Source: http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Datum=2013&Sort=6&Seite=2&nr=13166&linked=urt
Timestamp: 2020-05-26 06:34:35
Document Index: 290166954

Matched Legal Cases: ['§ 3', '§ 85', '§ 3', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 87', '§ 87', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 72', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 3', '§ 3', '§ 170', '§ 197', '§ 154', '§ 154']

Verknüpftes Dokument, siehe auch: Urteil des 6. Senats vom 5.6.2013 - B 6 KA 31/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 5.6.2013 - B 6 KA 33/12 R -, Presse-Vorbericht Nr. 25/13 vom 24.5.2013, Presse-Mitteilung Nr. 25/13 vom 6.6.2013
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 5.6.2013, B 6 KA 32/12 R
ECLI:DE:BSG:2013:050613UB6KA3212R0
Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilungsvertrag - Berücksichtigung abweichender Praxisstrukturen bei der Bemessung arztgruppenbezogener Regelleistungsvolumina durch Bildung fallwertbezogener Untergruppen
Bei der Bemessung von arztgruppenbezogenen Regelleistungsvolumina darf abweichenden Praxisstrukturen durch Bildung von fallwertbezogenen Untergruppen Rechnung getragen werden.
Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 21. Dezember 2011 aufgehoben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 15. September 2010 zurückgewiesen.
Im Streit steht die Höhe vertragsärztlichen Honorars im Quartal II/2005, insbesondere die Rechtmäßigkeit des der Berechnung zugrundeliegenden Honorarverteilungsvertrages (HVV).
Der Kläger nimmt als Facharzt für Lungen- und Bronchialheilkunde an der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) teil. Mit Bescheid vom 10.10.2005 setzte die Beklagte das Honorar des Klägers für das Quartal II/2005 auf 60 519,14 Euro fest. Dabei legte sie den am 1.4.2005 in Kraft getretenen HVV zugrunde, welcher in seiner Anl 2 die Bildung von Regelleistungsvolumen (RLV) vorsah. Nach § 3 Abs 2 Nr 2 der Anl 2 waren für die dort genannten Arztgruppen mit mehr als 20 Mitgliedern jeweils drei Untergruppen mit unterschiedlichen Fallpunktzahlen (FPZ) zur Berechnung der RLV zu bilden. Maßstab für die Bestimmung der FPZ war der durchschnittliche Fallwert einer Arztpraxis in Punkten für RLV-relevante Leistungen in den Referenzquartalen III/2003 bis II/2004. Arztpraxen mit Fallwerten von bis zu 15 % über bzw unter dem Arztgruppendurchschnitt bildeten die Untergruppe U 2, Arztpraxen mit höheren Fallwerten die Untergruppe U 3 und die Praxen mit niedrigeren Fallwerten die Untergruppe U 1. Für die Fachgruppe des Klägers (Fachärzte für Innere Medizin mit Versorgungsschwerpunkt Pneumologie) ergaben sich je nach Untergruppe sowie nach Alter des Patienten (0 - 5 Jahre/6 - 59 Jahre/ab 60 Jahre) folgende FPZ: U 1 = 654,0/1.097,8/1.224,9, U 2 = 761,3/1.305,6/1.389,2 und U 3 = 766,2/1.366,0/1.481,6.
