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Timestamp: 2018-06-24 10:32:48+00:00
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mai | 2009 | Histoire des Hôpitaux
Mémoire de DESC d’anesthésie-réanimation
C. Thuile
Interne des Hôpitaux de Toulouse
H. Chaouky
boulevard de Lattre de Tassigny BP 1330 65013 TARBES cedex 9.
En 1984, une affaire éclate au centre hospitalier universitaire de Poitiers touchant un domaine jouissant jusqu’alors d’une confiance presque aveugle : la médecine. La responsabilité de médecins est mise en cause dans le décès d’une jeune patiente dans un contexte de conflit relationnel. Cette affaire qui touche le monde de l’anesthésie réanimation ne va pas sans remettre en cause la sécurité des patients dans cette spécialité et va rapidement mener à de nouvelles obligations par l’intermédiaire de circulaires. Cet évènement se surajoutant à d’autres, une prise de conscience des pouvoirs publics et des professionnels aboutit en 1994 à un décret sur la sécurité. Cela a permis d’améliorer les conditions de sécurité et a largement participé à la diminution de la morbi-mortalité en anesthésie de nos jours.
A partir des sources à notre disposition [1,2], nous vous présentons le cas clinique de Mme N.B. Quelques rappels des protocoles en vigueur au moment de l’accident en 1984 sont utiles pour replacer les moyens dans leur contexte. Ces évènements se produisent au CHU de Poitiers alors que les rapports humains et hiérarchiques entre anesthésistes et chirurgiens au sein d’une même équipe se détériorent. Tout ceci concoure à la complexité de cette affaire qui sur le plan policier, juridique et scientifique, suscite de nombreux débats. Nous nous intéresserons notamment aux expertises scientifiques pour discuter des hypothèses avancées pour expliquer ce décès. Enfin, ceci participe à l’évolution des conditions de sécurité dans la pratique de l’anesthésie réanimation avec notamment le décret de sécurité en 1994.
I – L’INTERVENTION DU MARDI 30 OCTOBRE 1984
Madame N. B. âgée de 32 ans, devait être opérée par le professeur Fontanel (ORL) d’une tumeur de la parotide le mardi 30 octobre 1984 à 8h30. La veille, le docteur Jacques Fiot, en 3ème année de CES d’anesthésie, n’a rien relevé de particulier à la visite préanesthésique. Durant le procès il apparut à la lueur de la longue instruction que la visite pré anesthésique aurait été réalisée par l’infirmière anesthésiste, situation que le professeur Lassner expert devait qualifier « d’exercice illégal de la médecine ». Le matin de l’intervention 7h30, Mme B. a reçu une prémédication IV.
A 8h, elle est descendue au bloc opératoire où le docteur Archambeau en 2ème année de CES d’anesthésie, l’a prise en charge. Le professeur Fontanel arrivé à 8h15, ne trouvant pas d’anesthésiste, appela le professeur Mériel, responsable du Département d’Anesthésie Réanimation. Pris au dépourvu, Pierre Mériel franchit à 9h la porte du bloc opératoire. Il envoya le docteur Fiot travailler en salle 3 (chirurgie stomatologique), et prit la salle 2 avec le professeur Fontanel et la patiente N. B. Denis Archambeau suivit le professeur en salle 2, travaillant avec celui-ci pour la première fois. Les infirmières anesthésistes, Colette Bomble et Marie-Blanche Guyon, élève, sont installées auprès de la patiente. Pierre Mériel administra la phénopéridine, puis le penthotal et la célocurine ; Denis Archambeau passa le masque et la sonde d’intubation puis s’installa à la seule place restée vacante, le respirateur.
Il régla les débits à 4L/min d’O2 et 4L/min de N2O. Sur la demande du professeur, il réduisit les 2 gaz à 3L/min. Le professeur lui demanda alors de baisser à nouveau l’oxygène. Le docteur Archambeau baissa le protoxyde d’azote pensant que le professeur faisait une erreur de terme, l’oxygène étant déjà très bas, mais ce dernier répliqua aussitôt « non, pas le protoxyde, l’oxygène ! ». Les débits étaient donc à 2,5L/min d’O2 et 3L/min de N2O. Le professeur a alors ouvert la valve de PEEP. Le docteur Archambeau quitta la salle vers 9h30 pour aller examiner des malades.
Avant de sortir, il signala à l’IADE que selon lui, « la PEEP affichée sur le respirateur ne fonctionne pas », l’aiguille du manomètre revenant à zéro après chaque insufflation. Plus tard au cours de l’intervention, Colette Bomble remarqua que l’aiguille indiquait bien 20 cm d’H2O en fin d’insufflation mais redescendait aussitôt à zéro sans marquer de plateau. Elle examina le champ opératoire pour voir si la patiente saignait beaucoup. Sous halothane une hémorragie importante serait le signe d’une mauvaise ventilation. Mais « tout est normal au niveau du champ opératoire, […], elle ne saigne pas anormalement ». N’ayant pas de stéthoscope fixé sur la poitrine de la patiente, elle ne put contrôler la ventilation à l’auscultation, le professeur Mériel venait de sortir momentanément.
L’intervention chirurgicale se terminait alors que le professeur Mériel revenait. Marie-Blanche Guyon coupa le protoxyde d’azote, la patiente recevant alors un mélange d’oxygène et d’air ambiant. Le professeur Mériel fit substituer l’enflurane à l’halothane pour éviter le frisson qui accompagne souvent le réveil après une anesthésie à l’halothane. Selon les données rapportées, la patiente a reçu moins de 1% de fraction inspirée d’halothane pendant 90 minutes, et l’enflurane fut réglé à moins de 0,7% de fraction inspirée. Croyant noter les premiers signes de réveil, le professeur débrancha la patiente du respirateur et la ballonna à deux ou trois reprises. Nicole Berneron était pâle et n’avait pas repris de respiration spontanée lorsqu’il la plaça sur le circuit accessoire et quitta le bloc opératoire pour répondre au téléphone. La durée de son absence restera indéterminée. L’équipe chirurgicale ayant terminé, les deux infirmières étaient seules auprès de la patiente. En s’approchant du visage, elles constatèrent une légère cyanose au niveau des lèvres et du lobe des oreilles. Les pupilles montrent un myosis serré. Au même moment, l’électrocardioscope indiqua une bradycardie à 45 battements par minute et la disparition d’une onde P (bradycardie nodale), le tracé du pouls capillaire montrait simultanément un ralentissement de la fréquence cardiaque. Colette Bomble appela le professeur Mériel, sans réponse. Elle remit la table à plat et injecta 0,5 mg d’atropine, acte médical. Elle appela une nouvelle fois le professeur Mériel. Le ballon était posé sur les jambes de la patiente qui recevait de l’oxygène pur depuis quelques minutes mais n’avait à priori pas repris de respiration spontanée. Colette se précipita sur le ballon et donna plusieurs impulsions. Suite à l’injection d’atropine, le rythme cardiaque est reparti, les pupilles se dilatèrent.
