Source: https://www.rechtslupe.de/sozialrecht/herausgabe-von-behandlungsunterlagen-an-den-medizinischen-dienst-der-krankenversicherung-360062
Timestamp: 2020-08-06 11:14:52
Document Index: 238026804

Matched Legal Cases: ['§ 276', '§ 276', '§ 275', '§ 301', '§ 17', '§ 276', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 276', '§ 276', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 17', '§ 275', '§ 39', '§ 275', '§ 2', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 276', '§ 276', '§ 275', '§ 275', '§ 12', '§ 275', '§ 275', '§ 8', '§ 11', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 39', '§ 275', '§ 2', '§ 4', '§ 12', '§ 70', '§ 106', '§ 275', '§ 39', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 8', '§ 11', '§ 17', '§ 275', '§ 275', '§ 17', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 2', '§ 17', '§ 275', 'Art 20', '§ 45', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 242', '§ 275', '§ 275', '§ 281', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 5', '§ 249', '§ 45', '§ 204', '§ 275', '§ 112', '§ 12', '§ 275', '§ 11', '§ 17', '§ 15', 'Art 3', '§ 109', '§ 109', '§ 276', '§ 109', '§ 109', '§ 112', 'Art 2', '§ 109', 'Art 1', 'Art 1', '§ 109', '§ 276', '§ 242', 'BGH', '§ 109', '§ 275', '§ 109', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 109', '§ 275', '§ 109', '§ 109', '§ 109', '§ 109', '§ 112', '§ 109', '§ 112', '§ 109', '§ 109', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 106', '§ 39', '§ 275', '§ 275', '§ 109', '§ 275', '§ 275', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 109', '§ 112', '§ 275', '§ 7', '§ 24', '§ 243', '§ 37', '§ 4', '§ 1303', '§ 520', '§ 1399', '§ 730', '§ 664', '§ 242', 'BGH', '§ 1399', '§ 40', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 106']

Herausgabe von Behandlungsunterlagen an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung | Rechtslupe
Der Anspruch der Kran­ken­kas­se gegen das Kran­ken­haus auf Her­aus­ga­be der den Ver­si­cher­ten betref­fen­den Unter­la­gen über die sta­tio­nä­re Behand­lung vom 23.04. bis 3.05.2007 an den MDK ergibt sich aus § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V [1]. Der Gesetz­ge­ber schuf mit § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V eine unter daten­schutz­recht­li­chen Gesichts­punk­ten geeig­ne­te Rechts­grund­la­ge zur direk­ten Über­mitt­lung von Daten der Leis­tungs­er­brin­ger an den MDK, um eine zügi­ge Bear­bei­tung von Prü­fun­gen nach § 275 SGB V zu gewähr­leis­ten [2]. Die Vor­schrift berech­tigt nur die Kran­ken­kas­sen dazu, dies von den Leis­tungs­er­brin­gern ver­lan­gen zu kön­nen. Sie weist dem MDK kei­ne „Ver­fah­rens­herr­schaft“ zu.
Der Anwen­dungs­be­reich die­ses Her­aus­ga­be­an­spruchs ist eröff­net. Weder geht es um eine Über­prü­fung der Abrech­nungs­vor­aus­set­zun­gen und der vor­ge­nom­me­nen Abrech­nung auf der Grund­la­ge der an die Kran­ken­kas­se zu über­mit­teln­den Abrech­nungs­da­ten des Kran­ken­hau­ses (§ 301 SGB V) [3] noch ist eine Stich­pro­ben­prü­fung nach § 17c KHG [4] betrof­fen. Viel­mehr will die Kran­ken­kas­se errei­chen (sog drit­te Stu­fe der Sach­ver­halts­er­he­bung) [5], dass das Kran­ken­haus ver­ur­teilt wird, dem MDK alle wei­te­ren Anga­ben zu ertei­len und Unter­la­gen vor­zu­le­gen, die er zur Beant­wor­tung der Prüfan­fra­ge der Kran­ken­kas­se benö­tigt.
§ 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V ver­pflich­tet den Leis­tungs­er­brin­ger dann, wenn die Kran­ken­kas­se nach § 275 Abs 1 bis 3 SGB V eine gut­acht­li­che Stel­lung­nah­me oder Prü­fung durch den MDK ver­an­lasst hat, Sozi­al­da­ten auf Anfor­de­rung des MDK unmit­tel­bar an die­sen zu über­mit­teln, soweit dies für die gut­acht­li­che Stel­lung­nah­me und Prü­fung erfor­der­lich ist. Maß­geb­lich ist im Fal­le der Kran­ken­kas­se § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V [6] iVm § 275 Abs 1c S 1 und 2 SGB V [7]. Mit dem 3. Senat des BSG lei­tet der erken­nen­de 1. Senat des BSG aus § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V her, dass die Kran­ken­kas­se für die im Gesetz genann­ten Zwe­cke vom Kran­ken­haus die Her­aus­ga­be von Behand­lungs­un­ter­la­gen an den MDK bean­spru­chen kann [8].
Die Vor­aus­set­zun­gen des § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V sind erfüllt. Die Kran­ken­kas­se beauf­trag­te als Kran­ken­kas­se den bei­ge­la­de­nen MDK, gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und § 275 Abs 1c S 1 und 2 SGB V eine gut­acht­li­che Stel­lung­nah­me zur ord­nungs­ge­mä­ßen Abrech­nung der Kran­ken­haus­be­hand­lung des Ver­si­cher­ten durch das Kran­ken­haus abzu­ge­ben. Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sind die Kran­ken­kas­sen in den gesetz­lich bestimm­ten Fäl­len oder wenn es nach Art, Schwe­re, Dau­er oder Häu­fig­keit der Erkran­kung oder nach dem Krank­heits­ver­lauf erfor­der­lich ist, ver­pflich­tet, ua bei Auf­fäl­lig­kei­ten zur Prü­fung der ord­nungs­ge­mä­ßen Abrech­nung eine gut­acht­li­che Stel­lung­nah­me des MDK ein­zu­ho­len. Es bestehen Auf­fäl­lig­kei­ten, die die Kran­ken­kas­se zur Ein­lei­tung einer Abrech­nungs­prü­fung unter Anfor­de­rung einer gut­acht­li­chen Stel­lung­nah­me des MDK berech­ti­gen und ver­pflich­ten, wenn die Abrech­nung und/​oder die vom Kran­ken­haus zur ord­nungs­ge­mä­ßen Abrech­nung voll­stän­dig mit­ge­teil­ten Behand­lungs­da­ten und/​oder wei­te­re zuläs­sig von der Kran­ken­kas­se ver­wert­ba­re Infor­ma­tio­nen [9] Fra­gen nach der – ins­be­son­de­re sach­lich-rech­ne­ri­schen – Rich­tig­keit der Abrech­nung und/​oder nach der Beach­tung des Wirt­schaft­lich­keits­ge­bots auf­wer­fen, die die Kran­ken­kas­se aus sich her­aus ohne wei­te­re medi­zi­ni­sche Sach­ver­halts­er­mitt­lung und ‑bewer­tung durch den MDK nicht beant­wor­ten kann [10]. Liegt kei­ne Auf­fäl­lig­keit im dar­ge­leg­ten Rechts­sin­ne vor, kann der MDK bei einem sol­chen, auf bloß ver­meint­li­che Auf­fäl­lig­kei­ten gestütz­ten Auf­trag die Kran­ken­kas­se hier­auf ver­wei­sen. Das Kran­ken­haus darf die Her­aus­ga­be von den­noch ange­for­der­ten wei­te­ren Behand­lungs­un­ter­la­gen, die über das für die Abrech­nung Erfor­der­li­che [11] hin­aus­ge­hen, an den MDK unter Hin­weis auf das Feh­len von Auf­fäl­lig­kei­ten ver­wei­gern. Auch inso­weit unter­schei­den sich Auf­fäl­lig­keits- von Stich­pro­ben­prü­fun­gen (§ 17c Abs 2 KHG). Stich­pro­ben­prü­fun­gen kön­nen dem­entspre­chend auch kei­nen Anspruch auf Zah­lung einer Auf­wands­pau­scha­le nach § 275 Abs 1c SGB V aus­lö­sen [12].
