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Timestamp: 2017-06-22 16:40:14
Document Index: 177983348

Matched Legal Cases: ['§ 192', '§ 1', '§ 4', '§ 630', '§ 1', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 2', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 1', '§ 23', '§ 215', '§ 192', '§ 1', '§ 4', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', '§ 1', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', '§ 1', '§ 1', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', '§ 4', 'BGH', '§ 4', 'BGH', '§ 4', 'BGH', '§ 4', '§ 4', '§ 4', 'BGH', 'BGH', '§ 4', 'BGH', '§ 4', 'BGH', '§ 4', 'BGH', 'BGH', 'BGH']

Private Krankenversicherung muss nicht für LASIK-Operation eines angestellten Arztes zahlen: AG Brandenburg 01-06-2017
Private Krankenversicherung muss nicht für LASIK-Operation eines angestellten Arztes zahlen: AG Brandenburg 01-06-2017	(1.6.2017) Eine private Krankenversicherung muss die Kosten einer LASIK-Operation (Fehlsichtigkeitskorrektur) nach § 192 VVG, § 1 und § 4 AVB (RB/KK) nicht bezahlen, wenn der behandelnde Arzt nicht niedergelassen ist, sondern als angestellter Arzt in einer Firma (einer Augenklinik GmbH) arbeitet (Amtsgericht Brandenburg, Urteil vom 01. Juni 2017 – 31 C 48/16).
Hier kommt eine Verletzung der wirtschaftlichen Aufklärungspflicht der Augenklinik gegenüber der versicherten Patientin in Betracht (vgl. § 630 c Absatz 3 BGB). Diese hätte die Patientin darüber aufklären sollen, dass die privaten Krankenversicherungen die Bezahlung der Leistungen eines angestellten Arztes verweigern können. Auf diese Weise kann die Patientin die an die Klinik bezahlten Behandlungsentgelte zurück verlangen. Tenor
1. Die Klage (der versicherten Patientin) wird abgewiesen.2. Die Klägerin hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.3. Dieses Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Die Klägerin kann die Vollstreckung der Beklagten im Kostenpunkt durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Beschluss: Der Streitwert des Rechtsstreits wird auf 3.784 Euro festgesetzt.
Die Klägerin nimmt die Beklagte als ihre private Krankenversicherung auf Erstattung von Kosten für die Einsetzung von intraokulären Linsen in ihren Augen zur Korrektur von Fehlsichtigkeit in Anspruch.
Die Klägerin litt unter einer Kurzsichtigkeit (Myopie) in Kombination mit einer Hyperopie (Weitsichtigkeit) und Presbyopie (Alterssichtigkeit) und hat eine Hornhautverkrümmung (Astigmatismus). Sie war deshalb auf ärztlicher Anordnung hin auch Brillenträgerin.
Die Klägerin war bei der Beklagten mit dem Tarif „comfort5“ krankenversichert. Grundlage dieses Versicherungsvertrages waren die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskostenversicherung (AVB [RB/KK] 1994).
Der § 1 Abs. 1 und Abs. 2 AVB (RB/KK) haben folgenden Wortlaut:
„(1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er gewährt im Versicherungsfall
a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für und sonst vereinbarte Leistungen, …
(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muß die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. …“.
§ 4 Abs. 2 und Abs. 4 AVB (RB/KK) lauten:
„(2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Tarifbedingungen nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden...
(4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die vereinbarte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. ...“.
Am 29. November 2013 wurde dann die Augenoperation bei der Klägerin in den Räumen des Universitätsklinikums H… durch den sowohl bei der Firma C… GmbH als auch bei dem Universitätsklinikum in H… angestellten Zeugen Dr. K… – welcher jedoch kein niedergelassener approbierter Arzt ist – durchgeführt.
Hierfür stellte die Firma C… GmbH (…) der Klägerin dann mit Schreiben vom 29.11.2013 – Anlage K 4 (Blatt 18 der Akte) – einen Betrag in Höhe von insgesamt 4.150,00 Euro zuzüglich der Kosten für die Linsen in Höhe von 580,00 Euro – Anlage K 4 (Blatt 19 der Akte) – in Rechnung.
Mit Schreiben vom 05.05.2014 lehnte die Beklagte eine Erstattung der Operationskosten ab, da diese Operation eine GmbH durchgeführt habe und nicht durch einen niedergelassenen approbierten Arzt durchgeführt worden sei.
Die Klägerin ist der Ansicht, dass die Beklagte verpflichtet sei, ihr - der Klägerin - die Kosten für die LASIK-​Operation und die Implantation der Linsen in der hier geltend gemachten Höhe zu erstatten. Der vereinbarte Selbstbehalt für das Jahr 2013 in Höhe von 2.500,00 Euro sei nämlich bereits unstreitig erschöpft gewesen.
Soweit gemäß § 4 Abs. 2 RB/KK die Leistungen von niedergelassenen approbierten Ärzten zu erfolgen haben, solle damit ihrer Meinung nach lediglich gewährleistet werden, dass niedergelassene Ärzte Kraft Berufsrechts die Gewähr dafür bieten, nur notwendige Heilbehandlungen vorzunehmen. Insofern sei aber auch anerkannt, dass bei Behandlungen in einem Krankenhaus, dass die Voraussetzungen von § 4 Abs. 4 RB/KK erfüllt, die ambulant und von einem angestellten approbierten Arzt durchgeführt werden, die Voraussetzungen nach § 4 Abs. 2 RB/KK gegeben sind. Aber auch bei einer Behandlung durch eine GmbH, bei der Behandlung durch einen angestellten Arzt erfolgt, seien die Voraussetzungen somit als erfüllt anzusehen. In einem solchen Fall bestehe nämlich ähnlich - wie bei einem Krankenhaus im Sinne von § 4 Abs. 4 RB/KK - kein sachlicher Unterschied zu einer GmbH oder Niederlassung eines Arztes.
Diese Voraussetzungen seien hier aber erfüllt. Die Operation am 29.11.2013 habe nämlich der bei der Firma C… GmbH angestellte Arzt Dr. K… vorgenommen. Diese erbrachten Leistungen seien auch nach der GOÄ abgerechnet worden.
Die Implantation der künstlichen Linsen sei im Übrigen auch medizinisch notwendig gewesen. Durch diese Operation sei die bei ihr bestehende Fehlsichtigkeit nämlich korrigiert worden, so dass sie durch diese Behandlung und Operation nunmehr in der Lage sei Objekte sowohl in der Ferne als auch in der Nähe ohne Sehhilfen - wie eine Brille - erkennen zu können, die sie zuvor stets benötigt habe. Insofern würde nunmehr auch das Urteil des Bundesgerichtshofs vom 29.03.2017 ihre Auffassung bestätigen, dass die Implantation derartig künstlicher Linsen eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellen würde.
Der Zeuge Dr. K… habe zudem ebenso bestätigt, dass eine Operation mit einer multifokalen Linse - wie sie bei ihr eingesetzt worden sei - das Tragen einer Brille entfallen lassen würde. Auch sei das Sehfeld bei ihr jetzt besser als beim Tragen einer Brille, so dass zusätzlich zur vollständigen Sehkraft auch dieses bessere Sehfeld hinzutreten würde. Nunmehr sei insofern eine hundertprozentige Sehfähigkeit durch diese Operation bei ihr gegeben.
Die Klausel im § 4 Abs. 2 RB/KK würde im Übrigen eine unangemessene Benachteiligung ihrer Person als Versicherungsnehmerin darstellen. Auch wenn der Zeuge Dr. K… als Angestellter der Firma C… GmbH gehandelt habe, so habe er die Operation doch als Mediziner und ausgebildeter Arzt für Augenheilkunde entsprechend den erforderlichen medizinischen Standards durchgeführt.
