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Timestamp: 2019-07-16 05:30:58
Document Index: 390945205

Matched Legal Cases: ['BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', '§ 1', '§ 1', '§ 192', '§ 1', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', '§ 1', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', '§ 1', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH']

BGH, 29.03.2017 - IV ZR 533/15 - dejure.org
https://dejure.org/2017,8264
BGH, 29.03.2017 - IV ZR 533/15 (https://dejure.org/2017,8264)
BGH, Entscheidung vom 29.03.2017 - IV ZR 533/15 (https://dejure.org/2017,8264)
BGH, Entscheidung vom 29. März 2017 - IV ZR 533/15 (https://dejure.org/2017,8264)
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§ 1 MB/KK
Private Krankenversicherung: Erstattungsfähigkeit der Kosten einer Lasik-Operation an den Augen
Fehlsichtigkeit als Krankheit im Sinne der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung; Auftreten des fraglichen Gesundheitszustands des Versicherten in gleicher Weise bei 30-40 v.H. der Menschen entsprechenden Alters; Fehlsichtigkeit von -3 und -2,75 Dioptrien; Medizinische Notwendigkeit einer Lasik-Operation an den Augen
MB/KK § 1; VVG § 192 ; AVB § 1 Abs. 2 S. 1
Private Krankenversicherung muss Kosten für Lasik-Operation bei entsprechender Fehlsichtigkeit übernehmen
faz.net (Pressemeldung, 30.03.2017)
Augenlaserung: Private Krankenversicherung muss Kosten übernehmen
Private Kassen müssen im Fall von Heilbehandlungen Laser-Operationen bezahlen
Ist Kurzsichtigkeit eine Krankheit? - Private Krankenversicherung muss die Kosten einer Lasik-Operation erstatten
Private Krankenversicherung muss Lasik-Operation bezahlen
Kostenerstattung bei Augen-OPs - LASIK statt Brille
krankenkassenzentrale.de (Kurzinformation)
Private Krankenversicherung muss Lasik zahlen
Erstattungspflicht der privaten Krankenversicherung für LASIK-OP bestätigt
Laser-Augen-OP: Übernahme der Kosten
Wann müssen private Krankenversicherungen die Kosten einer Lasik-Operation an den Augen erstatten
Erstattungsfähigkeit der Kosten
PKV und LASIK-Kosten
LASIK - Behandlung in der privaten Krankheitskostenversicherung (PKV)
aerztezeitung.de (Pressemeldung, 03.04.2017)
Privater Krankenversicherer muss Kosten tragen
Kurznachricht zu "Erstattung der Kosten einer Lasik-Operation in der privaten Krankenversicherung - Anmerkung zum Urteil des BGH vom 29.03.2017" von RiLG Dr. Gerold R. Gramse, original erschienen in: NJW 2017, 2408 - 2411.
AG Heidelberg, 18.11.2014 - 30 C 103/14
LG Heidelberg, 18.11.2015 - 4 S 49/14
NJW 2017, 2408
MDR 2017, 574
VersR 2017, 608
Allerdings stellt die bei der Klägerin vor der Operation vorhandene Fehlsichtigkeit - entgegen der Auffassung der Beklagten - eine Krankheit dar (BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15, u.a. in: VersR 2017, Seiten 608 ff.; OLG München, Beschluss vom 29.08.2014, Az.: 25 U 1259/14; LG Dortmund, Urteil vom 17.08.2016, Az.: 2 O 252/14, u.a. in: "juris"; LG München I, Urteil vom 28.02.2014, Az.: 26 O 26861/12; LG Köln, Urteil vom 24.04.2013, Az.: 23 S 7/12, u.a. in: BeckRS 2016, Nr.: 03932 = "juris"; LG Frankfurt/Oder, Urteil vom 02.10.2012, Az.: 6a S 198/11, u.a. in: r + s 2013, Seiten 29 ff.; LG Münster, Urteil vom 21.08.2008, Az.: 15 O 21/08, u.a. in: VersR 2009, Seiten 536 f.; LG Göttingen, Beschluss vom 08.07.2008, Az.: 2 S 4/08, u.a. in: GesR 2008, Seiten 472 f.; LG Dortmund, Urteil vom 05.10.2006, Az.: 2 S 17/05, u.a. in: VersR 2007, Seiten 1401 f.; AG Schwabach, Urteil vom 27.01.2016, Az.: 2 C 1428/13, u.a. in: "juris"; AG Dortmund, Urteil vom 10.09.2014, Az.: 404 C 7848/13, u.a. in: "juris").