Das Kran­ken­haus hat dage­gen kein Recht, die Mit­tei­lung ange­for­der­ter Infor­ma­tio­nen an den MDK zu ver­wei­gern, soweit es sei­nen eige­nen Infor­ma­ti­ons­pflich­ten im Rah­men der Abrech­nung noch nicht nach­ge­kom­men ist [13].
In Bezug auf die Kran­ken­haus­be­hand­lung nach § 39 SGB V ord­net § 275 Abs 1c S 1 SGB V an, dass eine Prü­fung nach Abs 1 Nr 1 zeit­nah durch­zu­füh­ren ist. Die­ses wird in Abs 1c S 2 dahin prä­zi­siert, dass eine Prü­fung spä­tes­tens sechs Wochen nach Ein­gang der Abrech­nung bei der Kran­ken­kas­se ein­zu­lei­ten und durch den MDK dem Kran­ken­haus anzu­zei­gen ist [14].
Vor­lie­gend bestan­den bei der Abrech­nung des Kran­ken­hau­ses „Auf­fäl­lig­kei­ten“, die eine unzu­tref­fen­de Abrech­nung sowohl unter dem Gesichts­punkt der Unwirt­schaft­lich­keit als auch unter dem der sach­lich-rech­ne­ri­schen Unrich­tig­keit als eine Mög­lich­keit erschei­nen las­sen. Nach den Fest­stel­lun­gen begab sich näm­lich der Ver­si­cher­te am Tag nach sei­ner Ent­las­sung bereits wie­der in die sta­tio­nä­re Behand­lung des Kran­ken­hau­ses. Die Mög­lich­keit einer Zusam­men­fas­sung der Fall­da­ten zu einem Fall und eine Neu­ein­stu­fung in eine Fall­pau­scha­le nach § 2 Ver­ein­ba­rung zum Fall­pau­scha­len­sys­tem für Kran­ken­häu­ser für das Jahr 2007 (Fall­pau­scha­len­ver­ein­ba­rung 2007 – FPV 2007) kommt hier ernst­haft in Betracht. Nicht aus­zu­schlie­ßen ist auch, dass das Kran­ken­haus den Ver­si­cher­ten – medi­zi­nisch kon­tra­in­di­ziert – zu früh aus der sta­tio­nä­ren Behand­lung ent­las­sen hat.
Die Kran­ken­kas­se erteil­te auch inner­halb der sechs­wö­chi­gen Aus­schluss­frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V [15] dem MDK den Prüf­auf­trag (Ein­gang der Rech­nung des Kran­ken­hau­ses bei der Kran­ken­kas­se am 29.05.2007, Prüf­auf­trag erteilt mit Schrei­ben der Kran­ken­kas­se vom 05.06.2007).
Die Ein­wen­dun­gen des Kran­ken­hau­ses gegen den Her­aus­ga­be­an­spruch grei­fen nicht durch.
Die Kran­ken­kas­se muss sich zwar das Ver­hal­ten des MDK im Rah­men der Anzei­ge der Ertei­lung von Prüf­auf­trä­gen nach § 275 Abs 1 bis 3 SGB V zurech­nen las­sen. Die Kran­ken­kas­se hat aber weder das kom­pen­sa­to­ri­sche noch das prü­f­recht­li­che Beschleu­ni­gungs­ge­bot ver­letzt. Auch ist der Aus­kunfts­an­spruch weder ver­wirkt noch einer sons­ti­gen Ein­wen­dung aus­ge­setzt. Das Kran­ken­haus kann nicht der Kran­ken­kas­se ent­ge­gen­hal­ten, dass jeden­falls wegen Ablaufs von vier Jah­ren seit Zugang der Rech­nung ein Prüf­ver­fah­ren aus­ge­schlos­sen sei. Es greift schließ­lich kei­ne ver­trag­li­che Aus­schluss­frist ein.
Grund­sätz­lich kann ein Kran­ken­haus eine durch den MDK ver­ur­sach­te Ver­säu­mung der Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V der Kran­ken­kas­se ent­ge­gen­hal­ten. Zeigt der MDK die Ein­lei­tung der Prü­fung dem Kran­ken­haus nicht oder nicht recht­zei­tig nach § 275 Abs 1c S 2 SGB V an, bewirkt dies – nach­ge­la­gert – ein sich auch auf das Gerichts­ver­fah­ren erstre­cken­des Beweis­ver­wer­tungs­ver­bot [16]. Der erken­nen­de 1. Senat des BSG geht in Über­ein­stim­mung mit dem 3. Senat des BSG von einem sol­chen Ver­bot sowie auch davon aus, dass das Beweis­ver­wer­tungs­ver­bot auf Ver­fah­ren der Abrech­nungs­prü­fung zwecks Min­de­rung des abge­rech­ne­ten Betrags nach § 275 Abs 1c SGB V beschränkt ist, bei denen der MDK Sozi­al­da­ten gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V benö­tigt. Über das Ver­wer­tungs­ver­bot hin­aus steht – vor­ge­la­gert – eine Ver­let­zung der Infor­ma­ti­ons­pflicht des MDK über die Ein­lei­tung der Prü­fung schon einem Anspruch der Kran­ken­kas­se aus § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V auf Über­mitt­lung der den Ver­si­cher­ten betref­fen­den Behand­lungs­da­ten an den MDK ent­ge­gen, wenn es hier­zu kommt. Inso­weit muss sich die Kran­ken­kas­se das Ver­hal­ten des MDK hin­sicht­lich der Prüf­an­zei­ge im Rah­men der Ertei­lung von den genann­ten Abrech­nungs­prüf­auf­trä­gen nach § 275 SGB V zurech­nen las­sen. Die Zurech­nung des Han­delns des MDK in die­sem Rechts­ver­hält­nis mit Wir­kung gegen­über den Kran­ken­kas­sen ergibt sich nicht aus der ana­lo­gen Anwen­dung zivil­recht­li­cher Zurech­nungs­tat­be­stän­de, son­dern unmit­tel­bar aus § 275 SGB V. Hier­nach sind die Kran­ken­kas­sen gehal­ten, das Wirt­schaft­lich­keits­ge­bot (§ 12 Abs 1 SGB V) durch die ent­spre­chen­de Ver­ga­be von Prüf­auf­trä­gen an den MDK durch­zu­set­zen. Auch wür­de ansons­ten der Rege­lungs­zweck des § 275 Abs 1c SGB V unter­lau­fen wer­den. Kran­ken­häu­ser kön­nen sich danach gegen­über Kran­ken­kas­sen auf das Unter­las­sen oder die Ver­spä­tung der Prüf­an­zei­ge als rechts­er­heb­li­che Män­gel des Prüf­ver­fah­rens nach § 275 Abs 1 Nr 1 und Abs 1c SGB V beru­fen, obwohl sie der Sphä­re des MDK zuzu­rech­nen sind [17].
