Source: http://www.veralis-sante.fr/Conditions_Generales_covearisks.php
Timestamp: 2016-02-06 23:01:51+00:00
Document Index: 4516903

Matched Legal Cases: ["l'article 154", "l'article 3", "l'article 3", "l'article 2", "l'article 4", "l'article 4", "l'article 4", "l'article 3", "l'article 2", "l'article 2", "l'article 2", "l'article 2", "l'article 2", "l'article 2", "l'article 2"]

Conditions Générales COVEA RISKS
Première partie : Les Garanties
DEFINITIONS Pour l'application de l'adhésion, on entend par:
Les garanties autres que celles d'assitance sont accordées par
L'Assureur mentionné au Certificat d'adhésion.
Les garanties d'assitance sont accordées par la société ASSURANCES MUTUELLES DE FRANCE.
Il est convenu que l'Assureur indiqué au Certificat
d'adhésion est chargé des relations avec les
adhérents; en conséquence, elle a reçu
délégation de tout pouvoir pour ce qui a trait à
la gestion et à l'éxécution des adhésions.
L'Association mentionnée au Certificat d'adhésion
Adhérent La personne, membre de l'Association, qui adhère au contrat et
s'engage à payer les cotisations.Lorsque le contrat vise
l'application de la loi Madelin, l'adhésion est
réservée aux travailleurs non salariés non
La ou les personnes qui sont désignées au Certificat
d'adhésion et qui bénéficient des garanties.
Toute atteinte corporelle, non intentionnelle de la part de
l'Assuré, provenant de l'action soudaine et imprévisible
d'une cause extérieure.
Base de Remboursement de la Sécurité Sociale. Tarif de base utilisé par le régime de Sécurité
social de l'Assuré pour calculer ses remboursements. Ce tarif
est défini par la sécurité sociale, soit
conventionnellement avec les syndicats des praticiens et les
établissements de soins, soit d'autorité pour les actes
pratiqués par des professionnels non conventionnés.
Différence entre les dépenses réelles de
l'Assuré social et la Base de Remboursement de la
Sécurité Social.
Participation forfaitaire, due par l'assuré social, pour chaque
jour de séjour en hôpital, en clinique, ainsi que dans
tous les établissements, centres et maisons de soins, de
convalescence et de repos.
Période pour laquelle le versement des prestations n'est pas dû.
La durée pour chaque garantie est indiquée soit dans les
Dispositions Générales soit au Certificat
Séjour médicalement prescrit, pendant une nuit au moins,
dans un établissement de soins public ou privé
agréé par le Ministère de la Santé, ayant pour but
le traitement médical ou chirurgical d'une maladie,ou d'une
maternité. Les hospitalisations à domicile, les
hospitalisations de jour et les cures sont considérées
comme des "soins courants".
"Loi Madelin"
La loi n°94-126 du 11 février 1994 dans ses articles 24 et
41, les extensions des dispositions de ces articles et les textes pris
pour leur application, codifiée sous l'article 154bis du Code
Général des Impôts. Elle concerne les travailleurs
non salariés non agricoles.
Toute altération de la santé ou état pathologique
constaté, traité ou diagnostiqué par une
autorité médicale compétente.
L'état de grossesse, l'interruption de grossesse volontaire ou
non, l'accouchement, les suites de couches ainsi que les complications
pathologiques de ces événements.
Ensemble des soins médicaux d'un assuré social,
réalisés ou prescrits par son Médecin Traitant.
Par extension, les soins médicaux autorisés par la
sécurité social en accès direct sont
considérés comme entrant dans le parcours de soins
Partcipation Forfaitaire
Contribution prélévée par la
sécurité social sur ses remboursements effectués
au titre des actes médicaux réalisés par les
médecins et des actes de biologie.
Tarif de base appliquée par le régime de la
Sécurité Social de l'Assuré pour rembourser des
actes pratiqués par des professionnels non conventionnés.
Différence entre la Base de Remboursement de la
Sécurité Sociale et le montant du remboursement du
régime de la Sécurité social, hors la
participation forfaitaire éventuelle.
1.2 DANS QUELS PAYS S'APPLIQUENT LES GARANTIES ? L'assurance est valable dans le Monde entier
Lorsque l'accident ou la maladie est durvenu hors de France
Métropolitaine, le versement des prestations s'effectue
après le retour de l'Assuré en France
Métropolitaine. Pour le calcul des prestations, l'Assureur prend
en compte le taux de change moyen dans le trimestre civil qui
précède la date des soins.
Les prestations peuvent être versées avant le retour de
l'Assuré, si l'Assureur a donné son accord avant le
départ de l'Assuré.
2- Les garanties complémentaires frais de soins
Les garanties de chaque assuré sont celles qui sont indiquées au Certificat d'adhésion.
GARANTIES En cas de maladie, d'accident ou de maternité, les frais de
soins des Assurés qui surviennent après la prise d'effet
de la garantie sont remboursés à concurrence des taux,
montants et maxima indiqués dans le tableau des garanties, sans
La garantie de l'Assureur porte sur les soins qui ont
préalablement donné lieu à un remboursement par le
régime de sécurité sociale de l'Assuré,
sauf dérogation expresse. Lorsqu'il y a dérogation,
l'Assureur rembourse uniquement les frais médicaux qui ont
été engagés en France ou dans la
Principauté de Monaco et prescrits par un praticien
habilité à y exercer. Le remboursement s'effectue
à concurrence des maxima indiqués pour ce type de frais.
TABLEAU DES GARANTIES Le tableau des garanties, ainsi que les dispositions ci-après,
décrivent les maxima de remboursement selon la nature des soins
Les taux indiqués dans le tableau des garanties sont exprimés :
2.2.1 En pourcentage de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale
Ils incluent les prestations du régime de sécurité
sociale de l'Assuré, hors la participation forfaitaire
éventuelle. Ils ne tiennent pas compte non plus de franchises et
autres retenues opérées par le régime de
En cas de rupture de convention, les prestations de l'Assureur sont
calculées sur la base du Tarif en vigueur au moment de la
En pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité
Sociale (PMSS) à la date des soins ou de la naissance qui
donnent lieu au versement des prestations
Pour chaque Assuré, le
pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale
indiqué au tableau des garanties représente le maximum
des prestations de l'Assureur pour les traitements effectués
dans une année d'Assurance.
Les périodes d'un an se comptent à partir de la date de prise d'effet de la garantie de l'Assuré.
Le Plafond Mensuel de la Sécurité Social évoluant,
les limites définies pour les prestations de l'Assureur
évoluent également, avec un maximum d'augmentation de 10%
Tableau des garanties complémentaires en parcours de soins coordonné
Les maximums de remboursements des garanties présente dans le tableau sont exprimés :
* soit en pourcentage de la Base de
Remboursement de la Sécurité Sociale. Ils incluent les
prestations du régime de sécurité sociale de
l'Assuré.Ni la participation Forfaitaire, ni les franchises et
autres retenues opérés par le régime de
sécurité social ne sont remboursées.
* soit en pourcentage du Plafond
Mensuel de la Sécurité Sociale (%du PMSS) en plus des
prestations de ce régime.
Les taux indiqués dans le
tableau de garantie s'entendent dans le cadre du parcours de soins
coordonné.Les majorations de participation laissées
à la charge de l'assuré par le régime de
sécurité sociale ainsi que les dépassements
d'honoraires, liés au non-respect du parcours de soins, ne sont
HOSPITALISATION Les frais de séjour pris en charge recouvrent le ticket
modérateur, la chambre particulière et le forfait
Les niveaux de remboursement sont indiqués dans les tableaux.
Le remboursement des frais de séjour à l'hôpital ou
en clinique porte exclusivement sur le prix de la pension proprement
dit de l'établissement.
Le remboursement des honoraires est calculé
séparément selon les limites indiquées dans les
tableaux de garantie.
Le séjour en hôpital ou en clinique doit être médicalement prescrit.
2.3.1 Etablissements non conventionnés
En cas d'hospitalisation dans un établissement non
conventionné, l'Assureur rembourse, pour le séjour
proprement dit, le ticket modérateur et le forfait journalier
Selon les garanties souscrites, il peut s'y ajouter soit un pourcentage
du dépassement, soit un montant supplémentaire par jour
2.3.2 Etablissements et services spécialisés
Il s'agit des établissements ou services destinés à accueillir :
.des hospitalisations psychiatriques et neuropsychiatriques,
.des séjours en sanatorium, préventorium,aérium,
centre de rééducation fonctionnelle, centre
diététique, maison de repos ou de convalescence, maison
d'enfants à caractère sanitaire, institut
médicopédagogique et
médico-psychopédagogique,
.des séjours dans ses établissements ou centres,
conventionnés ou non, assimilés à ceux
Les frais de toute nature relatifs au
séjour de l'Assuré en établissement ou service
spécialisé, sauf le forfait journalier hospitalier, sont
remboursés avec un maximum de 30 jours, par année civile
pour chaque Assuré.
2.3.3 Frais annexes
Ce sont les frais médicaux ou non facturé par
l'établissement qui viennent en sus du prix de pension
proprement dit, par exemple: les suppléments alimentaires, la
location d'un téléphone. Ces frais ne sont pas
considérés comme des frais d'hospitalisation. Ils ne sont
INDEMNITE FUNERAIRE En cas de décès d'un Assuré de plus de 18 ans
avant son 65ème anniversaire et pour les garanties le
prévoyant, l'Assureur verse une indemnité, dont le
montant figure au tableau de garantie, destinée à
acquitter les frais d'obsèques. Le montant de l'indemnité
versée ne peut en aucun cas dépasser les frais
funéraires réellement engagés.
Elle est payée dans les 15 jours de la remise de l'ensemble des pièces justificatives (voir article 2.7.1)
EXONERATION EN CAS DE CHOMAGE TOTAL DES SALARIES 2.5.1 Définition
En cas de chômage total, indemnisé par l'ASSEDIC, de
l'Adhérent salarié, l'Assureur exonère celui-ci
des cotisations afférentes aux garanties remboursement des frais
de soins de son adhésion. Pour ce faire, il procède par
remboursement de ces cotisations.
