Source: https://ispis.sk/judikatura/KSKE/6S173/2011
Timestamp: 2020-04-03 03:28:20+00:00
Document Index: 2448305

Matched Legal Cases: ['§ 250', '§ 218', '§ 99', '§ 5', '§ 10', '§ 4', '§ 196', '§ 247', '§ 10', '§ 153', '§ 209', '§ 209', '§ 196', '§ 196', '§ 99', '§ 4', '§ 7', '§ 250', '§ 250', '§ 250', '§ 11', '§ 12', '§ 16', '§ 3', '§ 42', '§ 221', '§ 205', 'súd ', 'súd ', '§ 250', '§ 218', '§ 99', '§ 5', '§ 10', '§ 10', '§ 10', '§ 4', 'súd ', '§ 10', '§ 10', '§ 10', '§ 196', '§ 196', 'Súd ', '§ 247', 'súd ', '§ 10', '§ 10', '§ 153', '§ 10', '§ 10', '§ 209', '§ 209', '§ 196', '§ 196', '§ 99', '§ 4', '§ 7', '§ 10', '§ 7', 'súd ', '§ 4', '§ 7', 'súd ', '§ 250', '§250', 'súd ', '§ 250', '§ 11', '§ 12', '§ 11', '§ 12', '§ 16', '§ 16', '§ 3']

KSKE 6 S 173/2011 - iSpis
iSpis Judikatúra – KSKE 6 S 173/2011
KS v Košiciach, dátum 25.10.2012, sp.zn. KSKE 6 S 173/2011
§ 250j ods. 2 písm. c) OSP § 218 ods. 2 zákona č. 461/2003 § 99 zákona č. 461/2003 § 5 zákona č. 437/2004 § 10 ods. 4 zákona č. 437/2004 § 4 zákona č. 437/2004 § 196 ods. 1 zákona č. 576/2004 § 247 OSP § 10 zákona č. 437/2004 § 153 ods. 4 písm. c) zákona č. 461/2003 § 209 ods. 1 zákona č. 461/2003 § 209 ods. 4 zákona č. 461/2003 § 196 ods. 1 zákona č. 461/2003 § 196 ods. 7 zákona č. 461/2003 § 99 zákona č. 463/2003 § 4 ods. 1 zákona č. 437/2004 § 7 ods. 6 zákona č. 437/2004 § 250j ods. 2 písm. c) zákona č. 382/2004 § 250j ods. 7 OSP § 250k ods. 1 OSP § 11 ods. 2 zákona č. 757/2004 § 12 ods. 3 písm. c) zákona č. 757/2004 § 16 ods. 3 zákona č. 757/2004 § 3 ods. 9 zákona č. 757/2004 § 42 ods. 3 OSP § 221 ods. 1 OSP § 205a OSP
KSKE 6S5364/2010
Súd: Krajský súd Košice Spisová značka: 6S/173/2011 Identifikačné číslo súdneho spisu: 7011201053 Dátum vydania rozhodnutia: 25. 10. 2012 Meno a priezvisko sudcu, VSÚ: JUDr. Valéria Mihalčínová ECLI: ECLI:SK:KSKE:2012:7011201053.1
Krajský súd v Košiciach v senáte zloženom z predsedu senátu JUDr. Valérie Mihalčínovej, členov senátu JUDr. Evy Baranovej a JUDr. Milana Končeka, v právnej veci žalobcu: U. Š. U. Í. Y. Z., bytom B. XX, M., právne zastúpeného advokátkou JUDr. Frederikou Birkovou, AK so sídlom Rastislavova 68, Košice, proti žalovanej: Sociálna poisťovňa, ústredie, so sídlom 29. augusta č.8, Bratislava, o preskúmanie zákonnosti rozhodnutia žalovanej č. 48468-1/2011-BA zo dňa 29. septembra 2011, takto
Podľa § 250j ods. 2 písm. c/ O.s.p. z r u š u j e rozhodnutie žalovanej zo dňa 29. septembra 2011 č. 48468-1/2011-BA ako aj rozhodnutie Sociálnej poisťovne, pobočka Košice zo dňa 19. júla 2011 č. 1546-15/2011-KEM a v r a c i a vec žalovanej na ďalšie konanie.
