Source: http://docplayer.fi/3423072-Onnettomuustutkintaraportti-dnro-31526-06-2009-kuitu-finland-oy-n-konkurssipesan-tehdasalueella-2-9-2009-sattunut-rajahdys.html
Timestamp: 2017-03-29 08:05:57+00:00
Document Index: 6272180

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Onnettomuustutkintaraportti Dnro 31526/06/2009. Kuitu Finland Oy:n konkurssipesän tehdasalueella sattunut räjähdys - PDF
Onnettomuustutkintaraportti Dnro 31526/06/2009. Kuitu Finland Oy:n konkurssipesän tehdasalueella sattunut räjähdys
Download "Onnettomuustutkintaraportti Dnro 31526/06/2009. Kuitu Finland Oy:n konkurssipesän tehdasalueella 2.9.2009 sattunut räjähdys"
1 Onnettomuustutkintaraportti Dnro 31526/06/2009 Kuitu Finland Oy:n konkurssipesän tehdasalueella sattunut räjähdys Tutkijaryhmä: Heikki Penttinen Tanja Heinimaa2 ONNETTOMUUSTUTKINNAN TIIVISTELMÄ Onnettomuustapaus Tapahtumaaika Tapahtumapaikka Yhteenveto onnettomuudesta ja tutkinnan tuloksista (mitä tapahtui, syyt, seuraukset) Räjähdys Kuitu Finland Oy:n konkurssipesän tehdasalueella säiliön pesun yhteydessä klo Kuitu Finland Oy:n konkurssipesän tehdasalue, Säterintie 6, Valkeakoski. Kuitu Finland Oy:n konkurssipesän tehdasalueella rikkihiilen talteenottorakennuksessa sattui räjähdys palvelutoimittajan pestessä rikkihiilisäiliötä klo Onnettomuuden seurauksena kaksi henkilöä loukkaantui. Räjähdyksen painevaikutuksesta kevennetty seinä lensi paikoiltaan ja säiliön luukun kohdalta kattoluukut avautuivat. Myös lähistöllä olleita henkilöitä kaatui räjähdyspaineen vaikutuksesta, mutta he selvisivät tilanteesta lievin vammoin. Aluksi toisen palovammoja saaneen henkilön tilanne arvioitiin vakavaksi, mutta onnistuneen ensiavun jälkeen vammat lopulta jäivät ennakoitua pienemmiksi. 2 Räjähdyksen syynä oli riittämättömästä inertoinnista johtunut rikkihiilipitoisen kaasu-ilmaseoksen räjähdys todennäköisesti pesusuuttimen iskiessä säiliön sisäseinämää vasten. Säiliön pesu oli onnettomuushetkellä päättymässä. Säiliön luukusta purkautuneet lieskat osuivat työtä tehneiden kasvoihin. Tutkijaryhmän ehdottamat toimenpiteet vastaavan onnettomuuden ehkäisemiseksi Tutkintaraportin päiväys Tutkijaryhmän allekirjoitukset ja nimenselvennykset Säiliön tyhjennys on siirtynyt kuukausilla edelleen säiliössä olevan rikkihiilivaaran ja uuden työmenetelmän valitsemisen takia. Säiliön runko vääntyi räjähdyksen voimasta ja samalla säiliön kaksoisvaipparakenne vaurioitui. Alla esitetyt suositukset ovat tutkijaryhmän näkemys vastaavien onnettomuuksien välttämiseksi. Suositukset ovat yleisiä, eivätkä kuvaa kaikilta osin tässä onnettomuustutkinnassa esille nousseita asioita. Tutkijaryhmä ehdottaa vastaavien onnettomuuksien välttämiseksi seuraavia asioita: Tilaajan ja palvelutoimittajan välisissä sopimuksissa huomioidaan kemikaaliturvallisuuden mukaiset vastuut ja velvoitteet sekä selkeästi määritellään käytönvalvojan rooli. Työnsuunnittelussa huomioidaan kokonaisturvallisuus (mm. prosessiturvallisuus ja henkilöturvallisuus). Valvotaan ennakkoon laaditun suunnitelman mukaisesti jatkuvatoimisilla mittauksilla turvallisten olosuhteiden säilyminen työkohteessa. Erityisosaamista vaativat kemikaalisäiliöiden tyhjennykset ja puhdistukset tehdään vain turvalliseksi todetuilla työmenetelmillä Heikki Penttinen Tanja Heinimaa3 Määritelmiä: 3 Tehdas Rikkihiilisäiliön pesuohje 3-Rikkihiilisäiliön erotus-, tyhjennys- ja tarkastusohjeet Tehtäväkohtainen riskinarviointi Pesusuutin Kuitu Finland Oy, Kuitu Finland Oy:n konkurssipesä Kuitu Finland Oy:n konkurssipesän laatima ohje Konkurssipesän mukaan se on yhteisen työmaan ohjeistus pesutyöhön liittyen. Ohje liittyi onnettomuussäiliön pesutyöhön. Kuitu Finland Oy:n laatima työohje tilanteisiin, jolloin tuotantoprosessi on normaalisti käynnissä (voidaan hyödyntää esim. toisia säiliöitä). Ohjetta käytettiin taustamateriaalina palvelutoimittajan suorittaman pesutyön suunnittelussa. Palvelutoimittajan edustajan laatima arviointi. Palvelutoimittajan mukaan riskinarvioinnissa on käsitelty vain niitä asioita, mitä ei ole tullut muualla esille. Palvelutoimittajalta oli ostettu pesutyö laajamittaisella sopimuksella, mikä sisälsi työn kokonaisvaltaisen suunnittelun, toteutuksen työnjohtoineen ja riskikartoituksineen. Tehtaan laatima pesuohje sekä palvelutoimittajan laatima tehtäväkohtainen riskinarviointi toimivat palvelutoimittajan mukaan sekä ohjeina että työsuunnitelmana. Pääasiassa viemäreiden aukaisuun tarkoitettu laite ("ryömijä"). Säiliön pesussa suutin liitettiin painevesiletkun päähän. Pesusuuttimesta ohjautuu vesisuihku taaksepäin noin 60 baarilla. (Kuva 5)4 4 Sisällysluettelo: Onnettomuustutkinnan tiivistelmä Määritelmiä 1 Toiminnan yleiskuvaus Onnettomuuspaikan kuvaus Tapahtuman kuvaus Tapahtumat ennen onnettomuutta Onnettomuustilanne ja olosuhteet onnettomuuden sattuessa Palo- ja pelastustoimenpiteet Onnettomuuden seuraukset Pesutyön suunnittelu, työluvat ja perehdytys Pesutyön suunnittelu Työluvat Perehdytys Onnettomuuden tutkinta Tutkinnan tulokset Räjähdykseen johtaneita syytekijöitä Vaaratilanteiden ehkäisemiseen liittyvien arviointien kattavuus Kyseiseen toimintaan liittyvät työmenettelyt ja niiden kattavuus Toimintaan liittyvät vastuukysymykset ja niiden vaikutus onnettomuuteen Lainsäädännön vaatimusten noudattaminen Muut onnettomuuteen vaikuttaneet seikat Haastattelut ja poliisikuulustelut Johtopäätökset Toimenpide-ehdotukset Liitteet: Liite 1 Yhteenveto onnettomuuden syytekijöistä AcciMap-kaaviona Rapotissa olevat valokuvat on saatu poliisilta, aliurakoitsijalta tai Tukesin tutkijaryhmältä.5 5 1 Toiminnan yleiskuvaus Kuitu Finland Oy on Valkeakoskella sijaitseva viskoosikuitua valmistava yritys. Kuitu Finland Oy hakeutui konkurssiin joulukuussa Tehtaan toimintaa jatkaa konkurssipesä. Tuotantoprosessi on lopetettu ja tehtaalla tehdään puhdistus- ja pesutöitä. Onnettomuushetkellä konkurssipesän palveluksessa oli 39 työntekijää, joista noin 10 hallinnollisissa tehtävissä. Tehdasalueella toimi myös muita pienempiä yrityksiä. Kuitu Finland Oy:n päätuote on ollut viskoosikuitu, joka valmistetaan liukoselluloosasta. Merkittävimmät vaaralliseksi luokitellut kemikaalit ovat rikkihiili ja natriumvetysulfidiliuos. Konkurssin jälkeen kemikaaleja on kuljetettu tehtaalta pois. Tehdas sijaitsee Valkeakoskella noin kilometrin päässä kaupungin keskustasta niemellä, jota ympäröi Mallasvesi. Lähin kaavoitettu asuinalue, Ulvajanniemi, sijaitsee tehdasalueen pohjoispuolella Ulvajanlahden takana. Etäisyys lähimpiin omakoti- ja kerrostaloihin on noin 400 metriä. Tällä alueella asuu noin 1000 asukasta. Tehdasalueen läheisyydessä ei ole Natura-alueita. 2 Onnettomuuspaikan kuvaus Räjähdys tapahtui tehdasalueen pohjoisreunalla sijaitsevassa rikkihiilen talteenottovarastossa (kuva 1). Varastossa oli viisi rikkihiilisäiliötä. Säiliöt 1-3 ovat kooltaan 100 m 3, säiliöt 4 ja 5 54 m 3 (kuvat 2 ja 3). Tehdas on esittänyt Tukesille rikkihiilivaraston muutoshakemuksen liitteenä (Tukes päätös 6/36/1999) talteenottorakennuksen paineenkevennyksestä VTT:n tekemät laskelmat (Tutkimusseloste ENE6/12/98). Räjähdysluukkujen avautumispaineeksi on ilmoitettu 1,0 kn/m 2, kevennettyjen seinien paineenkesto on mitoitettu paineelle 5,0 kn/m 2. Kuva 1. Rikkihiilen talteenottolaitoksen sijainti tehdasalueella6 6 5-säiliö 4-säiliö 3-säiliö 2-säiliö 1-säiliö Kuva 2. Säiliöiden sijainti rikkihiilivarastossa. Onnettomuus tapahtui pestäessä 3-säiliötä. Miesluukut piirretty 3-säiliöön. Kuva 3. Poikkileikkaus rikkihiilen talteenottolaitoksen varastosta.7 7 Onnettomuus tapahtui pestäessä 100 m 3 :n rikkihiilisäiliötä (säiliö nro 3). Säiliön kaksi miesluukkua sijaitsivat vierekkäin säiliön hoitotason puoleisessa päädyssä. Säiliö oli asennettu hieman kaltevasti. Imu- ja typpiletku vietiin säiliöön miesluukusta, joka oli lähimpänä hoitotasoa. Pesuletku vietiin toisesta miesluukusta. Säiliön pesuun käytetty imuauto sijaitsi lähellä ulko-ovea. Tilapäinen typpiasema sekä aktiivihiilisuodattimet sijaitsivat noin 10 metrin päässä ulko-ovesta rinteen alapuolella (kuva 4). Kuva 4. Typpiasema ja takana rikkihiilivarasto. Aktiivihiilisuodattimet sijaitsevat typpiaseman oikealla puolella (ei näy kuvassa). 