Sous réserve que les cotisation appelées aient
été payées, l'Assureur rembourse 1/360ème
du montant annuel de la cotisation pour chaque jour ayant donné
lieu au versement de l'allocation chômage.
L'Adhérent s'engage à signaler à l'Assureur, sous
peine de déchéance, toute modification de sa situation
professionnelle, et notamment toute reprise même partielle d'une
A compter de la notification à
l'Assuré de la cessation de son contrat de travail, les
garanties remboursement des frais de soins ne peuvent être
2.5.2 L'éxonération ne peut pas intervenir si:
.l 'Adhérent n'exerce pas effectivement une activité professionnelle salariée;
.la rupture du contrat de travail intervient dans les deux ans qui suivent la date d'effet de l'adhésion,
.l'Adhérent exerce un emploi
à plein temps partiel, un emploi saisonnier ou temporaire, ou
s'il est titulaire d'un contrat a durée déterminée.
2.5.3 Franchise
La période donnant lieu à remboursement des cotisations
commence le 366e jour suivant le début du versement de
l'allocation pour chômage total.
Cette franchise de 365 jours s'applique à chaque nouvelle
période de chômage total indemnisé ayant une
origine différente.
2.5.4 Durée
Le remboursement des cotisations ne
peut dépasser 730 jours pour un même Adhérent pour
toute la durée de l'adhésion.
Le remboursement cesse :
.à la date où l'allocation chômage cesse d'être versée,
.à la date de résiliation des garanties frais de soins.
DANS QUELS CAS NE SUIS-JE PAS GARANTI ?
EXCLUSIONS Les conséquences de certaines
situations ou de certains événements sont exclues du
champ d'application de toutes les garanties. Ce sont :
. le suicide, la tentative de suicide, ainsi que l'automutilation, conscients ou inconscients;
. l'aggravation des
conséquences d'une maladie ou d'un accident par la
négligence, le défaut de soins ou l'usage de soins
empiriques sans contrôle médical (sauf cas de force
majeure);
. la pratique d'un sport
professionnel, ainsi que la pratique de courses de vitesse, d'une
compétition ou de ses essais avec un véhicule terrestre,
nautique ou aérien à moteur, ou comportant l'utilisation
d'animaux;
. la participation à une rixe, sauf cas de légitime défense, à un duel ou à un crime;
la guerre civile, la participation active à un acte de
terrorisme ou de sabotage, une émeute ou un mouvement populaire;
. les phénomènes naturels à caractère catastrophique;
. la détention, la possession
ou la manipulation d'un engin de guerre ou d'une arme dont la
détention est interdite;
. l'éthylisme
. l'état d'ivresse de
l'Assuré "conducteur" lorsque le taux d'alcoolémie est
supérieur au taux légal en vigeur dans le pays où
a lieu l'accident, sauf s'il est établi que l'accident est sans
relation avec cet état ;
. l'usage de drogues,
stupéfiants, produits médicamenteux ou tranquillisants,
hors des strictes prescriptions d'une autorité médicale
ou obtenus frauduleusement;
. les effets des armes ou engins
destinés à exploser par modification du noyau de l'atome,
ainsi que les rayonnements ionisants émis par combustibles
nucléaires ou par des produits, déchets ou rejets
Certains types de frais de soins ou d'hospitalisation sont exclus du champs d'application des garanties.
. sauf convention contraitre, les frais de soins de toute nature
n'ayant pas donné lieu à un remboursement du
régime de sécurité sociale dont
bénéficie l'Assuré ;
. les frais d'attestations et de certificats médicaux ;
. les frais relatifs à la désintoxication alcoolique, ou pour toxicomanie ;
. les cures de rajeunissement, les traitements et opérations
essentiellement esthétiques et leurs conséquences ;
. les séjours en milieu hospitalier de personnes
dépendantes ou dus à un état morbide
considéré comme consolidé et non
améliorable selon l'état des connaissances
médicales de l'époque. Il s'agit , par exemple, de la
démence sénile, la tuberculose stabilisée,
l'hémiplégie infantile, la paraplégie traumatique ;
. les soins courants effectués en France ou dans la
principauté de Monaco ainsi que les fournitures, appareils et
produits médicaux et pharmaceutiques qui y sont achetés,
lorsqu'il n'y a pas eu prescription par une autorité
médicale habilitée à excercer en France ou dans la
Principauté de Monaco ;
. les soins courants effectués à l'étranger ainsi
que les fournitures, appareils et produits médicaux et
pharmaceutiques qui y sont achetés, lorsque la
Sécurité Sociale de l'Assuré refuse de rembourser ;
. les psychanalyses et les séances de relaxation non remboursées par la Sécurité Sociale ;
. le traitement de la stérilité et de ses
conséquences, y compris la fécondation artificielle et la
fécondation in vitro, non remboursés par la
. les produits à usage esthétique, hygiénique, cosmétique, alimentaire ou diététique.
Toute personne qui cause ou provoque intentionnellement le sinistre est exclue du bénéfice de la garantie.
Ne sont pas assimilés à des séjours en
hôpital ou en clinique, même s'ils comportent des soins ou
une surveillance médicale :
. les cures de toute nature ;
. les séjours en hospice, maison de retraite,
établissements et sections médicalisés,
. les séjours en centre de rééducation
professionnelle et ceux pris en charge par le régime de
sécurité sociale de l'Assuré selon les
critères de "long séjour", quelle que soit la nature de
. les hospitalisations à domicile ;
. les hospitalisations de jour.
Le fait que l'Assureur ait payé des prestations, même
à plusieurs reprises, n'implique pas qu'il renonce tacitement
à appliquer une restriction ou une exclusion.
Ces exclusions ne peuvent concerner les prestations auxquelles
l'Assureur est tenu au titre de l'artcile R871-2 du Code de la
QUE FAIRE POUR OBTENIR LE REMBOURSEMENT DES FRAIS DE SOINS ?
PAIEMENT DES PRESTATIONS 2.7.1 Documents à fournir
Pour obtenir le versement des prestations, l'Adhérent doit
envoyer à l'Assureur dans les meilleurs délais, le ou les
documents indiqués dans le tableau ci après.
Ces documents doivent comporter de manière claire, le montant
des dépenses et celui du remboursement du régime de
En ce qui concerne les frais de garantis dont la Sécurité
Sociale a refusé le remboursement, l'Assuré doit envoyer
l'original de la note d'honoraire ou de la facture,
détaillée poste par poste, si possible avec la
notifcation refus.
si vous bénéficiez de l'échange de données informatisées
si vous ne bénéficiez pas de l'échange de données informatisées
. vous n'avez rien à envoyer
.décomptes de votre régime de sécurité sociale
.devis détaillé, élément par élément et formulaire de votre demande
d'entente préalable
.décompte de votre régime de sécurité sociale
.note d'honoraires détaillée
.décompte de votre Régime de sécurité social
.facture détaillée de l'opticien
facture détaillée de l'opticien , prescription médicale
semelles orthopédiques...
. décomptes de votre régime de sécurité sociale
. facture en cas de dépassement de la BRSS
. Frais de séjour
. demande de prise en charge
établie soit par l'hôpital ou la clinique, soit par
vous-même et détaillant les coordonnées de
l'établisssement, la date et la durée prévue de l'hospitalisation
. ou une facture détaillée de l'hôpital ou de la clinique
. note d'honoraire détaillée du ou des praticiens, et
décomptes de votre régime de sécurité
. copie du livret de famille ou un acte de naissance
. justificatifs de la rupture du contrat de travail
. chaque notification d'attribution de l'allocation chômage
. au fur et à mesure les justificatifs du paiement de l'allocation chômage Décès
. certificat médical constatant le décés
. copie des factures liées aux frais funéraires
. une déclaration signalant
cet événement et détaillant les circonstances le
Ces pièces sont à adresser à : Covéa Risks
Gestion sante
1, allée du Wacken
67978 Strasbourg Cedex 9
En cas d'accident, l'Assureur peut réclamer au responsable le remboursement des prestations qu'il verse à la suite de l'accident. Si
ce recours ne pouvait excercer du fait de l'Assuré, la garantie
de l'Assureur cesserait d'être engagé dans la mesure
où le recours aurait pu s'exercer.
2.7.2 Modalités de remborsement
Les prestations de l'Assureur sont versées en complément
du régime français de sécurité sociale de
Ces prestations ne peuvent
dépasser le montant des frais restant à charge de
l'Assuré après les remboursements de toute nature
Si l'Assuré
bénéficie de garanties de même nature auprès
de plusieurs organismes assureurs, il peut obtenir le paiement des
prestations en s'adressant à l'organisme de son choix.
Les prestations de l'Assureur sont
calculées sur la base et selon les modalités
d'application de la Base de Remboursement de la Sécurité
Sociale. D'una manière générale, elles sont
calculées sur les bases retenues par cet organisme, selon les
mêmes règles que celui-ci, et ce , quel que soit le pays
où les soins ont été effectués.
Les valeurs, lettre clé et autres symboles utilisés se
réfèrent à la Nomenclature Générale
des Actes Professionnels établie par l'arrêté du 27
mars 1972, à la Classification Commune des actes médicaux
parue au Journal Officiel du 30 mars 2005 et du 26 août 2005, et
aux modifications de ces textes intervenues et à intervenir.
2.7.3 Délai de paiement des prestations
Les frais de soins sont remboursés par l'Assureur dans les
meilleurs délais et, en tout cas, dans le mois qui suit la remise
A la demande soit de l'Asssuré, soit de l'hôpital ou de la clinique, l'Assureur peut :
. confirmer à cet établissement qu'il prend en charge les frais de séjour,
. régler directement la facture de l'hôpital ou de la clinique, dans la limite de la garantie.
QUAND CESSENT LES GARANTIES ?
CESSATION DES GARANTIES En cas de résiliation, les frais de soins peuvent
être remboursés pour les actes médicaux
effectué avant la date d'effet de la résiliation, sauf si
cette dernière résulte :
.de l'omission ou de l'inexactitude dans la déclaration du risque,
.d'une fausse déclaration ou de la présentation de pièces falsifiées.
