Source: https://www.anwalt24.de/urteile/bsg/2012-02-08/b-6-ka-14_11-r
Timestamp: 2017-11-20 14:19:08
Document Index: 78450106

Matched Legal Cases: ['§ 85', '§ 85', 'Art 1', 'Art 12', 'Art 3', '§ 85', '§ 87', '§ 87', '§ 85', '§ 85', '§ 2', '§ 85', '§ 85', '§ 72']

BSG, 08.02.2012 - B 6 KA 14/11 R - Höhe des Regelleistungsvolumens für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten in den Quartalen III und IV/2006 sowie II bis IV/2007; Honorierung vertragsärztlicher Leistungen | anwalt24.de
Urt. v. 08.02.2012, Az.: B 6 KA 14/11 R
Höhe des Regelleistungsvolumens für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten in den Quartalen III und IV/2006 sowie II bis IV/2007; Honorierung vertragsärztlicher Leistungen
Referenz: JurionRS 2012, 16813
Aktenzeichen: B 6 KA 14/11 R
LSG Hessen - 02.02.2011 - AZ: L 4 KA 36/09
ArztR 2012, 60
ArztR 2012, 274-275
SGb 2012, 215-216
Az: B 6 KA 14/11 R
L 4 KA 36/09 (Hessisches LSG)
S 12 KA 353/07 (SG Marburg)
Georg-Voigt-Straße 15, 60325 Frankfurt,
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 8. Februar 2012 durch den Vorsitzenden Richter Prof. Dr. W e n n e r , die Richterin Dr. D ü r i n g und den Richter E n g e l h a r d sowie die ehrenamtlichen Richter Dr. H u e m e r und Dr. L ö r z
1. Das LSG ist zutreffend davon ausgegangen, dass der Antrag der Klägerin nicht nur auf eine ausnahmsweise Erweiterung der RLV, sondern lediglich zeitlich begrenzt auf eine umfassende Besserstellung bei der Honorierung ihrer vertragsärztlichen Leistungen gerichtet war. Der Senat hat bereits entschieden, dass in diesem Rahmen Rechtmäßigkeit und Wirksamkeit der Regelungen im HVV inzident überprüft werden dürfen und müssen. Haben Vorfragen Auswirkungen für mehrere Quartale, können sie in einem eigenen Verwaltungs- und Gerichtsverfahren geklärt werden, sofern die den streitigen Zeitraum betreffenden Honorarbescheide noch nicht bestandskräftig sind (BSGE 105, 236 [BSG 03.02.2010 - B 6 KA 31/08 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 11 f mwN). Das ist hier der Fall. Gegen die Honorarbescheide für die streitbefangenen Quartale hat die Klägerin jeweils Widerspruch eingelegt. Die Widerspruchsverfahren ruhen bis zum Abschluss des hier anhängigen Rechtsstreits.
2. Die in den streitbefangenen Quartalen geltenden HVV (Vereinbarung vom 22.6.2006 [Fortgeltung des bis zum 30.6.2006 geltenden HVV für die Quartale III/2006 bis I/2007] und HVV idF der Entscheidung des Landesschiedsamts vom 1.11.2007 für die Zeit vom 1.4.2007 bis 31.12.2007) entsprachen mit der Bildung von RLV den Vorgaben des BewA, die dieser - gemäß der ihm nach § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V (Abs 4a aufgehoben durch Art 1 Nr 20 Buchst g durch Gesetz vom 22.12.2011, BGBl I 2983, mWv 1.1.2012) übertragenen Aufgabe - am 29.10.2004 mit Wirkung für die Zeit ab 1.1.2005 beschlossen hatte (DÄ 2004, A 3129). Gemäß Teil III Nr 2.1 iVm Nr 3. dieses Beschlusses waren die KÄVen verpflichtet, in der Honorarverteilung RLV in der Weise festzulegen, dass arztgruppeneinheitliche Fallpunktzahlen vorzusehen waren, aus denen durch Multiplikation mit individuellen Behandlungsfallzahlen praxisindividuelle Grenzwerte zu errechnen waren, in deren Rahmen die Vergütung nach einem festen Punktwert (sogenannter Regelleistungspunktwert) zu erfolgen hatte.
