Source: http://proteccionfamiliar360.com/terminos-y-condiciones-360/
Timestamp: 2020-06-01 17:38:44
Document Index: 93606128

Matched Legal Cases: ['artículo 40', 'Artículo 492', 'Artículo 81', 'Artículo 82', 'Artículo 50', 'Artículo 11', 'artículo 202']

Términos y Condiciones 360 – Protección Familiar 360
PF 360 Plus
PF360 Plus
Términos y Condiciones 360
Programa: Familiar (Titular, cónyuge e hijos menores de 21 años del titular).
Afiliado Titular: Persona que forma parte de la colectividad cubierta que tiene derecho a recibir la Asistencia Funeraria.
Beneficiarios: Familiar del afiliado titular señalado en los alcances del programa quienes también tendrán derecho a recibir la Asistencia Funeraria. No aplica límite en el número de hijos.
Edades de aceptación: No aplica límites de aceptación para el Afiliado Titular.
Periodo de espera: 90 días para personas con edad mayor o igual a 70 años
Los servicios funerarios incluidos en el programa consistirán en lo siguiente:
*Asesoría y coordinación vía telefónica. Para Cremación
*Asesoría y coordinación vía telefónica.
§ Recolección del cuerpo. § Recolección del cuerpo.
§ Servicio de Embalsamado. § Ataúd para velación.
§ Arreglo estético del cuerpo § Arreglo estético del cuerpo
§ Sala de velación.
El servicio también puede otorgarse a domicilio, sin costo adicional § Sala de velación.
El servicio también puede otorgarse a domicilio, sin costo adicional
§ Ataúd Metálico. § Servicio de cremación.
§ Gestión de trámites. § Una Urna.
§ Traslado en carroza para inhumación. § Gestión de trámites.
§ Asesoría jurídica testamentaria vía telefónica. § Asesoría jurídica testamentaria vía telefónica.
§ Servicio de tanatología.
En área metropolitana es en directo, para el interior de la republica la consulta es telefónica § Servicio de tanatología.
En área metropolitana es en directo, para el interior de la republica la consulta es telefónica
Los servicios incluidos en el programa de Asistencia Funeraria de LA COMPAÑÍA son:
En caso de Inhumación:
Recolección del cuerpo. Este servicio consiste en recolectar el cuerpo del lugar de fallecimiento o Servicio Médico Forense (SEMEFO) y trasladarlo a una agencia funeraria dentro del perímetro del municipio, delegación o zona conurbada de la localidad con una distancia máxima de 50 kms., siempre y cuando se cuente con el certificado de defunción correspondiente y las autoridades lo permitan. El límite señalado anteriormente no aplicará si para llegar a la localidad de destino se presenta alguna de las siguientes circunstancias:
Uso de carretas de cuota y paso por una caseta de peaje.
Municipio o estado diferente al de la ocurrencia del fallecimiento, excepto en zonas conurbadas.
Servicio de Embalsamado. -El servicio de embalsamado se entiende como el proceso mediante el cual, el cuerpo del fallecido es sometido a intervenciones hechas por especialistas con el fin de que no evitar o retrasar el proceso de descomposición debido a un traslado o a una velación.
Ataúd Metálico. – Se refiere al suministro de un receptáculo para restos mortuorios, dicho receptáculo tendrá como mínimo una lámina de calibre 22 (grosor) para mayor seguridad, con las siguientes medidas estándar; largo 196 cm, ancho 56 cm, alto 50 cm. Si el cuerpo del afiliado tiene una talla mayor a 1.90 mt. de altura o peso mayor a 90kg, se requerirá de un ataúd de mayores dimensiones y el solicitante del servicio tendrá que pagar la diferencia de costos.
Sala de Velación. – La sala de velación se refiere al espacio dentro de la agencia funeraria destinado a velar el cuerpo hasta por un período de 24 horas. El servicio incluye una sala que tendrá una capacidad de hasta para 30 personas en circulación. En caso de que la velación sea en un domicilio pactado por los familiares del fallecido, se llevarán a dicho domicilio los siguientes materiales: Pedestal para ataúd, 4 Cirios (de cera o eléctricos según disponibilidad), 4 candeleros y un Crucifijo (si el solicitante lo requiere).
Traslado en Carroza de Cortejo. – Se refiere al traslado del cuerpo del lugar de velación hasta el panteón o cementerio en donde se vaya a inhumar el cuerpo, mismo que será dentro del perímetro del municipio, delegación o zona conurbada de la localidad con una distancia máxima de 50 kms. El límite señalado anteriormente no aplicará si para llegar a la localidad de destino se presenta alguna de las siguientes circunstancias:
Uso de carretas de cuota y paso por una caseta de peaje
Municipio o estado diferente al de la ocurrencia del fallecimiento, excepto en zonas conurbadas
Gestión de Trámites. – Se refiere a realizar los trámites y permisos necesarios ante Registro Civil y Secretaría de Salubridad para llevar a cabo el servicio mortuorio. En la Secretaría de Salubridad se tramitarán los permisos de traslado del cuerpo y el pago de derechos correspondientes. En el caso del Registro Civil, se tramitará el Certificado de defunción (sin validez oficial). No se incluyen declaraciones ministeriales en las que los familiares tengan que presentarse, ni la obtención del certificado de defunción y Acta de defunción Certificada.
Casos Legales. – Se consideran casos legales aquellos en los cuales el Ministerio Publico interviene. Las principales causas de fallecimiento por las que el Ministerio Público actúa son: Muerte Violenta, Suicidio, fallecimiento en la vía pública, accidente. El Ejecutivo de Asistencia asesorará y explicará al cliente el proceso que por ley deberá seguir para la liberación del cuerpo del finado del Servicio Médico Forense, que entre otros son: reconocimiento del finado, declaraciones ministeriales, necropsia, obtención del Certificado de Defunción en SEMEFO y liberación del finado (Dichos pasos podrán variar dependiendo de la legislación vigente de cada entidad federativa).
En caso de Cremación:
Recolección del cuerpo. Este servicio consiste en recolectar el cuerpo del lugar de fallecimiento o Servicio Médico Forense (SEMEFO*) y trasladarlo a una agencia funeraria dentro del perímetro del municipio, delegación o zona conurbada de la localidad con una distancia máxima de 50 kms., siempre y cuando se cuente con el certificado de defunción correspondiente y las autoridades lo permitan. El límite señalado anteriormente no aplicará si para llegar a la localidad de destino se presenta alguna de las siguientes circunstancias:
* En casos de muerte legal solamente se podrá cremar el cuerpo si los familiares directos del fallecido lo solicitan y exista autorización por parte del Ministerio Público.
Arreglo Estético del Cuerpo. – El cual consiste en maquillar el cuerpo con el objeto de mejorar su imagen.
Ataúd para Velación. – Se refiere a un ataúd, que será utilizado únicamente durante la velación del cuerpo, y que se reintegrará a la funeraria al momento de realizar la cremación, dicho receptáculo tendrá como mínimo una lámina de calibre 22 (grosor) para mayor seguridad, con las siguientes medidas estándar; largo 196 cm, ancho 56 cm, alto 50 cm. Si el cuerpo del afiliado tiene una talla mayor a 1.90 mt. de altura o peso mayor a 90kg, se requerirá de un ataúd de mayores dimensiones y el solicitante del servicio tendrá que pagar la diferencia de costos.
Servicio de Cremación. – Se refiere al proceso mediante el cual un cuerpo es sometido a temperaturas suficientes para reducirlo a cenizas.
Traslado en Carroza al horno crematorio. – En caso de que la Agencia Funeraria donde se realice la velación no cuente con horno crematorio propio o no esté disponible, la Agencia Funeraria gestionará y realizará el traslado del cuerpo al horno crematorio próximo, los horarios de cremación estarán sujetos a la demanda del horno crematorio.
Urna para Ceniza. – Se refiere al suministro de un receptáculo mortuorio especial para alojar cenizas.
Gestión de Trámites. – Se refiere a realizar los trámites y permisos necesarios ante Registro Civil y Salubridad para llevar a cabo el servicio mortuorio. En Salubridad se realizará el asentamiento del Certificado de defunción. En el caso del Registro Civil se tramitarán los permisos de traslado del cuerpo, el pago de derechos, boleta de cremación y asentamiento del Acta de defunción (sin validez oficial). No se incluyen declaraciones ministeriales en las que los familiares tengan que presentarse, ni la obtención del certificado de defunción y Acta de defunción Certificada.
En ambos casos, también tendrán derecho a:
Servicio de Tanatología: Se brindarán hasta dos sesiones con un especialista. El objetivo es ofrecer una guía de apoyo que ayudará al familiar a entender el proceso de duelo en el que se encuentra. Cada asesoría tiene una duración de 55 minutos aproximadamente y se otorgará de manera presencial siempre y cuando en la localidad donde se solicite la asistencia lo permita, en caso contrario la asistencia será vía telefónica. En el caso de la asistencia presencial el solicitante deberá acudir al consultorio designado por LA COMPAÑÍA, la(s) cita(s) será(n) coordinada(s) entre el solicitante y el Ejecutivo de Asistencia. La asistencia tanatológica podrá ser solicitada una vez que haya sido otorgado el servicio de asistencia funeraria.
Asesoría Testamentaria: Una consulta telefónica en materia testamentaria con un notario y/o abogado especialista, no incluye trámites, ni honorarios de abogados o notarios.
Periodo de espera: Para los afiliados y/o beneficiarios con edad mayor o igual a 70 (setenta) años de edad se considerará un periodo de espera de 90 días. Lo Anterior exceptuando que la causa de muerte sea accidental, para lo cual no se considera este periodo.