Deuxième partie : La vie du Contrat
3- Fonctionnement de l'adhésion
LA SOUSCRIPTION 3.1.1 Information à fournir
Lorsque le contrat vise l'application de la "Loi Madelin",
l'adhésion est réservée aux personnes qui
répondent aux critères définis par la Loi Madelin.
L'Adhérent doit fournir les attestations indiquant qu'il est
à jour du versement de ses cotisation aux régimes
obligatoires d'assurance maladie et d'assurance vieillesse auxquelles
il est affilié. Ces attestations sont recueillies par l'Assureur
pour le compte de l'Association à laquelle elles sont
3.1.2 Prise d'effet
La garantie prend effet, après
acceptation par l'Assureur, à la date qui figure au Certificat
d'adhésion et au plus tôt le lendemain à
zéro heure du paiement de la première cotisation.
Il en va de même pour toute modification ou adjonction de garantie.
3.1.3 Durée
L'assurance est conclue pour une première période allant
jusqu'au 31 décembre de l'année qui suit une durée
de 12 mois à compter de la date d'effet. Elle est ensuite
reconduite annuellement par tacite reconduction.
L'Assureur ne peut mettre fin aux garanties dont un Assuré bénéficie, sauf :
. en cas de non-paiement des cotisations,
. de tromperie, réticence, omission,
. de déclaration incomplète, fausse ou inexacte, faite de mauvaise foi,
. si l'Assuré ou l'Adhérent le demande.
3.1.4 Echéance principale
L'échéance principale est fixée au 1er janvier de chaque année.
EN COURS D'ADHESION 3.2.1 Modification de l'adhésion
Une modification de l'assurance ne peut avoir d 'effet rétroactif.
L'adjonction d'un nouvel Assuré ou la majoration d'une garantie
sont assujetties aux mêmes règles et conditions qu'une
nouvelle adhésion. Elles sont énumérées
à l'article 3.1 ci-dessus.
La diminution ou la suspension d'une garantie prend effet à l'échéance de la cotisation suivante.
3.2.2 Changement de situation
Il appartient à l'Adhérent ou à l'Assuré
concerné, sous peine de déchéance, de signaler les
changements dans la situation des Assurés :
. changement d'activité professionnelle même temporaire,
. changement de régime obligatoire,
. changement de domicile,
.inscription au chômage ou cessation d'activité, même temporaire,
ou s'il vient à être
assuré par une garantie de même nature que l'une de celles
dont il bénéficie au titre de la présente
3.2.3 Conséquences du changement de situation
Si le changement constitue une aggravation du risque, sauf en ce qui
concerne l'état de santé de l'Assuré, l'Assureur
peut proposer une nouvelle cotisation. Faute d'acceptation par
l'Adhérent dans les 30 jours de la proposition,
l'adhésion serait résiliée au terme de ce
Si le changement constitue une diminution du risque, l'Assureur diminue
la cotisation. A défaut, l'Adhérent pourrait
résilier moyennant un préavis de 30 jours.
Si, en raison du changement, l'Adhérent ne fait plus partie des
personnes visées par la "Loi Madelin", l'Assureur lui
délivre une des formules d'assurance qu'il pratique, dans les
conditions définies à l'article 3.8 ci-après.
FAUSSE DECLARATION INTENTIONNELLE Une déclaration intentionnéllement fausse ou
incomplète, une réticence, une omission ou une
inexactitude dans la déclaration des circonstances du risque
entraînent l'application, suivant le cas, des sanctions
prévues au Code des Assurances, c'est à dire la
nullité de l'assurance, sa résiliation ou la
réduction des prestations.
POSSIBILITES DE CONTRÔLE Les dispositions ci-après visent plus particulièrement le
champ d'application de l'article 2.6. "Exclusions", en cas de litige
sur l'étendue de garantie.
3.4.1 Engagement de l'Assuré
L'Assuré s'engage à accepter le contrôle :
. du médecin mandaté par l'Assureur pour expertise médicale notamment ;
Si un Assuré refusait succesivement de se soumettre au
contrôle de deux médecins mandatés par l'Assureur,
il serait déchu de tout droit aux prestations (sauf motifs
impérieux dûment justifiés) ;
. des mandataires de l'Assureur pour une mission d'information.
Si un Assuré refusait ce contrôle, malgré la
demande de l'Assureur 48 heures à l'avance par lettre
recommandée, il serait déchu de tout droit aux
prestations ( sauf motifs impérieux dûment
justifiés).
3.4.2 Déclarations médicales
Chaque Assuré doit fournir à l'Assureur, sur sa demande,
tous renseignements complémentaires sur la maladie ou l'accident
invoqués. L'Assureur peut notamment lui demander de
répondre à un questionnaire ou de produire une
Il appartient à l'Assuré de faire en sorte que les
renseignements, questionnaires ou attestations d'ordre médical
parviennent au médecin-conseil de l'Assureur.
Le versement des prestations est suspendu dans l'attente de la production des documents demandés.
En cas d'expertise médicale,
l'Assuré autorise le médecin et l'expert mandaté
à communiquer leur rapport et leurs conclusions /
. au médecin-conseil de l'Assureur,
. au service de gestion des sinistres de l'Assureur,
. en cas de litige, à toute personne chargée de son règlement amaible ou contentieux.
Dans ces hypothèses,
l'Assuré renonce à se prévaloir d'une interdiction
de communiquer liée au secret médical.
3.4.3 Fraude
Si un Assuré ou un
Bénéficiaire obtenait ou tentait d'obtenir des
prestations non dues par des déclarations fausses ou la
présentation de documents falsifiés, l'Assureur serait en
droit de récupérer les prestations indues de mettre fin
immédiatement à la garantie de l'assuréet, le cas
échéant, de ses ayants droit, et de refuser toute
prestation quelle que soit l'époque à laquelle elle se
EXPERTISE MEDICALE-MEDIATION-ARBITRAGE Lorsque l'Assureur mandate un médecin ou un mandataire,
l'Assuré a la faculté de se faire assister par
l'autorité de son choix.
3.5.1 Médiation
En cas de difficulté dans l'application des dispositions du
présent contrat : l'assuré consulte d'abord son assureur
conseil. Si des difficultés persistent, l'Assuré doit
s'adresser au Service Réclamation Clients Covéa Risks-
19/21, allées de l'Europe-92616 Clichy Cedex. Ce service aidera
l'Assuré à rechercher une solution. Si un accord n'est
pas ainsi trouvé, il est possible de demander un avis au
médiateur. Le service Réclamations Clients transmettra
alors ses coordonnées.
3.5.2 Arbitrage
l'Assureur et l'Assuré s'engagent à s'en rapporter
à une décision arbitrale.L'Assureur et l'Assuré
désignent chacun leur arbitre; les arbitres ainsi choisis
s'adjoignent un troisième arbitre et opèrent en commun
à la majorité des voix.
Faute par l'une des parties
désigner un arbitre ou des deux parties de s'entendre sur le
choix du troisième, la désignation est effectuée
par le Président du Tribunal de Grande Instance du domicile de
Cette nomination est faite sur simple
requête signée des deux parties ou d'une seulement,
l'autre partie ayant été convoquée par lettre
Dans tout les cas chaque partie supporte les frais et honoraires du médecin ou de l'arbitre qui la représente.
Ceux du troisième et les frais de sa nomination sont supportés pour moitié par chacune des parties.
RESILIATION DE L'ADHESION L'adhésion peut être résiliée dans les cas ci-après :
3.6.1 par l'Adhérent
moyennant une lettre recommandée ou une déclaration faite
contre récépissé au Siège de l'Assureur ou
auprès de son mandataire :
. au 31 décembre de chaque
année, après une période minimale de 12 mois,
moyennant un préavis de 2 mois;
. en cas de changement de profession,
de cessation définitive d'activité professionnelle ou de
retraite professionnelle, si cette modification entraîne un
changement de régime de sécurité sociale.
L'Adhérent peut alors résilier dans les 3 mois suivant la
date de changement, la résiliation prenant effet un mois
après la notification à l'Assureur. Celui-ci rembourse la
partie de cotisation annuelle échue correspondant à la
période postérieure à la résiliation.
.en cas de diminution du risque, si l'Assureur refuse de réduire la cotisation en conséquence.
La résiliation prend effet 30 jours après la notification par l'Adhérent ;
.si l'Assureur résilie après sinistre un contrat de l'Adhérent.
L'Adhérent peut demander la résiliation de son
adhésion dans les 30 jours qui suivent la notification de la
résiliation du contrat sinistré. La résiliation
prend effet 30 jours après la notification à l'Assureur;
.si l'Assureur modifie son tarif au-delà des dispositions prévues à l'article 4.1 ci-après.
L'Adhérent peut résilier dans les 15 jours suivant la
date où il a eu connaissance de la modification, la
résiliation prenant effet 30 jours après la notification
3.6.2 par l'Assureur
moyennant une lettre recommandée au dernier lieu connu de résidence en France de l'Adhérent :
.en cas de non-paiement des cotisations.
L'Assureur a alors droit également à la partie de la
cotisation annuelle échue correspondant à la
période postérieure à la résiliation ;
. s'il y a eu tromperie, omisssion ou
inexactitude dans la demande d'adhésion, à la
souscription ou en cours d'assurance.
3.6.3 de plein droit , en cas de retrait de l'agrément de l'Assureur
3.6.4 Résiliation au cours d'une période d'assurance
Si la résiliation intervient au
cours d'une période d'assurance, la part de cotisation relative
à la période postérieure à la
résiliation est remboursé sauf dans le cas de non
paiement visé par l'article 4.2
3.6.5 Délai de préavis
d'une résiliation se décompté à partir de
la date d'envoi de la notification, le cachet de la poste faisant foi.
