Source: http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50082
Timestamp: 2013-05-25 10:04:09+00:00
Document Index: 24048787

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

TahdistinhoitoKeskeinen sanomaAiheen rajausTavoitteetKohderyhmäMääritelmätTahdistinlajien toiminnotEsiintyvyysTahdistimen tarpeen arvioinnissa käytettävät tutkimuksetAnamneesiLepo-EKGEKG-monitorointiKliininen rasituskoeKaulavaltimon poukaman hierontaOrtostaattinen koeKallistuskoeInvasiivinen elektrofysiologinen tutkimusSydämen kaikututkimusSepelvaltimoiden varjoainekuvausHitaan sykkeen tahdistinhoitoSinussolmukkeen sairausEteis-kammiokatkosEKG:ssä kaksois- tai kolmoishaarakekatkos ja lisäksi jokin seuraavistaAkuuttiin sydäninfarktiin liittyvä eteis-kammiokatkosSydänleikkaukseen liittyvä eteis-kammiokatkosLihas-hermosairaudetSynnynnäinen täydellinen eteis-kammiokatkosHeijasteperäinen hidaslyöntisyysSydämen vajaatoimintatahdistinhoitoVajaatoimintatahdistinhoidon kliininen ja ennusteellinen merkitysEteisvärinäpotilaatLieväoireiset vajaatoimintapotilaatSydämen vajaatoimintaa potevat, joilla on aihe hitaan sykkeen tahdistukseenVajaatoimintatahdistuksen rajoituksiaVajaatoiminta- ja rytmihäiriötahdistimen yhdistelmäVajaatoimintatahdistinhoidon aiheetRytmihäiriötahdistinhoitoPitkäkestoisen kammiotakykardian tai -värinän saaneet potilaatProfylaktinen rytmihäiriötahdistinhoito sydäninfarktin sairastaneillaProfylaktinen rytmihäiriötahdistinhoito laajentavassa kardiomyopatiassaProfylaktinen rytmihäiriötahdistinhoito perinnöllisissä sairauksissaSydäntä synkronoiva rytmihäiriötahdistinhoitoRytmihäiriölääkkeet ja rytmihäiriötahdistinhoitoTahdistimen asennusTahdistinjohtojen asentaminenLaitetyypin valintaSinussolmukkeen sairaus ja normaali eteis-kammiojohtuminenEteis-kammiokatkosTahdistinten ohjelmointisuosituksetTahdistinhoidon komplikaatiotInfektioprofylaksi tahdistimen asennuksen yhteydessäYleistäAntibioottiprofylaksiMuu infektioprofylaksiTahdistinpotilaiden jatkohoitoTahdistinhoidon seurantaTahdistinlaitteiden etäseurantaVarautuminen ulkoisiin häiriötekijöihinJatkohoito avoterveydenhuollossaLasten tahdistinhoidon erityispiirteitäTahdistinhoito synnynnäisen sydänvian korjausleikkauksen jälkeenTahdistinjohtojen poistoTahdistinhoidon kustannusvaikuttavuusRytmihäiriötahdistinhoidon kustannuksetSähköinen tausta-aineistoSuomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmäSidonnaisuudet Vastuun rajausTiedonhakukäytäntöKirjallisuuttaTahdistinhoitoKäypä hoito21.1.2010Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
Suositus tulostettavassa muodossa (pdf) «»1 Tiivistelmä suomeksi «Tahdistinhoito»1 ja englanniksi «Cardiac pacemaker therapy»2Potilaalle suomeksi «Tahdistinhoito»3 Keskeinen sanoma
Hitaan sykkeen tahdistinhoidon tarve on usein ilmeinen, eikä hoidon vaikuttavuutta näissä tapauksissa ole yritettykään osoittaa vertailevilla tutkimuksilla. On tärkeätä tunnistaa myös vain ajoittain esiintyvä hidaslyöntisyys, jossa tahdistinhoito on aiheellinen. Rytmihäiriötahdistinhoidon hyödyllisyys on osoitettu vakuuttavasti vakavan kammiotakykardiakohtauksen saaneiden tai kammiovärinästä elvytettyjen potilaiden hoidossa. Äkkikuolemaa ennakoivien piirteiden perustella asennettu profylaktinen rytmihäiriötahdistin vähentää kuolleisuutta. Eniten hyötyvien potilaiden löytäminen voi lisätä hoidon kustannustehokkuutta. Sydäntä synkronoivan tahdistinhoidon hyöty on osoitettu vakuuttavasti sydämen vaikeassa vajaatoiminnassa, johon liittyy kammiosupistuksen eriaikaisuus haarakatkoksen vuoksi. Tahdistimen yksilöllinen ohjelmointi on tärkeätä vaikutuksen optimoimiseksi ja haittojen välttämiseksi. Aiheen rajaus
Hoitosuositus kattaa hitaan sykkeen tahdistinhoidon vajaatoimintatahdistinhoidon ja rytmihäiriötahdistinhoidon. Tavoitteet
Suosituksen tavoitteena on antaa käsitys
erilaisten tahdistinlaitteiden asentamisen aiheista asennuksen tekniikasta hoidon vaikuttavuudesta tahdistinpotilaiden jatkohoidosta ja tahdistinhoidossa ilmenevistä komplikaatioista. Suositus antaa tietoa uudempien aiheiden kuten vajaatoimintatahdistuksen ja profylaktisen rytmihäiriötahdistinhoidon asemasta lääkäreille, jotka hoitavat sydämen vajaatoimintaa potevia. Kohderyhmä
Kaikki tahdistinpotilaiden hoitoon ja hoidontarpeen arvioon osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset.
Hidaslyöntisyyden, impulssin johtumisen häiriöiden ja tiheälyöntisyyden määritelmät on esitetty sähköisessä tausta-aineistossa «Määritelmät»1.
Tahdistinlajien toiminnot
Suositus koskee hitaan sykkeen tahdistimia, vajaatoimintatahdistimia (sydäntä synkronoivia eli biventrikulaarisia tahdistimia), rytmihäiriötahdistimia ja sydäntä synkronoivia rytmihäiriötahdistimia.
Tahdistinlaitteet ja tahdistustavat on esitetty taulukossa «Tahdistintyypit ja tahdistustavat.»1. Ks. artikkelit Tahdistinhoito ja Rytmihäiriötahdistinhoito «Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J, Huikuri H, Nieminen MS, Peuhkurinen K. Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim 2008»1.
Taulukko 1. Tahdistintyypit ja tahdistustavat.Tahdistintyypit ja tahdistustavatKoodi1Toiminto1 Koodin ensimmäinen merkki osoittaa lokeroa, jota tahdistetaan, ja toinen lokeroa, jota tunnistetaan (A = eteinen, V = kammio, D = molemmat). Kolmas merkki osoittaa toiminnan luonnetta (I = tunnistuksen inhiboima, D = tunnistuksen joko inhiboima tai aktivoima). Koodin perään merkitään R-kirjain osoittamaan tahdistustapaa, jossa tahdistuksen taajuus säätyy sensorin avulla.Hitaan sykkeen tahdistimetKorjaa sykkeen hitauttaEteistahdistinAAITahdistaa ja tunnistaa eteistäKammiotahdistinVVITahdistaa ja tunnistaa kammioitaFysiologinen tahdistinYlläpitää eteisten ja kammioiden yhteistoimintaa
Yksijohtoinen fysiologinen tahdistus
VDDTahdistaa kammioita eteisten mukaan
AV-sekventiaalinen tahdistus
DDITahdistaa ja tunnistaa eteisiä ja kammioita
Eteisohjauksinen eteis- ja kammiotahdistus
DDDKuten DDI ja lisäksi tahdistaa kammiota eteisten mukaanVajaatoimintatahdistin (CRT-P)Eteisohjauksinen eteis- ja kammiotahdistusTahdistaa kammioita supistusta synkronoivasti kahden kammiojohdon kauttaRytmihäiriötahdistin (ICD)Pysäyttää kammiotakykardian ja -värinän
Kammioita tahdistava
Hitaan sykkeen osalta toimii kammiotahdistimena
Fysiologisesti tahdistava
Hitaan sykkeen osalta toimii DDD-tavalla
Antitakykardiatahdistus
Takykardian pysäytykseen käytettävä lyhyt hyvin nopea tahdistus
Rytminsiirto ja defibrillointi Kammioarytmian pysäytykseen käytettävä sähköiskuSydäntä synkronoiva rytmihäiriötahdistin (CRT-D)Vajaatoimintatahdistin, jossa on rytmihäiriötahdistimen ominaisuudet
Suomessa asennettiin vuonna 2008 miljoonaa asukasta kohti
noin 700 sydämentahdistinta, 90 rytmihäiriötahdistinta ja 40 sydämen vajaatoimintatahdistinta. Rytmihäiriö- ja vajaatoimintatahdistinten määrät ovat lisääntymässä. Hitaan sykkeen tahdistinhoidon saatavuus Suomessa on jo pitkän aikaa vastannut tarvetta. Sydämen vajaatoiminta- tai rytmihäiriötahdistimen tarvitsevia potilaita ei ole täysimääräisesti ohjattu tahdistinhoitoon. Tahdistimen tarpeen arvioinnissa käytettävät tutkimukset
Potilaan antamat esitiedot voivat antaa vahvan viitteen hitaan sykkeen tahdistinhoidon tarpeesta. Osa oireista ei ensisijaisesti herätä epäilyä tahdistinhoitoa edellyttävästä rytmin poikkeavuudesta. Merkityksellisiä tietoja ja oireita ovat muun muassa pyörtyminen ja sitä enteilevät oireet (presynkopee), huimaus, heikotus hengenahdistus, rintakivut, suorituskyvyn muutokset, sydämentykytys oireen esiintyminen rasituksessa tai levossa, mikä ohjaa epäilyä hitaaseen tai tiheään rytmihäiriöön sukuanamneesi johtumishäiriöiden ja rytmihäiriöiden osalta käytetyt lääkitykset. Pyörtymisen tutkimuksesta on julkaistu kansainvälinen suositus «Brignole M, Alboni P, Benditt DG ym. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope--update 2004. Europace 2004;6:467-537 »2. Lepo-EKG
Hidaslyöntinen rytmihäiriö on todennäköisesti potilaan oireiden syynä, jos lepo-EKG:ssä havaitaan sinusbradykardia alle 40/min Mobitz II -tyyppinen toisen asteen katkos kolmannen asteen eteis-kammiokatkos vuorotteleva vasen ja oikea haarakatkos bifaskikulaarikatkos (joko vasen tai oikea haarakatkos ja vasemman etu- tai takahaarakkeen katkos) muut kammionsisäiset johtumishäiriöt (QRS-kompleksin kesto vähintään 0.12 sekuntia) Mobitz I -tyyppinen (Wenckebach) toisen asteen eteis-kammiokatkos (eteis-kammiosolmukkeen katkos) tai
yli kolmen sekunnin sinuspysähdys. Tiheälyöntiseen rytmihäiriöön tajuttomuuskohtauksen syynä viittaavat nopea kohtauksittainen supraventrikulaarinen takykardia kammiotakykardia kammioiden varhaisaktivaatio (delta-aalto) pidentynyt QT-aika oikea haarakatkos yhdessä V1–V3-kytkentöjen ST-nousun kanssa (Brugadan oireyhtymä) negatiiviset T-aallot oikeanpuoleisissa rintakytkennöissä, epsilonaallot ja kammion myöhäispotentiaalit (arytmogeeninen oikean kammion kardiomyopatia) tai Q-aallot. Ks. myös artikkelit Rytmihäiriön diagnostiikka ja Hitaat rytmihäiriöt «Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J, Huikuri H, Nieminen MS, Peuhkurinen K. Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim 2008»1. EKG-monitorointi
Oireen ja rytmin poikkeavuuden korrelaation osoittaminen on tärkeätä. Ilman oirekorrelaatiota diagnostisia ovat yli kolmen sekunnin pituinen kammiorytmin puuttuminen Mobitz II -tyyppinen toisen asteen tai kolmannen asteen eteis-kammiokatkos nopea kammiotakykardia. Monitorointimenetelmän valintaan vaikuttaa kohtausten esiintymistaajuus. EKG:n monitorointi sairaalassa on aiheellinen, jos potilaalla on merkittävä rakenteellinen sydänsairaus ja hänellä arvioidaan olevan henkeä uhkaavan rytmihäiriön vaara.
EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnin aihe: Rytmihäiriöperäisiltä vaikuttavat pyörtymis- tai presynkopeekohtaukset, joita esiintyy niin harvoin, ettei sairaalaseuranta ole mielekästä. Mukana kuljetettavan EKG-rekisteröintilaitteen käyttöaiheena ovat harvoin esiintyvät kohtaukset, jos potilas pystyy oireen jatkuessa tekemään rekisteröinnin itse. Rytmivalvuri saattaa olla muita menetelmiä parempi toistuvien tajuttomuuskohtausten oirekorrelaation selvittämisessä «Rytmivalvuri saattaa olla muita menetelmiä parempi toistuvien tajuttomuuskohtausten oirekorrelaation selvittämisessä.»C. Rytmivalvurin asentaminen on aiheellinen, jos pyörtymisten syy jää muiden tutkimusten jälkeen epäselväksi ja kohtaus sopii kliinisiltä piirteiltään tai EKG-viitteiden perusteella vasodepressiivisen oireyhtymän tai rytmihäiriöiden aiheuttamaksi toistuvat pyörtymiskohtaukset ovat johtaneet tapaturmaan. Ks. myös artikkelit Rytmihäiriön diagnostiikka ja Hitaat rytmihäiriöt «Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J, Huikuri H, Nieminen MS, Peuhkurinen K. Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim 2008»1. Kliininen rasituskoe
Rasitukseen liittyvien oireiden diagnostiikka. Kokeessa todetut EKG- ja hemodynaamiset muutokset oireen yhteydessä ovat diagnostisia löydöksiä. Rasituksen aikana ilmaantuva Mobiz II -tyyppinen toisen tai kolmannen asteen eteis-kammiokatkos oireettomanakin on diagnostinen löydös. Kaulavaltimon poukaman hieronta
On aiheellinen yli 40-vuotiaiden pyörtymiskohtausten etiologian selvittelyssä. Vasta-aiheena on kaulavaltimoahtauma. Ortostaattinen koe
Ortostaattisen hypotension osoittaminen voi vähentää epäilyä hidaslyöntisyydestä.
Heijasteperäisen asystolen toteaminen, ks. artikkeli Heijasteperäinen synkopee «Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J, Huikuri H, Nieminen MS, Peuhkurinen K. Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim 2008»1.
Invasiivinen elektrofysiologinen tutkimus
Invasiivisen elektrofysiologisen tutkimuksen aiheet: alkututkimukset viittaavat rytmihäiriöperäiseen pyörtymiseen ja potilaalla on epänormaali EKG tai rakenteellinen sydänsairaus, erityisesti sairastettu sydäninfarkti pyörtymistä edeltää sydämentykytys suvussa on esiintynyt äkkikuolemia aiemmin havaitun rytmihäiriön merkityksen selvittäminen ennusteen arviointi hoitomenetelmää valittaessa tai pyörtymisten selvittely eräissä riskiammateissa toimivilla. Elektrofysiologisen tutkimuksen normaalit löydökset eivät sulje pois rytmihäiriöperäistä pyörtymistä, ja toisaalta epänormaali elektrofysiologinen löydös ei aina selitä pyörtymistä. Sinussolmukkeen toipumisajan mittaamisella synkopeepotilaalta, jolla todetaan sinusbradykardia, saattaa olla diagnostista hyötyä selviteltäessä tahdistimen tarvetta «Sinussolmukkeen toipumisajan mittaamisella synkopeepotilaalta, jolla todetaan sinusbradykardia, saattaa olla diagnostista hyötyä tahdistimen tarvetta selviteltäessä.»D. Kaksoishaarakekatkoksen yhteydessä pidentyneen distaalisen johtumisajan toteaminen elektrofysiologisessa tutkimuksessa saattaa ennustaa korkeamman asteen eteis-kammiokatkoksen kehittymistä «Bifaskikulaarikatkoksen yhteydessä pidentyneen distaalisen johtumisajan toteaminen elektrofysiologisessa tutkimuksessa saattaa ennustaa korkeamman asteen eteiskammiokatkoksen kehittymistä.»C. Sydämen kaikututkimus
Sydämen kaikututkimus on syytä tehdä potilaalle yleensä osana tahdistinhoidon arviota. Tutkimuksesta saatu tieto on hyödyllistä myös tahdistinlaitetyyppiä ja tahdistustapaa arvioitaessa. Sydämen mekaanisen supistuksen asynergian toteaminen ohjaa tahdistintyypin valinnassa (ks. sähköinen tausta-aineisto «Sydämen mekaanisen epäsynkronian arvioiminen»2). Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus
Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus tehdään, jos synkopeepotilaalla epäillään merkittävää sepelvaltimotautia. Kuvaus paljastaa harvoin itse pyörtymisten syyn.
Hitaan sykkeen tahdistinhoito
Hitaan sykkeen tahdistinhoidon aiheet ovat vakiintuneet kliinisen kokemuksen perusteella. Satunnaistettuja tutkimuksia tahdistinhoidon aiheellisuudesta on tehty vain pienillä osa-alueilla. Taulukossa «Tahdistinhoidon pääasialliset aiheet ja suositeltavat tahdistustavat.»2 on esitetty lyhyesti tahdistuksen aiheet ja tahdistustavat. Oireinen hidaslyöntisyys, jonka syynä on hankinnainen toisen tai kolmannen asteen eteis-kammiokatkos tai sinussolmukkeen toimintahäiriö, on tahdistinhoidon aihe, kun mahdolliset korjaantuvat syyt (kuten lääkitykset, myrkytykset, Lymen tauti) on suljettu pois «Oireinen hidaslyöntisyys, jonka syynä on hankittu 2. tai 3. asteen eteiskammiokatkos tai sinussolmukkeen toimintahäiriö, on tahdistinhoidon aihe, kun mahdolliset palautuvat syyt (esimerkiksi lääkkeet, myrkytykset, muut sairaudet, esimerkiksi Lymen tauti) on suljettu pois.»D. Pysyvä tahdistinhoito vähentää kuolleisuutta potilailla, joilla esiintyy kolmannen asteen eteis-kammiokatkos, varsinkin jos heillä on esiintynyt tajunnanmenetyskohtauksia «Gadboys HL, Wisoff G, Litwak RS. Surgical treatment of complete heart block: an analysis of 36 cases. JAMA 1964;189:97-102 »3, «Johansson BW. Complete heart block. A clinical, hemodynamic and pharmacological study in patients with and without an artificial pacemaker. Acta Med Scand Suppl 1966;451:1-127 »4, «Edhag O, Swahn A. Prognosis of patients with complete heart block or arrhythmic syncope who were not treated with artificial pacemakers. A long-term follow-up study of 101 patients. Acta Med Scand 197»5. Taulukko 2. Tahdistinhoidon pääasialliset aiheet ja suositeltavat tahdistustavat.TahdistusaiheTahdistustapa1ToimintatapaEdellytys1Koodin ensimmäinen merkki osoittaa lokeroa, jota tahdistetaan, ja toinen lokeroa, jota tunnistetaan (A = eteinen, V = kammio, D = molemmat). Kolmas merkki osoittaa toiminnan luonnetta (I = tunnistuksen inhiboima, D = tunnistuksen inhiboima tai aktivoima). Koodin perään merkitään R-kirjain osoittamaan tahdistustapaa, jossa tahdistuksen taajuus säätyy sensorin avulla.Sinussolmukkeen sairausEteistahdistus (AAIR)Tahdistaa vain eteisiäEteis-kammiojohtumisen oltava normaalia eikä saa esiintyä eteisvärinätaipumustaSinussolmukkeen sairaus, kun potilaalla eteisvärinätaipumus tai heikentynyt eteis-kammiojohtuminenEteis-kammiotahdistus (DDDR)Tahdistaa eteisiä ja tarvittaessa kammioitaKäytetään luontaista eteis-kammiojohtumista suosivaa tahdistuksen eteis-kammioväliäEteis-kammiokatkosEteisten ohjaama kammiotahdistus (VDD)Tahdistaa kammioita eteisten ohjaamana; ei tahdista eteisiäSinustoiminnan oltava normaalia Apikaalinen kammiotahdistus ei saa muodostua potilaalle haitalliseksi
Eteis-kammiokatkos, kun pelkkä VDD-tahdistus ei ole riittävä tai asianmukainenEteis-kammiotahdistus (DDD tai DDDR)Tahdistaa eteisiä ja kammioita; tahdistaa kammiot eteisten ohjaamanaLiian hidas kammiotaajuus pysyvän eteisvärinän aikana tai eteis-kammiokatkos, kun ei ole tarvetta fysiologiseen tahdistukseenKammiotahdistus (VVIR)Tahdistaa vain kammioitaEi saa aiheuttaa tahdistinoireyhtymää retrogradisen johtumisen vuoksi
Sinussolmukkeen sairaus
Sinussolmukkeen sairaudella tarkoitetaan tilaa, jossa esiintyy joko jatkuvaa tai ajoittaista sinussolmukkeen hidastumista tai taukoja. Siihen voi liittyä myös säännöllisiä tai epäsäännöllisiä eteisperäisiä nopeita rytmihäiriöitä «Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA ym. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Associatio»6, «Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ ym. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Societ»7. Sinussolmukkeen sairaus on melko tavallinen synnynnäisten sydänvikojen korjausleikkausten jälkeen erityisesti potilailla, joille on tehty laajamittainen eteisiin kohdistuva toimenpide, esimerkiksi suurten suonten transposition eteiskorjaus tai ns. yksikammioisen sydämen korjausleikkaus. Toimintahäiriö voi olla myös kronotrooppinen, jolloin sinusrytmi nopeutuu rasituksessa vaillinaisesti.
