Source: http://docplayer.pl/1794428-Issn-2081-4143-nr-3-poznan-2011-medyczna-wokanda.html
Timestamp: 2016-12-10 09:14:50+00:00
Document Index: 74714016

Matched Legal Cases: ['K 27/15 ', 'art. 34', 'art. 7', 'art.18', 'art. 7', 'art. 18', 'art. 2', 'Art. 1', 'art. 46', 'art. 107', 'art. 18']

⭐ISSN NR 3 POZNAÑ 2011 MEDYCZNA WOKANDA
ISSN NR 3 POZNAÑ 2011 MEDYCZNA WOKANDA
Download "ISSN 2081-4143 NR 3 POZNAÑ 2011 MEDYCZNA WOKANDA"
1 ISSN POZNAÑ 2011 NR 3 MEDYCZNA WOKANDA2 MEDYCZNA WOKANDA / MEDICAL DOCKET Medyczna Wokanda ukazuje siê pod patronatem honorowym Polskiego Towarzystwa Prawa Medycznego Medical Docket is published under the honorary auspices of Polish Association of Medical Law RADA PROGRAMOWA / ADVISORY COMMITTEE: prof. JUDr Jan Filip (Uniwersytet Masaryka, Brno, Czechy), prof. zw. dr hab. n. prawn. Marian Filar (Uniwersytet im. Miko³aja Kopernika, Toruñ), dr n. prawn. Attina Krajewska (School of Law College of Social Science and International Relations University of Exeter), prof. dr hab. n. med. Romuald Krajewski (Przewodnicz¹cy Naczelna Izba Lekarska, Warszawa), prof. JUDr Stanislav Mrâz (Uniwersytet Mateja Bela Bañska Bystrzyca, S³owacja), prof. C. J. J. Mulder, MD PhD (Department of Gastrocenterology and Hepatology VU Univerity Medical Centry, Amserdam), dr n. med. Jolanta Or³owska-Heitzman (Uniwersytet Jagielloñski, Naczelna Izba Lekarska), prof. n. prawn. Julio César Ortiz-Gutierrez (Universidad Externado de Colombia), prof. dr hab. n. prawn Lech Paprzycki (Prezes Izby Karnej S¹du Najwy szego, Akademia im. Leona KoŸmiñskiego, Warszawa), prof. dr n. prawn Thomas Schomerus (Leuphana Universitat Lueneburg), prof. dr n. prawn. À.Ñëèíüêî (Woroneski Uniwersytet Pañstwowy), prof. zw. dr hab. n. prawn. Eleonora Zieliñska (Uniwersytet Warszawski) REDAKCJA / EDITORIAL BOARD: REDAKTOR NACZELNY / EDITOR-IN-CHIEF prof. zw. dr hab. Krzysztof Linke (Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego, Poznañ) ZASTÊPCA REDAKTORA NACZELNEGO / DEPUTY EDITOR-IN-CHIEF prof. zw. dr hab. Jacek Sobczak (Sêdzia S¹du Najwy szego, Prodziekan Wydzia³u Prawa Szko³y Wy szej Psychologii Spo³ecznej, Warszawa) SEKRETARZ REDAKCJI / ASSISTANT EDITOR dr hab. Jêdrzej Skrzypczak (Uniwersytet im. Adama Mickiewicza, Poznañ, Wielkopolska Izba Lekarska) ZASTÊPCA SEKRETARZ REDAKCJI / DEPUTY ASSISTANT EDITOR dr Bartosz Hordecki (Uniwersytet im. Adama Mickiewicza, Poznañ) REDAKTORZY TEMATYCZNI/ THEMATIC EDITORS: dr n. prawn. Joanna Haberko (prawo medyczne), dr Bartosz Hordecki (filozofia, etyka i deontologia zawodowa), dr n. med. Krzysztof Kordel (medyczne samorz¹dy zawodowe, odpowiedzialnoœæ zawodowa lekarzy, medycyna s¹dowa), dr Tomasz Maksymiuk (zdrowie publiczne), lek. Grzegorz Wrona (system ochrony zdrowia) REDAKTOR STATYSTYCZNY / STATISTIC EDITOR: dr Agnieszka Wiesio³owska (Uniwersytet Medyczny, Poznañ), REDAKTOR JÊZYKOWY /LINGUISTIC EDITOR: mgr Anna Hordecka (jêzyk polski, absolwentka Instytutu Filologii Polskiej Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu) Adres redakcji / Editorial Office: Okrêgowy S¹d Lekarski Wielkopolskiej Izby Lekarskiej w Poznaniu, ul. Nowowiejskiego 51, Poznañ, tel , tel./fax adres mailowy: adres strony internetowej: Czasopismo recenzowane zgodnie z wytycznymi Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wy szego. This scientific journal is peer-reviewed in accordance with Ministry of Science and Higher Education guidelines Redakcja nie zwraca materia³ów niezamówionych oraz zastrzega sobie prawo skracania i adiustacji tekstów. The Editorial Office does not return unsolicited material and reserves the privilege to adjust the format of the article. WYDAWCA / PUBLISHER: Naczelna Izba Lekarska, ul. Sobieskiego 110, Warszawa, tel ISSN Prenumeratê instytucjonaln¹ mo na zamawiaæ w oddzia³ach firmy Kolporter S.A. na terenie ca³ego kraju. Informacje pod numerem infolinii lub na stronie internetowej Nak³ad 600 egz., cena netto 25,00 z³, cena brutto 26,25 z³ Sk³ad komputerowy MRS, Poznañ, ul. P. Zo³otowa 23, tel Druk i oprawa UNI-DRUK sp.j., Luboñ, ul. Przemys³owa 13, tel do 523 Spis treœci Od Redakcji Marek WO NIAK, Wielkopolska sojusznikiem transplantacji ARTYKU Y I STUDIA Wojciech DYSZKIEWICZ, Transplantacja p³uc Ewa SPEICHERT-M DRA, Krzysztof OLBROMSKI, Pozyskiwanie komórek krwiotwórczych w teorii i praktyce Jacek WACHOWIAK, Transplantacje komórek krwiotwórczych od dawców niespokrewnionych u dzieci i m³odzie y Marek JEMIELITY, Powstanie programu transplantacji serca w Poznaniu Maciej G YDA, Przeszczepianie nerek Teresa DRYL-RYDZYÑSKA, Stacja dializ jako model do dyskusji nad rozwi¹zaniami systemowymi w ochronie zdrowia w Polsce Jacek SOBCZAK, Ramy prawne transplantacji Lech K. PAPRZYCKI, Nielegalny obrót komórkami, tkankami lub narz¹dami cz³owieka wybrana problematyka kryminalizacji i penalizacji Teresa GARDOCKA, Zw³oki ludzkie w kontekœcie pobrania komórek, tkanek i narz¹dów w celach transplantacyjnych i nie tylko Joanna HABERKO, Kilka uwag o pobraniu tkanek, komórek i narz¹dów ex mortuo od cudzoziemców Jêdrzej SKRZYPCZAK, Przeszczep mózgu a podmiotowoœæ prawna cz³owieka Ks. Adam SIKORA, Transplantacja narz¹dów w perspektywie religijno-moralnej Bartosz HORDECKI, Przedmiot w³asnoœci czy u ytkowania? Percepcja cia³a w kulturze europejskiej El bieta JÊCZMIONKA, Zabiegi transplantacyjne perspektywa biorców MISCELLANEA Ma³gorzata RAJCA, Ewa NOWOSIELSKA, Postêpowanie mediacyjne w ramach odpowiedzialnoœci zawodowej lekarzy Jolanta OR OWSKA-HEITZMAN, Sprawozdanie okrêgowych rzeczników odpowiedzialnoœci zawodowej i Naczelnego Rzecznika Odpowiedzialnoœci Zawodowej za rok Wojciech CKI, Naczelny S¹d Lekarski dane liczbowe za 2010 r ORZECZNICTWO Jêdrzej SKRZYPCZAK, Przegl¹d orzecznictwa NSL z 2010 r Jêdrzej SKRZYPCZAK, Postêpowanie w przedmiocie odpowiedzialnoœci zawodowej lekarzy w œwietle orzecznictwa S¹du Najwy szego (s¹du kasacyjnego)4 4 Spis treœci WM 3/2011 SPRAWY MIÊDZYNARODOWE Orzecznictwo Europejskiego Trybuna³u Praw Cz³owieka dotycz¹ce spraw medycznych wydane przeciwko Polsce w latach (opracowanie Magdalena ZAMROCZYÑSKA) KONFERENCJE I SYMPOZJA RECENZJE NOTY BIOGRAFICZNE INFORMACJA DLA AUTORÓW5 Contents Editor s Note Marek WO NIAK, Region of Wielkopolska favourably disposed to transplantation.. 9 ARTICLES AND STUDIES Wojciech DYSZKIEWICZ, Lung transplantation Ewa SPEICHERT-M DRA, Krzysztof OLBROMSKI, Provision of haematopoietic cells in theory and in practice Jacek WACHOWIAK, Transplantation of haematopoietic cells from unrelated donors in children and adolescents Marek JEMIELITY, Emergence of heart transplantation programme in Poznan Maciej G YDA, Renal transplantation Teresa DRYL-RYDZYÑSKA, Dialysis centre as a reference in discussion on system solutions for the Polish health care Jacek SOBCZAK, Legal framework for transplantation Lech K. PAPRZYCKI, Illegal trade in human cells, tissues or organs criminalisation and penalisation: selected issues Teresa GARDOCKA, Human corpse in the context of cells, tissues and organs collection for transplantation and other purposes Joanna HABERKO, A few remarks on collection of cells, tissues, and organs ex mortuo from deceased aliens Jêdrzej SKRZYPCZAK, Brain transplantation and legal subjectivity of a person Ks. Adam SIKORA, Organ transplantation in the religious and moral context Bartosz HORDECKI, A property or utility item? The perception of human body in the European culture El bieta JÊCZMIONKA, Transplantation procedures the recipients viewpoint MISCELLANEA Ma³gorzata RAJCA, Ewa NOWOSIELSKA, Mediatorial proceedings within the scope of professional liability of physicians Jolanta OR OWSKA-HEITZMAN, Report of the Regional Screeners for Professional Liability and the Supreme Screener for Professional Liability for the year Wojciech CKI, Supreme Medical Court in facts and figures, JURIDICTION Jêdrzej SKRZYPCZAK, A review of the Supreme Medical Court s jurisdiction for Jêdrzej SKRZYPCZAK, Professional liability proceedings concerning physicians in the light of the Supreme Court (of Appeal) jurisdiction6 6 Contents WM 3/2011 INTERNATIONAL AFFAIRS The European Court of Human Rights areview of its jurisdiction (compiled by Magdalena ZAMROCZYÑSKA) CONFERENCES AND SYMPOSIA REVIEWS BIOGRAPHICAL NOTES INSTRUCTION FOR THE AUTHORS7 Od Redakcji Trzeci numer czasopisma naukowego Medyczna Wokanda, wydawanego przez Naczeln¹ Radê Lekarsk¹, poœwiêcony zosta³ niemal w ca³oœci problematyce transplantologicznej. Uznaliœmy, i jest to obecnie na tyle istotna medycznie, prawnie i spo³ecznie kwestia, e wymaga g³êbszej analizy, a tym samym udostêpnienia ³amów naszego periodyku. Pretekstem do wyboru tego zagadnienia jako wiod¹cego w tym numerze, by³ program Partnerstwo dla transplantacji, realizowany w Wielkopolsce za spraw¹ Marsza³ka Województwa Wielkopolskiego pana Marka WoŸniaka. W pierwszej czêœci zamieszczaliœmy artyku³y autorstwa znakomitych przedstawicieli zawodu lekarza, uczestnicz¹cych w tym projekcie. Prezentuj¹ one jednak