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Timestamp: 2019-04-24 10:00:50+00:00
Document Index: 268502275

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ONIAM et probabilité faible du dommage médical : le Conseil d’Etat précise sa jurisprudence – Blog juridique du monde sanitaire et social
ONIAM et probabilité faible du dommage médical : le Conseil d’Etat précise sa jurisprudence
Pour schématiser, l’ONIAM peut devoir indemniser un aléa médical en cas de dommage correspondant à une probabilité faible. Le Conseil d’Etat vient de préciser un peu plus ce qu’il fallait entendre par cette notion.
L’ONIAM donne lieu décidément à une floraison d’arrêts intéressants ces temps-ci.
Produit sanguin, action en garantie de l’ONIAM et contrat d’assurances : un arrêt de cassation
L’ONIAM peut engager une action récursoire pour la 1e fois en appel (sous conditions)
Or, le Conseil d’Etat vient de rendre un arrêt intéressant qui justifie que le lecteur se replonge avec délice, une troisième fois, dans ce droit subtil.
I. Rappels sur l’ONIAM
II. Un nouvel arrêt sur le lien entre degré de risque médical et intervention de l’ONIAM
M.C… a subi en 2011, en CHU, une intervention en vue de remplacer le défibrillateur cardiaque implantable dont il était porteur. Après son retour à son domicile, il a été victime d’un accident vasculaire cérébral. Il est resté atteint d’une hémiplégie droite massive, d’un déficit facial droit, d’aphasie et de troubles de la compréhension entraînant un déficit fonctionnel évalué à 90 %.
Estimant que ces dommages étaient liées aux conditions de sa prise en charge au CHU de Caen, M. C…a, après le rejet par celui-ci d’une demande préalable d’indemnisation, saisi le tribunal administratif de Caen.
Le tribunal administratif a condamné l’établissement à lui verser la somme de 247 445 euros et à verser à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Manche la somme de 69 676,97 euros.
La cour administrative d’appel de Nantes, au vu des conclusions d’une nouvelle expertise, a :
annulé ce jugement,
rejeté les demandes indemnitaires dirigées contre le CHU
et, estimant que les conditions d’une indemnisation au titre de la solidarité nationale sur le fondement du II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique n’étaient pas remplies, mis hors de cause l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM).
D’où la question, à hauteur de cassation, désormais classique : erreur ou aléa ? responsabilité pour faute ou solidarité nationale ?
Aux termes du II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique, dans sa rédaction applicable au litige (mais le principe reste le même) :
« Lorsque la responsabilité d’un professionnel, d’un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d’un producteur de produits n’est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient au titre de la solidarité nationale, lorsqu’ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu’ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique, de la durée de l’arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire »
L’article D. 1142-1 du même code définit le seuil de gravité prévu par ces dispositions législatives.
Le Conseil d’Etat commence par rappeler qu’il résulte de ces dispositions que l’ONIAM :
« doit assurer, au titre de la solidarité nationale, la réparation de dommages résultant directement d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins à la condition qu’ils présentent un caractère d’anormalité au regard de l’état de santé du patient comme de l’évolution prévisible de cet état. »
Certes. Et le CE pose alors avec une formulation millimétrée (et classique ; formulation que l’on retrouve dans l’arrêt Conseil d’État, 15 octobre 2018, n°409585 ; voir aussi avant Conseil d’Etat, 12 décembre 2014, n°355052 et 365211… ), que :
« La condition d’anormalité du dommage prévue par ces dispositions doit toujours être regardée comme remplie lorsque l’acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l’absence de traitement. Lorsque les conséquences de l’acte médical ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l’absence de traitement, elles ne peuvent être regardées comme anormales sauf si, dans les conditions où l’acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible. Ainsi, elles ne peuvent être regardées comme anormales au regard de l’état du patient lorsque la gravité de cet état a conduit à pratiquer un acte comportant des risques élevés dont la réalisation est à l’origine du dommage. »
Il s’agit d’une reprise pour l’essentiel de la jurisprudence désormais classique en ce domaine (Citons le résumé de l’arrêt de 2015 au rec. :
« Pour apprécier le caractère faible ou élevé du risque dont la réalisation a entraîné le dommage, il y a lieu de prendre en compte la probabilité de survenance d’un événement du même type que celui qui a causé le dommage et entraînant une invalidité grave ou un décès. »
Mais on le voit, la formulation diffère de celle de 2015 sur divers points, qui ne résultent cependant que des nouvelles formulations des arrêts du CE avec l’abandon des « considérants » (voir, à ce sujet, ici), tant qu’on en reste aux principes. Sur l’appréciation d’une faible probabilité, en revanche, notons les apports de ce nouvel arrêt. Voir :
CE, 15 octobre 2018, n°409585
CE, 4 février 2019, n° 413247
(simples évolutions dues aux nouvelles rédactions des arrêts du CE)
l’ONIAM doit assurer, au titre de la solidarité nationale, la réparation de dommages résultant directement d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins à la condition qu’ils présentent un caractère d’anormalité au regard de l’état de santé du patient comme de l’évolution prévisible de cet état ; Il résulte de ces dispositions que l’ONIAM doit assurer, au titre de la solidarité nationale, la réparation de dommages résultant directement d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins à la condition qu’ils présentent un caractère d’anormalité au regard de l’état de santé du patient comme de l’évolution prévisible de cet état.
