Source: https://manualzz.com/doc/5040030/mode-d-emploi
Timestamp: 2019-10-16 04:18:21+00:00
Document Index: 51523207

Matched Legal Cases: ['art 75017', 'art 75017', 'art 75017', 'art 75017', 'art 75017', 'art 75017', 'art 7501', 'art 75017']

PRÉVOYANCE - FRAIS DE SANTÉ | KLESIA S.A.
sur les modalités d’adhésion
de votre officine
OFFISSIMA EN UN COUP D’ŒIL
Amélioré par rapport à vos obligations conventionnelles 1
pour le même taux
➜ Contrat collectif obligatoire
➜ Cotisation famille
➜ Contrat collectif
non à charge
Sécurité sociale 2
➜ Facultatif individuel
➜ Cotisation adulte / enfant
OFFISSIMA +
➜ Contrat facultatif
➜ Cotisation adulte
L’employeur peut choisir
de compléter le socle commun
avec OFFISSIMA +.
Dans ce cas, tous les salariés
doivent être affiliés
au contrat OFFISSIMA +.
Si son employeur souscrit
uniquement le socle commun,
le salarié a la possibilité
d’améliorer le niveau
de ses garanties santé grâce
à l’option individuelle
OFFISSIMA + Solo.
Dans tous les cas, le salarié
peut étendre sa couverture
Sécurité sociale 2.
1. Convention Collective Nationale (CCN) de la Pharmacie d’Officine du 3/12/1997.
2. Ne sont pas à charge au sens de la Sécurité sociale : le conjoint du salarié (ou concubin ou PACS) disposant de son propre numéro de Sécurité sociale et les enfants
UNE OFFRE PRÉVOYANCE & SANTÉ
Pour tous les salariés non cadres des pharmacies d’officine, y compris les apprentis,
les contrats professionnels, et les salariés à temps partiel.
Des garanties complémentaires collectives ou individuelles
L’extension aux ayants droit qui ne sont pas à charge
au sens de la Sécurité sociale
OFFISSIMA vous permet de satisfaire à vos obligations conventionnelles 1. Il propose des garanties supérieures
à celles que prévoit la CCN 1 pour le même tarif. Ainsi, vous bénéficiez de garanties améliorées
sans cotiser plus.
Des renforts de garanties peuvent compléter OFFISSIMA. Ces contrats optionnels peuvent être souscrits :
➜ soit à l’initiative de l’employeur : OFFISSIMA +
➜ soit à l’initiative du salarié : OFFISSIMA + Solo. Les cotisations individuelles sont à la charge exclusive
du salarié et directement prélevées sur son compte.
Chaque salarié a la possibilité de faire bénéficier ses ayants droit non à charge au sens de la Sécurité sociale
des mêmes garanties frais de santé que lui. Il doit alors payer un complément de cotisation
à sa charge exclusive, qui sera prélevé sur son compte.
COMMENT FAIRE ADHÉRER VOTRE ENTREPRISE
ET AFFILIER VOS SALARIÉS ?
Votre procédure d’adhésion se fait en 3 ÉTAPES
➜ LA CONSTITUTION ET L’ENVOI DE VOTRE DOSSIER D’ADHÉSION À KLESIA
➜ LA CONFIRMATION DE VOTRE ADHÉSION
➜ L’ENVOI DES CARTES DE TIERS-PAYANT
et l’affiliation de vos salariés
D’ADHÉSION ENTREPRISE (BAE)
Complétez les informations relatives
Cochez bien les cases correspondant
aux contrats que vous avez choisis :
OFFISSIMA et le cas échéant
OFFISSIMA +.
Apposez le cachet de votre entreprise
et signez.
Remplissez l’état du personnel en y reportant
les informations relatives à l’ensemble
de vos salariés non cadres.
INDIVIDUEL D’AFFILIATION (BIA)
Les bulletins individuels d’affiliation sont à joindre
vous embauchez de nouveaux salariés ;
salariés souhaitent :
➜ compléter leurs garanties en adhérant
à OFFISSIMA + Solo,
➜ ou étendre le bénéfice des garanties
à des ayants droit non à charge au sens
Dans ces cas là, remettez leur un BIA pré-rempli
par vos soins, et sur lequel vous aurez apposé
le cachet de votre entreprise.
