Source: https://www.wiwiweb.de/steuern-und-ueberwachen-betriebswirtschaftlicher-prozesse/erlaeutern-von-finanzierungssystemen-im-gesundheits-und-sozialwesen/finanzierung-des-gesundheitswesens/finanzierung-unter-beruecksichtigung-der-sektoren-in-deutschland-erlaeutern.html
Timestamp: 2020-04-10 08:31:28
Document Index: 307195179

Matched Legal Cases: ['§ 52', '§ 5', '§ 3', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 12', '§ 305', '§ 107', '§ 107', '§ 71', '§ 71', '§ 72', '§ 27', '§ 115', '§ 92', '§ 107', '§ 108', '§ 4', '§ 99', '§ 109', '§ 39', '§ 39', '§ 107', '§ 26', '§ 55', '§ 33', '§ 71', '§ 71', '§ 39', '§ 71', '§ 72', '§ 27', '§ 115', '§ 4', '§ 9', '§ 10', '§ 87', '§ 75', '§ 87', '§ 110']

Finanzierung unter Berücksichtigung der Sektoren in Deutschland erläutern
- Finanzierung unter Berücksichtigung der Sektoren in Deutschland erläutern
01. Wie lassen sich Sozialleistungen in Deutschland gruppieren?
02. Was sind die gesetzlichen Grundlagen des Gesundheits- und Sozialsystems?
03. Welchen Grundprinzipien folgt das soziale Sicherungssystem in Deutschland?
04. Welchen Grundprinzipien folgt die Sozialversicherung?
05. Welche fünf Säulen der gesetzlichen Sozialversicherung werden unterschieden?
06. Welche Trägergruppen sind an der Finanzierung des Gesundheits- und Sozialwesens beteiligt?
07. Wie teilen sich die Gesundheitsausgaben auf die Ausgabenträger auf?
08. Welche Beiträge zahlen Versicherte 2019 in der Sozialversicherung grundsätzlich?
09. Wer zahlt in den Gesundheitsfonds?
10. Wie sieht die Einnahmesituation für den Gesundheitsfonds aus?
11. Welche gesetzliche Einnahmestruktur gibt es für den Gesundheitsfonds ab 2019?
12. Welche Vorteile hat die Gemeinnützigkeit von Leistungserbringern?
13. Wie erhalten Versicherte Leistungen gemäß Sachleistungsprinzip?
14. Wie unterscheidet sich die finanzielle Abwicklung im Sachleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherungen zu dem Kostenerstattungsprinzip der privaten Krankenversicherung?
15. Welche Leistungserbringer gibt es im Gesundheitswesen?
16. Wer ist sonstiger Leistungserbringer im Gesundheitswesen?
17. Welche Arten von Krankenhäusern gibt es?
18. In welche Versorgungsstufen werden Krankenhäuser eingeteilt?
19. Welche Arten von Vorsorge- und Rehabilitationskliniken gibt es?
20. Welche Arten von stationären Pflegeeinrichtungen gibt es?
21. Wie unterscheiden sich die Leistungserbringer im ambulanten Sektor?
22. Wie könnten die Krankenhauskosten im monistischen System finanziert werden?
23. Welche Folgen hätte ein monistisches System?
24. Wie werden die Krankenhauskosten in Deutschland finanziert?
25. Wie werden die Investitionskosten finanziert?
26. Wird bei Bettenabbau in Krankenhäusern die Förderung reduziert?
27. Was versteht man unter Investitionspauschalen?
28. Wie werden Patienten im Fallpauschalensystem einer DRG zugeordnet?
29. Wie wird die Vergütung einer DRG ermittelt?
30. Was versteht man unter einem Basisfallwert?
31. Welches Ziel verfolgen Krankenhäuser mit Up-Coding?
32. Können Krankenhäuser zusätzliche Entgelte erzielen?
33. Nach welchen Vergütungssystemen werden ambulante ärztliche Leistungen honoriert?
34. Was ist der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM)?
35. Wie gliedern sich die vertragsärztlichen Leistungen nach dem EBM?
36. Wie berechnet sich die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung?
37. Was sind Regelleistungsvolumen und qualifikationsgebundene Zusatzvolumen?
38. Was sind Extrabudgetäre Leistungen?
39. Was ist die GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte)?
40. Wie ist die private Krankenversicherung organisiert?
41. Wie werden die Beiträge der PKV erhoben?
42. Wie sollen Beitragssatzsteigerungen in der PKV vermieden werden?
43. In welcher Form werden die Leistungen von der PKV gewährt?
44. Besteht in der PKV Versicherungspflicht?
45. Wie ist die private Kranken- und Pflegeversicherung organisiert?
46. Wie werden die Beiträge zur privaten Pflegeversicherung (PPV) erhoben?
47. Wann werden Leistungen von der PPV gewährt?
48. Besteht Versicherungspflicht in der PPV?
49. Was versteht man unter Berufsunfähigkeit?
50. Was versteht man unter Individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL)?
51. Was muss bei der Abrechnung von IGeL berücksichtigt werden?
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Soziale Hilfe Bekämpfung von Notlagen zur Sicherung des Existenzminimums
Soziale Förderung Entfaltungshilfen zur Verbesserung der sozialen Chancengleichheit
Ausbildungs- und Berufsförderung
Soziale Vorsorge Versicherungsschutz bei kalkulierbarem Risiko
Soziale Entschädigung Schadenausgleich aus öffentlichen Mitteln für Gesundheitsschäden bei besonderer Verantwortung der Allgemeinheit
Kriegsfolgeentschädigung
Wehrdienstschäden
Sozialgesetzbuch Erstes Buch – Allgemeiner Teil
Sozialgesetzbuch Zweites Buch – Grundsicherung für Arbeitsuchende
Sozialgesetzbuch Drittes Buch – Arbeitsförderung
Sozialgesetzbuch Viertes Buch – Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung
Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung
Sozialgesetzbuch Sechstes Buch – Gesetzliche Rentenversicherung
Sozialgesetzbuch Siebtes Buch – Gesetzliche Unfallversicherung
Sozialgesetzbuch Achtes Buch – Kinder- und Jugendhilfe
Sozialgesetzbuch Neuntes Buch – Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen
Sozialgesetzbuch Zehntes Buch – Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz
Sozialgesetzbuch Elftes Buch – Soziale Pflegeversicherung
Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch – Sozialhilfe.
