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Timestamp: 2017-06-24 20:36:08
Document Index: 260282348

Matched Legal Cases: ['artículo 86', 'artículo 10', 'artículo 13', 'artículo 47', 'artículo 45', 'artículo 12', 'artículo 12', 'artículo 12', 'artículo 10', 'artículo 36']

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[Sentencia T-0790-12] – Atención Integral en Salud – Suministro de Insumos Médicos – Higiene
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Sentencia T-790/12
T-3.479.598
Lisbe Nelly Flórez Sarria en representación de su madre Esther Julia Sarria
T-3.480.894
Rosa Elvira Caballero de Castañeda como agente oficiosa de Ana Graciela Ortiz
T-3.483.358
Adriana María Valderrama Garavito en representación de su menor hijo Kilian David Orjuela Valderrama.
SOLSALUD EPSS
T-3.490.058
Nelson Sierra en representación de su madre Leonor Sierra
T-3.498.196
Personería Municipal de Envigado en representación de Leonardo Gordillo
T-3.500.053
Luis Emilio Cuadros Rincón en representación de su hija María Paula Cuadros Alfonso
T-3.505.936
William de Jesús Patiño Bedoya como agente oficioso de Juan Elías Patiño Hurtado
T-3.508.866
María Lilia Núñez en representación de su hijo Ángel Mauricio Villaquira Jaimes
Bogotá D. C., once (11) de octubre de dos mil doce (2012).
En el proceso de revisión de los fallos proferidos en única o en segunda instancia por los despachos judiciales que a continuación se mencionan: 1.- T-3.479.598: En única instancia, por el Juzgado Décimo (10) Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Santiago de Cali, Valle del Cauca, el veintiuno (21) de marzo de dos mil doce (2012), dentro del proceso de tutela de Lisbe Nelly Flórez Sarria, actuando en representación de su madre, la señora Esther Julia Sarria viuda de Flórez, contra la Nueva EPS.
2. T-3.480.894: En única instancia, por el Juzgado Treinta (30) Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Bogotá, el ocho (8) de marzo de dos mil doce (2012), dentro del proceso de tutela de Rosa Elvira Caballero de Castañeda, actuando en representación de su madre, la señora Ana Graciela Ortiz, contra la Nueva EPS.
3. T-3.483.358: En única instancia, por el Juzgado Primero (1) Administrativo del Circuito de Ibagué, el veintiséis (26) de abril de dos mil doce (2012), dentro del proceso de tutela de Adriana María Valderrama Garavito, en representación de su menor hijo, Kilian David Orjuela Valderrama, contra Solsalud EPS y Secretaría de Salud del Departamento del Tolima. 4. T-3.490.058: En única instancia por el Juzgado Quince (15) Civil Municipal de Bucaramanga, el veintitrés (23) de abril de dos mil doce (2012), dentro del proceso de tutela de Nelson Sierra, en representación de su madre, la señora Leonor Sierra, contra Famisanar EPS y el Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema de Seguridad Social en Salud –FOSYGA. 5. T- 3.498.196: En primera instancia por el Juzgado Primero (1) de Familia de Envigado, Antioquia, el dieciséis (16) de marzo de dos mil doce (2012) y en segunda instancia, por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medellín, el veintisiete (27) de abril de dos mil doce (2012), dentro de la acción de tutela interpuesta por la Personería Municipal, a favor de Leonardo Gordillo Rodríguez, contra la Nueva EPS. 6. T-3.500.053: En única instancia por el Juzgado Cuarto (4) Civil Municipal de Soacha Cundinamarca, el veinticinco (25) de abril de dos mil doce (2012), dentro del proceso de Luis Emilio Cuadros Rincón, en representación de su menor hija, María Paula Cuadros Alfonso, contra la Nueva EPS. 7. T-3.505.936: En única instancia por el Juzgado Segundo (2) Penal Municipal de Adolescentes con Función de Control de Garantías de Pereira, Risaralda, el nueve (9) de mayo de dos mil doce (2012), dentro del proceso de tutela de William de Jesús Patiño Bedoya, en representación de Juan Elías Patiño Hurtado, contra Coomeva EPS.
8. T-3.508.866: En única instancia por el Juzgado Sesenta y Nueve (69) Civil Municipal de Bogotá, el veintitrés (23) de abril de dos mil doce (2012), dentro del proceso de tutela de María Lilia Núñez, en representación de su menor nieto, Ángel Mauricio Villaquira Jaimes, contra Famisanar EPS. I.	ANTECEDENTES
En auto del catorce (14) de julio de dos mil doce (2012), la Sala de Selección de Tutelas Número Seis, integrada por los Magistrados Nilson Pinilla Pinilla y Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, decidió seleccionar los expedientes T-3.479.598; T-3.480.894; T-3.483.358 y T-3.490.058, acumularlos y repartirlos al Magistrado Humberto Antonio Sierra Porto.
Posteriormente, en auto del veintiocho (28) de junio de dos mil doce (2012), la misma Sala de Selección decidió seleccionar los expedientes T-3.498.196; T-3.500.053; T-3.505.936 y T-3.508.866 y acumularlos al expediente T-3.479.598 que había sido seleccionado por auto del catorce (14) de julio de dos mil doce (2012) y repartido al Magistrado Humberto Antonio Sierra Porto, por presentar unidad de materia, a fin de ser fallados en una sola sentencia. Por esta razón la Sala de Revisión decidirá conjuntamente sobre las acciones de tutela impetradas contra distintas EPS para reclamar los derechos fundamentales a la vida digna, a la salud, a la integridad personal y a la seguridad social, de cinco personas de la tercera edad y tres menores de edad, supuestamente vulnerados por la negativa de insumos y servicios de salud no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. 1. Ester Julia Sarria (T-3.479.598)
1.- La Sra. Ester Julia Sarria de 97 años de edad, padece una infección en las vías urinarias la cual le impide una completa movilidad y un efectivo control de sus esfínteres. 2.-La Sra. Lisbe Nelly Flórez Sarria, en representación de su madre, aduce que hace más de cuatro meses solicitaron a la NUEVA EPS, a la cual la Sra. Sarria se encuentra afiliada en calidad de beneficiaria de su hija en el régimen contributivo, el reconocimiento de “atención en casa de visita médica domiciliaria y el complemento multivitamínico (ensure) 12 unidades mensuales, ya que solamente se le suministra este alimento, así como 120 pañales mensuales”.
3.- Manifiesta que su madre es una mujer de escasos recursos económicos que le impiden asumir el costo de estos servicios y que a pesar de lo anterior, a la fecha, la NUEVA EPS no ha procedido al reconocimiento de los mismos. Fundamentos jurídicos de la solicitud de tutela
Afirma la accionante que de los anteriores hechos se desprende que han sido vulnerados los derechos a la salud y la seguridad social de su madre. Solicita que ordene a la NUEVA EPS que asuma el servicio de atención médica domiciliaria, el suministro de Ensure y de 120 pañales al mes. Igualmente, que conceda la práctica de los exámenes y de todo lo relacionado con su salud y recuperación integral, y la exoneración de copagos y cuotas moderadoras. Respuesta de la demandada
En la contestación a la acción de tutela, la NUEVA EPS adujo que si bien consta en la historia clínica que el médico tratante de la agenciada ordenó el servicio de visita domiciliaria, el mismo fue negado por el Comité Técnico Científico pues no se verificó grado de discapacidad, dependencia, compromiso de funcionalidad o compromiso neurológico alguno que lo justificaran. Del mismo modo, manifestó que “no hay registros de historia clínica ni órdenes médicas que sustenten las peticiones de pañales, ni el ensure”, es decir, la paciente esta solicitando servicios médicos sin aportar un sustento probatorio de su petición. La demandada afirmó que ha venido autorizando al paciente los servicios que le han sido ordenados por el médico tratante, por esta razón considera que en este caso se presenta un carencia actual de objeto. Actuaciones procesales
El 21 de marzo de 2012, el Juzgado Décimo Penal del Circuito con funciones de Conocimiento de Cali profirió sentencia de primera instancia denegando las pretensiones de la actora. Estableció que las solicitudes que hace la hija de la paciente para se le suministre pañales y Ensure a su madre, obedece simplemente a su opinión personal según la cual éstos elementos mejorarán su calidad de vida. En este sentido, respalda la posición de la demandada cuando afirma que no existe una negación de los servicios de salud pues no existen médicas dirigidas a ordenar tales servicios. Sobre la exoneración de copagos o cuotas moderadoras afirma que ésta no puede proceder pues la enfermedad que padece la accionada no es catastrófica.
Sin embargo, ordena a la NUEVA EPS que, debido a la avanzada edad de la actora, estudien su caso y procedan a determinar la real necesidad de los insumos y servicios solicitados.
1.- Copia de la cédula de ciudadanía de la Sra. Esther Julia Sarria (Folio 7 del cuaderno 1)
2.- Copia del carné de afiliación a la NUEVA EPS donde registra la agenciada en calidad de beneficiaria dentro del régimen contributivo. (Folio 9 del cuaderno 1)
3.- Copia de la fórmula médica en la que se ordenan dos visitas domiciliarias, una cada 15 días. (Folio 11 del cuaderno 1)
2. Ana Graciela Ortiz (T-3.480.894)
1.- La Sra. Ana Graciela Ortiz de 87 años de edad, padece de “una enfermedad cerebrovascular, diabetes, mellitus tipo 2, hipertensión arterial, síndrome convulsivo secundario, artritis reumatoidea, secuela de fractura de cadera” enfermedades que le impiden movilizarse por completo desde hace más de 7 años. Aduce igualmente que el 28 de noviembre de 2011 sufrió convulsiones por la enfermedad cerebrovascular que padece, y que “a partir de ese momento ya le es imposible levantarse y sufre incontinencia severa, viéndose en la necesidad de usar pañal de forma permanente y debido a la diarrea que la aqueja esta gastando un promedio de 12 pañales al día”.
