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Timestamp: 2020-07-07 05:40:53
Document Index: 173734733

Matched Legal Cases: ['§ 65', '§ 65', '§ 25', '§ 62', '§ 25', '§ 26', '§ 62', '§ 65', '§ 65', '§ 65', '§ 65']

Bonustarife in der gesetzlichen Krankenversicherung
von Jan Buchtaleck (Autor)
Referat (Ausarbeitung) 2011 14 Seiten
1 Gesetzliche Grundlagen der Bonustarife
2 Definition, Ziele und Vorteile der Bonustarife
2.1 Inhaltsbereiche der Bonusprogramme
2.2 Vorteile für die Krankenkassen
2.3 Vorteile der Bonusprogramme für die Versicherten
3 Beispiele für Bonustarife
3.1 Beispiel anhand der Techniker Krankenkasse
3.2 Beispiel anhand der AOK Hessen
4 Der Erfolg der Bonustarife
Die Bonustarife der Krankenkassen lassen sich aus dem § 65a des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches ableiten. Entstanden ist das Gesetz im Rahmen des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz, GMG), welches am 01.01.2004 in Kraft getreten ist.
Im ersten Absatz des § 65a SGB V ist festgelegt:„Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung bestimmen, unter welchen Voraussetzungen Versicherte, die regelmäßig Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten nach den §§ 25 und 26 oder qualitätsgesicherte Leistungen der Krankenkasse zur primären Prävention in Anspruch nehmen, Anspruch auf einen Bonus haben, der zusätzlich zu der in § 62 Abs. 1 Satz 2 genannten abgesenkten Belastungsgrenze hinaus zu gewähren ist.“
Krankenkassen können demnach über Bonusauszahlungen selbst entscheiden, sofern der Versicherte die geforderten Bedingungen erfüllt. Eine der Bedingungen ist, dass der Versicherte die Regelmäßigkeit der Leistungsinanspruchnahme erfüllt. Die Regelmäßigkeit gilt sowohl in Bezug auf die Gesundheits- und Kinderuntersuchungen, insbesondere jedoch auf die qualitätsgesicherten Leistungen zur primären Prävention.
Die Gesundheits- und Kinderuntersuchungen werden in den §§ 25 und 26 SGB V definiert und enthalten u.a.,dass jeder Versicherte, der das 35. Lebensjahr vollendet hat, jedes zweite Jahr Anspruch auf eine ärztliche Gesundheitsuntersuchung hat, welche insbesondere die Gebiete der Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie die Erkrankung an Diabetes mellitus abdeckt. Ebenso wird den Versicherten eine maximal jährliche Untersuchung zur Früherkennung von Krebskrankheiten gewährt.
Der § 26 SGB V enthält die Kinderuntersuchungen, u.a. die Kinderfrüherkennungsuntersuchungen U1 bis U9, sowie die zahnärztliche Vorsorgeuntersuchung.
Die „qualitätsgesicherten Leistungen zur primären Prävention“ sollen nach allgemeiner Definition des Begriffes „Primärprävention“ das Entstehen von Krankheiten verhindern, werden aber im Gesetz nicht näher definiert. Somit sind sie für jede Krankenkasse frei zu interpretieren.
Viele Krankenkassen definieren qualitätsgesicherte Leistungen zur primären Prävention als regelmäßige Betätigung im Sportverein bzw. im anerkannten Fitness-Studio oder eine ähnliche sportliche Betätigung. Weiterhin bieten die Krankenkassen meist selbst entsprechende Programme an, die als qualitätsgesicherte Leistungen angerechnet werden.
Eine weitere gesetzliche Vorgabe ist es, dass die Versicherten Anspruch auf einen Bonus haben, der über die abgesenkten Belastungsgrenzen nach § 62 Abs. 1 Satz 2 hinaus zu gewähren ist. Damit wird ein Anrechnen der Boni auf die Belastungsgrenze unterbunden. Die Belastungsgrenze beträgt in der Regel 2 % der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt setzen sich aus einmaligen und regelmäßigen Einnahmen zusammen, ausgenommen werden jedoch u.a. Grundrenten, Pflegezulagen, Blindenhilfe, Elterngeld (bis 300 €) und Kindergeld.
Neben den individuellen Aktivitäten der Versicherten werden auch entsprechende Maßnahmen der Arbeitgeber unterstützt. Der zweite Absatz des § 65a SGB V lautet:„Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung auch vorsehen, dass bei Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung durch Arbeitgeber sowohl der Arbeitgeber als auch die teilnehmenden Versicherten einen Bonus erhalten.“
Mit Absatz 2 des § 65a SGB V wird es den Krankenkassen damit auch gestattet, nicht nur Bonuszahlungen an Versicherte auszuzahlen, sondern auch den Arbeitgeber zu berücksichtigen, sofern dieser gesundheitsfördernde Maßnahmen anbietet. Diese Maßnahmen müssen den Richtlinien der entsprechenden Krankenkassen entsprechen und die teilnehmenden Arbeitnehmer müssen diese bescheinigt bekommen.
