Source: https://actualicese.com/resolucion-00004244-de-19-10-2015/
Timestamp: 2020-08-13 19:55:47
Document Index: 284751644

Matched Legal Cases: ['artículo 73', 'artículo 6', 'artículo 13', 'Artículo 1', 'Artículo 2', 'artículo 73', 'Artículo 3', 'artículo 52', 'Artículo 4', 'Artículo 5', 'Artículo 6', 'Artículo 7', 'Artículo 8', 'Artículo 9', 'Artículo 10', 'Artículo 11', 'Artículo 12', 'Artículo 13']

Resolución 00004244 de 19-10-2015
Resolución 00004244
Por la cual se establecen los términos, formatos y requisitos para el reconocimiento y pago de los recobros y las reclamaciones en virtud de lo dispuesto en el literal c) del artículo 73 de la Ley 1753 de 2015.
En ejercicio de sus facultades legales, en especial, las conferidas por el numeral 1 del artículo 6° del Decreto 1283 de 1996 y el parágrafo 4° del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007, y
Que en aras de materializar la medida contenida en la disposición legal precitada, se hace necesario establecer los requisitos para su trámite y pago. En mérito de lo expuesto,
Artículo 1°. Objeto. La presente resolución tiene por objeto establecer los términos, formatos y requisitos para el trámite del reconocimiento y pago de los recobros y/o reclamaciones que ya hubiesen sido auditados por el Ministerio de Salud y Protección Social o quien haga sus veces y cuyo resultado corresponda a la no aprobación total o parcial del recobro y/o reclamación por la imposición de glosas durante el proceso de auditoría integral, siempre y cuando la acción judicial no hubiese caducado.
Artículo 2°. Ámbito de aplicación. Las disposiciones aquí previstas aplican a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y a las Entidades Obligadas a Compensar (EOC), que hayan presentado solicitudes de recobro, así como a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas y a las personas naturales que hayan presentado reclamaciones ante el Fosyga y que cumplan, todas ellas, las condiciones previstas en el literal c) del artículo 73 de la Ley 1753 de 2015.
Artículo 3°. Presentación de la solicitud. Dentro de los períodos de radicación establecidos para el efecto por la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social o la entidad que haga sus veces, las entidades recobrantes y reclamantes o las personas naturales, presentarán una nueva solicitud de auditoría integral en los formatos y anexos técnicos MYT y MYT-R de que trata el artículo 52 de la Resolución 5395 de 2013, para el caso de recobros; y en los formatos y anexos técnicos previstos en la Resolución 1915 de 2008 o la norma que la modifique o sustituya, para el caso de las reclamaciones. Los formatos y anexos técnicos se deberán acompañar de los soportes documentales que permitan acreditar los elementos esenciales de la obligación para el reconocimiento y pago de los recobros y reclamaciones radicados.
Parágrafo 1°. En todos los casos, debe relacionarse en el medio magnético el número anterior del recobro que le fue asignado en el último proceso ordinario de radicación, donde le fue impuesta la glosa y cuando se trate de reclamaciones con cargo a la subcuenta ECAT del Fosyga, debe relacionarse el número de la reclamación correspondiente, que le fue asignado en la primera presentación por un proceso ordinario de radicación. Los procesos ordinarios no incluyen las presentaciones realizadas en virtud de los mecanismos excepcionales habilitados legalmente.
Parágrafo 2°. Las entidades recobrantes y reclamantes y las personas naturales, deberán garantizar el adecuado embalaje y envío de los recobros y/o reclamaciones, así como la calidad y nitidez de los soportes documentales.
Parágrafo 3°. Las entidades recobrantes, reclamantes y las personas naturales que se acojan a la medida de que trata la presente resolución, podrán presentar recobros o reclamaciones que hagan parte de procesos judiciales en curso, siempre y cuando los representantes legales de las respectivas entidades o las personas naturales, manifiesten en la etapa de radicación, que las pretensiones relacionadas con el pago de los recobros o reclamaciones que se aprueben en virtud de esta medida y las accesorias y subsidiarias a las mismas, serán objeto de desistimiento en los términos de la normatividad aplicable al respectivo proceso, previo a efectuarse el pago de los recobros o reclamaciones aprobados.