2.- La Sra. Rosa Elvira Caballero de Castañeda, quien actúa como agente oficiosa de la Sra. Ortiz, manifiesta que la misma se encuentra afiliada a la NUEVA EPS, en calidad de cotizante, hace 40 años. Alega que solicitó al médico tratante el suministro de “pañales de forma permanente, además que ordenara el ENSOY para diabéticos, gaza esterilizada, tapabocas, fixomull, fenitoina sódica en jarabe y guantes para curaciones; ya que se encuentra desnutrida (pesa 42 kilos)”, prestaciones que fueron negadas por la demandada. 3.- Finalmente indica que su agenciada es una mujer de escasos recursos económicos ya que el salario mínimo que recibe mensualmente a titulo de pensión no le alcanza para cubrir el costo de los servicios que requiere. Fundamentos jurídicos de la solicitud de tutela
Afirma la accionante que de los anteriores hechos se desprende que han sido vulnerados los derechos a la salud y vida digna de su madre. Solicita que se ordene a la NUEVA EPS el suministro de los “pañales que requiere de forma permanente, ENSOY para diabéticos, gaza esterilizada, tapabocas, fixomull, fenitoina sódica en jarabe y guantes”, los cuales están siendo actualmente negados por la misma. Igualmente, solicitó que se ordenara la atención integral de su agenciada de forma permanente y oportuna. Respuesta de la demandada
En la contestación a la acción de tutela, la NUEVA EPS adujo que la agenciada se encuentra afiliada en calidad de cotizante activa y que la EPS le ha venido prestando los servicios médicos que ha requerido que están dentro del POS. Sostuvo que en el INVIMA los pañales son considerados elementos de aseo y que teniendo en cuenta que tanto los pañales, como los restantes servicios solicitados por la actora se encuentran expresamente excluidos del POS, el juez de tutela no puede acceder favorablemente a sus pretensiones. Solicita igualmente que de concederse la tutela, se le permita el recobro al FOSYGA. Actuaciones procesales
Única Instancia El 8 de marzo de 2012, el Juzgado Treinta Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Bogotá profirió sentencia denegando las pretensiones de la actora. Consideró que la solicitud de la actora no se encuentra soportada en concepto médico alguno y que si bien se acreditó la avanzada edad de la agenciada y el padecimiento de múltiples patologías, el juez constitucional no puede ordenar el suministro de lo solicitado. Pruebas que obran en el expediente
1.- Copia de la Epicrísis Clínica, Hospital Méderi de la Sra. Ana Graciela Ortiz. (Folios 10 al 13 del cuaderno 1)
2.- Copia de la evolución médica en Haces Inversiones y Servicios S.A. (Folio 14 del cuaderno 1). 3. Kilian Orjuela Valderrama (T-3.483.358)
1.- El menor Kilian Orjuela Valderrama de 9 años de edad, padece de “Parálisis cerebral secundaria a hidrocefalia congénita” desde su nacimiento, razón por la cual no controla esfínteres y tiene problemas de “desnutrición proteico calórica”. 2.- La madre del menor aduce que la EPS SOLSALUD, a la cual se encuentra afiliado el menor bajo el régimen subsidiado, no ha autorizado el suministro de un tratamiento integral para su salud. Por esta razón, solicita a la demandada la autorización de los pañales desechables, el suplemento nutricional y la cita con especialista en neurología que requiere. 3.- La Sra. Adriana María Valderrama, en representación de su hijo, adujo que el niño siempre ha usado pañales, pero que actualmente “no es posible usar los convencionales, se requieren los pañales para adulto y no contamos con los recursos económicos para comprarlos”
Afirma la accionante que de los anteriores hechos se desprende que han sido vulnerados los derechos a la salud y vida digna de su menor hijo. Solicita que ordene a Solsalud EPS la autorización y entrega de los pañales y vitaminas que requiere, así como la cita con el neurólogo. Así mismo, demandan por esta vía el reconocimiento del servicio integral de salud que supone el cubrimiento de todos los servicios que se encuentran excluidos del POS, e igualmente solicitan que de prosperar las pretensiones se les permita el recobro de los costos al FOSYGA. Respuesta de la demandada
a. Secretaría de Salud del Tolima
En la contestación a la acción de tutela, la demandada señaló que “la accionante se encuentra afiliada como beneficiaria al régimen contributivo, por consiguiente la prestación del servicio de salud se encuentra a cargo de COOMEVA EPS.” Por esta razón, la Secretaría manifestó que no le asiste la responsabilidad ni la competencia para efectos de la prestación de los servicios de salud al menor, dado que su madre se encuentra en el régimen contributivo. b. Solsalud EPS
En la contestación a la acción de tutela, la accionada adujo que el menor Kilian David Orjuela Valderrama se encuentra en condición de afiliado a SOLSALUD EPS en el régimen subsidiado y que viene recibiendo tratamiento integral para su patología, razón por la cual considera que la presente acción debe ser denegada. De igual forma, solicita que de resolverse la presente acción de tutela en su contra se le permita el recobro ante la Secretaría de Salud Departamental del Tolima.
Única Instancia El 26 de abril de 2012, el Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Ibagué denegó las pretensiones de la actora pues verificó que Solsalud EPS autorizó el día 7 de marzo de 2012 el servicio de valoración por neurocirugía al menor (Folio 10 del cuaderno 1) y que no “reposa en el expediente órdenes médicas expedidas por el médico tratante adscrito a Solsalud EPS-S en la que formule al menor… pañales y vitaminas”. Pruebas que obran en el expediente
1.- Copia de fórmula médica donde consta que el paciente requiere manejo por nutrición (Folio 3 del cuaderno 1).
2.- Copia de la tarjeta de identidad de Kilian Orjuela Valderrama (Folio 6 del cuaderno 1).
3.- Copia del carné de afiliación del menor a Solsalud en el régimen subsidiado, donde consta que esta exento de pago. (Folio 13 del cuaderno 1)
4.- Copia de autorización de servicios de salud “consulta ambulatoria de medicina especializada” al menor (Folio 10 del cuaderno 1).
4. Leonor Sierra (T-3.490.058)
1.- La Sra. Leonor Sierra de 59 años de edad presenta un diagnóstico de “DISFUNCIÓN NEUROMUSCULAR DE LA VEJIGA” desde hace más de 25 años. Por esta razón, su urólogo le ordena “pañales para adulto talla mediano – uno cada ocho horas” durante un periodo de tres meses (270 pañales). El Sr. Nelson Sierra, en representación de su madre, aduce que la misma también requiere crema antipañalítis, pañitos húmedos y crema vaginal para los hongos. 2.- El 29 de marzo de 2012 la EPS Famisanar, a la cual la Sra. Leonor esta afiliada en calidad de beneficiaria, niega la solicitud de pañales efectuada por la actora aduciendo que dicho servicio se encuentra expresamente excluido del POS. 3.- Manifiesta que no cuenta con los recursos económicos necesarios para asumir el costo de los elementos que su madre necesita, y que ésta debido a su avanzada edad se encuentra imposibilitada para trabajar. Fundamentos jurídicos de la solicitud de tutela
Afirma el accionante que de los anteriores hechos se desprende que han sido vulnerados los derechos a la salud y vida digna de su madre. Solicita que ordene a Famisanar EPS autorizar la entrega inmediata de pañales para adulto y de los insumos de higiene que necesita. Del mismo modo solicita que se le brinde atención médica integral y que se le exonere de pagos por concepto de copagos o cuotas moderadoras. Respuesta de la demandada
La entidad demanda en respuesta a la acción de tutela solicitó que se declarara la improcedencia de la misma en razón a que esos productos que solicita el accionante están catalogados por el INVIMA como productos de aseo y limpieza y que por ese motivo se encuentran expresamente excluidos del POS. Agrega que no existen más servicios pendientes por autorizar a la actora y que respecto de las solicitudes NO POS, las mismas deben cumplir el trámite ante el Comité Técnico Científico de la EPS Famisanar. Por último, manifiesta que como su enfermedad no es de tipo catastrófico no puede procederse tampoco a la exoneración de las cuotas moderadoras. Actuaciones procesales
El 23 de abril de 2012, el Juzgado 15 Civil Municipal de Bucaramanga declaró improcedente la presente acción de tutela por considerar que en el Sr. Nelson Sierra, quién interpuso la acción de tutela, no se reúnen las calidades de un agente oficioso pues el mismo acreditó que “su progenitora Leonor Sierra es una persona capaz que no se encuentra impedida ni mental ni físicamente” lo cual le permitía a ella misma interponer la acción. Pruebas que obran en el expediente
1.- Copia de la cédula de ciudadanía de la Sra. Leonor Sierra (Folio 5 del cuaderno 1)
2.- Copia del carné de afiliación de la Sra. Leonor Sierra en calidad de beneficiario (Folio 5 del cuaderno 1)
3.- Copia de la historia clínica de la Sra. Leonor Sierra donde consta que requiere tratamiento con “pañales para adulto, talla mediano, uno cada dos horas” debido a que padece disfunción neuromuscular de la vejiga. (Folio 6 del cuaderno 1)
4.- Formula médica en la que se ordena a la Sra. Leonor Sierra “pañales para adulto talla mediano, uno cada ocho horas, cantidad 270, uno cada ocho horas por tres meses” (Folio 7 del cuaderno 1)
5.- Copia de la justificación para uso de dispositivos y procedimientos médicos donde consta que la paciente presenta un diagnostico de “vejiga neurogenica, que requiere el uso de pañales por daño esfinteriano y de inhibición de la micción.”
6.- Copia del acta de Comité Técnico Científico en el que se niega a la Sra. Leonor Sierra el suministro de los pañales (Folio 24 del cuaderno 1).
6.- Copia del formato de negación de servicios de salud donde se niega el suministro de los pañales por encontrarse expresamente excluidos del POS. (Folio 9 del cuaderno 1)
5. Leonardo Gordillo Rodríguez (T-3.498.196)
1.- El Sr. Leonardo Gordillo Rodríguez de 92 años, padece de “ENFERMEDAD CEREBRAL, DEMENCIA PROGRESIVA Y MIXTA, CON INCONTINENCIA DE ESFÍNTERES, ENFERMEDAD CORONARIA, INSUFICIENCIA RENALES CRONICAS”, razón por la cual requiere el uso de pañales. 2.- La Personería Municipal de Envigado, en representación del Sr. Gordillo Rodríguez, aduce que la NUEVA EPS a la cual éste se encuentra afiliado como cotizante, determinó que requería el uso de 3 pañales desechables diarios, talla l, por un periodo de tres meses (270). Sin embargo, alega que la demandada negó su suministro aduciendo que los pañales son considerados, según registro sanitario INVIMA, como insumos de aseo personal y que los mismos se encuentran expresamente excluidos del POS. Fundamentos jurídicos de la solicitud de tutela
Afirma la accionante que de los anteriores hechos se desprende que han sido vulnerados los derechos a la salud, vida digna y la seguridad social de su padre. Solicita así mismo se ordene a la NUEVA EPS que asuma el pago de las 270 unidades de pañales que su padre requiere y que han sido previamente ordenados por el médico tratante. Igualmente, solicita que conceda todo lo relacionado con la salud y recuperación integral de su padre.
En la contestación a la acción de tutela, la NUEVA EPS adujo que si bien consta en la historia clínica que el médico tratante de la agenciada ordenó la entrega de 270 unidades de pañales para adulto, esta orden fue denegada por el Comité Técnico Científico en cuanto según la normativa en la que se basa el funcionamiento de las EPS, los pañales se encuentran excluidos expresamente del POS por tratarse de implementos de aseo personal.
La demandada afirmó que no ha autorizando al paciente los servicios que le han sido ordenados por el médico tratante, en cuanto se encuentran expresamente excluidos del Plan de Beneficios Obligatorios y que por esta razón no están vulnerando ningún derecho fundamental. Finalmente solicita la accionada, que en caso de ser denegadas sus excepciones, se le conceda la facultad de recobro ante el FOSYGA.
El 16 de marzo del presente año, el Juzgado 1° de Familia de Envigado (Antioquia), profirió sentencia de primera instancia concediendo las pretensiones del actor, en razón a la especial protección que el ordenamiento constitucional ha previsto para las personas de la tercera edad, y al cumplimiento de los requisitos que ha establecido la Corte para la inaplicación del Plan Obligatorio de Salud. Segunda Instancia
El 27 de abril de 2012, el Tribunal del Distrito Judicial de Medellín decidió revocar la providencia que amparaba el derecho fundamental a la salud y a la vida digna del accionante pues logro que no obrara en el expediente prueba alguna que permitiera acreditar el cumplimiento del cuarto requisitos establecido por la jurisprudencia para la inaplicación del POS, esto es “la ausencia de capacidad económica para sufragar el tratamiento o implemento requerido”. Pruebas que obran en el expediente
1.- Copia de la fórmula médica que ordena la entrega de 270 pañales de adulto, emitida por el doctor Fernando Moreno, médico adscrito a la Nueva EPS, con fecha del 14 de Febrero de 2012. (Folio 8 del Cuaderno 1).
