Source: https://www.ebos.pl/orzeczenie-ms/wyrok-ochrona-zdrowia-v-aca-756-13-sad-apelacyjny-w-gdansku-z-2014-01-15.html
Timestamp: 2018-09-18 16:14:59+00:00
Document Index: 39234641

Matched Legal Cases: ['art. 15', 'art. 15', 'art. 7', 'art. 7', 'art. 15', 'art. 7', 'art. 30', 'art. 7', 'art. 15', 'art. 355', 'art. 98', 'art. 113', 'art. 228', 'art. 233', 'art. 229', 'art. 278', 'art. 232', 'art. 231', 'art. 228', 'art. 917', 'art. 65', 'art. 98', 'art. 99', 'art. 108']

Orzeczenie V ACa 756/13 Sąd Apelacyjny w Gdańsku
Sąd Apelacyjny w Gdańsku z 2014-01-15
V ACa 756/13
art. 15 ustawy o działalności leczniczej
(Dz. U. z 2008 r. Nr 81, poz. 484)
Sygn. akt V ACa 756/13
po rozpoznaniu w dniu 15 stycznia 2014 r. w Gdańsku na rozprawie
sprawy z powództwa Samodzielnego (...) (...) w B.
przeciwko (...) w W. (...) w B.
z dnia 31 lipca 2013 r. sygn. akt I C 11/13
I. prostuje oznaczenie strony powodowej w zaskarżonym wyroku w ten sposób, że w miejsce (...) (...) w B.” wpisuje: (...) (...) (...) w B.”;
III. zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 5.400 (pięć tysięcy czterysta) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania apelacyjnego.
Sygn. akt V ACa 756 /13
Wyrokiem z dnia 31 lipca 2013 r. Sąd Okręgowy w B. zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 445.791 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 15 lutego 2012r. do dnia zapłaty, w pozostałym zakresie umorzył postępowanie i orzekł o kosztach procesu.
Zasadnicze motywy tego rozstrzygnięcia były następujące.
Strony łączyła umowa nr (...) wraz z załącznikami o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenie szpitalne na rok 2011. Kwota zobowiązania pozwanego z tytułu realizacji umowy była podwyższana aneksami i ostatecznie aneksem nr (...) zwiększono należność powoda do kwoty 12 698 103,00 zł.
Powołując się na treść § 16 ust. 2 Zarządzenia Prezesa (...) Nr (...) z dnia 3 listopada 2009r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne powód złożył w dniu 12 października 2011r. do pozwanego wniosek o zwiększenie kwoty zobowiązania w III kwartale 2011r. w zakresie (...) (N24, N25) o wartość 95 115,00 zł, a także w dniu 15 grudnia 2011r. wniósł o zwiększenie kwoty zobowiązania w IV kwartale 2011 r. w zakresie (...) o wartość 363 222,00 zł.
Powód w dniu 31 grudnia 2011 r. wystawił pozwanemu fakturę VAT nr (...) domagając się zapłaty w zakresie (...)za rok 2011 kwoty 446 148 zł i kwoty 1 632 zł. Faktura ta została przez pozwanego odesłana z uwagi na brak nr szablonu z jednoczesnym nadmienieniem, iż sprawa rozliczenia świadczeń nadlimitowych będzie rozpatrywana po ostatecznym zamknięciu roku finansowego. Pozwany informowany był o sytuacji wyższych wykonań niż określone harmonogramem umowy w przesyłanych raportach elektronicznych. Pozwany otrzymywał również od powoda pisma, wnioski, faktury i raporty, na podstawie których dokonał stosownej weryfikacji udzielonych przez powoda świadczeń. Pozwany przeprowadzał kontrole i nie kwestionował wykonanych przez powoda świadczeń.
W odpowiedzi na wezwanie do zapłaty pozwany informował powoda, iż przeprowadzi szczegółową analizę możliwości opłacenia świadczeń wykonanych przez wszystkich świadczeniodawców ponad wartość zawartych umów i w miarę posiadanych środków finansowych w pierwszej kolejności będzie płacił za świadczenia nielimitowane. W kolejnym piśmie pozwany wskazał, że obecna sytuacja finansowa pozwanego nie pozwala na sfinansowanie wskazanych świadczeń, ponadto pozwany zwrócił uwagę, iż żądana przez powoda kwota została błędnie określona, albowiem z danych systemu KPÓW (...) wynika, ze kwota niezapłaconych świadczeń wobec powoda wynosi 445 791,00 zł.
Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o przedstawione przez strony dokumenty, których autentyczność nie budziła wątpliwości, jak również żadna ze stron nie kwestionowała ich wiarygodności oraz na podstawie zeznań świadka T. K., zeznań powoda oraz częściowo zeznań pozwanego. Sąd dał wiarę zeznaniom świadka albowiem zeznania są logiczne i potwierdzają, iż powód składał wymagane wnioski. Sąd również dał wiarę zeznaniom powoda- dyrektora Szpitala (...) M. L., gdyż są jasne, spójne i znajdują oparcie w dołączonych do akt sprawy dokumentach. Ponadto Sąd dał wiarę zeznaniom pozwanego- zastępcy dyrektora Oddziału (...) E. K. w tym zakresie, iż pozwany nie dokonał zapłaty ze względu na brak środków, albowiem są spójne z treścią dokumentów. W ocenie Sądu kwestionowanie przez pozwanego zasadności roszczenia dopiero na etapie postępowania sądowego, przy tak obszernej wcześniejszej korespondencji i jasnych stanowiskach stron służy przedłużeniu płatności.
W ocenie Sądu żądanie powoda, ograniczone do kwoty 445.791,00 zł jest zasadne. Powód oparł swoje żądanie o treść § 16 ust. 2 zarządzenia Prezesa (...) Nr (...) z dnia 3 listopada 2009r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, z którego wynika, że w przypadku gdy wartość wykonanych świadczeń z grup w określonych poniżej przekroczy kwotę zobowiązania Oddziału Funduszu wobec świadczeniodawcy, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału- zwiększeniu ulegają liczby jednostek rozliczeniowych oraz kwoty zobowiązań z tytułu realizacji świadczeń we właściwych ze względu na realizację zakresach oraz odpowiednio kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy Oddziału Funduszu wobec świadczeniodawcy. Objęte pozwem świadczenia z zakresu (...) (...) ujęte są w treści § 16 ust. 2 powołanego wyżej zarządzenia. Powód zgodnie z treścią zarządzenia złożył po upływie III kwartału i w IV kwartale 2011 r. wnioski o zwiększenia kwoty zobowiązania, a zatem dochował warunków formalnych uprawniających do otrzymania od pozwanego zapłaty.
Sąd wskazał, iż z uwagi na specyfikę świadczeń objętych żądaniem, nie jest możliwe ustalenie przez powoda ich limitu. Ilość wykonanych świadczeń w zakresie (...) jest ściśle związana z liczbą porodów, których nie da się wcześniej określić. Faktem powszechnie znanym jest, iż powód jest wysoko cenioną placówką służby zdrowia w zakresie położnictwa w regionie i cieszy się wielką popularnością wśród rodzących kobiet. Jednakże nie można z góry dokładnie ustalić ilości przyjętych porodów. Jak wynika z zeznań powoda- dyrektora M. L. oraz dołączonych do akt dokumentów pozwany był informowany przez powoda o sytuacji wyższych wykonań oraz o świadczeniach nielimitowanych.
Dalej Sąd zaznaczył, że istotnym jest, iż świadczenia z zakresu (...), za jakie zapłaty domaga się powód są świadczeniami nielimitowanymi. Z doświadczenia życiowego wiadomym jest, iż noworodka należy objąć szczególną opieką, a szpital nie może pozostawić noworodka bez opieki medycznej. Ci najmniejsi pacjenci wymagają wzmożonego nadzoru i opieki medycznej i nie jest możliwe odmówienie przez szpital pomocy z uwagi na wyczerpanie limitu ustalonego umową. Powyższe działalnie bowiem zagrażałoby życiu i zdrowiu noworodka. Zgodnie z treścią art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (Dz.U. 2013.217) „podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia". Powyższy przepis stanowi odpowiednik art. 7 obowiązującej do dnia 1 lipca 2011 r. ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. 2007.14.89 t.jedn.). Ustawodawca nie wprowadził w tym przepisie żadnych dodatkowych warunków co do statusu takiej osoby ani zobowiązania się do pokrycia kosztów udzielonych świadczeń uznając, iż w obliczu zagrożenia życia lub zdrowia każdy człowiek ma prawo do uzyskania niezbędnej pomocy medycznej. Ponadto nie ma także znaczenia, czy podmiot leczniczy ma zawartą stosowną umowę z (...) ani też czy został wyczerpany określony w umowie z publicznym płatnikiem tzw. limit świadczeń zdrowotnych (zob. Tomasz Rek, Ustawa o działalności leczniczej - Komentarz, ABC 2012). Sąd zauważył, że wskazany przepis stanowi podstawę do żądania przez podmiot leczniczy zapłaty za udzielone świadczenie względem (...).