Potilaiden oireet sinussolmukkeen sairauksissa voivat liittyä joko pelkästään hidaslyöntisyyteen tai lisäksi välillä ilmeneviin nopeisiin rytmihäiriöihin. Tahdistuksen aiheet: oireinen dokumentoitu sinussolmukkeen toimintahäiriö oireinen sinussolmukkeen kronotrooppinen vajaatoiminta nopeiden rytmihäiriöiden hallintaan tarvittavan lääkityksen aiheuttama sinussolmukkeen oireinen toimintahäiriö
todettu sinussolmukkeen toimintahäiriö ja syketaajuus hereillä ollessa alle 40/min, vaikka oireet ovat lievät synkopeepotilaalla eletrofysiologisessa tutkimuksessa todettu sinussolmukkeen toipumisaika yli kaksi sekuntia tai korjattu sinussolmukkeen toipumisaika yli yksi sekunti «Brignole M, Alboni P, Benditt DG ym. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope--update 2004. Europace 2004;6:467-537 »2 synnynnäisen sydänvian yhteydessä sinusbradykardiasta tai puuttuvasta AV-synkroniasta johtuva hemodynamiikan huononeminen.
Yli kolmen sekunnin sinustauot eivät ole oireettomilla välttämättä tahdistinhoidon aihe, jos kyseessä on fysiologinen vagotonia uniapnean aikainen hidaslyöntisyys
sykettä hidastava lääkitys vagaalinen heijaste. Eteistahdistuksen uniapneaa parantavasta vaikutuksesta on vähäistä tutkimusnäyttöä «Garrigue S, Bordier P, Jaïs P ym. Benefit of atrial pacing in sleep apnea syndrome. N Engl J Med 2002;346:404-12 »8.
Unenaikaiselle fysiologiselle hidaslyöntisyydelle ei ole määritetty alarajaa. Kestävyysurheilu voi lisätä vagaalista tonusta ja hidastaa sykkeen unen aikana taajuuteen 30/min. Eteis-kammiokatkos
Oireinen hidaslyöntisyys on aina tahdistinhoidon aihe riippumatta eteis-kammiokatkoksen tyypistä ja sijainnista. Tahdistinhoito on aiheellinen myös oireettomille potilaille, joilla on toisen asteen katkos ja joilla esiintyy hereillä ollessa yli kolmen sekunnin taukoja sydämen rytmissä korvausrytmi alle 40/min tai
Mobitz 2 -tyyppinen eteis-kammiokatkos (muuttuminen kolmannen asteen eteis-kammiokatkokseksi on yleistä «Shaw DB, Kekwick CA, Veale D ym. Survival in second degree atrioventricular block. Br Heart J 1985;53:587-93 »10). Tahdistinhoidon aihe on niinikään oireeton hankinnainen kolmannen asteen eteis-kammiokatkos riippumatta sijainnista ja korvausrytmin tasosta. EKG:ssä kaksois- tai kolmoishaarakekatkos ja lisäksi jokin seuraavista
Ajoittainen kolmannen asteen eteis-kammiokatkos Mobitz 2 -tyyppinen toisen asteen eteis-kammiokatkos Vuorotteleva haarakatkos Tajunnanmenetys, jolle ei löydetä muuta syytä kuin epäilty hidaslyöntisyys Elektrofysiologisessa tutkimuksessa todetaan His-kammio-aika (HV-aika) yli 100 ms «McAnulty JH, Rahimtoola SH, Murphy E ym. Natural history of "high-risk" bundle-branch block: final report of a prospective study. N Engl J Med 1982;307:137-43 »11, «Scheinman MM, Peters RW, Suavé MJ ym. Value of the H-Q interval in patients with bundle branch block and the role of prophylactic permanent pacing. Am J Cardiol 1982;50:1316-22 »56
Pidentyneen distaalisen johtumisajan toteaminen elektrofysiologisessa tutkimuksessa saattaa ennustaa korkeamman asteen eteis-kammiokatkoksen kehittymistä «Bifaskikulaarikatkoksen yhteydessä pidentyneen distaalisen johtumisajan toteaminen elektrofysiologisessa tutkimuksessa saattaa ennustaa korkeamman asteen eteiskammiokatkoksen kehittymistä.»C. Akuuttiin sydäninfarktiin liittyvä eteis-kammiokatkos
Jos akuutin infarktin yhteydessä esiintyy johtumishäiriöitä tai joudutaan tilapäisen tahdistimen asennukseen, ei pysyvä tahdistin välttämättä ole tarpeen. Sydäninfarktin koko ja eteis-kammiokatkoksen luonne sekä johtoradan taso, jolla katkos esiintyy, määräävät potilaan ennustetta «Sydäninfarktin koko, paikka ja eteiskammiokatkoksen luonne määräävät potilaan ennustetta.»A. Alaseinäinfarktissa AV-katkos paranee yleensä viikossa. Haarakatkoksen esiintyminen viittaa distaalisen johtoradan vaurioon ja huonoon ennusteeseen, jolloin pysyvän tahdistimen asennus on yleensä aiheellinen «Stambler BS, Rahimtoola SH, Ellenbogen KA. Kirjassa: Clinical Cardiac Pacing, Defibrillation, and Resynchronization Therapy. Ellenbogen KA, Kay GN, Lau C, Wilkoff BL (toim.). 3. painos, Saunders 2006:»12. Pysyvän tahdistinhoidon aiheet sydäninfarktin paranemisvaiheessa: toistuva kolmannen asteen eteis-kammiokatkos
toistuva toisen asteen eteis-kammiokatkos, johon liittyy kammionsisäinen johtumishäiriö tai ohimenevä toisen tai kolmannen asteen eteis-kammiokatkos liittyneenä uuteen haarakatkokseen. Sydänleikkaukseen liittyvä eteis-kammiokatkos
Aortta- ja hiippatekoläpän asennuksissa tai korjausleikkauksissa 3–6 %:lla ja sepelvaltimoiden ohitusleikkauksissa 1–2 %:lla potilaista esiintyy kolmannen asteen AV-katkos. Leikkauksen jälkeen johtumishäiriö voi korjautua vielä kymmenen vuorokauden päästä «Caspi J, Amar R, Elami A ym. Frequency and significance of complete atrioventricular block after coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 1989;63:526-9 »13, «Keefe DL, Griffin JC, Harrison DC ym. Atrioventricular conduction abnormalities in patients undergoing isolated aortic or mitral valve replacement. Pacing Clin Electrophysiol 1985;8:393-8 »14. Pysyvää tahdistusta tarvitsee sydänleikkauksen jälkeen 1–3 % «Merin O, Ilan M, Oren A ym. Permanent pacemaker implantation following cardiac surgery: indications and long-term follow-up. Pacing Clin Electrophysiol 2009;32:7-12 »15. Tahdistinhoidon aiheet seuranta-ajan jälkeen ovat samat kuin muutenkin. Synnynnäisten sydänvikojen korjausleikkausten jälkeen AV-katkoksen esiintyvyys on 2–3 % «Weindling SN, Saul JP, Gamble WJ ym. Duration of complete atrioventricular block after congenital heart disease surgery. Am J Cardiol 1998;82:525-7 »16. Jos AV-katkos häviää, on ennuste yleensä hyvä. Osalla potilaista johtuminen saattaa kuitenkin myöhemmin huonontua uudelleen. Tahdistinhoidon aihe on toisen tai kolmannen asteen AV-katkos, joka kestää pitempään kuin 7–10 vuorokautta leikkauksen jälkeen «Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA ym. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Associatio»6, «Weindling SN, Saul JP, Gamble WJ ym. Duration of complete atrioventricular block after congenital heart disease surgery. Am J Cardiol 1998;82:525-7 »16. Lihas-hermosairaudet
Tahdistinhoidon aihe on mikä tahansa oireinen tai oireeton eteis-kammiokatkos tai haara- tai haarakekatkos, joka liittyy tiettyihin lihas-hermosairauksiin (Kearns–Sayren syndrooma, Erbin dystrofia, peroneaalilihasatrofia) «Charles R, Holt S, Kay JM ym. Myocardial ultrastructure and the development of atrioventricular block in Kearns-Sayre syndrome. Circulation 1981;63:214-9 »17, «Hiromasa S, Ikeda T, Kubota K ym. Myotonic dystrophy: ambulatory electrocardiogram, electrophysiologic study, and echocardiographic evaluation. Am Heart J 1987;113:1482-8 »18, «Stevenson WG, Perloff JK, Weiss JN ym. Facioscapulohumeral muscular dystrophy: evidence for selective, genetic electrophysiologic cardiac involvement. J Am Coll Cardiol 1990;15:292-9 »19.
Synnynnäinen täydellinen eteis-kammiokatkos
Synnynnäisen täydellisen eteis-kammiokatkoksen ilmaantuvuus on noin 1:15 000–20 000 vastasyntynyttä «Michaëlsson M, Engle MA. Congenital complete heart block: an international study of the natural history. Cardiovasc Clin 1972;4:85-101 »20. Tavallisimmin syynä ovat äidin autoimmuunivasta-aineet, jolloin sydämen rakenne on yleensä normaali. Äidin vasta-aineiden aiheuttamaan AV-katkokseen liittyy huomattava varhaisen kardiomyopatian riski «Eronen M, Sirèn MK, Ekblad H ym. Short- and long-term outcome of children with congenital complete heart block diagnosed in utero or as a newborn. Pediatrics 2000;106:86-91 »21, «Villain E, Coastedoat-Chalumeau N, Marijon E ym. Presentation and prognosis of complete atrioventricular block in childhood, according to maternal antibody status. J Am Coll Cardiol 2006;48:1682-7 »22. Myös monimutkaisiin synnynnäisiin sydänvikoihin liittyy synnynnäistä AV-katkosta. Tahdistus on aiheellinen vastasyntyneellä ja imeväisellä jonka korvausrytmin taajuus on alle 55/min tai synnynnäisen sydänvian yhteydessä, jos syketaajuus on alle 70/min. ensimmäisen ikävuoden jälkeen, kun korvausrytmin taajuus on alle 50/min korvausrytmissä esiintyy pitkiä taukoja tai esiintyy sykkeen huonosta nopeutumisesta johtuvia oireita. jos korvausrytmi on leveäkompleksinen tai QTc-aika on pitkä tai esiintyy monimuotoista kammiolisälyöntisyyttä tai vasemman kammion toimintahäiriöitä «Michaëlsson M, Jonzon A, Riesenfeld T. Isolated congenital complete atrioventricular block in adult life. A prospective study. Circulation 1995;92:442-9 »23, «Levy AM, Camm AJ, Keane JF. Multiple arrhythmias detected during nocturnal monitoring in patients with congenital complete heart block. Circulation 1977;55:247-53 »24, «Pinsky WW, Gillette PC, Garson A Jr ym. Diagnosis, management, and long-term results of patients with congenital complete atrioventricular block. Pediatrics 1982;69:728-33 »25. Tahdistinhoitoa tulee harkita myös oireettomalle lapselle, teini-ikäiselle ja aikuiselle, jolla on kapeakompleksinen, taajuudeltaan hyväksyttävä korvausrytmi ja normaali kammiotoiminta «Tahdistinhoitoa lienee syytä harkita myös oireettomalle lapselle, teini-ikäiselle ja aikuiselle, jolla on kapeakompleksinen, taajuudeltaan hyväksyttävä korvausrytmi ja normaali kammiofunktio.»C. Heijasteperäinen hidaslyöntisyys
Heijasteperäisen tajunnanmenetyksen syynä on useita erilaisia mekanismeja. Vasovagaalinen tajunnanmenetys eli tavallinen pyörtyminen on yleisin, eikä se edellytä tahdistinhoitoa. Tavanomaisen pyörtymisen laukaisee yleensä kipu, pelko tai jännitys. On tärkeää selvittää, onko tajunnanmenetyksen syynä heijasteperäinen vaikea hidaslyöntisyys, asystole vai reaktion aiheuttama verenpaineen lasku. Tahdistinhoito voi olla aiheellinen seuraavien tilojen hoidossa: vasodepressiivinen oireyhtymä kaulavaltimon poukaman liikaherkkyys elintoimintoihin liittyvä heijasteperäinen pyörtyminen (muun muassa nielemis-, yskä- tai virtsaamisheijasteet, rasituksen aiheuttama vasodepressiivinen heijaste).
Vasodepressiivisen oireyhtymän kohtaus käynnistyy ilman tunnistettavaa syytä. Lamaavan heijasteen katsotaan syntyvän voimakkaan sympaattisen stimulaation vastareaktiona. Autonominen hermosto vaimentaa sydämen supistumisvireyttä, laajentaa verisuonia ja hidastaa sykettä tai pysäyttää lyönnit kokonaan. Tahdistinhoidon vaikutusta vasodepressiivisessä oireyhtymässä koskevat tutkimustulokset ovat ristiriitaisia «Sutton R, Brignole M, Menozzi C ym. Dual-chamber pacing in the treatment of neurally mediated tilt-positive cardioinhibitory syncope : pacemaker versus no therapy: a multicenter randomized study. The »26, «Connolly SJ, Sheldon R, Roberts RS ym. The North American Vasovagal Pacemaker Study (VPS). A randomized trial of permanent cardiac pacing for the prevention of vasovagal syncope. J Am Coll Cardiol 199»27, «Connolly SJ, Sheldon R, Thorpe KE ym. Pacemaker therapy for prevention of syncope in patients with recurrent severe vasovagal syncope: Second Vasovagal Pacemaker Study (VPS II): a randomized trial. JA»28, «Raviele A, Giada F, Menozzi C ym. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of permanent cardiac pacing for the treatment of recurrent tilt-induced vasovagal syncope. The vasovagal syncope »29. Tahdistinhoito tulee arvioida yksilöllisesti. Tahdistinhoidon aiheet heijasteperäisen pyörtymisen hoidossa:
toistuvat tajunnanmenetykset ja karotishieronnassa yli kolmen sekunnin asystole toistuvat tajunnanmenetykset ja kallistuskokeessa tai EKG-monitoroinnissa tai rytmivalvurilla osoitettu kardioinhibitorinen heijaste (yli kolmen sekunnin asystole) tai heijasteperäinen tajuttomuus toistuu varotoimista huolimatta ja on todettu asystole. Sydämen vajaatoimintatahdistinhoito
Eteis-kammiojohtumisen häiriöt, kammioiden väliset ja vasemman kammion sisäiset johtumishäiriöt ovat yleisiä sydämen systolista vajaatoimintaa sairastavilla. Sydämen vajaatoimintaa sairastavista 25–50 %:lla on kammionsisäinen johtumishäiriö (QRS-heilahdus yli 120 ms) ja 15–27 %:lla vasen haarakatkos «Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ ym. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Societ»7. Sydämen vaikeaa vajaatoimintaa sairastavista 35 %:lla on viivästynyt eteis-kammiojohtuminen (pidentynyt PQ-aika) «Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ ym. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Societ»7. QRS-heilahduksen leventyminen lisää itsenäisesti sydämen vajaatoimintaa potevan kuolemanvaaraa «Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M ym. Left bundle-branch block is associated with increased 1-year sudden and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive heart failure: a report from th»30, «Aaronson KD, Schwartz JS, Chen TM ym. Development and prospective validation of a clinical index to predict survival in ambulatory patients referred for cardiac transplant evaluation. Circulation 1997»31, «Shamim W, Francis DP, Yousufuddin M ym. Intraventricular conduction delay: a prognostic marker in chronic heart failure. Int J Cardiol 1999;70:171-8 »32. Vasemman kammion aktivaatioajan piteneminen johtaa mekaaniseen epäsynkroniaa
sivuseinämän viivästyneeseen supistumiseen kammioväliseinän epänormaaliin tai paradoksaaliseen liikkeeseen. Mekaaninen epäsynkronia johtaa puolestaan vasemman kammion paineen nousunopeuden (dP/dt) pienenemiseen vasemman kammion täyttöajan lyhenemiseen iskutilavuuden vähenemiseen hiippaläpän vuodon vaikeutumiseen. Molemmat edellä mainitut häiriöt voivat johtaa myös sydänlihaksen metabolian muutoksiin «Ukkonen H, Sundell J, Knuuti J. Effects of CRT on myocardial innervation, perfusion and metabolism. Europace 2008;10 Suppl 3:iii114-7 »33. Sydäntä synkronoivan tahdistimen elektrodit asennetaan sekä oikealle kammioväliseinään että sinus coronarius -laskimon haaroja pitkin vasemman kammion sivuseinään (ks. sähköinen tausta-aineisto «Sydäntä synkronoivan tahdistimen toimintaperiaate»1). Kammioita tahdistetaan eteisohjauksen mukaan. Pyrkimyksenä on vasemman kammion seinämien supistuksen yhtäaikaistaminen ja vasemman kammion täytön parantaminen eteis-kammioviiveen optimoinnilla. Sydämen vajaatoimintaa lievittävät vasemman kammion uudelleen muovautuminen, vasemman kammion ejektiofraktion paraneminen ja hiippaläpän vuodon pienentyminen «McAlister F, Ezekowitz J, Wiebe N ym. Cardiac resynchronization therapy for congestive heart failure. Evid Rep Technol Assess (Summ) 2004;106:1-8 »34. Vajaatoimintatahdistinhoidon kliininen ja ennusteellinen merkitys
Sydämen vajaatoiminnan tahdistinhoidosta on runsaasti tutkimusnäyttöä. Tutkimuksiin on suurimmaksi osaksi valittu sinusrytmissä olevia, vaikeaa sydäninfarkin jälkitilaa tai laajentavaa kardiomyopatiaa sairastavia, joilla on merkittävästi pienentynyt vasemman kammion ejektiofraktio (35 % tai vähemmän) ja leventynyt QRS-heilahdus. Useimmilla on ollut vasen haarakatkos ja QRS-heilahdus yli 150 ms «McAlister F, Ezekowitz J, Wiebe N ym. Cardiac resynchronization therapy for congestive heart failure. Evid Rep Technol Assess (Summ) 2004;106:1-8 »34, «Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E ym. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005;352:1539-49 »35, vaikka mukaanottokriteerinä on yleensä ollut ≥ 120 ms. Vajaatoimintatahdistinhoito parantaa sydämen vaikeaa vajaatoimintaa sairastavan elämänlaatua «Vajaatoimintatahdistinhoito parantaa sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilaan elämänlaatua.»A ja fyysistä suorituskykyä «Vajaatoimintatahdistinhoito parantaa sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilaan fyysistä suorituskykyä.»A. Myös maksimaalinen hapenottokyky «McAlister F, Ezekowitz J, Wiebe N ym. Cardiac resynchronization therapy for congestive heart failure. Evid Rep Technol Assess (Summ) 2004;106:1-8 »34 ja NYHA-toimintaluokka paranevat «McAlister F, Ezekowitz J, Wiebe N ym. Cardiac resynchronization therapy for congestive heart failure. Evid Rep Technol Assess (Summ) 2004;106:1-8 »34. Vajaatoimintatahdistinhoito vähentää sydämen vajaatoiminnasta johtuvia sairaalahoitojaksoja noin 35 % «Vajaatoimintatahdistinhoito vähentää sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden sydämen vajaatoiminnasta johtuvia sairaalahoitojaksoja noin 35 %.»A. Vajaatoimintatahdistinhoito ilmeisesti vähentää sydämen vajaatoimintaa potevien kokonaiskuolleisuutta noin 25–35 % «Vajaatoimintatahdistinhoito ilmeisesti vähentää sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kokonaiskuolleisuutta noin 25-35 %.»B. Vajaatoimintatahdistinhoito ilmeisesti vähentää sydämen vajaatoiminnasta johtuvaa kuolleisuutta noin 40 % «Vajaatoimintatahdistinhoito ilmeisesti vähentää sydämen vajaatoiminnasta johtuvaa kuolleisuutta noin 40 %.»B. Mahdollisesti myös äkkikuolemat vähenevät «Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E ym. Longer-term effects of cardiac resynchronization therapy on mortality in heart failure [the CArdiac REsynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial extension phas»36. Vajaatoimintatahdistinhoidon kliiniset vaikutukset näyttävät säilyvän ainakin kolmen vuoden seurannan ajan «Abraham WT, Fisher WG, Smith AL ym. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002;346:1845-53 »37, «Ståhlberg M, Braunschweig F, Gadler F ym. Three year outcome of cardiac resynchronization therapy: a single center evaluation. Pacing Clin Electrophysiol 2005;28:1013-7 »38. Vajaatoimintatahdistuksesta saatava hyöty on samansuuntaista riippumatta sydämen vajaatoiminnan etiologiasta (sepelvaltimotauti tai sydänlihassairaus) «Molhoek SG, Bax JJ, van Erven L ym. Comparison of benefits from cardiac resynchronization therapy in patients with ischemic cardiomyopathy versus idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 2004;9»39, «Wikstrom G, Blomström-Lundqvist C, Andren B ym. The effects of aetiology on outcome in patients treated with cardiac resynchronization therapy in the CARE-HF trial. Eur Heart J 2009;30:782-8 »40. Eteisvärinäpotilaat
Sydämen vajaatoimintaa potevat, joilla rytminä on eteisvärinä ja muut vajaatoimintatahdistuksen aiheet täyttyvät, saattavat saada vajaatoimintatahdistuksesta samankaltaista hyötyä kuin sinusrytmissä olevat potilaat «Eteisvärinässä olevat sydämen vajaatoimintaa sairastavat potilaat saattavat saada vajaatoimintatahdistinhoidosta samankaltaista hyötyä kuin sinusrytmissä olevat potilaat.»C. Oleellista on huolehtia jatkuvasta kammiotahdistuksesta, tarvittaessa eteis-kammiosolmukkeen katkaisulla katetriablaation avulla «Ferreira AM, Adragão P, Cavaco DM ym. Benefit of cardiac resynchronization therapy in atrial fibrillation patients vs. patients in sinus rhythm: the role of atrioventricular junction ablation. Europac»41. Lieväoireiset vajaatoimintapotilaat
Lieväoireiset NYHA-luokan I tai II vajaatoimintapotilaat saattavat saada vajaatoimintatahdistinhoidosta samansuuntaista hyötyä (vasemman kammion uudelleen muovautuminen, vajaatoimintajaksojen väheneminen) kuin vaikeammin oireilevat, kunhan muut vajaatoimintatahdistuksen kriteerit täyttyvät selvällä marginaalilla (huomattavasti pienentynyt ejektiofraktio, selvästi leventynyt QRS-heilahdus ja kaikututkimuksessa selvä vasemman kammion epäsynkronia) «Lieväoireiset vajaatoimintapotilaat saattavat saada vajaatoimintatahdistinhoidosta samansuuntaista hyötyä kuin vaikeammin oireilevat potilaat edellyttäen, että muut vajaatoimintatahdistuksen kriteerit täyttyvät selvällä marginaalilla.»C.