Vos salariés devront ensuite :
les cases correspondant à leurs choix :
adhésion à OFFISSIMA + Solo et/ou extension
de leur couverture à des ayants droit non à charge
au sens de la Sécurité sociale,
leur ayants droit,
joindre un mandat SEPA et un RIB.
COMPLÉTEZ LES DOCUMENTS NÉCESSAIRES À VOTRE ADHÉSION
ET À L’AFFILIATION DE VOS SALARIÉS ET RETOURNEZ-LES À :
Klesia S.A.
Contrat OFFISSIMA
1-13 rue Denise Buisson - 93554 Montreuil cedex
ayant pouvoir d’engager l’entreprise (seul le représentant légal de l’entreprise ou une personne dûment m
Cochez ici pour faire adhérer
à OFFISSIMA.
l’entreprise), déclare avoir reçu et pris connaissance des conditions générales du contrat OFFISSIMA et OF
à adhérer à l’association de souscription APGK et simultanément, au contrat collectif à adhésion ob
auprès de KLESIA S.A. en faveur de la totalité de mon personnel non cadre 2 à effet du 0 1
À cet effet, je donne mandat à KLESIACochez
S.A. pour résilier,
et place, mon adhésion au contrat
fairelieu
Pharmacie d’officine souscrit auprès de KLESIA Prévoyance.
BULLETIN D’AFFILIATION SANTÉ
zone réservée à l’apporteur
Ce document est à retourner à :
KLESIA S.A. - 1-13 rue Denise Buisson - 93554 Montreuil cedex
Code/Nom de l’apporteur :
votre entreprise à OFFISSIMA +.
à adhérer aussi à OFFISSIMA +, dispositif complémentaire sur les frais de santé en faveur de la totalité du
TYPEDOC : EANPHNC
Si l’entreprise n’adhère pas à OFFISSIMA +, chaque salarié peut individuellement compléter la garantie d
Il peut également étendre la garantie à ses ayants-droit qui ne sont pas à char
Ceoptionnel
documentOFFISSIMA
est à retourner
’entreprise (seul le représentant légal de l’entreprise ouKLESIA
engager par prélèvement automatique sur le
chaqueàtrimestre,
S.A. - 5 à 9dûment
Vanaux
- 75591
12 est habilité
r reçu et pris connaissance des conditions générales du contrat OFFISSIMA et OFFISSIMA + et demande :
ayant pouvoir d’engager l’entreprise (seul le représentant légal de l’entreprise ou une personne dûment mandatée par ce dernier est habilité à engager
l’entreprise), déclare avoir reçu et pris connaissance des conditions générales du contrat OFFISSIMA et OFFISSIMA + et demande :
à adhérer à l’association de souscription APGK 1 et simultanément, au contrat collectif à adhésion obligatoire « OFFISSIMA » souscrit par l’APGK
( 1er jour d’un trimestre civil).
À cet effet, je donne mandat à KLESIA S.A. pour résilier, en mes lieu et place, mon adhésion au contrat de prévoyance du personnel non cadre de la
à adhérer aussi à OFFISSIMA +, dispositif complémentaire sur les frais de santé en faveur de la totalité du personnel non cadre 2, à la même date d’effet.
on de souscription APGK 1 et simultanément, au contrat collectif à adhésion obligatoire « OFFISSIMA
» souscrit
l’APGK
en faveur de la totalité de mon personnel non cadre à effet du
( 1 jour
le d’un
d’uncivil).
trimestre civil. RÉGIME GÉNÉRAL
andat à KLESIA S.A. pour résilier, en mes lieu et place, mon adhésion au
contrat de prévoyance du personnel
non cadre de la
À RENSEIGNER PAR L’ENTREPRISE
ouscrit auprès de KLESIA Prévoyance.
Si l’entreprise n’adhère pas à OFFISSIMA +, chaque salarié peut individuellement compléter la garantie du contrat OFFISSIMA en s’affiliant au contrat
optionnel OFFISSIMA + Solo. Il peut également étendre la garantie à ses ayants-droit qui ne sont pas à charge au sens de la Sécurité sociale. Le paiement
des cotisations liées aux options sera alors effectué chaque trimestre, par prélèvement automatique sur le compte bancaire du salarié.
