Source: http://docplayer.pl/33892118-Wniosek-o-ustalenie-prawa-do-jednorazowej-zapomogi-z-tytulu-urodzenia-sie-dziecka.html
Timestamp: 2018-11-16 04:22:34+00:00
Document Index: 41359435

Matched Legal Cases: ['art. 3', 'art. 3', 'art. 14', 'art. 200', 'art. 3', 'art. 14', 'art. 200', 'art. 127', 'art. 1', 'art. 9', 'Art. 23']

1 Dział Świadczeń Rodzinnych Piekary Śląskie, ul. Biskupa Nankera 103 tel , Wpłynęło do MOPR Dnia... Nr wniosku... / Podpis... WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka IMIĘ I NAZWISKO PESEL *) DATA URODZENIA STAN CYWILNY OBYWATELSTWO ADRES TELEFON (nieobowiązkowo) NR I SERIA DOWODU OSOBISTEGO MIEJSCE ZAMIESZKANIA ( KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, ULICA, NR DOMU, MIESZKANIA ) Wybieram następującą formę przekazywania świadczeń: KASA KONTO IMIĘ I NAZWISKO WŁAŚCICIELA I WSPÓŁWŁAŚCICIELA RACHUNKU... NAZWA BANKU:... NUMER KONTA: 2. Wnoszę o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka na następujące dzieci: Lp. Imię i nazwisko PESEL *) Data urodzenia *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. 1
2 3. Dane członków rodziny (w tym dziecka do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25 rok życia legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko. W skład rodziny wchodzą: 1. Wnioskodawca... imię i nazwisko PESEL *) urząd skarbowy 2. Małżonek lub drugi z rodziców... imię i nazwisko PESEL *) nr i seria dowodu osobistego urząd skarbowy 3. Dzieci: Lp. Imię i nazwisko PESEL *) zasądzone alimenty Czy są TAK/NIE *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. 4. Organ, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne, o których mowa w art. 3 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.), zwanej dalej ustawą : (zakreślić odpowiedni kwadrat) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego Wojskowe Biuro Emerytalne Zakład Emerytalno - Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnętrznych Biuro Emerytalne Służby Więziennej Jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwości (nazwa i adres właściwej jednostki) inne (nazwa i adres właściwej jednostki) 2
3 5. Inne dane 5.1 Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku... *)... zł... gr 5.2 W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiła /nie nastąpiła **) utrata dochodu ***) 5.3 W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiło /nie nastąpiło **) uzyskanie dochodu ****) *) Wpisać rok z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny. **) Niepotrzebne skreślić ***) Utrata dochodu zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy oznacza utratę dochodu spowodowaną: uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonywania w rozumieniu art. 14a ust.1d ustawy z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015r. poz. 584 z późn. zm), utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń lub utratą świadczeń pieniężnych wypłacanych w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do świadczeń alimentacyjnych, utratą świadczenia rodzicielskiego, utratą zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników. utratą stypendium doktoranckiego określonego w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym. ****) Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy, oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: zakończeniem urlopu wychowawczego, uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej, uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, uzyskaniem świadczenia rodzicielskiego, uzyskaniem zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników, uzyskaniem stypendium doktoranckiego określonego w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym data, podpis osoby ubiegającej się Część II Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka Oświadczam, że: - powyższe dane są prawdziwe, - zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka, - członkowi rodziny nie przysługuje na dziecko świadczenie z tytułu urodzenia dziecka za granicą data, podpis osoby ubiegającej się 3
4 Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1)... 2)... 3)... 4)... Oświadczam, że jestem świadomy / świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia data, podpis osoby ubiegającej się Pouczenie Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka przysługuje: 1) obywatelom polskim 2) cudzoziemcom a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym, c) przebywającym na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa w art. 127 lub 186 ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz oraz z 2014r. poz. 463 i 1004), lub w związku z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, d) posiadającym kartę pobytu z adnotacją "dostęp do rynku pracy", z wyłączeniem obywateli państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa członkowskiego na okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, obywateli w trzecich przyjętych w celu podjęcia studiów oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy, - jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenia rodzinne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.), zwanej dalej ustawą ). Jednorazowa