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Timestamp: 2017-02-27 04:55:30+00:00
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CONTRAT VALANT NOTICE D INFORMATION 2007 Protection Sociale Complémentaire d Entreprise RATP (PSCE) - PDF
CONTRAT VALANT NOTICE D INFORMATION 2007 Protection Sociale Complémentaire d Entreprise RATP (PSCE)
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1 Bienvenue à la Mutuelle du Personnel du Groupe RATP! Mutuelle n créée en Agréée par arrêté ministériel du 17/07/03 pour pratiquer, en qualité de Mutuelle du livre II du Code de la Mutualité, les opérations relevant des branches 1, 2 et 20 mentionnées à l'article R CONTRAT VALANT D INFORMATION 2007 Protection Sociale Complémentaire d Entreprise RATP (PSCE) Édition juillet 2007 GROUPE MUTUALISTE RATP 62, quai de la Rapée PARIS2 SOMMAIRE TITRE I : CONDITIONS GÉNÉRALES... p. 4 TITRE II : ADMINISTRATION DE LA MUTUELLE... p. 5 CHAPITRE I - Garantie collective de base.... p. 5 Section 1 - Garantie santé de base... p. 5 Section 2 - Allocation participation aux frais d obsèques... p. 6 Section 3 - Rentes... p. 6 Section 4 - Garantie temporaire décès... p. 6 Section 5 - Garantie protection juridique... p. 7 CHAPITRE II - Garanties collectives facultatives... p. 7 Section 1 - Option plus et Option optima... p. 7 Section 2 - Option indemnités journalières... p. 7 TITRE III : COTISATIONS... p. 8 ANNEXE 1 : Tableau des prestations... p. 10 ANNEXE 2 : Contrat d assurance collectif de protection juridique (notice d information)... p. 13 Plafonds de garantie et barème de remboursement des honoraires et frais de la personne qualifiée ou de l'avocat chargé(e) de la défense de vos intérêts... p. 163 PRÉAMBULE En application de l article L III-2 du Code de la Mutualité, la RATP, dénommée le souscripteur, a souscrit auprès de la Mutuelle du Personnel du Groupe RATP (MPGR), dénommée la Mutuelle, un contrat d adhésion collective garantissant des engagements d assurance à l égard de ses agents, conformément à l accord collectif du 30/06/2003 instituant une Protection Sociale Complémentaire d Entreprise (PSCE) obligatoire au profit de l ensemble des agents du cadre permanent. Ce régime est également ouvert de façon facultative à la famille des agents selon des modalités définies dans le présent contrat valant notice d information. Conformément aux dispositions de l article L du Code de la Mutualité, ce contrat valant notice d information définit les garanties souscrites par la RATP et indique les démarches administratives que les assurés doivent accomplir en vue d en obtenir le bénéfice. La Mutuelle remet un exemplaire de ses Statuts à chaque membre participant. 34 TITRE PREMIER CONDITIONS GÉNÉRALES ARTICLE 1 OBJET DU CONTRAT Le présent contrat a pour objet de faire bénéficier les salariés du souscripteur et, le cas échéant, leurs ayants droit, tels que définis à l article 8 ci-après, de la garantie de base de la Mutuelle, ainsi que des garanties optionnelles mises à leur disposition. ARTICLE 2 PRISE D EFFET DES GARANTIES Les garanties couvertes par le contrat collectif conclu entre le souscripteur et la Mutuelle prennent effet à compter du ARTICLE 3 STRUCTURE DU RÉGIME D ASSURANCE COLLECTIVE Le régime d assurance collective mis en place par le présent contrat est : - à adhésion obligatoire pour les agents du cadre permanent du souscripteur, dénommés membres participants de la Mutuelle, - à adhésion facultative pour les ayants droit des membres participants, tels que définis à l article 8 ci-après. ARTICLE 4 ADHÉSION COLLECTIVE En application des dispositions de l article L III.2 du Code de la Mutualité, le souscripteur assure l adhésion de ses agents à la Mutuelle en vue de garantir, lors de la réalisation des risques visés au présent contrat d assurance collective, le versement des prestations convenues. L adhésion à la Mutuelle emporte acceptation de ses Statuts et du présent contrat par les membres participants et leurs ayants droit. ARTICLE 5 OUVERTURE DES GARANTIES L ouverture des droits résulte de la qualité de salarié d une entreprise ayant souscrit un contrat d adhésion collective auprès de la Mutuelle. Par