Das Kran­ken­haus kann sich hier nicht dar­auf beru­fen, der MDK habe ihn nicht recht­zei­tig infor­miert. Der MDK setz­te näm­lich das Kran­ken­haus im vor­lie­gen­den Fal­le als­bald nach Ein­gang des Prüf­auf­trags von die­sem in Kennt­nis (Prüf­auf­trag vom 05.06.2007, Infor­ma­ti­on des Kran­ken­hau­ses durch den MDK mit Schrei­ben vom 15.06.2007).
Kein Ein­wand erwächst dem Kran­ken­haus aus einem ver­meint­li­chen Ver­stoß gegen das „kom­pen­sa­to­ri­sche Beschleu­ni­gungs­ge­bot“. Die­ses Gebot, zügig zu ver­fah­ren, beruht auf dem Rege­lungs­kom­plex der gesetz­li­chen Zah­lungs­pflich­ten, die mit der Vor­leis­tungs­pflicht der Kran­ken­häu­ser kor­re­spon­die­ren. Zu Recht betont die Recht­spre­chung des 3. Senats des BSG, dass aus den gesetz­li­chen Vor­ga­ben der Vor­leis­tungs­pflicht der Kran­ken­häu­ser ein gesetz­li­cher Beschleu­ni­gungs­auf­trag hin­sicht­lich der Ver­gü­tung erwächst. Die­se Pflicht zur Beschleu­ni­gung fin­det ihren Nie­der­schlag in den Rege­lun­gen über Abschlags­zah­lun­gen, ange­mes­se­ne monat­li­che Teil­zah­lun­gen und Ver­zugs­zin­sen bei ver­spä­te­ter Zah­lung (vgl § 8 Abs 7 S 2 und S 3, § 11 Abs 1 S 3 Kran­ken­haus­ent­gelt­ge­setz (KHEntgG)) [18]. Die genann­ten Rege­lun­gen dür­fen nicht dadurch unter­lau­fen wer­den, dass die Kran­ken­kas­sen Abschlags­zah­lun­gen mit dem blo­ßen Argu­ment ver­wei­gern, es sei nicht aus­zu­schlie­ßen, dass eine – noch nicht abge­schlos­se­ne – Prü­fung künf­tig erge­ben könn­te, die erbrach­te Leis­tung sei nicht erfor­der­lich gewe­sen. Eine unzu­läs­si­ge Rechts­aus­übung wäre es auch, wenn Kran­ken­kas­sen unter Ver­stoß gegen ein ver­trag­lich ver­ein­bar­tes Prü­fungs­ver­fah­ren rou­ti­ne­mä­ßig und pau­schal die Beglei­chung von Kran­ken­haus­rech­nun­gen ver­wei­ger­ten, weil angeb­li­che Erfah­rungs­wer­te zur erfor­der­li­chen Ver­weil­dau­er über­schrit­ten wären [19].
Sinn und Zweck der die Vor­leis­tun­gen zunächst kom­pen­sie­ren­den Abschlags­zah­lun­gen ste­hen einem Vor­ge­hen der Kran­ken­kas­sen ent­ge­gen, den Kran­ken­häu­sern – ohne Recht­fer­ti­gung durch ein kon­kre­tes Prüf­ergeb­nis – sol­che Zah­lun­gen zu ver­wei­gern. Trotz erfolg­ter Zah­lung blei­ben die Kran­ken­kas­sen bei Erklä­rung des erfor­der­li­chen Vor­be­halts indes berech­tigt, wenn ihnen die Prüf­ergeb­nis­se vor­lie­gen, die Abschlags­zah­lun­gen ohne Ände­rung der ursprüng­li­chen Ver­tei­lung der objek­ti­ven Beweis­last zurück­zu­for­dern. Die Abschlags­zah­lun­gen unter Vor­be­halt ver­schaf­fen dem Kran­ken­haus kei­ner­lei beweis­recht­li­chen Vor­teil hin­sicht­lich der Not­wen­dig­keit der erbrach­ten Leis­tung und der Rich­tig­keit der Abrech­nung.
Ein Ver­stoß gegen das „kom­pen­sa­to­ri­sche Beschleu­ni­gungs­ge­bot“ besteht nicht. Der Beschleu­ni­gungs­auf­trag auf­grund der genann­ten Rege­lun­gen über Abschlags- und Teil­zah­lun­gen begrün­det hier schon des­halb kei­ne Ein­wen­dun­gen des Kran­ken­hau­ses gegen den Her­aus­ga­be­an­spruch, weil die Kran­ken­kas­se pflicht­ge­mäß die Schluss­rech­nung des Kran­ken­hau­ses vom 24.05.2007 – für sie rechts­wah­rend unter dem Vor­be­halt medi­zi­ni­scher Über­prü­fung – beglich.
Das Kran­ken­haus kann auch kei­nen Ein­wand aus einem angeb­li­chen Ver­stoß des MDK gegen das „prü­f­recht­li­che Beschleu­ni­gungs­ge­bot“ der Vor­ga­ben des § 275 Abs 1c SGB V für sich ablei­ten, obwohl der MDK bis zum 4.02.2008 (Datum des Schrei­bens des Kran­ken­hau­ses, dass der Über­prü­fungs­an­spruch ver­fris­tet sei) noch kei­ne Prü­fung der Abrech­nung anhand der Kran­ken­haus­un­ter­la­gen vor­ge­nom­men hat­te. § 275 Abs 1c SGB V kon­kre­ti­siert seit 1.04.2007 die all­ge­mei­nen Anfor­de­run­gen von Treu und Glau­ben, nach denen Kran­ken­haus und Kran­ken­kas­sen ange­sichts ihrer auf Dau­er ange­leg­ten Rechts­be­zie­hung gehal­ten sind, so zügig zu koope­rie­ren, dass es nicht zu treu­wid­ri­gen Ver­zö­ge­run­gen kommt. Die Bestim­mung regelt abschlie­ßend die sozi­al­recht­li­chen Sank­tio­nen bei Ver­stö­ßen. Das ent­spricht dem Wort­laut sowie Sinn und Zweck der Rege­lung unter Berück­sich­ti­gung des Rege­lungs­sys­tems. Wie oben dar­ge­legt ord­net § 275 Abs 1c S 1 SGB V in Bezug auf die Kran­ken­haus­be­hand­lung nach § 39 SGB V an, dass eine Prü­fung nach Abs 1 Nr 1 „zeit­nah“ durch­zu­füh­ren ist. Die­ses wird in Abs 1c S 2 dahin prä­zi­siert, dass eine Prü­fung spä­tes­tens sechs Wochen nach Ein­gang der Abrech­nung bei der Kran­ken­kas­se ein­zu­lei­ten und durch den MDK dem Kran­ken­haus anzu­zei­gen ist [20]. Die Rege­lung schnei­det den Kran­ken­kas­sen – über das umris­se­ne Aus­kunfts- und Beweis­ver­wer­tungs­ver­bot hin­aus – kei­ne wei­te­ren Rech­te ab, mit Hil­fe des MDK Abrech­nun­gen von Kran­ken­häu­sern zu über­prü­fen.