2.- Copia de la historia clínica del Sr. Leonardo Gordillo Rodríguez (Folio 6 y 7 del Cuaderno 1).
3.- Copia de la cédula de ciudadanía del Sr. Leonardo Gordillo (Folio 4 del Cuaderno 1).
4.- Copia de la negativa del suministro de pañales expedida por el Comité Técnico Científico (Folio 9 del Cuaderno 1). 6. Maria Paula Cuadros Alfonso (T-3.500.053)
1.- La menor María Paula Cuadros Alfonso de 14 años de edad, padece de secuelas de merengitis por neumococo y parálisis cerebral cuadropléfica hipofísica desde su nacimiento, enfermedades que le impiden un adecuado control de sus esfínteres y le demandan el uso de 3 pañales al día. 2.- El padre de la menor asegura que la Nueva EPS, a la cual se encuentra afiliada su hija en calidad de beneficiaria (régimen contributivo), no ha autorizado el suministro de un tratamiento integral para su salud, negando expresamente el suministro de los “pañales para adulto” que le fueron ordenados por su médico tratante.
3.- El Sr. Luís Emilio Cuadros Rincón indica que es padre cabeza de familia, que su menor hija es totalmente dependiente de él y que no posee la capacidad económica para seguir asumiendo el costo de sus pañales. Fundamentos jurídicos de la solicitud de tutela
Afirma la accionante que de los anteriores hechos se desprende que han sido vulnerados los derechos a la salud, vida digna y seguridad social de su hija. Solicita se ordene a la NUEVA EPS que asuma el pago de los pañales que su hija requiere y que han sido previamente ordenados por el médico tratante. Igualmente, que conceda todo lo relacionado con la salud y recuperación integral de su hija.
En la contestación a la acción de tutela, la NUEVA EPS adujo que si bien consta en la historia clínica que el médico tratante de la agenciada ordenó la entrega de 120 unidades de pañales para adulto, esta orden fue denegada por el Comité Técnico Científico en cuanto según la normativa en la que se basa el funcionamiento de las EPS, los pañales se encuentran excluidos expresamente del POS por tratarse de implementos de aseo personal.
La demandada afirmó que no ha autorizando al paciente los servicios que le han sido ordenados por el médico tratante, en cuanto se encuentran expresamente por fuera del POS y por ello consideran que no se esta vulnerando ningún derecho fundamental. Finalmente solicita la accionada, que en caso de ser denegadas sus excepciones, se le conceda la facultad de recobro ante el FOSYGA.
Única Instancia El 25 de abril de este año, el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Soacha (Cundinamarca), profirió sentencia de primera instancia denegando las pretensiones del actor, en cuanto al momento de la interposición de la acción de tutela, habían pasado más de 10 meses desde la fecha en que se expidió la orden médica. Igualmente, afirma el a quo que esta demora en la interposición de acción de tutela, demuestra el desinterés de la accionada en procurar la garantía de sus derechos fundamentales. Pruebas que obran en el expediente
1.- Copia de la fórmula médica que ordena la entrega de 180 pañales de adulto, emitida por el médico Israel Vanegas, adscrito a la Nueva EPS, con fecha del 23 de junio de 2011.
2.- Copia de la historia clínica de la menor María Paula Cuadros.
3.- Copia de la tarjeta de identidad de la menor.
4.- Copia de la respuesta a la solicitud de autorización de pañales, la cual fue negada por el Comité Técnico Científico de la NUEVA EPS.
5.- Copia del carné de afiliación a la NUEVA EPS. 7. Juan Elías Patiño Hurtado (T-3.505.936)
1.- El Sr. Juan Elías Patiño Hurtado de 87 años de edad, que padece de una limitación funcional por secuelas de enfermedad cerebro vascular, sufre de incontinencia urinaria que le exige el uso de 4 pañales desechables por día y pañitos húmedos. 2.- Informa que COOMEVA EPS, luego de que le fueran solicitados los elementos mencionados mediante derecho de petición, negó el suministro de los mismos el 9 de abril de 2012 aduciendo que se trataba de un elemento de aseo taxativamente excluido del POS. 3.- El Sr. William de Jesús Patiño Bedoya, como su agente oficioso, afirma que debido a su enfermedad el Sr. Juan Elías no puede valerse por si mismo y que actualmente no cuenta con pensión, ni con ningún otro medio de subsistencia. Fundamentos jurídicos de la solicitud de tutela
Afirma el actor que de los anteriores hechos se desprende que han sido vulnerados los derechos a la salud, la seguridad social y vida digna de su padre. Solicita que se ordene a Famisanar EPS el suministro de los 120 pañales para adulto que requiere mensualmente, pañitos húmedos y crema anti-pañalitis, los cuales han sido previamente ordenados por su médico tratante.
En la contestación a la acción de tutela, Coomeva EPS no realizó pronunciamiento alguno en relación con lo narrado por el accionante, y en cambio se limitó a esclarecer la condición de “RETIRADO” en que se encuentra el tutelado, razón que estiman más que suficiente para denegar la prestación del servicio. Actuaciones procesales
El 9 de Mayo del 2012, el Juzgado Segundo Penal Municipal para Adolescentes con Función de Control de Garantías, profirió sentencia de primera instancia en la que resolvió no amparar los derechos fundamentales del actor. Lo anterior, en razón a que no puede concluirse que la historia clínica del paciente en la que se advierte la necesidad del Sr. Juan Elías de usar 4 pañales diarios, produce los efectos de una orden médica dada por un galeno. Pruebas que obran en el expediente:
1.-Copia de la cedula del accionante. (Folio 3 del cuaderno 1)
2.-Copia de la cedula del tutelado. (Folio 4 del cuaderno 1)
3.-Copia de la historia clínica del accionante (Folio 5 – 13 del cuaderno 1)
4.-Copia de la orden médica de los 120 pañales mensuales (Folio 5 del cuaderno 1)
5.-Resolución a la solicitud de autorización de pañales, la cual fue negada por el comité técnico científico (Folio 1 del cuaderno 1)
8. Ángel Mauricio Villaquira Jaimes (T-3.508.866)
1.- Ángel Mauricio Villaquira Jaimes, de 16 años de edad, padece desde su nacimiento “Parálisis Cerebral Espastica con Hipoxia Cerebral” lo que lo hace completamente dependiente y le impide realizar un control adecuado de sus actividades fisiológicas, razón por la cual se le ordena el uso de pañales desechables talla 6, 3 al día, 90 por mes. 2.- María Lilia Núñez, actuando en representación de su nieto, manifiesta que FAMISANAR EPS, a la cual el menor se encuentra afiliado en calidad de beneficiario, no le autorizó el suministro de dicho servicio indicando que los pañales esta expresamente excluidos del POS.
3.-Aduce que el valor mensual de los (90) pañales es aproximadamente de 80.000 mil pesos, costo que supera sus capacidades económicas. Expresamente manifiesta “Yo me encuentro trabajando pero devengo aproximadamente el salario mínimo y con este ingreso debo mantener mi núcleo familiar (alimentación, servicios públicos, medicamentos, etc), Si mi condición fuera mejor, le aseguro que no pondría en peligro su salud ni su calidad de vida, pero definitivamente el costo mensual de los pañales y del tratamiento integral desborda enormemente mis ingresos.”
Además, respecto de su solicitud de tratamiento integral (terapia física, terapia ocupacional, terapia de lenguaje, y psicológica) para el menor y de la prestación de transporte, Famisanar EPS se pronunció y negó dicha prestación argumentando que “el IBC del grupo familiar se encuentra en $2.014.000 pesos por lo cual no es dable para mi representada exonerar de pagos moderadores a un afiliado que (…) no se encuentra dentro de la población económicamente vulnerable”. Fundamentos jurídicos de la solicitud de tutela
Afirma la accionante que de los anteriores hechos se desprende que han sido vulnerados sus derechos a la salud, la seguridad social y vida digna. Solicita se ordene a la FAMISANAR EPS asumir el pago de las 90 unidades de pañales, talla 6 que requiere el joven Ángel Mauricio, los cuales han sido previamente ordenados por el médico tratante. Igualmente, que conceda todo lo relacionado con su salud y recuperación integral.
En la contestación a la acción de tutela, FAMISANAR EPS adujo que si bien consta en la historia clínica que el médico tratante de la agenciada ordenó la entrega mensual de 90 unidades de pañales talla 6, esta orden fue denegada por el Comité Técnico Científico en cuanto, según la normativa en la que se basa el funcionamiento de las EPS, “los pañales se encuentran excluidos expresamente del POS por tratarse de implementos de aseo personal”.
Adujo igualmente que no se verifica la existencia de otros servicios pendientes por autorizar, y por lo anterior no se están vulnerando derechos fundamentales. Actuaciones procesales
El 23 de abril del 2012, el Juzgado Sesenta y Nueve (69) Civil Municipal de Bogotá, profirió sentencia de primera instancia en la que resolvió no amparar los derechos fundamentales invocados por el accionante. Lo anterior por cuanto, si bien se acreditó la existencia de la enfermedad y de la orden médica, la afirmación de la falta de capacidad económica fue desvirtuada por la accionada “ya que aportó los reportes del estado de afiliación de los cotizantes Jerson Andrés Daza Benavides y Claudia Inés Jaimes Benavides con un IBC de $1.328.000 y $686.000, respectivamente para un total de $2.014.000. Quienes aparecen registrados dentro del grupo familiar del niño, siendo esta última la madre del menor”
1.-Copia de la cedula del accionante. (Folio 22 del cuaderno 1).
2.-Copia de la tarjeta de identidad del tutelado (Folio 19 del cuaderno 1).
3.-Copia de la historia clínica del accionante (Folio 14 – 18 y 23 – 29 del cuaderno 1).
4.-Copia de la orden médica de los 270 pañales (Folio 2 del cuaderno 1).
5.-Resolución a la solicitud de autorización de pañales, la cual fue negada por el Comité Técnico Científico (Folio 1 del cuaderno 1).
2.- En atención a lo expuesto, esta Sala de Revisión deberá determinar si las EPS demandadas (NUEVA EPS, SOLSALUD EPS, FAMISANAR EPS, COOMEVA EPS) vulneraron los derechos fundamentales a la salud, integridad personal, vida digna, mínimo vital y seguridad social de los/las accionantes al negarles, con fundamento en no encontrarse en el plan obligatorio de beneficios, el suministro de los pañales desechables y de los otros insumos, medicamentos y procedimientos que demandan. 3.- A fin de resolver los casos, la Sala reiterará lo que la Corte Constitucional ha sostenido sobre: (i) la legitimación para actuar como agente oficioso o representante; (ii) el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que permita vivir dignamente; (iii) el suministro de insumos, medicamentos y servicios excluidos del Plan Obligatorio de Salud; (iv) el principio de integralidad en la prestación del servicio de salud, para finalmente proceder al (v) análisis de los casos concretos.
La legitimación para actuar como agente oficioso o representante. Reiteración de jurisprudencia. 4.- La figura de la agencia oficiosa se encuentra amparada por el texto constitucional que en su artículo 86 define la tutela como un mecanismo con el que cuenta toda persona para reclamar, “por sí misma o por quien actúe a su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública”.
