Source: http://docplayer.fi/5912915-Kaypa-hoito-suositus-diabetes.html
Timestamp: 2018-08-19 09:44:47+00:00
Document Index: 16223005

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Käypä hoito -suositus. Diabetes - PDF
Download "Käypä hoito -suositus. Diabetes"
1 Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja liiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä Päivitetty Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuusviitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä. 1
2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Johdanto on eräs nopeimmin lisääntyvistä sairauksista Suomessa ja maailmassa. ta sairastaa jo yli suomalaista, ja sen hoitokustannusten osuus Suomen terveydenhuollon kokonaismenoista on 15 %. Sairastuneiden määrä voi ennusteen mukaan jopa kaksinkertaistua seuraavien vuoden aikana. Vaikka diabeteksen hyperglykemian hoitoon on käytettävissä lukuisia lääkkeitä insuliinia myöten, millään niistä ei ole pystytty oleellisesti muuttamaan taudin kulkua. on vanhastaan jaettu oletetun etiologiansa mukaan tyypin 1 ja tyypin 2 muotoon. Todellisuudessa tyypin 1 ja tyypin 2 diabetes edustavat vain ääripäitä, ja niiden väliin mahtuu paljon tapauksia, joissa on molempien alaryhmien piirteitä. Etiologisia tutkimuksia käytetään hyvin harvoin diagnostiikan perustaksi, joten luokittelu on useimmiten varsin subjektiivinen. Koska valitettavan usein ei ole mahdollista luokitella diabeetikkoa etiologiseen alaryhmään, voi olla parempi käyttää diagnoosia epävarma diabetestyyppi kuin leimata potilas loppuiäkseen tiettyyn tyyppiin kuuluvaksi. Tällä on myös merkitystä hoidon ja erityisesti sen korvattavuuden kannalta. 2 Aiheen rajaus Tässä suosituksessa käsitellään aikuisten diabeteksen ehkäisyä, diagnostiikkaa ja hoitoa. Alle 16-vuotiaiden diabeteksen hoidon erityispiirteitä ei käsitellä. Kohderyhmä Suosituksen kohderyhmänä ovat kaikki diabeetikoiden hoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset. Suosituksen keskeinen sanoma Suosituksen päätavoitteena on antaa keinoja diabeteksen ehkäisyyn, varhaiseen toteamiseen, hoitoon, elämänlaadun parantamiseen ja komplikaatioiden estoon. Yli suomalaisen arvioidaan sairastavan diabetesta, ja määrä kasvaa nopeasti. on sairaus, jota luonnehtii plasman kroonisesti suurentunut glukoosipitoisuus. Tautiin voi liittyä äkillisiä ja kroonisia komplikaatioita, jotka oleellisesti vaikuttavat potilaan elämänlaatuun ja ennusteeseen [1]. Hyperglykemia saattaa johtua insuliinin puutteesta, insuliinin heikentyneestä vaikutuksesta tai molemmista. ei ole yhtenäinen sairaus, vaan se voidaan taudinkuvansa tai etiologiansa perusteella jakaa alaryhmiin. Luokitus ei ole kaikilta osin selkeä, vaan se perustuu konsensusmääritelmiin. Jako alaryhmiin on sen verran epätarkka, ettei sitä nykyisin voida pitää esimerkiksi hoidon valinnan ainoana perustana. Diabeteksen luonne saattaa muuttua taudin edetessä (kuva 1). Tämän takia emme esitä erillisiä suosituksia tyypin 1 ja tyypin 2 diabeteksen osalta. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
3 Vaiheet Normoglykemia Hyperglykemia Etiologiset alaryhmät Normaali glukoosinsieto IFG tai IGT Ei insuliinihoitoa vaativa (NIR) mellitus Insuliini tarpeen Ehdoton tasapainon insuliinin vuoksi (IRC) tarve (IRS) Tyypin 1 diabetes Tyypin 2 diabetes Muu diabetes Raskausdiabetes IFG = glukoosipitoisuuden suurentunut paastoarvo IGT = heikentynyt glukoosinsieto Käypä hoito -suositustyöryhmä Kuva 1. Diabeteksen etiologisten alaryhmien ja glykemian vaiheiden jakautuminen. Diabeteksen yleistyessä erot tyyppien 1 ja 2 diabeteksen välillä ovat pitkään kestäneessä taudissa hämärtymässä, joten tarkkaa luokitusta tärkeämpää on huomioida taudin vaikeusaste ja pyrkiä komplikaatioita tehokkaasti ehkäisevään hoitoon. Nykyään diabeteksen hoidon suorien kustannusten osuus Suomen terveydenhuollon kokonaismenoista on 15 %, ja vähintään kaksi kolmannesta niistä koituu vältettävissä olevien komplikaatioiden hoidosta. Kustannukset ovat kasvamassa nopeasti. Hyperglykemian hoidon tärkeimpänä tavoitteena on estää ketoasidoosi ja kuolema insuliininpuutosdiabeetikoilla ehkäistä mikrovaskulaarikomplikaatioita (retinopatia, nefropatia, neuropatia). Hyperglykemian hoidon intensiivisyys on ratkaistava yksilöllisesti siten, että otetaan huomioon diabetestyyppi ja sairauden vaihe, hoidon komplikaatioiden (lähinnä hypoglykemia) riski, muut sairaudet ja potilaan odotettavissa oleva elinikä. Makrovaskulaarikomplikaatiot ovat diabeetikoiden tärkein kuoleman ja sairastavuuden syy. Niiden ehkäisemiseksi tarvitaan kokonaisvaltaista riskitekijöiden (dyslipidemia, kohonnut verenpaine, tupakointi) hoitoa terveellisten elämäntapojen ja lääkkeiden avulla. Elämäntapahoito on aina keskeistä diabeteksen kokonaishoidossa ja erityisesti ehkäisyssä. Määritelmät Mikä diabetes on? on sairaus, jota luonnehtii plasman kroonisesti suurentunut glukoosipitoisuus. Tautiin voi liittyä äkillisiä ja kroonisia komplikaatioita, jotka vaikuttavat oleellisesti potilaan elämänlaatuun ja ennusteeseen [1]. Hyperglykemia saattaa johtua insuliinin puutteesta, insuliinin heikentyneestä vaikutuksesta tai molemmista. Tyypin 1 diabetes (T1D, DM1) (ICD- 10:n koodi E10): Tyypin 1 diabeteksessa insuliinia tuottavat haiman beetasolut tuhoutuvat autoimmuuniprosessin kautta. Tauti johtaa hoitamattomana ketoasidoosiin, koomaan ja kuolemaan. Tautia luonnehtii selkeä insuliininpuute, mutta insuliinin vaikutus on yleensä normaali. Taudin etiologiassa sekä perintö- että ympäristötekijöillä on osuutensa. Tyypin 1 diabeetikoiden osuus kaikista Suomen diabeetikoista on noin %. LADA (latent autoimmune diabetes in adults) (ICD-10:n koodi E10): Diagnoosikriteerit eivät ole yksiselitteisiä, mutta LADA:han viittaavat taudin 3
4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 alkaminen yli 35 vuoden iässä, GADvasta-aineiden löytyminen verestä ja se, että potilas tulee toimeen ilman insuliinia ensimmäisten kuuden kuukauden ajan [2, 3]. Noin 10 %:lla potilaista, jotka sairastuvat diabetekseen yli 35 vuoden iässä, on veressä GAD-vasta-aineita. Niiden määritys kuuluu siten diabeteksen diagnostiikkaan. Tauti muistuttaa tyypin 2 diabetesta, mutta insuliininpuute kehittyy LADA:ssa yleensä nopeammin kuin tyypin 2 diabeteksessa ja hitaammin kuin tyypin 1 diabeteksessa. Tyypin 2 diabetes (T2D, DM2) (ICD- 10:n koodi E11): Tyypin 2 diabetes on heterogeeninen sairausryhmä, jolta puuttuvat selkeät diagnostiset kriteerit, jotka erottavat sen muista diabetestyypeistä. Taudin tavallisin muoto alkaa aikuisiässä. Usein potilas on ylipainoinen ja hänellä on kohonnut verenpaine tai rasvaaineenvaihdunnan häiriö tai molemmat eli metabolinen oireyhtymä. Myös tyypin 2 diabeteksessa perimällä ja ympäristötekijöillä on selvä osuus. Tautiin liittyy sekä insuliininpuute että insuliinin heikentynyt vaikutus (insuliiniresistenssi). Koska insuliiniresistenssi lisää insuliinin tarvetta, insuliinintuotanto on tarpeeseen nähden vähentynyt. Noin 75 % Suomessa diagnosoiduista diabeetikoista sairastaa tyypin 2 diabetesta. MODY (maturity-onset diabetes of the young) (ICD-10:n koodi E13) [4]: MODY:lle on tyypillistä, että GAD-vasta-ainenegatiivista alle 25 vuoden iässä todettua diabetesta esiintyy useassa peräkkäisessä sukupolvessa. Raskausdiabetes on myös näissä suvuissa yleinen. * MODY-potilaat (erityisesti MODY3) ovat usein