3 Tapahtuman kuvaus 3.1 Tapahtumat ennen onnettomuutta Kuitu Finland Oy:n konkurssipesä (jatkossa tehdas) oli laatinut rikkihiilen prosessointia koskevan palvelusopimuksen palvelutoimittajan kanssa. Sopimuksen mukaan palvelutoimittaja huolehtii rikkihiilivaraston säiliöiden materiaalijäämien tyhjentämisen ja pesun sekä toiminnassa syntyvien materiaalien käsittelyn. Palvelutoimittaja käytti työssä aliurakoitsijoita. Tehtaan edustaja antoi turvallisuuskoulutusta niille palvelutoimittajan ja heidän aliurakoitsijoiden työntekijöille, jotka eivät olleet saaneet sitä aikaisemmin. Pesutyön toteutuksen läpikäynti tapahtui ennen työn aloittamista palvelutoimittajan ja tehtaan edustajan kesken sen varmis-8 tamiseksi, etteivät aiotut toimenpiteet ole ristiriidassa yhteisellä työmaalla käynnissä olleiden muiden töiden kanssa. Kaasuntoimittaja oli antanut käyttökoulutuksen ja kirjalliset ohjeet typpiaseman valvonnasta työn valvojille. Työnsuunnittelu ja työmenetelmät valittiin palvelutoimittajan toimesta. Palvelutoimittaja vastasi pesutyöhön ja inertointiin käytetyn laitteiston ja aliurakoitsijoiden määrittelystä ja hankkimisesta. Suunnitteluun tarvittavaa tietoa varastorakennuksen laitteistosta, laitteiden sijainnista, rikkihiilen ominaisuuksista ja työmaan olosuhteista saatiin tehtaan henkilöstöltä. Säiliö oli päätetty inertoida ennen työn alkua ja sen kestäessä käyttäen nestetyppisäiliöstä höyrystettyä typpikaasua. Inertointilaitteisto vuokrattiin kaasuntoimittajalta. Kaasuletkun päähän asennettu metalliputki liittimineen oli palvelutoimittajan rakentama. Säiliön pesemiseen ja pesunesteen pois imemiseen käytettiin alihankkijaa, jonka yhdistelmäpesuauto oli varustettu imuletkulla ja korkeapainepesurilla. Pesuri on suunniteltu viemärien aukaisuun (kuva 5). Imuauton säiliöstä poistokaasut johdettiin aktiivihiilijärjestelmän kautta ilmaan reilun kymmenen metrin etäisyydellä varastorakennuksesta. Paikalle tuotu pesulaitteisto oli yhdistetty samaan potentiaaliin varastorakennuksen rakenteiden ja säiliön kanssa potentiaalintasauskaapeleilla. 8 Kuva 5. Pesutyössä käytetty pesusuutin Pesutyöhön osallistui neljä henkilöä (kaksi sisällä varastorakennuksessa, yksi imuautolla sekä yksi ovella toiminut yhdysmies) yhden heistä toimiessa työnjohtajana. Tehtaan henkilöstö ei osallistunut varsinaiseen pesu- ja tyhjennystoimintaan tai sen työnjohtoon. Varastorakennuksen sisällä keskimmäisenä sijaitseva makaava 100 m 3 rikkihiilisäiliö (3-rikkihiilisäiliö) oli tyhjätty rikkihiilestä noin kaksi viikkoa ennen onnettomuuspäivänä aloitettua puhdistusta. Säiliö oli erotettu tehtaan henkilöstön toimesta muusta prosessista irrottamalla kaikki säiliöön yhteydessä olevat putkilinjat noin viikko ennen puhdistustyötä. Säiliö oli pumpattu niin tyhjäksi kuin9 se erillistä pumppua käyttäen oli mahdollista. Säiliön pohjalle jäi rikkihiilijäämiä, aktiivihiilimurua ja vettä muutaman senttimetrin kerros. Pesutyö aloitettiin noin kello Pesun alkuvaiheessa säiliöön johdettiin vettä palovesiletkulla suuremman kiintoainemäärän poistamiseksi imuletkulla ja säiliötä typetettiin. Pesun alkuvaihe päättyi noin kello 14.00, jolloin pidettiin tauko. Pesu ja imu lopetettiin sekä suljettiin imuletkuun liitetty typpilinja. Säiliön typetystä jatkettiin tauon aikana. Tauon jälkeen pesua jatkettiin noin kello Vesiletkun päähän liitettiin pesusuutin. Pesusuuttimesta ohjautuu vesisuihku taaksepäin noin 60 baarilla. Pesusuuttimen etenemisestä vastasi luukulla ollut työntekijä Onnettomuustilanne ja olosuhteet onnettomuuden sattuessa Juuri ennen onnettomuutta säiliön lähellä olleet kaksi työntekijää havaitsivat, ettei pesusuutin kulkenut tasaisesti. Säiliön kannella pesua tehnyt henkilö veti säiliön peräpäädyssä ollutta pesuletkua takaisin, jolloin kuului kaksi perättäistä kumahdusta. Välittömästi sen jälkeen säiliön luukusta tullut tulilieska osui luukulla olleen työntekijän kasvoihin sekä hänen takanaan työtä seuranneeseen työnjohtajaan. Kummatkin pääsivät pakenemaan rakennuksesta ulos omin voimin. Tapahtumahetkellä varaston oviaukolla työtä olivat tarkkailemassa myös kolme tehtaan palveluksessa olevaa henkilöä sekä kaksi pesutyöhön osallistunutta. Kolme aukinaisen ulko-oven vieressä olleista henkilöistä kaatui painevaikutuksen takia. Paikalla olleet aloittivat välittömästi palovammoja saaneiden työntekijöiden vesivalelun ja riisuivat palaneet vaatteet ja varusteet pois. Räjähdyksen kuulivat ja näkivät useat lähistöllä olleet henkilöt. Säiliön vieressä olleiden silminnäkijöiden mukaan säiliön luukuista nousi keltainen tai vihreäkeltainen liekki. Yksi silminnäkijä kuvasi sinisen leimahduksen ja pilven varastorakennuksen yläpuolella. Kauempana olleet silminnäkijät kuulivat kovan pamauksen ja näkivät metriä korkean tomupilven rakennuksen yläpuolella. Imuauton kuljettaja näki rakennuksen päätyseinän lentävän ulos paineenvaikutuksesta, tavaraa lentävän ilmaan ja sitten ilman olleen mustanaan savua ja pölyä. Tuli jätti jälkensä säiliön miesluukkujen yläpuolella olleisiin rakenteisiin, mutta ei aiheuttanut suurempaa tulipaloa. Räjähdyksen jälkeen palovahti avasi sammutusvesijärjestelmän. Imuauton kuljettaja pysäytti välittömästi räjähdyksen jälkeen auton moottorin ja muut laitteet. 3.3 Palo- ja pelastustoimenpiteet Välittömästi onnettomuuden jälkeen paikalla olleet ottivat yhteyttä sekä portille että suoraan aluehälytyskeskukseen. Pirkanmaan hätäkeskus vastaanotti hälytyksen kello Ensimmäisenä onnettomuuspaikalle ennätti tehtaan oma palokunta. Sammutusvesijärjestelmää pidettiin päällä aluepelastuslaitoksen paikalle saapumiseen asti (klo 14.53). Sen jälkeen varastorakennukseen meni kaksi tehdaspalokuntalaista paineilmalaitteissa varmistamaan, palaako säiliössä edelleen. Koska säiliön luukusta nousi edelleen harmaata savua/kaasua, päätettiin kytkeä sammutusvedet uudelleen päälle. Säiliön sisälle ei johdettu vettä. Yksi sprinklerijärjestelmän suuttimista oli onnettomuussäiliön miesluukkujen yläpuolella ja siitä suihkusi vettä säiliöön. Sammutusvedet katkaistiin noin kello 16 ja aloitettiin tyhjennyspumppaus säiliöiden suoja-altaasta. Alimmaiset kaasumittarit kastuivat sammutusvedestä ja olivat osittain veden alla. Vesiletkua käytet-10 tiin ainoastaan kattorakenteessa olleen pienen palon sammutukseen. Onnettomuuden jälkeen tehtaan oma palokunta huolehti jälkivartioinnista seuraavaan aamuun saakka. Tehtaan henkilöstölle järjestettiin viipymättä kriisipalvelua työterveyshuollon avustuksella. Onnettomuuden ja sammutustyön aikana paikalla olleet henkilöt testattiin rikkihiilialtistuksen selvittämiseksi. Altistumista ei testien mukaan todettu Onnettomuuden seuraukset Räjähdyksen seurauksena varastorakennuksen katolla olleet paineenpurkausluukut aukesivat ja varastorakennuksen kevytrakenteisen paineenpurkuseinän elementit irtosivat ja putosivat noin 1-2 metrin päähän seinästä (kuva 6). Paineenpurkausluukkujen aukeamisen lisäksi säiliön yläpuoliset kattopellit vääntyivät, sähkökaapeleita vaurioitui ja kattohuopa irtosi välittömästi säiliön miesluukkujen yläpuolelta. Kuva 6. Räjähdyksen seurauksena paineenpurkausseinä sortui Säiliön miesluukulla pesutöitä tehneet kaksi työntekijää saivat palovammoja kasvoihinsa ja toinen myös käsivarteensa. Heidät vietiin sairaalahoitoon. Varastorakennuksen oviaukolla tapahtumahetkellä olleista muut eivät joutuneet sairaalahoitoon. Sammutusvedet eivät kontaminoituneet, koska rikkihiiltä ei joutunut nestemäisenä säiliön ulkopuolelle. Katon rakenteissa todetun pienen palon paikalla olleet arvioivat johtuneen säiliöstä räjähdyksen voimasta lentäneestä rikkihiilestä.11 11 Onnettomuuteen osallisena ei ollut rikkihiilen lisäksi muita kemikaaleja. Onnettomuudesta ei aiheutunut muita välittömiä tai välillisiä päästöjä. 5 Pesutyön suunnittelu, työluvat ja perehdytys 5.1 Pesutyön suunnittelu Kuitu Finland Oy:n konkurssipesä (tehdas) teki palvelusopimuksen rikkihiilen hävittämisestä ja rikkihiilisäiliöiden puhdistamisesta heille entuudestaan tutun palvelutoimittajan kanssa elokuussa Sopimuksen mukaan palvelutoimittaja suunnittelee pesu- ja puhdistustoiminnan, valitsee sopivat työmenetelmät, työvälineet ja alihankkijat sekä huolehtii toiminnan työnjohdosta ja turvallisuusjärjestelyistä. Palvelutoimittaja oli tehnyt pesutyön suunnittelua jo ennen sopimuksen laatimista suorittaessaan muita puhdistustoimenpiteitä keskustellen ja havainnoiden tehtaan edustajien kanssa. Tehtaalla ei ollut kokemusta säiliöiden pesusta inertointikaasun avulla. Palvelutoimittajalla oli pitkä kokemus palavien nesteiden säiliöiden pesusta, mutta rikkihiilisäiliöiden pesusta heillä ei ollut kokemusta. Tehdas oli laatinut 3-rikkihiilisäiliön erotus-, tyhjennys- ja tarkastusohjeen ( ) tilanteisiin, jolloin tuotantoprosessi on normaalisti käynnissä (voitiin hyödyntää esim. toisia säiliöitä). Tehtaan edustaja oli lisäksi laatinut kyseistä 3-säiliötä koskevan rikkihiilisäiliön pesuohjeen. Konkurssipesän mukaan pesuohje oli yhteisen työmaan ohjeistus pesutyöhön liittyen. Palvelutoimittaja otti huomioon työtä suunniteltaessa molemmat edellä mainitut ohjeet ja laati tehtäväkohtaisen riskinarvioinnin rikkihiilisäiliöiden pesuun. Palvelutoimittaja lähetti tehtäväkohtaisen riskinarvioinnin konkurssipesän edustajille edellisenä päivänä ennen pesutyön aloittamista. Palvelutoimittajan mukaan riskinarvioinnissa on käsitelty vain niitä asioita, mitä ei ole tullut muualla esille. Tehtaan laatima pesuohje sekä palvelutoimittajan laatima tehtäväkohtainen riskinarviointi toimivat palvelutoimittajan mukaan sekä ohjeina että työsuunnitelmana. 