Source: http://www.verwaltung.uni-halle.de/KANZLER/ZGST/ABL/2001/01'1'05.htm
Timestamp: 2018-01-21 22:30:27
Document Index: 310350611

Matched Legal Cases: ['§ 3', '§ 4', '§ 5', '§ 6', '§ 7', '§ 2', '§ 3', '§ 5', '§ 8', '§ 3', '§ 275', '§ 14']

11. Jahrgang, Nr. 1 vom 27. Februar 2001, S. 11
Dokumentations- und Archivordnung über das Führen und Archivieren der Krankenakten des Klinikums der Medizinischen Fakultät der Martin-Luther-Universität Halle – Wittenberg nebst Regelung der Aufbewahrung der Dokumentation von Blutprodukten als Anlage
(1) Aktenanforderung
B) Dokumentationsordnung
§ 3 Anordnung über Führung und Inhalt von Krankenunterlagen
(1) Dokumentationspflicht des Arztes bzw. der Ärztin
(2) Formeller und informeller Teil der Krankenakte
(3) Verbot von Aktendoppeln bzw. Vernichtung von Duplikaten
(4) Eigentümer der Krankenakte
(5) Einsichtsrecht des Patienten bzw. der Patientin
(6) Aufbewahrungsfrist
(7) Konsequenzen mangelnder Dokumentation
§ 4. Führen der Krankenakte
(1) Fortschreibung der Krankenakte
(2) Aufbau der Krankenakte
(3) Krankenaktenbeschriftung
C) Archivordnung
§ 5 Archivieren der Krankenakten
(2) Aufnahme der Akten im zentralen Krankenaktenarchiv
(3) Ablage in den Archiven
(4) Kennzeichnung der Krankenakten von der Vorder- und Rückseite
(5) Aussortieren alter Bestände
(6) Vernichtung verjährter Krankenakten
§ 6 Datenschutzbestimmungen, Patientengeheimnis
(1) Geltende Bestimmungen
(2) Forschung mit Patientendaten
(3) Anonymisierung von Krankenakten für wissenschaftliche Zwecke
§ 7 Verantwortliche für den Datenschutz und den Schutz des Patientengeheimnisses
E) Aufbewahrung der Dokumentationen von Blutprodukten (siehe Anlage 1)
F) Inkraftreten
Anlage 1: Aufbewahrung der Dokumentationen von Blutprodukten
§ 2 Zeitpunkt der Übernahme
§ 3 Beschriftung und Einordnung
§ 5 Zeitraum für die Dokumentenanforderung
§ 8 Vernichtung verjährter Akten
Anlage 2: Vermerk zum Formblatt
Anlage 3: Antrag auf Abgabe der Krankenakten an das Zentrale Krankenaktenarchiv
Definitionen, Geltungsbereich
Archiv im Sinne dieser Archivordnung sind:
Krankenblattarchive,
Archive für Bilddokumentation (u.a. Röntgenfilme, endoskopische und sonographische Bilder)
unabhängig von der Speicherungsform (in Original, digital oder als Abbild).
Das an der Medizinischen Fakultät betriebene Archiv ist auf verschiedene Standorte verteilt: Kröllwitz und Magdeburger Straße (Bunker unter Frauenklinik). Alle Standorte bilden das Archiv. Dieses untersteht dem Verwaltungsdirektor bzw. der Verwaltungsdirektorin.
Krankenakten sind Aufzeichnungen über stationäre und ambulante Patienten bzw. Patientinnen und deren Behandlung, nicht aber die Unterlagen des Zentrums für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik. Nicht zu den Krankenakten zählen sonstige Patientenunterlagen (z.B. Gebißabdrücke, Kreuzproben u.ä.).
Einrichtungen sind die Krankenakten führenden Kliniken und Institute, Leiter bzw. Leiterinnen, deren Direktoren bzw. Direktorinnen.
Diese Ordnung regelt die Erstellung, den Transport, die Herausgabe, die Aufbewahrung und den Umgang mit Krankenakten, unabhängig, in wessen Verantwortungsbereich sich die Krankenakten befinden.
Das Zentrum für Psychiatrie, Psychoptherapie und Psychosomatik sowie das Zentrum für Radiologie am Standort Voßstraße/Dryanderstraße führt ein eigenes Archiv unter eigener Verantwortung. Für diese und zukünftige eigenverantwortlich geführte Archive ist die Ordnung sinngemäß anzuwenden. Krankenakten der Klinik für Psychiatrie werden nicht zur Einsicht an andere Klinikumsbereiche übergeben.