Dabei ergibt sich die Einstufung als "anormal" aus einem Vergleich mit der normalen biologischen Beschaffenheit des Menschen, die Einstufung als "regelwidrig" aus der ergänzenden medizinischen Bewertung eines anormalen Zustandes (BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15, u.a. in: VersR 2017, Seiten 608 ff.; BGH, Urteil vom 17.02.2016, Az.: IV ZR 353/14, u.a. in: NJW 2017, Seiten 88 ff.).
Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse an (BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15, u.a. in: VersR 2017, Seiten 608 ff.; BGH, Urteil vom 16.11.2016, Az.: IV ZR 356/15, u.a. in: VersR 2017, Seite 85).
Ein solcher Versicherungsnehmer wird zunächst vom Wortlaut der Bedingung ausgehen, wobei für ihn der Sprachgebrauch des täglichen Lebens und nicht etwa eine Terminologie, wie sie in bestimmten Fachkreisen üblich ist, maßgebend ist (BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15, u.a. in: VersR 2017, Seiten 608 ff.; BGH, Urteil vom 08.05.2013, Az.: IV ZR 84/12, u.a. in: VersR 2013, Seite 995).
Dies folgt schon daraus, dass eine Krankheit nach dem gewöhnlichen Sprachgebrauch auch dadurch gekennzeichnet ist, dass sie eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt und deshalb die Notwendigkeit einer Heilbehandlung begründet (BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15, u.a. in: VersR 2017, Seiten 608 ff.; BGH, Urteil vom 17.02.2016, Az.: IV ZR 353/14, u.a. in: NJW 2017, Seiten 88 ff.; OLG München, Beschluss vom 29.08.2014, Az.: 25 U 1259/14; LG Dortmund, Urteil vom 17.08.2016, Az.: 2 O 252/14, u.a. in: "juris"; LG München I, Urteil vom 28.02.2014, Az.: 26 O 26861/12; LG Köln, Urteil vom 24.04.2013, Az.: 23 S 7/12, u.a. in: BeckRS 2016, Nr.: 03932 = "juris"; LG Frankfurt/Oder, Urteil vom 02.10.2012, Az.: 6a S 198/11, u.a. in: r + s 2013, Seiten 29 ff.; LG Münster, Urteil vom 21.08.2008, Az.: 15 O 21/08, u.a. in: VersR 2009, Seiten 536 f.; LG Göttingen, Beschluss vom 08.07.2008, Az.: 2 S 4/08, u.a. in: GesR 2008, Seiten 472 f.; LG Dortmund, Urteil vom 05.10.2006, Az.: 2 S 17/05, u.a. in: VersR 2007, Seiten 1401 f.; AG Schwabach, Urteil vom 27.01.2016, Az.: 2 C 1428/13, u.a. in: "juris"; AG Dortmund, Urteil vom 10.09.2014, Az.: 404 C 7848/13, u.a. in: "juris").
Ob dieser Eingriff bei der Klägerin somit "absolut" notwendig war, ist dagegen keine Frage der Regelwidrigkeit des bestehenden anormalen Zustands und damit des Vorliegens einer Krankheit, sondern allein eine Frage der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung (BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15, u.a. in: VersR 2017, Seiten 608 ff.; OLG München, Beschluss vom 29.08.2014, Az.: 25 U 1259/14; LG Dortmund, Urteil vom 17.08.2016, Az.: 2 O 252/14, u.a. in: "juris"; LG München I, Urteil vom 28.02.2014, Az.: 26 O 26861/12; LG Köln, Urteil vom 24.04.2013, Az.: 23 S 7/12, u.a. in: BeckRS 2016, Nr.: 03932 = "juris"; LG Frankfurt/Oder, Urteil vom 02.10.2012, Az.: 6a S 198/11, u.a. in: r + s 2013, Seiten 29 ff.; LG Münster, Urteil vom 21.08.2008, Az.: 15 O 21/08, u.a. in: VersR 2009, Seiten 536 f.; LG Göttingen, Beschluss vom 08.07.2008, Az.: 2 S 4/08, u.a. in: GesR 2008, Seiten 472 f.; LG Dortmund, Urteil vom 05.10.2006, Az.: 2 S 17/05, u.a. in: VersR 2007, Seiten 1401 f.; AG Schwabach, Urteil vom 27.01.2016, Az.: 2 C 1428/13, u.a. in: "juris"; AG Dortmund, Urteil vom 10.09.2014, Az.: 404 C 7848/13, u.a. in: "juris").
