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Timestamp: 2020-03-29 22:30:27+00:00
Document Index: 124631254

Matched Legal Cases: ['artigo 487', 'artigo 85', 'artigo 329', 'artigo 329', 'artigo 329', 'artigo 757', 'artigo 197', 'artigo 35', 'Artigo 35', 'artigo 5', 'artigo 35', 'artigo 35', 'artigo 10', 'artigo 35', 'artigo 35', 'artigo 3', 'artigo 35', 'artigo 544', 'artigo 85']

Tribunal de Justiça de Minas Gerais TJ-MG - Apelação Cível : AC 10145140574065001 MG
Tribunal de Justiça de Minas Gerais TJ-MG - Apelação Cível : AC 10145140574065001 MG - Inteiro Teor
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE - REJEIÇÃO - JULGAMENTO "ULTRA PETITA" - LIDE DECIDIDA NOS LIMITES EM QUE PROPOSTA - INOCORRÊNCIA DE VÍCIO - PLANO DE SAÚDE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98 - NECESSIDADE DE OPORTUNIZAR A ADEQUAÇÃO - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - PAGAMENTO REALIZADO PELO PRÓPRIO PACIENTE - RESSARCIMENTO DEVIDO - UTILIZAÇÃO DE TABELA DE VALORES PARA REMUNERAÇÃO DE REDE CREDENCIADA - DESCABIMENTO. Não se há de falar em não conhecimento do recurso por intempestividade se o apelo foi interposto quando ainda não expirado o prazo legal. Tendo o sentenciante decidido a lide nos limites em que foi proposta, em observância ao disposto nos artigos 141 e 492, ambos do CPC, não se há de falar em julgamento "ultra petita". Não tendo o plano de saúde se desincumbido do ônus de comprovar que ofereceu à parte autora a oportunidade de adequar o seu contrato ao plano de referência, previsto no art. 10 da Lei nº 9.656/98, não se justifica a negativa de cobertura contratual, sob o argumento de inaplicabilidade das disposições daquele diploma legal aos planos não regulamentados. A propósito da configuração do dano moral, decorrente da recusa dos planos de saúde em cobrir determinados procedimentos com base em interpretação de cláusulas contratuais, o STJ firmou posicionamento no sentido de que a negativa de cobertura, nessas hipóteses, enseja dano moral. O reembolso deve corresponder ao efetivo prejuízo suportado pela parte autora e não ao valor constante de tabela de valores utilizada para remunerar o serviço prestado pela rede credenciada.
APELAÇÃO CÍVEL Nº 1.0145.14.057406-5/001 - COMARCA DE JUIZ DE FORA - APELANTE (S): UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA - APELADO (A)(S): DOLORES CASTELLOES E CASTRO REPRESENTADO (A)(S) POR DEFENSORIA PÚBLICA DE MINAS GERAIS
Vistos etc., acorda, em Turma, a 13ª CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais, na conformidade da ata dos julgamentos, em REJEITAR PRELIMINARES E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO.
Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA., nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização movida por DOLORES CASTELLÕES E CASTRO, perante o Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Juiz de Fora, tendo em vista a sentença de folhas 155/157, cuja parte dispositiva segue abaixo transcrita:
"(...) Ante todo o exposto e o que mais dos autos consta, julgo procedente o pedido, extinguindo o feito com resolução do mérito, consoante artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para condenar a ré a restituir à autora o valor de R$3.099,12 (três mil e noventa e nove reais e doze centavos), que será corrigido monetariamente a partir do desembolso, pela tabela da CJMG, e será acrescido de juros moratórios de 1% ao mês, a partir da citação, que se deu com o ingresso da ré no feito. Condeno, ainda, a ré no pagamento de indenização por dano moral, no valor de R$4.000,00 (quatro mil reais), a ser atualizado monetariamente pela tabela da CJMG, a partir da publicação desta sentença e acrescido de juros moratórios de 1% a partir da citação.