Das Vor­ge­hen der Kran­ken­kas­sen nach § 275 SGB V hat sei­nen Ursprung dar­in, dass es zu den ele­men­ta­ren Auf­ga­ben einer Kran­ken­kas­se gehört, auf die Ein­hal­tung des Wirt­schaft­lich­keits­ge­bots (§ 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 12 Abs 1 SGB V) Acht zu geben, wel­ches unein­ge­schränkt auch im Bereich des Leis­tungs­er­brin­gungs­rechts gilt (§ 70 Abs 1 SGB V) [21]. Der Anspruch des Ver­si­cher­ten auf Kran­ken­haus­be­hand­lung, die Pflicht der Kran­ken­kas­se zu ihrer Bewil­li­gung sowie die Pflicht des Kran­ken­haus­trä­gers zu ihrer Bewir­kung hän­gen von der Beach­tung des Wirt­schaft­lich­keits­ge­bots ab.
Das Wirt­schaft­lich­keits­ge­bot ver­knüpft die Erfor­der­lich­keit der Kran­ken­haus­be­hand­lung, ihre Ver­gü­tung und die Kon­trol­le des Vor­lie­gens ihrer Vor­aus­set­zun­gen durch Kran­ken­kas­sen und MDK untrenn­bar mit­ein­an­der. Die­ser enge Zusam­men­hang stellt kei­ne auf die Kran­ken­haus­ver­sor­gung beschränk­te Beson­der­heit dar, viel­mehr fin­det sich Ähn­li­ches auch zB bei den Wirt­schaft­lich­keits- und Abrech­nungs­prü­fun­gen nach §§ 106, 106a SGB V im Bereich der ver­trags­ärzt­li­chen Ver­sor­gung [22]. Auch § 275 Abs 1 SGB V basiert in die­sem Sin­ne auf der gesetz­li­chen Pflicht einer­seits der Kran­ken­kas­sen, nur sol­che Leis­tun­gen zu bewil­li­gen, und ande­rer­seits der Kran­ken­häu­ser, nur sol­che Leis­tun­gen zu bewir­ken, die aus­rei­chend, zweck­mä­ßig und wirt­schaft­lich sind und das Maß des Not­wen­di­gen nicht über­schrei­ten. Ein Anspruch auf Ver­gü­tung sta­tio­nä­rer Kran­ken­haus­be­hand­lung nach § 39 SGB V setzt des­halb ua vor­aus, dass die Behand­lung not­wen­dig bzw erfor­der­lich war [23]. § 275 Abs 1 SGB V ver­pflich­tet die Kran­ken­kas­sen, eben die­se Vor­aus­set­zun­gen zu über­prü­fen und hier­zu ggf den MDK ein­zu­schal­ten [24]. Rechts­sys­te­ma­tisch zielt in die­sem Zusam­men­hang § 275 Abs 1c S 3 SGB V nur auf die Ein­schrän­kung von sol­chen Prü­fun­gen ab, die Kran­ken­kas­sen ohne berech­tig­ten Anlass, ggf gar durch „miss­bräuch­li­che“ Prü­fungs­be­geh­ren ein­ge­lei­tet haben [25]. Wort­laut, Rege­lungs­sys­tem und Zweck des § 275 Abs 1c SGB V las­sen sich auch nicht – ent­ge­gen der Auf­fas­sung der Vor­in­stanz – durch Hin­wei­se auf die Geset­zes­ma­te­ria­li­en über­spie­len. Die Geset­zes­ma­te­ria­li­en spre­chen im Übri­gen im Kern auf der Grund­la­ge der in der Ver­gan­gen­heit gemach­ten Erfah­run­gen erkenn­bar nur die typi­schen unbe­frie­di­gend ver­lau­fe­nen („Büro­kra­tie ver­ur­sa­chen­den“) Ver­fah­ren an und machen sie zum Rege­lungs­ge­gen­stand des § 275 Abs 1c SGB V, in denen es aus der Initia­ti­ve der Kran­ken­kas­sen her­aus zu einer über­mä­ßig star­ken, „streu­feu­er­ar­ti­gen“, stark zeit­ver­setz­ten und/​oder ver­zö­gern­den Inan­spruch­nah­me der Prüf­mög­lich­keit gekom­men war [26].
Die Rege­lung des § 275 Abs 1c SGB V begrün­det kei­ne gesetz­li­che Aus­schluss­re­ge­lung jen­seits der sechs­wö­chi­gen Aus­schluss­frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V. Nament­lich aus § 275 Abs 1c S 1 SGB V und dem dort gere­gel­ten Erfor­der­nis der zeit­na­hen Prü­fung kann eine Aus­schluss­frist nicht abge­lei­tet wer­den.
Soweit das Kran­ken­haus dar­auf ver­weist, dass das Kran­ken­haus nach § 8 Abs 7 S 2 KHEntgG vor­be­halt­lich einer ande­ren Ver­ein­ba­rung über eine zeit­na­he Ver­gü­tung ab dem ach­ten Tag des Kran­ken­haus­auf­ent­halts eine ange­mes­se­ne Abschlags­zah­lung ver­lan­gen kann, dass in Umset­zung des § 11 Abs 1 S 3 KHEntgG zur Fest­le­gung zeit­na­her Zah­lungs­zeit­räu­me zwei bis drei Wochen fest­ge­legt wer­den und dass nach § 17c KHG in Ver­bin­dung mit den jewei­li­gen Ver­ein­ba­run­gen eine Stich­pro­ben­prü­fung bin­nen acht Wochen been­det sein muss, folgt dar­aus nichts für die Aus­le­gung des § 275 Abs 1c S 1 SGB V. Die bei­den zuerst genann­ten Vor­schrif­ten ste­hen in einem völ­lig ande­ren, mit dem des § 275 Abs 1c SGB V nicht ver­gleich­ba­ren Rege­lungs­kon­text. Auch § 17c KHG ist kei­ne trag­fä­hi­ge Grund­la­ge für die Begrün­dung einer auf § 275 Abs 1c S 1 SGB V gestütz­ten Aus­schluss­frist. Obwohl es dem Gesetz­ge­ber gera­de dar­um ging, mit § 275 Abs 1c S 1 SGB V auf eine zeit­na­he Ein­zel­fall­prü­fung hin­zu­wir­ken und dies für sämt­li­che Schrit­te der Ein­lei­tung durch die Kran­ken­kas­se und der Durch­füh­rung der Prü­fung durch den MDK gel­ten soll [27], hat er – im Gegen­satz zu § 275 Abs 1c S 2 SGB V [27] – von der For­mu­lie­rung einer Aus­schluss­frist abge­se­hen. Wenn im Gegen­satz dazu § 2 Abs 10 der Gemein­sa­men Emp­feh­lung zum Prüf­ver­fah­ren nach § 17c KHG vor­sieht, dass der MDK die Stich­pro­ben­prü­fung inner­halb einer Frist von acht Wochen mit einem Prüf­be­richt abzu­schlie­ßen hat, folgt dar­aus gera­de nichts für § 275 Abs 1c S 1 SGB V, wie auch das LSG zutref­fend erkannt hat.
