Source: http://docplayer.fr/1446144-Conditions-generales-assurance-collective-accidents.html
Timestamp: 2017-01-22 18:34:45+00:00
Document Index: 291865532

Matched Legal Cases: ['art. 1', 'art. 2', 'art. 3', 'art. 4', 'art. 1', 'art. 4', 'art. 8', 'art. 9', 'art. 1', 'art. 4']

⭐CONDITIONS GÉNÉRALES ASSURANCE COLLECTIVE ACCIDENTS
CONDITIONS GÉNÉRALES ASSURANCE COLLECTIVE ACCIDENTS
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Raphael Robichaud
1 1 de 27 PRÉAMBULE POURQUOI SOUSCRIRE UNE? Les accidents surviennent quand on s y attend le moins et peuvent occasionner des blessures graves et entrainer de lourdes conséquences financières. Le présent contrat d assurance «Collective Accidents» s insère dans ce cadre et vous indemnise pour les blessures que vous (l assuré*) avez encourues lors de l accident*. «L Assurance Collective Accidents» couvre 4 situations différentes énumérées ci-dessous. Un tel contrat «Assurance Collective Accidents» peut être souscrit par situation. 1. Evénements* : Vous êtes une entreprise (preneur d assurance*) qui organise ou participe annuellement à plusieurs événements. Grâce à ce contrat annuel, vous indemnisez le(s) bénéficiaire(s)* (assuré(s)) pour les blessures qu ils peuvent encourir durant l événement à la suite d un accident, y compris sur la route de et vers l événement. 2. Accidents dans le cadre de la vie privée* des travailleurs : Vous êtes une entreprise (preneur d assurance) et vous souhaitez assurer vos travailleurs (assurés) contre les conséquences d un accident survenu dans le cadre de leur vie privée ; 3. Accidents dans le cadre de la vie privée et professionnelle* d une association professionnelle (groupe) : Vous êtes une association, un groupe (preneur d assurance) regroupant des personnes (sous statut d indépendant ou sur une base non rémunérée) au niveau local, régional ou national au sein d une activité professionnelle déterminée ou d un secteur et vous souhaitez assurer les membres (assurés) contre les conséquences d un accident survenu durant leurs activités professionnelles (y compris sur le chemin du travail) et dans le cadre de leur vie privée. 4. Accidents durant les activités avec une association non professionnelle : Vous êtes une association (preneur d assurance) qui regroupe des personnes au niveau local, régional ou national et qui organise des activités relatives à des centres d intérêt ou thèmes déterminés en dehors de la sphère professionnelle. Les membres (assurés) sont couverts pour les blessures subies lors d un accident survenu durant ces activités, y compris sur le chemin de cette activité. QUELLES SONT LES INDEMNITÉS PRÉVUES PAR CETTE GARANTIE? «L assurance collective accident» prévoit 4 types d indemnités : - Décès - Invalidité permanente* - Invalidité temporaire - Frais médicaux2 2 de 27 DE QUELS DOCUMENTS SE COMPOSE VOTRE CONTRAT? Votre contrat comprend : - Les conditions générales qui constituent le règlement du contrat. Elles précisent les engagements et droits réciproques de la compagnie*, du preneur d'assurance et de l /des assuré(s). Elles détaillent le contenu des garanties et des exclusions. - Les conditions particulières mentionnent les données contractuelles qui vous sont personnelles en votre qualité de preneur d assurance et d assuré(s). Elles contiennent notamment les garanties souscrites, les montants assurés et la prime. Les conditions particulières priment toujours sur les conditions générales. COMMENT CONSULTER VOTRE CONTRAT? - La table des matières vous propose un aperçu clair de la structure de votre contrat. Vous pouvez ainsi facilement retrouver l article que vous souhaitez consulter. - Le lexique, à la page 25, vous propose la définition et la portée exacte de plusieurs notions marquées d'un astérisque * lorsqu'elles apparaissent pour la première fois dans le texte. Nous* espérons avoir répondu à vos souhaits par le biais de cette assurance. Cordialement, SA, votre assureur.*3 3 de 27 TABLE DES MATIÈRES PREMIÈRE PARTIE : LES GARANTIES 6 CHAPITRE I : GENERALITÉS 6 Objet de l assurance 6 Zone territoriale de l assurance 6 Durée de la garantie 6 Garanties 6 CHAPITRE II : DÉCÈS, INVALIDITÉ PERMANENTE, INVALIDITÉ TEMPORAIRE, FRAIS MÉDICAUX 7 Décès 7 Invalidité permanente* 7 Invalidité temporaire 8 Frais médicaux 9 CHAPITRE III : GARANTIES COMPLÉMENTAIRES AUTOMATIQUEMENT INCLUSES 9 Paraplégie ou quadriplégie 9 Enfants 9 Frais de réadaptation 10 Soutien psychologique 10 Frais d inhumation (crémation) 10 Domicile, lieu de travail, frais de déménagement et adaptation de la voiture 10 Rapatriement du corps 10 Frais d hôtel et de rapatriement 10 Frais de sauvetage 11 Aide familiale 11 Décès d un enfant à naître 114 4 de 27 DEUXIÈME PARTIE : DISPOSITIONS COMMUNES À TOUTES LES GARANTIES 12 CHAPITRE IV : LIMITES DES GARANTIES 12 Les exclusions communes à toutes les garanties 12 Risque de cumul : Cumul par accident 13 Terrorisme 13 CHAPITRE V : DÉCLARATION D ACCIDENT - FORMALITÉS 15 Délai de déclaration 15 Déclaration tardive et déchéance du droit à l indemnisation 15 Forme de déclaration 15 Certificat médical 15 Renseignements et enquête demandés