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Timestamp: 2018-06-21 01:05:35
Document Index: 313274945

Matched Legal Cases: ['artículo 22', 'artículo 14', 'artículo 15', 'artículo 13', 'artículo 8', 'artículo 12', 'artículo 5', 'artículo 12', 'artículo 21']

COMPAÑÍA DE SEGUROS «IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO Y DE ESPECIALIDADES DE NAVARRA, S A» C-465 PÓLIZA DE ASISTENCIA SANITARIA - PDF
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Lucas Quintana Farías
1 COMPAÑÍA DE SEGUROS «IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO Y DE ESPECIALIDADES DE NAVARRA, S A» C-465 PÓLIZA DE ASISTENCIA SANITARIA PÓLIZA DE MEDICINA ESPECIALIZADA CONDICIONES GENERALES Cláusula preliminar: La actividad aseguradora que lleva a cabo Compañía de Seguros Igualatorio Médico Quirúrgico y de Especialidades de Navarra, S.A. está sometida al control de las autoridades del Estado Español siendo el órgano competente para ello la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones del Ministerio de Economía y Hacienda. El presente contrato se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro (en adelante, la Ley), y por lo convenido en las Condiciones Generales, Particulares y, en su caso, Especiales del propio contrato, sin que tengan validez las cláusulas limitativas de los derechos de los Asegurados que no sean específicamente aceptadas por el Tomador, como pacto adicional a las Condiciones Particulares. No requerirán dicha aceptación las meras transcripciones o referencias a preceptos legales o reglamentarios imperativos. DEFINICIONES A los efectos de esta póliza se entenderá por: Asegurado: la persona o personas naturales sobre las cuales se establece el seguro. Asegurador: COMPAÑÍA DE SEGUROS IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO Y DE ESPECIALIDADES DE NAVARRA, S.A. (en adelante IMQ), Entidad que asume el riesgo contractualmente pactado. Condiciones particulares: Documento integrante de la Póliza en que se concretan y particularizan los aspectos del riesgo que se asegura. Franquicia: Importe que el Tomador debe abonar al Asegurador para colaborar en la cobertura económica de cada servicio sanitario utilizado por los Asegurados incluidos en su Póliza. Dicho importe es diferente en función de las distintas clases de servicios sanitarios y/o especialidades médicas y su cuantía, que viene determinada en las Condiciones Particulares, puede ser actualizada anualmente. Plazo o periodo de Carencia: Intervalo de tiempo durante el cual no son efectivas algunas de las coberturas incluidas dentro de las garantías de la Póliza. Dicho plazo se computa por meses contados desde la fecha de entrada en vigor de la Póliza para cada uno de los asegurados incluidos en ella. Póliza: El documento o documentos que contienen las cláusulas y pactos reguladores del contrato de Seguro. Forman parte integrante e inseparable de la Póliza estas Condiciones Generales, las Particulares que identifican el riesgo y las Especiales si las hubiere, así como los Apéndices que recojan, en su caso, las modificaciones acordadas durante la vigencia del contrato. Prima: El precio del Seguro. El recibo de Prima incluirá, además, los recargos, impuestos y tasas legalmente repercutibles. La prima del Seguro es anual, aunque se fraccione su pago. Tomador del seguro: Persona física o jurídica que juntamente con IMQ suscribe este Contrato y con ello acepta las obligaciones que en el mismo se establecen, a cambio de las que IMQ toma a su cargo, aunque alguna de ellas, por su naturaleza, deba ser cumplida por el propio Asegurado. PRIMERA.- OBJETO DEL SEGURO Dentro de los límites y condiciones estipulados en la póliza, y mediante la aplicación de la prima que en cada caso corresponda, el asegurador proporcionará al asegurado la asistencia médica y quirúrgica en toda clase de enfermedades o lesiones comprendidas en las especialidades y modalidades que figuran en la descripción de los servicios de la póliza. En todo caso, según 1/7
