Source: http://docplayer.fr/1090010-Swisslife-prevoyance-independants-notice-d-information.html
Timestamp: 2016-10-26 13:33:39+00:00
Document Index: 79662360

Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ']

⭐SwissLife Prévoyance Indépendants. Notice d information
1 SwissLife Prévoyance Indépendants Notice d information2 2 Madame, Monsieur, Nous vous remercions d avoir adhéré à SwissLife Prévoyance Indépendants, plan de prévoyance complet et personnalisable destiné aux professions libérales, artisans, commerçants et exploitants agricoles. Il vous permet de vous protéger ainsi que votre famille, en cas de décès ou d arrêt de travail. Votre adhésion est composée des documents suivants : y La notice d information qui définit les conditions d application de votre adhésion au contrat, expose l ensemble des garanties proposées et pouvant être souscrites. Elle vous informe sur les risques non couverts et vous indique également la marche à suivre pour obtenir vos remboursements. y La demande d adhésion qui indique la déclaration du risque et les besoins de l adhérent. Le y certificat d adhésion qui personnalise votre assurance en l adaptant à votre cas particulier, précise les personnes assurées, l étendue et les modalités des garanties effectivement souscrites. Nous nous tenons à votre entière disposition pour compléter votre information durant la vie de votre contrat. Avec Swiss Life, vous bénéficiez de la solidité et du sérieux d un groupe d origine suisse, présent en France depuis plus de 110 ans, véritable référence en assurance, épargne, retraite, santé et prévoyance. A l écoute et disponibles, nous avons à cœur de vous accompagner dans les grandes étapes de votre vie. N hésitez pas à rencontrer régulièrement votre interlocuteur commercial ; il vous guidera dans vos choix et vous aidera à préparer un avenir serein. Nous nous engageons à répondre au mieux à toutes vos attentes, et souhaitons avoir le plaisir de vous compter durant de longues années au nombre de nos clients. Cordialement, Swiss Life L avenir commence ici3 3 Sommaire Chapitre 1. Quelques définitions pour mieux nous comprendre 4 Chapitre 2. Présentation des contrats Informations précontractuelles et contrats Objet des contrats Révision des contrats 6 Chapitre 3. Fonctionnement de votre adhésion Conditions d adhésion aux contrats Conclusion de l adhésion aux contrats, date d effet et durée Droit de renonciation Résiliation de l adhésion aux contrats Les cotisations La prescription La subrogation Les réclamations médiation Loi informatique et libertés L autorité de contrôle 10 Chapitre 4. Les garanties Le fonctionnement des garanties Les garanties en capital Les garanties revenus de remplacement versées sous forme de rente ou d indemnités journalières La garantie des dividendes La garantie remboursement des frais généraux 15 Chapitre 5. Exclusions et limitations de garanties Exclusions de garanties Limitations de garanties 16 Chapitre 6. Le règlement des prestations Modalités d obtention des prestations Contrôle et expertise Aggravation indépendante de l évènement garanti 18 Chapitre 7. Articles du Code des assurances et du Code civil 19 Annexe I Convention d assistance Prévoyance 234 4 Chapitre 1 Quelques définitions pour mieux nous comprendre Accident Toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l assuré provenant de l action soudaine d une cause extérieure. Activité de direction Activité de gestion d entreprise sans activité manuelle, et dont les déplacements professionnels sont limités à km/an. Adhérent La personne signant l adhésion et désignée au certificat d adhésion. Elle est responsable de la déclaration du risque et des obligations définies à l adhésion et figurant dans la notice d information. Arrêt de travail Incapacité temporaire totale de travail : Impossibilité momentanée pour l assuré d exercer son activité professionnelle par suite de maladie ou d accident, reconnu médicalement. Invalidité permanente totale ou partielle : Réduction de l intégrité physique ou intellectuelle de l assuré l empêchant d exercer définitivement, totalement ou partiellement toute activité professionnelle par suite de maladie ou d accident, reconnu médicalement. Assuré La ou les personne(s) garantie(s) par le contrat et désignée(s) au certificat d adhésion. Assureur y SwissLife Prévoyance et Santé qui assure les garanties maintien de ressources y SwissLife Assurance et Patrimoine qui assure les garanties en cas de décès ou de perte totale et irréversible d autonomie. Bénéficiaire des garanties en cas de décès La ou les personne(s) désignée(s) par l assuré, mentionnée(s) au certificat d adhésion et à laquelle ou auxquelles l assureur verse les indemnités prévues. A défaut de désignation d un bénéficiaire, ou du choix d une autre clause bénéficiaire particulière, le capital décès est versé : y en priorité à son conjoint non séparé de corps ni divorcé, ou son partenaire avec lequel il est lié par un Pacte Civil de Solidarité, y à défaut, à ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales, y à défaut à ses héritiers. Conjoint collaborateur Il s agit d une personne travaillant bénévolement dans l entreprise de son conjoint marié ou pacsé et ayant choisi le statut de collaborateur non rémunéré défini par le décret n du 1er août 2006 (les conjoints associés ou salariés n ont pas ce statut). Date de consolidation C est le moment où, à la suite de l état transitoire que constitue la période des soins, les lésions ou séquelles consécutives à une maladie ou à un accident prennent un caractère permanent, tel qu un traitement n est plus en principe nécessaire, si ce n est pour éviter une aggravation. Déchéance C est la perte du droit à la prestation due en cas de sinistre suite au non respect de la part de l assuré de certaines dispositions de l adhésion. Délai d attente Période durant laquelle les garanties ne sont pas encore en vigueur. Tout évènement survenant pendant le délai d attente ainsi que ses suites et conséquences ne sont jamais garantis pendant toute la durée de l adhésion. Le point de départ de cette période est la date d effet indiquée au certificat d adhésion. Dividendes C est une part des bénéfices distribués par une entreprise à ses actionnaires. A ce titre, les dividendes constituent une rémunération du gérant non salarié, dirigeant au sens de l article 62 du Code général des impôts, complémentaire aux revenus nets professionnels. Echéance anniversaire Date de renouvellement de l adhésion pour laquelle une nouvelle cotisation annuelle d assurance est due. Enfants à charge Sont considérés comme tels les enfants de l assuré : y de moins de 18 ans rattachés au foyer fiscal, y âgés de 18 à 26 ans poursuivant des études supérieures et fiscalement à charge de l assuré, à condition qu ils ne perçoivent pas de revenu propre supérieur à 50 % du SMIC (Salaire Minimum Interprofessionnel de Croissance), y enfants non fiscalement à charge, mais pour lesquels l assuré verse une pension alimentaire suite à une décision de justice, y enfants nés viables moins de 300 jours après le décès de l assuré. Frais généraux Ce sont les dépenses habituellement supportées par l assuré (ou dans le cas d associations professionnelles ou d activités de groupe, la part de l assuré dans de telles dépenses), pour l exercice de sa profession et qui n ont pas en comptabilité de contrepartie à l actif. Elles doivent en outre être exposées dans l intérêt de l exploitation et se rattacher à une gestion normale. Entrent dans les frais généraux professionnels permanents les dépenses suivantes : services extérieurs, impôts, taxes et versements assimilés, les charges de personnel (y compris les charges sociales), les autres charges de gestion courantes, les charges financières, les charges exceptionnelles. Ces dépenses doivent être admises légalement comme frais généraux et non exclues du contrat. Sont considérés comme frais généraux : y Le loyer des locaux professionnels, y Les intérêts et taxes payés sur les traites de financement des locaux et équipements, propriétés de l assuré et utilisés par lui pour l exercice de sa profession (à l exclusion des remboursements de capital), y Les dépenses d eau, gaz, électricité, chauffage et téléphone, y Les salaires, appointements des employés de l assuré qui n exercent pas la profession de l assuré dans les conditions identiques, ainsi que les charges y afférant,5 5 y La patente, les impôts professionnels, y Le coût du leasing (crédit bail), y Les pertes pour dépréciation de matières consommables et fournitures, les amortissements des équipements, y Les charges sociales de l assuré. Ne sont pas considérés comme frais généraux : y Les salaires, honoraires, prélèvements, profits et autres avantages ou rémunération de l assuré, ainsi que ceux versés à toute personne exerçant dans les mêmes conditions la profession de l assuré ou à toute autre personne engagée pour le remplacer. y Les achats de toutes matières consommables, marchandises, équipements, fournitures, installations, produits pharmaceutiques ou vétérinaires. yle prix d achat d un élément de l actif «immeuble, matériel, brevet». yles autres amortissements et les provisions. Franchise Période qui débute le 1 er jour d arrêt de travail et pendant laquelle les prestations ne sont pas dues. Dans le cas où l assuré a choisi la franchise de 3 jours en cas d hospitalisation, à condition que celle-ci comprenne au moins une nuitée et débute pendant la période de franchise en cas de