Auch habe der Zeuge ausgeführt, dass die Augenoperation zwar in angemieteten Operationssälen durchgeführt worden sei, dies allerdings in Operationssälen des Universitätsklinikums H…, in denen der Zeuge auch die Operationen der Universitätsaugenklinik durchführen würde, wenn er als Beschäftigter des Landes H… tätig sei. Damit sei aber hier von vorn herein davon auszugehen, dass sichergestellt sei, dass die medizinische Leistung den Qualitätsstandards entspricht, die auch bei medizinischen Leistungen durch einen niedergelassenen approbierten Arzt einzuhalten und nach § 4 Abs. 2 RB/KK erforderlich sind.
Die überzeugende Aussage des Zeugen K… würde somit keinen Zweifel daran lassen, dass er als Behandler seinen beruflichen Pflichten als Arzt hier nachgekommen sei. Die Tatsache, dass er gleiche Operationen auch als Oberarzt des Universitäts-​Klinikums durchführen würde, würde somit bestätigen, dass er nicht nur bei Gelegenheit operiert und als Arzt tätig geworden sei, sondern seinen beruflichen Pflichten nachgekommen und den Patienten die erforderlichen medizinisch notwendigen Maßnahmen, die erforderlich und ausreichend sind, habe zukommen lassen. Eine umfassende und ausreichende ärztliche Versorgung sei durch die Tätigkeit dieses Zeugen dementsprechend ohne weiteres gewährleistet gewesen.
die Beklagte zu verurteilen, an sie – die Klägerin – 3.784,00 Euro zuzüglich 5 Prozentpunkte über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen
ihr - der Klägerin - die durch die außergerichtliche Tätigkeit entstandenen Kosten der Prozessbevollmächtigten in Höhe von 492,54 Euro zu erstatten.
Die Beklagte trägt vor, dass der Klägerin gemäß § 2 Abs. 2 RB/KK die Wahl zwischen niedergelassenen, approbierten Ärzten freigestanden habe. Vorliegend sei die Operation aber nicht von einem niedergelassenen Arzt ausgeführt worden, sondern von einem angestellten Arzt der Firma C… GmbH. Die Rechnung sei insofern ebenso von dieser Firma ausgestellt worden.
Für die Behandlung durch eine juristische Person bestehe aber nach den vereinbarten AVB (RB/KK) keine Erstattungspflicht.
Ob hier der Fall gegeben sei, dass bei ambulanten Behandlungen in einem Krankenhaus, die von einem angestellten approbierten Arzt durchgeführt werden, ebenso die Voraussetzungen nach § 4 Abs. 2 RB/KK gegeben sind, könne im Übrigen dahinstehen, da es sich bei der Firma C… GmbH nicht um ein Krankenhaus im Sinne des § 4 Absatz 4 RB/KK handeln würde.
Entgegen der von der Klägerin dargestellten Auffassung sei diese GmbH auch nicht einem Krankenhaus gleichzusetzen. Eine solche, gewissermaßen „automatische“ Gleichsetzung würde die Abgrenzung von niedergelassenen, approbierten Ärzten - für deren Behandlungen Versicherungsleistungen erbracht werden - und juristischen Personen, für deren Behandlungen grundsätzliche eine Versicherungsleistung nicht erbracht werde, nämlich gänzlich aufgehoben. Auch sei es nicht gleich jede im medizinischen Bereich tätige GmbH einem Krankenhaus gleichzusetzen. Dies gelte umso mehr, als es sich bei der Firma C…GmbH offensichtlich um eine Tochtergesellschaft eines erwerbswirtschaftlich ausgerichteten Konzerns handeln würde.
Eine juristische Person würde nach der herrschenden Rechtsprechung aber nicht unter § 4 Abs. 2 RB/KK fallen. Diese Klausel würde auch keine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers darstellen. Auch sei insofern anerkannt, dass die Regelung des § 4 Abs. 2 RB/KK dazu dienen würde, den Versicherer von Einzelfallprüfungen zu entlasten.
Sofern in der Rechtsprechung der Begriff „niedergelassener Arzt“ vereinzelt weiter ausgelegt worden sei, sei der Fall der Klägerin hiervon im Übrigen nicht erfasst. Auch das Urteil des Landgerichts Frankfurt/Oder vom 02.10.2012 würde dazu nicht führen.
Eine Ausnahme für den vorliegenden Fall des bei einem ausländischen Konzernunternehmen angestellten Arztes würde auch nach der von der Beklagten zitierten Literatur nicht zugelassen. Dies würde nämlich die Versicherer mit praktisch nicht durchführbaren Einzelfallprüfungen belasten. Insofern könne sie - die Beklagte - nämlich nicht überprüfen, ob die in Deutschland geltenden Regeln der ärztlichen Kunst im Einzelfall bei der Behandlung durch ein Tochterunternehmen eines spanischen Konzerns mit ausländischen, nicht ärztlichen Geschäftsführern eingehalten worden sind, vor allem wenn dieser in der Presse als „Billiganbieter“ bezeichnet wird.
Insofern könne man sich auch mit Recht fragen, warum sich die Klägerin nicht direkt an das Universitätsklinikum H… gewandt habe.
Auch habe auch der Zeuge Dr. K… ausgesagt, dass er die Behandlung für die Firma C… GmbH durchgeführt habe. Schon deshalb würde hier der geltend gemachte Anspruch nunmehr ausscheiden.
Der vorliegende Fall würde im Übrigen geradezu exemplarisch belegen, warum ein erwerbswirtschaftlich tätiges Unternehmen wie eine GmbH nicht mit den in § 4 Abs. 2 AVB aufgeführten niedergelassenen approbierten Ärzten gleichzusetzen sei. Während ein niedergelassener Arzt die Gewähr dafür bietet, nur medizinisch notwendige Behandlungen durchzuführen, sei dies bei einem solchen Unternehmen nämlich nicht der Fall. Vielmehr bietet es seinen Patienten gerade die Möglichkeit eine medizinische Behandlung auch dann vorzunehmen, wenn eine medizinische Notwendigkeit nicht besteht und die Behandler dies ablehnen würden. So habe es auch im vorliegenden Fall der Klägerin gelegen, da der Zeuge Dr. K… bestätigt habe, dass die streitgegenständliche Behandlung nicht unbedingt medizinisch notwendig gewesen sei.
Vorsorglich würden sie des Weiteren auch die medizinische Notwendigkeit der Operation im Sinne von § 1 Abs. 2 RB/KK hier bestreiten. Eine Heilbehandlung sei nämlich nur dann medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar sei, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar sei die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung somit dann, wenn sie sowohl in begründeter und nachvollziehbarer sowie fundierter Vorgehensweise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine adäquate, geeignete Therapie anwenden würde. Dabei sei die Frage nach der Leistungspflicht des Versicherers ausschließlich nach objektiven Maßstäben zu beantworten. Die subjektive Einstellung des Behandelten sei hierfür ebenso wenig von Bedeutung wie die persönliche Ansicht des handelnden Arztes.
Weder eine Nützlichkeit einer medizinischen Behandlung, noch die Einstufung der Maßnahme als „sinnvoll“ würden deren medizinische Notwendigkeit somit hier begründen. Danach würde aber vorliegend eine medizinische Notwendigkeit für das Einsetzen intraokulärer Linsen in den Augen bei der Klägerin hier nicht bestehen.
Aus dem eingereichten Befundbericht würde nämlich hervorgehen, dass die Klägerin mit Korrektur nunmehr eine Sehschärfe von 100% erreicht habe. Ein grauer Star „Cataract“ sei jedoch bei der Klägerin nicht attestiert worden und habe an Hand der Unterlagen auch nicht vorgelegen. Laut Bericht habe hier eine Hyperopie (Weitsichtigkeit), ein Astigmatismus (Hornhautverkrümmung) sowie eine Presbyopie (Alterssichtigkeit) vorgelegen. Mit der Operation sei das Ziel verfolgt worden, diese auszugleichen. Dies sei jedoch ihrer Meinung nach medizinisch nicht notwendig gewesen.