erittäin herkkiä sulfonyyliurealle, ja heille kehittyy jo pienillä annoksilla hypoglykemia. * MODY:n taustalla tunnetaan mutaatio ainakin yhdeksässä eri geenissä. Yleisimmät näistä ovat glukokinaasi, Hepatic Nuclear Factor (HNF) 1a ja HNF-4a. Asia voidaan varmistaa DNA-testillä (ks. Itä-Suomen yliopiston Diabeteksen ja sydänsairauksien tutkimusyksikkö genediagnostics) [5, 6]. * MODYn:osuus kaikista diabetestapauksista Suomessa on alle 5 %. Sekundaarinen diabetes (ICD-10:n koodi E13): voi myös syntyä seurauksena muista sairauksista ja tiloista, jotka vaikuttavat insuliinineritykseen tai insuliiniherkkyyteen. Tällaisia ovat esimerkiksi kortisonihoito, haiman sairaudet tai haiman poisto, hemokromatoosi, Cushingin oireyhtymä, feokromosytooma ja akromegalia. Raskausdiabetes (ICD-10:n koodi O24.4): Jos diabetes todetaan ensimmäistä kertaa raskauden aikana, sitä kutsutaan raskausdiabetekseksi. Tauti häviää yleensä raskauden jälkeen mutta voi myöhemmin ilmetä uudestaan. Raskausdiabeteksen diagnoosissa käytettävät plasman glukoosipitoisuuden kriteerit poikkeavat muusta diabetesdiagnostiikasta [7]. Mitokondriaalinen diabetes (mitochondrial diabetes with deafness, MIDD) (ICD-10:n koodi E13) [8]: Mutaatio mitokondriaalisessa DNA:ssa voi aiheuttaa harvinaisen diabetesmuodon. * Tauti periytyy vain äidiltä. Taudinkuva on kirjava, mutta siihen kuuluu useimmiten kuulohäiriö tai neurologisia oireita. Diagnoosi perustuu DNA-testiin. Neonataalidiabetes (NDM) [9, 10]: Jos diabetes todetaan alle 6 kuukauden iässä, sitä kutsutaan neonataalidiabetekseksi. NDM voi olla joko pysyvä (ICD-10:n koodi E13) tai ohimenevä (P70.2). Pysyviä NDM-muotoja aiheuttavia gee- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
5 nivirheitä tunnetaan useita (ks. Itä-Suomen yliopiston Diabeteksen ja sydänsairauksien tutkimusyksikkö genediagnostics) [11]. Diabeteksen alatyypit kuvataan tarkemmin sähköisessä tausta-aineistossa. Diabeteksen epidemiologia Erityisesti tyypin 2 diabetes on yleistymässä ja kehittymässä myös nuorempien taudiksi kaikissa maissa [12]. Vuosina kootussa laajassa suomalaisessa väestöotannassa (45 74-vuotiaita) aikaisemmin diagnosoituja diabeetikkoja oli miehistä 7,4 % ja naisista 4,3 % [13]. Diabeteksen esiintyvyys oli miehillä 15,7 % ja naisilla 11,2 %, kun huomioidaan tutkimuksessa löydetyt tapaukset, joita ei ollut aiemmin diagnosoitu [13]. lääkkeiden erityiskorvattavuus oli Kansaneläkelaitoksen rekisterissä yhteensä diabeetikolla (4,7 % väestöstä) [14]. Erityiskorvausoikeutettujen diabeetikkojen määrä kasvoi 48 % vuodesta 2005 vuoteen 2011 [14]. Kaikki diabeetikot eivät käytä lääkehoitoa. Lisäksi osa tabletti- tai insuliinihoitoisista diabeetikoista ei ole Kansaneläkelaitoksen erityiskorvauksen piirissä. lääkkeitä (ATC-koodi A10) hankki vuoden 2011 aikana yhteensä henkilöä. Tyypin 2 diabetes on edelleen alidiagnosoitu. Ylipaino on tyypin 2 diabeteksen tärkein riskitekijä [15]. FINRISKI tutkimuksessa työikäisten miesten painoindeksi oli keskimäärin 27,1 ja naisten 26,0. Miehistä 22 % ja naisista 22 % oli merkittävästi lihavia (painoindeksi yli 30) [16]. Yksi tärkeimmistä syistä ylipainon lisääntymiseen on fyysisen aktiivisuuden väheneminen. * Tämän vuoksi erityisesti lasten ja nuorten liikuntaan tulisi kiinnittää huomiota. Tyypin 1 diabeteksen ilmaantuvuus on Suomessa maailman suurin. Vuonna 2008 se oli alle 15-vuotiailla 62/ [17], ja se kasvaa edelleen [18]. Ilmaantuvuuden vaihtelu eri väestöjen välillä on yli 350-kertainen [18]. Ilmaantuvuuden kasvun takana on todennäköisesti jokin toistaiseksi tuntematon ympäristötekijä, jonka vaikutuksesta entistä suurempi osa geneettisesti alttiista väestöstä sairastuu [19]. Diagnostiikka ja seulonta Tavoitteena on löytää uudet diabeetikot varhaisessa vaiheessa seulomalla riskiryhmiä systemaattisesti ja tarkentamalla diabeteksen diagnostiikkaa. Diagnostiikka on alidiagnosoitu [20]: jopa puolet tyypin 2 diabetestapauksista on diagnosoimatta. Diabeteksen diagnostiikassa suositellaan laskimoveren plasman glukoosipitoisuuden (P-Gluk) määrittämistä [21, 22]. Plasman glukoosipitoisuus on hieman suurempi (noin 1,13-kertainen) kuin kokoveren glukoosipitoisuus, ja sen määritys on luotettavampi. Verinäyte glukoosin määritystä varten otetaan yleensä laskimosta, koska sormenpäästä otettu kapillaariverinäyte ei ole yhtä luotettava. Glukoosirasituskokeessa pitäisi pyrkiä käyttämään ainoastaan laskimonäytteitä [23, 24]. Oireettomilla diagnoosi perustuu joko plasman glukoosipitoisuuden suurentuneeseen paastoarvoon (vähintään 7 mmol/l) tai kahden tunnin arvoon glukoosirasituskokeessa (yli 11 mmol/l) tai HbA 1c -mittaukseen ( 48 mmol/mol, 6,5 %). Poikkeava tulos on tarkistettava eri päivänä, jos diagnoosi perustuu yksinomaan paastoarvoon tai kahden tunnin arvoon. Pelkällä plasman glukoosipitoisuuden paastoarvon mittauksella tai HbA 1c -arvolla löydetään vain osa diabetestapauk- 5
6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 1. Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden luokittelu laskimoverestä otetun plasmanäytteen glukoosipitoisuuden perusteella. Mitattava suure Normaali IGT IFG Paastoarvo (mmol/l) 6,0 (WHO) 5,5 (ADA) 6,1 6,9 (WHO) 5,6 6,9 (ADA) 7,0 Glukoosirasituskokeen kahden tunnin arvo (mmol/l) Satunnainen arvo oireisella potilaalla (mmol/l) < 7,8 7,8 11,0 > 11,0 > 11,0 HbA 1c -pitoisuus (mmol/mol, %) 48 mmol/mol, 6,5 % WHO = Maailman terveysjärjestö ADA = American Association IGT = heikentynyt glukoosinsieto IFG = suurentunut paastoarvo 6 sista, joten kahden tunnin glukoosirasituskoe tulee tehdä suuren riskin potilaalle [13, 20, 25] A. * Glukoosirasituskokeen yhden tunnin arvolle ei ole viitearvoja, joten sitä ei voida käyttää diagnostiikassa. Potilailla, joilla on klassiset diabetekseen liittyvät oireet (jano, suuret virtsamäärät, selittämätön laihtuminen), diagnoosi voi perustua myös satunnaiseen plasman yli 11 mmol/l:n glukoosiarvoon [21, 22], ks. taulukko 1. Diabeteksen esiasteet: Jos plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo on 6,1 6,9 mmol/l, puhutaan suurentuneesta paastoglukoosista (impaired fasting glucose, IFG). Jos plasman glukoosipitoisuuden kahden tunnin arvo on 7,8 mmol/l 11,0 mmol/l, puhutaan heikentyneestä glukoosinsiedosta (impaired glucose tolerance, IGT). Raskausdiabeteksen osalta noudatetaan eri diagnostisia arvoja (ks. Käypä hoito -suositus Raskausdiabetes). Normaali HbA 1c ei sulje pois heikentynyttä glukoosinsietoa tai diabetesta [26 29] A, [26 28], joten glukoosirasituskoe kannattaa tehdä riskiryhmille. HbA 1c pitää myös aina määrittää hoidon ohjausta ja seurantaa varten heti, kun diagnoosi on tehty. Suomessa eniten käytettyjen HbA 1c - määritysmenetelmien viitealue on mmol/l (4 6 %). Menetelmät vaihtelevat laboratorioittain ja maittain. Suurentuneet GAD-vasta-ainepitoisuudet viittaavat autoimmuunidiabetekseen. Negatiivinen GAD-vasta-ainelöydös ei sulje pois tyypin 1 diabetesta. Erityisesti lapsilla ja nuorilla esiintyy insuliini-, saarekesolu- ja tyrosiinifosfataasi (IA2) -vasta-aineita yleisemmin kuin GADvasta-aineita. GAD-vasta-ainepitoisuudet tulee määrittää [30 32] C normaalipainoisilta aikuispotilailta ja potilailta, joiden diabetekseen liittyy merkittävä laihtuminen nuorilta aikuisilta, jos tyypin 1 ja muun diabeteksen välillä on erotusdiagnostinen ongelma aikuisilta, jotka ajautuvat nopeasti (alle 1 vuoden sisällä) insuliinihoitoon aikuisilta, joilla diabetekseen liittyy muita autoimmuunitauteja. Mittausmenetelmä voi vaihdella laboratorioittain [33]. C-peptidipitoisuutta käytetään insuliininerityksen mittarina. Pitoisuuden määritys ei vaikuta ensihoidon valintaan. C-peptidipitoisuus heijastaa luotettavasti Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