Daneben gibt es Rechte und Verordnungen auf Bundes-, Landes- und kommunaler Ebene, die den Betrieb und die Führung eines Gesundheits- und Sozialbetriebes regeln.
Das Versicherungsprinzip ist die gegenseitige Absicherung von gleichartig Bedrohten durch Risikoausgleich und wird über Versicherungsbeiträge finanziert. Grundsätzlich besteht z. B. in der Sozialversicherung Versicherungs- und Beitragspflicht für alle Arbeitnehmer mit paritätischer Beteiligung der Arbeitgeber an den Beiträgen. Die Sozialversicherung ist in Eigenverwaltung der Versicherungsträger durch Körperschaften öffentlichen Rechts gewährleistet und es gibt grundsätzlich gleiche Pflichtleistungen für alle Mitglieder. Beiträge, die gezahlt werden, sind einkommensabhängig und die Leistungen sind Dienst- und Sachleistungen, z. B. Krankenhausbehandlung, Pflege, Arzneien, Hilfsmittel sowie Geldleistungen für Lohnersatz (wie Lohnfortzahlung, Krankengeld, Unfallrente, Altersrente).
Das Versorgungsprinzip, ist die Ausstattung von Berufsgruppen oder Menschen, die besonderen Anspruch oder einen besonderen Status haben.
Hierzu zählt der öffentliche Dienst, z. B. die Versorgung der Beamten, Berufssoldaten, Polizei, Richter, einschließlich Kostenübernahme bei Krankheit nach Beihilfevorschriften, bzw. als freie Heilfürsorge der Soldaten, Altersversorgung (Ruhegehälter), Hinterbliebenenversorgung und Versorgung der Unfallopfer bei Dienstunfällen.
Die soziale Entschädigung für Opfer, z. B. Kriegsopferversorgung und Wehrdienstbeschädigung nach dem Bundesversorgungsgesetz, Entschädigung für Opfer von Straftaten nach dem Opferentschädigungsgesetz, Entschädigung bei lmpfschäden nach dem Bundesseuchengesetz, Entschädigung für Zivildienstbeschädigte nach dem Zivildienstgesetz.
Die Versorgung mit Sozialleistungen zum Ausgleich besonderer Belastungen oder Förderung von Chancengleichheit gemäß z. B. Schwerbehindertengesetz, Mutterschutzgesetz, Wohngeld, BAföG.
Das Fürsorgeprinzip entspricht der Sozialhilfe für besondere Bevölkerungsgruppen, die unter dem Motto „Hilfe zur Selbsthilfe“ soziale Notlagen abwenden soll. Die Sozialhilfe tritt nur ein, wenn alle anderen Leistungen aus dem Sozialversicherungssystem ausgeschöpft sind (Subsidiarität).
Mittlerweile besteht ein Rechtsanspruch für betroffene Personen und zwar: für Hilfe zum Lebensunterhalt, Hilfe in besonderen Lebenslagen, Beratung Behinderter oder ihrer Sorgeberechtigten sowie Hilfe bei Beschaffung und Erhaltung einer Wohnung.
Arbeitslosenversicherung gem. SGB III
Krankenversicherung gem. SGB V
Pflegeversicherung gem. SGB XI
Rentenversicherung gem. SGB VI
Unfallversicherung gem. SGB VII.
Öffentlich-rechtliche Träger: Körperschaften des öffentlichen Rechts mit entsprechendem Auftrag, z. B. eine Stadt oder Gemeinde
Frei-gemeinnützige Träger: freie oder kirchliche Wohlfahrtspflege, Stiftungen, Vereine
Private Träger: Rechtsformen aus der Privatwirtschaft, deren Absicht Gewinnerzielung ist.
Diese Trägergruppen können Beteiligte einer Finanzierung sein, die monistisch, dual oder trial ist.
