Source: http://kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50033
Timestamp: 2018-02-22 20:15:02+00:00
Document Index: 16373380

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Käypä hoito -suositus | Julkaistu: 2009-11-27 | Tila: päivityksessä | Aihepiiri(t): Endokrinologia, Naistentaudit ja synnytykset, Työterveyshuolto, Yleislääketiede
Haastattelu- ja tutkimuslomake
Keskeinen sanoma Aiheen rajaus Määritelmiä Tavoitteet Kohderyhmät Esiintyvyys Riskitekijät ja etiologia Diagnostiikka Perustutkimukset Harkinnan mukaan Hoito Lääkehoidot Kirurgiset hoidot Yhdistelmähoidot Seuranta ja hoidon porrastus Työryhmä Sidonnaisuudet Kirjallisuusviite Vastuun rajaus Tiedonhakukäytäntö Kirjallisuutta
Haastattelu- ja tutkimuslomake «»1
Vuokaavio «»2
Potilaalle «Runsaat kuukautiset»3
Diagnoosi perustuu anamneesiin sekä vuodon määrän ja sen vuodosta aiheutuvan haitan yhdenmukaiseen arviointiin. Ks. haastattelu- ja tutkimuslomake «»1 ja potilasversio «Runsaat kuukautiset»3.
Laboratoriotutkimuksia, kaikututkimus ja kohdun limakalvonäyte otetaan tarvittaessa kohtuperäisten ja systeemisten syiden selvittämiseksi (ks. vuokaavio «»2).
Hoito aloitetaan yleensä lääkkeellisellä vaihtoehdolla. Suositeltavia lääkehoitoja ovat hormonikierukka, traneksaamihappo, tulehduskipulääkkeet ja ehkäisypillerit (taulukko «Menorragian hoitomuodot sekä niiden teho, lisähyödyt ja komplikaatiot. »1).
Syklisestä keltarauhashormonista ei ole hyötyä ovulatorisen menorragian hoidossa.
Hoito pyritään aloittamaan avoterveydenhuollossa ellei vasta-aiheita ole.
Ennen kirurgisia toimenpiteitä on syytä kokeilla hormonikierukkaa, jos sille ei ole vasta-aiheita.
Tässä suosituksessa annetaan ohjeet sellaisten lisääntymisikäisten naisten tutkimiseen ja hoitoon, joilla esiintyy säännöllisin välein tavallista runsaampaa kuukautisvuotoa (menorragia).
Menorragia tarkoittaa säännöllistä, runsasta kuukautisvuotoa; ks. sähköinen tausta-aineisto «Runsaiden kuukautisvuotojen terminologiaa»1.
Objektiivinen menorragia on säännöllinen, toistuva runsas vuoto, jonka määrä yhden kuukautiskierron aikana on yli 80 ml tai kuvatestissä yli 185 pistettä «Hallberg L, Högdahl AM, Nilsson L ym. Menstrual blood loss--a population study. Variation at different ages and attempts to define normality. Acta Obstet Gynecol Scand 1966;45:320-51 »1, «Warner PE, Critchley HO, Lumsden MA ym. Menorrhagia II: is the 80-mL blood loss criterion useful in management of complaint of menorrhagia? Am J Obstet Gynecol 2004;190:1224-9 »2. Ks. haastattelu- ja tutkimuslomake «»1.
Subjektiivinen menorragia on säännöllinen, toistuva, runsaaksi koettu kuukautisvuoto.
Primaari menorragia on kuukautisvuoto, joka on ollut aina runsasta.
Sekundaari menorragia on kuukautisvuoto, joka on selvästi runsaantunut aikaisemmasta.
Suosituksen tavoitteena on tehostaa ja yhdenmukaistaa runsaiden kuukautisvuotojen diagnostiikkaa ja hoitoa sekä selkeyttää perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon työnjakoa.
Potilasversion tavoitteena on antaa runsaista kuukautisvuodoista kärsiville naisille tietoa heidän vaivastaan ja eri hoitovaihtoehdoista, jotta he osaisivat hakeutua hoitoon ja pystyisivät osallistumaan hoitopäätöksen tekoon. Ks. haastattelu- ja tutkimuslomake «»1 ja potilasversio «Runsaat kuukautiset»3.
Suositus on tarkoitettu runsaista kuukautisvuodoista kärsiviä potilaita hoitaville lääkäreille ja muulle henkilökunnalle perusterveydenhuollossa, avoterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa sekä terveydenhuollon päätöksentekijöille.
Taulukko 1. Menorragian hoitomuodot sekä niiden teho, lisähyödyt ja komplikaatiot.
Vuodon määrän vähenemä (%)
Potilasmäärä, jolla vuoto vähenee (%)
Kohdunpoisto 100 100
dysmenorrean hoito
eritasoisia komplikaatioita kolmasosalla
Kohdun limakalvon ablaatio 80–94 75
komplikaatioita 0–13 %:lla
ehkäisystä huolehdittava
LNG-IUS 79–97 98
PMS:n hoito
joskus systeemisiä hormonaalisia haittavaikutuksia
Oraalinen progestiini (jatkuva tai 21 päivää kuukaudessa) 87 1 86
raskauden ehkäisy?
pahoinvointi, turvotus
Ehkäisypillerit 20–50 50
pahoinvointi, turvotus, päänsärky, rintojen aristus
Traneksaamihappo 20–60 56
harvoin vatsavaivat, pahoinvointi, ripuli
Tulehduskipulääkkeet 20–50 50
perinnöllinen verenvuototaipumus huomioitava
(koksibi tai parasetamoli mahdollisia)
GnRH-analogi yli 90 yli 90
1 vain yksi tutkimus
LNG-IUS = levonorgestreelia vapauttava kohdunsisäinen ehkäisin
GnRH = gonadotropiineja vapauttava hormoni
PMS = kuukautisia edeltävä oireyhtymä
Runsaat kuukautiset ovat yleinen vaiva. Kolmasosa 15–50-vuotiaista naisista kokee jossain elämänvaiheessa kuukautisensa runsaiksi «Garry R, Fountain J, Mason S ym. The eVALuate study: two parallel randomised trials, one comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy, the other comparing laparoscopic with vaginal hysterectomy.»3, «Luoto R, Kaaja R, Raitanen J, Vuorma S ym. Naisten terveys-kuukautiset, raskauskomplikaatiot, ehkäisy, hormonikorvaushoidot ja lapsettomuus FINRISKI 2002 tutkimuksessa. Taulukkoraportti. (2004). Kansa»4; ks. sähköinen tausta-aineisto «Runsaiden kuukautisvuotojen esiintyvyys»2.
Suomalaisen kyselytutkimuksen «Luoto R, Kaaja R, Raitanen J, Vuorma S ym. Naisten terveys-kuukautiset, raskauskomplikaatiot, ehkäisy, hormonikorvaushoidot ja lapsettomuus FINRISKI 2002 tutkimuksessa. Taulukkoraportti. (2004). Kansa»4 perusteella Suomessa on noin 50 000 (25–55-vuotiasta) naista, jotka kokevat vuosittain tarvetta runsaiden kuukautisvuotojen tutkimiseen tai hoitoon.
Runsaat kuukautiset ja kuukautishäiriöt ovat yleisimpiä gynekologisten sairaalahoitojen syitä ja selittivät vuonna 2000 noin puolet gynekologisista toimenpiteellisistä hoitojaksoista; ks. sähköinen tausta-aineisto «Runsaiden kuukautisvuotojen esiintyvyys»2 ja kuva «Kohdunpoistojen hoitojaksot»1
Runsaiden kuukautisvuotojen taustalla on useita tekijöitä (taulukko « Menorragian syitä. »2).
Runsaiden kuukautisvuotojen riskitekijöitä on tutkittu vähän, eikä niitä tunneta tarkasti; ks. sähköinen tausta-aineisto «Menorragian riskitekijät»3.
Ikä, synnyttäneisyys, paino, tupakointi ja perintötekijät saattavat olla yhteydessä menorragian esiintyvyyteen; ks. sähköinen tausta-aineisto «Menorragian riskitekijät»3.
Yli puolessa tapauksista runsaan vuodon syytä ei pystytä selvittämään «Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone/progestogen releasing intrauterine systems versus either placebo or any other medication for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD002»5 ja vuotoa kutsutaan essentiaaliseksi.
Essentiaalisen menorragian syyt ovat moninaiset, ja ne tunnetaan puutteellisesti.
Noin puolella runsaiden kuukautisvuotojen vuoksi tutkituista naisista todetaan jokin poikkeava löydös kohdun limakalvossa tai lihaskerroksessa «Nagele F, O'Connor H, Davies A ym. 2500 Outpatient diagnostic hysteroscopies. Obstet Gynecol 1996;88:87-92 »6, «Vercellini P, Cortesi I, Oldani S ym. The role of transvaginal ultrasonography and outpatient diagnostic hysteroscopy in the evaluation of patients with menorrhagia. Hum Reprod 1997;12:1768-71 »7.
