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Timestamp: 2017-08-23 08:19:58
Document Index: 79272391

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SALUD CATASTROFICO S E G U R O. PÓLIZA DE PRESTACIONES MÉDICAS Inscrita en el Registro de Pólizas bajo el código POL ARTÍCULO 1º: - PDF
SALUD CATASTROFICO S E G U R O. PÓLIZA DE PRESTACIONES MÉDICAS Inscrita en el Registro de Pólizas bajo el código POL ARTÍCULO 1º:
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Ramona Lozano Araya
1 S E G U R O SALUD CATASTROFICO PÓLIZA DE PRESTACIONES MÉDICAS Inscrita en el Registro de Pólizas bajo el código POL ARTÍCULO 1º: COBERTURA La compañía reembolsará los gastos médicos razonables y acostumbrados efectivamente incurridos por el asegurado, en los términos y condiciones establecidas en esta póliza. Los reembolsos se efectuarán de acuerdo a las coberturas contratadas, las cuales están expresamente señaladas en el Artículo 2º de esta póliza, y de acuerdo a los porcentajes y límites expresados en las Condiciones Particulares de esta póliza. Se otorgará cobertura a los gastos médicos incurridos por el asegurado tanto dentro como fuera de Chile, en los términos indicados en las Condiciones Particulares. Tratándose de gastos incurridos fuera de Chile, la conversión a moneda nacional se efectuará conforme al tipo de cambio observado determinado por el Banco Central de Chile y que estuviere vigente a la fecha en que se efectúe el reembolso de gastos, de conformidad a esta póliza. Las coberturas descritas en el Artículo 2º de esta póliza, pueden ser contratadas en forma conjunta, o bien, el asegurado puede optar por una de ellas. El asegurado podrá solicitar los reembolsos de los gastos médicos que correspondan por las prestaciones en que incurra durante el período en que se encuentre amparado por esta póliza, y siempre que ésta se encuentre vigente a esa fecha. ARTÍCULO 2º: DESCRIPCIÓN DE LAS COBERTURAS Las coberturas que otorga la compañía en virtud de esta póliza, siempre y cuando estén expresamente indicadas en las Condiciones Particulares, y en la forma y con los límites allí señalados, son las que se indican a continuación. Si en las Condiciones Particulares de esta póliza se hubiese estipulado un deducible, la compañía reembolsará considerando los gastos que excedan del deducible. A) Beneficio de Hospitalización: Gastos provenientes de prestaciones realizadas durante una hospitalización, efectuadas o prescritas por un médico tratante y que se detallan a continuación: a) Días cama hospitalización: Gasto por habitación, alimentación y atención en general de enfermería, suministrada al asegurado durante su hospitalización. b) Servicios hospitalarios: Gastos por concepto de servicios de hospital no incluidos en la letra anterior, tales como salas de urgencia; derecho de pabellón; unidad de tratamiento intensivo; exámenes de laboratorio y radiología; procedimientos especiales; equipos; insumos y medicamentos hospitalarios; y otros gastos suministrados al asegurado durante su hospitalización y que hayan sido debidamente prescritos por el médico tratante como necesarios para el tratamiento de la incapacidad. c) Honorarios médicos quirúrgicos: Los honorarios de médicos y arsenaleras que hubieran intervenido en una operación quirúrgica al asegurado. d) Cirugía dental por accidente: El tratamiento de lesiones provenientes de un accidente a los dientes naturales, efectuado por un médico cirujano maxilofacial o un odontólogo, siempre que ésta se realice dentro de los seis (6) meses siguientes al accidente y este beneficio esté vigente. El tratamiento incluye también el reemplazo de dichas piezas dentales accidentadas. e) Servicio Privado de Enfermera: Servicio privado de enfermera durante la Hospitalización, siempre que haya sido prescrito por un médico tratante. 1
2 f) Servicio de Ambulancia: Servicio de ambulancia terrestre para conducir al Asegurado desde y hacia un hospital local, dentro de un radio de 50 Kms. B) Beneficio Ambulatorio: Gastos provenientes de prestaciones realizadas en forma ambulatoria o sin Hospitalización, efectuadas o prescritas por un médico tratante y que se detallan expresamente a continuación: a) Cirugía Ambulatoria. b) Consultas Médicas. c) Exámenes de Laboratorio. d) Radiografías. ARTÍCULO 3º: DEFINICIONES. Para los efectos de esta póliza se entiende por: 1.- Accidente: Todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, causado por medios externos y de un modo violento que afecte el organismo del asegurado ocasionándole una incapacidad. 2.- Asegurado: - El titular de la póliza, individualizado en las Condiciones Particulares. - El cónyuge y los hijos solteros mayores de catorce (14) días y hasta los dieciocho (18) años de edad, que habiendo solicitado su incorporación, hayan sido aceptados por la compañía y se encuentren individualizados en las Condiciones Particulares de esta póliza. - Los hijos solteros mayores de dieciocho (18) años y hasta los veinticuatro (24) años, siempre y cuando sean estudiantes de tiempo completo en un establecimiento educacional legalmente constituido, que habiendo solicitado su incorporación, hayan sido aceptados por la compañía y se encuentren individualizados en las Condiciones Particulares de esta póliza. 3.- Compañía: Es la compañía de seguros. 4.- Deducible: Es el monto de los gastos cubiertos por esta póliza que serán siempre de cargo del asegurado, y cuyo monto, para cada evento, se establece en las Condiciones Particulares de esta póliza. 5.- Enfermedad: Es toda alteración de la salud cuyo diagnóstico y confirmación sea efectuada por un médico. 6.- Gastos Ambulatorios: Son los gastos incurridos por el asegurado a causa del tratamiento de una incapacidad que no requiere de su internación en un hospital, esto aún cuando el tratamiento se haya efectuado en dicho establecimiento. 7.- Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados: Es el monto que habitualmente se cobra por prestaciones de carácter similar en la localidad donde éstas son efectuadas a personas del mismo sexo y edad, considerando además, que sean las prestaciones que generalmente se suministran para el tratamiento de la incapacidad; la característica y nivel de los tratamientos y servicios otorgados; el prestigio, experiencia y nivel de las personas encargadas de la atención. 8.- Hospital: Todo establecimiento público o privado legalmente autorizado para el tratamiento médico de personas enfermas o lesionadas, que proporcionen asistencia de enfermeras las 24 horas del día y que cuenten con instalaciones y facilidades para efectuar diagnósticos e intervenciones quirúrgicas. En ningún caso se interpretará que incluye a un hotel, terma, asilo, sanatorio particular, casa para convalecientes, o un lugar usado principalmente para la internación o tratamiento de enfermos mentales, adictos a drogas o alcohólicos. 9.- Hospitalización: Se entenderá que un persona se encuentra hospitalizada cuando está registrada como paciente de un Hospital por prescripción médica, y que utilice a lo menos, un día completo de servicio de habitación, alimentación y atención general de enfermería Incapacidad: Toda enfermedad o dolencia, y además toda lesión corporal sufrida como resultado de un accidente, que afecte al organismo de un asegurado y que requieran tratamiento médico. Todas las lesiones sufridas por un persona en un mismo accidente, se consideran como una sola Incapacidad. Todas las incapacidades que existan simultáneamente debidas a la misma causa o a otras relacionadas entre sí, serán consideradas como una misma Incapacidad Incapacidad Preexistente: Cualquier lesión, enfermedad o dolencia que afecte al asegurado, conocida o diagnosticada con anterioridad a la fecha efectiva del inicio de la cobertura que le otorga la compañía para el respectivo beneficio que ampararía el gasto en conformidad a esta póliza Médico: Toda persona habilitada y autorizada legalmente para practicar la medicina humana y calificada para efectuar el tratamiento requerido, según el Artículo 112 del Código Sanitario. ARTÍCULO 4º: EXCLUSIONES. Esta póliza no cubre los gastos médicos señalados en el Artículo 2º, cuando ellos provengan o se originen por: a) La hospitalización para fines de reposo o psiquiátricos. b) Curas de reposo, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamientos. 2