ASISTENCIAS PARA LA SALUD
Asistencia familiar: la cual incluye como usuarios del titular a: cónyuge e hijos menores de 21 años.
Usuario: Persona física a la que corresponde, por contrato, el derecho propio del servicio de este producto.
Equipo médico: Grupo de profesionales, en el ámbito de la salud, que dan servicio de orientación telefónica.
Periodo de espera: Tiempo comprendido entre la fecha de alta en el servicio del usuario y el momento en que entra en vigor el mismo.
Fitness: Conjunto de ejercicios gimnásticos especialmente indicados para conseguir y mantener un buen estado físico.
Rutina básica: Serie de ejercicios sencillos destinados a mejorar la condición física de una persona.
Asesor: Especialista que recibe asignación de consultas para brindar asesoría de consultoría para los usuarios.
Profilaxis: Conjunto de medidas que se toman para prevenir enfermedades.
Urgencia odontológica: Situación que requiere atención medica dentro de las 24 hrs de la aparición o notificación de la existencia de una condición urgente.
Urgencia médica: Enfermedad cuya evolución es lenta y no necesariamente mortal, pero que debe ser atendida en máximo 6 horas.
Accidente: Todo suceso súbito e imprevisto que derive de una causa violenta, externa y ajena a la intencionalidad del usuario, que ponga en peligro la integridad y salud del mismo, que ocurra dentro del periodo de vigencia contratado y que ocasione en el usuario una lesión corporal.
Emergencia: Situación imprevista que requiere atención inmediata.
Médico general: El médico general es el profesional de la medicina que cuenta con los conocimientos y las destrezas necesarias para diagnosticar y resolver con tratamiento médico y con procedimientos sencillos la mayoría de los padecimientos que el ser humano sufre en su vida.
Traslado programado: Es el traslado sanitario de personas enfermas o accidentadas que no revista carácter de urgencia y que se ha planeado con anterioridad.
Vehículo: Aparato con motor para el transporte de personas y/o carga. Dentro de esta categoría entrarían Motocicletas, automóviles y transporte de carga, ya sea con motor a combustión, eléctrico o híbrido.
Problemas menores: Se definen como los eventos en los cuales el vehículo se queda sin gasolina, sufre daños en los neumáticos o tiene una descarga de la batería, lo cual provoca que el vehículo no pueda tener circulación autónoma pero no sea necesario el remolque del mismo por la posibilidad de atender estos en el lugar.
Personal autorizado: Persona o grupo de personas, enviados por LA COMPAÑÍA, que son especialistas en la resolución de un servicio.
Robo: Delito que se comete al apoderarse de un bien mueble ajeno sin derecho ni consentimiento de la persona que puede disponer del mismo por derecho legítimo, con ánimo de lucro, empleándose intimidación sobre las personas, o fuerza en las cosas.
Hurto: Delito consistente en tomar sin derecho ni consentimiento, un bien mueble con ánimo de lucro, contra la voluntad de su dueño, sin que ocurran intimidación ni fuerza al apoderarse del bien.
Maquila: Trabajo de manufactura realizado por encargo de una empresa.
Servicios médicos: Especialistas médicos, Hospitales, laboratorios, farmacias, estudios de gabinete y enfermeros. Y ambulancias de traslados programados.
Costo preferencial: precio de un servicio menor al que se da habitualmente al público.
Orientación médica telefónica las 24 horas, los 365 días del año, sobre temas de salud que pudieran tener el Titular y/o integrante de la Familia (esposa e hijos menores de 21 años), relativa a los siguientes temas, siempre en el entendido que esta orientación no será con fines de prescripción y/o diagnóstico de ningún tipo de padecimiento:
Emergencias médicas y primeros auxilios.
Reacciones adversas a algún medicamento.
Información sobre efectos secundarios y contraindicaciones de medicamentos.
Recomendaciones higiénico-dietéticas.
Efectos y evolución de distintos tratamientos.
A criterio del equipo Médico, recomendación de acudir a consulta médica.
Información sobre pruebas diagnósticas.
Orientación sobre especialidades médicas.
LA COMPAÑÍA no será, en ningún caso, responsable de las acciones u omisiones de los Usuarios en cuanto al seguimiento de los asesoramientos médicos que se les preste, limitándose a responder a cuestiones planteadas por los Usuarios de acuerdo con la información que éste le ha proporcionado.
El equipo Médico de LA COMPAÑÍA orientará lo que estime oportuno a los Usuarios hacia el centro hospitalario que considere más adecuado, si esto fuese necesario.
No se enviará ningún tipo de información vía correo electrónico.
Cuando la consulta derive de una situación clínica de urgencia, se activarán los servicios de emergencia, o bien se dirigirá al usuario a su médico de cabecera o al especialista que corresponda.
Cobertura de producto: Cobertura económica: Ámbito geográfico:
SIN LIMITE SIN LIMITE NACIONAL
En caso de que el usuario (Titular, cónyuge e hijos menores de 21 años) requiera el servicio de médico general a domicilio, por urgencia médica, emergencia, enfermedad o accidente podrá solicitarlo las 24 horas al día, los 365 días del año, el envío se realizará previa valoración de la cabina médica.
El costo es preferencial, pero es asumido por el usuario y no tiene límite de eventos.
Sin Limite Con Costo Preferencial Nacional
Efectos patológicos, por el consumo en cualquier forma de tóxicos, drogas, o fármacos menores o mayores, ya sean legales ingeridos en exceso (salvo prescripción médica) o ilegales.
Enfermedades psiquiátricas, psicológicas o de enajenación mental.
Cualquier percance intencional, así como la participación en actos criminales.
Padecimientos endémicos diagnosticados.
La cabina médica valorará la necesidad de enviar al médico.
Este servicio se proporcionará en las localidades y horarios donde el médico general no se vea imposibilitado para prestar su servicio por razones de seguridad.
Ambulancia y Médico a domicilio
En caso de que el usuario (Titular, cónyuge e hijos menores de 21 años) requiera el servicio de ambulancia y/o médico a domicilio, podrá solicitarlo las 24 horas al día, los 365 días del año, el envío se realizará previa valoración de la cabina médica.
2 eventos al año en combinación (2 ambulancias o 2 médicos o 1 ambulancia y 1 médico) sin costo para el usuario al hospital más cercano y conveniente
CONDICIONES DE OPERACIÓN Y/O RECLAMACIONES.
La cabina médica valorará la necesidad del envío de ambulancia de acuerdo al código y al tipo de ambulancia detectados.
Código Rojo: Emergencia médica en la que la vida del paciente corre peligro: Se entiende como emergencia médica aquella situación de extrema gravedad en la que si no se actúa rápida y adecuadamente puede producirse la muerte del paciente o pueden aparecer secuelas graves e irreversibles.
Código Amarillo: Caso urgente en el que la vida del paciente no corre peligro. Una urgencia sanitaria es aquel evento relacionado con la salud que para su resolución requiere una asistencia médica no inmediata pero temprana en el tiempo.
Código Verde: Caso no urgente que no requiere un traslado sanitario, ni atención médica inmediata.
Los tipos de ambulancias que se enviarán serán los siguientes, los equipamientos de las mismas vienen definidos en la norma NOM-020-SSA:
Ambulancia tipo 1: Unidad móvil de traslado con un mínimo de equipamiento para transportar pacientes en condiciones que no pongan en riesgo potencial la vida o la salud del mismo.
Ambulancia Tipo 2: Unidad móvil utilizada para el traslado y atención de salud del paciente.
Ambulancia Tipo 3: Unidad móvil utilizada para el traslado y atención médica avanzada de pacientes en estado crítico o de alto riesgo.
Química sanguínea de 6 elementos.
Análisis de sangre de factor RH.
El usuario cuenta con solo un evento anual sin costo con límite de hasta mil doscientos pesos ($1,200). Es decir, el evento podrá ser utilizado por cualquier miembro de la familia en el entendido de que, haciendo uso del mismo, ha agotado su cobertura para este servicio.
1 EVENTO AL AÑO HASTA 1,200 MXN NACIONAL
Orientación durante el embarazo
Orientación médica telefónica las 24 horas, los 365 días del año, sobre temas de salud relacionados con el embarazo que pudiera tener el usuario, siempre en el entendido que esta orientación no será con fines de prescripción y/o diagnóstico de ningún tipo de padecimiento.
Asistencia nutricional telefónica
El servicio consiste en consultas de orientación nutricional telefónica las veinticuatro (24) horas, los trescientos sesenta y cinco (365) días del año, sobre temas de nutrición que pudieran tener los usuarios, siempre que la orientación no sea con fines de prescripción y/o diagnóstico de algún tipo de padecimiento y será relativa a los siguientes temas:
Orientación de hábitos nutricionales y regímenes alimentarios.
Cálculo del peso ideal y masa corporal.
Información de tablas y valores nutricionales, así como recomendaciones de rutinas de ejercicios.
Orientación sobre suplementos y/o desórdenes alimenticios.
Según se establece en el Código de Deontología Médica, no es ético en la práctica de la medicina realizar consultas médicas exclusivamente por carta, teléfono, radio, prensa o internet. Por esta razón no se emitirá diagnóstico alguno vía telefónica, sino sólo se orientará ante situaciones médicas, sin emitir un tratamiento médico ni recetas.
El número de orientaciones nutricionales telefónicas son ilimitadas.
Asistencia Fitness Telefónica
Orientar telefónicamente a través de profesionales con conocimiento en Fitness para asesorar sobre rutinas básicas de acondicionamiento físico de acuerdo con las necesidades de cada persona.
Dentro de la orientación que se brinda se abordan las siguientes áreas:
Adaptaciones fisiológicas que se producen en el organismo derivadas de la práctica del ejercicio.
Estructura de una sesión de acondicionamiento físico.
