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Timestamp: 2019-09-15 17:04:58
Document Index: 315010306

Matched Legal Cases: ['§ 4', '§ 33', '§ 33', '§ 31', '§ 33', '§ 34', '§ 33', '§ 33', '§ 12', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 187', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 163', '§ 12']

BSG > 2006 > BSG, 24.05.2006 - B 3 KR 12/05 R - Rechtmäßigkeit einer Leistungsablehnung; Ansp...
Urt. v. 24.05.2006, Az.: B 3 KR 12/05 R
Krankenversicherung: Unabhängigkeit ist ein wichtiges Gut
Eine spastisch gelähmte Frau, die erheblich gehbehindert und praktisch blind ist, hat Anspruch darauf, dass ihre Krankenkasse (hier die City BKK) ein 2sitziges Elektrofahrzeug bezahlt, wenn dadurch ihr persönlicher Freiraum erheblich erweitert werden kann. Die Hilfsmittelversorgung muss behinderte Menschen auch dabei unterstützen, mit Blick auf eine menschenwürdige Unabhängigkeit nicht ständig fremde Hilfe in Anspruch nehmen zu müssen. Kann das Elektroauto vom — ebenfalls behinderten — Ehemann der Frau gesteuert werden, so wird dadurch die selbständige Lebensführung (hier konnte der Mann seine Frau beispielsweise mit dem Fahrzeug zur Arbeit bringen) und die zeitliche Dispositionsfreiheit in großem Maße gesichert. Ständig auf Fahr- oder Pflegediensten angewiesen zu sein, wenn Ausflüge unternommen werden sollen (die damit nur zu festen und bestimmten Zeiten möglich wären), ist unzumutbar.
Rechtmäßigkeit einer Leistungsablehnung; Anspruch einer spastisch gelähmten Frau auf Übernahme der Kosten für ein zweisitziges Elektrofahrzeug gegen die Krankenkasse; Nutzung des Elektrofahrzeugs gemeinsam mit dem Ehemann der Versicherten; Qualitative Erweiterung des persönlichen Freiraums und des Umfangs der selbstständigen Lebensführung ; Behinderungsausgleich
Referenz: JurionRS 2006, 18737
Aktenzeichen: B 3 KR 12/05 R
LSG Hamburg - 22.09.2004
SG Hamburg - 05.11.2003
§ 4 Abs. 2 Nr. 1 SGB I
§ 33 Abs. 1 S. 1, 3 SGB V
§ 33 Abs. 5 S. 1 SGB V
§ 31 Abs. 3 SGB IX
DB 2006, XIX Heft 33 (Kurzinformation)
NZS 2007, 201-203 (Volltext mit amtl. LS)
SGb 2006, 530 (Volltext)
Ein Anspruch auf die Gewährung eines medizinischen Hilfsmittels besteht auch dann, wenn der persönliche Freiraum des Behinderten durch dieses Hilfsmittel qualitativ erweitert wird. Das ist der Fall, wenn dadurch die Abhängigkeit von fremden Personen geringer wird, weil durch das Hilfsmittel mehr auf die Hilfe von Familienangehörigen zurückgegriffen werden kann.
die ehrenamtlichen Richter Bareither und Busch
Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 22. September 2004 geändert.
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 5. November 2003 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte hat der Klägerin die außergerichtlichen Kosten in allen Rechtszügen zu erstatten. Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.
Die 1949 geborene, bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin ist auf Grund einer spastischen Lähmung erheblich gehbehindert. Sie kann mit einem Gehgestell wenige Schritte selbstständig zurücklegen, ist aber ansonsten auf einen Rollstuhl angewiesen, wobei sie wegen einer Schwäche in den Armen einen Greifrollstuhl nicht benutzen kann. Da sie auf dem linken Auge erblindet ist und auf dem rechten Auge nur noch über ein Restsehvermögen von 1/20 verfügt, kann sie auch einen normalen Elektrorollstuhl, der ihr von der Beklagten 1996 angeboten worden ist, nicht nutzen. Sie ist mit einem Gehgestell und einem Faltrollstuhl ausgerüstet, der von einem Dritten geschoben werden muss. Ihr Ehemann, der wegen einer spastischen Lähmung ebenfalls auf einen Rollstuhl angewiesen ist, kann ihr diese Hilfe nicht leisten. Außerhalb der gemeinsamen Wohnung nimmt die Klägerin einen Fahrdienst, einen Zivildienstleistenden und für den täglichen Weg zu ihrem Arbeitsplatz als Telefonistin in einer Behörde ein Taxi in Anspruch. Bei Einkäufen hilft ihr ein Mitarbeiter eines Pflegedienstes, der täglich zwei Mal ins Haus kommt und im Auftrag der Pflegekasse Sachleistungen nach der Pflegestufe II erbringt. Der bei der beigeladenen Krankenkasse versicherte Ehemann der Klägerin ist mit einem Elektrorollstuhl versorgt. Er ist Rentner, hält sich aber tagsüber in einer Werkstatt für behinderte Menschen auf.
