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Timestamp: 2019-11-15 03:11:49
Document Index: 117439543

Matched Legal Cases: ['Art. 43', 'Art. 61', 'BGE', 'BGE', 'Art. 36', 'Art. 3']

9C_168/2009 - 2009-05-28 - Krankenversicherung - Krankenversicherung
2.1.1 Betreffend die strittige Behandlung der T.________ erwog die Vorinstanz, die vom Krankenpflegeversicherer mit Abklärungen betraute M.________ AG habe zur angeblichen operativen Behandlung einer Hernia ventralis (Bauchwandbruch) mit Einlage eines Netzes (Mesh) und stationärer Hospitalisierung im Zeitraum vom 17. bis 29. Juni 2004 mitgeteilt, das auf den Dokumenten aufgeführte Zentrum S.________ stimme nicht mit dem Spital K.________ überein, dessen Stempel verwendet worden seien. Im Zentrum S.________ seien die aufgeführten Ärzte nicht bekannt. T.________ sei in der dortigen Patientenkartei nicht registriert. Das Zentrum S.________ habe weder Rechnungen an T.________ ausgestellt noch Zahlungen von ihr erhalten. Auch im Medizinischen Zentrum K.________ sei sie nicht verzeichnet. Diese Angaben würden durch die nach Erlass der Verfügung vom 20. Januar 2006 unternommenen Erhebungen bestätigt (Schreiben des Medizinischen Zentrums K.________ vom 23. August 2007 sowie des Zentrums S.________ vom 25. Oktober 2007). Somit könne nicht von der Echtheit und inhaltlichen Richtigkeit der vorgelegten Spitalunterlagen ausgegangen werden. Die konsiliarische Beurteilung durch die Internistin Dr. C.________ vom 19. Januar 2007 habe zudem
ergeben, dass bis dahin drei Eingriffe im Bereich des Abdomens durchgeführt worden seien. Das vom behandelnden Arzt in der Schweiz bestätigte Vorhandensein von Narben besage daher nichts. Anlässlich einer am 23. Februar 2007 erfolgten Operation im Spital X.________ wegen rezidivierender Tumoren habe ausgeschlossen werden können, dass zuvor ein Netz eingesetzt worden sei.
2.1.2 Hinsichtlich der eingereichten Belege über eine Behandlung des B.________ vom 15. bis 26. Juni 2004 in A.________ wegen Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung) wies das kantonale Gericht auf die im Wesentlichen gleichen Umstände hin. Zusätzlich führte die Vorinstanz aus, der Umstand allein, dass auf den Dokumenten eines Spitals in S.________ der Stempel eines Spitals in K.________ angebracht sei, lasse Zweifel an der Zuverlässigkeit der darin enthaltenen Angaben aufkommen. Zudem seien die in einem (undatierten) Bericht angegebenen Behandlungskosten von "Fr. 500 8 Tage" kaum mit dem Rechnungsbetrag in Höhe von EUR 1673.- vereinbar. Die Beschwerdegegnerin weise zu Recht darauf hin, dass sich die Unterschriften eines Dr. I.________ auf diesem Bericht und der quittierten Rechnung erheblich unterschieden. Bei der Beweiswürdigung dürfe schliesslich nicht ausser Acht bleiben, dass die Ehefrau des Beschwerdeführers ebenfalls Behandlungskosten für eine im Juni 2004 erfolgte stationäre Behandlung in A.________ geltend mache und dabei ihren Anspruch ebenfalls auf mit Stempeln des Medizinischen Zentrums K.________ versehene Dokumente des Zentrums S.________ stütze; der zuständige Direktor habe in Bezug auf jene Dokumente
ausdrücklich festgehalten, die darin aufgeführten Ärzte existierten nicht.
3.1 Das Administrativverfahren wie auch der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben die Kasse und das Sozialversicherungsgericht den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Diese Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht. Das Untersuchungsprinzip weist einen engen Bezug zum Grundsatz der freien Beweiswürdigung auf. Führen die im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes von Amtes wegen vorzunehmenden Abklärungen den Versicherungsträger oder das Gericht bei umfassender, sorgfältiger, objektiver und inhaltsbezogener Beweiswürdigung (BGE 132 V 393 E. 4.1 S. 400) zur Überzeugung, ein bestimmter Sachverhalt sei überwiegend wahrscheinlich (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360 mit Hinweisen) und es könnten weitere Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern, so bedeutet der Verzicht auf die Abnahme weiterer Beweise keine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör (antizipierte Beweiswürdigung). Bleiben jedoch erhebliche Zweifel an Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der bisher getroffenen
Tatsachenfeststellung bestehen, ist weiter zu ermitteln, solange von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue wesentliche Erkenntnisse zu erwarten sind (Urteil 8C_364/2007 vom 19. November 2007 E. 3.2).