Žalobcovi p r i z n á v a náhradu trov konania v sume 396,61 Eur, ktorú je žalovaná p o v i n n á zaplatiť JUDr. Frederike Birkovej, advokátke, do 15 dní od právoplatnosti rozsudku.
Žalobou zo dňa 28.11.2011 osobne podanou na Krajskom súde v Košiciach dňa 30.11.2011 sa žalobca domáhal zrušenia rozhodnutia žalovanej č. 48468-1/2011-BA zo dňa 29. septembra 2011, ktorým žalovaná podľa § 218 ods. 2 zákona č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení odvolanie žalobcu, podané proti rozhodnutiu Sociálnej poisťovne, pobočka Košice, č. 1546-15/2011-KEM zo dňa 19. júla 2011 vo veci nepriznania nároku na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia v dôsledku pracovného úrazu, ktorý utrpel dňa 05. januára 2008 v sume 4049 Eur zamietla v celom rozsahu a potvrdila rozhodnutie Sociálnej poisťovne, pobočka Košice.
Správny orgán prvého stupňa rozhodnutím zo dňa 19. júla 2011 rozhodol, že žalobca podľa § 99 zákona č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení v znení neskorších predpisov nemá nárok na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia v dôsledku pracovného úrazu zo dňa 5. januára 2008 v sume 4.049,- Eur, určenej podľa § 5 zákona č. 437/2004 Z. z. o náhrade za bolesť a o náhrade za sťaženie spoločenského uplatnenia a o zmene zákona NR SR č. 273/199 Z. z. o zdravotnom poistení, financovaní zdravotného poistenia, o zriadení Všeobecnej zdravotnej poisťovne a o zriaďovaní rezortných a odvetvových, podnikových a občianskych zdravotných poisťovní v znení neskorších predpisov. V odôvodnení rozhodnutia konštatoval, že rozsudkom Krajského súdu v Košiciach sp. zn. 6S/5364/2010 zo dňa 03. februára 2011 boli rozhodnutia sociálnej poisťovne, pobočka Košice č. 300-974/2009 zo dňa 09. septembra 2009 a rozhodnutie Sociálnej poisťovne, ústredie č. 224-6196/2009 zo dňa 08. decembra 2009 zrušené a vec vrátená na ďalšie konanie z dôvodu, že vo veci nebol dostatočne zistený skutkový stav, pričom rozhodnutie bolo tým pádom nepreskúmateľné, nakoľko žalovaná neuviedla, z akých skutočností pri rozhodovaní vychádzala a prečo vychádzala výlučne z kontroly bodového hodnotenia, ktoré vypracovali posudkoví lekári, a z akých dôvodov nepovažovala znalecký posudok a
bodové hodnotenie vystavené posudzujúcim lekárom za objektívne a správne. Prvostupňový správny orgán má za to, že z listinných dôkazov (znalecký posudok MUDr. G. X. CSc., zo dňa 21. januára 2009 a posudku posudzujúceho lekára MUDr. U. zo dňa 13. februára 2009) vyplýva, že položka č. 412 b) obmedzenie pronácie a supinácie nohy stredne ťažké a zvýšenie na 2 - násobok v celkovom počte 160 bodov je vystavené nedôvodne. Po opätovnom prehodnotení celej dostupnej zdravotnej dokumentácie posudkový lekár zotrval na svojom pôvodnom stanovisku a priznal pol. č. 410b v počte bodov 120 bez navýšenia. Sociálna poisťovňa, pobočka Košice dňa 13. júla 2011 požiadala žalovanú o stanovisko a súčinnosť pri kontrole bodového hodnotenia SSU žalobcu zo dňa 9. júna 2011, ktoré vypracoval posudkový lekár Sociálnej poisťovne, pobočka Košice. Žalovaná v stanovisku zo dňa 19. júla 2011 uviedla, že pri kontrole bodového hodnotenia sťaženia spoločenského uplatnenia (ďalej len "SSU") posudkový lekár pobočky, dňa 02. septembra 2009 nesúhlasil s uplatnením položky 412 písm. b) z toho dôvodu, že pohyb v členku bol obmedzený len na úrovni ľahkého až stredne ťažkého stupňa a nesúhlasil s použitím § 10 ods. 4 zákona č. 437/2004 Z. z., nakoľko nebolo dokumentované v čom má žalobca (poškodený) SSU, keďže vykonával pôvodnú prácu, pri ktorej došlo k pracovnému úrazu. Na žiadosť žalobcu bol dňa 21. januára 2009 vypracovaný znalecký posudok v súvislosti s uplatnením náhrady za SSU. Podľa tohto posudku boli odporúčané obe položky, s