Source: https://assurances-sociales.info/page/135/
Timestamp: 2020-06-03 10:45:06+00:00
Document Index: 78317204

Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'art. 13', 'ATF ', 'art. 14', 'art. 27', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 43', 'art. 105', 'arrêt ', 'arrêt ', 'art. 22', 'art. 50', 'art. 17', 'arrêt ', 'art. 17', 'art. 17', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 17', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'art. 36', 'art. 36', 'art. 36', 'ATF ', 'art. 36', 'art. 16', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 21', 'arrêt ', 'arrêt ', 'ATF ', 'ATF ', 'arrêt ', 'ATF ', 'ATF ', 'arrêt ', 'art. 53', 'ATF ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'art. 114', 'art. 114', 'art. 41', 'art. 114', 'art. 114', 'art. 59']

Assurances-sociales.info | Suisse | Page 135
6B_174/2015 (f) du 09.12.2015 – Conduite en état d’ébriété – appréciation erronée des faits – 13 CP
Arrêt du Tribunal fédéral 6B_174/2015 (f) du 09.12.2015
Consultable ici : http://bit.ly/1Tqjydl
Conduite en état d’ébriété – appréciation erronée des faits – 13 CP
Le 01.11.2012, entre 18h00 et 20h00, alors qu’il se trouvait dans son garage, X.__ a bu deux whiskys et une bière; il n’avait alors pas prévu de sortir de chez lui. Aux alentours de 20h00, son frère l’a contacté pour lui demander s’il pouvait aider deux de ses employés qui venaient d’avoir un accident sur l’autoroute Lausanne-Berne. L’intéressé a accepté de les dépanner avec son véhicule, mais a refusé de conduire lui-même compte tenu de sa consommation d’alcool. Deux employés de son frère sont alors venus le chercher et tous les trois se sont rendus sur les lieux de l’accident. Après avoir dépanné le véhicule accidenté, la police a demandé aux personnes impliquées dans l’accident de se rendre au poste de la police cantonale pour la suite de la procédure. Comme ces dernières ne parlaient pas français, X.__ a proposé aux agents de servir d’interprète. Il a ainsi également été invité à se rendre au centre de la Blécherette. Ensuite, pressés par les policiers de dégager la voie d’urgence, les personnes impliquées ont rapidement regagné leur voiture et quitté les lieux. S’étant trouvé seul, X.__ a pris le volant de son véhicule et s’est rendu au poste de police malgré son état d’ébriété, circonstance qu’il n’a pas signalée aux policiers. Ce n’est qu’une fois sur place que les agents ont remarqué son état physique douteux; les résultats du test ont révélé un taux d’alcoolémie moyen de 0.88‰ à 21h10.
Procédure cantonale : arrêt 339 – consultable ici : http://bit.ly/1ZWUMkR
Aux termes de l’art. 13 CP, quiconque agit sous l’influence d’une appréciation erronée des faits est jugé d’après cette appréciation si elle lui est favorable. Agit sous l’emprise d’une erreur sur les faits celui qui n’a pas connaissance ou qui se base sur une appréciation erronée d’un élément constitutif d’une infraction pénale. L’intention délictueuse fait défaut. L’auteur doit être jugé selon son appréciation erronée si celle-ci lui est favorable (ATF 129 IV 238 consid. 3.1 p. 240).
L’art. 14 CP dispose que celui qui agit comme la loi l’ordonne ou l’autorise se comporte de manière licite, même si l’acte est punissable en vertu du code pénal ou d’une autre loi.
X.__ ne peut pas se prévaloir d’un ordre de la police au sens de l’art. 27 LCR. En tout état de cause, s’il pensait avoir reçu l’injonction de conduire son véhicule, il aurait dû signaler sa récente consommation d’alcool à la police. Il ne peut rien tirer du fait que les policiers n’avaient pas remarqué son état, étant donné que les protagonistes se trouvaient sur la bande d’arrêt d’urgence de l’autoroute, de nuit, et que X.__ n’était pas impliqué dans l’accident. X.__ peut d’autant moins invoquer sa bonne foi que, lors de son premier déplacement, il avait refusé de prendre le volant et qu’une heure au maximum s’était écoulée entre ce moment et l’acte litigieux.
Le TF rejette le recours.
Arrêt 6B_174/2015 consultable ici : http://bit.ly/1Tqjydl
JurisprudenceLCRPénal
9C_262/2015 (f) du 08.01.2016 – Expertise médicale – 44 LPGA / Aide de traduction lors d’une expertise psychiatrique – Compréhension des questions et énoncé des réponses
Arrêt du Tribunal fédéral 9C_262/2015 (f) du 08.01.2016
Consultable ici : http://bit.ly/1PyWaKO
Expertise médicale / 44 LPGA
Aide de traduction lors d’une expertise psychiatrique – Compréhension des questions et énoncé des réponses
Le Tribunal fédéral s’est penché sur les plaintes d’une assurée pour violation de ses droits procéduraux par le refus d’un interprète durant une expertise réalisée par un spécialiste en psychiatrie et psychothérapie. Lors de l’expertise, l’expert a constaté que l’assurée se montrait collaborante, qu’elle répondait aux questions mais qu’elle était souvent un peu floue, confuse, et qu’il fallait reposer les questions à plusieurs reprises. Il a ajouté que l’assurée, qui s’était exprimée en français, “ne saisit pas véritablement le sens des questions ayant rapport par exemple à son histoire personnelle”, en faisant état d’un “discours parfois un peu décousu”.