2 dispone el Art. 103 de la Ley de Contrato de Seguro, el asegurador asume la necesaria asistencia de carácter urgente, de acuerdo con lo previsto en las condiciones de la póliza. En ningún caso podrán concederse indemnizaciones en metálico en sustitución de los servicios de asistencia sanitaria. SEGUNDA.- RIESGOS EXCLUIDOS Quedan excluidos de la cobertura de este seguro: 1) la asistencia sanitaria que exija el tratamiento por enfermedades laborales. 2) Los hechos de guerra y las epidemias declaradas oficialmente. 3) Los daños producidos por explosiones nucleares o radiactivas que se hallen cubiertas por los seguros de Responsabilidad civil por daños nucleares. TERCERA.- SERVICIO DE URGENCIA Para requerir cualquier servicio de urgencia, deberá solicitarse accediendo al Centro Permanente de Urgencia que tiene establecido la Entidad. CUARTA.- LIBRO DE RECLAMACIONES En las oficinas de la Entidad existe un libro oficial de reclamaciones para que los asegurados puedan hacer constar en él las que consideren oportunas. QUINTA.- PERIODOS DE CARENCIA Y DURACIÓN 5.1. Todas las prestaciones que en virtud de la póliza asuma la Entidad serán facilitadas desde el momento de la entrada en vigor del contrato. Se exceptúan del anterior principio y en el caso de estar garantizados, los servicios de radioterapia, radiumterapia, cobaltoterapia, isótopos radiactivos, resonancia magnética nuclear y scanner, a los cuales no tendrá derecho el asegurado hasta que haya transcurrido un periodo de carencia de seis meses Los periodos de carencia previstos en el párrafo anterior podrán eliminarse o reducirse si el asegurado se somete a previo reconocimiento médico. El seguro se estipula por el período de tiempo establecido en las Condiciones Particulares, y a su vencimiento, de conformidad con el artículo 22 de la Ley de Contrato, se prorrogará tácitamente por períodos no superiores a un año. No obstante cualquiera de las partes podrá oponerse a la prórroga mediante notificación escrita a la otra, con antelación no inferior a dos meses a la conclusión del periodo en curso. SEXTA.- PAGO DE PRIMAS 6.1 El Tomador del Seguro, de acuerdo con el artículo 14 de la Ley, está obligado al pago de la Prima. 6.2 La primera Prima o fracción de ella, será exigible conforme al artículo 15 de la Ley una vez firmado el Contrato; si no hubiera sido pagada por culpa del Tomador, IMQ tiene derecho a resolver el Contrato o a exigir el pago de la Prima debida en vía ejecutiva con base en la Póliza. En todo caso, si la Prima no ha sido pagada antes de que se produzca el siniestro, el Asegurador quedará liberado de su obligación, salvo pacto en contrario. 6.3 En caso de falta de pago de la segunda o sucesivas Primas o fracciones de ésta, la cobertura quedará suspendida un mes después del día del vencimiento del recibo, y si IMQ no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento, se entenderá que el Contrato queda extinguido conforme a las condiciones anteriores. La cobertura vuelve a tener efecto transcurridas veinticuatro horas del día en que el Tomador pague la Prima. En cualquier caso, cuando el Contrato esté en suspenso, el Asegurador sólo podrá exigir el pago de la Prima del periodo en curso. 6.4 El Tomador del Seguro perderá el derecho al fraccionamiento de la Prima que se hubiere convenido en caso de impago de cualquier recibo, siendo exigible desde ese momento la Prima total acordada para el periodo de Seguro que reste. 6.5 IMQ sólo queda obligada en virtud de los recibos librados por sus representantes legalmente autorizados. El pago del importe de la Prima efectuado por el Tomador del Seguro al Corredor no se entenderá realizado al Asegurador, salvo que, a cambio, el Corredor entregara al Tomador del Seguro el Recibo de Prima emitido por el Asegurador. 6.6 En Condiciones Particulares se establecerá la cuenta bancaria designada por el Tomador para el pago de los recibos de Prima. 6.7 En caso de extinción anticipada del Contrato imputable al Tomador, la parte de Prima anual no consumida corresponderá al Asegurador. 2/7