Die Gesundheitsausgaben der verschiedenen Ausgabenträger zeigt die folgende Tabelle:
Gesundheitsausgaben in Deutschland in Mio. €
Merkmal 2014 2015 2016 2017prognostizierte Werte
Ausgabenträger insgesamt 327.577 343.153 356.537 374.160
öffentliche Haushalte 15.015 15.467 16.391 16.152
gesetzliche Krankenversicherung 190.746 198.907 207.181 212.369
soziale Pflegeversicherung 25.291 27.806 29.445 39.504
gesetzliche Rentenversicherung 4.364 4.440 4.527 4.625
gesetzliche Unfallversicherung 5.213 5.366 5.577 5.812
private Krankenversicherungeinschließlich privater Pflege-Pflichtversicherung 29.084 30.536 31.016 31.634
Arbeitgeber 13.822 14.474 15.015 15.614
private Haushalte/private Organisationen ohne Erwerbszweck 44.043 46.516 47.384 48.450
Arbeitslosenversicherung 2,50 %
Arbeitnehmer: 1,25 %
Arbeitgeber: 1,25 %
Insolvenzgeldumlage Umlagepflichtig sind grundsätzlich alle Arbeitgeber. 0,06 %
Der durchschnittliche Zusatzbeitrag im Jahr 2019: 0,9 % Allgemeiner Beitragssatz 14,00 %
Arbeitnehmer: 7,00 %
Arbeitgeber: 7,00 %
Pflegeversicherung 3,05 % Arbeitnehmer: 1,525 %
Arbeitgeber: 1,525 %
Den Beitragszuschlag trägt der Arbeitnehmer allein. Beitragssatz Arbeitnehmer mit Beitragszuschlag (außer Sachsen): 1,275 % + 0,25 % = 1,525 % 0,25 %
Arbeitnehmer: 9,30 %
Arbeitgeber: 9,30 %
Für alle Betriebe gilt seit dem 01.01.2006 die Pflicht zur Teilnahme am Umlageverfahren U2 (Mutterschaftsaufwendungen). Für Betriebe mit bis zu 30 Arbeitnehmern gibt es zusätzlich die Pflicht zur Teilnahme am Umlageverfahren U1 (Lohnfortzahlung im Krankheitsfall).
Es handelt sich hierbei um die Entgeltfortzahlungsversicherung. Pflichtversicherung für den Arbeitgeber. Die Höhe der Umlagesätze wird immer noch in der Satzung der jeweiligen Krankenkasse festgelegt. verschieden nach Satzung der Krankenkasse
Die Beiträge zur gesetzlichen Unfallversicherung hat der Arbeitgeber allein aufzubringen und an die zuständige Berufsgenossenschaft abzuführen. Die Beiträge sind abhängig von den Gefahrklassen, die für den Betrieb gelten.
Die Sozialversicherungsbeiträge werden mit dem jeweiligen Prozentsatz nur bis zur Höhe der geltenden Beitragsbemessungsgrenze erhoben. In der nachfolgenden Tabelle sind die derzeit gültigen Grenzen genannt:
2019 Beträge in € Renten- und Arbeitslosenversicherung Kranken- und Pflegeversicherung
örtliche Gültigkeit Alte Länder und Berlin West Neue Länder und Berlin Ost Alte und neue Länder (einheitliche Grenze)
Jahr 80.400 73.800 54.450
Monat 6.700 6.150 4.537,50
Aus den Einnahmen des Gesundheitsfonds werden die Ausgaben der GKV bestritten. Die folgende Grafik stellt die Einzahler und die Aufteilung der Mittel dar.
Der Beitragssatz für den Gesundheitsfonds beträgt seit dem Jahr 2015 14,6 %. Davon zahlen Arbeitnehmer und Arbeitgeber je 7,3 %. Weiterhin werden Einnahmen aus der Rentenversicherung, der Bundesagentur für Arbeit, der Künstlersozialkasse, der Minijobzentrale sowie Steuern eingezahlt. Die sogenannte Liquiditätsreserve ist für Schwankungen innerhalb des Fonds eingeplant.
Der Bundeszuschuss für versicherungsfremde Leistungen und Sozialausgleich ist ab 2017 mit jährlich 14,5 Mrd. € geplant.
Dazu kommen Zusatzbeiträge, die einkommensunabhängig ausschließlich von den Mitgliedern der GKV getragen werden. Diese Zusatzbeiträge können seit 01.07.2014 erhoben werden.
§ 52 Abs. 1 Abgabenordnung (AO) besagt, dass eine Körperschaft gemeinnützige Zwecke verfolgt, wenn ihre Tätigkeit darauf gerichtet ist, die Allgemeinheit auf materiellem, geistigem oder sittlichem Gebiet selbstlos zu fördern.
Die Anerkennung der Gemeinnützigkeit erfolgt durch Bescheid eines Finanzamtes.
Gemäß § 5 Abs. 9 des Körperschaftsteuergesetzes (KStG) sind gemeinnützige Körperschaften von der Körperschaftssteuer befreit. Dies gilt im Besonderen für Unternehmen des Gesundheits- und Sozialwesens.
Unternehmen im Gesundheits- und Sozialwesen sind darüber hinaus gewerbesteuerbefreit nach § 3 Nr. 20 Gewerbesteuergesetz (GewStG).
Weiterhin sind z. B. gem. § 4 Nr. 14 UStG Ärzte, Krankenhäuser, Hospize, Rehabilitationseinrichtungen, Physiotherapeuten, Hebammen und gem. § 4 Nr. 16 Einrichtungen zur Betreuung und Pflege sowie gem. § 4 Nr. 25 Leistungen der Jugendhilfe in Tageseinrichtungen und der Kindertagespflege umsatzsteuerbefreit.
Über abgeschlossene Verträge zwischen den Krankenversicherungen und den Leistungserbringern, z. B. Pflegeheime, Krankenhäuser, Vertragsärzte, Apotheken oder deren Verbände. Die Verträge regeln exakt die Versorgung der jeweiligen Versicherten bei Inanspruchnahme von Dienst-, Sach- und/oder Geldleistungen. Die Vergütung der Versorgungsleistungen wird durch Zahlungen der Krankenversicherungen an die Leistungserbringer (z. B. für stationäre Leistungen) direkt oder indirekt (z. B. für ambulante Leistungen) durch Zahlungen an die Kassenärztliche Vereinigung (KV) erbracht.
