Source: http://rcassurances.ch/campagne/1920
Timestamp: 2019-12-10 06:18:22+00:00
Document Index: 95879424

Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'arrêt ', 'art. 39', 'arrêt ', 'art. 4', 'art. 6', 'art. 4', 'art. 4', 'art 6', 'art. 4', 'art. 6', 'art. 6', 'art. 9', 'art. 6', 'art. 49', 'ATF ', 'art. 43', 'art.8', 'art. 8', 'art. 15', 'art. 8', 'art. 15', 'art. 31', 'art. 90', 'art. 31', 'art. 3', 'art. 8', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 8', 'art. 15', 'art. 8', 'art. 16', 'art. 16', 'art. 86', 'art. 86', 'art. 242', 'art. 14', 'art. 42', 'art. 42', 'arrêt ', 'art. 42', 'art. 2', 'arrêt ', 'art. 61', 'art. 61', 'art. 28', 'art. 61', 'art. 72', 'art. 2', 'art. 72', 'art. 3', 'art. 4', 'art. 3', 'art. 29', 'art. 8', 'art. 152', 'ATF ']

NLRCAS Novembre 2019
Analyse de l'arrêt TF 9C_540/2018
TF 9C_540/2018 du 29 août 2019
Analyse de l'arrêt du Tribunal fédéral 9C_540/2018 du 29 août 2019
Assurance-maladie; traitement hospitalier extracantonal, libre choix de l’hôpital, planification intercantonale, financement des séjours hospitaliers; art. 39, 41 et 49a LAMal
Cet arrêt du 29 août 2019 concerne le recours formé par une clinique privée du canton de Thurgovie contre une décision du Conseil d’Etat du canton de Zurich relative à une limitation des cas pris en charge par ledit canton en cas de séjour hospitalier hors-canton de patients zurichois. Dans cette décision, le TF a confirmé sa jurisprudence selon laquelle, lorsqu’un canton planifie les besoins en prestations hospitalières stationnaires de sa population résidente en prenant en compte les données relatives au nombre des patients résidant dans le canton uniquement, l’hospitalisation extracantonale volontaire d’un patient n’est pas régie ni limitée par la planification hospitalière du canton du siège de l’hôpital.
En l’occurrence, le gouvernement du canton de Zurich ne peut pas valablement se fonder sur la planification hospitalière du canton de Thurgovie concernant la clinique recourante pour refuser de payer sa participation aux coûts de l’hospitalisation volontaire extracantonale de patients zurichois dans ladite clinique.
TF 8C_22/2019 du 24 septembre 2019
Assurance-accidents; lésions corporelles assimilées à un accident, nouveau droit; art. 4 LPGA; 6 al. 2 LAA
Le TF rappelle l’historique de la prise en charge des lésions corporelles assimilées à un accident jusqu’au 31 décembre 2016 (c. 7). Avec la première révision de la LAA, la couverture des lésions corporelles précitées est désormais prévue au niveau de la loi, ce qui a pour conséquence une certaine indépendance d’avec la notion même d’accident (c. 8.2.1 et 8.5).
En présence d’une lésion corporelle selon la liste de l’art. 6 al. 2 LAA, il convient tout d’abord de déterminer si les critères d’un accident au sens de l’art. 4 LPGA sont réalisés. Si tel est le cas, l’assureur LAA doit prendre en charge les conséquences de cet accident jusqu’à que celles-ci résultent exclusivement de causes étrangères à l’accident, soit jusqu’à ce que le statu quo ante vel sine soit atteint (c. 5.1, 8.5 et 9.1). Si l’assureur LAA parvient à se libérer de son obligation de servir des prestations à la suite d’un accident au sens de l’art. 4 LPGA, il n’aura pas besoin d’examiner si une prise en charge au sens de l’art 6 al. 2 LAA serait subsidiairement possible, car les conditions de libération de l’obligation de servir les prestations LAA sont plus contraignantes à la suite d’un accident selon l’art. 4 LPGA que d’une lésion corporelle selon l’art. 6 al. 2 LAA (c. 8.5 et 9.2).
