Source: https://www.kaypahoito.fi/hoi50103
Timestamp: 2019-06-16 11:07:44+00:00
Document Index: 13347875

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Käypä hoito -suositus | Julkaistu: 22.08.2017 | Tila: voimassa Tulosta
Kivun esiintyvyys
Kipu, terveyspalvelut ja kustannukset
Kipupotilaan kohtaaminen
Lasten kivun arviointi
Kipulääkkeiden käyttö tavallisten kroonisten sairauksien yhteydessä
Iäkkäiden ja monisairaiden kipulääkitys
Kivun lääkehoito raskauden aikana
Kivun lääkehoito imetyksen aikana
Opioidien käytön periaatteet
Kipupotilaan potilasohjaus
Kivun hoidosta muissa Käypä hoito -suosituksissa
Fibromyalgian lääkkeettömät hoidot
Neuropaattisen kivun diagnoosi
Neuropaattisen kivun hoidon periaatteet
Primaarinen adhesiivinen kapsuliitti (jäätynyt olkanivel)
Ison sarvennoisen kiputila (m. gluteus tendinopatiat, jännerepeämät ja bursiitti)
Primaari kuukautiskipu (dysmenorrea)
Kipupotilaan kuntoutus
Kipupotilaan lääkinnällinen kuntoutus
Kivusta aiheutuva työkyvyttömyyden uhka ja ammatillinen kuntoutus
Kivun kroonistumista ennustavat tekijät
Kivun kroonistumisen ehkäisyn yleiset periaatteet
Tules-kivun kroonistumisen ehkäisy
Neuropaattisen kivun (CRPS mukaan luettuna) ehkäisy
Interaktiivinen kaavio: Kipulääkkeen valinta «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50103/Kipulaakkeen_valinta.html»1
Fibromyalgiakysely (Finn-FIQ) «hoi50103a.pdf»1
Lääkkeettömät kivun hoidot aikuisilla «Lääkkeettömät kivun hoidot aikuisilla»1
Kivun lääkehoidot aikuisilla «Kivun lääkehoidot aikuisilla»2
Opioidit lasten kivun hoidossa «Opioidit lasten kivun hoidossa»3
Luentomateriaali «http://www.terveysportti.fi/xmedia/khl/hoi50103_kipu.pptx»2
Oppiportin Kivun hoito -verkkokurssi (vaatii käyttöoikeuden) «http://www.oppiportti.fi/op/dvk00063»3
Kipu: hoitoketjukuvaus «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=khi00014&suositusid=hoi50103»4
Suosituksen tulostettava versio (PDF) «hoi50103.pdf»2
Tiivistelmä suomeksi «Kipu»1 ja englanniksi «Pain»2
Potilaalle suomeksi «Auts - nyt sattuu! (Kipu-suositus)»3
Patientinformation på svenska «Aj – det gör ont! (Rekommendation om smärta)»4
Kuolevan potilaan oireiden hoito «Palliatiivinen hoito ja saattohoito»6
Käden ja kyynärvarren rasitussairaudet «Käden ja kyynärvarren rasitussairaudet»7
Migreeni «Migreeni»9
Niskakipu «Niskakipu (aikuiset)»10
Nivelreuma «Nivelreuma»11
Olkapään jännevaivat «Olkapään jännevaivat»12
Polvi- ja lonkkanivelrikko «Polvi- ja lonkkanivelrikko»13
Purentaelimistön toimintahäiriöt «Purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD)»14
Päänsärky (lapset) «Päänsärky (lapset)»15
Potilaan kipu ja toimintakyky tulee arvioida ja kirjata jokaisella kivun vuoksi tapahtuneella vastaanottokäynnillä.
Potilaan sairaudet, niiden hoito, elämäntavat ja psykososiaalinen tilanne selvitetään.
Potilasohjauksessa keskeisiä ovat potilaan aktiivinen rooli, toimijuuden tukeminen ja ammattilaisten yhtenäinen sanoma.
Pitkäkestoista kipua ei yleensä pystytä kokonaan poistamaan, mutta sitä voidaan lievittää ja potilaan selviytymistä tukea.
Keskeisiä lääkkeettömiä hoitoja ovat liikunta, terapeuttinen harjoittelu, kognitiivis-behavioraalinen terapia, kylmä- ja lämpöhoito sekä TNS.
Lääkkeettömään hoitoon liitetään tarvittaessa lääkkeellinen hoito.
Kivun hoito suunnitellaan yksilöllisesti potilaan kipuongelman, muiden sairauksien, niiden hoidon ja psykososiaalisen tilanteen mukaan.
Kudosvauriokivun hoidossa käytetään parasetamolia, tulehduskipulääkkeitä tai niiden yhdistelmää. Tulehduskipulääkkeiden jatkuvaa käyttöä ei suositella. Mikäli muiden lääkkeiden teho on riittämätön, hoitoon voidaan yhdistää mieto opioidi.
Sekamuotoisen kivun hoidossa yhdistellään eri mekanismeilla vaikuttavia lääkkeitä.
Vahvoja opioideja käytetään vain erityistilanteissa.
Opioidien määräämisessä tulee ottaa huomioon riippuvuus- ja väärinkäyttöriski.
Suosituksessa käsitellään pääosin yleisimpiä pitkäaikaisia tuki- ja liikuntaelimistön (monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä, CRPS, mukaan luettuna), viskeraalisia, neuropaattisia ja fibromyalgiaan liittyviä kiputiloja sekä niiden lääkkeetöntä ja lääkkeellistä hoitoa.
Suosituksessa viitataan muihin Käypä hoito -suosituksiin silloin, kun se on aiheellista.
syöpäkipua
akuuttia leikkauksen jälkeistä kipua eikä operatiivisen hoidon aikaista kipua
akuuttia vatsa- ja rintakipua
sellaisia hoitomuotoja, joita ei ole yleisesti Suomessa saatavilla.
Suositus sisältää työryhmän kannanottoja kivun hoidon yleisistä periaatteista.
Suosituksen tavoitteena on edistää kivun tehokasta ja turvallista hoitoa.
Kohderyhmänä on perusterveydenhuollon henkilöstö ja muut kivun hoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattihenkilöt erityisesti muualla kuin kivun hoitoon erikoistuneissa yksiköissä.
Kipu: epämiellyttävä kokemus, joka liittyy kudosvaurioon tai sen uhkaan tai jota kuvataan kudosvaurion käsittein «https://www.iasp-pain.org/terminology?navItemNumber=576»5
Kudosvauriokipu eli nosiseptiivinen kipu: kipu, jonka syynä on kipureseptoreiden aktivoituminen, kun kudosvaurio on tapahtunut tai se on uhkaamassa «https://www.iasp-pain.org/terminology?navItemNumber=576»5
Neuropaattinen kipu eli hermovauriokipu: kipua välittävän hermojärjestelmän vauriosta tai sairaudesta aiheutuva kipu «https://www.iasp-pain.org/terminology?navItemNumber=576»5
Eurooppalaisen (15 maata) puhelinhaastattelututkimuksen «Breivik H, Collett B, Ventafridda V ym. Survey of ...»1 mukaan 19 % aikuista kärsi vähintään 6 kuukautta kestäneestä kivusta. Suomalaisen väestötutkimuksen «Mäntyselkä PT, Turunen JH, Ahonen RS ym. Chronic p...»2 mukaan 35 % aikuisista oli kokenut vähintään 3 kuukautta kestänyttä kipua; päivittäisen kroonisen kivun esiintyvyys oli 14 %.
Kroonisista kivuista suurin osa johtuu tuki- ja liikuntaelinsairauksista. Kolme neljästä yli 30-vuotiaasta suomalaisesta on kokenut vähintään yhden selkäkipujakson elämänsä aikana. Noin puolella aikuisista on ollut yli 5 selkäkipujaksoa. Viimeisen kuukauden aikana joka kolmas aikuinen on tuntenut selkäkipua. Iskiaskipua on ollut lähes 40 %:lla aikuisista, ja heistä joka toisella on ollut yli 5 iskiaskipujaksoa «Kaila-Kangas L (toim.) Musculoskeletal disorders i...»3.
Neuropaattisen kivun esiintyvyydeksi on sen keskeisten oireiden esiintyvyyden perusteella on arvioitu 6–8 % «Smith BH, Torrance N. Epidemiology of neuropathic ...»4.
Toiminnallisten vatsakipuoireyhtymien (esim. ärtyvän suolen oireyhtymä) esiintyvyyteen keskittyviä tutkimuksia on hyvin vähän. Yhden katsauksen «Sperber AD, Drossman DA. Review article: the funct...»5 mukaan toiminnallisten vatsakipuoireyhtymien esiintyvyys väestössä on 0,5–1,7 %. Toisessa katsauksessa «Grundmann O, Yoon SL. Irritable bowel syndrome: ep...»6 toiminnalliset vatsavaivat on todettu ärtyvän suolen oireyhtymää huomattavasti yleisemmäksi. Kuukautiskivut ovat nuorten naisten yleisin gynekologinen vaiva «Latthe P, Latthe M, Say L ym. WHO systematic revie...»7.
Fibromyalgian vallitsevuus väestössä on 2 % «Mikkelson M. Reumataudit ja fibromyalgia. Kirjassa...»8.
Myös lapsilla ja nuorilla esiintyy paljon erilaisia kiputiloja. Kolmas- ja viidesluokkalaisille tehdyssä kyselytutkimuksessa «Mikkelsson M, El-Metwally A, Kautiainen H ym. Onse...»9 64 % ilmoitti kokeneensa edellisten 3 kuukauden aikana tuki- ja liikuntaelimistön kipua ja 7 % ilmoitti laaja-alaista kipua. Tuki- ja liikuntaelimistön kivuista yleisimpiä olivat niska- ja hartia-alueen ja alaraajojen kivut. Osalla lapsista laaja-alaiset kipuoireet väistyivät, mutta teini-ikäisillä kipuja on enemmän; 14–16-vuotiaista 15 % ilmoittaa laaja-alaista kipua.
Suomalaisista 11-vuotiaista lapsista 7 %:lla on vähintään viikoittain ilmenevää selkäkipua «El-Metwally A, Mikkelsson M, Ståhl M ym. Genetic a...»10.
Vatsakipua on enemmän nuoremmilla lapsilla. Viikoittain sitä ilmenee 8-vuotiaista 8–9 %:lla ja päivittäin 2–3 %:lla, kun 13–18-vuotiaista sitä ilmenee viikoittain 6 %:lla «Luntamo T, Sourander A, Sillanmäki L ym. Pain at a...»11.
Suomessa kivun on todettu liittyvään noin 40 % terveyskeskuslääkärillä käynneistä «Mäntyselkä P, Kumpusalo E, Ahonen R ym. Pain as a ...»12.
Eurooppalaisen monikeskustutkimuksen «Breivik H, Collett B, Ventafridda V ym. Survey of ...»1 mukaan kroonisista kivuista kärsineistä aikuisista 60 % oli käynyt edellisten 6 kuukauden aikana 2–9 kertaa lääkärissä kivun vuoksi.
Kivun aiheuttamista kokonaiskustannuksista selkeästi suurimman osan muodostavat epäsuorat kustannukset, kuten poissaolot työstä ja toimintakyvyn heikkeneminen.
Tule-sairaudet aiheuttivat vuonna 2013 Suomessa 4,9 miljoonaa sairauspäivärahapäivää. Päivärahakustannukset olivat 294,6 miljoonaa euroa «Kelan Sairausvakuutustilasto 2013. http://www.kela...»13.
Tule-sairauksien työkyvyttömyyseläkekustannukset vuonna 2013 olivat 691 miljoonaa euroa, joka oli 31 % noin 2,3 miljardin eläkemenosta «Eläketurvakeskuksen tilastotietokanta 2014. http:/...»14.
Selkäkipu ja -sairaudet aiheuttivat vuonna 2013 Suomessa noin 2 miljoonaa sairauspäivärahapäivää. Päivärahakustannukset olivat 118,3 miljoonaa euroa «Kelan Sairausvakuutustilasto 2013. http://www.kela...»13. Vuoden 2013 lopussa 26 800 henkilöä oli eläkkeellä selkäsairauden takia. Selkäsairauksien eläkekustannukset olivat 346,6 miljoonaa euroa «Eläketurvakeskuksen tilastotietokanta 2014. http:/...»14.
Nivelrikot aiheuttivat vuonna 2013 Suomessa lähes 1 miljoona sairauspäivärahapäivää. Päivärahakustannukset olivat lähes 59,2 miljoonaa euroa «Kelan Sairausvakuutustilasto 2013. http://www.kela...»13. Nivelrikon takia eläkkeellä olevia oli 2013 noin 14 700, ja eläkekustannukset olivat 180 miljoonaa euroa «Eläketurvakeskuksen tilastotietokanta 2014. http:/...»14. Lähes puolet kustannuksista (87,8 miljoonaa euroa) aiheutui polven nivelrikosta.
Olkapään sairaudet aiheuttivat vuonna 2013 Suomessa yli 704 000 sairauspäivärahapäivää. Päivärahakustannukset olivat hieman yli 43,7 miljoonaa euroa «Kelan Sairausvakuutustilasto 2013. http://www.kela...»13. Vastaavasti olkapääsairauksien eläkekustannukset olivat 62,6 miljoonaa euroa «Eläketurvakeskuksen tilastotietokanta 2014. http:/...»14.
Kaularangan välilevysairauksien sairauspäivärahakustannukset olivat vuonna 2013 noin 8,5 miljoonaa euroa «Kelan Sairausvakuutustilasto 2013. http://www.kela...»13.
Fibromyalgia aiheutti vuonna 2013 Suomessa 79 400 sairauspäivärahapäivää. Päivärahakustannukset olivat noin 4,4 miljoonaa euroa «Kelan Sairausvakuutustilasto 2013. http://www.kela...»13.
Potilaan kipu on todellinen riippumatta sen etiologiasta ja patofysiologiasta.
Potilaan haastatteluun varataan riittävästi aikaa.
Potilaalle tehdään perusteellinen kliininen tutkimus. Löydökset ja taudinmääritys selitetään ymmärrettävästi.
Vastaanottotilanteessa tehdään tilannekoosteita ja samalla varmistetaan, että potilaan kipuongelma, näkemykset ja tavoitteet on ymmärretty.
Yksilöllisen ohjauksen tulee olla osa jokaista vastaanottokäyntiä.
Pitkäkestoisen kivun hyvä hoito perustuu jatkuvaan hoitosuhteeseen.
Hoitosuunnitelma laaditaan yhdessä potilaan kanssa. Molemmat osapuolet sitoutuvat siihen.
Potilaan aktiivisuutta, pystyvyyttä, vastuuta ja rauhallista suhtautumista kipuun tuetaan.
Kivun arvioinnin lähtökohta on potilaan oma arvio kivustaan.