Ausgenommen von diesem Vergütungsprinzip sind die Zuzahlungen. Sie werden direkt vom Versicherten geleistet. Die Krankenversicherungen sind gem. § 12 SGB V u. a. verpflichtet, die Versorgung ausreichend, notwendig und zweckmäßig, wirtschaftlich und unter Berücksichtigung des medizinisch-technischen Fortschritts zu gestalten.
Gemäß § 305 SGB unterrichtet die Krankenkasse den Versicherten auf Antrag über die in Anspruch genommene Leistung und deren Kosten.
In der gesetzlichen Krankenversicherung herrscht das Sachleistungsprinzip vor. Versicherte zahlen ihre Beiträge an die Krankenkasse, welche die Beiträge an die Kassenärztliche Vereinigung (KV) mittels Kopfpauschalen weiterleitet. Sobald der Versicherte eine ärztliche Leistung als Patient in Anspruch nimmt, werden die Leistungen dem behandelnden Arzt von der KV per EBM/Kopfpauschale erstattet.
In der privaten Krankenversicherung (PKV) gilt das Kostenerstattungsprinzip. Der Versicherte lässt sich privatärztlich behandeln und erhält eine Rechnung vom behandelnden Arzt gemäß der GOÄ. Diese Rechnung reicht der Versicherte bei seiner privaten Krankenversicherung ein und erhält je nach Versicherungsvertrag seine Kostenerstattung.
Aus dem stationären Sektor sind das die
Krankenhäuser gem. § 107 Abs. 1 SGB V
Vorsorge- und Rehabilitationskliniken gem. § 107 Abs. 2 SGB V bzw. SGB IX
stationäre Pflegeeinrichtungen gem. § 71 Abs. 2 SGB XI.
Aus dem ambulanten Sektor sind das die
ambulanten Pflegedienste gem. § 71 Abs. 1 SGB XI
niedergelassenen Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten und Medizinische Versorgungszentren (MVZ) § 72 SGB V
ambulante medizinische Rehabilitation § 27 SGB V
ambulantes Operieren/stationsersetzende Leistungen gem. § 115b SGB V
sonstiges Leistungen wie z. B. Krankenfahrten gem. § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB V (G-BA).
Daneben gibt es noch sonstige Leistungserbinger.
Gemäß der §§ in Kap. 4 des SGB V sind es z. B. Augenoptiker, Ergotherapeuten, Heilpraktiker, Hebammen, Hörgeräteakustiker, Krankengymnasten, Krankentransporte und Rettungsfahrdienst, Kunstaugeninstitute, Logopäden, Orthopädietechniker, Orthopädieschuhmacher, Podologen, Zweithaarspezialisten und andere Dienstleister mit spezifischer Ausbildung.
§ 107 Abs. 1 SGB V definiert Krankenhäuser, dies können sein:
Zugelassene Krankenhäuser nach § 108 SGB V sind: Hochschulkliniken, die im Hochschulverzeichnis nach § 4 HSchulBG aufgenommen sind, Plankrankenhäuser, die im Bedarfsplan nach § 99 SGB V aufgenommen sind, Krankenhäuser mit abgeschlossenem Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V
Sonstige Krankenhäuser sind: Psychiatrische oder neurologische Kliniken (zugelassen nach Landesrecht), Tageskliniken gem. § 39 SGB V. Nachtkliniken gem. § 39 SGB V
und Bundeswehrkrankenhäuser.
Abhängig vom Landesrecht werden Krankenhäuser in
Schwerpunktversorgung und
Maximalversorgung.
Fachkrankenhäuser (Suchtkliniken oder andere Spezialgebiete) werden keiner Versorgungsstufe zugeordnet.
Grundsätzlich wird in medizinischer Rehabilitation z. B. gem. § 107 Abs. 2 SGV sowie i. V. m. § 26 SGB IX, sozialer Rehabilitation gem. §§ 55 ff. SGB IX und berufliche Rehabilitation gem. §§ 33 ff. SGB IX unterschieden.
Vollstationäre Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime) nach § 71 Abs. 2 SGB XI, Teilstationäre Pflegeeinrichtungen nach § 71 Abs. 2 SGB XI, Hospize nach § 39a SGB V.
Ambulante Pflegedienste gem. § 71 Abs. 1 SGB XI sind selbstständig wirtschaftende Einrichtungen, die Pflegebedürftige in ihrer häuslichen Umgebung pflegen.
Niedergelassene Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten sind Ärzte, die durch Zulassung zur Kassenärztlichen/Kassenzahnärztlichen Versorgung tätig sind.
Medizinische Versorgungszentren (MVZ) § 72 SGB V sind fachübergreifende Einrichtungen mit Ärzten aus unterschiedlicher Profession.
Ambulante medizinische Rehabilitation § 27 SGB V wird von Physiotherapeuten, med. Bademeistern, Masseuren, Ergotherapeuten in wohnortnahen Rehabilitationszentren durchgeführt.
Ambulantes Operieren/stationsersetzende Leistungen gem. § 115b SGB V werden in den Ambulanzen der Krankenhäuser erbracht.
Sowohl Betriebskosten als auch Investitionskosten würden ausschließlich von den Krankenkassen finanziert werden.
Die Rückkehr zur Monistik brächte den Ländern eine Ersparnis, würde bei den Krankenkassen aber zu einer deutlichen Ausgabensteigerung führen, welche durch Beitragsanhebung ausgeglichen werden müsste. Die Länder müssten ihre Planungshoheit einschränken und könnten somit die Sicherstellung der Krankenhausversorgung nicht mehr gewährleisten.