Das Kran­ken­haus kann für sich nichts dar­aus her­lei­ten, dass der 6. Senat des BSG für das Ver­trags­arzt­recht seit dem Urteil vom 16.06.1993 [28] in stän­di­ger Recht­spre­chung davon aus­geht, dass die ver­trags­ärzt­li­che Wirt­schaft­lich­keits­prü­fung nicht der Ver­jäh­rung unter­liegt, aber der die Wirt­schaft­lich­keits­prü­fung abschlie­ßen­de Bescheid über Hono­rar­kür­zun­gen dem Ver­trags­arzt spä­tes­tens vier Jah­re nach der vor­läu­fi­gen Hono­rar­ab­rech­nung bekannt­ge­ge­ben wer­den muss [29]. Die Not­wen­dig­keit einer zeit­li­chen Begren­zung des Prüf­ver­fah­rens ergibt sich hier bereits aus dem rechts­staat­li­chen Gebot der Rechts­si­cher­heit (Art 20 Abs 3 GG); grei­fen die Ver­jäh­rungs­vor­schrif­ten nicht ein, so muss der Gefahr eines „ewi­gen Prüf­ver­fah­rens“ auf ande­re Wei­se begeg­net wer­den. Daher hat es das BSG als sach­ge­recht ange­se­hen, die in den Büchern des SGB für die Ver­jäh­rung ein­heit­lich fest­ge­setz­te Frist von vier Jah­ren im Sin­ne einer zeit­li­chen Höchst­gren­ze als Aus­schluss­frist auch auf das Ver­fah­ren zur end­gül­ti­gen Fest­set­zung der ver­trags­ärzt­li­chen Hono­ra­re zu über­tra­gen [30]. Das BSG begrün­det die Not­wen­dig­keit einer Aus­schluss­frist unter ana­lo­ger Anwen­dung der Ver­jäh­rungs­frist des § 45 SGB I auf die rich­ter­recht­lich geschaf­fe­ne Aus­schluss­frist wesent­lich mit dem feh­len­den Anspruchs­cha­rak­ter des Rechts des Prü­fungs­aus­schus­ses, den Hono­rar­an­spruch end­gül­tig und ent­spre­chend dem Prüf­ergeb­nis anders als im Hono­rar­be­scheid fest­zu­set­zen [31]. Die­se Über­le­gun­gen tref­fen auf das Leis­tungs­er­brin­gungs­ver­hält­nis zwi­schen Kran­ken­haus und Kran­ken­kas­se nicht zu. Im hier bestehen­den Gleich­ord­nungs­ver­hält­nis kann kein am Leis­tungs­er­brin­gungs­ver­hält­nis Betei­lig­ter und kei­ne Behör­de die Ver­gü­tung für die sta­tio­nä­ren Kran­ken­haus­leis­tun­gen zu irgend­ei­nem (spä­te­ren) Zeit­punkt end­gül­tig fest­set­zen. Denn im Gegen­satz zu dem vor­läu­fi­gen Cha­rak­ter des begüns­ti­gen­den Hono­rar­be­scheids, des­sen Vor­läu­fig­keit der Ver­trags­arzt nicht selbst besei­ti­gen kann, haben die Kran­ken­häu­ser im Gleich­ord­nungs­ver­hält­nis die Mög­lich­keit, bei Nicht- oder Teil­zah­lung der abge­rech­ne­ten Ver­gü­tung auf Leis­tung der (Rest-)Vergütung zu kla­gen [32]. Auch fehlt es nicht bei typi­schen Pro­blem­la­gen in Ver­fah­ren nach den §§ 275, 276 SGB V, wie die vor­lie­gen­de Stu­fen­kla­ge zeigt, an dem Prüf­ver­fah­ren zuge­ord­ne­ten Ansprü­chen, die der Ver­jäh­rung unter­lie­gen.
Die abschlie­ßen­de, abge­stuf­te Rege­lungs­kon­zep­ti­on des § 275 Abs 1c SGB V, ledig­lich die kur­ze Frist des Sat­zes 2 zu sank­tio­nie­ren, bei im Anschluss an geziel­te Abrech­nungs­prü­fun­gen [33] nicht erfolg­ten Abrech­nungs­kür­zun­gen zu einer pau­scha­len Auf­wands­pau­scha­le zu gelan­gen (vgl § 275 Abs 1c S 3 SGB V) und nach erfolg­ter rechts­kon­for­mer Ein­lei­tung der Prü­fung die Ver­jäh­rungs­frist als Zeit­gren­ze ein­grei­fen zu las­sen, eröff­net kei­nen Raum für die Kran­ken­häu­ser, sich etwa wegen zöger­li­cher Prüf­be­ar­bei­tung des MDK auf Ver­wir­kung zu beru­fen.
Zudem passt das Rechts­in­sti­tut der Ver­wir­kung als ergän­zen­de Rege­lung inner­halb der kur­zen vier­jäh­ri­gen Ver­jäh­rungs­frist nicht. Es ist als Aus­prä­gung des Grund­sat­zes von Treu und Glau­ben (§ 242 BGB) auch für das Sozi­al­ver­si­che­rungs­recht und ins­be­son­de­re für die Nach­for­de­rung von Bei­trä­gen zur Sozi­al­ver­si­che­rung aner­kannt. Die Ver­wir­kung setzt als Unter­fall der unzu­läs­si­gen Rechts­aus­übung vor­aus, dass der Berech­tig­te die Aus­übung sei­nes Rechts wäh­rend eines län­ge­ren Zeit­raums unter­las­sen hat und wei­te­re beson­de­re Umstän­de hin­zu­tre­ten, die nach den Beson­der­hei­ten des Ein­zel­falls und des in Betracht kom­men­den Rechts­ge­bie­tes das ver­spä­te­te Gel­tend­ma­chen des Rechts nach Treu und Glau­ben dem Ver­pflich­te­ten gegen­über als illoy­al erschei­nen las­sen. Sol­che, die Ver­wir­kung aus­lö­sen­den „beson­de­ren Umstän­de“ lie­gen vor, wenn der Ver­pflich­te­te infol­ge eines bestimm­ten Ver­hal­tens des Berech­tig­ten (Ver­wir­kungs­ver­hal­ten) dar­auf ver­trau­en durf­te, dass die­ser das Recht nicht mehr gel­tend machen wer­de (Ver­trau­ens­grund­la­ge) und der Ver­pflich­te­te tat­säch­lich dar­auf ver­traut hat, dass das Recht nicht mehr aus­ge­übt wird (Ver­trau­ens­tat­be­stand) und sich infol­ge­des­sen in sei­nen Vor­keh­run­gen und Maß­nah­men so ein­ge­rich­tet hat (Ver­trau­ens­ver­hal­ten), dass ihm durch die ver­spä­te­te Durch­set­zung des Rechts ein unzu­mut­ba­rer Nach­teil ent­ste­hen wür­de [34].
Hat der MDK die Prü­fung nach § 275 Abs 1c SGB V ange­zeigt, ohne sodann zügig in eine Prü­fung ein­zu­tre­ten, fehlt es bereits an einem Ver­wir­kungs­ver­hal­ten. Allein der Zeit­ab­lauf stellt ein sol­ches Ver­wir­kungs­ver­hal­ten noch nicht dar. Denn die Ver­wir­kung unter­schei­det sich von der Ver­jäh­rung dadurch, dass der blo­ße Zeit­ab­lauf nicht genügt, um die Aus­übung des Rechts als unzu­läs­sig anzu­se­hen [35].