3 c) Los tratamientos estéticos plásticos, dentales, ortopédicos y otros tratamientos que sean para fines de embellecimiento o para corregir malformaciones. d) Cirugía plástica o cosmética, a menos que sea necesitada por una lesión accidental que ocurra mientras el Asegurado se encuentre amparado por la póliza. e) Tratamientos por adicción a drogas o alcoholismo, Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida - SIDA, lesión, enfermedad o tratamiento causado por ingestión voluntaria de somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos análogos o similares. f) Lesión o enfermedad causado por: i) Guerra civil o internacional, sea que ésta haya sido declarada o no, invasión y actividades u hostilidades de enemigos extranjeros. ii) Participación activa del asegurado en rebelión, revolución, insurrección, poder militar, terrorismo, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público, dentro o fuera del país. iii) Participación del asegurado en actos calificados como delitos por la ley. iv) Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado. v) Hechos deliberados que cometa el asegurado, tales como los intentos de suicidio, lesiones autoinferidas y abortos provocados. vi) Fusión y fisión nuclear. g) Todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes y tratamiento dental en general. h) Aparatos auditivos, lentes o anteojos ópticos. i) Medicamentos, remedios, drogas e insumos, con excepción de los otorgados en el punto A) del Artículo 2º precedente. j) Tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, remedios o vacunas para el solo efecto preventivo, no inherentes ni necesarios para el diagnósticos de una incapacidad. k) La atención particular de enfermería fuera del hospital. l) Gastos por acompañantes, mientras el asegurado se encuentre hospitalizado, incluyendo alojamiento, comida y similares. m) Lesión o enfermedad surgidas de la ocupación del asegurado, cubierta por la legislación de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales. n) Maternidad e incapacidades preexistentes, entendiéndose por tales aquellas que han sido diagnosticadas médicamente con anterioridad a la fecha de inicio de la cobertura de la presente póliza. o) Epidemias oficialmente declaradas. ARTÍCULO 5º: DURACIÓN DE LA PÓLIZA Esta póliza tendrá una duración de 1 año, contado desde la fecha indicada en las Condiciones Particulares. Su renovación será automática al final del período, a menos que alguna de las partes manifieste su opinión en contrario a través de carta certificada, y por lo menos con 1 mes de anticipación a la fecha de vencimiento. En caso que algún asegurado se encuentre hospitalizado a la fecha de término de esta póliza, la compañía seguirá cubriendo solamente aquellos gastos relacionados directamente con esta hospitalización, con el tope indicado en el Artículo 7º de esta póliza, y hasta un plazo máximo de sesenta (60) días, contados desde la fecha de término de este seguro. ARTÍCULO 6º: GASTOS EFECTIVAMENTE INCURRIDOS Se reconocerán como gastos efectivamente incurridos para los efectos de esta póliza, el costo efectivo de las prestaciones, servicios o tratamientos, descontadas las sumas reembolsadas por iguales beneficios contratados con otras instituciones. El asegurado tendrá obligación de informar a la compañía, al momento de contratar la póliza o al tiempo que le sean conferidos si es posterior, la existencia de otros beneficios convencionales o legales que otorguen iguales coberturas médicas o seguros que cubran la totalidad o alguno de los beneficios otorgados por la presente póliza, como asimismo, de su afiliación a alguna institución de salud previsional, Isapre o Fonasa. Los beneficios de esta póliza no se duplicarán con los beneficios o coberturas de cualquier otro seguro, sistema o institución que otorgue beneficios médicos, y al cual pertenezca el asegurado, de manera que esta póliza no cubrirá los gastos que deben pagar o reintegrar las empresas, bienestar, el Seguro Obligatorio de Accidentes Personales establecido en la Ley Nº18.490, instituciones médicas o similares que otorguen tales beneficios o coberturas. ARTÍCULO 7º: MONTO MÁXIMO DE REEMBOLSO El monto máximo de reembolso por persona indicado en las Condiciones Particulares será anual y cubrirá todos 3
4 los siniestros ocurridos bajo su vigencia hasta agotar dicho monto. Así en el caso de que un único siniestro ascienda precisamente a una suma equivalente al monto máximo de reembolso, no podrán ser cubiertos los siniestros posteriores, pero si el gasto cubierto no agota el monto asegurado, los siniestros siguientes se cubrirán en la medida del monto que resta. La compañía sólo reembolsará el porcentaje y límite señalado en las Condiciones Particulares de esta póliza, por los gastos efectivamente incurridos por el asegurado a consecuencia de una o más prestaciones derivadas de un evento, cubiertas en virtud de esta póliza, en la medida que tales gastos excedan el deducible que se hubiere estipulado, el cual se aplicará para cada evento. Se entenderá que el inciso anterior será aplicable a cada evento que ocurra dentro de la vigencia de la póliza, determinando en cada uno de ellos el exceso del deducible. En todo caso no se requerirá rehabilitación de la Póliza por este concepto. ARTÍCULO 8º: DECLARACIONES DEL ASEGURADO Con anterioridad a la emisión de esta póliza el asegurado deberá declarar por escrito el estado de su salud. La veracidad de tales declaraciones, sea en la propuesta del seguro, en sus documentos accesorios o complementarios, cuando éstos correspondan, constituyen condición de validez del presente contrato. La compañía se reserva el derecho de comprobar la veracidad de las declaraciones formuladas en cualquier momento que ella lo estime conveniente, antes o durante la vigencia de esta Póliza, incluso haciendo examinar médicamente a la persona amparada por la presente póliza. ARTÍCULO 9º: AVISO DE SINIESTROS Efectuado un gasto médico reembolsable en virtud de la presente póliza, el asegurado deberá informarlo a la compañía, dentro de un plazo de sesenta (60) días contados desde la fecha de la prestación, en el formulario especial que la compañía facilitará al efecto. El cumplimiento extemporáneo de esta obligación, hará perder los derechos del asegurado, salvo caso fortuito o fuerza mayor acreditada a la compañía, liberando a la compañía del pago de la indemnización que habría correspondido. ARTÍCULO 10º: REQUISITOS PARA PAGO DE SINIESTRO Constituye requisito para cualquier reembolso de gasto por parte de la compañía: a) La entrega oportuna por el asegurado a la compañía del formulario proporcionado por ella, con la información que en él se indique. b) La declaración del Asegurado si el gasto cuya devolución se solicita estaba cubierto por otros seguros, sistemas o instituciones que otorguen beneficios médicos y al cual pertenezca el asegurado. c) La entrega a la compañía de los originales extendidos a nombre del asegurado de los recibos, boletas y facturas cuando corresponda, copia de bonos, copia de órdenes de atención, copia de programas médicos u otros documentos que acrediten el gasto incurrido y su cancelación; como asimismo, en su caso, los que acrediten el pago o el reembolso de una parte de ellos por la entidad aseguradora, institución o entidad referidos en la letra anterior. Con todo, la compañía queda facultada para solicitar los documentos adicionales que estime del caso, a efectos de aclarar satisfactoriamente la ocurrencia de un siniestro y determinar su monto. Además, la compañía podrá practicar a su costa exámenes médicos al Asegurado respecto del cual se refiera la solicitud de indemnización. Sin el cumplimiento de dichos requisitos, la compañía no estará obligada a efectuar reembolso alguno de gastos. ARTÍCULO 11º: PAGO DE SINIESTROS Denunciado un siniestro y cuantificada la pérdida, la compañía efectuará el pago de la indemnización inmediatamente después de concluido el análisis de los antecedentes respectivos. En caso de requerirse mayores antecedentes sobre la procedencia y monto a reembolsar, se procederá conforme al procedimiento de liquidación establecido en el Título IV del D.S. Nº863, de 1989, sobre Reglamento de los Auxiliares del Comercio de Seguros. El pago de la indemnización, se efectuará en las oficinas principales de la compañía al respectivo contratante. En caso que los gastos cuya devolución se esté solicitando se hubieran efectuado en moneda extranjera, el reembolso se hará en su equivalencia en moneda nacional, según el tipo de cambio observado determinado por el Banco Central de Chile y que estuviere vigente a la fecha en que se efectúe el reembolso de gastos, de conformidad a esta póliza. ARTÍCULO 12º: TERMINACIÓN ANTICIPADA DEL CONTRATO 1.- Del Asegurado: Encontrándose la presente póliza vigente, la cobertura terminará anticipadamente en los siguientes casos: 4