Nach § 4 KHG wird die Finanzierung über zwei unterschiedliche Finanzierungswege gesichert, daher auch duale Finanzierung genannt:
Investitionskosten Betriebskosten (Personal- und Sachkosten)
Investitionsförderung für Plankrankenhäuser aus den Haushalten der Länder
In Form von Benutzerentgelten
In § 9 KHG ist festgelegt, welche Investitionen durch das Land gefördert werden können. Es wird zwischen Einzel- und Pauschalförderung unterschieden:
Errichtung von Krankenhäusern einschließlich der Anlagegüter
Wiederbeschaffung Anlagegüter mit einer Nutzungsdauer von mehr als drei Jahren
Anlaufkosten und Umstellungskosten sowie Erwerb, Erschließung, Miete und Pacht von Grundstücken, soweit ohne die Förderung die Aufnahme oder Fortführung des Krankenhausbetriebes gefährdet wäre
Erleichterung der Schließung von Krankenhäusern oder Umwandlung in Pflegeeinrichtungen.
Die Förderung setzt eine Bewilligung des Antrages durch das Bundesland voraus.
Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter
kleine bauliche Maßnahmen.
Es werden jährlich feste Pauschalbeträge gezahlt, mit denen das Krankenhaus im Rahmen der Zweckbindung frei wirtschaften kann.
Förderungsumfang: Berücksichtigung von Versorgungsstufen, Planbetten oder Fallzahlen, Case-Mix.
Aufgrund der Haushaltslage der Länder, die mit einer verzögerten Förderpraxis einhergeht, ist es in den Krankenhäusern zu einem Investitionsstau gekommen.
Wenn der Bettenabbau mit den Landesverbänden der Krankenkassen und der Ersatzkassen vereinbart worden ist und die von Grenzen des Abbaus, die in der Krankenhausplanung vorgegeben sind nicht übersteigt, wird die Förderung nicht reduziert.
Da die Länder ihren Förderverpflichtungen nicht oder nicht in ausreichendem Maße nachkommen, wurde nach § 10 KHG im Rahmen des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes (KHRG) die Einführung leistungsorientierter Investitionspauschalen beschlossen. Die Investitionsförderung soll durch Zuschläge zu den DRGs erfolgen.
Damit entfällt das Antrags- und Bewilligungsverfahren. Die Krankenhäuser kritisieren an diesem Förderungskonzept, dass in den einzelnen Häusern der Sanierungsstand zu unterschiedlich sei. Deshalb würde die Anwendung von diesem Verfahren zu einer ungerechten Mittelverteilung führen.
Für Krankenhäuser gelten seit 2012, für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen seit 2014 leistungsorientierte Investitionspauschalen.
Die Länder haben nach wie vor die Möglichkeit, zwischen den leistungsorientierten Investitionspauschalen und dem bisherigen Verfahren zu wählen. Die Investitionsbewertungsrelationen (iBR) werden jährlich neu festgelegt.
Medizinisch ähnliche Fälle mit einem vergleichbaren Ressourcenaufwand bilden kostenhomogene Gruppen.
Für die Zuordnung der Patienten müssen folgende Kriterien berücksichtigt werden:
Geburtsgewicht in Gramm
Beatmungszeit
Hauptdiagnose nach ICD
Nebendiagnosen nach ICD
Prozeduren nach OPS/ICPM
Entlassungsart.
Per Grouper werden aus diesen Kriterien:
nicht zuordnungsbare Fälle (Fehler-DRG)
abrechenbare DRGs (Diagnosis Related Groups = diagnosebezogene Fallgruppen).
Bei Überschreitungen der oberen Grenzverweildauer (OGVD) kommt es zu Zuschlägen und bei Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer (UGVD) kommt es zu Abschlägen. Am ökonomisch sinnvollsten ist die mittlere Verweildauer (MVD). Die Grundlage für die Codierung sind die Eintragungen in die Patientenakte.
Das australische System wurde überarbeitet und den deutschen Gegebenheiten angepasst. Es ist ein lernendes System, welches sich immer weiter verzweigt. Von anfangs 600 DRGs sind es 2019 mittlerweile 1.318. In diesem System werden auch Fehler-DRGs berücksichtigt.
Für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen gilt seit 2015 das pauschalierte Entgeltsystem PEPP, welches ähnlich dem DRG-System funktioniert.
Jeder DRG ist im Fallpauschalenkatalog ein Relativgewicht zugeordnet. Das Relativgewicht beschreibt die durchschnittliche Kostenintensität der DRG zu den anderen DRGs. Somit ist eine mit 2,0 bewertete DRG doppelt so kostenaufwendig, wie eine DRG, die mit 1,0 bewertet wurde.
Basisfallwert • Relativgewicht = DRG-Erlös
Mit dem DRG-Erlös sind die allgemeinen Krankenhausleistungen abgegolten. Die Regeln für die Vergütung sind in der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) zwischen dem GKV-Spitzenverband und der DKG für alle Krankenhäuser verbindlich festgelegt. Wahlleistungen sind gesondert zu vergüten.
Der Basisfallwert ist keine reine rechnerische Größe, sondern das Ergebnis von Verhandlungen zwischen den Krankenhäusern und den Krankenkassen. Er stellt den Geldwert dar, den die Krankenhäuser für einen durchschnittlichen Leistungsfall erhalten.
Mit Beginn der Konvergenzphase 2005 bis 2008 wurde ein krankenindividueller Basisfallwert zur Berechnung zugrunde gelegt. Diese Basisfallwerte wurden dann in Jahresschritten einem Landesbasisfallwert angepasst. Dieser ist seit 2009 für alle Krankenhäuser eines Bundeslandes verbindlich. 2019 ist ein bundeseinheitlicher Basisfallwert von 3.544,97 € festgelegt worden. Die Krankenhäuser sollen innerhalb von fünf Jahren an diesen herangeführt werden. So sollen sich Krankenhäuser möglichst innerhalb der vorgegebenen Korridorgrenzen aufhalten.
