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Timestamp: 2017-05-26 07:27:58
Document Index: 110138533

Matched Legal Cases: ['Art. 41', 'Art. 3', 'Art. 24', 'Art. 1', 'Art. 85', 'Art. 103', 'Art. 26', 'Art. 24', 'Art. 7', 'Art. 105', 'Art. 109', 'e contrario', 'Art. 110', 'Art. 41', 'BGE', 'BGE', 'Art. 41', 'Art. 1', 'Art. 87', 'Art. 89', 'Art. 41', 'Art. 41', 'Art. 55', 'BGE', 'Art. 5', 'BGE', 'in fine', 'Art. 41', 'Art. 3', 'Art. 41', 'BGE', 'Art. 41', 'BGE', 'Art. 3', 'BGE', 'Art. 41', 'BGE', '§ 41', 'Art. 41', 'Art. 41', 'Art. 41', 'BGE', 'Art. 24', 'Art. 29', 'Art. 23', 'Art. 97', 'Art. 5', 'BGE', 'BGE', 'Art. 107', 'Art. 41']

die Sanitäts- und Fürsorgedirektion des Kantons Glarus, Postgasse 29, 8750 Glarus
Der Kanton Glarus, vertreten durch die Sanitäts- und Fürsorgedirektion, beantragte in seiner Antwort Nichteintreten auf die Klage, eventualiter deren Abweisung.
Es sei das Verfahren vorab auf die Klärung der Frage zu beschränken, welche der beteiligten beiden Parteien die medizinische Indikation bei ausserkantonalen ambulanten Behandlungen und Untersuchungen in öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitälern abzuklären hat, und es sei bezüglich der Beantwortung dieser Frage ein selbstständig anfechtbarer Entscheid zu erlassen.
Der Kanton Glarus liess duplikweise beantragen, auf das neue Begehren sei nicht einzutreten; eventualiter sei festzustellen, dass die medizinische Indikation nicht durch die Sanitätsdirektion abzuklären sei.
Mit Entscheid vom 26. August 2003 trat das Verwaltungsgericht des Kantons Glarus auf die Klage nicht ein (Dispositiv-Ziffer 1). Es auferlegte der Klägerin eine Verfahrensgebühr von Fr. 1000.- (Dispositiv-Ziffer 2). Dem Antrag auf Weiterleitung der Klage an die zuständige kantonale Stelle (Sanitätsdirektion) gab das Gericht mangels hinreichender Substanziierung nicht statt (Erw. 3b).
Eventualiter sei der Nichteintretensentscheid (...) vom 26. August 2003 aufzuheben und die Vorinstanz zu verpflichten, auf die Eingabe der Beschwerdeführerin vom 23. Dezember 2002 einzutreten und diese materiell zu behandeln.
Subeventualiter sei der Nichteintretensentscheid (...) vom 26. August 2003 zu bestätigen und die Eingabe der Beschwerdeführerin vom 23. Dezember 2002 an die zuständige kantonale Stelle zwecks Weiterbehandlung weiterzuleiten.
Der Kanton Glarus, vertreten durch die Sanitäts- und Fürsorgedirektion, beantragt die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung als Aufsichtsbehörde (seit 1. Januar 2004: Bundesamt für Gesundheit) reicht keine Vernehmlassung ein.
1.3.2 Nach der seit 1. Januar 1997 geltenden Ordnung im Kanton Glarus obliegen die Erteilung von Kostengutsprachen und die Abwicklung des Verrechnungsverkehrs für ausserkantonale Hospitalisationen (Art. 41 Abs. 3 KVG) der Sanitätsdirektion (Art. 3 Abs. 2 lit. c des Einführungsgesetzes vom 5. Mai 1996 zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung [EG KVG]). Gegen (ablehnende) Verfügungen der Sanitätsdirektion kann innert 30 Tagen beim Regierungsrat Beschwerde erhoben werden (Art. 24 Abs. 2 EG KVG in Verbindung mit Art. 1 und 7 sowie Art. 85 Abs. 1 und Art. 103 Abs. 3 des Gesetzes vom 4. Mai 1986 über die Verwaltungsrechtspflege [VRG]). Gegen die Entscheide des Regierungsrates kann beim kantonalen Verwaltungsgericht als Versicherungsgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 26 Abs. 1 EG KVG sowie Art. 24 Abs. 4 EG KVG in Verbindung mit Art. 7 und Art. 105 Abs. 1 lit. a VRG). Die öffentlich-rechtliche Klage an das Verwaltungsgericht als einzige Instanz ist unzulässig (Art. 109 lit. d VRG e contrario und Art. 110 VRG).
