Source: http://www.simplifiezvouslavie.org/sante-et-assurances/
Timestamp: 2020-07-07 00:26:36+00:00
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Santé et assurances – Simplifiez-vous la Vie
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Que ce soit pour acheter un bien immobilier ; demander un crédit professionnel ou un crédit à la consommation ; souscrire une assurance prévoyance ou une complémentaire santé ; bénéficier d’une garantie décès dans un contrat d’assurance vie ; ou simplement s’assurer pour partir en vacances, l’état de santé de la personne impacte les relations avec les assureurs.
L’emprunteur peut, de ce fait, se trouver en difficulté si l’obtention d’une assurance est nécessaire, voire obligatoire, pour lui permettre de réaliser son projet, et que la prise en compte de sa maladie chronique par le médecin conseil ou le service médical de l’assureur, afin d’évaluer le « risque », permet de lui imposer une surprime, une exclusion ou encore un refus d’assurance.
Ainsi, la maladie chronique peut limiter ou retarder certains projets.
Il est à noter que lorsqu’une personne a effectué des tests génétiques afin de déterminer si elle risque de déclencher une maladie, elle n’a pas à en informer l’assureur ni à lui communiquer le résultat des tests (Voir Tests Génétiques).
La question de la difficulté d’accès, des exclusions, et, parfois, du non accès à ces assurances, en raison de la maladie chronique ou du surcoût, constitue un réel problème sociétal.
I/ Règles communes pour toutes les assurances
1. Le droit de l’assureur de calculer le risque
La loi autorise l’assureur à calculer le risque qu’il prend en acceptant d’assurer une personne. Il examine les différents facteurs de risque et détermine s’il peut lui proposer une assurance.(1)
Si l’assurance peut être déclenchée par une aggravation de l’état de santé, l’assureur a le droit de demander de remplir un questionnaire « santé ». Dans ce cas, le médecin conseil/expert détermine le niveau de risque que le candidat représente pour l’assureur. L’assureur n’a pas accès au dossier médical.
Si les facteurs de risque sont vraiment très importants, et peuvent mettre en cause le principe de mutualisation du risque, alors l’assureur a le droit de :
● Demander une surprime ;
● Proposer une assurance avec des exclusions ;
● Refuser un contrat d’assurance.
La mutualisation du risque repose sur le fait que les primes payées par tous les assurés financent les indemnités versées à ceux qui subissent des sinistres.
Lorsque l’assureur remet un questionnaire santé(2), le candidat est obligé de répondre aux questions relatives aux risques de santé. La transmission au service médical de l’assureur du questionnaire de santé complété conditionne la réponse à la demande d’assurance. Sans ce questionnaire complété et transmis à son médecin conseil ou expert, l’assureur ne donnera pas suite au dossier.
Une personne qui suit un traitement préventif ou réalise des examens de contrôle devra les renseigner à l’assureur s’ils ont été effectués pendant la période investiguée par l’assureur. La non-déclaration peut être sanctionnée.
Au niveau de la santé, le médecin conseil de l’assureur va prendre en compte non seulement toutes les maladies qui ont été diagnostiquées, mais également la consommation de tabac, d’alcool, de cannabis ou d’autres stupéfiants. Ainsi, tous les facteurs de risque sont pris en compte ; dont l’obésité [IMC >=30kg/m2], le syndrome métabolique, un syndrome dépressif ou des antécédents d’affections psychiatriques.
En cas d’antécédents médicaux ou de pathologies en cours, le médecin conseil de l’assureur peut également demander des informations médicales complémentaires ou d’éventuels examens médicaux.
Ces demandes sont légales et permettent au médecin conseil de transmettre à l’assureur un avis fondé sur un ensemble de données précises. Cet avis lui permet de mesurer le risque qu’il prend en assurant le demandeur, à savoir la probabilité qu’il fasse jouer les garanties de son assurance. En effet, plus la personne a des risques de santé, plus l’assurance a des risques de payer les garanties souscrites.
Le calcul de ce risque détermine l’éventuelle surprime d’assurance ou l’exclusion de certaines pathologies, ou entraîne un refus d’assurance.
Si le demandeur a répondu de façon incomplète ou faussée aux questions de l’assureur, il peut être sanctionné :
▶︎ En cas d’omission ou d’inexactitude intentionnelle, l’assureur peut annuler le contrat et conserver toutes les primes versées(3).
▶︎ En cas d’omission ou d’inexactitude non intentionnelle (notion de bonne foi), et découverte des informations omises ou inexactes avant le sinistre, l’assureur peut(4) :
● Résilier le contrat ;
● Augmenter les primes.
▶︎ En cas d’omission ou d’inexactitude non intentionnelle (notion de bonne foi), et en cas de découverte après le sinistre, l’assureur peut sanctionner par la réduction proportionnelle de l’indemnité(5).
3. Obligations de l’assuré
✓ Payer ses cotisations(6);
✓ Déclarer les circonstances nouvelles qui ont le potentiel d’aggraver les risques pris par l’assureur ou d’en créer de nouveaux ;
✓ Informer l’assureur de tout changement(7) qui rend inexactes ou caduques les réponses faites dans le questionnaire de santé, sauf dans le cas où ce changement constitue la réalisation du risque assuré.