Erst bei einem bestehenden vorangeschrittenen Cataract sei die Linsenimplantation nämlich ihrer Meinung nach überhaupt medizinisch notwendig. Ein Operationswürdiger Cataract liege aber erst bei einer Sehschärfe von 0,6 (60%) vor. Bei besseren Werten bestehe hingegen die medizinische Notwendigkeit noch nicht.
Eine derartige Linsenimplantation könne darüber hinaus über die allgemeinen Operationsgefahren am Auge auch weitere Nachteile bringen, z.B. das die Linse nicht vertragen wird oder es zu einer Netzhautablösung kommt. Aus diesem Grunde sei es medizinisch hier auch nicht vertretbar, sich dieser Operation zu unterziehen, wenn eine medizinische Notwendigkeit nicht bestehen würde.
Das Gericht hat nach Maßgabe des Beweisbeschlusses vom 04.04.2017 Beweis erhoben. Hinsichtlich der Vernehmung des Zeugen Dr. K… wird auf den Inhalt des Sitzungsprotokolls vom 04.04.2017 verwiesen.
Wegen der Einzelheiten des Vorbringens der Parteien wird auf die unter Angabe der Blattzahl der Akte angeführten Schriftstücke ergänzend Bezug genommen. Darüber hinaus wird auch auf die zwischen den Prozessparteien gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen. Zur Ergänzung des Sach- und Streitstandes wird zudem auf die Sitzungsniederschrift Bezug genommen.
Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des angerufenen Amtsgerichts ergibt sich aus § 23 Nr. 1 GVG in Verbindung mit § 215 VVG.
Die zulässige Klage ist jedoch nicht begründet. Der Klägerin steht gegenüber der Beklagten ein Anspruch auf Zahlung in Höhe von 3.784,00 Euro nicht zu (§ 192 VVG, § 1 und § 4 AVB [RB/KK] unter Berücksichtigung der Gebührenordnung für Ärzte – GOÄ –).
Allerdings stellt die bei der Klägerin vor der Operation vorhandene Fehlsichtigkeit – entgegen der Auffassung der Beklagten – eine Krankheit dar (BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15, u.a. in: VersR 2017, Seiten 608 ff.; OLG München, Beschluss vom 29.08.2014, Az.: 25 U 1259/14; LG Dortmund, Urteil vom 17.08.2016, Az.: 2 O 252/14, u.a. in: „juris“; LG München I, Urteil vom 28.02.2014, Az.: 26 O 26861/12; LG Köln, Urteil vom 24.04.2013, Az.: 23 S 7/12, u.a. in: BeckRS 2016, Nr.: 03932 = „juris“; LG Frankfurt/Oder, Urteil vom 02.10.2012, Az.: 6a S 198/11, u.a. in: r + s 2013, Seiten 29 ff.; LG Münster, Urteil vom 21.08.2008, Az.: 15 O 21/08, u.a. in: VersR 2009, Seiten 536 f.; LG Göttingen, Beschluss vom 08.07.2008, Az.: 2 S 4/08, u.a. in: GesR 2008, Seiten 472 f.; LG Dortmund, Urteil vom 05.10.2006, Az.: 2 S 17/05, u.a. in: VersR 2007, Seiten 1401 f.; AG Schwabach, Urteil vom 27.01.2016, Az.: 2 C 1428/13, u.a. in: „juris“; AG Dortmund, Urteil vom 10.09.2014, Az.: 404 C 7848/13, u.a. in: „juris“).
Zwar geht die Beklagtenseite hier noch zutreffend davon aus, dass unter Krankheit im Sinne der Bedingungen nach dem maßgebenden Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anormaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand zu verstehen ist (BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15, u.a. in: VersR 2017, Seiten 608 ff.; BGH, Urteil vom 17.02.2016, Az.: IV ZR 353/14, u.a. in: NJW 2017, Seiten 88 ff.; BGH, Urteil vom 15.09.2010, Az.: IV ZR 187/07, u.a. in: r + s 2011, Seite 75). Dabei ergibt sich die Einstufung als "anormal" aus einem Vergleich mit der normalen biologischen Beschaffenheit des Menschen, die Einstufung als "regelwidrig" aus der ergänzenden medizinischen Bewertung eines anormalen Zustandes (BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15, u.a. in: VersR 2017, Seiten 608 ff.; BGH, Urteil vom 17.02.2016, Az.: IV ZR 353/14, u.a. in: NJW 2017, Seiten 88 ff.).
Rechtsfehlerhaft ist es jedoch, dass die Beklagtenseite das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit verneint hat, weil hier kein „grauer Star“ „Cataract“) bei der Klägerin vorlag, so dass die Kurzsichtigkeit (Myopie) der Klägerin in Kombination mit einer Hyperopie (Weitsichtigkeit) und Presbyopie (Alterssichtigkeit) sowie einer Hornhautverkrümmung (Astigmatismus) noch keinen Krankheitswert habe.
Allgemeine Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs versteht. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse an (BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15, u.a. in: VersR 2017, Seiten 608 ff.; BGH, Urteil vom 16.11.2016, Az.: IV ZR 356/15, u.a. in: VersR 2017, Seite 85). Ein solcher Versicherungsnehmer wird zunächst vom Wortlaut der Bedingung ausgehen, wobei für ihn der Sprachgebrauch des täglichen Lebens und nicht etwa eine Terminologie, wie sie in bestimmten Fachkreisen üblich ist, maßgebend ist (BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15, u.a. in: VersR 2017, Seiten 608 ff.; BGH, Urteil vom 08.05.2013, Az.: IV ZR 84/12, u.a. in: VersR 2013, Seite 995).
Danach kann es für die Frage, ob im Streitfall eine bedingungsgemäße Krankheit vorliegt, weder auf die von der Beklagten zugrunde gelegte Einschätzung, in Fachkreisen werde von einem operationswürdigen Cataract nach internationalem medizinischen Standard erst ab einer Sehschärfe von 0,6 (60%) gesprochen, ankommen noch auf ihre weiteren Ausführungen, ein Refraktionsfehler, der zu einer Fehlsichtigkeit führe, wie sie hier bei der Klägerin aufgetreten war, habe noch keinen Krankheitswert. Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer wird vielmehr davon ausgehen, zum Normalzustand der Sehfähigkeit gehöre ein beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr; er wird das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit annehmen, wenn bei ihm eine nicht nur ganz geringfügige Beeinträchtigung dieser körperlichen Normalfunktion vorliegt, die ohne Korrektur ein beschwerdefreies Sehen nicht ermöglicht. Dies folgt schon daraus, dass eine Krankheit nach dem gewöhnlichen Sprachgebrauch auch dadurch gekennzeichnet ist, dass sie eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt und deshalb die Notwendigkeit einer Heilbehandlung begründet (BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15, u.a. in: VersR 2017, Seiten 608 ff.; BGH, Urteil vom 17.02.2016, Az.: IV ZR 353/14, u.a. in: NJW 2017, Seiten 88 ff.; OLG München, Beschluss vom 29.08.2014, Az.: 25 U 1259/14; LG Dortmund, Urteil vom 17.08.2016, Az.: 2 O 252/14, u.a. in: „juris“; LG München I, Urteil vom 28.02.2014, Az.: 26 O 26861/12; LG Köln, Urteil vom 24.04.2013, Az.: 23 S 7/12, u.a. in: BeckRS 2016, Nr.: 03932 = „juris“; LG Frankfurt/Oder, Urteil vom 02.10.2012, Az.: 6a S 198/11, u.a. in: r + s 2013, Seiten 29 ff.; LG Münster, Urteil vom 21.08.2008, Az.: 15 O 21/08, u.a. in: VersR 2009, Seiten 536 f.; LG Göttingen, Beschluss vom 08.07.2008, Az.: 2 S 4/08, u.a. in: GesR 2008, Seiten 472 f.; LG Dortmund, Urteil vom 05.10.2006, Az.: 2 S 17/05, u.a. in: VersR 2007, Seiten 1401 f.; AG Schwabach, Urteil vom 27.01.2016, Az.: 2 C 1428/13, u.a. in: „juris“; AG Dortmund, Urteil vom 10.09.2014, Az.: 404 C 7848/13, u.a. in: „juris“).
