Source: https://www.eduskunta.fi/SV/vaski/Lausunto/Sidor/FiUU_5+2018.aspx
Timestamp: 2019-07-23 20:20:56+00:00
Document Index: 29601069

Matched Legal Cases: ['§ 2', '§ 3', '§ 3', '§ 4', '§ 2', '§ 2', '§ 106', '§ 3', '§ 2', '§ 1', '§ 4', '§ 1', '§ 1', '§ 3', '§ 4', '§ 3', '§ 2']

RP 57/2017 rd
Regeringens proposition till riksdagen om komplettering av regeringens proposition (RP 15/2017 rd) med förslag till lagstiftning om inrättande av landskap och om en reform av ordnandet av social- och hälsovården samt till lämnande av underrättelse enligt artikel 12 och 13 i Europeiska stadgan om lokal självstyrelse i fråga om de bestämmelser som gäller finansieringen av landskapen och vissa andra bestämmelser
Regeringens proposition till riksdagen med förslag till lagstiftning om inrättande av landskap och om en reform av ordnandet av social- och hälsovården samt till lämnande av underrättelse enligt artikel 12 och 13 i Europeiska stadgan om lokal självstyrelse (RP 15/2017 rd) Ärendet har lämnats till finansutskottet för utlåtande till social- och hälsovårdsutskottet.
Regeringens proposition till riksdagen om komplettering av regeringens proposition (RP 15/2017 rd) med förslag till lagstiftning om inrättande av landskap och om en reform av ordnandet av social- och hälsovården samt till lämnande av underrättelse enligt artikel 12 och 13 i Europeiska stadgan om lokal självstyrelse i fråga om de bestämmelser som gäller finansieringen av landskapen och vissa andra bestämmelser (RP 57/2017 rd) Ärendet har lämnats till finansutskottet för utlåtande till social- och hälsovårdsutskottet.
Regeringens proposition till riksdagen om komplettering av regeringens proposition (RP 15/2017 rd) med förslag till lagstiftning om inrättande av landskap och om en reform av ordnandet av social- och hälsovården samt till lämnande av underrättelse enligt artikel 12 och 13 i Europeiska stadgan om lokal självstyrelse i fråga om de bestämmelser som gäller Ålands finansiella ställning (RP 71/2017 rd). Ärendet har lämnats till finansutskottet för utlåtande till social- och hälsovårdsutskottet.
Regeringens proposition till riksdagen om komplettering av regeringens proposition med förslag till lagstiftning om inrättande av landskap och om en reform av ordnandet av social- och hälsovården samt till lämnande av underrättelse enligt artikel 12 och 13 i Europeiska stadgan om lokal självstyrelse (RP 15/2017 rd) när det gäller ersättning för landskapens mervärdesskattekostnader samt vissa finansieringslösningar (RP 15/2018 rd): Ärendet har lämnats till finansutskottet för utlåtande till social- och hälsovårdsutskottet.
Regeringens proposition till riksdagen med förslag till lag om kundens valfrihet inom social- och hälsovården och till vissa lagar som har samband med den (RP 16/2018 rd): Ärendet har lämnats till finansutskottet för utlåtande till social- och hälsovårdsutskottet.
dataförvaltningsråd
Aronkytö
JD, docent
Laesterä
Perlacon Oy.
Viherkenttä.
Skattedelegationen har fått ett skriftligt yttrande av:
Utgångspunkter och de viktigaste slutsatserna
Regeringen föreslår en omfattande reform genom 18 landskap inrättas i Finland och hälsovårdens struktur, tjänster och finansiering förnyas. En central del av reformen utgörs av valfrihetsmodellen genom vilken vi går in för att kunden kan påverka valet av tjänsteproducent mer än förr.
Målet är att förbättra tjänsternas kvalitet och tillgänglighet och stärka de offentliga finansernas hållbarhet. I överensstämmelse med regeringsprogrammet är ett annat syfte att dämpa ökningen av social- och hälsovårdsutgifterna så att de i slutet av 2029 är 3 miljarder euro mindre än de skulle vara enligt prognosen för 2016. För att sparmålet på tre miljarder euro ska kunna nås får utgifterna i fortsättningen öka med endast 0,9 procent per år medan de nu ökar i snitt med 2,4 procent per år.
Utskottet har bedömt propositionernas ekonomiska konsekvenser för de offentliga finanserna. I fråga om ekonomiska mål har utskottet strävat efter att bedöma specialvillkor för reformen och osäkerhetsfaktorer som kan försvåra uppfyllandet av målen för reformen. Vidare har utskottet behandlat beskattningsmässiga frågor som har samband med propositionerna. Utanför granskningen lämnas däremot frågor som gäller bland annat kommunalekonomi, kommunal eller landskapsmässig självstyrelse såvida de inte tangerar beskattningen, samt frågor som gäller statsbidrag och skydd av investerare. Utskottet påpekar likväl att reformen omstrukturerar kommunernas skatteinkomster och statsandelar betydligt och således får återspeglingar i grunderna för kommunernas ekonomi. Identifieras måste också statens ansvar i eventuella klagomålsärenden som gäller statsbidrag eller konsumentskydd.
Utskottet konstaterar att det inte finns någon helhetsbedömning av reformens konsekvenser, inte ens på scenarienivå. Det är uppenbart att konsekvenserna av en så pass omfattande reform är ytterst svåra att bedöma, särskilt som framgången väsentligen beror på genomförandet, med andra ord hur landskapen leder reformen och ordnar vårdtjänsterna. Ändå menar utskottet att propositionerna skulle ha inkluderat mer heltäckande bedömningar av de viktigaste konsekvenserna, bland annat en helhetsbedömning av valfrihetsreformens nettoeffekter på de offentliga social- och hälsovårdsutgifterna och en mer detaljerad beskrivning av hur reformen avses uppfylla de centrala uppställda målen. Utskottets bedömning försvåras också av att en del av propositionerna i reformpaketet ännu inte har lämnats; exempelvis propositionen om reformen av klientavgifterna ska lämnas först i höst.
De största riskerna med reformen hör ihop med att få landskapens finansiering att räcka till och att dämpa kostnadsökningen när behovet av tjänster och efterfrågan på dem ökar. Den omfattande helheten och konsekvenserna av valfrihetsmodellen ökar den ekonomiska osäkerheten som senare kan komma att öka trycket på utgifter inom de offentliga finanserna. Genomförandet av reformen försvåras också av att projekten för informationssystem bedöms vara delvis oavslutade när reformen träder i kraft.
Utskottet stöder fasindelningen i propositionen och ser positivt på att man genom pilotförsök och försök med servicesedlar vill kontrollera utgiftsrisker i reformens inledande fas, och mjuka upp reformens totala verkningar. Men utskottet vill ändå fästa uppmärksamhet vid att pilotförsöken inte ger en bild av hela systemets funktion eftersom de endast gäller vissa funktioner eller ämnesområden. Även om erfarenheterna ska utnyttjas på riksnivå kan det vara svårt att utifrån dem bedöma hur reformen fungera sammantaget och på landskapsnivå.
Utskottet oroar sig för att fasindelningen inte ska räcka till. För att säkerställa att landskapets ekonomi håller vore det angeläget att medge landskapen marginaler i fråga om i vilket skede de öppnar marknaden för den privata sektorn. Om marknaden öppnas okontrollerat, kan följden bli att tjänsterna inom den offentliga sektorn körs ner och det uppstår okontrollerade överlappande kostnader.
Utskottet fäster också uppmärksamhet vid att en så pass omfattande reform också medför korrigeringsbehov. Det är ändå klart att de stora grundläggande lösningarna, med andra ord besluten om inrättande av landskap och att öppna marknaden, till sin karaktär är så omfattande att det i praktiken inte finns någon väg tillbaka. Därför är det viktigt att bedöma riskerna och ikraftsättandet med maximal omsorg i detta skede.
Utskottet vill ytterligare betona att reformen behövs och förtjänar att backas upp. Som grundlagsutskottet konstaterar i sitt utlåtande GrUU 26/2017 rdAlla hänvisningar i detta utlåtande gäller det nämnda GrUU 26/2017 rd, eftersom finansutskottet har gett sitt utlåtande före grundlagsutskottets utlåtande 2018. finns det finns vägande skäl för en revidering av social- och hälsovårdstjänsterna; dessa skäl anknyter till de grundläggande fri- och rättigheterna och talar för att ansvaret för att ordna och producera social- och hälsovårdstjänster läggs över på aktörer som är större än de enskilda kommunerna. Ändå är det viktigt att landskapens ekonomiska risker identifieras och minimeras för att reformen ska kunna förbättra tillgången till och kvaliteten på tjänster och dämpa kostnadsökningen.
Finansieringsmodell och incentiv. Den föreslagna finansieringsmodellen (RP 15/2017 rd, RP 57/2017 rd) iakttar till sina principer i hög grad statsandelssystemet för kommunernas basservice varvid staten beviljar landskapen allmän finansiering för landskapets uppgifter. År 2020 är finansieringen baserad på medelvärdet av de kostnader som överförs från kommunerna till landskapen, höjt med prisindex till 2020 års nivå. I det skedet beaktas inte ändringar i servicebehovet, utan enbart höjningar av kostnadsnivån. Till en kalkylerad finansieringsmodell övergår man stegvis så att 2021 är 80 procent av landskapens finansiering baserad på faktiska och 20 på beräknade kostnader. Ändringen är 20 procent per år, och efter en femårig övergångsperiod ska landskapens finansiering 2025 vara helt (100 %) kalkylmässig.
Kostnadsökningen åter dämpas så att för vårdkostnadernas del justeras landskapens finansiering enligt 6 § årligen och ökningen av landskapens driftskostnader beaktas högst till ett belopp som motsvarar landskapsindexet ökat med först en procentenhet (2020 och 2021) och efter det 0,5 procentenheter. Vid justeringen av de kalkylerade kostnaderna av övriga utgifter föreslås det att man av de faktiska kostnaderna beaktar bara utvecklingen av personalkostnaderna, vilket innebär att kostnaderna blir föremål för en partiell indexjustering.
Vid justering av den statliga finansieringen beaktas således inte landskapens faktiska kostnader utan landskapen styrs till att effektivisera verksamheten genom en så kallad utgiftsbegränsare. Modellen leder till att landskapens finansiering ligger på målenlig nivå fram till 2030, med andra ord cirka 3 miljarder euro lägre än i basscenariot.
Behovet av anpassning i enskilda landskap definieras som skillnaden mellan basscenariot för enskilda landskap (bedömning av kostnadsutvecklingen om reformen inte skulle bli genomförd) och finansieringslinjen. Landskapens anpassningsbehov uppgår i genomsnitt till 13,6 procent. De enskilda landskapen uppvisar en variation från 7,8 upp till 21,1 procent. Per invånare är anpassningsbehovet i genomsnitt -524 euro, per landskap varierar det från -321 till -844 euro. Den kalkylmässiga finansieringen minskar landskapens finansiering jämfört med nuläget i fall landskapet har använt mer pengar på vårdtjänster än landskapets kalkylmässiga behov skulle ha krävts.
Utskottet anser att den fasindelade ändringen av finansieringen är motiverad eftersom den ger landskapen tid till att anpassa sig till den nya situationen och anpassa sin verksamhet. Tydliga finansieringsgrunder är också förutsägbara och ger landskapen möjlighet till planenlig och långsiktig verksamhet. Att finansieringen är allmän är också ett väsentligt element som ger landskapen marginaler för att anordna tjänster och möjlighet att utnyttja resurserna effektivt.
Under utskottets sakkunnigutfrågning har det fästs uppmärksamhet vid att finansieringsmodellen inte innehåller några incentiv som klart skulle stödja reformens centrala mål, det vill säga att dämpa kostnadsökningen. Eftersom det inte uppstår incentiv för landskapet genom beskattningen, kan genomförandet av målen främjas genom att finansieringsmodellen skulle innehålla exempelvis mekanismer i anslutning till att hantera, styra och övervaka ekonomin, som skulle styra landskapen ännu starkare till att iaktta kostnadseffektivitet.
Landskapet har inte heller något tydligt incentiv för att spara, utan snarare konsumera alla pengar som överförs genom statsbudgeten. I lagen ingår visserligen mekanismer (bland annat utvärdering, hot om landskapssammanslagning) för att säkerställa att landskapen håller sig inom den givna utgiftsramen, men lagstiftningen i sig garanterar inte att målen i anslutning till kostnadsutvecklingen nås på önskat sätt.
Under utskottets sakkunnigutfrågning har det bedömts att en del av landskapen antingen inte förmår eller inte vill hålla sig inom de givna finansieringsramarna eftersom staten till följd av den så kallade mjuka budgetdisciplinen vid behov i sista hand tar ansvar för finansieringen av lagstadgade tjänster och anvisar landskapen extra finansiering för att trygga de tjänster som avses i 19 § i grundlagen. För att dämpa utgifterna är det därför viktigt att förslaget till landskapslag (3 och 13 kap.) innehåller bestämmelser om statens möjligheter till styrning, uppföljning och utvärdering. Å andra sidan vore en så kallad sträng budgetdisciplin inte heller problemfri, eftersom landskapen då skulle kunna bli tvungna att pruta på tjänsternas kvalitet och tillgänglighet för att klara sina lagstadgade uppgifter också i slutet av året.
Utskottet anser att på grundval av de erfarenheter vi har är det i vilket fall som helst viktigt att utvärdera finansieringslagens funktion och behovet av mekanismer som styr verksamheten i önskad riktning. Med tanke på hanteringen av utgiftsutvecklingen är det också viktigt att kommunikationen mellan landskapet och staten är regelbunden och föregripande och att landskapen stöds bland annat genom informationsstyrning och genom att sprida information om goda metoder. Det är också motiverat att gardera sig mot finansiella krissituationer genom flexibla element (bland annat statligt lån och statsborgen, höjd finansiering enligt prövning), som det föreskrivs om i 2 kap. i förslaget till finansieringslag.
Strukturen på landskapsindex. Under utskottets sakkunnigutfrågning har det observerats att strukturen på landskapsindex inte tillräckligt motsvarar den faktiska prisutvecklingen inom den social- och hälsovård som ingår i landskapens organiseringsansvar.
I propositionen (RP 57/2017 rd) sägs att landskapsindexet ska bygga på det allmänna förtjänstnivåindexet (viktkoefficient 0,45), konsumentprisindex (viktkoefficient 0,40) och den förändring som skett i landskapsarbetsgivarens socialskyddsavgifter (viktkoefficient 0,15). Av dessa är det bara de socialförsäkringsavgifter som betalas av landskapen som har en direkt koppling till landskapets utgifter, trots att merparten av landskapets utgifter bildas av grunderna för kostnadsutvecklingen för social- och hälsovård.
Utskottet anser att det ännu bör utvärderas huruvida det föreslagna landskapsindexet beskriver ändringen av kostnadsnivån på social- och hälsovården tillräckligt.
Tillräcklig finansiering för landskapen
Centrala frågor med avseende på finansieringen av landskapen är (1) hur landskapet samtidigt ska kunna dämpa ökningen av utgifter och förbättra tillgången till och kvaliteten på tjänsterna och (2) om sparmålen för reformen överhuvudtaget realistiska.