L’assuré doit(8):
● Déclarer le changement par lettre recommandée ou par envoi recommandé électronique ;
● Préciser les changements de situation à l’assureur ;
● Envoyer cette déclaration dans un délai de quinze jours à partir du moment où l’assuré en a eu connaissance.
● Proposer un nouveau montant de prime ;
● Sauf en cas d’assurance emprunteur(9), il peut dénoncer le contrat si les aggravations du risque en cours de contrat sont tellement importantes que, si cela avait été déclaré lors de la conclusion du contrat, l’assureur ne l’aurait pas signé ou aurait demandé une prime plus élevée.(10)
4. Les clauses à connaître : franchises, carence et déclaration
Certains contrats d’assurance prévoient des délais pour faire jouer leur garantie.
▶︎ Le délai de carence(11) :
Le délai de carence est la période consécutive à la souscription du contrat pendant laquelle les garanties du contrat ne peuvent pas être déclenchées. Ce délai, lorsqu’il existe, est fixé directement par l’assureur et ne joue qu’au commencement du contrat. Le délai de carence est une durée pendant laquelle les garanties d’assurance ne peuvent pas intervenir. Ce délai ne s’applique qu’une fois, et ce, à partir de la signature du contrat.
▶︎ Le délai de franchise(12) :
Le contrat d’assurance peut prévoir un délai de franchise. Il s’agit de la période durant laquelle un sinistre ne peut pas faire l’objet d’une indemnisation par l’assureur. Ce délai varie d’un contrat à l’autre. Plus le délai de franchise est court, plus les cotisations sont susceptibles d’être élevées. Ce délai s’applique à chaque fois que l’assuré désire faire jouer l’assurance, c’est-à-dire pour chaque évènement. Le délai de franchise est le délai minimum pour qu’une garantie puisse être actionnée ; il est valable à chaque sinistre.
Par exemple : Dans le cas d’une assurance de prêt immobilier, en cas d’arrêt de travail, l’arrêt de l’assuré doit être continu pour arriver au nombre de jours déterminés par la franchise. En général, l’assureur propose 60 ou 90 jours de franchise.
L’assuré sera indemnisé par son assureur à compter de la fin du délai de franchise, soit à partir du 91ème jour, sous réserve que l’arrêt de travail ait été continu pendant cette période.
Si l’assuré est de nouveau arrêté, la reprise du paiement de ses crédits par l’assureur dépend du délai qui s’est écoulé entre les deux arrêts de travail :
● Moins de 2 mois : l’assurance reprend directement en charge les primes ;
● Plus de 2 mois : l’assuré doit attendre de nouveau les 90 jours de franchise pour bénéficier de l’assurance.
▶︎ Le délai de déclaration :(13) :
Enfin, le délai de déclaration est la durée maximum dans laquelle l’assuré doit déclarer son sinistre à l’assurance. Légalement, l’assuré a 2 ans pour déclarer son sinistre(14). Cependant, pour bénéficier de la rétroactivité de la prise en charge de son assurance à la fin de son délai de franchise, la plupart des assureurs prévoit qu’il dispose de 6 mois pour effectuer la déclaration de sinistre.
● En effectuant la déclaration au-delà des 6 mois (ou de la période mentionnée dans le contrat), il n’est plus possible de bénéficier de la rétroactivité concernant les primes échues avant la déclaration.
● La plupart des contrats prévoient qu’au-delà de deux ans sans déclaration du « sinistre », il n’y a plus de prise en charge par l’assureur. Néanmoins ; certaines jurisprudences ont rétabli les assurés dans leurs droits ; la consultation d’un avocat peut donc se révéler pertinente dans cette situation.
Par exemple : L’assuré a une assurance de prêt et il est en arrêt de travail : il transmet sa déclaration dans les 6 mois à partir du début de son arrêt, et l’indemnisation éventuelle pourra débuter rétroactivement, après étude du dossier, à compter de la fin du délai de franchise soit à compter du 61ème jour ou du 91ème jour selon le contrat.
Il est important d’analyser la situation afin de mettre en jeu les garanties de l’assurance dans les délais.
5. Démarches pour mettre en jeu les garanties du contrat
Afin de mettre en jeu les garanties de l’assurance dans de bonnes conditions, il est primordial d’être vigilant en ce qui concerne les démarches à effectuer :
● Prendre connaissance des conditions générales du contrat d’assurance
Normalement, la personne qui a souscrit une assurance a déjà pris connaissance des conditions générales du contrat d’assurance avant sa signature. Cependant, il est pertinent de les consulter à nouveau afin de vérifier les conditions de mise en jeu des garanties ;
● Déclarer le sinistre à l’assureur(15) de préférence par lettre recommandée avec accusé de réception.(16)
● Utiliser le formulaire-type de déclaration de sinistre que certains assureurs joignent au contrat.
● Rédiger une déclaration manuscrite précise, qui décrit la nature et les causes du sinistre, la date de survenue, etc.
Les fausses déclarations ou les déclarations incomplètes peuvent être sanctionnées ; cela fait partie des droits de l’assureur.