Kipupotilas haastatellaan ja tutkitaan huolellisesti, ja hänen kipunsa ja toimintakykynsä arvioidaan ja kirjataan jokaisella kivun vuoksi tapahtuneella vastaanottokäynnillä.
Kivun kesto, tyyppi ja sijainti arvioidaan esimerkiksi kipupiirroksen avulla.
Kivun voimakkuus arvioidaan jollakin yleisesti käytetyllä mittarilla, kuten
kipujanalla (visual analogue scale, VAS)
numeerisella asteikolla 0–10 (numerical rating scale, NRS)
sanallisella arviolla (verbal rating scale, VRS) tai
kasvokuvilla.
Lisäksi arvioidaan sensoriset, motoriset ja muut oireet.
Potilaan kivun synnyn, kokemisen tai sen hoidon kannalta merkittävien sairauksien ja lääkitysten kartoittaminen on tärkeää.
Psyykkisten ja psykologisten tekijöiden arviointiin sopivat yleisesti käytetyt mittarit, kuten
Beckin depressiokysely, BDI «http://www.thl.fi/toimia/tietokanta/mittariversio/83/»6
GAD-7 «http://www.thl.fi/toimia/tietokanta/mittariversio/109/»7.
Huomioidaan elämäntavat ja psykososiaalinen tilanne:
ajatukset ja uskomukset, kivun pelko, huolestuneisuus, pettymykset, voimavarat
liikkumisen pelko
perhesuhteet, sosiaalinen tilanne, työ, harrastukset
AUDIT «http://www.thl.fi/toimia/tietokanta/mittariversio/9/»8
muiden päihteiden käyttö
fysioterapeutin, toimintaterapeutin, psykologin tai sosiaalityöntekijän konsultaation tarve
Lintonin kipukysely (ks. tietokanta Facultas toimintakyvyn arviointi, Liite 1. Lintonin kipukysely «http://www.ebm-guidelines.com/dtk/tyt/avaa?p_artikkeli=fac00025»9).
Toimintakyvyn mittareita voidaan käyttää harkitusti ja täydentämään haastattelua. Mittareita ovat
Brief Pain Inventory «Cleeland CS, Ryan KM. Pain assessment: global use ...»15
Selkäkipupotilaan oire- ja haittakysely (Oswestryn indeksi, OI) «http://www.terveyskirjasto.fi/xmedia/pgr/100.020.html»10
Niska-hartiavaivoihin liittyvän haitan arviointi (ks. Facultas toimintakyvyn arviointi, Liite. Niska-hartiavaivoihin liittyvän haitan arviointi «http://www.ebm-guidelines.com/dtk/hpt/avaa?p_artikkeli=fac00050»11)
Polvi (KOOS, Knee injury and osteoarhtritis outcome score)
Fibromyalgiakysely (Finn-FIQ) «hoi50103a.pdf»1.
Lasten kivun syyt ja taustatekijät arvioidaan samoja periaatteita noudattaen kuin aikuisilla.
Lähtökohta on lapsen oma arvio kivusta. Kivun voimakkuuden arvioon voidaan käyttää kipukasvomittareita ja isoilla lapsilla myös numeerista asteikkoa, kipukiilaa tai -janaa.
Validoituja kipukasvomittareita ovat esimerkiksi revisioitu kipukasvomittari (faces pain scale revised 0–10 asteikko) «Tomlinson D, von Baeyer CL, Stinson JN ym. A syste...»16 ja Maunukselan kehittämä kipukasvomittari «Maunuksela EL, Olkkola KT, Korpela R. Measurement ...»17.
Kipupotilaan toimintakykyä arvioitaessa keskeisiä seikkoja ovat subjektiiviset oireet, potilaan kuvaus omasta toimintakyvystään, todetut somaattiset ja psyykkiset löydökset, kognitiivinen suoriutuminen, kuvantamislöydökset ja suorituskyky- ja laboratoriotutkimusten tulokset.
Oirekuvauksessa on hyvä käyttää validoituja menetelmiä, kuten kipujanaa, kipupiirrosta ja oire- ja haittakyselyjä, joista on apua seurannassa ja oireiden kirjaamisessa sairauskertomuksiin.
Oireiden vaikeutta kuvaavat myös lääkkeiden käyttö, sairauslomat, muut hoidot ja niihin hakeutuminen sekä hoitojen asianmukaisuus ja niiden vaikutukset. Niiden mainitseminen sairauskertomuksissa ja lausunnoissa auttaa myös ulkopuolista lukijaa toimintakyvyn arvioinnissa.
Lääkäri arvioi, ovatko kipupotilaan harrastusten ja työn vaatimukset sopusoinnussa sairauden jälkeiseen toimintakykyyn. Toimintakyvyn ennusteeseen vaikuttavat sairauden luonne, muut sairaudet, ikä, motivaatio kuntoutumiseen, oireiden hallintaan ja fyysisen kunnon parantamiseen sekä toiminta- ja työympäristön vaativuus ja kuormittavuus.
Lääkärin kannattaa hyödyntää myös muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden, kuten fysio- ja toimintaterapeuttien ja psykologien tekemiä arvioita.
Kun tiedetään, mikä sairaus on kyseessä, voidaan varsin hyvin arvioida sairauden todennäköinen kehitys ja toimintakyvyn ennuste. Jos sairauden luonteen ja ennusteen takia on tarpeellista, tulee riittävän varhain käynnistää työterveyshuollon toimenpiteet, kuten selvittelyt uudelleensijoituksesta, työjärjestelyt, työn muutokset tai muu ammatillinen kuntoutus. Ks. aihetta koskeva lainsäädäntö:
sairausvakuutuslaki «http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2004/20041224?search%5Btype%5D=pika&search%5Bpika%5D=sairausvakuutuslaki»12
terveydenhuoltolaki «http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2010/20101326?search%5Btype%5D=pika&search%5Bpika%5D=terveydenhuoltolaki»13.
Spesifiset sairaudet, kuten akuutti välilevytyrä tai akuutti kompressiomurtuma, eivät yleensä ole ongelmallisia työ- ja toimintakyvyn arvioinnissa. Sen sijaan epäspesifiset sairaudet, kuten tukirangan rappeumasairaudet, ovat ongelmallisimpia, koska ne aiheuttavat pitkäaikaisia ja toistuvia kipuoireita. Ikääntymisoireissa on tärkeää ottaa huomioon niiden luonnollinen kulku ja kertoa siitä potilaalle hänen ymmärtämällään tavalla ja tarvittaessa toistaen.
Kipupotilaan toimintakyvyn lääketieteellinen arviointi on kliinisten havaintojen ja objektiivisten löydösten punnitsemista sekä niiden ja subjektiivisten oireiden ja sairauskäyttäytymisen sopusoinnun tarkastelua. Hoidon ja kuntoutuksen jälkeiset sairauden seuraukset tai sairauden vaihe ja luonnollinen kulku tulee ottaa huomioon, kun arvioidaan toimintakykyä, ennustetta ja ammatillisia kuntoutustoimenpiteitä.
Työkykyyn vaikuttavat toimintakyvyn lisäksi monet muut tekijät. Niitä ovat muun muassa koulutus, ammatti, kokemus, työ, työyhteisö ja työn johtaminen. Kun kipupotilaan toimintakykyä arvioidaan työssä selviytymisen näkökulmasta, toimintakyky suhteutetaan työn ja työympäristön vaatimuksiin.
Työkyvyn arvioinnin kulmakiviä ovat potilaan oireet, oire- ja haittakyselyiden tulokset, kliiniset ja objektiiviset löydökset sekä niiden yhteensopivuuden tarkastelu. Kipupotilaan työkyvyn arvioinnissa on otettava huomioon työn fyysiset ja psyykkiset vaatimukset, fyysinen ja psyykkinen pystyvyys, motivaatio työssä jatkamiseen, työyhteisön kuormitustekijät ja työssä tapahtuneet muutokset.
Kroonisen kivun ja lääkehoidon vaikutuksia keskittymis- ja aloitekykyyn, aktiivisuuteen, aloitteellisuuteen ja tarkkaavuuteen voidaan lääkärin arvioinnin lisäksi selvittää psykologin täydentävällä tutkimuksella.
Pitkät poissaolot työstä vaikeuttavat työhön paluuta, koska työelämä muuttuu nopeasti, ja vieraantuminen työstä ja siihen liittyvästä sosiaalisesta ympäristöstä on nopeaa. Esimiesten ja työyhteisön suhtautuminen ja tuki sairastuneen henkilön työhön paluun onnistumiseksi ovat keskeistä. Esimerkiksi mahdollisuudet osasairauspäivärahaan ja työnkuvan muutoksiin tulee ottaa huomioon.
Paras asiantuntemus työn kuvauksen, työkuormituksen ja työssä tapahtuneiden muutosten kuvaamisesta on työterveyshuollossa. On myös muistettava, että muutokset esimerkiksi parisuhteessa tai työelämässä voivat muuttaa kipupotilaan subjektiivista työkykyä sairauden pysyessä täysin ennallaan.
Toimintakyvyn arvioinnista on annettu suosituksia Facultas-hankkeessa (Krooninen kipu «http://www.tela.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/tela/embeds/telawwwstructure/14383_Facultas_Krooninen_kipu.pdf»14 ja Alaselkä- ja niskasairaudet «http://www.tela.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/tela/embeds/telawwwstructure/14382_Facultas_Alaselka_ja_niska.pdf»15).
Hoito ja kuntoutus suunnitellaan ja sovitaan yhdessä potilaan kanssa siten, että osapuolet voivat sitoutua siihen.
Potilasta informoidaan tutkimustuloksista ja taudinmäärityksestä, hoitovaihtoehdoista sekä niiden odotettavissa olevista hyödyistä ja mahdollisista haitoista.
Hoidon tavoitteita ovat kivun lievittyminen, toimintakyvyn koheneminen ja elämänlaadun paraneminen.
Mahdollinen syyn mukainen kivun hoito toteutetaan viipymättä.
Pitkäkestoista kipua ei yleensä pystytä kokonaan poistamaan, mutta sitä voidaan lievittää ja potilaan selviytymistä voidaan tukea.
Oheisoireiden hoito voi lievittää kipua ja parantaa kivun kanssa selviytymistä.
Lääkkeettömät hoidot ovat ensisijaisia, ja lääkehoito yhdistetään muihin hoitomenetelmiin.
Pitkäkestoisen kivun hoidossa ja kuntoutuksessa moniammatillinen lähestymistapa on tarpeen. Siihen voivat sisältyä esimerkiksi fysio- ja toimintaterapeuttinen ohjaus, psyykkinen tuki ja hoitajan antama ohjaus. Potilasta ohjataan myös sosiaaliturvaan liittyvissä kysymyksissä.
Potilaalla on aktiivinen rooli kivun hoidossa ja kuntoutuksessa. Omien selviytymiskeinojen käyttö tukee kivun kanssa selviytymistä.
Lääkkeettömät hoidot ovat kivun hoidon perusta, ja niitä tulee käyttää aina, kun se on mahdollista.
Lisätietoa lääkkeettömän hoidon vaihtoehdoista erilaisissa kiputiloissa on tausta-aineistossa «Lääkkeettömät kivun hoidot aikuisilla»1.
Kivun oireenmukaisen hoidon lisäksi tulee tähdätä potilaan elämänlaadun ja toimintakyvyn parantamiseen, mikä edellyttää myös potilaan aktiivista osallistumista hoitoonsa.
Keskeisiä lääkkeettömiä hoitoja ovat muun muassa
terapeuttinen harjoittelu (suunnitelmallinen, systemaattinen ja ohjattu)
Lääkkeettömään hoitoon liitetään tarvittaessa kipulääkitys.
Lisätietoa lääkehoidon vaihtoehdoista erilaisissa kiputiloissa on tausta-aineistossa «Kivun lääkehoidot aikuisilla»2.
Kipulääkitys suunnitellaan yksilöllisesti potilaan kipuongelman, muiden sairauksien, niiden riskitekijöiden ja psykososiaalisen tilanteen mukaan.
Lääkehoidon tavoitteena on lievittää kipua, parantaa toimintakykyä ja kohentaa elämänlaatua. Oheisoireita pyritään lievittämään.
Pitkäkestoisessa kivussa lääkkeitä käytetään säännöllisesti annostellen.
Suositellaan ensisijaisesti pitkävaikutteisia valmisteita.
Hoitovaste saattaa lääkeaineen mukaan tulla esiin vasta viikkojen kuluttua.
Tulehduskipulääkkeiden pitkäaikaista käyttöä ei suositella.
Kudosvauriokivun hoidossa käytetään parasetamolia, tulehduskipulääkkeitä tai niiden yhdistelmää. Ks. interaktiivinen kaavio Kipulääkkeen valinta «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50103/Kipulaakkeen_valinta.html»1.
Jos niiden teho on riittämätön, hoitoon voidaan yhdistää mieto opioidi.
Vahvoja opioideja käytetään vain erityistilanteissa. Ks. kohta Opioidien käytön periaatteet «A1»2.
Neuropaattisen kivun hoidossa voidaan käyttää trisyklisiä masennuslääkkeitä, gabapentinoideja, SNRI-ryhmän masennuslääkkeitä tai lidokaiinivoidetta (ks. taulukko «Neuropaattisen kivun diagnostiset kriteerit ja diagnoosin varmuus...»1). Ellei niiden teho ole riittävä, voidaan harkita tramadolia tai perifeeriseen neuropaattiseen kipuun kapsaisiinilaastaria.
Työryhmä suosittelee huolellisen somaattisen tutkimuksen jälkeen psykiatrista konsultaatiota, jos epäillään kroonista kipuoireyhtymää (F45.4).
Sekamuotoisen kivun hoidossa yhdistellään eri mekanismeilla vaikuttavia lääkkeitä huomioiden yhteiskäyttöön liittyvät hyödylliset ja haitalliset yhteisvaikutukset.
Taulukko 1. Neuropaattisen kivun diagnostiset kriteerit ja diagnoosin varmuus
1. Potilaan ilmoittaman kivun sijainti on neuroanatomisesti johdonmukainen.
2. Esitiedot viittaavat somatosensorisen järjestelmän vaurioon tai sairauteen, jonka tiedetään aiheuttavan kiputilan.
3. Kliinisessä tutkimuksessa todetaan vähintään yksi tuntoaistin poikkeavaa toimintaa osoittava löydös neuroanatomisesti johdonmukaisella kipualueella.
4. Näyttö somatosensorisen järjestelmän vauriosta tai sairaudesta saadaan ainakin yhdessä lisätutkimuksessa, esimerkiksi kuvantamistutkimuksissa, neurofysiologisissa tutkimuksissa tai ihobiopsiassa.
