Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=01.07.2014&Aktenzeichen=B%201%20KR%2029/13%20R
Timestamp: 2019-10-16 13:16:12
Document Index: 161529460

Matched Legal Cases: ['§ 12', '§ 39', '§ 109', '§ 112', '§ 275', '§ 275', '§ 242', '§ 301', '§ 301', '§ 301', '§ 301', '§ 112', '§ 301', '§ 301', '§ 301', '§ 301', '§ 301', '§ 301', '§ 301', '§ 301', '§ 275', '§ 11', '§ 108', '§ 301', '§ 301', '§ 301', '§ 301', '§ 301', '§ 301', '§ 301', '§ 301', '§ 301', '§ 12', '§ 275', '§ 301', '§ 112', '§ 301']

BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - dejure.org
https://dejure.org/2014,15002
BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R (https://dejure.org/2014,15002)
BSG, Entscheidung vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R (https://dejure.org/2014,15002)
BSG, Entscheidung vom 01. Juli 2014 - B 1 KR 29/13 R (https://dejure.org/2014,15002)
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§ 12 Abs 1 SGB 5, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5 vom 23.04.2002, § 112 Abs 2 S 1 Nr 2 SGB 5, § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5 vom 23.04.2002
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des Krankenhauses zur Darlegung der tatsächlichen Voraussetzungen einer berechneten Vergütung - objektive Beweislast - Beweisverwertungsverbot für Behandlungsunterlagen wegen Verfristung der ...
SGB V § 275 ; BGB § 242
SG Mainz, 06.11.2012 - S 16 KR 465/10
LSG Rheinland-Pfalz, 19.09.2013 - L 5 KR 343/12
BSGE 116, 165
Es unterliegt einem eigenen Prüfregime (stRspr, vgl zB BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4, RdNr 17) .
Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der KK vor, ermöglicht der KK die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis (vgl zum Ganzen BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4, RdNr 16 ff;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 3 RdNr 17;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 RdNr 20).
Jedenfalls wenn sich nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllt, trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der KK zumindest die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben, soweit sich aus den Landesverträgen nach § 112 SGB V keine weitergehenden Mitteilungspflichten ergeben (BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4, RdNr 18) .
Entgegen der Rspr des 1. Senats des BSG (BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 5) gebe es kein Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung (Urteil vom 8.8.2016) .
Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der KK vor, ermöglicht der KK die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis (…vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 27 ff zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 301 Nr. 7 vorgesehen; BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4, RdNr 16 ff;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 3 RdNr 17;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 RdNr 20).
Entgegen der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG (BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4) gebe es kein Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung, für das die Anspruchsgrundlage nicht gelte.
Die in den Verfassungsbeschwerden zur Prüfung stehende Rechtsprechung des 1. Senats des Bundessozialgerichts führte im Ergebnis zu der in den Materialien zum Krankenhausstrukturgesetz angesprochenen Begrenzung des Anwendungsbereichs von § 275 Abs. 1c SGB V. Namentlich hielt der Senat - erstmals im Jahre 2014 (vgl. BSG, Urteil vom 1. Juli 2014 - B 1 KR 29/13 R -, BSGE 116, 165 ) - eine Unterscheidung zwischen einer Auffälligkeitsprüfung einerseits und einem Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit für möglich und geboten.
Für Prüfungen sachlich-rechnerischer Art, die auch der Regelung des § 11 Abs. 2 S 1 KHBV unterfallen, hat der erkennende Senat zudem entschieden, dass das Überprüfungsrecht der KKn auf sachlich-rechnerische Richtigkeit unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung besteht (BSG Urteil vom 23.6.2015 - B 1 KR 20/14 R - vorgesehen für BSGE und SozR 4-2500 § 108 Nr. 4, RdNr 24 f unter Hinweis auf BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4 und BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 3) .
Entgegen der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG (BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4) gebe es kein Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung, für das die Anspruchsgrundlage nicht gelte (Urteil vom 23.5.2016) .
Entgegen der Rspr des 1. Senats des BSG (BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 5) gebe es kein Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung (Urteil vom 21.7.2016) .
Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der KK vor, ermöglicht der KK die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis (…vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 27 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4, RdNr 16 ff;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 3 RdNr 17;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 RdNr 20).
Entgegen der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG (BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4) gebe es kein Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung, für das die Anspruchsgrundlage nicht gelte (Urteil vom 23.5.2016).
Die Auffälligkeitsprüfung betreffe also regelmäßig Fälle, in denen die Krankenkasse Zweifel daran haben könne, ob das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes (§ 12 Abs. 1 SGB V) erbracht habe (BSG, Urteil vom 01.07.2014 a.a.O. Rn 21 ff.).
Ob die Voraussetzungen dieser Regelungen erfüllt sind, hängt wiederum maßgebend davon ab, ob man die neuere Rechtsprechung des 1. Senats des Bundessozialgerichts (z.B. Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R Rn. 22 ff.), die § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V nur bei Auffälligkeitsprüfungen, nicht aber in Fällen der Prüfung der sachlichen und rechnerischen Richtigkeit, angewendet wissen will, für überzeugend hält.
Es unterliegt einem eigenen Prüfregime (stRspr, vgl zB BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4, RdNr 17).
Jedenfalls wenn sich nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllt, trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der KK zumindest die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben, soweit sich aus den Landesverträgen nach § 112 SGB V keine weitergehenden Mitteilungspflichten ergeben (BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4, RdNr 18).
SG Mainz, 24.09.2018 - S 14 KR 337/15
Augeninnendruckmessung (OPS 1.220-0)