b) Die einheitlichen Fallpunktzahlen standen nicht im Widerspruch zu dem aus Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG abzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Danach dürfen zwei Gruppen, die sich in verschiedener Lage befinden, nur beim Vorliegen zureichender Gründe gleichbehandelt werden (vgl grundlegend BSGE 83, 205, 212 [BSG 20.01.1999 - B 6 KA 46/97 R] = SozR 3-2500 § 85 Nr 29 S 219 mwN). Eine solche Konstellation haben die Vorinstanzen zu Unrecht verneint. Zwischen den KJP einerseits und den PP und den PÄ andererseits bestehen keine Unterschiede von solchem Gewicht, dass unterschiedliche RLV geboten sind. Vergleichbar ist zunächst die Struktur der erbrachten Leistungen und des damit erzielten Honorars. Beide Gruppen sind auf die Erbringung und Abrechnung weniger Leistungspositionen des EBM-Ä beschränkt. Es dominieren die zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen, die von vornherein nicht Bestandteil der RLV sind. Dieses Verhältnis spiegelt sich in der Vergütungsstruktur wider. Nach den von der Beklagten übermittelten Daten lag in den streitbefangenen Quartalen der Anteil der psychotherapeutischen Leistungen der KJP innerhalb des RLV - bezogen auf das Gesamthonorar dieser Gruppe von Leistungserbringern - zwischen 7,51 % im Quartal III/2006 und 5,93 % im Quartal II/2007. Die Gruppe der PP generierte in demselben Zeitraum Anteile zwischen 8,29 % und 7,34 % aus den dem RLV unterliegenden psychotherapeutischen Leistungen. Die von der Klägerin vorgelegte Übersicht für die gesamte Honorargruppe über den Leistungsbedarf in Punkten für genehmigungspflichtige psychotherapeutische Leistungen einerseits und probatorische Sitzungen andererseits bis zum Quartal IV/2006 könnte allenfalls einen geringfügig höheren Anteil von Leistungen innerhalb des RLV nahelegen.
c) Das Gebot einer Differenzierung ergibt sich nicht aus der unterschiedlich hohen Bewertung des Ordinationskomplexes, der einmal im Quartal pro Behandlungsfall anfällt. Zwar konnten die KJP in den streitbefangenen Quartalen nach dem EBM-Ä 2005 einen mit 510 Punkten bewerteten Komplex abrechnen (Nr 23214 EBM-Ä aF), während der Komplex bei den PP nur mit 120 Punkten bewertet war (Nr 23210 bis 23212 EBM-Ä aF). Auch in dem seit dem 1.1.2008 geltenden EBM-Ä ist die Grundpauschale der KJP nach Nr 23214 höher bewertet (810 Punkte) als die Grundpauschale für ärztliche und psychologische Psychotherapeuten nach den Nummern 23210, 23211 und 23212 (230 bis 340 Punkte). Nach der Rechtsprechung des Senats erzwingt die Höherbewertung einer Leistung im EBM-Ä aber nicht notwendig eine entsprechende Honorarregelung im HVV. So hat der Senat im Zusammenhang mit den Praxisbudgets in der vom Quartal II/1997 bis II/2003 geltenden Fassung entschieden, dass die Erhöhung der Ordinationsgebühr für Ärzte mit dem Schwerpunkt Rheumatologie keine Pflicht zur Anhebung des Praxisbudgets nach sich zieht (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 17 RdNr 24 ff).
Ebenso wenig hat der Senat eine Pflicht zur Erhöhung des Honorarkontingents der Kinderärzte gesehen, nachdem Leistungen der Vorsorge- und Früherkennung höher bewertet worden waren (BSGE 86, 16, [BSG 08.03.2000 - B 6 KA 7/99 R] 28 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 23 S 127 ff). Die Höherbewertung bestimmter ärztlicher Leistungen im EBM-Ä, die in ihren Auswirkungen auf Verteilungsaspekte innerhalb einer einzelnen Arztgruppe beschränkt bleibt, ist kein zwingender Grund für Korrekturen im System der Honorarverteilung, weil andernfalls die KÄV bzw die Vertragspartner des HVV stets verpflichtet wären, Bewertungsveränderungen bei einzelnen Leistungen zum Anlass für Änderungen der Honorarkontingente der einzelnen Arztgruppen zu nehmen. Entsprechendes gilt für die Bildung von RLV im HVV. Die Festlegung von Fallpunktzahlen im HVV der Beklagten hat an der Höherbewertung des Ordinationskomplexes für die KJP nichts geändert. In ihren Auswirkungen bleibt die Höherbewertung auf Verteilungsaspekte innerhalb der Arztgruppe beschränkt. Die Beklagte hat zu Recht darauf hingewiesen, dass die Höherbewertung des Ordinationskomplexes mit einem umfangreicheren Leistungsinhalt (ua "intensive Beratung zu den therapeutischen, familiären, sozialen und beruflichen bzw schulischen Auswirkungen und deren Bewältigung") einherging, sodass PP bei Erbringung einer vergleichbar umfassenden Leistung weitere Gebührenpositionen innerhalb des RLV abrechnen konnten. Der Umstand, dass KJP mit der Abrechnung des Ordinationskomplexes das RLV eher ausgeschöpft haben als PP, hat jedenfalls nicht zu einer strukturellen Benachteiligung dieser Gruppe bei der Honorarverteilung geführt. Wie bereits dargelegt, sind in der Gruppe der KJP, die nur einen geringen Teil ihres Gesamthonorars - und prozentual sogar noch weniger als die Gruppe der PP - mit Leistungen innerhalb des RLV erzielt, signifikante Unterschiede im Gesamthonorar durch die unterschiedliche Bewertung im EBM-Ä nicht entstanden. Die Bewertung des Ordinationskomplexes ist damit erkennbar für den durch das RLV abzubildenden arztgruppenspezifischen Leistungsbedarf nicht von maßgeblicher Bedeutung gewesen.
