Source: http://www.urteile-im-internet.de/archives/BSG-B-3-KR-18-03-R.html
Timestamp: 2017-11-20 04:05:49
Document Index: 241509560

Matched Legal Cases: ['§ 39', '§ 54', '§ 112', '§ 112', '§ 39', '§ 37', '§ 301', '§ 109', '§ 1904', '§ 1906', '§ 27', '§ 37', '§ 39', '§ 70', '§ 73', '§ 108', '§ 109', '§ 112', '§ 301', '§ 35', '§ 36', '§ 54', '§ 163', '§ 193', '§ 197', 'BGH', '§ 1904', '§ 1906', '§ 70', '§ 112', '§ 36']

BSG B 3 KR 18/03 R: Behandlungskosten StationäRer-Aufenthalt
Der 3. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 13. Mai 2004
Ein Versicherter der beklagten Krankenkasse, der seit Jahrzehnten an Schizophrenie leidet und deswegen wiederholt über längere Zeiträume in den vom Kläger betriebenen Psychiatrischen Krankenhaus M. (nunmehr Zentrum für Soziale Psychiatrie Kurhessen) stationär behandelt worden ist, wurde dort am 28. Dezember 1997 erneut wegen Wahnvorstellungen und Bedrohung von Familienangehörigen stationär aufgenommen. Der Krankenhausaufenthalt dauerte bis zum 1. September 1999. Die zur psychiatrischen Behandlung der "schweren paranoidhalluzinatorischen Psychose" (Aufnahmediagnose) vom Betreuer des Versicherten veranlasste Unterbringung in dem Krankenhaus wurde durch das Vormundschaftsgericht jeweils zeitabschnittsweise genehmigt, darunter durch Beschluss vom 29. Juni 1998 für die folgenden sechs Monate. Die Beklagte trug die Kosten der Behandlung mit Ausnahme der Zeit vom 1. Juli bis zum 29. Oktober 1998. Sie lehnte nach Einholung eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) gegenüber dem Krankenhaus die am 13. Juli 1998 beantragte Verlängerung der stationären Behandlung über den 30. Juni 1998 hinaus ab, weil wegen der eingetretenen Stabilisierung des Patienten eine Krankenhausbehandlung nicht mehr erforderlich sei. Die behandelnden Krankenhausärzte hielten die vom MDK und der Beklagten in Betracht gezogenen Alternativen "Heimunterbringung mit ambulanter Behandlung" bzw "Behandlung in einer sog Komplementäreinrichtung" für ungeeignet und setzten die stationäre Behandlung des Versicherten fort. Ab 30. Oktober 1998 sah auch die Beklagte die stationäre Behandlung wegen einer Medikamentenumstellung wieder für erforderlich an, wobei der ursprünglich ebenfalls noch streitige Vergütungsanspruch für die Zeit vom 1. Januar bis zum 28. Februar 1999 auf Grund des Ergebnisses eines im erstinstanzlichen Verfahren eingeholten nervenärztlichen Sachverständigengutachtens von der Beklagten anerkannt worden ist. Der Kläger hat dieses Teilanerkenntnis angenommen.
Das Sozialgericht (SG) hat die Klage auf Bezahlung der Behandlungskosten für die Zeit vom 1. Juli bis zum 29. Oktober 1998, die vom Kläger erst mit Rechnung vom 28. März 2003 spezifiziert und mit 24.225,41 € beziffert worden sind, abgewiesen, weil das eingeholte nervenärztliche Sachverständigengutachten eine vollstationäre Behandlungsnotwendigkeit für die streitige Zeit verneint hat (Urteil vom 20. Februar 2002). Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen und die zusätzlich erhobene Klage auf Zahlung von Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 22. April 2003 abgewiesen (Urteil vom 31. Juli 2003). Das LSG hat ausgeführt, der Kläger trage die Beweislast für die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung, weil die Beklagte das vertraglich vereinbarte Prüfungsverfahren eingehalten habe. Diesen Beweis habe der Kläger nicht erbracht. Es sei nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme davon auszugehen, dass die notwendige medizinischpsychiatrische Versorgung des Versicherten auch außerhalb eines Krankenhauses hätte sichergestellt werden können. Die andere Sicht der behandelnden Krankenhausärzte sei auch aus vorausschauender Betrachtung nicht vertretbar gewesen. Die Genehmigung der Unterbringung in dem Psychiatrischen Krankenhaus durch das Vormundschaftsgericht sei für die Leistungspflicht der Beklagten nicht verbindlich.