CESSATION DES GARANTIES En tout état de cause, les garanties cessent à zéro heure du jour :
.d'expiration des délais indiqués à l'article 4.2 ci-après en cas de non paiement des cotisations;
.de la date d'effet de la résiliation de l'adhésion ;
.où l'Adhérent est radié de l'Association dans le cadre du présent contrat ;
.où l'Adhérent ne rempli plus les conditions exigées par la "Loi Madelin".
ASSURANCE INDIVIDUELLE EN CAS DE RADIATION En cas de radiation d'un Assuré de l'Association, celui-ci peut
se faire délivrer une formule d'assurance, choisie parmi celles
pratiquées par l'Assureur.
Il suffit qu'il en fasse la demande écrite dans les 30 jours qui suivent la radiation.
Les garanties ne peuvent pas être plus élevées que
celles dont l'Assuré bénéficiait à la date
L'Assureur renonce alors à toute limite d'âge et
période d'attente éventuellement prévues pour la
souscription de cette adhésion.
4- Les Cotisations
EVOLUTION DES COTISATIONS Quelles que soient les garanties
souscrites, la cotisation tient compte de l'âge de l'Assuré
au moment de l'adhésion.
En cours d'adhésion, la cotisation évolue chaque
année à l'échéance principale (1er janvier)
en fonction de l'âge de l'Assuré à cette date.
La cotisation est determinée notamment en fonction :
. du régime de sécurité sociale de l'Assuré.
La cotisation est donc adapté en cas de changement de régime :
. des modalités de calcul et des conditions d'attribution des
En cas de modification de ces modalités ou conditions, la
garantie est adapté moyennant, le cas échéant, une
. La cotisation varie en fonction d'un indice qui reflète la
consommation médicale des Assurés de l'Assureur ayant les
mêmes garanties que celles de la présente adhésion.
Cet indice est calculé en fonction des éléments suivants :
. le montant total des prestations versées aux Assurés
par l'Assureur dans deux semestres civils précédant
l'échéance. Il s'agit des prestations versées aux
Assurés ayant le même régime de
sécurité sociale et les mêmes garanties que les
Assurés au présent contrat ;
. ce montant est divisé par le nombre moyen des Assurés
dans la même période ayant le même régime de
sécurité sociale et les mêmes garanties que celles
assurées par le présent contrat.
La cotisation évolue selon la variation entre l'indice de
souscription et l'indice d'échéance. La variation de
cotisation due à l'indice s'applique à la première
échéance de cotisation suivant la fluctuation intervenue.
4.2 PAIEMENT DES COTISATIONS-CONSEQUENCES DU NON PAIEMENT 4.2.1
La cotisation est payable annuellement d'avance, le cas
échéant par fraction comme indiqué au certificat
La cotisation, y compris les compléments de cotisation, est
payable par l'Adhérent à l'Assureur, ou au domicile du
mandataire qu'il a éventuellement désigné à
cet effet. 4.2.2 Conséquences du non-paiement
A defaut de paiement de cotisation dans les dix jours de son
échéance, l'Assureur peut adresser à
l'Adhérent une lettre recommandée de mise en demeure.
Celle-ci entraîne la suspension des garanties 30 jours plus tard.
Après un nouveau délai de 10 jours, l'Assureur peut
résilier les garanties. En outre, il peut réclamer en
justice le paiement des cotisations restant dues.
En cas de paiement du montant qui figure sur la lettre de mise en
demeure, après suspension des garanties et avant
résiliation, les garanties reprennent effet le lendemain du
paiement à zéro heure.
Aucune prestation n'est due pour les soins et les hospitalisation
pratiqués pendant la suspension des garanties, ni pour les
suites de maladie, accident ou maternité médicalement
constatés dans cette période ou qui y ont pris naissance.
Toute action dérivant de la présence
adhésion est prescrite par deux ans, à compter de
l'événement qui y donne naissance,
conformément aux articles L 114-1 et L 114-2 du Code des
5.2 DECHEANCE
Si l'Assureur subissait un préjudice en raison de la non
déclaration ou retard dans la déclaration, il
appliquerait une déchéance du droit aux prestations,
à l'exception des cas fortuits ou de force majeure.
5.3 SORT DES DOCUMENTS
L'Assureur conserve les documents qui lui sont fournis pour obtenir le versement des prestations.
Le coût d'établissement des attestations et certificats
ainsi que les frais correspondants sont à la charge de
5.4 MODIFICATION DE L'ADHESION- AVIS ET DECLARATIONS
Les demandes de modification, prolongation, suspension ou remise en
vigueur des garanties, ainsi que les correspondances, avis
déclarations relatifs à celles-ci doivent être
adressés au siège social de l'Assureur ou au domicile de
Ils peuvent aussi y être faits verbalement contre récépissé.
Si l'Adhérent ou l'Assuré omet d'aviser l'Assureur d'un
changement de lieu de résidence, toute communication
adressée par lettre recommandée au dernier lieu de
résidence connu serait suivie d'effet dans les délais
normaux, comme si la lettre recommandée avait été
remise en main propre au destinataire.
5.5 VALIDITE
Sous réserve des dispositions de l'article L 112-3 du Code des
Assurances, les renvois, dérogations et surcharges aux
Dispositions Générales, Certificat d'adhésion ou
tout autre document relatif au présent contrat ne pourront
être opposés à l'Assureur que s'ils ont
été expressément validés par sa Direction
Générale ou tout mandataire de l'Assureur dûment
accrédité pour ce faire.
5.6 LES CONTRATS SOUSCRITS PAR L'ASSOCIATION
Ils ont été soucrits auprès de l'Assureur.
Leur objet est de faire bénéficier les adhérents
de l'Association souscriptive et leurs ayants droit
désignés, de garantie en cas de maladie, d'accident ou de
L'adhésion est régie par le présent document, le
Certificat d'adhésion, ainsi que par le Code des Assurances.
Le Certificat d'adhésion précise notamment:
. le numéro de l'adhésion et du contrat
. la ou les sociétés d'assurances qui couvrent les risques,
. l'Association qui a souscrit le contrat,
. l'Adhérent, membre de l'Association souscriptrice,
. les Assurés, ayants droits de l'Adhérent,
. les garanties choisies parmi celles proposées,
. la date de prise d'effet des garanties,
. les caractéristiques propres à certaines
adhésions, et en particulier l'application du dispositif de la
La portée des garanties, les modalités de mise en oeuvre
et toutes autres dispositions utiles sont explicitées dans le
présent document et au Certificat d'Adhésion.
L'Adhérent est membre de l'Association indiquée au
Certificat d'adhésion qui a souscrit le contrat Santessimo
"Solidaire" auprès de l'Assureur pour son compte.
Les déclarations de l'Association et celles de l'Adhérent servent de base à l'adhésion.
5.6.1 Obligation du Souscripteur
Lors de l'adhésion, et tant que le contrat est en vigeur, l'Association s'oblige à :
. accomplir et veiller à ce que soient respectées les conditions d'admission des Assurés;
. indiquer le cas échéant à l'Assureur les
modifications intervenues dans la situation de chaque Adhérent ;
. remettre à chaque
Adhérent sur sa demande, un exemplaire des status de
l'Association ainsi qu'un exemplaire du Contrat.
5.6.2 Durée et Résiliation du contrat
Il est soucrit par l'Association et l'Assureur pour une période
se terminant le 31 décembre de l'année en cours.
Il est ensuite renouvelable par tacite reconduction le 1er janvier de
chaque année sauf avis de résiliation adressée par
l'une ou l'autre des parties, au moins deux mois à l'avance, par
En cas de résiliation du contrat, l'Assureur en donnerait
connaissance à l'Adhérent, au plus tard un mois avant la
L'Adhérent pourrait alors utilisé la faculté de
souscription individuelle définie à l'article 3.8.
5.6.3 Utilisation des résultats
A la fin de chaque exercice, l'Assureur établit un compte de résultats. Sur celui-ci figurent :
.au crédit
-les circonstances acquises à l'exercice,
-les provisions techniques, y compris les provisions pour sinistre
à payer constituées au 31 décembre de l'excercice
.au débit
-le montant des sommes réglées pendant l'excercice en raison des sinistres,
-les provisions techniques, y compris les provisions pour sinistres
à payer constituées au 31 décembre de l'exercice.
-les frais de gestions et de commercialisation,
-éventuellement, le solde débiteur des exercices précédents.
Si le solde du compte de résultats ets débiteur,
l'Association et l'Assureur conviennent des dispositions à
prendre pour réaliser l'équilibre du contrat, telles que
l'ajustement des cotisations ou garanties par exemple.
Si le solde du compte de résultats est créditeur,
après déduction d'un montant au plus égal à
4% des cotisations acquises à l'exercice, il est affecté
conformément à la législation en vigeur à
la provision pour égalisation. Annexe: Assistance Santé Services Plus
Prestations d'Assistance et d'Accompagnement Santé
OBJET SANTE SERVICES PLUS est un ensemble de garanties dont
bénéficient les Assurés quand surviennent un
problème, une interrogation, une préoccupation
liés à un événement relatif à leur
SANTE SERVICES PLUS comprend des prestations:
.au domicile de l'Assuré;
.pendant une hospitalisation;
.au cours d'un déplacement privé ou professionnel, séjour inclus.
DEFINITIONS Adhérent
Toute personne physique ou morale qui adhère au contrat.
Toute personne physique désignée au certificat d'adhésion.
Les opérations techniques de SANTE SERVICES PLUS sont
confiées à FIDELIA ASSISTANCE-27 Quai CARNOT-BP 550-
92212 SAINT CLOUD CEDEX- Tél 01.47.11.70.00 Billet de transport
Sauf pour l'assistance médicale (artcile 2.5.1), lorsque SANTE
SERVICE PLUS prend en charge les frais de transport, il s'agit de
billets de chemin de fer 1ère classe, ou de billets d'avion si
le voyage en train dure plus de 5 heures.
Il s'agit des enfants âgés de moins de 16 ans.
Equipe d'accompagnement santé
l'équipe composée d'accompagnateurs santé
encadrés par des médecins organisateurs-conseils,
à qui l'Assuré s'adresse pour obtenir la mise en oeuvre
L'état consécutif à une maladie ou à un
accident entraînant une incapacité de se déplacer.