Parágrafo 4°. En el caso de las reclamaciones presentadas con cargo a la Subcuenta ECAT del Fosyga, la presentación del medio magnético debe hacerse conforme a lo establecido en la Circular Externa 179761 de 2008, expedida por el entonces Ministerio de la Protección Social, registrando en todo caso el número de radicación anterior, asignando en el campo RG el número cero (0) o el número uno (1), según corresponda y en el campo “Descripción del Otro Evento” 06 en formato de texto.
Parágrafo 5°. El Ministerio de Salud y Protección Social a través de la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social, podrá habilitar períodos de radicación específicos, en los que las entidades presenten solicitudes de recobros y reclamaciones en el marco de la política de defensa judicial del Ministerio de Salud y Protección Social.
Artículo 4°. Formatos adicionales. A la nueva solicitud de auditoría integral, las entidades recobrantes y reclamantes o las personas naturales adjuntarán los siguientes formatos por cada consolidado:
a) Formato número 2 que hace parte integral de la presente resolución, el que se utilizará para identificar la fecha de interrupción del término de caducidad de los recobros y reclamaciones que se encuentran incluidos en procesos judiciales.
Artículo 5°. Documentos para acreditar los elementos esenciales de la obligación para el reconocimiento y pago de los recobros. Las entidades recobrantes que se acojan a la medida de que trata la presente resolución, deberán presentar ante el Ministerio de Salud y Protección Social o quien este hubiese designado, además de los formatos y anexos técnicos previstos en el capítulo anterior de esta resolución, los siguientes documentos:
Artículo 6°. Criterios de evaluación de la ordenación de la tecnología y servicio de salud No POS. La ordenación de la tecnología y servicio de salud No POS se verificará con el Acta del Comité Técnico Científico (CTC) o mediante el fallo de tutela íntegro y legible, respecto de los cuales se revisará el nombre y/o número de identificación del usuario, la tecnología en salud NO POS autorizada u ordenada y su cantidad.
Parágrafo 1°. El Acta del Comité Técnico Científico (CTC) deberá estar debidamente firmada por sus integrantes. En caso de que falten una o más firmas, tal situación se validará con la certificación expedida por el representante legal de la entidad recobrante, que deberá adjuntarse al recobro, donde se indique bajo la gravedad de juramento que se entenderá prestado con la presentación de la certificación, que el acta fue suscrita en sesión realizada por los integrantes autorizados y conforme a la información allí registrada.
Parágrafo 2°. En caso de fallos de tutela, cuando la orden no sea suficiente, clara y expresa para identificar la tecnología y servicio de salud NO POS autorizada, la entidad recobrante podrá presentar la justificación de la necesidad médica de la tecnología en salud no incluida en el POS, que corresponderá, siempre a la condición clínico-patológica del paciente e incluirá el objetivo, esto es: prevención, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación. En caso de prestación sucesiva se debe indicar la frecuencia de uso, cantidad autorizada y tiempo total autorizado. La justificación médica deberá presentarse debidamente firmada por un médico de la entidad recobrante, con su respectivo número de registro médico.
Parágrafo 3°. Cuando no sea posible aportar el fallo de tutela o este se encuentre ilegible o incompleto por circunstancias ajenas a la entidad recobrante, esta podrá presentar otras providencias judiciales que se emitan en la actuación, tales como las que se profieren en incidentes de desacato, medidas provisionales, aclaraciones o modificaciones del fallo. Asimismo, podrán presentarse notificaciones y requerimientos suscritos por el secretario del correspondiente despacho judicial. En todos los casos, los documentos que se aporten deberán contener como mínimo: la parte resolutiva, la autoridad judicial que lo profirió y el número del proceso. Adicionalmente, deberá aportarse certificación del representante legal donde manifieste bajo la gravedad de juramento que se entenderá prestado con la presentación de la certificación, las circunstancias que le impiden aportar el fallo de tutela completo o legible, según el caso.
Artículo 7°. Criterios de evaluación del suministro de la tecnología y servicio de salud No POS. El suministro de la tecnología y servicio de salud No POS se verificará mediante la presentación de la factura de venta o documento equivalente, expedida por el proveedor, de conformidad con lo previsto en el Estatuto Tributario, de la cual se validará la siguiente información:
Parágrafo 1°. Para efectos del recobro por tecnologías en salud no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud (POS), suministradas por las Cajas de Compensación Familiar a sus programas de EPS, la factura deberá contener el nombre o razón social y tipo de identificación de la respectiva Caja de Compensación.
