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Timestamp: 2020-07-09 20:29:48+00:00
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Onere probatorio nei contenziosi per errori nelle cure dentistiche
Articolo Pubblicato il 3 marzo, 2020 alle 17:00.
I contenziosi per cure dentistiche mal eseguite rappresentano una delle circostanze più frequenti nella malpractice medica.
Di uno di questi casi si è recentemente occupata anche la Corte di Cassazione, con la sentenza n. 5123/2020 depositata il 28 febbraio 2020, che risulta molto interessante in quanto riafferma due principi: uno in ordine all’onere probatorio, che cioè compete al medico dimostrare che l’inadempimento contestato non vi è stato o non è stato eziologicamente rilevante; l’altro circa le responsabilità, vale a dire che è responsabile anche il dentista che abbia sottoposto la sua assistita a cure non solo inutili ma che ne abbiano anche aggravato le condizioni di salute.
Una paziente cita in causa uno studio dentistico
Corte d’Appello e ricorso per Cassazione
Non rispettati i principi sul riparto dell’onere probatorio
Spetta al medico provare che non vi è stato l’inadempimento contestato
Gli errori e le contraddizioni della Corte d’Appello
La prestazione del dentista era stata chiaramente non corretta
La vicenda. Una paziente aveva citato in causa innanzi al Tribunale di Bologna un centro odontoiatrico e i due dentisti soci della società chiedendo la loro condanna a restituire gli importi che aveva loro corrisposto, ed al risarcimento dei danni patrimoniali e non patrimoniali subiti, per alcuni interventi odontoiatrici che prevedevano un programma di implantologia dentaria. La ricorrente lamentava di essersi sottoposta a cure dentistiche presso la struttura tra 2000 e il 2004 ove aveva avuto rapporti con i due medici, in particolare con il direttore sanitario del centro, colui che operò in concerto su di lei, e che il trattamento sanitario eseguito, ma lasciato incompleto, dal professionista si sarebbe rivelato del tutto errato, non risolvendo ma anzi peggiorando i i problemi che la affliggevano.
Il tribunale accoglie la richiesta
Il dentista chiamato in causa si era costituito in giudizio respingendo le accuse e chiedendo l’autorizzazione alla chiamata in causa in manleva delle sue compagnie assicuratrici Assitalia S.p.a. (oggi Generali Italia S.p.a.) e Cattolica S.p.a., presso le quali era assicurato per la responsabilità civile nel periodo in questione. All’esito della consulenza tecnica disposta, il Tribunale di Bologna, con sentenza del 2012, aveva accolto integralmente la domanda, dichiarando la responsabilità contrattuale dei due medici, in via tra loro solidale, e condannandoli in solido al risarcimento del danno alla persona e patrimoniale in favore della paziente, liquidato in complessivi 73.281 euro, oltre accessori, nonché entrambe le compagnie terze chiamate alla manleva per gli esborsi da questi sostenuti in esecuzione della sentenza nella misura del 50% ciascuna.
La sentenza di primo grado veniva però appellata in via principale ed incidentale, da tutte le parti convenute. I vari appelli, complessivamente considerati, sottoponevano alla Corte d’appello di Bologna tre temi in relazione alla condanna intervenuta per il risarcimento del danno alla persona: l’assenza di idonea allegazione e prova, sia della condotta specificamente addebitabile al medico, che del nesso causale in relazione ai danni alla persona patiti dall’attrice, in rapporto alla situazione di salute, già compromessa, in cui essa si trovava prima delle cure; l‘errata quantificazione del risarcimento del danno a titolo di danno patrimoniale, posto a carico del dentista, l’errata statuizione circa l’operatività delle garanzie prestate dalle compagnie assicurative, ciascuna in riferimento al periodo di copertura.
La Corte d’appello di Bologna accoglieva il gravame e, in totale riforma della sentenza di primo grado, respingeva la domanda di accertamento della responsabilità professionale formulata nei confronti del medico ondontoiatra (e di conseguenza riformava anche la statuizione inerente la manleva di Assitalia e di Cattolica), ritenendola non sufficientemente allegata e provata, sia quanto alla condotta inadempiente, che al nesso causale tra evento e danno. I giudici di seconde cure mantenevano ferma solo la statuizione sulla risoluzione del contratto per inadempimento nei confronti della clinica e del direttore del centro odontoiatrico, riformando in parte qua la sentenza e condannando questi ultimi soltanto alla restituzione in favore della ricorrente della somma pagata a titolo di corrispettivo per la prestazione resa, maggiorata degli interessi legali.
La paziente ha quindi proposto ricorso per Cassazione contro la sentenza d’Appello. Con un unico motivo, ex articolo 360 1 comma , n. 3 cod. proc. civ.,ha dedotto la violazione degli artt. 1218 e 2697 c.c., in merito alla prova della responsabilità contrattuale, ritenuta dalla Corte non allegata, oltre che non provata. La ricorrente ha osservato come la natura del rapporto tra il paziente ed il sanitario di una struttura privata sia pacificamente di natura contrattuale, da ciò conseguendo l’applicabilità dell’art. 1218 c.c., con onere a carico del professionista di fornire la prova di avere correttamente adempiuto la propria prestazione.