Dans le contexte d’examens médicaux nécessaires pour évaluer de manière fiable l’état de santé de l’assuré et ses répercussions éventuelles sur la capacité de travail, en particulier d’un examen psychiatrique, la meilleure compréhension possible entre l’expert et la personne assurée revêt une importance spécifique. Il n’existe cependant pas de droit inconditionnel à la réalisation d’un examen médical dans la langue maternelle de l’assuré ou à l’assistance d’un interprète. En définitive, il appartient à l’expert, dans le cadre de l’exécution soigneuse de son mandat, de décider si l’examen médical doit être effectué dans la langue maternelle de l’assuré ou avec le concours d’un interprète. Le choix de l’interprète, ainsi que la question de savoir si, le cas échéant, certaines phases de l’instruction médicale doivent être exécutées en son absence pour des raisons objectives et personnelles, relèvent également de la décision de l’expert. Ce qui est décisif dans ce contexte, c’est l’importance de la mesure au regard de la prestation entrant en considération. Il en va ainsi de la pertinence et donc de la valeur probante de l’expertise en tant que fondement de la décision de l’administration, voire du juge. Les constatations de l’expert doivent dès lors être compréhensibles, sa description de la situation médicale doit être claire et ses conclusions motivées (arrêt 9C_287/2012 du 18 septembre 2012 consid. 4.1; arrêt I 245/00 du 30 décembre 2003, publié in VSI 2004 p. 144 consid. 4; arrêt 8C_913/2010 du 18 avril 2011 consid. 3.3.1 et les arrêts cités).
Dans le cas d’espèce, l’expert psychiatre a été invité à répondre à la question de savoir à partir de quand la pathologie psychiatrique dont souffre l’assurée entraîne une incapacité de travail durable au regard de faits remontant à plus de trente ans en arrière et de la situation personnelle de l’assurée à l’époque, il apparaît essentiel que l’assurée comprenne parfaitement les questions de l’expert et qu’elle puisse y répondre avec toutes les nuances nécessaires. A défaut, l’examen de la condition d’assurance, laquelle est directement liée à l’existence d’une éventuelle incapacité de travail – contestée – une trentaine d’années auparavant, risque d’être biaisé en raison de possibles imprécisions aussi bien dans la compréhension des questions que dans l’énoncé des réponses. L’expert, dont la mission consistait à s’exprimer sur la situation qui prévalait dans les années quatre-vingt et à dire si l’assurée était à cette époque-là capable ou non de travailler nonobstant son affection psychique, devait ainsi s’assurer par tous les moyens dont il disposait que l’entretien et les examens pratiqués ne fussent aucunement entachés de problèmes de compréhension. Au demeurant, il a rejeté à juste titre la présence de l’époux de l’assurée en qualité d’interprète (cf. ATF 140 V 260 consid. 3.2.3 et 3.2.4 p. 263).
Dans la mesure où l’expert avait lui-même relevé l’existence de difficultés d’expression en langue française qui avaient d’ailleurs été préalablement annoncées et en raison desquelles l’assurée demandait la présence d’un interprète, il incombait à l’expert de s’en assurer les services afin que l’assurée puisse bien saisir le sens des questions posées, notamment celles qui concernent son histoire personnelle, puis y répondre en connaissance de cause. A défaut, ce pan important – sinon essentiel – de l’anamnèse de l’assurée risquait de ne pas être correctement établi (cf. ATF 140 V 260 consid. 3.2.4 p. 264), en violation du droit fédéral (art. 43 al. 1 et 61 let. c LPGA), aboutissant à des lacunes dans les constatations de faits (cf. art. 105 al. 1 LTF). Dans ce contexte, il ne suffit pas que l’usage de la langue maternelle soit restreint durant l’expertise aux seuls tests psychométriques écrits.
Arrêt 9C_262/2015 consultable ici : http://bit.ly/1PyWaKO
Expertise médicaleJurisprudenceTraduction
8C_728/2014 (f) du 04.01.2016 – Révision d’une rente d’invalidité octroyée par transaction / 22 LAA – 17 LPGA – 50 LPGA
Arrêt du Tribunal fédéral 8C_728/2014 (f) du 04.01.2016
Consultable ici : http://bit.ly/200zrw9
Révision d’une rente d’invalidité octroyée par transaction / 22 LAA – 17 LPGA – 50 LPGA
Assuré, jardinier-chauffeur né en 1955, est victime d’un accident de la circulation le 04.12.1987 : alors qu’il se trouvait derrière un autre véhicule arrêté pour obliquer à gauche, sa voiture a été percutée à l’arrière par un taxi qui, malgré un freinage d’urgence, n’a pas pu s’arrêter à temps. Il a subi un traumatisme crânio-cérébral qualifié de gravité légère ou (au maximum) moyenne.