conséquent, dès lors qu il appartient au cadre permanent de la RATP, tout agent bénéficie immédiatement des garanties en tant que membre participant de la Mutuelle. Outre les garanties visées au présent contrat d adhésion collective, les agents visés ci-dessus, ainsi que leurs ayants droit inscrits à la Mutuelle, ont accès aux œuvres sociales et aux services de la Mutuelle des Réalisations Sanitaires et Sociales du personnel du groupe RATP (M2SR, dont les agents sont membres de plein droit) et notamment : - le centre médical et dentaire, - le centre d optique et d audioprothèse, - les Etablissements Hébergeant des Personnes Agées Dépendantes, - le fonds social de solidarité, lequel verse une allocation en cas de mariage ainsi que, au cas par cas, des aides exceptionnelles. Ils bénéficient, par ailleurs, des avantages offerts par l adhésion de la Mutuelle à la Fédération de la Mutualité Parisienne (FMP) et à la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF). ARTICLE 6 SUSPENSION DES GARANTIES Le droit aux garanties est suspendu : - lorsque l agent est momentanément placé hors des cadres du souscripteur, - en cas de conflit armé. Les garanties sont suspendues lorsque, en application des dispositions du Titre III du Statut du Personnel de la RATP, les agents sont placés momentanément hors des cadres de la Régie et perdent, de ce fait, durant la période considérée, les droits à toute rémunération, à l avancement et à la retraite. Toutefois, les agents concernés qui souhaitent continuer à bénéficier des prestations de la Mutuelle ont la faculté de régler directement auprès de cette dernière la totalité de la cotisation correspondante. La suspension des garanties prend fin à l issue de la mise en disponibilité de l agent, sous réserve que la Mutuelle soit informée de sa reprise d activité par le souscripteur. En cas de conflit armé, la Mutuelle se réserve le droit de suspendre son activité pendant la durée des hostilités ou de prendre toutes mesures qu'elle jugera utiles en vue de remplir le plus équitablement possible les obligations contractées par elle envers les assurés. ARTICLE 7 CESSATION DES GARANTIES Le droit aux garanties cesse : - lorsque l agent quitte les effectifs du souscripteur, - lors de la résiliation du contrat d adhésion collective conclu entre le souscripteur et la Mutuelle. En cas de départ de la RATP, conformément aux dispositions de la Loi EVIN du , les membres participants bénéficient du maintien par la Mutuelle, sans délai de carence et sans questionnaire médical, d une couverture de protection sociale complémentaire équivalente à celle instituée dans le cadre du présent contrat d adhésion collective. En cas de décès du membre participant, en application de l article 8-2 des Statuts de la Mutuelle, ses ayants droit bénéficient, à titre individuel, dans le respect de l article L du Code de la Mutualité, d une garantie équivalente à celle qui leur est offerte dans le cadre du contrat d adhésion collective, sans délai de carence et sans questionnaire médical et se voient appliquer la cotisation qui correspond à la tranche d âge à laquelle ils ont été inscrits à la Mutuelle (les tranches d âges sont celles qui sont définies à l article 10 du présent contrat). En cas de résiliation du contrat d adhésion collective, les garanties prennent fin à la date d effet de la résiliation dudit contrat. Cependant, les soins ou actes médicaux et chirurgicaux dont la date est antérieure à la date d effet de la résiliation continuent d être pris en charge aux conditions du contrat. Par ailleurs, les assurés se verront proposer par la Mutuelle, sans délai de carence et sans questionnaire médical, une couverture sociale complémentaire équivalente. ARTICLE 8 PERSONNES ASSURÉES AUX GARANTIES Les assurés aux garanties souscrites par la RATP auprès de la Mutuelle sont : - les membres participants, - et, le cas échéant, leurs ayants droit, Tels que définis ci-après. Les membres participants sont les agents du cadre permanent de la RATP, stagiaires et commissionnés, au sens de l article 8 du Statut du Personnel de la RATP. Les ayants droit des membres participants sont les membres de leur