7 haiman insuliinin tuotantoa ainoastaan, jos plasman glukoosipitoisuus on vähintään 6 mmol/l. * Tällöin tulkinnassa on syytä käyttää laboratorion viitearvoja aterianjälkeiselle C-peptidille. Taudin alkuvaiheessa C-peptidipitoisuuden tulkinta on vaikeaa. * Pitkään kestänyt hyperglykemia uuvuttaa beetasoluja, jolloin C-peptidipitoisuus voi pienentyä ohimenevästi. * Alle 0,3 nmol/l:n C-peptidipitoisuus merkitsee yleensä merkittävää insuliininpuutetta ja voi altistaa ketoasidoosille [34]. * Alle 0,7 nmol/l:n C-peptidipitoisuus plasman suurentuneen glukoosipitoisuuden (vähintään 6 mmol/l) yhteydessä merkitsee mahdollista insuliininpuutetta ja insuliinihoidon tarvetta. * C-peptidipitoisuus voidaan tarkistaa rauhallisessa vaiheessa. Taudin seurannassa toistuvista määrityksistä voi olla hyötyä, koska ne osoittavat insuliinin puutteen kehittymistä tai korjaantumista. Tyypin 2 diabeteksen seulonta Tyypin 2 diabeteksen todennäköisyyttä lisäävät ylipaino, erityisesti keskivartalolihavuus aikaisemmin todettu glukoosiaineenvaihdunnan häiriö korkea ikä raskausdiabetes diabeteksen esiintyminen suvussa vähäinen fyysinen aktiivisuus kohonnut verenpaine uniapnea valtimosairaus [35, 36]. Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöt ovat tavallisia potilailla, joilla on sepelvaltimotauti tai joilla on ollut sydäninfarkti [37 41] B tai aivoinfarkti [42 44] C. Ruotsalaisessa tutkimuksessa diabeteksen ja heikentyneen glukoosinsiedon esiintyvyys oli suuri vielä kolme kuukautta akuutin infarktin jälkeen [37 40, 42, 43]. Diabeteksen riskin arvioimiseksi ja riskiryhmien löytämiseksi suositellaan Suomessa kehitettyä diabetesriskitestiä (ks. Suomen liiton internetsivut www. diabetes.fi), [35]. Vaihtoehtoisesti voidaan kartoittaa kuvassa 2 esitetyt riskitekijät. Ikäryhmätarkastuksiin suositellaan omaehtoista riskitestausta. Riskitestin jatkoselvittelyihin johtavaa pisterajaa tulee tarkistaa käytettävissä olevien kokonaisresurssien mukaan (15 pistettä = suuri tai erittäin suuri diabeteksen riski, pistettä = kohtalainen diabeteksen riski). Seulonnan ohella tulee kehittää seuranta- ja interventiostrategioita (esim. raskausdiabeteksessa viiden vuoden riski on erittäin suuri). Tietyillä etnisillä ryhmillä diabetesriski on huomattavan suuri. Ehkäisy Tyypin 1 diabetes Riski sairastua tyypin 1 diabetekseen on 6,4 %, jos sisaruksella on kyseinen tauti [45]. Jos isällä on tyypin 1 diabetes, lapsen riski sairastua siihen 20 vuoden ikään mennessä on 7,8 %. Jos taas äidillä on tyypin 1 diabetes, vastaava riski on 5,3 % [46]. Riskiä sairastua tyypin 1 diabetekseen voidaan ennustaa HLA- ja autovasta-ainemääritysten sekä aineenvaihduntatutkimusten avulla [47 50] B. Tyypin 1 diabetes ei ole nykytiedon valossa ehkäistävissä. Tyypin 2 diabetes Onnistuneet elintapamuutokset (laihduttaminen, liikunnan lisääminen, niukasti kovaa ja kohtuullisesti pehmeää rasvaa sisältävä runsaskuituinen ruokavalio) puolittavat riskin sairastua tyypin 2 diabetekseen, jos taustalla on heikentynyt glukoosinsieto tai suurentunut paastoglukoosipitoisuus 7
8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Oireettomien aikuisten diabetesriskin arviointi viiden vuoden välein - diabeteksen riskitesti - riskitekijät Merkittävä riski FINDRISC 12 pistettä tai vähintään kaksi riskitekijää* Vähäinen riski Uusi arviointi viiden vuoden kuluttua Kahden tunnin glukoosirasituskoe (WHO, 75 g) Normaali glukoosinsieto (NGT) - elintapaohjaus - uusi arviointi kolmen vuoden kuluttua Heikentynyt glukoosinsieto (IGT) tai glukoosipitoisuuden suurentunut paastoarvo (IFG) - elintapaohjaus - seuranta vuosittain: plasman glukoosi, HbA1c-pitoisuus - hoito ja seuranta diabetesvastaanotolla * Tyypin 2 diabeteksen riskitekijät - tyypin 2 diabetesta lähisuvussa - painoindeksi yli 30 kg/m 2 tai vyötärönympärys miehillä yli 100 cm ja naisilla yli 90 cm - joskus todettu suurentunut glukoosipitoisuus, IGT, IFG tai raskausdiabetes - hypertensio tai kardiovaskulaarinen sairaus, kuten sepelvaltimotauti, aivohalvaus tai perifeerinen valtimotauti Käypä hoito -suositustyöryhmä Kuva 2. Esimerkki diabeteksen seulontamalliksi. Kirjallisuutta: Lindström J ym. Care 2003;26:725-31, Lyssenko V ym. 2005;54:166-74, Tirosh A ym. N Engl J Med 2005;353: [51 55] A. Elintapaohjauksen vaikutus riskiin näyttää säilyvän vuosia ohjauksen lopettamisen jälkeen [52, 56]. Päivittäisellä, vähintään 30 minuutin pituisella, kohtuukuormitteisella, kestävyystyyppisellä liikunnalla voidaan ehkäistä tyypin 2 diabeteksen ilmaantumista. Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta. Diabeteksen riskiä pienentää yleisten ravitsemussuositusten mukaisesti koottu ruokavalio (ks. kohta Ruokavalio), jossa erityishuomiota kiinnitetään hiilihydraattien ja rasvan laatuun sekä energiatiheyden pienentämiseen. Hiilihydraattien kokonaissaanti ei ole yhteydessä tyypin 2 diabeteksen riskiin [57]. * Pienen glykeemisen indeksin (GI) ja glykeemisen kuorman (GL) elintarvikkeiden suosiminen voi pienentää riskiä, mutta jos ruokavalinnat tehdään yleisten suositusten mukaan, myös ruokavalion GI ja GL ovat suositellulla tasolla [58]. Runsas kuitupitoisten täysjyväviljatuotteiden määrä ruokavaliossa on väestötutkimuksissa liittynyt pienempään tyypin 2 diabeteksen ja sydän- ja verisuonitautien riskiin [59]. Sokerilla makeutettujen juomien (virvoitusjuomat, mehut) runsas käyttö (useimmissa tutkimuksissa 1 2 lasillista/vrk) liittyy lisääntyneeseen tyypin 2 diabeteksen ja metabolisen oireyhtymän riskiin [60]. Niukemmin hiilihydraatteja ja runsaammin eläinkunnan proteiinia ja rasvaa Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
9 Taulukko 2. Diabeetikon hoidon yleiset tavoitteet glukoositasapainon, lipidien ja verenpaineen osalta. Mittari Tavoite Huomioitavaa HbA 1c (mmol/mol, %) alle 53 (7,0 %) ellei vakavia hypoglykemioita (yksilöllinen tavoiteasettelu; ks. kohta Hoidon yleiset tavoitteet) Paastoglukoosipitoisuus (mmol/l) alle 7 omamittauksissa Aterian jälkeinen glukoosipitoisuus (noin kaksi tuntia ateriasta) (mmol/l) alle 10 omamittauksissa LDL-kolesterolipitoisuus (mmol/l) alle 2,5 kaikilla diabeetikoilla alle 1,8 tai 50 %:n vähenemä lähtöarvosta diabeetikoilla, joilla on valtimosairaus, mikrovaskulaarikomplikaatioita tai muita valtimosairauden riskitekijöitä Verenpaine (mmhg) alle 140/80 sisältävä ruokavalio liittyi miehillä tavallista suurempaan tyypin 2 diabeteksen riskiin [61]. Niin sanottu Välimeren ruokavalio näyttää liittyvän tavallista pienempään tyypin 2 diabeteksen riskiin [62]. Tähän asti tehtyjen diabeteksen ehkäisytutkimusten ja hankkeiden parhaat käytännöt on koottu käsikirjaksi. Ks. Tartu toimeen ehkäise diabetes -käsikirja; ks. Elintapamuutokset kuvataan tarkemmin sähköisessä tausta-aineistossa. Lääkehoitoa ei suositella tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn eikä minkään diabeteslääkkeen käyttöaihe ole diabeteksen ehkäisy. Metformiinia voidaan harkita suuren riskin henkilöille, joilla elintapamuutokset eivät onnistu riittävän hyvin [53, 55] A Hoidon