Par contre, si les conditions pour l’admission d’un accident selon la loi ne sont pas réalisées, l’assureur LAA doit examiner une prise en charge sous l’angle de l’art. 6 al. 2 LAA. D’emblée, une présomption de la responsabilité de l’assurance LAA pour les suites d’une de ces lésions est acquise à moins qu’il ne démontre que celle-ci soit due de manière prépondérante, donc à plus de 50 % (c. 8.2.2.1 & 8.6), à l’usure ou à une maladie (c. 8.2.2.2 concernant les notions d’usure et de maladie ; c. 9.1). A ce titre, l’exigence d’un évènement déclenchant (cf. art. 9 al. 2 OLAA valable jusqu’au 31 décembre 2016) n’est certes plus strictement nécessaire, mais son absence conduirait l’assureur LAA à se libérer de son obligation de servir des prestations, malgré la présence d’une lésion corporelle au sens de l’art. 6 al. 2 LAA (c. 8.2.3 et 8.6). En effet, l’évènement déclenchant permet notamment d’avoir un point de rattachement temporel à des fins pratiques pour la détermination de la couverture d’assurance, de l’assureur compétent, du calcul du gain assuré, etc. (c. 8. 6) ; son absence (ou le fait que l’évènement soit non vulnérant) peut être prise en compte dans l’appréciation médicale pour contribuer à la preuve qu’il y a une influence prépondérante de la maladie et de l’usure (c. 8.6).
TF 9C_494/2019 du 16 septembre 2019
Assurance-vieillesse et survivants; salaire soumis à cotisations, indemnité de formation, changement de pratique; art. 49 al. 2 LPGA; 5 al. 2 LAVS; 6 al. 2 let. g RAVS
Le TF confirme sa jurisprudence concernant les conditions d’un changement de pratique (ATF 142 V 87 c. 5.1), qui sont remplies en l’espèce. Le TF a reconnu que la décision en constatation de la Caisse de compensation zurichoise qui avait décidé de soumettre l’indemnité versée durant la formation d’un stagiaire de l’Eglise évangélique réformée à l’obligation de cotiser, revenant sur son ancienne pratique, ne violait pas le droit fédéral (c. 6). Le TF a considéré que la situation juridique de ces stagiaires n’était pas différente de celles d’autres stagiaires (par ex. avocat, médecin, architecte). Le TF a tout d’abord relevé que l’activité exercée par le stagiaire, soit notamment 70 heures de cours, un culte par mois et la conduite d’entretiens spirituels, avait une valeur économique et produisait un résultat pour la Paroisse. Le TF a examiné ensuite en détails les conditions de cette indemnisation. Il a considéré qu’il existait un lien entre l’activité déployée par le stagiaire et l’indemnisation, puisque si le stagiaire ne travaillait qu’à temps partiel, l’indemnité était réduite proportionnellement. Il a également relevé qu’en sus de cette indemnité, les stagiaires étaient mis au bénéfice d’un AG demi-tarif, d’un montant de CHF 500.- pour acheter des livres, d’un remboursement des frais d’hébergement dans les établissements d’enseignement durant les périodes de cours et d’une contribution forfaitaire pour les repas pris à l’extérieur. Le TF a enfin confirmé qu’il voyait un lien économique effectif entre le travail effectué et la rémunération versée au stagiaire. Pour toutes ces raisons, l’indemnité de base de CHF 3'500.- ne devait plus être considérée comme des frais de formation mais comme un salaire soumis à cotisation (c. 5.5.2 et 5.5.3).
TF 9C_218/2019 du 25 septembre 2019
Assurance-invalidité; moyens auxiliaires, transition entre l’AI et l’AVS, protection des droits acquis; art. 43quater al. 1 LAVS; 66ter RAVS; 2 et 4 OMAV; 21 s. LAI; annexe à l’OMAI
La personne assurée qui, dans le régime de l’assurance-invalidité, bénéficie d’un moyen auxiliaire utile pour exploiter sa capacité de gain résiduelle, mais dont il n’est pas établi qu’il était également utile pour améliorer son aptitude à accomplir ses travaux habituels ne bénéficie pas d’un droit à conserver ce moyen auxiliaire lorsqu’il atteint l’âge légal de la vieillesse et passe ainsi dans la compétence de l’assurance-invalidité.
En l’espèce, la personne assurée, souffrant d’une tétraplégie incomplète, avait pu, durant de nombreuses années, exploiter sa capacité de travail résiduelle comme juriste grâce à un élévateur électrique pour son fauteuil roulant, qui lui permettait notamment d’accéder aux ouvrages placés dans les étages supérieurs des bibliothèques. Après avoir atteint l’âge AVS (65 ans), il avait demandé le remplacement de ce moyen auxiliaire. Le TF a confirmé le rejet de cette demande, au motif qu’au moment où il avait été octroyé et depuis, il n’était pas établi que la personne assurée accomplissait des travaux habituels dans son ménage et que le moyen auxiliaire aurait permis d’améliorer son aptitude à le faire.
