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Timestamp: 2018-03-19 07:08:48+00:00
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Matched Legal Cases: ['artigo 35', 'artigo 17', 'artigo 12', 'artigo 32', 'artigo 5', 'artigo 12', 'artigo 3', 'artigo 11', 'artigo 2', 'artigo 32', 'artigo 18', 'artigo 1']

Abrangência geográfica estadual
Abrangência geográfica do plano de saúde que compreende todos os municípios de um estado. O nome do estado deve ser expressamente definido no contrato.
Abrangência geográfica grupo de estados
Abrangência geográfica do plano de saúde que compreende um determinado grupo de estados (pelo menos dois estados), limítrofes ou não, e que não atinja a cobertura nacional. O nome do estado deve ser expressamente definido no contrato.
Abrangência geográfica grupo de municípios
Abrangência geográfica do plano de saúde que compreende um determinado grupo de municípios em um ou mais estados. O número de municípios por estado não deve ser superior a 50% do total de municípios de cada estado. Os nomes dos municípios devem ser expressamente definidos no contrato.
Abrangência geográfica municipal
Abrangência geográfica do plano de saúde que compreende apenas um município de um estado. O nome do município deve ser expressamente definido no contrato.
Abrangência geográfica nacional
Abrangência geográfica do plano de saúde que compreende todo o território nacional.
Acompanhamento econômico-financeiro de operadora
Observação, análise e monitoramento sistemático de informações gerenciais, contábeis e financeiras das operadoras de planos privados de assistência à saúde. Tem o objetivo de identificar a situação econômico-financeira das operadoras, de forma a garantir os direitos dos beneficiários e o equilíbrio do setor de Saúde Suplementar. Se forem detectadas anormalidades econômico-financeiras que possam impactar a continuidade das atividades de uma operadora, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) poderá requerer à operadora um plano de recuperação ou propor a instauração de regime especial, conforme a gravidade da situação identificada.
Adaptação de contrato de plano de saúde
Processo de adequação dos planos de saúde contratados antes da vigência da Lei n.° 9.656, de 3 de junho de 1998, que, por meio de aditivo contratual, garante às partes os mesmos direitos e deveres dos contratos assinados após 2 de janeiro de 1999, além dos direitos anteriormente contratados. É assegurado ao consumidor, conforme determinação do artigo 35 da Lei n.° 9.656, o direito de optar pela adaptação de seu contrato ou pela manutenção dele por prazo indeterminado.
Administradora de planos de saúde
Empresa que administra planos de saúde, sem assumir o risco decorrente da operação desses planos, e que se priva de rede prestadora de serviço de saúde. Essas administradoras não possuem rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos.
Autarquia sob regime especial que atua em todo o território nacional como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem a assistência suplementar à saúde. A natureza de autarquia especial conferida à ANS é caracterizada por autonomia administrativa, financeira, patrimonial e de gestão de recursos humanos, autonomia nas suas decisões técnicas e mandato fixo de seus dirigentes. Vinculada ao Ministério da Saúde, tem como finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.
Agravo de contraprestação pecuniária
Acréscimo temporário no valor da contraprestação pecuniária do plano de assistência à saúde, oferecido ao consumidor que se declare portador de doenças ou lesões preexistentes, para que este tenha direito integral à cobertura contratada, como alternativa à adoção de cláusula de Cobertura Parcial Temporária. Qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário. O acréscimo garante a cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados a doenças ou lesões preexistentes alegadas, desde que cumpridos os prazos de carência contratual.
Ajuste técnico de contraprestação pecuniária
Aumento da contraprestação pecuniária para a correção do desequilíbrio na carteira de planos privados de assistência à saúde em que haja a excessiva utilização dos serviços oferecidos pela operadora que possa comprometer a liquidez e solvência desta, que é obrigada a manter o rol de serviços estipulados em contrato. O aumento deverá ser previamente analisado e aprovado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Alienação compulsória de carteira
Transferência da Carteira motivada por determinação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio de decisão da Diretoria Colegiada. Ocorre mediante autorização prévia da ANS e deve contemplar a totalidade da carteira, mesmo que para isso seja necessária a participação de mais de uma operadora.
Transferência do domínio de parte ou da totalidade da carteira de planos de assistência à saúde de uma operadora à outra. Nessa operação deverão ser mantidas integralmente as condições vigentes dos contratos adquiridos sem restrições de direitos ou prejuízos para os beneficiários, sendo permitido somente alterar o nome dos planos ou a rede de prestadores, respeitado o disposto no artigo 17 da Lei n.° 9.656, 21 de 3 de junho de 1998. Pode ser feita de forma voluntária ou compulsória e total ou parcial.
Transferência de parte da carteira entre operadoras de planos privados de assistência à saúde em decorrência de uma operação de alienação voluntária ou compulsória. O fracionamento da carteira se dará por determinada característica indicada e deverá abranger todos os contratos e os beneficiários que possuam essa característica.
Alienação total de carteira
Transferência da totalidade da carteira entre operadoras de planos privados de assistência à saúde em decorrência de uma operação de alienação voluntária ou compulsória.
Alienação voluntária de carteira
Transferência da carteira entre operadoras de planos privados de assistência à saúde, motivada exclusivamente pela vontade da operadora. Ocorre mediante autorização prévia da Agência Nacional de Saúde Suplementar e pode ser total ou parcial.