tým, že položka 410 obsahuje obmedzenie pohybu v členku a podľa položky 412 ide o zabezpečenie pohybu nohy. Žalovaná upozornila na skutočnosť, že ak poškodený má obmedzený pohyb v členkovom kĺbe, nemôže dostatočne pohybovať nohou. Z uvedeného vyplýva, že pohyb v členkovom kĺbe je združený pohyb, pričom pri chôdzi je významný a rozhodujúci pohyb do flexie a extenzie, čo žalobcu pri jeho pracovných činnostiach nijakým spôsobom neobmedzovalo. Z uvedeného vyplýva, že správne bola navrhnutá položka 410, ale medicínsky dôvod použitia položky 412 a použitie § 10 ods. 4 citovaného zákona nebol dostatočne ošetrujúcimi lekármi zdôvodnený lebo nešpecifikovali, v čom má sťažené spoločenské uplatnenie. Z predložených lekárskych správ považuje žalovaná znalecké dokazovanie za neobjektívne, nakoľko bodové hodnotenie nebolo vystavené správne a podľa dokumentovaného zdravotného stavu, o čom svedčí aj zásadný rozpor v lekárskych vyšetreniach. Posudok posudzujúceho lekára a bodové hodnotenie je nesprávne, nakoľko posudzujúci lekár iba prevzal bodové hodnotenie v znaleckom posudku. Zvýšenie bodového hodnotenia SSU podľa § 10 ods. 4 zákona č. 437/2004 Z. z. predpokladá už existenciu skutočnosti, ktorá umožňuje záver, že obmedzenie poškodeného nemožno vyjadriť len základným odškodnením podľa § 4 citovaného zákona. Keďže podľa jednotlivých vyšetrení u žalobcu - poškodeného nedošlo k takému obmedzeniu alebo straty možnosti uplatniť sa v živote a v spoločnosti, dospel prvostupňový správny orgán k záveru, že nie je dôvod na zvýšenie podľa uvedeného zákonného ustanovenia. Na základ uvedeného bodové hodnotenie za pol. 412 b) v počte bodov 80 a zvýšenie bodového hodnotenia na 2-násobok neboli priznané. Vzhľadom na to, že rozhodnutím č. 300-974/2009 zo dňa 09. septembra 2009 bol žalobcovi priznaný nárok za pol. 410b) v počte bodov 120 v sume 1.736,- Eur nemá žalobca v tejto súvislosti ďalej nárok na sťaženie spoločenského uplatnenia.
Napadnutým rozhodnutím žalovaná zamietla odvolanie žalobcu a potvrdila rozhodnutie správneho orgánu prvého stupňa. Uviedla, že dňa 09. septembra 2009 vydala Sociálna poisťovňa, pobočka Košice rozhodnutie č. 300-974/2009, ktorým priznala žalobcovi nárok na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia v dôsledku pracovného úrazu, ktorý utrpel dňa 05. januára 2008 v sume 1.736,- Eur. Žalobca sa proti tomuto rozhodnutiu odvolal, nakoľko mu nebola priznaná náhrada v plnej (požadovanej) výške. Po preskúmaní napadnutého rozhodnutia žalovaná potvrdila rozhodnutie Sociálnej poisťovne, pobočka Košice a to rozhodnutím č. 224-6196/2009 zo dňa 08. decembra 2009. Krajský súd v Košiciach rozsudkom č. 6S/5364/2010 zo dňa 03. februára 2011, ktorý nadobudol právoplatnosť dňa 26. marca 2011 zrušil rozhodnutie žalovanej ako aj rozhodnutie pobočky zo dňa 09. septembra 2009 a vec vrátil žalovanej na ďalšie konanie. Sociálna poisťovňa, pobočka Košice vydala dňa 19. júla 2011 rozhodnutie, ktorým nepriznala poškodenému nárok na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia v dôsledku pracovného úrazu zo dňa 05. januára 2008 v sume 4049 eur. Proti tomuto rozhodnutiu podal žalobca v zákonom stanovenej lehote odvolanie, pričom uviedol, že nesúhlasí so skutočnosťou, že posudkoví lekári žalovanej spochybnili znalecký posudok a podľa jeho názoru je na odborné posúdenie skutočností dôležitých pre rozhodnutie potrebný znalecký posudok. Poukázal na rozdielne závery v odôvodnení bodového hodnotenia sťaženia spoločenského uplatnenia tak v posudku posudzujúceho lekára MUDr. U. zo dňa 13. februára 2009 ako aj posudkového lekára pobočky žalovanej, na základe ktorého mu nebol priznaný počet bodov za položku č. 412b) ako aj 2-násobné navýšenie podľa § 10 ods. 4 zákona č. 437/2004 Z. z..