Ponadto Sąd podzielił stanowisko judykatury wypracowane na kanwie uprzednio obowiązującego art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, będącego odpowiednikiem obecnego art. 15 ustawy o działalności leczniczej wskazujące, „że określane w umowach ilościowe limity świadczeń zdrowotnych nie dotyczą przypadków, gdy zachodzi potrzeba natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Jeżeli bowiem zachodzi ustawowy obowiązek natychmiastowego udzielenia świadczeń, to nie mogą one być limitowane umową" (zob. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 5 listopada 2003 r., IV CK 189/02, LEX, nr 164009). Podobnie wypowiedział się Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 30 maja 2007r. , IV CSK 60/07, LEX nr 1108516 :„z art. 7 ustawy z 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej oraz art. 30 ustawy z 1996 r. o zawodzie lekarza wynika obowiązek udzielania przez zakład opieki zdrowotnej, w szczególnych zdefiniowanych w tych przepisach okolicznościach, świadczeń zdrowotnych ubezpieczonym w (...). Stosunek prawny jaki powstaje z umowy zawartej pomiędzy (...) a świadczeniodawcą jest z mocy prawa uzupełniony o obowiązek sfinansowania przez (...) świadczeń tego rodzaju". Również Sąd Apelacyjny w Poznaniu w wyroku z dnia 2 września 2009r., I ACa 518/09, LEX nr 756637 orzekł, że „ we wszystkich przypadkach objętych dyspozycją art. 7 ustawy z 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (...) ma obowiązek zapłacić za wskazane w tym przepisie świadczenia zdrowotne".
Sąd wyjaśnił, że żądana przez powoda w niniejszym postępowaniu kwota dotyczy zapłaty za świadczenia udzielone noworodkom w zakresie (...), które co do zasady udzielane są pacjentom w stanach zagrożenia życia lub zdrowia. Zrealizowane przez powoda świadczenia są zatem świadczeniami nielimitowanymi, do których zgodnie z treścią § 16 ust. 2, zobowiązany był pozwany. Powód złożył wymagane wnioski o zwiększenie kwoty zobowiązania, a pozwany pomimo posiadania odpowiednich procedur prawnych umożliwiających kontrole zgodności ilości udzielonych świadczeń z ilością zgłoszonych do dokonania przez pozwanego płatności, świadczeń tych nie zakwestionował. Wskazał, iż pozwany w okresie poprzedzającym wytoczenie powództwa, nie zaprzeczył prawu powoda do otrzymania zapłaty za udzielone świadczenia, lecz powołał się na brak środków w danym momencie i zapewnił o uregulowaniu należności w przyszłości. Ponadto pozwany w piśmie z dnia 4.10.2012r. przyznał, iż posiada wobec powoda zobowiązanie na kwotę 445 791,00 zł lecz z uwagi na brak środków nie jest w stanie sfinansować świadczeń z zakresu (...). Pozwany posiada również listę pacjentów, którym zostały udzielone świadczenia stanowiącą załącznik do otrzymanej faktury VAT nr (...), jak również posiada informacje o wykonanych świadczeniach w przesyłanych przez powoda raportach, o czym świadczy przedłożony przez pozwanego wykaz świadczeń za rok 2011, za które nie dokonał zapłaty. W ocenie Sądu dołączona przez powoda do pisma procesowego z dnia 3 kwietnia 2012r. lista pacjentów nie jest dowodem spóźnionym, albowiem pozwany w licznej korespondencji z powodem nie kwestionował samego faktu wykonania świadczeń, a zatem dołączenie szczegółowego wykazu pacjentów dopiero po otrzymaniu odpowiedzi na pozew, wobec zarzutu braku zasadności roszczenia, stanowi jedynie potwierdzenie zgłaszanych żądań.
