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Timestamp: 2016-12-09 19:42:50+00:00
Document Index: 249551495

Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'art. 36', 'art. 36', 'ATF ', 'art. 24', 'art. 36', 'art. 17', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'art. 113', 'art. 113', 'arrêt ', 'art. 1']

⭐Philipp Portwich. Préface d Ulrike Hoffmann-Richter. Suva Case postale, 6002 Lucerne Téléphone Référence 02870_19_01.
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1 Indemnité pour atteinte à l intégrité pour les séquelles psychiques d accident selon la loi fédérale suisse sur l assurance-accidents: principes et indications pour la pratique de l expertise Philipp Portwich Préface d Ulrike Hoffmann-Richter Suva Case postale, 6002 Lucerne Téléphone Référence 02870_19_01.f 02870_19_01_f2 Table des matières 1 Préface 4 2 Introduction 6 3 Bases Dispositions légales Sens et fi nalité de l indemnité pour atteinte à l intégrité Indemnité pour atteinte à l intégrité et autres prestations d assurance de la LAA Origine et contextualisation de l indemnité pour atteinte à l intégrité dans le droit suisse des assurances sociales Évolution vers l application actuelle de l indemnité pour atteinte à l intégrité dans les séquelles psychiques d accident 11 Ce texte est la version remaniée d un article paru sous le même titre dans le Schweizerischen Zeitschrift für Sozialversicherungen und berufl iche Vorsorge, tome 53 (2009) n 4, p Je remercie les éditions Stämpfl i Verlag AG à Berne d avoir autorisé Suva Medical à reproduire ce texte séparément et de le rendre ainsi accessible à un lectorat plus étendu. Mes remerciement vont également à Mme le Dr Ulrike Hoffmann-Richter, responsable du service de psychiatrie des assurances à la Suva Lucerne, pour ses suggestions, ses précisions utiles et le soutien général et compétent qu elle m a accordé, et à M. Thomas Frei, responsable adjoint du secteur recours à la Suva Lucerne, pour ses précieux commentaires en matière de droit des assurances. 4 Indications pour l estimation de l atteinte à l intégrité pour les séquelles psychiques d accident Examen des conditions légales Estimation de l atteinte à l intégrité Principes de l estimation Degré de l atteinte à l intégrité dans les séquelles psychiques d accidents Aspects particuliers Démarche en cas d atteintes multiples à l intégrité Accidents antérieurs à Mesures particulières pour les troubles psychiques résultant de tumeur maligne liée à l amiante ou consécutifs aux acouphènes post-traumatique 23 5 Conclusion 25 6 Bibliographie 26 7 Annexe: Tableau Je suis par ailleurs redevable aux personnes suivantes de m avoir fait profi ter de leur expertise en relisant la version fi nale du manuscrit dans le cadre d une consultation complémentaire: M. le professeur Gustavo Scartazzini (Tribunal fédéral Lucerne, Université de Bâle), M. le Dr Gerhard Ebner (Société suisse de psychiatrie et psychothérapie), M. le Dr Hans Georg Kopp (Clinique de réadaptation de Bellikon) et M. le Dr Renato Marelli (Société suisse de psychiatrie des assurances). 2 33 1 Préface En 2004, le recueil des tables pour l estimation des atteintes à l intégrité selon la loi fédérale suisse sur l assurance-accidents s est enrichi d un nouveau complément: le tableau 19 relative aux atteintes à l intégrité pour séquelles psychiques d accidents. Deux ans auparavant, le tableau 8 concernant les atteintes à l intégrité pour complications psychiques de lésions cérébrales avait fait l objet d une révision. Cette dernière est employée exclusivement pour les pathologies dont l origine est une lésion organique cérébrale médicalement attestée ayant comme conséquence des troubles durables. Dans la mesure où le tableau 8 s appuie principalement sur les tests neuropsychologiques en complément des examens médicaux, le souhait avait été exprimé de considérer dans un tableau séparé les troubles psychiques ne résultant pas, ou résultant de manière incertaine, de lésions cérébrales. L évaluation de ces derniers requiert en effet des critères élaborés et une analyse descriptive exhaustive. Dans le même temps, il incombait de ne pas contrevenir au principe de l égalité devant la loi eu égard au degré de gravité, autrement dit, il était nécessaire de procéder de manière à ce que les troubles de même gravité, qu ils soient la conséquence de lésions cérébrales ou qu ils correspondent à des séquelles psychiques d accidents d un autre type, ne soient pas traités différemment. C est pourquoi le tableau 19 publié en 2004, a été structurée de manière analogue au tableau 8, reprenant la même échelle des degrés de gravité. Jusqu à ce jour, il n existait cependant pas de manuel d application. Grâce aux «Principes et indications pour la pratique de l expertise», cette lacune est désormais comblée, avec comme corolaire l accessibilité de ces informations au public. De la compilation des éléments cliniques à l estimation d une atteinte à l intégrité, la route est laborieuse. En ce sens, cette entrée en matière n est par elle-même pas suffi sante pour fi naliser l estimation. Elle permet toute-fois d appréhender la problématique et elle peut être employée comme document de référence pour l estimation des atteintes à l intégrité en cas de séquelles psychiques d accidents. Contrairement à ce qui avait été craint initialement, la publication du tableau 19 n a pas provoqué de rupture de digue, c est-à-dire qu elle n a pas donné lieu à une vague de demandes d indemnités complémentaires ou revues à la hausse pour atteinte à l intégrité. Afi n que cela reste également le cas à l avenir, les conditions de l estimation des atteintes à l intégrité pour les séquelles psychiques d accident doivent être clairement établies. À savoir: L estimation ne peut être effectuée que par un spécialiste expérimenté en psychiatrie et psychothérapie. Une analyse soigneuse de la situation de départ et, le cas échéant, une nouvelle expertise, sont nécessaires. Toutes les étapes décrites dans la présente directive doivent être respectées. Afi n d aboutir à une estimation égalitaire, il est nécessaire de posséder une bonne formation de base et possiblement une expérience large dans l évaluation de tels dommages. Une confrontation inter-évaluateurs régulière est à cet égard particulièrement indiquée. Finalement, outre les dispositions légales, autrement dit les articles correspondants de la loi sur l assurance-accidents (LAA) et de l ordonnance sur l assurance-accidents (OLAA), il est important pour effectuer cette activité spécifi que que l expert connaisse le sens et la fi nalité de l indemnité pour atteinte à l intégrité, à savoir que, en introduisant cette indemnité comme prestation légale, le législateur a offi ciellement reconnu que les êtres humains pouvaient être atteints dans leur intégrité globale à cause d un accident. On ne saurait se contenter de parcourir une seule fois les «Principes et indications pour la pratique de l expertise» présentés ici. Afi n de se faire une idée claire de la signifi cation de l atteinte à l intégrité et de se rendre compte de la complexité de cette tâche particulière de la psychiatrie des assurances, nul doute que le temps consacré doit être supérieur à une heure de tranquille lecture. Cette publication ne se contente pas d expliquer point par point les différentes étapes de l estimation; elle les illustre et les fonde à travers des exemples. Deux aspects méritent d être mis en exergue: 1. L estimation n est pas envisagée comme une classifi cation par «blocs», c est-à-dire avec un bloc d atteinte minime, puis légère, légère à modérée, etc., mais comme un processus par paliers de 5 %. De base, il faut considérer l intégrité comme une notion linéaire continue. L estimation fi nale par paliers de 5 % est liée à l impossibilité d être plus précis en la matière. 2. Les critères de bases relatifs à la symptomatologie, au diagnostic et à la différenciation entre les atteintes à l intégrité d origine accidentelle ou non sont résumés dans le tableau relatif aux degrés de gravité. Il peut arriver qu une série de données corresponde sans conteste à un degré de gravité déterminé, par exemple un trouble psychique d ordre léger, mais que d autres données obligent à rattacher la symptomatologie à un autre groupe, par exemple un trouble psychique léger à modéré, voire un trouble modéré. Le principe dans ce cas n est pas d opter arbitrairement pour un bloc ou un autre, mais d évaluer si, compte tenu de la situation, le degré de gravité tend dans l ensemble plus vers le niveau léger ou plus vers le niveau modéré, ou s il se situe plutôt entre les deux. La capacité de travail joue à cet égard un rôle particulier. Lors de l appréciation de l atteinte à l intégrité, il n est pas possible de dissocier complètement le degré de d atteinte de la fonction professionnelle. A contrario, il n existe pas de corrélation directe entre la capacité de travail et la réduction de l intégrité psychique. Le paragraphe qui traite du degré de l atteinte à l intégrité aborde de manière spécifi que cette diffi culté. Je conclurai en rappelant que les directives présentées ici relativement à l estimation des atteintes à l intégrité pour séquelles psychiques d accidents sont les premières à être publiées, et donc les premières à être accessibles aussi bien aux experts qu aux juristes. Souhaitons qu elles contribuent ainsi à ce que cette tâche particulière de l expertise psychiatrique puisse être appréhendée par davantage de confrères et de consœurs. Lucerne, janvier 2010 Ulrike Hoffmann-Richter 4 54 2 Introduction L indemnité pour atteinte à l intégrité est une prestation d assurance prévue par la loi fédérale sur l assurance-accidents du 20 mars 1981 (LAA), à laquelle ont droit les personnes souffrant d une atteinte importante et durable à leur santé résultant d un événement assuré. L estimation du degré de l atteinte à l intégrité est l affaire de la médecine des assurances. Cette estimation constitue une tâche fréquente et importante des spécialistes 1 en psychiatrie et psychothérapie travaillant comme experts dans le domaine de la LAA. L exposé suivant souhaite aider l expert en psychiatrie des assurances dans cette tâche délicate en lui fournissant les informations nécessaires sur l indemnité pour atteinte à l intégrité ainsi que des indications pour l estimation axées sur la pratique, et ce, afi n de contribuer à l assurance qualité des avis médicaux. 