nie tylko stanowiska i wywody o charakterze medycznym, ale tak e dotykaj¹ zagadnieñ natury deontologicznej, a nawet prawnej z perspektywy medyków. W drugiej czêœci znajduj¹ siê wypowiedzi prawników. Doskona³¹ klamr¹ ³¹cz¹c¹ s¹ teksty poruszaj¹ce ten problem w kontekœcie stanowiska poszczególnych religii, nurtów filozoficznych, jak równie materia³ bêd¹cy analiz¹ wypowiedzi pacjentów. Ponadto numer respektuje sta³e rubryki. Zatem w czêœci zatytu³owanej Miscellanea zamieszczamy tekst poœwiêcony ma³o znanej problematyce mediacji. Autorki, bêd¹ce zawodowymi mediatorami, przybli aj¹ te kwestie, wskazuj¹c na mo liwoœci stosowania tej instytucji w postêpowaniu w przedmiocie odpowiedzialnoœci zawodowej. Nie mo na by³o te pomin¹æ corocznych sprawozdañ Naczelnego Rzecznika Odpowiedzialnoœci Zawodowej i Przewodnicz¹cego Naczelnego S¹du Lekarskiego. Ponadto prezentujemy tradycyjnie przegl¹d najwa niejszych orzeczeñ Naczelnego S¹du Lekarskiego w 2010 r. Jest to o tyle istotne, e by³ to pierwszy rok obowi¹zywania nowej ustawy o izbach lekarskich, a tym samym rzecznicy odpowiedzialnoœci zawodowej i s¹dy lekarskie funkcjonowa³y w oparciu o nowe przepisy proceduralne. Dodatkowo Czytelnicy znajd¹ rubrykê poœwiêcon¹ sprawom miêdzynarodowym. Tym razem przedstawiamy przegl¹d spraw przed tym organem Rady Europy, które dotycz¹ lekarzy. Na koñcu znajduj¹ siê sprawozdania z konferencji i sympozjów i recenzje publikacji dotycz¹cych prawa medycznego. prof. zw. dr hab. Krzysztof Linke Redaktor Naczelny8 9 Wielkopolska sojusznikiem transplantacji 14 miesiêcy temu Wielkopolska powiedzia³a g³oœne TAK idei dawstwa narz¹dów, podpisuj¹c list intencyjny i przystêpuj¹c do programu Partnerstwa dla transplantacji. By³a to odpowiedÿ w³adz województwa na apel Ministerstwa Zdrowia w sprawie realizacji projektu, który ma na celu podnieœæ œwiadomoœæ spo³eczn¹ w zakresie znaczenia i roli transplantologii. Od tego czasu wiele siê zmieni³o, zarówno w samej medycynie, jak i w spo³ecznym nastawieniu do tego tematu. Lekarze zrobili znacz¹cy krok do przodu w walce o ycie pacjenta, czego doskona³ym przyk³adem jest realizacja Programu Transplantacji Serca w Klinice Kardiochirurgii Szpitala Klinicznego Przemienienia Pañskiego w Poznaniu czy imponuj¹ca liczba przeszczepów nerek w Szpitalu Wojewódzkim w Poznaniu. To codzienna praca wielu lekarzy, doskonalenie medycznego rzemios³a, ale i ich rozmowy z rodzinami dawców, przygotowanie na drugie ycie, czyli ycie po przeszczepie. To ca³y ³añcuszek ró nych emocji i trudnych decyzji, którym wci¹ jeszcze zbyt czêsto towarzyszy spo³eczna nieufnoœæ. Chcemy to zmieniæ. Dlatego tak wa na jest ka da, choæby najmniejsza inicjatywa, która oswaja temat dawstwa narz¹dów. Wci¹ potrzebne s¹ m¹dre dzia³ania, które uœwiadamiaj¹ nam, e to przecie nic innego, jak dar ycia. Gest, który dla wielu okazuje siê jedynym ratunkiem. Gest, który jest bezcenny, a przecie mo e dotyczyæ ka - dego z nas. Bez wzglêdu na wiek, wykszta³cenie czy wychowanie, bez wzglêdu na œwiatopogl¹d czy wyznanie wszyscy mamy prawo do pytañ, mamy prawo mieæ w¹tpliwoœci. Ale musimy o nich szczerze i otwarcie rozmawiaæ. Od chwili, gdy Wielkopolska przyst¹pi³a do Partnerstwa dla transplantacji w wielu miejscach regionu konfrontujemy je z wiedz¹ i doœwiadczeniem fachowców. Mam na myœli szkolenia dla lekarzy organizowane przez Wielkopolsk¹ Izbê Lekarsk¹, którym mam zaszczyt patronowaæ i których efekty z uznaniem œledzê. Maj¹c na uwadze podniesienie liczby przeszczepów, przy wspó³pracy z samorz¹dami zawodów medycznych, poddaliœmy problemy dawców i biorców naprawdê szerokiej i rzetelnej dyskusji w œrodowiskach lekarskim i pielêgniarskim. Tak e w tych zwi¹zanych i niezwi¹zanych z transplantologi¹, a maj¹cych wp³yw na indywidualne decyzje i kszta³tuj¹cych spo³eczne nastawienie.10 10 MW 3/2011 Wielu uczestników tych rozmów przekonaliœmy. I to jest ju znacz¹ce osi¹gniêcie, choæ daleko nam jeszcze do poczucia pe³nej satysfakcji. Dlatego nasze dzia³ania zamierzamy konsekwentnie realizowaæ, krok po kroku, cegie³ka po cegie³ce. Mnie osobiœcie przekonuj¹ s³owa Jana Paw³a II o tym, e decyzja o darowaniu narz¹dów jest wyrazem braterskiej mi³oœci i e warto j¹ zaszczepiaæ w sercach, szczególnie ludzi m³odych. Z uznaniem obserwujê, jak wiele organizacji dedykuje swoje aktywne dzia³ania prze³amywaniu spo³ecznego tabu transplantologii, g³ównie wœród m³odzie y. I robi¹ to naprawdê skutecznie, jak pokaza³a choæby kolejna ods³ona kampanii Drugie ycie w Wielkopolsce, której patronujemy. Ta i podobne akcje doskonale wpisuj¹ siê w nasz¹ wolê wype³niania zapisów Partnerstwa dla transplantacji, której Samorz¹d Województwa jest sygnatariuszem. Bez nich nie mo e byæ mowy o powodzeniu popularyzacji tematu transplantacji rozumianej jako metody leczenia, niezbêdnej do ratowania ludzkiego ycia. Choæ wiem, e jeszcze wiele barier i ograniczeñ spotkamy na swojej drodze, jestem dobrej myœli i pe³en uznania dla tych wszystkich, którzy dziel¹ siê swoj¹ wiedz¹, zarówno medyczn¹, etyczn¹, jak i prawn¹. Zróbmy wspólnie jeszcze wiêcej! Marek WoŸniak Marsza³ek Województwa Wielkopolskiego Region of Wielkopolska favourably disposed to transplantation Summary Fourteen months ago the Region of Wielkopolska clearly supported the idea of organ donation, by signing the letter of intention and entering the Partnership for transplantation programme. The Region s authorities responded in this way to the Ministry of Health appeal concerning the implementation of the project, with a view to raising the social awareness regarding the role and the importance of transplantology. The things have changed beyond recognition since then, both in the medical sciences, and in the social attitude to this issue. The physicians have progressed much in their fight to save human life, as exemplified by the Heart Transplantation Programme in the Cardiosurgery Department of the University Hospital No. 1 in Poznan. This is what the everyday work of many physicians, constant perfecting of their craft, as well as conversations with the donors families, getting ready for the second life, i.e., life after transplantation is all about. The whole chain of diverse emotions and difficult decisions, still unduly accompanied by social mistrust.11 Wojciech DYSZKIEWICZ ARTYKU Y I STUDIA Transplantacja p³uc 1. Rys historyczny Pierwsze publikacje zwi¹zane z doœwiadczaln¹ transplantacj¹ p³uc pochodzi³y od badaczy zaanga owanych w programy transplantacyjne serca i p³uc. Rosyjski chirurg W. Demikhov wykonywa³ w latach 50-tych XX w. pierwsze izolowane przeszczepy u psów, wprawdzie nie ca³ego p³uca, ale jednego p³ata. W kolejnych latach Francuz H. Matras zaproponowa³, aby nie wszywaæ osobno y³ p³ucnych do przedsionka, ale ³¹czyæ bezpoœrednio tyln¹ œcianê przedsionka dawcy z sercem biorcy. Ta modyfikacja obowi¹zuje do dnia dzisiejszego. Dziêki licznym eksperymentom na psach, w tym równie obejmuj¹cych autotransplantacje, James Hardy dowiód³, e uk³ad limfatyczny p³uc ulega zrekonstruowaniu po 2 3 tygodniach od operacji. Ten sam chirurg dokona³ pierwszego przeszczepu u cz³owieka w 1963 r., a pierwszym biorc¹ by³ 54-letni wiêzieñ z rozpoznaniem raka p³uca. Chory y³ tylko 18 dni, a zmar³ z powodu niewydolnoœci wielonarz¹dowej. W kolejnych dwudziestu latach wykonano bardzo niewiele prób transplantacji p³uc. Szacuje siê, e by³o oko³o 40 takich operacji. Wszystkie zakoñczy³y siê niepowodzeniem (z powodu niewydolnoœci oddechowej, infekcji, niewydolnoœci wielonarz¹dowej lub odrzutu) z jednym wyj¹tkiem. Deron w Belgii przeszczepi³ prawe p³uco 24-letniemu mê czyÿnie z pylic¹ krzemow¹. Prze y³ on 9 miesiêcy i zmar³ z powodu bakteryjnego zapalenia p³uc. Wprowadzenie cyklosporyny do t³umienia procesu odrzucania sta³o siê punktem zwrotnym w rozwoju transplantacji narz¹dowej, a szczególnie serca i p³uc. Pierwszym, który w latach 80-tych XX w. z powodzeniem podj¹³ kolejn¹ próbê przeszczepów p³uc, by³ J. Cooper z Uniwersytetu w Toronto. Po serii eksperymentów na psach opracowa³ on technikê owijania miejsca zespolenia oskrzelowego uszypu³owan¹ sieci¹ w celu poprawienia procesu gojenia. Cooper pierwszy przeszczepi³ p³uco u pacjenta z powodu idiopatycznego zw³óknienia p³uc, a chory prze y³ a szeœæ i pó³ roku. Kolejnym udoskonaleniem techniki transplantacyjnej by³o wprowadzenie przez G. Pattersona w 1988 r. zabiegu przeszczepu obu p³uc en bloc, szczególnie zalecanego w chorobach ³o yska p³ucnego czy przebiegaj¹cych z masywnym zaka eniem. 