Source: https://www.ilco.de/verband/interessenvertretung/
Timestamp: 2017-12-11 09:29:43
Document Index: 284488685

Matched Legal Cases: ['§ 33', '§ 127', '§ 127', '§ 127', '§ 127', '§ 127']

Interessenvertretung - Deutsche ILCO e.V.
Ausschreibung Stomaversorgung durch die DAK: Kein geeignetes Mittel!
Mit der DAK hat am 5. November 2017 nun eine der großen gesetzlichen Krankenkassen ebenfalls die Stomaversorgung (Produktgruppe 29 im Hilfsmittelverzeichnis) ausgeschrieben sowie die zur Urostomie gehörende Versorgung aus der Produktgruppe 15 (ableitende Inkontinenzversorgung). Die kompletten Ausschreibungsunterlagen sind bisher nicht öffentlich zugänglich.
Der Bundesverband der Deutschen ILCO kümmert sich natürlich darum, dennoch einen Überblick zu gewinnen. Wir werden auf jeden Fall informieren, wenn präzisere Informationen vorliegen.
Aus dem bisher öffentlich zugänglichen Teil der Ausschreibung geht hervor, dass es für jedes bestimmte geographische Ausschreibungsgebiet(in der Fachsprache „Los“ genannt) nur einen Ausschreibungsgewinner geben wird – also nicht drei wie bei der KKH. Mit dieser Vorgabe ist nicht mehr gewährleistet, dass die Versicherten das Produkt und die Dienstleistung (Beratung und Unterstützung) erhalten, die für sie erforderlich sind. Bis zum 14.12.2017 läuft das Bewerbungsverfahren für die Leistungserbringer. Ab dem 01.04.2018 sollen dann die jeweiligen Ausschreibungsgewinner die Versorgung übernehmen. Etwa 14.000 Stomaträger sind von dieser Ausschreibung betroffen.
Viele ILCO-Aktive hatten Anteil daran, dass das Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz HHVG im Hinblick auf Ausschreibungen im Frühjahr eine wichtige Änderung erfahren hat, in der festgelegt wurde: „Bei Hilfsmittelversorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil sind Ausschreibungen nicht zweckmäßig“. Zuvor lautete der Satz „Bei Hilfsmittelversorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil sind Ausschreibungen in der Regel nicht zweckmäßig.“ (siehe dazu die weiteren Beiträge auf dieser Internetseite sowie die Veröffentlichungen in mehreren Ausgaben der ILCO-PRAXIS im Jahr 2017).
Wie in unseren Stellungnahmen schon im März 2017 geschrieben, war die Streichung der Worte „in der Regel“ im HHVG zwar ein Teilerfolg, weil die neue Formulierung Ausschreibungen stärker begrenzt. Allerdings sind Ausschreibungen – auch bei hohem Dienstleistungsanteil – weiterhin nicht verboten. Erschwerend kommt hinzu, dass bisher nicht offiziell festgelegt wurde, was unter „hoher Dienstleistungsanteil“ zu verstehen ist. Das Dienstleistungs- und Beratungserfordernis wird erst bei der Überarbeitung des Hilfsmittelverzeichnisses definiert – bis Ende 2018 muss das (auch für die Stomaversorgung) erfolgt sein. Insofern musste man leider damit rechnen, dass weitere gesetzliche Krankenkassen dem Beispiel der KKH folgen würden.
Der politische Wille, der hinter der Änderung des HHVG stand, zielte aber nach unserer Kenntnis auf eine Verbesserung der Qualität der Versorgung und auf eine Begrenzung von Ausschreibungen.
Die Deutsche ILCO hält Ausschreibungen in der Hilfsmittelversorgung – speziell in dem sensiblen Bereich von Stoma- und Inkontinenzversorgung – nach wie vor für ein falsches Mittel. Der im § 33 Abs. 1 SGB V festgelegte Anspruch der Versicherten auf Versorgungen mit „… Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolgt der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, …“, kann durch Ausschreibungen kaum erreicht werden.
