Source: https://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=en&Datum=2014&Sort=14&anz=266&pos=28
Timestamp: 2020-01-18 13:58:41
Document Index: 180889677

Matched Legal Cases: ['§ 12', '§ 12', '§ 12', '§ 21', '§ 82', '§ 217', '§ 24', '§ 24', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 92', '§ 368', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 75', 'Art 77', '§ 89', '§ 83', '§ 85', '§ 368', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 89', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 116']

BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 13.8.2014, B 6 KA 46/13 R
ECLI:DE:BSG:2014:130814UB6KA4613R0
Kassenzahnärztliche Vereinigung - Mängelgutachten - Zulässigkeit der Kostentragung durch den Vertragszahnarzt - Inzidentprüfung von Entscheidungen der Bundesschiedsämter - keine Prüfung der formellen Vorgaben für die Durchführung des Schiedsverfahrens vom Gericht - Prüfungsgegenstand ist allein die Wirksamkeit der festgesetzten Regelung
1. Die Beklagte war befugt, im Verhältnis zu der Klägerin durch Verwaltungsakt zu entscheiden, wer die Kosten des Gutachtens vom 17.12.2007 über die prothetischen Leistungen des zu 1 beigeladenen Zahnarztes trägt. Dass die KZÄV trotz des prinzipiellen Gleichordnungsverhältnisses zu den Kassen bei der Feststellung von Schadensregressen und der Durchführung von sachlich-rechnerischen Abrechnungsberichtigungen einer antragstellenden Kasse gegenüber durch Verwaltungsakt entscheidet, entspricht langjähriger Rechtsprechung des Senats. Maßgeblich ist insoweit, dass die KZÄV nach den bundesmantelvertraglichen Regelungen die allgemeine Vertragsinstanz ist, der (auch) die Feststellung obliegt, ob Vertragszahnärzte ihre vertragszahnärztlichen Pflichten verletzt und dadurch der betroffenen Krankenkasse des Versicherten einen Schaden verursacht haben (BSG SozR 3-5555 § 12 Nr 1 S 3; BSG SozR 3-5555 § 12 Nr 2 S 8; BSG SozR 3-5555 § 12 Nr 3 S 13, jeweils im Hinblick auf die Befugnis der KZÄV, Schadensersatzansprüche einer Vertragskasse gegen den Vertragszahnarzt wegen Verletzung von Pflichten aus dem EKV-Z durch Verwaltungsakt geltend zu machen). Die entsprechende Handlungsbefugnis der KZÄV bei einem Streit um sachlich-rechnerische Honorarberichtigungen hat der Senat ebenfalls bejaht (BSG SozR 4-5555 § 21 Nr 2 RdNr 16 ff). Die in diesem Zusammenhang angeführten Gründe tragen auch hier die Annahme einer Verwaltungsaktsbefugnis der Beklagten gegenüber der Klägerin. Namentlich ist zwar zu berücksichtigen, dass die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkassen und KZÄV einerseits und KZÄV und Vertragszahnarzt andererseits grundsätzlich getrennt sind. Gleichwohl geht es bei Anträgen der (Ersatz)kassen auf Erstattung der Gutachterkosten und bei den Bescheiden der KZÄV gegenüber dem Zahnarzt auf Zahlung der Gutachterkosten ähnlich wie bei Berichtigungsanträgen und -bescheiden der Sache nach um dieselbe Frage, ob nämlich eine bestimmte Versorgung mangelhaft war und der Zahnarzt dies verschuldet hat (vgl im Hinblick auf Berichtigungen: BSG, aaO RdNr 20). Diese Frage kann in beiden Rechtsbeziehungen nur einheitlich beantwortet werden, und Auslegung und Anwendung der maßgeblichen Vorschriften sind deshalb an dem Zweck auszurichten, eine solche einheitliche Entscheidung zu ermöglichen. Das wird verlässlich und rechtssicher dadurch erreicht, dass die KZÄV auf einen Antrag einer (Ersatz)kasse auf Erstattung der Gutachterkosten der antragstellenden (Ersatz)kasse wie dem Zahnarzt gegenüber durch Verwaltungsakt entscheidet.