Pierre Mériel arriva ensuite et constata le teint bleuté des lèvres, du lobe des oreilles et de l’extrémité des doigts. La tension artérielle s’effondra à 6, 3 puis arrêt cardiaque alors que l’activité électrique persistait. Pierre Mériel procéda à un massage cardiaque et fit lever les jambes. Deux autres anesthésistes arrivèrent, les docteurs Fiot et Guérin. Malgré l’injection d’adrénaline et d’isuprel, N. B. est décédée après 1h15 de réanimation. Il est 12h15. La substitution de l’halothane par l’enflurane a été faite près de 20 minutes avant l’arrêt cardiaque.
Les pratiques recommandées en 1984
L’anesthésie a beaucoup évolué au cours de ces cinquante dernières années. Aussi, il convient de rappeler les protocoles et moyens de surveillance disponibles en 1984, de façon générale et pour cette intervention.
La préoxygénation – dénitrogénation n’est pas encore systématique. « Il faudra s’efforcer d’assurer jusqu’à l’ultime seconde une excellente ventilation et une suroxygénation afin de disposer éventuellement d’une réserve de temps en cas de difficultés imprévues » [3]. Les premières études cliniques démontrant l’intérêt d’une préoxygénation pour l’induction anesthésique paraissent dès 1984 [4].
Pour la chirurgie de la parotide, la voie d’abord est cervicale, sous-auriculaire. L’intubation n’est imposée que par le siège céphalique, la durée de l’intervention et la position latérale de la tête. La technique anesthésique n’a rien de spécifique [5].
L’anesthésie en ventilation contrôlée est le plus souvent utilisée. L’induction pour l’intubation se fait sous morphinomimétiques (dextromoramide ou phénopéridine), thiopental et curare, non dépolarisant (pancuronium) ou succinylcholine. L’entretien est assuré par des réinjections de curare, analgésiques centraux et mélange de protoxyde d’azote – oxygène à 50/50 [4], ou par l’inhalation d’un mélange oxygène – protoxyde d’azote (40/60) associé aux halogénés (halothane ou enflurane) et injection itérative de morphiniques [6,7].
« Le stéthoscope est le meilleur compagnon de l’anesthésiste »
Pour le monitorage de la fonction respiratoire, un manomètre et un spiromètre équipent la plupart des circuits anesthésiques et des ventilateurs, permettant ainsi la mesure des pressions des voies aériennes et des volumes respiratoires [8]. Différents types d’oxymètres de pouls font leur apparition, mais nous n’en sommes qu’aux balbutiements. Les gaz du sang peuvent se faire de façon occasionnelle ; même en chirurgie majeure, l’analyse périodique est généralement suffisante [8]. Il existe des analyseurs pour mesurer l’oxygène et le dioxyde de carbone inspiré et expiré ainsi que les halogénés, mais il s’agit d’appareils encore très coûteux et plus ou moins encombrants.
Pour le monitorage cardio-vasculaire, la pression artérielle et l’électrocardioscope sont d’utilisation courante, le moniteur de pouls placé au bout d’un doigt, de l’oreille ou du septum nasal indique le rythme et la fréquence des pulsations périphériques, précurseur de l’oxymètre de pouls. Pression veineuse centrale, cathétérisme de l’artère pulmonaire, mesure de la pression dans l’oreillette gauche, mesure du débit cardiaque sont plutôt réservés aux chirurgies lourdes comme la chirurgie cardiaque [8].
Lorsque l’on se réfère à l’étude de 1983 [9], l’anesthésie est pratiquée sans surveillance de l’électrocardioscope ni aucun autre élément de monitorage pour 56,6 % les patients. Pour le reste, la surveillance de l’ECG par cardioscope est le seul élément de monitorage dans la plupart des cas.
Sur les respirateurs, il n’y a pas de système d’asservissement ni de dispositif de coupure automatique du protoxyde d’azote permettant d’assurer une FiO2 minimale à 21%. Une méthode d’induction, peu à peu abandonnée, consistait à ventiler un patient avec du protoxyde d’azote pur, ce qui provoquait l’inconscience en 1 à 2 minutes et un état d’anesthésie marqué ; mais semblable concentration ne saurait être administrée plus de 2 minutes environ sans risque d’asphyxie [10].
II – L’ENQUETE POLICIERE:(17 juin 2009)
L’accusation de crime
Après l’accident, le professeur Mériel quitta le bloc opératoire. Il signa la demande d’autopsie scientifique à l’attention du professeur Babin, anatomopathologiste contacté, qui lui signala qu’il ne pourrait pas commencer à examiner le corps avant 15 h 30. À 12 h 30, il téléphona au docteur Danièle Baudier, responsable du SAMU, une amie à lui.
Pendant ce temps, la surveillante du service d’O.R.L., madame Assimon contacta C. B., le mari de la victime. « Venez vite, c’est grave, très grave, mais les médecins s’occupent d’elle. » C’est le professeur Fontanel, chef de service d’O.R.L., qui reçut le mari en début d’après-midi et tenta de lui expliquer la cause du décès en présence de la surveillante. La douleur et la colère s’emparèrent de celui-ci : « ce n’est pas possible ! Tout le monde meurt dans cet hôpital ! Vous êtes tous des assassins ! » Il venait de perdre un de ses parents quinze jours plus tôt dans le même établissement. Il leur manifesta alors l’irrévocable décision de porter plainte [1]. Le directeur de garde fut ensuite informé de cette décision. Il n’y a pas de témoignage qui permette de penser que le professeur Mériel ait assisté à l’entretien avec le mari, mais il fut très rapidement informé de la réaction du mari par la surveillante madame Assimon.
Vers14 h 30, le professeur Mériel s’entretenait avec le docteur Jacqueline Beyssac anesthésiste dans le service d’ophtalmologie, qui était pressentie pour muter en O.R.L. en remplacement du docteur Diallo, écarté par le professeur Mériel la veille. Elle lui suggéra une cause plausible : un surdosage en protoxyde d’azote. Le docteur André Bertin s’intégra à ce débat. Brusquement, le professeur Mériel se leva et se rendit à la salle 2 du bloc opératoire d’O.R.L. suivi par les deux anesthésistes : il se dirigea vers le respirateur, les tuyaux étaient déconnectés de la prise murale, il débrancha les prises fixées sur le respirateur: « regardez ! Les tuyaux sont inversés ! » La soudaineté de la réaction et des gestes, la brièveté de l’épisode ne permirent pas aux deux témoins de fixer dans leur mémoire la réalité de l’inversion des tuyaux.
Dans le bureau du professeur Mériel, son épouse, surveillante d’anesthésie au bloc opératoire en présence de la secrétaire, réconfortait Colette Bomble l’infirmière anesthésiste qui avait secondé le professeur Mériel le matin; celui-ci présenta aux trois femmes les flexibles qu’il avait récupéré dans le bloc opératoire, son propos était déjà accusateur. Il demanda de changer le jeu de flexibles par une paire de tuyaux normaux pour que le respirateur puisse à nouveau fonctionner. Madame Mériel et Colette Bomble quittèrent alors le bureau pour effectuer la tâche ordonnée. Le professeur Mériel sortit de son bureau pour faire irruption dans le laboratoire d’anatomopathologie : il suspendit l’autopsie scientifique que s’apprêtait à réaliser le professeur Babin.
Peu de temps après, le directeur général George Alix recevait dans son bureau les trois médecins anesthésistes : le professeur Mériel toujours muni de ses deux flexibles, les docteurs Beyssac et Bertin. « C’est un crime ! » [1] énoncait le Professeur Mériel. Le directeur général prit son téléphone et appela le commissariat.