Critère d’anormalité
que la condition d’anormalité du dommage prévue par ces dispositions doit toujours être regardée comme remplie lorsque l’acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l’absence de traitement ; La condition d’anormalité du dommage prévue par ces dispositions doit toujours être regardée comme remplie lorsque l’acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l’absence de traitement. Définition de cette anormalité – présomption d’anormalité selon le critère de conséquences notablement plus graves que celles auxquelles étaient, de manière suffisamment probable, exposés les patients faute de traitement
que, lorsque les conséquences de l’acte médical ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l’absence de traitement, elles ne peuvent être regardées comme anormales sauf si, dans les conditions où l’acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible ; Lorsque les conséquences de l’acte médical ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l’absence de traitement, elles ne peuvent être regardées comme anormales sauf si, dans les conditions où l’acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible. Inversement, si les conséquences ne sont pas notablement pires qu’une absence de traitement, pas d’anormalité (et donc pas d’intervention de l’ONIAM) « sauf si, dans les conditions où l’acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible. »
qu’ainsi, elles ne peuvent être regardées comme anormales au regard de l’état du patient lorsque la gravité de cet état a conduit à pratiquer un acte comportant des risques élevés dont la réalisation est à l’origine du dommage ; Ainsi, elles ne peuvent être regardées comme anormales au regard de l’état du patient lorsque la gravité de cet état a conduit à pratiquer un acte comportant des risques élevés dont la réalisation est à l’origine du dommage. Pas d’anormalité si la gravité de l’état du patient conduisait à pratiquer un acte risqué
Considérant que, pour apprécier le caractère faible ou élevé du risque dont la réalisation a entraîné le dommage, il y a lieu de prendre en compte la probabilité de survenance d’un événement du même type que celui qui a causé le dommage et entraînant une invalidité grave ou un décès ; que, pour juger que la survenance du dommage subi par M. A… ne présentait pas une probabilité faible, la cour administrative d’appel de Lyon s’est fondée sur la circonstance que l’intéressé se trouvait exposé, compte tenu de l’intervention chirurgicale pratiquée, à un risque d’hémorragie présentant une probabilité de 20 % ; qu’en se fondant sur la probabilité générale de subir une hémorragie lors d’une telle intervention, au lieu de se fonder sur le risque de survenue d’une hémorragie entraînant une invalidité grave ou un décès, la cour a commis une erreur de droit ; que son arrêt doit, par suite, et sans qu’il soit besoin d’examiner les autres moyens du pourvoi, être annulé ; Pour rejeter les conclusions tendant à l’indemnisation par l’ONIAM au titre de la solidarité nationale, la cour administrative d’appel a retenu que la survenance du dommage subi par M. C…ne présentait pas une probabilité faible au sens des règles énoncées au point précédent, dès lors qu’il résultait des indications données par l’expert que le risque d’un AVC lors du remplacement d’un défibrillateur chez un patient en fibrillation auriculaire non anti-coagulé, comme c’était le cas de l’intéressé, était de l’ordre de 3 %. En retenant qu’une telle probabilité n’était pas une probabilité faible, de nature à justifier la mise en oeuvre de la solidarité nationale, elle a entaché son arrêt d’une erreur de qualification juridique.
