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Timestamp: 2019-11-11 23:38:04
Document Index: 263613876

Matched Legal Cases: ['§ 4', '§ 522', '§ 6', '§ 6', '§ 6', '§ 6', '§ 6', '§ 4', '§ 6', 'BGH', 'BGH', '§ 192', '§ 529', '§ 6', '§ 524']

OLG Frankfurt am Main, 21.02.2018 – 3 U 231/16 › Krau Rechtsanwälte
OLG Frankfurt am Main, 21.02.2018 – 3 U 231/16
§ 4 Abs. 6 MB-KK steht der medizinischen Notwendigkeit einer in der Praxis verbreiteten Heilbehandlung nicht entgangen, auch wenn ihre Eignung Langzeitstudien noch nicht evaluiert ist.
wird darauf hingewiesen, dass beabsichtigt ist, die Berufung der Beklagten gegen das Urteil der 23. Zivilkammer des Landgerichts Frankfurt am Main vom 03.11.2016 (2-23 O 76/15) durch Beschluss gemäß § 522 Abs. 2 ZPO zurückzuweisen.
Der Kläger nimmt die Beklagte auf Leistungen aus einer Krankheitskostenversicherung in Anspruch.
Der Kläger unterhielt bei der Beklagten im Rahmen einer Gruppenversicherung unter anderem für seine Ehefrau, Frau A, als Versicherte eine Krankheitskostenversicherung, hinsichtlich deren Einzelheiten auf den Nachtrag zum Versicherungsausweis (Anlage K1, Anlagenband) sowie die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Gruppenversicherung (AVB-G; Anlage K2, Anlagenband) verwiesen wird. Deren § 6 Abs. 6 lautet:
“Der Versicherer leistet im vereinbarten Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgsversprechend bewährt haben oder angewendet werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; …”
Die Ehefrau des Klägers befand sich in zahnärztlicher Behandlung des Zahnarztes B zum Zwecke einer “Komplettsanierung” ihres Gebisses. Teil der Behandlung war die Einsetzung von acht- bzw. neungliedrigen Brücken aus Zirkoniumdioxid. Die Beklagte lehnte insoweit eine Erstattung in Höhe eines Betrages von € 4.321,00 ab.
Der Kläger hat behauptet, dass die Einsetzung von acht- bzw. neungliedrigen Brücken aus Zirkoniumdioxid medizinisch notwendig gewesen seien.
Die Beklagte hat die medizinische Notwendigkeit in Abrede gestellt, da es für diese Versorgungsform bisher keine wissenschaftlich gesicherten Langzeiterfahrungen gebe.
Nach Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens des Sachverständigen C vom 26.02.2016 (Bl. 124 ff. d. A.) sowie dessen Anhörung in der Sitzung vom 01.09.2016 (Bl. 173 ff. d. A.) hat das Landgericht unter Abweisung der Klage im Übrigen die Beklagte mit Urteil vom 03.11.2016, auf dessen tatsächlichen Feststellungen im Übrigen Bezug genommen wird, verurteilt, an den Kläger Euro 5.171,61 nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 10.04.2015 zu zahlen. Zur Begründung hat es, soweit für die Berufung von Bedeutung, ausgeführt, dass der Kläger gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung von Euro 4.321,00 als Erstattung der Kosten für die acht- bzw. neungliedrigen Brücken habe. Diese Kosten seien von der Beklagten zu ersetzen. § 6 Abs. 6 Satz 1 AVB-G stehe dem nicht entgegen. Die Verwendung der genannten Brücken sei eine von der Schulmedizin überwiegend anerkannte Behandlungsmethode. Der Sachverständige habe ausgeführt, dass es sich zwar um eine neue Behandlungsmethode handele, die aufgrund unzureichender Daten noch nicht vollständig habe evaluiert werden können. Jedoch sei keine Kontraindikation für die vorliegende Konstruktion zu erkennen. Zudem handele es sich nicht um eine umstrittene Behandlungsmethode. Entgegen der Auffassung der Beklagten sei eine Bestätigung der Behandlungsmethode durch wissenschaftliche Studien nicht erforderlich. Vorliegend gehe es nicht um die Abgrenzung zu alternativ-medizinischen Methoden, sondern um die Fortentwicklung eines wissenschaftlich anerkannten Verfahrens. Gerade aus der Verwendung eines für derartige Einsätze anerkannten Materials in einer stabilen vollanatomischen Konstruktion ohne Verblendungen könne der Erfolg der Behandlungsmethode vorhergesagt werden, noch bevor entsprechende empirische Studien abgeschlossen seien. Nicht allgemein anerkannt sei eine Methode erst, wenn namhafte Wissenschaftler sie als unwissenschaftlich bezeichneten, was hier jedoch nicht der Fall sei.
