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Timestamp: 2020-02-25 16:02:26
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Medidas de apoyo y orientación a la mujer durante el embarazo
CONCEPTO JURÍDICO DEL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL AL PROYECTO DE LEY NÚMERO 48 DE 2018 SENADO
Carrera 7ª N° 8 - 68
Asunto: Concepto sobre el Proyecto de ley número 48 de 2018 Senado, por medio de la cual se establecen medidas de apoyo y orientación a la mujer durante el embarazo y puerperio para prevenir el abandono de menores y se dictan otras disposiciones.
Teniendo en cuenta que la iniciativa de la referencia está pendiente de surtir debate en la Plenaria de esa Corporación, se hace necesario emitir el concepto institucional desde la perspectiva del Sector Salud y Protección Social. Para tal cometido, se toma como fundamento el texto publicado en la Gaceta del Congreso número 592 de 2019.
Al respecto, este Ministerio, en ejercicio de las competencias constitucionales y legales que le asisten, en especial las previstas en el inciso 2 del artículo 208 de la Constitución Política y el numeral 3 del artículo 59 de la Ley 489 de 1998, sin perjuicio de los comentarios que estimen conducente realizar otras autoridades para las cuales este tema resulte sensible, formula las siguientes observaciones:
La propuesta tiene como objeto "[...] establecer medidas de apoyo y orientación psicosocial y jurídica a la mujer durante el embarazo y el puerperio [...]" (artículo 1°). Se pretende prevenir el abandono de menores de menos cinco meses. Para tal fin contempla:
1.1. Líneas únicas nacionales a cargo de este Ministerio, el ICBF y la Consejería para la Equidad de la Mujer para facilitar el apoyo y orientación a la mujer (artículo 2°).
1.2. Refugios seguros a cargo del ICBF de acogida a los menores recién nacidos que sean entregados por sus progenitores (artículo 3°).
1.3. Creación de dos parágrafos adicionales al artículo 20 (derechos de protección) de la Ley 1098 de 2006 (artículo 4°).
1.4. Inexistencia de responsabilidad penal para quien entregue a un menor hasta cinco meses a tales refugios, lo cual implica modificar el artículo 129 de la Ley 599 de 2000 (artículo 5°).
1.5. Creación de una Comisión de Seguimiento y reglamentación de la ley en un tiempo no menor a seis meses (artículos 6° y 7°).
1.6. Finalmente, se alude a la vigencia y derogatorias (artículo 8°).
En relación con la serie de aspectos destinados a generar apoyo a las mujeres en estado de embarazo y puerperio, así como la necesidad de diseñar un mecanismo para brindarlo y para "[...] prevenir el abandono de menores [...]", este Ministerio, a través de la Dirección de Promoción y Prevención, ha generado espacios donde la información en servicios de salud sexual y reproductiva se suministre a niñas, adolescentes y mujeres de conformidad con los criterios y principios que orientan la prestación de servicios de salud en el país.
En efecto, el abordaje integral de la mujer desde la atención en salud se adelanta teniendo en cuenta los enfoques de derechos, diferencial y curso de vida antes, durante y después del evento obstétrico como estrategia del componente de prevención y atención integral en salud sexual y reproductiva que implica el reconocimiento de la salud materna no solo como la ausencia de enfermedades durante el embarazo, parto y posparto, sino que la mujer gestante pueda disfrutar del más alto nivel de bienestar físico, mental y social, para vivir y afrontar su maternidad dignamente.
En este sentido, y en aras de garantizar servicios de mayor calidad y en cumplimiento de lo establecido en las Leyes 1438 de 2011 y 1753 de 2015, el Ministerio de Salud y Protección Social fortaleció el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), a través de un modelo de prestación del servicio público en salud, en el marco de la estrategia Atención Primaria en Salud, de modo que la acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad, promuevan la creación de un ambiente sano y saludable y el mejoramiento de la salud, donde el centro y objetivo de todos los esfuerzos sean las personas residentes en el país.
Así, la Política de Atención Integral en Salud está dirigida hacia la generación de las mejores condiciones de la salud de la población, mediante la regulación de la intervención de los integrantes sectoriales e intersectoriales responsables de garantizar la atención de la promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación en condiciones de accesibilidad, aceptabilidad, oportunidad, continuidad, integralidad y capacidad de resolución.
