Source: https://www.reissenberger.com/liposuktion-urteil-vg-gelsenkirchen/
Timestamp: 2020-01-24 10:55:58
Document Index: 37052880

Matched Legal Cases: ['§ 113', '§ 38', '§ 38', '§ 3', '§ 38', '§ 3', '§ 114', '§ 3', '§ 3', '§ 11', '§ 154', '§ 167', '§ 708']

Liposuktion, Urteil VG Gelsenkirchen - Sven Reissenberger
Liposuktion und Lipödem:
Liposuktion als erfolgreiche und verhältnismäßige Behandlungsmethode bei einem Lipödem mit Urteil des Verwaltungsgericht Gelsenkirchen anerkannt worden.
Ich berichte heute von einem Urteil des VG Gelsenkirchen, das von nicht zu unterschätzender Bedeutung ist. Viele Frauen, fast nur Frauen, leiden unter einem sog. „Lipödem“.
Liposuktion, Allgemeines:
Das Lipödem ist kurz gesagt eine Störung der Fettverteilung. Davon sind fast nur Frauen betroffen. Dabei kommt es zu einer starken und optisch deutlich sichtbaren Fettvermehrung, vor allem an den Beinen, an der Hüfte, am Gesäß und in einigen Fällen auch an den Armen.
Dieses Krankheitsbild ist in Deutschland sehr weit verbreitet. Nach einigen Quellen sind in Deutschland Stand 2019 rund 3,8 Millionen Menschen an einem Lipödem erkrankt. Dabei ist von einer sehr hohen Dunkelziffer auszugehen, weil viele Betroffene glauben bzw. ihnen von einigen Ärzten und den Krankenkassen, die die Liposuktion bis heute kam freiwillig übernehmen wollen, suggeriert, dass sie sich falsch ernähren oder zu wenig bewegen. Auch Ärzte erkennen die Erkrankung nicht immer. Häufig wird das Krankheitsbild bewusst oder unbewusst mit einem Lymphödem oder einer Adipositas verwechselt. Auch im nachstehenden Fall zur Liposuktion gehörte es zur Argumentation der Beihilfe, die Mandantin leide gar nicht an einem Lidödem sondern schlicht an Übergewicht, Adispositas. Erst in den vergangenen 20 Jahren ist das Lipödem mehr und mehr ins Bewusstsein der Öffentlichkeit gerückt. In den Ärztekommissionen (bspw. Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Richtlinie zur Erprobung der Liposuktion beim Lipödem vom 18. Januar 2018, S. 3) wird mehr und mehr daran gearbeitet, dass sowohl das Lipödem als auch die letzte und abschließend erfolgversprechende Behandlung, nämlich die Liposuktion, von den Krankenkassen und privaten Krankenversicherungen sowie der Beihilfe anerkannt werden. Von diesem beschwerlichen Weg handelt auch das nachstehende Urteil.
Liposuktion, ultima ratio:
Die Liposuktion ist also das letzte Mittel, die ultima Ratio, wenn alle anderen Behandlungsmöglichkeiten, wie bspw. … eine Kompressionstherapie durch konsequentes Tragen von Kompressionsstrümpfen kombiniert mit Bewegung, Gewichtsreduzierung, soweit möglich und ursächlich für das Lipödem, Lymphdrainagen etc. … zu keinem erfolg führten.
Liposuktion, das Urteil:
Az.: 3 K 2477/16
der Frau … Bochum,
Prozessbevollmächtigter: Rechtsanwalt Sven Reissenberger, Schwanenwall 8-10, 44135 Dortmund, Gz.: 160324,
das Land Nordrhein-Westfalen, vertreten durch die Bezirksregierung Münster, 48128 Münster, Gz.: …/16,
wegen Beihilferechts
hat die 3. Kammer des Verwaltungsgerichts Gelsenkirchen aufgrund der mündlichen Verhandlung vom 22. Juni 2018
den Vorsitzenden Richter am Verwaltungsgericht …,
den Richter am Verwaltungsgericht …,
den Richter …,
die ehrenamtliche Richterin …,
die ehrenamtliche Richterin …
(Tenor zum Urteil Liposuktion)
Der Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides der Bezirksregierung Münster vom 14. Dezember 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14. März 2016 verpflichtet zuzusichern, dass die im Kostenvoranschlag des Dr. T. vom 19. August 2015 bezeichnete Liposuktionsbehandlung sowie bis zu vier weitere derartige Behandlungen dem Grunde nach als beihilfefähig anerkannt werden, und zwar für die Ober- und Unterschenkel der Klägerin beidseits, die Hüften beidseits und die Oberarme beidseits.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Beklagte darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Klägerin vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Ta t b e s t a n d (Liposuktion):
Die Beteiligten streiten über eine Zusicherung bezüglich der grundsätzlichen Beihilfefähigkeit zukünftiger Aufwendungen für eine Liposuktionsbehandlung.