Žalovaná sa v rozhodnutí podrobne zaoberala všetkými nálezmi odborných lekárov. Uviedla, že zvýšenie bodového hodnotenia na dvojnásobok v znaleckom posudku zo dňa 21.01.2009 MUDr. G. X., CSc. nie je vôbec zdôvodnené, pričom citované odborné nálezy sú veľmi rozdielne, a teda jednoznačne nemôžu viesť k objektívnemu hodnoteniu. Položka 412 b) obmedzenie pronácie a supinácie nohy stredne ťažké - je už obsiahnutá v položke 410b, tobôž keď ortopedický nález zo dňa 18.05.2009 a FRO vyšetrenie zo dňa 07.07.2009 udávajú, že pronácia a supinácia sú takmer v norme. To znamená, že sa nemohlo jednoznačne jednať o obmedzenie pronácie a supinácie stredne ťažké - položka 412b) . Je to zásadný rozpor v hodnotení funkcie členka a to je jedno, či to vypracoval znalec odborník z odboru ortopédie alebo posudkový lekár. Položka č. 412b) by bola akceptovateľná jedine vtedy, keby sa jednalo o izolované obmedzenie funkcie nohy a bolo by stredne ťažkého stupňa. Navýšenie o 100% z titulu uvedenia medicínskeho dôvodu, že nemôže vykonávať činnosti ako zdravý je veľmi všeobecné, medicínsky povrchné a rozhodne nedostačujúce na to, aby bolo akceptovateľné bez ohľadu na to, kto takéto zdôvodnenie vystavil. Napriek opakovaným výzvam posudkových lekárov posudzujúci lekár patrične nezdôvodnil a ani nezmenil bodové hodnotenie, ani dôvod jeho zvýšenia. Žalovaná tak po opätovnom prehodnotení celej dostupnej zdravotníckej dokumentácie trvá na svojom pôvodnom posudku. Naďalej nesúhlasí s uznaním položky 412b) a so 100% navýšením. Má za to, že druhu úrazu ako aj sťaženiu spoločenského uplatnenia plne zodpovedá suma, ktorú už žalobca mal vyplatenú (120 bodov = 1.736,- Eur) .
Odbor lekárskej posudkovej činnosti žalovanej vo svojom stanovisku zo dňa 23. júna 2011 okrem iného uvádza, že postup posudkových lekárov pobočky ako aj ústredia žalovanej bol správny, v posudkoch dostatočne a úplne zdôvodnili príčiny nesúhlasu s navrhovaným bodovým hodnotením. Správne bola navrhnutá položka 410, ale medicínsky dôvod použitia položky 412 a použitie § 10 ods. 4 citovaného zákona nebol dostatočne ošetrujúcimi lekármi zdôvodnený lebo nešpecifikovali v čom má sťaženie spoločenského uplatnenia. Zároveň v predmetnej veci neodporučili ďalšie dokazovanie.