L’affaire de Poitiers commençait.
Deux des grandes affaires judiciaires des années 80 éclataient à 15 jours d’intervalle : assassinat de l’enfant Gregory Villemainpar noyade dans la Vologne le 16 octobre 1984, mort de Mme B. le 30 octobre 1984. Deux juges d’instruction furent désignés : le juge Lambert dans la première affaire, le juge Pierre Hovaere dans l’affaire qui nous intéresse.
À 16 h 30 le mardi 30 octobre, le directeur général de l’hôpital George Alix reçut l’inspecteur Guiot, vingt minutes après son appel, très vite rejoint par la substitut du procureur. Le directeur général leur présenta les deux flexibles comme on présente l’arme du crime [2].
Le commissaire Signourel, supérieur hiérarchique de l’inspecteur Guiot et le juge d’instruction Pierre Hovaere furent les autorités en charge de l’enquête.
La première audition concerna au premier chef le témoin accusateur, le professeur Mériel.
Son audition commenca le soir même à 19 h 30 dans les locaux du commissariat de police de Poitiers pour se terminer à une heure du matin.
Le professeur Mériel n’intervenant pas régulièrement dans le bloc opératoire de chirurgie O.R.L., le commissaire de police lui demanda si le respirateur piégé pouvait lui être destiné, et dans quel intérêt ? « En effet il n’est pas fréquent que j’intervienne en qualité de médecin anesthésiste dans le bloc opératoire de chirurgie O.R.L., mais la mutation du docteur Diallo, prévue la veille pour prendre effet le matin et la subite indisposition de santé du docteur Guignard m’ont obligé à prendre la responsabilité des anesthésies ».
Une histoire de haine ordinaire
Le docteur Bakari Diallo a terminé ses études secondaires au lycée Fontanes de Niort ; après son baccalauréat, il intègra la faculté de médecine d’Angers et poursuivit parallèlement un cursus de sciences; il obtînt une maîtrise de génétique à la faculté des sciences d’Orsay. Il fut diplômé du certificat d’études spéciales d’anesthésie en 1975 ; en 1978 il fut anesthésiste dans l’unité d’anesthésiologie qui regroupait l’O.R.L., l’ophtalmologie et la stomatologie.
Des tensions très vives animaient les relations entre ce dernier et le professeur Mériel, chef de service d’anesthésiologie. Les équipes médico-chirurgicales se divisaient, l’animosité se faisant croissante sur fond de lutte pour la reconnaissance du pouvoir ou des compétences. Le terreau propice à tous les dysfonctionnements était là, présent.
Durant la conférence de presse qui fut donnée le 8 novembre 1984 vers 11 heures enregistrée par Antenne 2 et FR3, le directeur adjoint du centre hospitalier de Poitiers déclara : « on ne peut pas nier …qu’il y ait eu assassinat ! »
Le professeur Mériel s’expliquait ensuite sur les différends entre anesthésistes après avoir évoqué les difficultés qu’il y avait dans le service avec certains de ses confrères:
-quels étaient ces problèmes ?
-Pr. Mériel : « des problèmes relationnels. Vous savez, quand, dans une équipe, on n’est pas d’accord pour les heures opératoires, on n’est pas d’accord pour les protocoles, on n’est pas d’accord pour le traitement, on ne peut rester dans cette équipe. Quand on fait partie d’un système, il faut l’accepter, il faut prendre chacun sa part de responsabilité et il n’y a pas de problème. D’un autre côté, que le docteur Diallo n’accepte pas que je sois son chef de service, c’est possible. Mais je suis désolé, si on n’accepte pas la tutelle du chef de service, il faut soi-même être chef de service. Dans tous les journaux, il n’y a pas de chômage en anesthésie-réanimation et il y a encore plein de postes de chef de service qui sont offerts en France, alors on s’en va. […]. Je pense qu’il contestait tout parce que c’est le seul qui est bon, le seul qui est capable, le seul qui peut faire. C’est cela la maladie du paranoïaque et tous les autres qui sont à côté sont mauvais. Cela est valable et l’a toujours été. Malheureusement, comme je vous l’ai dit, quand on n’accepte pas une domination, quand on n’accepte pas les méthodes d’un service, il ne faut pas rester, il faut s’en aller ».
La conférence de presse se terminait par une accusation sans concession de la part du professeur Mériel.
-Question : il y a donc des certitudes d’assassinat par un spécialiste compétent ?
-Pr. Mériel : « absolument, une absolue certitude. »
La haine ordinaire s’est transformée en accusation de meurtre. Le professeur se garda de désigner nommément ceux qu’il considérait comme des coupables : « il n’y a que présomptions pour le moment et d’ailleurs je ne vous ai pas cité les noms des médecins. Il y a des coupables. La présomption est maxima en ce moment sur les deux personnes, c’est tout ce que nous savons ».
Ce n’est pas la première fois que le professeur Mériel se dit victime d’un sabotage. En 1971, selon le témoignage du docteur Alain Giraud, lors d’une intervention chirurgicale sur un enfant, le professeur Mériel l’aurait accusé de sabotage sur l’appareil d’anesthésie utilisé dans le bloc opératoire ; « vous avez voulu tuer cet enfant pour me nuire » aurait déclaré le professeur. Le docteur Giraud était à l’époque en formation.
Le matin qui a précédé l’intervention chirurgicale de madame B., le professeur Mériel signifiait au docteur Diallo qu’il était écarté de son service et muté en urologie. Durant l’après-midi, ce dernier se consacra à la mobilisation de ses confrères médecins sympathisants et amis. Le docteur Guignard qui devait anesthésier madame B. le 30 octobre au matin, prit la décision dès le 29 novembre en fin d’après-midi de poser un arrêt de travail pour maladie le lendemain matin dans le but de laisser le professeur Mériel gérer une situation inconfortable. À 16 h 30, le docteur Diallo qui était rentré chez lui appela le docteur Archambeau. Ce dernier lui vouait une grande estime professionnelle. Il avait alors 29 ans, marié avec une ambulancière du SAMU. Le docteur Diallo semble l’avoir tenu informé du mouvement qui prenait forme et de l’absence du docteur Guignard. Il lui aurait conseillé de ne pas engager sa responsabilité dans les anesthésies du lendemain, d’attendre qu’il y ait un anesthésiste confirmé.
Le 30 octobre à 16 heures, le docteur Diallo organisa une réunion dans son bureau pour expliquer aux anesthésistes présents les points de litige qu’il rencontrait avec les médecins du service d’O.R.L. et leur fait part de la décision de mutation prise à son encontre par les professeurs Mériel et Fontanel. Le docteur Guignard présent malgré son arrêt maladie, expliqua lui-même sa décision prise pour soutenir l’action du docteur Diallo « sachant que cela poserait des problèmes au service d’O.R.L. », il aurait rajouté « d’ailleurs ça n’a pas traîné, il y a eu un problème ce matin. »
La garde à vue et la mise en examen du docteur Archambeau
Le docteur Archambeau se présenta le 2 novembre après convocation peu avant 19 heures au commissariat de Poitiers. Les questions posées par les inspecteurs tournaient autour de son rôle durant l’induction de l’anesthésie. Elles se firent insistantes sur l’absence de dénitrogénation impliquant, dans l’hypothèse de la permutation des flexibles, une absence d’effet délétère à l’induction. Au début de sa garde à vue, le docteur Archambeau soutenait l’hypothèse de l’accident d’anesthésie camouflé par le professeur Mériel en acte malveillant. Progressivement, sous le feu des questions, ses certitudes vacillent, il en vint à soupçonner le docteur Diallo, et dans un moment de rupture à s’accuser : il avoua sa connaissance de l’inversion des tuyaux, révélée par le docteur Diallo à son domicile le lundi après-midi, avant de se rétracter immédiatement.
