Source: http://docplayer.fi/3910942-Ms-marjesco-karilleajo-puumalassa-11-04-1997.html
Timestamp: 2016-12-03 05:31:01+00:00
Document Index: 26431743

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

⭐ms MARJESCO, karilleajo Puumalassa
ms MARJESCO, karilleajo Puumalassa
Download "ms MARJESCO, karilleajo Puumalassa 11.04.1997"
1 Tutkintaselostus C 2/1997 M Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Tässä ei käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta tai vahingonkorvausvelvollisuutta. Tutkintaselostuksen käyttämistä muuhun tarkoitukseen kuin turvallisuuden parantamiseen on vältettävä.2 3 TIIVISTELMÄ Saksalainen kuivalastialus ms MARJESCO oli puutavaralastissa matkalla Varkaudesta Zaandamiin. Aluksessa oli 2812 m³ lastia ruumassa ja 951 m³ kansilastina. Puumalan salmessa, jossa luotsi tuli alukseen, oli avovettä. Saimaan väylästön jäänmurtajana toimiva JÄÄKOTKA oli kulkenut väylää noin pari tuntia aiemmin MARJESCOn edellä. Väylän kohdalla oli avattu ränni, jossa oli sohjoista irtojäätä. Kiinteän jään paksuus oli noin 40 cm. Luotsinvaihto suoritettiin klo 04:45. Tuuli oli idänpuoleinen 5-7 m/s. Lisäksi oli kevyttä lumisadetta ja näkyvyyttä oli noin 2-3 km. Ohut lumisade häiritsi luotsin mukaan valonheittimen käyttöä. Komentosillalla oli luotsin lisäksi vahtipäällikkönä toiminut yliperämies. Luotsi ajoi alusta itse normaalikäytännön mukaisesti. Jääränni oli siirtynyt pois väylältä Kaupinsaaren ohituksen jälkeen noin 20 minuuttia luotsauksen aloituksesta. Rännin reuna painoi alusta rantaa kohti. Leikkaaminen jäähän takaisin väylälle ei onnistunut aluksen pyöreän keulan vuoksi. Pimeyden ja tutkan head-up näytön vuoksi luotsi ei havainnut tilanteen vaarallisuutta. MARJESCO ajautui karikolle jäiden hidastuttamana pienellä nopeudella klo 05:10. Alukseen ei tullut karilleajossa vuotoja. 14 General cargo vessel ms MARJESCO, grounding at Puumala, Lake Saimaa 11 April 1997 SUMMARY German general cargo vessel ms MARJESCO was 11 April 1997 on her way from Varkaus in Saimaa Lake district in eastern Finland to Zaandam the Netherlands with timber as cargo. At the Strait of Puumala where the pilot boarded the vessel the fairway was free of ice. Icebreaking vessel JÄÄKOTKA had passed the place about two hours earlier. The opened lead was full of loose ice. The thickness of the fast ice was about 40 centimetres. The change of the pilots took place at 04:45. Wind was easterly 5-7 metres/second. In addition it was snowing lightly and the visibility was 2-3 kilometres. According to the pilot the light snowing disturbed the use of the search lights. The bridge personnel consisted in addition to the pilot of officer of the watch. The pilot steered the vessel in accordance of the normal practise. The lead had moved from the actual position of the fairway about 20 minutes after the initiation of the pilotage. The edge of the lead thrust the vessel towards the bank. The cutting out of the lead towards the fairway did not succeed due to the round bow of the vessel. Due to the darkness and the head-up display used in the radar the pilot did not notice the danger. MARJESCO drifted aground at a slow speed at 05:10. No leaks resulted from the grounding. 25 SISÄLLYSLUETTELO TIIVISTELMÄ... 1 SUMMARY ONNETTOMUUDEN YLEISKUVAUS JA TUTKINTA Alus Yleistiedot Miehitys ja liikennerajoitukset Ohjaamo ja sen laitteet Onnettomuustapahtumat Sääolosuhteet Luotsausmatkan valmistelu Onnettomuusmatka Toimenpiteet karilleajon jälkeen Aluksen vauriot Onnettomuuden tutkinta Tutkinnan aloittaminen Tutkintaselostusta koskevat lausunnot ANALYYSI Navigoinnin ja luotsauksen edellytykset Luotsauskäytännöt Saimaalla Varustamon ohjeet ja käytännöt luotsaustilanteessa Ohjaamojärjestely ja edellytykset luotsaukselle Navigointi onnettomuusmatkalla Sää ja jäiden liikkuminen Luotsausmatka Yhteistoiminta komentosillalla Hätäilmoitus ja pelastustoimien käynnistyminen JOHTOPÄÄTÖKSET Karilleajoon johtanut tapahtumaketju Onnettomuuteen vaikuttaneita taustatekijöitä Tutkinnassa esiin tulleita turvallisuustekijöitä SUOSITUKSET Luotsauksen keskeytys ja komentosiltayhteistyö Reittisuunnittelu6 4.3 Matalikkoimu ja väylän varavesi Tutkakoulutus sisävesiluotsauksessa LÄHDELIITELUETTELO 47 1 ONNETTOMUUDEN YLEISKUVAUS JA TUTKINTA 1.1 Alus Kuva 1. ms MARJESCO ja sen yleisjärjestelypiirustus. 58 1.1.1 Yleistiedot Nimi MARJESCO Kotipaikka Hampuri Tyyppi kuivalastialus Tunnuskirjaimet DGUF IMO numero Kansallisuus Saksa Rakennusvuosi 1988 Pituus, kok m Pituus, pp m Leveys m Syväys, max 4.71 m Kuollut paino 2720 tdw Brutto 996 Koneteho 1100 kw Nopeus, syväydellä 4.35 m 11.5 solmua Luokka GL +100 A 4 "G", E2 GL + MC, E2' Aut Jääluokka I B Miehitys ja liikennerajoitukset MARJESCOlla oli päällikön ja perämiehen lisäksi neljä henkeä. Aluksen päällikkönä toimi aluksen omistaja, joka luotsin mukaan on kokenut Saimaan kävijä. Alus käy muutaman viikon välein Saimaalla. Luotsi oli aloittanut luotsina Saimaalla vuonna Tämä luotsausmatka oli ensimmäinen hänen talvilomansa ja kanavaliikenteen talvisen liikennekatkon jälkeen. Luotsi oli kertomansa mukaan ensimmäistä kertaa toimessa noin kahteen kuukauteen. Alus ei ollut luotsille tuttu. Se ei ollut hänen mukaansa mikään tyyppilaiva Saimaalla. Laitesijoittelu poikkesi hänen mukaansa hieman normaalista. Autopilotti ja kompassi oli sijoitettu hyvin Ohjaamo ja sen laitteet MARJESCOn ohjaamossa aluksen navigointi- ja ohjailulaitteeton sijoitettu etulaipioon siten, että kahden tutkan välissä on tärkeimmät ohjauslaitteet sisältävä konsoli (kuva 2). ARPA-tutka on oikealla ja suhteellisen liikkeen tutka vasemmalla puolen konsolia. Keskikonsolissa olevat oli: potkurin normaali- ja hätäohjaus, Anshutz Nautopilot D auto- 69 maattiohjaus sekä NFU- ja FU- käsiohjaukset, tytärkompassi, kulmanopeusmittari, keulapotkurin ohjaus ja pääkoneen kierroslukumittari. Aluksen karttapöytä on komentosillan vasemmalla puolella takaseinässä. Aluksella oli uusi Saimaan merikorttisarja. Kuva 2. MARJESCON ohjaamo ja navigointikonsoli. 1.2 Onnettomuustapahtumat Seuraavat tiedot on koottu merionnettomuusilmoituksesta ja keskusteluista sekä luotsin että aluksen päällikön kanssa. Myös luotsin ja päällikön kirjalliset raportit tapahtumasta ovat olleet tutkinnan käytössä Sääolosuhteet Luotsin kertomuksen mukaan tuuli oli idänpuoleinen ja sen nopeus oli 5-7 m/s. Lisäksi oli kevyttä lumisadetta ja näkyvyyttä oli noin 2-3 km. Ohut lumisade häiritsi luotsin mukaan valonheittimen käyttöä. Puumalan salmessa, jossa luotsi tuli alukseen, oli avovettä. Saimaan väylästön jäänmurtajana toimiva JÄÄKOTKA oli kulkenut väylää noin pari tuntia aiemmin MARJESCOn edellä. Väylän kohdalla oli avattu ränni, jossa oli sohjoista irtojäätä. Päällikön ja luotsin mukaan jään paksuus oli 40 cm. 710 1.2.2 Luotsausmatkan valmistelu Luotsin kartta oli salkussa, mutta se ei ollut varsinainen reittisuunnitelma. Luotsilla oli muistissaan tärkeimmät tutkaetäisyydet. Luotsauksen organisointiin liittyviä seikkoja. MARJESCOn luotsin alueeseen kuuluivat väylät Puumalasta 40 km pohjoiseen Savonlinnan suuntaan ja etelään päin Saimaan kanavan alkuun Mälkiän sululle. Luotsausmäärät olivat kaksiviikkoisen kevään alkusesongin aikana keskimäärin luotsausta. Luotsi oli mennyt nukkumaan klo 23:00. Herätys tapahtui klo 03:45 ja luotsaus alkoi klo 04:45. Luotsaus kestää normaalisti 4 tuntia, johon on liitettävä 6-7 tuntia matkoihin kuluvaa aikaa. Matkojen lisäksi aikaa lisäävät yhteyskuljetusten odotukset. Väylämerkintä luotsin luotsaamilla väylillä on hyvä ja riittävä. Vuoropuhelu luotsien ja merenkulkupiirin välillä toimii hyvin. Merkinnän parannusehdotukset käsitellään piirissä ja ne hyväksytään jos ehdotukset ovat perusteltuja. Esitykset on tehtävä kirjallisina Onnettomuusmatka Onnettomuusmatkan kuvaus perustuu päällikön ja luotsin kertomuksiin sekä merivahinkoilmoitukseen. Merenkulkulaitos, Kartta- ja väyläosasto Kuva 3. Karttakuva Puumalansalmi Kaupinsaari, karilleajopaikka merkitty nuolella. MARJESCO oli puutavaralastissa matkalla Varkaudesta Zaandamiin. Aluksessa oli 2812 m³ lastia ruumassa ja 951 m³ kansilastina. Syväys keulassa oli 4.32 m ja perässä 4.35 m. Painolastia oli tankeissa 330 tonnia ja polttoainetta 46 tonnia. 