Condeno a ré no pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, que arbitro em 20% do valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º do Código de Processo Civil".
Embargos de declaração opostos pela requerida a folhas 160/163, rejeitados a folhas 165.
Em suas razões recursais de folhas 166/188, suscita a ré, ora apelante, preliminar de nulidade da sentença por julgamento "ultra petita", ao argumento de que a autora, em sua peça de ingresso, buscou obrigação de fazer consistente no custeio do procedimento denominado "cineangiocoronariografia", vindo a deduzir pleito de condenação dela, ré, ao reembolso de valores (aditamento do pedido) somente depois da citação válida, o que não pode ser admitido, ante o disposto no artigo 329 do CPC.
No mérito, alega que a apelada tinha pleno conhecimento acerca da limitação de seu contrato e acerca da exclusão para o custeio do cateterismo.
Aduz que o próprio Código de Defesa do Consumidor permite a inserção de cláusulas restritivas, apenas determinando que sejam elas redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.
Assevera que em que pese a regulamentação do setor de saúde pela Lei nº 9.656/98, foram mantidos em vigência os contratos até então celebrados, respeitando-se o ato jurídico perfeito e acabado.
Salienta que não se pode confundir a assistência suplementar privada à saúde com a assistência oferecida pelo Estado, sendo inviável obrigar as operadoras de planos de saúde a suprirem a ineficiência do Estado sem o pagamento devido do prêmio ajustado ao risco assumido pelas operadoras.
Defende a inexistência dos danos materiais e morais reclamados, buscando, na eventualidade de ser mantida a sentença, que o dano material seja apurado de acordo com a Tabela de Referência de Preços de Serviços Médicos e Hospitalares praticados pela Unimed Belo Horizonte com os seus prestadores.
Preparo, regular, a folhas 190.
Contrarrazões apresentadas a folhas 192/193, tendo a parte apelada suscitado preliminar de não conhecimento do recurso, por intempestividade.
A folhas 198 foi determinada a intimação da parte apelante para se manifestar acerca da preliminar suscitada em contrarrazões, tendo ela apresentado a petição de folhas 200/201.
PRELIMINAR DE CONTRARRAZÕES
Não conhecimento do recurso - intempestividade
Impõe-se, em primeiro lugar, o exame da preliminar, suscitada pela apelada, de não conhecimento do recurso, por intempestividade.
E faço-o para rejeitá-la.
Dispõem os artigos 1.003, "caput" e § 5º, 1.023, 1.026 e 219, todos do CPC/15 o seguinte:
"Art. 1.003. O prazo para interposição de recurso conta-se da data em que os advogados, a sociedade de advogados, a Advocacia Pública, a Defensoria Pública ou o Ministério Público são intimados da decisão.
§ 5º Excetuados os embargos de declaração, o prazo para interpor os recursos e para responder-lhes é de 15 (quinze) dias".
"Art. 1.023. Os embargos serão opostos, no prazo de 5 (cinco) dias, em petição dirigida ao juiz, com indicação do erro, obscuridade, contradição ou omissão, e não se sujeitam a preparo".
"Art. 1.026. Os embargos de declaração não possuem efeito suspensivo e interrompem o prazo para a interposição de recurso".
"Art. 219. Na contagem de prazo em dias, estabelecido por lei ou pelo juiz, computar-se-ão somente os dias úteis.
Parágrafo único. O disposto neste artigo aplica-se somente aos prazos processuais".
No caso dos autos, vê-se da certidão de folhas 158 que a sentença hostilizada foi publicada em 09/07/2018, segunda-feira, iniciando-se a contagem do prazo recursal no primeiro dia útil subsequente, dia 10/10/2018, terça-feira, tendo a ré opostos embargos de declaração em 16/07/2018, segunda-feira, ou seja, dentro do prazo legal.
Referidos embargos foram julgados por meio da decisão de folhas 165, publicada em 05/10/2018, sexta-feira (folhas 165 verso).