● Vérifier que le délai de carence soit passé.
● Vérifier le délai de franchise applicable.
● Effectuer la déclaration dans les délais.
● Joindre les justificatifs du sinistre déclaré. Selon le contrat, il faut transmettre :
o La copie du contrat de prêt immobilier et son échéancier ;
o Les attestations de la Sécurité Sociale en cas d’invalidité et/ou du versement d’indemnités journalières ;
o Une copie du contrat de travail ;
o Une copie de l’inscription à pôle emploi ;
o La notification de placement en invalidité ;
o Tous autres documents en fonction des garanties de l’assurance ;
o Une copie de l’acte de décès, etc.
Ces documents permettent de justifier le déclenchement des garanties auprès du médecin expert de l’assureur. Des expertises médicales peuvent éventuellement être demandées en complément par l’assureur.
6. Recours contre l’assureur(17)
L’assureur refuse la prise en charge du sinistre alors que le délai de déclaration a été respecté :
● Tout d’abord, l’assuré peut se rapprocher de son interlocuteur habituel (agence, bureau, courtier …) afin de trouver une solution amiable ;
● Si l’assuré n’obtient pas de résultat, il peut contacter le service réclamation de la société d’assurances auprès de laquelle le contrat a été souscrit, en précisant :
o La nature exacte de la réclamation ;
o Le numéro du contrat ;
o L’ensemble des références inscrites sur les lettres de la société d’assurances ;
o Un numéro de téléphone et les heures auxquelles il est possible d’être appelé ;
o L’ensemble des documents nécessaires à la bonne compréhension de la réclamation (communication uniquement des photocopies et non des originaux).
● Si le litige persiste après épuisement des procédures internes de traitement des réclamations propres à la société d’assurances, l’assuré peut alors saisir la Médiation de l’Assurance, à condition qu’aucune action judiciaire n’ait été engagée. Cette demande, réalisée auprès de la Médiation de l’Assurance, suspend le délai légal de la prescription en assurance qui est, normalement, de deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance.
Il peut saisir la Médiation de l’Assurance de deux manières :
▶︎ Par courrier, en envoyant un dossier écrit à :
✓ Le nom de la société d’assurances avec laquelle il est en litige ;
✓ Les dates des principaux événements à l’origine du différend et un bref résumé du litige ;
✓ Les décisions ou réponses de la société d’assurances qu’il conteste ;
✓ Le numéro du contrat d’assurance et celui du dossier en cas de sinistre.
✓ Il est impératif de joindre à la demande la photocopie des courriers échangés avec la société d’assurances.
▶︎ Par voie électronique : Remplir le formulaire disponible sur le site de la Médiation de l’Assurance.
Le recours à la Médiation de l’Assurance n’est possible qu’après l’envoi d’une réclamation écrite au service de réclamations compétent de la société d’assurance.
▶︎ Le recours à ces instances ne prive pas l’assuré d’intenter une action en justice.
Pour une contestation relative à l’état d’invalidité ou d’incapacité, l’assuré peut faire procéder, à ses frais, à une contre-expertise par le médecin expert de son choix. En cas de désaccord entre le médecin expert de l’assuré et celui de la société d’assurances, ils pourront être départagés par un troisième expert. La moitié des honoraires de ce dernier est à la charge de l’assuré.
II/ L’Assurance emprunteur
Dans la majorité des cas, il est nécessaire de souscrire une assurance de prêt afin d’obtenir un prêt emprunteur auprès d’une banque. Cette assurance permet d’assurer le paiement des mensualités à la banque, dans le cas où l’assuré ne peut plus les régler à la suite de l’aggravation de son état de santé.
Cette assurance est une sécurité pour l’emprunteur, sa famille et pour l’organisme de crédit : en cas de décès, d’invalidité ou de perte d’emploi, c’est l’assurance qui rembourse l’établissement de crédit.
Cette assurance, lorsqu’elle est exigée, est une condition à l’octroi du prêt, puisqu’elle a pour but d’assurer le paiement des mensualités en cas de difficultés liées à l’aggravation de l’état de santé, en cas d’arrêt de travail, mais aussi en cas d’invalidité ou de décès.
Pour une personne atteinte d’une pathologie chronique, obtenir une assurance est souvent une étape difficile, étant donné que les assureurs ont le droit d’appliquer des majorations, des exclusions de garantie ou un refus d’assurance. (Voir Les droits de l’assureur)
La convention AERAS (s’Assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé) permet de faciliter l’accès aux assurances de prêts pour les candidats qui présentent un risque aggravé de santé.
Si l’emprunteur se heurte à un refus d’assurance, les banques se sont engagées à examiner les autres solutions possibles.
La convention S’Assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé (AERAS)(18)
Afin de faciliter l’accès aux prêts pour les personnes qui présentent un risque aggravé de santé, la convention S’Assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé (AERAS) a été signée pour les prêts immobiliers, professionnels ou à la consommation.
Lorsque le candidat à l’assurance est atteint d’une maladie grave ou chronique, il présente un risque aggravé de santé et la Convention s’applique automatiquement, sans toutefois lui garantir l’obtention de l’assurance.
