Source: https://www.jusmeum.de/urteil/vg_saarlouis/0636b29b01e3f6cf6d36001c84255d5cc74ce3c24b43a876103841dfa6c0b8bd
Timestamp: 2019-10-14 08:09:10
Document Index: 256043803

Matched Legal Cases: ['§ 22', '§ 7', '§ 8', '§ 8', '§ 1', '§ 8', '§ 8', '§ 1', '§ 6', '§ 25', '§ 1', '§ 113', '§ 22', '§ 22', '§ 1', '§ 1', '§ 52', '§ 52']

VG Saarlouis, 3 K 342/06: VG Saarlouis: innere medizin, psychotherapie, stadt, versorgung, klinikum, medizinisches fachgebiet, ärztliche leitung, ausweisung, drg, einheit
Urteil des VG Saarlouis vom 26.06.2007, 3 K 342/06
Aktenzeichen: 3 K 342/06
VG Saarlouis: innere medizin, psychotherapie, stadt, versorgung, klinikum, medizinisches fachgebiet, ärztliche leitung, ausweisung, drg, einheit
VG Saarlouis Urteil vom 26.6.2007, 3 K 342/06
Der Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Feststellungsbescheides vom 21.06.2006 verpflichtet, den Antrag der Klägerin auf Ausweisung einer Hauptfachabteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie mit 20 Planbetten und 5 tagesklinischen Plätzen im Krankenhausplan 2006 bis 2010 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens tragen die Klägerin zu 4/5 und der Beklagte zu 1/5.
Die Klägerin ist Träger der Caritasklinik St. Theresia in A-Stadt. Dieses Krankenhaus war in der Vergangenheit mit zunächst 440 Planbetten (bis zum 31.12.2000) und zuletzt mit 356 Planbetten (bis zum 31.12.2005) in den Krankenhausplan für das Saarland aufgenommen worden. Nachdem der Krankenhausplan 2006-2010 für das Saarland am 20.06.2006 beschlossen worden war, erließ der Beklagte am 21.06.2006 einen Feststellungsbescheid, in dem die Caritasklinik St. Theresia in den Krankenhausplan 2006- 2010 mit Wirkung vom 01.01.2006 aufgenommen wurde. Darin wurde die Gesamtzahl der Planbetten zum 01.01.2006 mit 350 Betten, zum 31.12.2010 mit 304 Betten (Reduzierung um 46 Planbetten) angegeben. Die Zahl der tagesklinischen Plätze sollte in diesem Zeitraum von 6 auf 3 reduziert werden. Zur Begründung ist in dem Feststellungsbescheid ausgeführt, der Krankenhausplan 2006-2010 für das Saarland sei gemäß § 22 Abs. 1 SKHG auf der Basis eines von einem Sachverständigen erstellten Gutachtens über die konkrete Versorgungssituation und den künftig zu erwartenden Versorgungsbedarf aufgestellt worden.
Gegen diesen Feststellungsbescheid richtet sich die am 14.07.2006 bei Gericht eingegangene Klage. Die Klägerin ist der Ansicht, sie habe einen Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan 2006-2010 gemäß dem von ihr im Rahmen der Anhörung nach § 7 KHG gestellten Antrag vom 28.04.2006. Die von ihr beantragte Erhöhung von Planbetten in den einzelnen Fachabteilungen sei zu Unrecht abgelehnt worden. Die von dem Beklagten vorgenommene Bedarfs- und Krankenhausanalyse und die darauf gestützte Prognose seien fehlerhaft. Bei der Festlegung der Planziele habe das Land zwar einen planerischen Gestaltungsspielraum. Es müssten aber die gesetzlichen Grundlagen berücksichtigt und die unterschiedlichen öffentlichen und privaten Belange gerecht gegeneinander abgewogen werden. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts seien aus § 8 Abs. 2 KHG, der einen Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan grundsätzlich verneine und bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern eine Ermessensentscheidung der zuständigen Landesbehörde vorschreibe, und aus der in § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG bestimmten Feststellung der Aufnahme oder Nichtaufnahme durch Bescheid zwei Entscheidungsstufen für diese Feststellung abzuleiten. In der ersten Entscheidungsstufe komme es entsprechend § 1 Abs. 1 KHG darauf an, welche Krankenhäuser für eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern zu sozial tragbaren Pflegesätzen in Betracht kommen. Soweit die Zahl der in den vorhandenen Krankenhäusern vorhandenen Betten höher sei als die Zahl der benötigten Betten, ergebe sich die Notwendigkeit für eine Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern auf der zweiten Entscheidungsstufe. Nur in diesem Fall bestehe gemäß § 8 Abs. 2 Satz 1 KHG kein Anspruch auf die Feststellung der Aufnahme im Krankenhausplan. Vielmehr müsse die zuständige Behörde gemäß § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG unter Berücksichtigung des öffentlichen Interesses und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen abwägen, welches der betroffenen Krankenhäuser den Zielen der Krankenhausplanung am Besten gerecht wird. Bei der zunächst vorzunehmenden Bedarfsanalyse durch das Land gehe es um den tatsächlich vorhandenen