Včas podanou žalobou sa žalobca domáhal zrušenia rozhodnutia žalovanej a vrátenia veci na ďalšie konanie. Namietal, že v podanom odvolaní pre objektívnosť posúdenia skutkového stavu navrhol vykonať dokazovanie a to vypočutím ošetrujúceho lekára MUDr. L. U. a primára ortopedického oddelenia Železničné zdravotníctvo, s.r.o. Košice MUDr. W. V., ktorí mali zdôvodniť bodové hodnotenie 400 bodov a vypracovaním znaleckého posudku na úrovni znaleckej organizácie, pretože prvotný znalecký posudok, ktorý považuje správny orgán za nesprávny, bol vypracovaný znaleckou organizáciou. Žalovaná v napadnutom rozhodnutí uviedla, že okrem kontroly bodového hodnotenia posudkovým lekárom zaujal k veci stanovisko odbor lekárskej posudkovej činnosti, ktorý zastáva názor, že postup posudkových lekárov ako aj pobočky je správny a medicínsky dôvod použitia položky 412 a použitie § 10 ods. 4 zákona č. 437/2004 Z. z. nebol dostatočne ošetrujúcimi lekármi zdôvodnený. Poukázal na ustanovenia § 196 ods. 1, 3 a 6 zákona o sociálnom poistení ako aj na závery rozsudku Krajského súdu v Košiciach č. k.: 6S/5364/2010-48, podľa ktorého z § 196 ods. 1 nevyplýva, že závery posudkových lekárov majú väčšiu váhu ako iné dôkazy predložené v správnom konaní. Vzhľadom na skutočnosť, že žalovaná spochybnila závery uvedené v znaleckom posudku vypracovanom znaleckou organizáciou a bodové ohodnotenie ošetrujúcich lekárov, navrhol, aby v odvolacom konaní bol vypracovaný znalecký posudok nezávislou znaleckou organizáciou. Vyjadrenie posudkových lekárov ako jediný dôkaz o tom, že bodové hodnotenie je nesprávne, možno považovať za subjektívne hodnotenie žalovanej. Preto na zistenie a objasnenie skutkového stavu bolo nevyhnutné vykonať všetky dôkazy alebo aspoň niektoré z tých, ktoré navrhol žalobca. Vzhľadom na skutočnosť, že žalovaná tieto dôkazy nevykonala, porušila tým procesné ustanovenia zákona o sociálnom poistení, v dôsledku čoho došlo v konaní k takým vadám, ktoré môžu mať vplyv na zákonnosť napadnutého rozhodnutia. Na základe uvedených skutočností žalobca napadol rozhodnutie žalovanej v celom rozsahu a zároveň si uplatnil trovy konania. Uplatnil si náhradu trov konania titulom právneho zastúpenia
Žalovaná v písomnom vyjadrení zo dňa 13.12.2011 navrhla žalobu zamietnuť z dôvodov obsiahnutých v napadnutom rozhodnutí. Zotrvala na dôvodoch, ktoré uviedla v odôvodnení napadnutého rozhodnutia, pričom uviedla, že u žalobcu nemožno pol. 412b) akceptovať, ankoľko everzia a inverzia je združená s plantárnou flexiou, resp. s dorzálnou flexiou, abdukciou a addukciou nohy, teda minimálne obmedzenie hybnosti je už obsiahnuté SSU v položke 410b) . Taktiež u žalobcu nie je prítomný posudkovo - medicínsky dôvod navýšenia bodového hodnotenia o dvojnásobok, pričom konštatuje,
že napriek opakovaným výzvam o opravu bolo v lekárskom posudku nesprávne zhodnotené sťaženie spoločenského uplatnenia. Žalovaná považuje závery posudkových lekárov ústredia a pobočky za hodnoverné, pretože sa zhodujú, sú dostatočne podložené odbornými vyšetreniami a nálezmi odborných lekárov bez nejasností a rozporov, a preto nemá dôvod pochybovať o ich hodnovernosti. Zároveň poukázala na ustanovenia zákona č. 576/2004 Z. z. a zdôraznila, že činnosť posudkových lekárov je odborná, objektívna a nestranná. Taktiež poukázala na rozsudok Najvyššieho súdu Slovenskej republiky zo dňa 24. septembra 2003 sp. zn. 1So 9/03, ktorý uviedol, že posudok posudkovej komisie sociálneho zabezpečenia v konaní o priznanie alebo odňatie dávky má rovnakú váhu ako znalecký posudok vypracovaný súdnym znalcom. Má za to, že tak pobočka ako aj ústredie postupovali v súlade so zákonom, pričom vydané rozhodnutia považuje za dostatočne zrozumiteľne a odôvodnené s uvedeným jednotlivých ustanovení zákona, na základe ktorých bolo rozhodované o nároku žalobcu.
Súd v konaní podľa § 247 a nasl. O.s.p. na nariadenom pojednávaní po preskúmaní žalobou napadnutého rozhodnutia a oboznámení sa s obsahom žaloby, písomným vyjadrením žalovanej s administratívnymi spismi žalovanej a správneho orgánu prvého stupňa dospel k záveru, že žaloba je dôvodná.