Widerspruch und Klage des in die Untergruppe U 1 eingestuften Klägers sind erfolglos geblieben (Widerspruchsbescheid vom 14.3.2006, Urteil des SG vom 15.9.2010). Auf die Berufung des Klägers hat das LSG das Urteil des SG sowie die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte verurteilt, über den Honoraranspruch des Klägers für das Quartal II/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden (Urteil des LSG vom 21.12.2011). Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, der HVV der Beklagten sei rechtswidrig, weil eine Unterteilung homogener Arztgruppen bei der Verteilung der Gesamtvergütungen weder mit den gesetzlichen Vorgaben in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V noch mit den Bestimmungen im Beschluss des Bewertungsausschusses (BewA) vom 29.10.2004 (<BRLV> DÄ 2004, A-3129) vereinbar sei. Die vordergründige (Teil-)Umsetzung der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben im HVV werde durch gesonderte Berechnungsvorgaben für die FPZ unterlaufen. Die Bildung von Untergruppen führe im Ergebnis zu einer Binnendifferenzierung der von dieser Regelung betroffenen Arztgruppen, weil die Größe des jeweiligen RLV neben der Behandlungsfallzahl im Abrechnungsquartal zusätzlich von einer vergangenheitsbezogenen Fallwertbetrachtung abhänge. Der Umfang des einer Arztpraxis zustehenden RLV bestimme sich nicht allein anhand arztgruppeneinheitlicher Grenzwerte, sondern vielmehr maßgeblich nach dem Umfang der Abweichung vom durchschnittlichen Fallwert der jeweiligen Arztgruppe in zurückliegenden Referenzquartalen. Demgegenüber sehe der Beschluss des BewA in Teil III Nr 3.2 BRLV vor, dass sich die FPZ einer Arztpraxis oder eines medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) ausschließlich aus der Zugehörigkeit zu einer Arztgruppe gemäß der Anl 1 und der zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen Berechnungsvorgabe in der Anl 2 zum Teil III BRLV bestimme. Hiervon weiche der HVV ab.
Eine Berechtigung der Beklagten zur Abweichung von den (gesetzlichen bzw vertraglichen) Vorgaben bestehe nicht. Die Einführung von Untergruppen stelle keine Ergänzung der Steuerungsinstrumente im Sinne der Rechtsprechung des BSG dar, wie bereits aus der strukturellen Ausrichtung folge, die mit der Binnendifferenzierung verbunden sei. Durch die Einführung von Untergruppen nach Abschaffung der Praxis- und Zusatzbudgets solle eine individualisierte Leistungsbewertung anhand des spezifischen Leistungsspektrums einer Arztpraxis gewährleistet und so deren Status quo erhalten werden. Die im HVV der Beklagten vorgesehenen RLV bauten demnach maßgeblich auf den praxisindividuellen Abrechnungsergebnissen vergangener Zeiträume auf. Damit werde der vom Gesetzgeber mit der Einführung von RLV bezweckte Vorteil für die Vertragsärzte konterkariert und abgewandelt. Im Ergebnis führten die hier beanstandeten HVV-Bestimmungen dazu, dass die Größe des RLV einer Arztpraxis im aktuellen Abrechnungsquartal maßgeblich von deren Fallwerten in den zurückliegenden Referenzquartalen abhänge. Je stärker der Fallwert einer Arztpraxis in der Vergangenheit von dem durchschnittlichen Fallwert der jeweiligen Arztgruppe abgewichen sei, umso kleiner bzw größer sei die der Arztpraxis zuzuweisende FPZ. Unter Berücksichtigung der Abstaffelungsregelung bedeute dies, dass die Arztpraxen der Untergruppe U 1 auch durch eine Steigerung ihrer Fallzahlen um den Faktor 3 kein RLV erhielten, dass dem einer in die Untergruppe U 3 eingestuften Arztpraxis mit einer nur durchschnittlichen Fallzahl entspreche.