3 Bases 3.1 Dispositions légales L indemnité pour atteinte à l intégrité a été introduite comme prestation d assurance autonome dans la nouvelle LAA arrêtée en 1981 par l Assemblée fédérale suisse et entrée en vigueur en Les passages suivants de la LAA concernent l indemnité pour atteinte à l intégrité: L article 24 de la LAA règle le droit à une indemnité pour atteinte à l intégrité dans les termes suivants: «1 Si, par suite de l accident, l assuré souffre d une atteinte importante à son intégrité physique, mentale ou psychique, il a droit à une indemnité équitable pour atteinte à l intégrité. 2 L indemnité est fi xée en même temps que la rente d invalidité ou, si l assuré ne peut prétendre à une rente, lorsque le traitement médical est terminé.» L article 25 de la LAA règle le montant de l indemnité: «1 L indemnité pour atteinte à l intégrité est allouée sous forme de prestation en capital. Elle ne doit pas excéder le montant maximum du gain annuel assuré à l époque de l accident et elle est échelonnée selon la gravité de l atteinte à l intégrité. 2 Le Conseil fédéral édicte des prescriptions détaillées sur le calcul de l indemnité.» En application de l alinéa 2 de l article 25 de la LAA, le Conseil fédéral a pris l ordonnance sur l assurance-accidents du 20 décembre 1982 (OLAA), dont l article 36 concerne l indemnité pour atteinte à l intégrité. 1 Dans cet article, les groupes de personnes mentionnées renvoient toujours également aux hommes et aux femmes, même si, par souci de lisibilité, seule la forme masculine ou féminine est employée. L article 36 de l OLAA défi nit à l alinéa 1 les notions de durabilité et d importance; l alinéa 2 renvoie à des directives fi gurant en annexe de l OLAA pour le calcul de l indemnité pour atteinte à l intégrité: cette annexe 3 contient un barème des indemnités pour atteinte à l intégrité dans lequel le législateur a fi xé à type d exemple le taux concret de l indemnité pour atteinte à l intégrité pour quelques atteintes à la santé: c est ainsi que la perte d une main doit être indemnisée à hauteur de 40 % du montant maximum du gain annuel assuré. L alinéa 3 règle les indemnités pour atteinte à l intégrité en cas d atteintes multiples, et l alinéa 4 traite des aggravations prévisibles et des révisions. 3.2 Sens et finalité de l indemnité pour atteinte à l intégrité L introduction de l indemnité pour atteinte à l intégrité 2 dans le droit de l assuranceaccidents tient à l idée du législateur qu une atteinte à la santé due à un accident n entraîne pas seulement, chez la personne concernée, une atteinte matérielle liée à la limitation de la capacité d exercer une activité professionnelle (indemnisée par une rente), mais qu il en résulte par ailleurs une atteinte à l intégrité de la personne. Ce texte de loi ne comporte cependant pas de défi nition spéciale de la notion d intégrité; on conviendra donc que la compréhension concrète de ce vocable est basée sur ce qui suit: l intégrité est l état d une personne demeurée intégralement intacte 3. Avec la notion d indemnité pour atteinte à l intégrité en tant que prestation légale, le législateur reconnaît dans la LAA que les individus souffrant d une atteinte à la santé à la suite d un accident peuvent subir une atteinte à leur intégrité globale. Comment une telle atteinte peut-elle être compensée? En pratique, on songe ici à la façon dont l indemnité pour atteinte à l intégrité peut créer chez des personnes dont les possibilités antérieures n existent plus ou ont été limitées par l atteinte à la santé liée à l accident des débouchés où les intéressés trouvent de nouvelles possibilités d épanouissement, de qualité de vie et d organisation. L indemnité versée offre à l assuré les moyens nécessaires pour l aider dans son initiative d ouverture à de tels débouchés. L indemnité pour atteinte à l intégrité «a pour but de lui ouvrir l accès à de nouvelles activités compensatrices et lui permettre l acquisition de biens culturels» 4 et le dédommager ainsi «d une diminution des agréments de la vie» 5. On peut citer ici par exemple l acquisition d objets ou d articles pour les loisirs (hobby), les voyages, les frais de participation à des manifestations sociales ou culturelles, ou encore l affi liation à des associations. 2 P. OMLIN fait remarquer que la notion de Integritätsentschädigung est linguistiquement inexacte, car ce n est pas l intégrité qui est indemnisée mais sa perte. Le terme français d «indemnité pour atteinte à l intégrité» est à cet égard plus précis (p. 76). 3 Les deux monographies fondamentales de W. GILG et H. ZOLLINGER ainsi que celle plus récente de TH. FREI sur l indemnité pour atteinte à l intégrité signalent ce fait et abordent la notion d intégrité en détail. Les explications fournies dans cet article, de même que les autres développements sur l indemnité pour atteinte à l intégrité en général, suivent aussi leurs commentaires qui font autorité. 4 W. GILG, H. ZOLLINGER (p. 74). 5 P. OMLIN (p. 76). 6 75 Cependant, l indemnité pour atteinte à l intégrité doit également être comprise comme un signal général que le législateur et l assurance sociale, avec la communauté solidaire qui les sous-tend, perçoivent et comprennent chaque individu touché comme un être unique et global, et justement pas comme doué seulement d une capacité économique. Ce caractère symbolique de l indemnité pour atteinte à l intégrité ne doit sûrement pas être sous-estimé si l on considère que la probabilité de pouvoir compenser une atteinte idéelle et immatérielle par une indemnité pour atteinte à l intégrité sous forme de prestation matérielle en capital reste fi nalement limitée. En résumé, il convient de constater ici qu avec l introduction dans la LAA de l indemnité pour atteinte à l intégrité comme prestation d assurance, le législateur reconnaît l existence d une atteinte liée à un aspect anthropologique et humaniste de l intégrité globale de l homme, et révèle aussi, ce faisant, une nuance de la conception de l homme à la base du recueil des lois. Deux autres points ont été mentionnés ici qui caractérisent le concept d indemnité pour atteinte à l intégrité de la LAA: il s agit d une part du fait que l indemnité pour atteinte à l intégrité est comprise comme abstraite et égalitaire. Cela signifi e que la détermination du degré de l atteinte dans chaque cas individuel doit se faire uniquement sur la base de la situation médicale (dimension abstraite), tandis que les aspects individuels tels que l âge de l intéressé, son sexe, métier, état civil, culture, vécu subjectif, etc. ne sont pas pris en compte. Une perte de l intégrité est donc considérée dans la LAA comme une expérience humaine générale de base, que chaque homme éprouve au même degré en cas de survenue d un trouble médical particulier. C est la raison pour laquelle la somme allouée comme indemnité ne se calcule pas à partir du revenu de la personne concernée, mais sur la base du montant maximum identique pour tous les assurés du gain annuel assuré à l époque de l accident (dimension égalitaire). D autre part, on fera encore observer que l indemnité pour atteinte à l intégrité trouve dans le droit privé son analogie avec la prestation d assurance dénommée réparation, qui vient elle aussi compenser une atteinte immatérielle. À l exception de leurs buts, l indemnité pour atteinte à l intégrité et la réparation diffèrent toutefois considérablement la réparation est notamment déterminée sur une base concrète et individuelle, et non pas abstraite et égalitaire Indemnité pour atteinte à l intégrité et autres prestations d assurance de la LAA Le droit suisse de l assurance-accidents connaît une série de prestations d assurance qui sont dues en cas de dommage, chacune ayant une fonction différente, en 6 La rente pour atteinte à l intégrité selon la loi sur l assurance militaire est elle aussi déterminée sur une base concrète et individuelle et sur d autres principes d évaluation que l indemnité pour atteinte à l intégrité en vertu de la LAA, ce que nous verrons plus loin. sorte que les diverses prestations se complètent mutuellement pour assurer une protection globale de l intéressé. La comparaison de l indemnité pour atteinte à l intégrité avec les autres prestations d assurance de la LAA donne ainsi en plus une impression du profi l de l indemnité pour atteinte à l intégrité et de son importance. La similitude de l indemnité pour atteinte à l intégrité et de la rente d invalidité vient du fait que toutes deux sont dues au même moment. Toutefois, hormis cela, ces deux prestations diffèrent tant par leur nature que par leur but: la rente d invalidité sert exclusivement à compenser le préjudice économique subi par l intéressé à la suite de la diminution de ses capacités professionnelles après un accident 7. De même, une fois décidée, la rente est versée périodiquement et continuellement, tandis que l indemnité pour atteinte à l intégrité est au contraire une prestation unique en capital. Le montant de la rente d invalidité se réfère du reste concrètement au salaire perçu par l intéressé pendant l année ayant précédé l accident, celui-là ayant droit à 80 % du gain assuré en cas d invalidité totale. Alors que l estimation de l atteinte à l intégrité est une tâche médicale et que l administration pour la décision de l indemnité calcule encore le montant du versement en francs, les constatations du médecin n infl uent qu indirectement sur la détermination du degré d invalidité: elles constituent le point de départ pour la description médicale d une activité professionnelle qu on peut raisonnablement exiger de l individu. Ceci signifi