In dem dargelegten Verständnis wird der durchschnittliche Versicherungsnehmer auch durch das weitere Klauselwerk bestätigt. Er wird das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit im Falle einer behandlungsbedürftigen Fehlsichtigkeit auch deshalb annehmen, weil ihm gerade für diesen Fall Leistungen vom Versicherer versprochen werden. Nach alledem kann das erkennende Gericht das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit bei der hiesigen Klägerin gerade nicht verneinen. Die Korrekturbedürftigkeit eines Zustands, der ohne seine Beseitigung oder die Anwendung von Hilfsmitteln wie Brille oder Kontaktlinsen die genannten Einschränkungen im täglichen Leben mit sich bringt, steht aus medizinischer Sicht außer Frage und ergibt sich hier so auch im konkreten Fall.
Zudem hat der Zeuge Dr. K… ausgesagt, dass die Klägerin zwar noch keinen „grauen Star“ hatte, die Operation aber dazu diente, dass sie keine Brille mehr benötigte. Zwar sei zum Zeitpunkt der hiesigen Operation diese ggf. wohl bei der Klägerin medizinisch noch nicht notwendig gewesen. Jedoch würde die Krankenkasse später – wenn die Klägerin älter sei – eine Operation ersparen, wenn gleich eine Operation durchgeführt würde und nicht erst eine Brille benutzt wird. Zudem würde die Klägerin – nachdem sie die multifokale Linse erhalten habe – keine Brille mehr brauchen, so dass z.B. nunmehr ihr Sehfeld besser sei als mit einer Brille. Außerdem könne die Klägerin nunmehr auch in allen Entfernungen – d.h. sowohl weiter als auch näher – gut sehen. Im Übrigen sei hier dann auch gleich die Verkrümmung mit korrigiert worden.
Insofern hat der Zeuge Dr. K… aber die medizinische Indikation für eine derartige Operation ausdrücklich bejaht und lediglich die "absolute" medizinische Notwendigkeit für einen chirurgischen Eingriff verneint, letzteres aber nur deshalb, weil eine Brillen- oder Kontaktlinsenkorrektur möglich, wenn auch mit erheblichen Beeinträchtigungen verbunden sei. Gleichwohl hat er den Eingriff für medizinisch sinnvoll erachtet.
Die Bejahung einer Behandlungsindikation aus medizinischer Sicht lässt aber auf eine korrekturbedürftige und damit das Vorliegen einer den Krankheitsbegriff ausfüllenden Regelwidrigkeit schließen. Ob dieser Eingriff bei der Klägerin somit "absolut" notwendig war, ist dagegen keine Frage der Regelwidrigkeit des bestehenden anormalen Zustands und damit des Vorliegens einer Krankheit, sondern allein eine Frage der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung (BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15, u.a. in: VersR 2017, Seiten 608 ff.; OLG München, Beschluss vom 29.08.2014, Az.: 25 U 1259/14; LG Dortmund, Urteil vom 17.08.2016, Az.: 2 O 252/14, u.a. in: „juris“; LG München I, Urteil vom 28.02.2014, Az.: 26 O 26861/12; LG Köln, Urteil vom 24.04.2013, Az.: 23 S 7/12, u.a. in: BeckRS 2016, Nr.: 03932 = „juris“; LG Frankfurt/Oder, Urteil vom 02.10.2012, Az.: 6a S 198/11, u.a. in: r + s 2013, Seiten 29 ff.; LG Münster, Urteil vom 21.08.2008, Az.: 15 O 21/08, u.a. in: VersR 2009, Seiten 536 f.; LG Göttingen, Beschluss vom 08.07.2008, Az.: 2 S 4/08, u.a. in: GesR 2008, Seiten 472 f.; LG Dortmund, Urteil vom 05.10.2006, Az.: 2 S 17/05, u.a. in: VersR 2007, Seiten 1401 f.; AG Schwabach, Urteil vom 27.01.2016, Az.: 2 C 1428/13, u.a. in: „juris“; AG Dortmund, Urteil vom 10.09.2014, Az.: 404 C 7848/13, u.a. in: „juris“).
Die Leistungspflicht der Beklagten hängt deshalb davon ab, ob die durchgeführte Operation eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellte. Eine Heilbehandlung – hier die ambulante Operation der Augen – ist dabei jegliche ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her auf Heilung, Besserung oder Linderung der Krankheit abzielt. Darauf, ob die Durchführung dieser Therapie geeignet war, diese Ziele auch zu erreichen, kommt es für das Vorliegen einer Heilbehandlung im Sinne der Klausel nicht an. Dieser Frage kommt Bedeutung vielmehr erst bei der Prüfung zu, ob die Heilbehandlung als medizinisch notwendig im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 1 AVB anzusehen ist; dafür ist ein objektiver Maßstab anzulegen (BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15, u.a. in: VersR 2017, Seiten 608 ff.; BGH, Urteil vom 10.07.1996, Az.: IV ZR 133/95, u.a. in: BGHZ Band 133, Seiten 208 f.; OLG München, Beschluss vom 29.08.2014, Az.: 25 U 1259/14; LG Dortmund, Urteil vom 17.08.2016, Az.: 2 O 252/14, u.a. in: „juris“; LG München I, Urteil vom 28.02.2014, Az.: 26 O 26861/12; LG Köln, Urteil vom 24.04.2013, Az.: 23 S 7/12, u.a. in: BeckRS 2016, Nr.: 03932 = „juris“; LG Frankfurt/Oder, Urteil vom 02.10.2012, Az.: 6a S 198/11, u.a. in: r + s 2013, Seiten 29 ff.; LG Münster, Urteil vom 21.08.2008, Az.: 15 O 21/08, u.a. in: VersR 2009, Seiten 536 f.; LG Göttingen, Beschluss vom 08.07.2008, Az.: 2 S 4/08, u.a. in: GesR 2008, Seiten 472 f.; LG Dortmund, Urteil vom 05.10.2006, Az.: 2 S 17/05, u.a. in: VersR 2007, Seiten 1401 f.; AG Schwabach, Urteil vom 27.01.2016, Az.: 2 C 1428/13, u.a. in: „juris“; AG Dortmund, Urteil vom 10.09.2014, Az.: 404 C 7848/13, u.a. in: „juris“).
Entgegen der Auffassung der Beklagten kann die medizinische Notwendigkeit der Operation dabei nicht bereits mit Hinweis auf die Üblichkeit des Tragens einer Brille oder von Kontaktlinsen verneint werden. Das Tragen einer Sehhilfe stellt in Bezug auf die Fehlsichtigkeit der Klägerin keine Heilbehandlung dar. Brillen und Kontaktlinsen sind lediglich Hilfsmittel, mit denen körperliche Defekte über einen längeren Zeitraum ausgeglichen werden. Mit der Sehhilfe wird demnach – für den Einsatz von Hilfsmitteln kennzeichnend – unmittelbar eine Ersatzfunktion für ein krankes Organ wahrgenommen, ohne dessen Funktionsfähigkeit wieder herzustellen (BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15, u.a. in: VersR 2017, Seiten 608 ff.; BGH, Urteil vom 19.05.2004, Az.: IV ZR 176/03, u.a. in: NJW-​RR 2005, Seite 260; OLG München, Beschluss vom 29.08.2014, Az.: 25 U 1259/14; LG Dortmund, Urteil vom 17.08.2016, Az.: 2 O 252/14, u.a. in: „juris“; LG München I, Urteil vom 28.02.2014, Az.: 26 O 26861/12; LG Köln, Urteil vom 24.04.2013, Az.: 23 S 7/12, u.a. in: BeckRS 2016, Nr.: 03932 = „juris“; LG Frankfurt/Oder, Urteil vom 02.10.2012, Az.: 6a S 198/11, u.a. in: r + s 2013, Seiten 29 ff.; LG Münster, Urteil vom 21.08.2008, Az.: 15 O 21/08, u.a. in: VersR 2009, Seiten 536 f.; LG Göttingen, Beschluss vom 08.07.2008, Az.: 2 S 4/08, u.a. in: GesR 2008, Seiten 472 f.; LG Dortmund, Urteil vom 05.10.2006, Az.: 2 S 17/05, u.a. in: VersR 2007, Seiten 1401 f.; AG Schwabach, Urteil vom 27.01.2016, Az.: 2 C 1428/13, u.a. in: „juris“; AG Dortmund, Urteil vom 10.09.2014, Az.: 404 C 7848/13, u.a. in: „juris“).