Le risque aggravé correspond à la situation dans laquelle la probabilité de voir survenir l’événement garanti (invalidité ou décès) pour la personne concernée est supérieure à celle de la population de référence à laquelle elle appartient. Pour l’assurance décès, par exemple, le risque aggravé se mesure comme une espérance de vie inférieure à celle de la population de référence.
Cette convention est régulièrement mise à jour, notamment par l’introduction d’une grille annuelle qui précise les pathologies pour lesquelles un traitement a permis de rejoindre le « risque moyen » présenté par la « population générale ». Ces pathologies doivent être déclarées à l’assureur mais ne peuvent plus faire l’objet de surprimes ou d’exclusion.
Cependant, les pathologies chroniques ne figurent pas dans cette grille, aussi, les assureurs ont toujours le droit d’imposer une majoration tarifaire ou une exclusion et, s’ils estiment le risque trop important, un refus d’assurance après examen du dossier.
Les assurances concernées par la convention AERAS (19)
La personne atteinte d’une pathologie chronique qui souhaite contracter un prêt dans le cadre de la convention AERAS est soumise à des plafonds afin de pouvoir bénéficier de son application.
La convention concerne trois types de prêts(20) :
▶︎ Le prêt immobilier :
Le montant de la demande de prêt immobilier ne doit pas excéder 320.000 euros et l’emprunteur doit avoir moins de 71 ans à la fin du remboursement du prêt. Par ailleurs, s’il souhaite également introduire une demande de crédit professionnel, le cumul des deux demandes ne doit pas dépasser 320.000 euros.
▶︎ Le crédit professionnel :
Le montant de la demande de crédit professionnel ne doit pas excéder 320.000 euros et l’emprunteur doit avoir moins de 71 ans à la fin du remboursement du prêt.
En cas de cumul avec un prêt immobilier, le cumul des deux demandes ne doit pas dépasser le plafond de 320.000 €.
De ce fait, il est souvent nécessaire de revoir à la baisse soit le montant demandé pour le prêt immobilier, soit le montant souhaité pour le crédit professionnel.
▶︎ Le crédit à la consommation :
Le montant du crédit à la consommation ne doit pas excéder 17.000 euros et l’emprunteur ne doit pas dépasser l’âge de 50 ans à la fin du remboursement de ce crédit(21).
Evaluation du risque dans le cadre de la Convention AERAS(22)
La demande d’assurance est examinée, si nécessaire, à trois niveaux successifs :
● Niveau 1 : Après une analyse des risques standards via un premier questionnaire de santé, l’assuré bénéficie d’une assurance complète et sans surprime.
Cependant, lorsque le candidat est atteint d’une maladie chronique, après une analyse des risques standards, il est très probable que le dossier soit présenté au niveau 2.
● Niveau 2 : En cas de refus de l’assurance du groupe niveau 1, une analyse plus personnalisée de la demande d’assurance est faite : des examens médicaux complémentaires peuvent être demandés et une assurance avec exclusion partielle et/ou surprime peut être proposée.
Le candidat peut se rendre dans un centre médical agréé afin d’effectuer les examens supplémentaires qui lui sont demandés, sans avoir à en avancer les frais. Si aucune proposition ne peut lui être faite par le banquier, son dossier est envoyé au niveau 3.
● Niveau 3 : En cas de refus de l’assurance du groupe de niveau 2, la demande est transmise à un « pôle des risques très aggravés » de réassureurs. Le réassureur a le droit de refuser d’assurer. Il peut, cependant, proposer de présenter à nouveau la demande à l’issue d’un certain délai, si la situation de santé s’améliore.
Le candidat peut percevoir ce refus de dossier comme non justifié ou injuste et souhaiter obtenir une révision de son cas.
S’il y a un refus au niveau 3 et que le candidat est en désaccord avec la décision, ou s’il estime qu’il y a eu un dysfonctionnement dans la mise en œuvre de la convention AERAS, il peut effectuer une demande de médiation en saisissant par voie postale la Commission de médiation de la convention AERAS :
Choix de l’assurance(23)
L’emprunteur peut adhérer au contrat d’assurance proposé par son organisme de crédit qui a négocié une assurance collective auprès d’un assureur, ou opter pour une délégation d’assurance(24).
La délégation d’assurance consiste à souscrire un contrat d’assurance auprès de l’assureur de son choix. Ce contrat doit présenter un niveau de garantie équivalent au contrat d’assurance proposé par l’organisme de crédit pour être accepté.
Dès la première simulation de prêt effectuée par l’organisme de crédit, ce dernier doit remettre à l’emprunteur une Fiche Standardisée d’Information (FSI). Cette fiche présente notamment les garanties d’assurance exigées par l’organisme de crédit pour l’octroi d’un prêt, ainsi qu’un exemple chiffré du coût de l’assurance. C’est une fiche d’information non contractuelle. Elle a pour objectif de permettre la comparaison des offres d’assurance.
Pendant les douze mois suivant la signature de l’offre de prêt(25), l’emprunteur peut résilier l’assurance emprunteur souscrite, à condition de présenter un contrat d’assurance emprunteur comportant un niveau de garantie équivalent. Cette faculté peut être exercée à tout moment pendant ces douze mois. Toute décision de refus du prêteur doit être motivée.