Expertise le 09.01.1995 à la demande de l’assureur-accidents : troubles psychogènes massifs avec une régression importante sur le plan comportemental, cognitif et physique, non explicables par l’accident assuré et entrant dans le cadre d’un syndrome de conversion chez une personne à traits de personnalité dépendante et histrionique, ainsi que d’un trouble somatoforme douloureux. L’expert a retenu que le traumatisme cervical et crânio-cérébral indirect subi le 04.12.1987 pouvait avoir laissé des séquelles algiques pour une part de 25% tout au plus. L’incapacité de travail était totale vu le très grand degré de régression de l’assuré.
Transaction entre l’assureur-accidents et l’assuré, fixant le degré d’invalidité à 33 1/3 % ; la rente LAA correspondante est versée avec effet au 01.10.1994.
En janvier 2011, expertise pluridisciplinaire réalisée à la demande de l’assureur-accidents. Par décision du 13.07.2012, confirmée sur opposition le 22.01.2014, l’assureur a supprimé la rente dès le 01.10.2012, motif pris que les médecins-experts ne retenaient plus aucun trouble engendrant une incapacité de travail en lien de causalité avec l’accident.
Procédure cantonale (arrêt ATAS/964/2014 – consultable ici : http://bit.ly/1KBq5dL)
Par arrêt du 27.08.2014, recours admis par le tribunal cantonal et annulation de la décision sur opposition.
Dans les cas prévus à l’art. 22 LAA, les décisions d’octroi de rente qui reposent sur une transaction conclue entre les parties (cf. art. 50 LPGA) peuvent, à l’instar des autres décisions, faire l’objet d’une révision aux conditions de l’art. 17 LPGA (cf. arrêt 8C_896/2009 du 23 juillet 2010 consid. 4.1).
Aux termes de cette disposition, si le taux d’invalidité du bénéficiaire de rente subit une modification notable, la rente est, d’office ou sur demande, révisée pour l’avenir, à savoir augmentée ou réduite en conséquence, ou encore supprimée. Tout changement important des circonstances propre à influencer le degré d’invalidité, et donc le droit à la rente, peut motiver une révision selon l’art. 17 LPGA. En revanche, une simple appréciation différente d’un état de fait, qui, pour l’essentiel, est demeuré inchangé n’appelle pas à une révision au sens de l’art. 17 LPGA (ATF 112 V 371 consid. 2b p. 372; 387 consid. 1b p. 390). Le point de savoir si un tel changement s’est produit doit être tranché en comparant les faits tels qu’ils se présentaient au moment où la dernière décision reposant sur un examen matériel du droit à la rente a été rendue et les circonstances au moment de la décision de révision (ATF 133 V 108 consid. 5 p. 110 ss).
Les considérations médicales qui précèdent établissent qu’à la date déterminante de la suppression de la rente, le syndrome douloureux à la colonne cervicale, bien que toujours présent chez l’assuré, ne peut plus être imputé au traumatisme initial vu l’écoulement du temps, mais trouve une origine probable dans l’évolution naturelle de l’état antérieur dégénératif. Il s’agit d’une modification notable des faits déterminants par rapport à la situation au moment de l’octroi de la rente, de sorte qu’il existe bien un motif de révision de la rente d’invalidité au sens de l’art. 17 LPGA. Compte tenu du fait que l’accident assuré ne joue désormais plus aucun rôle dans le maintien de la symptomatologie en cause, qui est actuellement attribuable à l’évolution d’un état antérieur (statu quo sine), l’assureur-accident était fondée à supprimer la rente d’invalidité allouée au recourant.
Le TF admet le recours de l’assureur-accidents, annule le jugement cantonal et confirme la décision sur opposition.
Arrêt 8C_728/2014 consultable ici : http://bit.ly/200zrw9
JurisprudenceLAARévision de rente
8C_696/2014 (f) du 23.11.2015 – Incapacité partielle de travail pour raison maladie avant l’accident et droit à l’indemnité journalière LAA – 16 LAA / Atteinte à la santé n’est que partiellement imputable à l’accident – 36 LAA
Arrêt du Tribunal fédéral 8C_696/2014 (f) du 23.11.2015
Consultable ici : http://bit.ly/1Vusvkj
Incapacité partielle de travail pour raison maladie avant l’accident et droit à l’indemnité journalière LAA – 16 LAA
Atteinte à la santé n’est que partiellement imputable à l’accident – 36 LAA
Assuré travaillant comme représentant, est en incapacité de travail à 30% en raison d’une maladie (dos et genoux) et perçoit depuis le 30.10.2009 des indemnités journalières de de l’assurance perte de gain en cas de maladie.
Accident de la circulation le 13.11.2010 : il perd la maîtrise de sa moto, sur l’autoroute, et chute. Diagnostics initiaux : fracture du radius distal gauche et luxation du coude droit. Bien que l’assuré fût totalement incapable de travailler, l’assureur-accidents a pris en charge les suites de l’accident à hauteur de 70% au titre de l’assurance-accidents au motif qu’il était en arrêt de travail à 30% pour cause de maladie et ce, sans interruption depuis le 30.10.2009.