Utskottet bedömer att funktionerna kan effektiviseras och organiseras så att produktiviteten förbättras och utgiftsökningen blir långsammare. Redan reformens grundläggande lösning, att ansvaret för ordnandet av social- och hälsovården och för kostnaderna för den överförs från nästan 300 kommuner och 190 anordnare till 18 landskap gör det möjligt att rikta in resurserna betydligt mer ändamålsenligt än för närvarande. Det ger också bättra möjligheter än förr att hantera kostnadsutvecklingen i fråga om social- och hälsovårdsutgifter, och dessutom minskas de totala kostnaderna av nya arbetsmetoder och snabbare tillgång till vård.
Utgiftsökningen kan också i övrigt dämpas på många sätt, bland annat genom yrkeskunnigt och faktabaserat ledarskap, kompetensutveckling och genom att utnyttja digitalisering och ta till sig bästa praxis. Sparpotentialen väntas riktas till stora sektorer och verksamheter där det finns tydliga effektivitetsskillnader såsom exempelvis specialiserad sjukvård, primärvård och minskning av vård dygnet runt och sluten vård.
Utskottet ser det som viktigt att landskapen enligt förslaget till lag om ordnande av social- och hälsovård enligt 13 § åläggs att se till att sådana kunder som behöver många tjänster identifieras och att servicekedjorna och tjänstehelheterna beskrivs. Det är helt väsentligt med avseende på att dämpa utgifterna, eftersom cirka 10 procent av de som anlitar tjänsterna beräknas förorsaka merparten (cirka 80 procent) av vårdkostnaderna.
Utskottet vill också betona åtgärder för att främja hälsa och välfärd; på lång sikt nås besparingar mest effektivt när systemet för tjänster svarar på kundernas behov i ett tidigt skede och med framförhållning. Med tanke på helheten måste således också viktiga välfärdsinvesteringar med koppling till utvecklingen av tjänsterna tilldelas tillräckliga resurser. Likaså är det nödvändigt, anser utskottet, att kommunerna aktivt agerar för att främja hälsa och välbefinnande.
Men i valfrihetsreformen ingår också flera faktorer som ökar utgifterna av vilka vissa har kortvariga konsekvenser och en del medför bestående kostnadsökningar. (Utskottet behandlar dess närmare nedan). Eftersom reformens nettokonsekvenser för utgifterna inom den offentliga social- och hälsovården inte har bedömts, visar det sig först i genomförandeskedet hur exempelvis landskapens beslut, tjänsteproducenternas inträde på marknaden och kunderna sval påverkar den totala utvecklingen av kostnaderna. Det handlar ekonomiskt om stora summor; regeringen bedömer nämligen att valfrihetstjänsterna i fortsättningen ska täcka cirka en tredjedel (ca 5,4 md euro) av social- och hälsovårdens totala utgifter (ca 18,6 md euro). Ungefär två år efter att reformen har inletts beräknas den privata produktionens andel på riksnivå vara i genomsnitt 40 procent.
Mot den bakgrunden är utskottet bekymrat över hur finansieringen för landskapet ska räcka till, eftersom landskapet antas förbättra tillgången till och kvaliteten på tjänsterna samtidigt som dess finansiering börjar krympa. Utgiftstrycket ökas också av att befolkningen åldras och det medför ett ökat behov av tjänster som enligt en hållbarhetskalkyl uppgår till cirka 1,5 procent 2019—2029. När utgiftsbegränsningen endast tillåter en årlig ökning på 0,9 procent per år är risken att landskapet inte klarar sina skyldigheter trots effektiviseringen av verksamheten. Under utskottets sakkunnigutfrågning har det bedömts att på grundval av historiska data och internationell jämförelse vore en utgiftsökning enligt propositionens ett exceptionellt utvecklingsförlopp, eftersom det i praktiken skulle innebära att ökningen av BNP-andelen av vårdutgifterna skulle upphöra på 2020-talet. En stark dämpning av kostnadsökningen är svår också för att Finlands vårdutgifter redan i övrigt ligger på en skälig nivå.
Det är enligt utskottet beklagligt att propositionen saknar såväl kvantitativa uppskattningar av de ekonomiska konsekvenserna som en närmare beskrivning av de mekanismer och incitament som avses förbättra produktiviteten inom social- och hälsovården så mycket att sparmålet inte äventyrar kvaliteten på eller tillgången till tjänster. Det står likväl klart att landskapen har mycket varierande förutsättningar att anpassa sina utgifter. Alla landskap har inte heller samma möjligheter att sänka sina kostnader. Det är exempelvis möjligt att landskapen redan har effektiviserat sin verksamhet maximalt och inte längre har någon outnyttjad potential. En finansieringsram som underskrider de verkliga kostnaderna kan då leda till en sänkning av servicenivån. En mindre finansieringsram främjar insatserna för att sänka kostnaderna särskilt i landskap där det ännu inte vidtagits några effektiviseringsåtgärder.
En stor betydelse har också landskapets läge, dess geografiska storlek och de faktorer som följer på det (exempelvis gles bosättning) vilket inverkar på kostnaderna för ordnandet av tjänster. Utskottet menar att det i finansieringssystemet vore viktigt att fästa uppmärksamhet också vid att landskap som förlorar sin befolkning inte nödvändigtvis kan anpassa kostnaderna till de demografiska förändringarna, eftersom kostnaderna inte krymper i samma takt som befolkningen minskar.
Alla kostnader minskar inte heller för att de överförs till större enheter. De uppgifter som landskapen ska ansvara för är mycket olikartade till sin karaktär, exempelvis enbart social- och hälsotjänsterna inbegriper en stor variation olika tjänster som till karaktär och anordnandesätt avviker betydligt från varandra. Logiken med ekonomi genom storlek fungerar inte på samma sätt för alla tjänster, och den fungerar inte på samma sätt i fråga om att organisera och producera tjänsterna. Handlar det om närservice som kräver mänsklig kontakt och god tillgänglighet, kan skalfördelar inte eftersträvas i samma utsträckning som i fråga om tjänster som kräver stora volymer.
Eftersom utgångspunkten är att den statliga finansieringen inte är flexibel, finns det risk för att landskapen i ett stramt ekonomiskt läge tvingas pruta på tillgången till eller kvaliteten på tjänsterna. De kan dämpa ökningen av social- och hälsovårdskostnaderna genom att helt på eget ansvar göra nedskärningar i befintliga tjänster (specialiserad sjukvård och socialtjänster) eller genom att höja kundavgifterna. I praktiken är det ändå sannolikt att landskapen först gallrar i sina övriga funktioner för att den allmänna finansieringen ska räcka för de lagstadgade utgifterna.
Vissa frågor som gäller valfrihetsmodellen
I det följande tar utskottet upp vissa frågor som gäller kostnaderna för valfrihetsmodellen, som det har riktats uppmärksamhet mot vid utfrågningen av sakkunniga.
kapitationsersättning. Tjänsteproducenterna ska få en så kallad kapitationsersättning vars storlek baserar sig på behovsfaktorer. Enligt regeringens bedömning medför ersättningsmodellen på kapitationsbas kostnadsfördelar eftersom det motiverar till att producera verkningsfull vård, effektivisera verksamheten och rikta resurserna på ett genomtänkt sätt. Kapitationsersättningen stöder också den på tjänsternas kvalitet baserade konkurrensen mellan producenterna, valfrihet för kunderna och en hållbar landskapsekonomi.
Ur kundens synvinkel är det huvudsakliga skyddet mot en sänkning av nivån på vården möjligheten att byta tjänsteproducent. Modellen beräknas fungera om kunden har en faktisk möjlighet att välja mellan minst två producenter, men i avsaknad av konkurrens är risken att det uppstår regionala monopol och marknaden koncentreras till några få aktörer. Lagstiftningen innehåller inga egentliga verktyg för att förhindra dessa utvecklingsförlopp.
Med tanke på systemets funktion är det viktigt att landskapen kan definiera en riktig ersättningsnivå. Stora ersättningar innebär höga kostnader, vilket kan tvinga landskapet att minska på kostnaderna för den specialiserade sjukvården och socialväsendet. En låg prisnivå leder däremot till att det inte uppstår något utbud och man tvingas höja ersättningarna för att få tjänster. Kunder borde inte heller i övrigt på alltför lätta grunder överföras på den specialiserade sjukvårdens ansvar, men en alltför låg prisnivå kan fungera som incentiv till att öka remisserna.
Ersättningsmodellen har en stor ekonomisk betydelse, eftersom landskapens finansieringsskyldighet enligt propositionen utvidgas till hela befolkningen varvid kapitationsersättning också betalas för de medborgare som inte har anlitat offentliga hälsovårdstjänster. Exempelvis i Nyland beräknas cirka 600 000 nya kunder omfattas av landskapets finansieringsansvar. Inom Eksotes område i Södra Karelen anlitades offentliga tjänster analogt av 87 000 personer 2017, men i och med reformen ska kapitationsersättning betalas också för de 43 000 invånare som inte har anlitat tjänsterna.
Under utskottets sakkunnigutfrågning har det bedömts att det i inledningsskedet inte blir några nämnvärda besparingar eftersom priset sannolikt sätts på en nivå där den nuvarande offentliga hälsocentralsverksamheten kan täcka sina kostnader. På längre sikt, när vi får in information om olika aktörers kostnader, kan landskapet sänka ersättningarna till de mest effektiva aktörernas nivå. De sakkunniga som utskottet har hört har tagit upp också frågan om hur eventuella produktivitetsförbättringar ska omvandlas till besparingar för den offentliga sektorn.
Landskapets möjligheter att anpassa den offentliga verksamheten. Kundernas val mellan olika vårdcentraler är svåra att förutsäga. Men det är sannolikt att kunder som omfattas av företagshälsovård, privata försäkringar eller personlig finansiering listas hos samma privata producenter som de anlitar nu. En så pass stor del av de offentligt finansierade social- och hälsotjänsterna i fortsättningen att produceras av privata aktörer och tredje sektorn, varvid landskapet har överkapacitet både i fråga om personal och lokaler. Det beräknas att enbart i Nyland kan det leda till en inkomstminskning på över 100 miljoner euro för den offentliga sektorn.
Av personalen antas en del frivilligt övergå till privat sektor, men sannolikt tvingas man också genomföra anpassning genom samarbetsförfarande varvid minskningen av personalkostnaderna realiseras först senare. När det gäller lokaler kommer det att uppstå kostnader åtminstone under de första tre åren (hyresavtal med kommunerna under övergångstiden), även om kostnaderna för lokaler kan minskas till exempel genom vidareuthyrning.
Utskottet fäster uppmärksamhet vid att landskapet ändå har en stor mängd lagstadgade skyldigheter som det i sista hand ansvarar för och som sannolikt höjer deras kostnader. Produktionskostnaderna för offentliga tjänster minskar således inte nödvändigtvis i relation till att kunderna minskar.
Under utskottets sakkunnigutfrågning har uppmärksamhet också riktats till att lagförslaget inte innehåller några bestämmelser om landskapens möjlighet att få tilläggsfinansiering om produktionen av direktvalstjänster visar sig vara dyrare i områden där det råder marknadsbrist. En obalanserad situation vad gäller landskapens finansiering kan också uppstå i ett läge där incitamenten i avtalsvillkoren och finansieringslösningarna inte fungerar som de ska och landskapens affärsverk får ansvara för betydligt fler patienter som medför höga kostnader.
Mun- och tandvårdstjänster. Enligt propositionen om valfrihet förväntas kostnaderna för mun- och tandvård öka med över 100 miljoner euro jämfört med nu, och av detta kommer kundavgifterna enligt de nuvarande kundavgifterna att täcka in cirka en tredjedel. Men av propositionen framgår inte hur kostnadsökningen i sin helhet ska finansieras. Utan tilläggsfinansiering till landskapet kan kostnaderna täckas antingen genom att höja klientavgifterna eller genom att striktare avgränsa de tjänster som ska finansieras offentligt.
Risken med finansieringen ökas av att antalet kunder i det framtida valfrihetssystemet är svårt att bedöma. I nuläget utgör anlitandet av privata tjänster över hälften av tjänsteproduktionen, av vars kostnader FPA årligen ersätter cirka 50 miljoner euro (15 procent). Största delen av tjänster finansieras således på kundernas egen bekostnad.
Det råder också osäkerhet i fråga om antalet producenter som är intresserade av valfrihetssystemet. Enligt utredning till utskottet har de privata producenterna i de pilotförsök som inletts ansett att en ersättning på 100 euro inte räcker för att täcka kostnaderna för direktvalstjänster. Om exempelvis en patient behöver en relativt vanlig vård som kostar 1 000 euro, borde producenten ha nio listade medborgare som inte alls anlitar tjänsten, för att kostnaderna ska bli täckta. I försöken har det därför erbjudits en producentersättning på 400 euro per listad person, vilket är ungefär ett fyrfaldigt belopp jämfört med den nuvarande offentliga tandvården.
Utskottet konstaterar att i fråga om mun- och tandvårdstjänster stöder reformen inte det uppställda sparmålet utan medför permanent ökade kostnader. I fråga om finansiering av tjänsteproducenter är modellen för finansiering av mun- och tandvårdtjänster också oklar. Den över fyrfaldiga producentersättningen som erbjudits vid försöken skulle jämfört med nuvarande genomsnittliga ersättning för den offentliga sektorn öka kostnaderna mer än vad som bedöms i propositionen, och dessutom skulle en större ökning av antalet kunder än väntat öka finansieringsbehovet ytterligare.
Det är nödvändigt, menar utskottet, att säkerställa att finansieringen räcker och att ersättningsmodellen fungerar genom pilotförsök med valfrihetsmodellen och genom ett tillräckligt övergångsskede.
Överlappande försäkringsskydd. Med överlappande försäkringsskydd avses en situation där såväl landskapet som någon annan aktör ansvarar för kostnaderna för en persons hälso- och sjukvårdsvårdstjänster. Det är enligt propositionen en viktig aspekt som påverkar de ekonomiska konsekvenserna.
Exempelvis företagshälsovården omfattar 1,8 miljoner medborgare för vilka det i fortsättningen också betalas kapitationsersättning till social- och hälsocentralen. Företagshälsovården ska inledningsvis vid uträkningen av kapitationsersättningen beaktas genom en ersättningskoefficient, som till exempel uppgift om förvärvsarbete, som fås på individnivå. Dessutom ska social- och hälsovårdsministeriet utreda möjligheten att utveckla statistisk information på individnivå, vilket skulle förhindra ersättningsinkomst för samma verksamhet från två finansieringskanaler.
Att använda två finansieringskanaler är möjligt också för den som anlitar privata försäkringar. Att utreda individuell information behövs därför också för dem. I utskottet aktualiserades också studenthälsovården om vilken det ändå finns registerdata som ska beaktas vid kapitationsersättningen.
Utskottet ser det som viktigt att innan reformen inleds slopa möjligheten till överlappande ersättningar såvitt det inom ramen för grundlagen är möjligt. På så sätt minskar kostnadsökningen och risken för att så att säga plocka russinen ur kakan.
Ökad efterfrågan på tjänster på basnivå. Ett centralt mål för reformen är att förbättra tillgången till tjänster och göra det lättare att få vård, vilket beräknas öka efterfrågan på tjänster på basnivå.
