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Timestamp: 2014-03-09 18:45:06+00:00
Document Index: 48423579

Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ']

UNIVERSITE DE REIMS FACULTE DE MEDECINE ANNEE UNIVERSITAIRE 2003/2004 DIPLOME INTER UNIVERSITAIRE DE FORMATION COMPLEMENTAIRE EN GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
MEMOIRE : L'INTERRUPTION MEDICAMENTEUSE DE GROSSESSE A DOMICILE
Docteur Joëlle Gillet-Guilbaud INTRODUCTION Ce mémoire a pour objet d'élaborer un document de travail destiné aux médecins intéressés par la pratique des interruptions de grossesse à domicile, pour leur permettre d'accompagner en toute sécurité, dans le respect des lois et des bonnes pratiques professionnelles, la démarche d'une femme de la demande initiale jusqu'à l'évaluation de l'efficacité et la prévention des grossesses non désirées. La pratique des avortements médicalisés par voie médicamenteuse a été autorisée en France à partir de 1988 par prise orale de mifépristone , stéroïde antiprogestérone, suivie de l'administration d'une prostaglandine soit injectable (sulprostone), soit intravaginale (gemeprost). L'association à la mifépristone du misoprostol , analogue synthétique de la prostaglandine E1, utilisable par voie orale en a fait une technique simple d'emploi, peu coûteuse, efficace et bien tolérée, qui est devenue la méthode de référence en France à partir de 1992 et s'est très rapidement généralisée dans le monde. Répondant avant tout à la demande des femmes, l'idée de l'IVG médicamenteuse à domicile s'est progressivement imposée aux médecins en charge des IVG en milieu hospitalier devant le constat de la grande sécurité de la méthode. Cette possibilité offre en outre un moyen de palier les difficultés constantes d'accès des femmes à l'IVG, liées à l'insuffisance de places disponibles et de personnel formé et dédié à la pratique et l'accompagnement des IVG en établissements de santé. Depuis 1997, les essais se multiplient à travers le monde tant dans les pays développés que dans les pays en voie de développement. Dans ces derniers, l'OMS encourage vivement ces expériences d'avortement induit à domicile à travers des programmes de santé de la reproduction pour lutter contre les complications des avortements non médicalisés, problème majeur de santé publique tant en terme de morbidité-mortalité que de coût de prise en charge. Les nombreuses publications démontrent effectivement la sécurité et l'efficacité de cette méthode simple et peu couteuse (26,27,28). En France, la reconnaissance officielle de l'utilisation à domicile de la technique médicale apparaît dans les recommandations de l'ANAES en mars 2001, mais c'est la loi du 4 juillet 2001 qui en légalise la pratique hors des établissements de santé. Un premier décret du 3 mai 2002 en précise les conditions de réalisation. Malgré les demandes des femmes et des professionnels de santé, malgré les recommandations du groupe national d'appui à la mise en �uvre de la loi du 4 juillet 2001, malgré les annonces répétées dans les circulaires successives de dispositions réglementaires en préparation, il faut patienter jusqu'en juillet 2004 pour voir paraître un nouveau décret modifiant les modalités d'applications du précédent (01/07/04) et l'arrêté fixant les prix des actes et des médicaments (23/07/04). Nous sommes en attente de la circulaire ministérielle. A propos de terminologie: Dans les publications étrangères, on relève les expressions de: ? "medical abortion" ou de "medical termination of pregnancy" (MTP) pour toutes les techniques médicales d'interruption de grossesse sans référence au terme ni à l'indication de l'interruption; ce terme n'est pas superposable à la notion française "d'interruption médicale de grossesse", ? "early medical abortion" pour différencier cette méthode réservée aux grossesses jeunes des protocoles médicaux utilisés dans les grossesses plus avancées ( à partir de 13 SA et au cours du deuxième trimestre), ? "induced abortion at home" pour l'IVG à domicile, ? "misoprostol self-administration", qui concerne l'administration par la femme elle-même du misoprostol par voie vaginale et non le lieu de déroulement de l'IVG. En France, l'appellation légale retenue est "interruption volontaire de grossesse hors établissement de santé", ? le rapport de l'ANAES mentionne "l'utilisation à domicile" de la méthode médicamenteuse ou "l'administration ambulatoire" du misoprostol, ? les circulaires ministérielles ont utilisé le terme d'IVG en "médecine ambulatoire". L'ensemble des professionnels de santé français reste partagé entre les expressions "IVG médicamenteuse sans hospitalisation", "IVG médicamenteuse à domicile", "IVG en médecine de ville" ou "en pratique de ville". QUI PEUT PRATIQUER UNE IVG MEDICAMENTEUSE A DOMICILE ? Un médecin Dans le cadre d'une convention avec un établissement de santé pratiquant les IVG (centre référent) Justifiant d'une expérience professionnelle adaptée soit par une qualification universitaire en gynécologie médicale ou en gynécologie obstétrique soit par une pratique régulière des IVG médicamenteuses dans un établissement de santé QUI PEUT BENEFICIER D'UNE IVG MEDICAMENTEUSE A DOMICILE? Toute femme dont l'âge de la grossesse est inférieur ou égal à 7SA dont l'état médical et psychosocial permet la réalisation d'une IVG médicamenteuse dont le domicile est situé à moins d'une heure de trajet du centre référent
Peuvent bénéficier du protocole Les femmes de Rhésus négatif : le décret du 1 er juillet 2004 a abrogé leur exclusion
consécutive au décret du 3 mai 2002 Les mineures sans consentement parental : la prise en charge est anonyme et gratuite et le médecin demande le remboursement des frais à la CPAM LES ENGAGEMENTS DU MEDECIN Avant toute prescription, le médecin doit effectuer les démarches suivantes: Signer la convention avec le centre référent
Transmettre une copie de la convention au Conseil de l'Ordre des médecins, au Conseil de l'Ordre des pharmaciens, et à la CPAM du département concerné
Se procurer les fiches statistiques anonymisées et le dossier-guide auprès de la DDASS
Disposer d'une liste de correspondants (conseillères conjugales, échographiste�.)
dont il s'est assuré du concours. Il s'engage par ailleurs à:
Se conformer aux recommandations de l'ANAES Transmettre au centre référent une copie des fiches de liaison médicales et les fiches statistiques anonymisées
Conserver dans le dossier médical de la patiente les attestations de consultation préalable à l'IVG et le consentement écrit de la femme à son IVG
Participer aux séances de formation et d'actualisation des connaissances organisées par le centre référent LES ENGAGEMENTS DU CENTRE REFERENT En retour, le centre réfèrent s'engage à: Mettre au point un protocole d'IVG médicamenteuse sans hospitalisation Organiser des séances de formation et d'actualisation des connaissances pour la pratique des IVG médicamenteuses sans hospitalisation Organiser la permanence des soins jour et nuit pour la prise en charge des éventuelles complications et des échecs de la méthode S'assurer que le médecin justifie d'une expérience professionnelle adaptée à la pratique des IVG médicamenteuses sans hospitalisation Faire signer la convention au médecin et lui en remettre un exemplaire pour permettre la commande des médicaments en pharmacie d'officine Envoyer une copie de la convention pour information à l'ARH et à la DDASS Répondre aux demandes d' information du médecin Assurer et contrôler la réception des deux fiches de liaison transmises par le médecin Contrôler la réception de la fiche statistique anonymisée et assurer sa transmission à la DRASS Faire une synthèse annuelle qualitative et quantitative de l'activité IVG médicamenteuse sans hospitalisation à transmettre au médecin de ville au médecin inspecteur régional de la Santé Publique LE PROTOCOLE STANDARD 3 COMPRIMES DE MIFEPRISTONE (600 mg) per os SUIVI 36H A 48H PLUS TARD DE 2 COMPRIMES DE MISOPROSTOL (400 �g) per os La mifépristone est commercialisée sous le nom de MIFEGYNE * � conditionnement en boîte de 3 cps à 200mg - laboratoire EXELGYN: dans l'arrêté du 23 juillet 2004, la molécule est mentionnée sous son nom de spécialité - Prix: 76,37€ TTC Le misoprostol est commercialisé sous les noms de: CYTOTEC* � conditionnement en boîte de 60 cps à 200 �g - laboratoire PHARMACIA SAS: cette spécialité commercialisée depuis 1987 n'a pas l'AMM pour les IVG médicamenteuses et n'est pas mentionnée dans l'arrêté du 23 juillet 2004 � Prix: 19,19€ TTC GYMISO* � conditionnement en boîte de 2 cps à 200 �g -laboratoire HRA-Pharma: cette spécialité a reçu l'AMM dans l'indication "interruption médicale de grossesse intra-utérine en association à la mifépristone au plus tard au 49 e jour d'aménorrhée" le 29 octobre 2003 et est la seule mentionnée sur l'arrêté du 23 juillet 2004 - Prix: 15,37€ TTC C'est le médecin qui fournit les médicaments à la patiente . Pour s'approvisionner en médicaments, le médecin Passe commande à usage professionnel Auprès d'une pharmacie d'officine Avec mention de la convention conclue avec l'établissement de santé indiquant le nom du centre référent la date de la convention