E, do comprovante de protocolo de folhas 166, observa-se que o recurso de apelação foi interposto em 19/10/2018, sexta-feira, ou seja, quando ainda não expirado o prazo recursal, sendo, portanto, tempestivo.
Rejeito, pois, a preliminar e conheço do recurso.
Julgamento "ultra petita"
Suscita a ré, ora apelante, preliminar de nulidade da sentença por julgamento "ultra petita", ao argumento de que a autora, em sua peça de ingresso, buscou obrigação de fazer consistente no custeio do procedimento denominado "cineangiocoronariografia", vindo a deduzir pleito de condenação dela, ré, ao reembolso de valores (aditamento do pedido) somente depois da citação válida, o que não pode ser admitido, ante o disposto no artigo 329 do CPC.
Razão, todavia, não lhe assiste.
Em primeiro lugar, porque eventual reconhecimento de sentença "ultra petita" não enseja a sua nulidade, mas apenas o decote da parte que exceder aos pleitos deduzidos pelas partes.
Em segundo lugar, porque não vislumbro, no caso em tela, o alegado vício de julgamento.
E assim porque a determinação judicial dirigida à requerida de reembolso das despesas havidas pela autora para o custeio particular do procedimento a que precisou ser submetida decorre daquele pleito deduzido, na peça de ingresso, de que fosse a mesma requerida compelida a custear aludido procedimento, notadamente se o pagamento das despesas é anterior à autorização dada pela ré por força de decisão liminar, sendo esse o caso dos autos.
Não se trata, pois, de efetiva alteração da causa de pedir e do pedido, não se havendo de falar em julgamento "ultra petita" ou em infração ao disposto no artigo 329 do CPC.
Acresça-se que tal procedimento, qual seja, cineangiocoronariografia, também conhecido como cateterismo cardíaco, enquadra-se como emergencial, conforme se vê do relatório médico de folhas 16, não sendo possível que a autora aguardasse a autorização concedida pela requerida - seja por mera liberalidade, seja por força de decisão judicial - para que fosse ele realizado.
Tendo o culto sentenciante, pois, decidido a lide nos limites em que foi proposta, em observância ao disposto nos artigos 141 e 492, ambos do CPC, não se há de falar em julgamento ultra petita.
Cinge-se a controvérsia posta em aferir se é legítima a recusa da ré/apelante em arcar com as despesas relativas ao procedimento denominado cineangiocoronariografia, ao qual precisou ser a autora submetida.
A lei define contrato de seguro como sendo aquele em que "o segurador se obriga, mediante o pagamento do prêmio, a garantir interesse legítimo do segurado, relativo a pessoa ou coisa, contra riscos predeterminados" (Código Civil, artigo 757).
Nelson Nery Junior, ao conceituar aludido contrato, assim se expressa:
Toda operação de seguro representa, em última análise, a garantia de um interesse contra a realização de um risco, mediante o pagamento antecipado de um prêmio. Os essentialia negotii são, portanto, quatro: o interesse, o risco, a garantia e o prêmio. (in Código Civil Comentado, 8. Ed. - São Paulo: Revista dos Tribunais, p. 728).
Sabe-se que à relação jurídica entabulada entre a parte autora e a parte ré deve ser aplicado o Código de Proteçâo e Defesa do Consumidor, conforme dispõe o Enunciado n.º 469 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".
A propósito, ensina Cláudia Lima Marques:
Apesar de a Lei 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6º do Código (...) (Contrato no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4ª ed., Revista dos Tribunais, p. 399).
Também é sabido que o contrato em questão é notoriamente de adesão, modalidade de contrato essa em que não há espaço para o aderente discutir ou modificar cláusulas restritivas de cobertura, posto que estabelecidas unilateralmente pela administradora do plano de saúde.
Ressalte-se, por fim, que a saúde, como bem relevante à vida e à dignidade da pessoa humana, foi elevada pela atual Constituição da República à condição de direito fundamental do homem, impondo às administradoras de plano de saúde o dever de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto no cumprimento do contrato.