Die Klägerin befindet sich bereits seit Jahren in ärztlicher Behandlung mit der Diagnose eines Lipödems an beiden Ober- und Unterschenkeln, der Hüfte beidseits sowie den Oberarmen beidseits. Unter einem Lipödem wird eine Erkrankung verstanden, bei der es zu einer atypischen, symmetrischen Häufung von Fettgewebe kommt. Die Erkrankung geht mit Schwellungen und der Einlagerung von Flüssigkeit einher.
Unter dem 25. September 2015 beantragte die Klägerin bei dem Beklagten unter Beifügung ärztlicher Bescheinigungen die Übernahme künftiger Kosten für eine geplante Liposuktionsbehandlung. Wegen des Inhalts der Bescheinigungen wird auf die Beiakte Heft 2 verwiesen (S. 1 ‐ 10).
Zum Zwecke der Prüfung der medizinischen Notwendigkeit einer Liposuktionsbehandlung beauftragte der Beklagte unter dem 26. Oktober 2015 das Zentrum für Begutachtungen in Bochum mit der Erstellung eines Gutachtens.
Der dortige Gutachter Herr Dr. W. äußerte sich in seinem nach Aktenlage erstellten Gutachten vom 19. November 2015 daraufhin wie folgt: Bei der Klägerin liege ein deutliches Übergewicht vor. Notwendig sei eine Gewichtsreduktion auf ein Normalgewicht. Eine Liposuktion sei nicht indiziert. Das Charakteristikum eines Lipödems bestehe darin, dass ein schlanker Oberkörper im Gegensatz zu einer Fettanreicherung an den unteren Extremitäten zu erkennen sei. Auf den übermittelten fotografischen Aufnahmen sei eine adipöse Frau erkennbar, die gerade die charakteristischen Zeichen eines Lipödems nicht aufweise.
Mit Bescheid vom 14. Dezember 2015 teilte der Beklagte der Klägerin unter Hinweis auf die Ausführungen des vorstehenden Gutachtens mit, die beabsichtigte Liposuktionsbehandlung könne nicht als beihilfefähig anerkannt werden.
Am 23. Dezember 2015 erhob die Klägerin Widerspruch gegen den Bescheid des Beklagten vom 14. Dezember 2015. Ihren Widerspruch begründete die Klägerin im Wesentlichen damit, es liege eine medizinische Indikation für die geplante Liposuktion vor. Die private Krankenversicherung habe eine eigene Begutachtung vorgenommen und dies bestätigt. Sie verwies zudem auf die mit ihrem Antrag vom 25. September 2015 eingereichten ärztlichen Bescheinigungen.
Mit Widerspruchsbescheid vom 14. März 2016, abgesandt am 15. März 2016 und tatsächlich zugestellt am 16. März 2016, wies der Beklagte den Widerspruch der Klägerin als unbegründet zurück. Bezugnehmend auf das Gutachten des Dr. W. begründete der Beklagte dies im Wesentlichen damit, dass keine medizinische Notwendigkeit einer Liposuktion bestehe. Im Übrigen sei eine Liposuktion im Rahmen der Empfehlung der Krankenkassen als eine noch nicht als wissenschaftlich anerkannte Methode gelistet.
Die Klägerin hat am 18. April 2016 Klage erhoben.