TF 8C_337/2019 du 13 octobre 2019
Assurance-chômage; conditions du droit aux indemnités journalières, aptitude au placement, courte période de chômage; art.8 al. 1 let. f et 15 al. 1 LACI
L’emploi de durée déterminée de A. prend fin le 30 juin 2018. Elle perçoit des indemnités chômage dès le 2 juillet 2018. Le 5 juillet 2018, l’assurée communique à l’ORP qu’elle a trouvé un emploi qui débutera le 1er septembre 2018. Le 23 juillet 2018, elle l’avise par ailleurs qu’elle participera à un évènement sportif à B. du 1er au 24 août 2018. La caisse de chômage l’informe alors qu’elle n’est pas apte au placement pour la période durant laquelle elle se trouve à B. et qu’elle n’a pas droit aux prestations de chômage pour cette période.
Selon l’art. 8 al. 1 let. f en relation avec l’art. 15 al. 1 LACI, l’assuré a droit à des indemnités chômage s’il est apte au placement. L’aptitude au placement ne se définit pas seulement objectivement par la capacité de travail de l’assuré mais également subjectivement par la disponibilité de l’assuré à fournir son travail pendant les heures habituelles (c. 3.1).
Le TF rappelle sa jurisprudence selon laquelle un assuré qui prend des engagements à partir d’une date déterminée et de ce fait n’est que disponible pour une courte période n’est en principe pas apte au placement. Il rappelle également la jurisprudence TFA selon laquelle les principes jurisprudentiels concernant l’aptitude au placement ne doivent pas conduire à pénaliser le chômeur qui trouve et accepte une place appropriée mais non libre immédiatement. Dans de telles conditions une éventuelle inaptitude au placement en raison du nouvel emploi de l’assuré qui débutera prochainement ne doit plus être examinée. Sont réservés cependant les cas, dans lesquels un assuré devient inapte au placement pour d’autres raisons personnelles (p. ex. maladie) pendant la période entre la fin de son ancien emploi et le début du nouveau (c. 3.3.).
Le TF précise la jurisprudence selon laquelle on ne saurait punir un assuré qui trouve et accepte une place appropriée mais non libre immédiatement en ce sens qu’on ne saurait non plus le privilégier face aux autres assurés qui n’ont pas rapidement retrouvé une place de travail. Pour être en droit de percevoir des indemnités de chômage, les conditions de l’art. 8 al. 1 let. f en relation avec l’art. 15 al. 1 LACI doivent en principe être remplies jusqu’au dernier jour de la période de chômage. Par conséquent, l’assuré doit également être disponible au placement jusqu’à la fin de cette période et ce même si les probabilités de trouver un emploi approprié pour cette courte période sont très faibles (c. 4.3).
TF 6B_1178/2018 du 04 septembre 2019
Responsabilité du détenteur de véhicule à moteur; notion de domicile; art. 31 al. 1 et 90 LCR; 3 al. 1 OCR
Pendant qu’il conduisait sa voiture, X. a tendu une bouteille à son petit-fils qui se trouvait sur le siège passager. Lors de cette manœuvre, son véhicule a dévié sur la voie de circulation opposée sur une distance d’une vingtaine de mètres, obligeant la voiture venant en sens inverse – une voiture de police banalisée – à freiner et à monter sur le trottoir pour éviter une collision frontale.
Le TF confirme que ce comportement constitue une violation grave au sens de l’art. 90 al. 2 LCR d’une règle de la circulation routière (en l’occurrence celle l’art. 31 al. 1 LCR en lien avec l’art. 3 al. 1 OCR) (c. 2.4).
TF 6B_120/2019 du 17 septembre 2019
Responsabilité aquilienne; commission par omission, violation des règles de l’art de construire, prescriptions concernant les garde-corps et balustrades; art. 8 et 16 OTConst
Engagé sur un chantier, A. s’est blessé en tombant dans une excavation de cinq mètres de profondeur environ. Reconnus coupables de violation des règles de l’art de construire par négligence ainsi que de lésions corporelles simples par négligence, X. et Y. recourent au TF en concluant à leur libération.