maladie (7, 15 ou 30 jours) ou en cas d accident (15 ou 30 jours), l indemnité journalière est alors versée à partir du 4 ème jour d arrêt de travail et ce, pour la durée d indemnisation prévue. Nullité C est l annulation pure et simple de l adhésion qui est censée alors n avoir jamais existé (article L du Code des assurances). Perte totale et irréversible d autonomie Etat d infirmité tel, que l assuré est définitivement obligé de vivre dans un établissement hospitalier, ou qu il a besoin de l assistance d une tierce personne pour l accomplissement des actes de la vie courante. Prestations Ce sont les sommes que nous versons suite à un évènement contractuellement garanti. Rechute Nouvelle manifestation d une affection ayant déjà donné lieu à une indemnisation dans les conditions prévues au contrat. Résiliation C est la cessation des effets de l adhésion. Vous Vous désigne l assuré ou l adhérent. Grossesse pathologique Une grossesse est dite pathologique lorsqu au cours de son évolution survient un phénomène pathologique médicalement constaté et traité, à l exclusion de toute considération socio-professionnelle ou de convenances personnelles. Les complications qui seront garanties sont : la menace d accouchement prématuré nécessitant une hospitalisation et/ou un traitement médical utérorelaxant (ouverture anormale du col objectivée par échographie), la grossesse extra utérine, la fausse couche spontanée, la môle hydatiforme, le choriocarcinome, la toxémie gravidique, l hématome rétroplacentaire et le placenta praevia. Hospitalisation Séjour comprenant au moins une nuitée, en qualité de patient, prescrit par un médecin dans une clinique ou un hôpital public ou privé, dès lors que ce séjour a pour objet le traitement médical ou chirurgical d une maladie ou d un accident. Maladie Toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente. Sont notamment considérées comme maladies les affections suivantes : lumbagos, sciatiques, hernies (pariétales, musculaires et discales), ptôses, scolioses, lordoses, ainsi que les congestions, insolations, sauf si elles sont consécutives à un accident garanti. La grossesse pathologique est assimilée à la maladie. Nous Nous désigne l assureur.6 6 Chapitre 2 Présentation des contrats 2.1. Informations précontractuelles et contrats La loi applicable aux présents contrats est la loi française, notamment le Code des assurances. En accord avec l adhérent, nous nous engageons à utiliser, pendant toute la durée des contrats, la langue française Objet des contrats SwissLife Prévoyance Indépendants est un plan de prévoyance complet et personnalisable destiné aux professions libérales, y compris médicales et paramédicales, artisans, commerçants et exploitants agricoles. Il vous permet de vous protéger ainsi que votre famille, en cas de décès ou d arrêt de travail Révision des contrats L AGIS et l assureur peuvent d un commun accord réviser un ou plusieurs des contrats souscrits. Toute modification des droits et obligations des adhérents sera portée par écrit à la connaissance de l ensemble des adhérents, selon les dispositions de l article L du Code des assurances dans un délai de 3 mois minimum avant son entrée en vigueur. L adhérent peut résilier son adhésion en raison de ces modifications sans préavis dans un délai de 30 jours suivant la date de la modification. Le paiement de la nouvelle cotisation vaut acceptation des nouvelles conditions ; le non-paiement entraîne la résiliation de l adhésion conformément à l article SwissLife Prévoyance Indépendants est composé de plusieurs contrats d assurance de groupe à adhésion facultative souscrits par l Association Générale Interprofessionnelle de Solidarité (AGIS), association loi 1901, dont le siège est situé 7 rue Belgrand Levallois-Perret, auprès de SwissLife Prévoyance et Santé et SwissLife Assurance et Patrimoine. L adhérent adhère librement à un ou plusieurs de ces contrats. Les contrats entre l AGIS et l assureur prennent effet le 1 er janvier 2010, et se renouvellent par tacite reconduction le 1 er janvier de chaque année, sauf dénonciation par l une des parties moyennant préavis de 3 mois. En cas de résiliation des contrats entre l AGIS et l assureur : y aucune adhésion nouvelle ne pourra être enregistrée, y chaque assuré garanti par ces contrats au moment de la résiliation pourra le demeurer jusqu à la fin des garanties. Le contrat n 3011 prévoyant le versement de revenus de remplacement sous forme de rentes ou d indemnités journalières est éligible aux dispositions fiscales de la loi n du 11 février 1994 (dite loi Madelin). Les contrats n 3012 prévoyant le versement de garanties sous forme de capital, n 3010 pour la couverture des dividendes et n 3013 garantissant le remboursement des frais généraux n entrent pas dans ce cadre fiscal et font l objet de contrats spécifiques. Les dispositions de la notice d information qui suivent s appliquent à l ensemble des contrats n 3010, n 3011, n 3012 et n 3013.7 7 Chapitre 3 Fonctionnement de votre adhésion 3.1. Conditions d adhésion aux contrats Qui peut adhérer? Le contrat est réservé aux artisans, commerçants, exploitants agricoles ou professions libérales, y compris médicales et paramédicales, membres de l AGIS, qui exercent une activité professionnelle sous le statut de travailleurs non salariés. Ces personnes doivent être affiliées auprès de la caisse ou du régime obligatoire professionnel de prévoyance et de retraite dont relève leur activité. Leur conjoint ayant le statut de conjoint collaborateur et étant affilié en tant que tel auprès des régimes obligatoires peut être assuré dans les conditions qui lui sont réservées. Pour être admis à l assurance, l assuré doit être âgé de moins de 63 ans Formalités d adhésion L adhérent doit remplir, dater et signer une demande d adhésion comportant : y les garanties choisies, y le ou les bénéficiaire(s) des garanties en cas de décès, y des indications relatives à la situation personnelle et professionnelle des personnes à assurer, y une déclaration d état de santé. Un questionnaire de santé peut se substituer à la déclaration d état de santé selon l âge de l assuré et le montant des capitaux assurés. Un complément d information ou des formalités médicales complémentaires, alors réalisées aux frais de l assureur, peuvent être demandés lors de l étude du dossier. L acceptation des garanties par l assureur prend en considération les réponses aux différents questionnaires mais aussi les activités professionnelles de l assuré et sportives le cas échéant Déclaration du risque Au moment de l adhésion Les déclarations de l assuré sur son état de santé, ses antécédents médicaux de tous ordres, le fait qu il soit fumeur ou non fumeur, ses activités professionnelles et sportives, ses contrats antérieurs et ses autres contrats prévoyant des prestations similaires, ses déplacements à l étranger, servent de base à l adhésion et à la fixation de sa cotisation personnelle. En cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle, l adhérent et l assuré, s il est différent, s exposent à la nullité de l adhésion, conformément à l article L du Code des assurances. En cas d omission ou de déclaration inexacte, il peut être fait application des articles L et L du Code des assurances. En cours d adhésion En cours d adhésion, l assuré doit informer l assureur de tout changement de situation concernant : y le fait qu il se mette ou se remette à fumer, même occasionnellement alors que lors de son adhésion, il déclarait être non fumeur, y un changement de profession ou une modification des conditions d exercice de son activité professionnelle, y la cessation ou la réduction d activité professionnelle ainsi qu un départ en retraite, y un changement de statut pouvant entraîner une modification de son adhésion, y le changement de domicile ou sa fixation hors de France métropolitaine, y la cessation ou le changement d affiliation au régime obligatoire. Par ailleurs, l assuré qui bénéficie de garanties maintien de revenus ou remboursement des frais généraux doit également signaler à l assureur toute minoration de ses revenus ou de ses frais généraux. Les déclarations en cours de contrat doivent être faites par lettre recommandée adressée à notre siège social ou à notre représentant dans un délai de 15 jours à partir du moment où l adhérent en a eu connaissance Conclusion de l adhésion aux contrats, date d effet et durée L adhésion est conclue par l accord entre l adhérent et nous, l assureur. L acceptation de l assureur est matérialisée par un certificat d adhésion qui indique la date d effet de l adhésion, la nature, l étendue, le montant des garanties ainsi que le détail des cotisations. La date de conclusion de l adhésion est celle de l acceptation par l assureur qui sera indiquée sur le certificat d adhésion transmis à l adhérent. L adhésion prend effet à la date indiquée au certificat d adhésion et sous réserve du paiement de la première cotisation. L adhésion est conclue pour une durée annuelle. Elle est reconduite tacitement d année en année à chaque échéance anniversaire. Elle prend fin à l extinction de la totalité de vos garanties d assurance. L adhésion prend fin également lors de la mise en œuvre des garanties décès ou perte totale et irréversible d autonomie Droit de renonciation L adhérent a la faculté de renoncer à son adhésion dans un délai de 30 jours calendaires révolus à la date de conclusion de l adhésion, et ce conformément à l article L du Code des assurances. Il