Zur Begründung trägt sie im Wesentlichen vor, im Rahmen der amtsärztlichen Untersuchung zur Verbeamtung im Jahr 2007 habe der Amtsarzt festgestellt, dass sie an einem Lipödem erkrankt sei. Seitdem gehe sie regelmäßig zweimal pro Woche zur Lymphdrainage; zudem seien ihr Kompressionsstrümpfe verordnet worden.
Diese konservative Behandlung sei seit der Feststellung der Erkrankung von der Beihilfe ohne Einwände bezahlt worden. Aus den von ihr vorgelegten ärztlichen Bescheinigungen ergebe sich, dass auch Sport und ein gesundes Ernährungsverhalten ihre Situation nicht verbessern könnten. Die Liposuktionstherapie sei als ultima ratio medizinisch indiziert. Der Beklagte hätte sich nicht auf das Gutachten des Dr. W. stützen dürfen. Es sei objektiv unvertretbar. Dies hätte sich dem Beklagten aufdrängen müssen. Eine persönliche Untersuchung der Klägerin sei nicht erfolgt. Die Begründung sei evident unzureichend. Die Methode der Liposuktion sei wissenschaftlich anerkannt. Insoweit verweist die Klägerin auf die S1-Leitlinie 037/012 Lipödem mit Stand Oktober 2015.
(Die Anträge der Klägerin zum Urteil Liposuktion)
den Beklagten unter Aufhebung des Bescheides der Bezirksregierung Münster vom 14. Dezember 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14. März 2016 zu verpflichten zuzusichern, dass die im Kostenvoranschlag des Dr. T. vom 19. August 2015 bezeichnete Liposuktionsbehandlung sowie bis zu vier weitere derartige Behandlungen dem Grunde nach als beihilfefähig anerkannt werden, und zwar für die Ober- und Unterschenkel der Klägerin beidseits, die Hüften beidseits und die Oberarme beidseits.
(Der Antrag der Beklagten zum Urteil Liposuktion)
Zur Begründung wiederholt der Beklagte sein Vorbringen, die in Rede stehende Liposuktion sei nicht medizinisch indiziert. Er verweist auf das Gutachten des Dr. W..
Darüber hinaus sei die Liposuktion eine Methode, die noch nicht wissenschaftlich anerkannt sei. Es existiere auch keine positive Empfehlung des gemeinsamen Bundesausschusses für die Behandlungsmethode Liposuktion.
Das Gericht hat zur Frage der wissenschaftlichen Anerkennung der Liposuktion und der medizinischen Notwendigkeit derselben bei der Klägerin Beweis erhoben durch Sachverständigengutachten des Dr. L., …, das unter dem 22. Juni 2017 erstellt wurde. Wegen des Inhalts des Gutachtens wird auf die Gerichtsakte (Bl. 147 bis 155) verwiesen.
Der Beklagte ist der Ansicht, der Gutachter komme zu dem Ergebnis, ein Lipödem würde ‐ lediglich ‐ an beiden Oberschenkeln vorliegen. Die begehrte Anerkennung beziehe sich jedoch auf Ober- und Unterschenkel, Hüfte beidseits sowie die Oberarme beidseits. Im Übrigen seien die Aussagen des Gutachters in der Sache insofern fraglich, als der Gemeinsame Bundesausschuss mit Beschluss vom 20. Juli 2017 das Bewertungsverfahren ausgesetzt habe, weil die Liposuktion nach derzeitigem wissenschaftlichen Kenntnisstand nicht als für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der gesetzlich Versicherten erforderlich angesehen werden könne. Es sei festgestellt worden, dass die Voraussetzungen für einen hinreichenden Nutzenbeleg der Liposuktion bei Lipödem nicht erfüllt seien.
Die Klägerin ist demgegenüber der Ansicht, aus dem Gutachten ergebe sich, dass eine Liposuktion an den Ober- und Unterschenkeln, an der Hüfte beidseits und an den Oberarmen beidseits medizinisch notwendig sei.
Das Gericht hat den Gutachter Herrn Dr. L. um ergänzende Stellungnahme gebeten. Wegen des Inhalts der ergänzenden Stellungnahme vom 7. November 2017 wird auf die Gerichtsakte verwiesen (Bl. 200 ff.).
Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die Beiakten (2 Hefte) Bezug genommen.
Der angegriffene Bescheid des Beklagten vom 14. Dezember 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14. März 2016 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO).
Die Klägerin hat einen Anspruch gegen den Beklagten auf Erteilung einer Zusicherung des Inhalts, dass dieser die geplante Liposuktionsbehandlung in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang als dem Grund nach beihilfefähig anerkennt.
Sie ist ‐ da die Erteilung einer Zusicherung nach § 38 des Verwaltungsverfahrensgesetzes NRW (VwVfG NRW) erstrebt ist ‐ als Verpflichtungsklage statthaft. Sie ist auch fristgemäß erhoben worden.
Der Widerspruchsbescheid ist dem Bevollmächtigten der Klägerin am 16. März 2016 zugestellt worden. Da der 16. April 2016 ein Samstag war, ist die am Montag, dem 18. April 2016, bei Gericht eingegangene Klage fristwahrend erhoben. Auch das erforderliche Rechtsschutzbedürfnis ist gegeben. Die Klägerin hat, wie sie nochmals in der mündlichen Verhandlung erklärte, die streitgegenständliche Liposuktionsbehandlung noch nicht durchgeführt.
(Begründetheit der Klage zum Urteil Liposuktion)
Die Klage ist auch begründet, weil die Klägerin einen Anspruch gegen den Beklagten auf Erteilung einer Zusicherung in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang hat.
Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Anspruch ist § 38 VwVfG NRW in Verbindung mit § 3 Abs. 1 Nr. 1 der Beihilfenverordnung NRW vom 5. November 2009 (BVO NRW), zuletzt geändert durch Verordnung vom 15. Dezember 2017 (GV. NRW. S. 967). Nach § 38 VwVfG NRW kann die zuständige Behörde schriftlich die Zusage erteilen, einen bestimmten Verwaltungsakt später zu erlassen oder zu unterlassen (Zusicherung).
Nach § 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO NRW sind die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfange in Krankheitsfällen zur Wiedererlangung der Gesundheit, zur Besserung oder Linderung von Leiden sowie zur Beseitigung oder zum Ausgleich angeborener oder erworbener Körperschäden beihilfefähig.
Die Erteilung einer Zusicherung steht im pflichtgemäßen Ermessen der Behörde.
Damit korrespondierend hat der Einzelne einen Anspruch auf ermessensfehlerfreie Entscheidung, die gerichtlich nach Maßgabe von § 114 VwGO überprüfbar ist.
Die Ablehnung der erstrebten Zusicherung durch den Beklagten ist vorliegend ermessensfehlerhaft (1).
Da das Ermessen des Beklagten hier auf Null reduziert ist, hat die Klägerin gegen den Beklagten nicht nur einen Anspruch auf Neubescheidung, sondern einen Anspruch auf eine Zusicherung mit dem aus dem Tenor ersichtlichen Inhalt (2).
Der Bescheid des Beklagten vom 14. Dezember 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14. März 2016 ist ermessensfehlerhaft, soweit der Beklagte davon ausging, die Klägerin leide nicht an den Ober- und Unterschenkeln beidseits, den Hüften beidseits sowie den Oberarmen beidseits an einem Lipödem (a).
Als ermessensfehlerhaft erweist sich zugleich die Annahme, eine Liposuktionsbehandlung sei im konkreten Fall mangels wissenschaftlicher Anerkennung nicht dem Grunde nach beihilfefähig (b).