Aumento de la intensidad de una sesión de ejercicios.
Cálculo del Índice de masa muscular y porcentaje de grasa.
No aplica para deportistas de alto rendimiento.
No aplica para deportistas profesionales, que reciban remuneración económica por la práctica.
LA COMPAÑÍA no será, en ningún caso, responsable de las acciones u omisiones de los Usuarios en cuanto al seguimiento de los asesoramientos que se les preste, limitándose a responder a cuestiones planteadas por los Usuarios de acuerdo con la información que éste le ha proporcionado.
LA COMPAÑÍA no será responsable de ninguna lesión posterior, derivada de esta orientación.
Orientación médica telefónica de 9 am a 6 pm de lunes a viernes, sobre temas psicológicos que pudieran tener los usuarios, relativa a los siguientes temas, siempre en el entendido que esta orientación no será con fines de prescripción y/o diagnóstico de ningún tipo de padecimiento:
Realizar citas en centros hospitalarios o en consultorios especialistas con costo de la cita para el usuario.
LA COMPAÑÍA no será responsable de ninguna afectación posterior, derivada de esta orientación.
No se enviarán especialistas ni medicamentos a domicilio.
Brindaremos información sobre médicos y atención de especialidades médicas (nombres, direcciones, teléfonos,); los costos del servicio deberán ser cubiertos por los Asegurados con costo preferencial.
El número de Orientaciones Médicas Telefónicas y/o Referencias son ILIMITADAS y la cobertura es a nivel Nacional.
Para este tipo de asistencia sí es posible intercambiar información vía correo electrónico.
Consulta con Médico general y especialista en consultorio
Consultas con Médicos General de primer contacto: En caso de que el Usuario requiera atención médica de primer contacto sobre una patología sencilla que se pueda resolver en un consultorio, podrá tener acceso a un Médico General. Las consultas estarán al alcance sin límite para el Titular/cónyuge e hijos menores de 21 años con costo preferencial
Consultas con Médicos de segundo contacto Especialidades: En caso de que el Titular y/o Conyugue e hijos menores de 21 años requieran atención médica de segundo contacto sobre una patología en particular que se pueda resolver en un consultorio, podrá tener acceso a las siguientes especialidades: Medicina general, Medicina Interna, Pediatría, Ginecología, Cirugía General, Oftalmología, Otorrinolaringología, Traumatología, Cardiología. Las consultas estarán al alcance sin límite con costo preferencial para el Titular, cónyuge e hijos menores de 21 años
Radiografías periapicales diagnósticas, las necesarias.
Profilaxis simple semestral, una vez efectuada la consulta de diagnóstico
Aplicación de flúor semestral, para menores de 12 años.
Cualquier servicio que no se encuentre en la descripción anterior.
Cualquier tipo de tratamiento estético.
Plan de gestión de servicio dental básico con consulta diagnostica, limpieza profiláctica básica y radiografías periapicales de diagnóstico sin costo, además de descuentos.
El servicio no implica el pago ni el reembolso de gastos por parte de LA COMPAÑÍA al usuario.
consulta oral detallada y servicio de emergencia (dolor agudo) horario normal sin costo
radiografías necesarias para el diagnóstico
profilaxis en adulto (1ª cita y semestral)
DIAGNÓSTICO Y RX precio
consulta de emergencia (fuera de días y horas hábiles) $450.00
radiografía intraoral oclusal $80.00
ODONTOPEDIATRÍA precio
pulpotomía $450.00
pulpectomía $700.00
extracción $300.00
implante óseo integrado desde $7,000.00
mini implante óseo integrado desde $4,000.00
cirugía periodontal reparativa o resectiva por cuadrante
(por colgajo, ósea, reposición apical, coronal o widman) $300.00
movimiento menor de ortodoncia dentición adulta $6,000.00
PRÓTESIS precio
provisional de acrílico -30%
corona para implante oseointegrado o estética (sin aditamento) -30%
extracción simple $400.00
remoción de o.d impactado en tejido blando $800.00
remoción de o.d parcialmente impactado en hueso $1,000.00
remoción de o.d impactado cubierto por hueso $1,200.00
biopsia de tejidos orales duros (mas costo laboratorio) $700.00
biopsia de tejidos orales blandos (mas costo de laboratorio) $700.00
Tabla sujeta a cambios sin previo aviso
Los usuarios tienen acceso a un plan orientado a la población infantil y un plan orientado a toda la población.
Plan Delta Kids
Modelos de armazones Delta.
Micas Blancas CR-39 Visión Sencilla (Terminadas)*
Reposiciones las necesarias, pagando el plan.
20% de descuento en conceptos no cubiertos y otras líneas.
Pagando solo $299.00 IVA Incluido.
Plan Programa Plus
Modelos de armazones Gama Plus.
Micas Blancas CR39 Visión Sencilla o Bifocal Flap Top (Terminadas)*
Reposiciones, las necesarias, pagando el plan (incluye micas y armazón).
Pagando solo $699.00 IVA Incluido.
* Se entiende como micas blancas CR39 visión sencilla (terminadas) las micas prefabricadas terminadas al 100%, con graduación completa, las cuales abarcan las siguientes dioptrías esph +/‐ 4 con CYL ‐2.
* Se entiende como micas bifocales flap top (terminadas) las micas prefabricadas terminadas al 100%, con graduación completa, las cuales abarcan las siguientes dioptrías ESPH +/‐ 3 con add + 3.
Toda graduación fuera de rango, recibirá en el tallado de sus micas descuento del 20% sobre precio al público.
Cualquier tratamiento realizado por un Oftalmólogo o técnico en visión que no se encuentre dentro de la Red.
Lentes de contacto cosméticos, duros o especiales.
Rembolsos.
Cualquier servicio proporcionado fuera del territorio nacional.
Cualquier tratamiento adicional en las micas blancas CR39 visión sencilla terminadas.
Cualquier tratamiento adicional en las micas bifocales flap top terminadas.
Restricciones y conceptos no incluidos que, en su caso, pagará por separado el Usuario a precio preferente.
La gestión tiene que ser otorgada por LA COMPAÑÍA.
Todos los servicios son con previa cita.
CLUB DE DESCUENTOS DIGITAL
Membresía Descuentos: Designa los servicios ofrecidos en la aplicación Protección Familiar 360 en su módulo “Descuentos”, en específico los medios físicos y/o electrónicos para tener acceso a los beneficios derivados de los acuerdos existentes entre LA COMPAÑÍA y los Socios Comerciales.
Usuario: titular que ha adquirido individualmente una Membresía Descuentos Digital, mediante aplicación móvil, según un acuerdo o transacción con LA COMPAÑÍA.
Descuento: Consistente en una reducción del precio del total de la cuenta o los productos seleccionados, o cualquier otra promoción en beneficio del Usuario.
Socios Comerciales: Los establecimientos que firmaron un contrato con LA COMPAÑÍA, en los cuales los miembros pueden tener acceso a los beneficios.
Restricciones: Son el conjunto de reglas y/o casuísticas en las que el descuento ofrecido en un determinado Socio Comercial, no será aplicado. Estas restricciones, pueden comprender de forma ilustrativa, mas no limitativa de: existencia de otras promociones, promoción aplicable a unos productos o servicios señalados, promoción no aplicable en determinadas sucursales, promoción no aplicable en determinados días, horarios, etc.
Aplicación: La aplicación para teléfonos inteligentes denominada “Protección Familiar 360”.
Sitio Web: El sitio web cuya dirección es www.proteccionfamiliar360.com
Los usuarios sólo podrán crear una cuenta por titular. Su uso es intransferible, por lo que no se podrá usar una cuenta ajena.
La Aplicación en su módulo de “Descuentos y/o el sitio web son servicios de acceso a membresías digitales que proporcionan beneficios en una selección de comercios, mismos que tienen contratos celebrados con LA COMPAÑÍA. Para brindar el servicio de las membresías digitales es indispensable que el usuario cuente con un teléfono móvil con servicio de internet ininterrumpido.
Al usar los Servicios, usted declara y garantiza que (a) la información de registro proporcionada es cierta y precisa; (b) mantendrá la precisión de dicha información.
MEMBRESÍA Y DESCUENTOS
LA COMPAÑÍA ofrece y vende una membresía que proporciona descuentos a los miembros en los Socios Comerciales.
Los descuentos ofrecidos por LA COMPAÑÍA no serán acumulables con ningún otro descuento o promoción.
La membresía es válida tantas veces como desee utilizarla el Usuario durante su vigencia en cada uno de los Socios Comerciales. Los descuentos ofrecidos son válidos en todos los productos y servicios de los Socios Comerciales, salvo que se exprese lo contrario en el apartado de restricciones. Estas restricciones estarán mencionadas expresamente en la aplicación y/o en la página web.
Para obtener el descuento es indispensable identificarse como miembro, en el momento previo a la realización de la compra. Algunos Socios Comerciales requieren que se realice previamente una reservación con determinada anticipación o a través de medios específicos (teléfono, web, etc.), de ser el caso, se mencionará expresamente en la aplicación y/o en el sitio web.
En caso de que alguno de los Socios Comerciales se encuentre reservado en su totalidad, podrán negar la reservación señalada en el párrafo anterior. Esta situación será informada al miembro al momento de realizar dicha reservación.
La membresía es válida todos los días de la semana durante el horario de servicio de cada uno de los Socios Comerciales, a no ser que se especifique lo contrario en el apartado de restricciones del Socio Comercial dentro de la Aplicación y/o el sitio web.
Todos los Socios Comerciales estarán señalados en la aplicación. La lista de Socios Comerciales podrá ser modificada libremente sin previo aviso.