Antalet kundbesök kan utökas utan extra kostnader om de nuvarande arbetssätten kan ändras och om arbetsproduktiviteten kan ökas tillräckligt. Men om medborgarna på grund av lättare tillgång till vård börjar besöka mottagningarna för lindrigare besvär såsom sjukdomar som läker sig själva, är det svårt att kompensera för ökad arbetsbörda genom effektivisering av verksamheten. Snabbare tillgång till basservice beräknas dock minska kostnaderna för specialiserad sjukvård, vilket bidrar till att stödja målet att dämpa kostnaderna. Detta skulle också delvis minska den risk som en ökad efterfrågan innebär för finansieringens tillräcklighet.
Utskottet vill ytterligare fästa uppmärksamhet vid att propositionen inte bedömer övergången av kunder från privatläkare till valfriheten och den kostnadsökning detta medför. Antalet besök hos privatläkare (undantaget företagshälsovård och privata tandläkare) uppgår årligen till nästan 4 miljoner.
Tjänsteintegration och splittring i servicesystemet. De sakkunniga som utskottet har utfrågat bedömer att servicesystemets struktur blir mer splittrat än förr bland annat på grund av att det blir från landskapen fristående social- och hälsocentraler som ansvarar för att producera hälso- och sjukvård på basnivå. De potentiella producenterna är således en brokig skara och det finns olikheter på olika håll i landet. Exempelvis den helhet som innefattat sjukhusvård för äldre, hemsjukvård och hemvård splittras upp i anlitande av tjänster vid social- och hälsocentraler och affärsverk och kundsedlar.
Utskottet konstaterar att genomförandet av tjänsteintegrationen i hög grad beror på landskapens förmåga att använda de styrmetoder de anförtrotts och ålägga producenterna att säkerställa en välfungerande arbetsfördelning. Därför är det motiverat och behövligt att förslaget till valfrihetslag (98 §) inkluderar lagfäst handledning för genomförandet och förändringsstöd som ministerierna ger landskapen. För att sparmålet ska kunna nås krävs en framgångsrik integration av social- och hälsovården, övergripande och smidiga vård- och servicekedjor där övergångarna mellan servicesystemen är enkla och flexibla för kunderna. Med avseende på vård i rätt tid är också handledning i att anlita tjänsterna en viktig metod för att dämpa kostnaderna (7 kap. i förslaget till valfrihetslag).
Kundsedlar. Systemets ekonomiska konsekvenser är svåra att bedöma eftersom introduktionens slutgiltiga omfattning enligt 24 § i lagförslaget beror på beslutsfattandet i landskapet. En grov uppskattning är att omfattningen av de tjänster som öppnas via kundsedeln går på cirka 1,6 miljarder euro. Men sedlarna kan ändå medföra fördelar i termer av kostnader och kvalitet om användningen av dem skapar konkurrens mellan producenterna. De kan också komplettera den offentliga tjänsteproduktionen och exempelvis förkorta väntetider.
Med tanke på landskapets ekonomi ser utskottet positivt på att landskapet enligt 24 § 2 mom. i förslaget till valfrihetslag har möjlighet att begränsa användningen av kundsedlar om det är nödvändigt för att tjänstehelheterna ska fungera och tjänsterna kunna ordnas på ett kostnadseffektivt sätt. Men under utskottets sakkunnigutfrågning har det bedömts att landskapen bör ha en ännu större prövningsrätt än föreslaget för att besluta i vilken situation de kan erbjuda kundsedlar. På så sätt kan landskapet separat för samtliga tjänster bedöma vilken tjänstestruktur som behövs och är ändamålsenligast för landskapet och även påverka kostnaderna. Förfarandet skulle också underlätta integrationen av tjänsterna i den egna tjänsteproduktionen i landskapets affärsverk.
Utskottet noterar också att erfarenheterna av de nuvarande servicesedlarna visar att användningen av sedlar ökar byråkratin och kostnaderna.
Inlednings- och övergångsperioden
Ändringskostnader. Till reformen hör både tillfälliga och bestående ändringskostnader vars totala belopp inte har gått att bedöma. Finansministeriet riktade i början av 2018 en enkät till landskapen om ändringskostnaderna. Den visade att det ännu inte finns någon klar uppfattning om dem och deras omfattning. Således kan inte heller finansutskottet i detta skedet bedöma ändringskostnaderna annat än ytterst grovt och på exempelnivå.
Tillfälliga ändringskostnader är bland annat kostnader för förvaltning, inlärning, utbildning och delvis också förnyande av informationssystem. Permanenta kostnader är bland annat kostnader för att samordna lönesystem och lokalkostnader. Men utskottet vill fästa uppmärksamhet vid att en del av arbetet med att ändra och utveckla informationssystemen måste göras i alla fall för att förnya de nuvarande systemen och för att förbättra kompatibiliteten. På längre sikt är det också realistiskt att vänta sig kostnadsbesparingar av omorganisationen av såväl förvaltning som ICT-tjänster, när verksamheten blir effektivare efter det inledande skedet.
Storleken på kostnaderna för att samordna lönesystemen beror väsentligen på antalet personer som övergår från offentlig till privat sektor och bland annat på arbetskollektivavtalet som preciseras senare och det lönesystem som ska tillämpas. I det nuvarande skedet är det omöjligt att bedöma storleksklassen på kostnaderna- Därför varierar också de bedömningar som framställts för utskottet stort, mellan 75 och 700 miljoner euro. Personalens löner och ställning vid landskapsreformen granskas mer detaljerat i förvaltningsutskottets (FvUU 3/2018 rd) och arbetslivs- och jämställdhetsutskottets (AjUU 4/2018 rd) utlåtanden.
Också lokalkostnaderna beräknas stiga i och med reformen eftersom de nuvarande hyrorna till stora delar är lägre än de faktiska kostnaderna. För marken har det till exempel sällan betalats i modellen för interna hyror eftersom det har handlat om kommunintern överföring av medel. Principiellt ingår lokalkostnaderna i de kostnader som överförs från kommunerna till landskapen och således i landskapens finansieringsbas.
Lokalutgifterna höjs också av sjukhusinvesteringar vars storleksklass enligt finansministeriet är cirka 5 miljarder euro. En del av investeringarna ersätter gamla lokaler som utgår, och ökar i så fall inte hyreskostnaderna. Investeringarna genomförs med lån vilket syns som hyreskostnader i landskapens driftekonomiutgifter.
Det finns stora skillnader mellan landskapens ändringskostnader. I visa områden har man redan samordnat löner och klientavgifter varvid de inte längre är föremål för omfattande tilläggskostnader till följd av harmoniseringen. Likaså varierar utgångspunkterna i fråga om informationssystemen vilket har återverkningar på landskapens ICT-ändringskostnader.
Regeringen ställde i samband med ramförhandlingarna (den 10 april 2018) fast att ändringskostnaderna under 2018 ses över bland annat som ett led i utarbetandet av en försöksbudget som ingår i simuleringen av landskapens ekonomi. I det sammanhanget ska det beredas enhetliga grunder för att bedöma ändringskostnaderna, för att det ska gå att få fram en så tillförlitlig och enhetlig uppfattning om dem som möjligt. Om det i reformen finns identifierbara ändringskostnader som medför risk för att den allmänna finansieringen inte räcker till, beaktas de i 2019 års ramprocess.
Utskottet ser det som motiverat att behov av finansiering för ändringskostnader av engångskaraktär eller på viss tid beaktas i den normala budgetberedningen separat från den finansiering för landskapen som ska allokeras genom finansieringslagen.
Kostnadstryck under övergångsperioden i övrigt. Utskottet noterar också att avsikten enligt förslaget till finansieringslag är att finansieringen under övergångsperioden endast ska beakta förändringen i kostnadsnivå men inte förändringen i servicebehov. På så sätt beaktas ändringar i befolkningsunderlaget inte under övergångsperioden varvid de landskap, vars befolkning växer, förlorar i finansieringen för övergångsperioden medan de landskap gynnas, vars befolkning minskar. Först 2025 beaktas ändringar i servicebehovet som beror på befolkningsfaktorer fullt ut.
Enligt utredning till utskottet till utskottet håller statsfinansieringen 2020—2021 på att bli för liten i förhållande till folkmängden exempelvis i Nyland, där befolkningen ökar kraftigt. Kalkylerna preciseras senare, men i detta skede beräknas behovet av extra finansiering uppgå till cirka 300 miljoner euro.
Utskottet ser det som nödvändigt att landskapens finansieringsnivå omprövas och att det ses till att landskapen från början av reformen kan klara sina uppgifter. Landskapen ska ända från början ha förutsättningar för en stark produktion. kunskapsstyrning och välfungerande planer för att sköta de tjänster som landskapet får ansvaret för.
Den sammantagna digitala omställningen inom vården är ett stort och långvarigt projekt vars genomförande kommer att ta flera år i anspråk. Enligt utredning till utskottet pågår genomförandet av de system som behövs i början av 2020, och en tillräcklig handlingskapacitet nås i slutet av 2019. Men arbetet fortgår i flera års tid och framskridandet kan svårligen påskyndas bland annat för att det inte regionalt finns tillräckligt med kompetent arbetskraft.
Utskottet anser att välfungerande informationssystem är en fråga med hög prioritet med avseende på reformens framgång eftersom hela systemets funktion i hög grad är baserad på att informationssystemen i alla landskap fungerar klanderfritt och utan avbrott. Det kräver omsorgsfulla och nationell heltäckande förberedelser och en tillräcklig testning av systemen. Det bör också noteras att temporära lösningar ökar kostnaderna övergångsperioden om landskapens verksamhet inleds huvudsakligen med nuvarande kund- och patientdatasystem.
Utskottet vill inskärpa att tjänstesystemet också bör se till de medborgare som inte själva kan utnyttja informationssamhällets och vårdens digitala tjänster.
Valfrihet inom specialiserad sjukvård. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010) har patienten sedan 2014 kunnat välja enhet inom den specialiserade sjukvården bland alla offentliga hälsostationer och sjukhus i Finland. Också kostnaderna för specialiserad sjukvård som ordnas i ett annat sjukvårdsdistrikt styrs för betalning till patientens hemkommun, och betalaren kan inte alltid påverka genomförandet av vården. Det har enligt erhållen utredning ökat kostnaderna för specialiserad sjukvård.
Utskottet se det som behövligt att för att dämpa landskapens kostnader utvärdera deras finansiella ansvar och säkerställa hanteringen av kostnadsutvecklingen också i situationer som de ovan beskrivna.
Finansieringen av universitetssjukhusen. Utskottet betonar också universitetssjukhusens behov av resurser, eftersom utskottets utfrågning av sakkunniga har aktualiserat en oro över att reformen inte tillräckligt beaktar universitetssjukhusens särställning som landskapsövergripande aktörer och inte tryggar den finansiering som verksamheten kräver.
Finansieringen av medicinsk och socialvetenskaplig forskning. Utskottet understryker finansieringen av medicinsk forskning måste tryggas i samband med reformen, eftersom satsningarna på forskning inom klinisk medicin är ett viktigt instrument för att dämpa kostnaderna, effektivisera vården och förbättra behandlingsresultaten. Finansiering av forskning har gett betydande resultat och bland annat producerat vårdmetoder vars genomslag på hälsan det finns otvetydiga bevis på. Att påskynda tillväxten inom hälso- och sjukvården är också ett av fokusområdena i regeringens tillväxtpolitik. Dess mål är att stärka verksamhetsmiljö och förbättra Finlands ställning bland annat som en internationellt känd föregångare inom forskning inom hälso- och sjukvård. För att nå dessa mål måste resurserna för den medicinska forskningen säkerställas.
Utskottet ser det som viktigt att den statliga ersättningen som gäller forskning utvidgas till att också gälla socialvetenskaplig forskning. Det är befogat eftersom sättet att tillhandahålla socialvård kommer att ändras i betydande omfattning när vårdreformen införs, och behovet av vetenskapligt grundad information är uppenbart.
I och med reformen överförs vårdutgifterna till ramförfarandet som gäller utgifter inom statsfinanserna. Om vårdreformen inte når betydande förbättringar i produktivitetshänseende, måste anslagen till följd av landskapens strama finansieringsram överföra till hälso- och sjukvården från andra utgifter inom den offentliga sektorn, om man inte vill bryta utgiftsramen och på så sätt äventyra ramförfarandets trovärdighet. I annat fall tvingas man pruta på vårdtjänsternas kvalitet och tillgänglighet.
Utskottet menar att det i fortsättningen finns anledning att överväga att i ramarna för statsfinanserna lämna en tillräcklig ofördelad reserv för den eventualiteten att social- och hälsovårdskostnaderna ökar snabbare än förväntat.
Reformens ikraftträdande
Social- och hälsovården ska övergår på landskapens organiseringsansvar den 1 januari 2020. Men regeringen har ändå fasindelat ikraftträdandet för systemet med valfrihet så att kundsedeln och personlig budget ska tas i bruk senast den 1 juli 2020, men landskapen kan ta dem i bruk redan i början av 2020. Social- och hälsocentralerna ska inleda sin verksamhet den 1 januari 2021 och de ska överta produktionen av konsultationer och mottagningstjänster i enlighet med medicinska specialiteter från början av 2022. Mun- och tandvårdsenheterna ska för sin del inleda sin verksamhet den 1 januari 2022 och de ska överta produktionen av konsultationer och mottagningstjänster från början av 2023. När det gäller producentersättningarna övergår man år 2024 till samma allmänna ersättningsgrunder som i fråga om social- och hälsocentralerna.
Flera av utskottets sakkunnigutfrågningar har lyft fram en befogad oro över att reformens schemaläggning fortfarande är alltför stram, trots fasindelningen av ikraftträdandet. Med beaktande den korta tiden för genomförandet kan det strama tidsschemat för hela reformen medföra ekonomiska konsekvenser. Exempelvis produktifieringen och prissättningen av tjänsterna beräknas ta 1—2 år efter att de behövliga besluten har fattats i landskapen. Det är också nödvändigt att reservera tid för förändringarna i tjänstestrukturen och för att bygga fungerande servicevägar och för att informera medborgarna.
Trots att fasindelningen och pilotförsöken är avsedda att leda till att reformen genomförs kontrollerat, anser också utskottet att tidsplanen för att sätta reformen i kraft med tanke på ändringarnas omfattning är extremt knapp. De strama tidsplanerna kan förorsaka överraskande ekonomiska konsekvenser som inte kan beräknas i förväg. Utskottet noterar också att utöver en omfattande tjänstemannaberedning måste också landskapsfullmäktige ha en tillräcklig kunskapsbas och tillräckligt med tid på sig för att säkerställa överföringen av organiseringsansvaret och reformens innehållsmässiga förändringar, för att de fördelar som eftersträvas ska kunna åstadkommas och misslyckade grundläggande lösningar ska kunna undvikas. Genomförandets inledande fas är av stor betydelse för fördelningen av marknaden mellan den privata och den offentliga sektorn, eftersom kunderna beräknas byta producent mest aktivt uttryckligen i början.
Utskottet vill understryka att för att verksamheten ska komma igång på ett kontrollerat sätt krävs det i synnerhet målmedvetenhet i beredning och beslutsfattande, yrkeskunnigt ledarskap, välfungerande informationssystem och en tät och välfungerande växelverkan mellan stat och landskap.
