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Timestamp: 2016-10-26 07:46:17
Document Index: 236736719

Matched Legal Cases: ['BGE', 'BGE', 'Art. 31', 'Art. 33', 'Art. 33', 'Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 2', 'Art. 17', 'BGE', 'Art. 17', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 31', 'Art. 17', 'BGE', 'Art. 159', 'BGE']

S.________, 1985, Beschwerdef�hrerin, vertreten durch ihre Mutter,
Die 1985 geborene S.________ ist bei der KPT/CPT Krankenkasse (nachfolgend KPT) krankenversichert. Sie liess sich am 22. November 2001 durch Dr. med. Dr. med. dent. C.________ ihre vier Weisheitsz�hne entfernen. Am 3. Januar 2002 reichte sie der KPT ein Zahnschadenformular Befunde/Kostenvoranschlag vom 29. November 2001 mit der Diagnose pericoronale Infekte und Zysten bei verlagerten Weisheitsz�hnen, zwei Rechnungen des Dr. med. Dr. med. dent. C.________ vom 20. Dezember 2001 �ber die Betr�ge von Fr. 295.25 und Fr. 1780.40 sowie ein R�ntgenbild ein. Mit Verf�gung vom 14. M�rz 2002 lehnte die Krankenkasse nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. Z.________ die �bernahme der Behandlungskosten bei Dr. med. Dr. med. dent. C.________ in der Zeit vom 29. Oktober bis 17. Dezember 2001 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mangels Verlagerung der Weisheitsz�hne ab. Mit Einspracheentscheid vom 5. April 2002 hielt sie an ihrem Standpunkt fest.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde l�sst S.________ durch ihre Mutter die R�ckerstattung der Zahnbehandlungskosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung beantragen. Zur Begr�ndung verweist sie auf die Angaben des behandelnden Arztes Dr. med. Dr. med. dent. C.________.
In ihrer Vernehmlassung r�umt die KPT nach Beizug des Vertrauenszahnarztes ein, die beiden unteren Weisheitsz�hne 38 und 48 seien als verlagert zu betrachten und die Kosten f�r deren Entfernung zu �bernehmen, soweit die Behandlung wirksam, wirtschaftlich und zweckm�ssig sei. In diesem Sinne schliesst die Krankenkasse auf teilweise Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
Im Rahmen eines zweiten Schriftenwechsels l�sst S.________ wiederum unter Hinweis auf eine Stellungnahme des behandelnden Arztes die Anerkennung der gesamten Zahnbehandlungskosten als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung beantragen.
Die KPT h�lt nach erneutem Beizug des Dr. med. dent. Z.________ an ihrem Antrag auf teilweise Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde fest.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich ge�ndert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grunds�tzlich diejenigen Rechtss�tze massgebend sind, die bei der Erf�llung des zu Rechtsfolgen f�hrenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 129 V 4 Erw. 1.2), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grunds�tzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 5. April 2002) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar.
Das kantonale Gericht hat die massgebenden gesetzlichen Grundlagen �ber den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung f�r zahn�rztliche Behandlungen (Art. 31 Abs. 1 KVG, Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d KVV sowie Art. 17-19 KLV) zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden.
3.1 Was die Erkrankung der Z�hne als Teil des Kausystems anbelangt, regelt Art. 17 lit. a KLV gest�tzt auf Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG die �bernahme der Kosten der zahn�rztlichen Behandlung in zwei F�llen, n�mlich gem�ss Ziff. 1 beim idiopathischen internen Zahngranulom und gem�ss Ziff. 2 bei der Verlagerung und �berzahl von Z�hnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z.B. Abszess, Zyste).