IVG MEDICAMENTEUSE SANS HOSPITALISATION SCHEMA DE PRISE EN CHARGE Consultation pré-IVG La patiente exprime sa demande d'IVG Délai de réflexion Consultation n° 1 Le médecin reçoit le consentement de la patiente Consultation n° 2 Administration de la Mifégyne Consultation n° 3 Administration du Gymiso Consultation n° 4 Consultation de contrôle. La consultation pré-IVG est réglée par la patiente et donne lieu à l'établissement d'une feuille de soins. Un forfait fixé à 191,74€ couvre le règlement des quatre consultations suivantes (évaluées à 25€ chacune) et le prix de la Mifégyne et du Gymiso. Ne sont pas inclus dans le forfait: - Les échographies pré- et post-IVG - Les examens biologiques pré- et post-IVG - Les prescriptions d'antalgiques, d'immunoglobulines anti-D, de contraception, d'antibiotiques et autres. La consultation pré-IVG Le contenu en est codifié par la loi (1,2,4) et par les recommandations de l'ANAES (6) et comporte sept items: Le délai de réflexion Les informations sur les méthodes d'IVG La proposition d'entretien psychosocial L'évaluation de l'âge gestationnel Le dépistage des MST et les FCV de dépistage L'abord de la contraception La vérification du groupe sanguin Rhésus avec recherche d'agglutinines irrégulières 1 - Le délai de réflexion Le médecin recueille la demande d'IVG de la femme. C'est de la date de cette consultation que démarre le délai de réflexion de 7 jours. La France figure parmi les rares pays à imposer un délai de réflexion légal, et c'est un des plus longs. Contrairement aux grossesses avancées pour lesquelles le délai de réflexion peut être raccourci pour permettre la réalisation de l'IVG dans les délais légaux de 14SA, il n'y a aucune clause prévoyant le raccourcissement du délai de réflexion pour privilégier l'utilisation de la méthode médicamenteuse à domicile. En revanche, cette méthode reste utilisable jusqu'à 9SA en milieu hospitalier. Conseil : remettre à la femme une attestation de consultation médicale datée authentifiant le point de départ du délai de réflexion. 2 - Les informations sur les méthodes d'IVG L'information porte sur les différentes méthodes d'IVG (médicale et chirurgicale), sur les différents modes d'anesthésie (locale, générale, plus rarement rachianesthésie) et sur les éventuelles complications des IVG. Le médecin doit remettre le dossier-guide à la patiente et peut mettre à sa disposition des documents d'information écrits établis par des professionnels (1). 3 - La proposition d'entretien psychosocial Le médecin propose systématiquement un entretien d'information, de soutien et d'écoute avec un professionnel qualifié pour cet accompagnement et pour l'identification de difficultés psychosociales. Dénommé "consultation sociale", " consultation-entretien", "entretien psychosocial" selon les textes, il est généralement confié à une conseillère conjugale exerçant dans un centre de planification et d'éducation familiale (CPEF), mais il peut également avoir lieu dans un établissement d'information, de consultation ou de conseil familial, dans un service social ou un organisme agréés par décision préfectorale et être - dans ces cadres - mené par toute autre personne qualifiée (présentant l'aptitude et l'expérience nécessaires). Cette consultation sociale est gratuite.Une attestation d'entretien est remise à la patiente par la conseillère conjugale. Conseil : remettre à la patiente par écrit les coordonnées des personnes ou des lieux assurant la réalisation de ces consultations-entretiens . 4 - L'évaluation de l'âge gestationnel Selon les recommandations de l'ANAES, l'âge gestationnel est précisé par l'interrogatoire et l'examen clinique, avec possibilité de recours à l'échographie (6). L'expérience clinique prouve que l'échographie pré-IVG est indispensable car c'est le seul examen qui permet une datation précise de la grossesse. En effet, l'interrogatoire manque de fiabilité: parmi les causes d'erreur les plus fréquentes figurent l'ignorance ou l'incertitude de la date des dernières règles, la confusion d'une métrorragie avec les règles, la grossesse survenant sur oubli de pilule, la présence de cycles irréguliers. L'examen clinique n'apporte pas plus de certitude: à ce stade précoce de grossesse, le toucher vaginal ne permet pas toujours le diagnostic d'utérus gravide, notamment chez la primipare, en cas de rétroversion utérine ou d'utérus fibromateux. Il permet néanmoins dans certain cas de suspecter une grossesse d'un terme plus avancé que le terme estimé d'après la date des dernières règles, de palper une douleur ou une masse annexielle évoquant un kyste ou une grossesse extra-utérine. Le dosage des hCG sériques présente une trop grande variabilité des taux d'une grossesse à l'autre à un même âge gestationnel pour en faire une méthode de datation fiable. En revanche, il reste le meilleur examen de diagnostic des grossesses très jeunes (les taux se positivent avant même le retard de règles alors que l'échographie détecte rarement les grossesses avant 5SA et l'examen clinique rarement avant 6SA), et en cas de doute un excellent moyen d'évaluer l'évolutivité d'une grossesse par la cinétique des hCG sur deux dosages successifs à 48 heures d'intervalle. Il est utile de rappeler que le taux d'hCG commence à décroître dès la fin du premier trimestre et qu'un taux modéré d'hCG ne signifie pas nécessairement grossesse jeune: la confrontation à la clinique et à l'échographie demeure indispensable. L'échographie de datation sera réalisée de préférence par voie vaginale (6) - soit par le médecin lors de la consultation s'il dispose d'un échographe (6) - soit par l'échographiste de son choix - soit par le centre référent sur demande du médecin en cas de doute sur la datation de la grossesse ou sur l'existence d'une grossesse extra-utérine (2). Elle ne visualise la grossesse que lorsque le taux d'hCG sériques atteint 1000UI/ml. Pour un échographiste entraîné à la pratique des échographies précoces, le sac ovulaire est détectable à partir de 4SA5j (DI=2mm), l'embryon devient visible à partir de 5SA6j (LCC=1,5mm). La précision est de l'ordre de trois jours pour les grossesses jusqu'à 6SA, de cinq jours jusqu'à 9SA. (9) L'échographie permet en outre: - d'apprécier l'évolutivité de la grossesse . L'activité cardiaque est repérable dès que la longueur craniocaudale atteint 2mm (6SA). La présence d'un décollement placentaire ou l'aspect aplati du sac ovulaire ne sont pas toujours prédictifs d'un arrêt de la grossesse. En cas de doute, la cinétique des hCG sériques et la répétition de l'échographie permettront de faire la part des choses, - de suspecter une grossesse ectopique (sac ovulaire non repéré en position intra-utérine ou pseudo-sac irrégulier); la stagnation des taux d'hCG sériques donnera un argument supplémentaire d'orientation vers une GEU. Safar (UK) dans une communication récente, rapportait que sur une série de 81710 avortements réalisés, seules 7 grossesses ectopiques non reconnues étaient relatées soit 0,1� et que sur une série de 2230 demandes d'avortements médicaux, 3 GEU avaient été détectées et aucune non détectée, - de diagnostiquer les grossesses gémellaires (constituant une précaution d'emploi au protocole médicamenteux d'IVG), - de repérer d'éventuels kystes ovariens (la plupart du temps fonctionnels, liés à la grossesse et régressant spontanément après l'IVG), - de diagnostiquer une anomalie ou pathologie utérine associée (myofibrome, malformation utérine). 5 - Le dépistage des MST et les FCV de dépistage La consultation pré-IVG est l'occasion de proposer, selon le contexte clinique, un dépistage des maladies sexuellement transmissibles dont l'infection par le VIH et des frottis cervico-vaginaux de dépistage (6). En outre, le médecin délivre à la femme une information complète sur les MST (4). Le risque de MST est d'autant moins aisé à évaluer que les femmes n'ont pas toujours conscience de s'y être exposées. Pourtant, la grossesse non désirée survient dans une situation à risque de MST dans plus de 50% des cas: ? nouveau partenaire ou partenaire de rencontre, partenaires multiples ? relation extraconjugale ou infidélité du compagnon ? contexte de rupture ou de divorce ? contexte de viol, d'abus sexuels ou de violences conjugales, pas toujours exprimés mais qu'il faut savoir garder à l'esprit, notamment chez les très jeunes filles et les femmes très vulnérables. Il ne faut pas hésiter à interroger la femme à ce sujet avec des questions simples et précises en expliquant l'objectif de l'interrogatoire, et à prescrire facilement � voire systématiquement � des tests de dépistage. Les tests de dépistage proposés systématiquement en consultation pré-IVG au Centre hospitalier de Charleville-Mézières comportent le FCV, la recherche de chlamydiae par PCR au niveau de l'endocol et la sérologie VIH. Les MST les plus fréquemment dépistées sont l'infection HPV en premier lieu, l'infection à chlamydiae en deuxième position. En médecine de ville, la recherche de chlamydiae peut être réalisée plus simplement et avec la même fiabilité par PCR sur premier jet d'urine. La loi prévoit la délivrance d'une information complète sur les MST: c'est surtout une information adaptée qu'il faut assurer, adaptée à l'âge, à la situation relationnelle, et au niveau cognitif de la femme. 6 - L'abord de la contraception Le médecin délivre à la femme une information complète sur la contraception (4). Le mode de contraception ultérieure est abordé et éventuellement prescrit dès la visite précédant l'IVG (6). Il est utile de tenter de comprendre les raisons de l'échec de la contraception actuelle ou de son absence (6). Et ce n'est pas si évident qu'il y parait: là encore, il faudra prendre le temps de parler avec la femme pour patiemment explorer ses connaissances et ses représentations sur la sexualité, la reproduction et la contraception, prendre en compte ses réticences et ses ambivalences, son mode de vie, évaluer les contre-indications médicales à certains types de contraception et considérer les effets secondaires réels ou supposés des méthodes contraceptives précédemment utilisées. Il me parait opportun de proposer dès ce moment la méthode de contraception ultérieure qui semble la plus indiquée en argumentant la proposition, mais d'en différer la prescription au cours de la consultation n°1 de manière à laisser à la patiente un temps de réflexion et la possibilité de s'en approprier le choix. 7 - Vérification du groupe sanguin Rhésus avec recherche d'agglutinines irrégulières Ce sont les seuls examens rendus obligatoires par la loi et les recommandations de l'ANAES: toutes les patientes doivent disposer d'un groupe sanguin avec recherche d'agglutinines irrégulières (4,6). La prescription d'autres examens n'est recommandée qu'à l'occasion d'une consultation préanesthésique en cas de choix d'IVG par méthode chirurgicale. Néanmoins, le saignement déclenché par le protocole médicamenteux est long et abondant. La réalisation d'une numération sanguine et d'un bilan de coagulation (TP � TCA) peut se justifier pour dépister une anémie préexistante ou un trouble de coagulation dont la connaissance orientera le choix de la méthode et modifiera la surveillance clinique post-IVG. Très peu d'équipes pratiquent ces recherches de manière systématique, certaines le font orientées par la clinique (antécédents d'anémie, d'hémorragies, ménorragies), la plupart ne les prescrivent pas. L'interrogatoire et l'examen clinique exploreront bien entendu méthodiquement les antécédents personnels médicaux, chirurgicaux, gynécologiques et obstétricaux (notamment infectieux et hémorragiques), la notion d'allergies médicamenteuses et de prise médicamenteuse, la consommation de tabac ou d'autres toxiques, les facteurs de risque personnels ou familiaux de maladies cardiovasculaire ou thromboembolique. Tout au long de cette consultation, le médecin sera attentif à décoder le vécu émotionnel et psychologique de la femme autour de sa demande d'IVG, à en solliciter l'expression avec tact: la demande d'IVG peut être l'occasion de révéler de réelles situations de détresse que la femme essaie de masquer tant la culpabilité et le dévalorisation ressenties dans ces moments sont fortes. Comment se décline l'exercice de la clause de conscience en cas d'IVG médicamenteuse à domicile? Le médecin signataire d'une convention avec un centre référent peut-il refuser de prendre en charge l'IVG médicamenteuse d'une patiente qui répond à priori aux critères d'inclusion? Oui, car un médecin n'est jamais tenu de pratiquer une interruption volontaire de grossesse mais il doit informer l'intéressée de son refus sans délai, c'est-à-dire au cours de cette consultation, et lui communiquer immédiatement le nom de praticiens susceptibles de réaliser cette intervention (1). Consultation n° 1 du forfait