Sydämen vajaatoimintaa potevat, joilla on aihe hitaan sykkeen tahdistukseen
Potilaat, joilla on tavanomainen tarve kammiotahdistukseen ja joiden vasemman kammion ejektiofraktio on pienentynyt, saattavat hyötyä sydäntä synkronoivasta tahdistuksesta, vaikka heillä ei olisikaan vaikeaoireista sydämen vajaatoimintaa «Potilaat, joilla on tarve kammiotahdistukseen ja joiden vasemman kammion ejektiofraktio on alentunut, saattavat hyötyä sydäntä synkronoivasta tahdistuksesta, vaikka heillä ei olisikaan vaikeaoireista sydämen vajaatoimintaa.»C, «Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ ym. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Societ»7. Jatkuva oikean kammion tahdistus johtaa vasemman kammion mekaaniseen epäsynkroniaan, jota voitaneen korjata sydäntä synkronoivalla tahdistuksella «Valls-Bertault V, Fatemi M, Gilard M ym. Assessment of upgrading to biventricular pacing in patients with right ventricular pacing and congestive heart failure after atrioventricular junctional ablati»42, «Manolis AS. The deleterious consequences of right ventricular apical pacing: time to seek alternate site pacing. Pacing Clin Electrophysiol 2006;29:298-315 »43. Aiemmin asennetun tahdistimen vaihtaminen vajaatoimintatahdistimeksi saattaa olla hyödyksi potilaalle, jolla on tarve kammiotahdistukseen ja jolla muut vajaatoimintatahdistuksen aiheet täyttyvät «Aiemmin asennetun tahdistimen muuttaminen vajaatoimintatahdistimeksi saattaa olla hyödyksi potilaalle, jolla on tarve kammiotahdistukseen ja jolla täyttyvät muut vajaatoimintatahdistuksen aiheet.»C, «Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ ym. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Societ»7. Vajaatoimintatahdistuksen rajoituksia
Sydämen vajaatoimintaa potevista, joilla on leveä QRS-heilahdus EKG:ssä, 60–80 % ilmeisesti saavuttaa merkittävää hyötyä sydäntä synkronoivasta tahdistimesta «60-80 % sydämen vajatoimintapotilaista, joilla on leveä QRS-heilahdus EKG:ssa, ilmeisesti saavuttaa merkittävää hyötyvät sydäntä synkronoivasta tahdistinhoidosta.»B. Syyt siihen, miksi osa potilaista ei hyödy, ovat kuitenkin vielä osoittamatta «McAlister FA, Ezekowitz J, Hooton N ym. Cardiac resynchronization therapy for patients with left ventricular systolic dysfunction: a systematic review. JAMA 2007;297:2502-14 »44. Sydämen vajaatoimintaa potevat, joilla on kapea QRS-heilahdus (alle 120 ms), eivät hyötyne sydäntä synkronoivasta tahdistimesta «Beshai JF, Grimm RA, Nagueh SF ym. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with narrow QRS complexes. N Engl J Med 2007;357:2461-71 »45. Potilaat, joilla on EKG:ssä oikea haarakatkos (RBBB), hyötynevät vajaatoimintatahdistuksesta merkittävästi vähemmän kuin ne, joilla on vasen haarakatkos (LBBB) «Adelstein EC, Saba S. Usefulness of baseline electrocardiographic QRS complex pattern to predict response to cardiac resynchronization. Am J Cardiol 2009;103:238-42 »46, ainakin ilman samanaikaisesti osoitettavaa vasemman kammion mekaanista epäsynkroniaa «O'Connor K, Sénéchal M, Lancellotti P ym. Usefulness of cardiac resynchronisation therapy in patients with right bundle branch block: is viability an important piece of the puzzle? Int J Cardiol 2010;»47. QRS-heilahduksen leveyden määrittämisen ohella sydämen toiminnan epäsynkroniaa voidaan arvioida muillakin menetelmillä, esimerkiksi sydämen kaikututkimuksella. Kuitenkaan minkään yksittäisen sydämen kaikututkimuksesta saatavan parametrin ei ole osoitettu valikoivan vajaatoimintatahdistuksesta hyötyviä potilaita «Chung ES, Leon AR, Tavazzi L ym. Results of the Predictors of Response to CRT (PROSPECT) trial. Circulation 2008;117:2608-16 »48. Aiheesta on lisätietoa sähköisessä tausta-aineistossa «Sydämen mekaanisen epäsynkronian arvioiminen»2. Vajaatoiminta- ja rytmihäiriötahdistimen yhdistelmä
Ks. kohta Rytmihäiriötahdistinhoito.
Vajaatoimintatahdistinhoidon aiheet
Vajaatoimintatahdistinhoidon aiheet on esitetty taulukossa «Sydämen vajaatoimintatahdistinhoidon aiheet.»3. Vuokaavio vajaatoimintatahdistinhoidon aiheen määrittämisestä on esitetty sähköisessä tausta-aineistossa «Vuokaavio vajaatoiminta-tahdistimen tarpeen arvioimiseksi»2. Taulukko 3. Sydämen vajaatoimintatahdistinhoidon aiheet.Mainituista kriteereistä kaikkien on täytyttävä optimaalisen lääkehoidon aikanaNäytönaste
LBBB = vasen haarakatkos
LVEDD = vasemman kammion loppudiastolinen diametri
LVEF = vasemman kammion ejektiofraktio
NYHA = New York Heart Associationin sydämen vajaatoimintaluokka
Sinusrytmissä olevat potilaatNYHA-luokka III–IV, LVEDD yli 55 mm, LVEF alle 35 %, QRS-heilahdus yli 120 ms, LBBB «Vajaatoimintatahdistinhoito ilmeisesti vähentää sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kokonaiskuolleisuutta noin 25-35 %.»B, «Vajaatoimintatahdistinhoito vähentää sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden sydämen vajaatoiminnasta johtuvia sairaalahoitojaksoja noin 35 %.»A Varmimmin hyöty edellisillä potilailla saavutetaan, jos QRS-heilahduksen kesto on yli 150 ms ja on vasen haarakatkos tai
120–150 ms ja todetaan vasemman kammion mekaaninen epäsynkronia
NYHA-luokka II ja muut hoidon kriteerit täyttyvät selvällä marginaalilla «Lieväoireiset vajaatoimintapotilaat saattavat saada vajaatoimintatahdistinhoidosta samansuuntaista hyötyä kuin vaikeammin oireilevat potilaat edellyttäen, että muut vajaatoimintatahdistuksen kriteerit täyttyvät selvällä marginaalilla.»CNYHA-luokka II–IV, LVEF alle 35 % ja hidaslyöntisyyden vuoksi aloitetaan kammioiden tahdistus «Potilaat, joilla on tarve kammiotahdistukseen ja joiden vasemman kammion ejektiofraktio on alentunut, saattavat hyötyä sydäntä synkronoivasta tahdistuksesta, vaikka heillä ei olisikaan vaikeaoireista sydämen vajaatoimintaa.»CNYHA-luokka III–IV, LVEF alle 35 % ja käytössä on ennestään QRS-heilahdusta leventävä kammioiden tahdistus «Aiemmin asennetun tahdistimen muuttaminen vajaatoimintatahdistimeksi saattaa olla hyödyksi potilaalle, jolla on tarve kammiotahdistukseen ja jolla täyttyvät muut vajaatoimintatahdistuksen aiheet.»CPysyvässä eteisvärinärytmissä olevat potilaatNYHA-luokka III–IV, LVEDD yli 55 mm, LVEF alle 35 %, QRS-heilahdus yli 120 ms, LBBB «Eteisvärinässä olevat sydämen vajaatoimintaa sairastavat potilaat saattavat saada vajaatoimintatahdistinhoidosta samankaltaista hyötyä kuin sinusrytmissä olevat potilaat.»C
Varmimmin hyöty saavutetaan samoilla lisäehdoilla kuin sinusrytmissä olevilla potilailla Edellytyksenä on, että kammiot ovat lähes kaiken aikaa tahdistettuina
Tarvittaessa tehdään eteis-kammioliitoksen katkaisu NYHA-luokka II–IV, LVEF alle 35 % ja hidaslyöntisyyden vuoksi aloitetaan kammioiden tahdistus «Potilaat, joilla on tarve kammiotahdistukseen ja joiden vasemman kammion ejektiofraktio on alentunut, saattavat hyötyä sydäntä synkronoivasta tahdistuksesta, vaikka heillä ei olisikaan vaikeaoireista sydämen vajaatoimintaa.»CNYHA-luokka III–IV, LVEF alle 35 % ja käytössä on ennestään QRS-heilahdusta leventävä kammioiden tahdistus «Aiemmin asennetun tahdistimen muuttaminen vajaatoimintatahdistimeksi saattaa olla hyödyksi potilaalle, jolla on tarve kammiotahdistukseen ja jolla täyttyvät muut vajaatoimintatahdistuksen aiheet.»C
Rytmihäiriötahdistinhoito
Rytmihäiriötahdistinhoitoa käytetään sekundaaripreventioon potilailla, jotka ovat selvinneet sydämenpysähdyksestä tai joilla on ollut pitkäkestoinen kammiotakykardia. Lisäksi sitä käytetään primaaripreventioon potilailla, joilla vasemman kammion toiminta on sydäninfarktin jälkitilan tai laajentavan kardiomyopatian vuoksi merkittävästi heikentynyt tai joilla on äkkikuolemalle altistava perinnöllinen rytmihäiriö- tai sydänlihassairaus. Sydäntä synkronoivaa rytmihäiriötahdistinhoitoa käytetään sekä sekundaaripreventioon että profylaktisesti. Yleisissä käyttöaiheissa rytmihäiriötahdistinhoito vähentää äkkikuolleisuutta noin puolella ja kokonaiskuolleisuutta noin kolmas- tai neljäsosalla eikä lisää muusta syystä johtuvaa kuolleisuutta «Rytmihäiriötahdistinhoito yleisissä käyttöaiheissa vähentää äkkikuolleisuutta noin puolella ja kokonaiskuolleisuutta noin kolmasosalla tai neljäsosalla eikä lisää muusta syystä johtuvaa kuolleisuutta.»A. Hyödyn katsotaan johtuvan nimenomaan rytmihäiriöstä aiheutuvan kuolleisuuden vähentymisestä «Sheldon R, Connolly S, Krahn A ym. Identification of patients most likely to benefit from implantable cardioverter-defibrillator therapy: the Canadian Implantable Defibrillator Study. Circulation 2000»49. Sydämen vajaatoiminnasta aiheutuva kuolleisuus ei lisäänny «Ypenburg C, van Erven L, Bleeker GB ym. Benefit of combined resynchronization and defibrillator therapy in heart failure patients with and without ventricular arrhythmias. J Am Coll Cardiol 2006;48:46»50, «Young JB, Abraham WT, Smith AL ym. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD Trial. JAMA 2003;289:2685-94 »51. Kuolleisuuden suhteellinen väheneminen on todettu riippumatta lähtötilanteen vaaran suuruudesta «Satomi K, Kurita T, Takatsuki S ym. Amiodarone therapy in patients implanted with cardioverter-defibrillator for life-threatening ventricular arrhythmias. Circ J 2006;70:977-84 »52. Rytmihäiriötahdistinhoidon aiheet on esitetty taulukossa «Rytmihäiriötahdistinhoidon aiheet. Hoitopäätöksessä otetaan lisäksi huomioon rytmihäiriövaaran suuruuteen ja rytmihäiriötahdistinhoidon tuloksekkuuteen vaikuttavat muut piirteet. Potilaan elinajan enn»4.
Taulukko 4. Rytmihäiriötahdistinhoidon aiheet. Hoitopäätöksessä otetaan lisäksi huomioon rytmihäiriövaaran suuruuteen ja rytmihäiriötahdistinhoidon tuloksekkuuteen vaikuttavat muut piirteet. Potilaan elinajan ennusteen tulee olla yli vuosi muiden sairauksien puolesta. Rytmihäiriötahdistinhoidon aiheetNäytönaste
Rytmihäiriötahdistin sekundaaripreventiossaVerenkierron romahduttava kammiotakykardia «Rytmihäiriötahdistinhoito vähentää kuolleisuutta potilailla, joilla on esiintynyt ilman parannettavaa syytä aiheutunut kammiovärinä tai verenkiertoa lamaava pitkäkestoinen kammiotakykardia.»AMuu pitkäkestoinen kammiotakykardia ja LVEF alle 40 % «Rytmihäiriötahdistinhoito vähentää kuolleisuutta potilailla, joilla on esiintynyt ilman parannettavaa syytä aiheutunut kammiovärinä tai verenkiertoa lamaava pitkäkestoinen kammiotakykardia.»AKammiovärinä ilman parannettavaa syytä «Rytmihäiriötahdistinhoito vähentää kuolleisuutta potilailla, joilla on esiintynyt ilman parannettavaa syytä aiheutunut kammiovärinä tai verenkiertoa lamaava pitkäkestoinen kammiotakykardia.»ATajuttomuuskohtauksia ja elektrofysiologisessa tutkimuksessa käynnistyvä kammioarytmia-Sydäntä synkronoiva rytmihäiriötahdistin sekundaaripreventiossaAihe rytmihäiriötahdistinhoitoon ja NYHA-luokka III tai IV ja QRS-heilahdus yli 130 ms ja LVEF alle 35 % «Profylaktinen sydäntä synkronoiva rytmihäiriötahdistinhoito ilmeisesti vähentää kuolleisuutta sydämen vajaatoimintapotilailla, joilla vasemman kammion ejektiofraktio on #x2264; 35 %, QRS-heilahduksen leveys on #x2265; 130 ms, vasemman kammion supistus on asynerginen ja sydämen vajaatoiminta on asteeltaan NYHA II-IV optimaalisen lääkityksen aikana.»BProfylaktinen rytmihäiriötahdistinSydäninfarktin jälkitila, LVEF alle 30 %, NYHA-luokka II–III «Profylaktinen rytmihäiriötahdistinhoito vähentää kuolleisuutta aiemmin sydäninfarktin sairastaneilla potilailla, joilla on vasemman kammion ejektiofraktio on #x2264; 30 % ja joilla on NYHA II tai III -asteinen sydämen vajaatoiminta optimaalisen lääkehoidon aikana.»ALaajentava kardiomyopatia, LVEF alle 35 %, NYHA-luokka III «Profylaktinen rytmihäiriötahdistinhoito ilmeisesti vähentää kuolleisuutta laajentavaa kardiomyopatiaa sairastavilla, joilla vasemman kammion ejektiofraktio on #x2264; 30-35 % ja joilla on NYHA II-III sydämen vajaatoiminta optimaalisen lääkehoidon aikana.»BLisäpiirteet voivat parantaa hoidon vaikuttavuutta: LVEF alle 25 %, QRS-heilahdus yli 120 ms, lyhyt kammiotakykardia, systolinen verenpaine alle 110 mmHg «Profylaktinen rytmihäiriötahdistinhoito saattaa vähentää kuolleisuutta enemmän niillä sydäninfarktin sairastaneista, joilla vasemman kammion ejektiofraktio on #x2264; 30 % ja joilla on muu äkkikuoleman vaaraa lisäävä piirre.»DPerinnöllinen rytmihäiriö- tai sydänlihassairaus ja äkkikuoleman riskitekijöitä «Profylaktinen rytmihäiriötahdistinhoito saattaa vähentää kuolleisuutta valituilla perinnöllistä rytmihäiriösairautta ja sydänlihassairautta potevilla henkilöillä, joilla ei ole esiintynyt verenkiertoa lamaavaa kammiotakykardiaa tai kammiovärinää.»CProfylaktinen sydäntä synkronoiva rytmihäiriötahdistinQRS-heilahdus yli 130 ms, LVEF alle 35 %, NYHA-luokka III–IV «Profylaktinen sydäntä synkronoiva rytmihäiriötahdistinhoito ilmeisesti vähentää kuolleisuutta sydämen vajaatoimintapotilailla, joilla vasemman kammion ejektiofraktio on #x2264; 35 %, QRS-heilahduksen leveys on #x2265; 130 ms, vasemman kammion supistus on asynerginen ja sydämen vajaatoiminta on asteeltaan NYHA II-IV optimaalisen lääkityksen aikana.»B
Pitkäkestoisen kammiotakykardian tai -värinän saaneet potilaat
Rytmihäiriötahdistinhoito vähentää kuolleisuutta potilailla, joilla on esiintynyt ilman parannettavaa syytä aiheutunut kammiovärinä tai verenkiertoa lamaava pitkäkestoinen (yli 30 s) kammiotakykardia «Rytmihäiriötahdistinhoito vähentää kuolleisuutta potilailla, joilla on esiintynyt ilman parannettavaa syytä aiheutunut kammiovärinä tai verenkiertoa lamaava pitkäkestoinen kammiotakykardia.»A. Tutkimuksissa kuolleisuuden vähenemistä on verrattu useimmiten amiodaronin vaikutukseen. Hoitovaikutuksen on osoitettu jatkuvan pitkään myös satunnaistettujen tutkimusten jälkiseurannassa «Bokhari F, Newman D, Greene M ym. Long-term comparison of the implantable cardioverter defibrillator versus amiodarone: eleven-year follow-up of a subset of patients in the Canadian Implantable Defibr»53.