par la Compagnie 15 Circonstances de l accident 16 Soins 16 Non-respect des formalités et réclamation de l indemnité 16 CHAPITRE VI : EXPERTISE MÉDICALE ET DÉTERMINATION DU DEGRÉ D INVALIDITÉ 16 Expertise médicale 16 Conséquences directes de l accident 17 Degré d invalidité 17 Contestations sur le plan médical 17 Caractère libératoire du paiement de l indemnisation 17 CHAPITRE VII : PRIMES 18 Modalités relatives au paiement de la prime 18 Modifications des conditions d'assurance et/ou des primes par la Compagnie 19 CHAPITRE VIII : DESCRIPTION ET MODIFICATIONS DU RISQUE 19 Description du risque 19 Réduction du risque 20 Aggravation du risque 205 5 de 27 CHAPITRE IX : LA VIE DU CONTRAT 21 La prise d effet du contrat 21 La durée du contrat 21 Fin de la couverture pour l assuré 21 La résiliation du contrat 22 Les modalités de résiliation 23 La faillite du preneur d'assurance 23 La juridiction compétente 23 Subrogation 23 Médiation 23 LEXIQUE 246 6 de 27 PREMIERE PARTIE : LES GARANTIES CHAPITRE 1 er : GENERALITÉS ARTICLE 1 Objet de l assurance L assurance fournit une couverture aux conditions et dans les limites précisées dans les conditions générales et particulières, garantit le paiement de l indemnisation à l /aux assuré(s) (ou bénéficiaire(s)*) pour la/les blessure(s) que l /les assuré(s) a/ont encourue(s) lors d un accident*. Les indemnités en cas de décès, d invalidité permanente et de frais médicaux sont calculées et payées sous la forme d un capital non indexé tel que défini dans les conditions particulières. Une indemnité quotidienne non indexée et indiquée dans les conditions particulières est accordée pour l invalidité temporaire. ARTICLE 2 Zone territoriale de l assurance L assurance produit ses effets dans le monde entier pour autant que le preneur d assurance* possède son domicile habituel ou son siège social en ou au Luxembourg. ARTICLE 3 Durée de la garantie Nous vous assurons pour les conséquences d un accident survenu pendant la durée de validité du présent contrat. ARTICLE 4 Garanties Nous garantissons les indemnités suivantes en cas d accident : Décès Invalidité permanente* Invalidité temporaire Frais médicaux7 7 de 27 CHAPITRE II : DÉCÈS, INVALIDITÉ PERMANENTE, INVALIDITÉ TEMPORAIRE, FRAIS MÉDICAUX Ces garanties s appliquent pour autant qu'elles soient mentionnées dans les conditions particulières. ARTICLE 5 Décès L assuré décède à la suite d un accident. - Si un accident est la cause directe et exclusive du décès d un/des assuré(s), le montant assuré prévu est payé uniquement si le décès intervient dans un délai de 3 ans à compter de la date de l accident. - Si une indemnité a déjà été payée pour une invalidité permanente résultant du même accident et si l assuré décède à la suite de cet accident dans le délai susmentionné de 3 ans, cette indemnité est alors portée en déduction de celle due pour le décès (si cette dernière est supérieure). Aucune demande de remboursement ne sera émise si l indemnité déjà payée pour l invalidité permanente est supérieure à celle due pour le décès. - Si le décès survient après la date de consolidation*, mais avant celle de signature de la quittance, seul le montant assuré en cas de décès sera dû. - L'indemnité due en cas de décès peut être cumulée avec celles, étrangères à ce contrat d assurance, pouvant être dues à l /aux assuré(s)/bénéficiaire(s) en vertu de la loi sur la sécurité sociale ou d autres contrats d assurance éventuels. - L indemnité est payée au(x) partenaire(s)* de l /des assuré(s) et, à défaut, à ses/leurs enfants nés ou à naître (y compris ceux prenant la place d un enfant décédé antérieurement). À défaut de partenaire(s) ou d enfants, l indemnité sera payée à l /aux héritier(s) légal/légaux (à l exclusion de toute autorité (publique) et des créanciers ordinaires ou privilégiés), pour autant qu'aucun bénéficiaire ne soit mentionné dans les conditions particulières. - À défaut de bénéficiaire(s), la Compagnie limite son intervention au remboursement des frais d inhumation (crémation), à concurrence d au maximum le montant assuré pour le décès, au tiers qui a réellement acquitté ces frais. ARTICLE 6 Invalidité permanente L assuré souffre d une invalidité permanente à la suite d un accident. - Si un accident est la cause directe et exclusive de l invalidité permanente de l assuré, le degré d invalidité permanente est déterminé à la date de la consolidation, et au plus tard 3 ans après la date de l accident, en se fondant sur «l échelle européenne de l évaluation des préjudices causés à l intégrité physique et psychique». - Le degré d invalidité permanente est déterminé sans tenir compte des activités professionnelles de l assuré (il s'agit donc uniquement de l'inaptitude physique).8 8 de 27 - Un même accident ne peut engendrer le cumul de l indemnité pour décès et celle pour l invalidité permanente (article 5). - L invalidité permanente est assimilée à 100 % si le degré d invalidité à la date de la consolidation est fixé à 67 % ou plus. - Le droit à l indemnité continue de produire ses effets si l /les assuré(s) décède(nt) avant la date de la détermination du