Source: http://docplayer.fi/3418039-Tietokonetomografialaitteiden-kayton-optimointi.html
Timestamp: 2018-02-18 10:59:43+00:00
Document Index: 10986356

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

TIETOKONETOMOGRAFIALAITTEIDEN KÄYTÖN OPTIMOINTI - PDF
Download "TIETOKONETOMOGRAFIALAITTEIDEN KÄYTÖN OPTIMOINTI"
1 STUKA220 / MARRASKUU 2006 TIETOKONETOMOGRAFIALAITTEIDEN KÄYTÖN OPTIMOINTI J. Karppinen, H. Järvinen
3 STUKA220 / MARRASKUU 2006 TIETOKONETOMOGRAFIALAITTEIDEN KÄYTÖN OPTIMOINTI J. Karppinen, H. Järvinen STUK SÄTEILYTURVAKESKUS STRÅLSÄKERHETSCENTRALEN RADIATION AND NUCLEAR SAFETY AUTHORITY Osoite / Address Laippatie 4, Helsinki Postiosoite / Postal address PL / P.O.Box 14, FI00881 Helsinki, FINLAND Puh. / Tel Fax
4 STUKin raporttisarjoissa esitetyt johtopäätökset ovat tekijöiden johtopäätöksiä, eivätkä ne välttämättä edusta Säteilyturvakeskuksen virallista kantaa. ISBN (nid.) ISBN (pdf) ISSN Edita Prima Oy, Helsinki 2006 Myynti: Säteilyturvakeskus PL 14, Helsinki Puh. (09) Faksi (09)
5 STUKA220 KARPPINEN Juhani, JÄRVINEN Hannu. Tietokonetomografialaitteiden käytön optimointi. STUKA220. Helsinki 2006, 42 s., liitteet 8 s. Avainsanat: tietokonetomografia, potilaan säteilyaltistus, vertailutasot, laadunvalvonta Tiivistelmä Tietokonetomografiatutkimuksista (TTtutkimuksista) potilaalle aiheutuva säteilyaltistus on noin 40 % kaikista röntgentutkimuksista aiheutuvasta säteilyaltistuksesta, huolimatta TT tutkimusten suhteellisesti pienestä osuudesta (Suomessa noin 5 % v. 2000). TTlaitteet ovat kehittyneet nopeasti ja monileikelaitteet ovat asteittain korvaamassa yksileikelaitteita. Näistä syistä Säteilyturvakeskus (STUK) on selvittänyt röntgendiagnostiikassa TTlaitteiden käytöstä potilaalle aiheutuvaa säteilyaltistusta, säteilyaltistusta koskevien vertailutasojen ajanmukaisuutta sekä nykyisiä TTlaitteiden laadunvalvontakäytäntöjä. Tutkimusta varten koottiin tiedot Suomessa käytössä olevista TTlaitteista sekä tavallisimmista tutkimustyypeistä, tutkimusmääristä ja tutkimuskäytännöistä. TTtutkimuksia koskevat tiedot kerättiin kaikista yliopistollisista sairaaloista, kahdeksasta keskussairaalasta, neljästä aluesairaalasta sekä kuudesta yksityislaitoksesta. Potilaan säteilyaltistus mitattiin neljästä, Suomessa yleisimmästä TTtutkimuksesta (pää, keuhkot, vatsa ja LSranka) käyttäen kunkin tutkimusyksikön ilmoittamia rutiinikuvausarvoja. Mittauksia tehtiin kaikkiaan 53 laitteelle, joista 29 oli monileikelaitetta (2leikettä). Otanta kattoi lähes 80 % laitekannasta ja kaikki käytössä olevat laitetyypit ja valmistajat. Annoksen ja pituuden tulon (DLP w ) mittaukset tehtiin puikkomaisella ionisaatiokammiolla standardisoiduissa PMMAfantomeissa. Mittauksissa käytettiin STUKissa kehitettyä mittaustapaa, jossa standardoitu vartalo tai pääfantomi ripustetaan tutkimuspöydän yläpuolelle ilmaan, keskelle gantryaukkoa. Tällainen mittausjärjestely mahdollistaa sen, että koko tutkimuksen DLP w arvot voidaan mitata suoraan. TTlaitteiden lukumäärä Suomessa (noin 70 laitetta) on kasvanut noin yhdellä laitteella vuosittain. Vuoden 2000 tilastoihin verrattuina TTtutkimusten suhteellinen osuus kaikista röntgentutkimuksista on aluesairaaloissa noussut 5 %:sta keskimäärin 9 %:iin ja keskussairaaloissa pysynyt lähes ennallaan (11,8 %). Yleisin TTtutkimus on edelleen pään natiivitttutkimus, jonka osuus kaikista TTtutkimuksista on lähes puolet. Laitetekninen kehitys on lisännyt vartalon 3
6 STUKA220 alueen tutkimusten, etenkin angiografioiden, määrää. Magneettitutkimusten saatavuus on vähentänyt erityisesti LSrankatutkimuksia. Potilasannokset ovat kasvaneet keskimäärin 30 % siirryttäessä käyttämään monileikelaitteita. Potilaan säteilyaltistuksen vaihtelu eri tutkimusyksiköiden välillä on suuri, enimmillään viisinkertainen. Syynä vaihteluun voivat olla puutteet optimoinnissa, mutta myös muut seikat, esimerkiksi indikaatioerot ja tutkimusnimikkeen sisällön erilainen tulkinta. Suurin efektiivinen annos, Sv, aiheutuu potilaalle vatsan TTtutkimuksesta silloin, kun se tehdään sekä natiivina että varjoaineella korostettuna (2 kuvaussarjaa). Kansainvälisessä vertailussa annokset Suomen TTtutkimuksissa ovat samaa suuruusluokkaa kuin Englannissa. Potilaan säteilyaltistuksen nykyisiä vertailutasoja aikuisten TTtutkimuksille tulisi useissa tapauksissa pienentää, joissakin tapauksissa nostaa. Yksi ja monileikelaitteille ei ole välttämättä tarpeen antaa eri vertailutasoja. TTlaitteiden laadunvalvonta on pääsääntöisesti toteutettu siten, että käyttäjät tekevät itse vain tietyt päivittäiset kontrollimittaukset kun taas muut laadunvalvontatestaukset teetetään laitetoimittajilla osana laitteen huoltosopimusta. Laitteiden laadunvalvontaa koskeva opas päivitetään tulosten perusteella, jolloin myös laadunvalvontamenettelyissä todetut puutteet voidaan korjata vastaamaan uutta opasta. 4
7 STUKA220 KARPPINEN Juhani, JÄRVINEN Hannu. Tietokonetomografialaitteiden käytön optimointi. STUKA220. Helsinki 2006, 42 pp, apps. 8 pp. Key words: computed tomography, patient dose, diagnostic reference levels, quality control Abstract The collective dose to patients from CT examinations is about 40 % of the dose from all Xray examinations, in spite of the small proportion of CT examinations (5 % in Finland in 2000). The development of CT equipment has been very rapid and multislice equipment are gradually replacing singleslice equipment. For these reasons, the Radiation and Nuclear Safety Authority (STUK) has studied the dose to patients from CT examinations, the relevance of the present Diagnostic Referrence Levels (DRL) for CT examinations, and the current practices of quality control (QC) for CT equipment. The data on the CT equipment used in Finland was collected and on the number and practices of the most common CT examinations were surveyed. The data on CT examinations were obtained from all university hospitals, eight central hospitals, four regional hospitals and six private hospitals. The dose to patient was measured for four most common CT examinations in Finland (head, chest, abdomen and lumbar spine) using the routine CT protocols of the health care units. The measurements were carried out for the total of 53 CT equipment including 29 units of multislice equipment (2 slices). About 80 % of all CT equipment and all different types and manufacturers were covered. The measurement of the doselengthproduct (DLP w ) was carried out in standardized head and body phantoms of PMMA using a method developed at STUK, where the phantom is hung up above the couch inside the gantry. This method enables to obtain the DLP w value directly for the total CT examination. The number of CT equipment in Finland (about 70 units) has increased about one unit per year. Compared with the data from 2000, the relative number of CT examinations in the regional hospitals has increased from 5 % to 9 %, while in the central hospitals it has remained about unchanged (11.8 %). The most common CT examination is still the native CT examination of head, which comprise about half of all CT examinations. The development of CT equipment has increased CT examinations of the body, in particular the number of angiography. The CT 5