MONTANT DES COTISATIONS MENSUELLES 3
PMSS 4
(Le détail de la répartition des taux est indiqué au verso du présent bulletin et sous réserve des dispositions applicables aux salariés à employeurs multiples).
J’ai bien noté que les présentes garanties ne prendront effet qu’après acceptation de
KLESIA S.A. constatée par l’émission d’un certificat d’adhésion.
CACHET DE L’ENTREPRISE ET SIGNATURE de son représentant légal
• Un extrait Kbis de moins de 6 mois ;
• Si le signataire du bulletin d’adhésion n’est pas le représentant légal de l’entreprise,
le mandat reçu de ce dernier lui donnant le pouvoir d’engager l’entreprise.
PHA.109/15 - CRÉATION ET IMPRESSION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA
SSIMA +, dispositif complémentaire sur les frais de santéRaison
du personnel non cadre
, à labrut
même date d’effet.
NIC - Code
as à OFFISSIMA +, chaque salarié peut individuellement
compléter la garantie du contrat OFFISSIMA
en NAF
s’affiliant au contrat
Datequi
Date d’affiliation0,97
à la garantie –
olo. Il peut également étendre la garantie à ses ayants-droit
au sens de la Sécurité sociale. Le paiement
options sera alors effectué chaque trimestre, par prélèvement
0,82 % +
souscrit par l’employeur
Contrat complémentaire OFFISSIMA
Les informations sont collectées par KLESIA S.A. pour les besoins stricts de la gestion administrative du dossier, mais sont également susceptibles d’être utilisées à des fins d’information commerciale.
Aucune des données vous concernant ne sera transmise à des tiers autres que les entités du groupe KLESIA, ses délégataires de gestion et ses partenaires. Si vous ne souhaitez pas recevoir d’informations
complémentaires sur les produits et services du groupe KLESIA et de ses partenaires, veuillez cocher cette case : . Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004,
vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification, d’opposition pour motif légitime et de suppression des informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à KLESIA – Service
info CNIL - rue Denise Buisson - 93554 Montreuil cedex ou par courrier à l’adresse suivante : info@klesia.fr
Contrat collectif à adhésion obligatoire souscrit par l’APGK, Association de Prévoyance du Groupe KLESIA, régie par la Loi du 1er juillet 1901, Siège social :
4-22 rue Marie-Georges Picquart 75017 Paris, auprès de KLESIA S.A., entreprise régie par le code des assurances, Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance
au capital de 5.115.000 euros, immatriculée au RCS de Paris sous le n° 340 483 684, dont le siège social est situé au 4-22 rue Marie-Georges Picquart 75017 Paris
Ce document est à retourner avec votre bulletin d’adhésion à :
PERSONNEL DE L’ENTREPRISE (INFORMATIONS INDISPENSABLES POUR L’AFFILIATION DES SALARIÉS)
Au delà de 10 salariés, nous vous remercions de photocopier ce document, de compléter la liste du personnel et de joindre l’ensemble au bulletin
Nom usuel / marital
Les informations sont collectées par KLESIA S.A. pour les besoins stricts de la gestion administrative du dossier,
mais sont également susceptibles d’être utilisées à des fins d’information commerciale. Aucune des données vous
concernant ne sera transmise à des tiers autres que les entités du groupe KLESIA, ses délégataires de gestion et ses
partenaires. Si vous ne souhaitez pas recevoir d’informations complémentaires sur les produits et services du groupe
KLESIA et de ses partenaires, veuillez cocher cette case : .
d’accès, de rectification, d’opposition pour motif légitime et de suppression des informations qui vous concernent, que
vous pouvez exercer en vous adressant à KLESIA – Service info CNIL - rue Denise Buisson - 93554 Montreuil cedex ou
par courrier à l’adresse suivante : info@klesia.fr
1. NC : Non Cadre - Personnel ne relevant pas des articles 4, 4 bis et 36 de la CCN de 1947.
pièces àestjoindre
S.A.extrait
- 5 à 9 rue
- 75591de
mois12;
% Paris6Cedex
0,82le%mandat reçu de 1,09
% lui donnant le
% d’engager l’entreprise.
TYPEDOC : IAFSPHNC
NIC - Code NAF
Date d’entrée du
Date d’affiliation du salarié à la garantie frais médicaux
adhésion n’est pas le représentant légal de l’entreprise,
lui donnant le pouvoir d’engager l’entreprise.