Le professionnel qui éxécute la prestation choisie et
engagée par l'Assuré :professionnel de santé,
établissement de santé, maison de retraite, fournisseur
d'équipement ou de confort santé, ambulancier, structure
d'aide à la personne, structure de protection des biens ou de
La personne choisie par l'Assuré, membre de la famille ou non, résidant en France métropolitaine.
TERRITORIALITE SANTE SERVICE PLUS intervient dans le monde entier.
Si l'Assuré est domicilié dans un département
d'outre mer, les garanties au domicile s'appliquent exclusivement
-la garde des enfants pendant 48 heures,prévue au premier alinéa de l'article 2.2.1
-la location d'un téléviseur pendant une hospitalisation, prévue à l'article 2.2.3
-l'aide ménagère après une hospitalisation de plus
de 8 jours, prévue au premier alinéa de l'article 2.2.7
L'aide et les conseils personnalisés de l'équipe
d'accompagnement santé prévus à l'article 2.2.10
s'appliquent en France métropolitaine exclusivement
INFORMATION En réponse aux interrogations de l'Assuré, l'équipe d'accompagnement santé
.Délivre des conseils en matière de :
* Prévention (dépistage, vaccinations, contagions...);
*Confort santé (nutrition, asepsie, pratique de sport...);
*Sauvegarde (mesure à prendre avant toute action médicale...);
*Médecine de voyage (précautions sanitaires et
comportementale avant, pendant et après le voyage ; obligations
en matière de vaccins,...).
.Communique des informations générales sur les pathologies.
GARANTIES AU DOMICILE SANS LIMITE D'AGE 2.2.1
En cas d'hospitalisation, d'immobilisation à domicile ou de
décès, de l'Assuré ou de son conjoint
Si l'Assuré ne peut effectivement s'occuper de ses enfants âgés de moins de 16 ans vivant à son domicile
et si aucune autre personne n'est à même de s'en occuper,
SANTE SERVICES PLUS
* organise et prend en charge leur garde pendant 48 heures;
* organise et prend en charge leur transfert chez un proche, ou s'il
préfère, organise et prend en charge la venue d'un proche
pour garder les enfants.
SANTE SERVICES PLUS intervient dans les mêmes conditions pour le
retour chez leurs parents des petits enfants se trouvant au domicile de
Ces transferts et la venue d'un proche sont pris en charge uniquement en France métropolitaine.
2.2.2 En cas d'hospitalisation supérieure à 24 heures ou
d'immobilisation au domicile supérieure à 48 heures
Par suite d'accident ou de maladie soudaine de la personne
déclarée encharge des enfants âgés de moins
de 16 ans, SANTE SERVICES PLUS organise et prend en charge :
* soit la présence d'une personne qualifiée pour garder
les enfants au domicile de l'Assuré pendant 5 jours
ouvrés consécutifs à concurrence de 30 heures,
* soit le transport aller/retour d'un proche résidant en France
métropolitaine pour garder les enfants au domicile de
* soit le transfert des enfants jusqu'au domicile d'un proche résidant en France métropolitaine.
Cette garantie suppose que la personne qui garde habituellemnt les enfants soit déclarée.
Elle ne peut d'ailleurs s'exercer qu'à concurrence du nombre d'heures effectuées par cette personne.
2.2.3 Location d'un téléviseur
En cas d'hospitalisation de l'Assuré, SANTE SERVICES PLUS
rembourse la location d'un téléviseur facturé par
l'établissement, à concurrence de 155 euros par
2.2.4 Garde d'animaux familiers
organise la garde à l'extérieur ou l'entretien
à domicile de ses animaux familiers et prend en charge son
coût jusqu'à 230 euros par séjour. SANTE SERVICES PLUS ne peut intervenir que pour les animaux usuellement
considérés comme familiers ( par exemple chiens
chats,oiseaux ou poissons).
2.2.5 Transmission de message
En cas d'hospitalisation de l'Assuré, SANTE SERVICES PLUS se
charge de transmettre gratuitement, et par les moyens les plus rapides,
les messages de l'Assuré ou les indications qu'il souhaite sur son état de santé. Cette transmission,
effectuée sous la responsabilité de l'Assuré, ne
peut porter que sur un message clair et explicite qu'il est dans
l'incapacité d'adresser lui même, avec indication
précise les nom, prénom et adresse complète
(éventuellement numéro de téléphone) de la
2.2.6 Transport d'un proche
En cas d'hospitalisation supérieure à 8 jours de l'Assuré, SANTE SERVICES PLUS :
*organise et prend en charge le transport d'un proche jusqu'à la
ville où se trouve l'établissement hospitalier;
*lui rembourse ses frais d'hôtel sur place jusqu'à 69
euros par nuit, avec un maximum de 383 euros par séjour, les
frais de restauration étant exclus.
2.2.7 Aide ménagère
2.2.7.1 Au retour au domicile après hospitalisation de plus de 8
jours, en cas d'immobilisation à domicile de plus de 8 jours ou
en cas de décès, de l'Assuré ou de son conjoint
SANTE SERVICES PLUS prend en charge la rémunération d'une
aide ménagère à concurrence de 20 heures dans les
8 jours qui suivent l'événement, avec un maximum de 230
euros total.
2.2.7.2 En cas de naissance multiple
Quelle que soit la durée du séjour en maternité,
SANTE SERVICES PLUS met à disposition, au domicile de
l'Assurée,
* une aide maternelle à concurrence de 4 heures maximum au cours
des 5 jours ouvrés qui suivent la sortie de la maternité.
Cette personne qualifiée aide l'Assurée à
s'organiser en lui rappelant notamment les principes essentiels
relatifs aux soins de ses bébés.
* une aide ménagère à concurrence de 20 heures pendant les 15 jours qui suivent la sortie de la maternité.
2.2.7.3 En cas de traitement
entrainant des séances de chimiothérapie et/ou de
radiothérapie, en milieu hospitalier de plus de 24 heures
SANTE SERVICE PLUS met à disposition de l'Assuré ou de son conjoint une aide ménagère pendant les 6 jours qui suivent son retour à domicile à concurrence de 4 heures par jour.
2.2.8 Acheminement des médicaments la nuit, les samedis, dimanche et jours fériés, Sur appel de l'Assuré la nuit, les samedis, dimanches et jours fériés, SANTE SERVICES PLUS organise
et prend en charge l'acheminement de médicaments à son
domicile, à conditions que ceux-ci soient disponibles dans un rayon de 50 km autour du domicile.
Ces médicaments doivent être indispensables au traitement
immédiat de l'Assuré (selon prescription
médicale), alors qu'il est dans l'incapacité physique de
se déplacer à la suite d'une maladie ou d'un accident et
ne peut faire intervenir aucun membre de son entourage.
Le coût des médicaments y
compris le surcoût dû au jour et à l'heure de
l'intervention, est à la charge de l'Assuré.
2.2.9 Urgence
L'équipe d'accompagnement santé est à la disposition de l'Assuré 24h/24 pour le conseiller et l'aider.
En l'absence de son médecin traitant, SANTE SERVICES PLUS
l'aide, dans toute la mesure du possible, à trouver un
médecin à proximité immédiate, organise si
nécessaire le transport en ambulance jusqu'à
l'hôpital le plus proche et alerte de l'établissement.
Lors du retour au domicile, SANTE SERVICE PLUS organise le transport si le recours à une ambulance est nécessaire.
2.2.10 Aide et conseils personnalisés de l'équipe d'accompagnement santé
A l'écoute des Assurés du lundi au vendredi de 9h a17h et bien sûr 24h/24, 7 jours sur 7 en cas d'urgence, l'équipe d'accompagnement santé :
.Fournit des indications administratives et financières :
* des informations sur les
différentes possibilités de couverture et de prise en
charge en matière d'assurance maladie, invalidité,
décès...;
* des indications sur les
modalités de prise en charge ainsi que sur les organismes
intervenant dans le cadre de déplacement et du handicap ;
* des renseignements sur les voies de recours possibles suite à un refus de prise en charge.
.Recherche et indique un médecin spécialiste pour défendre le cas de l'Assuré lorsqu'une expertise est déclenchée par un organisme payeur.
.Propose des solutions adaptées à chaque cas particulier posé, les estime financièrement et aide l'Assuré dans ses choix d'intervenants.
.Organise, met en oeuvre et suit les actions choisies par l'Assuré :
Gestion de l'échéancier médical de l'Assuré
en enregistrant les opérations prescrites dans le temps
(consultations, analyses, ...) et en le rappelant une dizaine de jours
avant chaque échéance.
.En cas d'immobilisation à domicile :
* recherche des spécialistes pour faire établir des devis
en vue de l'adaptation éventuellement du logement ;
* donne des renseignements sur les fournisseurs de matériel
spécialisé, d'adaptateur sur véhicules, sur les
* s'occupe de la prise de rendez vous si nécessaire ;
* intervient dans la recherche et l'organisation de services non
proposés dans le cadre de l'hospitalisation à domicile,
tels que soins médicaux ou esthétiques, portage des repas.
.En cas d'immobilisation chez un proche ou d'hospitalisation :
* organise le transfert médicalisé ou non ;
* réceptionne les messages téléphoniques à la demande de l'Assuré ;
* met en place la garde des animaux familiers et la protection du domicile de l'Assuré.
Le coût des intervenants reste à la charge de l'Assuré
2.2.11 En cas d'agression caractérisée
Si l'Assuré est victime d'une agression
caractérisée au domicile ou à l'extérieur
de son domicile, SANTE SERVICES PLUS prend en charge, à concurrence de 50 euros TTC, une course de taxi vers l'hôpital ou le médecin le plus proche ou vers le commissariat ou la gendarmerie.