Pour qu’il y ait délit de commission par omission, il faut que la loi contienne à tout le moins expressément la menace d’une peine pour le cas où le résultat serait provoqué par un acte, que le prévenu ait effectivement pu prévenir le résultat en agissant et qu’il ait en outre eu l’obligation de le faire de par sa position de garant, de sorte que son omission équivaut au fait de provoquer le résultat par un comportement actif (ATF 141 IV 249). Il faut encore regarder si le résultat aurait pu être évité. Dans ce contexte, on analyse un déroulement causal hypothétique et on examine si, dans l’hypothèse où l’auteur aurait agi conformément à son devoir de diligence, le résultat ne se serait pas produit. Pour que le résultat soit imputé à l’auteur, il suffit que le comportement de ce dernier ait, selon toute vraisemblance, été la cause du résultat (ATF 140 II 7) (c. 4.3).
La condition essentielle pour qu’il y ait une violation du devoir de prudence et par là responsabilité par négligence est la prévisibilité du résultat. Les phases du déroulement menant au résultat doivent pour l’essentiel être prévisibles pour l’auteur. Dans un premier temps, il faut se demander si l’auteur pouvait prévoir ou aurait pu ou dû prévoir la mise en danger de biens juridiquement protégés d’autrui. Pour répondre à cette question, il faut examiner le rapport de causalité qui doit être adéquat. Il n’y aura rupture du lien de causalité adéquate que si des circonstances extraordinaires imprévisibles, comme la faute concomitante de la victime ou d’un tiers ou un défaut matériel ou de construction surviennent. Ces circonstances doivent en outre être si graves qu’elles apparaissent comme la cause la plus probable et la plus immédiate de l’événement considéré, reléguant à l’arrière-plan tous les autres facteurs qui ont contribué à les amener et notamment le comportement de l’auteur (c. 4.4).
L’Ordonnance sur la sécurité et la protection de la santé des travailleurs dans les travaux de construction (OTConst) fixe les mesures qui doivent être prises pour assurer la sécurité et la protection de la santé des travailleurs dans les travaux de construction. Les postes de travail doivent offrir toute la sécurité voulue et pouvoir être atteints par des passages sûrs (art. 8 al. 1 OT Const). Aux fins d’assurer la sécurité des postes de travail et des passages, il faut en particulier que des protections contre les chutes au sens des art. 15 à 19 soient installées (art. 8 al. 2 let. a OTConst). L’art. 16 OTConst détaille les exigences relatives aux protections latérales (balustrades) ; en particulier, l’arête supérieure du garde-corps doit se situer entre 95 et 105 cm au-dessus de la surface praticable, celle de la filière intermédiaire entre 50 et 60 cm au-dessus de cette surface (al. 2) (c. 5.2).
En l’espèce, une balustrade d’au minimum 95 cm de hauteur aurait dû être posée aux abords de l’excavation d’environ 5 mètres de profondeur, dans la mesure où il s’agissait d’un passage vers les postes de travail (c. 5.3). Or, le bord supérieur de la barrière mise en place avait une hauteur maximale de 80 cm, ne satisfaisant pas aux exigences de l’art. 16 al. 2 OTConst. Vu que le respect des prescriptions de sécurité s’impose à tout employeur de personnes visiblement exposées à un danger (c. 7.2) et que le résultat prévisible aurait pu être évité (c. 8.2 et 8.3), c’est à juste titre que X. et Y ont été condamnés. Le TF a ainsi rejeté les recours respectifs de X. et Y.
TF 4A_396/2018 du 29 août 2019
Responsabilité du voyagiste; action partielle, voyage à forfait, fardeau de la preuve; art. 86 CPC; 14 et 15 LVF
Une action partielle est limitée à une partie du tort moral invoquée par un consommateur à l’encontre d’un organisateur de voyage avec lequel il a conclu un voyage à forfait, comprenant un transfert en voiture avec chauffeur, confié à un prestataire local. Durant ce transfert, qui a lieu en Inde, survient un accident de la circulation qui provoque le décès de l’épouse du demandeur, ainsi que d’importantes lésions corporelles à ce dernier.