(1.) Gemäß § 82 Abs 1 Satz 1 SGB V vereinbaren die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (seit dem 1.7.2008, zuvor mit den Bundesverbänden der Krankenkassen) in Bundesmantelverträgen den allgemeinen Inhalt der Gesamtverträge. Der EKV-Z stellt einen solchen Bundesmantelvertrag dar, der gemäß § 217f Abs 5 SGB V weiterhin gilt, obwohl der Abschluss noch mit den Bundesverbänden der Ersatzkassen erfolgte. Bei den Bundesmantelverträgen und damit dem EKV-Z handelt es sich um untergesetzliche Normsetzungsverträge (stRspr, vgl nur BSG SozR 4-5525 § 24 Nr 1 RdNr 15; BSGE 107, 230 = BSG SozR 4-5525 § 24 Nr 2, jeweils RdNr 20). Die Verträge haben normativen Charakter in dem Sinne, dass sie nicht nur die vertragschließenden Parteien binden, sondern auch gegenüber Dritten (Ärzte, Zahnärzte, Krankenkassen) unmittelbar rechtliche Außenwirkung enthalten (BSGE 81, 86, 89 = SozR 3-2500 § 87 Nr 18 S 84; BSGE 71, 42, 45 ff = SozR 3-2500 § 87 Nr 4 S 13 ff; BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 5 S 22 f; BSGE 78, 70, 75 = SozR 3-2500 § 92 Nr 6 S 39; BSGE 78, 191, 196 = SozR 3-2200 § 368i Nr 1 S 7) und für diese verbindlich sind.
Die Vertragsparteien, denen gegenüber der Schiedsspruch als Verwaltungsakt wirkt, können den Schiedsspruch mit der Anfechtungsklage angreifen. Dieser ist sodann (nur) daraufhin zu überprüfen, ob die grundlegenden verfahrensrechtlichen Anforderungen beachtet und in inhaltlicher Hinsicht die zwingenden rechtlichen Vorgaben eingehalten wurden. Mithin ist in formeller Hinsicht zu klären, ob das Schiedsamt den von ihm zugrunde gelegten Sachverhalt in einem fairen Verfahren unter Wahrung des rechtlichen Gehörs ermittelt hat und der Schiedsspruch die Gründe für das Entscheidungsergebnis wenigstens andeutungsweise erkennen lässt (stRspr etwa: BSGE 87, 199, 202 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S 5; BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr 41, jeweils RdNr 13). Die inhaltliche Kontrolle beschränkt sich darauf, ob der zugrunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob das Schiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, dh die maßgeblichen Rechtsmaßstäbe beachtet hat (hierzu zusammenfassend BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 20 S 131; BSGE 86, 126, 135, vgl auch 146 = SozR 3-2500 § 85 Nr 37 S 295, vgl auch S 308; BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr 3, jeweils RdNr 11). Nicht am Verfahren beteiligte Dritte, denen gegenüber der Schiedsspruch die Wirkung eines Normsetzungsvertrages entfaltet, können diesen hingegen nicht im Wege der Anfechtungsklage angreifen. In Betracht kommt hier allein eine inzidente Kontrolle, die sich jedoch auf die Vereinbarkeit der normativ wirkenden Teile des Vertrages mit höherrangigem Recht beschränkt (vgl nur BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 13 RdNr 26; BSG, Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 4/12 R - Juris RdNr 26; vgl auch BSG, Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 38/12 R - Juris RdNr 23, s auch RdNr 46, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen).
Insoweit ist die Rechtslage anders als im Zusammenhang mit der Prüfung des formell korrekten Zustandekommens von Bundesgesetzen. Hier prüft etwa das BVerfG auch im Rahmen einer Verfassungsbeschwerde (mittelbar) gegen eine vom Vermittlungsausschuss (Art 77 Abs 2 GG) in das Gesetzgebungsverfahren eingebrachte Norm, ob deren Fassung sich im Rahmen der zu vermittelnden und im Bundestag beratenen Gesetzgebungsvorhaben gehalten hat (BVerfGE 125, 104). Ähnlich gelagerte, die Gestaltung des Schiedsverfahrens nach § 89 SGB V betreffende Fragen können im Rahmen von Anfechtungsverfahren geklärt werden, im Interesse der Rechtssicherheit für alle von der Regelung Betroffenen aber auch nur dort. Das hat zur notwendigen, aber unvermeidbaren Konsequenz, dass der Rechtsschutz der am Schiedsverfahren nicht beteiligten Institutionen und Leistungserbringer auf die Prüfung der materiellen Rechtmäßigkeit der vom Schiedsamt festgesetzten Regelung begrenzt ist. Der Gesetzgeber darf davon ausgehen, dass die Beteiligten des Schiedsverfahrens - hier die (früheren) Spitzenverbände der Krankenkassen und die KZÄBV - bei der formellen Prüfung von Schiedssprüchen im Rahmen der laufenden Anfechtungsfrist die Interessen der von ihnen repräsentierten Körperschaften (Krankenkassen, KZÄV'en) im Blick haben. Nichts anderes gilt nach der Rechtsprechung des Senats auch für die obligatorischen Teile von Gesamtverträgen, die jeder gerichtlichen Überprüfung durch die von ihnen betroffenen Krankenkassen und Ärzte entzogen sind (BSGE 95, 141 = SozR 4-2500 § 83 Nr 2, RdNr 18; BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr 21, RdNr 11).