famille, bénéficiaires à titre facultatif des garanties offertes par le contrat d adhésion collective, et qui sont, limitativement : - le conjoint, le partenaire lié par un PACS ou le concubin, - les enfants de moins de 20 ans à la charge des membres participants au sens des prestations familiales (articles L 512-3, L & R du Code de la Sécurité Sociale) et au-delà de 20 ans s ils sont étudiants (cf. définition ci-dessous), - les petits-enfants de moins de 20 ans. Pour l application du présent contrat, on entend par enfant à charge au-delà de 20 ans (articles L et suivants du Code de la sécurité sociale) : - tout enfant âgé de moins de 28 ans qui poursuit ses études et peut en justifier par un certificat de scolarité avec, s il est âgé de plus de 20 ans, mention de son appartenance à un régime de sécurité sociale des étudiants, - tout enfant âgé de moins de 28 ans qui est en apprentissage ou en contrat de formation en alternance et perçoit une rémunération inférieure à 55% du SMIC en vigueur; dans ce cas, il doit fournir une copie du contrat d apprentissage ou de formation en alternance et une copie de ses bulletins de salaire, - tout enfant, sans limite d âge, atteint d une infirmité telle qu il ne peut se livrer à aucune activité rémunératrice selon la réglementation de la sécurité sociale (article L du Code de la sécurité sociale); dans ce cas, il doit fournir un document de la COTOREP indiquant qu il est dans l impossibilité de se procurer un emploi, - tout enfant âgé de moins de 28 ans qui, ayant terminé ses études, est inscrit à l ASSEDIC à la recherche d un premier emploi ; dans ce cas, il doit fournir une copie de l attestation d inscription initiale de l ASSEDIC accompagnée du dernier certificat de scolarité. ARTICLE 9 DATE D ADMISSION DES MEMBRES PARTICIPANTS Sont immédiatement admis dans l assurance les agents du cadre permanent de la RATP à la date de prise d effet du présent contrat d adhésion collective. Pour les agents engagés postérieurement, cette admission prend automatiquement effet à la date de leur embauche. Ils peuvent, à tout moment, s inscrire, ainsi que leurs ayants droit, tels que définis à l article 8, aux parties optionnelles de la PSCE. ARTICLE 10 MODALITÉS D ADMISSION DES AYANTS DROIT DES MEMBRES PARTICIPANTS Tout ayant droit qui adhère au présent contrat est : 1. inscrit dans une tranche de cotisation qui correspond à son âge lors de l adhésion : - tranche A : jusqu à 35 ans, - tranche B : de plus de 35 ans à 45 ans, - tranche C : de plus de 45 ans à 55 ans, - tranche D : de plus de 55 ans à 65 ans. 2. soumis à un délai de stage de 3 mois pour la garantie collective de base, à l exception des prestations et indemnités liées à la grossesse et à l accouchement pour lesquelles le délai de carence est de 10 mois. Toutefois, s il est inscrit à la Mutuelle dans les 6 mois de l arrivée du membre participant ou de l événement juridique qui modifie la situation personnelle de ce dernier (mariage, sous réserve de la production d une copie du livret de famille certifiée conforme par les époux/ ou PACS, sous réserve de 45 la production d une copie de l attestation d enregistrement délivrée par le greffe/ et naissance ou adoption, sous réserve de la production d une copie du livret de famille) l ayant droit est : - inscrit dans la tranche A quel que soit son âge, - dispensé du délai de stage pour la garantie collective de base Par ailleurs, sont dispensés, dans tous les cas, de délai de stage pour la garantie collective de base, les ayants droit qui présentent un certificat attestant que la radiation de leur ancien organisme mutualiste date de moins de 3 mois et qu ils bénéficiaient de garanties équivalentes à celles souscrites à la Mutuelle. De plus, il est accordé aux enfants de moins de 3 mois une exonération de cotisation jusqu à l âge de 3 mois. Pendant la période d activité du membre participant, la cotisation payée par l ayant droit correspond à celle de la tranche A. Ce n est que lors du départ à la retraite du membre participant que l ayant droit se verra appliquer la cotisation correspondant à sa propre tranche d âge à l adhésion. ARTICLE 11 FORMALITÉS D ADHÉSION DES AYANTS