Der durchschnittliche Versicherungsnehmer kann aus § 1 Abs. 2 AVB (RB/KK) nicht ersehen, dass die Erstattungsfähigkeit der Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung grundsätzlich davon abhängen soll, ob er (dauerhaft) auf ein Hilfsmittel zurückgreifen kann, das den bei ihm bestehenden anormalen Körperzustand auszugleichen oder abzuschwächen geeignet ist, ohne am eigentlichen Leiden etwas zu ändern. Für eine solche generelle Subsidiarität der Heilbehandlung gegenüber dem Hilfsmittel geben die Versicherungsbedingungen nichts her. Ihnen ist auch sonst nicht zu entnehmen, dass außer der medizinischen Notwendigkeit andere (finanzielle) Aspekte bei der Beurteilung der Erstattungsfähigkeit der Kosten einer Heilbehandlung eine Rolle spielen sollen. Denn § 1 Abs. 2 AVB (RB/KK) stellt ausdrücklich auf die "medizinisch notwendige" Heilbehandlung ab, wobei sich "medizinisch" gerade auf "notwendig" bezieht. Dieser sprachliche Zusammenhang macht bei verständiger Lektüre deutlich, dass die Notwendigkeit der Heilbehandlung allein aus (rein) medizinischer Sicht zu beurteilen ist und andere Gesichtspunkte dabei keine Rolle spielen.
Auch wenn der Versicherungsnehmer versteht, dass ihm nicht die Kosten für jede beliebige Behandlungsmaßnahme erstattet werden, sondern nur für eine solche, die objektiv geeignet ist, sein Leiden zu heilen, zu bessern oder zu lindern, erschließt sich ihm nicht, dass der Versicherer seine Leistungspflicht darüber hinaus auf die kostengünstigste Behandlungsmethode beschränken oder den Versicherungsnehmer darauf verweisen will, sich auf Dauer eines Hilfsmittels zu bedienen, obwohl eine Behandlungsmethode zur Verfügung stünde, die das zugrunde liegende Leiden zu heilen, zu bessern oder wenigstens zu lindern geeignet ist. Aus seiner Sicht verliert eine medizinisch anerkannte Heilbehandlung das qualifizierende Merkmal "notwendig" im Einzelfall insbesondere nicht deshalb, weil ein Hilfsmittel zur Verfügung steht, das eine Ersatzfunktion für das betroffene Organ übernehmen kann (BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15, u.a. in: VersR 2017, Seiten 608 ff.; OLG München, Beschluss vom 29.08.2014, Az.: 25 U 1259/14; LG Dortmund, Urteil vom 17.08.2016, Az.: 2 O 252/14, u.a. in: „juris“; LG München I, Urteil vom 28.02.2014, Az.: 26 O 26861/12; LG Köln, Urteil vom 24.04.2013, Az.: 23 S 7/12, u.a. in: BeckRS 2016, Nr.: 03932 = „juris“; LG Frankfurt/Oder, Urteil vom 02.10.2012, Az.: 6a S 198/11, u.a. in: r + s 2013, Seiten 29 ff.; LG Münster, Urteil vom 21.08.2008, Az.: 15 O 21/08, u.a. in: VersR 2009, Seiten 536 f.; LG Göttingen, Beschluss vom 08.07.2008, Az.: 2 S 4/08, u.a. in: GesR 2008, Seiten 472 f.; LG Dortmund, Urteil vom 05.10.2006, Az.: 2 S 17/05, u.a. in: VersR 2007, Seiten 1401 f.; AG Schwabach, Urteil vom 27.01.2016, Az.: 2 C 1428/13, u.a. in: „juris“; AG Dortmund, Urteil vom 10.09.2014, Az.: 404 C 7848/13, u.a. in: „juris“).
Zudem ist für ihn nicht erkennbar, nach welchen Maßstäben sich die Subsidiarität von Heilbehandlungen gegenüber anderen Maßnahmen beurteilen soll. Übernimmt der Versicherer – wie hier die Beklagte – die Kosten einer "medizinisch notwendigen" Heilbehandlung ohne für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbare Einschränkungen, so kann er ihn schon nicht auf einen billigeren oder den billigsten Anbieter einer Heilbehandlung verweisen, die er für medizinisch gleichwertig hält (BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15, u.a. in: VersR 2017, Seiten 608 ff.; BGH, Urteil vom 12.03.2003, Az.: IV ZR 278/01, u.a. in: BGHZ Band 154, Seite 154). Das gilt erst recht, wenn sich der Versicherungsnehmer in Bezug auf das Ausgangsleiden bislang keiner medizinischen Heilbehandlung unterzogen, sondern auf ein Hilfsmittel zurückgegriffen hat, das lediglich geeignet ist, eine Ersatzfunktion wahrzunehmen, ohne den eigentlichen regelwidrigen Körperzustand zu beseitigen.
Die Klägerin musste demnach ihre Fehlsichtigkeit hier nicht durch Sehhilfen kompensieren, sondern durfte diese durch eine Operation beheben lassen, sofern diese ihrerseits die Voraussetzungen einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung erfüllte. Mit dem Begriff "medizinisch notwendige" Heilbehandlung wird – auch für den Versicherungsnehmer erkennbar – nämlich nicht an den Vertrag zwischen ihm und dem behandelnden Arzt und die danach geschuldete medizinische Heilbehandlung angeknüpft. Vielmehr wird zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt. Diese objektive Anknüpfung bedeutet zugleich, dass es für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung nicht auf die Auffassung des Versicherungsnehmers und auch nicht allein auf die des behandelnden Arztes ankommen kann. Gegenstand der Beurteilung können vielmehr nur die objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung sein. Demgemäß muss es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar gewesen sein, die Heilbehandlung als notwendig anzusehen (BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15, u.a. in: VersR 2017, Seiten 608 ff.; BGH, Beschluss vom 17.12.2014, Az.: IV ZR 399/13, u.a. in: r + s 2015, Seiten 142 ff.; BGH, Beschluss vom 30.10.2013, Az.: IV ZR 307/12, u.a. in: VersR 2013, Seite 1558; OLG München, Beschluss vom 29.08.2014, Az.: 25 U 1259/14; LG Dortmund, Urteil vom 17.08.2016, Az.: 2 O 252/14, u.a. in: „juris“; LG München I, Urteil vom 28.02.2014, Az.: 26 O 26861/12; LG Köln, Urteil vom 24.04.2013, Az.: 23 S 7/12, u.a. in: BeckRS 2016, Nr.: 03932 = „juris“; LG Frankfurt/Oder, Urteil vom 02.10.2012, Az.: 6a S 198/11, u.a. in: r + s 2013, Seiten 29 ff.; LG Münster, Urteil vom 21.08.2008, Az.: 15 O 21/08, u.a. in: VersR 2009, Seiten 536 f.; LG Göttingen, Beschluss vom 08.07.2008, Az.: 2 S 4/08, u.a. in: GesR 2008, Seiten 472 f.; LG Dortmund, Urteil vom 05.10.2006, Az.: 2 S 17/05, u.a. in: VersR 2007, Seiten 1401 f.; AG Schwabach, Urteil vom 27.01.2016, Az.: 2 C 1428/13, u.a. in: „juris“; AG Dortmund, Urteil vom 10.09.2014, Az.: 404 C 7848/13, u.a. in: „juris“).