Eine Versorgung mit individuell passenden Stomaartikeln ist für den Stomaträger aber notwendig, um überhaupt am gesellschaftlichen Leben teilhaben zu können. Dafür ist es erforderlich, mit entsprechender fachkundiger Beratung aus einer breiten Produktpalette – ohne zusätzliche wirtschaftliche Aufzahlungen – auswählen zu können.
Auf jeden Fall wird der Deutsche ILCO-Bundesverband sich auch weiterhin mit aller Kraft dafür einsetzen, dass das Recht der Stomaträger auf eine sichere und passende Stomaversorgung gesichert bleibt.
Wenn Sie konkrete Fragen haben, wenden Sie sich bitte direkt an den ILCO-Bundesverband: Tel. 0228 33 88 9-450 oder E-Mail info@ilco.de .
Erfolg bei der Verabschiedung des Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetzes
Die zahlreichen Aktivitäten der Deutschen ILCO für Verbesserungen im neuen Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (siehe nachfolgenden Beitrag mit Hintergründen und unseren Forderungen) waren erfolgreich. Am 16. Februar 2017 hat der Deutsche Bundestag das neue Gesetz verabschiedet, in dem die Deutsche ILCO eine große Chance sieht, eine Verschlechterung der Versorgung von Stomaträgern zu verhindern.
Neues Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz: Qualität der individuellen Versorgung mit Stomahilfsmitteln sichern!
Die Gesundheitsreform 2007, die zum 01.04.2007 in Kraft getreten war, hatte durch das "Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung" (kurz: GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz oder GKV-WSG) den Krankenkassen auferlegt, im Bereich der Hilfsmittelversorgung weitere Kosteneinsparungen zu erzielen. Dies sollte über Ausschreibungen geschehen (§ 127 Abs. 1 SGB V), durch die der Leistungserbringer ermittelt wird, der zukünftig noch versorgen darf. Lediglich bei Hilfsmittelversorgungen, bei denen ein höherer individueller Anpassungsbedarf erforderlich ist, wurden Ausschreibungen als „in der Regel nicht zweckmäßig“ angesehen – hier konnten Krankenkassen stattdessen Rahmenverträge anbieten, denen Leistungserbringer beitreten konnten (§ 127 Abs. 2 SGB V). Diese Verträge enthielten z.B. Festlegungen zur Lieferung von Stomaartikeln, die Beratung in deren Anwendung, die Preise, die Qualität der Versorgung und der Produkte und anderes mehr.
Da die gesetzlichen Krankenkassen übereinstimmend die Versorgung mit Stomahilfsmitteln als nicht zweckmäßig für eine Ausschreibung ansahen und seit 2007 den § 127 Abs. 2 anwendeten, war es bei Stomaversorgung nicht zu Ausschreibungen gekommen. Bis 2016!
Erstmals hat im Frühjahr 2016 mit der Krankenkasse KKH eine gesetzliche Krankenkasse Stomaversorgung ausgeschrieben – eine Zäsur in der individuellen Versorgung, zumal die Ausschreibung vor Gericht Bestand hatte. Das bedeutet, dass die bisher weitgehend freie Wahl des Leistungserbringers eingeschränkt sein wird – über die Auswirkungen auch auf die Qualität der Versorgung kann man derzeit nur spekulieren.