Submukoottiset myoomat ovat yleisin poikkeava paikallinen löydös alle 40-vuotiailla. Polyypit ovat yleisempiä yli 40-vuotiailla «Submukoottiset myoomat ovat yleisin poikkeava paikallinen löydös alle 40-vuotiailla ja polyypit ovat yleisempiä yli 40-vuotiailla menorragiapotilailla.»B.
Kohdun limakalvon syöpä todetaan alle 0.5 %:lla lisääntymisikäisistä menorragiapotilaista «Lisääntymisikäisillä menorragiapotilailla kohdunlimakalvosyöpä todetaan alle 0.5 %:lla.»B.
Kohdun limakalvon syövän riski näyttää lisääntyvän yli 45-vuotiailla ja ylipainoisilla naisilla (painoindeksi yli 30 kg/m2) «Kohdun limakalvon syövän riski näyttää lisääntyvän yli 45-vuotiailla ja ylipainoisilla (BMI yli 30) naisilla.»B ja diabeetikoilla «Augustin LS, Gallus S, Bosetti C ym. Glycemic index and glycemic load in endometrial cancer. Int J Cancer 2003;105:404-7 »8, «Kaaks R, Lukanova A, Kurzer MS. Obesity, endogenous hormones, and endometrial cancer risk: a synthetic review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2002;11:1531-43 »9, ja non-polypoottista paksunsuolen syöpää sairastavilla naisilla.
Pohjoismaisissa tutkimuksissa kuparikierukan on todettu lisäävän kuukautisvuodon määrää keskimäärin 50–70 %, mutta kierukan käyttöaika ei vaikuta vuodon määrään «Milsom I, Andersson K, Jonasson K ym. The influence of the Gyne-T 380S IUD on menstrual blood loss and iron status. Contraception 1995;52:175-9 »10, «Rybo G, Andersson K, Odlind V. Hormonal intrauterine devices. Ann Med 1993;25:143-7 »11.
Kilpirauhasen vajaatoiminta voi aiheuttaa tai pahentaa menorragiaa «Kilpirauhasen vajaatoiminta voi aiheuttaa tai pahentaa menorragiaa.»D.
von Willebrandin tauti löydetään 5–20 %:lla naisista, jotka ovat hakeutuneet hoitoon runsaiden kuukautisvuotojen takia «Edlund M, Blombäck M, von Schoultz B ym. On the value of menorrhagia as a predictor for coagulation disorders. Am J Hematol 1996;53:234-8 »12, «Kadir RA, Economides DL, Sabin CA ym. Frequency of inherited bleeding disorders in women with menorrhagia. Lancet 1998;351:485-9 »13.
Neljäsosalta alle 20-vuotiaista naisista, joilla on runsaat kuukautisvuodot, löydetään von Willebrandin tauti «Bevan JA, Maloney KW, Hillery CA ym. Bleeding disorders: A common cause of menorrhagia in adolescents. J Pediatr 2001;138:856-61 »14.
Taulukko 2. Menorragian syitä.
Kohtuperäiset paikalliset syyt
Essentiaaliset syyt
Hypotyreoosi polyyppi antikoagulanttihoidon huono toteutus kiihtynyt fibrinolyysi
Diabetes myooma kuparikierukka prostasykliinin tai prostaglandiini E2:n ylituotanto
Krooninen sydän- tai munuaissairaus tromboksaanin vähäisyys
Krooninen maksasairaus adenomyoosi prostaglandiini F2alfa:n vähäisyys
Systeeminen lupus erythematosus tulehdus endoteliinin vähäisyys
Lihavuus karsinooma vasoaktiivisten peptidihormonien häiriö
Hyytymishäiriöt lantion valtimo-laskimoepämuodostuma kohdun limakalvon regeneraation hidastuminen
kohdun limakalvon angiogeneesin häiriö
typpioksidin liikatuotanto
Naisen oma arvio vuodon määrästä (kuukautissuojien määrä ja hyytymät) kuvaa epätarkasti vuodon runsautta «Fraser IS. Menorrhagia--a pragmatic approach to the understanding of causes and the need for investigations. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:S3-7 »15.
Kaikkien runsaiden kuukautisvuotojen takia tutkimuksiin tulevien potilaiden on suositeltavaa täyttää seulontalomake, joka sisältää kuvatestin ja kysymyksiä vuodosta ja sen aiheuttamasta haitasta (haastattelu- ja tutkimuslomake «»1).
Kuvatestin 185 pistettä vastaa noin 80 ml:n vuotoa «Janssen CA, Scholten PC, Heintz AP. A simple visual assessment technique to discriminate between menorrhagia and normal menstrual blood loss. Obstet Gynecol 1995;85:977-82 »16.
Kaikille naisille tulee tehdä gynekologinen tutkimus ja ottaa perusverenkuva ja trombosyytit.
Jos tutkimuksissa todetaan selvästi poikkeavaa, on tehtävä jatkotutkimuksia, mm. anemian ja vuototaipumuksen selvittely ja kilpirauhastutkimukset «Hurskainen R. Vuotohäiriöt. Kirjassa: Lääkärin käsikirja. Kunnamo I, Varonen H, Nyberg P ym. (toim.) 7. uudistettu painos. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim, 2004»17.
Normaali hemoglobiinipitoisuus ei sulje pois runsaita kuukautisvuotoja «Janssen CA, Scholten PC, Heintz AP. A simple visual assessment technique to discriminate between menorrhagia and normal menstrual blood loss. Obstet Gynecol 1995;85:977-82 »16.
Jos hemoglobiinipitoisuus on runsaita vuotoja valittavalla naisella alle 120 g/l, todennäköisyys sille, että kuukautisvuodon määrä on yli 80 ml kiertoa kohden, on noin 70 %, ja jos arvo on yli 120 g/l, todennäköisyys on noin 18 % «Janssen CA, Scholten PC, Heintz AP. A simple visual assessment technique to discriminate between menorrhagia and normal menstrual blood loss. Obstet Gynecol 1995;85:977-82 »16.
Jos hemoglobiinipitoisuus on alle 80 g/l, potilas on syytä lähettää erikoislääkärille jatkotutkimuksiin.
Vaginaalinen kaikukuvaus on ensisijainen lisätutkimus «Vaginaalinen kaikututkimus on ensisijainen lisätutkimus menorragiapotilaalle.»B, jossa voidaan arvioida polyypit, myoomat ja limakalvon paksuus. Jos vuodossa on tapahtunut oleellinen muutos tai se on anemisoiva, on kaikukuvaus tehtävä ennen hoitokokeilua.
Potilailla, jolla on ohut (alle 5 mm) kohdun limakalvo, esiintyy harvoin hyperplasiaa «Dueholm M, Jensen ML, Laursen H ym. Can the endometrial thickness as measured by trans-vaginal sonography be used to exclude polyps or hyperplasia in pre-menopausal patients with abnormal uterine blee»18, «Dijkhuizen FP, Brölmann HA, Potters AE ym. The accuracy of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of endometrial abnormalities. Obstet Gynecol 1996;87:345-9 »19, «Schwärzler P, Concin H, Bösch H ym. An evaluation of sonohysterography and diagnostic hysteroscopy for the assessment of intrauterine pathology. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:337-42 »20, mutta limakalvon ohuus ei sulje pois polyyppia tai submukoottista myoomaa «Dueholm M, Jensen ML, Laursen H ym. Can the endometrial thickness as measured by trans-vaginal sonography be used to exclude polyps or hyperplasia in pre-menopausal patients with abnormal uterine blee»18, «Dijkhuizen FP, Brölmann HA, Potters AE ym. The accuracy of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of endometrial abnormalities. Obstet Gynecol 1996;87:345-9 »19, «Schwärzler P, Concin H, Bösch H ym. An evaluation of sonohysterography and diagnostic hysteroscopy for the assessment of intrauterine pathology. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:337-42 »20.
Vaginaalisessa kaikututkimuksessa jää premenopausaalisilla potilailla toteamatta 6–24 % polyypeista ja 3–14 % submukoottisista myoomista «Vaginaalisessa kaikututkimuksessa jää premenopausaalisilla potilailla toteamatta lähes kolmannes endometriumpolyypeistä ja limakalvonalaisista myoomista.»A.