2.2.12 Aide au déménagement d'un étudiant
Si l'Assuré étudiant doit impérativement quitter
son lieu de résidence à la suite d'un changement
d'établissement dû à son cursus en enseignement
supérieur, SANTE SERVICES PLUS
prend en charge la location d'un véhicule utilitaire se
conduisant avec le permis B, afin de permettre à
l'étudiant d'effectuer son déménagement en France
Pour bénéficier de cette garantie, l'Assuré
étudiant doit remplir toutes les conditions usuellemnt
demandées par le loueur, notamment en matière de permis
Si ces conditions ne sont pas satisfaites SANTE SERVICES PLUS
accepte qu'un proche parent de l'Assuré étudiant,
répondant aux conditions du loueur, conduise le véhicule.
Cette prise en charge est limitée à 306 euros TTC et à une intervention par année universitaire.
2.3 GARANTIES AU DOMICILE BENEFICIANT AUX ASSURES DE MOINS
DE 16 ANS 2.3.1 Hospitalisation d'un enfant Si un enfant de l'Assuré est hospitalisé
et que le séjour à ses côtés, à
l'hôpital ou en clinique, de sa mère ou de son père
est de nature à favoriser le traitement, SANTE SERVCIES PLUS organise et prend en charge les frais d'hébergement de ce parent en lit d'accompagnant jusqu'à 155 euros par année d'assurance.
L'intervention de SANTE SERVICES PLUS
est subordonnée aux règles en vigeur dans l'hôpital
ou la clinique et aux disponibilités de l'établissement.
2.3.2 Garde des enfants malades
Lorsque le médecin traitant estime que l'état
de santé de l'enfant de l'Assuré nécessite la
présence d'une personne à son chevet, et que ni l'Assuré, ni son conjoint ou concubin ne peuvent assurer cette tâche, SANTE SERVICES PLUS fournit une aide maternelle et prend en charge sa rémunération pendant 48 heures.
L'appréciation du médecin doit être confirmé
par l'envoi ultérieur d'un certificat médical
établit avant l'appel à SANTE SERVICES PLUS;
La mise en disposition d'une aide maternelle et la prise en charge de sa rétribution ne peuvent dépasser trois interventions par année civile pour chaque enfant.
2.3.3 Ecole à domicile
Lorsque le médecin traitant estime que l'état de santé d'un enfant de l'Assuré l'oblige à garde le lit par suit de maladie ou d'accident et que cette obligation entraîne une absence scolaire supérieure à 15 jours SANTE SERVICE PLUS fournit une aide pédagogique à partir du 16 ème jour.
Pour cela , SANTE SERVICES PLUS recherche
et prend en charge un répétiteur se
déplaçant au domicile de l'Assuré pour donner
à l'enfant des cours dans les matières principales,
à raison de 15 heures par semaine au maximum et jusqu'à la fin de l'année scolaire en cours si nécessaire.
Cette aide pédagogique
s'adresse exclusivement aux enfant scolarisés en France
métropolitaine et n'ayant pas dépassé la classe de
3ème. Elle ne peut être fournie qu'une fois par
année scolaire pour chacun des enfants et est subordonné
à l'existence d'un ou plusieurs répétiteurs dans
un rayon de 25 km du domicile de celui-ci.
2.3.4 Conseils pédagogiques et psychologiques
Si un enfant de l'Assuré manifeste un rejet de son environnement
social (drogue, fugue, dépression ...), l'équipe
d'accompagnement Santé répond aux questions de
l'Assuré et lui procure un conseil socio pédagogique et
Ces conseils sont à disposition du lundi au vendredi, de 9 h
à 17h et, bien sûr, 24h/24, 7 jours/7 en cas d'urgence.
2.3.5 Transport domicile école
Si, à la suite d'un accident, un enfant de l'Assuré est
provisoirement handicapé et ne peut se rendre à
l'école seul par ses propres moyens de transports habituels,
SANTE SERVICES PLUS organise et prend en charge le transport
médicalement justifié en véhicule sanitaire ou en
taxi du domicile de l'établissement scolaire.
La prise en charge est limité à 2 fois par jour, au
maximum pendant 1 mois, à compter du 1er jour de l'intervention, et à une intervention
2.4 GARANTIES AU DOMICILE BENEFICIANT AUX ASSURES DE 60 ANS ET PLUS
2.4.1 Prestations en cas d'immobilisation au domicile avec présence nécessaire d'une garde-malade
Si le médecin traitant estime que, à la suite d'une
maladie non chronique ou d'un accident, ou bien au retour d'une
hospitalisation, l'Assuré ne peut rester temporairement à
son domicile sans la présence d'une garde malade, SANTE SERVICES
* fournit une garde malade et prend en charge sa
rémunération à concurrence de 10 heures par jour
pendant 5 jours ;
* fournit une aide ménagère et prend en charge sa
rémunération, à concurrence de 20 heures en 5
jours, avec un maximum de 230 euros ;
* organise et prend en charge le transport d'un proche jusqu'à
la ville du domicile de l'Assuré. SANTE SERVICES PLUS lui
rembourse également ses frais d'hôtel sur place
jusqu'à 69 euros par nuit, avec un maximum de 383 euros pour la
durée du séjour, les frais de restauration étant
L'appréciation du médecin traitant doit être
confirmée par l'envoi ultérieur à SANTE SERVICES
PLUS d'un certificat médical établi avant l'appel
à SANTE SERVICES PLUS et précisant que l'Assuréne
peut rester au domicile sans garde malade.
La mise à disposition d'une garde-malade et d'une aide
ménagère, ainsi que la prise en charge de leur
rétribution, ne peuvent dépasser trois interventions par
année civile et par personne.
La prise en charge du transport d'un proche et de ses frais de
séjour ne peut dépasser une intervention par année
2.4.2 Répondeur téléphonique
Si l'Assuré est absent de son domicile par suite
d'hospitalisation ou de convalescence, due à une maladie ou un
accident, SANTE SERVICES PLUS fait installer un répondeur
téléphonique au domicile et prend en charge les frais
d'installation et de location de ce répondeur pendant un mois.
2.4.3 Télé Assistance
Si l'Assuré se trouve isolé pendant sa convalescence
après une hospitalisation de longue durée
(supérieure à 15 jours) SANTE SERVICES PLUS met
gracieusement à sa disposition un appareil de Télé
Assistance pendant une durée de 3 mois.
Au délà de cette période, et à la demande
de l'Assuré, SANTE SERVICES PLUS peut prolonger cette mise
à disposition à un tarif d'abonnement
2.4.4 Recherche de médicaments
Si l'Assuré ne peut temporairement se déplacer, à
la suite d'une maladie non chronique ou d'un accident, SANTE SERVICES
PLUS lui envoie l'un de ses correspondants pour chercher les
médicaments prescrits par son médecin lors d'une visite.
Le coût des médicaments n'est pas à la charge de SANTE SERVICES PLUS.
2.5 GARANTIES EN DEPLACEMENT
2.5.1 Assistance médicale
2.5.1.1 Dès que l'un des médecins de SANTE SERVICES PLUS
est informé qu'un Assuré est malade ou blessé, il
se met en rapport avec le médecin qui a donné les
premiers soins et avec tout autre praticien dont l'avis est
Après examen de la situation, le médecin de SANTE
SERVICES PLUS propose les solutions qui lui paraissent le mieux
adaptées à l'état de santé de
l'Assuré, par exemple :
* le rapatriement par le moyen de transport le plus approprié ;
* le transfert vers un centre hospitalier mieux adapté, avec organisation ultérieur de retour au domicile * la poursuite du traitement sur place, avec possibilité de rapatriement ultérieur.
La prise en charge du transport est subordonnée à
l'accord préalable du médecin de SANTE SERVICES PLUS et
le transfert à l'accord de l'Assuré ou de la personne qui
la représente.
Dès l'accord de l'Assuré, ou de la personne qui le
représente, SANTE SERVICES PLUS met en oeuvre la solution qui a
été adoptée et prend intégralement en
charge les frais correspondants.
2.5.1.2 Le transfert ou le rapatriement s'effectue par :
* avion sanitaire ;
* avion de ligne régulière ;
* chemin de fer, dans les meilleures conditions compte tenu des possibilités locales ;
* ambulance ou véhicule sanitaire léger ;
* le véhicule de l'Assuré, conduit par un chauffeur
qualifié envoyé par SANTE SERVICES PLUS avec ou sans
accompagnateur, celui-ci pouvant être médecin ou non.
SANTE SERVICES PLUS se charge non seulement du transfert ou du
rapatriement, mais réserve aussi un lit auprès du service
hospitalier choisi et accueille l'Assuré à son
2.5.1.3 Si, lors d'un déplacement, l'Assuré est malade ou
accidenté et que son état ou les circonstances l'exigent
SANTE SERVICES PLUS envoie une équipe médicale sur place,
afin de mieux juger des mesures à prendre et de les organiser.
2.5.1.4 Les frais d'évacuation sur et hors piste de ski sont
pris en charge jusqu'à 155 euros pour les accidents survenus en
France. Les frais d'évacuation sur pistes de ski sont pris en
charge jusqu'à 155 euros pour les accidents survenus à
2.5.2 Immobilisation à l'hôtel
Si l'Assuré ne peut entreprendre son retour à la date
initialement prévue à la suite d'une maladie ou d'une
blessure et subit de ce fait des frais de prolongation de séjour
à l'hôtel, SANTE SERVICES PLUS prend ces frais en charge
jusqu'à 69 euros par jours, avec un maximum de 690 euros au
total, ainsi que ceux de la personne demeurant au chevet de
l'Assuré pour un montant identique.
L'Assuré doit obtenir l'accord préalable du
médecin de SANTE SERVICES PLUS pour retarder la date de son
2.5.3 Mise à disposition d'un chauffeur
2.5.3.1 Si l'Assuré a fait l'objet d'un transfert ou d'un rapatriement médical
Et que sa famille est restée sur place avec son véhicule,
sans pouvoir revenir au domicile par ses propres moyens,
l'équipe d'accompagnement santé envoie un chauffeur
qualifié pour la ramener.
SANTE SERVICES PLUS prend également en charge la
rémunération ainsi que les frais de restauration et
d'hôtel du chauffeur.