Donc 3 % est une probabilité faible
et en 2015, il fallait prendre en compte non pas les risques d’hémorragie (20 %)… mais les risques d’hémorragie entraînant « une invalidité grave ou un décès » (logique)
ces deux arrêts ne sont donc pas contradictoires, mais complémentaires. Ce n’est pas 20 %¨dans un cas et 3 % dans l’autre, mais 20 % à tempérer pour avoir le vrai pourcentage susceptible d’entraîner une invalidité grave ou un décès dans un cas, et 3 % (de ce même risque grave, un AVC étant grave) d’autre part.
Ce qui est intéressant, mais non surprenant, c’est le fait qu’une risque (assumé en fait) de 3 % est une probabilité faible (d’où une mise en oeuvre de la solidarité nationale) :
« 11. Pour rejeter les conclusions tendant à l’indemnisation par l’ONIAM au titre de la solidarité nationale, la cour administrative d’appel a retenu que la survenance du dommage subi par M. C…ne présentait pas une probabilité faible au sens des règles énoncées au point précédent, dès lors qu’il résultait des indications données par l’expert que le risque d’un AVC lors du remplacement d’un défibrillateur chez un patient en fibrillation auriculaire non anti-coagulé, comme c’était le cas de l’intéressé, était de l’ordre de 3 %. En retenant qu’une telle probabilité n’était pas une probabilité faible, de nature à justifier la mise en oeuvre de la solidarité nationale, elle a entaché son arrêt d’une erreur de qualification juridique.»
N° 413247
ECLI:FR:CECHR:2019:413247.20190204
SCP SEVAUX, MATHONNET ; LE PRADO ; SCP SPINOSI, SUREAU ; SCP GATINEAU, FATTACCINI, avocats
M. B…C…a demandé au tribunal administratif de Caen de condamner le centre hospitalier universitaire (CHU) de Caen à lui verser la somme de 992 713,74 euros en réparation des préjudices qu’il estime avoir subis du fait de sa prise en charge dans cet établissement à la suite de l’intervention pratiquée sur lui le 28 janvier 2011. La caisse primaire d’assurance-maladie de la Manche (CPAM), appelée en la cause, a demandé au tribunal de condamner le centre hospitalier à lui rembourser la somme de 139 353,95 euros au titre des débours exposés pour M.C…. Par un jugement n° 1200570 du 24 avril 2014, le tribunal administratif a condamné le centre hospitalier à verser à M. C…la somme de 247 445 euros et à la CPAM de la Manche la somme de 69 676, 97 euros.
Par un arrêt n°14NT01651, 14NT01701 du 9 juin 2017, la cour administrative d’appel de Nantes, saisie par M. C…et par la CPAM de la Manche ainsi que, par la voie de l’appel incident, par le CHU de Caen, a annulé ce jugement, rejeté les demandes de M. C…et de la CPAM de la Manche et mis l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) hors de cause.
Par un pourvoi sommaire et un mémoire complémentaire, enregistrés les 9 août et 9 novembre 2017 au secrétariat du contentieux du Conseil d’Etat, M. C…demande au Conseil d’Etat :
3°) de mettre à la charge du centre hospitalier universitaire de Caen la somme de 4 000 euros sur le fondement de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.
– le rapport de M. Cédric Zolezzi, maître des requêtes en service extraordinaire,
La parole ayant été donnée, avant et après les conclusions, à la SCP Spinosi, Sureau, avocat de M.C…, à la SCP Sevaux, Mathonnet, avocat de l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, à Me Le Prado, avocat du centre hospitalier universitaire de Caen et à la SCP Gatineau, Fattaccini, avocat de la caisse primaire d’assurance maladie de la Manche.