und zu versorgenden, nicht jedoch um einen erwünschten oder durchschnittlichen Bedarf. Die planerische Gestaltung und Steuerung der Krankenhausleistungen stehe der Behörde erst im Rahmen der zweiten Entscheidungsstufe zu, wenn dem festgestellten Bedarf ein Überangebot an bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhäusern gegenüberstehe und im Wege der Auswahl zu entscheiden sei, mit welchen Krankenhäusern der Bedarf zu decken ist. Insoweit sei zu berücksichtigen, dass der hohe Nutzungsgrad eines Krankenhauses die Bedarfsgerechtigkeit indiziere. Der Bedarfsanalyse habe eine Krankenhausanalyse zu folgen, nämlich die Beschreibung der tatsächlichen Versorgungsbedingungen in den vorhandenen Krankenhäusern, insbesondere nach Standort, Bettenzahl und Fachrichtungen. Sei nach einem Vergleich zwischen Bedarfs- und Krankenhausanalyse die Zahl der benötigten Betten geringer als die Zahl der vorhandenen Betten, sei eine Auswahl zwischen diesen Krankenhäusern notwendig. Dem Beklagten seien bereits bei der Bedarfsermittlung zahlreiche Fehler unterlaufen, die zu einer Aufhebung der Versorgungsentscheidung und Neubescheidung des Antrags der Klägerin führen müssten. So sei der Nutzungsgrad von der Beklagten mit 85 % - mit Ausnahme der Psychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und Geriatrie (90 %) und der Kinder- und Jugendmedizin (75 %) - vorgegeben worden. Ein solcher, für sämtliche Fachgebiete regelhaft vorgegebener Nutzungsgrad widerspreche dem (höherrangigen) Prinzip der Bedarfsgerechtigkeit, wonach von dem tatsächlich bestehenden Bedarf (und nicht von einem erwünschten oder durchschnittlichen Bedarf) auszugehen sei. Zudem sei ein Soll- Nutzungsgrad von 85 % in einem Krankenhaus (einer Abteilung) dann nie zu erreichen, wenn die durchschnittliche Verweildauer (Liegezeit) des Patienten deutlich unter einer Woche liege. Dies sei aber nach Einführung des DRG-Fallpauschalensystems und damit der verweildauerunabhängigen Vergütung von Krankenhausleistungen regelmäßig der Fall. Die Firma GEBERA habe in ihrem Gutachten nur deshalb die durchschnittliche 85-prozentige Auslastung zugrunde gelegt, weil sie entsprechend durch den Beklagten angewiesen worden sei. Für ihre Gutachten in Thüringen und Rheinland-Pfalz habe die Firma GEBERA verweildauerabhängige Nutzungsgrade zur Anwendung gebracht. Die von dem Beklagten im Krankenhausplan vorgegebene Auslastung von durchschnittlich 85 % sei daher fehlerhaft. Ein weiterer, für die Prognose wesentlicher und damit der Bedarfsermittlung gravierend anhaftender Fehler sei die in dem Gutachten zugrunde gelegte und vom Krankenhausplan übernommene Verweildauer. Hinsichtlich der krankenhausindividuellen Prognose für das Bettensoll 2010 (vgl. Ziff. 62 des Gutachtens) sei die GEBERA nicht von der (landes-)durchschnittlichen, sondern von der individuellen Verweildauer des jeweiligen Krankenhauses (der Fachabteilung) ausgegangen und habe daraus die Prognose entwickelt. Damit würden die völlig unterschiedlichen Ist-Verweildauern der einzelnen Krankenhäuser fortgeschrieben, obwohl nach der Rechtsprechung der Bedarf an Krankenhausfällen nur auf der Grundlage einer alle Krankenhäuser eines Versorgungsgebietes erfassenden Krankenhausanalyse ermittelt und berechnet werden dürfe. Diesen Fehler habe die GEBERA in ihrem Gutachten explizit eingeräumt. Damit würden die im Ermittlungszeitraum „günstigen“ und besonders leistungsfähigen Krankenhäuser (mit entsprechend niedriger Verweildauer) doppelt bestraft: Nicht nur würden diesen Krankenhäusern weniger Betten zugestanden. Die Vergütung ihrer Leistungen erfolge auch nur in der Höhe, wie sie die „teuren“ Krankenhäuser für die gleiche Leistung erhielten. Die Klägerin macht des Weiteren geltend, die Bedarfsermittlung sei nicht nur bezogen auf den Krankenhausplan, sondern auch hinsichtlich der Anwendung für das Krankenhaus St. Theresia fehlerhaft. Unter Zugrundelegung der durchschnittlichen - nicht krankenhausindividuellen - Verweildauer und eines der Verweildauer entsprechend angepassten Bettennutzungsgrades ergäben sich geänderte Prognosedaten für die Planbetten in den einzelnen Fachabteilungen für das Zieljahr 2010 entsprechend dem Antrag der Klägerin vom 28.04.2006. Der Beklagte habe es mit dem angegriffenen Feststellungsbescheid zu Unrecht abgelehnt, eigenständig eine Fachabteilung für das Fach Psychosomatik anzuerkennen. Die Krankenhausplanung habe grundsätzlich von den Fachgebieten nach der jeweils geltenden Weiterbildungsordnung auszugehen. Hinter der Absicht des Beklagten, anders als in sämtlichen übrigen Bundesländern für das Saarland keine Psychosomatik als eigenständiges Fachgebiet nach der Krankenhausplanung einzuführen, stünden ausschließlich fiskalische und damit sachwidrige Gründe. Die „Unterbringung“ der Fachdisziplin Psychosomatik im Rahmen der Inneren Medizin sei auch deshalb nicht sachgerecht, weil die Verweildauern in den jeweiligen Disziplinen völlig unterschiedlich seien: So betrage die Verweildauer für das Fachgebiet Innere Medizin