811 Luotsinvaihto suoritettiin klo 04:45 Puumalan salmessa virallisella luotsinvaihtopaikalla. Komentosillalla oli luotsin lisäksi vahtipäällikkönä toiminut yliperämies. Valonheittäjät oli sammutettu, kun viimeinen valaisematon viitta oli ohitettu ja luotsikutteri oli poistunut aluksen sivulta. Luotsi istui oikean tutkan luona. Luotsi käytti tutkallaan 1 mailin skaalaa ja hänellä oli käytössä keula ylös eli 'head-up' näyttö. Ainoastaan yksi tutka oli käytössä. Näkyvyys kansilastin yli oli hyvä. Luotsi tukeutui kertomansa mukaan enemmän ulkona näkyvään maisemaan kuin tutkaan. Rantamaisema ääriviivoineen erottui pimeydestä. Kuljetussa 4.2 metrin väylässä on noin 1/4 mailia luotsipaikan jälkeen noin 90 asteen käännös vasemmalle. Käännöksen jälkeen ohjattiin suunnalle 230º ja vaihdettiin käsiohjaukselta automaattiohjaukselle. Koneteho nostettiin 70%:iin, jolla kulkunopeudeksi saavutettiin noin 9 solmua. Ajettiin rännissä, jonka reunat erottuivat juuri sataneen puhtaan lumen ansiosta hyvin pimeässä. Ränni oli tällä kohdalla noin 50 m leveä, mutta se oli sijoittunut väyläalueen vasempaan reunaan ja ajaminen linjaa pitkin eli leikkaaminen kiintojäähän ei luotsin mukaan ollut mahdollista. Luotsi ajoi alusta itse normaalikäytännön mukaisesti. Vaihdon autopilotilta käsiohjaukselle teki vahtipäällikkö luotsin pyynnöstä, koska nappulatekniikka ei ollut luotsille tuttu. Luotsi kertoi, että hän käyttää normaalisti tutkan Head-up -näyttöä. Hänen mukaan aika ei riitä siirrettävän etäisyysrenkaan (VRM) ja elektronisen suuntiman (EBL) käyttöön. Ajaminen tapahtuu kuvan suhteen kiinteiden etäisyysrenkaiden avulla. Tutkan säätöihin luotsi ei koskenut. Hänen mukaansa on tärkeätä, että luotsinvaihdossa säädöt on oikein asetettuna. Luotsin mukaan perehtyminen laitteisiin tapahtuu matkan aikana. Kello 05:05 luotsi teki käännöksen autopilotilla Kaupinsaaren viitan kohdalta suunnalle 212º. Tämä käännös tehtiin avoränniin. Luotsin tarkoitus oli edetä tällä suunnalla Hevonsaaren viitan luo, ja kääntyä Hevonsaaressa olevan visuaalisen kääntömerkin avulla Ketveleen valaistulle linjalle 176º. Kaupinsaaren käännöksen jälkeen luotsi ei nähnyt tutkassa eikä visuaalisesti seuraavaa viittaa. Kun etäisyys Hevossaaren kärkeen oli 0.4 mailia vaihdettiin käsiohjaukseen. Luotsi pyrki pysyttelemään rännin oikeassa reunassa, koska hän havaitsi sekä tutkalla että optisesti rännin vetävän liian lähelle vasemmalla olevaa matalaa. Luotsi yritti murtaa jäätä kääntämällä oikealle, mutta siinä ei onnistuttu. Vauhtia hiljennettiin. Kun etäisyys Hevossaaren kärkeen oli 0.2 mailia luotsi käänsi ruorin oikealle ja lisäsi konetehoa. Luotsin mukaan aluksen pyöreä sylinterimäinen keula ei leikannut 40 cm paksua jäätä. Vauhti oli pudonnut jään reunan hidastamana 1-2 solmuun ennen viimeistä yritystä. Luotsin mukaan päivän valjettua oli jääkentässä havaittavissa leikkausyrityksen jälkiä. Alus työntyi jään muodon takia hiukan vasemmalle. Kello 05:10 aluksen ollessa miltei pysähdyksissä tuntui selvä kallistus oikealle ja alus sai pohjakosketuksen tosisuunnalla 130º. Etäisyys Hevossaaren luoteiskärkeen oli 0.14 mailia. 912 Kuva 4. Kuljetut suunnat ja tutkalla mitatut etäisyydet luotsin kertomuksessa Toimenpiteet karilleajon jälkeen Päällikkö saapui komentosillalle klo 05:12. Alus ei aluksi tuntunut vastaavan peruuttamiseen puolella koneteholla. Päällikkö luotasi aluksen ympäristön ja totesi vettä olevan vähintään 7 metriä. Alus ei jäänyt matalikolle kiinni ja se peruutettiin syvempään veteen. Aluksen osastot tarkastettiin ja niiden havaittiin olevan ehjät. Merenkulun tarkastajalle ilmoitettiin pohjakosketuksesta noin klo 07:00. Väyläalus KUMMELI kutsuttiin paikalle. Se saapui onnettomuuspaikalle noin klo 08:00. Alukselta ei ilmoitettu aluehälytyskeskukseen Aluksen vauriot Väyläalus KUMMELIn sukeltaja tutki MARJESCOn vauriot onnettomuusaamuna klo 08:45-09:20. Sukeltajan raportin mukaan palleköli oli taittunut alaspäin pohjaa vasten 1013 noin 4 metrin matkalta keskilaivalta keulaan päin. Samalta kohdalta perään päin palteessa ja pohjassa vasemmalla puolella oli noin 20 metrin matkalla naarmuja ja painaumia, jotka olivat syvyydeltään mm. Hän ei havainnut pohjalevyissä murtumia tai leikkautumia eikä vaurioita keulassa tai potkuri- ja peräsinlaitteistoissa. Koska aluksen runko oli todettu ehjäksi antoi merenkulun tarkastaja klo 10:00 luvan jatkaa matkaa Kieliin luokituslaitoksen edelleen tarkastettavaksi. Marjescon päällikkö kertoi myöhemmin Onnettomuustutkintakeskuksen tutkijalle, että telakalla oli vaihdettu terästä 40 m²:n alueelta ja että erityisesti kaaret tankkien sisällä olivat vaurioituneet. 1.3 Onnettomuuden tutkinta Tutkinnan aloittaminen Onnettomuustutkintakeskus päätti, että onnettomuus tutkitaan virkamiestutkintana. Tutkijaksi määrättiin johtava tutkija Martti Heikkilä. Asiantuntijana tutkinnassa on ollut merikapteeni Kari Larjo. MARJESCOn luotsia ja Järvi-Suomen merenkulkupiirin liikennetoimialan edustajia kuultiin Lappeenrannassa Aluksen päällikön kanssa keskusteltiin onnettomuudesta Inkoossa Tutkintaselostusta koskevat lausunnot Tutkintaselostuksen luonnos lähetettiin onnettomuustutkinta-asetuksen 24 :n mukaista lausuntoa varten Merenkulkulaitoksen liikenneosastolle, merenkulkuosastolle ja karttaja väyläosastolle sekä Järvi-Suomen merenkulkupiiriin. Mahdollisia kommentteja varten tutkintaselostus lähetettiin myös aluksen suomalaiselle edustajalle, luotsille, Merenkulkulaitoksen yleiselle osastolle Suomenlahden, Saaristomeren ja Pohjanlahden merenkulkupiireihin, Järvi-Suomen merenkulun tarkastustoimistoon sekä liikenne- ja viestintäministeriön merenkulkuyksikköön, opetushallitukseen ja luotsiliittoon. Onnettomuustutkintakeskus sai suosituksista lausunnot Merenkulkulaitoksesta merenkulkuosastolta, liikenneosastolta ja kartta- ja väyläosastolta sekä Järvi-Suomen merenkulkupiiriltä. Kommentteja tutkintaselostuksesta saatiin opetushallitukselta. Kartta ja väyläosaston lausunnon perusteella raportin kohtaan korjattiin ja laajennettiin Saimaan vedenkorkeutta, väylän nimellissyvyyttä ja MARJESCOn syväyttä koskevia osuuksia. Lausunnot ovat tutkintaselostuksen liitteinä. 1114 2 ANALYYSI 2.1 Navigoinnin ja luotsauksen edellytykset Luotsauskäytännöt Saimaalla Miehitys komentosillalla. Luotsi sanoi ajaneensa autopilotilla normaalikäytännön mukaisesti. Ms BALTIC MERCHANTin onnettomuuden yhteydessä (onnettomuustutkinta C 5/1998 M) perämies ja luotsi olivat vuorotelleet käsiruorin pidossa, kunnes ohjailu jäi kokonaan luotsille. Tähystäjän puuttuminen näyttää myös olevan normaalikäytäntöä. Virallinen käytäntö ja normaalikäytäntö eroavat toisistaan. Miehitys näin toteutettuna on lähellä Keski-Euroopan jokiliikenteen sääntöjä. Suomalaiset säännöt eivät erittele Saimaan alueella tapahtuvassa luotsauksessa ja meriluotsauksessa tarvittavaa miehitystä. Luotsauksen koulutukseen liittyviä seikkoja. Luotsin kanssa luotsikoulutuksesta keskusteltaessa kävi ilmi seuraavaa. Luotsikoulutus kestää puoli vuotta. Sen jälkeen koulutus tentittiin. Koulutuksessa visuaalinen luotsaus priorisoitiin ensisijaiseksi. Reittiä opeteltiin luotsaamaan visuaalisesti sekä päivänvalossa että pimeällä. Tutkalla ajo opeteltiin vasta tämän puolen vuoden opetusjakson jälkeen, mutta silloin koulutus loppui. Tutkalla ajosta saa riittävästi kokemusta työn ohessa, mutta talviseisokin aikana kokemusta ei tule. Otaniemen simulaattorissa luotsi oli osallistunut kaksi vuotta aiemmin aluksenkäsittelyn koulutukseen. Simulaattorin puutteena oli Saimaan väylien puuttumien. Luotsi oli osallistunut BRM- koulutukseen Turussa. Koulutuksessa oli ollut vain pari oppilasta, jotka olivat olleet aktiivi merenkulkijoita. Saimaan alueen luotseille pyritään järjestämään BRM- koulutus keväällä Veden korkeus Saimaalla. Saimaalla veden pinta on useimmiten kartan vedenpinnan tasoa korkeammalla. Kartan 1 ohjelehdellä kerrotaan, että 'väylien ja venereittien kulkusyvyydet on ilmoitettu tasosta NN ,10 (alavertailutaso)'. Kartta ei ilmaise mihin alavertailutaso perustuu. Tie- ja Vesirakennushallitus määritteli alavertailutason Saimaan osalta vedenpinta on keskimäärin 86% purjehduskaudesta alavertailutason (kartan syvyyslukeman) yläpuolella. Vertailuarvo on laskettu useiden vuosien ajalta. Veden pinta on yleensä alimmillaan huhtikuussa ja korkeimmillaan heinäkuussa (kuva 5). 1 Merikarttasarja L, Saimaan vesistö. 2 NN = todellinen vedenkorkeus 3 TVH, Vedenkorkeuden pysyvyydet kanavilla ja avattavien siltojen kohdalla,15 Alavertailutaso Kuva 5. Saimaan vedenkorkeus Kuvaan on merkitty mkl:n käyttämä vedenkorkeuden alavertailutaso (75.10 m). Kanavaliikennesäännöstö vuodelta oli voimassa vuonna 1997 MARJESCOn karilleajon tapahtuessa. Mkh:n päätös aluksille ja puutavaralautoille asetettavista vaatimuksista selvittää miten veden korkeus otetaan huomioon käytännössä: 5. Vedenkorkeuden vaikutus sallittuun syväykseen ja mastonkorkeuteen. Milloin vedenpinta kanavassa tai sillan kohdalla on 3 ja 4 :n taulukoissa 5 mainittuja alavertailutasoa vastaavan vedenkorkeuden ja meren rannikolla keskiveden arvoja korkeammalla, saa aluksen tai puutavaralautan syväys olla vastaavasti suurempi, jollei merenkulkupiiri toisin määrää. Vedenkorkeuden ollessa mainittuja arvoja alempana on syväyksen oltava vastaavasti alhaisempi. Milloin veden korkeus kanavassa tai avattavan sillan kohdalla on 3 ja 4 :n taulukoissa mainittuja ylävertailutasoa vastaavan vedenkorkeuden ja meren rannikolla keskiveden arvoja alempi, voi aluksen mastonkorkeus olla vastaavasti suurempi, jollei merenkulkupiiri toisin määrää. Vedenkorkeuden ollessa mainittuja arvoja ylempänä on maston korkeuden oltava vastaavasti pienempi. 