doit pour cela adresser à l assureur sa demande par lettre recommandée avec accusé de réception selon le modèle suivant : «Je soussigné(e)..., demeurant à... demande à renoncer aux garanties prévues par le contrat n... que j ai signé le... Si des cotisations ont été versées, je vous prie de me rembourser l intégralité des sommes versées, conformément à l article L du Code des assurances. Date et signature.» Dans les 30 jours à compter de la réception de la lettre recommandée, l assureur lui remboursera l intégralité des fonds reçus.8 Résiliation de l adhésion aux contrats Par L adhérent L adhésion peut être résiliée : y Chaque année à l échéance anniversaire. Pour ce faire, une lettre recommandée doit être adressée à l assureur au plus tard 2 mois avant la date de renouvellement annuel, y En cas de disparition de circonstances aggravantes mentionnées au certificat d adhésion ou en cas de diminution du risque, si l assureur refuse de réduire ses cotisations en conséquence (article L du Code des assurances), y En cas de changement ou de cessation définitive d activité professionnelle entrainant une modification dans la nature et la portée des garanties. La résiliation doit intervenir dans les 3 mois suivant la connaissance de l évènement et prend effet un mois après sa notification (article L du Code des assurances), y En cas de révision des cotisations selon les dispositions du paragraphe «En fonction des résultats techniques» de l article L ajustement des cotisations en fonction de l âge ne constitue pas un motif de résiliation Par L assureur Pendant les deux premières années de garantie à l échéance anniversaire de l adhésion moyennant préavis de 2 mois. Après deux ans, le droit au maintien est acquis jusqu au terme des garanties indiqué au certificat d adhésion sauf pour les motifs suivants : y Non paiement des cotisations, y Réticence ou fausse déclaration intentionnelle du risque à l adhésion ou en cours de contrat, y Aggravation du risque en cours d adhésion (non lié à l état de santé), si l assuré n accepte pas le tarif proposé, y Fraude ou tentative de fraude pour obtenir des prestations indues, y En cas de redressement judiciaire ou de liquidation judiciaire de l adhérent (article L du Code de commerce) De plein droit y En cas de retrait de l agrément de l assureur, y En cas de décès de l adhérent, y Pour chaque assuré, à la fin de l année d assurance au cours de laquelle il atteint l âge de 67 ans, sauf cas particuliers précisés à l article Toutefois en cas de départ en retraite de l assuré avant cette date, les garanties indemnités journalières, rente invalidité et remboursement des frais généraux cessent dans tous leurs effets à la date de la liquidation des droits à la retraite. Si des prestations sont en cours de versements, celles-ci cessent à la date de la liquidation des droits à la retraite. Dans les deux derniers cas cités ci-dessus, si d autres assurés sont garantis, la garantie est maintenue jusqu à la prochaine échéance à partir de laquelle elle sera adaptée à la nouvelle situation Forme de la résiliation La résiliation de l adhésion par l adhérent doit être notifiée par lettre recommandée au siège social de l assureur, elle prendra effet au jour de la réception par l assureur. La résiliation de l adhésion par l assureur doit être notifiée à l adhérent par lettre recommandée à son dernier domicile connu. Dans le cas de résiliation au cours de la période annuelle d assurance, la cotisation payée vous sera remboursée au prorata de la période non courue sauf en cas de non paiement des cotisations, réticence ou fausse déclaration à l adhésion ou en cours de contrat, fraude ou tentative de fraude pour obtenir des prestations indues Conséquence de la résiliation sur le droit aux prestations En cas de résiliation de votre adhésion, la garantie cesse à la date de prise d effet de la résiliation, mais le versement des prestations au titre d un arrêt de travail survenu pendant la période de garantie est maintenu dans la limite de la durée contractuelle des obligations de l assureur Les cotisations Montant des cotisations Le montant de la cotisation est fonction : y de l âge de l assuré à la prise d effet de l adhésion, selon les tranches d âge suivantes : moins de 26 ans / ans / ans / ans / ans / ans / ans / ans / ans, y de l activité professionnelle déclarée et des conditions d exercice de sa profession, y du fait que l assuré soit fumeur ou non, y du montant des indemnités et des garanties souscrites, y des autres éléments déclarés Evolution des cotisations En fonction de l âge Pour tenir compte de l augmentation du risque liée à l âge de l assuré, les cotisations sont réajustées automatiquement, âge par âge à chaque échéance principale selon le barème suivant : Tranches d âge Capital décès, rente viagère de conjoint, rente éducation et capital maladie grave Nature des garanties Garanties maintien de revenus, couverture des dividendes et remboursement des frais généraux ans cotisation constante 3% ans 3% 3% ans 5% 3% ans 7% 4% ans 10% 5% ans 12% 5%9 9 A partir de l échéance principale suivant les 70 ans de l assuré la garantie décès et PTIA toutes causes en capital se poursuit selon les conditions évoquées à l article et la cotisation afférente n est plus soumise à l ajustement en fonction de l âge. Dans le cas où le capital doit être ajusté à à l échéance principale suivant les 70 ans de l assuré, la cotisation est recalculée à cette date pour tenir compte de cette baisse de garantie. Les cotisations des options capital infirmité consécutive à un accident et capital frais d obsèques n évoluent pas en fonction de l âge. L ajustement de la cotisation en fonction de l âge ne constitue pas un motif de résiliation pour l adhérent. En fonction des résultats techniques L assureur peut être amené à modifier son tarif, en cas d aggravation du caractère technique général, telle que l augmentation de la fréquence ou du coût moyen des sinistres. Cette modification du tarif sera établie d un commun accord entre l AGIS et l assureur. Toute modification du tarif devra être notifiée à l adhérent 3 mois avant l échéance anniversaire de l adhésion et prendra effet à cette date. Dans cette hypothèse l adhérent a la possibilité de résilier son adhésion sans préavis dans un délai de 30 jours suivant la date de la modification. La résiliation prendra effet 1 mois après la demande. En cas de modifications législatives et/ou réglementaires Les cotisations peuvent également évoluer afin de prendre en compte les modifications des prestations allouées par votre Régime Obligatoire et/ou toutes modifications législatives et réglementaires. Dans ce cas, la cotisation sera modifiée à partir de l échéance qui suit immédiatement l évènement ou à la prochaine échéance anniversaire du contrat. Les cotisations incluent l ensemble des taxes et contributions ; toute modification ou ajout de taxe ou contribution de nature fiscale ou sociale impliquera une variation de cotisations. Par ailleurs le montant de la cotisation est indexé annuellement tel que le prévoit l article Paiement des cotisations Les cotisations sont payables annuellement et d avance, l assureur peut accepter des paiements semestriels, trimestriels ou mensuels. Le paiement par fractionnement mensuel de la cotisation se fait uniquement par prélèvement automatique. Pour les autres fractionnements, l adhérent peut régler par chèque ou par prélèvement automatique sur son compte bancaire Non-paiement des cotisations En cas de non-paiement d une cotisation ou d une fraction de cotisation dans les 10 jours de son échéance, l assureur, indépendamment de son droit de poursuivre l exécution du contrat en justice, peut, par lettre recommandée adressée à l adhérent à son dernier domicile connu (article L du Code des assurances) suspendre la garantie 30 jours après l envoi de cette lettre. Il a le droit de résilier l adhésion 10 jours après l expiration de ce délai de 30 jours. Si les garanties décès sont souscrites seules, en cas de non-paiement d une cotisation ou d une fraction de cotisation dans les 10 jours de son échéance, l assureur adresse au dernier domicile connu de l adhérent une lettre recommandée l informant qu après l expiration d un délai de 40 jours à dater de l envoi de cette lettre, le défaut de paiement entrainera la résiliation de l adhésion Exonération du paiement des cotisations A compter du 91 ème jour d arrêt de travail continu, garanti et indemnisé, l adhérent est exonéré du paiement des cotisations dues pendant la durée de l incapacité temporaire ou de l invalidité permanente, et ce pour toutes les garanties souscrites. L exonération prend fin dès la cessation de la garantie et de l indemnisation de l arrêt de travail ou au plus tard à la date de la liquidation de la retraite, et en tout état de cause à la fin de l année d assurance au cours de laquelle l assuré atteint l âge de 67 ans La prescription La prescription est l extinction d un droit après un délai prévu par la loi. Toutes actions dérivant des présents contrats sont prescrites dans les délais et termes des articles L.114-1, L et L du Code des assurances. Les causes ordinaires d interruption de la prescription visées à l article L précité sont celles prévues selon les termes et conditions des articles 2240 à 2246 du Code civil. Les articles L à L du Code des assurances et 2240 à 2246 du Code civil peuvent être consultés au chapitre 7 de la présente notice d information La subrogation Conformément