3.2 Das Eidgen�ssische Versicherungsgericht hat nach Einholen eines Grundsatzgutachtens mit Erg�nzungsbericht vom 31. Oktober 2000/ 21. April 2001 - wie dies das kantonale Gericht zutreffend dargelegt hat - in seiner Rechtsprechung erkannt, dass der Krankheitswert gem�ss Art. 17 lit. a KLV einen gegen�ber dem allgemein definierten Begriff der Krankheit gem�ss Art. 2 KVG qualifizierten Begriff darstellt, welchem Abgrenzungsfunktion zukommt, indem er die Behandlung nicht schwerer Erkrankungen der Z�hne von der Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung ausschliesst. Was zun�chst den Begriff der Verlagerung von Z�hnen und Zahnkeimen anbelangt, hat das Gericht darin eine Abweichung von Lage und Achsenrichtung gesehen, wobei das Wort "und" - entgegen der Auffassung der Vorinstanz - nicht in dem Sinne verwendet worden ist, dass es kumulativ sowohl einer Abweichung von der Lage wie auch von der Achsenrichtung bedarf. Den qualifizierten Krankheitswert sieht das Gericht sodann in �bereinstimmung mit dem Grundsatzgutachten und dem Erg�nzungsbericht bei der Dentition in Entwicklung - im Sinne eines Richtwertes bis zum 18. Altersjahr - in der Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung oder in einem pathologischen Geschehen, bei bleibender Dentition in einem pathologischen Geschehen. Neben den in Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV in Klammern aufgef�hrten Beispielen des Abszesses und der Zyste hat das Gericht das Erfordernis des qualifizierten Krankheitswertes in Form von pathologischem Geschehen bei Erscheinungsformen als erf�llt gesehen, die erhebliche Sch�den an den benachbarten Z�hnen, am Kieferknochen und an benachbarten Weichteilen verursacht haben oder gem�ss klinischem und allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit verursachen werden. Bei in Entwicklung befindlicher Dentition ist der qualifizierte Krankheitswert auch gegeben, wenn verlagerte Z�hne den Durchbruch benachbarter Z�hne behindern oder verlagerte Z�hne trotz Beseitigung von Durchbruchshindernissen und gen�gendem Platzangebot nicht durchbrechen k�nnen (vgl. BGE 127 V 328 und 391).
4.1 Hinsichtlich der �bernahme der Kosten f�r zahn�rztliche Behandlungen unterscheidet Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV nicht zwischen der Behandlung von Weisheitsz�hnen und von anderen Z�hnen. Die Behandlungskosten sind von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen, wenn die Z�hne verlagert sind und das Leiden Krankheitswert erreicht, wobei als Beispiele f�r einen solchen Krankheitswert in Klammern der Abszess und die Zyste genannt werden.
Die Leistungspflicht f�r die Behandlung von verlagerten Weisheitsz�hnen ist demzufolge bei Vorliegen des erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes gleich zu beurteilen wie diejenige f�r die Behandlung anderer verlagerter Z�hne. Dieser qualifizierte Krankheitswert beinhaltet im Wesentlichen zwei Elemente, n�mlich einerseits die Pathologie mit einer Gef�hrdung des Lebens oder einer Beeintr�chtigung der Gesundheit und andererseits die notwendigen Massnahmen, um die Gef�hrdung oder Beeintr�chtigung zu beseitigen oder zumindest zu verringern (BGE 130 V 464). So haben auch die Experten den qualifizierten Krankheitswert verneint, wenn ein pathologisches Geschehen mit einfachen Massnahmen behoben werden kann.
4.2 Im oben zitierten Urteil hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht dargelegt, dass verlagerte Weisheitsz�hne gem�ss Ansicht der beigezogenen Experten gegen�ber andern verlagerten oder �berz�hligen Z�hnen insofern eine besondere Stellung einnehmen, als sie von ihrer topografischen Lage her besonders h�ufig Lage-Anomalien zeigen. Entwicklungsgeschichtlich hat dazu beigetragen, dass der Kiefer des Menschen kleiner, die Z�hne gr�sser geworden sind, sodass der Platz auf dem Kieferknochen f�r die Z�hne, namentlich f�r die hintersten, nicht mehr ausreicht. Neben der Abweichung von der Lage ist oft eine solche von der Achse festzustellen, wodurch Nachbarstrukturen gesch�digt werden k�nnen. Aus diesen Gr�nden geben die Weisheitsz�hne h�ufig Anlass zu entz�ndlichen Komplikationen und Zystenbildungen, die wegen ihrer Lage schwerwiegende Folgen haben k�nnen wie einen Durchbruch von Abszessen in anatomischen Logen von vitaler Bedeutung oder eine Spontanfraktur des Unterkiefers infolge Schw�chung durch grosse Zysten (BGE 127 V 335 Erw. 6b und 397 Erw. 3c/cc).
4.3 Bei der Behandlung verlagerter Weisheitsz�hne ist zudem die Besonderheit zu ber�cksichtigen, dass diese entfernt werden, ohne dass an ihrer Stelle ein Ersatz (z.B. Implantat) als tunlich erscheint, w�hrend andere verlagerte Z�hne nicht ersatzlos entfernt werden k�nnen, sondern durch zahn�rztliche Massnahmen zu erhalten sind oder an ihrer Stelle eine Ersatzl�sung zu suchen ist, um die Kaufunktion aufrecht zu erhalten.