Diagnoosin varmuus
Mahdollinen neuropaattinen kipu: vain kriteerit 1 ja 2
Todennäköinen neuropaattinen kipu: kriteerit 1 ja 2 ja lisäksi joko 3 tai 4
Varma neuropaattinen kipu: kriteerit 1–4
Muut krooniset sairaudet, yliherkkyydet ja käytössä olevat muut lääkkeet (itsehoitovalmisteet ja luontaistuotteet mukaan luettuina) tulee aina ottaa huomioon, kun potilaalle suunnitellaan kipulääkitystä.
Masennus ja krooninen kipu esiintyvät usein yhdessä. Kipupotilaan depression optimaalinen hoito voi vähentää myös kipua «Kroenke K, Bair MJ, Damush TM ym. Optimized antide...»18.
Masennus- ja muiden lääkkeiden ja kivun hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden yhteensopivuus tulee tarkistaa.
Tramadolin käyttöä trisyklisten masennuslääkkeiden, SSRI-lääkkeiden, SNRI-lääkkeiden ja moklobemidin kanssa tulee välttää.
Duloksetiini, fluoksetiini ja paroksetiini vähentävät kodeiinin ja tramadolin analgeettista tehoa.
SSRI- ja SNRI-lääkkeet suurentavat tulehduskipulääkkeisiin liittyvää verenvuotoriskiä. Karbamatsepiini tai rifampisiini voivat heikentää useiden opioidien, kuten oksikodonin, fentanyylin ja buprenorfiinin, tehoa.
Monet sienilääkkeet ja klaritromysiini voivat vaikuttaa opioidien tehoon ja haittavaikutuksiin.
Kaikkien tulehduskipulääkkeiden, myös naprokseenin, käyttöön liittyy suurentunut akuutin sydäninfarktin vaara «...»19.
Tulehduskipulääkkeiden käyttöä tulee välttää potilailla, joilla on valtimotauti tai sen riskitekijöitä. Ks. interaktiivinen kaavio Kipulääkkeen valinta «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50103/Kipulaakkeen_valinta.html»1.
Tulehduskipulääkkeitä tulee välttää sydämen ja munuaisten vajaatoiminnassa, koska ne saattavat pahentaa näitä.
Tulehduskipulääkkeet vähentävät sydämen vajaatoiminnan ja kohonneen verenpaineen hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden tehoa.
Potilailla, joilla on suurentunut ruoansulatuskanavan vuotoriski tai joilla on ollut vuoto, tulehduskipulääkkeiden käyttö tulee arvioida erittäin huolellisesti. Ks. interaktiivinen kaavio Kipulääkkeen valinta «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50103/Kipulaakkeen_valinta.html»1.
Myös parasetamolin käyttöön liittyvä INR-arvon suureneminen tulee huomioida.
Tulehduskipulääkkeet suurentavat verihiutaleiden estäjiin (asetyylisalisyylihappo, ADP-reseptorin salpaajat, glykoproteiini IIb/IIIa estäjät) liittyvää vuotoriskiä. Tulehduskipulääkkeiden ja verihiutaleiden estäjien samanaikaista käyttöä tulee välttää.
Munuaisten vajaatoiminnassa gabapentiinin ja pregabaliinin annostusta tulee pienentää.
Useimpien opioidien eliminaatio hidastuu munuaisten toiminnan heikentyessä.
Sydämen johtumishäiriöissä ja potilailla, joilla on pitkä QT-aika, trisykliset masennuslääkkeet ovat vasta-aiheisia. Lisäksi ne ovat vasta-aiheisia 6 kuukautta akuutin sydäninfarktin jälkeen.
Erityisesti iäkkäillä tulee muistaa kivun lääkkeettömät hoidot ja niitä tulee aina mahdollisuuksien mukaan käyttää myös lääkehoidon kanssa. Iäkkäiden kivun hoidossa on syytä selvittää potilaan odotukset ja tavoite, muut sairaudet sekä kognitiivinen ja toiminnallinen tilanne.
Fysiologiset muutokset lisäävät iäkkäiden herkkyyttä monille kipulääkkeille, minkä vuoksi heidän kipulääkeannostensa tulee usein olla pienempiä kuin muilla aikuisilla. Iäkkäillä on myös tavallisesti monia muita pitkäaikaisia sairauksia ja niiden lääkehoitoja sekä munuaisten toiminnan heikkenemistä, mikä suurentaa lääkkeiden haittavaikutusten ja haitallisten yhteisvaikutusten todennäköisyyttä «Kivelä SL, Räihä I. Iäkkäiden lääkehoito. Kapseli ...»20, «Abdulla A, Adams N, Bone M ym. Guidance on the man...»21, «Makris UE, Abrams RC, Gurland B ym. Management of ...»22.
Annostusta vähittäin vasteen mukaan sovittamalla ja muut sairaudet ja lääkkeet huomioimalla voidaan päästä tehokkaaseen kivun lievitykseen. Annostelua suun kautta tulisi suosia aina, kun se on mahdollista. Ajoittaisen vaikean kivun hoitoon tarvitaan nopeasti lyhytaikaisesti vaikuttavia valmisteita, mutta jatkuvaan pitkäkestoiseen kipuun on parempi käyttää säännöllistä lääkitystä, jonka vaikutusaika on pitempi «Makris UE, Abrams RC, Gurland B ym. Management of ...»22. Tulehduskipulääkkeiden haittojen vuoksi pitkävaikutteisten annostelumuotojen käyttöä iäkkäillä tulee harkita erittäin kriittisesti «Makris UE, Abrams RC, Gurland B ym. Management of ...»22.
Kivun lääkehoito aloitetaan yhdellä lääkeaineella ja pienellä annoksella vastetta ja haittavaikutuksia seuraten ja annosta suurennetaan tarvittaessa vähitellen. Uusien lääkkeiden aloittamisen välin tulee olla riittävän pitkä, jotta kunkin lääkkeen vaikutusta voidaan arvioida «Kivelä SL, Räihä I. Iäkkäiden lääkehoito. Kapseli ...»20, «Abdulla A, Adams N, Bone M ym. Guidance on the man...»21.
Pienemmällä annoksella annosteltavien kahden tai useamman kipulääkkeen yhdistelmällä voidaan usein saavuttaa parempi teho ja tuottaa vähemmän haittavaikutuksia kuin suurentamalla yksittäisen lääkkeen annosta «Abdulla A, Adams N, Bone M ym. Guidance on the man...»21.
Yleisesti ottaen iäkkäille sopimattomien ja haittavaikutuspotentiaaliltaan merkittävien lääkkeiden käytön välttäminen on hyvä strategia lääkkeisiin liittyvien ongelmien vähentämisessä. Vältettävien lääkkeiden luettelona voi käyttää esimerkiksi Beersin kriteereitä «American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Up...»23 tai Fimean ylläpitämää iäkkäiden lääketietokantaa «https://www.fimea.fi/laakehaut_ja_luettelot/laake75-»16.
Indometasiinia tulee iäkkäillä välttää ruoansulatuskanavan verenvuotoriskin vuoksi. Muita ei-selektiivisiä tulehduskipulääkkeitä suositellaan käytettäväksi vain lyhytaikaisesti ja käyttämällä samanaikaisesti happopumpun salpaajaa tilanteissa, joissa muut vaihtoehdot (esim. parasetamoli ja paikallisesti annosteltavat tulehduskipulääkkeet) eivät ole tehokkaita «Abdulla A, Adams N, Bone M ym. Guidance on the man...»21.
Trisyklisisiä masennuslääkkeitä tulee iäkkäiden kivun hoidossa välttää niiden antikolinergisen vaikutuksen takia erityisesti potilailla, joilla on ollut sekavuutta, kognitiivisia oireita, huimausta tai kaatumisia. Trisykliset masennuslääkkeet voivat pahentaa eturauhasen liikakasvuun liittyviä oireita (virtsaumpi), ummetusta, sydämen johtumis- ja rytmihäiriöriskiä ja silmänpainetautia.
Masennuslääkkeistä duloksetiinia voidaan käyttää kivun hoidossa myös iäkkäillä «Makris UE, Abrams RC, Gurland B ym. Management of ...»22, «Robinson M, Oakes TM, Raskin J ym. Acute and long-...»24. Gabapentiinia ja pregabaliinia voidaan käyttää neuropaattisen kivun hoidossa, mutta niiden aloitusannosten tulee olla pieniä «Makris UE, Abrams RC, Gurland B ym. Management of ...»22.
Tramadolin käyttöä trisyklisten masennuslääkkeiden, SSRI-lääkkeiden, SNRI-lääkkeiden ja moklobemidin kanssa tulee välttää serotoniinioireyhtymän vaaran vuoksi.
Iäkkäät ovat muita alttiimpia saamaan haittavaikutuksia opioideista (erityisesti ummetusta ja keskushermoston haittavaikutuksia), joten niiden käyttöä tulisi heillä välttää.
Kivun hoidon niin vaatiessa opioideja voidaan kuitenkin käyttää, kunhan huomioidaan perussairaudet ja muut lääkkeet ja aloitetaan pienillä annoksilla samoilla periaatteilla kuin muutenkin kivun hoidossa. Opioidilääkityksen kanssa suositellaan samanaikaista ummetuslääkityksen aloitusta «Kalso E, Paakkari P, Forsell M. Opioidit pitkäkest...»25.
Myös lasten kivun hoidossa hoidon perusta ovat lääkkeettömät hoidot.
Psykologiset menetelmät voivat olla tehokkaita, mutta näyttö niiden pitkäaikaisesta hyödystä puuttuu «Eccleston C, Palermo TM, Williams AC ym. Psycholog...»26.
Lasten pitkäkestoisesta kipulääkkeiden käytöstä on vähän tutkittua tietoa. Tämä on ongelma, sillä tutkitun tiedon puuttuessa lapsipotilaita joudutaan hoitamaan usein lääkkeillä, joilla ei ole käyttöaihetta lasten kivun hoitoon tai joilla ei ole myyntilupaa lapsipotilaille «Lindell-Osuagwu L. Use of Medicines in Children - ...»27.
Monet hoitosuositukset perustuvat asiantuntijoiden mielipiteisiin eivätkä vahvaan näyttöön lääkkeiden tehosta ja turvallisuudesta lapsipotilailla «WHO guidelines on the pharmacological treatment of...»28.
Parhaiten lapsilla tutkittuja kipulääkkeitä ovat parasetamoli ja tavanomaisista tulehduskipulääkkeistä propionihappojohdokset, ibuprofeeni, ketoprofeeni ja naprokseeni «Kokki H. Ketoprofen pharmacokinetics, efficacy, an...»29, «Kokki H. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for ...»30, «Litalien C, Jacqz-Aigrain E. Risks and benefits of...»31.
Parasetamolin kerta-annos on 15 mg/kg ja enimmäisannos 60 mg/kg/vrk.
Ibuprofeenin kerta-annos yli 6 kg:n painoiselle lapselle on 10 mg/kg ja enimmäisannos 40 mg/kg/vrk.
Naprokseenin kerta-annos on 5(–7,5) mg/kg ja enimmäisannos 10 (–15) mg/kg/vrk.
Lapsille opioidihoitoa ei tule antaa muualla kuin lasten kivun hoitoon perehtyneissä yksiköissä, jolloin käyttöaiheita ovat lähinnä leikkauksenjälkeinen kipu, syöpäkipu ja saattohoitoon liittyvä kipu. Lasten opioidihoitoa kuvataan tarkemmin sähköisessä tausta-aineistossa «Opioidit lasten kivun hoidossa»3.
Amitriptyliinin ja muiden masennuslääkkeiden käytössä lapsipotilailla on huomioitava, että niihin on liittynyt lapsilla ja nuorilla itsemurhayritysten ja -ajatusten sekä vihamielisyyden lisääntymistä «Hetrick SE, McKenzie JE, Cox GR ym. Newer generati...»32.
Masennuslääkkeiden pitkäaikaisen käytön turvallisuutta sekä vaikutusta lasten ja nuorten kasvamiseen, kypsymiseen ja kognitiiviseen kehittymiseen ja käyttäytymisen kehitykseen ei tunneta.
Gabapentiinillä on vähintään 6-vuotiailla lapsilla käyttöaihe epilepsian hoidossa lisälääkkeenä, mutta kivunhoitoon lapsilla sillä ei ole käyttöaihetta.
Pregabaliinin tehoa ja turvallisuutta ei ole osoitettu lapsilla eikä nuorilla, joten sillä ei ole hyväksyttyjä käyttöaiheita tässä ikäryhmässä.
Kipulääkityksen soveltuvuutta käytettäväksi raskauden ja imetyksen aikana käsitellään sitä varten laaditussa tietokannassa Gravbase & Lactbase – Lääkkeiden käyttö raskauden ja imetyksen aikana «http://www.terveysportti.fi/terveysportti/dlv.koti?p_kielikoodi=fi&p_sovellustunnus=RI&p_mainos=E»17(vaatii tietokannan käyttöoikeuden), «Gravbase ja Lactbase tietokannat. http://www.terve...»33.
Parasetamoli on turvallisin kipulääke raskauden aikana «Scialli AR, Ang R, Breitmeyer J ym. A review of th...»34. Myös sen pitkäaikaista (yli 28 vrk) käyttöä tulee kuitenkin välttää «Liew Z, Ritz B, Rebordosa C ym. Acetaminophen use ...»35, «Brandlistuen RE, Ystrom E, Nulman I ym. Prenatal p...»36.
Kaikkien tulehduskipulääkkeiden jatkuvaa käyttöä tulee välttää raskautta suunniteltaessa ja alkuraskaudessa sekä loppuraskaudessa 28 raskausviikosta alkaen. Jos alkuraskauden aikana on välttämätöntä käyttää tulehduskipulääkettä, ibuprofeenia voidaan käyttää «Malm H, Vähäkangas K, Enkovaara AL, Pelkonen O. Lä...»37, «Malm H. Kipulääkkeet ja raskaus. Suom Lääkäril 201...»38.
COX-2-selektiiviset tulehduskipulääkkeet ovat raskauden aikana vasta-aiheisia.
Paikallisesti käytettävistä tulehduskipulääkkeistä imeytyy verenkiertoon vain pieni määrä lääkettä. Altistuminen jää vähäiseksi, kun lääkettä annostellaan vain tarvittavalle alueelle ja vain tarvittavan aikaa «Malm H. Kipulääkkeet ja raskaus. Suom Lääkäril 201...»38.
Opioidien, trisyklisten masennuslääkkeiden, SSRI- ja SNRI-lääkkeiden käyttöön loppuraskauden aikana liittyy vastasyntyneen vieroitusoireiden vaara «Haanpää ML, Gourlay GK, Kent JL ym. Treatment cons...»39.
Sellaisten hankalien kipujen hoidosta, jotka edellyttävät opioidien, epilepsialääkkeiden tai masennuslääkkeiden käyttöä, tulee konsultoida erikoissairaanhoitoa.