5 Cuando el asegurado hubiese omitido, retenido o falseado información que altere el concepto de riesgo asumido por la compañía, o cuando presentare reclamaciones fraudulentas, o engañosas, o apoyadas en declaraciones falsas. En estos casos, cesará toda responsabilidad de la compañía y ésta no tendrá obligación alguna respecto de los riesgos que cubre al asegurado esta póliza. 2.- De esta Póliza: Terminada la vigencia de esta póliza, sea anticipadamente o no, cesará toda responsabilidad de la compañía sobre los riesgos que asume y ésta no tendrá obligación alguna respecto de los siniestros que ocurran con posterioridad a esa fecha. Se deja constancia que la presente póliza que dará sin efecto a la fecha en que el asegurado titular de esta póliza cumpla la edad de sesenta y seis años. ARTÍCULO 13º: AJUSTE DE LA PRIMA La prima de esta póliza será ajustada anualmente, de acuerdo a la tarifa vigente y a la edad de los Asegurados al momento de la renovación del contrato. ARTÍCULO 14º: INDISPUTABILIDAD Esta póliza será indisputable en vida del asegurado cuando hayan transcurrido 2 años completos desde su entrada en vigencia, salvo caso de dolo o fraude del asegurado. El beneficio de indisputabilidad no alcanza a las coberturas adicionales que hubieren sido incluidas en esta póliza. ARTÍCULO 15º: EXTRAVÍO O DESTRUCCIÓN DE LA PÓLIZA En caso de extravío o destrucción de la póliza, la compañía, a petición del asegurado, expedirá un duplicado del documento original. Todo gasto que resulte por este concepto será de cargo del Asegurado. La nueva póliza anulará y reemplazará la anterior extraviada o destruida. ARTÍCULO 16º: CONTRIBUCIONES E IMPUESTOS Los impuestos que se establezcan durante la vigencia de la póliza y que afecten al presente contrato, serán de cargo del asegurado, salvo que por ley fuesen del cargo de la compañía. ARTÍCULO 17º: ARBITRAJE Cualquier dificultad que se suscite entre el asegurado y la compañía en relación con el contrato de seguro de que da cuenta esta póliza, o con motivo de la interpretación o aplicación de sus Condiciones Generales o Particulares, su cumplimiento o incumplimiento, o sobre cualquier indemnización u obligación referente a la misma, será resuelta por un árbitro arbitrador, nombrado de común acuerdo por las partes. Si los interesados no se pusieren de acuerdo en la persona del árbitro, éste será designado por la justicia ordinaria, y en tal caso el árbitro tendrá las facultades de arbitrador en cuanto al procedimiento, debiendo dictar sentencia conforme a derecho. No obstante lo estipulado precedentemente, el asegurado podrá por sí solo y en cualquier momento, someter al arbitraje de la Superintendencia de Valores y Seguros las dificultades que se susciten con la compañía cuando el monto de los daños reclamados no sea superior a 120 Unidades de Fomento, de conformidad a lo dispuesto en la letra i) del artículo 3º del Decreto con Fuerza de Ley Nº 251, de Hacienda, de ARTÍCULO 18º: DOMICILIO Para todos los efectos legales del presente contrato de seguro, las partes señalan como domicilio especial el que aparece detallado con tal carácter en las Condiciones Particulares de la póliza. ARTÍCULO 19º: CLÁUSULAS ADICIONALES Las cláusulas adicionales que se contraten en forma accesoria con esta póliza complementan o amplían la cobertura establecida en ella, pudiendo, ciertos adicionales, con motivo del pago de las indemnizaciones contempladas en ellos, provocar el término anticipado de la póliza o la pérdida de derechos en ella contemplados, cuando dichos efectos estén previstos en los adicionales respectivos. 5
6 POLIZA DE SEGURO DE ASISTENCIA DE DECESOS Inscrita en el Registro de Pólizas bajo el código POL Inscrita en el Registro de Pólizas bajo el código POL Condiciones Generales ARTICULO 1º RIESGOS CUBIERTOS Mediante la presente póliza, la compañía cubre, con el límite de la suma asegurada, la prestación del servicio o el pago de la indemnización, derivado de los gastos de enterramiento, incineración u otros en que se incurra con motivo del fallecimiento de cualquiera de los asegurados individualizados en las Condiciones Particulares. Dicha prestación incluye todos o algunos de los siguientes servicios o pago de indemnizaciones, de acuerdo a los montos, planes y modalidades que elija el asegurado y que se especifican en las Condiciones Particulares. A) Servicio de Traslado a) Traslado de los restos de la persona asegurada desde el lugar en que hubiere fallecido hasta aquél en que debe efectuarse la inhumación. El traslado se efectuará desde cualquier lugar en que el asegurado haya fallecido, aun cuando esto ocurra en el extranjero, siempre en este último caso que la muerte haya acontecido durante un viaje temporal y siempre que la permanencia del asegurado fuera de su residencia habitual con motivo de tal viaje no sea superior a 60 días. La restricción relativa al plazo, no tendrá aplicación cuando el viaje o permanencia del asegurado en el extranjero haya tenido su origen en una destinación hecha por su empleador o en otras razones vinculadas con su trabajo o profesión. b) Traslado de los padres, cónyuge o hijos del fallecido desde el lugar en que se encuentren dentro del territorio nacional a aquél en que debe efectuarse la inhumación. B) Servicio Funerario a) Servicio de una empresa funeraria consistente en ataúd, vehículo para el traslado de los restos, trámite de sepelio, publicación en la prensa y servicio religioso. b) Compra, arriendo o concesión de sepultura, nicho, mausoleo o tumba. La compañía cumplirá su obligación pagando a los beneficiarios la suma de dinero estipulada al efecto en las Condiciones Particulares. Los beneficiarios decidirán libremente respecto de la naturaleza, forma y ubicación del nicho, mausoleo o tumba y efectuarán la contratación respectiva con quien corresponda, comprometiéndose la compañía, en caso que así se lo soliciten los beneficiarios, a efectuar las averiguaciones, trámites y diligencias que faciliten dicha contratación. c) Incineración de los restos de la persona fallecida. C) Otros Servicios a) En el caso del traslado de las personas mencionadas en la letra b) del párrafo A) de este artículo, se cubren también los gastos de estadía de acuerdo a los límites por persona, por día y por grupo familiar que se indican en el plan elegido en las Condiciones Particulares. b) Transmisión de mensajes urgentes y justificados de los beneficiarios, relativo a cualquiera de los eventos que den origen a las prestaciones a que se refiere este artículo. c) La compañía se hará cargo del transporte del equipaje o efectos personales del asegurado que fallezca en viaje, como así también de las gestiones para localizar dicho equipaje en caso de robo o extravío del mismo. 6
7 ARTICULO 2º RIESGOS EXCLUIDOS La compañía no cubre los siniestros que sean consecuencia de los siguientes hechos: A) Guerras o conflictos armados, haya o no mediado declaración oficial de guerra y sea que Chile tenga o no intervención en ella; guerra civil dentro o fuera del país; motín o conmoción contra el orden público, dentro o fuera de Chile, siempre que el asegurado haya tenido participación en tal motín o conmoción. B) Si el asegurado falleciere por condena a pena de muerte, como consecuencia de un duelo u otra empresa criminal en que hubiere voluntariamente participado, o de un crimen cometido por sus herederos o beneficiarios. C) Reacción o radiación nuclear o contaminación radioactiva. D) Movimientos sísmicos, inundaciones, erupciones volcánicas u otros fenómenos de la naturaleza, siempre que ellos hayan dado lugar a la declaración de zona de catástrofe por la autoridad competente. E) Epidemias que hayan sido declaradas como tales por resolución de la autoridad sanitaria competente. F) Estar afectado el asegurado, al momento de iniciarse la vigencia del seguro, por el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (S.I.D.A.). ARTICULO 3º DEFINICIONES Para los efectos de la póliza, las siguientes palabras tendrán el significado que se indica a continuación: - Asegurador o Compañía: La entidad emisora de esta póliza que mediante el pago de la prima respectiva, asume la cobertura de los riesgos de este contrato con arreglo a las Condiciones Generales y Particulares que en él se estipulan. - Contratante, Tomador o Proponente del Seguro: La persona que celebra este contrato con la compañía y a la cual corresponden las obligaciones que se derivan del mismo, salvo aquellas que por una estipulación expresa correspondan al asegurado o a sus beneficiarios. - Asegurado: Persona designada en las Condiciones Particulares del seguro sobre la cual recaen los efectos del seguro. El asegurado podrá asumir las obligaciones y deberes del tomador del seguro. - Beneficiario: Persona a quien debe ser pagada la correspondiente indemnización en caso de deceso del asegurado, siempre que la compañía no haya cumplido su obligación mediante la prestación del correspondiente servicio. Se entenderá que es beneficiario la persona que acredite haber efectuado