+ 2,5 % das entspricht 3.633,30 € obere Korridorgrenze
- 1,02 % das entspricht 3.508,81 € untere Korridorgrenze
Entwicklung des Bundesbasisfallwertes 2004 bis 2018, GKV Spitzenverband
Die Codierung eines möglichst hohen Ressourcenverbrauchs, welcher nicht den Tatsachen entspricht, um einen möglichst hohen DRG-Erlös für den Fall zu erzielen. Dies wird beispielsweise über die Codierung von möglichst vielen Nebendiagnosen versucht. Seit Einführung des DRG-Systems hat die Einzelfallprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) deutlich zugenommen. Für die Krankenkassen war es erforderlich, verstärkt Personal zur Abrechnungsprüfung einzustellen.
Für Leistungen, die nicht durch den DRG-Fallpauschalenkatalog abgedeckt sind, können die Krankenhäuser bundeseinheitliche Zusatzentgelte nach einem Zusatzentgeltkatalog erhalten oder sie können krankenhausindividuelle Zusatzentgelte vereinbaren. Zu neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die im DRG noch nicht sachgerecht abgebildet werden können, sind gesonderte Vereinbarungen, die zeitlich zu befristen sind, zu treffen.
Versicherung GKV PKV/Selbstzahler
Vergütungssystem Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)
Rechtsgrundlage SGB V Rechtsverordnung
Ermessensspielräume nein ja, durch Steigerungssätze
Der Bewertungsausschuss für den EBM, gebildet aus Vertretern der Spitzenverbände der Krankenkassen und Vertretern der KBV, beschließt auf Bundesebene gem. § 87 SGB V den EBM. Der EBM bestimmt die abrechnungsfähigen Leistungen in der GKV und ihr wertmäßiges Verhältnis zueinander. Dazu wird ein Orientierungspunktwert in Euro festgelegt. 2019 beträgt dieser 10,8226 Cent.
Punktzahl • Punktwert = Vergütung
Der Bewertungsausschuss legt jährlich Indikatoren zur Messung der regionalen Besonderheiten hinsichtlich der Kosten und Versorgungsstruktur fest. Insbesondere die Abweichung der regionalen von der bundesdurchschnittlichen Fallzahlentwicklung ist zu berücksichtigen. Nach diesen Bundesvorgaben haben die Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen die regionalen Gebührenordnungen umzusetzen.
arztgruppenübergreifende Leistungen Diese Leistungen können von jedem Vertragsarzt erbracht und abgerechnet werden, z. B. Notdienst, Einführung einer Magenverweilsonde, Legen eines transurethralen Dauerkatheters.
arztgruppenspezifische Leistungen Diese Leistungen können nur von Ärzten der entsprechenden Arztgruppe abgerechnet werden. So dürfen urologische Leistungen nur von einem Urologen und augenärztliche Leistungen nur von einem Augenarzt abgerechnet werden.
arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen Die Abrechnung dieser Leistungen ist nur möglich, wenn eine besondere Fachkunde sowie eine entsprechende apparative Ausstattung nachgewiesen werden, beispielsweise ein CT.
Die Abrechnung der ambulanten ärztlichen Leistungen gliedert sich in einen hausärztlichen und in einen fachärztlichen Teil.
Der fachärztliche Teil gliedert sich nach den einzelnen Facharztgruppen:
EBM für Hausärzte
EBM für Anästhesisten
EBM für Augenärzte.
Vergütungsstruktur der Hausärzte
Versichertenpauschalen Für den gesamten Abrechnungszeitraum erbrachte Leistungen einschließlich Betreuungs-, Koordinations-, Dokumentationsleistungen.
Zuschläge Für die Betreuung multimorbider Patienten.
Einzelleistungen/Leistungskomplexe Die besonders förderungswürdig sind, wie beispielsweise geriatrisches Basisassesment.
Qualitätszuschläge Für die in besonderen Behandlungsfällen geleistete Qualität, wie beispielsweise bei einem Langzeit-EKG.
Abrechnungsbeispiel nach EBM 2019:
Ein 19- bis 54-jähriger Patient mit einer leichten Erkältung, kurze Krankschreibung und Arztgespräch:
03000 : 122 Pkt = 13,20 €
Versichertenpauschale, einmal je Behandlungsfall
03040 : 144 Pkt = 15,58 €
Vorhaltepauschale, zur Erfüllung von Aufgaben der hausärztlichen Grundversorgung und Erhalt der notwendigen Strukturen, einmal je Behandlungsfall
03230 : 90 Pkt = 9,74 €
problemorientiertes Gespräch max. 10 Minuten (zu den therapeutischen, familiären, sozialen oder beruflichen Auswirkungen der Erkrankung und deren Bewältigung)
Gesamtvergütung = 38,52 €
Vergütungsstruktur der Fachärzte
Grundpauschale Üblicherweise bei jedem Behandlungsfall erbrachte Leistung.
arztgruppenspezifische Zusatzpauschale Vergütung des besonderen Leistungsaufwandes, der sich aus bestimmten Behandlungsfällen ergibt.
diagnosebezogene Pauschalen Vergütet die Behandlung von Patienten mit erheblichem Therapieaufwand und überproportionalen Kosten.
arztgruppenübergreifende spezifische Pauschalen Vergütet für die fallbezogene Zusammenarbeit von Ärzten verschiedener Fachrichtungen.