Elle a lieu après le délai de réflexion d'une semaine. Le médecin vérifie que le protocole médicamenteux est réalisable à domicile âge gestationnel =7SA absence de contre-indication médicale à la méthode médicamenteuse évaluation des critères psychosociaux d'éligibilité distance entre le domicile et l'établissement référent limitée à moins d'une heure de transport s'assure des conditions de soutien et d'accompagnement de la femme s'enquiert de la réalisation de l'entretien social (remise de l'attestation) et le propose à nouveau si la femme ne s'y est pas rendue laisse à la patiente le choix du lieu, hôpital ou domicile, de réalisation de son IVG invite la femme à se faire accompagner par la personne de son choix tout au long du protocole, notamment à l'occasion des consultations au cours desquelles sont administrées les médicaments explique le déroulement de la méthode informe la femme sur les mesures à prendre en cas de survenue d'effets secondaires , notamment
sur la conduite à tenir en cas d'hémorragie remet un document écrit où figurent le protocole à respecter, les numéros de téléphone d'urgence et l'adresse précise du service d'accueil en cas de complications (annexe ) informe sur l'efficacité de la méthode et la conduite à tenir en cas d'échec fixe les dates de prise de la Mifegyne* et du Gymiso* et de la consultation de contrôle aborde à nouveau le sujet de la contraception ultérieure, incite la femme à choisir la méthode la plus adaptée à sa situation et en fixe la date de début prend connaissance des examens biologiques pratiqués, notamment les dépistages des MST et informe la femme des résultats assure la prévention de l'immunisation anti-D vérifie le groupe sanguin et le Rhésus prescrit le sérum anti-D en cas de Rhésus négatif rédige l'ordonnance d'antalgiques et de contraceptifs, le cas échéant d'antiémétiques et d'antibiotiques précise les modalités de prise en charge par la CPAM du protocole à domicile, des médicaments et des examens pré- et post-IVG fait signer le formulaire de consentement à l'IVG médicamenteuse à domicile (annexe ) établit une commande à usage professionnel de Mifégyne et de Gymiso auprès d'une pharmacie d'officine Il s'agit de proposer une méthode efficace, simple d'emploi, utilisable dans les meilleures conditions de sécurité et de confort physique et psychologique. Sur le plan du confort, la femme va devoir faire face aux douleurs physiques, aux saignements, et aux manifestations émotionnelles au moment de l'expulsion. Sur le plan de la sécurité, le principal risque est la survenue de métrorragies nécessitant un geste chirurgical hémostatique. Sur le plan de l'efficacité, un petit nombre d'échecs imposera une aspiration chirurgicale. La connaissance précise du mécanisme d'action des médicaments et de la cinétique des événements va permettre au médecin de: Sélectionner les patientes éligibles en fonction des contre-indications, des précautions d'emploi et de leur aptitude à gérer des situations physiques et émotionnelles pénibles Expliquer les événements attendus et ceux qui justifient assistance médicale, c'est-à-dire ce qui est normal et ce qui ne l'est pas Prévoir la prise en charge des effets secondaires et des risques: prescription de médicaments, accompagnement téléphonique, accueil d'urgence I . Mode d'action des médicaments La mifépristone , 19-norstéroïde dérivé de la norethindrone agit comme un anti-progestérone par fixation compétitive sur les récepteurs de la progestérone de l'endomètre, du myomètre et du col utérin: elle provoque une nécrose de la déciduale, qui produit un décollement de l'�uf déclenchant la libération locale de prostaglandines et la baisse de la synthèse des �-hCG entraînant une lutéolyse secondaire elle augmente le tonus de base du myomètre, favorisant l'apparition de contractions des fibres musculaires lisses elle provoque le ramollissement et l'ouverture du col par l'intermédiaire des prostaglandines libérées et par action directe elle possède par ailleurs une forte action antiglucocorticoïde par affinité pour les récepteurs aux glucocorticoïdes Le misoprostol est un analogue de synthèse de la prostaglandine E1 (PGE1): il agit sur la régulation du système contraction/relaxation des fibres musculaires lisses. Au niveau utérin, il entraîne des contractions des fibres musculaires du myomètre et il provoque le relâchement et l'ouverture du col utérin Au niveau gastrique, il inhibe la sécrétion d'acide chlorhydrique et stimule la sécrétion de bicarbonate et de mucus, ce qui explique son effet antiulcéreux Au niveau intestinal, il inhibe la résorption intestinale et active la sécrétion d'eau et d'électrolytes La prise préalable de mifepristone sensibilise le myomètre à la stimulation induite par le misoprostol. Cet effet synergique apparaît 24 heures après la prise de mifépristone et persiste pendant 48 heures. De plus, la dilatation cervicale induite par la mifepristone apparaît également 24 heures après la prise et persiste jusqu'à la 48 ème heure. Ces connaissances pharmacodynamiques expliquent le choix d'un protocole avec prise différée du misoprostol. II . Cinétique des événements La prise de la mifépristone n'est suivie la plupart du temps d'aucune manifestation visible. Peuvent survenir: Des nausées et des vomissements dans les heures qui suivent la prise Des douleurs abdominales d'intensité légère ou modérée Des métrorragies: minimes à modérées, elles surviennent dans 10 à 15% des cas environ 24 à 36 heures après la prise de la mifépristone. Plus abondantes dans 5% des cas, elles ne nécessitent qu'exceptionnellement une surveillance hospitalière ou un curetage hémostatique. Elles peuvent témoigner de l'expulsion qui se produit environ dans 2% des cas avant l'administration du misoprostol (12,13). En l'absence d'administration de prostaglandine, l'expulsion se produit sous l'effet de la seule mifépristone dans 87% des cas avec un délai variable de un à dix jours. L'administration du misoprostol est suivie de manifestations plus spectaculaires: Des troubles digestifs bénins se déclarent fréquemment dans un délai assez bref de l'ordre de 30 à 60 minutes: diarrhée, nausées, vomissements Les douleurs abdominales, témoins de la contractilité utérine, débutent vers la 30 ème minute et atteignent un plateau au bout d'une heure environ après la prise de la prostaglandine. Les saignements apparaissent en moyenne deux heures après sa prise, et deviennent rapidement abondants. L'expulsion de l'�uf n'est pas toujours repérée par la femme, et est souvent confondue avec des caillots. Elle survient le plus souvent entre trois et quatre heures après la prise de misoprostol, mais peut être retardée jusqu'à 24 heures ou plus. Elle ne se produit pas dans 2 à 5% des cas. Les pertes sanguines diminuent progressivement d'intensité mais se prolongent pendant une durée de dix à quinze jours voire plus. Les métrorragies surviennent dans la totalité des cas, y compris en l'absence d'expulsion, et ne constituent donc nullement une preuve d'efficacité de la méthode qui doit être contrôlée. III . Effets indésirables Autant les troubles digestifs, déjà cités, sont fréquents, autant les autres effets indésirables sont rares: Après prise de mifépristone Rares cas de céphalées, malaises, manifestations vagales (bouffées de chaleur, vertiges et frissons) et fièvre Hypersensibilité cutanée avec rash cutanés (0,2%), cas isolés d'urticaire Cas isolés d'érythrodermie, d'érythème noueux, de nécrose épidermique Après prise de misoprostol Des céphalées et des vertiges sont parfois signalés Plus rarement des frissons et de la fièvre Exceptionnellement, l'apparition d'un tableau clinique associant de la fièvre, des troubles tensionnels, des tremblements, des nausées et des crampes abdominales fera évoquer un surdosage qui nécessite un transfert immédiat en milieu hospitalier. 1. Vérifier que le protocole médicamenteux est réalisable à domicile : I. Contre-indications et précautions d'emploi Les contre-indications médicales à l'IVG médicamenteuse 1 - Les contre-indications liées aux médicaments Insuffisance surrénale chronique : la mifépristone présente une activité antiglucocorticoïde par forte affinité sur les récepteurs des glucocorticoïdes. Asthme sévère non équilibré par le traitement : il n'a pas été démontré cliniquement que la mifépristone affecte l'asthme, mais elle rend inefficace le recours aux corticoïdes en cas de décompensation asthmatique. L'administration de dexaméthasone antagonise l'effet antiglucocorticoïde de la mifépristone Porphyrie héréditaire : contre-indication de la mifépristone mais non du misoprostol Allergie connue à la mifépristone ou à un des constituants du comprimé Hypersensibilité au misoprostol ou à un de ses excipients Antécédents d'allergie aux prostaglandines 2 - Les contre-indications liées à la méthode Grossesse non confirmée biologiquement ou par échographie : cette mention rappelée avec insistance sur la monographie Vidal de la Mifégyne * permet de souligner à nouveau le manque de fiabilité de l'interrogatoire et de l'examen clinique dans le diagnostic précoce de ces grossesses non désirées Grossesse de 50 jours d'aménorrhée ou plus : la monographie Vidal de la Mifégyne * précise que la mifépristone NE DOIT JAMAIS être prescrite dans cette situation mais les recommandations de l'ANAES autorisent le protocole médicamenteux jusqu'à 9SA en milieu hospitalier (son usage à domicile est limité à 7SA parce qu'au-delà de ce terme, si le risque hémorragique ne semble pas plus fréquent, l'hémorragie peut être plus sévère et les douleurs sont également plus importantes) et un grand nombre d'équipes mondiales l'utilisent à domicile jusqu'à 63 jours sans restriction (6) . Suspicion de grossesse extra-utérine : contrairement au méthotrexate qui agit par arrêt des divisions cellulaires, la mifépristone qui provoque l'arrêt de la grossesse par action sur l'endomètre n'a aucun effet et aucune indication dans la GEU Grossesse non évolutive : bien que l'action