4 Merenkulkuhallituksen tiedotuslehti 12/ Taulukko: Sallitut ulottuvuudet sulkukanavilla. Voimassa ollut taulukko oli MKH:n tiedotuslehdessä 14/16 Karttasarjassa on maininta, että vedenkorkeus voidaan kysyä Lauritsalasta automaattisesta puhelinvastaajasta ( ). Puhelinvastaaja ilmoittaa esimerkiksi 'Lauritsalan vedenkorkeus 574 senttimetriä'. Vastaaja toistaa sanoman. Tähän lukuun on lisättävä 70 metriä, jotta saadaan todellinen vedenkorkeus merenpinnasta. Tästä vähennetään alavertailutaso 75,10 metriä. Esimerkin mukaan karttatasoon on lisättävä 64 senttimetriä. Ilmajohtojen alitus tarkistetaan erillistä ylävertailutasosta (76.60 m). MARJESCOn mastot pystyi kaatamaan. Tutkan antenni oli noin 16,10 metriä kölistä. Syväyksellä 4.35 metriä suurin korkeus on vain 11, 75 metriä. Matalin ilmajohto oli 24,5 metrin korkeudella ylävertailutasosta. Aluksen kulkusyvyys on tarkistettava kahdesta eri vertailutasosta. Käytännöllisempää olisi ilmoittaa plus/miinus korjaus karttatasoon, jota voi soveltaa sekä veden että ilmajohdon korkeuteen. Väylän nimellissyväys on 4.2 metriä. Sitä tulee noudattaa vain jos vedenkorkeus on alavertailutasossa eli karttatasossa. Virallinen varavesi suojaisella väylällä on 0.6 metriä, eli vesisyvyyden on oltava aina vähintään 4,8 metriä ajettaessa 4.2 metrin syväyksellä. Laskennallisesti näitä tilanteita on keskimäärin 14% purjehduskaudesta. Vedenpinnan ollessa alavertailutason alapuolella väylää ei voi liikennöidä. Väylä kulki Varkauden ja Lappeenrannan välillä monesti viiden- ja kymmenen metrin syvyyskäyrien välillä. Vettä oli kuitenkin riittävästi, mutta 10 metrin syvyyskäyrän sisäpuolelle syvyyttä ei aina merkitä karttaan. Kartalla oli ainakin kolme alle viiden metrin syvyistä kohtaa: Taipalsaaren kanavan jälkeen väylä ylittää 4,7 metrin kielekkeen Siitinselällä. Kartan mukaan matalan voi välttää ajolinjoja muuttamalla. Kielekkeen jälkeen on 4,8 metrin matala, joka voidaan helposti kiertää. Matalikon väistäminen on mahdollista vain valoisaan vuorokauden aikaan. Petkelsaaren kapeikossa (noin 6' Varkaudesta) on 4,2 metrin matala väylä alueella. Se voidaan ohittaa ajamalla väyläalueen eteläreunaa, jossa on 5,3 metriä vettä. Kontiosaaren kohdalla kuusi mailia ennen Savonlinnaa on kapeikko, jossa veden syvyys on 4,8 meriä. Sitä ei voi kiertää. Väylän syvyys perustuu Kontiosaaren kapeikkoon. Savonlinnan ja Lappeenrannan välillä veden syvyys oli selvästi yli 5 metriä, mutta väylän syväysvaatimus on silti 4,2 metriä. Varavesi on kartan mukaan suurempi Savonlinnan ja Lappeenrannan välillä. Saimaan kanavan nimellissyvyys on 4.35 metriä. Vesisyvyys on kanavassa 5.2 metriä, joten kanavan varavesi on 0,85 metriä. 1417 Merenkulkulaitoksen käyttämän väyläsuunnitteluohjeen 6 mukaan aluksen alla määrätty varavesi aluksen ollessa staattisessa tilassa. Aluksen ollessa liikkeessä pohjan ja kölin väliin on jäätävä määrätty kölivara (kuva 6). Kuva 6. Kölivaran määräytyminen. Väyläsuunnitteluohje esittää suojaiselle väylälle minimi varavedeksi 0.6 metriä ja kölivaraksi 0.5 metriä. Tämä jättää matalikkoimun (squat) osalle vain 0.1 metriä. Taulukko 1 esittää tilanteita, joissa MARJESCOn kokoinen alus ajaa 4.2 syväyksellä kun vedenkorkeus on alavertailutasossa. Taulukko 1. Matalikkoimun vaikutus eri nopeuksilla kun aluksen syväys on 4.2 ja veden alavertailutaso on sama kuin kartan vesisyvyystaso. Veden syvyys on 4.8 metriä väylän matalimmassa kohdassa. Laskelmissa on käytetty Tuck & Taylorin menetelmää 7. Selite Nopeus Squat Trimmin muutos Syväyksen muutos Vettä jää perän alle perään perässä Suositusten mukainen nopeus Käytännössä mahdollinen nopeus Pohjakosketus Tie- ja Vesirakennushallitus, Vesitieosasto, Laivaväylien suunnitteluohjeet, Helsinki 1979, TVH Nils Norrbin, Farledsutformning med hänsyn till fartygsdynamik och operartionella krav, Transportforskningsdalegationen, 1983:4 Stockholm, ISBN18 Suurin sallittu nopeus on vain 4,5 solmua, joka on liian pieni tuulisella säällä. Tuuli asettaa aluksen nopeudella alarajan ja squat asettaa sille ylärajan. Tässä tapauksessa niiden väliin ei jää tilaa. Väylän nimellissyvyys jää teoreettiseksi. Käytännössä alusten syväys on yleensä 4,35 metriä, sillä Saimaan kanava asettaa lastissa olevalle alukselle käytännön syväysrajan. Niin oli myös MARJESCOn tapauksessa. Nimellissyväys voidaan ylittää, koska vedenkorkeus on miltei aina karttatasoa korkeammalla. Nimellissyväys on epäkäytännöllinen ja harhaanjohtava. Se johtaa ajatukseen, että turvallisuus on varmistettu sillä, että aluksen syväys ei ylitä sallittua rajaa. Todellinen vaaratekijä on liian suuri nopeus. MARJESCOn syväys oli 4.35 metriä. Saimaan veden pinnan korkeus merenpinnasta oli metriä. Veden korkeus oli eli 0,69 metriä karttatason yläpuolella. Taulukko 2. Syvyys kartalla MARJESCOn syväys oli 4.35 metriä ja vesisyvyys 5.49 metriä onnettomuusmatkalla väylän matalimmassa kohdassa. Selite Tekijät Yhteenvedot Veden korkeus karttatason yläpuolella Todellinen veden korkeus MARJESCOn syväys perässä 4.35 ja keulassa 4.32 Kölivara Matalikkoimua varten jäävä osuus (squat) Syväys + Kölivara + 'squat' 4,80 m 0.69 m 4.35 m 0.50 m 0.64 m 5,49 m 5,49 m MARJESCO sai ajaa nopeudella, joka laski aluksen perää 0.64 metriä. Taulukko 3. Matalikkoimun vaikutus MERJESCOon syväyksellä 4.35 metriä eri nopeuksilla veden syvyyden ollessa 5,49 metriä. Selite Nopeus Squat Trimmin muutos perään Syväyksen muutos perässä Vettä jää perän alle Noin 70% Marjescon konetehosta Turvallinen nopeuden yläraja Marjescon täysi vauhti 11, Onnettomuuspäivänä MARJESCOn syväys ja veden syvyys eivät aiheuttaneet ongelmia. Kymmenen solmun nopeudella mkl:n määrittelemä 50 cm:n kölivara olisi pystytty täyttämään. Sen sijaan täydellä 11.5 solmun nopeudella kölivara on enää 23 cm:iä. 8 Veden korkeus on otettu kolme päivää onnettomuuden jälkeen. Onnettomuuspäivän korkeus saatiin virheellisesti. Korkeuden vaihtelu on saadun käyrän mukaan hidasta, joten kolmen päivän eron ei uskota aiheuttamaan suurta eroa. 1619 Saimaan veden pinnan lasku aiheuttaa ongelman, jossa tuuli ja matalikkoimu vaikuttavat yhdessä aluksen ohjailuun. Saimaalla käytännön sanelema normaali alussyväys on 4,35 metriä, Saimaan kanavan syväysvaatimus rajoittaa sen siihen. Tuulen ollessa 15 m/s vinosti takaa alusnopeuden on oltava vähintään 6 solmua, jotta se ohjailisi. Tuuli asettaa nopeudelle alarajan ja matalikkoimu asettaa ylärajan. Taulukko 4. Veden pinnan laskun vaikutus matalikkoimuun karttaan merkityn 4,8 matalan kohdalla. Taulukossa aluksen syväys on 4,35 metriä ja pienin sallittu nopeus 6 solmua. Kölivaraa on jäätävä vaadittu 0.5 metriä. Veden korkeus karttatason (alavertailutason) Nopeus Squat Trimmin muutos Syväyksen muutos pe- Vettä jää perän alle yläpuolella perään rässä 0,50 m ,40 m , m m Veden korkeuden laskiessa tasoon alavertailutaso (karttataso) metriä aluksen alle jää nopeudella 6 solmua vain sallittu kölivara. Mikäli veden pinta vielä laskee, on aluksen nopeutta laskettava esimerkiksi neljään solmuun, mutta silloin ohjailu onnistuu vain tyynellä säällä. Saimaan liikenteen turvallisuutta voidaan lisätä taulukolla, jonka avulla matalikkoimun vaikutus määritellään. Syväykseen liittyvät käytännöt järvialueella. Käytännössä on osoittautunut, että alusten ylilastaus paljastuu vakavuusongelmien kautta. Alusten lastimerkit sallivat yleensä suuremman syväyksen kuin Saimaan kanavan syvyysvaatimus. Tämä johtaa joskus siihen, että alukset tyhjentävät painolasitankkeja Viipurissa päästäkseen kanavaan. Tästä puolestaan on seurannut vakavuusongelmia, minkä johdosta kansilastia on jouduttu purkamaan Juustilassa. Järvi-suomen merenkuluntarkastustoimistossa on kolme henkilöä, jotka tekevät 'Port State' tarkistuksia järvialueella. Syväyksien tarkistukset eivät kuulu siihen, sillä alukset täyttävät lastiviivakirjan vaatimukset. Syväyksen tarkistaminen kuuluu luotseille. Syväykset kirjataan vain luotsilaskuihin, joihin päällikkö kirjaa syväyksen. Luotsi saa 'Pilot Netistä' Saimaan vedenkorkeuden merenpinnasta. Hän vähentää siitä alavertailutason vedenkorkeuden. Päällikkö saa vedenkorkeuden aluksen selvittäjältä, VTS päivystäjältä tai luotsilta. Luotsi ottaa matalikkoimun huomioon kokemuksen perusteella. Luotseilla ei ole imuvaikutuksen määrittelyyn käytännön metodia. 1720 Liikenteen aloitus talven jälkeen. MERJESCOn päällikkö kritisoi monessa yhteydessä jäänmurtamisavustusta Saimaalla. Päällikkö tarkoitti ilmeisesti sitä, että jäänmurtaja avun saanti on sattumanvaraista. Samalla lausunto paljastaa sen, että Marjesco ei itse pystynyt murtamaan jäätä. Tapana on tiedustella jäänmurtajan avustusta Saimaan alueen liikennepäivystyksestä. JÄÄKOTKA oli ohittanut karilleajopaikan pari tuntia aiemmin, mutta jääolosuhteet olivat muuttuneet täysin Marjescon tullessa paikalle. Jäänmurtamispalvelu ei voi olla parempaa kuin mitä tässä tapauksessa oli. Mikäli tilanne oli sellainen, että jokaista alusta oli avustettava erikseen, on liikenne aloitettu liian aikaisin Varustamon ohjeet ja käytännöt luotsaustilanteessa Varustamo on perheyritys. Varustamon ohjeistus ja käytäntö eivät ole tiedossa Ohjaamojärjestely ja edellytykset luotsaukselle MARJESCOn ohjaamossa on kaksi ohjauspaikkaa keskikonsolin molemmilla puolilla (kuva 2.). Molemmissa ohjauspaikoissa on tutkat. Kuva 7. MARJESCOn vasemman ja oikeapuoleiset tutkat. Tutkien tyypit eivät ole tunnistettavissa valokuvista. Vasen tutka oli vanha, eikä ollut käytössä onnettomuuden tapahtuessa. Oikealla oleva ARPA tutka oli uudempaa mallia ja riittävän hyvä luotsaustilanteeseen (kuva 7). Tutkat eivät olleet jokiliikennesääntöjen mukaiset, joten aluksella ei ollut Reinin jokiliikennesääntöjen mukaista liikennelupaa. Ohjaamojärjestelyssä toiminnat on suunniteltu meriliikenteen mukaan. 