Die Klägerin stellte unter Hinweis auf einen Kostenvoranschlag der L. GmbH vom 24. Mai 1996 über 23.803,50 DM einen gleichartigen Antrag bei der Beklagten. Diese erklärte sich zur Kostenübernahme in Höhe von 50% bereit, während die Beigeladene - wie schon zuvor - die andere Hälfte der Kosten tragen sollte (Bescheid vom 8. Juli 1996), was diese aber ablehnte (Bescheid vom 16. Juli 1996). Die Teilbewilligung der Beklagten nahm die Klägerin mit Blick auf den dann zu tragenden erheblichen Eigenanteil nicht in Anspruch, sondern beantragte nunmehr unter Beifügung einer ärztlichen Verordnung vom 14. August 1996 die volle Kostenübernahme (Schreiben vom 15. August 1996), was die Beklagte jedoch ablehnte (Bescheide vom 3. September und 1. Oktober 1996; Widerspruchsbescheid vom 5. November 1996). Das Angebot der Beklagten, ihr einen normalen einsitzigen Elektrorollstuhl zur Verfügung zu stellen, lehnte die Klägerin ab, weil sie diesen wegen ihrer Sehbehinderung nicht nutzen könne.
Das Sozialgericht (SG) hat nach Beweisaufnahme den Bescheid der Beklagten vom 1. September 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 19. Januar 1999 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, die Klägerin mit einem zweisitzigen Elektrofahrzeug auszustatten (Urteil vom 5. November 2003). Das Landessozialgericht (LSG) hat auf die Berufung der Beklagten dieses Urteil geändert und die Klage abgewiesen (Urteil vom 22. September 2004). Es hat ausgeführt, die Klägerin sei mit den zur Verfügung gestellten Hilfsmitteln und Hilfen Dritter ausreichend versorgt. Dass die Klägerin unabhängig von Dritten gemeinsam mit ihrem Ehemann etwas unternehmen könne, eröffne keinen weiter gehenden Anspruch gegenüber der Beklagten. Das Bedürfnis nach Zweisamkeit zähle nicht zu den von der Beklagten zu erfüllenden Grundbedürfnissen.
Die Beklagte hat die ihr obliegende Sachleistung "zweisitziges Elektrofahrzeug" zu Unrecht abgelehnt. Versicherte haben nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V in der bis zum 30. Juni 2001 geltenden Fassung des Gesundheits-Reformgesetzes (GRG) vom 20. Dezember 1988 (BGBl. I 2477) Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Die durch das Gesetz vom 19. Juni 2001 (BGBl. I 1046) nach der 1. Variante eingefügte weitere Variante "einer drohenden Behinderung vorzubeugen" ist hier ebenso wenig von Bedeutung wie die Streichung der Sehhilfen in Satz 1 durch das Gesetz vom 14. November 2003 (BGBl. I 2190, vgl. dazu nunmehr § 33 Abs. 1 Satz 4 bis 7 SGB V). Wie in allen anderen Bereichen der Leistungsgewährung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auch, müssen die Leistungen nach § 33 SGB V ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 SGB V).
Die Rechtswidrigkeit der Leistungsablehnung ergibt sich allerdings nicht bereits daraus, dass der Klägerin ein zweisitziges Elektrofahrzeug des gleichen Typs schon in der Zeit von 1991 bis 1995 zur Verfügung gestellt worden war und es insoweit nur um eine "Ersatzbeschaffung" geht, die der Anspruch auf Hilfsmittelversorgung nach § 33 Abs. 1 Satz 3 SGB V ebenfalls umfasst. Auch bei der Ersatzbeschaffung für ein Hilfsmittel müssen wie bei einer Erstausstattung sämtliche Tatbestandsvoraussetzungen des § 33 SGB V erfüllt sein, wie der Senat bereits entschieden hat (Urteil vom 20. November 1996 - 3 RK 5/96 - BSGE 79, 261, 263 [BSG 20.11.1996 - 3 RK 5/96] = SozR 3-2500 § 33 Nr. 21), weil die Anspruchsvoraussetzungen der Eignung, Wirtschaftlichkeit und Notwendigkeit auch im Zeitpunkt der erneuten Gewährung vorliegen müssen und deshalb neu zu prüfen sind. Einen Anspruch auf Ersatzbeschaffung aus Gründen des Bestandsschutzes könnte es allenfalls geben, wenn die Krankenkasse einen Versorgungsanspruch bezüglich eines bestimmten Hilfsmittels auf Dauer anerkannt hätte. Einen solchen Bescheid hat die Beklagte hier nicht erlassen.