e également que la rente d invalidité est donc concrète et individuelle et pas abstraite et égalitaire comme l indemnité pour atteinte à l intégrité. Ces différences font que l indemnité pour atteinte à l intégrité et la rente d invalidité sont indépendantes l une de l autre, autrement dit qu un assuré peut théoriquement très bien avoir droit à une indemnité pour atteinte à l intégrité lors même qu il n a pas droit à une rente d invalidité et inversement. Par ailleurs, la LAA prévoit encore comme prestation pécuniaire périodique une allocation pour impotent; celle-ci est destinée aux personnes ayant besoin de façon permanente de l aide d autrui pour accomplir des actes élémentaires de la vie quotidienne. Comme l indemnité pour atteinte à l intégrité, elle est déterminée sur une base abstraite et égalitaire en fonction des constatations médicales. L assurance-accidents rembourse à l intéressé les frais engagés pour acquérir les moyens auxiliaires destinés à compenser un dommage corporel (par ex. des prothèses). Finalement, le versement d une indemnité en capital doit permettre à la personne assurée de retrouver une activité rémunérée et de compenser la perte de revenus éprouvée entre-temps (après l arrêt du versement des indemnités journalières). Une indemnité en capital est versée en cas d incapacité de gain d origine psychique due à l accident et quand, au vu de la situation globale, on pense que l assuré recouvrera sa capacité de gain s il reçoit une indemnité unique 8. L indemnité en capital, de même que l indemnité pour atteinte à l intégrité, consiste en une prestation d assurance unique (limitée à trois fois le gain annuel assuré). Cependant ces deux prestations s excluent mutuellement de par leur contenu; en effet, si 7 En droit des assurances privées, le dommage matériel est compensé par les dommages-intérêts. 8 On pense ici au groupe dit des «névroses (d accident, d assurance, de rente, de revendication)» (A. MAURER, p. 395 sqq.). Ces dénominations ne conviennent plus guère dans la conception actuelle des troubles psychiques. 8 96 l indemnité en capital est conditionnée par un bon pronostic médical, l indemnité pour atteinte à l intégrité est liée à la constatation d une atteinte durable à la santé. 3.4 Origine et contextualisation de l indemnité pour atteinte à l intégrité dans le droit suisse des assurances sociales La LAA de 1984 est venue remplacer la loi fédérale sur l assurance en cas de maladie et d accidents (LAMA). Grâce à cette avancée de la législation sociale, la notion d invalidité ayant cours dans l assurance-accidents fut adaptée aux dispositions de la jurisprudence: en 1967, le Tribunal fédéral des assurances décida que la notion d invalidité signifi ait exclusivement l «atteinte moyenne des possibilités de gain sur un marché du travail équilibré dans le domaine d activité de l assuré» 9. Dans l assurance-accidents, cette notion d invalidité individuelle et concrète prenant uniquement en considération les conditions économiques a remplacé l ancienne notion d invalidité de la LAMA dite invalidité médicale théorique: avec cette dernière, le degré d invalidité après un accident était à l époque encore fi xé par les médecins sur la seule base des observations médicales et du diagnostic 10. Ce procédé permettait encore d inclure une atteinte à l intégrité dans le calcul de l invalidité médicale théorique, si bien que l atteinte infl uait incidemment sur le montant de la rente et que l assuré recevait donc avec sa rente une indemnité (précisément non déclarée en tant que telle) pour l atteinte à son intégrité 11. Cette pratique trouva alors une expression évidente dans les décisions de rente dans les cas où la capacité de gain n était pas du tout limitée ou juste un peu (par ex. après perte de la rate due à un accident) 12. Même si la codifi cation de l indemnité pour atteinte à l intégrité en tant que prestation d assurance dans la LAA de 1984 était nouvelle, il faut toutefois signaler que l atteinte à l intégrité se trouvait déjà de façon générale dans le droit suisse des assurances sociales depuis 1901: une obligation d indemnité en cas de dommage grave à l intégrité physique (à la suite d une maladie ou d un accident) avait en effet été introduite dans la loi fédérale sur l assurance militaire (LAM) 13. En 1949, l indemnisation a été également étendue aux atteintes graves à l intégrité psychique, 9 Pour des données détaillées sur la notion d invalidité dans la LAA, cf. P. OMLIN. 10 Explication de P. OMLIN à ce sujet: Les évaluations médicales théoriques «se basent sur des chiffres empiriques et représentent des valeurs moyennes. A l origine, elles concernaient les professions physiquement pénibles. Elles correspondent donc plus aux valeurs établies sur une base économique dans le cas d une amputation de la jambe chez un ouvrier du bâtiment que chez un comptable. Dans notre société post-industrielle avec transfert des activités économiques du secteur secondaire vers le tertiaire, ces valeurs devraient être en réalité plus basses. Il n est pas rare que les médecins introduisent aussi dans leur évaluation des éléments non spécifi quement médicaux tels que la profession et l âge C est la raison pour laquelle l interprétation des valeurs s avère souvent diffi cile» (p. 155). Bien que l évaluation médicale théorique de l invalidité n ait plus cours aujourd hui, TH. FREI utilise néanmoins le terme «médicale théorique» pour désigner l évaluation médicale de l indemnité (abstraite et égalitaire) pour atteinte à l intégrité (p. 28). 11 Cette pratique historique est décrite par W. GILG, H. ZOLLINGER (p. 30) et TH. FREI (p. 9 sq.). 12 W. GILG, H. ZOLLINGER (p. 30). 13 Je remercie Mme le Dr Franziska Gebel, médecin-chef de l assurance militaire, Suva Lucerne, pour ses remarques sur la LAM. Cf. aussi en particulier J. MAESCHI sur la LAM. et en 1963 les conditions d ouverture des droits à nouveau modifi ées. Il en résulte que l indemnisation concerne non seulement les atteintes graves à l intégrité, mais aussi les atteintes importantes, et que la compensation d une atteinte à l intégrité fi gure encore aujourd hui au catalogue des prestations de l assurance militaire, avec toutefois d importantes différences par rapport à l indemnité pour atteinte à l intégrité selon la LAA 14,15. C est ainsi que la LAM fait état d une rente pour atteinte à l intégrité et non d une indemnité pour atteinte à l intégrité. Selon la LAM, la gravité de l atteinte à l intégrité «est déterminée équitablement en tenant compte de toutes les circonstances», c.-à-d. que les facteurs individuels tels que l âge et les circonstances personnelles de la personne concernée sont en principe pris ici en considération. Cela signifi e que la rente pour atteinte à l intégrité selon la LAM constitue une prestation d assurance individuelle et concrète, contrairement à l indemnité abstraite et égalitaire pour atteinte à l intégrité de la LAA. La dénomination de rente pour atteinte à l intégrité dans la LAM exprime également le fait qu il s agit d une prestation d assurance versée à vie. Toutefois, cette rente n est pas versée périodiquement, mais en général capitalisée sous forme d un versement unique, la rente étant naturellement d autant plus élevée que l espérance de vie de l intéressée est longue. À atteinte à l intégrité égale, un assuré jeune touche une indemnité plus importante qu une personne plus âgée. En ce qui concerne les troubles psychiques, on retiendra encore que selon la pratique de l assurance militaire reconnue devant les tribunaux, l indemnité maximale pour un dommage très grave à l intégrité psychique (par ex. chez les personnes souffrant d une forme grave de schizophrénie chronique) est de 30 %. 3.5 Évolution vers l application actuelle de l indemnité pour atteinte à l intégrité dans les séquelles psychiques d accident La pratique actuelle en matière d évaluation des atteintes à l intégrité consécutives à des séquelles psychiques d accident et de leur estimation par le psychiatre des assurances n est absolument pas quelque chose d usuel depuis l entrée en vigueur de la LAA, mais s inscrit plutôt au terme d une évolution marquée pour l essentiel par trois étapes importantes: Le barème des indemnités pour atteinte à l intégrité de l OLAA de 1982 (annexe 3) mentionné plus haut cite une «atteinte à des fonctions psychiques partielles» (troubles de la mémoire et de la capacité de concentration) ainsi qu un très grave syndrome psycho-organique indemnisés à 20 % et 80 % respectivement. Sont visées par cela des atteintes à la santé pouvant survenir comme séquelles somatiques d un accident 14 Pour les différences d indemnisation d une atteinte à l intégrité entre la LAA et la LAM voir: R. PERREN, U. SCHÖNENBERGER. 15 Il existe des différences d indemnisation des atteintes à l intégrité non seulement en Suisse, mais aussi dans d autres pays. D importants efforts ont lieu cependant au sein de l UE pour parvenir à une harmonisation considérée comme un progrès en matière de droit des assurances sociales dans l ensemble de la Communauté (R. KISSLING)7 après un traumatisme crânien. Ce texte laisse en revanche de côté les réactions psychiques à l accident, telle qu elles peuvent par exemple s exprimer dans les symptômes d angoisse ou les troubles de l humeur ayant valeur de maladie. C est en 1994 que parut une étude détaillée de la question de l indemnité pour atteinte à l intégrité dans les séquelles psychiques d accident, en l occurrence dans un article soigneusement élaboré et par la suite souvent cité signé par un groupe d auteurs composé de juristes et de psychiatres 16 : Les auteurs défendaient le point de vue que les séquelles psychogènes d accident ne pouvaient en principe pas représenter des atteintes à l intégrité soumises à indemnisation, car les affections psychogènes ne remplissent pas le critère de durabilité à vie les états de stress post-traumatique faisant toutefois exception à cette règle. Les années suivantes furent marquées par la reconnaissance de plus en plus fréquente d atteintes à l intégrité pour des séquelles psychiques d accidents. Le fait que les experts dépendaient toujours du barème fi gurant à l annexe 3 de la LAA pour l estimation de l atteinte était ressenti de plus en plus comme insatisfaisant et le besoin d un tableau propre comme souhaitable. Celui-ci put être publié en 2004, après un travail préparatoire intense de U. Hoffmann-Richter et al. 17. Depuis lors, le «tableau 19» du recueil des tables de la Suva permet une évaluation nuancée de l atteinte à l intégrité pour séquelles psychiques d accidents grâce à une échelle couvrant tout le spectre des troubles psychiques, depuis les troubles minimes (0 %) jusqu à très sévères (jusqu à 100 %). Par-delà cette utilité pratique, la valeur du nouveau tableau tient aussi, pour ses auteurs, à la reconnaissance des séquelles psychiques non somatiques, qui trouve désormais ici son expression. 