pourcentage de paiement pour une cause étrangère à l accident. Le montant de l indemnité est déterminé sur la base du degré d invalidité prévu par les rapports médicaux déterminant l invalidité permanente prévisible si l assuré n était pas décédé. - L'indemnité due en cas d invalidité permanente peut être cumulée avec celles, étrangères à ce contrat d assurance, pouvant être dues à l assuré en vertu de la loi sur la sécurité sociale ou d autres contrats d assurance éventuels. - L indemnité est payée à l /aux assuré(s) en cas de vie. En cas de décès, voir l article 5. - Si l état de santé ne permet pas de déterminer la consolidation une année après la date de l accident, la Compagnie paie, à la demande de l /des assuré(s), une provision qui est, au plus, égale à la moitié du montant correspondant à l invalidité permanente prévisible à cette date. Cette provision peut uniquement être demandée si le degré probable d invalidité constaté par le médecin-conseil de la Compagnie excède au moins 20 %. Si, à la date de la consolidation, il apparaît que le montant de la provision est supérieur à l'indemnité finalement due, l'excédent demeure acquis, sauf en cas de fraude. ARTICLE 7 Invalidité temporaire L assuré souffre d une invalidité temporaire à la suite d un accident. - Si un accident est la cause directe et exclusive de l invalidité temporaire de l /des assuré(s), l indemnisation mentionnée dans les conditions particulières est payée. Elle est due à compter du premier jour après l échéance de la durée de carence*, et ce, jusqu à la date de consolidation, mais uniquement pendant la période maximale visée dans les conditions particulières. Si aucune mention n est faite dans les conditions particulières, la durée de carence s élève à 31 jours calendrier et la période maximale de paiement d une indemnité journalière est de 3 années à compter de la date de l accident. - Si l invalidité temporaire est inférieure à 100 %, l indemnité journalière est calculée proportionnellement, et ce, sur la base du pourcentage déterminé par le médecin compétent*. Sauf disposition contraire dans les conditions particulières, la Compagnie n intervient pas pour une invalidité temporaire inférieure ou égale à 10 % (franchise anglaise*). - L indemnité journalière pour invalidité temporaire est payée sans préjudice des indemnités dues en cas de décès et d invalidité permanente. - L indemnité journalière due en cas d invalidité temporaire peut être cumulée avec des indemnités étrangères au présent contrat d assurance et dont peut/peuvent bénéficier l /les assuré(s). - L indemnité journalière est payée à l /aux assuré(s).9 9 de 27 ARTICLE 8 Frais médicaux L assuré doit exposer des frais médicaux à la suite d un accident. - Si des frais médicaux doivent être exposés à la suite d un accident, ces frais sont indemnisés jusqu à la date de guérison et, au plus tard, jusqu à la date de consolidation ou pendant une durée maximale de 3 ans à compter de la date de l accident, via un montant forfaitaire fixé dans les conditions particulières. Si, à la suite de l accident, l /les assuré(s) perçoit/perçoivent des versements dus en vertu de la loi sur la sécurité sociale (mutuelles), les maladies professionnelles, l assureur des accidents du travail ou d autres contrats d assurance tels que l assurance hospitalisation, les polices privées accidents, familiales ou de groupe, la Compagnie intervient uniquement après déduction du montant total des paiements susmentionnés. - Les frais médicaux désignent les frais de traitement devant être nécessairement exécutés sur un plan strictement médical ou qui sont prescrits par un médecin, pouvant légalement exercer son art, ainsi que les frais afférents à une hospitalisation*, à une prothèse*, à un traitement orthopédique, à une intervention chirurgicale ou esthétique ou à un transport nécessaire aux fins d un traitement médical. CHAPITRE III : GARANTIES COMPLÉMENTAIRES AUTOMATIQUEMENT INCLUSES ARTICLE 9 Paraplégie* ou quadriplégie* Dans un cas de paraplégie ou de quadriplégie, l indemnité suivante sera ajoutée à celle payée pour l invalidité permanente de l /des assuré(s) : - Paraplégie : ,00 - Quadriplégie : ,00 ARTICLE 10 Enfants Si une indemnité est payée pour le décès d un assuré tel que visé à l article 5 à la suite d un accident, le montant à payer sera majoré de 5 000,00 par enfant. Le montant total de cette majoration sera limité à 20 % du montant assuré pour le décès pour l ensemble de tous les enfants. ARTICLE 11 Frais de Réadaptation Si une indemnité est payée pour la perte d un membre ou de la vue ou pour une surdité totale/partielle, la Compagnie paie les frais raisonnables afférents à la réadaptation de l /des assuré(s) à un travail adapté si l intéressé ne peut plus exercer sa profession et si un médecinconseil de la Compagnie confirme la nécessité de la dite réadaptation.10 10 de 27 Cette intervention s élève au montant de l intervention personnelle de l /des assuré(s) et est plafonnée à un montant de ,00 (après épuisement de l indemnité de la mutuelle, de l organisme public concerné ou de toute autre assurance). ARTICLE 12 