Gegen die Verurteilung hinsichtlich dieses Teilbetrages von Euro 4.321,00 wendet sich die Beklagte mit ihrer Berufung und verfolgt unter Aufrechterhaltung und Vertiefung ihres erstinstanzlichen Vorbringens ihren Klageabweisungsantrag insoweit weiter. Bewährt und schulmedizinisch anerkannt sei für die Anfertigung von Brücken in der hier vorliegenden Größenordnung die Verwendung von Metalllegierungen. Diese verfügten über eine Elastizität, so dass hohe Druckbelastungen, wie sie beim Kauen teilweise auftreten, nicht zum Bruch des Materials führten. Das hier verwendete Zirkoniumdioxid weise eine solche Elastizität nicht auf, so dass die Bruchgefahr größer sei. Dieses Risiko sei aufgrund der Hebelkräfte umso höher, je länger die Brückenkonstruktion sei. Vor diesem Hintergrund sei die Verwendung dieses Materials lediglich für bis zu viergliedrigen Brückenversorgungen wissenschaftlich anerkannt. Obwohl der Sachverständige festgestellt habe, dass es nach den wissenschaftlichen Leitlinien mangels ausreichender Datenlage keine Empfehlung für die hier vorgenommene Versorgungsform gebe, habe das Landgericht der Klage in diesem Punkt stattgegeben. Damit habe das Landgericht den Begriff der Schulmedizin im Sinne des § 6 Abs. 6 AVB-G verkannt. Entgegen der Auffassung des Landgerichts gehe es hier nicht um die frühere Wissenschaftlichkeitsklausel, sondern um die überwiegende Anerkennung durch die Schulmedizin. Bei der Auslegung sei zudem § 6 Abs. 6 Satz 2 AVB-G zu beachten. Soweit das Landgericht auf den Einsatz eines anerkannten Materials abstelle, beruhe das Urteil auf unrichtigen tatsächlichen Annahmen.
das angefochtene Urteil teilweise abzuändern und den Tenor wie folgt neu zu fassen:
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 850,61 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 10.04.2015 zu zahlen.
das Urteil des Landgerichts Frankfurt am Main – 2-23 O 76/15 – vom 03.11.2016 teilweise abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, weitere 3.997,64 Euro nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 10.04.2015 sowie 887,03 Euro vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten an den Kläger zu zahlen.
1. Die Berufung der Beklagten ist zulässig. Sie ist insbesondere form- und fristgerecht eingelegt und begründet worden.
a) In der Sache hat sie jedoch offensichtliche keine Aussicht auf Erfolg.