Die Differenzierung innerhalb der Arztgruppen sei zudem sachgerecht gewesen. Bei der Betrachtung des Leistungsbedarfs der Arztgruppen zeige sich für die Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie ein abfallender Anteil der "Standardleistungen" von U 1 zu U 3, während sich bei den spezialisierten Leistungen ein stark ansteigender Anteil zeige. So betrage der Anteil des gewichtigsten Leistungsbereichs des "Ordinationskomplexes" (Nr 13210 bis 13212 Einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen <EBM-Ä>), des "Konsultationskomplexes" (Nr 13215 EBM-Ä) sowie des "Pneumologisch-Diagnostischen Komplexes" (Nr 13650 EBM-Ä) in der Untergruppe U 1 der Arztgruppe "Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie" ca 66 % und in der Untergruppe U 3 ca 60 %. Demgegenüber betrage der Anteil des "Zuschlags für die Durchführung eines unspezifischen bronchialen Provokationstests" (Nr 13651 EBM-Ä), der Bronchoskopie (Nr 13662 EBM-Ä) sowie der "Kardiorespiratorischen Polygraphie" (Nr 30900 EBM-Ä) in der Untergruppe U 1 nur 7,7 %, in der Untergruppe U 3 hingegen 18,9 %. Es gehe bei der differenzierten Betrachtung der Arztgruppen im HVV demnach nicht um die Bewahrung von Besitzständen in Form von Individualbudgets, sondern um eine typisierende Einteilung nach dem Leistungsspektrum der Praxen, gemessen anhand der nach dem EBM-Ä abgerechneten Punkte je Behandlungsfall. Es erfolge zudem lediglich eine am Versorgungsbedarf orientierte feinere Differenzierung der Arztgruppen: Die so ermittelten RLV bildeten gerade Durchschnittswerte ab, die den Versorgungsbedarf der Versicherten zuverlässig widerspiegelten. Durch die typisierende Ermittlung der Arztgruppen würden die in den differenzierten Arztgruppen bestehenden unterschiedlichen Praxisausrichtungen durch unterschiedliche Qualifikationen oder sachliche und personelle Ausstattungen berücksichtigt.
Die Schlussfolgerung des LSG, je stärker der Fallwert der Arztpraxis in der Vergangenheit von dem durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe abgewichen sei, umso kleiner bzw größer sei das der Arztpraxis zuzuweisende RLV, sei nicht zutreffend, denn eine niedrige FPZ sei nicht grundsätzlich gleichzusetzen mit einem geringeren RLV. Ärzte der Untergruppe U 1 wiesen in der Regel einen eher unterdurchschnittlichen Leistungsbedarf bei überdurchschnittlich hoher Fallzahl auf, während sich die Situation bei der Untergruppe U 3 genau umgekehrt darstelle. Nicht haltbar sei auch die Darstellung des LSG, Ärzte der Untergruppe U 1 könnten selbst bei einer starken Steigerung ihrer Fallzahlen kein RLV erhalten, das dem eines durchschnittlichen Arztes der Untergruppe U 3 entspreche. Zunächst ermittele sich die Fallzahlabstaffelungsgrenze gemäß § 3 Abs 3 der Anl 2 zum HVV unter Berücksichtigung der vorgenommenen Differenzierung der Arztgruppen gemäß Anl 1 zum Teil III BRLV. Nach dem HVV werde die für eine Arztpraxis bzw für ein MVZ zutreffende FPZ für jeden über 150 % der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppen hinausgehenden Fall um 25 % gemindert. Insofern werde die Fallzahlabstaffelungsgrenze zunächst ausschließlich für die der Praxis zugeordnete Arztgruppe (für den Kläger: Fachärzte für Pneumologie - U 1) ermittelt. Da sich das RLV letztlich als Produkt aus FPZ und Fallzahl darstelle, zeige sich die grundsätzlich zutreffende Berechnung der Fallzahlabstaffelungsgrenze auf der Grundlage der durchschnittlichen Fallzahl der jeweiligen differenzierten Arztgruppe. Einer im Einzelfall erforderlichen Durchlässigkeit der differenzierten Arztgruppen trage der HVV dadurch Rechnung, dass auf Antrag eine Änderung der Arztgruppenzuordnung möglich sei. Darüber hinaus seien Erweiterungen des RLV aus Sicherstellungsgründen möglich gewesen.
das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 21.12.2011 aufzuheben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des SG Hannover vom 15.9.2010 zurückzuweisen.
Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Die Revision der Beklagte stehe und falle mit der Annahme, sie sei über die Bildung fachgruppenspezifischer Fallwerte hinaus durch den BRLV konkret ermächtigt gewesen, innerhalb der einzelnen vertragsärztlichen Fachgruppen eine Differenzierung durch Bildung von drei jeweils unterschiedlich vergüteten Untergruppen vorzunehmen. Diese Annahme verkenne die Reichweite der durch den BewA vorgenommenen Erlaubnis zur Differenzierung; diese decke die Bildung von Untergruppen innerhalb einer Fachgruppe anhand des Fallwertes in einem Vergangenheitszeitraum gerade nicht. Durch fachgruppeninterne weitere Differenzierungen verlasse die Beklagte die Grundlage einer arztgruppenspezifischen, jeweils gegenwartsorientierten Vergütung innerhalb der Fachgruppe in systemwidriger Weise. Nach den gesetzlichen Vorgaben hätten das aktuelle Leistungsgeschehen und nicht ein hergebrachter Anspruch auf Vergütung maßgeblich sein sollen; demgegenüber führe die Beklagte den Bestandsschutzaspekt durch die "Hintertür" der Untergruppenbildung anhand früherer durchschnittlicher Fallwerte wieder ein. Objektiv handele es sich bei der Regelung zur Untergruppenbildung um eine dauerhaft gestaltete Konvergenzregelung, für die eine sachliche Rechtfertigung selbst dann fehle, wenn ihr Ausgangspunkt richtig sein sollte. Die Vorgabe wirke leistungshemmend; sie honoriere (möglichen) Aufwand in der Vergangenheit, statt solchen im Abrechnungsquartal. Unterdurchschnittliche Abrechner könnten durch die Entwicklung der eigenen Leistungsteilnahme keine fachgruppendurchschnittliche Vergütung erzielen, sondern lediglich noch eine untergruppendurchschnittliche. Die Fragwürdigkeit der Regelung belege auch die "automatische" Einordnung von Neupraxen in die Untergruppe U 2.
Das LSG hat der Berufung des Klägers gegen das klageabweisende Urteil des SG zu Unrecht stattgegeben und die Beklagte zu Unrecht zur erneuten Entscheidung über den Honoraranspruch des Klägers für das Quartal II/2005 verpflichtet. Der angefochtene Honorarbescheid beruhte auf einer wirksamen Rechtsgrundlage, da die Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage dieser erging, nicht gegen höherrangiges Recht verstießen. Der HVV, den die Beklagte und die Krankenkassen(-Verbände) mit Wirkung ab dem 1.4.2005 vereinbart hatten, entsprach - soweit dies im Streit steht - den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V (in der seinerzeit maßgeblichen, vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung <GMG> vom 14.11.2003, BGBl I 2190) ebenso wie den Regelungen im BRLV.
a. Grundsätzlich gilt, dass die Regelungen des BewA - also auch der BRLV - denjenigen des HVV vorgehen (BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 19). Dies folgt nach der Senatsrechtsprechung (aaO) daraus, dass in § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 iVm Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF vorgesehen war, dass "der Bewertungsausschuss … den Inhalt der nach Absatz 4 Satz 4, 6, 7 und 8 zu treffenden Regelungen" zu bestimmen hatte; zudem war in § 85 Abs 4 Satz 10 SGB V aF normiert, dass "die vom Bewertungsausschuss nach Absatz 4a Satz 1 getroffenen Regelungen … Bestandteil der Vereinbarungen nach Satz 2" waren. Durch diese beiden Bestimmungen war klargestellt, dass der Inhalt des HVV sich nach den vom BewA normierten Vorgaben zu richten hatte und dass diese Regelungen des BewA Bestandteil des HVV waren. Aus beidem folgte jeweils, dass die Bestimmungen des HVV nachrangig gegenüber den Vorgaben des BewA waren, sodass der HVV zurücktreten musste, soweit ein Widerspruch zwischen ihm und den Vorgaben des BewA vorlag (BSG aaO); nach den allgemeinen Grundsätzen der Normengeltung und -hierarchie sind dem zuwiderlaufende Regelungen des im Verhältnis zu den höherrangigen Regelungen des BewA nachrangigen HVV rechtswidrig und damit unwirksam (BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 23). Dies gilt nur dann nicht, sofern der BRLV bzw höherrangiges Recht Spielräume für die Vertragspartner des HVV belässt (BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 19).