tavoitteet ja seuranta Diabeetikon hoidon tavoitteet glukoositasapainon, lipidien ja verenpaineen osalta esitetään taulukossa 2. Hoidon yleiset tavoitteet Hoidon tavoitteena on ehkäistä diabeteksen komplikaatioita ja taata potilaan oireettomuus ja hyvä elämänlaatu Hoidon tavoitteet määritetään aina yksilöllisesti yhdessä potilaan kanssa. Yksilölliset tavoitteet voivat olla aiheellisista syistä tiukempia tai väljempiä kuin yleiset tavoitteet. Yksilölliset tavoitteet perusteluineen on suositeltavaa kirjata sairauskertomukseen. Potilaalla tulee olla selkeät numeeriset tavoitteet. Glukoositasapaino: HbA 1c -pitoisuuden tulisi olla alle 53 mmol/mol (alle 7,0 %) lääkehoidon aikana, mutta yksilöllisesti voidaan sopia suurempikin tavoitearvo. Plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo omamittauksissa on yleensä alle 7 mmol/l. Aterianjälkeinen (kaksi tuntia) glukoosipitoisuus omamittauksissa on yleensä alle 8 10 mmol/l. Kaikilla diabeetikoilla suositellaan tavoitteeksi alle 2,5 mmol/l:n LDL-kolesterolipitoisuutta ja siihen pyritään elintapamuutosten ja tarvittaessa statiinihoidon avulla [63 70] A, [69]. Jos potilaalla on todettu sepelvaltimotauti, aivovaltimotauti tai perifeerinen valtimotauti, LDL-tavoite on alle 1,8 mmol/l tai vähintään 50 %:n pienenemä lähtöarvosta statiinihoidon avulla [69, 71 80] B. Erittäin suuri valtimosairauksien riski on myös diabeetikoilla, joilla on mikrovaskulaarikomplikaatioita (esim. mikroalbuminuria) tai diabeteksen lisäksi muita verisuonisairauden riskitekijöitä. Tällöin tavoitteena on alle 1,8 mmol/l:n LDL-kolesterolipitoisuus [69]. 9
10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 Verenpaine: Verenpaineen yleinen tavoite diabeetikoilla on < 140/80 mmhg [69, 70]. Ruokavalio: Tavoitteena on ruokavalio, joka on edullinen glukoositasapainon ja painonhallinnan kannalta ja joka pienentää valtimosairauksien riskiä. Tällainen ruokavalio sisältää * mahdollisimman vähän ravitsemuksellisesti vähäarvoisia, sokeria ja valkoista viljaa sisältäviä ruokia ja juomia * niukasti kovaa rasvaa (tyydyttynyttä ja transrasvaa) ja kohtuullisesti pehmeää rasvaa * vähän suolaa ja runsaasti kuitua. Painonhallinta on keskeistä tyypin 2 diabeteksessä (ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset)). Laihtumisen osalta asetetaan yksilölliset tavoitteet. Yleensä 5 %:n painonlasku vaikuttaa myönteisesti glukoositasapainoon. Lihavuuden leikkaushoitoa voidaan yksilöllisesti harkita, erityisesti jos diabeteksen hoitotasapaino on huono, potilaan BMI on > 35 ja konservatiivinen lihavuuden hoito ei ole tuottanut riittävää tulosta (ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset)). Lihavuusleikkaus vähentää diabeteksen lääkehoidon tarvetta etenkin kahden ensimmäisen vuoden aikana (ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset)), [81, 82]. Diabeetikon hoitotasapainon seurantaa tulee jatkaa leikkauksen jälkeen. Liikunta: Säännöllinen liikunta on oleellinen osa hoitoa erityisesti tyypin 2 diabeteksessa. * Lääkkeillä ei voida korvata liikunnan vaikutusta. * Liikunta lisää insuliiniherkkyyttä, pienentää plasman paastoglukoosipitoisuutta ja alentaa verenpainetta. lääkityksen tulee sallia liikunnan harrastaminen ongelmitta. Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta. Tupakointi: Tupakoinnin lopettaminen on osa diabeteksen hoitoa (ks. Käypä hoito -suositus Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot). Alkoholinkäyttö: Alkoholinkäytön tarkastelu kokonaisuuden kannalta on tarpeen (ks. Käypä hoito -suositus Alkoholiongelmaisen hoito), koska * alkoholi sisältää merkittävästi energiaa * alkoholinkäyttö altistaa hypoglykemialle ja voi komplisoida insuliinihoidon toteuttamista * runsas alkoholinkäyttö nostaa verenpainetta. Diabeteksen alkuhoidon erityispiirteitä Arvioidaan insuliinipuutoksen mahdollisuus: Huomioidaan voimakkaat oireet, erityisesti laihtuminen. Testataan ketoaineiden esiintyminen * potilailta, joilla on voimakkaat oireet, merkittävä laihtuminen tai plasman glukoositaso yli 20 mmol/l diagnoosivaiheessa * ensisijaisesti veressä (pikamittarilla kapillaarinäytteestä tai laskimoverinäytteestä) ja toissijaisesti virtsassa. * Ketoaineita syntyy myös paastotilanteessa ilman diabetesta kun rasvaa poltetaan. Etenkin yöpaaston jälkeen virtsaan erittyy ketoaineita eikä tuloksen tulkinta ole yksiselitteistä. Jos alle 16-vuotiaalla epäillään diabetesta, hänet pitää lähettää lastentautien yksikön päivystykseen. Suuri HbA 1c -pitoisuus viittaa pitkään kestäneeseen tautiin ja lisääntyneeseen insuliiniresistenssiin ja insuliinin tarpeeseen. Hyperglykemian korjautuessa insuliinin tarve vähenee huomattavasti. * Joskus jopa tyypin 1 diabeetikko tulee toimeen jonkin aikaa ilman insuliinia (remissiovaihe). * Hypoglykemian riskin vuoksi plasmanglukoosin omaseuranta on erittäin tärkeää. * Hypoglykemia hoidon alkuvaiheessa Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
11 Taulukko 3. Diabeetikon arviokäynnin sisältö 3 6 kuukauden välein Vuosittain 1 3 vuoden välein omahoidon toteutuminen ja ongelmat, hoitoväsymys kreatiniinipitoisuus, laskennallinen glomerulusten suodatusnopeus (egfr) ALAT HbA 1c mikroalbuminuria lipidit hypoglykemiat (glukoositaso, jolla oireita), ketoasidoosit jalkojen kunto silmänpohjakuvaus paino, liikunta, elintavat hampaat aikuisilla EKG ja fyysisen suorituskyvyn muutokset pistospaikat verenpaineen mittaus ja sykkeen tunnustelu jalkojen tutkiminen (riskijalat) PVK P-K ja Na verenpainelääkitystä käyttäviltä ajoterveys Seuraavat tutkimukset otetaan tarvittaessa: TSH, jos potilaalla on hypoglykemioita tai 5 vuoden välein; keliakiavastaaineet diagnoosivaiheessa kaikilta T1- diabeetikoilta ja seuranta 5 vuoden välein 20. ikävuoteen asti ja myös myöhemmin, jos potilaalla on keliakiaan sopivia vatsa-oireita tai anemia; B12-vitamiinipitoisuus 3 5 vuoden välein metformiinia käyttäviltä aikuisilta. voi komplisoida hoitoa psyykkisen trauman kautta hyvin pitkään. * Helppo yhteys diabeteshoitajaan on tärkeä. * Insuliinihoito voidaan turvallisesti aloittaa polikliinisesti, jos hoidosta vastaa siihen perehtynyt yksikkö. Seuranta Hyvässä hoitotasapainossa olevia diabeetikoita tulee seurata 3 6 kuukauden välein vähintään HbA 1c -mittauksin. Lievää diabetesta sairastavalle voisi riittää seuranta 6 12 kuukauden välein. Seurantakäynnit sovitaan yksilöllisesti siten, että otetaan huomioon muun muassa diabeteksen kesto ja potilaan ikä. Ellei hoitotasapainoa ole vielä saavutettu, suositellaan seurantaa 2 4 kuukauden välein tai tarvittaessa vielä tiheämmin. Kerran vuodessa tulee tehdä kattavampi tarkastus. Diabeettisen retinopatian ja nefropatian sekä raskausdiabeteksen hoidosta on annettu tarkemmat ohjeet omissa Käypä hoito -suosituksissaan. Alkukartoitus Alkukartoituksen sisältö kuvataan sähköisessä tausta-aineistossa. Arviokäynti (lääkäri tai diabeteksen hoitoon perehtynyt hoitaja) Hoitoa tulee arvioida 3 6 kuukauden välein yksilöllisesti taulukossa 3 kuvatulla tavalla. Jos todetaan merkkejä elinkomplikaatioista tai ongelmista, käyntien välejä tulee tihentää yksilöllisesti. Silmänpohjakuvaus Silmänpohjakuvaus tehdään tilanteen mukaan 1 3 vuoden välein. Ks. Käypä hoito -suositus Diabeettinen retinopatia ja tämän suosituksen kohta Retinopatia. Hoidonohjaus Hoidonohjauksen tavoitteena on ylläpitää ja parantaa elämänlaatua sekä estää diabeteksen akuutteja komplikaatioita ja lisäsairauksia [83]. Päävastuu hoidosta on diabeetikolla itsellään. 11
