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Timestamp: 2019-02-18 20:06:25+00:00
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Société des maladies infectieuses d'Amérique IDSA Clinical Practice Ligne directrice pour le traitement de la coccidioïdomycose
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Société des maladies infectieuses d’Amérique IDSA Clinical Practice Ligne directrice pour le traitement de la coccidioïdomycose
Il est important de réaliser que les directives ne peuvent pas toujours tenir compte des
variation parmi les patients Ils ne sont pas destinés à supplanter le jugement des médecins
en ce qui concerne des patients particuliers ou des situations cliniques particulières
Diseases Society of America considère que l’adhésion à ces lignes directrices
volontaire, avec la décision finale concernant leur demande d’être
faite par le médecin à la lumière de l’individu de chaque patient
circonstancesCoccidioïdomycose, également connu sous le nom de fièvre de San Joaquin Valley, est un systémique
infection endémique à certaines parties du sud-ouest des États-Unis et ailleurs dans
la Résidence de l’hémisphère occidental et les voyages récents dans ces régions sont
éléments critiques pour la reconnaissance précise des patients qui développent cette
infection Dans cette directive pratique, nous avons organisé nos recommandations
répondre à des questions pratiques concernant tout le spectre
syndromes Ils peuvent aller de l’infection pulmonaire initiale, qui éventuellement
résout si un traitement antifongique est administré ou non à une variété de
complications pulmonaires et extrapulmonaires Recommandations supplémentaires
la prise en charge de la coccidioïdomycose chez des populations à risque particulières
Enfin, des stratégies de gestion préemptives sont décrites dans certains
populations et après une exposition non intentionnelle en laboratoire
coccidioïdomycose, traitement antifongique, pneumonie acquise dans la communauté, antécédents de voyage, patients immunodéprimés
Dans ces lignes directrices révisées, nous avons élargi les recommandations pour le diagnostic et la gestion
infections coccidiocides précoces, qui sont des présentations cliniques plus fréquentes que les
diverses complications pulmonaires et extrapulmonaires Nous avons également élargi
de la méningite coccidioïdienne CM en tant que séquence de recommandations réalisables
révision, des recommandations ont été faites concernant la chirurgie cardiothoracique et
approche neurochirurgicale pour les complications qui bénéficient d’un soutien chirurgical
Prise en charge de la coccidioïdomycose dans des groupes spécifiques à risque tels que
virus de l’immunodéficience humaine (VIH / sida), transplantations d’organes solides et grossesse
En particulier, il y a une section qui fournit des conseils sur
la gestion des accidents de laboratoire Le panel a suivi un processus utilisé dans le développement
d’autres lignes directrices IDSA Société des maladies infectieuses de l’Amérique, qui comprenait un
pondération systématique de la force de la recommandation et de la qualité de la preuve
le classement GRADE du système d’évaluation, de développement et d’évaluation des recommandations
Figure Une description détaillée des méthodes,
contexte, et des résumés des preuves qui soutiennent chacune des recommandations peuvent être
trouvé dans le texte intégral des lignes directrices
Figure Vue grandDownload slide Approche et implications pour évaluer la qualité des preuves et la force de
recommandations à l’aide de l’évaluation de classement des recommandations, du développement
et évaluation GRADE méthodologie utilisation sans restriction du chiffre accordé
par le US GRADE NetworkFigure Voir grandDownload slideApproche et implications pour évaluer la qualité de la preuve et la force de
par le réseau US GRADE
RECOMMANDATIONS POUR LA GESTION DE LA COCCIDIOIDOMYCOSE CHEZ LES PATIENTS SANS TROP
CONDITIONS D’IMMUNOSUPPRESSION
I Dans quels patients avec Coccidioidal nouvellement diagnostiqué, non compliqué
La pneumonie doit être traitée par un médicament antifongique
Nous recommandons l’éducation du patient, une observation attentive et un soutien
des mesures telles que la remise en état de la thérapie physique pour les patients qui
semblent avoir des symptômes légers ou non-favorables, ou qui ont
sensiblement amélioré ou résolu leur maladie clinique par le
temps de diagnostic fort, faible Nous recommandons d’initier un traitement antifongique pour les patients qui, à
le moment du diagnostic, ont une maladie significativement débilitante forte, faible Pour les patients au moment du diagnostic avec pulmonaire étendue
la participation, avec le diabète concomitant, ou qui sont par ailleurs fragiles
en raison de l’âge ou des comorbidités, nous recommandons d’initier antifongique
traitement Certains experts incluraient également des Africains ou des Philippins
ascendance comme indications pour un traitement fort,
Si le traitement est débuté chez des adultes non gravides, le traitement doit
être un antifongique azole absorbé par voie orale, par exemple, le fluconazole à
dose de ≥ mg forte, faible
II chez les patients présentant une pneumonie coccidioïde non compliquée récemment diagnostiquée,
Comment les programmes de reconditionnement en éducation pour la santé et en physiothérapie devraient-ils être
Incorporé dans le programme de prise en charge de la coccidiose non compliquée
Les patients atteints de coccidioïdomycose pulmonaire non compliquée devraient
avoir un plan de gestion qui intègre un suivi médical régulier,
l’éducation sanitaire, et un plan de reconditionnement physique fort, faible
III Pour les patients atteints de coccidioïdomycose pulmonaire primitive
Nodule pulmonaire asymptomatique et aucune condition d’immunosuppression
La stratégie de traitement est préférée: Traitement antifongique avec de l’azole orale, ou
Observation sans traitement antifongique
Une fois qu’il y a confirmation qu’un nodule pulmonaire est dû à
coccidioïdomycose, nous ne recommandons pas de traitement antifongique
nodule pulmonaire asymptomatique due à une coccidioïdomycose forte, très faible
IV Pour les patients qui ont une cavité coccidioïde asymptomatique et sans
Condition immunosuppressive, en cas d’utilisation d’un médicament antifongique
Nous recommandons contre l’utilisation de la thérapie antifongique pour les patients
avec une cavité asymptomatique forte, faible
V pour les patients atteints de pneumonie coccidioïde chronique symptomatique,
Devrait-on administrer un azole administré par voie orale comme le fluconazole ou l’amphotéricine B intraveineuse?
Nous recommandons que les patients avec cavitaire chronique symptomatique
pneumonie coccidioïde soit traitée avec un agent oral tel que
fluconazole ou itraconazole fort, modéré
VI chez les patients atteints de pneumonie coccidioïde cavitaire symptomatique, devrait le
L’infection est enlevée chirurgicalement
Nous recommandons que les options chirurgicales soient explorées lorsque les cavités
sont constamment symptomatiques malgré un traitement antifongique
recommande que les options chirurgicales soient considérées lorsque les cavités
été présent depuis plus de ans et si les symptômes se reproduisent à chaque fois
traitement antifongique est arrêté fort, très
VII chez les patients pour lesquels la pneumonie coccidioïde cavitaire va être
Chirurgie gérée, cela devrait-il être fait par la chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo
ou thoracotomie ouverte
Nous recommandons que lorsque la gestion chirurgicale de cavitaire
pneumonie coccidioïde est entrepris, un thoracoscopique vidéo-assisté
approche chirurgicale VATS être tenté si le chirurgien a significative
expertise en VATS fort, faible
VIII Chez les patients présentant une rupture de la cavité coccidioïde, cela doit-il être géré?
Avec des tubes thoraciques ou avec une excision chirurgicale de la cavité rompue
Pour les patients avec une cavité coccidioïde rompue, nous recommandons
décortication rapide et résection de la cavité, si possible fort, très faible Si l’espace pleural est
massivement contaminé, décortications combinées avec la poitrine prolongée
le drainage du tube peut être plus approprié faible, très
IX Pour les patients ayant des cavités coccidioïdes rompues, est-ce un
AmB intraveineuse la méthode préférée de traitement antifongique
Pour les patients ayant des cavités coccidioïdes rompues, l’azole par voie orale
un traitement est recommandé pour les patients qui ne tolèrent pas l’azole par voie orale
la thérapie ou les patients dont la maladie nécessite ou plus chirurgicale
procédures de contrôle, AmB intraveineux est recommandé forte, très faible
X Pour les patients atteints de coccidioïdomycose des tissus mous extrapulmonaires,
Associé à l’infection osseuse, la thérapie antifongique est-elle indiquée?
Nous recommandons une thérapie antifongique dans tous les cas d’extrapulmonaire
coccidioïdomycose des tissus mous forte,
Nous recommandons les azolés oraux, en particulier le fluconazole ou
l’itraconazole, pour le traitement de première intention des tissus mous extrapulmonaires
coccidioïdomycose forte, modérée Nous recommandons intraveineuse AmB en cas de défaillance de l’azole,
en particulier dans la synovite coccidioïde forte,
XI Pour les patients atteints de coccidioïdomycose osseuse et / ou articulaire, quelle thérapie
Préféré: AmB intraveineux ou Azole oral
Nous recommandons la thérapie azole pour la coccidioïdomycose osseuse et articulaire,
à moins que le patient ne présente une squelette ou une
maladie vertébrale provoquant un compromis de cordon imminent fort,
faible En cas de maladie osseuse sévère, nous recommandons AmB comme traitement initial,
avec un changement éventuel de la thérapie azole à long terme fort, faible
XII Chez les patients atteints de coccidioïdomycose vertébrale, les lésions doivent-elles être gérées?
Nous recommandons une consultation chirurgicale pour tous les patients
infection coccidienne vertébrale pour aider à évaluer le besoin de
intervention chirurgicale forte, faible Les interventions chirurgicales sont recommandées en plus de l’antifongique
médicaments pour les patients présentant des lésions osseuses qui produisent la moelle épinière
l’instabilité, la compression de la moelle épinière ou des racines nerveuses ou
abcès paraspinal séquestré fort, faible Nous recommandons d’obtenir périodiquement une consultation chirurgicale
au cours du traitement médical fort,
XIII Chez les patients présentant une infection coccidiocidaire nouvellement diagnostiquée, un
Ponction lombaire à effectuer
Chez les patients avec une infection coccidioïde récemment diagnostiquée, nous
recommander une ponction lombaire avec analyse du liquide céphalo-rachidien
patients présentant un mal de tête inhabituel, aggravant ou persistant, avec
état mental altéré, nausées ou vomissements inexpliqués, ou nouveau foyer
déficit neurologique après une imagerie adéquate du système nerveux central
système CNS fort, modéré
XIV Pour les patients avec CM nouvellement diagnostiqué, quelle est la principale
Pour le CM, nous recommandons le fluconazole – mg par voie orale
traitement initial pour la plupart des patients ayant une fonction rénale normale forte, modérée Il n’y a pas de rôle pour une dose
& lt; mg par jour chez le patient adulte sans insuffisance rénale
déficience Certains experts préfèrent utiliser itraconazole mg – fois
chaque jour, mais cela nécessite une surveillance plus étroite
l’absorption, et il y a plus d’interactions médicamenteuses qu’avec
XV Pour les patients atteints de MC qui s’améliorent ou deviennent asymptomatiques au début
Thérapie, quand le traitement peut-il être arrêté
Pour CM, nous recommandons le traitement azole pour la vie forte,
XVI Chez les patients avec CM qui n’ont pas une réponse satisfaisante à l’initiale
Thérapie antifongique, quelles modifications peuvent être considérées
Chez les patients qui échouent cliniquement au traitement initial par le fluconazole,
des doses plus élevées sont une première option forte, modérée
Les options alternatives sont de changer la thérapie à un autre oralement
azole administré, ou pour initier une thérapie intrathécale AmB
XVII Pour les patients qui développent une hydrocéphalie, quels patients devraient être
Recommandé pour les procédures neurochirurgicales pour soulager la pression intracrânienne
Pour les patients avec ICP augmenté au moment du diagnostic, nous
recommander un traitement médical et des ponctions lombaires répétées comme initiale
la prise en charge est faible, car la plupart des patients qui développent ICP ne résolvent pas
problème sans placement d’un shunt permanent, nous recommandons tôt
imagerie par résonance magnétique IRM du cerveau et neurochirurgie
consultation forte, modérée
XVIII Chez les patients atteints de CM et chez qui un shunt ventriculopéritonéal a été
Placé, le dysfonctionnement du shunt ou la surinfection doivent-ils être gérés avec un
Révision chirurgicale à deux étapes
Nous recommandons que les patients avec shunt ventriculopéritonéale
dysfonctionnement ont la révision effectuée en une seule procédure forte, faible Lorsque le shunt a développé un
une surinfection bactérienne ou autre, nous recommandons que les
shunt être enlevé et un remplacement soit placé à un moment ultérieur comme
une deuxième procédure forte, faible
XIX Chez les patients atteints de MC qui répondent initialement à un plan de traitement et
sur la thérapie développent des changements neurologiques aigus ou chroniques, quelles évaluations sont
Nécessité de réévaluer et de modifier la thérapie
Nous recommandons de répéter l’IRM du cerveau et éventuellement de la moelle épinière
cordon, avec et sans contraste, ainsi que l’analyse du liquide céphalorachidien soit
obtenu soit par une aspiration lombaire ou cisternale forte, faible
RECOMMANDATIONS POUR LA GESTION DES PATIENTS ATTEINTS DE COCCIDIOIDOMYCOSE EN PARTICULIER
XX Pour la greffe de cellules souches hématopoïétiques allogéniques ou autologues
Destinataires solides de greffe d’organe avec la coccidioïdomycose active, qui initiale
La stratégie de traitement est préférée: Azole oral ou AmB intraveineux
Pour le traitement des HSCT autologues ou allogéniques ou des organes solides
receveurs de greffe avec pulmonaire aiguë ou chronique
coccidioïdomycose qui sont cliniquement stables et ont une fonction rénale normale
fonction, nous recommandons d’initier un traitement par le fluconazole en
par jour ou la dose équivalente basée sur la fonction rénale forte, faible Pour le traitement des patients avec très sévère et / ou rapidement
progression de la coccidioïdomycose pulmonaire aiguë ou disséminée, nous
recommander l’utilisation d’AmB jusqu’à ce que le patient se soit stabilisé, suivi
par fluconazole fort, faible Pour greffe autologue ou allogénique HSCT ou organe solide
patients atteints de coccidioïdomycose extrapulmonaire, nous recommandons
même traitement que pour les receveurs non greffés,
XXI chez ces patients, le traitement antirefaction doit-il être modifié ou
Continué sans changement
Pour les receveurs allogéniques de greffe de CSH ou d’organe
coccidioïdomycose sévère ou évoluant rapidement, nous recommandons
réduction de l’immunosuppression sans risque de greffe-vs-host
la maladie ou le rejet d’organe, respectivement, autant que possible jusqu’à
l’infection a commencé à améliorer fort, très
XXII chez les receveurs de greffe de CSH ou d’organes pleins avec actif
Coccidioïdomycose, le traitement antifongique doit-il être modifié après l’inoculation initiale?
Après le traitement initial de la coccidioïdomycose active, nous
recommande que le traitement suppressif soit poursuivi pour prévenir
infection récidivante forte, très faible
XXIII Pour les receveurs de modificateurs de réponse biologique actifs
Coccidioïdomycose, quel traitement est préféré: Azole oral ou intraveineux
Nous recommandons le traitement par azole par voie orale chez ces patients, à
coccidioïdomycose est suffisamment grave pour que l’AmB intraveineuse
autrement recommandé, se référer aux sections sur la pneumonie, mous
dissémination tissulaire, dissémination squelettique et méningite forte, faible
XXIV Quelle est la méthode préférée pour la gestion des femmes enceintes avec
Coccidioïdomycose et leurs nouveau-nés
Le développement de la coccidioïdomycose symptomatique
la grossesse devrait inciter à envisager l’administration de
thérapie antifongique forte, modérée Pour les femmes
qui développent une infection coccidioïde non-méningée initiale au cours
la grossesse, leur prise en charge dépend de la maturité fœtale Pour les femmes qui développent une infection coccidioïde non-méningée initiale
Au cours de leur premier trimestre de grossesse, AmB intraveineuse est
recommandé fort, modéré Autres options
n’inclure aucune thérapie avec un suivi rapproché faible,
faible, ou un antifongique azole après l’éducation de la mère
en ce qui concerne la tératogénicité potentielle faible, faible
Après le premier trimestre de grossesse, un antifongique azole, tel
le fluconazole ou l’itraconazole, peut être considéré comme fort,
Une dernière solution consisterait à administrer
AmB intraveineuse tout au long de la grossesse faible,
modérée Pour les femmes qui développent une CM au cours du premier trimestre de la grossesse,
AmB intrathécal est recommandé forte, modérée
Après le premier trimestre et dans les cas où la maladie est diagnostiquée
après le premier trimestre, un antifongique azole, tel que le fluconazole
ou l’itraconazole, peut être prescrit fort,
faible Chez les femmes ayant des antécédents de coccidioïdomycose
pas actuellement en thérapie, le risque de réactivation est faible et
la thérapie antifongique n’est pas recommandée forte,
modéré Pour ces femmes, un suivi étroit, y compris
l’obtention de tests sérologiques coccidioïdes à la visite initiale et
toutes les semaines pendant la grossesse, devrait être effectuée forte, modérée Pour les femmes atteintes de coccidioïdomycose non-méningée sur antifongique
thérapie qui deviennent enceintes alors que l’infection est en rémission, azole
traitement antifongique peut être arrêté avec clinique et sérologique
surveillance toutes les semaines pour évaluer la réactivation faible,
Une alternative à cela, surtout si le
infection coccidioïde n’est pas clairement en rémission, est d’arrêter l’azole
traitement antifongique et commencer intraveineuse AmB au cours de la première
trimestre, en revenant à un azole antifongique après la première
trimestre fort, faible Pour la femme enceinte avec CM qui est sous traitement antifongique azole
au moment de la grossesse, le traitement par azole doit être interrompu
premier trimestre pour éviter le risque de tératogénicité forte,
Au cours de cette période, une approche consiste à
initier intramécale AmB, en particulier si les signes et les symptômes méningés
sont présents forte, modérée Azole antifongique
la thérapie peut alors être recommencée pendant le deuxième trimestre faible, faible ou intrathécale
tout au long de la gestation faible, faible Une alternative est
pour poursuivre la thérapie antifongique azolée tout au long de la gestation
que la mère accepte cette approche après avoir été éduquée
concernant les risques et les avantages de cette stratégie faible,
Une dernière alternative pour la femme enceinte avec
CM est d’arrêter l’antifongique azole, surveiller le patient de près
au cours du premier trimestre, et redémarrer le traitement antifongique azole
au cours du deuxième ou troisième trimestre faible, très
faible En raison du risque de rechute avec cette
approche, certains experts ne le recommandent pas Le développement d’une maladie pulmonaire fébrile pendant la grossesse
chez une femme résidant dans la région d’endémie coccidioïde ou chez
l’historique de voyage approprié doit être évalué pour
coccidioïdomycose, y compris l’obtention d’une radiographie thoracique et
sérologie coccidioïde et cultures fortes,
Nous recommandons contre les tests sérologiques coccidioïdes pour les nourrissons
Pendant les premiers mois de la vie, les tests positifs doivent être
interprété avec prudence au cours de la première année de vie, un traitement empirique modéré par fluconazole à la dose de – mg / kg par jour est
recommandé pour les nourrissons soupçonnés d’être atteints de coccidioïdomycose et
devrait être poursuivi jusqu’à ce que le diagnostic ait été écarté fort, faible L’allaitement n’est pas recommandé pour les mères sous antifongiques azolés
autre que le fluconazole fort, modéré
XXV Quelle est la meilleure façon de gérer la coccidioïdomycose chez les patients infectés?