4.1 Dem Beschwerdeführer gelingt es nicht aufzuzeigen, inwiefern die von der Vorinstanz namhaft gemachten Feststellungen offensichtlich unrichtig sein sollten. Zwar legt die in der Stellungnahme eines Belegarztes im Spital X.________, wo am 23. Februar 2007 eine Abdominalplastik vorgenommen wurde, enthaltene, etwas gewundene Ausdrucksweise ("Es wurde kein Mesh eingesetzt und dies würde auch nicht den mir bekannten Voroperationen entsprechen") nicht ohne Weiteres nahe, der vorgängige Einsatz eines Netzes in das Abdomen sei geradezu ausgeschlossen (so aber der angefochtene Entscheid, S. 5 unten). Auch stellt die unterschiedliche Erscheinungsform der handschriftlichen Signatur eines Arztes insoweit kein besonders starkes Indiz dar, als es sich einmal um eine Vollunterschrift und einmal um ein blosses Visum zu handeln scheint. Die Begebenheiten sprechen indessen insgesamt doch gegen eine - durch erstattungsfähige Barzahlung entgoltene - Spitalbehandlung in A.________. Die diesbezüglichen Erwägungen des kantonalen Gerichts sind anhand der Akten nachvollziehbar. Angefügt sei, dass die im Vergleich von Briefkopf und Stempel mehrfach verzeichnete Diskrepanz bezüglich Ort und Bezeichnung des sowohl den Beschwerdeführer wie auch dessen
Ehefrau behandelnden Spitals nicht etwa dadurch erklärbar ist, dass es sich um verschiedene Zweige derselben organisatorischen Einheit handelt; S.________ und K.________ sind zwei verschiedene, über dreissig Kilometer voneinander entfernte Städte. Wenn es sich beim "Zentrum S.________" lediglich um eine zentrale Krankenhausorganisation handeln würde, hätten die vor Ort abklärenden Stellen auf diese Besonderheit aufmerksam gemacht. Im Weiteren ist nicht einsehbar, weshalb der Beschwerdeführer, der eine umfangreiche Dokumentation zum Fall in das Verfahren eingebracht hat, im Wissen um den Rechtsstreit ausgerechnet von einer eigens eingeholten notariellen Beglaubigung über die Echtheit beweisender Dokumente keine Kopie angefertigt haben soll. Im Übrigen kann es mit einer Verweisung auf die Ausführungen im angefochtenen Entscheid sein Bewenden haben, zumal sich der Beschwerdeführer nur teilweise mit den dort dargestellten Gesichtspunkten auseinandersetzt.
Entscheid : 9C_168/2009
Datum : 28. Mai 2009
Publiziert : 23. Juni 2009
KVV: 36
KVV Art. 36 Leistungen im Ausland SR 832.102 Verordnung über die Krankenversicherung
1 Das EDI bezeichnet nach Anhören der zuständigen Kommission die Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 29 des Gesetzes, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Ausland übernommen werden, wenn sie in der Schweiz nicht erbracht werden können.
2 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden. Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist. Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland begeben.
3 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt im Rahmen von Artikel 29 des Gesetzes die Kosten einer Entbindung, die im Ausland stattgefunden hat, weil nur so das Kind die Staatsangehörigkeit der Mutter oder des Vaters erwerben konnte oder weil das Kind, in der Schweiz geboren, staatenlos wäre.
4 Für Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 und für die Behandlung im Ausland von Grenzgängern und Grenzgängerinnen, entsandten Arbeitnehmern und Arbeitnehmerinnen und Personen im öffentlichen Dienst sowie ihren Familienangehörigen (Art. 3-5) wird höchstens der doppelte Betrag der Kosten übernommen, die in der Schweiz vergütet würden, in den Fällen von Absatz 3 höchstens der einfache Betrag. Für Versicherte nach den Artikeln 4 und 5 richtet sich die Kostenübernahme nach den Tarifen und Preisen an ihrem letzten Wohnort in der Schweiz. Sofern die Behandlung für Versicherte nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstaben d und e nicht nach den Regeln über die internationale Leistungsaushilfe erfolgt, richtet sich die Kostenübernahme nach den Tarifen und Preisen an ihrem letzten Wohn- oder Arbeitsort in der Schweiz; lässt sich keiner dieser Orte ermitteln, so richtet sich die Kostenübernahme nach den Tarifen und Preisen des Kantons, in dem der Versicherer seinen Sitz hat. 1
5 Vorbehalten bleiben die Bestimmungen über die internationale Leistungsaushilfe. 2
125-V-201 • 126-V-353 • 128-V-124 • 132-V-393 • 133-V-205
8C_364/2007 • 9C_167/2009 • 9C_168/2009
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