Avis du médecin-conseil de l’assureur-accidents : l’assuré avait repris son travail, selon ses dires, à 60% le 01.06.2011. Il subsistait encore une incapacité de travail de 10% pendant le mois de juillet 2011 puis la capacité de travail atteindrait 70% à partir du 01.08.2011, soit une capacité de travail totale compte tenu de la perte de gain maladie de 30% préexistante à l’accident.
Par décision du 01.12.2011, confirmée sur opposition, l’assureur-accident a considéré que l’assuré avait recouvré une capacité de travail entière depuis le 01.08.2011 s’agissant des suites de l’accident, de sorte qu’elle a supprimé, au titre de l’assurance-accidents, ses indemnités journalières à 70%. Elle a néanmoins continué à verser des indemnités journalières à 10% jusqu’au 02.10.2011.
Procédure cantonale (arrêt AA 35/12 – 83/2014 – consultable ici : http://bit.ly/1RPCOBa)
Par arrêt du 28.07.2014, le tribunal cantonal a partiellement admis le recours.
La question est de savoir si c’est à juste titre que l’assureur-accidents n’a pas versé d’indemnités journalières pour la part de 30% relative à l’incapacité de travail préexistante à l’accident.
En vertu de l’art. 36 al. 1 LAA, les prestations pour soins, les remboursements de frais ainsi que les indemnités journalières et les allocations pour impotent ne sont pas réduits lorsque l’atteinte à la santé n’est que partiellement imputable à l’accident. L’application de l’art. 36 LAA ne suppose pas que le facteur étranger à l’accident soit une affection secondaire à ce dernier. Elle implique uniquement que l’accident et l’événement non assuré aient causé ensemble un dommage. L’art. 36 LAA n’est pas applicable, en revanche, lorsque les deux facteurs ont causé des lésions sans corrélation entre elles, par exemple des atteintes portées à des parties différentes du corps; dans ce cas, les suites de l’accident doivent être considérées pour elles-mêmes (ATF 126 V 116 c. 3a p. 117; 121 V 326 c. 3 p. 330 ss; SVR 2010 UV n° 31 p. 125 c. 4.2; Jean-Maurice Frésard/Margit Moser-Szeless, L’assurance-accidents obligatoire, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2ème éd., p. 929 s. n° 290).
L’assureur-accidents reproche aux premiers juges d’avoir admis un lien de causalité entre l’accident et les problèmes lombaires de l’assuré. Elle fait valoir que les lésions causées par l’accident (fracture intra-articulaire déplacée du radius distal gauche et luxation postérieure du coude droit) et celles résultant de l’état maladif antérieur (troubles lombaires et prothèses totales des genoux) n’ont aucune corrélation entre elles, de sorte que l’art. 36 al. 1 LAA ne s’applique pas en l’espèce. Elle relève que l’assuré subissait déjà une incapacité de travail avant l’accident en raison de troubles lombaires pour laquelle il percevait des indemnités journalières de 30% au titre de l’assurance-maladie. A la suite de l’accident, il s’était retrouvé en incapacité de travail totale en raison de nouvelles lésions au niveau des membres supérieurs. Par conséquent, c’était à juste titre qu’elle avait réduit ses prestations de l’assurance-accidents de 30% et indemnisé l’assuré à hauteur de 70%.
Selon le Tribunal fédéral et sur le vu des pièces médicales, l’accident n’a pas occasionné une aggravation des troubles lombaires de l’assuré, propres à influer sur sa capacité de travail. L’existence d’une relation de causalité entre des problèmes lombaires et l’accident doit dès lors être niée.
L’assureur-accidents était fondé à réduire ses indemnités journalières à 70% pour la période du 16.11.2010 (cf. art. 16 al. 2 LAA) au 31.07.2011. En versant encore des indemnités journalières à 10% du 01.08.2011 au 02.10.2011, il a en tout cas satisfait à ses obligations.
Arrêt 8C_696/2014 consultable ici : http://bit.ly/1Vusvkj
Commentaire : la recommandation ad hoc 13/85 (et son annexe) explique de manière simple et compréhensible la manière de procéder en cas d’incapacité de travail pour raison maladie avant l’accident.
