Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=22.03.2005&Aktenzeichen=B%201%20A%201/03%20R
Timestamp: 2019-11-18 21:14:46
Document Index: 6114123

Matched Legal Cases: ['§ 96', '§ 41', '§ 45', '§ 91', '§ 89', '§ 89', '§ 138', '§ 138', '§ 89', '§ 139', '§ 139', '§ 139', '§ 139', '§ 31', '§ 135', '§ 27', '§ 138', '§ 89', '§ 27', '§ 139', '§ 135', '§ 31', '§ 135', '§ 27', '§ 138', '§ 89', '§ 27', '§ 135', '§ 92', '§ 135', '§ 135', '§ 92', '§ 135', '§ 89', '§ 89', '§ 135', '§ 92', '§ 89', '§ 27', '§ 135', '§ 92', '§ 89', '§ 13', '§ 135', '§ 92', '§ 89', '§ 92', '§ 135', '§ 92', '§ 135', '§ 89', '§ 135', '§ 92', '§ 89', '§ 92', '§ 135', '§ 135', '§ 89', '§ 138', '§ 89', '§ 135', '§ 92', '§ 89', '§ 138', '§ 138', '§ 89', '§ 2', '§ 27', '§ 92', '§ 89', '§ 89', '§ 182', '§ 89', '§ 89', '§ 80', '§ 135', '§ 92', '§ 135', '§ 135', '§ 92', '§ 135', '§ 89', '§ 139', '§ 139', '§ 139', '§ 31', '§ 135', '§ 27', '§ 138', '§ 89', '§ 27']

BSG, 22.03.2005 - B 1 A 1/03 R - dejure.org
https://dejure.org/2005,464
BSG, 22.03.2005 - B 1 A 1/03 R (https://dejure.org/2005,464)
BSG, Entscheidung vom 22.03.2005 - B 1 A 1/03 R (https://dejure.org/2005,464)
BSG, Entscheidung vom 22. März 2005 - B 1 A 1/03 R (https://dejure.org/2005,464)
Tipp: Um den Kurzlink (hier: https://dejure.org/2005,464) schnell in die Zwischenablage zu kopieren, können Sie die Tastenkombination Alt + R verwenden - auch ohne diesen Bereich zu öffnen.
Aufsichtsmaßnahme gegen Krankenkasse - Leistungsgewährung und Informationsverbreitung im Zusammenhang mit neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden - keine generelle aufsichtsrechtliche Festlegung auf ein bestimmtes inhaltliches Konzept bei besonderen ...
Ersatzfähigkeit von Leistungen der anthroposophischen Medizin - Zulässigkeit einer Werbung mit der Übernahme der Kosten bestimmter Heilbehandlungen einer Krankenkasse - Zulässigkeit der Erstattung von nicht im einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche ...
Betriebskrankenkasse kann die Leistungsgewährung von alternativen Therapien (Maltherapie, Sprachgestaltung etc.) nicht untersagt werden
SG Lübeck, 02.11.2000 - S 8 KR 167/99
LSG Schleswig-Holstein, 12.11.2002 - L 1 KR 16/02
BSG, 20.12.2005 - B 1 A 1/03 R
BSGE 94, 221
Eine Heilung des Ermessensfehlers wäre jedoch zumindest durch Erlass eines Gegenstandsbescheids nach § 96 Abs. 1 SGG denkbar (BSG, Urteil vom 22.03.2005 - B 1 A 1/03 R - Rn. 17;… Waschull in: Diering/Timme/Waschull, SGB X, § 41 Rn. 14, 3. Auflage 2011), solange die Zweijahresfrist des § 45 Abs. 3 S. 1 SGB X noch nicht abgelaufen ist.
Eine Leistungsverweigerung der Krankenkasse unter Berufung darauf, eine bestimmte neue ärztliche Behandlungsmethode sei im Rahmen der GKV ausgeschlossen, weil der zuständige Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA, vgl § 91 SGB V) diese noch nicht anerkannt oder sie sich zumindest in der Praxis und in der medizinischen Fachdiskussion noch nicht durchgesetzt hat (zusammenfassend BSGE 94, 221 RdNr 23 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 24 mwN), verstößt nach dieser Rechtsprechung des BVerfG gegen das Grundgesetz, wenn folgende drei Voraussetzungen kumulativ erfüllt sind:.