Besorgniserregend ist allerdings in dem Zusammenhang die schriftlich geäußerte Auffassung des Vorsitzenden des Spitzenverbandes der Gesetzlichen Krankenkassen GKV-SV, Herrn Gernot Kiefer. In einem Brief an den Patientenbeauftragten der Bundesregierung, Herrn Staatssekretär Karl Josef Laumann, beschrieb er, dass die Versorgung von Stomaträgern weitgehend standardisiert und ohne große Anpassung möglich sei:
„Bei der Bewertung über eine Ausschreibung ist aber auch zu berücksichtigen, ob der hohe Dienstleistungsanteil nicht oder nur schwierig standardisiert erfasst werden kann. Dies kann vor allem zutreffen, wenn es sich um aufwändig an das persönliche Umfeld abzustimmende Individualversorgungen mit besonderem Anpassungs-, Einstellungs- bzw. Ausstattungsbedarf des Hilfsmittels handelt. Dies ist meines Erachtens bei Stomaartikeln nicht der Fall. Bei den Produkten handelt es sich quasi um Handelsware. Bestimmte Produkte müssen unter Anwendung von Schablonen zugeschnitten werden, was von den Versicherten in der Regel problemlos bewerkstelligt wird. Der Leistungserbringer hat den Versicherten zu beraten und in den Gebrauch des Hilfsmittels einzuweisen. Dies ist durch Ausschreibungen grundsätzlich nicht ausgeschlossen. Die medizinische Beratung in diesem Bereich oder die Abklärung von Komplikationen obliegt dem Vertragsarzt und ist losgelöst von Ausschreibungen der Hilfsmitteleistung sichergestellt.“
Diese Aussage zeugt nicht nur von einer unglaublichen Unkenntnis, was Stomaversorgung bedeutet. Sie ist umso erschreckender,
- als die Stimme des GKV-SV großes Gewicht hat – dass andere Kassen dem Beispiel der KKH folgen, scheint nur eine Frage der Zeit
- und weil zudem noch im Februar 2017 ein neues Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG) verabschiedet wird, das Ausschreibungen weiterhin möglich machen soll.
Deswegen hat sich der ILCO-Bundesverband dazu entschlossen, auf eine Gesetzesänderung hinzuwirken. Mit Hilfe verschiedener – v.a. politischer – Unterstützer unseres Anliegens soll zweierlei versucht werden
1. Im § 127 Abs. 1 SGB V sollen die Worte „in der Regel“ gestrichen werden (dann würde dort nur noch stehen, dass bei Versorgungen mit individuellem Anpassungsbedarf Ausschreibungen nicht zweckmäßig sind), weil die Versorgung von Menschen mit individuell anzupassenden Hilfsmitteln wie Stomaartikeln einen hohen Dienstleistungsanteil hat und mit Ausschreibungen nicht angemessen realisiert werden.
2. fordern wir, dass die Versorgung eine unabhängige Beratung beinhalten muss. Für die Beratung von Versicherten über ihre Leistungsansprüche und die Versorgungsmöglichkeiten sind Standards zu erarbeiten.
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Anpassen bedeutet nicht nur ein Loch ausschneiden!
Zwischen gesetzlichen Grundlagen und Richtlinien sowie dem gelebten Alltag besteht eine große Diskrepanz – sie besteht seit vielen Jahren trotz Wissens der Krankenkassen und mit ihrer Akzeptanz!
Es wird der Eindruck erweckt, dass im Falle der Stomaversorgung die individuelle Anpas­sung lediglich im Ausschneiden der Lochöffnung in der Haftfläche bestehe. Das ist jedoch nach unserer langjährigen Erfahrung nicht der Fall – im Gegenteil handelt es sich beim Aus­schneiden um die einfachste Prozedur im Versorgungsprozess. Für ältere Menschen (und die meisten an Darm- oder Blasenkrebs Erkrankten sind in einem höheren Alter) sind aller­dings weder das Ausschneiden der Versorgung noch der Versorgungsvorgang selbst so trivial wie häufig dargestellt: Manche Menschen sind unsicherer und brauchen länger, die Selbstversorgung zu erlernen, Einschränkungen in der Feinmotorik oder im Sehen erschweren ihnen dies zusätzlich. Da diese Erschwernisse aber keine Pflegestufe bedingen, sind oft eine viel längere Anleitungs- und Beratungsphase nötig sowie auch regelmäßige praktische Hilfestellungen, die von den Sozialversicherungssystemen bisher nicht gedeckt sind. Abgesehen davon sind nach unserer Erfahrung die meisten ambulanten Pflegedienste zwar in der Lage, eine problemlose Stomaanlage zu versorgen, aber nicht ein durch Anlage*, Hautbedingungen oder andere Ursachen problematisches Stoma *Anlage = chirurgische Anlagetechnik in Bezug auf Platzierung am Bauch und Ausformung des Stomas (prominent/ erhaben bzw. im Hautniveau). Folgen sind eine oft schlechtere Versorgung älterer Menschen, ein erhöhter Materialverbrauch (und/oder der Rückzug aus der Gesellschaft) oder zusätzliche finanzielle Belastungen, um sich die benötigten Hilfeleistungen kaufen zu können – denn Angehörige, die eine solch intime Pflege übernehmen konnten, stehen längst nicht überall zur Verfügung.
