Source: https://fs.egov.sachsen.de/formserv/getform/43_GfA_Folgeantrag_14272_HTML/000-001/GS_JC_Folgeantrag_10_DS_B.html
Timestamp: 2020-02-20 17:20:26
Document Index: 337070880

Matched Legal Cases: ['§ 67', '§ 60', '§ 33', '§ 54', '§ 69', '§ 38']

Antrag zur weiteren Gewährung von Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach dem Sozialgesetzbuch, Zweites Buch (SGB II)
Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen Person auf der letzten Seite zu bestätigen. Die Datenerhebung, -verarbeitung, -nutzung und -speicherung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach §§ 67a, b, c Sozialgesetzbuch, Zehntes Buch (SGB X). Ihre Mitwirkungspflicht in diesem Verfahren ergibt sich aus § 60 Absatz 1 Sozialgesetzbuch, Erstes Buch (SGB I).
Der Folgeantrag ist vollständig ausgefüllt und mit den entsprechenden Nachweisen bis zum eingetragenen Datum der Antragsrückgabe bzw. rechtzeitig vor Ablauf des Bewilligungszeitraums im Jobcenter einzureichen. Kommen Sie bis zum genannten Termin Ihrer Mitwirkungspflicht nicht nach und teilen Sie keine Hinderungsgründe mit, kann der Antrag wegen fehlender Mitwirkung abgelehnt werden.
Um Leistungsunterbrechungen im laufenden Bezug zu vermeiden, beachten Sie bitte, dass der Folgeantrag rechtzeitig 4 - 6 Wochen vor Ablauf des aktuellen Bewilligungszeitraums beim Jobcenter gestellt wird.
Name ggf.
2. Änderungen in den persönlichen Daten des Antragstellers
Haben sich Wohnanschrift, Telefonnummer oder E-Mail Adresse geändert?
Wenn ja, Änderungen bitte nachfolgend eintragen.
3. Weitere im Haushalt des Antragstellers lebende Personen
Sofern Personen ein- bzw. ausgezogen sind, reichen Sie bitte geeignete Nachweise dazu ein.
4. Änderung in den persönlichen Verhältnissen
Haben sich Änderungen in den persönlichen Verhältnissen ergeben, die dem Jobcenter bisher noch nicht angezeigt wurden?
ja, bei folgender/n Person/en
Familienstandsänderung von
Schuleintritt ab
Aufnahme Studium ab
Beginn der Berufsausbildung ab
Unterbringung in einer stationären Einrichtung seit/vom
Bitte fügen Sie dem Antrag entsprechende Nachweise zu den angezeigten Änderungen bei.
Haben sich bei den Personen der Bedarfsgemeinschaft ab 15 Jahren Änderungen hinsichtlich der Erwerbsfähigkeit ergeben (erwerbsfähig ist, wer gesundheitlich in der Lage ist, eine Tätigkeit von mindestens 3 Stunden täglich auszuüben)?
jetzt erwerbsfähig seit
nicht mehr erwerbsfähig seit
5. Änderungen hinsichtlich der Erwerbsfähigkeit
6. Änderung zur Sozialversicherung
Haben sich Änderungen hinsichtlich der Kranken-, Pflege- oder Rentenversicherung ergeben?
Bitte entsprechende Nachweise beifügen!
7. Weitere Angaben, die für die Leistungsgewährung von Bedeutung sein können
Besteht eine Schwangerschaft bei der Antragstellerin/Partnerin oder einer anderen zur Bedarfsgemeinschaft gehörenden Person?
Erhalten Sie Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach § 33 SGB IX oder sonstige Hilfen zur Erlangung eines geeigneten Platzes im Arbeitsleben?
ja (Bitte Bescheid in Kopie beifügen!)
Erhalten Sie Eingliederungshilfen nach § 54 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB XII ?
Sind Sie bzw. Personen der Bedarfsgemeinschaft nicht erwerbsfähig und Inhaber eines Ausweises (nach § 69 Abs. 5 SGB IX ) mit dem Merkzeichen G?
Legen Sie bitte den entsprechenden amtlichen Ausweis vor.
8. Angaben zu den Einkommensverhältnissen
Haben sich Änderungen in den Einkommensverhältnissen ergeben, die dem Jobcenter bisher nicht angezeigt wurden?
bezogen seit
Bitte fügen Sie entsprechende Nachweise zu den angezeigten Änderungen bei.
(z. B. Erwerbseinkünfte, Kapitalerträge/Zinsen, Erbschaften, Abfindungen, Steuererstattungen)
Bei Änderungen der Einkommensverhältnisse auf Grund Arbeitsaufnahme (auch Berufsausbildung, befristete oder geringfügige Erwerbstätigkeit) ist das Formular "Änderungsmitteilung bei Arbeitsaufnahme" zusätzlich zu verwenden.
Beziehen Sie oder andere Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft andere Leistungen bzw. wurden diese beantragt oder ist dies beabsichtigt?
beantragt am/
Bitte entsprechende Nachweise zu den angezeigten Änderungen beifügen!
(z. B. Rente, BAB , Kindergeld, Wohngeld, Unterhaltsvorschuss)
9. Angaben zu den Vermögensverhältnissen
10. Angaben zu möglichen Ansprüchen gegen Dritte/von Dritten
Ich und/oder mein Partner lebe/lebt getrennt vom Ehepartner bzw. vom eingetragenen Lebenspartner.