utérotonique et dilatatrice du col des médicaments favorise l'expulsion des grossesses arrêtées, cette indication sort du champ d'application du protocole interruption volontaire de grossesse Précautions d'emploi 1 - La mifépristone est déconseillée , en l'absence d'études scientifiques, dans: L'insuffisance rénale L'insuffisance hépatique La malnutrition Son utilisation à domicile est également déconseillé en cas de: Insuffisance respiratoire sévère HTA sévère incontrôlée Angor, valvulopathies, troubles du rythme, insuffisance cardiaque 2 � La méthode médicamenteuse nécessite des précautions d'emploi a) Dans toute situation pouvant majorer le risque hémorragique ou ses effets Troubles de la coagulation à type d'hypocoagulabilité Prise de médicaments anticoagulants et antiagrégants plaquettaires Présence d'un DIU : ce dernier devra être retiré avant la prise de mifépristone Bien qu'aucune de ces situations ne fasse l'objet de recommandations ou de réserves particulières, l'emploi du protocole médicamenteux, à fortiori à domicile, peut également être discuté en cas de Utérus fibromateux Ménorragies habituelles Grossesse gémellaire Anémie sévère b) Dans toute situation que la prise des médicaments risque d'aggraver En cas de maladie inflammatoire intestinale (maladie de Crohn, rectocolite aigue): la baisse d'efficacité des corticoïdes locaux et la fréquence des effets indésirables sur le système digestif rend la méthode particulièrement inconfortable En cas de traitement corticoïde au long cours y compris par voie inhalée dans l'asthme: l'efficacité du traitement pourrait être diminuée pendant 3 à 4 jours du fait de l'action antiglucocorticoïde de la mifépristone et un ajustement posologique peut s'avérer nécessaire c) Dans toute situation qui risque de diminuer l'efficacité de la méthode En cas de prise d'AINS: leurs propriétés inhibitrices des prostaglandines risquant de diminuer l'efficacité de la méthode, il est recommandé d'y substituer temporairement des antalgiques non-AINS. L'acide acétylsalicylique majore en outre le risque hémorragique. d) En cas d'allaitement maternel La mifépristone étant lipophile, elle est susceptible de passer dans le lait maternel. Si la patiente souhaite utiliser la méthode médicamenteuse, il est conseillé d'interrompre l'allaitement maternel pendant 3 jours après la prise de mifépristone: passé ce délai, la substance est pratiquement éliminée de l'organisme. C. Ne constituent pas une contre-indication Les malformations utérines et les utérus hypotrophiques: au contraire, la méthode médicamenteuse constitue une indication de choix par rapport à la méthode chirurgicale, plus à risque de complications à type de perforations et de déchirures cervicales Les utérus cicatriciels (antécédents de césarienne): aucun cas de rupture utérine n'a été rapporté après administration de misoprostol au cours du premier trimestre contrairement aux deuxième et troisième trimestres de la grossesse. Les études cliniques ne mentionnent pas plus de métrorragies ni de risques d'échec (17) Le tabac : La mention de ne pas recourir à cette méthode chez les femmes de plus de 35 ans et qui fument plus de 10 cigarettes par jour figure toujours sur la monographie de la Mifégyne * et la notice d'information à remettre aux patientes. Cette mesure de précaution a été instituée en raison de la survenue d'accidents cardio-vasculaires graves après administration intramusculaire de sulprostone, un analogue de la PGE2 commercialisé sous le nom de Nalador largement utilisé dans l'IVG médicamenteuse depuis 1988. L'indication dans l'IVG médicamenteuse et l'utilisation par voie IM lui ont été retirées en 1992. C'est à cette époque que le misoprostol a été en dépit de l'absence d'AMM recommandé officiellement et préféré par la plupart des équipes au géméprost (autre analogue de la PGE1 commercialisée sous le nom de Cervagem * ) du fait de sa facilité d'emploi (conservation à température ambiante � utilisable par voie orale � faible coût). Si les recherches ont mis en évidence un effet des PGE2 et PGF2 a sur l'appareil cardio-vasculaire ( vasodilatation et hypotension pour PGE2, vasoconstriction pour PGF2 a ), elles n'ont pas révélé d'impact cardio-vasculaire de la PGE1 et les études cliniques internationales ne font état d'aucun accident cardio-vasculaire grave depuis plus de vingt ans d'utilisation du misoprostol. Le rapport de l'ANAES est explicite: "il n'y a pas de contre-indication de la méthode médicamenteuse par une association mifépristone-misoprostol en cas d'âge supérieur à 35 ans et de consommation de tabac". Sur ces arguments, le laboratoire qui commercialise la mifépristone a demandé à l'AFSSAPS l'autorisation de supprimer la mention restrictive concernant les fumeuses: la réponse est en attente. II . Evaluation psychosociale des patientes éligibles La sélection des patientes éligibles repose finalement plus souvent sur des critères psychosociaux que sur des contre-indications médicales. D'appréciation variable selon les équipes, ils sont empreints d'une grande subjectivité. Evaluation des conditions environnementales Critères d'inclusion proposés: Distance entre le domicile et le service d'accueil d'urgence limitée à une heure de transport Accès à un téléphone à tout moment en cas de besoin Niveau de confort et d'hygiène du logement suffisant, avec au minimum présence de WC et d'un coin-toilette. Remarques: Le lieu de réalisation de l'IVG est habituellement le domicile, mais ce n'est pas toujours le cas. Certaines femmes trouveront de meilleures conditions au domicile d'une amie, d'une mère, d'une s�ur. D'autres en difficulté sociale ou familiale préfèreront être hébergées pour le jour d'administration du misoprostol dans des structures d'accueil associatives. Les mineures sans consentement parental peuvent difficilement envisager de réaliser une IVG médicamenteuse à domicile à l'insu des parents. La femme doit disposer d'un téléphone fixe ou d'un portable sur le lieu de son IVG. Le téléphone de la voisine ou la proximité d'une cabine publique ne constituent pas une alternative acceptable. Si un transport vers un service d'urgence doit avoir lieu, il est bon de s'enquérir de la manière dont la femme envisage de l'effectuer. Une voiture particulière, un taxi, un transport médicalisé sont adaptés; le bus, le métro ou les deux-roues ne sont pas recommandés. Evaluation psychocomportementale de la femme La méthode nécessite Une participation active de la femme à son IVG Une capacité à comprendre la méthode, à suivre le protocole, à se soumettre aux consultations de suivi Une acceptation des contraintes et des risques de la méthode: douleurs, saignements prolongés, risque d'échec Une aptitude à gérer des situations physiquement et émotionnellement pénibles. Critères d'exclusion proposés: Niveau cognitif insuffisant, illetrisme, barrière due à la langue Vulnérabilité émotionnelle ou psychique, faible résistance à la douleur Troubles ou antécédents psychiatriques notamment psychose, utilisation de substances addictives Manque de discipline, de compliance, de responsabilisation par rapport à sa santé Manque de disponibilité pour le suivi: raisons professionnelles, enfants en bas âge, départ en vacances Evaluation de l'environnement relationnel Cela revient à: 2. S'assurer des conditions de soutien et d'accompagnement: La femme doit pouvoir s'appuyer sur des proches disponibles, bienveillants et fiables pour l'accompagner en consultation (4), la relayer dans les tâches quotidiennes, lui permettre de se reposer, l'assister en cas d'effets secondaires et l'aider à gagner la structure d'accueil d'urgence le cas échéant. Le médecin ou la conseillère conjugale au cours de l'entretien psychosocial l'aident à évaluer sa situation et ses besoins. La qualité de l'entourage permet de pondérer les critères d'exclusions cités précédemment. Par exemple, la présence d'un proche servant d'interprète à une femme ne parlant pas le français autorise à utiliser le protocole à domicile, de même que celle d'un proche qui a la responsabilité habituelle et la confiance d'une femme à la compréhension limitée ou ne maîtrisant pas correctement la lecture. Critères d'exclusion proposés : Isolement affectif, familial, social Contexte de mésentente ou de violences conjugales Femme vivant seule avec enfants en bas âge Les femmes qui ont une activité professionnelle peuvent bénéficier d'un arrêt de travail (6). Le médecin en évalue la durée avec la femme en fonction de la pénibilité de son travail. Rappelons que même lorsque les conditions d'application du protocole à domicile sont réunies, la femme reste libre du choix du lieu de réalisation de son IVG, hôpital ou domicile. Toutes les études démontrent que la satisfaction à postériori de la patiente sera d'autant plus grande qu'elle a pu avoir le choix de la méthode. 3. Informer sur les mesures à prendre en cas d'effets indésirables: Les effets secondaires de la prise de mifépristone apparaissent similaires aux symptômes que beaucoup de femmes éprouvent durant une grossesse normale. Les manifestations suivant une prise orale de misoprostol sont plus intenses. Les saignements sont comparables à des règles très abondantes ou, plus exactement, à une fausse couche spontanée précoce. Les douleurs abdominopelviennes se rapprochent de celles associées à une période menstruelle ou un avortement spontané. Expulsion après prise de mifépristone Il faut toujours mentionner à la femme cette éventualité qui survient dans 1 à 3% selon les études (34 ). Cette expulsion prématurée ne dispense pas de la poursuite du protocole, c'est-à-dire de la prise du misoprostol qui facilite l'évacuation des débris ovulo-placentaires restants. Fréquence des effets indésirables Essai Douleurs abdominales % Nausées % Vomissements % Diarrhée % Peyron ( 12 ) 80.5 43 17 14 Aubeny ( 11 ) 86.6 37.5 19.7 11.3 Spitz ( 13 ) 97.1 67.3 33.9 22.9 WHO Mifépristone 200mg+misoprostol ( 36 ) Mifépristone 600mg+misoprostol 84.8 86.1 67.2 66.4 27.7 28.8 10.3 8.2 Prise en charge des troubles digestifs Bénins et transitoires, ils sont habituellement bien tolérés. Les troubles digestifs survenant après la prise du misoprostol peuvent être induit également par la présence d'huile de ricin dans l'excipient. Les nausées et vomissements se surajoutent aux symptômes propres à la grossesse et ne posent problème que par rapport à l'absorption des médicaments. Des vomissements précoces après la prise des comprimés sont susceptibles de diminuer l'efficacité de la méthode et peuvent justifier l'administration préalable d'un antiémétique en cas de symptômes préexistants, la prise d'une deuxième dose de mifépristone en cas de vomissements dans un délai de 90 mn après la prise initiale. ou l'utilisation du misoprostol par voie vaginale. . Prise en charge des douleurs abdominales L'évaluation de la douleur et l'usage d'antalgiques sont très dépendants des critères socioculturels des femmes et de la sensibilisation des médecins à la prise en charge de la douleur. L'étude d'Urquart (16) porte sur des interruptions médicamenteuses de grossesse jusqu'à 63 jours. Après administration de mifépristone, 54,2% de patientes signalent une douleur, sévère dans 4,6% des cas. Après administration de prostaglandines, la douleur est maximale à la 2° heure: 52% des patientes signalent une douleur modérée ou sévère. Puis elle décroît progressivement: à la 4° heure, seulement 31,2% des femmes se plaignent. 