En desarrollo de este mandato, el artículo 10° del Decreto 2591 de 1991, que reglamenta la acción de tutela, prevé en cuanto a la legitimidad e interés de quien interpone el amparo que “la acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante (…)También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no este en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud. (Subrayas fuera del texto original).
La jurisprudencia constitucional ha profundizado tales preceptos y ha especificado que la tutela puede ser incoada, bien de forma directa o a través de otra persona. Por esta razón, las hipótesis para la interposición de la tutela son: (i) el ejercicio directo, cuando quien interpone la acción de tutela es a quien se le está vulnerando el derecho fundamental; (ii) por medio de representantes legales, como en el caso de los menores de edad, los incapaces absolutos, los interdictos y las personas jurídicas; (iii) por medio de apoderado judicial, caso en el cual el apoderado debe ostentar la condición de abogado titulado y al escrito de acción se debe anexar el poder especial para el caso o en su defecto el poder general respectivo; y finalmente, (iv) por medio de agente oficioso.
6.- En relación con la agencia oficiosa, en múltiples pronunciamientos, la Corte ha considerado que se presenta cuando el titular del derecho se encuentra imposibilitado para ejercer su propia defensa y opta, en ejercicio de su autonomía individual, más no por disposición legal, por delegar su actuación en una persona distinta a su apoderado judicial. Esta figura tiene ocurrencia cuando: “(i) el agente oficioso manifiesta que actúa como tal, (ii) se puede inferir del contenido de la tutela que el titular del derecho fundamental no está en condiciones físicas o mentales para promover su propia defensa; y cuando (iii) la existencia de la agencia no implica una relación formal entre el agente y los agenciados titulares de los derechos”. El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que permita vivir dignamente. Reiteración de jurisprudencia. 7.- El artículo 13 constitucional impone al Estado el deber de proteger de manera especial a aquellas personas que por sus condiciones económicas, físicas o mentales, se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta. Así mismo, el artículo 47 de la Carta, que exige del Estado el desarrollo de una “política de previsión y rehabilitación e integración social para los disminuidos físicos, sensoriales y síquicos (…)”, garantiza la promoción y ejecución de medidas en beneficio de grupos discriminados o marginados como es el caso de las personas que, por circunstancias económicas, físicas y mentales, se encuentran en estado de debilidad manifiesta. Respecto del derecho a la salud, la jurisprudencia de esta Corporación entendió, en un principio, que él mismo no era un derecho fundamental autónomo sino en la medida en que “se concretara en una garantía subjetiva”, es decir, cuando al ciudadano se le negaba el derecho a recibir un servicio contemplado en los Planes Obligatorios de Salud o, cuando en aplicación de la tesis de la conexidad, se evidenciaba que su no protección a través del mecanismo de tutela acarreaba el desconocimiento de un derecho fundamental como la vida o la integridad personal. Y ello se entendió así porque, tradicionalmente en el ordenamiento jurídico colombiano se hacía la distinción entre derechos civiles y políticos –derechos fundamentales–, por una parte, y derechos sociales, económicos y culturales de contenido prestacional –derechos de segunda generación– para cuyo cumplimiento se requiere de una acción legislativa o administrativa. Frente a los primeros, la protección a través del mecanismo de tutela operaba de manera directa, mientras que frente a los segundos era necesario que el peticionario entrara a demostrar que la vulneración de ese derecho de segunda generación, conllevaba a su vez el desconocimiento de uno fundamental.
8.- Ahora bien, en su afán de proteger y garantizar los derechos constitucionales de todos los habitantes del territorio nacional, la jurisprudencia constitucional replanteó las subreglas mencionadas y precisó el alcance del derecho a la salud. Así, haciendo una relación entre derecho fundamental y dignidad humana llegó a la conclusión de que “será fundamental todo derecho constitucional que funcionalmente esté dirigido a lograr la dignidad humana y sea traducible en un derecho subjetivo” pues, “uno de los elementos centrales que le da sentido al uso de la expresión “derechos fundamentales” es el concepto de “dignidad humana”, el cual ha de ser apreciado en el contexto en que se encuentra cada persona” Bajo estos supuestos es que la Corte Constitucional ha entendido que el derecho a la salud es será considerado como un derecho fundamental en aquellos casos en que su garantía esta funcionalmente dirigida a lograr la realización de la dignidad humana. 9.- De otra parte, la protección que otorga el ordenamiento constitucional al derecho a la salud debe entenderse reforzada e integrada por lo que dispone el derecho internacional de los derechos humanos en esta materia, siendo varios los instrumentos que reconocen este derecho. En efecto, el parágrafo 1 del artículo 45 de La Declaración Universal de Derechos Humanos afirma que: “toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios”
Por su parte, el parágrafo 1 del artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales consagra el derecho a la salud de forma más elaborada e integral, convirtiéndola en la disposición más importante de la materia en el derecho internacional. Este último fue objeto de interpretación por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales en su Observación General 14, ocasión en la cual se fijó el sentido y alcance de los derechos y obligaciones en materia de salud que se derivan de la norma:
“La salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente […]
“El concepto del “más alto nivel posible de salud”, a que se hace referencia en el parágrafo 1 del artículo 12, tiene en cuenta tanto las condiciones biológicas y socioeconómicas esenciales de la persona como los recursos con que cuenta el Estado (…)
“La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad (apartado d del párrafo 2 del artículo 12), tanto física como mental, incluye el acceso igual y oportuno a los servicios de salud básicos preventivos, curativos y de rehabilitación, así como a la educación en materia de salud; programas de reconocimientos periódicos; tratamiento apropiado de enfermedades, afecciones, lesiones y discapacidades frecuentes, preferiblemente en la propia comunidad; el suministro de medicamentos esenciales, y el tratamiento y atención apropiados de la salud mental.”(Negrita fuera del texto original)
10.- Por consiguiente, fue con la Observación General 14 que se estableció que el derecho a la salud debe ser garantizado por el Estado en el más alto nivel posible que les permita a las personas vivir en condiciones dignas.
En concordancia con lo anterior, la Corte Constitucional ha identificado diversos escenarios de protección donde el suministro de ciertos medicamentos o procedimientos resultan necesarios para procurar la garantía de la dignidad humana de las personas que atraviesan por especiales condiciones de salud. Verbigratia, sobre las personas que tienen dificultades de locomoción y que por este motivo no pueden realizar sus necesidades fisiológicas en condiciones regulares, este Tribunal indicó:
“siendo este aspecto uno de los más íntimos y fundamentales del ser humano, los accionantes tienen derecho a acceder al servicio de salud que disminuya la incomodidad en intranquilidad que les genera su incapacidad física. Si bien los pañales desechables no remedian por completo esta imposibilidad, sí permiten que las personas puedan gozar de unas condiciones dignas de existencia.”
Puede inferirse de lo anterior que, respecto de algunos pacientes con enfermedades que limitan su movilidad o que les impiden controlar sus esfínteres, la negativa del suministro de pañales desechables que requieren implica someterlas a un trato indigno. La Corte Constitucional conoció el caso de una mujer de 76 años de edad y de escasos recursos que, a pesar de padecer demencial senil e incontinencia urinaria, le fue negado el suministro de pañales por su EPS. En esta oportunidad la Corte estableció que “la negativa de la entidad accionada afecta la dignidad de la persona en uno de sus aspectos más íntimos y privados e impide la convivencia normal con sus congéneres, lo cual puede llevarla al aislamiento”.
Así mismo, esta Corporación al decidir sobre una solicitud de un adulto mayor con parkinson de rigidez a quien su EPS le había negado el suministro de pañales, sostuvo que “la negación de este producto afecta la dignidad de la persona, en uno de sus aspectos más íntimos y privados, y que existe una relación directa entre la dolencia, es decir, la pérdida de control de esfínteres y lo pedido, es decir, que se puede inferir razonadamente que una persona que padece esta situación requiere para llevar una vida en condiciones dignas los pañales desechables”. Esta posición de la Corte Constitucional ha sido reiterada en casos de personas que padecen isquemias cerebrales; malformaciones en el aparato urinario; incontinencia como secuela de cirugías o derrame cerebral; parálisis cerebral y epilepsia, entre otras. 11.- En conclusión, la conexión que se evidencia en estos casos del suministro de pañales desechables con la dignidad humana, nos permite inferir que (i) la garantía del derecho a la salud de quienes padecen enfermedades que les impiden la locomoción o el control de sus esfínteres deberá ser directa y autónoma y (ii) que el reconocimiento de tales insumos debe ser entendido como un desarrollo más del derecho de las personas a disfrutar del más alto nivel posible de salud conforme la Observación General 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. El suministro de insumos, medicamentos y servicios excluidos del Plan Obligatorio de Salud. Reiteración de jurisprudencia.
12.- El suministro de los medicamentos y la autorización de los servicios de salud, esta limitada, en principio, a las coberturas dispuestas en el plan obligatorio de beneficios correspondiente. Sin embargo, es posible que algunos que algunos servicios excluidos del plan de beneficios obligatorio sean concedidos so pretexto de su requerimiento y necesidad para el logro de la salud del paciente, siempre que se logre acreditar el lleno de los requisitos previstos para la autorización de un procedimiento excluido del POS. Así las cosas, para inaplicar las normas del POS el juez de tutela deberá verificar: “1.-Que la ausencia del fármaco o servicio médico lleve a la amenaza o vulneración de los derechos a la vida o la integridad física del paciente, bien sea porque se pone en riesgo su existencia o se ocasione un deterioro del estado de salud que impida que ésta se desarrolle en condiciones dignas.
2.-Que no exista dentro del plan obligatorio de salud otro medicamento o tratamiento que supla al excluido con el mismo nivel de efectividad para garantizar el mínimo vital del afiliado o beneficiario.
3.-Que el paciente carezca de los recursos económicos suficientes para sufragar el costo del fármaco o procedimiento y carezca de posibilidad alguna de lograr su suministro a través de planes complementarios de salud, medicina prepagada o programas de atención suministrados por algunos empleadores.
4.-Que el medicamento o tratamiento excluido del plan obligatorio haya sido ordenado por el médico tratante del afiliado o beneficiario, profesional que debe estar adscrito a la entidad prestadora de salud a la que se solicita el suministro.”
13.- Esta Corporación ha tenido oportunidad de pronunciarse sobre los anteriores requisitos puntualizando las exigencias de cada uno de ellos. 14.- Por ejemplo, en relación con primer requisito, la necesidad de que la ausencia del fármaco o servicio no POS ponga en riesgo la vida e integridad del paciente, ha reiterado la Corte Constitucional que el derecho a la vida implica la salvaguardia de unas condiciones tolerables de vida que permitan existir con dignidad. Por lo tanto, para su protección no es necesario que la persona se encuentre en un riesgo inminente de muerte, sino que toda situación que haga indigna la existencia y dificulte una buena calidad de vida, es merecedora de protección constitucional, tal como ocurre cuando una persona que sufre una seria discapacidad física no puede controlar sus esfínteres y necesita de pañales desechables para vivir de manera digna.