Área de atuação do produto
Especificação nominal de estado ou município que compõe as áreas de abrangência geográfica estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal. A especificação dos municípios ou estados onde haverá garantia da cobertura assistencial contratada deve estar disposta no contrato, à exceção dos planos com área de abrangência geográfica nacional.
Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário. Essa cobertura pode ser, nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios. É obrigatório constar no contrato firmado com o beneficiário, de forma clara, a especificação da área de abrangência e da área de atuação do plano.
Atendimento identificado
Assistência prestada ao beneficiário de plano privado de assistência à saúde e identificada pelo cruzamento de bancos de dados específicos para fins de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS). O atendimento é realizado na rede do Sistema Único de Saúde (SUS).
Títulos, valores mobiliários e/ou imóveis registrados no balanço patrimonial das operadoras ou da entidade mantenedora de autogestão, com objetivo de lastrear o total das provisões técnicas e do excedente da dependência operacional, mediante sua vinculação à Agência Nacional de Saúde Suplementar. Nota: os ativos garantidores podem ser também aplicações de renda fixa ou de renda variável.
Modalidade na qual é classificada uma entidade que opera serviços de assistência à saúde ou empresa que se responsabiliza pelo plano privado de assistência à saúde, destinado, exclusivamente, a oferecer cobertura aos empregados ativos de uma ou mais empresas, associados integrantes de determinada categoria profissional, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, bem como a seus respectivos grupos familiares definidos. As autogestões podem ser classificadas em autogestão por RH, autogestão com mantenedor e autogestão sem mantenedor.
Pessoa jurídica de direito privado de fins não econômicos, classificada como autogestão, vinculada a uma entidade pública ou privada mantenedora que garante os riscos decorrentes da operação de planos privados de assistência à saúde por meio da apresentação de termo de garantia financeira nos termos da regulamentação vigente.
Pessoa jurídica de direito privado, classificada como autogestão, que, por intermédio de seu departamento de recursos humanos ou órgão assemelhado, opera plano privado de assistência à saúde nos termos da regulamentação vigente.
Pessoa jurídica de direito privado de fins não econômicos, classificada como autogestão, que garantirá os riscos decorrentes da operação de planos privados de assistência à saúde por meio da constituição das garantias financeiras próprias exigidas pela regulamentação em vigor.
Autorização de funcionamento de operadora
Permissão emitida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) às pessoas jurídicas constituídas sob a modalidade empresarial, associação, fundação, cooperativa, seguradora especializada em saúde ou entidade de autogestão, devidamente registradas como operadoras de planos de saúde, para operação no setor de Saúde Suplementar. Essa autorização está condicionada às regras estabelecidas pela Lei n.° 9.656, de 3 de junho de 1998, e pela ANS, podendo ser suspensa por decisão da Agência ou a pedido da própria operadora. A obtenção da autorização de funcionamento requer que a pessoa jurídica obtenha o registro da operadora e o registro de produto, além de apresentar o plano de negócios.
Autorização prévia de procedimento de saúde
Mecanismo de regulação da operadora que consiste em avaliação da solicitação antes da realização de determinados procedimentos de saúde. É fornecida formalmente pela operadora mediante solicitação do profissional assistente.
Aviso de beneficiário identificado (ABI)
Documento, enviado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) às operadoras, que apresenta os atendimentos identificados em determinado período para fins de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS).
Também conhecido por consumidor ou segurado. Pessoa física, titular ou dependente, que contrata plano ou seguro de saúde com direitos e deveres definidos em legislação ou em contrato assinado com a operadora de plano privado de assistência à saúde.
Beneficiário de plano privado de assistência à saúde
Pessoa física, titular ou dependente, que possui direitos e deveres definidos em legislação e em contrato assinado com a operadora de plano privado de assistência à saúde, para garantia da assistência médico-hospitalar e/ou odontológica Esse termo é o formalmente preferido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Beneficiário dependente
Beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo vínculo com a operadora depende da existência do vínculo de um beneficiário titular.
Beneficiário exposto (BE)
Beneficiário detentor de contrato com a operadora que lhe fornece majoritariamente o serviço de assistência à saúde.
Beneficiário não exposto (BNE)
É a condição do beneficiário em relação à operadora com a qual possui contrato de plano privado de assistência à saúde, caso esta assistência seja prestada majoritariamente por outra operadora.
Beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo contrato o caracteriza como detentor principal do vínculo com uma operadora.
Cadastro de Beneficiários de Plano Privado de Assistência à Saúde
Conjunto organizado de dados sobre os beneficiários de planos privados de assistência à saúde. Os dados são fornecidos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde registradas na ANS.
Cadastro de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde (Cadop)
Sistema informatizado destinado à coleta de dados cadastrais das operadoras de planos privados de assistência à saúde. Esse sistema mantém registradas informações cadastrais referentes às operadoras de planos privados de assistência à saúde, tais como: razão social, endereços, nome dos administradores e representantes, data de registro das operadoras, participações societárias, entre outras.
Câmara de Saúde Suplementar (CSS)
Órgão consultivo formado por representantes de todos os segmentos da sociedade que protagonizam as relações no setor de Saúde Suplementar. Esse órgão foi criado pela Lei n.° 9.656, de 3 de junho de 1998.
Período corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato do plano privado de assistência à saúde, durante o qual o contratante paga as contraprestações pecuniárias, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato.
