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Timestamp: 2016-10-21 18:26:40
Document Index: 129919373

Matched Legal Cases: ['Art. 93', 'Art. 93', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'in fine', 'BGE', 'BGE', 'BGE']

Der 1970 geborene S.________ war ab 1996 als Rettungssanit�ter im Spital X.________ t�tig und dadurch bei der Z�rich Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Z�rich) obligatorisch gegen Unfallfolgen versichert. Am 8. September 1999 st�rzte er mit dem Fahrrad auf die linke Schulter. Er war danach bis 3. Oktober 1999 arbeitsunf�hig. Vom 4. Oktober bis 31. Dezember 1999 ging S.________ der Arbeit krankheitsbedingt nicht nach. Am 1. Januar 2000 trat er eine Stelle als Leiter Rettungsdienst im Spital Y.________ an. Im April 2000 wurde der Z�rich erneut eine Arbeitsunf�higkeit ab 13. April 2000 als Folge des Unfalls vom 8. September 1999 gemeldet. S.________ unterzog sich nebst weiteren Behandlungsmassnahmen im April und im Juni 2000 sowie im Juli 2002 drei operativen Eingriffen. Die Z�rich gew�hrte Heilbehandlung und richtete bis 6. Juni 2001 Taggeld aus. Sie holte sodann, nebst weiteren Abkl�rungen, eine handchirurgische Expertise des Prof. Dr. med. A.________, Chefarzt Handchirurgie, Spital Z.________, vom 1. Februar 2005 sowie polydisziplin�re medizinische Gutachten der Klinik B.________ vom 9. August 2001 und des Zentrums C.________ vom 30. Januar 2007 (mit Nachtr�gen vom 12. Juli 2007 und 24. Januar 2008) ein. Mit Verf�gung vom 14. April 2008 er�ffnete die Z�rich dem Versicherten, die Taggeldleistungen blieben mit dem Datum 6. Juni 2001 eingestellt und Heilbehandlung werde nach dem 31. Juli 2007 nicht mehr gew�hrt. Zur Begr�ndung wurde ausgef�hrt, es fehle am nat�rlichen wie am ad�quaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 8. September 1999 und den noch bestehenden Beschwerden. Daran hielt die Z�rich auf Einsprache des Versicherten hin mit Entscheid vom 11. M�rz 2009 fest.
Seit April 2001 bezieht S.________ eine ganze Invalidenrente (bei einem Invalidit�tsgrad von 100 %) der Invalidenversicherung.
Die von S.________ gegen den Einspracheentscheid vom 11. M�rz 2009 erhobene Beschwerde hiess das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen in dem Sinne gut, dass es den Einspracheentscheid aufhob und die Z�rich verpflichtete, den Anspruch auf Versicherungsleistungen f�r die Zeit nach dem 31. Juli 2007 zu pr�fen und dar�ber zu verf�gen (Entscheid vom 26. Mai 2010).
Die Z�rich f�hrt Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Rechtsbegehren, es sei der kantonale Gerichtsentscheid aufzuheben und der Einspracheentscheid vom 11. M�rz 2009 zu best�tigen.
S.________ l�sst auf Abweisung der Beschwerde schliessen, sofern auf diese eingetreten werden k�nne. Das Bundesamt f�r Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Mit Eingabe vom 1. September 2010 l�sst S.________ noch innerhalb der ihm gesetzten Vernehmlassungsfrist einen Arztbericht vom 27. August 2010 einreichen.
Mit Verf�gung vom 13. September 2010 hat das Bundesgericht der Beschwerde die aufschiebende Wirkung zuerkannt.
1.1 Die Z�rich hat einen Anspruch aus dem Unfall vom 8. September 1999 auf Taggeld �ber den 6. Juni 2001 hinaus und Heilbehandlung �ber den 31. Juli 2007 hinaus mit der Begr�ndung verneint, die noch bestehenden Beschwerden seien unfallfremd. Das kantonale Gericht hat erkannt, es liege ein nat�rlich und ad�quat unfallkausales neurasthenisches Schmerzsyndrom vor, und die Z�rich mit dieser Vorgabe verpflichtet, den Anspruch auf Versicherungsleistungen f�r die Zeit nach dem 31. Juli 2007 zu pr�fen und dar�ber neu zu verf�gen. Dagegen richtet sich die Beschwerde des Versicherers.