à l article L du Code des assurances, le bénéficiaire des prestations donne subrogation à l assureur pour exercer son recours, en cas de sinistre, contre les tiers responsables jusqu à concurrence des prestations et indemnités versées en application de ce contrat Les réclamations médiation Votre premier contact : votre interlocuteur habituel En cas de réclamation concernant votre contrat, dans un premier temps, vous êtes invité à prendre contact avec votre interlocuteur habituel ou par courrier simple adressé à l attention du Service Clients Prévoyance, CS Lille Cedex. Votre deuxième contact : le service réclamations Si un désaccord persiste, vous pouvez intervenir auprès de votre service réclamations à l adresse suivante : Service Réclamations PREVOYANCE ET SANTE, TSA Lille Cedex.10 10 En dernier recours : le Département Médiation Le Département Médiation intervient après que toutes les voies auprès des différents services ont été épuisées. Ses coordonnées vous seront systématiquement indiquées par votre service réclamations, en cas de refus partiel ou total de faire droit à votre réclamation L autorité de contrôle L autorité administrative chargée du contrôle de l assureur est l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) située au 61, rue Taitbout, Paris. Après épuisement des procédures internes : le Médiateur de la FFSA Le Médiateur de la FFSA (Fédération Française des Sociétés d Assurances) peut être saisi, après épuisement des procédures internes. Seuls les litiges concernant les particuliers sont de la compétence du Médiateur de la FFSA. Le Médiateur de la FFSA ne peut être saisi si une action contentieuse a été ou est engagée. Ses coordonnées vous seront systématiquement indiquées par le Département Médiation, en cas de refus partiel ou total de faire droit à votre réclamation Loi informatique et libertés Conformément à la loi informatique et libertés du 06 janvier 1978, le responsable du traitement des informations recueillies est l entité du Groupe SwissLife mentionnée sur ce document. Les données sont utilisées pour la gestion et le suivi de vos dossiers par cette entité, et l envoi de documents concernant les produits des sociétés du Groupe SwissLife, destinataires, avec ses mandataires, ses partenaires et réassureurs, de l information. Elles sont également traitées dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. Le défaut de réponse aux informations obligatoires peut avoir pour conséquence le non traitement de votre dossier. Les données facultatives sont signalées. Vous disposez d un droit d accès et de rectification des données vous concernant, et du droit de vous opposer à leur traitement pour un motif légitime. Veuillez adresser vos demandes à la Direction Marketing de Swiss Life, 1 rue du Mal de Lattre de Tassigny Roubaix Cedex 01. En cas de demandes liées à des données médicales, veuillez libeller celles-ci à l attention du médecin-conseil, 7, rue Belgrand Levallois-Perret.11 11 Chapitre 4 Les garanties 4.1. Le Fonctionnement des garanties Le choix des garanties La personne assurée peut bénéficier de tout ou partie des garanties ci-dessous. Les garanties choisies sont précisées au certificat d adhésion. En cas de décès ou de perte totale et irréversible d autonomie, y Capital, y Rente viagère de conjoint, y Rente éducation. L assuré peut choisir en option : y de l une de ces garanties décès, le versement d un capital infirmité par accident et/ou d un capital frais d obsèques, y de la garantie en capital, le versement d un capital par anticipation en cas de maladie grave. En cas d arrêt de travail, y Indemnités journalières en cas d incapacité temporaire totale de travail, y Rente en cas d invalidité permanente, totale ou partielle, y Indemnités forfaitaires pour garantir les dividendes, y Des garanties d assistance sont proposées en inclusion, leurs conditions de mise en œuvre et de prise en charge sont précisées à l annexe I «Convention d Assistance Prévoyance». En cas d arrêt de travail, remboursement des frais généraux Etendue territoriale Les garanties décès, maintien de revenus et remboursement des frais généraux sont acquises dans le monde entier pour des évènements imprévisibles à la date de départ de France. Elles ne concernent que les assurés résidant habituellement et de façon régulière en France métropolitaine. Dans le cas d un arrêt de travail, l indemnisation est calculée de la manière suivante : y dès le 1 er jour en cas d hospitalisation à l étranger, limitée à 3 mois, y dès le 1 er jour de retour en France pour les autres cas. Dans tous les cas, l indemnisation interviendra après application de la franchise prévue au certificat d adhésion. Le règlement des prestations est toujours effectué en France, dans la monnaie légale de l Etat français La date de l évènement garanti La date de l évènement garanti est y pour les garanties décès : la date du décès, y pour la garantie maladie grave : la date du diagnostic de l une des cinq maladies graves garanties ou la date de la réalisation de la greffe, y pour les garanties arrêt de travail : le 1 er jour de l arrêt de travail, y pour les garanties infirmité, invalidité ou perte totale et irréversible d autonomie : la date de consolidation de l état d infirmité, d invalidité, de perte totale et irréversible d autonomie de l assuré définie par le médecin expert désigné par l assureur, et au plus tôt à la date de déclaration du sinistre La date d entrée en vigueur des garanties Les garanties de votre adhésion s exercent sur les conséquences : y des accidents survenus après la date d effet de l adhésion, y des maladies dont la première constatation médicale est postérieure à la prise d effet de l adhésion et pour les garanties maintien de revenus (indemnités journalières, rentes invalidité) et remboursement des frais généraux, après expiration d un délai d attente décompté à partir de la prise d effet de l adhésion de 3 mois pour les maladies, sauf 12 mois pour les maladies mentales et affections psychiatriques. Il n y a pas de délai d attente pour les maladies infectieuses suivantes : grippe, angine, rhinopharyngite, coqueluche, varicelle, rubéole, oreillons, scarlatine, diphtérie, poliomyélite, méningite cérébrospinale, dysenterie, fièvre typhoïde et paratyphoïde. Tout évènement survenu pendant un délai d attente ne sera jamais garanti. Les délais d attente peuvent être abrogés à la demande de l assuré si l adhésion remplace, sans qu il y ait eu interruption de garantie dans le temps, un autre contrat de même nature et de même montant, si la résiliation de ce contrat est le fait de l assuré. L abrogation des délais d attente s exerce dans la limite des garanties (nature et montant) précédemment souscrites, sur présentation du certificat de radiation et des dispositions personnelles du contrat antérieur Indexation Les montants des garanties ainsi que ceux des cotisations sont indexés à chaque échéance anniversaire en fonction de l évolution de la valeur du point AGIRC (Association Générale des Institutions de Retraite des Cadres). Le montant des prestations dues sera calculé sur la base de l indice AGIRC de la dernière cotisation acquittée au moment de la survenance de l évènement garanti. Ce montant sera indexé à chaque échéance anniversaire en fonction de l évolution de la valeur du point AGIRC, dans la limite du fonds de revalorisation créé à cet effet Modification des garanties Les modifications de garanties à la hausse ou à la baisse ne pourront se faire qu à l échéance anniversaire du contrat. A la demande de l adhérent, les garanties pourront toutefois être modifiées en cours d année d assurance, après accord de l assureur. Une demande d augmentation des garanties par l adhérent, y sera acceptée dans les 3 premières années de l adhésion, si elle n excède pas 20 % des garanties, sous réserve de fournir une attestation d état de santé inchangé depuis l adhésion, y sinon sera soumise aux conditions applicables à une nouvelle adhésion Cessation des garanties Elles prennent fin, pour chacune d entre elles, à la date indiquée au certificat d adhésion.12 Les garanties en capital : capital décès, capital infirmité, capital maladie grave, capital frais d obsèques (contrat n 3012 non éligible Madelin) Le capital décès Décès En cas de décès de l assuré avant la fin de l année d assurance au cours de laquelle il atteint l âge de 70 ans, l assureur garantit le versement du capital souscrit au bénéficiaire désigné sur le certificat d adhésion. A partir de la date d échéance principale suivant les 70 ans de l assuré le montant de la garantie y ne peut excéder , y diminue de 15 % chaque année jusqu à la date d échéance principale suivant ses 75 ans, date à laquelle la garantie cesse. Décès accidentel Si l assuré décède des suites d un accident avant la fin de l année d assurance au cours de laquelle il atteint l âge de 67 ans, et à condition que le décès survienne dans le délai de 6 mois à dater du jour de l accident, il est versé un capital supplémentaire au bénéficiaire désigné dont le montant est précisé au certificat d adhésion. La preuve du décès par accident incombe au bénéficiaire. Perte Totale et Irréversible d Autonomie En cas de perte totale et irréversible d autonomie de l assuré, l assureur lui verse directement le capital décès. Si la perte totale et irréversible d autonomie est consécutive à un accident, le capital décès précisé au certificat d adhésion sera versé selon les modalités prévues aux deux paragraphes