Soutien psychologique Si l indemnité temporaire excède 50 % 6 mois après la date de l accident, la Compagnie paie les frais afférents au soutien psychologique professionnel de l assuré. Le montant s élève au montant de l intervention personnelle de l /des assuré(s) et est plafonné à un montant de 5 000,00 (après épuisement de l indemnité de la mutuelle, de l organisme public concerné ou de toute autre assurance). ARTICLE 13 Frais d inhumation (crémation) Si un montant est payé pour le décès d un assuré tel que visé à l article 5 à la suite d un accident, la Compagnie paie les frais raisonnables d inhumation et de crémation jusqu à un montant maximal de 7 500,00, après épuisement de la couverture d une éventuelle assurance décès ou d une assurance équivalente. ARTICLE 14 Domicile, lieu de travail, frais de déplacement et adaptation de la voiture Si l assuré souffre de blessures contractées lors d un accident et si des adaptations s avèrent dès lors nécessaires à son domicile (déménagement éventuel) et/ou lieu de travail et/ou voiture (y compris, sans toutefois s y limiter, l installation de rampes pour l accès externe et interne d une chaise roulante, des rails intérieurs, des systèmes d alarme en cas d urgence et des outils comparables afférents à l invalidité) afin de pouvoir vaquer à ses occupations quotidiennes (telles que la lessive, la cuisine, le bain, s habiller), de pouvoir travailler et se déplacer, la Compagnie intervient à concurrence de 80 % de l intervention propre complémentaire afférente à de telles adaptations, avec un maximum de ,00 (après épuisement de l indemnisation de la mutuelle, de l organisme public concerné ou de toute autre assurance), pour autant que de telles adaptations soient réalisées avec l accord écrit préalable de la Compagnie et après avis d un ergonome et/ou du médecin-conseil de la Compagnie. ARTICLE 15 Rapatriement du corps Si la cause directe et exclusive du décès de l assuré est un accident survenu durant son séjour dans un pays autre que celui de son domicile, les frais relatifs au rapatriement du corps seront indemnisés à concurrence d un montant maximal de 5 000,00, outre le montant assuré pour le décès, après intervention d une éventuelle assurance assistance ou d une assurance équivalente. ARTICLE 16 Frais d hôtel et de rapatriement Si, à la suite directe et exclusive d un accident survenu dans un pays autre que celui de son domicile, l assuré doit engager des frais d hôtel et de rapatriement nécessaires et complémentaires et si ces11 11 de 27 frais sont également justifiés pour raisons médicales, la Compagnie remboursera ces montants à concurrence de 5 000,00 au plus, en sus des montants assurés prévus après épuisement de l éventuelle assurance assistance ou d une assurance équivalente. ARTICLE 17 Frais de sauvetage Si un tiers (n étant pas l /les assuré(s) ni le preneur d assurance) encourt des blessures corporelles alors qu il/elle essaie de sauver la vie de l /des assuré(s) et si ces blessures entraînent le décès ou l invalidité permanente de ce tiers dans un délai de trois ans, la Compagnie paiera à ce tiers (ou, en cas de décès, à ses héritiers), en cas de réclamation au/aux assuré(s)/preneur d assurance, un montant de ,00. ARTICLE 18 Aide familiale Si l invalidité temporaire excède 50 % 6 mois après la date de l accident, la Compagnie indemnise, si nécessaire, un montant maximal de 5 000,00 correspondant à l intervention propre afférente à une aide familiale agréée par l État et effectuant le ménage chez l /les assuré(s). Cette indemnité est exclusivement payée si la Compagnie a préalablement marqué son accord écrit sur l engagement de ces frais. Elle est payée après déduction de l intervention d une couverture légale ou similaire (mutuelle, etc.). ARTICLE 19 Décès d un enfant à naître Si une assurée enceinte perd son enfant à naître âgé de 24 semaines ou plus à la suite d un accident couvert par une police d assurance, la Compagnie indemnisera les frais d inhumation de l enfant prématurément décédé et/ou les frais des effets déjà achetés pour l enfant. Ces frais sont indemnisés à concurrence d un montant maximal de 5 000,00.12 12 de 27 DEUXIÈME PARTIE : DISPOSITIONS COMMUNES À TOUTES LES GARANTIES CHAPITRE IV : LIMITES DES GARANTIES ARTICLE 20 Exclusions communes à toutes les garanties Ne sont pas couvertes, les blessures résultant directement ou indirectement d accidents dus : - À la participation à toute forme de troubles tels que des grèves, des actes de terrorisme* ou de sabotage, des actes de violence, des agressions, des combats autres que l autodéfense légitime et des actes de violence d'inspiration collective, politique ou idéologique. - À l intention ou la mauvaise foi de l'/des assuré(s) ou du/des bénéficiaire(s) du paiement. - À des affections psychiques, de quelque nature qu elles soient, sauf s il est médicalement démontré qu elles sont la conséquence directe d une lésion cérébrale due à l accident. - À des affections survenant lors ou résultant d une réaction atomique, quel que soit le mode de génération de la réaction. Par réaction atomique, il convient d entendre