Source: http://docplayer.fr/864619-175-prescription-et-surveillance-des-antithrombotiques-plan-b-boneu-et-jm-fauvel-2001.html
Timestamp: 2016-12-04 00:01:33+00:00
Document Index: 331903090

Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ']

⭐175 - PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES ANTITHROMBOTIQUES ( plan) B. Boneu et JM Fauvel 2001
Download "175 - PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES ANTITHROMBOTIQUES ( plan) B. Boneu et JM Fauvel 2001"
1 175 - PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES ANTITHROMBOTIQUES ( plan) B. Boneu et JM Fauvel LES ANTI-AGREGANTS PLAQUETTAIRES. 1.1 LES CIBLES POSSIBLES POUR LES ANTIAGREGANTS. 1.2 LES MEDICAMENTS UTILISES. - L'aspirine - Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS - Le dipyridamole - La ticlopidine - Le Clopidogrel - Les Anti GPIIb-IIIa : abciximab, eptifibatide, tirofiban 1.3 INDICATIONS DES ANTIAGREGANTS Prévention d'accidents ischémiques artériels prévention primaire d'accidents ischémiques artériels traitement d un accident aigu et prévention des rechutes après un premier accident ischémique artériel. - Pathologie ischémique myocardique - Pathologie ischémique cérébrale - Artériopathie chronique des membres inférieurs Situations chirurgicales Cas particulier : Thrombocytémie essentielle. 2 - ANTIVITAMINES K. 2.1 PHARMACOLOGIE DES ANTIVITAMINES K Rôle de la vitamine K dans la synthèse des facteurs de la coagulation Facteurs qui influencent l'efficacité d'une même dose d'anti-vitamine K Variations dans la disponibilité de la vitamine K au niveau de l'hépatocyte Variations dans la pharmacocinétique Les différents types d'antivitamines K et leur posologie 2.2 SURVEILLANCE BIOLOGIQUE DU TRAITEMENT PAR LES ANTIVITAMINES K Le temps de Quick exprimé en INR Quand réaliser les tests de surveillance? 2.3 LES INCIDENTS ET ACCIDENTS DES ANTIVITAMINES K. CONTRE-INDICATIONS 2.4 LES INDICATIONS DES ANTIVITAMINES K. 2.5 EDUCATION DU PATIENT ET CLINIQUES D'ANTICOAGULANTS 2.6 LES MODALITES DU RELAIS HEPARINE AVK 2.7 AUTRES PROBLEMES 3 - HEPARINES. 3.1 PHARMACOLOGIE DE L'HEPARINE STANDARD (HS) Mécanisme d'action Pharmacocinétique ; facteurs influençant l'efficacité d'une même dose d'héparine Les différents modes d'administration de l'héparine standard et posologie habituelle Héparine intraveineuse Héparine sous-cutanée Dosage de l'héparine et équivalences Posologie de l'héparine dans les traitements préventifs : les minidoses Posologie de l'héparine dans les traitements curatifs. 3.2 LA SURVEILLANCE BIOLOGIQUE Les tests utilisés Quand réaliser les tests de surveillance? Interprétation des résultats au cours du traitement curatif Cas particuliers des traitements mixtes : héparine + antivitamine K 3.3 LES INCIDENTS ET ACCIDENTS DE L'HEPARINOTHERAPIE Accidents hémorragiques Thrombopénies 3.4 LES GRANDES INDICATIONS DU TRAITEMENT A L'HEPARINE STANDARD Prévention de la maladie thromboembolique veineuse Place de l'héparine dans le traitement curatif de la maladie thromboembolique veineuse Ischémies artérielles et indications cardiologiques Circulations extracorporelles 3.5 HEPARINES DE BAS POIDS MOLECULAIRES (HBPM) Origine des HBPM Propriétés originales des HBPM Effets indésirables Indications et règles d'utilisation des HBPM Surveillance biologique d un traitement par HBPM HBPM et grossesse 12 4 - THROMBOLYTIQUES. 4.1 PHARMACOLOGIE DES THROMBOLYTIQUES Mécanisme d'action Les médicaments La streptokinase L'urokinase L alteplase r-tpa La Reteplase r PA et la tenecteplase TNK-tPA Facteurs influençant la thrombolyse 4.2 INCIDENTS ET ACCIDENTS DES TRAITEMENTS THROMBOLYTIQUES. 4.3 LES INDICATIONS DU TRAITEMENT THROMBOLYTIQUE Infarctus du myocarde Embolie pulmonaire Phlébites des membres inférieurs et thromboses artérielles périphériques EXEMPLE TYPE DE LA CONDUITE PRATIQUE D'UN TRAITEMENT ANTICOAGULANT POUR UNE PHLEBITE PROFONDE DES MEMBRES INFERIEURS. 23 175 - PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES ANTITHROMBOTIQUES B. Boneu et JM Fauvel 2001 Prérequis : physiologie de l hémostase, physiopathologie de la thrombose, artérielle et veineuse. Les traitements antithrombotiques comprennent plusieurs classes de médicaments qui interfèrent avec les différentes étapes de la physiologie de l'hémostase : les antiagrégants plaquettaires, les anticoagulants, les fibrinolytiques ou thrombolytiques. Certains de ces médicaments sont particulièrement actifs et exposent en cas d'erreur de prescription à des accidents hémorragiques qui peuvent être mortels. 1 - LES ANTI-AGREGANTS PLAQUETTAIRES. 1.1 LES CIBLES POSSIBLES POUR LES ANTIAGREGANTS. L'activation plaquettaire, quelle qu'en soit l'origine, aboutit à une série de réactions métaboliques complexes parmi lesquelles on peut individualiser certaines étapes, cibles des antiagrégants actuellement utilisés : - synthèse des prostaglandines pro-agrégantes à partir de l'acide arachidonique constitutif des phospholipides de la membrane ; cette synthèse qui aboutit au thromboxane A2 fait intervenir plusieurs enzymes dont la cyclooxygénase ; - sécretion de l adénosine diphosphate (ADP) qui est l un des agents inducteurs de l agrégation ; - fixation du fibrinogène sur son récepteur spécifique membranaire, la GPIIb-IIIa qui permet finalement l'agrégation de plusieurs plaquettes entre elles. 1.2 LES MEDICAMENTS UTILISES. - L'aspirine ( ASPIRINE UPSA 325, SOLUPSAN 160mg, KARDEGIC 300mg, 160mg, 75 mg,): inhibe la cyclo-oxygénase plaquettaire (à l'origine de la synthèse de thromboxane A2 pro-agrégant) et endothéliale (à l'origine de la synthèse de prostacycline, antiagrégant). L effet sur les plaquettes est irréversible. Il faut attendre 8 à 10 jours, ce qui est la durée de vie normale des plaquettes, pour que l'effet antiagrégant de l'aspirine ne soit plus détectable. En pratique cependant, le patient récupère une compétence hémostatique 3 à 4 jours après l'arrêt du traitement. L'aspirine prolonge modérément le temps de saignement. Il y a eu beaucoup de discussions sur la "bonne dose" d'aspirine à administrer. On s'accorde actuellement à considérer que cette dose est comprise entre 75 et 330 mg par jour. Des doses plus élevées ne sont pas plus efficaces, mais sont plus mal tolérées sur le plan gastrique. Deux à 3 doses cumulées sont nécessaires pour obtenir le plein effet antiagrégant quand la posologie est inférieure à 125 mg. A la dose de 330 mg l effet antiagrégant survient en moins d une heure. L aspirine présente aussi un effet antiinflammatoire, qui joue probablement un rôle dans son action préventive et curative des accidents ischémiques artériels. - Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : ont le même effet que l'aspirine, sauf que leur action sur les plaquettes est réversible en moins de 24 heures. Le seul AINS utilisé en France comme antiagrégant est l 34 ibuprofen ( CEBUTID ) à la dose de 1 comprimé de 50 mg toutes les 12 heures. Le CEBUTID peut être utilisé à la place de l'aspirine ou du TICLID ou du PLAVIX, avant une intervention chirurgicale afin d'éviter l'effet rémanent de ces médicaments, par exemple avant une intervention chirurgicale programmée. Les anti-cox-2 ne sont pas crédités du même effet antiplaquettaire, et la prescription simultanée d aspirine reste pour le moment nécessaire. - Le dipyridamole ( PERSANTINE cp à 75mg, 4 à 6 /j ) : a un mécanisme d'action complexe ; son effet antiagrégant est peu puissant. ASASANTINE LP : association 200 mg dipyridamole + aspirine 20 mg : 1 gélule 2 fois / j - La ticlopidine (TICLID cp à 250 mg ) : est un inhibiteur de l agrégation à l ADP. De façon ultime, il diminue la fixation du fibrinogène à son récepteur membranaire, la GPIIb-IIIa. C'est un antiagrégant plaquettaire puissant qui peut être responsable d'allongements importants du temps de saignement. La ticlopidine manifeste ses effets après un retard de 2-3 jours. Comme pour l'aspirine, l'effet antiagrégant est irréversible, mais le patient récupère une compétence hémostatique acceptable en 3 à 4 jours. La posologie est de 500 mg (2 cp) par jour. L'administration de ticlopidine peut s accompagner des signes d'intolérance intestinale sous forme de diarrhée en début de traitement et peut entraîner des neutropénies et des aplasies médullaires réversibles à l arrêt du traitement. Il est recommandé de surveiller l hémogramme tous les 15 jours pendant les 3 premiers mois du traitement. - Le Clopidogrel (PLAVIX cp à 75 mg, 1 / j). : est un dérivé de la ticlopidine qui a le même effet anti-agrégant pour une dose 7 fois plus faible. Sa tolérance digestive et hématologique est meilleure que celle du TICLID. Son effet peut être observé quelques heures après la prise d une dose de charge de 300mg. - Les Anti GPIIb-IIIa : ils sont utilisables par voie IV et présentent un risque de thrombopénie - L abciximab ( RéoPro ) est un anticorps monoclonal qui bloque irréversiblement la fixation du fibrinogène sur son récepteur. Coûteux. Bolus 0,25 mg/kg puis 10 µg / min si > 80 kg, et 0,125 µg/kg/min si < 80 kg, pendant 12h. L'effet antiagrégant persiste 24 à 48 h après arrêt de la perfusion - L eptifibatide (INTEGRELINE ), (180 µg/kg en bolus puis 2,0 mg/kg/min pendant 72 h) - et le tirofiban ( AGRASTAT ),( 0,4 µg/kg/min 30, puis 0,1 µg/kg/min 48 h ), sont des anti-iib-iiia de synthèse. Leur effet antiagrégant est un peu moins marqué et immédiatement réversible après arrêt de la perfusion en raison de leur courte demi-vie. 1.3 INDICATIONS DES ANTIAGREGANTS Prévention d'accidents ischémiques artériels. Les accidents ischémiques artériels (vasculaires périphériques, cérébraux ou coronariens) ont presque tous comme origine la constitution de thromboses plaquettaires chez des sujets arthéroscléreux. L'administration 45 d'antiagrégants