Le TF examine en premier lieu la recevabilité de l’action partielle. Il rappelle que selon la jurisprudence, l’exigence d’indiquer l’ordre d’examen et/ou l’étendue de chaque prétention est désormais révolue, et qu’il suffit que le demandeur allègue et motive de manière suffisante qu’une ou plusieurs de ces prétentions excède le montant réclamé (c. 4.1). Il rappelle que la possibilité d’intenter une action partielle est reconnue par l’art. 86 CPC, mais susceptible de constituer un abus de droit. Il n’y a pas de tel abus lorsque l’action partielle est utilisée pour servir de « procès pilote » dans une affaire posant des problèmes juridiques délicats engendrant un risque procédural. Le défendeur jouit par ailleurs de la possibilité d’intenter reconventionnellement une action négatoire régie par la procédure ordinaire, faculté réservée par la jurisprudence malgré l’art. 242 al. 1 CPC, qui exige que les actions principale et reconventionnelle relèvent de la même procédure (c. 4.2).
Le TF examine ensuite le fondement de l’action en responsabilité prévue par les art. 14 et 15 LVF. Il parvient à la conclusion que la LVF ne visait pas à imposer une responsabilité spéciale de l’organisateur, engagée dès la réalisation du risque inhérent au moyen de transport, dispensant l’ayant droit d’établir d’autres violations contractuelles. Dès lors, il appartient au consommateur d’établir l’existence d’une violation contractuelle, commise soit par l’organisateur de voyages, soit par ses prestataires de services (c. 5.8.1). Compte tenu du fait que le voyage à forfait est composé des prestations diverses susceptibles de comporter des traits de la vente, du mandat et du contrat d’entreprise, cette particularité rejaillit sur la responsabilité contractuelle, laquelle doit s’apprécier à l’aune de la prestation mise en cause. Lorsqu’il a été convenu, par exemple, d’un séjour dans un hôtel 5 étoiles ou d’une chambre avec vue mer, ou du fait qu’un transfert doit s’effectuer dans une limousine, il ne s’agit pas d’exercer l’activité avec diligence, mais de garantir un résultat, dont l’absence entraîne la responsabilité du voyagiste (c. 5.8.2). Dans le cas d’espèce, il s’agissait d’une prestation de transport de personnes, laquelle est généralement qualifiée de contrat de mandat, dans le cadre duquel le mandataire assume une obligation de diligence, soit une obligation de moyen et non de résultat. Il incombe au mandant de prouver que le mandataire a violé son devoir de diligence. S’inspirant de ce qui précède, le TF considère qu’au vu des aléas de la circulation routière, la seule survenance d’un accident ne permettait pas de retenir l’existence d’une violation contractuelle. Comme on ignore le comportement du chauffeur/prestataire de services, le demandeur a échoué à prouver que ce dernier aurait commis un manquement constitutif d’une violation du devoir de diligence, dont l’organisateur de voyages devait répondre.
TF 4A_6/2019 du 19 septembre 2019
Responsabilité aquilienne; fixation du dommage, degré de la preuve, évaluation de la perte de gain, tort moral; art. 42 al. 2 et 47 CO
Le TF rappelle les règles en matière de degré et d’allégement de la preuve dans le cadre fixation du dommage selon l’art. 42 al. 2 CO. Une estimation du dommage est possible, conformément à cette disposition, uniquement si la partie supportant le fardeau de la preuve parvient à établir de manière concrète, à savoir avec une vraisemblance prépondérante, l’existence et l’étendue du dommage (c. 4.2 et 4.3).
En l’espèce, le point litigieux principal de cet arrêt porte sur la fixation du dommage relatif aux soins et à l’assistance médicale d’une personne devenue paraplégique (ci-après : l’intimée) à la suite d’un accident de la circulation. L’instance précédente avait pris en compte dans l’estimation de ce dommage, à tort selon le TF, que selon l’expérience générale, les besoins de soins de longue durée chez les personnes paraplégiques augmentent avec l’âge, de sorte que les frais de soins et d’hospitalisation de l’intimée augmenteraient de manière certaine dans le futur (c. 4.4).
Le TF a partiellement admis le recours de la compagnie d’assurance et a retenu que la prise en compte de cette seule expérience générale, qui au demeurant peut également être retenue à l’égard de personnes ne souffrant d’aucun handicap, ne permet pas d’estimer de manière concrète le montant du dommage et le moment de sa survenance au sens de l’art. 42 al. 2 CO. En particulier, le TF a jugé qu’en raison de l’absence de valeurs empiriques permettant de déterminer l’âge auquel les personnes paraplégiques ont besoin de soin, et de l’impossibilité à effectuer un pronostic personnel de l’intimée quant à ses besoins de soins futurs, ni la survenance du dommage, ni son étendue ne peuvent être déterminées en l’espèce. Le recours a été admis sur ce point (c. 4.4 et 4.5).