Anhaltspunkte zur Entwicklung solcher Abstufungen können die in der Richtlinie des G-BA über die Bewertung medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden niedergelegten Grundsätze bieten (idF vom 1. Dezember 2003 , zuletzt geändert am 18. Oktober 2005 ; seit 1. April 2006 "Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung" idF vom 17. Januar 2006 ; die BUB-RL ist allerdings für den Bereich des Einsatzes von Fertigarzneimitteln nicht unmittelbar anwendbar, vgl zuletzt BSGE 94, 221 RdNr 30 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 31 mwN), ebenso die Verfahrensordnung des G-BA (vom 20. September 2005, BAnz 2005, S 16998).
Die Beurteilung der Neuheit eines Heilmittels richtet sich unter formalen Gesichtspunkten danach, ob es nach dem Stand der Beschlüsse des GBA bei Inkrafttreten des § 138 SGB V (am 1.1.1989) Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung war oder seitdem einbezogen worden ist (…Bundessozialgericht SozR 3-2500 § 138 Nr. 2 S 26, 28 und 31; BSGE 94, 221 ff RdNr 24 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 25).
Vor dem Hintergrund einer streitigen Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis (HMV) wurde hierzu ausgeführt, dass, solange die Therapie als neue Behandlungsmethode nicht zur Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen ist, auch die dabei eingesetzten Geräte keine "von der Leistungspflicht umfassten Hilfsmittel" iS von § 139 Abs. 1 Satz 2 SGB V darstellen (…so bereits BSGE 87, 105, 110 f = SozR 3-2500 § 139 Nr. 1 S 7 f;… BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 32;… siehe auch BSGE 104, 95 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 4, RdNr 18;… ebenso für die Arzneimitteltherapie BSGE 82, 233, 238 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 S 19 f;… BSGE 86, 54, 58 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 S 63 f, vgl auch bei neuartiger Kombination einzeln bereits zugelassener Maßnahmen im Rahmen der Arzneimittelversorgung BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1, RdNr 15 f mwN;… entsprechend für Heilmittel BSG SozR 3-2500 § 138 Nr. 2 S 26; BSGE 94, 221 RdNr 24 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 25;… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 10 RdNr 15 f), weil Voraussetzung hierfür ist, dass das Hilfsmittel den gesetzlichen Anforderungen entspricht (…BSGE 104, 95 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 4, RdNr 15 mwN).
Insoweit erfasst die Sperrwirkung des durch § 135 Abs. 1 S 1 SGB V begründeten Leistungsverbots mit Erlaubnisvorbehalt jegliche Maßnahme im Rahmen einer bei einem bestimmten Krankheitsbild systematisch angewandten Methode (…stRspr seit BSGE 82, 233, 238 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 S 19 f für die Arzneimitteltherapie;… vgl auch BSGE 86, 54, 58 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 S 63 f;… für die neuartige Kombination einzeln bereits zugelassener Maßnahmen im Rahmen der Arzneimittelversorgung: BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1, RdNr 15 f mwN;… entsprechend für Heilmittel: BSG SozR 3-2500 § 138 Nr. 2 S 26; BSGE 94, 221 RdNr 24 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 25;… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 10 RdNr 15 f).
Die betreffende Therapie ist bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V vielmehr nur dann von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst, wenn der Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V bereits eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat (…stRspr, vgl BSGE 81, 54, 59 ff = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4;… BSGE 86, 54, 56 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 mwN;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 69 - Colon-Hydro-Therapie;… BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 1 RdNr 7 - Bioresonanztherapie; BSGE 94, 221, 231 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 23 mwN - Aufsichtsmaßnahme zu Leistungen der besonderen Therapierichtungen).
Zu solchen Therapierichtungen im Rechtssinne gehören zB die homöopathische und anthroposophische Medizin sowie die Phytotherapie (so BSGE 94, 221, 233 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 26).