el respectivo gasto. En el caso de los servicios de traslado y estadía, se entenderá que son beneficiarios los padres, cónyuge o hijos que tengan derecho a la respectiva prestación. - Póliza: Documento justificativo del seguro que contiene las Condiciones Generales de este contrato y las Particulares que identifican el riesgo, como así también las modificaciones que se introduzcan durante la vigencia del seguro, las cuales deberán quedar consignadas en un endoso o suplemento escrito emitido por la compañía. - Suma Asegurada: Cantidad establecida en las Condiciones Particulares de la póliza, que representa el límite máximo de la indemnización de la compañía en caso de siniestro respecto de cada una de las coberturas contratadas. - Siniestro: Hecho cuyas consecuencias económicas perjudiciales están cubiertas por la póliza. - Servicio Asegurado: Obligación que asume la compañía de otorgar los elementos necesarios para el sepelio del asegurado, de acuerdo con las especificaciones y límites que figuran en la póliza. ARTICULO 4º REQUISITOS DEL ASEGURADO Podrán tener la calidad de asegurados las personas que al momento de inicio de la cobertura tengan una edad inferior a la que se estipula en las Condiciones Particulares y gocen de un buen estado de salud en general. La Compañía podrá solicitar al momento de formalizarse el contrato o en cualquier otro posterior que se le acredite la edad de la persona asegurada con el certificado de nacimiento respectivo. Si se estableciere que al inicio de la cobertura el asegurado tenía una edad superior a la máxima estipulada en las Condiciones Particulares, el seguro será nulo. Si se estableciere que tenía una edad inferior a la indicada, pero superior a la que se mencionó al contratar el seguro, la prestación de la compañía se reducirá en la misma relación que exista entre la prima efectivamente pagada y aquélla que debería haberse abonado, según la edad real del asegurado. ARTICULO 5º FORMA DE CUMPLIR LA OBLIGACION DE INDEMNIZAR El objeto principal de esta cobertura es la prestación del servicio de enterramiento o, en su caso, de incineración, como consecuencia del fallecimiento de cualquiera de los asegurados individualizados en las Condiciones Particulares. La cobertura también puede incluir el traslado y los otros servicios que se indican en las letras A) y C) del artículo 1º. 7
8 La obligación de indemnizar se cumple por la compañía contratando y pagando la prestación de los servicios correspondientes de acuerdo al plan elegido. No obstante, si los beneficiarios contratasen y financiaren directamente la prestación de los indicados servicios tendrán derecho en tal caso, a cobrar de la compañía la indemnización correspondiente en base a la suma asegurada para dicho efecto que se indica en las Condiciones Particulares. ARTICULO 6º EXTENSION DE LA COBERTURA En caso de fallecimiento de un hijo de cualquier asegurado, ocurrido durante el período de gestación o antes de cumplir 30 días de edad, la compañía se obliga a prestar el servicio de enterramiento especial que se acuerde en las Condiciones Particulares. Una vez que cumplan dicha edad, los mencionados hijos deben ser incluidos expresamente como asegurados para tener derecho a la cobertura de esta póliza. La extensión de cobertura contemplada en este artículo no incluye los casos de aborto voluntario. ARTICULO 7º AMBITO TERRITORIAL Las prestaciones de esta cobertura amparan el deceso del asegurado que tenga lugar en cualquier lugar del mundo, pero las prestaciones o las indemnizaciones correspondientes serán satisfechas en Chile y en moneda corriente. Si el asegurado fallece y es inhumado fuera del territorio nacional, la obligación de la compañía consistirá en el pago de la indemnización estipulada al efecto en las Condiciones Particulares, previa presentación de las facturas o comprobantes que acrediten el servicio realizado. ARTICULO 8º CARENCIAS Las prestaciones derivadas de esta cobertura no serán exigibles sino una vez transcurrido 20 días desde la fecha de inicio de la cobertura. Este plazo de carencia no regirá en caso que el deceso del asegurado provenga de un accidente. En caso de incorporación de nuevos asegurados con posterioridad a la fecha de inicio de esta póliza, el referido plazo de carencia se contará desde la fecha en que la compañía haya recibido la correspondiente solicitud de incorporación. ARTICULO 9º SINIESTRO En caso de siniestro y a menos que haya habido un impedimento de fuerza mayor, los beneficiarios, herederos, familiares o personas vinculadas al asegurado deberán dar aviso inmediato a la compañía entregándole en su oportunidad, la copia del certificado de defunción y del certificado médico que deje constancia de la causa del fallecimiento, en caso que la compañía lo requiera. ARTICULO 10º BASES DE LA CONTRATACION DEL SEGURO Este contrato se ha celebrado en base a las declaraciones proporcionadas por el tomador del seguro que se consignan en la propuesta. Sin perjuicio de lo estipulado en el artículo 4º, esta póliza quedará sin efecto y la compañía liberada de la obligación de indemnizar cuando en la propuesta se hubiese suministrado información falsa o errónea, o se hubiere omitido algún antecedente que de haber sido conocido por la compañía, la habría retraído de celebrar el contrato o a pactarlo en condiciones diferentes. Igual efecto se producirá cuando con motivo de un siniestro se pretenda cobrar de la compañía una indemnización en base a información falsa. ARTICULO 11º VIGENCIA DEL SEGURO El seguro se pacta por el período de tiempo indicado en las Condiciones Particulares de la póliza y a su vencimiento se prorrogará en forma automática por períodos de un año, a menos que cualquiera de las partes manifieste su voluntad de no perseverar en el contrato mediante comunicación escrita enviada a la otra parte con 30 días de anticipación, como mínimo, al vencimiento del plazo original o de la respectiva prórroga. El asegurado o tomador, en su caso, podrá poner término anticipado al seguro en cualquier momento mediante comunicación escrita dirigida a la compañía, en cuyo caso la terminación tomará efecto el primer día hábil siguiente al envío de la comunicación debiendo procederse a la devolución de la parte proporcional de la prima anual respectiva. ARTICULO 12º MONTO DE LA PRIMA Y FORMA DE PAGO La prima especificada en las Condiciones Particulares es anual y su pago debe efectuarse al contado o a plazo en la forma convenida por las partes, correspondiendo en este último caso que el tomador del seguro documente la prima en que se haya dividido el pago. Antes de cada renovación y como condición previa para que ella opere en forma automática, el tomador deberá pagar o documentar la prima correspondiente al período de la renovación. 8
9 ARTICULO 13º RESOLUCION DE CONTRATO POR NO PAGO DE PRIMA La Compañía podrá, en el evento de mora o simple retardo en el pago de todo o parte de la prima, reajustes o intereses, declarar resuelto el contrato mediante carta dirigida al domicilio que el contratante haya señalado en la póliza. La resolución del contrato operará al vencimiento del plazo de quince días corridos, contados desde la fecha del envío de la carta, a menos que antes de producirse el vencimiento de ese plazo sea pagada toda la parte de la prima, reajuste e intereses que estén atrasados, incluidos los correspondientes para el caso de mora o simple retardo. Si el vencimiento del plazo de quince días, recién señalado, recayere en día Sábado, Domingo o festivo, se entenderá prorrogado para el primer día hábil inmediatamente siguiente que no sea sábado. Mientras la resolución no haya operado, la Compañía aseguradora podrá desistirse de ella mediante una nueva carta en que así lo comunique a la persona que contrató el seguro y dirigida al domicilio antes aludido en esta cláusula. La circunstancia de haber recibido pago de todo o parte de la prima atrasada, y de sus reajustes o intereses, o de haber desistido de la resolución, no significará que la compañía aseguradora renuncia a su derecho de poner nuevamente en práctica el mecanismo de la resolución pactado en esta cláusula, cada vez que se produzca un nuevo atraso en el pago de todo o parte de la prima. ARTICULO 14º SUBROGACION Los beneficiarios o herederos están obligados a realizar y ejecutar, a expensas de la compañía, cuantos actos sean necesarios y todo lo que razonablemente la compañía pueda exigir, con el objeto de ejercitar cuantos derechos, recursos o acciones le correspondan o pudieran corresponderles contra terceros que puedan tener responsabilidad civil o penal en la ocurrencia del siniestro. Pagada la indemnización, operará la subrogación legal del artículo 553 del Código de Comercio. Si por alguna circunstancia la