plaquettaires a pour but de diminuer l'ensemble des complications thrombotiques de l'athérosclérose prévention primaire d'accidents ischémiques artériels. L'aspirine à la dose de 325 mg un jour sur deux peut être proposée à des sujets de plus de 50 ans porteurs d'un nombre important de facteurs de risque vasculaire (hypercholestérolémie, diabète...). Dans cette indication, bien qu'elle ne diminue pas l'incidence de mortalité cardio-vasculaire, elle réduit le risque de survenue d'un infarctus du myocarde d'environ 45%. L'administration d'aspirine à des sujets porteurs d'une hypertension artérielle mal contrôlée doit cependant être évitée car elle pourrait s'accompagner d'un risque accru d'accidents vasculaires cérébraux de type hémorragique traitement d un accident aigu et prévention des rechutes après un premier accident ischémique artériel. - Pathologie ischémique myocardique Dans ce type de pathologie l'aspirine représente l'antiagrégant de choix. L'aspirine est extrêmement efficace dans la prévention de l'infarctus au cours de l'angor instable en association avec l héparine. Elle réduit d'environ 20% la mortalité cardiovasculaire lors de la phase aiguë d'un infarctus du myocarde, que celui-ci soit ou non traité par agents fibrinolytiques. L'aspirine semble par ailleurs potentialiser l'effet bénéfique du traitement fibrinolytique. Les anti GpIIbIIIa sont utilisés en cardiologie dans les syndromes coronariens aigus, avant ou pendant les procédures d angioplasties, pour éviter la thrombose, en association avec l aspirine et l héparine. Dans les suites d'infarctus du myocarde l'administration d'aspirine ou de clopidogrel ( PLAVIX ) au long cours est indiquée car elle diminue de 20 à 30% la récidive d'accidents thrombotiques artériels et de 10% la mortalité cardio-vasculaire. - Pathologie ischémique cérébrale L'aspirine est efficace dans la prévention de récidives d accidents ischémiques transitoires ou permanents. Elle réduit de 20 à 30% la mortalité et la fréquence des récidives d'ischémies cérébrales. Le TICLID, le PLAVIX et l ASASANTINE sont un peu plus efficaces que l'aspirine dans cette indication. - Artériopathie chronique des membres inférieurs Les antiagrégants plaquettaires, aspirine, TICLID, PLAVIX sont indiqués chez des sujets porteurs d'artériopathie chronique des membres inférieurs. Le TICLID semble améliorer la symptomatologie clinique de l'artérite. Chez ces patients à haut risque d'accidents thrombotiques, les antiagrégants réduisent le risque de survenue d'infarctus et d'accident vasculaire cérébral Situations chirurgicales * L'aspirine est : - recommandée dans les suites d'angioplastie (coronaire ou périphérique) ou d'endartériectomie, moins pour limiter la sténose secondaire que pour réduire la morbidité et la mortalité cardio-vasculaire. 56 - indiquée chez les sujets porteurs de greffons vasculaires de faible diamètre ( 6 mm) implantés dans la circulation artérielle périphérique. - indiquée chez les porteurs de bioprothèses cardiaques, (l anticoagulation est justifiée dans les 3 premiers mois, puis peut être cessée en l absence d autre menace telle une fibrillation auriculaire ) - parfois associée au dipyridamole, en particulier dans la prévention d'occlusion des pontages aorto-coronariens. * L'association du dipyridamole à forte dose (450 mg/j) à un antivitamine K est utile pour réduire significativement la fréquence des embolies sur prothèse valvulaire. * Quoique certains essais thérapeutiques aient démontré l'efficacité de l aspirine ou de l'association aspirine-dipyridamole dans la prévention de la maladie veineuse thromboembolique, l'utilisation d'antiagrégants plaquettaires dans cette indication doit rester l'exception. L'héparine demeure le médicament de choix Cas particulier : Thrombocytémie essentielle. Au cours de l'hyperthrombocytose des syndromes myéloprolifératifs, il n'est pas rare d'observer des douleurs diffuses des membres inférieurs et des extrémités. L'aspirine, administrée tous les 2 ou 3 jours, supprime cette symptomatologie qui est la conséquence d'un trouble de la perfusion microcirculatoire secondaire à une agrégation intracapillaire. 2 - ANTIVITAMINES K. 2.1 PHARMACOLOGIE DES ANTIVITAMINES K Rôle de la vitamine K dans la synthèse des facteurs de la coagulation La vitamine K intervient dans la synthèse de quatre facteurs de la coagulation : la prothrombine (II), la proconvertine (VII), le facteur Stuart (X) et le facteur antihémophilique B (IX). La vitamine K intervient également dans la synthèse de la protéine C et de la protéine S, deux inhibiteurs physiologiques de la coagulation. Elle transforme les molécules d'acide glutamique de l'extrémité N terminale de la chaîne glycoprotéinique de chacun de ces facteurs en acides gamma carboxyglutamiques ce qui permet leur fixation sur les surfaces catalytiques phospholipidiques. En l'absence de vitamine K, la vitesse de la coagulation est ralentie. Ces médicaments ont une action indirecte, préventive, retardée et prolongée. La vitamine K est d'une part fournie par l'alimentation et d'autre part synthétisée dans l'intestin par les bactéries saprophytes. C'est une vitamine liposoluble, absorbée en présence de bile, qui parvient au foie par le système porte. On peut observer une carence en vitamine K par défaut d'apport, de synthèse endogène (traitements antibiotiques oraux et troubles du transit) et d'absorption (ictères par rétention) Facteurs qui influencent l'efficacité d'une même dose d'anti-vitamine K Variations dans la disponibilité de la vitamine K au niveau de l'hépatocyte. L'importance de la diminution de l'activité biologique des facteurs vitamine K dépendants résulte d'un équilibre entre la vitamine K et l'antivitamine K au niveau de l'hépatocyte. Pour une même dose de médicament, tout facteur susceptible de modifier le cycle normal de la vitamine K et d'en diminuer la quantité absorbée devient un facteur de surdosage. 67 Variations dans la pharmacocinétique. Un grand nombre de médicaments interfèrent avec la pharmacocinétique des antivitamines K. Certains les potentialisent, tandis que d'autres diminuent leurs effets. Les principales classes de médicaments concernés sont indiquées dans le tableau 1. TABLEAU 1 PRINCIPALES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES AVEC LES AVK POTENTIALISATION INHIBITION Tétracycline Céphalosporine Pénicilline Néomycine Métronidazole Kétoconazole Miconazole Sulfamides Anti-inflammatoires non stéroïdiens Aspirine Sulfinpyrazone Sulfamides hypoglycémiants Acide tiénilique Clofibrate Antidépresseurs tricycliques Chlorpromazine Tolbutamine Allopurinol Chloramphénicol Hormones thyroïdiens (Thyroxine) Amiodarone Barbiturique Antiépileptiques Rifampicine Griséofulvine Phénytoïne cholestyramine Ethinyloestradiol 78 Plus de 95 % des antivitamines K circulent liés à l albumine plasmatique. Seule la fraction libre (5 %) est active sur le plan pharmacologique. Tout médicament qui se lie à l albumine plasmatique peut déplacer l antivitamine K et provoquer un surdosage. Le nombre des interactions médicamenteuses est très important. En pratique, contrôler l'inr 3 jours après toute introduction ou suppression d'un médicament chez un patient traité par AVK Les différents types d'antivitamines K et leur posologie Il existe plusieurs catégories d'antivitamines K qui diffèrent par leur nature chimique et le délai au bout duquel elles provoquent une diminution des facteurs de la coagulation. Le tableau 2 donne les caractéristiques des principales préparations commercialisées en France. Le temps au bout duquel se manifeste l'effet thérapeutique représente la résultante des effets respectifs sur les différents facteurs de la coagulation. La proconvertine (VII) dont la demi-vie est courte dans le plasma (t 1/2 = 6 heures) est le premier facteur dont l'activité diminue ; la prothrombine (II) dont la demi-vie est de l'ordre de 72 heures est le dernier facteur à diminuer. Il existe des anticoagulants à demi-vie courte et à demi-vie et longue. Tableau 2 : PRINCIPALES CARACTERISTIQUES DES AVK MEDICAMENTS Demi-vie (heures) Durée d'action (heures) Posologie moyenne (mg/l Dose/ comprimé (mg) Demi-vie courte 89 Acénocoumarol (SINTROM ) Phénindione (PINDIONE ) ou Demi-vie longue Tioclomarol (APEGMONE ) Fluindione (PREVISCAN ) Warfarine (COUMADINE ) ou 10 Avec les anticoagulants à demi-vie courte, certains préfèrent administrer le médicament en deux prises quotidiennes. L'intérêt d'une telle attitude n'est pas prouvée. Ces différences pharmacologiques incitent à conseiller au médecin d'utiliser toujours la même molécule afin qu'il en connaisse parfaitement les caractéristiques. La posologie conseillée pour les antivitamines K dépend des drogues utilisées et de la sensibilité du malade au médicament. Cette sensibilité est imprévisible et la posologie est étroitement ajustée en fonction des résultats biologiques de surveillance propres à chaque malade. Il existe grossièrement une équivalence thérapeutique entre les comprimés d'antivitamines K. Les doses de charges au début du traitement sont à proscrire. Il est recommandé d'administrer 1 cp par jour, le soir de préférence, et de faire le premier contrôle biologique au matin du 2ème ou du 3ème jour selon la molécule utilisée. En fonction du résultat, la dose du soir peut être augmentée ou diminuée de 1/4 à 1/2 cp. Toute modification de posologie doit être contrôlée 2 à 3 jours après. Equilibrer un traitement par antivitamine K demande au minimum 1 semaine. 