Z obsahu administratívneho spisu súd zistil, že žalobca utrpel pracovný úraz dňa 05. januára 2008 - vykĺbenie členkového kĺbu, u zamestnávateľa U.S. Steel, s.r.o. Podľa lekárskeho posudku o bolestnom a sťažení spoločenského uplatnenia zo dňa 13. februára 2009 vydanom podľa zákona č. 437/2004 Z. z. posudzujúcim lekárom MUDr. L. U.Í., ortopédom, Železničné zdravotníctvo, Košice, s.r.o. (ďalej len posudzujúci lekár) potvrdenom MUDr. W. V., primárom Železničné zdravotníctvo, Košice, s.r.o bolo sťaženie spoločenského uplatnenia žalobcu ohodnotené v zmysle zásad vyplývajúcich z ustanovenia § 10 zákona č. 437/2004 Z. z. podľa položky 410b prílohy č. 1 - obmedzenie pohyblivosti ľavého členka a stredne ťažkého stupňa ohodnotené na 120 bodov, položky 412b prílohy č. 1 (časť II a IV) -obmedzenie pronácie a supinácie stredne ťažké, ohodnotené na 80 bodov, spolu 200 bodov, ktoré bolo v súlade s ust. § 10 ods. 4 zákona č. 437/2004 Z. z. zvýšené na dvojnásobok - 400 bodov. Tieto závery boli uvedené aj v znaleckom posudku zo dňa 21.01.2009, ktorý vypracoval doc. MUDr. G. X., CSc. - Inštitút forenzných medicínskych expertíz, s.r.o. Bratislava, ktorý taktiež stanovil celkovú náhradu celkovým počtom bodov 400.
Útvar úrazového poistenia, sociálnej poisťovne pobočka Košice požiadal podľa § 153 ods. 4 písm. c) zákona č. 461/2003 Z. z. útvar lekárskej posudkovej činnosti tejto pobočky o kontrolu bodového hodnotenia pracovného úrazu žalobcu. V lekárskej správe posudkového lekára Sociálnej poisťovne, pobočka Košice, zo dňa 02. septembra 2009 sa v časti celkový posudok okrem iného uvádza, že "Položka č. 410b. - obmedzenie pohyblivosti členkového kĺbu -stredne ťažké 120 bodov - je vystavené správne, možno ho akceptovať a preplatiť. Položka 412b -obmedzenie pronácie a supinácie nohy - stredne ťažké - 80 bodov - nemožno akceptovať a nemožno preplatiť (pronácia a supinácia nohy sa totiž vykonáva v členkovom kĺbe a daná skutočnosť je už zohľadnená v položke 410b) . Tiež nie je prítomný medicínsky dôvod zvýšenia bodového hodnotenia o dvojnásobok - t. j. 200 bodov (podľa zákona č. 437/2004 Z. z. § 10 ods. 4) . Aj keď posudzovaný zmenil dňom 15.11.2008 pracovné zaradenie, aj z popisu predchádzajúcej práce je zrejmé, že pri súčasnom funkčnom stave ľavého členka aj pôvodné pracovné zadelenie môže vykonávať. Celková hodnota SSÚ je teda: položka č. 410b -120 bodov, ktorú možno preplatiť." Rovnaké skutkové ako aj právne závery bodového hodnotenia sťaženia spoločenského uplatnenia žalobcu vyslovil aj posudkový lekár Sociálnej poisťovne, pobočka Košice v lekárskej správe zo dňa 20. októbra 2009 aj v posudku zo dňa 09. júna 2011 (po zrušujúcom rozsudku Krajského súdu v Košiciach č. k. 6S/5364/2010-48 zo dňa 03. februára 2011) .
Z uvedeného skutkového stavu vyplýva, že spornou otázkou v tomto konaní je priznanie bodového ohodnotenia sťaženia spoločenského uplatnenia u žalobcu a to konkrétne položkou č. 412b - obmedzenie pronácie a supinácie nohy stredne ťažké v počte bodov 80 a celkové navýšenie bodového hodnotenia o dvojnásobok na 400 bodov v súlade s ustanovením § 10 ods. 4 zákona č. 437/2004 Z. z. Žalovaná v napadnutom rozhodnutí ako aj v prvostupňovom rozhodnutí uvádza, že posudzujúci lekár ako aj lekár, ktorý vykonával znalecký posudok na základe žiadosti žalobcu nesprávne zhodnotili sťaženie spoločenského uplatnenia žalobcu.