Die Leistungsablehnung war rechtswidrig, weil die Voraussetzungen des § 33 SGB V erfüllt sind. Im vorliegenden Fall geht es um die Frage eines Behinderungsausgleichs, der von der jetzigen 3. Variante des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V erfasst wird. Nach dieser Vorschrift besteht ein Anspruch auf das begehrte Hilfsmittel, weil es erforderlich ist, um das Gebot eines möglichst weit gehenden Behinderungsausgleichs zu erfüllen. Gegenstand des Behinderungsausgleichs sind zunächst solche Hilfsmittel, die auf den Ausgleich der Behinderung selbst gerichtet sind, also zum unmittelbaren Ersatz der ausgefallenen Funktionen dienen (BSGE 37, 138, 141 = SozR 2200 § 187 Nr. 1; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 18 und Nr. 20). Der in § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V genannte Zweck des Behinderungsausgleichs umfasst jedoch auch solche Hilfsmittel, die die direkten und indirekten Folgen einer Behinderung ausgleichen. Ein Hilfsmittel ist von der GKV immer dann zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein Grundbedürfnis betrifft. Nach der ständigen Rechtsprechung (vgl BSGE 93, 176 [BSG 16.09.2004 - B 3 KR 19/03 R] = SozR 4-2500 § 33 Nr. 7, jeweils RdNr. 12 und BSGE 91, 60 RdNr. 9 = SozR 4-2500 § 33 Nr. 3 RdNr. 10 m.w.N.; vgl. auch Höfler in Kasseler Kommentar, Stand Dezember 2004, § 33 SGB V RdNr. 11 ff m.w.N. aus der Rspr.) gehören zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die (elementare) Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines körperlichen Freiraums im Nahbereich der Wohnung und das Bedürfnis, bei Krankheit oder Behinderung Ärzte und Therapeuten aufzusuchen. Zum Grundbedürfnis der Erschließung eines geistigen Freiraums gehört u.a. die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen Menschen sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens bzw. eines Schulwissens (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 29 und 46).
Im Falle der Klägerin ist das allgemeine Grundbedürfnis der "Bewegungsfreiheit" betroffen, das bei Gesunden durch die Fähigkeit des Gehens, Laufens, Stehens usw sichergestellt wird (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 7 - Rollstuhlboy). Ist diese Fähigkeit durch eine Behinderung beeinträchtigt, so richtet sich die Notwendigkeit eines Hilfsmittels in erster Linie danach, ob dadurch der Bewegungsradius in einem Umfang erweitert wird, den ein Gesunder üblicherweise noch zu Fuß erreicht (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 29, 31, 32 sowie BSG SozR 3-1200 § 33 Nr. 1; stRspr). Darum geht es hier allerdings nicht, denn die Klägerin kann nach den nicht mit Revisionsrügen angegriffenen und deshalb für den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG den Nahbereich der Wohnung, wenn auch mit Hilfe einer Person und mit dem bereits vorhandenen Faltrollstuhl, erreichen, sodass das begehrte Fahrzeug keinen Gebrauchsvorteil in quantitativer Hinsicht bietet. Zudem bleibt die Klägerin in dem einen wie in dem anderen Fall bei der Erschließung des Nahbereichs der Wohnung von der Hilfe durch eine andere Person abhängig, nämlich beim Faltrollstuhl von der Hilfe Familienfremder (Pflegekräfte, Zivildienstleistende, sonstige Personen) und beim begehrten Fahrzeug von der Hilfe ihres Ehemannes.
Die begehrte Hilfsmittelversorgung ist ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich; sie überschreitet das Maß des Notwendigen nicht (§ 12 Abs. 1 SGB V). Dabei hat außer Betracht zu bleiben, dass das zweisitzige Fahrzeug zugleich dem Ehemann als Fortbewegungshilfe dient, der ansonsten ebenfalls auf einen Elektrorollstuhl angewiesen ist und sich dessen Nutzung während der Fahrten mit seiner Ehefrau "erspart". Im Verhältnis der Klägerin zu ihrer Krankenkasse fungiert ihr Ehemann lediglich als Fahrer, Begleiter und Hilfeleistender. Bei Abwesenheit des Ehemannes könnte auch eine sonstige Person, die mit der Bedienung des Fahrzeugs vertraut ist, dessen Stelle einnehmen (z.B. Zivildienstleistender). Daher ist die Beklagte im Verhältnis zur Klägerin allein zur Bereitstellung des Hilfsmittels verpflichtet. Sie kann sich nicht, wie in der ersten Versorgungssperiode (1991 bis 1995) geschehen, auf eine hälftige Kostenübernahme beschränken. Ob sie intern mit der Beigeladenen eine Kostenteilung vereinbart, ist im vorliegenden Zusammenhang unerheblich und kann den Sachleistungsanspruch der Klägerin nicht berühren. Ebenso ist es der Beigeladenen verwehrt, die Versorgung des Ehemanns mit dem eigenen Elektrorollstuhl zu beenden, weil dies dessen Freiraum und selbstständige Lebensführung einschränken würde.
BSG, 30.05.2006 - B 1 KR 26...
BSG, 24.05.2006 - B 3 KR 16...