41,9% d'entre elles ne reçoivent pas d'antalgiques. Les nullipares et les femmes souffrant de dysménorrhée ont reçu plus souvent des morphiniques. Dans l'étude de Westhoffa (18) concernant des grossesses jusqu'à 63 jours interrompues à domicile par 200 mg de mifépristone suivis de 800 mg de misoprostol par voie vaginale, 79% des femmes ont utilisé des analgésiques. Les multipares et les asiatiques, les femmes dont l'âge gestationnel est inférieur à 56 jours y ont eu recours moins fréquemment. L'usage des analgésiques est plus fréquent quand l'avortement se déroule à la maison que quand il a lieu dans un établissement de santé . Dans une enquête française du centre d'IVG de Bichat, la douleur est acceptable dans 77,2% des cas. Dans une enquête allemande, la douleur est absente ou modérée dans 69% des cas, elle a nécessité un traitement dans 18% des cas. L'efficacité des antalgiques utilisés dans la méthode médicamenteuse n'a pas été évaluée. Dans la méthode chirurgicale par aspiration, l'administration d'ibuprofène diminue les scores de douleur per- et post-opératoire de manière significative, les bezodiazépines sont inefficaces sur la douleur et l'efficacité du paracétamol n'est pas prouvée (6). Partant de ces constatations,et bien que la monographie de la Mifégyne* mentionne un risque de diminution de l'efficacité de la méthode médicamenteuse du fait des propriétés antiprostaglandines des AINS, c'est l'ibuprofène qui est devenu le médicament de référence dans la technique médicale depuis qu'il a été établi que son utilisation ne diminue pas la probabilité de l'avortement après administration d'un analogue de prostaglandine(14). Dans le protocole médicamenteux avec hospitalisation, les pratiques des équipes françaises diffèrent beaucoup: Certaines pratiquent l'administration systématique de 200 voire 400 mg d'ibuprofène avant la prise du misoprostol pour éviter le pic douloureux dans les 30 mn qui suivent. Pour la plupart, l'administration d'ibuprofène se fera à la demande de la patiente en cas de douleurs. D'autres proposent le paracétamol ou une association paracétamol-codéine en première intention, l'ibuprofène en cas de réponse insuffisante. L'emploi du phloroglucinol n'est mentionné dans aucune étude. Le recours aux opiacés et aux morphiniques en cas de douleurs sévères n'est pas de pratique courante. Dans les pays anglosaxons, l'ibuprofène et le paracétamol (acetaminophen) sont largement utilisés. L'utilisation des opiacés et des morphiniques y semble plus facilement proposée. Pour l'usage à domicile du protocole médicamenteux, en France, dans l'état actuel des connaissances, il est raisonnable de proposer à la femme une prescription d'ibuprofène à utiliser en première intention en cas de douleurs . Une association de paracétamol et de codéine peut être adjointe notamment chez les nullipares et les femmes souffrant de dysménorrhée,. L'utilisation de morphiniques par voie orale à domicile reste à discuter. Prise en charge du risque hémorragique Les saignements sont plus longs et plus abondants dans les IVG médicamenteuses que dans les techniques chirurgicales, mais l'impact sur la masse globulaire est minime: la baisse moyenne du taux d'hémoglobine a été mesurée à 0,71 g/dl deux semaines après l'IVG (15). Le risque d'apparition d'une hémorragie sévère (c'est-à-dire nécessitant une aspiration chirurgicale) dans l'IVG médicamenteuse jusqu'à 49 jours est faible: moins de 1% dans toutes les études sauf celle de Spitz qui mentionne 1,4% (11,12,13). Les femmes attendent un saignement abondant après la prise du misoprostol. Il est important de leur apprendre à identifier quand il devient excessif . Une référence facile à utiliser est la nécessité de changer de serviettes maxi toutes les demi-heures pendant plus de heures. Ce n'est pas le point où l'intervention devient nécessaire mais le moment où il est utile de se placer sous surveillance médicale: appréciation de l'état général, prise de tension artérielle, mesure du taux d'hémoglobine, évaluation du saignement à intervalles de 20 à 30 mn permettront d'apprécier la gravité et l'évolution. Si l'hémorragie persiste, c'est l'indication d'une aspiration chirurgicale. Aucun hémostatique utérin ou général n'a fait la preuve de son efficacité dans ces situations. L'utilisation de la méthylergométrine (Méthergin*) est absolument contre-indiquée dans les hémorragies après interruption de grossesse obtenue par méthode médicale (avec ou sans geste chirurgical) en l'absence de données sur l'association. L'oxytocine (Syntocinon*) a l'indication en chirurgie obstéricale dans l'interruption de grossesse pour l'obtention d'une bonne rétraction utérine, ce qui semble exclure son emploi dans les suites d'un protocole médicamenteux. Reste à évaluer les effets du misoprostol à doses répétées dans les saignements excessifs à l'instar de ce qui est proposé par certaines équipes dans les saignements prolongés. Dans les études publiées à propos des complications des techniques médicales, la majorité des hémorragies est survenue à distance de la période d'hospitalisation et aucune des aspirations chirurgicales nécessaires n'a dû être réalisée dans des délais de moins de 4 heures après la prise du misoprostol (correspondant à la durée habituelle d'hospitalisation pour les IVG médicamenteuses) (6): le risque hémorragique n'est donc pas différent à gérer qu'il y ait ou non hospitalisation. 4. Informer sur l'efficacité de la méthode Il est indispensable avant qu'elles s'engagent dans cette méthode de renseigner les femmes avec précision sur le risque d'échec de la méthode et ses conséquences. Le formulaire de consentement à la prise de la Mifégyne* que la femme signera lors de la consultation n°2 mentionne explicitement ce risque et les réserves sur l'absence de risque pour l'enfant à naître en cas de poursuite de la grossesse après échec de la méthode médicamenteuse. Fréquence de survenue d'un échec Etude Année JA* Nombre de cas Avortement complet % Grossesse persistante% Expulsion incomplète % Curetage hémostatique % Peyron ( 12 ) 1993 49 488 385 96,9 98,7 0,8 0,3 1,8 0,5 0,4 0 Aubeny ( 11 ) 1995 <42 42-49 123 364 0,8 1,4 1,6 3,6 0 0,3 Spitz ( 13 ) 1998 49 827 92,1 1 4,6 1,4 WHO ( 36 ) 2000 63 797 88,1 1,9 4,6 Aubeny ( 30 ) 2000 63 119 99 1 JA* = jours d'aménorrhée Le tableau précédent récapitule les résultats des principales études randomisées sur l'efficacité du protocole 600 mg de mifépristone suivi 48 heures plus tard de 400 mg de misoprostol par voie orale. Qu'appelle-t-on un échec? Le pourcentage d'avortement complet est évalué entre 88% et 100% des cas selon les études. Sont exclues de ces chiffres, les femmes perdues de vue, celles qui ont demandé une aspiration chirurgicale dans les suites sans indication médicale, celles qui ont subi une aspiration chirurgicale à visée hémostatique, les rétentions intra-utérines partielles (expulsion incomplète), et les grossesses persistantes: cette dernière catégorie est la seule à considérer comme échec de la méthode. Le taux d'échec de la méthode médicamenteuse est inférieur à 2%. L'étude d'Aubeny E. effectuée en 2000 (30) introduit une variante au protocole sous la forme d'une deuxième administration de misoprostol par voie orale en cas d'absence de saignement dans les trois heures qui suivent la première dose de misoprostol. Malgré sa remarquable efficacité, ce schéma de prescription n'est pas préconisé en cas d'administration du misoprostol à domicile. Que faire en cas d'échec? En cas d'échec, la femme peut bénéficier d'une interruption de grossesse par méthode chirurgicale. Y a t'il des risques à poursuivre la grossesse en cas d'échec? Les anomalies congénitales à la suite de grossesses persistantes après échec de méthode médicamenteuse posent problème. Il n'y a pas eu de mise en évidence d'un effet tératogène de la mifépristone. A propos du misoprostol, les études de reproduction chez l'animal ont montré une embryotoxicité à hautes doses. Plus préoccupant, l'usage du misoprostol au cours du premier trimestre de la grossesse est retrouvé associé à différents types d'anomalies chez le nouveau-né en cas de poursuite de la gossesse: Des anomalies crâniennes frontales et/ou temporales Des atteintes des membres à type d'arthrogrypose Toutes deux avec ou sans syndrome de Moebius (faciès figé par atteinte bilatérale des 6° et 7° paires crâniennes et micrognatie). Ces anomalies, non spécifiques du misoprostol, semblent en relation avec des ruptures vasculaires survenues en début de grossesse: tout saignement important en début de grossesse est susceptible d'entraîner de telles malformations. Lorsqu'elles sont en relation avec la prise de misoprostol, elles ne sont pas proportionnelles à la dose absorbée puisqu'elles ont été rapportées même à la suite de posologies faibles, à partir de 400 mg. (19,20) 5. Fixer les dates de prise de la Mifégyne et du Gymiso Bien que les femmes en expriment souvent la demande, il est préférable d'éviter le week-end pour prendre les médicaments: la femme bénéficiera d'une disponibilité maximale du médecin, du centre référent, et de l'accueil d'urgence si le protocole se déroule en semaine. De même, la prise du misoprostol est recommandée le matin de manière à ce que l'essentiel des événements accompagnant l'expulsion se déroule dans la journée. L'ingestion simultanée de nourriture diminue la biodisponibilité du misoprostol quand il est pris par voie orale. Pour autant, il n'est pas utile de rester à jeun pour sa prise: aucune baisse d'efficacité liée à l'alimentation n'a été mise en évidence. 