2. Wskazania i przeciwwskazania Wskazaniami do przeszczepienia jednego p³uca s¹ nieinfekcyjne schorzenia tkanki p³ucnej powoduj¹ce œródmi¹ szowe w³óknienie p³uc z objawami jawnej niewydolnoœci kr¹ eniowo-oddechowej, mimo optymalnego leczenia zachowawczego i chirurgicznego.12 12 Wojciech Dyszkiewicz MW 3/2011 Wœród chorób restrykcyjnych dominuj¹ schy³kowe postaci idiopatycznego zw³óknienia p³uc, sarkoidoza i pylice. Spirometrycznymi wskazaniami do przeszczepu jest spadek FVC (natê onej objêtoœci yciowej) poni ej 70% normy przewidzianej dla danego wieku i p³ci. Obecnie zaawansowana rozedma jest najczêstsz¹ przyczyn¹ transplantacji p³uc. Do przeszczepu kwalifikuje siê, gdy FEV1 (natê ona objêtoœæ wydechowa jednosekundowa) spada poni ej 25% FVC, a PaCO 2 jest wy sze od 55 mmhg i stwierdza siê objawy nadciœnienia p³ucnego. Choroby naczyñ p³ucnych s¹ rzadkim wskazaniem do transplantacji jednego p³uca, jedynie w przypadkach, gdy korekcja wady serca jest mo liwa. W chorobach naczyñ p³ucnych czêœciej przeszczepia siê oba p³uca lub p³uca z sercem. Przeszczep obu p³uc wykonuje siê w chorobach prowadz¹cych do zw³óknienia p³uc, którym najczêœciej towarzysz¹ zaka enia. Zalicza siê do nich mukowiscydozê czy rozstrzenie oskrzeli (najczêœciej spowodowane przez wrodzony niedobór 1-antytrypsyny). Z powodu pierwotnego nadciœnienia p³ucnego czêœciej wykonuje siê przeszczepy serca i p³uc. Wg tegorocznego rejestru ISHLT (International Society of Heart and Lung Transplantation) wœród wskazañ do przeszczepu p³uc dominuje przewlek³a obturacyjna choroba p³uc (blisko 40%), potem idiopatyczne œródmi¹ szowe zw³óknienie p³uc i mukowiscydoza. Coraz czêœciej wykonuje siê równie ponowne transplantacje. Liczba przeszczepów p³uc na œwiecie wolno, ale systematycznie wzrasta i w 2010 r. wynios³a 2769 zarejestrowanych przez ISHLT przypadków. Nie przeszczepia siê p³uc u chorych z nastêpuj¹cych powodów: powy ej 65 roku ycia, z nieodwracaln¹ niewydolnoœci¹ nerek i w¹troby, z powa nymi schorzeniami oœrodkowego i obwodowego uk³adu nerwowego, z chorobami uk³adowymi mog¹cymi ograniczaæ prze ycie i mo liwoœæ pooperacyjnej rehabilitacji, u chorych z cukrzyc¹ typu I lub inn¹ postaci¹ aktualnie leczon¹ insulin¹, z czynn¹ chorob¹ wrzodow¹ o³¹dka i dwunastnicy, u chorych wyniszczonych, z chorobami psychicznymi uniemo- liwiaj¹cymi odpowiedzialn¹ wspó³pracê po operacji. Dodatkowo, ze wzglêdu na fakt, e w przypadku przeszczepu jednego p³uca, powietrze z p³uca biorcy miesza siê z powietrzem wentyluj¹cym p³uco przeszczepione, grzybicze zaka enie kropidlakowe jest podstawowym przeciwwskazaniem do przeszczepu jednego p³uca. 3. Zabieg operacyjny Przeszczep jednego p³uca wykonuje siê najczêœciej z tylno-bocznej torakotomii. U wiêkszoœci chorych udaje siê unikn¹æ pod³¹czenia kr¹ enia pozaustrojowego. Wyj¹tek stanowi¹ chorzy z wysokim nadciœnieniem p³ucnym, czy bardzo zaawansowan¹ klinicznie niewydolnoœci¹ oddechow¹. W pierwszej kolejnoœci zespala siê narz¹dy le ¹ce najg³êbiej, a zatem najpierw oskrzele g³ówne, potem têtnice p³ucne, a na koñcu y³y. Celem poprawienia ukrwienia zespolenia oskrzelowego mo na owin¹æ miejsce zespolenia oskrzelowego uszypu³owan¹ sieci¹ lub rzadziej wykonaæ zespolenie têtnicy piersiowej wewnêtrznej z têtnic¹ oskrzelow¹. W przypadku przeszczepiania obu p³uc opracowano dwie g³ówne techniki chirurgiczne. Pierwsza, obecnie bardzo rzadko stosowana, to technika jednoczasowego prze-13 MW 3/2011 Transplantacja p³uc 13 szczepienia obu p³uc en bloc z dostêpu przez sternotomiê poœrodkow¹ i u yciem kr¹ enia pozaustrojowego. Podstawowymi wadami tego sposobu s¹ trudnoœci techniczne, gorsze warunki gojenia zespolenia na poziomie tchawicy oraz wiêksze ryzyko krwawienia pooperacyjnego. Obecnie najczêœciej wykonuje siê zabiegi sekwencyjne ang. bilateral single lung transplantation. Najpierw z jednej bocznej torakotomii przeszczepia siê jedno p³uco zgodnie z zasadami podanymi wczeœniej, najczêœciej bez u ycia kr¹ enia pozaustrojowego, w drugiej kolejnoœci bez przeciêcia mostka wykonuje siê torakotomiê po stronie przeciwnej, nastêpnie pod³¹cza kr¹ enie pozaustrojowego (lub nie) i przeszczepia drugie p³uco. 4. Prowadzenie chorego po przeszczepie p³uca Prowadzenie chorych po przeszczepie p³uca jest wyj¹tkowo trudne i wymaga bezpoœrednio po przeszczepie intensywnej opieki nad chorym takiej, jak po ciê kim zabiegu torakochirurgicznym lub kardiochirurgicznym, szybkiego wdro enie leczenia immunosupresyjnego i umiejêtnego jego prowadzenia w okresie pooperacyjnym oraz sta³ej kontroli i monitorowania procesu odrzucania. Chorego po przeszczepie p³uca nale y prowadziæ w tzw. kontrolowanej hipowolemii. Ma to zapobiegaæ przedostawaniu siê wody przez rozszczelniony œródb³onek do przestrzeni œródmi¹ szowej i przeciwdzia³aæ obrzêkowi p³uc. Ponadto nale y unikaæ wysokiego stê enia tlenu w mieszaninie oddechowej, gdy p³uca po przeszczepie s¹ bardzo wra liwe na wysokie stê enia tlenu i stres oksydacyjny. Rutynowo po zabiegu zaleca siê inhalacje z NO, który rozszerza naczynia p³ucne, zmniejsza przepuszczalnoœæ naczyñ w³osowatych i dzia³a przeciwagregacyjnie. Zasady immunosupresji po przeszczepach p³uc s¹ podobne jak po przeszczepie serca, jednak bardziej agresywne. Czêœciej stosuje siê w czasie indukcji leczenie cytolityczne z u yciem króliczej globuliny antytymocytarnej lub przeciwcia³a monoklonalne. Podaje siê tak e azatioprynê i inhibitory kalcyneuryny. Natomiast nie ma zgodnoœci w sprawie czasu i dawek koniecznej sterydoterapii. Wiêkszoœæ uwa a, e sterydy powinno siê stosowaæ do indukcji immunosupresji, a póÿniej w³¹czyæ je po 14 dniach od operacji, po zagojeniu zespolenia. Najwa niejszym sygna³em odrzucania przeszczepu jest pogarszaj¹cy siê stan kliniczny miêdzy innymi dusznoœæ i gor¹czka. W przypadku podejrzenia odrzucania bardzo wa ne jest wykonanie seryjnych badañ spirometrycznych, w których okreœlamy natê on¹ objêtoœæ wydechow¹ 1-sekundow¹ (FEV1), natê on¹ objêtoœæ yciow¹ (FVC) i natê ony przep³yw wydechowy podczas wydechu 25 do 75% natê onej objêtoœci yciowej (FEF 25 75%). Istotnym badaniem jest klasyczne badanie radiologiczne klatki piersiowej, natomiast pomocnicze znaczenie maj¹ SPECT czy tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczoœci. 5. Wyniki Œmiertelnoœæ wczesna po zabiegach przeszczepienia p³uc jest wysoka i waha siê od 10 do 15%. Do g³ównych przyczyn niepowodzeñ zalicza siê wczesn¹ niewydolnoœæ przeszczepionego p³uca, potem zaka enia i zjawisko ostrego odrzucania.14 14 Wojciech Dyszkiewicz MW 3/2011 Szacuje siê, e wczesna niewydolnoœæ przeszczepionego p³uca ma miejsce u 10 do 20% chorych. Klinicznie przypomina ona ARDS. Cechuje siê postêpuj¹c¹ hipoksj¹, utrudnionym oddychaniem z coraz wiêksz¹ retencj¹ dwutlenku wêgla i wreszcie objawami nadciœnienia p³ucnego. Zjawisko odrzucania p³uc jest najwiêkszym problemem w pierwszych 2, 3 tygodniach po przeszczepie. Odrzucanie mo e przebiegaæ z lub bez limfocytarnego zapalenia oskrzeli i/lub oskrzelików. Podobnie jak po przeszczepie serca, zaka enia s¹ jednym z podstawowych problemów po przeszczepie p³uca. P³uca s¹ nara one na bezpoœredni kontakt ze œrodowiskiem zewnêtrznym, a u chorych z mukowiscydoz¹ czy rozstrzeniami oskrzeli zaka enie wystêpuje ju przed przeszczepem. Dlatego te u tych chorych nale y stosowaæ antybiotyki o szerokim spektrum dzia³ania zgodne z przedoperacyjnym antybiogramem. Ze wzglêdu na wysokie ryzyko infekcji grzybiczych, wirusowych i bakteryjnych zaleca siê stosowanie agresywnej profilaktyki. Prze ycie pierwszego roku po przeszczepie p³uc szacuje siê na 75% (w przypadku jednego p³uca) i oko³o 65% w przypadku obu p³uc. ¹cznie prze ycia 5-letnie oscyluj¹ obecnie wokó³ 60% wykonanych transplantacji. G³ównymi przyczynami zgonu s¹ infekcje (dominuj¹ wirusowe) i ich skutki, a tak e proces przewlek³ego odrzucania w obrêbie dróg oddechowych przebiegaj¹cy pod postaci¹ zwê aj¹cego zapalenia oskrzelików. Przewlek³e odrzucanie klasyfikuje siê jako naczyniowe lub z dróg oddechowych. Inne przyczyny zgonów i zachorowañ w póÿnym okresie po przeszczepie niewiele odbiegaj¹ od powik³añ po przeszczepie serca. S¹ to przede wszystkim powik³ania infekcyjne, niewydolnoœæ nerek oraz proces póÿnego odrzucania. Niewydolnoœæ nerek zwi¹zana jest z podawaniem inhibitorów kalcyneuryny (cyklosporyna, rzadziej takrolimus) i niemal 30% chorych po 5 latach od przeszczepu wymaga hemodializ. Innym problemem zwi¹zanym z kolei z przewlek³¹ sterydoterapi¹ jest osteoporoza. Powa nym zagadnieniem jest tak e czêste wystêpowanie nowotworów, g³ównie choroby limfoproliferacyjnej, ale równie ch³oniaków czy nowotworów skóry. Nowotwory nie tylko wystêpuj¹ czêœciej ni w ogólnej populacji, ale s¹ równie bardziej z³oœliwe, a wiele z nich ma patogenezê infekcyjn¹ (EBV, HPV). Mo liwy jest tak e nawrót choroby podstawowej, który mo e byæ wskazaniem do ponownego przeszczepu p³uca. 