Die Klägerin leidet an einem Lipödem Stadium II, und zwar an den Ober- und Unterschenkeln beidseits, den Hüften beidseits sowie den Oberarmen beidseits. Dies ergibt sich aus dem Arztbrief des Dr. T. vom 19. August 2015, der ärztlichen Bescheinigung der Praxis‐Klinik Dr. E. vom 28. August 2015, dem Attest des P. Dortmund vom 26. August 2015, der Bescheinigung des T. sowie dem Gutachten des gerichtlich bestellten Gutachters Dr. L. vom 22. Juni 2017. Übereinstimmend und nachvollziehbar legen sämtliche Behandler dar, dass die Klägerin seit Jahren an einem Lipödem leidet, das mittlerweile das Stadium II erreicht hat. Insbesondere Herr Dr. L. hat sich eingehend mit den ärztlichen Unterlagen beschäftigt sowie die Klägerin befragt und grundlegend untersucht. Seine Ausführungen sind detailliert, verständlich und durch die Wiedergabe der Befunde der körperlichen Untersuchung unterlegt. Herr Dr. L. hat sich auch differenziert mit der Frage einer Adipositas beschäftigt. Er hat überzeugend dargelegt, dass der Rekurs auf den sog. Body‑Mass-Index (BMI) wenig aussagekräftig ist, da per definitionem eine Dysproportion zwischen in der Regeln den Beinen und dem Körperstamm vorliege.
Der Gutachter weist zudem auch auf die bestehende Diskrepanz zwischen der Taille (97 cm) und der Hüftweite (129 cm) hin. Darüber hinaus führt er aus, dass lipödemtypische Zeichen vollständig worden seien wurden (S. 7 des Gutachtens). Dass daneben ‑ wie der Gutachter feststellt ‐ eine mäßige Adipositas zu diagnostizieren sei ist, hindert nicht das Vorliegen eines Lipödems.
Vielmehr wird aus den Ausführungen deutlich, dass der Gutachter zwischen Adipositas und Lipödem unterscheidet und beide anhand der Iipödemtypischen Kriterien abzugrenzen weiß.
Das Lipödem liegt auch nicht nur an den Oberschenkeln, sondern der gesamten unteren Extremität sowie an den Oberarmen vor. Zwar war das Gutachten aus Sicht der Kammer bezüglich der Regionen, im Bereich derer ein Lipödem festzustellen ist, ergänzungsbedürftig. Auf gerichtliche Nachfrage hat der Gutachter seine Angaben indes ‐ den vorstehenden Feststellungen gemäß ‐ präzisiert.
Ein anderer Befund ergibt sich auch nicht aus dem Gutachten des Dr. W. vom 19. November 2015. Zwar gelangt Herr Dr. W. zu dem Ergebnis, für ein Lipödem fehle es an den charakteristischen Anzeichen. Die Ausführungen des Gutachters sind jedoch evident unzureichend und defizitär. Die Überzeugungskraft der Einlassungen ist schon dadurch herabgesetzt, dass das Gutachten nur nach Aktenlage erstellt wurde, wenn auch unter Zuhilfenahme von Fotografien.
Zwar listet der Gutachter die soeben in Bezug genommenen ärztlichen Bescheinigungen als ihm vorliegende Unterlagen auf. Er setzt sich aber mit diesen überhaupt nicht auseinander, erwähnt sie in seiner ärztlichen Stellungnahme noch nicht einmal. Dies wäre umso angezeigter gewesen, als diese einen gänzlich anderen Befund ‑ nämlich gerade das Vorliegen eines Lipödems ‐ ausweisen. In Anknüpfung an die Ausführungen des Dr. L. hält auch die Kammer das von Dr. W. angeführte Kriterium des BMI für wenig aussagekräftig. Ein Rekurs auf andere Kriterien zur Bestimmung eines Lipödems ‐ diese finden sich unter anderem im Gutachten des Dr. L. ‐ werden vollständig ausgeblendet.
Die Behandlung des Lipödems Stadium II mit der Methode der Liposuktion ist auch notwendig i. S. v. § 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO NRW.
Dabei muss hier nicht abschließend darüber befunden werden, ob die Methode der Liposuktion ‐ mittlerweile ‐ wissenschaftlich allgemein anerkannt ist oder nicht.
In jedem Falle liegen zumindest die Voraussetzungen für die Beihilfefähigkeit einer Methode, die noch nicht wissenschaftlich anerkannt ist, vor. Daher ist die Liposuktionsbehandlung auch notwendig i. S. v. § 3 Abs. 1 Nr. 1 BVD NRW.
