Source: http://www.istitutobioetica.org/Documenti/salute/Parere%20nutrizione%20artif.htm
Timestamp: 2018-12-17 02:10:14+00:00
Document Index: 161206221

Matched Legal Cases: ['art. 3', 'art. 4', 'art. 12', 'art. 13', 'art. 4', 'art. 37']

Parere nutrizione artif
Quando uno stimolo con elevato quoziente di interesse viene raccolto dagli organi di senso, l'informazione viene trasmessa alle aree corticali specifiche e, attraverso i circuiti della memoria, comparata con le esperienze passate e depositata nelle aree di "stoccaggio" dei ricordi. Nello stesso tempo, attraverso le proiezioni reticolari, l'evento provoca su tutta la corteccia una reazione di risveglio o di allerta (attenzione "tonica"); la corteccia associativa seleziona quale, fra i vari stimoli che eccedono la soglia, deve occupare il fuoco dell'attenzione (attenzione selettiva o "fasica"; la zona cruciale per quest'ultima funzione sembra essere la corteccia parietale posteriore di destra). Una risposta comportamentale consapevole e adeguata richiede la valutazione della situazione esperienziale e il raffronto con le esperienze passate e con i programmi in corso di realizzazione; necessita quindi la messa in gioco di tutte queste strutture (oltre che, naturalmente, dei canali motori per linguaggio e motilità corporea).
Numerose patologie possono interessare le strutture che mantengono la coscienza. In linea generale, possono essere suddivise in danni metabolici e danni strutturali. I danni metabolici sono costituiti da condizioni che interferiscono con il metabolismo energetico delle cellule nervose (per esempio, l'ipoglicemia). Fino a un certo livello la sofferenza è solamente funzionale e reversibile; oltre a un certo grado le cellule nervose sono lese in maniera irreversibile e il danno si trasforma da funzionale in strutturale. I danni strutturali sono costituiti da alterazioni che fino dall'inizio interessano la compagine anatomica del tessuto nervoso (per esempio, una emorragia cerebrale o la necrosi del tessuto per anossia o ischemia). Nell'epilessia la coscienza è compromessa quando la scarica convulsiva coinvolge e mette fuori funzione, in maniera improvvisa, i circuiti della memoria, le aree associative cerebrali o le strutture cortico-reticolari che mantengono la veglia.
Sono la conseguenza della peculiare distribuzione delle lesioni e delle tecniche rianimatorie, che consentono sopravvivenze prolungate.
· Sindrome di de-afferentazione (locked-in syndrome). E' una condizione di apparente coma, in cui le lesioni intrinseche del ponte (infarti, gliomi infiltranti) interrompono tutte le vie motorie e impediscono ogni comunicazione del paziente verso l'esterno, ma risparmiano la reticolare lasciando integra la coscienza. Il paziente può trasmettere messaggi solo con i movimenti delle palpebre e degli occhi (talora solo con quelli verticali). La condizione simula - a un'osservazione attenta - il coma, con tragiche conseguenze.
* Morte dell'encefalo. E' una condizione artificiale, creata dalla ventilazione assistita, in cui il battito cardiaco prosegue ma la respirazione spontanea è cessata e i polmoni sono ventilati artificialmente. E' scomparso ogni segno di attività encefalica, sia centrale che troncale, mentre possono persistere alcuni riflessi spinali. Secondo la legislazione italiana (leggi n. 644/1975 e n. 578/1993; decreto 582 1994 del Ministero della Sanità), la morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo, inclusa la assenza dei riflessi del tronco, del respiro spontaneo e della attività elettrica cerebrale all'EEG. La condizione va verificata per almeno 6 ore (12 ore fra 1 e 5 anni, 24 ore sotto a un anno di età).
Stato vegetativo e morte cerebrale
E' fuori discussione, dunque, che gli individui in SVP non rispondono ai criteri per l'accertamento della morte cerebrale. Resta il fatto, però, che per essi non sarà mai più possibile un'attività psichica, e che in essi è andata perduta definitivamente la funzione che più di ogni altra identifica l'essenza umana. Essi (così come il feto prima del terzo mese, prima cioè dello sviluppo di un sistema nervoso funzionante, o il bambino nato anencefalico, capace di respirare e di movimenti riflessi o spontanei degli arti) sono esseri puramente vegetativi, la cui "sopravvivenza" è affidata ai presidi che parenti e società sono capaci o disposti a fornire. Di qui la problematicità della definizione dei trattamenti e dell'assistenza sanitaria dovuta e possibile nei loro confronti e delle relative scelte.
I precedenti di altri paesi
La decisione del caso Bland è perfettamente in linea con quella Cruzan nel riconoscere esplicitamente il diritto di ogni individuo di rifiutare trattamenti sulla propria persona, anche quando siano life-saving, e nel considerare l'alimentazione e l'idratazione di un paziente in stato vegetativo permanente come trattamenti medici che possono essere valutati come tali. Diverge invece radicalmente nel criterio cardine che adotta: i giudici americani centrano la decisione sulla volontà del diretto interessato e cercano un possibile appiglio in una manifestazione di volontà anche remota, purché provata con una certa precisione; quelli inglesi invece rinunciano a inseguire una eventuale volontà espressa prima del coma e, soprattutto, attribuiscono grande importanza alla valutazione dei medici. Nell'atteggiamento dei giudici inglesi giocano le cospicue differenze culturali tra i due paesi e, soprattutto, il documento (ampiamente citato nella sentenza) del Comitato etico della British Medical Association (1992), che, proprio sul trattamento dei soggetti in stato vegetativo permanente, prevede la possibilità di sospendere l'alimentazione quando il coma persista da un anno.