compañía recibiese una suma mayor que la desembolsada por pago de la indemnización y otros gastos, devolverá la diferencia a los beneficiarios o herederos, según corresponda. ARTICULO 15º COMUNICACIONES Cualquiera declaración, modificación o notificación relacionada con esta póliza, especialmente las relativas a la terminación del contrato o al rechazo de cualquier reclamo de siniestro, deberá hacerse por escrito o por carta certificada cuando ello sea procedente, debiendo las comunicaciones dirigirse al domicilio principal de la compañía o a la dirección del tomador o asegurado que figura en las Condiciones Particulares de la Póliza. Lo anterior es sin perjuicio de la comunicación telefónica del siniestro para los efectos de que la compañía preste los servicios de asistencia cubiertos por esta póliza. ARTICULO 16º ARBITRAJE Cualquier dificultad que se suscite entre el asegurado, el contratante, o el beneficiario, según corresponda, y la compañía, en relación con el contrato de seguro de que da cuenta esta póliza, o con motivo de la interpretación o aplicación de sus condiciones generales o particulares, su cumplimiento o incumplimiento, o sobre cualquiera indemnización u obligación referente a la misma, será resuelta por un árbitro arbitrador, nombrado de común acuerdo por las partes. Si los interesados no se pusieren de acuerdo en la persona del árbitro, éste será designado por la Justicia Ordinaria, y en tal caso el árbitro tendrá las facultades de arbitrador en cuanto al procedimiento, debiendo dictar sentencia conforme a derecho. No obstante lo estipulado precedentemente, el asegurado, el contratante o el beneficiario, según corresponda, podrá, por sí solo y en cualquier momento, someter al arbitraje de la Superintendencia de Valores y Seguros las dificultades que se susciten con la compañía cuando el monto de los daños reclamados no sea superior a 120 unidades de fomento, de conformidad a lo dispuesto en la letra i) del artículo 3º del Decreto con Fuerza de Ley Nº251, de Hacienda, de ARTICULO 17º DOMICILIO ESPECIAL Se fija como domicilio especial para el cumplimiento de todas las obligaciones de esta póliza él que se indica en las Condiciones Particulares. 9
10 ANEXO SERVICIO DE ASISTENCIA EN VIAJE Por cuenta del Contratante, BANCHILE SEGUROS DE VIDA S.A. en adelante BANCHILE prestará todos los servicios a que tengan derecho los asegurados aludidos en el presente contrato, de acuerdo con las coberturas y en las condiciones definidas en el presente ANEXO ASISTENCIA EN VIAJE. ARTÍCULO 1. DEFINICIONES Siempre que se utilicen con la primera letra en mayúscula en el presente contrato, los términos definidos a continuación tendrán el significado que se les atribuye en la presente cláusula. Accidente: Todo acontecimiento que provoque daños corporales a un Beneficiario, causado única y directamente por una causa externa, violenta, fortuita y evidente, originado después de la fecha de salida de éste al extranjero, que razonablemente impida al Beneficiario proseguir su viaje en condiciones normales y que requiera el tratamiento de un Médico. Beneficiario: Para los efectos de este contrato se entiende por Beneficiario la persona natural que aparezca como Beneficiario según las Condiciones Particulares de la póliza y con residencia permanente en Chile. El límite de edad será el definido en las condiciones particulares. Enfermedad: Cualquier enfermedad contraida por un Beneficiario y originada después de la fecha de salida de éste al extranjero, que razonablemente impida al Beneficiario proseguir su viaje en condiciones normales y que requiera el tratamiento de un Médico. Equipo Médico de BANCHILE: Es el equipo médico adecuado a cada intervención determinado por el responsable médico de BANCHILE y el Médico que atiende al Beneficiario en el país de ocurrencia de la Situación de Asistencia. Familiar: Cónyuge e hijos del Beneficiario. Médico: Titular de un diploma de medicina válido y vigente en el país de ocurrencia de la Situación de Asistencia. No será considerado como médico: a) El Beneficiario; b) su cónyuge; c) cualquier pariente del Beneficiario o de su cónyuge en segundo grado de consanguinidad o afinidad. Residencia: Domicilio habitual del Beneficiario que figura en la póliza y que debe estar situado en el territorio nacional chileno. Situación de asistencia: Cualquier suceso, situación o hecho de los que se estipulan en el presente contrato, ocurrido durante el Periodo de vigencia y el ámbito territorial del presente contrato, que da derecho a un Beneficiario a recibir los Servicios de Asistencia. ARTÍCULO 2. SERVICIOS DE ASISTENCIA Referencia médica. El Equipo Médico de BANCHILE dará una contestación inicial a la petición de asistencia del Beneficiario y le asesorará con respecto a los pasos inmediatos que el Beneficiario deberá seguir. El Equipo Médico de BANCHILE, a petición del Beneficiario, se ocupará para que se realice un diagnóstico apropiado: a) mediante la visita personal de un Médico o, b) concertando hora para el Beneficiario en un centro médico apropiado. Este servicio se da sin límite Gastos médicos. En caso de Enfermedad o Accidente, BANCHILE organizará los servicios médicos necesarios y pagará por los honorarios médicos, gastos de exámenes prescri- 10
11 tos, gastos de hospitalización, intervenciones quirúrgicas y otros tratamientos médicos hasta el límite definido en las condiciones particulares incluyéndose en esta cifra el importe de los medicamentos que hubieran sido prescritos durante su la hospitalización. Sin perjuicio de las exclusiones enumeradas en el Artículo 3 "EXCLUSIONES" de la póliza: Quedan excluidos los costos de prótesis de cualquier naturaleza (lentes de contacto, gafas, aparatos auditivos, dentaduras, muletas, etc.) y de cirugía plástica, cirugía reparadora o cirugía que no fuera absolutamente esencial y necesaria. También están excluidos los gastos médicos realizados en el exterior pero prescritos en Chile y los gastos médicos ocurridos en Chile después del retorno del Beneficiario, aunque sean consecuencia de un Accidente o Enfermedad sufridos en el extranjero aún durante el Periodo de vigencia de la póliza.. Queda entendido que todos los gastos médicos serán pagados directamente por BANCHILE a los proveedores de estos servicios excluyendo la posibilidad de cualquier reembolso o indemnización por parte de BAN- CHILE al Beneficiario salvo los casos de emergencia o fuerza mayor debidamente justificados a BANCHILE por el Beneficiario. Máximo por viaje USD con un deducible de USD 50 excepto en caso de accidente y/u hospitalización de más de 24 horas Gastos de odontología de urgencia. BANCHILE tomará a cargo los gastos odontológicos de urgencia limitados al tratamiento del dolor y/o extracción de la pieza dental. Máximo por viaje USD 100 sin deducible Traslado médico. En caso de Accidente o Enfermedad del Beneficiario, BANCHILE organizará y pagará: a) Coordinación, autorización y traslado al centro médico más cercano al lugar de ocurrencia de la Situación de Asistencia: incluye el control previo del Equipo Médico de BANCHILE en contacto con el Médico que atiende al Beneficiario herido o enfermo, para determinar, según la evolución de su estado, el medio más idóneo para su traslado hasta el centro médico adecuado más cercano. b) Coordinación, autorización y traslado en el medio de transporte más adecuado: incluye el traslado al centro médico adecuado más cercano, según la naturaleza de las heridas o de la Enfermedad por ambulancia, avión de línea regular o cualquier otro medio adecuado. El traslado se efectuará, en todo caso, en la fecha y según las disposiciones del Médico que atiende al Beneficiario y del Equipo Médico de BANCHILE. BANCHILE organizará y tomará a cargo los gastos suplementarios razonables de traslado del Beneficiario en el caso de que el medio o título de transporte inicialmente previsto no fuese válido para tal propósito. El avión sanitario se utilizará en caso de que las heridas o Enfermedad sean de tal gravedad que este medio sea el más adecuado según el criterio del Médico que atiende al Beneficiario y del Equipo Médico de BANCHILE. No se utilizará, en ningún caso, el avión sanitario para transportes intercontinentales. c) Coordinación, autorización y repatriación a la Residencia de Beneficiario o al centro médico más cercano a la Residencia del Beneficiario en Chile: incluye la repatriación del Beneficiario al hospital o centro médico adecuado más cercano a su Residencia en Chile. BANCHILE organizará y tomará a cargo los gastos suplementarios razonables de traslado del Beneficiario en el caso de que el medio o título de transporte inicialmente previsto no fuese válido para tal propósito. El traslado se efectuará, en todo caso, en la fecha y según las disposiciones del Médico que atiende al Beneficiario y del Equipo Médico de BANCHILE. Este servicio se otorga sin limite Pasaje de visita para un Familiar. En caso de hospitalización del Beneficiario por causa de Accidente o Enfermedad y de que su internación se prevea de una duración superior a (ocho) días consecutivos, BAN- CHILE facilitará a un Familiar o persona designada por el Beneficiario y residente en Chile, un pasaje de ida y vuelta de línea aérea regular en clase turista saliendo desde Chile con el fin de acudir a su lado Gastos de hotel por convalecencia. BANCHILE pagará los gastos necesarios para la prolongación de la estadía en un hotel escogido por el Beneficiario, inmediatamente después de haber sido dado de alta del centro médico y siempre que esta prolongación haya sido prescrita por el Médico que atiende al Beneficiario o el Equipo Médico de BANCHILE. Máximo por viaje USD 100 por día con un máximo de 10 días Repatriación en caso de fallecimiento o entierro local. En caso de fallecimiento del Beneficiario, BANCHILE organizará (incluyendo las acciones necesarias para cumplir las formalidades oficiales) y pagará por: 11