Verantwortlich für die Einhaltung dieser Ordnung und der zugrundeliegenden Rechtsvorschriften sind alle Beschäftigten des Klinikums und der Medizinischen Fakultät. Dies betrifft insbesondere alle Personen, die Kontakt zu Krankenakten, Patienten oder deren Geheimnissen haben. Diese Personen sind besonders zu einem verantwortlichen Umgang mit dem Patientengeheimnis verpflichtet.
Die Verantwortung für die Bewahrung des Patientengeheimnisses liegt aufgrund § 3 der ärztlichen Berufsordnung und aufgrund des Behandlungsvertrages beim ärztlichen Personal. Sie haben alle anderen Personen, die Zugang zum Patientengeheimnis besitzen, anzuleiten und zu überwachen.
Die Dokumentation ist ärztliche Standespflicht. Nur unter ständiger Aufsicht des bzw. der das Patientengeheimnis bewahrenden Arztes bzw. Ärztin darf diese Aufgabe auf andere Beschäftigte übertragen werden. Die auch teilweise Übertragung von Arbeiten aus der Dokumentation auf Mitarbeiter bzw. Mitarbeiterinnen der Archive ist nicht zulässig.
Für das ärztliche Personal trägt die Hauptverantwortung der Leiter bzw. die Leiterin einer Einrichtung. Er bzw. sie nimmt in erster Linie die Verpflichtungen aus dem Arzt-Patienten-Verhältnis wahr. Diese Pflichten beinhalten u.a. die Pflicht zur ordnungsgemäßen Dokumentation und auch zur ordnungsgemäßen Aufbewahrung der über die Patienten und Patientinnen entstehenden Dokumente. Dies schließt auch die Überwachung der Einsichts- und Auskunftserteilung mit ein.
Die Beschäftigten in den Archiven sind als Mitarbeiter des Verwaltungsdirektors bzw. der Verwaltungsdirektorin verantwortlich für die Verwahrung der Krankenakten, deren Erfassung im EDV-System und das Heraussuchen auf berechtigte Anforderung.
Die Einrichtungen sind berechtigt, ihre Krankenakten im Archiv nach Maßgabe dieser Ordnung archivieren zu lassen, sofern die Krankenakten nicht mehr wegen zu erwartender Behandlung des Patienten bzw. der Patientin im Präsenz- oder Ambulanzarchiv der Einrichtung benötigt werden. Für die Präsenz- bzw. Ambulanzarchive in den Einrichtungen gilt diese Ordnung sinngemäß. Nicht an das Archiv gegebene Akten sind von den Einrichtungen ohne zusätzliche personelle und sächliche Mittel sowie Räume zu verwalten.
(1) Aktenanforderungen
(1.1) Anforderung
Krankenakten können nur durch die die Archivierung veranlassende Einrichtung mittels Telefax angefordert werden. Die Aktenanforderung geschieht in der Regel 24 Stunden vor Bedarf; in Ausnahmefällen (nicht bestellte Patienten bzw. Patientinnen, Notaufnahmen u.ä.) durch sofortige Ausgabe und persönliche Abholung. Nach Aktenanforderungen ist die Bereitstellung der Akten binnen 24 Stunden zu gewährleisten.
(1.2) Anforderungsberechtigte
Leiter bzw. Leiterinnen von Einrichtungen übergeben dem Archiv eine Liste mit den Namen und Unterschriftsproben der zur Anforderung von Krankenakten berechtigten Personen. Eine Auslieferung an andere Personen ist nicht zulässig, soweit nicht durch den Verwaltungsdirektor bzw. die Verwaltungsdirektorin eine Ausnahme unter Beachtung des Patientengeheimnisses zugelassen wurde (z.B. zu Zwecken der Abrechnung oder der Belegführung an Personen, die dazu berechtigt sind).
Die Leiter bzw. Leiterinnen der Einrichtungen sind allein verantwortlich für die Rechtmäßigkeit der Aktenanforderungen. Dem Archiv obliegt nur die Kontrolle, ob die die Krankenakte anfordernden und die die Krankenakte erhaltenden Personen aufgrund der Liste autorisiert sind. Die Auslieferung erfolgt in der Regel mit der Postverteilung. Es werden verschließbare Transportbehälter benutzt. Jede Aktenausgabe ist zu dokumentieren. Entliehene Akten sind von den Einrichtungen ohne zusätzliche personelle und sächliche Mittel sowie Räume zu verwalten.
(1.3) Wissenschaftliche Zwecke
Krankenakten dürfen für wissenschaftliche Zwecke an Ärzte bzw. Ärztinnen derselben Einrichtung ausgeliehen werden. Handelt es sich um Patienten bzw. Patientinnen einer anderen Einrichtung, so bedarf dies der vorherigen schriftlichen Zustimmung des Patienten bzw. der Patientin.