6. Perspektywy transplantologii p³uc Dzia³ transplantologii narz¹dów klatki piersiowej (serce, p³uca) staje obecnie przed trudnymi problemami. Z jednej strony nie jest mo liwe wykonanie zabiegów u wszystkich oczekuj¹cych na przeszczep. Z drugiej komfort ycia po zabiegu, szczególnie transplantacji p³uca pozostawia wiele do yczenia (liczne powik³ania i ogromne koszty leczenia). Dlatego obecne dzia³ania naukowców i lekarzy praktyków zmierzaj¹ do opracowania skuteczniejszych, mniej inwazyjnych metod zapobiegania, monitorowania i leczenia odrzucania przeszczepionych narz¹dów. Koniecznoœci¹ staje siê udoskonalenie terapii immunosupresyjnej, które zmniejsza³oby jej dzia³ania uboczne, a zwiêksza³o selektywnoœæ dzia³ania i jego skutecznoœæ. Wa nym zadaniem jest tak e15 MW 3/2011 Transplantacja p³uc 15 opracowanie metod, które pozwol¹ na wyd³u enie bezpiecznego czasu przechowywania narz¹dów. Wreszcie oczekuje siê, e doœwiadczenia z przeszczepami obcogatunkowymi czy klonowaniem ludzkich tkanek i narz¹dów rozwi¹ ¹ problem braku dawców. Przysz³oœæ transplantologii rozstrzygnie siê bowiem nie na polu technik chirurgicznych, które s¹ obecnie dobrze opanowane, ale zadecyduje o niej zdobycie umiejêtnoœci prze³amania procesu przewlek³ego odrzucania allograftu lub udana modyfikacja genotypu ksenograftu tak, aby nie by³ on postrzegany przez biorcê jako cia³o obce. Powodzenie tej ostatniej procedury umo liwi³oby znacz¹cy postêp transplantologii poprzez istotne zwiêkszenie puli dawców i zakoñczy³oby tak e dyskusjê na temat etyczno-prawnych aspektów dokonywania przeszczepów narz¹dowych. 7. Transplantacja p³uc w Polsce Obecnie jedynym oœrodkiem wykonuj¹cym systematycznie transplantacje p³uc jest Œl¹skie Centrum Chorób Serca w Zabrzu. W tym oœrodku wykonano pierwszy, udany przeszczep p³uca w 1997 r. (Religa i wsp.). Jednak dopiero od roku 2005 mo emy mówiæ o powstaniu w Zabrzu oœrodka przeszczepiania p³uc, gdy od tego czasu zabiegi te przesta³y mieæ charakter incydentalny. Dziêki konsekwentnie realizowanemu pod kierownictwem M. Zembali programowi, mo liwe sta³o siê wykonywanie kilku przeszczepów p³uc rocznie. Gotowoœæ do wykonywania przeszczepów p³uc posiadaj¹ jeszcze oœrodki w Szczecinie, Poznaniu i Warszawie. Nale y siê spodziewaæ, e w czasie najbli szych 2 3 lat rozpoczn¹ one swoj¹ dzia³alnoœæ. Podstawow¹ trudnoœci¹ w rozwoju tej dziedziny transplantologii w Polsce jest nadal niewystarczaj¹ca infrastruktura szpitalna, problemy logistyczne transportu, znikoma (w skali kraju) liczba biorców oczekuj¹cych na przeszczep i trudnoœci w pozyskiwaniu odpowiedniej jakoœci narz¹dów do przeszczepu. Przygotowania do transplantacji p³uc w Wielkopolsce trwaj¹ od 2006 r. Po niezbêdnych przeszkoleniach zespo³ów chirurgicznych klinik torakochirurgii i kardiochirurgii oraz przygotowaniu infrastruktury operacyjnej w PSK nr 1 wyst¹piono do Ministerstwa Zdrowia o akredytacjê dla Kliniki Kardiochirurgii Katedry Kardio-Torakochirurgii UM w Poznaniu w zakresie wykonywania przeszczepów p³uc. Po wizytacjach Komisji Akredytacyjnej uzyskano odpowiedni¹ zgodê w 2009 r. Do chwili obecnej nie nast¹pi³o jednak tzw. uaktywnienie oœrodka g³ównie z powodu krótkiej listy oczekuj¹cych na przeszczep p³uca z naszego regionu. Nie jest to tylko problem Wielkopolski lecz, jak wspomniano powy ej ogólnokrajowy. Ma³a liczba potencjalnych biorców (lista krajowa obejmuje w ró nych okresach od 15 do 30 chorych) i trudnoœci w pozyskiwaniu odpowiedniej jakoœci organów do przeszczepu nadal komplikuj¹ mo- liwoœci transplantacji p³uc w Polsce. Streszczenie Dzia³ transplantologii narz¹dów klatki piersiowej (serce, p³uca) staje obecnie przed trudnymi problemami. Z jednej strony nie jest mo liwe wykonanie zabiegów u wszystkich oczekuj¹cych16 16 Wojciech Dyszkiewicz MW 3/2011 na przeszczep. Z drugiej komfort ycia po zabiegu, szczególnie transplantacji p³uca pozostawia wiele do yczenia (liczne powik³ania i ogromne koszty leczenia). Dlatego obecne dzia³ania naukowców i lekarzy praktyków zmierzaj¹ do opracowania skuteczniejszych, mniej inwazyjnych metod zapobiegania, monitorowania i leczenia odrzucania przeszczepionych narz¹dów. Przysz³oœæ transplantologii rozstrzygnie siê nie na polu technik chirurgicznych, które s¹ obecnie dobrze opanowane, ale zadecyduje o niej zdobycie umiejêtnoœci prze³amania procesu przewlek³ego odrzucania allograftu lub udana modyfikacja genotypu ksenograftu tak, aby nie by³ on postrzegany przez biorcê jako cia³o obce. Powodzenie tej ostatniej procedury umo liwi³oby znacz¹cy postêp transplantologii poprzez istotne zwiêkszenie puli dawców i zakoñczy³oby tak e dyskusjê na temat etyczno-prawnych aspektów dokonywania przeszczepów narz¹dowych. Przygotowania do transplantacji p³uc w Wielkopolsce trwaj¹ od 2006 r. Po niezbêdnych przeszkoleniach zespo³ów chirurgicznych klinik torakochirurgii i kardiochirurgii oraz przygotowaniu infrastruktury operacyjnej w PSK nr 1 wyst¹piono do Ministerstwa Zdrowia o akredytacjê dla Kliniki Kardiochirurgii Katedry Kardio-Torakochirurgii UM w Poznaniu w zakresie wykonywania przeszczepów p³uc. Po wizytacjach Komisji Akredytacyjnej uzyskano odpowiedni¹ zgodê w 2009 r. Do chwili obecnej nie nast¹pi³o jednak tzw. uaktywnienie oœrodka g³ównie z powodu krótkiej listy oczekuj¹cych na przeszczep p³uca z naszego regionu. Lung transplantation Summary Transplantology of the chest organs (heart, lungs) faces difficult issues nowadays. On the one hand it is not possible to perform the procedure in all patients awaiting the transplantation. On the other quality of life after the operation, particularly lung transplantation, leaves much to be desired (numerous complications and astronomical treatment cost). The current activities of the scientists and the medical practitioners are therefore directed at developing more effective, while less invasive, measures of prevention, monitoring and treatment of patients experiencing transplant rejection. The future of transplantology will be decided not so much by surgical techniques, well mastered at present, but by the ability to either overcome the long-lasting process of allograft rejection or else to successfully modify xenotransplant genotype, lest it is recognised by the recipient s organism as a foreign body. The successful introduction of the latter procedure would mean a significant progress in transplantology, through a marked increase in the number of donors. It would also end the discussion on ethical and legal aspects concerning organ transplantation. Preparations for lung transplantation in Greater-Poland area are continuing since The necessary training of the surgical teams at the Thoraco- and Cardiosurgery Departments was completed and the surgical infrastructure at the No. 1 University Hospital fully prepared. Then the Ministry of Health was asked for an accreditation for the Cardiosurgery Department of the Cardio-Thoracosurgery Chair, University of Medical Sciences in Poznan, in the field of lung transplantation. After the Accreditation Commission s inspections the relevant approval was obtained in However, the Centre has not, so far, become operational, chiefly due to the insufficient number of potential lung transplant recipients in our area.17 Ewa SPEICHERT-M DRA, Krzysztof OLBROMSKI Pozyskiwanie komórek krwiotwórczych w teorii i praktyce Dawaj dobro, jakie dawaæ mo esz, wszystkimi œrodkami, jakie posiadasz, na wszystkich drogach, po których kroczysz, wszystkim ludziom, których spotkasz, tak d³ugo jak tylko mo esz... autor nieznany Pierwszego na œwiecie przeszczepu szpiku choremu na bia³aczkê od spokrewnionego dawcy dokona³ w 1956 r. dr Donnall Thomas w szpitalu w Nowym Jorku. W Polsce pierwszego udanego alloprzeszczepienia szpiku od dawcy spokrewnionego dokonali prof. Cezary Szczylik i prof. Wies³aw Witold Jêdrzejczak w roku W 1996 r. prof. Jerzy Ho³owiecki przeszczepi³ po raz pierwszy w Polsce szpik od osoby niespokrewnionej, natomiast pionierami przeszczepienia komórek macierzystych krwi pêpowinowej s¹ w Polsce prof. Andrzej Lange oraz prof. Wies³aw Witold Jêdrzejczak 1. Potocznie, równie w nazwach miêdzynarodowych towarzystw i rejestrów, stosowane jest okreœlenie transplantacja szpiku (BMT bone marrow transplantation). Bardziej fachowym terminem jest przeszczepianie komórek krwiotwórczych (HCT haematopoetic cell transplantation), poniewa komórki macierzyste pozyskuje siê nie tylko ze szpiku (klasyczny BMT), ale równie z krwi obwodowej (PBSCT) 2. ród³em macierzystych komórek krwiotwórczych, budz¹cym coraz wiêksze zainteresowanie jest równie krew pêpowinowa. Pierwszy, dobrze udokumentowany przeszczep allogenicznej krwi pêpowinowej, wykonany zosta³ w 1988 r. z inicjatywy lekarzy amerykañskich H.E. Broxmeyera i J. Kurtzberg, w paryskiej klinice prof. E. Gluckman. Ch³opcu z anemi¹ Fanconiego przeszczepiono krew pêpowinow¹ ca³kowicie zgodn¹ w HLA od nowonarodzonej siostry. W 1993 r. wykonano przeszczep krwi pêpowinowej pochodz¹cej od dawcy niespokrewnionego, a w 2000 roku po raz pierwszy dokonano takiego przeszczepienia u osoby doros³ej. Od tego czasu przeszczepiano komórki krwi pêpowinowej wielokrotnie do 2004 roku zabieg ten wykonano u ponad 3500 dzieci i u oko³o 500 osób doros³ych 3. Na ogó³ komórki krwi pêpowinowej przetacza siê dzieciom od zgodnego w uk³adzie HLA rodzeñstwa 4, ale w przypadku komórek macierzystych pochodz¹cych 1 D. Romanowska, Newsweek nr 16, 2007,s W. Rowiñski, J. Wa³aszewski, L. P¹czek (red.), Transplantologia kliniczna, Warszawa 2004, s Acta Hematologica Polonica, VI Konferencja Nowoczesne Technologie w Medycynie, ódÿ 5 6 listopada 2004, t. 