En outre, le TF rappelle que dans la fixation du dommage consécutif à la perte de gain, seul doit être tenu compte d’une augmentation réelle et individuelle du salaire de 1 % par année jusqu’à l’âge probable de la retraite. N’est pas applicable à la perte de gain, la jurisprudence connue en matière de fixation du dommage ménager, selon laquelle une augmentation générale de 1 % du salaire par année doit être prise en compte dans l’estimation de ce dommage (c. 5.2.2).
Quant au tort moral alloué par l’instance inférieure à la lésée, soit CHF 265’000.00, le TF estime que l’instance inférieure a outrepassé son pouvoir d’appréciation en accordant un montant sensiblement plus élevé que celui alloué dans des cas similaires par le passé (c. 6.3).
TF 4A_228/2019 du 02 septembre 2019
Assurances privées; contrat d’assurance; indemnités journalières en cas de maladie; art. 2 al. 2 LSAMal; 61 LCA; 28 al. 2 LACI
En raison d’une micro-déchirure du ménisque droit, puis de divers symptômes attribués par son médecin traitant à une maladie de Lyme, l’intimé se trouvait en arrêt de travail à 100% et ne pouvait plus exercer sa profession de chauffeur poids lourds. En revanche, selon l’expertise médicale pluridisciplinaire qui a été réalisée, il jouissait d’une pleine capacité de travail dans une activité adaptée à diverses limitations fonctionnelles. Se basant sur dite expertise, l’assureur avait mis fin au versement des indemnités journalières maladie et n’avait pas imparti de délai à son assuré afin qu’il puisse réduire le dommage en s’adaptant aux nouvelles conditions et de retrouver un emploi adapté à ses limitations. Ce dernier avait ensuite perçu des indemnités de l’assurance chômage.
L’art. 61 LCA prévoit que lors du sinistre, l’ayant droit est obligé de faire tout ce qui est possible pour restreindre le dommage. S’il n’y a pas péril en la demeure, il doit requérir les instructions de l’assureur sur les mesures à prendre et s’y conformer (al. 1). Si l’ayant droit contrevient à cette obligation d’une manière inexcusable, l’assureur peut réduire l’indemnité au montant auquel elle serait ramenée si l’obligation avait été remplie (al. 2). Le TF a considéré que l’art. 61 LCA était l’expression d’un principe général dont il peut être déduit, en matière d’assurance d’indemnités journalières soumise au droit des assurances sociales, l’obligation de l’assuré de diminuer le dommage par un changement de profession lorsqu’un tel changement peut raisonnablement être exigé de lui, pour autant que l’assureur l’ait averti à ce propos et lui ait donné un délai approprié. Selon la jurisprudence, lorsque l’assuré doit envisager un changement de profession en regard de l’obligation de diminuer le dommage, la caisse doit l’avertir à ce propos et lui accorder un délai adéquat – pendant lequel l’indemnité journalière versée jusqu’à présent est due – pour s’adapter aux nouvelles conditions ainsi que pour trouver un emploi; dans la pratique, un délai de trois à cinq mois imparti dès l’avertissement de la caisse doit en règle générale être considéré comme adéquat.
Selon l’art. 28 al. 2 LACI, les indemnités journalières de l’assurance-maladie ou de l’assurance-accidents qui représentent une compensation de la perte de gain sont déduites de l’indemnité de chômage.
Vu les conclusions de l’expertise médicale pluridisciplinaire, l’assureur qui entendait mettre fin au versement des indemnités journalières perte de gain maladie était dans l’obligation de rendre attentif son assuré au changement de profession qui pouvait raisonnablement être attendu de lui, lui accorder un délai raisonnable pour s’adapter à ces nouvelles conditions et poursuivre le versement des indemnités journalières pendant cette période. L’assureur privé couvrant la perte de gain due à la maladie ne pouvait ainsi cesser le versement des indemnités journalières au motif que l’assurance-chômage indemnisait l’assuré pour la même période. N’ayant pas respecté les principes de l’art. 61 LCA et 28 al. 2 LACI et la jurisprudence associée, l’assureur ne pouvait pas interrompre le versement des indemnités journalières comme il l’a fait. Le recours de l’assureur a dès lors été rejeté par le TF.