2.2 SURVEILLANCE BIOLOGIQUE DU TRAITEMENT PAR LES ANTIVITAMINES K Le temps de Quick exprimé en INR Le temps de Quick explore 3 des 4 facteurs vitamine K dépendants (facteurs II, VII, X). Le TCA n'est utilisé qu'au cours des relais Héparine standard AVK, ou au cours des accidents hémorragiques par surdosage. Afin de réduire la variabilité interlaboratoire liée à l'utilisation de réactifs différents, le temps de Quick doit être exprimé en INR (International Normalized Ratio) qui représente le rapport du TQ malade/tq témoin élevé à la puissance ISI (Index de Sensibilité International du réactif considéré). L'expression en taux de prothrombine (TP) doit être abandonnée. Le tableau 3 illustre l'intérêt de l'inr par rapport au TP. Tableau 3 : SURVEILLANCE DU TRAITEMENT AVK EXPRIMEE EN TP ET EN INR. L'EXPRESSION EN INR REDUIT LA VARIABILITE INTERLABORATOIRE Malades Laboratoire n 1 Laboratoire n 2 910 TP INR TP INR , ,1 40 3, ,3 25 4, Quand réaliser les tests de surveillance? Un bilan d'hémostase pré-thérapeutique est nécessaire pour dépister un trouble de la coagulation qui pourrait contre-indiquer le traitement. Pendant la phase d'équilibration, il faut demander un INR tous les 2 jours (AVK à durée de vie courte) à 3 jours (AVK à durée de vie longue) afin d'adapter la posologie; par la suite, il faut demander un contrôle biologique toutes les semaines, pendant le premier mois, puis deux fois par mois pendant le mois suivant, puis tous les mois. Devant le moindre signe clinique hémorragique évoquant un surdosage, devant tout épisode susceptible de modifier l'équilibre vitamine K - antivitamine K, un malade correctement informé doit demander un contrôle anticipé de son traitement. 2.3 LES INCIDENTS ET ACCIDENTS DES ANTIVITAMINES K. CONTRE-INDICATIONS Des effets secondaires à type de rashs et de nécroses cutanés, diarrhée, neutropénie, hépatite ont été rapportés au cours des traitements par les antivitamines K. Ces accidents d'intolérance sont exceptionnels et sont observés principalement avec les dérivés de l'indane-dione. Les accidents hémorragiques des antivitamines K sont par contre fréquents et s'observent dans trois circonstances : - survenue d un traumatisme ; - le traitement peut faire saigner une lésion méconnue, par exemple ulcère gastroduodénal, fibrome utérin, anévrisme cérébral, alors que le traitement est parfaitement équilibré ; - mais le plus souvent, l'accident témoigne d'un surdosage (INR > 4) ou d une potentialisation. La fréquence des accidents hémorragiques mortels varie de 0.25 à 0.8 et celle des hémorragies graves de 1.1 à 4.9 pour 100 patients - année, selon les séries publiées. Plus de 1 % de la population bénéficie d'un traitement AVK (> ). En conséquence, le nombre absolu d'effets secondaires indésirables est très élevé. Le risque hémorragique augmente considérablement lorsque l INR est supérieur à 5. Selon la gravité du surdosage et l estimation du risque hémorragique, 3 mesures pourront être adoptées : la suspension transitoire du traitement, l administration de vitamine K, la perfusion d un concentré de facteur vitamine K dépendant (KASKADIL ) (tableau 4) Tableau 4 : CONDUITE A TENIR DEVANT UN SURDOSAGE EN AVK Circonstances Conduite à tenir 1011 INR <5, pas de saignement, pas de chirurgie prévue INR 5-9, pas de saignement ou minime Sauter la prochaine prise puis réduire la dose Sauter la prochaine prise, 1 à 2 mg de vitamine K per os, INR quotidien, et lorsque revenu dans la zone thérapeutique, reprendre en réduisant la dose INR > 9, pas de saignement Selon le niveau de compréhension des consignes, l hospitalisation sera discutée Sauter la prochaine prise, 3 à 5 mg de vitamine K per os ( ou 1 à 1,5 mg IV en perfusion lente ), INR 6 h après ( renouveler vitamine K si l INR n a pas suffisamment diminué ) et lorsque revenu dans la zone thérapeutique, reprendre en réduisant la dose INR >20, et/ou saignement majeur Hospitalisation Vitamine K 10 mg en IV lente et KASKADIL (30 U/kg). Vitamine K selon l INR 12h après. La réversion de l effet anticoagulant est immédiate après perfusion de KASKADIL, survient en 12h à 24h après administration de vitamine K L administration de fortes doses de vitamine K entraîne une résistance aux AVK pendant une dizaine de jours. La gravité potentielle des accidents hémorragiques par les antivitamines K oblige à respecter strictement les contre-indications du traitement : existence d'un trouble de la coagulation acquis ou congénital, hypertension sévère, insuffisance hépatocellulaire et rénale, chirurgie récente, accident vasculaire cérébral, ulcère gastroduodénal, hernie hiatale, fibrome utérin hémorragique. Etant donné qu'ils passent la barrière placentaire il ne faut pas les prescrire chez la femme enceinte à cause des risques tératogènes (de la 6 ème à la 12 ème semaine d'aménorrhée) et hémorragiques pour l'enfant. Par contre l héparine n est pas contre-indiquée. La coumadine est le seul AVK qui puisse être administré à la femme allaitante (pas de données pour les autres AVK). Il existe aussi des contre-indications liées à l'indiscipline du malade qui n'accepte pas la surveillance biologique du traitement ou qui n'en comprend pas les dangers potentiels. 2.4 LES INDICATIONS DES ANTIVITAMINES K. Le caractère retardé de l'effet anticoagulant des antivitamines K par la voie orale explique que ce sont des médicaments utilisés dans la prévention au long cours des thromboses ou pour la consolidation de l'effet curatif immédiat de l'héparine. Le tableau 5 (extrait du VIDAL) liste les indications des AVK avec le niveau d'inr requis. Tableau 5 : INDICATIONS DES AVK INDICATIONS Prévention des complications thrombo-emboliques artérielles et veineuses des cardiopathies emboligènes, dans les situations suivantes : Recommandations INR Durée du traitement Fibrillation auriculaire (FA) selon les conditions suivantes : Age < 65 ans avec facteurs de risque* 65 à 75 ans INR 2 à 3 ;Cible 2.5 A vie ou tant que dure la fibrillation auriculaire 1112 > 75 ans** *Antécédent d'accident cérébral ischémique transitoire ou constitué, HTA, insuffisance cardiaque, diabète, rétrécissement mitral. En l'absence de facteur(s) de risque avant 65 ans, la prescription d'aspirine est recommandée. **Après évaluation soigneuse du rapport bénéfice/risque Valvulopathies mitrales (particulièrement le rétrécissement mitral) si facteur(s) favorisant(s) : dilatation de l'oreillette gauche et/ou image de contraste spontané décelé en échographie transoesophagienne et/ou thrombus intra-auriculaire gauche à l'échocardiogramme. Prothèses valvulaires *Prothèses mécaniques en position mitrale *Prothèse mécaniques en position aortique - avec autre facteur de risque embolique (dysfonction ventriculaire gauche sévère, antécédent thromboembolique, FA ) ou de 1 ère génération. - Sans autre facteur de risque ou de 2 ème génération *Prothèses mécaniques en position triscupide * Prothèses biologiques Infarctus du myocarde : Prévention des complications thrombo-emboliques des infarctus du myocarde compliqués : thrombus mural, dysfonction ventriculaire gauche sévère, dyskinésie emboligène Prévention de la récidive d'infarctus du myocarde en cas d'intolérance à l'aspirine Traitement des thromboses veineuses profondes et de l'embolie pulmonaire ainsi que la prévention de leur récidives, en relais de l'héparine. *Traitement prolongé si persistance du risque thromboembolique (certaines anomalies constitutionnelles ou acquises de la coagulation, thromboses récidivantes, cancer en évolution). INR 3 à 4.5 ; Cible 3.7 ; à vie INR 3 à 4.5 ; Cible 3.7 ; à vie INR 3 à 4.5 ; Cible 3.7 ; à vie INR 2 à 3 ; Cible 2.5 ; à vie INR 2 à 3 ; Cible 2.5 ; à vie INR 2 à 3 ; Cible 2.5, arrêt à 3 mois INR 2 à 3 ; Cible 2.5 ; 1 3 mois INR 2 à 3 ; Cible 2.5 ; à vie INR 2 à 3 ; Cible 2.5 ; 3-6 mois* Prévention des thromboses veineuses et de l'embolie pulmonaire en chirurgie de hanche INR 2 à 3 ; Cible 2.5 Durée en fonction du risque thromboembolique Prévention des thromboses sur cathéter (à faible dose) L'INR ne doit pas être modifié. Pas de contrôle, sauf J8 pour éliminer une hypersensibilité 2.5 EDUCATION DU PATIENT ET CLINIQUES D'ANTICOAGULANTS (CAC) Il faut enseigner au patient les règles du traitement et lui faire tenir à jour un carnet de traitement contenant les différentes consignes, l indication du traitement, l INR cible, le groupe sanguin, et les coordonnées des différents médecins traitants. Il notera les résultats des surveillances et les médicaments éventuellement associés. Il doit connaître les signes d alerte ( gingivorragies, ecchymoses, hématurie ). Un patient correctement éduqué adhère mieux à son traitement. Il faut contrôler l INR après introduction, ou suppression, de tout médicament associé susceptible d interférer. Les CAC constituent des structures sanitaires qui éduquent le patient et conseille le médecin généraliste dans la conduite du traitement AVK (prescription assistée par ordinateur). Les CAC sont très développées à 1213 l'étranger. Une seule existe à titre expérimental à Toulouse Rangueil. Il est démontré que ces structures réduisent d'un facteur 3 à 4 les hémorragies et les échecs thrombotiques des AVK. 2.6 LES MODALITES DU RELAIS HEPARINE AVK Chaque fois que possible, les AVK sont introduits dès que possible après le début de l'héparinothérapie (entre 1 et 3 jours). Les deux médicaments doivent être administrés simultanément jusqu'à ce que l'inr soit 2. La durée totale du traitement héparinique ne doit en aucun cas être inférieure à 5 jours, même si l'inr est entre 2 et 3 à partir du 3 ème jour de traitement. Un exemple est donné à la fin ce ce cours. 3 - HEPARINES. Les HBPM ont remplacé l'héparine standard, non fractionnée, dans beaucoup d'indications. Il est néanmoins nécessaire de connaître le maniement de l'héparine standard. 