12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 Hoidon onnistumiseksi diabeetikolla täytyy olla riittävästi tietoja, taitoja ja halua hoitaa itseään. On tärkeää, että potilas tuntee sairautensa ja osallistuu aktiivisesti hoitoonsa [84] (ks. IDF:n internetsivut Hyvin ohjatulla potilaalla on tavallista paremmat mahdollisuudet löytää keinoja tautinsa hallitsemiseen, mikä parantanee elämänlaatua ja hoitotuloksia erityisesti glukoositasapainon osalta sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeteksessa [85] C. Päävastuu hoidonohjauksesta on diabeteshoitajalla ja lääkärillä. Moniammatillista yhteistyötä (jalkaterapeutti, ravitsemusterapeutti, sosiaalityöntekijä, psykologi, psykiatri tai psykiatrinen sairaanhoitaja) suositellaan. Ryhmäohjaus sopii osaksi hoitoa. Sen etuna ovat vertaistuki ja monen asiantuntijan työpanoksen kohdistaminen usealle potilaalle yhtäaikaisesti. Ryhmäohjaus on yksilöohjausta tehokkaampaa hoitotasapainon ja elämänlaadun kannalta [86 89]. Se ei kuitenkaan korvaa yksilökohtaista ohjausta. Sairauden toteamisvaihe Sairauden toteamisvaihe on hoidonohjauksen kannalta tärkeä. Pysyvän vakavan sairauden toteaminen saa usein aikaan psyykkisen reaktion, joka vaihtelee sokista masennukseen. Alkuvaiheen ohjauksessa annetaan vain diabeteksen hoidossa tarvittavat välttämättömät perustiedot ja -taidot. Jatko-ohjaus Ohjaus on parhaimmillaan potilaslähtöistä, suunnitelmallista ja jatkuvaa. Hoito suunnitellaan yksilöllisesti. Potilaslähtöinen hoidonohjaus parantaa glukoositasapainoa, psykososiaalisia tekijöitä ja elämänlaatua [90]. Hoidonohjauksen toteutuksesta on lisätietoa sähköisessä tausta-aineistossa. Plasmanglukoosin omamittaukset Omamittaukset ovat diabeetikoille tärkeitä plasman glukoosipitoisuuden vaihtelun arvioimiseksi. Omamittausten tarve vaihtelee muun muassa hoitomuodon, diabeteksen tasapainon, päivärytmin ja potilaan oman valmiuden mukaan. Omamittausten tarve, ajankohta ja numeeriset tavoitteet määritetään yksilöllisesti yhdessä potilaan kanssa. Ateriaparimittausten (ennen ateriaa ja 2 tuntia aterian jälkeen), nukkumaan mennessä ja aamulla heräämisen jälkeen tehtyjen mittausten tavoitteena on saada käsitys diabeetikon plasmanglukoosiarvojen vaihtelusta vuorokauden aikana [91]. Jos potilas käyttää hypoglykemialle altistavaa lääkitystä, plasman glukoosipitoisuus tulee tarkistaa hypoglykemiaa epäiltäessä ennen ajoneuvolla ajamista vastuullista tai riskialtista tehtävää hoidettaessa poikkeavan fyysisen rasituksen yhteydessä. Omaseurannan tavoitearvot ja mittaustarve on syytä arvioida uudelleen lääkemuutosten yhteydessä elinolojen muuttuessa (esim. työnkuvan muutos) akuutin sairauden yhteydessä lääketieteellisten toimenpiteiden (esim. leikkaukset) yhteydessä glukoosiaineenvaihduntaan vaikuttavien lääkkeiden väliaikaisen käytön (erityisesti kortisonihoito) yhteydessä raskauden ja imetyksen aikana. Omaseurannasta ei ole lisähyötyä, jos potilas on sairastanut diabetesta yli vuoden, hänen HbA 1c -arvonsa on tavoitteen mukainen eikä hän käytä hypoglykemioille altistavia lääkkeitä [92]. Jatkuva glukoosinseuranta (CGM) Jatkuvaan glukoosinseurantaan tarkoitetut laitteet mittaavat soluvälitilan glukoosipitoisuutta 10 sekunnin välein glukoosioksidaasientsyymin välityksellä. Ihon alle laitettavan sensorin mittausjakso on 3 6 vuorokautta. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
13 Laite kalibroidaan potilaan omamittauksilla, jotka joko syötetään laitteeseen tai siirtyvät siihen automattisesti, ja se vaatii glukoosimittauksen vähintään kahdesti vuorokaudessa. Seurannasta saadaan suurin hyöty, jos laitteeseen syötetään tieto aterioiden hiilihydraattimääristä, otetuista insuliiniannoksista ja liikunnasta. Käytössä on kahdenlaisia laitteita. Molemmat laitteet tallentavat mittaustulokset muistiin, ja niiden tuloksia voidaan tarkastella mittausjakson päätyttyä. Toisella laitteella mittaustuloksia voidaan tarkastella myös reaaliaikaisesti koko mittausjakson ajan. Reaaliaikaiseen laitteeseen voi säätää hälytyksiä, jotka ilmoittavat esimerkiksi liian pienestä, liian suuresta, nopeasti suurenevasta tai nopeasti pienenevästä glukoosipitoisuudesta. Glukoosinseurantalaitteen lukema poikkeaa verenglukoosimittarin antamasta plasman glukoosiarvosta eri tutkimuksissa % [93]. Kun verensokeri muuttuu nopeasti, poikkeama suurenee. Hypoglykemiassa poikkeama voi olla jopa 38 %. Jatkuvaa glukoosinseurantaa käytetään hoidon apuvälineenä lyhyen jakson ajan (3 6 vrk) tai pitkäaikaisessa käytössä kuukausien tai vuosien ajan. Pitkäaikaisessa käytössä jatkuva reaaliaikainen glukoosinseuranta on yleensä yhdistetty insuliinipumppuun. Pitkäaikainen käyttö on harvinaista, koska sen kustannukset ovat suuret. Pitkäaikaisen käytön aiheita ovat vakavien hypoglykemioiden esiintyminen hoitomuutoksista huolimatta ja hypoglykemiaoireiden puuttuminen. Lyhytaikaisen käytön aiheita ovat yöaikaisen veren glukoosipitoisuuden vaihtelun selvittäminen oireettomat hypoglykemiat tai hypoglykemian pelko yöhypoglykemioiden selvittäminen HbA 1c :n ja omamittausten epäsuhta diabeteksen hoito raskauden aikana tai siinä vaiheessa, kun raskautta suunnitellaan huono hoitotasapaino ja vaihtelevat verenglukoosiarvot runsaasti liikuntaa harrastavan diabeetikon insuliinihoidon optimointi hoitomotivaation lisääminen nuorella, joka ei mittaa veren glukoosiarvojaan. Jatkuvaa glukoosinseurantaa voidaan käyttää myös säännöllisesti 1 2 kertaa vuodessa tai ennen vastaanottokäyntiä hoidon arvioinnissa. Vuonna 2008 Stakesin glukoosisensoroinnin HALO-arviointitutkimuksessa todettiin, että jatkuvatoiminen glukoosiseurantalaitteen käyttö pienentää diabeetikkojen keskimääräistä HbA 1C -pitoisuutta merkitsevästi kahdessa tutkimuksessa seitsemästä [94]. Reaaliaikaisella näytöllä varustettu laite paransi merkitsevästi HbA 1C -pitoisuutta potilaiden omahoidon tukena kolmessa tutkimuksessa kuudesta, kun tuloksia verrattiin tehostettuun verensokerin omaseurantaan. Hypoglykemioihin tai elämänlaatuun laitteen käytöllä ei ollut vaikutusta. Tutkimukset olivat pieniä ja lyhytkestoisia. Ruokavalio Diabeetikoille suositellaan pääpiirteiltään samanlaista ruokavaliota kuin muullekin väestölle. Tällainen ruokavalio sisältää mahdollisimman vähän ravitsemuksellisesti vähäarvoisia, sokeria ja valkoista viljaa sisältäviä ruokia ja juomia niukasti kovaa rasvaa (tyydyttynyttä ja transrasvaa) ja kohtuullisesti pehmeää rasvaa vähän suolaa, runsaasti kuitua ja enintään kohtuullisesti alkoholia. Tyypin 1 diabeetikoilla korostuu ruoan, liikunnan ja insuliinin yhteen sovittaminen. Tyypin 2 diabeetikoilla keskeistä on painonhallinta. Valtimosairauksien riskiin vaikuttavat ravintotekijät, erityisesti ruokavalion rasvan laatu, on syytä huomioida kaikkien diabee- 13