Indemnité journalièreJurisprudenceLAA
9C_716/2015 (f) du 30.11.2015 – Expertises psychiatriques en matière de troubles somatoformes douloureux et autres troubles psychosomatiques comparables réalisées avant la réception de l’ATF 141 V 281 – 44 LPGA
Arrêt du Tribunal fédéral 9C_716/2015 (f) du 30.11.2015
Consultable ici : http://bit.ly/1QI0RAQ
Expertises psychiatriques en matière de troubles somatoformes douloureux et autres troubles psychosomatiques comparables réalisées avant la réception de l’ATF 141 V 281 – 44 LPGA
Par définition, les expertises psychiatriques en matière de troubles somatoformes douloureux et autres troubles psychosomatiques comparables réalisées avant la réception de l’ATF 141 V 281 ont été rendues à la lumière de la présomption – abandonnée désormais – posée à l’ATF 130 V 352, selon laquelle ces troubles ou leurs effets peuvent être surmontés par un effet de volonté raisonnablement exigible, et des critères établis en la matière pour apprécier le caractère invalidant de ces syndromes. Toutefois, ce changement de jurisprudence ne justifie pas en soi de retirer toute valeur probante aux expertises psychiatriques rendues à l’aune de l’ancienne jurisprudence. Ainsi que le Tribunal fédéral l’a précisé, il convient bien plutôt de se demander si, dans le cadre d’un examen global, et en tenant compte des spécificités du cas d’espèce et des griefs soulevés, le fait de se fonder définitivement sur les éléments de preuve existants est conforme au droit fédéral. Il y a ainsi lieu d’examiner dans chaque cas si les expertises administratives et/ou les expertises judiciaires recueillies – le cas échéant en les mettant en relation avec d’autres rapports médicaux – permettent ou non une appréciation concluante du cas à l’aune des indicateurs déterminants (ATF 141 V 281 consid. 8 p. 309).
Arrêt 9C_716/2015 consultable ici : http://bit.ly/1QI0RAQ
AIExpertise médicaleJurisprudenceTroubles somatoformes douloureux
4A_471/2015 (f) du 21.12.2015 – Interprétation des conditions générales d’un contrat d’assurance – 18 CO / Assurance indemnité journalière perte de gain maladie
Arrêt du Tribunal fédéral 4A_471/2015 (f) du 21.12.2015
Consultable ici : http://bit.ly/1nkGuhu
Interprétation des conditions générales d’un contrat d’assurance / 18 CO
Assurance indemnité journalière perte de gain maladie
Une commerçante a conclu avec une compagnie d’assurance un contrat collectif d’assurance d’indemnités journalières perte de gain en cas de maladie soumis à la LCA. Elle était assurée nominativement et l’indemnité journalière correspondait à 100% du salaire annuel convenu de 48’000 fr., après un délai d’attente de 30 jours. Elle avait droit à 730 indemnités journalières au maximum dans une période de 900 jours.
Le contrat renvoyait aux conditions générales d’assurance, édition 2002, (ci-après: CGA), qui en étaient considérées comme partie intégrante. L’art. G3 des CGA disposait que la couverture d’assurance prenait fin pour chaque assuré à l’expiration de la durée maximale du droit aux prestations, en cas d’annulation du contrat d’assurance, lorsque l’assuré quittait le cercle des personnes assurées, lorsqu’il cessait son activité professionnelle et, pour les personnes assurées nominativement, au plus tard lorsqu’elles atteignaient l’âge de 70 ans.
La commerçante était gravement malade depuis mars 2006. Elle a eu des difficultés à payer le loyer de son commerce ainsi que la prime du contrat collectif d’assurance d’indemnités journalières perte de gain en cas de maladie. Le contrat a été annulé pour le 14.07.2006 suite au non-paiement de sa prime de l’année 2006, conformément à l’art. 21 LCA. Ce courrier, présenté au domicile de sa destinataire le 31.10.2006, n’a pas pu être distribué; à l’échéance du délai de garde, soit le 07.11.2006, l’envoi non réclamé a été retourné à l’assureur. Le 14.12.2006, la compagnie d’assurance a procédé à une nouvelle notification dudit courrier sous pli simple, en indiquant au preneur d’assurance que ce pli gardait toute sa validité.
La boutique a cessé son activité et est fermée depuis le 13.11.2006, le bilan a été déposé et l’unique vendeuse a été licenciée pour le 31.01.2007. Le 12.04.2007, les clés du commerce ont été remises à la Justice de paix de Lausanne, qui a procédé, le 24.04.2007, à l’exécution forcée de l’ordonnance d’expulsion.
Le médecin-traitant, médecin généraliste, a attesté d’une incapacité totale de travailler depuis le 23.11.2006. La commerçante a requis à l’assurance de lui verser des indemnités journalières pour couvrir sa perte de gain, lui faisant parvenir deux certificats médicaux d’incapacité de travail. La compagnie d’assurance a refusé de verser les indemnités perte de gain en cas de maladie, le contrat d’assurance ayant été tout d’abord suspendu depuis le 14.07.2006 pour retard dans le paiement des primes, puis annulé avec effet à cette date. La commerçante assurée est décédée le 01.03.2009. L’époux de feue l’assurée est désormais le demandeur.
Procédure cantonale (arrêt 314 – consultable ici : http://bit.ly/1S82jya)
La Cour d’appel civile a, par arrêt du 18.06.2015, a rejeté le recours contre le jugement du 15.12.2011 (AMC 18/08) et a procédé à une interprétation selon le principe de la confiance des CGA du contrat d’assurance.
D’après la jurisprudence, les dispositions d’un contrat d’assurance, de même que les conditions générales qui y ont été expressément incorporées, doivent être interprétées selon les principes qui gouvernent l’interprétation des contrats (ATF 135 III 410 consid. 3.2 p. 412).