aa. Die einer Arztgruppe im Sinne des BRLV angehörenden Praxen können je nach Spezialisierung und apparativer Ausrichtung ein sehr unterschiedliches Leistungsspektrum aufweisen. Praxen mit eher begrenztem Behandlungsspektrum und hohen Fallzahlen stehen solche mit sehr hohem diagnostischem oder therapeutischem Potential bei eher geringer Fallzahl gegenüber. Dieser Umstand ist dem BewA seit Jahren bekannt, weshalb in der Vergangenheit Regelungen über arztgruppenspezifische Praxisbudgets stets durch Zusatzbudgets ergänzt wurden und - zumindest im Kern - auch ergänzt werden mussten. Bezüglich dieser Zusatzbudgets war den KÄVen zudem eine Differenzierungs- und Verfeinerungsbefugnis der Art eingeräumt worden, anstelle einer einheitlichen FPZ eine Differenzierung in zwei FPZ vorzunehmen und dabei die berechtigten Ärzte in zwei Untergruppen - Ärzte mit unter- bzw mit überdurchschnittlicher Fallzahl aus den Leistungen des Zusatzbudgets - zu unterteilen (Abs 3 der Anl 4 zu den Allg Bestimmungen A I. B. des EBM-Ä idF ab 1.7.1997, DÄ 1997, A-872; s dazu BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 30 S 162; BSG Urteil vom 2.4.2003 - B 6 KA 38/02 R - Juris RdNr 23 = USK 2003-138; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 1 RdNr 14).
Der die Regelungen des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF konkretisierende BRLV berücksichtigt diese unterschiedlichen Praxisstrukturen nur ansatzweise. Zwar hat der BewA in der Anl 1 zum Teil III BRLV insbesondere die Gruppe der Ärzte für Innere Medizin nicht einheitlich betrachtet, sondern in zehn Untergruppen unterteilt und hierbei auf den (Versorgungs-)Schwerpunkt abgestellt und damit den unterschiedlichen Praxisstrukturen der einzelnen (Unter-)Gruppen Rechnung getragen. Auch hat er dort zB die Gruppe der Fachärzte für Diagnostische Radiologie unter Berücksichtigung des Umstandes, ob diese bestimmte medizinisch-technische Geräte (CT, MRT) vorhalten, weiter ausdifferenziert. Für die vorliegend relevante Gruppe der Fachärzte für Innere Medizin mit Versorgungsschwerpunkt Pneumologie bleibt damit jedoch - wie gleichermaßen für andere Arztgruppen - unberücksichtigt, dass auch innerhalb dieser Gruppe gewachsene, unterschiedliche Praxisstrukturen bestehen.
Zudem hat die Beklagte den Zusammenhang zwischen Fallwert und Praxisstruktur für die hier zu beurteilende Gruppe der Fachärzte für Innere Medizin mit Versorgungsschwerpunkt Pneumologie so deutlich belegt, dass der Zusammenhang dem Senat nachvollziehbar erscheint. Dabei wird nicht verkannt, dass in gewissen Grenzen hohe Fallwerte auch mit tendenziell unwirtschaftlicher Leistungserbringung verbunden sein können. Dies entwertet jedoch nicht die erwähnte Indizwirkung des Fallwerts; zudem belegen die Darstellungen der Beklagten, dass dieser Zusammenhang hier von allenfalls untergeordneter Bedeutung ist.