6. Définir et prescrire la contraception post-IVG: Sauf cas particulier, il est important chez ces femmes d'éviter la survenue d'une nouvelle grossesse non désirée. La contraception orale peut être débutée immédiatement après un avortement médical sans incidence sur la durée des saignements, le volume de perte sanguine, ou l'issue de l'avortement (15). Seule une contraception oestroprogestative à 30? d'ethinyloestradiol et 0,15 mg de levonorgestrel a été étudiée; néanmoins, la prescription d'autres oestroprogestatifs, ou de microprogestatifs en cas de contre-indication aux oestroprogestatifs, est de pratique courante. En pratique, le premier comprimé est pris soit le soir même, soit le lendemain de la prise de misoprostol. La pose d'un implant est envisageable à la consultation de prise du misoprostol. La pose d'un DIU n'est pas recommandée tant qu'on ne s'est pas assuré de la vacuité utérine et de l'absence de complication infectieuse et tant qu'il persiste des saignements. Un délai de 8 semaines après l'IVG parait raisonnable. Une expérience récente d'une équipe suédoise suggère que l'insertion d'un DIU au lévonorgestrel peut être effectuée en toute sécurité à la consultation de contrôle c'est-à-dire environ 3 semaines après l'interruption médicale de grossesse , sans majoration significative des saignements ni risque accru d'infection génitale. 7. Assurer la prévention des complications infectieuses: Une des principales complications de l'IVG chirurgicale est l'infection post-abortum, avec une fréquence de l'ordre de 5 à 6%. Le risque de portage d'une MST est plus élevé parmi les femmes demandant une IVG que dans la population générale. Deux attitudes de prévention de l'infection sont posibles (6): Le dépistage systématique pré-IVG et son traitement en cas de positivité Une antibioprophylaxie ou une antibiothérapie post-IVG systématiques. Avec la méthode chirurgicale, le bénéfice de l'antibiothérapie systématique en pré- ou post-IVG se retrouve Chez les femmes à haut risque d'infection post-abortum (antécédents d'infections génitales hautes) Chez les patientes dépistées positives pour Chlamydiae Trachomatis mais également Chez les patientes sans antécédents d'infections génitales hautes Chez les patientes dépistées négatives pour Chlamydiae Trachomatis. La prescription systématique d'antibiotiques en prophylaxie ou après l'IVG chirurgicale se révèle donc plus intéressante tant en efficacité qu'en coût de revient. Dans une série de Cameron et al., le taux de patientes recevant des antibiotiques pour suspicion d'endométrite post-abortum est moindre en cas d'IVG médicamenteuse par rapport aux IVG chirurgicales mais d'autres études ne montrent pas de différence dans les taux de fièvre du post-partum (6). Cependant, contrairement aux IVG chirurgicales, aucune stratégie de prévention des complications infectieuses n'est recommandée pour les IVG médicamenteuses. 8. Assurer la prévention de l'immunisation anti-D: Le médecin doit vérifier le groupe sanguin et le Rhésus, et en cas de Rhésus négatif prescrire le sérum anti-D sous la forme d'une ampoule de NateaD*, disponible en pharmacie d'officine. La prévention de l'immunisation Rhésus est systématique chez toute femme Rhésus négatif quelque soit le terme. Les doses utilisées en France (=100�g de gammaglobuline anti-D) sont toujours supérieures à la quantité nécessaire pour neutraliser le volume total de sang f�tal avant 12SA. L'injection est recommandée lors de la prise de mifépristone mais on dispose d'un délai de 72 heures après le début des saignements pour l'effectuer. Sa durée d'efficacité est de deux mois; il n'est donc pas nécessaire de pratiquer une nouvelle injection en cas d'aspiration chirurgicale. Un certain nombre d'équipes européennes remettent en question cette obligation à propos des interruptions de grossesses jeunes. En Suède, l'obligation n'existe pas avant 12 SA et les principales équipes ne pratiquent plus l'injection de facto. 9. Rédiger l'ordonnance L'ordonnance comporte: Toujours Des antalgiques dont des AINS Une contraception Eventuellement Des antibiotiques Un antiémétique Le sérum anti-D 10. Préciser les modalités de prise en charge par la CPAM Les quatre consultations médicales ainsi que l'achat de la Mifégyne et du Gymiso font l'objet d'un forfait. Le mode de règlement n'en est pas encore défini sauf pour les mineures sans consentement parental. La garantie légale d'anonymat due à toute les femmes demandeuses d'IVG laisse présager un remboursement direct au médecin par la CPAM après contrôle du service médical . Les ordonnances de médicaments autres que Mifégyne et Gymiso, des examens biologiques et des échographies pré- et post-IVG donnent lieu à remboursement selon les voies habituelles. 11. Faire signer le formulaire de consentement à l'IVG Toutefois sa signature n'engage pas encore définitivement la femme qui peut revenir sur sa décision tant qu'elle n'a pas effectué la prise de mifépristone. Ce formulaire doit être gardé dans le dossier de la patiente 12. Etablir une commande à usage professionnel: Toute commande à usage professionnel de médicaments doit indiquer lisiblement : 1º Le nom, la qualité, le numéro d'inscription à l'ordre, l'adresse et la signature du praticien, ainsi que la date ; 2º La dénomination et la quantité du médicament ou du produit ; 3º La mention "Usage professionnel". Le prescripteur doit apposer sa signature immédiatement sous la dernière ligne de la prescription ou rendre inutilisable l'espace laissé libre entre cette dernière ligne et sa signature par tout moyen approprié. (Article R5194 du Code de la Santé Publique) Sur la commande doivent figurer en outre: le nom du centre référent avec lequel le médecin a conclu la convention et la date de cette convention le nombre de boites de Mifégyne*. Cette commande est transmise par le médecin à la pharmacie d'officine de son choix. Consultation n° 2 du forfait Il n'y a aucune précision quant à un éventuel délai à respecter entre la consultation n°1 et la consultation n°2. Dans les établissements de santé, elles sont d'ailleurs confondues en un seul temps appelé "consultation initiale". Le médecin: Vérifie la bonne compréhension de la méthode et répond aux demandes d'information de la femme Fait signer le formulaire de consentement à la prise de Mifégyne (annexe) et remet la notice d'information du laboratoire Invite la femme à effectuer la prise de Mifégyne en sa présence Réalise l 'injection de NateaD si la patiente est de rhésus négatif L'injection se fait par voie intra-veineuse. Rappelle les effets indésirables possibles, notamment le risque d'expulsion précoce, la conduite à tenir, et les numéros de téléphone et l'adresse du service d'accueil en cas d'urgence Rappelle la date et l'heure de la prise du Gymiso Propose un arrêt de travail Effectue les prescriptions de contrôle d'efficacité de la méthode Remplit la fiche de liaison en deux exemplaires (annexe ) En remet un à la patiente Transmet le second au Centre référent par fax ou par courrier électronique Remarque n°1 : Il n'y a pas lieu, en l'absence d'éléments nouveaux, d'effectuer un examen gynécologique lors de cette consultation. Remarque n°2 : La fiche posologique de la Mifégyne indique: "dans l'interruption médicale de grossesse intra-utérine évolutive, la dose préconisée est de 600 mg (3 comprimés) en une seule prise orale", l'arrêté du 23 juillet 2004 spécifie: le forfait attribué au médecin inclut le prix TTC de la boîte de trois comprimés de Mifégyne que le médecin se procure en application de l'article R.2212-16 du code de la santé publique mais� le décret n° 2002-796 du 3 mai 2002 mentionne:" le médecin effectue ces interruptions volontaires de grossesse conformément aux recommandations professionnelles validées par l'ANAES", et les recommandations de l'ANAES mars 2001 précisent: "dans l'interruption médicale de grossesse jusqu'à 7SA, le protocole recommandé (grade A) est de 200 mg de mifépristone per os"(1 comprimé) Remarque n°3 : Pour contrôler l'efficacité de la méthode, le médecin dispose de l'examen clinique de l'échographie des dosages d'hCG sériques S'il n'envisage pas de pratiquer lui-même une échographie à la consultation de contrôle, il doit prévoir la réalisation de cette échographie qu'il confiera à un opérateur entraîné à la pratique des échographies dans les suites d'IVG médicamenteuses, ou la prescription de dosages d'hCG sériques Remarque n°4: La fiche de liaison, définie conjointement avec le centre référent, comporte les éléments médicaux utiles du dossier médical à transmettre au médecin susceptible d'accueillir la femme en urgence en cas de complication. Consultation n° 3 du forfait Elle a lieu deux jours plus tard (36 à 48 heures plus tard). Le médecin: S'enquiert des manifestations survenues depuis la prise de la mifépristone: douleurs, saignements, expulsion, vomissements Invite la femme à effectuer la prise des deux comprimés de Gymiso en sa présence Rappelle le déroulement des événements, la conduite à tenir en cas de douleur ou d'hémorragie, et les numéros de téléphone et l'adresse du service d'accueil en cas d'urgence Vérifie que la femme dispose des antalgiques et de la contraception prescrits Rappelle la date de début de la contraception Rappelle la date de la consultation de contrôle Remarque n°1 En cas de saignement survenu avant la prise de misoprostol, ni l'examen gynécologique ni l'écographie ne présentent d'intérêt pratique. Ils pourraient renseigner sur la réalité de l'expulsion, mais cela ne dispense pas de la poursuite du protocole, c'est-à-dire de la prise des prostaglandines dont l'effet utérotonique facilite l'évacuation des débris restants. Dans ces conditions, est-il utile de faire déplacer la femme au cabinet du médecin pour la prise du misoprostol? Certes, le décret du 3 mai 2002 stipule que" la prise des médicaments nécessaires à la réalisation de l'interruption volontaire de grossesse est effectuée en présence du médecin". Mais selon les recommandations de l'ANAES, " le jour de l'administration à l'hôpital de la mifépristone, les comprimés de misoprostol doivent être confiés à la patiente pour qu'elle les prenne à domicile 36 à 48 heures plus tard par voie orale": c'est ainsi que procèdent toutes les équipes hospitalières qui pratiquent les IVG à domicile. Le contenu de la consultation ne nécessite pas de déplacement de la patiente qui bénéficie de meilleures conditions de confort en restant chez elle. Une consultation téléphonique préalable à la prise des comprimés parait suffisante. Remarque n°2 En milieu hospitalier, les recommandations ANAES autorisent l'administration du misoprostol par voie orale ou par voie vaginale. En cas de protocole à domicile, seule la voie orale est admise. Remarque n°3 Lorsque la technique médicale est réalisée en milieu hospitalier,si l'expulsion ne s'est pas produite 3 heures après la première administration de misoprostol,une deuxième dose de 400 mg peut être administrée par la même voie. Cette éventualité n'est pas prévue dans l'utilisation à domicile. Consultation n° 4 du forfait Elle a lieu 14 à 21 jours après la prise de misoprostol. Le délai légal initialement prévu de 10 à 15 jours a été modifié par le décret du 1 er juillet 2004: cela retarde pour la femme le moment où elle est rassurée sur l'efficacité de la méthode, mais est conforme aux recommandations de l'ANAES et se justifie pleinement par la cinétique des saignements et l'évolution échographique. Cette consultation repose sur trois éléments : L'interrogatoire L'examen clinique L'échographie pelvienne Elle a trois objectifs : Evaluer l'efficacité de la méthode Vérifier l'absence d'effets secondaires Assurer la prévention des grossesses non désirées Elle comporte trois obligations légales : Proposer systématiquement un entretien psycho-social Envoyer la fiche de liaison fin de procédure au centre référent (annexe) Envoyer la fiche statistique anonymisée au centre référent (annexe) Remarque :les attestations de consultations préalables à l'IVG ainsi que le consentement écrit de la femme à son IVG doivent être conservées dans le dossier médical. 