8 STUKA220 examinations of lumbar spine have decreased due to the better availability of magnetic imaging (MRA). The dose to patient has increased by 30 % on the average with the application of multislice equipment. The variation of dose between various health care units is high, at maximum fivefold. The reasons for the variation can be related to the shortcomings of the optimization, but also to differences in indications or different interpretations of the extent and purpose of a given CT examination. The highest effective dose, from 12 to 15 msv, is caused by the CT examination of abdomen when it is carried out both as native and by using an enhancing agent (2 imaging series). In international comparison, the dose in Finland correspond to that reported in UK. The present DRLs for the CT examinations of adults in Finland should in many cases be reduced but in some cases increased. It is not necessary to give separate DRLs for singleslice and multislice equipment. The daily quality control of CT equipment is carried out by the users while other QC testing is mainly ordered from the equipment suppliers as a part of the maintenance contract. The present QC guide will be updated on the basis of the results of this study, while the present QC practices can be adjusted to correspond to the new guide. 6
9 STUKA220 Sisällysluettelo TIIVISTELMÄ 3 ABSTRACT 5 1 JOHDANTO 9 2 TAVOITTEET 11 3 MENETELMÄT Tilastotiedot Potilaan säteilyaltistuksen määrittäminen Laiteryhmät TTannossuureet Annoksen ja pituuden tulon (DLP w ) mittaaminen TTannoksen tilavuuskeskiarvon määrittäminen Annosnäyttöjen oikeellisuus Potilaan efektiivisen annoksen laskenta Vertailutasot ja optimoinnin toteutuminen Laadunvalvontakäytännöt 18 4 TULOKSET JA TULOSTEN TARKASTELU Suomessa käytössä olevat TTlaitteet Tutkimusmäärät ja trendit sekä tavallisimmat tutkimustyypit Potilaan säteilyaltistus TTtutkimuksissa TTannoksen tilavuuskeskiarvo (MSAD w ) Annoksen ja pituuden tulo (DLP w ) Tyypillisimmät annokset TTtutkimuksissa Efektiivinen annos Annosnäyttöjen oikeellisuus Vertailutasot ja optimoinnin toteutuminen Laadunvalvonta Nykyiset laadunvalvontakäytännöt Suositeltava käytön aikainen laadunvalvontakäytäntö 34 7
10 STUKA220 5 JOHTOPÄÄTÖKSET 36 KIRJALLISUUSVIITTEET 39 LIITE 1 LISÄTIETOJA POTILAAN SÄTEILYALTISTUKSEN MITTAUKSISTA 43 LIITE 2 ERI LAITETOIMITTAJIEN LAADUNVALVONTAKÄYTÄNNÖT 48 8
11 STUKA220 1 Johdanto Tietokonetomografia eli TTlaitteiden jatkuva tekninen kehitys ja kliinisten sovellusten kasvu eri erikoisaloilla ovat lisänneet TTtutkimusten kysyntää. Englannissa on arvioitu, että viimeisen 10 vuoden aikana TTtutkimuksista aiheutuva kollektiivinen efektiivinen annos on kaksinkertaistunut (47 %), vaikka TTtutkimusten osuus kaikista röntgentutkimuksista on vain 9 % (Hart 2004). Suomessa vuonna 2000 TTtutkimusten osuus kaikista röntgentutkimuksista oli 5 % (Hakanen 2002). YK:n tieteellisen komitean (UNSCEAR 2000) tilastojen mukaan TTtutkimuksista potilaalle aiheutuva säteilyaltistus on noin 40 % kaikista röntgentutkimuksista aiheutuvasta säteilyaltistuksesta, huolimatta TTtutkimusten suhteellisesti pienestä osuudesta. TTtutkimusten potilaille aiheuttaman suuren säteilyaltistuksen vuoksi laitetekniikassa on viime aikoina yhä enemmän kiinnitetty huomiota potilasannosta pienentäviin teknisiin ratkaisuihin. Potilaan annosten pienentämiseksi on kehitetty mm. automaattinen virran modulointitekniikka (Kalender 2004, Kalra et al. 2004). Lisäksi on otettu käyttöön erityisesti TTtutkimuksiin tarkoitettuja potilassuojaimia (vismuttisuojia). EU antoi vuonna 1999 potilaan säteilyaltistuksen vertailutasot tavanomaisille TTtutkimuksille (European Commission 1999), joihin Suomen vertailutasot perustuvat (STUK 2000). EU:n antamat vertailutasot puolestaan perustuivat Englannissa vuonna 1990 tehtyihin selvityksiin (Shrimpton et al. 1991), jolloin laitekanta käsitti vain yksileikettlaitteita eikä niissä vielä ollut myöskään annosta säästävää helikaalitekniikkaa. Suomessa yli puolet laitteista on asennettu ennen vuotta On osoittautunut, että TTtutkimuksille annetut vertailutasot eivät enää ole tarkoituksenmukaisia nykyaikaisille monileike TTlaitteille. Esimerkiksi Ruotsissa (SSI 2002) ja Englannissa (Shrimpton et al. 2005) on jouduttu toisaalta nostamaan pään ja lannerangan tutkimusten, toisaalta laskemaan vartalon alueen tutkimusten vertailutasoja. Laitetekniikan kehittyminen tuo mukanaan myös uusia tutkimuskäytäntöjä, joille saattaa olla tarpeen antaa omat vertailutasonsa. Potilaan säteilyaltistuksessa eri tutkimusyksiköissä voi olla huomattavia eroja, johon syynä voivat olla puutteet optimoinnissa, mutta myös muut tekijät. Eroavuuksia voivat aiheuttaa mm. indikaatioerot ja tutkimusnimikkeen sisällön erilainen tulkinta. Tarkastelemalla säteilyaltistuksen mittaustulosten eroja yhdessä vastaavien kliinisen kuvan laadun arviointitulosten kanssa voidaan tehdä johtopäätöksiä annoksen ja kuvanlaadun optimoinnin toteutumisesta eri röntgentutkimusyksiköissä ja erityyppisillä TTlaitteilla. STUKin julkaisema TTlaitteiden laadunvalvontaopas (STUK 1996) on julkaistu aikana, jolloin käytössä oli vain yksileikelaitteita. Oppaan päivittäminen 9
12 STUKA220 on tarpeen, jotta se vastaisi nykyisten monileikelaitteiden erityisominaisuuksia sekä nykyisen tiedon mukaisia annoskäsitteitä ja annosten laskentaa. STUK käynnisti vuonna 2003 tutkimusprojektin TTlaitteiden käytön optimoinnista Suomessa. Projektissa selvitettiin potilaan säteilyaltistusta ja vertailutasojen ajanmukaisuutta, kliinistä kuvan laatua TTtutkimuksissa sekä nykyisiä TTlaitteiden laadunvalvontakäytäntöjä. Tässä raportissa esitetään tulokset potilaan säteilyaltistusta, vertailutasoja ja laadunvalvontaa koskevasta osasta. Kliinisen kuvan laadun arviointiin liittyvä osa projektista tehtiin yhteistyössä HUSin radiologien kanssa ja arvioinnin tulokset julkaistaan erikseen. Potilaan säteilyaltistusta ja optimointia lasten TTtutkimuksissa tarkastellaan erillisessä, pohjoismaisena yhteistyönä toteutettavassa tutkimusprojektissa. Pohjoismaista yhteistyötä tarvitaan, koska pelkästään Suomesta ei saada tarpeeksi lasten TTtutkimusten annostietoja vertailutasojen asettamiseksi. 10
13 STUKA220 2 Tavoitteet Tutkimusprojektin tavoitteena oli: 1. Arvioida potilaan säteilyaltistus aikuisten TTtutkimuksissa säteilyaltistusta koskevien vertailutasojen asettamiseksi tai nykyisten vertailutasojen päivittämiseksi. 2. Arvioida optimointiperiaatteen toteutumista TTlaitteiden käytössä. 3. Selvittää nykyiset laadunvalvontakäytännöt laadunvalvontaa koskevan, STUKin julkaiseman ohjeen (STUK 1996) päivittämiseksi. 11