14 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 tikoiden ruokavaliohoidossa. Kaikkien diabetekseen sairastuneiden tulee saada asiantuntevaa ravitsemusohjausta sairauden toteamisvaiheessa ja aina tarvittaessa hoitopaikasta riippumatta. Ravitsemushoidon tavoitteet sovitaan yksilöllisesti yhdessä diabeetikon tai hänen perheensä kanssa. Tavoitteista sovittaessa otetaan huomioon diabeetikon aikaisemmat ruokatottumukset, ikä, muut sairaudet ja psykososiaalinen tilanne. Ravitsemusterapeutin antamaa ohjausta suositellaan seuraavissa tilanteissa. Ks. taulukko 7 Diabeetikon ruokavaliosuosituksesta Diabeetikon_ruokavaliosuositus_2008. pdf. Tehostettu ruokavaliohoito voi pienentää HbA 1c -pitoisuutta sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeetikoilla noin 1 prosenttiyksikön verran [95]. Kunkin diabeetikon ateriarytmi on yksilöllinen, ja se tulisi huomioida lääkehoidon valinnassa. Aterioiden lukumäärästä ei voida antaa yleispätevää suositusta, mutta kohtalaisen säännöllinen ateriarytmi (aterioiden määrä ja ajoitus suunnilleen samanlainen päivästä toiseen) helpottaa hoidon toteutusta kaikilla diabeetikoilla ja tukee myös painonhallintaa. Diabeetikon ikääntyessä tai silloin, kun diabetes todetaan hyvin iäkkäällä, ravitsemuksellisesti riittävän ja monipuolisen ruokavalion turvaaminen on erityisen tärkeää: Ruokavalion tavoitteissa joustetaan tarpeen mukaan ja niistä sovitaan yksilöllisesti. Ikääntyneillä vajaaravitsemus on yleistä ja se voi heikentää toimintakykyä merkittävästi. Säännöllinen painonseuranta ja tahattomaan laihtumiseen puuttuminen on tärkeää. Diabeetikolle suositeltava ruokavalio (ks. Diabeetikon ruokavaliosuositus 2008) mahdollistaa varsin väljästi yksilöllisen ruokavalion koostumuksen energiaravintoaineiden jakauman suhteen. Suositus pohjautuu eurooppalaiseen näyttöön perustuvaan suositukseen [96, 97]. Ruokavalion käytännön toteutus esitetään Diabeetikon ruokavaliosuositus 2008 taulukossa 2. Energia Kun ruokavalio koostetaan yleisten suositusten mukaisesti, energiaravintoaineiden prosenttiosuuksia ei tarvitse erityisesti tarkkailla. Energiansaanti tulee suhteuttaa kulutukseen, jotta normaalipainoa voidaan pitää yllä tai se saavutetaan. Laihdutettaessa keskeistä on kokonaisenergian saannin vähentäminen [98]. Pitkällä aikavälillä energiaravintoaineiden suhteilla ei näytä olevan vaikutusta laihtumistulokseen. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset). Aterioiden kokoaminen lautasmallin mukaisesti on helppo tapa arvioida sopiva ruokamäärä, ks. Valtion ravitsemusneuvottelukunnan internetsivut Proteiini Proteiinin osuuden tulisi olla noin viidennes kokonaisenergian saannista: Jos potilaalla on lisäsairautena nefropatia (proteinuria tai lievä munuaisten vajaatoiminta), suositus on 0,8 1,0 g proteiinia/kg. Jos taas potilaalla on vähintään kohtalainen munuaisten vajaatoiminta (GFR ml/min/1,73 m 2 ), suositus on 0,6 0,8 g proteiinia/kg [97]. Ks. Suomalaiset munuaispotilaiden ravitsemussuositukset Rasva Rasvan osuuden tulisi olla noin kolmasosa kokonaisenergian saannista. Syödystä rasvasta kaksi kolmasosaa tulisi olla pehmeää (tyydyttymätöntä) ja korkeintaan yksi kolmasosa kovaa (tyydyttyneitä tai transrasvoja). Vieläkin pienempi tyydyttyneen eli kovan rasvan osuus (alle 7 %) kokonais- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
15 energian saannista voi olla eduksi, jos LDL-kolesterolin pitoisuus on suurentunut. Ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat. Tyydyttyneen rasvan korvaaminen tyydyttymättömällä pienentää valtimotautien riskiä. Ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat. On viitteitä siitä, että tyydyttyneen rasvan korvaaminen kertatyydyttymättömällä rasvalla on edullista glukoosiaineenvaihdunnan kannalta, sillä se parantaa insuliiniherkkyyttä [99, 100]. Ylipainoisilla diabeetikoilla rasvan käytön vähentäminen voi edistää laihtumista [101]. Käytännössä kannattaa karsia kovaa piilorasvaa, jota saadaan juustoista, rasvaisista maito- ja lihavalmisteista ja leivonnaisista. Rasvaa ei pidä korvata huonolaatuisilla hiilihydraateilla. Ei ole tarpeen pyrkiä erityisen vähärasvaiseen (< 25 % energiansaannista) ruokavalioon, koska siinä pehmeän rasvan saanti jää usein liian pieneksi ja lipidivaikutukset ovat epäedulliset. Hiilihydraatit Hiilihydraattien osuuden tulisi olla noin puolet kokonaisenergian saannista, ja niitä tulisi saada pääasiassa kuitupitoisista lähteistä (täysjyväviljavalmisteet, hedelmät, marjat, kasvikset). Sokerin osuuden ei pidä olla yli 10 % energian saannista (enintään 50 g/vrk). Huonosta glukoositasapainosta tai ylipainosta kärsivien on syytä käyttää suosituksessa mainittua vähemmän sokeria. Myös muiden vähäkuituisten ja ravitsemuksellisesti vähäarvoisten hiilihydraattien (kuten valkoinen vilja) käytön rajoittaminen saattaa olla hyödyksi [102, 103]. Sokerin ja valkoisen viljan käytön rajoittaminen voi myös olla eduksi, jos veren triglyseridipitoisuus on suurentunut tai HDL-kolesterolipitoisuus on pieni. Mahdollisista virvoitusjuomista on suositeltavaa valita keinomakeutettuja vaihtoehtoja. Keinotekoiset makeutusaineet ovat kohtuullisesti käytettynä turvallisia [104]. Tavanomaisilla elintarvikkeiden käyttömäärillä niiden saanti ei kasva liian suureksi. Ruokien plasman glukoosipitoisuuden suurentamiskyvyn (ns. glykeeminen indeksi GI) huomioimisesta saattaa olla pientä lisähyötyä suhteessa hoitotasapainoon [105, 106] B. Ruokavaliossa pieni GI näyttää pienentävän HbA 1c -pitoisuutta ja glykoituneiden proteiinien määrää diabeetikoilla, joilla hoitotasapaino ei ole optimaalinen, verrattuna ruokavalioon, jossa glykeeminen indeksi on suuri. Pienen GI:n ruokien suosimisesta voi olla etua laihtumistuloksen ylläpitämisessä laihtumisvaiheen jälkeen [107]. Jos ruokavalinnat tehdään yleisten suositusten mukaan, myös ruokavalion GI on suositellulla tasolla [58]. Vähähiilihydraattiselle ruokavaliolle ei ole yksiselitteistä määritelmää, ja tutkimuksissa ruokavalioiden hiilihydraattimäärä on vaihdellut [102]. Vähähiilihydraattisen ruokavalion (hiilihydraatteja alle 40 % energiansaannista) pitkän ajan terveysvaikutuksista on melko vähän tietoa. Laihtumistulokset eivät eroa kahden vuoden seurannassa vähähiilihydraattisen ja kohtuurasvaisen ruokavalion välillä lihavilla tai vuoden seurannassa lihavilla tyypin 2 diabeetikoilla [105, 106] B, [98]. Kun ruokavaliosta karsitaan huonolaatuisia hiilihydraatteja mutta tyydyttyneen rasvan määrää ei lisätä, ruokavalion laatu paranee. Suositeltava tapa vähentää hiilihydraatteja on välttää ravitsemuksellisesti vähäarvoisia, sokeria ja valkoista viljaa sisältäviä ruokia ja juomia. Kasvisten, hedelmien, marjojen tai täysjyväviljatuotteiden määrää ei yleensä ole syytä rajoittaa. Nämä ruokavalion hyvät hiilihydraattilähteet ovat myös kuidun ja useiden vitamiinien ja kivennäisaineiden lähteitä. 15