toute réaction nucléaire libérant de l énergie telle que la fusion nucléaire, la fission nucléaire, la radioactivité artificielle et naturelle. Toutefois, la garantie continue de produire ses effets si l accident est survenu lors de visites occasionnelles et pour autant que l assuré ne participe pas à l examen ou à la manutention des éléments radioactifs. La garantie s applique également dans le cadre de l irradiation médicale rendue nécessaire par un accident couvert. - À l'ivresse, l'intoxication*, la consommation de stupéfiants ou de produits similaires, sauf s il est prouvé que ces états n ont aucun lien avec l accident. - À des paris, des défis ou la participation à des actes manifestement téméraires de l /des assuré(s). - À un tremblement de terre ou une autre catastrophe naturelle, sauf s il est démontré qu il n existe aucun lien de cause à effet entre ces événements et l accident. - À la guerre* ou des faits similaires et la guerre civile*, sauf si la victime a été surprise à l étranger* par la survenance des hostilités et si elle est victime d un accident dans un délai de 15 jours à compter du début desdites hostilités. Le délai peut être prolongé jusqu à la date à laquelle l intéressé dispose des moyens nécessaires afin de quitter le territoire. La couverture n est nullement acquise si l assuré a participé activement à ces hostilités. - À un état médical préexistant, tel que des maladies cardiaques et vasculaires, l épilepsie, le diabète, des troubles psychologiques, le délirium tremens, notamment. - Sauf disposition contraire dans les conditions particulières, à la conduite d un véhicule à moteur pour laquelle la loi impose un permis de conduite de type A (véhicule à moteur d une cylindrée supérieure à 50 cc).13 13 de 27 - Au suicide ou à la tentative de suicide et à l automutilation. - À l enlèvement ou une demande de rançon. - Aux accidents causés comme conducteur ne satisfaisant pas aux conditions imposées par la loi et la réglementation afin de pouvoir conduire le véhicule concerné. - Aux sports, dont : La pratique d un sport comme professionnel ou amateur rémunéré. La pratique de sports de combat et de défense, à l exception des sports suivants : judo, aïkido, taï chi chuan, escrime, pratiqués dans une association sportive avec un accompagnement professionnel. Le pilotage d aéronefs et la pratique de sports aériens (tels que le saut en parachute, les planeurs, les ULM, les ballons, les deltaplanes, le parapente, DPM, benji, basejumping). Les courses cyclistes et tous les sports motorisés, ainsi que la préparation à des courses, démonstrations, et ce, en qualité de pilote, de conducteur ou de passager, à l exception du karting (les courses de karting demeurant exclues). Les concours hippiques, y compris le jumping et le horse-ball. L escalade, le canyoning, la spéléologie, l alpinisme, le saut à ski, le bobsleigh, la luge, le rafting, la plongée, l escalade de glaciers, le down-hill, le parasailing, le saut à l élastique, le saut à ski, le ski et le snowboard (sports d hiver) hors piste. Toutefois, certains sports susmentionnés peuvent être assurés moyennant le paiement d une prime complémentaire et après accord de la Compagnie. ARTICLE 21 Risque de cumul : Cumul par accident Sauf disposition contraire dans les conditions particulières, le montant maximal assuré par accident s élève à ,00. Si le nombre d assurés présents à la date de l accident est tel que le montant maximal susmentionné est dépassé en vertu de ce nombre, les montants assurés par personne seront proportionnellement réduits jusqu à ce que le montant maximal par accident soit atteint. ARTICLE 22 Terrorisme En ce qui concerne les dommages causés par un acte de terrorisme, nous adhérons à l ASBL TRIP*, dont le siège social est établi à 1000 Bruxelles, Square de Meeûs 29. Conformément à la loi du 1 er avril 2007 relative à l assurance contre les dommages causés par le terrorisme, l'exécution de tous les engagements de toutes les compagnies d assurances adhérant à l ASBL est limitée à 114 14 de 27 milliard EUR par année calendaire pour les dommages causés par tous les événements reconnus comme actes de terrorisme au cours de cette année calendaire. Ce montant est annuellement adapté le 1 er janvier sur la base de l évolution de l indice des prix à la consommation, avec comme référence l indice du mois de décembre Dans le cas d une modification légale ou réglementaire de ce montant de base, le montant modifié sera automatiquement applicable à compter de la première échéance suivant la modification, sauf si le législateur a explicitement prévu un autre régime transitoire. Si le montant total des indemnités calculées ou estimées est supérieur au montant visé à l alinéa précédent, une règle de proportionnalité est alors appliquée : les indemnités à payer sont limitées au rapport entre le montant visé à l'alinéa précédent ou des moyens encore disponibles pour cette année calendaire et les indemnités à payer et affectées à cette année calendaire. Conformément à la loi susmentionnée du 1 er avril 2007, le Comité décide si un événement répond à la définition