La prophylaxie antifongique n’est pas recommandée pour prévenir
coccidioïdomycose chez les patients infectés par le VIH vivant
régions coccidio-endémiques fortes,
Un traitement antifongique modéré est recommandé pour tous les patients infectés par le VIH
infection avec des signes cliniques de coccidioïdomycose et un
numération des lymphocytes T CD du sang périphérique & lt; cellules / μL forte, traitement antifongique modéré devrait être poursuivi aussi longtemps que le périphérique
La numération lymphocytaire T CD reste & lt; cellules / μL strong, low Pour les patients avec numération lymphocytaire T CD périphérique
≥ cellules / μL, la prise en charge clinique de la coccidioïdomycose
se produire de la même manière que pour les patients sans infection par le VIH,
y compris l’arrêt du traitement antifongique dans les situations appropriées forte, modérée Dans les régions endémiques coccidioïdes, les patients devraient recevoir
dépistage sérologique annuel et radiographie thoracique
coccidioïdomycose forte, faible En dehors des régions coccidioïdes endémiques, le dépistage sérologique n’est pas
recommandé fort, modéré Bien que les données manquent, les patients pédiatriques infectés par le VIH
et coccidioïdomycose devrait être géré d’une manière similaire à
patients adultes forts, très faibles. Initiation d’un traitement antirétroviral puissant Le traitement antirétroviral ne doit pas être administré
retardé en raison de la préoccupation au sujet de l’immunité coccidioïde
syndrome inflammatoire de reconstitution fort,
RECOMMANDATIONS POUR LES STRATÉGIES DE PRÉEMPTION DE COCCIDIOIDOMYCOSE EN SPÉCIAL
XXVI Pour les receveurs de transplantation d’organes sans coccidioïdomycose active,
Quelle stratégie de prévention primaire est préférée: observation ou orale
Pour tous les patients subissant une transplantation d’organe chez les patients endémiques
zone sans coccidioïdomycose active, nous recommandons l’utilisation d’un
azole par voie orale, par exemple, fluconazole mg pour – mois fort,
XXVII Pour les destinataires de modificateurs de réponse biologique sans actif
Coccidioïdomycose, quelle stratégie de prévention primaire est préférée: observation
ou thérapie antifongique prophylactique
Pour les patients dans la zone d’endémie, nous recommandons le dépistage avec sérologie Coccidioides avant le début de
thérapie modificateur de réponse biologique, ainsi que clinique régulière
suivi de nouveaux signes et symptômes forts, très
faible Nous ne recommandons pas un dépistage sérologique régulier
ou prophylaxie antifongique chez les patients asymptomatiques prenant des médicaments biologiques
modificateurs de réponse BRMs forts, très bas
Coccidioïdomycose est une infection fongique systémique causée par Coccidioides
immitis ou Coccidioides posadasii Ces espèces
résider dans le sol de certaines parties du centre et du sud de la Californie, le faible
déserts de l’Arizona, du sud-est du Nouveau-Mexique, de l’ouest du Texas et de plusieurs autres régions
du sud-ouest des États-Unis, du Mexique, de l’Amérique centrale et de l’Amérique du Sud
Sans résidence ou voyage dans ces régions endémiques, les personnes ne sont presque jamais
Acquisition de coccidioïdomycose Des poches endémiques récemment inattendues ont été
le sud-est de l’État de Washington ,
indiquant que l’exposition peut parfois se produire ailleurs dans le Western United
Cependant, chez les patients ayant une exposition endémique récente, la coccidioïdomycose
devrait être incluse comme une cause possible d’une communauté récemment acquise
pneumonie et plusieurs autres syndromes Nous soulignons que l’obtention d’une histoire de
résidence ou voyage dans une zone d’endémie est critique pour le diagnostic précoce de cette
Infection Statistiques annuelles approximatives pour le spectre clinique de la maladie
Aux États-Unis, les infections coccidiocides suivantes sont représentées sur la figure.
les infections qui se produisent chaque année, produisent probablement une maladie justifiant médicale
attention, – de ceux-ci sont diagnostiqués et signalés, – produisent
séquelles pulmonaires, – propagation hématogène des poumons vers d’autres parties de
le corps a disséminé l’infection et entraîné la mort De à, cas signalés dans les états endémiques
ont augmenté en raison de plusieurs facteurs En plus de cette tendance générale, il y a
variation considérable d’une année à l’autre en raison des conditions climatiques
Figure View largeTélécharger la lameTarifs estimés d’infections et leurs manifestations cliniquesFigure View largeTélécharger la lameTarifs estimés d’infections et leurs manifestations cliniquesLe syndrome le plus commun à venir à l’attention médicale est une communauté-acquise
pneumonie CAP, souvent associée à une variété de rhumatologique, cutanée, ou
plaintes systémiques Parce que
des présentations similaires se produisent avec de nombreuses autres maladies, l’identification de l’infection Coccidioides que l’étiologie est fortement dépendante
après confirmation du laboratoire Pour cette raison, nous avons inclus dans ce document
recommandations pour l’utilisation des méthodes de diagnostic actuellement disponibles avec estimations
de leurs forces et limitations Aussi, avec un tel spectre de maladie
gravité, ces directives thérapeutiques ont été conçues pour proposer une gestion dans
contexte de chacune de plusieurs présentations cliniques. On pense que les différences dans la sévérité de la maladie
différences dans les réponses immunologiques à l’infection chez les individus Ceci est
très clair lorsque l’infection coccidioïde se produit chez les patients qui ont également des maladies ou
thérapies qui suppriment l’immunité cellulaire Récemment, un petit nombre de patients
ont été identifiés avec des mutations génétiques spécifiques qui modifient les réponses immunologiques
impliquant l’interféron-γ, interleukine IL-, et d’autres voies immunitaires cellulaires
qui semblent être responsables de leurs infections coccidioïdes progressives Chez ces patients, le
le risque d’infection disséminée peut être aussi élevé que% , une augmentation frappante par rapport à ce qui serait normalement
environ un% risque également, coccidioïdomycose d’abord diagnostiqué pendant la grossesse
soulève des problèmes spécifiques qui n’existent pas dans d’autres situations Dans ces lignes directrices, nous avons développé séparément
sections pour la gestion des patients dans ces groupes spéciaux Autres facteurs
un peu augmenter le risque d’infection disséminée comprennent l’ascendance en particulier
Les patients diabétiques africains et philippins et masculins semblent plus enclins à souffrir de problèmes pulmonaires
complications Bien que considéré comme important, le sexe masculin, l’ascendance et le diabète
ne portent pas à peu près le même degré de risque accru, seulement modeste devrait
influencer les décisions de gestion, et n’ont pas été traitées séparément dans ces
En gardant ces considérations à l’esprit, nous avons organisé cette ligne directrice de traitement pour
la gestion de la coccidioïdomycose comme suit: Informations sur la sélection des patients pour les tests coccidioïdes et si le
le diagnostic est établi évaluer les patients plus loin dans la mesure de
la maladie Nous avons inclus cette section comme une commodité pour ces lecteurs
dont les pratiques normales ne rencontrent généralement pas la coccidioïdomycose
Aucune recommandation explicite dans cette section. Prise en charge des patients atteints de coccidioïdomycose
conditions immunosuppressivesGestion des patients atteints de coccidioïdomycose dans des groupes à risque
populations Stratégies préventives contre la coccidioïdomycose en cas de risque spécial
Gestion des expositions en laboratoire Cette section est un résumé actualisé de
recommandations précédemment publiées et ne contient aucune recommandation explicite autre que le texte
Les questions cliniques suivantes sont abordées: I Chez quels patients avec un coccidioïde non compliqué nouvellement diagnostiqué
En cas de pneumonie coccidioïde non compliquée nouvellement diagnostiquée,
comment les programmes de reconditionnement en éducation physique et en physiothérapie devraient-ils être
incorporé dans le programme de prise en charge des coccidioïdes non compliqués
pneumoniaIII Pour les patients atteints de coccidioïdomycose pulmonaire primitive
nodule pulmonaire asymptomatique, et aucune immunodépression manifeste,
quelle stratégie de traitement est préférée: traitement antifongique par l’azole oral,
ou observation sans traitement antifongique IV Pour les patients ayant une cavité coccidio-culaire asymptomatique et sans
immunosuppresseur, en cas d’utilisation d’un médicament antifongiqueV Chez les patients présentant une pneumonie coccidioïde cavitaire chronique symptomatique,
Si un azole administré par voie orale, tel que le fluconazole ou l’AmB intraveineux, est utilisé chez les patients présentant une pneumonie coccidioïde cavitaire symptomatique,
l’infection doit être enlevée chirurgicalementVII Chez les patients pour lesquels une pneumonie coccidioïde cavitaire va être
Gérer chirurgicalement, si cela doit être fait par VATS ou thoracotomie ouverte VIII Chez les patients ayant une rupture de la cavité coccidioïde, devrait-il être géré
avec des trompes thoraciques ou avec excision chirurgicale de la cavité rompue. Chez les patients présentant une rupture des cavités coccidio-
AmB intraveineuse la méthode préférée de traitement antifongiqueX Pour les patients atteints de coccidioïdomycose des tissus mous extrapulmonaire, pas
associé à une infection osseuse, est un traitement antifongique indiqué pour les patients atteints de coccidioïdomycose osseuse et / ou articulaire,
Préféré: AmB intraveineux ou azoleXII oral Chez les patients atteints de coccidioïdomycose vertébrale, les lésions doivent-elles être gérées?
avec la chirurgieXIII Chez les patients avec une infection coccidioïde nouvellement diagnostiquée, un
Ponction lombaire pratiquéeXIV Chez les patients atteints d’une MC récemment diagnostiquée, quel est le traitement primaire? Chez les patients atteints de MC qui s’améliorent ou deviennent asymptomatiques au premier essai
traitement, quand le traitement peut-il être interrompu? Chez les patients atteints de CM qui n’ont pas une réponse satisfaisante à la
traitement antifongique, quelles modifications peuvent être envisagées? XVII Pour les patients qui développent une hydrocéphalie, quels patients
référé pour les procédures neurochirurgicales pour soulager la pression intracrânienneXVIII chez les patients atteints de CM et chez qui un shunt ventriculopéritonéal a été
placé, le shunt ou la surinfection devraient-ils être gérés avec un
ou révisionXIX à double stade chirurgical Chez les patients atteints de MC qui répondent initialement à un plan de traitement et
sur la thérapie développer des changements neurologiques aigus ou chroniques, quelles évaluations sont
nécessaire pour réévaluer et modifier la thérapieXX Pour une greffe de cellules souches hématopoïétiques allogéniques ou autologues
receveurs de greffes d’organes atteints de coccidioïdomycose active, qui
stratégie de traitement est préférée: azole par voie orale ou AmBXXI intraveineuse Chez ces patients, le traitement anti-
continué sans changementXXII Chez les receveurs de greffe de CSH ou d’organe
coccidioïdomycose, le traitement antifongique doit-il être modifié
traitement initialXXIII Pour les receveurs de modificateurs de la réponse biologique avec
coccidioïdomycose, quel traitement est préféré: azole par voie orale ou intraveineuse
AmBXXIV Quelle est la méthode préférée pour la gestion des femmes enceintes avec
coccidioïdomycose et leur nouveau-néXXV Quelle est la meilleure façon de gérer la coccidioïdomycose chez les patients infectés
avec HIVXXVI Pour les receveurs de greffe d’organe sans coccidioïdomycose active,
azoleXXVII Pour les receveurs de modificateurs de réponse biologique sans actif
coccidioïdomycose, quelle stratégie de prévention primaire est préférée:
observation ou prophylaxie antifongique
“Les directives de pratique sont des énoncés systématiquement élaborés pour aider
les praticiens et les patients à prendre des décisions sur les soins de santé appropriés pour
circonstances cliniques spécifiques “Les attributs de bonnes directives incluent la validité, la fiabilité,
reproductibilité, applicabilité clinique, flexibilité clinique, clarté,
processus multidisciplinaire, examen des données probantes et documentation
Le Comité des normes et des guides de pratique de l’IDSA a collaboré avec
organisations partenaires et convoqué un panel d’experts.
diverses zones géographiques, mais principalement du sud-ouest des États-Unis
États, praticiens pédiatriques et adultes, et plusieurs spécialités et
organisations, y compris la Société internationale pour le cœur et le poumon
Transplantation ISHLT et l’American Association of Neurological Surgeons
et Congrès des chirurgiens neurologiques
Aperçu du processus, sélection de la documentation et développement consensuel
La coccidioïdomycose est une maladie orpheline Bien que très fréquente dans certains
domaines, son impact global à l’échelle nationale et internationale est limité.
conséquence, la littérature médicale qui traite spécifiquement de la gestion des
infections coccidioïdes est limitée et repose dans une large mesure sur
observations et l’expérience incontrôlée des cliniciens qui pratiquent dans le
régions endémiques pour la maladie. Le panel a d’abord élaboré une structure générale de lignes directrices pour
questions, la gestion des patients sans circonstances particulières, la gestion des
les patients spéciaux à risque, et les situations spéciales dans lesquelles la gestion préemptive
Dans cette structure, une série de questions spécifiques
ont été composés et chacun a été attribué à un auteur primaire et secondaire pour préparer
projets de recommandations initiaux et la base de la recommandation.
revue de la littérature pour le projet initial était la responsabilité de la primaire
auteurs secondaires et secondaires pour chaque section, et la revue de la littérature éventuelle était le
responsabilité de l’ensemble du panel Le processus d’évaluation des preuves était basé sur
le Manuel de l’IDSA sur l’élaboration des lignes directrices de pratique clinique, qui
pondération systématique de la qualité de la preuve et du degré de recommandation
en utilisant le système GRADE Figure
[-,] Des brouillons ont été distribués au sein du groupe pour commentaires et discutés
occasions avant janvier par téléconférence et une fois en personne
réunion Deux projets du document final ont été remis au comité et
les révisions subséquentes ont été effectuées Commentaires formels des évaluateurs externes
et les organisations d’endossement ont été obtenues et utilisées pour modifier le document.
La ligne directrice a été approuvée par l’ISHLT.
approuvé par l’IDSA SPGC et le conseil d’administration d’IDSA
Tous les membres du panel se sont conformés à la politique de l’IDSA sur les conflits d’intérêts,
exige la divulgation de tout intérêt financier ou autre pouvant être interprété
comme constituant un conflit réel, potentiel ou apparent Ils ont été fournis
Déclaration de conflit d’intérêts d’IDSA et demande d’identifier les liens avec
entreprises développant des produits susceptibles d’être affectés par la promulgation de
Des informations ont été demandées concernant l’emploi, les consultants, les
propriété, honoraires, financement de la recherche, témoignage d’expert et adhésion à
comités consultatifs d’entreprise Le panel a décidé au cas par cas si
conflit devrait limiter la participation des membres Les conflits potentiels sont énumérés dans
la section Notes à la fin du texte
À intervalles annuels, le président du comité, le conseiller de liaison du SPGC et le président du SPGC
déterminer la nécessité d’apporter des révisions aux lignes directrices en examinant la documentation actuelle
nécessaire, l’ensemble du panel sera reconvoqué le cas échéant, le panel
recommander des révisions à l’IDSA SPGC, au Conseil d’administration et à d’autres
organisations collaboratrices pour examen et approbation
INFORMATIONS GÉNÉRALES SUR LA COCCIDIOIDOMYCOSE
Quels signes et symptômes sont communément trouvés avec une infection coccidiocide précoce
Limité aux poumons
Les espèces de Coccidioides sont des champignons dimorphes qui sont la cause de
coccidioïdomycose Dans l’environnement, ils poussent comme des mycéliums et produisent
arthroconidies unicellulaires Après infection mammalienne, arthroconidie
en sphérules Si le matériel infecté est cultivé, les sphérules reviennent à
croissance mycélienneVirtuellement toutes les infections coccidioïdes sont initiées par l’inhalation d’un
arthroconidium, la spore monocellulaire aéroportée issue de la croissance mycélienne
zone endémique, et le syndrome initial le plus fréquent est celui d’une
maladie Deux petites perspectives
études de zones urbaines distinctes dans les régions endémiques de l’Arizona ensemble
démontré que l’infection coccidioïde représentait% des nouveaux cas diagnostiqués
CAP chez les patients ambulatoires Signes et symptômes de
CAP coccidioïdales étaient similaires à ceux vécus par des patients avec d’autres causes
de la pneumonie Vraisemblablement, les voyageurs qui développent CAP dans un mois de visite
une région endémique aurait la même probabilité que la maladie était
coccidioïdomycose chez certains patients atteints d’une infection coccidiococcique précoce, dermatologique ou rhumatologique
les plaintes peuvent dominer leur maladie Érythème noueux et érythème
multiforme se produisent dans la coccidioïdomycose Les plaintes rhumatologiques sont généralement
arthralgies de plusieurs articulations, généralement symétriques, plus de la partie distale inférieure
extrémités, et presque jamais associées à des épanchements articulaires décelables
avec CAP, ces syndromes devraient être évalués pour l’infection coccidioïde dans
les patients qui développent de telles plaintes dans un mois d’exposition endémique. En plus des signes et symptômes respiratoires, dermatologiques et rhumatologiques,
les patients atteints d’une infection coccidioïde récemment acquise peuvent présenter de la fièvre,
sueurs nocturnes trempantes, et perte de poids Souvent le systémique le plus frappant
le symptôme est celui d’une fatigue extrême qui interfère fréquemment ou empêche un
horaire de travail normal et activités de la vie quotidienne La fatigue peut être la dernière
plainte à résoudre et se traduit par plusieurs semaines à plusieurs mois de
Quels signes et symptômes sont communément trouvés avec l’infection hématogène au-delà
l’infection disséminée des poumons
Bien que les patients présentant des déficiences dans l’immunité cellulaire sont particulièrement
sensibles à la coccidioïdomycose grave, y compris la dissémination , la plupart des patients
lésions coccidioïdes à l’extérieur des poumons n’ont pas identifié immunitaire
On en trouve la preuve dans de nombreux essais cliniques où un
la grande majorité des sujets ayant une infection disséminée n’étaient pas immunodéprimés
lésions extrapulmonaires sont des zones focales de la destruction des tissus qui résultent de
la réponse inflammatoire aiguë engendrée par des sphérules en rupture active
Ces lésions sont distinctes des éruptions cutanées
et les manifestations articulaires de l’infection précoce qui ne contiennent pas viable
les éléments fongiques et ne causent pas de lésions tissulaires permanentes Les signes et les symptômes
des lésions coccidioïdes disséminées varient considérablement en fonction de leur emplacement
Fait important, les symptômes pulmonaires ou les anomalies radiographiques peuvent être minimes ou
complètement absente L’ulcération cutanée chronique ou les abcès sous-cutanés sont les
conséquence de la dissémination cutanée et des tissus mous
la douleur squelettique est commune avec CM ou ostéomyélite, respectivement Bien que
les lésions peuvent cirer et décroître au fil des mois et même des années, ils sont généralement
progressive et rarement résoudre complètement sans intervention médicale
Les lésions destructrices tissulaires sont presque toujours évidentes à partir des signes focaux
et les symptômes chez les patients avec infection disséminée, et leur absence est
preuves solides que l’infection disséminée n’est pas présente
Quel cadre de temps pour l’exposition endémique est le plus approprié à considérer
Coccidioïdomycose dans le diagnostic différentiel
La période d’incubation habituelle pour les syndromes coccidiocides précoces est de la semaine à
semaines Patients avec CAP, syndromes dermatologiques ou syndromes rhumatologiques
décrit ci-dessus et qui ont une exposition endémique au cours des mois précédents
devrait être évalué pour la coccidioïdomycose comme étiologie possible. La dissémination hématogène au-delà des poumons se produit normalement en quelques semaines à plusieurs jours.
mois après l’infection Les exceptions à cette estimation sont immunodéprimées
les patients avec une exposition antérieure plus éloignée ou les patients qui ont déjà été traités avec un antifongique
médicament pour l’infection pulmonaire primaire chez qui les rechutes sont survenues jusqu’à des années
après l’arrêt du traitement
En tentant de diagnostiquer une infection coccidiocide précoce, quelle est la valeur
des tests sérologiques ou des cultures fongiques
Les tests sérologiques pour les anticorps anticoccidioïdes sont généralement disponibles auprès de
laboratoires cliniques à travers les États-Unis et presque tous les coccidioïdes
les infections sont identifiées par leur utilisation. immunoessais enzymatiques
Les immunoglobulines M anticoccidioïdes M IgM et les immunoglobulines G IgG sont
Des études antérieures disponibles dans le commerce ont suggéré que les tests EIA sont approximativement
deux fois plus sensible à la détection précoce des infections coccidioïdes
tests basés sur l’immunodiffusion pour la précipitine tubulaire traditionnelle IDTP ou
anticorps anticoccidioïdes IDCF fixant le complément
Pour cette raison, les tests EIE sont souvent utilisés pour le dépistage initial.