3 SÉPTIMA.- OTRAS OBLIGACIONES, DEBERES Y FACULTADES DEL TOMADOR O ASEGURADO El Tomador del Seguro y, en su caso, el Asegurado, tienen las siguientes obligaciones: 7.1 Declarar al Asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. 7.2 Comunicar al Asegurador, durante el curso del contrato y tan pronto como le sea posible, todas las circunstancias que, de acuerdo con el cuestionario presentado por el Asegurador antes de la conclusión del contrato, agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por éste en el momento de la perfección del contrato, no lo hubiera celebrado o lo habría concluido en condiciones más onerosas. 7.3 Comunicar al Asegurador, tan pronto como le sea posible, el cambio de domicilio. Si el cambio de domicilio supone una agravación del riesgo, será de aplicación lo previsto en la letra b) anterior; si, por el contrario supone una disminución del riesgo, será de aplicación lo dispuesto en el artículo 13 de la Ley. 7.4 Comunicar al Asegurador, tan pronto como sea posible, las altas y bajas de asegurados que se produjeran durante la vigencia del presente contrato, tomando efecto las mismas el día primero del mes siguiente a la notificación efectuada por el Tomador, adaptándose la prima a la nueva situación. Los hijos recién nacidos del Asegurado serán incorporados automáticamente en la póliza, a menos que durante el periodo de embarazo se excluyan expresamente por el Asegurado, con todos sus derechos y obligaciones, no aplicándoseles periodo de carencia superior al que faltase por consumir al padre y, en su defecto, a la madre. 7.5 Aminorar las consecuencias del siniestro, empleando los medios a su alcance para el pronto restablecimiento. El incumplimiento de este deber con la manifiesta intención de engañar o perjudicar al Asegurador, liberará a éste de toda prestación derivada del siniestro. 7.6 Facilitar la subrogación que a favor del asegurador establece el articulo 43 de la Ley. El Tomador del seguro podrá reclamar al asegurador, en el plazo de un mes desde la entrega de la póliza, que se subsanen las diferencias existentes entre ésta y la proposición de seguro o de las cláusulas acordadas, según dispone el artículo 8 de la Ley de Contrato. OCTAVA.- FORMA DE PRESTAR LOS SERVICIOS La asistencia, de conformidad con lo previsto en las disposiciones reglamentarias aplicables, se prestará: 8.1 Por los servicios de la Entidad Aseguradora en Pamplona y en el resto del territorio nacional (capitales de provincia como mínimo) en que la Entidad tenga dichos servicios debidamente autorizados, bien propios o a través de Entidades Aseguradoras asociadas para este fin, y siempre ateniéndose al cuadro facultativo de las citadas entidades aseguradoras. 8.2 Cuando se trate de prestaciones de superespecialidades, tratamientos especiales o medios complementarios de diagnóstico, los servicios se prestarán en las ciudades donde las Entidades agrupadas los tengan establecidos, que constan en el cuadro facultativo de la Entidad. 8.3 Las visitas a los especialistas se efectuarán a la hora señalada de visita y previa petición de hora. Los avisos, en caso de urgencia se solicitarán del Centro Permanente de Urgencia que tiene establecido la Entidad. 8.4 Para acudir a la consulta de los médicos especialistas no será necesaria la prescripción de ningún facultativo de la Entidad. 8.5 A los efectos de esta póliza se considera domicilio del Asegurado el que figura en ella, y cualquier cambio del mismo habrá de ser notificado a la Entidad por carta certificada. 8.6 La Entidad Aseguradora se obliga a emitir el correspondiente suplemento de cambio de domicilio, siempre y cuando tenga organizados los servicios en el lugar del nuevo domicilio del asegurado y en las condiciones que determina el apartado e) del artículo 12 de la póliza. 8.7 Se conviene la libre elección por los asegurados incluidos en la póliza de cualquier médico que figure en la lista de facultativos de la Entidad aseguradora, que se entrega al Asegurado en el momento de suscribir la póliza. El cuadro facultativo constará, al menos, de dos facultativos por especialidad. 8.8 La Entidad Aseguradora no se hace responsable de los honorarios de facultativos ni de servicios ajenos a la misma. 3/7