Régime souscrit par l’employeur :
Contrat complémentaire OFFISSIMA +
NIC (À
NAF PAR LE SALARIÉ)
SALARIÉ Siren
À ASSURER À TITRE OBLIGATOIRE
Date d’entrée du salarié dans l’entreprise
Statut du salarié : Non Cadre 2
Date d’affiliation du salarié à la garantie frais médicaux 1 0 1
SALARIÉ À ASSURER À TITRE OBLIGATOIREPrénom
(À RENSEIGNER PAR LE SALARIÉ)
Organisme de rattachement Sécurité sociale 3
Pas de télétransmission 4
: AYANTS-DROIT À CHARGE
: SENS DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
CONJOINT/ENFANT 5
ADHÉSION DE MES AYANTS-DROIT À CHARGE AU SENS DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
SOUSCRIPTION DES OPTIONS FACULTATIVES
adhésion annuel de l’APGK s’élève à 1€ par entreprise.
evant pas des articles 4, 4 bis et 36 de la CCN de 1947.
ffet de l’adhésion au contrat.
a Sécurité sociale.
Je souhaite étendre les garanties aux membres de ma famille n’ayant pas la qualité d’ayants-droit au sens de la Sécurité sociale (voir tarifs et modalités
SOUSCRIPTION DES OPTIONS FACULTATIVES (UNIQUEMENT SI VOTRE ENTREPRISE N’A SOUSCRIT QU’À OFFISSIMA)
au verso).
Je souhaite compléter ma couverture avec l’option OFFISSIMA + Solo. Les bénéficiaires déclarés ci-dessus seront automatiquement affiliés à l’option
PHA.110/15 - CRÉATION ET IMPRESSION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA
Je reconnais avoir pris connaissance des garanties et des tarifs proposés. Je m’engage à régler, sur appel de cotisation, les cotisations résultant de mon
adhésion au régime optionnel individuel et/ou à l’extension des garanties par prélèvement trimestriel sur compte bancaire et ce, dès le premier paiement. En cas de rejet des prélèvements, je m’engage à régler sous huit jours les sommes dues et non prélevées, du fait du rejet. J’atteste l’exactitude des
renseignements contenus dans ce document, m’engage à signaler toute modification et, en cas de cessation de l’assurance, à restituer les attestations
de tiers payant qui m’auront été remises.
SIGNATURE DE L’ASSURÉ (précédée de la mention « lu et approuvé »)
des données vous concernant ne sera transmise à des tiers autres que les entités du groupe KLESIA, ses délégataires de gestion et ses parten
NomInformatique
usuel / maritalet Libertés – 174 rue de Charonne – 75128 Paris Cedex 11 ou par courrier à l’adresse suivante : info@klesia.fr
doit cocher
case, s’il
souhaite compléter ma couverture avec le
+ Solo. Les
ci-dessus seron
étendre le bénéfice de ses garanties aux
membres de sa famille n’ayant pas la qualité
Pas de télétransmission
d’ayant droit à charge Sécurité sociale.
par l’APGK, Association de Prévoyance du Groupe KLESIA, régie par la Loi du 1er juillet 19
Mailsouscrit
: collectif à adhésion obligatoire
Je naissance
75017 Paris,aux
de KLESIAde
S.A.,ma
Société Anonymeau
à Directoire
la assurances,
qualité d’ayants-droit
sens deetlaCon
de 5.115.000 euros, immatriculée
au RCS de Paris sous le n° 340 483 684, dont le siège social est situé au 4-22 rue Marie-Georges
Organisme de rattachement Sécurité sociale
DE MES AYANTS-DROIT À CHARGE AU SENS DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
ar KLESIA S.A. pour les besoins stricts de la gestion administrative du dossier, mais sont
également susceptibles d’être utilisées à des fins d’information
sera transmise à des tiers autres que les entités du groupe KLESIA, ses délégataires
et ses partenaires. Si vous ne souhaitez
pas recevoir d’informations comrvices du groupe KLESIA et de ses partenaires, veuillez cocher cette case : . Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous
ctification, d’opposition pour motif légitime et de suppression des informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à KLESIA – correspondant
de Charonne – 75128 Paris Cedex 11 ou par courrier à l’adresse suivante : info@klesia.fr
1. En l’absence de précisions, la date d’effet est le 1er jour du mois suivant la réception du bulletin.
2. Non cadre : personnel ne relevant pas des articles 4, 4 bis et 36 la CCN du 14 mars 1947
3. Cette information figure sur l’attestation vitale de la personne concernée.
4. Si vous refusez la télétransmission (NOEMIE), cochez cette case. Dans ce cas, votre caisse
de Sécurité sociale ne nous transmettra pas directement vos décomptes par voie électronique.