Feitas tais considerações, passo à análise do caso concreto.
Primeiramente, registro que a Lei nº 9.656/98, de fato, não é aplicável aos contratos celebrados antes da entrada em vigor de tal diploma legal, como já decidiu o STF, ao conceder a liminar pleiteada em sede de medida cautelar relativa à ADI nº 1.931/DF:
AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE. LEI ORDINÁRIA 9656/98. PLANOS DE SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. MEDIDA PROVISÓRIA 1730/98. PRELIMINAR. ILEGITIMIDADE ATIVA. INEXISTÊNCIA. AÇÃO CONHECIDA. INCONSTITUCIONALIDADES FORMAIS E OBSERVÂNCIA DO DEVIDO PROCESSO LEGAL. OFENSA AO DIREITO ADQUIRIDO E AO ATO JURÍDICO PERFEITO. 1. Propositura da ação. Legitimidade. Não depende de autorização específica dos filiados a propositura de ação direta de inconstitucionalidade. Preenchimento dos requisitos necessários. 2. Alegação genérica de existência de vício formal das normas impugnadas. Conhecimento. Impossibilidade. 3. Inconstitucionalidade formal quanto à autorização, ao funcionamento e ao órgão fiscalizador das empresas operadoras de planos de saúde. Alterações introduzidas pela última edição da Medida Provisória 1908-18/99. Modificação da natureza jurídica das empresas. Lei regulamentadora. Possibilidade. Observância do disposto no artigo 197 da Constituição Federal. 4. Prestação de serviço médico pela rede do SUS e instituições conveniadas, em virtude da impossibilidade de atendimento pela operadora de plano de saúde. Ressarcimento à Administração Pública mediante condições preestabelecidas em resoluções internas da Câmara de saúde Complementar. Ofensa ao devido processo legal. Alegação improcedente. Norma programática pertinente à realização de políticas públicas. Conveniência da manutenção da vigência da norma impugnada. 5. Violação ao direito adquirido e ao ato jurídico perfeito. Pedido de inconstitucionalidade do artigo 35, caput e parágrafos 1º e 2º, da Medida Provisória 1730-7/98. Ação não conhecida tendo em vista as substanciais alterações neles promovida pela medida provisória superveniente. 6. Artigo 35-G, caput, incisos I a IV, parágrafos 1º, incisos I a V, e 2º, com a nova versão dada pela Medida Provisória 1908-18/99. Incidência da norma sobre cláusulas contratuais preexistentes, firmadas sob a égide do regime legal anterior. Ofensa aos princípios do direito adquirido e do ato jurídico perfeito. Ação conhecida, para suspender-lhes a eficácia até decisão final da ação. 7. Medida cautelar deferida, em parte, no que tange à suscitada violação ao artigo 5º, XXXVI, da Constituição, quanto ao artigo 35-G, hoje, renumerado como artigo 35-E pela Medida Provisória 1908-18, de 24 de setembro de 1999; ação conhecida, em parte, quanto ao pedido de inconstitucionalidade do § 2º do artigo 10 da Lei 9656/1998, com a redação dada pela Medida Provisória 1908-18/1999, para suspender a eficácia apenas da expressão 'atuais e'. Suspensão da eficácia do artigo 35-E (redação dada pela MP 2177-44/2001) e da expressão 'artigo 35-E', contida no artigo 3º da Medida Provisória 1908-18/99."(STF, ADI nº 1.931 MC/DF, rel. Min. Maurício Corrêa, j. em 21.8.2003, DJ 28.5.2004, p. 3).
No caso dos autos, incontroverso que o contrato celebrado entre as partes foi firmado antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/98 e, em assim sendo, seria inaplicável referido diploma legal.
Observa-se, entretanto, que o art. 10 da mencionada Lei nº 9.656/98, em seu § 2º, bem como o art. 35, estabelecem a necessidade de o plano de saúde oportunizar ao consumidor a adequação do seu contrato ao plano de referência, isso visando, por óbvio, a proteção ao contratante.