1.2 Beim angefochtenen R�ckweisungsentscheid handelt es sich, da das Verfahren noch nicht abgeschlossen wird und die R�ckweisung auch nicht einzig der Umsetzung des oberinstanzlich Angeordneten dient, um einen selbstst�ndig er�ffneten Vor- oder Zwischenentscheid im Sinne von Art. 93 BGG. Die Zul�ssigkeit der Beschwerde setzt somit - alternativ - voraus, dass der Entscheid einen nicht wieder gutzumachenden Nachteil bewirken kann (Abs. 1 lit. a) oder dass die Gutheissung der Beschwerde sofort einen Endentscheid herbeif�hren und damit einen bedeutenden Aufwand an Zeit oder Kosten f�r ein weitl�ufiges Beweisverfahren ersparen w�rde (Abs. 1 lit. b). Im Umstand, dass der vorinstanzliche Entscheid bez�glich Unfallkausalit�t materiell verbindliche Anordnungen an den Unfallversicherer f�r die erneute Pr�fung des Leistungsanspruchs enth�lt, und der darauf beruhende Endentscheid praktisch nicht angefochten und das Ergebnis nicht mehr korrigiert werden k�nnte, ist ein nicht wieder gutzumachender Nachteil im Sinne des Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG zu erblicken (zum Ganzen: Urteil 8C_531/2008 vom 8. April 2009 E. 1 mit Hinweisen, nicht publ. in: BGE 135 V 279, aber in: SVR 2009 UV Nr. 40 S. 137). Auf die Beschwerde ist daher einzutreten, zumal auch die �brigen Voraussetzungen hief�r erf�llt sind.
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gem�ss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidit�t, Tod) ein nat�rlicher und ein ad�quater Kausalzusammenhang besteht (BGE 129 V 177 E. 3.1 und 3.2 S. 181).
Im Sozialversicherungsrecht spielt die Ad�quanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem nat�rlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers im Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da sich hier die ad�quate weitgehend mit der nat�rlichen Kausalit�t deckt. Anders verh�lt es sich bei nat�rlich unfallkausalen, aber organisch nicht objektiv ausgewiesenen Beschwerden. Hier ist eine besondere Ad�quanzpr�fung vorzunehmen, wobei vom augenf�lligen Geschehensablauf auszugehen ist und je nachdem weitere unfallbezogene Kriterien einzubeziehen sind. Gem�ss den zu psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall entwickelten Grunds�tzen werden diese Ad�quanzkriterien unter Ausschluss psychischer Aspekte gepr�ft (sog. Psycho-Praxis; BGE 115 V 133), w�hrend bei Schleudertraumen und �quivalenten Verletzungen der HWS sowie Sch�del-Hirntraumen auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet wird (zum Ganzen: BGE 134 V 109 E. 2.1 S. 112 mit Hinweisen).
Das kantonale Gericht hat erwogen, es liege ein neuropathisches Schmerzsyndrom im Bereich der linken Schulter vor. Dieses sei mindestens teilweise nat�rlich-kausale Folge des Unfalls vom 8. September 1999, und die operativen Eingriffe vom April und Juni 2000 sowie Juli 2002 h�tten jedenfalls keine Verbesserung, sondern eher eine Verschlechterung der Schmerzsituation an der linken Schulter ergeben. Es bezeichnete sodann als plausibel, dass das Schmerzsyndrom zumindest eine k�rperliche Teilursache beinhalte. Selbst wenn aber nicht von einem unfallbedingten somatischen Anteil der Schulterschmerzen ausgegangen werden k�nnte, m�sste doch deren ad�quate Unfallkausalit�t, in Anwendung der Psycho-Praxis bejaht werden.