Podľa § 209 ods. 1 zákona č. 461/2003 Z. z. v znení neskorších predpisov rozhodnutie organizačnej zložky Sociálnej poisťovne sa vydáva písomne, ak tento zákon neustanovuje inak. Rozhodnutie musí byť v súlade so všeobecne záväznými právnymi predpismi, musí vychádzať zo spoľahlivo zisteného skutočného stavu veci a musí obsahovať predpísané náležitosti.
Podľa § 209 ods. 4 citovaného zákona v odôvodnení rozhodnutia organizačná zložka Sociálnej poisťovne uvedie, ktoré skutočnosti boli podkladom na rozhodnutie, akými úvahami bola vedená pri hodnotení dôkazov a pri použití právnych predpisov, na základe ktorých rozhodovala.
Podľa § 196 ods. 1 citovaného zákona dôkazom je všetko, čo môže prispieť k zisteniu a objasneniu skutočného stavu veci, najmä výpovede účastníkov konania a vyjadrenia účastníkov konania a svedkov, odborné posudky, znalecké posudky, správy, listiny, vyjadrenia a potvrdenia iných fyzických osôb a právnických osôb. Netreba dokazovať skutočnosti všeobecne známe, alebo skutočnosti známe z činnosti Sociálnej poisťovne.
Podľa § 196 ods. 7 zákona o sociálnom poistení organizačná zložka Sociálnej poisťovne hodnotí dôkazy podľa svojej úvahy, a to každý dôkaz osobitne a všetky dôkazy vo vzájomnej súvislosti.
Podstata žalobných námietok spočívala v námietke žalobcu, že nesúhlasí so znížením bodového hodnotenia pracovného úrazu zo dňa 5. januára 2008 na účely náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia a že žalovaný nevykonal žalobcom navrhované dôkazy, ktoré by odstránili vyššie uvedené rozpory v odborných stanoviskách a nálezoch jednotlivých lekárov, ktorý posudzovali zdravotný stav žalobcu.
Podľa § 99 zákona o sociálnom poistení poškodený má nárok na náhradu za bolesť a na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia podľa osobitného predpisu.
Podľa § 4 ods. 1 zákona č. 437/2004 Z. z. náhrada za sťaženie spoločenského uplatnenia sa poskytuje jednorazovo; musí byť primeraná povahe následkov a ich predpokladanému vývoju, a to v rozsahu, v akom sú obmedzené možnosti poškodeného uplatniť sa v živote a v spoločnosti.
Podľa § 7 ods. 6 zákona č. 437/2004 Z. z. ak vzniknú dôvodné pochybnosti o správnom hodnotení bolestného alebo o správnom hodnotení sťaženia spoločenského uplatnenia v lekárskom posudku, môžu osoby uvedené v odsekoch 3 a 4 požiadať o vydanie znaleckého posudku podľa osobitného predpisu.
Žalovaný ani správny orgán prvého stupňa v správnom konaní nepostupovali v súlade s citovanými zákonnými ustanoveniami. V konaní o náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia boli predložené žalobcom listinné dôkazy o rozsahu hodnotenia sťaženia spoločenského uplatnenia a to posudzujúcim lekárom vystavené hodnotenie sťaženia spoločenského uplatnenia z 13.02.2009 doplnené o vyjadrenie z 25.05.2009, znalecký posudok Inštitútom forenzných medicínskych expertíz s.r.o. z 21.01.2009 a 07.09.2008. Na žiadosť sociálne poisťovne vykonali kontrolu bodového ohodnotenia na účely náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia posudkoví lekári sociálnej poisťovne zhodne uviedli, že žalobcovi patrí náhrada za sťaženie spoločenského uplatnenia podľa položky 410b - obmedzenie pohyblivosti ľavého členka stredne ťažkého stupňa - 120 bodov. Neparí žalobcovi náhrada podľa položky 412b - obmedzenie pronácie a supinácie nohy stredne ťažké - 80 bodov, lebo je už obsiahnutá v položke 410b a zvýšenie podľa § 10 ods. 4 zákona na dvojnásobok posudzujúcim lekárom ani podľa znaleckého posudku nebolo vôbec zdôvodnené.