3.1 PHARMACOLOGIE DE L'HEPARINE STANDARD (HS) Mécanisme d'action L'héparine est un polysaccharide sulfaté extrait de l'intestin de porc. Le poids moléculaire des chaînes polysaccharidiques varie de à avec un poids moléculaire moyen d'environ L'héparine se lie à l'antithrombine III circulante et accélère ainsi l'inhibition des facteurs IIa, Xa, IXa, XIa, XIIa par l'atiii; c'est ainsi que l'héparine prolonge le temps de coagulation. C est une action globale, rapide et brève, et elle s oppose en cela à celle des AVK. Les doses d'héparine standard s'expriment en unités internationales, par référence à un étalon international Pharmacocinétique ; facteurs influençant l'efficacité d'une même dose d'héparine Après injection intraveineuse le temps de demi-disparition varie de 30 à 90 minutes, soit en moyenne 60 minutes et il s'allonge quand la dose injectée augmente. Pour une même dose injectée, l'efficacité anticoagulante dépend de nombreux facteurs, mal connus ; on peut citer l'état de la fonction hépatique et rénale, le taux circulant d'antithrombine III (cofacteur plasmatique de l'héparine), le chiffre des plaquettes, le taux de facteur VIII (antihémophilique A). Les plaquettes neutralisent l'héparine par l'intermédiaire du facteur 4 plaquettaire antihéparinique. Après injection sous-cutanée, le pic d'activité est atteint entre la 2ème et 4ème heure environ et le temps de demi-disparition est de 2 à 4 heures. L'héparine ne traverse pas la barrière fœto-placentaire chez la femme enceinte. L'héparine n'est pas absorbée par voie digestive Les différents modes d'administration de l'héparine standard et posologie habituelle Héparine intraveineuse. L'idéal est d'administrer l'héparine en perfusion continue à l'aide d'un perfuseur automatique, après une dose de charge de l'ordre de 50 UI/kg. Dans ces conditions l'hypocoagulabilité est stable dans le temps. 1314 Héparine sous-cutanée. L'héparine sous-cutanée a les mêmes effets que l'héparine intraveineuse sur la coagulation. La différence essentielle est liée à sa résorption plus lente à partir du tissu cellulaire sous-cutané, ce qui permet de ne pratiquer des injections que toutes les 8 ou 12 heures Dosage de l'héparine et équivalences. L'unité de mesure de l'héparine est l'unité internationale : UI. Une habitude ancienne fait parfois à tort exprimer la dose d'héparine administrée en milligramme et un milligramme équivalait à 100 UI. Actuellement, compte tenu des degrés de purification variable de l'héparine, selon les fabricants, un milligramme d'héparine contient entre 100 et 200 UI, voire davantage. C'est la raison pour laquelle il est nécessaire d'exprimer la dose d'héparine en unités internationales. Les solutions d'héparine du commerce sont présentées avec deux concentrations différentes : un millilitre de solution injectable peut contenir ou UI. La solution d'héparine la plus concentrée n'est utilisée que pour l'administration sous-cutanée, ce qui permet de délivrer des doses importantes sous un faible volume Posologie de l'héparine dans les traitements préventifs : les minidoses. L'héparine est un médicament remarquablement efficace dans la prévention de la maladie thromboembolique veineuse. Les doses administrées sont de l'ordre de 200 UI/kg/24 h ; généralement, c'est l'héparine calcique sous-cutanée (CALCIPARINE ) qui est utilisée à la dose de UI (0,2 ml) toutes les 8 ou 12 heures selon les cas. A cette dose, l'héparine n'entraîne pas d'hypocoagulabilité significative Posologie de l'héparine dans les traitements curatifs. Le but du traitement est d'obtenir une hypocoagulabilité. La susceptibilité des malades à une même dose d'héparine est très variable ; c'est la raison pour laquelle la surveillance biologique est fondamentale afin d'adapter la dose qui est généralement comprise entre 400 et 800 UI/kg/24 h. Un adulte de 70 kg peut donc recevoir une dose comprise entre et UI par jour. Le mode d'administration intraveineux en perfusion continue est préféré. La voie sous cutanée est cependant possible. 3.2 LA SURVEILLANCE BIOLOGIQUE Les tests utilisés La surveillance biologique du traitement à l'héparine associe un test qui mesure l'hypocoagulabilité, le temps de céphaline activée (TCA) et un test qui mesure l'héparinémie. En fait de plus en plus on abandonne l'héparinémie pour surveiller un traitement par l'héparine standard. La mesure de l'hypocoagulabilité se fait en réalisant un TCA. La sensibilité des réactifs à une même dose d'héparine varie. Il est nécessaire que le clinicien soit informé par le biologiste de sa zone thérapeutique usuelle compte tenu du réactif utilisé. En raison de l'effet thrombopéniant imprévisible de l'héparine chez certains malades, il est obligatoire de surveiller la numération des plaquettes deux fois par semaine pendant les trois premières semaines. La mise en évidence d'une thrombopénie qui apparaît pendant le traitement impose son arrêt sous peine de complications qui peuvent être très graves (voir plus loin). 1415 3.2.2 Quand réaliser les tests de surveillance? Au cours des traitements préventifs par les minidoses d'héparine, la surveillance biologique est inutile (excepté pour les plaquettes). Au cours des traitements curatifs, compte tenu de la demi-vie très courte de l'héparine, il se pose le problème important du moment du prélèvement par rapport au moment de l'injection : - s'il s'agit d'une perfusion continue, le moment du prélèvement est sans importance, sous réserve que le débit du perfuseur soit constant, puisque dans ce cas l'héparinémie est stable dans le temps. Il faut cependant attendre 3 à 4h après la dose de charge et le début de la perfusion pour avoir atteint le plateau d'hypocoagulabilité; - s'il s'agit d'héparine sous-cutanée, il vaut mieux mesurer l'héparinémie résiduelle, ce qui renseigne forcément sur l'état antérieur de la coagulation. On peut aussi prélever le contrôle à mi-chemin entre deux injections, mais l'héparinémie attendue sera alors supérieure à l'héparinémie résiduelle. La fréquence des contrôles est dictée par l'évolution clinique et biologique. En cas d'héparine intraveineuse, deux contrôles sont parfois nécessaires le premier jour afin de tester la sensibilité du malade et d'adapter la dose administrée. Ultérieurement, un contrôle tous les jours ou tous les deux jours sera nécessaire. En cas d'héparine sous-cutanée, un contrôle deux fois par semaine est suffisant, après que la dose d'équilibre soit déterminée. Il faut distinguer : Interprétation des résultats au cours du traitement curatif - héparine intraveineuse continue : l'hypocoagulabilité mesurée par le TCA doit correspondre à un allongement de 2 à 3 fois le temps du témoin. L'héparinémie est généralement comprise entre 0,4 et 0,6 UI/ml ; - héparine sous-cutanée : l'hypocoagulabilité résiduelle doit correspondre à un allongement du temps de céphaline activée d'environ 1,5 fois par rapport au témoin et à une héparinémie de 0,15 à 0,25 UI/ml. Si le prélèvement est effectué à mi-chemin entre deux injections, il faut atteindre une héparinémie de 0,4 à 0,6 UI/ml et une prolongation du temps de céphaline activée comprise entre 2 et 3 fois la valeur du témoin. Il existe une relation entre l'héparinémie circulante et le degré d'hypocoagulabilité, mais cette relation n'est pas étroite. Pour une même héparinémie, on peut observer des hypocoagulabilités très variables. Les raisons de cette variation ne sont pas bien connues Cas particuliers des traitements mixtes : héparine + antivitamine K Nous avons vu plus haut qu'il est nécessaire de maintenir la dose d'héparine inchangée jusqu'à ce que l'inr soit égal au moins à 2 pendant 2 jours consécutifs. Pendant cette courte période, il faudra à la fois effectuer un INR et un TCA pour juger de l'effet des deux thérapeutiques. 1516 3.3 LES INCIDENTS ET ACCIDENTS DE L'HEPARINOTHERAPIE Accidents hémorragiques Les accidents hémorragiques liés à l'héparinothérapie surviennent dans 5 % des traitements même bien conduits. Ils sont favorisés par les surdosages, l'âge avancé, les actes vulnérants. En cas d'incident hémorragique modéré, il suffit de suspendre transitoirement le traitement et de le reprendre à dose plus faible. En cas d'incident hémorragique grave, le sulfate de protamine (PROTAMINE Choay) par voie intraveineuse lente permet de neutraliser instantanément le traitement. La dose à utiliser est calculée à partir de celle de la dernière injection d'héparine en sachant qu'un ml neutralise 1000 UI d'héparine. S'il s'agit d'un surdosage au cours du traitement par l'héparine sous-cutanée, il faut fractionner la dose de protamine en trois injections à quatre heures d'intervalle pour tenir compte de la résorption lente du médicament. La protamine peut entraîner un choc, une hypotension, une bradycardie ; un excès de protamine est hémorragique Thrombopénies : On doit insister sur la gravité des thrombopénies acquises et induites par le traitement héparinique. Cette complication survient chez 0.5 à 1 % des malades traités. Cette thrombopénie apparaît le plus souvent à la fin de la première semaine du traitement, peut se rencontrer même au cours des traitements à dose préventive, s'accompagne souvent d'une aggravation de la maladie thromboembolique ou d'accidents d'ischémie artérielle aiguë pouvant entraîner la mort ou tout au moins des séquelles graves voire d'une CIVD. Une telle constatation impose l'arrêt immédiat du traitement par l'héparine et l'utilisation d'autres moyens thérapeutiques : danaparoïde ORGARAN ou lépirudine REFLUDAN. Dans 95% des cas cette thrombopénie résulte d'une immunisation contre le complexe héparine-facteur 4 antihéparine fixé à la surface de la membrane des plaquettes. Le risque de cette complication impose la surveillance régulière, au minimum deux fois par semaine, de la numération des plaquettes pendant les quinze premiers jours du traitement. Le diagnostic de thrombopénie à l'héparine peut être aidé en réalisant un test d'agrégation plaquettaire en présence d'héparine. Le test est dit positif lorsque les plaquettes d'un sujet témoin agrègent en présence du plasma du patient et d'héparine. La présence d'anticorps anti-facteur plaquettaire 4/héparine signe également la responsabilité de l'héparine dans l'origine de la thrombopénie. Ces tests ne sont pas réalisés en urgence, ne sont faits que dans des laboratoires spécialisés et ils peuvent être mis en défaut. Le meilleur moyen diagnostic de thrombopénie à l'héparine est de constater la remontée du chiffre des plaquettes dans les 5 jours suivant l'arrêt du traitement. 