Amitriptyliinin tai nortriptyliinin käyttö raskauden aikana ei näytä suurentavan epämuodostumien riskiä «Gravbase ja Lactbase tietokannat. http://www.terve...»33. Niitä voidaan harkiten käyttää vaikean neuropaattisen kivun hoidossa raskauden aikana. Erikoissairaanhoidon konsultaatio voi kuitenkin olla tarpeen.
Gabapentiinin «Gravbase ja Lactbase tietokannat. http://www.terve...»33 ja pregabaliinin turvallisuudesta raskauden aikana ei ole riittävästi tietoa.
Pregabaliinin raskaudenaikaisesta käytöstä on niukasti tietoa, joten näyttöön perustuvia suosituksia ei voida antaa.
Paikallisesti vaikuttavat neuropaattisen kivun lääkkeet (lidokaiini, kapsaisiini) ovat todennäköisesti turvallisempia kuin systeemisesti vaikuttavat lääkkeet, mutta niidenkin käytön tulee perustua tarkkaan harkintaan ja rajoittua perifeeriseen neuropaattiseen kipuun.
Imetyksen aikana ensisijainen lääke kivun hoidossa on parasetamoli «Eccleston C, Palermo TM, Williams AC ym. Psycholog...»26.
Tulehduskipulääkkeistä ibuprofeenia on mahdollista käyttää imetyksen aikana «Gravbase ja Lactbase tietokannat. http://www.terve...»33.
Opioidien pitkäaikaista käyttöä tulee välttää.
Kodeiinin yhdistelmävalmisteet voivat olla imetettävälle lapselle hengenvaarallisia eikä niitä pidä käyttää imetyksen aikana «Malm H, Vähäkangas K, Enkovaara AL, Pelkonen O. Lä...»37.
Amitriptyliini ja nortriptyliini erittyvät äidinmaitoon niin vähäisessä määrin, ettei haitallisia vaikutuksia imeväiseen ole odotettavissa «Gravbase ja Lactbase tietokannat. http://www.terve...»33.
Gabapentiini erittyy äidinmaitoon suhteellisen vähäisessä määrin, eikä sen käytöstä ole kuvattu erityisiä haittoja «Gravbase ja Lactbase tietokannat. http://www.terve...»33.
Imetyksen aikana tulehduskipulääkevoiteita, lidokaiinivoidetta ja kapsaisiinilaastaria voidaan harkiten käyttää, koska ne ovat todennäköisesti turvallisempia kuin systeemisesti käytettävät vaihtoehdot.
Opioidien käytöstä pitkäaikaisessa kivussa on julkaistu suomalainen opaskirja Opioidit pitkäaikaisessa kivussa «https://www.fimea.fi/documents/160140/753095/17160_opioidit-opas.pdf»18, «Kalso E, Paakkari P, Forsell M. Opioidit pitkäkest...»25.
Opioidilääkitys aloitetaan vain säännöllisessä pitkäaikaisessa hoitosuhteessa, ei ennestään tuntemattomalle potilaalle eikä päivystyksessä.
Työikäisellä potilaalla opioidilääkityksen aloittamisen harkinta olisi hyvä keskittää kivunhoitoon perehtyneihin yksiköihin.
Opioidilääkitystä aloitettaessa tulee huomioida niihin liittyvän ummetuksen samanaikainen hoito.
Vahvat opioidit ovat ilmeisesti tehokkaita muuhun kuin syöpään liittyvän pitkäaikaisen kivun hoidossa «Vahvat opioidit ovat ilmeisesti tehokkaita muuhun kuin syöpään liittyvän pitkäaikaisen kivun hoidossa.»B. Haittavaikutukset ovat kuitenkin yleisiä ja johtavat usein hoidon keskeytymiseen «Kalso E, Edwards JE, Moore RA ym. Opioids in chron...»40, «Moore RA, McQuay HJ. Prevalence of opioid adverse ...»41, «Noble M, Treadwell JR, Tregear SJ ym. Long-term op...»42.
Opioidilääkityksen harkitsematon aloitus ja käyttö pitkäaikaiseen kipuun voi altistaa potilaan pitkäaikaiskäytön haitoille, kuten toleranssin kehittymiselle, väärinkäytölle ja hormonaalisille vaikutuksille. Erityisesti aikaisempi päihde- tai lääkeaineriippuvuus altistaa potilaan opioidiriippuvuuden kehittymiselle «Kalso E, Paakkari P, Forsell M. Opioidit pitkäkest...»25.
Opioidien käyttöä pitkäaikaisen kudosvauriosta johtuvan tai neuropaattisen kivun hoidossa voidaan harkita silloin, kun kivun syy on selvä, muut hoitokeinot on riittävässä laajuudessa kokeiltu, ja ne ovat osoittautuneet tehottomiksi «Kalso E, Paakkari P, Forsell M. Opioidit pitkäkest...»25.
Potilaan psykososiaalisen tilanteen tulee olla vakaa «Kalso E, Paakkari P, Forsell M. Opioidit pitkäkest...»25.
Hoidon vaikutusta kipuun, toimintakykyyn ja elämänlaatuun sekä haittavaikutuksia arvioidaan hoitokokeilun ja hoidon aikana säännöllisesti «Kalso E, Paakkari P, Forsell M. Opioidit pitkäkest...»25.
Hoito- ja apteekkisopimus saattavat auttaa hoitomyöntyvyyden ylläpitämisessä «Kalso E, Paakkari P, Forsell M. Opioidit pitkäkest...»25, «Nevantaus J, Simojoki K, Hamunen K, Heiskanen T, K...»43.
Hoidossa käytetään pitkävaikutteisia valmisteita säännöllisesti annosteltuina «Kalso E, Paakkari P, Forsell M. Opioidit pitkäkest...»25.
Opioidilääkityksestä luovutaan, jos hoidon tarve päättyy.
Opioidien epätarkoituksenmukaisen käytön esiintyvyys opioideja käyttävillä kipupotilailla vaihtelee alle 1 %:sta 81 %:iin. Väärinkäyttöä esiintyy 21–29 %:lla ja addiktiota 8–12 %:lla «Noble M, Treadwell JR, Tregear SJ ym. Long-term op...»42, «Minozzi S, Amato L, Davoli M. Development of depen...»44, «Vowles KE, McEntee ML, Julnes PS ym. Rates of opio...»45.
Opioidien väärinkäytön riskiä voivat suurentaa muun muassa nuori ikä, psyykkinen sairaus, psykologiset tekijät, aikaisempi tai nykyinen päihdeongelma (lääkkeet, alkoholi), tupakointi, ylipaino ja epävakaa psykososiaalinen tilanne «Wasan AD, Butler SF, Budman SH ym. Psychiatric his...»46, «Turk DC, Swanson KS, Gatchel RJ. Predicting opioid...»47, «Højsted J, Ekholm O, Kurita GP ym. Addictive behav...»48.
Väärinkäytön riskiä arvioidaan osana kliinistä tutkimusta haastattelemalla ja tutkimalla potilas huolellisesti. Tarvittaessa potilas ohjataan moniammatilliseen arvioon (lääkäri, psykologi, psykiatri, päihdelääketieteen asiantuntija).
Opioidien epätarkoituksenmukaiseen käyttöön voivat viitata muun muassa potilaan voimakas turvautuminen lääkkeeseen pääasiallisena kivunlievityskeinona, annosten suureneminen, lääkkeiden kerääminen, reseptien hakeminen useilta lääkäreiltä tai useista hoitopaikoista, opioidin käyttö ahdistuneisuuden tai mielialaongelmien hoitoon, lääkkeiden häviäminen ja potilaan heikko sitoutuminen hoitoon.
Väärinkäytön ehkäisyssä keskeisiä ovat hoitosuositusten noudattaminen, huolellinen potilasvalinta, potilasohjaus, joka sisältää informaation opioidihoidon mahdollisista hyödyistä ja haitoista, hoitokokeilu, hoitovasteen säännöllinen seuranta ja väärinkäytön tunnistaminen ja tarvittaessa tehtävä apteekki- tai hoitosopimus.
Potilaan ohjauksessa on tärkeää, että ammattilaisten potilaalle antama tieto ja neuvot ovat yhdenmukaisia, sillä ristiriitaiset ohjeet voivat hämmentää potilasta ja heikentää hänen luottamustaan hoitoon.
Ohjaustilanteella on selkeä alku ja loppu. Se etenee keskustelemalla ja potilaan omista lähtökohdista. Hyvässä ohjaustilanteessa potilas tietää, mistä asioista aiotaan keskustella, hän osallistuu keskusteluun ja hänen ymmärtämisensä varmistetaan. Ohjaustilanne päättyy yhteenvetoon, jossa kerrataan tärkeimmät kohdat ja sovitaan, miten tästä eteenpäin toimitaan «Virtanen H, Leino-Kilpi H, Salanterä S. Empowering...»49.
Potilaan omia selviytymiskeinoja tukevassa ohjauksessa potilas tietää ohjauksen tavoitteet ja on osallistunut niiden asettamiseen. Hän tietää myös ohjauksen keston.
Potilas saattaa saada apua omilla selviytymiskeinoillaan, ja hän voi käyttää näitä milloin tahansa ilman muiden apua tai erityisiä välineitä. Ne voivat lievittää kipua ja tukea selviytymistä arjessa ja työssä «May S. Self-management of chronic low back pain an...»50. Itsehoito-ohjelmien keskeisiä sisältöalueita ovat
tieto kivusta ja siihen liittyvistä tekijöistä
kognitiiviset selviytymiskeinot
kannustaminen liikunnan jatkamiseen.
Yhteistyössä potilaan kanssa tehty hoitosuunnitelma voidaan antaa hänelle.
Pitkäkestoisen kivun kiireettömän hoidon perusteet linjaavat työnjakoa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. Ks. tietokanta Kiireettömän hoidon perusteet, artikkeli Pitkäkestoisen kivun tutkimus ja hoito «http://www.ebm-guidelines.com/dtk/hpt/avaa?p_artikkeli=hpt00253»19.
Hoidon jatkuvuuden toteutumiseksi on hyvä, että kipupotilaan hoidon rakenteet tukevat hyvää hoitoa. Näitä rakenteita ovat muun muassa paikallisesti ja alueellisesti kuvatut hoitoketjut, joissa työnjaosta on sovittu.
Kipupotilaiden ensisijainen hoitovastuu on perusterveydenhuollossa.
Perusterveydenhuollon tehtäviä ovat
kiputyypin tunnistus
kivun kroonistumisen riskitekijöiden arviointi
kivun syyn- ja oireenmukainen hoito
kannanotot lyhytkestoiseen (alle 60 vrk:n) työkyvyttömyyteen
potilaan selviytymisen tukeminen
avohoidon kuntoutus ja tarvittaessa ohjaaminen monialaiseen laitoskuntoutukseen.
Potilas voidaan ohjata erikoissairaanhoidon arvioon, jos
kivun syy on diagnosoitu, mutta kipu jatkuu kohtalaisena, vaikeana tai tavanomaista pidempään ja haittaa perusterveydenhuollon hoitotoimista huolimatta arjessa selviytymistä
kivun syy on perusterveydenhuollon selvityksistä huolimatta epäselvä ja kipu haittaa potilaan selviytymistä arjessa.
Lähetteessä määritellään ongelma ja kuvataan esitiedot, jotka sisältävät tehdyt tutkimukset, annetut hoidot ja niiden vasteet, kliinisen tilan ja potilaan toimintakyvyn.
Erikoissairaanhoidossa kipupotilaiden kivun hoito toteutetaan eri erikoisalojen yhteistyönä.
Kun tilanne on alkuvaiheen selvittelyiden ja hoidon aloituksen jälkeen vakaantunut, kipupotilaan kanssa laaditaan yksilöllinen hoitosuunnitelma seuranta-aikatauluineen.
Hoitosuunnitelmaa laadittaessa ja seurantakäynneillä uudelleen arvioitaessa otetaan kattavasti huomioon potilaan odotukset ja kokonaistilanne sekä siinä mahdollisesti tapahtuneet ja ennakoitavissa olevat muutokset.
Seurantakäynnin tilannearvion tekemisessä on mielekästä käyttää tarvittavin ja soveltuvin osin samoja menetelmiä kuin alkuvaiheen selvittelyssä. Ks. kohta Kivun arviointi «A2»3.
Jokaisella seurantakäynnillä on syytä arvioida
kivun tyypin, sijainnin ja voimakkuuden mahdollisia muutoksia
kivun ja sen taustalla olevan sairauden ennustetta
aiemmin suunniteltujen hoitojen toteutumista, vaikuttavuutta ja mahdollisia haittoja
potilaan toiminta- ja työkykyä, mielialaa sekä mahdollisia liitännäisoireita ja sairauksia
potilaan tarvetta ja soveltuvuutta lisäohjaukseen, omien selviytymiskeinojen laajempaan käyttöön ja mahdolliseen moniammatilliseen hoitoon ja kuntoutukseen
potilaan huolia, toiveita ja tavoitteita kivun, taustasairauksien ja niiden hoidon osalta
potilaan mahdollisten muiden sairauksien ja niiden hoidon vaikutusta kipuun ja sen hoitoon.
Tarpeettoman, tehottoman tai haitallisen hoidon lopettamisesta sovitaan potilaan kanssa, ja se toteutetaan suunnitelmallisesti.
Niskakipu ks. «Niskakipu (aikuiset)»10, «Niskakipu (online). Käypä hoito -suositus. Suomala...»51.
Alaselkäkipu ks. «Alaselkäkipu»5, «Alaselkäkipu (online). Käypä hoito -suositus. Suom...»52.
Nivelrikkokipu ks. «Polvi- ja lonkkanivelrikko»13, «Polvi- ja lonkkanivelrikko (online). Käypä hoito -...»53.
Nivelreumaan liittyvä kipu ks. «Nivelreuma»11, «Nivelreuma (online). Käypä hoito -suositus. Suomal...»54.
Olkapään jännevaivoihin liittyvä kipu ks. «Olkapään jännevaivat»12, «Olkapään jännevaivat (online). Käypä hoito -suosit...»55.
Epikondyliitti ks. «Olkapään jännevaivat»12, «Käden ja kyynärvarren rasitussairaudet (online). S...»56.
Ranteen ja käden jännetulehdukset ks. «Käden ja kyynärvarren rasitussairaudet»7, «Käden ja kyynärvarren rasitussairaudet (online). S...»56.
Migreeni ks. «Migreeni»9, «Migreeni (online). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»57.
Päänsärky (lapset) ks. «Päänsärky (lapset)»15, «Päänsärky (lapset) (online). Käypä hoito -suositus...»58.
Purentaelimistön toimintahäiriöiden aiheuttama kipu ks. «Purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD)»14, «Purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD) (online). K...»59.
Palliatiivisen vaiheen kipu ks. «Palliatiivinen hoito ja saattohoito»6, «Kuolevan potilaan oireiden hoito (online). Käypä h...»60.
Fibromyalgia on krooninen kipu-uupumusoireyhtymä, jonka oireita ovat laaja-alainen kipu ja kosketusarkuus eri puolilla kehoa.