étude multicentrique utilisant EIA pour tester des spécimens d’individus avec
coccidioïdomycose documentée et les contrôles sans la maladie dans plusieurs
laboratoires ont démontré des sensibilités et des spécificités variables de l’EIE
test, en fonction de la marque du kit de test et du laboratoire effectuant le test
La plupart des sérums qui sont
positif par IDTP ou IDCF sera également positif par EIAs, mais les sérums qui sont
Les EIA positifs ne sont pas toujours confirmés par les tests standards, même chez les patients
qui ont des infections précoces coccidioïdes Un test EIA IgM positif, quand c’est le seul sérologiquement positif
résultat du test, est la preuve diagnostique la moins convaincante et chez certains patients
peut être un résultat faussement positif Des tests répétés d’anticorps anticoccidioïdes
semaines résout souvent ces divergences et améliore la certitude d’une
Diagnostic coccidioïdien: Tout résultat positif aux anticorps anticoccidioïdes est généralement associé
avec une infection coccidioïde récente ou active Ceci est vrai pour les tests qui
détecter les anticorps IgG et IgM comme chez la plupart des patients, ces tests reviennent à
négatif à mesure que l’infection se résorbe
l’interprétation diffère de celle des tests sérologiques pour de nombreux autres types de
infection où les anticorps IgG diagnostiques sont souvent détectables à vie
Au contraire, une limitation importante de tous les tests sérologiques coccidioïdes est que
ils peuvent être négatifs et même persistants négatifs malgré un début
infection coccidioïde étant présent Une autre approche pour diagnostiquer une infection coccidio-cidienne précoce est d’isoler
le champignon en culture Chez de nombreux patients avec une infection précoce, une culture positive
peut être le seul moyen d’établir un diagnostic, car les preuves sérologiques peuvent
semaines et même mois à se développer Cependant, chez les patients suffisamment malades pour
justifier l’hospitalisation et ceux chez qui le diagnostic sérologique ne peut être
obtenus, la culture d’expectorations ou d’échantillons bronchoscopiques peut fournir une
ou parfois le seul moyen de diagnostic de la réaction en chaîne de polymérase pour
l’ADN coccidioïde et la détection de l’antigène coccidioïde sont autres mais moins
approches fréquemment utilisées L’antigène coccidioïde dans l’urine ou le sérum est généralement seulement
positif chez les patients présentant des infections étendues Des études récentes de coccidioïdes
antigène dans le liquide céphalorachidien CSF suggèrent qu’il peut être très sensible
biomarqueur chez les patients atteints de CM
Auparavant, la manipulation et le contrôle des cultures coccidioïdes étaient réglementés
Centres pour le contrôle et la prévention des maladies en tant qu’agent de sélection, mais depuis
Décembre ce n’est plus le cas
En tentant de diagnostiquer une infection disséminée, quelle est la valeur de
Tests sérologiques ou cultures fongiques
Les patients qui ont déjà développé des lésions coccidioïdes extrapulmonaires
toujours présenter des anticorps anticoccidioïdes dans leur sérum,
testé par EIA pour IgG ou par IDCF Des exceptions significatives à cette règle se produisent chez les immunodéprimés
patients Groupes de patients
avec infection disséminée ont généralement des titres plus élevés de fixation du complément
Les anticorps anti-CF que ceux dont l’infection est confinée aux poumons.
cette relation ne tient pas pour tous les patients avec une infection disséminée,
et les patients sans infection disséminée, en particulier ceux avec pleural
atteinte, présentent occasionnellement des titres d’anticorps anti-FK élevés.
de cette variabilité, le diagnostic ou l’absence de diagnostic de dissémination
infection coccidioïde qui est basée uniquement sur les titres d’anticorps CF est ténue à
Le diagnostic de la coccidioïdomycose disséminée doit généralement reposer sur
identification histopathologique ou isolement fongique d’une extrapulmonaire
lésion L’aspiration à l’aiguille a été une approche très précieuse
exception est le diagnostic de CM comme discuté plus tard voir la section XIII Un autre
exception possible est si les risques d’obtention de tissu pour l’histologie ou la culture
d’une lésion extrapulmonaire destructive sont prohibitifs Cependant, dans la plupart
Dans certains cas, l’échantillonnage direct ou plus de lésions extrapulmonaires est justifié
des implications que ce diagnostic a pour la gestion future
Chez un patient présentant une infection coccidiococcique pulmonaire nouvellement diagnostiquée,
Une évaluation supplémentaire en laboratoire ou en imagerie est justifiée
Lorsque la dissémination extrapulmonaire de l’infection se produit, la prolifération fongique
le site produit une inflammation locale qui entraîne des signes et des symptômes
référable à ce site Un examen attentif des systèmes et de l’examen physique est
Si elles ne permettent pas d’identifier les problèmes extrapulmonaires focaux, les
des études d’imagerie de dépistage, telles que des études osseuses, des scintigraphies osseuses
tomodensitométrie ou IRM de l’ensemble du corps, sont habituellement inutiles
Évaluer l’étendue de la maladie En particulier, les ponctions lombaires sont inutiles
la plupart des patients sans signes ou symptômes de la participation du SNC En revanche, si l’histoire ou
l’examen physique identifie ou des zones anatomiques plus spécifiques de potentiel
préoccupation, d’autres études d’imagerie appropriées pour cette zone sont justifiées
Quels facteurs de l’hôte identifient les patients comme particulièrement à risque de
Plusieurs circonstances d’accueil peuvent augmenter le risque de graves ou extrapulmonaires
maladie coccidioïde, et justifient donc une thérapie antifongique.
inclure une immunosuppression concomitante telle que des corticostéroïdes à
doses de prednisone de ≥ mg / jour pendant plusieurs semaines ou plus, traitement anti-
la transplantation d’organes, ou les inhibiteurs des facteurs de nécrose tumorale TNF, et le VIH
infection ou d’autres maladies comorbides qui altèrent l’immunité cellulaire Grossesse,
en particulier le troisième trimestre, a également été identifié comme un risque Voir la section XXIV
Récapitulatif des preuves
La plupart des patients atteints de pneumonie coccidioïde qui ne sont pas immunodéprimés
résoudre leur maladie sans traitement antifongique Cette observation était
quantifié quand une enquête auprès des médecins exerçant dans le San
Joaquin Valley de Californie a été menée Soixante-quinze médecins
répondu et fourni des informations sur les patients atteints de “fièvre de la vallée”
coccidioïdomycose pulmonaire primitive Parmi les patients,%
récupéré sans complication Vingt-huit n’a eu aucun résultat spécifié, et
avait mortel CM À ce
temps, aucun traitement antifongique efficace n’était disponible
au cours des décennies ont indiqué de bons résultats pour la vaste
la majorité des patients atteints de pneumonie coccidioïde non compliquée qui n’a pas
recevoir un traitement antifongique et avoir
ainsi recommandé aucun antifongique pour de tels patients Quand AmB s’est avéré être utile pour le traitement de chronique ou supplémentaire
coccidioïdomycose pulmonaire, ses effets indésirables ont été jugés trop importants
pour le traitement de toutes les infections coccidiocides primaires sauf les infections coccidioïdes primaires sévères
[,,] Par conséquent, pendant des années avant la découverte de l’azole par voie orale
traitement antifongique, l’approche standard de la coccidioïdomycose primaire
restée seule observation Les azoles représentaient le premier efficace
traitement antifongique par voie orale et bien toléré, et étaient
trouvé efficace dans les maladies pulmonaires chroniques et disséminées
En raison de la sécurité relative, la facilité d’utilisation et l’efficacité des médicaments azolés
traiter les patients qui ont clairement bénéficié d’un traitement antifongique, médical
praticiens dans les régions endémiques ont progressivement incorporé de l’azole
utilisation dans la prise en charge de la coccidioïdomycose primaire, malgré l’absence de
essais cliniques évaluant leur valeur. Il convient de souligner que
Des essais randomisés existent pour évaluer si un traitement antifongique
réduit la maladie des infections coccidioïdes précoces non compliquées ou
empêche les complications ultérieures Si en fait les antifongiques azolés sont utiles dans la
la prise en charge de l’infection coccidioïde non compliquée, la dose optimale
la durée d’un tel traitement n’a pas été établieUne étude observationnelle auprès d’un seul vétéran affilié à une université
Centre médical d’administration a comparé les résultats des patients avec
Infections coccidioïdes précoces traitées n = non traitées n =
avec le fluconazole
groupes semblent avoir des profils équivalents de comorbidités concomitantes
tels que le diabète, la maladie pulmonaire chronique, l’insuffisance cardiaque congestive, et rénale
dysfonctionnement, mais les groupes diffèrent en ce que ceux qui ont reçu un traitement
avait plus de signes et de symptômes d’infection active que le groupe non traité
Le temps d’au moins% l’amélioration des symptômes n’était pas différent pour ceux
avec des jours de suivi prospectifs adéquats dans le groupe traité par rapport aux jours
dans le groupe non traité; P = Aucun des non traités
les patients avaient une infection progressive, récidivante ou disséminée, alors que
Parmi les patients traités, il y avait une récidive pulmonaire documentée
symptômes ou des complications extrapulmonaires après un traitement antifongique
discontinué Chez le patient, la méningite s’est développée des années après
l’arrêt du fluconazole, ce qui suggère que le traitement antifongique
pas empêcher la diffusion Une deuxième étude observationnelle prospective
Les symptômes coccidioïdes ont été observés chez des adultes par ailleurs
coccidioïdomycose pulmonaire modérée primaire Vingt des% reçus
traitement antifongique et de% n’a reçu aucun traitement antifongique;
tous ont été étroitement observés Le groupe traité avait un score de symptômes plus élevé à
l’inscription que le groupe non traité Le groupe traité n’a pas atteint primaire
% chute du score symptomatique ou des points finals secondaires en fonction du symptôme et
résolution de la fatigue et reprise des activités normales et du travail à temps plein
plus rapide que le groupe non traité Dans un rapport récent, les patients avec une réponse IgM anticoccidioïde
détectée par un test d’immunodiffusion mais sans
immunodiffusion IgG étaient significativement plus susceptibles d’avoir été
traités dans les premières semaines suivant l’apparition des symptômes que les patients
développer une réponse IgG
Ces observations soulèvent la spéculation que le traitement précoce de coccidioïde
l’infection pourrait modifier la caractéristique de protection immunitaire protectrice normale
d’infection coccidioïde non traitée Compte tenu de ces incertitudes, la décision
si initier un traitement médicamenteux antifongique pour coccidioïde non compliquée
la pneumonie est très individualisée, et peut dépendre de la gravité de
maladie coccidioïde et la présence de certains facteurs de l’hôte Un facteur qui influe sur la décision de traiter la maladie pulmonaire primitive
coccidioïdomycose est la gravité de l’infection La distinction de doux
vs infection modérée n’est pas bien définie Une maladie nécessitant
hospitalisation que ce soit en raison d’une
symptômes coccidioïdes ou l’exacerbation d’autres comorbidités
infection coccidioïde active est une preuve suffisante de la gravité pour justifier
avis d’expert en traitement Chez les patients ambulatoires, les experts présument que
plus de signes et de symptômes de prolifération fongique active, le plus probable
traitement avec des médicaments dont l’effet est d’inhiber la prolifération fongique peut être
d’avantage pour le patient Bien que l’opinion d’expert varie quant à la plus
facteurs pertinents pour juger de la gravité, les indicateurs couramment utilisés
présence de l’un des éléments suivants: perte de poids de & gt;%, nuit intense
sueurs persistantes pour & gt; semaines, infiltrations impliquant plus de la moitié de
poumon ou parties des deux poumons, adénopathie hilaire proéminente ou persistante,
anticorps anti-CF anticoccidioïdes dépassant:, l’impossibilité de travailler, ou
symptômes qui persistent pour & gt; mois Ces critères de traitement n’ont pas été
soumis à une étude scientifique, et quelques praticiens dans la zone endémique
traiter avec des agents antifongiques chez les patients atteints de maladie moins grave
la durée n’est pas certaine, la plupart des experts recommandent un traitement de
à des mois ou plus, selon la réponse clinique Pour les patients atteints de diabète concomitant ou qui sont fragiles en raison de leur âge ou de leurs comorbidités
[,,], nous recommandons également d’initier un traitement antifongique
les experts incluraient également l’ascendance africaine ou philippine comme
Options de traitement antifongique
Parmi les nombreux médicaments antifongiques azolés disponibles dans le commerce,
Le fluconazole est devenu le plus fréquemment prescrit pour les
pneumonie coccidioïde parce qu’il est prévisible bien absorbé, a moins
interactions médicamenteuses, et est moins cher par rapport à d’autres azole
Aucune étude clinique n’existe pour guider la dose ou la durée optimale
fluconazole ou autre traitement antifongique pour les personnes atteintes de maladie pulmonaire primitive
coccidioïdomycose Si le traitement de l’infection coccidiocide précoce non compliquée est institué, le
La dose habituelle pour les adultes est mg par jour. Certains experts recommandent mg
La durée n’est pas certaine, bien que de nombreux experts recommandent une
durée du traitement allant de quelques mois ou plus, selon le
réponse clinique Le traitement peut être interrompu lorsque les signes du patient,
symptômes, et les marqueurs inflammatoires ont été résolus, et les sérologies et
radiographies ont stabilisé la résolution sérologique complète n’est pas
nécessaire d’interrompre les médicaments, que le traitement antifongique soit
initiés, tous les patients bénéficieront d’autres éléments d’une gestion
planifier comme discuté suivant
Il n’y a aucune preuve publiée que la réévaluation périodique, l’éducation du patient,
ou le reconditionnement physique améliore les résultats des patients.
auteurs croient que l’établissement d’un diagnostic étiologique de primaire
infection coccidioïde est d’une grande aide pour le patient, car il est clair
identifie la nature de la maladie et permet au praticien de
possibilité d’expliquer ce qui peut arriver à l’avenir.
l’acquisition, les symptômes typiques et le besoin ou le manque de
traitement antifongique peut être utile pour mettre l’expérience du patient dans un
contexte plus général et mieux informé Les patients doivent comprendre qu’ils
ne peut pas transmettre l’infection à d’autres, que la maladie s’améliore à
différents taux chez différents patients, et que le pronostic global est
bien, même chez ceux qui ont une résolution lente Cette conversation aide les patients
aligner leurs attentes sur l’histoire naturelle de la maladie
le pronostic est généralement favorable à la plupart des patients, il est important de
expliquer certaines des complications rares mais possibles, à la fois pulmonaire
et aggravation des symptômes respiratoires extrapulmonaires
réévaluation, et de nouveaux symptômes focaux en dehors de la poitrine doivent être notés
et, s’ils persistent, être pris en charge par un médecin. Un suivi régulier sur plusieurs mois après le diagnostic est important.
composante de la prise en charge de l’infection coccidioïde non compliquée
but du suivi est de confirmer que la maladie reste simple
et que des interventions plus spécifiques ne sont pas nécessaires.
anomalies pulmonaires peuvent rester, ce qui devrait être documenté pour l’avenir
référence afin qu’un patient présentant des anomalies radiographiques résiduelles ne soit pas
inutilement évalué à l’avenir Dans de rares cas, coccidioidal
infections et néoplasmes pulmonaires ont coexisté et cela devrait être considéré
pendant la période de suiviL’intervalle entre les visites médicales varie en fonction de la gravité de la
symptômes et le cours de l’infection jusqu’au diagnostic.