durchschnittlich 6 bis 7 Tage; für die psychosomatische Medizin und Psychotherapie betrage sie dagegen zwischen 35 und 45 Tagen. Die „Streichung“ von 2 Betten der urologischen Belegabteilung - und damit die Schließung dieser Abteilung - sei krankenhausplanerisch nicht zu begründen. Auf der Grundlage der zutreffend zugrunde gelegten Verweildauer (wöchentliche Liegezeit unter 6 Tagen) und der sonstigen von der Planungsbehörde angenommenen Parameter ergebe sich ein Bedarf von 13 Planbetten. Unter Beachtung des erforderlichen Leistungsspektrums insbesondere im onkologischen Bereich seien urologische Leistungen und Untersuchungen dringend geboten. Die betreffende Belegabteilung sei als Ergänzung zum Tumorzentrum des Krankenhauses der Klägerin zu verstehen und von daher für die Krankenhausversorgung der Bevölkerung im Einzugsbereich unverzichtbar. Dies werde auch von dem Gutachter bestätigt, der für das Jahr 2010 eine Fallzahl von 662 erwarte (Einzelgutachten, S. 44 unter Ziff. 6.1), so dass sogar eine Erhöhung gegenüber der Ist-Fallzahl anzunehmen sei. Auch die Schließung der Abteilung für Kinder- und Jugendmedizin (Neonatologie) im Umfang von 6 Planbetten sei weder krankenhausplanerisch gerechtfertigt noch aus der Einzelbegutachtung der GEBERA ableitbar. Die prognostizierte Fallzahl 2010 liege bei 234, so dass sich unter Beachtung einer Verweildauer von 4,9 Tagen ein Planbettenbedarf von 5 Planbetten ergebe. Diese Fachabteilung müsse auch im Zusammenhang mit der Abteilung für Frauenheilkunde und Geburtshilfe gesehen werden, welche die größte Saarbrücker Geburtshilfe vorhalte. Gegen eine Schließung der neonatologischen Abteilung und deren Verlagerung an das Klinikum A- Stadt spreche weiter der Grundsatz der Trägervielfalt nach § 1 Abs. 2 Satz 1 und 2 KHG, der eine bevorzugte Behandlung des kirchlichen (katholischen) Krankenhauses der Klägerin verlange. Hinzu komme, dass in einem vergleichbaren Fall - dem Klinikum Merzig - eine dort vorhandene Kooperation mit der Hauptfachabteilung Kinder- und Jugendmedizin der St. Elisabeth Klinik Saarlouis dafür ausschlaggebend gewesen sei, dass diesem Krankenhaus die Hauptfachabteilung Kinder- und Jugendmedizin - wenn auch in reduziertem Umfang - erhalten geblieben sei. Eine entsprechende, gut funktionierende Kooperation bestehe auch bei dem Krankenhaus der Klägerin bereits seit mehr als 20 Jahren mit dem Klinikum A- Stadt.
Der Beklagte trägt vor, die Klage richte sich zum einen gegen landesweite Vorgaben, die alle saarländischen Krankenhäuser betreffen würden, insbesondere gegen die Festlegung eines Bettennutzungsgrades von 85 % anstelle der von der Klägerin geforderten verweildauerabhängigen Nutzungsgrade, sowie gegen die Festlegung krankenhausindividueller Verweildauern anstelle der von der Klägerin geforderten landesweiten durchschnittlichen Verweildauern in den jeweiligen Fachdisziplinen. Zum anderen richte sich die Klage gegen krankenhausindividuelle Entscheidungen des Beklagten, insbesondere bezüglich der vorzuhaltenden Fachabteilungen und deren Bettenzahl. Wenn der Klage stattgegeben würde, müsse nicht nur der streitgegenständliche Feststellungsbescheid für das Krankenhaus der Klägerin geändert, sondern der gesamte Krankenhausplan 2006-2010 neu aufgestellt werden, um für alle Krankenhäuser neue Feststellungsbescheide zu erlassen. Es gebe keinen bundesrechtlich vorgeschriebenen einheitlichen Inhalt für Krankenhauspläne. § 6 KHG verpflichte die Länder lediglich, Krankenhauspläne aufzustellen, um die bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausversorgung unter Beachtung der Trägervielfalt zu gewährleisten; das Nähere werde durch Landesrecht bestimmt. Die Landeskrankenhausgesetze enthielten unterschiedliche Regelungen über Inhalte und Verfahren der Krankenhausplanung. Entsprechend unterschiedlich seien die Krankenhauspläne der Länder ausgestaltet. Die zukünftig zu erwartende
Leistungsentwicklung der akutstationären Versorgung im Saarland und darauf aufbauend der Bettenbedarf seien unter Anwendung der krankenhausplanerisch üblichen Hill-Burton- Formel bestimmt worden. Diese verknüpfe die Faktoren Einwohnerzahl, Krankenhaushäufigkeit, Verweildauer und Nutzungsgrad zwecks Ermittlung der bedarfsnotwendigen Betten im Planungszeitraum. Nach einer Länderumfrage seien in den meisten anderen Bundesländern dieselben Nutzungsgrade bei der Krankenhausplanung zugrunde gelegt worden wie im Saarland. Die Bettenreserve von 10 bis 25 % ermögliche es den Krankenhäusern, die im Jahresverlauf unvermeidlichen Belegungsschwankungen aufzufangen. Die Schaffung einer größeren Bettenreserve würde die Vorhaltekosten der einzelnen Krankenhäuser erhöhen und dem Planungsziel der dauerhaften Finanzierbarkeit, letztlich also dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit zuwiderlaufen. Das Saarland habe im Jahr 2004 bei den Krankenhausbetten, Pflegetagen, Fällen und Kosten pro 100.000 Einwohner mit an der Spitze der Bundesländer gelegen. Im Hinblick auf die bestehende Haushaltsnotlage des Saarlandes und die schwierige Finanzlage der saarländischen Krankenhäuser sei der Beklagte deshalb geradezu verpflichtet gewesen, die Reservekapazitäten nicht auszuweiten. Es treffe auch nicht zu, dass ein Soll-Nutzungsgrad von 85 % nie erreicht werden könne, wenn die durchschnittliche Verweildauer der Patienten deutlich unter einer Woche liege. Im Übrigen gebe es keine Vorschrift, die eine Patientenaufnahme an den Wochenenden verbiete. Bei der Notfallversorgung geschehe dies ohnehin. Um flexibel auf unterschiedliche Belegungssituationen reagieren zu können, hätten die Krankenhäuser außerdem die Möglichkeit der fachabteilungsübergreifenden Bettennutzung. Gemäß § 25 Abs. 5 SKHG sei zur optimalen Nutzung der vorhandenen Krankenhauskapazitäten ein interdisziplinärer Bettenausgleich zwischen den einzelnen Abteilungen