Lorsque des conditions générales font partie intégrante du contrat d’assurance, l’assureur manifeste la volonté de s’engager selon la teneur de ces conditions. Si une volonté réelle et commune des parties contractantes n’a pas été constatée, comme c’est le cas en l’espèce, il convient de vérifier comment les destinataires de ces déclarations de volonté pouvaient les comprendre de bonne foi, en recourant à l’interprétation objective des termes figurant dans les conditions générales (ATF 135 III 410 consid. 3.2 p. 413 et l’arrêt cité). Le preneur d’assurance est couvert contre le risque tel qu’il pouvait le comprendre de bonne foi en lisant les conditions générales. Quand l’assureur entend apporter des restrictions ou des exceptions, il lui appartient de le dire clairement (ATF 133 III 675 consid. 3.3 p. 682).
In casu, l’art. G3 des CGA invoqué par le recourant disposait que la couverture d’assurance prenait fin pour chaque assuré, notamment lorsque celui-ci ” cessait son activité professionnelle “. Selon le sens ordinaire des mots, feue l’assurée devait raisonnablement comprendre que l’activité professionnelle mentionnée dans cette clause se rapportait à un travail permettant de dégager un profit. En d’autres termes, si la personne assurée n’exerçait plus son métier et n’avait ainsi pas de revenu provenant de son travail, elle n’était plus assurée. Le motif pour lequel l’assuré cessait d’exercer sa profession (p. ex. mauvaises affaires, retraite anticipée, etc.) ne jouait aucun rôle à teneur du libellé de l’art. G3 en question. Il suit de là que dès l’instant où feue l’assurée n’a plus exercé d’activité lucrative à partir du 13.11.2006, sa couverture d’assurance avait déjà pris fin lorsqu’elle est devenue totalement incapable de travailler dès le 23.11.2006, soit dix jours plus tard.
Si la personne assurée tombe malade après qu’elle a perdu son travail, il est présumé que si elle n’était pas devenue malade, elle n’exercerait toujours aucune activité rémunérée (cf. arrêts déjà cités 4A_138/2013 du 27 juin 2013 consid. 4.1 et 9C_332/2007 du 29 mai 2008 consid. 2.1). Dans le cas présent, feue l’assurée est devenue entièrement incapable de travailler après avoir cessé définitivement d’exercer son activité professionnelle.
Arrêt 4A_471/2015 consultable ici : http://bit.ly/1nkGuhu
IJ LCAJurisprudenceLCA
9C_286/2015 (f) du 12.01.2016 – Conception bio-médicale de la maladie – Invalidité – 7 LPGA – 8 LPGA – 16 LPGA
Arrêt du Tribunal fédéral 9C_286/2015 (f) du 12.01.2016
Consultable ici : http://bit.ly/1ZPf4wx
Conception bio-médicale de la maladie – Invalidité – 7 LPGA – 8 LPGA – 16 LPGA
Dans cet arrêt, le Tribunal fédéral rappelle, au consid. 4.1, la conception bio-médicale de la maladie, contrairement à celle bio-psycho-sociale de la médecine actuelle :
Si la médecine actuelle repose sur une conception bio-psycho-sociale de la maladie (qui ne considère pas cette dernière comme un phénomène exclusivement biologique ou physique mais comme le résultat de l’interaction entre des symptômes somatiques et psychiques ainsi que l’environnement social du patient), le droit des assurances sociales – en tant qu’il a pour objet la question de l’invalidité – s’en tient à une conception bio-médicale de la maladie, dont sont exclus les facteurs psychosociaux et socioculturels (voir ATF 127 V 294 consid. 5a p. 299). Le droit n’ignore nullement l’importance récente de ce modèle bio-psycho-social dans l’approche thérapeutique de la maladie. Dans la mesure où il en va de l’évaluation de l’exigibilité d’une activité professionnelle, il y a néanmoins lieu de s’éloigner d’une appréciation médicale qui nierait une telle exigibilité lorsque celle-ci se fonde avant tout sur des facteurs psychosociaux ou socioculturels, qui sont étrangers à la définition juridique de l’invalidité (cf. ULRICH MEYER-BLASER, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, 2003, p. 36 ss; Lignes directrices de la Société suisse de rhumatologie pour l’expertise médicale des maladies rhumatismales et des séquelles rhumatismales d’accidents, in Bulletin des médecins suisses, 2007/88 p. 737; ULRICH MEYER, Krankheit als leistungsauslösender Begriff im Sozialversicherungsrecht, Schweizerische Ärztezeitung 2009/90 p. 585; cf. aussi arrêts 9C_499/2013 du 20 février 2013 consid. 6.4.2.2 in SVR 2014 IV n° 13 p. 50; 9C_144/2010 du 10 décembre 2010 consid. 4.1; 9C_881/2009 du 1er juin 2010 consid. 4.2.3).
Selon le TF, l’évaluation de l’invalidité ne peut prendre en compte des facteurs étrangers à l’invalidité (tels que la faible maîtrise de la langue écrite, le défaut de formation, la perception de l’assuré de ses capacités, l’organisation de la vie autour des limitations fonctionnelles et la structure du processus d’invalidation). In casu, la juridiction cantonale a violé le droit fédéral en prenant en compte les facteurs psychosociaux ou socioculturels (arrêt AI 342/11 – 53/2015).