DROIT DES MEMBRES PARTICIPANTS Tout membre participant désireux de faire bénéficier un ou plusieurs membres de sa famille des garanties issues du contrat d adhésion collective doit remplir un bulletin d adhésion mentionnant tous les renseignements le concernant et concernant le ou les membres de sa famille déjà inscrits, ainsi que les renseignements concernant le membre de la famille pour lequel est demandée l adhésion. Les mêmes formalités sont à accomplir à chaque nouvelle demande d adhésion. ARTICLE 12 - MODIFICATION DANS LA SITUATION ADMINISTRATIVE OU FAMILIALE DES MEMBRES PARTICIPANTS Tout membre participant qui connaît une modification de sa situation administrative ou familiale doit en informer la Mutuelle dans le mois où elle se produit. La demande de modification parvenue à la connaissance de la Mutuelle avant le 25 du mois en cours est prise en considération le 1 er du mois suivant. La Mutuelle ne pourra être tenue responsable des conséquences d'une déclaration tardive faite par l'intéressé. Les cotisations versées indûment ne seront en aucun cas remboursées au membre participant n'ayant pas informé la Mutuelle des modifications suscitées. ARTICLE 13 FAUSSE DÉCLARATION, OMISSION, DÉCLARATION INEXACTE ET FRAUDE Garantie collective de base En application des dispositions de l article L du Code de la Mutualité, indépendamment des causes ordinaires de nullités, la garantie accordée à l assuré par la Mutuelle est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de celui-ci, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l objet du risque ou en diminue l opinion de la Mutuelle, alors même que le risque omis ou dénaturé par le membre participant a été sans influence sur la réalisation du risque. Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à la Mutuelle qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts. Garanties collectives facultatives En application des dispositions de l article L du Code de la Mutualité, l omission ou la déclaration inexacte de la part de l assuré dont la mauvaise foi n est pas établie n entraîne pas la nullité des garanties prévues au contrat collectif. Si elle est constatée avant toute réalisation du risque, la mutuelle a le droit de maintenir l adhésion dans le cadre du contrat collectif moyennant une augmentation de cotisation acceptée par l assuré. A défaut d accord de celui-ci, son adhésion prend fin 10 jours après notification par lettre recommandée. Dans le cas où la constatation n a lieu qu après la réalisation du risque, la prestation est réduite en proportion du taux des cotisations payées par l assuré par rapport au taux des cotisations qui auraient été dues, si les risques avaient été complètement et exactement déclarés. ARTICLE 14 DÉMISSION DES GARANTIES COLLECTIVES FACULTATIVES En application des dispositions de l article L du Code de la mutualité, l assuré aux garanties collectives facultatives du présent contrat peut mettre fin à son adhésion tous les ans en envoyant une lettre recommandée à la Mutuelle au moins 2 mois avant la date anniversaire de l adhésion. Sous réserve des dispositions de l article L du Code de la Mutualité, elle ne donne pas droit au remboursement des cotisations versées. Aucune prestation, dont le fait générateur est postérieur à la date de la démission ne peut être servie. TITRE II GARANTIES COLLECTIVES CHAPITRE I - Garantie collective de base La garantie de base inclut la garantie santé de base, l allocation participation aux frais d obsèques, la rente orphelin et la rente handicap, la garantie temporaire décès, la garantie protection juridique. Section 1 Garantie santé de base ARTICLE 15 - OBJET DE LA GARANTIE SANTÉ La Mutuelle garantit le versement de prestations relatives au remboursement des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, dans les conditions exposées ci-après. ARTICLE 16 DÉFINITION DES PRESTATIONS SANTÉ ET DU FAIT GÉNÉRATEUR DU DROIT AUX PRESTATIONS Par prestations, il faut entendre, d une part, le remboursement des frais de soins médicaux ou chirurgicaux en complément du régime obligatoire et, d autre part, les forfaits indiqués dans le tableau annexé à la présente notice d