Als andere Einrichtungen in diesem Sinne gelten nicht Einrichtungen, die in die jetzige Einrichtung übergegangen sind.
(1.4) Doktoranden bzw. Doktorandinnen
Doktoranden bzw. Doktorandinnen dürfen Krankenakten nur mit schriftlichem Einverständnis und im Auftrag ihrer Mentoren bzw. Mentorinnen einsehen. Kopien dürfen für sie nicht gefertigt werden. Die Einsichtnahme ist auf die Räumlichkeiten des Archivs beschränkt.
(1.5) Anforderungsgründe
Gründe zur Anforderung von Akten sind ausschließlich:
Einsichtnahmebegehren durch betreffende Patienten bzw. Patientinnen,
Behandlung der Patienten bzw. Patientinnen,
Arzthaftpflichtfälle,
Auskunftsbegehren von Behörden aufgrund gesetzlicher Vorschriften und
Einsichtnahmebegehren sonstiger Dritter mit schriftlicher Zustimmung der Patienten bzw. Patientinnen.
(1.6) Aktenherausgabe
Die Herausgabe der Originalakte an Dritte stellt den Ausnahmefall dar und darf grundsätzlich nur nach vorheriger Anfertigung einer Kopie und in folgenden Fällen geschehen:
In Arzthaftpflichtfällen über die Einrichtung und die Abteilung M I.1–Verwaltungsangelegenheiten;
An Polizei und Staatsanwaltschaft grundsätzlich nur
bei Vorlage eines Beschlagnahmebeschlusses über den Verwaltungsdirektor bzw. die Verwaltungsdirektorin;
bei vorliegender Schweigepflichtsentbindung durch den Patienten bzw. die Patientin;
im Wege der Amtshilfe in begründeten Ausnahmefällen – regelmäßig unter Einbeziehung des Datenschutzbeauftragten des Klinikums, nach erfolgter pflichtgemäßer Prüfung der Interessen des Patienten bzw. der Patientin, sofern der Patient bzw. die Patientin nicht zugleich Beschuldigter bzw. Beschuldigte ist.
Soweit möglich, soll nur eine Kopie der Krankenakte übergeben werden (bei Strafverfolgungsbehörden ist deren Einverständnis einzuholen).
(1.7) Entbindung von der Schweigepflicht
Lediglich bei Routinefragen geht man davon aus, dass der Arzt bzw. die Ärztin auf die Mitteilung der Versicherungsgesellschaft vertrauen kann, ihr Versicherungsnehmer bzw. ihre Versicherungsnehmerin - der Patient bzw. die Patientin des Arztes bzw. der Ärztin - habe ihn bzw. sie von der Verschwiegenheitsverpflichtung entbunden.
Bei der Übermittlung von Patientendaten an Krankenversicherungen wird das Einverständnis des Patienten bzw. der Patientin insoweit unterstellt, als die Weiterleitung der Patientendaten zur Feststellung der Leistungspflicht der Krankenkassen benötigt wird.
Im Rahmen der Feststellung der Leistungspflicht der Krankenkassen ist es dem medizinischen Dienst der Krankenversicherung erlaubt, Einsicht in die Krankenunterlagen im Krankenhaus zu nehmen. Es gelten in diesen Fällen die §§ 275 ff., 284 ff. und 301 SGB III (Anlage).
Anordnung über Führung und Inhalt von Krankenunterlagen
Die Führung einer Krankenakte für jeden Patienten bzw. jede Patientin ist eine Standes- und Rechtspflicht des Arztes bzw. der Ärztin. Sie ergibt sich aus dem Krankenhausaufnahmevertrag und dem ärztlichen Standesrecht. Die Dokumentationspflicht umfasst den Befund, die Behandlungsmaßnahmen, die veranlassten Leistungen und den Tag der Behandlung. Sie erstreckt sich auf Anamnese, durchgeführte Diagnostik, Funktionsbefunde, Art und Dosierung einer Medikation, ärztliche Hinweise und Anweisungen an die Funktions- und Behandlungspflege sowie Abweichungen von Standardbehandlungen. Ebenso sind Verlaufsdaten wie die ärztliche Aufklärung und auch der Verlauf einer Operation (Operationsbericht) oder einer Narkose (Narkoseprotokoll) jeweils im Original zu dokumentieren.
Auch unerwartete Zwischenfälle, der Wechsel eines Operateurs bzw. einer Operateurin während einer Operation, Intensivpflege, Verlassen des Krankenhauses gegen ärztlichen Rat und getroffene Sicherheitsvorkehrungen gegen eine Selbstschädigung des Patienten bzw. der Patientin, sind aufzuzeichnen. Das gilt auch für Nachbehandlungen, Überweisungen, Hinweise auf Gefahrenlagen und Vorbeugungen, Krankenhauspflege, Arbeitsunfähigkeit und Sektionsergebnisse.