Carteira de planos de saúde
Conjunto de contratos de cobertura de custos assistenciais ou de serviços de assistência à saúde em qualquer dos tipos de planos privados de assistência à saúde, com todos os direitos e as obrigações neles contidos.
Garantia, de qualquer natureza, exigida no ato ou anteriormente à prestação do serviço. Era exigida por parte dos prestadores de serviços contratados, credenciados, cooperados ou referenciados das operadoras de planos privados de assistência à saúde e seguradoras especializadas em saúde. Considerava-se como caução: depósito bancário, nota promissória ou quaisquer outros títulos de crédito. A exigência dessa garantia foi proibida pela Resolução Normativa ANS n.° 44, de 24 de julho de 2003.
Conjunto dos serviços de assistência à saúde, aos quais os beneficiários têm direito de acordo com o plano contratado.
Cobertura assistencial ambulatorial
Segmentação assistencial de plano de saúde que garante a prestação de serviços de saúde, que compreende consultas médicas em clínicas básicas e especializadas, apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e em contrato. Nota: para os contratos celebrados a partir da vigência da Lei n.° 9.656, de 3 de junho de 1998, a cobertura assistencial mínima é a estabelecida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Cobertura assistencial de referência
Segmentação assistencial de plano de saúde com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia em acomodação enfermaria. Compreendem-se como assistência hospitalar: partos e tratamentos realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no artigo 12 da Lei n.° 9.656, de 3 de junho de 1998. Esses planos têm a cobertura mínima estabelecida pela Lei n.° 9.656 e garantem atendimento integral às urgências e emergências após 24 horas da contratação.
Cobertura assistencial do plano privado de assistência à saúde
Segmentação assistencial de plano de saúde que garante a prestação de serviços à saúde que compreende os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos, odontológicos, atendimentos de urgência e emergência determinadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e em contrato. Após a Lei n.° 9.656, de 3 de junho de 1998, a segmentação assistencial é categorizada em: ambulatorial; hospitalar com obstetrícia; hospitalar sem obstetrícia ou de referência. A cobertura mínima em cada segmentação assistencial é a estabelecida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Cobertura assistencial hospitalar com obstetrícia
Segmentação assistencial de plano de saúde que garante a prestação de serviços à saúde, em regime de internação hospitalar, que compreende atenção ao parto, às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde e aos procedimentos determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e em contrato. Para contratos celebrados a partir da vigência da Lei n.° 9.656, de 3 de junho de 1998, não há limite de tempo de internação, sendo garantida a cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do contratante, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto. A cobertura assistencial mínima é a estabelecida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Cobertura assistencial hospitalar sem obstetrícia
Segmentação assistencial de plano de saúde que garante a prestação de serviços à saúde, em regime de internação hospitalar, que compreende as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde, com exceção da atenção ao parto, e os procedimentos determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e em contrato. Para contratos celebrados a partir da vigência da Lei n.° 9.656, de 3 de junho de 1998, não há limite de tempo de internação, do contratante e de seus dependentes. A cobertura assistencial mínima é a estabelecida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Cobertura assistencial odontológica
Segmentação assistencial de plano de saúde que garante assistência odontológica, compreendendo procedimentos realizados em ambiente ambulatorial que estejam determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e em contrato. Nota: para contratos celebrados a partir da vigência da Lei n.° 9.656, de 3 de junho de 1998, a cobertura odontológica mínima é a estabelecida no Rol de Procedimentos odontológicos.
Caso o beneficiário seja portador de doenças ou lesões pré-existentes, poderá cumprir carência de até 24 meses para os eventos relacionados diretamente à doença declarada, denominada cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária.
Órgão colegiado com competência para estabelecer e supervisionar a execução de políticas e diretrizes gerais do setor de Saúde Suplementar; supervisionar e acompanhar as ações e o funcionamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); fixar diretrizes gerais para implementação no setor de Saúde Suplementar; deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter consultivo, de forma a subsidiar suas decisões. É integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde. Participam do Consu os ministros da Justiça, da Saúde, da Fazenda e do Planejamento, Orçamento e Gestão.
Montante pago pelo contratante de plano de saúde a uma operadora para garantir a prestação continuada dos serviços contratados. Também conhecida como prêmio ou mensalidade.
Contraprestação pecuniária de plano de saúde
Pagamento de uma importância pelo contratante de plano de saúde a uma operadora para garantir a prestação continuada dos serviços contratados. A contraprestação pode ser preestabelecida, quando o valor é fixado previamente à utilização, ou pós-estabelecida, quando o valor é definido após a utilização dos serviços de saúde. Nos planos exclusivamente odontológicos, há a possibilidade de formação de preço misto, o que inclui as formas de preço preestabelecido e pós-estabelecido.
Instrumento jurídico que registra o acordo firmado entre uma pessoa física ou jurídica e uma operadora de plano privado, para garantir a assistência à saúde. Nota: pode ser individual, familiar, empresarial ou por adesão.
Contrato de plano de saúde adaptado
Instrumento juridicamente firmado, antes de 2 de janeiro de 1999, para garantia de assistência à saúde e, posteriormente, adequado às regras da Lei n.° 9.656, de 3 de junho de 1998, por meio de aditivo contratual. Após a adequação à Lei n.° 9.656, o contrato passa a garantir às partes os direitos definidos no aditivo e os anteriormente contratados.