Nel caso in questione, non sarebbero stati tenuti in debita considerazione dalla Corte di appello i principi in materia di riparto dell’onere probatorio. Facendo riferimento alla pronuncia della Cass. SS. UU. 30.10.2001, n. 13533, la ricorrente deduceva di essere tenuta all’allegazione del contratto e dell’inadempimento “astrattamente idoneo” a provocare il danno, per converso non rientrando tra i suoi oneri l’allegazione di specifiche inadempienze del medico collegate alle lesioni ricevute, né la prova del nesso di causalità, dovendo il medico provare il suo esatto adempimento e la carenza di un danno riconducibile alla sua condotta eventualmente negligente.
La ricorrente ha poi lamentato il fatto che la Corte d’appello non avrebbe considerato che, sulla base del principio della vicinanza della prova, la documentazione clinica idonea a fornire contezza della sua situazione preesistente doveva essere prodotta dalla parte convenuta. A suo avviso, infatti, essendo onere del convenuto provare di aver correttamente adempiuto al proprio incarico, in caso di causa ignota o non immediatamente riscontrabile, se egli non fosse in grado di fornirla, non potrebbe essere esonerato da responsabilità.
La paziente ha anche aggiunto che, proprio l’incompletezza della cartella clinica, come successo nel caso di specie, sempre in virtù del principio della prossimità della prova, farebbe operare la prova presuntiva del nesso causale a sfavore del medico, qualora la condotta dello stesso sia astrattamente idonea a cagionare quanto lamentato.
Pe ala Cassazione, il motivo è fondato. “Secondo la giurisprudenza costante di questa Corte – ricordano gli Ermellini -, ove sia dedotta una responsabilità contrattuale della struttura sanitaria per l’inesatto adempimento della prestazione sanitaria, il danneggiato deve fornire la prova del contratto e dell’aggravamento della situazione patologica (o dell’insorgenza di nuove patologie per effetto dell’intervento) e del relativo nesso di causalità con l’azione o l’omissione dei sanitari, restando a carico dell’obbligato la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti siano stati determinati da un evento imprevisto e imprevedibile”.
Più specificamente, puntualizza la Suprema Corte, nel campo della responsabilità sanitaria, quanto al principio di allegazione della condotta inadempiente, ritenuta fonte di danno, occorre fare riferimento a quanto indicato dalla giurisprudenza nel precedente di cui a Cass. SU 577/2008, che sentenzia: “in tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria e di responsabilità professionale da contatto sociale del medico, ai fini del riparto dell’onere probatorio l’attore, il paziente danneggiato deve limitarsi a provare l’esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l’insorgenza o l’aggravamento della patologia ed allegare l’inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo a carico del debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante
I giudici del Palazzaccio chiariscono poi che “l‘inadempimento rilevante, nell’ambito dell’azione di responsabilità medica, per il risarcimento del danno nelle obbligazioni di comportamento non è qualunque inadempimento, ma solo quello che costituisce causa (o concausa) efficiente del danno”. Perciò, l’allegazione del paziente-creditore non può attenere a un inadempimento, qualunque esso sia, o comunque genericamente dedotto, ma a un inadempimento, per così dire, qualificato, e cioè “astrattamente efficiente alla produzione del danno.
Conseguentemente nei giudizi di risarcimento del danno da responsabilità medica, è onere del paziente dimostrare l’esistenza del nesso causale, provando che la condotta del sanitario è stata, secondo il criterio del “più probabile che non“, causa del danno, sicché, ove la stessa sia rimasta assolutamente incerta, la domanda deve essere rigettata”.
Nel caso specifico, la Corte d’appello aveva escluso, con duplice argomentazione, che fosse stata specificamente allegata e provata sia la condotta colposa causativa del danno, sia il nesso causale tra la condotta inadempiente e il danno alla salute cagionato, ritenendo mancata la prova della situazione pregressa di salute di partenza, non allegata in atti dalla paziente (ortopantomografia).
Quanto alla mancanza di allegazione della condotta indicata come inadempiente, la Corte di merito ha ritenuto che, per citare la sentenza, “la parte attrice non abbia indicato quali interventi del sanitario siano censurabili, siccome eseguiti con imperizia, e soprattutto quali siano i profili di negligenza, astrattamente ascrivibili a controparte, con allegazione del comportamento alternativo corretto la cui mancata realizzazione costituirebbe – in tesi della paziente – il titolo per assumere l’inadempimento di controparte e la sua conseguente responsabilità contrattuale. In sostanza l’attrice non indica in cosa sia consistito l’inadempimento di controparte».
In punto di nesso causale, poi, la Corte ha ritenuto che, sebbene il Ctu avesse censurato i lavori eseguiti dal medico sulla paziente, non fosse stata contestata l’allegazione del dentista che la paziente si era presentata da lui con un proprio lavoro protesico incongruo, effettuato presso un altro studio.