Por su parte, la Política Nacional de Sexualidad, Derechos Sexuales y Derechos Reproductivos, reconoce una condición esencialmente humana que compromete a la persona a lo largo de todos los momentos del ciclo vital, lo que permite sustraerla de la mirada exclusivamente biológica o médica, para también abordarla desde lo social, con todos sus determinantes dentro de un marco de derechos.
Los componentes que desarrolla la política, son los definidos por el Plan Decenal de Salud Pública en la dimensión sexualidad, derechos sexuales y derechos reproductivos, así:
1. Promoción de los derechos sexuales, derechos reproductivos y equidad de género, y
2. Prevención y atención integral en salud sexual y salud reproductiva desde un enfoque de derechos, que se desarrollan a través de tres líneas operativas señaladas en el mismo PDSP:
a) Promoción de la salud;
b) Gestión del riesgo en salud y,
c) Gestión de la salud pública; las cuales serán desarrolladas con diferentes acciones en función de estrategias como:
- Fortalecimiento de la Gestión del Sector Salud;
- Generación de alianzas y sinergias entre sectores y agentes competentes e interesados, determinante para el éxito de una política de esta naturaleza;
- Movilización social, como uno de los pilares de la Atención Primaria en Salud;
- Gestión de la comunicación de los derechos sexuales y los derechos reproductivos, que involucra el componente educativo, y
De esta forma, en desarrollo de la Política Sectorial, orientada a la promoción y garantía del derecho a la salud, desde la Atención Integral en Salud se encuentran las Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS), vale decir, herramientas obligatorias para los integrantes del Sector Salud que definen las condiciones necesarias para asegurar la integralidad en la atención a partir de las acciones de cuidado, orientadas a promover el bienestar y el desarrollo integral, así como los más altos niveles de salud posible, en el marco de las intervenciones para la prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación de la discapacidad y paliación, tal y como se prevé, en la Resolución 3202 de 2016, por la cual se adopta el Manual Metodológico para la elaboración e implementación de las Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS), se adopta un grupo de Rutas Integrales de Atención en Salud desarrolladas por el Ministerio de Salud y Protección Social dentro de la Política de Atención Integral en Salud (PAIS) y se dictan otras disposiciones.
Debe resaltarse que mediante el artículo 7° de dicha Resolución, este Ministerio adoptó, entre otras, las siguientes RIAS:
a) Para la promoción y mantenimiento de la salud;
b) Ruta Materno Perinatal.
Por su parte, el parágrafo del artículo 11 de la mencionada resolución, señala que:
[...] Las Normas Técnicas de Detección Temprana y Protección Específica, definidas en la Resolución 412 de 2000, serán sustituidas en la medida en que el Ministerio de Salud y Protección Social expida los lineamientos técnicos y operativos de las Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS) [...].
Ahora bien, en respuesta a dicha obligación, esta Cartera expidió la Resolución 3280 de 2018, modificada por la Resolución 276 de 2019, por la cual se adoptan los lineamientos técnicos y operativos de la Ruta Integral para la Promoción y Mantenimiento de la Salud y la Ruta Integral de Atención en Salud Materno Perinatal. En la misma, respecto al deber de suministrar información para la atención de salud materna perinatal, se estipulan los siguientes elementos de relevancia como son la información y educación para la participación social en los servicios de salud materno-perinatal y la información en salud que promueva los derechos sexuales y reproductivos.
En consecuencia, las RIAS se convierten en el instrumento que consolida las acciones colectivas e individuales que integran el manejo del riesgo y de la enfermedad y orienta las intervenciones de las instituciones, los procesos y los procedimientos que deben concurrir para el manejo del riesgo integral en salud de las personas que comparten riesgo de salud.
En el caso de la ruta de atención integral materno perinatal, se considera el riesgo de afectación psicosocial para la mujer gestante, visto que su ejecución se predica en los entornos, en el prestador primario, prestador complementario, en la entidad territorial o en las entidades responsables de las prestaciones en salud de la población a su cargo y busca, además, respetar opciones, cultura, contexto social y las necesidades específicas individuales, apuntando a una atención más segura y de calidad de una manera eficaz, eficiente y equitativa de las mujeres del país.