Keďže posudzujúci lekár, ktorý vyhotovil lekársky posudok o bolestnom a sťažení spoločenského uplatnenia dňa 13.09.2009 na žiadosť posudkového lekára neopravil lekársky posudok z 13.09.2009, ale
uviedol , že trvá na pôvodnom ohodnotení - sťaženia spoločenského uplatnenia, mala sociálna poisťovňa ako správny orgán rozhodujúci v týchto veciach postupovať podľa citovaného ustanovenia § 7 ods. 6 zákona č. 437/2004 Z. z. a požiadať o vydanie znaleckého posudku podľa osobitného predpisu.
K takémuto záveru dospel aj Najvyšší súd Slovenskej republiky v rozsudku sp. zn. 9Sžso 70/2011 zo dňa 26. septembra 2012, ktorý vyslovil právny názor, že "v prípade dôvodných pochybností o správnom hodnotení bolestného (v tomto prípade sťaženia spoločenského uplatnenia) v lekárskom posudku žalovaná ako poskytovateľ náhrady za bolesť (sťaženie spoločenského uplatnenia) podľa názoru odvolacieho súdu iba mohla a mala požiadať o vydanie znaleckého posudku podľa zákona č. 382/2004 Z. z. o znalcoch, tlmočníkoch a prekladateľoch a o zmene a doplnení niektorých zákonov." Zároveň uviedol, že "z kontrolného oprávnenia posudkových lekárov nemožno vyvodzovať kompetenciu posudkového lekára na úpravu (krátenie) bodového ohodnotenia stanoveného v lekárskom posudku vydanom v súlade so zákonom č. 437/2004 Z. z."
Úlohou žalovanej v ďalšom konaní teda bude v prípade dôvodných pochybnosti o správnom hodnotení sťaženia spoločenského uplatnenia v lekárskom posudku žalovaná ako poskytovateľka náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia (§ 4 ods. 1 zákona č. 437/2004 Z. z.) podľa názoru súdu iba mohla a mala v súlade s § 7 ods. 6 zákona č. 437/2004 Z. z. požiadať o vydanie znaleckého posudku podľa osobitného predpisu t. j. zákona č. 382/2004 Z. z. o znalcoch, tlmočníkoch a prekladateľoch a o zmene a doplnení niektorých zákonov.
Preto, že žalovaná ako aj správny orgán prvého stupňa sa ani nepokúsili odstrániť rozpory medzi lekárskym posudkom, posudkom posudzujúceho lekára, znaleckým posudkom z 21.01.2009, ktorý si dal vyhotoviť sám žalobca a posudkami posudkových lekárov, rozhodli na základe nedostatočne zisteného skutočného stavu veci, pričom vykonané zistenie je nedostačujúce na posúdenie veci.
Z týchto dôvodov súd podľa § 250j ods. 2 písm. c) rozhodnutie žalovaného, ako aj rozhodnutie Sociálnej poisťovne, pobočky Košice, zrušil a vec vrátil žalovanej na ďalšie konanie.
Správny orgán je v ďalšom konaní viazaný právnym názorom súdu (§250j ods. 7 O.s.p.) .
Žalobcovi súd priznal právo na náhradu trov konania podľa § 250k ods. 1 O.s.p. Náhrada trov pozostáva z odmeny za poskytnutie právnych služieb podľa vyhlášky č. 655/2004 Z. z. o odmenách a náhradách advokátov za poskytovanie právnych služieb v platnom znení, a to prevzatie a príprava zastúpenia 123,50 Eur a podanie žaloby 123,50 Eur (§ 11 ods. 2, § 12 ods. 3 písm. c/ citovanej vyhlášky za rok 2011) , účasť na pojednávaní dňa 25.10.2012 127,16 Eur (§ 11 ods. 2, § 12 ods. 3 písm. c/ citovanej vyhlášky za rok 2012) , 2 x režijný paušál á 7,41 Eur (§ 16 ods. 3 citovanej vyhlášky za rok 2011) a 1 x režijný paušál á 7,63 Eur (§ 16 ods. 3 citovanej vyhlášky za rok 2012) , spolu 396,61 Eur. Uvedenú sumu je povinná žalovaná zaplatiť do 15 dní od právoplatnosti rozsudku do rúk právnej zástupkyne žalobcu JUDr. Frederiky Birkovej.
Toto rozhodnutie prijal senát krajského súdu jednohlasne ( § 3 ods. 9 zákona č. 757/2004 Z. z.) .