les symptômes d’un patient non traité s’aggravent encore, suivi fréquent
Des visites ou des contacts téléphoniques hebdomadaires pourraient être appropriés
aggravation continue peut entraîner une reconsidération pour l’instauration d’un antifongique
thérapie D’autre part, s’il y a des preuves évidentes d’amélioration, alors
une visite de retour pourrait être appropriée dans – semaines après la première ou
visites, les intervalles entre les visites varient généralement d’un mois à plusieurs
En années, les patients qui n’ont pas reçu de traitement antifongique pour leur
infection coccidioïde non compliquée peut être considérée comme résolue Cependant, chez certains patients qui ont reçu
traitement oral à l’azole, des lésions extrapulmonaires sont apparues
plusieurs années après l’arrêt du traitement acidose lactique. Plusieurs constatations cliniques et de laboratoire sont utiles pour évaluer le
infection En général, signes systémiques de fièvre, sueurs nocturnes et perte de poids
sont les premiers à s’atténuer lorsqu’une infection coccidioïde s’améliore Les symptômes respiratoires de
la douleur thoracique, la toux et la production d’expectorations peuvent être plus prolongées Périodiquement, la fatigue et une
incapacité à reprendre ses activités normales sont quelques-uns des derniers symptômes
résoudre Parce que c’est
généralement un processus chronique, les patients peuvent ne pas voir les changements dans ces
symptômes de jour en jour, et seulement lorsqu’on leur demande de comparer leur état actuel
avec la semaine ou le mois plus tôt, ils deviennent conscients de leur amélioration
Un journal des symptômes peut aider les patients à reconnaître leurs progrès. Les études de laboratoire sont utiles pour fournir des preuves objectives de
amélioration Taux de sédimentation des érythrocytes, souvent élevé
avec les infections précoces coccidioïdes, est une mesure peu coûteuse de
l’inflammation et peut être utilisé pour surveiller l’amélioration Typiquement, ce dosage ne serait plus mesuré
En revanche, les concentrations de procalcitonine ne sont généralement pas
élevé dans la pneumonie coccidioïde primaire Aussi, la CF ou anticorps IDCF quantitative
la concentration devrait diminuer à mesure qu’une infection coccidioïde se résorbe,
et il est important de démontrer que les changements de titre sont particulièrement
utile si le spécimen précédent est réexécuté en même temps qu’un nouveau spécimen
Si ces résultats ne se normalisent pas comme prévu, alors les inquiétudes devraient être soulevées
que les complications peuvent être en développement et éventuellement d’autres études diagnostiques
Les tests sérologiques répétés devraient rarement être plus
fréquente que chaque semaine et varie généralement d’un mois à plusieurs
Il faut répéter les radiographies thoraciques pendant une période de deux mois pour démontrer la résolution de
anomalies pulmonaires ou de documenter quelles anomalies résiduelles persistent
Au début de l’infection, l’intervalle peut être aussi fréquent que plusieurs
jours jusqu’à ce que les symptômes ou les résultats radiographiques démontrent des anomalies à être
stable ou en amélioration Les radiographies thoraciques suivantes doivent être
plusieurs semaines à tous les plusieurs mois Souvent, les vues de la poitrine sont
suffisant pour suivre les progrès, et la sensibilité accrue des tomodensitogrammes est
pas habituellement nécessaire au fur et à mesure que le patient s’améliore. La fatigue prématurée est un symptôme fréquent de l’infection coccidiaire primaire
et persiste souvent pour de nombreux patients comme leur principale plainte après tout
la preuve d’une infection active a disparu chez les patients qui sont normalement en bonne santé
et peu familier à la débilité chronique, la fatigue qu’ils éprouvent fréquemment
est exacerbée par la frustration et même la dépression au sujet de leur incapacité à
mener leurs activités normales de la vie quotidienne dans de telles situations,
La libération du travail, de l’école ou d’autres obligations du patient est justifiée. À un certain point, la fatigue, qui est au départ un symptôme direct de l’infection, devient
un état déconditionné qui reste après la résolution de l’infection active
Chez ces patients, le recours à un physiothérapeute pour évaluation et
traitement pour le diagnostic de «faiblesse généralisée secondaire à la
pneumonie coccidioïde “peut avoir un effet thérapeutique très positif
impliquant un physiothérapeute, les patients sont en mesure de transférer leur
incertitude quant à la façon de se rendre mieux à un professionnel formé en
protocoles de reconditionnement En outre, ce programme structuré, avec
évaluation périodique des progrès, fournit aux patients des signes tangibles de
amélioration Normalement, les programmes de reconditionnement sont utiles s’ils se poursuivent
plusieurs semaines ou mois, en fonction de combien de temps l’état déconditionné avait
été soutenu
L’objectif principal doit être d’exclure le diagnostic de malignité, dans un
patient asymptomatique avec un nodule pulmonaire solitaire, non calcifié On ne peut pas supposer qu’un
nodule pulmonaire est due à une coccidioïdomycose sans preuve pulmonaire
nodule peut être diagnostiqué comme étant dû à une coccidioïdomycose s’il se développe à
infiltrat pulmonaire qui a été démontré comme une pneumonie coccidioïde ou
quand une biopsie a démontré granulome avec des sphérules Dans la plupart des cas, un
nodule pulmonaire solitaire due à la coccidioïdomycose représente une
cicatrice granulomateuse et ne représente pas un processus infectieux actif
En règle générale, le patient n’aura aucun symptôme de maladie clinique liée à
un tel nodule, et il n’y a qu’une faible chance de progression vers un actif
lésion qui causerait des symptômes Il n’y a aucun avantage à traiter un patient
avec une telle lésion , et
il y a un risque potentiel de toxicité dû au médicament
sans traitement antifongique est recommandé pour un solitaire asymptomatique
nodule pulmonaire, dû à une coccidioïdomycose, chez un patient sans
Dans le développement du diagnostic différentiel d’un tel nodule, la prise en compte
devrait être donnée à l’âge du patient, l’histoire de tabagisme, et l’histoire de
résidence ou voyage dans des régions endémiques pour la coccidioïdomycose
à la radiographie thoracique préalable ou tomodensitométrie lorsque disponible est extrêmement utile
pour évaluer si un nodule est nouveau ou ancien, et s’il est stable,
l’élargissement ou la régression d’un nodule pulmonaire solitaire non calcifié qui ne peut être prouvé stable
d’au moins des années, ou de taille réduite, devrait être considéré comme
lésion maligne potentielle Un antécédent médical complet doit être obtenu, avec antécédents sociaux
inclure l’histoire du tabagisme, l’histoire professionnelle et la résidence antérieure et
histoire de voyage Si ce n’est pas déjà fait, un scanner est utile pour évaluer
lésions pulmonaires supplémentaires ou une lymphadénopathie intrathoracique anormale
le nodule a au moins – mm de diamètre, une tomographie par émission de positons
La TEP est souvent utilisée pour évaluer l’augmentation de l’activité métabolique
nodule [, -] Fait important,
il peut y avoir un chevauchement considérable en termes d’activité métabolique, entre un
nodule pulmonaire malin et un granulome dû à une coccidioïdomycose Il n’est pas rare de trouver une nouvelle pulmonaire
nodule, avec une activité métabolique accrue sur le PET scan, en raison de
coccidioïdomycose, mais sans antécédent clinique de troubles respiratoires
l’infection ou la maladie coccidioïdeLes tests sérologiques pour la coccidioïdomycose ne sont généralement pas utiles
évaluation d’un nodule pulmonaire solitaire asymptomatique Une sérologie négative
n’exclut pas la coccidioïdomycose comme la cause du nodule Bien que hautement suggestive que le nodule
peut être le résultat d’une infection coccidioïde, une sérologie positive n’est pas
preuve suffisante concernant l’étiologie du nodule Un réactif est maintenant
disponible qui permet le test cutané pour la coccidioïdomycose Un test cutané positif sera
confirmer qu’un patient a déjà eu une infection coccidioïde
similaire au test sérologique, un test cutané positif ne peut être considéré
la preuve qu’un nodule pulmonaire est dû à une coccidioïdomycose, et une
Le test cutané ne l’exclut pas. La décision finale est d’observer ou non le nodule sans histologie.
confirmation ou d’obtenir des tissus Cette décision doit prendre en compte
toutes les informations précédentes, à savoir les facteurs de risque de malignité, l’âge,
et l’état de santé général, et les résultats sur CT et / ou PET scan A solitaire
nodule pulmonaire avec peu ou pas d’augmentation de l’activité métabolique sur le PET
scan, chez un patient à faible risque de malignité, peut être suivi avec soin
l’imagerie en série pour documenter la stabilité pendant au moins des années De même, un nodule solitaire chez un patient
avec un faible risque de malignité, en association avec une sérologie positive et un
antécédent d’une maladie respiratoire compatible avec une récente
infection coccidioïde, pourrait également être suivie Ces approches sont
particulièrement fréquent chez les personnes résidant dans des zones endémiques
coccidioïdomycose, et sont moins susceptibles d’être acceptables dans d’autres régions
où il n’y a pas de coccidioïdomycose De nombreux nodules pulmonaires solitaires sont accessibles à la voie percutanée guidée par scanner
biopsie à l’aiguille [,,] Cette technique a généralement été trouvée à
avoir un excellent rendement en termes de fournir un diagnostic spécifique [,,,]
forme sphérique d’organismes coccidioïdes peuvent souvent être identifiés sur
examen histologique de l’échantillon Une interprétation pathologique d’une biopsie à l’aiguille montrant un
réponse granulomateuse sans sphérules ne doit pas être considérée comme
diagnostic concluant de coccidioïdomycose Y compris les cultures fongiques de
matériel de biopsie augmente le rendement diagnostique des biopsies à l’aiguille
En cas de biopsie à l’aiguille non diagnostiquée, il peut être nécessaire de procéder
biopsie chirurgicale excisionnelle; cela peut généralement être fait avec VATS Les présentes directives s’appliqueraient à un
patient dont la biopsie conduit à un diagnostic concluant de
coccidioïdomycoseIl y a des patients qui semblent avoir un nodule pulmonaire solitaire, mais
une nouvelle évaluation révèle une situation légèrement plus complexe
l’analyse peut montrer la présence de plusieurs ou de multiples petits nodules satellites,
ou infiltrat granulomateux parenchymateux dans une zone limitée autour du primaire
nodule PET scan peut montrer une zone d’activité métabolique accrue plus grande
que le nodule visible et discret Examen histologique d’une biopsie à l’aiguille
ou biopsie chirurgicale excisionnelle peut montrer une amende, granulomateuse
infiltrer dans le voisinage du nodule connu, plus discret Ces
les résultats suggèrent que le nodule n’est pas encore une simple cicatrice granulomateuse, et
que le patient est encore plus tôt dans l’histoire naturelle de la
pneumonie coccidioïde Ces patients doivent être suivis de près pour les signes
de coccidioïdomycose active Chez ces patients, les tests sérologiques
coccidioïdomycose est appropriée, pour la mise en scène et pour établir une base
pour le suivi, comme discuté ailleurs dans cette ligne directrice
La pneumonie coccidioïde est relativement unique en ce que dans le cadre de la pulmonaire
l’infection il y a parfois un bombardement complet de l’infecté
tissu et une cavité à parois minces reste comme un résidu dans certains cas
estimations Le plus souvent, un
la cavité coccidioïde n’a que quelques centimètres de diamètre; cependant,
parfois elles peuvent être assez grandes Ces cavités sont souvent multiples;
même lorsque l’un est dominant, d’autres peuvent être visibles sur l’imagerie thoracique.
patient qui est asymptomatique et non immunodéprimé, il y a peu de
raison d’appuyer le traitement médical Par définition, si le patient est
asymptomatique il n’y a aucune possibilité d’amélioration clinique Une raison
pourrait être que si un traitement antifongique est administré tôt, une cavité peut
fermer Malheureusement, il n’y a aucune évidence dans la littérature que ceci est
le cas, et les cliniciens qui ont utilisé un traitement antifongique dans ce cadre
ne rapportent pas beaucoup de succès En conséquence, nous recommandons de ne pas médical
Dans de tels cas, l’existence d’une cavité coccidioïde peut prédisposer à des problèmes secondaires,
et l’observation périodique de suivi est recommandée Habituellement, plaine périodique
les radiographies de la poitrine sont adéquates pour surveiller les patients asymptomatiques
Si ces cavités sont très grandes ou sont adjacentes à la plèvre, elles peuvent
rupture, mais cette complication est étonnamment rare et il n’y a pas
preuve qu’un traitement antifongique permettrait d’éviter cette rupture des cavités
est une plus grande préoccupation lorsque la cavitation fait partie d’une nécrosante aiguë
pneumonie, mais à un stade plus avancé d’une cavité asymptomatique à paroi mince,
la rupture est très rare D’autres complications incluent la surinfection avec
bactéries ou autres champignons
Devrait-on utiliser un azole oral tel que le fluconazole ou l’AmB intraveineux?
La pneumonie coccidioïde chronique est également connue sous le nom de fibronodular chronique
pneumonie ou pneumonie fibro-cavitaire en fonction de la quantité de fibrose
et / ou cavitation présente Il comprend généralement au moins une certaine cavitation
Des essais cliniques ont défini cette complication dans les infections à
Les traitements actuels n’éliminent pas les espèces de Coccidioides
les lésions de la pneumonie coccidioïde chronique, et, en ce sens, ils sont
pas curatif Cependant, les symptômes généralement cire et décroissent En conséquence, ces
les patients souffrent souvent de maladies chroniques avec production d’expectorations, gêne thoracique,
et des épisodes occasionnels d’hémoptysie intermittente Ils ont souvent
symptômes systémiques ainsi, y compris la perte de poids, la fatigue et d’autres vagues
Symptômes Lorsque les cavités sont présentes, elles ont également un risque accru de
des complications telles que la surinfection avec des bactéries ou des champignons, qui peuvent former
mycétome dans la cavité mycétome peut être le résultat de
surinfection avec d’autres champignons tels que l’espèce Aspergillus Cependant, dans certains cas, les boules de champignon sont dues à des espèces de Coccidioides Dans une comparaison randomisée en double aveugle de fluconazole mg par jour à
l’itraconazole mg deux fois par jour, la réponse clinique après des mois de
le traitement était d’environ% Bien que n’étant pas suffisamment alimenté pour évaluer la supériorité,
les taux de réponse entre les régimes pour les infections pulmonaires chroniques étaient
comparables et étaient similaires aux résultats des essais de phase antérieure des deux
médicaments Certains experts recommandent
des doses plus élevées de fluconazole; cependant, il n’y a aucune preuve que des doses plus élevées
sont plus efficaces Les cours de traitement doivent être poursuivis pendant au moins
année et, dans certains cas, plus longtemps. Même avec de telles durées de
traitement, l’expérience de toutes les études suggère que les symptômes réapparaissent
chez environ% des patients à l’arrêt de ce traitement car AmB est administré par voie intraveineuse et s’accompagne souvent
effets secondaires significatifs, nous recommandons de réserver AmB aux patients
ne répond pas aux azoles ou chez les patients dont la maladie est si grave
nécessite une prise en charge dans une unité de soins intensifs En raison de la possibilité de
la surinfection bactérienne, certains patients qui ne répondent pas aux antifongiques
traitement peut également bénéficier de la thérapie antibactérienneNon abordé dans la discussion ci-dessus est une description publiée d’une nouvelle
présentation identifiée de l’infection coccidioïde comme un progressif
processus infiltrant avec pratiquement aucune cavitation chez les jeunes femmes avec
STAT mutations
infiltrat progresse intensivement dans les deux poumons sur une période de plusieurs années
malgré une thérapie antifongique très agressive et appropriée
cette présentation clinique très inhabituelle devrait inclure la référence pour génétique
La littérature ancienne indique qu’environ la moitié des cavités coccidioïdes
fermer dans les années de l’infection initiale Il est donc recommandé que chirurgicale
résection être évitée pendant cette période Après qu’une cavité a été documentée pour
être présent pour & gt; années, les options chirurgicales semblent plus appropriées avec
symptômes persistants ou récurrents La question des options chirurgicales habituellement
se pose lorsque les cavités sont grandes, près de la surface pleurale, et provoquer
douleur pleurétique, infection symptomatique chronique ou fréquente ou grave
hémoptysie Lorsque les caries sont considérées comme faisant partie d’une pneumonie nécrosante aiguë
et sont près de la plèvre, ils peuvent se rompre, provoquant l’empyème Cependant,
les cavités dans le cadre de la pneumonie coccidioïde chronique sont assez
différent Dans un contexte de pneumonie chronique, pariétale et viscérale
la plèvre fusionne souvent, prévenant le pneumothorax La peur de la rupture ne devrait pas être une
considération majeure dans les cas chroniques Si l’hémoptysie ne répond pas
traitement médical ou sévère, traitement par embolisation artérielle bronchique
peut être considérée comme une mesure de temporisation Cette procédure comporte des risques, y compris
nécrose et ischémie vertébrale; cependant, la tuberculose peut provoquer des tissus similaires
destruction avec hémoptysie La littérature publiée sur l’embolisation pour
cette condition indique un risque important d’hémoptysie récurrente après
embolisation bronchique Il n’y a pas de littérature sur l’artère bronchique
embolisation dans cette population; cependant, le risque de récidive peut être
extrapolée à partir de la littérature sur la tuberculose qui crée des poumons similaires
destruction Chez ces patients, le risque de récidive est d’environ%,
avec la moitié survenant le premier mois et le reste jusqu’à l’année suivante
Chirurgicalement géré, cela devrait-il être fait par VATS ou thoracotomie ouverte?
une pneumonie coccidioïde est entreprise, une approche VATS est tentée
si le chirurgien possède une expertise significative en VATS,
D’un point de vue technique, en commençant par une approche VATS sur tout thoracique
procédure pose des risques très limités Cependant, le chirurgien doit comprendre
implications des infections pulmonaires coccidioïdes Coccidioidal produit un dense
réponse inflammatoire, en particulier dans la phase aiguë, ce qui rend la dissection près
le hile est difficile et parfois dangereux Le chirurgien doit reconnaître
si les ganglions lymphatiques hilaires adhèrent étroitement aux structures vasculaires
le hile et, dans ce cas, convertir la procédure VATS à une thoracotomie
une façon contrôlée de réduire le risque d’une blessure vasculaire majeure
la résection peut être techniquement difficile en raison de l’épaisseur du poumon
entourant la cavité, qui est souvent plus prononcée qu’elle n’apparaît sur
imagerie radiographique Il peut y avoir des nodules fibrose et des cicatrices
du lobe affecté dans le hile, ce qui peut nécessiter une résection anatomique
LobectomyLarge cavités ou ceux avec l’inflammation environnante étendue créent un très
parenchyme pulmonaire dense et risquent d’être trop volumineux pour être enlevés
à travers une petite incision VATS Si c’est le cas, il se peut que ce soit plus
approprié de commencer par une thoracotomie
VIII Chez les patients présentant une cavité coccidioïde rompue, cela doit-il être géré?