Rytmihäiriötahdistinhoito ilmeisesti vähentää kuolleisuutta vakavan kammioperäisen rytmihäiriökohtauksen saaneilla potilailla, joilla on perinnöllinen rytmihäiriö- tai sydänlihassairaus «Rytmihäiriötahdistinhoito ilmeisesti vähentää kuolleisuutta vakavan kammioperäisen rytmihäiriökohtauksen saaneilla potilailla, joilla on perinnöllinen rytmihäiriösairaus tai sydänlihassairaus.»B: pitkä QT -oireyhtymässä kammiovärinästä elvytetyillä «Zareba W, Moss AJ, Daubert JP ym. Implantable cardioverter defibrillator in high-risk long QT syndrome patients. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:337-41 »54
Brugadan oireyhtymää sairastavilla kammiovärinästä elvytetyillä potilailla «Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M ym. Brugada syndrome: report of the second consensus conference: endorsed by the Heart Rhythm Society and the European Heart Rhythm Association. Circulation 2005»99, «Priori SG, Napolitano C, Gasparini M ym. Natural history of Brugada syndrome: insights for risk stratification and management. Circulation 2002;105:1342-7 »171
katekoliamiinille herkässä monimuotoisessa kammiotakykardiassa potilailla, jotka on elvytetty kammiovärinästä «European Heart Rhythm Association, Heart Rhythm Society, Zipes DP ym. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a »55
hypertrofista kardiomyopatiaa sairastavilla, joilla on ollut kammiovärinä tai pitkäkestoinen kammiotakykardia «European Heart Rhythm Association, Heart Rhythm Society, Zipes DP ym. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a »55 arytmogeenista oikean kammion kardiomyopatiaa sairastavilla, jotka on elvytetty kammiovärinästä tai joilla on ollut pitkäkestoinen kammiotakykardia «Petrac D, Radic B, Birtic K ym. Prospective evaluation of infrahisal second-degree AV block induced by atrial pacing in the presence of chronic bundle branch block and syncope. Pacing Clin Electrophys»57, «Gronda M, Magnani A, Occhetta E ym. Electrophysiological study of atrio-ventricular block and ventricular conduction defects. Prognostic and therapeutical implications. G Ital Cardiol 1984;14:768-73 »58. Rytmihäiriötahdistinhoito saattaa vähentää kuolleisuutta myös potilailla, joilla on rakenteellinen sydänsairaus ja joilla on esiintynyt tajuttomuuskohtaus ja elektrofysiologisessa tutkimuksessa käynnistyy kammiotakykardia «European Heart Rhythm Association, Heart Rhythm Society, Zipes DP ym. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a »55; ks. taulukko «Rytmihäiriötahdistinhoidon aiheet. Hoitopäätöksessä otetaan lisäksi huomioon rytmihäiriövaaran suuruuteen ja rytmihäiriötahdistinhoidon tuloksekkuuteen vaikuttavat muut piirteet. Potilaan elinajan enn»4 on ollut lyhytkestoinen kammiotakykardia ja sydäninfarktin jälkitila tai sydänlihassairaus ja elektrofysiologisessa testauksessa käynnistyvä kammiotakykardia «European Heart Rhythm Association, Heart Rhythm Society, Zipes DP ym. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a »55 on vaikea rakenteellinen sydänsairaus ja joilla on ollut kammioperäisen rytmihäiriön aiheuttamaksi epäilty tajuttomuuskohtaus, vaikka pitkäkestoista kammioarytmiaa ei ole osoitettu «European Heart Rhythm Association, Heart Rhythm Society, Zipes DP ym. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a »55. Rytmihäiriötahdistin saattaa vähentää kuolleisuutta pitkäkestoisen kammiotakykardian saaneista potilaista eniten niillä, joilla vasemman kammion ejektiofraktio on alle 40 % «Rytmihäiriötahdistin saattaa vähentää kuolleisuutta pitkäkestoisen kammioarytmian saaneista potilaista eniten niillä, joilla vasemman kammion ejektiofraktio on #x2264; 40 %.»C.
Ilman sydänsairautta esiintyvässä pitkäkestoisessa yhdenmuotoisessa kammiotakykardiassa kuolleisuus lienee pieni hoidettaessa potilaita rytmihäiriölääkityksellä tai katetriablaatiolla «European Heart Rhythm Association, Heart Rhythm Society, Zipes DP ym. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a »55. Rytmihäiriön käynnistyminen elektrofysiologisessa testauksessa saattaa erottaa kammiotakykardiasta tai -värinästä elvytetyistä potilaista ryhmän, jonka hyöty rytmihäiriötahdistinhoidosta on suurempi kuin muilla «European Heart Rhythm Association, Heart Rhythm Society, Zipes DP ym. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a »55, «Cappato R, Boczor S, Kuck KH ym. Response to programmed ventricular stimulation and clinical outcome in cardiac arrest survivors receiving randomised assignment to implantable cardioverter defibrillat»59. Pitkäkestoisen kammiotakykardian uusiutumisen vaara lienee suuri silloinkin, kun häiriöön on liittynyt sydänlihasmerkkiaineen pitoisuuden kasvu tai kun se on ilmaantunut rytmihäiriölääkityksen tai elektrolyyttihäiriöiden aikana «European Heart Rhythm Association, Heart Rhythm Society, Zipes DP ym. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a »55. Rytmihäiriötahdistinhoito saattaa vähentää kuolleisuutta merkittäviä kammioarytmian oireita saaneilla sydämen vajaatoimintaa potevilla, jotka odottavat sydämensiirtoa lähitulevaisuudessa «European Heart Rhythm Association, Heart Rhythm Society, Zipes DP ym. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a »55, «Sandner SE, Wieselthaler G, Zuckermann A ym. Survival benefit of the implantable cardioverter-defibrillator in patients on the waiting list for cardiac transplantation. Circulation 2001;104:I171-6 »60. Rytmihäiriötahdistinhoito ei ole aiheellinen sydämen viime vaiheen vajaatoiminnassa eikä elinajan ennusteen ollessa muun sairauden vuoksi alle vuoden «European Heart Rhythm Association, Heart Rhythm Society, Zipes DP ym. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a »55. Profylaktinen rytmihäiriötahdistinhoito sydäninfarktin sairastaneilla
Profylaktinen rytmihäiriötahdistinhoito vähentää kuolleisuutta aiemmin sydäninfarktin sairastaneilla, joilla vasemman kammion ejektiofraktio on alle 30 % ja joilla on NYHA II- tai III-asteinen sydämen vajaatoiminta optimaalisen lääkehoidon aikana «Profylaktinen rytmihäiriötahdistinhoito vähentää kuolleisuutta aiemmin sydäninfarktin sairastaneilla potilailla, joilla on vasemman kammion ejektiofraktio on #x2264; 30 % ja joilla on NYHA II tai III -asteinen sydämen vajaatoiminta optimaalisen lääkehoidon aikana.»A. Rytmihäiriötahdistinhoitoa on verrattu hoitoon ilman rytmihäiriölääkitystä «Moss AJ, Zareba W, Hall WJ ym. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346:877-83 »61 ja hoitoon amiodaronilla «Bardy GH, Lee KL, Mark DB ym. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352:225-37 »62. Kummassakin tutkimustilanteessa kuolleisuus on vähentynyt. Profylaktinen rytmihäiriötahdistinhoito ei ilmeisesti paranna ennustetta, jos hoidon peruste määritetään pian (alle 40 vuorokautta) akuutin sydäninfarktin jälkeen «Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P ym. Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction. N Engl J Med 2004;351:2481-8 »63. Profylaktinen rytmihäiriötahdistinhoito saattaa vähentää kuolleisuutta enemmän niillä sydäninfarktin sairastaneilla, joilla vasemman kammion ejektiofraktio on alle 30 % ja joilla on jokin muu äkkikuoleman vaaraa lisäävä piirre «Profylaktinen rytmihäiriötahdistinhoito saattaa vähentää kuolleisuutta enemmän niillä sydäninfarktin sairastaneista, joilla vasemman kammion ejektiofraktio on #x2264; 30 % ja joilla on muu äkkikuoleman vaaraa lisäävä piirre.»D: vasemman kammion ejektiofraktio on alle 25 % «Moss AJ, Zareba W, Hall WJ ym. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346:877-83 »61, «Bardy GH, Lee KL, Mark DB ym. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352:225-37 »62 QRS-heilahdus on leveä «Moss AJ, Zareba W, Hall WJ ym. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346:877-83 »61, «Bardy GH, Lee KL, Mark DB ym. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352:225-37 »62 verenpaine on matala «Goldenberg I, Moss AJ, McNitt S ym. Inverse relationship of blood pressure levels to sudden cardiac mortality and benefit of the implantable cardioverter-defibrillator in patients with ischemic left v»64. Profylaktinen rytmihäiriötahdistinhoito laajentavassa kardiomyopatiassa
Profylaktinen rytmihäiriötahdistinhoito ilmeisesti vähentää kuolleisuutta laajentavaa kardiomyopatiaa sairastavilla, joilla vasemman kammion ejektiofraktio on alle 30–35 % ja on NYHA II- tai III-asteinen sydämen vajaatoiminta optimaalisen lääkehoidon aikana «Profylaktinen rytmihäiriötahdistinhoito ilmeisesti vähentää kuolleisuutta laajentavaa kardiomyopatiaa sairastavilla, joilla vasemman kammion ejektiofraktio on #x2264; 30-35 % ja joilla on NYHA II-III sydämen vajaatoiminta optimaalisen lääkehoidon aikana.»B. Profylaktinen rytmihäiriötahdistinhoito saattaa hyödyttää sydämen vajaatoimintaa potevaa, jolla sydämensiirto voi vastaisuudessa tulla kysymykseen «Sandner SE, Wieselthaler G, Zuckermann A ym. Survival benefit of the implantable cardioverter-defibrillator in patients on the waiting list for cardiac transplantation. Circulation 2001;104:I171-6 »60. Näille potilaille sydäntä synkronoiva rytmihäiriötahdistin (CRT-D) on kuitenkin parempi vaihtoehto, jos heillä on todettu lisäksi epäsynkroninen kammiosupistuminen. Profylaktinen rytmihäiriötahdistinhoito perinnöllisissä sairauksissa
Eräät vaaraa lisäävät tekijät, kuten lähisukulaisen äkkikuolema, elektrokardiografiset piirteet ja taudin geneettinen alamuoto, saattavat osoittaa potilasryhmiä, joilla äkkikuoleman vaara on suuri «European Heart Rhythm Association, Heart Rhythm Society, Zipes DP ym. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a »55, «Sarkozy A, Boussy T, Kourgiannides G ym. Long-term follow-up of primary prophylactic implantable cardioverter-defibrillator therapy in Brugada syndrome. Eur Heart J 2007;28:334-44 »65, «Napolitano C, Priori SG. Diagnosis and treatment of catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Heart Rhythm 2007;4:675-8 »66. Profylaktinen rytmihäiriötahdistinhoito saattaa vähentää kuolleisuutta valikoiduilla, perinnöllistä rytmihäiriö- ja sydänlihassairautta potevilla, joilla ei ole esiintynyt verenkiertoa lamaavaa kammiotakykardiaa tai kammiovärinää «Profylaktinen rytmihäiriötahdistinhoito saattaa vähentää kuolleisuutta valituilla perinnöllistä rytmihäiriösairautta ja sydänlihassairautta potevilla henkilöillä, joilla ei ole esiintynyt verenkiertoa lamaavaa kammiotakykardiaa tai kammiovärinää.»C: pitkä QT -oireyhtymän suuremman kuolemanvaaran aiheuttavissa alamuodoissa LQT2 ja LQT3 «European Heart Rhythm Association, Heart Rhythm Society, Zipes DP ym. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a »55, «Priori SG, Schwartz PJ, Napolitano C ym. Risk stratification in the long-QT syndrome. N Engl J Med 2003;348:1866-74 »67, «Sauer AJ, Moss AJ, McNitt S ym. Long QT syndrome in adults. J Am Coll Cardiol 2007;49:329-37 »68 familiaalisessa katekoliamiinille herkässä monimuotoisessa kammiotakykardiassa potilailla, joilla on esiintynyt tajuttomuuskohtaus beetasalpaajahoidon aikana «European Heart Rhythm Association, Heart Rhythm Society, Zipes DP ym. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a »55, «Napolitano C, Priori SG. Diagnosis and treatment of catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Heart Rhythm 2007;4:675-8 »66, «Swan H, Piippo K, Viitasalo M ym. Arrhythmic disorder mapped to chromosome 1q42-q43 causes malignant polymorphic ventricular tachycardia in structurally normal hearts. J Am Coll Cardiol 1999;34:2035-4»69 hypertrofista kardiomyopatiaa sairastavilla, joilla on yksi tai useampi merkittävistä vaaratekijöistä «European Heart Rhythm Association, Heart Rhythm Society, Zipes DP ym. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a »55, «Maron BJ, Shen WK, Link MS ym. Efficacy of implantable cardioverter-defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 2000;342:365-73 »152 Brugadan oireyhtymää sairastavilla, joilla on esiintynyt tajuttomuuskohtaus tai todettu kammioperäinen rytmihäiriö, joka ei ole johtanut elvytystilanteeseen «Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M ym. Brugada syndrome: report of the second consensus conference: endorsed by the Heart Rhythm Society and the European Heart Rhythm Association. Circulation 2005»99, «Priori SG, Napolitano C, Gasparini M ym. Natural history of Brugada syndrome: insights for risk stratification and management. Circulation 2002;105:1342-7 »171, «European Heart Rhythm Association, Heart Rhythm Society, Zipes DP ym. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a »55
arytmogeenista oikean kammion kardiomyopatiaa sairastavilla, joilla vasen kammio on affisioitunut tai joilla on esiintynyt rytmihäiriöperäiseksi epäilty pyörtymiskohtaus «European Heart Rhythm Association, Heart Rhythm Society, Zipes DP ym. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a »55. Sydäntä synkronoiva rytmihäiriötahdistinhoito
Sydäntä synkronoiva rytmihäiriötahdistin on aiheellinen potilaille, joilla on aihe sekä vajaatoimintatahdistin- että rytmihäiriötahdistinhoitoon. Profylaktinen sydäntä synkronoiva rytmihäiriötahdistinhoito ilmeisesti vähentää kuolleisuutta sydämen vajaatoimintaa potevilla, joilla vasemman kammion ejektiofraktio on alle 35 % QRS-heilahduksen leveys on yli 130 ms vasemman kammion supistus on asynerginen ja sydämen vajaatoiminta on asteeltaan NYHA II–IV optimaalisen lääkityksen aikana «Profylaktinen sydäntä synkronoiva rytmihäiriötahdistinhoito ilmeisesti vähentää kuolleisuutta sydämen vajaatoimintapotilailla, joilla vasemman kammion ejektiofraktio on #x2264; 35 %, QRS-heilahduksen leveys on #x2265; 130 ms, vasemman kammion supistus on asynerginen ja sydämen vajaatoiminta on asteeltaan NYHA II-IV optimaalisen lääkityksen aikana.»B. On epävarmaa, paljonko paremmin sydäntä synkronoiva rytmihäiriötahdistin vähentää kuolleisuutta verrattuna pelkkään sydäntä synkronoivaan tahdistimeen potilailla, joilla vajaatoimintatahdistinhoito on aiheellinen «Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J ym. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004;350:2140-50 »70. Alustavat tulokset viittaavat siihen, että sydäntä synkronoivaan tahdistukseen liittyvä vasemman kammion uudelleen muovautuminen saattaa vähentää äkkikuoleman «Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E ym. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005;352:1539-49 »35 ja kammioperäisten rytmihäiriöiden vaaraa «Kiès P, Bax JJ, Molhoek SG ym. Effect of left ventricular remodeling after cardiac resynchronization therapy on frequency of ventricular arrhythmias. Am J Cardiol 2004;94:130-2 »71. Rytmihäiriölääkkeet ja rytmihäiriötahdistinhoito
Rytmihäiriölääkkeiden käyttö ilmeisesti vähentää kammioperäisten rytmihäiriöiden uusiutumista rytmihäiriötahdistinhoidossa «Rytmihäiriölääkkeiden käyttö ilmeisesti vähentää kammioperäisten rytmihäiriöiden uusiutumista rytmihäiriötahdistinhoidossa.»B. Lääkityksen aloittamisesta päätetään yksilöllisesti. Tavoite on vähentää haitallisen usein toistuvia rytmihäiriötahdistimen iskuja «Satomi K, Kurita T, Takatsuki S ym. Amiodarone therapy in patients implanted with cardioverter-defibrillator for life-threatening ventricular arrhythmias. Circ J 2006;70:977-84 »52, «Connolly SJ, Dorian P, Roberts RS ym. Comparison of beta-blockers, amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: the OPTIC Study: a r»72. Tehoaviksi ovat osoittautuneet beetasalpaajat ja amiodaroni. Myös muut ryhmän III rytmihäiriölääkkeet saattavat vähentää rytmihäiriötahdistimen hoitokertoja.
Rutiinimaisesti käytetty amiodaroni ei ilmeisesti vähennä rytmihäiriötahdistinpotilaiden kuolleisuutta «Bollmann A, Husser D, Cannom DS. Antiarrhythmic drugs in patients with implantable cardioverter-defibrillators. Am J Cardiovasc Drugs 2005;5:371-8 »73. Tahdistimen asennus
Tahdistimen asentajalla tulee olla riittävä koulutus ja toimenpidemäärä. Komplikaatioiden esiintyvyys riippuu keskuksen toimenpidemäärästä ja asentajan kokemuksesta «Komplikaatioiden esiintyvyys riippuu toimenpiteen suorittavan keskuksen toimenpidemäärästä ja toimenpiteen tekijän kokemuksesta.»A. Vajaatoiminta- ja rytmihäiriötahdistimien asentaminen edellyttää erityistä perehtyneisyyttä. Tahdistinjohtojen asentaminen
Tahdistinjohtojen sisäänvienti solislaskimopunktiolla saattaa lisätä komplikaatioiden ja johtojen vaurioitumisen esiintyvyyttä sekä varhaisessa että myöhäisessä vaiheessa verrattuna rintaontelon ulkopuolisiin tekniikoihin (vena cephalica ja axillaris) «Tahdistinjohtojen sisäänvienti solislaskimopunktiolla saattaa lisätä komplikaatioiden ja johtojen vaurioitumisen esiintyvyyttä sekä varhaisessa että myöhäisessä vaiheessa rintaontelon ulkopuolisiin tekniikoihin verrattaessa.»C, «Burri H, Sunthorn H, Dorsaz PA ym. Prospective study of axillary vein puncture with or without contrast venography for pacemaker and defibrillator lead implantation. Pacing Clin Electrophysiol 2005;28»74.
Oikean kammion septaalinen tahdistus läheltä Hisin kimppua saattaa aiheuttaa vähemmän kammioiden supistuksen epäsynkroniaa kuin apikaalinen tahdistus «Oikean kammion tahdistus septaalisesti läheltä Hisin kimppua toteutettuna saattaa aiheuttaa vähäisempää kammioepäsynkroniaa kuin apikaalisessa tahdistuksessa.»C. Tällä voi olla merkitystä erityisesti, jos vasemman kammion supistuminen on heikentynyt «Manolis AS. The deleterious consequences of right ventricular apical pacing: time to seek alternate site pacing. Pacing Clin Electrophysiol 2006;29:298-315 »43. Eteisvärinän ilmaantumista saatetaan vähentää sijoittamalla eteisjohto oikean eteisen väliseinän alaosaan «Eteisvärinän ilmaantumista saatetaan estää sijoittamalla eteisjohto oikean eteisen väliseinän alaosaan.»D, mutta tutkimusnäyttö tästä on vähäistä. Sydäntä synkronoivassa tahdistuksessa lienee hyödyllisintä tahdistaa vasenta kammiota sivuseinän basaaliosan alueelta «Tahdistimen aktiviteetti- ja hengityssensorien aikaansaama syketason nousu saattaa lisätä potilaiden suorituskykyä verrattuna tilaan, jossa rasituksenaikainen syketason nousu on puutteellinen.»C. Rytmihäiriötahdistimen defibrilloiva kammiojohto sijoitetaan siten, että kammioperäisten rytmihäiriöiden tunnistus ja defibrillointi tapahtuvat asianmukaisesti. Laitetyypin valinta
Sinussolmukkeen sairaus ja normaali eteis-kammiojohtuminen
Sinussolmukkeen sairaudessa, kun eteis-kammiojohtuminen on normaali, pelkkään eteistahdistukseen liittyy ilmeisesti pelkkään kammiotahdistukseen verrattuna vähempi kuolleisuus «Sinussolmukkeen sairaudessa, kun eteis-kammiojohtuminen on normaali, liittyy pelkkään eteistahdistukseen ilmeisesti pelkkään kammiotahdistukseen verrattuna pitkäaikaisessa seurannassa vähäisempi kuolleisuus, eteisvärinän ilmaantuvuus, aivohalvausten määrä ja sydämen laajentuminen ja vajaatoiminnan kehittyminen.»B eteisvärinän ilmaantuvuus «Sinussolmukkeen sairaudessa, kun eteis-kammiojohtuminen on normaali, liittyy pelkkään eteistahdistukseen ilmeisesti pelkkään kammiotahdistukseen verrattuna pitkäaikaisessa seurannassa vähäisempi kuolleisuus, eteisvärinän ilmaantuvuus, aivohalvausten määrä ja sydämen laajentuminen ja vajaatoiminnan kehittyminen.»B aivohalvausten määrä «Sinussolmukkeen sairaudessa, kun eteis-kammiojohtuminen on normaali, liittyy pelkkään eteistahdistukseen ilmeisesti pelkkään kammiotahdistukseen verrattuna pitkäaikaisessa seurannassa vähäisempi kuolleisuus, eteisvärinän ilmaantuvuus, aivohalvausten määrä ja sydämen laajentuminen ja vajaatoiminnan kehittyminen.»B sydämen laajentuminen ja vajaatoiminnan kehittyminen «Sinussolmukkeen sairaudessa, kun eteis-kammiojohtuminen on normaali, liittyy pelkkään eteistahdistukseen ilmeisesti pelkkään kammiotahdistukseen verrattuna pitkäaikaisessa seurannassa vähäisempi kuolleisuus, eteisvärinän ilmaantuvuus, aivohalvausten määrä ja sydämen laajentuminen ja vajaatoiminnan kehittyminen.»B. Sinussolmukkeen sairaudessa kammiotahdistusta välttävään fysiologiseen tahdistustapaan liittyy ilmeisesti vähempi eteisvärinän ilmaantuvuus «Sinussolmukkeen sairaudessa liittyy kammiotahdistusta välttävään fysiologiseen tahdistustapaan ilmeisesti vähäisempi eteisvärinän ilmaantuvuus.»B sydämen laajentuminen ja pumppaustoiminnan heikentyminen «Sinussolmukkeen sairaudessa liittyy kammiotahdistusta välttävään fysiologiseen tahdistustapaan ilmeisesti vähäisempi sydämen laajentuminen ja pumppaustoiminnan heikentyminen.»B sydämen vajaatoiminnan ilmaantuvuus «Sinussolmukkeen sairaudessa liittyy kammiotahdistusta välttävään fysiologiseen tahdistustapaan ilmeisesti vähäisempi sydämen vajaatoiminnan ilmaantuvuus.»B. Sinussolmukkeen sairautta ei tule hoitaa pelkällä kammiotahdistuksella, koska merkittävän ja elämänlaatua heikentävän tahdistinoireyhtymän ilmaantuminen on yleistä (20–50 %) «Sinussolmukkeen sairautta ei tule hoitaa pelkällä kammiotahdistuksella, koska merkittävän ja elämänlaatua heikentävän tahdistinoireyhtymän ilmaantuminen on yleistä (20-50 %).»A. Eteis-kammiokatkoksen ilmaantumisen vaara on ilmeisesti pieni hoidettaessa sinussolmukkeen sairautta eteistahdistuksella; vuosittainen ilmaantuvuus on 0.6 % «Eteis-kammiokatkoksen ilmaantumisen vaara on ilmeisesti pieni hoidettaessa sinussolmukkeen sairautta eteistahdistuksella; vuosittainen ilmaantuvuus on 0.6 %.»B. Eteis-kammiokatkos
Eteis-kammiosynkronian palauttavilla tahdistustavoilla saavutetaan kammiotahdistukseen verrattuna potilaan parempi fyysinen suorituskyky «Eteiskammiokatkoksessa eteiskammiosynkronian palauttavilla tahdistustavoilla saavutetaan pelkkään kammiotahdistukseen verrattuna parempi potilaan suorituskyky ja vähäisempi eteisvärinän ilmaantuvuus.»A vähäisempi eteisvärinän ilmaantuvuus «Eteiskammiokatkoksessa eteiskammiosynkronian palauttavilla tahdistustavoilla saavutetaan pelkkään kammiotahdistukseen verrattuna parempi potilaan suorituskyky ja vähäisempi eteisvärinän ilmaantuvuus.»A.