du terrorisme. Afin que le montant mentionné au paragraphe précédent ne soit pas excédé, ce Comité détermine, dans un délai maximal de six mois à compter de l événement, le pourcentage de l indemnité que les compagnies d assurances adhérant à l ASBL doivent payer à la suite de l événement. Le Comité peut réviser ce pourcentage. Au plus tard le 31 décembre de la troisième année suivant celle de l événement, le Comité prend une décision définitive sur le pourcentage à payer de l indemnité. L assuré ou le bénéficiaire ne peut nous réclamer l indemnisation qu après que le Comité ait fixé le pourcentage. Nous payons le montant assuré conformément au pourcentage fixé par le Comité. Si le Comité réduit le pourcentage, la réduction de l indemnisation ne s appliquera pas aux indemnités déjà payées ni à celles encore à payer et pour lesquelles une décision a déjà été communiquée à l assuré ou au bénéficiaire. Si le Comité augmente le pourcentage, la majoration de l indemnité s applique à tous les sinistres déclarés comme résultant de l événement reconnu comme acte de terrorisme. Si le Comité constate que le montant visé au paragraphe ci-dessus est insuffisant afin d indemniser tous les dommages subis ou qu il ne dispose pas d éléments suffisants afin d évaluer si ce montant est suffisant, les dommages aux personnes sont prioritairement indemnisés. L indemnisation morale est payée après toutes les autres indemnités. Toute limite, exclusion et/ou prolongation dans le temps de l exécution de nos engagements, visés dans un arrêté royal, s appliquera conformément aux modalités énoncés dans cet arrêté royal.15 15 de 27 CHAPITRE V : DÉCLARATION D ACCIDENT - FORMALITÉS ARTICLE 23 Délai de déclaration Le preneur d assurance, l /les assuré(s) et/ou le(s) bénéficiaire(s) doivent déclarer l accident par écrit à la Compagnie dans un délai de 10 jours à compter de la survenance de l accident et dans un délai de 24 heures si l accident est immédiatement la cause d un décès. ARTICLE 24 Déclaration tardive et déchéance du droit à l indemnisation Le droit à l indemnisation cesse de produire ses effets si la déclaration est faite plus d une année après la date de l accident, sauf si le preneur d assurance, l /les assuré(s) et/ou le(s) bénéficiaire(s) prouvent qu il leur était impossible de réaliser la déclaration dans les délais tels que spécifiés à l article 23. ARTICLE 25 Forme de la déclaration La déclaration doit être faite par écrit à l aide du document que la Compagnie a remis au preneur d assurance lors de la souscription de la police. La déclaration doit être claire et fidèle à la réalité et doit être signée par le preneur d assurance et l assuré. ARTICLE 26 Certificat médical Un certificat médical attestant de la nature des blessures et des conséquences de l accident doit être joint à la déclaration ou doit être transmis immédiatement à la Compagnie dans un délai de 10 jours à compter de la date de l accident. ARTICLE 27 Renseignements et enquête demandés par la Compagnie Le preneur d assurance, l /les assuré(s) ou son/leurs ayant(s) droit sont tenus de fournir tous les renseignements utiles dans un délai de 10 jours à compter de la date de la demande de la Compagnie et de répondre à toute question qui leur est posée afin de déterminer les circonstances du sinistre et son ampleur. La Compagnie peut enquêter sur les déclarations qui lui sont faites. La collaboration nécessaire doit être fournie afin que ses représentants puissent toujours rencontrer l /les assuré(s) et que les médecins de la Compagnie puissent toujours les examiner dans toutes les circonstances et exécuter toutes les missions nécessaires.16 16 de 27 ARTICLE 28 Circonstances de l accident Le preneur d assurance, l /les assuré(s) ou son/leurs ayant(s) droit doivent décrire aussi correctement que possible les conséquences de l accident afin que le lien de cause à effet entre l événement soudain et les blessures corporelles soit clair et que la Compagnie puisse rapidement se prononcer sur cette causalité. ARTICLE 29 Soins En cas d accident, l /les assuré(s) doit/doivent être traité(s) par un médecin compétent* (compétent pour le traitement des lésions) jusqu à ce que les possibilités de guérison soient raisonnablement épuisées. La Compagnie n intervient pas en cas d aggravation des conséquences d un accident due à l absence d appel ou à l appel tardif d une aide médicale ou au refus de l /des assuré(s) de suivre le traitement médical prescrit. ARTICLE 30 Non-respect des formalités et réclamation de l indemnité Tout droit à une indemnisation cesse de produire ses effets si le preneur d assurance, l /les assuré(s) et/ou son/leurs ayant(s) droit ne respecte(nt) pas les obligations susmentionnées afin d'abuser la Compagnie, sauf si la tromperie ne justifie pas la déchéance de l indemnisation. Si l assuré ou le bénéficiaire a été indemnisé et s il apparaît ultérieurement qu il s agit d une fraude, de corruption ou d intention volontaire du preneur d assurance, de l /des assuré(s) et/ou de son/leurs ayant(s) droit, la Compagnie peut alors réclamer le remboursement de l indemnité acquittée. CHAPITRE