Ob dies der Fall ist, kann zwar nur anhand der im Einzelfall maßgeblichen objektiven Gesichtspunkte mit Rücksicht auf die Besonderheiten der jeweiligen Erkrankung und der auf sie bezogenen Heilbehandlung bestimmt werden (BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15, u.a. in: VersR 2017, Seiten 608 ff.; BGH, Urteil vom 08.02.2006, Az.: IV ZR 131/05, u.a. in: VersR 2006, Seite 535; BGH, Urteil vom 21.09.2005, Az.: IV ZR 113/04, u.a. in: BGHZ Band 164, Seite 122; OLG München, Beschluss vom 29.08.2014, Az.: 25 U 1259/14; LG Dortmund, Urteil vom 17.08.2016, Az.: 2 O 252/14, u.a. in: „juris“; LG München I, Urteil vom 28.02.2014, Az.: 26 O 26861/12; LG Köln, Urteil vom 24.04.2013, Az.: 23 S 7/12, u.a. in: BeckRS 2016, Nr.: 03932 = „juris“; LG Frankfurt/Oder, Urteil vom 02.10.2012, Az.: 6a S 198/11, u.a. in: r + s 2013, Seiten 29 ff.; LG Münster, Urteil vom 21.08.2008, Az.: 15 O 21/08, u.a. in: VersR 2009, Seiten 536 f.; LG Göttingen, Beschluss vom 08.07.2008, Az.: 2 S 4/08, u.a. in: GesR 2008, Seiten 472 f.; LG Dortmund, Urteil vom 05.10.2006, Az.: 2 S 17/05, u.a. in: VersR 2007, Seiten 1401 f.; AG Schwabach, Urteil vom 27.01.2016, Az.: 2 C 1428/13, u.a. in: „juris“; AG Dortmund, Urteil vom 10.09.2014, Az.: 404 C 7848/13, u.a. in: „juris“).
Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung im Sinne der vorstehenden Ausführungen ist aber dann auszugehen, wenn – wie hier – eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt worden ist, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken (BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15, u.a. in: VersR 2017, Seiten 608 ff.; BGH, Beschluss vom 30.10.2013, Az.: IV ZR 307/12, u.a. in: VersR 2013, Seite 1558; OLG München, Beschluss vom 29.08.2014, Az.: 25 U 1259/14; LG Dortmund, Urteil vom 17.08.2016, Az.: 2 O 252/14, u.a. in: „juris“; LG München I, Urteil vom 28.02.2014, Az.: 26 O 26861/12; LG Köln, Urteil vom 24.04.2013, Az.: 23 S 7/12, u.a. in: BeckRS 2016, Nr.: 03932 = „juris“; LG Frankfurt/Oder, Urteil vom 02.10.2012, Az.: 6a S 198/11, u.a. in: r + s 2013, Seiten 29 ff.; LG Münster, Urteil vom 21.08.2008, Az.: 15 O 21/08, u.a. in: VersR 2009, Seiten 536 f.; LG Göttingen, Beschluss vom 08.07.2008, Az.: 2 S 4/08, u.a. in: GesR 2008, Seiten 472 f.; LG Dortmund, Urteil vom 05.10.2006, Az.: 2 S 17/05, u.a. in: VersR 2007, Seiten 1401 f.; AG Schwabach, Urteil vom 27.01.2016, Az.: 2 C 1428/13, u.a. in: „juris“; AG Dortmund, Urteil vom 10.09.2014, Az.: 404 C 7848/13, u.a. in: „juris“).
Steht diese Eignung nach medizinischen Erkenntnissen somit fest, ist aber grundsätzlich eine Eintrittspflicht des Versicherers gegeben (BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15, u.a. in: VersR 2017, Seiten 608 ff.; BGH, Urteil vom 08.02.2006, Az.: IV ZR 131/05, u.a. in: VersR 2006, Seite 535; BGH, Urteil vom 21.09.2005, Az.: IV ZR 113/04, u.a. in: BGHZ Band 164, Seiten 122 ff.; OLG München, Beschluss vom 29.08.2014, Az.: 25 U 1259/14; LG Dortmund, Urteil vom 17.08.2016, Az.: 2 O 252/14, u.a. in: „juris“; LG München I, Urteil vom 28.02.2014, Az.: 26 O 26861/12; LG Köln, Urteil vom 24.04.2013, Az.: 23 S 7/12, u.a. in: BeckRS 2016, Nr.: 03932 = „juris“; LG Frankfurt/Oder, Urteil vom 02.10.2012, Az.: 6a S 198/11, u.a. in: r + s 2013, Seiten 29 ff.; LG Münster, Urteil vom 21.08.2008, Az.: 15 O 21/08, u.a. in: VersR 2009, Seiten 536 f.; LG Göttingen, Beschluss vom 08.07.2008, Az.: 2 S 4/08, u.a. in: GesR 2008, Seiten 472 f.; LG Dortmund, Urteil vom 05.10.2006, Az.: 2 S 17/05, u.a. in: VersR 2007, Seiten 1401 f.; AG Schwabach, Urteil vom 27.01.2016, Az.: 2 C 1428/13, u.a. in: „juris“; AG Dortmund, Urteil vom 10.09.2014, Az.: 404 C 7848/13, u.a. in: „juris“).
Dem Erstattungsanspruch der Klägerin gegenüber der Beklagten steht hier aber der § 4 Abs. 2 AVB (RB/KK) entgegen, wonach die medizinischen Leistungen durch einen niedergelassenen approbierten Arzt zu erbringen sind, da die Operation durch den Zeugen Dr. K… hier nicht als niedergelassener und approbierter Arzt sondern als bei einer Firma (hier der Firma C… GmbH) angestellter Arzt erfolgt ist.
Der Zeugen Dr. K… hat insoweit nämlich ausgesagt, dass er als Angestellter der Firma C… die Klägerin hier behandelt habe. Insofern habe er hier also nicht als niedergelassener Arzt seine Tätigkeit bei der Klägerin ausgeführt, sondern als Angestellter der Firma C…. Zwar sei er zugleich auch bei der Universitätsaugenklinik in H… beschäftigt, so dass insofern auch das Land H… sein Arbeitgeber sei, seine Tätigkeit hinsichtlich der Operation der Klägerin habe er aber nicht als Mitarbeiter der Universitätsaugenklinik H… durchgeführt, sondern als Beschäftigter der Firma C… GmbH. Auf Vorhalt der Klägerseite erklärte er zudem, dass die Firma C… lediglich mehrere Operationssäle in den entsprechenden Orten anmieten würde. In H… erfolge diese Anmietung der Operationssäle in dem Gebäude der Universitätsaugenklinik H… durch die Firma C…. Er – der Zeuge – sei selbst aber noch nie ein niedergelassener Arzt gewesen.
Dies ergibt sich vorliegend zudem auch aus der Tatsache, dass unstreitig die Firma C… GmbH die entsprechende Rechnung erstellte und somit gerade nicht der Zeugen Dr. K… als niedergelassener Arzt.
Unter Niederlassung eines Arztes wird die öffentlich erkennbare Bereitstellung zur Ausübung des ärztlichen Berufes in selbständiger Praxis verstanden. Ein in diesem Sinne niedergelassener Arzt bietet die Gewähr dafür, dass nur notwendige Heilbehandlungen vorgenommen werden. Außerdem wird ein Arzt, der durch die Gründung einer Niederlassung seine Bereitschaft zeigt, sich der Allgemeinheit zur ärztlichen Versorgung zur Verfügung zu stellen, in Befolgung seiner Berufspflichten seine Praxis entsprechend den notwendigen personellen, sachlichen und räumlichen Voraussetzungen einrichten, die es ihm ermöglichen, zu jeder Zeit die ärztliche Tätigkeit nach den anerkannten Regeln der Kunst auszuüben (BGH, Urteil vom 30.11.1977, Az.: IV ZR 69/76, u.a. in: NJW 1978, Seiten 589 ff.; OLG Hamm, Urteil vom 24.06.1992, Az.: 20 U 90/92, u.a. in: NJW 1993, Seiten 801 f.; LG Frankfurt/Oder, Urteil vom 02.10.2012, Az.: 6a S 198/11, u.a. in: r + s 2013, Seiten 29 ff.).