5.2 Työluvat Onnettomuuspäivän aamuna palvelutoimittajan ja tehtaan edustajat kävivät yhdessä läpi selvitykset ja kirjoittivat työluvan 3-rikkihiilisäiliön pesuun. Tämän lisäksi tehtaan edustaja kirjoitti säiliötyöluvan ja imu-/pesuauton käyttöluvan tehtaan käytännön mukaisesti ennen pesutöiden aloittamista. 5.3 Perehdytys Kaikilla pesutyöhön osallistuneilla työntekijöillä oli voimassa oleva työturvallisuuskortti. Tehdas järjesti koulutuksen kaikille pesutyöhön osallistuville työntekijöille. Koulutuksessa käytiin läpi alueella työskentelyn lisäksi mm. rikkihiilen käyttöturvallisuustiedote, työlupamenettely, kokoontumispaikat, toiminta onnettomuustilanteissa sekä työpistekohtaisia asioita. Koulutus kesti tunnin. Pesutyöhön osallistuvilla oli usean vuoden kokemus palavien nesteiden säiliöiden pesusta. 6 Onnettomuuden tutkinta Tukes nimitti onnettomuustutkintaryhmän, ylitarkastaja Heikki Penttisen ja turvallisuusinsinööri Tanja Heinimaan. Tutkinnan yhteydessä Tukes on käynyt tehtaalla neljä kertaa. Ensimmäisessä palaverissa Tukesista oli läsnä ylitarkastaja Erkki Teräsmaa.12 12 Tehdas on ollut yhteydessä ympäristöviranomaiseen puhelimitse onnettomuuden jälkeen. Onnettomuudessa ei tiettävästi tullut ympäristöpäästöjä, joten ympäristöviranomaiselle ei ole tarvinnut tehdä tarkempia selvityksiä. Tehdas on toimittanut ympäristöviranomaisille alustavan tehtaan lopetussuunnitelman. Työsuojeluviranomainen kävi onnettomuuspaikalla heti onnettomuuden jälkeen ja Tukesin kutsumana onnettomuustutkintaa aloitettaessa. Onnettomuustutkintaa on tehty yhteistyössä tehtaan ja palvelutoimittajan sekä poliisin ja työsuojelupiirin kanssa. Onnettomuudessa mukana olleet yritykset ovat toimittaneet tutkinnan aikana pyydettyjä asiapapereita ja tietoja. Tukes on saanut käyttöönsä yrityksen sekä poliisin onnettomuuspaikalta ottamia valokuvia. Tukes otti haltuunsa loukkaantuneiden suojavarusteita, pesusuuttimen ja typetysputken mahdollisia jatkotutkimuksia varten. Tehtaan edustajat haastattelivat palveluksessaan olevia silminnäkijöitä sekä yhdessä palvelutoimittajan kanssa laativat Root Cause analyysin onnettomuudesta. Poliisi kuulusteli onnettomuudessa loukkaantuneita sekä muita töihin osallistuneita. Tukes harkitsi inertointiin käytetyn typen määrän selvittämiseksi rekonstruoitua mittausta, mutta luopui siitä riittävän lähtötiedon puuttuessa. 7 Tutkinnan tulokset 7.1 Räjähdykseen johtaneita syytekijöitä Palamisteorian mukaan räjähdys edellyttää toteutuakseen palavan kemikaalin, hapen ja syttymislähteen. Poissulkemalla näistä yksikin tekijä, räjähdystä ei satu. Pesutyössä oli tarkoitus poissulkea happi inertoimalla säiliö eli syrjäyttämällä happi typellä. Syttymiskelpoinen kaasu-ilmaseos säiliössä on mahdollista, jos inertointi on riittämätön. Kirjallisuustietojen mukaan rikkihiiliseos on erittäin reaktiivinen ja tarvitsee räjähtääkseen ainoastaan 7,5 % happipitoisuuden ja erittäin pienen sytytysenergian. Pesuohjeessa eikä tehtäväkohtaisessa riskinarvioinnissa ollut mainintaa vaadittavasta happipitoisuuden tasosta säiliössä. Pesu oli työntekijöiden mukaan onnettomuuden sattuessa loppuvaiheessa. Räjähdys tapahtui puhdistettavan rikkihiilisäiliön sisällä ns. sisätilaräjähdyksenä, joka synnyttää voimakkaan paineaallon. Syttymisen aiheuttajana on hyvin todennäköisesti ollut pesutyössä liikuteltu pesusuutin. Painepesuletkun päässä rekyylivoimalla etenevä pesusuutin on iskeytynyt voimalla säiliön sisäpintaa vasten. Tästä aiheutuivat läsnäolijoiden kuulemat kaksi kumahdusta. Välittömästi kumahdusten jälkeen seurasi räjähdys, jolloin paineenpurkauksen voimasta liekit löivät ulos säiliöstä avoinna olleista miesluukuista. Räjähdyksen voimasta myös typpiletku metalliputkineen lensi luukusta ulos. Letkun päässä ollut liitos murtui ja siitä irronnut metalliputki löytyi säiliön läheltä lattialta. Pesusuuttimen paineletku nokeentui säiliön luukun kohdalta, mutta ei palanut puhki. Pelastushenkilöstö veti pesu- ja imuletkut pois säiliöstä ja myöhemmin pesusuutin toimitettiin tutkijaryhmälle. Valurautaisessa pesusuuttimessa ei ollut havaittavissa räjähdyksen aiheuttamia jälkiä. Alla olevissa taulukoissa 1 ja 2 on tarkasteltu räjähdyksen mahdollisia syytekijöitä. Taulukossa 1 on pohdittu mahdollisia syttymislähteitä ja taulukossa 2 mahdollisia syitä räjähdyskelpoisen ilmaseok-13 sen muodostumiseksi. Yhteenveto onnettomuuden syytekijöistä on esitetty liitteessä 1 AcciMapkaaviona. Taulukko 1. Räjähdykseen johtaneen syttymislähteen tarkastelu Räjähdykseen johtaneet syyt/ Syttymislähde Syttymislähde Puolesta Vastaan Pesusuutin - Säiliön pesijän mukaan pesusuutin ei kulkenut tasaisesti ennen kolahduksia. - Pesusuuttimen letkun pituutta ei oltu mitattu (pesusuutin oli todennäköisesti noussut säiliön päädystä ylöspäin ennen takaisinvetoa). - Onnettomuus sattui pesijän vetäessä pesusuutinta taaksepäin. - Säiliön perältä kuului kaksi kolahdusta ennen räjähdystä. Typpiputki - Typpiputki ei ollut ruostumatonta terästä niinkuin säiliön sisävuoraus. Mahdollisuus kipinään putken kolahtaessa pohjaan. - Haastattelujen mukaan typpiputki oli kiinnitetty siten, ettei se päässyt kolahtamaan säiliön reunaan tai pohjaan. - Kolahdukset ja räjähdyksen ääni Säiliön pohjalle pudonnut esine (esim. kännykkä, happimittari) Muu syttymissyy (kemiallinen reaktio, itsesyttyminen) - Pienikin minimisyttymisenergia olisi riittänyt räjähdykseen. - Rikkihiilen itsesyttymislämpötila on alhainen (n. 95 C). kuuluivat säiliön perältä. - Matkapuhelimet oli jätetty Ex-tilan ulkopuolelle. - Tutkinnassa ei selvinnyt, että taskuissa olisi ollut tavaraa. - Happimittarit olivat työasussa räjähdyksen jälkeen. - Kolahdukset ja räjähdyksen ääni kuuluivat säiliön perältä. - Pesuvettä ei lämmitetty, joten itsetyttyminen on epätodennäköistä. - Rikkihiilen kanssa reagoivia kemikaaleja ei ollut säiliössä. 1314 Taulukko 2. Räjähdyskelpoisen kaasu-ilmaseoksen muodostumisen tarkastelu Räjähdykseen johtaneet syyt / Räjähdyskelpoinen kaasu-ilmaseos 14 Räjähdyskelpoinen kaasuilmaseos Säiliön pohjalla oli rikkihiiltä Puutteellinen inertointi Väärää ainetta typpisäiliössä Puolesta - Pestävän säiliön pohjasakka sisälsi rikkihiilen ja veden lisäksi aktiivihiiltä ja ruostetta. Hiili ja ruoste toimivat adsorpenttinä rikkihiilelle. - Räjähdyksessä säiliön vuoraus rikkoontui ja rikkivetyä havaittiin tarkastusrei istä sekä pitoisuusmittarilla säiliön sisältä. - Mittauksilla ei varmistettu inertoinnin riittävyyttä. - Inertointia varten syötettiin typpeä vain säiliön aukinaisten luukkujen läheisyyteen. - Säiliön aukinaisista luukuista oli mahdollista virrata ilmaa säiliöön. - Jälkeenpäin tehdyssä inertointikokeessa hiilidioksidilla saavutettiin 2 % happipitoisuus syötön ollessa n. 250kg/h (n. 400 kg/1,5 h) puolta pienempään säiliöön. Onnettomuustapauksessa syöttö oli avonaisesta luukusta ja inertointikokeessa säiliön perältä. Onnettomuuteen johtaneessa säiliöpesussa käytettiin typpeä kaasuntoimittajan mukaan 400 kg ja typetysaika 1 h 40 min. Tuntematon osa tästä määrästä syötettiin imuletkuun eikä säiliöön. - Räjähdys sattui "typetyksestä" huolimatta. Vastaan - Miesluukun kohdalla ei näkynyt nestettä ennen räjähdystä. - Puhdistustyön ensimmäinen vaihe sujui ongelmitta. - Typen syöttöä säiliöön pesutyön aikana ei keskeytetty. - Typpisäiliön sisällöstä saatiin selvitys eli käytettiin typpeä. 7.2 Vaaratilanteiden ehkäisemiseen liittyvien arviointien kattavuus Palvelutoimittaja laati saamiensa tietojen ja ohjeiden perusteella tehtäväkohtaisen riskinarvioinnin. Palvelutoimittajan mukaan tehtäväkohtaisessa riskinarvioinnissa korostettiin vain asioita, mitä ei muussa yhteydessä ollut tullut esille. Tehtäväkohtainen riskinarviointi ja pesuohje toimivat palvelutoimittajan mukaan työsuunnitelmina ja -ohjeina. Arvioinnit oli laadittu toiminnanharjoittajien yleisten periaatteiden mukaisesti. Rikkihiilisäiliön pesun tehtäväkohtaisessa riskinarvioinnissa oli kirjattu altistumisriskiksi typetyksestä johtuva hapen puute. Yleiseksi suojaustoimeksi oli määritelty typen määrän/virtauksen huomiointi. Työntekijöillä oli raitisilmasuodattimet ja happimittarit.15 15 Tehtäväkohtaisesta riskinarvioinnista eikä rikkihiilisäiliön pesuohjeesta ilmene, miten piti varmistaa säiliön riittävä typetys räjähdysvaarallisen ilmaseoksen syntymisen estämiseksi. Käytetyn typen määrää eikä virtausta mitattu pesutyön aikana. Virtausta säädeltiin "käsituntumalta". Työntekijöiden kertoman mukaan typpiventtiili oli auki ja virtauksen äänestä kuultiin, että typpeä virtaa putkistossa. Imuautoon kytketyn typpiletkun venttiilin arvioitiin olleen auki noin 20 %:sti. Riskinarvioinnissa otettiin kantaa maadoituksiin ja ne oli myös asianmukaisesti toteutettu. 