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Timestamp: 2016-10-25 12:10:43+00:00
Document Index: 331839358

Matched Legal Cases: ['art. 89', 'art. 89', 'art. 25', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 35', 'art. 89']

K 153/05 (04.05.2006)
I.________, recourant, repr�sent� par Me Hubert Theurillat, avocat, rue P. P�quignat 12, 2900 Porrentruy,
Sant�suisse, les assureurs-maladie suisses, R�merstrasse 20, 4502 Soleure, intim�e, repr�sent�e par Me Luke H. Gillon, avocat, boulevard de P�rolles 21, 1701 Fribourg
Tribunal arbitral en mati�re d'assurance-maladie (LAMal), Porrentruy
I.________ est titulaire depuis 1987 d'un dipl�me de m�decine de l'Acad�mie m�dicale de X.________. Apr�s avoir travaill� comme m�decin g�n�raliste rempla�ant dans divers cabinets m�dicaux, il a exerc� une activit� de m�decin-assistant dans diff�rents services hospitaliers jusqu'au 30 septembre 2002. Le 1er octobre 2002, il s'est install� � titre ind�pendant � Y.________ et a demand� � Sant�suisse, Les assureurs-maladie suisses (ci-apr�s : Sant�suisse), l'octroi d'un code au registre des comptes cr�anciers (ci-apr�s : RCC). Le 23 juin 2003, Sant�suisse a inform� I.________ de son refus de lui d�livrer un code RCC du fait qu'il ne remplissait pas l'une des conditions l�gales pour �tre admis � pratiquer � charge de l'assurance obligatoire des soins.
Le 19 avril 2005, I.________ a ouvert action contre Sant�suisse devant le Tribunal arbitral en mati�re d'assurance-maladie de la R�publique et Canton du Jura; � titre provisoire et principal, il a conclu � son admission � pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire des soins et, partant, � ce que Sant�suisse lui octroie un code RCC. La d�fenderesse a conclu � l'irrecevabilit� de la demande, motif pris que le diff�rend qui l'opposait au demandeur ne constituait pas un litige entre un assureur et un fournisseur de prestations.
Par jugement du 16 septembre 2005, le Tribunal arbitral a rejet� la demande.
I.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont il demande l'annulation, en concluant, sous suite de frais et d�pens, � ce que la qualit� pour d�fendre soit reconnue � Sant�suisse et � ce que le dossier soit renvoy� au Tribunal arbitral afin qu'il statue sur le fond de la demande du 19 avril 2005.
Sant�suisse et l'Office f�d�ral de la sant� publique concluent au rejet du recours.
Le litige a trait � la qualit� de fournisseur de prestations admis � pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire des soins, d�ni�e au recourant par l'intim�e.
Selon l'art. 89 al. 1 LAMal, les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jug�s par un tribunal arbitral. Le tribunal arbitral comp�tent est celui dont le tarif est appliqu� ou du canton dans lequel le fournisseur de prestations est install� � titre permanent (art. 89 al. 2 LAMal).
Ni la LAMal ni ses dispositions d'ex�cution ne d�finissent plus pr�cis�ment ce qu'il faut entendre par litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations. Comme sous le r�gime de la LAMA (art. 25 al. 1 LAMA), la notion de litige doit �tre entendue dans un sens large. Il est n�cessaire, cependant, que soient en cause des rapports juridiques qui r�sultent de la LAMal ou qui ont �t� �tablis en vertu de celle-ci (ATF 131 V 193 consid. 2, 114 V 323 consid. 3b, 112 V 310 consid. 3b). Il doit s'agir, notamment, d'un litige concernant la position particuli�re de l'assureur ou du fournisseur de prestations dans le cadre de la LAMal (ATF 123 V 285 consid. 5; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p. 233, ch. 413; Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, p. 172; RAMA 2004 n� KV 286 p. 291 consid. 4; voir aussi, � propos de l'ancien droit, ATF 121 V 314 consid. 2b, 112 V 310 consid. 3b).
