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Timestamp: 2016-10-26 05:56:13+00:00
Document Index: 108631225

Matched Legal Cases: ['art. 1', 'art. 8', 'art. 8', 'art. 28', 'art. 37', 'art. 37', 'ATF ', 'art. 37', 'art. 10', 'art. 13', 'art. 1']

A.________, intim�, repr�sent� par l'Office de l'aide sociale du canton du Valais, rue des Vergers 2, 1950 Sion,
A.- A.________ �tait assur� aupr�s de la Chr�tienne-Sociale Suisse Assurance (ci-apr�s : la caisse) dans l'assurance obligatoire des soins pour les risques maladie et accidents.
Le 14 mai 1999, apr�s avoir agress� une jeune fille dans un train et avoir �t� interpell� par des passagers, il a saut� par une fen�tre du v�hicule en marche et s'est bless�. Les frais de transport en h�licopt�re et de soins � l'h�pital X.________ se sont �lev�s � 49 252 fr. 25.
Par d�cision du 24 octobre 2000, la caisse a refus� de prendre en charge les frais m�dicaux relatifs � l'accident du 14 mai 1999, au motif qu'il n'existait aucun droit aux prestations d'assurance pour les maladies et accidents r�sultant d'une faute grave ou d'un acte d�lictueux selon son r�glement.
Par d�cision sur opposition du 20 novembre 2000, elle a r�form� sa d�cision initiale et r�duit de 75 pour cent le montant des prestations cons�cutives � l'accident du 14 mai 1999, au motif qu'elle �tait en droit de r�duire ses prestations dans les cas o� l'assur� avait caus� intentionnellement le cas d'assurance.
B.- A.________ a recouru contre cette d�cision devant le Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais et conclu � ce que la caisse f�t contrainte de prendre en charge l'int�gralit� des frais m�dicaux et de transport cons�cutifs � l'accident.
Par jugement du 16 mars 2001, le Tribunal cantonal a admis le recours et annul� la d�cision attaqu�e. Il retenait que la caisse �tait en droit de r�duire ses prestations pour faute grave; toutefois dans la mesure o� la r�duction des prestations d'assurance, mettaient ces frais � la charge de la collectivit� publique, la mesure �tait contraire au principe de la proportionnalit�.
C.- La caisse interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande l'annulation et conclut au r�tablissement de sa d�cision sur opposition.
1.- L'objet du litige est de savoir si la caisse est en droit de r�duire ses prestations, dans l'assurance obligatoire des soins, pour les suites de l'accident du 19 mai 1999.
2.- a) L'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas d'accident, dans la mesure o� aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge (art. 1 al. 2 let. b LAMal). La couverture des accidents peut �tre suspendue tant que l'assur� est enti�rement couvert pour ce risque, � titre obligatoire, en vertu de la loi f�d�rale sur l'assurance-accidents (LAA). L'assureur proc�de � la suspension lorsque l'assur� lui en fait la demande et rapporte la preuve qu'il est enti�rement assur� conform�ment � la LAA. Il r�duit les primes en cons�quence (art. 8 al. 1 LAMal). Les accidents sont cependant couverts � nouveau en vertu de la LAMal d�s que la couverture au sens de la LAA cesse totalement ou en partie (art. 8 al. 2 LAMal). En cas d'accident au sens de l'article premier, 2e al., let. b, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les co�ts des m�mes prestations qu'en cas de maladie (art. 28 LAMal).
b) Au sens de ces dispositions, la couverture du risque accident par l'assurance maladie sociale s'�tend, pour le moins, aux m�mes prestations que celles qui sont allou�es en cas de couverture par l'assurance-accidents obligatoire LAA.
3.- a) Dans sa d�cision du 24 octobre 2000, la caisse a motiv� le refus de toutes prestations au titre d'une faute grave ou d'un acte d�lictueux. Dans sa d�cision sur opposition, elle a motiv� la r�duction des prestations au titre d'un cas d'assurance caus� intentionnellement par l'assur�. Dans son recours de droit administratif, elle invoque ces deux moyens.
En l'esp�ce, l'assur� s'est bless� en sautant de la fen�tre d'un train en marche, afin de se soustraire aux suites de l'agression qu'il avait commise. La caisse est en droit de reprocher � son assur� un comportement fautif, soit une n�gligence grave au sens de l'art. 37 al. 2 LAA, mais non d'avoir provoqu� intentionnellement l'atteinte � la sant�, dans la mesure o� le facteur intentionnel au sens de l'art. 37 al. 1 LAA se rapporte � l'atteinte dommageable propre et non au comportement qui a amen� un tel r�sultat (ATF 115 V 152).
b) S'agissant d'un accident caus� par une faute de l'assur�, au sens de l'art. 37 al. 2 LAA, seules les prestations en esp�ces, soit celles du chap. 2, titre troisi�me, peuvent �tre r�duites. Dans cette hypoth�se toujours, les prestations pour soins et remboursement de frais, soit celles du chapitre premier, ne peuvent �tre r�duites.
Le montant de 49 252 fr. 25, sur lequel la caisse entend op�rer une r�duction, couvre des frais d'hospitalisation et de soins (art. 10 LAA), ainsi que des frais de transport n�cessaires (art. 13 LAA). Il s'agit ainsi de frais li�s � des prestations du chap. 1, titre troisi�me LAA, sur lesquels l'assureur-accidents ne peut exercer de r�duction.
Dans la mesure o� la caisse, dans le cas d'esp�ce, couvre le risque accident au sens de l'art. 1 al. 2 let. b LAMal, elle ne peut op�rer de r�duction sur ce montant, vu l'impossibilit� de l'assureur-accidents LAA d'exercer lui-m�me une telle r�duction sur ces prestations.
c) La caisse se r�f�rant � la doctrine et notamment � Eugster (Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, Recueil de travaux de la SSDA, IRAL, Lausanne 1997) fait valoir qu'une r�duction, voire une suppression des prestations dans les cas particuli�rement graves, est licite lorsque l'assur� a provoqu� par faute grave ou intentionnellement le cas d'assurance, sans que le principe de la r�duction ou de la suppression n'ait besoin d'�tre ancr� dans la loi, en tant qu'expression d'un principe g�n�ral du droit des assurances sociales.
Sur un plan g�n�ral, la question peut rester ouverte.
Au regard de la loi, on doit exclure que le l�gislateur ait entendu permettre aux assureurs-maladie de r�duire ou de refuser les prestations de l'assurance obligatoire des soins en cas d'accident provoqu� par une n�gligence grave.
Le recours se r�v�le d�s lors infond�.