7.3 Kyseiseen toimintaan liittyvät työmenettelyt ja niiden kattavuus Pesutyön suunnittelussa toiminnanharjoittajat käyttivät yleisesti käytössään olevia toimintatapoja. Pesuohjeessa tai tehtäväkohtaisessa riskinarvioinnissa ei käytetty apuna yksityiskohtaisempia systemaattisia arviointimenettelyjä. Tästä syystä työmenetelmiä valittaessa keskeisiä vaaratekijöitä jäi huomioimatta. Työnsuunnittelussa olisi pitänyt tarkastella tarkemmin räjähdyksen mahdollistavia tekijöitä sekä vertailla erilaisia työmenetelmiä. Kirjallisissa työohjeissa ei huomioitu esimerkiksi säiliön toisessa päädyssä sijaitsevia yhteitä, joista inertointi olisi voitu myös tehdä. Kyseiset yhteet oli esitelty palvelutoimittajalle. Ohjeissa ei kuvattu säiliön pesussa tarvittavien letkujen vientiä säiliöön. 7.4 Toimintaan liittyvät vastuukysymykset ja niiden vaikutus onnettomuuteen Joulukuussa 2008 konkurssiin hakeutuneen Kuitu Finland Oy:n toimintaa jatkoi konkurssipesä. Konkurssipesä on tehnyt rikkihiilisäiliöiden tyhjentämisestä, rikkihiilen poiskuljettamisesta sekä säiliöiden pesusta sopimuksen palvelutoimittajan kanssa. Sopimuksen mukaan palvelutoimittaja vastaa mm. säiliöiden pesusta. Sopimuksessa mainitaan rikkihiilen vaarallisuus ja todetaan, että palvelutoimittajalle on annettu mahdollisuus tutustua rikkihiileen ja sen ominaisuuksiin ennen sopimuksen allekirjoitusta. Kemikaalisäädösten mukaisina vastuuhenkilöinä toimivat tehtaan vastuuhenkilöt; tuotantopäällikkö toimintaperiaatteista vastaavana ja toinen käynnissäpitovastaavista kemikaalien käytönvalvojana. Tehtäväkohtaisen riskinarvioinnin oli tehnyt palvelutoimittajan työnjohtaja. Tehtaan palveluksessa oleva henkilö laati ja allekirjoitti tehtaan käytännön mukaiset luvat. Kaikkiaan lupia annettiin kolme kappaletta, joista yksi koski rikkihiilisäiliön pesua, toinen oli säiliötyölupa ja kolmas imu/ pesuauton käyttölupa. Rikkihiilisäiliön pesuluvan allekirjoitti myös palvelutoimittajan työnjohtaja ja siinä työnsuorittajina mainittiin aliurakoitsijoiden työntekijät. Onnettomuuden jälkeen keskusteltiin käytönvalvojan roolista. Käytönvalvojalla ei ollut roolia riskinarvioinnin ja työlupien käsittelyssä. Keskeisin tekijä onnettomuudelle oli inertoinnin toteutuksen puutteellinen suunnittelu ja toteutus. 7.5 Lainsäädännön vaatimusten noudattaminen Tehdas on ns. turvallisuusselvityslaitos. Huolimatta tuotannollisen toiminnan päättymisestä yrityksen kemikaalilupia eikä turvallisuusselvitystä ole ilmoitettu kumottavaksi. Syynä tähän oli sekä laitteissa olevat vaaralliset kemikaalit että mahdollisuus toiminnan jatkumiseen.16 Rikkihiilen talteenottolaitokselle on myönnetty perustamislupa 6/36/99 ( ). Tehtaan viimeisin määräaikaistarkastus on pidetty Tarkastuksessa ei tullut esille mitään myöhempään onnettomuuteen liittyviä asioita. Hyvän turvallisuuskulttuurin johdosta tarkastusväliä harvennettiin. Tehdas on laatinut turvallisuusselvityksen ja täydentänyt sitä Tukes on antanut siitä johtopäätökset (533/36/2006). Tukes on lähettänyt konkurssipesälle selvityspyynnön (30089/36/2009; ) kysellen kemikaalien varastoinnin turvallisuuden toteuttamisesta ja konkurssipesän organisaatiosta. Tukes on saadun selvityksen perusteella tehnyt yhdessä muiden viranomaisten kanssa valvontakäynnin , jossa käsiteltiin rikkihiilen hävittämistä tehdasalueelta sekä vaihtoehtoisesti mahdollista tehtaan uudelleen käynnistämistä. Tukes edellytti valvontakäynnistä tekemässään muistiossa, että jos rikkihiilen poiskuljetus edellyttää laitteistomuutoksia, niille on haettava Tukesilta hyväksyntä. Tällainen laitteistomuutoshakemus on lähetetty Tukesille käsiteltäväksi ja siitä annettu päätös (30678/36/2009). Päätös sisälsi kahdeksan erilaista turvallisuuden varmistamiseen liittynyttä ehtoa. Muutoksen toteuttaminen ei edellyttänyt Tukesin tarkastusta. Kemikaaliturvallisuuslaissa (390/2005) ja sen nojalla annetuissa säädöksissä edellytetään, että toiminnanharjoittaja nimeää vastuuhenkilöt. Turvallisuusselvityslaitoksella on oltava sekä toimintaperiaatteista vastaava henkilö että käytönvalvoja. Kuitu Finland Oy oli nimennyt toimintaperiaatteista vastaavan henkilön ja käytönvalvojia. Luettelon käytönvalvojista vahvistaa toiminnanharjoittaja. Käytönvalvojalla tulee olla asemansa puolesta mahdollisuus huolehtia, että toiminnassa noudatetaan säädöksiä ja määräyksiä sekä toiminnanharjoittajan määrittämiä toimintaperiaatteita. Konkurssipesän palveluksessa jatkoivat toimintaperiaatteista vastaava henkilö sekä käytönvalvoja Muut onnettomuuteen vaikuttaneet seikat Merkittävin muutos verrattuna aikaisempiin rikkihiilisäiliöiden tyhjentämisiin ja pesemisiin liittyi tuotannollisen toiminnan päättymiseen. Vastaava säiliöiden tyhjennys on aikaisemmin toteutettu hyödyntämällä toisia säiliöitä ja tuotantoprosessia. Tyhjennyksestä on aikaisemmin vastannut tehtaan oma rikkihiilen talteenottolaitoksen organisaatio. Konkurssin jälkeen työ tilattiin yhtiön konkurssin johdosta palvelutoimittajalta. Rikkihiilen reaktiivisuus eli erittäin helposti pienissäkin pitoisuuksissa syttyvänä ja räjähtävänä hyvin pienellä minimisyttymisenergialla tekee siitä vaikeasti käsiteltävän. Näistä rikkihiilen aineominaisuuksista oli maininta tehdyssä palvelusopimuksessa. 7.7 Haastattelut ja poliisikuulustelut Paikalla olleiden tehtaan henkilöiden näkemykset onnettomuudesta Onnettomuushetkellä varastorakennuksessa ja sen ulkopuolella olleet kuulivat 1-2 kumahdusta ennen räjähdystä. Muuta poikkeavaa he eivät havainneet. Räjähdyksen vaikutuksesta paineenpurkausluukut aukenivat ja paineenkevennysseinä sortui. Tomupatsas nousi metrin korkeuteen. Tehtaan ja palvelutoimittajan tekemässä Root Cause analyysissä päädyttiin siihen, että typpi-inertointi ei ole ollut riittävä tapahtumahetkellä. Rikkihiili vaatii syttyäkseen erittäin pienen energian. Se17 on kumahdusten perusteella voinut syntyä pesusuuttimen heilahtelusta puolelta toiselle säiliön sisällä. Poliisikuulustelut Poliisi kuulusteli onnettomuudessa loukkaantuneita, pesijöiden ja imuauton kuljettajan välillä toiminutta yhdyshenkilöä sekä imuauton kuljettajaa. Tukes toimitti poliisille kysymykset, jotka laadittiin yhteistyössä työsuojelupiirin kanssa. Jokaiselle kuulusteltavalle tehtiin omat kysymykset. Säiliön pesua tehneet kaksi työntekijää sekä yhdyshenkilö kuulivat juuri ennen räjähdystä kaksi kumahdusta säiliön sisältä. Yksi kuulustelluista kertoi kuulleensa ennen räjähdyksiä säiliöstä ääniä, joiden perusteella hän arveli, että pesupää ei kulkenut tasaisesti. Mitään poikkeavaa ei ollut nähtävissä ennen räjähdystä. Palvelutoimittajan tekemä tehtäväkohtainen riskinarviointi perustui tehtaan pesuohjeisiin sekä tehtaan ja palvelutoimittajan edustajien keskinäisiin arvioihin. Työntekijöiden omien arvioiden mukaan he olivat tietoisia rikkihiilen vaaraominaisuuksista ja heille oli annettu asianmukaista turvallisuuskoulutusta. Kukaan kuulustelluista ei kyseenalaistanut työtapoja eikä vaatinut rangaistuksia kenellekään Johtopäätökset Merkittävin syy onnettomuuteen oli riittämätön inertointi. Säiliötilassa oli räjähdyksen mahdollistava happipitoisuus. Happipitoisuuden ylärajaa ei ollut määritelty eikä myöskään typen virtausmäärää säiliöön. Edellä mainitut tekijät olisi myös mittaamalla pitänyt todentaa. Typetys oli huomioitu henkilöturvallisuuden kannalta ja säiliön avoimella luukulla työskentelevillä oli ohjeistuksen mukaiset happimittarit. Ne eivät hälyttäneet alentuneesta happipitoisuudesta työn aikana. Sen sijaan säiliöiden suoja-allastilassa ollut rikkihiilen mittausanturi antoi hälytyksen pesutyön aloittamisen jälkeen. Pitoisuus oli 450 ppm (HTP(8h)-pitoisuus on 5 ppm). Käytetty inertointimenetelmä, typetys, ei ole ollut aikaisemmin käytössä tehtaalla säiliöitä tyhjennettäessä tai pestessä. Sen sijaan palvelutoimittaja käyttää sitä omassa toiminnassaan. Haastattelussa ilmeni, että nestemäistä typpeä käytettiin nyt ensimmäistä kertaa asiakassäiliön