4 Indications pour l estimation de l atteinte à l intégrité pour les séquelles psychiques d accident L estimation de l atteinte à l intégrité pour séquelles psychiques d accidents est réservée aux spécialistes en psychiatrie et psychothérapie disposant d une expérience approfondie de l expertise en psychiatrie des assurances selon la LAA, et qui sont en particulier familiarisés aussi avec le recueil de tables utilisées à cet effet et avec la problématique des indemnités pour atteinte à l intégrité. Compte tenu de son importance et de sa portée pour le droit des assurances 18, l estimation de l atteinte à l intégrité doit se faire dans le cadre d un document ayant valeur d expertise E. MURER, H. KIND, H-U. BINDER. 17 U. HOFFMANN-RICHTER, H. G. KOPP, R. MARELLI. 18 U. HOFFMANN-RICHTER (2005) rappelle que les prestations ultérieures d assurance responsabilité civile et les indemnités aux victimes se basaient sur le montant de l indemnité pour atteinte à l intégrité (p. 139). 19 Parmi ceux-ci, on compte aussi les documents rédigés par les médecins de la Suva (appréciation au contenu équivalent) qui ne sont toutefois pas qualifi és formellement d expertise, mais d «évaluation» ou de «rapport d examen». 4.1 Examen des conditions légales Avant de répondre à la question de l existence d une atteinte à l intégrité et de son importance, il convient d abord toujours de vérifi er si les conditions légales sont remplies pour cela. En cas de doutes à cet égard, le psychiatre est tenu de les décrire et de les élucider avant de se livrer à une estimation. Une indemnité pour atteinte à l intégrité n est due comme toutes les prestations de l assureur accidents que si l atteinte à la santé est liée à l accident (lien de causalité). La détermination de la causalité de l accident pour les séquelles psychiques d accidents comprend deux volets 20 : la détermination de la causalité naturelle est du ressort médical 21, celle de la causalité adéquate (Adäquanz en raccourci en allemand) du ressort de la justice. Avec la preuve de la causalité naturelle, le psychiatre constate que l accident constitue une condition sine qua non, autrement dit qu on ne peut en faire abstraction dans la survenue du trouble psychique sans que celui-ci disparaisse. Si d autres facteurs que l accident ont concouru de façon signifi cative à la survenue du trouble psychique, on parle alors de causalité partielle de l accident. Le fait que la causalité partielle soit minime ou prononcée ne joue cependant aucun rôle eu égard à la compétence de l assurance-accidents. L examen de la causalité naturelle est une question d expertise exigeante et autonome, et c est pourquoi nous n aborderons pas plus en détail ici la démarche suivie pour y répondre 22. La preuve de la causalité naturelle est ensuite complétée par l examen de la causalité adéquate, qui constitue une tâche assécurationnelle purement administrative 23. Si l examen du dossier par le psychiatre montre que les causalités naturelle et adéquate sont avérées dans le cas concerné, il convient alors de vérifi er si la symptomatologie psychiatrique est importante, i.e., si elle peut causer une atteinte évidente ou sérieuse à l intégrité ( 5 %). Dans la mesure où la personnalité d un individu et son état psychique ne sont pas stables au cours de la vie, mais varient en fonction des multiples événements existentiels traversés, chaque biographie s accompagne de troubles psychiques fl uctuants. Ceux-ci constituent des variantes usuelles de troubles psychiques rencontrés au cours de la vie et ne peuvent pas être considérés comme importants. Les phénomènes psychiques dits importants, à l origine d une atteinte à l intégrité correspondante, doivent au contraire s écarter nettement de cette marge de fl uctuation. Le tableau 19 montre que la frontière avec les troubles ayant valeur de maladie n est pas fi xe, 24 et indique que la preuve de la valeur de maladie et un diagnostic justifi é peuvent fournir une mesure pour le critère d importance de l état psychiatrique. 20 Cf. TH. FREI (p. 30 sq.). 21 Pour une analyse approfondie à ce sujet, voir U. HOFFMANN-RICHTER (2003). 22 U. HOFFMANN-RICHTER (2005) (p. 88 sq.) offre de précieuses indications et instructions, avec une bibliographie permettant d approfondir ce sujet. 23 Un accident constitue une cause adéquate d atteinte psychique à la santé lorsque, conformément à l évolution habituelle et à l expérience générale, il est à même de provoquer en soi le trouble psychique constaté. Le but de l examen complémentaire de la causalité adéquate est d apporter des limites raisonnables à l obligation de l assureur d allouer les prestations. 24 C est ce qu écrit G. RIEMER-KAFKA (p. 59 sq.)8 Alors qu une atteinte à la santé peu importante et isolée n est pas indemnisée, deux ou plusieurs atteintes à la santé en soi non importantes peuvent cependant, si elles sont considérées ensemble, donner lieu à une atteinte à l intégrité pour laquelle est alors due aussi une indemnité d au moins 5 % 25. Pour justifi er une atteinte à l intégrité obligeant au versement d une indemnité, une séquelle psychique d accident doit avoir un caractère durable, i.e. selon la LAA «lorsqu il est prévisible qu elle subsistera avec la même gravité pendant toute la vie». Alors qu on postulait naguère que ce critère ne pouvait être rempli, de par leur nature 26, en cas de troubles psychiques consécutifs à un accident, et que la durabilité était comprise comme l existence à vie d un trouble donné, on a assisté à une transformation de la formulation et de l attitude en ce domaine: la littérature soutient désormais qu il existe pour la personne concernée un «pronostic individuel à long terme» de persistance du trouble psychique 27 après la fi n de tous les traitements disponibles et une fois qu on ne peut plus s attendre à une amélioration sensible de la situation. Le tableau 19 fournit des indications concrètes pour l évaluation psychiatrique de la durabilité, en précisant qu on ne peut de toute façon se prononcer avec suffi samment de certitude sur la durabilité des troubles psychiques que 5 à 6 ans après l accident. Mais même alors, la cause de la durabilité d une atteinte psychique doit être spécifi ée, car il est toujours possible que des événements également positifs puissent exercer ultérieurement un effet favorable sur le psychisme. Dans ces conditions, la détermination de la durabilité peut éventuellement n intervenir qu après ce délai de 5 à 6 ans. Il convient également de signaler que le caractère durable ne signifi e pas que l atteinte à la santé se manifeste effectivement de façon continue et ininterrompue au même degré: une atteinte à l intégrité durable peut aussi résulter de maladies intermittentes, comme les épilepsies post-traumatiques en neurologie 28. En psychiatrie, cela concerne les troubles psychiques évoluant par phases ou par épisodes. Dans ces cas, il faut alors toujours vérifi er en fonction de la fréquence des épisodes ou de la longueur des intervalles (asymptomatiques ou pauci-symptomatiques) si ces troubles répondent encore au critère d importance. C est toujours lors de la clôture du cas (décision de rente) que l administration demandera à l expert s il existe une atteinte à l intégrité, car c est à partir de cette date-là que l indemnité est due Estimation de l atteinte à l intégrité L estimation de l atteinte à l intégrité est une tâche médicale: il importe de recueillir les données psychiatriques de façon exacte pour pouvoir évaluer s il en résulte une 25 TH. FREI (p. 35). 26 E. MURER, H. KIND, H.-U. BINDER. 27 G. SCARTAZZINI. 28 TH. FREI (p. 38). 29 Lorsque l indemnité pour atteinte à l intégrité n est évaluée que plus tard par le psychiatre et ne peut par conséquent être décidée que plus tard du côté de l assurance, des intérêts courant à partir de la date de la rente sont alors versés rétroactivement. atteinte à l intégrité et en connaître la nature. Il s agit donc d un travail de traduction du langage médical en concepts juridico-assécurationnels fondés sur un autre mode particulier de pensée Principes de l estimation Pour estimer l atteinte à l intégrité, l expert doit connaître la situation psychiatrique, non seulement en termes de diagnostic mais aussi au regard du type de symptômes et de leur degré de gravité. Ces données peuvent être recueillies lors d un examen effectué par ses soins à l occasion d une expertise, mais peuvent aussi être tirées du dossier. Du point de vue juridique, une expertise sur dossier peut suffi re à l estimation de l atteinte à l intégrité lorsqu elle remplit les conditions nécessaires: elle doit être globale, reposer sur des examens variés et prendre en compte les troubles dont se plaint le patient; elle devrait aussi être établie en ayant connaissance de l anamnèse; enfi n, les causalités décrites ainsi que l appréciation devraient être convaincantes et la conclusion justifi ée 31. C est donc avec un esprit rassis que l expert doit vérifi er minutieusement s il peut trouver dans le dossier qu il possède toutes les informations nécessaires concernant la psychopathologie, le diagnostic, l anamnèse