Die Dokumentationspflicht umfasst alle erhobenen Befunde, auch Röntgenbilder, EKG´s, Befundberichte, Laborbefunde und entsprechende Unterlagen. Die Dokumentation über die Behandlung muss vollständig sein, sie darf nicht einzelne Schritte auslassen. Die Aufzeichnung muss zeitlich in unmittelbarem Zusammenhang mit der Behandlung erfolgen.
Unter Krankenakten werden im folgenden alle Aufzeichnungen über Anamnese, Diagnostik, Therapie und alle sonstigen Angaben zu einem Behandlungsfall verstanden. Die Krankenakte in diesem Sinne umfasst also auch Röntgenbilder, EKGs, CT, Operationsberichte, Konsiliarberichte, Laborbefunde usw.
Aktuelle Krankenaktendokumente dürfen nicht getrennt (lose) von den Stammakten den Archiven zugesandt werden. Diese Aufgabe ist Teil der Dokumentationspflicht des Arztes bzw. der Ärztin.
Die Informationen über Patienten bzw. Patientinnen dürfen nicht in formelle und informelle Teile unterschieden werden. Durch diese Teilung und gegebenenfalls eine Verweigerung der Information an den Patienten bzw. die Patientin über den Inhalt der informellen Teile wird das informationelle Selbstbestimmungsrecht des Patienten bzw. der Patientin verletzt. Soweit Informationen über den Patienten bzw. die Patientin von Belang sind, sind sie in der Krankenakte aufzunehmen. Soweit Informationen nicht von Belang sind, haben sie in der Krankenakte keinen Platz.
(3) Verbot von Aktendoppeln, Vernichtung von Duplikaten
Das Anlegen von Sekundärakten ist unzulässig, soweit der Patient bzw. die Patientin nicht ausdrücklich zugestimmt hat. Überzählige Duplikate sind vor Ort zu vernichten. Sie sind nicht zur Ablage in der Krankenakte bestimmt.
Eigentümer der Krankenakten ist das Klinikum der Medizinischen Fakultät der Martin-Luther-Universität Halle – Wittenberg. Verläßt ein Arzt bzw. eine Ärztin das Klinikum oder die Medizinische Fakultät der Martin-Luther-Universität Halle – Wittenberg, so kann er bzw. sie die Krankenakten der von ihm behandelten Patienten bzw. Patientinnen nicht mitnehmen.
(5) Einsichtsrecht der Patienten bzw. der Patientinnen
Einem Patienten bzw. einer Patientin ist auf Antrag Einsicht in seine bzw. ihre Krankenakte zu gewährleisten.
Es ist ebenfalls möglich, dass der Patient bzw. die Patientin eine Person seines bzw. ihres Vertrauens mit der Einsichtnahme in die Krankenakte beauftragt. Über den Auftrag muss ein Nachweis vorgelegt werden. Bei Einsichtnahme hat sich die Einsicht nehmende Person auszuweisen.
Es besteht kein Anspruch auf Aushändigung der Krankenakte. Das Einsichtsrecht umfasst jedoch das Anfertigen von Kopien auf Kosten des bzw. der Anfordernden.
Ein Recht auf Auskünfte aus der Krankenakte bzw. auf Kopien aus der Krankenakte kann auch Sozialversicherungsträgern zustehen. Diese haben in Zweifelsfällen ihrem Auskunftsbegehren eine Erklärung über die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht beizufügen.
Verlangt ein Patient bzw. eine Patientin (oder ein bevollmächtigter Dritter) Einsicht in die Krankenakte, so darf das Archivpersonal diese Einsicht keinesfalls eigenmächtig gewähren. Statt dessen muss das Archivpersonal die betreffende Krankenakte dem für die jeweilige Behandlung zuständigen Einrichtungsleiter bzw. der zuständigen Einrichtungsleiterin oder dem Stellvertreter bzw. der Stellvertreterin übergeben. Dieser bzw. diese entscheidet über Zeitpunkt und Ort der Akteneinsicht.
Die Fertigung von Kopien erfolgt in der Einrichtung. In diesem Fall hat der Arzt bzw. die Ärztin die zu kopierenden Teile der Krankenakte fest und eindeutig zu markieren. Nach Fertigung der Kopien hat der Arzt bzw. die Ärztin die Vollständigkeit der Kopien und der Originalakte zu prüfen.
Entsprechend der Festlegung des Klinikumsvorstandes vom 28.11.1994 beträgt die Aufbewahrungsfrist 30 Jahre nach Abschluss der jeweiligen Behandlung.