information. Le fait générateur du droit à prestation santé est la date d exécution effective du soin. En cas de soins générant des prestations successives, le fait générateur correspond à chaque date de soin. ARTICLE 17 - PRINCIPE INDEMNITAIRE ET MONTANT MAXIMUM D INDEMNISATION En application des dispositions de l article L du Code de la Mutualité, le remboursement de la Mutuelle ne peut être supérieur au montant des frais restant à la charge effective de l assuré. L assuré recevant des prestations au titre du régime obligatoire ne peut prétendre aux prestations servies par la Mutuelle que sous déduction des sommes déjà perçues et jusqu'à concurrence des maxima prévus. Lorsque le droit a prestations ouvert par la Mutuelle est, par ailleurs, ouvert auprès d un autre opérateur, les dispositions légales et réglementaires relatives aux assurances cumulatives sont appliquées. ARTICLE 18 - PRESCRIPTION Le délai de prescription au-delà duquel les assurés ne sont plus fondés à faire valoir leurs droits aux prestations santé auprès de la Mutuelle est fixé à une durée de 2 ans à compter de la date de l'acte constituant le fait générateur de la prestation, dans les conditions de l article L du Code de la Mutualité. ARTICLE 19 - JUSTIFICATION DES DÉPENSES DE SANTÉ NON PRISES EN CHARGE PAR LE RÉGIME OBLIGATOIRE Pour les demandes de prestations santé uniquement prises en charge par la Mutuelle (aucune participation du régime obligatoire), les assurés doivent fournir à l'appui de leur demande : - les ordonnances nominatives, datées, portant les prescriptions du médecin traitant, - les factures détaillées des établissements, des fournisseurs ou des auxiliaires médicaux ayant donné des soins, pièces conformes aux ordonnances et acquittées. ARTICLE 20 JUSTIFICATION DES DÉPENSES POUR LES ASSURES PRIS EN CHARGE A 100% Les assurés exonérés du paiement du ticket modérateur doivent fournir, avec le décompte de remboursement du régime obligatoire, la justification des frais réellement engagés. 56 ARTICLE 21 MODALITÉS DE RÈGLEMENT DES PRESTATIONS SANTÉ Les ayants droit ressortissants d'un autre régime d'assurance maladie souhaitant être remboursés par virement doivent adresser à la Mutuelle leur décompte et toute pièce justificative (sans omettre d'indiquer le numéro d adhérent du membre participant duquel ils tiennent leurs droits) et joindre un relevé d'identité bancaire ou postal. ARTICLE 22 - FRAIS DE GROSSESSE ET D'ACCOUCHEMENT Les frais médicaux, pharmaceutiques et d'hospitalisation résultant de la grossesse et de l'accouchement sont assimilés à ceux d'une maladie et donnent lieu, comme tels, au règlement des prestations prévues au tableau annexé au présent contrat. Une indemnité forfaitaire destinée à palier les frais engendrés par l accouchement est, par ailleurs, accordée sur production d un extrait d acte de naissance. Section 2 Allocation participation aux frais d obsèques ARTICLE 23 OBJET ET MODALITÉS DE VERSEMENT DE L ALLOCATION PARTICIPATION AUX FRAIS D OBSÈQUES Sur présentation des justificatifs énumérés ci-après, la Mutuelle verse une allocation à la personne qui acquitte les frais d obsèques d'un assuré. Si les obsèques ne sont organisées ni par la famille, ni par une personne étrangère, le Conseil d'administration de la Mutuelle peut décider que la Mutuelle s'en chargera, dans la limite du plafond fixé pour l allocation (cf. tableau en annexe). La personne qui a acquitté les frais d obsèques d un assuré doit présenter à la Mutuelle : - le bulletin de décès de l assuré, - la facture acquittée de ses frais d'obsèques accompagnée d un reçu de paiement. ARTICLE 24 FAIT GÉNÉRATEUR ET PRESCRIPTION DE L ALLOCATION PARTICIPATION AUX FRAIS D OBSÈQUES Le fait générateur de l allocation est le paiement des frais d obsèques de l assuré. En application des dispositions de l article L du Code de la Mutualité, le droit au versement de cette allocation se prescrit par un délai de 10 ans à compter du fait générateur. ARTICLE 25 RENTE ORPHELIN En cas de décès d un assuré, chacun de ses enfants reconnus au sens de l état civil se voit accorder par la Mutuelle une rente annuelle, jusqu à son 18 e anniversaire. Le montant de