am jeweiligen Standort zulässig. Die Entscheidung für die Verwendung einer krankenhausindividuellen Verweildauer und gegen eine landesweite Verweildauer beruhe auf den praktischen Erfahrungen der GEBERA aus anderen Projekten. Sie sei sachgerecht. Beide Verfahren böten Vor- und Nachteile. Die landesweite Verweildauer führe zu rechnerischen Mehrkapazitäten bei unter dem Durchschnitt liegenden Einrichtungen und zu Leistungsausweitungen, die planerisch nicht vorgesehen seien. Es fehle der Bezug zur einrichtungsindividuellen Leistungserbringung. Bei einer krankenhausindividuellen Verweildauer führten höhere Ist-Verweildauern zu absolut größeren Verweildauerreduzierungen. Eine Berücksichtigung der einrichtungsindividuellen Leistungserbringung sei möglich. Auch bei gleicher fachlicher Zuordnung bestehe kein identisches Leistungsspektrum zwischen den Fachabteilungen der einzelnen Krankenhäuser. Insbesondere aus diesem Grunde sei es sachgerecht, die fachbezogene krankenhausindividuelle Verweildauer bei der Bedarfsberechnung zugrunde zu legen. Zum heutigen Stand sei davon auszugehen, dass die Akutkrankenhäuser in Deutschland die Wirtschaftlichkeitsreserven hinsichtlich der Liegezeiten noch nicht voll ausgeschöpft haben. Daher gehe der Gutachter davon aus, dass auch in Einrichtungen mit landesweit unterdurchschnittlichen Liegezeiten noch Verweildauerreduktionen stattfinden werden. Es treffe nicht zu, dass die Krankenhäuser mit geringer Verweildauer gegenüber denjenigen mit höherer Verweildauer doppelt bestraft würden. Das Gegenteil sei der Fall. Da im DRG- System gleiche Leistungen (nach Ablauf der Konvergenzphase) gleich vergütet würden, hätten die Krankenhäuser mit längerer Verweildauer Mühe, ihre dadurch höheren Kosten zu decken, während die Krankenhäuser mit geringerer Verweildauer eventuell sogar Überschüsse erzielten. Dieser wirtschaftliche Anreiz zur Verkürzung der Verweildauern sei mit der Einführung des neuen Vergütungssystems ausdrücklich angestrebt worden. Die Entscheidung für die von der Klägerin monierten Bedarfsdeterminanten „Bettennutzungsgrad“ und „krankenhausindividuelle Verweildauer“ liege im Rahmen der Planungskompetenz des Beklagten. Der Krankenhausplan könne und wolle die endgültige Situation der Krankenhausversorgung im Saarland bis zum 31.12.2010 nicht festschreiben. Es bestehe die Notwendigkeit zur ständigen Beobachtung und gegebenenfalls Anpassung. Bei notwendigen Veränderungen wie zum Beispiel der dauerhaften Belegung eines oder mehrerer Krankenhäuser von über 100 % könne der Krankenhausplan auch während des Planungszeitraums fortgeschrieben werden. Zu den von der Klägerin beanstandeten planerischen Entscheidungen zu einzelnen Fachabteilungen der Caritasklinik St. Theresia trägt der Beklagte vor: Die Fallzahlen und damit auch die jeweiligen individuellen Verweildauern der Schwerpunkte Schmerztherapie, Hämatologie und Internistische Onkologie sowie der Infektionsstation seien der Abteilung Innere Medizin zugeordnet worden. Die Gesamtzahl der prognostizierten Betten in diesem Bereich könne
keinen Anlass zur Beanstandung geben. Bei der Aufteilung auf die einzelnen Hauptfachabteilungen bzw. Schwerpunkte habe sich die Krankenhausplanungsbehörde an den bisher in den einzelnen Disziplinen vorzuhaltenden Betten orientiert. Lediglich in der Hauptfachabteilung Schmerztherapie/Palliativmedizin sei die Bettenzahl auf Wunsch der Klägerin von 20 auf 18 reduziert und die Innere Medizin allgemein von 75 prognostizierten Betten auf 77, gleichzeitig der Schwerpunkt Palliativmedizin mit 10 Betten innerhalb der Inneren Medizin um 2 Betten auf 12 Betten erhöht worden. Was die Fallzahl der Hauptfachabteilung Neurologie anbelangt, müsse die von der Klägerin prognostizierte Fallzahl für das Jahr 2010 als reine Spekulation bezeichnet werden. Im Übrigen gelte auch hier der Fortschreibungsvorbehalt. Die Klägerin fordere auch zu Unrecht die Aufnahme einer Hauptfachabteilung Psychosomatik in den Krankenhausplan. Die ärztliche Weiterbildungsordnung (WBO) sei eine Satzung der jeweiligen Landesärztekammer ohne Bindungswirkung für die Krankenhausplanung. Das Saarländische Krankenhausgesetz (SKHG) schreibe nicht vor, dass der Krankenhausplan die Fächerstruktur der WBO übernehmen müsse. Bei der psychosomatisch/psychotherapeutischen Versorgung handele es sich um eine medizinische Querschnittsaufgabe, die Patientinnen und Patienten mit den unterschiedlichsten Krankheitsbildern betreffe. Diese Auffassung sei durch die Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden (AOLG) bestätigt worden. Unzutreffend sei auch die Behauptung der Klägerin, dass die Nichtaufnahme von eigenständigen psychosomatischen Fachabteilungen im Krankenhausplan nur dazu diene, die „teuren“ psychosomatischen Fälle „billig“ zu vergüten. Denn die Leistungen der innerhalb der internistischen Hauptfachabteilung etablierten Sektion Psychosomatik würden nach der Bundespflegesatzversordnung vergütet, d.h. die Klägerin erhalte ein leistungsgerechtes Budget. Soweit sie behaupte, dass die Schließung der Belegabteilung Urologie krankenhausplanerisch nicht zu begründen sei, sei dies ebenfalls