Contrato de plano de saúde antigo
Instrumento juridicamente celebrado anteriormente à Lei n.° 9.656, de 3 de junho de 1998. Até 1.° de janeiro de 1999, a lei permitiu a comercialização tanto dos planos antigos quanto dos planos adequados à Lei n.° 9.656.Contrato de plano privado de assistência à saúde.
Contrato de plano de saúde coletivo
Instrumento jurídico firmado legalmente por pessoa jurídica para garantia de assistência à saúde de massa populacional a ela vinculada por emprego, associação ou sindicato. O plano de saúde pode ser empresarial ou por adesão.
Contrato de plano de saúde coletivo empresarial
Instrumento jurídico firmado legalmente por pessoa jurídica para garantia de assistência à saúde da massa populacional a ela vinculada, que tem como característica a adesão automática na data da contratação do plano ou no ato da vinculação do usuário à pessoa jurídica contratante, de modo a abranger a totalidade ou a maioria absoluta do grupo. A garantia de assistência poderá incluir os dependentes legais da massa populacional vinculada. O vínculo referido poderá ser de caráter empregatício, associativo ou sindical.
Instrumento jurídico firmado legalmente por pessoa jurídica para garantia de assistência à saúde de massa populacional a ela vinculada por emprego, associação ou sindicato que tem como característica a adesão apenas espontânea e opcional de empregados, associados ou sindicalizados. A garantia de assistência poderá incluir os dependentes legais da massa populacional vinculada, desde que prevista em contrato.
Contrato de plano de saúde individual e familiar
Instrumento jurídico firmado legalmente entre uma operadora de plano de saúde e uma pessoa física para assistência à saúde de um indivíduo ou de um grupo familiar.
Contrato de plano privado de assistência à saúde
Instrumento jurídico que registra o acordo firmado entre uma pessoa física ou jurídica com uma operadora de plano privado, para garantir a assistência à saúde. Pode ser individual e familiar, empresarial ou por adesão.
Contrato sucessor
Instrumento jurídico que substitui imediatamente o anterior com a mesma operadora ou com outra que adquire a carteira de plano.
Modalidade na qual é classificada uma operadora que se constitui na forma de associação de pessoas sem fins lucrativos nos termos da Lei n.° 5.764, de 16 de dezembro de 1971, formada por médicos, e que comercializa ou opera planos de assistência à saúde.
Cooperativa odontológica
Modalidade na qual é classificada uma operadora que se constitui em associação de pessoas sem fins lucrativos nos termos da Lei n.° 5.764, de 16 de dezembro de 1971, formada por odontólogos, e que comercializa ou opera planos de assistência à saúde exclusivamente odontológicos.
Modalidade de operadora constituída por associação de pessoas, sem fins lucrativos, nos termos da Lei n.° 5.764, que comercializa ou opera planos de saúde médicos e/ou odontológicos. As Unimeds são cooperativas médicas.
Coordenador médico de informações em saúde
Profissional médico especialmente designado pela operadora como responsável pelas informações de saúde relativas à assistência prestada aos consumidores de planos privados de assistência à saúde, com a finalidade de preservar o sigilo das informações nos casos previstos na legislação em vigor.
É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário diretamente à operadora, após a realização do procedimento. Nos planos em que há coparticipação, além da mensalidade, o beneficiário arca com parte do valor de alguns procedimentos quando utilizá-los. Portanto, o valor a ser pago por cada procedimento deve ser menor que o pagamento integral do procedimento. O contrato deve ser pesquisado para saber quais procedimentos (consultas, exames etc.) estão sujeitos à cobrança de coparticipação.
Formulário que acompanha o contrato do plano de saúde, em que o beneficiário informa as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano de saúde.
Dependência operacional
É a diferença contada em dias entre o prazo médio de pagamento de eventos e o prazo médio de recebimento de contraprestações, decorrentes do ciclo financeiro da operação de planos privados de assistência à saúde. As operadoras que possuírem uma dependência operacional superior ao limite financeiro estabelecido nos normativos vigentes devem vincular ativos garantidores equivalentes ao excedente apurado. Ao total de recursos que ultrapasse esse limite, dá-se o nome de excedente de dependência operacional.
Despesa resultante de toda e qualquer utilização, pelo beneficiário, das coberturas contratadas.
Diferença de preço entre faixas etárias
Os preços dos planos de saúde são determinados em função dos custos e da frequência de utilização dos procedimentos médicos. Decorrente disso, os preços dos planos podem variar de acordo com as faixas etárias dos beneficiários. Por exemplo, o preço de um plano para um indivíduo de 20 anos tende a ser mais baixo do que o preço cobrado para alguém de 60 anos. Isso porque uma pessoa idosa, em geral, precisa de cuidados médicos com mais frequência. Para que as operadoras não inibam o acesso das pessoas mais idosas aos planos de saúde, a ANS estabeleceu limitações com relação às variações entre as faixas etárias. Por exemplo, o preço da última faixa não pode ser mais de seis vezes o valor estabelecido para a primeira faixa.
Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Plano de Saúde (Diops)
Conjunto de dados cadastrais e econômico-financeiros enviados trimestralmente pelas operadoras à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Tem por objetivos: padronizar e informatizar dados cadastrais e contábeis; agilizar o acompanhamento de cada uma das operadoras; e subsidiar a ANS com dados econômico-financeiros para avaliação do mercado de saúde suplementar.