Arrêt 9C_286/2015 consultable ici : http://bit.ly/1ZPf4wx
AIJurisprudence
9C_365/2015 (f) du 06.01.2016 – Révision procédurale niée – 53 al. 1 LPGA / Fait nouveau vs appréciation différente des mêmes faits
Arrêt du Tribunal fédéral 9C_365/2015 (f) du 06.01.2016
Consultable ici : http://bit.ly/1OLN7CT
Révision procédurale niée / 53 al. 1 LPGA
Fait nouveau vs appréciation différente des mêmes faits
Selon l’art. 53 al. 1 LPGA, les décisions formellement passées en force sont soumises à révision si l’assuré ou l’assureur découvre subséquemment des faits nouveaux importants ou trouve des nouveaux moyens de preuve qui ne pouvaient être produits auparavant. Sont “nouveaux” au sens de cette disposition, les faits qui se sont produits jusqu’au moment où, dans la procédure principale, des allégations de faits étaient encore recevables, mais qui n’étaient pas connus du requérant malgré toute sa diligence. Les preuves, quant à elles, doivent servir à prouver soit les faits nouveaux importants, qui motivent la révision, soit des faits qui étaient certes connus lors de la procédure précédente, mais qui n’avaient pas pu être prouvés, au détriment du requérant. Ce qui est décisif, c’est que le moyen de preuve ne serve pas à l’appréciation des faits seulement, mais à l’établissement de ces derniers. Ainsi, il ne suffit pas qu’un nouveau rapport médical donne une appréciation différente des faits; il faut bien plutôt des éléments de fait nouveaux, dont il résulte que les bases de la décision entreprise comportaient des défauts objectifs. Pour justifier la révision d’une décision, il ne suffit pas que le médecin ou l’expert tire ultérieurement, des faits connus au moment du jugement principal, d’autres conclusions que l’administration ou le tribunal. Il n’y a pas non plus motif à révision du seul fait que l’administration ou le tribunal paraît avoir mal interprété des faits connus déjà lors de la procédure principale. L’appréciation inexacte doit être, bien plutôt, la conséquence de l’ignorance ou de l’absence de preuve de faits essentiels pour la décision (ATF 127 V 353 consid. 5b p. 358 et les références; arrêt 9C_531/2014 du 27 janvier 2015 consid. 4.1).
In casu, le taux d’incapacité de travail de 80%, sur lequel se sont fondés les premiers juges (arrêt AI 268/12 – 99/2015) en se référant à l’expertise du docteur G.___ ne correspond pas à un fait nouveau, mais est le résultat d’une appréciation différente des mêmes faits prévalant en 1997 (décision initiale) et en 2012 (décision litigieuse). Une appréciation différente de la capacité de travail ne suffit toutefois pas à admettre que les bases de la décision initiale comportaient des défauts objectifs. Une telle appréciation initiale, dût-elle être inexacte, à défaut d’être la conséquence de l’ignorance ou l’absence de preuve de faits essentiels pour la décision, n’est pas soumise à révision.
Arrêt 9C_365/2015 consultable ici : http://bit.ly/1OLN7CT
AIJurisprudenceRévision procédurale
Avis de droit du 26 août 2015 du DFJP, Office fédéral de la justice, sur l’art. 114, al. 5 Cst. (aide sociale en faveur des chômeurs)
Paru in Jurisprudence des autorités administratives de la Confédération (JAAC), 1/2016, p. 15-31
Consultable ici : http://bit.ly/1nOUsZk
1. En vertu de l’art. 114, al. 5 Cst., la Confédération devrait légiférer si la protection sociale des chômeurs n’est pas assurée de manière satisfaisante ni par l’assurance-chômage ni par l’aide sociale octroyée par les cantons, ce qui entraînerait une lacune dans la sécurité sociale incompatible avec les buts sociaux consacrés à l’art. 41 Cst.
2. L’art. 114, al. 5, Cst. englobe les chômeurs sans les définir. Il appartiendrait dès lors au législateur fédéral de concrétiser cette notion. Il peut définir le cercle des personnes concernées de manière large et inclure, par exemple, les indépendants.
3. Il n’existe pas de numerus clausus des prestations financières envisageables. Le choix incombe au législateur qui pourrait, en particulier, envisager des incitations financières destinées aux cantons ou des indemnités versées sous condition de ressource aux chômeurs eux-mêmes.
4. De même, il appartiendrait au législateur de choisir les mesures qui lui paraissent les plus aptes à réinsérer la personne dans le monde du travail, telles des mesures de formation ou de réinsertion.
5. La Confédération pourrait, sur la base de l’art. 114, al. 5 Cst., coordonner des mesures d’insertion dans le monde du travail par le biais de la collaboration interinstitutionnelle.
6. Elle pourrait également prévoir une rente transitoire (rente pont) pour les chômeurs âgés de longue durée.
Avis de droit du DFJP consultable ici en intégralité : http://bit.ly/1nOUsZk
Message du Conseil fédéral concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (Renforcement de la qualité et de l’économicité)
La présente modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) vise à garantir et à améliorer la qualité des prestations fournies, à accroître durablement la sécurité des patients et à permettre de maîtriser l’augmentation des coûts dans l’assurance obligatoire des soins.