die Urteile des Hessischen LSG vom 31. Juli 2003 und des SG Kassel vom 20. Februar 2002 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 24.225,41 € nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 22. April 2003 zu zahlen.
Die Revision des Klägers ist begründet. Die vollstationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten war auch in der Zeit vom 1. Juli bis zum 29. Oktober 1998 "erforderlich" iS des § 39 SGB V. Deshalb hat der Kläger zu Recht den Vergütungsanspruch in Höhe von 24.225,41 € gegen die Beklagte geltend gemacht.
a) Die Klage ist als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG zulässig; denn es geht bei einer auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sog Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (BSGE 86, 166, 167 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 1; BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3; BSG SozR 3-2500 § 39 Nr 4). Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten.
b) Im Berufungsverfahren ist auch die bei Zahlungsklagen grundsätzlich erforderliche Bezifferung des Anspruchs erfolgt. Betrifft ein Zahlungsanspruch einen abgeschlossenen Vorgang aus der Vergangenheit, ist er zur Vermeidung eines ansonsten im Raum stehenden zusätzlichen Streits über die Höhe des Anspruchs konkret zu beziffern (BSGE 83, 254, 263 = SozR 3-2500 § 37 Nr 1 zu Kostenerstattungsansprüchen); es muss also grundsätzlich ein bestimmter (bezifferter) Zahlungsantrag gestellt und in der Klageschrift dargelegt werden, wie sich dieser Betrag im Einzelnen zusammensetzt. Dies ist erstinstanzlich versäumt worden. Der Mangel ist aber zweitinstanzlich dadurch beseitigt worden, dass der Kläger am 28. März 2003 über die Krankenhausbehandlung des Versicherten in der streitigen Zeit vom 1. Juli bis zum 29. Oktober 1998 - erstmals - eine (den Anforderungen des § 301 SGB V entsprechende, spezifizierte) Rechnung ausgestellt und diese zu den Akten gereicht hat. Zwar ist der Antrag, die Beklagte zu verurteilen, "dem Kläger die Kosten des vollstationären Krankenhausaufenthalts des Versicherten ... auch für den Zeitraum vom 1. Juli bis zum 29. Oktober 1998 ... zu zahlen", nicht um den konkreten Betrag der Behandlungskosten von 24.225,41 € ergänzt worden. Der Betrag ergab sich aber aus der Rechnung vom 28. März 2003, sodass der Klageantrag zwar nicht beziffert, aber ohne weiteres bezifferbar war, was zur Konkretisierung des Klagebegehrens ausreicht.
2) Rechtsgrundlage des geltend gemachten restlichen Vergütungsanspruchs des Klägers ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm der Pflegesatzvereinbarung der Beteiligten für das Jahr 1998.
Angewandte Normen: § 1904 BGB, § 1906 BGB, § 27 SGB V, § 37 SGB V, § 39 SGB V, § 70 SGB V, § 73 SGB V, § 108 SGB V, § 109 SGB V, § 112 SGB V, § 301 SGB V, § 35 SGB X, § 36 SGB X, § 54 SGG, § 163 SGG, § 193 SGG, § 197a SGG
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• BGH XII ZB 69/00
• BSG B 3 KR 18/03 RD
• BSG B 3 KR 10/02 R
• § 1904 BGB
• § 1906 BGB
• § 70 SGB V
• § 112 SGB V
• § 36 SGB X
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