Zwar ist der Dienstherr im Sinne einer effektiven und sparsamen Verwendung allgemeiner Steuergelder grundsätzlich nicht verpflichtet, Beihilfe für Behandlungen zu gewähren, die wissenschaftlich nicht allgemein anerkannt sind und daher keine hinreichende Gewähr für eine möglichst schnelle und sichere Therapie bieten. Etwas anderes kann jedoch ausnahmeweise dann gelten, wenn sich eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode für die Behandlung einer bestimmten Krankheit noch nicht herausgebildet hat, das anerkannte Heilverfahren nicht angewendet werden darf oder wenn ein solches bereits ohne Erfolg eingesetzt worden ist. In diesen Fällen können Aufwendungen für eine wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Methode notwendig sein, wenn die Aussicht besteht, dass diese Behandlungsmethode nach einer medizinischen Erprobungsphase entsprechend dem gegenwärtigen Stand der Wissenschaft noch wissenschaftlich allgemein anerkannt werden kann, vgl. BVerwG, Urteil vom 29.06.1995, ‐ 2 C 15.94 ‐, Rn. 20; juris; VG Köln, Urteil vom 02. Februar 2017 ‐ 1 K 1983/16 ‐‚ Rn. 25, juris.
Für eine solche Annahme ist es zumindest erforderlich, dass bereits wissenschaftliche, nicht auf Einzelfälle beschränkte Erkenntnisse vorliegen, die attestieren, dass die Behandlungsmethode zur Heilung der Krankheit oder zur Linderung von Leidensfolgen geeignet ist und wirksam eingesetzt werden kann.
Vgl. etwa Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein‑ Westfalen, Urteil vom 19. Oktober 2017 ‐ 1 A 1712/14 ‐, Rn. 138, juris, m.w.N.
Soweit ersichtlich existiert bislang kein anerkanntes Heilverfahren, das eine Heilung oder wesentliche Besserung des Lipödems bewirken könnte.
Zudem ist die Klägerin bezüglich konservativer Behandlungsmöglichkeiten austherapiert. Als konservative Therapie nennt die S1-Leitlinie Lipödem (Reg.‐Nr. 037/012, Stand Okt. 2015) insbesondere eine Kompression, eine manuelle Lymphdrainage, Bewegung sowie eine Gewichtsreduktion (S. 9 ff.). Dies deckt sich mit den Ausführungen des Gemeinsamen Bundesausschusses. Danach wird als konservative Behandlungsstrategie die so genannte komplexe physikalische Entstauungsbehandlung (KPE) angewendet. Sie besteht aus der kombinierten Anwendung von Lymphdrainagen, Kompressionstherapie (Bandagen, Strümpfe, meist Maßanfertigungen), Hautpflege und Bewegungstherapie.
Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Richtlinie zur Erprobung der Liposuktion beim Lipödem vom 18. Januar 2018, S. 3, verfügbar unter … .
Die Klägerin führt bereits seit Jahren zweimal in der Woche eine manuelle Lymphdrainage durch, treibt Sport und trägt Kompressionsstrümpfe. In der mündlichen Verhandlung haben die Beteiligten außer Streit gestellt, dass die Klägerin im Sinne der rechtlich angesprochenen Maßstäbe austherapiert ist.
Es besteht auch die Aussicht, dass die Liposuktion als Behandlungsmethode nach einer Erprobungsphase noch wissenschaftlich allgemein anerkannt werden kann.
Es liegen insbesondere bereits wissenschaftliche, nicht auf Einzelfälle beschränkte Erkenntnisse vor, die attestieren, dass die Behandlungsmethode zur Heilung der Krankheit oder zur Linderung von Leidensfolgen geeignet ist und wirksam eingesetzt werden kann.
Zwar sind die Voraussetzungen für einen hinreichenden Nutzenbeleg gemäß der Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) für die Liposuktion bei Lipödem derzeit nicht gegeben. Die vom GBA aufgefundenen Studien entsprechen dem GBA zu Folge der Evidenzklasse IV.
Die darin beschriebenen Ergebnisse werden vom GBA in ihrer Ergebnissicherheit als nicht ausreichend bewertet, um daraus bereits einen Nutzen ableiten zu können. Für die Bewertung des Nutzens werden vielmehr Ergebnisse aus einer randomisierten kontrollierten Studie als erforderlich und die Durchführung einer solchen Studie als möglich angesehen.