Nichts­tun, also Unter­las­sen, kann ein schutz­wür­di­ges Ver­trau­en aus­nahms­wei­se allen­falls dann begrün­den und zur Ver­wir­kung des Rechts füh­ren, wenn der Schuld­ner die­ses als bewusst und plan­mä­ßig erach­ten darf [36]. Davon ist bei Unter­las­sen von Prüf­maß­nah­men des MDK inner­halb der kur­zen, vier­jäh­ri­gen Ver­jäh­rungs­frist bei von der Kran­ken­kas­se als „Her­rin“ des Prüf­ver­fah­rens erteil­tem Prüf­auf­trag nicht aus­zu­ge­hen.
Der Ver­weis auf Treu und Glau­ben begrün­det auch im Übri­gen kei­ne trag­fä­hi­ge Ein­wen­dung. Tra­gen­de Sach­ar­gu­men­te, die in Ver­bin­dung mit der Prü­fungs­dau­er Basis für den Vor­wurf von Treu­wid­rig­keit sein könn­ten, erge­ben sich weder aus den den Kran­ken­häu­sern durch die Prü­fung ent­ste­hen­den Kos­ten noch aus einer etwai­gen Beweis­ver­schlech­te­rung noch aus zu bilan­zie­ren­den Rück­stel­lun­gen der Kran­ken­häu­ser.
Führt die Prü­fung des MDK bei Vor­lie­gen einer Kran­ken­haus­rech­nung auf­grund eines hier­auf gerich­te­ten geziel­ten Prüf­auf­trags der Kran­ken­kas­se zu kei­ner Min­de­rung der Rech­nung, haben aus­nahms­wei­se die Kran­ken­kas­sen die Kos­ten des Auf­wan­des der Kran­ken­häu­ser in pau­scha­lier­ter Form zu tra­gen (§ 275 Abs 1c S 3 SGB V) [37]. Die Erfül­lung gesetz­li­cher Prüf­pflich­ten mit Hil­fe der dazu bereichs­spe­zi­fisch vor­ge­se­he­nen Ver­fah­ren und Prüf­sys­te­me kann grund­sätz­lich kei­ne ein­sei­ti­gen Zah­lungs­an­sprü­che eines Kran­ken­hau­ses zu Las­ten einer Kran­ken­kas­se aus­lö­sen, sei­en sie auch in das Gewand einer Auf­wands­pau­scha­le geklei­det. Die für Prüf­ver­fah­ren ent­ste­hen­den Kos­ten sind viel­mehr grund­sätz­lich Teil der Kos­ten der Leis­tungs­er­brin­gung selbst, dh schon in die Ver­gü­tung für die erbrach­ten Leis­tun­gen mit „ein­ge­preist“ und kön­nen daher nur aus­nahms­wei­se – unter eng umris­se­nen Vor­aus­set­zun­gen – den Kran­ken­kas­sen zusätz­lich und allein auf­er­legt wer­den [38]. Ist eine Rech­nung über­höht und stellt dies der MDK fest, ver­steht es sich vor die­sem Hin­ter­grund von selbst, dass die Kran­ken­häu­ser den ihnen im Rah­men der MDK-Prü­fung ent­ste­hen­den zusätz­li­chen Ver­wal­tungs­auf­wand zu tra­gen haben, den sie durch unzu­tref­fen­de Abrech­nun­gen letzt­lich selbst ver­ur­sacht haben. Dies gilt umso mehr, als die dem MDK dabei ent­ste­hen­den Kos­ten auch im Erfolgs­fall von der Gemein­schaft der Bei­trags­zah­ler zur gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung zu tra­gen sind (vgl § 281 SGB V) [39].
Sinn der Prü­fungs­an­zei­ge­pflicht des § 275 Abs 1c S 2 SGB V gegen­über den Kran­ken­häu­sern ist es ins­be­son­de­re, ihnen die Vor­be­rei­tung der Prü­fung zu erleich­tern und eine eige­ne zeit­na­he Prü­fung der Voll­stän­dig­keit und Rich­tig­keit ihrer Behand­lungs­do­ku­men­ta­ti­on zu ermög­li­chen. Die Kran­ken­häu­ser erfah­ren aus der Anzei­ge des Prüf­auf­trags, wel­che Rech­nun­gen aus der Sicht der Kran­ken­kas­sen auf­fäl­lig sind, und kön­nen im Rah­men ihrer ohne­hin bestehen­den Doku­men­ta­ti­ons­pflich­ten dafür Sor­ge tra­gen, dass die Behand­lungs­un­ter­la­gen gesi­chert und im Fal­le einer unzu­rei­chen­den Doku­men­ta­ti­on zeit­nah ergänzt wer­den. Auf ein fri­sches Erin­ne­rungs­ver­mö­gen der behan­deln­den Ärz­te kommt es dann nicht mehr an. Inso­weit ist den Inter­es­sen der Kran­ken­häu­ser bereits durch die kur­ze Aus­schluss­frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V hin­rei­chend Rech­nung getra­gen.
Nach der stän­di­gen Recht­spre­chung des BFH ist Vor­aus­set­zung für die Bil­dung einer Rück­stel­lung für unge­wis­se Ver­bind­lich­kei­ten das Bestehen einer dem Betra­ge nach unge­wis­sen Ver­bind­lich­keit oder die hin­rei­chen­de Wahr­schein­lich­keit der Ent­ste­hung einer Ver­bind­lich­keit dem Grun­de nach – deren Höhe zudem unge­wiss sein kann – und ihre wirt­schaft­li­che Ver­ur­sa­chung in der Zeit vor dem Bilanz­stich­tag. Zudem ist erfor­der­lich, dass der Schuld­ner ernst­haft mit der Inan­spruch­nah­me rech­nen muss. Auch für Ver­pflich­tun­gen, die sich aus öffent­li­chem Recht erge­ben (Geld- oder Sach­leis­tungs­ver­pflich­tun­gen), kön­nen Rück­stel­lun­gen gebil­det wer­den. Dies setzt aller­dings vor­aus, dass die öffent­lich-recht­li­che Ver­pflich­tung hin­rei­chend kon­kre­ti­siert ist [40]. Wann dies im Zusam­men­hang mit MDK-Abrech­nungs­prü­fun­gen im Ein­zel­nen der Fall ist, ist – soweit ersicht­lich – bis­lang nicht Gegen­stand einer BFH-Ent­schei­dung gewe­sen [41]. Gleich­wohl kann aus die­ser stän­di­gen BFH-Recht­spre­chung abge­lei­tet wer­den, dass in den Fäl­len, in denen Kran­ken­kas­sen die Abrech­nung zunächst in vol­lem Umfang beglei­chen und wegen Auf­fäl­lig­kei­ten ein Prüf­ver­fah­ren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V ein­lei­ten, sich die Bil­dung von Rück­stel­lun­gen nach § 5 Abs 1 S 1 EStG iVm § 249 Abs 1 S 1 HGB rich­tet. Sie ist danach nicht zuläs­sig, wenn ein sorg­fäl­ti­ger und gewis­sen­haf­ter Kauf­mann, der wie die Kran­ken­häu­ser unmit­tel­bar Zugang zu medi­zi­ni­schem Sach­ver­stand hat und zu die­sem Zeit­punkt über alle abrech­nungs­re­le­van­ten medi­zi­ni­schen Infor­ma­tio­nen ver­fügt, bei gewis­sen­haf­ter Prü­fung davon aus­ge­hen darf, dass eine Min­de­rung der Ver­gü­tung ernst­lich nicht in Betracht kommt. Ist hin­ge­gen nach die­sem Maß­stab mit einer Min­de­rung der Ver­gü­tung ernst­lich zu rech­nen, ist aus dem Ver­hal­ten der Kran­ken­kas­sen, das zu sol­chen Rück­stel­lun­gen Anlass gibt, gera­de kei­ne Treu­wid­rig­keit abzu­lei­ten.