Der Beschwerde f�hrende Unfallversicherer verneint eine unfallbedingte k�rperliche Teilursache f�r die Schmerzsymptomatik. Die demnach vorzunehmende Ad�quanzpr�fung ergebe, dass dem Unfall vom 8. September 1999 keine rechtserhebliche Bedeutung f�r das Schmerzsyndrom zukomme.
Nach Auffassung des Versicherten liegt mit dem diagnostizierten neurasthenischen Schmerzsyndrom ein nat�rlich unfallkausales somatisches Leiden vor. Damit sei auch der ad�quate Kausalzusammenhang zum Unfall ohne weiteres gegeben. Die Ad�quanz w�re aber auch bei besonderer Pr�fung nach der Psycho-Praxis zu bejahen.
Vorab ist zu pr�fen, ob die noch geklagten Schmerzen mit einem nat�rlich unfallkausalen organisch objektiv ausgewiesenen Gesundheitsschaden zu erkl�ren sind. Bejahendenfalls er�brigt sich eine besondere Ad�quanzpr�fung.
5.1 Die Z�rich st�tzt sich bei der Verneinung einer organisch objektiv ausgewiesenen Sch�digung auf das polydisziplin�re (internistische, orthop�disch-chirurgische, neurologische, rheumatologische und psychiatrische) Gutachten des Zentrums C.________ vom 30. Januar 2007 (mit Nachtr�gen). Die Experten des Zentrums C.________ sind zusammenfassend zum Ergebnis gelangt, die Arbeitsf�higkeit werde durch unfallfremde dissoziative St�rungen der Bewegungen und der Empfindungen mit/bei St�rung der Pers�nlichkeitsentwicklung mit schizoiden Z�gen eingeschr�nkt. Keinen Einfluss auf die Arbeitsf�higkeit habe die als teilweise unfallkausal zu betrachtende chronifizierte Schmerzsymptomatik und Hyperpathie im Bereich des linken oberen Quadranten ohne nachweisbares pathologisch-anatomisches Korrelat (mit/bei Status nach Schulterkontusion links am 8. September 1999, nach m�glicher Commotio cerebri am 8. September 1999, nach arthroskopischen Operationen des linken Schultergelenks am 19. April und 2. Juni 2000 mit Entfernung eines kleinen Gelenkk�rpers, Knorpelshaving und zweimaliger subacromialer Dekompression, nach Plexusneurolyse und Resektion der ersten Rippe links bei Verdacht auf Thoracic Outlet Syndrome [TOS] im Juni 2002). Als unfallfremde und die Arbeitsf�higkeit nicht beeinflussende Faktoren f�hrten die Gutachter sodann auf: intermittierender Opiatmissbrauch; Status nach akuter myeloischer Leuk�mie 1991, aktuell in Vollremission (mit/bei Status nach Chemotherapie und allogener Knochenmarkstransplantation 1992, nach toxischer Kardiomyopathie); Carbamazepin-Unvertr�glich-keit; Status nach Neurodermitis 1988. Die Experten des Zentrums C.________ verneinten sodann auch einen objektivierbaren unfallkausalen Integrit�tsschaden.
Die Fach�rzte des Zentrums C.________ haben u.a. dargelegt, weshalb sie eine unfallbedingte organisch nachweisbare Sch�digung als Ursache der noch geklagten Schmerzen im Bereich der linken Schulter verneinen. Diese Folgerungen beruhen auf eingehenden Untersuchungen, einer einl�sslichen Auseinandersetzung mit den medizinischen Vorakten und einer �berzeugend begr�ndeten interdisziplin�ren W�rdigung. Sie sind daher als beweiskr�ftig zu betrachten (vgl. BGE 125 V 351 E. 3a S. 352).