14 STUKA220 3 Menetelmät Tutkimus toteutettiin keräämällä TTtutkimuksia koskevia tilastotietoja ja määrittämällä potilaan säteilyaltistus TTtutkimuksissa valitussa tutkimusyksiköissä. Lisäksi koottiin tietoja muualla asetetuista potilaan säteilyaltistuksen vertailutasoista, tarkistettiin laitteiden annosnäyttöjen oikeellisuus ja koottiin tiedot nykyisistä laadunvalvontakäytännöistä. 3.1 Tilastotiedot Tutkimusta varten koottiin tiedot Suomessa käytössä olevista TTlaitteista sekä tavallisimmista tutkimustyypeistä, tutkimusmääristä ja tutkimuskäytännöistä selvityksen otantaan valituissa tutkimusyksiköissä. Tiedot kerättiin kaikista yliopistollisista sairaaloista, kahdeksasta keskussairaalasta sekä neljästä aluesairaalasta. Tiedot tutkimusmääristä kysyttiin myös kuudesta yksityislaitoksesta. TTtutkimusten suhteellista osuutta kaikista röntgentutkimuksista verrattiin vuonna 2000 tehdyn valtakunnallisen tutkimusmääräselvityksen tuloksiin (Hakanen 2002). 3.2 Potilaan säteilyaltistuksen määrittäminen Potilaan säteilyaltistus mitattiin neljästä, Suomessa yleisimmästä TTtutkimuksesta (pää, keuhkot, vatsa ja LSranka) käyttäen kunkin tutkimusyksikön ilmoittamia rutiinikuvausarvoja Laiteryhmät Potilaan säteilyaltistuksen mittauksissa tarkasteltiin kahta laiteryhmää: yksileikettlaitteet ja monileikettlaitteet. Yksileikelaitteiden ryhmästä valittiin 24 laitteen otos siten, että otanta kattoi mahdollisimman hyvin käytössä olevat laitetyypit ja valmistajat siinä suhteessa kuin ne ovat edustettuina Suomessa. Monileikelaitteiden otanta käsitti kaikkiaan 29 laitetta, joista 20 oli 210leikelaitetta ja yhdeksän oli leikelaitetta. Mittauksia tehtiin kaikkiaan 53 laitteelle, mikä oli lähes 80 % laitekannasta. Taulukossa I on esitetty tutkimuksessa mukana olleet laitemallit ja niiden lukumäärät. 12
15 STUKA220 Taulukko I. Tutkimusprojektin otantaan valitut TTlaitemallit ja niiden lukumäärät. Valmistaja Laitemalli Leikekuvia/ pyörähdys Laitteiden lukumäärä GE HiSpeed CTi Prospeed SX Advantage HiSpeed NX/1 HiSpeed QX/i HiSpeed LX/I LightSpeed QX LightSpeed Plus LightSpeed Ultra LightSpeed Yhteensä Marconi M x Picker Shimadzu SCT 1 1 Siemens Somatom 4 Plus Emotion Plus 4 VZ Sensation 4 Emotion 6 Sensation 10 Sensation Yhteensä Toshiba Auklet Xpress/GX Xvision Asteion VI Asteion Dual Aquilion Aquilion Yhteensä Kaikki yhteensä 53 Kaikissa tarkastelluissa TTlaitteissa oli helikaalikuvaustoiminto. Käytettäessä helikaalikuvausta kaikki TTlaitteet vaativat lisäpyörähdyksiä kuvauksen alussa ja lopussa, mikä osaltaan lisää potilaan annosta erityisesti lyhyillä kuvauspituuksilla (Nicholson et al. 2002). Suurimmassa osassa (91 %) tarkastelluista monileikelaitteista, mutta vain pienessä osassa (4 %) yksileikelaitteista, oli automaattinen kuvausvirran modulointitoiminto (ts. valotusautomaatti; Care Dose, SmartScan, Sure exposure). Virran modulointitoiminnon on raportoitu pienentävän potilaan annosta % riippuen potilaan paksuudesta, anatomiasta ja käytetystä 13
16 STUKA220 modulointitekniikasta (Kalra et al. 2004, Mulkens et al. 2005). Kuvattavan alueen virran modulaatio voidaan laskea lokalisaatiokuvan (topogram, scout view) avulla tai virtaa moduloidaan ns. reaaliajassa (ns. rotaatiomodulointi) varsinaisen leikekuvauksen aikana. Jotkut valmistajat käyttävät laitteissaan molempia modulointitekniikoita samanaikaisesti, mikä on yleistymässä uusimmissa laitteissa. Myös kuvan kohinataso ja kuvausvirran ylä ja alaraja voidaan asettaa etukäteen käyttäjän haluamalle tasolle. Jos tällöin pitchtekijää (eli röntgenputken yhden pyörähdyksen aikana tapahtuvan pöydän siirron ja käytetyn kokonaisleikepaksuuden suhdetta) suurennetaan (> 1), kuvan kohina kasvaa ja tätä kompensoidaan lisäämällä kuvausvirtaa (Mahesh et al. 2001, Lewis 2005). Joissakin laitteissa kuvausvirta ilmoitetaan ns. efektiivisenä virran (ma, tai virran ja pyörähdysajan tulon, mas) arvona, jolloin virran arvo on kytketty käytettyyn pitchtekijään TTannossuureet TTtutkimuksesta potilaalle aiheutuvaa säteilyaltistusta kuvaa parhaiten painotettu annoksen ja pituuden tulo DLP w (Karppinen et al. 2003), josta DAPsuureen tavoin voidaan konversiokertoimilla johtaa efektiivinen annos. EU:n kuvantamissuosituksessa (European Commission 1999) on määritelty potilaan säteilyaltistusta kuvaavat suureet, painotettu annosindeksi CTDI w ja annoksen ja pituuden tulo DLP, sekä säteilyaltistuksen mittausmenetelmät ja mittauksissa käytettävät potilasvastineet (fantomit). IEC:n standardissa (IEC 2001) edellytetään, että suure keskimääräinen annos leikealueella tulee näkyä laitteen käyttökonsolissa. Standardiin tehdyssä lisäosassa (IEC 2002) pitchtekijän määritelmää on muutettu, jolloin keskimääräinen annos voidaan laskea jakamalla CTDI w arvo tutkimuksen pitchtekijällä. Suuretta keskimääräinen annos kutsutaan standardin lisäosassa tilavuusannosindeksiksi (CTDI vol ). STUKin antamissa vertailutasoissa (STUK 2000) ilmoitettu CTDI w arvo tarkoittaa keskimääräistä annosta eli pitchtekijällä korjattua painotettua annosindeksiä (CTDI w /pitchtekijä eli CTDI vol ). Tätä suuretta kutsutaan STUKin antamassa oppaassa (STUK 2004) TTannoksen tilavuuskeskiarvoksi ja sille käytetään merkintää MSAD w. TTtutkimuksen keskimääräinen absorboitunut annos fantomissa kuvatussa alueessa eli TTannoksen tilavuuskeskiarvo MSAD w kuvaa potilaalle 14
17 STUKA220 aiheutuvaa altistusta samoin kuin yksittäisestä röntgenkuvasta aiheutuva pintaannos ESD (STUK 2004) kuvaa sitä tavanomaisissa röntgentutkimuksissa. Suuretta käytetään lähinnä arvioitaessa yksittäisen leikesarjan aiheuttamaa altistusta. Eri alueiden kuten kallonpohjan ja aivojen osan kuvauksista saatavia MSAD w arvoja ei voida laskea yhteen Annoksen ja pituuden tulon (DLP w ) mittaaminen Annoksen ja pituuden tulon (DLP w ) mittaukset tehtiin 10 cm:n pituisella puikkomaisella ionisaatiokammiolla akryylimuovista (PMMA) valmistetuissa, sylinterin muotoisissa standardisoiduissa fantomeissa (IEC 2001, STUK 2004). Fantomeja on kaksi erikokoista, joista pienempää (halkaisija cm) käytetään mitattaessa annoksia pään alueen tutkimuksissa ja suurempaa (halkaisija 32 cm) vartalon alueen tutkimuksissa (kuvat 1 ja 2). Tutkimuksen painotettu DLP w arvo saadaan, kun fantomin keskeltä ja pinnalta (1 cm:n syvyydellä pinnasta) määritetty annos D (mgy) kerrotaan kammion pituudella L (10 cm) seuraavasti DLP w = (1/3 D mittarin lukema keskeltä +2/3 D mittarin lukema pinnalta ) L. Mittauksissa käytettiin normaalikokoisen potilaan kuvausparametrejä. Virran modulaation vaikutusta tutkimusannokseen ei voida mitata tasapaksulla standardifantomilla, koska modulaatio edellyttää kuvattavan kohteen paksuuden muuttumista. Annoksen ja pituuden tulon mittauksissa käytettiin STUKissa kehitettyä mittaustapaa, jossa potilasfantomi (standardoitu vartalo tai pääfantomi) ripustetaan tutkimuspöydän yläpuolelle ilmaan keskelle gantryaukkoa (kuva 2). Näin fantomi ja mittakammio pysyvät tutkimuksen ajan paikoillaan eikä potilaspöydän liike häiritse mittausta. Tällainen mittausjärjestely mahdollistaa sen, että koko tutkimuksen DLP w arvot voidaan mitata suoraan. 15
18 STUKA220 Kuva 1. STUKin potilasannosfantomit. Irrotettavaa sisäosaa käytetään pään alueen annosfantomina. Fantomin keskellä ja reunoissa on pituusakselin suuntaisia reikiä, joihin ionisaatiokammio sijoitetaan. Kuva 2. Vartalon alueen potilasfantomi mittausasennossa.