Parágrafo 2°. Cuando se trate de recobros por medicamentos importados por la entidad recobrante, deberá allegarse copia de la declaración de importación, declaración andina de valor y de la factura del agente aduanero que la entidad recobrante utilizó para la nacionalización del producto.
Parágrafo 3°. Cuando se evidencien disponibilidades de medicamentos importados por la entidad recobrante, suministrados a otros usuarios, estos podrán recobrarse, previa verificación de la prescripción médica y de las causas que originaron tales disponibilidades; situación que será certificada bajo la gravedad de juramento del representante legal de la entidad recobrante, indicando el número de la declaración de importación, el afiliado para el cual se realizó la importación del medicamento y la cantidad recobrada.
Artículo 8°. Criterios de evaluación del pago de la tecnología y servicio de salud No POS. El pago del medicamento, servicio médico o prestación de salud se verificará con la constancia de cancelación de la factura o documento equivalente, ya sea que esta se encuentre con el sello de cancelado o mediante certificación que para el efecto expida el representante legal y el contador público o revisor fiscal de la entidad recobrante.
Artículo 9°. Validaciones generales. El Ministerio de Salud y Protección Social o quien este hubiese designado y conforme a la información contenida en cada solicitud de recobro, efectuará las correspondientes validaciones y verificaciones que le permitan establecer:
3. Que el usuario vivía al momento de la prestación del servicio y le asistía el derecho.
Para el efecto, se realizarán las validaciones con la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA) y la Registraduría Nacional del Estado Civil (RNEC).
Artículo 10. Requisitos objeto de verificación en el nuevo proceso de auditoría integral a las reclamaciones. Para el reconocimiento de las reclamaciones que se presenten en virtud de la medida de que trata esta resolución, la auditoría integral se surtirá conforme a los siguientes requisitos y criterios de validación:
16. Para los casos en los cuales se reclame por la pérdida de capacidad laboral, se verificará: a) Que la pérdida de capacidad laboral se derive de un evento cubierto por la Subcuenta ECAT. b) Calificación de la pérdida de capacidad laboral dentro del término máximo establecido de acuerdo con la norma que le sea aplicable, contado a partir de la fecha de ocurrencia del evento.
Artículo 11. Consecuencias de la no aprobación de las solicitudes de recobro o reclamaciones. Los elementos, ítems y valores de los recobros y/o reclamaciones que no sean aprobados en la auditoría integral realizada a las reclamaciones y solicitudes de recobros radicadas en uso de la medida de que trata la presente resolución, podrán ser presentados nuevamente por una sola vez, siempre y cuando no haya operado el fenómeno de caducidad. En todo caso, los recobrantes y reclamantes deben autorizar el descuento del valor total que se llegue a aprobar o de aquellos recursos que deban ser pagados por cualquier concepto por el Fosyga, a favor de la EPS, de la IPS o de la persona natural, el monto correspondiente al costo de la auditoría integral que se realice frente a los recobros o reclamaciones que resulten aprobados.
Artículo 12. Plazos para la nueva auditoría integral. El Ministerio de Salud y Protección Social o la entidad que se defina para el efecto, llevará a cabo la auditoría integral e informará su resultado al recobrante o reclamante, dentro de los tres (3) meses siguientes al cierre del período de radicación en el que fue presentada la solicitud.
Artículo 13. Pago de las solicitudes de recobro y reclamaciones. Cuando la auditoría integral arroje como resultado la aprobación del recobro o reclamación radicada, el Ministerio de Salud y Protección Social o la entidad que se defina para el efecto efectuará el pago directamente a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) habilitadas previamente reportadas por las entidades recobrantes, a las entidades reclamantes y a las personas naturales. El pago se realizará a la cuenta bancaria registrada ante el administrador fiduciario de los recursos del Fosyga o quien haga sus veces.
En todo caso, el pago del valor que resulte aprobado en el proceso de auditoría integral de los recobros o reclamaciones radicados por este mecanismo, estará sujeto a la disponibilidad presupuestal para cada vigencia fiscal y no habrá lugar al reconocimiento de intereses moratorios por dichas solicitudes. La Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social, emitirá certificación de los recursos pendientes de pago sujetos a disponibilidad presupuestal, por concepto de recobros y reclamaciones aprobados, con base en los resultados de auditoría de los recobros y reclamaciones, certificados por las firmas auditora e interventora.
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