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Timestamp: 2016-10-27 08:55:52
Document Index: 241206197

Matched Legal Cases: ['Art. 93', 'BGE', 'Art. 3', 'Art. 13', 'Art. 1', 'Art. 13', 'Art. 3', 'Art. 1', 'Art. 3', 'BGE', 'BGE', 'Art. 105']

9C_682/2012 (01.05.2013)
Beim am 10. April 1998 geborenen S.________ wurde Ende des Jahres 2009 eine Autismus-Spektrum-St�rung (Asperger-Syndrom) diagnostiziert. Die IV-Stelle des Kantons Aargau lehnte das Gesuch um medizinische Massnahmen ab. Die Anspruchsvoraussetzung, wonach spezifische Symptome bis zum vollendeten 5. Lebensjahr erkennbar gewesen sein mussten, sei nicht erf�llt (Verf�gung vom 15. November 2011).
Das Versicherungsgericht des Kantons Aargau hiess die Beschwerde des obligatorischen Krankenversicherers (CSS Kranken-Versicherung AG) teilweise gut und wies die Sache zu weiteren Abkl�rungen sowie zur neuen Verf�gung im Sinne der Erw�gungen an die IV-Stelle zur�ck. Es hielt fest, die Asperger-Symptomatik habe sich bei S.________ vor Vollendung des 5. Lebensjahrs bemerkbar gemacht; daher bestehe gegen�ber der Invalidenversicherung grunds�tzlich Anspruch auf medizinische Massnahmen (Entscheid vom 29. Mai 2012).
Der Krankenversicherer beantragt, die Beschwerde sei abzuweisen, soweit darauf eingetreten werde. Der Versicherte, das kantonale Gericht und das Bundesamt f�r Sozialversicherungen verzichten auf eine Stellungnahme.
Der angefochtene R�ckweisungsentscheid ist letztinstanzlich anfechtbar: Die Verwaltung w�re ansonsten an dessen materielle Vorgaben gebunden und gezwungen, eine ihres Erachtens bundesrechtswidrige Verf�gung zu erlassen; dies bedeutete f�r sie einen nicht wieder gutzumachenden Nachteil (Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG; BGE 133 V 477 E. 5.2 S. 483).
2.1 Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr haben unter den in der GgV n�her umschriebenen Voraussetzungen Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 und 2 IVG). Strittig ist, ob das unter die Autismus-Spektrum-St�rungen fallende Asperger-Syndrom im Sinne von Ziff. 405 des Anhangs zur GgV bis zum vollendeten 5. Lebensjahr (hier: bis zum 10. April 2003) erkennbar wurde. Der Zeitpunkt, in dem das Geburtsgebrechen als solches tats�chlich erkannt wurde, ist derweil unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV).
2.2 Das kantonale Gericht schloss, der Versicherte habe grunds�tzlich Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG, weil sich die Asperger-Symptomatik vor Vollendung des 5. Lebensjahrs bemerkbar gemacht habe. Es st�tzte sich dabei auf einen Arztbericht der Psychiatrischen Dienste X.________ vom 4. Dezember 2002 sowie auf sp�tere Berichte; Letztere liessen R�ckschl�sse auf die Erkennbarkeit der Asperger-St�rung zu. Irrelevant sei, dass die Fachleute bis April 2003 die betreffende Diagnose nicht gestellt respektive ein psychoorganisches Syndrom (POS; alternativ: Aufmerksamkeitsst�rung) vermutet h�tten.
3.1 Als Geburtsgebrechen gelten Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen (Art. 1 Abs. 1 GgV). Autistische St�rungen sind unter diesem Gesichtspunkt gegen�ber erworbenen gleichartigen Syndromen abzugrenzen: Die Medizin geht zwar von einer genetischen �tiologie aus; sie l�sst aber offen, inwieweit lediglich eine Disposition vererbt und das Leiden allenfalls erst manifest wird, wenn weitere Faktoren hinzugetreten sind (Urteile 9C_244/2012 vom 25. April 2012 E. 2 und I 302/05 vom 31. Oktober 2005 E. 1.2 mit Hinweis). Indes setzt das wichtigste Kennzeichen des Asperger-Syndroms, die St�rung der Beziehungsf�higkeit (Urteil I 302/05 E. 2.2.2 mit Hinweis), in der Regel nicht so fr�h ein wie beim fr�hkindlichen Autismus; sie erreicht zudem nicht denselben Schweregrad. Die Sozialentwicklung dieser Kinder wird daher mehrheitlich erst im Schulalter problematisch (Urteil 8C_269/2010 vom 12. August 2010 E. 5.1.3). Andere Entwicklungsst�rungen, etwa die beim Versicherten ebenfalls diagnostizierte Aufmerksamkeitsst�rung, k�nnen im �brigen zu vergleichbaren Erscheinungen f�hren, was die Diagnostizierbarkeit des Asperger-Syndroms weiter erschwert (vgl. erw�hntes Urteil I 302/05 E. 2.2.1 am Anfang).