Nach der Rechtsprechung des Senats ist eine Behandlungsmethode "neu", wenn sie (bisher) nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im EBM-Ä enthalten ist (…BSGE 81, 54, 58 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4;… BSGE 81, 73, 75 f = SozR 3-2500 § 92 Nr. 7; BSGE 94, 221, 232 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 24 mwN).
Letztere erfordert, dass Qualität und Wirksamkeit der streitbefangenen Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen, die sich in zuverlässigen wissenschaftlich nachprüfbaren Aussagen niedergeschlagen haben müssen (…stRspr seit BSGE 76, 194, 199 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5 - Remedacen(r);… BSGE 81, 54, 66 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 71; BSGE 94, 221, 232 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 23); für den Fall rechtswidriger Untätigkeit sind Lockerungen hinsichtlich dieses Wirksamkeitsnachweises in dem Sinne anerkannt worden, dass für den dann in Betracht kommenden Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V die bloße Verbreitung einer Methode ausreichen kann (…vgl BSGE 81, 54, 68 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 71; BSGE 94, 221, 232 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 23 mwN).
Eine in den Grenzen der Rechtsetzungsbefugnisse des Bundesausschusses getroffene Entscheidung, mit der er eine neue Methode von der Anwendung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen hat, unterliegt ansonsten nach der bisherigen - künftig möglicherweise fortzuentwickelnden - Rechtsprechung des Senats grundsätzlich keiner inhaltlichen Überprüfung durch Verwaltung und Gerichte (…vgl zum Ganzen zB: BSGE 81, 73, 85 = SozR 3-2500 § 92 Nr. 7;… BSGE 86, 54, 61 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 mwN;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 69;… BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 1 RdNr 7; BSGE 94, 221, 232 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 23 mwN).
Er hat das Kriterium der Verbreitung für die Fälle herangezogen, dass eine Krankheit im Streit ist, bei der sich die Wirksamkeit einer bestimmten Behandlung nur begrenzt objektivieren lässt, oder dass eine rechtswidrige Untätigkeit des Bundesausschusses bejaht bzw unterstellt werden musste (…vgl BSGE 81, 54, 68 f und Leitsatz 2 Satz 2 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 71; BSGE 94, 221, 232 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 23).
Neue ärztliche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind nur dann von der Leistungspflicht der GKV umfasst, wenn der Bundesausschuss in RL nach § 92 Abs. 1 Satz 2, § 135 SGB V - insbesondere in der RL "Methoden vertragsärztliche Versorgung" (BUB-RL, so mW vom 24. März 2004 umbenannt infolge des Beschlusses vom 1. Dezember 2003 , zuvor: RL über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden vom 10. Dezember 1999 , zuletzt geändert durch Bekanntmachung vom 24. März 2003 ) bereits eine positive Empfehlung über deren diagnostischen und therapeutischen Nutzen abgegeben hat (…stRspr, vgl zB BSGE 81, 54, 59 ff = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4; BSGE 94, 221 RdNr 23 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 24 mwN - Aufsichtsmaßnahme zu Leistungen der besonderen Therapierichtungen).
Ähnliche Grundsätze finden bei der Gewährung neuer Heilmittel Anwendung (…BSG SozR 3-2500 § 138 Nr. 2 S 26, 28 ; BSGE 94, 221 RdNr 24 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 25; vgl auch II Nr. 14 der RL über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung idF vom 16. Oktober 2000/6. Februar 2001, BAnz Nr. 118a bzw idF vom 1. Dezember 2003/16. März 2004, BAnz 2004 Nr. 106a).
(1) Nach der Rechtsprechung des Senats ist eine ärztliche Untersuchungs- oder Behandlungsmethode "neu", wenn sie zum Zeitpunkt der Behandlung nicht als abrechnungsfähige Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) aufgeführt wird (…BSGE 81, 54, 58 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4;… BSGE 81, 73, 75 f = SozR 3-2500 § 92 Nr. 7; BSGE 94, 221 RdNr 24 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 25 mwN).