et l évolution 32 pour l estimation de l atteinte à l intégrité. Si tel est le cas, il peut légitimement opter pour une expertise sur dossier; sinon, il devra examiner personnellement l assuré pour recueillir les informations nécessaires Degré de l atteinte à l intégrité dans les séquelles psychiques d accidents Quel pourcentage d atteinte à l intégrité correspond à présent à l état psychiatrique diagnostiqué chez l assuré? Les commentaires du tableau 19 indiquent que la diffi - culté à «mesurer» des troubles psychiques ne peut évidemment pas être résolue de façon défi nitive. Le tableau 19 associe à chaque degré de gravité des troubles psychiques un pourcentage d atteinte à l intégrité (cf. illustration 1), et fournit en outre la défi nition des troubles qu il faut entendre sous chaque degré de gravité. Il ne dispense cependant pas l expert de la tâche d évaluer le degré de gravité de l état psychiatrique retrouvé chez l assuré. Le tableau 19 renonce également à citer des diagnostics déterminés de troubles psychiques et précise par ailleurs que l évaluation porte essentiellement sur des observations psychopathologiques détaillées. Si le tableau 19 constitue pour l expert une aide précieuse en psychiatrie des assurances, son emploi revêt aussi une signifi cation juridique: le recueil des tables de la Suva représente un crible fi n qui se rattache au barème déjà mentionné des indemnités pour atteinte à l intégrité fi gurant dans l annexe 3 de l OLAA (crible élémentaire), et que le Tribunal fédéral des assurances a reconnu comme compatible avec 30 Voir à propos de ce concept méthodique central du travail d expertise l ouvrage de référence de U. HOFFMANN-RICHTER (2005) (p. 86 sq.). 31 G. RIEMER-KAFKA (p. 20) ainsi que TH. FREI (p. 69), ce dernier en particulier pour l estimation de l atteinte à l intégrité. Th. Frei fait remarquer à la page citée que le Tribunal fédéral des assurances reconnaît également la valeur de preuve fondamentale des expertises des médecins de la Suva. 32 U. HOFFMANN-RICHTER, H. G. KOPP, R. MARELLI9 minime 0 % légère 20 % légère à modérée entre 20 et 35 % modérée 50 % modérée à sévère entre 50 et 80 % sévère à très sévère entre 80 et 100 % Illustration 1: Table des atteintes à l intégrité pour séquelles psychiques d accident ce dernier. Alors que le barème défi ni par le législateur dans l OLAA a force légale, les tables ne comprennent que des valeurs indicatives pour l expertise; cependant, la jurisprudence s est jusqu à présent toujours basée sur les tables 33. Pour la pratique de l expertise, cela signifi e que le tableau 19 offre une argumentation bien étayée lorsque l atteinte à l intégrité pour un trouble psychique léger est estimée à 20 %, mais que l expert doit néanmoins mettre dans son évaluation un soin particulier à l exposé des raisons pour lesquelles les constatations psychiatriques du cas à expertiser sont classées dans la catégorie des troubles psychiques légers. La présentation détaillée, fondée et concluante des examens et des considérations est centrale pour la qualité de l estimation de l atteinte à l intégrité dans le cadre de l expertise, ainsi que pour leur valeur de preuve juridique 34. Lors de l utilisation des explications accompagnant le tableau 19 (classement des troubles psychiques selon leur degré de gravité, de minime à très sévère), on gardera présent à l esprit que ce classement ne renvoie à aucune catégorie clairement défi nie, mais qu il s agit d ensembles descriptifs de caractéristiques. La capacité de travail est une des caractéristiques servant à évaluer le degré de gravité: plus le trouble psychique est grave, plus cette capacité est limitée. Le tableau 19 précise ainsi que la capacité de travail est réduite dans les troubles psychiques modérés et qu elle est nulle dans les troubles psychiques sévères. Il importe ici de retenir qu il est tout à fait possible que le taux d atteinte à l intégrité soit élevé en cas de maintien d une capacité de travail, et qu au contraire l atteinte ne soit que faible ou minime malgré une incapacité de travail totale. En effet, divers facteurs peuvent d une part limiter la capacité de travail: outre les séquelles psychiques d accident, les séquelles somatiques d accident ou des causes indépendantes de l accident (maladie) peuvent aussi jouer un rôle dans l incapacité de travail; cependant, seules les séquelles psychiques d accident sont prises en compte pour l atteinte à l intégrité. D autre part, il existera des écarts entre l incapacité de travail et l atteinte à l intégrité en ce qui concerne les séquelles psychiques d accident, puisqu on sait que l évaluation de la capacité de travail est mesurée sur des critères tout à fait autres que l estimation de l atteinte à l intégrité: 33 TH. FREI (p. 42 sq.). 34 G. CHAPPUIS voit une «très grande marge de manœuvre selon la personnalité de l expert, sa propre échelle de valeurs et son expérience» (p. 9). Cette précision juridique souligne la nécessité d une justifi cation fondée et détaillée de l évaluation psychiatrique et du contrôle de qualité de l expertise: outre la compétence acquise et l expérience pour répondre aux questions sur l indemnité pour atteinte à l intégrité, l expert doit aussi s informer régulièrement dans ses échanges avec ses collègues de leur pratique de l évaluation. alors que celle-là se fait sur une base individuelle et concrète pour un individu donné dans son domaine professionnel particulier, celle-ci se fonde sur des critères abstraits et égalitaires à l aide des seules constatations médicales. Sur ce point, le degré d incapacité de travail d un assuré ne peut toutefois pas être tout simplement calqué sur l estimation de l atteinte à l intégrité. Quoi qu il en soit, l estimation de l expert ne repose jamais sur une seule caractéristique, mais tient compte de toutes les observations et discute les ensembles de caractéristiques détaillées du tableau 19. Le taux au moyen duquel l expert chiffre fi nalement l atteinte à l intégrité en application du tableau 19 peut parfaitement correspondre aux niveaux donnés dans le tableau (0 %, 20 %, %, etc.) ou être plus précisément délimité, par ex. 15% ou %. Cependant, un taux de 17,5 % par exemple ne serait sans doute guère justifi able de façon plausible; qui plus est, il donne une impression d exactitude qu une estimation comprise comme telle ne permet pas d atteindre. Il se peut toutefois qu une telle valeur résulte une fois d une opération de calcul. Dans le cadre de l expertise, il est recommandé d échelonner l estimation par paliers de 5 %. Finalement, la pertinence de l estimation en psychiatrie des assurances gagne à la comparaison avec une autre atteinte à la santé: on peut ainsi dire qu en cas d atteinte à l intégrité fi xée à 20 % pour un trouble psychique léger, le barème fi gurant à l annexe 3 prévoit une indemnité pour atteinte à l intégrité de même niveau pour la perte d un pouce (qui représente évidemment une gêne dans la vie quotidienne et aussi un défi gurement pour la personne concernée) Aspects particuliers L évaluation des conditions juridiques d indemnité pour atteinte à l intégrité peut mettre en évidence des aspects qui doivent être pris en compte dans l estimation du niveau de l atteinte et peuvent éventuellement justifi er une réduction de ce dernier. Il s agit là d une partie de l évaluation et de l estimation liée à l expertise et par conséquent d autre chose que la décision d une réduction des prestations d assurance, qui peut être décidée dans certaines conditions légalement défi nies par les instances administratives assécurationnelles 35. Dans la mesure où le psychiatre doit estimer l atteinte à l intégrité exclusivement pour les séquelles psychiques d accident, et non pour l ensemble de la symptomatologie psychiatrique, et où il n inclut que les séquelles d accident dans son examen fondé sur la LAA, il laissera de côté les facteurs indépendants de l accident, pour autant qu il a discerné leur rôle dans la genèse des troubles psychiques existants et peut le justifi er. On peut évoquer ici les traits de caractère de l assuré ou des circonstances défavorables indépendantes de l accident. Il convient de mentionner ici la différence avec la réduction d une rente d invalidité décidée par les instances administratives assécurationnelles en cas de concours 35 La LAA prévoit des réductions en cas de concours de diverses causes de dommages, en cas d accident résultant d une faute, après le refus d un traitement raisonnablement envisageable, ainsi qu en cas de dangers et de risques extraordinaires ayant conduit à l accident. Pour un aperçu à ce sujet, voir «GUIDE Suva DE l ASSURANCE CONTRE LES ACCIDENTS» (p. 64 sq.)10 de diverses causes (causalité partielle): ceci ne peut se produire que si le facteur indépendant de l accident est en soi à l origine d une incapacité de travail. Cependant, même des éléments indépendants de l accident et n ayant pas cette importance peuvent aussi être déduits du taux estimé de l atteinte à l intégrité 36. Remarque concernant les exemples de cas présentés dans ce paragraphe et au paragraphe 4.2.4: il s agit de brèves descriptions de cas servant uniquement à illustrer certains aspects de façon exemplaire. Pour respecter la protection des données personnelles, elles ont été imaginées en puisant dans ma propre expérience d expert. C est à dessein que leur contenu est circonscrit et succinctement exposé. Il ne s agit ni de prototypes de cas modèles ni de textes d expertise détaillés. Exemple de cas: Une secrétaire âgée de 36 ans présente 8 ans après un accident de voiture un syndrome d anxiété et de manque d assurance accompagné d une composante phobique, ce qui la gêne pour effectuer diverses activités. L anamnèse montre que des traits de personnalité à type d anxiété et de manque d assurance préexistaient. Lors de l entretien, l assurée fait état de situations antérieures, tant professionnelles que familiales, qu elle avait du mal à gérer en raison de son caractère anxieux et manquant d assurance. La