Iäkkäiden potilaiden hoidossa eteis-kammiotahdistus ei tuone etua pelkkään kammiotahdistukseen verrattuna «Iäkkäiden potilaiden hoidossa eteiskammiotahdistus ei liene tuovan etua pelkkään kammiotahdistukseen verrattuna.»C. Yhdellä tahdistinjohdolla toteutettua eteisten ohjaamaa kammiotahdistusta (VDD) voidaan ilmeisesti käyttää palauttamaan AV-synkronia yhtä tehokkaasti kuin kahden johdon tahdistuksella hoidettaessa eteis-kammiokatkosta, kun sinussolmukkeen toiminta on normaali «Yhdellä tahdistinjohdolla toteutettua eteisten ohjaamaa kammiotahdistusta (VDD) voidaan ilmeisesti käyttää palauttamaan AV-synkronia yhtä tehokkaasti kuin kahden johdon tahdistuksella hoidettaessa eteis-kammiokatkosta, kun sinussolmukkeen toiminta on normaali.»B. Sinussolmukkeen toiminnan heikentymisen vaara on pieni (2 %) «Pakarinen S, Toivonen L. Pre-implant determinants of adequate long-term function of single lead VDD pacemakers. Europace 2002;4:137-41 »75. Pysyvässä eteisvärinässä, kun syke on liian hidas, käytetään kammiotahdistusta. Sydäntä synkronoivan tahdistuksen hyödyllisyys tulee ottaa aina huomioon «Varma N. Evaluation of efficacy and safety of remote monitoring for ICD follow-up: the TRUST trial. Circulation 2008;118:2309-17»76. (Ks. kohta Sydämen vajaatoimintaa potevat, joilla on aihe hitaan sykkeen tahdistukseen.) Tahdistustavan valinnassa rytmihäiriötahdistinpotilailla noudatetaan sinussolmukkeen ja eteis-kammiojohtumisen häiriöissä samoja hidaslyöntisyyden hoitoperiaatteita kuin yleensä tahdistinhoidossa. Tahdistinten ohjelmointisuositukset
Tavoitteena on tahdistaa sydäntä fysiologisesti ja välttää aiheetonta kammiotahdistusta. Tahdistimen aktiivisuus- ja hengityssensorien aikaansaama sykkeen nopeutuminen saattaa lisätä potilaiden suorituskykyä verrattuna tilaan, jossa rasituksen aikana syke nopeutuu liian vähän «Tahdistimen aktiviteetti- ja hengityssensorien aikaansaama syketason nousu saattaa lisätä potilaiden suorituskykyä verrattuna tilaan, jossa rasituksenaikainen syketason nousu on puutteellinen.»C. Virtalähteen säästämiseksi käytetään yleensä 2–3-kertaista impulssin voimakkuutta tahdistuskynnykseen nähden. Automaattisesti säätyvä tahdistusimpulssin käyttö saattaa lisätä virtalähteen kestoa «Virtalähteen elinikää saattaa lisätä automaattisen tahdistuksen kynnystestin ohjaaman tahdistusimpulssin voimakkuuden säädön käyttö.»C. Toiminto takaa sydämen tahdistumisen myös tahdistuskynnyksen yllättäen noustessa.
Tästä toiminnosta ei ole hyötyä, jos tahdistusta on vähän. Kun eteis-kammiotahdistuksessa ja eteisohjauksisessa kammiotahdistuksessa ohjelmoidaan tahdistettu eteis-kammioväli luontaista johtumista suosivaksi, vähennetään kammiotahdistuksen aiheuttamaa haittaa «Kun eteis-kammiotahdistuksessa ja eteisohjatussa kammiotahdistuksessa ohjelmoidaan tahdistettu eteis-kammioväli mahdollista luontaista johtumista suosivaksi, vähennetään kammiotahdistuksen aiheuttamaa haittaa.»A. Eteisvärinäkohtausten varalle ohjelmoidaan eteisohjauksisessa kammiotahdistuksessa toiminto, joka muuttaa tahdistuksen pelkäksi kammiotahdistukseksi eteisvärinän ajaksi. Ohjelmointi voi olla ongelmallista, kun esiintyy johtumista kammioista eteisiin (VA-johtumista) tai etäpotentiaalien (far field) tunnistusta. Tahdistimen tallentavaa tiedonkeruuta käytetään rytmihäiriöiden seurannassa. Tieto voi auttaa toteamaan kohtauksittaista eteisvärinää tai kammiotakykardiaa ja optimoimaan hoitoa. Eteisvärinän estoon tarkoitetut tahdistustavat saattavat vähentää eteisvärinän ilmaantuvuutta potilailla, joilla on hitaan sykkeen tahdistus ja joilla lääkehoito ei pidä eteisvärinää poissa «Eteisvärinän estoon tarkoitetut tahdistustavat saattavat vähentää eteisvärinän ilmaantuvuutta potilailla, joilla hitaan sykkeen tahdistus ja lääkehoito eivät pidä eteisvärinää poissa.»C. Tunnistuksen ohjelmointi on tärkeää, koska väärä ohjelmointi saattaa aiheuttaa puutteellista tahdistusta ja rytmihäiriöitä.
Alitunnistuksen välttämiseksi käytetään yleensä herkkyyssäädön arvoa, joka on kolmasosa signaalin amplitudista. Havaittaessa ylitunnistusta vähennetään herkkyyttä siten, ettei se aiheuta luontaisen rytmin alitunnistusta. Eteistunnistuksen katveaika säädetään VA-johtumisaikaa pidemmäksi tahdistintakykardian välttämiseksi. Säätämällä sydäntä synkronoivassa tahdistuksessa eteis-kammioväli ja kammiostimulusten keskinäinen ajoitus potilaskohtaisesti saatetaan vasemman kammion toimintaa parantaa edelleen «Säätämällä sydäntä synkronoivan tahdistuksen eteiskammioväli ja kammiostimulaatioiden ajoitus potilaskohtaisesti saatetaan vasemman kammion toimintaa edelleen parantaa.»C. Säätö tarkistetaan erityisesti silloin, kun vajaatoiminnan hoitovaste jää puutteelliseksi. Rytmihäiriötahdistin ohjelmoidaan kliinisen rytmihäiriön mukaan pysäyttämään rytmihäiriöitä antitakykardiatahdistuksella defibrillaation lisäksi. Ohjelmoinnissa otetaan huomioon myös potilaan luontaisen sykkeen vaihtelu ja mahdolliset eteisperäiset nopealyöntisyyskohtaukset. Antitakykardiatahdistus yleensä pysäyttää yhdenmuotoiset kammiotakykardiat ja vähentää siten iskuhoidon tarvetta varsinkin sydäninfarktin jälkitilassa sekundaari- ja primaaripreventiossa «Antitakykardiatahdistus yleensä pysäyttää nopeat (180-250 lyöntiä minuutissa) yhdenmuotoiset kammiotakykardiat ja siten vähentää iskuhoidon tarvetta varsinkin sydäninfarktin jälkitilassa sekä sekundaari- että primaaripreventiossa.»A. Tahdistimen säädöistä on lisätietoa sähköisessä tausta-aineistossa «Lisätietoa tahdistimen säätämisestä»3. Tahdistinhoidon komplikaatiot
Tahdistinhoidon vakavat komplikaatiot ovat harvinaisia «Tahdistinhoidon vakavat komplikaatiot ovat harvinaisia.»A. Komplikaatiot jaetaan varhaisiin (alle kolme kuukautta tahdistimen asennuksesta) ja myöhäisiin (yli kolme kuukautta asennuksesta). Tavallisia varhaisvaiheen komplikaatioita ovat johdon siirtyminen paikaltaan, tahdistintaskun vuotokomplikaatiot, ilmarinta ja tahdistininfektiot.
Myöhäisvaiheen komplikaatioista yleisimpiä ovat tahdistuksen ja tunnistuksen häiriöt, johdon vauriot ja tahdistinjärjestelmän infektio. Tahdistus- ja tunnistushäiriöiden taustalla on yleensä johdon eristevaurio tai murtuma. Tahdistuskynnys saattaa nousta asteittain sydänlihaksen paikallisen fibrotisoitumisen seurauksena tai äkillisesti sydänlihasvaurion vuoksi. Komplikaatioiden määrän seuraaminen on oleellista toiminnan laadun arvioimiseksi. Tanskalaisen suosituksen «Møller M, Arnsbo P, Asklund M ym. Quality assessment of pacemaker implantations in Denmark. Europace 2002;4:107-12 »77 mukaan on hyväksyttävää, että kolmen kuukauden aikana vaativien komplikaatioiden esiintyvyys on alle 3 %. Suonireitillä on vaikutusta komplikaatioiden esiintyvyyteen.
Solislaskimopunktio altistaa ilmarinnalle, hemothoraxille ja elektrodin myöhäiselle vaurioitumiselle solisluun ja ensimmäisen kylkiluun puristuksessa. On suositeltavaa viedä johdot sisään rintaontelon ulkopuolisten laskimoiden vena cephalican ja vena axillariksen kautta solislaskimon sijasta. Infektioprofylaksi tahdistimen asennuksen yhteydessä
Tahdistininfektioille altistavat muu infektio, tilapäinen tahdistinjohto ja uusintatoimenpide. Tahdistininfektioiden määrä on ollut useissa sarjoissa alle 1 %. Varhaisen tahdistininfektion aiheuttaja on yleensä Staphylococcus aureus ja myöhäisen koagulaasinegatiivinen stafylokokki, kuten Staphylococcus epidermidis. Tarpeeksi laajat satunnaistetut kaksoissokkotutkimukset tästä aiheesta puuttuvat. Antibiootin valinnassa ja lääkityksen ajoituksessa on sovellettu yleisiä kirurgiassa käytettyjä suosituksia haavainfektioiden profylaksiasta. Ks. myös viite «Baddour LM, Bettmann MA, Bolger AF ym. Nonvalvular cardiovascular device-related infections. Circulation 2003;108:2015-31 »78. Antibioottiprofylaksi
Tahdistimen asennuksen tai vaihdon yhteydessä annettu systeeminen ehkäisevä antibioottihoito ilmeisesti vähentää tahdistininfektion riskiä «Tahdistimen asennuksen tai vaihdon yhteydessä annettu systeeminen ehkäisevä antibioottihoito ilmeisesti vähentää tahdistininfektion riskiä.»B. Käyttökelpoisia lääkkeitä ovat suoneen annettavat stafylokokkipenisilliinit (kloksasilliini ja dikloksasilliini) ja kefalosporiinit (kefuroksiimi). Penisilliiniallergikoille suositellaan klindamysiiniä tai vankomysiiniä. Epäiltäessä MRSA:n mahdollisuutta kyseeseen tulee vankomysiini. Kudoksissa tulisi olla terapeuttinen antibioottipitoisuus koko toimenpiteen ajan. Antibiootti annetaan noin tunti ennen toimenpidettä (kefuroksiimin vaikutus kestää neljä tuntia ja vankomysiinin kahdeksan tuntia). Jos toimenpide kestää pitkään, voi toinen annos olla tarpeen, ja vaikutusajan mukaan on harkittava antibiootin käytön jatkamista seuraavaan päivään. Sekundaarisen profylaksin hyödystä tahdistinpotilaiden hampaisiin, hengityselimiin, ruoansulatuskanavaan tai virtsaelimiin kohdistuvien toimenpiteiden yhteydessä ei ole näyttöä. Tahdistinpotilaan joutuessa muualla kuin tahdistinjärjestelmässä olevan infektiopesäkkeen kirurgiseen hoitoon suositellaan edellä mainittua antibioottiprofylaksia. Ks. myös viite «Baddour LM, Bettmann MA, Bolger AF ym. Nonvalvular cardiovascular device-related infections. Circulation 2003;108:2015-31 »78. Muu infektioprofylaksi
Potilaaseen liittyvät riskitekijät, kuten diabeteksen tasapaino, edeltävät infektiot sekä muun lääkityksen ja väliaikaisen tahdistuksen tarve pyritään huomioimaan tahdistimen asennuksen ajankohtaa ja antibioottiprofylaksia suunniteltaessa. Tahdistintaskun hematoomien punktoinnin välttäminen. Asentamisessa käytettyjen tilojen hygieenisyys ja käsihygienia sekä suojaimien käyttö. Aseptinen tekniikka. Haavan hyvä paikallishoito.
Infektion merkkien tarkkailu ja hoidon varhainen aloitus. Ks. myös viitteet «Borer A, Gilad J, Hyam E ym. Prevention of infections associated with permanent cardiac antiarrhythmic devices by implementation of a comprehensive infection control program. Infect Control Hosp Epide»79 ja «Klug D, Balde M, Pavin D ym. Risk factors related to infections of implanted pacemakers and cardioverter-defibrillators: results of a large prospective study. Circulation 2007;116:1349-55 »80. Tahdistinpotilaiden jatkohoito
Tahdistinhoidon seuranta
Tahdistinhoitoa seurataan asiaan perehtyneessä poliklinikassa. Komplikaatiot keskittyvät yleensä toimenpiteen jälkeiseen varhaisvaiheeseen. Ensimmäinen suunniteltu seurantakäynti on aiheellinen 2–4 kuukauden kuluttua asennuksesta. Ensimmäisellä tarkastuskäynnillä
selvitetään johtojen tila (vastus on yleensä 300–1 000 ohmia) ja
generaattorin tila (virtalähteen jännite, vastus on yleensä alle 1 kiloohmia) mitataan eteisten ja kammioiden tahdistuskynnykset: tavoiteltava eteiskynnys on alle 1.5 V 0.4 ms:n impulssin kestolla ja kammiokynnys alle 1.0 V 0.4 ms:n impulssin kestolla määritetään tunnistusta kuvaavat eteisten ja kammioiden aallot; tavoiteltava eteisten amplitudi on yli 1.0 mV ja kammioiden yli 5.0 mV eteistunnistuksessa kiinnitetään huomiota ylitunnistukseen, ettei eteiskanava aisti virheellisesti kammioiden aktiivisuutta. Myöhemmät tarkastusvälit ovat pitempiä, ellei ensimmäisellä seurantakäynnillä todeta komplikaatioita. Tahdistimesta riippuvaisia potilaita on syytä seurata yhden vuoden välein. Hitaan sykkeen tahdistimia voidaan ongelmattomissa tapauksissa seurata 1–2 vuoden välein. Vajaatoimintatahdistimen seurantavälit ovat yleensä kuusi kuukautta ja riippuvat hoitovasteesta. Myöhäisseurannassa oleellista on johtojen tila ja virtalähteen jäljellä oleva kesto. Yleisimmät ongelmat pitkäaikaisseurannassa ovat tahdistinelektrodin toimintahäiriöt «Yleisimmät ongelmat pitkäaikaisseurannassa ovat tahdistinelektrodin toimintahäiriöt.»A. Riippuvuus tahdistimesta vaikuttaa päätökseen seurantataajuudesta ja generaattorin vaihdosta. Rytmihäiriötahdistimet tarkastetaan yleensä noin 3–6 kuukauden välein. Rytmihäiriötahdistin voi antaa epätarkoituksenmukaisia iskuhoitoja. Niiden osuus kaikista hoidoista on suuri «Rytmihäiriötahdistin voi antaa epätarkoituksenmukaisia iskuhoitoja. Niiden osuus kaikista hoidoista on suuri.»B. Potilaiden elämänlaatuun vaikuttaa oleellisesti iskuhoitojen esiintyvyys. Potilaat suositetaan otettavaksi arviointiin aina iskuhoidon tapahduttua. Sydämensisäisten EKG-rekisteröintien perusteella arvioidaan iskun tarkoituksenmukaisuus. Seurantavälejä joudutaan varsin usein muokkaamaan yksilöllisesti. Virtalähteen varauksen ehtyessä seurantavälejä tulee tiivistää. Tarkastusvälit joudutaan usein järjestämään laitetoimittajien ohjeiden mukaan, kun tahdistin- tai johtomallissa on havaittu maailmanlaajuisesti toimintahäiriöitä. Seurantakäyntejä joudutaan myös yksilöllisesti tiivistämään seurattavien mittaustulosten (esimerkiksi johdon vastuksen) muuttuessa. Potilaan kuoleman jälkeinen rytmihäiriötahdistimen tarkastus ohjelmointilaitteen kautta voi auttaa kuolinsyyn selvityksessä. Tahdistinlaitteiden etäseuranta
Etäseuranta tarkoittaa tahdistinlaitteen toiminnan tarkistamista langattoman mobiiliyhteyden avulla potilaan ollessa kotona. Etäseuranta on mahdollista käytettäessä uusimpia tahdistimia vähentää seurantakäyntien tarvetta on suositeltavaa rytmihäiriötahdistinpotilailla voi hyödyttää myös vajaatoimintatahdistinpotilaita päivittäinen tiedon saanti nopeuttaa hoidon ongelmien toteamista ja parantaa potilasturvallisuutta «Doshi RN, Daoud EG, Fellows C ym. Left ventricular-based cardiac stimulation post AV nodal ablation evaluation (the PAVE study). J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:1160-5 »81 saattaa vähentää seurannan kustannuksia «Garrigue S, Bordier P, Jaïs P ym. Benefit of atrial pacing in sleep apnea syndrome. N Engl J Med 2002;346:404-12 »8, «Raatikainen MJ, Uusimaa P, van Ginneken MM ym. Remote monitoring of implantable cardioverter defibrillator patients: a safe, time-saving, and cost-effective means for follow-up. Europace 2008;10:1145-»9. Etäseurannan kautta tahdistinta ei voida säätää. Varautuminen ulkoisiin häiriötekijöihin
Sähkömagneettisella interferenssilla tarkoitetaan tilannetta, jossa ulkoinen sähkökenttä häiritsee tahdistimen toimintaa. Interferenssi voi olla jatkuvaa tai pulsoivaa. Sairaalassa potilas voi altistua merkittävälle sähkömagneettiselle interferenssille. Leikkaukset Sähkömagneettisen interferenssin riski liittyy leikkauksessa käytettävään diatermiaan tai sähköiseen rytminsiirtoon. Nykyisin käytettäessä bipolaarista diatermiaa ja bifaasista rytminsiirtoa interferenssin mahdollisuus on vähäinen ja hetkellinen vaikutus yleensä korjaantuu.
Vanhat unipolaariset tahdistimet voivat häiriytyä herkemmin. Jos potilas on tahdistimesta riippuvainen, tarkka seuranta toimenpiteen yhteydessä on tarpeen. Tahdistimen tarkastus monopolaarisen diatermian käytön jälkeen on aiheellista «Raatikainen P, Linnaluoto M. Pysyvä tahdistin leikkauspotilaalla. Finnanest 2003;36:312-26»82. Rytmihäiriön tunnistus ja hoito kytketään pois toiminnasta leikkauksen ajaksi, jossa käytetään diatermiaa. Magneettikuvaus Magneettikuvauksen yhteydessä täytyy varautua tahdistimen toimintahäiriöön (valmius väliaikaiseen tahdistukseen).