Fibromyalgiassa kivun ja muiden oireiden kulku on aaltoileva.
Hyvä hoito perustuu toimivaan potilas-lääkärisuhteeseen.
Fibromyalgiapotilasta kannustetaan pysymään aktiivisena ja jatkamaan päivittäisiä toimiaan kivusta huolimatta.
Fibromyalgiaan ei ole olemassa täsmähoitoa.
Lääkehoidon merkitys fibromyalgiapotilaan kivun hoidossa on usein vähäinen.
Hoito räätälöidään yksilöllisesti kivun haittaavuuden ja oheisoireiden mukaan yhdistelemällä eri menetelmiä.
Fibromyalgiapotilaiden hoito toteutuu ensisijaisesti perusterveydenhuollossa.
Vaikeasti oireilevien potilaiden hoito ja kuntoutus suunnitellaan moniammatillisesti.
Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta «Liikunta»8, «Liikunta (online). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»61 ja kohta Liikunta fibromyalgian hoidossa «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50075#s12»20.
Liikunnan fibromyalgialle altistavasta tai sitä suojaavasta vaikutuksesta ei ole tutkimuksia.
Kestävyystyyppinen liikuntaharjoittelu vähentänee kipua «Kestävyysliikuntaharjoittelu ilmeisesti vähentää kipua fibromyalgiaa sairastavilla potilailla.»B. Lisäksi se kohentaa kestävyyskuntoa «Kestävyysliikuntaharjoittelu parantaa fibromyalgiaa sairastavien potilaiden kestävyyskuntoa.»A ja yleistä hyvinvointia «Aerobinen liikuntaharjoittelu kohentaa fibromyalgiaa sairastavien potilaiden yleistä hyvinvointia.»A.
Lihasvoimaharjoittelu saattaa vähentää kipua «Lihasvoimaharjoittelu ilmeisesti vähentää kipua fibromyalgiaa sairastavilla potilailla.»B ja kohentaa toimintakykyä «Lihasvoimaharjoittelu ilmeisesti kohentaa toimintakykyä fibromyalgiaa sairastavilla potilailla.»B ja yleistä hyvinvointia «Lihasvoimaharjoittelu saattaa kohentaa fibromyalgiaa sairastavien potilaiden yleistä hyvinvointia.»B.
Fibromyalgiasta ja sen oireista huolimatta lihasten harjoitettavuus on säilynyt normaalina, joten voimaharjoittelu parantaa lihasvoimaa «Busch AJ, Barber KA, Overend TJ ym. Exercise for t...»62, «Rooks DS, Gautam S, Romeling M ym. Group exercise,...»63, «Häkkinen A, Häkkinen K, Hannonen P ym. Strength tr...»64, «Jones KD, Burckhardt CS, Clark SR ym. A randomized...»65.
Moniammatillinen kuntoutus, jossa on mukana liikuntaharjoittelua, voi vähentää kipua, väsymystä ja masennusoireita ainakin lyhytaikaisesti «Valkeinen H, Häkkinen K, Pakarinen A ym. Muscle hy...»66.
Liikuntaharjoittelu toteutetaan nousujohteisesti. Tavoitteena on kohtuullisesti kuormittava liikunta «Busch AJ, Barber KA, Overend TJ ym. Exercise for t...»62.
Jos kuormitus pahentaa oireita, sitä vähennetään, kunnes oireet helpottavat «Busch AJ, Barber KA, Overend TJ ym. Exercise for t...»62.
Lihasvoima- ja liikeharjoittelu näyttävät lievittävän fibromyalgiapotilaiden kipua saman verran ainakin lyhytaikaisesti «Hooten WM, Qu W, Townsend CO ym. Effects of streng...»67, «Kayo AH, Peccin MS, Sanches CM ym. Effectiveness o...»68.
Meditatiivinen liikuntaharjoittelu kohentaa fibromyalgiapotilaiden elämänlaatua «Meditatiivisella liikuntaharjoittelulla ei liene vaikutusta fibromyalgiapotilaiden kipuun, mutta se saattaa kohentaa elämänlaatua.»C, «Wang C, Schmid CH, Rones R ym. A randomized trial ...»69. Jooga lievittänee myös kipua «Langhorst J, Klose P, Dobos GJ ym. Efficacy and sa...»70.
Pilates lievittää lyhytaikaisesti fibromyalgiapotilaiden kipua ja parantaa elämänlaatua tehokkaammin kuin rentoutus- ja venytysharjoittelu «Altan L, Korkmaz N, Bingol U ym. Effect of pilates...»71.
Akupunktuurin vaikutuksesta fibromyagiapotilaiden kipuun ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä «Deare JC, Zheng Z, Xue CC ym. Acupuncture for trea...»72.
Kognitiivis-behavioraalinen terapia lievittänee fibromyalgiaan liittyvää kipua ja parantanee toimintakykyä pitkäaikaisseurannassa «Kognitiivis-behavioraalinen terapia (KBT) lievittänee fibromyalgiaan liittyvää kipua ja parantanee toimintakykyä pitkäaikaisseurannassa.»C. Terapian sisältö ja toteuttamistapa vaihtelevat.
Hyväksymis- ja omistautumisterapia vähentää fibromyalgiaan liittyvää toimintakyvyn haittaa muttei suoranaisesti vaikuttane kipuun. Terapia voi edistää psyykkistä sopeutumista «Wicksell RK, Kemani M, Jensen K ym. Acceptance and...»73.
Hypnoosi ja mielikuvaharjoittelu saattavat tilapäisesti lievittää fibromyalgiapotilaiden kipua «Hypnoosi ja mielikuvaharjoittelu saattavat lievittää tilapäisesti fibromyalgiapotilaiden kipua.»C.
Ryhmämuotoinen moniammatillinen kuntoutus saattaa lyhytaikaisesti vähentää fibromyalgiapotilaiden kipua ja parantaa heidän toimintakykyään «Moniammatillinen ryhmämuotoinen kuntoutus saattaa lyhytaikaisesti vähentää fibromyalgiapotilaiden kipua ja parantaa heidän toimintakykyään.»C.
Amitriptyliini saattaa lievittää fibromyalgiaan liittyvää kipua «Amitriptyliini saattaa lievittää fibromyalgiaan liittyvää kipua.»C.
Pregabaliini suurehkolla annoksella lievittää hieman fibromyalgiakipua «Pregabaliini suurehkolla annoksella lievittää hieman fibromyalgiakipua.»A. Haittavaikutukset saattavat rajoittaa pregabaliinin käyttöä.
MAO:n estäjät saattavat hieman vähentää fibromyalgiapotilaiden kipua «MAO-estäjät saattavat hieman vähentää fibromyalgiapotilaiden kipua, ja haittavaikutukset lienevät yleisiä.»C, mutta niiden haittavaikutukset lienevät yleisiä.
SSRI-lääkkeillä ei liene vaikutusta fibromyalgiapotilaiden kipuun «SSRI-lääkkeillä ei liene vaikutusta fibromyalgiapotilaiden kipuun.»C. Ne voivat kuitenkin vaikuttaa suotuisasti mielialaan ja toimintakykyyn erityisesti silloin, kun potilaalla on samanaikaisia masennusoireita.
Venlafaksiinin tehosta fibromyalgia kipuun ei ole kunnollista tutkimusnäyttöä «Venlafaksiinin tehosta fibromyalgiakivun hoidossa ei ole kunnollista tutkimustietoa.»D.
Neuropaattiset kivut jaetaan vaurion sijainnin mukaan sentraalisiin ja perifeerisiin kiputiloihin. Perifeeriset neuropaattiset kivut ovat yleisempiä ja sentraaliset vaikeahoitoisempia.
Tavallisia neuropaattisia kiputiloja ovat rankasairauksien aiheuttamat kivuliaat hermojuurikivut, hermovammojen jälkitilat, kivuliaat polyneuropatiat, vyöruusun jälkisärky ja aivoverenkiertohäiriöiden jälkeiset kiputilat «Smith BH, Torrance N. Epidemiology of neuropathic ...»4.
Neuropaattisen kiputilan diagnoosikriteerit ja diagnoosin varmuus esitetään taulukossa «Neuropaattisen kivun diagnostiset kriteerit ja diagnoosin varmuus...»1, «Treede RD, Jensen TS, Campbell JN ym. Neuropathic ...»74, «Attal N, Cruccu G, Baron R ym. EFNS guidelines on ...»75.
Kipupiirroksen avulla voidaan arvioida kivun sijaintia.
Tuntotestaus on kliinisen tutkimuksen tärkein osa neuropaattista kipua epäiltäessä ja välttämätön kriteerin 3 arvioimisessa.
Kosketustunto tutkitaan pumpulilla, terävätunto puutikulla, kylmän ja lämpimän tunto jäähdytetyllä ja lämmitetyllä refleksivasaran varrella ja värinätunto ääniraudalla.
Oirealueen tuntoa verrataan peilikuvapuolelle (toispuolinen kipu) tai löydöstä tyvialueella ääriosaan (molemminpuoliset oireet).
Tuntoaisti voi olla heikentynyt, herkistynyt tai muuntunut erityyppisille ärsykkeille.
Taustasyyn diagnosoimiseksi neurologinen statustutkimus tehdään riittävän laajasti.
Lisäksi saatetaan tarvita lisätutkimuksia, kuten kuvantamis- ja neurofysiologisia tutkimuksia. Niitä tarvittaessa potilas lähetetään erikoissairaanhoitoon paikallisten hoitoketjujen mukaisesti.
Normaali ENMG ei sulje pois perifeeristä neuropaattista kipua, koska se ei tutki C- ja Aδ-säikeitä, joiden vaurio on oleellinen neuropaattisessa kivussa.
Hoidon perustana on oikea diagnoosi, joka sisältää sekä neuropaattisen kivun tunnistuksen että taustasyyn asianmukaisen diagnostiikan.
Syynmukainen hoito (esim. hermopinteen vapautus) on ensisijaista aina, kun siihen on mahdollisuus.
Tavoitteena on mahdollisimman normaali elämä oireista huolimatta.
Jos neuropaattiset kipuoireet häiritsevät potilaan päivittäistä elämää, neuropaattisen kivun lääkkeiden kokeilu on aiheellista. Ks. taulukko «Neuropaattisen kivun lääkkeitä...»2.
Neuropaattisen kivun lääkkeillä muovataan kivunaistintajärjestelmän epätarkoituksenmukaista toimintaa.
Gabapentiini «Gabapentiini lievittää diabeettista neuropaattista kipua ja vyöruusun jälkisärkyä.»A, pregabaliini «Pregabaliini lievittää neuropaattista kipua.»A, SNRI-tyyppiset masennuslääkkeet (duloksetiini ja venlafaksiini) «SNRI-lääkkeet lievittävät neuropaattista kipua.»A, tramadoli «Tramadoli lievittää neuropaattista kipua.»A, trisykliset masennuslääkkeet (amitriptyliini, nortriptyliini) «Trisykliset masennuslääkkeet lievittävät neuropaattista kipua.»A ja kapsaisiinilaastari «Kapsaisiinilaastari (8-prosenttinen) lievittää neuropaattista kipua.»A on todettu tehokkaiksi neuropaattisen kivun hoidossa.
Ensilinjan lääkkeitä neuropaattiseen kipuun ovat gabapentinoidit (gabapentiini, pregabaliini), SNRI-lääkkeet (duloksetiini, venlafaksiini) ja trisykliset masennuskipulääkkeet «Attal N, Cruccu G, Baron R ym. EFNS guidelines on ...»75.
Lääke valitaan yksilöllisesti niin, että otetaan huomioon kiputilan etiologia, muut sairaudet ja niiden lääkitys, kivun oheisongelmat (unihäiriöt, masennus, ahdistuneisuus) sekä mahdolliset riskit (mm. väärinkäytön ja riippuvuuden riski, kardiologiset riskit).
Paikallisesti vaikuttavia hoitoja (kapsaisiini, lidokaiini) käytetään vain perifeeriseen neuropaattiseen kipuun. Niillä ei ole systeemisiä keskushermostohaittoja, joten niitä suositellaan erityisesti vanhuksille ja potilaille, jotka saavat herkästi haittavaikutuksia systeemisesti vaikuttavista lääkkeistä.
Kapsaisiinilaastarin (8-prosenttinen) käyttöaiheena on muu kuin diabeteksen aiheuttama perifeerinen neuropaattinen kipu. Hoito annetaan hoitomenetelmään perehtyneessä yksikössä paikallisesti kerran 3 kuukaudessa. Hoito ei sovellu kasvojen alueelle.
Karbamatsepiinia ja okskarbatsepiinia ei käytetä muussa kuin trigeminusneuralgiassa, jossa ne ovat ensisijaisia lääkkeitä «Attal N, Cruccu G, Baron R ym. EFNS guidelines on ...»75, «Cruccu G, Gronseth G, Alksne J ym. AAN-EFNS guidel...»76.
Sentraaliseen neuropaattisen kipuun pregabaliinista on vahvin näyttö «Attal N, Cruccu G, Baron R ym. EFNS guidelines on ...»75.
Duloksetiinin virallinen käyttöaihe on kivulias diabeettinen neuropatia «Haanpää M. Kivuliaan diabeettisen neuropatian hoit...»77.
Jos potilaalla on samanaikainen masennus, SNRI-lääkkeet ovat ensisijainen vaihtoehto.
Jos potilaalla on samanaikainen ahdistuneisuushäiriö, gabapentinoidit tai SNRI-lääkkeet ovat ensisijaisia vaihtoehtoja.
Jos potilaalla on alttius päihde- tai lääkeriippuvuuteen, opioidien (tramadoli mukaan lukien) ja pregabaliinin sijasta tulee harkita muita ensilinjan lääkkeitä.
Lääkkeen käyttöä aloitettaessa sen vaikutustavat, oletettu vasteen ilmaantuminen ja mahdolliset haitat selostetaan potilaalle.
Hoidon tavoitteena on kivun lievittyminen, koska lääkkeillä saavutetaan vain harvoin oireettomuus.
Kivun lievittymistä vähintään puoleen pidetään hyvänä hoitovasteena.
Kivun lievittyminen kolmanneksen verran on tyydyttävä vaste.
Hoitovasteen arvioinnissa otetaan huomioon kivun lievittyminen, mahdolliset haittavaikutukset ja hoidon vaikutukset toimintakykyyn.
Jos yhdellä lääkkeellä ei saavuteta riittävää tehoa, käytetään eri mekanismein vaikuttavien lääkkeiden yhdistelmähoitoa «Chaparro LE, Wiffen PJ, Moore RA ym. Combination p...»78.
Taulukko 2. Neuropaattisen kivun lääkkeitä
1) Voidaan käyttää tarvittaessa pitoisuusmäärityksiä.