La littérature sur la gestion des cavités coccidioïdes rompues consiste en
rapports de cas isolés et petites séries [, -] Si l’espace pleural n’est pas
massivement contaminé, l’ablation de la cavité rompue est recommandée.
nécessitera au moins une résection cunéiforme Environ un tiers de la rupture
cavités coccidioïdes présentes avec un pneumothorax spontané simple, avec
reste ayant hydropneumothorax ou empyème franche résection de coin peut être techniquement difficile en raison de la
l’épaisseur du poumon entourant la cavité, qui est souvent plus prononcée
qu’il n’apparaît sur l’imagerie radiographique Il existe souvent des nodules satellites,
fibrose, et la cicatrisation du lobe affecté dans le hilum Cunningham et
Einstein a rapporté le
la plus grande série de cavités rompues dans la littérature; des patients
lobectomie nécessaire en raison de la taille de la cavité ou de l’intense
inflammation environnante Pour le chirurgien VATS expérimenté, il est raisonnable
pour tenter une résection via VATS, avec une compréhension des limites de
La procédure La majorité de la littérature, à l’exception de la
publications les plus récentes , provient d’une époque antérieure à l’utilisation
procédures complexes; même pour ces nouvelles publications, VATS était relativement
innovation récente et les indications pour l’utilisation de VATS étaient en cours
Par conséquent, il y a peu de preuves pour ou contre l’utilisation de VATS
D’un point de vue technique, il y a très peu d’inconvénient à démarrer
avec une approche VATS sur toute procédure thoracique; Cependant, le chirurgien devrait
être prêt à passer à la thoracotomie lorsque des difficultés techniques liées à
l’inflammation sont rencontrées chez les patients présentant une présentation retardée et une contamination pleurale significative,
la résection de la cavité peut ne pas être techniquement possible Dans cette situation,
décortication étendue devrait être effectuée pour permettre une réexpansion maximale de
le poumon restant Ceci peut être réalisé par VATS, mais si le poumon ne peut pas être
entièrement développé, la procédure doit être convertie en thoracotomie
Peu importe, plusieurs tubes thoraciques sont souvent nécessaires pour le drainage chronique
La cavité et
empyème résolvent généralement au fil du temps avec un drainage pleural prolongé et
traitement antifongique Parfois, si une cavité dominante est réséquée en utilisant un
stratégie parenchyma-épargnant, une des cavités de fille agrandit et
devient aussi grand que celui réséqué
IX Chez les patients présentant des cavités coccidioïdes rompues, l’azole ou
La plus grande série de patients avec des cavités coccidioïdes rompues était
publié dans Dans ce
rapport, les patients traités au début de la maladie avec seulement spontanée
pneumothorax ou une contamination pleurale minime ont eu d’excellents résultats cliniques
sans traitement antifongique Ceux qui ont une maladie pleurale plus complexe et
facteurs de risque tels que retard de présentation, diabète, autres problèmes médicaux,
et l’incapacité à réséquer complètement la maladie globale ont été traités avec AmB,
habituellement – mg / kg / jour Dans la littérature récente, presque tous les patients
avec une maladie cavitaire rompue reçu un traitement par azole orale, le plus souvent
fluconazole, au moins mg / jour Il y a
aucune preuve objective définissant la dose appropriée ou la durée du traitement
Après la chirurgie La pratique courante est pour les patients avec un apparemment
cours postopératoire réussi pour recevoir – mois de traitement par l’azole par voie orale
et ceux avec des cours postopératoires plus complexes pour recevoir une année ou
Coccidioïdomycose des tissus mous peut être divisé en lésions cutanées, sous-cutanée
Abcès et sites distaux des tissus mous. Lésions cutanées granulomateuses
représentent la forme la plus bénigne de la dissémination coccidioïde sous-cutanée
les abcès des tissus mous sont rares, mais peuvent souvent se produire Ostéomyélite
masquerades en tant qu’abcès des tissus mous Généralement, l’aspiration à l’aiguille est utilisée
comme une modalité diagnostique et thérapeutique Incision et drainage est
habituellement inutile sauf dans les très grandes lésions Autres sites de tissus mous
tels que les ganglions lymphatiques extrathoraciques, la péritonite, l’épididymite et
prostatite sont habituellement traitées de la même manière que les
abcès sous-cutanésIl n’y a pas d’essais comparant AmB avec un traitement oral par azole AmB est efficace
et a été recommandé pour les patients atteints de
lésions ou états immunodéprimés Pour la plupart
patients, les azolés oraux sont devenus le traitement de choix en raison de
la toxicité et la commodité de l’administration Essais prospectifs de l’azole
traitement de la coccidioïdomycose cutanée et des tissus mous taux de réponse
allant de% à% taux de rechute allant de% après jours de
ont été rapportés [%] après des mois Dans une série rétrospective, une rechute est survenue
chez les patients atteints d’une maladie de peau traitée par fluconazole ou
l’itraconazole, dont la majorité avait une concomitance pulmonaire
coccidioïdomycose Moins de
des données existent pour évaluer les nouveaux azoles Posaconazole a été utilisé avec succès
dans les cas de coccidioïdomycose non-méningée disséminée
pas répondu à d’autres azoles, AmB, ou les deux , ainsi que quelques cas avec un traitement préalable minime Voriconazole a été
ont rapporté avoir réussi chez certains patients qui n’ont pas répondu à
fluconazole En raison de sa forte
taux de rechute, au moins – mois de traitement est recommandé indépendamment de
le traitement choisi La dose recommandée de fluconazole est de mg par jour , bien que certains membres du panel utilisent jusqu’à
La dose recommandée d’itraconazole est mg deux fois par jour
Les articulations les plus fréquemment infectées par les espèces de Coccidioides
inclure le genou, le poignet et la cheville infection des os implique le plus souvent le
colonne vertébrale, parfois avec extension aux tissus mous adjacents
la forme de l’abcès paraspinal ou épidural Il n’y a pas d’essais comparant AmB avec le traitement oral par azole.
la maladie vertébrale dans les anciennes séries publiées ont été principalement traitées avec AmB,
parfois avec un azole simultanément ou par la suite Tableau A revue des essais publiés
de la thérapie azole seule pour la coccidioïdomycose a trouvé des taux de réussite de% -%
chez les patients présentant des infections squelettiques La plupart des études incluses ne précisaient pas le nombre de
les patients présentant une infection osseuse ou articulaire, ou l’emplacement de la maladie osseuse
Certains des patients avaient également été traités avec AmB AmB a été
recommandé, sur la base d’un avis d’expert, pour les lésions situées dans des zones critiques
comme la colonne vertébrale Dans une série rétrospective plus récente incluant des patients
avec la maladie squelettique, AmB a été utilisé comme traitement initial chez les patients, seulement
dont on a jugé l’échec clinique Huit patients ont été traités
initialement avec des azoles, avec jugé avoir une mauvaise réponse clinique et
commuté à AmB des patients avec atteinte vertébrale, seulement
patient a été traité avec un seul azole, avec succès Dans la série la plus récente de patients avec
maladie vertébrale, seulement de l’AMB reçu, mais des données limitées sur les résultats
et les rechutes étaient disponibles
Tableau des études rétrospectives sélectionnées de l’os et de la vertèbre
Coccidioïdomycose Année [Référence] Nombre de Patients Non Avec Vertebral
Maladie AmB ± Azole Azole uniquement Chirurgie kétoconazole a NR b c NR Année [Référence] Nombre de patients Non Avec Vertebral
Maladie AmB ± Azole Azole uniquement Chirurgie kétoconazole a NR b c NR Abréviations: AmB, amphotéricine B; NR, non rapportéa Un patient n’a reçu aucun traitement pharmacologiqueb Les détails complets du traitement pharmacologique n’ont pas été
donné pour tous les patientsc Le traitement pharmacologique était complètement ou partiellement
Chez les patients, un essai randomisé en double aveugle avec mg de fluconazole a été comparé à
mg d’itraconazole deux fois par jour pour la coccidioïdomycose disséminée non
démontré que ni l’un ni l’autre n’était supérieur à l’autre.
une analyse de sous-groupe a montré une efficacité légèrement supérieure de l’itraconazole pour
patients présentant une infection squelettique Cet avantage possible de l’itraconazole doit être pesé
contre son absorption réduite dans le cadre de la suppression de l’acide gastrique,
et le potentiel pour les interactions médicamenteuses Fluconazole a également été montré à
être efficace pour les maladies du squelette Aucune étude comparative du fluconazole à des doses
& gt; mg par jour Quelques cas de traitement réussi de la maladie du squelette
avec du posaconazole [, -] ou
voriconazole ont été
En pratique, la plupart des membres du panel utilisent un produit AmB initialement
maladie qui menace la fonction du patient Si l’on utilise AmB, c’est généralement
temps relativement bref ≤ mois Il est communément donné quotidiennement au début,
particulièrement en milieu hospitalier La thérapie ambulatoire subséquente est
habituellement trois fois par semaine La plupart des patients sont ensuite traités avec un azole
période prolongée d’années à la vie en fonction de la gravité de
la maladie et l’immunocompétence de l’hôte La dose minimale recommandée
de fluconazole est mg par jour basé sur son infériorité apparente à
itraconazole à mg par jour La dose recommandée d’itraconazole est mg deux fois
L’infection disséminée par le coccidioïdomycose peut parfois conduire à
infections de la colonne vertébrale ou de ses structures associées
se produire chez les patients qui ont eu des retards de diagnostic prolongés ou qui ont
maladie active qui ne répond pas à la thérapie médicale Tous les segments
de la colonne vertébrale sont vulnérables et peuvent produire une variété de symptômes, y compris
douleur et dysfonction neurologique
Les patients présentant une douleur axiale, une sensibilité, un spasme musculaire paravertébral,
radiculopathie, ou myélopathie dans le contexte d’une coccidioïdomycose
l’infection doit être évaluée pour l’implication de la colonne vertébrale
Indications d’intervention chirurgicale
Lorsque l’atteinte vertébrale ou paravertébrale est identifiée dans le contexte de
maladie coccidioïde médicalement réfractaire, une consultation d’une colonne vertébrale
chirurgien doit être obtenu Il existe des raisons typiques de rechercher un chirurgien
opinion: destruction osseuse sans instabilité: un traitement chirurgical peut être
nécessaire pour débrider les tissus nécrosés ou endommagés afin d’optimiser
l’impact de la thérapie médicale Cela peut empêcher la progression osseuse
destruction et éviter une chirurgie future pour la stabilisation Bone destruction avec instabilité: Panne mécanique de la
structure de la colonne vertébrale peut placer la moelle épinière ou les racines nerveuses à
risque et donc nécessiter une stabilisation chirurgicale. La moelle épinière ou la compression des racines nerveuses: signes précoces ou évolutifs
la compression des éléments neuraux doit être considérée comme une chirurgie
urgence Le rôle de la décompression chirurgicale pour établi
les déficits ne sont pas clairs, en particulier s’ils sont présents pendant plus de
heures Abcès paraspinal séquestré significatif: Il peut être impossible
pour reprendre le contrôle médical d’une infection lorsqu’un gros abcès est
présent sans radiologie chirurgicale ou interventionnelle
Moment de l’intervention chirurgicale
Le mal de dos est intense et précède les symptômes neurologiques de plusieurs jours ou
Dans les premiers stades, l’intervention est généralement optionnelle au
discrétion du chirurgien Une intervention urgente est indiquée pour les signes de
dysfonction de la racine nerveuse ou de la moelle épinière, surtout si les symptômes sont
progressant rapidement
Sélection des procédures chirurgicales
Il existe plusieurs options de traitement qui peuvent être utiles dans la gestion de
coccidioïdomycose vertébrale de la colonne vertébrale Le choix de la stratégie de traitement doit
considérer la nature et l’étendue de l’infection, les symptômes, le
comorbidités, et l’expérience du chirurgien Immobilisation: Discite et spasme paravertébrale ont tendance à être extrêmement
problèmes douloureux qui sont exacerbés par toutes les manières de mouvement
Immobilisation externe de l’orthèse avec un collier cervical pour le cou ou un
orthèse thoracolumbosacral orthèse pour la colonne thoraco-lombaire peut être
utile pour diminuer la douleur et immobiliser le segment impliqué pendant
traitement médical concomitant Cette option peut être utilisée chez les patients
discite isolée et douleur seulement Imaging surveillance et clinique proche
observation sont nécessaires à intervalles fréquents peut-être IRM hebdomadaire à
s’assurer que toute progression de la maladie est détectée tôt. Minimalement invasive: Abcès coccidioïdes dans le muscle et péridurale
l’espace ont tendance à être plus liquide que leur contrepartie bactérienne Pour cela
raison, ils sont souvent susceptibles de l’aspiration à l’aiguille guidée par l’image
L’aspiration de l’aiguille est rarement nécessaire pour établir un diagnostic, mais peut être
thérapeutique si une aspiration adéquate est atteinte. Débridement chirurgical: Une gamme d’approches chirurgicales peut être utilisée pour
accomplir le débridement de la colonne vertébrale L’approche optimale dépend de la
segment spécifique de la colonne vertébrale, les structures impliquées, et le confort
niveau du chirurgien Corrélation des résultats peropératoires
l’imagerie préopératoire est importante pour éviter la rétention d’os infecté ou
tissu mou Le microscope opératoire peut être utile pour inspecter le
lit chirurgical après débridement Le débridement chirurgical agressif est
Bien que les infections coccidioïdes soient similaires aux infections bactériennes
infections, les options de traitement antifongique sont généralement moins efficaces
pour coccidioïdomycose que les antibiotiques sont pour une infection bactérienne
Pour optimiser le traitement médical, le débridement chirurgical doit être étendu
en toute sécurité possible tout en maintenant la colonne vertébrale neurologique et structurelle
intégrité pour optimiser la thérapie médicale Approche chirurgicale antérieure: Une approche antérieure est appropriée quand
affronter une infection confinée à l’espace discal ou au corps vertébral
L’approche antérieure est familière à la plupart des chirurgiens de la colonne vertébrale et pose moins
la morbidité au patient en termes de manipulation musculaire et de blessure
La plupart des patients tolèrent la chirurgie cervicale antérieure et
chirurgie du rachis lombaire rétropéritonéale extrêmement bien Le disque entier et
les os environnants devraient être enlevés même si la corpectomie complète est
Approche chirurgicale latérale: Accès à la colonne vertébrale de T à
L peut généralement être obtenu par une approche latérale
thoracotomie ou VATS peut exposer le segment T à L à partir de
Une approche rétropéritonéale latérale peut être utilisée pour accéder à L
à travers L Il y a des défis anatomiques en approchant des deux
la gauche et la droite que le chirurgien devrait considérer Si complet
la destruction vertébrale est présente, une corpectomie doit être effectuée et
l’espace épidural ventrale et le sac thécal doivent être exposés. Approche chirurgicale postérieure: Une approche postérieure peut être utilisée
segment de la colonne vertébrale et serait généralement utilisé pour décompresser un
abcès épidural Décompression d’un abcès épidural ventrale soit
la colonne vertébrale cervicale ou thoracique par une approche postérieure seule devrait être
réalisée avec beaucoup de prudence Il est peu probable qu’une laminectomie
entraîner une déstabilisation de la colonne vertébrale à moins d’un corps vertébral important
la destruction coexiste Les approches postérieures sont généralement plus douloureuses
en raison de la dissection musculaire et ont un risque plus élevé de mauvaise cicatrisation
et l’infection des plaies Les approches postérieures nécessitent généralement
la transgression de grands groupes musculaires et, par conséquent, nécessitent plus
récupération Les incisions dorsales sont également sujettes à une infection et à une mauvaise cicatrisation
la guérison chez les patients qui doivent rester couchés après la chirurgie, en raison de
pression directe sur la plaie et moins efficace des soins des plaies. Approche chirurgicale postérolatérale: l’utilité d’une voie postéro-latérale
approche est limitée à la région midthoracic T-T Une variété de
des modifications à cette approche peuvent offrir des avantages subtils
général, le corps vertébral, les éléments vertébraux latéraux et le
l’espace épidural ventral, latéral et postérieur peut être consulté
approches postérieures, dissection musculaire et longueur d’incision plus longue
contribuer à la morbidité postopératoire Stabilisation chirurgicale: La nature destructrice d’un coccidioïde
l’infection et le débridement chirurgical subséquent de l’infection peut
rendre la colonne vertébrale structurellement instable alors que l’instabilité est peu susceptible de
se produisent dans la colonne thoracique, les segments cervicaux et lombaires sont
particulièrement vulnérable L’instabilité cervicale présente un risque pour la moelle épinière
cordon alors que l’instabilité lombaire menace les racines nerveuses lombo-sacrées et
la fonction de l’intestin et de la vessie Stabilisation par le substrat de fusion: L’objectif de la stabilisation chirurgicale
est de rétablir l’intégrité structurelle de la colonne vertébrale Un os mature
la fusion fournit un système de support durable et physiologiquement dynamique
qui à la fois protège les structures neuronales et diminue la mécanique
L’os autologue peut être prélevé sur la crête iliaque ou sur les côtes
utilisé comme matériau de greffe L’utilisation du propre tissu du patient est probablement
la meilleure option chaque fois que possible Maladie médicale collatérale, cependant,
peut influer sur la qualité de l’os La médecine générale du patient
condition peut également affecter la durée de la maturation de la fusion
L’allogreffe processCadaveric est un substitut acceptable pour la greffe autologue
Ce tissu est dépourvu de cellules vivantes et est composé du minéral
structure des os Les implants allogreffes pré-fabriqués sont disponibles dans un
variété de formes et de dimensions Ils combinent souvent à la fois corticale et
éléments spongieux Car ils sont assez rigides, cadavériques
greffes fabriquées peuvent être plus susceptibles de se calmer que d’autres
implantsIl existe de nombreux dispositifs implantaires artificiels pour la
la fusion dans l’instabilité spinale dégénérative ou traumatique Ils sont
construit à partir d’un large éventail de substances non biologiques telles que le métal,
graphite de carbone, nitrure de silicium, corail, céramique, polyéthylcétone, et
Les implications à long terme de leur utilisation dans le cadre d’une
infection coccidioïde disséminée chronique sont inconnus parce qu’ils
sont de nature non biologique, ils agissent probablement comme un corps étranger
immunologiquement et peut fournir un nidus pour l’infection en cours s’il est ensemencé
pendant le processus d’implantation ou par la suite plusieurs substances qui favorisent la croissance osseuse sont disponibles pour compléter
le processus de fusion Il n’y a pas de contre-indications spécifiques à l’utilisation
de dérivés du phosphate tricalcique ou de la protéine morphogénique osseuse
substances ont été utilisées en présence de spondylarthrite bactérienne
sans conséquences néfastes Stabilisation à l’instrumentation: Instrumentation métallique
est un adjuvant commun à la chirurgie de fusion rachidienne
le matériel établit une orthèse interne immédiate et ainsi, immédiate
protection des éléments neuronaux Il n’y a pas de connu spécifique
contre-indications à l’utilisation d’implants matériels dans le cadre d’un
infection coccidioïde Stérilisation complète avant l’implant matériel
est souhaitable mais pas une attente pratique Basé sur la variété de dispositifs matériels disponibles, les constructions de titane sont
probablement la meilleure option Titanium offre une option biologiquement inerte qui est
ultra-structurellement lisse afin de ne pas fournir une surface d’adhérence par
Surveillance d’imagerie
L’évaluation de l’imagerie est une partie essentielle de toutes les phases de la périopératoire
la gestion de la coccidioïdomycose de la colonne vertébrale [,,] Des données d’imagerie précises soutiennent à la fois la décision chirurgicale
faire, et la surveillance à long terme CT de la colonne vertébrale fournit les meilleures informations concernant les os
Implication La visualisation de l’étendue de la destruction osseuse est
nécessaire pour planifier l’approche chirurgicale et optimiser le placement de
fixation de matériel CT fournit également la meilleure évaluation de
progrès de la fusion post-opératoire et l’intégrité, en tenant compte
les limites induites par l’IRM implantée sont la meilleure modalité pour évaluer les tissus mous associés
des structures vertébrales Les espaces discaux et les collections d’abcès sont les meilleurs
vu avec IRM images radiographiques Plain sont utiles pour accéder à la stabilité de
la colonne vertébrale à la fois avant et après la chirurgie Ils sont également utiles pour
évaluer la construction matérielle et l’alignement vertébral au cours de la
processus de guérison Les films simples seuls sont souvent insuffisants pour
déterminer l’intégrité d’une fusion osseuse, particulièrement adjacente à
recommander une ponction lombaire avec analyse du LCR uniquement chez les patients
inhabituelle, aggravation ou maux de tête persistants avec altération mentale
état, nausées ou vomissements inexpliqués, ou nouveau neurologique focal
déficits forts, modérés
La propagation lymphohématogène aux leptoméninges se produit presque toujours
semaines ou mois après l’infection initiale des voies respiratoires inférieures non traitées
et implique fréquemment des zones de basilaire, sylvienne et interhémisphérique
citernes Parce que
la méningite non traitée est presque toujours fatale , le diagnostic précoce et
l’initiation de la thérapie est importante pour prévenir la mort et beaucoup de
complications que l’inflammation méningée en cours produit des maux de tête est
presque toujours produit par CM, mais il est également un% symptôme commun dans
maladie pulmonaire coccidioïde primaire non compliquée Cela crée l’énigme de quand
effectuer une ponction lombaire si le mal de tête est de sévérité
se dissipe en environ une semaine, une ponction lombaire n’est pas nécessaire
le mal de tête est le symptôme prédominant ou est constant, persistant, et
une ponction lombaire progressive est nécessaire. En revanche, à moins
des symptômes d’atteinte du SNC sont présents, même chez les patients
sites de dissémination identifiés, l’analyse de routine de la peste porcine classique est inutile
présentant des symptômes chez les patients atteints de CM sont altérés état mental et
l’absence de symptômes, CM est peu probable Le diagnostic coccidioïde nécessite une analyse en laboratoire de CSF anormale
la marque de toutes les méningites, et les résultats normaux de l’analyse des lombaires
fluide chez un patient avec des plaintes neurologiques élimine essentiellement
la méningite comme cause L’aspect du LCR et les résultats de laboratoire pour CM
sont caractéristiques d’autres méningites chroniques du SNC, par exemple la tuberculose et
cryptococcose La pression d’ouverture doit toujours être mesurée si
techniquement réalisable Le CSF devrait être soumis pour analyse différentielle
des cellules, glucose, protéine, culture fongique, anticorps coccidioïdes
immunodiffusion et / ou fixation du complément, et antigène coccidioïde ainsi que des études pour d’autres
diagnostics différentiels tels que la maladie cryptococcique et tuberculeuse Il est possible chez les personnes atteintes d’une maladie relativement courte avant
présentation et une constellation de glucose et de protéines relativement normale sur
Analyse CSF pour confondre la méningite chronique avec le virus aseptique
diagnostics Typiquement, la pléocytose est dans la gamme de deux chiffres à des centaines, mais
parfois des milliers Le différentiel montre généralement un lymphocytaire
prédominance, mais peut avoir une prédominance neutrophile, surtout en début de
le cours de la maladie Les éosinophiles, bien qu’ils ne soient pas couramment présents, constituent un indice important
au diagnostic, mais pas spécifique à l’infection coccidioïde La protéine peut être normale
ou modérément élevé, mais est généralement & gt; mg / dL Le glucose peut être
normal, mais est généralement déprimé à moins de la moitié à deux tiers de la
taux de sucre dans le sang à jeun non diabétique Une culture positive dans le LCR si elle est positive
pour les espèces de Coccidioides est diagnostique
sensibilité chez les adultes est faible environ% Chez les enfants, lorsque le
présentation clinique est hydrocéphalie inexpliquée, ventriculaire initiale
les cultures sont généralement positives La présence d’immunodiffusion ou d’anticorps IgG anti-CF
effectué dans un laboratoire expérimenté est presque aussi spécifique, mais encore une fois,
manque de sensibilité; seulement% -% sont positifs initialement Le diagnostic est
le plus souvent fait par la présence de la clinique et CSF mentionnés ci-dessus
paramètres et la présence d’anticorps IgG par immunodiffusion ou complément
fixation dans le sérum. Le diagnostic peut être complété par une neuroimagerie, de préférence par
IRM améliorée au gadolinium Au moment du diagnostic initial, environ%
des patients atteints de CM peut avoir une anomalie discernable, y compris
hydrocéphalie, inflammation basilaire, infarctus vasculitique basilaire, ou plus
rarement, abcès ou lésion de masse Un résultat négatif de TDM ou d’IRM n’exclut pas
CM [,,,] Pour souligner à nouveau, les patients avec CM, comme avec d’autres sites de extrapulmonaire
infection, peut se développer avec peu ou pas de signes et symptômes d’une
Par conséquent, chez les patients avec une exposition endémique récente qui développent la
symptômes décrits ci-dessus, la possibilité de CM devrait toujours être
considérés chez les patients atteints de MC, surtout s’il y a eu un retard prolongé
diagnostic, plusieurs résultats neurologiques peuvent se développer Par exemple, cranial
les neuropathies et les anomalies neurologiques focales peuvent développer des difficultés
avec l’équilibre et la démarche en tandem sont généralement observés Aussi, l’arachnoïdite avec ou sans
syringomyélie le long de la moelle épinière peut se développer.