inertointiin. Typpi on ilmaseoksen kevyempi kaasu ja on todennäköistä, että säiliössä sitä ei ole ollut tasaisesti vaan osa typestä on poistunut nesteimun yhteydessä säiliöstä. Jonkin verran sitä lienee poistunut myös miesluukun kautta. Vaihtoehtoisesti miesluukkujen kautta säiliöön on virrannut korvausilmaa eli happea. Palvelutoimittaja oli laatinut tehtäväkohtaisen riskinarvioinnin osapuolten laatiman sopimuksen mukaisesti. Tehdas oli laatinut pesuohjeen, joka konkurssipesän mukaan oli yhteisen työmaan ohjeistus pesutyöhön liittyen. Näissä asiakirjoissa tarkasteltiin pääasiassa työsuojelullisia asioita. Prosessiturvallisuus, mukaan lukien säiliön riittävä inertointi räjähdysvaaran poistamiseksi, jäi vähemmälle huomiolle. Työnsuunnittelussa olisi pitänyt tarkastella tarkemmin mahdollisia räjähdykseen johtavia tekijöitä sekä vertailla erilaisia työmenetelmiä. Vaaralliseksi tiedetystä säiliön tyhjennyksestä oli tehty tilaussopimus. Siinä määriteltiin, että vastuu säiliöiden loppupesusta ja työn turvallisuudesta kuuluivat palvelutoimittajalle. Palvelutoimittaja oli nimennyt työnjohtajan valvomaan työtä. Kemikaalisäädösten mukaiset vastuut tulee olla selkeästi määritelty sopimuksessa.18 18 Säiliön pesua ei ole jatkettu onnettomuuden jälkeen eikä tämän raportin julkaisuhetkeen mennessä ole käyty säiliön sisällä tutkimassa onnettomuuden jälkiä. Onnettomuudessa vaurioituneen säiliön ja muiden pesua odottavien säiliöiden puhdistamista turvallisella menetelmällä on selvitelty. Toiminnanharjoittajan tulee esittää Tukesille työmenetelmä, jolla se varmistaa säiliöiden pesutyön turvallisen jatkamisen ja miten työn aikana varmistetaan inertoinnin riittävyys. 9 Toimenpide-ehdotukset Toiminnanharjoittajan käyttäessä palvelutoimittajia kokonaisturvallisuuden hallinta tulee haasteellisemmaksi ja yhteistoiminta eri organisaatioiden välillä korostuu. Alla esitetyt suositukset ovat tutkijaryhmän näkemys vastaavien onnettomuuksien välttämiseksi. Suositukset ovat yleisiä, eivätkä kuvaa kaikilta osin tässä onnettomuustutkinnassa esille nousseita asioita. Tutkijaryhmä ehdottaa vastaavien onnettomuuksien välttämiseksi seuraavia asioita: Tilaajan ja palvelutoimittajan välisissä sopimuksissa huomioidaan kemikaaliturvallisuuden mukaiset vastuut ja velvoitteet sekä selkeästi määritellään käytönvalvojan rooli. Työnsuunnittelussa huomioidaan kokonaisturvallisuus (mm. prosessiturvallisuus ja henkilöturvallisuus). Valvotaan ennakkoon laaditun suunnitelman mukaisesti jatkuvatoimisilla mittauksilla turvallisten olosuhteiden säilyminen työkohteessa. Erityisosaamista vaativat kemikaalisäiliöiden tyhjennykset ja puhdistukset tehdään vain turvalliseksi todetuilla työmenetelmillä.19 AcciMap-kaavio / Kuitu Finland Oy:n konkurssipesän tehdasalueella sattunut räjähdys Liite 1 TASO 5: Yhteiskunta Kemikaaliturvallisuuslain konkurssitilannetta koskevat säädökset puutteellisia TASO 4: Toiminnanharjoittajat Tehdas konkurssissa Tuotantoprosessi ei käynnissä Henkilökuntaa vähennetty Palvelutoimittaja Sopimus pesutyöstä Aliurakoitsijat TASO 3: Tehtaan johtamisjärjestelmä, yhteistoiminta palvelutoimittajan kanssa Rikkihiilen ominaisuudet Inertointia typellä ei aikaisemmin käytetty tehtaalla säiliöiden tyhjentämisessä tai pesussa Palvelutoimittajalla ei aikaisempaa kokemusta rikkihiilisäiliön pesusta Vaaranarviointi puutteellinen Työohjeet puutteellisia Kemikaalikäytönvalvojan rooli TASO 2: Työntekijän toiminta, informaation kulku, laitesuunnittelu Säiliön typettäminen Typenvirtausmittausta ei suunniteltu Säiliön happipitoisuutta ei mitattu Rikkihiiltä pieniä määriä säiliössä Pesutyö loppuvaiheessa, ei suojaavaa vesipatjaa Pesuletkun pituutta ei mitattu, pesupallo iskeytyi säiliön seinämään Kuului kaksi kolahdusta TASO 1: Tapahtuma, olosuhteet, fysikaaliset tekijät Räjähtävä kaasu-ilmaseos Syttymislähde Räjähdys Paineaalto Liekit Kaksi loukkaantunutta Rakenteiden sortuminen Samankaltaiset tiedostot
Onnettomuustutkintaraportti Dnro 6342/06/2002 Asuntovaunun tulipalo 2 Sisällysluettelo Tiivistelmä 1 Onnettomuuden kuvaus 2 Onnettomuuden tutkinta 3 Tutkinnan tulokset 4 Säädösten ja määräysten noudattaminen Lisätiedot Fortum Power and Heat Oy:n Joensuun pyrolyysilaitoksella 27.3.2014 sattunut räjähdys
ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI Dnro 7656/06/2002 KLOORIVUOTO JÄRVENPÄÄSSÄ 13.12.2002 Tutkijaryhmä: Erkki Teräsmaa 2 Sisällysluettelo Tiivistelmä... 3 1. Tapahtumapaikan ja olosuhteiden kuvaus... 4 1.1. Kiinteistö Lisätiedot Onnettomuustutkintaraportti
ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI Dnro 3231/06/2002 JAKELUASEMAN BENSIINISÄILIÖN RÄJÄHDYS HARJAVALLASSA 15.5.2002 Osmo Säisä 2 Sisällysluettelo Onnettomuustutkintaraportin tiivistelmä 3 1. Yleiskuvaus jakeluasemasta Lisätiedot Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet 2014. Osa 5 a Vaaralliset kemikaalit
Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet 2014 Osa 5 a Vaaralliset kemikaalit Tukesin valvontakohteet, muut kohteet Vaarallisten kemikaalien ja räjähteiden käsittelyn turvallisuudesta Lisätiedot ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI
ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI Dnro 3690/06/2004 Kuolemaan johtanut sähkötapaturma Turussa 9.8.2004 Tutkijaryhmä: Olli Tiainen ONNETTOMUUSTUTKINNAN TIIVISTELMÄ Onnettomuustapaus Kuolemaan johtanut sähkötapaturma Lisätiedot ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI
ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI Dnro 2835/06/2005 Maakaasuräjähdys Mäntsälässä 5.7.2005 Tutkijaryhmä: Urho Säkkinen (Tukes) Mika Kaijanen (Tukes) Marko Kilpeläinen (Uudenmaan työsuojelupiiri) 2 ONNETTOMUUSTUTKINNAN Lisätiedot ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI
ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI Dnro 1678/06/2004 Kuolemaan johtanut työtapaturma, jossa laitosmies putosi ollessaan asentamassa varoventtiiliä Tutkijaryhmä: Leena Ahonen Taimo Tihinen Turvatekniikan keskus Lisätiedot MITTASÄILIÖN RÄJÄHDYS. Matti Toppinen Teollisuuspalo- ja vartiopäällikkö Stora Enso Paper Veitsiluodon tehdas
MITTASÄILIÖN RÄJÄHDYS Matti Toppinen Teollisuuspalo- ja vartiopäällikkö Stora Enso Paper Veitsiluodon tehdas 7.11.2016 Veitsiluodon saaren rantaviivan muuttuminen vv. 1920-2003 Stora Enso Paper Veitsiluodon Lisätiedot Kuolemaan johtanut tulityöonnettomuus Tina Sammi Öljy- ja biopolttoaineala
22.5.2015 Kuolemaan johtanut tulityöonnettomuus Tina Sammi Öljy- ja biopolttoaineala Kuolemaan johtanut onnettomuus 9.7.2014 Jakeluasema, miehittämätön Valmistelevat työt maanalaisen bensiinisäiliön sisäpuoliselle Lisätiedot ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI
ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI Dnro 5693/06/2003 Työntekijä loukkaantui vakavasti kasvoihin avatessaan paineellisen säiliön Tutkijaryhmä: Heikki Kurttila ONNETTOMUUSTUTKINNAN TIIVISTELMÄ Onnettomuustapaus Lisätiedot Osa tapauksista on mukana myös prosessiteollisuuden onnettomuuksia koskevassa osassa tätä kalvosarjaa.
Kemikaaleja käsittelevissä taulukoissa ei ole mukana nestekaasu-, maakaasu- ja räjähdeja ilotulitetapauksia, jotka on käsitelty tämän osan lopussa omina tuloksinaan. Osa tapauksista on mukana myös prosessiteollisuuden Lisätiedot ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI
ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI Dnro 1062/36/2004 Vetyräjähdys ksyloosin hydrauslaitoksella 13.1.2004 Tutkijaryhmä: Urho Aarnivuo Irmeli Vauhkonen ONNETTOMUUSTUTKINNAN TIIVISTELMÄ Onnettomuustapaus Ksyloosin Lisätiedot Porvoon jalostamon syttymätilastot. 1992-2013 Timo Nurkkala, teollisuuspalopäällikkö
Porvoon jalostamon syttymätilastot 1992-2013 Timo Nurkkala, teollisuuspalopäällikkö Syttymät Porvoon jalostamolla 70 60 Seisokki 50 Tulityökoulutus 40 Seisokki Seisokki Seisokki 30 20 10 0 Seisokki Seisokki Lisätiedot Henkilöturvallisuus räjähdysvaarallisissa työympäristöissä Työvälineet riskien tunnistamiseen ja henkilöturvallisuuden nykytilan arviointiin
Työvälineiden tausta Nämä työvälineet ovat syntyneet vuosina 2006 2008 toteutetun Henkilöturvallisuus räjähdysvaarallisessa ympäristössä (HenRI) - hankkeen tuloksena. (http://www.vtt.fi/henri). HenRI-hanke Lisätiedot Onnettomuuksista oppiminen tutkinnan näkökulmasta
Onnettomuuksista oppiminen tutkinnan näkökulmasta Onnettomuuksien ehkäisy 2012, Espoo 7.2.2012 Johtaja, dosentti Direktör, docent Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus Olycksutredningscentralen Uutisointia: Lisätiedot Osa tapauksista on mukana myös tämän kalvosarjan prosessiteollisuuden onnettomuuksia koskevassa osassa.