Masennuskipulääkkeet:
10–25 mg iltaisin 20–150 mg/vrk1)
30–60 mg × 1 60–120 mg/vrk
75 mg depot × 1 150–225 mg/vrk
75 mg × 1–2 150–600 mg/vrk
300 mg iltaisin 900–3 600 mg/vrk
Tramadoli: 50 mg × 1 200–400 mg/vrk
Paikallisesti vaikuttavat:
Lidokaiinivoide (5-prosenttinen)
3 × vuorokaudessa
Kapsaisiinilaastari (8-prosenttinen)
Monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä (complex regional pain syndrome, CRPS) on raajan pitkäaikainen paikallinen kipuoireisto, jolle ovat ominaista tunnon ja motoriikan muutokset sekä autonomisen hermoston toiminnan poikkeavuus. Vaikeaan CRPS:ään liittyy myös troofisia muutoksia, kuten osteoporoosia, ihon, kynsien ja karvoituksen muutoksia ja nivelkapselien jäykistymistä.
CRPS I on alueellinen kipuoireyhtymä, johon ei liity hermovauriota.
CRPS II on alueellinen kipuoireyhtymä, johon liittyy hermovaurio.
Monimuotoisen paikallisen kipuoireyhtymän diagnostiset kriteerit luetellaan taulukossa «CRPS:n diagnostiset kriteerit...»3 «Harden RN, Bruehl S, Perez RS ym. Validation of pr...»79.
Oireyhtymälle on tyypillistä, että kipu on sen aiheuttaneeseen tekijään nähden epäsuhtaisen voimakas tai pitkäkestoinen.
Esimerkiksi raajavamman tai -leikkauksen jälkeen ilmenevä poikkeuksellisen kova kipu voi olla merkki kehittymässä olevasta CRPS:tä.
Hoidon perustana on tehokas kivun lievitys, joka mahdollistaa toimintakyvyn parantamisen tai palauttamisen.
Toimintakykyä parannetaan harjoittelulla, joka sisältää tunnon uudelleen kouluttamista, liikeharjoittelua ja raajan hahmotuksen ja toiminnan kohentamista «Krooninen kipu. Facultas toimintakyvyn arviointi. ...»80.
Asteittainen mielikuvaharjoittelu, fysio- ja toimintaterapia saattavat olla hyödyllisiä CRPS:n hoidossa «O'Connell NE, Wand BM, McAuley J ym. Interventions...»81.
CRPS:n arviointi ja kuntoutus erityisesti keskivaikeissa ja vaikeissa tilanteissa on moniammatillista yhteistyötä.
Taulukko 3. CRPS:n diagnostiset kriteerit
1. Jatkuva kipu, joka on suhteeton mahdolliseen edeltävään laukaisevaan syyhyn nähden
2. Anamneesissa ainakin yksi oire kolmessa alaryhmässä (kliiniset diagnostiset kriteerit) tai yksi kaikissa neljässä alaryhmässä (tutkimustyön diagnostiset kriteerit):
a. sensoriset oireet: hyperestesia, allodynia tai molemmat
b. vasomotoriset oireet: ihonlämpötilan asymmetria, ihonvärin vaihtelu tai asymmetria
c. hienerityksen muutokset tai turvotus: hikoiluvaihtelua, hikoilun asymmetria tai turvotus
d. motorisia tai troofisia muutoksia: liikerajoitus, motorinen toimintahäiriö (voiman heikkous, vapina, dystonia) tai troofiset muutokset (karvoitus, kynnet, iho)
3. Tutkimushetkellä nähtävissä ainakin yksi diagnostinen statuslöydös kahdessa tai useammassa alaryhmässä:
a. tuntopoikkeavuus: hyperalgesia (terävälle) tai allodynia (kevyelle kosketukselle, painallukselle tai nivelen liikkeelle) tai molemmat
b. verenkierron muutokset: lämpötilan asymmetria, ihonvärin vaihtelu tai asymmetria
c. hikoilumuutos tai turvotus: turvotus, hikoiluvaihtelu tai hikoilun asymmetria
d. motoriset tai troofiset muutokset: liikerajoitus, motoriikan häiriö (voiman heikkous, vapina, dystonia) tai troofiset muutokset (karvoitus, kynnet, iho)
4. Ei mitään muuta diagnostista selitystä oireille ja löydöksille
Jäätynyt olkanivel on tyypillisesti itsestään rajoittuva ja paraneva sairaus, jonka luonnollinen kulku voidaan jakaa neljään vaiheeseen; tulehdus-, jäätymis-, jäykkyys- ja toipumisvaiheeseen. Kipuoire liittyy selvimmin kahteen ensimmäiseen vaiheeseen «Vastamäki M. Jäätynyt olkanivel. Suom Lääkäril 200...»82.
Tuki- ja liikuntaelimistön kipujen hoitoon yleisesti käytettyjä kipulääkkeitä voi yksilöllisen arvion jälkeen käyttää, mutta niiden tehosta jäätyneen olkanivelen hoidossa ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä.
Manuaalisella terapialla ja terapeuttisella harjoittelulla yhdessä tai erikseen ei liene vaikutusta jäätyneen olkanivelen kipuun «Manuaalisella terapialla ja terapeuttisella harjoittelulla yhdessä tai erikseen ei liene vaikutusta jäätyneen olkanivelen kivun hoidossa.»C, «Page MJ, Green S, Kramer S ym. Manual therapy and ...»83.
Satunnaistetun tutkimuksen mukaan anestesiassa tapahtuvalla manipulaatiolla ei ole vaikutusta jäätyneen olkapään kipuun «Kivimäki J, Pohjolainen T, Malmivaara A ym. Manipu...»84.
Glukokortikoidi-injektio ilmeisesti vähentää jäätyneen olkanivelen kipua lyhytaikaisesti (< 3 kuukautta) «Glukokortikoidi-injektio glenohumeraaliniveleen ilmeisesti vähentää jäätyneen olkanivelen kipua lyhytaikaisesti.»B.
Ensisijaisena hoitona on ongelman aiheuttaneen fyysisen rasituksen tauottaminen.
Lievässä tapauksessa lisähoidoksi riittävät paikallinen kylmähoito, paikallinen tai systeeminen tulehduskipulääkekuuri sekä pehmytkudosten paikallisten kireyksien yhteydessä fysioterapeutin toteuttama ja ohjaama venyttely ja liikeharjoittelu «Pohjolainen T. Lonkan bursiitit ja insertiitit. Du...»85.
Kivuliaammassa tilanteessa edellä mainitut hoidot eivät yleensä riitä. Kliinisen tutkimuksen ja anatomisten maamerkkien mukaan annettu paikallinen glukokortikoidipistos saattaa lievittää kipua muutaman kuukauden ajan «Glukokortikoidi-puuduteaineinjektio saattaa lievittää ison sarvennoisen kiputilaa (GTPS) muutamien kuukausien ajaksi.»C.
Viskeraalisella kivulla tarkoitetaan sisäelinperäistä kipua, jota on usein vaikea paikantaa ja johon voi liittyä heijastekipua. Kipu tuntuu yleensä laajemmalla alueella kuin elin, josta se on lähtöisin. Viskeraaliseen kipuun liittyy usein niin sanottua kaukokipua eli kivun tuntumista kullekin elimellä tyypillisellä kipualueella. Sisäelinperäisen kipuun liittyy erilaisia autonomisia oireita. Tavallisia kroonisia tai toistuvia viskeraalisia kipuja ovat muun muassa ärtyvän suolen oireyhtymään liittyvät kivut, krooniseen pankreatiittiin liittyvät kivut ja kuukautiskivut.
Ärtyvän suolen oireyhtymään liittyvän kivun hoidossa trisyklisistä masennuslääkkeistä on hyötyä «Trisykliset antidepressantit lievittävät kipua ärtyvä suoli -oireyhtymää sairastavilla potilailla.»A.
Suolen sisältöä lisäävät ummetuslääkkeistä ei ole hyötyä ärtyvän suolen oireyhtymään liittyvän kivun hoidossa «Suolen sisältöä lisäävät ummetuslääkkeet eivät ilmeisesti lievitä kipua ärtyvä suoli oireyhtymää sairastavilla potilailla.»B.
Pregabaliinista voi olla hyötyä krooniseen pankreatiittiin liittyvän kivun hoidossa «Pregabaliinista on mahdollisesti hyötyä krooniseen haimatulehdukseen liittyvässä kivussa, mutta haitat ovat yleisiä.»C.
Vaikka entsyymivalmisteista voi yleisesti ottaen olla hyötyä kroonisen haimatulehduksen hoidossa, ne lienevät tehottomia siihen liittyvän kivun hoidossa «Entsyymivalmisteet lienevät tehottomia krooniseen haimatulehdukseen liittyvässä kivussa.»C.
Lievissä tapauksissa riittää kipuoireen syyn selittäminen potilaalle.
Tulehduskipulääkkeet ovat tehokkaita kuukautiskipujen hoidossa «Tulehduskipulääkkeet helpottavat kuukautiskipuja.»A.
Yhdistelmäehkäisyvalmisteet ilmeisesti vähentävät kuukautiskipuja «Yhdistelmäehkäisypillerit ilmeisesti lievittävät kuukautiskipuja.»B.
Suuritaajuinen transkutaaninen sähköinen neurostimulaatio, TNS, on ilmeisesti tehokas kuukautiskivun hoidossa «Korkeataajuinen TENS saattaa lievittää kuukautiskipuja.»C.
Akupunktuuri saattaa helpottaa kuukautiskipua, mutta luotettava tutkimusnäyttö asiasta puuttuu «Luotettava näyttö akupunktuurin vaikutuksesta kuukautiskipuihin puuttuu.»D.
Fyysisen harjoittelun tehosta kuukautiskivun hoidossa ei ole luotettavaa näyttöä «Brown J, Brown S. Exercise for dysmenorrhoea. Coch...»86.
Levonorgestreelia vapauttavan hormonikierukan ajatellaan vaikutusmekanisminsa kautta vähentävän kuukautiskipuja. Tätä tukevat kliiniset kokemukset ja yksi kontrolloimaton seurantatutkimus «Proctor M, Farquhar C. Diagnosis and management of...»87, «Baldaszti E, Wimmer-Puchinger B, Löschke K. Accept...»88, mutta luotettavaa tutkimusnäyttöä asiasta ei ole.
Kipupotilaan kuntoutus suunnitellaan ja toteutetaan moniammatillisesti.
Kipupotilaan moniammatillisen tiimin toteuttamassa kuntoutuksessa hyödynnetään monipuolisesti eri ammattiryhmien ammattitaitoa.
Potilas ja tarvittaessa myös hänen läheisensä otetaan mukaan kuntoutukseen, jonka tavoitteina ovat potilaan elämänlaadun ylläpitäminen tai koheneminen, kivun hallinta ja potilaan mahdollisuus elää normaalia elämää.
Moniammatillinen kuntoutus kattaa koko prosessin potilaan tilanteen hyvästä tuntemisesta kivun ja elämäntilanteen arviointiin, hoitovaihtoehtojen valintaan, potilasohjaukseen, hyvään vuorovaikutukseen, seurantaan ja tavoitteiden arviointiin «Haanpää M, Soinila S. Neuropaattisen kivun diagnos...»89, «Barr B, Low H, Howkins E. Interprofessional educat...»90.
Lääkinnällisen kuntoutuksen tarkoituksena on auttaa potilasta ylläpitämään tai parantamaan fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista toimintakykyään. Sen tavoitteena on tukea potilasta elämäntilanteen hallinnassa ja itsenäisessä suoriutumisessa päivittäisistä toiminnoista.
kuntoutusneuvontaa ja -ohjausta
terapioita (esim. fysio-, toiminta-, puhe- ja psykoterapia ja neuropsykologinen kuntoutus)
Lääkinnällinen kuntoutus tukee hoitoa, ja hyvään hoitoon kuuluu kuntoutusta. Rajanveto hoidon ja kuntoutuksen välillä on usein mahdotonta tai tarpeetonta.
Terveyskeskukset ja sairaalat järjestävät lääkinnällistä kuntoutusta osana sairaanhoitoa. Terveydenhuolto toimii kuntoutuksessa yhteistyössä sosiaalihuollon, työvoimatoimiston, koulujen, Kelan ja vakuutusyhtiöiden kanssa.
Kuntoutus on pääasiassa kunnan vastuulla. Kunnan tehtävänä on järjestää asukkailleen lääkinnällinen kuntoutus osana kansanterveyslaissa ja erikoissairaanhoitolaissa tarkoitettua sairaanhoitoa. Kuntoutustarpeen selvittäminen ja kuntoutukseen ohjaaminen on myös keskeinen osa työterveyshuollon toimintaa.
Tietyissä tilanteissa lääkinnällinen kuntoutus on säädetty Kelan tehtäväksi «http://www.kela.fi/kuntoutuspalvelut»21 ja tapaturma- ja liikennevakuutuslaitosten vastuulle. Kuntoutuksen suunnittelu ja seuranta kuuluvat terveydenhuollon tehtäviin usein myös silloin, kun jokin muu taho vastaa kuntoutuksen järjestämisestä.
Kelalla on lakisääteinen velvollisuus järjestää kuntoutuspsykoterapiaa ja vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta, mikä käytännössä tarkoittaa vaikeavammaisten alle 65-vuotiaiden yksilöllisiä kuntoutusjaksoja. Terveydenhuolto taas huolehtii muun muassa apuvälineistä ja kuntoutusohjauksesta.
Kela järjestää harkinnanvaraisena kuntoutuksena erilaisia lääkinnällisen kuntoutuksen palveluita, kuten
yksilöllisiä kuntoutuslaitosjaksoja
työikäisten tuki- ja liikuntaelinsairaiden kursseja.
Pitkäaikaisen työkyvyttömyyden aiheuttamaa ansiotulojen menetystä voidaan korvata työkyvyttömyyseläkkeillä. Työkyvyttömyyseläkkeitä ovat täysi työkyvyttömyyseläke, osatyökyvyttömyyseläke, kuntoutustuki ja osakuntoutustuki.
Kuntoutus on kuitenkin aina työkyvyttömyyseläkkeeseen nähden ensisijainen vaihtoehto. Vakuutetulla on oikeus saada työkyvyttömyyden estämiseksi tai työ- ja ansiokyvyn parantamiseksi tarkoituksenmukaista ammatillista kuntoutusta.
Ammatilliseen kuntoutukseen on oikeus henkilöllä, jonka asianmukaisesti todettu sairaus, vika tai vamma todennäköisesti aiheuttaa työkyvyttömyyden uhan, ja henkilöllä, jonka työkyky ja ansiomahdollisuudet ovat sairauden, vian tai vamman takia olennaisesti heikentyneet.
Työkyvyttömyyden uhalla tarkoitetaan tilannetta, jossa on todennäköistä, että vakuutetulle lähivuosina ilman ammatillista kuntoutusta tulisi myönnettäväksi työkyvyttömyyseläke, vaikka otettaisiin huomioon hoidon ja lääkinnällisen kuntoutuksen mahdollisuudet.