Mangelhafte pflegerische und ärztliche Dokumentation erschwert die Behandlung des Patienten bzw. der Patientin sowie die wissenschaftliche Verwertbarkeit der Akte. Darüber hinaus ist eine mangelnde Dokumentation in zunehmendem Maße Anlass für zivilrechtliche Verfahren. Bei Klagen wegen Behandlungsfehlern oder - wesentlich häufiger - wegen fehlender oder unzureichender Aufklärung muss dargelegt werden, dass der entsprechende invasive diagnostische Eingriff oder die durchgeführte Behandlung korrekt indiziert und durchgeführt und angemessen über die Risiken der jeweiligen Behandlung oder des jeweiligen Eingriffs aufgeklärt worden ist.
Wird ein früherer Patient bzw. eine frühere Patientin neu aufgenommen, so wird seine bzw. ihre frühere Krankenakte reaktiviert und fortgeschrieben, auch dann, wenn es sich um eine völlig andere Erkrankung handelt. Die Fortschreibung der Akte erfolgt dadurch, dass die Unterlagen früherer Behandlungen als Anlage zur neuen Krankenakte geführt werden. Soweit die Unterlagen einer früheren Behandlung wegen einer gleichartigen Erkrankung Grundlage der jetzigen Behandlung sind, erfolgt die Fortschreibung dadurch, dass die neu entstehenden Dokumente über den Patienten bzw. die Patientin in der bestehenden Akte zusammengefügt werden. Ob dies einer ordnungsgemäßen Dokumentation entspricht, liegt im Entscheidungsrahmen des zuständigen Arztes bzw. der zuständigen Ärztin. Über ein Zusammenführen von Akten ist das Archiv schriftlich zu informieren.
Krankenakten der Tumorpatienten bzw. Tumorpatientinnen werden zusätzlich in den einzelnen Kliniken bzw. im Tumorzentrum gesondert registriert und kommen dann zur Archivierung.
Lediglich Röntgenaufnahmen werden wegen ihres großen Formates als separate Akte archiviert. Dabei werden die Röntgenbildtüten ebenfalls nach Geburtsdatum und Name abgelegt.
EKGs, EEGs, CTGs u.ä.: Diese Befunde sind mit in die jeweilige Krankenakte des Patienten einzuheften.
Je umfangreicher die Krankenakten sind, desto wichtiger ist eine Untergliederung. Die ambulanten und stationären Behandlungen eines Patienten bzw. einer Patientin sind in der Akte durch farbliche Kennzeichnung (farbige Registertrennblätter) getrennt abzuheften. Das Deckblatt jeder Krankenakte ist das sogenannte Einheitskrankenblatt, das die formalen Angaben der Patientenaufnahme wie Name, Geburtsname, Geburtsdatum, Familienstand, Versicherungsträger, Aufnahmedatum, Aufnahmezeit usw. enthält.
Das Abheften erfolgt in Hängeheftern bzw. Krankenaktenstammtaschen mit einer Registerablage nach vorgegebener Systematik:
Registerablage:
Arztbrief, Bescheinigungen, Einverständniserklärung zur Befreiung von der ärztlichen Schweigepflicht, Anamnese, Einweisungsberichte, Verlegungsprotokolle, Überweisungen, auswärtige Befundkopien etc.;
Operationsberichte, Histologien
Operationsberichte, pathologisch-anatomische Befunde (Histologie, Operationspräparate, Sektionsbefunde), Konsiliarberichte;
Röntgen , CT, MRT, Nuklearmedizin etc.;
Endoskopie, Ultraschall, gastroenterologisch-hepatologische, kardiologische, nephrologische, angiologische, pulmologische, endokrinologische Funktionsuntersuchungen etc.
Bakteriologie, Blut-, Urinkultur, Abstriche etc.,
BB, Klinische Chemie,
Blutgruppen, Gerinnung etc.;
Ärztliche Dokumentation, Pflegedokumentation, Verwaltungsdokumentation und Sonstiges.
Innerhalb der Registerablage gilt das chronologische Abheften in der Form, dass alte Papiere unten liegen und das Aktuelle obenauf.
Für die Ablage der Krankenakten in den Archiven werden Hängehefter bzw. Krankenaktenstammtaschen verwendet. Die Beschriftung der Vorderseite beschränkt sich auf:
volles Geburtsdatum.
An der Registerleiste wird das letzte Behandlungsjahr farblich gekennzeichnet.
Archivieren der Krankenakten
Im Klinikum der Martin-Luther-Universität Halle – Wittenberg ist für die Archivierung in den einzelnen Archiven das Dezernat M I - Verwaltung und Wirtschaft - in Abstimmung mit den Leitern bzw. Leiterinnen - verantwortlich. Für die Vollständigkeit und das korrekte Abheften der medizinischen Unterlagen in der Krankenakte ist der behandelnde Arzt bzw. die behandelnde Ärztin der jeweiligen Stationen der einzelnen Kliniken zuständig.