19 STUKA TTannoksen tilavuuskeskiarvon määrittäminen TTtutkimuksen keskimääräinen absorboitunut annos fantomissa kuvatussa alueessa eli TTannoksen tilavuuskeskiarvo MSAD w saadaan jakamalla koko tutkimuksen DLP w kuvatun alueen pituudella d: MSAD w = DLP w / d Kuvatun alueen pituus d lasketaan kokonaiskuvausajan ja röntgenputken pyörähdysajan sekä pöydän siirron/pyörähdys avulla, jolloin helikaalikuvauksen ylimääräiset alku ja loppupyörähdykset tulevat huomioitua mittauksessa. MSAD w arvo voidaan laskea sekä aksiaali että helikaalikuvaukselle edellä mainitun kaavan mukaisesti Annosnäyttöjen oikeellisuus IEC:n standardin (IEC 2001) mukaan laitteen käyttökonsolissa tulee olla CTDI vol (tai CTDI w ) näyttö, joka ilmoittaa keskimääräisen annoksen kuvatulla alueella. Potilaan kokonaissäteilyaltistuksen seurantaa varten laitteessa tulisi myös olla DLP w arvon näyttö. Lisäksi virranmodulointia käytettäessä laitteen annosnäytön CTDI vol (tai CTDI w ) tulee perustua moduloinnin aikaiseen maksimivirtaan. Annosnäytön hyväksyttävyysrajana käytettiin 20 % (STUK 1996). Tutkimuksessa määritettyjä DLP w ja MSAD w arvoja verrattiin laitteiden käyttökonsoleissa oleviin annosnäyttöihin Potilaan efektiivisen annoksen laskenta Potilaan efektiivinen annos E voidaan laskea kertomalla tutkimuksen DLP w arvo tutkimuskohtaisella muuntokertoimella k DLP (Shrimpton et al. 2005): E = k DLP DLP w. Taulukossa II on annettu kertoimen k DLP arvot aikuisten eri kehon alueiden tutkimuksille. Kertoimen arvot ovat riippumattomia laitemalleista ja kuvaustekniikasta. Pään ja kaulan alueen kertoimien määrityksessä on käytetty cm:n standardifantomia ja muissa 32 cm:n fantomia. Efektiivistä annosta laskettaessa on summattava kaikkien kuvaussarjojen aiheuttama annos. 17
20 STUKA220 Taulukko II. Tutkimuskohtaiset muuntokertoimet k DLP efektiivisten annosten laskemiseksi DLP w arvoista (Shrimpton et al. 2005). Tutkimuskohde k DLP (msv/(mgy cm)) Pää ja kaula 0,0031 Pää 0,0021 Kaula 0,0059 Keuhkot (rintakehä) 0,014 Vatsa ja lantio 0,015 Vartalo 0, Vertailutasot ja optimoinnin toteutuminen TTtutkimusten optimoinnin toteutumista arvioitiin vertaamalla potilaan säteilyaltistuksesta saatuja tietoja julkaistuihin vertailutasoihin. Kun uusi TTlaite otetaan käyttöön, annostasot valitaan helposti tarpeettoman suuriksi niin, että kuvassa ei olisi kohinaa. Kuinka paljon kuvausarvoja on optimoitu laitteen käyttöön oton jälkeen, selvitettiin erikseen otannan avulla. Otannassa vertailtiin laitteen käyttöönottovaiheessa mitattuja potilasannoksia muutaman vuoden kuluttua mitattuihin annoksiin. Otantaan valittiin seitsemän monileikelaitetta, jotka olivat olleet käytössä muutaman vuoden ja joissa annokset olivat joko keskimääräistä suuremmat tai pienemmät. 3.4 Laadunvalvontakäytännöt Nykyiset laadunvalvontakäytännöt selvitettiin jokaisen otannassa mukana olevan TTlaitteen osalta. Tiedot tarkistettiin ja täsmennettiin keskusteluin kyseisen huoltofirman ja sairaalan teknisen huollon välillä. 18
21 STUKA220 4 Tulokset ja tulosten tarkastelu 4.1 Suomessa käytössä olevat TTlaitteet Röntgendiagnostiikkaan käytettävien TTlaitteiden lukumäärät ja laitetyypit on esitetty kuvassa 3. Näiden TTlaitteiden määrä Suomessa on pysynyt lähes samana jo usean vuoden ajan. Laitteita on uusittu vanhemmasta päästä siten, että yksileikettlaite on vaihdettu monileikettlaitteeseen. Vuoden 2005 lopussa diagnostiikkakäytössä oli 67 laitetta, joista 35 oli vielä yksileikelaitetta. Näistä suurin osa oli Siemensin valmistamia. GE oli toimittanut useimmat leikelaitteista. Lukumäärä leike TT 2leike TT 4leike TT 6leike TT 8leike TT 10leike TT leike TT Toshiba (15) Siemens (27) Shimadzu (1) 1 Picker (1) 1 Marconi (1) 1 GE (22) Kuva 3. Röntgendiagnostiikkaan käytettyjen TTlaitteiden lukumäärät ja laitetyypit Suomessa vuoden 2005 lopussa. Sädehoitoklinikoilla oli vuoden 2005 lopussa käytössä seitsemän TTsimulaattoria, joista osaa käytetään tarvittaessa myös diagnostiikkakuvauksiin. Gammakameroihin liitettyjä TTlaitteita eli Spect/CT ja PET/CT laitteita oli kahdeksan eri puolella Suomea. Hammaskuvauksiin ja luunmineraalipitoisuuden mittauksiin käytettäviä TTlaitteita oli kolme. Vanhimmat TTlaitteet on otettu käyttöön jo ennen vuotta 1989 (kuva 4). Viimeisin yksileikelaite asennettiin vuonna 2002, ensimmäinen monileikelaite (nelileikelaite) vuonna 1999 ja ensimmäinen leikkeinen TTlaite vuoden
22 STUKA220 lopulla. Helikaalitoiminto puuttuu vain kolmesta TTlaitteesta. Virran modulointitoiminto on jo yli puolessa (52 %) kaikista Suomen TTlaitteissa. Yksileikelaitteista kuitenkin vain neljässä laitteessa (noin 1 %) oli tällainen automaattitoiminto. 12 Lukumäärä leike (9) 10leike (1) 8leike (2) 6leike (2) 4leike (15) 2leike (3) 1leike (35) 2 0 < Kuva 4. TTlaitteiden ikäjakauma vuoden 2005 lopussa. 4.2 Tutkimusmäärät ja trendit sekä tavallisimmat tutkimustyypit Taulukossa III on esitetty sairaalatyypeittäin TTtutkimusmäärät vuonna 2004, sekä niiden suhteelliset osuudet kaikista sairaalassa tehdyistä röntgentutkimuksista, ja lisäksi vertailun vuoksi vuonna 2000 tehdyn valtakunnallisen selvityksen mukainen TTtutkimusten suhteellinen osuus kaikista röntgentutkimuksista. HUS/Meilahden sairaalan osalta uudet tiedot ovat vuodelta Laitteiden lukumäärä vaikuttaa myös tutkimusmääriin. Meilahden sairaalassa on neljä TTlaitetta ja sekä Oulun että Turun yliopistollisessa sairaalassa kolme TTlaitetta. Muissa yliopistollisissa sairaaloissa käytetään kahta TTlaitetta. Tutkimusmäärien perusteella erityisesti Tampereen yliopistollisen sairaalan kahta laitetta on käytetty paljon. Keskussairaaloissa ja aluesairaaloissa TTtutkimukset tehdään yleensä yhdellä laitteella. Poikkeuksen muodostavat Seinäjoen ja Satakunnan keskussairaalat, joissa on kaksi TTlaitetta. Yksityisistä laitoksista kaksitoista omistaa oman TTlaitteen. 20