Dieser Frage kommt Bedeutung vielmehr erst bei der Prüfung zu, ob die Heilbehandlung als medizinisch notwendig im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 1 AVB anzusehen ist; dafür ist ein objektiver Maßstab anzulegen (BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15, u.a. in: VersR 2017, Seiten 608 ff.; BGH, Urteil vom 10.07.1996, Az.: IV ZR 133/95, u.a. in: BGHZ 133, Seiten 208 f.; OLG München, Beschluss vom 29.08.2014, Az.: 25 U 1259/14; LG Dortmund, Urteil vom 17.08.2016, Az.: 2 O 252/14, u.a. in: "juris"; LG München I, Urteil vom 28.02.2014, Az.: 26 O 26861/12; LG Köln, Urteil vom 24.04.2013, Az.: 23 S 7/12, u.a. in: BeckRS 2016, Nr.: 03932 = "juris"; LG Frankfurt/Oder, Urteil vom 02.10.2012, Az.: 6a S 198/11, u.a. in: r + s 2013, Seiten 29 ff.; LG Münster, Urteil vom 21.08.2008, Az.: 15 O 21/08, u.a. in: VersR 2009, Seiten 536 f.; LG Göttingen, Beschluss vom 08.07.2008, Az.: 2 S 4/08, u.a. in: GesR 2008, Seiten 472 f.; LG Dortmund, Urteil vom 05.10.2006, Az.: 2 S 17/05, u.a. in: VersR 2007, Seiten 1401 f.; AG Schwabach, Urteil vom 27.01.2016, Az.: 2 C 1428/13, u.a. in: "juris"; AG Dortmund, Urteil vom 10.09.2014, Az.: 404 C 7848/13, u.a. in: "juris").
Aus seiner Sicht verliert eine medizinisch anerkannte Heilbehandlung das qualifizierende Merkmal "notwendig" im Einzelfall insbesondere nicht deshalb, weil ein Hilfsmittel zur Verfügung steht, das eine Ersatzfunktion für das betroffene Organ übernehmen kann (BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15, u.a. in: VersR 2017, Seiten 608 ff.; OLG München, Beschluss vom 29.08.2014, Az.: 25 U 1259/14; LG Dortmund, Urteil vom 17.08.2016, Az.: 2 O 252/14, u.a. in: "juris"; LG München I, Urteil vom 28.02.2014, Az.: 26 O 26861/12; LG Köln, Urteil vom 24.04.2013, Az.: 23 S 7/12, u.a. in: BeckRS 2016, Nr.: 03932 = "juris"; LG Frankfurt/Oder, Urteil vom 02.10.2012, Az.: 6a S 198/11, u.a. in: r + s 2013, Seiten 29 ff.; LG Münster, Urteil vom 21.08.2008, Az.: 15 O 21/08, u.a. in: VersR 2009, Seiten 536 f.; LG Göttingen, Beschluss vom 08.07.2008, Az.: 2 S 4/08, u.a. in: GesR 2008, Seiten 472 f.; LG Dortmund, Urteil vom 05.10.2006, Az.: 2 S 17/05, u.a. in: VersR 2007, Seiten 1401 f.; AG Schwabach, Urteil vom 27.01.2016, Az.: 2 C 1428/13, u.a. in: "juris"; AG Dortmund, Urteil vom 10.09.2014, Az.: 404 C 7848/13, u.a. in: "juris").
Übernimmt der Versicherer - wie hier die Beklagte - die Kosten einer "medizinisch notwendigen" Heilbehandlung ohne für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbare Einschränkungen, so kann er ihn schon nicht auf einen billigeren oder den billigsten Anbieter einer Heilbehandlung verweisen, die er für medizinisch gleichwertig hält (BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15, u.a. in: VersR 2017, Seiten 608 ff.; BGH, Urteil vom 12.03.2003, Az.: IV ZR 278/01, u.a. in: BGHZ 154, Seite 154).