Im Absatz 3 des § 65a SGB V ist die Vorgabe für die Wirtschaftlichkeit der Bonusgewährung beinhaltet:
„Die Aufwendungen für Maßnahmen nach Absatz 1 müssen mittelfristig aus Einsparungen und Effizienzsteigerungen, die durch die Maßnahmen erzielt werden, finanziert werden. Die Krankenkassen haben regelmäßig, mindestens alle drei Jahre, über diese Einsparungen gegenüber der zuständigen Aufsichtsbehörde Rechenschaft abzulegen. Werden keine Einsparungen erzielt, dürfen keine Boni für die entsprechenden Versorgungsformen gewährt werden.“
Im dritten Absatz wird definiert, dass die Bonustarife nur gewährt werden dürfen, sofern ein Erfolg der Präventionsmaßnahmen messbar ist. Dieser wird mindestens alle drei Jahre überprüft.
Bonustarife stellen ein Tarifmodell der Krankversicherungen dar, um den Versicherten Anreize für Präventivmaßnahmen zur Gesunderhaltung zu geben. Die Versicherten erhalten dabei nach unterschiedlichen Kriterien finanzielle Vergünstigungen. Abzugrenzen sind die Bonustarife von Beitragsrückerstattungen, die gewährt werden, weil der Versicherte Leistungen nicht in Anspruch genommen hat.
Bonustarifmodelle wurden eingeführt, um im Wesentlichen zwei Ziele der Krankenversicherung zu realisieren. Zum einen ist es die Zielsetzung von Bonusprogrammen, die Versicherten zu gesundheits- und kostenbewusstem Verhalten zu motivieren, zum anderen sollen die Anstrengungen der Versicherten, Kosten zu sparen, belohnt werden.
Die Ausgestaltung der Bonustarife ist in den einzelnen Krankenkassen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) im Hinblick auf die Leistungsvoraussetzung und Leistungsbedingungen unterschiedlich und erstreckt sich im Hinblick auf die Leistungsvoraussetzungen vor allem auf die Einsparung von Kosten durch Früherkennungs- und Präventionsmaßnahmen.1
Im Jahr 2004 - im Rahmen des GKV-Modernisierungsgesetzes - wurden die rechtlichen Grundlagen für Bonustarife bzw. Bonusprogramme mit dem
§ 65a SGB V geschaffen und es gibt seither eine große Vielfalt von Bonustarifen bei fast jeder gesetzlichen Krankenversicherung.
Aufgebaut sind die Bonusprogramme der Krankenkassen nahezu identisch. Meist gibt es ein Punktesystem, bei dem mit Absolvierung einer Maßnahme der Versicherte die entsprechenden Punkte in sein Bonusheft eintragen lassen kann. Hat der Versicherte die notwendige Punktzahl zum Einlösen erreicht, so erhält der Versicherte die gewünschte Sach- oder Geldprämie.
Aktuell gibt es vier Hauptkategorienvon möglichen Bereichen, in denen Punkte für das Bonusprogramm gesammelt werden können.
Zur näheren Erläuterung werden im Folgenden beispielhafte Maßnahmen den einzelnen Kategorien zugeordnet.2
1. Früherkennung und Vorsorge
- Früherkennungsuntersuchungen für Krebserkrankungen
- Gesundheitschecks
2. Bewegung und Entspannung
- Teilnahme an qualitätsgeprüften Gesundheitskursen zur Aktivierung des Herz-Kreislauf-Systems, des Haltungs- und Bewegungssystems sowie zur Stressbewältigung und Entspannung3
- Erwerb von Leistungsabzeichen (Sportabzeichen, Schwimmabzeichen)
- Aktive Mitgliedschaft im Sportverein oder Fitness-Studio
- Teilnahme an einer individuellen Ernährungsberatung
- Online-Beratungs-Programme
- Programme zur Gewichtsreduktion
- Teilnahme an gesundheitsorientierten Kochkursen
4. Gesundheitsbewusste Lebensführung bzw. Veränderung von Lebensgewohnheiten
- Nichtraucher-Nachweis
- Raucher-Entwöhnungstraining
- teilw. Erste-Hilfe-Kurs
Es gibt, wie aus der Vielzahl der Maßnahmen ersichtlich, ein breites Angebot an gesundheitsfördernden Maßnahmen im Rahmen der Bonustarife.
Krankenkassen haben drei wesentliche Ziele, welchen durch das Anbieten von Bonustarifen nachgegangen wird.
1. Differenzierung gegenüber der Konkurrenz ist ein primäres Ziel der Krankenkassen. Seit dem 01. Januar 2009 ist dies zu einem Problem geworden, da es seit diesem Datum einen einheitlichen Beitragssatz in der gesetzlichen Krankenversicherung gibt, welcher für jede gesetzliche Krankenkasse verbindlich ist.
Durch den Zusatzbeitrag, welcher von einigen Krankenkassen der GKV gegenüber ihren Mitgliedern erhoben wird,ist sogar eine negative Differenzierung entstanden.
Sich positiv von der Konkurrenz abzugrenzen war bisher nur durch Erstattung von freiwilligen Leistungen möglich. Aufgrund dessen, dass diese Leistungen von Gesunden eventuell gar nicht gewünscht sind, war es schwierig, neue Mitglieder zu gewinnen.
Durch die Bonustarife ist es nun möglich, exakt jenen Personenkreis, junge Gesunde, die Geld sparen können und wollen, anzusprechen.
1 Vgl. Schulz / Dreikauss (2007), S. 3
2 Vgl. Schulz / Dreikauss (2007), S. 4
3 Vgl. Blöß (2004), S.107
9783656056553
9783656056959
v182045
Wirtschaftliches Gesundheitswesen Bonustarife GKV gesetzliche Krankenversicherung Krankenkasse Zusatztarife Bonus Tarife Beiträge Bonustarife in der GKV
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