Source: http://praktikcz.eu/nesmluvni_zdravotnicke_zarizeni.html
Timestamp: 2018-11-16 02:12:58+00:00
Document Index: 7769803

Matched Legal Cases: ['§17', '§17', '§17', '§17', '§ 17', 'zákona č. 48']

Poskytování zdravotní péče bez smluvního vztahu se zdravotními pojišťovnami
Nesmluvním zdravotnickým zařízením je to, které nemá platnou smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče ve smyslu ustanovení §17 odst.1 a další zák.č.48/1997Sb.
K 1.1.2008 končí platnost většiny smluv o poskytování a úhradě zdravotní péče. Zdravotnické zařízení se může stát nesmluvním velmi snadno. Stačí neuzavření či neprodloužení smlouvy s pojišťovnou.
Jak je hrazena zdravotní péče nesmluvnímu zdravotnickému zařízení ?
A) Ustanovení §17 odst.1 uvádí, že smlouvy se nevyžadují při poskytnutí nutné a neodkladné zdravotní péče pojištěnci. Tuto péči by tedy měla uhradit zdravotní pojišťovna.
Co to je nutná a neodkladná péče de jure ???
Definice není. V judikatuře je, že to má posoudit lékař (ten musí vyjít z informací od pacienta, dokud sám něco nezjistí), ale lze to následně přezkoumat (pro účely soudu zpracuje soudní znalec).
Za nutnou a neodkladnou péči se rozumí péče : při úrazu, při vzniku akutního onemocnění, při akutním zhoršení zdravotního stavu a při neodkladném porodu - kde by odklad mohl vést k ohrožení života nebo k závažnému zhoršení zdravotního stavu.
Podle Mgr.Uhra to je asi tak, že pokud se dostaví pacient a udává obtíž, která by
mohla signalizovat akutní stav (tedy např. bolest na prsou, nikoli asi říznutí do prstu), lékař ho vyšetří (to vyšetření by se pod pojem vešlo). Vyšetřením zjistí, že to nic vážného není - akutnost skončila a pacient hradí vše. Když lékař vyšetřením zjistí, že to závažné je, nebo by mohlo být, tato akutnost trvá a účtuje se pojišťovně.
Tedy přeloženo a zjednodušeno: akutní stav je takový, že musí být okamžitě poskytnuta adekvátní pomoc (např. akutní IM) – ihned začít léčení. Neakutní péče - léčbu je možno odložit (např. asymptomatická angina pectoris).
Z toho vyplývá : naše práce je zase, opět a stále na hranici výkladu zákonů. Dva soudní znalci se neshodnou co je a není akutní péče v konkrétním případu.
Na druhé straně, když těch případů denně vyrobím pět, zablokuji znalce a soudy na mnoho let dopředu za několik týdnů.
B) Ostatní péči pak hradí plně pacient formou přímé platby zdravotnickému zařízení.
Výše úhrady není striktně stanovena (omezením maximální ceny, jako například u výkonů pro různé státní orgány apod.), ale je pouze věcně usměrněna.
Úpravu nalezneme ve výměru ministerstva financí, kterým se vydává seznam zboží s regulovanými cenami (nyní platný výměr 01/2007) v části II. – seznam zboží, u kterého se uplatňují věcně usměrněné ceny (viz APEEL1/2007 ). Tento uvádí, že věcně usměrněné ceny se uplatňují u zdravotní péče, která je poskytována účastníku veřejného zdravotního pojištění :
a) a není hrazena podle zvláštního právního předpisu (zák.č.48/1997 Sb) z veřejného zdravotního pojištění
b) zdravotnickým zařízením, které není ve smluvním vztahu s příslušnou zdravotní pojišťovnou
Do ceny zboží v položkách uvedených v této části lze promítnout pouze ekonomicky oprávněné náklady pořízení, zpracování a oběhu zboží doložené v účetnictví, přiměřený zisk, daň a případně uplatněné clo podle zvláštních právních předpisů, není-li dále stanoveno jinak.
Pro každé zdravotnické zařízení tedy může a musí být cena zdravotní péče odlišná. Výsledek by měl být několikanásobně vyšší než cena výkonu dle seznamu výkonů krát 1,10 Kč za 1 bod (reálná minutová režie bude X krát vyšší).
Nejde o pokladenský systém – to znamená, že pacient sice uhradí zdravotní péči přímou úhradou, ovšem tuto úhradu (ani její část) nedostane následně od zdravotní pojišťovny proplacenu.
Není to problém nesmluvního zdravotnického zařízení !!
Hrazení léků u ostatní péče
U ostatní péče však léčivé přípravky (jinak hrazené z veřejného zdravotního pojištění) předepsané nesmluvním zdravotnickým zařízením nejsou pojišťovnou hrazeny. Tato skutečnost již byla potvrzena i judikaturou.
Tedy pacient musí hradit plně i veškeré léčivé přípravky, které mu nesmluvní zdravotnické zařízení předepíše. Obdobný problém by mohl být u PZT a zřejmě i u dopravy, byť zde není právní úprava tak jednoznačná a podpořená rozhodnutím soudu. Problematika všech skutečností souvisejících s péčí poskytovanou nesmluvními zdravotnickými zařízeními není legislativně dostatečně ošetřena a řada nejasností je vysvětlována až rozsudky soudů. Názory na komplement se liší a žádné rozhodnutí není k dispozici.
Tyto informace odpovídají současnému právnímu stavu.
http://www.vzp.cz/cms/internet/cz/Lekari/Aktuality/index.html?aktualita=nesmlZZ
http://www.profipravo.cz/index.php?page=list&id_category=67&csum=4c25a877
Ustanovení §17 odst.13 zák.č.48/1997 Sb., uvádí, že zdravotní pojišťovna uhradí léčivé přípravky na základě lékařského předpisu vystaveného smluvním zdravotnickým zařízením. Dále je pak uvedeno, že uhradí léčivé přípravky na základě lékařského předpisu vystaveného lékařem poskytujícím neodkladnou péči pojištěnci. Ohledně neodkladné péče lze odkázat na text výše.
Citace.§17 zákona 48/1997 Sb.
(1) Za účelem zajištění věcného plnění při poskytování zdravotní péče pojištěncům uzavírají Všeobecná zdravotní pojišťovna a ostatní zdravotní pojišťovny, zřízené podle zvláštního zákona, (Zákon ČNR č. 280/1992 Sb.) smlouvy se zdravotnickými zařízeními o poskytování zdravotní péče...
Pozn. : To, že pojišťovny nemají zákonný podklad pro proplácení péče pokladenským systémem není náš problém. To je mezi státem, pacientem a pojišťovnou. Pokud stát a pojišťovny nejsou schopny dostát zákonné povinnosti, která vyplývá z § 17 zákona 48/1997 Sb.o veřejném zdravotním pojištění, musí si protlačit změnu legislativy občané...
Neuzavřením smlouvy budeme mimo dosah zákona č. 48/1997. Pojišťovny budou muset nakupovat péči jinou formou. Pacienti si rychle zařídí pokladenský způsob profinancování svých nároků. Prostě jiní praktičtí lékaři nejsou a v horizontu nejméně čtyř let ani nebudou.
Zpracoval MUDr. Melezínek