Selon les premiers juges, le litige qui oppose le recourant � l'intim�e concerne l'admission du premier � pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire des soins. Des rapports juridiques fond�s sur la LAMal se trouvent en cause et la comp�tence du Tribunal arbitral pour en conna�tre �tait donn�e. En revanche, Sant�suisse n'avait pas qualit� pour d�fendre � la proc�dure, dans la mesure o� elle n'a pas la comp�tence de prendre des d�cisions sur l'admission d'un fournisseur de prestations � pratiquer � charge de l'assurance obligatoire des soins; cette comp�tence appartient � titre individuel et exclusif aux seuls assureurs. Faute pour l'intim�e d'avoir la qualit� pour d�fendre, question relevant du fondement mat�riel de l'action dont le Tribunal arbitral �tait saisi, la demande devait �tre rejet�e.
Dans un r�cent arr�t qui touchait � la comp�tence d'un tribunal arbitral pour conna�tre du litige opposant un fournisseur de prestations � l'intim�e � propos de l'attribution par celle-ci d'un code RCC, le Tribunal f�d�ral des assurances a examin� de mani�re approfondie le r�le jou� par Sant�suisse dans l'admission d'un fournisseur de prestations � pratiquer � charge de l'assurance obligatoire des soins (arr�t K. du 27 mars 2006 [K 139/04] destin� � la publication au Recueil officiel, ATF 132 V xxx consid. 4).
4.1 La loi f�d�rale sur l'assurance-maladie d�finit les conditions mat�rielles que les fournisseurs de prestations doivent remplir pour �tre admis � pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire des soins (art. 35 et ss LAMal). La loi ne pr�voit cependant pas de proc�dure formelle d'admission et il appartient aux assureurs de v�rifier que le fournisseur de prestations remplit effectivement les conditions l�gales pour pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire des soins. Le fournisseur, auquel un assureur refuse de prendre en charge une prestation au motif qu'il ne remplit pas les conditions l�gales pour pratiquer � charge de l'assurance obligatoire des soins, peut porter son diff�rend devant le tribunal arbitral au sens de l'art. 89 LAMal (cf. consid. 1.1 non publi� de l'arr�t U. du 18 mars 2005 [K 97/03] in RAMA 2005 n� KV 328 p. 186 ss).
4.2 En tant qu'organisation fa�ti�re des assureurs-maladie suisses, Sant�suisse g�re � Lucerne (� D�partement : admission �; aujourd'hui � ressort RCC �) le registre des comptes cr�anciers (RCC), un dispositif inconnu de la loi f�d�rale sur l'assurance-maladie. Sur requ�te et moyennant l'acquittement d'une taxe unique, Sant�suisse attribue au fournisseur de prestations int�ress� un code RCC, pour autant que celui-ci remplisse les conditions pour �tre admis � pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire des soins (loi, ordonnance, jurisprudence, pratique administrative, recommandations des autorit�s de surveillance) et qu'il ait adh�r� � la convention tarifaire propre � son activit�.
Selon Sant�suisse, le registre des comptes cr�anciers est un service propos� par les assureurs aux fournisseurs de prestations sur une base contractuelle; le contrat est cependant pass� entre Sant�suisse et chaque fournisseur int�ress� (www.sant�suisse.ch/ fr/kli_showall.html : � Quand l'AOS [admission � pratiquer � charge de l'assurance obligatoire des soins] doit-elle payer ? �, article du 14 mai 2003). Le service vise � simplifier les d�comptes administratifs et le trafic des paiements. La plupart des conventions tarifaires pr�voyant que le fournisseur de prestations doit indiquer sur ses factures son code RCC, les fournisseurs adh�rant � la convention sont par cons�quent oblig�s de poss�der un code RCC. De facto, l'indication d'un code RCC permet aux assureurs de voir s'il s'agit d'un fournisseur de prestations reconnu. Le code cr�ancier est ainsi un label de qualit� qui permet au fournisseur de prestations de pratiquer � la charge des assureurs-maladie.