unzutreffend. Die Schließung dieser Belegabteilung mit damals 20 Betten sei bereits im letzten Krankenhausplan zum 31.12.2004 vorgesehen worden. Diese planerische Entscheidung habe darauf beruht, dass landesweit ein deutlicher Bettenüberhang im Fachgebiet Urologie bestand, der abzubauen war. Zum Ausgleich habe das Krankenhaus eine neue Fachabteilung Neurologie erhalten, weil in diesem Fachgebiet landesweit ein Mehrbedarf bestanden habe. Die Klägerin als Krankenhausträger habe damals diesen planerischen Festlegungen zugestimmt. Der Weiterbetrieb der Belegabteilungen mit 2 Betten unter der Bedingung, dass entsprechend 2 Betten in der HNO-Abteilung reduziert werden, sei lediglich befristet bis zum Inkrafttreten des neuen Krankenhausplans geduldet worden. Die Versorgung der rein rechnerisch im Gutachten dargestellten 662 urologischen Fälle im Jahre 2010 werde durch die urologischen Fachabteilungen landesweit gewährleistet. Die von der Klägerin geforderte Aufrechterhaltung der Abteilung Neonatologie/Kinder- und Jugendmedizin sei wegen der gestiegenen Qualitätsanforderungen nicht möglich. Diese Einheit verfüge laut Planungsgutachten lediglich über 1,3 Vollzeitkräfte im ärztlichen Dienst, wobei die ärztliche Leitung von einem Konsiliararzt des Klinikums A-Stadt wahrgenommen worden sei. Mit dieser ärztlichen Besetzung sei es nicht möglich, eine fachärztliche Versorgung „rund um die Uhr“ zu gewährleisten. Schon deshalb könne diese Einheit nicht die Leistungsfähigkeit einer Hauptfachabteilung für Kinder- und Jugendmedizin erreichen. Hinzu komme, dass diese Einheit nicht mehr die qualitativen Anforderungen für die Versorgung von Frühgeborenen und kranken Neugeborenen erfülle. Nach einem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 20.09.2005 müssten Schwangere, bei denen eine Risikogeburt diagnostiziert werde, seit dem 01.01.2006 zur Entbindung direkt in ein Perinatalzentrum eingewiesen werden. Die Verlegung von Frühgeborenen und kranken Neugeborenen aus einer Geburtsklinik in eine pädiatrische bzw. neonatologische Abteilung sei deshalb seit dem 01.01.2006 nur noch in Notfällen erforderlich. Die flächendeckende Versorgung des Saarlandes werde durch die drei Perinatalzentren (Klinikum A-Stadt, Universitätsklinikum des Saarlandes in Homburg und St. Elisabeth Klinik Saarlouis) und die verbleibenden 5 Hauptfachabteilungen Kinder- und Jugendmedizin gewährleistet. Der Vorwurf der Ungleichbehandlung mit dem Klinikum Merzig sei nicht gerechtfertigt. Dort gebe es im Gegensatz zu der Fachabteilung in der Caritasklinik St. Theresia eine Hauptfachabteilung Kinder- und Jugendmedizin, die zudem die einzige im gesamten Landkreis Merzig-Wadern sei. Die Schließung der pädiatrisch-neonatologischen Einheit widerspreche auch nicht dem Grundsatz der Trägervielfalt. Die diesbezügliche Vorschrift des § 1 Abs. 2 KHG solle insbesondere die wirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger und privater Krankenhäuser gewährleisten. Durch die Schließung dieser kleinen Einheit sei die
ökonomische Basis der Caritasklinik St. Theresia nicht gefährdet.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakten des vorliegenden Verfahrens und des Verfahrens 3 K 343/06 sowie auf die beigezogenen Verwaltungsunterlagen des Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, Bezug genommen.
Die Klage ist zulässig, aber nur teilweise begründet. Der angefochtene Feststellungsbescheid des Beklagten vom 21.06.2006 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten, soweit darin der Antrag auf Ausweisung einer Hauptfachabteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie mit 20 Planbetten und 5 tagesklinischen Plätzen abgelehnt wurde. Die Klägerin hat insoweit einen Anspruch auf Neubescheidung ihres Antrags auf Aufnahme in den Krankenhausplan 2006-2010 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts (§ 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO). Im Übrigen hält der Feststellungsbescheid einer rechtlichen Prüfung jedoch stand.
Voraussetzung für die Entscheidung über die Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan ist auf beiden Entscheidungsstufen, dass das Krankenhaus bedarfsgerecht, also geeignet ist, einen vorhandenen Bedarf zu befriedigen. Dies lässt sich nur auf der Grundlage einer Bedarfsanalyse beurteilen. Die Bedarfsanalyse ist die Beschreibung des zu versorgenden Bedarfs der Bevölkerung an Krankenhausbetten. Dabei ist zwischen der Beschreibung des gegenwärtigen Bedarfs und der Bedarfsprognose, d.h.
der Beschreibung des voraussichtlich in der Zukunft zu erwartenden Bedarfs, zu unterscheiden. Hinsichtlich beider ist aber unter dem Bedarf der tatsächlich auftretende und zu versorgende Bedarf zu verstehen und nicht etwa ein mit dem tatsächlichen Bedarf nicht übereinstimmender erwünschter Bedarf. Dem Land ist nicht erlaubt, bei der Ermittlung des zu versorgenden Bedarfs seiner Bedarfsanalyse nicht den tatsächlichen Bedarf zugrunde zu legen, sondern davon abweichende niedrigere Zahlen, und damit eine Minderversorgung in Kauf zu nehmen. Die Bedarfsanalyse als solche ist - anders als die Krankenhauszielplanung - kein Planungsinstrument.