1821 Ohjailun tärkeimmät laitteet keskikonsolissa on esitetty kuvassa 8: Kulmanopeusmittari on kuvan yläreunassa, Anschütz automaattiohjaus on kuva keskellä ja tytärkompassi sen oikealla puolella, Konsolin oikealla puolella tytärkompassin alla on Tenfjord yhtiön NFU- ohjausvipu, Valokuvan vasemmassa alareunassa on Tenfjord yhtiön FU- ohjausvipu, Keskellä alhaalla on konekäskynvälitin, Peräsinkulman osoitin oli katossa (kuva 2). Kuva 8. MARJESCON keskikonsoli tutkien välissä. Ohjaamojärjestely oli luotsaustilanteen kannalta hyvä. 1922 2.2 Navigointi onnettomuusmatkalla Sää ja jäiden liikkuminen Jäänmurtaja oli avannut väylän kaksi tuntia ennen MARJESCOn tuloa paikalle. Jäät olivat liikkuneet sitä ennen itään, vaikka tuuli oli idästä. Luotsi mainitsi, että onnettomuuspaikalla oli virtauksia. Tutkinnassa on oletettu, että jäiden liike johtui veden virtauksesta koilliseen Luotsausmatka Kaupinsaari ohitettiin noin 20 minuuttia luotsauksen aloittamisen jälkeen. Luotsi istui oikean tutkan luona ja ajoi automaattiohjauksella Kaupinsaaren vihreän poijun jälkeen suuntaa 212º. Kuvassa 9 on MARJESCOn simuloimalla rekonstruoitu liikerata. Simulointi on avovesiolosuhteissa ja aluksen kulkurata on epävarma aikojen 05:07 ja 05:10 välillä, koska jään reunan muoto ei ole tiedossa. Kuvan tarkoitus on erityisesti esittää miten vähän aikaa luotsilla oli käytettävissä. Hänen vasemmalla puolellaan oli kompassin näyttö ja automaattiohjaus. Kompassinäytön takana pystyssä oleva oli vipu oli aikaohjaus (NFU, kuva 8). Nopeus oli 9 solmua. Jääränni oli 50 metriä leveä ja se oli ajautunut väylän vasempaan reunaan. Luotsi pysytteli rännin oikeassa reunassa. Kaupinsaaren valaistu viitta oli näkynyt, mutta Hevonsaaren viittaa luotsi ei nähnyt. Tutkan näyttötapa oli 'keula ylös', mitta-alue oli yksi maili ja kiinteät etäisyysrenkaat olivat päällä. Luotsi mainitsee selvityksessään tehneensä etäisyyshavainnot 0,4' ja 0,2' Hevonsaaren kärkeen. Tämä viitta siihen, että kiinteiden renkaiden väli oli 0,2 mailia, jolloin renkaita oli viisi. Luotsi huomasi sekä tutkalla että optisesti, että jääuoma kaartui vasemmalle liian lähelle matalaa. Valonheittä ei ollut päällä. Luotsi pyysi perämiehen kytkemään autopilotin pois ja siirtyi käsiohjaukselle. Etäisyys Hevonsaaren kärkeen oli silloin 0,4' ja kello oli hieman yli 05:07 (kuva 9 ja 10). Aluksen kääntyminen ei näy 'keula ylös' näytöllä yhtä hyvin kuin kompassistabiloidussa tutkakuvassa. Yllä olevissa kuvissa keulan suunta ei muutu aluksen kääntyessä, mutta ympärillä oleva maisema kääntyy vastakkaiseen suuntaan. Perämies ei käyttänyt tutkaa ja vasen tutka ei ollut edes päällä. Luotsi ohjasi NFU vivulla joten hänen oli keskityttävä peräsinkulmaan. Tämä oli ongelmallista, sillä peräsinkulman osoitin oli katossa. Luotsin oli samanaikaisesti katsottava kattoon, tähystettävä edessä olevaa viittaa ja katsottava tutkaa. 2023 Kuva 9. MARJESCOn simuloimalla rekonstruoitu liikerata. Aluksen kulkurata on epävarma aikojen 05:07 ja 05:10 välillä, sillä jään reunan muoto ei ole tiedossa. Kuvan tarkoitus on esittää miten vähän aikaa luotsilla oli käytettävissä. Luotsi yritti kääntää oikealle ja leikata kiintojäähän, mutta se ei onnistunut. Kun jää alkoi ohjata alusta hän vähensi konetehoa jossain klo 05:07:30-05:08:30 välillä. Nopeus putosi pariin solmuun. Viimeinen yritys päästä syvään veteen tehtiin heti klo 05:09 jälkeen. Se ei onnistunut. Konetehon lisäys ei luotsin mukaan lisännyt vauhtia, sillä jää hidasti sitä. Onnettomuuskohdan viitta oli onnettomuuden sattuessa jään alla. Läheltä sen valo näkyi jään läpi. 2124 Kuva 10. Tutkan kuva noin klo 05:07. Aluksen suunta on 212º ja nopeus 9 solmua. Väylä kääntyy 35º vasemmalle. Tilanne oli täysin hallinnassa vielä tässä tilanteessa. Konetehoa vähennettiin pian tämän jälkeen. Kuva 11. Tutkan kuva noin klo 05:09:30. Aluksen suunta on kuvassa noin 145º ja nopeus hyvin hiljainen. Väylä on 25º oikealla. Matalikolle on matkaa vain noin laivan mitta. Tutkan kuvassa tilanne näyttä vielä siltä, että alus voisi kääntyä. Luotsi lisäsi konetehoa ja käänsi oikealle, mutta alus ei kääntynyt. 2225 Onnettomuustutkintakeskuksen tutkijan haastatellessa päällikköä hän kertoi mielipiteenään, että onnettomuuden syy oli liian kova vauhti jääolosuhteissa. Karilleajonopeus ei ole tiedossa. Luotsin mukaan karilleajonopeus oli hiljainen. Jääolosuhteet loivat edellytykset onnettomuuden syntyyn. Päivänvalossa tilanne olisi ollut paremmin luotsin ja perämiehen hallinnassa Yhteistoiminta komentosillalla Luotsi kävi keskustelut saksalaisen päällystön ja kiribatilaisen miehistön kanssa englanniksi. Keskustelujen laatu ei selviä todisteista, mutta kaikesta päättäen luotsausta ei valmisteltu eikä monitorointitavasta sovittu. Luotsilla oli kartta salkussa, mutta se ei ollut luotsin mukaan varsinainen reittisuunnitelma. Hän oli painanut tärkeimmät tutkaetäisyydet muistiin. Todisteiden mukaan tulevista suunnista ei keskusteltu. Luotsi huomasi karilleajon jälkeen, että karttapöydällä oli esillä uuden karttasarjan oikea karttalehti. Kartan ääressä ei siis keskusteltu luotsauksesta ennen karilleajoa. Luotsaus jäi luotsin yksilösuoritukseksi perämiehen täyttäessä luotsin käskyt. Luotsin tapa käyttää tutkaa vastasi perinteistä luotsaustapaa, jossa toimitaan ulkomuistissa olevien yksiulotteisten suureiden mukaan, jotka toteutetaan yksi kerrallaan. Tutkan käytössä pyrittiin lähinnä siihen, että tutkan säätöihin ei tarvitse puuttua. Tutkaa katsottiin kuten maisemaa. Suuntareferenssinä oli visuaalinen näkymä ikkunassa, jolloin suunnat pääteltiin keulan suhteen ja tutkan kuva asetettiin samaan 'keula ylös' referenssitasoon kuin visuaalinen näkymä. Etäisyydet pääteltiin kiinteiden etäisyysrenkaiden avulla. Luotsin mielestä säädettävää etäisyysrengasta ja elektronista suuntimaa ei ehdi käyttää luotsauksessa. IMO vaati tutkaan säädettävän etäisyysrenkaan vuonna 1981 ja vähintään mekaanisen suuntiman 9. Elektroninen suuntima vaadittiin vasta vuonna Tutkinnan mielestä, jos viranomainen vaatii tutkaan määrätyn tyyppisen toiminnon, on sitä myös käytettävä kuten STCW95-koodin koulutusvaatimuksissa on esitetty 11. Luotsin kertoman mukaan luotsikoulutus kestää puoli vuotta ja tutkakoulutus alkaa vasta koulutuksen lopussa. Luotsi joutuu opettelemaan itse luotsauksen tutkalla. Tämä johtaa väistämättä perinteisen navigointitavan säilymiseen. Puutteellinen tutkan käyttö johtuu tutkakoulutuksen puuttumisesta. Aluksella oli matkaohjaus (FU) vasemman tutkan vieressä. Sitä ei käytetty. Perämies olisi voinut keventää luotsin tehtäviä ohjaamalla FU- vivulla ja hoitamalla samalla konekäskynvälittimen. Työnjaosta ei ilmeisesti keskusteltu ja työt kasaantuivat luotsille. Se ei voi olla normaalikäytäntö. Yhteistoiminta luotsin ja perämiehen välillä ei vastannut säädösten mukaista toimintaa. 9 IMO Res. A.447(XII) Nov. 1981, Annex, par ja IMO Res. MSC.64(67) Dec. 1996, Annex 4, par STCW-95 Code, Chapter II, Section A-II/1, Table Radar navigation 2326 2.3 Hätäilmoitus ja pelastustoimien käynnistyminen Hätäilmoitusta ei annettu. Normaalikäytännöksi on muodostunut, että karilleajon sattuessa organisaatiot toimivat omien rajojensa sisällä. Tavallisesti luotsi ottaa yhteyden omaan organisaatioon ja päällikkö varustamoon. Tässä tapauksessa aluehälytyskeskus ei saanut hälytystä. Tämä normaalikäytäntö ei ole radioliikennesäädösten mukaista. 2427 3 JOHTOPÄÄTÖKSET 3.1 Karilleajoon johtanut tapahtumaketju MARJESCO:n karilleajoon johtanut tapahtumaketju oli seuraava: MARJESCOn luotsaus oli luotsin ensimmäinen Saimaan kanavan talviseisokin jälkeen. Jäänmurtaja oli avannut väylän kaksi tuntia aiemmin noin 40 cm paksuiseen jäähän. Olosuhteet luotsauksen kannalta olivat hyvät sitä aloitettaessa. Jääränni oli siirtynyt pois väylältä Kaupinsaaren ohituksen jälkeen noin 20 minuuttia luotsauksen aloituksesta. Rännin reuna painoi alusta rantaa kohti. Leikkaaminen jäähän takaisin väylälle ei onnistunut aluksen pyöreän keulan vuoksi. Pimeyden ja lumisateen sekä tutkan head-up näytön vuoksi luotsi ei havainnut tilanteen vaarallisuutta. MARJESCO ajautui karikolle jäiden hidastuttamana pienellä nopeudella. Luotsauksessa noudatettiin yleisesti käytössä olevia tapoja, joilla useimmiten onnistutaan. Niissä on kuitenkin riskialttiita piirteitä, joita ei helposti havaita yksittäisessä luotsauksessa. Tapahtuneiden onnettomuuksien kautta ne kuitenkin tulevat esiin. 