Source: http://docplayer.org/18041783-Die-krankenkasse-will-nicht-bezahlen-oder-will-ihr-geld-zurueck-welche-rechtlichen-szenarien-gibt-es.html
Timestamp: 2018-06-19 04:10:52
Document Index: 363632798

Matched Legal Cases: ['Art. 17', 'Art. 42', 'Art. 42', 'BGE', 'Art. 32', 'Art. 56', 'Art. 89']

Die Krankenkasse will nicht bezahlen oder will ihr Geld zurück Welche rechtlichen Szenarien gibt es? - PDF
Download "Die Krankenkasse will nicht bezahlen oder will ihr Geld zurück Welche rechtlichen Szenarien gibt es?"
1 Die Krankenkasse will nicht bezahlen oder will ihr Geld zurück Welche rechtlichen Szenarien gibt es? FMH Tarifdelegierten-Tag vom Workshop 2 Rückforderungen durch Krankenkassen: Was kann man machen? l Gabriela Lang, Rechtsdienst FMH
2 Verweigerung der Vergütung durch Krankenkasse 2 FMH Tarifdelegierten-Tag vom Workshop 2 Rückforderungen durch Krankenkassen: Was kann man machen? l Gabriela Lang, Rechtsdienst FMH
3 Verweigerung der Vergütung durch KK KVG 32 I: Die Leistungen ( ) müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. ( ). KVG 56 I: Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. KVG 56 II 1. Satz: Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. 3 FMH Tarifdelegierten-Tag vom Workshop 2 Rückforderungen durch Krankenkassen: Was kann man machen? l Gabriela Lang, Rechtsdienst FMH
4 Verweigerung der Vergütung durch KK Variante: Arzt hat medizinische Leistung noch nicht erbracht z.b. Kostengutsprache für weitere Psychotherapie wird abgelehnt Was kann der Arzt machen? 4 FMH Tarifdelegierten-Tag vom Workshop 2 Rückforderungen durch Krankenkassen: Was kann man machen? l Gabriela Lang, Rechtsdienst FMH
5 Verweigerung der Vergütung durch KK Gespräch mit VA suchen Hilfestellung mit medizinischem Sachverstand für Patientin in einem allfälligen Einsprache- und Beschwerdeverfahren 5 FMH Tarifdelegierten-Tag vom Workshop 2 Rückforderungen durch Krankenkassen: Was kann man machen? l Gabriela Lang, Rechtsdienst FMH
6 Verweigerung der Vergütung durch KK Was kann der Patient machen? 6 FMH Tarifdelegierten-Tag vom Workshop 2 Rückforderungen durch Krankenkassen: Was kann man machen? l Gabriela Lang, Rechtsdienst FMH
7 Verweigerung der Vergütung durch KK schriftliche Verfügung verlangen KK hat sie innerhalb von 30 Tagen zu erlassen (ATSG 51 II i.v.m. KVV 127) Einsprache bei der KK innert 30 Tagen seit Zustellung der Verfügung (ATSG 52 I) Beschwerde beim kant. Versicherungsgericht innert 30 Tagen seit Zustellung des Einspracheentscheides (ATSG 56 ff.) Beschwerde beim Bundesgericht in Luzern innert 30 Tagen seit Zustellung des Entscheides des kant. Versicherungsgerichts (ATSG 62 I i.v.m. BGG 82 ff.) 7 FMH Tarifdelegierten-Tag vom Workshop 2 Rückforderungen durch Krankenkassen: Was kann man machen? l Gabriela Lang, Rechtsdienst FMH
8 Verweigerung der Vergütung durch KK Hilfestellung beim behandelnden Arzt holen, damit dieser mit dem VA Kontakt aufnimmt und/oder in einem Einsprache- und Beschwerdeverfahren unterstützt. Ombudsmann der sozialen Krankenversicherer https://secure.om-kv.ch/ Der Ombudsmann befasst sich mit Fragen und Problemen zwischen Versicherten und Krankenkassen. Der Patient muss ihm schreiben! 8 FMH Tarifdelegierten-Tag vom Workshop 2 Rückforderungen durch Krankenkassen: Was kann man machen? l Gabriela Lang, Rechtsdienst FMH
9 Verweigerung der Vergütung durch KK Variante: Medizinische Leistung durch Arzt bereits erbracht z.b. Arzt verordnete einen off-label-use, welcher nicht oder nicht voll von der Kasse bezahlt wird Im Tiers garant (Patient schuldet Vergütung, KVG 42 I) Krankenkasse Rückerstattungsbeleg Rückerstattung Rechnung für medizinische Leistung Arzt Vergütung Patient 9 FMH Tarifdelegierten-Tag vom Workshop 2 Rückforderungen durch Krankenkassen: Was kann man machen? l Gabriela Lang, Rechtsdienst FMH