Le dimanche soir 4 novembre 1984, il fut inculpé d’assassinat par le juge d’instruction Hovaere, mis en examen et incarcéré.
L’inculpation d’assassinat du docteur Diallo
Les inspecteurs centrèrent l’interrogatoire du docteur Diallo sur le créneau horairequi pourrait correspondre à l’horaire de réalisation de l’acte malveillant : celui-ci a quitté son domicile le lundi 29 octobre vers 20 heures pour un entraînement de tennis à la salle des sports du campus universitaire. Ne voyant que peu de gens à l’entraînement, sans descendre de voiture, il rentra à son domicile une demi-heure plus tard. Utilisant des techniques bien huilées d’interrogatoire, le commissaire dévoila les aveux du docteur Archambeau (sans les rétractations) et les soupçons envers lui de son ami le docteur Guignard, qui avait matérialisé ses soupçonsà la lecture par les policiers des aveux du docteur Archambeau (de même, sans lui divulguer les rétractations de ce dernier) ; le docteur Diallo en fut désarçonné.
« Vous êtes inculpé d’assassinat. » Le mercredi 17 novembre vers 17 heures, après 48 heures de garde à vue, le docteur Diallo fut incarcéré. Le juge d’instruction après un entretien d’une très courte durée, lui avait notifié son inculpation d’assassinat devant son avocat Maître Bernard Drouineau.
« Couvrez-vous la tête avec votre veste. On ne vous reconnaîtra pas. » La photo qui parût dans les journaux le lendemain au moment de sa sortie du tribunal et son transfert vers la centrale pénitentiaire fut un de ces instantanés de la vie judiciaire dont raffolent les médias et les foules, instantané du voyeurisme ambiant, qui renvoyait pour le grand public l’image d’une culpabilité probable.
La détention provisoire des deux médecins se prolongea durant un mois. Ils furent libérés le 13 décembre 1984.
III – EXPERTISES MEDICALES ET HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES mis en ligne le 7 juillet 2009
Au cours de l’enquête judiciaire, plusieurs experts (légistes, toxicologues, anatomopathologistes, cliniciens) furent nommés par le juge Hovaere pour expliquer les causes du décès de la patiente et l’implication des médecins. Les conclusions qui en ressortirent ne firent pas l’unanimité au sein de la profession médicale, d’autant qu’un certain nombre d’erreurs ou de négligences dans les procédures apparurent. Le débat entre experts officiels et officieux occupa la scène durant de longs mois jusqu’au procès. Nous aurions pu nous attendre à ce que les mandarins parisiens tous formés à priori suivant les mêmes critères, arrivent aux mêmes conclusions, il n’en fut rien.
L’autopsie de la patiente ne fut réalisée que 24 heures après le décès, par les docteurs Roger Junqua et Véronique Gasc-Villemonteix. Les premières conclusions de celle-ci furent « le décès est du à une asphyxie ». Il est à noter que les médecins légistes ont été mis au courant de l’inversion des flexibles du respirateur avant la réalisation de l’autopsie.
Des échantillons de sang furent alors prélevés pour mesurer les gaz du sang et envoyés au laboratoire de toxicologie de l’Institut médico-légal de Paris. Du protoxyde d’azote fut retrouvé dans les 3 prélèvements dans une faible proportion : 6,2%, 6,7%, 17,9%. Les deux experts parisiens, les docteurs Roger Le Breton et Juliette Garat, toxicologues, avancèrent l’hypothèse d’un « collapsus cardio-vasculaire » devant ces chiffres et émirent cette prudente conclusion : « l’interprétation de ces données analytiques ne peut être réalisée qu’à la lumière de la chronologie des interventions médicales qui ont entourées la mort de la patiente. ».
Les professeurs Jean Payen et Philippe Babin, anatomopathologistes de l’hôpital de Poitiers examinèrent les organes dont ils disposaient : le poumon gauche, les reins et le cerveau. Sur le poumon gauche, ils découvrirent des « lésions de nécrose bronchique et de la plèvre ». Ils rejetèrent l’hypothèse que ces lésions soient dues à un syndrome de Mendelson, ou du moins que ce soit la cause du décès. Concernant l’hypothèse du protoxyde d’azote, « il tue par asphyxie en 4 à 5 minutes entraînant une cyanose généralisée […]. L’absence de cyanose et la brièveté de la chute tensionnelle rapportée par les témoins ne plaident pas en faveur de [sa] responsabilité ». L’éventualité d’une intoxication au protoxyde d’azote par erreur de montage n’est pas absurde, plusieurs cas de décès par anoxie suite à des erreurs de ce type ont été rapportés [11,12]. Une autre hypothèse déjà présentée par le professeur Mériel, évoquait des impuretés dans le protoxyde d’azote. En effet, des impuretés peuvent persister dans le protoxyde d’azote du fait de son procédé de fabrication, il s’agit de dérivés azotés : l’oxyde nitrique (NO) et le dioxyde d’azote (NO2). Le protoxyde d’azote est obtenu en chauffant du nitrate d’ammoniaque à 240°C (NH4NO3 → 2 H2O + N2O). Il est ensuite lavé et purifié avant d’être liquéfié. Ces molécules contaminantes sont actuellement mesurées et soumises à des concentrations inférieures à des taux limites fixés règlementairement. Ces dérivés azotés ont donné lieu à deux cas d’intoxication publiés en 1967 avec un tableau clinique proche du syndrome de Mendelson et cyanose (oedèmes pulmonaires lésionnels et formation de méthémoglobine) [13]. Les autres interventions du même jour ont été réalisées avec les mêmes bouteilles, aucun autre accident n’a été signalé. Devant le manque de documentation sur ces impuretés, ils conclurent ainsi leur rapport : « En raison de l’extrême gravité des charges et de la difficultés d’interprétation des lésions, exceptionnellement et fragmentairement retrouvées dans la littérature occidentale, il est demandé l’aide d’experts spécialisés en anatomopathologie pulmonaire et en neuropathologie. »
Les professeurs Lassner et Cara furent les deux experts cliniciens des Hôpitaux de Paris, nommés par le juge. Lors de la reconstitution de l’accident le 29 novembre, après la récupération de la bradycardie, le professeur Lassner quitte la salle, « ayant un train à prendre ». Après examen du dossier, ils établirent leurs conclusions : « le décès de N.B. est à attribuer au manque d’oxygène provoqué par l’inhalation d’un mélange de protoxyde d’azote et d’air pendant une dizaine de minutes puis de protoxyde d’azote pur […]. C’est-à-dire que l’inversion des tubes souples conduisant les gaz au respirateur a bien été antérieure à l’anesthésie de N.B. ». Néanmoins, « une chance de réanimation a été perdue du fait qu’après la découverte d’une coloration anormale (bleue ou bleu-gris) des téguments, on ait persisté à ventiler les poumons à l’aide d’un gaz provenant du respirateur au lieu de séparer le malade du bloc débimétrique de l’appareil pour lui insuffler de l’air ambiant, selon les règles enseignées par le professeur Mériel lui-même ». En parallèle, la cyanose étant trop faible pour donner l’alerte, les professeurs reconnaissaient que « cette observation n’était pas facile, les murs de la salle d’opération étant en carrelage bleu ».