gravité du trouble psychique est évaluée comme modérée. L expert a estimé l atteinte à l intégrité résultant des séquelles psychiques de l accident à 30 %. Bien qu un trouble psychique modéré corresponde selon le tableau 19 à une atteinte à l intégrité située entre 35 et 50 %, l atteinte évaluée par l expert en psychiatrie des assurances ne doit toutefois se référer qu aux séquelles psychiques de l accident et pas aux troubles psychiques dans leur ensemble. Dans la mesure où la composante de la personnalité indépendante de l accident est impliquée dans la survenue de ceux-ci, comme l expert a pu le prouver de façon circonstanciée, l atteinte à indemniser doit être révisée à la baisse. Comme nous l avons déjà expliqué, une indemnité n est due que pour le degré de l atteinte à l intégrité qui persistera durablement. Tant que le psychiatre considère que ce critère n est pas rempli, il ne doit pas procéder à l évaluation de l atteinte à l intégrité. Il peut être judicieux d attendre par exemple la fi n d un traitement en cours; par ailleurs, toute autre indication de perspective d amélioration doit être prise en compte. C est seulement ainsi que l expert peut satisfaire pratiquement à l exigence d avoir vérifi é consciencieusement le critère de durabilité. Dans certaines circonstances particulières, une perspective identifi able d amélioration peut cependant déjà être incluse dans l estimation d une atteinte à l intégrité avant que cette amélioration ne se manifeste: Lorsque, selon les connaissances spécialisées en psychiatrie et psychothérapie, une possibilité de traitement théoriquement prometteuse existe dans un cas donné, et qu elle est indiquée et raisonnablement exigible, mais n a jusqu alors pas 36 Pratique juridique selon l art. 36, al. 2, de la LAA. été épuisée et ne sera pas employée à l avenir, on doit alors réduire l atteinte à l intégrité estimée par le psychiatre au niveau qui pourrait être théoriquement obtenu avec un traitement correspondant. Ce faisant, il importe peu de savoir pourquoi le traitement raisonnablement exigible n a pas été mis en œuvre, car de tels aspects individuels n entrent pas en ligne de compte dans l estimation abstraite de l indemnité pour atteinte à l intégrité 37. La réduction décidée par le psychiatre des assurances doit être raisonnable et solidement motivée dans l expertise 38. Exemple de cas: Un manœuvre âgé de 44 ans présente 6 ans après un accident (rixe) un état anxio-dépressif accompagné de troubles du sommeil importants et d un retrait social. Le psychiatre des assurances avait estimé l atteinte à l intégrité à 30 % pour un trouble psychique léger à modéré, car l intéressé souffrait visiblement de ses troubles et sa capacité à gérer certaines situations de la vie quotidienne était limitée. Aucune prise en charge psychothérapeutique psychiatrique n avait eu lieu. L expert a réduit l atteinte à l intégrité de 10 % pour la ramener à 20 % et a justifié ceci de la façon suivante: les troubles psychiques existants peuvent en théorie être bien améliorés par un traitement adapté. Seule est indemnisée l atteinte à la santé que l on aurait encore attendue une fois le traitement effectué, et pas les troubles non traités. Il n y a pas lieu de prendre en considération le fait que le traitement n a pas été entrepris (faute d avoir trouvé un thérapeute parlant la langue maternelle de l assuré et parce que ce dernier n était de surcroît guère motivé pour se faire traiter), car il s agit de facteurs individuels alors que l atteinte à l intégrité est évaluée sur une base abstraite et égalitaire. Dans la pratique de la médecine des assurances, il peut arriver que bien que les perspectives d amélioration de l état d un assuré militent en faveur d un ajournement de l estimation, des circonstances extérieures (par ex. une demande correspondante de l administration) rendent néanmoins nécessaire un avis d expert à une date antérieure. L estimation par le psychiatre des assurances ne peut être alors que provisoire et le psychiatre doit le faire clairement comprendre: il doit non seulement décrire l état psychique actuel, mais démontrer aussi les perspectives d amélioration et l ampleur probablement attendue de celle-ci. 37 Il en va bien entendu autrement lors de la réponse de l expert à la question de savoir si un traitement est envisageable: on tiendra alors bien compte des circonstances individuelles indépendantes de l accident. 38 TH. FREI (p. 121 sq.)11 Exemple de cas: À la suite d un polytraumatisme, un artisan du bâtiment âgé de 29 ans développe une symptomatologie psychique avec dépression et divers troubles liés au corps. Lors de l examen d expertise (5 ans après l événement), l assuré se plaint de ses troubles et fait également part d une série d activités qu il effectue (s occupe du ménage, des enfants). Lors de l entretien, il exprime le souhait que la Suva puisse bientôt statuer sur une rente afin qu il bénéficie d une sécurité économique. Outre cette déclaration, plusieurs indications figurant dans le dossier montrent que l assuré a fait part de ses difficultés financières après l accident, et le psychothérapeute qui le suivait avait prouvé qu il était mentalement accablé par des soucis financiers. L expert a jugé qu il était plus judicieux que l estimation de l atteinte durable à l intégrité ait lieu seulement après l attribution de la rente, car on pouvait s attendre à ce que l état de l assuré en soit amélioré. L administration a alors demandé de procéder sans attendre à l estimation de l indemnité pour atteinte à l intégrité et d y inclure les perspectives d amélioration, à la suite de quoi l expert a estimé l atteinte à l intégrité due au trouble psychique léger existant à 20 % et l a réduite à 15 %. Il a justifié sa décision par la perspective d une amélioration de l état psychique en soulignant que cette estimation était provisoire Démarche en cas d atteintes multiples à l intégrité Si un assuré souffre d atteintes multiples à sa santé, qu elles résultent de différents accidents ou qu elles concernent différentes spécialités médicales, l OLAA prévoit que l indemnité pour atteinte à l intégrité est fi xée d après l ensemble du dommage. Compte tenu du fait que l estimation de l atteinte à l intégrité pour les séquelles psychiques d accident a lieu souvent plus tard que pour les séquelles orthopédiques et chirurgicales d accident par exemple, c est assez souvent au psychiatre qu il revient de se prononcer sur la détermination de l ensemble du dommage. Pour sa réponse, il évaluera dans un premier temps uniquement l atteinte à l intégrité due aux séquelles psychiques de l accident, puis, dans un second temps, il la reliera à l indemnité déjà évaluée préalablement pour d autres séquelles d accidents (et éventuellement aussi déjà versée). L alinéa 3 de l art. 36 de l OLAA fi xe que ceci est fait en tenant compte «dans le taux d indemnisation des indemnités déjà reçues», l indemnité totale pour atteinte à l intégrité ne pouvant dépasser un taux de 100 %. L estimation de l atteinte globale à l intégrité ne peut donc se réduire à une simple addition des deux valeurs numériques; cette atteinte est au contraire une grandeur propre dont l estimation résulte de l évaluation médicale des diverses atteintes à la santé dans l optique d une appréciation globale. En ce qui concerne leurs effets sur l intégrité personnelle, les différentes atteintes à la santé peuvent tout à fait se renforcer réciproquement, mais aussi se recouper ou même concerner le même symptôme. Dans le premier cas, l atteinte globale à l intégrité est plus élevée, dans les autres cas plus basse que s il s agissait d une simple addition ou multiplication des taux. L estimation de l atteinte globale à l intégrité qui en découle doit être justifi ée en conséquence. Exemple de cas: Femme âgée de 34 ans ayant souffert d une fracture stable de l apophyse odontoïde de l axis il y a 7 ans à l occasion d un accident de voiture. La fracture a été opérée. Depuis lors, persistance d une symptomatologie douloureuse résistant au traitement dans la région du cou, avec des irradiations vers l occiput, les épaules, les bras et le thorax. En ce qui concerne les troubles orthopédiques, une atteinte à l intégrité estimée à 15 % a été fixée pour la limitation fonctionnelle douloureuse du rachis. Le psychiatre des assurances a diagnostiqué en outre un trouble douloureux somatoforme persistant: l accident et le dommage à la santé en résultant avaient occasionné une problématique psychique et émotionnelle considérable (manque d assurance, problématique d amour-propre). Le psychiatre des assurances avait estimé l atteinte à l intégrité à 20 % pour les seules séquelles psychiques de l accident; selon lui, la symptomatologie psychique existante correspondait à un trouble psychique léger. L assurée arrive à accomplir les principales tâches de la vie quotidienne malgré ses douleurs. L expert-psychiatre a évalué l atteinte globale à l intégrité à 30 % et a justifié sa décision de la manière suivante: les deux atteintes à l intégrité ne sont pas indépendantes l une de l autre, mais toutes deux se rapportent aussi au syndrome douloureux (la composante orthopédique se recoupant avec la composante psychiatrique). Dans l impossibilité d accorder une double indemnité pour les douleurs, le syndrome douloureux dont souffre la patiente est indemnisé comme un tout. Exemple de cas: Un artisan âgé de 58 ans perd un pouce en travaillant. Le médecin d arrondissement évalue pour cela une atteinte à l intégrité de 20 % 2 ans à peine après l accident. Par la suite, cet homme qui n arrivait pas à surmonter la perte de ses capacités profession-nelles due à l accident développe une dépression qui persiste encore 5 ans après l accident, cette fois sous forme d état dysthymique. Échec de la reprise de l activité professionnelle. Le psychiatre retrouve dans l ensemble un trouble psychique léger et évalue en conséquence l atteinte à l intégrité due aux séquelles psychiques de l accident à 20 %. Il évalue