4.4 Aufgrund der geschilderten Unterschiede kann demzufolge, wie das Eidgen�ssische Versicherungsgericht im zitierten BGE 130 V 464 dargelegt hat, bei verlagerten Weisheitsz�hnen und anderen verlagerten Z�hnen bei identischer Pathologie der qualifizierte Krankheitswert im oben umschriebenen Sinn nicht gleich beurteilt werden. Um an die �bernahme der Kosten f�r die Behandlung verlagerter Weisheitsz�hne nicht geringere Anforderungen an die Schwere des Leidens zu stellen als f�r die Behandlung anderer verlagerter Z�hne, kann bei Weisheitsz�hnen nicht jede Pathologie gen�gen, die bei andern verlagerten Z�hnen die �bernahme rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV. Anders ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verh�ltnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und aufw�ndig ist (vgl. BGE 127 V 328; RKUV 2002 Nr. KV 202 S. 91, K 12/01).
4.5 Die versicherte Person und der sie behandelnde Arzt haben dem Krankenversicherer alle medizinischen Grundlagen daf�r zu liefern, dass er die Voraussetzungen f�r die Leistungspflicht pr�fen kann (ZBJV 138/2002 S. 422). Werden gleichzeitig mehrere Weisheitsz�hne entfernt, ist der Nachweis f�r jeden Weisheitszahn zu erbringen.
5.1 Im Zahnschadenformular vom 29. November 2001 diagnostizierte der behandelnde Arzt pericoronale Infekte und Zysten bei verlagerten Weisheitsz�hnen. In den folgenden Berichten beschrieb er den Krankheitswert als rezidivierende pericoronale Infekte, Parodontaltaschen mit Verbindung zur Mundh�hle, Denudierung der Zahnh�lse und der distalen Wurzeloberfl�che der angrenzenden Z�hne mit Demineralisierung, follikul�re Zysten im Unterkiefer beidseits sowie manifeste und drohende Verschiebung der Nachbarz�hne mit Engstandbildung im Frontbereich, sodass sowohl im Ober- wie im Unterkiefer die Frontz�hne mit einem Retainer h�tten stabilisiert werden m�ssen.
5.2 Nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes lehnte die KPT die �bernahme der Behandlungskosten ab im Wesentlichen mit der Begr�ndung, die vier Weisheitsz�hne seien nicht verlagert, sondern bei noch nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum altersentsprechend normal entwickelt. Da bereits die erste Voraussetzung der Leistungspflicht zu verneinen sei, m�sse nicht gepr�ft werden, ob eine Behinderung der geordneten Gebissentwicklung oder ein pathologisches Geschehen vorliege.
5.3 Die Vorinstanz w�rdigte die verschiedenen medizinischen Berichte und kam zum Schluss, dass eine Verlagerung f�r keinen der vier Weisheitsz�hne mit dem erforderlichen Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sei.
5.4 Im vorliegenden Verfahren r�umt die KPT nach erneutem Beizug des Dr. med. dent. Z.________ ein, dass die beiden unteren Weisheitsz�hne als verlagert zu betrachten seien, da kaum mit einem spontanen Durchbruch zu rechnen sei und die Z�hne vermutlich impaktiert bleiben w�rden. Sie erkl�rte sich daher bereit, die Kosten f�r die Entfernung der Z�hne 38 und 48 zu �bernehmen, dies jedoch einerseits unter Abzug der Tarifposition Zystenoperation, weil auf dem R�ntgenbild keine ausgedehnte Knochenresorption erkennbar sei, andrerseits unter Abzug der Tarifpositionen Bettenben�tzung im Spital und �berwachung, da die Entfernung der Z�hne als einfach einzustufen sei. Bei den oberen Weisheitsz�hnen 18 und 28 fehle, so die Krankenkasse, bereits die Verlagerung als erste Voraussetzung der Leistungspflicht.