aa) Das Landgericht hat zutreffend festgestellt, dass der Kläger aus dem zwischen den Parteien bestehenden Krankenversicherungsvertrag gegen die Beklagte einen Anspruch auf Kostenerstattung in Höhe von Euro 4.321,00 für die Versorgung seiner Ehefrau mit acht- bzw. neungliedrigen Brücken hat. Entgegen der Auffassung der Beklagten steht diesem Erstattungsanspruch § 6 Abs. 6 Satz 1 AVB-G nicht entgegen. Danach hat die Beklagte im vereinbarten Umfang für Behandlungsmethoden, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind, zu leisten. Eine allgemeine Anerkennung wird danach nicht gefordert. Die Klausel dient vielmehr zur Abgrenzung zwischen Schulmedizin und der alternativen Medizin (vgl. Prölss/Martin/Voit, VVG, 30. Auflage 2018, MB-KK 2009, § 4, Rn. 82). In der Schulmedizin anerkannte Heilversuche mit noch nicht überwiegend anerkannten Methoden sollen durch die Klausel nicht ausgeschlossen werden. Auch neue Methoden, die eine vorhandene Standardmethode ersetzen sollen, aber noch nicht verbreitet sind, werden durch Satz 1 nicht ausgeschlossen. Würde man die Klausel anders verstehen, so wäre sie wegen Aushöhlung des Versicherungsschutzes unwirksam, weil sie den Versicherten vom medizinischen Fortschritt auch dann abschnitte, wenn die neue Methode aus medizinischer Sicht der Standardmethode überlegen, aber noch nicht überwiegend bekannt und damit anerkannt ist (vgl. Prölss/Martin/Voit, a. a. O., Rn. 83). § 6 Abs. 6 Satz 2 AVB-G betrifft hingegen andere Methoden, die sich entweder in der Praxis ebenso wie in der Schulmedizin bewährt haben, oder wenn sie angewendet werden, weil schulmedizinische Methoden nicht zur Verfügung stehen. Außerhalb der Schuldmedizin bedarf es daher einer Vergleichsbetrachtung, welche Satz 2 fordert (vgl. BGH-NJW 2003, 294). Von der generellen Eignung einer Behandlungsmethode ist jedenfalls dann auszugehen, wenn sie in der Ärzteschaft allgemein als wirksam anerkannt ist, also im Wesentlichen außer Streit steht (vgl. BGH-NJW 1993, 2370). Gesicherte neuartige Methoden dürfen nicht mit der Begründung abgelehnt werden, ihr Nutzen sei nicht durch Langzeiterfahrungen erwiesen (vgl. Prölss/Martin/Vot, a. a. O, § 192 VVG, Rn. 62).
Gemessen an diesen Grundsätzen ist die Feststellung des Landgerichts, dass ein Kostenerstattungsanspruch für die Kronen besteht, nicht zu beanstanden. Soweit sich die Beklagte maßgeblich darauf beruft, dass kein hinreichendes Datenmaterial bestehe, ist aus vorgenannten Gründen eine Erstattungsfähigkeit nicht zu verneinen. Wie bereits ausgeführt, würde dadurch der bestehende Versicherungsschutz ausgehöhlt und die Ehefrau des Klägers als versicherte Person vom medizinischen Fortschritt abgeschnitten werden. Auch die seitens der Beklagten vorgelegten Leitlinien (Anlage 1, Bl. 149 ff. d. A.) stehen dem Kostenerstattungsanspruch nicht entgegen. Vielmehr ist für die hier streitgegenständlich verwendete monolithische, also ohne Verblendungen, Zirkoniumdioxidkeramik keine Aussage getroffen worden. Demgegenüber hat das Landgericht basierend auf dem Gutachten des Sachverständigen C überzeugend die medizinische Notwendigkeit festgestellt. An diese Feststellung ist der Senat nach § 529 Abs. 1 Nr. 1 ZPO grundsätzlich gebunden. Entgegen der Auffassung der Beklagten hat das Landgericht die Tatsachengrundlage, wenn auch mit knapper Begründung, zutreffend erfasst. So hat der Sachverständige C in seinem Sachverständigengutachten vom 12.01.2016 auf Seite 7 die maßgeblichen Feststellungen getroffen, dass die hier konstruierten vollanatomischen Brückengerüste bis zu einer Spanne von 14 Gliedern indiziert sind und auch die erforderliche Anzahl der zulässigen Zwischenglieder gegeben ist. Er hat