35, suplement 1, s Ibidem, s. 84.18 18 Ewa Speichert-M¹dra, Krzysztof Olbromski MW 3/2011 z tego Ÿród³a tolerancja niezgodnoœci antygenów HLA (do 2 3 antygenów z biorc¹) jest wiêksza. Pobranie krwi pêpowinowej nastêpuje poprzez nak³ucie y³y pêpowinowej po przeciêciu pêpowiny i wydaleniu ³o yska. Ciêcie cesarskie nie jest przeciwwskazaniem do pobrania komórek. Zabieg ten nie stanowi adnego zagro enia dla matki i dziecka. Objêtoœæ pobranej krwi pêpowinowej wynosi przeciêtnie od 50 do 150 ml 5. Krew pobierana jest aseptycznie w uk³adzie zamkniêtym grawitacyjnie do specjalnych zestawów 6. Œrednia zawartoœæ komórek j¹drzastych w preparacie otrzymanym z 1 jednostki krwi pêpowinowej wynosi oko³o 100x10 7. Biorca powinien otrzymaæ ok. 5x10 7 komórek j¹drzastych na kg mc 8. St¹d jeden preparat krwi pêpowinowej jest wystarczaj¹cy dla biorcy o wadze do 30 kg (wiek lat). Wiêkszoœæ osób doros³ych nie ma mo liwoœci skorzystania z tego typu leczenia podejmowano próby ekspansji komórek macierzystych pochodz¹cych z 1 porcji krwi pêpowinowej poza organizmem biorcy, co pozwala³o zwiêkszyæ liczbê komórek ukierunkowanych w preparacie, ale kosztem komórek macierzystych. Alternatywnym sposobem zwiêkszenia liczby komórek macierzystych jest przeszczepienie jednemu doros³emu biorcy kilku jednostek krwi pêpowinowej. Dwa tego typu zabiegi przeprowadzono w Klinice Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnêtrznych AM w Warszawie u chorych z rozpoznaniem ostrej bia³aczki bez remisji, którzy nie posiadali zgodnego antygenowo dawcy i nie mieli innych opcji leczenia. Przeszczepienie komórek macierzystych krwi pêpowinowej pochodz¹cej od kilku dawców zwiêksza szanse chorego na przeszczepienie komórek o takim materiale proliferacyjnym, e zd¹ ¹ one w krótkim czasie rekonstytuowaæ uk³ad krwiotwórczy biorcy 9. Najwa niejsze dane kliniczne dotycz¹ce efektów stosowania komórek macierzystych krwi pêpowinowej gromadzi w Europie stowarzyszenie EUROCORD, dane ze Stanów Zjednoczonych pochodz¹ z zespo³ów do spraw przeszczepów w Minneapolis, w Durham i z Nowojorskiego Banku Krwi. Poczynione obserwacje wskazuj¹, e przeszczepienie komórek krwi pêpowinowej (CBT) w porównaniu z transplantacj¹ szpiku kostnego od spokrewnionych i niespokrewnionych dawców powoduje co prawda mniej zgonów z powodu GVHD, natomiast wiêcej z powodu zaka eñ i odrzucenia przeszczepu, st¹d bilans obu form przeszczepu jest identyczny. Niew¹tpliw¹ zalet¹ CBT jest ich du a zdolnoœæ repopulacyjna, szybka dostêpnoœæ, niedojrza³y system limfocytów T, wysoka wzglêdna zawartoœæ komórek macierzystych i ma³e ska enie wirusami, wad¹ przede wszystkim ograniczona bezwzglêdna liczba komórek macierzystych, opóÿnione odtworzenie hemopoezy oraz brak mo liwoœci powtórzenia tego samego przeszczepu 10. EUROCORD za³o y³ NETCORD sieæ, której celem jest standaryzacja pobierania, opracowywania i przechowywania krwi pêpowinowej. 5 K. Ha³aburda, Transplantacje komórek krwiotwórczych w leczeniu nowotworów, Konferencja kurs z okazji 40-lecia CMKP od Landsteinera do biologii molekularnej oraz od przetaczania krwi do przeszczepiania komórek krwiotwórczych, Warszawa, styczeñ Acta Hematologica Polonica, VI Konferencja..., op. cit., s W. Ebell, Leczenie komórkami macierzystymi krwi pêpowinowej w pediatrii, Sympozjum poœwiêcone komórkom macierzystym, Hamburg, wrzesieñ Acta Hematologica Polonica, VI Konferencja..., op. cit., s Ibidem, s W. Ebell, Leczenie..., op. cit.19 MW 3/2011 Pozyskiwanie komórek krwiotwórczych w teorii i praktyce 19 Transplantacje komórek krwiotwórczych stosuje siê w trzech grupach chorób: 1) choroby nowotworowe g³ównie bia³aczki (33,2%) i ch³oniaki (48,9%), rzadziej nowotwory lite (12,3%) 11, 2) aplazja szpiku, MDS, niedobory immunologiczne wrodzone, 3) choroby o mechanizmie autoimmunologicznym (g³ównie w warunkach eksperymentu klinicznego); przy czym wg EBMT rozró nia siê wskazania: 1) rutynowe obejmuj¹ce sytuacje, w których przeszczepienie jest sk³adow¹ standardowego postêpowania klinicznego, 2) jako opcjê kliniczn¹ sytuacje, w których istnieje w¹tpliwoœæ czy przeszczep jest najlepsz¹ metod¹ postêpowania, ale jest to co najmniej metoda równorzêdna, 3) rozwojowe wskazania do przeszczepienia mieszcz¹ siê w granicach eksperymentu klinicznego, 4) na ogó³ nierekomendowane w których ryzyko przeszczepu jest na tyle du e, e na ogó³ zabiegu siê nie przeprowadza 12. Wskazania do przeszczepiania komórek krwiotwórczych s¹ systematycznie aktualizowane przez Europejsk¹ Grupê ds. Przeszczepiania Krwi i Szpiku (EBMT). W zale noœci od tego, kto jest dawc¹ komórek krwiotwórczych wyró nia siê: 1) przeszczepienie autologiczne (autoht), 2) przeszczepienie allogeniczne od rodzeñstwa identycznego w HLA (ID-alloHT), 3) przeszczepienie allogeniczne od dawcy niespokrewnionego (MUD-alloHT). W Polsce zamiast trzeciej grupy wyró nia siê przeszczepienie od dawcy alternatywnego (Alt-alloHT), którym mo e byæ dawca niespokrewniony zgodny co najmniej w 9/10 dobieranych antygenach HLA, dawca rodzinny czêœciowo niezgodny w uk³adzie HLA 13 oraz krew pêpowinowa 14. O powodzeniu przeszczepienia i uzyskaniu trwa³ego odtworzenia uk³adu krwiotwórczego decyduje liczba znajduj¹cych siê w przeszczepianym materiale komórek krwiotwórczych. Zale y ona od miejsca ich pozyskania, to znaczy od tego czy pobrane zosta³y ze szpiku, czy z krwi obwodowej. Zaleca siê, aby liczba komórek krwiotwórczych pobranych z krwi obwodowej by³a wiêksza, ani eli w przypadku gdy ich Ÿród³em jest szpik. Wœród komórek krwiotwórczych CD 34 + znajduj¹ siê bowiem komórki multipotencjalne zdolne do odtworzenia trwa³ej hematopoezy oraz komórki progenitorowe poszczególnych linii krwiotwórczych, które zapewniaj¹ szybk¹, ale tylko przejœciow¹ hematopoezê u³atwiaj¹c¹ prze- ycie w pierwszym okresie po transplantacji. W komórkach macierzystych krwi obwodowej, w przeciwieñstwie do materia³u pobranego ze szpiku, mniej jest komórek multipotencjalnych (prawdziwych komórek macierzystych), wiêcej natomiast ukierunkowanych progenitorów W. Rowiñski, J. Wa³aszewski, L. P¹czek (red.), op. cit., s W.W. Jêdrzejczak, Aktualne wskazania do przeszczepiania krwiotwórczych komórek macierzystych, Acta Hematologica Polonica nr 2, 2009, t. 40, s Ibidem, s J. Fabijañska-Mitek, J. Nowak (red.), Immunogenetyczne podstawy doboru dawców oraz przeszczepiania komórek krwiotwórczych i narz¹dów, Warszawa 2007, s W. Rowiñski, J. Wa³aszewski, L. P¹czek (red.), op. cit., s. 533.20 20 Ewa Speichert-M¹dra, Krzysztof Olbromski MW 3/2011 W zwi¹zku z tym przyjêto, e liczba komórek CD 34 + /kg mc. biorcy przy przeszczepie szpiku nie jest decyduj¹ca, ale nie powinna byæ ni sza ni 2x10 6 (optymalna liczba komórek j¹drowych nie ni sza ni 2,0x10 8 ), natomiast przy przeszczepianiu komórek krwiotwórczych z krwi obwodowej liczba CD 34 + powinna wynosiæ pomiêdzy 3 a 5x10 6 na kg mc. biorcy (lub 2,0x10 8 komórek j¹drowych) 16. Niezwykle istotnym czynnikiem dla powodzenia zabiegu transplantacji jest zgodnoœæ dawcy i biorcy w zakresie antygenów HLA. Antygeny zgodnoœci tkankowej HLA s¹ najsilniejszymi antygenami transplantacyjnymi. Kodowane s¹ przez geny po³o one w obszarze g³ównego kompleksu zgodnoœci tkankowej (MHC) na chromosomie 6. Allele HLA wykazuj¹ wspó³dominuj¹cy sposób ekspresji. Powoduj¹ wzbudzanie odpowiedzi odpornoœciowej poprzez prezentacjê obcych peptydów oraz umo liwienie rozpoznania polimorficznych fragmentów obcej cz¹steczki HLA 17. Polimorfizm genów MHC jest ogromny, co stanowi znamienn¹ cechê tego uk³adu. Ró norodnoœæ antygenów HLA w du ej mierze zale na jest od liczby alleli (liczba alleli koduj¹cych antygeny HLA klasy I i II okreœlana jest obecnie na ponad 800), ponadto ma na ni¹ wp³yw ró na sk³onnoœæ do ³¹czenia siê poszczególnych alleli w sekwencjê decyduj¹c¹ o haplotypie 18. Istotny jest równie tzw. dystans genetyczny dziel¹cy populacje. Oznacza to, e populacje bliskie geograficznie s¹ te najbli sze genetycznie. Dlatego poszukiwanie dawcy zawsze nale y rozpocz¹æ od w³asnej i s¹siednich populacji, natomiast niewskazane s¹ transplantacje pomiêdzy rasami 19. Przy doborze zgodnego dawcy uwzglêdnia siê co najmniej zgodnoœæ genetyczn¹ HLA -A, -B, -C, -DRB1 i -DQB1 (zakres rutynowy), ewentualnie równie HLA-DPB1 i -DPA1 20. W chorobach, w których przeszczepianie komórek krwiotwórczych jest standardow¹ metod¹ leczenia, rozwa a siê mo liwoœæ wykonania autotransplantacji. Zabieg ten stosowany jest najczêœciej w chorobach nowotworowych przy braku zajêcia szpiku, w niektórych chorobach np. w szpiczaku dopuszcza siê jego 30% zajêcie 21. Je eli chory nie kwalifikuje siê do wykonania autoht, jedynym ratunkiem dla chorego mo e okazaæ siê allotransplantacja. Dawc¹ klasycznym jest ca³kowicie zgodny brat lub siostra. Prawdopodobieñstwo posiadania zgodnego rodzeñstwa wynosi oko³o 30%, z uwagi na ma³¹ dzietnoœæ rodzin 22. Przy braku zgodnego brata lub siostry poszukuje siê zgodnego dawcy alternatywnego, którym mog¹ byæ rodzice, dzieci, dalsi krewni, dawcy niespokrewnieni lub krew pêpowinowa 23. Mo liwoœæ znalezienia zgodnego, niespokrewnionego dawcy szpiku lub krwi pêpowinowej jest uzale niona od istnienia i œcis³ej wspó³pracy œwiatowych rejestrów niespokrewnionych dawców szpiku i krwi pêpowinowej. 16 Acta Hematologica Polonica, VI Konferencja..., op. cit., s J. Nowak, Zgodnoœæ genetyczna, dziedziczenie haplotypów i dystans genetyczny populacji w doborze dawcy komórek krwiotwórczych, Konferencja kurs z okazji 40-lecia CMKP. 18 W. Rowiñski, J. Wa³aszewski, L. P¹czek (red.), op. cit., s J. Fabijañska-Mitek, J. Nowak (red.), op. cit., s J. Nowak, Zgodnoœæ genetyczna..., op. cit. 21 D. Provan, Ch.R.J. Singer, T. Baglin, J. Lilleyman, Hematologia kliniczna, Warszawa 2004, s J. Fabijañska-Mitek, J. Nowak (red.), op. cit., s Ibidem, s. 76. Pokazać jeszcze