La répartition des rôles et le système de pilotage prévus dans la LAMal restent inchangés dans les grandes lignes. La garantie de la qualité par les fournisseurs de prestations fait partie intégrante de la fourniture des prestations et concerne tous les fournisseurs de prestations mentionnés dans la loi.
Le Parlement, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national et la Commission de gestion du Conseil des Etats, ont invité le Conseil fédéral à faire davantage usage de ses compétences. D’autres motions demandent au Conseil fédéral de concentrer les forces et le savoir-faire pour la mise en œuvre de ce mandat par la création d’un institut national pour la qualité. Le Conseil fédéral a, pour sa part, adopté en 2011, le rapport relatif à la concrétisation de la stratégie en matière de qualité et a inscrit les objectifs dans la stratégie « Santé2020 ».
Le présent projet modifie la LAMal. Il doit permettre de créer les bases financières et structurelles nécessaires à la mise en œuvre de la stratégie fédérale en matière de qualité. Il prévoit:
– une solution durable du financement de l’élaboration, de la mise en œuvre et de l’évaluation des programmes ainsi qu’un soutien financier aux projets en matière de promotion de la qualité et de l’élaboration des bases à cette fin par le biais de contributions annuelles des assureurs à la charge de l’assurance obligatoire des soins
– la création d’une commission extraparlementaire «Qualité dans l’assurance-maladie», chargée de conseiller le Conseil fédéral pour la définition et la poursuite des objectifs ainsi que pour le choix et l’évaluation de programmes et de projets appropriés
Les nouvelles ressources et structures doivent garantir la réalisation des programmes et des projets déployant des effets à l’échelle nationale. Il convient pour cela de collaborer avec les organisations existantes, notamment avec la « Fondation pour la sécurité des patients » déjà soutenue financièrement par la Confédération depuis 2012 pour la réalisation de programmes nationaux visant la sécurité des patients.
L’on a délibérément choisi de ne pas financer les activités de fournisseurs de prestations particuliers ou d’associations de fournisseurs de prestations, dans la mesure où la garantie de la qualité dans la fourniture des prestations fait partie intégrante du mandat de base de la LAMal. Il n’est pas non plus question de reprendre des activités des partenaires tarifaires qui, en application des art. 59d et 77 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie, s’accordent sur des mesures de la qualité ou sur des programmes en la matière dans leurs conventions tarifaires ou des conventions spécifiques. La primauté des partenaires contractuels doit être respectée et il doit se créer par ce biais une plus-value là où l’activité propre des fournisseurs de prestations et des partenaires tarifaires ne suffit pas à produire l’effet voulu.
Avec les nouvelles dispositions, le Conseil fédéral poursuit les lignes directrices suivantes:
– le pilotage de la mise en œuvre de la stratégie de la qualité du Conseil fédéral sur la base d’objectifs définis;
– le développement, la réalisation et l’évaluation de programmes nationaux de promotion de la qualité et de la sécurité des patients par l’introduction de standards et de méthodes sur tout le territoire;
– la mise en œuvre et l’évaluation d’autres projets par l’attribution d’aides financières particulièrement en vue de l’élaboration des bases nécessaires pour le développement des indicateurs de qualité en particulier dans les domaines dans lesquels ceux-ci ne font pas l’objet d’une utilisation générale;
– le renforcement du caractère obligatoire des mesures de qualité et la création de la transparence sur la mise en œuvre et les résultats obtenus, en collaboration avec les partenaires (cantons, fournisseurs de prestations, assureurs).
Les nouvelles ressources et structures doivent soutenir la Confédération, les cantons et les partenaires tarifaires dans leurs domaines de compétence respectifs. Ces ressources de près de 19,85 millions de francs par an sont financées, selon le principe d’équivalence, par une contribution des assureurs pour chaque adulte et jeune adulte assurés en vertu de la LAMal. Les nouvelles ressources et structures ne doivent par contre pas être utilisées pour accomplir des tâches à caractère régulateur ou étatique.
La mise à disposition des moyens financiers est une priorité étant donné les déficits constatés dans la qualité et la sécurité des processus de traitement. Le système suisse de santé, en dépit du niveau élevé des ressources engagées, n’est pas plus sûr que ceux de France, d’Allemagne ou de Grande-Bretagne. Améliorer la qualité et la sécurité des processus de traitement ne réduira pas seulement les coûts liés aux incidents évitables, mais permettra aussi de simplifier les processus et d’en augmenter l’efficience. Le projet contribue ainsi à freiner la hausse des coûts et des primes dans l’assurance obligatoire des soins.
Intégralité du Message du Conseil fédéral (FF 2016 217) : http://bit.ly/1SgzIFe
Projet de modification de la LAMal (FF 2016 265) : http://bit.ly/1SgzPAp
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Le Conseil fédéral adopte de nouvelles règles de la circulation routière et prescriptions en matière de signalisation 142