3.4 LES GRANDES INDICATIONS DU TRAITEMENT A L'HEPARINE STANDARD Prévention de la maladie thromboembolique veineuse La fréquence de survenue des thromboses veineuses est comprise entre 25 et 50%, en post-opératoire, après un accident vasculaire cérébral ou chez l'insuffisant cardiaque alité. 1617 L'héparine sous-cutanée à mini-doses (5 000 UI, 2 fois par jour) réduit très significativement la fréquence des manifestations thromboemboliques (réduction relative de risque de 75 %). Chez l'opéré, il faut commencer le traitement deux heures avant l'acte opératoire. Avec cette dose le risque hémorragique est négligeable, et il n'est pas nécessaire de surveiller l'efficacité biologique du traitement. Dans cette indication, les HBPM ont maintenant remplacé l'héparine standard Place de l'héparine dans le traitement curatif de la maladie thromboembolique veineuse L'héparine est le médicament d urgence. Les doses seront adaptées de façon à obtenir une hypocoagulabilité efficace. Le traitement a pour but : de prévenir la survenue d'embolie pulmonaire, d'obtenir la sédation clinique rapidement, de diminuer les séquelles veineuses source de complications tardives (maladie post-phlébitique). Un traitement bien conduit va s'opposer à l'extension du processus de thrombose et permettre au système fibrinolytique de reperméabiliser le lit vasculaire. La durée moyenne du traitement initial par l héparine est généralement de moins de 1 semaine jusqu à ce que l AVK introduite dès le 1 èr ou le 2 ème jour du traitement ait manifesté son effet anticoagulant (INR compris entre 2 et 3). La durée totale du traitement anticoagulant est de 3 mois (TVP distales) à 6 mois (TVP proximales). Après la fin de ce traitement de consolidation le risque de récidive est de l'ordre de 5% ; en cas de récidives multiples le traitement AVK est poursuivi indéfiniment sauf cas particulier. Dans cette indication, les HBPM ont largement supplanté l'héparine standard. Les embolies pulmonaires sont toujours traitées par l'héparine standard. Lorsqu'il s'agit d'une embolie peu importante, distale et sans retentissement hémodynamique, elle est prescrite seule ; s'il s'agit d'une embolie plus importante avec retentissement hémodynamique, il peut être important d'accélérer le processus de reperméabilisation en associant un thrombolytique. Le relais par l antivitamine K est systématique et le traitement est prolongé au moins 6 mois. Une seule HBPM a obtenu une AMM pour le traitement des embolies pulmonaires de moyenne gravité, sans retentissement hémodynamique (INNOHEP ) Ischémies artérielles et indications cardiologiques L'héparine est utilisée pour consolider les résultats immédiats de la chirurgie de désobstruction ; l'anticoagulant peut aider à passer un cap critique, mais la notion de débit sanguin correct dans le vaisseau demeure la principale condition du succès chirurgical. L'héparine est un traitement adjuvant de l'angor instable, de l'infarctus du myocarde et au cours des manœuvres d'angioplastie Circulations extracorporelles L'héparine a permis le développement des techniques de circulation extra-corporelle. Les protocoles d'héparinisation et de neutralisation par le sulfate de protamine sont parfaitement au point et il est exceptionnel d'observer des troubles graves de la coagulation chez ces malades. 1718 3.5 HEPARINES DE BAS POIDS MOLECULAIRES (HBPM) Origine des HBPM Divers procédés permettent de sélectionner à partir de l'hs une population moléculaire dont le PM est compris entre et et dont le PM moyen est d environ Propriétés originales des HBPM Pour une HBPM, l'effet inhibiteur sur le facteur IIa est inférieur à l'effet inhibiteur sur le facteur Xa. Cette réalité s'exprime en disant que l'effet anti Xa/effet anti IIa est > 1. Selon l'origine et les méthodes de fabrication des HBPM ce rapport anti Xa/anti IIa peut varier de 1.5 à 4. Pour l héparine standard, le rapport anti Xa/anti IIa = 1. L'effet anticoagulant (allongement du TCA) de l'héparine étant lié à l'effet anti IIa, les HBPM ont en pratique un pouvoir anticoagulant 2 à 5 fois plus faible que celui de l'hs. Malgré cela, les résultats obtenus chez l'homme, démontrent que les HBPM ont des propriétés antithrombotiques équivalentes à celles de l'hs, même en l'absence de prolongation significative du TCA. Le temps de demi-disparition après injection par voie IV de l'hbpm chez l'homme est deux fois plus long que celui de l'hs (2 h et 1 h respectivement). Cet avantage se retrouve après administration par voie souscutanée. Le pic d'héparinémie est atteint vers la 3 ème 4 ème heure après l'injection et le temps de demi-disparition est d environ 4 heures. Ainsi on peut délivrer les HBPM en une seule injection sous-cutanée par 24 heures (au lieu de 2 ou 3 avec l'hs) en prévention. Les HBPM sont également utilisées dans le traitement curatif des thromboses veineuses en une ou deux injections sous-cutanées Effets indésirables Tout surdosage en HBPM expose à un risque hémorragique, même en l absence d allongement important du TCA. Un surdosage est particulièrement à craindre en cas d'insuffisance rénale car le mécanisme prépondérant d'élimination des HBPM est la filtration rénale. La surveillance biologique est dans ces cas particulièrement indiquée. Les sujets âgés sont plus menacés de ce point de vue. Le risque de voir survenir une thrombopénie immunoallergique existe, même s'il est moins fréquent qu'avec l'héparine standard. Les mêmes règles de surveillance de la numération plaquettaire qu'avec l'hs s'imposent pendant les premières semaines de traitement Indications et règles d'utilisation des HBPM Cinq HBPM sont actuellement commercialisées en France : nadroparine - FRAXIPARINE, enoxaparine - LOVENOX, dalteparine - FRAGMINE, reviparine - CLIVARINE et tinzaparine -INNOHEP. 1819 Les doses d HBPM s expriment en unités anti Xa sauf pour le LOVENOX qui est parfois prescrit en mg. Un mg de LOVENOX = 100 U anti Xa. Une nouvelle présentation de FRAXIPARINE est également disponible, FRAXODI qui est de la FRAXIPARINE 2 fois concentrée permettant d injecter la dose quotidienne nécessaire pour le traitement d une thrombose veineuse constituée en une seule injection, comme pour INNOHEP (voir tableau ci-dessous). Les HBPM sont le traitement de choix pour la prophylaxie des thromboses veineuses post-opératoires, le traitement des thromboses veineuses constituées, le traitement de l angor instable (en association avec l aspirine). Les HBPM n ont pas d AMM pour le traitement de l embolie pulmonaire sauf INNOHEP. A ce jour, seul LOVENOX (40 mg une fois par jour) a une AMM pour la prévention des TVP en milieu médical. Chaque HBPM possédant des propriétés pharmacologiques distinctes, il est recommandé de suivre les instructions du fabricant. Le tableau 6 résume les doses recommandées pour les 5 HBPM disponibles actuellement. TABLEAU 6 Doses recommandées pour la prévention et le traitement des thromboses veineuses par les différentes HBPM. Héparinémie moyenne anti-xa générées au cours d un traitement curatif au pic d activité. Importance de l allongement du TCA HBPM Prévention risque modéré FRAXIPARINE LOVENOX FRAGMINE CLIVARINE INNOHEP Prévention risque élevé FRAXIPARINE LOVENOX FRAGMINE CLIVARINE INNOHEP Traitement curatif FRAXIPARINE LOVENOX FRAGMINE INNOHEP FRAXODI Dose (U anti-xa) 3000/24h 2000/24h (1) 2500/24h 1750/24h 2500/24h (2) 40 U/kg puis 60 U/kg/24h 4000/24h (1) 5000/24h 4200/24h 4500/24h (2) 90 U/kg/12h 100 U/kg/12h (1) 100 U/kg/12h 175 U/kg/24h 180 U/kg/24h (3) Héparinémie (U anti-xa/ml) Allongement du TCA + (4)20 (1) La dose de LOVENOX s exprime aussi en mg, 1 mg = 100 U. (2) Lorsque le risque est jugé intermédiaire, la dose recommandée est 3500 U. (3) FRAXODI correspond à de la FRAXIPARINE 2 fois concentrée. Noter que l héparinémie générée est différente de celle de INNOHEP malgré une dose administrée comparable. (4) L allongement du TCA reste très modéré avec FRAXIPARINE et LOVENOX (1.2 à 1.4 fois le témoin) mais devient très significatif pour INNOHEP (2 à 3 fois le témoin). Ce renseignement est donné pour information puisque la surveillance biologique repose sur l héparinémie anti-xa Surveillance biologique d un traitement par HBPM Elle se résume à la détermination de l héparinémie anti Xa réalisée au pic d activité, c est-à-dire 4 h après l injection SC. Il n est pas nécessaire de surveiller au laboratoire les traitements préventifs, excepté la numération plaquettaire comme pour l héparine standard. Pour les traitements curatifs, dans la majorité des cas la surveillance est également inutile. Chez certains sujets à risque de saignement, en cas d insuffisance rénale ou chez le veillard (risque d accumulation par défaut d élimination urinaire) une surveillance est souhaitable. Chaque HBPM, chaque schéma thérapeutique (1 ou 2 injections par 24h) génère une héparinémie cible qui est différente (tableau 6). La surveillance biologique peut se faire par exemple à la 48 ème heure puis tous les 2 à 3 jours afin de dépister des signes d accumulation HBPM et grossesse Bien qu il n y ait pas de recommandations officielles, les HBPM sont de plus en plus prescrites chez la femme enceinte à la place de l héparine standard en raison de la commodité de leur emploi. En conclusion, parce qu'elles sont aussi efficaces (sinon plus) que l'héparine standard, plus commodes dans leur utilisation (moins de surveillance biologique), probablement plus sûres (risque de thrombopénies plus faible) les HBPM sont en train de remplacer l'héparine standard dans la plupart de ses indications. L'insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 30 ml/min) constitue cependant une contre-indication formelle à l'utilisation des HBPM à dose curative. Dans ce cas, l'héparine standard (non éliminée par le rein) doit être utilisée. D autres produits sont en développement : - fondaparinux, un pentasaccharide synthétique qui inhibe sélectivement le facteur Xa, par voie IV, s est montré supéreur à l enoxaparine dans la chirurgie orthopédique - ximelagatran : prodrogue du mélagatran, inhibiteur direct de la thrombine, actif par voie orale, s est montré aussi efficace que l enoxaparine en chirurgie orthopédique 4 - THROMBOLYTIQUES. 4.1 PHARMACOLOGIE DES THROMBOLYTIQUES Mécanisme d'action 20 Montrer encore