El pago correspondiente con el Socio Comercial podrá ser efectuado de acuerdo a las políticas establecidas por cada Socio Comercial (efectivo, cargo a tarjeta de crédito y débito). LA COMPAÑÍA no es responsable de las políticas de cobro que tenga cada Socio Comercial.
LA COMPAÑÍA se reserva el derecho de modificar en cualquier momento el alcance y las funciones de su aplicación y/o sitio web, de limitarlas o cancelarlas. LA COMPAÑÍA se esfuerza en ofrecer el servicio sin molestias técnicas, sin embargo, éstas podrán limitar y/o parcialmente interrumpir las posibilidades de uso. Bajo determinadas circunstancias se pueden producir pérdidas de datos. LA COMPAÑÍA no asume por ello garantía alguna sobre la disponibilidad del servicio o la ausencia de molestias técnicas o pérdidas de datos.
La relación de compra venta de los productos y servicios que ofrecen los Socios Comerciales se establecerá exclusivamente entre esos establecimientos y los Usuarios. LA COMPAÑÍA no tiene responsabilidad sobre los productos y servicios que se venden ni del pago que deben realizar los adquirentes/Usuarios.
LA COMPAÑÍA no está obligada a realizar reembolsos y/o indemnizaciones de daños y perjuicios derivados del uso de los Servicios. LA COMPAÑÍA no asume responsabilidad alguna por los productos o servicios adquiridos por los Usuarios.
Los siguientes términos y condiciones aplican solo cuando se hayan contratado seguros por muerte accidental:
Se considera Accidente, aquel acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita, fortuita y violenta que produzca lesiones corporales o la muerte del Asegurado, mientras se encuentre vigente la cobertura del seguro. No se consideran Accidentes las lesiones o muerte provocadas intencionalmente por el Asegurado. Para efectos de la cobertura de gastos médicos por accidente, se entiende por accidente aquel acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita, fortuita y violenta, que produce daños que hacen necesario someterse a tratamiento médico o intervención quirúrgica, ser hospitalizado o hacer uso de servicios de enfermera, ambulancia o medicinas. No se considera accidente al tratamiento médico o intervención quirúrgica, la hospitalización o el uso de servicios de enfermera, ambulancia o medicinas, para atender daños derivados de lesiones provocadas intencionalmente por el propio Asegurado.
Cada uno de los miembros de la Colectividad Asegurada, que goza de los beneficios por los riesgos amparados que se indican en la Carátula de la Póliza.
Empresa que otorga el seguro.
Persona física designada por el Asegurado, en el Certificado y Consentimiento Individual, como titular de los derechos indemnizatorios.
Colectividad Asegurable. Lo constituyen todas las personas que pertenezcan a una misma empresa o que mantengan un vínculo o interés común que sea lícito, previo e independiente a la celebración del contrato de seguro, las personas que formen parte de la Colectividad Asegurable deberán firmar su consentimiento y estar inscritas en el registro de Asegurados.
Los integrantes de la Colectividad Asegurable no deberán estar sujetos a un proceso de invalidez o incapacidad, o suspendidos de sus funciones, a menos que La Aseguradora acepte expresamente cubrir tales condiciones, lo cual deberá constar en la póliza.
Persona con la que se celebra el Contrato de Seguro que ampara a la Colectividad Asegurable y es responsable ante la Aseguradora de pagar la prima del Seguro en su totalidad.
Para la cobertura de Gastos Médicos por accidente, es el porcentaje o cantidad establecida en la carátula de la póliza, que en caso de siniestro queda a cargo del Asegurado y que se descontará de la indemnización que corresponda. La Aseguradora no efectuará el pago de gastos médicos con costo inferior al deducible. El deducible no será reinstalable por reclamación, es decir, se pagará una única ocasión.
Detalle de Coberturas. Relación de riesgos amparados en la que se indican los límites máximos de responsabilidad de la Aseguradora y del Contratante y/o Asegurado.
Gasto Usual y Acostumbrado. Se entenderá como tal, aquel cuyo monto o valor ha sido convencionalmente pactado entre La Aseguradora y los prestadores de servicios médicos y hospitalarios en consideración a la naturaleza, calidad técnica de los servicios, características de las instituciones y equipos hospitalarios respectivos, así como a las circunstancias de tiempo y costo de la utilización. El monto máximo de los gastos médicos cubiertos por esta póliza para médicos, hospitales, laboratorios clínicos y de gabinete (radiografías, ultrasonidos, tomografías axiales computarizadas, entre otros), con los que La Aseguradora no tenga convenio de pago directo, no podrá exceder del que corresponda para servicios de la misma especialidad o categoría con los que exista dicho convenio.
Periodo de Gracia. Plazo que la Aseguradora concede al Contratante para el pago de la Prima o de sus fracciones, en caso de que proceda el pago en parcialidades.
Póliza. Documento emitido por la Aseguradora en el que constan los derechos y obligaciones de las partes.
Contraprestación prevista en el Contrato de Seguro a cargo del Contratante y/o Asegurados, en caso de que los Asegurados participen en el pago de la prima, se hará constar esta circunstancia en la póliza.
Realización de la eventualidad cubierta prevista en el Contrato que da origen al pago de una indemnización.
Suma Asegurada. Límite máximo de responsabilidad de la Aseguradora respecto de cada cobertura y para cada Asegurado, como consecuencia de un accidente cubierto que ocurra dentro del periodo de cobertura de la póliza, de acuerdo con las condiciones contenidas en la carátula, endosos, condiciones generales, particulares y especiales de la póliza.
La regla para determinar la suma asegurada de las coberturas de cada integrante de la colectividad, debe estar claramente definida.
La suma asegurada de cada cobertura otorgada a los integrantes de la colectividad, debe estar dada por una regla de carácter general claramente definida, que no propicie casos de excepción, especulativos, discriminatorios o que representen selección adversa a La Aseguradora.
En cada cobertura, la Suma Asegurada será no re-instalable para nuevos accidentes.
Para efectos de este Contrato, la Aseguradora solamente podrá efectuar el rechazo de una reclamación, fundándose en que esta es preexistente, cuando cuente con pruebas de:
Que previamente a la celebración del contrato se haya declarado la existencia de dicho padecimiento o enfermedad, o que se compruebe mediante el resumen clínico en donde se indique que se ha elaborado un diagnóstico por un médico legalmente autorizado, o bien, mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por cualquier otro medio reconocido de diagnóstico
Cuando la Institución de Seguros o Sociedad Mutualista cuente con pruebas documentales de que el asegurado haya hecho gastos para recibir un diagnóstico de la enfermedad o padecimiento de que se trate, podrá solicitar al asegurado el resultado del diagnóstico correspondiente, o en su caso el resumen clínico, para resolver la procedencia de la reclamación, o
Que previamente a la celebración del contrato, el asegurado haya hecho gastos, comprobables documentalmente, para recibir un tratamiento médico de la enfermedad o padecimiento de que se trate.
UMA (Unidad de Medida y Actualización). Referencia económica en pesos para determinar la cuantía del pago de las obligaciones y supuestos previstos en las leyes federales, de las entidades federativas y del Distrito Federal, así como en las disposiciones jurídicas que emanen de todas las anteriores, correspondiéndole al INEGI calcular dicho valor.
Forman parte del contrato de seguro, las declaraciones del Contratante proporcionadas por escrito a la Aseguradora en la solicitud de seguro, mismas que han servido de base para clasificar los riesgos, esta póliza, el registro de Asegurados y los endosos, todos ellos documentos que constituyen prueba del contrato de seguro celebrado entre el Contratante y la Aseguradora.
Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado puede pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones. Este derecho se hace extensivo al Contratante.
Este contrato tiene vigencia durante el período de seguro que se indica en la carátula de esta póliza.
La Aseguradora enviará al Contratante toda comunicación que deba efectuar en cumplimiento de este Contrato o de la ley, al último domicilio que él mismo le hubiera dado a conocer por escrito, con lo que bastará para que se tengan por hechos válidamente.
Cualquier comunicación que el Contratante o el Asegurado quiera hacer a la Aseguradora relacionada con el presente Contrato, deberá efectuarla por escrito y entregarla precisamente en el lugar señalado como domicilio de dicha Aseguradora en la Carátula de la Póliza, o en el que la misma le avise posteriormente por escrito.
Las Condiciones Generales de la Póliza y sus Endosos, sólo pueden modificarse previo acuerdo entre el Contratante y la Aseguradora y se hace constar mediante Endosos registrados por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.
Los agentes o cualquier otro empleado de la Aseguradora no autorizado, no tienen facultad alguna para acordar concesiones, modificaciones, ni recibir comunicaciones a nombre de la Aseguradora.
Todos los pagos relativos a este contrato, sean por parte del Contratante, Asegurado o la Aseguradora, se realizan en moneda nacional.
El Contratante, durante la vigencia de este Contrato, tiene las siguientes obligaciones:
Comunicar a la Aseguradora los nuevos ingresos a la Colectividad Asegurada remitiendo los Consentimientos respectivos que deben contener el nombre del Asegurado, ocupación, fecha de nacimiento, Suma Asegurada o regla para calcularla y la designación de Beneficiarios como datos mínimos de información.
Comunicar a la Aseguradora de las separaciones definitivas de la Colectividad Asegurada dentro de los 30 días naturales siguientes a cada separación.
Dar aviso de cualquier cambio que se produzca en la situación de los Asegurados y que dé lugar a algún cambio de las Sumas Aseguradas o alguna extraprima por ocupación.
Tener a disposición de la Aseguradora, los registros de cada uno de los Asegurados amparados por esta Póliza.