Ich und/oder mein Partner war verheiratet und diese Ehe wurde geschieden bzw. die eingetragene
Lebenspartnerschaft wurde aufgelöst.
Eine unverheiratete Person der Bedarfs-/Haushaltsgemeinschaft ist schwanger oder betreut ein
minderjähriges Kind und kann deshalb aus diesem Grund nicht arbeiten.
Ein unter 25-jähriges Haushaltsmitglied, welches sich in Berufs- oder Schulausbildung befindet, hat einen Elternteil außerhalb des Haushalts.
(Füllen Sie bitte das
Zusatzblatt 1 zum Unterhalt
Wenn eine oder mehrere nachfolgende Angaben auf Sie zutreffen, füllen Sie bitte das Zusatzblatt
"Unterhalt" aus.
Hat ein Mitglied der Bedarfs-/Haushaltsgemeinschaft einen gesundheitlichen Schaden erlitten (z. B. durch Arbeits-, Verkehrs-, Spiel- oder Sportunfall, ärztlichen Behandlungsfehler, tätliche Auseinandersetzung) und glaubt daher, noch nicht entschiedene Schadensersatzforderungen zu haben?
Bitte fügen Sie entsprechende Unterlagen bei.
Welche Änderungen in den Vermögensverhältnissen haben sich seit der letzten Antragstellung ergeben?
(z. B. Girokonto, Sparbuch, Bauspar-
vertrag, Lebens- bzw. Renten-
versicherung, sonstiges Vermögen)
Wenn ja, geben Sie bitte den Namen der geschädigten Person an sowie das Schadensereignis und gegen wen sich der Anspruch richtet.
Zusatzblatt 2 zum Unterhalt
Zusatzblatt 3 zum Unterhalt
11. Angaben zu den Kosten für Unterkunft und Heizung
Haben sich Änderungen bei den Kosten für Unterkunft und Heizung ergeben, die dem Jobcenter bisher noch nicht mitgeteilt wurden?
Wenn ja, machen Sie bitte folgende Angaben
Höhe der Grundmiete (ohne Garage, Stellplatz und Nebenkosten)
Höhe der Schuldzinsen ohne Tilgungsraten (nur bei Eigentum)
Höhe der sonstigen Wohnkosten
EUR/monatl.
12. Angaben zum Kontoinhaber und Bankverbindung
Erklärung des Antragstellers und seines Ehegatten/Lebenspartners/Partners in verfestigter Lebens-
Die Angaben zur IBAN und BIC finden Sie auf Ihrem Kontoauszug.
1 Sozialgesetzbuch, Neuntes Buch
2 Sozialgesetzbuch, Zwölftes Buch
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr sind und ich nichts verschwiegen habe. Ich bestätige ausdrücklich, davon unterrichtet worden zu sein, dass ich verpflichtet bin, jede Änderung, insbesondere der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse und jede vorübergehende Abwesenheit vom Wohnort, unverzüglich unaufgefordert dem Leistungsträger mitzuteilen. Die Aufnahme jeder Arbeit, auch Gelegenheitsarbeit usw., werde ich vor Antritt der Tätigkeit ebenfalls sofort anzeigen.
Mir ist bekannt, dass ich bzw. die Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft u. a. bei falschen bzw. unvollständigen Angaben oder bei nicht unverzüglicher Mitteilung von Änderungen ggf. die zuviel erhaltenen Leistungen zurückzahlen müssen. Weiterhin kann der Leistungsträger ein Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahren einleiten. Darüber hinaus kann der Leistungsträger im Wege des automatisierten Datenabgleichs Auskünfte
bei Dritten (z. B. über Beschäftigungszeiten, Leistungen der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung sowie Leistungen der Arbeitsförderung) einholen. Ich werde daher sicherstellen, dass die Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft über die Mitwirkungspflichten informiert sind und dass diese alle notwendigen Informationen erhalten.
Die beantragte Leistung kann (zumindest vorläufig) versagt werden, wenn ich Angaben verweigere und der Leistungsträger deshalb nicht feststellen kann, ob die Voraussetzungen für die Leistungsgewährung vorliegen. Meine Ansprüche bzw. die Ansprüche der Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft gegen Dritte (z. B. Unterhalt) können auf den Leistungsträger übergeleitet werden und Erstattungsansprüche gegen andere Leistungsträger
(z. B. Krankengeld, Rente) geltend gemacht werden. Informationen, die ein Arzt oder eine andere schweigepflichtige Person dem Leistungsträger über einen Antragsteller gegeben hat, unterliegen einem besonderen Datenschutz.
Unterschrift des Antragstelles
und aller volljährigen Personen der Bedarfsgemeinschaft
Der Antrag wurde auf Wunsch in der Behörde aufgenommen, die Richtigkeit wird hiermit bestätigt.
Unterschrift des Aufnehmenden
Da der Antragsteller die Leistungen der Grundsicherung für Arbeitsuchende für sich und Angehörige beantragt hat, wird von der gesetzlichen Vermutung ausgegangen, dass er auch die Vertretung der Bedarfsgemeinschaft übernommen hat (§ 38 SGB II). Diese Vermutung gilt nicht mehr, sobald diese Mitglieder einer Bedarfsgemeinschaft gegenüber den nach dem SGB II zuständigen Leistungsträgern erklären, dass sie ihre Interessen selbst wahrnehmen wollen.