Vejam-se:
Art. 10 (...)
§ 2º. As pessoas jurídicas que comercializam produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei oferecerão, obrigatoriamente, a partir de 3 de dezembro de 1999, o plano-referência de que trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores.
Art. 35. Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1º de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei.
§ 1º Sem prejuízo do disposto no art. 35-E, a adaptação dos contratos de que trata este artigo deverá ser formalizada em termo próprio, assinado pelos contratantes, de acordo com as normas a serem definidas pela ANS.
E veja-se que o plano de saúde réu não se desincumbiu do ônus de comprovar que ofereceu à autora a oportunidade de adequar o seu contrato ao plano de referência, pelo que não se justifica a negativa de cobertura contratual sob o fundamento de inaplicabilidade das disposições daquele diploma legal aos planos não regulamentados.
Em não sendo concedida pelo plano de saúde oportunidade ao consumidor de migração para plano mais abrangente e benéfico, tem-se por cabível a adequação das normas da Lei nº 9.656/98 ao contrato firmado antes de sua vigência, não se havendo de falar em aplicabilidade de cláusulas restritivas do contrato.
Nesse sentido, a jurisprudência deste Tribunal:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO RETIDO. PROVA ORAL PRESCINDÍVEL. RECURSO DESPROVIDO. NULIDADE PARCIAL DA SENTENÇA. INEXISTENCIA. OBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA CONGRUÊNCIA. PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE STENTS. MOLÉSTIA CUJO TRATAMENTO, INCLUSIVE PROCEDIMENTO CIRÚRGIO, É COBERTO. LIMITAÇÃO CONTRATUAL INSUBISTENTE. DEVER DE ASSEGURAR OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DO SEGURADO PLANO CONTRATADO ANTES DA LEI 9656/98. NECESSIDADE OPORTUNIZAR AO CONTRATANTE A ALTERAÇÃO DO PLANO. AUSENCIA DE PROVAS DA NOTIFICAÇÃO. CONDUTA ILÍCITA CONFIGURADA. DANOS MORAIS. MONTANTE. MANUTENÇÃO. APELO DESPROVIDO. (...) Ademais, ainda que o contrato de prestação de serviços tenha sido firmado antes do advento da Lei 9656/98, cabia à seguradora notificar o contratante para, querendo, alterar seu contrato de prestação de serviços para outro que enquadrasse aos preceitos legais trazidos pela Lei 9.656/98. A ausência de provas desta oferta também impõe a seguradora o dever de arcar com todos os custos do procedimento necessário ao restabelecimento segurado. (...). (TJMG, Apelação Cível nº 1.0439.07.074203-6/001, Relator Des. Leite Praça, 17ª Câmara Cível, julgamento em 28/11/2013, publicação da sumula em 10/12/2013)
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9656/1998. ADEQUAÇÃO. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. 1- É cabível a adequação das normas da Lei 9.656/1998 ao contrato firmado antes da sua vigência, passando-se a encampar a possibilidade do tratamento inicialmente não contratado, quando o plano de saúde não se desincumbe de provar que ao segurado foi concedida a oportunidade de migração para o plano mais abrangente e benéfico. (...). (TJMG, Apelação Cível nº 1.0145.12.032759-1/001, Relatora Desa. Cláudia Maia, 13ª Câmara Cível, julgamento em 1/8/2013, publicação da sumula em 9/8/2013)
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO. RISCO DE PERDA DA VISÃO. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9656/1998. ADEQUAÇÃO. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE OPORTUNIDADE DE MIGRAÇÃO. COBERTURA DO TRATAMENTO. CDC. - É cabível a adequação das normas da Lei 9.656/1998 ao contrato firmado antes da sua vigência, passando-se a encampar a possibilidade do tratamento inicialmente não contratado, quando o plano de saúde não se desincumbe de provar que ao segurado foi concedida a oportunidade de migração para plano mais abrangente e benéfico. (TJMG, Apelação Cível nº 1.0145.12.076122-9/004, Relator Des. Mota e Silva, 18ª Câmara Cível, julgamento em 5/8/2014, publicação da sumula em 11/8/2014)
Com efeito, tem-se por injustificada a recusa da ré em autorizar o procedimento de que necessitou a autora, sob a alegação de que o procedimento a que precisou ser submetida tinha, no contrato que firmaram, expressa exclusão de cobertura, e de não ser o referido contrato de plano de saúde regulamentado pela Lei nº 9.656/98.