Asegurados y Movimientos
Registro de Asegurados. La Aseguradora formará un registro de Asegurados, el cual deberá contar con la siguiente información:
Nombre, edad o fecha de nacimiento y sexo, de cada uno de los Integrantes de la Colectividad;
Suma asegurada o regla para determinarla;
Fecha de entrada en vigor del seguro de cada uno de los Integrantes y fecha de terminación del mismo;
Operación y plan de seguros de que se trate;
Número de Certificado individual, y
Coberturas amparadas.
A solicitud del Contratante, la Aseguradora deberá entregarle copia de este registro.
Reporte de Movimientos. El Contratante debe reportar por escrito los movimientos de alta o baja de Asegurados y, aumento o disminución de coberturas. Los movimientos quedan inscritos en el registro de Asegurados y la Aseguradora comunica vía internet o APP los certificados correspondientes.
Altas. En caso de altas de asegurados realizadas, la protección inicia con las mismas condiciones en que fue contratada la póliza, a partir del día uno del siguiente mes y una vez que sea elegible para formar parte de la Colectividad Asegurada, siempre que la persona se encuentre dentro de los límites de admisión establecidos. En caso contrario, el inicio de la protección queda condicionado a la aceptación por parte de la Aseguradora, conforme a las pruebas de asegurabilidad que en tal caso queda facultada para pedir.
Bajas. La baja de un Asegurado es efectiva al momento de su separación de la Colectividad Asegurada. Las personas dadas de baja dejan de disfrutar de los beneficios del seguro a partir del momento en que causen baja de la Colectividad Asegurada.
Pagos Improcedentes. Cualquier pago que la Aseguradora haya realizado indebidamente a causa de omisión o negligencia en el reporte de movimientos por parte del Contratante, obliga a éste a reintegrar dicho pago a la Aseguradora.
La terminación de este contrato celebrado entre la Aseguradora y el Contratante, puede darse por las siguientes causas:
Al cumplirse el plazo que se indica en la Carátula de la Póliza
A falta de pago de primas, en términos del artículo 40 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.
El Contratante puede cancelar este Contrato indicándolo por escrito a la Aseguradora, mencionando la fecha de cancelación y las causas que la originan; esta fecha no puede ser anterior a la fecha en que la Aseguradora reciba el documento.
En caso de que este contrato hubiera cesado en sus efectos por falta de pago de primas, el Contratante podrá solicitar rehabilitarlo, siempre que cumpla con lo siguiente:
El Contratante lo solicite por escrito a la Aseguradora.
Los Asegurados cumplan con los requisitos de asegurabilidad que la Aseguradora requiera, respecto a su estado de salud, edad y ocupación.
Pagar el importe del ajuste correspondiente al período descubierto, que comprende desde la fecha de cancelación hasta la fecha de rehabilitación.
El Contrato se considerará rehabilitado a partir del día en que la Aseguradora comunique por escrito al Asegurado haber aceptado la propuesta de rehabilitación correspondiente.
La Aseguradora renovará este Contrato, a solicitud del Contratante, en las mismas condiciones en que fue contratado, siempre que se reúnan los requisitos de contratación establecidos para tal efecto. En cada renovación se aplica la tarifa de primas y condiciones en vigor a la fecha de la misma.
Se considera fuera de la cobertura a partir de cualquier renovación, a aquel Asegurado cuya edad a la fecha de la renovación esté fuera de los límites establecidos para esta póliza.
Para efectos de este seguro, se considera como edad de los miembros de la colectividad, los años cumplidos que tenga a la fecha de inicio de vigencia de la póliza o de cualquiera de sus renovaciones.
La edad declarada por el Asegurado podrá comprobarse fehacientemente, una sola vez, cuando así lo considere conveniente la Aseguradora.
Una vez efectuada la comprobación, la Aseguradora hace la anotación correspondiente y no tiene derecho a exigir posteriormente nuevas pruebas de la edad.
Las edades de admisión para cada una de las coberturas son las siguientes:
La cancelación se realizará en el aniversario de la póliza inmediato posterior a que el asegurado cumpla la Edad de Cancelación señalada en el cuadro anterior.
Si se descubre que el Asegurado se encontraba fuera de los límites de aceptación por edad al momento de su ingreso a la Colectividad Asegurada, quedará sin efecto el certificado individual expedido para ese Asegurado y La Aseguradora deberá devolver al Contratante el importe de la prima correspondiente a dicho Asegurado.
El Asegurado tiene derecho a designar o cambiar libremente a sus Beneficiarios en cualquier tiempo notificándolo por escrito a la Aseguradora para cada una de las coberturas contratadas, siempre que no exista restricción legal para hacerlo. Para que la designación surta efecto deberá hacerse por escrito ante la Aseguradora, de lo contrario, ésta pagará sin responsabilidad alguna, a los últimos beneficiarios de la cobertura respectiva de los cuales haya tenido conocimiento.
El Asegurado podrá renunciar al derecho de revocar la designación de beneficiario, haciendo una designación irrevocable, siempre que la notificación de esa renuncia se haga por escrito al Beneficiario y a la Aseguradora y conste en la presente Póliza.
Falta de Designación
El importe del seguro se pagará a la sucesión legal del Asegurado si éste no hubiera designado beneficiarios, o si todos los designados hubieran fallecido antes o al mismo tiempo que el Asegurado y no existiera nueva designación. A la muerte de alguno de los beneficiarios, previa o simultánea con la del Asegurado, su porción aumentará por partes iguales la de los demás.
En caso de controversia, el reclamante podrá hacer valer sus derechos ante la Unidad Especializada de Atención de Consultas y Reclamaciones de la propia Aseguradora o en la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF) dentro del término de dos años contados a partir de que se presente el hecho que les dio origen, o en su caso, a partir de la negativa de la Institución Financiera a satisfacer las pretensiones del Usuario.
De no someterse las partes al arbitraje de la CONDUSEF, o de quien ésta proponga, se dejarán a salvo los derechos del reclamante para que los haga valer ante el juez del domicilio de dichas delegaciones. En todo caso, queda a elección del reclamante acudir ante las referidas instancias o directamente ante el citado juez.
Conforme a las Disposiciones de Carácter General a que se refiere el Artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas, el Contratante deberá proporcionar a la Aseguradora todos los datos y documentos a que dichas disposiciones se refieren, en los momentos en ella establecidos; así mismo el Contratante del Seguro, asume en este acto la obligación de conservar, actualizar y custodiar cada uno de los expedientes de identificación de los Clientes y/o Asegurados que formen parte de la colectividad de que se trate, a disposición de la Aseguradora y de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, cuando se les requiera.
Todas las acciones que deriven de este contrato de seguro prescribirán en cinco años para la cobertura de fallecimiento y dos años en los demás casos. Los plazos se contarán en los términos del Artículo 81 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, desde la fecha del acontecimiento que les dio origen, salvo los casos de excepción consignados en el Artículo 82 de la misma Ley.
La prescripción se interrumpirá no sólo por las causas ordinarias, sino también por el nombramiento de perito con motivo de la realización de un siniestro o por la iniciación del procedimiento señalado en la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros; así como por la presentación de la reclamación ante la Unidad Especializada de la Aseguradora, de acuerdo al Artículo 50 Bis de la misma Ley.
Pago de Reclamaciones
Cualquier accidente que pueda ser motivo de indemnización debe ser notificado a la Aseguradora dentro de los 5 días siguientes a su realización o manifestación, salvo caso fortuito o fuerza mayor.
En caso de falta de este aviso, la Aseguradora está facultada a limitar el monto de los gastos al nivel que les hubiera correspondido de haber recibido oportunamente la notificación.
Además de las formas de declaración que la Aseguradora proporcione al reclamante, éste tiene la obligación de presentar a la Aseguradora, todas las pruebas de las pérdidas sufridas o de los gastos incurridos de los cuales derive alguna obligación para ella: comprobantes, notas, facturas, recetas, etc.
La Aseguradora se reserva el derecho de realizar las acciones que considere necesarias para la comprobación de los hechos y gastos de los que se derive la reclamación. La obstaculización por parte del Contratante, del Asegurado o de los beneficiarios, para que se lleve a cabo esa comprobación, libera a la Aseguradora de cualquier obligación.
Cualquier prima vencida y no pagada es deducida de la indemnización que proceda.
La Aseguradora paga al Asegurado, o a sus beneficiarios, la indemnización que proceda dentro de los 5 días hábiles siguientes a la fecha en que reciba las pruebas que fundamenten la procedencia de la reclamación.
La Aseguradora liquidará cualquier monto pagadero en una sola exhibición mediante cheque nominativo para abono en cuenta del beneficiario o mediante transferencia electrónica a la cuenta bancaria que el asegurado y/o beneficiario le proporcione por escrito.
En el caso de la cobertura de pago de gastos médicos por accidente, la Aseguradora previo acuerdo con el Asegurado o su representante en caso de que el Asegurado sea menor de edad, podrá pagar directamente al prestador de servicios médicos, previa presentación de la factura correspondiente. La Aseguradora sólo pagará los honorarios de médicos y de enfermeras titulados y legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión, siempre y cuando hayan participado activa y directamente en la curación o recuperación del Asegurado. De igual manera, la Aseguradora sólo pagará los gastos de internación en sanatorios, hospitales o clínicas debidamente autorizados, así como las facturas por medicamentos, análisis de laboratorio y gabinete, etc. prescritos por el médico tratante, con todos los requisitos fiscales correspondientes, conforme al Gasto Usual y Acostumbrado.
La Aseguradora no reembolsara al reclamante ningún pago, gasto o donativo que haya efectuado a establecimientos de caridad, beneficencia o asistencia social o a cualesquiera otros semejantes en donde no se exija remuneración.