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde richtet sich gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Glarus vom 26. August 2003, auf die Klage der Helsana vom 23. Dezember 2002 gegen den Kanton betreffend Ansprüche aus Art. 41 Abs. 3 KVG u.a mangels einer anfechtbaren Verfügung nicht einzutreten. Die Rechtmässigkeit dieser verfahrensmässigen Erledigung des klageweise anhängig gemachten Forderungsstreites bildet vorliegend das Prozessthema.
3.2 Nach der Rechtsprechung sind neue Verfahrensvorschriften vorbehältlich anders lautender Übergangsbestimmungen in der Regel mit dem Tag des In-Kraft-Tretens sofort und in vollem Umfang anwendbar. Dieser intertemporalrechtliche Grundsatz kommt dort nicht zur Anwendung, wo hinsichtlich des verfahrensrechtlichen Systems zwischen altem und neuem Recht keine Kontinuität besteht und mit dem neuen Recht eine grundlegend andere Verfahrensordnung geschaffen worden ist (in BGE 130 V noch nicht publiziertes Urteil M. vom 23. Oktober 2003 [H 69/03] Erw. 3.2, BGE 129 V 115 Erw. 2.2 mit Hinweisen).
Es stellt sich die Frage, ob unter dem ATSG von Bundesrechts wegen die Versicherer Ansprüche gegen einen Kanton aufgrund von Art. 41 Abs. 3 erster Satz KVG direkt mit Klage bei einer allenfalls vom kantonalen Recht zu bezeichnenden Gerichtsbehörde geltend zu machen haben. Verhielte es sich so, könnte der angefochtene Entscheid vom 26. August 2003 nur bestätigt werden, wenn das Nichteintreten auf die Eingabe vom 23. Dezember 2002 mit der Begründung, es fehle an einer nach altem Recht erforderlichen anfechtbaren Verfügung, nicht überspitzt formalistisch wäre.
5.1 Gemäss Art. 1 Abs. 2 KVG sind u.a. Streitigkeiten der Versicherer unter sich (Art. 87; lit. d) sowie das Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89; lit. e) vom Anwendungsbereich des ATSG ausgenommen. Streitigkeiten zwischen Versicherern und Kantonen betreffend die Differenzzahlungspflicht des Gemeinwesens nach Art. 41 Abs. 3 KVG sind nicht als Ausnahmen erwähnt.
6.1 Hinsichtlich der nach In-Kraft-Treten des ATSG anwendbaren Verfahrensordnung auf kantonaler Ebene bei Streitigkeiten zwischen Krankenversicherern und Kantonen betreffend die Differenzzahlungspflicht des Gemeinwesens nach Art. 41 Abs. 3 erster Satz KVG gilt Folgendes: Entweder sind die Verfahrensvorschriften des ATSG anwendbar oder es kommt kraft Art. 55 Abs. 1 ATSG das Verwaltungsverfahrensgesetz (VwVG) zum Zuge, oder es ist weiterhin nach BGE 123 V 300 Erw. 5 kantonales Recht massgebend. Allen Regelungen ist bezogen auf den Kanton Glarus gemeinsam, dass einer allfälligen gerichtlichen Auseinandersetzung eine Verfügung im Sinne von Art. 5 VwVG vorauszugehen hat. Der direkte Weg an das kantonale Verwaltungsgericht steht nicht offen.
6.2 Es ist daher von Bundesrechts wegen nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz auf die Klage der Helsana vom 23. Dezember 2002 gegen den Kanton Glarus mangels einer anfechtbaren Verfügung nicht eingetreten ist (vgl. BGE 125 V 414 Erw. 1a; Erw. 1.3.2 in fine).
In diesem Zusammenhang kann offen bleiben, ob das kantonale Recht in Bezug auf ambulante Behandlungen aus medizinischen Gründen in ausserkantonalen öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern nach Art. 41 Abs. 3 KVG lückenhaft ist, wie in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vorgebracht wird. In Art. 3 Abs. 2 lit. c EG KVG ist die Rede von ausserkantonalen Hospitalisationen. Darunter fallen in erster Linie die stationären und teilstationären Behandlungen einschliesslich Aufenthalt in einem Spital. Dabei dürfte es sich um den Regelfall im Anwendungsbereich des Art. 41 Abs. 3 KVG handeln. In BGE 123 V 290 ging es denn auch materiell um Fragen, welche den stationären Fall betrafen. Dass auch ambulante Behandlungen unter den Begriff der Dienste im Sinne von Art. 41 Abs. 3 KVG fallen, wurde erst später mit BGE 127 V 409 entschieden. Der glarnerische Gesetzgeber hat die Regelung nicht an dies Rechtsprechung angepasst und den Begriff Hospitalisation nicht ersetzt. Bei dieser Rechtslage durfte die Vorinstanz, ohne Bundesrecht zu verletzen oder sogar in Willkür zu verfallen, Art. 3 Abs. 2 lit. c EG KVG auch auf Tatbestände der Beanspruchung der ambulanten Dienste eines ausserkantonalen öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitals aus medizinischen Gründen anwenden.