12 a) la repatriación del cuerpo o de sus cenizas a Chile b) a solicitud de los causahabientes o representantes del Beneficiario el entierro local del Beneficiario. La responsabilidad financiera de BANCHILE por dicho entierro local estará limitada al equivalente del costo de repatriación de los restos a Chile. No quedan incluidos los gastos de entierro en Chile ni de funeral ni en Chile ni en el exterior Regreso anticipado en caso de fallecimiento de un familiar. BANCHILE organizará y tomará a cargo los gastos suplementarios razonables derivados del regreso anticipado del Beneficiario por avión de línea regular en clase turista en caso de fallecimiento súbito y accidental de un Familiar de primer grado en Chile, siempre que el medio o título de transporte inicialmente previsto no fuese válido para tal propósito Transmisión de mensajes urgentes. BANCHILE se encargará de transmitir los mensajes urgentes que le encargue el Beneficiario, derivados de la Situación de Asistencia Referencia legal. A solicitud del Beneficiario, BANCHILE lo referirá a un abogado local para que éste ejerza la defensa de dicho Beneficiario en caso de que se impute al Beneficiario responsabilidad penal. Queda excluida cualquier reclamación que se derive de un riesgo ocupacional o de implicaciones en cualquier acción criminal Anticipo de fianzas. En caso de arresto o detención de un Beneficiario, BANCHILE hará los arreglos necesarios para otorgar el depósito de garantía hasta el límite máximo de USD o de su equivalente en moneda local, con el fin de obtener la libertad provisional del Beneficiario. Queda excluida cualquier reclamación que se derive de un riesgo ocupacional o de implicaciones en cualquier acción criminal. Previamente al desembolso el Beneficiario deberá firmar un escrito de reconocimiento de deuda, comprometiéndose a la devolución de su importe dentro de los dos meses siguientes a su regreso a su Residencia o, en todo caso, en los tres meses de efectuado el depósito. BANCHILE se reserva el derecho a solicitar del Beneficiario algún tipo de aval, garantía o depósito que le asegure el cobro del anticipo Búsqueda y transporte de equipajes. En caso de robo o extravío de equipajes o efectos personales, BANCHILE prestará asesoramiento al Beneficiario para la denuncia de los hechos y ayudará en su búsqueda. Si los objetos fueran recuperados o encontrados, BANCHILE se encargará de su expedición hasta el lugar en el que se encuentre el Beneficiario de viaje o hasta su Residencia Referencia administrativa. En caso de pérdida o robo de un documento esencial para la continuación del viaje del Beneficiario (ej. Pasaporte, visado, pasaje de avión) BANCHILE proporcionará al Beneficiario las informaciones necesarias para que el mismo pueda cumplir las formalidades necesarias con las autoridades competentes en el país de ocurrencia para reemplazar dichos documentos perdidos o robados Compensación complementaria por pérdida de equipaje. Si el Beneficiario sufriera la pérdida total de su equipaje despachado en bodega durante su transporte internacional en avión de línea regular de una línea aérea afiliada a la IATA y el mismo no hubiera sido localizado por los servicios de BANCHILE conforme a lo establecido en la cláusula 14 "Búsqueda y transporte de equipajes", o por el transportista, BANCHILE entregará al Beneficiario una compensación económica complementaria a lo abonado por la línea aérea por Beneficiario y por evento hasta el límite máximo por viaje de USD que incluyen lo abonado por la línea aérea siempre que se cumplan los siguientes requisitos: a) que el equipaje se haya extraviado durante su transporte en vuelo internacional de un avión de línea aérea regular de una compañía afiliada a la IATA. b) que el Beneficiario haya tenido derecho a ser indemnizado por la línea aérea. c) que la pérdida del equipaje ocurra entre el momento en que el mismo es entregado al personal autorizado de la línea aérea para ser embarcado y el momento en que debe ser entregado al pasajero al finalizar el viaje. d) que el equipaje se haya extraviado fuera de Chile, salvo las pérdidas producidas en vuelos internacionales que arriben a Chile. e) que la línea aérea regular se haya hecho cargo de las responsabilidades por pérdida del mencionado equipaje y haya abonado al pasajero la indemnización correspondiente. f) que antes de las 24 horas de haber constatado la pérdida del equipaje, el Beneficiario haya informado a una de las centrales de alarma de BANCHILE. 12
13 g) que la pérdida del equipaje sea total, es decir, funciona sobre bulto completo. Tampoco hay compensación complementaria por deterioro de equipaje ni de su contenido ni pérdidas parciales del equipaje o su contenido. En cualquier caso se tomará como referencia el valor oficial por kilogramo perdido de la línea aérea involucrada. Se deja constancia que, teniendo esta compensación económica acordada por BANCHILE un carácter puramente complementario al de la línea aérea; será condición "sine qua non" para su pago, la presentación de la liquidación efectuada por la línea aérea, así como la fotocopia del pasaje aéreo Adelanto de fondos. En caso de pérdida o robo de los medios de pago debidamente notificado a la policía local, BANCHILE adelantará al Beneficiario, o pagará directamente, el dinero necesario en moneda local para poder hacer frente a sus necesidades hasta el límite máximo por viaje de USD Previamente al desembolso el Beneficiario deberá firmar un escrito de reconocimiento de deuda, comprometiéndose a la devolución de su importe dentro de los dos meses siguientes a su regreso al domicilio o, en todo caso, en los tres meses de efectuado el adelanto. BANCHILE se reserva el derecho a solicitar del Beneficiario algún tipo de aval, garantía o depósito que le asegure el cobro del anticipo. ARTÍCULO 3 EXCLUSIONES. Quedan excluidas las Situaciones de Asistencia ocurridas durante viajes realizados por los Beneficiarios en contra de prescripción médica u ocurridos fuera del Periodo de vigencia del presente contrato. Con excepción de los casos en que hubo imposibilidad inmediata y manifiesta de notificar a BANCHILE, los Beneficiarios tendrán derecho a ser reembolsados por BANCHILE solamente cuando hayan recibido previa autorización de BANCHILE. Quedan excluidos de la cobertura de este contrato, las Situaciones de Asistencia que se produzcan, total o parcialmente, como consecuencia directa o indirecta de: a) Guerra, invasiones, actos de enemigos extranjeros, hostilidades (independientemente de la existencia de una declaración de guerra), guerra civil, rebelión, insurrección, terrorismo o pronunciamiento, manifestaciones y/o movimientos populares. b) Participación del Beneficiario en actos criminales. c) La participación del Beneficiario en combates, salvo en aquellos casos en que se establezca judicialmente que se ha tratado de legítima defensa. d) La práctica de deportes como profesional o, no siendo profesional, la participación en competiciones oficiales o exhibiciones programadas. e) La participación del Beneficiario en carreras de caballos, bicicletas, automóviles, motocicletas o cualquier clase de carrera o exhibición. f) Las prótesis cualquiera que sea su naturaleza. g) Las irradiaciones procedentes de la transmutación o desintegración nuclear, de la radioactividad o de cualquier tipo de accidente producido por combustibles nucleares. h) Por enfermedad preexistente, crónica o recurrente, padecida con anterioridad al inicio del viaje durante el cual se ha efectuado la solicitud de asistencia por el Beneficiario, así como sus