Il en va de même lorsque l'Assuré, malade ou
blessé, n'est pas en état de conduire, mais peut voyager
dans son véhicule selon l'appréciation du médecin
de SANTE SERVICES PLUS;
2.5.3.2 L'intervention de SANTE SERVICES PLUS ne peut s'effectuer que
si le véhicule est en parfait état de fonctionnement et
ne présente pas d'anomalie en infraction au code de la route.
La consommation du véhicule, les frais de péage et de
traverée par bateau ou par bac sont à la charge de
2.5.4 Retour des personnes accompagnant l'Assuré
2.5.4.1 En cas de rapatriement médical de l'Assuré
SANTE SERVICES PLUS fournit à la personne qui accompagnait
celui-ci dans son déplacement un billet de retour à
son domicile en France métropolitaine.
2.5.4.2 Si l'Assuré étai accompagné par des
enfants et que son état de santé ne lui permet plus de
SANTE SERVICES PLUS fournit à un proche un billet aller et
retour pour chercher les enfants et les ramener à leur domicile
en France métropolitaine, ainsi que les billets de retour
Si aucun proche n'est disponible, l'équipe d'accompagnement
santé envoie une hôtesse pour ramener les enfants et les
confier à la garde de la personne qui lui aura été
2.5.5 Transport d'un proche
Lorsque l'Assuré voyage seul et que son état de
santé ne permet pas un transport sanitaire, différant
ainsi son rapatriement de plus de 8 jours, SANTE SERVICES PLUS fournit
à un proche un billet aller et retour pour se rendre
auprès de l'Assuré.
SANTE SERVICES PLUS lui rembourse également ses frais
d'hôtel sur place jusqu'à 69 euros par nuit, avec un
maximum de 383 euros pour la durée du séjour, les frais
de restauration étant exclus.
2.5.6 Retour prématuré
Si, au cours d'un séjour ou d'un déplacement,
l'Assuré est informé d'une maladie ou d'un accident
grave, ou du décès de son conjoint, concubin, enfant,
père ou mère, frère ou soeur, SANTE SERVICES PLUS
lui fournit un billet aller et retour pour se rendre auprès de
cette personne ou au lieu de l'inhumation, en France
2.5.7 En cas de décès
SANTE SERVICES PLUS organise le rapatriement du corps de
l'Assuré jusqu'au lieu d'inhumation en France
métropolitaine et prend en charge :
* les frais de transport, d'embaumement et les frais administratifs correspondants ;
* les frais de cerceuil standard conforme aux réglements internationaux pour permettre le transport ;
* le retour en France métropolitaine de la personne et des
enfants qui voyageaient avec l'Assuré
2.5.8 Transmission de messages
Lorsque l'Assuré est en déplacement et qu'un message doit
parvenir soit à lui même, soit à l'un de ses
proches, SANTE SERVICES PLUS fait le nécessaire, dans la limite
des possibilité techniques, pour que ce message parvienne
à son destinataire.
2.5.9 Frais de rapatriement
Lorsque SANTE SERVICES PLUS prend en charge un transfert ou un
rapatriement au titre des artciles 2.5.1.1, 2.5.4 ou 2.5.7 et que les
personnes qui en bénéficient avaient un titre de
transport, il leur appartient de se le faire rembourser à leur
retour et d'en reverser le montant à SANTE SERVICES PLUS.
2.6 GARANTIES ADDITIONNELLES A L'ETRANGER
2.6.1 Recherche de médicaments à l'étranger
Si l'Assuré suit un traitement, ou à la demande d'un médecin local, SANTE SERVICES PLUS
met tout en oeuvre pour rechercher à l'étranger les
médicaments équivalents à ceux prescrits en France
et, en cas d'impossibilité, pour lui envoyer ces
2.6.2 Frais de soins à l'étranger
2.6.2.1 En cas d'accident ou d'affection inopinée :
SANTE SERVICES PLUS rembourse
les frais médicaux de l'Assuré, à partir de 30
euros pendant un déplacement ou un séjour à
l'étranger, lorsqu'ils sont dus à un accident ou à
une affectation inopinée survenant au cours du voyage ou d'un
Cette franchise de 30 euros ne s'applique pas en cas d'hospitalisation.
Les frais médicaux, qu'il s'agisse d'honoraires, de
médicaments ou d'hospitalisation, y compris les frais
chirurgicaux, sont pris en charge jusqu'à
8000 euros par voyage et par Assuré (jusqu'à 12250 euros
si les soins sont effectués aux Etats-Unis, au Canada ou au
Il suffit à l'Assuré de fournir, à son retour, les
copies des factures, les décomptes de son organise de
sécurité sociale et de sa garantie complémentaire.
Les soins doivent avoir été médicalement prescrits et l'hospitalisation être signalée dans les 48 heures, sauf cas de force majeure. Les soins dentaires peuvent être remboursés à concurrence de 155 euros.
L'équipe d'accompagnement santé est également
à la disposition de l'Assuré pour lui venir en aide
s'il est confronté à des difficultés pour
consulter à l'étranger.
2.6.2.2 Règlement des frais médicaux :
Sur demande de l'Assuré et dans les mêmes limites, SANTE SERVICES PLUS peut régler les frais médicaux sur place pendant son voyage ou son séjour.
A son retour en France,
l'Assuré reverse à SANTE SERVICES PLUS les prestations de
son organisme de sécurité sociale et de sa garantie
complémentaire relatives à ces frais.
2.6.3 Avance de caution pénale à l'étranger
SANTE SERVICES PLUS versé à concurrence de 8000 euros,
les cautions exigées par les autorités
étrangères pour remettre à l'Assuré en
liberté ou éviter son incarcération à la
suite de poursuite pénales engagées contre lui, sauf en cas de crime, délit ou infraction d'ordre financier ou fiscal.
Le montant de la caution ainsi avancé, est remboursé par l'Assuré à SANTE SERVICES PLUS dans les 45 jours qui suivent le versement.
2.6.4 Défenses en justice à l'étranger
SANTE SERVICES PLUS met un
homme de loi à la disposition de l'Assuré pour le
remettre en liberté ou éviter son incarcération, sauf en cas de crime, délit ou infraction d'ordre financier ou fiscal. Les honoraires de cet homme de loi sont pris en charge par SANTE SERVICES PLUS à concurrence de 770 euros.
2.7 ASSISTANCE PSYCHOLOGIQUE
SANTE SERVICES PLUS intervient
lorsque l'Assuré est victime d'un traumatisme psychologique
provoqué par une maladie grave, un accident ayant
entraîné une atteinte corporelle, une agression physique
ou le décès d'un proche parent ainsi que par une maladie
grave du conjoint, des ascendants et descendants au 1er degré.
aussi lorsque l'Assuré est victime d'un traumatisme
psychologique provoqué par le fait d'avoir
assisté à un événement accidentel corporel
ou un acte de violence tels qu'un acte de terrorisme ou une attaque
à main armée.
2.7.1 Accueil psychologique
SANTE SERVICES PLUS met
à la disposition de l'Assuré, par un entretien
téléphonique, une équipe de psychologues
assisteurs destinés à lui apporter un soutien moral.
2.7.2 Consultation psychologique
A l'issue de l'entretien téléphonique, si le psychologue
assisteur en pressent la nécessité, l'Assuré est
orienté vers un psychologue clinicien pour un entretien
téléphonique d'une durée moyenne de 45 minutes.
SANTE SERVICES PLUS prend en charge le coût de cette consultation.
2.7.3 Suivi psychologique
A la suite de cette première consultation et selon le diagnostic
établi, l'Assuré peut bénéficier de 3 nouvelles consultations au maximum effectuées
* soit par téléphone auprès du même psychologue clinicien,
* soit au cabinet d'un des psychologues cliniciens agrées par SANTE SERVICES PLUS, proche du domicile de l'Assuré ou, sur demande auprès du psychologue de son choix.
SANTE SERVICES PLUS prend en charge le coût des consultations.
Dans le cas d'un suivi chez un psychologue du choix de l'Assuré, SANTE SERVICES PLUS rembourse, sur justificatif, 3 consultations au maximum dans la limite de 40 euros par consultations.
transport pour se rendre chez le psychologue restent à la
charge de l'Assuré.
2.7.4 Limitations et Eclusions
Les prestations " consultations
psychologique " et " suivi psychologique " sont limitées
à 2 événements traumatisants par Assuré et
par année d'assurance.
Pour chacune de ces prestations, la garantie n'intervient pas :
* pour un événement accidentel antérieur de 6 mois à la demande d'assistance ;
* pour un suivi psychologique alors
que l'Assuré est déjà en traitement auprès
d'un psychiatre ou d'un psychologue ;
* dans le cas d'une
décompensation psychique grave nécessitant une
hospitalisation en milieu spécialisé ;
* pour les consultations et le suivi psychologique en dehors de la France métropolitaine.
2.8 ASSISTANCE PERTE D'EMPLOI
Cette garantie est
réservée aux adhérents salariés
assurés, âgés de 25 ans à 57 ans inclus,
domiciliés et établis en France métropolitaine et
inscrits auprès de l'ANPE.
2.8.1 Frais d'hôtel en cas d'entretien d'embauche
Si l'Assuré est au chômage depuis plus de 3 mois et qu'il doit se rendre à un entretient d'embauche en France métropolitaine à plus de 200 km de son domicile et avant 12 heures, SANTE SERVICES PLUS prend en charge les frais d'hôtel supportés par l'Assuré la veille du jour de son entretien.
Ces frais (hôtel et petit déjeuner) sont remboursés à concurrence de 70 euros.
Cette garantie est limités a 3 interventions par année civile.
2.8.2 Frais de déplacement en cas d'entretien d'embauche
Si l'Assuré est au chômage depuis plus de 3 mois et qu'il doit se rendre à un entretien d'embauche en France métropolitaine à plus de 200 km de son domicile, SANTE SERVICES PLUS rembourse les frais de déplacement qu'il a supportés pour l'entretien d'embauche.
Le remboursement est calculé sur la base d'un titre de transport SNCF de 2ème classe.
Il est limité à 100 euros par intervention avec un maximum de 3 interventions par année civile.