zapomoga przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi prawnemu albo opiekunowi faktycznemu dziecka, jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę nie przekracza kwoty kryterium dochodowego określonego w ustawie. Wniosek o wypłatę jednorazowej zapomogi składa się w terminie 12 miesięcy od dnia narodzin dziecka, a w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka objętego opieką prawną, opieką faktyczną albo przysposobionego - w terminie 12 miesięcy od dnia objęcia dziecka opieką albo przysposobienia nie później niż do ukończenia przez dziecko 18 roku życia. Wniosek złożony po terminie organ właściwy pozostawia bez rozpoznania. Jednorazowa zapomoga nie przysługuje, jeżeli członkowi rodziny przysługuje za granicą świadczenie z tytułu urodzenia dziecka, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej. Zapomoga przysługuje, jeżeli kobieta pozostawała pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu (wymogu tego nie stosuje się do osób będących prawnymi lub faktycznymi opiekunami dziecka, a także do osób, które przysposobiły dziecko). Pozostawanie pod opieką medyczną potwierdza się zaświadczeniem lekarskim lub zaświadczeniem wystawionym przez położną. Przepisy w sprawie formy opieki medycznej nad kobietą w ciąży, oraz wzoru zaświadczenia potwierdzającego pozostawanie pod tą opieką, wydane na podstawie art. 9 ust. 8 ustawy, stosuje się odpowiednio. Oświadczam, że zapoznałam /zapoznałem się z powyższym pouczeniem (miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie) 4
5 OŚWIADCZENIE Imię i nazwisko:... Adres zamieszkania: Ja niżej podpisana/y, jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 1, składam stosowne do art Kodeksu postępowania administracyjnego 2 oświadczenie następującej treści: Oświadczam, że wychowuję dziecko / dzieci samotnie, z żoną/ z mężem, z konkubiną/ z konkubentem 1. Informacje dotyczące sytuacji zawodowej: obecnie jestem: zatrudniony /a w nazwa i siedziba zakładu na podstawie... od... do... r. rodzaj umowy osobą prowadzącą działalność gospodarczą osobą pobierającą świadczenia emerytalno-rentowe osobą bezrobotną zarejestrowaną w PUP bez prawa /z prawem do zasiłku dla bezrobotnych lub innych świadczeń z PUP (np. staż, szkolenia) /niezarejestrowaną (właściwe podkreślić) osobą otrzymującą świadczenia z ZUS po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej osobą uczącą się osobą posiadającą gospodarstwo rolne w roku byłam / byłem... Drugi rodzic dziecka /współmałżonek obecnie jest: zatrudniona /y w nazwa i siedziba zakładu na podstawie... od... do... r. rodzaj umowy osobą prowadzącą działalność gospodarczą osobą pobierającą świadczenia emerytalno-rentowe osobą bezrobotną zarejestrowaną w PUP bez prawa /z prawem do zasiłku dla bezrobotnych lub innych świadczeń z PUP (np. staż, szkolenia) /niezarejestrowaną (właściwe podkreślić) osobą otrzymującą świadczenia z ZUS po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej osobą uczącą się osobą posiadającą gospodarstwo rolne 1 Art. 23 ust. 5c ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (t.j. Dz. U. z 2015r. Poz. 114 ze zm.) Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 2 Art ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. ( t.j. Dz. U. z 2016r. poz. 23) Kodeksu postępowania administracyjnego. Jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia właściwego organu administracji, organ administracji publicznej odbiera od strony, na jej wniosek, oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania. Przepis art stosuje się odpowiednio. 5
6 w roku był / była... Sytuacja zawodowa pełnoletnich dzieci, ujętych w składzie rodziny: Zgodnie z Wyrokiem Sądu alimenty są zasądzone dla:... kwota kwota Informuję, iż w Sądzie toczy się postępowanie w sprawie o: zasądzenie alimentów na rzecz:... uchylenie obowiązku alimentacyjnego na rzecz:... inne nie dotyczy 4. Na dziecko/ dzieci mam zasądzone alimenty, które otrzymuję: zgodnie z wyrokiem sądowym od zobowiązanego do alimentacji poprzez egzekucję komornika z funduszu alimentacyjnego MOPR inne nie dotyczy 5. Drugi rodzic dziecka przebywa za granicą nie dotyczy... imię i nazwisko nazwa kraju 6. Dodatkowe informacje 7. Decyzję administracyjną: odbiorę osobiście po uprzednim powiadomieniu przez MOPR owo, telefonicznie lub sms-em należy przesłać na adres wskazany we wniosku data, podpis osoby składającej oświadczenie 6
7 Zostałem/am poinformowany/a, że decyzję należy odebrać osobiście po uprzednim powiadomieniu przez MOPR telefonicznie lub sms-em Zostałem/am poinformowany/a, że wypłata przyznanych świadczeń następuje po odbiorze decyzji przyznającej świadczenia. Zostałem/am poinformowany/a o możliwości ubiegania się o wszystkie świadczenia realizowane przez tutejszy Dział Świadczeń Rodzinnych data, podpis osoby składającej oświadczenie data, podpis osoby odbierającej oświadczenie 7
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO. Ulica Numer domu Numer mieszkania
Prezydent Wrocławia Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Namysłowska 8 50-0 Wrocław Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO OKRES ŚWIADCZENIOWY 01.../01. 1. Dane osoby