1. Evaluer l'efficacité de la méthode La durée des saignements après prise de misoprostol varie beaucoup selon les études, mais cette variation est indépendante du dosage ou de la voie d'administration du misoprostol. Les premières études avaient évalué la durée moyenne de saignement à 9 jours avec une variation de 1 à 35 jours, ce qui explique le choix initial d'un délai de la consultation de contrôle à 10-15 jours. Les études suivantes ont relevé une durée moyenne de saignement de 14 à 17 jours avec une variation de 1 à 69 jours. 20% des femmes ont un saignement ou un spotting qui dure plus de 35 jours. La seule variable en relation directe avec la durée des saignements est l'âge gestationnel: 19 jours en moyenne pour les grossesses de moins de 6SA, 25 jours pour les grossesses de 6SA et plus. L'utilisation d'une contraception orale après l'expulsion ne modifie pas la durée des saignements ni leur intensité: en cas de saignement prolongé, il est plus dangereux (risque de grossesse non désirée à court terme) qu'utile d'arrêter la prise de contraception pour faire stopper les saignements prolongés. Les saignements même abondants ne sont pas synonymes d'expulsion, leur survenue ne constitue nullement un critère d'efficacité de la méthode qui sera évaluée par d'autres moyens. L'examen clinique est le minimum recommandé par l'ANAES au cours de la consultation de contrôle pour évaluer l'efficacité de la méthode. L'examen clinique apprécie le volume utérin au toucher vaginal, l'état du col, la présence de débris intracervicaux, l'existence d'une masse ou d'une douleur annexielle. Cependant, il manque de fiabilité pour pouvoir affirmer l'efficacité de la méthode et doit être systématiquement corrélé à une échographie pelvienne ou à un contrôle des Hcg sériques sous la responsabilité du médecin ou du centre. En cas de doute sur la vacuité utérine, le médecin adresse la patiente au centre référent (6). L'échographie vaginale est l'examen le plus intéressant pour vérifier l'efficacité de la méthode. Néanmoins, elle demande une certaine expérience pour savoir reconnaître l'aspect échographique normal de la cavité utérine dans les suites de l'administration de misoprostol. Historiquement, les cliniciens définissaient une mesure de l'épaisseur endométriale de plus de 15 mm comme une suspicion d'expulsion incomplète. En fait, à la suite d'une expulsion complète par méthode médicamenteuse, la mesure moyenne de l'épaisseur endométriale est de 17,5 mm après la prise du misoprostol, avec des écarts de 7,6 à 29 mm. Une semaine après l'expulsion, l'épaisseur endométriale moyenne est de 11,3 mm avec des écarts de 1,6 à 24,9 mm. A ce stade d'évolution,15% des femmes ont encore une mesure endométriale de 16 mm ou plus qui les rangerait dans la catégorie des expulsions incomplètes (21). Actuellement, on considère qu'il est normal que l'échographie de contrôle effectuée 14 à 21 jours après la prise de misoprostol visualise des caillots et des débris dans la cavité utérine. L'objectif essentiel de cette échographie est de vérifier l'expulsion du sac ovulaire , critère nécessaire et suffisant pour juger de l'efficacité de la méthode. En milieu hospitalier, pour éviter de laisser la femme trop longtemps dans l'incertitude, l'efficacité de la méthode peut être vérifiée le jour de la prise du misoprostol par une échographie avant la sortie. Dans les séries qui ont étudié le délai d'expulsion après prise de misoprostol, 60 à 70% expulsent l'�uf dans les 4 premières heures et 85% dans les 24 premières heures. En pratique, au centre hospitalier de Charleville-Mézières, la durée moyenne d'hospitalisation après prise de misoprostol est de 6 heures et l'expulsion du sac ovulaire est constatée à la sortie dans 90% des cas. Le dosage des hCG sériques constitue une alternative intéressante si le médecin ne dispose pas d'échographe. L'objectif n'est pas de vérifier que les taux d'hCG sont négativés: cela met en général 4 à 6 semaines; la répétition des dosages s'avérerait coûteuse et inutile. C'est la baisse des taux sur deux dosages successifs qui va renseigner sur l'efficacité de la méthode. L'interprétation tiendra compte de la cinétique de croissance et de décroissance des hCG: Soit un seul dosage post-IVG à comparer au dosage pré-IVG à condition que ce dernier ait été réalisé juste avant la prise de mifépristone: le taux d'hCG tombe à 20% du taux initial entre le 8 ème et le 11 ème jour après la prise de mifépristone. Soit deux dosages post-IVG à effectuer à deux ou trois jours d'intervalle. Le taux baisse du tiers ou de la moitié entre deux prélèvements successifs réalisés à 48 heures d'intervalle. La limite de cette méthode d'évaluation est de méconnaître la persistance d'une grossesse arrêtée non expulsée: la baisse du taux d'hCG rassure sur l'arrêt de la grossesse mais l'examen clinique n'est pas toujours performant pour apprécier l'involution utérine dans le cas de grossesses très jeunes. Conduite à tenir en cas de rétention intra-utérine : La prescription d'utérotoniques pour diminuer la durée des saignements ou favoriser l'expulsion des débris intra-utérins n'a pas été évaluée. Un certain nombre d'équipes proposent une aspiration chirurgicale en cas d'expulsion incomplète. D'autres (28) ont démontré que cette intervention n'est pas nécessaire, et que des doses additionnelles de misoprostol ou une simple attente est une alternative acceptable. De l'expérience de l'équipe du centre hospitalier de Charleville-Mézières, il ressort qu'aucun des différents schémas médicamenteux utilisés n'a sensiblement modifié l'évolution clinique et l'aspect échographique par rapport à une abstention thérapeutique. La conduite à tenir découle de la confrontation de la clinique et de l'échographie: Constatation échographique d'une grossesse évolutive ou d'une grossesse arrêtée non expulsée: indication d'une aspiration chirurgicale sous anesthésie générale ou locale Persistance de saignements, col ramolli ou ouvert à l'examen, matériel intra-utérin de plus de 15mm d'épaisseur à l'échographie : la conduite à tenir est décidée en accord avec la femme. Soit proposition d'aspiration endo-utérine soit en cours de consultation avec une canule de Karman de petit diamètre (4 mm) reliée à une seringue à butée, soit plus rarement sous anesthésie générale ou locale. Le saignement s'arrête généralement en 5 jours. Soit simple attente, contrôle échographique dans les quatre semaines suivantes et aspiration si besoin Soit traitement médicamenteux (misoprostol 1 cp/jour ou méthylergométrine 15 gouttes 3 fois/jour pendant 7 jours), contrôle échographique dans les quatre semaines et aspiration si besoin Persistance de saignements, col fermé, vacuité utérine: simple attente Absence de saignements, col fermé, présence d'éléments intra-utérins en petite quantité: pas de traitement médical, contrôle échographique après les règles et aspiration si besoin Rétention intracervicale de débris ovuloplacentaires: extraction à la pince au cours de l'examen. 2. Vérifier l'absence d'effets secondaires Les complications infectieuses A type d'endométrite, elles donnent en général des signes cliniques modérés: persistance des saignements, douleurs spontanées, fièvre, douleur à la palpation ou à la mobilisation utérine lors de l'examen. Les signes biologiques sont inconstants: élévation de la CRP et/ou de la VS, hyperleucocytose. L'ECB vaginal est rarement parlant. La prescription d'antibiotiques à large spectre améliore rapidement le tableau clinique. Une sérologie chlamydiae positive justifie un traitement et une surveillance adaptés. Les salpingites sont plus rares. L'anémie Elle est suspectée devant une asthénie persistante, une pâleur, une hypotension. Une prescription de fer suffit en général à la corriger. La nécessité d'une transfusion est une éventualité rarissime (0,2% des cas dans l'étude de Spitz(13)). Le retentissement psychologique est mal évalué. Dans les suites immédiates d'IVG quelle qu'en soit la méthode, les patientes expriment souvent une anxiété, des doutes ou des regrets quant à leur choix, une dévalorisation, des difficultés sexuelles. La participation active qu'exige la méthode médicamenteuse à domicile semble minorer les réactions psychiques. 