1. Die Klägerin kann sich zunächst nicht gegen die Vorgabe eines Soll-Nutzungsgrades durch den Beklagten wenden. Der Beklagte hat die Bedarfsanalyse nicht selbständig im Rahmen der Krankenhausplanung vorgenommen, sondern sich im Wesentlichen auf das Gutachten der GEBERA vom September 2005 gestützt, das eine umfassende Bestandsaufnahme der Versorgungssituation der Krankenhäuser im Saarland enthält. Wie auf S. 21 des Gutachtens ausgeführt ist, wurden zur Steigerung der Wirtschaftlichkeit und Effizienz der Krankenhäuser von Seiten des Beklagten verweildauerunabhängige
Normauslastungsgrade vorgegeben, die auch in anderen Bundesländern angewendet werden. Diese Vorgehensweise des Beklagten, verweildauerunabhängige Soll- Nutzungsgrade planerisch zu Grunde zu legen, ist nicht zu beanstanden. Zwar stellt der (tatsächliche) Benutzungsgrad eines Krankenhauses ein wichtiges Indiz für dessen Bedarfsgerechtigkeit dar.
2. Auch der Einwand der Klägerin, das Gutachten sei zu Unrecht von der
krankenhausindividuellen (anstatt von der landesdurchschnittlichen) Verweildauer ausgegangen, überzeugt nicht. Hiergegen spricht bereits, dass bei der Bedarfsanalyse nicht der landesweite Durchschnittsbedarf, sondern der konkrete Bedarf im Einzugsbereich des jeweiligen Krankenhauses zu ermitteln ist.
1. Die Entscheidung des Beklagten, den Antrag auf Ausweisung einer Fachabteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie mit 20 Planbetten und 5 tagesklinischen Plätzen abzulehnen, ist bereits deshalb fehlerhaft, weil eine Bedarfsanalyse in diesem Bereich gänzlich fehlt. Der Beklagte hat Hauptfachabteilungen für das Gebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie mit der Begründung nicht separat ausgewiesen, es handele sich hierbei um eine medizinische Querschnittsaufgabe, die grundsätzlich keine Betten führenden Fachabteilungen, sondern vorrangig den Einsatz psychosomatischer Kompetenz in den bestehenden somatischen Fachabteilungen erfordere (vgl. Ziff. 2.4.2 des Krankenhausplans). Selbst wenn man dies als zutreffend unterstellt, wird eine Bedarfsanalyse in diesem Bereich dadurch nicht entbehrlich. Dass ein entsprechender Bedarf besteht, ist zwischen den Beteiligten unstreitig. Mangels Bedarfsanalyse ist jedoch völlig unklar, wie hoch dieser Bedarf tatsächlich ist. Die Klägerin hat in diesem Zusammenhang unwidersprochen vorgetragen, im Jahr 2006 habe der vollstationäre Bedarf 20 Betten (gegenüber 10 Betten, die im Krankenhausplan ausgewiesen sind) betragen. Darauf, dass der Bedarf erheblich höher ist als bisher im Krankenhausplan berücksichtigt, deuten auch die erheblichen Wartezeiten in diesem Bereich - im Krankenhaus St. Theresia drei Monate und mehr - hin. Das Gutachten der GEBERA enthält hinsichtlich des Bedarfs an psychosomatischer Krankenhausversorgung keine Feststellungen; auch im Rahmen der Inneren Medizin wird die Psychosomatik nicht gesondert ausgewiesen. Eine anderweitige Bedarfsfeststellung für das Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie hat der Beklagte ebenfalls nicht vorgenommen. Dies gilt sowohl für den vollstationären Bettenbedarf als auch für die
tagesklinische Versorgung.
Da die Bedarfsanalyse Prognosen für die Zukunft enthält, ist die Sachaufklärungspflicht des Gerichts eingeschränkt. Der Beklagte hat den Bedarf an einer Krankenhausversorgung im Saarland bezüglich des Fachgebiets Psychosomatische Medizin und Psychotherapie gesondert zu ermitteln und ausgehend von dem Ergebnis über den Antrag auf Ausweisung einer Fachabteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie mit 20 Planbetten und 5 tagesklinischen Plätzen in der Klinik St. Theresia erneut zu entscheiden.
2. Im Übrigen spricht einiges dafür, dass der Beklagte verpflichtet ist, im Krankenhausplan 2006-1010 für das Saarland zumindest eine Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie auszuweisen. Gemäß § 22 Abs. 3 SKHG ist die bedarfsgerechte Krankenhausversorgung insbesondere mit Blick auf die Bevölkerungszahl und -struktur, die Inanspruchnahme der Krankenhäuser durch saarländische und auswärtige Patientinnen und Patienten, die Krankheitsarten, die übrigen Versorgungsangebote im Gesundheitswesen und die vergleichbare Versorgungsdichte in Bund und Ländern im Krankenhausplan zu bestimmen. An einer mit der Situation in den meisten Bundesländern vergleichbaren Versorgung fehlt es im Saarland für das Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Die Einschätzung des Beklagten, es handele sich ausschließlich um eine medizinische Querschnittsaufgabe, die keine Betten führenden Abteilungen, sondern lediglich den Einsatz psychosomatischer Kompetenz in den bestehenden somatischen Fachabteilungen erfordere, wird der tatsächlichen Bedarfssituation nach der Überzeugung der Kammer nicht gerecht. Zwar ist dem Beklagten insoweit zuzustimmen, als eine vollständige und ausnahmslose Übernahme der Fachgebiete der ärztlichen Weiterbildungsordnung im Krankenhausplan nicht in jedem Fall zwingend geboten ist. Dem Beklagten ist es grundsätzlich nicht verwehrt, im Krankenhausplan unter fachlichen Gesichtspunkten eine von der Weiterbildungsordnung in Teilbereichen abweichende Strukturierung vorzunehmen. Auch der Hinweis der Klägerin auf