15.- Sobre el segundo requisito, relativo a la carencia de los recursos económicos suficientes para sufragar el costo del fármaco o procedimiento, la Corte ha sido enfática al señalar que “no basta con que el accionante cuente con los recursos para sufragar el medicamento requerido, sino que se hace necesario que el juez valore si con la compra de este se compromete el derecho al mínimo vital para acceder a un nivel de vida digno”. Es decir, si el juez constitucional verifica que la asunción de los costos del medicamento generará un deterioro progresivo en el patrimonio de la familia del paciente que terminaría por comprometer la satisfacción de sus necesidades básicas, deberá tener por acreditado este segundo requisito. En ese orden, esta Corporación ha considerado que:
16.- De otra parte, sobre el cuarto requisito referente a que el medicamento o tratamiento excluido del plan obligatorio deba ser ordenado por el médico tratante del afiliado o beneficiario, y que dicho profesional debe estar adscrito a la entidad prestadora de salud a la que se solicita el suministro, este Tribunal estima pertinente citar la sentencia T-760 de 2008 en la que se reconocen algunas hipótesis en las cuales “las órdenes médicas provenientes de un facultativo particular, no adscrito a la EPS del reclamante, pueden llegar a tener valor”. Sostuvo la Corte en esa oportunidad: “(..) el concepto de un médico que trata a una persona, puede llegar a obligar a una entidad de salud a la cual no se encuentre adscrito, si la entidad tiene noticia de dicha opinión médica, y no la descartó con base en información científica, teniendo la historia clínica particular de la persona, bien sea porque se valoró inadecuadamente a la persona o porque ni siquiera ha sido sometido a consideración de los especialistas que sí están adscritos a la entidad de salud en cuestión. En tales casos, el concepto médico externo vincula a la EPS, obligándola a confirmarlo, descartarlo o modificarlo, con base en consideraciones de carácter técnico, adoptadas en el contexto del caso en concreto.”
También debe reiterarse con relación a este requisito que esta Corporación ha señalado como característica esencial de la prestación del servicio a la salud que a los usuarios del Sistema de Seguridad Social se les debe garantizar su derecho al diagnóstico oportuno. En efecto, este Tribunal ha indicado que el derecho al diagnóstico incluye no sólo el derecho a ser examinado y recibir una calificación de una enfermedad, sino el derecho a que el médico tratante prescriba el procedimiento o medicamento que considere idóneo para su tratamiento.
17.- Con todo, para precisar el cumplimiento de los requisitos señalados, corresponde al juez de tutela examinar las circunstancias fácticas que revelan cada caso en concreto, y de acuerdo con el examen al que llegue, deberá estimar si la negativa de la entidad a suministrar un tratamiento, medicamento o servicio excluido de la cobertura del Plan Obligatorio de Salud, pone o no en peligro el derecho fundamental a la salud o a la vida del interesado, o algún otro derecho fundamental que tenga relación directa con ellos. 18.- Finalmente, es importante mencionar que el juez constitucional al momento de verificar si un afiliado o usuario reúne los requisitos para hacerse acreedor de un medicamento o servicio no POS, debe tener en cuenta el principio de continuidad, ya que en virtud de éste las EPS están constitucionalmente obligadas a prestar los servicios de salud requeridos de manera ininterrumpida, aun cuando se trate de servicios no POS que fueron autorizados de manera previa y no existe razón válida para su interrupción. Con la aplicación de éste principio se busca que los servicios en salud requeridos, que deban suministrarse por un período prolongado de tiempo, no se terminen por razones distintas a las médicas y se deje a los pacientes carentes de protección con las consecuencias que ello conlleva en sus vidas e integridad. Una vez señalados los requisitos para acceder a medicamentos y servicios no POS procede esta Sala a estudiar cada uno de los casos en concreto. El principio de integralidad en la prestación del servicio de salud. Reiteración de jurisprudencia.
19.- Un componente determinante de la calidad en la prestación del servicio público de salud es el principio de integridad (principio de integralidad), el cual ha sido destacado de manera importante por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, las regulaciones en materia de salud y la jurisprudencia constitucional colombianas.
Por otro lado, en los supuestos en los que el conjunto de prestaciones que conforman la garantía integral del derecho a la salud no estén necesariamente establecidos a priori , de manera concreta por el médico tratante, la protección de este derecho implicaría que el juez constitucional hiciera determinable la orden en el evento de conceder el amparo, por ejemplo, “(i) mediante la descripción clara de una determinada patología o condición de salud diagnosticada por el médico tratante, (ii) por el reconocimiento de un conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión; o (iii) por cualquier otro criterio razonable.” En definitiva, el reconocimiento de la prestación integral del servicio de salud debe ir acompañada de indicaciones precisas que hagan determinable la orden del juez de tutela, la cual bajo ningún supuesto puede recaer sobre cosas futuras. En concreto, este Tribunal ha entendido que el principio de integralidad no puede entenderse de manera abstracta, es decir, una orden de tutela reconozca la atención integral en salud se encontrará sujeta a los conceptos que emita el personal médico, y no, por ejemplo, a lo que estime el paciente. Así, la sentencia T-398 de 2008 dispuso acertadamente que las ordenes indeterminadas de los/las jueces/zas de tutela dirigidas a prestar atención integral a un paciente respecto del cual (i) no existe claridad médica sobre su patología o condición de salud, o del cual (ii) no se conocen las prestaciones que requiere para mejorar su estado de salud, pueden resultar problemáticas a la hora de pretender su cumplimiento y no se compadecen de los recursos del Estado. Análisis de los casos concretos 20.- A continuación, la Sala analizará los casos de 5 personas de la tercera edad y de 3 menores quienes, debido a su especial situación de indefensión y a sus delicadas condiciones de salud que los hacen completamente dependientes de terceros y les impiden controlar de forma adecuada sus esfínteres, son considerados por la jurisprudencia de este Tribunal como sujetos de especial protección constitucional. Esta situación permite deducir que en estos casos, como ya se dijo, el derecho a la salud tiene el carácter de autónomo y prevalente y que por tal razón su protección puede ser exigida de forma directa por la vía de la acción de tutela.
21.- También constató la Sala que en los ocho casos que se revisan las/los accionantes se encuentra legitimados/as para solicitar el amparo de los derechos de los pacientes en calidad de representantes (el padre o madre por sus menores hijos/as) y, en condición de agentes oficiosos/as, (los familiares o amigos del paciente), pues: (i) en los casos de representación (T-3.483.358; T-3.500.053 y T-3.508.866) donde los padres o abuelos incoaron la acción de tutela en representación de sus hijos/nietos se probó la relación de consanguinidad entre ellos; y (ii) en los casos de agencia oficiosa (T-3.479.598; T-3.480.894; T-3.490.058; T-3.498.196 y T-3.505.9369) se verificó por la Sala el cumplimiento de las exigencias del artículo 10° del Decreto 2591 de 1991 y de la jurisprudencia constitucional: (i) que el titular derecho se encuentre en imposibilidad para promover su propia defensa, y (ii) que quien actúa en calidad de agente oficioso, lo manifieste de forma expresa. Así, esta Sala puede concluir que en todos los casos la acción impetrada resulta procedente por tratarse de sujetos de especial protección constitucional y por encontrarse acreditados los requisitos de la agencia oficiosa. Para el caso de la Sra. Leonor Sierra, la Sala considera que la misma sí se encuentra en imposibilidad de adelantar su propia defensa, a diferencia de lo que sostiene el Juez de Única Instancia, pues si bien la incontinencia urinaria no le impide movilizarse, “ella tiene casi el noventa por ciento de pérdida de visión debido a un glaucoma en ambos ojos, por tal motivo no puede salir sola, casi no ve”. 22.- A pesar de lo anterior, en los casos que se examinan, las entidades accionadas negaron el suministro de los insumos, medicamentos y procedimientos que solicitaron los/las accionantes aduciendo que los mismos (i) no se encuentran incluidos en el plan obligatorio de beneficios, (ii) no cuentan con la autorización del Comité Técnico Científico o (iii) solo pueden ser prestados por un periodo de tiempo determinado, ordenando la suspensión de su suministro, razones éstas que la Corte ha valorado como vulneradoras del derecho a la salud en los casos en que se logren verificar los cuatro requisitos que fueron señalados en el fundamento jurídico No. 12 de esta sentencia. Como consideración previa al examen de los casos concretos, la Sala debe anotar que en los casos (T-3.479.598; T-3.490.058; T-3.498.196; T-3.500.053 y T-3.508.866) en los que el suministro de los insumos NO POS fue denegado por el Comité Técnico Científico –CTC-, considera esta Sala de Revisión que no cuenta con los elementos de juicio necesarios para determinar si se encuentra el CTC se encuentra integrado conforme a los parámetros de la Ley 1438 de 2011, en esa medida no puede determinarse si éstos están integrados por médicos especialistas. De igual forma, dado que (i) las razones expuestas por los distintos Comités Técnico Científicos de las EPS no fueron de índole médica limitándose a insistir en que los pañales son insumos que corresponden a medicamentos o tratamientos que se encuentran expresamente excluidos de los Planes de Beneficios y que a más de ser medicamentos son elementos de aseo e higiene, y teniendo en cuenta que (ii) la Corte ha establecido que los pañales desechables son insumos que, bajo ciertas circunstancias, resultan indispensables para garantizar la salud y la vida en condiciones dignas, esta Sala concluirá que en los casos de los accionantes, estos insumos resultan indispensables para garantizarles un proyecto de vida acorde con el principio de la dignidad humana. 23.- Pues bien, una vez establecida la procedencia del amparo, la Sala entrará a resolver si las EPS demandadas (NUEVA EPS, SOLSALUD EPS, FAMISANAR EPS, COOMEVA EPS) vulneraron los derechos fundamentales a la salud, integridad personal, vida digna, mínimo vital y seguridad social de los/las accionantes al negarles, por las razones expuestas, el suministro de los pañales desechables y de los otros insumos, medicamentos y procedimientos que demandan. A fin de resolver integralmente el problema jurídico común planteado, la Sala considera que deberá analizarse en que casos (i) la vulneración se deriva de la negativa de un insumo o servicio que la persona requiere con necesidad, sin importar si el mismo se encuentra o no incluido en el POS, y en que casos (i) el paciente requiere, para lograr la garantía de su derecho a la salud, una atención integral de su patología que le permita acceder a todos los exámenes, procedimientos, diagnósticos y valoraciones por especialista que requiera. 1. Ester Julia Sarria (T-3.479.598) 24.- La señora Ester Julia Sarria, quien cuenta con 97 años de edad, padece una infección en las vías urinarias (folio 12 del cuaderno 1) que le impide realizar un adecuado control de sus esfínteres y movilizarse con facilidad. Actualmente se encuentra afiliada al régimen contributivo de salud con la NUEVA EPS en calidad de beneficiaria. Su hija, la Sra. Nelly Flórez Sarria incoa, como agente oficiosa de su madre, acción de tutela contra la EPS aduciendo que luego de cuatro meses de haber hecho la solicitud a la misma para que reconociera a su madre atención médica domiciliaria, complemento multivitamínico ENSURE (12 unidades mensuales) y pañales (120 por mes), ésta no ha dado respuesta alguna. Para este caso, la Sala se pronunciará sobre cada una de las pretensiones estudiándolas a la luz de la jurisprudencia constitucional. En primer lugar, sobre la atención médica domiciliaria, la Sala advierte que el 31 de enero de 2012 le fueron ordenadas por su médico tratante visitas domiciliarias durante un mes, una cada 15 días (cantidad 2). No obstante, la accionada, en respuesta a la acción de tutela reconoció que este servicio “fue negado desde el back de autorizaciones por [sic]: no hay grado de discapacidad, dependencia, compromiso de funcionalidad, compromiso neurológico que justifiquen servicio de forma domiciliaria (…)”. Así mismo, sobre la solicitud de que se le suministre a su madre el ENSURE, destacamos que no obra en el expediente la orden de su médico tratante y que la necesidad tal suplemento vitamínico tampoco puede inferirse de la información con que cuenta la Corte sobre las afecciones de la paciente. Tampoco hay constancia de que la actora haya requerido ante la entidad dicho insumo que hoy pretende obtener por vía de tutela.