douleur, myélopathie, incontinence, vessie neurogène ou dysfonction érectile
L’évaluation préférée pour ces anomalies est IRM de contraste amélioré de
la partie appropriée de la colonne vertébrale Bien qu’il soit possible que la plupart des
inflammation de l’arachnoïde cervical, thoracique et lombaire, neuro-imagerie
des méninges de la colonne vertébrale est rarement effectuée à moins que les symptômes cliniques de
arachnoïdite sont présents
traitement initial pour la plupart des patients ayant une fonction rénale normale forte,
modéré Il n’y a pas de rôle pour une dose & lt; mg par jour
chez le patient adulte sans insuffisance rénale importante
les experts préfèrent utiliser l’itraconazole mg – fois par jour, mais cette
nécessite une surveillance plus étroite pour assurer une absorption adéquate, et il
sont plus d’interactions médicamenteuses qu’avec le fluconazole
Seules les classes de médicaments disponibles ont une efficacité démontrable dans le traitement
de CM: polyènes et azoles Avec l’introduction des azoles oraux,
Le fluconazole est devenu la thérapie primaire la plus couramment utilisée
rapport, des doses de mg par jour la dose maximale par insertion d’emballage étaient
utilisé Au cours de cette étude, des échecs ont été notés L’expérience subséquente a
suggéré que des doses plus élevées peuvent diminuer le taux d’échec Avis varie sur
donner une dose initiale initiale de mg ou des doses de – mg
Toutes les heures, l’itraconazole a également été utilisé comme traitement primaire
toutes les heures, avec des aliments gras et une boisson acide pour augmenter
absorption Direct
comparaison dans un modèle animal de CM a indiqué une supériorité modeste de
Des doses d’itraconazole comparées au fluconazole Le désoxycholate d’AmB intraveineux ne s’est pas avéré efficace dans le
Infection coccidioïde du SNC Les préparations lipidiques d’AmB administrées
par voie intraveineuse ont été efficaces dans le traitement de la CM dans des modèles animaux
À l’occasion, des cas humains ont été signalés comme étant sensibles, mais
dans le traitement des cas cliniques est actuellement peu clair. L’utilisation d’AmB est actuellement
réservé pour le traitement des cas réfractaires AmB désoxycholate AmB était l’étalon or de la thérapie et
peut être administré par une variété de techniques Direct lombaire et cisternal
l’injection ainsi que les réservoirs lombaires, cisternaux et ventriculaires ont été
Utilisé actuellement, AmB intrathécal est couramment utilisé comme thérapie de secours
dans les échecs d’azole Il est habituellement donné dans les centres avec l’expertise spéciale
en raison de la toxicité associée à cette forme de thérapie La thérapie est souvent initiée avec de faibles doses
qui sont augmentés graduellement à moins de symptômes fâcheux et de signes de toxicité
Si la maladie commence à se propager, la désescalade peut être
Il faut noter que la thérapie à l’azole seule semble supprimer plutôt que
guérir la maladie méningée coccidioïdomycose, même chez les patients qui sont
cliniquement bien et peut avoir normalisé leurs paramètres de CSF sur l’azole
La preuve en est le taux de rechute extrêmement élevé
les azolés sont réduits ou arrêtés chez ces patients. Cela a conduit à
une recommandation de poursuivre le traitement azole à vie chez les patients atteints de CM qui
obtenir une rémission et ne pas se détériorer sous traitement
l’administration d’azole, ou pour initier une thérapie intrathécale AmB forte, modérée
Une combinaison de paramètres cliniques, de CSF et de paramètres radiographiques potentiels
obtenu sur une base régulière devrait être utilisé pour définir le traitement antifongique
succès et échec Les paramètres du LCR sont la variable la plus importanteLes meilleures définitions du succès et de l’échec du traitement sont celles
promulguée par le Mycosis Study Group , qui a évalué la réponse au traitement
patients atteints de CM La définition de la réponse était une diminution de la ligne de base
score en% sans rechute pendant que le traitement était poursuivi Essentiellement, un
devrait atteindre des résultats cliniques et CSF presque normaux. Ceci est irréalisable
un délai raisonnable pour une minorité significative de patients.
de cette écriture, n’a eu aucun rapport dans le traitement de la maladie de CNSIt est conseillé de surveiller les niveaux de médicaments antifongiques chez tous les patients atteints de CM,
mais surtout si l’on utilise l’itraconazole, le voriconazole ou le posaconazole
Ceci est largement pour assurer des niveaux sériques thérapeutiques, mais le voriconazole est également
associée à un risque accru de toxicité neurologique et hépatique à
concentrations sériques Il est très important de surveiller les médicaments des patients
pour les interactions médicamenteuses Tous les azoles ont un potentiel de drogue important
interactions qui peuvent conduire à des niveaux sanguins toxiques de nombreux autres médicaments, ou peuvent
abaisser les niveaux des azoles à une gamme subtherapeutic Les azoles
eux-mêmes ont des effets secondaires et des allergies qui peuvent être problématiques
les notices d’emballage doivent être consultées avant le début du traitement,
En particulier pour les médicaments à éviter ou à modifier positivement, l’itraconazole entraîne occasionnellement une rétention significative de
“Boîte noire” avertissement pour effet inotrope négatif Voriconazole peut produire
effets secondaires neurologiques et visuels, périostite, et plus
une photodermatite importante et une malignité cutanée possiblement associée
y compris le mélanome Il est essentiel pour les patients d’éviter le soleil, porter
vêtements de protection solaire, et utiliser un écran solaire formulé pour
blocage de l’ultraviolet A et du blocage de l’ultraviolet B par le voriconazole
et posaconazole est un problème chez les patients à faible teneur en potassium, en calcium ou en
magnésium et peut entraîner des tachyarythmies Ces électrolytes
les anomalies doivent être corrigées avant de commencer ces antifongiques si le patient ne répond pas à l’un des azoles dans les situations avec
signes neurologiques menaçants, un schéma de sauvetage de l’AmB intrathécale
décrit précédemment section XVI est le régime de choix Si échec
se produit comme des paramètres de CSF ne répond pas de l’infection ou neurologique mineur
signes, élever la dose d’azole ou passer à un autre azole peut être tenté
Référé pour les procédures neurochirurgicales pour soulager ICP
la prise en charge est faible, car la plupart des patients qui développent une ICP accrue
ce problème sans placement d’un shunt permanent, nous recommandons
IRM précoce du cerveau et de la consultation neurochirurgicale forte, modérée
La PIC accrue peut être présente tôt au cours de la maladie.
– mm HO sont concernés, mais ne nécessitent pas spécifique
intervention Les pressions ≥ mm HO définissent le besoin urgent ou
intervention émergente Il convient de noter
qu’il peut y avoir peu ou pas de changements radiographiques associés à aiguë
ICPAcute, augmenté, et hydrocéphalie potentiellement réversible est inhabituel dans
patients avec CM, et il n’y a pas d’essais ou de rapports sur la façon de gérer cette
problème dans la littérature coccidioïdale Cependant, la gestion de ce problème
est bien décrit dans la littérature cryptococcique et nos recommandations suivent
expérience La pression devrait être abaissée par l’élimination du LCR dans un volume
suffisant pour réduire la pression à% de la pression d’ouverture ou mm
de HO, quel que soit le plus grand Cela devrait être répété au moins
tous les jours pendant des jours jusqu’à ce que la pression se stabilise à & lt; mm HO
Si un traitement médical avec des antifongiques azolés et des ponctions lombaires répétées échoue
pour stabiliser la pression, les procédures lumboperitoneal ou d’autres shunt
être examiné avec la neurochirurgieHydrocephalus est la complication la plus fréquente de l’infection coccidioïde CNS
Environ% des individus auront cette complication lors de la présentation
ou va l’acquérir au cours de leur maladie Les symptômes de
hydrocéphalie se chevauchent avec ceux de la méningite, créant ainsi une confusion de
la seule entité en ce qui concerne l’autre Typiquement, maux de tête, altération
dans le sensorium, l’anomalie de la démarche, l’incontinence urinaire, et la nausée et
Des vomissements sont observés dans certaines combinaisons. Une IRM avec injection de produit de contraste doit être réalisée chez tous les patients atteints
présentation ou peu de temps après, en partie pour évaluer la présence de
hydrocéphalie Tout changement de l’état mental, des nausées et des vomissements, crânial
neuropathie, l’incontinence, ou la perturbation de la marche inciterait une répétition
étude de neuroimagerie La ventriculomégalie n’est pas le résultat d’une atrophie cérébrale
et l’œdème transépendymaire sont des caractéristiques de l’imagerie hydrocéphalie aiguë aussi
aide à distinguer la communication de l’hydrocéphalie non communicante
[,,,,,] La ponction lombaire peut être
suggestive du diagnostic d’hydrocéphalie en raison de l’augmentation
pression d’ouvertureIl convient de noter que la pression du fluide ventriculaire peut être normale dans CM et
cette constatation seule ne doit pas être utilisée pour exclure le diagnostic de
méningite Compte tenu du faible risque de ponction lombaire lorsque l’hydrocéphalie est
présente, cette évaluation devrait être entreprise dans le cadre de la collaboration
avec la consultation neurochirurgicaleHydrocephalus peut être la manifestation de présentation de la maladie aussi bien qu’un
complication tardive This
n’est pas surprenant étant donné que c’est la complication la plus fréquente de CM,
avec une incidence élevée allant jusqu’à%
diffusion des espèces de Coccidioides aux méninges,
inflammation granulomateuse et suppurative provoque une fibrose de la
l’espace sous-arachnoïdien à divers degrés dans certaines régions, ce qui peut entraîner
l’obstruction du flux du liquide céphalo-rachidien et la dilatation ventriculaire Ainsi, l’hydrocéphalie peut être
complication de l’infection méningée active passée, même si la thérapie actuelle
est efficace pour arrêter l’inflammation en cours, ou il peut être un signe de
échec du traitement, en particulier lorsqu’il est présent comme une complication tardive
l’hydrocéphalie se développe fréquemment après la fibrose des citernes basilaires,
et des cicatrices supplémentaires de la sortie foramina de la quatrième Ces complications sont
presque toujours irréversibles et ne sont pas aidés par le changement de médicament antifongique
traitements chez un patient asymptomatique avec CM qui a des preuves radiologiques de
l’hydrocéphalie, seul le traitement médical devrait être poursuivi
imagerie obtenue tous les mois jusqu’à ce que la stabilité soit déterminée
Cependant, en présence de symptômes typiques qui reflètent une ICP accrue,
le placement d’un shunt ventriculopéritonéal est très probablement nécessaire
De plus, l’hydrocéphalie symptomatique peut aggraver l’état chronique
symptômes de la méningite ou de nouveaux symptômes associés à une augmentation des ICP, p.
nausées, vomissements, maux de tête, confusion, déficits neurologiques et
papilledema En présence de tels symptômes, le médecin devrait suspecter
hydrocéphalie et devrait procéder agressivement car cela peut porter aussi haut qu’un
augmentation de la mortalité chez les patients atteints de CM L’hydrocéphalie symptomatique associée à la CM est une complication qui mérite
intervention rapide Non seulement le traitement précoce est-il important pour soulager
les symptômes accompagnant ICP augmenté, mais il est également essentiel pour diminuer
la mortalité substantielle précitée associée à l’hydrocéphalie
Le placement d’un drain ventriculaire externe EVD doit être considéré comme un
mesure de temporisation pour contrôler la pression élevée Une EVD fournit un moyen de
mesurer l’ICP, obtenir le CSF pour l’analyse en série et drainer le CSF pour diminuer l’ICP
Il est peu probable que le patient typique atteint de stérilité du liquide céphalo-rachidien
avec un EVD Il existe une variété de systèmes de dérivation qui peuvent être utilisés pour
détourner définitivement le liquide céphalorachidien, y compris les deux soupapes de pression réglables et réglables
valves Il n’y a aucune évidence dans la littérature pour suggérer la supériorité d’un
type de système sur l’autre Certains neurochirurgiens sont réticents à effectuer
shunt lorsque le LCR est activement infecté.
validité théorique à cette préoccupation, il n’y a pas de preuve réelle que
les manœuvres accélérées imposent des risques indus Les effets dangereux
ICP augmenté dépasse largement le potentiel théorique d’un infectieux
nidus à la fin du cathéter
le dysfonctionnement soit remplacé en une seule procédure lorsque le shunt
développé une surinfection bactérienne ou autre, nous recommandons que le
shunt infecté être retiré et un remplacement placé à un ultérieur
temps comme deuxième procédure forte, faible
Patients atteints de CM et d’un shunt ventriculopéritonéal présentant une nouvelle ou une modification
altération de l’état mental, des nausées et des vomissements, ou une anomalie de
être évalué pour l’échec de shunt, qui peut ou peut ne pas être associé à
surinfection par des bactéries ou d’autres micro-organismes Une approche rationnelle
patient qui est hémodynamiquement stable est d’effectuer une ponction lombaire à
évaluer pour CM ou autre infection bactérienne et mesurer la pression d’ouverture à
évaluer indirectement la fonction de dérivation Un shunt tap pour échantillonner le CSF
infection ainsi que d’évaluer la perméabilité et la fonction de la dérivation
peut être envisagé, en tenant compte de la possibilité de
l’introduction d’une infection de dérivation ou provoquant un dysfonctionnement avec ce
intervention Dans la plupart des cas, les infections bactériennes par shunt doivent être traitées
avec l’élimination du shunt et le placement d’un EVD jusqu’à ce que le LCR ait été stérilisé
Par la suite, un nouveau shunt peut ensuite être placé avec des organismes de faible
pathogénicité ou si l’espèce Coccidioides est la seule
organisme impliqué, une approche en une seule étape de l’élimination du shunt avec
une réimplantation simultanée avec un nouveau shunt peut être envisagée L’exploration du shunt non fonctionnel est
fait en évaluant le flux proximal et distal peropératoire de sorte que
la révision peut être adaptée à la zone d’échec particulière Dans certains
cas, le shunt peut être complètement remplacé si la panne est due à
colmatage secondaire à un liquide hautement protéinique Une complication rare des espèces de Coccidioides est un
quatrième ventricule, qui peut résulter d’infections de shunt récurrentes ou
shunt chronique des ventricules latéraux dans le cadre de champignon
hydrocéphalie Aqueductoplastie endoscopique, stenting du cerveau
aqueduc, ou le placement d’un quatrième ventriculaire dédié dans le cadre d’un
système de dérivation ventriculopéritonéale peut être considéré comme approprié
intervention si cette complication relativement rare survient
cordon, avec et sans contraste, ainsi que la réanalyse de la moelle épinière
liquide peut être obtenu soit par une aspiration lombaire ou cisternale forte, faible
Parfois, les patients développent de nouveaux problèmes neurologiques pendant une prise en charge
régime qui avait initialement entraîné une amélioration Nouveaux problèmes neurologiques
peut être due à une défaillance du médicament, auquel cas les résultats du CCA
augmentation du nombre de leucocytes et de la baisse du glucose et l’IRM peut ou peut ne pas avoir
aggravé dans le degré d’anomalie Le fluide ventriculaire n’est pas utile pour
cette évaluation parce qu’elle est souvent moins représentative de la maladie
activité Fréquemment,
cependant, l’aggravation neurologique est le résultat d’autres processus.
la complication est un dysfonctionnement du shunt du liquide céphalorachidien. Gestion de ce problème
Les autres types de complication sont les vascularites cérébrales.
l’infarctus de la vascularite n’a pas été systématiquement étudié
les présentations sont nettement moins fréquentes Les étiologies au moins pathologiques
décrit cliniquement, ceux-ci présentent comme un accident vasculaire cérébral le diagnostic
repose sur la présentation clinique et la confirmation radiologique
autorités recommandent dexamethasone mg par jour pendant des jours suivis d’un
-mg Taper tous les jours Autres jours recommandent des soins de soutien
et la réévaluation du plan de traitement de la méningite La preuve de la gestion de l’infarctus de la vascularite
est anecdotique L’inquiétude suscitée par l’utilisation des glucocorticoïdes est largement
ils pourraient diminuer la réponse de l’hôte Une autre complication possible est une neuropathie crânienne Cela pourrait être dû à
destruction inflammatoire progressive d’un nerf crânien comme indiqué par
anomalies persistantes ou aggravantes du LCR ou, alternativement, en raison de la pression
de la fibrose qui résulte de l’inflammation antérieure L’approche principale est
pour prendre le contrôle de la maladie grâce à une prise en charge médicale.