1. Il ressort des pièces du dossier soumis aux juges du fond que M.C…, né le 9 mai 1941, a subi le 28 janvier 2011 au CHU de Caen une intervention en vue de remplacer le défibrillateur cardiaque implantable dont il était porteur. Après son retour à son domicile, il a été victime d’un accident vasculaire cérébral. Il est resté atteint d’une hémiplégie droite massive, d’un déficit facial droit, d’aphasie et de troubles de la compréhension entraînant un déficit fonctionnel évalué à 90 %. Estimant que ces dommages étaient liées aux conditions de sa prise en charge au CHU de Caen, M. C…a, après le rejet par celui-ci d’une demande préalable d’indemnisation, saisi le tribunal administratif de Caen en se fondant notamment sur une expertise réalisée à la demande de son assureur par le DrD…. Après avoir diligenté une expertise confiée aux docteurs Delangre et Bauer, le tribunal administratif a condamné l’établissement à lui verser la somme de 247 445 euros et à verser à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Manche la somme de 69 676,97 euros. Par un arrêt du 9 juin 2017, la cour administrative d’appel de Nantes, au vu des conclusions d’une nouvelle expertise confiée au DrA…, a annulé ce jugement, rejeté les demandes indemnitaires dirigées contre le CHU de Caen et, estimant que les conditions d’une indemnisation au titre de la solidarité nationale sur le fondement du II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique n’étaient pas remplies, mis hors de cause l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM). M. C…et la CPAM de la Manche se pourvoient en cassation contre cet arrêt.
2. Il ressort des termes mêmes de l’arrêt attaqué que la cour a relevé que les conclusions de l’expert qu’elle avait désigné, le DrA…, avaient fait l’objet d’une note de synthèse soumise aux parties avant le dépôt du rapport et jugé qu’il n’y avait pas lieu, comme le lui demandaient la CPAM de la Manche et M.C…, d’ordonner une nouvelle expertise. Elle a ainsi estimé que les opérations d’expertise avaient été conduites dans le respect du principe du contradictoire, en retenant implicitement mais nécessairement que le fait que les échanges entre le Dr A…et le médecin conseil de M. C…n’avaient pas, selon les requérants, été empreints de la sérénité requise était sans incidence à cet égard. Dès lors, le moyen tiré par la CPAM de la Manche de ce que l’arrêt attaqué omettrait de se prononcer sur la méconnaissance du principe du contradictoire pour la réalisation de l’expertise ne peut qu’être écarté.
Sur les conclusions dirigées contre l’arrêt attaqué en tant qu’il statue sur la responsabilité du CHU de Caen :
3. Aux termes du premier alinéa du I de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique : » I. – Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute. (…) « .
4. En retenant, conformément aux conclusions du rapport d’expertise du DrA…, que le choix d’effectuer le changement de défibrillateur de M. C…sous anesthésie locale était le plus couramment pratiqué et le moins risqué pour le patient, la cour a porté sur les faits qui lui étaient soumis une appréciation souveraine exempte de dénaturation. En se référant aux conclusions des expertises des docteurs Delangre et Bauer seulement pour relever qu’elles rejoignaient l’appréciation du Dr A…sur la conformité de l’absence d’anesthésie générale aux bonnes pratiques, la cour, qui n’était pas tenue de faire état de l’appréciation portée par ailleurs par ces experts sur d’autres aspects de la prise en charge de M. C…par le CHU, n’a pas dénaturé la portée de ces conclusions.
5. De même, la cour n’a pas entaché son appréciation de dénaturation en retenant, conformément aux conclusions du Dr A…et alors même que cette décision médicale était critiquée par le Dr D…et les docteurs Delangre et Bauer, que le choix d’interrompre, quatre jours avant l’intervention, le traitement de M. C…par anticoagulants sans relais par traitement de substitution par héparine était conforme aux données acquises de la science, synthétisées dans les recommandations de la Haute autorité de santé d’avril 2008 et qu’eu égard au niveau de risque thromboembolique présenté par M.C…, qui n’avait pas antérieurement subi d’accident ischémique, son état n’entrait pas dans les cas nécessitant, selon ces recommandations, un traitement de relais héparinique.
6. Enfin, en relevant que le retour de M. C…à son domicile le soir même de l’opération s’était effectué dans les conditions normales d’une intervention en ambulatoire et que la prise en charge postopératoire n’était pas fautive, sans se prononcer sur l’absence de mise à disposition d’un lit au sortir de l’opération, qui n’était qu’un argument au soutien du moyen auquel elle a suffisamment répondu, la cour a porté sur les faits qui lui étaient soumis une appréciation souveraine exempte de dénaturation et a suffisamment motivé son arrêt.