Auch überzeugt der Einwand des Klägers nicht, dass alternative Ansätze, insbesondere in Form von Konvergenz- und Härtefallregelungen, bestanden hätten. Zum einen schließt dies den gefundenen Lösungsansatz nicht aus; zum anderen sind den Alternativen ebenfalls mögliche Fehlwirkungen eigen. Namentlich Konvergenzregelungen beinhalten die Gefahr, dass sie die gesetzliche Regelung ad absurdum führen und diese in nicht geringerem Maße "unterlaufen", als dies gegen die Bildung von Untergruppen eingewandt wurde.
(1) Der "vergangenheitsbezogene" Bezugszeitraum für die Ermittlung der Fallwerte und damit für die Einstufung in die jeweilige Untergruppe ist als solcher nicht zu beanstanden, weil er dem Zeitraum entspricht, der durch den BRLV für die Berechnung der FPZ vorgegeben wurde; auch ohne die weitere Differenzierung beruhten die FPZ auf den Werten aus dem Zeitraum 2003/2004. Daher träfe auch bei einer arztgruppeneinheitlichen FPZ der vom Kläger erhobene Einwand zu, dass die Praxen an den Werten aus der Vergangenheit (2003/2004) "festgehalten" würden.
4. Schließlich stehen der Untergruppenbildung auch nicht die Grundsätze entgegen, die der Senat zum Schutze "kleiner Praxen" entwickelt hat.
a. Arzt- bzw praxisbezogene ("individuelle") Honorarbegrenzungsregelungen können - insbesondere wenn der Bemessungszeitraum an die Umsätze früherer Abrechnungszeiträume anknüpft - eine nicht hinnehmbare Benachteiligung von Praxen mit (bislang) unterdurchschnittlichem Umsatz zur Folge haben. In der Rechtsprechung des BSG ist wiederholt klargestellt worden, dass umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen die Möglichkeit haben müssen, den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen (BSGE 83, 52, 55, 58 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 203, 206 ff; BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, RdNr 19; BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr 9, RdNr 18; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 53; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 14). Dem Vertragsarzt muss die Chance bleiben, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder auch durch eine bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimerweise seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern (BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr 9, RdNr 18; BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 14). Ein Anspruch auf ein über den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe hinausgehendes Wachstum besteht jedoch nicht (BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 14, 15).
b. Diese Grundsätze sind auch bei der Festlegung von RLV zu beachten. Bereits in seinem Urteil vom 3.3.2010 (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 16) hatte der Senat dargelegt, dass die zum Schutz von Aufbaupraxen und "kleinen Praxen" aufgestellten Grundsätze nicht allein für Honorarbegrenzungsregelungen - namentlich Individualbudgets und Fallzahlzuwachsregelungen - gelten, auch wenn sie bei der Beurteilung von Streitfällen entwickelt wurden, in denen der Honorarverteilung entsprechende honorarbegrenzende Regelungen zugrunde lagen. Die Aussage des Senats, dass dem Vertragsarzt die Chance bleiben muss, neue Patienten für sich zu gewinnen und hierdurch im Ergebnis seinen Umsatz zu steigern, zielt nicht auf bestimmte Honorarverteilungsregelungen, sondern auf das Ergebnis der Honorarverteilung; das heißt, es kommt nicht darauf an, wie die Honorarverteilungsregelungen im Einzelnen ausgestaltet sind und welchen (primären) Zweck sie verfolgen, sondern wie sie sich letztlich auf den Honoraranspruch des Vertragsarztes auswirkten (BSG aaO).
