Source: https://www.assurprox.com/mutuelle/delai-d-attente-ou-de-carence.html
Timestamp: 2019-09-21 12:13:18+00:00
Document Index: 301946025

Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ']

> Délai d'attente ou de carence
C'est la période pendant laquelle un assuré ne peut pas bénéficier des remboursements de sa mutuelle complémentaire santé ou de ses indemnités journalières. Ce délai s'applique à compter de la date d'effet de l'adhésion et sa durée varie le plus souvent en fonction des actes couverts.
Des délais sont applicables dans diverses situations. En cas d'arrêt de travail pour maladie, il est impératif de respecter les délais pour effectuer les démarches et formalités en vue du versement des indemnités journalières qui sera éventuellement selon les cas suivi par les prestations complémentaires de mutuelle.
Quelle que soit la durée de l'arrêt de travail que le médecin prescrit, un délai de 48 heures est accordé pour transmettre l'avis d'arrêt de travail à la caisse d'Assurance Maladie qui se chargera de le transmettre à la mutuelle du patient. Le médecin a rempli un avis d'arrêt de travail en trois volets, qui doivent être adressé sous deux jours à la caisse d'Assurance Maladie ainsi qu'à l'employeur (ou au centre Assedic, pour les chômeurs indemnisés). L'Assurance Maladie est en droit de contrôler la période d'arrêt : les sorties, notamment, sont soumises à des horaires autorisés.
Après l'avoir dûment complété l'avis d'arrêt de travail remis par le médecin, il faut envoyer sous deux jours : * les volets 1 et 2 au service du contrôle médical de la caisse d'Assurance Maladie ; * le volet 3 à l'employeur ou au centre Assedic, en cas de chômage indemnisé. Si ce délai de 48 heures n'est pas respecté, la caisse d'Assurance Maladie signalera le retard constaté et informera des éventuelles conséquences. En effet, si un autre envoi tardif est constaté dans les vingt-quatre mois suivant la date de prescription de cet arrêt de travail, l'assuré s'expose à des sanctions et les indemnisations de sa mutuelle peuvent en être perturbées. Le montant de ses indemnités journalières peut être réduit de 50 % sur la période de retard (entre la date de prescription et celle de l'envoi), sauf encas d'hospitalisation ou s'il est justifié qu'il a été impossible de respecter ce délai.
Pour les salariés, l'employeur devra communiquer rapidement une attestation de salaire à la caisse d'Assurance Maladie. Il s'agit du document réglementaire qui permet le versement des indemnités journalières si les conditions d'ouverture des droits sont remplies.
En cas de chômage, il faut adresser les pièces justificatives à la caisse d'Assurance Maladie : les trois derniers bulletins de salaire précédant le chômage (ou les douze, éventuellement) et, le cas échéant, la notification d'admission à l'Assedic et le dernier relevé de situation. Quand tous les délais sont respectés, la Caisse d'Assurance Maladie fait ensuite suivre rapidement les dossiers aux organismes de mutuelle.
À inscrire que le médecin doit toujours indiquer le motif médical d'un arrêt de travail sur le volet destiné au médecin conseil de l'Assurance Maladie.
Ce motif notant l'état de santé du patient n'apparaît ni sur le volet employeur ni sur le volet destiné aux services administratifs de la caisse d'Assurance Maladie. Pour la prolongation d'un arrêt de travail, seul le médecin qui a prescrit le premier arrêt de travail, ou le médecin traitant ou leur(s) remplaçant(s) peuvent prolonger un arrêt de travail. La prescription par un autre médecin est cependant autorisée dans trois situations exceptionnelles : * par un médecin spécialiste (autre que celui qui a prescrit le premier arrêt de travail), si il a été consulté à la demande du médecin traitant ; * par le médecin consulté à l'occasion d'une hospitalisation ; * par tout autre médecin, si le médecin prescripteur du premier arrêt de travail ou le médecin traitant ou leur(s) remplaçant(s) ne sont pas disponibles.
En dehors de ces cas, il faudra justifier auprès de la caisse d'Assurance Maladie, par tous les moyens, de l'impossibilité du médecin prescripteur de l'arrêt initial ou du médecin traitant de prescrire la prolongation. Dans ce dernier cas, il y a la même obligation d'envoyer un avis de prolongation d'arrêt de travail à la caisse d'Assurance Maladie et à l'employeur, ou à l'Assedic, dans un délai de 48 heures. Il n'est pas nécessaire de prévenir sa mutuelle ou son organisme d'assurance complémentaire.
Par Audrey Benzaquen, le vendredi 23 octobre 2009