Il peut, également, résilier cette assurance annuellement(26), à condition de présenter à l’organisme de crédit un contrat d’assurance emprunteur comportant un niveau de garantie équivalent. Cette faculté doit être exercée deux mois avant l’échéance du contrat d’assurance emprunteur. Toute décision de refus du prêteur doit être motivée.
Or, il n’est pas obligatoire de souscrire à l’assurance que propose le banquier. Cependant, la personne doit trouver une assurance qui comporte le même niveau de garanties que celle proposée par son banquier. Il est donc dans l’intérêt de l’emprunteur d’effectuer un comparatif avec les autres assurances et de les mettre en concurrence. Cela permettra de choisir celle qui lui convient le mieux.
Cela peut lui permettre de faire jouer la concurrence et d’obtenir un contrat plus avantageux dans une autre compagnie d’assurance. Cette nouvelle assurance doit, cependant, posséder le même niveau de garanties que celle proposée par son banquier.
Lorsque son risque de santé diminue ou disparaît, il peut en informer son assureur afin de renégocier les conditions de son assurance de prêt. Il peut également prendre connaissance des offres concurrentes au regard de sa nouvelle situation et faire jouer la concurrence. Dans certains cas, cela peut amener l’assureur à diminuer considérablement le coût de l’assurance et/ou à diminuer les exclusions.
Ce contrat est établi après une évaluation précise de l’état de santé de l’emprunteur. Aussi, toute maladie chronique doit en principe être déclarée avant sa souscription. À cette fin, la compagnie d’assurance remet un questionnaire de santé à compléter de manière claire et fiable.
En matière de données à caractère médical, l’exigence de confidentialité est primordiale. Ainsi, l’assuré a le choix de répondre au questionnaire seul, sur place ou chez lui. Son conseiller bancaire ou son courtier peut l’assister à sa demande. Lorsque le questionnaire est envoyé par courrier à l’établissement bancaire ou à l’assureur, il faut l’adresser au « Médecin conseil » ou au « Service médical » de l’établissement, ou de l’organisme, afin de respecter la confidentialité des informations contenues dans le questionnaire.
Le questionnaire peut également être envoyé par une procédure de (télé)transmission sécurisée à l’attention du médecin conseil de l’assureur.
L’emprunteur doit veiller à répondre complètement, et avec la plus grande exactitude, aux questions posées.
En effet, lorsqu’il effectue une fausse déclaration intentionnelle, son assureur est en droit d’invoquer la nullité du contrat(27). De ce fait, en cas de sinistre, il ne prend pas en charge les échéances de remboursement du prêt.
Cependant, en l’absence de mauvaise foi, la prise en charge des échéances par l’assureur peut être réduite si la cotisation que l’emprunteur a payée était moins élevée que celle qu’il aurait normalement dû régler.(28)
Depuis le 1er mai 2017, chaque candidat à l’assurance doit être informé sur les dispositions relatives à la non-déclaration des antécédents de santé, ainsi que des délais et conditions qui permettent la non-application d’une majoration de tarifs ou une exclusion de garanties pour les personnes présentant un risque aggravé de santé. Ce document d’information peut être remis avec le questionnaire de déclaration initiale des risques ou faire l’objet d’un support unique.(29)
L’assuré doit communiquer à son assureur les changements susceptibles de modifier le risque et, lorsque le contrat le prévoit, ne rien omettre des détails de sa situation de santé. En effet, lors de l’adhésion, toute déclaration intentionnellement fausse ou mensongère peut entraîner la nullité pure et simple du contrat d’assurance. L’assureur peut alors conserver les primes d’assurance déjà versées, tout en refusant l’indemnisation.
Après avoir signé son contrat, il est recommandé de signaler par courrier tout changement important de la situation à l’assureur. En effet, le contrat est souscrit pour couvrir une personne dans un état de santé donné. Si celui-ci change durablement, les risques encourus ne sont plus les mêmes. Au cours de la vie du contrat, des problèmes de santé peuvent survenir et, lorsque le contrat le prévoit, l’assureur doit en être informé afin de pouvoir l’ajuster.
En effet, les tarifs d’une assurance emprunteur sont calculés non seulement en fonction de l’âge et de la profession mais aussi en fonction de l’état de santé du souscripteur au moment de l’adhésion. Si le degré de risque change, le contrat doit être adapté en conséquence.
Il existe de nombreuses options en fonction du prix du bien à couvrir et du nouvel état de santé de l’assuré.
Dans ce cas, de nombreux contrats prévoient le maintien à l’identique des garanties ou l’application d’une surprime, ou encore une modification de certaines garanties.
Certains contrats d’assurance comportent une irrévocabilité des garanties. Il s’agit d’une clause selon laquelle même si la situation personnelle ou professionnelle change, les conditions prévues au départ resteront les mêmes pendant toute la durée du prêt.
Dans tous les cas, l’assureur n’a pas le droit de résilier le contrat d’assurance emprunteur pour cause d’aggravation du risque(30) (sauf exception concernant les métiers et les sports à risques).