Dies erfordert die Erstreckung des Anwendungsbereichs der Grundsätze auf RLV, da auch RLV eine Form der Honorarbegrenzung darstellen und in ihrer Wirkung und Zielsetzung ungeachtet des unterschiedlichen Ansatzes den Individualbudgets vergleichbar sind, zu denen die vorerwähnte Rechtsprechung des BSG ergangen ist. Individualbudgets wie auch RLV legen ein Budget fest, innerhalb dessen die Leistungen mit einem festen Punktwert vergütet werden und schränken gleichzeitig die Vergütung der darüber hinausgehenden Leistungen ein. Auch eine Praxis, die ihr RLV nicht steigern kann, wird daher (im Grundsatz) in ihrer Wachstumsmöglichkeit beschränkt.
c. Ungeachtet ihrer Beachtlichkeit auch im Rahmen von RLV wirken sich die Grundsätze zur Wachstumsmöglichkeit "kleiner Praxen" im Ergebnis nicht zugunsten des Klägers aus. Die RLV ergeben sich aus der Multiplikation der FPZ mit der Fallzahl der Arztpraxis im aktuellen Abrechnungsquartal (vgl Teil III Nr 3.1 Satz 2 BRLV). Die Untergruppenbildung tangiert nicht das Wachstum in Bezug auf die Fallzahl, sondern (ggf) allein in Bezug auf den Fallwert. Unabhängig davon, ob überhaupt eine Steigerungsmöglichkeit (auch) in Form von Fallwertsteigerungen gewährt werden muss (offen gelassen von BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 27), ist vorliegend jedenfalls nicht erkennbar, dass die Untergruppenbildung dazu führte, dass Ärzte aus der Gruppe U 1 keine realistische Chance hatten, dasselbe praxisbezogene RLV wie solche aus der Gruppe U 2 zu erreichen. Die Daten der KÄV belegen vielmehr, dass Ärzte der Untergruppe U 1 in der Regel einen eher unterdurchschnittlichen Leistungsbedarf bei überdurchschnittlich hoher Fallzahl aufwiesen, während sich die Situation bei der Untergruppe U 3 genau umgekehrt darstellte, sodass vergleichbare RLV erreichbar waren und auch tatsächlich erreicht wurden.
Hinzu kommt, dass gravierenden Änderungen in der Praxisausrichtung, wie etwa eine Spezialisierung auf hoch bewertete Leistungen, oder Änderungen in der Praxisausstattung, wie etwa die Anschaffung eines (neuen) MRT in einer Praxis für Radiologische Diagnostik, die eine Steigerung des Fallwertes nach sich ziehen könnten, durch die Regelungen des HVV berücksichtigt wurden. Nach § 3 Abs 2 Nr 2 aE der Anl 2 zum HVV konnte in begründeten Einzelfällen - unter Berücksichtigung der Rechtsprechung zu Nr 4.1 und 4.2 der Allg Bestimmungen A.I. des EBM-Ä idF bis 30.6.2003 - eine Änderung der Zuordnung erfolgen; hierüber hätten Änderungen in der Praxisstruktur und -ausrichtung Berücksichtigung finden können.
5. Die von der Beklagten erhobenen Verfahrensrügen greifen hingegen nicht durch. Ein Verstoß gegen den Grundsatz des rechtlichen Gehörs ist weder - im Sinne einer Überraschungsentscheidung - darin zu sehen, dass das LSG der Beklagten nicht durch einen vorab gegebenen gerichtlichen Hinweis die Möglichkeit eingeräumt hat, zu seiner Annahme vorzutragen, die Fallzahlabstaffelungsregelung in § 3 Abs 3 der Anl 2 zum HVV beruhe auf der Grundlage der undifferenzierten Arztgruppen aus Anl 1 zum Teil III BRLV, noch ist dieser Grundsatz dadurch verletzt, dass das Berufungsgericht zentrales Vorbringen der Beklagten entweder nicht zur Kenntnis genommen oder bei der Entscheidungsfindung nicht berücksichtigt hätte. Da keine absoluten Revisionsgründe geltend gemacht werden, erübrigt sich ein weiteres Eingehen auf diese vermeintlichen Verfahrensfehler (§ 170 Abs 3 SGG).
6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen zu tragen, da er unterlegen ist (§ 154 Abs 1 VwGO).