Suite à ces accusations quant aux prétendues fautes d’anesthésie, le professeur Mériel sollicita lui-même son inculpation pour accéder au dossier et se défendre.
Devant ces conclusions qui ne laissaient pas de place à d’autres causes éventuelles du décès, le docteur Diallo fit appel à d’autres anesthésistes pour établir une nouvelle expertise. Ils restèrent des experts non officiels, le juge refusant jusqu’au bout de faire établir une contre-expertise. Il s’agissait des professeurs Viars et Lienhart, tous deux travaillant dans les hôpitaux de Paris. Ces derniers mirent en avant trois éléments non explorés par les premiers experts.
Le premier serait un surdosage en anesthésiques halogénés. Le remplacement de l’halothane par de l’enflurane en fin d’intervention par le professeur Mériel est une méthode jugée « inhabituelle mais acceptable » par les professeurs Lassner et Cara. Le but du professeur Mériel était « d’éviter à l’opérée le frisson qui accompagne souvent le réveil d’une anesthésie à l’halothane et qui ne se produit que très rarement après l’enflurane ». La cinétique des halogénés est d’autant moins rapide qu’ils sont plus solubles dans le sang et dans les tissus [14], l’halothane étant plus soluble que l’enflurane. Ainsi, l’élimination de l’halothane est lente, alors que l’imprégnation avec l’enflurane est plus rapide. La substitution entre les deux halogénés a été faite une vingtaine de minutes avant l’accident. L’halothane et l’enflurane diminuent la pression artérielle moyenne en réduisant le débit cardiaque de manière dose-dépendante sans modifier les résistances vasculaires systémiques [14]. L’effet cumulé des deux halogénés peut ainsi provoquer une dépression importante du myocarde pouvant atteindre le collapsus majeur, voir une inefficacité cardiaque. D’autre part, l’halothane est plus arythmogène que l’enflurane, l’incidence des extrasystoles sous halothane atteindrait 50% [14]. Des troubles du rythme comme la bradycardie sinusale, un rythme nodal auriculo-ventriculaire, le bloc auriculo-ventriculaire complet, la dissociation auriculo-ventriculaire et l’asystolie ont été décrits [15]. On retrouve alors le tableau de la patiente : dépression respiratoire, bradycardie et collapsus vasculaire.
Le protoxyde d’azote, par ces effets sympathiques (stimulation directe des noyaux gris centraux), entraîne au niveau cardiovasculaire une augmentation de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle, des résistances vasculaires systémiques et de l’index cardiaque. Lors d’une anesthésie trop profonde au mélange protoxyde d’azote – oxygène utilisé seul, on retrouve une hypoxie avec rigidité musculaire hypoxique et secousses musculaires, agitation, déviation des globes oculaires, dilatation des pupilles, pouls lent et bondissant, puis atonie musculaire et arrêt respiratoire. La cyanose peut être à ce moment là spectaculaire [13].
Ainsi, selon les professeurs Viars et Lienhart, l’hypothèse d’un surdosage en halogénés « est cliniquement beaucoup plus proche des observations faites que celle du protoxyde d’azote pur dans le mélange inhalé ». De plus, à l’examen du poumon gauche, les anatomopathologistes n’avaient trouvé aucune des lésions caractéristiques occasionnées par le protoxyde d’azote : taches brunâtres en nappe, nodosités perçues à la palpation, etc.
Selon le collège d’experts, concernant le surdosage en halogénés : « nous avons vérifié la simulation faite par les professeurs Viars et Lienhart et montré que le pic ne peut se produire que si la concentration d’enflurane administrée est 1,2 fois supérieure à celle de l’halothane. Autrement dit, pour qu’un pic se produise après 1% d’halothane administré pendant 90 minutes (chiffres donnés par le professeur Mériel), ce qui donne alors une concentration effective de 0,675%, il faudrait que l’enflurane ait été administré à un taux supérieur à 0,8%. Or l’halothane qui a été administré à Mme B. pendant 90 minutes était globalement inférieur à 1%, tant dis que le taux d’enflurane était nettement inférieur à 0,7% : dans ces conditions, un pic n’a pu se produire. » De plus, « un pic se produit très rapidement et est très transitoire ». « Il n’est absolument pas légitime de lui attribuer un arrêt cardiaque survenant près de 20 minutes après le changement des vapeurs ».
Le second élément avancé fut le syndrome de Mendelson. Les professeurs Viars et Lienhart évoquaient un enchaînement : après la bradycardie vraisemblablement due à un surdosage en halogénés, une inhalation se serait produite lors de l’horizontalisation de la table rendant la réanimation inefficace. Cependant le poumon droit n’était pas à la disposition des anatomopathologistes, « une faute grave de conséquence et contraires aux règles de médecine légale ».
Selon le collège d’experts, une régurgitation avant l’arrêt cardiaque « eut donné des signes auscultatoires ». Or le professeur Mériel a bien souligné qu’il n’avait entendu aucun bruit suspect à l’auscultation pulmonaire. Concernant les lésions de nécrose observées sur le poumon gauche, les experts les jugaient effectivement comme étant dues à une inhalation mais qui serait survenue « soit au cours du massage cardiaque, soit post-mortem », et ne saurait donc expliquer l’arrêt cardiaque.
Enfin, les professeurs Viars et Lienhart soulevèrent le problème de la ventilation. Le professeur Mériel avait placé la patiente sur le circuit accessoire devant des signes de réveil et l’avait ballonnée à deux ou trois reprises avant de sortir de la salle. Le ballon était alors sur les jambes de la patiente alors que les infirmières étaient à la tête. « Aussi, en suivant pas à pas la narration de témoins, rien ne s’oppose à ce que pendant quelques minutes la patiente qui n’avait pas retrouvé, après débranchement du respirateur, une respiration spontanée, n’ait pas été assistée efficacement au plan respiratoire comme l’exigeait la dépression respiratoire décrite » (dépression attribuée au surdosage en halogénés, éventuellement compliqué d’une inhalation).
Pour la ventilation, le collège d’experts jugea qu’ « il faudrait qu’il y ait eu une apnée de plus de 2 minutes lors de l’arrêt de la ventilation mécanique. Or, cette supposition est contraire aux dépositions du professeur Mériel, qui dit avoir assisté tout de suite la patiente, et à celles des infirmières qui ont remplacé le professeur pendant sa courte absence, même si elles ne peuvent préciser laquelle des deux a effectivement assisté la patiente ». Selon eux, une telle apnée aurait dû provoquer une hypertension et une rougeur cutanée avec sueurs, « ce qui n’a pas été observé bien que le visage de l’opérée ait alors été découvert ».