précédents. Le versement du capital met fin à la garantie en cas de décès. Double effet Si le conjoint de l assuré, le partenaire lié par un PACS ou le concubin décède en même temps ou dans les 365 jours qui suivent le décès de l assuré, l assureur verse au profit des enfants restés à charge un capital supplémentaire égal au capital décès de base. En outre, le décès de l assuré doit survenir avant la fin de l année d assurance au cours de laquelle il atteint l âge de 67 ans. Si plusieurs enfants sont à charge au moment du décès, le capital est partagé entre eux par parts égales Les garanties optionnelles Capital maladie grave Cette garantie ne peut être souscrite qu en complément de la garantie capital décès. Un capital dont le montant est indiqué au certificat d adhésion est versé à l assuré y dès que le diagnostic de l une des cinq maladies graves suivantes est posé et qu il a été reconnu par l assureur : infarctus du myocarde, coronaropathies, accident vasculaire cérébral, cancer, insuffisance rénale, y ou dès qu une greffe d organe a été réalisée. La date des premiers symptômes de la maladie ou, pour la greffe d organe, de l affection qui la nécessite, doit intervenir plus de 3 mois après la date d effet de l adhésion pour ouvrir droit au versement du capital. Ce montant sera déduit du capital garanti en cas de décès ou de perte totale et irréversible d autonomie de l assuré. Cette garantie, si elle a été choisie, est valable jusqu à la fin de l année d assurance au cours de laquelle l assuré atteint l âge de 67 ans. Définition des maladies graves a) Infarctus du myocarde Il s agit de la nécrose d une zone du muscle myocardique, dont le diagnostic est posé par la présence de signes électriques caractéristiques au tracé électro-cardiographique, associée à une augmentation des enzymes cardiaques et aux douleurs caractéristiques. b) Coronaropathie Sont prises en considération, les coronaropathies ayant nécessité une intervention chirurgicale à «cœur ouvert» avec au moins un double pontage coronarien. c) Accident vasculaire cérébral L accident vasculaire cérébral est défini comme étant un infarctus du tissu cérébral ou une hémorragie intracrânienne. Il devra y être associé un déficit neurologique séquellaire persistant de façon constante plus de 15 jours. d) Cancer Toute tumeur maligne caractérisée par la croissance non contrôlée et la propagation de cellules malignes qui envahissent les tissus. La preuve indiscutable d un tel phénomène ou l examen anatomopathologique d une tumeur maligne doit être fourni. Sont également couverts les leucémies, les lymphomes et la maladie de Hodgkin. Sont exclus les cancers in situ, les tumeurs consécutives à l infection par l un des virus humains d immunodéficience acquise ainsi que les cancers de la peau (hormis les mélanomes malins). e) Insuffisance rénale Il s agit des insuffisances rénales dépassées entraînant pour l assuré la nécessité de se soumettre régulièrement à une dialyse péritonéale ou une hémodialyse. f) Greffe d organe Sont retenues les greffes d organes suivantes : la greffe du cœur, du cœur et des poumons, celle du foie, du pancréas ou du rein. La greffe de la moelle osseuse est assimilée à une greffe d organe. Le risque est considéré réalisé lorsque la maladie grave ou la greffe d organe a fait l objet d un diagnostic, c est-à-dire la constatation clinique et paraclinique d une affection établie et justifiée de manière impartiale par une autorité médicale spécialisée. Capital infirmité consécutive à un accident Cette garantie ne peut être souscrite qu en complément de l une des garanties Décès (Capital, Rente viagère de conjoint, Rente éducation). La garantie prévoit le versement d un capital dont le montant est précisé au certificat d adhésion en cas d accident entraînant pour l assuré, une infirmité permanente de taux supérieur à 15% et médicalement constatée. Cette garantie, si elle a été choisie, est valable jusqu à la fin de l année d assurance au cours de laquelle l assuré atteint l âge de 67 ans. Détermination du taux d infirmité L infirmité et son taux sont déterminés par le médecin-conseil de l assureur, en référence au barème indicatif d évaluation des taux d incapacité en droit commun. Le cas échéant, l infirmité et son taux sont déterminés par le recours à une expertise médicale.13 13 Le montant du capital Le montant du capital assuré pour une infirmité de taux égal à 100% est indiqué au certificat d adhésion. Lorsque le taux est compris entre 16% et 99%, le capital assuré est proportionnel au taux d infirmité reconnu. Capital frais d obsèques Cette garantie ne peut être souscrite qu en complément de l une des garanties Décès (Capital, Rente viagère de conjoint, Rente éducation). En cas de décès de l assuré, de son conjoint ou de l un de ses enfants à charge, la garantie prévoit le versement d une allocation destinée à couvrir les frais d obsèques, dont le montant est précisé au certificat d adhésion. Cette garantie, si elle a été choisie, est valable jusqu à la fin de l année d assurance au cours de laquelle l assuré atteint l âge de 67 ans Clauses bénéficiaires Désignation du (des) bénéficiaire(s) des garanties en cas de décès : Lors de la demande d adhésion ou ultérieurement par avenant au contrat, l adhérent peut désigner le ou les bénéficiaires qui percevront le capital garanti indiqué au certificat d adhésion au décès de l assuré. La désignation du bénéficiaire peut être effectuée notamment par acte sous seing privé ou par acte authentique. Lorsque le bénéficiaire est nommément désigné, il est conseillé à l adhérent de porter au contrat les coordonnées qui seront utilisées par l assureur en cas de décès de l assuré. L adhérent peut modifier la clause bénéficiaire lorsque celle-ci n est plus appropriée. Acceptation du bénéficiaire : Le bénéficiaire peut accepter le bénéfice de l assurance. L acceptation doit obligatoirement être faite selon l une des deux modalités suivantes : soit par un avenant signé de l assureur, de l adhérent et du bénéficiaire ; soit par un acte authentique ou par un acte sous seing privé signé seulement de l adhérent et du bénéficiaire ; mais dans ce dernier cas, elle n a d effet à l égard de l assureur que lorsqu elle lui a été notifiée par écrit. L acceptation ne peut intervenir que 30 jours au moins à compter de l adhésion au contrat. Conséquences de l acceptation par le bénéficiaire : Si un bénéficiaire accepte le bénéfice du contrat dans les conditions prévues par la réglementation en vigueur, sa désignation devient irrévocable (article L du Code des assurances) Les garanties revenus de remplacement versées sous forme de rente ou d indemnités journalières : rente de conjoint, rente éducation, maintien de revenus (contrat n 3011 éligible Madelin) La rente viagère de conjoint Décès En cas de décès de l assuré avant la fin de l année d assurance au cours de laquelle il atteint l âge de 67 ans, le montant de la rente choisi est versé à mois échu au profit du conjoint, du partenaire lié par un PACS ou du concubin désigné. Cette rente est versée jusqu au décès du bénéficiaire. Perte totale et irréversible d autonomie En cas de perte totale et irréversible d autonomie avant la fin de l année d assurance au cours de laquelle il atteint l âge de 67 ans, l assureur verse le montant de la rente souscrite à l assuré, puis au conjoint, au partenaire lié par un PACS ou au concubin survivant désigné au moment du décès de l assuré La rente éducation Décès En cas de décès de l assuré avant la fin de l année d assurance au cours de laquelle il atteint l âge de 67 ans, la rente choisie est versée à mois échu à chacun des enfants désignés. Le montant de la rente varie selon l âge de l enfant bénéficiaire. Cette rente est versée : y au plus tard jusqu à la fin du mois civil suivant le 18 ème anniversaire de l enfant bénéficiaire, y au plus tard jusqu à la fin du mois civil suivant le 26 ème anniversaire de l enfant en cas de poursuite d études supérieures. Perte totale et irréversible d autonomie En cas de perte totale et irréversible d autonomie de l assuré avant la fin de l année d assurance au cours de laquelle il atteint l âge de 67 ans, l assureur lui verse le montant de la ou des rentes souscrites. Au décès de l assuré, la rente continue à être versée au(x) enfant(s) désigné(s) dans les conditions initialement prévues Les garanties maintien de revenus Les indemnités journalières Objet de la garantie Si l assuré doit interrompre totalement son activité professionnelle pour des raisons de santé, l assureur garantit le versement de l indemnité mensuelle indiquée au certificat d adhésion. Si l assuré est atteint d une affection de longue durée telle que définie à l article L du Code de la Sécurité sociale (à l exception des maladies mentales et affections psychiatriques) ayant fait l objet d une indemnisation, et qu il reprend pour des raisons thérapeutiques une activité professionnelle à mi-temps, l assureur peut être amené à poursuivre son indemnisation. Dans ce cas, l indemnité est réduite de moitié et sera versée pour une durée maximale de 3 mois, à raison d une seule fois pour un même évènement. Les indemnités ont pour but de maintenir tout ou partie du revenu professionnel de l assuré. En aucun cas, le cumul des prestations versées par l assureur, ajoutées à celles prévues par tout autre régime de prévoyance ou d assurance obligatoire ou facultatif, ne peut excéder le revenu de l activité de l assuré. Durée d indemnisation Ces indemnités