Doença ou Lesão Pré-existente (DLP)
Enfermidade ou patologia que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano de saúde.
Situação que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Nota: no caso da saúde suplementar, a assistência será garantida de acordo com a segmentação contratada e o tempo de carência já cumprido. O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de procedimentos de emergência, limitada até as primeiras 12 horas do atendimento. O plano hospitalar deverá oferecer cobertura para internação, desde a admissão do beneficiário até a sua alta. Quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação. Nos casos em que a atenção não venha a se caracterizar como própria do plano hospitalar, ou como de risco de vida, ou ainda, de lesões irreparáveis, não haverá a obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora. O plano hospitalar, com ou sem cobertura obstétrica, deverá garantir os atendimentos de emergência quando se referirem ao processo gestacional. Nesses planos, em período de carência, a operadora estará obrigada a cobrir o atendimento prestado nas mesmas condições previstas para o plano ambulatorial. O plano referência deverá garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar para emergência. Nos planos hospitalares e no plano referência, que envolvam acordo de cobertura parcial temporária por doenças e lesões preexistentes, a cobertura do atendimento de emergência para essa doença ou lesão será igual àquela estabelecida para plano ambulatorial.
Orientação ao beneficiário, gratuita por direito, realizada por médico (credenciado e/ou referenciado pela operadora) antes da contratação do plano, para o correto preenchimento da Declaração de Saúde, na qual são declaradas as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e consequências da omissão de informações. A entrevista também pode ser por médico da escolha do beneficiário, que nesse caso arcará com o custo.
Evento indenizável
Despesa assistencial.
Exclusão de cobertura assistencial
Situação na qual, de acordo com a legislação e o contrato, procedimentos de saúde não são de cobertura obrigatória pela operadora de plano privado de assistência à saúde.
Exposto não beneficiário (ENB)
É a condição do beneficiário em relação à operadora que presta majoritariamente sua assistência à saúde, caso possua contrato de plano privado de assistência à saúde com uma operadora.
Modalidade de OPS constituída como entidade sem fins lucrativos que opera planos de saúde e que tenha obtido certificado de entidade filantrópica junto ao Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS).
Franquia é o estabelecimento de um valor até o qual a operadora não tem responsabilidade de reembolso, nem de pagamento, nem de pagamento à rede credenciada ou referenciada. A franquia estipulada é paga pelo beneficiário de plano de saúde diretamente ao prestador de serviços de saúde.
Conjunto de exigências a serem observadas pelas operadoras de planos de saúde para manutenção do seu equilíbrio econômico-financeiro, minimizando os riscos de insolvência. As regras preveem a observância de recursos próprios mínimos, dependência operacional e constituição de provisões técnicas. Antes da Resolução Normativa ANS n.° 160, de 3 de julho de 2007, a norma que disciplinava as garantias financeiras era a Resolução de Diretoria Colegiada ANS n.° 77, de 17 de julho de 2001.
Impugnação ao ressarcimento ao SUS
Petição por meio da qual uma operadora de plano privado de saúde pleiteia, em processo administrativo de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS), a anulação ou a retificação de identificação de atendimento pelo SUS a beneficiário de plano privado de assistência à saúde, nos termos do artigo 32 da Lei n.° 9.656, de 3 de junho de 1998. A impugnação poderá ser administrativa ou técnica.
Em conjunto com a Medida Provisória 2.177-44, regulamenta os planos privados de assistência à saúde assinados após 1 de janeiro de 1999.
Possibilita ao beneficiário atendimento em consultórios, clínicas e laboratórios não pertencentes às redes credenciadas ou referenciadas ao plano, mediante reembolso, parcial ou total, das despesas assistenciais. A operadora do plano deverá informar em contrato:
• Quais coberturas o beneficiário poderá utilizar;
• Como calcular o valor do reembolso;
• Locais onde pode ser consultada a tabela de reembolso;
• Documentos a serem apresentados para a solicitação;
• Prazo para efetuar a solicitação; e
• Prazo para efetuar o pagamento.
Meios e recursos administrativos e/ou financeiros previstos em normativo legal que podem ser utilizados pelas operadoras para gerenciamento da prestação de ações e serviços de saúde. Esses mecanismos têm a finalidade de controlar, regular a demanda ou a utilização pelos beneficiários dos serviços cobertos nos planos de saúde realizados pelas operadoras, expressos no contrato. São recursos previstos em contrato que possibilitam a operadora controlar a demanda ou a utilização de serviços prestados e informar clara e previamente ao beneficiário no material publicitário, no contrato e no livro da rede de serviços, os mecanismos de regulação adotados e todas as condições de cada modalidade.
Modalidade de operadora que presta serviços de assistência à saúde, por meio de rede prestadora próprio ou contratada, em regime de Pré-pagamento per capita fixo.
Migração de contrato
Ação do beneficiário titular ao trocar seu plano de saúde, contratado até 1.° de janeiro de 1999, assinando novo contrato, na mesma operadora, de plano registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e em conformidade com as normas que regulam o setor de Saúde Suplementar.
Modalidade de operadora
Classificação das operadoras de planos privados de assistência à saúde de acordo com suas peculiaridades. As operadoras são classificadas nas seguintes modalidades: administradora; autogestão; cooperativa médica; cooperativa odontológica; filantropia; medicina de grupo; odontologia de grupo ou seguradora especializada em saúde.