Att reformen inleds och genomförs med framgång är också en förutsättning för att landskapen ska klara sina uppgifter och sina sparbeting och att reformen ska minska hållbarhetsgapet i överensstämmelse med målen i regeringsprogrammet.
De mest betydande skatterelaterade föreslagen i propositionen om landskaps- och vårdreformen gäller reformens finansieringslösningar. När organiseringsansvaret för vårdtjänsterna jämte utgifter överförs från kommunerna till landskapen, ska en motsvarande inkomstöverföring göras mellan kommunerna och landskapen. Eftersom landskapen inte föreslås få beskattningsrätt, ska inkomstöverföringen göras mellan kommunerna och staten genom att sänka kommunalskattesatsen för 2020 med 12,47 procentenheterFinansieringsansvaret för de vårdtjänster och de uppgifter inom räddningsväsendet som övergår från kommunerna beräknas i propositionen uppgå till 17,4 miljarder euro. Uppskattningen är gjord enligt nivån 2017 och kommer att preciseras 2019 innan reformen träder i kraft. Den procentuella sänkningen av kommunalskatten preciseras också den på motsvarande sätt när beloppet på det finansieringsansvar som ska överföras klarnar slutgiltigt. och genom en motsvarande åtstramning av statens inkomstskatt. Dessutom ska kommunernas andel av samfundsskatteintäkterna sänkas med cirka 545 miljoner euro bedömt enligt 2017 års nivå. Staten ska på så sätt med sina inkomster finansiera huvudparten av landskapens verksamhet.
Dessa finansieringslösningar sammanhänger med flera konstitutionella aspekter som bedöms i grundlagsutskottets utlåtande. Med avseende på beskattningen gäller de centrala frågorna kommunal och landskapsmässig självstyrelse och landskapet Ålands självstyrelse. Utlåtandet har gått in för att lagförslagen till dessa delar kan antas i vanlig lagstiftningsordning. Men grundlagsutskottet har av konstitutionella orsaker ansett det nödvändigt att social- och hälsovårdsutskottet föreslår att riksdagen godkänner ett uttalande enligt vilket
riksdagen förutsätter att regeringen snabbt skrider till åtgärder för att göra bestämmelserna om skattegottgörelse förenliga med självstyrelselagen för Åland.
Frågan har samband med självstyrelselagen för Åland.
Däremot ger grundlagsutskottets utlåtande inte orsak att ändra de grundläggande lösningar som föreslås för beskattningen. Förslagen är motiverade också ur finansutskottets synvinkel och kan godkännas med de ändringar av teknisk karaktär som förorsakas av det försenade ikraftträdandet. Dessa ändringsförslag samlas i slutet av detta utlåtande.
Trots att förslagen är godtagbara med de tekniska ändringarna, finns det aspekter på dem som är beaktansvärda med avseende på skattesystemet, utvecklingen av beskattningen och bland annat den allmänna offentligheten. De kan medföra behov av ändringar framöver, och därför behandlar utskottet dem separat nedan.
Fokusförskjutning för inkomstbeskattningen
Propositionens med tanke på finansieringslösningen främsta ändring genomförs således genom en fokusförskjutning i fråga om inkomstbeskattningen från kommunal till statlig beskattning. Som motvikt till nedskärningarna i kommunalskattesatserna föreslås statens inkomstskatteskala bli ändrad så att den nedre gränsen för beskattningsbar förvärvsinkomst sänks till en betydligt lägre nivå, enligt den preliminära lagen om skatteskalorna till 3 100 euro. Vidare ska flera parametrar för avdrag i inkomstskattelagen ses över på föreslaget sätt för att inkomstöverföringen ska bli genomförd till det belopp som avses.
Utskottet anser att de ändringar som föreslås i inkomstbeskattningen är ändamålsenligt och enkla att verkställa. I det avseendet skiljer de sig från två andra modeller som aktualiserats i beredningen och som för att kunna bli genomförda skulle ha krävt antingen betydande skattelättnader (omfattande strukturomvandling) eller varit problematiska bland annat för skattesystemets tydlighet (separat tilläggsskatt). Ändå finns det givetvis skäl att i fortsättningen ambitiöst följa behovet av att ändra och utveckla skattesystemet rent allmänt. I det avseendet är statsrådets framtidsinriktade vägplansprojekt för beskattningenStatens färska projekt inom utredning och forskning "Verotuksen muutospaineet ja tulevaisuuden verojärjestelmä” genomförs 4/2018-4/2019. För forskningen ansvarar Näringslivets forskningsinstitut ETLA och Statens ekonomiska forskningscentral VATT. högaktuellt.
Med avseende på propositionens godtagbarhet är det också befogat att ändringen i övergångsskedet genomförs neutralt med avseende på det totala skatteuttaget och i övrigt så att beskattningen av arbete inte höjs. Utskottet instämmer i dessa förbehåll som regeringen uppställt för ändringarna, trots att också de kräver skattelättnader på uppskattningsvis 235 euroBeräkningarna har gjorts enligt 2017 års nivå och beskattningsgrund. De ska innan reformen träder i kraft uppdateras utifrån de senaste tillgängliga uppskattningarna av skattebasen och de skattegrunder som gäller 2019. i inkomstbeskattningen för personer. Det här ska säkerställa att ingen får strängare beskattning på grund av reformen. — En annan sak är hur hållbar denna linje är i fortsättningen när man beaktar de ovan beskrivna farhågorna om finansieringsmodellens hållbarhet. Utskottet har dessutom avgränsat kommunfinansieringen utanför sitt utlåtande, eftersom den frågan hör till förvaltningsutskottets behörighet. Utskottet har således inte heller behandlat frågan om hur kommunernas skattenivå utvecklas efter 2020. Reformens beskattningsmässiga specialvillkor är därför förenade med förbehåll.
Att beskattningens fokus överförs till statsbeskattningen är gynnsamt för kommunerna i det avseendet att det minskar skillnaden mellan de nominella och effektiva kommunalskattesatserna och således förbättrar insynen i kommunalbeskattningen. Nedskärningen av samfundsskatten minskar för sin del beroendet av skatteinkomst som varierar enligt konjunkturer och bidrar således till att stabilisera den kommunala ekonomins skattebas. Ändå utgör den återstående utdelningen ett incentiv för att utveckla kommunens företagsverksamhet och vitalitet till den del som kommunernas behörighet består.
Sänkt kommunalskattesats
Frågan om att sänka kommunalskattesatsen är till sina utgångar principiell och kopplad till kommunernas grundlagsfästa självstyrelse. Med det avses bland annat kommunbornas rätt att besluta om sin kommuns förvaltning och ekonomi och rätten att besluta om kommunalskattens storlek. Frågan har på grund av dess betydelse granskats rätt utförligt också i grundlagsutskottets utlåtande.
Förslaget om sänkt kommunalskattesats ingår i införandelagen för reformenLag om ordnande av social- och hälsovård och lagen om ordnande av räddningsväsendet., i dess 42 §. Kommunfullmäktige ska enligt den bestämma inkomstskattesatsen för 2019 så att den är inkomstskattesatsen för 2018 minskad med 12,47 procentenheter. Eftersom ikraftträdandet av reformen ska uppskjutas med ett år, gäller ändringarna inkomstskattesatsen för 2020 och 2019. Vilken procentsats som ska skäras klarnar slutgiltigt när beloppet på de utgifter som ska övergå i statens finansieringsansvar bekräftas slutgiltigt. Väsentligt är att den andel som ska sänkas är betydande, i praktiken över hälften av kommunalskattesatsen i varje kommun.
Det handlar således om en ändring som gäller ett år och som är lika stor i alla kommuner oavsett hur mycket medel kommunen har avsatt på skötseln av de uppgifter som ska överföras. Den jämnstora minskningen innebär också att strukturen på skatteinkomsterna förändras på olika sätt i olika kommuner. Skillnaderna mellan kommunerna kan vara stora särskilt när den relativa andelen andel av fastighetsskatteinkomsterna av kommunens skatteinkomster i fortsättningen ökar. Skatteinkomsternas struktur kommer dessutom att förändras på grund av mekanismer som föreslagits i statsandelssystemet och som ska jämna ut reformen effekter.
Grundlagsutskottet har ansett att propositionen inte är förenlig med ordalydelsen i grundlagens 121 § 3 mom. och det som sägs i förarbetena, eftersom kommunfullmäktige inte har någon prövningsrätt alls i saken. Utskottet har å andra sidan konstaterat att det i princip klart hör till området för lagstiftningen att lagstifta om skatter och att kommunerna inte kan ha någon beskattningsrätt oberoende av lag. Lagstiftaren har också behörighet att ordna detaljer i kommunernas beskattningsrätt och att allmänt taget utveckla skattesystemet.
Bedömningen utmynnar i att 42 § i införandelagen i den nu aktuella synnerligen extrema situationen kan stiftas i vanlig lagstiftningsordning oberoende av grundlagens 121 § 3 mom. Grundlagsutskottet har ansett att det är betydelsefullt att utgångsnivån är den skattesats som kommunen själv bestämt för det föregående året. Grunderna för godtagbarheten anknyter dock i sista hand till att den kommunala beskattningsrätten begränsas till en övergångstid i samband med en stor förvaltningsreform som har samband med att trygga grundlagens 19 §.
Dessa motiveringar innebär enligt finansutskottets uppfattning en relativt hög tröskel för att ingripa. Därför tillstyrker utskottet inte kraven på att ett tillfälligt skattetak borde fastställas också för 2021 och 2022, såsom det har föreslagits under utskottets utfrågning av sakkunniga. Bakgrunden är en i sig acceptabel tanke på skydd mot en höjning av det totala skatteuttaget under reformens inledande år och minskad risk för att beskattningen av förvärvsinkomst ska stramas åt.
Aspekter på landskapets skattskyldighet
Landskapens skattemässiga ställning är till sina utgångspunkter konsekvent och tydlig: landskapen ska i fråga om beskattningen definieras som delvis skattefria samfund på samma sätt som staten, kommuner och samkommuner. På så sätt skulle de vara skattskyldiga endast för näringsinkomst och för inkomst från i allmänt eller allmännyttigt syfte använd fastighet eller del av fastighet enligt den skattesats som föreskrivs separat i inkomstskattelagen.
Klart är också att landskapets affärsverk är en del av landskapet. Hur dess inkomster behandlas vid inkomstbeskattningen fastställs således i enlighet med de bestämmelser som gäller landskapet. När det handlar om icke ekonomisk verksamhet är inkomsten inte näringsinkomst och således inte skattepliktig.
Från detta föreslås det dock ett undantag i 21 d § i den nya inkomstskattelagen som ingår i proposition RP 16/2018 rd om valfrihet. På inkomster från landskapens direktvalstjänster tillämpas enligt den allmän samfundsskattesats. Landskapen ska dessutom ha en begränsad rätt att avdra förluster av verksamheten.
Regleringen har motiverats med konkurrensneutralitet och är en del av reformens allmänna genomförandesätt. Dess syfte är att säkerställa att inte en del av de parallellt verksamma olika tjänsteproducenterna får ekonomiska fördelar som kan betraktas som statligt stöd, som de andra producenterna inte får. Ärendet har beretts utgående från att själva systemet och dess uppbyggnad ur EU:s perspektiv när det gäller statligt stöd är icke ekonomisk verksamhet. Det gäller också beskattning som ingår i arrangemanget.
Enligt ett kompletterande yttrande av arbets- och näringsministeriet innehåller systemet som byggts upp på solidaritetsprincipen uttryckligen offentlig och privat — eller med andra ord icke ekonomisk och ekonomisk — verksamhet parallellt. Och när systemet tillåter företag som tjänsteproducenter, är skattskyldigheten hos landskapens affärsverk i detta perspektiv främst en nationell detalj för att säkerställa konkurrensneutralitet.
Utskottet vill i bedömningen av ärendet framhäva dessa utgångspunkter och avsikter. Andra slutsatser finns det således inte anledning att dra, även om lösningen avviker från det allmänna skattebemötandet.
Vid finansministeriet pågår dessutom ett projekt där man utifrån EU:s regler om statligt stöd och konkurrensneutralitet utvärderar den skattemässiga ställningen vid inkomstbeskattningen för sådana delvis skattefria samfund som avses i 21 § i inkomstskattelagen. Propositionen utgår från att eventuella ändringar på samma sätt ska gälla landskapens skattemässiga ställning. Det är tänkbart, menar utskottet, men vill lämna marginaler i resonemanget eftersom vi tills vidare inte känner till innehållet i regleringen om andra offentliga samfund. Också introduktionen av en eventuell landskapsskatt kan påverka slutresultatet.
Förslag som gäller landskapet Åland
Den pågående reformen gäller endast Fastlandsfinland, eftersom social- och hälsovården med stöd av självstyrelselagen för Åland hör till landskapets behörighet. Men den föreslagna finansieringen påverkar ändå finansieringssystemet för Åland på grund av ändringarna i inkomstbeskattningen. Det beror på att behörigheten vid statsbeskattningen ligger hos riket. Ändringarna i statsbeskattningen ska därför tillämpas också på Åland. Ökningen av statens skatteinkomster förorsakar ett behov av att justera avräkningsgrunden och skattegottgörelsen enligt självstyrelselagen för Åland. Målet är att reformens effekter på Ålands finansiella ställning ska vara neutrala.
I kompletteringspropositionen RP 71/2017 rd till propositionen RP 15/2017 rd föreslås strykning av lagförslag 34 som gäller justering av avräkningsgrunden för Åland. Nästa år ska det lämnas en ny separat proposition om ärendet. Utskottet tillstyrker lösningen, och avräkningsgrunden behöver därför inte behandlas mer i detta sammanhang.
Utskottet tillstyrker också föreslaget i propositionen RP 71/2017 rd om ny formulering för det Åländska landskapsavdraget i 125 a § i inkomstskattelagen. Den är motiverad för att avvikelser mellan kommunalbeskattningen i riket och på Åland inte ska påverka beloppet av landskapsavdraget. Men utskottet påpekar ändå att bestämmelsens svenska version innehåller ett terminologiskt fel som bör korrigeras senast i riksdagens svar; avdraget görs från inkomstskatt till staten före arbetsinkomstavdrag, inte förvärvsinkomstavdrag som det står i den svenska versionen. - Utskottets korrigeringsförslag ingår i förteckningen i slutet på utlåtandet.
Däremot anser utskottet inte att det bestämmelsens rubrik behöver ändras såsom grundlagsutskottet har föreslagit. Landskapsavdraget är visserligen en korrigering som eliminerar att statens beskattning blir strängare på Åland. Eftersom korrigeringen ändå genomförs skattetekniskt som ett avdrag i den ordinarie beskattningen; rubriken kan tillstyrkas som överensstämmande med systematiken i skattesystemet. Separat korrigeringar eller rättelser hänvisar för sin del till en separat händelse i den ordinarie beskattningen. En rubrik baserad på dem skulle således inte heller göra situationen klarare. — Frågan är överlag semantisk; väsentligt är att lösningen i sak fyller sitt syfte. På så sätt behåller landskapet en full bestämmanderätt i kommunalbeskattningen såsom självstyrelselagen förutsätter.