auch zutreffend ausgeführt, dass die beschriebenen Frakturen bei Brücken aus Zirkoniumdioxidkeramik nur selten aufgetreten seien, es sich dabei aber um verblende Gerüste und nicht wie hier um eine vollanatomische Brücke handelte. Dementsprechend hat der Sachverständige nachvollziehbar und überzeugend ausgeführt, weshalb bei dem verwendeten Material eine solche Bruchanfälligkeit nicht besteht. Dies hat er im Rahmen seiner mündlichen Anhörung in der Sitzung vom 01.09.2016 unter Berücksichtigung der seitens der Beklagten vorgebrachten Einwendungen nochmals bestätigt. So führte er aus, dass die klassische Behandlung, die die Beklagte zu erstatten bereit ist, durch das auch hier streitgegenständlich verwendete Material Zirkoniumdioxid als häufigste Behandlungsmethode verdrängt wurde, man aber wegen des relativ häufigen Abplatzens der Verblendungen zum vollanatomischen Zirkoniumdioxidkeramiken übergegangen sei, bei denen es kein Abplatzen mehr gäbe. Ferner hat er bestätigt, worauf es aus vorgenannten Gründen jedoch nicht ankommt, dass Langzeiterkenntnisse nicht vorliegen. Dementsprechend ist auf Basis der Begutachtung des Sachverständigen das vom Landgericht festgestellte Ergebnis der medizinischen Notwendigkeit der verwendeten Zirkoniumdioxidvollkeramik nicht zu beanstanden. Dieser Feststellung setzt die Beklagte letztlich nur ihre entgegenstehende Auffassung entgegen, ohne die maßgeblichen Feststellungen des Sachverständigen in Zweifel zu ziehen. Die Berufung auf die in Leitlinien kommt, wie bereits ausgeführt, mangels Vergleichbarkeit des Materials nicht in Betracht. Die Feststellung des Sachverständigen, dass überwiegend dieses Material in der zahnärztlichen Praxis schon verwendet wird, hat die Beklagte nicht angegriffen. Dementsprechend bleibt lediglich die Behauptung, dass das Material für viergliedrige Brückenkonstruktionen entwickelt sei, was der Sachverständige jedoch fundiert dadurch wiederlegt hat, dass das Material überwiegend zur Anwendung kommt und auch vom Hersteller für eine weitaus größere Spannweite zur Verwendung freigegeben worden ist. Da der Sachverständige zugleich festgestellt hat, dass die Methode in der Schulmedizin Anwendung findet, kommt § 6 Abs. 6 Satz 2 AVB-G entgegen der Auffassung der Beklagten nicht zur Anwendung.
bb) Den vom Landgericht dem Grunde nach zutreffend festgestellten Zinsanspruch hat die Beklagte mit der Berufung nicht angegriffen, sondern sich lediglich gegen die Erstattungsfähigkeit der Heilbehandlungskosten dem Grunde nach gewendet.
b) Angesichts dessen ist eine mündliche Verhandlung, von der kein weiterer Erkenntnisgewinn zu erwarten ist, nicht geboten. Die Sache hat auch weder grundsätzliche Bedeutung, noch erfordern die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Senats durch Urteil.
c) Vor diesem Hintergrund empfiehlt der Senat der Beklagten zur Vermeidung einer Zurückweisung der Berufung durch einen Beschluss, dessen Begründung sich in einer Bezugnahme auf diesen Hinweisbeschluss erschöpfen könnte, eine Rücknahme der Berufung in Erwägung zu ziehen. Eventuellem neuen Sachvortrags setzt die Zivilprozessordnung enge Grenzen. Eine Zurücknahme der Berufung hätte – abgesehen von den ohnehin anfallenden Anwaltskosten – eine deutliche Reduzierung der Gerichtskosten zur Folge, da sich die Verfahrensgebühren für das Berufungsverfahren im allgemeinen von vier auf zwei Gerichtsgebühren halbieren würden.
2. Der Kläger wird darauf hingewiesen, dass die Anschlussberufung nach § 524 Abs. 4 ZPO ihre Wirkung verliert, wenn die Berufung zurückgenommen oder durch Beschluss zurückgewiesen wird.
OLG Frankfurt am Main, 21.02.2018 – 3 U 56/17 OLG Frankfurt am Main, 21.02.2018 – 11 SV 2/18