16 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 Tiukkaa hiilihydraattirajoitusta (ns. ketogeenistä ruokavaliota) ei suositella diabeetikolle [96]. Joissakin väestötutkimuksissa niukasti hiilihydraatteja ja runsaasti eläinkunnan proteiinia sisältävään ruokavalioon on liittynyt suurentunut kuoleman riski [ ]. Runsas punaisen lihan ja erityisesti prosessoitujen lihavalmisteiden käyttö on liitetty muun muassa suurentuneeseen paksu- ja peräsuolisyövän samoin kuin eturauhassyövän riskiin [112]. Välimeren ja Itämeren ruokavaliot Niin sanottu Välimeren ruokavalio on yksi tapa toteuttaa diabeetikolle suositeltua ruokavaliota. Välimeren ruokavaliolla tarkoitetaan perinteistä runsaasti vihanneksia, palkokasveja ja hedelmiä, kalaa, oliiviöljyä, pähkinöitä ja täysjyväviljatuotteita sekä niukasti lihaa, sokeria ja valkoista viljaa sisältävää ruokavaliota. Välimeren ruokavalio on laihdutustutkimuksissa ollut vähintään yhtä tehokas kuin vähärasvainen tai vähähiilihydraattinen ruokavalio [113]. Välimeren ruokavalio saattaa parantaa diabeteksen hoitotasapainoa, mutta näyttöä asiasta on toistaiseksi vähän [102]. Välimeren ruokavaliota voi suomalaisessa ruokakulttuurissa soveltaa käyttämällä niin sanottua Itämeren ruokavaliota, jossa ruokavalion perustana ovat marjat, kasvikset, kala, rypsiöljy ja ruisleipä [114]. Ruoan ja lääkityksen yhteensovittaminen Insuliinihoidon suunnittelun lähtökohtana on diabeetikon ateria- ja päivärytmi. Insuliinihoidon ja ruoan onnistunut yhteensovittaminen edellyttää taitoa arvioida hiilihydraattimäärää. Ateriainsuliiniannos määritetään aterian sisältämien hiilihydraattien mukaan siten, että samalla huomioidaan fyysinen rasitus. Tyypin 2 diabeetikoilla ateriainsuliinia voidaan vaihtoehtoisesti käyttää myös vakioannoksina tai pienellä vaihteluvälillä tiettyä ateriaa kohti, jos aterioiden hiilihydraattisisältö pysyy varsin samanlaisena päivästä toiseen. Esimerkkejä ruokien hiilihydraattimääristä on esitetty liiton internetsivuilla Tehostettu ruokavalio-ohjaus insuliiniannosten mukauttamiseksi aterioiden hiilihydraattimääriin näyttää parantavan HbA 1c - pitoisuutta ja elämänlaatua tyypin 1 diabeetikoilla ilman että hypoglykemioiden riski suurenee [95]. Muu lääkehoito Metformiini, pioglitatsoni, gliptiinit, GLP- 1-analogit ja SGLT-2:n estäjät eivät aiheuta muutoksia ateriarytmiin tai ruoan määrään. Insuliinin eritystä lisääviä lääkkeitä (esim. sulfonyyliureat) käytettäessä suositellaan hiilihydraattien jakamista päivän mittaan tasaisesti. Glinidejä käytettäessä lääkeannoksen muuttaminen aterian hiilihydraattimäärän mukaan saattaa olla hyödyksi. Alkoholinkäyttö Suurkulutus on hyvä tunnistaa (ks. Käypä hoito -suositus Alkoholiongelmaisen hoito, kohta Riskirajat). Alkoholi saattaa altistaa hypoglykemialle (ks. Käypä hoito -suositus Alkoholiongelmaisen hoito, taulukko 1 Alkoholin tärkeimmät metaboliset vaikutukset). Alkoholijuomat sisältävät paljon energiaa, joten ne voivat olla painonhallinnassa keskeinen ongelma. Humalatila voi estää hypoglykemian tunnistamista, ja toisaalta hypoglykemia saatetaan tulkita humalatilaksi. Alkoholin kohtuukäyttö (naisilla yksi ja miehillä kaksi ravintola-annosta päivässä) on sallittua, mutta ohjauksessa on kerrottava alkoholin vaikutuksista. Liikunta Säännöllinen liikunta parantaa glukoositasapainoa tyypin 2 diabeetikoilla [115]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
17 Ohjeet liikuntaa harrastavalle diabeetikolle esitetään sähköisessä tausta-aineistossa. Ks. Käypä hoito-suositus Liikunta. Hyperglykemian hoito Hyperglykemian hoidon tavoitteena on ehkäistä akuutteja ja kroonisia komplikaatioita. Jako diabeteksen alaryhmiin on sen verran epätarkka, ettei sitä voida pitää hoidon valinnan ainoana perustana. Diabeteksen luonne saattaa muuttua taudin edetessä (kuva 1). Tämän vuoksi WHO on ehdottanut hoidon perustaksi jakoa kolmeen alaryhmään: 1) Insuliinihoitoa ei tarvita (NIR) 2) Insuliinia tarvitaan hyvän hoitotasapainon saavuttamiseksi (IRC). 3) Insuliinihoidon tarve on ehdoton (IRS) (kuva 1). Tyypin 1 diabeteksessa hyperglykemia hoidetaan insuliinilla. Elintapamuutokset ovat hyperglykemian hoidon kulmakivi tyypin 2 diabeteksessa. Elintapamuutosten lisäksi metformiinilääkitys suositellaan aloitettavaksi diabeteksen diagnoosivaiheessa, ellei kyseessä ole tyypin 1 diabetes [116] A. Glykeemisen tasapainon parantaminen estää sekä mikro- että makrovaskulaarikomplikaatioiden ilmaantumista keskimäärin 6,5 10 vuoden seurannassa [ ]. Diabeteksen varhaisvaiheessa hyperglykemian tehokas hoito saattaa vähentää sydänja verisuonitauteihin sairastumista pitkällä aikavälillä [ ] C. Pitkään tyypin 2 diabetesta sairastaneilla hyperglykemian tehokas hoito, jonka pyrkimyksenä on lähes normaali HbA 1c, ei vähennä sydän- ja verisuonitautien ilmaantuvuutta [ ] A. Hoito räätälöidään yksilöllisesti potilaan elämäntilanteeseen sopivaksi. Hypoglykemiaa aiheuttavien lääkkeiden (insuliini, sulfonyyliureat, glinidit) annoksiin on kiinnitettävä erityistä huomiota. Hyperglykemian hoidon valinta esitetään interaktiivisessa hoitokaaviossa. Ks. suosituksen sähköinen versio lääkkeet lääkkeiden annokset, käyttöaiheet ja yleisimmät haittavaikutukset esitetään taulukossa 4. Metformiini Metformiinia käsitellään tarkemmin sähköisessä tausta-aineistossa. Metformiinia suositellaan tyypin 2 diabeteksen ensimmäiseksi lääkkeeksi [126] B ja aloitettavaksi diagnoosivaiheessa. Myös ylipainoiset tyypin 1 diabeetikot saattavat hyötyä metformiinista. Metformiini vaikuttaa pääasiassa siten, että se vähentää maksan glukoosintuotantoa. Metformiini yksinään tai yhdistettynä DPP- 4:n estäjiin, GLP-1-analogeihin, glitatsoniin tai SGLT-2:n estäjään ei aiheuta hypoglykemiaa. Metformiinihoitoon ei indikaatioiden mukaisessa käytössä liity suurentunutta maitohappoasidoosin riskiä verrattuna mihin tahansa muuhun diabeteksen lääkehoitoon [127]. Metformiini ei metaboloidu elimistössä. Lääke ei ole nefrotoksinen, mutta munaisten vajaatoiminnassa, hypoksemiassa tai runsaan alkohoholinkäytön yhteydessä sen kertyminen elimistöön voi altistaa laktaattiasidoosille. Erityisesti tulee huomioida vanhukset, sydämen vajaatoimintaa sairastavat henkilöt, alkoholin suurkuluttajat ja kuivumiselle altistavat tilanteet Metformiini poistuu lähinnä munuaisten kautta, ja se on valmisteyhteenvedon mukaan vasta-aiheinen munuaisten merkittävässä vajaatoiminnassa (egfr < 60 ml/ min/1,73 m 2 ), joskin sitä voidaan käyttää egfr-tasoilla ml/min/1,73 m 2, jos annosta pienennetään. Metformiinin yleisimpiä haittavaikutuksia ovat gastrointestinaaliset oireet, jotka liittyvät hoidon aloitukseen ja ovat useimmiten tilapäisiä. * Gastrointestinaalisia haittavaikutuksia voidaan minimoida ottamalla metformiini aterioiden jälkeen. 17
18 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 4. lääkkeiden ominaisuuksia. Lääkeryhmä Lääke Päiväannos (mg) Ottokertoja Käyttöaihe Yleisimmät haittavaikutukset Biguanidit Metformiini ensisijaislääke hyperglykemian hoitoon Gliptiinit Sitagliptiini hyperglykemian hoito Vildaglipitiini hyperglykemian hoito Saksagliptiini 2,5 5 1 hyperglykemian hoito Linagliptiini 5 1 hyperglykemian hoito Sulfonyyliureat Glibenklamidi 3,5 10,5 2 hyperglykemian hoito Glimepiridi hyperglykemian hoito Glipitsidi 2, hyperglykemian hoito Glinidit Repaglinidi 0,5 16 ateriat aterian jälkeisen hyperglykemian hoito Nateglinidi ateriat aterian jälkeisen hyperglykemian hoito GLP-1-analogit Liraglutidi 0,6 1,8 1 hyperglykemian hoito ylipainoisella diabeetikolla Eksenatidi 5 10 µg 2 hyperglykemian hoito ylipainoisella diabeetikolla vatsavaivat, pahoinvointi päänsärky pahoinvointi pahoinvointi pahoinvointi hypoglykemia hypoglykemia hypoglykemia hypoglykemia hypoglykemia alkuvaiheen pahoinvointi alkuvaiheen pahoinvointi Eksenatide (pitkävaikutteinen) 2 mg kerran viikossa hyperglykemian hoito ylipainoisella diabeetikolla alkuvaiheen pahoinvointi Liksisenatidi µg 1 aterian jälkeisen hyperglykemian hoito SGLT-2:n estäjät Dapagliflotsiini 10 mg 1 hyperglykemian hoito Glitatsonit Pioglitatsoni hyperglykemian hoito alkuvaiheen pahoinvointi genitaali- ja virtsainfektiot turvotus, painonnousu 18 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