Núcleo Regional de Atendimento e Fiscalização (Nuraf)
Instância responsável pelo atendimento aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde, pela realização de diligências fiscalizatórias decorrentes de denúncias recebidas, pelo julgamento em primeira instância administrativa dos processos administrativos sancionadores e pela coordenação das atividades das Unidades Estaduais de Fiscalização.
Modalidade na qual é classificada uma operadora que se constitui em sociedade que comercializa ou opera exclusivamente planos odontológicos. Excetuam-se as classificadas na modalidade cooperativa odontológica.
Oferta pública de carteira
Disponibilização ao mercado das referências operacionais e do cadastro de beneficiários das operadoras de planos de assistência à saúde, para que sejam oferecidos novos contratos em condições especiais aos beneficiários da operadora na qual a liquidação extrajudicial poderá ser decretada. Nessa modalidade, a operadora autorizada a ofertar os novos contratos tem a obrigatoriedade de manter as condições estabelecidas no Edital de Oferta Pública, como por exemplo: não alegação de doença ou lesão preexistente e aceitação das carências cumpridas.
As operadoras são empresas que vendem planos de saúde. Deve-se verificar se a operadora escolhida e o plano a ser contratado têm registro na ANS. Para isso, consulte www.ans.gov.br > Planos de Saúde e Operadoras > Informações e Avaliações de Operadoras > Consultar dados ou ligue para o Disque ANS: 0800 701 9656.
Outros Serviços Ambulatoriais (OSA)
Todos os itens de despesas ambulatoriais que não se encaixam nas demais categorias que compoem o VCMH/IESS: Internações, Terapias, Exames e Consultas
Deve-se verificar a data de vencimento da mensalidade e evitar pagar com atraso. Se os períodos de atraso no pagamento somados ao longo dos últimos 12 meses forem superiores a um total de 60 dias, corridos ou não, a empresa que vendeu o plano de saúde poderá rescindir o contrato, desde que o beneficiário seja comprovadamente comunicado até o 50º dia de atraso do pagamento da mensalidade.
Plano privado de assistência à saúde que compreende os atendimentos e procedimentos realizados em consultório ou ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos. Não inclui internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 horas, ou serviços como de recuperação pós-anestésica, unidade de tratamento intensivo (UTI), centro de tratamento intensivo (Cetin) e similares.
Plano privado de assistência à saúde que compreende a assistência à saúde de contratação coletiva oferecida por operadora de plano privado de assistência à saúde à massa populacional vinculada a uma pessoa jurídica por emprego, associação ou sindicato. O plano de saúde pode ser empresarial ou por adesão.
Plano privado de assistência à saúde que compreende a assistência à saúde de contratação coletiva oferecida por operadora de plano privado de assistência à saúde à massa populacional vinculada a uma pessoa jurídica, que tem como característica a adesão automática na data da contratação do plano ou no ato da vinculação do usuário à pessoa jurídica contratante, de modo a abranger a totalidade ou a maioria absoluta do grupo. a garantia de assistência poderá incluir os dependentes legais da massa populacional vinculada. O vínculo referido poderá ser de caráter empregatício, associativo ou sindical.
Plano privado de assistência à saúde que compreende a assistência à saúde de contratação coletiva oferecida por operadora de plano privado de assistência à saúde à massa populacional vinculada a uma pessoa jurídica por emprego, associação ou sindicato que tem como característica a adesão apenas espontânea e opcional de empregados, associados ou sindicalizados. A garantia de assistência poderá incluir os dependentes legais da massa populacional vinculada, desde que prevista em contrato.
Plano de destino
Plano privado de assistência à saúde a ser contratado pelo beneficiário por ocasião da portabilidade de carências.
Plano de origem
Plano privado de assistência à saúde contratado pelo beneficiário no período imediatamente anterior à portabilidade de carências.
Documento que a operadora deve submeter à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para análise, aprovação e acompanhamento, no qual constem propostas de ações e programas a serem implementados, com prazos e metas definidos, que visem a sua recuperação econômico-financeira. Poderá ser requisitado pela ANS sempre que detectados problemas de natureza econômico-financeira nos termos previstos em regulamentação específica.
Plano contratado por uma empresa ou instituição para seus funcionários, com ou sem seus respectivos grupos familiares.
Plano contratado por pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial, para oferta à população a ela vinculada com ou sem seus respectivos grupos familiares (Resolução Normativa nº 195).
Plano contratado diretamente pelo beneficiário, com ou sem seu grupo familiar.
Plano privado de assistência à saúde que compreende os atendimentos em unidade hospitalar definidos na Lei n.° 9.656, de 3 de junho de 1998, não incluindo procedimentos ambulatoriais, excetuando-se apenas procedimentos especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em ambiente hospitalar e listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O plano hospitalar pode ser com ou sem obstetrícia.
Plano hospitalar com obstetrícia
Plano privado de assistência à saúde que compreende a cobertura assistencial no segmento hospitalar acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e a cobertura do recém-nascido, bem como o direito de sua inclusão no plano sem cumprimento de carências. O plano hospitalar com obstetrícia garante também a cobertura da assistência do recém-nascido nos primeiros 30 dias de vida, bem como sua inscrição no plano, como dependente, isento do cumprimento de carências desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias do nascimento ou da adoção.