3.2 Onnettomuuteen vaikuttaneita taustatekijöitä Talviliikenneohje. Talvikauden jälkeen liikenne Saimaalla saattaa alkaa olosuhteissa, joissa pyöreäkeulainen alus ei pysty kääntymään jääuomasta kiintojäähän. Jos uoma siirtyy, ei ole muuta mahdollisuutta kuin pysäyttää alus. Luotsin tehtävä on liian vaativa, jos hän joutuu harkitsemaan tehtävän keskeyttämistä heti, kun on tullut laivaan. Luotsilta puuttuu päätöksenteon tuki. Saimaan alueella tulisi olla ohjeistus luotsauksen keskeyttämisestä talviolosuhteissa. Luotsit eivät pysäytä aluksia, koska tämän kaltainen riskien otto alkaa olla normaalikäytäntö. Yksittäisen luotsin on vaikea tehdä poikkeusta oman yhteisön omaksumasta työtavasta, joka pyrkii pitämään liikenteen kulussa olosuhteista riippumatta. Merenkulkulaitoksen tulisi laatia luotsauksen keskeytyksen kriteerit luotsien päätöksenteon tueksi. Komentosiltamiehityksen normaalitilanne ei enää noudata virallisia sääntöjä. Henkilöiden lukumäärää ei enää perustella säädösten perusteella vaan normaalikäytännöillä. Saimaan alue on ongelmallinen, koska pienillä aluksilla miehistö on pieni. Työmäärä olisi jakaantunut selkeämmin, jos sillalla olisi ollut yksi henkilö enemmän kuten säännöt 2528 määräävät. Luotsi ei voi murtaa vääräksi muodostunutta käytäntöä ilman merenkulkulaitoksen tukea. Reittisuunnitelmat puuttuivat sekä alukselta että luotsilta. Tämä seurauksena luotsilta ja perämieheltä puuttui yhteinen reittireferenssi, jonka avulla perämies olisi pystynyt monitoroimaan luotsausta. Perämies seurasi aluksen kulkua, mutta hänellä ei ollut kuvaa missä käännytään ja mitä suuntia tullaan ajamaan. Monitoroinnin tyrehtyessä työn suorittamiseen liittyvä keskustelu loppui. Jäljelle jäi vain luotsin käskyt. Yllä luetellut taustatekijät vaikuttivat onnettomuuteen. 3.3 Tutkinnassa esiin tulleita turvallisuustekijöitä Onnettomuus toi esille myös muita turvallisuustekijöitä, joilla ei ollut vaikutusta tähän onnettomuuteen. Aluksen nimellissyväys, käytetty nopeus ja Saimaan vedenkorkeus. Saimaan vedenpinnan korkeus on suurimaksi osaksi karttatason yläpuolella. Vedenkorkeus voitaisiin ilmaista selkeämmin. Nykyinen järjestelmä on ulkomaiselle päällikölle sekava. Tieto on kuultavissa automaattisesta puhelinvastaajasta suomeksi. Vedenkorkeus tulisi ilmoittaa yhdellä korjauksella karttatasosta. Väylien kulkusyvyyden rajoittaminen matalammaksi kuin Saimaan kanavan syvyys on tarpeetonta, koska vedenkorkeus saattaa olla koko purjehduskauden karttatason yläpuolella. Yli sadan vuoden mittauksissa veden pinta on kuitenkin ollut 14% ajasta karttatason alapuolella. Pelkkä kulkusyvyyden korostaminen tuudittaa väärään turvallisuudentunteeseen. Todellinen vaaratekijä on aluksen liian suuri nopeus. Saimaan olosuhteissa matalikkoimun selvittäminen on helppoa, koska Saimaan kanava rajoittaa aluksen mitat ja syväyksen. Matalikkoimusta voi laatia taulukon veden syvyyden ja aluksen nopeuden funktiona. Taulukosta tulisi antaa kopio päällikölle. Samaan taulukkoon tulisi lisäksi merkitä sen hetkinen veden korkeus karttatasosta niin, että se määrittelee sekä vesisyvyyden että ilmajohtojen korkeuden. Tutkakoulutus. Navigoinnin perusopetukseen ei sisälly luotsaus tutkan avulla. IMO otti kantaa tähän vuonna IMO:n STCW koodi vaati päälliköltä ja yliperämieheltä 'blind pilotage' tekniikan osaamista. Suomessa koodi tuli voimaan vuonna 1998, mutta 'blind pilotage' metodit jätettiin merenkulkuopistojen ratkaistavaksi. Kestää vuosia kunnes luotseiksi saadaan merikapteeneita, jotka ovat käyneet sen koulutuksen. Tästä syystä luotsit ovat vielä kauan riippuvaisia luotsilaitoksen antamasta koulutuksesta. Merenkulkuopistojen koulutus on tähän asti keskittynyt tutkan tekniikkaan, säätöihin, rannikkomerenkulkuun ja yhteentörmäysvaaran määrittelyyn. Joissakin luotsausonnettomuuksissa on käynyt ilmi, että luotsi ei ole saanut koulutusta tutkan käytöstä luotsauksessa. Luotseilla tutkan käyttötapa on muodostunut käytännössä, koska he joutuvat huolehtimaan tutkakoulutuksestaan itse luotsauksen ohessa. Tämä johtaa erilaisiin tutkan käyttötapoihin. 2629 Luotsilla ei ole samaa mahdollisuutta opetella tutkan käyttöä työn ohella kuin aluksen päällystöllä. Olosuhteiden pakosta luotsi joutuu jättämään monia tutkan toimintamahdollisuuksia käyttämättä. Tätä ei voi lukea luotsista itsestään johtuvaksi epäkohdaksi. Kansainvälisesti ei vaadita yksityiskohtaisia 'blind pilotage' menetelmiä, koska luotsaus on kansallista toimintaa ja koulutus kuuluu eri maiden luotsilaitoksille. Tästä syystä Suomen luotsauksesta huolehtivien organisaatioiden tulee asettaa tutkan käytön vaatimukset luotsauksessa ja järjestää siihen liittyvä koulutus. 2730 4 SUOSITUKSET 4.1 Luotsauksen keskeytys ja komentosiltayhteistyö MARJESCOn tapauksessa ajelehtiva jääkenttä ja siinä ollut ränni yhdessä talviliikenteeseen sopimattoman aluksen kanssa muodostivat yhdistelmän, joka johti onnettomuuteen. Vaikka alus on jäävahvistettu, se ei vielä takaa aluksen kykyä murtautua jäärännistä ulos jääkentän liikkuessa tai toisen aluksen tullessa vastaan. Tässä tilanteessa luotsilla olisi ollut oikeus keskeyttää luotsaus. Komentosiltamiehitys oli vajaa. Luotsit tarvitsevat merenkulkulaitokselta päätöksenteon tukea. Tutkintalautakunta esittää, että merenkulkulaitos ja Järvi-Suomen merenkulkupiiri 1. lisäävät Saimaan talviliikenneohjeeseen, että talviliikenteeseen sopimattoman aluksen, joka ei pysty kääntymään jääuomasta, on odotettava jäänmurtajaa tai päivänvaloa, jos jäät voivat liikkua. 2. määräävät Saimaan alueen komentosiltamiehityksen talviolosuhteissa. Myös ms BALTIC MERCHANTin karilleajon onnettomuustutkinnassa (C 5/1998 M) todettiin luotsin vaikeudet keskeyttää luotsaus, koska vaaratekijöitä ei oltu määritelty. Heikko näkyvyys ja ajelehtiva jää tekivät luotsauksen keskeytyksen oikeutetuksi. 4.2 Reittisuunnittelu MARJESCOn tapauksessa komentosiltayhteistyö kärsi reittisuunnitelman puutteesta. Tutkintalautakunta esittää, että merenkulkulaitos 3. laatii ja julkaisee reittisuunnittelun kriteerit ja käännöksien suunnittelu ohjeet sekä antaa ohjeet reittisuunnitelmien käytöstä luotsauksessa yhteistoiminnan ja monitoroinnin tukena. 4. edellyttää, että merenkulkupiirit tarkistavat luotsien reittisuunnitelmat säännöllisin väliajoin ja varmistavat reittisuunnitelmien käytön. Ms GERDAn karilleajon onnettomuustutkinnassa (C 4/1998 M) todettiin komentosiltayhteistyössä samat ongelmat kuin MARJESCOn tapauksessa. 4.3 Matalikkoimu ja väylän varavesi Matalikkoimu ei vaikuttanut onnettomuuteen. Tutkinnassa ei käynyt ilmi, että matalikkoimun vaarat otetaan huomioon. Saimaan alueen luotsit tarvitsevat taulukon matalikkoimun määrittelemiseksi. Luotsit tarvitsevat myös matalikkoimua koskevan koulutuk- 2831 sen. Aluksen syväykseen perustuva väylien luokitus voidaan poistaa ja siirtyä kansainväliseen käytäntöön, jonka mukaan vain varmistettu vesisyvyys ilmoitetaan 12. Merikarttasarjan alussa olevaan Reittisuunnittelukarttaan tulisi merkitä väylän matalin kohta. Tutkintalautakunta esittää, että merenkulkulaitos 5. laatii Saimaan kanavan mitoituksen suurimmalle aluskoolle taulukon matalikkoimun määrittelemiseksi. 6. ilmoittaa Saimaan alueella veden pinnan korjauksen yhdellä luvulla karttatasoon. Samaa korjausta tulisi soveltaa myös ilmajohtoihin. 7. poistaa väyliltä aluksen syväykseen perustuvan vaatimuksen tarpeettomana. Välän matalin kohta tulisi merkitä merikarttasarjan reittisuunnittelukarttaan. 4.4 Tutkakoulutus sisävesiluotsauksessa Tutkan käyttö ei vaikuttanut onnettomuuteen, mutta tutkakoulutus oli jätetty luotsille itselleen. Tutkan käyttö sisävesiluotsauksessa eroaa rannikkomerenkulun vaatimuksista, koska väylät ovat kapeita ja mutkikkaita. Lisäksi Saimaan liikenteessä on käytössä jokiliikennetutkia, joiden näyttölaitteet poikkeavat meritutkista 13. Luotsaustapaa näille väylille ei opeteta luotsikoulutuksessa. Tutkintalautakunta esittää, että merenkulkulaitoksen liikenneosasto ja Järvi-Suomen merenkulkupiiri 8. laativat Saimaan luotseille koulutus- ja toimintaohjelman tutkan käytöstä luotsauksessa. 12 Timo Rekonen, Kulkusyvyyden vahvistaminen väylälle; byrokraattinen ja epätaloudellinen käytäntö. MEGAFONI 6/ Ms BALTIC MERCHANTin onnettomuustutkintaselostus C 5/1998 M, jossa on kuvattu jokiliikennetutka. 2932 LÄHDELIITELUETTELO Seuraavat lähdeliitteet on taltioituna Onnettomuustutkintakeskuksessa: 1. Ilmoitus merionnettomuudesta Merivaurioilmoitus , sisältää päällikön kertomuksen (Supplementary particulars) 3. Port State Control raportti , Järvi-Suomen merenkulkupiiri 4. Luotsin kertomus, m/s MARJESCO, pohjakosketus Tarkastussukellusten raportti Kopio laivapäiväkirjasta Miehistöluettelo MV MARJESCO,33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 Samankaltaiset tiedostot
Tutkintaselostus C 15/1997 M Ms MARIE LEHMANN, karilleajo Tammisaaren väylällä Odensön kohdalla 21.11.1997 Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta Lisätiedot Koulualus KATARINAn karilleajo Kotkassa 13.3.1997
Tutkintaselostus C 1/1997 M Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Tässä ei käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta Lisätiedot Proomu ONNIA, uppoaminen Joutsenossa 22.5.1997
Tutkintaselostus C 9/1997 M Proomu ONNIA, uppoaminen Joutsenossa 22.5.1997 Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Tässä ei käsitellä Lisätiedot ms KAJEN, karilleajo Ruotsinsalmessa Kotkan edustalla 18.3.2002
Tutkintaselostus C 13/2002 M ms KAJEN, karilleajo Ruotsinsalmessa Kotkan edustalla 18.3.2002 Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Lisätiedot Sisällysluettelo LIIKENNEVIRASTO OHJE 2 (6) 31.10.2011 Dnro 4955/1021/2011 1 YLEISTÄ... 3 2 VÄYLÄN KULKUSYVYYDEN TULKINTA KÄYTÄNNÖSSÄ...