VI : EXPERTISE MÉDICALE ET DÉTERMINATION DU DEGRÉ D INVALIDITÉ ARTICLE 31 Expertise médicale Les causes du décès ainsi que les causes, la durée et le pourcentage de l invalidité sont déterminés, soit sur la base d un commun accord entre les médecins des parties, soit, à défaut de consensus, via une expertise menée conformément à la procédure ci-dessous. En cas de décès de l /des assuré(s), l /les ayant(s) droit doit/doivent autoriser par écrit le médecinconseil de la Compagnie à consulter le dossier médical du défunt.17 17 de 27 ARTICLE 32 Conséquences directes de l accident Les indemnisations payées par la Compagnie sont exclusivement déterminées sur la base des conséquences directes de l accident. Si une lésion corporelle causée par l accident a affecté un organe ou un membre, dont le fonctionnement était déjà limité avant l accident, la Compagnie indemnise la perte physique supplémentaire en tenant compte de l invalidité préalablement existante. ARTICLE 33 Degré d invalidité permanente Le degré d invalidité permanente est déterminé par un médecin compétent* en la matière conformément au barème officiel d invalidité européen, et ce, sur la base des blessures constatées et sans tenir compte de la profession ou des activités de l assuré. La Compagnie paie à l assuré le montant prévu par la police, et ce, proportionnellement au degré d invalidité retenu. ARTICLE 34 Contestations médicales Dans le cas de l une ou l autre contestation médicale relative à la cause de la mort, à l origine et/ou au degré d invalidité permanente, à la durée et/ou au degré d invalidité temporaire ou à l'interprétation des conclusions médicales, les parties se rangeront à l'avis décisif formulé par le médecin traitant et le médecin de la Compagnie. Si aucun consensus ne peut être dégagé, les deux médecins demanderont l avis d un troisième expert. Ce dernier sera désigné, si les deux médecins ne s entendent pas sur le choix du troisième expert, par le Président du Tribunal de Première Instance du domicile de l assuré, et ce, à la demande de la partie la plus diligente. Chaque partie paie les honoraires de son médecin. Chaque partie supportera pour moitié ceux du troisième expert. Les trois experts se prononcent comme un collège. À défaut d accord, l'avis du troisième expert est déterminant. ARTICLE 35 Caractère libératoire de l indemnisation La signature de la quittance de la Compagnie par l /les assuré(s)/bénéficiaire(s) fixe définitivement les droits et obligations des parties. Le paiement de l indemnisation en résultant est définitivement libératoire et met un terme aux éventuelles autres exigences.18 18 de 27 CHAPITRE VII : PRIME ARTICLE 36 Modalités relatives au paiement de la prime Le preneur d assurance doit payer la prime à la date mentionnée dans l avis d échéance. Elle inclut les taxes, cotisations et frais. La prime doit être acquittée à la date d échéance mentionnée sur la quittance. À défaut de paiement de la prime, la Compagnie enverra au preneur d assurance un rappel valant mise en demeure par exploit d'huissier ou par lettre recommandée. Nous nous réservons le droit de vous imputer alors un montant forfaitaire afin de couvrir les frais administratifs. À défaut de paiement de la prime dans un délai de 15 jours à compter du lendemain de cette mise en demeure, les garanties seront suspendues et le contrat peut être résilié. La suspension ne produit ses effets qu à l échéance de ce délai de 15 jours. Si nous avons suspendu notre obligation de garantie, nous pouvons résilier le contrat si nous nous en sommes réservé la faculté dans la mise en demeure. Dans l'affirmative, la résiliation prend effet à l'expiration d'un délai d'au moins 15 jours à compter du premier jour de la suspension. Les primes échues durant cette période de suspension nous sont dues à la condition que vous ayez été mis en demeure comme indiqué ci-dessus. Dans ce cas, la mise en demeure rappelle la suspension des garanties. Nous ne pouvons toutefois réclamer davantage que les primes de deux années successives. Les garanties produiront à nouveau leurs effets à 0 heure le jour suivant celui au cours duquel nous aurons perçu le paiement intégral des primes réclamées, le cas échéant, majorées des intérêts. Nous pouvons résilier le contrat si cette possibilité est prévue dans la première mise en demeure. Dans ce cas, la résiliation devient effective à l expiration du délai de 15 jours à compter du premier jour de la suspension. Si nous ne nous sommes pas réservé cette possibilité dans la mise en demeure, la résiliation n'interviendra que moyennant une nouvelle mise en demeure, suivant les modalités précitées. Si la prime n est pas directement payée à la Compagnie, le paiement de la prime est libératoire quand il est exécuté à l intermédiaire d assurances possédant un état de primes établi par la Compagnie ou qui est intervenu dans la souscription ou l exécution du contrat.19 19 de 27 ARTICLE 37 Modifications des conditions d assurance et/ou des primes par la Compagnie Si la Compagnie modifie les conditions d'assurance et/ou les primes, elle peut appliquer les conditions et/ou