Kemikaaleja käsittelevissä taulukoissa ei ole mukana nestekaasu-, maakaasu- ja räjähdeja ilotulitetapauksia, jotka on käsitelty tämän osan lopussa omina tuloksinaan. Osa tapauksista on mukana myös tämän Lisätiedot ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI
ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI Dnro 3072/06/2002 Turussa 8.5.2002 sattunut räjähdetapaturma, jossa yksi henkilö loukkaantui Tutkijaryhmä: Tor Erik Ekberg Mikko Ojala Tutkimusraportin tiivistelmä 1 Johdanto... Lisätiedot Osa tapauksista on mukana myös tämän kalvosarjan prosessiteollisuuden onnettomuuksia koskevassa osassa.
Kemikaaleja käsittelevissä taulukoissa ei ole mukana nestekaasu-, maakaasu- ja räjähde- ja ilotulitetapauksia, jotka on käsitelty tämän osan lopussa omina tuloksinaan. Osa tapauksista on mukana myös tämän Lisätiedot Turvallisuustiedote. Neste Oyj, Nokian varasto
Turvallisuustiedote Neste Oyj, Nokian varasto LAKIPERUSTA & TEHDYT SELVITYKSET Pelastuslaitoksen ja laajamittaista kemikaalien käsittelyä ja varastointia harjoittavien toimijoiden tulee pelastuslain mukaan Lisätiedot Onnettomuustutkintaraportti dnro 2695/06/2010 15.10.2010
Onnettomuustutkintaraportti dnro 2695/06/2010 15.10.2010 Gasum Oy:n maakaasuautojen tankkausaseman huoltorakennuksessa 14.4.2010 tapahtunut kaasuräjähdys Tutkija Osmo Säisä 2 Sisällysluettelo Onnettomuustutkinnan Lisätiedot ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI
ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI Dnro 4556/06/2007 Kemikaalionnettomuus pintakäsittelylaitoksella Tuusulassa Tutkijaryhmä: Erkki Teräsmaa Kaisa Kotisalo 2 Sisällysluettelo: 1 Toiminnan yleiskuvaus... 4 2 Onnettomuuspaikan Lisätiedot YHTEINEN TYÖPAIKKA, aliurakointi ja ketjutus Kansainvälinen työturvallisuuspäivä 28.4.2015
YHTEINEN TYÖPAIKKA, aliurakointi ja ketjutus Kansainvälinen työturvallisuuspäivä 28.4.2015 Vesa Ullakonoja ü työpaikalla on yksi työpaikan kokonaisuutta hallitseva eli pääasiallista määräysvaltaa käyttävä Lisätiedot Suomen Turvallisuusneuvonantajat. Laatu ja turvallisuus auditointi
Suomen Turvallisuusneuvonantajat Laatu ja turvallisuus auditointi Yritys: Tarkastelun kohde: Auditoija: Päiväys: 1.1 Vastuuhenkilöt 1.1.1 Onko kemikaalien maakuljetuksille nimetty turvallisuusneuvonantaja? Lisätiedot Huom. Kansainvälisten ADR/RID-määräysten mukaan toimivaltaisen viranomaisen on poistettava tämä kansilehti ennen raportin lähettämistä eteenpäin.
1 (5) ONNETTOMUUSILMOITUS / VAARALLISTEN AINEIDEN KULJETUS Vaarallisten aineiden kuljetuksessa vaaraa aiheuttaneesta tapahtumasta liikenne- ja viestintäministeriön asetuksen vaarallisten aineiden kuljetuksesta Lisätiedot 1 JOHDANTO 3 2 LÄHTÖTIEDOT JA MENETELMÄT 4
Karri Kauppila KOTKAN JA HAMINAN TUULIVOIMALOIDEN MELUMITTAUKSET 21.08.2013 Melumittausraportti 2013 SISÄLLYS 1 JOHDANTO 3 2 LÄHTÖTIEDOT JA MENETELMÄT 4 2.1 Summan mittauspisteet 4 2.2 Mäkelänkankaan mittauspisteet Lisätiedot Turvallisuustutkinnan havainnot ja suositukset
www.turvallisuustutkinta.fi SPPL, Kouvola 30.10.2014 Turvallisuustutkinnan havainnot ja suositukset Onnettomuuksien tutkinnan tarkoitus Tutkinnan tarkoituksena on yleisen turvallisuuden lisääminen, onnettomuuksien Lisätiedot PÄÄTÖS Vaarallisten kemikaalien vähäinen käsittely ja varastointi myymälässä
sivu 1 / 5 Vastaanottaja Kimmo Tuominen Kärsämäentie 3 23 TURKU Tarkastuskohde Talouspörssi Paimio Jokipellontie 2 2153 PAIMIO Viite Ilmoituksenne 22.1.215 Asia Vaarallisten kemikaalien vähäinen käsittely Lisätiedot KULJETTAJAN KÄSIKIRJA
KULJETTAJAN KÄSIKIRJA www.fogmaker.com Art. No. 8012-010 Edition 2.1 1 Yleinen kuvaus Tämä linja-auto on varustettu täysautomaattisella moottoritilan ja mahdollisen erillisen lisälämmitintilan sammutusjärjestelmällä. Lisätiedot SÄILIÖTÖIDEN TURVALLISUUSOHJEET, SÄILIÖTYÖLUPA
1 Länsi-Säkylän Teollisuusalue 1.9.2014 Ohjesääntö Länsi-Säkylän Teollisuusalueella työskenteleville LIITE 5 SÄILIÖTÖIDEN TURVALLISUUSOHJEET, SÄILIÖTYÖLUPA 1. TARKOITUS JA SOVELTAMINEN Ohjeen tarkoitus Lisätiedot Onnettomuuksista oppimisen opintopäivät 2011
Onnettomuuksista oppimisen opintopäivät 2011 Case: Tavaratalo Hong Kong:in tulipalo Rasmus 28.9.2011 1 28.9.2011 2 28.9.2011 3 Hong Kong tavaratalon palo 23.12.2010 kello 16 Vantaa -23 astetta 28.9.2011 Lisätiedot Onnettomuustutkintaraportti Dnro 11573/06/2010. Arizona Chemical Oy:n säiliöräjähdys 15.9.2010
Onnettomuustutkintaraportti Dnro 11573/06/2010 Arizona Chemical Oy:n säiliöräjähdys 15.9.2010 Tutkijaryhmä: Taimo Tihinen Aki Ijäs 2 Sisällysluettelo Tutkimusraportin tiivistelmä... 3 Määritelmiä... 4 Lisätiedot Toimialan onnettomuudet 2013
Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet 2013 Osa 6 Painelaitteet Painelaitteet Tukes edistää painelaitteiden turvallisuutta valvomalla painelaitesäädösten noudattamista tiedottamalla Lisätiedot ATEX-foorumi valistaa ja kouluttaa. STAHA-yhdistyksen ATEX-työryhmän kokous Kiilto Oy 15.5.2008 Pirjo I. Korhonen
ATEX-foorumi valistaa ja kouluttaa STAHA-yhdistyksen ATEX-työryhmän kokous Kiilto Oy 15.5.2008 Pirjo I. Korhonen ATEX-foorumi kouluttaa pk-yrityksiä Sisältö ATEX lainsäädännöstä ja sen erikoispiirteistä Lisätiedot LVI-asentajan kuolemaan johtanut sähkötapaturma Rovaniemellä 6.9.2013
ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI DNRO 7875/06/2013 Tekijät: Leila Öhman, Markku Suvanto, Sakari Hatakka LVI-asentajan kuolemaan johtanut sähkötapaturma Rovaniemellä 6.9.2013 ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI Dnro Lisätiedot TURVALLISUUSASIAKIRJA. Mattilankatu
Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Viking Grace 22.5.2014 Urho Säkkinen Valvontahavaintoja Valvonta satunnaisotokseen perustuvaa tai kentältä saatuun palautteeseen Pienehköt asiat jääneet hoitamatta Lisätiedot ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI
ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI Dnro 2404/06/2004 Kattilan räjähdys Bakelite Oy:llä Kiteellä Tutkijaryhmä: Erkki Teräsmaa Erkki Topp 2 Sisällysluettelo Onnettomuustutkinnan tiivistelmä 3 1. Yleistä......5 Lisätiedot WALLMEK ERIKOIS TYÖKALUT
WALLMEK ERIKOIS TYÖKALUT TYÖSKENTELY OHJE POLTTO-AINEEN TYHJENNYS/ TÄYTTÖLAITTEELLE WL1050-E HYVÄKSYTYT POLTTOAINEET: BENSIINI, DIESEL JA ETANOLI SÄILIÖN TILAVUUS 115 LITRAA Imu toiminto Suljettu Uudelleentäyttö Lisätiedot Jätehuoltotilojen paloturvallisuusmääräykset. Kuopio 14.2.2013 Pohjois-Savon pelastuslaitos Johtava palotarkastaja Ilkka Itkonen
Jätehuoltotilojen paloturvallisuusmääräykset Kuopio 14.2.2013 Pohjois-Savon pelastuslaitos Johtava palotarkastaja Ilkka Itkonen Pelastuslain 379 / 2011velvoitteet 1. Yleiset velvollisuudet 4 Jokaisen on Lisätiedot Sähköä ilmassa! Turvallisuus ilmajohtojen lähellä työskenneltäessä
Sähköä ilmassa! Turvallisuus ilmajohtojen lähellä työskenneltäessä Työmailla sähkölinjojen läheisyydessä on vakava sähköiskun vaara. Varmista työmaan ympäristön ja kuljetusreitin turvallisuus etukäteen*. Lisätiedot Yleisötapahtuman pelastussuunnitelman laatimisvelvoite Pelastuslaki 379/2011 16 Yleisötilaisuuden pelastussuunnitelma
Yleisötapahtuman pelastussuunnitelman laatimisvelvoite Pelastuslaki 379/2011 16 Yleisötilaisuuden pelastussuunnitelma Yleisötilaisuuksiin ja muihin tapahtumiin, joihin osallistuvien ihmisten suuren määrän Lisätiedot Kunta/Maatalous TOT 25/00. Maatalouslomittaja sai navetassa sähköiskun TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Maatalouslomittaja.