7. En se fondant sur les éléments ainsi retenus pour écarter l’existence de fautes de nature à engager la responsabilité du CHU de Caen dans la prise en charge de M. C…à l’occasion de l’intervention qu’il a subie le 28 janvier 2011, la cour administrative d’appel n’a commis aucune erreur de droit ou de qualification juridique au regard des dispositions citées ci-dessus de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique.
8. Il résulte de ce qui précède que M. C…et la CPAM de la Manche ne sont pas fondés à demander l’annulation de l’arrêt attaqué en tant qu’il annule le jugement du tribunal administratif de Caen et rejette leurs conclusions tendant à l’engagement de la responsabilité du CHU de Caen.
Sur les conclusions dirigées contre l’arrêt attaqué en tant qu’il statue sur l’indemnisation par l’ONIAM au titre de la solidarité nationale :
9. Aux termes du II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique, dans sa rédaction applicable au litige : » Lorsque la responsabilité d’un professionnel, d’un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d’un producteur de produits n’est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient au titre de la solidarité nationale, lorsqu’ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu’ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique, de la durée de l’arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire « . L’article D. 1142-1 du même code définit le seuil de gravité prévu par ces dispositions législatives.
10. Il résulte de ces dispositions que l’ONIAM doit assurer, au titre de la solidarité nationale, la réparation de dommages résultant directement d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins à la condition qu’ils présentent un caractère d’anormalité au regard de l’état de santé du patient comme de l’évolution prévisible de cet état. La condition d’anormalité du dommage prévue par ces dispositions doit toujours être regardée comme remplie lorsque l’acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l’absence de traitement. Lorsque les conséquences de l’acte médical ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l’absence de traitement, elles ne peuvent être regardées comme anormales sauf si, dans les conditions où l’acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible. Ainsi, elles ne peuvent être regardées comme anormales au regard de l’état du patient lorsque la gravité de cet état a conduit à pratiquer un acte comportant des risques élevés dont la réalisation est à l’origine du dommage.
11. Pour rejeter les conclusions tendant à l’indemnisation par l’ONIAM au titre de la solidarité nationale, la cour administrative d’appel a retenu que la survenance du dommage subi par M. C…ne présentait pas une probabilité faible au sens des règles énoncées au point précédent, dès lors qu’il résultait des indications données par l’expert que le risque d’un AVC lors du remplacement d’un défibrillateur chez un patient en fibrillation auriculaire non anti-coagulé, comme c’était le cas de l’intéressé, était de l’ordre de 3 %. En retenant qu’une telle probabilité n’était pas une probabilité faible, de nature à justifier la mise en oeuvre de la solidarité nationale, elle a entaché son arrêt d’une erreur de qualification juridique.
12. M. C…est, par suite, fondé à demander l’annulation de l’arrêt de la cour administrative d’appel de Nantes en tant qu’il se prononce sur l’indemnisation au titre de la solidarité nationale, sans qu’il soit besoin d’examiner l’autre moyen qu’il soulève contre cette partie de l’arrêt.
13. Les dispositions de l’article L.761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce qu’une somme soit mise à la charge du centre hospitalier universitaire de Caen qui n’est pas, dans la présente instance, la partie perdante. Les conclusions présentées à ce titre par la CPAM de la Manche doivent dès lors être rejetées. Il n’y pas lieu, dans les circonstances de l’espèce, de mettre à la charge de M. C…le versement de la somme demandée au titre des mêmes dispositions par le CHU de Caen. Il y a lieu en revanche, dans les circonstances de l’espèce, de mettre à la charge de l’ONIAM la somme de 4 000 euros à verser à M.C….
Article 1er : L’arrêt du 9 juin 2017 de la cour administrative d’appel de Nantes est annulé en tant qu’il statue sur la réparation du dommage par l’ONIAM au titre de la solidarité nationale.
Article 2 : L’affaire est renvoyée dans cette mesure à la cour administrative d’appel de Nantes.
Article 3 : L’ONIAM versera à M. C…la somme de 4 000 euros au titre de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.
Article 4 : Le surplus des conclusions du pourvoi de M. C…est rejeté.
Article 5 : Les conclusions présentées par le CHU de Caen, par l’ONIAM et par la CPAM de la Manche au titre de l’article L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetées.
Article 6 : La présente décision sera notifiée à M. B…C…, à la caisse primaire d’assurance maladie de la Manche, au centre hospitalier universitaire de Caen et à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales.
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