Mając na uwadze powyższe, Sąd na podstawie art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 445 791,00 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 15 lutego 2012r. do dnia zapłaty.
Na mocy art. 355 § 1 k.p.c. Sąd w pozostałym zakresie umorzył postępowanie na skutek cofnięcia w tej części pozwu.
O kosztach zastępstwa procesowego Sąd orzekł na podstawie art. 98 k.p.c. i § 6 pkt 7 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu (Dz. U. 2002 r., Nr 163, poz. 1349 ze zm.) i zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 7.217 zł tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego.
Na mocy art. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 roku o kosztach sądowych w sprawach cywilnych Sąd obciążył Skarb Państwa kosztami sądowymi punkt 4 wyroku.
Pozwany w wywiedzionej apelacji zaskarżył wyrok w części uwzględniającej powództwo i orzekającej o kosztach procesu zarzucając:
1) naruszenie prawa procesowego, to jest art. 228 § 1, 229, 231, 232 i art. 233 par. 1 kpc, polegających na:
a) przyjęciu, że świadczenia objęte pozwem stanowią co do zasady świadczenia udzielone w stanach nagłych i zagrażających życiu, uznanie to sąd oparł na doświadczeniu życiowym, tymczasem w ocenie pozwanego kwestię tę powinni rozstrzygnąć biegli sądowi,
b) przyjęciu, że pozwany nie zakwestionował zgodności ilości udzielonych świadczeń z ilością zgłoszonych do dokonania przez pozwanego płatności, pomimo posiadania odpowiednich procedur prawnych umożliwiających kontrolę tej okoliczności -tymczasem pozwany w odpowiedzi na pozew podniósł, iż powód nie przedstawił jakichkolwiek dowodów na okoliczność tego, że wykonał świadczenia o wartości wskazanej w pozwie oraz, że były one udzielone w stanach nagłych zagrażających życiu pacjentów - podkreślenia wymaga, na co zwracał uwagę pozwany, że roszczenie powoda wynika z umowy, w związku z czym na powodzie w dacie wniesienia pozwu ciążył obowiązek przedstawienia wszelkich twierdzeń i dowodów na poparcie roszczeń objętych pozwem, powód ograniczył się jedynie do załączenia do pozwu faktury, opiewającej na kwotę roszczenia bez jakichkolwiek załączników potwierdzających fakt wykonania świadczeń nią objętych, a co więcej bez chociażby wykazu świadczeń, niesłusznie zatem Sąd pierwszej instancji uznał przedmiotową okoliczność za wykazaną
c) niesłusznym uznaniu przez Sąd pierwszej instancji, że dowodem wykonania świadczeń objętych sporem jest wykaz świadczeń przedłożonych przez powoda w trakcie procesu oraz niesłusznym przyjęciu przez Sąd pierwszej instancji, iż wykazu tego powód nie złożył - jak podnosił pozwany - z opóźnieniem; wykaz świadczeń przedłożony przez powoda w toku procesu, jak i zamieszczanie przez powoda w raportach statystycznych informacji na temat wykonanych świadczeń nie stanowi dowodu na okoliczność, że wymienione przez powoda świadczenia zostały wykonane. Informacje te stanowią jedynie dowód tego, że powód wykazał wykonanie świadczeń, a nie że je wykonał. Takim dowodem mogłaby być wyłącznie opinia biegłego sądowego sporządzona w oparciu o dokumentację medyczną będącą w posiadaniu powoda,
d) niesłusznym uznaniu przez Sąd pierwszej instancji za udowodnioną przez powoda okoliczność wykonania przez powoda świadczeń, które wykazał jako wykonane w oparciu o to, iż pozwany nie zweryfikował ilości udzielonych świadczeń, choć posiadał odpowiednie procedury prawne umożliwiające kontrolę w tym przedmiocie - w ocenie pozwanego, to że posiada on prawo przeprowadzenia kontroli udzielania świadczeń pod względem zgodności z wymaganiami określonymi w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, nie może stanowić, w przypadku gdy pozwany z tego prawa nie skorzysta (nie jest bowiem możliwe ze względu na ogrom świadczeń opieki zdrowotnej objętych finansowaniem, aby pozwany prawo to zrealizował w każdym wykazanym przez świadczeniodawcę przypadku) podstawy do uznania, że świadczenie zgłoszone do zapłaty przez pozwanego zostało wykonane oraz, że pozwany świadczeń tych nie zakwestionował, a tym samym, że powód zwolniony jest z obowiązku przeprowadzenia dowodów na uzasadnienie swych żądań,