Einzelleistungen/Leistungskomplexe Werden aufgrund von medizinischen Besonderheiten nur vergütet, wenn auch erforderlich.
Die Verteilung der Vergütung erfolgt aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung.
Die Krankenkassen zahlen an die KVen eine Gesamtvergütung. Diese Gesamtvergütung dient der Abdeckung aller vertragsärztlichen Leistungen und aller damit verbundenen Kosten.
Die KVen sind nach § 75 SGB V durch die Zahlung zur Sicherstellung der ambulanten Versorgung verpflichtet (Sicherstellungsauftrag). Die Höhe der Gesamtvergütung wird in den Gesamtverträgen festgelegt. Die Berechnung erfolgt kassenspezifisch.
Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung berechnet sich wie folgt:
Morbiditätsbedingter Behandlungsbedarf • Anzahl der Versicherten • regionaler Punktwert = morbiditätsbedingte Gesamtvergütung
Der Behandlungsbedarf wird anhand eines vergangenen Abrechnungszeitraumes ermittelt. Zukünftig wird die Morbidität in einem Versichertenklassifikationssystem abgebildet werden. Dort erfolgt eine Zuordnung nach Alter, Geschlecht und Diagnosen. Kommt es zu einem unvorhersehbaren Anstieg der Erkrankung der Bevölkerung (z. B. durch Seuchen) können diese Leistungen erhöht werden.
Das Morbiditätsrisiko geht vom Vertragsarzt auf die Krankenkasse über. Die Vergütungen sollen im Bundesvergleich aneinander angenähert werden und stärker dem Behandlungsbedarf entsprechen. Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung bildet nach Abzug der extrabudgetären Leistung die Grundlage zur Berechnung der Regelleistungsvolumina und qualifikationsgebundene Zusatzvolumen.
Zur Verhinderung einer Mengenausdehnung wurden die Regelleistungsvolumina (RLV) nach § 87b SGB V eingeführt. Jedem Arzt wird pro Quartal ein Regelleistungsvolumen zugewiesen. Die KV teilt den einzelnen Praxen die Höhe ihrer Volumina im Voraus mit. Berechnungsgrundlage ist die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung des Vorjahres.
Berechnung des Regelleistungsvolumens des Arztes:
Fallzahl des Arztes • Fallwert der Arztgruppe • Gewichtungsfaktor Alter = Regelleistungsvolumen
Fallzahl: Behandlungsfälle im Vorjahresquartal
Fallwert: Vergütungsvolumen der Arztgruppe: Fallzahl der Arztgruppe
Gewichtungsfaktor Alter: berücksichtigt den unterschiedlichen Behandlungsaufwand in den verschiedenen Altersklassen.
2010 wurden qualifikationsgebundene Zusatzvolumen (QZV) eingeführt. Jeder Arztgruppe steht ein Verteilungsvolumen zu, aus dem die unterschiedlichen Zusatzvolumen für die vorgeschriebenen Leistungen gebildet werden. Diese sind beispielsweise für:
QZV 1: Allergologie
QZV 2: Phlebologie
QZV 3: Teilradiologie
QZV 1: Akupunktur
QZV 2: spezielle Schmerztherapie
QZV 3: Sonographie
Berechnung des qualifikationsgebundenen Zusatzvolumens
Da die QZVs nur für einen KV-Bezirk gelten und die Berechnungssystematik in Bezug auf die Fallwerte sehr stark differiert, sind diese auch nicht bundesweit vergleichbar.
QZV 1 = Fallwert • Fallzahl
Zusammen bilden beide Volumina die Vergütungsobergrenze. Sie können auch gegeneinander verrechnet werden. So kann ein nicht ausgeschöpftes Regelleistungsvolumen mit qualifikationsgebundenen Leistungen aufgefüllt werden.
Wird die Vergütungsobergrenze überschritten, so werden die darüberliegenden Leistungen mit abgestaffelten Preisen vergütet.
Extrabudgetäre Leistungen sind außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergü- tung zu honorieren und für sie sind gesonderte Verträge zwischen KV und Krankenkassen abzuschließen. Ihre Vergütung richtet sich nach den Vertragsinhalten.
Leistungen, die in unterversorgten Gebieten erbracht werden
Besuche in Pflegeheimen SGB XI
Aufwand für Dokumentation und Schulung in Disease-Management-Programmen.
Verträge zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern unter Ausschluss der KV:
Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) müssen privat bezahlt werden.
Die GOÄ ist die bundesweit gültige Abrechnungsgrundlage für privatärztlich erbrachte Leistungen. Sie legt Mindest- und Höchstsätze fest und ist regelmäßig an den Stand der medizinischen Wissenschaft anzupassen. Auch hier gilt für die einzelnen Gebührenpositionen:
Honorar = Punktzahl • Punktwert
Art der Leistungen Mindestsatz Schwellenwert Höchstsatz
persönliche ärztliche Leistungen 1,0 2,3 3,5 bis x Abdingung
medizinisch-technische Leistungen 1,0 1,8 2,5
Laborleistung 1,0 1,15 1,3
Eine Überschreitung des Schwellenwertes ist durch den behandelnden Arzt zu begründen.
2018 haben insgesamt 41 Versicherungsunternehmen private Krankenversicherungen angeboten. Hier waren die 42 größten Unternehmen im Verband der privaten Krankenversicherungen zusammengeschlossen. 2019 waren ca. 10,6 % der Bevölkerung privat krankenversichert. Die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) führt die Aufsicht über die privaten Krankenversicherungen.