Kaikututkimuksen tarkkuutta polyyppien ja submukoottisten myoomien suhteen voidaan parantaa tekemällä sonohysterografia eli ruiskuttamalla kohtuonteloon keittosuolaliuosta «Dueholm M, Jensen ML, Laursen H ym. Can the endometrial thickness as measured by trans-vaginal sonography be used to exclude polyps or hyperplasia in pre-menopausal patients with abnormal uterine blee»18, «Dijkhuizen FP, Brölmann HA, Potters AE ym. The accuracy of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of endometrial abnormalities. Obstet Gynecol 1996;87:345-9 »19, «Schwärzler P, Concin H, Bösch H ym. An evaluation of sonohysterography and diagnostic hysteroscopy for the assessment of intrauterine pathology. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:337-42 »20.
Jos kohdun limakalvon löydös jää sonohysterografian jälkeen vielä epäselväksi tai siitä halutaan kohdistettu näyte, tehdään kohdun tähystys «Vercellini P, Cortesi I, Oldani S ym. The role of transvaginal ultrasonography and outpatient diagnostic hysteroscopy in the evaluation of patients with menorrhagia. Hum Reprod 1997;12:1768-71 »7, «Nanda S, Chadha N, Sen J ym. Transvaginal sonography and saline infusion sonohysterography in the evaluation of abnormal uterine bleeding. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2002;42:530-4 »21.
Vaginaalinen kaikututkimus yhdistettynä kohdun limakalvon histologiseen näytteeseen (biopsia) on luotettava hyperplasioiden ja kohdun limakalvon karsinooman diagnostiikassa «Vercellini P, Cortesi I, Oldani S ym. The role of transvaginal ultrasonography and outpatient diagnostic hysteroscopy in the evaluation of patients with menorrhagia. Hum Reprod 1997;12:1768-71 »7, «Dijkhuizen FP, Mol BW, Brölmann HA ym. The accuracy of endometrial sampling in the diagnosis of patients with endometrial carcinoma and hyperplasia: a meta-analysis. Cancer 2000;89:1765-72 »22.
Imunäyte on osoittautunut yhtä luotettavaksi kuin kaavintanäyte kohdun limakalvon histologian tutkimisessa «Imunäytteellä saadaan yhtä edustava histologinen näyte kuin kaavinnalla.»A.
Imunäyte histologista diagnoosia varten suositellaan otettavaksi vaihdevuosi-ikää lähestyvältä menorragiapotilaalta, jolla on kohdun limakalvon hyperplasian tai karsinooman riskitekijöitä (välivuotoja, diabetes, lihavuus, verenpainetauti, sukurasite) tai jonka kohdun limakalvo on normaalia paksumpi «Dueholm M, Jensen ML, Laursen H ym. Can the endometrial thickness as measured by trans-vaginal sonography be used to exclude polyps or hyperplasia in pre-menopausal patients with abnormal uterine blee»18, «Dijkhuizen FP, Brölmann HA, Potters AE ym. The accuracy of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of endometrial abnormalities. Obstet Gynecol 1996;87:345-9 »19.
Pelkkä näyte kohdun limakalvosta ei riitä menorragian diagnostiikassa, koska imunäytteen perusteella ei voida diagnosoida polyyppeja ja myoomia «Imunäytteellä tai kaavinnalla ei voi diagnosoida polyyppeja ja myoomia.»A.
Jos suku- tai vuotoanamneesi tukee epäilyä vuotohäiriösairaudesta tai runsasta vuotoa on esiintynyt nuoruusiästä lähtien, tehdään vuotohäiriötutkimukset «Hurskainen R, Halmesmäki E, Rasi V ym. Nainen ja von Willebrandin tauti. Duodecim 2003;119:33-40; quiz 40, 78 »23.
Jos potilaalla on kilpirauhasen vajaatoiminnan oireita, tehdään kilpirauhasen toimintatutkimuksia.
Tulehduskipulääkkeet vähentävät kuukautisvuodon määrää 20–50 % «Tulehduskipulääkkeet vähentävät kuukautisvuodon määrää 20–50 %.»A eikä prostaglandiinin estäjien välillä ole osoitettu eroja.
Suurin osa tutkimuksista on tehty mefenaamihapolla. COX-2 selektiivisistä tulehduskipulääkkeistä (syklo-oksigenaasin selektiiviset estäjät) runsaiden kuukautisten hoidossa ei ole tehty erillisiä tutkimuksia.
Tulehduskipulääkkeet vähentävät myös kuukautiskipuja. Jopa 70 % naisista saa helpotusta dysmenorreaan «Lethaby A, Augood C, Duckitt K ym. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD000400 »24.
Tulehduskipulääkkeitä käytetään samoina annoksina kuin kivun hoidossa.
Tulehduskipulääkkeitä ei tulisi käyttää potilailla, joilla on tai epäillään vuototaipumusta (hyytymishäiriö).
Poikkeuksena muista tulehduskipulääkkeistä COX-2-tulehduskipulääkkeillä voidaan hoitaa myös potilaita, jotka sairastavat perinnöllisiä vuototauteja «Luotettavaa tutkimusnäyttöä tulehduskipulääkkeiden käytöstä runsaita kuukautisvuotoja potevilla naisilla, joilla on perinnöllinen vuototauti, ei ole, mutta ainakin Cox-2-tulehduskipulääkkeitä (syklo-oksigenaasin selektiivisiä inhibiittoreita) he voivat käyttää.»D.
Traneksaamihappo vähentää kuukautisvuodon määrää 20–60 % «Traneksaamihappo vähentää kuukautisvuodon määrää 20–60 %.»A.
Traneksaamihapolla ei ole enempää haittavaikutuksia kuin lumelääkkeellä menorragiaan käytettyinä hoitoannoksina «Traneksaamihapolla ei ole enempää haittavaikutuksia kuin lumelääkkeellä.»A.
Epidemiologisissa väestötutkimuksissa ei ole osoitettu tromboembolisia vaikutuksia «Lindoff C, Rybo G, Astedt B. Treatment with tranexamic acid during pregnancy, and the risk of thrombo-embolic complications. Thromb Haemost 1993;70:238-40 »25, «Rydin E, Lundberg PO. Letter: Tranexamic acid and intracranial thrombosis. Lancet 1976;2:49 »26, «Rybo G. Tranexamic acid therapy effective treatment in heavy menstrual bleeding: Clinical updata on safety. Ther Adv 1991;4:1-8»27, mutta potilastapauksia on raportoitu.
Suositeltava hoitoannos on 3–4 g/vrk vuodon alusta 1–4 vuorokauden ajan «Marjoribanks J, Proctor ML, Farquhar C. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2003;:CD001751 »28.
Raskauden ehkäisyä koskeneissa tutkimuksissa yhdistelmäehkäisypillerit ovat vähentäneet kuukautisvuotoa ja vuotopäivien määrää, mutta niiden teho runsaiden kuukautisvuotojen hoidossa on osoitettu puutteellisesti «Yhdistelmäehkäisypillerin käyttö vähentää kuukautisvuotoa, mutta sen teho runsaiden kuukautisvuotojen hoitona on osoittamatta.»C.
Yhdistelmäehkäisypillerien teho vuodon vähentämisessä lienee tulehduskipulääkkeiden veroinen «Iyer V, Farquhar C, Jepson R. Oral contraceptive pills for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2000;:CD000154 »29.
Yhdistelmäehkäisypillerit antavat luotettavan raskauden ehkäisyn ja vähentävät joillakin potilailla kuukautisia edeltävää oireilua ja kuukautiskipuja «Miller L, Hughes JP. Continuous combination oral contraceptive pills to eliminate withdrawal bleeding: a randomized trial. Obstet Gynecol 2003;101:653-61 »30.
Yhdistelmäpillereiden käyttö pitkinä jaksoina (2–12 kiertoa ilman taukoja) vähentää vuotopäivien määrää «Miller L, Hughes JP. Continuous combination oral contraceptive pills to eliminate withdrawal bleeding: a randomized trial. Obstet Gynecol 2003;101:653-61 »30, «Anderson FD, Gibbons W, Portman D. Long-term safety of an extended-cycle oral contraceptive (Seasonale): a 2-year multicenter open-label extension trial. Am J Obstet Gynecol 2006;195:92-6 »31, mutta niiden käytöstä runsaiden kuukautisvuotojen hoidossa ei ole tehty tutkimuksia. Tähänastisten tutkimusten mukaan pitkistä jaksoista ei ole haittaa terveydelle «Miller L, Hughes JP. Continuous combination oral contraceptive pills to eliminate withdrawal bleeding: a randomized trial. Obstet Gynecol 2003;101:653-61 »30, «Anderson FD, Gibbons W, Portman D. Long-term safety of an extended-cycle oral contraceptive (Seasonale): a 2-year multicenter open-label extension trial. Am J Obstet Gynecol 2006;195:92-6 »31.
Yhdistelmäpillerien käyttöä aloitettaessa on syytä ottaa huomioon vasta-aiheet (ks. WHO:n raportti "Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use" «http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/mec.pdf»1).