A pesar de estas circunstancias, como se trata de un sujeto de especial protección constitucional, esta Sala considera necesario que la NUEVA EPS evalúe a la paciente para determinar si la atención médica domiciliaria y el ENSURE son efectivamente necesarios para garantizar el derecho fundamental a la salud de la Sra. Ester Julia, para que, de ser así, proceda a autorizar su suministro inmediatamente. De otra parte, con relación a la solicitud del suministro de pañales desechables, esta Sala entrará a determinar si en el presente caso se cumplen los requisitos para la inaplicación del POS que los excluye por tratarse de elementos destinados a la higiene y cuidado personal: 1) Se encuentra acreditado que la accionante padece de una infección en las vías urinarias que, según lo manifestado en el escrito de tutela, le impide movilizarse de forma adecuada y controlar sus esfínteres. Además, alega la agente oficiosa que su madre “no puede caminar mucho tiempo porque sufr[e] de fuertes dolores en sus huesos por su avanzado estado de edad y dolencias físicas”. Esto le permite a esta Sala inferir que la ausencia de los pañales en este caso, ocasiona un deterioro del estado de salud de la paciente que le impide que vivir en condiciones dignas.
2) Es claro médicamente que los pañales desechables no cuentan con un insumo sustituto dentro del POS que los supla.
3) La Sra. Ester Julia carece de los recursos económicos suficientes para sufragar el costo de los pañales que demanda, pues su hija adujo, bajo la gravedad del juramento en el escrito de tutela, que su madre es una mujer de escasos recursos que ya no puede por su edad procurarse su propio sustento. Así mismo, si bien la actora no se encuentra registrada en el SISBEN, la Sala considera que por no haber sido desvirtuada por la demandada la afirmación sobre su falta de capacidad económica; por tener la calidad de beneficiaria del sistema en el régimen contributivo; por no ser declarante de impuestos ante la DIAN y por no tener ningún tipo de actividad crediticia demostrable según información suministrada por ASOBANCARIA, puede darse credibilidad al dicho de la actora.
4) Por último, si bien los pañales no fueron ordenados por el médico tratante, la jurisprudencia de esta Corporación ha entendido que la necesidad de los mismos para quien padece incontinencia, “es un hecho notorio que no necesita de una orden médica que respalde la necesidad del suministro”
Por las razones expuestas, y teniendo en cuenta que en decisiones anteriores se ha ordenado el suministro de los pañales sin orden médica previa por estar demostrada la incontinencia urinaria y las limitaciones de locomoción, como en este caso, la Sala ordenará a la NUEVA EPS que autorice a la Sra. Ester Julia Sarria el suministro de los pañales desechables necesarios para mantenerse en unas condiciones higiénicas que le permitan vivir dignamente.
Finalmente, la Sala considera que la solicitud de exoneración de cuotas moderadoras y copagos no esta llamada a prosperar en este caso, pues no se conoce integralmente la patología de la paciente y en consecuencia no esta claro respecto de que tratamientos o medicamentos requiere tal exoneración. 2. Ana Graciela Ortiz (T-3.480.894) 25.- La Sra. Ana Graciela Ortiz de 87 años, padece de “enfermedad cerebrovascular, diabetes, hipertensión arterial, síndrome convulsivo secundario, artritis y secuelas de fractura de cadera”, enfermedades que la tienen postrada en cama y la obligan a usar pañal de forma permanente desde hace 7 años. Actualmente se encuentra afiliada en calidad de cotizante al régimen contributivo de salud con la NUEVA EPS. Su agente oficiosa, quien en su nombre incoa acción de tutela contra la NUEVA EPS, señala que la Sra. Ana Graciela solicitó a la EPS el suministro de pañales, ENSOY para diabéticos, gaza esterilizada, tapabocas, fixomull, fenitoina sódica en jarabe y guantes para curaciones. Pues bien, esta Sala destaca con base en el acervo probatorio del proceso de tutela que respecto de la solicitud de ENSOY para diabéticos y fenitoina sódica, no se evidencia orden del médico tratante y tampoco puede inferirse del diagnostico de la paciente que ésta requiera tales medicamentos e insumos. Además, no existe constancia de que la misma haya requerido ante la entidad dichos insumos que hoy pretende obtener por vía de tutela.
Por esta razón, la Sala no procederá a ordenar el suministro de lo solicitado pues considera necesario que la NUEVA EPS evalúe previamente a la paciente para determinar si el ENSOY para diabéticos y la fenitoina sódica son efectivamente necesarios para garantizar el derecho fundamental a la salud de la Sra. Ana Graciela y de ser así, proceda a autorizar su suministro inmediatamente. Sobre la solicitud de gasa esterilizada, tapabocas, fixomull y guantes, la misma EPS indica que “se evidencia autorización No. 17125044 para paquete crónico domiciliario”, razón por la cual la Corte ordenará a la NUEVA EPS que continúe suministrando, como lo ha venido haciendo, los insumos requeridos por la actora. Ahora bien, con relación a la autorización de suministro de pañales desechables, la Sala entrará a analizar los requisitos para la inaplicación del POS:
1) De las patologías de la paciente (enfermedad cerebrovascular, diabetes, artritis, secuelas de fractura de cadera) puede este Tribunal inferir razonadamente que ésta tiene limitaciones severas de locomoción que seguramente le impiden un adecuado manejo de sus esfínteres. Por este motivo, el uso de pañales, en su caso, trasciende la orbita de las necesidades higiénicas convirtiéndose en una necesidad de primer orden desde el punto de vista de la dignidad humana.
3) La Ana Graciela Ortiz “es una persona de escasos recursos económicos, vive de la pensión (salario mínimo) y la familia no le puede ofrecer ninguna ayuda, porque son personas de escasos recursos (…) vive con una hoja que no trabaja pues es quien la cuida debido a su estado de salud” En respaldo de lo anterior, la Sala considera que a pesar de que la misma tiene la calidad de cotizante en el régimen contributivo, puede entenderse cumplido este requisito pues su afirmación no fue desvirtuada por la demandada, no registra como declarante de impuestos ante la DIAN y no tiene ningún tipo de actividad crediticia demostrable según información suministrada por ASOBANCARIA.
4) Por último, si bien los pañales no fueron ordenados por el médico tratante, como en el caso anterior, la jurisprudencia de esta Corporación ha entendido que la necesidad de los mismos para quien padece incontinencia, “es un hecho notorio que no necesita de una orden médica que respalde la necesidad del suministro”
Por las razones expuestas, y teniendo en cuenta que en decisiones anteriores se ha ordenado el suministro de los pañales sin orden médica previa por estar demostrada la incontinencia urinaria y las limitaciones de locomoción, como en este caso, la Sala ordenará a la NUEVA EPS en Bogotá que autorice a la Sra. Ana Graciela Ortiz el suministro de los pañales desechables que requiera. Finalmente, la Sala anota que en este caso particular no puede ordenarse la atención integral en salud de la actora por cuanto “la acción de tutela no procede contra actos futuros e inciertos”, y en este caso, no se encuentra acreditado cual es el tratamiento o medicamentos concretos que la misma requiere para tratar su patología. 3. Kilian Orjuela Valderrama (T-3.483.358) 26.- El menor de 9 años de edad quien padece de “parálisis cerebral e hidrocefalia congénita” desde su nacimiento, presenta problemas de “desnutrición proteico calórica” e incontinencia de esfínteres. Por esta razón, su madre solicitó a la EPS-S SOLSALUD el suministro de “pañales desechables, suplemento nutricional y cita con especialista en neurología”.
La Sala verificó con las pruebas que obran en el expediente que efectivamente el menor presenta desnutrición proteico calórica y que requiere manejo por nutrición. Sin embargo, no cuenta con información suficiente que le permita ordenar en esta sede el suministro del suplemento vitamínico, por lo que, en virtud del derecho al diagnostico del menor Kilian David que comprende el derecho a que el médico tratante prescriba los medicamentos y procedimientos idóneos para el tratamiento de una enfermedad, ordenará a la EPS-S SOLSALUD la prescripción del tratamiento que el menor requiere para superar su situación de desnutrición. En atención a la pretensión de que se brinde al menor tratamiento integral para su salud y se le autorice cita con especialista en neurología, existe constancia en el expediente de que al menor “se le ha realizado el tratamiento integral para su patología” ordenándose pos la EPS-S SOLSALUD los siguientes servicios:
“1. Consulta por la especialidad de neurocirugía
2. RX de columna torácica lumbosacra y de abdomen simple
3. TAC de cráneo simple”
De allí que si bien no se concederá el amparo de esta pretensión, si se advertirá a la EPS-S SOLSALUD que siga prestando de forma ininterrumpida la atención integral de salud al menor. Por último, con relación a la solicitud de suministro de pañales para el menor, la Sala, por tratarse de un insumo excluido del Plan de Beneficios Obligatorio, verificará los requisitos para que pueda inaplicarse el POS. 1) En este punto encuentra la Sala que la negativa del suministro de pañales a Kilian David, que padece de parálisis cerebral, configura una verdadera afectación de su derecho fundamental a la salud, que en este caso se traduciría en la imposibilidad de llevar la vida de una forma digna.
2) Los pañales desechables no cuentan con un insumo sustituto dentro del POS que los remplace funcionalmente.
3) El menor se encuentra afiliado al Régimen Subsidiado del Sistema de Seguridad Social en Salud, categoría: “EXENTO DE PAGO”, lo cual le permite a esta Sala inferir que no su familia no cuenta con los recursos económicos necesarios para sufragar el costo de tales insumos.
4) Por último, especialmente en afecciones de este tipo como la parálisis cerebral y otras enfermedades cerebrovasculares severas, la Corte ha entendido que la necesidad de los pañales es un hecho notorio que no necesita orden médica que la respalde. Por las razones expuestas, y teniendo en cuenta que en decisiones anteriores se ha ordenado el suministro de los pañales sin orden médica previa por estar demostrada la incontinencia urinaria y las limitaciones de locomoción, como en este caso, la Sala ordenará a la EPS-S SOLSALUD en Ibagué que autorice al menor Kilian David Orjuela el suministro de los pañales desechables que requiera. 4. Leonor Sierra (T-3.490.058) 27.- La accionante de 59 años de edad, quien presenta un diagnostico de “disfunción neuromuscular de la vejiga” desde hace más de 25 años, no controla sus esfínteres, razón por la cual su Urólogo le ordenó “pañales para adulto talla mediano – uno cada ocho horas” durante un periodo de tres meses (270 pañales). Su hijo, Nelson Sierra, aduce que además de solicitar pañales para su madre, requirió a la EPS FAMISANAR a fin de que le suministrara crema antipañalitis, pañitos húmedos y crema vaginal para los hongos. Por su parte, la EPS FAMISANAR a la cual se encuentra afiliada la paciente en calidad de beneficiaria, presentó la orden médica de pañales desechables ante su Comité Técnico Científico obteniendo como resultado la negativa de la prestación con el argumento de que “el servicio no POS solicitado se encuentra expresamente excluido de los planes de beneficios”. Por lo anterior, respecto de la solicitud de suministro de pañales, la Sala deberá verificar que en el caso de la paciente se hayan cumplido los cuatro requisitos necesarios para inaplicar el POS. 1) En la “justificación para uso de dispositivos y procedimientos médicos” presentada por el médico tratante de la Sra. Leonor a la EPS FAMISANAR se estableció claramente que la paciente presenta un diagnóstico de “vejiga neurogénica, que requiere el uso de pañales por daño esfinteriano y de inhibición de la micción”, por lo que la no utilización de los pañales “pone en riesgo inminente la vida y la salud del paciente”
2) No existen alternativa de los pañales desechables que se encuentre incluida en POS.