l atteinte globale à l intégrité à 45 % et justifie ainsi sa décision: les deux atteintes à la santé ne sont pas indépendantes l une de l autre; au contraire, la dépression vient encore renforcer la limitation fonctionnelle découlant de la perte du pouce: suite à sa dépression, cet homme était encore moins à même d utiliser la fonction résiduelle de sa main pour d éventuelles activités manuelles d ordre privé ou professionnel12 Finalement, il convient de mentionner ici l outil informatique «IE-Wizard» 39 développé en 2007; ce logiciel permet d effectuer facilement la multiplication d atteintes multiples à l intégrité distinctes et utilise la notion d intégrité résiduelle (100 % moins l atteinte à l intégrité). Son emploi est donc strictement limité aux cas avec différentes atteintes à l intégrité totalement indépendantes les unes des autres. L utilisation de cette aide purement mathématique n a pas force légale; elle n a pas valeur d argument et ses résultats n ont pas fait non plus l objet d une évaluation scientifi que. C est la raison pour laquelle sa diffusion s accompagnait du message suivant: «le savoir empirique et le bon sens» ont toujours leur place dans l estimation de l atteinte à l intégrité Accidents antérieurs à 1984 Jusqu au , c est-à-dire avant l entrée en vigueur de la LAA (en 1984), la prise en charge des victimes d accident était régie par la LAMA. Cette loi ne connaissait toutefois pas d indemnité pour atteinte à l intégrité en tant que prestation d assurance propre. Comment sont traités désormais les cas où l accident est antérieur à 1984, mais pour lesquels la question de l indemnité pour atteinte à l intégrité se pose aujourd hui? En pratique, c est la date de la fi n du traitement qui détermine s il existe un droit à une indemnité pour atteinte à l intégrité en vertu de la LAA ou si le cas tombe sous l ancienne loi 41. Cela signifi e qu il est possible de faire valoir un droit à une indemnité pour atteinte à l intégrité selon la LAA si le traitement du cas s est terminé après Qui plus est, le droit à une indemnité pour atteinte à l intégrité pour les assurés de la Suva a été par la suite également reconnu dans les cas où le traitement des séquelles sanitaires de l accident avait bien pris fi n avant le , mais que l évolution avait donné lieu à des séquelles tardives ou à une rechute. Ce droit n existe alors qu en cas d aggravation survenue après le , celle-ci devant être en soi importante. En attendant, la LAA étant en vigueur depuis un quart de siècle, c est désormais à cette constellation que le psychiatre des assurances a le plus de chance d être confronté. On procédera ici de manière typique en ce qui concerne la fi xation de l atteinte à l intégrité. Dans ces conditions, on comprend aisément que compte tenu de la longue latence et de la faible spécifi cité des symptômes psychiques, le rôle d éventuels facteurs indépendants de l accident dans la causalité soit minutieusement vérifi é et décrit. Finalement, ces cas donnent encore lieu à une réduction linéaire du taux de l indemnité pour atteinte à l intégrité en %, les années écoulées entre l accident et 1984 étant déduites proportionnellement Mesures particulières pour les troubles psychiques résultant de tumeur maligne liée à l amiante ou consécutifs aux acouphènes post-traumatique Pour les personnes chez lesquelles une tumeur maligne liée à l amiante (mésothéliome de la plèvre ou du péritoine) a été reconnue comme maladie professionnelle, la Suva a élaboré une solution spéciale pour l indemnité pour atteinte à l intégrité, qui prend en compte les particularités de cette affection souvent rapidement mortelle: en cas de vie, les intéressés ont droit à une indemnité pour atteinte à l intégrité à hauteur de 80 % 18 mois après l apparition de la maladie, avec versement d une avance de 40 % dès le sixième mois après l apparition de la maladie 42. S il existe par ailleurs un trouble psychique chez les personnes concernées, que celui-ci a été décrit et diagnostiqué par un spécialiste en psychiatrie et psychothérapie et dont la causalité naturelle avec la maladie professionnelle est avérée, elles reçoivent en plus une indemnité de 20 % 18 mois au plus tôt après l apparition de la maladie. La question d une atteinte à l intégrité due à un trouble psychique peut aussi se poser au psychiatre chez les assurés ayant développé des acouphènes (tinnitus) après un accident 43. Il convient de prêter ici attention aux éléments suivants concernant la causalité adéquate des troubles psychiques: l intensité des acouphènes (légers, importants ou très importants) joue un rôle dans la mesure où, conformément à la jurisprudence, on peut affi rmer sans plus de preuves qu il existe une causalité adéquate en cas d acouphènes très importants. Ce qu il est convenu d appeler une décompensation psychique est un signe caractéristique d acouphènes très importants; c est la raison pour laquelle le trouble psychique est considéré dans ces cas comme la séquelle causale des acouphènes. Si les acouphènes ne sont en revanche que légers ou importants, l existence d une éventuelle causalité adéquate doit être examinée par le biais de l accident même: une causalité adéquate consécutive à des acouphènes légers ou importants n est pas reconnue 44. La connaissance de cette nuance aidera le psychiatre des assurances à prendre en charge les cas d acouphènes. 39 J. BLEUER. Le programme «IE Wizard» (disponible uniquement en allemand) se trouve sur la page d accueil de la Swiss Insurance Medicine (SIM) et est disponible gratuitement. 40 Remarque rédactionnelle préliminaire à l article de J. BLEUER. 41 TH. FREI (p. 128 sqq.). 42 G. SCARTAZZINI. 43 L. MATEFI et B. ROSENTHAL offrent à ce sujet une présentation actuelle de l expérience en médecine des assurances du point de vue oto-rhino-laryngologique et psychiatrique. 44 G. SCARTAZZINI13 5 Conclusion 6 Bibliographie Le présent article a été conçu pendant la discussion autour de la révision actuelle de la LAA; celle-ci infl ue naturellement sur le quotidien de l assurance et de la médecine des assurances tout autant que la discussion générale en cours dans la société sur la fonction et l éventuelle transformation du système d assurances sociales en général. Dans ce contexte, l examen de la thématique de l indemnité pour atteinte à l intégrité n était par conséquent pas mû seulement par l intérêt présenté par son contenu, mais précisément aussi par la perception aiguë de sa valeur particulière en tant que prestation sociale importante prenant en compte l être humain dans sa globalité. C est à partir de cette appréhension des choses qu une motivation pour une pratique consciencieuse et professionnelle de l évaluation peut se développer en psychiatrie des assurances, dans le cadre de l estimation de l atteinte à l intégrité due à des séquelles psychiques d accidents. BLEUER, J.: Logiciel «IE-Wizard» pour l estimation des atteintes à l intégrité complexes. Informations médicales (Suva) n 78 (2007): BUNDESGESETZ ÜBER DIE UNFALLVERSICHERUNG. Bearbeitet von A. RUMO-JUNGO. Zürich, Basel, Genf CHAPPUIS, G.: Das gemeinschaftliche medizinische Gutachten. In: PROBST, TH.; WERRO, F. (Hrsg): Strassenverkehrsrechtstagung Bern 2008, S FREI, TH.: Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung. Freiburg/Ue GILG, W.; ZOLLINGER, H.: Die Integritätsentschädigung nach dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung. Bern HOFFMANN-RICHTER, U.: A propos du lien de causalité naturelle de séquelles psychiques d accident d un point de vue psychiatrique. Informations médicales (Suva) n 74 (2003): HOFFMANN-RICHTER, U.: Die psychiatrische Begutachtung. Stuttgart HOFFMANN-RICHTER, U.; KOPP, H. G.; MARELLI, R.: Atteinte à l intégrité pour séquelles psychiques d accidents. Informations médicales (Suva) n 75 (2004): KISSLING, R.: Europäische Tabelle zur Bewertung der Beeinträchtigung der physischen und psychischen Integrität. SAEZ 85 (2004): MAESCHI, J.: Kommentar zum Bundesgesetz über die Militärversicherung (MVG) vom 19. Juni Bern MATEFI, L.; ROSENTHAL, B.: Les acouphènes du point de vue de la médecine des assurances. Informations médicales (Suva) n 79 (2008): MAURER, A.: Schweizerisches Unfallversicherungsrecht. Bern 1989 (2. Aufl.). MURER, E.; KIND, H.; BINDER, H.-U.: Integritätsentschädigung für psychogene Störungen nach Unfällen?. SZS 38 (1994) OMLIN, P.: Die Invalidität in der obligatorischen Unfallversicherung. Freiburg/Ue PERREN, R.; SCHÖNENBERGER, U.: Indemnisation de l atteinte d intégrité. Informations médicales (Suva) n 76 (2005): RIEMER-KAFKA, G. (Hrsg): Versicherungsmedizinische Gutachten. Bern SCARTAZZINI, G.: Neuere Fragen zur Integritätsentschädigung. SZS 51 (2007) TABLES SUVA CONCERNANTS DES ATTEINTES À L INTÉGRITÉ (tiré-à part publié par la médecine des assurances de la Suva). GUIDE SUVA DE L ASSURANCE CONTRE LES ACCIDENTS. Lucerne 2008 (10 ème édition). Adresse correspondance: Suva Dr Ulrike Hoffmann-Richter Spécialiste en psychiatrie et psychothérapie Responsable du service de psychiatrie des assurances Médecine des assurances Case postale 6002 Lucerne 24 2514 7 Annexe: Tableau 19 Atteinte à l intégrité pour séquelles psychiques d accidents Préalables légaux Le droit à une indemnité pour atteinte à l intégrité pose comme condition préalable la présence d une atteinte à l intégrité physique ou psychique. La jurisprudence (ATF 124 V 29) a reconnu en prenant en compte la notion psychiatrique dominante à l heure actuelle que seuls les événements accidentels d une sévérité extraordinaire infl igent un préjudice durable à l intégrité psychique. La question du versement d une indemnité pour atteinte à l intégrité pour troubles psychiques s étant développés après un accident ne doit être toutefois examinée que si le trouble diagnostiqué est sur le plan juridique en relation de causalité naturelle et adéquate avec l événement accidentel d une part et s il a un caractère durable d autre part, en d autres termes s il va persister de même manière pendant toute la vie. Préalables médicaux Fondé sur une expertise psychiatrique ou sur un examen psychiatrique approfondi, le ou la spécialiste en psychiatrie doit récolter et motiver de façon détaillée les éléments suivants qui sont requis par la LAA et l OLAA: diagnostic psychiatrique selon le CIM-10 ou le DSM-IV; importance, sévérité et durabilité du trouble psychique constaté. 