e) niesłusznym uznaniu przez Sąd pierwszej instancji, że powód dochował warunków formalnych wynikających treści § 16 ust. 2 zarządzenia Prezesa (...) Nr (...), uprawniających go do otrzymania od pozwanego zapłaty tj. że złożył po upływie III i IV kwartału 2011 r wnioski o zwiększenie kwoty zobowiązania - powód nie złożył takiego wniosku dotyczącego IV kwartału 2011 r po jego zakończeniu, w związku z czym ustalenie Sądu pierwszej instancji jest sprzeczne z zebranym materiałem dowodowym, i w konsekwencji skutkuje błędnym ustaleniem w zakresie wymagalności roszczenia objętego pozwem i zasądzeniem odsetek za opóźnienie w zapłacie od niewłaściwej daty,
f) nie rozważeniu podniesionego przez pozwanego zarzutu bezpodstawności żądania pozwu w świetle treści zawartych pomiędzy stronami aneksów do umowy na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenie szpitalne Nr (...)). Aneksy te strony zawarły w oparciu o wnioski powoda i ich skutkiem było uzgodnienie kwoty zwiększenia zobowiązania Funduszu łącznie o kwotę 70.839 zł, tj o kwotę mniejszą niż objęta żądaniem pozwu.
Mając na uwadze powyższe zarzuty pozwany wniósł o:
1) zmianę zaskarżonego wyroku w pkt 1 poprzez oddalenie powództwa,
2) zmianę zaskarżonego wyroku w pkt 3 i zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych,
3) obciążenie powoda kosztami postępowania apelacyjnego, w tym kosztami zastępstwa procesowego w postępowaniu apelacyjnym.
Powód wniósł o oddalenie apelacji i zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów postępowania sądowego, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.
Chybiony jest zarzut naruszenia wskazanych w apelacji przepisów prawa procesowego. Treść tego zarzutu w kontekście przytoczonych przepisów można sprowadzić do tego, że skarżący wywodzi, iż powód nie udowodnił faktu wykonania świadczeń dochodzonych pozwem a nadto, że świadczenia wskazane przez powoda nie mieszczą się w kategorii świadczeń nielimitowanych.
Oceniając ten zarzut na wstępie należy zauważyć, że pozwany przed procesem nie kwestionował faktu wykonania świadczeń nielimitowanych z zakresu (...). Świadczy o tym treść pisma z dnia 24 lutego 2012 r. (k. 37), z dnia 4 czerwca 2012 r. (k. 39) oraz z dnia 4 października 2012 r. (k. 43) i z dnia 22 czerwca 2012 r. (k. 137). Znamiennym jest, że w piśmie z dnia 4 czerwca 2012 r. oraz z dnia 4 października 2012 r. i 22 czerwca 2012 r. pozwany wyraźnie zaznaczył, co do jakich świadczeń brak podstaw do ich finansowania przez (...). Nie chodziło przy tym o świadczenia objęte niniejszym pozwem. Natomiast w przypadku świadczeń objętych niniejszym pozwem, tj. z zakresu (...)oświadczył jedynie, że „ wskazana przez powodowy Szpital kwota została błędnie określona. Z danych systemu (...) wynika, że kwota nieopłaconych świadczeń wobec Świadczeniobiorcy wynosi 445.791 zł”. Także w piśmie z dnia 22 czerwca 2012 r. pozwany oświadczył, że „ do zapłaty pozostają świadczenia wykonane w 2011 zakresie neonatologia – hospitalizacja (…). Wg stanu na 21 czerwca br. wartość nadwykonań wynosi 445.791 zł, jednak ze względu na brak środków nie ma możliwości ich sfinansowania w chwili obecnej.” (k. 137).