LIIKENNEVIRASTO OHJE 2 (6) Sisällysluettelo 1 YLEISTÄ... 3 2 VÄYLÄN KULKUSYVYYDEN TULKINTA KÄYTÄNNÖSSÄ... 3 3 VARAVEDEN MÄÄRÄ JA VARAVESITARPEEN ARVIOINTI... 4 4 VESISYVYYDEN VERTAILUTASO... 5 5 VÄYLÄN Lisätiedot ms BALTIC MERCHANT, karilleajo Puumalassa Hätinvirralla
Tutkintaselostus C 5/1998 M ms BALTIC MERCHANT, karilleajo Puumalassa Hätinvirralla 21.04.1998 Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Lisätiedot M/V Lady Hester (NL), pohjakosketus ja karilleajo Kotkan Ruotsinsalmessa 5.12.2014
M2014-E1 Raportti alustavasta tutkinnasta M/V Lady Hester (NL), pohjakosketus ja karilleajo Kotkan Ruotsinsalmessa 5.12.2014 Kuivalastialus M/V Lady Hester oli 5.12.2014 matkalla Rauman satamasta Kotkaan Lisätiedot ms TRAVEBERG, karilleajo Ruotsinsalmessa 26.11.2002
Tutkintaselostus C 12/2002 M Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Tässä ei käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta Lisätiedot Tutkintaselostus. MS PAMELA, karilleajo Kihdillä 2.10.2001 C 10/2001 M
Tutkintaselostus C 10/2001 M Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Tässä ei käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta Lisätiedot MS FORTE, pohjakosketus Kotkan edustalla 7.4.2008
Tutkintaselostus D4/2008M Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ehkäisemiseksi. Tässä ei käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta tai vahingonkorvausvelvollisuutta. Lisätiedot Hinaaja DIMITRIS, karilleajo Inkoon edustalla 29.11.1998
Tutkintaselostus C 10/1998 M Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Tässä ei käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta Lisätiedot ms GRIMM, karilleajo Kotkan sataman edustalla 1.10.1997
Tutkintaselostus C 11/1997 M Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Tässä ei käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta Lisätiedot 1 VÄYLÄ... 3 2 VÄYLÄN LINJAUS JA VÄYLÄLINJA... 3 3 VÄYLÄN SIJAINTI... 4 4 VÄYLÄN KULKUSYVYYS... 4 5 VARAVESI... 4 6 VÄYLÄN HARAUSSYVYYS...
LIIKENNEVIRASTO OHJE 2 (9) Sisällysluettelo 1 VÄYLÄ... 3 2 VÄYLÄN LINJAUS JA VÄYLÄLINJA... 3 3 VÄYLÄN SIJAINTI... 4 4 VÄYLÄN KULKUSYVYYS... 4 5 VARAVESI... 4 6 VÄYLÄN HARAUSSYVYYS... 5 7 VÄYLÄALUE... 5 Lisätiedot Vesibussi KING, karilleajo Helsingin saaristossa 18.8.2011
Tutkintaselostus C3/2011M Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Tässä ei käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta Lisätiedot ms TRENDEN, pohjakosketus Rauman edustalla 17.12.1998.
Tutkintaselostus C 13/1998 M ms TRENDEN, pohjakosketus Rauman edustalla 17.12.1998. Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Tässä Lisätiedot M/AUX ASTRID, karilleajo Helsingin edustalla 9.6.2000
Tutkintaselostus C 4/2000 M Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Tässä ei käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta Lisätiedot Puskuyhdistelmä MEGA / MOTTI, karilleajo Airistolla 05.01.1998
Tutkintaselostus C 1/1998 M Puskuyhdistelmä MEGA / MOTTI, karilleajo Airistolla 05.01.1998 Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Lisätiedot ms GERDA, karilleajo Kotkan sataman edustalla 07.04.1998
Tutkintaselostus C 4/1998 M Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Tässä ei käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta Lisätiedot ms NAJADEN, karilleajo Viron rannikolla 12.7.1997
Tutkintaselostus C 8/1997 M Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Tässä ei käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta Lisätiedot Vesibussi TYRNI, karilleajo Kuuttosuntissa 29.7.2001
Tutkintaselostus C 7/2001 M Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Tässä ei käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta Lisätiedot Raportti alustavasta tutkinnasta M2013-E1. Troolari AMAZON (FIN-1106-T) karilleajo Kustavissa 9.9.2013
Raportti alustavasta tutkinnasta M2013-E1 Troolari AMAZON (FIN-1106-T) karilleajo Kustavissa 9.9.2013 Onnettomuustutkintakeskus Olycksutredningscentralen Safety Investigation Authority, Finland Osoite Lisätiedot DOURO CHEMIST, karilleajo Lövskärin risteysalueella 19.2.2002
Tutkintaselostus C 3/2002 M DOURO CHEMIST, karilleajo Lövskärin risteysalueella 19.2.2002 Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Lisätiedot Suomen Navigaatioliitto Finlands Navigationsförbund rf Saaristomerenkulkuopin tutkinto 19.4.2013
1 Suomen Navigaatioliitto Finlands Navigationsförbund rf Saaristomerenkulkuopin tutkinto 19.4.2013 Tutkinnossa käytetty moottorivene on 13 metriä pitkä, sen syväys on 1,2 metriä ja korkeus 3,4 metriä. Lisätiedot Ms JULIA, pohjakosketus Kustaanmiekan salmessa 07.01.1998
Tutkintaselostus C 2/1998 M Ms JULIA, pohjakosketus Kustaanmiekan salmessa 07.01.1998 Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Tässä Lisätiedot Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Jyväskylän lentoaseman läheisyydessä 18.7.1997
Tutkintaselostus C 26/1997 L Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus 3.9.1997 Lappeenrannan lentoaseman läheisyydessä OH-HLT, Hughes 296C OH-CFQ, Cessna 172M OH-773, SZD-51-1 Kansainvälisen siviili-ilmailun Lisätiedot OSA 2: YLEISTIEDOT 1(5) Laiva on alun perin Neuvostoliiton puolustusvoimien sukeltajien entinen alus ja sen rakennusvuosi on 1952.