Für die Wortlautauslegung ist dabei der Sprachgebrauch des täglichen Lebens und nicht etwa eine Terminologie, wie sie in bestimmten Fachkreisen üblich ist, maßgebend (vgl. BGH, Urt. v. 29.03.2017, IV ZR 533/15, juris, Rn. 13 m. w. N.) .
Der Bundesgerichtshof hat in seinem Urteil vom 29.03.2017 (Az.: IV ZR 533/15 -, VersR 2017, 608 , Tz. 11, 14, zu einer Lasik-Operation) klargestellt, dass bei Fehlsichtigkeit das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit nicht mit dem Argument verneint werden kann, dass sie auf einem natürlichen Alterungsprozess beruht und bei 30-40 % der Menschen im mittleren Alter auftritt.
Denn Heilbehandlung ist jegliche ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her auf Heilung, Besserung oder Linderung der Krankheit abzielt (BGH, Urteil vom 29.03.2017 - IV ZR 533/15 -, VersR 2017, 608 , Tz. 21).
Das gilt erst recht, wenn sich der Versicherungsnehmer in Bezug auf das Ausgangsleiden bislang keiner medizinischen Heilbehandlung unterzogen, sondern auf ein Hilfsmittel zurückgegriffen hat, das - wie eine Brille oder Kontaktlinsen - lediglich geeignet ist, eine Ersatzfunktion wahrzunehmen, ohne den eigentlichen regelwidrigen Körperzustand zu beseitigen (BGH, Urteil vom 29.03.2017 - IV ZR 533/15 -, VersR 2017, 608 , Tz. 26 m.w.N.).
Demgemäß muss es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar gewesen sein, die Heilbehandlung als notwendig anzusehen (BGH, Urteil vom 29.03.2017 - IV ZR 533/15 -, VersR 2017, 608 , Tz. 28 m.w.N.).
Ob dies der Fall ist, kann nur anhand der im Einzelfall maßgeblichen objektiven Gesichtspunkte mit Rücksicht auf die Besonderheiten der jeweiligen Erkrankung und der auf sie bezogenen Heilbehandlung bestimmt werden (vgl. BGH, Urteil vom 29.03.2017 - IV ZR 533/15 -, VersR 2017, 608 , Tz. 29; BGH, Urteil vom 08.02.2006 - IV ZR 131/05 -, VersR 2006, 535 , juris Tz. 21; BGH, Urteil vom 21.09.2005 - IV ZR 113/04 -, BGHZ 164, 122 , juris Tz. 17; BGH, Urteil vom 10.07.1996 - IV ZR 133/95 -, BGHZ 133, 208 , juris Tz. 22).
Steht diese Eignung nach medizinischen Erkenntnissen fest, ist grundsätzlich eine Eintrittspflicht des Versicherers gegeben (BGH, Urteil vom 29.03.2017 - IV ZR 533/15 -, VersR 2017, 608 , Tz. 30; BGH, Urteil vom 08.02.2006 - IV ZR 131/05 -, VersR 2006, 535 , juris Tz. 21; BGH, Urteil vom 21.09.2005 - IV ZR 113/04 -, BGHZ 164, 122 , juris Tz. 17; BGH, Urteil vom 10.07.1996 - IV ZR 133/95 -, BGHZ 133, 208 , juris Tz. 18; BGH, Beschluss vom 30.10.2013 - IV ZR 307/12 -, VersR 2013, 1558 , Tz. 13 f.).
Die vom Kläger in Bezug genommene Entscheidung des Bundesgerichtshofs vom 29.03.2017 (IV ZR 533/15) steht der Rechtauffassung des Senats nicht entgegen.
Dieser Begründung steht die Entscheidung des Bundesgerichtshofs vom 29.03.2017 (IV ZR 533/15) nicht entgegen.
Die Klägerin des vom Bundesgerichtshof entschiedenen Falles habe danach ihre Fehlsichtigkeit nicht durch Sehhilfen kompensieren müssen, sondern habe diese durch eine Operation beheben lassen dürfen, sofern diese ihrerseits die Voraussetzungen einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung erfüllen würde (vgl. BGH, Urteil vom 29. März 2017 - IV ZR 533/15 -, Rn. 27, juris , Hervorhebung durch den Senat) .