die längere Verweildauer gegenüber dem Fachgebiet Innere Medizin und die daraus entstehenden höheren Kosten greift nicht durch, da für die Psychosomatik das DRG-Fallpauschalensystem nicht anwendbar ist, sondern die Abrechnung jedenfalls bisher weiter nach Pflegesätzen erfolgt. Das Vorgehen des Beklagten, insoweit als eines von wenigen Bundesländern (neben Brandenburg und Thüringen) keine einzige Fachabteilung bereit zu halten, sondern lediglich Schwerpunkte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie innerhalb der internistischen Abteilungen des Klinikums A-Stadt und der Caritas-Klinik St. Theresia im Krankenhausplan auszuweisen, verstößt jedoch gegen das aus § 22 Abs. 3 SKHG herzuleitende Gebot, im Saarland eine mit der Situation in Bund und Ländern vergleichbare Krankenhausversorgung zu gewährleisten. Insoweit ist zunächst zu berücksichtigen, dass die Psychosomatische Medizin zwar ein vergleichsweise junges Fachgebiet ist, das erst seit 1992 als medizinisches Fachgebiet eingeführt wurde, mittlerweile jedoch allgemein anerkannt ist und es inzwischen auch einen Facharzt für Psychosomatische Medizin gibt. Dass es in einigen wenigen Bundesländern ebenfalls keine Hauptfachabteilungen für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie gibt, besagt noch nichts darüber, dass eine solche Vorgehensweise sachgerecht ist. Im Gegenteil spricht der Umstand, dass die weit überwiegende Anzahl der Bundesländer die Einrichtung entsprechender Hauptfachabteilungen für erforderlich erachtet hat, mit einigem Gewicht dafür, dass dem unstreitig bestehenden Bedarf in diesem Bereich auch durch die Ausweisung entsprechender Hauptfachabteilungen Rechnung getragen werden muss. Das Gericht hat erhebliche Zweifel, ob die Sichtweise des Beklagten, es handele sich um eine medizinische Querschnittsaufgabe, dem tatsächlichen Bedarf stets gerecht wird. Die Betreuung in den bestehenden somatischen Abteilungen mag in einer Vielzahl von Fällen sachgerecht sein. Andererseits gibt es aber auch zahlreiche Fälle, bei denen das Krankheitsbild spezifisch psychosomatischer Natur ist, so dass es von vornherein und ganz überwiegend der Behandlung durch einen Facharzt für Psychosomatik bedarf. Dass die Notwendigkeit der Einrichtung zumindest einer Fachabteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie im Saarland besteht, wird im Übrigen daran deutlich, dass dieser Bereich im Krankenhaus der Klägerin faktisch - unbeanstandet von dem Beklagten - wie eine eigene Abteilung behandelt wird. Auch der Hinweis der Klägerin in der mündlichen Verhandlung, die in den somatischen Abteilungen zu leistende konsiliarische Betreuung durch einen Facharzt für Psychosomatik setze ihrerseits voraus, dass wenigstens eine entsprechende Fachabteilung existiert, ist nicht von der Hand zu weisen. Selbst wenn man nach alledem
Fachabteilung existiert, ist nicht von der Hand zu weisen. Selbst wenn man nach alledem den Beklagten für verpflichtet hält, im Krankenhausplan 2006-2010 für das Saarland zumindest eine Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie auszuweisen, resultiert daraus allerdings kein Anspruch der Klägerin auf Ausweisung einer entsprechenden Abteilung für ihr Krankenhaus im Krankenhausplan. Für eine solche Entscheidung mag zwar die bisherige Schwerpunktbildung sprechen. In welchem Krankenhaus (oder in welchen Krankenhäusern) eine entsprechende Fachabteilung eingerichtet wird, ist jedoch Gegenstand der vom Beklagten erst noch - im Anschluss an eine Bedarfsanalyse, die dem vorhandenen Krankenhausangebot gegenüber zu stellen ist - zu treffenden Auswahlentscheidung.
1. Dies gilt zunächst für die planerische Entscheidung des Beklagten, die zuletzt ohnehin im Krankenhausplan nur noch mit 2 Betten vorgesehene Belegabteilung Urologie zu schließen. Insoweit hat der Beklagte zutreffend darauf hingewiesen, dass diese Abteilung bereits mit Ablauf des letzten Krankenhausplans (der bis zum 31.12.2004 galt) aus dem Krankenhausplan herausgenommen werden sollte und der Weiterbetrieb mit 2 Betten nur vorübergehend bis zum Inkrafttreten des neuen Krankenhausplans geduldet wurde. Dass der endgültigen Verlagerung bzw. Streichung dieser 2 Betten sachfremde Erwägungen zu Grunde gelegen haben, ist nicht erkennbar. Soweit die Klägerin vorträgt, die Aufrechterhaltung einer urologischen Abteilung sei als Ergänzung zum Tumorzentrum des Krankenhauses St. Theresia zu verstehen und von daher für die Krankenhausversorgung in dessen Einzugsbereich unverzichtbar, ist dieses Argument auf der ersten Entscheidungsstufe (bei der Feststellung des Bedarfs) anzusiedeln. Hiervon zu unterscheiden ist die Auswahlentscheidung zwischen mehreren Krankenhäusern auf der zweiten Entscheidungsstufe, die hier zu Ungunsten der Klägerin ausgefallen ist. Dass der in dem Gutachten festgestellte Bedarf im Fachgebiet Urologie durch die übrigen Krankenhäuser im Raum A-Stadt (insbesondere durch das Klinikum A-Stadt) nicht abgedeckt werden kann, ist weder vorgetragen noch ersichtlich. Dies gilt erst recht, wenn man bedenkt, dass der in dem Gutachten prognostizierte Bettenbedarf für das Fachgebiet Urologie für 2010 um 18,7 % bzw. 48 Betten auf dann noch 209 vorzuhaltende Betten sinken wird.