Dies richtete sich ursprünglich nach dem Stand der Beschlüsse des Bundesausschusses bei Inkrafttreten des § 138 SGB V am 1. Januar 1989 (…BSG SozR 3-2500 § 138 Nr. 2 S 26, 28, 31; BSGE 94, 221 RdNr 24 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 25).
In einem derartigen Fall widersprechen die einschlägigen RL einer den Anforderungen des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V genügenden Krankenbehandlung, die erfordert, dass Qualität und Wirksamkeit der streitbefangenen Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen, welche sich wiederum in zuverlässigen wissenschaftlich nachprüfbaren Aussagen niedergeschlagen haben müssen (…stRspr seit BSGE 76, 194, 199 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5 - Remedacen;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 71 f; BSGE 94, 221 RdNr 23 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 24).
Für den Fall einer derart unterbliebenen Aktualisierung erkennt die Rechtsprechung Lockerungen hinsichtlich dieses Wirksamkeitsnachweises in dem Sinne an, dass dann ggf die bloße Verbreitung einer Methode für die Pflicht zur Leistungsgewährung ausreichen kann (BSGE 94, 221 RdNr 23 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 24 mwN).
Soweit man der früheren Rechtsprechung des erkennenden Senats hiervon Abweichendes entnehmen will (…vgl BSG SozR 3-2200 § 182 Nr. 13 S 60 f; BSGE 94, 221 RdNr 27 f = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 28 f) , gibt er diese Rechtsprechung auf .
Dabei muss die Aufsichtstätigkeit des BMG den Selbstverwaltungsbefugnissen des GBA als Träger mittelbarer Staatsverwaltung Rechnung tragen und dem GBA bei der ihm zugewiesenen Normsetzung einen gewissen Bewertungsspielraum überlassen (vgl hierzu BSGE 94, 221 RdNr 19 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 20;… zuletzt bestätigt durch Urteil vom 18.7.2006 - B 1 A 2/05 R, SozR 4-2400 § 80 Nr. 1 RdNr 23, jeweils mwN zu der für Sozialversicherungsträger geltenden Rechtsaufsicht).
Diese Feststellung obliegt im Bereich ärztlicher Behandlungen grundsätzlich dem GBA (bis 2003: Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen) im Verfahren nach § 135 Abs. 1 SGB V. Hiernach ist eine Therapie bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nur dann von der Leistungspflicht der GKV umfasst, wenn der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V bereits eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode und die notwendige Qualifikation der Ärzte sowie die dabei zu beachtenden apparativen Anforderungen abgegeben hat (stRspr;… vgl BSGE 81, 54, 59 ff = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 14 ff;… BSGE 86, 54, 56 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 S 61 f mwN;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 69;… BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 1 RdNr 7; BSGE 94, 221 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3, jeweils RdNr 23 mwN).
Solange diese Therapie als neue Behandlungsmethode nicht zur Versorgung in der GKV zugelassen ist, stellen auch die dabei eingesetzten Geräte keine in der GKV "von der Leistungspflicht umfasste Hilfsmittel" iS von § 139 Abs. 1 Satz 2 SGB V dar (…so bereits BSGE 87, 105, 110 = SozR 3-2500 § 139 Nr. 1 S 7;… BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2 - jeweils RdNr 32;… ebenso für die Arzneimitteltherapie BSGE 82, 233, 238 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 S 19;… BSGE 86, 54, 58 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 S 63 f, vgl auch bei neuartiger Kombination einzeln bereits zugelassener Maßnahmen im Rahmen der Arzneimittelversorgung BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1, jeweils RdNr 15 f;… entsprechend für Heilmittel BSG SozR 3-2500 § 138 Nr. 2 S 26, 28; BSGE 94, 221 RdNr 24 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 25;… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 10 RdNr 15 f).
SG Stuttgart, 10.11.2005 - S 6 A 7717/04
Kostenerstattung für im Ausland selbst beschaffte Sachleistung durch die …
LSG Nordrhein-Westfalen, 20.10.2005 - L 16 B 14/05