Das Kran­ken­haus kann eine angeb­li­che Säu­mig­keit des MDK dem Anspruch der Kran­ken­kas­se auf Her­aus­ga­be der Behand­lungs­un­ter­la­gen an den MDK auch nicht unter dem Gesichts­punkt der Ver­jäh­rung der Erstat­tungs­for­de­rung ent­ge­gen­hal­ten. Die Kran­ken­kas­se hat näm­lich vor Ein­tritt der Ver­jäh­rung Kla­ge erho­ben. Die Erhe­bung der Stu­fen­kla­ge hemmt den Ein­tritt der Ver­jäh­rung des Rech­nungs­le­gungs- und des Erstat­tungs­an­spruchs (§ 45 Abs 2 SGB I ana­log iVm § 204 Abs 1 Nr 1 BGB).
Die Rege­lung des § 275 Abs 1c SGB V bil­det schließ­lich auch kei­ne Rechts­grund­la­ge für eine ver­trag­li­che Aus­schluss­frist. Wie der erken­nen­de Senat ent­schie­den hat, kann durch einen Ver­trag nach § 112 SGB V weder das Wirt­schaft­lich­keits­ge­bot (§ 12 Abs 1 SGB V) noch das die­ses kon­kre­ti­sie­ren­de Prüf- und Bean­stan­dungs­recht der Kran­ken­kas­sen nach §§ 275, 276 SGB V ein­ge­schränkt wer­den [42]. Die Fol­ge ist ua, dass dies­be­züg­lich weder ein öffent­lich-recht­li­cher Erstat­tungs­an­spruch einer Kran­ken­kas­se noch ein ihm vor­ge­la­ger­ter Aus­kunfts­an­spruch einer ver­trag­li­chen Aus­schluss­frist unter­wor­fen wer­den kann. Die „Ver­ein­ba­rung für den Ver­ein­ba­rungs-/Pfle­ge­zeit­raum 2007 nach § 11 Abs. 1 KHEntgG und § 17 Abs. 1 BPflV“ zwi­schen der AOK Bay­ern, des VdAK Bayern/​AEV Bay­ern und dem BKran­ken­kas­se-Lan­des­ver­band Bay­ern e.V. einer­seits und dem Kran­ken­haus ande­rer­seits in ihrem inso­weit ein­schlä­gi­gen § 15 (Zah­lungs- und ande­re Abrech­nungs­be­stim­mun­gen) sieht in Ein­klang mit die­ser Recht­spre­chung kei­ne ein­schlä­gi­ge Aus­schluss­frist vor.
Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 13. Novem­ber 2012 – B 1 KR 24/​11 R
idF durch Art 3 Nr 7 Buchst b Gesetz zur Ände­rung von Vor­schrif­ten des Sozi­al­ge­setz­buchs über den Schutz der Sozi­al­da­ten sowie zur Ände­rung ande­rer Vor­schrif­ten vom 13.06.1994, BGBl I 1229; vgl BSGE 102, 181 = SozR 4–2500 § 109 Nr 15, RdNr 35; BSG SozR 4–2500 § 109 Nr 16 RdNr 20; BSGE 98, 142 = SozR 4–2500 § 276 Nr 1, RdNr 14 ff[↩]
vgl BT-Drucks 12/​5187 S 32[↩]
s hier­zu zB BSGE 102, 181 = SozR 4–2500 § 109 Nr 15, RdNr 31, dort auch zur Unmaß­geb­lich­keit der frü­he­ren Sub­stan­ti­ie­rungs­an­for­de­run­gen seit der Ent­schei­dung des Gro­ßen Senats, und RdNr 39; BSG Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/​11 R, SozR 4–2500 § 109 Nr 24; Kurz­be­richt gemäß maß­geb­li­chem Lan­des­ver­trag nach § 112 SGB V[↩]
ein­ge­fügt durch Art 2 Nr 5 Gesetz zur Ein­füh­rung des dia­gno­se-ori­en­tier­ten Fall­pau­scha­len­sys­tems für Kran­ken­häu­ser vom 23.04.2002, BGBl I 1412[↩]
vgl dazu BSG Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/​11 R – Juris RdNr 18 ff mwN, SozR 4–2500 § 109 Nr 24[↩]
idF durch Art 1 Nr 6b FPG vom 23.04.2002, BGBl I 1412[↩]
idF durch Art 1 Nr 185 Gesetz zur Stär­kung des Wett­be­werbs in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung vom 26.03.2007, BGBl I 2007, 378[↩]
vgl BSGE 102, 181 = SozR 4–2500 § 109 Nr 15, RdNr 35; BSGE 98, 142 = SozR 4–2500 § 276 Nr 1 RdNr 17; zu Par­al­lel­be­rei­chen vgl Hauck, Wirt­schafts­ge­heim­nis­se, 1987, S 127 ff mwN; zu dem im Zivil­recht auf der Grund­la­ge des § 242 BGB rich­ter­recht­lich ent­wi­ckel­ten „erwei­ter­ten“ Aus­kunfts­an­spruch vgl RGZ 108, 1, 7, seit­her dort stRspr, vgl nur BGH Urteil vom 06.02.2007 – X ZR 117/​04, NJW 2007, 1806, 1807 mwN; s fer­ner Wink­ler von Moh­ren­fels, Abge­lei­te­te Infor­ma­ti­ons­leis­tungs­pflich­ten im deut­schen Zivil­recht, 1986, S 33 ff; Haeffs, Der Aus­kunfts­an­spruch im Zivil­recht, 2010, S 56 f[↩]
vgl zu Letz­te­rem BSG Urteil vom 13.11.2012 – B 1 KR 14/​12 R, RdNr 33 und 35[↩]
vgl zB BSGE 102, 181 = SozR 4–2500 § 109 Nr 15, RdNr 36: Ent­las­sung aus sta­tio­nä­rer Behand­lung an einem Mon­tag­vor­mit­tag bei Ver­gü­tung nach BPflVO[↩]
vgl hier­zu BSG Urteil vom 13.11.2012 – B 1 KR 14/​12 R, RdNr 29 und 31[↩]
vgl BSGE 106, 214 = SozR 4–2500 § 275 Nr 3, RdNr 13[↩]
vgl zur Erfül­lung der Infor­ma­ti­ons­pflich­ten als Betei­lig­ten­vor­trag in einem Beru­fungs­ver­fah­ren BSG Urteil vom 13.11.2012 – B 1 KR 14/​12 R, RdNr 31 f, zur Ver­öf­fent­li­chung in SozR vor­ge­se­hen[↩]
vgl BSG Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/​11 R, BSGE und SozR 4–2500 § 109 Nr 24; BSGE 106, 214 = SozR 4–2500 § 275 Nr 3, RdNr 10; BSG SozR 4–2500 § 275 Nr 4 RdNr 10; zur Aus­le­gung die­ser Norm vgl auch BSG Urteil vom 13.11.2012 – B 1 KR 10/​12 R, RdNr 9[↩]