Indemnización al Proveedor
La Aseguradora sólo pagará los honorarios de médicos y de enfermeras titulados y legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión, siempre y cuando hayan participado activa y directamente en la curación o recuperación del Asegurado. De igual manera, la Aseguradora sólo pagará los gastos de internación en sanatorios, hospitales o clínicas debidamente autorizados, así como las facturas por medicamentos, análisis de laboratorio y gabinete prescritos por el médico tratante, con todos los requisitos fiscales correspondientes. No se cubren gastos no relacionados con el tratamiento tales como pañuelos desechables, cremas, lociones, caja fuerte, servicio telefónico, televisión, restaurante o cafetería etc.
Los honorarios médicos que estén en convenio con La Aseguradora, serán cubiertos con base en los tabuladores pactados previamente con ellos, los cuales se harán constar en los contratos respectivos. Para los hospitales, clínicas o médicos que no estén en convenio con la aseguradora, los honorarios serán cubiertos con base al Gastos Usual y Acostumbrado, entendiendo por esto, aquel que no exceda de la cantidad que para un servicio igual sería cubierto a través de los proveedores de servicios médicos de la aseguradora.
En todos los casos, La Aseguradora pagará, previa comprobación y una vez superado el deducible establecido, hasta por la suma asegurada contratada, siempre que el gasto médico se origine dentro de los 10 días siguientes a la fecha de haber ocurrido el accidente y durante un periodo máximo de 365 días contados a partir de la fecha en que se erogue el primer gasto.
Entrega de Documentación Contractual
El contratante del seguro debe entregar al titular un ejemplar de las condiciones generales y en su caso endosos afectos a la póliza de seguro, así como su certificado.
En esta cobertura pueden incluirse como Asegurados, al cónyuge, los hijos, padres y suegros del Asegurado titular.
Para menores de doce años la cobertura tiene como objetivo cubrir gastos funerarios y por lo tanto la suma asegurada no podrá ser mayor al equivalente a 60 veces la UMA (Unidad de Medida y Actualización) vigente a la fecha del siniestro.
Cobertura de Pérdidas Orgánicas Escala A o Escala B por Accidente
El contratante tendrá la opción de elegir entre la Escala A o la Escala B, lo cual se hará constar en la carátula de la póliza
a) Escala A.
Para los efectos de esta cobertura, se entiende por pérdida:
De un pie, su anquilosis o separación a nivel de la articulación tibio-tarsiana o arriba de ella.
De una mano, su anquilosis o separación a nivel de la articulación carpo-metacarpiana o arriba de ella.
De un ojo, la pérdida completa e irreparable de la función de la vista de ese ojo.
En ningún caso, la suma asegurada pagada por varias pérdidas orgánicas puede ser mayor al 100 % de la suma asegurada contratada.
b) Escala B
EXCLUSIONES PARA LAS COBERTURAS DE MUERTE ACCIDENTAL Y PÉRDIDAS ORGÁNICAS
Actos en servicio militar o naval, actos de guerra, rebelión, insurrección o revolución.
Participación del Asegurado directa e intencionalmente en actos delictivos, motines, tumultos o manifestaciones populares, o riña siempre y cuando el Asegurado sea el provocador.
Cualquier forma de navegación submarina.
Cuando el siniestro sea a consecuencia de un riesgo no cubierto.
Suicidio o intentos de suicidio o lesiones autoinfligidas, cualesquiera que sean las causas o circunstancias que lo provoquen.
Accidentes que sufra el Asegurado encontrándose bajo el efecto del alcohol, drogas excepto si fueron prescritas por un médico, o enervantes que le causen perturbación mental o pérdida del conocimiento.
Lesiones producidas por explosiones nucleares o radioactivas, o por contaminación radioactiva.
Salvo pacto en contrario, pérdidas orgánicas que se originen por participar en actividades como:
Piloto, tripulante o mecánico en vuelo de una línea aérea, o a bordo de cualquier avión fuera de las líneas comerciales autorizadas para la transportación regular de pasajeros.
Conducción de motocicletas o vehículos de motor similares, ya sea como piloto o acompañante.
Paracaidismo, buceo, alpinismo, charrería, esquí, tauromaquia, vuelo en delta, box, lucha libre, lucha grecorromana o cualquier forma de arte marcial, rafting, rappel, jetsky.
Se entiende por accidente aquel acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita, fortuita y violenta, que produce daños que hacen necesario someterse a tratamiento médico o intervención quirúrgica, ser hospitalizado o hacer uso de servicios de enfermera, ambulancia o medicinas. No se considera accidente el tratamiento médico o intervención quirúrgica, la hospitalización o el uso de servicios de enfermera, ambulancia o medicinas, provocados intencionalmente por el propio Asegurado.
La Aseguradora pagará previa comprobación y una vez superado el deducible establecido en su caso, el costo de los mencionados tratamientos hasta por la suma asegurada de esta cobertura, siempre que dichas asistencias inicien dentro de los 10 días siguientes a la fecha de haber ocurrido el accidente y durante un periodo máximo de 365 días contados a partir de la fecha en que se erogue el primer gasto, sin que en ningún caso se exceda la suma asegurada de esta cobertura o hasta agotar la suma asegurada, lo que ocurra primero. Si el Asegurado no requiere de tratamiento médico o intervención quirúrgica, ser hospitalizado o hacer uso de servicios de enfermera, ambulancia o medicinas, como consecuencia de un accidente ocurrido durante la vigencia de esta cobertura, ésta concluye sin obligación alguna para la Aseguradora.
EXCLUSIONES PARA LA COBERTURA DE GASTOS MÉDICOS POR ACCIDENTE
El contrato de seguro no cubre gastos médicos derivados de:
Lesiones sufridas en servicio militar o naval, actos de guerra, rebelión, insurrección o revolución.
Lesiones a consecuencia de que el Asegurado participe directa e intencionalmente en actos delictivos, motines, tumultos o manifestaciones populares, o riña siempre y cuando el Asegurado sea el provocador.
Enfermedades o deficiencias mentales, trastornos de la personalidad, aun las que resulten, mediata o inmediatamente de las lesiones amparadas.
Enfermedades, padecimientos, intervenciones quirúrgicas o cualquier complicación derivada, que pueda surgir del tratamiento médico o quirúrgico de las lesiones expresamente excluidas en este contrato, o por accidentes ocurridos fuera de la vigencia de la póliza.
Lesiones o accidentes que se produzcan como consecuencia directa de enfermedades o padecimientos preexistentes, entendiéndose por preexistente lo establecido en el punto 15 del apartado de “Definiciones”.
Lesiones por infección, envenenamientos de cualquier naturaleza e inhalaciones de gas de cualquier clase, excepto cuando se demuestre que fueron a consecuencia de un accidente cubierto.
Lesiones, enfermedades o padecimientos derivados de piquete de mosquito (culícidos, tipúlidos, psicódidos, quironómidos, zancudo o cualquier otra forma en que se les denomine).
Lesiones, enfermedades o padecimientos derivados de piquete de mosco
Aborto o partos prematuros, cualquiera que sea la causa.
Gastos realizados por acompañantes del Asegurado o sus dependientes durante el internamiento de éste en sanatorio u hospital.
Salvo pacto en contrario, Accidentes que se originen por participar en actividades como:
La Aseguradora pagará al Asegurado el importe estipulado en la carátula de la póliza por cada día completo (24 horas) que permanezca hospitalizado por accidente o enfermedad.
En esta cobertura pueden incluirse como Asegurados, al cónyuge y a los hijos del Asegurado titular.
En el caso de hospitalización por embarazo, parto y complicaciones del embarazo, aplicará un periodo de espera de ocho meses contados a partir del ingreso del Asegurado al Grupo.
No se pagará la suma asegurada si la hospitalización es derivada de:
Una convalecencia o una estancia en una casa de reposo, de alojamiento, de campo, de convalecencia, una residencia para la tercera edad, establecimientos termales y climáticos, hospicios, clínicas o hospitales psiquiátricos, institutos médico pedagógicos, servicios de gerontología, establecimientos de cura o similares.
Cualquier tipo de pruebas y tratamientos no reconocidos por la ciencia médica en el momento en que tome efecto la póliza, así como las cirugías o las terapias consideradas como experimentales en el mismo momento, salvo que sean expresamente aprobadas por el Asegurador. Tampoco están cubiertas la acupuntura, la homeopatía y la organometrıa.
El estado de personas dependientes de forma irreversible y que requieren una vigilancia constante y/o tratamientos de mantenimiento, de readaptación y reeducación funcional
Tratamientos con fines estéticos, de rejuvenecimiento o de adelgazamiento, de cambio de sexo o esterilización, de cirugía plástica salvo que sea reparadora de un accidente o enfermedad ocurridos durante la vigencia del contrato
Defectos, deformaciones físicas y anomalías congénitas y hereditarias
Una enfermedad psíquica o nerviosa
Una interrupción voluntaria del embarazo
Autolesiones, intento de suicidio o una falta intencionada del Asegurado
El consumo de estupefacientes o de drogas, no prescritos médicamente
Un estado de demencia
En caso de hospitalización por accidente, un estado alcohólico caracterizado por un nivel de alcohol puro en sangre superior al que prevé la legislación o reglamentación a efectos de la conducción de vehículos, en vigor el día del siniestro
Las estancias en hospital y/o clínicas para curas de desintoxicación alcohólica
Todas las enfermedades causadas o derivadas del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o sus posibles mutaciones: síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y sus variedades
Fisión o fusión nuclear o contaminación radioactiva
Las enfermedades y accidentes que se produzcan por consecuencia de guerra, invasión, hostilidades (haya o no declaración de guerra), rebeliones, revolución, insurrección o usurpación del poder o actuaciones de las fuerzas armadas o cuerpos de seguridad del estado en tiempos de paz
Enfermedades profesionales definidas como tales en la legislación vigente y enfermedades y accidentes resultantes de la realización y/o participación del Asegurado en actividades profesionales deportivas o recreativas de elevada peligrosidad, tales como: pirotecnia, empleo de sustancias explosivas, tóxicas o corrosivas, actividades subterráneas o subacuáticas, alpinismo y escalada, paracaidismo, saltos desde puentes o lugares elevados, vuelo delta, taurinas de cualquier clase, boxeo, carreras con vehículos, embarcaciones o esquís y la práctica profesional de deportes
Padecimientos o enfermedades preexistentes durante los primeros 18 meses de cobertura ininterrumpida del Asegurado.