1. En l’absence
deallongé.
précisions, la date d’effet est le 1er jour du mois suivant la réception du bulletin.
5. Au-delà de 2 bénéficiaires,
2. Non cadre nous
ne relevantde
4, 4 de
bisvos
sur papier libre. 3. Cette information figure sur l’attestation vitale de la personne concernée.
parKLESIA,
Aucune des données
à des pas
tiersdirectement
autres que lesvos
ses délégataires de gestion et ses partenaires. Si vous ne souhaitez pas recevoir d’informations
sera allongé.
et services du groupe
KLESIA et de ses partenaires, veuillez cocher cette case : . Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004,
rectification, d’opposition
la liste de des
ayants droitqui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à KLESIA – Service
info CNIL - rue Denise
Buissonlibre.
- 93554 Montreuil cedex ou par courrier à l’adresse suivante : info@klesia.fr
de famillesur
: lesMarié(e)
Viegroupe
Séparé(e) veuillez
KLESIADivorcé(e)
et de ses partenaires,
cocher cette
case : . Conformément à la loi « Inform
NOMbénéficiez d’un droit d’accès, de rectification, d’opposition pour
motif légitime(UNIQUEMENT
concernent,QU’À
N’A SOUSCRIT
Code OFFISSIMA
Ville tarifs et modalités au verso).
+ Solo (voir
(UNIQUEMENT SI VOTRE ENTREPRISE N’A SOUSCRIT QU’À OFFISSIMA)
N° SÉCURITÉ SOC
doit cocher cette case s’il souhaite
SIGNATURE de son
(À RENSEIGNER
PAR LE SALARIÉ)
(précédée
de laMadame
lu et par
») pour les besoins stricts de la gestion administrative du dossier, mais sont également susceptibles
du salarié : Non Cadre 2 adhérer à OFFISSIMA+ Solo.
OFFISSIMA + Solo (voir tarifs et modalités au verso).
OFFISSIMA + Solo (voir
modalités au verso).
Renseignez la partie Entreprise.
es garantiesBULLETIN
ne prendront
effet qu’après
D’AFFILIATION SANTÉ
mission d’unOFFISSIMA
1. Pour l’année
2014, le droit d’adhésionNOM
annuel de l’APGK s’élève à 1€ par entreprise.
NIC - Code NAF ET PRÉNOM
cadre : personnel 5ne relevant pas des articles 4, 4 bis et 36 de la CCN
fait3.
àTarifs du
en vigueur à la date d’effet de l’adhésion au
4. PMSS : plafond mensuel de la Sécurité sociale.
Téléphone domic
CACHET DE L’ENTREPRISE ET
(précédée de la mention « lu et
KLESIA S.A. - Entreprise régie par le code des assurances - Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 5.115.000 euros, immatriculée
au RCS de Paris sous le n° 340 483 684, dont le siège social est situé au 4-22 rue Marie-Georges Picquart 75017 Paris.
• Si le signataire
du bulletin d’adhésion
n’est pas le représentant légal de l’entreprise,
des taux est indiqué au verso du présent bulletin et sous réserve des dispositions applicables aux salariés à employeurs multiples).
qui vous sont demandées pour chacun
Villed’un certificat d’adhésion.