Työ- ja opiskelukyvyn ja ansiomahdollisuuksien olennaista heikentymistä arvioitaessa otetaan huomioon hakijan jäljellä oleva kyky hankkia itselleen ansiotuloja sellaisella saatavissa olevalla sellaisella työllä, jonka tekemistä häneltä voidaan kohtuullisesti edellyttää, kun otetaan huomioon hänen ikänsä, koulutuksensa, aikaisempi toimintansa, asumisolonsa ja muut näihin verrattavat seikat. Työkyvyn katsotaan heikentyneen olennaisesti, jos työntekijällä on ilmeisiä vaikeuksia suoriutua ammatissa ja työssä.
Etuuksien saaminen ei edellytä sitä, että henkilö on poissa työelämästä. Myös työkyvyttömyyden uhka voi riittää. Pitkäaikaissairas voi saada kuntoutusta ja taloudellista tukea, jos hänellä on sairaus, joka lähivuosina johtaisi ilman toimenpiteitä työkyvyttömyyseläkkeelle. Ammatillisen kuntoutuksen tarkoitus on siirtää tai estää työkyvyttömyyden syntyminen.
Ammatillisen kuntoutuksen tulee olla työkyvyttömyyden estämiseksi tai työ- ja ansiokyvyn parantamiseksi tarkoituksenmukaista. Kuntoutuksen tarkoituksenmukaisuutta arvioitaessa otetaan huomioon vakuutetun ikä, ammatti, aikaisempi toiminta, koulutus, sosiaaliset ja taloudelliset seikat sekä se, johtaako haettu kuntoutus todennäköisesti hakijan terveydentilaan sopivaan työssä jatkamiseen taikka hänen terveydentilaansa sopivaan työhön palaamiseen tai työelämään siirtymiseen.
Nuorten ja pitkäaikaistyöttömien kuntoutusta järjestää Kela «http://www.kela.fi/kuntoutuspalvelut»21.
Vasta jos työkyvyttömyys ei ole estettävissä, menetettyjä ansioita voidaan korvata eläkkeellä. Työkyvyttömyyseläkettä on mahdollista saada kahden eri järjestelmän – työ- ja kansaneläkejärjestelmän – kautta. Jos työeläke ylittää tietyn rajan, kansaneläkettä ei ole mahdollista saada.
Voimakas akuutti kipu ennustaa kivun kroonistumista vyöruusun, leikkausten, piiskaniskuvamman ja rintasyövän hoitojen jälkeen «Bruce J, Thornton AJ, Powell R ym. Psychological, ...»91, «Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J ym. Recommendatio...»92, «Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurg...»93, «Walton DM, Macdermid JC, Giorgianni AA ym. Risk fa...»94.
Aikaisempi pitkäaikainen kipu ennustaa kivun kroonistumista selkäkipujakson ja rintasyövän hoitojen jälkeen «Meretoja TJ, Leidenius MH, Tasmuth T ym. Pain at 1...»95, «Thomas E, Silman AJ, Croft PR ym. Predicting who d...»96.
Hermovaurio leikkauksen yhteydessä ennustaa kivun kroonistumista «Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurg...»93.
Neurologiset oireet ja löydökset selkäkipujakson yhteydessä ennustavat selkäkipujen kroonistumista «Sullivan MJ, Adams H, Martel MO ym. Catastrophizin...»97, «Ramond A, Bouton C, Richard I ym. Psychosocial ris...»98.
Psykologiset ja psykososiaaliset tekijät ennustavat selkäkipujen ja niskan retkahdusvammaan liittyvien kipujen kroonistumista «Sullivan MJ, Adams H, Martel MO ym. Catastrophizin...»97, «Ramond A, Bouton C, Richard I ym. Psychosocial ris...»98, «Griffith LE, Shannon HS, Wells RP ym. Individual p...»99. Ks. Käypä hoito -suositus Alaselkäkipu «Alaselkäkipu»5, «Alaselkäkipu (online). Käypä hoito -suositus. Suom...»52 ja sen taulukko Paranemista estävät tai hidastavat psykososiaaliset tekijät (keltaiset liput) «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi20001#t3»22.
Perusteellinen kliininen tutkimus, potilaan tilanteen selvittäminen ja yksityiskohtaiset ohjeet (mini-interventio) vähentävät sairauspoissaoloja ja haittaavien oireiden esiintymistä «Karjalainen K, Malmivaara A, Mutanen P ym. Mini-in...»100.
Tapaturmiin liittyvissä kipuongelmissa tarkka tapahtumakuvaus, potilaan oireiden selvitys ja huolellinen kliininen tutkimus on diagnoosin ja hoidon perusta.
Akuutin kivun hyvä hoito, riskitekijöiden varhainen tunnistaminen, niihin suunnattu hoito ja moniammatillinen työskentelyote voivat ehkäistä kivun pitkittymistä.
Selkäkivun kroonistumisen riskin arviointiin kehitettyjä mittareita voidaan käyttää kliinisen tutkimuksen tukena «Freynhagen R, Baron R, Gockel U ym. painDETECT: a ...»101, «Linton SJ, Halldén K. Can we screen for problemati...»102.
Kognitiivis-behavioraalisen hoidon avulla potilas voi oppia käyttämään erilaisia kivun, stressin ja kuluttavien affektiivisten reaktioiden hallintakeinoja (esimerkiksi rentoutustaitoja) ja sosiaalisia taitoja sekä oppia ymmärtämään paremmin omia toimintatapojaan ja niiden syitä ja seurauksia «Ramond-Roquin A, Bouton C, Gobin-Tempereau AS ym. ...»103.
Niskan retkahdusvammoissa varhainen paluu tavanomaisiin päivittäisiin toimiin on todennäköisesti tehokkaampaa kuin varhaisvaiheen lepo ja passiiviset hoitotoimet. Ks. Käypä hoito -suositus Niskakipu «Niskakipu (aikuiset)»10.
Terapeuttinen harjoittelu selkäkipujakson hoidon jälkeen pienentää alaselkäkivun uusiutumisen riskiä «Choi BK, Verbeek JH, Tam WW ym. Exercises for prev...»104.
Yksilölliseen riskiprofiiliin perustuva eli stratifioitu kroonisen selkäkipupotilaan kuntoutus ilmeisesti lievittää kipua ja parantaa toimintakykyä paremmin kuin luokitteluun perustumaton hoito (ks. Alaselkäkipu-suosituksen näytönastekatsaus «Yksilölliseen riskiprofiiliin perustuva hoito ilmeisesti lievittää kipua ja parantaa toimintakykyä paremmin kuin luokitteluun perustumaton hoito.»B), «Alaselkäkipu (online). Käypä hoito -suositus. Suom...»52. Riskiprofiilin arvioinnissa voidaan käyttää lyhyttä riskitekijäkyselyä, jonka perusteella arvioidaan potilaan tarvitseman kuntoutuksen luonne «Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M ym. Comparison of ...»105 tai laajempaa arviota, johon kuuluu sekä psykososiaalisten tekijöiden että kliinisen tilanteen selvitys «Vibe Fersum K, O'Sullivan P, Skouen JS ym. Efficac...»106.
Vyöruusutulehduksen hoidossa antiviraalinen lääkitys lievittää akuutin kivun voimakkuutta ja kestoa ja nopeuttaa ihottuman paranemista, mutta ei ilmeisesti vähennä postherpeettisen neuralgian ilmaantuvuutta 4–6 kuukautta hoidon alusta «Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J ym. Recommendatio...»92, «Chen N, Li Q, Yang J ym. Antiviral treatment for p...»107.
Heti ihottuman puhkeamisen jälkeen aloitettu pieniannoksinen (25 mg/vrk) amitriptyliinilääkitys saattaa estää vyöruusun jälkisärkyä yli 60-vuotiailla vyöruusupotilailla «Heti ihottuman puhkeamisen jälkeen aloitettu matala-annoksinen amitriptyliini saattaa estää vyöruusun jälkisärkyä yli 60-vuotiailla vyöruusupotilailla.»C.
Postherpeettistä neuralgiaa voidaan ehkäistä vyöruusurokotteella. Rokotteen heikko saatavuus rajoittaa sen käyttöä «Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR ym. A vaccine to pr...»108.
Koska hermovauriot rintakehän avausleikkausten, tyräleikkausten, amputaatioiden ja rintarauhaskirurgian yhteydessä ovat todennäköisesti merkittävin yksittäinen kroonista kipua aiheuttava tekijä, niiden ehkäisemiseksi tulisi tehdä kaikki voitava «Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurg...»93.
Murtumien hyvä hoito, varhainen mobilisaatio yhdistettynä liikeharjoitteluun ja hyvä kivun hoito ovat keskeisiä CRPS:n ehkäisemiseksi.
Rannemurtumapotilailla C-vitamiini saattaa ehkäistä CRPS:n kehittymistä, kun hoito aloitetaan heti vähintään 500 mg:n vuorokausiannoksella ja sitä jatketaan 50 vuorokauden ajan «C-vitamiini saattaa ehkäistä monimuotoisen alueellisen kipuoireyhtymän (CRPS) kehittymistä rannemurtuman jälkeen.»D, «Shibuya N, Humphers JM, Agarwal MR ym. Efficacy an...»109.
Kipu-suosituksen historiatiedot «Kipu, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»4
Pekka Mäntyselkä, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri, professori; Itä-Suomen yliopisto ja Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri
Maija Haanpää, LT, dosentti; ETERA
Nora Hagelberg, LT, dosentti; TYKS:n kipuklinikka
Arja Helin-Salmivaara, LT, dosentti; HUS:n perusterveydenhuollon yksikkö
Hannu Kokki, LT, professori; KYS:n anestesiologian ja tehohoidon klinikka
Jorma Komulainen, LT, dosentti; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim; (Käypä hoito -toimittaja)
Timo Pohjolainen, LKT, dosentti; Helsinki Hospital
Kalle Saikkonen, LL, terveyskeskuslääkäri; Helsingin sosiaali- ja terveysvirasto
Sanna Salanterä, TtT, professori; Turun yliopiston hoitotieteen laitos
Maija Haanpää: Asiantuntijapalkkio (Abbvie, Allergan, Astellas, Eli Lilly, Janssen-Cilag, Pfizer, Sanofi-Aventis, Pfizer), luentopalkkio (Astellas, Eli Lilly, Janssen-Cilag, MSD, Mundipharma, Orion, Pfize, Sanofi-Pasteur), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Astellas, Pfizer). Medcare-säätiön hallituksen jäsen, IASP:n NeuPSIG:n Past President, NeuPSIG:n ja EFNS:n Assessment ja Treatment Committeen jäsen (edellä mainituista tehtävistä palkkioita tai apurahoja ei makseta, kokousten matkakulut korvataan)
Nora Hagelberg: Asiantuntijapalkkio (Pfizer), luentopalkkio (MSD, OrionPharma, Pfizer), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Mundipharma)
Arja Helin-Salmivaara: Apuraha (Kela), lisenssitulo tai tekijänpalkkio (Lääkärin käsikirja/Kustannusosakeyhtiö Duodecim)
Hannu Kokki: Luentopalkkio (Aesculap Academy, Baxter Oy, Fresenius-Kabi, Orion Oyj, Pfizer, Professio Finland), osakeomistus (Orion Oyj), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Shire)
Pekka Mäntyselkä: Asiantuntijapalkkio (Orion)
Kalle Saikkonen: Ei sidonnaisuuksia
Sanna Salanterä: Apuraha (Suomen Akatemia)
Kipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Breivik H, Collett B, Ventafridda V ym. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006;10:287-333 «PMID: 16095934»PubMed
Mäntyselkä PT, Turunen JH, Ahonen RS ym. Chronic pain and poor self-rated health. JAMA 2003;290:2435-42 «PMID: 14612480»PubMed
Kaila-Kangas L (toim.) Musculoskeletal disorders in Finland. Results of the Health 2000 Survey. Publications of the National Public Health Institute, B25/2007
Smith BH, Torrance N. Epidemiology of neuropathic pain and its impact on quality of life. Curr Pain Headache Rep 2012;16:191-8 «PMID: 22395856»PubMed
Sperber AD, Drossman DA. Review article: the functional abdominal pain syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2011;33:514-24 «PMID: 21204888»PubMed
Grundmann O, Yoon SL. Irritable bowel syndrome: epidemiology, diagnosis and treatment: an update for health-care practitioners. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:691-9 «PMID: 20074154»PubMed
Latthe P, Latthe M, Say L ym. WHO systematic review of prevalence of chronic pelvic pain: a neglected reproductive health morbidity. BMC Public Health 2006;6:177 «PMID: 16824213»PubMed
Mikkelson M. Reumataudit ja fibromyalgia. Kirjassa: Arokoski J, Alaranta H, Pohjolainen T (toim.) Fysiatria. Keuruu: Otavan Kirjapaino Oy, 2009, s. 329-41
Mikkelsson M, El-Metwally A, Kautiainen H ym. Onset, prognosis and risk factors for widespread pain in schoolchildren: a prospective 4-year follow-up study. Pain 2008;138:681-7 «PMID: 18701216»PubMed
El-Metwally A, Mikkelsson M, Ståhl M ym. Genetic and environmental influences on non-specific low back pain in children: a twin study. Eur Spine J 2008;17:502-8 «PMID: 18205017»PubMed
Luntamo T, Sourander A, Sillanmäki L ym. Pain at age eight as a predictor of antidepressant medication use by age 24: findings from the Finnish nationwide 1981 birth cohort study. J Affect Disord 2012;138:153-9 «PMID: 22314262»PubMed
Mäntyselkä P, Kumpusalo E, Ahonen R ym. Pain as a reason to visit the doctor: a study in Finnish primary health care. Pain 2001;89:175-80 «PMID: 11166473»PubMed
Kelan Sairausvakuutustilasto 2013. http://www.kela.fi/documents/10180/1630858/Kelan_sairausvakuutustilasto_2013.pdf/4aca5252-cbd9-4972-a9a9-4ba6f5b6818e
Eläketurvakeskuksen tilastotietokanta 2014. http://tilastot.etk.fi/?lang=3
Cleeland CS, Ryan KM. Pain assessment: global use of the Brief Pain Inventory. Ann Acad Med Singapore 1994;23:129-38 «PMID: 8080219»PubMed
Tomlinson D, von Baeyer CL, Stinson JN ym. A systematic review of faces scales for the self-report of pain intensity in children. Pediatrics 2010;126:e1168-98 «PMID: 20921070»PubMed
Maunuksela EL, Olkkola KT, Korpela R. Measurement of pain in children with self-reporting and behavioral assessment. Clin Pharmacol Ther 1987;42:137-41 «PMID: 3608347»PubMed
Kroenke K, Bair MJ, Damush TM ym. Optimized antidepressant therapy and pain self-management in primary care patients with depression and musculoskeletal pain: a randomized controlled trial. JAMA 2009;301:2099-110 «PMID: 19470987»PubMed
Kivelä SL, Räihä I. Iäkkäiden lääkehoito. Kapseli 35. Lääkelaitos ja Kela 2007
Abdulla A, Adams N, Bone M ym. Guidance on the management of pain in older people. Age Ageing 2013;42(Suppl 1):i1-57 «PMID: 23420266»PubMed
Makris UE, Abrams RC, Gurland B ym. Management of persistent pain in the older patient: a clinical review. JAMA 2014;312:825-36 «PMID: 25157726»PubMed
American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2012;60:616-31 «PMID: 22376048»PubMed
Robinson M, Oakes TM, Raskin J ym. Acute and long-term treatment of late-life major depressive disorder: duloxetine versus placebo. Am J Geriatr Psychiatry 2014;22:34-45 «PMID: 24314888»PubMed
