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Timestamp: 2019-09-22 14:38:34
Document Index: 282298903

Matched Legal Cases: ['§ 40', '§ 107', '§ 40', '§ 111', '§ 42', '§ 20', '§ 37', '§ 111', '§ 111']

Sommer, SGB V § 40 Leistungen zur medizinischen Rehabili ... / 2.2 Stationäre Rehabilitation (Abs. 2) | Haufe Personal Office Platin | Personal | Haufe
Nach Abs. 2 darf eine stationäre Rehabilitation nur gewährt werden, wenn die Leistung nach Abs. 1 nicht ausreicht (zum Vorrangverhältnis vgl. z. B. LSG Berlin-Brandenburg, Urteil v. 17.7.2017, L 1 KR 208/16). Nach Nr. 4.2 der Rahmenempfehlungen (vgl. Rz. 9) kommt eine ambulante Rehabilitation nicht in Betracht, wenn eine stationäre Rehabilitation angezeigt ist und wegen Art oder Ausmaß der Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen oder wegen stark ausgeprägter Multimorbidität die Notwendigkeit der Herausnahme aus dem sozialen Umfeld besteht. Die stationäre Rehabilitation umfasst Unterkunft und Verpflegung in einer Rehabilitationseinrichtung, die die umfassenden Anforderungen insbesondere des § 107 Abs. 2 erfüllen muss (vgl. BSG, Urteil v. 26.6.2007, B 1 KR 36/06 R, Rz. 21 f.). Bei einer Maßnahme nach § 40 Abs. 2 muss es folglich um mehr gehen als lediglich im Wesentlichen um die Gewährung von Unterkunft in einem nicht gefährdeten Milieu mit Anleitung zur Bewältigung lebenspraktischer und beruflicher Anforderungen, mag sie auch gelegentlich durch verhaltenstherapeutische Leistungen ergänzt werden (BSG, a. a. O.).
Das PpSG (vgl. Rz. 3h) hat Abs. 2 Satz 1 neu geregelt. Nunmehr erbringt die Krankenkasse stationäre Rehabilitationsleistungen für pflegende Angehörige unabhängig von Abs. 1. Nach dem Prinzip der gestuften Regelversorgung besteht ein Anspruch auf ambulante Rehabilitationsleistungen danach nur dann, wenn ambulante Behandlungsmöglichkeiten am Wohnort nicht ausreichen. Nach Abs. 2 Satz 1 gehen ambulante Rehabilitationsleistungen wiederum stationären Rehabilitationsleistungen vor. Diese Stufenverhältnis gilt nunmehr für pflegende Angehörige nicht mehr, vielmehr erhalten diese einen eigenständigen Anspruch auf stationäre Leistungen zur Rehabilitation. Es ist nicht mehr Voraussetzung, dass eine ambulante Krankenbehandlung oder eine ambulante Rehabilitation durchgeführt worden sind. Eine ärztlich verordnete stationäre Rehabilitation kann durch die Krankenkasse mit der nach Abs. 3 Satz 1 zu treffenden Genehmigung nicht mit der Begründung abgelehnt werden, dass ambulante Leistungen am Wohnort ausreichen würden. Mit dieser Änderung trägt der Gesetzgeber der Erkenntnis Rechnung, dass es insbesondere durch die Pflegesituation für pflegende Angehörige i. d. R. schwierig ist, ambulante Leistungen der Krankenbehandlung und Rehabilitation in den regulären Tagesablauf zu integrieren und sie regelmäßig in Anspruch zu nehmen (BT-Drs 19/4453 S. 71).
Rz. 14b
Für pflegende Angehörige eröffnet Abs. 2 Satz 4 i. d. F. durch das PpSG (vgl. Rz. 3h; zuvor Abs. 2 Satz 1 HS 2 i. d. F. durch das PNG, vgl. Rz. 3c), sofern ambulante Leistungen nach Abs. 1 nicht ausreichend sind, die Möglichkeit, eine stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung auch in einer zertifizierten Rehabilitationseinrichtung zu erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111a besteht. Der Anspruch steht im Ermessen der Krankenkasse. Damit kommen für die stationäre Rehabilitation Einrichtungen des Müttergenesungswerks oder gleichartige Einrichtungen, die für Mütter und Väter medizinische Rehabilitationsleistungen erbringen, in Betracht. Wenn derartige Einrichtungen künftig stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für pflegende Angehörige anbieten wollen, müssen sie ein entsprechend abgestimmtes Leistungsangebot bereithalten. Während einer Maßnahme der medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation für eine Pflegeperson besteht für den Pflegebedürftigen nach § 42 Abs. 4 SGB XI ein Anspruch auf Kurzzeitpflege auch in Einrichtungen, die stationäre Leistungen zur medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation erbringen, sofern seine gleichzeitige Unterbringung und Pflege erforderlich ist.
Das GKV-WSG (Rz. 3a) hat in Abs. 2 Satz 1 die Wörter "nach § 20 Absatz 2a des Neunten Buches zertifizierten" (nach der Änderung durch das PpSG nun § 37 Abs. 3 SGB IX) eingefügt. Durch die Erweiterung der Norm durch einen Satz 2 erhalten Versicherte darüber hinaus künftig zusätzlich das Recht, auch solche zertifizierte Rehabilitationseinrichtungen in Anspruch zu nehmen, mit denen die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen keine Versorgungsverträge nach § 111 abgeschlossen haben. Trotz dieser Entpflichtung vom Vertragsschluss muss die Einrichtung aber den Qualitätserfordernissen entsprechen, die für einen solchen Vertrag zu verlangen wären (BSG, Urteil v. 6.3.2012, B 1 KR 17/11 R). Fallen in einer solchen Konstellation Kosten an, die über die der entsprechenden Vertragseinrichtungen hinausgehen, sind diese Mehrkosten von den Versicherten selbst in vollem Umfang zu tragen. Die Änderung in Abs. 2 Satz 2 durch das PNG (Rz. 3c) stellt einerseits klar, dass dies nicht für pflegende Angehörige gilt, wenn sie eine andere zertifizierte Einrichtung wählen, mit der ein Vertrag nach § 111a besteht. Andererseits ergibt sich hieraus indirekt, dass pflegende Angehörige die Mehrkosten tragen müssen, falls sie eine andere zertifizierte Einric...