3.2.1 Die Tragweite der Anspruchsvoraussetzung von Ziff. 405 Anhang GgV richtet sich nach dieser medizinischen Ausgangslage. Das Merkmal der bis zur Vollendung des 5. Lebensjahrs gegebenen Erkennbarkeit soll es erm�glichen, die pr�- oder perinatale Autismus-Spektrum-St�rung von nachgeburtlich entstandenen gleichartigen Leiden abzugrenzen (vgl. Art. 3 Abs. 2 ATSG). Daher ist die Altersgrenze, bis zu welcher sich das Gebrechen manifestiert haben muss, relativ tief angesetzt. Ziff. 405 Anhang GgV setzt aber keine diagnostische Festlegung bis zum festgesetzten Alter voraus. Damit weicht die Anspruchsvoraussetzung bei der Autismus-Spektrum-St�rung etwa von derjenigen bei psychoorganischen Syndromen ab. Diese m�ssen mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahrs behandelt worden sein (Ziff. 404 Anhang GgV; BGE 122 V 113 E. 3a/cc S. 120).
3.2.2 Die Voraussetzung einer erkennbaren St�rung im Sinne von Ziff. 405 Anhang GgV wird in einer Weisung zuhanden der Verwaltung konkretisiert (vgl. zur Bedeutung von Verwaltungsweisungen BGE 133 V 587 E. 6.1 S. 591). Danach sind hinreichend bestimmte Anhaltspunkte f�r eine autistische St�rung gegeben, wenn zum vollendeten 5. Lebensjahr "krankheitsspezifische, therapiebed�rftige Symptome" bestanden (Ziff. 405 des Kreisschreibens �ber die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME]). Nach dem Gesagten darf das Erfordernis "krankheitsspezifischer" Symptome nicht derweise verstanden werden, die Symptomatik habe vor dem f�nften Geburtstag so klar ausgebildet gewesen sein m�ssen, dass bereits damals ohne Weiteres die zutreffende spezifische Diagnose h�tte gestellt werden k�nnen. Nach der (gesetzm�ssigen; vgl. Urteil 9C_244/2012 E. 3.2.2) Konzeption der GgV besteht bei nachtr�glicher Diagnose schon dann hinreichende Gewissheit dar�ber, dass die St�rung auf die Geburt zur�ckreicht, wenn bis zum 5. Geburtstag autismustypische Symptome verzeichnet wurden, welche eine (auch noch nicht endg�ltig spezifizierbare) St�rung im fachmedizinischen Sinn auswiesen. Anhand der vor vollendetem 5. Lebensjahr festgehaltenen Befunde muss davon ausgegangen werden k�nnen, dass die nachtr�glich diagnostizierte St�rung mit der damaligen identisch ist. Mit vollendetem 5. Lebensjahr vorhandene Auff�lligkeiten, die weder f�r ein Asperger-Syndrom noch f�r eine aus damaliger Sicht alternativ in Betracht gezogene St�rung kennzeichnend sind, zeugen auch r�ckblickend, unter Einbezug der sp�teren Entwicklung, nicht von einem seit Geburt bestehenden Asperger-Syndrom.
Mithin ist das Vorhandensein einer bereits vollst�ndig ausgebildeten, also autismusspezifischen Symptomatik nicht notwendig. Die Erkennbarkeit eines Asperger-Syndroms ist nicht schon deswegen zu verneinen, weil im Raum stehende alternative Diagnosen (hier: eines psychoorganischen Syndroms) erst sp�ter ausgeschlossen werden k�nnen. In dem von der Beschwerdef�hrerin angerufenen Urteil I 302/05 wurde zwar - insoweit missverst�ndlich - mit dem Fehlen einer "eindeutigen Symptomatik, welche spezifisch auf ein Geburtsgebrechen im Sinne der Ziff. 401 (heute: 405) GgV Anhang hingewiesen h�tte" (a.a.O. E. 2.2.2 am Ende), argumentiert; diese Wendung ist allerdings vor dem Hintergrund dessen zu sehen, dass in jenem Fall selbst nachtr�glich kaum Beobachtungen namhaft gemacht wurden, die den Kernsymptomen einer Autismus-Spektrum-St�rung (betreffend die Kontakt- und Kommunikationsf�higkeit, stereotype Verhaltensmuster) entsprechen.
3.2.3 In beweisrechtlicher Hinsicht folgt aus der M�glichkeit einer retrospektiven diagnostischen Festlegung, dass nicht nur sogenannt "echtzeitlich" getroffene �rztliche Feststellungen massgebend sind, sondern auch sp�tere, soweit sie R�ckschl�sse auf eine rechtzeitige Erkennbarkeit der St�rung zulassen. Allerdings ist eine nachtr�gliche Schilderung von Symptomen mit zunehmender zeitlicher Distanz kritisch zu w�rdigen, d�rfte eine solche doch oftmals von sp�teren Beobachtungen �berlagert sein. Im Einzelfall muss daher schl�ssig dargetan sein, dass die betreffende Anamnese nicht bloss aktuelle Feststellungen in die Vergangenheit projiziert.