S.A. :constatée par l’émission
%bien noté queD’AFFILIATION
garanties ne
qu’après–acceptation de
Statut du LOCAL
salarié :ALSACE-MOSELLE
des taux est2,27
bulletin et sous réserve des dispositions ap
2,27(Le
% détail de la répartition
% au verso du présent
PHA.109/14.4 - CRÉATION ET IMPRESSION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA
PHA.111/15 - CRÉATION ET IMPRESSION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA
1. Pour l’année 2014, le droit d’adhésion annuel de l’APGK s’élève à 1€ par entreprise.
2. Non cadre : personnel ne relevant pas des articles 4, 4 bis et 36 de la CCN de 1947.
3. Tarifs en vigueur à la date d’effet de l’adhésion au contrat.
: 4-22
rue Marie-Georges
75017et
Contrat souscrit parAucune
l’APGK,des
Loiautres
donnéesdevous
ne seraKLESIA,
dusocial
ses délégataires
ses partenaires. Si vous ne souhaitez pas recevoir d’informations
auprès de KLESIA complémentaires
S.A., entreprise régie
parproduits
le codeetdes
etveuillez
Conseil cocher
de 5.115.000
. Conformément
à la euros,
loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004,
cette caseau
debénéficiez
Paris sousd’un
le n°droit
340d’accès,
483 684,dedont
est situépour
au 4-22
Picquartdes
motifrue
qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à KLESIA – Service
Contrat souscrit par l’APGK, Association de Prévoyance du Groupe KLESIA, régie par la Loi du 1er juillet 1901, Siège social : 4-22 rue Marie-Georges Picquart 75017 Paris,
auprès de KLESIA S.A., entreprise régie par le code des assurances, Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 5.115.000 euros,
immatriculée au RCS de Paris sous le n° 340 483 684, dont le siège social est situé au 4-22 rue Marie-Georges Picquart 75017 Paris
OFFISSIMA) à régler, sur appel de cotisat
etSIdes
JeQU’À
atoire souscrit par l’APGK, Association de Prévoyance du Groupe KLESIA, régie par la Loi du 1er juillet 1901, Siège social :
5017 Paris, auprès de KLESIA S.A., entreprise régie par le code des assurances, Société
affiliés à l’option
SEPAverso).
En +cas
je m’engage à régler sous huit jours les sommes dues et non prélevées, du
matriculée au RCS de Paris sous le n° 340 483 684, dont le siège social est situé
Je souhaite étendre lescontenus
garanties auxdans
ma famille n’ayant
d’ayants-droit
cessation de l’a
Veuillez compléter les champs marqués * et joindre
obligatoirement un relevé d’identité bancaire.
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez KLESIA S.A. à envoyer des instructions à votre banque pour
débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de KLESIA S.A.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous
avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit
de votre compte pour un prélèvement autorisé.
Référence Unique de Mandat (réservé à KLESIA S.A.) :
Identifiant Créancier SEPA : FR75ZZZ411977
SIGNATURE DE L’ASSURÉ (précédée de
Nom et prénom de l’adhérent * :
et, en cas de
1. En l’absencecontenus
est le à1ersignaler
jour dutoute
moismodification
ducessation
bulletin.de l’assurance, à restituer les attestations
Numéro d’identification international du compte bancaire – IBAN * (International Bank Account Number) :
PHA.115/15 - CRÉATION ET IMPRESSION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA
4. Si vous refusez la télétransmission (NOEMIE), cochez cette case. Dans
Le délai de remboursement sera allongé.
5. Au-delà de 2 bénéficiaires, nous vous remercions de compléter la liste de vos ayants droit
papierdelibre.
Code international d’identification de votre banque – BIC * (Bank Identifier Code) :
Type de paiement : prélèvement récurrent
Signé à * :
Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, les informations que vous nous communiquez via ce formulaire sont destinées à
KLESIA S.A. en sa qualité de responsable du traitement. Les informations sont collectées pour les besoins stricts de la gestion administrative du dossier.
Aucune des données vous concernant ne sera transmise à des tiers autres que les entités du Groupe de Protection Sociale KLESIA, et ses délégataires de
gestion. KLESIA S.A. prend les mesures de sécurité et de confidentialité conformes à l’article 34 de la loi Informatique et Libertés et ses décrets d’application. Vous disposez en outre d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes aux données personnelles vous concernant.
Pour exercer ce droit, merci d’effectuer votre demande auprès de KLESIA S.A. Service info CNIL : rue Denise Buisson - 93554 Montreuil cedex ou par
courriel à l’adresse suivante : info.cnil@klesia.fr en joignant une copie d’un titre d’identité en cours de validité.