Landskapsavdraget för Åland gäller i enlighet med namnet endast Åland. Det är i sig ett undantag från statens i övrigt enhetliga inkomstbeskattning, men det är inget hinder för att föreskriva om det. Avdraget kan ändå förorsaka att statsbeskattningen i praktiken alltid blir lindrigare på Åland än i riket i övrigt. Det i sin tur gör att skattegottgörelsen som tryggas av självstyrelselagen för Åland egentligen är utan betydelse. Därför har grundlagsutskottet ansett att det inte kan föreskrivas om landskapsavdraget på det föreslagna sättet såvida det inte sörjs för att bortfallet av skattegottgörelsen kompenseras.
Finansutskottet förordar kompensationen som föreslås i den kompletterande propositionen RP 71/2017 rd trots dess inofficiella karaktär. Trots att grundlagsutskottet har ansett att arrangemanget är mycket speciellt, kan bortfallet temporärt ersättas genom rikets egna kompenseringsåtgärder på det sätt som det föreslås i propositionen. Arrangemanget är baserat på en modell där Ålandsdelegationen i anslutning till beslutet om skattegottgörelse konstaterar hur stor skattegottgörelsen skulle vara utan den av vårdreformen föranledda förhöjningen av inkomstskatten. Detta konstaterande kunde enligt delegationen utgöra grund för att riksmyndigheternas egna beslut för kompenseringsåtgärder till landskapet.
Grundlagsutskottet har betonat att det ovan beskrivna arrangemanget endast under viss, mycket kort tid kan kompensera för bortfallet av skattegottgörelsen. Eftersom frågan måste regleras med det snaraste, hänvisar finansutskottet ytterligare till grundlagsutskottets förslag till uttalande i ärendet. - Det bör ytterligare konstateras att en total översyn av självstyrelselagen för Åland är aktuell, och regeringen har för avsikt att lämna en proposition om den under innevarande år. Där kommer man att beakta de ändringar som förorsakas av vårdreformen och behandla bland annat systemet med skattegottgörelse för Åland. Den totala översynen ska enligt planerna träda i kraft vid ingången av 2022, varvid den nu aktuella temporära kompensationsmodellen endast ska gälla åren 2020—2021. Det temporära arrangemanget med kompensation uppfyller enligt finansutskottets uppfattning på så sätt också kravet på kortvarighet.
Landskapens beskattningsrätt
Frågan om landskapens beskattningsrätt är också den i grunden kopplad till formerna för självstyrelsen enligt grundlagen, av vilka ovan redan har tangerats den kommunala självstyrelsen och självstyrelsen för Åland. Utöver dem finns det också bestämmelser om kulturell autonomi för samerna och om universitetens självstyrelse. Alla dessa former av självstyre avviker betydligt från varandra. Därför anser grundlagsutskottet att lagstiftaren kan anses ha prövningsrätt när det gäller utformningen av landskapens självstyrelse.
En självständig beskattningsrätt hör å andra sidan till frågan om landskapens finansiering som behandlas separat ovan i den allmänna delen. Valet att staten ska ha fullt finansieringsansvar innebär samtidig t att landskapen inte ska ha egen beskattningsrätt.
Grundlagsutskottet har konstaterat som sin åsikt att lagstiftaren har en bred prövningsrätt i fråga om landskapens beskattningsrätt. Det har ansett landskapens självständiga beskattningsrätt som befogad i sig, men inte som ett ovillkorligt krav för landskapssjälvstyrelsen. — Självständig beskattningsrätt har inte heller nämnts separat i 121 § 4 mom. i grundlagen, som reglerar självstyrelse på större förvaltningsområden än kommuner.
Ovan behandlas också frågan om sambandet mellan reformens olika mål (självstyre / tjänster på lika villkor / utgiftsbesparingar) med landskapens finansiering. Det bottnar i tanke på att landskapets uppgifter och finansiering ska stå i en ändamålsenlig relation till varandra. Det omfattande uppgiftsfält som landskapen ska få talar för en hög inkomstautonomi som i typfallet genomförs som någon grad av beskattningsrätt.
Beredningen identifierar enligt utskottets mening de centrala faktorerna i anknytning till utvärderingen av frågan, utöver reformens olikartade mål också kraven på tydlighet i skattesystemet och kontroll av skatteuttaget. Olika faktorer talar för olikartade lösningar, och forskningslitteraturen bidrar inte heller med några optimala finansieringsmodeller. Valet är i sista hand samhällspolitiskt. Avgörandet om statens finansieringsansvar är med hänsyn till detta och reformens tidsplan förståeligt.
Utskottet ser det således som motiverat att avgörandet tar hänsyn till de stora — och fortsättningsvis växande — skillnaderna mellan landskapen i fråga om bland annat servicebehov och ekonomisk bärkraft. En självständig beskattningsrätt skulle därför ha förutsatt ett starkt utjämningssystem mellan olika områden. Det skulle således ha krävts en stor omställning. Statens finansieringsansvar kan dessutom försvaras med orsaker baserade på skattesystemets tydlighet, kontroll av skatteuttaget och övergripande skattepolitisk styrning. Lösningen har gett möjligheter att hålla fast vid regeringens linje enligt vilken reformen inte stramar åt beskattningen på arbete och inte ökar den totala skattegraden.
Trots att lösningen uppenbart är godtagbar, finns det brister med den. Den mest centrala bristen är att ansvaret för att anordna och finansiera tjänster ligger på olika håll. Det handlar således om balansen mellan inkomst- och utgiftsautomatiken och motiveringen för verksamheten. Om landskapen skulle ha en självständig beskattningsrätt, skulle incitamenten för att effektivisera verksamheten uppstå naturligt genom beskattningen och landskapsvalet. Nu blir situationen den motsatta: när det kommer pengar från staten, ligger det i landskapets intresse att förbruka alla pengar som kommer in. Ovan hänvisades dessutom till problem som emanerar ur en så kallad mjuk och sträng budgetdisciplin.
Frågan om landskapens självständiga beskattningsrätt är således ganska sammansatt. Kombinerad med vårdtjänsterna ställer den två konstitutionella skyddsintressen mot varandra. Ingen lösning är således självklar eller enkel. En sådan kunde dock stå att finna i form av någon typ av mellanting som vore en kombination av landskapens egen beskattning och statsandelar. Olika alternativ och deras konsekvenser bör ytterligare utredas separat, såsom regeringen konstaterar i sina närmare riktlinjer våren 2016. Utskottet ställer sig positivt till att ärendet utred som separat forskningsprojekt och separat från övriga undersökningar som granskar framtidens skattesystem.
Mervärdesbeskattningen av den verksamhet som överförs till landskapets organiseringsansvar genomförs inte bara på ett neutralt sätt utan också förvaltningsmässigt sett så enkelt som möjligt. Det ska göras genom att uppdatera bestämmelserna i mervärdesskattelagen och genom att förslaget till lag om landskapens finansiering kompletteras med en bestämmelse om att ersätta landskapens kostnader för mervärdesskatt genom statens budgetförfarande.
Utskottet finner de ändringar som föreslås i mervärdesskattelagen behövliga och konsekventa med avseende på reformens grundläggande lösningar. Det gäller även den avgränsning där kommunerna i Fastlandsfinland i fråga om vårdtjänsterna lämnas utanför den så kallade kalkylerade återbäringen. På så sätt täcker bestämmelsen in ansvaret för ordnandet av tjänster.
Det föreslagna budgetförfarandet är också ändamålsenligt enbart med hänsyn till att staten finansierar landskapens verksamhet helt och hållet. I förfarandet ingår också andra fördelar såsom öppenhet och flexibilitet vid omställningar. — Det väsentliga är att ersättningarnas omfattning täcker in skattekostnader som ingår i anskaffningar som gjorts för verksamhet som står utanför mervärdesbeskattningens tillämpningsområde och för skattefri verksamhet, såsom för närvarande i fråga om kommunernas motsvarande anskaffningar. Avsikten med förfarandet är att förbättra anskaffningsneutraliteten mellan offentliga och privata tjänsteproducenter, för att kommunernas — och i fortsättningen i fråga om vårdtjänster således landskapens — skattepliktiga anskaffningar inte ska bli fördelaktigare producerade i egen regi, jämfört med andra aktörer.
Må det ändå konstateras att finansministeriet har på gång en fortsatt utredning för att utröna mer detaljerat hur den kalkylerade mervärdesskatten ska ersättas till privata tjänsteproducenter för att likabehandlingen ska tryggas. Utskottet ser det som motiverat att ärendet underställs fortsatt granskning. Positivt är också att ett eventuellt behov av att uppdatera beloppet på den kalkylerade ersättningen också är under granskning.
Det årliga beloppet på mervärdesåterbäringarna är sammantaget betydande, för kommunsektorn exempelvis 2016 cirka 2,5 miljarder euro. Reformen skulle krympa detta till cirka 1,2 miljarder euro. Eftersom motsvarande ersättning i fortsättningen ska betalas till landskapen, blir den sammantagna effekten av ändringen neutral med tanke på statens finansiella ställning. Men introduktionen av budgetförfarandet ökar ändå insynen i betalningarna eftersom landskapens mervärdesskatt som ingår i anskaffningarna i så fall syns i budgeten också som inkomst, vilket inte är fallet för kommunernas del i dag.
För tydlighetens skull konstaterar utskottet ytterligare att staten finansierar landskapens mervärdesskattekostnader från det att landskapen inrättas. Finansieringen täcker således också beredningsskedet trots att budgetförfarandet träder i kraft först när de lagstadgade uppgifterna överförs till landskapen. För finansieringen reserveras i planen för de offentliga finanserna för 2019—2022 den första posten, 15 miljoner euro för 2019. Dessutom ska mervärdsskattekostnader för betydande anskaffningar ersättas separat. Närmare beslut om genomförandet av ersättningen ska fattas i samband med 2019 års budget.
Tjänsteproducenternas samhällsansvar
Frågan om samhällsansvar hänför sig till förslaget enligt vilket privata tjänsteproducenter är skyldiga att för offentligt finansierad verksamhet lämna de centrala uppgifterna om företagets bokslut och beskattning. Uppgifterna ska också publiceras i ett datanät som är öppet för allmänheten. Kunder och andra intressenter kan i förekommande fall utreda hur tjänsteproducenten har skött sina skatterelaterade skyldigheter. Speciellt relevant är den offentliga bild som uppstår den här vägen.
Bestämmelsen är alldeles ny och baserar sig på privata tjänsteproducenters ställning som producenter av offentliga vårdtjänster. Den är inte en del av skattelagstiftningen utan siktar uttryckligen på tillräcklig allmän offentlighet för granskning av privata aktörers skatteansvar. Avsikten är också att förebygga kringgående av skatt och aggressiv skatteplanering. Skyldigheterna fungerar således som en del av lagstiftningen mot kringgående av skatt.
Utskottet anser att regleringen är nödvändig som en del av verkställandet av det nya systemet med valfrihet. Det handlar om offentliga skattemedel vars användning ska kunna följas också när tjänsteproducenten är privat. Privata aktörer har dessutom möjlighet till skatteplanering — i motsats till offentliga aktörer — vilket det är viktigt att vara medveten om vid övergången till den nya modellen.
Bestämmelsen är således tveklöst berättigad, anser utskottet. Det är på sin höjd fråga om vilka uppgifter som är väsentliga för att förmedla en så god och riktig bild som möjligt. I det avseendet finns det ännu skäl att diskutera bestämmelsens innehåll. Under utskottets sakkunnigutfrågning noterades det nämligen att de uppgifter som krävs avviker från 14 e § i lagen om beskattningsförfarande, som gäller land-för-land-rapporter. Bägge bestämmelserna har ändå i grunden samma syfte, att få fram information för granskning av skatteansvar. Informationen bör dessutom vara mer heltäckande än föreslaget särskilt i fråga om företagets ägare, och de ska kunna avkrävas också mindre koncernföretag än vad som nu avses.
Utskottet anser att iakttagelserna är relevanta, och att den nya bestämmelsens funktion därför bör följas upp. Det bör dock noteras att uppgifterna enligt lagen om beskattningsförfarande endast lämnas till Skatteförvaltningen och att de således inte är offentliga. Också tillsynen över beskattningens riktighet åligger endast Skatteförvaltningen. Det är också en befogad utgångspunkt att lagstiftaren ser till att skattesystemet är intakt och täpper till öppningar som möjliggör aggressiv skatteplanering. För direkt kringgående av skatt har det internationella BEPS-projektet varit aktuellt redan länge, och för inhemska situationer finns en egen bestämmelse om kringgående av skatt. Om dess tillämplighet på exempelvis beskattningen av dividend som baserar sig på arbetsinsatsen hos läkarbolag finns det ett färskt årsboksbeslut (FHD:2018:40).
Utskottet ser därför ingen anledning att ändra innehållet i de uppgifter som krävs eller villkoren för tillämpningen av bestämmelsen. Kraven är redan nu relativt omfattande och delvis rentav mer omfattande än i land-till-land-rapporteringen. På grund av bestämmelsens karaktär anser utskottet att det inte heller behövs sanktionering för saknade uppgifter. Den offentliga tillsynen och eventuell skada för anseendet fungerar desto effektivare. — En orosfaktor är tvärtom att enskilda uppgifter leder till felaktiga generaliseringar som vid spridning kan medföra ogrundad skada för ett företag.
I detta skede kan det således inte sägas med säkerhet vilket slags datainnehåll som bäst gagnar den allmänna offentligheten. Det kan finnas behov av ändringar i bägge riktningarna. Det väsentliga är att de publicerade uppgifterna ska ge en lätt begriplig helhetsbild av tjänsteproducentens sätt att sköta sina skatteärenden. Praktiken kommer i hög grad att visa vad det kräver. Ärendet bör därför följas aktivt så som redan konstaterats i det föregående.
Ändringsförslag som gäller paragrafer
Utskottet har undersökt ändringsbehov som gäller andra lagar än skattelagar endast begränsat i fråga om bestämmelserna nedan.
3. Lag om införande av landskapslagen, lagen om ordnande av social- och hälsovård och lagen om ordnande av räddningsväsendet
35 §. Skyldighet att betala överlåtelseskatt. Paragrafhänvisningen i bestämmelsens 1 mom. 2 punkt ska korrigeras till att hänvisa till 43 §.
37 §. Överföring av tillgångar från landskapet. Paragrafhänvisningen i bestämmelsens 1 mom. 2 punkt ska korrigeras på motsvarande sätt till att hänvisa till 43 §.
42 §. Kommunens inkomstskattesats 2019. Reformens ikraftträdande ska uppskjutas med ett år. Bestämmelsens rubrik bör således gälla 2020 och kommunfullmäktige ska fastställa inkomstskattesatsen för 2020 så att den utgör inkomstskattesatsen för 2019 minskad med 12,47 procentenheter.
7. Lag om inkomstskatteskalan för 2019
Lagens rubrik och 1 §. Bägge bör korrigeras till att gälla 2020.
8. Lag om ändring av inkomstskattelagen
Ingressen. På grundval av propositionen om valfrihet för kunden ska inkomstskattelagen kompletteras också med nya 21 c och 120 a §.
125 a § Åländskt landskapsavdrag . Bestämmelsen bör godkännas utan ändringar i den form som den har i proposition RP 71/2017 rd. I den svenska översättningen ska den rätta termen arbetsinkomstavdrag användas.