Ärzte, die jedoch eine selbständige Niederlassung nicht begründet haben, sondern ihren Beruf im Angestelltenverhältnis einer Firma ausüben, fallen jedoch nicht unter den Wortlaut des § 4 Abs. 2 der AVB (BGH, Urteil vom 30.11.1977, Az.: IV ZR 69/76, u.a. in: NJW 1978, Seiten 589 ff.; OLG Köln, Urteil vom 20.09.2012, Az.: 20 U 193/12, u.a. in: VersR 2014, Seiten 1071 f.; OLG Brandenburg, Urteil vom 29.05.2012, Az.: 6 U 42/09, u.a. in: „juris“; OLG Saarbrücken, Urteil vom 19.07.2006, Az.: 5 U 53/06 - 5, u.a. in: NJW-​RR 2006, Seiten 1623 ff.; OLG Düsseldorf, Urteil vom 09.02.1993, Az.: 4 U 7/92, u.a. in: VersR 1994, Seiten 207 f.; OLG München, Urteil vom 06.02.1992, Az.: 6 U 5645/91, u.a. in: VersR 1993, Seiten 428 ff.; OLG Hamm, Urteil vom 24.06.1992, Az.: 20 U 90/92, u.a. in: NJW 1993, Seiten 801 f.; OLG München, VersR 1990, Seite 614; OLG Köln, Urteil vom 23.01.1992, Az.: 5 U 96/91, u.a. in: VersR 1992, Seiten 952 f.; LG Paderborn, Urteil vom 14.12.2011, Az.: 3 O 211/10, u.a. in: „juris“; LG Köln, Urteil vom 02.04.1991, Az.: 25 O 281/90, u.a. in: VersR 1992, Seiten 43 f.; LG Berlin, Urteil vom 16.09.2003, Az.: 7 S 13/03, u.a. in: VersR 2004, Seiten 56 f.; LG Mainz, VersR 1992, Seite 44; LG Nürnberg-​Fürth, VersR 1982, Seite 45; AG Köln, Urteil vom 23.04.2015, Az.: 120 C 132/14, u.a. in: „juris“).
Für die Frage, ob der Arzt selbständig oder als Angestellter tätig wird, ist primär der Behandlungsvertrag maßgeblich, der hier aber unstreitig zwischen der Firma C ... GmbH GmbH und der Klägerin als Patientin zustande gekommen ist.
Sind somit nach seinem Wortlaut die Voraussetzungen des § 4 Abs. 2 der AVB hier nicht gegeben, könnte das Klagebegehren allenfalls dann Erfolg haben, wenn der Ausschluss der ambulanten Behandlung, die die Firma C… GmbH als Vertragspartner der Klägerin durch approbierte Ärzte durchführt, durch Sinn und Zweck der eng auszulegenden Risikobegrenzungsregelung nicht gedeckt werden würde, so dass eine restriktive Klauselauslegung geboten wäre. Dies hat die Rechtsprechung (vgl. u.a.: BGH, Urteil vom 30.11.1977, Az.: IV ZR 69/76, u.a. in: NJW 1978, Seiten 589 ff.; OLG Hamm, Urteil vom 24.06.1992, Az.: 20 U 90/92, u.a. in: NJW 1993, Seiten 801 f.) für den Fall angenommen, in dem außer Streit stand, dass der Vertragspartner des Patienten zumindest die Voraussetzungen des § 4 Abs. 4 AVB für die Gewährung von Versicherungsschutz bei öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen, erfüllt. Nur bei einem so beschaffenen Krankenhaus entspricht nach der herrschenden Rechtsprechung der Ausschluss jeglicher ambulanter Behandlung, die es als Vertragspartner des Versicherten durchführt, indem es sie durch angestellte approbierte Ärzte (oder unter deren verantwortlicher Leitung) vornehmen lässt, somit nicht dem Sinn der Regelung des § 4 Abs. 2 AVB und geht über den versicherungswirtschaftlichen Zweck der Klausel hinaus.
Eine entsprechende Fallgestaltung ist hier jedoch nicht gegeben. Unstreitig ist die Firma C… GmbH nicht Träger des Krankenhauses (hier der Universitätsaugenklinik H…) in der die Operation erfolgte. Dass die Behandlung der Klägerin unstreitig durch einen approbierten Arzt erfolgt ist, reicht zur Begründung einer zu Lasten der Beklagten als Versicherer restriktiven Anwendung des § 4 Abs. 2 AVB aber nicht aus. Die herrschende Rechtsprechung (BGH, Urteil vom 30.11.1977, Az.: IV ZR 69/76, u.a. in: NJW 1978, Seiten 589 ff.; OLG Köln, Urteil vom 20.09.2012, Az.: 20 U 193/12, u.a. in: VersR 2014, Seiten 1071 f.; OLG Brandenburg, Urteil vom 29.05.2012, Az.: 6 U 42/09, u.a. in: „juris“; OLG Saarbrücken, Urteil vom 19.07.2006, Az.: 5 U 53/06 - 5, u.a. in: NJW-​RR 2006, Seiten 1623 ff.; OLG Düsseldorf, Urteil vom 09.02.1993, Az.: 4 U 7/92, u.a. in: VersR 1994, Seiten 207 f.; OLG München, Urteil vom 06.02.1992, Az.: 6 U 5645/91, u.a. in: VersR 1993, Seiten 428 ff.; OLG Hamm, Urteil vom 24.06.1992, Az.: 20 U 90/92, u.a. in: NJW 1993, Seiten 801 f.; OLG München, VersR 1990, Seite 614; OLG Köln, Urteil vom 23.01.1992, Az.: 5 U 96/91, u.a. in: VersR 1992, Seiten 952 f.; LG Paderborn, Urteil vom 14.12.2011, Az.: 3 O 211/10, u.a. in: „juris“; LG Köln, Urteil vom 02.04.1991, Az.: 25 O 281/90, u.a. in: VersR 1992, Seiten 43 f.; LG Berlin, Urteil vom 16.09.2003, Az.: 7 S 13/03, u.a. in: VersR 2004, Seiten 56 f.; LG Mainz, VersR 1992, Seite 44; LG Nürnberg-​Fürth, VersR 1982, Seite 45; AG Köln, Urteil vom 23.04.2015, Az.: 120 C 132/14, u.a. in: „juris“) hat die bedingungsgemäße Beschränkung des Leistungsanspruchs auf die Behandlung durch niedergelassene (approbierte) Ärzte nämlich im Wesentlichen damit gerechtfertigt, dass sich eben an die Niederlassung allgemeine Erwartungen bezüglich der qualitativen Beschaffenheit der Heilbehandlung anknüpfen.