10 Verweigerung der Vergütung durch KK Was kann der Arzt machen? (Tiers garant) 10 FMH Tarifdelegierten-Tag vom Workshop 2 Rückforderungen durch Krankenkassen: Was kann man machen? l Gabriela Lang, Rechtsdienst FMH
11 Verweigerung der Vergütung durch KK Gespräch mit VA suchen Hilfestellung mit medizinischem Sachverstand für Patientin in einem allfälligen Einsprache- und Beschwerdeverfahren 11 FMH Tarifdelegierten-Tag vom Workshop 2 Rückforderungen durch Krankenkassen: Was kann man machen? l Gabriela Lang, Rechtsdienst FMH
12 Verweigerung der Vergütung durch KK Was kann der Patient machen? (im Tiers garant) 12 FMH Tarifdelegierten-Tag vom Workshop 2 Rückforderungen durch Krankenkassen: Was kann man machen? l Gabriela Lang, Rechtsdienst FMH
13 Verweigerung der Vergütung durch KK Hilfestellung beim behandelnden Arzt holen, damit dieser mit dem VA Kontakt aufnimmt und/oder in einem Einsprache- und Beschwerdeverfahren unterstützt. Gespräch mit dem Ombudsmann der Krankenversicherer suchen 13 FMH Tarifdelegierten-Tag vom Workshop 2 Rückforderungen durch Krankenkassen: Was kann man machen? l Gabriela Lang, Rechtsdienst FMH
14 Verweigerung der Vergütung durch KK schriftliche Verfügung verlangen KK hat sie innerhalb von 30 Tagen zu erlassen (ATSG 51 II i.v.m. KVV 127) Einsprache bei der KK innert 30 Tagen seit Zustellung der Verfügung (ATSG 52 I) Beschwerde beim kant. Versicherungsgericht innert 30 Tagen seit Zustellung des Einspracheentscheides (ATSG 56 ff.) Beschwerde beim Bundesgericht in Luzern innert 30 Tagen seit Zustellung des Entscheides des kant. Versicherungsgerichts (ATSG 62 I i.v.m. BGG 82 ff.) 14 FMH Tarifdelegierten-Tag vom Workshop 2 Rückforderungen durch Krankenkassen: Was kann man machen? l Gabriela Lang, Rechtsdienst FMH
15 Verweigerung der Vergütung durch KK Im Tiers payant (Versicherer ist Schuldner der Vergütung, KVG 42 II) Krankenkasse Rechnung Vergütung Arzt Patient Medizinische Leistung /Kopie der Rechnung 15 FMH Tarifdelegierten-Tag vom Workshop 2 Rückforderungen durch Krankenkassen: Was kann man machen? l Gabriela Lang, Rechtsdienst FMH
16 Verweigerung der Vergütung durch KK Was kann der Arzt machen? (Tiers payant) 16 FMH Tarifdelegierten-Tag vom Workshop 2 Rückforderungen durch Krankenkassen: Was kann man machen? l Gabriela Lang, Rechtsdienst FMH
17 Verweigerung der Vergütung durch KK ev. Gespräch mit VA suchen Schlichtungsantrag bei der kantonalen PVK stellen (Art. 17 RV Tarmed) Klage beim kantonalen Schiedsgericht (KVG 89 I) Beschwerde beim Bundesgericht in Luzern (KVG 91 i.v.m. BGG 82 ff.) 17 FMH Tarifdelegierten-Tag vom Workshop 2 Rückforderungen durch Krankenkassen: Was kann man machen? l Gabriela Lang, Rechtsdienst FMH
18 Rückforderung der Vergütung durch Krankenkasse 18 FMH Tarifdelegierten-Tag vom Workshop 2 Rückforderungen durch Krankenkassen: Was kann man machen? l Gabriela Lang, Rechtsdienst FMH
19 Rückforderung der Vergütung durch KK KVG 56 II 2. Satz: Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Rückforderungsberechtigt ist: a. im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1) die versicherte Person oder nach Artikel 89 Absatz 3 der Versicherer; b. im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2) der Versicherer. In der Praxis ist regelmässig die Krankenversicherung die rückfordernde Partei 19 FMH Tarifdelegierten-Tag vom Workshop 2 Rückforderungen durch Krankenkassen: Was kann man machen? l Gabriela Lang, Rechtsdienst FMH
20 Rückforderung der Vergütung durch KK Im Tiers garant und Tiers payant (KVG 56 II lit. a und b i.v.m. 42 I) Womit muss der Arzt rechnen? 20 FMH Tarifdelegierten-Tag vom Workshop 2 Rückforderungen durch Krankenkassen: Was kann man machen? l Gabriela Lang, Rechtsdienst FMH
21 Rückforderung der Vergütung durch KK Achtung! Vertrauensärztlich überprüfte und in der Folge von der Krankenversicherung bewilligte Behandlungen können nicht Gegenstand von Rückforderungen sein. 21 FMH Tarifdelegierten-Tag vom Workshop 2 Rückforderungen durch Krankenkassen: Was kann man machen? l Gabriela Lang, Rechtsdienst FMH