Ikraftträdandebestämmelsen. Lagen om ändring av inkomstskattelagen avses träda i kraft samtidigt som landskapslagen. Ändringarna i grunderna för skatt på förvärvsinkomster avses emellertid träda i kraft först vid ingången av 2020. Lagens förslag till ändring av 97 a §, 100 § 2 och 3 mom., 101 § 2 mom., 104 §, 105 § 106 §, 108 §, 124 § 3 mom. 125 § 2 mom., 125 a §, 126 §, 132 § 1 mom. och 143 § 4 mom. föreslås därför träda i kraft först 1.1.2020. De ska således tillämpas första gången i beskattningen för 2020.
9. om ändring och temporär ändring av lagen om beskattningsförfarande
91 b §. Temporära bestämmelser om meddelande av kommunens inkomstskattesats. På grund av att reformens ikraftträdande uppskjuts bör bestämmelsen preciseras som följer:
Med avvikelse från 91 a § ska kommunerna ange inkomstskattesatsen för 2020 med en hundradels procentenhets noggrannhet.
Om en kommun inte har meddelat inkomstskattesatsen för 2021 inom den tid som anges i 91 a § 1 mom. eller den längre tid som Skatteförvaltningen medgett eller om skattesatsens noggrannhet avviker från det som anges i det momentet, får inkomstskattesatsen för 2020 avrundad till närmaste tiondels procentenhet tillämpas.
Ikraftträdande. Lagen om ändring av lagen om beskattningsförfarande avses träda i kraft samtidigt som landskapslagen. Bestämmelserna i 91 a § 1 mom. träder dock i kraft först den 1 januari 2020. Bestämmelserna i 91 b § gäller till och med den 31 december 2021.
10. Lagen om ändring av 12 och 13 § i lagen om skatteredovisning
Ikraftträdandebestämmelsens 2 mom. Lagändringarna avses träda i kraft vid ingången av 2020. Det 13 § 3 mom. som gällde vid ikraftträdandet tillämpas därför sista gången när uppgifterna för skatteåret 2019 används som grund för beräkning av utdelningen.
12. Lag om ändring av mervärdesskattelagen
Ikraftträdandebestämmelsens 1 mom. De allmänna bestämmelserna om skattskyldighet vad gäller landskapets och dess affärsverks verksamhet avsedda att träda i kraft samtidigt som landskapen inrättas. Lagens 130 a § gäller däremot anskaffningsneutraliteten i landskapet. Den avses träda i kraft samtidigt som ansvaret att ordna tjänster överförs till landskapen, det vill säga från och med början av 2020.
Helsingfors 17.5.2018
Enligt lagförslagen i propositionerna är vård- och landskapsreformens syfte att förverkliga ett service- och förvaltningssystem som bygger på regional självstyrelse och som bättre och enklare än det nuvarande förmår tillgodose människors servicebehov. Målet med reformen av social- och hälsovården är att minska hälso- och välfärdsskillnaderna mellan människorna samt förbättra tjänsternas jämlikhet, tillgången till tjänsterna och tjänsternas verkningsfullhet samt stävja kostnadsökningen.
Målet är också att genomföra den överföring av skatteinkomster från kommunerna till staten som reformen kräver, så att beskattningen av arbete inte stramas åt och det totala skatteuttaget inte stiger.
Enligt regeringsprogrammet var avsikten först att genomföra en integrationen av social- och hälsovårdstjänster och en strukturomvandling. I det andra skedet skulle man övergå till enkanalsfinansiering och först i det tredje skedet till större valfrihet och mångsidigare produktion.
Men regeringen avstod från trestegsmodellen och beslutade genomföra alla skeden och delar på en gång med bara en mindre tidsmässig fasindelning. Detta politiska beslut av regeringspartierna ledde till stora problem och till väsentliga delar, bland annat i fråga om de ekonomiska konsekvenserna, till bristfällig beredning.
Den omfattande reformens ovan nämnda mål är huvudsakligen värda att stödja. De allvarligaste bristerna och problemen gäller den omfattande valfriheten. Regeringens proposition RP 16/2018 rd om omfattande valfrihet bör återtas.
Att åtgärda hållbarhetsgapet är viktigt. När befolkningen åldras ökar behovet av vårdtjänster. En central metod då är att i stället för de nuvarande nästan 200 anordnarna bilda betydligt färre anordnare.
Propositionen som består av flera delar leder till sina centrala delar inte till genomförandet av ett enda av regeringens mål. Tidsplanen är oskäligt snäv och mängden uppgifter som ska överföras till landskapen är mycket omfattande. En del av proposition som hör till helheten, bland annat det viktiga förslaget till lag om klientavgifter, har ännu inte lämnats till regeringen. Därför är det omöjligt att ge en helhetsbedömning av reformen.
Specialförhållanden inom huvudstadsregionen och vissa andra stora stadsregioner har inte beaktats och deras behov tillgodoses inte. Å andra sidan ger den starkt marknadsorienterade modellen inga garantier för att närservicen för vård bibehålls i glesbygdsområden och små orter.
Behandlingen av propositionen i utskottet
Finansutskottet har för sitt utlåtande hört nästan hundra sakkunniga. De har i sina yttranden framfört ytterst allvarlig och grundlig kritik mot regeringens förslag till reform. Regeringens vårdmodell, särskilt valfrihetsmodellen, ökar kostnadstrycket, komplicerar social- och hälsovården och ställer upp ett orealistiskt hårt mål för att dämpa vårdkostnaderna. Utfrågningen av sakkunniga kan sammanfattas i konstaterandet att regeringens förslag till reform med största sannolikhet misslyckas i att genomföra de uttalade politiska målen i synnerhet vad gäller dämpandet av kostnadsökningen.
Ett särskilt allvarligt problem är de bristfälliga konsekvensbedömningarna. Under flera sakkunnigutfrågningar togs det upp hur regeringen inte förmår presentera ens grova uppskattningar av de väntade kostnaderna. Under behandlingen har utskottet begärt sådana uppskattningar, men har inte fått tillfredsställande och specifika svar på sina frågor. Vidare förblir propositionernas övriga ekonomiska analys bristfällig. Det gäller i synnerhet valfrihetsmodellens incitament på mikronivå och det kostnadstryck de medför, och analysen av marknadsbildningen. Regeringen förmår inte i sina propositioner beskriva de mekanismer genom vilka de uttalade politiska målen kan nås.
Utskottet har inte förutsättningar att ge ett ansvarsfullt utlåtande om propositionerna. vars kända och för statsfinanserna relevanta konsekvenser regeringen trots påstötningar inte förmår analysera med godtagbar precision. Riksdagen bör inte godkänna en lagstiftning vars omedelbara kostnader inte har bedömts ens på miljardnoggrannhet och som inte har beaktats adekvat i ramen för statsfinanserna.
Propositionens kostnadseffekter
Under finansutskottets utfrågning av sakkunniga aktualiserades en stor mängd problem i samband med propositionerna. De främsta osäkerhetsfaktorerna med avseende på kostnadsutvecklingen var följande:
effekter av utvidgad användning av kundsedel och av att självrisken slopas
effekter av att anlitandet av tjänsterna utvidgas och människors beteende förändras
effekter av harmonisering av tjänster och genomförande av likabehandling
effekter av ökad mängd människor som är äldre och närmar sig döden
eventuell övergång av de som omfattas av företagshälsovården till att anlita tjänster vid social- och hälsocentraler
eventuell övergång av de som omfattas av studenthälsovården till att anlita tjänster vid social- och hälsocentraler
eventuell övergång av de som omfattas av privata försäkringar till att anlita tjänster vid social- och hälsocentraler
övergång av de som anlitar tandvårdens tjänster till att anlita tjänster vid mun- och tandvården
effekter av att personalens löner harmoniseras
eventuella kostnader av över- eller underbehandling
effekter av transaktionskostnader
kostnadseffekter av förvaltningsutgifter och eventuella avtalstvister och andra tvister
effekter av ICT-kostnader
effekter av lokalkostnader
kostnadseffekter relaterade till producentbyte
effekter av harmonisering av klientavgifter
kostnadseffekter av tjänster ordnade av andra landskap
effekter av ändringar i systemet för FPA-ersättningar
kostnadseffekter av nationella servicecenter
effekter av kostnader i landskap med universitetssjukhus
kostnadseffekter av kommunernas lånevillkor
effekter av det eventuella avgörandet om EU-domstolens konkurrensneutralitet
Huvuddelen av de ovan nämnda kostnadsökande effekterna är bestående och delvis ökande. En del är kostnader som uppstår vid övergångsskedet och som kan utgå eller ersättas efter några år.
I det följande behandlas separat reformens ekonomiska aspekter som propositionerna eller senare begärda bedömningar inte förmår besvara tillfredställande.
Regeringens förslag till reform innebär en enorm ekonomisk risk
Den reform som regeringen föreslår kommer framför allt i startfasen att öka kostnaderna för socialvård och hälso- och sjukvård i betydande grad. Propositionen skulle förorsaka massiva omedelbara omställningskostnader som skulle uppstå ofrånkomligen och bli delvis bestående. Dessutom skulle valfrihetsmodellen skapa tryck på ökade kostnader. Samtidigt är mekanismerna för att åstadkomma de eftersträvade besparingarna svaga.
De ökade kostnaderna beaktas ändå inte i den föreslagna finansieringslagen, och ingen finansiering för dem reserveras i planen för de offentliga finanserna. På grund av omställningskostnaderna skulle landskapen råga i allvarliga ekonomiska svårigheter så snart de inleder verksamheten 2020.
I det inledande skedet kommer det att uppstå kostnader för samordning av löner, tjänster och kundavgifter, förvaltning, IKT och fastigheter samt anpassning (nedläggning) av den offentliga produktionen när den privata produktionen ökar. Enbart kostnaderna för att samordna lönerna väntas uppgå till 700—1 000 miljoner euro. Enligt beräkningar gjorda av landskapet Nyland kommer förändringskostnaderna bara i Nyland att vara uppe i ungefär 300 miljoner euro det första året. En stor del av de här förändringskostnaderna blir bestående (t.ex. samordningen av lönerna).
En snabb tillväxt av den privata produktionen skulle innebära behov av att skära ner i offentligt producerade tjänster. Att avveckla överproduktionen snabbt och samtidigt kontrollerat skulle vara svårt. Bortsett från att det innebär kostnader, innebär det uppsägningar och osäkerhet för personalen.
En betydande del av dem som i nuläget anlitar tjänster som huvudsakligen finansieras privat kommer att börja anlita offentligt finansierade tjänster, det vill säga de tjänster som finansieras av landskapen. Förskjutningen kommer att ske från de tjänster som i nuläget produceras privat och delvis ersätts genom sjukvårdsersättningar från FPA (inklusive mun- och tandvård), från de tjänster som ersätts i form av rehabilitering och från sjukvården inom företagshälsovården. Framför allt de arbetsgivarföretag som finansierar hälsovård för totalt 1,8 miljoner anställda får ett kraftigt incitament att överföra sin betalningsbörda på social- och hälsocentralerna. Enligt en sakkunnigbedömning kommer de ovannämnda tjänsterna och eventuella förskjutningarna att utgöra en gråzon i storlekskategorin 1,5—2 miljarder. Här lämnar propositionerna det öppet vilka kostnaderna kommer att bli och hur de ska täckas.
Enligt finansministeriets tekniska prognos för landskapens ekonomi våren 2018 är landskapsekonomins grundläggande underskott 1 miljard euro 2020. Underskottet förorsakas främst av de pågående stora sjukhusinvesteringarna som landskapens lokalcentral ska ansvara för. Men lokalkostnaderna betalas i slutändan i form av hyror från landskapens budgeter eftersom lokalcentralen får sina inkomster i form av hyror som betalas av landskapen. Regeringen har inte presenterat någon närmare bedömning av utvecklingen av de hyror som landskapen betalar under de kommande åren.
Trots upprepade påstötningar har regeringen inte kunnat lägga fram ens en grov bedömning av de här kostnaderna, när de kommer att infalla eller hur de ska finansieras. Inga finansiella resurser finns heller för ändamålet i ramarna för statsfinanserna från och med 2020 då landskapen ska inleda sin verksamhet. Nedan beskrivs dessutom hur producenternas ekonomiska incentiv enligt regeringens valfrihetsmodell bidrar till att öka kostnadstrycket också på längre sikt. Det är uppenbart att reformen kräver en massiv höjning av landskapens finansiering om den ska genomföras på det föreslagna sättet.
Landskapens finansram är stram och sparmålet är orealistiskt.
Regeringens reform skulle överföra utgifterna för social- och hälsovården i sin helhet till statens ramförfarande. Den statliga finansieringen till landskapen för vårdutgifter skulle enligt propositionen med förslag till finansieringslag (RP 15/2017 rd) höjas årligen ökat med högst ändringen i landskapsindexet ökad med 0,5 procentenheter. Syftet med denna indexnedskärning är att begränsa vårdutgifternas reella tillväxt till 0,9 procent per år vilket skulle spara cirka 3 miljarder jämfört med utgångsläget 2029. Med ett scenario enligt finansieringslagen skulle vårdutgifternas BNP-förhållande inte öka, utan rentav minska något under 2020-talet.
Målet är ambitiöst, och de flesta sakkunniga som utskottet hört har ansett att det är orealistiskt. Dessutom har det visat sig att beloppet på 3 miljarder euro på målet för att dämpa kostnaderna inte har motiverats på något som helst sätt. Målet är ytterst ambitiöst också mot bakgrunden av att de offentliga hälsovårdsutgifternas BNP-förhållande är lågt i Finland jämfört med många andra relevanta länder, och det har utvecklats relativt måttligt under de senaste åren trots den svaga BNP-utvecklingen.
Bild. Förhållande mellan utgifter för offentlig hälsovård och BNP i vissa länder 2000—2016 (inkluderar inte socialtjänster). Källa: OECD.
Att begränsa den kalkylerade finansieringen av landskapens vårdutgifter på det sätt som föreslås i förslaget till finansieringslag skulle innebära ett betydande anpassningstryck i landskapens tjänster på 2020-talet. Enligt finansministeriets bedömning är anpassningsbehovet i hela landet i genomsnitt 13,6 procent av vårdutgifterna och beroende på landskap 7,0—21,1 procent jämfört med basscenariot fram till 2030.
De sakkunniga som utskottet har utfrågat har riktat bred kritik mot propositionerna för att de inte förmår visa på mekanismer som skulle kunna ge besparingar. Tvärtom medför de ovan beskrivna ändringskostnaderna och de ekonomiska incentiven i valfrihetsmodellen (närmare nedan) mer kostnader. Det enda redskapet för att dämpa kostnaderna som finns i propositionerna är indexnedskärningen som finns inskriven i lagen, och i övrigt stöder propositionen inte operativt uppkomsten av besparingar. Det är således inte sannolikt att målet för att dämpa kostnadsökningen lyckas med den föreslagna lagstiftningen.
Om staten i stället tvingar in vårdutgifterna i en ram enligt förslaget till finansieringslag innebär det med den valda modellen ofrånkomligen nedskärningar i tjänsternas tillgänglighet eller kvalitet. Ett annat alternativ som med stor sannolikhet besannas förr eller senare med den valda modellen är att klientavgifterna höjs kännbart. Alla dessa försämringar skulle kraftigast drabba de människor som mest behöver tjänsterna och som är i de mest utsatta positionerna.