Lorsque le crédit à assurer porte sur un bien particulièrement onéreux, l’enjeu pour l’assureur augmente. Dès lors, des questionnaires et/ou examens médicaux réguliers peuvent éventuellement être programmés et prévus au contrat. Si ces clauses ne sont pas respectées, cela peut entrainer la résiliation du contrat et de ses garanties.
Le mécanisme d’écrêtement des surprimes d’assurance(31)
Un mécanisme d’écrêtement des surprimes intervient au 2ème et 3ème niveau d’examen de la demande d’assurance qui a été examinée dans le cadre de la convention AERAS. Si le candidat a de faibles moyens financiers et qu’il est sous le plafond de ressources déterminé annuellement, ce mécanisme permet de prendre en charge, partiellement, le coût financier des primes en lien avec un risque aggravé de santé par les assureurs et les organismes de crédit.
Si l’individu bénéficie de ce dispositif, il ne payera pas la surprime au-delà de 1,4 point dans le Taux Effectif global du Crédit (TEC).
Si l’assuré a moins de 35 ans et est bénéficiaire du Prêt à Taux Zéro plus (PTZ+), les surprimes liées à l’assurance couvrant ce prêt sont prises en charge par les assureurs et établissements de crédit.
Les garanties alternatives pour remplacer l’assurance emprunteur(32)
Lorsque la demande d’assurance est refusée après un passage au niveau 3 de la convention AERAS, les banques ont pris l’engagement d’examiner si la mise en place de garanties alternatives peut permettre d’accorder un crédit à la personne malade. En fonction de sa situation personnelle, des montages financiers ou juridique peuvent être réalisés pour éviter la souscription à un prêt à titre personnel :
▶︎ Hypothèque ;
▶︎ Nantissement d’un portefeuille de valeurs mobilières ou d’une assurance-vie ;
▶︎ Caution ;
▶︎ Avance sur héritage ;
▶︎ Donation ;
▶︎ Donation-partage ;
▶︎ Prêt intra-familial ;
▶︎ Création d’une Société Civile Immobilière (SCI) ;
▶︎ Diviser la pleine propriété entre un nu propriétaire et un usufruitier.
Il est pertinent de contacter un expert dans ces domaines : conseiller patrimonial, avocat ou notaire.
Si le prêt est établi au nom de plusieurs personnes (co-emprunteurs), il faut préciser à l’assureur la part du capital assurée pour chacun (la quotité assurée).
Par exemple, dans le cas de deux co-emprunteurs, les emprunteurs peuvent :
● S’assurer chacun pour la totalité du capital. Si l’un des co-emprunteurs décède, l’assureur remboursera à l’organisme de crédit la totalité du capital restant dû ;
● S’assurer l’un et l’autre pour une partie du capital. Si par exemple chacun des co-emprunteurs est assuré à hauteur de 50%, en cas de décès de l’un d’entre eux, l’assureur règlera à l’organisme de crédit la moitié du capital restant dû ;
● Avec l’accord de la banque, assurer un seul emprunteur.
La loi de modernisation(33) du système de santé a instauré un droit à l’oubli pour les maladies cancéreuses au-delà d’un certain temps après la fin des traitements et sous condition de ne pas avoir fait de rechute. On considère, alors, que la personne a rejoint le risque de la population générale. Le droit à l’oubli correspond à la possibilité qu’un élément de la vie d’une personne soit considéré comme définitivement passé et n’impacte plus son présent ni son futur.
Ce droit à l’oubli ne concerne pas les maladies chroniques.
La réduction du délai légal d’accès aux assurances de prêt pour certaines pathologies
Trois grilles de références ont été adoptées par la « Commission de suivi et de propositions » de l’INCa (groupe de travail « droit à l’oubli »). Les travaux de cette commission permettent la parution, chaque année, d’une nouvelle grille, dont l’objectif est d’inclure de nouvelles pathologies et de raccourcir les délais pour accéder aux assurances de prêt après la stabilisation de l’état de santé du candidat. Ces pathologies sont référencées dans trois tableaux intégrés dans la convention AERAS : un de 2016, de 2017(34) et le dernier de 2018(35).
Auparavant, le tableau de 2016 listait des pathologies pour lesquelles un véritable droit à l’oubli était appliqué(36) : l’assuré n’avait pas à déclarer sa pathologie. L’actualisation du tableau en 2017 a ajouté des conditions plus restrictives.
Les pathologies listées doivent être déclarées à l’assureur lors du remplissage du questionnaire de santé, sous peine de sanctions. En contrepartie, l’assureur ne peut pas refuser l’accès à l’assurance et il n’a pas le droit d’imposer une surprime ou une exclusion.
III/ Complémentaire santé ou mutuelle
La complémentaire santé (mutuelle) permet de rembourser complètement ou partiellement les frais de santé qui restent à la charge de la personne après le remboursement de la Sécurité Sociale.
Si elle ne bénéficie pas d’une complémentaire santé, devenue obligatoire(37) pour les salariés des entreprises du secteur privé et pour certains fonctionnaires, elle peut en souscrire une à titre personnel.