22 Rückforderung der Vergütung durch KK Versicherung stellt Schlichtungsantrag an kantonale PVK Klage beim kantonalen Schiedsgericht (KVG 56 II lit. a und b, KVG 89 III; auch gegen den Willen des Patienten) Beschwerde beim Bundesgericht in Luzern (KVG 91 i.v.m. BGG 82 ff.) 22 FMH Tarifdelegierten-Tag vom Workshop 2 Rückforderungen durch Krankenkassen: Was kann man machen? l Gabriela Lang, Rechtsdienst FMH
23 Erlöschen des Rückforderungsanspruchs Rückforderungsanspruch der KK erlischt (ATSG 25 II): Mit Ablauf 1 Jahres, nachdem der Krankenversicherer davon Kenntnis erhalten hat Spätestens mit Ablauf von 5 Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung Wahrung der Frist durch (BGE 133 V 579): - Handlungen gemäss OR Rückerstattungsbegehren bei obligatorischer Schlichtungsinstanz - einfache schriftliche Erklärung, worin die KK ihre Rückforderung geltend macht, falls keine obligatorische Schlichtungsinstanz vorgesehen ist. 23 FMH Tarifdelegierten-Tag vom Workshop 2 Rückforderungen durch Krankenkassen: Was kann man machen? l Gabriela Lang, Rechtsdienst FMH
24 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! 24 FMH Tarifdelegierten-Tag vom Workshop 2 Rückforderungen durch Krankenkassen: Was kann man machen? l Gabriela Lang, Rechtsdienst FMH
25 PonteNova Rückforderungen durch Kassen und santésuisse 15. März 2012 Peter Frutig Geschäftsführer PonteNova Herzlich Willkommen!
26 Was tun bei einer Rückforderung durch eine einzelne Kasse? Holen Sie sich Hilfe, zum Beispiel bei ihrem TrustCenter oder der kantonalen Ärztegesellschaft. Passen Sie ihre Rechnung nicht einfach an. Zahlen Sie auf keinen Fall vorsorglich etwas zurück. Transparenz Sicherheit Kostenbewusstsein
27 Wann fordern einzelne Kassen in der Praxis zurück? Beispiel 1: Transparenz Sicherheit Kostenbewusstsein
28 die Fakten Grundsätzlich wurde im Tarmed-Rahmenvertrag die elektronische Abrechnung vereinbart (innert 2 Jahren) Die Modalitäten sollten im Anhang 3 geregelt werden, dieser wurde von santésuisse aber nicht unterschrieben Der von der Verhandlungsdelegation FMH/santésuisse ausgehandelte Anhang F wurde vom Verwaltungsrat santésuisse, ohne Angabe von Gründen abgelehnt. Der Arzt schickt elektronische Rechnungskopien an sein TrustCenter, die Kasse könnte somit eine e-kopie beziehen Transparenz Sicherheit Kostenbewusstsein
29 Wann fordern einzelne Kassen in der Praxis zurück? Beispiel 2: Transparenz Sicherheit Kostenbewusstsein
30 die Fakten Transparenz Sicherheit Kostenbewusstsein
31 die Fakten Die Krankenversicherung ist grundsätzlich zur Wirtschaftlichkeitsprüfung verpflichtet, das Gesetz sieht dabei primäre die Einzelfallkontrolle vor Concordia operiert allerdings mit einer Mittelwertmethode Der Toleranzbereich der Concordia-Berechnungen bleibt vollständig offen Weitere, korrigierende Faktoren der Rechtsprechung (z.b. Alter der Patienten) bleiben vollständig unberücksichtigt Transparenz Sicherheit Kostenbewusstsein
32 Wann fordern einzelne Kassen in der Praxis zurück? Beispiel 3: Im Kanton Bern gibt es mehrere Internisten die auch Psychiatrie-Leistungen (Tarmed-Kapitel 02) erbringen und abrechnen. Aufgrund der Dignität geht dies grundsätzlich nicht, der betroffene Arzt hat aber die Möglichkeit den entsprechenden Aus- und Weiterbildungs-Nachweis zu erbringen. Bisher wurden danach sämtliche Leistungen anstandslos bezahlt. Transparenz Sicherheit Kostenbewusstsein
33 Wann fordern einzelne Kassen in der Praxis zurück? Beispiel 4: Anlässlich einer Wirtschaftlichkeitsprüfung durch santésuisse wurde bei einem Arzt festgestellt, dass er nicht über den Fähigkeitsausweis für dosisintensives Röntgen verfügt. Es wurde ihm angedroht allen Krankenversicherern zum empfehlen gewisse Röntgenleistungen künftig nicht mehr zu zahlen. Transparenz Sicherheit Kostenbewusstsein