Sumado a esto, en el año 2017 emitió la Circular 016 del mismo año, dirigida a las Direcciones de Salud de orden Departamental, Distrital y Municipal, Entidades Administradoras de Planes de Beneficios e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, donde reconoce que las mujeres en estado de embarazo son sujetos de protección especial e imparte las instrucciones tendientes a que se fortalezcan las acciones que garanticen una adecuada práctica y atención gineco-obstétrica preferencial a las mujeres en estado de gestación, conforme con las rutas de atención integral, los protocolos, las guías previstas por el Ministerio y las demás entidades del sector salud, así como de acuerdo con los avances de la ciencia médica y las disposiciones propias adoptadas por cada institución.
Así, se tiene que las acciones de promoción, prevención y gestión del riesgo de las gestantes procuran la mejora en general de la salud materna y en específico de los indicadores de mortalidad materna y morbilidad materna extrema. En el marco de la Política de Atención Integral en Salud (PAIS) para las mujeres gestantes se busca garantizar la oportunidad, continuidad, integralidad, aceptabilidad y calidad en la atención en salud bajo condiciones de equidad como elementos determinantes para el fortalecimiento de buenas prácticas que redunden en una mejor salud materna.
Por lo tanto, debe tenerse presente que la atención psicosocial a la que tiene derecho la mujer gestante se contempla dentro de la prestación de los servicios en salud organizados y dirigidos por esta Cartera. De esta manera, los distintos programas de promoción y prevención en salud sexual y reproductiva buscan impactar de forma positiva el incremento en la asistencia temprana y oportuna a los controles prenatales de las gestantes, así como la derivación a la consulta preconcepcional; a las actividades de información a las gestantes sobre educación y comunicación, factores de riesgo, signos de alarma, alimentación, lactancia materna, planificación familiar, deberes y derechos en el SGSSS y deberes y derechos en salud sexual y reproductiva, como el derecho fundamental a la Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE).
Por otra parte, cabe anotar, que de acuerdo con Unicef (2004), las acciones que pueden tener un mejor impacto en la disminución de abandono de menores están relacionadas con: (i) acceso y mejora a la planificación familiar con el fin de evitar el aumento del número de embarazos no deseados, (ii) la promoción de la maternidad sin riesgo mediante la atención prenatal y durante el parto, y mediante el cuidado de los recién nacidos en condiciones salubres e higiénicas, así como (iii) la promoción de la salud de la madre y del niño a nivel comunitario, el desarrollo de un sistema de asistencia sanitaria materno-infantil a nivel comunitario16 acciones contempladas dentro de los lineamientos técnicos para la atención en salud desarrollados por el Ministerio de Salud y Protección Social ya mencionados.
En ese orden, y frente a la iniciativa sub examine, se tiene lo siguiente:
2.1. En relación con el "artículo 2°. Líneas Únicas Nacionales", es necesario que la orientación que reciban las mujeres en estas instancias incluya aspectos relativos a la gestación e información integral para la promoción de los derechos sexuales y reproductivos que contribuyan a asegurarles el libre y efectivo ejercicio de sus prerrogativas (Cfr: sentencia T-388 de 200917, entre otras).
2.2. En lo atinente al "artículo 3°. Refugios Seguros", se estima importante alinear esta propuesta con las disposiciones y normativa vigente en el marco de la protección integral a la niñez y el contenido de la Ley 1098 del 2006 asociado con adopción (artículos 61 a 64) y sus decretos reglamentarios.
2.3. La atención jurídica a la que hace referencia el proyecto de norma (Cfr. artículos 1° y 2°) está desagregada en todas las instituciones del sector justicia y protección con este tipo de funciones como la Defensoría del Pueblo, las Comisarías de Familia, las Secretarías de Salud y de la Mujer que de manera general tienen la obligación de suministrar información sobre el acceso y oferta de atención en salud y de ser necesario direccionar y acompañar a las mujeres, niñas y adolescentes para garantizar su prestación oportuna.
2.4. Finalmente, en torno al límite en la reglamentación (artículo 7°), es oportuno acentuar que esta clase de cláusulas han sido caracterizadas como contrarias al ordenamiento. En efecto, sobre el límite en el tiempo de dicha potestad, la Corte ha enfatizado:
[...] 48. Respecto del primer tópico, debe la Sala recordar cómo la jurisprudencia constitucional ha insistido en que someter la potestad reglamentaria a una limitación de orden temporal significa desconocer lo establecido en el artículo 189 numeral 11, superior18. Según lo previsto en el referido precepto constitucional, la potestad reglamentaria no solo radica en cabeza del Presidente de la República como suprema autoridad administrativa sino que el Presidente conserva dicha potestad durante todo el tiempo de vigencia de la ley con el fin de asegurar su cumplida ejecución. En otras palabras, el legislador no puede someter a ningún plazo el ejercicio de la potestad reglamentaria. Al haber sujetado el artículo 19 el ejercicio de tal potestad a un plazo, incurrió en una práctica que contradice lo dispuesto por el artículo 189 numeral 11 de la Constitución Nacional, motivo por el cual la Sala declarará inexequible el siguiente aparte del artículo 19 de la Ley 1101 de 2006: "en un plazo no superior a seis (6) meses contados a partir de su entrada en vigencia"19.