Wojciech Dyszkiewicz Konspekt Wykładu Top Pulmonological Trends 2013 Transplantacja płuc James Hardy dokonał pierwszego przeszczepu u człowieka w 1963 r., a pierwszym biorcą był 54-letni więzień z rozpoznaniem Bardziej szczegółowo Centralny Rejestr Niespokrewnionych Dawców Szpiku i Krwi Pêpowinowej
B2011_03.qxd 4/12/11 10:25 Page 33 Centralny Rejestr Niespokrewnionych Dawców Szpiku i Krwi Pêpowinowej Ustawa z dnia 17 lipca 2009 r. o zmianie ustawy o pobieraniu, przechowywaniu przeszczepianiu komórek, Bardziej szczegółowo Centralny Rejestr Niespokrewnionych Potencjalnych Dawców Szpiku i Krwi Pêpowinowej (CRNPDSiKP)
Centralny Rejestr Niespokrewnionych Potencjalnych Dawców Szpiku i Krwi Pêpowinowej (CRNPDSiKP) Zadania Centralnego Rejestru Niespokrewnionych Potencjalnych Dawców Szpiku i Krwi Pêpowinowej (CRNPDSiKP) Bardziej szczegółowo Rejestr przeszczepieñ komórek krwiotwórczych szpiku i krwi obwodowej oraz krwi pêpowinowej
Rejestr przeszczepieñ komórek krwiotwórczych szpiku i krwi obwodowej oraz krwi pêpowinowej W roku 2013 na podstawie raportów nap³ywaj¹cych z 18 oœrodków transplantacyjnych (CIC), posiadaj¹cych pozwolenie Bardziej szczegółowo Centralny Rejestr Niespokrewnionych Potencjalnych Dawców Szpiku i Krwi Pêpowinowej (CRNPDSiKP)
Centralny Rejestr Niespokrewnionych Potencjalnych Dawców Szpiku i Krwi Pêpowinowej (CRNPDSiKP) Oœrodki Dawców Szpiku W 2013 r. funkcjonowa³o 14 oœrodków dawców szpiku. Na pocz¹tku 2014 r. pozwolenie ministra Bardziej szczegółowo Centralny Rejestr Niespokrewnionych Potencjalnych Dawców Szpiku i Krwi Pêpowinowej (CRNPDSiKP)
Centralny Rejestr Niespokrewnionych Potencjalnych Dawców Szpiku i Krwi Pêpowinowej (CRNPDSiKP) Regulacje Prawne Zadania Centralnego Rejestru Niespokrewnionych Potencjalnych Dawców Szpiku i Krwi Pêpowinowej Bardziej szczegółowo Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania
Dobór niespokrewnionych dawców szpiku w 2011 roku W grudniu 2010 r. Poltransplant przeprowadzi³ konkurs ofert, a nastêpnie w styczniu 2011 r. podpisa³ umowy o ³acznej wartoœci 5 mln z³ na realizacjê doboru Bardziej szczegółowo Przeszczepienie nerek Najczêœciej zadawane pytania
Przeszczepienie nerek Najczêœciej zadawane pytania Witamy w naszej Stacji Dializ Dlaczego potrzebujê przeszczepienia nerki? Kiedy nerki przestaj¹ funkcjonowaæ istniej¹ trzy dostêpne metody leczenia: Hemodializa Bardziej szczegółowo ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 30 marca 2010 r.
Dziennik Ustaw Nr 64 5552 Poz. 403 403 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 30 marca 2010 r. w sprawie szkoleń osób, których czynności bezpośrednio wpływają na jakość komórek, tkanek lub narządów, Bardziej szczegółowo XVIII ORDYNATORSKIE ZAKOPIAÑSKIE DNI KARDIOLOGICZNE 10-13 paÿdziernika 2013 CZWARTEK 10.10.2013
2 CZWARTEK 10.10.2013 18.00-20.30 Sala A - Sala im. Józefa Pi³sudskiego, poziom 2 Powitanie Uczestników XVIII Ordynatorskich Zakopiañskich Dni Kardiologicznych - kilka s³ów o Podyplomowej Szkole Kardiologicznej Bardziej szczegółowo KRAJOWY REJESTR SĄDOWY. Stan na dzień 12.04.2016 godz. 23:06:44 Numer KRS: 0000102034
Strona 1 z 7 CENTRALNA INFORMACJA KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO KRAJOWY REJESTR SĄDOWY Stan na dzień 12.04.2016 godz. 23:06:44 Numer KRS: 0000102034 Informacja odpowiadająca odpisowi aktualnemu Z REJESTRU Bardziej szczegółowo Warto wiedzieæ - nietypowe uzale nienia NIETYPOWE UZALE NIENIA - uzale nienie od facebooka narkotyków czy leków. Czêœæ odciêtych od niego osób wykazuje objawy zespo³u abstynenckiego. Czuj¹ niepokój, gorzej Bardziej szczegółowo NajwyŜsza Izba Kontroli Delegatura we Wrocławiu
NajwyŜsza Izba Kontroli Delegatura we Wrocławiu Wrocław, dnia 19 listopada 2010 r. LWR- 4101-10-02/2010 P/10/095 Pan Andrzej Zdeb Dyrektor Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 1 we Wrocławiu Bardziej szczegółowo Krajowa Lista Oczekuj¹cych na przeszczepienie (KLO)
Krajowa Lista Oczekuj¹cych na przeszczepienie (KLO) W 2013 r. do krajowej listy osób oczekuj¹cych (KLO) zg³oszono 4473 potencjalnych biorców. Do wszystkich oczekuj¹cych wys³ano powiadomienia o wprowadzeniu Bardziej szczegółowo VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych
Rehabilitacja Rehabilitacja to kompleksowe post powanie, które ma na celu przywrócenie pe nej lub mo liwej do osi gni cia sprawno ci zycznej i psychicznej, zdolno ci do pracy i zarobkowania oraz zdolno Bardziej szczegółowo Regionalna Karta Du ej Rodziny
Szanowni Pañstwo! Wspieranie rodziny jest jednym z priorytetów polityki spo³ecznej zarówno kraju, jak i województwa lubelskiego. To zadanie szczególnie istotne w obliczu zachodz¹cych procesów demograficznych Bardziej szczegółowo W nawiązaniu do korespondencji z lat ubiegłych, dotyczącej stworzenia szerszych
W nawiązaniu do korespondencji z lat ubiegłych, dotyczącej stworzenia szerszych mechanizmów korzystania z mediacji, mając na uwadze treść projektu ustawy o mediatorach i zasadach prowadzenia mediacji w Bardziej szczegółowo PROCEDURY POSTĘPOWANIA W SYTUACJACH TRUDNYCH WYCHOWAWCZO Zespół Szkół im. Henryka Sienkiewicza w Końskowoli
PROCEDURY POSTĘPOWANIA W SYTUACJACH TRUDNYCH WYCHOWAWCZO Zespół Szkół im. Henryka Sienkiewicza w Końskowoli POZIOMY PRACY WYCHOWAWCZEJ I. PRACA WYCHOWAWCZA WYCHOWAWCY KLASY 1. Zapoznanie rodziców z obowiązującymi Bardziej szczegółowo Wytyczne Województwa Wielkopolskiego
5. Wytyczne Województwa Wielkopolskiego Projekt wspó³finansowany przez Uniê Europejsk¹ z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego oraz Bud etu Pañstwa w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Bardziej szczegółowo MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W OSTROWI MAZOWIECKIEJ
MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W OSTROWI MAZOWIECKIEJ Rozdział I ZałoŜenia wstępne 1. Narkomania jest jednym z najpowaŝniejszych problemów społecznych w Polsce. Stanowi wyzwanie cywilizacyjne Bardziej szczegółowo - Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina
Pieczątka Wnioskodawcy Nr sprawy: ROPS.II. (pieczątka Wnioskodawcy) (pieczątka instytucji przyjmującej wniosek) W N I O S E K o dofinansowanie robót budowlanych dotyczących ze środków Państwowego Funduszu Bardziej szczegółowo Licencję Lekarską PZPN mogą uzyskać osoby spełniające następujące wymagania:
Uchwała nr III/46 z dnia 19 marca 2014 roku Zarządu Polskiego Związku Piłki Nożnej w sprawie zasad przyznawania licencji dla lekarzy pracujących w klubach Ekstraklasy, I i II ligi oraz reprezentacjach Bardziej szczegółowo Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era)
www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) Wersja 2016 1. CZYM SĄ MŁODZIEŃCZE SPONDYLOARTROPATIE/MŁODZIEŃCZE Bardziej szczegółowo 1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek?
1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego będzie można składać w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Puławach. Wnioski będą przyjmowane od dnia Bardziej szczegółowo PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA
PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA (Część 3 Ustawy o zdrowiu psychicznym z 1983 roku [Mental Health Act 1983]) 1. Imię i nazwisko pacjenta 2. Imię i nazwisko osoby sprawującej opiekę nad pacjentem ( lekarz Bardziej szczegółowo REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO
Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA Bardziej szczegółowo PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA I OGRANICZENIA NARKOMANII ORAZ PRZESTĘPCZOŚCI I DEMORALIZACJI NIELETNICH. SZKOŁA WOLNA OD NARKOTYKÓW I PRZEMOCY
PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA I OGRANICZENIA NARKOMANII ORAZ PRZESTĘPCZOŚCI I DEMORALIZACJI NIELETNICH. SZKOŁA WOLNA OD NARKOTYKÓW I PRZEMOCY Z analizy zjawiska przestępczości, demoralizacji nieletnich oraz Bardziej szczegółowo Zapytanie ofertowe nr 3
I. ZAMAWIAJĄCY STUDIUM JĘZYKÓW OBCYCH M. WAWRZONEK I SPÓŁKA s.c. ul. Kopernika 2 90-509 Łódź NIP: 727-104-57-16, REGON: 470944478 Zapytanie ofertowe nr 3 II. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Przedmiotem zamówienia Bardziej szczegółowo Nowy program terapeutyczny w RZS i MIZS na czym polega zmiana.