4 8.9 Los gastos de farmacia, las prótesis de cualquier clase, así como las piezas anatómicas y ortopédicas serán de cuenta del Asegurado El Asegurado abonará la franquicia concertada para cada asistencia cuando la Aseguradora le gire la misma Los médicos especialistas servirán ya en su propia consulta, ya en su domicilio, de asesores a los médicos generales en aquellos casos en que se requiera un tratamiento especial a seguir, haciéndose cargo por completo de la asistencia del enfermo si el caso, por la técnica del tratamiento correspondiese a la esfera de la competencia del especialista, cualquiera que sea la especialidad a que pertenezca. NOVENA.- DESCRIPCIÓN Y UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS Los servicios a que da derecho este contrato son los siguientes: 9.1 MEDICINA ESPECIALIZADA Comprende únicamente, para las distintas especialidades médicas, todo tipo de visitas, consultas, asistencias y curas ambulatorias, CON EXCLUSION DE ASISTENCIA EN QUIROFANO Y DE TODO TIPO DE HOSPITALIZACION: - Alergia - Angiología - Aparato circulatorio - Aparato digestivo - Aparato respiratorio - Cirugía general - Cirugía infantil - Cirugía maxilo-facial - Cirugía plástica y reparadora, con exclusión de la Cirugía propiamente estética. - Cirugía torácica - Dermovenereología - Endocrinología y Nutrición. Excluyendo tratamientos de la obesidad. - Geriatría - Ginecología - Hematología - Medicina general. En consultorio y a domicilio. - Medicina interna - Nefrología - Neurocirugía - Neurología - Obstetricia. Vigilancia del embarazo por médico tocólogo. - Odontología. Curas estomatológicas y extracciones, excluyendo los empastes, prótesis, ortodoncias y limpieza de boca, salvo que ésta sea prescrita por un médico de la Entidad. - Oftalmología - Oncológica - Otorrinolaringología - Pediatría y Puericultura, para niños menores de 14 años - Practicante. En consultorio y a domicilio si el enfermo guarda cama y previa prescripción de un médico de la Entidad. - Psiquiatría. Excluidos los test posteriores al diagnóstico inicial, tratamientos de drogadicción y alcoholismo y terapias, tanto de grupo como individuales. - Reumatología - Traumatología - Urología 9.2 MEDIOS DE DIAGNÓSTICO Estos medios deberán estar prescritos por facultativos de la Entidad. - Análisis. Clínicos, anatomopatológicos, biológicos y hormonales. - Medios complementarios de diagnostico. Electrocardiogramas. Electrocardiograma dinámico de Hollter. Electrocardiograma de esfuerzo con tapiz rodante. Encefalogramas; electroencefalogramas; metabolismo basal, exploraciones eléctricas y endoscópicas y pruebas funcionales de riñón e hígado. 4/7
5 9.3 TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN Deberán ser prescritas por facultativos de la Entidad. RADIOLOGIA. Todo tipo de pruebas de radiología electrología y exploraciones. Los medios de contraste serán por cuenta del asegurado: - Ecografias - Isotopos radiactivos. Siendo el producto utilizado a cargo del asegurado. - Resonancia magnetica nuclear (RMN) - Tomografia axial computerizada (SCANNER) 9.4 OTROS SERVICIOS Y PRESTACIONES MÉDICAS - Servicio permanente de urgencias medicas. Se prestará en el Centro que se da a conocer en el cuadro médico. - Servicio de asistencia a desplazados A los efectos de este seguro, se entiende comunicado el siniestro al solicitar el asegurado la prestación del servicio. Al requerir el asegurado los servicios que procedan, deberá exhibir su tarjeta, así como el último recibo de prima satisfecho, cuyo período estará vigente. DÉCIMA.- OTRAS OBLIGACIONES DEL ASEGURADOR Además de prestar la asistencia asegurada, el asegurador deberá entregar al tomador del seguro la póliza o, en su caso, el documento de cobertura provisional que proceda, según lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley, así como un ejemplar del cuestionario y demás documentos que haya suscrito el tomador. Igualmente el asegurador entregará al tomador del seguro su tarjeta personal y cuadro facultativo, con especificación del Centro Permanente de urgencia, y de las direcciones y horarios de consulta de sus facultativos. UNDÉCIMA.