7.1 Die Helsana macht geltend, das Erfordernis der Verfügung erschwere übermässig oder vereitele unter den gegebenen Umständen sogar die Durchsetzung des bundesrechtlichen Differenzzahlungsanspruchs. Sie habe bis zu den Urteilen H. vom 10. Dezember 2001 (BGE 127 V 409) sowie R. und K. vom 21. Dezember 2001 (SVR 2002 KV Nr. 34 S. 123 und K 204/98) sämtliche Rechnungen ihrer Versicherten betreffend medizinisch indizierte ausserkantonale ambulante Behandlungen und Untersuchungen in öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitälern inklusive den kantonalen Differenzbetrag gemäss Art. 41 Abs. 3 KVG vollumfänglich bezahlt. Demzufolge stehe ihr nach BGE 123 V 299 Erw. 4 ein eigenständiger Rückerstattungsanspruch gegenüber dem jeweiligen Wohnkanton des oder der Versicherten zu. Sie habe im Verlauf des Jahres 2002 die Kantone, worunter den Kanton Glarus, wegen der Abwicklung der Rückforderungsfälle kontaktiert. Ein entsprechendes Schreiben vom 19. November 2002 sei indessen vom Departement für Finanzen und Soziales abschlägig beantwortet worden. Ebenfalls habe die Schweizerische Sanitätsdirektorenkonferenz in einem Rundschreiben vom 3. Dezember 2002 an die kantonalen Gesundheitsdepartemente sich dahingehend geäussert, auf Rückforderungen der Helsana nicht einzutreten.
Die klageweise geltend gemachten Ansprüche gegen den Kanton Glarus umfassten sodann sämtliche Rückforderungen für medizinisch indizierte ausserkantonale ambulante Behandlungen und Untersuchungen in öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitälern der vergangenen fünf Jahre. Dabei handle es sich nicht um ein oder zwei Fälle, sondern um eine Vielzahl, deren Ermittlung erst am 23. April 2003 habe abgeschlossen werden können. Die Geltendmachung der Forderungen direkt mittels gerichtlicher Klage habe den Vorteil, dass der Anspruch nicht beziffert werden müsse und das Rechtsmittel auf jeden Fall verwirkungsfristwahrende Wirkung habe. Zudem könnten sinngemäss lediglich auf diese Weise dem Kanton die zahlreichen «Anspruchsdurchsetzungsverhinderungsmöglichkeiten» genommen werden. Hiezu gehöre die allfällige Weigerung der zuständigen Amtsstelle, die medizinische Indikation einer ambulanten Behandlung in einem ausserkantonalen öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spital zu prüfen. So verhalte es sich vorliegend, indem der Glarner Kantonsarzt entgegen den Beteuerungen in der Klageantwort die Mitwirkung bei der Abklärung der kantonalen Differenzzahlungspflicht beharrlich verweigere. Er habe es bisher sogar in aktuellen Rückforderungsfällen abgelehnt, eine beschwerdefähige Verfügung zu erlassen.
7.2.1 Das verfahrensmässige Vorgehen der Helsana, ihre Forderungen gegen den Kanton Glarus direkt mit Klage gerichtlich geltend zu machen, ist unzulässig. Etwas anderes behauptet, zumindest im Grundsatz, zu Recht auch der Krankenversicherer nicht. Die Rechtsuchenden haben nicht die Wahl zwischen verschiedenen Verfahren, um ihre Ansprüche geltend zu machen und durchzusetzen. Sie haben den Weg zu beschreiten, den das Gesetz vorschreibt (vgl. auch Alfred Kölz/Jürg Bosshart/Martin Röhl, Kommentar zum Verwaltungsrechtspflegegesetz des Kantons Zürich, 2. Aufl., Rz 8 der Vorbemerkungen zu §§ 41-71 VRG). Unklarheiten rechtlicher Natur, insbesondere offene Fragen in Bezug auf die Verjährung oder Verwirkung der Ansprüche sind unbeachtlich. Sind, wie vorliegend, das Bestehen einer Forderung und deren Höhe durch eine Verfügung festzustellen und festzulegen, kann diese Verfahrensstufe nicht einfach übersprungen und direkt die (im Rahmen der nachträglichen Verwaltungsrechtspflege zuständige) Gerichtsbehörde angerufen werden.