Eine Aufnahme der Akten in das zentrale Krankenaktenarchiv erfolgt auf Antrag der jeweiligen Einrichtung. Hierzu ist das in der Anlage 3 beigefügte Formblatt zu verwenden. Nach Möglichkeit sollten die abzugebenden Akten mit Namen und Vornamen des Patienten, vollem Geburtsdatum sowie letztem Behandlungsjahr aufgelistet werden. Ist dies aufgrund der Vielzahl der Akten nicht möglich, werden die Behandlungsjahrgänge und die Stückzahl angegeben. Den Erhalt der Akten bestätigt das Archiv der Einrichtung auf dem eingereichten Antrag. Die Bestätigung erfolgt je nach Form des Antrages patienten- oder mengenbezogen.
Die Ablage der Krankenakten erfolgt in allen Archiven des Universitätsklinikums Halle nach den gleichen Regeln. In den Archiven wird nach vollem Geburtsdatum abgelegt, dann innerhalb des Geburtsdatums alphabetisch nach aktuellem Namen. Beim Geburtsdatum wird nicht chronologisch abgelegt, sondern das volle Geburtsdatum (Geburtstag, Geburtsmonat, Geburtsjahr) wird als eine Zahl aufgefasst und der Größe nach sortiert. Als Name wird der derzeit aktuelle Familienname genommen. Dies hat zwar den Nachteil, dass bei Namensänderungen (Heirat oder Scheidung) die Akten umgestellt werden müssen, jedoch selektiert das volle Geburtsdatum. Bei Patienten bzw. Patientinnen, deren genaues Geburtsdatum nicht bekannt ist, werden die Akten unter Sonderfälle abgelegt.
Soweit Krankenakten aus früheren Behandlungen der Krankenakte als Anlage geführt werden, sind sie der Krankenakte zu entnehmen und in einem gesonderten Behältnis (Hängeordner oder Krankenstammtasche) mit bzw. neben der neuen Krankenakte zu führen. Sie behalten die Markierung des letzten Behandlungsjahres. Sie sind im Archivverwaltungsprogramm als gesonderte Akte des Patienten zu führen.
(4) Kennzeichnung der Krankenakten von der Vorder- bzw. Rückseite
Um in den Archiven eine Falschablage der Krankenakten zu vermeiden bzw. falsch abgelegte Akten sofort von außen zu erkennen, werden diese farblich gekennzeichnet. Näheres zu Beschriftung und/oder Markierung von Krankenakten regelt der Verwaltungsdirektor bzw. die Verwaltungsdirektorin in einer gesonderten Anweisung an die Mitarbeiter bzw. Mitarbeiterinnen in Archiven und Ambulanzen.
Es ist darauf zu achten, dass später verjährende Krankenakten gut erkannt und entnommen werden können. Dazu wird an jeder Krankenaktenseite das letzte Behandlungsjahr signalisiert. Damit können alle Krankenakten eines bestimmten Alters entnommen werden, ohne dass die Akte selbst aufgeschlagen werden muss.
Der Transport hat in verschlossenen Behältern zu erfolgen.
Es ist darauf zu achten, dass von einem Patienten bzw. einer Patientin verschiedene Akten mit unterschiedlichen Vernichtungszeitpunkten bestehen können.
Krankenakten, bei denen die letzte Behandlung 30 Jahre zurückliegt, werden durch das Archiv einer ordnungsgemäßen Vernichtung zugeführt. Dem Leiter bzw. der Leiterin der behandelnden Einrichtung wird rechtzeitig vor Ende des Vorjahres eine Liste mit den zur Vernichtung anstehenden Krankenakten zugesandt. In diesem Schreiben ist anzugeben, dass nach Ablauf des Jahres die Akten einer Vernichtung zugeführt werden, wenn bis dahin kein Widerspruch dagegen vorliegt. Die Leiter bzw. Leiterinnen haben die Möglichkeit der Kassation bis Ende des Jahres, gegen die Vernichtung, aber nur aus folgenden Gründen:
Laufende Arzthaftpflichtverfahren,
Wissenschaftliche Gründe,
Die in der Liste enthaltenen Akten werden durch das Archiv der Einrichtung zur Einsichtnahme bereitgestellt.
Im Falle der Kassation werden die Akten der Einrichtung übergeben, die die Krankenakten entsprechend dieser Ordnung zu verwahren hat.
Datenschutzbestimmungen, Patientengeheimnis
das Landesdatenschutzgesetz,
die ärztliche Berufs- (Standes-) Ordnung,
Sind die Daten anonymisiert, ist eine Forschung jederzeit ohne datenschutzrechtliche Vorgaben möglich.