4.3 Au vu de ces �l�ments, l'attribution d'un code RCC ne peut � premi�re vue �tre assimil�e � une d�cision d'admission au sens juridique (cf. arr�t T. du 6 octobre 2005 [K 119/04] consid. 5). La comp�tence de statuer sur la qualit� de fournisseur de prestations admis � pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire des soins appartient en dernier ressort aux assureurs, en tant qu'organes charg�s de l'application de la loi f�d�rale sur l'assurance-maladie. Toutefois, en confiant � Sant�suisse le mandat d'attribuer un code RCC au seul fournisseur de prestations admis � pratiquer � charge de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs membres de la f�d�ration lui ont en fait d�l�gu� l'obligation que leur fait la loi de contr�ler si un fournisseur de prestations remplit les conditions pour pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire des soins. Sant�suisse examine de mani�re approfondie, d'un point de vue mat�riel et juridique, si le fournisseur remplit les conditions l�gales; en pr�sence d'un fournisseur de prestations au b�n�fice d'un code RCC, l'assureur peut pr�sumer que celui-ci remplit les conditions l�gales et limiter son propre contr�le aux cas qui pr�senteraient une irr�gularit� manifeste. Sant�suisse assume ainsi les obligations que la loi met � la charge des assureurs; faute de base l�gale, elle ne devrait (en th�orie) exercer cette pr�rogative que partiellement. En d'autres termes, s'agissant de l'admission des fournisseurs de prestations, Sant�suisse exerce des fonctions sp�cifiques de droit public, en l'esp�ce celles pr�vues par le droit des assurances sociales. A cet �gard, un code RCC n'est attribu� que sur requ�te; le rejet de la demande ne rev�t aucun caract�re contractuel, au sens du libre exercice par Sant�suisse d'une autonomie de droit priv�, mais correspond bien plut�t � un acte unilat�ral rev�tant les caract�ristiques d'un acte de puissance publique. En outre, les conditions juridiques et mat�rielles n�cessaires � l'obtention d'un code RCC ressortissent toutes au droit public, plus pr�cis�ment la loi f�d�rale sur l'assurance-maladie. Enfin, l'attribution d'un code RCC sert principalement des int�r�ts publics, soit ceux des acteurs du syst�me de l'assurance obligatoire des soins, qu'il s'agisse de l'assureur, en tant qu'organe d'ex�cution pr�vu par le droit f�d�ral, de l'assur� ou du fournisseur de prestations. Ainsi, le dispositif mis en place concourt � un r�glement transparent, efficace et peu on�reux des trafics financiers entre les diff�rents protagonistes tout en assurant que les conditions mat�rielles fix�es par la loi sont respect�es. D�s lors, il y a lieu de consid�rer que la relation juridique nou�e entre un fournisseur de prestations et Sant�suisse, suite � la demande du premier de se voir attribuer un code RCC par la seconde, ressortit au droit public et que ce rapport de droit trouve son fondement juridique dans la loi f�d�rale sur l'assurance-maladie.
En d�finitive, il ressort de l'arr�t �voqu� ci-dessus que par son service des comptes cr�anciers et l'attribution d'un code RCC, Sant�suisse statue en fait sur l'admission d'un fournisseur de prestations � pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire des soins, au sens d'une d�cision pr�alable constatant que celui-ci remplit les conditions fix�es par la loi pour pratiquer � charge de l'assurance.
En l'esp�ce, l'action ouverte devant le Tribunal arbitral par le recourant visait � ce que Sant�suisse l'admette � pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire des soins en tant que fournisseur de prestations et � ce que l'intim�e communique la reconnaissance de ce statut � l'ensemble de ses membres. Il y a d�s lors lieu de consid�rer que Sant�suisse dispose de la qualit� pour d�fendre � une telle action. Il appartiendra ainsi � l'instance arbitrale cantonale d'examiner si le recourant remplit les conditions pour �tre admis � pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire des soins.
Le recours est admis et le jugement du Tribunal arbitral en mati�re d'assurance-maladie (LAMal) de la R�publique et Canton du Jura du 16 septembre 2005 est annul�.
La cause est renvoy�e au Tribunal arbitral en mati�re d'assurance-maladie (LAMal) de la R�publique et Canton du Jura afin qu'il statue sur le fond de l'affaire.
Le pr�sent arr�t sera communiqu� aux parties, au Tribunal arbitral en mati�re d'assurance-maladie (LAMal) de la R�publique et Canton du Jura et � l'Office f�d�ral de la sant� publique.