Nowy program terapeutyczny w RZS i MIZS na czym polega zmiana. Brygida Kwiatkowska Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher Programy lekowe dla Bardziej szczegółowo Dziennik Urzêdowy. zawodników amatorów osi¹gaj¹cych wysokie wyniki sportowe we wspó³zawodnictwie miêdzynarodowym lub krajowym
Województwa Wielkopolskiego Nr 127 13535 2351 UCHWA A Nr XVIII/152/08 RADY POWIATU GOSTYÑSKIEGO z dnia 26 czerwca 2008 r. w sprawie: zasad i trybu przyznawania, wstrzymywania i cofania oraz wysokoœci stypendiów Bardziej szczegółowo Istotne zdarzenia i reakcje niepo ¹dane w obszarze pobierania, przechowywania i przeszczepiania narz¹dów zarejestrowane w latach 2012 2013
Istotne zdarzenia i reakcje niepo ¹dane w obszarze pobierania, przechowywania i przeszczepiania narz¹dów zarejestrowane w latach 0 0 Gromadzenie informacji dotycz¹cych istotnych niepo ¹danych zdarzeñ i Bardziej szczegółowo Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18
Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł Bardziej szczegółowo Podatek przemysłowy (lokalny podatek od działalności usługowowytwórczej) 2015-12-17 16:02:07
Podatek przemysłowy (lokalny podatek od działalności usługowowytwórczej) 2015-12-17 16:02:07 2 Podatek przemysłowy (lokalny podatek od działalności usługowo-wytwórczej) Podatek przemysłowy (lokalny podatek Bardziej szczegółowo Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego
Nazwa i adres podmiotu realizującego świadczenia rodzinne Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Część I 1. Dane osoby ubiegającej się: Imię i nazwisko: Numer PESEL*: Numer NIP**: Obywatelstwo: Bardziej szczegółowo VI Konferencja Naukowo-Szkoleniowa SALMED - LABORATORIUM 2012
VI Konferencja Naukowo-Szkoleniowa SALMED - LABORATORIUM 2012 Medyczne laboratorium diagnostyczne w systemie opieki zdrowotnej stan aktualny i perspektywy rozwoju ZAPROSZENIE 14-15 marca 2012 Poznań Międzynarodowe Bardziej szczegółowo Dzia³alnoœæ szkoleniowo-promocyjna z udzia³em Poltransplantu w ramach programu Partnerstwo dla Transplantacji w poszczególnych województwach
Dzia³alnoœæ szkoleniowo-promocyjna z udzia³em Poltransplantu w ramach programu Partnerstwo dla Transplantacji w poszczególnych województwach Poltransplant jest jednym z sygnatariuszy listów intencyjnych Bardziej szczegółowo WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ. SSN Bogusław Cudowski (przewodniczący) SSN Jolanta Frańczak (sprawozdawca) SSN Krzysztof Staryk
Sygn. akt II UK 27/15 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Sąd Najwyższy w składzie: Dnia 3 lutego 2016 r. SSN Bogusław Cudowski (przewodniczący) SSN Jolanta Frańczak (sprawozdawca) SSN Krzysztof Bardziej szczegółowo Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach?
Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach? Czy masz niedosyt informacji niezbêdnych do tego, by mieæ pe³en komfort w podejmowaniu Bardziej szczegółowo ZOSTAŃ DAWCĄ SZPIKU KOSTNEGO! Wygraj dla kogoś ŻYCIE!
ZOSTAŃ DAWCĄ SZPIKU KOSTNEGO! Wygraj dla kogoś ŻYCIE! Ty też możesz podarować komuś szansę na nowe życie! Dzieląc się cząstką siebie możemy dokonać wielkich czynów możemy pomóc wygrać komuś życie! Co godzinę Bardziej szczegółowo DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności
WOJEWODA ŁÓDZKI ZK-III.9611.15.2015 Łódź, dnia 17 czerwca 2015 r. DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności Na podstawie art. 34 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej Bardziej szczegółowo Zarządzenie Nr 4851/2014 Prezydenta Miasta Radomia z dnia 18 marca 2014 r.
Zarządzenie Nr 4851/2014 Prezydenta Miasta Radomia z dnia 18 marca 2014 r. w sprawie: przyjęcia Regulaminu przyznawania, wydawania i użytkowania Karty Rodzina Plus. Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 6a i Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR VII/98/2015 RADY GMINY WODZIERADY. z dnia 12 sierpnia 2015 r.
UCHWAŁA NR VII/98/2015 RADY GMINY WODZIERADY z dnia 12 sierpnia 2015 r. w sprawie określenia rodzajów świadczeń przyznawanych w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli oraz warunków i sposobu ich przyznawania Bardziej szczegółowo ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY
ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY Szkolenia bhp w firmie szkolenie wstępne ogólne 8 Obowiązki pracodawcy Podstawowy obowiązek Bardziej szczegółowo ..., dnia.. 1. Nazwa wnioskodawcy:. ... 2. Adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności:... ...
... (pieczątka wnioskodawcy)..., dnia.. POWIATOWY URZĄD PRACY w Rawie Mazowieckiej WNIOSEK O REFUNDACJĘ CZĘŚCI KOSZTÓW PONIESIONYCH NA WYNAGRODZENIA, NAGRODY ORAZ SKŁADKI NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE SKIEROWANYCH Bardziej szczegółowo Rejestr przeszczepieñ komórek krwiotwórczych szpiku i krwi obwodowej oraz krwi pêpowinowej
Rejestr przeszczepieñ komórek krwiotwórczych szpiku i krwi obwodowej oraz krwi pêpowinowej W ramach realizacji zapisów Ustawy z dnia 1 lipca 2005 roku o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, Bardziej szczegółowo Przygotowały: Magdalena Golińska Ewa Karaś
Przygotowały: Magdalena Golińska Ewa Karaś Druk: Drukarnia VIVA Copyright by Infornext.pl ISBN: 978-83-61722-03-8 Wydane przez Infornext Sp. z o.o. ul. Okopowa 58/72 01 042 Warszawa www.wieszjak.pl Od Bardziej szczegółowo ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1)
Dz.U.05.73.645 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 20 kwietnia 2005 r. w sprawie badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz. U. z dnia 28 kwietnia 2005 r.) Na podstawie Bardziej szczegółowo WYKAZ KURSÓW SPECJALIZACYJNYCH ORGANIZOWANYCH PRZEZ WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY W 2013r.
Lp. Dziedzina Ośrodek organizujący i Rodzaj kursu / nr kursu CMKP/ T e m a t Przeznaczenie Termin prowadzący szkolenie Kierownik naukowy Uwagi 1 2 3 4 5 6 7 8 1. ALERGOLOGIA nr: 1-731/1-01-005-2013 Wprowadzenie Bardziej szczegółowo warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz
warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć Bardziej szczegółowo PROCEDURA NR 1 PRZYPROWADZANIA I ODBIERANIA DZIECKA Z PRZEDSZKOLA HELIANTUS
Podstawa prawna PROCEDURA NR 1 PRZYPROWADZANIA I ODBIERANIA DZIECKA Z PRZEDSZKOLA HELIANTUS Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21 maja 2001 r. w sprawie ramowych statutów publicznego przedszkola Bardziej szczegółowo Dokumenty regulujące kwestie prawne związane z awansem zawodowym. ustawa z dnia 15 lipca 2004 r.
Dokumenty regulujące kwestie prawne związane z awansem zawodowym ustawa z dnia 15 lipca 2004 r. o zmianie ustawy - Karta a oraz o zmianie niektórych innych ustaw 1) ustawa z dnia 26 stycznia 1982 r. - Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR VI/25/2015 RADY GMINY ROZPRZA z dnia 31 marca 2015 r. w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na 2015
UCHWAŁA NR VI/25/2015 RADY GMINY ROZPRZA z dnia 31 marca 2015 r. w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na 2015 Na podstawie art.18 ust.2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. Bardziej szczegółowo INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ.
INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. I. UWAGI OGÓLNE. 1. Dostarczanie posiłków, ich przechowywanie i dystrybucja musza odbywać się w warunkach zapewniających Bardziej szczegółowo Propozycja szkolenia z zakresu: Supra Brokers sp. z o.o.
z zakresu: Dokumentacja medyczna w świetle nowych przepisów prawa 1 Szanowni Państwo, jako wiodący broker i doradca ubezpieczeniowy sektora medycznego, reprezentujący interesy ponad 200 szpitali w całej Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR.../.../2015 RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia... 2015 r.
Projekt z dnia 24 czerwca 2015 r. Zatwierdzony przez... UCHWAŁA NR.../.../2015 RADY MIASTA PUŁAWY z dnia... 2015 r. w sprawie zwolnienia od podatku od nieruchomości budynków lub ich części w ramach pomocy Bardziej szczegółowo PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów
I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie Bardziej szczegółowo Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem.
VI.2 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktów leczniczych z ambroksolem VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Wskazania do stosowania: Ostre i przewlekłe choroby płuc i oskrzeli Bardziej szczegółowo PODSTAWY PRZESZCZEPIANIA KOMÓREK KRWIOTWÓRCZYCH
PODSTAWY PRZESZCZEPIANIA KOMÓREK KRWIOTWÓRCZYCH PRZESZCZEPIANIE KOMÓREK KRWIOTWÓRCZYCH DEF: Zabieg polegający na wprowadzeniu zdrowych komórek krwiotwórczych w miejsce przekształconych nowotworowo (białaczki) Bardziej szczegółowo Krótka informacja o instytucjonalnej obs³udze rynku pracy
Agnieszka Miler Departament Rynku Pracy Ministerstwo Gospodarki, Pracy i Polityki Spo³ecznej Krótka informacja o instytucjonalnej obs³udze rynku pracy W 2000 roku, zosta³o wprowadzone rozporz¹dzeniem Prezesa Bardziej szczegółowo Uchwała Nr XV/83/15 Rady Gminy w Jeżowem z dnia 04.12 2015 r. w sprawie ustanowienia jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka.
Uchwała Nr XV/83/15 Rady Gminy w Jeżowem z dnia 04.12 2015 r. w sprawie ustanowienia jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka. Działając na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 16 i art. 18 ust. 1 ustawy Bardziej szczegółowo HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.
1 P/08/139 LWR 41022-1/2008 Pan Wrocław, dnia 5 5 września 2008r. Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu WYSTĄPIENIE POKONTROLNE Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z Bardziej szczegółowo Zafascynowany samą operacją, jak i związaną z nią atmosferą: specyficzny nastrój mający. właśnie robi się coś ważnego i niezwykłego.
Zafascynowany samą operacją, jak i związaną z nią atmosferą: specyficzny nastrój mający źródło w przekonaniu całego zespołu chirurgów, anestezjologów i pielęgniarek, że oto właśnie robi się coś ważnego Bardziej szczegółowo ROZPORZ DZENIE MINISTRA GOSPODARKI z dnia 11 sierpnia 2000 r. w sprawie przeprowadzania kontroli przez przedsiêbiorstwa energetyczne.
ROZPORZ DZENIE MINISTRA GOSPODARKI z dnia 11 sierpnia 2000 r. w sprawie przeprowadzania kontroli przez przedsiêbiorstwa energetyczne. (Dz. U. Nr 75, poz. 866, z dnia 15 wrzeœnia 2000 r.) Na podstawie art. Bardziej szczegółowo KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE
Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów Bardziej szczegółowo POWIATOWY URZĄD PRACY
POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Piłsudskiego 33, 33-200 Dąbrowa Tarnowska tel. (0-14 ) 642-31-78 Fax. (0-14) 642-24-78, e-mail: krda@praca.gov.pl Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr 5/2015 Powiatowej Rady Rynku Pracy Bardziej szczegółowo Dokumentacja nauczyciela mianowanego ubiegającego się o stopień nauczyciela dyplomowanego
Dokumentacja nauczyciela mianowanego ubiegającego się o stopień nauczyciela dyplomowanego warsztaty: Dokumentowanie awansu na stopień nauczyciela dyplomowanego opracowanie: E. Rostkowska Wojewódzki Ośrodek Bardziej szczegółowo Uprawnienia związane z posiadaniem tytułu Zasłużony Dawca Przeszczepu
Biuro Prasy i Promocji Rzecznik Prasowy tel.: 22 831 30 71 faks: 22 826 27 91 e-mail: biuro-bp@mz.gov.pl INFORMACJA PRASOWA Zasłużony Dawca Przeszczepu Warszawa, 31 marca 2010 r. Tytuł Zasłużony Dawca Bardziej szczegółowo Uchwała Nr 269/VI/2013 Rady Miasta Józefowa z dnia 22 marca 2013 roku
Uchwała Nr 269/VI/2013 Rady Miasta Józefowa z dnia 22 marca 2013 roku w sprawie przyjęcia programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Miasta Józefowa w Bardziej szczegółowo OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ
OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ Niniejsze oświadczenie należy wypełnić czytelnie. W przypadku, gdy zakres informacji wskazany w danym punkcie nie ma odniesienia do Bardziej szczegółowo Strona 1 z 36 USTAWA z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów stan prawny z dn. 15.09.2009 r.