Que ce soit le protoxyde d’azote ou les halogénés, il est impossible de prouver l’un ou l’autre de façon formelle, aucun des halogénés n’a été dosé lors de ces prélèvements et la validité même de ces prélèvements peut être remise en question.
Les docteurs Le Breton et Garat, toxicologues, avaient retrouvé dans les prélèvements un taux de protoxyde d’azote à 6,2%, 6,7% et 17,9%. Les professeurs Lassner et Cara, tenant compte de l’évaporation extrêmement rapide du protoxyde d’azote, avaient alors calculé que ces taux devaient être multipliés par 11,5 pour tenir compte de la quantité de gaz échappé dans le bocal de 1 litre où avaient été placés les 120 mL de sang prélevé. Ils avaient alors appliqué ce coefficient au seul premier pourcentage parvenant au chiffre de 71,3% de protoxyde d’azote, seul l’inversion des fléxibles pouvant alors expliquer ce taux considérable. Les professeurs Viars et Lienhart retrouvaient le même coefficient multiplicateur qui, appliqué au dernier pourcentage, donnait 205%, résultat soit erroné soit non conforme aux hypothèses. Pour le collège d’experts, « le prélèvement de cet échantillon a été fait en aspirant du sang et du gaz dans les vaisseaux sous-claviers qui avaient été coupés en même temps que la trachée » renforçant ainsi l’hypothèse que l’air contenu dans les poumons et la trachée de la patiente soit du protoxyde d’azote quasi-pur. Hors, concernant les prélèvements, le premier a bien été effectué à l’aide d’une seringue en sous-clavier, mais les deux autres prélèvements de sang ont été faits à la petite cuillère comme les légistes l’ont précisé au juge. Puis le sang a été conservé dans un bocal « resté ouvert entre une demi-heure et trois quarts d’heure » selon le docteur Gasc-Villemonteix, légiste. Enfin les docteurs Le Breton et Garat ont reçu les échantillons 15 jours après.
« Après une telle accumulation d’erreurs et de fautes, constataient les professeurs Viars et Lienhart, l’interprétation des faits devient obligatoirement aléatoire. Il est de règle en médecine, de ne tenir aucun compte des prélèvements réalisés dans de mauvaises conditions, car la pratique quotidienne enseigne à quel point la non observation de cette règle mène à des erreurs majeures »
IV – LE PROCES
Le procès débuta le 15 février 1988 dans l’enceinte du tribunal de grande instance de Poitiers. La cour et le jury (composé de quatre femmes et cinq hommes) occupaient, devant un long pupitre drapé de vert, l’espace qui précédait immédiatement la monumentale cheminée à triple foyer surmontée de son balcon renaissance.
Le premier coup de théâtre fut la décision prise par la cour après une longue délibération de mettre en détention les docteurs Diallo et Archambeau durant le déroulement du procès.
Devant l’absence au procès des experts en toxicologie, les docteurs Lebreton et Garat, qui auraient pu permettre d’éclaircir le problème des prélèvements sanguins, la défense demanda d’écarter des débats l’ensemble des documents signés par ces derniers. Cette demande fut rejetée par la cour.
Durant les premières heures, furent exposées les vies passées des docteurs Diallo, Archambeau et du professeur Mériel. Suivit un défilé de témoins proclamant leur conviction de l’innocence de celui ou de ceux dont ils parlaient avec l’exposé des vertus et des mérites qu’ils leur attribuaient.
Les experts psychiatres ensuite firent part de leurs conclusions. Les premiers experts du docteur Diallo le présentèrent comme autoritaire, ayant des traits de caractère de type paranoïaque. Une seconde expertise fut en contradiction absolue. Le débat d’experts débutait. L’expertise du professeur Mériel le présenta scrupuleux, réfléchi et sans impulsivité, ne se contredisant pas, et n’ayant pas connu de relations conflictuelles avec son entourage. Hors un rapport de l’inspection régionale des affaires sanitaires de 1984 faisait déjà état de difficultés relationnelles au sein du service.
Le troisième jour fut centré sur les « petites rancoeurs et les grandes querelles » qui animaient les protagonistes de ce procès. Il apparaît que le professeur Fontanel était venu voir le professeur Mériel « ça ne peut plus durer, il faut qu’il [docteur Diallo] quitte le service ». A son tour, le docteur Diallo dénonçait toutes les « vilenies » commises dans le département d’anesthésie par le professeur Mériel.
Le quatrième jour du procès, l’anesthésie pratiquée le 30 novembre 1984 sur la personne de N. B. fut disséquée et les hypothèses sur les causes du décès présentées. La défense mit en évidence les absences durant l’intervention du professeur Mériel, absences qui n’ont été relevées qu’à la reconstitution, malgré les six auditions successives qui avaient précédé. Après interrogatoire des chirurgiens, infirmiers, infirmiers anesthésistes et autres collaborateurs, la problématique du sabotage du respirateur fut abordée le sixième jour. Le minutage des tâches entre 12 heures et 16 heures le 30 octobre 1984 semblait démontrer que le professeur Mériel avait malgré tout disposé de moments où personne n’était en mesure d’attester de ce qu’il avait fait.
Le septième jour du procès fut véritablement un tournant. Plusieurs professeurs et docteurs reconnusse succédèrent à la barre pour exposer leur point de vue : la non validité des prélèvements sanguins et les arguments démontrant que le tableau clinique présenté par Mme N. B. tant à travers la feuille d’anesthésie établie au CHU de Poitiers durant son opération que les rapports officiels, n’était pas celui d’une mort par administration de protoxyde d’azote pur ; les signes observés seraient plutôt la conséquence d’un surdosage en agents halogénés administrés pour provoquer une hypotension artérielle et réduire les saignements, s’agissant d’une intervention au niveau du cou (technique de l’hypotension artérielle contrôlée).
Ainsi, pour défendre sa position, le professeur Lassner, expert clinicien officiel, révéla une expérimentation sur un malade en état de coma dépassé, simulant les conditions qui auraient précédé la mort de Mme B. (ventilation au protoxyde d’azote pur). Cette expérimentation ayant été enregistrée, le professeur se proposait de remettre la cassette vidéo au président de la cour d’assises, proposition refusée. Le responsable était le professeur Milhaud du CHU d’Amiens qui avait déjà revendiqué la légitimité de telles expérimentations sur des sujets en état végétatif chronique dès 1985. Dans les jours qui suivirent, le professeur Milhaud fut suspendu par le ministre de la santé ; l’utilisation d’un cobaye humain fut dénoncée par le président de la république François Mitterrand qui déclarait le mercredi 24 février à la Cité des Sciences de La Villette, alors qu’il inaugurait une exposition sur l’aide aux handicapés : « l’être humain n’est pas un instrument ».
Le mardi 1er mars, l’avocat général Maître Paugam réclamait à la cour d’assises de la Vienne, à l’encontre des docteurs Diallo et Archambeau, 15 ans de réclusion criminelle, peine maximale prévue pour le crime de « coups et blessures volontaires ayant entraînés la mort sans intention de la donner » dont ils sont accusés.