3) La Sala pudo verificar, según información suministrada por el Departamento Nacional de Planeación DNP en sede de revisión, que la Sra. Leonor Sierra se encuentra clasificada en la última encuesta SISBEN con un puntaje de 17,87 en el municipio de Lebrija (Santander), de lo que puede inferirse su falta de capacidad económica.
4) Como se vio, el médico tratante había prescrito a la paciente “pañales para adulto talla mediano – uno cada ocho horas” durante un periodo de tres meses (270 pañales). Verificados los requisitos para la inaplicación del POS, la Sala ordenará a la EPS-S FAMISANAR en Bucaramanga que autorice a la Sra. Leonor Sierra el suministro de los pañales desechables en la cantidad diaria que le fue prescrita por su médico tratante, según criterios de necesidad. Respecto de la solicitud de atención integral en salud la Sala no ordenará la misma por cuanto “la acción de tutela no procede contra actos futuros e inciertos”, y en este caso, no se encuentra acreditado cual es el tratamiento o medicamentos concretos que la misma requiere para tratar su patología. Y finalmente, con relación a los restantes insumos – crema antipañalitis, pañitos húmedos y crema vaginal para los hongos – no se cuenta información médica suficiente que le permita al juez constitucional determinar la necesidad de los mismos. Por esta razón, en virtud del derecho al diagnostico, se ordenará a la EPS FAMISANAR en Bucaramanga que valore médicamente a la Sra. Leonor Sierra y determine si éstos insumos son necesarios para garantizar su derecho fundamental a la salud y de ser así, proceda a autorizar su suministro inmediatamente.
28.- El paciente de 92 años padece de “enfermedad cerebral, demencia, incontinencia de esfínteres, insuficiencia renal crónica, enfermedad coronaria” lo que limita su movilidad y lo hace completamente dependiente de terceros. La Personería Municipal de Envigado, en representación del Sr. Gordillo Rodríguez, adujo que su médico tratante adscrito a la NUEVA EPS a la cual se encuentra afiliado como cotizante, determinó que requería el uso de “3 pañales desechables diarios, talla l, por un periodo de tres meses (cantidad: 270)”. A pesar de lo anterior, la EPS negó su suministro, previo concepto del Comité Técnico Científico, por considerar que los pañales “se encuentran expresamente excluidos de los planes de beneficios”. A fin de establecer si puede por esta vía ordenarse el suministro de los pañales al Sr. Gordillo, la Sala entrará a determinar si se cumplen en este caso los presupuestos necesarios para la inaplicación del POS. 1) En este caso, se encuentra acreditada la necesidad del Sr. Leonardo Gordillo de usar pañales desechables debido a su incontinencia urinaria y sus dificultades de locomoción pues, según resumen de la historia clínica recibido en Sede de Revisión, la Sala pudo constatar que el paciente debe desplazarse en silla de ruedas.
2) No existen insumo alternativo a los pañales desechables que se encuentre incluido en POS.
3) La Sala pudo verificar, según información suministrada por el Departamento Nacional de Planeación DNP en sede de revisión, que el Sr. Leonardo Gordillo se encuentra clasificado en la última encuesta SISBEN con un puntaje de 70,28 en el municipio de Envigado (Antioquia), de lo que puede inferirse su falta de capacidad económica.
4) Como se vio, el médico tratante adscrito a la EPS le había prescrito al paciente “3 pañales desechables diarios, talla l, por un periodo de tres meses (cantidad: 270)”. Por lo anterior, acreditados los requisitos para la inaplicación del POS, la Sala ordenará a la NUEVA EPS en Medellín que autorice al Sr. Leonardo Gordillo el suministro de los pañales desechables que requiera según su patología, mientras subsista la necesidad.
Finalmente, con relación a la pretensión de tratamiento médico integral, se considera que ésta no puede prosperar por cuanto no consta en el expediente que el Sr. Gordillo requiera de más insumos, medicamentos o procedimientos para el tratamiento de su enfermedad. 6. María Paula Cuadros Alfonso (T-3.500.053)
29.- La menor de 14 años de edad presenta un diagnóstico de “retardo psicomotor severo post parálisis cerebral, post meningitis”. Esta patología que le genera una completa limitación de locomoción, le impide también el desarrollo del lenguaje y el adecuado control de esfínteres haciéndola “100% dependiente”. Estas condiciones de salud que aquejan a la menor la obliga a usar permanente pañales desechables, motivo por el cual le fueron prescritos por su médico tratante un total de “180 pañales para adulto: 3 por día durante 60 días”. La Sala también encontró prueba de la necesidad de los pañales en la historia clínica de la menor en la que consta “requiere uso permanente de pañal por lo cual se prescribe”. Posteriormente, el Comité Técnico Científico de la NUEVA EPS decidió negar el suministro de los pañales desechables por tratarse de una “actividad, procedimiento o intervención que se encuentran expresamente excluidas de los planes de beneficios”. Por esta razón, para determinar si en este caso debe ordenarse la autorización del suministro de pañales desechables a la niña Maria Paula, la Sala verificará cada uno de los requisitos necesarios para la inaplicación del POS:
1) La Sala considera que de la situación de discapacidad de la menor que la hace completamente dependiente de su familia para el desarrollo de cualquier actividad, puede inferirse la necesidad que tiene de contar con tales insumos. Puede entonces afirmarse que la falta de los mismos le impediría sobrellevar su enfermedad en condiciones de dignidad.
3) La niña María Paula Cuadros, según información suministrada por el Departamento Nacional de Planeación DNP, se encuentra clasificada en la última encuesta SISBEN con un puntaje de 8,92 en el municipio de Soacha (Cundinamarca), por lo que puede inferirse la falta de capacidad de económica de su núcleo familiar.
4) El insumo de pañales desechables fue ordenado a la menor por su médico tratante: “180 pañales para adulto: 3 por día durante 60 días”. Por las razones expuestas, la Sala ordenará a la NUEVA EPS en Bogotá que autorice a la menor Maria Paula Cuadros Alfonso el suministro de los pañales desechables necesarios para mantenerse en unas condiciones higiénicas que le permitan vivir dignamente.
Finalmente, sobre la solicitud de cobertura completa e integral de salud para Maria Paula, se encontró en la historia clínica de la paciente que ésta “ha tenido múltiples manejos con terapia física lenguaje y ocupacional. Hasta enero de 2011”. Además, consta que “no ha tenido progreso en el programa de rehabilitación” Esto le permite a la Sala inferir que la NUEVA EPS ha brindado tratamiento integral a la menor atendiendo su discapacidad. De allí que si bien no se concederá el amparo de esta pretensión, si se advertirá a la demandada que siga prestando de forma ininterrumpida la atención integral a la salud de la menor, atendiendo a su condición de discapacidad. 7. Juan Elías Patiño Hurtado (T-3.505.936)
30.- El paciente de 87 años de edad padece las secuelas de una enfermedad cerebrovascular, demencia senil e hipotiroidismo, patologías que le han generado “incontinencia urinaria y fecal” Según lo indicado en la historia clínica del paciente, éste “requiere de uso de pañal que se le cambia 4 veces al día”, razón por la cual la familia solicita su suministro y la autorización de pañitos húmedos.
La EPS COOMEVA, a la que está afiliado el Sr. Juan Elías en calidad beneficiario según lo manifestado por su hijo, les informa de manera verbal que “si bien son elementos necesarios para la higiene y cuidados del paciente, que su uso es pertinente por la condición neurológica del mismo, son elementos expresamente excluidos del POS por lo que se debe realizar la solicitud directamente a la EPS.”
Del mismo modo, la Sala verificó en la historia clínica del Sr. Juan Elías que el 23 de enero de 2012, éste recibió atención médica por medio la EPS COOMEVA en “Provisalud IPS”, hoja clínica en la que consta que el paciente “requiere asistencia en todas las actividades de la vida cotidiana, (…) [padece] incontinencia urinaria y fecal, [recibe] tratamiento actual[mente] con Enalapril 20mg c/24 horas, ASA 100mg/diarios, Metroprolol 50mg c/12 horas, Levoptiroxina 50mg día, Acetaminofen 1gr cada 8 horas, Lovastatina 20mg al día”. Además, se lee que el paciente “no camina sin ayuda, no se levanta sin ayuda, no se baña solo (…), requiere ayuda para alimentación, deposición e higiene.”
Sin embargo, en la contestación a la acción de tutela, la demandada manifestó que el Sr. Patiño Hurtado efectivamente estuvo afiliado a COOMEVA EPS en calidad de beneficiario, pero que el estado actual de su contrato es “RETIRADO” desde el 1° de abril de 2012, razón por la cual aducen que “no nos asiste la obligación de cubrir el servicio que esta pretendiendo se le brinde”
Sobre la afiliación del paciente al Sistema de Seguridad Social en Salud en el régimen contributivo, la Sala pudo verificar en Sede de Revisión que en la actualidad el Sr. Juan Elías Patiño Hurtado se encuentra afiliado en calidad de beneficiario de su padre a la EPS COOMEVA en Pereira, pues su hijo William de Jesús Patiño Bedoya ha venido cancelando cumplidamente los aportes en salud a la demandada a través de la “Asociación de Servicios Corporativos de Risaralda ASERCOP”. Lo anterior se infiere del recibo de pago de aportes a COOMEVA EPS aportado por el hijo del paciente, con fecha del 2 de octubre de 2012.
Ahora bien, una vez establecido que el Sr. Juan Elías se encuentra afiliado a COOMEVA EPS en calidad de beneficiario activo, la Sala se pronunciará concretamente sobre la pretensión de autorización del suministro de pañales y demás insumos necesarios para tratar la patología del paciente. Respecto de esta solicitud, la Sala advierte que COOMEVA EPS efectivamente prescribió, el 24 de julio de este año al Sr. Juan Elías Patiño: “(i) pañal adulto talla L para cambio 4 veces al día (120 por mes) y (ii) pañitos húmedos bolsa x 10 unidades, para usar con cada cambio de pañal (10 bolsas por mes)”. Además, el Sr. William de Jesús Bedoya, hijo del paciente, informó a este despacho por vía telefónica que, en la actualidad, COOMEVA EPS le esta suministrando cumplidamente a su padre los pañales y los pañitos húmedos que le fueron prescritos por su médico tratante adscrito a la EPS.
