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Timestamp: 2019-01-20 18:19:26
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Matched Legal Cases: ['§ 5', 'BGH', '§ 5', 'BGH', '§ 5', 'BGH']

IMRT-Bestrahlung als Übermaßbehandlung?! - Medizinrecht SaarlandMedizinrecht Saarland
0 von Dr. Florian Wölk am 30. August 2018 , Rubrik: Abrechnungsstreitigkeiten, GOÄ, Krankenversicherung
Immer noch wird in diesen Verfahren von der LKH die medizinische Indikation der IMRT-Bestrahlung bei der radioonkologischen Behandlung von Prostatakarzinomen bestritten, auch wenn selbst die von der LKH präferierten Gerichtsgutachter teilweise davon ausgehen, dass eine Nichtanwendung der IMRT-Bestrahlung sogar einen Behandlungsfehler darstellen könnte. Die medizinische Indikation der IMRT-Bestrahlung ist – soweit uns bekannt – noch in keinem einzigen Verfahren von einem gerichtlichen Sachverständigen ernsthaft angezweifelt worden. Auch die LKH scheint mehr und mehr anzuerkennen, dass das Bestreiten der medizinischen Notwendigkeit der IMRT-Bestrahlung ihr nicht weiterhilft und geht nun dazu über, die IMRT-Bestrahlung als sog. Übermaßbehandlung nach § 5 Abs. 2 MB/KK zu interpretieren.
5 Abs. 2 MB/KK räumt dem Versicherer allerdings lediglich die Befugnis ein, bei das medizinisch notwendige Maß übersteigenden Heilbehandlungen seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Will der Versicherer von dieser Einschränkung der Leistungspflicht Gebrauch machen, so hat er darzulegen und zu beweisen, dass bei einer an sich medizinisch notwendigen Heilbehandlung eine einzelne Behandlungsmaßnahme medizinisch nicht notwendig war (BGH, Urteil vom 29.05.1991 – IV ZR 151/90 –). Welche Teile der IMRT-Bestrahlung aber gerade bei der radioonkologischen Behandlung des Prostatakarzinoms dem Übermaßverbot aus § 5 Abs. 2 MK/KK unterfallen sollen, ist nicht nachzuvollziehen. Gerade die bildgeführte Kontrolle der Tumorlage bei der Bestrahlung des Prostatakarzinoms ist zwingend. Ein Prostatakarzinom ohne die exakte Bildführung zu bestrahlen, entspräche eher einem Behandlungsfehler, weil aufgrund der möglichen Lageveränderungen des Tumors (etwa durch unterschiedliche Füllzustände der Blase) ansonsten eine völlig unnötige Bestrahlung des gesunden Gewebes und der benachbarten Risikoorgane droht. Denn es ist gerade der entscheidende Fortschritt in der modernen Präzisionsbestrahlung, dass die Lage des Tumors exakt bestimmt werden kann und die Bestrahlung dann individuell angepasst werden kann. Eine Übermaßbehandlung ist hier nicht im Ansatz zu erkennen.
Im Ergebnis geht es der LKH auch lediglich darum eine angebliche „Übermaßvergütung“ der IMRT-Bestrahlung zu beanstanden. Das Übermaßverbot bezieht sich aber gerade nicht auf einen im Verhältnis zum medizinisch notwendigen Behandlungsumfang überhöhten Vergütungsansatz des Leistungserbringers. Diese Ausdehnung der Kürzungsbefugnis hat der BGH verworfen, weil der durchschnittliche Versicherungsnehmer schon dem Wortlaut des § 5 Abs. 2 MB/KK nicht entnehmen kann, dass mit der Überschreitung des medizinisch notwendigen Maßes auch ein wirtschaftliches Übermaß gemeint sein soll, so dass außerhalb der medizinischen Notwendigkeit keine Kürzungsbefugnis der Beklagten für ein angeblich wirtschaftliches Übermaß besteht (BGH, Urteil vom 12.03.2003 – IV ZR 278/01 –). Auch hier zeigt sich, dass die LKH versucht die Erstattungsansprüche ihrer Versicherten mit einer medizinisch und rechtlich nicht haltbaren Argumentation abzuwehren.