Vielmehr wird damit ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt (BGH…, Urteil vom 10. Juli 1996 - IV ZR 133/95 -, BGHZ 133, 208-219, Rn. 16; Urteil vom 29. März 2017 - IV ZR 533/15 -, juris, Rn. 28).
a) Für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit ist ein objektiver Maßstab anzulegen (BGH Urt. v. 29.3.2017 - IV ZR 533/15, r+s 2017, 252 Rn. 21 m. w. N.) .
Demgemäß muss es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar gewesen sein, die Heilbehandlung als notwendig anzusehen (BGH Urt. v. 29.3.2017 - IV ZR 533/15, r+s 2017, 252 Rn. 28 m. w. N.) .
Ob dies der Fall ist, kann nur anhand der im Einzelfall maßgeblichen objektiven Gesichtspunkte mit Rücksicht auf die Besonderheiten der jeweiligen Erkrankung und der auf sie bezogenen Heilbehandlung bestimmt werden (BGH Urt. v. 29.3.2017 - IV ZR 533/15, r+s 2017, 252 Rn. 29 m. w. N.) .
Steht diese Eignung nach medizinischen Erkenntnissen fest, ist grundsätzlich eine Eintrittspflicht des Versicherers gegeben (BGH Urt. v. 29.3.2017 - IV ZR 533/15, r+s 2017, 252 Rn. 30 m. w. N.) .
Diese objektive Anknüpfung bedeutet zugleich, dass es für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung nicht auf die Auffassung des Versicherungsnehmers und auch nicht allein auf die des behandelnden Arztes ankommen kann (vgl. BGH, Urteil vom 29. März 2017 - IV ZR 533/15 -, juris, Rn. 28 m.w.N.).
Von diesen, auch der von der Prozessbevollmächtigten des Klägers in Bezug genommenen Entscheidung des Bundesgerichtshofs vom 29.03.2017 (IV ZR 533/15) zugrundeliegenden Maßstäben ausgehend, liegt ein Versicherungsfall im Sinne von § 1 Abs. 1, Abs. 2 MB/KK 2009 nicht vor.
Nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen muss es im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar sein, die Heilbehandlung als notwendig anzusehen (BGH NJW 2017, 2408 [28 f.]).
Bisher hat sie sich darauf beschränkt, die Vor- und Nachteile einer klassischen Phakoemulsifikation durch Ultraschall einerseits und einer Phakoemulsifikation mittels Femtosekundenlaser andererseits gegenüber zu stellen, ohne sich jedoch bisher mit denkbaren Kontraindiktionen des Klägers auseinanderzusetzen, deren Berücksichtigung erforderlich ist, um die medizinische Notwendigkeit beurteilen zu können (vgl. LG Dortmund…, Urteil vom 17.08.2016, 2 O 252/14, BeckRS 2016, 124391 Rn. 16; Gramse, Anmerkungen zu BGH, Urteil vom 29.03.2017, IV ZR 533/17, NJW 2017, 2408).
Auch für die Feststellung der medizinischen Notwendigkeit der Anschaffung eines Hilfsmittels ist grundsätzlich auf den Zeitpunkt der Anschaffung und nicht der Verschreibung abzustellen (vgl. zum maßgeblichen Zeitpunkt bei Vornahme einer ärztlichen Behandlung in ständiger Rspr.: BGH Urt. v. 29.3.2017 - IV ZR 533/15, 2017, 252 Rn. 28 m. w. N.) .
Ferner muss die ärztliche Behandlung nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme vertretbar sein, um die Heilbehandlung als medizinisch notwendig anzusehen (BGH NJW 2017, 2408).
Unter einer Krankheit im Sinne der Bedingungen ist nach dem maßgebenden Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anormaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand zu verstehen, wobei sich die Einstufung als "anormal" aus einem Vergleich mit der normalen biologischen Beschaffenheit des Menschen, die Einstufung als "regelwidrig" aus der ergänzenden medizinischen Bewertung eines anormalen Zustandes ergibt (BGH, Urteil vom 29.03.2017 - IV ZR 533/15, VersR 2017, 608, Rn. 10).