Anticoagulants I. Antiagrégants plaquettaires 1. Rappel Hémostase primaire Coagulation Fibrinolyse Vasoconstriction localisée + agrégation plaquettaire = formation d un thrombus plaquettaire Formation Plus en détail Surveillance biologique d'un traitement par Héparine de Bas Poids Moléculaire (HBPM)
Hématologie biologique (Pr Marc Zandecki) Faculté de Médecine CHU 49000 Angers France Surveillance biologique d'un traitement par Héparine de Bas Poids Moléculaire (HBPM) 1. Structure et mode d'action Plus en détail E04a - Héparines de bas poids moléculaire
E04a - 1 E04a - Héparines de bas poids moléculaire Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont un mélange inhomogène de chaînes polysaccharidiques obtenues par fractionnement chimique ou enzymatique Plus en détail Item 175 : Prescription et surveillance des antithrombotiques
Item 175 : Prescription et surveillance des antithrombotiques Collège des Enseignants de Cardiologie et Maladies Vasculaires Date de création du document 2011-2012 Table des matières ENC :...3 SPECIFIQUE Plus en détail VERGRIETE Laurence/ les médicaments de l'hémostase. PGI2 cellule endothéliale, effet VD et antiagrégante Protéine C plasmatique L antithrombine III
1 2 Hémostase primaire : Réaction vasculaire: vasoconstriction Réaction plaquettaire: Adhésion plaquettaire Sécrétion plaquettaire Agrégation plaquettaire Hémostase secondaire = coagulation Voie intrinsèque Plus en détail Voir dossier complet sur les AVK sur le site de l AFSSAPS : http://afssaps.sante.fr/htm/10/avk/indavk.htm
!"#$ %&'(() RECOMMANDATIONS DE PREAMBULE Janvier 2004 Ces recommandations ont été réalisées et validées par les membres du comité du médicament et des dispositifs médicaux stériles du Centre Hospitalier Plus en détail Les anticoagulants. 22 février 2011 B. LORTAL-CANGUILHEM Pharmacien Institut Bergonié Bordeaux
Les anticoagulants 22 février 2011 B. LORTAL-CANGUILHEM Pharmacien Institut Bergonié Bordeaux Traitements I. Héparine et HBPM II. Antivitamines K (AVK) III. Hirudines recombinantes IV. Inhibiteurs sélectifs Plus en détail Antiagrégants plaquettaires Anticoagulants
Antiagrégants plaquettaires Anticoagulants Céline Moch Docteur en pharmacie Cours infirmier 30 octobre 2012 Epidémiologie En 2011, environ 4% de la population française affiliée au régime général de la Plus en détail Endoscopie et traitement anticoagulant ou anti-aggrégant plaquettaire
Endoscopie et traitement anticoagulant ou anti-aggrégant plaquettaire Recommandations en 2007 Yann le baleur DES Introduction 1 million de patients sous aspirine 300.000 patients sous anti-vitamine K (AVK) Plus en détail E03 - Héparines non fractionnées (HNF)
E03-1 E03 - Héparines non fractionnées (HNF) Les héparines sont des anticoagulants agissant par voie parentérale. 1. Modalités d u tilisation Mode d action : l héparine est un cofacteur de l antithrombine Plus en détail 11/ Antivitamines K & Héparines
SEMESTRE 1 UE 2.11.S1 Pharmacologie et thérapeutiques I. Introduction 11/ Antivitamines K & Héparines Les anticoagulants sont des médicaments qui empêchent la coagulation sanguine La coagulation est un Plus en détail Accidents hémorragiques des anticoagulants, thrombopénie induite par l héparine
Accidents hémorragiques des anticoagulants, thrombopénie induite par l héparine Item 326. Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l'adulte et chez l'enfant. Connaître Plus en détail Traitements anticaogulants
Hémostase Laboratoire d Hématologie Angers Octobre 2012 Cours IFSI Introduction (2) Activation simultanée de différentes fonctions biologiques spécifiques ayant des cinétiques différentes, et se succédant Plus en détail Mécanismes d action et action des Anti-thrombotiques. F Puisset IFSI Toulouse 12/12/2012
Mécanismes d action et action des Anti-thrombotiques F Puisset IFSI Toulouse 12/12/2012 PLAN 1 Rappels physiologiques de l hémostase 2 Antithrombotiques et leurs cibles 2.1 Activation Agrégation plaquettaire Plus en détail MÉDICAMENTS DE L HÉMOSTASE
MÉDICAMENTS DE L HÉMOSTASE Dr HAFIDI POLE ANESTHESIE RENAIMATION CHU DE NICE Antiagrégants gants plaquettaires Ticlopidine (TICLID) clopidogrel (PLAVIX) S opposent à l ag. Plaq. Effets indésirables: hémorragies, Plus en détail Les anti-agrégants plaquettaires Les anticoagulants
UE :Cardio-vasculaire Pharmacologie Date :22/11/2011 Plage horaire : 17h/18 Promo : PCEM2 Enseignant : bouchet Ronéistes : Goya Alice goia_alice@yahoo.com Neggia Gillian maudibb@voila.fr Les anti-agrégants Plus en détail AUDIT MEDICAL. Les indications des agents antiplaquettaires sont-elles respectées? 4 avril 2011 Julie GOEURY
AUDIT MEDICAL Les indications des agents antiplaquettaires sont-elles respectées? 4 avril 2011 Julie GOEURY JUSTIFICATIONS ET BASES DE CE TRAVAIL Fréquence de prescription : 3 à 5% de la population française Plus en détail Fibrillation atriale chez le sujet âgé
Dr Benoit Blanchard LE HAVRE Le 18 MARS 2014 Fibrillation atriale chez le sujet âgé Le plus fréquent des trouble du rythme cardiaque, 750,000 personnes atteintes de FA en France, 100,000 nouveaux cas chaque Plus en détail FORGENI 17/09/2009. Prise en charge des surdosages, des accidents et du risque hémorragique liés à l'utilisation des AVK.
FORGENI 17/09/2009 Prise en charge des surdosages, des accidents et du risque hémorragique liés à l'utilisation des AVK. Recommandation HAS avril 2008 P NAMBOTIN, R BOUSSAGEON, J L MAS, J M ORIOL, B SENEZ Plus en détail COMMISSION DE LA TRANSPARENCE. Avis. 10 mars 2010
COMMISSION DE LA TRANSPARENCE Avis 10 mars 2010 ARIXTRA 1,5 mg/0,3 ml, solution injectable en seringue pré-remplie - Boîte de 2 (CIP : 363 500-6) - Boîte de 7 (CIP : 363 501-2) - Boîte de 10 (CIP : 564 Plus en détail Hémostase et Endocardite Surveillance des anticoagulants. Docteur Christine BOITEUX
Hémostase et Endocardite Surveillance des anticoagulants Docteur Christine BOITEUX Théorie Endocardites et anticoagulation POUR Thromboses Emboles septiques CONTRE Favorise emboles septiques et diffusion Plus en détail Nouveaux anti-thrombotiques. Prof. Emmanuel OGER Pharmacovigilance Pharmaco-épidémiologie Faculté de Médecine Université de Rennes 1
Nouveaux anti-thrombotiques Prof. Emmanuel OGER Pharmacovigilance Pharmaco-épidémiologie Faculté de Médecine Université de Rennes 1 Classification Antithrombines directes o Lépirudine REFLUDAN o Désirudine Plus en détail Atelier Prise en Charge Médicamenteuse
Premières journées communes Lyon Avril 2013 Atelier Prise en Charge Médicamenteuse Traitements anticoagulants De la théorie à la pratique P. Fagnoni-2013 1 Accidents thrombotiques Artériels & Veineux Artériels Plus en détail Prescription et surveillance d un traitement antithrombotique
Prescription et surveillance d un traitement antithrombotique (175) Pierre Ambrosi et Marie-Christine Alessi Septembre 2005 (Mise à jour 2009/2010) Objectifs pédagogiques : - Prescrire et surveiller un Plus en détail Les traitements anticoagulants. Emmanuelle de Raucourt Service Hématologie biologique CHVS
Les traitements anticoagulants Emmanuelle de Raucourt Service Hématologie biologique CHVS Plan Rappels sur la physiologie de l hémostase et son exploration. Les héparines Les AVK Les nouveaux anticoagulants Plus en détail oblitération partielle ou complète d une veine par un caillot
Plan du cours Phlébite Définition Rappel anatomique Physiopathologie de la thrombose veineuse Diagnostic Complications des phlébites Embolie pulmonaire Maladie veineuse post-phlébitique Traitement Traitement Plus en détail Les Anticoagulants. IFSI 1ère année ANGERS
Les Anticoagulants IFSI 1ère année ANGERS 1 Schéma général de l hémostase. En bleu, l hémostase primaire ; En orange, la coagulation ; En vert, la fibrinolyse. 2 Schéma simplifié de la coagulation. En Plus en détail Les anti-agrégants plaquettaires Les anticoagulants
Les anti-agrégants plaquettaires Les anticoagulants Stéphane BOUCHET Département de Pharmacologie - Université Bordeaux 2 Cours de Pharmacologie Spécialisée Plan Introduction Physiopathologie de l agrégation Plus en détail 175 - Prescription et surveillance des antithrombotiques
175 - Prescription et surveillance des antithrombotiques PHYSIOPATHOLOGIE DES THROMBOSES. TRAITEMENTS ANTITHROMBOTIQUES. Dr. J.P. CAMBUS, Pr. B. BONEU Ce chapitre s'insère dans le module 9 athérosclérose, Plus en détail Informations sur le rivaroxaban (Xarelto md ) et l apixaban (Eliquis md )
Informations sur le rivaroxaban (Xarelto md ) et l apixaban (Eliquis md ) Préambule Ce document présente plusieurs informations utiles pour les prescripteurs afin de les aider lors de l utilisation du Plus en détail 1 - Que faut-il retenir sur les anticoagulants oraux?