Det är tvivelaktigt att skriva in i lagen en finanseringsbestämmelse vars trovärdighet är föremål för befogade och starka misstankar redan från början. Det verkar uppenbart att bestämmelsen måste ändras, eventuellt redan på 2020-talet.
Under utskottsutfrågningen aktualiserades risker med reformen i anslutning till systemet med ramar för statsfinanserna. Den strama och orealistiska finansieringslinjen enligt den föreslagna finansieringslagen tillsamman med ändringskostnaderna innebär att den finansiering som nu reserverats för utgiftsramarna inte kommer att räcka. Om ramen inte på förhand höjs tillräckligt och om man inte vill bryta den, kräver tryggandet av en tillräcklig finansiering för social- och hälsovård nedskärningar i andra utgifter.
Modellen i propositionen skulle leda till att landskapsfullmäktige som valts genom direkt val inom lagstiftningens ramar beslutar om tjänster och utgifter men är helt beroende dels av den finansiering som beviljas av staten, dels av de klientavgiftsinkomster som staten definierar. Ett sådant upplägg leder landskapens beslutsfattare till en oskälig situation då finansiering och skyldigheter inte möts.
Valfrihetsmodellen ökar kostnaderna
Den föreslagna beställar-utförarmodellen och särskilt den relaterade valfrihetsmodellen skulle medföra omvälvningar i produktionen av hälsovård på basnivå och en del av den specialiserade sjukvården på ett sätt som bryter integrationen av tjänster och hotar leda till betydande kostnader. De centrala problemen beror på de mikroekonomiska incentiven för producenter av direktvalstjänster, som inte stöder målen för reformen.
Förslaget till valfrihetslag skulle inne i varje landskap skapa ett komplicerat system med finansiering och styrning av producenter. Det skulle uppstå ett flerkanaligt finansieringssystem där flera olika styr- och finansieringsprinciper skulle användas för att ersätta tjänsteproduktionen: exempelvis individbaserad kapitation för social- och hälsocentraler och mun- och tandvården, prestationsbaserad ersättning för kundsedeln och den personliga budgeten, budgetstyrning för tjänster som produceras av landskapets affärsverk och dessutom styrning baserad på anbudsförfarande för landskapens eventuella köpta tjänster. Alla dessa skulle ha sin egen avtalsstyrning.
Modellen skulle således innebära att kostnadsansvar, modellen med ersättning för tjänsteproduktionen och således producentens ekonomiska incentiv ofta skulle bytas mitt i vårdkedjan. Det bidrar till att försvaga integrationen och utsätter människor för risken att bollas av och an mellan olika producenter. Samtidigt kräver modellen ett väldigt mått av byråkrati och transaktionskostnader. Landskapet skulle enligt modellen vara en svag anordnare av tjänster.
I det följande behandlas mer detaljerat de mest problematiska punkterna i de mikrofinansiella incentiven i valfrihetslagen.
Utläggning av kostnaderna
Producenterna av direktvalstjänster (det vill säga social- och hälsocentraler) har enligt modellen starka motiv för att överföra sina patienter till specialiserad sjukvård eller till personlig budget eller till andra tjänster inom landskapets affärsverk som fungerar med kostnadsansvar. Det skapar betydande kostnadstryck. Det beror på att social- och hälsocentralen har kostnadsansvar endast för sina egna tjänster, det vill säga för basnivån. När patienten överförs till specialiserad sjukvård hos landskapets affärsverk eller affärsverkets övriga tjänster, överförs också kostnaderna till affärsverket och social- och hälsocentralen slipper dem.
För att överflödiga remisser ska kunna undvikas måste landskapet ha en portvaktsroll: den ska undersöka ändamålsenligheten i social- och hälsocentralernas remisser. Det är omöjligt att göra med hundraprocentig täckning, och det kräver läkarresurser som åderlåter kapaciteten för att vårda patienter.
Att kostnadsansvaret och de ekonomiska incentiven byts mitt i vårdkedjan försvårar genomförandet av integrationen. Situationen motsvarar i allt väsentligt det upplägg som nu gäller mellan primärvården som kommunerna ansvarar för och sjukvårdsdistriktens specialiserade sjukvård. I regeringens modell förstärks denna gräns ytterligare. Detta för att den enskilda kommunen i nuläget har ett delansvar för sjukvårdsdistriktets finansiering, men i regeringens modell ansvarar social- och hälsocentralen inte för någon som helst del av kostnaderna inom landskapets affärsverk.
Rådet för utvärdering av den ekonomiska politiken noterade att modellen med social- och hälsocentraler förenad med modellen med kundsedlar potentiellt är en särskild skadlig kombination. En social- och hälsocentral på basnivå kan styra sina patienter till specialiserade sjukvårdstjänster producerade av samma företag med hjälp av kundsedeln. Räkningen för den specialiserade sjukvården betalas av landskapet. Direkt lyckas det dock inte, eftersom landskapet beviljar kundsedeln, men ingenting garanterar att smarta företag inte hittar på knep för att utnyttja denna väg. De har ett stort ekonomiskt intresse av att göra det.
Trycket på att växande kostnader och ökad användning inom specialiserad sjukvård ökas av att serviceutbudet för de föreslagna social- och hälsocentralerna bitvis skulle vara rentav smalare och mindre flexibel än det som erbjuds i de nuvarande hälsocentralerna.
Kundselektering och russinen ur kakan
Social- och hälsocentralernas finansiering baserar sig huvudsakligen på kapitation (minst 2/3 av finansieringen) där centralen får en fast ersättning för en listad kund. Ersättningen varierar mellan olika personer enligt riskfaktorer, men den är fast för alla.
Av kapitationen följer att det lönar sig för social- och hälsocentralerna att som kunder välja ut personer vars kapitationsersättning är större än de kostnader som kunderna förorsakar. Samtidigt lönar det sig för centralen att undvika kunder vars kapitationsersättning är lägre än de kostnader som uppstår. Som svar på detta har det erbjudits att kapitationen viktas enligt riskfaktorer. Viktningen eliminerar ändå inte det grundläggande problemet med kundselektering: det inverkar bara på hurdana kunder det lönar sig att välja ut. Riskviktningen vid kapitationen kan dessutom omöjligtvis genomföras så att den helt motsvarar riskerna på individnivå eftersom man då skulle behöva uppgifter på individnivå som inte finns ens i myndighetsregistren. Det finns exempelvis inga uppgifter på individnivå om vem som är kund hos företagshälsovården varvid det i praktiken är omöjligt att säkerställa målet att kapitationsersättningen för dessa personer utan kroniska sjukdomar ska vara tillräckligt låg.
Att plocka russinen ur kakan är officiellt förbjudet, men det är i praktiken omöjligt att övervaka. Utfrågningen av sakkunniga aktualiserade att det vore naivt att anta att tjänsteproducenterna inte skulle kunna utveckla en förmåga att välja ut sina kunder. Social- och hälsocentralen har ett stort ekonomiskt intresse av att bli av med patienter som förorsakar mer kostnader än de drar in i kapitationsersättning, och analogt få in på sina listor kunder vars kapitationsersättning är hög i förhållande till kostnaderna. I praktiken är detta enkelt till exempel genom riktad marknadsföring eller genom att ge affärsekonomiskt olönsamma kunder dålig service och på så sätt se till att kunden röstar med fötterna och byter social- och hälsocentral.
Över- och underbehandling
Ovan beskrivs hur det lönar sig för social- och hälsocentralerna att hålla fast vid kunder som endast behöver lite vård i förhållande till ersättningen. De som behöver mycket vård lönar det sig att göra sig av med. Det motiverar alltså till att friska patienter som förorsakar lite kostnader ska hållas nöjda och ges en god vård. Patienter som behöver rikligt med tjänster och som således medför högre kostnader lönar det sig däremot ur en rent affärsekonomisk intressesynvinkel att vårda sämre i hopp om att de ska byta social- och hälsocentral. Dessutom ökar varje euro som sparas in i vården centralens vinst med den givna kundmängden, eftersom finansieringen huvudsakligen är fast.
Erfarenheterna från Sverige visar att en valfrihetsmodell baserad på att tjänsteproducenter kommer in på en fri marknad leder till att tillgången till tjänster förbättras särskilt i områden med hög inkomstnivå och låg sjukfrekvens medan tillgången i sämre områden inte förbättras, eller till och med försämras. I områden med svag lönsamhet (antingen geografiskt eller socioekonomiskt) väntas ingen större konkurrens. Det medverkar till problemet med över- och underbehandling: tillgången till tjänsterna är bättre där folk är friska och har råd att betala. Sämre är den där folk är sjuka och mindre bemedlade.
Kapitationsersättningarna som betalas för människor som omfattas av företagshälsovård har tagits upp som ett särskilt problem vid flera utfrågningar av sakkunniga. En kund vid en social- och hälsocentral som får sjukvård genom företagshälsovården kan ha lite behov av tjänster hos social- och hälsocentralen. Om det inte beaktas i kapitationsfinansieringen (det vill säga att ersättningarna för personer som får sjukvård genom företagshälsovården inte är betydligt lägre än för andra) blir kapitationsfinansieringen för deras vidkommande alltför stor. Det innebär högre kostnader och att det lönar sig för social- och hälsocentralerna att samla människor inom försvåra läkarvården på sina listor. det allmänna betalar i så fall dubbelt för vården av dessa kunder: både till social- och hälsocentralen och till företagshälsovården.
Problemet är svårlöst eftersom myndigheterna inte förfogar över ett heltäckande register över företagshälsovårdens kunder och företagshälsovårdens omfattning på individnivå. Därför är det i nuläget svårt eller omöjligt att i kapitationsmodellen adekvat beakta vad som ökar kostnaderna i systemet. Att välja kunder som omfattas av företagshälsovård är dessutom enkelt för de flesta företag eftersom de själva förfogar över uppgifterna om patienterna vid företagshälsovården och marknadsföringen således är lätt att rikta till de önskade kunderna.
Det finns inget element i reformen som kunde garantera uppkomsten av ett mångsidigt tjänsteutbud. Det tjänsteurval som föreslås för social- och hälsocentralerna är ganska omfattande, om också bitvis snävare än hos de nuvarande hälsocentralerna. Detsamma gäller centralernas övriga skyldigheter. För att fungera måste en sådan central ha ett skäligt stort kundunderlag.
För att det ska uppstå utbud av tjänster på marknaden för social- och hälsocentralerna, behöver kapitationsersättningarna för kunderna täcka verksamhetens fasta och rörliga kostnader. Det kräver ett ganska stort kundunderlag. Samtidigt kräver en fungerande konkurrens att kunderna har faktiska möjligheter att välja mellan flera social- och hälsocentraler vilket kräver att det finns minst två centraler inom skäligt avstånd. Av det följer att konkurrens och valfrihet kommer att fungera endast i bostadsområden av skälig storlek. Inom glesbygdsområden och små bostadscentrum kan det väntas uppstå endast ett mycket begränsat tjänsteutbud.
Marknaden för hälsotjänster i Finland är redan nu mycket koncentrerad, och den valda modellen leder åtminstone inte i motsatt riktning. När marknaden öppnas i så här stor omfattning har dessutom de stora företagen som redan finns på marknaden ett övertag. Ju snabbare marknaden öppnas, desto större blir övertaget.
Det är ofrånkomligen så att det kommer att uppstå ett litet antal producenter, så till och med den teoretiska nyttan av konkurrensen kommer att bli liten. Den teoretiska nyttan bygger på att det finns tillräckligt många företag. Men det kommer inte att bli så. Propositionerna innehåller ingen ordentlig marknadsanalys eller analys av öppnandet av marknaden. Hur konkurrensen mellan social- och hälsocentralerna tar sig ut är centralt med avseende på hur den modell som regeringen valt ska utfalla. Att förbigå den analysen är därför en särskilt svår brist.
Den uppenbara risken för en marknadskoncentration visar för sin del på grundläggande svagheter i regeringens modell: social- och hälsocentraler på basnivå skulle till sitt tjänsteutbud vara rentav mer begränsade och osmidiga än de nuvarande hälsocentralerna, vilket innebär sämre fungerande vård. Ändå lyckas modellen med social- och hälsocentraler inte heller nå konkurrensfördelar särskilt trovärdigt.
Avgiftsbelagda tilläggstjänster, ojämlikhet och bolagisering
Social- och hälsocentralerna kan erbjuda sina kunder avgiftsbelagda tilläggstjänster. Det innebär att människor som har råd att betala mot betalning kan få bättre tjänster hos samma social- och hälsocentral. Det nuvarande ojämlikhetsproblemet mellan offentliga och privata tjänster kan således övergå till offentligt finansierade vårdtjänster.
Det kan stärka uppkomsten av fler social- och hälsocentraler där det finns välbeställda kunder.
För att landskapets egna social- och hälsocentraler faktiskt ska kunna konkurrera om kunder med privata producenter måste de oundvikligen erbjuda samma slags avgiftsbelagda tilläggstjänster. Det kräver bolagisering av landskapets egna social- och hälsocentraler. Trots att landskapen således inte måste bolagisera sina social- och hälsocentraler, är det uppenbart att de ändå tvingas göra det.
Ingen priskonkurrens: produktivitetsvinsterna blir profit och inte till nytta för skattebetalarna
Social- och hälsocentralerna och producenter på kundsedelmarknaden konkurrerar inte med priser, utan landskapet beslutar om kapitationsfinansieringens belopp och priserna på kundsedlarna. Om till exempel en social- och hälsocentral lyckas förbättra sin produktivitet, drar den själv hela nyttan av det. Skattebetalarna får överhuvudtaget ingen omedelbar fördel av social- och hälsocentralens förbättrade produktivitet.
Nyttan för skattebetalarna kan på sin höjd komma indirekt med fördröjning om den förbättrade produktiviteten möjliggör sänkning av kapitationsersättningar eller priset på kundsedeln. Ett mer direkt sätt att kanalisera produktivitetsvinst till skattebetalarna vore att sköta konkurrensen så att man utöver med kvaliteten kunde konkurrera direkt med priser. Det kunde lyckas exempelvis genom utläggning.
Slutsats: att övergå till den planerade valfrihetsmodellen på en gång i hela landet skulle innebära en enorm risk på systemnivå
Riskerna och problemen ovan beror i hög grad på den modell som valts för att genomföra social- och hälsocentralernas direktvalstjänster och i synnerhet på finansieringen av den. Incentiven i finansieringssystemet skapar kostnadstryck genom att kostnaderna för specialiserad sjukvård ökar, och samtidigt leder incentiven beroende på kunden lätt till över- eller underbehandling. Problemen kan lindras genom en lyckad dimensionering av kapitationen, men man kommer inte ifrån dem helt.
Fritt inträde på marknaden i direktvalstjänster och obligatoriska kundsedlar innebär att landskapen blir svaga arrangörer. Deras möjligheter att kontrollera tjänstenätet är begränsat vilket får återverkningar på hur sparmålen i enlighet med regeringens proposition ska kunna nås.
Eftersom modellens potentiella problem är stora och delvis svåra att förutse, skulle det innebära en enorm risk att i hela landet starta samtidigt med samma modell. Lagstiftningens mikrostyrning leder till att landskapens handlingsfrihet egentligen är liten. Övergångstiden är likaså kort. Utfrågningen av sakkunniga har i hög grad aktualiserat att en så stor reform bör genomföras i kontrollerade faser och stegvis och att framstegen bör ske inom ramen för landskapens ekonomiska bärkraft. Särskilt att dimensionera kapitationsersättningen enligt regeringens modell rätt kräver en lång inlärning.