sont versées à mois échu pour chaque jour d arrêt de travail garanti, intervenant après le nombre de jours qui constitue la franchise que l assuré a choisie. La durée maximale de versement des prestations pour une maladie ou un accident, et les suites qu ils peuvent provoquer, est fixée au certificat d adhésion. Pour tout arrêt de travail consécutif à une maladie mentale ou une affection psychiatrique, la durée maximale d indemnisation est de 12 mois pour toute la durée du contrat.14 14 Le versement des indemnités journalières cesse dans les situations suivantes : y dès la reprise, même partielle, de l activité professionnelle, sauf cas défini au paragraphe «Objet de la garantie» de l article , y à la date de consolidation de l invalidité, y à la date de liquidation des droits à la retraite de l assuré, et, au plus tard à la fin de l année d assurance au cours de laquelle l assuré atteint l âge de 67 ans. Rechute Lorsque l assuré est de nouveau en incapacité temporaire totale de travail pour une affection ayant déjà fait l objet d une indemnisation et ceci dans un délai de 3 mois, les indemnités sont versées à compter du 1 er jour du nouvel arrêt de travail et à concurrence de la durée maximale prévue au certificat d adhésion, déduction faite de la première indemnisation. Par contre, la franchise sera à nouveau appliquée si la rechute survient après une reprise d activité ininterrompue de plus de 3 mois La Rente d invalidité Objet de la garantie Cette garantie ne peut être souscrite qu en complément de la garantie indemnités journalières. Le versement de la rente met fin au service des indemnités journalières. En cas d invalidité totale ou partielle de l assuré, l assureur verse la rente selon les règles définies au paragraphe «Montant de la rente» de l article sur la base du montant indiqué sur le certificat d adhésion. Cette rente sera versée dès lors qu à l expiration d un arrêt de travail couvert par les indemnités journalières, l état de santé de l assuré le met dans l impossibilité définitive de reprendre une activité professionnelle en partie ou dans sa totalité. Le point de départ du versement de la rente sera la date de consolidation définie par le médecin-conseil de l assureur. En aucun cas, le cumul des prestations versées par l assureur ajoutées à celles prévues par tout autre régime de prévoyance ou d assurance obligatoire ou facultatif, ne peut excéder le revenu de l activité de l assuré. Durée d indemnisation La rente est versée par trimestre civil échu. Le service de la rente éventuellement en cours cesse à la date de liquidation des droits à la retraite et au plus tard à la fin de l année d assurance au cours de laquelle l assuré atteint l âge 67 ans. Détermination du taux d invalidité (t) Par barème croisé applicable aux professions libérales y compris médicales et paramédicales, aux commerçants, aux artisans et exploitants agricoles La nature et le taux d invalidité sont fixés par l expert médical indépendant. Il y a invalidité lorsque l assuré présente simultanément, après consolidation, une incapacité fonctionnelle (physique et/ou mentale) et une incapacité professionnelle : y l incapacité fonctionnelle est déterminée d après la nature de l infirmité, l état général, l âge, les facultés physiques et intellectuelles de l assuré ; elle est établie selon le barème indicatif d invalidité des accidents du travail de la Sécurité sociale, y l incapacité professionnelle est appréciée selon la nature de l invalidité de l assuré par rapport à l exercice de sa profession en prenant en considération ses aptitudes, sa qualification professionnelle ainsi que sa capacité à effectuer une éventuelle reconversion. Ces deux taux d incapacité sont déterminés dans le cadre d une expertise médicale effectuée par un médecin expert indépendant et sont appréciés par le médecin-conseil de l assureur qui, par croisement, fixe le taux d invalidité. Les taux d incapacité fonctionnelle et professionnelle ainsi définis, le taux d invalidité (t) est déterminé d après le tableau suivant : Degré d incapacité professionnelle Degré d incapacité fonctionnelle Par barème professionnel applicable aux professions médicales (médecins généralistes, spécialistes, chirurgiens et sages-femmes), paramédicales et vétérinaires. L incapacité professionnelle est appréciée selon la nature de l invalidité de l assuré par rapport à l exercice de sa profession en prenant en considération ses aptitudes et sa qualification professionnelle. La nature et le taux d invalidité sont fixés par un expert médical indépendant. Montant de la rente Le montant de la rente est calculé en fonction du taux d invalidité (t). Rente totale : le montant de la rente d invalidité choisi est versé à l assuré qui se trouve, par suite d accident ou de maladie, atteint d une invalidité dont le taux (t) est supérieur ou égal à 66 % (invalidité permanente totale).15 15 Rente partielle : Le montant de la rente partielle est égal à 3t/2 fois le montant de la rente choisi. Elle est versée lorsque le taux d invalidité (t) est inférieur à 66 % mais supérieur ou égal à 33 %. La rente n est pas due ou cesse d être versée à partir du moment où le taux d invalidité devient inférieur à 33 %. Dans le cadre du barème professionnel applicable aux professions médicales, paramédicales et vétérinaires, le versement de la rente partielle est possible sur option dès que le taux d invalidité est supérieur ou égal à 16%. Ainsi, si cette option est choisie, la rente partielle pourra être servie si le taux d invalidité (t) est inférieur à 66 % mais supérieur ou égal à 16 %. Dans ce cas, la rente n est pas due ou cesse d être versée à partir du moment où le taux d invalidité devient inférieur à 16 % La garantie des dividendes (contrat n 3010 non éligible Madelin) Objet de la garantie Cette garantie ne peut être souscrite qu en complément de la garantie maintien de revenus en rente d invalidité du contrat n Les garanties maintien de revenus définis à l article peuvent être étendues à la couverture des dividendes dans la limite de 30 % des revenus nets professionnels de l assuré. L assureur verse le montant du forfait indiqué au certificat d adhésion dans les mêmes conditions d application que la garantie maintien de revenus exception faite du dernier alinéa du paragraphe Objet de la garantie de l article Qui peut adhérer à la garantie? La couverture des dividendes est réservée aux adhérents SwissLife Prévoyance Indépendants dirigeants ou associés au sens de l article 62 du Code général des impôts. Entrent dans cette catégorie : y les gérants majoritaires de SARL (à l exception des SARL de famille ayant opté pour le régime fiscal des sociétés de personnes), y les gérants (commandités) des sociétés en commandite par actions, y les gérants associés de sociétés de personnes ou assimilées (SNC) ayant opté pour l impôt sur les sociétés, y les associés uniques des EURL ayant opté pour l impôt sur les sociétés, y les gérants majoritaires des EARL ayant opté pour l impôt sur les sociétés, y les gérants majoritaires de SELARL La garantie remboursement des frais généraux (contrat n 3013 non éligible Madelin) Objet de la garantie Si l assuré doit interrompre totalement son activité professionnelle pour des raisons de santé, l assureur garantit le versement de l indemnité choisie et indiquée au certificat d adhésion visant le remboursement de tout ou partie des frais généraux payés par l entreprise dans la limite des frais réellement engagés pendant la période d arrêt de travail indemnisée. Les frais payés pour des périodes autres que mensuelles seront convertis prorata temporis, en dépenses mensuelles Durée d indemnisation Ces indemnités sont versées mensuellement pour chaque jour d arrêt de travail garanti, intervenant après le nombre de jours qui constitue la franchise que l assuré a choisie. La durée maximum de versement des prestations, pour une maladie ou un accident, et les suites qu ils peuvent provoquer est fixée au certificat d adhésion. Pour tout arrêt de travail consécutif à une maladie mentale ou une affection psychiatrique, la durée maximale d indemnisation est de 12 mois pour toute la durée du contrat. Le versement des indemnités journalières cesse dans les situations suivantes : y dès la reprise, même partielle, de l activité professionnelle, y à la date de liquidation de ses droits à retraite et, au plus tard à la fin de l année d assurance au cours de laquelle l assuré atteint l âge de 67 ans Rechute Lorsque l assuré est de nouveau en incapacité temporaire totale de travail pour une affection ayant déjà fait l objet d une indemnisation et ceci dans un délai de 3 mois, les indemnités sont versées à compter du 1 er jour du nouvel arrêt de travail et à concurrence de la durée maximale prévue au certificat d adhésion, déduction faite de la première indemnisation. Par contre, la franchise sera à nouveau appliquée si la rechute survenait après une reprise d activité ininterrompue de plus de 3 mois.16 16 Chapitre 5 Les exclusions et limitations de garanties 5.1. Exclusions de garanties Sont exclus de l ensemble des garanties les évènements suivants : y Le suicide : le suicide, de quelque nature qu il soit, est exclu s il survient au cours de la première année d adhésion. En cas d augmentation des garanties, le suicide est exclu pour le supplément de garanties pendant la première année suivant la prise d effet de cette augmentation, y Le risque de guerre : en cas de guerre civile, étrangère, d actes