TOT-RAPORTTI Maatalouslomittaja sai navetassa sähköiskun TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT 25/00 Tapahtumakuvaus Maatalouslomittaja sai navetassa sähköiskun rikkonaisesta katkaisijasta, jossa oli paljaita jännitteisiä Lisätiedot Yleisötiedote tuotantolaitoksen toiminnasta IDO Kylpyhuone Oy, Wärtsilänkatu 1, Tammisaari
Yleisötiedote tuotantolaitoksen toiminnasta IDO Kylpyhuone Oy, Wärtsilänkatu 1, 10600 Tammisaari IDO Kylpyhuone Oy:n yleisötiedote 2016 Yrityksen yhteystiedot ja vastuuhenkilö: IDO Kylpyhuone Oy Wärtsilänkatu Lisätiedot PÄÄTÖS 23.4.2015 6641/31/2014. Metarno Oy. Ahteentie 1 C 35300 ORIVESI. Hakemuksenne 12.9.2014 ja lisäselvitykset 15.2.2015
Metarno Oy Ahteentie 1 C 35300 ORIVESI Hakemuksenne 12.9.2014 ja lisäselvitykset 15.2.2015 Asia Kohde ja sen sijainti Päätös Päätöstä koskeva toiminta Räjähteiden pysyvä varasto, Hämeenlinna Kannila Metarno Lisätiedot Yleisötiedote MASTON Oy:n toiminnasta ja tehtaalla käytettävien kemikaalien turvallisuudesta
TURVALLISUUSSELVITYS 0/6 Yleisötiedote MASTON Oy:n toiminnasta ja tehtaalla käytettävien kemikaalien turvallisuudesta MASTON Oy Teollisuustie 10 02880 Veikkola YLEISTÄ Maston Oy valmistaa ja myy aerosolimaaleja Lisätiedot Maatilan pelastussuunnitelma
Vaaratilanteiden arviointi on suoritettu (pvm) / / Säädös tai muu peruste Palavien nesteiden varastointi - Laki vaarallisten kemikaalien ja räjähteiden käsittelyn turvallisuudesta 390/2005 - KTM päätös Lisätiedot Palofysiikka. T-110.5690 Yritysturvallisuuden seminaari -toinen näytös 2.11.2005 Kalle Anttila
Palofysiikka T-110.5690 Yritysturvallisuuden seminaari -toinen näytös 2.11.2005 Kalle Anttila Esityksen näkökulma Palofysiikan ja yritysturvallisuuden yhteys on helppo nähdä toimitilojen, henkilöstön ja Lisätiedot KAALISTEN KAUPUNKI. Torin seudun kehittämishanke. Toinen rakennusvaihe 2012 Kirkkokadun saneeraus TYÖTURVALLISUUSLIITE
KAALISTEN KAUPUNKI Torin seudun kehittämishanke Toinen rakennusvaihe 2012 Kirkkokadun saneeraus TYÖTURVALLISUUSLIITE 28.3.2012 SIsÄLLYSLUETTEL0 1 YLEISTÄ 1.1 Turvallisuusliitteen tarkoitus 1.2 Rakennuttaja, Lisätiedot Turvallisuus prosessien suunnittelussa ja käyttöönotossa
Turvallisuus prosessien suunnittelussa ja käyttöönotossa Moduuli 1 Turvallisuus prosessin valinnassa ja skaalauksessa 1. Luennon aiheesta yleistä 2. Käsiteltävät kemikaalit 3. Tuotantomäärät 4. Olemassa Lisätiedot Maanrakennus TOT 16/03
TOT-RAPORTTI 16/03 Aliurakoitsijan työntekijä menehtyi ajettuaan puskutraktorin niin lähelle avolouhoksen rintausta, että puskutraktori putosi alas 15 metrin matkan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Lisätiedot Hankkija Oy, Säkylän rehutehdas, Maakunnantie 4, 27820 SÄKYLÄ. Kohde ei sijaitse pohjavesialueella.
PÄÄTÖS 1 (4) Hankkija Oy PL 120 27801 SÄKYLÄ Asia Kohde ja sen sijainti Päätös Päätöstä koskeva toiminta Päätös laitoksen perustamisesta Hankkija Oy, Säkylän rehutehdas, Maakunnantie 4, 27820 SÄKYLÄ. Kohde Lisätiedot Onnettomuuksista oppiminen ja turvallisuuden parantaminen
Onnettomuuksista oppiminen ja turvallisuuden parantaminen Johtava tutkija Kai Valonen Onnettomuustutkintakeskus www.turvallisuustutkinta.fi Tutkitaan Suuronnettomuudet Ilmailu, raideliikenne ja vesiliikenne Lisätiedot Meri-Porin voimalaitoksen turvallisuustiedote
Meri-Porin voimalaitoksen turvallisuustiedote MERI-PORIN VOIMALAITOKSEN TURVALLISUUSTIEDOTE Tässä turvallisuustiedotteessa kuvataan Meri-Porin voimalaitoksen toimintaa ja toiminnasta aiheutuvia vaaratekijöitä. Lisätiedot Kuljetus TOT 8/00. Kuorma-autonkuljettaja jäi liikkeelle lähteneen kuorma-autonsa alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Kuorma-autonkuljettaja
TOT-RAPORTTI 8/00 Kuorma-autonkuljettaja jäi liikkeelle lähteneen kuorma-autonsa alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Kuorma-autonkuljettaja NN oli pysäyttänyt kuorma-autonsa lastausta varten Lisätiedot Vesiliikenne TOT 5/03. Luotsikutterin kuljettaja putosi mereen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Luotsikutterin kuljettaja.
TOT-RAPORTTI 5/03 Luotsikutterin kuljettaja putosi mereen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Luotsikutterin kuljettajat NN (58 v.) ja MM olivat lähdössä suorittamaan työtehtävää. MM nousi kutteriin Lisätiedot Orion Oyj:n Turun tehtaan kemikaalien käsittelyn ja varastoinnin merkittävä
PÄÄTÖS 1 (4) Orion Oyj Hanna Nurmi PL 425 20101 TURKU Orion Oyj:n hakemus 10.1.2013 Asia Kohde ja sen sijainti Päätös Orion Oyj:n Turun tehtaan kemikaalien käsittelyn ja varastoinnin merkittävä muutos Lisätiedot Kemiallinen metsäteollisuus TOT 16/04. Koneenkuljettaja jäi pyöräkuormaajan alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Koneenkuljettaja
TOT-RAPORTTI 16/04 Koneenkuljettaja jäi pyöräkuormaajan alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Ammatti Toimiala Työmenetelmä tai tehtävä Koneet ja laitteet Pyöräkuormaajan kuljettaja ja häntä avustanut Lisätiedot VIRANOMAISEN PUUHEENVUORO STANDARDI SFS 3358 Hannu Kononen, Turvallisuusinsinööri, Tukes 15.5.2008 STAHA ATEX työryhmän 6.
VIRANOMAISEN PUUHEENVUORO STANDARDI SFS 3358 Turvallisuusinsinööri, Tukes työryhmän 6. kokoontuminen PL 123 (LÖNNROTINKATU 37) 00181 HELSINKI WWW.TUKES.FI PUHELIN 010 6052 000 ETUNIMI.SUKUNIMI@TUKES.FI Lisätiedot PÄÄTÖS 1 (4) /36/2013. Omya Oy PL KEMI. Lupahakemus Lupa kalsiumkarbonaatin valmistukselle
PÄÄTÖS 1 (4) Omya Oy PL 168 94101 KEMI Lupahakemus 27.2.2013 Asia Kohde ja sen sijainti Päätös Lupa kalsiumkarbonaatin valmistukselle Tuotantolaitos sijaitsee Kemin kaupungin Veitsiluodon tehdasalueella. Lisätiedot SM 14/15 Yleisurheilu Kaarlenkenttä, Vaasa, 17.-19.8.2012
TURVALLISUUSSUUNNITELMA 12.8.2012 1(8) SM 14/15 Yleisurheilu Kaarlenkenttä, Vaasa, 17.-19.8.2012 1. TAPAHTUMAN ja toiminnan kuvaus... 2 2. Toiminnan turvallisuudesta vastuulliset... 2 3. Suorituspaikat Lisätiedot SFS 6002 mukainen sähkötyöturvallisuuskoulutus - sähkötyöturvallisuuskortti
SFS 6002 mukainen sähkötyöturvallisuuskoulutus - sähkötyöturvallisuuskortti SFS6002 - sähkötyöturvallisuuskoulutus SFS 6002 - sähkötyöturvallisuuskoulutus: on kaikille Suomessa sähkötöitä tekeville pakollinen. Lisätiedot Talonrakennus TOT 24/00. Rakennusmies putosi betonilattiaan tikkaiden luistettua TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Rakennusmies. Talonrakennus.
TOT-RAPORTTI 24/00 Rakennusmies putosi betonilattiaan tikkaiden luistettua TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Hallirakennuksessa oli kulku toiseen kerrokseen 4,9 m korkeilla tikkailla. Rakennusmies Lisätiedot Sammutusjätevesikysely
Sammutusjätevesikysely Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) kyseli määräaikaistarkastuksillaan vuosina 2010-2011 toiminnanharjoittajien varautumista sammutusjätevesien keräilyyn. Seuraavassa esitetään Lisätiedot Joutsenenlammen kaivoksen lounaiskulma. Tutkijaryhmällä ei ole ehdotuksia.
ONNETTOMUUSTUTKINNAN TIIVISTELMÄ Onnettomuustapaus Paroc Oy Ab:n Joutsenenlammen kaivoksella Lapinlahdella sattunut kuolemaan johtanut työtapaturma Tapahtuma-aika 7.7.2003 noin klo 21.00 Tapahtumapaikka Lisätiedot Poikkeavat tapahtumat
Poikkeavat tapahtumat Säteilyturvallisuus ja laatu isotooppilääketieteessä, 10. 11.12.2012, Säätytalo Tarkastaja Sampsa Kaijaluoto Vaatimus poikkeavien tapahtumien ilmoittamisesta Säteilyturvakeskukselle Lisätiedot Yrityksille tietoa TTT-asioista
Yrityksille tietoa TTT-asioista Työterveyshuolto, työsuojelutoiminta, perehdytys, riskienarviointi ja kemikaalit työpaikalla. 16.11.2010 Mika Valllius 1 Työterveyshuolto Työterveyshuolto Työterveyshuolto Lisätiedot City Combi. Laite on valmistettu asiakkaittemme vaatimusten mukaiseksi, joten se on laadukas, monipuolinen ja luotettava.
Rolba City Combi City Combi Suunniteltu kaupunkialueille helpottamaan putkistojen huoltotöitä kaikenlaisissa kiinteistöissä kuten esim. ravintoloissa. Se on kompakti ulkopuolelta, mutta siinä on kuitenkin Lisätiedot Rakentaminen/Metalliteollisuus TOT 14/01. Asentaja putosi 4 m kiinnittäessään porrastornin välitasanteelle poikkipalkkia TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT
2016 2017 Sallan koulukeskuksen YLEISÖTILAISUUDEN PELASTUSSUUNNITELMA (Pelastuslaki 379/2011 16 ) (VN asetus pelastustoimesta 407/2011 3 ) Tarkastettu Pelastusviranomaisen hyväksyntä / 20 / 20 Sallan kunta Lisätiedot Espoon Asunnot Oy / Espoonkruunu
PERHON KUNNAN PIHOJEN JA TEIDEN TALVIPUHTAANPITO 2015 2018 TILAAJAN TURVALLISUUSSÄÄNNÖT 1(4) URAKOITSIJOITA VELVOITTAVAT YLEISET TURVALLISUUSKÄYTÄNNÖT PERHON KUNNAN RAKENNUSURAKOISSA JA KUNNOSSAPITOTÖISSÄ Lisätiedot 2238/752 1 (5) KAUNIAISTEN KAUPUNKI BREDANNIITYNKUJA, BREDAÄNGSGRÄNDEN TYÖTURVALLISUUSLIITE 6.8.2015
2238/752 1 (5) KAUNIAISTEN KAUPUNKI BREDANNIITYNKUJA, BREDAÄNGSGRÄNDEN TYÖTURVALLISUUSLIITE 6.8.2015 2238/752 2 (5) Sisällysluettelo 1 Yleistä... 3 1.1 Työturvallisuusliitteen tarkoitus... 3 1.2 Päätoteuttaja... Lisätiedot PÄÄTÖS 1 (4) 30.9.2014 572/36/2014. Tikomet Oy. Iskutie 9 40320 JYVÄSKYLÄ. Päätös laitoksen perustamisesta
PÄÄTÖS 1 (4) Tikomet Oy Iskutie 9 40320 JYVÄSKYLÄ Asia Kohde ja sen sijainti Päätös Päätöstä koskeva toiminta Päätös laitoksen perustamisesta Tikomet Oy, Iskutie 9, 40320 JYVÄSKYLÄ. Kohde ei sijaitse pohjavesialueella. Lisätiedot Yhdistys edistää vaarallisten aineiden kuljetusturvallisuutta Suomessa.