Kuvausaiheen täytyy olla erityisen painava. Magneettitutkimus 1.5:n teslan kenttävoimakkuudella lienee turvallinen potilaille, joilla on magneettitutkimuksen kestäväksi määritetty tahdistin, kun riski on asiantuntevasti arvioitu «Magneettitutkimus (1.5:n teslan teholla) lienee turvallinen potilaille, joilla on nykyaikainen tahdistin, kun riski on asiantuntevasti arvioitu.»C. Muut toimenpiteet katetriablaatio radiotaajuista virtaa käyttäen munuais- ja sappikivien murskaus (litotripsia) Tahdistimen säätöä väliaikaisesti VVI-, VOO- tai DOO-tahdistustapoihin suositellaan.
suolikamerat eivät aiheuta tahdistinongelmia. Potilaiden tavallisesti kohtaamissa oloissa ei esiinny sellaisia sähkömagneettisia kenttiä, jotka aiheuttaisivat ongelmia. Matkapuhelimen käyttö ei aiheuta tahdistinongelmia. Turvatarkastuksen metallinpaljastimet Tahdistin ilmoitetaan tarkastuksessa, ja tarkastus tehdään käsin. Kauppojen sähköiset valvontalaitteet eivät aiheuta tahdistinongelmia kuljettaessa niiden ohi nopeasti. Sähköhitsauslaitteet Hitsausvirran voimakkuus enintään 225 A ei aiheuttane tahdistinhäiriöitä, jos virtalähde pidetään riittävällä etäisyydellä tahdistimesta (1–2 metriä) «Fetter JG, Benditt DG, Stanton MS. Electromagnetic interference from welding and motors on implantable cardioverter-defibrillators as tested in the electrically hostile work site. J Am Coll Cardiol 19»83, «Marco D, Eisinger G, Hayes DL. Testing of work environments for electromagnetic interference. Pacing Clin Electrophysiol 1992;15:2016-22 »84. Tahdistimesta riippuvaisten potilaiden ja rytmihäiriötahdistinpotilaiden on kuitenkin yleensä vältettävä sähköhitsausta. Ammateissa, joihin liittyy työskentelyä voimakkaassa sähkömagneettisessa kentässä, voi tahdistinhoito olla ongelmallista. Epäselvissä tapauksissa suositellaan työpaikkakohtaisia sähkömagneettisten kenttien mittauksia.
Ks. myös viite « Linnaluoto M. Sydämentahdistuksen ulkoiset häiriölähteet. Suom Lääkäril 1995;50:3577»85. Jatkohoito avoterveydenhuollossa
Tahdistinpotilaan EKG-löydös riippuu tahdistustavasta ja luontaisesta rytmistä «Pakarinen S, Oksanen T. Tahdistinpotilas yleislääkärin vastaanotolla. Duodecim 2003;119:1055-63 »86.
Tahdistinpotilaiden on sopivaa ottaa ongelmien ilmaannuttua yhteyttä suoraan yksikköön, jossa he käyvät seurantakäynneillä. Avohoitolääkäriä suositellaan ottamaan herkästi yhteyttä tahdistinyksikköön ongelmatilanteissa: tahdistintaskussa on oireita tai löydöksiä (kipu, punoitus, haavauma, nykinää, kuumoitusta) potilaalla on rytmihäiriön oireita tai tajunnan häiriöitä. Lasten tahdistinhoidon erityispiirteitä
Lapsilla tahdistinhoidon aiheet ovat periaatteessa samat kuin aikuisilla. Tavallisin tahdistuksen aihe on synnynnäinen tai hankinnainen täydellinen eteis-kammiokatkos.
Sinussolmukkeen toimintahäiriö on tavallinen aihe synnynnäisen sydänvian korjausleikkauksen jälkeen. Potilaan koko ja kasvu on otettava huomioon tahdistuksen teknistä toteutustapaa valittaessa.
Elämänikäisen tahdistuksen vuoksi on otettava huomioon toistuvat uusintatoimenpiteet, kuten tahdistingeneraattorin vaihdot tai tahdistinjohtojen poistot pitkäaikaisen kammiotahdistuksen vaikutus vasemman kammion toimintaan.
Pienillä potilailla laskimoiden koko rajoittaa endokardiaalista asennusta. Epikardiaalisen tahdistinjohdon asentaminen vasemman kammion kärkeen saattaa vähentää pitkäaikaisen tahdistuksen aiheuttamaa vasemman kammion toimintahäiriötä «van Geldorp IE, Vanagt WY, Bauersfeld U ym. Chronic left ventricular pacing preserves left ventricular function in children. Pediatr Cardiol 2009;30:125-32 »87, «Mills RW, Cornelussen RN, Mulligan LJ ym. Left ventricular septal and left ventricular apical pacing chronically maintain cardiac contractile coordination, pump function and efficiency. Circ Arrhythm »88, «Gebauer RA, Tomek V, Kubus P ym. Differential effects of the site of permanent epicardial pacing on left ventricular synchrony and function in the young: implications for lead placement. Europace 2009»200, «Tomaske M, Breithardt OA, Bauersfeld U. Preserved cardiac synchrony and function with single-site left ventricular epicardial pacing during mid-term follow-up in paediatric patients. Europace 2009;11:»201, «Tomaske M, Breithardt OA, Balmer C ym. Successful cardiac resynchronization with single-site left ventricular pacing in children. Int J Cardiol 2009;136:136-43 »202. Endokardiaalisten johtojen asennuksessa eteiseen jätetään ylimääräistä löysyyttä kasvua varten. Johtojen liiallinen löysyys ei ole tarkoituksenmukaista. Endokardiaalinen kammiojohto pyritään asentamaan septaalisesti. Epikardiaalinen asennus vastasyntyneillä ja imeväisillä (alle 10 kg)
Tahdistustapa on tavallisesti VVI(R);
Tahdistinoireyhtymä on lapsilla hyvin harvinainen «Mills RW, Cornelussen RN, Mulligan LJ ym. Left ventricular septal and left ventricular apical pacing chronically maintain cardiac contractile coordination, pump function and efficiency. Circ Arrhythm »88, «Ragonese P, Guccione P, Drago F ym. Efficacy and safety of ventricular rate responsive pacing in children with complete atrioventricular block. Pacing Clin Electrophysiol 1994;17:603-10 »203, «Horenstein MS, Karpawich PP. Pacemaker syndrome in the young: do children need dual chamber as the initial pacing mode? Pacing Clin Electrophysiol 2004;27:600-5 »204.
Hieman isommilla lapsilla (10–20 kg) voidaan harkita myös endokardiaalista asennusta:
epikardiaalinen VVI(R)- tai DDD-toimintatapa
endokardiaalinen VVI(R)-toimintatapa. Isoilla lapsilla (yli 20 kg) endokardiaalinen asennus ja tahdistustavan valinta kuten aikuisilla. Tahdistinhoidon seuranta lapsilla Lapsilla esiintyy enemmän tahdistinjohtojen ongelmia kuin aikuisilla. Ensimmäinen seurantakäynti kuukauden kuluttua asennuksesta: tahdistimen toiminnan tarkistus thoraxröntgenkuvaus. Toinen seurantakäynti kolmen kuukauden kuluttua asennuksesta. Tahdistinseuranta pääasiassa kuuden kuukauden välein:
tahdistimen toiminnan tarkistus
thoraxröntgenkuvaus vuosittain kasvun aiheuttamien muutosten havaitsemiseksi ongelmattomia potilaita, joilla on hyvä korvausrytmi, seurataan 12 kuukauden välein. Tahdistinhoito synnynnäisen sydänvian korjausleikkauksen jälkeen
Synnynnäisen sydänvian korjausleikkauksen jälkeen sydämen anatomia on poikkeava johtuen perussydänvian anatomiasta kirurgian ja tehohoidon aikaansaamista mahdollisista laskimoahtautumista oikean eteisen arpeutumisesta käytetyistä paikkamateriaaleista.
Ennen endokardiaalisen tahdistimen asennusta on hankittava riittävä tieto postoperatiivisesta anatomiasta ja varmistuttava siitä, että laskimoyhteys sydämeen on esteetön: sydän-MRI invasiivinen hemodynaaminen tutkimus ja angiografiat
Jos yksikammioisessa sydämessä ei ole laskimoyhteyttä sydämeen kammiotasolle tahdistinjohdot on asennettava epikardiaalisesti.
Vaikeissa synnynnäisissä sydänvioissa tahdistimen asennusta suunniteltaessa lastenkardiologinen konsultaatio on suositeltavaa. Tahdistinjohtojen poisto
Tavallisin syy tahdistinjohtojen poistoon on tahdistinjärjestelmän infektio. Vanhojen johtojen poisto on vaativa toimenpide, johon liittyy hengenvaarallisten komplikaatioiden mahdollisuus. Poisto tulee rajoittaa sairaaloihin, joissa on mahdollisuus välittömään sydänleikkaukseen. Johdon poiston helppous riippuu johdon iästä: vuoteen saakka johdot tulevat lähes aina pois vetämällä; kolmen vuoden jälkeen tarvitaan useimmiten erityisiä poistovälineitä tai sydänleikkaus. Johdon poisto kokonaan onnistuu noin 95 %:ssa tapauksista. Vakavia komplikaatioita esiintyy 1–2 %:ssa; kuolleisuus on 0.1–0.4 % «Verma A, Wilkoff BL. Intravascular pacemaker and defibrillator lead extraction: a state-of-the-art review. Heart Rhythm 2004;1:739-45 »89, «Kennergren C. A European perspective on lead extraction: part I. Heart Rhythm 2008;5:160-2 »90, «Smith MC, Love CJ. Extraction of transvenous pacing and ICD leads. Pacing Clin Electrophysiol 2008;31:736-52 »91. Laskimoiden ja sydämen seinämiin kertyy fibroottista kudosta tahdistinjohdon ympärille. Kudos saattaa arpeutua hyvin tiukaksi, ja se täytyy rikkoa johdon vapauttamiseksi. Arpeutuminen on runsaampaa nuorilla. Tahdistinjohtojen poistossa voidaan käyttää pelkkää mekaanista vetoa, jos johdon ikä on enintään yksi vuosi
mekaanisia poistotuppia yhdessä tahdistinjohdon sisään kiinnitettävän lukkokaran kanssa leikkaavaa energiaa käyttäviä dissektiotuppia, joiden energialähteenä on joko diatermia tai laser; niiden käyttö helpottaa ja nopeuttaa johtojen poistoa, mutta ei vähennä komplikaatioiden vaaraa «Wilkoff BL, Byrd CL, Love CJ ym. Pacemaker lead extraction with the laser sheath: results of the pacing lead extraction with the excimer sheath (PLEXES) trial. J Am Coll Cardiol 1999;33:1671-6 »92.
Tahdistinjohdon poiston aiheet «Wilkoff BL, Love CJ, Byrd CL ym. Transvenous lead extraction: Heart Rhythm Society expert consensus on facilities, training, indications, and patient management: this document was endorsed by the Amer»93 on esitetty sähköisessä tausta-aineistossa «Tahdistinjohtojen poiston indikaatiot ja tekniikka»4. Tahdistinhoidon kustannusvaikuttavuus
Tahdistinhoidon hinta voidaan laskea hoidolla saavutettua elinvuotta kohti (life year saved, LYS) tai laatupainotteista elinvuotta kohti (quality adjusted life year saved, QALYS), jolloin huomioidaan myös hoidolla saavutettujen elinvuosien laatu. Kustannusvaikuttavuudelle ei monestakaan syystä ole haluttu asettaa absoluuttista rajaa. Hyväksyttäväksi kustannusten rajaksi saavutettua laatupainotettua lisäelinvuotta kohden on usein esitetty alle 35 000–50 000 Yhdysvaltain dollaria (brittiläinen NICE alle 30 000 puntaa), joskin korkeampiakin raja-arvoja on esitetty. Taloudellisia kysymyksiä ei ole mielekästä pohtia tahdistinhoidon selkeimpien aiheiden osalta, koska näissä tapauksissa tahdistinhoidolla voidaan epäilemättä estää jopa henkeä uhkaava hidaslyöntisyys ja vakavia komplikaatioita sekä kohentaa elämänlaatua. Sydäntä synkronoiva tahdistinhoito on kustannusvaikuttavaa sydämen vaikeassa vajaatoiminnassa «Sydäntä synkronoiva tahdistinhoito on kustannusvaikuttavaa vaikeassa sydämen vajaatoiminnassa.»A. Lisätietoa terveystaloustieteellisten analyysien tulkinnasta on sähköisessä tausta-aineistossa «Yleistä terveystaloustieteellisten analyysien tulkinnasta»5. Rytmihäiriötahdistinhoidon kustannukset
Rytmihäiriötahdistinhoito on kustannusvaikuttavaa sekä sekundaari- «Rytmihäiriötahdistinhoito on kustannusvaikuttavaa sekundaaripreventiossa.»A että primaaripreventiossa «Rytmihäiriötahdistinhoito on kustannusvaikuttavaa primaaripreventiossa.»A. Hoidon kohdistaminen eniten hyötyviin potilaisiin saattaa parantaa profylaktisen rytmihäiriötahdistinhoidon kustannusvaikuttavuutta «Moss AJ, Zareba W, Hall WJ ym. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346:877-83 »61, «Bardy GH, Lee KL, Mark DB ym. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352:225-37 »62, «Goldenberg I, Moss AJ, McNitt S ym. Inverse relationship of blood pressure levels to sudden cardiac mortality and benefit of the implantable cardioverter-defibrillator in patients with ischemic left v»64. Rytmihäiriötahdistinhoidon kustannukset saavutettua laatupainotteista lisäelinvuotta kohti ovat ilmeisesti terveydenhoidossa yleisesti hyväksyttävää tasoa verenkiertoa lamaavan kammiotakykardian tai ilman parannettavaa syytä ilmaantuneen kammiovärinän saaneilla potilailla «Rytmihäiriötahdistinhoidon kustannukset saavutettua laatuun suhteutettua elinvuotta kohti ovat ilmeisesti terveydenhoidossa yleisesti hyväksyttävää tasoa verenkiertoa lamaavan kammiotakykardian tai ilman parannettavaa syytä ilmaantuneen kammiovärinän saaneilla potilailla.»B. Profylaktisen rytmihäiriötahdistinhoidon kustannukset saavutettua laatupainotteista lisäelinvuotta kohti ovat terveydenhoidossa yleisesti hyväksyttävää tasoa sydäninfarktin aiemmin sairastaneilla potilailla, joilla vasemman kammion ejektiofraktio on alle 30 % «Profylaktisen rytmihäiriötahdistinhoidon kustannukset saavutettua laatuun suhteutettua elinvuotta kohti ovat terveydenhoidossa yleisesti hyväksyttävää tasoa sydäninfarktin aiemmin sairastaneilla potilailla, joilla vasemman kammion ejektiofraktio on #x2264; 30 %.»A. Sydäntä synkronoiva tahdistinhoito yhdistettynä rytmihäiriötahdistinhoitoon on ilmeisesti kustannusvaikuttavaa sydämen vaikeassa vajaatoiminnassa «Sydäntä synkronoiva tahdistinhoito yhdistettynä rytmihäiriötahdistinhoitoon ilmeisesti on kustannusvaikuttavaa vaikeassa sydämen vajaatoiminnassa.»B. Ks. taulukko «Rytmihäiriötahdistinhoidon aiheet. Hoitopäätöksessä otetaan lisäksi huomioon rytmihäiriövaaran suuruuteen ja rytmihäiriötahdistinhoidon tuloksekkuuteen vaikuttavat muut piirteet. Potilaan elinajan enn»4 tahdistinhoidon aiheista. Sähköinen tausta-aineisto
Lisätietoa tahdistimen säätämisestä «Lisätietoa tahdistimen säätämisestä»3 Määritelmät «Määritelmät»1 Sydämen mekaanisen epäsynkronian arvioiminen «Sydämen mekaanisen epäsynkronian arvioiminen»2 Tahdistinjohtojen poiston indikaatiot ja tekniikka «Tahdistinjohtojen poiston indikaatiot ja tekniikka»4
Yleistä terveystaloustieteellisten analyysien tulkinnasta «Yleistä terveystaloustieteellisten analyysien tulkinnasta»5 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
Lauri Toivonen, professori, osastonylilääkäri; HYKS:n kardiologian klinikka, Meilahden sairaala Kokoava kirjoittaja
Vesa Virtanen, dosentti, ylilääkäri; Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, Sydänkeskus
Juha-Matti Happonen, LL, erikoislääkäri; HYKS:n lastenklinikka, sydäntutkimusosasto Antti Hedman, kardiologian dosentti, kardiologian erikoislääkäri; KYS:n Sydänkeskus Juhani Koistinen, sisätautiopin dosentti, kardiologian erikoislääkäri; TYKS:n sisätautien klinikka Sami Pakarinen, LL, kardiologian erikoislääkäri; HYKS, sisätaudit, kardiologia Marja Puurunen, LKT, kardiologian erikoislääkäri; SPR Veripalvelu (Käypä hoito -toimittaja) Timo Strandberg, LKT, professori; Oulun yliopisto ja OYS Paavo Uusimaa, dosentti, erikoislääkäri; OYS:n kardiologian osasto Sidonnaisuudet Juha-Matti Happonen: Osallistunut ulkomaisiin kokouksiin ja kongresseihin laitealan yritysten kustannuksella (Medtronic Finland Oy, St. Jude Medical Finland Oy, Bard Finland Oy). Toiminut luennoitsijana lääke- ja laiteyritysten tilaisuuksissa (St.Jude Medical, GE Healthcare). Tehnyt laitetutkimusta korvausta vastaan (Medtronic, Inc.). Antti Hedman: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin laitealan yritysten kustannuksella (Medtronic Finland Oy, Vitatron Finland Oy, WL Medical Oy, Biosense Webster Johnson & Johnson Oy). Antanut asiantuntija-apua laitealan yritykselle (Guidant Europe Inc.). Juhani Koistinen: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin laitealan yritysten kustannuksella (Medtronic, Guidant, St. Jude Medical, Biotronik). Sami Pakarinen: Osallistunut ulkomaisiin kokouksiin ja kongresseihin laitealan yritysten kustannuksella (St. Jude Medical, Medtronic, Vitatron). Toiminut asiantuntijana laitealan yrityksen tieteellisessä neuvottelukunnassa (St. Jude Medical, Guidant). Toiminut kouluttajana ja luennoitsijana lääke- ja laiteyritysten tilaisuuksissa (St. Jude Medical, Medtronic, Guidant, Novartis, Orion). Tehnyt laitetutkimusta korvausta vastaan (St. Jude Medical, Medtronic, Vitatron).