5.2 Soweit die Vorinstanz ausf�hrt, ein Teil der Aussagen im Gutachten des Zentrums C.________ st�tze die Annahme einer organisch nachweisbaren Unfallfolge, welche noch bestehende Schmerzen unterhalte, kann ihr nicht gefolgt werden. Die Experten sind einheitlich zum Ergebnis gelangt, eine solche Unfallfolge liege nicht vor. Das Gutachten weist auch keine Widerspr�che auf, welche Zweifel an seiner Verl�sslichkeit zu begr�nden verm�chten.
Vorinstanz und Beschwerdegegner berufen sich zur Begr�ndung ihrer abweichenden Auffassung sodann namentlich auf die Berichte des Dr. med. D.________, Facharzt f�r Neurologie, Allgemeine Medizin, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, welcher den Versicherten psychotherapeutisch betreut. Die Aussagen dieses Arztes verm�gen indessen die Annahme einer organisch nachweisbaren Sch�digung als Ursache f�r die noch geklagten Schmerzen nicht zu st�tzen. Dr. med. D.________ best�tigte im Bericht vom 28. April 2008 vielmehr, die Diagnose eines neuropathischen Schmerzsyndroms aufgrund von klinischen Befunden und nicht gest�tzt auf technische Messbefunde gestellt zu haben. Eine organisch objektiv ausgewiesene Unfallfolge ist damit nicht dargetan (vgl. Urteil 8C_216/2009 vom 28. Oktober 2009 E. 2 mit Hinweis, nicht publ. in: BGE 135 V 465, aber in: SVR 2010 UV Nr. 6 S. 25). Zu erw�hnen ist sodann, dass die Ursache der geklagten Beschwerden an der linken Schulter von verschiedener Seite als unklar und r�tselhaft bezeichnet wurde (Berichte des Dr. med. E.________, Neurologie FMH, vom 12. November 2001, 22. September und 15. August 2000; des Dr. med. F.________, Spezialarzt f�r Physikalische Medizin, spez. Rheumaerkrankungen FMH, vom 15. November und 16. August 2000). Auch im Bericht der Klinik G.________ vom 16. Februar 2009 wurde ausgef�hrt, die Schmerzen liessen sich nicht sicher zuordnen. Es sei mit hoher Wahrscheinlichkeit von einem neuropathischen Schmerzsyndrom unklarer Genese auszugehen. Verl�ssliche Anhaltspunkte f�r eine unfallbedingte organische Sch�digung, welche die noch geklagten Beschwerden zu erkl�ren verm�chten, liegen damit nicht vor. Sie lassen sich auch den �brigen medizinischen Akten nicht entnehmen.
Diskutiert wurde sodann die Bedeutung der durchgef�hrten operativen Eingriffe. Diese haben indessen aufgrund der medizinischen Akten ihrerseits keine objektiv nachweisbaren Sch�digungen bewirkt, welche die persistierenden Beschwerden zu erkl�ren verm�chten.
Was im Besonderen den Bericht des Dr. med. D.________ vom 27. August 2010 betrifft, ist festzuhalten, dass sich daraus keine Anhaltspunkte ergeben, welche ein anderes Ergebnis zu rechtfertigen verm�chten. Die Frage der novenrechtlichen Zul�ssigkeit dieses erst letztinstanzlich aufgelegten Arztberichtes kann daher offen bleiben.
Nach dem Gesagten liegt f�r die noch geklagte Schmerzsymptomatik kein organisches Korrelat vor. Das schliesst zwar die nat�rliche Unfallkausalit�t der Beschwerden nicht aus, bedingt aber eine besondere Pr�fung des ad�quaten Kausalzusammenhangs (E. 3 hievor). Diese hat unstreitig nach den f�r psychische Fehlentwicklungen nach Unfall entwickelten Grunds�tzen zu erfolgen.