Plano privado de assistência à saúde que compreende o atendimento em unidade hospitalar, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso II do artigo 5.°, da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (Consu) n.° 10, publicada no DOU n.° 211, de 4 de novembro de 1998, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme resolução específica do Consu sobre urgência e emergência.
Plano privado de assistência à saúde que compreende a assistência à saúde de contratação individual oferecidos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde para a livre adesão de pessoas físicas, com ou sem seu grupo familiar.
Plano privado de assistência à saúde comercializado a partir de 2 de janeiro de 1999, com a vigência da Lei n.° 9.656, de 3 de junho de 1998.
Plano privado de assistência à saúde que compreende todos os procedimentos realizados em consultório odontológico. Estão incluídos nesse plano exame clínico, radiologia, prevenção, odontológica, endodontia, periodontia e cirurgia.
Plano de saúde ou seguro saúde. Contrato de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço preestabelecido ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado. Tem a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde livremente escolhidos mediante pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.
Plano privado de assistência à saúde com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia em acomodação enfermaria. Compreende-se como assistência hospitalar, partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no artigo 12 da Lei n.° 9.656, de 3 de junho de 1998. Esse plano tem a cobertura mínima estabelecida pela Lei n.° 9.656 e garante atendimento integral às urgências e emergências após 24 horas da contratação.
É a possibilidade de os beneficiários de planos individuais trocarem de operadora de plano de saúde sem terem que cumprir novos períodos de carência ou cobertura parcial temporária, respeitando as regras definidas pela ANS na Resolução Normativa 186/2009.
Período ininterrupto em que o beneficiário deve manter o contrato de plano de origem em vigor para se tornar elegível para portabilidade de carências com base na regra de portabilidade de carências prevista no artigo 3.° da Resolução Normativa ANS n.° 186, de 14 de janeiro de 2009.
Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a algumas coberturas. Os prazos máximos de carência são:
• 24 horas para urgências e emergências;
• 300 dias para parto a termo (em gestações com mais de 37 semanas); e
• Até 180 dias para consultas, exames, internações e cirurgias.
Preços dos planos de saúde
Os preços variam de acordo com a faixa etária, cobertura, rede credenciada, abrangência geográfica e percentual ou valor de fator moderador (coparticipação ou franquia).
Montante a ser contabilizado em contas do balanço patrimonial da operadora de plano privado de assistência à saúde, com o objetivo de dimensionar as suas obrigações futuras decorrentes de riscos ocorridos ou não, possibilitando a avaliação adequada das suas responsabilidades, previstas nas normas aplicáveis. O correto dimensionamento possibilita avaliar adequadamente as responsabilidades das operadoras.
Recuperação de despesa assistencial
Valor total das despesas assistenciais recuperadas pela operadora de plano privado de assistência à saúde em função de coparticipação dos beneficiários e seguro, cosseguro ou resseguro contratados com sociedades seguradoras ou resseguradoras.
Recursos próprios mínimos
Regras de exigência de patrimônio que deverão ser observadas a qualquer tempo pela operadora de plano privado de assistência à saúde.
Rede prestadora de serviços de saúde
Conjunto de estabelecimentos de saúde, incluindo equipamentos e recursos humanos, próprios ou contratados, indicados pela operadora de plano privado de assistência à saúde para oferecer cuidados médicos aos beneficiários em todos os níveis de atenção à saúde, considerando ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação. A rede prestadora pode ser própria, conveniada, referenciada ou ainda na modalidade reembolso por livre escolha.
Reembolso de despesa assistencial
Ressarcimento das despesas assistenciais efetuadas pelo beneficiário junto ao prestador de serviço, de acordo com o estabelecido no contrato do plano privado de assistência à saúde.
Área onde a operadora de plano privado de assistência à saúde comercializa ou disponibiliza seu plano. Refere-se à região onde a operadora possui esforço de venda de seus planos ou localidade onde possui um representante de venda (corretor, representante comercial, agente de venda de plano ou assemelhado) ou, ainda, localidade onde esse representante está autorizado a realizar a venda dos produtos da operadora. No caso das autogestões, delimita-se apenas a áreaonde a operadora pode disponibilizar seus produtos.
Região de comercialização
Localidades onde as autogestões disponibilizam e as demais operadoras comercializam seus planos privados de assistência à saúde.
Procedimento administrativo, de caráter interveniente, instaurado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em operadora de plano privado de assistência à saúde com a finalidade de corrigir anormalidades administrativas e/ou econômico-financeiras de naturezas graves que possam vir a colocar em risco a qualidade e a continuidade do atendimento à saúde, ou, no caso da liquidação extrajudicial, encerrar as suas atividades. O regime especial previsto, de direção fiscal ou direção técnica, deve seguir regulamentação específica e pode ter instauração cumulativa, com prazo legal máximo de 365 dias a contar da data de sua instauração, podendo ser encerrado por afastamento da anormalidade ou do conjunto de anormalidades que lhe deu origem, pela decretação da liquidação extrajudicial da operadora ou pelo cancelamento do registro de operadora na ANS.
Reparação voluntária e eficaz
Ação reparatória de todos os danos ou prejuízos causados por conduta infrativa, comprovadamente realizada pela operadora em data anterior à lavratura do auto de infração, que importe em cumprimento útil da obrigação. O termo reparação espontânea e imediata foi substituído por reparação voluntária e eficaz com a alteração do artigo 11 da Resolução Normativa ANS n.° 48, de 19 de setembro de 003, promovida pelo artigo 2.° da Resolução Normativa ANS n.° 142, de 21 de dezembro de 2006.