34 die Fakten Transparenz Sicherheit Kostenbewusstsein
35 Die Basis der santésuisse Wirtschaftlichkeitskontrollen Art. 32 KVG: Die Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Art. 56 KVG: ¹ Der LE muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. ² Eine zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Rückforderungsberechtigt ist: a) nach Art. 89 ³ der Versicherer. Delegation an santésuisse (Vertrag) Transparenz Sicherheit Kostenbewusstsein
36 Das Mittel für die Überprüfung, die RSS Transparenz Sicherheit Kostenbewusstsein
37 Das Mittel für die Überprüfung, die RSS Transparenz Sicherheit Kostenbewusstsein
38 Das Mittel für die Überprüfung, die RSS Transparenz Sicherheit Kostenbewusstsein
39 Was misst die RSS nicht? Alle Rechnung die nie zur Rückerstattung an einen Krankenversicherer eingereicht wurden. Im Bereich der Grundversorgung sind dies gemäss Studie physician profiling 18% aller Rechnungen Veranlasste bildgebende Verfahren (Rx, MRI ) Veranlasste Kosten durch Überweisungen an Spezialisten, in Heime oder Spitäler Transparenz Sicherheit Kostenbewusstsein
40 Das Verfahren und der Ablauf In der Regel 3 Stufen: Warnbrief / Gespräch Statusbericht Gespräch Statusbericht Rückforderung Aussergerichtliche Einigung oder Eingabe an paritätische Kommission beziehungsweise Schiedsgericht Transparenz Sicherheit Kostenbewusstsein
41 Was sagt die Rechtsprechung? Die Rechtsprechung geht davon aus, dass bei einer Überschreitung des RSS-Index (Totale Kosten) von 30 oder mehr Punkten die Unwirtschaftlichkeit bewiesen ist. Einige wenige anerkannte Praxisbesonderheiten vorbehalten. Die Rechtsprechung ist so ausgestaltet, dass die reine Überarztungsvermutung von santésuisse ausreicht für eine Rückforderung. Der betroffene Arzt muss den Gegenbeweis antreten. Transparenz Sicherheit Kostenbewusstsein
42 Was ändert sich in der Rechtsprechung? Das Bundesgericht hat in den letzten Monaten die Erfordernisse an die Wirtschaftlichkeitsprüfungen und die daraus resultierenden Konsequenzen deutlich angepasst: Grössere Vergleichsgruppen Mehr Dateneinsichtsrecht für Ärztinnen und Ärzte Keine Rückerstattung auf veranlassten Kosten, Gesamtkostenbetrachtung bleibt Transparenz Sicherheit Kostenbewusstsein
43 Was tun Ärzteorganisationen, Ärzte und TC s dagegen? Studie physician profiling (VEMS Uni Basel) Gutachten Professor Wasem (VEMS Uni Essen) Gutachten PD Dr. jur. Kieser (VEMS) Transparenz Sicherheit Kostenbewusstsein
44 Was sollten Sie tun wenn Sie mit einer Rückforderung konfrontiert werden? Sie haben ein regionales TrustCenter welches Sie unterstützt oder Unterstützung vermitteln kann Keine überstürzten Reaktionen Antworten zuhanden Krankenversicherer fundiert vorbereiten Transparenz Sicherheit Kostenbewusstsein
45 PonteNova Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Zentrum 32, 3322 Urtenen-Schönbühl Tel Fax Auf Wiedersehen!
Von der ärztlichen Leistung zur Vergütung. Der lange Weg einer Rechnung. Herzlich Willkommen!
Von der ärztlichen Leistung zur Vergütung Der lange Weg einer Rechnung Herzlich Willkommen! FMH Tarifdelegierten-Tag Der lange Weg einer Rechnung Roger Scherrer 12.11.2014 Ihre Referenten heute Anton Prantl
Kommentar zu den Verordnungsänderungen vom 9. November und 12. Dezember 2005. 1. Verordnung über die Krankenversicherung (KVV)
B Bundesamt für Gesundheit Office fédéral de la santé publique Ufficio federale della sanità pubblica Uffizi federal da sanadad publica Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung Bern, 16. Dezember
Die ANOVA-Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit von Leistungserbringern nach Artikel 56 KVG
Die ANOVA-Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit von Leistungserbringern nach Artikel 56 KVG Gutachten zu Handen von santésuisse Dr. Hans-Rudolf Roth Prof. Dr. Werner Stahel Seminar für Statistik,