6.1 F�r die Beurteilung des ad�quaten Kausalzusammenhangs ist an das (objektiv erfassbare) Unfallereignis anzukn�pfen. Zu pr�fen ist im Rahmen einer objektivierten Betrachtungsweise, ob der Unfall eher als leicht, als mittelschwer oder als schwer erscheint, wobei im mittleren Bereich gegebenenfalls eine weitere Differenzierung nach der N�he zu den leichten oder schweren Unf�llen erfolgt. Massgebend ist der augenf�llige Geschehensablauf mit den sich dabei entwickelnden Kr�ften, nicht jedoch Folgen des Unfalles oder Begleitumst�nde, die nicht direkt dem Unfallgeschehen zugeordnet werden k�nnen (BGE 115 V 133 E. 6 S. 139 ff.; SVR 2008 UV Nr. 8 S. 26, U 2, 3 und 4/07 E. 5.3.1).
Gem�ss dem angefochtenen Entscheid ist der Unfall vom 8. September 1999 den mittelschweren Unf�llen und dort am ehesten denjenigen im mittleren Bereich zuzuordnen. Die Beschwerdef�hrerin geht von einem mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leichten Unf�llen, der Beschwerdegegner von einem schweren Unfall aus.
Der vorinstanzlichen Beurteilung kann darin gefolgt werden, dass der erfolgte Sturz mit dem Fahrrad auf die Schulter eher dem Bereich der mittelschweren als dem der leichten Unf�lle, zu welchen etwa ein gew�hnlicher Sturz oder ein Ausrutschen z�hlen (BGE 115 V 133 E. 6a S. 139 und seitherige Entscheide), zuzurechnen ist. Der Vergleich mit anderen von der Rechtsprechung beurteilten Unf�llen zeigt aber, dass das Ereignis vom 8. September 1999 im Rahmen der mittelschweren Unf�lle eher an der Grenze zu den leichten Unf�llen als im mittleren Bereich liegt (vgl. etwa BGE 115 V 133 E. 11 S. 144; Urteile 8C_390/2010 vom 20. Juli 2010 E. 2.3 und U 66/03 vom 23. Januar 2004 E. 4.1). Als mittlere Unf�lle im engen Sinn wurden regelm�ssig Ereignisse mit deutlich h�heren Krafteinwirkungen eingestuft (vgl. die Praxis�bersicht bei Urs M�ller, Die Rechtsprechung des Eidgen�ssischen Versicherungsgerichts zum ad�quaten Kausalzusammenhang beim sog. Schleudertrauma der Halswirbels�ule, in: SZS 2001 S. 413, S. 434 ff.). Im vorliegenden Fall fehlen Hinweise, wie etwa eine besonders hohe Geschwindigkeit, welche f�r solche Krafteinwirkungen sprechen w�rden. Auch erlitt der Versicherte keine Verletzungen, welche R�ckschl�sse auf gesteigerte Krafteinwirkungen zuliessen (vgl. SVR 2009 UV Nr. 57 S. 203, 8C_77/2009 E. 4.1.1 in fine). Der Beschwerdegegner bedurfte denn auch offensichtlich keiner Betreuung am Unfallort und suchte erst am 13. September 1999 einen Arzt auf.
Erst recht ist das Ereignis vom 8. September 1999 nicht bei den schweren Unf�llen oder auch nur im Grenzbereich zu diesen einzuordnen. Daran �ndern entgegen der in der Beschwerde vertretenen Auffassung die in der Folge durchgef�hrten Operationen nichts. Diese z�hlen nicht zum eigentlichen Unfallgeschehen und die behandelten Leiden lassen nicht darauf schliessen, dass der Unfall mit h�heren Krafteinwirkungen verbunden war.
6.2 Von den weiteren massgeblichen Kriterien (gem�ss BGE 115 V 133 E. 6c/aa S. 140: besonders dramatische Begleitumst�nde oder besondere Eindr�cklichkeit des Unfalls; die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgem�sse Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszul�sen; ungew�hnlich lange Dauer der �rztlichen Behandlung; k�rperliche Dauerschmerzen; �rztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunf�higkeit) m�ssten f�r eine Bejahung des ad�quaten Kausalzusammenhanges entweder ein einzelnes in besonders ausgepr�gter Weise oder aber mehrere in geh�ufter oder auffallender Weise erf�llt sein (BGE 115 V 133 E. 6c/bb S. 141). Die Kriterien sind unter Ausschluss psychischer Aspekte zu pr�fen (BGE 115 V 133 E. 6c/aa S. 140; E. 3 hievor).