W konsekwencji należy więc stwierdzić, że kwota 445.791 zł na etapie postępowania przedsądowego była w istocie bezsporna między stronami. Dopiero po otrzymaniu odpisu pozwu, pozwany przyjął taktykę procesową polegającą na zaprzeczaniu wcześniej przyznanych faktów. Dyspozycja art. 229 k.p.c. nie obejmuje wprawdzie faktów przyznanych przed wszczęciem postępowania. Przyznanie określonych faktów na etapie przedsądowym pozwala jednakże na dopuszczenie dowodów w toku postępowania na okoliczności, które na etapie przedsądowym nie były kwestionowane przez stronę przeciwną. Nie pozostaje to przy tym bez wpływu ocenę dowodów przeprowadzonych w toku postępowania.
W tej sytuacji powód nie miał obowiązku antycypowania przyszłej obrony pozwanego w procesie. Miał podstawy aby przyjąć, że pozwany co do kwoty 445.791 zł nie kwestionuje faktu, że świadczenia objęte tą kwotą zostały faktycznie wykonane, ani tego, że są to kwoty należne powodowi, a jedynie z uwagi na brak środków nie zostały one pokryte przez (...). Z tych względów nie może być uznany za spóźniony dowód przedłożony przez powoda z pismem z dnia 3 kwietnia 2013 r. – wykaz pacjentów, którym udzielono świadczeń (k. 96-99). Z kolei wobec treści pisma pozwanego z dnia 21 maja 2013 r., w którym pozwany wywodził, że powód domaga się zapłaty kwoty przewyższającej wartość wykazanych, a nie zapłaconych przez pozwanego świadczeń, powód do pisma z dnia 3 czerwca 2013 r. dołączył listę udzielonych świadczeń medycznych po ich weryfikacji przez pozwanego oraz pismo pozwanego z dnia 22 czerwca 2012 r., w którym przyznana została wartość świadczeń w kwocie 445.791 zł (k. 133- 136 i k. 137 – 138).
Błędne jest stanowisko pozwanego, że dowodem wykonania świadczeń mogłaby być wyłącznie opinia biegłego sporządzono w oparciu o dokumentację medyczną. Jest to bowiem kwestia udowodnienia faktu, a nie dokonania oceny tego faktu przez pryzmat wiadomości specjalnych (art. 278 § 1 k.p.c.). W świetle zaś jednolitego stanowiska judykatury zadaniem biegłego nie jest ustalenie stanu faktycznego sprawy, lecz naświetlenie i umożliwienie wyjaśnienia przez sąd okoliczności z punktu widzenia posiadanych przez biegłego wiadomości specjalnych przy uwzględnieniu zebranego i udostępnionego mu materiału sprawy (por. wyrok SN z dnia 11 lipca 1969 r., I CR 140/69, OSNC 1970, nr 5, poz. 85; uzasadnienie wyroku SN z dnia 19 grudnia 2006 r., V CSK 360/06).