1. Remarques préliminaires d ordre général En règle générale, les troubles psychiques se développent après des accidents qui se sont soldés par des lésions corporelles. Il n est pas toujours possible d opérer une césure entre troubles somatiques et psychiques. Pour cette raison, l ensemble du dommage et non pas chaque dommage considéré isolément doit être pris en compte (v. Art. 36 al. 3 OLAA), l accent étant mis soit sur l atteinte somatique, soit sur l atteinte psychique. Si persistent par exemple des suites d un polytraumatisme des troubles fonctionnels d étiologie somatique et des douleurs chroniques, les troubles psychiques que celles-ci ont induits sont pris en compte globalement dans l évaluation de l indemnité pour atteinte à l intégrité. Ce n est que dans les cas où des troubles psychiques de nature différente sont constatés qu une évaluation psychiatrique est nécessaire pour déterminer si une atteinte à l intégrité psychique supplémentaire est présente qui n a pas été prise en compte dans l estimation de base. Ceci vaut également pour l estimation de l atteinte à l intégrité des complications psychiatriques de lésions cérébrales (table 8): dans l évaluation de l atteinte à l intégrité sont intégrés les composantes cognitives et émotionnelles tout comme les éventuels changements de la personnalité. La partition entre troubles «purement» organiques et «purement» psychiques (ou psychoorganiques) est artifi cielle. L atteinte à l intégrité psychique doit dès lors être évaluée en prenant en compte de façon globale le genre et la sévérité de l atteinte. Les séquelles résultant vraisemblablement d une lésion cérébrale organique sont évaluées à l aide de la table15 La table ici présentée n est utilisée que pour des séquelles psychiques dont la cause n est pas clairement défi nie. Ceci vaut pour toute une série de groupes diagnostiques qui seront mentionnés plus bas. Ce n est que dans des cas isolés que l atteinte à l intégrité après un accident ne s exprime que par des séquelles psychiques. Les préalables suivants sont à prendre en compte du fait de la complexité du problème. 2. Diagnostic Les symptômes psychiques ne sont en soi pas spécifi que. De même, en l état actuel des connaissances, les syndromes existant dans les domaines de la neurologie, la psychiatrie, la neurobiologie et la neuropsychologie ne correspondent pas pour la vaste majorité d entre eux à des diagnostic. Les diagnostics psychiatriques sont dans les systèmes diagnostiques les plus récents comme le DSM-IV ou le CIM-10 pour la vaste majorité d entre eux sans cause spécifi que. Pour cette raison, le diagnostic à lui-seul ne fournit pas une raison suffi sante pour défi nir une atteinte à l intégrité. Au titre de séquelles d accident, les diagnostics suivants sont relativement spécifi ques: l état de stress post-traumatique (F43.1 selon le CIM-10), les phobies spécifi ques d accident (F40.2 selon CIM-10); les troubles de l adaptation (F43.2 selon le CIM-10) après un grave accident. Le diagnostic de changement durable de la personnalité (F62.0 selon le CIM-10) n est dans le CIM-10 accepté qu après des événements graves ayant mis la vie en danger. Si c est la lésion organique qui a la préséance, par ex. sous forme d un psychosyndrome organique (F07.2 selon le CIM-10 fi gurant dans le groupe F07: troubles de la personnalité ou du comportement des suites d une maladie, d une lésion ou d un trouble de fonction du cerveau), l évaluation de l atteinte à l intégrité devrait se faire à l aide de la table 8. Toute une série de troubles psychiques peuvent résulter d un accident. Se rangent parmi eux en particulier différentes formes de troubles dépressifs ou d anxiété à manifestations diverses, voire des troubles somatoformes, dissociatifs ou des manifestations psychotiques. Pour cette raison, non pas seulement le diagnostic et sa psychopathologie sont importants, mais également l anamnèse détaillée, la description du décours de la maladie et de la reconvalescence après l événement accidentel et l appréciation intégrant toutes les constatations cliniques, celles tirées de l imagerie médicale et les autres. C est aux spécialistes en psychiatrie et psychothérapie qu incombe l élaboration du tableau psychopathologique qui dans certains cas doit être adapté aux constatations faites par le neurologue. Hormis le principe de base mentionné sous chiffre 1 pour l évaluation globale de l atteinte à l intégrité, il est parfois nécessaire d harmoniser l évaluation après discussion avec le spécialiste en neurologie. 3. Importance Des événements existentiels (life events) tout comme le décours de la vie laissent normalement des empreintes. Ceci signifi e en d autres termes que des changements de la personnalité ou le développement de troubles psychiques fl uctuants caractérisent dans une certaine mesure chaque existence. La frontière séparant ces troubles (usuels) de ceux ayant alors valeur de maladie n est pas clairement dessinée. Les troubles psychiques ou les modifi cations de la personnalité doivent au sens de l art. 24 LAA s écarter par conséquent nettement des variantes usuelles de troubles psychiques qui se développent dans le courant de la vie. 4. Durabilité Selon l art. 36 LAA, une atteinte à l intégrité est réputée durable lorsqu il est prévisible qu elle subsistera avec au moins la même importance pendant toute la vie. Etablir un pronostic à ce propos pour des troubles psychiques dans la première ou la seconde année suivant un événement accidentel n est généralement pas possible. Les troubles psychiques qui se manifestent chez un patient doivent être traités de façon compétente en phase la plus précoce que possible. Si toutes les options thérapeutiques n ont pas été épuisées, il n est pas licite de parler de durabilité des troubles psychiques. Dans l intervalle, on a appris que les troubles psychiques ne peuvent parfois se lénifi er qu après une évolution allant de 1 à 6 ans, voire même plus. Dès lors, on ne peut se prononcer généralement sur la question de la durabilité des troubles psychiques que 5 à 6 ans après l accident. Il faut également prendre en compte le fait que d autres événements, de caractère positif p.ex., exercent leur infl uence sur la vie d un être humain. La durabilité d une atteinte psychique doit par conséquent être particulièrement bien motivée. minime 0 % légère 20 % légère à modérée entre 20 et 35 % modérée 50 % modérée à sévère entre 50 et 80 % sévère à très sévère entre 80 et 100 % Table des atteintes à l intégrité pour séquelles psychiques d accident Définitions a) Trouble psychique minime Les troubles persistants d anxiété, dépressifs, du comportement ou autres ne sont que minimes. Ils ne se différencient pas de ceux qui peuvent persister dans le contexte d une variante de la personnalité, d un trouble névrotique, ou d un préjudice s étant développé des suites d autres événements biographiques. b) Trouble psychique léger Les troubles persistants d anxiété, dépressifs, du comportement ou autres ne sont que légèrement marqués. Ils se différencient de ceux qui peuvent persister dans le contexte d une variante de la personnalité, d un trouble névrotique ou d un préjudice s étant développé des suites d autres événements biographiques. Ils entravent le sentiment de bien-être, mais permettent à son porteur d assumer sa vie quotidienne. Les activités professionnelles peuvent être exercées pratiquement sans limitation16 c) Trouble psychique léger à modéré La symptomatologie s écarte nettement de la moyenne usuelle des singularités existant dans la population en général. Elle excède également les symptômes que l on pourrait escompter dans le cadre d une personnalité aux traits accentués préexistante ou d un trouble névrotique ou d autres symptômes s étant développés après des événements existentiels décisifs. Les troubles d anxiété, dépressifs ou du comportement ou une autre symptomatologie excèdent la moyenne usuelle caractérisant la symptomatologie d accompagnement lors de troubles somatiques, de douleurs chroniques ou d autres séquelles somatiques d un événement accidentel. La symptomatologie est apparente lors de situations stressantes dans la vie quotidienne ou professionnelle. d) Trouble psychique modéré Hormis la symptomatologie psychique observable et ses conséquences existe un retentissement indubitable sur les facultés cognitives, telles que l attention, la mémoire, la concentration et les fonctions exécutives complexes. Celles-ci ne se manifestent pas seulement dans des situations particulièrement stressantes, mais déjà face à des exigences qui dépassent la moyenne quotidienne. Elles handicapent la vie courante. La capacité de travail est réduite. e) Trouble modéré à sévère La symptomatologie psychique et l entrave cognitive qui lui est associée sont continuelles et très marquées. Le patient a de grosses diffi cultés à assumer sa vie quotidienne, même s il peut le faire de façon indépendante. La capacité de travail dans une activité adaptée est nettement réduite, voire elle n est plus donnée. f) Trouble psychique sévère La symptomatologie psychique et les troubles cognitifs associés sont si marqués que la personne ne peut plus assumer de façon indépendante sa vie quotidienne. Il n y a plus de capacité de travail. g) Trouble psychique sévère à très sévère La symptomatologie psychique est si marquée et les fonctions cognitives associées si réduites que la personne ne peut assumer sa vie quotidienne de façon supportable seulement si elle est sous traitement intense, sous soins médicaux continus ou bénéfi cie d un autre soutien personnel ou professionnel. 30 Montrer encore
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