2. Die Klägerin kann sich des Weiteren nicht mit Erfolg gegen die Herausnahme der bisherigen Fachabteilung Kinder- und Jugendmedizin (Neonatologie) aus dem Krankenhausplan 2006-2010 und die Verlegung der bisher in dieser Abteilung ausgewiesenen 6 Planbetten an das Klinikum A-Stadt wenden. Der Beklagte hat in diesem Zusammenhang zutreffend auf die im Anschluss an einen Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 20.09.2005 erfolgte Neustrukturierung in diesem Bereich durch den Ausweis von Perinatalzentren hingewiesen (vgl. Ziff. 2.9.5 und 3.18.2 des Krankenhausplans). Hiernach müssen Schwangere, bei denen eine Risikogeburt diagnostiziert wird, seit dem 01.01.2006 direkt in ein Perinatalzentrum eingewiesen werden. Die danach notwendige Konzentration von Risikogeburten in einem der Perinatalzentren macht die bisherigen kleinen pädiatrischen Abteilungen an Geburtskliniken entbehrlich, da es ohnehin nur noch in Notfällen zu einer Verlegung von Neugeborenen in eine pädiatrische bzw. neonatologische Abteilung kommen kann. Die Auswahlentscheidung zu Lasten der Klägerin, die bisherigen 6 Planbetten in der Abteilung Kinder- und Jugendmedizin an das Klinikum A-Stadt zu verlagern, das als Perinatalzentrum (Stufe 1 und 2) ausgewiesen ist und dessen Fachabteilung Kinder- und Jugendmedizin nach dem Krankenhausplan 60 Planbetten bis zum 31.12.2010 vorhalten wird, ist daher nicht von sachfremden Erwägungen bestimmt, sondern geht auf die krankenhausplanerische Grundentscheidung des Beklagten zurück, die Versorgung von Früh- und Neugeborenen im Interesse der Qualitätssicherung und der Wirtschaftlichkeit neu zu strukturieren. Die Klägerin hat auch keinen Anspruch darauf, dass ihr Krankenhaus als perinataler Schwerpunkt (Stufe 3) ausgewiesen wird. Die Entscheidung des Beklagten, im Raum A- Stadt mit Blick auf die dort bestehende besondere Versorgungssituation (insbesondere die räumliche Nähe zu dem Klinikum A-Stadt) keinen Bedarf für einen perinatalen Schwerpunkt
der Stufe 3 anzunehmen, ist ebenfalls sachgerecht.
Auch der Grundsatz der Trägervielfalt steht einer Schließung der neonatologischen Abteilung im Krankenhaus der Klägerin nicht entgegen. Bei der Durchführung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes ist gemäß § 1 Abs. 2 Satz 1 KHG die Vielfalt der Krankenhausträger zu beachten. Dabei ist nach Maßgabe des Landesrechts insbesondere die wirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger und privater Krankenhäuser zu gewährleisten (§ 1 Abs. 2 Satz 2 KHG). In der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts und des Bundesverwaltungsgerichts wird die Trägervielfalt als wesentlicher Gesichtspunkt bei der Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern angesehen.
Vgl. BVerfG, Beschluss vom 04.03.2004 - 1 BvR 88/00 -, NJW 2004, 1648; BVerwG, Urteil vom 14.11.1985, a.a.O.
Durch die Verlagerung der 6 Planbetten für Kinder- und Jugendmedizin zum Klinikum A- Stadt wird der Grundsatz der Trägervielfalt indes nicht berührt. Dass durch die Schließung dieser kleinen Einheit die wirtschaftliche Sicherung des Krankenhauses St. Theresia gefährdet wird, ist weder vorgetragen noch ersichtlich. Zur Begründung seiner Auswahlentscheidung hat der Beklagte nachvollziehbar auf die erwähnte organisatorische Änderung im Zuge der Einführung von Perinatalzentren sowie darauf hingewiesen, dass die betreffende Einheit für Kinder- und Jugendmedizin bei nur 1,3 Vollzeitkräften im ärztlichen Dienst eine fachärztliche Versorgung „rund um die Uhr“ nicht gewährleisten kann. Eine Vergleichbarkeit mit dem Klinikum Merzig ist sowohl mit Blick auf die Größe der dortigen Abteilung als auch hinsichtlich des Einzugsbereichs dieser Klinik in Bezug auf die Abteilung Kinder- und Jugendmedizin (für den gesamten Landkreis Merzig-Wadern) nicht gegeben.
Der Wert des Streitgegenstandes wird gemäß § 52 Abs. 1 und 2 GKG auf 121.028,50 EUR festgesetzt.
Gemäß § 52 Abs. 1 u. 2 GKG i.V.m. Nr. 23.1 des Streitwertkatalogs für die Verwaltungsgerichtsbarkeit vom 7./8. Juli 2004 ist bei der Aufnahme in den Krankenhausplan der Jahresbetrag der Investitionspauschale je Planbett als Streitwert zugrunde zu legen. Im Jahr 2005 betrug der Gesamtfördersatz für insgesamt 6.251 Betten im Saarland 16.217.305 EUR. Daraus errechnet sich eine durchschnittliche Investitionspauschale je Bett in Höhe von 2.549 EUR (vgl. Beschluss der Kammer vom 07.11.2006 - 3 K 136/06 - ). Von dieser Investitionspauschale, die sich nach Ansicht der Kammer im Jahr 2006 nicht grundlegend geändert haben dürfte, ist auch für das vorliegende Verfahren auszugehen. Da die Klägerin in der Klagebegründung auf die in ihrem Antrag vom 28.04.2006 genannten Prognosedaten Bezug genommen hat, sind die dort zusätzlich beantragten Betten für die Ermittlung des Streitwerts heranzuziehen. Insgesamt hat die Klägerin 86 Planbetten und 7 Plätze zusätzlich beantragt. Multipliziert mit der Investitionspauschale ergibt sich daraus ein Betrag von 237.057 EUR (= 93 x 2.549 EUR). Die Kammer hält bei der Festsetzung des Streitwerts eine Unterscheidung zwischen Planbetten und teilstationären Plätzen nicht für geboten. Hinzu kommt ein Auffangwert von 5.000 EUR für die beantragte Ausweisung einer Hauptfachabteilung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Der daraus resultierende Gesamtbetrag ist zu halbieren, da lediglich Neubescheidung beantragt wurde (Ziff. 1.4 des Streitwertkatalogs). Dies ergibt den festgesetzten Streitwert in Höhe von 121.028,50 EUR.
3 K 342/06
Innere medizin, Psychotherapie, Stadt, Versorgung, Klinikum, Medizinisches fachgebiet, ärztliche leitung, Ausweisung, Drg, Einheit