Im übrigen ist die Erhebung und Speicherung sowie die Veröffentlichung oder Übermittlung nicht anonymisierter (personenbezogener) Daten nur mit Einwilligung des Patienten zulässig.
Ist der Patient verstorben, so dürfen seine Daten genutzt werden, sofern schutzwürdige Interessen des Verstorbenen oder seiner Angehörigen nicht beeinträchtigt werden. Hierüber entscheidet der behandelnde Arzt bzw. die behandelnde Ärztin nach sorgfältiger Prüfung der Gesamtsituatuion.
(3) Anonymisierung der Krankenakten für wissenschaftliche Zwecke
Sofern Krankenakten aus wissenschaftlichen Gründen nicht vernichtet werden, ist die Einrichtung, die die Krankenakten weiterführt, verpflichtet, eine Anonymisierung im Sinne des Datenschutzgesetzes durchzuführen. Nach der Definition des Datenschutzes ist Anonymisieren das Verändern personenbezogener Daten dergestalt, dass die Einzelangaben über persönliche oder sachliche Verhältnisse nicht mehr oder nur mit einem unverhältnismäßig großen Aufwand an Zeit, Kosten und Arbeitskraft einer bestimmten oder bestimmbaren natürlichen Person zugeordnet werden können.
Verantwortliche für den Datenschutz und für den Schutz des Patientengeheimnisses
Der Verwaltungsdirektor bzw. die Verwaltungsdirektorin bestellt einen Datenschutzbeauftragten bzw. eine Datenschutzbeauftragte aus dem dafür qualifizierten Personal des Klinikums oder in Abstimmung mit dem Kanzler aus dem dafür qualifizierten Personal der Martin-Luther-Universität Halle – Wittenberg.
Er bzw. sie berät das ärztliche Personal in Fragen des Datenschutzes und der Bewahrung des Patientengeheimnisses und ist in allen Zweifelsfällen zu beteiligen.
Ihm bzw. ihr stehen in den Einrichtungen Datenschutzverantwortliche zur Seite. Diese hat er bzw. sie zu schulen und zu beraten.
Diese Ordnung tritt am Tage nach ihrer Veröffentlichung im Amtsblatt der Martin-Luther-Universität Halle – Wittenberg in Kraft. Gleichzeitig tritt die Archivordnung vom 01.01.1996 außer Kraft.
Halle (Saale), 18. Dezember 2000
Prof.Dr. H.-G. Struck
Aufbewahrung der Dokumentationen von Blutprodukten
Das Archiv zur Aufbewahrung der Dokumentation von Blutprodukten wird als eigenständiges Archiv neben dem Krankenaktenarchiv geführt.
Das Archiv wird von den Mitarbeitern bzw. Mitarbeiterinnen des zentralen Krankenaktenarchivs (SG M I.1.2.) mit betreut.
In dieses Archiv werden nur Dokumente („Blutbücher“) aufgenommen, die entsprechend Kapitel 10 „Dokumentation der Transfusion (§ 14 TFG)“ der Transfusionsordnung zum Umgang mit Blut und Blutprodukten der produktbezogenen Nachweisführung über die Verabreichung von Blutprodukten und Plasmaproteinen dienen (Dokumentationsblatt zur Erfassung von Blutprodukten).
Die Übernahme der Dokumente beginnt mit dem Jahrgang 1997.
Beschriftung und Einordnung
Die Beschriftung der zur Archivierung eingereichten Ordner erfolgt durch den Auftraggeber. Die Beschriftung muss enthalten:
Bezeichnung der Universitätsklinik,
Bezeichnung der Station,
Die Reihenfolge der Einordnung der Einrichtungen in das Archiv erfolgt an Hand des aktuellen Kostenstellenverzeichnisses aufsteigend nach Jahrgängen.
Zugriff auf die Akten haben nur die Transfusionsbeauftragten der jeweiligen Einrichtungen und der Universitätsapotheke oder ein von ihnen autorisierter Arzt bzw. eine von ihnen autorisierte Ärztin der Einrichtung.
Die Anmeldung zur Akteneinsichtnahme erfolgt per Telefax unter der Nummer (03 45) 5 57-42 49. Dieses Telefax dient beim Ausleihen von Ordnern oder Einzeldokumenten als Leihschein.
Zeitraum für die Dokumentenanforderung
montags - donnerstags 7.00 – 12.00 und 12.30 – 16.00 Uhr
freitags 7.00 – 12.00 und 12.30 – 13.30 Uhr
In Notfällen außerhalb der Dienstzeit erfolgt die Anmeldung beim Wachschutz an der Hauptpforte Magdeburger Straße über Telefon (03 45) 5 57-44 44.