la rente est précisé dans le tableau annexé au présent contrat. La rente est versée au tuteur de l'orphelin qui doit adresser à la Mutuelle : - un bulletin de décès du parent défunt, - une photocopie du livret de famille et une éventuelle délibération du Conseil de famille réglant la situation de l'enfant. ARTICLE 26 FAIT GÉNÉRATEUR ET PRESCRIPTION DE LA RENTE ORPHELIN Le fait générateur de la rente orphelin est la date de décès du parent assuré. En application des dispositions de l article L du Code de la Mutualité, le droit à la rente orphelin se prescrit par un délai de 10 ans à compter du fait générateur. ARTICLE 27 RENTE HANDICAP Peut bénéficier de la rente annuelle handicap, l assuré qui justifie, au moment de sa demande à la Mutuelle, d'un taux d'invalidité au moins égal à 50%. Les handicaps résultant d'accident du travail, de la circulation ou de guerre n'ouvrent pas droit à la rente. Le droit à la rente est ouvert à tout assuré qui justifie d un handicap, selon la définition donnée à l alinéa précédent, pendant la période où il est assuré. Le montant annuel de cette rente est précisé dans le tableau annexé au présent contrat. La rente pour laquelle des droits ont été ouverts cessera d être versée en cas de Section 3 Rentes Section 4 Garantie temporaire décès décès de l assuré ou si le taux de la carte d invalidité devient inférieur à 50%. L invalidité doit être notifiée à la Mutuelle par écrit et accompagnée de : - La photocopie de la lettre de notification de décision de la COTOREP avec la mention invalidité ou incapacité et le taux correspondant ; cette photocopie doit être fournie chaque année à la Mutuelle. - La photocopie recto verso de la carte d invalidité de l assuré; cette dernière devra être fournie chaque année à la Mutuelle. La Mutuelle se réserve le droit de demander, le cas échéant, toute autre pièce justificative. ARTICLE 28 FAIT GÉNÉRATEUR ET PRESCRIPTION DE LA RENTE HANDICAP Le droit à la rente est ouvert à tout assuré qui justifie d un handicap, selon la définition donnée à l article précédent, pendant la période où il est assuré. Le fait générateur de la rente handicap est la date de consolidation indiquée sur la carte COTOREP ou, si le handicapé n était pas encore assuré à cette date, celle où il le sera devenu. Le paiement de la rente ne peut jamais intervenir pour une période antérieure au fait générateur. En cas de déclaration faite à la Mutuelle plus de deux ans après le fait générateur, la rétroactivité maximum à laquelle peut alors prétendre l assuré est de deux ans à compter de la date de la notification de son état à la Mutuelle. Si la déclaration intervient soit plus de deux ans après le rétablissement du handicapé (taux de la carte COTOREP inférieur à 50 %), soit plus de deux ans après qu il ait perdu le statut d assuré, il perd droit à toutes prestations à ce titre. ARTICLE 29 DISPENSE DE STAGE Les enfants inscrits à la Mutuelle avant l âge de 12 ans, sont dispensés du délai de stage de 3 mois, tel que défini à l article 10 du présent contrat. ARTICLE 30 BÉNÉFICIAIRES DE LA GARANTIE TEMPORAIRE DÉCÈS En cas de décès d un assuré, le capital garanti est dû dès que les formalités édictées au présent contrat ont été remplies. L assuré peut : - soit réserver une fraction de son capital décès pour les frais occasionnés par ses obsèques, le reliquat étant versé au(x) bénéficiaire(s) qu'il désigne (formule n 2), - soit attribuer la totalité du capital décès à un ou plusieurs bénéficiaires qu il désigne (formule n 1); cette dernière disposition s'appliquant en l'absence de choix formulé par l assuré. Le capital ou le reliquat de capital est attribué soit à la ou les personnes désignées sur le bulletin, encore vivantes, remis par le membre participant à la Mutuelle soit, à défaut de désignation de bénéficiaire(s) ou en cas de pré-décès de tous les bénéficiaires désignés, le capital ou la fraction de capital, au conjoint survivant (non séparé, non divorcé) de l assuré, à défaut et par parts égales à ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, à défaut à ses ascendants, à défaut à ses héritiers. En l absence de désignation d un bénéficiaire ou d acceptation