Lievässä ja joskus keskivaikeassa von Willebrandin taudissa runsaiden kuukautisvuotojen hoitona voidaan käyttää desmopressiinia «Hurskainen R, Halmesmäki E, Rasi V ym. Nainen ja von Willebrandin tauti. Duodecim 2003;119:33-40; quiz 40, 78 »23.
Sitä otetaan nenäsuihkeena 2–3 vuorokauden ajan. Alle 50 kg painavien annos on yksi 150 µg:n suihke päivässä ja yli 50 kg painavien kaksi suihketta «Hurskainen R, Halmesmäki E, Rasi V ym. Nainen ja von Willebrandin tauti. Duodecim 2003;119:33-40; quiz 40, 78 »23, «Lee C. Women and von Willebrand disease. Hemophilia 1999;5:S38-45»32.
Kouristuksiin taipuvaisten tai sydän- ja verisuonitautia sairastavien hoitoon desmopressiinia ei suositella «Hurskainen R, Halmesmäki E, Rasi V ym. Nainen ja von Willebrandin tauti. Duodecim 2003;119:33-40; quiz 40, 78 »23.
Hormonikierukka vähentää merkitsevästi vuodon määrää ja parantaa huomattavasti elämänlaatua «Hormonikierukka vähentää merkittävästi vuodon määrää ja parantaa huomattavasti elämänlaatua. Muutos on verrattavissa endometriumablaatiolla ja kohdunpoistolla saavutettuun hoitotulokseen. Hoitotyytyväisyydessä ei ole eroa. Hormonikierukalla on enemmän hormonaalisia sivuvaikutuksia kuin endometriumablaatiolla.»A.
Hoidon vaikuttavuus on verrattavissa endometriumablaatiolla ja kohdunpoistolla saavutettuun tulokseen eikä tyytyväisyydessä hoitoon ole eroa «Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone/progestogen releasing intrauterine systems versus either placebo or any other medication for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD002»5, «Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD003855 »33, «Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P ym. Clinical outcomes and costs with the levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy for treatment of menorrhagia: randomized trial 5-year follow-up»34.
Lisähyötynä voi olla kuukautiskipujen «Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P ym. Clinical outcomes and costs with the levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy for treatment of menorrhagia: randomized trial 5-year follow-up»34, «Mansour M, Mansour D. The effectiveness of the levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS) in the treatment of dysmenorrhea in a district clinic for abnormal uterine bleeding. Br J Obstet Gynacol 199»35, «Barrington JW, Bowen-Simpkins P. The levonorgestrel intrauterine system in the management of menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:614-6 »36 ja kuukautisia edeltävien oireiden väheneminen «Barrington JW, Bowen-Simpkins P. The levonorgestrel intrauterine system in the management of menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:614-6 »36 sekä endometrioosioireiden lievittyminen «Petta CA, Ferriani RA, Abrao MS ym. Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endomet»37.
Kierukan asentamiseen liittyy pieni kohdun puhkeamisen ja infektion riski «Luukkainen T, Pakarinen P, Toivonen J. Progestin-releasing intrauterine systems. Semin Reprod Med 2001;19:355-63 »38, «Veldhuis HM, Vos AG, Lagro-Janssen AL. Complications of the intrauterine device in nulliparous and parous women. Eur J Gen Pract 2004;10:82-7 »39.
Hormonikierukan käyttöön liittyy ensimmäisten kuukausien aikana vuotohäiriöitä, mutta ne vähenevät käytön jatkuessa.
Vuoden jälkeen epäsäännöllistä vuotoa esiintyy noin neljäsosalla naisista «Hormonikierukkahoidon aikana esiintyy noin kolmasosalla naisista epäsäännöllistä vuotoa vuoden seurannassa.»A.
Hormonaalisia haittavaikutuksia (rintojen arkuus, turvotus, pahoinvointi) esiintyy ensimmäisen vuoden aikana hieman enemmän kuin niillä, jotka on hoidettu endometriumresektiolla tai lämpöpallolla «Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD003855 »33, «Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P ym. Clinical outcomes and costs with the levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy for treatment of menorrhagia: randomized trial 5-year follow-up»34.
Hormonikierukkahoidon aikana ahdistuneisuus ja masentuneisuus vähenevät. Hoidolla ei liene vaikutusta seksuaalitoimintoihin «Hormonikierukkahoidon aikana ahdistuneisuus ja masentuneisuus vähenevät. Hoidolla ei liene vaikutusta seksuaalitoimintoihin.»B, «Järvelä I, Tekay A, Jouppila P. The effect of a levonorgestrel-releasing intrauterine system on uterine artery blood flow, hormone concentrations and ovarian cyst formation in fertile women. Hum Repro»40, «Inki P, Hurskainen R, Palo P ym. Comparison of ovarian cyst formation in women using the levonorgestrel-releasing intrauterine system vs. hysterectomy. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:381-5 »41.
Hormonikierukan käyttäjillä lienee suurentunut riski (noin 20 %) saada munasarjakysta ensimmäisen vuoden aikana «Hormonikierukan käyttäjillä on ilmeisesti suurempi riski saada munasarjakysta kuin kohdunpoistopotilailla ensimmäisen vuoden aikana (6-kertainen riski kuuden kuukauden kuluttua, 3-kertainen vuoden kuluttua), viiden vuoden kuluessa ero häviää. Kystat ovat useimmiten oireettomia ja häviävät seurannassa itsestään.»C.
Kystat ovat useimmiten oireettomia ja häviävät itsestään «Järvelä I, Tekay A, Jouppila P. The effect of a levonorgestrel-releasing intrauterine system on uterine artery blood flow, hormone concentrations and ovarian cyst formation in fertile women. Hum Repro»40.
Vasta-aiheita ovat kohdun anomalia, kohtusyöpä, aktiivinen maksasairaus ja aktiivinen tromboembolia (ks. WHO:n julkaisut «http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/mec.pdf»1).
Hormonikierukan riskeistä rintasyövän sairastaneilla naisilla ei ole riittävästi tutkimusta «Trinh XB, Tjalma WA, Makar AP ym. Use of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in breast cancer patients. Fertil Steril 2008;90:17-22 »42.
Synnyttämättömyys ei ole vasta-aihe kierukan käytölle «Suhonen S, Haukkamaa M, Jakobsson T ym. Clinical performance of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and oral contraceptives in young nulliparous women: a comparative study. Contraception 20»43.
Loppukierrossa (esimerkiksi kierron 15.–24. päivinä) otettavaa syklistä progestiinia ei suositella ovulatorisen menorragian hoitoon, koska se ei vähennä merkitsevästi runsaan kuukautisvuodon määrää «Progestiini kierron 5.–26. päivinä vähentää tehokkaasti kuukautisvuodon määrää, mutta huonon käytön jatkuvuuden vuoksi soveltuu vain lyhytaikaiseen hoitoon. Loppukierrossa annettava syklinen progestiini ei vähennä runsaan kuukautisvuodon määrää.»B.
Progestiini kierron 5.–26. päivinä vähentää tehokkaasti kuukautisvuodon määrää, mutta haittavaikutusten takia se soveltuu vain lyhytaikaiseen hoitoon «Irvine GA, Campbell-Brown MB, Lumsden MA ym. Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and norethisterone for treatment of idiopathic menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 199»44.
Medroksiprogesteroniasetaattia (MPA) sisältävien ruiskeiden, minipillereiden tai ehkäisykapseleiden käyttöä ei suositella ensisijaisena menorragian hoidossa «Küçük T, Ertan K. Continuous oral or intramuscular medroxyprogesterone acetate versus the levonorgestrel releasing intrauterine system in the treatment of perimenopausal menorrhagia: a randomized, pro»45.
Raskauden ehkäisyssä MPA-injektiot vähentävät vuodon määrää (vuoden käytön jälkeen vuodottomia on 30–50 %) «Scholes D, Lacroix AZ, Ott SM ym. Bone mineral density in women using depot medroxyprogesterone acetate for contraception. Obstet Gynecol 1999;93:233-8 »46, «Rybo G, Andersson K. IUD use and endometrial bleedings. In: Bardin CW, Mishell DR Jr (toim.) Proceedings from the Fourth International Conference on IUDs. Newton: Butterworth-Heinemann, 1994:210-8»47. Käytön tulisi olla lyhytaikaista, koska pitkäaikainen käyttö vähentää luuntiheyttä «Scholes D, Lacroix AZ, Ott SM ym. Bone mineral density in women using depot medroxyprogesterone acetate for contraception. Obstet Gynecol 1999;93:233-8 »46, «Rybo G, Andersson K. IUD use and endometrial bleedings. In: Bardin CW, Mishell DR Jr (toim.) Proceedings from the Fourth International Conference on IUDs. Newton: Butterworth-Heinemann, 1994:210-8»47.