Così ragionando, i giudici di secondo grado hanno ritenuto che il difetto di allegazione probatoria riguardasse lo stato di salute dell’attrice antecedente alla conclusione del contratto con il centro odontoiatrico potendo, al più, costituire come rischio ricadente sul danneggiante solo la cosiddetta causa ignota, una volta raggiunta la prova del nesso causale che, nel caso di specie non sarebbe stata fornita, mancando in atti la produzione dell’esame radiologico (pantomografia) eseguito prima di procedere all’intervento, attestante le condizioni in cui la paziente si trovava prima di sottoporsi alle cure del convenuto.
Secondo la Cassazione, questa statuizione “non dimostra una corretta applicazione dei suddetti principi rispetto a quanto osservato e rilevato in fatto dalla medesima Corte, sulla base della Ctu acquisita, richiamata in motivazione, in ordine sia all‘inutilità dei lavori di implantologia eseguiti, sia alla loro negligente esecuzione da parte del medico convenuto”.
La Suprema Corte evidenzia come sia la stessa Corte di merito a ritenere, sulla base della Ctu acquisita in sede di istruzione preventiva e di giudizio di primo grado in atti, “la mancata apprezzabile risoluzione dei problemi clinici della paziente”, aggiungendo anche che, “nonostante non si abbia contezza della natura dell’intervento concretamente svolto dal medico, per mancata produzione clinica idonea a valutare la condizione iniziale della paziente, certamente questo intervento, qualunque sia stata la sua entità, non è stato in grado di assicurare un’apprezzabile guarigione della paziente, di talché tale profilo di inadempimento contrattuale è provato, e da ciò consegue il diritto della paziente a ripetere quanto corrisposto come remunerazione del trattamento sanitario”.
In definitiva, in punto di responsabilità medica, nonostante la stessa Corte rilevi, condividendone l’opinione, che il Ctu abbia ritenuto censurabili i lavori eseguiti dal medico sulla dentatura della paziente, essa ritiene – “inspiegabilmente” secondo la Cassazione – rilevante che non sia stata contrastata l’allegazione del convenuto che l’attrice si fosse presentata con un proprio lavoro protesico incongruo, effettuato presso un altro studio, dovendosi ritenere come circostanza non controversa.
“Il motivo di ricorso coglie nel segno – spiega la sentenza della Cassazione – laddove denuncia che la Corte d’appello, pur valorizzando la relazione del Ctu, che dà conto dell’inutilità e della non correttezza, nel suo complesso, della prestazione resa e foriera di danno alla persona, secondo parametri medico-legali, è pervenuta, invece, alla conclusione circa la sussistenza di una insuperabile “incertezza” sia sulla condotta in concreto tenuta dai sanitari, sia sul nesso di causa, che in tesi avrebbe dovuto provare l’attrice“.
Le cure hanno causato un aggravamento delle condizioni di salute della paziente
Difatti, prosegue la Cassazione, “sotto il profilo della lesività della condotta medica, nel caso di specie ci sono effetti sulla salute della paziente misurabili sotto il profilo della causalità giuridica, perché l’aggravamento osservato è ascrivibile al medico, ed è comunque valutabile in termini di causalità giuridica.
Pertanto, essendo stata dimostrata la “complessiva negligenza medica” relativamente all’opera prestata dal dentista nell’arco di tempo in cui la paziente è stata sottoposta alle sue cure, “idonea a determinare un aggravamento delle condizioni di salute della persona”, secondo il principio di causalità adeguata, “sarebbe stato onere del medico provare il contrario, ovvero che le sue cure sulla paziente, per quanto inutili sul piano del recupero della funzionalità dell’apparato dentario coinvolto, e comunque denotanti una sua complessiva negligenza sotto il profilo dell’ars medica, non abbiano avuto alcun impatto sulla salute della persona rispetto alle condizioni pregresse di salute che egli stesso aveva potuto sin dall’inizio constatare e apprezzare, anche tenuto conto del principio di vicinanza della prova”.
Il giudice del rinvio dovrà emendare il giudizio sulla scorta dei principi sull’onere probatorio
In conclusione, la Corte d’appello non ha valutato la fattispecie in esame in conformità con i principi in tema di prova della responsabilità contrattuale ascrivibile a comportamento negligente del medico e di causalità giuridica, “allorché ha constatato che costituisce circostanza accertata dagli stessi Ctu che i lavori di implantologia effettuati dal medico curante siano stati non solo inutili, ma anche censurabili sotto il profilo della diligenza medica, nonché causativi di un aggravamento delle condizioni di salute della persona” conclude la Cassazione, che ha quindi scassato la sentenza impugnata con rinvio alla Corte d’Appello di Bologna, che dovrà definire la causa e l’esatto ammontare del risarcimento dovuto alla paziente sta base dei principi riaffermati.
Nicola De Rossi2020-03-03T11:46:33+00:00
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