de terrorisme, de rixes, d émeutes ou de troubles quels qu ils soient et où qu ils aient lieu, la présente adhésion n aura pas d effet. En cas de guerre étrangère, les garanties ne sont accordées qu aux conditions déterminées par la législation à intervenir dans ce cas Exclusions spécifiques à la perte totale et irréversible d autonomie toutes causes des garanties décès en capital (contrat n 3012) et des garanties décès en rente (contrat n 3011), ainsi qu au capital décès accidentel (contrat n 3012) Pour ces garanties, l assureur ne couvre pas les évènements suivants et leurs conséquences : yune tentative de suicide de l assuré, yun acte volontaire de l assuré, yun acte criminel de l assuré, y les faits de guerre civile, étrangère, d actes de terrorisme, de rixes, d émeutes ou de troubles, y les mouvements populaires, y l usage de stupéfiants non prescrits médicalement ou de substances illicites, y la désintégration du noyau atomique ou de radiations ionisantes, yla pratique d un sport à titre professionnel, y la pratique de sports, activités ou loisirs suivants, sauf stipulations contraires et expresses mentionnées sur le certificat d adhésion : - sports nautiques : canyoning, rafting, nage en eaux vives, apnée, canoë kayak, pêche et plongée sous-marines, - sports de montagne pratiqués sur paroi rocheuse, falaise, cascade gelée ou glacier, y compris la spéléologie, sports de neige pratiqués au-delà du sommet des remontées mécaniques et en dehors des pistes balisées, ainsi que le ski de vitesse, skeleton et bobsleigh, - sports de combat (le karaté, l escrime et le judo sont toutefois garantis), - sports aériens : parapente, aérostation, deltaplane, kitesurf, vol à voile, - sports combinés tels que le biathlon, le triathlon et le pentathlon, - cyclocross, trail - raid nature, - tous sports nécessitant l usage d engins à moteur, à l exception des baptêmes encadrés par un ou plusieurs professionnel(s) ayant les compétences et diplômes requis par l Etat, yla tentative de record, exhibition ou pari, y les sauts dans le vide quel que soit le moyen utilisé pour la chute ou pour la réception, y la conduite en état d ivresse, c est-à-dire lorsque l alcoolémie de l assuré est supérieure ou égale au taux d interdiction de conduire prévue par la réglementation en vigueur, y la conduite de tout engin par l assuré s il n a pas la qualification ou le permis requis par la réglementation en vigueur Exclusions spécifiques aux garanties maintien de revenus (contrat n 3011), dividendes (contrat n 3010), remboursement des frais généraux (contrat n 3013), ainsi que le capital infirmité consécutive à un accident (contrat n 3012) En plus des exclusions indiquées à l article , ne sont pas couverts les évènements suivants : yles cataclysmes, y l accomplissement du service militaire ou de périodes militaires supérieures à 1 mois, y toute activité liée à la sécurité et pratiquée à titre non professionnel, y les états antérieurs : les maladies et infirmités existantes non déclarées à la prise d effet du contrat ainsi que leurs suites et conséquences, yles suites et conséquences des affections liées à l éthylisme Limitations de garanties Maternité Seuls les grossesses et accouchements pathologiques sont couverts par les présentes garanties. Les congés légaux de maternité et paternité ne sont pas garantis. Maladies mentales et affections psychiatriques Ces affections sont exclues des garanties applicables en cas d invalidité permanente. Cures Les cures de toute nature, notamment thermales, marines, de rajeunissement, d amaigrissement, de désintoxication ainsi que les séjours en maison de repos, sont exclues des garanties applicables en cas d incapacité temporaire totale de travail. Invalidité non indemnisée L état d invalidité faisant suite à un arrêt de travail non garanti et pour lequel l assuré n a pas droit aux indemnités journalières n est pas garanti.17 17 Chapitre 6 Le règlement des prestations 6.1. Modalités d obtention des prestations En cas de décès ou perte totale et irréversible d autonomie Les pièces suivantes doivent être adressées : En cas de décès de l assuré y le certificat d adhésion, y un extrait d acte de décès, y un certificat du médecin ayant constaté le décès, y si le décès résulte d un accident, une copie du rapport de police ou de gendarmerie, ou tout autre document justificatif, y une copie du livret de famille ou un certificat d hérédité suivant le cas, y le dernier avis d imposition, y un certificat post mortem et toutes pièces médicales utiles à fournir par les bénéficiaires, y une copie du dernier avis d imposition du concubin. Pour l extension à la perte totale et irréversible d autonomie y l assuré doit faire parvenir à l assureur un rapport médical détaillé indiquant la nature et le caractère définitif de son invalidité. y L assureur peut demander à tout moment, à ses frais et à son médecin-conseil, de mener un examen médical ou un contrôle en vue du versement ou de la continuité de versement des prestations. En cas de décès ultérieur du conjoint Les pièces à fournir sont les mêmes que lors du décès de l assuré, complétées par un extrait de délibération du conseil de famille ayant nommé les tuteurs et subrogés tuteurs des enfants mineurs. En cas de maladie grave Un certificat médical établi par un médecin spécialiste posant le diagnostic précis et détaillé de la maladie, décrivant son historique et mentionnant la date des premiers symptômes. En cas d infirmité consécutive à un accident La déclaration de l accident indiquant les circonstances ainsi que tout document justificatif, accompagnée d un certificat médical établi par un médecin décrivant les lésions ou blessures, ainsi que leurs conséquences. En cas d incapacité temporaire totale de travail L arrêt de travail doit être porté à la connaissance de l assureur par une déclaration manuscrite de l assuré, accompagnée de l avis d arrêt de travail initial établi par son médecin traitant, avant le terme de la franchise prévue au contrat. Passé ce délai, il est considéré comme s étant produit au jour de la déclaration. A réception de cette déclaration, l assureur demande à l assuré de lui faire parvenir : y la Déclaration d arrêt d activité, pour laquelle l assuré doit compléter de manière exhaustive les rubriques activité, arrêt de travail et circonstances de l accident, et préciser tout élément qu il jugera utile à une gestion optimale de son dossier, y l Attestation médicale initiale, complétée par une autorité médicale compétente détaillant les renseignements relatifs à l incapacité temporaire totale de travail (nature de l affection, description précise des traitements et durée prévisionnelle de l arrêt de travail). En cas de mise en œuvre de la garantie remboursement des frais généraux, l assureur peut demander des documents justificatifs supplémentaires tels qu un état des dépenses prises en charge par la garantie listées au chapitre 1. En cas de rechute dans les 3 mois suivant la reprise du travail, un certificat médical précisant qu il s agit de la même affection doit être adressé. En cas d incapacité permanente partielle ou totale de travail L assuré doit faire parvenir à l assureur : y la notification de mise en invalidité par le régime de prévoyance obligatoire, y le certificat médical ou toutes pièces médicales permettant d établir le caractère permanent de l arrêt de travail. Par ailleurs, l assureur se réserve la possibilité d exiger la production de pièces complémentaires et de vérifier la nature et les conséquences de l évènement garanti Contrôle et expertise L assuré doit apporter la preuve de son incapacité de travail, de son invalidité, de son infirmité ou de la maladie dont il est atteint. Il doit fournir à ce titre les éléments justificatifs qui peuvent lui être demandés par l assureur ou par le médecin-conseil et se soumettre aux examens de contrôle effectués par le médecin délégué ou tout autre représentant mandaté par celui-ci. La décision sera communiquée à l assuré par notre médecin-conseil qui peut, à l analyse du dossier, définir le droit garanti ou limiter l incapacité temporaire totale de travail ou d invalidité permanente. Si l assuré ne l a pas contesté dans les 30 jours, le diagnostic du médecin-conseil est considéré comme acquis. Ainsi, l assuré s engage à autoriser l accès de son domicile ou lieu de traitement préalablement signalé par lettre recommandée à l assureur, tous les jours ouvrables entre 9 heures et 21 heures, sauf opposition justifiée. En cas de désaccord avec les conclusions du médecin délégué, l assuré doit fournir des pièces médicales contradictoires et, en second lieu, peut demander une expertise amiable qui sera confiée à un tiers désigné d un commun accord entre les deux parties. A défaut d entente sur le choix de cet expert amiable, la désignation est faite par le Président du Tribunal de Grande Instance du domicile de l assuré. L expert amiable est nécessairement choisi sur la liste des experts judiciaires.18 18 L assuré et l assureur supportent par moitié les frais relatifs à sa nomination ainsi que ses honoraires. Les parties s interdisent d avoir recours à la voie judiciaire tant que l expertise amiable n a pas eu lieu. Si l assuré ne respecte pas un des points précédemment énoncés, l assureur peut refuser l indemnisation Aggravation indépendante de l évènement garanti Chaque fois que les conséquences d un accident ou d une maladie seront aggravées par l état constitutionnel de la victime, par l action d une