- PÉRDIDA DE DERECHOS, RESCISIÓN E INDISPUTABILIDAD DEL CONTRATO El asegurado pierde el derecho a la prestación garantizada: 11.1 En caso de reserva o inexactitud al cumplimentar el cuestionario, si medió dolo o culpa grave (Art. 10 de la Ley de Contrato) En caso de agravación del riesgo, si el tomador del seguro o el asegurado no lo comunican al asegurador y han actuado con mala fe (artículo 12 de la Ley) Si el hecho garantizado sobreviene antes de que se haya pagado la prima, salvo pacto en contrario (Art. 15 de la Ley) Cuando el siniestro hubiese sido causado por mala fe del asegurado (Art.' 19 de la Ley). El tomador podrá rescindir el contrato cuando se varíe el cuadro facultativo, siempre que afecte al médico de cabecera, al tocólogo, al puericultor de zona, o al cincuenta por ciento del cuadro de especialistas. Si se hubiere practicado reconocimiento médico o se hubiera reconocido plenitud de derechos, la póliza será indisputable en cuanto al estado de salud del asegurado o asegurados y la Entidad Aseguradora no podrá negar sus prestaciones alegando la existencia de enfermedades anteriores, a menos que de manera expresa y como consecuencia de dichos reconocimientos, se haga salvedad en las Condiciones Particulares de la póliza. Si no se hubiera practicado reconocimiento médico, la plenitud de derechos de la póliza será indisputable transcurridos dos años desde la conclusión del contrato, salvo que el tomador haya actuado con dolo. DUODÉCIMA.- COMUNICACIONES Y JURISIDICCIÓN Las comunicaciones al Asegurador por parte del tomador del seguro, del asegurado o beneficiario, se realizarán en el domicilio social de la Entidad, señalado en la póliza; pero si se realizaran a un Agente de Seguros del asegurador, surtirán los mismos efectos que si se hubieren realizado directamente a éste, conforme al artículo 21 de la Ley. Las comunicaciones del asegurador al tomador del seguro, al asegurado o beneficiario, se realizará en el domicilio de los mismos recogido en la póliza, salvo que se hubiese notificado el cambio de domicilio al asegurador. Las comunicaciones efectuadas por un Corredor de Seguros al Asegurador, en nombre del tomador del seguro, surtirán los mismos efectos que si las realizara el propio tomador, salvo indicación en contrario de éste. 5/7
6 Será juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del presente contrato el del domicilio del Asegurado. DECIMOTERCERA.- ATENCIÓN AL CLIENTE, QUEJAS Y RECLAMACIONES 13.1 La aseguradora, de conformidad con lo dispuesto en la legislación vigente, dispone de un Servicio de Atención al Cliente al que pueden dirigirse los Tomadores, Asegurados y beneficiarios para prestar sus quejas y reclamaciones Las quejas o reclamaciones habrán de dirigirse a: Servicio de Atención al Cliente Apartado de Correos Madrid El Servicio de Atención al Cliente acusará recibo por escrito de las mismas y las resolverá en el plazo máximo de dos meses contados desde la fecha de presentación de la queja o reclamación Asimismo los interesados podrán interponer queja o reclamación ante el comisionado para la Defensa del Asegurado y del Participe en Planes de Pensiones. Para ello, deberán acreditar que ha trascurrido el plazo establecido para la resolución de la reclamación por el Servicio de Atención al Cliente o que ha sido denegada la admisión de la reclamación o desestimada su petición Sin perjuicio de las anteriores actuaciones, los interesados en todo caso podrán ejercitar las acciones que estimen oportunas ante la jurisdicción ordinaria. DECIMOCUARTA.- PRESCRIPCIÓN Las acciones que se deriven de este Contrato de Seguro prescribirán a los cinco años desde el día en que pudieron ejercitarse. DECIMOQUINTA.