23 STUKA220 Vuonna 2000 TTtutkimusten suhteellinen osuus kaikista röntgentutkimuksista koko maassa oli noin 5 % (Hakanen 2002). Yliopistollisissa sairaaloissa TTtutkimusten suhteellinen osuus vuonna 2000 oli jo lähes 13 %, mutta vuoteen 2004 verrattuna vain Meilahden sairaalassa TTtutkimusten määrä on merkittävästi (11 %) kasvanut. Meilahden sairaalassa tutkimusten poikkeuksellisen suuri kasvu johtunee siitä, että siellä tehdään keskitetysti erikoistutkimuksia. Kolmessa muussa yliopistosairaalassa TTtutkimusten suhteellinen määrä on kasvanut vain 1 2 % ja yhdessä yliopistosairaalassa säilynyt ennallaan (noin 9 %:ssa). Vuoden 2000 tilastoihin verrattuina TTtutkimusten suhteellinen osuus otannassa mukana olleissa aluesairaaloissa on noussut 5 %:sta keskimäärin 9 %:iin ja keskussairaaloissa pysynyt lähes samana (11,8 %). Taulukko III. TTtutkimusmäärät sairaalatyypeittäin ja niiden suhteelliset osuudet kaikista sairaalassa tehdyistä röntgentutkimuksista, sekä vastaavat suhteelliset osuudet keskimäärin kussakin sairaalatyypissä vuonna Sairaala TTtutkimusten lukumäärä v Suhteellinen osuus kaikista sairaalan röntgentutkimuksista (%) v Suhteellinen osuus kaikista röntgentutkimuksista (%) vuonna 2000 keskimäärin Yliopistosairaalat 12,6 HUS/ Meilahti TYKS TAYS OYS KYS (v.2005) ,7 9,0 14,6 14,7 13,6 Keskussairaalat (8 kpl) 11,5 Keskiarvo Vaihteluväli ,8 8,3 15,6 Aluesairaalat (4 kpl) 5,0 Keskiarvo Vaihteluväli ,0 6,5 13,3 Yksityislaitokset (6 kpl) 1,4 Keskiarvo Vaihteluväli Vuoden 2000 tilaston mukaan kahdessatoista yksityislaitoksessa tehtiin kaikkiaan TTtutkimusta. Tämän perusteella yksityispaikkojen tutkimusmäärät eivät olisi kasvaneet ainakaan otannassa mukana olleiden laitosten osalta. Koska suurin osa TTtutkimuksista tehdään yliopisto ja keskussairaaloissa ja näissä TTtutkimusten määrä ei ole kasvanut merkittävästi viimeisen viiden vuoden aikana, koko maassa TTtutkimusten suhteellinen osuus kaikista röntgentutkimuksista on noussut tämän otannan perusteella vain 1 2 % (5 %:sta 6 7 %:iin). 21
24 STUKA220 Yleisin TTtutkimus tämän otannan perusteella on edelleen pään natiivikuvaus (taulukko IV), jonka osuus kaikista TTtutkimuksista on lähes puolet (48 % kaikista Suomen TTtutkimuksista vuonna 2000). Seuraavaksi yleisimmät tutkimukset (samoin kuin vuonna 2000) olivat vatsan natiivi ja varjoainetttutkimus, keuhkojen (rintakehän) natiivi ja varjoainetttutkimus sekä lannerangan natiivitttutkimus. Myös yksityislaitoksissa tavallisin TTtutkimus oli pään natiivitttutkimus (30 59 %). Kahdessa yksityislaitoksessa tehtiin paljon sinusten TTtutkimuksia ( ja 37 %) ja kahdessa LSrangan TTtutkimuksia (59 ja 33 %). Taulukko IV. Tavallisimpien TTtutkimuksien keskimääräiset suhteelliset osuudet (%) kaikista kunkin sairaalatyypin TTtutkimuksista (suluissa vaihteluväli). TTtutkimus Yliopistosairaala Keskussairaala Aluesairaala Kaikissa sairaalatyypeissä yhteensä v Pään natiivi 46 (42 49) 54 (42 67) 44 (31 51) 48 Vatsa 9,9 (9 11) 9,1 (5,4 13) 8,8 (7,2 10) 6,4 (natiivi ja varjoaine) Keuhkot 4,3 (2,6 6,8) 7,3 (5,3 9,5) 9,2 (4,8 20) 4,0 (natiivi ja varjoaine) Lanneranka (natiivi) 4,9 (1,4 8,8) 6,1 (1,2 11) 9,0 (2,2 ) 6,4 Verrattuna vuoden 2000 tilastotietoihin pään TTtutkimusten suhteellinen osuus on noussut hieman keskussairaaloissa. Vatsan tutkimuksia tehdään enenevässä määrin kaikissa sairaalaryhmissä (9 10 %). Keuhkojen (rintakehän) tutkimusten suhteellinen osuus on pysynyt ennallaan yliopistollisissa sairaaloissa, mutta kasvanut keskus ja aluesairaaloissa; jossakin aluesairaalassa keuhkojen tutkimuksia tehtiin jopa 20 % kaikista tutkimuksista. Nopea leikelaite on lisännyt angiografian ja keuhkoembolian TTtutkimuksien osuutta 3 7 %:iin. Magneettikuvausten saatavuus oli keskimäärin vähentänyt lannerankakuvauksia yliopisto ja keskussairaaloissa, mutta aluesairaaloissa lannerankakuvausten määrä oli keskimäärin noussut. Saksassa vuonna 2002 (Brix et al. 2003) yleisin TTtutkimus oli pään TTtutkimus (27 % kaikista TTtutkimuksista), sen jälkeen vatsan ja lantion TTtutkimus (noin 18 %), keuhkojen TT tutkimus (noin %) ja lannerangan TTtutkimus (6 %). Varjoainetta käytetään vain %:ssa pään TT tutkimuksissa. Isoimmissa sairaaloissa vatsan ja keuhkojen (rintakehän) kuvaukset pyrittiin tekemään pelkästään varjoainetta käyttäen. 22
25 STUKA Potilaan säteilyaltistus TTtutkimuksissa TTannoksen tilavuuskeskiarvo (MSAD w ) Kuvassa 5 on esitetty TTtutkimusten keskimääräiset annokset eli TTannoksen tilavuuskeskiarvot MSAD w. Lisätietoja annosmittauksista on annettu liitteessä 1 (taulukot I III). Keskimääräiset annokset (MSAD w ) ovat suurimmat pään ja LSrangan (lannerangan) TTtutkimuksissa, joissa käytetään aksiaalitekniikkaa (vierekkäisleikekuvausta). Aksiaalitekniikan käyttö vähentää luurakenteista aiheutuvia artefaktoja. Ohuen leikepaksuuden käyttö (4 5 mm kallonpohja ja 3 mm lanneranka) parantaa erotuskykyä, mutta nostaa samalla kuvan kohinatasoa, mitä kompensoidaan annosta (masarvoa) kasvattamalla (Kulama 2004). Vatsan ja keuhkojen kuvauksissa käytetään helikaalitekniikkaa ja pitchtekijää 1,3 1,5, mikä vähentää keskimääräistä annosta enimmillään 33 % tutkimuksissa, joissa ei ole käytetty virran modulointitekniikkaa. Monileikelaitteissa yleinen valotusautomaatti, eli kuvausvirran modulointitoiminto, säätää automaattisesti kohteen paksuuden mukaan käytettävän virran, jotta kohinataso pysyisi vakiona, jolloin pitchtekijällä ei enää ole annosta säästävää vaikutusta. Monileikelaitteilla keskimääräiset annokset olivat pään tutkimuksissa % ja