Après trois jours de plaidoirie, le verdict fut prononcé le jeudi 3 mars à 23 h 15 au terme d’une délibération de plus de cinq heures: acquittement général dans l’affaire dite des médecins de Poitiers. La longueur de la délibération laissait supposer l’existence d’un désaccord sur la manière d’apprécier les arguments présentés durant près de trois semaines. L’accusation du professeur Mériel s’était insinuée dans tous les mécanismes de raisonnement des policiers, des magistrats, et même des scientifiques. Dans les premiers jours, l’hypothèse d’un accident d’anesthésie ne fut ni retenue, ni étudiée. Il est manifeste que le doute adossé à une instruction non objective dans les premiers jours, à des expertises contradictoires, a bénéficié aux trois médecins. L’expérimentation humaine d’Amiens a probablement joué un rôle repoussoir dans le dossier présenté par un expert favorable à la thèse du sabotage du respirateur et donc de l’acte criminel.
V – LES REPERCUSSIONS SUR LA SECURITE EN ANESTHESIE
Comparée à l’histoire de nombreuses disciplines médicales, l’anesthésie-réanimation peut-être considérée comme une discipline « jeune ». La première utilisation des vapeurs anesthésiques est rapportée avec de l’éther en 1846 par Morton et en 1847 en France. Celle du chloroforme est publiée la même année [16]. Avec l’asepsie qui apparaît à la même époque, la chirurgie connaîtra un développement extraordinaire, faisant, en cinquante ans, plus de progrès qu’en vingt siècles [17]. Il est vraisemblable que le nombre d’accidents, notamment des plus graves, a régulièrement diminué au fil du temps. L’anesthésie-réanimation a grandement concouru à la réduction de ce risque opératoire. Cependant les accidents périopératoires attribuables en totalité ou partiellement à l’anesthésie persistent …
Trois procès, ayant un retentissement médiatique important, ont marqué l’histoire de l’anesthésie-réanimation et ont amené les pouvoirs publics à s’interroger sur le niveau de sécurité de l’anesthésie en France: l’affaire Sarrazin dans les années 60, l’affaire Farçat dans les années 70, et le procès de Poitiers dans les années 80. Ces évènements ont ainsi participé à faire de l’amélioration de la sécurité du patient anesthésié un objectif prioritaire.
L’évaluation de nos pratiques étant un préalable indispensable pour atteindre cet objectif, une enquête épidémiologique sur les accidents d’anesthésie a été réalisée par l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) publiée en 1983 [9] : le taux de décès totalement lié à l’anesthésie avait été estimé à 1/13 200, celui des décès partiellement liés à 1/3 800, pour un nombre annuel d’anesthésies de 3,6 millions en 1980. A cette époque, la principale cause de décès était le défaut d’oxygénation durant l’opération ou au réveil de l’anesthésie; notamment décès par arrêt respiratoire au réveil, première cause de mortalité anesthésique pour les personnes jeunes et par ailleurs en bonne santé. Ces données sont similaires à celles des pays de même niveau socio-économique.
Avec l’Affaire de Poitiers, même si la lumière n’est pas faite sur les causes exactes du décès de la patiente, les problèmes de sécurité liés au matériel anesthésique sont manifestes. Ainsi rapidement après cet accident, les pouvoirs publics ainsi que la profession réagissent et une circulaire ministérielle paraît en octobre 1985 concernant la distribution des gaz à usage médical [18]. La commission nationale d’anesthésiologie émet des recommandations concernant l’utilisation de tuyaux souples avec des embouts indémontables à chaque extrémité et des dispositifs mélangeurs de gaz assurant une FiO2 toujours supérieure à 21%, équipés d’une alarme en cas de défaut d’alimentation en oxygène. Une partie de cette circulaire est dédiée au « problème particulier des prises murales ». Celle-ci se réfère à l’arrêté ministériel du 22 octobre 1982 relatif aux dispositifs amovibles de la sécurité des circuits d’alimentation en gaz médicaux et pièces intermédiaires des systèmes respiratoires. Cet arrêté prévoit la mise en conformité de l’ensemble des installations à la norme NFS 90-116 dans un délai de 5 ans à dater de la parution de cet arrêté. Par cette circulaire, cette norme est complétée afin de rendre impossible toute interchangeabilité entre les pièces constituant les circuits de distribution des gaz médicaux.
Entre 1989 et 1990, la Sfar élabore des recommandations concernant la prise en charge pré [19], per [20] et post-opératoire [21] des patients anesthésiés ainsi que sur l’appareil d’anesthésie [22], recommandations actualisées en 1994. Plusieurs points de sécurité peuvent être relevés, points que l’on peut rapprocher des circonstances de l’accident de Poitiers.
Concernant le système d’alimentation en gaz frais, l’appareil d’anesthésie doit être équipé de tuyaux souples dotés de raccords normalisés, détrompeurs et indémontables pour la liaison entre les prises et l’appareil, d’une bouteille d’oxygène de réserve, de manomètres. Il doit aussi être doté d’une alarme de défaut d’oxygénation et d’un dispositif de coupure automatique du protoxyde d’azote. Les dispositifs de surveillance du système anesthésique doivent comprendre un manomètre, un volumètre, un analyseur d’oxygène, un capnographe, un analyseur de vapeur anesthésique et une alarme de débranchement. L’appareil d’anesthésie doit faire l’objet d’une vérification préalable par l’utilisateur avec conservation d’une trace écrite. Concernant les appareils de surveillance du patient, il est recommandé de disposer d’un moniteur ECG, d’un appareil de mesure automatique de la pression artérielle et d’un oxymètre de pouls.
Un décret sur la sécurité anesthésique est publié en décembre 1994 [23], complété par un arrêté en octobre 1995 [24]. Ce décret donne un caractère réglementaire à des pratiques souhaité par les professionnels : consultation pré-anesthésique, surveillance per-anesthésique par des appareils mesurant l’oxygénation et le rejet de gaz carbonique, procédures de vérification et de maintenance du matériel, surveillance systématique des patients après l’intervention, dans une salle spécifique, dotée d’infirmières et de matériel.
Les effets de ces différentes mesures ont été évalués par une étude de la mortalité anesthésique en 1999, « trois jours d’anesthésie », réalisée de façon conjointe par la Sfar et l’Inserm [25]. Ainsi en 1999, le taux de décès imputables exclusivement à l’anesthésie peut être estimé à 1/145 000 (7 par million), et à 1/21 000 (5 sur 100 000) pour les décès partiellement liés, pour un nombre annuel d’anesthésies de l’ordre de 8 millions [26,27]. Globalement, le taux de mortalité en rapport avec l’anesthésie apparaît réduit d’un facteur 10 par rapport aux données des années 1980, que l’imputabilité soit totale ou partielle. Les causes respiratoires, cardiaques et vasculaires se répartissent de façon relativement équitable. La dépression respiratoire au réveil n’est pas retrouvée. En parallèle, une étude américaine a montré la concordance dans le temps entre la baisse de la proportion des évènements respiratoires dans les décès et séquelles cérébrales, et l’utilisation du monitorage par oxymètre de pouls et capnographe [28].