La mutuelle permet d’avoir une prise en charge des frais qui restent à charge de l’assuré en cas de problème de santé, selon les conditions précisées dans son contrat.
Aucun questionnaire de santé n’est à remplir, mais l’assureur peut imposer des délais de franchise pour le remboursement du « reste à charge » de certains actes. Par exemple, il est souvent prévu qu’une chirurgie programmée avant la souscription de la complémentaire santé n’est pas prise en charge par l’assureur pendant les 6 mois qui suivent la signature du contrat.
Si l’individu est étudiant, marié, en concubinage ou pacsé, il peut, la plupart du temps, bénéficier des complémentaires Santé de ses parents ou de son « conjoint », en qualité d’ayant droit(38).
S’il dispose de très peu de revenus et qu’il est inscrit à la PUMA (ex-CMU), la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C), complémentaire santé financée par l’Etat, lui est proposée gratuitement.
La portabilité permet aux personnes qui sont licenciées de pouvoir continuer à bénéficier, gratuitement, de la complémentaire santé ou la prévoyance de leur ancienne entreprise et de bénéficier de la même protection pendant 12 mois maximum.
L’assurance prévoyance collective ou individuelle(39) permet de maintenir partiellement ou complètement les revenus de la personne, en cas d’arrêt de travail, d’incapacité ou d’invalidité. En cas de décès, elle prévoit souvent le versement d’un « capital décès » à son conjoint et d’une rente éducation à ses enfants.
Lorsqu’une convention collective ou un accord de branche la prévoit, ou lorsque le travailleur est cadre une prévoyance collective est obligatoire et doit être proposée. Dans certains cas, le niveau de protection reste faible. En dehors de cette situation, l’employeur n’est pas obligé de proposer une prévoyance.
Si le travailleur ne bénéficie pas d’une prévoyance collective par l’intermédiaire de son employeur ou quand il souhaite compléter une prévoyance collective, il peut souscrire à une prévoyance à titre individuel.
Dans ce cas, il devra répondre à un questionnaire de santé afin de permettre à l’assureur de calculer son risque assurantiel.
Si sa pathologie chronique a été diagnostiquée, il est probable que le contrat de prévoyance l’exclura de ses garanties, ainsi que toutes les pathologies qui peuvent être en lien avec elle.
un questionnaire de santé est également demandé lorsqu’il y a moins de 5 personnes à assurer dans une entreprise.
V/ L’assurance voyage(40)
Une assurance voyage propose un ensemble de garanties pour couvrir les conséquences des incidents imprévus qui peuvent survenir avant et pendant un séjour à l’étranger.
Pour couvrir les risques liés à une maladie préexistante, il faut trouver des assurances qui prévoient une extension de garantie. Ce qui impacte à la hausse le tarif qui est proposé. Le recours à un courtier spécialisé en risque aggravé de santé peut faciliter l’accès à des solutions d’assurance adaptées.
Voir Voyage pour les conditions spécifiques.
Certaines cartes bancaires, contrats d’assurance habitation ou véhicule comprennent déjà une assurance voyage. En général, les garanties de ces assurances protègent l’assuré uniquement pendant les 90 premiers jours de son séjour.
L’assurance comprise dans la carte bancaire est déclenchée uniquement lorsque le voyage a été payé avec celle-ci.
▶︎ Le sinistre, ou le risque prévisible, n’est pas pris en charge par l’assureur, sauf exception. Néanmoins, toutes ces assurances fonctionnent pour les pathologies non connues ou accidents qui nécessitent une prise en charge médicale à l’étranger.
▶︎ Pour éviter toute mauvaise surprise, il est recommandé de consulter la liste complète des exclusions avant de choisir une assurance voyage.
Quelle que soit la destination, l’assurance voyage peut avancer les frais d’une hospitalisation éventuelle et couvrir les frais inhérents à tous types de soins nécessaires. Dans les limites du plafond qu’elle garantit, elle prend en charge la part de dépenses non remboursées par le régime obligatoire de l’Assurance Maladie et par la complémentaire santé, notamment les dépassements d’honoraires.
En cas d’hospitalisation ou de consultation aux urgences d’un hôpital, l’assuré doit contacter préalablement la permanence de l’assureur, afin de bénéficier d’une prise en charge directe par celui-ci, et éviter l’avance des frais.
Si l’assuré a avancé des frais médicaux, il doit adresser à l’assureur toutes les pièces justificatives afin d’obtenir leur remboursement, soit :
✓ Les originaux des factures acquittées :
o Des centres médicaux ;
o Des médecins ;
o Des établissements hospitaliers ou des pharmacies ;
✓ Sans oublier les ordonnances qui indiquent les médicaments prescrits.
Généralement, un délai de 3 mois est accordé pour faire parvenir ces documents à l’assureur.
VI/ Les assurances expatriation
Le statut d’expatrié est particulier et déclenche l’application d’une législation spécifique. Il est donc important de prendre connaissance de la modification des droits liés à ce statut avant de s’installer à l’étranger.
L’expatrié est radié de la Sécurité Sociale française du fait de son absence de résidence régulière en France.