vatsan ja keuhkojen tutkimuksissa 4 56 % suuremmat kuin yksileikelaitteilla. Poikkeuksena tästä oli LSrangan TTtutkimus, jossa monileikelaitteilla annokset olivat 7 42 % pienemmät kuin yksileikelaitteilla. Monileikelaitteista 24 ja leikelaitteet aiheuttivat keskimäärin suuremman potilasannoksen kuin 610leikelaitteet, muissa paitsi LSrangan TTtutkimuksessa, jossa tilanne oli päinvastoin. Englannissa on raportoitu samansuuntaisia eroja (Shrimpton et al. 2005). Siellä pään keskimääräinen tutkimusannos monileikelaitteilla oli noin 34 % ja muissa tutkimuksissa % suurempi kuin yksileikelaitteilla. Erityisesti nelileikelaitteilla annokset olivat suuret kun toisaalta kaksileikelaitteilla annokset olivat pienemmät kuin yksileikelaitteilla. Samanlaisiin tuloksiin oli päädytty Saksassa (Brix et al. 2003). Merkittävin syy tähän arveltiin olevan nelileikelaitteiden suuri penumbrailmiö (normaalia leveämpi säteilykeila, ks. Lewis 2005, Nagel 2002). Suomessa ei havaittu tällaisia eroja 2 ja 4leikelaitteiden tutkimusannoksissa. Yleisimpien tutkimusten keskimääräiset annokset (MSAD w arvot), niiden minimi ja maksimiarvot sekä kolmannen kvartiilin arvot on liitteen 1 taulukossa I ryhmitelty laitteen leikemäärän perusteella neljään luokkaan, vaikka mittausten lukumäärä esimerkiksi 610leikelaitteilla jäi vähäiseksi. Näiden laitteiden osalta tulokset olivat kuitenkin suuntaa antavat. 23
26 STUKA220 Potilaan annoksissa eri tutkimusyksiköissä oli huomattavia eroja. Esimerkiksi yksileike ja leikelaitteilla keuhkojen ja vatsan tutkimuksissa annoserot saattoivat olla jopa viisinkertaisia. Myös samalla laitetyypillä annoksen vaihtelu eri paikoissa oli suuri, enimmillään viisinkertainen. Keuhkot Vatsa leike TT 610leike TT 24leike TT 1leike TT LSranka Aivot Kallonpohja MSADw (mgy) Kuva 5. Tutkimusten keskimääräiset annokset (MSAD w arvot). Liitteen 1 taulukossa III on esitetty TTlaitteiden sähkömäärällä (masarvolla) normalisoidut CTDI w arvot eli laitteiden annostuotot. Laitteiden annostuotossa on selviä eroja riippuen röntgenputken suodatuksesta ja kentän tasaussuodattimista. Erot voivat olla kaksinkertaisia ja ne voivat osaksi selittää tutkimusten keskimääräisissä annoksissa todettuja eroja. Tutkimusten keskimääräisissä annoksissa olevia eroja ei kuitenkaan pystytä selvittämään pelkästään laiteominaisuuksin perusteella. Tarkastelussa on huomioitava myös muut annokseen vaikuttavat parametrit kuten kuvausjännitteet, virrat, leikepaksuudet ja pitchtekijät. Kallonpohjan TTtutkimuksissa isot potilasannokset 610 ja monileikelaitteilla selittyisivät osaksi 140 kvp:n kuvausjännitteen käytöllä (liite 1 taulukko II), mutta 24leikelaitteilla on oltava myös muitakin syitä. Esimerkiksi 4leikelaitteilla on suhteellisen suuri penumbraefekti, mikä voi lisätä annosta 24
27 STUKA220 jopa 50 % etenkin pieniä leikepaksuuksia (5 mm) käytettäessä (McGollough 1999). Lannerangan tutkimuksissa yleisin kuvausjännite on 140 kvp, mutta leikelaitteilla käytetään pelkästään 120 kvp:n jännitettä ja tämän vuoksi annos jää selvästi alhaisemmaksi kuin muiden ryhmien laitteilla. Annosmääritys perustuu nykyisin 10 cm:n pituisella ionisaatiokammiolla tehtyihin mittauksiin. Uusilla monileikelaitteilla kammio saattaa olla liian lyhyt, koska laitteiden kehittyessä säteilykeila on koko ajan leventynyt. Esimerkiksi leikettlaitteilla, joilla säteilykeilan kollimointi on yleensä 20 mm, vartalofantomimittauksessa saadaan tämän vuoksi 20 % todellista pienempi annos fantomin keskellä. Vastaavasti käytettäessä pääfantomia annos fantomin keskellä on 10 % todellista pienempi (Dixon 2003). Tämän perusteella voidaan arvioida, että fantomeilla mitatut potilasannokset ovat % liian pieniä kaikilla monileikelaitteilla, joilla tutkimuksissa käytetään 20 mm:n leikepaksuutta. Tämän selvityksen yhteydessä tästä ei kuitenkaan tehty tarkempaa analyysia Annoksen ja pituuden tulo (DLP w ) Kuvassa 6 on esitetty koko tutkimuksen annoksen ja pituuden tulon (DLP w ) mittaustulokset. Lisätietoja annosmittauksista on annettu liitteessä 1 (taulukot IV ja V). Suurin säteilyaltistus potilaalle aiheutuu pään TTtutkimuksista, joissa säteilyaltistus (DLP w arvo) on suurin 24leikelaitteilla ja pienin yksileikelaitteilla. Myös lannerangan ja keuhkojen kuvauksissa säteilyaltistus on pienin yksileikelaiteella. Vatsan TTtutkimuksissa altistus on yllättäen pienin 610 leikelaitteilla. Liitteen 1 taulukossa IV on annettu mitattujen DLP w arvojen minimi ja maksimiarvot sekä kolmannen kvartiilin arvot yhtä kuvasarjaa kohti. Tulosten vaihtelut ovat vähintään yhtä suuria kuin MSAD w arvoilla. Vaihtelut ovat pienimmät pään TTtutkimuksissa ja suurimmat, jopa yli kymmenkertaiset, lannerangan TTtutkimuksissa riippumatta laitteen tyypistä. 25
28 STUKA220 Keuhkot Vatsa LSranka Pää Pää LSranka Vatsa Keuhkot leike TT leike TT leike TT leike TT DLPw (mgy cm) Kuva 6. TTtutkimusten kokonaisaltistukset (DLP w arvot). DLP w arvoon vaikuttaa MSAD w arvon lisäksi kuvausalueen pituus L (cm), koska DLPw = MSAD x L (ks ). Liitteen 1 taulukosta V havaitaan, että w keuhkojen TTtutkimuksessa altistusta 24leikelaitteilla lisää % pitempi kuvattava alue kuin muilla laiteryhmillä. Vatsan aluetta kuvataan yksileikelaitteella selvästi (jopa 40 %) suurempi alue kuin muilla laitetyypeillä, mutta kokonaisaltistus ei kuitenkaan nouse suuremmaksi kuin 24 ja leikelaitteilla. Tämä johtuu siitä, että keskimääräinen annos (MSAD w ) vatsan TTtutkimuksissa on yksileikelaitteilla pienempi kuin monileikelaitteilla (kuva 5 ja liitteen 1 taulukko I). Lannerangan tutkimuksissa potilas saa suurimman altistuksen leikelaitteista, vaikka laitteen keskimääräinen annos on lähes puolet yksileikelaitteen aiheuttamasta annoksesta ja myös huomattavasti pienempi kuin muilla laitetyypeillä. Tähän on syynä selvästi pitempi kuvausalue kuin muilla laitetyypeillä (jopa kaksinkertainen verrattuna yksileikelaitteisiin). Saksassa on havaittu (Brix et al. 2003), että kaksi ja nelileikelaitteilla kuvausalueen pituus ei ole kasvanut oleellisesti muissa paitsi lannerangan kuvauksissa, joissa kasvu oli jopa 0 %. 26
29 STUKA220 Käytettäessä helikaalitoimintoa TTlaitteet vaativat yleensä lisäpyörähdyksiä kuvauksen alussa ja lopussa, mikä osaltaan lisää potilaan annosta, erityisesti, jos kuvausalue on lyhyt (Nicholson et al. 2002). Keuhkotutkimuksessa, jossa käytetään esimerkiksi 5 mm:n leikepaksuutta, kuvausalueen kasvu voi olla 14 % (Cohnen 2003). Lisäpyörähdyksistä aiheutuva yliskannaus riippuu myös pitcharvosta. Pieni pitcharvo aiheuttaa 2 4 ylimääräistä pyörähdystä. Yliskannauksen pituus on keskimäärin 4,1 4,4 cm ja se voi kasvattaa erityisesti kilpirauhas ja kivesannoksia (Van der Molen 2005) Tyypillisimmät annokset TTtutkimuksissa Taulukoon V ja VI on koottu edellä esitetyistä tuloksista yksileikelaitteiden ja monileikelaitteiden MSAD w ja DLP w arvojen keskiarvot sekä vertailua varten vastaavat tyypilliset arvot saksalaisten (Brix et al. 2003) ja englantilaisten (Shrimpton et al. 2005) tekemistä selvityksistä sekä vuonna 2000 tehdystä pohjoismaisesta tutkimuksesta (Olerud et al. 2001). Pohjoismaista tutkimusta varten kerättiin Suomesta 12 potilaan annostiedot 4 keskussairaalasta, joissa laitteet olivat kaikki yksileikelaitteita. Taulukossa V pään TTtutkimuksen MSAD w arvoksi on otettu kallonpohjan ja aivojen MSAD w arvojen keskiarvo. Taulukossa VI vatsan ja keuhkojen tutkimusten DLP w arvot koskevat vain yhden sarjan sisältävää tutkimusta. Vertailu osoittaa, että Suomessa TTtutkimusten potilasannokset ovat hyvin lähellä kansainvälisiä arvoja. Keskimääräiset annokset (MSAD w ) monileikelaitteilla eri TTtutkimuksissa olivat Suomessa % ja Englannissa % suurempia kuin yksileikelaitteilla. Saksassa monileikelaitteilla (vain 2ja 4leikelaitteita) keskimääräinen annos oli pään TTtutkimuksissa hieman (8 %) yksileikelaitteita suurempi, mutta keuhkojen ja lannerangan TTtutkimuksissa noin 10 % pienempi (Brix et al. 2003). Sen sijaan annoksen ja pituuden tulo lannerankakuvauksissa oli Saksassa huomattavasti (105 %) noussut siirryttäessä käyttämään monileikettlaitteita. Tämän selvityksen arvot yksileikelaitteille ovat em. pohjoismaisen tutkimuksen otantaarvoja hieman pienemmät, mikä osoittaa yleistä suuntaa altistuksen kehityksessä. Yksileikelaitteilla tavanomaisissa tutkimuksissa paitsi LSrangan TTtutkimuksissa altistus on pienentynyt. 27
30 STUKA220 Taulukko V. Tyypillisimmät keskimääräiset annokset (MSAD w ) TTtutkimuksissa eri selvitysten mukaan. Tutkimus Tämä selvitys Pohjoismainen NRPB 2005 **) Brix 2003 tutkimus 2001 Yksileike Monileike Yksileike Yksileike Monileike Yksileike Monileike mgy mgy mgy mgy mgy mgy mgy Pää *) Vatsa 9, Keuhkot 8, , LSranka *) Keskiarvo kallonpohjan ja aivojen keskimääräisestä annoksesta. **) NRPB perustuu raporttiin Shrimpton Taulukko VI. Tyypillisimmät annoksen ja pituuden tulot (DLP w ) eri selvitysten perusteella. Tutkimus Tämä selvitys Pohjoismainen NRPB 2005 **) Brix 2003 tutkimus 2001 Yksileike Monileike Yksileike Yksileike Monileike Yksileike Monileike mgy cm mgy cm mgy cm mgy cm mgy cm mgy cm mgy cm Pää *) Vatsa Keuhkot LSranka *) Kallonpohja ja aivot yhteensä. **) NRPB perustuu raporttiin Shrimpton Efektiivinen annos Taulukossa VII on esitetty mitatuista DLP w arvoista taulukossa II annetuilla muuntokertoimilla lasketut potilaan saamat keskimääräiset efektiiviset annokset eri TTtutkimuksista, joissa on huomioitu laitteen leikemäärä ja kuvasarjojen lukumäärä. Lisätietoja on annettu liitteen 1 taulukossa VI. Efektiiviseen annokseen vaikuttaa suuresti sarjojen lukumäärä eli otetaanko varjoainesarjan lisäksi natiivisarja. Suurin osa (80 90 %) pään TTtutkimuksista on pelkästään natiivikuvauksia. Samoin LSrangan tutkimuksissa varjoaineen käyttö on harvinaista. Keuhkojen ja vatsan rutiinikuvaukset pyritään nykyään tekemään vain varjoainetta käyttäen, mutta kuitenkin yleinen käytäntö on vielä monessa sairaalassa se, että otetaan molemmat sarjat. Koska DLP w arvon mittauksessa satandardifantomissa ei voida huomioida virran moduloinnin potilasannosta pienentävää vaikutusta (ks ), tätä ei huomioida myöskään efektiivisiä annoksia laskettaessa. Lähes kaikilla monileikelaitteilla (91 %) valotusautomaatti (automaattinen modulointitekniikka) oli jo rutiinisti käytössä keuhkojen ja vatsan TTtutkimuksissa. Keuhkojen ja vatsan TTtutkimuksissa virran modulointi voi säästää % annoksesta. Toisaalta monileikelaitteilla mittakammion lyhyys vaikuttaa sen, että annoksesta jää mittaamatta %. 28
31 STUKA220 Taulukko VII. Potilaan keskimääräiset efektiiviset annokset tavallisimmissa TTtutkimuksissa. Tutkimus 1leike 24leike 610leike leike (kuvaussarjojen lukumäärä) msv msv msv msv Pään natiivitt (1) 1,4 1,8 1,7 1,7 Keuhkojen natiivi ja 6,8 11 7,2 9,8 varjoainett (2) Vatsan natiivi ja varjoainett (2) LSrangan TT (1) 4,9 5,6 5,7 6,0 Potilas saa suurimman efektiivisen annoksen vatsan TTtutkimuksesta, kun se tehdään sekä varjoaineella korostettuna että natiivina. Yleensä yksileikelaiteella tehdyissä tutkimuksissa efektiivinen annos on pienempi kuin monileikelaitteella. Poikkeuksena tästä on 610leikelaitteella tehtävä vatsan tutkimus. Koska DLP w arvojen on havaittu kasvaneen siirryttäessä käyttämään yksileikelaitteen sijasta monileikelaitetta (taulukko VII), myös efektiiviset annokset ovat samalla kasvaneet. Muissa viimeaikaisissa tutkimuksissa on havaittu sama trendi