complicaciones y consecuencias. La convalecencia se considera como parte de la enfermedad. Se entenderá por enfermedad preexistente la condición por la cual el Beneficiario recibió o le fue recomendado cuidado, tratamiento o asesoramiento médico dentro del plazo de dos años o una condición por la cual fue requerida hospitalización o cirugía dentro del plazo de 5 años anteriores al inicio de Periodo de vigencia i) Embarazo, maternidad, alumbramiento o la pérdida que resulte del mismo. j) Enfermedades mentales o trastornos psicológicos. k) Enfermedades o estados patológicos producidos por la ingestión intencionada o administración de tóxicos (drogas), narcóticos o por la utilización de medicamentos sin prescripción médica. l) Suicidio o enfermedades y lesiones resultantes del intento de suicidio o lesiones causadas a sí mismo, ya sea estando en su pleno juicio o enajenado mentalmente. m) Las lesiones sobrevenidas en el ejercicio de una profesión de carácter manual. n) El pago de multas o sanciones administrativas. o) Erupciones volcánicas, terremotos, inundaciones, maremotos, hundimientos, huracanes, ciclones o tornados. p) Chequeos, exámenes de rutina, curas de sueño, tratamientos kynésicos. q) Desempeñarse el Beneficiario como piloto o tripulante de aviones civiles o comerciales, a menos que expresa y específicamente se prevea y acepte su cobertura por BANCHILE. 13
14 ARTÍCULO 4. OBLIGACIONES DEL BENEFICIARIO Solicitud de Asistencia. En caso de producirse una Situación de Asistencia y antes de iniciar cualquier acción o cualquier pago, el Beneficiario llamará a la central de alarma de BAN- CHILE prevista en las Condiciones Particulares y proporcionará los datos siguientes: - su nombre y R.U.T., - su número de póliza así como el Periodo de vigencia de la misma. - el lugar en que se encuentra en ese momento y el número de teléfono en el que BANCHILE podrá contactar al Beneficiario o a su representante. - Descripción del problema o la dolencia que le aqueje, y del tipo de ayuda que necesite. Antes de prestar asistencia BANCHILE podrá comprobar la veracidad de los datos anteriores. El Equipo Médico de BANCHILE tendrá libre acceso a la historia clínica del Beneficiario para enterarse de su condición. Si el Beneficiario negare dicho acceso sin justificación razonable, se entenderá que el Beneficiario renuncia a su derecho de recibir asistencia médica. La llamada podrá efectuarse a cobro revertido y en caso de que tal sistema no sea posible, BANCHILE reembolsará los gastos de comunicación contra presentación de los comprobantes de dichas comunicaciones Falta de notificación a BANCHILE. a) Situación de vida o muerte. No obstante cualquier otra disposición de estas condiciones generales de la presente póliza, en caso que peligre su vida, el Beneficiario o su representante deberán siempre procurar tomar siempre las medidas necesarias para ser transferido de emergencia a un hospital cercano al lugar de los acontecimientos, y una vez hecho lo cual tan pronto como sea prácticamente posible, deberá llamar a la Central de Alarma de BANCHILE con el fin de proporcionar la información apropiada. b) Hospitalización sin previa notificación a BANCHILE. En caso de Enfermedad o Accidente que implique la hospitalización del Beneficiario sin previa notificación a BANCHILE, el Beneficiario o su representante, tan pronto como sea posible, deberán ponerse en contacto con la central de alarma de BANCHILE más cercana. En el caso en que dicho contacto no fuera efectuado en el plazo de tres días a partir del momento de la hospitalización, BANCHILE considerará al Beneficiario como responsable de los costos y gastos suplementarios ocasionados por dicho retraso Traslado médico y repatriación Si el Beneficiario solicita su traslado médico o repatriación, deberá cumplir con las normas siguientes: a) Con el fin de ayudar a BANCHILE a tomar las medidas necesarias lo antes posible, el Beneficiario o representante de éste, deberá facilitar los datos siguientes: - Nombre, dirección y teléfono del centro médico donde se encuentre internado el Beneficiario. - Nombre dirección y teléfono del Médico que atiende al Beneficiario y, a solicitud de BANCHILE, del médico de cabecera. b) En cada caso, BANCHILE, de acuerdo con el Médico que atiende al Beneficiario, decidirá la fecha y el medio de transporte adecuado para la repatriación. c) En caso de que BANCHILE tuviera que pagar el costo del transporte del Beneficiario, este último deberá entregar la porción no utilizada de su pasaje original o de su contravalor, si tiene derecho al reembolso del mismo Procedimiento para el reembolso de los gastos médicos. En caso de que los gastos médicos ocasionados por una intervención médica de urgencia se produzcan antes de que el Beneficiario haya podido ponerse en contacto con la central de alarma de BANCHILE, la solicitud de reembolso de estos gastos deberá ser presentada a BANCHILE para su aprobación junto con los documentos siguientes: a) Certificado médico establecido por el Médico que ha tratado al Beneficiario. b) Facturas originales de honorarios, gastos de medicinas, etc. c) Los eventuales recibos de reembolso del seguro médico del Beneficiario Limitación. Para que dicha reclamación sea válida, el Beneficiario deberá ponerse en contacto con la central de alarma de BANCHILE, dentro de los 10 (diez) días siguientes a la fecha del evento, a menos que pueda justificar que no le fue posible a él o a sus familiares, cumplir este requisito. En cuanto se produzca una Situación de Asistencia, el Beneficiario deberá tomar todas las medidas necesarias para limitar sus consecuencias. 14
15 ARTÍCULO 5: OTRAS DISPOSICIONES GENERALES 5.1. Limitación para reembolsos. El Beneficiario no tendrá derecho a reembolso por cualquier gasto cubierto por este contrato sin acuerdo previo de BANCHILE salvo lo previsto en los casos de emergencia descritos en el artículo 4.2. del presente contrato Fuerza mayor. BANCHILE no será responsable de los retrasos o incumplimiento de sus obligaciones o prestaciones, en los casos de fuerza mayor que impidan tal cumplimiento. Se entiende por fuerza mayor las causas tales como, pero no limitadas a: Guerra, invasiones, actos de enemigos extranjeros, hostilidades (se haya declarado la guerra o no), guerra civil, rebelión, insurrección, terrorismo o pronunciamiento, manifestaciones o movimientos populares, actos de gobiernos o de administración, y en general, toda causa imprevisible y excesivamente gravosa que razonablemente impida a BANCHILE cumplir sus obligaciones Declaración. El uso del Servicio de Asistencia implica la conformidad del Beneficiario con el presente contrato por lo que, al usarlo, el Beneficiario automáticamente declara aceptar sus términos y condiciones Vigencia El tiempo de vigencia será el establecido en las Condiciones Particulares de la Póliza siempre que la permanencia del Beneficiario en el extranjero con motivo de viaje que no sea superior a 120 días consecutivos. La vigencia comenzará a las 00h00 (hora chilena) del primer día de vigencia indicado en las Condiciones Particulares de su póliza expirando, en consecuencia, a las 24h00 (hora chilena) del último día de vigencia indicado en las Condiciones Particulares de su póliza, aún cuando se hubiese producido una demora o anulación en el medio de transporte utilizado por el Beneficiario. 15
16 ANEXO SERVICIO DE ASISTENCIA PEDAGOGICA EN DOMICILIO I - Definiciones Titular: Reviste la calidad de titular el asegurado cuyo nombre figura en la póliza de seguros emitida por BANCHILE COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA S.A. Beneficiario: Los hijos del titular de la póliza que estén cursando la enseñanza básica o media y se encuentren matriculados. V - ma médico sufrido. Datos del establecimiento educacional al que concurre el beneficiario. Además a solicitud de BANCHILE SEGUROS DE VIDA S.A. deberá remitir por fax u otro medio fehaciente el certificado médico correspondiente, donde conste el tiempo estimado de convalecencia a BANCHILE SEGUROS DE VIDA S.A., quién se reserva el derecho de verificar dicho certificado. Características y Alcances del Servicio II - III - IV - Accidente: Todo acontecimiento que provoque daños corporales a un beneficiario, causado única y directamente por una causa externa, violenta, fortuita y evidente. Enfermedad: Cualquier enfermedad contraida por un Beneficiario. Area de Cobertura Los servicios serán brindados en la Santiago, Gran Santiago y Principales ciudades de Chile. Descripción del servicio El "Servicio de Asistencia Pedagógica en Domicilio" en adelante EDUCASA, es un servicio que permite a cualquier hijo de un titular de una póliza de seguros emitida por BANCHILE SEGUROS DE VIDA S.A., y que se encuentre