neuropathie crânienne avec des corticostéroïdes est anecdotique
les glucocorticoïdes sont modelés après le traitement de la méningite tuberculeuse Un troisième type de complication est celui de l’arachnoïdite et de la
a syrinx L’évaluation de l’arachnoïdite et du syrinx est améliorée par contraste
IRM Il n’y a pas d’études claires sur la façon de gérer l’arachnoïdite coccidioïde
ou syrinx Si la prévention échoue, le meilleur traitement de l’arachnoïdite et de ses
les séquelles sont la prévention par un diagnostic précoce et antifongique agressif
thérapie pour contrôler le processus infectieux Le cas échéant, gestion de la douleur
peut être nécessaire Intrathecal AmB avec ou sans glucocorticoïdes
peut procurer un soulagement plus rapide que les azolés oraux Intrathecal AmB peut être
techniquement impossible ou inefficace dans l’arachnoïdite avancée Une étude d’écoulement du LCR est toujours
nécessaire lors de l’instauration d’un traitement intrathécal pour s’assurer que le médicament est bloqué
zones subarachnoïdes Pour contrôler la maladie, il peut être nécessaire d’instiller la drogue
au-dessus et en dessous des zones de blocage Glucocorticoïdes oraux à faible dose à court terme
peut soulager la douleur Le traitement de syrinx peut comprendre une intervention chirurgicale
y compris manœuvrer pour soulager la pression localeUne complication très rare mais bien reconnue est le développement d’une
abcès cérébral Parce que
de sa rareté, il n’y a pas de consensus sur la meilleure gestion des coccidioïdes
abcès cérébral Comme ces lésions ne sont pas dans les méninges, intrathécale AmB
devrait être inefficace, et peut-être intraveineuse AmB serait
plus utile Il y a
très peu d’informations sur la valeur du fluconazole ou d’autres azoles.
le rôle de la chirurgie est conjectural, mais par extrapolation de la connaissance
à propos du traitement d’autres abcès fongiques du SNC, il semblerait avoir un
rôle utile, en particulier dans les grandes lésions
RECOMMANDATIONS POUR LA GESTION DES PATIENTS ATTEINTS DE COCCIDIOIDOMYCOSE À DES FINS SPÉCIALES
XX Pour les receveurs de greffe de CSH allogénique ou autologue ou de transplantation d’organes pleins
Avec la coccidioïdomycose active, quelle stratégie de traitement initiale est préférée:
Azole orale ou intraveineuse AmB
Pour le traitement de HSCT autologue ou allogénique, ou solide
receveurs de greffe d’organe avec pulmonaire aiguë ou chronique
quotidienne ou la dose équivalente basée sur la fonction rénale forte, faible Pour le traitement de ces patients avec très sévère et / ou
progression rapide pulmonaire aiguë ou disséminée
coccidioïdomycose, nous recommandons l’utilisation d’AmB jusqu’à ce que le patient
s’est stabilisé, suivi par le fluconazole fort,
Faible Pour une greffe autologue ou allogénique ou une greffe d’organe solide
Aucune étude contrôlée randomisée n’existe pour le traitement de
coccidioïdomycose chez les receveurs de greffes d’organes Actuellement, les cas de
coccidioïdomycose dans le cadre de l’insuffisance rénale, hépatique, cardiaque, pulmonaire et
greffe intestinale ont été publiés, consistant en des rapports de cas uniques et
petite série de cas, spanning & gt; années – De ces cas, contiennent
des détails suffisants sur le traitement et le résultat Tableau Une attention particulière doit être portée à son interprétation,
parce que la table ne stratifie pas pour la gravité de la maladie, la présence et
localisation de la dissémination, état net d’immunosuppression, comorbidités,
et d’autres facteurs qui influent sur les résultats du traitement
Tableau Traitement antifongique et résultats de la transplantation d’organes solides
Les receveurs atteints de coccidioïdomycose traitement antifongique
Stratégie Non traité Non survécu% Survie Aucun traitement AmB seul AmB avec azole concurrente Amphotéricine suivie par azole AmB plus azole, soit séquentielle ou
concomitant non spécifié Azole seul Echinocandine seule Plusieurs agents séquentiels y compris
AmB et azoles Excision chirurgicale seule Traitement antifongique total
AmB et azoles Excision chirurgicale seule Abbreviation totale: AmB, amphotéricine BView LargeEn l’absence d’essais cliniques comparatifs, traitement antifongique primaire
des stratégies ont émergé Le premier est l’initiation d’AmB ou
AmB associé aux lipides avec utilisation simultanée ou séquentielle d’un azole,
résultant en la survie de% et%, respectivement L’utilisation simultanée de
AmB et azole peuvent être poursuivis quand l’infection est sévère ou quand
Les toxicités du traitement limitent le dosage constant de l’AmB.
l’azole peut être initié lorsque l’infection est stabilisée pour limiter à long terme
Toxicité liée à l’amB L’autre stratégie de traitement antifongique est l’utilisation d’azoles seuls, qui
parmi les cas signalés, la survie cumulée déclarée est de%
toxicités, et les formulations lipidiques d’AmB ont été largement acceptées
minimiser les toxicités rénales, en particulier chez les transplantés rénaux
Des essais comparant l’AmB et l’AmB associé aux lipides ont été menés
traitement de la coccidioïdomycose chez les receveurs de greffe car AmB a
été réservé par certains experts pour une infection sévère ou évoluant rapidement
, la plus pauvre survie
les résultats présentés dans le tableau reflètent le biais d’une maladie plus grave plutôt que moins efficace
À l’inverse, les azoles sont associés à une toxicité globale moindre, mais
tous les azoles interfèrent avec la clairance des inhibiteurs de la calcineurine, et
ce dernier nécessite des ajustements de dosage lors de l’initiation des azoles pour éviter la rénale
toxicité voir ci-dessous Les informations disponibles concernant l’utilisation optimale de
traitement antifongique dans la population de transplantation est complexe pour de nombreux
raisons: Les schémas d’immunosuppression ont changé depuis l’introduction
de la transplantation d’organes il y a des décennies; il y a une variabilité marquée dans la
état net d’immunosuppression du patient au moment de la maladie
présentation; patients avaient de multiples comorbidités et traitements, tous
qui sont incontrôlés; aucune information cohérente concernant la
un retrait ou une dose réduite d’immunosuppression est fourni; un spectre
des maladies coccidioïdes sont représentées, allant de fulminantes et
infections potentiellement mortelles à une maladie symptomatique minimale, qui probablement
influencé le choix du traitement; la durée et les doses de traitement
ne sont pas standardisés et certains sont décédés en début de traitement; la
le temps de suivi n’est pas standardisé; l’influence de l’antifongique
la toxicité du médicament sur le résultat n’est pas précisée; l’introduction et
l’incorporation d’azoles dans l’arsenal thérapeutique de traitement antifongique s’est produite
en l’absence d’essais contrôlés; biais de publication est probable
présent; et il n’y a pas de comparaisons randomisées. Il y a moins d’études ou de publications pour le traitement de
coccidioïdomycose dans HSCT autologue ou allogénique; à ce jour, parmi
receveurs allogéniques de HSCT, les cas ont été publiés
La rareté des cas publiés peut s’expliquer en partie par la réception
prophylaxie antifongique variable, mais souvent prolongée Quatre des allogéniques
Les receveurs de HSCT ont diffusé une coccidioïdomycose, dont
diagnostiqué post-mortem Neuf des cas ont été mortels
traité avec AmB en tant qu’agent antifongique unique et seul le patient
coccidioïdomycose pulmonaire survécu après une dose cumulée de g AmB
désoxycholate Deux autres patients ont reçu l’association AmB et voriconazole
de mort et un autre a reçu séquentielle AmB et le voriconazole est mort Deux
des patients traités par les azoles seuls sont morts Tous les azoles inhibent le cytochrome P A CYPA, l’enzyme responsable
le métabolisme de nombreux médicaments anti-
inhibiteurs de la calcineurine, la cyclosporine et le tacrolimus et le sirolimus Parmi les azoles,
Le fluconazole est le plus faible inhibiteur de CYPA Fonction inhibée de l’azole CYPA
semble être dose-dépendante et plus prononcée aux doses de fluconazole
≥ mg par jour
La cyclosporine, le tacrolimus et le sirolimus sont tous des substrats de CYPA et
substrats et inhibiteurs de la p-glycoprotéine de transporteur actif,
entraînant des interactions médicamenteuses potentiellement complexes chez les receveurs de greffe
L’ajout d’azoles à la cyclosporine, au tacrolimus ou au sirolimus
conduit à des niveaux sériques élevés du médicament anti-rejet; le montant
d’interaction est influencée par le médicament particulier utilisé et
La variabilité individuelle des patients Par conséquent, une surveillance étroite des médicaments thérapeutiques est utile
test d’appoint pour éclairer les décisions concernant les médicaments anti-rejet
doses suggérées de réduction de la posologie des antiréjections de l’azole concomitante
les thérapies ont été publiées
L’objectif principal de l’immunosuppression chez les receveurs de transplantation d’organes est
éviter le rejet d’allogreffe, qui résulte d’un processus complexe
qui comprend à la fois l’immunité à médiation cellulaire et à médiation humorale
le traitement anti-injection atteint l’immunosuppression en déplétant les lymphocytes,
détourner le trafic lymphocytaire, ou bloquer les voies lymphocytaires La quantité de
immunosuppression donnée pour prévenir le rejet diminue au fil du temps après
transplantation, et des doses d’entretien sont utilisées de plus en plus puissant
les combinaisons d’immunosuppression ont réduit l’incidence de l’allogreffe
le rejet, mais la susceptibilité aux champignons fongiques opportunistes et autres
infections restent élevées en raison de ces immunitaires spécifiques et non spécifiques
déficiences Le contrôle des actifs
coccidioïdomycose repose sur l’induction de l’immunité Th associée
réponses, qui comprennent le traitement et la présentation des antigènes critiques par
cellules dendritiques et macrophages, induisant la production de lymphocytes T
l’interféron-γ et d’autres cytokines, qui signalent, recrutent et
activer les cellules effectrices Ces complexes
les activités sont bloquées par des thérapies anti-réjection Les receveurs de
risque accru de dissémination extrapulmonaire et de mortalité Il y a un rapport de cas d’un rein
receveur d’une greffe de coccidioïdomycose sévère qui n’a pas atteint
contrôle de son infection par des agents antifongiques, par exemple, AmB seul, mais a fait
améliorer cliniquement après l’arrêt de l’immunosuppression lymphocyte altérée
les réponses ont été documentées avant le retrait de l’immunosuppression; Achevée
retrait de l’immunosuppression en conjonction avec continué AmB résulté
dans les réponses lymphocytaires améliorées et une réponse clinique adéquate Il est incontrôlé
observation d’un auteur que les receveurs de greffe qui ont sévère
coccidioïdomycose et qui ne répondent pas à la thérapie antifongique seule
peut bénéficier d’une réduction sans retrait complet de
immunosuppression pour obtenir un résultat favorable de l’infection Chez les receveurs allogéniques de TCSH, le but de l’immunosuppression est le
évitement ou traitement de la maladie du greffon contre l’hôte Il n’y a pas d’information dans
la littérature concernant l’expérience ou l’efficacité de la diminution de la posologie
des agents immunosuppresseurs chez ces patients infectés par
coccidioïdomycose Cependant, en l’absence d’une telle information,
receveur de HSCT allogénique dont la coccidioïdomycose n’a pas répondu
antifongiques, les risques et les avantages potentiels d’une réduction du
l’immunosuppression devrait être considérée
recommande que le traitement suppressif par voie orale d’azole soit poursuivi
prévenir une infection récidivante forte, très faible
Plusieurs auteurs ont publié des rapports de cas ou de petites séries de rechutes
ou coccidioïdomycose réactivée souvent avec dissémination extrapulmonaire
après l’arrêt du traitement antifongique [, -] Bien que le risque de
la rechute n’est pas connue, dans ces rapports, de , de , de , et de patients arrêtés des agents antifongiques après
la résolution de leur infection; de ceux qui ont arrêté leur prophylaxie
rechute avec coccidioïdomycose En raison de ce risque apparent de rechute,
le traitement doit être poursuivi indéfiniment ou jusqu’au retrait de
médicaments antirefaction Une fois les examens cliniques, radiographiques et
résolution sérologique de l’infection pulmonaire non compliquée, certains auteurs
ont continué le traitement suppressif avec une dose plus faible d’azole par exemple, mg de fluconazole
chaque jour, ce qui a permis d’éviter une telle rechute dans ce groupe limité
des patients [,,,] Cela dit, certains membres du comité directeur ont été
fortement opposé à une réduction de dosage de fluconazole & lt; mg par jour sous
toutes les circonstances Il n’y a pas de données pour guider le choix de
traitement suppressif, et l’efficacité des médicaments, le coût, et le patient
la tolérance du médicament devra être considérée pour de nombreux patients
nécessitant un traitement suppressif continu, le fluconazole est acceptable. Parmi les receveurs allogéniques de TCSH, seuls les cas publiés ont survécu.
traitement initial de la coccidioïdomycose Un patient a reçu une dose cumulée de
g AmB désoxycholate pour la coccidioïdomycose pulmonaire, et a survécu
traitement suppressif supplémentaire a été fourni, et aucun recidive coccidioïdal
la maladie a été observée In
contraste, des survivants dans une série de bénéficiaires HSCT reçus
coccidioïdomycose traitement suppressif antifongique à long terme; aucun des
eu une rechute de coccidioïdomycose
Les BRM sont des agents dérivés de systèmes de production biologique qui ciblent et
modifier les principaux composants du système immunitaire, notamment les antagonistes du TNF
l’infliximab, l’adalimumab, la thérapie anti-B-cell rituximab, l’interleukine IL
antagonistes des récepteurs anakinra et anticorps canakinumab, IL-
anticorps anti-tocilizumab, IL- / IL- anticorps ustekinumab, et solubles
les inhibiteurs de l’activation des lymphocytes T tels que l’abatacept Infliximab et l’adalimumab
ont été démontrés non seulement pour inhiber le TNF-α, mais aussi pour provoquer l’apoptose et
mort cellulaire des lymphocytes T et des monocytes Le traitement par BRM est bénéfique en rhumatologie et
autres maladies auto-immunes, mais est associée à un risque accru de
infection incluant une infection fongique endémique Trois études rétrospectives
examiné la coccidioïdomycose chez les patients atteints d’arthrite inflammatoire Dans la première cohorte, de%
les patients ont développé une coccidioïdomycose symptomatique; le risque de symptômes
coccidioïdomycose chez les patients traités par infliximab était plus élevée
à ceux sans risque relatif d’infliximab, [intervalle de confiance de%,
-]; P & lt; Dans la deuxième cohorte, de%
les patients ont développé une coccidioïdomycose symptomatique; des patients traités
avec l’infliximab, l’incidence de la coccidioïdomycose était de
année et années, respectivement Une troisième cohorte comprenait des patients ayant développé une coccidioïdomycose
prendre des médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie, le méthotrexate, l’azathioprine ou
leflunomide et / ou l’infliximab BRM, l’étanercept, l’adalimumab ou l’abatacept
pour la maladie rhumatologique Vingt-neuf patients avaient pulmonaire
coccidioïdomycose, avait une maladie disséminée et avait une sérologie positive
tests mais pas de symptômes La plupart des patients ont eu leur médicament immunosuppresseur
interrompu au moins temporairement, et presque tous ont été traités avec
traitement antifongique, le plus souvent fluconazole mg par jour, pour une médiane de
Après une médiane de plusieurs mois de suivi,% des patients avaient
continué ou repris leur traitement immunosuppresseur, et la moitié d’entre eux étaient
ne prenait plus de traitement antifongique. Il n’y a eu aucun cas de
diffusion ou développement de coccidioïdomycose sévère Des preuves supplémentaires
nécessaire pour la prise en charge de la coccidioïdomycose dans cette population,
en particulier les patients qui sont asymptomatiques avec des sérologies positives
patients atteints de maladie grave qui seraient candidats à la thérapie AmB, il y
il n’y a aucune preuve suggérant que la gestion devrait être différente dans ce
population que dans d’autres hôtes
tout au long de la gestation faible, faible Une alternative
l’approche consiste à poursuivre la thérapie antifongique azole tout au long,
à condition que la mère accepte cette approche après avoir
éduqué sur les risques et les avantages de cette stratégie faible, faible Une alternative finale pour le
femme enceinte avec CM est d’arrêter l’antifongique azole, surveiller la
patient étroitement pendant le premier trimestre, et redémarrer l’azole
traitement antifongique au cours du deuxième ou du troisième trimestre faible, très faible En raison du risque de
rechute avec cette approche, certains experts ne le recommandent pas Le développement d’une maladie pulmonaire fébrile pendant la grossesse
recommandé pour les nourrissons soupçonnés de coccidioïdomycose et devrait
être poursuivi jusqu’à ce que le diagnostic a été écarté fort,
faible L’allaitement n’est pas recommandé chez les mères sous antifongiques azolés
Les problèmes entourant la coccidioïdomycose pendant la grossesse ont récemment été
examiné La grossesse a
été considéré comme un facteur de risque majeur pour le développement de symptômes et
coccidioïdomycose sévère Le risque est plus élevé plus tard dans la grossesse,
particulièrement le troisième trimestre et immédiatement après l’accouchement. Le traitement de la coccidioïdomycose pendant la grossesse est compliqué
observation que la thérapie antifongique azole semble avoir été tératogène
dans un petit nombre de cas Au moins des cas de congénitale
craniosynostose et anomalies squelettiques ont été observées chez les nourrissons
nés de mères recevant de fortes doses de fluconazole au début de la grossesse Food and Drug
Administration a publié un avertissement en août que de longues doses à long terme
– mg / jour de fluconazole pourrait être associé à des anomalies congénitales
les nourrissons dont les mères ont été traitées pendant le premier trimestre de la grossesse
L’avertissement ne mentionne pas le souci de traitement au-delà de la première
trimestre Les données animales indiquent que ces anomalies peuvent survenir
antifongiques azolés, en particulier le voriconazole, et apparaissent tôt
gestation , de sorte que l’azole
traitement antifongique après le premier trimestre est probablement sûr AmB a été
montré être sûr et efficace pour la coccidioïdomycose pendant la grossesse
, mais son utilisation est
limitée par sa restriction à l’administration intraveineuse et significative
Des études récentes indiquent qu’il y a peu ou pas de risque pour la prématurité
Déficit fœtal chez les femmes enceintes atteintes de coccidioïdomycose Il existe de nombreux rapports
de l’infiltration placentaire avec des sphérules coccidioïdes sans
infection néonatale, ce qui suggère que l’infection transplacentaire est rare
Cependant, les nouveau-nés ont développé rapidement une coccidioïdomycose pulmonaire active
après la naissance L’aspiration du liquide amniotique infecté ou des sécrétions vaginales est
le mécanisme présumé de transmission Le développement de
maladie des voies respiratoires inférieures inexpliquée ou détresse chez un nourrisson né
une mère qui a un diagnostic de coccidioïdomycose active pourrait suggérer
coccidioïdomycose chez le nouveau-né Sérologie coccidioïde positive chez
le nouveau-né survient passivement, peut ne pas indiquer une infection active, et peut
persister jusqu’à la première année de vie L’American Academy of Pediatrics a indiqué que
allaiter tout en recevant du fluconazole, mais pas d’autres actuellement approuvés
antifongiques azolés, est probablement sans danger pour le nouveau-né
Avec l’infection par le VIH
régions endémiques coccidioïdes fortes,
patients adultes forts, très faibles L’initiation d’un traitement antirétroviral puissant ne devrait pas être retardée
inquiétude sur la reconstitution immunitaire coccidioïde inflammatoire
syndrome IRIS fort, faible Toutes les recommandations ci-dessus sont basées sur l’hypothèse que le patient
a été prescrit un traitement antirétroviral puissant, fortement encouragé
Au début de l’épidémie de VIH, la coccidioïdomycose a été jugée
infection opportuniste dans les zones d’endémicité coccidioïde Depuis l’avènement de
ART, l’incidence des infections coccidioïdes cliniquement apparentes et
la gravité de la maladie rencontrée a diminué de façon spectaculaire.