Produktvielfalt ist wichtig
Nur ein Teil der Stomaträger kommt beispielsweise mit dem zuerst ausprobierten Produkt zurecht. Viele Stomaträger benötigen lange Testphasen (mit oft gravierenden Folgen, was die Sicherheit und den Hautschutz angeht), ehe sie eine Stomaversorgung finden, die den Erfordernissen einer sicheren, hautschonenden und lange haftenden Versorgung entspricht. Maßgeblich für eine solche Versorgung sind nicht nur das Stoma und seine Anlage selbst. Maßgeblich dafür sind auch Hautbeschaffenheit, individuelle Verträglichkeit von Materialien sowie die Körperform. Auch Medikamente oder andere Therapien können die Haftung der Versorgung negativ beeinflussen.
Eine dichte Versorgung nur durch individuelle Beratung
Wenn in der Stomaumgebung Hautunebenheiten oder Falten bestehen oder das Stoma nicht gut einsehbar ist, ist nicht nur die gute Anleitung im Gebrauch von Hilfsmitteln gefragt, sondern echte Beratung. Und es muss häufig tatsächlich mit Materialien (zusätzliche Haut­schutzpaste, Hautschutzringe u.a.) "gebastelt" werden, um sich an eine sichere Versorgung heranzutasten. Einen absolut dichten Hautschutz zu erreichen, ist gerade bei lleostomie (Dünndarmausgang) und Urostomie (künstliche Harnableitung) unerlässlich. Die Ausschei­dungen beispielsweise bei lleostomien können nicht nur sehr flüssig sein, was besondere Sorgfalt beim Versorgungsvorgang erfordert. Sie enthalten auch extrem aggressive Verdau­ungsenzyme, die die Haut bei Kontakt sofort angreifen und bei dadurch entstandenen Haut­schäden eine weitere Versorgung oft erschweren. Viele Stomaanlagen erfolgen zudem als temporäre (meist doppelläufige) Anlagen, mit denen ein Betroffener bis zu mehreren Mona­ten leben muss, bis eine Rückverlegung möglich ist. Diese temporären Stomaanlagen sind alleine aufgrund ihrer Anlage häufig nicht einfach zu versorgen (besonders wenn es sich um Notfalloperationen handelte).
Beratung sollte unabhängig von Verkaufsinteresse sein!
Vorgesehen ist laut Gesetz lediglich die "Anleitung im Gebrauch des Hilfsmittels". Eine längerfristige Beratung (alte Menschen, schwierige Versorgungen) und erst recht eine Bera­tung bei der Versorgung von Problemstomata oder Stomata mit Komplikationen sind nicht vorgesehen. In Einzelfällen werden sie zwar von Fachkräften (Stomatherapeuten) bei Leis­tungserbringern erbracht. Aber für diese besondere Leistung ist in der Vergütung – seien es Pauschalen oder Festbeträge – kein Betrag vorgesehen. lnsofern bleiben Betroffene man­ches Mal tatsächlich auch ohne die notwendige Beratung. Die Deutsche ILCO hat schon seit vielen Jahren gefordert, den Verkauf bzw. die Abgabe von Hilfsmitteln von der Anleitung in ihrem Gebrauch zu trennen. Bis jetzt sind Abgabe und Anlei­tung immer im Produktpreis enthalten, das heißt, sie werden von Unternehmen mit Verkaufs- und Gewinninteresse (Homecareunternehmen, Sanitätshäuser u.a.) erbracht. Stattdessen sollte eine eigenständige Vergütung von qualitätsgesicherter Anleitung und Beratung installiert werden, die zudem dann unabhängig von einem Verkaufsinteresse sein könnte. Diese Forderung der ILCO stieß jedoch nie auf offene Ohren.
