 13.05.2011 Kosten i.H.v. 1.578,20 € zu erstatten.
Das SG hat die Befundberichte des behandelnden Facharztes für Allgemeinmedizin Dr. S., Professor Dr. N., Chefarzt der Klinik für Gefäßchirurgie des Klinikums M. sowie des Institutes Z. eingeholt; wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die unter dem 05.12.2012 und 19.12.2012 erstatteten Befundberichte verwiesen.
Durch Urteil vom 26.04.2013 hat das SG die Klage abgewiesen. Der Kläger habe keinen Anspruch auf Kostenerstattung; ein solcher Anspruch ergebe sich weder aus nationalem noch aus über- oder zwischenstaatlichem Recht.
Gegen das ihm am 25.05.2013 zugestellte Urteil hat der Kläger am 30.04.2013 Berufung eingelegt. Er trägt vor, es habe sich um eine lebenserhaltende Behandlung gehandelt, für die die Beklagte einzustehen habe. Die Beklagte habe auch die Kostenübernahme für die im Jahr 2013 (06.05.2013 bis zum 17.05.2013) in Österreich ambulant durchgeführte Behandlung wiederum rechtswidrig abgelehnt (Bescheid vom 03.07.2013).
das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 26.4.2013 zu ändern und nach dem Klageantrag zu erkennen, sowie die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 03.07.2013 zu verurteilen, die Kosten für die ambulante Behandlung im Institut Z. in der Zeit vom 06.05.2013 bis zum 17.05.2013 zu erstatten.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.
Der Senat konnte verhandeln und entscheiden, obwohl der Kläger in der mündlichen Verhandlung weder erschienen noch vertreten war, denn der Kläger ist mit der ihm ordnungsgemäß zugestellten Ladung auf diese Möglichkeit hingewiesen worden (§§ 110 Abs. 1 S. 2, 126 Sozialgerichtsgesetz -SGG-). Der Senat hat auch keine Veranlassung gesehen, die mündliche Verhandlung zu vertagen oder den Termin aufzuheben. Zwar hat der Kläger eine ärztliche Bescheinigung übersandt, wonach er gesundheitsbedingt aktuell nicht reisefähig sei. Nach den Gesamtumständen geht der Senat jedoch davon aus, dass der Kläger damit lediglich sein Nichterscheinen entschuldigen wollte, nicht aber die Aufhebung des Termins begehrt hat. Dem Vorbringen insgesamt lässt sich nämlich nicht entnehmen, dass er sich auch gegen eine Entscheidung in seiner Abwesenheit wendet.
Die zulässige Berufung des Klägers ist unbegründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Kostenerstattung für die im Jahr 2011 in Österreich im Institut Z. durchgeführte Behandlung.
Streitgegenstand des Berufungsverfahrens ist allein die im Jahr 2011 in Österreich durchgeführte Behandlung. Soweit der Kläger im Berufungsverfahren den Bescheid der Beklagten vom 03.07.2013, mit dem die Beklagte die Übernahme der Kosten für die im Mai 2013 im Institut Z. in Österreich durchgeführte Behandlung ablehnte, vorgelegt und geltend gemacht hat, auch dies gehöre zum Gegenstand seiner Klage, handelt es sich um eine Klageänderung. Diese Klageänderung ist unzulässig, denn die Beklagte hat sich nicht darauf eingelassen und sie ist auch nicht sachdienlich. Der Bescheid vom 03.07.2013 ist nicht gemäß § 96 SGG zum Gegenstand des Berufungsverfahrens geworden, denn der angefochtene Bescheid wird weder abgeändert noch ersetzt. Im Übrigen ist die Klage wegen instanzieller Unzuständigkeit des Berufungsgerichts unzulässig, so dass sie auch aus diesem Grunde abzuweisen ist.