Yhdistys edistää vaarallisten aineiden kuljetusturvallisuutta Suomessa. Yhdistys ohjaa ja neuvoo jäseniään ammatissaan - vaarallisten aineiden kuljetukseen liittyvissä asioissa järjestämällä kokouksia, Lisätiedot ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI
ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI Dnro 330/06/2002 Räjähdysonnettomuus Sunila Oy:n sellutehtaalla Kotkassa 17.1.2002 Tutkijaryhmä: Anne-Mari Lähde Mirja Palmén 2 ONNETTOMUUSTUTKINNAN TIIVISTELMÄ Onnettomuustapaus Lisätiedot PÄÄTÖS 1 (5) 5.3.2015 10184/31/2014. Maxam Suomi Oy. Maakuntakatu 10 96100 ROVANIEMI. Hakemuksenne 17.12.2015, täydennys 3.3.2015
PÄÄTÖS 1 (5) Maxam Suomi Oy Maakuntakatu 10 96100 ROVANIEMI Hakemuksenne 17.12.2015, täydennys 3.3.2015 Asia LUPA VARASTOIDA JA KÄSITELLÄ KEMIKAALEJA RÄJÄHDYSAINEEN VALMISTUSTA VARTEN MONDO MINERALS OY:N Lisätiedot Malli ZB06-25A LUE KAIKKI KÄYTTÖOHJEET ENNEN PÖLYNIMURIN KÄYTTÖÄ. KÄYTÄ VAIN OHJEIDEN MUKAISESTI.
Malli ZB06-25A T Ä R K E Ä Ä T U R V A L L I S U U S T I E T O A LUE KAIKKI KÄYTTÖOHJEET ENNEN PÖLYNIMURIN KÄYTTÖÄ. KÄYTÄ VAIN OHJEIDEN MUKAISESTI. KÄYTTÖOHJE SISÄLTÖ TÄRKEITÄ TURVATOIMIA... 1-3 MUISTIINPANOJA: Lisätiedot VANTAAN KAUPUNKI RUUSUKVARTSINKATU, LUMIKVARTSINKATU TYÖTURVALLISUUSLIITE. No 53209 / 10
VANTAAN KAUPUNKI 16UBS0001 1(5) VANTAAN KAUPUNKI TYÖTURVALLISUUSLIITE No 53209 / 10 25.05.2014 VANTAAN KAUPUNKI 16UBS0001 2(5) SISÄLLYSLUETTELO 1 YLEISTÄ... 3 1.1 Työturvallisuusliitteen tarkoitus... 3 Lisätiedot Fortum Power and Heat Oy:n Joensuun pyrolyysilaitoksella 27.3.2014 sattunut räjähdys
ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI DNRO 2544/06/2014 Tutkintaryhmä: Matti Nissilä, Sanna Pietikäinen, Maarit Talvitie Fortum Power and Heat Oy:n Joensuun pyrolyysilaitoksella 27.3.2014 sattunut räjähdys Onnettomuustutkintaraportti Lisätiedot TURVALLISUUSASIAKIRJA
Tilaaja: Loimaan Kaupunki Rakennuttamispalvelut 32440 ALASTARO Laatija: Janne Ilmalahti Rakennuttamisinsinööri Hanke: HIRVIKOSKEN KOULUN PURKU Hirvikoskentie 225 32200 LOIMAA Versio Sisältö Vaihe Päiväys Lisätiedot TURVALLISUUSTIEDOTE 2013
RÄJÄHDEKESKUS TEKNINEN OSASTO HAAPAJÄRVEN TOIMIPISTE POHJOIS-SUOMEN HUOLTORYKMENTTI VARASTO-OSASTO HAAPAJÄRVEN VARASTO TURVALLISUUSTIEDOTE 2013 Puolustusvoimien räjähdetuotannosta ja -varastoinnista aiheutuvista Lisätiedot Helsingin asuntopalot ja niihin johtaneet tekijät. Mitä asukas voi itse tehdä turvallisuutensa parantamiseksi?
Helsingin asuntopalot ja niihin johtaneet tekijät Mitä asukas voi itse tehdä turvallisuutensa parantamiseksi? Pelastustoiminta Helsingin pelastuslaitoksen suorittamien paloja pelastustehtävien kokonaismäärä Lisätiedot Joensuun voimalaitoksen turvallisuustiedote
Joensuun voimalaitoksen turvallisuustiedote JOENSUUN VOIMALAITOKSEN TURVALLISUUSTIEDOTE Tässä turvallisuustiedotteessa kuvataan Joensuun voimalaitoksen toimintaa ja toiminnasta aiheutuvia vaaratekijöitä. Lisätiedot Päivitetty : 25/07/2006 Versio : S86 N nomenclature : 73502
Onnittelut tämän hyvin suunnitellun tuotteen valinnasta ; Ennen asennusta ja laitteen käyttöä lue huolellisesti seuraavat suositukset turvallisuudesta, jotta voit välttää onnettomuudet käyttäjälle ja vahingot Lisätiedot Suojautumisen haasteet tehtävän jälkeen ja kaluston huollossa
JVT- ja kuivauspäivät 5-6.3.2015 Suojautumisen haasteet tehtävän jälkeen ja kaluston huollossa Paloesimies Jarkke Lahti Puhdas paloasema-malli Mallin lähtökohtana on vähentää altistumista tehtävässä ja Lisätiedot Varastoissa varastoitavien kemikaalien enimmäismäärät: Kemikaali Luokitus Määrä (t)
PÄÄTÖS 1 (4) Itella Logistics Oy Manttaalitie 8 01530 VANTAA Asia Kohde ja sen sijainti Päätös Pennalan Logistiikkakeskuksen kemikaalipäätös Itella Logistics Oy, Johtotie 2, 16320 PENNALA (Orimattila). Lisätiedot Super Combi. Luotettava kumppani kun työ on tehtävä. Ei ole väliä kuinka vaativa tehtävä on, Super Combi huolehtii siitä!
Rolba SUPER COMBI Super Combi Luotettava kumppani kun työ on tehtävä. Ei ole väliä kuinka vaativa tehtävä on, Super Combi huolehtii siitä! Monen vuoden kokemus ja asiakkailtamme saamamme palaute ovat tehneet Lisätiedot 31.1.2011. 7.2.2011 alkaen toistaiseksi
Ohje 1 (7) 31.1.2011 Dnro 1538/043/2008 Liikenteen hallinta Vastaanottaja Liikenteenohjaus, käyttökeskus, tunnelipäivystäjä, alueisännöitsijä Säädösperusta Korvaa/muuttaa Pelastussuunnitelma Työohjeen Lisätiedot KÄYTTÖTURVALLISUUSTIEDOTE
Sivu: 1/5 Etiketti 2.2: Palamattomat, myrkyttömät kaasut. 1. AINEEN TAI VALMISTEEN JA YHTIÖN TAI YRITYKSEN TUNNISTETIEDOT 1.1 Kemikaalin tunnistustiedot Kauppanimi 1.2 Kemikaalin käyttötarkoitus 1.2.1 Lisätiedot Kemikaali Luokitus Määrä (t) Nestekaasu F+, R 12 25 (50 m 3 )
PÄÄTÖS 1 (4) Ruukki Construction Oy Alajärven tehdas Mäkeläntie 9 62900 ALAJÄRVI Asia Kohde ja sen sijainti Päätös Päätöstä koskeva toiminta NextGen -investointiprojekti Ruukki Construction Oy Alajärven Lisätiedot ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI
ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI Dnro 3560/06/2002 Kuolemaan johtanut tapaturma hississä 3.6.2002 Helsingissä Tutkijaryhmä: Heikki Viitala ONNETTOMUUSTUTKINNAN TIIVISTELMÄ Onnettomuustapaus Naisen kuolemaan Lisätiedot Terveydenhuollon laitteet - vaaratilanteiden ilmoittaminen
Terveydenhuollon laitteet - vaaratilanteiden ilmoittaminen Valviran määräys 4/2010: Ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista (629/2010), luku 5 ylitarkastaja, Lisätiedot ORAVAKIVENSALMEN YKSITYIS- TIET Y1, Y2, Y3 JA Y25/K4
ORAVAKIVENSALMEN YKSITYIS- TIET Y1, Y2, Y3 JA Y25/K4 RAKENNUSTYÖT LAATUSUUNNITELMAN SISÄLTÖMALLI SISÄLLYSLUETTELO URAKAN LAATUSUUNNITELMA 2 1. LAATUSUUNNITELMAN TARKOITUS JA TAVOITE 2 2. TARJOUKSEN ANTAJAN Lisätiedot Rakentaminen YTOT 1/01. YTOT-sarjassa raportoidaan muille kuin työsuhteisille sattuneita työkuolemia
TOT-RAPORTTI YTOT 1/01 YTOT-sarjassa raportoidaan muille kuin työsuhteisille sattuneita työkuolemia Eläkeläinen jäi puisen seinäelementin ja sokkelin väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Omakotityömaalla Lisätiedot Pystymalliset HDS 5/11 UX
Pystymalliset HDS 5/11 UX Helppokäyttöinen, vaivattomasti liikuteltava kuumavesipesuri perustason pesutehtäviin. Pystymallisena se vie vain vähän lattiatilaa ja on helppo siirrellä ja säilyttää. Valovirtakäyttöinen Lisätiedot KVR-URAKAN TURVALLISUUSASIAKIRJA
11.4.2014 Sivu 1/6 Tilaaja: Hämeen ammatillisen korkeakoulutuksen ky PL 230 13101 Hämeenlinna Hanke: Mustiala Uusi Navetta KVR-URAKAN TURVALLISUUSASIAKIRJA Hämeen ammatillisen korkeakoulutuksen ky PL 230, Lisätiedot Kaavoitus ja erityistä vaaraa aiheuttavat laitokset - säädöstausta, Tukesin ohje
Turvallisuus- ja kemikaalivirasto Leena Ahonen Kaavoitus ja erityistä vaaraa aiheuttavat laitokset - säädöstausta, Tukesin ohje Onnettomuuksien ehkäisy 2013 Espoo, Dipoli 13-14.2.2013 Länsi-Uudenmaan pelastuslaitos, Lisätiedot TURVALLISUUSKARTOITUS
TURVALLISUUSKARTOITUS Turvallisuusosan tarkastukset Vanajan kirkko Hautausmaantie, 13110, Hämeenlinna Raporttipäivä: 14.01.2014 Tarkastuspäivä: 28.10.2013 Muokkauspäivä: 12.06.2014 2 (14) Vanajan kirkko Lisätiedot 2017 © DocPlayer.fi Yksityisyyskäytäntö | Palveluehdot | Palaute