Die Einbeziehung der probatorischen Sitzungen in die RLV ist nicht zu beanstanden. Nach Teil III Nr 4.1 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 unterliegen nur die antragspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen nach den Nr 35200 bis 35225 EBM-Ä nicht dem RLV. Der Senat hat für die Honorierung der probatorischen Sitzungen, die zwar grundsätzlich einer Mengenausweitung zugänglich sind, andererseits aber in engem Zusammenhang mit den genehmigungsbedürftigen Leistungen der Psychotherapie stehen (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 38 RdNr 17-18), entschieden, dass - erforderlichenfalls nach Anwendung von Mengenbegrenzungsregelungen oä - jedenfalls die Hälfte des ursprünglich zur Kalkulation herangezogenen Punktwertes von 10 Pfennig, mithin 2,56 Cent, nicht unterschritten werden dürfe (BSGE 100, 254 [BSG 28.05.2008 - B 6 KA 9/07 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 65). Das schließt eine Einbeziehung in die RLV nicht aus. Vielmehr ist damit klargestellt, dass auch probatorische Sitzungen nicht losgelöst von Honorarbegrenzungsmechanismen zu honorieren sind. Zudem gewährleistet gerade die Einbeziehung in das RLV die Vergütung mit einem festen Punktwert. Der BewA durfte nach der Konzeption der RLV davon ausgehen, dass im Regelfall innerhalb der RLV eine ausreichende Honorierung der probatorischen Sitzungen gewährleistet ist. Auch die hier maßgeblichen HVV sahen in Ziffer 6.4 bzw § 2.4 rechnerisch die Bewertung der innerhalb des RLV liegenden Honoraranforderungen mit einem Punktwert von grundsätzlich 4,0 Cent vor. Der Punktwert unterlag zwar einer Quotierung, soweit der zur Verfügung stehende Anteil am Verteilungsbetrag in einer Honorar(unter)gruppe zur Honorierung der angeforderten Leistungen nicht ausreichte. Diese notwendige Folge begrenzter Gesamtvergütungen stellt die grundsätzliche Privilegierung der dem RLV unterfallenden Leistungen aber nicht in Frage. Wie im Einzelnen die Vergütung probatorischer Sitzungen unter den Bedingungen der RLV auszugestalten ist, bedarf hier keiner Entscheidung.
6. Das LSG hat ferner zu Recht entschieden, dass für die Annahme eines Härtefalles kein Raum ist. Der Senat hat in seinen Urteilen vom 29.6.2011 (B 6 KA 17/10 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 66 -, B 6 KA 18/10 R, B 6 KA 19/10 R und B 6 KA 20/10 R) dargelegt, dass die Voraussetzungen für die Annahme eines Härtefalles hier eng zu ziehen waren, weil der HVV bereits in Ziffer 6.3 und Ziffer 7.5 Regelungen enthielt, mit denen einerseits besondere Versorgungsstrukturen und andererseits existenzbedrohende Honorarminderungen berücksichtigt wurden. Ein Härtefall konnte daher nur noch im seltenen Ausnahmefall in Betracht kommen, wenn trotz dieser Mechanismen im HVV durch Umstände, die der Vertragsarzt nicht zu vertreten hatte, ein unabweisbarer Stützungsbedarf entstand. Es müssten hier sowohl die wirtschaftliche Existenz der Praxis gefährdet gewesen sein als auch ein spezifischer Sicherstellungsbedarf bestanden haben (vgl BSGE 96, 53 [BSG 08.02.2006 - B 6 KA 25/05 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 40; BSG Beschlüsse vom 28.10.2009 - B 6 KA 50/08 B - und vom 8.12.2010 - B 6 KA 32/10 B -). Ansonsten hätten allenfalls noch gravierende Verwerfungen der regionalen Versorgungsstruktur zur Anerkennung einer Härte führen können (vgl BSGE 94, 50 [BSG 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R] = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 148: Einziger auch konventionell arbeitender Radiologe im Landkreis). Keine dieser Situationen war hier gegeben.