3. Assurer la prévention des grossesses non désirées Il importe de vérifier que la contraception a été débutée comme prévu, qu'elle est utilisée correctement, qu'elle est bien tolérée et bien acceptée. Il importe également d'organiser le suivi de cette contraception et de motiver la femme à des examens gynécologiques réguliers. Le médecin doit proposer systématiquement un entretien psychosocial post-IVG qui sera l'occasion d'une approche pédagogique et psychologique individualisée de la contraception pour permettre à la femme de vivre sa sexualité sans risque. Environ 5% des femmes ne se présente pas aux consultations post-IVG quelque soit la méthode utilisée. Le risque en matière d'IVG médicamenteuse est de ne pas repérer un échec de la méthode avec toutes les conséquences que cela implique pour la femme, l'enfant à venir, et le médecin. L'engagement qu'a pris la femme de suivre le protocole autorise le médecin à la contacter par courrier ou téléphone pour lui rappeler l'intérêt de cette consultation de contrôle. LE CAS PARTICULIER DES MINEURES (1, 3) Une mineure peut faire une demande d'IVG comme toute femme majeure, et elle est seule apte à décider de sa demande. Pour éviter les situations de pression de l'entourage, la mineure doit présenter sa demande au médecin en dehors de la présence de toute autre personne . Elle signera personnellement le formulaire de consentement écrit. Le dossier-guide remis lors de la consultation pré-IVG comporte un information spécifique aux mineures. La loi du 4juillet 2001 introduit la possibilité de pratiquer des IVG chez les mineures sans consentement parental . Cependant l'autorisation parentale reste la règle: le consentement d'un des deux parents ou du représentant légal doit être recueilli par écrit et remis au médecin. Le médecin doit s'efforcer d'obtenir l'accord de la mineure pour qu'un ou les deux parents soient consultés. Si la mineure confirme son désir de garder le secret vis-à-vis de ses parents ou si le consentement des parents n'est pas obtenu, l'interruption de grossesse peut être pratiquée. Dans ce cas, la mineure se fait accompagner dans sa démarche par la personne majeure de son choix. Le médecin ou la conseillère conjugale la conseillent sur ce choix mais il appartient à la seule mineure. Il est obligatoire pour accéder à une IVG sans consentement parental. La personne majeure accompagnante ne se substitue pas aux titulaires de l'autorité parentale: on ne peut exiger d'elle aucun consentement écrit. Son rôle est d'apporter une aide morale, une écoute et un dialogue, et éventuellement une présence au cours des différentes étapes de l'IVG. C'est la mineure (et non le médecin ou la conseillère) qui définit avec la personne majeure accompagnante les modalités de l'accompagnement, notamment les moments de présence de cette dernière. Elle est tenue au secret. Le choix de la personne majeure accompagnante est annoncé par la mineure au cours de l'entretien ou de la consultation pré-IVG. Le médecin ou la conseillère rédige un document attestant de sa réalisation. Il est important que le nom de l'accompagnant soit connu du médecin qui doit être en mesure de vérifier qu'il est bien majeur, mais le secret de cette identité doit être assuré: il n'est pas obligatoire que ce nom soit porté sur un document quel qu'il soit. De même, le médecin est en droit de demander son identité à la mineure qui veut garder le secret à l'égard de ses parents ou de son représentant légal, mais le secret et l'anonymat doivent être respectés . Les demandes d'analyses et les ordonnances peuvent comporter le nom de la mineure: tous les professionnels de santé sont tenus au secret médical et au secret professionnel. L'entretien psycho-social préalable à l'IVG est obligatoire chez la mineure qu'il y ait ou non autorisation parentale. Une deuxième consultation ayant notamment pour but une information sur la contraception est obligatoirement proposée. La prise en charge des IVG des mineures est anonyme et gratuite . Le décret n° 2002-799 du 3 mai 2002 précise qu'aucune demande de paiement ne peut être présentée à la mineure ou à l'assuré dont elle est ayant-droit ni pour la consultation pré-IVG ni pour les frais afférents à une IVG sans hospitalisation réalisée par un médecin qui a passé convention avec un centre réferent. Le médecin envoie à la CPAM du secteur où est implanté le centre réferent les documents nécessaires au remboursement: ils doivent être anonymes. La caisse procédera chaque trimestre au vu des documents envoyés au remboursement des dépenses engagées. La contraception peut être prescrite sans autorisation parentale à une mineure mais ne peut être délivrée gratuitement en pharmacie d'officine (le dispositif de gratuité ne s'applique qu'à la contraception d'urgence). Seuls les Centres de Planification ont la possibilité d'assurer la délivrance et le suivi gratuits de la contraception aux mineures désirant garder le secret. ALTERNATIVES ET PERSPECTIVES Les méthodes alternatives à l'association mifépristone-misoprostol ne sont pas ou plus utilisées en France: association méthotrexate - misoprostol: efficacité moindre, effets indésirables plus marqués ( douleurs plus fortes), coût plus élevé, non autorisé en France misoprostol seul à doses répétées: faible coût, efficacité moindre, non autorisé en France association mifepristone � gemeprost (Cervagem*): efficacité légèrement moindre, effets indésirables marqués (douleurs), difficultés d'emploi (l'ovule doit être conservé au congélateur), coûteux, exclu des recommandations de l'ANAES. Les alternatives au protocole standard dit "protocole français" portent sur: l'emploi de faibles doses de mifépristone : l'effet sur la contractilité utérine est identique après absorption d'une dose unique de 200, 400, ou 600 mg. La plupart des pays utilisent actuellement une dose unique de 200mg de mifépristone sans baisse d'efficacité de la méthode. L'utilisation de cette posologie, recommandée par l'ANAES, se répand dans les services hospitaliers français en charge des IVG. (34,36,37,38,39) la posologie et la voie d'administration du misoprostol : un protocole très répandu aux USA utilise la prise orale de 200 mg de mifépristone suivie de l'administration par voie vaginale de 800 mg de misoprostol. La courbe d'absorption du misoprostol par voie vaginale n'est pas suivi du pic plasmatique constaté lors d'une prise orale et montre une concentration plasmatique plus élevée et plus prolongée: cela se traduit en terme de tolérance par des douleurs abdominales moindres et en terme d'efficacité par un effet plus durable sur la contractilité utérine et la dilatation du col. L'autoadministration, y compris à domicile, ne semble pas poser de problème, mais est peu appréciée des femmes (29,30,31,34,37). La voie sublinguale présente une meilleure disponibilité que la voie vaginale 6 heures après l'absorption, une efficacité identique à la voie vaginale sur les contractions utérines, une tolérance similaire à la voie orale, et une très bonne acceptabilité. le délai entre la prise de la mifépristone et du misoprostol : le délai de 36 à 48 heures basé sur la cinétique d'action de la mifépristone a été remis en question par l'observation de la survenue fréquente de saignements dans les 24 heures après sa prise. Les études effectuées avec des délais variant de 24 à 72 heures, voire de 6 à 8 heures ne montrent pas de différence significative dans l'efficacité ou la tolérance selon le moment de prise du misoprostol. (32,35) la limite d'âge gestationnel autorisant l'usage à domicile du protocole médicamenteux: hors de France, les délais peuvent être portés à 56 ou 63 jours. (28,38) En attendant un consensus français et une évaluation rigoureuse des pratiques, le protocole médicamenteux à domicile demeure: 600 mg de mifépristone suivi 36 à 48 heures plus tard de 400 mg de misoprostol par voie orale, utilisable pour des grossesses jusqu'à 7SA. CONCLUSION En poursuivant la réflexion dans le strict cade de la santé de la reproduction, la simplicité du protocole mifépristone-misoprostol n'est plus à souligner et a fait la preuve de sa facilité d'utilisation à domicile, la sécurité en France est garantie par un encadrement législatif et des recommandations professionnelles suffisamment précis pour en faire une méthode sûre, l'efficacité semble difficile à améliorer: les différents protocoles utilisés dans le monde relèvent des taux d'échecs semblables, mais pas assez importants pour remettre en question l'usage de cette méthode, l'acceptabilité en revanche parait perfectible. L'acceptabilité d'une méthode d'IVG est d'autant meilleure que la femme a eu la possibilité de faire son propre choix. La méthode médicamenteuse est souvent choisie pour son apparence plus naturelle, pour éviter un des éléments de la technique chirurgicale (anesthésie, man�uvre instrumentale, perfusion �). Elle serait préférée à priori par 80% des femmes en cas de nécessité d'interrompre une grossesse. Mais le déroulement et les suites ne sont pas toujours si simples que cela à gérer. A distance de l'IVG, seulement 53% des femmes ayant eu une interruption médicamenteuse feraient de nouveau ce choix si elles devaient recourir à une nouvelle IVG: elles invoquent l'aspect stressant, choquant ou déplaisant de la méthode, le souhait de ne pas voir le produit d'expulsion, le souhait d'éviter la douleur et les saignements prolongés (6). Pour ce qui est de sa réalisation à domicile, 80% des femmes qui ont fait ce choix le renouvelleraient si elles devaient à nouveau recourir à une interruption de grossesse. Toutes les femmes apprécient le caractère discret et confidentiel de la méthode, le fait d'avoir peu d'interlocuteurs: autant la grossesse est un acte socialement valorisé, qui peut s'afficher, autant son interruption demeure de l'ordre de l'intime et du secret. Les efforts des professionnels de santé doivent porter sur: le maintien de la sécurité et de l'efficacité C'est garantir des conditions d'accès au centre référent et au service d'accueil d'urgence, mais aussi organiser la formation des médecins pour assurer une bonne connaissance de l'utilisation de la méthode et éviter des dérives d'emploi du protocole susceptibles d'en diminuer l'efficacité et d'en majorer les risques. La mise au point de ce protocole constitue la première étape des engagements du centre référent. Elle sera suivie de l'élaboration d'une présentation power point pour assurer les séances de formation des médecins intéressés. La troisième étape consistera en la mise en place d'un réseau ville-hôpital pour la pratique des IVG médicales sans hospitalisation soit au niveau départemental soit au niveau régional. Sur le plan national, un CD de formation est en cours d'élaboration par l'intermédiaire de l'ANCIC (Association Nationale des Centres d'Interruption de grossesse et de Contraception). l'amélioration de l'acceptabilité , notamment en ce qui concerne la prise en charge de la douleur et des saignements prolongés. Seul le partage des connaissances autour de toutes ces questions non résolues que sont les protocoles antalgiques, les médicaments utilisables pour réduire la durée des saignements, l'antibiothérapie systématique, mais aussi les doses et voies d'administration des médicaments et les délais entre leurs prises, les moyens de contrôle de la méthode, la conduite à tenir en cas de rétention partielle permettra d'en maîtriser le bon usage: l'évaluation des pratiques reste à organiser. BIBLIOGRAPHIE Loi n°2001-588 du 4 juillet 2001 relative à l'interruption volontaire de grossesse et à la contraception. J.O n °156 du 7 juillet 2001 page 10823 Décret n°2002-796 du 3 mai 2002 fixant les conditions de réalisation des interruptions volontaires de grossesse hors établissement de santé et modifiant le décret n°2000-1316 du 26 décembre 2000 relatif aux pharmacies à usage intérieur . 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