En parallèle, quel que soit son statut, l’expatrié, peut avoir l’obligation de cotiser au régime de protection sociale du pays d’expatriation.(41)
Dans ce cas, il est nécessaire de s’informer des coûts et du niveau de prise en charge des soins. En effet, le reste à charge peut se révéler important et nécessiter l’adhésion à une assurance complémentaire.
Voir Expatriation pour les conditions spécifiques.
En résumé, dans la majorité des situations, l’adhésion à la Caisse des Français de l’Étranger (CFE)(42), éventuellement complétée par une assurance internationale, comporte un certain nombre d’avantages sécurisant le projet de vie à l’étranger :
● Garantir une prise en charge des traitements identiques à celle de l’Assurance Maladie française. La CFE rembourse ces soins dans la limite des tarifs conventionnés en France.
● Bénéficier d’indemnités journalières, d’une pension d’invalidité ou d’incapacité, d’une assurance rapatriement, de la prise en charge des soins réalisés pendant les séjours temporaires en France.
● Préserver la continuité des droits avec le régime obligatoire français de Sécurité Sociale.
● En cas de souscription à l’option « indemnités journalières » réservée aux salariés, la carence avant versement est de 30 jours et le montant varie en fonction de la base des cotisations.
● La couverture pour la prise en charge des soins et traitements en France, et celle des ayants droit, pour tous les séjours temporaires en France d’une durée inférieure à 3 mois.
● La possibilité de souscrire à l’option « séjour en France » et retour supérieur à 3 mois mais inférieur à 6 mois, qui permet, à l’assuré ainsi qu’à ses ayants droit, d’être pris en charge pour tous les soins et traitements lors de ses séjours en France. Au-delà de 6 mois, le contrat est résilié et il relève à nouveau du régime de l’Assurance Maladie française.
● En complément, il est conseillé de se renseigner sur les assurances internationales dont le taux de remboursement peut être beaucoup plus élevé que celui de la Caisse des Français à l’Etranger.
● Les cotisations varient selon l’âge au moment de la souscription et en fonction du statut : étudiant, retraité, travailleur indépendant ou salarié.
Conseil : si l’assuré est un travailleur indépendant, la souscription à une assurance privée internationale (complémentaire santé et prévoyance) est fortement recommandée.
En conclusion, ces contrats peuvent être primordiaux lorsque le pays de destination ne propose qu’une couverture restreinte. À titre d’exemple, certains pays ne prévoient aucune indemnité journalière en cas d’arrêt de travail suite à un accident ou une maladie non professionnelle.(43)
(1) Article L113-2
(2) Code des assurances Article, L113-2, 3°
(3) Article L113-8 du Code des assurances
(4) Article L113-9 du Code des assurances
(5) Article 113-9 du Code des assurances
(6) Code des assurances Article, L113-2, 1°
(7) Code des assurances Article, L113-2, 2°
(8) Code des assurances Article L113-2, 2°
(9) Code des assurances Article L. 113-12-2
(10) Code des assurances Article, L113-4
(11) Code des assurances Article L113-15
(12) Code des assurances Article L113-5
(13) Article L113-2 du Code des assurances
(14) Article L114-1 du Code des assurances
(15) Code des assurances, Article L113-2
(16) Code des assurances, Article L113-2 alinéa 5
(17) Article L112-2 du Code des assurances
(18) Préambule de la Convention AERAS signée le 6 juillet 2006, entrée en vigueur le 7 janvier 2007
(19) Convention AERAS TITRE VI : la couverture des risques liés aux emprunts
(20) Convention AERAS TITRE VI 1) L’assurance des prêts immobiliers et des prêts professionnels
(21) Convention AERAS TITRE VI 2) L’assurance décès des prêts à la consommation affectés ou dédiés
(22) Rep.min. n°89210 ; J.O.A.N Q,30 aout 2016, p.7768
(23) Article L122-1 du Code de la consommation
(24) Article L313-20 du Code de la consommation
(25) Article L313-20 du Code de la consommation
(26) Article L113-12 du Code des assurances
(27) Code des assurances, Article L. 113-8
(28) Code des assurances, Article L. 113-9
(29) Code de la santé publique, article D.1141-2 issu du décret n° 2017-173 du 13 février 2017
(30) Code des Assurances, Article L113-12-2
(31) Convention AERAS TITRE VI 6) Dispositif d’écrêtement des surprimes d’assurance
(32) Convention AERAS : TITRE VI : la couverture des risques liés aux emprunts 5) Garanties alternatives à l’assurance
(33) Article L1141-5 du Code des assurances
(34) Grille de référence du 30 mars 2017
(35) Grille de référence du 16 juillet 2018
(36) Grille de référence du 4 février 2016
(37) Article L911-7 du Code de la Sécurité sociale
(38) Article L111-1 du Code de la mutualité
(39) Article 3, Loi Evin n°89-1009 du 31 décembre 1989 et Article 1 de la loi de sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013
(40) https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F2169
(41) Paragraphe 2 de l’article 14 du règlement n°883/2004 du Parlement européen et du conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale
(42) Article L766-4 du Code de la sécurité sociale
(43) Informations et démarches : www.cfe.fr et www.ameli.fr