Aufgrund der mit der Niederlassung verbundenen Berufspflichten können der Versicherte und auch der Versicherer im allgemeinen davon ausgehen, dass die von einem niedergelassenen Arzt gewährte Heilbehandlung kunstgerecht, zur Diagnose und Therapie geeignet und damit in aller Regel "medizinisch notwendig" ist (BGH, Urteil vom 30.11.1977, Az.: IV ZR 69/76, u.a. in: NJW 1978, Seiten 589 ff.; OLG Köln, Urteil vom 20.09.2012, Az.: 20 U 193/12, u.a. in: VersR 2014, Seiten 1071 f.; OLG Brandenburg, Urteil vom 29.05.2012, Az.: 6 U 42/09, u.a. in: „juris“; OLG Saarbrücken, Urteil vom 19.07.2006, Az.: 5 U 53/06 - 5, u.a. in: NJW-​RR 2006, Seiten 1623 ff.; OLG Düsseldorf, Urteil vom 09.02.1993, Az.: 4 U 7/92, u.a. in: VersR 1994, Seiten 207 f.; OLG München, Urteil vom 06.02.1992, Az.: 6 U 5645/91, u.a. in: VersR 1993, Seiten 428 ff.; OLG Hamm, Urteil vom 24.06.1992, Az.: 20 U 90/92, u.a. in: NJW 1993, Seiten 801 f.; OLG München, VersR 1990, Seite 614; OLG Köln, Urteil vom 23.01.1992, Az.: 5 U 96/91, u.a. in: VersR 1992, Seiten 952 f.; LG Paderborn, Urteil vom 14.12.2011, Az.: 3 O 211/10, u.a. in: „juris“; LG Köln, Urteil vom 02.04.1991, Az.: 25 O 281/90, u.a. in: VersR 1992, Seiten 43 f. LG Berlin, Urteil vom 16.09.2003, Az.: 7 S 13/03, u.a. in: VersR 2004, Seiten 56 f.; LG Mainz, VersR 1992, Seite 44; LG Nürnberg-​Fürth, VersR 1982, Seite 45; AG Köln, Urteil vom 23.04.2015, Az.: 120 C 132/14, u.a. in: „juris“).
Eine vergleichbare Sachlage ist bei einem angestellten Arzt der Firma C… GmbH jedoch nicht gegeben. Die wirtschaftlichen Interessen dieser Firma – denen auch die bei ihr angestellten Ärzte verpflichtet sind – sind nämlich nicht nur auf das Erbringen notwendiger ärztlicher Heilbehandlungen gerichtet, sondern gehen – anders als bei niedergelassenen Ärzten – darüber hinaus, indem sie auch auf nicht nach den AVB (RB/KK) versicherte Leistungen erfassen. In einem solchen Fall kann dann aber auch nicht ohne weiteres davon ausgegangen werden, dass der angestellte Arzt ebenso wie ein niedergelassener Arzt die von ihm durchzuführende Behandlung nur in medizinisch notwendigem Umfang vornimmt.
Da insoweit keinesfalls nur in Einzelfällen der Krankenversicherer zu einer näheren Prüfung der ihm vom Versicherten zur Erstattung eingereichten Behandlungsrechnungen im Hinblick auf die medizinische Notwendigkeit der ihnen zugrunde liegenden Leistungen gehalten ist, vor der § 4 Abs. 2 AVB (RB/KK) ihn gerade schützen will, entspricht es dem Sinn und Zweck dieser Regelung, eine Kostenerstattung für derartige ärztliche Behandlungen auszuschließen (BGH, Urteil vom 30.11.1977, Az.: IV ZR 69/76, u.a. in: NJW 1978, Seiten 589 ff.; OLG Köln, Urteil vom 20.09.2012, Az.: 20 U 193/12, u.a. in: VersR 2014, Seiten 1071 f.; OLG Brandenburg, Urteil vom 29.05.2012, Az.: 6 U 42/09, u.a. in: „juris“; OLG Saarbrücken, Urteil vom 19.07.2006, Az.: 5 U 53/06 - 5, u.a. in: NJW-​RR 2006, Seiten 1623 ff.; OLG Düsseldorf, Urteil vom 09.02.1993, Az.: 4 U 7/92, u.a. in: VersR 1994, Seiten 207 f.; OLG München, Urteil vom 06.02.1992, Az.: 6 U 5645/91, u.a. in: VersR 1993, Seiten 428 ff.; OLG Hamm, Urteil vom 24.06.1992, Az.: 20 U 90/92, u.a. in: NJW 1993, Seiten 1 f.; OLG München, VersR 1990, Seite 614; OLG Köln, Urteil vom 23.01.1992, Az.: 5 U 96/91, u.a. in: VersR 1992, Seiten 952 f.; LG Paderborn, Urteil vom 14.12.2011, Az.: 3 O 211/10, u.a. in: „juris“; LG Köln, Urteil vom 02.04.1991, Az.: 25 O 281/90, u.a. in: VersR 1992, Seiten 43 f.; LG Berlin, Urteil vom 16.09.2003, Az.: 7 S 13/03, u.a. in: VersR 2004, Seiten 56 f.; LG Mainz, VersR 1992, Seite 44; LG Nürnberg-​Fürth, VersR 1982, Seite 45; AG Köln, Urteil vom 23.04.2015, Az.: 120 C 132/14, u.a. in: „juris“).
Die etwaige Auffassung der Klägerseite, dass der § 4 Abs. 2 AVB (RB/KK) ggf. nur eine verhüllte Obliegenheit darstellt, wäre im Übrigen auch unzutreffend. Es wird vom Versicherten kein bestimmtes Verhalten erwartet; vielmehr begrenzt der Versicherer seine Leistungspflicht objektiv auf die ärztliche Behandlung durch niedergelassene approbierte Ärzte (BGH, Urteil vom 30.11.1977, Az.: IV ZR 69/76, u.a. in: NJW 1978, Seiten 589 ff.; OLG Köln, Urteil vom 20.09.2012, Az.: 20 U 193/12, u.a. in: VersR 2014, Seiten 1071 f.; OLG Brandenburg, Urteil vom 29.05.2012, Az.: 6 U 42/09, u.a. in: „juris“; OLG Saarbrücken, Urteil vom 19.07.2006, Az.: 5 U 53/06 - 5, u.a. in: NJW-​RR 2006, Seiten 1623 ff.; OLG Düsseldorf, Urteil vom 09.02.1993, Az.: 4 U 7/92, u.a. in: VersR 1994, Seiten 207 f.; OLG München, Urteil vom 06.02.1992, Az.: 6 U 5645/91, u.a. in: VersR 1993, Seiten 428 ff.; OLG Hamm, Urteil vom 24.06.1992, Az.: 20 U 90/92, u.a. in: NJW 1993, Seiten 801 f.; OLG München, VersR 1990, Seite 614; OLG Köln, Urteil vom 23.01.1992, Az.: 5 U 96/91, u.a. in: VersR 1992, Seiten 952 f.; LG Paderborn, Urteil vom 14.12.2011, Az.: 3 O 211/10, u.a. in: „juris“; LG Köln, Urteil vom 02.04.1991, Az.: 25 O 281/90, u.a. in: VersR 1992, Seiten 43 f.; LG Berlin, Urteil vom 16.09.2003, Az.: 7 S 13/03, u.a. in: VersR 2004, Seiten 56 f.; LG Mainz, VersR 1992, Seite 44; LG Nürnberg-​Fürth, VersR 1982, Seite 45; AG Köln, Urteil vom 23.04.2015, Az.: 120 C 132/14, u.a. in: „juris“).
Diese Klausel des § 4 Abs. 2 AVB (RB/KK) ist auch AGB-​rechtlich nicht zu beanstanden. Sie ist weder überraschend (BGH, Urteil vom 15.02.2006, Az.: IV ZR 305/04, u.a. in: NJW-​RR 2006, Seiten 895 ff.; BGH, Urteil vom 22.05.1991, Az.: IV ZR 232/90, u.a. in: NJW 1992, Seiten 753 f.; KG Berlin, Urteil vom 28.02.2003, Az.: 6 U 262/01, u.a. in: NJW-​RR 2003, Seiten 1257 f.), noch benachteiligt sie die Klägerin als Versicherungsnehmerin unangemessen (BGH, Urteil vom 15.02.2006, Az.: IV ZR 305/04, u.a. in: NJW-​RR 2006, Seiten 895 ff.; KG Berlin, Urteil vom 28.02.2003, Az.: 6 U 262/01, u.a. in: NJW-​RR 2003, Seiten 1257 f.).
Der Klägerin steht daher aus diesem Grunde gegenüber der Beklagten hier ein Anspruch auf Erstattung dieser Kosten nicht zu, so dass die Klage abzuweisen ist.
Zudem ist noch der Streitwert des Rechtsstreits durch das Gericht hier festzusetzen gewesen.	Teile diesen Beitrag Navigation ein-/ausblenden
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