Viele Ärzte haben sich der Verordnungs- und Versorgungsverantwortung entzogen
Der Hinweis, dass die medizinische Beratung und die Abklärung von Komplikationen dem Vertragsarzt obliegen, ist zwar grundsätzlich richtig. Allerdings hat sich der Alltag der Stomaversorgung schon seit den 80er Jahren des letzten Jahrhunderts davon entfernt. Mit der Entwicklung und Etablierung der Stomatherapie haben sich die Ärzte praktisch komplett von der Versorgung der Stomaträger entfernt (und das gar nicht ungern, wie uns häufiger von Ärzten bestätigt wird). Das hat gravierende Folgen: Ein Großteil der Vertragsärzte/ Hausärzte hat das Stoma ihrer Patienten noch nie gesehen. Oft wird nicht einmal danach gefragt, wie Betroffene uns immer wieder berichten! Vertragsärzte kennen sich nur selten mit den modernen Hilfsmitteln aus noch wissen sie, was bei z.B. Hautreizungen getan werden könnte. Äußert ein Patient ein solches Problem, wird er in der Regel ohne weitere lnaugen­scheinnahme an eine Pflegefachkraft ("Stomatherapeut") verwiesen mit dem Hinweis, dass die sich besser auskennen. Es stimmt, der Arzt hat immer noch die Verordnungs- und Versorgungsverantwortung, aber wir möchten hier einmal deutlich sagen: Er weiß gar nicht, was genau er da verordnet. Schlimmer: Meist scheint es ihn auch nicht zu interessieren. Das heißt, Ärzte werden für eine Problemberatung honoriert, die sie nicht leisten, denn diese Beratung wird gar nicht von ihm, sondern – wenn der Betroffene Glück hat – von einem dafür nicht bezahlten Leistungserbringer erbracht.
Enttäuschendes Ergebnis der Ausschreibung von Stomaversorgung durch die KKH - die Aktivitäten der ILCO gegen Ausschreibungen gehen also weiter
Die Deutsche ILCO hatte bereits im Frühjahr 2016 gegen die Ausschreibung der Produktgruppe 29 (PG 29 = Stomaversorgung) durch die KKH argumentiert und sich auch an den Patientenbeauftragten der Bundesregierung, Herrn Staatssekretär Karl-Josef Laumann, gewandt. In einem Gespräch im Büro des Patientenbeauftragten in Berlin konnten wir unsere Argumente gegen Ausschreibungen auf diesem Gebiet nicht nur deutlich machen konnten, sondern erfuhren viel Rückhalt und Unterstützung für unsere Position, dass Stomaversorgung mit einem hohen Dienstleistungsanteil verbunden sei.
Was die Ausschreibung der KKH angeht, konnten wir zwar frühzeitig dazu beitragen, dass einige Inhalte abgeändert wurden. Aber unsere Einsprüche und Argumente, die sich grundsätzlich gegen Ausschreibungen richteten, haben leider keinen Erfolg gehabt. Die Ausschreibung wurde im November 2016 in einem Urteil des OLG Düsseldorf als rechtmäßig und korrekt anerkannt.