Für den Inhalt der Ordner sind allein die beauftragten Mitarbeiter bzw. Mitarbeiterinnen der einreichenden Universitätskliniken bzw. der Universitätsapotheke verantwortlich. Sie allein haben auch das Recht auf das Hinzufügen oder Entnehmen von Dokumenten. Die Tätigkeit des Archivpersonals beschränkt sich auf die Zugangsgewährung zum Archiv sowie auf die Einordnung bzw. Entnahme der kompletten Ordner und deren Registrierung.
Die Aufbewahrungsdauer für die Dokumente im Sinne dieser Ordnung beträgt 15 Jahre.
Vernichtung verjährter Akten
Blutbücher, deren Aufbewahrungsfrist von 15 Jahren abgelaufen ist, werden auf schriftlichen Antrag der jeweiligen Universitätsklinik an das Dezernat M I, Abt. M I.1. - Verwaltungsangelegenheiten, vernichtet.
Die Vernichtung hat ordnungsgemäß unter Wahrung der ärztlichen Schweigepflicht und des Datenschutzes zu geschehen. Der schriftliche Auftrag an ein vertraglich gebundenes Aktenvernichtungsunternehmen wird durch die Abt. M I.2 ausgelöst.
Vermerk zum Formblatt
Anlass für die geforderte Empfangsbestätigung dürfte ein Zwischenfall gewesen sein, bei dem abgegebene Akten im Archiv zunächst nicht aufgefunden werden konnten. Eine spätere Kontrolle ergab, dass die Akten durch die Klinik im Geburtsdatum oder Behandlungsjahr falsch beschriftet wurden und demzufolge von den Archivaren bzw. Archivarinnen richtig, aber am falschen Standort einsortiert worden sind. Das Auffinden einer solchen Akte ist bei der Größe des Archives nur unter enormen Zeitaufwand realisierbar.
Um solche Vorfälle weitgehend auszuschließen, erfolgt seitens des Archives nunmehr eine intensivere Kontrolle der äußeren Beschriftung.
Eine genaue Bestätigung der erhaltenen Akten ist indes nicht möglich. Da sich die Stückzahlen der Einrichtungen im Rahmen von 32 bis 70.000 Akten bewegen und die Einrichtungen selbst keine exakte Auflistung der abzugebenden Akten erstellt (meist geschätzte ca. Angaben ohne nähere Bezeichnung), kann seitens des Archives nur eine Zählung und keine patientenbezogene Bestätigung der Akten erfolgen.
Welche einzelnen Akten abgegeben wurden, kann bei den Altakten (vor 1990), die keine Patientenaufkleber (Patientenaufnahmenummer) tragen, aus personellen und technischen Gründen nicht direkt im Archivverwaltungsprogramm erfasst werden. Diese Akten werden zur Aufrechterhaltung des gesamten Archivablaufs zunächst einsortiert und dann sukzessive - zumeist nach Reaktivierung und somit Vergabe einer Patientenaufnahmenummer - in das Archivverwaltungsprogramm eingegeben.
Eine konkrete Auflistung der abgebenden Abteilung, die Name, Vorname, Geburtsdatum, Behandlungsjahr und Einrichtung erfasst und die nur noch abgehakt werden müsste, wird aus den gleichen Personalgründen nicht praktikabel sein.
Aus diesem Grund erfasst das Formblatt einen Mittelweg, indem die Abteilungen - wie bisher praktiziert - die abzugebende Menge mitteilen. Diese kann dann als Neuerung durch den Gruppenleiter bzw. die Gruppenleiterin bestätigt werden. Werden lediglich einzelne Akten abgegeben, sollen genauere Details mitgeteilt werden; die Bestätigung erfolgt dann bezüglich der konkreten Akte.
Durch die Kontrolle der Beschriftung wird Unstimmigkeiten vorgebeugt.
Antrag auf Abgabe der Krankenakten an das Zentrale Krankenaktenarchiv
Telefax-Nummer: (03 45) 5 57-42 49
Einrichtung Datum
Klinikdirektor Telefon:
Ansprechpartner für Rückfragen Telefon:
Dem Zentralen Krankenaktenarchiv sollen folgende Krankenakten übergeben werden:
Behandlungsjahrgänge:
Bei einzelnen Akten: Name und Vorname des Patienten:
Volles Geburtsdatum:
Letztes Behandlungsjahr:
Bestätigung des Zentralen Krankenaktenarchivs:
(Bei Stückzahlangaben nach erfolgter Zählung)
Die oben aufgeführten ..................... (gegebenenfalls Stückzahl) Akten haben wir am ......................... erhalten.
Gruppenleiterin Archive