Dowodem wykonania określonych świadczeń medycznych przedstawionym przez powoda była więc lista udzielonych świadczeń medycznych, zweryfikowana przez pozwanego (k. 133- 136). Należy zaznaczyć, że pozwany przed procesem nie kwestionował faktu wykonania tych świadczeń. Jeśli więc w toku procesu pozwany podniósł zarzut, że świadczenia te nie zostały udzielone wskazanym na tej liście świadczeniobiorcom, to obowiązkiem pozwanego było wskazanie, co do których konkretnie świadczeniobiorców kwestionuje fakt udzielenia im świadczeń medycznych z zakresu neonatologia położnictwo. Zważyć należy, iż z zeznań świadka T. K. wynika, iż pozwany dysponuje możliwością sprawdzenia, czy świadczenia zostały rzeczywiście wykonane. Nie jest przekonujący zawarty w apelacji argument, że weryfikacja wykonanych przez powoda świadczeń nie jest możliwa ze względu na ogrom świadczeń opieki zdrowotnej. Rzeczą pozwanego jest bowiem takie zorganizowanie systemu kontroli, aby możliwe ustalenie, czy dane świadczenie zostało faktycznie wykonane. Skoro powód przekazuje pozwanemu raporty z wykonanych świadczeń, to pozwany dysponując danymi PESEL ma możliwość weryfikacji, czy świadczenia zostały faktycznie oznaczonym osobom udzielone. Dopiero w przypadku sporu mogłaby zachodzić konieczność przesłuchania danego świadczeniobiorcy (lub jego przedstawiciela ustawowego) na okoliczność ustalenia, czy dane świadczenie zostało rzeczywiście wykonane. Nie jest zaś rzeczą biegłego sądowego przeprowadzenia takiej weryfikacji zamiast pozwanego, a przy tym, co należy zaznaczyć, na koszt Skarbu Państwa, gdyż obie strony zwolnione są z kosztów sądowych. Słusznie więc wywodzi powód w piśmie procesowym z dnia 8 listopada 2013 r., że pozwany nie wskazał konkretnych świadczeń medycznych, których wykonanie kwestionuje. W tej sytuacji przyjąć należało, że powód przedstawiając powołany wyżej dowód z dokumentów wykazał fakt udzielenia wymienionych w nim świadczeń. Nie można zatem zarzucić powodowi, że wbrew obowiązkowi z art. 232 k.p.c. nie wskazał dowodów dla stwierdzenia faktów mających istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy.
Odrębnym zagadnieniem jest kwestia, czy świadczenia objęte pozwem stanowią są świadczeniami udzielanym w stanach nagłych i zagrażających zdrowiu lub życiu. Trzeba zauważyć, że także i w tym zakresie pozwany ma możliwość weryfikacji właściwej kwalifikacji świadczeń dochodzonych przez powoda. Z możliwość tej zresztą skorzystał, kwestionując niektóre świadczenia na kwotę 1.989 zł. Z zeznań świadka T. K. wynika, że są to świadczenia z zakresu neonatologii limitowanej (świadek wskazał, że żądanie pozwu winno być zmniejszone o 1.700 zł). Jak wynika z zeznań tego świadka, świadczenia limitowane dotyczą przypadków, kiedy noworodek nie potrzebuje szczególnej opieki. Skoro zatem pozwany dokonał weryfikacji oznaczonych świadczeń dochodzonych przez powoda, to oznacza to, że pozostałe świadczenia zostały uznane jako nielimitowane, a więc udzielone w stanach nagłych i zarażających zdrowiu lub życiu. Zdaniem Sądu Apelacyjnego, twierdzenia pozwanego, że oceny tej winien dokonać biegły sądowy, zostały złożone wyłącznie na potrzeby niniejszego procesu. Potrzeba dopuszczenia dowodu z opinii biegłego zachodziłaby jedynie wówczas, gdyby pozwany wskazał, że np. w przypadku wewnątrzwodniowego zakażenia płodu, izoimmunizacji czy żółtaczki, nie było konieczności udzielania pomocy szpitalnej, a schorzenia te mogłyby być leczone także w warunkach domowych lub ambulatoryjnych. W takim przypadku ewentualny spór między stronami mógłby zostać rozstrzygnięty w oparciu o wiadomości specjalne dostarczone przez biegłego. Nie jest przy tym rolą biegłego dokonywanie weryfikacji diagnozy medycznej postawionej przez lekarzy, do których należy ocena stopnia zagrożenia i zastosowania właściwych procedur medycznych, a jednie ocena, czy diagnoza postawiona przez lekarzy wymagała udzielenia natychmiastowej pomocy medycznej. W przypadku noworodków niezwykle istotnym jest czynnik czasu. W pełni usprawiedliwione jest przyjęcie domniemanie, że udzielono im pomocy w stanie nagłym i zagrażającym zdrowiu lub życiu (art. 231 k.p.c.). Należy zauważyć, że przyjmowanie porodów w warunkach szpitalnych przyczyniło się wydatnie do zmniejszenia śmiertelności kobiet i dzieci. Związane to jest z możliwością wróżenia właściwych procedur medycznych niezwłocznie, w trakcie pobytu matki z dzieckiem w szpitalu. Nie wymaga dowodu z opinii biegłego stwierdzenie, że każdy poród poza szpitalem, jak i każde powikłanie związane z porodem, jest zdarzeniem zagrażającym zdrowiu lub życiu dziecka (art. 228 § 1 k.p.c.).