19 Metformiini saattaa vähentää B 12 -vitamiinin imeytymistä ravinnosta. DPP-4:n estäjät eli gliptiinit Gliptiinit suurentavat elimistön tuottaman GLP-1:n pitoisuutta estämällä sitä luonnollisesti hajottavaa entsyymiä (DPP-4). Suomessa ovat käytössä linagliptiini, saksagliptiini, sitagliptiini ja vildagliptiini. Gliptiinit parantavat glukoosiriippuvaista insuliinineritystä eli sopivat aterianjälkeisen hyperglykemian hoitoon. Gliptiinit ovat tehokkaita ja turvallisia, eikä niiden käyttöön liity hypoglykemian riskiä. Gliptiinit sopivat yhdistettäviksi kaikkien oraalisten diabeteslääkkeiden kanssa. Linagliptiiniannosta ei tarvitse säätää munuaisten tai maksan vajaatoiminnassa. Saksagliptiiniä, sitagliptiiniä ja vildagliptiiniä voidaan käyttää pienennetyllä annoksella myös munuaisten vajaatoiminnassa. Sulfonyyliureat Sulfonyyliureat salpaavat haiman beetasolujen kaliumkanavia, mikä aiheuttaa solukalvon depolarisaation ja saa aikaan insuliinia sisältävien varastojyvästen siirtymisen solukalvolle ja insuliinin vapautumisen verenkiertoon. Sulfonyyliureahoidon plasmanglukoosia vähentävä vaikutus ilmenee nopeasti ja usein jo aloituspäivänä. Sulfonyyliureat lisäävät insuliinineritystä veren glukoosipitoisuudesta riippumatta ja voivat siten aiheuttaa hypoglykemiaa ja painonnousua. Sulfonyyliureoita ei suositella käytettäväksi yksinään ensisijaislääkkeenä ilman erityistä syytä. Jos hoito on kestänyt pitkään eikä siihen ole liittynyt ongelmia, sitä ei tarvitse vaihtaa. Lisätietoa aiheesta on sähköisessä taustaaineistossa. Glinidit eli meglinitidit Glinidit salpaavat sulfonyyliureoiden tapaan haiman beetasolujen kaliumkanavia ja lisäävät siten insuliinineritystä. Suomessa ovat käytössä repaglinidi ja nateglinidi. Glinidit otetaan aterian yhteydessä. Glinidien vaikutus riippuu annoksesta. Glinidien glykeemisen tehon säilymisestä pitkäaikaisessa hoidossa ei ole näyttöä. Lyhytvaikutteisuudestaan huolimatta glinidit voivat aiheuttaa painonnousua ja hypoglykemiaa, ja niiden vaikutus saattaa kestää yli kolme tuntia. Insuliiniherkillä MODY-diabeetikoilla glinidi on lyhytvaikutteisuutensa vuoksi hyvä vaihtoehto. Lisätietoa aiheesta on sähköisessä taustaaineistossa. GLP-1-analogit GLP-1-analogit vaikuttavat GLP-1-reseptorin kautta, mutta niiden hajoaminen elimistössä on GLP-1-peptidiin verrattuna äärimmäisen hidasta eliminaatiolle kriittisten aminohappomuutosten takia. Suomessa ovat käytössä lyhytvaikutteiset eksenatidi ja liksisenatidi sekä pitkävaikutteiset eksenatidi ja liraglutidi. GLP-1-analogit parantavat glukoosiriippuvaista insuliinineritystä ja pienentävät suurentunutta glukagonipitoisuutta, joten ne sopivat aterianjälkeisen hyperglykemian hoitoon. Lyhytvaikutteisten GLP-1-analogien teho aterianjälkeiseen glukoositason pienenemiseen on voimakkaampi kuin pitkävaikutteisten. GLP-1-analogien hyötynä on painonlasku, joka noin kolmasosalla voi olla huomattava. GLP-1-analogien yleisin haittavaikutus on hoidon alkuun painottuva pahoinvointi, jota voidaan vähentää annoskoon asteittaisella nostamisella varsinaiseen hoitoannokseen ja pienentämällä metformiiniannosta. Lyhytvaikutteiset GLP-1-analogit aiheuttavat jonkin verran enemmän pahoinvointia kuin pitkävaikutteiset. GLP-1-analogit annostellaan vakioannoksina ihonalaisin pistoksin. GLP-1-analogien pitkäaikaisesta käytöstä ei ole vielä laajaa kokemusta. 19
20 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 20 SGLT-2:n estäjät Dapagliflotsiini on ensimmäinen Suomessa tyypin 2 diabeteksen hoitoon hyväksytty selektiivinen natriumglukoosikuljettajaproteiini 2:n (SGLT-2) estäjä. Ks. lisätietoa sähköisestä tausta-aineistosta. Dapagliflotsiini lisää glukoosin erittymistä virtsaan (keskimäärin 70 g/vrk, mikä vastaa 280 kcal/vrk:a). Dapagliflotsiini pienentää sekä paasto- että aterianjälkeistä glukoosipitoisuutta, eikä se yksinään käytettynä aiheuta hypoglykemiataipumusta. Dapagliflotsiini aiheuttaa painon laskua ja voi suurentaa LDL-kolesterolipitoisuutta. Dapagliflotsiinia voidaan käyttää monoterapiana tai yhdistettynä muihin glukoosipitoisuutta pienentäviin lääkkeisiin, myös insuliiniin (pois luettuna pioglitatsoni; yhteiskäyttöä GLP-1-analogien kanssa ei ole tutkittu). Dapagliflotsiini lisää virtsatie- ja genitaaliinfektioiden määrää Munuaisten vajaatoiminnassa (egfr < 60 ml/min/1,73 m 2 ) dapagliflotsiini on tehoton. Pitkäaikaista kokemusta dapagliflotsiinin käytöstä ei ole. Insuliiniherkisteet eli glitatsonit Insuliiniherkisteiden päävaikutus kohdistuu rasvasoluihin, ja ne herkistävät useita kudoksia insuliinin vaikutuksille. Plasman glukoosipitoisuutta pienentävä vaikutus ilmaantuu hitaasti, ja hoidon tehoa kannattaa arvioida 3 6 kuukauden päästä. Glitatsonit eivät aiheuta hypoglykemiaa Glitatsonit yleensä lisäävät elimistön nestemäärää. Nesteretentio ilmenee joskus nopeasti muutamassa päivässä. Glitatsonilääkitystä pitäisi välttää, jos epäillään sydämen vajaatoimintaa. Suomessa glitatsoneista on markkinoilla vain pioglitatsoni. Pioglitatsonihoidosta ei ole voitu osoittaa olevan kiistatonta hyötyä sydän- ja verisuonitapahtumien estossa, jos se aloitetaan jo vakavan sydänsairauden saaneille tyypin 2 diabeetikoille [128]. Glitatsoneihin on liitetty seuraavia haittavaikutuksia: painonnousu sydämen vajaatoiminnan paheneminen nesteretention paheneminen erityisesti yhteiskäytössä insuliinin kanssa luunmurtumariskin suureneminen naisilla anemia Basedowin taudin silmäoireyhtymän mahdollinen paheneminen hieman suurentunut virtsarakkosyövän riski makulaturvotus. Insuliinihoito Insuliinihoito on aiheellinen aina tyypin 1 diabeteksessa tyypin 2 diabeteksessa vaikeutuneen hyperglykemian hallinnassa tai potilailla, joilla esiintyy viitteitä insuliininpuutteesta. Insuliinihoito on aiheellinen jopa tilapäisenä ensilinjan hoitona, jos hyperglykemia aiheuttaa merkittäviä oireita tyypin 2 diabeteksessa. Insuliinintarpeen lisääntyminen voi olla väliaikaista, ja sen syynä voivat olla hyperglykemia tulehdus muu akuutti sairaus ruumiillinen tai henkinen stressi raskaus kortisonihoito (ks. kohta Erityistilanteita). Insuliinihoito voidaan toteuttaa perusinsuliinihoidolla, jossa pitkävaikutteista insuliinia (NPH-insuliinia tai pitkävaikutteista insuliinianalogia) otetaan 1 2 kertaa päivässä niin sanotulla iltainsuliinihoidolla, joka kuuluu perusinsuliinihoitomalleihin ateriainsuliinihoidolla, jossa pikavaikutteista insuliinianalogia otetaan aterioiden yhteydessä monipistoshoidolla eli perusinsuliinin ja ateriainsuliinin yhdistelmällä sekoiteinsuliinihoidolla aterioiden yhteydessä insuliinipumppuhoidolla. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
Tyypin 1 diabeetikon ruokavaliohoito käytännössä. Valtakunnallinen Diabetespäivä 17.11.2015 Arja Ojalammi Hyks
Tyypin 1 diabeetikon ruokavaliohoito käytännössä Valtakunnallinen Diabetespäivä 17.11.2015 Arja Ojalammi Hyks Viimeisin suomalainen diabeetikon ravitsemussuositus on vuodelta 2008, Diabetesliitto suositus
Diabetes. Taustaa. Näistä tyypin 1 diabetes on noin 30 000 suomalaisella. Sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabetes tulevat edelleen yleistymään.
Diabetes Taustaa Diabetes on muuttunut Suomessa puolessa vuosisadassa suhteellisen harvinaisesta sairaudesta todelliseksi kansansairaudeksi. Nykyisin n. 220 000 suomalaisella on diagnosoitu diabetes. Näistä
Itsehoito-opas 100/09 R 08.2009 ITSEHOITO-OPAS TYYPIN 2 DIABETES. siaa
Itsehoito-opas 100/09 R 08.2009 ITSEHOITO-OPAS TYYPIN 2 DIABETES siaa Arvoisa lukija Tämä itsehoito-opas on tarkoitettu sinulle, tyypin 2 diabeetikko. Kerromme sinulle lyhyesti tyypin 2 diabete ksesta