Pharmacologie des «nouveaux» anticoagulants oraux Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban Pr D. DEPLANQUE Département de Pharmacologie médicale EA 1046 et CIC 9301 INSERM-CHRU, Institut de Médecine Prédictive Plus en détail Bases pharmacologiques des traitements antiagrégants, anticoagulants et thrombolytiques
Bases pharmacologiques des traitements antiagrégants, anticoagulants et thrombolytiques Chloé James chloe.james@chu-bordeaux.fr AHU, Laboratoire d hématologie Hôpital Haut Lévêque 2011-2012 Les antiagrégants Plus en détail Chap.3 L HEMOSTASEL. I- I- Les Mécanismes M l Hémostase. 2) 2) L Hémostase L Secondaire 3) 3) La La Fibrinolyse. II- Les Troubles de de l Hémostase
Chap.3 L HEMOSTASEL I- I- Les Mécanismes M de de l Hémostase 1) 1) L Hémostase L Primaire 2) 2) L Hémostase L Secondaire 3) 3) La La Fibrinolyse II- Les Troubles de de l Hémostase Quand le sang ne coagule Plus en détail Les anticoagulants. PM Garcia Sam Hamati. sofomec 2008
Les anticoagulants PM Garcia Sam Hamati sofomec 2008 1 Les anticoagulants sofomec 2008 point de vue HAS AVK = 13% des hospitalisations pour accidents iatrogènes 17 000 hospitalisations / an /France pas Plus en détail Rappels sur l hémostase et la coagulation
Les ANTICOAGULANTS IFSI Ambroise Paré Octobre 2011 B.Politis Les ANTICOAGULANTS Rappels sur l hémostase et la coagulation Généralités sur les traitements anticoagulants Les différents traitements anticoagulants Plus en détail E05 - Antivitamines K (AVK)
E05-1 E05 - Antivitamines K (AVK) Les antivitamines K (AVK) sont des anticoagulants actifs par voie orale. 1. Mode d action Les AVK inhibent la carboxylation hépatique des facteurs vitamine K dépendants Plus en détail En considérant que l effet anticoagulant du dabigatran débute dans les 2 heures suivant la prise du médicament :
Informations sur le dabigatran (Pradaxa md ) Préambule : Ce document présente plusieurs informations utiles pour les prescripteurs afin de les aider lors de l utilisation du dabigatran (Pradaxa md ). L Plus en détail Les Nouveaux Anticoagulants Oraux
Les Nouveaux Anticoagulants Oraux EPU AMEDYG 15 mai 2013 Dr Benjamin MANEGLIA 20 Bd Jean PAIN 38000 GRENOBLE bmaneglia@orange.fr Plan * Rappels sur les AVK * Hémostase Cascade de la coagulation * Le rivaroxaban Plus en détail Patient sous anticoagulants et antiagrégants
53 e congrès national d anesthésie et de réanimation. Infirmiers. Infirmier(e)s anesthésistes diplômé(e)s d état 2011 Sfar. Tous droits réservés. Patient sous anticoagulants et antiagrégants E. Marret*, Plus en détail Club Périfoetologie, Paris, 21 novembre 2008 pnguyen@chu-reims.fr
Limites et intérêt de l activité anti-xa pour la surveillance des traitements au long cours Club Périfoetologie, Paris, 21 novembre 2008 pnguyen@chu-reims.fr Suivi biologique des traitements anticoagulants Plus en détail Spécial : «ANTICOAGULANTS»
AMVF Septembre 2010 Spécial : «ANTICOAGULANTS» Cher Adhérent, Cher Donateur, Cher Correspondant, Le plus grand nombre des malades des vaisseaux du Foie est actuellement sous anticoagulants et ce pour un Plus en détail Dossier n 1. Conférences d Internat 07-08 (DCEM 3) Révision Module 9 Mardi 30 octobre 07 Dr BURA-RIVIERE Alessandra
Dossier n 1 Madame A, 30 ans, primipare, a accouché par césarienne à 36 SA d un enfant en bonne santé. Elle a été hospitalisée deux semaines avant l accouchement pour une menace d accouchement. A son retour Plus en détail A G E N C E FRANCAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE
A G E N C E FRANCAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE COMMISSION DE LA TRANSPARENCE AVIS DE TRANSPARENCE 9 mai 2001 METALYSE 10 000 unités, poudre et solvant pour solution injectable Flacon Plus en détail 27 ème JOURNEE SPORT ET MEDECINE Dr Roukos ABI KHALIL Digne Les Bains 23 novembre 2013
27 ème JOURNEE SPORT ET MEDECINE Dr Roukos ABI KHALIL Digne Les Bains 23 novembre 2013 Les Nouveaux Anticoagulants Oraux (NACO) dans la maladie thrombo embolique veineuse INTRODUCTION Thrombose veineuse Plus en détail GROSSESSE ET MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE VEINEUSE ( MTEV)
Communauté Périnatale de l Agglomération Versaillaise Association Loi 1901 n 0784014641 29 rue de Versailles 78150 Le Chesnay http : //www.nat78.com GROSSESSE ET MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE VEINEUSE ( MTEV) Plus en détail HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE
AGENCE FRANÇAISE de SÉCURITÉ SANITAIRE des PRODUITS de SANTÉ SCHÉMA COMMUN HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE Information destinée aux professionnels de santé Texte de référence utilisé pour la rédaction Plus en détail Chirurgie Dentaire, nti Coagulant, ntiplaquettaire Mythe ou Réalité?
30/09/04 Chirurgie Dentaire, nti Coagulant, ntiplaquettaire Mythe ou Réalité? Laroche JP Médecin Vasculaire Avignon / CHU Montpellier Extraction dentaire, traitement anticoagulant ou antiplaquettaire : Plus en détail Accidents des anticoagulants
30 Item 182 Accidents des anticoagulants Insérer les T1 Objectifs pédagogiques ENC Diagnostiquer un accident des anticoagulants. Identifier les situations d urgence et planifier leur prise en charge. COFER Plus en détail Point d information Avril 2012. Les nouveaux anticoagulants oraux (dabigatran et rivaroxaban) dans la fibrillation auriculaire : ce qu il faut savoir
Point d information Avril 2012 Les nouveaux anticoagulants oraux (dabigatran et rivaroxaban) dans la fibrillation auriculaire : ce qu il faut savoir Le dabigatran (PRADAXA), inhibiteur direct de la thrombine, Plus en détail Item 182 : Accidents des anticoagulants
Item 182 : Accidents des anticoagulants COFER, Collège Français des Enseignants en Rhumatologie Date de création du document 2010-2011 Table des matières ENC :...3 SPECIFIQUE :...3 I Cruralgie par hématome Plus en détail ITEM n 182 ACCIDENTS DES ANTICOAGULANTS. JP GALANAUD Service de Médecine Vasculaire CHU de Montpellier
Dr Abdallah Maakaroun Centre Hospitalier de Bourges La Châtre 15 janvier 2008 La coagulation plasmatique THROMBINE Fibrinogène Soluble Fibrine Insoluble La formation de la thrombine Facteur Tissulaire Plus en détail Livret des nouveaux anticoagulants oraux. Ce qu il faut savoir pour bien gérer leur utilisation
Livret des nouveaux anticoagulants oraux Ce qu il faut savoir pour bien gérer leur utilisation DONNÉES DU PATIENT Nom Adresse Tél MÉDECIN TRAITANT Nom Adresse Tél SPÉCIALISTE Nom Hôpital Tél MÉDICAMENT Plus en détail Gestion des anticoagulants et antiagrégants: AVK, NACO. Gilles LEBUFFE Clinique d Anesthésie-Réanimation Hôpital Claude Huriez CHRU de Lille
Gestion des anticoagulants et antiagrégants: AVK, NACO Gilles LEBUFFE Clinique d Anesthésie-Réanimation Hôpital Claude Huriez CHRU de Lille ANTIVITAMINES K ANTIVITAMINES K Antidotes disponibles (CCP, vit Plus en détail PRINTEMPS MEDICAL DE BOURGOGNE ASSOCIATIONS ANTIAGREGANTS ET ANTICOAGULANTS : INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS
PRINTEMPS MEDICAL DE BOURGOGNE ASSOCIATIONS ANTIAGREGANTS ET ANTICOAGULANTS : INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS Dr Mourot cardiologue Hôpital d Auxerre le 31 mars 2012 PLAN DE LA PRESENTATION ASSOCIATION Plus en détail UTILISATION DES C.C.P DANS LES HEMORRAGIES SOUS AVK ET SOUS NACO : RECOMMANDATIONS DE L HAS COPACAMU 2014
Les nouveaux anticoagulants Dabigatran le plus avancé : Inhibiteur direct de la thrombine. Rely 18000 patients. 2 prises 2 dosages. L'un plus efficace l'autre moins dangereux Rivaroxaban : Inhibiteur Xa. Plus en détail SYNOPSIS INFORMATIONS GÉNÉRALES
Evaluation de l utilisation d un anticoagulant anti-xa direct oral, Apixaban, dans la prévention de la maladie thromboembolique veineuse chez les patients traités par IMiDs au cours du myélome : étude Plus en détail XARELTO (RIVAROXABAN) 2,5 MG - 15 MG - 20 MG, COMPRIMÉS PELLICULÉS GUIDE DE PRESCRIPTION
Les autorités de santé de l Union Européenne ont assorti la mise sur le marché du médicament Xarelto 2,5 mg; 15 mg et 20 mg de certaines conditions. Le plan obligatoire de minimisation des risques en Belgique Plus en détail Une forte dynamique des prescriptions de ces nouveaux anti-coagulants oraux
27 novembre 2013 Nouveaux anti-coagulants oraux : une étude de l Assurance Maladie souligne la dynamique forte de ces nouveaux médicaments et la nécessité d une vigilance accrue dans leur utilisation Les Plus en détail HYPERTENSION ARTERIELLE ET GROSSESSE MC AUMONT. 1) L HTA représente la première cause de morbidité et de mortalité périnatales.
