Source: http://www.servat.unibe.ch/dfr/bge/c5121284.html
Timestamp: 2017-11-25 03:49:26+00:00
Document Index: 268474972

Matched Legal Cases: ['art. 2', 'art. 11', 'ATF ', 'art. 11', 'art. 2', 'art. 11', 'art. 13', 'art. 14', 'art. 4', 'art. 14', 'art. 29']

DFR - BGE 121 V 284
BGE 121 V 284
Art. 2 Abs. 1 lit. a, Art. 14 Abs. 1 KUVG: Wartezeit bei Mutterschaft. Art. 11 Abs. 2 des Gesetzes des Kantons Freiburg über die obligatorische Krankenversicherung, wonach die Aufnahme in die Krankenkasse im Bereich der obligatorischen Minimalleistungen ohne Wartezeit zu erfolgen hat, ist nicht bundesrechtswidrig.
W., née en 1973, a été assurée contre la maladie du 1er juillet 1989 au 30 avril 1991 dans le cadre d'un contrat d'assurance collective conclu par son ex-employeur auprès de la caisse-maladie l'AVENIR Assurances.
Le 25 juin 1992, alors qu'elle n'avait plus eu de couverture d'assurance depuis le 1er mai 1991, elle a présenté une demande d'admission à la Caisse maladie et accident ASSURA, pour l'assurance des soins médicaux, pharmaceutiques et hospitaliers et une assurance complémentaire pour les mêmes soins. Elle a indiqué qu'elle était enceinte et qu'elle accoucherait probablement le 1er octobre 1992. L'agent de la caisse l'informa alors que les frais en relation avec cet accouchement ne seraient pas pris en charge par ASSURA.
Par jugement du 24 mai 1995, le Tribunal administratif du canton de Fribourg a partiellement admis le recours formé contre cette décision par l'assurée. Il a considéré, en effet, que les caisses-maladie conventionnées étaient tenues d'admettre sans stage et sans réserve les personnes soumises à l'assurance-maladie obligatoire en vertu du droit cantonal, pour les prestations minimales obligatoires selon la LAMA (RS 832.10). La caisse ne pouvait par conséquent pas imposer à son assurée un stage de 270 jours pour le versement des prestations en cas de maternité.
ASSURA interjette un recours de droit administratif dans lequel elle conclut à l'annulation du jugement cantonal et à la confirmation de sa décision du 10 février 1993.
b) Le canton de Fribourg a fait usage de la possibilité que confère aux cantons l'art. 2 al. 1 let. a LAMA de déclarer obligatoire l'assurance en cas de maladie, en général ou pour certaines catégories de personnes. Il a édicté à cet effet la loi du 11 mai 1982 sur l'assurance-maladie (LAM; RSF 842.1.1), qui s'applique à toutes les personnes domiciliées dans le canton de Fribourg. Le jugement attaqué se fonde sur l'art. 11 LAM, qui a la teneur suivante:
1 Les caisses conventionnelles (recte: conventionnées) sont tenues d'admettre les personnes soumises à l'assurance-maladie obligatoire quels que soient leur âge et leur état de santé.
2 L'admission s'effectue sans droit d'entrée, sans stage et sans réserve pour les prestations minimales obligatoires.
2.- On doit tout d'abord se demander si la norme de droit cantonal incriminée va à l'encontre du droit fédéral ou en empêche l'application (cf. ATF 118 V 278 consid. 1b).
c) La restriction apportée par l'art. 11 al. 2 précité, en tant qu'elle vise l'obligation pour les caisses-maladie d'admettre sans stage les personnes soumises à l'obligation d'assurance, n'est pas contraire au droit fédéral. Dans le cadre de la compétence qui leur est déléguée par l'art. 2 al. 1 let. a LAMA, les cantons doivent satisfaire aux exigences minimales de la LAMA, mais il leur est loisible d'accorder aux assurés une protection plus étendue, notamment en ce qui concerne la suppression du stage, le régime des réserves ou l'augmentation de la durée du droit aux prestations (RJAM 1970 no 73 p. 152 consid. 1; MARMY, L'assurance-maladie dans le canton de Fribourg, p. 13; DUC, L'assurance-maladie malade... Et si les cantons faisaient usage de leur compétence dans ce domaine?, in Droit cantonal et Droit fédéral, Mélanges publiés par la Faculté de droit à l'occasion du 100ème anniversaire de la loi sur l'Université de Lausanne, p. 70). La restriction susmentionnée s'inscrit donc dans cette optique. Elle constitue même le corollaire de l'assujettissement obligatoire à l'assurance-maladie selon le droit cantonal. L'obligation d'assurance, en effet, n'a de véritable sens que si les personnes assujetties ne sont pas, en ce qui concerne leur état de santé, soumises aux conditions ordinaires de la procédure d'admission, par exemple pour ce qui est de l'introduction de réserves (BORELLA, L'affiliation à l'assurance-maladie sociale suisse, thèse Lausanne 1993, no 451, p. 273; DUC, loc.cit., p. 74). Or, le stage fait partie de ces conditions ordinaires d'admission, puisqu'il vise à exclure de la couverture d'assurance - mais pas au-delà de la durée du stage - les troubles non déclarés par le candidat et qui ne justifieraient pas une réserve, ainsi que les affections survenues au début de l'affiliation, (BORELLA, op.cit., no 326, p. 207).
3.- La recourante, à vrai dire, ne prétend pas que l'interdiction d'un stage stipulée par le droit cantonal soit contraire au droit fédéral. Elle reproche aux premiers juges une mauvaise interprétation du droit cantonal. Selon elle, le stage visé par l'art. 11 al. 2 LAM ne concerne que le stage prévu par l'art. 13 LAMA (stage de trois mois au maximum pour les prestations en cas de maladie) et non celui de 270 jours institué par l'art. 14 al. 1 LAMA, qui concerne les prestations en cas de maternité.
En l'espèce, compte tenu du grief soulevé par la recourante, seule pourrait entrer en ligne de compte l'application prétendument arbitraire du droit cantonal (art. 4 al. 1 Cst.). Mais on ne voit pas en quoi l'application de ce droit par les premiers juges serait arbitraire. Les prestations en cas de maternité selon la LAMA sont des prestations obligatoires au même titre que les prestations en cas de maladie. Logiquement, elles entrent également dans le champ d'application de l'assurance obligatoire instituée, le cas échéant, par le droit cantonal. S'il est exact qu'une grossesse normale n'est pas une maladie, elle y est cependant assimilée dans la mesure où l'assurée peut prétendre les mêmes prestations qu'en cas de maladie (art. 14 LAMA; cf. également art. 29 LAMal). Dès lors, si le droit cantonal fribourgeois ne contient aucune précision quant au genre de prestations visé par la suppression du stage, il n'est en tout cas pas insoutenable d'en inférer que cette suppression concerne également les prestations en cas de maternité selon la LAMA.