Raskauden ehkäisyyn tarkoitettuja progestiinivalmisteita käytettäessä amenorrean yleisyys lisääntyy, mutta myös vuotohäiriöt lisääntyvät ja huonontavat tyytyväisyyttä hoitoon «Scholes D, Lacroix AZ, Ott SM ym. Bone mineral density in women using depot medroxyprogesterone acetate for contraception. Obstet Gynecol 1999;93:233-8 »46.
GnRH-agonistit
GnRH-agonistit aiheuttavat amenorrean «GnRH-agonisti aiheuttaa amenorrean.»A, mutta runsaiden haittavaikutusten vuoksi niitä ei suositella menorragian pitkäaikaiseen hoitoon.
GnRH-agonistia voidaan käyttää kirurgista hoitoa odotettaessa tai tilapäisen syyn (esimerkiksi matkan) takia.
Kohdun limakalvon alaisen myooman ja polyyppien hysteroskooppinen poisto
Kohdun limakalvon alaisen myooman poisto resektiolla tai vaporisaatiolla vähentää kuukautisvuotoa potilasta tyydyttävällä tavalla 70–90 %:lla potilaista «Hysteroskooppinen submukoottisen myooman poisto ilmeisesti vähentää vuotoa 70–90 %:lla potilaista 2–5 vuoden seurannassa, jos mittarina käytetään tarvetta uusintaleikkaukselle.»B.
Kolmen vuoden kuluessa 20–30 % näin hoidetuista joutuu uuteen operatiiviseen toimenpiteeseen «70–80 % potilaista saattaa välttyä uudelta kirurgiselta toimenpiteeltä yli kolmen vuoden seuranta-ajan kuluessa.»C; ks. sähköinen tausta-aineisto «Kohdun limakalvonalaisten myoomien ja polyyppien kirurginen hoito»4.
Kohdun suuri koko, myoomien runsas lukumäärä ja sijainti pääosin (yli 50 %) kohtulihaksessa lisäävät uuden toimenpiteen todennäköisyyttä «Fernandez H, Kadoch O, Capella-Allouc S ym. [Hysteroscopic resection of submucous myomas: long term results]. Ann Chir 2001;126:58-64 »48, «Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH. Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: results regarding the degree of intramural extension. Obstet Gynecol 19»49, «Vercellini P, Zàina B, Yaylayan L ym. Hysteroscopic myomectomy: long-term effects on menstrual pattern and fertility. Obstet Gynecol 1999;94:341-7 »50, «Hart R, Molnár BG, Magos A. Long term follow up of hysteroscopic myomectomy assessed by survival analysis. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:700-5 »51, «Emanuel MH, Wamsteker K, Hart AA ym. Long-term results of hysteroscopic myomectomy for abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol 1999;93:743-8 »52.
Oireettomia polyyppeja esiintyy yli 10 %:llä premenopausaalisista naisista. Pienet polyypit voivat hävitä itsestään «DeWaay DJ, Syrop CH, Nygaard IE ym. Natural history of uterine polyps and leiomyomata. Obstet Gynecol 2002;100:3-7 »53.
Polyypeistä vain 10 % aiheuttaa oireita kolmen vuoden aikana «Perez-Medina T, Martinez O, Folgueira G ym. Which endometrial polyps should be resected? J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999;6:71-4 »54.
80 % naisista, jotka kärsivät runsaista kuukautisvuodoista, hyötyy jossain määrin polyypin poistosta «Cravello L, Stolla V, Bretelle F ym. Hysteroscopic resection of endometrial polyps: a study of 195 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;93:131-4 »55.
Syövän todennäköisyys poistetuissa polyypeissä on alle 0.5 % «Savelli L, De Iaco P, Santini D ym. Histopathologic features and risk factors for benignity, hyperplasia, and cancer in endometrial polyps. Am J Obstet Gynecol 2003;188:927-31 »56.
1–3 %:iin hysteroskooppisista toimenpiteistä liittyy komplikaatioita, joista tavallisimmat ovat verenvuoto, kohdun puhkeaminen ja siihen mahdollisesti liittyvä suoli- tai rakkovaurio sekä kohdun huuhtelunesteen imeytyminen ja retentio elimistöön «Jansen FW, Vredevoogd CB, van Ulzen K ym. Complications of hysteroscopy: a prospective, multicenter study. Obstet Gynecol 2000;96:266-70 »57.
Infektioita esiintyy 0.6–1.3 %:lla potilaista.
Myöhäiskomplikaationa voi syntyä hematometra «Bradley LD. Complications in hysteroscopy: prevention, treatment and legal risk. Curr Opin Obstet Gynecol 2002;14:409-15 »58.
Myoomaresektion ja polyypin poiston jälkeen normaalin raskauden mahdollisuus säilyy «Vercellini P, Zàina B, Yaylayan L ym. Hysteroscopic myomectomy: long-term effects on menstrual pattern and fertility. Obstet Gynecol 1999;94:341-7 »50, «Phillips DR, Nathanson HG, Meltzer SM ym. Transcervical electrosurgical resection of submucous leiomyomas for chronic menorrhagia. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1995;2:147-53 »59.
Suurten myoomien hoidossa tulee harkita myoman embolisaatiota tai myooman tähystyskirurgista tai avointa poistoa tai hysterektomiaa.
Kohdun limakalvon tuhoaminen ei ole menorragian ensisijainen hoito, mutta sitä voidaan harkita potilaille, joille muut hoitomuodot eivät sovi tai joilla leikkausriskit ovat suuret.
Kohdun limakalvon tuhoaminen vähentää tehokkaasti kuukautisvuodon määrää. Komplikaatioiden esiintyvyys termoablaatiossa on noin 0–13 % ja hysteroskooppisissa toimenpiteissä 6–25 % «Endometriumin tuhoaminen vähentää tehokkaasti kuukautisvuodon määrää. Komplikaatioita on 2. sukupolven tekniikoilla selvästi vähemmän kuin hysteroskooppisissa endometriumresektioissa.»A.
Kohdun limakalvon tuhoamiseen käytettävien menetelmien välillä ei ole eroja hoitotulosten tai potilaiden tyytyväisyyden suhteen «Toisen sukupolven endometriumablaatiotekniikat ovat parempia kuin hysteroskooppinen endometriumin resektio. Toisen sukupolven tekniikoista radioaaltoenergia vaikuttaa paremmalta kuin lämpöpallohoito.»A.
Ennen toimenpidettä annettu GnRH-analogi lisää amenorrean määrää ensimmäisen vuoden aikana toimenpiteen jälkeen, mutta pidemmällä aikavälillä vuotomäärässä ei ole todettu eroja verrattuna niihin naisiin, joille ei ole annettu preoperatiivista hoitoa «Preoperatiivisesti annettu GnRH-analogi lisää amenorrean määrää ensimmäisen vuoden aikana, mutta sen jälkeen vuodon määrässä ei ole eroja.»A.
GnRH-analogin rutiinimaista käyttöä ennen toimenpidettä ei suositella.
Kohdun limakalvon tuhoamisen jälkeen uusinta-ablaatioon, kaavintaan tai hysterektomiaan joutuu 18–39 % potilaista «Endometriumin tuhoamisen jälkeen uusintatoimenpiteen riski on jopa 38 %. Endometriumin syövän riski näyttäisi olevan normaaliväestöä pienempi endometriumablaation jälkeen.»B.
Potilaat ovat tyytyväisempiä kohdunpoistoon kuin kohdun limakalvon tuhoamiseen runsaiden kuukautisvuotojen hoidossa «Potilaat ovat tyytyväisempiä hysterektomiaan kuin endometriumin tuhoamishoitoihin menorragian hoidossa.»A.
Kohdun limakalvon tuhoaminen kirurgisesti vähentää vuodon määrää kahden vuoden seurannassa enemmän kuin lääkehoito (hormonikierukka, syklinen progesteroni, yhdistelmäehkäisypillerit, traneksaanihappo tai tulehduskipulääke), mutta neljän vuoden aikana erot tasoittuvat «Menorragian hoidossa endometriumin tuhoaminen kirurgisesti on tehokkaampaa lyhyessä seurannassa kuin lääkitys (hormonikierukka, syklinen progesteroni, yhdistelmäehkäisypillerit, traneksaanihappo, NSAID-lääkitys), mutta pidemmässä seurannassa erot tasottuivat. Elämänlaadussa ei myöskään ole eroja.»A.
Elämänlaadun suhteen hoidoilla ei ole ollut eroa vuoden seurannassa «Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD003855 »33.
Kohdun limakalvon tuhoaminen heikentää merkitsevästi hedelmällisyyttä.