É a restituição dos custos, pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, dos serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos e prestados a seus beneficiários e dependentes, em instituições públicas ou privadas, contratadas ou conveniadas, integrantes do SUS, cuja cobrança é realizada por meio de procedimento administrativo da ANS. Esse ressarcimento se dá conforme o artigo 32 da Lei n.° 9.656, de 3 de junho de 1998.
Cobertura mínima obrigatória que deve ser garantida pela operadora de acordo com a segmentação contratada.
Modalidade de cobertura assistencial contratada, podendo ser: ambulatorial; cobertura assistencial de referência; hospitalar (com ou sem obstetrícia); ambulatorial e hospitalar (com ou sem obstetrícia); e odontológica.
Empresa constituída em sociedade seguradora com fins lucrativos que comercializa seguros de saúde e oferece, obrigatoriamente, reembolso das despesas médico-hospitalares ou odontológicas, ou que comercializa ou opera seguro que preveja a garantia de assistência à saúde, estando sujeita ao disposto na Lei n.° 10.185, de 12 de fevereiro de 2001, sendo vedada a operação em outros ramos de seguro. Para fins da Lei n.° 9.656, de 3 de junho de 1998, e da Lei n.° 9.961, de 28 de janeiro de 2000, enquadra-se o seguro saúde como plano privado de assistência à saúde e a sociedade seguradora especializada em saúde como operadora de plano privado de assistência à saúde.
Empresa constituída em sociedade seguradora com fins lucrativos que comercializa seguros de saúde e oferece, obrigatoriamente, reembolso das despesas médico-hospitalares ou odontológicas, ou que comercializa ou opera seguro que preveja a garantia de assistência à saúde, estando sujeita ao disposto na Lei n.° 10.185.
Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (Tunep)
Relação que contém os valores dos eventos em saúde a serem ressarcidos por operadora de plano privado de assistência à saúde em relação aos serviços prestados a seus beneficiários pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
Taxa de Saúde Suplementar (TSS)
Tributo cuja obrigação tem por fato gerador o exercício do poder de polícia regularmente atribuído à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme artigo 18 da Lei n.° 9.961, de 28 de janeiro de 2000. Essa taxa representa uma das principais fontes de receita da ANS, garantindo sua autonomia financeira. Deve ser recolhida pelas pessoas jurídicas definidas como operadoras de planos privados de assistência à saúde, conforme inciso II, do artigo 1.° da Lei n.° 9.656, de 3 de junho de 1998, sendo devida em razão da comercialização de plano privado de assistência à saúde; do registro de produto; do registro de operadora; da alteração de dados referente ao produto e do pedido de reajuste de contraprestação pecuniária.
Termo de garantia financeira
Instrumento por meio do qual o mantenedor obriga-se a garantir os riscos decorrentes da operação de uma autogestão. A autogestão com autorização de funcionamento que possui termo de garantia financeira é também chamada de autogestão com mantenedor, sendo mantenedor a pessoa jurídica vinculada à autogestão que se responsabiliza pelos seus riscos operacionais.
Classificação de um plano privado de assistência à saúde com base na abrangência geográfica e segmentação assistencial.
Tipo que permite ao beneficiário o exercício da portabilidade para um outro tipo por preencher os requisitos de abrangência geográfica, segmentação assistencial, tipo de contratação e faixa de preço.
Tipos de plano - segmentação assistencial
Deve-se observar se o plano escolhido atende às necessidade de cobertura.
Plano referência: Obrigatoriamente oferecido pelas empresas que vendem planos de saúde. Garante assistência ambulatorial, hospitalar e obstétrica, com cobertura integral nos casos de urgência e emergência com acomodação em enfermaria.
Plano ambulatorial: Inclui os atendimentos em consultas, sem limite de quantidade, e os procedimentos diagnósticos e terapêuticos para os quais não seja necessária internação hospitalar, além de cobertura para pré-natal.
Plano hospitalar com obstetrícia: Além do que está incluído no plano sem obstetrícia, o plano com obstetrícia inclui pré-natal, parto e pós-parto. Também é garantido o atendimento ao recém-nascido, por 30 dias, assim como sua inscrição como dependente sem o cumprimento de carências pelo bebê, desde que o titular (pai ou mãe) já tenha cumprido
Plano odontológico: Inclui os procedimentos odontológicos realizados em consultório. As cirurgias odontológicas que necessitem de estrutura hospitalar só serão integralmente cobertas se o plano hospitalar também tiver sido contratado.
Combinações de planos: As empresas que vendem planos de saúde podem oferecer combinações diferentes de planos, à exceção do plano tipo referência, como por exemplo: plano ambulatorial; plano hospitalar; plano ambulatorial + hospitalar com obstetrícia; plano ambulatorial + hospitalar + odontológico e com obstetrícia; entre outros. Caberá ao beneficiário escolher o que for mais adequado às necessidades.
Variação dos custos médico-hospitalares
Índice que mede a variação anual das despesas assistenciais entre períodos sucessivos de doze meses. A variação do custo médico-hospitalar engloba a variação dos preços unitários e a variação da frequência de utilização.
12/03/2018 Número de brasileiros sem plano de saúde beira os 77%