matriculado, recibir ayuda pedagógica en caso de enfermedad o accidente, que lo inmovilice en su domicilio durante más de 10 días consecutivos, siendo dicha ayuda pedagógica proporcionada a partir del 11 (once avo) día. Instrucciones para solicitar Asistencia Para gozar del servicio de EDUCASA brindado por BANCHILE SEGUROS DE VIDA S.A. descrito en éste anexo, el beneficiario deberá comunicarse por vía telefónica u otro medio, con la Central de Atención al Cliente en Santiago indicando: nombre y apellido del beneficiario; número de póliza contratada con BANCHILE SEGUROS DE VIDA S.A.; datos del domicilio; proble- * A partir del 11 (once avo) día de convalecencia a causa de enfermedad o accidente que inmovilice al alumno en su domicilio impidiéndole seguir normalmente su escolaridad, BANCHILE SEGUROS DE VIDA S.A. enviará un profesor particular al domicilio del beneficiario para transmitir los conocimientos relativos al ciclo en curso del beneficiario. * Dicho profesor impartirá clases de las asignaturas principales del curso en que se halle el beneficiario, (Geografía, Ciencias Naturales, Historia, Castellano, Matemáticas, Física, Química, Inglés) a razón de 1,5 (máximo dos clases de 45 minutos) horas diarias de Lunes a Viernes y siempre siguiendo el calendario escolar oficial. * BANCHILE SEGUROS DE VIDA S.A. tomará a su cargo los gastos ocasionados a razón de 7,5 horas semanales, en fracciones de 1,5 horas diarias de lunes a viernes. * La prestación será proporcionada como máximo 2 veces durante el año escolar con una duración máxima de 30 días consecutivos cada una y finalizará cuando el alumno hubiera vuelto a empezar normalmente su curso. * Persistiendo la convalecencia, la prestación del servicio se interrumpirá el último día del curso escolar. La prestación es otorgada durante el período efectivo del año escolar, definido por el Ministerio de Educación. No es válido durante los períodos de vacaciones escolares. 16
17 VI - * En caso de hospitalización del beneficiario se podrá otorgar este beneficio siempre y cuando el establecimiento hospitalario y el médico tratante den su acuerdo explícito para la prestación de este servicio. Exclusiones * Los casos de enfermedad o accidentes anteriores a la fecha de suscripción de la póliza principal. * Los gastos incurridos por el titular, familiares o representantes, en caso de que elijan por su cuenta una persona o entidad para la prestación del servicio, sin el previo consentimiento de BANCHILE SE- GUROS DE VIDA S.A. * Enfermedades congénitas VII - Marco jurídico de responsabilidad * BANCHILE SEGUROS DE VIDA S.A. no se hace responsable en los casos en los que por imposibilidad técnica u otros imponderables, no se llegue a concretar la solución de un imprevisto. * Tampoco se hará responsable por los incumplimientos y contratiempos en el cumplimiento de sus obligaciones que resultaran de casos de fuerza mayor o acontecimientos tales como guerra civil o extranjera, revolución, movimientos populares, tumultos, huelgas, prohibiciones oficiales, explosiones de artefactos, impedimentos climáticos, etc. * Las personas y/o profesionales designados por BANCHI- LE SEGUROS DE VIDA S.A. son tenidos como agentes directos del Beneficiario, sin recurso de naturaleza alguna contra BANCHILE SEGUROS DE VIDA S.A. y/o el contratante en razón de tal designación. 17
18 ANEXO SEGUNDA OPINION MEDICA Por cuenta del Contratante, BANCHILE SEGUROS DE VIDA S.A. en adelante BANCHILE prestará todos los servicios a que tengan derecho los asegurados aludidos en el presente contrato, de acuerdo con las coberturas y en las condiciones definidas en el presente ANEXO SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA: CONDICIONES GENERALES DEL SERVICIO DE SEGUN- DA OPINIÓN MÉDICA En caso de Enfermedad Grave y/o intervención quirúrgica de alta complejidad del Beneficiario, BANCHILE coordinará la obtención de una Segunda Opinión Medica con el fin de aportar mayor información sobre el diagnóstico y sobre métodos de tratamientos disponibles si los hubiese, con médicos especialistas de primer nivel ya sea dentro de Chile o en el exterior. En todos los casos la Segunda Opinión Médica brindada por los profesionales designados, será conforme a la documentación remitida por el Beneficiario. * Selección de consultor médico nacional o internacional, de acuerdo al caso. * Formulación del pedido de Segunda Opinión Médica en idioma español o inglés, según corresponda. * Seguimiento de la consulta e información al beneficiario ante cualquier requerimiento. * Recepción de la respuesta, traducción de la misma al español, si fuera necesario formulación de nuevas preguntas o reiteración de preguntas no contestadas satisfactoriamente, en caso de ser necesario. * Adición de bibliografía complementaria si fuera solicitada. * Entrega al cliente y a su médico tratante de las respuestas debidamente traducidas con su correspondiente bibliografía. I - II - III - DEFINICIONES Beneficiario: El grupo familiar del titular de una póliza de seguros "Salud Catastrófico" (POL ) emitida por BANCHILE. Accidente: Todo acontecimiento que provoque daños corporales a un Beneficiario, causado única y directamente por una causa externa, violenta, fortuita y evidente. Enfermedad: Cualquier enfermedad contraida por un Beneficiario. TERRITORIALIDAD Los servicios de Segunda Opinión Médica se otorgarán en Chile para Beneficiarios con domicilio legal y residencia habitual y permanente en Chile. PRESTACIONES CUBIERTAS Y LÍMITES DE COBERTURA A) Servicios incluidos: * Compilación de historia clínica y exámenes complementarios recibidos. Todos los gastos necesarios para brindar los servicios descritos en los puntos II.2.1. a II.2.7. serán a cargo de BANCHILE. B) Servicios adicionales: BANCHILE pondrá a disposición de los Beneficiarios los siguientes servicios adicionales: * Envío de muestras de tejidos para estudios anatomo-patológicos comparativos de diagnóstico, investigación y re-diagnóstico al exterior. * Obtención de citas personales en cualquier Centro Médicos nacional o Internacional ante cualquier requerimiento del paciente o de su médico de cabecera. * Solicitud de cama en el exterior ante eventuales derivaciones. * Envío a los beneficiarios de información bibliográfica sobre nuevas pautas terapéuticas de determinadas enfermedades. Todos los gastos incurridos para la prestación de los servicios descritos en los puntos II.3.1. a II.3.4. serán a cargo del Beneficiario. 18
19 IV - V - INSTRUCCIONES PARA SOLICITAR ASISTENCIA * Para acceder a los servicios el beneficiario deberá tomar contacto con la Central de Atención de BAN- CHILE en Santiago y deberá indicar: Nombre y apellido del beneficiario Edad Número de la póliza emitida por BANCHILE Domicilio y Teléfono Diagnóstico informado Datos del médico tratante * Enviar la documentación solicitada por BANCHILE * El Beneficiario deberá permitir al Departamento Médico de BANCHILE, y a los profesionales médicos designados por ésta, el libre acceso a su historia clínica y/o documentación médica de soporte, con el único fin de brindar la opinión médica solicitada. EXCLUSIONES BANCHILE se verá imposibilitada de brindar el servicio de Segunda Opinión Médica cuando no sea remitida, por parte del Beneficiario, la documentación completa requerida por su Departamento Médico. Cuando el diagnóstico inicial informado no justifique médicamente la obtención de una Segunda Opinión Médica, según el criterio del Departamento Médico de BANCHILE. Los servicios no contemplan la toma a cargo de citas con profesionales médicos, si en algún caso fuese necesario. Los casos de enfermedad o accidentes anteriores a la fecha de suscripción de la póliza. Los gastos incurridos por el titular, familiares o representantes, en caso de que elijan por su cuenta una persona o entidad para la prestación del servicio, sin el previo consentimiento de BANCHILE. Enfermedades congénitas. VI - MARCO JURÍDICO DE RESPONSABILIDAD BANCHILE no se hace responsable en los casos en los que por imposibilidad técnica u otros imponderables, no se llegue a concretar la solución de un imprevisto. Tampoco se hará responsable por los incumplimientos y contratiempos en el cumplimiento de sus obligaciones que resultaran de casos de fuerza mayor o acontecimientos tales como guerra civil o extranjera, revolución, movimientos populares, tumultos, huelgas, prohibiciones oficiales, explosiones de artefactos, impedimentos climáticos, etc. BANCHILE no se hace responsable por el contenido de las respuestas elaboradas por los expertos médicos contactados. Las personas y/o profesionales designados por BAN- CHILE son tenidos como agentes directos del Beneficiario, sin recurso de naturaleza alguna su contra y/o el Contratante en razón de tal designación. 19