KLESIA S.A., entreprise régie par le code des assurances, Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 5.115.000 euros, immatriculée au RCS de Paris sous le n° 340 483 684, dont le siège
social est situé au 4-22 rue Marie-Georges Picquart 75017 Paris.
PHA.110/14.4 - CRÉATION ET IMPRESSION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA
Cetteinformations
surcollectées
par KLESIA
S.A. pour
les besoins stricts de la gestion administrative du dossier, mais sont également susceptibles d’être utilis
refusez lavous
(NOEMIE),
Dans tiers
ce cas,autres
que les entités du groupe KLESIA, ses délégataires de gestion et ses partenaires. Si vo
plémentaires sur les produits et services du groupe KLESIA et de ses partenaires, veuillez cocher cette case : . Conformément à la loi « Informatique et Li
légitime et de suppression des informations qui vous concernent, que vous pouvez ex
Au-delà de 2 d’un
nous vousde
la liste depour
vos ayants
et Libertés – 174 rue de Charonne – 75128 Paris Cedex 11 ou par courrier à l’adresse suivante : info@klesia.fr
VOUS POUVEZ TÉLÉCHARGER L’ENSEMBLE DES DOCUMENTS sur offissima.fr
Les informations sont collectées par KLESIA S.A. pour les besoins stricts de la gestion administrative du dossier, mais sont également susceptibles d’être utilisées à des fins d’information commerciale. Aucune
des données vous concernant ne sera transmise à des tiers autres que les entités du groupe KLESIA, ses délégataires de gestion et ses partenaires. Si vous ne souhaitez pas recevoir d’informations comConformément
» du: 64-22
janvierrue
1978Marie-Georges
modifiée en 2004, vous
et servicesAssociation
du groupe KLESIA
: . par
1901, Siège
Picquart 7501
par l’APGK,
deetPrévoyance
du veuillez
la Loi duà1laerloi
COMMENT FAIRE ADHÉRER VOTRE ENTREPRISE ET AFFILIER VOS SALARIÉS ?
Enregistrement et confirmation de votre adhésion
Si votre dossier est bien complet, Klesia S.A. procédera à l’adhésion de votre entreprise et vous adressera
➜v
otre certificat d’adhésion valant conditions particulières,
➜u
n exemplaire du bulletin de désignation de bénéficiaires pour le capital Décès,
n exemplaire de la notice d’information.
VOTRE CERTIFICAT D’ADHÉSION VALANT CONDITIONS PARTICULIÈRES
Ce document est à conserver précieusement. Il confirmera l’adhésion de votre entreprise auprès de KLESIA S.A.
au contrat OFFISSIMA et le cas échéant au contrat OFFISSIMA +.
UN EXEMPLAIRE DU BULLETIN DE DÉSIGNATION DE BÉNÉFICIAIRES POUR LE CAPITAL DÉCÈS
Vous devez en remettre un exemplaire à chacun de vos salariés.
Dans l’éventualité où ils souhaiteraient déroger à la clause de désignation type
prévue contractuellement, ils doivent retourner à Klesia S.A. le bulletin
de désignation dûment complété et signé.
Nous vous transmettrons un exemplaire de la notice d’information.
Vous devez obligatoirement en remettre un exemplaire à chacun
de vos salariés et conserver la preuve de cette remise.
L’envoi des cartes de Tiers-payant
À l’issue de l’enregistrement de votre adhésion, les cartes de Tiers-payant
seront envoyées à vos salariés.
d’autres exemplaires sur
offissima.fr
DE L’EMPLOYEUR (DUE)
Elle vous permet de formaliser la mise en place
de votre contrat de prévoyance et frais de santé
au sein de votre entreprise par un acte juridique.
Vous trouverez un modèle joint au dossier d’adhésion
ou téléchargeable sur offissima.fr
Vous devrez ensuite en remettre un exemplaire
à chacun de vos salariés,
et conserver la preuve de la remise.
DE L’EMPL IES
N UNILA
E DE GARA
ÉVOY
COLLECTIV ENTAIRE OBLIG
e social est
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Le salarié de la cotisation
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2.3 - Cara
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Ce contrat onale et salariale
4.1 - Assi
pré-citée
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socle »
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de garanties plique à tous les4, 4 bis et 36 de
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mentaire ne relevant pas
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Convent de 1947).
des cadr
l’option OFFISSIMA +,
de la cotisation entre
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