(3.) Der nur eingeschränkten formellen gerichtlichen Kontrolle von Entscheidungen der Schiedsämter im Rahmen von Inzidentprüfungen steht das Urteil des Senats vom 8.5.1996 zur Überprüfung von Entscheidungen des Bewertungsausschusses im Streitverfahren zwischen einem Vertragszahnarzt und der KZÄV nicht entgegen. In dieser Entscheidung (BSGE 78, 191 = SozR 3-2200 § 368i Nr 1) hat der Senat das seitens des Klägers gerügte Verfahren des Bewertungsausschusses (BewA) inzident geprüft. Insbesondere hat der Senat in diesem Zusammenhang untersucht, ob der einfache BewA anstelle des Erweiterten Bewertungsausschusses (EBewA) hätte tätig werden müssen, ob zumindest die unparteiischen Mitglieder sowie der unparteiische Vorsitzende nach einem vorherigen Scheitern der Beratung im BewA neu hätten bestellt werden müssen und ob die Beschlussfassung des EBewA deshalb fehlerhaft war, weil zwei Personen an den Beratungen teilgenommen hatten, die nicht Mitglied oder stellvertretendes Mitglied des EBewA waren. Dieser Prüfung lag - nicht näher angeführt - die Vorstellung zugrunde, die Beachtung aller formellen Vorgaben für die Beschlussfassung im Bewertungsausschuss sei im Vergütungsrechtsstreit zwischen Zahnarzt und KZÄV zu prüfen. Das ergibt sich mittelbar auch daraus, dass der Senat im Urteil vom 8.5.1996 auf die Entscheidung des 14a-Senats des BSG reagiert hat, der am 1.7.1992 dargelegt hatte, dass der einzelne Zahnarzt die Unwirksamkeit von Änderungen im EBMZ nicht durch Klage unmittelbar gegen den Bewertungsausschuss geltend machen könne (BSGE 71, 42 = SozR 3-2500 § 87 Nr 4).
Grundsätzlich könnte dieser Ansatz des Senats auch für die Inzidentprüfung von Entscheidungen des BSchA im Prozess zwischen einer Krankenkasse und einer KZÄV maßgeblich sein. Nach der Rechtsprechung des Senats haben auch die Entscheidungen des EBewA Doppelcharakter. Im Verhältnis zu den an der Normsetzung im BewA nicht beteiligten Personen und Institutionen sind sie als Rechtsnormen der Anfechtung entzogen (BSGE 71, 42, 51 = SozR 3-2500 § 87 Nr 4 S 18; BSGE 90, 61, 62 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 35 S 202), gegenüber den an der Normsetzung im BewA beteiligten Institutionen ergehen sie indes - wie die Entscheidungen des Schiedsamtes nach § 89 SGB V - als Verwaltungsakte (BSGE 90, 61, 63 = SozR 3-2500 § 87 Nr 35 S 202; BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, jeweils RdNr 20). In der in § 87 Abs 4 SGB V vorgesehenen Erweiterung des BewA um unparteiische Mitglieder und einen unparteiischen Vorsitzenden sieht der Senat ein in den Normsetzungsvorgang inkorporiertes Schiedsverfahren und bewertet daher die Entscheidungen des EBewA als schiedsamtsähnlich (BSGE 90, 61, 63 = SozR 3-2500 § 87 Nr 35 S 202 f; BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, jeweils RdNr 20; auch BSG, Beschluss vom 10.12.2008 - B 6 KA 37/08 B - Juris RdNr 10; BSGE 105, 243 = SozR 4-2500 § 116b Nr 2, jeweils RdNr 27). Sind die Entscheidungen des EBewA schiedsamtsähnlich und weisen sie dementsprechend ebenfalls eine Doppelnatur auf, muss der Prüfungsumfang im Rahmen gerichtlicher Verfahren folglich identisch sein. Die dem Urteil vom 8.5.1996 zugrunde liegende Konzeption einer (auch) formellen Prüfung der Beschlussfassung des Bewertungsausschusses im Vergütungsrechtsstreit ist jedoch überholt. Der Senat hält daran weder für die Kontrolle von Festsetzungen der Bewertungsausschüsse fest, noch überträgt er seinen Prüfungsansatz auf die Inzidentkontrolle von Schiedsamtsentscheidungen.