TF 4A_328/2018 du 27 août 2019
Assurances privées; assurance d’indemnités journalières en cas de maladie, arbitraire, violation du droit à la preuve; art. 72 al. 1, 90, 93 et 95 LTF; 3 al. 1 et 4 LPGA; 152 CPC; 29 al. 2 Cst
Une personne atteinte d’une arthrose à la cheville droite demande le versement d’indemnités journalières pour cause de maladie à la suite d’une incapacité de travail. Le litige porte ainsi sur une obligation de prestation résultant d’une assurance complémentaire à l’assurance maladie. Selon l’art. 2 al.2 LSAMal, ces assurances complémentaires sont régies par la LCA, qui ressortit du droit privé. Les conflits relatifs à ce type d’assurance relèvent donc de la matière civile au sens de l’art. 72 al. 1 LTF.
La notion de maladie est prévue à l’art. 3 al. 1 LPGA. Les conditions générales de l’assurance opposent la notion de maladie à celle d’accident, faisant coïncider cette dernière avec la définition énoncée à l’art. 4 LPGA. La question est de savoir si l’arthrose à la cheville droite du requérant résulte d’un cas de maladie ou provient d’une fracture survenue à l’âge de 19 ans, et donc de cause accidentelle.
Déterminer si l’accident en cause, survenu il y a des nombreuses années, est une condition sine qua non de l’atteinte à la santé entraînant une incapacité de travail relève de la causalité naturelle. Constater l’existence de celle-ci entre deux évènements est une question de fait que le juge doit trancher selon le degré de la vraisemblance prépondérante.
En revanche, la question de la causalité adéquate ressortit au droit, si bien que le TF l’examine librement. Constitue la causalité adéquate d’un certain résultat tout fait qui, d’après le cours ordinaire des choses et l’expérience de la vie, était en soit propre à provoquer un effet du genre de celui qui s’est produit, de sorte que la survenance de ce résultat paraît de façon générale favorisée par le fait en question. Le caractère adéquat d’une cause ne suppose pas que l’effet considéré se produise généralement, ni même qu’il soit courant. Il suffit qu’il s’inscrive dans le champ raisonnable des possibilités objectivement prévisibles.
La définition légale de la maladie englobe toutes les atteintes à la santé qui ne sont pas dues à un accident (art. 3 al. 1 LPGA). L’assureur-maladie doit prouver que l’atteinte est accidentelle pour ne pas fournir ses prestations. L’assureur-accidents couvre les rechutes et les séquelles tardives qui se trouvent dans un rapport de causalité naturelle et adéquate avec l’évènement assuré. Plus le temps écoulé entre l’accident et la manifestation de l’affection est long, plus les exigences quant à la preuve du rapport de causalité naturelle, selon le degré de la vraisemblance prépondérante, doivent être sévères.
Cependant il appartient à l’assuré d’établir son droit à la prestation en cas de maladie. Le TF rappelle la spécificité de l’arthrose de la cheville comme étant fréquemment d’origine post-traumatique (contrairement à une arthrose de la hanche ou encore du genou). Ainsi, le facteur temporel relevé par le requérant – soit une latence de 45 ans entre sa facture et le cas d’arthrose – ne peut être pris en considération, des décennies pouvant s’écouler entre une blessure et cette affection.
Le droit à la preuve est garanti par l’art. 29 al. 2 Cst ; il se trouve déduit également de l’art. 8 CC et se concrétise à l’art. 152 CPC. Il est notamment violé lorsqu’un tribunal ne dispose pas des connaissances techniques nécessaires pour trancher une certaine question et qu’il refuse de désigner un expert malgré une réquisition procédurale valable. En l’espèce les rapports médicaux versés à la procédure ont été considérés suffisants par la cour cantonale pour trancher.
Au vu de ce qui précède, l’instance cantonale n’a pas versé dans l’arbitraire dans établissement des faits pertinents. Le recours est ainsi rejeté.
La nouvelle jurisprudence, qui commande d’évaluer le caractère invalidant d’un syndrome de dépendance conformément à la procédure probatoire structurée de l’ATF 141 V 281, vaut également en cas de dépendance à l’alcool (TF 9C_724/2018 du 11.07.2019). Il n’y a toutefois pas lieu de recourir à cette procédure lorsque, comme en l’espèce, les médecins n’attestent d’aucune incapacité de travail en lien avec cette pathologie (TF 8C_270/2019).