E, uma vez amparado pela Lei nº 9.656/98, faz jus a autora à cobertura do procedimento obrigatório previsto no rol editado pela Agência Nacional de Saúde - ANS, disponível em seu endereço eletrônico (www.ans.gov.br), dentre eles aquele denominado cineangiocoronariografia (cateterismo).
Ademais, não bastasse isso, vê-se, do relatório médico de folhas 16, que o médico informa o risco de vida, diante da demora na realização do procedimento e da ocorrência de obstrução coronária com possibilidade de infarto, pelo que demonstrado o caráter emergencial do procedimento e a obrigatoriedade de sua cobertura pelo plano de saúde, a teor do disposto no artigo 35-C da Lei n. 9.656/98:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caraterizado em declaração do médico assistente.
Flagrante, portanto, a ilicitude da conduta da parte ré ao negar a cobertura do procedimento denominado cineangiocoronariografia, ao argumento de inaplicabilidade da Lei n. 9.656/98.
A propósito da configuração do dano moral decorrente da recusa dos planos de saúde em cobrir determinados procedimentos com base em interpretação de cláusulas contratuais, cumpre observar que sempre foi uma questão bastante controvertida na jurisprudência pátria.
O Superior Tribunal de Justiça, contudo, firmou posicionamento no sentido de que a negativa de cobertura, nessas hipóteses, enseja dano moral, consoante se infere dos seguintes arestos:
AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E MATERIAL - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE - DANO MORAL - RECONHECIMENTO - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO APELO. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. I. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que a recusa da cobertura de procedimento médico-cirúrgico por parte de prestadora de plano de saúde enseja dano moral quando aquela se mostra ilegítima e abusiva, e do fato resulta abalo que extrapola o plano do mero dissabor. Precedentes. II. Agravo regimental não provido. (STJ, AgRg no REsp 1298844/RS, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgamento em 2/8/2012, DJe 13/8/2012).
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE CONHECE DO AGRAVO PARA PROVER O RECURSO ESPECIAL. POSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. NEOPLASIA MALIGNA. DANO MORAL. CABIMENTO. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO. APLICAÇÃO DE MULTA. 1. Conforme a lei processual civil (artigo 544, § 4º, II, c, do CPC), é possível ao relator, monocraticamente, conhecer do agravo para dar provimento ao recurso especial. 2. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ,"a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito"(REsp 657717/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005) 3. Agravo regimental não provido com aplicação de multa. (STJ, AgRg no Ag 1318727/RS, Relator: Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgamento em 17/5/2012, DJe 22/5/2012).
AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. STENTS. PRÓTESE NECESSÁRIA AO SUCESSO DO TRATAMENTO MÉDICO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. MATÉRIA PACIFICADA. SÚMULA 83/STJ. 1. A jurisprudência desta Corte"vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada". (REsp 918.392/RN). 2. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO. (AgRg no Ag 1353037/MA, Relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgamento em 28/2/2012, DJe 6/3/2012)
Esse entendimento também já foi adotado por este Tribunal:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM EXAGERADA. DIFICULDADE DE COMPREENSÃO DO SENTIDO E ALCANCE DA PREVISÃO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. VALOR. 1. Deve ser reconhecida a abusividade de cláusula de exclusão constante em contrato de plano de saúde quando referida cláusula coloca o consumidor em desvantagem exagerada, dificultando sua compreensão sobre o sentido e alcance da previsão. 2. A recusa injusta de cobertura de tratamento necessário à preservação da saúde do paciente se afigura manifestamente abusiva. 3. É devida a indenização por danos morais nas hipóteses de recusa injusta do plano de saúde à cobertura de tratamento de quimioterapia e radioterapia, uma vez que referida conduta agrava a situação de angústia do segurado, que já se encontra com a saúde debilitada. 4. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. (Apelação Cível nº 1.0024.09.510411-3/001, Relator Des. Wagner Wilson, 16ª Câmara Cível, julgamento em 2/10/2013, publicação da sumula em 11/10/2013)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA. DEVER DE TRANSPARÊNCIA. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1- A aplicabilidade dos dispositivos constantes no Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde é induvidosa, pois se tem de um lado o consumidor, pessoa física que adquire produto ou serviço na qualidade de destinatário final, e do outro o fornecedor, aquele que desenvolve atividades de comercialização de seguros. 2- Dentre as funções do princípio da boa-fé objetiva, destaca-se a de criar deveres anexos, tais como a cooperação, a lealdade, a informação, transparência e proteção. Não há como se ter por devida a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico à razão de que o segurado" não se enquadra nos critérios técnicos de liberação "quando a seguradora sequer menciona quais seriam esses critérios, em afronta evidente à transparência que deve nortear a relação contratual. 3- A ausência de cobertura de procedimento médico por parte de plano de saúde configura fato do serviço e gera dano moral indenizável, visto sua perniciosa repercussão nos direitos da personalidade do contratante. (Apelação Cível 1.0024.08.220314-2/001, Rel. Desa. Cláudia Maia, 13ª Câmara Cível, julgamento em 14/4/2011, publicação da sumula em 16/5/2011).
Destarte, caracterizada a recusa injusta configuradora do ilícito, indiscutível o dever da operadora ré de indenizar os danos morais advindos dessa recusa.
Relativamente aos danos materiais, encontram-se eles demonstrados a folhas 44/45.
Por fim, busca a ré/apelante seja o dano material apurado de acordo com a Tabela de Referência de Preços de Serviços Médicos e Hospitalares praticados pela Unimed Belo Horizonte com os seus prestadores.
Tal pretensão, todavia, não é merecedora de guarida.
E assim porque o custeio do tratamento pela própria autora decorreu da necessidade resultante da negativa injustificada de autorização para a realização do procedimento a que precisou ser submetida, e não de escolha aleatória de clínica ou profissional para a realização de tratamento eletivo.
Entendo, pois, que o reembolso deve corresponder ao efetivo prejuízo por ela suportado e não ao valor constante da tabela de valores utilizada para remunerar o serviço das clínicas, hospitais e profissionais credenciados.
Sobre o tema, confira-se o seguinte julgado deste Tribunal:
"APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE COBRANÇA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME MÉDICO - CUSTEIO PELO SEGURADO - PROVA DA NEGATIVA - ÔNUS PROBATÓRIO - REEMBOLSO DEVIDO. - Em se tratando de fato negativo, compete ao Plano de Saúde comprovar que concedeu ao segurado autorização para realização de exame médico solicitado por médico credenciado.
- Incabível a utilização de tabela de valores utilizada para remuneração da rede credenciada para reembolsar o segurado compelido a arcar com o custo de exame injustificadamente não autorizado". (Apelação Cível 1.0000.16.092400-7/001, Relator (a): Des.(a) Juliana Campos Horta, 12ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 08/03/2017, publicação da sumula em 14/03/2017). Grifos não originais.
Custas recursais pela parte apelante; deixo de majorar os honorários advocatícios fixados em primeiro grau, a teor do disposto no artigo 85, § 11, do CPC, considerando que já foram eles fixados no percentual máximo permitido por lei.
SÚMULA:"REJEITARAM PRELIMINARES E NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO."
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