Con ello debe resaltarse, como se ha realizado en varias ocasiones, que la facultad de reglamentación es abierta y no puede condicionarse en el tiempo, ya que es una de las funciones básicas que la Constitución encomienda al Presidente de la República (artículo 189 numeral 11)20.
Por los motivos expuestos, se considera que las previsiones contempladas en el proyecto de ley ya se encuentran, en su mayoría, recogidas en el direccionamiento técnico que realiza esta Cartera en la atención en salud para mujeres gestantes, razón por la que su regulación adicional debe partir de reconocerlas y de ser necesario
En lo concerniente a la atención integral en salud, cabe expresar que esta se plantea para cada uno de los momentos vitales, desde la gestación en el marco de la salud materno-infantil, así como la atención a la primera infancia, seguido de la atención a toda la trayectoria vital de las personas. La atención en salud a la mujer gestante y a la niñez, se alinea con la legislación y las políticas poblacionales correspondientes. En esa medida, resulta necesario, en el ámbito de esta iniciativa, que se estudie a profundidad lo previsto en la Ley 1098 de 2006 (Código de la Infancia y la Adolescencia) e, igualmente, la Ley 1804 de 2016, orientada al Desarrollo Integral de la Primera Infancia, y se reconozcan los avances sobre la
En lo sucesivo, se estima importante anotar que la propuesta comprende el abordaje tanto de la madre como del niño(a), en tanto, uno de sus objetivos es apoyar a las progenitoras y evitar el abandono. De ahí que se deba aplicar el principio del interés superior del niño, y la consecuente prevalencia de sus derechos. Es más, el proyecto de ley debe examinarse las perspectivas descritas para ponderar su impacto técnico-jurídico. En este sentido, debe hacerse una mención de necesidad en procura de dar una mirada integral a los conceptos de las autoridades competentes como el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF), el Ministerio de Justicia y el Ministerio Público (Procuraduría General de la Nación y Defensoría del Pueblo).
Por último, se recomienda que en cada instrumento de política pública y proyectos de reglamentación o de legislación, se sustituya la palabra menor por "niños y niñas" o "niños, niñas y adolescentes", según el caso. Esto para estar en coherencia con la perspectiva de derechos actualmente
16 UNICEF, "Causas socio-sanitarias de la mortalidad de menores de 5 años en el hogar y durante las primeras 24 horas de hospitalización", 2004.
17 [...] TERCERO. ORDENAR al Ministerio de la Protección Social así como al Ministerio de Educación Nacional, a la Procuraduría General de la Nación y a la Defensoría del Pueblo para que de manera pronta, constante e insistente diseñen y pongan en movimiento campañas masivas de promoción de los derechos sexuales y reproductivos que contribuyan a asegurar a las mujeres en todo el territorio nacional el libre y efectivo ejercicio de estos derechos y, en tal sentido, el conocimiento de lo dispuesto en la Sentencia C-355 de 2006 así como lo desarrollado en la presente providencia y URGIR a estas mismas entidades para que hagan el debido seguimiento de tales campañas con el objetivo de poder constatar su nivel de impacto y eficacia. Que las campañas se enfoquen a transmitir información completa sobre la materia en términos sencillos, claros y suficientemente ilustrativos [...].
18 Cfr. CORTE CONSTITUCIONAL, Sentencia C-066 de 1999, MM.PP. Fabio Morón Díaz y Alfredo Beltrán Sierra.
19 CORTE CONSTITUCIONAL, Sentencia C-1005 de 2008, M.P. Humberto Sierra Porto.
20 Cfr., sobre este aspecto, las sentencias C-805 de 2001 (M. P. Rodrigo Escobar Gil), C-508 de 2002 (M. P. Alfredo Beltrán Sierra), C-1005 de 2008 (M. P. Humberto Sierra Porto), C-765 de 2012 (M.P. Nilson Pinilla Pinilla), entre otras.