OSA 2: YLEISTIEDOT 1(5) 2.1. Historiaa Moottorialus Marie Antoinette hankittiin Kuopion Urheilusukeltajien käyttöön vuonna 2007 Lahdesta. Laiva on alun perin Neuvostoliiton puolustusvoimien sukeltajien Lisätiedot MS OOCL NEVSKIY, karilleajo Harmajan eteläpuolella 27.2.2008
Tutkintaselostus C1/2008M MS OOCL NEVSKIY, karilleajo Harmajan eteläpuolella 27.2.2008 Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Tässä Lisätiedot Suomen Navigaatioliitto Finlands Navigationsförbund rf
1 Suomen Navigaatioliitto Finlands Navigationsförbund rf Saaristomerenkulkuopin tutkinnon 22.4.2016 tehtävien ratkaisut Tutkinnossa käytetty moottorivene on 13 metriä pitkä, sen syväys on 1,0 metriä ja Lisätiedot 15.5.2015. Saimaa VTS Master s Guide
15.5.2015 Saimaa VTS Master s Guide 2 Sisällysluettelo 1 ALUSLIIKENNEPALVELUUN OSALLISTUMINEN... 3 2 VTS-ALUE... 3 3 LIIKENNEILMOITUKSET... 3 3.1 Vaadittavat ilmoitukset... 3 3.2 Avatattavat sillat... Lisätiedot KOTKA VTS MASTER'S GUIDE
1 (5) KOTKA VTS MASTER'S GUIDE Alusliikennepalvelut Alusliikennepalveluista säädetään Alusliikennepalvelulaissa 623/2005 ja Valtioneuvoston asetuksella alusliikennepalvelusta 763/2005 ja 1798/2009. ALUSLIIKENNEPALVELUUN Lisätiedot Erkki Haapanen Tuulitaito
SISÄ-SUOMEN POTENTIAALISET TUULIVOIMA-ALUEET Varkaus Erkki Haapanen Laskettu 1 MW voimalalle tuotot, kun voimalat on sijoitettu 21 km pitkälle linjalle, joka alkaa avomereltä ja päättyy 10 km rannasta Lisätiedot Suomen Navigaatioliitto Finlands Navigationsförbund Rannikkomerenkulkuopin tutkinto 14.12.2012
Suomen Navigaatioliitto Finlands Navigationsförbund Rannikkomerenkulkuopin tutkinto 14.12.2012 Tutkinto tehdään 12 m pituisella merikelpoisella moottoriveneellä, jossa on varusteina mm. pääkompassi, kiinteä Lisätiedot Ultrakevyen lentokoneen pakkolasku Pudasjärven lentopaikalla
Tutkintaselostus D4/2007L Ultrakevyen lentokoneen pakkolasku Pudasjärven lentopaikalla 3.2.2007 OH-U454 Ikarus C42B Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan Lisätiedot Suomen Navigaatioliitto Finlands Navigationsförbund rf Saaristomerenkulkuopin tutkinnon 15.4.2011 tehtävien ratkaisut
1 Suomen Navigaatioliitto Finlands Navigationsförbund rf Saaristomerenkulkuopin tutkinnon 15.4.2011 tehtävien ratkaisut YLEISTÄ Tutkinnossa käytetty vene on 13 metriä pitkä moottorivene. Veneen syväys Lisätiedot 2 ANALYYSI. 2.1 Särkänsalmen karilleajotapahtumien analyysi. 2.1.1 Matka Särkän salmeen 27.5.1995
2 ANALYYSI 2.1 Särkänsalmen karilleajotapahtumien analyysi 2.1.1 Matka Särkän salmeen 27.5.1995 LAURAn ohjaamossa oli 27.5.1995 venäläinen merikartta numero 26004. Aluksella oli myös valokopio Helsingin Lisätiedot Maanrakennus TOT 16/03
TOT-RAPORTTI 16/03 Aliurakoitsijan työntekijä menehtyi ajettuaan puskutraktorin niin lähelle avolouhoksen rintausta, että puskutraktori putosi alas 15 metrin matkan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Lisätiedot M/s CINDYn karilleajo Ahvenanmaalla 17.9.2001
Tutkintaselostus C 9/2001 M Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Tässä ei käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta Lisätiedot Suomen Navigaatioliitto Finlands Navigationsförbund rf Saaristomerenkulkuopin tutkinnon 20.04.2007 tehtävien ratkaisu
1 Suomen Navigaatioliitto Finlands Navigationsförbund rf Saaristomerenkulkuopin tutkinnon 20.04.2007 tehtävien ratkaisu Tehtävät on ratkaistu Microsoft PowerPoint ohjelmalla. Apuna on käytetty Carta Marina Lisätiedot mt CRYSTAL AMETHYST, karilleajo Mussalon sataman edustalla Kotkassa 1.12.1997
Tutkintaselostus C 16/1997 M mt CRYSTAL AMETHYST, karilleajo Mussalon sataman edustalla Kotkassa 1.12.1997 Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta Lisätiedot M/T CRYSTAL PEARL, törmäys Lålättanin reunamerkkiin 26.1.2009
Tutkintaselostus C2/2009M M/T CRYSTAL PEARL, törmäys Lålättanin reunamerkkiin 26.1.2009 Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ehkäisemiseksi. Tässä ei käsitellä Lisätiedot Kaljaasi VALBORG, karilleajo Porvoon saaristossa 4.8.2004
Tutkintaselostus C 6/2004 M Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Tässä ei käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta Lisätiedot Roro-alus ms FINNMAID ja maantielautta ms MERGUS, yhteentörmäys Smörgrundissa 16.6.1997
Tutkintaselostus C 4/1997 M Roro-alus ms FINNMAID ja maantielautta ms MERGUS, yhteentörmäys Smörgrundissa 16.6.1997 Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien Lisätiedot Opetusmateriaali. Fermat'n periaatteen esittely
Opetusmateriaali Fermat'n periaatteen esittely Hengenpelastajan tehtävässä kuvataan miten hengenpelastaja yrittää hakea nopeinta reittiä vedessä apua tarvitsevan ihmisen luo - olettaen, että hengenpelastaja Lisätiedot Matkustaja-alus ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997
Tutkintaselostus C 5/1997 M Matkustaja-alus ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997 Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Lisätiedot ms TUULISPÄÄ, karilleajo Helsingin edustalla 12.8.2000
Tutkintaselostus C 6/2000 M Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Tässä ei käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta Lisätiedot Meriturvallisuus ei parane syyllistämällä
Meriturvallisuus ei parane syyllistämällä 6.9.2012 Asiakas- ja potilasturvallisuus ammattieettisenä haasteena Jenni Storgård 0 Esityksen sisältö Meriturvallisuuden kehitys Merenkulun ominaispiirteitä Merionnettomuudet Lisätiedot M/T OMEGA AF DONSÖ, karilleajo Porvoon väylällä 10.12.2005
Tutkintaselostus C5/2005M M/T OMEGA AF DONSÖ, karilleajo Porvoon väylällä 10.12.2005 Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Tässä Lisätiedot Merenkulku. Onnea matkaan aikaa 10 minuuttia
Merenkulku Onnea matkaan aikaa 10 minuuttia Tehtävä 1 Minkälaisen äänimerkin konealus antaa, kun se liikkuu veden halki, näkyvyyden ollessa rajoittunut? A. Yksi lyhyt enintään 1min välein B. Yksi pitkä Lisätiedot M/S BIRKA CARRIER (FIN) ja M/Y LED ZEPPELIN (RUS), yhteentörmäys
Tutkintaselostus D2/2011M M/S BIRKA CARRIER (FIN) ja M/Y LED ZEPPELIN (RUS), yhteentörmäys Suomenlahdella Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ehkäisemiseksi. Lisätiedot Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Utin lentopaikan läheisyydessä
Tutkintaselostus C 19/1997 L Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Utin lentopaikan läheisyydessä 29.6.1997 HB-VJB, Cessna 501 OH-ULK, Cessna 206G ja laskuvarjohyppääjät Kansainvälisen siviili-ilmailun Lisätiedot Suomen Navigaatioliitto Finlands Navigationsförbund rf Saaristomerenkulkuopin tutkinto 14.12.2012
1 Suomen Navigaatioliitto Finlands Navigationsförbund rf Saaristomerenkulkuopin tutkinto 14.12.2012 Tutkinnossa käytetty moottorivene on 13 metriä pitkä, sen syväys on 1,2 metriä ja korkeus 3,4 metriä. Lisätiedot Robinson R-44 -helikopterin pakkolasku Valkealassa 3.9.2007
Tutkintaselostus D15/2007L Robinson R-44 -helikopterin pakkolasku Valkealassa 3.9.2007 ES-HRW ROBINSON R-44 Astro Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan Lisätiedot ms INOWROCLAW, karilleajo Suomenlinnan edustalla 25.11.1999
Tutkintaselostus C 6/1999 M ms INOWROCLAW, karilleajo Suomenlinnan edustalla 25.11.1999 Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Tässä Lisätiedot ms AURORA, vaaratilanne ja pohjakosketus Harmajan eteläpuolella 6.3.2000
Tutkintaselostus C 2/2000 M ms AURORA, vaaratilanne ja pohjakosketus Harmajan eteläpuolella 6.3.2000 Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Lisätiedot Puskuproomuyhdistelmä STEEL BOARD, karilleajo Merenkurkussa
Tutkintaselostus C 4/2002 M Puskuproomuyhdistelmä STEEL BOARD, karilleajo Merenkurkussa 1.1.2002 Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Lisätiedot Suomen Navigaatioliitto Finlands Navigationsförbund Rannikkomerenkulkuopin 12.12.2008 tutkinnon ratkaisut
Suomen Navigaatioliitto Finlands Navigationsförbund Rannikkomerenkulkuopin 12.12.2008 tutkinnon ratkaisut Tehtävät on ratkaistu Microsoft PowerPoint ohjelmalla. Karttakuvat ovat skannattuja kuvia harjoitusmerikartasta Lisätiedot FYSIIKAN HARJOITUSTEHTÄVIÄ
FYSIIKAN HARJOITUSTEHTÄVIÄ MEKANIIKKA Nopeus ja keskinopeus 6. Auto kulkee 114 km matkan tunnissa ja 13 minuutissa. Mikä on auton keskinopeus: a) Yksikössä km/h 1. Jauhemaalaamon kuljettimen nopeus on Lisätiedot Öljykuljetukset ja öljyonnettomuudet
Markus Dernjatin/ WWF Öljykuljetukset ja öljyonnettomuudet Öljyntorjunnan peruskurssi, Helsinki Öljykuljetusten määrä Suomelahdella Lähde: ymparisto.fi Onnettomuuden riski ei kuitenkaan synny vain öljykulkjetuksista, Lisätiedot Kimolan vesiväylähanke
Kimolan vesiväylähanke 1 Hankkeen kuvaus Kimolan vesiväylähanke on elinkeinojen kehittämishanke, jossa laaditaan suunnitelmat kanavan muuttamiseksi veneille ja aluksille soveltuvaksi sulkukanavaksi. Kimolan Lisätiedot ms OCEAN PRIDE, karilleajo Orrengrundin luona 6.3.2000
Tutkintaselostus C 1/2000 M Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Tässä ei käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta Lisätiedot Kantosiipialus LAURA, pohjakosketukset Helsingin edustalla 27.5.1995 ja 4.6.1998
Tutkintaselostus 3/1995 ja B 1/1998 M Kantosiipialus LAURA, pohjakosketukset Helsingin edustalla 27.5.1995 ja 4.6.1998 Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien Lisätiedot Matkustaja-autolautta ISABELLA, pohjakosketus Staholmin luona Ahvenanmaalla 20.12.2001
Tutkintaselostus B 1/2001 M Matkustaja-autolautta ISABELLA, pohjakosketus Staholmin luona Ahvenanmaalla 20.12.2001 Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien Lisätiedot ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS CENTRALEN FÖR UNDERSÖKNING AV OLYCKOR ACCIDENT INVESTIGATION BOARD FINLAND
ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS CENTRALEN FÖR UNDERSÖKNING AV OLYCKOR ACCIDENT INVESTIGATION BOARD FINLAND Sörnäisten rantatie 33 C, 00580 Helsinki, Finland www.onnettomuustutkinta.fi Kalle Brusi, Onnettomuustutkintakeskus Lisätiedot ILMAILUMÄÄRÄYS AIR M1-2