kuin Suomessa: efektiiviset annokset ovat kasvaneet % siirryttäessä käyttämään yksileikelaitteen sijasta monileikelaitetta (Brix et al ja Yates et al. 2004). Efektiivisiä annoksia on määritetty myös käyttäen mittauksissa LiF TLDdosimeterejä ja potilasvastineena AldersonRando potilasfantomia (Cohnen 2003). Tällöin monileikelaitteilla efektiiviset annokset keuhkojen TTtutkimuksissa olivat 7,5 12,9 msv, vatsan 12,4,1 msv ja lannerangan tutkimuksissa 12 msv. Annokset olivat samaa luokkaa kuin Suomessa lukuun ottamatta lannerangan annosta, joka oli kaksinkertainen Suomen lukuun verrattuna. Liitteen 1 taulukossa VI on laskettu potilaan efektiivisten annosten keskiarvon lisäksi vaihteluvälit (minimi ja maksimiarvo) sekä kolmannen kvartiilin arvot yhtä kuvasarjaa kohti. Efektiivisen annoksen vaihteluväli voi olla huomattava, jopa yhdeksänkertainen, riippuen siitä, missä sairaalassa ja millä laitteella tutkimus on tehty. Myös Englannissa on todettu suuri vaihteluväli eri sairaaloiden välillä. Siellä efektiivisen annoksen vaihtelu saattoi olla kymmenkertainen (Shrimpton et al. 2005) Annosnäyttöjen oikeellisuus Taulukkoon VIII on kerätty tiedot tarkastettujen TTlaitteiden annosnäytöistä ja niiden tarkkuudesta. Keskimääräistä annosta osoittavia annosnäyttöjä on viime aikoina asennettu myös yksileikelaitteisiin, mutta näyttö puuttuu silti noin puolesta laitteita. Laitestandardin (IEC 2001) ilmestyminen lisäsi CTDI w näyttöjä etenkin 29
32 STUKA220 4leikelaitteisiin. Koska IEC:n standardissa ei edellytetä vielä DLPnäyttöä, suurimmasta osasta (75 %) laitteista se puuttui. Kaikki uusimmat leikelaitteet on varustettu sekä CTDI vol että DLPnäytöillä. CTDInäyttöjen tarkistamista varten osalla huoltofirmoista on käytössään vain pääfantomi ja tämä näkyy vartalon alueen annosnäyttöjen virhemäärässä. Taulukko VIII. Niiden TTlaitteiden määrä (%), joista annosnäyttö puuttui, ja niiden TTlaitteiden suhteellinen osuus (%) laitteiden kokonaismäärästä, joilla annosnäytön virhe (näytön poikkeama mitatusta arvosta) oli suurempi kuin 20 %. 1leike (24 kpl) 24leike (15 kpl) 610leike (5 kpl) leike (9 kpl) CTDI vol (CTDI w )näyttö puuttui DLP (DLP w )näyttö puuttui CTDI vol (CTDI w )näytön virhe > 20 % pään tutkimuksissa CTDI vol (CTDI w )näytön virhe > 20 % vartalon alueen tutkimuksissa 12,5 12, Vertailutasot ja optimoinnin toteutuminen Taulukoissa IX ja X on esitetty yleisimmille TTtutkimuksille muutamat julkaistut vertailutasot, Suomen voimassa olevat vertailutasot (STUK 2000) ja tämän selvityksen perusteella saatujen annosjakaumien (MSAD w ja DLP w) kolmannen kvartiilin arvot. NRPB Tämän 2005 **) selvityksen 3. kvartiilin arvot NRPB 2005 **) EU 2004 *) Tämän selvityksen 3. kvartiilin arvot SSI 2002 STUK 2000 Taulukko IX. TTannoksen tilavuuskeskiarvon (MSAD w ) vertailutasot ja tämän selvityksen 3. kvartiilin mittaustulokset Suomessa (varjostetut sarakkeet). TTtutkimus Yksileikelaitteet Monileikelaitteet Kaikki laitteet Kallonpohja Aivot Vatsa Keuhkot LSranka *) EU 2004 perustuu Unionin keräämiin tietoihin vuonna 2001 (MSCT 2004). **) NRPB 2005 perustuu raporttiin Shrimpton
33 STUKA220 Taulukko X. Annoksen ja pituuden tulon (DLP w ) vertailutasot ja tämän selvityksen 3. kvartiilin mittaustulokset Suomessa (varjostetut sarakkeet). TTtutkimus Yksileikelaitteet Monileikelaitteet Kaikki laitteet Pään rutiinitutkimus NRPB Tämän 2005 *) selvityksen 3. kvartiilin arvot NRPB Tämän 2005 *) selvityksen 3. kvartiilin arvot SSI 2002 STUK Vatsa Keuhkot LSranka *) NRPB 2005 perustuu raporttiin Shrimpton Englannissa (Shrimpton et al. 2005) vertailutasojen määritys perustui ns. kolmannen kvartiilin sääntöön eli vertailutasoksi valittiin annos, jonka yläpuolelle jäi ylin kolmannes annosjakaumasta (Shrimpton et al. 2005). Englannissa (Shrimpton et al. 2005), Ruotsissa (SSI 2002) ja EU:ssa (MSCT 2004) päivitetyissä TTtutkimusten vertailutasoissa on huomioitu myös TTlaitteiden tekninen kehitys. Jos tutkimus koostuu useammasta kuvaussarjasta, Ruotsissa SSI:n antama CTDI vol vertailutaso koskee sarjan suurinta CTDI vol arvoa ja DLPvertailutaso sarjojen DLParvojen summaa. Englannissa NRPB:n (Shrimpton et al. 2005) ja samoin STUKin antama DLPvertailutaso tarkoittaa rutiiniarvoilla suoritetun tutkimuksessa yleensä yhden sarjan DLParvoa. Tulosten perusteella (taulukot IX ja X) näyttää ilmeiseltä, että STUKin antamia nykyisiä vertailutasoja olisi päivitettävä useissa tapauksissa alaspäin (MSAD w vatsan ja keuhkojen TTtutkimuksissa ja kaikki DLP w arvot), mutta joissakin tapauksissa myös ylöspäin (MSAD w pään ja LSlangan TTtutkimuksissa). Vastoin odotuksia myös yksileikelaitteiden vertailutasoja kallonpohjan ja lannerangan tutkimusten osalta jouduttaisiin nostamaan. Vertailutasojen valintaa varten olisi tarkasteltava tarkemmin annosten jakaumia so. laitteiden lukumäärää annoksen funktiona. Koska nykyiset vertailutasot eivät vastaa laitteiden kehityksestä aiheutuneita muutoksia, potilaan säteilyaltistuksen vertailulla niihin on vaikea tehdä johtopäätöksiä optimoinnin toteutumisesta. Taulukkoon XI on kerätty tulokset mittauksista, jotka on tehty 24leikelaitteille sekä käyttöönoton yhteydessä että muutaman käyttövuoden jälkeen sen selvittämiseksi, onko potilasannoksia yritetty optimoida. Otantaan valittiin erityisesti laitteita, joissa oli joko suuret tai pienet tutkimusannokset. Pään TTtutkimusten osalta annokset olivat pudonneet keskimäärin kolmanneksen. Myös vartalon (keuhkot ja vatsa) TTtutkimusten annoksia on keskimäärin pystytty hieman pienentämään, mutta joukossa oli sairaaloita, joissa annokset ovat jonkin verran jopa nousseet. LSrangan TTtutkimusten DLP w arvoja on voitu pudottaa kolmanneksen. 31