Zważyć należy, iż w świetle łączącej strony umowy oraz zarządzenia Prezesa (...) z dnia 3 listopada 2009 r. grupy świadczeń mieszczące się w zakresach Położnictwo oraz Neonatologia objęte są zarówno świadczeniami limitowanymi (§ 16 ust. 1 zarządzenia), jak i świadczeniami nielimitowanymi (§ 16 ust. 2 zarządzenia). W przypadku, gdy wartość wskazanych świadczeń z grup, o których mowa w § 16 ust. 2 zarządzenia, przekroczy umówioną kwotę zobowiązania, na wniosek Świadczeniobiorcy składany raz na kwartał – zwiększeniu ulegają liczby jednostek oraz odpowiednio kwota zobowiązania (§ 4 ust. 7 umowy). Oznacza to, że strony w umowie przyjęły, iż wniosek o zwiększenie liczby jednostek rozliczeniowych oraz kwoty zobowiązania może być składany także w trakcie trwania danego kwartału, a nie tylko po jego zakończeniu. W sprawie bezspornym było, że powód składał stosowne wnioski, z tym że w czwartym kwartale wniosek złożony został nie po upływie kwartału, lecz w trakcie jego trwania, tj. w dniu 15 grudnia 2011 r. Termin złożenia wniosku nie ma wszakże wpływu na ocenę zasadności roszczenia, a jedynie może mieć wpływ na ustalenie terminu jego wymagalności.
Zarzut dotyczący błędnego ustalenia w zakresie wymagalności roszczenia i zasądzenia odsetek za opóźnienie od niewłaściwej daty jest bezzasadny w świetle unormowania wynikającego z treści § 27 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. 2008.81.484) zgodnie z którym, rozliczenia wykonania umowy następują najpóźniej w terminie 45 dni po upływie okresu rozliczeniowego. Oznacza to, że ostatecznym terminem realizacji roszczeń wynikających z łączącej strony umowy był dzień 14 lutego 2012 r., co uzasadniało zasądzenie odsetek od dnia następnego.
Podnoszona przez pozwanego okoliczność, że strony zawarły aneksy do umowy zwiększając zobowiązania Funduszu o kwotę 70.839 zł nie wpływa na ocenę zasadność żądania pozwu. Trzeba mieć bowiem na uwadze, że aneksy, na które powołuje się pozwany, nie miały charakteru ugody w rozumieniu art. 917 k.c. Interpretacja przedmiotowych aneksów w świetle art. 65 k.c. nie prowadzi do wniosku odmiennego. Brak jest bowiem podstaw do przyjęcia, że zawarte było w nich oświadczenie powoda o rezygnacji z kwoty dochodzonej niniejszym pozwem. Biorąc pod uwagę okoliczność, że szpital jest faktycznie uzależniony do finansowania od (...), zgoda ze strony świadczeniodawcy na zwiększenie maksymalnej kwoty zobowiązania jest warunkiem utrzymania płynności finansowej. Nadto ustalona przez strony maksymalna kwota zobowiązania nie pozbawia świadczeniodawcy prawa dochodzenia roszczeń z tytułu udzielonych świadczeń nielimitowanych. W tych okolicznościach przedmiotowe aneksy nie pozbawiają zatem powoda prawa dochodzenia roszczeń ponad objętą nimi kwotę.
Resumując należy więc stwierdzić, że Sąd pierwszej instancji dokonał właściwej oceny materiału dowodowego, a w oparciu o dowody zaoferowane przez strony dokonał prawidłowych ustaleń faktycznych, nie naruszając przy tym wskazanych w apelacji przepisów prawa procesowego.
O kosztach postępowania apelacyjnego orzeczono na podstawie art. 98 § 1 i 3 k.p.c. w zw. z art. 99 k.p.c. i art. 108 § 1 k.p.c. w zw. z § 6 pkt 7 w zw. z § 12 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu (Dz. U. 2013.490 j.t.).