ILMAILUMÄÄRÄYS AIR M1-2 muutos 1 6.2.1996 PL 50, 01531 VANTAA, FINLAND, Tel. 358 (0)9 82 771, Fax 358 (0)9 82 772499 www.lentoturvallisuushallinto.fi ILMA-ALUSTEN KANSALLISUUS- JA REKISTERITUNNUKSET Tämä Lisätiedot M/S GLOBAL FREIGHTER, pohjakosketus Kalvholmsgrundetissa
Tutkintaselostus B5/2004M M/S GLOBAL FREIGHTER, pohjakosketus Kalvholmsgrundetissa 21.9.2004 Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Lisätiedot Vaaratilanne Joensuun lentoaseman läheisyydessä 13.3.1997
Tutkintaselostus B 4/1997 L Vaaratilanne Joensuun lentoaseman läheisyydessä 13.3.1997 MIG-21 UM Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan ilmailuonnettomuuden Lisätiedot Matkustaja-alus ms UKKO, karilleajo Kallavedellä 23.5.1997
Tutkintaselostus B 1/1997 M Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Tässä ei käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta Lisätiedot Maanpinnan kallistumien Satakunnassa
Ennen maan pinnan asettumista lepotilaansa, eri paikkakunnat kohoavat erilaisilla nopeuksilla. Maan kohoaminen ilmeisesti sitä nopeampaa, mitä syvemmällä maan kamara ollut. Pohjanlahden nopea nousu verrattuna Lisätiedot Kun vesillelasku alkaa lähestyä
Kun vesillelasku alkaa lähestyä Nosturin tilaus Tilaa tai sovi vesillelasku kerhon ohjeiden mukaisella tavalla. Muista, että kerhossa on monta jäsentä ja venettä joten toimi yhteisesti sovitulla tavalla. Lisätiedot Raportti. Naantalin kaupunki. Luonnonmaan ja Lapilan ym. saarien osayleiskaavan tarkistus. Kanavavaihtoehdot 67050263.SU 10.1.2006
Raportti 67050263.SU 10.1.2006 Naantalin kaupunki Luonnonmaan ja Lapilan ym. saarien osayleiskaavan tarkistus Kanavavaihtoehdot 1 YLEISTÄ Luonnonmaan ja Lapilan ym. saarien osayleiskaavan tarkistukseen Lisätiedot ASC-Alumiinitelineet
ASC-Alumiinitelineet ASENNUS- JA KÄYTTÖOHJE ALUMIINITELINEILLE MALLIT: ASC JA EURO VAROITUS! Tämä ohje opastaa ASC-alumiinitelineiden oikeaan ja turvalliseen asennukseen. Käyttäjä on vastuussa ohjekirjan Lisätiedot ms FINNFELLOW, karilleajo Överön luona Ahvenanmaalla 02.04.2000
Tutkintaselostus B 2/2000 M ms FINNFELLOW, karilleajo Överön luona Ahvenanmaalla 02.04.2000 Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Lisätiedot Hinaaja PUSKU ja työntöproomu PÖLLI 7, karilleajo Savonlinnan Kyrönsalmessa 11.7.2002
Tutkintaselostus C 7/2002 M Hinaaja PUSKU ja työntöproomu PÖLLI 7, karilleajo Savonlinnan Kyrönsalmessa 11.7.2002 Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien Lisätiedot m/s Sally Albatross m/s Silja Opera 1992-1994 2002 -
m/s Sally Albatross m/s Silja Opera 1992-1994 2002 - Matkustajaristeilylaiva Rakennettu: 1992, Finnyards Oy, Rauma (#309) Bruttovetoisuus: 25 076 Brt Nettovetoisuus: 12 407 Nrt Kantavuus: 1 707 dwt Pituus: Lisätiedot Suomen Navigaatioliitto Finlands Navigationsförbund Rannikkomerenkulkuopin 23.04.2004 tutkinnon ratkaisut
Suomen Navigaatioliitto Finlands Navigationsförbund Rannikkomerenkulkuopin 23.04.2004 tutkinnon ratkaisut Tehtävät on ratkaistu Microsoft PowerPoint ohjelmalla. Karttakuvat ovat skannattuja kuvia Carta Lisätiedot S-114.2720 Havaitseminen ja toiminta
S-114.2720 Havaitseminen ja toiminta Heikki Hyyti 60451P Harjoitustyö 2 visuaalinen prosessointi Treismanin FIT Kuva 1. Kuvassa on Treismanin kokeen ensimmäinen osio, jossa piti etsiä vihreätä T kirjainta. Lisätiedot Navigointi/suunnistus
Navigointi/suunnistus Aiheita Kartan ja kompassin käyttö Mittakaavat Koordinaatistot Karttapohjoinen/neulapohjoinen Auringon avulla suunnistaminen GPS:n käyttö Reitin/jäljen luonti tietokoneella Reittipisteet Lisätiedot Ms SUPERFAST VII, pohjakosketus Hangossa 12.11.2004
Tutkintaselostus B 7/2004 M Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Tässä ei käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta Lisätiedot Johdatus talvisäihin ja talvisiin ajokeleihin
Johdatus talvisäihin ja talvisiin ajokeleihin 13.11.2013 Ilkka Juga Ilmatieteen laitos 13.11.2013 Talvi alkaa eri aikaan etelässä ja pohjoisessa Terminen talvi alkaa, kun vuorokauden keskilämpötila laskee Lisätiedot Metallituotteiden valmistus. Ahtaaja jäi satamassa teräsaihioiden purkutyössä haarukkatrukin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT
TOT-RAPORTTI 11/02 Ahtaaja jäi satamassa teräsaihioiden purkutyössä haarukkatrukin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Satamassa purettiin 20 tonnin painoisia teräsaihioita laivasta. Teräsaihiot Lisätiedot PIKAOPAS 1. Kellotaulun kulma säädetään sijainnin leveys- asteen mukaiseksi.
Käyttöohje PIKAOPAS 1. Kellotaulun kulma säädetään sijainnin leveysasteen mukaiseksi. Kellossa olevat kaupungit auttavat alkuun, tarkempi leveysasteluku löytyy sijaintisi koordinaateista. 2. Kello asetetaan Lisätiedot Tilanjako-oven mittausohjeet
Tilanjako-oven mittausohjeet Tilanjako-oven oikea mitoitus näitä mittausohjeita noudattaen. Alla kolme yleisintä asennus- / mittausvaihtoehtoa. Mittausmalli Seinäkiinnitys oviaukon päälle Esimerkin oviaukon Lisätiedot Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Oulun lentoaseman lähestymisalueella 28.3.1997
Tutkintaselostus C 8/1997 L Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Oulun lentoaseman lähestymisalueella 28.3.1997 SWW 2081, MD-83 FIN 3659, MD-80 Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen Lisätiedot Meriturvallisuuden yhteiskunnalliset ohjauskeinot ja niiden vaikuttavuus
Meriturvallisuuden yhteiskunnalliset ohjauskeinot ja niiden vaikuttavuus 0 Esityksen sisältö Meriturvallisuuden yhteiskunnalliset ohjauskeinot - nykytila Suomalaisille merenkulun asiantuntijoille tehdyn Lisätiedot Ajotaitomerkkisäännöt matkailuautolle voimaan 1.1.2012
Ajotaitomerkkisäännöt matkailuautolle voimaan..202 Tarkoitus on saada jokainen karavaanari kiinnostumaan ajotaitonsa kehittämisestä oman ajoneuvonsa käsittelyssä. On tärkeää, että mahdollisimman moni kokee Lisätiedot M/S TRADER (FIN), karilleajo Varkaudessa 4.9.2011 ja Sulkavalla
Tutkintaselostus C4/2011M M/S TRADER (FIN), karilleajo Varkaudessa 4.9.2011 ja Sulkavalla 16.9.2011 Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ehkäisemiseksi. Lisätiedot MS CLAUDIA, karilleajo Tornion edustalla 23.10.2007
Tutkintaselostus C2/2007M Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Tässä ei käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta Lisätiedot Solmujen kertaus. paalusolmu (köysilenkin tekoon esim. paalukiinnitys, lepuuttajaan tms.)
Solmujen kertaus paalusolmu (köysilenkin tekoon esim. paalukiinnitys, lepuuttajaan tms.) kaksoispolvi eli siansorkka (laituripaaluun, lepuuttaja kaiteeseen tms.) ulkosorkka (laiturisilmukkaan, rantapuuhun, Lisätiedot ARVOSTELU Oikeat laput oikeissa laatikoissa Tehtäväkäskyn vastainen suoritus
Järvikoitos Etelä-Karjalan partiolaisten syys-pt 10.-11.9.2011 Lauritsalassa TEHTÄVÄKÄSKY Sarja SI PU RU HA Rasti 7 7 8 8 Tehtävä 8 8 11 11 Maksimipisteet 5 5 5 5 Taitotehtävä Saimaa ELÄMÄÄ Vartion tehtävänä Lisätiedot KÄYTTÖOPAS. ver. 1.2
KÄYTTÖOPAS ver. 1.2 VAROITUS Tätä tuotetta ei ole tarkoitettu alle kolme (3) vuotiaille lapsille. VAROITUS Emme kanna mitään vastuuta mahdollisista onnettomuuksista tai vahingoista, jotka johtuvat laiminlyönnistä Lisätiedot TUTKIMUKSEN JA TUOTEKEHITYKSEN VUOROVAIKUTUS JÄÄNMURTAJIEN SUUNNITTELUSSA Kaj Riska ILS Oy
TUTKIMUKSEN JA TUOTEKEHITYKSEN VUOROVAIKUTUS JÄÄNMURTAJIEN SUUNNITTELUSSA Kaj Riska ILS Oy ESITYKSEN TAVOITTEENA ON TARKASTELLA JOITAKIN JÄÄNMURTAJIEN SUUNNITTELUUN LIITTYVIÄ TEKIJÖITÄ JA SAMALLA ARVIOIDA Lisätiedot Korjausvelkahankkeet ja muuta ajankohtaista vesiväylänpidosta. Vesiväyläpäivät 6.4.2016 6.4.2016
Korjausvelkahankkeet ja muuta ajankohtaista vesiväylänpidosta Vesiväyläpäivät 6.4.2016 6.4.2016 Korjausvelkahankkeet Ns. korjausvelkapaketista vesiväylien kunnostukseen 10,5 M Saimaan kanavan alaporttien Lisätiedot Laivat törmäyskurssilla - kuinka suurella todennäköisyydellä?
Laivat törmäyskurssilla - kuinka suurella todennäköisyydellä? DI Maria Hänninen Aalto-yliopiston teknillinen korkeakoulu Sovelletun mekaniikan laitos, Meritekniikka SAFGOF - Research for the Baltic -seminar Lisätiedot Kalajoen Keskuskarin aallokkoselvitys
Dno 7/420/2015 Kalajoen Keskuskarin aallokkoselvitys Heidi Pettersson, Kimmo Kahma ja Ulpu Leijala 2015 Ilmatieteen laitos (Erik Palménin aukio 1, 00560 Helsinki) PL 503, 00101 Helsinki puh: +358 29 5391000 Lisätiedot Vesibussi KYMPPI, karilleajo 23.5.2009 ja neljä muuta kesällä 2009 kotimaan matkustaja-aluksille tapahtunutta vaaratilannetta
Tutkintaselostus D9/2009M Vesibussi KYMPPI, karilleajo 23.5.2009 ja neljä muuta kesällä 2009 kotimaan matkustaja-aluksille tapahtunutta vaaratilannetta ja onnettomuutta Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden Lisätiedot Rouva Maria. Rallimateriaalit: Sari Koivuniemi, Midnight Divers ry
Rouva Maria Vrouw Maria (Rouva Maria) oli hollantilainen kauppa-alus. Alus oli matkalla Amsterdamista Pietariin, kun se törmäsi 3. lokakuuta 1771 Itämerellä kahteen kariin Nauvon ulkosaaristossa. Vrouw Lisätiedot Valmentajailta Harjoitteita taitojen oppimiseen
Valmentajailta Harjoitteita taitojen oppimiseen Tiistaina 15.4.2008 klo 18-21 SPL:n toimitilat Westendinkatu 7 Mitä purjehtijan tulisi osata.. A) Optien rankingkilpailuihin osallistuessaan? B) Nuorten Lisätiedot Pohjanlahden meriliikenteen palvelutason kehittäminen 31.1.2012
Pohjanlahden meriliikenteen palvelutason kehittäminen 31.1.2012 Suomalaisen merenkulun erityispiirteitä Suomalainen saaristo maailmanmittakaavassa ainutlaatuinen ja laaja, lisäksi rannikko on erittäin Lisätiedot Etupaneeli. ON LINE valo on sammunut jos virhetila tai painettu PAUSE. Näytöllä lukee ON LINE => tulostin on valmis
Toshiba B-SA4T opas Etupaneeli ON LINE valo on sammunut jos virhetila tai painettu PAUSE FEED:llä saa yhden tyhjän tarran tai viimeksi tulostuneen tarran uudelleen (asetettava huoltomenusta) Kuva muovikuorisen Lisätiedot 2016 © DocPlayer.fi Yksityisyyskäytäntö | Palveluehdot | Palaute