autre maladie ou d une infirmité antérieure non garantie, par un manque de soins constaté, dû à la négligence de la victime ou à un traitement empirique, la durée de paiement des indemnités sera déterminée par le médecin délégué par l assureur, non en fonction de la durée réelle d arrêt de travail, mais de celle qui aurait été défini chez une personne soumise à un traitement médical adéquate.19 19 Chapitre 7 Articles du Code des assurances et du Code civil Article L Paiement de la prime La prime est payable au domicile de l assureur ou du mandataire désigné par lui à cet effet. Toutefois, la prime peut être payable au domicile de l assuré ou à tout autre lieu convenu dans les cas et conditions limitativement fixés par décret en Conseil d Etat. A défaut de paiement d une prime, ou d une fraction de prime, dans les dix jours de son échéance, et indépendamment du droit pour l assureur de poursuivre l exécution du contrat en justice, la garantie ne peut être suspendue que trente jours après la mise en demeure de l assuré. Au cas où la prime annuelle a été fractionnée, la suspension de la garantie, intervenue en cas de non-paiement d une des fractions de prime, produit ses effets jusqu à l expiration de la période annuelle considérée. La prime ou fraction de prime est portable dans tous les cas, après la mise en demeure de l assuré. L assureur a le droit de résilier le contrat dix jours après l expiration du délai de trente jours mentionné au deuxième alinéa du présent article. Le contrat non résilié reprend pour l avenir ses effets, à midi le lendemain du jour où ont été payés à l assureur ou au mandataire désigné par lui à cet effet, la prime arriérée ou, en cas de fractionnement de la prime annuelle, les fractions de prime ayant fait l objet de la mise en demeure et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que, éventuellement, les frais de poursuites et de recouvrement. Les dispositions des alinéas 2 à 4 du présent article ne sont pas applicables aux assurances sur la vie. Article L Aggravation, diminution du risque En cas d aggravation du risque en cours de contrat, telle que, si les circonstances nouvelles avaient été déclarées lors de la conclusion ou du renouvellement du contrat, l assureur n aurait pas contracté ou ne l aurait fait que moyennant une prime plus élevée, l assureur a la faculté soit de dénoncer le contrat, soit de proposer un nouveau montant de prime. Dans le premier cas, la résiliation ne peut prendre effet que dix jours après notification et l assureur doit alors rembourser à l assuré la portion de prime ou de cotisation afférente à la période pendant laquelle le risque n a pas couru. Dans le second cas, si l assuré ne donne pas suite à la proposition de l assureur ou s il refuse expressément le nouveau montant, dans le délai de trente jours à compter de la proposition, l assureur peut résilier le contrat au terme de ce délai, à condition d avoir informé l assuré de cette faculté, en la faisant figurer en caractères apparents dans la lettre de proposition. Toutefois, l assureur ne peut plus se prévaloir de l aggravation des risques quand, après en avoir été informé de quelque manière que ce soit, il a manifesté son consentement au maintien de l assurance, spécialement en continuant à recevoir les primes ou en payant, après un sinistre, une indemnité. L assuré a droit en cas de diminution du risque en cours de contrat à une diminution du montant de la prime. Si l assureur n y consent pas, l assuré peut dénoncer le contrat. La résiliation prend alors effet trente jours après la dénonciation. L assureur doit alors rembourser à l assuré la portion de prime ou cotisation afférente à la période pendant laquelle le risque n a pas couru. L assureur doit rappeler les dispositions du présent article à l assuré, lorsque celui-ci l informe soit d une aggravation, soit d une diminution de risques. Les dispositions du présent article ne sont applicables ni aux assurances sur la vie, ni à l assurance maladie lorsque l état de santé de l assuré se trouve modifié. Article L Déclaration du risque, sanctions, nullité Indépendamment des causes ordinaires de nullité, et sous réserve des dispositions de l article L , le contrat d assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l objet du risque ou en diminue l opinion pour l assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l assuré a été sans influence sur le sinistre. Les primes payées demeurent alors acquises à l assureur, qui a droit au paiement de toutes les primes échues à titre de dommages et intérêts. Les dispositions du second alinéa du présent article ne sont pas applicables aux assurances sur la vie. Article L Déclaration du risque, sanction, réduction proportionnelle L omission ou la déclaration inexacte de la part de l assuré dont la mauvaise foi n est pas établie n entraîne pas la nullité de l assurance. Si elle est constatée avant tout sinistre, l assureur a le droit soit de maintenir le contrat, moyennant une augmentation de prime acceptée par l assuré, soit de résilier le contrat dix jours après notification adressée à l assuré par lettre recommandée, en restituant la portion de la prime payée pour le temps où l assurance ne court plus. Dans le cas où la constatation n a lieu qu après un sinistre, l indemnité est réduite en proportion du taux des primes payées par rapport au taux des primes qui auraient été dues, si les risques avaient été complètement et exactement déclarés.20 20 Article L Résiliation pour modification ou cessation du risque En cas de survenance d un des événements suivants : y changement de domicile ; y changement de situation matrimoniale ; y changement de régime matrimonial ; y changement de profession ; y retraite professionnelle ou cessation définitive d activité professionnelle, le contrat d assurance peut être résilié par chacune des parties lorsqu il a pour objet la garantie de risques en relation directe avec la situation antérieure et qui ne se retrouvent pas dans la situation nouvelle. La résiliation du contrat ne peut intervenir que dans les trois mois suivant la date de l événement. La résiliation prend effet un mois après que l autre partie au contrat en a reçu notification. L assureur doit rembourser à l assuré la partie de prime ou de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque n a pas couru, période calculée à compter de la date d effet de la résiliation. Il ne peut être prévu le paiement d une indemnité à l assureur dans les cas de résiliation susmentionnés. Les dispositions du présent article ne sont pas applicables aux assurances sur la vie. Elles sont applicables à compter du 9 juillet 1973 aux contrats souscrits antérieurement au 15 juillet Un décret en Conseil d Etat fixe les conditions d application du présent article, et notamment la date qui, pour chacun des cas énumérés au premier alinéa, est retenue comme point de départ du délai de résiliation. Articles L.114-1, L et L du Code des assurances Article L Délai de prescription Toutes actions dérivant d un contrat d assurance sont prescrites par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : 1 - En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l assureur en a eu connaissance ; 2 - En cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils prouvent qu ils l ont ignoré jusque-là. Quand l action de l assuré contre l assureur a pour cause le recours d un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l assuré ou a été indemnisé par ce dernier. La prescription est portée à dix ans dans les contrats d assurance sur la vie lorsque le bénéficiaire est une personne distincte du souscripteur et, dans les contrats d assurance contre les accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit de l assuré décédé. Pour les contrats d assurance sur la vie, nonobstant les dispositions du 2, les actions du bénéficiaire sont prescrites au plus tard trente ans à compter du décès de l assuré. Article L Causes d interruption de la prescription La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d interruption de la prescription et par la désignation d experts à la suite d un sinistre. L interruption de la prescription de l action peut, en outre, résulter de l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l assureur à l assuré en ce qui concerne l action en paiement de la prime et par l assuré à l assureur en ce qui concerne le règlement de l indemnité. Article L Caractère d ordre public de la prescription Par dérogation à l article 2254 du Code civil, les parties au contrat d assurance ne peuvent, même d un commun accord, ni modifier la durée de la prescription, ni ajouter aux causes de suspension ou d interruption de celle-ci. Article 2240 à 2246 du Code civil - Causes ordinaires d interruption de la prescription Reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait Article 2240 du Code civil La reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait interrompt le délai de prescription. Demande en justice Article 2241 du Code civil La demande en justice, même en référé, interrompt le délai de prescription ainsi que le délai de forclusion. Il en est de même lorsqu elle est portée devant une juridiction incompétente ou lorsque l acte de saisine de la juridiction est annulé par l effet d un vice de procédure. Article 2242 du Code civil L interruption résultant de la demande en justice produit ses effets jusqu à l extinction de l instance. Montrer encore
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