Landskapens mjuka budgetrestriktion och beskattningsrätt
I relationen mellan landskapen och staten kan den så kallade mjuka budgetrestriktionen bli ett problem när landskapen inte har beskattningsrätt och får all finansiering av staten. Ansvaret för att ordna och att finansiera ligger alltså på olika håll. I sista hand bär staten ansvaret för landskapens underskott.
Ur landskapets synvinkel innebär det att det saknar medel för att fördela exempelvis vinster för effektivisering av verksamheten till invånarna i form av skattesänkningar. Det försvagar incentiven för att agera effektivt. Däremot ligger det i landskapets intresse att maximera den statliga finansieringen.
Om landskapens pengar inte räcker, tvingas staten bevilja tilläggsfinansiering eftersom det handlar om lagfästa uppgifter. Sanktionen för att överskrida finansieringsramen är att landskapet utsätts för utvärderingsförfarande. Det är inte en särskilt trovärdig eller effektiv sanktion i ett läge där de flesta eller alla landskap lider av ekonomiska svårigheter.
Det konstateras också i propositionen att beskattningsrätt för landskapen skulle erbjuda bättre incentiv för en god ekonomi. Regeringens förslag till reform skulle således leda till att landskapen förr eller senare får beskattningsrätt.
Finansieringens universella karaktär hotar resurserna för andra tjänster än vårdtjänsterna.
Landskapen ska huvudsakligen finansieras enligt universalitetsprincipen och beloppen läggs fast kalkylmässigt. På grundval av de kalkylerade vårdkostnaderna uppgår finansieringen i inledningsskedet till cirka 17,4 miljarder euro och finansieringen för andra uppgifter till cirka 1,0 miljarder euro. Finansieringen av andra uppgifter är universell, det vill säga att landskapet fritt kan besluta vad den använder pengarna till (givetvis inom ramen för lagstiftningen). Dessutom får landskapen cirka 2,9 miljoner euro som ska öronmärkas, och de största beloppen går till jordbruksstöd och väghållning.
Det är uppenbart att finansieringen av andra tjänster blir lidande när pengarna till vården blir så ansträngda. Landskapen kommer att känna sig lockade att använda en större del av de universella medlen på vården än vad de kalkylerade kostnaderna tillåter, och då är det andra viktiga tjänster som blir lidande.
Problemet blir etter värre för sysselsättningstjänsterna (tillväxttjänster) av att landskapen inte ges några incitament för att ta hand om sysselsättningen och av att kriterierna för den kalkylerade finansieringen av tillväxttjänster ser ut som de gör. Det är först och främst staten och socialförsäkringen som får ta kostnaderna för arbetslösheten och fördelarna med större sysselsättning. Det gör att landskapen kommer att ha svalt intresse av att ta hand om sysselsättningen. Snarare är det tvärtom eftersom den universella finansieringen gör att arbetslöshet har positiva effekter. Ju större arbetslösheten är desto större belopp får landskapen i universella medel. Det beror på att de kalkylerade medlen till tillväxttjänster huvudsakligen bygger på antalet arbetslösa och arbetslöshetsnivån i landskapet (75 % av medlen ska bero på arbetslösheten).
Att tillväxttjänsterna finansieras inom ramen för de universella anslagen till landskapen är ett problem med avseende på statens politik för ekonomi och sysselsättning. I och med att landskapen ska ansvara för sysselsättningen och de själva får bestämma hur mycket pengar de använder för ändamålet har staten inga verktyg för att påverka hur mycket pengar det faktiskt satsas på sysselsättning. Det gör det svårare att till exempel anpassa volymen på den aktiva arbetskraftspolitiken till konjunkturläget på ett riktigt sätt. Problemet kan inte lösas på något annat sätt än att medlen till tillväxttjänster öronmärks på samma sätt som regeringen har för avsikt att göra för exempelvis väghållning.
Också OECD lyfter i sin landrapport om Finland fram risken att finansieringen av social- och hälsovården kan åsidosätta finansieringen av sysselsättningsverksamheten och att det leder till otillräcklig volym i servicen (s. 50 i rapporten).
Regeringens valfrihetsmodell försvagar synergifördelarna vid användningen av många stödtjänster. Ovan beskrivs hur landskapen sannolikt tvingas bolagisera sina vårdcentraler. Samtidigt måste landskapet bolagisera den tjänsteproduktion som producerar kundsedelstjänster och tjänster enligt en personlig budget. Bolagiserade tjänster ska inte få skaffa stödtjänster (ICT, laboratorium, tvätteritjänster och dylikt) av landskapets affärsverk vilket splittrar produktionen av stödtjänster och således ökar kostnaderna.
Landskapen skulle i princip vara tvungna att anlita de nationella serviceenheternas (lokalcentralen och ICT) tjänster. De skulle inte kunna producera eller skaffa fram tjänsterna på det sätt de själva anser vara bäst, trots att de i så fall skulle kunna göra det effektivare än den nationella enheten. Serviceenhetens tjänster finns tillgängliga också på marknaden, och i stället för att utnyttja dem skulle landskapen tvingas anlita ett nationellt monopol. Grunderna för användningstvånget förblir i propositionen ytterst tunna.
Propositionerna beaktar inte tillräckligt universitetssjukhusens roll och i synnerhet deras finansiering skulle i fråga om utbildning och forskning bli bristfällig. Universitetssjukhusen beaktas inte separat i landskapens basfinansiering trots att deras utbildning, forskning och övriga samhällsnyttiga verksamhet innebär högre kostnader jämfört med en organisation där det inte finns något universitetssjukhus. Regeringens finansieringsmodell glömmer totalt bort den nuvarande kommunfinansieringen för forskning, och dessutom bör finansieringen beakta det tillägg i priserna för att producera tjänsterna som förutsätts av utbildning och forskning.
Reformen skulle överföra en betydande del av den nuvarande kommunalekonomi till landskapen. Bärkraften för den återstående kommunalekonomi skulle vara svagare än nu. Det är särskilt ett problem med avseende på växande stadsregioner eftersom det skulle försvaga städernas investeringsförmåga. Problemet tillspetsas av att de investeringsbehov som tillväxten kräver inte alls har beaktats i kommunernas finansiering i samband med reformen och dessutom av att i reformen övergår avkastningen av fastighetsskatten delvis till att omfattas av utjämningen av skatteinkomster.
Fortfarande brister i skyldigheten att rapportera skatter
Regeringens ursprungliga valfrihetsproposition var bristfällig i fråga om vårdbolagens skyldighet att rapportera skatter. De värsta lapsusarna har blivit korrigerade, men rapporteringsskyldigheten är fortfarande bristfällig. Rapporteringsskyldigheten enligt propositionen RP 16/2018 rd erbjuder inte vanliga användare eller i vissa situationer ens landskapen tillräckliga förutsättningar för att bedöma tjänsteproducentens ansvar.
Det handlar om att privata hälsovårdsföretag genom aggressiv skatteplanering kan undvika samfundsskatt i Finland och inkomstskatt på läkararvoden. Eftersom det handlar om offentligt finansierad verksamhet, är det befogat att avkräva vårdföretagen en mer omfattande skatterapporteringsskyldighet än andra företag. I så fall kan ansvaret i deras verksamhet och aggressiviteten i skatteplaneringen bedömas.
Bestämmelser om ansvar att rapportera skatter föreslås i 59 § i valfrihetslagen. I bestämmelsen förutsätts bland annat inte motsvarande uppgifter som i bestämmelsen om land-till-land-rapportering i lagen om beskattningsförfarande. Paragrafen bör kompletteras med följande tilläggsuppgifter för att det ska gå att på grundval av uppgifterna få en tillräcklig bild av eventuell aggressiv skatteplanering.
1. Uppgifter om koncernens ägare (exempelvis faktiska förmånstagare vars ägarandel är minst 10 procent),
2. Land för land följande uppgifter
inkomster, affärsresultat och vinst eller förlust före skatt
bokföringsmässigt värde för eget kapital och främmande kapital
övrig materiella egendom förutom kontanter eller andra penningmedel
antal arbetstagare, yrkesutövare eller delägararbetstagare specificerat
betalade personalkostnader, externa tjänster och utdelning av arbetsinsats specificerat
köpta externa tjänster.
För försummelse av skyldigheter enligt bestämmelsen bör det finnas en separat sanktion. De allmänna sanktionerna i valfrihetslagen kan inte anses fungera tillräckligt väl i fråga om skatterapporteringen eftersom exempelvis upplösning av ett avtal är en oproportionerligt stor sanktion för en rapporteringsförsummelse.
Grunderna i 21 d § i den föreslagna inkomstskattelagen är oklara
I propositionen ingår en ny 21 d § i inkomstskattelagen, där det föreskrivs om landskapens skattskyldighet. För närvarande är landskap, kommuner och samkommuner skattskyldiga enligt 21 § 4 mom. i inkomstskattelagen endast för inkomster av näringsverksamhet och för fastighet eller del av fastighet som använts för andra än allmänna eller allmännyttiga ändamål. Också i det fallet betalas skatt endast till kommunen enligt skattesatsen i 124 § 3 mom. i inkomstskattelagen (6,27 % 2018). Som en följd av reformen blir landskapen tvungna att betala skatt till staten och kommunen på inkomster av direktvalstjänster enligt som avses i 124 § 2 mom. i inkomstskattelagen (20 % 2018). Utan denna bestämmelse skulle det inte betalas skatt för verksamheten, eftersom det ingår i lagens centrala principer att landskapens verksamhet inte är ekonomisk verksamhet varvid den inte skulle vara skattepliktig näringsverksamhet.
Den nya 21 d § är inte nödvändig för att definiera landskapens skattskyldighet; den kunde vara baserad på 21 § som nu. Grunderna för 21 d § förblir i propositionen oklara och de har inte heller klarnat under utskottsbehandlingen. Det kan tänkas att den förbättrar likabehandlingen av privata företag och landskap, eftersom privata tjänsteproducenter tvingas betala samfundsskatt på sin vinst för produktionen av motsvarande tjänster. Men landskapens verksamhet är icke ekonomiskt och deras omvärldsvillkor och skyldigheter avviker väsentligt från privata tjänsteproducenter. Därför är det oklart varför likabehandlingen endast ska gälla beskattningen. Likabehandling bara i råga om beskattningen är inget hinder för att tillämpa exempelvis EU:s regler om statligt stöd. På grund av den icke ekonomiska karaktären avser landskapen inte att konkurrera ekonomiskt med privata tjänsteproducenter. Därför vore en beskattning som är enhetlig med hänsyn till EU:s konkurrensrätt knappast avgörande. Samtidigt bör det påpekas att det är betydligt enklare för privata tjänsteproducenter att i sina köp av tjänster utnyttja underleverantörer i vars verksamhet det allmänt ingår skatteplanering. Vidare bör det poängteras att bestämmelsens praktiska effekt i fråga om landskapen sannolikt skulle bli liten, eftersom de inte ska göra vinst med sin icke ekonomiska verksamhet. Men ändringen skulle öka kostnaderna för dem och för Skatteförvaltningen eftersom landskapen trots allt skulle vara tvungna att göra skattedeklaration och Skatteförvaltningen skulle vara tvungen att övervaka dess tillförlitlighet. Om landskapen skulle tvingas betala skatt, skulle den huvudsakligen redovisas direkt till staten som enligt regeringens modell ansvarar för landskapens finansiering. Det är också tänkbart att det på landskapen skulle tillämpas en annan skattelag än på privata aktörer. Propositionen tar upp att den beskattningsbar inkomsten för landskapens affärsverk i princip beräknas i enlighet med bestämmelserna i lagen om beskattning av inkomst av näringsverksamhet. Det är oklart vad denna tolkning grundar sig på eftersom lagen om beskattning av inkomst av näringsverksamhet endast tillämpas på sammanslutningar som idkar näringsverksamhet. Därför är det möjligt att på beskattningen av landskapens affärsverk tillämpa inkomstskattelagen där beräkningen av beskattningsbara inkomster delvis avviker från lagen om beskattning av inkomst av näringsverksamhet. Också ur denna synvinkel verkar det som om likabehandlingen inte skulle bli genomförd fullt ut.
Den nya 21 d § skulle således vara baserad på oklara grunder och dess inre logik harmonierar inte med kärnprincipen i hela lagpaketet, enligt vilken landskapens verksamhet är icke ekonomisk. Det är problematiskt eftersom den nya 21 d § skulle avvika väsentligt från de offentligrättsliga samfundens nuvarande skattskyldighet då landskapen skulle vara tvungna att betala full samfundsskatt för icke ekonomisk verksamhet. Sådana principiella ändringar bör man inte i beskattningen gå in för utan omsorgsfull beredning och entydiga motiveringar. Regeringen är också i färd med att skapa en struktur som medför uppenbart onödiga administrativa kostnader och som de facto inte skulle garantera likabehandling eller rättvis konkurrens mellan landskapen och företagen. Samtidigt ingriper man i skattesystemets principiella strukturer utan att alls utvärdera deras effekter på samhället på längre sikt. Därför är 21 d § i inkomstskattelagen obehövlig och kan förorsaka oförutsägbara effekter för skattesystemets struktur. Därför bör den i detta skede inte stiftas. Skattskyldighet och beskattningsrätt för landskap och andra offentligrättsligt samfund och skattetagargrupper bör bedömas mer omfattande i ett senare skede. Utredningen bör beakta de offentligrättsliga samfundens uppgifter och karaktären hos de uppgifter de sköter i relation till privata aktörer och aktörer från tredje sektorn.
Som slutsats konstaterar vi att om målet att höja Finlands sysselsättningstal till 75 procent blir genomfört, går nyttan av det helt och hållet till att täcka vård- och landskapsreformens växande utgifter.
Landskapen råkar i trångmål när finansieringen tar slut i förtid. Tillfällig upplåning, så kallat krislandskapsförfarande och sammanslagning av landskap löser inte de problem som uppstår. De bara uppskjuter de anhopande problemen.
Vi föreslår att social- och hälsovårdsutskottet i sitt betänkande inkluderar följande uttalanden
1. regeringen gör en bedömning av ändringskostnaderna landskapsvis för reformen enligt propositionerna RP 15/2017 rd, RP 14/2018 rd och RP 16/2018 rd, inklusive en bedömning av kostnaderna för löneharmonisering, harmonisering av tjänster och avgifter, ICT och övrig förvaltning och fastigheter,
2. regeringen gör en bedömning av övergången för de som nu huvudsakligen anlitar privat finansierade tjänster till användare av offentligt finansierade tjänster (inklusive företagshälsovårdens sjukvård och mun- och tandvård); antal och kostnader,
3. regeringen gör en bedömning av hur landskapsekonomins utgångsmässiga underskott på cirka 1 miljard ska täckas,
4. regeringen gör en bedömning av behovet av tilläggsfinansiering för de ovan beskrivna kostnaderna landskapsvis och av den höjning av ramnivån som krävs.
att social- och hälsovårdsutskottet beaktar det som sägs ovan och
att lagförslagen förkastas.
Senast publicerat 4.6.2018 13:57