Kohdun limakalvon tuhoamista ei suositella naisille, jotka haluavat säilyttää hedelmällisyytensä.
Raskauden mahdollisuus toimenpiteen jälkeen on alle 1 % «Raskauden mahdollisuus endometriumin tuhoamisen jälkeen lienee noin 0.7 %.»D, mutta raskauden ehkäisyn tarve pitää silti huomioida.
Kohdunpoisto menorragian hoitona tulee kyseeseen, jos lääkehoito ei tehoa tai sitä ei voida käyttää; ks. sähköinen tausta-aineisto «Runsaiden kuukautisvuotojen esiintyvyys»2.
Potilaat ovat olleet tyytyväisiä kohdunpoistoon menorragian hoidossa ja heidän elämänlaatunsa on parantunut huomattavasti «Kohdunpoistoon menorragian hoidossa liittyy suuri potilastyytyväisyys ja elämänlaadun paraneminen.»A.
Kohdunpoiston jälkeen kivut «Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P ym. Clinical outcomes and costs with the levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy for treatment of menorrhagia: randomized trial 5-year follow-up»34, «Kuppermann M, Varner RE, Summitt RL Jr ym. Effect of hysterectomy vs medical treatment on health-related quality of life and sexual functioning: the medicine or surgery (Ms) randomized trial. JAMA 200»60, masentuneisuus ja ahdistuneisuus vähenevät «Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P ym. Clinical outcomes and costs with the levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy for treatment of menorrhagia: randomized trial 5-year follow-up»34, «Crosignani PG, Vercellini P, Mosconi P ym. Levonorgestrel-releasing intrauterine device versus hysteroscopic endometrial resection in the treatment of dysfunctional uterine bleeding. Obstet Gynecol 19»61, «Sculpher MJ, Bryan S, Dwyer N ym. An economic evaluation of transcervical endometrial resection versus abdominal hysterectomy for the treatment of menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:244-52 »62.
Kohdunpoistolla ei ilmeisesti ole vaikutusta runsaista kuukautisista kärsivien naisten seksuaalielämään «Kohdunpoistolla ei ilmeisesti ole vaikutusta runsaista kuukautisista kärsivien naisten seksuaalielämään.»C.
Kohdunpoiston ei ole lyhyellä aikavälillä (neljä vuotta) todettu aiheuttavan virtsainkontinenssia «Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD003855 »33, «Kuppermann M, Varner RE, Summitt RL Jr ym. Effect of hysterectomy vs medical treatment on health-related quality of life and sexual functioning: the medicine or surgery (Ms) randomized trial. JAMA 200»60, «Lethaby A, Shepperd S, Cooke I ym. Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000329 »63, «Alexander DA, Naji AA, Pinion SB ym. Randomised trial comparing hysterectomy with endometrial ablation for dysfunctional uterine bleeding: psychiatric and psychosocial aspects. BMJ 1996;312:280-4 »64, «Altman D, Granath F, Cnattingius S ym. Hysterectomy and risk of stress-urinary-incontinence surgery: nationwide cohort study. Lancet 2007;370:1494-9 »65. Ks. myös Käypä hoito -suositus Virtsankarkailu (naiset) «Virtsankarkailu (naiset)»4, kappale Riskitekijät.
Vakavia leikkauskomplikaatioita esiintyy harvoin, mutta lieviä komplikaatioita on esiintynyt 30–35 %:ssa kohdunpoistoista «Garry R, Fountain J, Mason S ym. The eVALuate study: two parallel randomised trials, one comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy, the other comparing laparoscopic with vaginal hysterectomy.»3, «Luoto R, Kaaja R, Raitanen J, Vuorma S ym. Naisten terveys-kuukautiset, raskauskomplikaatiot, ehkäisy, hormonikorvaushoidot ja lapsettomuus FINRISKI 2002 tutkimuksessa. Taulukkoraportti. (2004). Kansa»4, «Meltomaa SS, Mäkinen JI, Taalikka MO ym. One-year cohort of abdominal, vaginal, and laparoscopic hysterectomies: complications and subjective outcomes. J Am Coll Surg 1999;189:389-96 »66; ks. sähköinen tausta-aineisto «Kohdunpoiston komplikaatioita»5.
Kohdunpoisto saattaa heikentää munasarjojen toimintaa ja aikaistaa vaihdevuosioireita «Kohdunpoisto saattaa aikaistaa vaihdevuosioireita.»C.
Yhdistelmähoitojen tehosta ei ole riittävää näyttöä.
Koska lääkehoitojen vaikutusmekanismit ovat erilaiset, lääkkeitä voidaan yhdistää, jos riittävää hoitotulosta ei saavuteta yhdellä lääkkeellä. Esimerkiksi ehkäisypillerit tai hormonikierukka voidaan yhdistää traneksaamihappoon tai tulehduskipulääkkeeseen.
Kohdun limakalvon tuhoamisen yhteydessä tai sen jälkeen voidaan asentaa hormonikierukka «Maia H Jr, Maltez A, Coelho G ym. Insertion of mirena after endometrial resection in patients with adenomyosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003;10:512-6 »67.
Runsaiden kuukautisvuotojen diagnosointi, hoito ja seuranta on mahdollista toteuttaa avo- ja perusterveydenhuollossa.
Toimivalla koulutus- ja palautejärjestelmällä voidaan ohjata yleislääkäreitä määräämään tehokkaita hoitoja ja vähentämään erikoissairaanhoidon kuormitusta (ks. vuokaavio «»2).
Runsaiden kuukautisvuotojen hoidon tehoa tulee seurata, vaikka siitä on niukalti tutkimustietoa.
Lääkehoidon aloittamisen ja hormonikierukan asentamisen jälkeen hoitotulos tulisi arvioida kuuden kuukauden kuluessa.
Tällöin arvioidaan tyytyväisyys hoitoon ja vuodon määrä seulontalomakkeella.
Elleivät hormonikierukka, traneksaanihappo, tulehduskipulääkkeet tai yhdistelmäehkäisypillerit tai näiden yhdistelmät vähennä tehokkaasti vuodon määrää, voidaan potilas lähettää erikoislääkärin arviointiin.
Runsaat kuukautisvuodot -suosituksen historiatiedot «Runsaat kuukautisvuodot, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»6
Ritva Hurskainen, dosentti, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, vastuualuejohtaja; Hyvinkään sairaalan naistentautien ja synnytysten vastuualue
Riikka Aaltonen, LT, erikoislääkäri; TYKS:n naistenklinikka
Millariikka Kuosa, kätilö; HUS, Hyvinkään sairaala
Mikko Orrainen, terveyskeskuslääkäri, yleislääketieteen erikoislääkäri; Hyvinkään terveyskeskus
Kristiina Patja, LT, toiminnanjohtaja; Pro Medico ry (Käypä hoito -toimittaja)
Eila Suvanto-Luukkonen, LT, apulaisylilääkäri; OYS:n synnytys- ja naistentautien klinikka
Juhani Toivonen, LKT, professori
Eija Tomás, LT, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, vastuualuejohtaja; TAYS:n naistentautien ja synnytysten vastuualue
Ritva Hurskainen: Toiminut luennoitsijana lääkealan yritysten koulutustilaisuuksissa (Algol, Janssen-Cilaq, Merck, Novo Nordisk, Schering, Bayer, Johnson et Johnson). Toiminut lääkealan yrityksen koulutusakatemian jäsenenä (Novo Nordisk). Lääkealan yrityksen Advisory boardin jäsen (Bayer Shering Pharma Oy). Osallistunut kansainvälisiin koulutustilaisuuksiin lääkealan yritysten kutsumana (Novo Nordisk Pharma, Bayer Schering Pharma Oy, Novartis).
Millariikka Kuosa: Ei sidonnaisuuksia.
Mikko Orrainen: Osallistunut ulkomaisiin koulutustilaisuuksiin lääkealan yritysten kustantamana (Shering-Plough, Pfizer)
Kristiina Patja: Toistuvia luentoja lääkealan yritysten koulutuksissa (GlaxoSmithKline, Pfizer). Osallistunut lääkealan yrityksen koulutusten suunnitteluun (GlaxoSmithKline, Pfizer). Omistaa terveydenhuollon alalla toimivien yritysten osakkeita ja on Suomen Terveyden Edistäminen Oy:n hallituksen jäsen, ei merkittävää tuottoa omistuksesta tai osakkeista. Toimii Päijät-Hämeen terveyspiirin ja Pfizerin TERVA-tutkimushankkeen ohjausryhmässä.
Eila Suvanto-Luukkonen: Toiminut luennoitsijana lääkealan yritysten järjestämissä koulutustilaisuuksissa (Bayer, Schering-Plough). Osallistunut ulkomaan kongressimatkaan lääkealan yrityksen kustantamana (Abbott).