5.5 Was zun�chst die Verlagerung der Weisheitsz�hne als erste Voraussetzung der Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung anbelangt, sind sich Dr. med. Dr. med. dent. C.________ und Dr. med. dent. Z.________ �ber deren Vorhandensein bei den unteren Weisheitsz�hnen 38 und 48 einig, nicht jedoch bei den oberen Weisheitsz�hnen 18 und 28. W�hrend der behandelnde Arzt auch bez�glich der oberen Weisheitsz�hne festh�lt, sie seien eindeutig in impaktierter Lage verkeilt verlagert gewesen und h�tten nicht die geringsten Chancen f�r einen Durchbruch gehabt, behauptet der Vertrauenszahnarzt der Beschwerdegegnerin, die beiden Weisheitsz�hne h�tten an ihrem richtigen Platz gestanden und bei noch nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum sei mit einem normalen Durchbruch zu rechnen gewesen. Da die Verlagerung als erste Voraussetzung einer allf�lligen Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung aufgrund der widerspr�chlichen Aktenlage nicht beantwortet werden kann, ist die Sache an die Vorinstanz zur�ckzuweisen, damit sie zur Frage der Verlagerung der oberen Weisheitsz�hne 18 und 28 im Sinne von Erw�gung 3.2 hievor ein Obergutachten einhole und anschliessend neu entscheide. Bez�glich der zweiten Leistungsvoraussetzung des Krankheitswertes ist festzuhalten, dass die Beschwerdef�hrerin im Zeitpunkt der Behandlung rund 16 � Jahre alt war und somit f�r den massgebenden Zeitpunkt von einer Dentition in Entwicklung auszugehen ist. Durch ihren Druck gef�hrdeten die Weisheitsz�hne eine geordnete Gebissentwicklung bei der Versicherten, wobei der Umstand zu gewichten ist, dass die regul�re Entwicklung der Dentition besonders anf�llig war, weil die Beschwerdef�hrerin einen Engstand der Frontz�hne aufwies, deswegen bereits in kieferorthop�discher Behandlung stand und im Frontbereich sowohl des Ober- wie auch des Unterkiefers einen Retainer trug. Damit ist - wie in Erw�gung 3.2 dargelegt - das Erfordernis des qualifizierten Krankheitswertes in Form der Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung trotz des sich im Rahmen haltenden Behandlungsaufwandes erf�llt. Bez�glich der Frage des Vorhandenseins von Zysten sodann kann der Auffassung der Beschwerdegegnerin, wonach Zysten auf dem R�ntgenbild sichtbar sein m�ssten, nicht gefolgt werden. Dies w�rde, wie Dr. med. Dr. med. dent. C.________ einleuchtend darlegt, bedingen, dass die Zysten bereits eine gewisse Gr�sse erreicht h�tten. Der Behandlung bed�rfen jedoch allenfalls auch kleinere Zysten. Nicht nachgewiesen ist schliesslich die Notwendigkeit der Vornahme des Eingriffs in einem Spital (Tarifpositionen Bettenben�tzung und �berwachung), da keine Anhaltspunkte f�r irgendwelche Schwierigkeiten oder besondere Komplikationen in den Akten ausgewiesen sind.
Seine gutachterlichen Bem�hungen hat Dr. med. Dr. med. dent. C.________ gegen�ber der Mutter der Beschwerdef�hrerin am 29. April 2002 mit Fr. 74.40, am 16. Dezember 2002 und am 6. M�rz 2003 mit je Fr. 148.80 in Rechnung gestellt. Nach der Rechtsprechung sind einer vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht obsiegenden Partei, die sich auf ein privates Gutachten st�tzt, alle notwendigen Expertenkosten unter dem Titel Parteientsch�digung im Sinne von Art. 159 OG zu ersetzen (BGE 115 V 63 Erw. 5c; RKUV 2000 Nr. U 362 S. 44 Erw. 3b). Die gutachterlichen Bem�hungen haben im vorliegenden Verfahren dazu gef�hrt, dass die Beschwerdegegnerin teilweise ihre Leistungspflicht anerkannt hat. Sie sind daher auch der nicht anwaltlich vertretenen Beschwerdef�hrerin als so genannte Umtriebsentsch�digung im Rahmen einer Parteientsch�digung entsprechend zu verg�ten. Die gutachterliche T�tigkeit f�r das vorliegende Verfahren ist jedoch lediglich Gegenstand der Rechnungen vom 16. Dezember 2002 und 6. M�rz 2003 �ber den Betrag von je Fr. 148.80. Daran hat die Beschwerdegegnerin ermessensweise den Betrag von Fr. 200.- zu verg�ten. �ber eine allf�llige weitere Entsch�digung der gutachterlichen T�tigkeit wird die Vorinstanz im Rahmen der Festsetzung einer Parteientsch�digung f�r das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, vom 27. November 2002 und der Einspracheentscheid der KPT/CPT Krankenkasse vom 5. April 2002 aufgehoben werden und die Sache an die Vorinstanz zur�ckgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abkl�rung im Sinne der Erw�gungen, �ber die Beschwerde neu entscheide.
Die KPT/CPT Krankenkasse hat der Beschwerdef�hrerin f�r das Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht eine Parteientsch�digung von Fr. 200.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.