Auf Basis der gefundenen Studien kann jedoch ‐ wie der GBA weiter ausführt ‐ das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative angenommen werden. Bei allen bestehenden methodischen Limitationen (keine Kontrollgruppen, hoher Anteil fehlender Daten) geben die berichteten Ergebnisse Anhaltspunkte dafür, dass mindestens ein Teil der behandelten Patientinnen jedenfalls kurzfristig von der Liposuktion profitiert, indem die KPE reduziert werden kann, ohne den bisherigen Behandlungserfolg einzubüßen oder gar eine Verschlimmerung des Zustands befürchten zu müssen. Auf den verwendeten (nicht validierten) Beschwerdeskalen kam es zu signifikanten Reduktionen der subjektiven Beeinträchtigung durch z. B. Schmerzen, Extremitätenvolumen und Hämatomneigung. Auch für die Lebensqualität werden signifikante Verbesserungen beschrieben. Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Richtlinie zur Erprobung der Liposuktion beim Lipödem vom 18. Januar 2018, 8.3, verfügbar unter … .
Dass es sich nicht nur um Erkenntnisse handelt, die auf Einzelfälle beschränkt sind, ergibt sich unter anderem aus der Klassifizierung durch den GBA in Evidenzklasse IV. Darunter werden nach § 11 Abs. 3 des 2. Kapitels der Verfahrensordnung des GBA in der Fassung vom 18. Dezember 2008, zuletzt geändert am 17. November 2017, „Fallserien und andere nicht vergleichende Studien“ verstanden, während bloße Einzelfallberichte in Evidenzklasse V einzuordnen sind („Assoziationsbeobachtungen, pathophysiologische Überlegungen, deskriptive Darstellungen, Einzelfallberichte, u. ä.; nicht mit Studien belegte Meinungen anerkannter Expertinnen und Experten, Berichte von Expertenkomitees und Konsensuskonferenzen“), was vorliegend aber gerade nicht geschehen ist.
Dies steht auch in Einklang mit den Erkenntnissen der S1-Leitlinie Lipödem. Danach führt die Liposuktion zu ausgeprägten Verbesserungen von Spontanschmerz, Druckschmerz, Ödem und Hämatomneigung mit signifikanten Unterschieden prä- und postoperativ. Es wird eine Verminderung der konservativen Therapie, z.T. sogar eine Therapiefreiheit erzielt. Die Befundbesserungen bleiben mehrheitlich über viele Jahre bestehen.
S1-Leitlinie Lipödem, S. 12 (Stand Okt. 2015, gültig bis 30. Juni 2020), verfügbar unter der … .
Die Klägerin hat nicht nur einen Anspruch auf ermessensfehlerfreie Neubescheidung, sondern ‐ angesichts einer hier vorliegenden Ermessensreduzierung auf Null ‐ einen Anspruch auf Erteilung einer Zusicherung mit dem aus dem Tenor ersichtlichen Inhalt.
Eine derartige Ermessensreduzierung auf Null ist gegeben, weil die geplante Liposuktion nicht nur ‐ wie dargetan ‐ dem Grunde nach beihilfefähig ist, sondern die Klägerin vor dem Hintergrund der in Rede stehenden Kosten von insgesamt etwa 25.000,00 EUR und damit Beihilfeleistungen in Höhe von etwa 12.500,00 EUR ein berechtigtes Interesse daran hat, die Beihilfefähigkeit der Behandlung dem Grunde nach im Vorfeld verbindlich klären zu lassen, um sich für oder gegen die Behandlung zu entscheiden.
Es ist darauf hinzuweisen, dass die Qualifikation der geplanten Liposuktionsbehandlung als dem Grunde nach beihilfefähig die medizinische Notwendigkeit der Behandlung betrifft, nicht aber die Angemessenheit der im Kostenvoranschlag des Dr. T. vom 19. August 2015 genannten Positionen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO, die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit auf § 167 Abs. 2 VwGO i. V. m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.
Stichworte:Beihilfe, Fett, Lipödem, Liposuktion, ultima ratio
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