les primes modifiées à chaque garantie du présent contrat dès l'échéance annuelle suivante, après en avoir avisé le preneur d assurance. Le preneur d assurance peut toutefois résilier la garantie concernée ou l intégralité du contrat dans un délai de trois mois à compter de la réception de cette notification. Cette faculté de résiliation n'existe pas lorsque les conditions d'assurance et/ou les primes résultent d'une adaptation imposée par les autorités compétentes et qui, dans son application, est uniforme pour toutes les compagnies. CHAPITRE VIII : DESCRIPTION ET MODIFICATIONS DU RISQUE ARTICLE 38 Description du risque Lors de la souscription du contrat, le preneur d assurance est tenu de communiquer dûment les circonstances qu il connaît et qu il peut raisonnablement considérer comme des données que la Compagnie utilise dans le cadre de l évaluation du risque. Si une absence de communication volontaire ou une erreur volontaire dans la déclaration abuse la Compagnie dans le cadre des données d évaluation du risque, le contrat d assurance est alors frappé de nullité. Les primes échues à la date à laquelle la Compagnie a pris connaissance de cette erreur volontaire lui sont dues. Si la Compagnie constate une absence de communication volontaire ou une erreur volontaire dans la déclaration, elle propose de modifier le contrat dans un délai d un mois à compter de la date à laquelle elle en a été informée, et ce, avec effet rétroactif à la date à laquelle elle a été informée de cette absence de communication volontaire ou de cette erreur volontaire. Si la Compagnie démontre qu elle n aurait jamais assuré le risque, elle peut alors résilier le contrat dans le même délai. Si le preneur d assurance n accepte pas la proposition de modification du contrat à l échéance d un délai d un mois à compter de la date de réception de cette proposition, la Compagnie peut alors résilier le contrat dans un délai de quinze jours. Si la Compagnie n a ni résilié le contrat ni proposé sa modification dans les délais susmentionnés, elle ne peut alors plus invoquer les faits qui lui étaient connus. Si l absence de déclaration peut toutefois être reprochée au preneur d assurance, la Compagnie peut réduire ses prestations uniquement à concurrence du rapport entre les primes payées et les primes que le preneur d assurance aurait dû payer si l aggravation avait été prise en considération.20 20 de 27 Dans l hypothèse que la Compagnie fournisse la preuve qu elle n aurait jamais assuré le risque, dont la véritable nature a été dévoilée par le sinistre, la Compagnie limite ses prestations au remboursement de toutes les primes payées. Si le preneur d assurance a agi de manière frauduleuse, la Compagnie refusera sa garantie. Dans ce cas, les primes échues à la date à laquelle la Compagnie a pris connaissance de la fraude, sont dues à la Compagnie au titre d indemnisation. ARTICLE 39 Réduction du risque Lorsque le risque assuré a diminué de façon sensible et durable au point que nous aurions consenti l'assurance à d'autres conditions si la diminution avait existé au moment de la conclusion du contrat, nous diminuerons la prime à due concurrence à partir du jour où nous avons eu connaissance de la diminution du risque. Si nous ne sommes pas en mesure de parvenir à un accord à propos de la nouvelle prime dans un délai d'un mois à compter de la demande de diminution que vous avez formulée, le preneur d assurance peut résilier le contrat. ARTICLE 40 Aggravation du risque Durant la période de validité du contrat, le preneur d assurance est tenu, conformément à l article 38, de déclarer les nouvelles circonstances ou les modifications des circonstances de nature à engendrer une aggravation substantielle et permanente du risque de survenance de l accident. Si, au cours de la période de validité du contrat d assurance, le risque que l accident survienne s est aggravé de manière telle que la Compagnie aurait accordé l assurance à d autres conditions si l aggravation avait existé à la date de souscription du contrat, ladite Compagnie doit, dans un délai d un mois à compter de la date à laquelle elle a pris connaissance de l aggravation du risque, proposer la modification du contrat avec effet rétroactif à la date de l aggravation. Si la Compagnie démontre qu elle n aurait jamais assuré le risque aggravé, elle peut alors résilier le contrat dans le même délai. Si le preneur d assurance ne modifie pas la proposition de modification du contrat d assurance ou ne l accepte pas à l échéance d un délai d un mois à compter de la date de réception de cette proposition, la Compagnie peut alors résilier le contrat dans un délai de quinze jours. Si la Compagnie n a ni résilié le contrat ni proposé sa modification dans les délais susmentionnés, elle ne peut alors plus invoquer l aggravation du risque. Si un accident survient avant la modification du contrat ou la prise d effet de la résiliation et si le preneur d assurance a respecté l obligation de déclaration, la Compagnie doit accorder les prestations contractuelles. Montrer encore
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