Juhani Toivonen: Ei sidonnaisuuksia.
Eija Tomás: Ei sidonnaisuuksia.
Runsaat kuukautisvuodot (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2009 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Luoto R, Kaaja R, Raitanen J, Vuorma S ym. Naisten terveys-kuukautiset, raskauskomplikaatiot, ehkäisy, hormonikorvaushoidot ja lapsettomuus FINRISKI 2002 tutkimuksessa. Taulukkoraportti. (2004). Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B 18/2003, Helsinki
Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone/progestogen releasing intrauterine systems versus either placebo or any other medication for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD002126 «PMID: 10796865»PubMed
Augustin LS, Gallus S, Bosetti C ym. Glycemic index and glycemic load in endometrial cancer. Int J Cancer 2003;105:404-7 «PMID: 12704677»PubMed
Kaaks R, Lukanova A, Kurzer MS. Obesity, endogenous hormones, and endometrial cancer risk: a synthetic review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2002;11:1531-43 «PMID: 12496040»PubMed
Rybo G, Andersson K, Odlind V. Hormonal intrauterine devices. Ann Med 1993;25:143-7 «PMID: 8489751»PubMed
Fraser IS. Menorrhagia--a pragmatic approach to the understanding of causes and the need for investigations. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:S3-7 «PMID: 8043558»PubMed
Hurskainen R. Vuotohäiriöt. Kirjassa: Lääkärin käsikirja. Kunnamo I, Varonen H, Nyberg P ym. (toim.) 7. uudistettu painos. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim, 2004
Dueholm M, Jensen ML, Laursen H ym. Can the endometrial thickness as measured by trans-vaginal sonography be used to exclude polyps or hyperplasia in pre-menopausal patients with abnormal uterine bleeding? Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:645-51 «PMID: 11437723»PubMed
Schwärzler P, Concin H, Bösch H ym. An evaluation of sonohysterography and diagnostic hysteroscopy for the assessment of intrauterine pathology. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:337-42 «PMID: 9644773»PubMed
Nanda S, Chadha N, Sen J ym. Transvaginal sonography and saline infusion sonohysterography in the evaluation of abnormal uterine bleeding. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2002;42:530-4 «PMID: 12495102»PubMed
Hurskainen R, Halmesmäki E, Rasi V ym. Nainen ja von Willebrandin tauti. Duodecim 2003;119:33-40; quiz 40, 78 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo93358»3 «PMID: 12607470»PubMed
Lethaby A, Augood C, Duckitt K ym. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD000400 «PMID: 17943741»PubMed
Rybo G. Tranexamic acid therapy effective treatment in heavy menstrual bleeding: Clinical updata on safety. Ther Adv 1991;4:1-8
Marjoribanks J, Proctor ML, Farquhar C. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2003;:CD001751 «PMID: 14583938»PubMed
Iyer V, Farquhar C, Jepson R. Oral contraceptive pills for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2000;:CD000154 «PMID: 10796696»PubMed
Miller L, Hughes JP. Continuous combination oral contraceptive pills to eliminate withdrawal bleeding: a randomized trial. Obstet Gynecol 2003;101:653-61 «PMID: 12681866»PubMed
Anderson FD, Gibbons W, Portman D. Long-term safety of an extended-cycle oral contraceptive (Seasonale): a 2-year multicenter open-label extension trial. Am J Obstet Gynecol 2006;195:92-6 «PMID: 16813747»PubMed
Lee C. Women and von Willebrand disease. Hemophilia 1999;5:S38-45
Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD003855 «PMID: 16625593»PubMed
Mansour M, Mansour D. The effectiveness of the levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS) in the treatment of dysmenorrhea in a district clinic for abnormal uterine bleeding. Br J Obstet Gynacol 1998;105:S323
Petta CA, Ferriani RA, Abrao MS ym. Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis. Hum Reprod 2005;20:1993-8 «PMID: 15790607»PubMed
Luukkainen T, Pakarinen P, Toivonen J. Progestin-releasing intrauterine systems. Semin Reprod Med 2001;19:355-63 «PMID: 11727177»PubMed
Järvelä I, Tekay A, Jouppila P. The effect of a levonorgestrel-releasing intrauterine system on uterine artery blood flow, hormone concentrations and ovarian cyst formation in fertile women. Hum Reprod 1998;13:3379-83 «PMID: 9886518»PubMed
Trinh XB, Tjalma WA, Makar AP ym. Use of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in breast cancer patients. Fertil Steril 2008;90:17-22 «PMID: 17706209»PubMed
Küçük T, Ertan K. Continuous oral or intramuscular medroxyprogesterone acetate versus the levonorgestrel releasing intrauterine system in the treatment of perimenopausal menorrhagia: a randomized, prospective, controlled clinical trial in female smokers. Clin Exp Obstet Gynecol 2008;35:57-60 «PMID: 18390083»PubMed
Rybo G, Andersson K. IUD use and endometrial bleedings. In: Bardin CW, Mishell DR Jr (toim.) Proceedings from the Fourth International Conference on IUDs. Newton: Butterworth-Heinemann, 1994:210-8
DeWaay DJ, Syrop CH, Nygaard IE ym. Natural history of uterine polyps and leiomyomata. Obstet Gynecol 2002;100:3-7 «PMID: 12100797»PubMed
Perez-Medina T, Martinez O, Folgueira G ym. Which endometrial polyps should be resected? J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999;6:71-4 «PMID: 9971855»PubMed
Cravello L, Stolla V, Bretelle F ym. Hysteroscopic resection of endometrial polyps: a study of 195 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;93:131-4 «PMID: 11074132»PubMed
Kuppermann M, Varner RE, Summitt RL Jr ym. Effect of hysterectomy vs medical treatment on health-related quality of life and sexual functioning: the medicine or surgery (Ms) randomized trial. JAMA 2004;291:1447-55 «PMID: 15039411»PubMed
Lethaby A, Shepperd S, Cooke I ym. Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000329 «PMID: 10796528»PubMed
Alexander DA, Naji AA, Pinion SB ym. Randomised trial comparing hysterectomy with endometrial ablation for dysfunctional uterine bleeding: psychiatric and psychosocial aspects. BMJ 1996;312:280-4 «PMID: 8611783»PubMed
Meltomaa SS, Mäkinen JI, Taalikka MO ym. One-year cohort of abdominal, vaginal, and laparoscopic hysterectomies: complications and subjective outcomes. J Am Coll Surg 1999;189:389-96 «PMID: 10509465»PubMed
Maia H Jr, Maltez A, Coelho G ym. Insertion of mirena after endometrial resection in patients with adenomyosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003;10:512-6 «PMID: 14738640»PubMed
Abbott J, Hawe J, Hunter D ym. A double-blind randomized trial comparing the Cavaterm and the NovaSure endometrial ablation systems for the treatment of dysfunctional uterine bleeding. Fertil Steril 2003;80:203-8 «PMID: 12849825»PubMed
Agnelli G, Gresele P, De Cunto M ym. Tranexamic acid, intrauterine contraceptive devices and fatal cerebral arterial thrombosis. Case report. Br J Obstet Gynaecol 1982;89:681-2 «PMID: 7104262»PubMed
Andersch B, Milsom I, Rybo G. An objective evaluation of flurbiprofen and tranexamic acid in the treatment of idiopathic menorrhagia. Acta Obstet Gynecol Scand 1988;67:645-8 «PMID: 3073625»PubMed
Beaumont H, Augood C, Duckitt K ym. Danazol for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD001017 «PMID: 12076401»PubMed
Bianchi S, Fedele L, Vignali M ym. Effects on bone mineral density of 12-month goserelin treatment in over 40-year-old women with uterine myomas. Calcif Tissue Int 1995;57:78-80 «PMID: 7671171»PubMed
Bonduelle M, Walker JJ, Calder AA. A comparative study of danazol and norethisterone in dysfunctional uterine bleeding presenting as menorrhagia. Postgrad Med J 1991;67:833-6 «PMID: 1835005»PubMed
Bonnar J, Sheppard BL. Treatment of menorrhagia during menstruation: randomised controlled trial of ethamsylate, mefenamic acid, and tranexamic acid. BMJ 1996;313:579-82 «PMID: 8806245»PubMed
Brooks PG, Loffer FD, Serden SP. Resectoscopic removal of symptomatic intrauterine lesions. J Reprod Med 1989;34:435-7 «PMID: 2769651»PubMed
Callender ST, Warner GT, Cope E. Treatment of menorrhagia with tranexamic acid. A double-blind trial. Br Med J 1970;4:214-6 «PMID: 4919554»PubMed