par celui-ci, l assuré a le droit, à tout moment, de désigner un bénéficiaire ou de substituer un bénéficiaire à un autre par simple modification de son bulletin de situation (membre participant) ou d adhésion (ayant droit). La situation prise en compte sera celle existante au jour du décès de l assuré. ARTICLE 31 MONTANT MAXIMUM DU CAPITAL ASSURE Le montant du capital décès pour un même assuré ne peut dépasser le maximum prévu par l'arrêté du 27 juillet ARTICLE 32 FAIT GÉNÉRATEUR DE LA GARANTIE TEMPORAIRE DÉCÈS La date de décès de l assuré constitue le fait générateur de la garantie temporaire décès. ARTICLE 33 MONTANT DU CAPITAL DÉCÈS Le capital est fixé à 2.286,75 euros. Dans le cadre de la formule n 2, la fraction du capital décès réservée pour les frais d'obsèques est fixée à 914,69 euros, le reliquat étant attribué aux bénéficiaires désignés. ARTICLE 34 MODALITÉS DE PAIEMENT DU CAPITAL DÉCÈS Le paiement du capital est effectué soit par chèque, soit par ordre de virement au compte du bénéficiaire. ARTICLE 35 FORMALITÉS EN CAS DE DÉCÈS Les pièces à fournir par le ou les bénéficiaires sont : - l acte de décès de l assuré, - toute pièce justifiant de sa qualité d assuré au moment du décès, - un certificat médical précisant la cause du décès, - les pièces justifiant des droits et de la qualité des bénéficiaires : identité, qualité et adresse des ayants droits (extrait d acte de naissance, certificat d hérédité, certificat de notoriété ). 67 ARTICLE 36 EXCLUSIONS Est exclu du bénéfice du capital décès le bénéficiaire condamné pour meurtre sur la personne de l assuré. Le bénéfice du capital n est pas ouvert lorsque le décès est la conséquence : - du suicide de l assuré dans la première année d affiliation, sauf disposition légale plus favorable, - des faits de guerre, sous réserve des conditions qui seraient déterminées par la législation à intervenir concernant les assurances sur la vie en temps de guerre, - d émeutes, d insurrections et leurs conséquences, dès lors que l assuré y prend une part active. ARTICLE 37 PRESCRIPTION Les droits à capitaux dérivant du bénéfice du contrat collectif souscrit par la RATP auprès de la Mutuelle se prescrivent par un délai de 10 ans, à compter du fait générateur, conformément à l article L du Code de la Mutualité. Section 5 Garantie protection juridique ARTICLE 38 GARANTIE PROTECTION JURIDIQUE La Mutuelle a souscrit, en application des dispositions de l article L du Code de la Mutualité, une garantie Protection Juridique au bénéfice des assurés auprès de la société MPJ (Matmut Protection Juridique). Une notice spécifique annexée au présent contrat détaille les prestations offertes par la MPJ. CHAPITRE II - Garanties collectives facultatives Section 1 Option plus et Option optima ARTICLE 39 - OBJET DE L OPTION PLUS ET DE L OPTION OPTIMA En contrepartie d une cotisation spécifique, les assurés peuvent souscrire en complément de la garantie de base : - soit l option plus pour obtenir un remboursement majoré de certaines prestations santé, - soit l option optima pour bénéficier d un niveau de remboursement encore plus performant. Le détail de ces remboursements est indiqué dans le tableau annexé au présent contrat. ARTICLE 40 - CONDITIONS D ADHÉSION ET PRESTATIONS DE L OPTION PLUS ET DE L OPTION OPTIMA L adhésion à l option plus et de l option optima est : - facultative, - individuelle - et annuelle, sauf quand l adhérent passe de l option plus à l option optima. Elle ouvre des droits à prestations après 3 mois de stage, sauf quand l adhérent passe de l option optima à l option plus. Pendant ces 3 mois de stage, l adhérent continue à bénéficier des prestations correspondant à la garantie à laquelle il avait précédemment souscrit. Section 2 Option indemnités journalières ARTICLE 41 - OBJET DE L OPTION «INDEMNITÉS JOURNALIÈRES» En complément de la garantie de base et en contrepartie d une cotisation spécifique, qui est fonction de la tranche d âge dont ils relèvent au jour de leur adhésion, les assurés peuvent souscrire l option garantie indemnités journalières pour obtenir le versement d une indemnité forfaitaire lorsqu ils ne bénéficient pas du paiement