Die Beitragsberechnung erfolgt nach dem Äquivalenzprinzip. Der Beitrag wird nach dem individuellen Risiko für den gesamten Lebenszyklus kalkuliert. Maßgeblich sind:
Lebensalter bei Eintritt in die PKV
Gesundheitszustand bei Antragstellung
Art und Umfang der vertraglichen Leistung
Selbstbehalt gemäß Vertrag.
Auch für Familienmitglieder werden individuelle Beiträge erhoben. Eine Familienversicherung gibt es nicht. PKV-versicherte Arbeitnehmer haben Anspruch auf einen Beitragszuschuss durch den Arbeitgeber in Höhe von 50 % des allgemeinen Beitragssatzes der GKV.
Der Höchstzuschuss zur PKV für 2019 beträgt: 352,00 € monatlich (alle Bundesländer). Das sind 7,30 % von 4.537,50 €, der für 2019 gültigen Beitragsbemessungsgrenze. 7,30 % ist der Arbeitgeberanteil des für 2019 festgelegten allgemeinen einheitlichen GKV-Beitragssatzes (14,6 %).
Um eine Beitragserhöhung für älter und eventuell auch kränker werdende Versicherte zu vermeiden, werden in der PKV Altersrückstellungen gebildet. Sie sollen die im Alter auftretende Morbidität ausgleichen.
Dazu werden die Beiträge der jüngeren Versicherten höher angesetzt als es zur Deckung der Leistungsausgaben eigentlich nötig gewesen wäre. Wird die Versicherung gewechselt, so können die Versicherten ihre Altersrückstellungen nur im Umfang des Basistarifes mitnehmen.
In der privaten Krankenversicherung gilt das Prinzip der Kostenerstattung. Die Versicherten sind direkte Vertragspartner der Leistungserbringer. Sie erhalten für die erbrachte Leistung eine Rechnung, für deren Begleichung sie verantwortlich sind. Die private Krankenkasse erstattet dann den Rechnungsbetrag.
Die Höhe der Kostenerstattung ist abhängig vom Versicherungstarif. Aufgrund der hohen Kosten der Krankenhausversorgung sind einige PKV-Unternehmen dazu übergegangen eine Direktabrechnung mit den Krankenhäusern vorzunehmen. Die privaten Krankenkassen schließen keine Versorgungsverträge mit den Leistungserbringern. Deshalb können sie weder die Versorgung noch die Kosten steuern.
Es besteht Versicherungspflicht. Eine Aufnahme in den Basistarif kann nicht verweigert werden (Kontaktierungszwang). Die Leistungen des Basistarifs entsprechen dem GKV-Leistungskatalog. Die privaten Krankenversicherungen müssen dort alle Menschen aufnehmen, welche die gesetzlichen Voraussetzungen zur Aufnahme in die PKV erfüllen und beantragen.
Nach § 110 SGB XI sind den privaten Pflegeversicherungen Regeln vorgegeben, um die Belange der Versicherten zu wahren. Private Lebensversicherer oder private Krankenversicherungen bieten Pflegeversicherungsverträge an. Die private Pflegeversicherung bildet zusammen mit der sozialen Pflegeversicherung die gesetzliche Pflegeversicherung.
geschlechtsneutrale Prämien
kein Ausschluss bei Pflegebedürftigkeit
die Prämienhöhe darf den Höchstbetrag der sozialen Pflegversicherung nicht überschreiten (bei Neuzugängen gilt für die Dauer von fünf Jahren keine Beitragsbegrenzung).
Eine beitragsfreie Mitversicherung von Kindern bis max. zum 25. Lebensjahr ist möglich. Die privaten Pflegekassen müssen einen Risikoausgleich vornehmen.
Die privaten Krankenversicherungen haben einen eigenen Dienst zur Begutachtung aufgebaut. Es sind die gleichen Maßstäbe wie in der sozialen Pflegeversicherung hinsichtlich der Feststellung der Pflegebedürftigkeit und der Zuordnung zu einer Pflegestufe anzuwenden. Die Leistungen der privaten Pflegeversicherung müssen denen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig sein. Es gilt das Kostenerstattungsprinzip.
Wer Mitglied in einer privaten Krankenversicherung ist, muss auch eine private Pflegeversicherung abschließen. Es darf niemand aufgrund von Vorerkrankungen oder bereits bestehender Pflegebedürftigkeit ausgeschlossen werden. Es gibt keine Befreiungsmöglichkeiten von der Versicherungspflicht.
Personen, die ihren zuletzt ausgeübten Beruf aufgrund von gesundheitlichen Beeinträchtigungen voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausführen können, gelten als berufsunfähig. Seit 2001 ist Berufsunfähigkeit Teil der privaten Risikoabsicherung.
Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL), sind nicht im Leistungskatalog der GKV enthalten, diese muss der Patient selbst bezahlen. Dazu gehören beispielsweise ästhetische Medizin, Reisemedizin und labordiagnostische Wunschleistungen. Die Preise, die für die jeweilige Leistung in Rechnung gestellt werden, können zwischen den einzelnen Leistungserbringern variieren. Der Arzt darf die Preise jedoch nicht willkürlich festlegen. Sie richten sich nach der GOÄ.
Sind entsprechende Leistungen jedoch medizinisch notwendig, so sind sie keine IGeL.
Aufklärung über die voraussichtliche Höhe der Kosten.
Erklärung des Patienten, dass die Behandlung auf eigenen Wunsch erfolgt.
Information durch den Vertragsarzt, dass keine Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenkasse möglich ist.
Risikoaufklärung des Patienten durch den Vertragsarzt.