La Corte affronta il problema in modo ampio e approfondito, giungendo a due conclusioni. In primo luogo, sul piano normativo generale, non esistono lacune nell'ordinamento né norme in contrasto con la Costituzione; il tutore, sulla base degli artt. 357 e 424 cod. civ., ha la cura della persona "con la conseguenza che nell'interesse del soggetto è legittimato a esprimere o a rifiutare il consenso al trattamento terapeutico"; è legittimato quindi a proporre il ricorso. In secondo luogo, la domanda del tutore viene rigettata "considerato il dibattito ancora aperto in ambito medico e giuridico in ordine alla qualificazione del trattamento somministrato" [alimentazione e idratazione artificiale].
Il problema: chi decide, su cosa e sulla base di quali criteri
Sia a) che b) sono condizioni necessarie del sorgere del problema. Se non vi fosse stato il cambiamento dei modi della decisione clinica (che si vedrà fra breve), il solo fatto dell'apparire nelle nostre società dello SVP non avrebbe costituito il problema che tutti conosciamo.
Terapie, trattamenti medici e assistenza
In questa prospettiva, e in generale, anche per la palliazione o per la mera assistenza alla persona bisogna distinguere tra il dovere sociale di predisporre le condizioni e le strutture necessarie e di offrire quelle possibilità (palliazione, assistenza personale eccetera) e la concreta esecuzione di quegli atti di cura e di assistenza, che non possono che essere giustificati sulla base della volontà del diretto interessato o dall'esistenza di altro obbligo correlato alla sua specifica persona.
I soggetti della decisione: il diretto interessato
Su questo piano è auspicabile che il Parlamento riprenda in considerazione le proposte formulate nella scorsa legislatura in materia di direttive anticipate: proposta di legge numero 5673 - prima firmataria On. Grignaffini - in tema di consenso informato e dichiarazioni di volontà anticipate nei trattamenti sanitari - presentata alla Camera dei Deputati il 22 febbraio 1999; il medesimo testo proposto al Senato, in data 29 giugno 2000, con il numero 4694, d'iniziativa dei Senatori Manconi, Carella e Pettinato.
I soggetti della decisione: il rappresentante legale
D'altra parte nel nostro sistema erano già presenti disposizioni di dettaglio sulla rappresentanza legale in ordine alle cure e ai trattamenti sanitari. Nell'allegato al Decreto Ministeriale, 18 marzo 1998, relativo alle Linee guida di riferimento per l'istituzione e il funzionamento dei comitati etici, all'art. 3.7, si dice che "se uno studio clinico include soggetti non pienamente capaci di intendere e di decidere, la decisione sul consenso informato sarà presa dal rappresentante legalmente riconosciuto… " così nel Decreto Ministeriale, 15 luglio 1997, di recepimento delle Linee guida dell'Unione Europea di buona pratica clinica per la esecuzione delle sperimentazioni cliniche dei medicinali, all'art. 4.8.8 si prevede che "prima della partecipazione del soggetto allo studio, il modulo di consenso informato scritto deve essere firmato e datato personalmente dal soggetto o dal suo rappresentante legalmente riconosciuto e dalla persona che ha condotto la discussione relativa al consenso informato. ". Ancora, nella Legge 22 maggio 1978, n. 194, Norme sulla tutela sociale della maternità e sull'interruzione volontaria della gravidanza, all'art. 12, secondo comma, si dice che "se la donna è di età inferiore ai 18 anni per l'interruzione della gravidanza è richiesto l'assenso di chi esercita sulla donna stessa la potestà o la tutela… " all'art. 13 che "se la donna è interdetta per infermità di mente, la richiesta di cui agli art. 4 e 6 può essere presentata, oltre che da lei personalmente, anche dal tutore… ".
I limiti e gli obblighi dei rappresentanti: la dignità della persona
L'esistenza di pronunciamenti di società scientifiche o di associazioni di medici è per il giudice un confronto e un conforto, e per la società una garanzia di decisioni fondate su dati scientifici ed epidemiologici corretti.
La natura dell'idratazione e della nutrizione e il ruolo dei medici
In caso di compromissione dello stato di coscienza il medico deve proseguire nella terapia di sostegno vitale (trattamento), finche ritenuta ragionevolmente vitale (art. 37).
Conclusioni e raccomandazioni del gruppo di lavoro
• deve essere rispettata la procedura di autorizzazione del tutore secondo le norme vigenti per gli atti di straordinaria amministrazione.
Presidente del gruppo di lavoro:
Prof. Giacomo Marramao (Istituto Orientale di Napoli)
Dott. Walter Montini
1. "In our view the essential component of this syndrome is the absence of any evidence of a functioning mind which is either receiving or projecting information, in a patient who has long periods of wakefulness". (Jennet B., Plum F. "Persistent vegetative state after brain damage. A syndrome in search of a name". Lancet 1972, I, pp. 734-7).