intégral de leur salaire en cas de maladie ou d accident du travail. ARTICLE 42 - CONDITIONS D ADHÉSION ET PRESTATIONS DE L OPTION IJ L adhésion à l option IJ est facultative, individuelle et annuelle. Elle ouvre les droits à prestations après 3 mois de stage. ARTICLE 43 - CONDITIONS DE VERSEMENT DES INDEMNITÉS JOURNALIÈRES Les prestations de la garantie IJ ne peuvent être versées qu aux assurés qui ne jouissent pas, auprès d autres organismes ou de leur employeur, du complément intégral de leur salaire en cas de maladie ou d'accident du travail. ARTICLE 44 - MONTANT ET CALCUL DES INDEMNITÉS JOURNALIÈRES Le montant de l'indemnité journalière versée en cas d'arrêt de travail pour cause de maladie ou d'accident du travail est fixé à un maximum de 4,73 euros pendant une durée de 265 jours par an, sous réserve de l'application de délais de carence progressifs décrits à l article suivant. L'année coïncide avec la période effective de 12 mois qui suit la date d'effet de l'adhésion. Dans le cas où l assuré subit une perte de salaire inférieure à 4,73 euros par jour, le montant de l'indemnité est ramené à la perte subie et le plafond de 265 jours ne lui est pas appliqué : il sera donc indemnisé à concurrence du montant maximum annuel prévu par le règlement, soit 1.253,45 euros. Le montant de l'indemnité versée ne peut en aucun cas dépasser la perte de salaire subie par l assuré. ARTICLE 45 DÉLAI DE CARENCE PROGRESSIF Pendant chaque période effective de 12 mois, les indemnités journalières sont dues après l'application d'un délai de carence progressif dans les conditions déterminées ci-dessous : - 1 er arrêt : délai de carence de 2 jours, - 2 e arrêt : délai de carence de 3 jours, - 3 e arrêt : délai de carence de 4 jours, - 4 e arrêt : délai de carence de 5 jours, - 5 e arrêt : délai de carence de 6 jours, - 6 e arrêt : délai de carence de 7 jours, - 7 e arrêt et les suivants : délai de carence de 8 jours. Lorsque l arrêt de travail a une durée inférieure ou égale au délai de carence applicable, cet arrêt n est pas comptabilisé pour l application du délai de carence progressif. ARTICLE 46 MODALITÉS DE PAIEMENT DES INDEMNITÉS Pour les membres participants : - en cas de maladie, les indemnités journalières sont réglées directement sur le compte postal ou bancaire, entre le 25 et le 30 de chaque mois suivant leur arrêt de travail et ce, sans intervention de leur part, - en cas d'accident du travail, les indemnités journalières sont réglées sur présentation du bulletin de pointage accompagné d'une attestation du bureau de gestion mentionnant la perte de rémunération. Pour les ayants droit salariés, les indemnités journalières en cas de maladie et d'accident du travail sont réglées sur présentation de l'original de la feuille de décompte établi par le régime obligatoire. Ils doivent en outre présenter à l'appui de leur demande de règlement, une attestation de l'entreprise mentionnant les dates de début et de fin de la maladie ou de l'accident du travail, le montant de la perte de salaire primes incluses, le montant éventuel du complément de salaire versé par l'employeur, ainsi que la ou les feuilles de paye où figurent les retenues pour cause de maladie ou d'accident du travail. Les ayants droit salariés bénéficiant d'un complément partiel de salaire dispensé par un autre organisme en cas de maladie, devront présenter pour toute demande de remboursement, en plus des pièces énumérées ci-dessus, une attestation dudit organisme mentionnant les dates de début et de fin de la maladie ou de l'accident du travail, ainsi que le montant du complément servi, et la ou les feuilles de paye où figurent les retenues pour cause de maladie ou d'accident du travail. Les règlements en espèces sont exclus. 7 Montrer encore
CONTRAT COLLECTIF D ASSURANCE DE PROTECTION JURIDIQUE souscrit par la Mutuelle Familiale auprès de Matmut Protection Juridique Notice d information ASSISTANCE JURIDIQUE «VIE PRIVEE» PROTECTION JURIDIQUE Plus en détail garanties décès Vos Référence : 0004787 OCIRP NOVALIS Prévoyance NOVALIS Prévoyance verse des prestations en cas : de décès du participant,
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