- TRATAMIENTO DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL De conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal: Los datos personales del tomador/asegurado y de los posibles beneficiarios, incluidos sus datos de salud, según corresponda, que pudiera facilitarse a lo largo de la relación jurídica serán recogidos en un fichero titularidad de Compañía de Seguros Igualatorio Médico Quirúrgico y de Especialidades de Navarra, con domicilio en calle Paulino Caballero, 51, Pamplona. Dichos datos personales serán tratados para las siguientes finalidades: contratación y gestión de la prestación del seguro de asistencia sanitaria, fines estadísticos, lucha contra el fraude, gestión económica y contable, fiscal, administrativa, estudio de accidentes y riesgos, cesión y/o administración de cartera, gestión/valoración reclamaciones e indemnizaciones, actividades de reaseguro y coaseguro, así como gestión de clientes. Todos los datos solicitados son obligatorios y la negativa a suministrarlos supondrá la imposibilidad de concluir dicho contrato. Por otro lado, se le informa que el Igualatorio Médico Quirúrgico de Navarra tratará sus datos personales para fines comerciales como presentarle productos y servicios, y remitirle información, bien por medios ordinarios como electrónicos, sobre bienes o servicios de todas las entidades que componen el Grupo Igualatorio Médico Quirúrgico, a no ser que nos indique lo contrario enviando una comunicación al Igualatorio Médico Quirúrgico de Navarra a la dirección anteriormente indicada o por correo electrónico a la siguiente dirección: El asegurado queda informado y presta su consentimiento expreso para que los datos personales contenidos en el presente documento y cualquier otro dato personal derivado de la relación jurídica que el mismo regula, incluidos los de salud, puedan ser cedidos a las empresas controladas directa o indirectamente por Igualatorio Médico Quirúrgico de Navarra, cuyo sector de actividad es el sanitario y asegurador y que podrá identificar en la Página Web a Organismos y Registros Públicos del sector asegurador, a otras compañías aseguradoras y reaseguradoras, a otros centros médicos, hospitales, al Consorcio de Compensación de Seguros, Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras necesarios para la gestión del seguro, así como a terceros implicados como pueden ser, los facultativos y analistas médicos, peritos o abogados de terceros para la gestión del seguro contratado, a Juzgados y por último a Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado en el caso de que dichas entidades requieran conocer dichos datos personales para las finalidades previstas en el primer apartado. Estos datos serán almacenados y tratados por dichos cesionarios únicamente en las condiciones aquí descritas y para las finalidades anteriormente detalladas. 6/7
7 Asimismo, se le informa que dichas entidades podrán estar establecidas cualquiera de ellas, bien dentro del Espacio Económico Europeo o en países cuyo nivel de protección fuera equiparable al español así como en terceros países cuyo nivel de protección no lo fuera, para finalidades anteriormente definidas. Igualmente Igualatorio Médico Quirúrgico de Navarra podría procesar los datos personales de los asegurados (sin son distintos del tomador) y de los beneficiarios del seguro, cuya finalidad en su tratamiento se circunscribe a la gestión necesaria de la cobertura de la póliza. Ud. confirma que ha notificado y/o notificará, cuando sea necesario para la cobertura de la póliza, a estas personas que ha comunicado sus datos personales a Igualatorio Médico Quirúrgico de Navarra, así como que ha obtenido su consentimiento expreso para el tratamiento y comunicación (cuando sea preciso) de sus datos personales a Igualatorio Médico Quirúrgico de Navarra, a otras compañías aseguradoras o reaseguradoras o bien a otros centros o profesionales sanitarios para los citadas finalidades. Por último también deberá informarles de la posibilidad de ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación de acuerdo con el procedimiento establecido en el siguiente apartado. El ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición se podrá llevar a cabo en los términos legales mediante comunicación a Igualatorio Médico Quirúrgico de Navarra a la dirección antes indicada. 7/7