« En 50 ans, l’anesthésie–réanimation française est passée d’un statut de spécialité ancillaire par rapport à la chirurgie à celui d’une discipline à part entière, respectée et structurée. »
J.-M. Desmonts [29]
L’objet de cette recherche en histoire immédiate de la médecine était principalement de remettre en perspective l’évolution de la sécurité en anesthésie. Le procès qui suivit « l’affaire de Poitiers » fait partie de l’histoire judiciaire de notre pays. Il était douloureux pour des médecins anesthésistes de se replonger dans un drame humain, vieux de 25 ans mais encore vivace dans la mémoire collective. Nous savons, fort de notre expérience collective que ce drame qui a détruit une famille, celle de Mme B. à laquelle chacune de ces lignes est dédiée, a aussi traumatisé de nombreux protagonistes ou acteurs de celui-ci.
S’agissant d’accident d’anesthésie, qu’il soit mineur ou majeur, notre profession réagit par l’évitement, le non dit, alors que la souffrance de l’intéressé, l’anesthésiste responsable, est majeure et peut conduire à des actes irrémédiables d’auto-destruction. En l’occurrence le refus d’endosser la responsabilité ultime dans l’accident d’anesthésie pourrait avoir entraîner l’acte accusatoire dans l’affaire qui nous concerne.
Le docteur Roger Junqua, médecin légiste vivement critiqué ayant réalisé les prélèvements, est mort le 29 octobre 1987 d’un cancer dont les premiers signes furent apparus début janvier 1985. Il ne fut donc pas présent au procès pour s’en expliquer.
Theolleyre Jean Marc. Les docteurs Diallo, Archambeau et le professeur Mériel devant les assises de la Vienne. La pièce manquante dans un puzzle psychologique. Le Monde, 18 février 1988.
Theolleyre Jean Marc. Le procès des médecins de Poitiers : la recherche du mobile et l’arme du crime. Le Monde, 19 février 1988.
Les professeurs Lienhart (Hôpital Saint-Antoine, Paris), Viars (Hôpital La Pitié-Salpétrière, Paris) et Huguenard (Hôpital Henri Mondor, Paris) tous trois patron d’anesthésie ; les professeurs Duvelleroy, Guyon, Teisseire et Guy, directeurs de recherche dans des laboratoires, professeurs de biophysique ou membres de l’académie nationale de Pharmacie ; les docteurs Bignon, Haberer, Malègue, Echter, Bernaudin, Lapandry, Van Steenberg (Bruxelles) et le professeur Perreault (Montréal).
L’affaire Albertine Sarrazin : en 1967, Albertine Sarrazin, romancière sulfureuse, est opérée dans une clinique privée pour une néphrectomie nécessitée par une pyélonéphrose. Son état général est médiocre, l’intervention s’accompagne d’une perte de sang non négligeable. Une fois l’intervention terminée, au moment du changement de position, survient un arrêt cardiaque qui ne sera pas récupéré. L’anesthésiste est condamné, le décès n’ayant pas eu lieu pendant le geste chirurgical, l’anesthésiste devant « veiller à l’état respiratoire et cardio-vasculaire de son patient ». Lors de ce procès en mai 1975, la responsabilité civile d’un anesthésiste, distincte de celle du chirurgien, fut reconnue pour la première fois par les magistrats. Cousin M.T, Fontaine B, Corsia G, Gouyet L, Maneglia R, Pipien I. Petit précis d’anesthésie. A l’usage des non anesthésistes. Edition Heures de France, 2001: p. 14.
L’affaire Farçat : un jeune homme de 25 ans, fils d’un préfet et d’un haut fonctionnaire à la Direction générale de la Santé, est opéré des amygdales en septembre 1973 sous neuroleptanalgésie. Le directeur de la clinique où s’est déroulée l’intervention est le président de l’Ordre des médecins. En l’absence de salle de réveil, le patient est reconduit dans sa chambre dès la fin de l’intervention. L’anesthésiste le visite cinq minutes plus tard, le jeune homme se porte bien. L’infirmière le laisse seul pour préparer les médicaments et, à son retour, 3 à 7 minutes après, il est en arrêt cardio-respiratoire. La réanimation sera inefficace. L’anesthésiste fût condamné ainsi que le directeur de la clinique. La circulaire ministérielle n°394 du 3 avril 1974, relative à la sécurité des malades anesthésiés, recommande la création de salles de réveil attenantes aux blocs opératoires. Cousin M.T, Fontaine B, Corsia G, Gouyet L, Maneglia R, Pipien I. Petit précis d’anesthésie. A l’usage des non anesthésistes. Edition Heures de France, 2001 : p. 14-15.
Ancien Président de la Sfar (1988-1990).
Sujet proposé à la publication dans la revue du GRHI (Groupe de Recherche en Histoire Immédiate, équipe 10 Framespa-Cnrs)
Enfant de 4 ans retrouvé mort dans la Vologne, à Lépanges (Vosges), le 16-10-1984. Bernard Laroche, cousin germain de Jean-Marie Villemin (père de Grégory), accusé par sa belle-sœur (qui se rétractera), écroué du 2-11-1984 au 4-2-1985, sera tué le 29-3-1985 par Jean-Marie (détenu puis libéré en déc. 1987), qui sera condamné le 16-12-1993 à 5 ans d’emprisonnement dont 1 avec sursis par la cour d’assises de la Côte-d‘Or (Dijon) et libéré le 30-12-1993. Le 5-7-1985, Christine Villemin, la mère, est inculpée par le juge Lambert (le 3-2-1993, la chambre d’accusation de la cour d’appel de Dijon rendra, suivant les réquisitions du procureur général, un arrêt de non-lieu en sa faveur. Enquête judiciaire rouverte le 14-6-2000 ; instruction close le 11-4-2001. Le 28-6-2004, l‘État a été condamné à verser à chacun des époux Villemin 35 000 € pour faute lourde » Quid justice, quelques affaires mal élucidées
Jean-François Pontonnier, président de la chambre d’instruction de la cour d’appel de Dijon, rouvre le dossier de l’affaire Gregory. Il doit désigner un ou plusieurs laboratoires pour des analyses ADN. L’avocat de la famille espère des résultats en milieu d’année 2009. Ouest France du jeudi 4 décembre 2008
Nau Jean-Yves. L’affaire de Poitiers : un nouveau témoignage sur le professeur Mériel. Le Monde, 15 janvier 1988.
Le 11 avril de 1986 devant le juge d’instruction Hovaere il essaiera d’expliquer cette volte face.
En confrontant les expériences professionnelles et le vécu des médecins anesthésistes, la visite nocturne dans un bloc opératoire d’un médecin anesthésiste qui ne fait pas partie de l’équipe de garde ne peut passer inaperçu : le personnel qui voit un médecin anesthésiste imagine immédiatement l’arrivée d’une urgence, urgence pour laquelle l’équipe de soignants n’a pas été prévenue, d’où un émoi certain. Dans ce cas de figure, le Dr Diallo aurait pris des risques très importants d’être repéré. La reconstitution réalisée plus tard ne lui donnait que quelques minutes pour réaliser le changement des bagues et des embouts des flexibles.
« J’ai échafaudé diverses hypothèses mais je pense ne devoir en retenir qu’une : Archambeau, d’une manière ou d’une autre a découvert le sabotage le jour de l’opération. Il a essayé d’en annihiler les effets et, faute de pouvoir y parvenir, il a préféré s’en aller » Theolleyre Jean Marc, Le Monde, 4 Mars 1988.
Nau Jean Yves, Le Monde, 5 Mars 1988.
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