HYPERTENSION ARTERIELLE ET GROSSESSE MC AUMONT POINTS IMPORTANTS. 1) L HTA représente la première cause de morbidité et de mortalité périnatales. 2) Physiologiquement, la pression artérielle baisse au Plus en détail LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX (NOAC)
LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX (NOAC) Introduction Cette brochure est destinée à toute personne dont le traitement nécessite la prise d un médicament de la classe «nouveaux anticoagulants oraux». Elle Plus en détail Rapport thématique. Les anticoagulants en France en 2012 : Etat des lieux et surveillance
Rapport thématique Les anticoagulants en France en 2012 : Etat des lieux et surveillance Juillet 2012 Messages essentiels Les anticoagulants sont associés à un risque hémorragique élevé. Ils représentent Plus en détail Observation. Merci à l équipe de pharmaciens FormUtip iatro pour ce cas
Cas clinique M. ZAC Observation Mr ZAC ans, 76 ans, 52 kg, est admis aux urgences pour des algies fessières invalidantes, résistantes au AINS. Ses principaux antécédents sont les suivants : une thrombopénie Plus en détail Médecine Physique Prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse. Pr Philippe NGUYEN Vendredi 17 Décembre 2010
Médecine Physique Prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse Pr Philippe NGUYEN Vendredi 17 Décembre 2010 Situation clinique : «prévention de la MTEV» Femme, 72 ans, poids = 87 kg, taille = 1,56 Plus en détail MALADIE VEINEUSE THROMBOEMBOLIQUE DU SUJET AGE. Dr I DEFOUILLOY CHU AMIENS
MALADIE VEINEUSE THROMBOEMBOLIQUE DU SUJET AGE Dr I DEFOUILLOY CHU AMIENS DEFINITION FORMATION D UN THROMBUS DANS UNE VEINE DISTALE OU PROXIMALE (FEMORO-POPLITEE OU PELVIENNE) DONT LE RISQUE IMMEDIAT EST Plus en détail Traitement anticoagulant au cours de la thrombose veineuse
Traitement anticoagulant au cours de la thrombose veineuse D. Boutarene Service de Médecine Interne Hopital Bachir Mentouri Kouba Introduction Depuis plus de 40 ans le trt anticoagulant est dominé par Plus en détail Les Nouveaux Anticoagulants Oraux (NAC) Société STAGO -HOTEL MERCURE 22 Novembre 2012 - Troyes
Les Nouveaux Anticoagulants Oraux (NAC) Société STAGO -HOTEL MERCURE 22 Novembre 2012 - Troyes 1 Marché global des anticoagulants Un Marché en explosion: 6 milliards de $ en 2008 9 milliards de $ attenduen Plus en détail COMMISSION DE LA TRANSPARENCE AVIS. 22 juillet 2009
COMMISSION DE LA TRANSPARENCE AVIS 22 juillet 2009 EFIENT 10 mg, comprimés pelliculés Boite de 30 (code CIP 392 120-3) Boîte de 90 (code CIP : 574 530-2) Laboratoire LILLY Prasugrel chlorhydrate ATC : Plus en détail Liens d intérêt. Aucun
U961 Traitement des TVP àla phase aiguëen 2012 Stéphane ZUILY MCU-PH Unité de Médecine Vasculaire CHU de Nancy Centre de compétence régional maladies vasculaires rares Université de Lorraine INSERM U961 Plus en détail Gestion pratique des nouveaux anticoagulants oraux Avantages et inconvénients. Dr Serge Motte
Gestion pratique des nouveaux anticoagulants oraux Avantages et inconvénients Dr Serge Motte Bruxelles 24.11.12 - PLAN Points forts et points faibles des nouveaux anticoagulants Questions dans la pratique Plus en détail Anticoagulants Oraux en 2015
Pharmacologie Médicale Toulouse Anticoagulants Oraux en 2015 Pas de conflit d intérêt AVK: Fluindione/warfarine? Bénéfice: Warfarine reste l AVK de référence Risque: Warfarineengendre moins d effets immuno-allergiques Plus en détail Rapport thématique. Les anticoagulants en France en 2012 : Etat des lieux et surveillance
Rapport thématique Les anticoagulants en France en 2012 : Etat des lieux et surveillance Juillet 2012 Messages essentiels Les anticoagulants sont associés à un risque hémorragique élevé. Ils représentent Plus en détail Deux nouveaux anticoagulants oraux : Dabigatran et Rivaroxaban
Deux nouveaux anticoagulants oraux : Dabigatran et Rivaroxaban Améliorations attendues et problèmes M.M. Samama, M-H. Horellou, J. Conard Groupe Hémostase-Thrombose Hôtel-Dieu L. Le Flem, C. Guinet, F. Plus en détail Antivitamines K : utilisation pratique
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 13-022-D-50 Antivitamines K : utilisation pratique V Simonnet JP Cambus P Léger B Boneu Résumé. Les AVK sont l un des médicaments antithrombotiques les plus utilisés. Elles Plus en détail COMMISSION DE LA TRANSPARENCE AVIS. 14 mars 2012
COMMISSION DE LA TRANSPARENCE AVIS 14 mars 2012 XARELTO 15 mg, comprimés pelliculés B/14 (CIP: 34009 219 225 1 6) B/28 (CIP: 34009 219 226 8 4) B/42 (CIP: 34009 219 227 4 5) B/10 (CIP: 34009 219 228 0 Plus en détail Les nouveaux anticoagulants ont ils une place aux Urgences?
Les nouveaux anticoagulants ont ils une place aux Urgences? Emmanuel Andrès Service de Médecine Interne Diabète et Maladies métabolique Clinique Médicale B - CHRU de Strasbourg Remerciements au Professeur Plus en détail ATCD : diabète, HTA, hypercholestérolémie, FA paroxystique (actuellement rythme sinusal), épilepsie.
Traitement anticoagulant et complication (cardiologie) Cours au format texte : chaque titre gras surligné correspond au début d'une nouvelle diapo, en italique les diapos sur fond blanc et non bleu (je Plus en détail Plan. Introduction. Les Nouveaux Anticoagulants Oraux et le sujet âgé. Audit de prescription au Centre Hospitalier Geriatrique du Mont d Or
Plan Introduction Les Nouveaux Anticoagulants Oraux et le sujet âgé Audit de prescription au Centre Hospitalier Geriatrique du Mont d Or Introduction NACO: une actualité brûlante! AVK: Plus forte incidence Plus en détail Les nouveaux anticoagulants oraux sont arrivé! Faut il une surveillance biologique?
Les nouveaux anticoagulants oraux sont arrivé! Faut il une surveillance biologique? Références : Pr Samama Journée de Biologie Praticienne Décembre 2011 I. Gouin-Thibault Journée de Biologie Clinique 2012 Plus en détail Nouveaux Anti-thrombotiques. Prof. Emmanuel OGER Pharmacovigilance Pharmaco-épidémiologie Faculté de Médecine Université de Rennes 1
Nouveaux Anti-thrombotiques Prof. Emmanuel OGER Pharmacovigilance Pharmaco-épidémiologie Faculté de Médecine Université de Rennes 1 Classification Antithrombines directes o Ximélagatran EXANTA o Désirudine Plus en détail ANTIVITAMINES K (AVK)
AGENCE FRANÇAISE de SÉCURITÉ SANITAIRE des PRODUITS de SANTÉ ANTIVITAMINES K (AVK) Information destinée au professionnel de santé Texte utilisé pour la rédaction des AMM. Ce texte a été approuvé le 16 Plus en détail COMMISSION DE LA TRANSPARENCE AVIS. 3 septembre 2008
COMMISSION DE LA TRANSPARENCE AVIS 3 septembre 2008 OCTAFIX 100 UI/ml, poudre et solvant pour solution injectable, 500 UI par flacon de 5 ml Boîte de 1 (CIP : 563 414-6) OCTAFIX 100 UI/ml, poudre et solvant Plus en détail S o m m a i r e 1. Sémiologie 2. Thérapeutique
Sommaire 1. Sémiologie... 1 Auscultation cardiaque... 1 Foyers d auscultation cardiaque... 1 Bruits du cœur... 1 Souffles fonctionnels... 2 Souffles organiques... 2 Souffle cardiaque chez l enfant... 3 Plus en détail Prise en charge de l embolie pulmonaire
Prise en charge de l embolie pulmonaire Dr Serge Motte Liège 06.12.14 - Laack TA et Goyal DG, Emerg Med Clin N Am 2004; 961-983 2 PLAN Diagnostic Prise en charge: Phase aiguë: analyse de gravité Choix Plus en détail Les traitements antithrombotiques
Les traitements antithrombotiques Docteur Isabelle MARTIN-TOUTAIN Service d Hématologie Biologique GH Pitié-Salpêtrière - Paris 1 - Les médicaments antithrombotiques 1 - Antiagrégants - Dérivés salicylés Plus en détail MONOGRAPHIE DE PRODUIT
MONOGRAPHIE DE PRODUIT Pr FRAXIPARINE nadroparine calcique pour injection (9 500 UI anti-xa/ml) Seringues préremplies de 0,2 ml, 0,3 ml, 0,4 ml, 0,6 ml et 1,0 ml Pr FRAXIPARINE FORTE nadroparine calcique Plus en détail Anticoagulants. Joël Constans, Carine Boulon Médecine Vasculaire CHU Bordeaux Université Victor Segalen
Anticoagulants Joël Constans, Carine Boulon Médecine Vasculaire CHU Bordeaux Université Victor Segalen HNF Extraite de muqueuse intestinale de porc Hétérogénéité, variabilité de l activité anticoagulante, Plus en détail Prise en charge initiale des patients adultes atteints d accident vasculaire cérébral. - Aspects médicaux -
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE Prise en charge initiale des patients adultes atteints d accident vasculaire cérébral - Aspects médicaux - Synthèse des recommandations SEPTEMBRE 2002 Service Plus en détail Les nouveaux anticoagulants : faut-il changer nos pratiques? Prescription hors AMM : quels risques pour le médecin?
Les nouveaux anticoagulants : faut-il changer nos pratiques? Prescription hors AMM : quels risques pour le médecin? DOSSIER DOCUMENTAIRE Document établi avec le concours méthodologique de la HAS et conforme Plus en détail Rapport. Bon usage des médicaments antivitamine K (AVK)
Rapport Bon usage des médicaments antivitamine K (AVK) Actualisation Juillet 2012 Bon usage des médicaments antivitamine K (AVK) Actualisation Juillet 2012 MESSAGES CLÉS 1. La prescription ne se conçoit Plus en détail TISSU SANGUIN Les antithrombotiques
27/11/2014 DESSI Romane D1 CR : INGHILTERRA Jérôme Tissu sanguin Pr. Pierre-Emmanuel Morange - Lab.Hématologie CHU Timone- Pierre.morange@ap-hm.fr 24 pages Les antithrombotiques Plan A. Antiplaquettaires Plus en détail AVK, GESTION DES SURDOSAGES,SITUATIONS A RISQUES ET COMPLICATIONS. Dr Y Moreau 2009
AVK, GESTION DES SURDOSAGES,SITUATIONS A RISQUES ET COMPLICATIONS Dr Y Moreau 2009 Surdosage asymptomaeque des AVK INR cible entre 2 et 3 INR < 4 : adaptaeon seule INR entre 4 et 6 : saut d une prise et Plus en détail Votre traitement anticoagulant par AVK (antivitamines K) Conseils pour le suivi à domicile
Votre traitement anticoagulant par AVK (antivitamines K) Conseils pour le suivi à domicile Introduction Qu est-ce qu un traitement anticoagulant par AVK? La vitamine K joue un rôle dans la coagulation Plus en détail PRISE EN CHARGE DES HEMORRAGIES SOUS AOD. Anthony Carmona Juliette Godard Philippe Rhodes
PRISE EN CHARGE DES HEMORRAGIES SOUS AOD Anthony Carmona Juliette Godard Philippe Rhodes Plan Introduction Généralités sur les AOD Evaluation du risque hémorragique sous AOD Prise en charge Hémorragie Plus en détail Nouveaux anticoagulants oraux : aspects pratiques
Nouveaux anticoagulants oraux : aspects pratiques Christelle MARQUIE CHRU de Lille Clinique de Cardiologie L i l l e 2 Université du Droit et de la Santé Les NOAG: QCM 1. ont les mêmes indications que Plus en détail MEDICAMENTS en CARDIOLOGIE. ANTICOAGULANTS (2h)
MEDICAMENTS en CARDIOLOGIE ANTICOAGULANTS (2h) PO Inj Hôpital Pasteur Pharmacie CHU Nice Ly-Hor HENG 1 Objectifs de l UE S3 I. Repérer les familles thérapeutiques, leurs moyens d action et leurs indications Plus en détail Utilisation optimale des anticoagulants et antiplaquettaires dans les maladies thromboemboliques. FARM 2129 --- 30.10.2009 Anne Spinewine
Utilisation optimale des anticoagulants et antiplaquettaires dans les maladies thromboemboliques FARM 2129 --- 30.10.2009 Anne Spinewine Centre de pharmacie clinique, et Cliniques Universitaires de Mont-Godinne Plus en détail 2016 © DocPlayer.fr Politique de confidentialité | Conditions de service | Feed-back