2.9 ASSISTANCE DEPENDANCE
2.9.1 Bilan médical et de vie quotidienne
Le bilan est établi par l'intermédiaire d'une grille
d'évaluation permettant de mieux connaître la personne
dépendante (habitudes de vie, environnement familial,
capacité à réaliser les actes de la vie courante,
état de santé ...)
Ce bilan se fait par téléphone et a pour but de constater l'état et le degré de dépendance.
Si l'Assuré ne peut répondre à ce questionnaire, SANTE SERVICES PLUS se met en relation avec sa famille et le médecin traitant.
Les garanties d'Assistance Dépendance, définies
ci-après de l'article 2.9.2 à l'article 2.9.4, sont
acquises à l'Assuré si, au terme de ce bilan, il est
considéré être dans le groupe iso ressource
de dépendance intitulé GIR 2 de la grille nationale
prévue par le décret d'application du 20 novembre 2001 de
la loi du 20 juillet 2001.
Par définition, la classification GIR 2 concerne :
* Les personnes confinées au lit ou au fauteuil, dont les
fonctions intellectuelles ne sont pas totalement altérées
et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des
activités de la vie courante ou,
* Les personnes dont les fonctions mentales sont altérées
mais qui ont conservé leur capacité à se
2.9.2 Adaptation du domicile
SANTE SERVICES PLUS organise et prend en charge, à concurrence de 500 euros au maximum par Assuré, l'intervention d'un spécialiste (ergothérapeute ou autre) qui prépare l'adaptation du logement.
Il est à la disposition de l'Assuré dans les domaines suivants :
* Conseils sur l'adaptation du logement,
* Aide et conseil sur l'interprétation du devis des prestataires et des types de travaux proposés,
* Renseignements sur les fournisseurs de matériel
spécialisé, adaptateur sur véhicule, associations
2.9.3 Coiffeur à domicile
SANTE SERVICES PLUS recherche et prend en charge la venue d'un coiffeur à domicile pour l'Assuré dépendant.
Cette prise en charge ne peut excéder par Assuré
dépendant 6 visites avec un maximum de 180 euros par
2.9.4 Pédicure à domicile
SANTE SERVICES PLUS recherche et prend en charge la venue d'un pédicure à domicile.
Cette prise en charge ne peut excéder par Assuré dépendant 6 visites avec un maximumn de 180 euros par année civile.
3- Mise en jeu des garanties
MODALITES L'Assuré ou un proche contacte FIDELIA Assitance en appelant le
numéro de téléphone indiqué notamment sur
la carte qui lui a été remise.
SANTE SERVICES PLUS et l'équipe d'accompagnement santé
apportent à l'Assuré le concours dont il a besoin ou lui
donnent, le cas échéant, leur accord sur les mesures
qu'il souhaite prendre.
Lorsque le coût des prestations reste à sa charge,
l'Assuré contracte directement et librement avec les
Dans tous les cas il est indispensable
que l'Assuré s'adresse préalablement à toute
initiative sauf en cas de force majeure à
Tél. 01 47 11 70 00
EXCLUSIONS Les conséquences de certaines situations ou de certains événements sont exclues du champ d'application de SANTE SERVICES PLUS. Ce sont :
3.2.1 Dans tous les cas . les demandes de garanties non liées à un
problème, une interrogation ou une préoccupation de
santé, ou celles demandées au profit d'une personne non
. les demandes de garanties contraires aux réglementations en
vigueur et celles susceptibles de mettre en danger les intervenants ou
contraires à la déontologie de leur métier ;
. les demandes de garanties conduisant à émettre un
diagnostic, une prescription médicale, à s'immiscer dans
ceux- ci, ou encore à se substituer aux services de secours ;
. les frais engagés à l'initiative de l'Assuré, de
ses proches ou de ses représentants, s'ils choisissent une
personne ou une société pour fournir une prestation prise
en charge par les présente garanties, sans l'accord
préalable de l'équipe d'accompagnement santé (sauf
cas de force majeure).
. les fraudes, falsifications ou déclarations sciemment fausses.
La garantie de l'Assuré et des autres personnes par la
même adhésion cesse alors immédiatement, les
prestations indues devant de plus être reversées par l'Assuré ; . les conséquences d'un dommage intentionnellement commis par l'Assuré ;
. la participation à un crime ou un délit ;
. la pratique d'un sport professionnel dans le cadre d'une
compétition officielle, organisée par une
fédération sportive et pour laquelle une licence est
délivrée ;
. les recherches en montagne et les secours en mer ;
. les séjours à l'étranger de plus de 90 jours consécutifs.
3.2.2 Pour l'assistance au domicile
. sous réserve des dispositions prévues à
l'article 2.9 ci dessus, les interventions ou traitements d'ordre
essentiellement esthétique ;
. les hospitalisations à domicile, celles-si n'étant pas
assimilées à des hospitalisations pour l'application de
3.2.3 Pour le rapatriement de personnes
. les affections, fractures ou entorses bénignes et les
lésions pouvant être traitées sur place et qui
n'empêchent pas l'Assuré de poursuivre son voyage ;
. sauf aggravation inopinée, les maladies chroniques ou en cours
de traitement, les maladies mentales, et les états de grossesse.
Les états de grossesse après le 6e mois sont exclus dans
tous les cas ;
. les interruptions volontaires de grossesse ;
. les états de convalescence non encore consolidés ;
. les tentatives de suicide.
3.2.4 Pour les frais de soins à l'étranger . les frais engagés par un Assuré qui désire se faire soigner à l'étranger ;
. les frais relatifs à un traitement ordonné en France avant le départ de l'Assuré ;
. le diagnostic, la surveillance ou le traitement d'un état de
grossesse, sauf complication nette et imprévisible, et en tout
cas après le 6e mois ;
. l'interruption volontaire de grossesse et ses suite éventuelles ;
. sauf aggravation inopinée, les frais relatifs à une affectation chronique ou mentale ;
. les frais consécutifs à une tentative de suicide,
à l'usage de drogues, stupéfiants, produits
médicamenteux ou tranquillisants non ordonnés
médicalement ou obtenus frauduleusement ;
. les interventions ou traitements d'ordre essentiellement esthétique ;
. les cures thermales ;
. les frais de prothèses.
3.2.5 Pour le rapatriement du corps
. les frais qui ne sont pas indispensables au transport de corps.
3.3 RETARDS ET INEXECUTION DES PRESTATIONS
3.3.1 En matière d'information, de conseils, de proposition et d'organisation de solutions
FIDELIA Assistance s'engage à mettre à la disposition de
l'Assuré les moyens définis dans l'étendue des
garanties concernées et ne peut être tenue à une
obligation de résultat quant à leur mise en oeuvre. Il en
est de même pour l'Assureur.
3.3.2 Ni FIDELIA Assistance, ni Assurance Mutuelles de France ne
peuvent être tenues pour responsables de retards dans
l'éxécution des prestations ci-dessus, voire de leur
inexécution, en cas de :
. guerre civile ou étrangère ;
. hostilités, représailles, conflits,
saisies-arrêts, contraintes, mobilisations ou détentions
par une autorité de droit ou de fait ;
. réquisition des hommes et du matériel par les autorités de droit ou de fait ;
. acte de sabotage ou de terrorisme commis dans le cadre d'actions concertées ;
. conflits sociaux; il s'agit par exemple de grèves, émeutes, mouvements populaires, lock-out ;
. cataclysmes et catastrophes naturelles ;
. effets directs ou indirects d'explosion, de dégagement de
chaleur, d'irradation provenant de la transmutation du noyau de l'atome
ou de la radioactivité,
ou par des cas de force majeure rendant impossible
l'éxécution de ces prestations, notamment les
interdictions décidées par les autorités locales.
VALIDITE . Les garanties de SANTE SERVICES PLUS liées aux garanties
souscrites suivent le même sort que ces dernières en
matière de prise d'effet, de suspension quel qu'en soit le
motif, d'interruption ou de résiliation ;
. En cas de cessation des accords entre l'Assureur et FIDELIA
Assistance , l'Assureur en aviserait l'Assuré au plus tard un
mois avant la date d'effet de cette résiliation et lui
indiquerait les coordonnées de la nouvelle société
SUBROGATION FIDELIA Assitance est conventionnellement subrogée dans les
droits et actions de l'Assuré, c'est à dire qu'elle peut
réclamer à un tiers responsable d'un sinistre le
remboursement de ses débours.
L'Assuré s'engage donc à informer FIDELIA Assitance de
l'exercice d'un recours, d'une procédure pénale ou civile
dont il a connaissance, contre l'auteur présumé du
dommage corporel ont il a été victime.
MEDIATION En cas de difficulté dans l'application des dispositions du
présent contrat: l'assuré consulte d'abord son assureur
s'adresser au Service Réclamation Clients Covéa
Risks-19/21, allées de l'Europe-92616 Clichy Cedex. Ce service
aidera l'Assuré à rechercher une solution. Si un accord
n'est pas ainsi trouvé, il est possible de demander un
avis au médiateur. Le service Réclamations Clients
transmettra alors ses coordonnées.
ARBITRAGE En cas de difficulté, l'Assureur et l'Assuré s'engagent
à s'en rapporter à une décision arbitrale.
L'Assureur et l'Assuré désignent chacun leur arbitre; les
arbitres ainsi choisis s'adjoignent un troisième arbitre et
opèrent en commun à la majorité des voix.
Faute par l'une des parties de désigner un arbitre ou des deux
parties de s'entendre sur le choix du troisième, la
désignation est effectuée par le Président du
Tribunal de Grande Instance du domicile de l'Assureur.
Cette nomination est faite sur simple requête signée des
deux parties ou d'une seulement, l'autre partie ayant été
convoquée par lettre recommandée.
Dans tous les cas, chaque partie supporte les frais et honoraires du médecin ou de l'arbitrage qui la représente.
PRESCRIPTION Toute action dérivant des présentes garanties est
prescrites par deux ans à compter de l'événement
qui y donne naissance, conformément aux articles L114-1 et L
114-2 du Code des Assurances.
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