Der Anspruch des Klägers ergibt sich weder aus nationalem noch aus EU-Recht. Gemäß § 13 Abs. 4 S. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) in der hier geltenden Fassung durch das GKV-Finanzierungsgesetz vom 22.12.2010 sind Versicherte berechtigt, auch Leistungserbringer in anderen Staaten, in denen die Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14.06.1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und deren Familien, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern, in ihrer jeweils geltenden Fassung anzuwenden ist, anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen aufgrund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Die Voraussetzungen dieser Vorschrift sind schon deshalb nicht erfüllt, weil der Kläger keinen Primärleistungsanspruch auf die entsprechende Naturalleistung in Deutschland hat.
Wie sich aus der Formulierung "anstelle der Sach- oder Dienstleistung" in § 13 Abs. 4 S. 1 SGB V ergibt, setzt die Vorschrift einen Anspruch auf die entsprechende Naturalleistung nach dem SGB V voraus. Dies gilt nicht nur für den Fall eines Sach- und Dienstleistungsanspruchs sondern auch für den Fall, dass nach dem Recht des SGB V an dessen Stelle eine Geldleistung getreten ist. Dieses Regelungskonzept entspricht europäischem Recht. Es nimmt hin, dass Leistungsvoraussetzungen und Begrenzungen des Leistungsumfangs, die im nationalen Recht angelegt sind, uneingeschränkt gelten, wenn und solange sie für den Betroffenen nicht in europarechtswidriger Weise diskriminierend wirken (vergleiche BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 21 m.w.N. auf die Rechtsprechung des EuGH). Daher kann die Übernahme von Kosten für eine Krankenbehandlung im Ausland innerhalb der EU von dem in Betracht kommenden inländischen Leistungsträger nur insoweit verlangt werden, als das Krankenversicherungssystem des Staates der Versicherungszugehörigkeit eine Deckung garantiert. Das Recht eines jeden Mitgliedstaates bestimmt, unter welchen Voraussetzungen ein Anspruch auf Leistung besteht (vergleiche BSG a.a.O.).
Der Anspruch eines Versicherten auf Krankenbehandlung, insbesondere auch die hier allein in Betracht kommenden Ansprüche auf ärztliche Behandlung und auf Versorgung mit Heilmitteln (§ 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 1 und Nr. 3 SGB V), unterliegt den sich aus § 2 Abs. 1 und § 12 Abs. 1 SGB V ergebenden Einschränkungen. Er umfasst mithin nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Dies ist bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß §§ 135 Abs. 1 S. 1, 138 SGB V nur der Fall, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 und Nr. 6 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat. Durch diese Richtlinien wird nämlich nicht nur geregelt, unter welchen Voraussetzungen die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zulasten der Krankenkassen erbringen und abrechnen sowie neue Heilmittel verordnen dürfen. Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (vergleiche BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 12; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 19).
Unter Berücksichtigung dieser rechtlichen Grundlagen ist die Hochfrequenztherapie kein Leistungsgegenstand der gesetzlichen Krankenversicherung, unabhängig davon, ob es sich bei ihr um ärztliche Behandlung oder um Heilmittel handelt. Nach den Angaben des Instituts Z. auf seiner Homepage (www.Z.at) ist die Methode Z. einzigartig und steht im Zentrum der Behandlungen. Ziel der Methode sei es, die Gesundheit wiederherzustellen und den Heilungsprozess zu fördern. Grundlage der Behandlung sei die Hochfrequenztherapie. Durch die Behandlung mit Hochfrequenzströmen werde den Körper Energie zugeführt, die er brauche, um seine Selbstheilungskräfte zu aktivieren. (Vergleiche www.Z.at/index.php?option=com_content&view=article). Da diese Behandlungsmethoden weder als abrechnungsfähige ärztliche Leistungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) enthalten noch nach der Heilmittelrichtlinie verordnungsfähig sind, handelt es sich um neue Behandlungsmethoden, für die es an der notwendigen Anerkennung durch den GBA fehlt.