Eine H�ufung der Kriterien liegt bei der hier gegebenen Unfallschwere vor, wenn mindestens deren vier erf�llt sind (SVR 2010 UV Nr. 25 S. 100, 8C_897/2009 E. 4.5).
Gem�ss dem angefochtenen Entscheid sind vier Kriterien erf�llt, wovon zwei geringgradig und eines ausgepr�gt. Der Beschwerdegegner erachtet zus�tzliche Kriterien f�r gegeben. Die Beschwerdef�hrerin verneint s�mtliche Ad�quanzkriterien.
6.2.1 Es fragt sich zun�chst, ob die drei operativen Eingriffe bei der Ad�quanzpr�fung ber�cksichtigt werden d�rfen, ist doch umstritten, ob sie �berhaupt der Behandlung organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen gedient haben. Dies muss aber nicht abschliessend beantwortet werden, da der ad�quate Kausalzusammenhang auch unter Einbezug der Eingriffe verneint werden muss, wie die folgenden Erw�gungen zeigen.
6.2.2 Besonders dramatische Begleitumst�nde oder eine besondere Eindr�cklichkeit des Unfalls sind mit dem kantonalen Gericht zu verneinen. Die mit einigem zeitlichem Abstand zum Unfall erfolgten drei Eingriffe sind entgegen der Auffassung des Beschwerdegegners nicht bei diesem Kriterium, sondern allenfalls bei dem des Heilungsverlaufs zu ber�cksichtigen.
Das Kriterium der �rztlichen Fehlbehandlung hat die Vorinstanz ebenfalls zu Recht verneint. Das gilt entgegen der Auffassung des Beschwerdegegners auch unter Ber�cksichtigung der drei operativen Eingriffe, zumal diese nicht nachgewiesenermassen zu einer erheblichen Verschlimmerung der Unfallfolgen gef�hrt haben.
Das Kriterium der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzungen wurde vom kantonalen Gericht bejaht. Darin kann ihm nicht gefolgt werden. Die Gesundheitssch�digungen, die sich der Versicherte zugezogen hat, erscheinen nicht geeignet, um psychische Fehlentwicklungen auszul�sen. Das gilt auch unter Ber�cksichtigung des Vorzustandes an der Schulter.
Entgegen dem angefochtenen Entscheid liegt auch keine ungew�hnlich lange Dauer der �rztlichen Behandlung vor. Eine l�nger dauernde, kontinuierliche und zielgerichtete Behandlung somatisch begr�ndbarer Beschwerden erfolgte nicht. Vielmehr fand schon bald nach dem Unfall in erster Linie Psychotherapie statt. Zudem hatten die operativen Eingriffe zu einem grossen Teil explorativen Charakter mit dem Ziel, die den �rzten nicht erkl�rbaren Beschwerden einer Diagnose zuordnen zu k�nnen. Das Kriterium ist daher nicht in einfacher und erst recht nicht in besonders ausgepr�gter Weise gegeben.
Von den verbleibenden drei Kriterien (k�rperliche Dauerschmerzen; Heilungsverlauf/Komplikationen; Arbeitsunf�higkeit) m�sste f�r die Bejahung des ad�quaten Kausalzusammenhangs mindestens eines in besonders ausgepr�gter Weise erf�llt sein. Das wird nicht geltend gemacht und trifft nach Lage der Akten auch nicht zu. Damit kann offen bleiben, ob diese Kriterien �berhaupt in der einfachen Form zu bejahen w�ren.
6.3 Zusammenfassend kommt dem Unfall vom 8. September 1999 keine rechtserhebliche Bedeutung f�r die noch geklagten Schmerzen zu. Dies f�hrt zur Aufhebung des angefochtenen Entscheids.