Esto le permite a la Sala inferir que la demandada ha cumplido con la entrega de los pañales y pañitos húmedos que requiere el paciente, atendiendo a sus especiales condiciones de salud. Por esta razón, si bien no se concederá el amparo de esta pretensión, si se advertirá a la demandada que siga suministrando tales insumos al Sr. Juan Elías Patiño Hurtado de forma ininterrumpida, mientras subsista la necesidad.
31.- El joven de 16 años de edad padece desde su nacimiento “parálisis cerebral”, que le impide por completo levantarse de la cama y controlar sus esfínteres. La señora María Lilia Núñez aduce que a su nieto, que se encuentra afiliado a FAMISANAR EPS en calidad de beneficiario, le fue ordenado el suministro de “90 pañales al mes, talla 6” por el médico tratante. La anterior orden médica fue presentada al Comité Técnico Científico de la entidad el cual resolvió negar su reconocimiento el 6 de marzo de 2012 porque los pañales “son elementos de aseo, no medicamentos que se encuentran expresamente excluidos de los planes de beneficios”.
Para el caso del joven Ángel Mauricio, la Sala logro verificar cada uno de los requisitos exigidos para la inaplicación del POS, razón por la cual ordenará a FAMISANAR EPS en Bogotá que autorice al joven Ángel Mauricio el suministro de los pañales desechables necesarios para mantenerse en unas condiciones higiénicas que le permitan vivir dignamente. Se verificó su cumplimiento así:
1) La parálisis cerebral afecta por completo la psicomotricidad del paciente impidiéndole desplazarse y controlar sus esfínteres, por lo que el no contar con los pañales desechables afectaría sustancialmente su nivel de salud y no le vivir en condiciones dignas.
3) En este punto, la Sala recuerda que el Juez de Única Instancia denegó en su momento el amparo alegando que la falta de capacidad económica había sido desvirtuada por la demandada por cuanto, según los reportes del estado de afiliación de los cotizantes Jerson Andrés Daza Benavides y Claudia Inés Jaimes Benavides que aparecen registrados dentro del grupo familiar del menor, éstos tienen un IBC de $1.328.000 y $686.000, respectivamente para un total de $2.014.000. Con el objeto de resolver la acreditación de este requisito, la Sala anota: (i) Que la Sra. María Lilia Núñez, quien procura el cuidado de su nieto pues el padre del joven falleció y la madre lo abandonó, se encuentra también a cargo del cuidado de su esposo pues éste “padece de tumor maligno del recto que lo tiene postrado en una cama”, condiciones que le impiden por completo trabajar; y (ii) que, según información suministrada por el Departamento Nacional de Planeación DNP, el niño se encuentra clasificado en la última encuesta SISBEN con un puntaje de 22,47 en la ciudad de Bogotá, dentro de un grupo familiar integrado por María Núñez, como jefe de hogar, y Alberto Villaquira Rosas. En este sentido, la abuela del menor adujo en el escrito de tutela que su nieto “necesita urgentemente los pañales pues ya nuestra capacidad económica colapsó y actualmente estamos pasando por un momento económico muy crítico y se nos hace imposible seguir asumiendo el costo de los pañales” Estas dos razones le permiten a esta Sala concluir la falta de capacidad económica del núcleo familiar del menor Ángel Mauricio Villaquira Jaimes.
4) Como quedo demostrado, al joven le fue ordenado el suministro de “90 pañales al mes, talla 6” por su médico tratante. Por último, respecto de la solicitud de tratamiento integral en salud para el joven Ángel Mauricio, la Sala encuentra que el Centro de Educación Especial SUPERAR ha venido prestando tratamiento integral al menor en las áreas de “terapia física, terapia ocupacional, terapia del lenguaje, psicología” y ha certificado que los costos del programa para el año 2012 ascienden a $1.810.000. Con base en lo anterior, la Sala constata que existe una necesidad de que el menor reciba el tratamiento integral que, según certificación de “SUPERAR”, le viene siendo prestado. Por esta razón, si bien no se concederá el amparo de esta pretensión, si se advertirá a la EPS FAMISANAR en Bogotá que deberá seguir prestando de forma ininterrumpida la atención integral de salud al joven Villaquira Jaimes. VI. DECISION
Primero.- REVOCAR la sentencia proferida por el por el Juzgado Décimo (10) Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Santiago de Cali (Valle del Cauca), el veintiuno (21) de marzo de dos mil doce (2012), dentro del proceso de tutela de Lisbe Nelly Flórez Sarria, en representación de Esther Julia Sarria viuda de Flórez, contra la Nueva EPS. En consecuencia CONCEDER PARCIALMENTE el amparo de los derechos fundamentales de la accionante. En este sentido, ORDENAR a la NUEVA EPS en Cali que en el término de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta providencia, (i) convoque una Junta Médica, en la que esté presente el médico tratante de la Sra. Ester Julia Sarria, para que la valore médicamente y determine si la atención médica domiciliaria y el ENSURE son efectivamente necesarios para garantizar su derecho fundamental a la salud y de ser así, proceda a autorizar su suministro inmediatamente; y (ii) autorice a la Sra. Ester Julia Sarria el suministro de los pañales desechables necesarios para mantenerse en condiciones higiénicas que le permitan vivir dignamente de forma ininterrumpida, mientras subsista la necesidad. Segundo.- REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Treinta (30) Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Bogotá, el ocho (8) de marzo de dos mil doce (2012), dentro del proceso de tutela de Rosa Elvira Caballero de Castañeda, en representación de Ana Graciela Ortiz, contra la Nueva EPS. En consecuencia CONCEDER PARCIALMENTE el amparo de los derechos fundamentales de la accionante. En este sentido, ORDENAR a la NUEVA EPS en Bogotá que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta providencia, (i) convoque una Junta Médica en la que esté presente el médico tratante de la Sra. Ana Graciela Ortiz, para que la valore médicamente y determine si el ENSOY para diabéticos y la fenitoina sódica son efectivamente necesarios para garantizar su derecho fundamental a la salud y, de ser así, proceda a autorizar su suministro inmediatamente; y (ii) autorice a la Sra. Ana Graciela Ortiz el suministro de los pañales desechables que necesite para mantenerse en condiciones higiénicas que le permitan vivir dignamente. De igual forma, ADVERTIR a la NUEVA EPS en Bogotá que deberá continuar suministrando a la Sra. Ana Graciela Ortiz: la gasa esterilizada, tapabocas, fixomull y guantes (paquete crónico domiciliario), tal como lo venía haciendo. Tercero.- REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Primero (1°) Administrativo del Circuito de Ibagué, el veintiséis (26) de abril de dos mil doce (2012), dentro del proceso de tutela de Adriana María Valderrama Garavito, en representación de su menor hijo, Kilian David Orjuela Valderrama, contra Solsalud EPS y Secretaría de Salud del Departamento del Tolima. En consecuencia CONCEDER PARCIALMENTE el amparo de los derechos fundamentales del menor. En consecuencia, ORDENAR a la EPS-S SOLSALUD en Ibagué que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta providencia, (i) prescriba al menor Kilian David Orjuela el tratamiento que requiere para superar su situación de desnutrición y (ii) autorice el suministro de los pañales desechables que requiere para mantenerse en condiciones higiénicas que le permitan vivir dignamente. De igual forma, ADVERTIR a la EPS-S SOLSALUD que deberá seguir prestando de forma ininterrumpida la atención integral de salud al menor.
Cuarto.- REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Quince (15) Civil Municipal de Bucaramanga, el veintitrés (23) de abril de dos mil doce (2012), dentro del proceso de tutela de Nelson Sierra, en representación de Leonor Sierra, contra Famisanar EPS y el FOSYGA. En consecuencia CONCEDER PARCIALMENTE el amparo de los derechos fundamentales a la actora. En este sentido, ORDENAR a FAMISANAR EPS en Bucaramanga que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta providencia, (i) autorice a la Sra. Leonor Sierra el suministro de los pañales desechables en la cantidad que le fue prescrita por su médico tratante, según criterios de necesidad; y (ii) convoque una Junta Médica, en la que esté presente el médico tratante de la Sra. Leonor Sierra, para que la valore médicamente y determine si la crema antipañalitis, los pañitos húmedos y la crema vaginal para los hongos son efectivamente necesarios para garantizar su derecho fundamental a la salud y de ser así, proceda a autorizar su suministro inmediatamente.
Quinto.- REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Primero (1) de Familia de Envigado (Antioquia), el dieciséis (16) de marzo de dos mil doce (2012) y en segunda instancia, por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medellín, el veintisiete (27) de abril de dos mil doce (2012), dentro de la acción de tutela interpuesta por la Personería Municipal en representación de Leonardo Gordillo Rodríguez, contra la NUEVA EPS. En consecuencia CONCEDER PARCIALMENTE el amparo de los derechos fundamentales a actor. En este sentido, ORDENAR a la NUEVA EPS en Medellín que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta providencia, autorice al Sr. Leonardo Gordillo el suministro de los pañales desechables que requiera según su patología, mientras subsista la necesidad. Sexto.- REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Cuarto (4) Civil Municipal de Soacha (Cundinamarca), el veinticinco (25) de abril de dos mil doce (2012), dentro del proceso de Luis Emilio Cuadros Rincón, en representación de su menor hija, María Paula Cuadros Alfonso, contra la Nueva EPS. En consecuencia CONCEDER PARCIALMENTE el amparo de los derechos fundamentales de la menor. En este sentido, ORDENAR a la NUEVA EPS en Bogotá que autorice a la menor Maria Paula Cuadros Alfonso el suministro de los pañales desechables necesarios para mantenerse en unas condiciones higiénicas que le permitan vivir dignamente. De igual forma, ADVERTIR a la NUEVA EPS en Bogotá que deberá seguir prestando de forma ininterrumpida la atención integral en salud a la menor, atendiendo su condición de discapacidad. Séptimo.- REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Segundo (2°) Penal Municipal de Adolescentes con Función de Control de Garantías de Pereira, Risaralda, el nueve (9) de mayo de dos mil doce (2012), dentro del proceso de tutela de William de Jesús Patiño Bedoya, en representación de Juan Elías Patiño Hurtado, contra Coomeva EPS. En consecuencia CONCEDER el amparo de los derechos fundamentales al actor. En este sentido, ADVERTIR a COOMEVA EPS en Pereira, que deberá seguir suministrando, como lo ha venido haciendo, los pañales y pañitos húmedos al Sr. Juan Elías Patiño Hurtado de forma ininterrumpida, mientras subsista la necesidad.
Octavo.- REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado sesenta y nueve (69) Civil Municipal de Bogotá, el veintitrés (23) de abril de dos mil doce (2012), dentro del proceso de tutela de María Lilia Núñez, en representación de su menor nieto, Ángel Mauricio Villaquira Jaimes, contra Famisanar EPS. En consecuencia CONCEDER el amparo de los derechos fundamentales al actor. En este sentido, ORDENAR a FAMISANAR EPS en Bogotá que autorice a Ángel Mauricio Villaquira Jaimes el suministro de los pañales desechables necesarios para mantenerse en unas condiciones higiénicas que le permitan vivir dignamente, mientras subsista tal necesidad. Así mismo, ADVERTIR a la EPS FAMISANAR en Bogotá que deberá seguir prestando de forma ininterrumpida la atención integral de salud al joven Villaquira Jaimes. Noveno.- Por Secretaría líbrese la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase. ALEXEI JULIO ESTRADA