La prolongación de las estancias hospitalarias más allá de lo comúnmente aceptado por los facultativos así como los ingresos hospitalarios debidos a recaídas o agravaciones que sean consecuencia de la interrupción u omisión por parte del Asegurado, de forma voluntaria y deliberada, notoriamente perjudiciales para su salud y sin causa justificada, de los tratamientos médicos, quirúrgicos o sanitarios que le hayan sido prescritos, no admitiéndose expresamente como justificación las creencias religiosas
El exceso de la duración de la hospitalización cuando opcionalmente el Asegurado elija un tratamiento alternativo que requiera estancias hospitalarias más prolongadas. La Aseguradora abonará únicamente la indemnización correspondiente al tratamiento que, de acuerdo con el criterio comúnmente aceptado por la práctica médica, requiera estancias más cortas siendo la diferencia por cuenta del Asegurado.
Pago de Suma Asegurada por Invalidez Total y Permanente por Accidente
Este beneficio proporciona al Asegurado en una sola exhibición, el pago de la suma asegurada contratada, si durante la vigencia del seguro se invalida a causa de un accidente, siempre que la invalidez sea total y permanente.
El pago de la suma asegurada se realiza al presentar las pruebas que demuestren o corroboren dicha condición y después de que hayan transcurrido seis meses contados a partir de que se haya diagnosticado la invalidez total y permanente, y ésta subsista al término de dicho periodo.
Se considerará que existe invalidez cuando el Asegurado como consecuencia de un accidente, se halle imposibilitado para procurarse mediante un trabajo igual, una remuneración superior al cincuenta por ciento de su remuneración comprobable percibida de acuerdo con sus habilidades y conocimientos durante el último año de trabajo.
También se consideran estados de invalidez o incapacidad total y permanente, sin que opere el período de espera de 6 meses, los siguientes eventos:
La pérdida absoluta e irreparable de la vista en ambos ojos
La pérdida de una mano y la vista de un ojo
La pérdida de ambas manos o de ambos pies
La pérdida de un pie y la vista de un ojo
La pérdida de una mano y de un pie
Para efectos de esta cobertura se entiende por pérdida:
De un pie, su anquilosis o separación a nivel de la articulación carpo-metacarpiana o arriba de ella.
De una mano, su anquilosis o separación a nivel de la articulación tibio-tarsiana o arriba de ella.
De vista de un ojo, la pérdida completa e irreparable de la función de la vista de ese ojo.
Este Beneficio no se concederá cuando la invalidez total y permanente se deba a:
Cualquier intento de suicidio o mutilación voluntaria, aun cuando se cometa en estado de enajenación mental
Lesiones provocadas intencionalmente por el propio Asegurado
Lesiones sufridas cuando el Asegurado participe directamente en servicio militar de cualquier clase, actos de guerra, rebelión, alborotos populares o insurrección
Lesiones sufridas en actos delictivos de carácter intencional, cometidos por el propio Asegurado como sujeto activo.
Lesiones recibidas al participar el Asegurado en una riña, siempre que el Asegurado haya sido el provocador.
Accidentes que ocurran mientras el Asegurado se encuentre a bordo de una nave particular, ya sea aérea o marítima, excepto cuando viaje como pasajero en un vehículo público, ya sea aéreo o marítimo de una compañía comercial debidamente autorizada para el transporte regular de pasajeros y en viajes de itinerario regular entre puertos o aeropuertos establecidos
Lesiones sufridas estando el Asegurado bajo los efectos del alcohol o alguna droga, enervante, estimulante o similares, excepto si fueron prescritos por un médico.
Exclusiones que se pueden cubrir bajo convenio expreso
Se ampara las siguientes actividades mediante convenio expreso y señaladas en la carátula de la póliza y/o certificado correspondiente bajo el cobro de la prima correspondiente:
Accidentes que ocurran por la participación del Asegurado como conductor o competidor en carreras, pruebas, o contiendas de velocidad, resistencia o seguridad en vehículos de cualquier tipo.
Accidentes que ocurran mientras el Asegurado haga uso de motocicletas, motonetas y otros vehículos similares de motor; excepto el caso de que haya declarado el uso de esta para el desempeño habitual de su actividad laboral y La Aseguradora haya aceptado expresamente su cobertura.
Accidentes que ocurran mientras el Asegurado se encuentre realizando actividades de paracaidismo, buceo, alpinismo, charrería, ski, tauromaquia, caza, deportes aéreos o participando en cualquier forma de navegación submarina o caída libre con resorte.
Si como consecuencia de un accidente cubierto, el Asegurado sufriera un estado de incapacidad total temporal, La Aseguradora pagará en una sola exhibición la suma asegurada contratada estipulada en la carátula de la póliza siempre que la incapacidad sea mayor o igual a doce días.
Esta cobertura no ampara la incapacidad temporal que resulte como consecuencia de:
a) Encontrarse en las situaciones o participar en las actividades que se indican:
Jubilación, pensión, cesantía en edad avanzada o retiro del Asegurado.
Servicio militar, actos de guerra, rebelión o insurrección.
Actos delictivos intencionales de cualquier tipo en los que participe directamente el Asegurado, como sujeto activo.
Aviación privada, en calidad de tripulante, pasajero o mecánico, con excepción de líneas comerciales autorizadas para la transportación regular de pasajeros con itinerarios fijos y rutas establecidas.
Conducción de motocicletas y vehículos de motor similar acuáticos y terrestres.
Paracaidismo, buceo, alpinismo, charrería, esquí en nieve o agua, tauromaquia o cualquier tipo de deporte aéreo y en general por la práctica profesional de cualquier deporte.
b) Suicidio o cualquier intento del mismo, o mutilación voluntaria, aun cuando se cometa en estado de enajenación mental.
c) Cualquier tratamiento relacionado con padecimientos o enfermedades preexistentes, según se definen en estas condiciones.
d) Reclamaciones relacionadas con tratamientos psiquiátricos, psicológicos, trastornos de enajenación mental, estados de depresión psíquico nerviosa, neurosis, psicosis, excepto si se demuestra que son consecuencia de un accidente o de daños causados por un agente patológico.
e) Lesiones sufridas por la culpa grave del Asegurado como consecuencia de estar en estado de alcoholismo o por el uso de estimulantes o drogas excepto si fueron prescritas por un médico.
Pruebas para las coberturas de Invalidez Total y Permanente e Incapacidad Temporal
Para determinar el estado de Invalidez Total y Permanente o Incapacidad Temporal del Asegurado, se requerirá la presentación a La Aseguradora de la historia clínica del Asegurado y el dictamen emitido por el Instituto de Seguridad de Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) o, en caso de no estar inscrito en alguna de estas instituciones de salud, por cualquier institución de salud pública o por un médico particular certificado por el colegio de profesionistas de su ramo en la especialidad que haya dado origen a la Invalidez Total y Permanente.
La Aseguradora tendrá la facultad de requerir al Asegurado la realización de los exámenes necesarios con médico dictaminador designado por ella, especialista en medicina del trabajo, para declarar la procedencia o improcedencia de la Invalidez Total y Permanente. En caso de que el médico dictaminador de la Aseguradora, dictamine que la enfermedad que padece el Asegurado no constituye un estado de Invalidez Total y Permanente o Incapacidad Temporal, las partes de común acuerdo podrán solicitar una tercera opinión de un médico independiente especialista en la materia, cuyo costo correrá a cargo de la Aseguradora, siendo el dictamen de éste último el que prevalecerá sobre cualquier otro.
En caso de que el Asegurado se niegue a ser valorado por este tercer médico independiente, prevalecerá la opinión del médico dictaminador de la Aseguradora.
Por las características de los siguientes beneficios, éstos se otorgarán sin pago de Primas siempre y cuando se encuentren descritas en la Caratula de la Póliza y en el Certificado Individual, y mientras se encuentre en vigor la póliza.
Anticipo de suma asegurada por fallecimiento a causa de un accidente
Por medio de este endoso se otorga, al momento de enterarse del fallecimiento a causa de un accidente del Asegurado, a los
Beneficiarios designados en la proporción que les corresponda, un anticipo de la Suma Asegurada igual al 30% de la Suma Asegurada por el Beneficio de Muerte Accidental con tope de $100,000 M.N. Está cantidad será descontada de la liquidación final a la que los Beneficiarios tuviesen derecho.
Para efectos del pago a los Beneficiarios, estos deberán presentar la siguiente documentación para tramitar el pago del anticipo:
Certificado de defunción (copia) Actuaciones del ministerio público
Consentimiento firmado por el Asegurado en donde designe a sus Beneficiarios. Copia de identificación oficial del Beneficiario.
En caso de que se compruebe que el pago no fuese procedente, los Beneficiarios a los que se les hubiese pagado el anticipo deberán devolver los montos indemnizados en su totalidad.
Ampliación del periodo para muerte accidental o pérdidas orgánicas
Por medio del presente endoso se hace constar que en caso de que el asegurado fallezca o sufra una pérdida orgánica cubierta como consecuencia de un accidente; La Aseguradora indemnizará la Suma Asegurada contratada siempre y cuando el fallecimiento o la pérdida orgánica ocurra dentro de la vigencia de la póliza y dentro de los 180 días siguientes a la fecha del accidente.