Mittlerweile sind auch die Bewertungen für fast alle Ausschreibungsgebiete (sogenannte „Lose“) in Deutschland erfolgt. Pro „Los“ haben je drei Bewerber den Zuschlag erhalten (es fehlen nur für einige Gebiete in Norddeutschland (Los 1) die Ergebnisse. Die ILCO verfügt über eine Liste der Ausschreibungsgewinner, die in der Bundesgeschäftsstelle angefordert werden kann. Die KKH kündigt ihre Verträge mit den übrigen bisher zur Versorgung berechtigten Leistungserbringern zum 31.03.2017. Die neuen Verträge werden damit frühestens ab dem 01.04.2017 gültig.
Da es sein kann, dass betroffene KKH-Versicherte Genehmigungen für Stomaversorgung haben, die länger als bis zum 31.03. gültig sind (3-Monats-, 6-Monats- oder Jahresverordnungen), werden diese noch bis zum Ablauf dieser Genehmigungszeit nach den bisherigen Richtlinien versorgt. D.h. diese können bis dahin noch von ihrem gewohnten Leistungserbringe versorgt werden. Wichtig: Der bisherige Leistungserbringer hat auch noch so lange eine Versorgungspflicht! Alle Genehmigungen, die jetzt noch vor dem 31.03.2017 erteilt werden (auch wenn ihre Laufzeit über den 31.03. hinausgeht), erfolgen ebenfalls noch nach dem vor der Ausschreibung geltenden Vertragsrecht. Auch für diese Betroffenen gilt das, was oben geschrieben steht.
Nur für diejenigen KKH-versicherten Stomaträger, deren bisherige Genehmigungen (Verordnungszeitraum) zum 31.03.2017 auslaufen, sowie für Neubetroffene ab dem 01.04. gilt, dass sie ab 01.04.2017 nur noch von den Ausschreibungsgewinnern für ihr Gebiet versorgt werden dürfen. Die bei der KKH versicherten Stomaträger wurden angeschrieben und über die Änderungen informiert.
Natürlich hat jeder Versicherte die Möglichkeit, seine Krankenkasse zu wechseln. Aber auch Wechsel bergen Unsicherheiten. Wenn es einem darum geht, den bisherigen Leistungserbringer „zu behalten“, muss man sich vor einem Wechsel bei der ausgesuchten Krankenkasse erkundigen, ob sie mit diesem überhaupt einen Versorgungsvertrag (nach § 127 Abs. 2 SGB V) hat. Und inwieweit der Erfolg der KKH auch andere Kassen ermutigen wird, Stomaversorgung demnächst auszuschreiben, können wir nicht absehen – befürchten aber, dass es so kommen könnte.
Deshalb sind wir – um schnell reagieren zu können – immer auf Ihre Rückmeldungen angewiesen, wenn Sie Probleme in Ihrer Versorgung erleben, sei es jetzt durch die Ausschreibung, sei es auch, wenn sie bei anderen Krankenkassen als der KKH versichert sind. Wenden Sie sich in solchen Fällen möglichst schnell an die Bundesgeschäftsstelle: Thomas-Mann-Str. 40, 53111 Bonn, E-Mail: info@ilco.de, Tel. 0228 338894-50.
Stomaträger in Schwimmbad und Sauna
Leider gibt es immer noch Vorbehalte und Unsicherheiten, ob Stomaträger ein öffentliches Schwimmbad benutzen dürfen. Selbst bei Ärzten und anderen medizinischen Fachkräften herrscht zum Teil eine erschreckende Unkenntnis. Mit einem eigenen Positionspapier sowie einer Stellungnahme des renommierten Deutschen Beratungszentrums für Hygiene in Freiburg will die Deutsche ILCO hier Klarheit schaffen und endlich erreichen, dass Stomaträger auch in dieser Hinsicht nicht mehr grundlos benachteiligt werden. Die beiden Dokumente können Sie hier herunterladen:
Position der Deutschen ILCO e.V.
Stellungnahme des Deutschen Beratungszentrums für Hygiene