Dz.U. z 2005r. Nr 169, poz. 1411 USTAWA z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów 1)2) Art. 1. 1. Ustawa określa zasady: (Dz. U. z dnia 6 września Bardziej szczegółowo INFORMATOR -SPECJALIZACJE
INFORMATOR -SPECJALIZACJE Informator został przygotowany w oparciu o specjalizacje z których akredytacje posiada Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Uniwersytet, został wybrany Bardziej szczegółowo ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 27 grudnia 2010 r.
Dziennik Ustaw Nr 6 496 Poz. 28 Na podstawie art. 46 ustawy z dnia 19 marca 2004 r. Prawo celne (Dz. U. Nr 68, poz. 622, z późn. zm. 2) ) zarządza się, co następuje: 1. Instytucjami i laboratoriami uprawnionymi Bardziej szczegółowo Plan pracy Szkolnego Koła PCK w roku szkolnym 2011/2012
Plan pracy Szkolnego Koła PCK w roku szkolnym 2011/2012 Lepiej chyba pójść choćby kawałek dobrą drogą, niż zajść daleko, lecz źle. Platon Opiekunowie: mgr Aneta Wróbel/ mgr Joanna Baran I. Założenia ogólne Bardziej szczegółowo PROGRAM OPIEKI NAD ZWIERZĘTAMI BEZDOMNYMI ORAZ ZAPOBIEGANIA BEZDOMNOŚCI ZWIERZĄT NA TERENIE GMINY OBORNIKI ŚLĄSKIE W 2015 ROKU
Załącznik do Uchwały nr VII/44/15 Rady Miejskiej w Obornikach Śląskich z dnia 31.03.2015r. PROGRAM OPIEKI NAD ZWIERZĘTAMI BEZDOMNYMI ORAZ ZAPOBIEGANIA BEZDOMNOŚCI ZWIERZĄT NA TERENIE GMINY OBORNIKI ŚLĄSKIE Bardziej szczegółowo II. WNIOSKI I UZASADNIENIA: 1. Proponujemy wprowadzić w Rekomendacji nr 6 także rozwiązania dotyczące sytuacji, w których:
Warszawa, dnia 25 stycznia 2013 r. Szanowny Pan Wojciech Kwaśniak Zastępca Przewodniczącego Komisji Nadzoru Finansowego Pl. Powstańców Warszawy 1 00-950 Warszawa Wasz znak: DRB/DRB_I/078/247/11/12/MM W Bardziej szczegółowo Regulamin organizacji przetwarzania i ochrony danych osobowych w Powiatowym Centrum Kształcenia Zawodowego im. Komisji Edukacji Narodowej w Jaworze
Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 9/11/12 dyrektora PCKZ w Jaworze z dnia 30 marca 2012 r. Regulamin organizacji przetwarzania i ochrony danych osobowych w Powiatowym Centrum Kształcenia Zawodowego im. Bardziej szczegółowo Co zrobić, jeśli uważasz, że decyzja w sprawie zasiłku mieszkaniowego lub zasiłku na podatek lokalny jest niewłaściwa
Polish Co zrobić, jeśli uważasz, że decyzja w sprawie zasiłku mieszkaniowego lub zasiłku na podatek lokalny jest niewłaściwa (What to do if you think the decision about your Housing Benefit or Council Bardziej szczegółowo TABELA ZGODNOŚCI. W aktualnym stanie prawnym pracodawca, który przez okres 36 miesięcy zatrudni osoby. l. Pornoc na rekompensatę dodatkowych
-...~.. TABELA ZGODNOŚCI Rozporządzenie Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. Bardziej szczegółowo Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje:
Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje: orzeczenia o niepełnosprawności dla osób, które nie ukończyły 16 roku życia, orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla osób, które ukończyły Bardziej szczegółowo TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp
TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie Bardziej szczegółowo . Wiceprzewodniczący
Uchwała Nr 542/LVI/2014 Rady Miasta Ostrołęki z dnia 30 stycznia 2014 r. w sprawie przyjęcia Wieloletniego Programu Osłonowego w zakresie pomocy społecznej Pomoc w zakresie dożywiania w mieście Ostrołęka Bardziej szczegółowo DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO Łódź, dnia 25 września 2014 r. Poz. 3388 UCHWAŁA NR 1125/14 ZARZĄDU WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO z dnia 15 września 2014 r. w sprawie zmiany Statutu Wojewódzkiego Szpitala Bardziej szczegółowo zywania Problemów Alkoholowych
ZASADY PRZYZNAWANIA REFUNDACJI CZĘŚCI KOSZTÓW PONIESIONYCH NA WYNAGRODZENIA, NAGRODY ORAZ SKŁADKI NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE SKIEROWANYCH BEZROBOTNYCH DO 30 ROKU ŻYCIA PRZEZ POWIATOWY URZĄD PRACY W JAWORZE Bardziej szczegółowo Przewodnik dla instruktora dotyczący raka skóry. (Plany lekcyjne) POZNAJ NAJNOWSZE INFORMACJE NA TEMAT BADAŃ NAD ZDROWIEM FINANSOWANIE: AUTORZY
POZNAJ NAJNOWSZE INFORMACJE NA TEMAT BADAŃ NAD ZDROWIEM Przewodnik dla instruktora dotyczący raka skóry (Plany lekcyjne) AUTORZY FINANSOWANIE: Plan lekcyjny dla modułu 3 Rak skóry bez tajemnic I. Wprowadzenie Bardziej szczegółowo Firma (nazwa) lub nazwisko oraz adres wykonawcy
BZ.4-/0 Czerwonak, dnia września 00r. INFORMACJA O WYBORZE NAJKORZYSTNIEJSZEJ OFERTY DOTYCZY: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, którego Bardziej szczegółowo ZAPYTANIE OFERTOWE dot. rozliczania projektu. realizowane w ramach projektu: JESTEŚMY DLA WAS Kompleksowa opieka w domu chorego.
ZAPYTANIE OFERTOWE dot. rozliczania projektu Wrocław, 31-07-2014 r. realizowane w ramach projektu: JESTEŚMY DLA WAS Kompleksowa opieka w domu chorego. Zamówienie jest planowane do realizacji z wyłączeniem Bardziej szczegółowo Spis pozwoleñ na czynnoœci polegaj¹ce na pobieraniu i przeszczepianiu komórek tkanek i narz¹dów
Spis pozwoleñ na czynnoœci polegaj¹ce na pobieraniu i przeszczepianiu komórek tkanek i narz¹dów Podmioty lecznicze posiadaj¹ce na czynnoœci polegaj¹ce na pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu narz¹dów Bardziej szczegółowo Raport kwartalny BM Medical S.A.
Raport kwartalny BM Medical S.A. IV kwartał 2011r. Warszawa, 14 lutego 2012r. ZAWARTOŚĆ RAPORTU KWARTALNEGO: 1. PODSTAWOWE DANE O EMITENCIE 2. WYBRANE DANE FINANSOWE Z BILANSU ORAZ RACHUNKU ZYSKÓW I STRAT Bardziej szczegółowo Procedura nadawania uprawnień do potwierdzania Profili Zaufanych w Urzędzie Gminy w Ryjewie
WÓJT GMINY RYJEWO Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 13/15 Wójta Gminy Ryjewo z dnia 20 lutego 2015 roku w sprawie zmiany treści zarządzenia Nr 45/14 Wójta Gminy Ryjewo z dnia 30 czerwca 2014 roku w sprawie Bardziej szczegółowo KARTA INFORMACYJNA USŁUGI PRZYZNANIE DODATKU AKTYWIZACYJNEGO
URZĄD PRACY Węgierska 146, 33-300 Nowy Sącz, Tel. 0048 18 442-91-08, 442-91-10, 442-91-13, Fax.0048 18 442-99-84, e-mail: krno@praca.gov.pl http://www.sup.nowysacz.pl, NIP 734-102-42-70, REGON 492025071, Bardziej szczegółowo Procedura uzyskiwania awansu zawodowego na stopień nauczyciela mianowanego przez nauczycieli szkół i placówek
Data publikacji : 10.01.2011 Procedura uzyskiwania awansu zawodowego na stopień nauczyciela mianowanego przez nauczycieli szkół i placówek Procedura uzyskiwania awansu zawodowego na stopień nauczyciela Bardziej szczegółowo W LI RZECZPOSPOLITA POLSKA Warszawa, J 1j listopada 2014 roku Rzecznik Praw Dziecka Marek Michalak
zgodnie pozostawać placówka W LI RZECZPOSPOLITA POLSKA Warszawa, J 1j listopada 2014 roku Rzecznik Praw Dziecka Marek Michalak ZEW/500/33/20 14/JK Pani Joanna Kluzik-Rostkowska Minister Edukacji Narodowej Bardziej szczegółowo UCHWAŁA nr XLVI/262/14 RADY MIEJSKIEJ GMINY LUBOMIERZ z dnia 25 czerwca 2014 roku
UCHWAŁA nr XLVI/262/14 RADY MIEJSKIEJ GMINY LUBOMIERZ z dnia 25 czerwca 2014 roku w sprawie ulg w podatku od nieruchomości dla przedsiębiorców na terenie Gminy Lubomierz Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt Bardziej szczegółowo Pomoc, o której mowa w tytule udzielana jest na podstawie:
Powiatowy Urząd Pracy w Jarocinie ul. Zaciszna2,63-200 Jarocin Tel. 062 747 35 79, fax 062 747 73 88 e-mail:sekretariat@pup.jarocin.pl ZASADY OKRESLAJACE PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA WYNAGRODZENIA, NAGRODY Bardziej szczegółowo PL-LS.054.24.2015 Pani Małgorzata Kidawa Błońska Marszałek Sejmu RP
Warszawa, dnia 04 września 2015 r. RZECZPOSPOLITA POLSKA MINISTER FINANSÓW PL-LS.054.24.2015 Pani Małgorzata Kidawa Błońska Marszałek Sejmu RP W związku z interpelacją nr 34158 posła Jana Warzechy i posła Bardziej szczegółowo Wykaz obowiązkowych kursów specjalizacyjnych zgłoszonych przez Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach do CMKP na rok 2015
Wykaz obowiązkowych kursów specjalizacyjnych zgłoszonych przez Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach do CMKP na rok Wydział Lekarski w Katowicach Kolegium Kształcenia Podyplomowego Wydziału Lekarskiego Bardziej szczegółowo Rzecznik Praw Ucznia - mgr inż. Beata Kosmalska
Rzecznik Praw Ucznia - mgr inż. Beata Kosmalska Rzecznik Praw Ucznia pracuje w oparciu o Regulamin Rzecznika Praw Ucznia oraz o własny plan pracy. Regulamin działalności Rzecznika Praw Ucznia: 1. Rzecznik Bardziej szczegółowo 2016 © DocPlayer.pl Polityka prywatności | Warunki świadczenia usług | Zwrotny adres