3.3.1 Zu pr�fen ist, ob beim Versicherten eine Autismus-Spektrum-St�rung erkennbar war, als er im April 2003 sein 5. Lebensjahr vollendet hat. Dabei ist das Bundesgericht grunds�tzlich an die Feststellungen gebunden, welche die Vorinstanz nach W�rdigung des medizinischen Dossiers getroffen und der Beurteilung zugrunde gelegt hat (Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG). Die Frage indes, ob die tats�chlichen Feststellungen die fragliche St�rung nach den in E. 3.2 hiervor umschriebenen Vorgaben erkennbar machten, ist rechtlicher Natur und mithin bundesgerichtlich frei �berpr�fbar.
3.3.2 Die Universit�ren Psychiatrischen Dienste Y.________ (UPD Y.________) haben das Asperger-Sydrom beim beigeladenen Versicherten erst am 3. Dezember 2009 diagnostiziert (Bericht des Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienstes B.________ vom 3. Februar 2011). Die Vorinstanz st�tzte sich zur Feststellung der im April 2003 gegebenen Verh�ltnisse deshalb zu Recht vor allem auf einen Arztbericht der Psychiatrischen Dienste X.________ vom 4. Dezember 2002. Aus diesem werde ersichtlich, dass der Beigeladene vor dem 5. Lebensjahr gerne alleine und lange gespielt und bereits zu dieser Zeit Probleme in der sozialen Interaktion mit anderen Kinder gehabt habe. So habe er sich mit Eintritt in den Kindergarten verbal und k�rperlich aggressiv gegen�ber andern Kindern und seinen Geschwistern verhalten. Zudem habe er sich schon als etwa Vierj�hriger vor allem seinen Spezialinteressen gewidmet. Dabei handle es sich allesamt um Symptome einer Asperger-St�rung, die vor dem 5. Lebensjahr manifest geworden seien.
3.3.3 Im klinischen Beschwerdebild des Asperger-Syndroms stehen - neben St�rungen etwa im Bereich der Motorik - Einschr�nkungen der Beziehungsf�higkeit und sozialen Interaktion im Vordergrund (vgl. erw�hntes Urteil I 302/05 E. 2.2.2). Die im Jahr 2002 erhobenen Befunde weisen in Richtung solcher autismustypischen Beeintr�chtigungen. Entgegen der Auffassung der Beschwerdef�hrerin spielt nach dem Gesagten keine Rolle, dass die auff�lligen Verhaltensweisen auch anderen St�rungen (so einem POS) zugeordnet werden konnten. Die definitive diagnostische Festlegung kann wie erw�hnt auch erst jenseits der in Ziff. 405 Anhang GgV definierten Altersgrenze erfolgen; ausschlaggebend ist, dass �berhaupt eine St�rung im fachmedizinischen Sinn mit zumindest autismustypischen Symptomen dokumentiert wurde (vgl. oben E. 3.2.1 und 3.2.2). Die Psychiatrischen Dienste X.________ folgerten jedoch, die weitere Entwicklung des Kindes werde zeigen, ob es lediglich einen sehr temperamentvollen Charakter habe oder ob eine leichte hirnorganische St�rung sein Verhalten mit beeinflusse. Im Verlaufsbericht aus gleicher Quelle per Ende 2003 ist von einer St�rung des Sozialverhaltens mit oppositionellem Verhalten und von Schw�chen im Bereich der sozialen Wahrnehmung die Rede. Auch noch zu diesem Zeitpunkt haben die Psychiatrischen Dienste X.________ offengelassen, ob eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung wegen eines Geburtsgebrechens (nach Ziff. 404 Anhang GgV) angezeigt sei; das sei von der weiteren Entwicklung abh�ngig zu machen. Daraus erhellt, dass den Spezialisten auch nach dem 5. Geburtstag des Versicherten nicht klar war, ob eine St�rung im fachmedizinischen Sinn vorliege. Unter diesen Umst�nden fehlt es an Ankn�pfungspunkten, aufgrund derer aus den Berichten des Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienstes (KJPD) Z.________ vom 3. Februar 2011 ("deutliche Beeintr�chtigungen in Kommunikation, Interaktion und Verhalten seit Geburt") und der UPD Y.________ vom 8. April 2011 (auf anamnestische Angaben der Eltern gest�tzte Schlussfolgerung, es seien vor vollendetem 5. Lebensjahr autismusspezifische Symptome feststellbar gewesen) auf die Erkennbarkeit eines Asperger-Syndroms im Fr�hjahr 2003 r�ckgeschlossen werden k�nnte.
Dieses Urteil wird den Parteien, S.________, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt f�r Sozialversicherungen schriftlich mitgeteilt.