directement à la reconstitution immunitaire suite à un traitement antirétroviral puissant
coccidioïdomycose chez les patients infectés par le VIH par antifongique prophylactique
les agents sont peu utiles Une numération lymphocytaire
& lt; cellules / μL est associée à un manque de cellules immunitaires coccidioïdes
réponse et a été associée à un pire résultat, comme l’a fait défaut
suppression de l’infection par le VIH Utilisation de
Le traitement antirétroviral puissant est un élément thérapeutique essentiel dans la gestion des
Patients infectés par le VIH et atteints de coccidioïdomycose Tous les antifongiques azolés
ont le potentiel d’interactions complexes, et éventuellement bidirectionnelles
avec certains agents antirétroviraux. Le conseil concernant ces interactions est
fourni ailleurs Dépistage de la coccidioïdomycose active chez les patients infectés par le VIH
vivre dans la région d’endémie coccidioïde est approprié sur une base annuelle
en utilisant la sérologie et la radiographie thoracique Un tube-précipitin positif ou
test sérologique de fixation du complément suggère une véritable infection Pour ceux qui ont un
test sérologique positif, prophylaxie secondaire avec traitement antifongique
devrait être considéré même en l’absence de maladie clinique si le
le nombre de lymphocytes T CD du sang périphérique est & lt; cellules / μL
l’incidence de la coccidioïdomycose en dehors de la région endémique, par exemple
n’est pas susceptible d’être fructueuse. Il n’y a pas de consensus concernant la prise en charge des enfants pédiatriques infectés par le VIH.
les patients qui vivent dans la région d’endémie coccidioïde
la prise en charge repose sur des données provenant d’adultes IRIS semble être rare parmi les personnes infectées par le VIH
patients atteints de coccidioïdomycose et ne devraient pas changer
approche de la prise en charge d’un patient infecté par le VIH, y compris
reportant l’initiation d’un traitement antirétroviral puissant
azole orale comme le fluconazole mg pendant – mois fort, faible
Il a été bien établi qu’une histoire de coccidioïdomycose
la prétransplantation est associée à un risque de recrudescence
après transplantation d’organe Le risque d’acquisition de novo de coccidioïdomycose
les receveurs de greffe non infectés résidant dans la zone d’endémie
initialement estimé faible, seuls les cas identifiés dans une série de
receveurs de greffe de foie dans la zone d’endémie% , et cas parmi
receveurs de greffe de rein% Dans un rapport plus récent du même centre, de
% des receveurs de greffe de foie résidant dans la zone endémique
n’avait aucun antécédent ou preuve sérologique de coccidioïdomycose développé
maladie après transplantation Dans toutes ces séries, les patients séronégatifs
sans antécédents de coccidioïdomycose n’a pas reçu d’antifongique
prophylaxie Analyse de nombreuses caractéristiques du patient et de la greffe
tels que la nature de l’immunosuppression, la présence de rejet, les comorbidités,
et d’autres infections ont échoué à identifier les facteurs de risque pour l’acquisition de novo
de coccidioïdomycose posttransplantation Les auteurs ont donc conclu que
en l’absence d’un bon moyen d’identifier les patients vulnérables, posttransplantation
prophylaxie avec le fluconazole pour les programmes dans la région endémique était
justifié Le dosage de
Fluconazole oral utilisé pour la prophylaxie actuelle des patients séronégatifs
est mg par jour Cette dose est en contraste avec la prophylaxie des séropositifs
à savoir, les patients infectés subissant une transplantation, où un -mg par jour
le dosage est utilisé La durée de – mois post-transplantation a été recommandée
sur la base de l’observation que les cas se sont produits au cours de la première
année posttransplantation Aucune étude n’a encore rapporté sur l’efficacité de
À la fin de la prophylaxie post-transplantation
En revanche, le fluconazole peut être arrêté
l’administration augmente les taux sériques d’inhibiteurs de la calcineurine , les taux de calcineurine
les inhibiteurs tomberont probablement quand le fluconazole est arrêté. Par conséquent, nous
recommande une surveillance étroite de ces niveaux et de l’ajustement posologique
antiréjection après l’arrêt du fluconazole
thérapie de surveillance de réponse biologique, ainsi que clinique régulière
ou prophylaxie antifongique chez les patients asymptomatiques prenant BRM forte, très faible
Les BRM tels que les inhibiteurs du TNF-α semblent augmenter le risque de
coccidioïdomycose et en particulier des maladies disséminées [,,] Cependant, aucune étude de prévention primaire utilisant des
d’autres traitements antifongiques ont été publiés. Certains rhumatologues
zone endémique obtenir des sérologies de Coccidioides régulièrement sur
patients prenant la GRE, mais la valeur de cette approche n’a pas été formellement
Il existe des preuves que les patients asymptomatiques positifs
les sérologies font bien, comme discuté ci-dessus
GESTION DES EXPOSITIONS DE LABORATOIRE
Les expositions accidentelles en laboratoire font des Coccidioides la principale cause de
infections fongiques cliniques acquises en laboratoire Ces infections peuvent survenir dans des laboratoires
zones endémiques où l’agent étiologique est inattendu dans les échantillons soumis
souligner ici la prévention et une approche à un accident de laboratoire pour minimiser la
risque d’exposition au personnel de laboratoire et au personnel dans les zones adjacentes
Il n’y a pas d’essais randomisés comparant différentes procédures qui pourraient être
entrepris après une exposition en laboratoire Les recommandations qui suivent sont basées
l’opinion d’experts et le consensus, ainsi que la littérature disponible décrivant
expositions accidentelles en laboratoire et expériences pertinentes sur les animaux L’étape la plus importante est la prévention de telles expositions. Le principe
qu’aucune culture d’un moule inconnu ne devrait être ouverte en dehors d’une sécurité biologique
cabinet approprié pour contenir des champignons sporogènes Coccidioides croissance peut être visible en heures comme
Wisps gris-blanc sur les milieux de culture et plus tard comme des colonies de couleur blanche à chamois
avec hyphae aérienne Formation d’arthroconidie en forme de tonneau alternée
commencer dès les premiers jours de la culture initiale Les fournisseurs de soins de santé qui soupçonnent un diagnostic de Coccidioides devraient alerter le
augmenter la probabilité que les précautions de confinement appropriées sont suivies
est particulièrement important dans les zones non endémiques de Coccidioides où
le personnel de laboratoire peut ne pas soupçonner l’organisme
Les expositions aux coccidioïdes varient sur un continuum de risques.
exemple, en soulevant le couvercle momentanément d’une boîte de Pétri d’un jeune coccidioïde
culture avec une seule colonie d’hyphes immatures représente un risque beaucoup plus faible
au personnel exposé que de casser un récipient contenant une culture confluente avec
arthroconidie mature Le risque d’une exposition spécifique est sur ce spectre, et peut
être estimé par l’examen de la culture près du moment de l’exposition
l’examen peut déjà avoir eu lieu avant l’exposition, ou peut avoir lieu
après l’exposition si l’échantillon est disponible et non oblitéré avec de l’eau
éponge Le développement d’arthroconidies matures, qui présentent le risque le plus élevé
désarticulation et la formation d’aérosols, prend quelques jours dépendant de la
température de culture et conditions du développement mycélien
structures sont visibles au microscope sur les hyphes immatures, le risque de
l’exposition menant à une maladie cliniquement pertinente est considérablement plus faible
le nombre d’arthroconidies matures se développe habituellement par jours de culture.
stade, les arthroconidies sont facilement dispersées par les courants d’air aussi doux que
ceux générés lors du retrait du couvercle d’une boîte de Pétri Ainsi, Coccidioides cultures
ont incubé pour & gt; – jours présentent le plus haut risque pour les travailleurs de laboratoire
Étapes initiales après une exposition
Si une exposition se produit, le personnel doit être immédiatement évacué pour éviter
exposition de personnel de laboratoire supplémentaire à Coccidioides
L’agent de biosécurité désigné du laboratoire doit être avisé, et
personne devrait aviser la santé publique et le gouvernement
Si le laboratoire est situé dans un établissement de santé, le
préventionniste de l’infection pour l’établissement devrait être informé immédiatement ainsi
Les portes du laboratoire doivent être fermées et la pièce exposée
la pression par rapport aux pièces ou aux corridors adjacents, si cette capacité existe
Si le système d’air de la salle de laboratoire entraîne une pression positive
En ce qui concerne les couloirs communs ou d’autres zones de laboratoire, le système doit être fermé
vers le bas immédiatement Toutes les fenêtres ouvertes devraient être fermées S’il y a une possibilité de fuite d’air de
fenêtres incomplètement scellées, leurs marges peuvent être temporairement scellées avec du ruban adhésif,
de préférence de l’extérieur, si possible De même, s’il y a une possibilité
d’une fuite d’air autour des portes, leurs marges peuvent être temporairement scellés avec
Si des ventilateurs étaient allumés dans la pièce, ils devraient être éteints Si l’exposition
survient à la suite d’un déversement ou d’une casse, de tout liquide, de verre brisé, d’autres
solides, ou des conteneurs ouverts peuvent être couverts de serviettes et inondés de la
détergent sporicide approuvé par le laboratoire Ces mesures doivent laisser suffisamment de temps
pour la plupart des arthroconidies en suspension dans l’air; il est préférable d’être prudent et d’attendre
– heures avant le nettoyage après l’évacuation initiale
devrait être affiché pour alerter le personnel qu’il s’agit d’une zone contaminée, ils devraient
pas entrer
Investigation épidémiologique et recommandations
L’agent de biosécurité en laboratoire devrait travailler avec le service de santé publique approprié
les autorités et le prévention des infections de l’établissement si le laboratoire est
situé dans un établissement de santé pour créer une liste de personnes
Cette liste devrait inclure les noms, les informations démographiques, les coordonnées
l’information, et le type et la durée de l’exposition en fonction de l’information
fournies dans la section Évaluation des risques ci-dessus pour chaque personne exposée Toutes les personnes exposées devraient subir des tests de référence pour les anticorps coccidioïdes
et hypersensibilité dermique aux antigènes coccidioïdes Spherusol, Nielsen
Biosciences, San Diego, Californie Un résultat positif de l’un ou l’autre test indiquera
l’infection, indiquant ainsi qu’il y a très peu ou pas de risque de maladie
l’exposition actuelle
Gestion du personnel exposé
Nous recommandons que les personnes exposées aient des sérums de base obtenus rapidement et stockés
pour un test éventuel d’anticorps coccidioïdes par un laboratoire expérimenté
Les tests cutanés coccidioïdiens commerciaux actuellement disponibles doivent également être appliqués
Ces résultats seront
identifier les personnes avec une exposition antérieure et ces personnes auront un moindre
Certains experts recommandent que toutes les personnes non enceintes considérées comme exposées
recevoir une dose thérapeutique d’itraconazole ou de fluconazole mg par voie orale
par jour, pour les adultes pendant des semaines, comme prophylaxie Cette recommandation de donner une prophylaxie dans le
l’établissement d’une exposition en laboratoire concerne les risques d’inhalation, à court
distance d’une source ponctuelle, un inoculum éventuellement artificiellement
Les avantages d’une telle approche prophylactique n’ont pas été prouvés.
court cours d’azoles sont minimes et les dépenses ne sont pas grandes Une exposition
Une travailleuse de laboratoire enceinte représente un cas particulier, car les azoles
tératogène et la grossesse est une situation à haut risque pour la coccidioïdomycose
toujours, le traitement d’azole doit prendre en compte le médicament potentiel
Suivi des personnes exposées
Individus exposés aux espèces de Coccidioides en laboratoire
devrait être suivi pendant un minimum de semaines qui comprend l’incubation
période d’infection coccidioïde; – semaines, et envisager un suivi prolongé
pour plusieurs mois par la suite en fonction de la circonstance, par exemple,
immunosuppression ou maladie pulmonaire sous-jacente chez la personne exposée
qui développent des symptômes compatibles avec la coccidioïdomycose doivent être évalués par un
le clinicien et le clinicien devraient être mis au courant de l’éventuel coccidioïde
exposition Ceci assure que la coccidioïdomycose est considérée dans le différentiel
le diagnostic et les tests de diagnostic appropriés sont effectués à la fin de la période de la semaine suivant l’exposition ou plus longtemps si jugé
appropriée, si aucune maladie suspecte de coccidioïdomycose n’a été
si les tests coccidioïdes IgG et IgM de base et les tests cutanés coccidioïdes
étaient négatifs, ces tests devraient être répétés et comparés avec les tests de base
S’il n’y a pas de signe de conversion sérologique ou cutanée, la prophylaxie peut être
interrompu avec suivi le cas échéant
Toutes les surfaces dans la pièce et l’extérieur des objets qui sont nécessaires pour continuer
l’utilisation doit être soigneusement nettoyée avec le détergent sporicide:
dilution du produit commercial non dilué dans l’eau ou du peroxyde d’hydrogène
≥% Comme pour tous
désinfectants, mouillant les zones touchées et le temps d’exposition sont essentiels pour
réaliser une mise à mort optimale; ≥ minutes sont recommandées, bien que la désinfection puisse être
étendu à la stérilisation et à la destruction des spores si le temps d’exposition est prolongé
Le personnel effectuant des travaux d’assainissement devrait porter des
N ou autres respirateurs appropriés Ces personnes devraient également porter d’autres vêtements personnels appropriés.
équipement de protection par établissement directives de contrôle de l’infection Culture
matériaux et autres articles présents dans le laboratoire au moment de l’exposition
devrait être mouillé avec du sporicide, ensaché ou placé dans un seau couvert,
autoclavé, et mis au rebut chaque fois que possible La même procédure devrait être utilisée
pour l’élimination des produits de nettoyage si possible Objets, par exemple, laboratoire
matériaux, les têtes de vadrouilles qui peuvent être autoclavées et réutilisées doivent être emballées
placé dans un seau couvert, et autoclavé Si un accident s’est produit dans ou près de
une enceinte de sécurité biologique, elle doit être placée à une pression négative dans la pièce,
et l’intérieur décontaminé en utilisant des vapeurs de paraformaldéhyde
Expositions extensives impliquant potentiellement tout le laboratoire
Les arthroconidies coccidioïdes sont assez robustes et peuvent survivre sur des surfaces inanimées
pendant une longue période Si l’incident d’exposition a entraîné une libération importante de
arthroconidies dans le laboratoire en dehors d’une enceinte de sécurité biologique, complète
la décontamination du laboratoire scellé peut être nécessaire en utilisant
vapeurs de paraformaldéhyde ou de peroxyde d’hydrogène Le principal avantage de l’hydrogène
le peroxyde est que l’eau du produit final résiduel, après que les vapeurs se dissipent,
est non-toxique Chauffage paraformaldehyde de manière optimale à% -% d’humidité entraîne
formaldéhyde gazeux avec paraformaldéhyde, g par pied cube d’air ambiant
Le dioxyde de chlore gazeux recommandé est disponible dans certains centres; c’est sporicide
comme le chlore, mais ne forme pas de chloramines toxiques.
colonne, dans la pièce, mais est sensible à la lumière Si formaldéhyde ou paraformaldéhyde
a été vaporisé, la pièce doit rester scellée pendant au moins heures, puis
ventilé pendant des heures avant que le personnel revienne. Un examen avec la santé au travail, le personnel d’entretien du bâtiment, et le
prévention des infections si dans un établissement de santé doit être poursuivi pour
évaluer la probabilité d’exposition à des personnes non présentes dans la pièce où le
exposition a eu lieu Cette évaluation devrait prendre en compte les modèles de flux d’air
qui peut ne pas épuiser directement à l’extérieur du bâtiment
exposition coccidioïde se produit, il est souhaitable d’effectuer une revue des événements,
et revoir la formation en sécurité au laboratoire pour prévenir de futurs incidents.
exercice périodique pour revoir ce que chaque personne doit faire en cas d’exposition est
La période Postexposure
Au cours des semaines qui comprend la période d’incubation pour coccidioidal
infection, et probablement pendant quelques mois par la suite, si les personnes
la prophylaxie développe de la fièvre ou de la toux, elles doivent être évaluées par un clinicien qui
est conscient de l’exposition coccidioïde possible, de sorte que la coccidioïdomycose est
considéré dans le diagnostic différentiel et de veiller à ce que les
les tests de diagnostic sont effectuésA la fin de la période de la semaine après l’exposition, si aucune maladie suspecte
pour coccidioïdomycose ont développé, testant IgG et IgM coccidioïdes
anticorps devrait à nouveau être effectué, en même temps qu’une partie de la
sérum, à des fins de comparaison S’il n’y a pas de séroconversion, la prophylaxie peut
Remerciements Le groupe d’experts exprime ses
gratitude pour les critiques réfléchies d’une version antérieure par Drs Joshua Fierer, Laura
Proia, et George Thompson Le panel remercie Vita Washington pour son travail administratif
l’organisation, l’orientation et la préparation du manuscrit. Soutien financier L’appui à ces lignes directrices a été
fourni par la Société des maladies infectieuses d’Amérique IDSAPotential conflits d’intérêts La liste suivante est
un reflet de ce qui a été rapporté à l’IDSA
la transparence, l’IDSA exige la divulgation complète de toutes les relations,
pertinence au sujet de la ligne directrice Évaluation de telles relations comme potentiel
conflits d’intérêts COI est déterminé par un processus de révision qui comprend
évaluation par le président du SPGC du Comité des normes et des pratiques, le SPGC
liaison avec le comité de développement et liaison du Conseil d’administration avec le SPGC,
et, si nécessaire, le groupe de travail COI du conseil d’administration.
les relations pour une éventuelle COI seront basées sur le poids relatif de
relation, c’est-à-dire, montant monétaire et la pertinence de la relation, c.-à-d.
degré auquel une association pourrait raisonnablement être interprétée par un
l’observateur en rapport avec le sujet ou la recommandation de considération.
ces lignes directrices devraient en tenir compte lors de l’examen de la liste des divulgations
J N G a reçu des subventions de recherche de Valley Fever Solutions, P B R a
a reçu des subventions de recherche de BHR Pharmaceuticals LLC Tous les autres auteurs rapportent non
conflits potentiels Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation de
Conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le
le contenu du manuscrit a été divulgué