Lesiones por ingesta de alcohol
Por medio del presente endoso se cubre en los beneficios de accidente e invalidez (en caso de tener los beneficios contratados) el siniestro que sufra algún Asegurado a consecuencia de un accidente cuando se encuentre bajo los efectos del alcohol, siempre y cuando él no sea responsable y así conste en actuaciones del Ministerio Público.
El sólo hecho de ser responsable del accidente al encontrarse bajo los efectos del alcohol se considerará culpa grave por lo que La Aseguradora queda eximida de cualquier pago.
Por medio del presente endoso se cubre en los beneficios de accidente e invalidez (en caso de tener los beneficios contratados) el siniestro que sufra algún Asegurado a consecuencia de un accidente ocurrido cuando el Asegurado se encuentre viajando como pasajero a bordo de una aeronave privada, aerotaxis y aviones fletados entendiéndose como aeronave privada un avión de línea no comercial, siempre y cuando los vuelos que se efectúen no excedan 100 horas anuales. El piloto de la aeronave deberá contar con licencia vigente que lo acredite como tal.
Quedan incluidos los Accidentes que ocurran cuando el Asegurado viaje a bordo de helicópteros.
Este endoso no aplica a los Asegurados cuyas actividades sean similares a las que a continuación se enuncian pero no limita: pilotos y copilotos de aeronaves y sobrecargos
Por medio del presente endoso, La Aseguradora considerará válidos los certificados de las compañías anteriores que hayan cubierto al asegurado, siempre que dichos certificados no tengan más de cinco años de antigüedad.
Esta aceptación solo será válida durante los primeros 36 meses de vigencia de la póliza a la cual se agrega el presente documento, esto es, no aplicará para renovaciones.
Los certificados deberán contener entre otros datos: Contratante, Nombre completo del Asegurado, Regla o monto de suma asegurada, fecha de nacimiento o edad del asegurado, vigencia del seguro, nombre completo de los beneficiarios, parentesco y en su caso el carácter de irrevocable.
En caso de siniestro, La Aseguradora pagará la Suma Asegurada que corresponda, a los beneficiarios que consten en la última designación de Beneficiarios que esté en su poder y sea avalado por el Contratante, quedando liberada de toda responsabilidad si posteriormente a dicho pago, recibe nueva designación de beneficiarios.
Por medio del presente endoso se hace constar que para dar cumplimiento al Artículo 11 del Reglamento del Seguro de Grupo para la Operación de Vida y del Seguro Colectivo para la Operación de Accidentes y Enfermedades, se considerarán como válidos los Consentimientos Individuales correspondientes a vigencias anteriores de La Aseguradora u otras Compañías de Seguros, siempre que dichos consentimientos no tengan más de cinco años de antigüedad.
Para que dichos Consentimientos sean válidos:
a) Deberán de estar debidamente firmados por el Asegurado.
b) Deberán contener la Suma Asegurada o regla para determinarla
c) Deberán contener la designación de beneficiarios.
Lesiones por actos delictivos
Por medio del presente endoso se cubre en los beneficios de accidente e invalidez (en caso de tener los beneficios contratados) el siniestro que sufra algún Asegurado derivado de actos delictivos en los que participe de forma involuntaria como sujeto pasivo. Por lo anterior se deberá presentar copia del acta del Ministerio Público certificada por el mismo, en donde se acredite que el evento que ocasionó las lesiones fue contra su voluntad.
Por medio del presente endoso se cubre en los beneficios de accidente e invalidez (en caso de tener los beneficios contratados) el siniestro que sufra algún Asegurado a consecuencia de la práctica amateur de deportes peligrosos aéreos, acuáticos, de nieve y tierra tales como paracaidismo, vuelo ultraligero, vuelo delta, parapente, motonáutica, buceo, charrería, esquí sobre agua o nieve, alpinismo, tauromaquia, así como otras actividades deportivas igualmente peligrosas, siempre y cuando estas actividades hayan sido realizadas bajo la supervisión de un instructor.
Adicional a lo anterior se incluye el uso recreativo u ocasional de motocicletas, cuatrimotos o motonetas.
Esta cobertura no ampara las lesiones ocasionadas por la participación del asegurado en pruebas, contiendas o competencias deportivas.
Uso de motocicleta como herramienta de trabajo
Por medio del presente endoso se cubre en los beneficios de accidente e invalidez (en caso de tener los beneficios contratados) el siniestro que sufra algún Asegurado ocurrido éste se encuentre utilizando una motocicleta, motoneta o vehículos similares de motor.
Esta cobertura aplicará únicamente cuando se cumplan las siguientes condiciones:
a) Que el Asegurado utilice la motocicleta como herramienta de trabajo.
b) Que el accidente ocurra en horario laboral, desempeñando actividades propias de su trabajo y dentro de los límites de la entidad federativa donde se encuentra ubicado el contratante.
c) El Asegurado deberá utilizar el equipo reglamentario de seguridad y contar con licencia de motociclista en vigor.
Uso de motocicleta como medio de transporte
Por medio del presente endoso se hace constar que, en el entendido que la Colectividad Asegurada se encuentra formada por un Grupo auténtico en el cual el Asegurado no participa en el pago de las primas, el Contrato de seguro será indisputable desde el primer día de vigencia de la póliza o Certificado Individual.
En caso de haber presentado requisitos médicos y que la Suma Asegurada sea mayor a la Suma Asegurada Máxima
Indemnizable vigente, la cantidad excedente siempre será disputable.
Pago Directo: Cuando la atención médica sea en hospitales de Nivel Medio, la indemnización podrá realizarse vía Pago Directo.
Para efectos del contrato de seguro y el presente endoso el Pago Directo es el beneficio mediante el cual la Aseguradora coordina y paga directamente al hospital y/o al médico con el cual se ha celebrado convenio, por servicios médicos prestados a los asegurados de acuerdo a las condiciones del presente contrato y cuando proceda la cobertura reclamada.
Reembolso: Cuando la atención médica sea en hospitales de Nivel Alto, la indemnización se realizará únicamente vía Reembolso, aplicando el tabulador vigente al momento del siniestro. Así mismo se aplicará una penalización de $1,000 M.N. Como deducible, adicional a lo ya contratado.
Para efectos del contrato de seguro y el presente endoso, Reembolso es la restitución de gastos procedentes que no fueron cubiertos mediante pago directo, erogados previamente por el Asegurado a consecuencia de un accidente cubierto por la póliza. La Aseguradora reintegrará al Asegurado la suma que resulte después de aplicar el deducible correspondiente.
Todas las indemnizaciones vía Reembolso cubiertas por La Aseguradora serán liquidadas al Asegurado afectado, al Contratante, al Asegurado o a quien acredite haber realizado el gasto. Todos los comprobantes deberán ser originales y nunca en copias fotostáticas o recibos provisionales, en los cuales deberá constar el nombre del Asegurado afectado.
Para la cobertura de Ortesis, las Botas Walker, Botas de Rehabilitación, Caminador Darco, Daonsa y similares el monto máximo a indemnizar es de $2,000 M.N. quedando las diferencias a cargo del asegurado.
Para los procedimientos por lesiones en columna, la Aseguradora tendrá la facultad de solicitar una segunda opinión de un médico independiente especialista en la materia, cuyo costo correrá a cargo de la Aseguradora, siendo el dictamen de este último el que prevalecerá sobre cualquier otro.
Para los procedimientos por lesión de rodilla el monto máximo a indemnizar es de $25,000 M.N. o la Suma Asegurada, lo que sea menor, quedando las diferencias a cargo del asegurado.
Para los procedimientos por lesión de Nariz el monto máximo a indemnizar es de $25,000 M.N. o la Suma Asegurada, lo que sea menor, quedando las diferencias a cargo del asegurado. No se cubren procedimientos con fines estéticos.
Para rehabilitación física se cubrirán bloques de 10 sesiones, por cada 10 sesiones se solicitará informe médico con la actualización del estado clínico del asegurado, con tope de autorización de 30 sesiones máximo. Aplicará tabulador correspondiente.
Queda excluido la Reposición de prótesis dentales, alveolares o gingivales, de aparatos ortopédicos, así como Prótesis auditivas y/o implantes auditivos o auxiliares para mejorar la Audición, que el Asegurado ya utilizaba, cualquiera que sea su tipo y sin importar la naturaleza o causas de su reposición.
En caso de mordeduras o piquetes de cualquier animal únicamente quedarán cubiertas las lesiones provocadas por dicho evento. Sin embargo; quedan excluidas las reacciones alérgicas, intoxicaciones, envenenamiento; así como, las enfermedades o infecciones que transmitan estos vectores.
Se reconoce la antigüedad de cada asegurado a partir de la fecha de alta a la colectividad asegurada, siendo la fecha de vigor el inicio de la primera expedición de una póliza en una Institución Mexicana de Seguros, siempre y cuando haya tenido periodos continuos de cobertura.
El reconocimiento de antigüedad se otorga únicamente para reducir o eliminar el periodo de espera de aquellas coberturas y/o clausulas sujetas a dicha condición (disputabilidad y suicidio); será reducción o eliminación de acuerdo con el periodo que se haya tenido cubierto en otra aseguradora.
Si la documentación con la cual se respalda el periodo cubierto en otra aseguradora, no se presenta al contratar la póliza, el reconocimiento de antigüedad estará condicionado a la aceptación por parte de La Aseguradora.
Los demás términos y condiciones de la póliza quedan sin modificación alguna, en lo que respecta a este endoso.
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 26 de octubre de 2017, con el número: CNSF-S0120-0452-2017/CONDUSEF-002736-04.
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