Cameron IT, Haining R, Lumsden MA ym. The effects of mefenamic acid and norethisterone on measured menstrual blood loss. Obstet Gynecol 1990;76:85-8 «PMID: 2359570»PubMed
Cameron IT, Leask R, Kelly RW ym. The effects of danazol, mefenamic acid, norethisterone and a progesterone-impregnated coil on endometrial prostaglandin concentrations in women with menorrhagia. Prostaglandins 1987;34:99-110 «PMID: 3685399»PubMed
Cameron IT. Dysfunctional uterine bleeding. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1989;3:315-27 «PMID: 2692922»PubMed
Cann CE. Bone densitometry as an adjunct to GnRH agonist therapy. J Reprod Med 1998;43:321-30 «PMID: 9564668»PubMed
Davies D, Howell DA. Tranexamic acid and arterial thrombosis. Lancet 1977;1:49
Dockeray CJ, Sheppard BL, Bonnar J. Comparison between mefenamic acid and danazol in the treatment of established menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1989;96:840-4 «PMID: 2765430»PubMed
Edlund M, Andersson K, Rybo G ym. Reduction of menstrual blood loss in women suffering from idiopathic menorrhagia with a novel antifibrinolytic drug (Kabi 2161). Br J Obstet Gynaecol 1995;102:913-7 «PMID: 8534629»PubMed
El-Toukhy T, Hefni M. Pregnancy after hydrothermal endometrial ablation and laparoscopic sterilisation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;106:222-4 «PMID: 12551797»PubMed
Fraser IS, McCarron G. Randomized trial of 2 hormonal and 2 prostaglandin-inhibiting agents in women with a complaint of menorrhagia. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1991;31:66-70 «PMID: 1872778»PubMed
Grimes DA, Hubacher D, Lopez LM ym. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy bleeding or pain associated with intrauterine-device use. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD006034 «PMID: 17054271»PubMed
Hall P, Maclachlan N, Thorn N ym. Control of menorrhagia by the cyclo-oxygenase inhibitors naproxen sodium and mefenamic acid. Br J Obstet Gynaecol 1987;94:554-8 «PMID: 3304401»PubMed
Halmesmäki K, Hurskainen R, Tiitinen A ym. A randomized controlled trial of hysterectomy or levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of menorrhagia-effect on FSH levels and menopausal symptoms. Hum Reprod 2004;19:378-82 «PMID: 14747185»PubMed
Hashimoto S, Koike T, Tatewaki W ym. Fatal thromboembolism in acute promyelocytic leukemia during all-trans retinoic acid therapy combined with antifibrinolytic therapy for prophylaxis of hemorrhage. Leukemia 1994;8:1113-5 «PMID: 8035603»PubMed
Hawe J, Abbott J, Hunter D ym. A randomised controlled trial comparing the Cavaterm endometrial ablation system with the Nd:YAG laser for the treatment of dysfunctional uterine bleeding. BJOG 2003;110:350-7 «PMID: 12699795»PubMed
Higham JM, Shaw RW. A comparative study of danazol, a regimen of decreasing doses of danazol, and norethindrone in the treatment of objectively proven unexplained menorrhagia. Am J Obstet Gynecol 1993;169:1134-9 «PMID: 8238173»PubMed
Kir M, Hanlon-Lundberg KM. Successful pregnancy after thermal balloon endometrial ablation. Obstet Gynecol 2004;103:1070-3 «PMID: 15121611»PubMed
Krogh RA, Lauszus FF, Guttorm E ym. Surgery and cancer after endometrial resection. Long-term follow-up on menstrual bleeding and hormone treatment by questionnaire and registry. Arch Gynecol Obstet 2009;280:911-6 «PMID: 19294397»PubMed
Lethaby A, Farquhar C, Cooke I. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2000;4:CD000249 «PMID: 11034679»PubMed
Lethaby A, Suckling J, Barlow D ym. Hormone replacement therapy in postmenopausal women: endometrial hyperplasia and irregular bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2004;2:CD000402 «PMID: 15266429»PubMed
Levi F, La Vecchia C, Negri E ym. Body mass at different ages and subsequent endometrial cancer risk. Int J Cancer 1992;50:567-71 «PMID: 1537622»PubMed
Loffer FD, Grainger D. Five-year follow-up of patients participating in a randomized trial of uterine balloon therapy versus rollerball ablation for treatment of menorrhagia. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002;9:429-35 «PMID: 12386351»PubMed
Muñoz JL, Jiménez JS, Hernández C ym. Hysteroscopic myomectomy: our experience and review. JSLS 2003;7:39-48 «PMID: 12722997»PubMed
Nilsson L, Rybo G. Treatment of menorrhagia with an antifibrinolytic agent, tranexamic acid (AMCA). Acta Obstet Gynecol Scand 1967;46:572-80
Parazzini F, Bortolotti A, Chiantera V ym. Goserelin acetate to avoid hysterectomy in pre-menopausal women with fibroids requiring surgery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;87:31-3 «PMID: 10579613»PubMed
Preston JT, Cameron IT, Adams EJ ym. Comparative study of tranexamic acid and norethisterone in the treatment of ovulatory menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:401-6 «PMID: 7612535»PubMed
Reid PC, Virtanen-Kari S. Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and mefenamic acid for the treatment of idiopathic menorrhagia: a multiple analysis using total menstrual fluid loss, menstrual blood loss and pictorial blood loss assessment charts. BJOG 2005;112:1121-5 «PMID: 16045528»PubMed
Renehan AG, Tyson M, Egger M ym. Body-mass index and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. Lancet 2008;371:569-78 «PMID: 18280327»PubMed
Shaw RW, Fraser HM. Use of a superactive luteinizing hormone releasing hormone (LHRH) agonist in the treatment of menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1984;91:913-6 «PMID: 6433966»PubMed
Sowter MC, Lethaby A, Singla AA. Pre-operative endometrial thinning agents before endometrial destruction for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD001124 «PMID: 12137619»PubMed
Taparia M, Cordingley FT, Leahy MF. Pulmonary embolism associated with tranexamic acid in severe acquired haemophilia. Eur J Haematol 2002;68:307-9 «PMID: 12144537»PubMed
van Eijkeren MA, Christiaens GC, Geuze HJ ym. Effects of mefenamic acid on menstrual hemostasis in essential menorrhagia. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1419-28 «PMID: 1595797»PubMed
van Zon-Rabelink IA, Vleugels MP, Merkus HM ym. Endometrial ablation by rollerball electrocoagulation compared to uterine balloon thermal ablation. Technical and safety aspects. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;110:220-3 «PMID: 12969588»PubMed
Vihko KK, Raitala R, Taina E. Endometrial thermoablation for treatment of menorrhagia: comparison of two methods in outpatient setting. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:269-74 «PMID: 12694124»PubMed
Wilansky DL, Greisman B. Early hypothyroidism in patients with menorrhagia. Am J Obstet Gynecol 1989;160:673-7 «PMID: 2929691»PubMed
Woo KS, Tse LK, Woo JL ym. Massive pulmonary thromboembolism after tranexamic acid antifibrinolytic therapy. Br J Clin Pract 1989;43:465-6 «PMID: 2611113»PubMed
BMI ja ikä endometriumkarsinooman riskitekijöinä
Cox-2 tulehduskipuläkkeiden käyttö perinnöllisiä vuotosairauspotilailla
Epäsäännöllisten vuotojen esiintyminen hormonikierukkahoidon aikana
GnRH-agonistin teho menorragiassa
Hormonikierukan hoitotulokset runsaiden kuukautisten hoidossa
Kilpirauhasen vajaatoiminta ja menorragia
Kohdunpoiston vaikutus elämänlaatuun
Kohdunpoiston vaikutus munasarjojen toimintaan
Kohdunpoiston vaikutus seksuaalisuuteen
Menorragiapotilaan kohdunlimakalvon syöpäriski
Munasarjakystan riski hormonikierukan käyttäjillä
Preoperatiivinen lääkitys ennen endometriumin tuhoamista
Submukoottiset myoomat ja endometriumpolyypit menorragiapotilailla
Syklinen progestiini runsaiden kuukautisten hoidossa
Traneksaamihapolla ei ole enempää haittavaikutuksia kuin lumelääkkeellä
Traneksaamihapon teho menorragiassa
Tulehduskipulääkkeiden teho menorragiassa
Vaginaalinen kaikututkimus menorragian diagnostiikassa
Vaginaalisen kaikututkimuksen osuvuus menorragian diagnostiikassa
Välttyminen uudelta toimenpiteeltä hysteroskooppisen myoomaresektion jälkeen
Yhdistelmäehkäisypilleri runsaiden kuukautisten hoidossa
Runsaiden kuukautisvuotojen esiintyvyys ja kohdunpoistot
Runsaiden kuukautisvuotojen terminologiaa
Kohdunpoistojen hoitojaksot