Kalso E, Paakkari P, Forsell M. Opioidit pitkäkestoisessa kivussa. Lääkelaitos 2009, 2. uudistettu painos. https://www.fimea.fi/documents/160140/753095/17160_opioidit-opas.pdf
Eccleston C, Palermo TM, Williams AC ym. Psychological therapies for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2014;(5):CD003968 «PMID: 24796681»PubMed
Lindell-Osuagwu L. Use of Medicines in Children - A Perspective on Drug-Related Problems. Publications of the University of Eastern Finland. Dissertations in Health Sciences 232, 2014. http://epublications.uef.fi/pub/urn_isbn_978-952-61-1464-4/urn_isbn_978-952-61-1464-4.pdf
WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses. http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241548120_Guidelines.pdf
Kokki H. Ketoprofen pharmacokinetics, efficacy, and tolerability in pediatric patients. Paediatr Drugs 2010;12:313-29 «PMID: 20799760»PubMed
Kokki H. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for postoperative pain: a focus on children. Paediatr Drugs 2003;5:103-23 «PMID: 12529163»PubMed
Litalien C, Jacqz-Aigrain E. Risks and benefits of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in children: a comparison with paracetamol. Paediatr Drugs 2001;3:817-58 «PMID: 11735667»PubMed
Hetrick SE, McKenzie JE, Cox GR ym. Newer generation antidepressants for depressive disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2012;(11):CD004851 «PMID: 23152227»PubMed
Gravbase ja Lactbase tietokannat. http://www.terveysportti.fi/terveysportti/dlv.koti?p_kielikoodi=fi&p_sovellustunnus=RI&p_mainos=E. Siteerattu 25.3.2015
Scialli AR, Ang R, Breitmeyer J ym. A review of the literature on the effects of acetaminophen on pregnancy outcome. Reprod Toxicol 2010;30:495-507 «PMID: 20659550»PubMed
Liew Z, Ritz B, Rebordosa C ym. Acetaminophen use during pregnancy, behavioral problems, and hyperkinetic disorders. JAMA Pediatr 2014;168:313-20 «PMID: 24566677»PubMed
Brandlistuen RE, Ystrom E, Nulman I ym. Prenatal paracetamol exposure and child neurodevelopment: a sibling-controlled cohort study. Int J Epidemiol 2013;42:1702-13 «PMID: 24163279»PubMed
Malm H, Vähäkangas K, Enkovaara AL, Pelkonen O. Lääkkeet raskauden ja imetyksen aikana. Lääkelaitos 2008
Malm H. Kipulääkkeet ja raskaus. Suom Lääkäril 2011;43:3221-4
Haanpää ML, Gourlay GK, Kent JL ym. Treatment considerations for patients with neuropathic pain and other medical comorbidities. Mayo Clin Proc 2010;85(Suppl 3):S15-25 «PMID: 20194144»PubMed
Moore RA, McQuay HJ. Prevalence of opioid adverse events in chronic non-malignant pain: systematic review of randomised trials of oral opioids. Arthritis Res Ther 2005;7:R1046-51 «PMID: 16207320»PubMed
Nevantaus J, Simojoki K, Hamunen K, Heiskanen T, Kalso E. Opioidit pitkäkestoisten kivun hoidossa. Suom Lääkäril 2013;68:3329-35
Minozzi S, Amato L, Davoli M. Development of dependence following treatment with opioid analgesics for pain relief: a systematic review. Addiction 2013;108:688-98 «PMID: 22775332»PubMed
Vowles KE, McEntee ML, Julnes PS ym. Rates of opioid misuse, abuse, and addiction in chronic pain: a systematic review and data synthesis. Pain 2015;156:569-76 «PMID: 25785523»PubMed
Wasan AD, Butler SF, Budman SH ym. Psychiatric history and psychologic adjustment as risk factors for aberrant drug-related behavior among patients with chronic pain. Clin J Pain 2007;23:307-15 «PMID: 17449991»PubMed
Turk DC, Swanson KS, Gatchel RJ. Predicting opioid misuse by chronic pain patients: a systematic review and literature synthesis. Clin J Pain 2008;24:497-508 «PMID: 18574359»PubMed
Højsted J, Ekholm O, Kurita GP ym. Addictive behaviors related to opioid use for chronic pain: a population-based study. Pain 2013;154:2677-83 «PMID: 23906554»PubMed
Virtanen H, Leino-Kilpi H, Salanterä S. Empowering discourse in patient education. Patient Educ Couns 2007;66:140-6 «PMID: 17349769»PubMed
May S. Self-management of chronic low back pain and osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol 2010;6:199-209 «PMID: 20357789»PubMed
Niskakipu (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 26.10.2009. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
Nivelreuma (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 18.09.2009. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
Olkapään jännevaivat (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Fysiatriyhdistyksen ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 23.11.2014. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
Käden ja kyynärvarren rasitussairaudet (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Työterveyslääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 10.05.2013. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
Purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD) (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 25.11.2013. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
Kuolevan potilaan oireiden hoito (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 28.11.2012. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
Rooks DS, Gautam S, Romeling M ym. Group exercise, education, and combination self-management in women with fibromyalgia: a randomized trial. Arch Intern Med 2007;167:2192-200 «PMID: 17998491»PubMed
Valkeinen H, Häkkinen K, Pakarinen A ym. Muscle hypertrophy, strength development, and serum hormones during strength training in elderly women with fibromyalgia. Scand J Rheumatol 2005;34:309-14 «PMID: 16195165»PubMed
Hooten WM, Qu W, Townsend CO ym. Effects of strength vs aerobic exercise on pain severity in adults with fibromyalgia: a randomized equivalence trial. Pain 2012;153:915-23 «PMID: 22341565»PubMed
Wang C, Schmid CH, Rones R ym. A randomized trial of tai chi for fibromyalgia. N Engl J Med 2010;363:743-54 «PMID: 20818876»PubMed
Altan L, Korkmaz N, Bingol U ym. Effect of pilates training on people with fibromyalgia syndrome: a pilot study. Arch Phys Med Rehabil 2009;90:1983-8 «PMID: 19969158»PubMed
Deare JC, Zheng Z, Xue CC ym. Acupuncture for treating fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2013;(5):CD007070 «PMID: 23728665»PubMed
Wicksell RK, Kemani M, Jensen K ym. Acceptance and commitment therapy for fibromyalgia: a randomized controlled trial. Eur J Pain 2013;17:599-611 «PMID: 23090719»PubMed
Treede RD, Jensen TS, Campbell JN ym. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 2008;70:1630-5 «PMID: 18003941»PubMed
Cruccu G, Gronseth G, Alksne J ym. AAN-EFNS guidelines on trigeminal neuralgia management. Eur J Neurol 2008;15:1013-28 «PMID: 18721143»PubMed
Haanpää M. Kivuliaan diabeettisen neuropatian hoito. Duodecim 2014;130:1235-42
Chaparro LE, Wiffen PJ, Moore RA ym. Combination pharmacotherapy for the treatment of neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;(7):CD008943 «PMID: 22786518»PubMed
Harden RN, Bruehl S, Perez RS ym. Validation of proposed diagnostic criteria (the "Budapest Criteria") for Complex Regional Pain Syndrome. Pain 2010;150:268-74 «PMID: 20493633»PubMed
Krooninen kipu. Facultas toimintakyvyn arviointi. http://www.tela.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/tela/embeds/telawwwstructure/14383_Facultas_Krooninen_kipu.pdf
O'Connell NE, Wand BM, McAuley J ym. Interventions for treating pain and disability in adults with complex regional pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2013;(4):CD009416 «PMID: 23633371»PubMed
Vastamäki M. Jäätynyt olkanivel. Suom Lääkäril 2002;57:2761-4
Kivimäki J, Pohjolainen T, Malmivaara A ym. Manipulation under anesthesia with home exercises versus home exercises alone in the treatment of frozen shoulder: a randomized, controlled trial with 125 patients. J Shoulder Elbow Surg 2007;16:722-6 «PMID: 17931902»PubMed
Pohjolainen T. Lonkan bursiitit ja insertiitit. Duodecim 2008;124:1988-92
Brown J, Brown S. Exercise for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2010;(2):CD004142 «PMID: 20166071»PubMed
Proctor M, Farquhar C. Diagnosis and management of dysmenorrhoea. BMJ 2006;332:1134-8 «PMID: 16690671»PubMed
Baldaszti E, Wimmer-Puchinger B, Löschke K. Acceptability of the long-term contraceptive levonorgestrel-releasing intrauterine system (Mirena): a 3-year follow-up study. Contraception 2003;67:87-91 «PMID: 12586318»PubMed
Haanpää M, Soinila S. Neuropaattisen kivun diagnostiikka tarkentuu. Suom Lääkäril 2008;63:2900-3
Barr B, Low H, Howkins E. Interprofessional education in pre-registration courses: a CAIPE Guide for Commissioners and Regulators of Education. London: United Kingdom Centre for the Advancement of Interprofessional Education 2012. Caipe. Foreham 2012. http://caipe.org.uk/silo/files/caipe-guide-for-commissioners-nd-regulators-of-eduction-.pdf
Bruce J, Thornton AJ, Powell R ym. Psychological, surgical, and sociodemographic predictors of pain outcomes after breast cancer surgery: a population-based cohort study. Pain 2014;155:232-43 «PMID: 24099954»PubMed
Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J ym. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis 2007;44(Suppl 1):S1-26 «PMID: 17143845»PubMed
Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006;367:1618-25 «PMID: 16698416»PubMed
Walton DM, Macdermid JC, Giorgianni AA ym. Risk factors for persistent problems following acute whiplash injury: update of a systematic review and meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 2013;43:31-43 «PMID: 23322093»PubMed
Meretoja TJ, Leidenius MH, Tasmuth T ym. Pain at 12 months after surgery for breast cancer. JAMA 2014;311:90-2 «PMID: 24381969»PubMed
Thomas E, Silman AJ, Croft PR ym. Predicting who develops chronic low back pain in primary care: a prospective study. BMJ 1999;318:1662-7 «PMID: 10373170»PubMed
Sullivan MJ, Adams H, Martel MO ym. Catastrophizing and perceived injustice: risk factors for the transition to chronicity after whiplash injury. Spine (Phila Pa 1976) 2011;36(Suppl 25):S244-9 «PMID: 22020619»PubMed
Freynhagen R, Baron R, Gockel U ym. painDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin 2006;22:1911-20 «PMID: 17022849»PubMed
Linton SJ, Halldén K. Can we screen for problematic back pain? A screening questionnaire for predicting outcome in acute and subacute back pain. Clin J Pain 1998;14:209-15 «PMID: 9758070»PubMed
Ramond-Roquin A, Bouton C, Gobin-Tempereau AS ym. Interventions focusing on psychosocial risk factors for patients with non-chronic low back pain in primary care--a systematic review. Fam Pract 2014;31:379-88 «PMID: 24632524»PubMed
Chen N, Li Q, Yang J ym. Antiviral treatment for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev 2014;(2):CD006866 «PMID: 24500927»PubMed
Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR ym. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005;352:2271-84 «PMID: 15930418»PubMed
Bernardy K, Füber N, Klose P ym. Efficacy of hypnosis/guided imagery in fibromyalgia syndrome--a systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMC Musculoskelet Disord 2011;12:133 «PMID: 21676255»PubMed
Bernardy K, Klose P, Busch AJ ym. Cognitive behavioural therapies for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2013;(9):CD009796 «PMID: 24018611»PubMed
Bowsher D. The effects of pre-emptive treatment of postherpetic neuralgia with amitriptyline: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Pain Symptom Manage 1997;13:327-31 «PMID: 9204652»PubMed
Finnerup NB, Attal N, Haroutian S ym. Pharmacotherapy of neuropathic pain in adults: systematic review, meta-analysis and NeuPSIG recommendations. Submitted Lancet Neurol
Martín J, Torre F, Padierna A ym. Six-and 12-month follow-up of an interdisciplinary fibromyalgia treatment programme: results of a randomised trial. Clin Exp Rheumatol 2012;30(6 Suppl 74):103-11 «PMID: 23261008»PubMed
Artikkelin tunnus: hoi50103 (050.103)
Pregabaliini neuropaattisen kivun hoidossa
Pregabaliini lievittää neuropaattista kipua.
Kestävyystyyppinen liikuntaharjoittelu, fibromyalgia ja kipu
Kestävyysliikuntaharjoittelu ilmeisesti vähentää kipua fibromyalgiaa sairastavilla potilailla.
Suolen sisältöä lisäävien ummetuslääkkeiden teho ärtyvä suoli -oireyhtymään liittyvässä kivussa
Suolen sisältöä lisäävät ummetuslääkkeet eivät ilmeisesti lievitä kipua ärtyvä suoli oireyhtymää sairastavilla potilailla.
Hypnoosi ja mielikuvaharjoittelu fibromyalgian hoidossa
Hypnoosi ja mielikuvaharjoittelu saattavat lievittää tilapäisesti fibromyalgiapotilaiden kipua.
Kognitiivis-behavioraalinen terapia (KBT) fibromyalgian hoidossa
Kognitiivis-behavioraalinen terapia (KBT) lievittänee fibromyalgiaan liittyvää kipua ja parantanee toimintakykyä pitkäaikaisseurannassa.
Matala-annoksinen amitriptyliini vyöruusun jälkisäryn estossa yli 60-vuotiailla
Heti ihottuman puhkeamisen jälkeen aloitettu matala-annoksinen amitriptyliini saattaa estää vyöruusun jälkisärkyä yli 60-vuotiailla vyöruusupotilailla.
Kipu, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot
Fibromyalgiakysely (Finn-FIQ)
Lisätietoa: Lääkkeettömät kivun hoidot aikuisilla
Lisätietoa: Kivun lääkehoidot aikuisilla
Lisätietoa: Opioidit lasten kivun hoidossa
Oppiportin verkkokurssi: Kivun hoito (vaatii käyttöoikeuden)
Kipu: hoitoketjukuvaus