Ausnahmefälle, in denen es keiner Empfehlung des GBA bedarf, liegen im Fall des Klägers nicht vor. Für einen Seltenheitsfall, bei dem eine Ausnahme von diesem Erfordernis erwogen werden könnte, ist nichts vorgetragen, ebenso wenig für ein Systemversagen. Auch Anhaltspunkte für eine hier gebotene grundrechtsorientierte Auslegung sind nicht ersichtlich.
Die verfassungskonforme Auslegung setzt u. a. voraus, dass eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende oder eine zumindest wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung vorliegt. Daran fehlt es. Mit dem Kriterium einer Krankheit, die zumindest mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung in der Bewertung vergleichbar ist, ist eine strengere Voraussetzungen umschrieben, als sie etwa mit dem Erfordernis einer schwerwiegenden Erkrankung für die Eröffnung des so genannten Off-Label-Use formuliert ist (vergleiche BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 19 m.w.N.). Einen solchen Schweregrad erreichten die schmerzhaften Wirbelsäulenbeschwerden, die Kopfschmerzen und auch die sonstigen Erkrankungen des Klägers im Mai 2011 nicht. Soweit der Kläger behauptet hat, er sei im Jahr 2011 im Wege einer Notoperation an der Halsschlagader operiert worden, so das im Mai 2011 eine lebensbedrohliche Situation vorgelegen habe, findet dieses Vorbringen in den eingeholten Befundberichten keinerlei Stütze. Die vom Kläger genannte Operation wegen einer Carotisstenose fand bereits im Juni 2009 statt. Die seitdem erfolgten Nachuntersuchungen ergaben jeweils keinen Hinweis auf eine Re-Stenose; insbesondere ergab auch die im Oktober 2011 durchgeführte Kontrolluntersuchung keinen Hinweis auf eine Re-Stenose. Soweit der Kläger behauptet, er habe in Deutschland nicht ausreichend behandelt werden können, ist auch dieses Vorbringen durch Nichts belegt. Aus dem Entlassungsbrief von Dr. V., Chefarzt der Klinik für Neurologie, Beatmungs- und Schlafmedizin des Klinikum M. über den stationären Aufenthalt vom 15.04.2011 bis zum 20.04.2011 ergibt sich vielmehr, dass der Kläger eine weitergehende Diagnostik zur Abklärung der Ursache der Lungenembolie wegen dringend zu regelnder privater Angelegenheiten abgelehnt hat. Auch eine orale Antikoagulation mit Marcumar wurde abgelehnt. Stattdessen begab der Kläger sich am 02.05.2011 zur Behandlung nach Österreich. Eine lebensbedrohliche Situation ist in den Befundberichten nicht beschrieben. Insbesondere ergab sich im April 2011 zwar computertomographisch der Verdacht auf eine periphere Lungenarterienembolie des rechten Lungenunterlappens, Hinweise für höhergradige interstitielle Lungengerüstveränderungen fanden sich jedoch nicht. Lungenfunktionell zeigten sich eine normale Ventilation und lediglich eine leichtgradig eingeschränkte Diffusion. Auch Dr. S. hat keine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende oder eine damit vergleichbare Krankheitssituation beschrieben und Dr. E. hat in seiner Stellungnahme deutlich gemacht, dass der Kläger in Deutschland am Wohnort ausreichend und Erfolg versprechend ambulant behandelt werden kann.
Dem Kläger steht auch kein Anspruch aufgrund der Vorschriften des EU-Rechts zu, da die Voraussetzungen nach Art. 20 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 nicht erfüllt sind. Auch dieser Anspruch scheitert - unabhängig davon, dass der Kläger keine Genehmigung der Beklagten eingeholt hatte - wiederum daran, dass die Hochfrequenztherapie nicht Teil der Leistungen ist, die nach den Rechtsvorschriften des SGB V vorgesehen sind. Dies hat das SG im Einzelnen zutreffend dargelegt, so dass zur Vermeidung von Wiederholungen hierauf verwiesen wird.