vgl dazu BSG Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 12/​11 R, SozR 4–2500 § 275 Nr 5; BSG Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/​11 R – Juris RdNr 17, SozR 4–2500 § 109 Nr 24; SozR 4–2500 § 275 Nr 4 RdNr 15; BSGE 102, 181 = SozR 4–2500 § 109 Nr 15, RdNr 37; SozR 4–2500 § 109 Nr 16 RdNr 16[↩]
vgl BSG Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/​11 R – Juris RdNr 30, SozR 4–2500 § 109 Nr 24[↩]
vgl eben­so BSG Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/​11 R, SozR 4–2500 § 109 Nr 24, unter aus­drück­li­cher Auf­ga­be von BSG SozR 4–2500 § 112 Nr 6 RdNr 17–18[↩]
BSG Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/​11 R, SozR 4–2500 § 109 Nr 24[↩]
vgl BSGE 89, 104 = SozR 3–2500 § 112 Nr 2, sog „Ber­li­ner Fäl­le“; zustim­mend eben­so BSGE 102, 181 = SozR 4–2500 § 109 Nr 15, RdNr 42[↩]
vgl BSG Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/​11 R, SozR 4–2500 § 109 Nr 24; BSGE 106, 214 = SozR 4–2500 § 275 Nr 3, RdNr 10; BSG SozR 4–2500 § 275 Nr 4 RdNr 10[↩]
vgl auch BSG SozR 4–2500 § 275 Nr 4[↩]
zur Ver­klam­me­rung ver­trags­ärzt­li­cher Wirt­schaft­lich­keits­prü­fun­gen mit den Leis­tungs­an­sprü­chen der Ver­si­cher­ten vgl zB BSG Urteil vom 06.05.2009 – B 6 KA 3/​08 R – USK 2009–14; BSG SozR 4–2500 § 106 Nr 21 RdNr 16 ff[↩]
vgl dazu und zu den sich dar­aus erge­ben­den Anfor­de­run­gen näher nur: BSG – Gro­ßer Senat – BSGE 99, 111 = SozR 4–2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff, 27 ff[↩]
vgl zum Gan­zen BSGE 106, 214 = SozR 4–2500 § 275 Nr 3, RdNr 19; eben­so 3. Senat des BSG: Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 12/​11 R, SozR 4–2500 § 275 Nr 5; Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/​11 R, SozR 4–2500 § 109 Nr 24[↩]
vgl BSGE 106, 214 = SozR 4–2500 § 275 Nr 3, RdNr 21[↩]
zum Bedeu­tungs­ge­halt vgl BSGE 106, 214 = SozR 4–2500 § 275 Nr 3, RdNr 24[↩]
vgl BT-Drucks 16/​3100 S 171[↩][↩]
BSGE 72, 271 = SozR 3–2500 § 106 Nr 19[↩]
zuletzt BSG SozR 4–2500 § 106 Nr 28 RdNr 18 f, 28 f, 31; s fer­ner Cle­mens in juris­PK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 106 RdNr 186, 244[↩]
BSG SozR 4–2500 § 106 Nr 28 RdNr 28; BSGE 72, 271, 277 = SozR 3–2500 § 106 Nr 19 S 112[↩]
BSG SozR 4–2500 § 106 Nr 28 RdNr 19; BSGE 72, 271, 273 = SozR 3–2500 § 106 Nr 19 S 107[↩]
zu bun­des­recht­lich zuläs­si­gen Ein­be­hal­ten von gefor­der­ten Ver­gü­tun­gen vgl BSG SozR 4–2500 § 109 Nr 16 RdNr 18; BSG SozR 4–2500 § 112 Nr 3 RdNr 6[↩]
zu die­ser Grund­vor­aus­set­zung auch bei Vor­lie­gen einer Rech­nung vgl BSGE 106, 214 = SozR 4–2500 § 275 Nr 3, RdNr 13[↩]
stRspr; vgl BSGE 109, 22 = SozR 4–2400 § 7 Nr 14, RdNr 36; BSG SozR 4–2400 § 24 Nr 5 RdNr 31; BSG SozR 4–2600 § 243 Nr 4 RdNr 36; BSG SozR 4–4200 § 37 Nr 1 RdNr 17; BSG SozR 3–2400 § 4 Nr 5 S 13; BSG Urteil vom 30.07.1997 – 5 RJ 64/​95; BSGE 80, 41, 43 = SozR 3–2200 § 1303 Nr 6 S 17 f; BSG Urteil vom 01.04.1993 – 1 RK 16/​92 – FEVS 44, 478, 483; BSG SozR 2200 § 520 Nr 3 S 7; BSG Urteil vom 29.07.1982 – 10 RAr 11/​81; BSGE 47, 194, 196 = SozR 2200 § 1399 Nr 11 S 15; BSG Urteil vom 25.01.1972 – 9 RV 238/​71; vgl auch Hauck, Ver­trau­ens­schutz in der Recht­spre­chung der Gerich­te der Sozi­al­ge­richts­bar­keit, in Brand/​Lembke (Hrsg), Der CGZP, Beschluss des Bun­des­ar­beits­ge­richts, 2012, S 147 ff, 167 f[↩]
s fer­ner ergän­zend zu den bereits oben genann­ten Ent­schei­dun­gen BSGE 51, 260, 262 = SozR 2200 § 730 Nr 2 S 4; BSG Urteil vom 30.10.1969 – 8 RV 53/​68 – USK 6983 S 345; BSGE 38, 187, 194 = SozR 2200 § 664 Nr 1 S 9; BSGE 34, 211, 214 = SozR Nr 14 zu § 242 BGB; BSGE 7, 199, 201; vgl auch BGH NJW 2011, 445, 446[↩]
vgl BSG Urteil vom 19.06.1980 – 7 RAr 14/​79 – USK 80292 S 1312; BSGE 47, 194, 197 = SozR 2200 § 1399 Nr 11 S 17; BSGE 45, 38, 48 = SozR 4100 § 40 Nr 17 S 55[↩]
vgl näher BSGE 106, 214 = SozR 4–2500 § 275 Nr 3, RdNr 13 ff[↩]
vgl BSGE 106, 214 = SozR 4–2500 § 275 Nr 3, RdNr 19[↩]
BSGE 106, 214 = SozR 4–2500 § 275 Nr 3, RdNr 19[↩]
vgl zum Gan­zen BFHE 206, 25, 27 mwN; s fer­ner BFH Urteil vom 06.06.2012 – I R 99/​10, DStR 2012, 1790, 1791[↩]
zur Rück­stel­lung bei Prüf­ver­fah­ren nach § 106 SGB V sie­he FG Bre­men Urteil vom 08.02.2012 – 1 K 32/​10 (5) – KrV 2012, 159 ff m abl Anm Schroe­der-Print­zen[↩]
vgl BSG Urteil vom 13.11.2012 – B 1 KR 27/​11 R, RdNr 35 ff und 42 f[↩]
Her­aus­ga­be von Behand­lungs­un­ter­la­gen an den Medi­zi­ni­schen… Der Anspruch der Kran­ken­kas­se gegen das Kran­ken­haus auf Her­aus­ga­be der den Ver­si­cher­ten betref­fen­den Unter­la­gen über die sta­tio­nä­re Behand­lung vom 23.04. bis 3.05.2007 an den MDK…
39 sgb vBehandlungsunterlagenKrankenhausMedzinischer Dienst der Krankenkassen