Im Übrigen ist mit dem kantonalen Gericht nicht einsehbar, weshalb der Krankenversicherer nicht sofort und spätestens nach Kenntnis der Urteile R. und K. vom 21. Dezember 2001 (K 203/98 und K 204/98) seine Forderungen aus Art. 41 Abs. 3 KVG gegenüber dem Kanton Glarus vorsorglich bei der zuständigen Sanitätsdirektion geltend machte. Ein solches Vorgehen drängte sich umso mehr auf, als und soweit in Bezug auf die Frage der Verjährung oder Verwirkung der Ansprüche Unklarheit bestand. An der Geltendmachung der Forderungen aus Art. 41 Abs. 3 KVG gegenüber dem Kanton Glarus auf dem hiefür vorgesehen Weg hinderte die Helsana auch nicht die auf eine pauschale Lösung gerichteten Verhandlungen der santésuisse mit der Schweizerischen Sanitätsdirektorenkonferenz. Zum einen musste ebenfalls mit dem Scheitern dieser Bemühungen gerechnet werden. Zum andern ist nicht auszuschliessen, dass der administrative Aufwand und verfahrensmässige Engpässe als Folge der nicht zu vernachlässigenden Zahl von Rückerstattungsanträgen sich unter Umständen positiv auf die laufenden Verhandlungen ausgewirkt hätten.
7.2.2 Dass das glarnerische Verfahren zur Geltendmachung und allenfalls gerichtlichen Durchsetzung von Ansprüchen aus Art. 41 Abs. 3 erster Satz KVG gegen den Kanton als solches den in BGE 123 V 300 Erw. 5 gestellten bundesrechtlichen Minimalanforderungen nicht genügte, wird zu Recht nicht vorgebracht. In diesem Zusammenhang kann aufgrund der in diesem Verfahren eingereichten Unterlagen keine Rede davon sein, der Kantonsarzt weigere sich beharrlich, bei der Abklärung der medizinischen Indikation ambulanter Behandlungen in ausserkantonalen öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern mitzuwirken. Im Übrigen hat der Weg über die Verfügung den Vorteil, dass der Gesuchsteller das Forderungsbegehren grundsätzlich nicht genau zu beziffern hat.
7.2.3 Ob durch das Kostengutsprachegesuch oder erst durch den Entscheid des Kantonsarztes eine laufende Verjährungsfrist unterbrochen oder der Eintritt der Verwirkung gehemmt wird, kann offen bleiben (vgl. Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, S. 269 Rz 13 f. zu Art. 24 und S. 337 Rz 5 zu Art. 29). Ebenfalls braucht hier nicht entschieden zu werden, welche Bedeutung der Klage vom 23. Dezember 2002 für die Frage des Erlöschens der Ansprüche infolge Zeitablaufs zukommt (vgl. immerhin zu Art. 23 KUVG [Rückforderung wegen unwirtschaftlicher Behandlung] RKUV 2003 Nr. KV 250 S. 218 ff. Erw. 2.2). Darüber wird die verfügungszuständige Sanitätsdirektion zuerst zu befinden haben.
Das Subeventualbegehren (Weiterleitung der Eingabe vom 23. Dezember 2002 an die zuständige kantonale Stelle [Sanitätsdirektion] zwecks Weiterbehandlung) wurde schon im kantonalen Verfahren gestellt. Die Vorinstanz gab diesem Verfahrensantrag mangels hinreichender Substanziierung nicht statt.
Es lässt sich fragen, ob der angefochtene Entscheid in Bezug auf die abgelehnte Weiterleitung der Sache an die Sanitätsdirektion überhaupt eine Verfügung im Sinne von Art. 97 Abs. 1 OG und Art. 5 VwVG darstellt (vgl. BGE 121 I 174 f. Erw. 2a; vgl. auch BGE 110 Ib 96). Indes, selbst wenn das bejaht wird, ist im Verhalten der Vorinstanz keine Bundesrechtswidrigkeit zu erblicken. Eine solche wird denn auch nicht gerügt. Insbesondere wird die Frage, ob der Eingabe vom 23. Dezember 2002 (verjährungs- oder verwirkungs-)fristwahrende Bedeutung zukommt, von der Nichtweiterleitung an die zuständige kantonale Stelle nicht berührt. Es besteht daher auch für das Eidgenössische Versicherungsgericht kein Anlass, die Sache an die Sanitätsdirektion zu überweisen. Art. 107 Abs. 1 OG kommt auch nicht sinngemäss zum Zuge.
Die Sanitätsdirektion wirft in Ziff. 5 ihrer Vernehmlassung verschiedene materielle Fragen zur Differenzzahlungspflicht der Kantone nach Art. 41 Abs. 3 erster Satz KVG auf. Darauf kann im Rahmen des Prozessthemas (Erw. 2 Ingress und Erw. 7.3) nicht eingetreten werden.
Die Gerichtskosten von Fr. 2000.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt, unter Anrechnung des von ihr geleisteten Kostenvorschusses von Fr. 1000.-.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Glarus und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.