Marja Puurunen: Ks. www.kaypahoito.fi / Yhteystiedot / Toimitus / Lisätiedot Timo Strandberg: Ei sidonnaisuuksia. Lauri Toivonen: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin laitealan yritysten kustannuksella (Medtronic, St Jude Medical, Boston Scientific, Biotronik). Toiminut luennoitsijana lääke- ja laitealan yritysten koulutustilaisuuksissa. Toiminut jäsenenä tutkimusryhmässä, jolle laitealan yritykset ovat myöntäneet tutkimusrahoitusta HYKS Instituutin välityksellä (Medronic, St Jude Medical). Paavo Uusimaa: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin laitealan yritysten kustannuksella (Medtronic Finland Oy, Guidant, St Jude Medical, Biosense Webster Johnson & Johnson Oy). Tehnyt laitetutkimusta korvausta vastaan (Medtronic Finland Oy). Vesa Virtanen: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin laitealan yritysten kustannuksella oman yksikkönsä edustajana (Medtronic, St Jude, WL Medical). Toiminut luennoitsijana lääke- ja laitealan yritysten koulutustilaisuuksissa (Medtronic, St Jude Medical, Novartis). Vastuun rajausKäypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.TiedonhakukäytäntöKäypä hoito -suositukset tehdään näyttöön perustuvan lääketieteen (EBM) periaatteilla. Lue lisää artikkelista nix01853KirjallisuuttaHeikkilä J, Kupari M, Airaksinen J, Huikuri H, Nieminen MS, Peuhkurinen K. Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim 2008Brignole M, Alboni P, Benditt DG ym. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope--update 2004. Europace 2004;6:467-537 «PMID: 15519256»PubMedGadboys HL, Wisoff G, Litwak RS. Surgical treatment of complete heart block: an analysis of 36 cases. JAMA 1964;189:97-102 «PMID: 14149997»PubMedJohansson BW. Complete heart block. A clinical, hemodynamic and pharmacological study in patients with and without an artificial pacemaker. Acta Med Scand Suppl 1966;451:1-127 «PMID: 5223645»PubMedEdhag O, Swahn A. Prognosis of patients with complete heart block or arrhythmic syncope who were not treated with artificial pacemakers. A long-term follow-up study of 101 patients. Acta Med Scand 1976;200:457-63 «PMID: 1015354»PubMedEpstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA ym. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices): developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008;117:e350-408 «PMID: 18483207»PubMedVardas PE, Auricchio A, Blanc JJ ym. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2007;28:2256-95 «PMID: 17726042»PubMedGarrigue S, Bordier P, Jaïs P ym. Benefit of atrial pacing in sleep apnea syndrome. N Engl J Med 2002;346:404-12 «PMID: 11832528»PubMedRaatikainen MJ, Uusimaa P, van Ginneken MM ym. Remote monitoring of implantable cardioverter defibrillator patients: a safe, time-saving, and cost-effective means for follow-up. Europace 2008;10:1145-51 «PMID: 18703585»PubMedShaw DB, Kekwick CA, Veale D ym. Survival in second degree atrioventricular block. Br Heart J 1985;53:587-93 «PMID: 4005079»PubMedMcAnulty JH, Rahimtoola SH, Murphy E ym. Natural history of "high-risk" bundle-branch block: final report of a prospective study. N Engl J Med 1982;307:137-43 «PMID: 7088050»PubMedStambler BS, Rahimtoola SH, Ellenbogen KA. Kirjassa: Clinical Cardiac Pacing, Defibrillation, and Resynchronization Therapy. Ellenbogen KA, Kay GN, Lau C, Wilkoff BL (toim.). 3. painos, Saunders 2006:429-73Caspi J, Amar R, Elami A ym. Frequency and significance of complete atrioventricular block after coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 1989;63:526-9 «PMID: 2784025»PubMedKeefe DL, Griffin JC, Harrison DC ym. Atrioventricular conduction abnormalities in patients undergoing isolated aortic or mitral valve replacement. Pacing Clin Electrophysiol 1985;8:393-8 «PMID: 2582388»PubMedMerin O, Ilan M, Oren A ym. Permanent pacemaker implantation following cardiac surgery: indications and long-term follow-up. Pacing Clin Electrophysiol 2009;32:7-12 «PMID: 19140907»PubMedWeindling SN, Saul JP, Gamble WJ ym. Duration of complete atrioventricular block after congenital heart disease surgery. Am J Cardiol 1998;82:525-7 «PMID: 9723647»PubMedCharles R, Holt S, Kay JM ym. Myocardial ultrastructure and the development of atrioventricular block in Kearns-Sayre syndrome. Circulation 1981;63:214-9 «PMID: 7438396»PubMedHiromasa S, Ikeda T, Kubota K ym. Myotonic dystrophy: ambulatory electrocardiogram, electrophysiologic study, and echocardiographic evaluation. Am Heart J 1987;113:1482-8 «PMID: 3591615»PubMedStevenson WG, Perloff JK, Weiss JN ym. Facioscapulohumeral muscular dystrophy: evidence for selective, genetic electrophysiologic cardiac involvement. J Am Coll Cardiol 1990;15:292-9 «PMID: 2299071»PubMedMichaëlsson M, Engle MA. Congenital complete heart block: an international study of the natural history. Cardiovasc Clin 1972;4:85-101 «PMID: 4273004»PubMedEronen M, Sirèn MK, Ekblad H ym. Short- and long-term outcome of children with congenital complete heart block diagnosed in utero or as a newborn. Pediatrics 2000;106:86-91 «PMID: 10878154»PubMedVillain E, Coastedoat-Chalumeau N, Marijon E ym. Presentation and prognosis of complete atrioventricular block in childhood, according to maternal antibody status. J Am Coll Cardiol 2006;48:1682-7 «PMID: 17045907»PubMedMichaëlsson M, Jonzon A, Riesenfeld T. Isolated congenital complete atrioventricular block in adult life. A prospective study. Circulation 1995;92:442-9 «PMID: 7634461»PubMedLevy AM, Camm AJ, Keane JF. Multiple arrhythmias detected during nocturnal monitoring in patients with congenital complete heart block. Circulation 1977;55:247-53 «PMID: 318932»PubMedPinsky WW, Gillette PC, Garson A Jr ym. Diagnosis, management, and long-term results of patients with congenital complete atrioventricular block. Pediatrics 1982;69:728-33 «PMID: 7079038»PubMedSutton R, Brignole M, Menozzi C ym. Dual-chamber pacing in the treatment of neurally mediated tilt-positive cardioinhibitory syncope : pacemaker versus no therapy: a multicenter randomized study. The Vasovagal Syncope International Study (VASIS) Investigators. Circulation 2000;102:294-9 «PMID: 10899092»PubMedConnolly SJ, Sheldon R, Roberts RS ym. The North American Vasovagal Pacemaker Study (VPS). A randomized trial of permanent cardiac pacing for the prevention of vasovagal syncope. J Am Coll Cardiol 1999;33:16-20 «PMID: 9935002»PubMedConnolly SJ, Sheldon R, Thorpe KE ym. Pacemaker therapy for prevention of syncope in patients with recurrent severe vasovagal syncope: Second Vasovagal Pacemaker Study (VPS II): a randomized trial. JAMA 2003;289:2224-9 «PMID: 12734133»PubMedRaviele A, Giada F, Menozzi C ym. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of permanent cardiac pacing for the treatment of recurrent tilt-induced vasovagal syncope. The vasovagal syncope and pacing trial (SYNPACE). Eur Heart J 2004;25:1741-8 «PMID: 15451153»PubMedBaldasseroni S, Opasich C, Gorini M ym. Left bundle-branch block is associated with increased 1-year sudden and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive heart failure: a report from the Italian network on congestive heart failure. Am Heart J 2002;143:398-405 «PMID: 11868043»PubMedAaronson KD, Schwartz JS, Chen TM ym. Development and prospective validation of a clinical index to predict survival in ambulatory patients referred for cardiac transplant evaluation. Circulation 1997;95:2660-7 «PMID: 9193435»PubMedShamim W, Francis DP, Yousufuddin M ym. Intraventricular conduction delay: a prognostic marker in chronic heart failure. Int J Cardiol 1999;70:171-8 «PMID: 10454306»PubMedUkkonen H, Sundell J, Knuuti J. Effects of CRT on myocardial innervation, perfusion and metabolism. Europace 2008;10 Suppl 3:iii114-7 «PMID: 18955392»PubMedMcAlister F, Ezekowitz J, Wiebe N ym. Cardiac resynchronization therapy for congestive heart failure. Evid Rep Technol Assess (Summ) 2004;106:1-8 «PMID: 15612141»PubMedCleland JG, Daubert JC, Erdmann E ym. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005;352:1539-49 «PMID: 15753115»PubMedCleland JG, Daubert JC, Erdmann E ym. Longer-term effects of cardiac resynchronization therapy on mortality in heart failure [the CArdiac REsynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial extension phase]. Eur Heart J 2006;27:1928-32 «PMID: 16782715»PubMedAbraham WT, Fisher WG, Smith AL ym. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002;346:1845-53 «PMID: 12063368»PubMedStåhlberg M, Braunschweig F, Gadler F ym. Three year outcome of cardiac resynchronization therapy: a single center evaluation. Pacing Clin Electrophysiol 2005;28:1013-7 «PMID: 16221256»PubMedMolhoek SG, Bax JJ, van Erven L ym. Comparison of benefits from cardiac resynchronization therapy in patients with ischemic cardiomyopathy versus idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 2004;93:860-3 «PMID: 15050489»PubMedWikstrom G, Blomström-Lundqvist C, Andren B ym. The effects of aetiology on outcome in patients treated with cardiac resynchronization therapy in the CARE-HF trial. Eur Heart J 2009;30:782-8 «PMID: 19168870»PubMedFerreira AM, Adragão P, Cavaco DM ym. Benefit of cardiac resynchronization therapy in atrial fibrillation patients vs. patients in sinus rhythm: the role of atrioventricular junction ablation. Europace 2008;10:809-15 «PMID: 18511438»PubMedValls-Bertault V, Fatemi M, Gilard M ym. Assessment of upgrading to biventricular pacing in patients with right ventricular pacing and congestive heart failure after atrioventricular junctional ablation for chronic atrial fibrillation. Europace 2004;6:438-43 «PMID: 15294269»PubMedManolis AS. The deleterious consequences of right ventricular apical pacing: time to seek alternate site pacing. Pacing Clin Electrophysiol 2006;29:298-315 «PMID: 16606399»PubMedMcAlister FA, Ezekowitz J, Hooton N ym. Cardiac resynchronization therapy for patients with left ventricular systolic dysfunction: a systematic review. JAMA 2007;297:2502-14 «PMID: 17565085»PubMedBeshai JF, Grimm RA, Nagueh SF ym. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with narrow QRS complexes. N Engl J Med 2007;357:2461-71 «PMID: 17986493»PubMedAdelstein EC, Saba S. Usefulness of baseline electrocardiographic QRS complex pattern to predict response to cardiac resynchronization. Am J Cardiol 2009;103:238-42 «PMID: 19121443»PubMedO'Connor K, Sénéchal M, Lancellotti P ym. Usefulness of cardiac resynchronisation therapy in patients with right bundle branch block: is viability an important piece of the puzzle? Int J Cardiol 2010;145:e17-20 «PMID: 19168245»PubMedChung ES, Leon AR, Tavazzi L ym. Results of the Predictors of Response to CRT (PROSPECT) trial. Circulation 2008;117:2608-16 «PMID: 18458170»PubMedSheldon R, Connolly S, Krahn A ym. Identification of patients most likely to benefit from implantable cardioverter-defibrillator therapy: the Canadian Implantable Defibrillator Study. Circulation 2000;101:1660-4 «PMID: 10758047»PubMedYpenburg C, van Erven L, Bleeker GB ym. Benefit of combined resynchronization and defibrillator therapy in heart failure patients with and without ventricular arrhythmias. J Am Coll Cardiol 2006;48:464-70 «PMID: 16875970»PubMedYoung JB, Abraham WT, Smith AL ym. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD Trial. JAMA 2003;289:2685-94 «PMID: 12771115»PubMedSatomi K, Kurita T, Takatsuki S ym. Amiodarone therapy in patients implanted with cardioverter-defibrillator for life-threatening ventricular arrhythmias. Circ J 2006;70:977-84 «PMID: 16864928»PubMedBokhari F, Newman D, Greene M ym. Long-term comparison of the implantable cardioverter defibrillator versus amiodarone: eleven-year follow-up of a subset of patients in the Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS). Circulation 2004;110:112-6 «PMID: 15238454»PubMedZareba W, Moss AJ, Daubert JP ym. Implantable cardioverter defibrillator in high-risk long QT syndrome patients. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:337-41 «PMID: 12741701»PubMedEuropean Heart Rhythm Association, Heart Rhythm Society, Zipes DP ym. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol 2006;48:e247-346 «PMID: 16949478»PubMedScheinman MM, Peters RW, Suavé MJ ym. Value of the H-Q interval in patients with bundle branch block and the role of prophylactic permanent pacing. Am J Cardiol 1982;50:1316-22 «PMID: 7148708»PubMedPetrac D, Radic B, Birtic K ym. Prospective evaluation of infrahisal second-degree AV block induced by atrial pacing in the presence of chronic bundle branch block and syncope. Pacing Clin Electrophysiol 1996;19:784-92 «PMID: 8734745»PubMedGronda M, Magnani A, Occhetta E ym. Electrophysiological study of atrio-ventricular block and ventricular conduction defects. Prognostic and therapeutical implications. G Ital Cardiol 1984;14:768-73 «PMID: 6519386»PubMedCappato R, Boczor S, Kuck KH ym. Response to programmed ventricular stimulation and clinical outcome in cardiac arrest survivors receiving randomised assignment to implantable cardioverter defibrillator or antiarrhythmic drug therapy. Eur Heart J 2004;25:642-9 «PMID: 15084368»PubMedSandner SE, Wieselthaler G, Zuckermann A ym. Survival benefit of the implantable cardioverter-defibrillator in patients on the waiting list for cardiac transplantation. Circulation 2001;104:I171-6 «PMID: 11568051»PubMedMoss AJ, Zareba W, Hall WJ ym. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346:877-83 «PMID: 11907286»PubMedBardy GH, Lee KL, Mark DB ym. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352:225-37 «PMID: 15659722»PubMedHohnloser SH, Kuck KH, Dorian P ym. Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction. N Engl J Med 2004;351:2481-8 «PMID: 15590950»PubMedGoldenberg I, Moss AJ, McNitt S ym. Inverse relationship of blood pressure levels to sudden cardiac mortality and benefit of the implantable cardioverter-defibrillator in patients with ischemic left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2007;49:1427-33 «PMID: 17397670»PubMedSarkozy A, Boussy T, Kourgiannides G ym. Long-term follow-up of primary prophylactic implantable cardioverter-defibrillator therapy in Brugada syndrome. Eur Heart J 2007;28:334-44 «PMID: 17251258»PubMedNapolitano C, Priori SG. Diagnosis and treatment of catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Heart Rhythm 2007;4:675-8 «PMID: 17467641»PubMedPriori SG, Schwartz PJ, Napolitano C ym. Risk stratification in the long-QT syndrome. N Engl J Med 2003;348:1866-74 «PMID: 12736279»PubMedSauer AJ, Moss AJ, McNitt S ym. Long QT syndrome in adults. J Am Coll Cardiol 2007;49:329-37 «PMID: 17239714»PubMedSwan H, Piippo K, Viitasalo M ym. Arrhythmic disorder mapped to chromosome 1q42-q43 causes malignant polymorphic ventricular tachycardia in structurally normal hearts. J Am Coll Cardiol 1999;34:2035-42 «PMID: 10588221»PubMedBristow MR, Saxon LA, Boehmer J ym. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004;350:2140-50 «PMID: 15152059»PubMedKiès P, Bax JJ, Molhoek SG ym. Effect of left ventricular remodeling after cardiac resynchronization therapy on frequency of ventricular arrhythmias. Am J Cardiol 2004;94:130-2 «PMID: 15219525»PubMedConnolly SJ, Dorian P, Roberts RS ym. Comparison of beta-blockers, amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: the OPTIC Study: a randomized trial. JAMA 2006;295:165-71 «PMID: 16403928»PubMedBollmann A, Husser D, Cannom DS. Antiarrhythmic drugs in patients with implantable cardioverter-defibrillators. Am J Cardiovasc Drugs 2005;5:371-8 «PMID: 16259525»PubMedBurri H, Sunthorn H, Dorsaz PA ym. Prospective study of axillary vein puncture with or without contrast venography for pacemaker and defibrillator lead implantation. Pacing Clin Electrophysiol 2005;28 Suppl 1:S280-3 «PMID: 15683516»PubMedPakarinen S, Toivonen L. Pre-implant determinants of adequate long-term function of single lead VDD pacemakers. Europace 2002;4:137-41 «PMID: 12135244»PubMedVarma N. Evaluation of efficacy and safety of remote monitoring for ICD follow-up: the TRUST trial. Circulation 2008;118:2309-17Møller M, Arnsbo P, Asklund M ym. Quality assessment of pacemaker implantations in Denmark. Europace 2002;4:107-12 «PMID: 12135240»PubMedBaddour LM, Bettmann MA, Bolger AF ym. Nonvalvular cardiovascular device-related infections. Circulation 2003;108:2015-31 «PMID: 14568887»PubMedBorer A, Gilad J, Hyam E ym. Prevention of infections associated with permanent cardiac antiarrhythmic devices by implementation of a comprehensive infection control program. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:492-7 «PMID: 15242198»PubMedKlug D, Balde M, Pavin D ym. Risk factors related to infections of implanted pacemakers and cardioverter-defibrillators: results of a large prospective study. Circulation 2007;116:1349-55 «PMID: 17724263»PubMedDoshi RN, Daoud EG, Fellows C ym. Left ventricular-based cardiac stimulation post AV nodal ablation evaluation (the PAVE study). J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:1160-5 «PMID: 16302897»PubMedRaatikainen P, Linnaluoto M. Pysyvä tahdistin leikkauspotilaalla. Finnanest 2003;36:312-26Fetter JG, Benditt DG, Stanton MS. Electromagnetic interference from welding and motors on implantable cardioverter-defibrillators as tested in the electrically hostile work site. J Am Coll Cardiol 1996;28:423-7 «PMID: 8800120»PubMedMarco D, Eisinger G, Hayes DL. Testing of work environments for electromagnetic interference. Pacing Clin Electrophysiol 1992;15:2016-22 «PMID: 1279591»PubMed Linnaluoto M. Sydämentahdistuksen ulkoiset häiriölähteet. Suom Lääkäril 1995;50:3577Pakarinen S, Oksanen T. Tahdistinpotilas yleislääkärin vastaanotolla. Duodecim 2003;119:1055-63 «PMID: 12856435»PubMedvan Geldorp IE, Vanagt WY, Bauersfeld U ym. Chronic left ventricular pacing preserves left ventricular function in children. Pediatr Cardiol 2009;30:125-32 «PMID: 18704551»PubMedMills RW, Cornelussen RN, Mulligan LJ ym. Left ventricular septal and left ventricular apical pacing chronically maintain cardiac contractile coordination, pump function and efficiency. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:571-9 «PMID: 19843926»PubMedVerma A, Wilkoff BL. Intravascular pacemaker and defibrillator lead extraction: a state-of-the-art review. Heart Rhythm 2004;1:739-45 «PMID: 15851249»PubMedKennergren C. A European perspective on lead extraction: part I. Heart Rhythm 2008;5:160-2 «PMID: 18180027»PubMedSmith MC, Love CJ. Extraction of transvenous pacing and ICD leads. Pacing Clin Electrophysiol 2008;31:736-52 «PMID: 18507548»PubMedWilkoff BL, Byrd CL, Love CJ ym. Pacemaker lead extraction with the laser sheath: results of the pacing lead extraction with the excimer sheath (PLEXES) trial. J Am Coll Cardiol 1999;33:1671-6 «PMID: 10334441»PubMedWilkoff BL, Love CJ, Byrd CL ym. Transvenous lead extraction: Heart Rhythm Society expert consensus on facilities, training, indications, and patient management: this document was endorsed by the American Heart Association (AHA). Heart Rhythm 2009;6:1085-104 «PMID: 19560098»PubMedA comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. N Engl J Med 1997;337:1576-83 «PMID: 9411221»PubMedAlbertsen AE, Nielsen JC, Poulsen SH ym. Biventricular pacing preserves left ventricular performance in patients with high-grade atrio-ventricular block: a randomized comparison with DDD(R) pacing in 50 consecutive patients. Europace 2008;10:314-20 «PMID: 18272508»PubMedAlter P, Waldhans S, Plachta E ym. Complications of implantable cardioverter defibrillator therapy in 440 consecutive patients. Pacing Clin Electrophysiol 2005;28:926-32 «PMID: 16176531»PubMedAndersen HR, Nielsen JC, Thomsen PE ym. Long-term follow-up of patients from a randomised trial of atrial versus ventricular pacing for sick-sinus syndrome. Lancet 1997;350:1210-6 «PMID: 9652562»PubMedAndersen HR, Thuesen L, Bagger JP ym. Prospective randomised trial of atrial versus ventricular pacing in sick-sinus syndrome. Lancet 1994;344:1523-8 «PMID: 7983951»PubMedAntzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M ym. Brugada syndrome: report of the second consensus conference: endorsed by the Heart Rhythm Society and the European Heart Rhythm Association. Circulation 2005;111:659-70 «PMID: 15655131»PubMedAuricchio A, Stellbrink C, Block M ym. Effect of pacing chamber and atrioventricular delay on acute systolic function of paced patients with congestive heart failure. The Pacing Therapies for Congestive Heart Failure Study Group. The Guidant Congestive Heart Failure Research Group. Circulation 1999;99:2993-3001 «PMID: 10368116»PubMedBartsch C, Irnich W, Junge M ym. Post-mortem evaluation of 415 pacemakers: in situ measurements and bench tests. Europace 2005;7:175-80 «PMID: 15763534»PubMedBleeker GB, Bax JJ, Fung JW ym. Clinical versus echocardiographic parameters to assess response to cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2006;97:260-3 «PMID: 16442375»PubMedBleeker GB, Schalij MJ, Holman ER ym. Cardiac resynchronization therapy in patients with systolic left ventricular dysfunction and symptoms of mild heart failure secondary to ischemic or nonischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2006;98:230-5 «PMID: 16828599»PubMedBrignole M, Menozzi C, Moya A ym. Mechanism of syncope in patients with bundle branch block and negative electrophysiological test. Circulation 2001;104:2045-50 «PMID: 11673344»PubMedBrignole M, Sutton R, Menozzi C ym. Early application of an implantable loop recorder allows effective specific therapy in patients with recurrent suspected neurally mediated syncope. Eur Heart J 2006;27:1085-92 «PMID: 16569653»PubMedButter C, Auricchio A, Stellbrink C ym. Effect of resynchronization therapy stimulation site on the systolic function of heart failure patients. Circulation 2001;104:3026-9 «PMID: 11748094»PubMedCalvert MJ, Freemantle N, Yao G ym. Cost-effectiveness of cardiac resynchronization therapy: results from the CARE-HF trial. Eur Heart J 2005;26:2681-8 «PMID: 16284203»PubMedCarson P, Anand I, O'Connor C ym. Mode of death in advanced heart failure: the Comparison of Medical, Pacing, and Defibrillation Therapies in Heart Failure (COMPANION) trial. J Am Coll Cardiol 2005;46:2329-34 «PMID: 16360067»PubMedChang HM, Hsieh CB, Hsieh HF ym. An alternative technique for totally implantable central venous access devices. A retrospective study of 1311 cases. Eur J Surg Oncol 2006;32:90-3 «PMID: 16289481»PubMedChugh A, Scharf C, Hall B ym. Prevalence and management of inappropriate detection and therapies in patients with first-generation biventricular pacemaker-defibrillators. Pacing Clin Electrophysiol 2005;28:44-50 «PMID: 15660802»PubMedCleland JG, Daubert JC, Erdmann E ym. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005;352:1539-49 «PMID: 15753115»PubMedCleland JG, Freemantle N, Daubert JC ym. Long-term effect of cardiac resynchronisation in patients reporting mild symptoms of heart failure: a report from the CARE-HF study. Heart 2008;94:278-83 «PMID: 17984215»PubMedConnolly SJ, Gent M, Roberts RS ym. Canadian implantable defibrillator study (CIDS) : a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone. Circulation 2000;101:1297-302 «PMID: 10725290»PubMedCorrado D, Leoni L, Link MS ym. Implantable cardioverter-defibrillator therapy for prevention of sudden death in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Circulation 2003;108:3084-91 «PMID: 14638546»PubMedDa Costa A, Kirkorian G, Cucherat M ym. Antibiotic prophylaxis for permanent pacemaker implantation: a meta-analysis. Circulation 1998;97:1796-801 «PMID: 9603534»PubMedDeharo JC, Jego C, Lanteaume A ym. An implantable loop recorder study of highly symptomatic vasovagal patients: the heart rhythm observed during a spontaneous syncope is identical to the recurrent syncope but not correlated with the head-up tilt test or adenosine triphosphate test. J Am Coll Cardiol 2006;47:587-93 «PMID: 16458141»PubMedDesai AS, Fang JC, Maisel WH ym. Implantable defibrillators for the prevention of mortality in patients with nonischemic cardiomyopathy: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2004;292:2874-9 «PMID: 15598919»PubMedDoshi RN, Daoud EG, Fellows C ym. Left ventricular-based cardiac stimulation post AV nodal ablation evaluation (the PAVE study). J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:1160-5 «PMID: 16302897»PubMedDretzke J, Toff WD, Lip GY ym. Dual chamber versus single chamber ventricular pacemakers for sick sinus syndrome and atrioventricular block. Cochrane Database Syst Rev 2004;2:CD003710 «PMID: 15106214»PubMedDuray GZ, Israel CW, Pajitnev D ym. Upgrading to biventricular pacing/defibrillation systems in right ventricular paced congestive heart failure patients: prospective assessment of procedural parameters and response rate. Europace 2008;10:48-52 «PMID: 18077483»PubMedEberhardt F, Bode F, Bonnemeier H ym. Long term complications in single and dual chamber pacing are influenced by surgical experience and patient morbidity. Heart 2005;91:500-6 «PMID: 15772212»PubMedErdinler I, Akyol A, Okmen E ym. Long-term follow-up of pacemakers with an Autocapture pacing system. Jpn Heart J 2002;43:631-41 «PMID: 12558127»PubMedErol-Yilmaz A, Schrama TA, Tanka JS ym. Individual optimization of pacing sensors improves exercise capacity without influencing quality of life. Pacing Clin Electrophysiol 2005;28:17-24 «PMID: 15660797»PubMedEzekowitz JA, Armstrong PW, McAlister FA. Implantable cardioverter defibrillators in primary and secondary prevention: a systematic review of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2003;138:445-52 «PMID: 12639076»PubMedFeldman AM, de Lissovoy G, Bristow MR ym. Cost effectiveness of cardiac resynchronization therapy in the Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) trial. J Am Coll Cardiol 2005;46:2311-21 «PMID: 16360064»PubMedFraser JD, Gillis AM, Irwin ME ym. Guidelines for pacemaker follow-up in Canada: a consensus statement of the Canadian Working Group on Cardiac Pacing. Can J Cardiol 2000;16:355-63, 367-76 «PMID: 10744799»PubMedGallik DM, Ben-Zur UM, Gross JN ym. Lead fracture in cephalic versus subclavian approach with transvenous implantable cardioverter defibrillator systems. Pacing Clin Electrophysiol 1996;19:1089-94 «PMID: 8823837»PubMedGann D, Tolentino A, Samet P. Electrophysiologic evaluation of elderly patients with sinus bradycardia: a long-term follow-up study. Ann Intern Med 1979;90:24-9 «PMID: 420459»PubMedHallstrom AP, McAnulty JH, Wilkoff BL ym. Patients at lower risk of arrhythmia recurrence: a subgroup in whom implantable defibrillators may not offer benefit. Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillator (AVID) Trial Investigators. J Am Coll Cardiol 2001;37:1093-9 «PMID: 11263614»PubMedHeerey A, Lauer M, Alsolaiman F ym. Cost effectiveness of biventricular pacemakers in heart failure patients. Am J Cardiovasc Drugs 2006;6:129-37 «PMID: 16555866»PubMedJacobs DM, Fink AS, Miller RP ym. Anatomical and morphological evaluation of pacemaker lead compression. Pacing Clin Electrophysiol 1993;16:434-44 «PMID: 7681195»PubMedKadish A, Dyer A, Daubert JP ym. Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 2004;350:2151-8 «PMID: 15152060»PubMedKhadjooi K, Foley PW, Chalil S ym. Long-term effects of cardiac resynchronisation therapy in patients with atrial fibrillation. Heart 2008;94:879-83 «PMID: 18208826»PubMedKindermann M, Hennen B, Jung J ym. Biventricular versus conventional right ventricular stimulation for patients with standard pacing indication and left ventricular dysfunction: the Homburg Biventricular Pacing Evaluation (HOBIPACE). J Am Coll Cardiol 2006;47:1927-37 «PMID: 16697307»PubMedKiviniemi MS, Pirnes MA, Eränen HJ ym. Complications related to permanent pacemaker therapy. Pacing Clin Electrophysiol 1999;22:711-20 «PMID: 10353129»PubMedKlein RC, Raitt MH, Wilkoff BL ym. Analysis of implantable cardioverter defibrillator therapy in the Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID) Trial. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:940-8 «PMID: 12950538»PubMedKrahn AD, Klein GJ, Yee R ym. Randomized assessment of syncope trial: conventional diagnostic testing versus a prolonged monitoring strategy. Circulation 2001;104:46-51 «PMID: 11435336»PubMedKrahn AD, Klein GJ, Norris C ym. The etiology of syncope in patients with negative tilt table and electrophysiological testing. Circulation 1995;92:1819-24 «PMID: 7671366»PubMedKrahn AD, Klein GJ, Yee R ym. Use of an extended monitoring strategy in patients with problematic syncope. Reveal Investigators. Circulation 1999;99:406-10 «PMID: 9918528»PubMedKristensen L, Nielsen JC, Mortensen PT ym. Incidence of atrial fibrillation and thromboembolism in a randomised trial of atrial versus dual chamber pacing in 177 patients with sick sinus syndrome. Heart 2004;90:661-6 «PMID: 15145874»PubMedKron J. Clinical significance of device-related complications in clinical trials and implications for future trials: insights from the Antiarrhytmics Versus Implantable Defibrillators (AVID) trial. Card Electrophysiol Rev 2003;7:473-8 «PMID: 15071278»PubMedKuck KH, Cappato R, Siebels J ym. Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest : the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Circulation 2000;102:748-54 «PMID: 10942742»PubMedLeclercq C, Cazeau S, Lellouche D ym. Upgrading from single chamber right ventricular to biventricular pacing in permanently paced patients with worsening heart failure: The RD-CHF Study. Pacing Clin Electrophysiol 2007;30 Suppl 1:S23-30 «PMID: 17302711»PubMedLeclercq C, Walker S, Linde C ym. Comparative effects of permanent biventricular and right-univentricular pacing in heart failure patients with chronic atrial fibrillation. Eur Heart J 2002;23:1780-7 «PMID: 12419298»PubMedLee DS, Green LD, Liu PP ym. Effectiveness of implantable defibrillators for preventing arrhythmic events and death: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2003;41:1573-82 «PMID: 12742300»PubMedLee KL, Hafley G, Fisher JD ym. Effect of implantable defibrillators on arrhythmic events and mortality in the multicenter unsustained tachycardia trial. Circulation 2002;106:233-8 «PMID: 12105164»PubMedLinde C, Abraham WT, Gold MR ym. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J Am Coll Cardiol 2008;52:1834-43 «PMID: 19038680»PubMedLinde C, Braunschweig F, Gadler F ym. Long-term improvements in quality of life by biventricular pacing in patients with chronic heart failure: results from the Multisite Stimulation in Cardiomyopathy study (MUSTIC). Am J Cardiol 2003;91:1090-5 «PMID: 12714152»PubMedLinde C, Leclercq C, Rex S ym. Long-term benefits of biventricular pacing in congestive heart failure: results from the MUltisite STimulation in cardiomyopathy (MUSTIC) study. J Am Coll Cardiol 2002;40:111-8 «PMID: 12103264»PubMedLink MS, Hellkamp AS, Estes NA 3rd ym. High incidence of pacemaker syndrome in patients with sinus node dysfunction treated with ventricular-based pacing in the Mode Selection Trial (MOST). J Am Coll Cardiol 2004;43:2066-71 «PMID: 15172414»PubMedMark DB, Nelson CL, Anstrom KJ ym. Cost-effectiveness of defibrillator therapy or amiodarone in chronic stable heart failure: results from the Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT). Circulation 2006;114:135-42 «PMID: 16818817»PubMedMaron BJ, Shen WK, Link MS ym. Efficacy of implantable cardioverter-defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 2000;342:365-73 «PMID: 10666426»PubMedMcAnulty JH, Rahimtoola SH, Murphy E ym. Natural history of "high-risk" bundle-branch block: final report of a prospective study. N Engl J Med 1982;307:137-43 «PMID: 7088050»PubMedMeine TJ, Al-Khatib SM, Alexander JH ym. Incidence, predictors, and outcomes of high-degree atrioventricular block complicating acute myocardial infarction treated with thrombolytic therapy. Am Heart J 2005;149:670-4 «PMID: 15990751»PubMedMenozzi C, Brignole M, Alboni P ym. The natural course of untreated sick sinus syndrome and identification of the variables predictive of unfavorable outcome. Am J Cardiol 1998;82:1205-9 «PMID: 9832095»PubMedMortensen PT, Sogaard P, Mansour H ym. Sequential biventricular pacing: evaluation of safety and efficacy. Pacing Clin Electrophysiol 2004;27:339-45 «PMID: 15009860»PubMedMoss AJ, Hall WJ, Cannom DS ym. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. N Engl J Med 1996;335:1933-40 «PMID: 8960472»PubMedMoya A, Brignole M, Menozzi C ym. Mechanism of syncope in patients with isolated syncope and in patients with tilt-positive syncope. Circulation 2001;104:1261-7 «PMID: 11551877»PubMedNarula OS, Samet P, Javier RP. Significance of the sinus-node recovery time. Circulation 1972;45:140-58 «PMID: 4108657»PubMedNazarian S, Roguin A, Zviman MM ym. Clinical utility and safety of a protocol for noncardiac and cardiac magnetic resonance imaging of patients with permanent pacemakers and implantable-cardioverter defibrillators at 1.5 tesla. Circulation 2006;114:1277-84 «PMID: 16966586»PubMedNeri R, Cesario AS, Baragli D ym. Permanent pacing lead insertion through the cephalic vein using an hydrophilic guidewire. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:2313-4 «PMID: 14675018»PubMedNichol G, Kaul P, Huszti E ym. Cost-effectiveness of cardiac resynchronization therapy in patients with symptomatic heart failure. Ann Intern Med 2004;141:343-51 «PMID: 15353425»PubMedNielsen JC, Andersen HR, Thomsen PE ym. Heart failure and echocardiographic changes during long-term follow-up of patients with sick sinus syndrome randomized to single-chamber atrial or ventricular pacing. Circulation 1998;97:987-95 «PMID: 9529267»PubMedNielsen JC, Kristensen L, Andersen HR ym. A randomized comparison of atrial and dual-chamber pacing in 177 consecutive patients with sick sinus syndrome: echocardiographic and clinical outcome. J Am Coll Cardiol 2003;42:614-23 «PMID: 12932590»PubMedNägele H, Dodeck J, Behrens S ym. Hemodynamics and prognosis after primary cardiac resynchronization system implantation compared to "upgrade" procedures. Pacing Clin Electrophysiol 2008;31:1265-71 «PMID: 18811806»PubMedO'Brien BJ, Connolly SJ, Goeree R ym. Cost-effectiveness of the implantable cardioverter-defibrillator: results from the Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS). Circulation 2001;103:1416-21 «PMID: 11245646»PubMedOter Rodríguez R, Montiel JJ, Roldán Pascual T ym. [Clinical practice guidelines of the Spanish Society of Cardiology on pacemakers]. Rev Esp Cardiol 2000;53:947-66 «PMID: 10944994»PubMedOwens DK, Sanders GD, Harris RA ym. Cost-effectiveness of implantable cardioverter defibrillators relative to amiodarone for prevention of sudden cardiac death. Ann Intern Med 1997;126:1-12 «PMID: 8992917»PubMedPadeletti L, Pieragnoli P, Ciapetti C ym. Randomized crossover comparison of right atrial appendage pacing versus interatrial septum pacing for prevention of paroxysmal atrial fibrillation in patients with sinus bradycardia. Am Heart J 2001;142:1047-55 «PMID: 11717611»PubMedPakarinen S, Oikarinen L, Toivonen L. Short-term implantation-related complications of cardiac rhythm management device therapy: a retrospective single-centre 1-year survey. Europace 2010;12:103-8 «PMID: 19914920»PubMedPriori SG, Napolitano C, Gasparini M ym. Natural history of Brugada syndrome: insights for risk stratification and management. Circulation 2002;105:1342-7 «PMID: 11901046»PubMedRector TS, Cohn JN. Assessment of patient outcome with the Minnesota Living with Heart Failure questionnaire: reliability and validity during a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of pimobendan. Pimobendan Multicenter Research Group. Am Heart J 1992;124:1017-25 «PMID: 1529875»PubMedRicci RP, Boriani G, Grammatico A ym. Optimization of pacing algorithms to prevent and treat supraventricular tachyarrhythmias. Pacing Clin Electrophysiol 2006;29 Suppl 2:S61-72 «PMID: 17169135»PubMedRoguin A, Zviman MM, Meininger GR ym. Modern pacemaker and implantable cardioverter/defibrillator systems can be magnetic resonance imaging safe: in vitro and in vivo assessment of safety and function at 1.5 T. Circulation 2004;110:475-82 «PMID: 15277324»PubMedSanders GD, Hlatky MA, Owens DK. Cost-effectiveness of implantable cardioverter-defibrillators. N Engl J Med 2005;353:1471-80 «PMID: 16207849»PubMedSheldon R, Connolly S, Krahn A ym. Identification of patients most likely to benefit from implantable cardioverter-defibrillator therapy: the Canadian Implantable Defibrillator Study. Circulation 2000;101:1660-4 «PMID: 10758047»PubMedShimano M, Tsuji Y, Yoshida Y ym. Acute and chronic effects of cardiac resynchronization in patients developing heart failure with long-term pacemaker therapy for acquired complete atrioventricular block. Europace 2007;9:869-74 «PMID: 17557768»PubMedSrivatsa UN, Ebrahimi R, El-Bialy A ym. Electrical storm: case series and review of management. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2003;8:237-46 «PMID: 14506549»PubMedSteinberg JS, Fischer A, Wang P ym. The clinical implications of cumulative right ventricular pacing in the multicenter automatic defibrillator trial II. J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:359-65 «PMID: 15828875»PubMedSutton R. Guidelines for pacemaker follow up. Report of a British Pacing and Electrophysiology Group (BPEG). Heart 1996;76:458-60 «PMID: 8944600»PubMedSwedberg K, Cleland J, Dargie H ym. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:1115-40 «PMID: 15901669»PubMedSweeney MO, Bank AJ, Nsah E ym. Minimizing ventricular pacing to reduce atrial fibrillation in sinus-node disease. N Engl J Med 2007;357:1000-8 «PMID: 17804844»PubMedSweeney MO, Hellkamp AS, Ellenbogen KA ym. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation 2003;107:2932-7 «PMID: 12782566»PubMedTang AS, Ross H, Simpson CS ym. Canadian Cardiovascular Society/Canadian Heart Rhythm Society position paper on implantable cardioverter defibrillator use in Canada. Can J Cardiol 2005;21 Suppl A:11A-18A «PMID: 15953939»PubMedToff WD, Camm AJ, Skehan JD ym. Single-chamber versus dual-chamber pacing for high-grade atrioventricular block. N Engl J Med 2005;353:145-55 «PMID: 16014884»PubMedTolosana JM, Hernandez Madrid A, Brugada J ym. Comparison of benefits and mortality in cardiac resynchronization therapy in patients with atrial fibrillation versus patients in sinus rhythm (Results of the Spanish Atrial Fibrillation and Resynchronization [SPARE] Study). Am J Cardiol 2008;102:444-9 «PMID: 18678303»PubMedUpadhyay GA, Choudhry NK, Auricchio A ym. Cardiac resynchronization in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of prospective cohort studies. J Am Coll Cardiol 2008;52:1239-46 «PMID: 18926327»PubMedVallin H, Edhag O, Sowton E. Diagnostic capacity of sinus node recovery time after inhibition of autonomous neural tone. Eur J Cardiol 1980;12:81-93 «PMID: 6254779»PubMedvan Gelder BM, Bracke FA, Meijer A ym. Effect of optimizing the VV interval on left ventricular contractility in cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2004;93:1500-3 «PMID: 15194020»PubMedWathen MS, DeGroot PJ, Sweeney MO ym. Prospective randomized multicenter trial of empirical antitachycardia pacing versus shocks for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter-defibrillators: Pacing Fast Ventricular Tachycardia Reduces Shock Therapies (PainFREE Rx II) trial results. Circulation 2004;110:2591-6 «PMID: 15492306»PubMedWiegand UK, Bode F, Schneider R ym. Atrial sensing and AV synchrony in single lead VDD pacemakers: a prospective comparison to DDD devices with bipolar atrial leads. J Cardiovasc Electrophysiol 1999;10:513-20 «PMID: 10355692»PubMedWilkoff BL, Cook JR, Epstein AE ym. Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Trial. JAMA 2002;288:3115-23 «PMID: 12495391»PubMedWilkoff BL, Ousdigian KT, Sterns LD ym. A comparison of empiric to physician-tailored programming of implantable cardioverter-defibrillators: results from the prospective randomized multicenter EMPIRIC trial. J Am Coll Cardiol 2006;48:330-9 «PMID: 16843184»PubMedWilkoff BL, Williamson BD, Stern RS ym. Strategic programming of detection and therapy parameters in implantable cardioverter-defibrillators reduces shocks in primary prevention patients: results from the PREPARE (Primary Prevention Parameters Evaluation) study. J Am Coll Cardiol 2008;52:541-50 «PMID: 18687248»PubMedWitte KK, Pipes RR, Nanthakumar K ym. Biventricular pacemaker upgrade in previously paced heart failure patients--improvements in ventricular dyssynchrony. J Card Fail 2006;12:199-204 «PMID: 16624685»PubMedYao G, Freemantle N, Calvert MJ ym. The long-term cost-effectiveness of cardiac resynchronization therapy with or without an implantable cardioverter-defibrillator. Eur Heart J 2007;28:42-51 «PMID: 17110403»PubMedYoung JB, Abraham WT, Smith AL ym. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD Trial. JAMA 2003;289:2685-94 «PMID: 12771115»PubMedZwanziger J, Hall WJ, Dick AW ym. The cost effectiveness of implantable cardioverter-defibrillators: results from the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT)-II. J Am Coll Cardiol 2006;47:2310-8 «PMID: 16750701»PubMedMoss AJ, Hall WJ, Cannom DS ym. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med 2009;361:1329-38 «PMID: 19723701»PubMedGebauer RA, Tomek V, Kubus P ym. Differential effects of the site of permanent epicardial pacing on left ventricular synchrony and function in the young: implications for lead placement. Europace 2009;11:1654-9 «PMID: 19897500»PubMedTomaske M, Breithardt OA, Bauersfeld U. Preserved cardiac synchrony and function with single-site left ventricular epicardial pacing during mid-term follow-up in paediatric patients. Europace 2009;11:1168-76 «PMID: 19570808»PubMedTomaske M, Breithardt OA, Balmer C ym. Successful cardiac resynchronization with single-site left ventricular pacing in children. Int J Cardiol 2009;136:136-43 «PMID: 18620766»PubMedRagonese P, Guccione P, Drago F ym. Efficacy and safety of ventricular rate responsive pacing in children with complete atrioventricular block. Pacing Clin Electrophysiol 1994;17:603-10 «PMID: 7516544»PubMedHorenstein MS, Karpawich PP. Pacemaker syndrome in the young: do children need dual chamber as the initial pacing mode? Pacing Clin Electrophysiol 2004;27:600-5 «PMID: 15125715»PubMedDini P, Iaolongo D, Adinolfi E ym. Prognostic value of His-ventricular conduction after ajmaline administration. Kirjassa: Masoni A, Alboni P (toim.) Cardiac electrophysiology today. London: Academic Press 1982:515-22Bergfeldt L, Edvardsson N, Rosenqvist M ym. Atrioventricular block progression in patients with bifascicular block assessed by repeated electrocardiography and a bradycardia-detecting pacemaker. Am J Cardiol 1994;74:1129-32 «PMID: 7977072»PubMed
Artikkelin tunnus: hoi50082 (050.082)© 2012 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim