Source: https://corte-constitucional.vlex.com.co/vid/-43621826
Timestamp: 2020-03-30 07:52:21
Document Index: 78013924

Matched Legal Cases: ['artículo 2', 'artículo 17', 'Artículo 18', 'artículo 164', 'artículo 164', 'artículo 26', 'artículo 26']

Sentencia de Tutela nº 710/04 de Corte Constitucional, 30 de Julio de 2004 - Jurisprudencia - VLEX 43621826
Sentencia de Tutela nº 710/04 de Corte Constitucional, 30 de Julio de 2004
Derecho a la salud y vida de paciente con diabetes, afiliado al iss, sin el minimo de semanas de cotización para tratamiento no pos -dialisis- ordenado por medico tratante de medicina prepagada. Solicita se ordene a coomeva medicina prepagada que autorice el trataminento, expresa y taxativamente excluido del contrato de servicios. Los contratos de medicina prepagada se rigen por las normas de derecho privado y su ejecución y cumplimiento por el principio de la buena fe. Condiciones para que la eps afiliadora cubra la totalidad de la atención medica requerida y repita contra fosyga. negada.
Sentencia T-710/04
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Y CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusión de tratamiento de diálisis
DERECHO A LA SALUD-Tratamiento de diálisis sin cumplir periodo mínimo de cotización
Referencia: expediente T-872636
La señora María Elena informa que su hijo Juan Carlos está afiliado a Salud COOMEVA Medicina Prepagada desde 1986, que padece de Diabetes Mellitus desde los 14 años de edad y que su salud ha ido decayendo con el paso del tiempo.
Que precisamente uno de los órganos comprometidos son sus riñones, razón por la cual el médico especialista adscrito a COOMEVA, doctor Edgar Sanclemente, ordenó con carácter urgente la práctica de una diálisis.
Por ello, interpone la acción de tutela para invocar la protección del derecho a la vida de su hijo y para que se ordene a COOMEVA Medicina Prepagada que autorice el procedimiento ordenado por el médico tratante. Adicionalmente solicitó que, con carácter provisional, se ordenara a COOMEVA la autorización de la diálisis al paciente debido a que su estado de salud es bastante crítico.
Agrega que se trata de un paciente que padece una enfermedad catastrófica, de alto costo, y que el accionante no cuenta con los recursos económicos para sufragar tales gastos, siendo ésta la causa principal para que le sean puestas trabas en el servicio de salud que posee. Por ello fue su voluntad afiliarse a este servicio adicional que le permitiera correr con los riesgos e imprevistos que se le presentaren en la atención de su salud.
3.2. COOMEVA impugnó la sentencia antes referida. Insistió en que el procedimiento de Diálisis ordenado por el médico Sanclemente se encuentra excluido de manera previa, expresa y taxativa del contrato de prestación de servicios, lo cual concuerda con lo establecido por el artículo 2 del Decreto 1222 de 1994 y por el artículo 17 del Decreto 806 de 1998.
Cuestión previa: procedencia de la acción de tutela contra particulares
De conformidad con lo previsto en los artículos 86 y 241 de la Constitución Política y 33, 34 y 35 del Decreto 2591 de 1991 y en cumplimiento del Auto de la Sala de Selección No. 4 de esta Corporación, del 23 de abril de 2004, la Corte Constitucional es competente para revisar los fallos de tutela proferidos por los jueces de instancia en el proceso de la referencia
Desde 1986 Juan Carlos Galán Vargas está afiliado a COOMEVA Medicina Prepagada, pero la entidad le niega la autorización de la diálisis ordenada por el médico tratante, fundándose en que ese tratamiento fue previa, expresa y taxativamente excluido del contrato de prestación de servicios de medicina prepagada que celebró la empresa con la madre del paciente.
Solución al problema jurídico: Los derechos a la seguridad social y a la salud. El plan obligatorio de salud y el contrato de medicina prepagada
4.1. Los derechos a la seguridad social y a la salud hacen parte de los derechos de segunda generación y están contemplados en el Capítulo II del Título II de la Constitución Política, sobre ''los derechos económicos, sociales y culturales''.
De otro lado, la legislación consagra los Planes Adicionales de Salud (PAS), entendidos como aquel conjunto de beneficios opcionales y voluntarios, financiados con recursos diferentes a los de la cotización obligatoria; el acceso a estos planes es de la exclusiva responsabilidad de los particulares como un servicio privado de interés público, cuya prestación no corresponde al Estado Cfr. Artículo 18 del Decreto 806 de 1998..
Tales beneficios se pueden obtener a través de estas tres modalidades: i) Planes de atención complementaria en salud; ii) Planes de medicina prepagada y iii) Pólizas de salud. Estos tres programas pueden ser ofrecidos por i) EPS autorizadas para prestar los planes complementarios; ii) entidades adaptadas; iii) entidades constituidas exclusivamente como empresas de medicina prepagada o iv) aseguradoras a través de pólizas de salud Cfr. Artículos 17 y 19 del Decreto 806 de 1998.. En todos los escenarios, el régimen jurídico bajo el cual operan es privado y, por lo tanto, su financiamiento se hace mediante el pago voluntario del servicio adicional de salud con recursos propios del usuario para acceder a servicios de mayor calidad y cobertura superior a la brindada por el POS en el régimen contributivo.
En diferentes ocasiones la Corte se ha pronunciado acerca de las distinciones entre los PAS y el POS. Así por ejemplo, en la sentencia T-1132/03 M.P. Jaime Araujo Rentería. expresó:
Así, la Corte ha establecido que ''se trata de dos relaciones jurídicas distintas, una derivada de las normas imperativas propias de la seguridad social y otra proveniente de la libre voluntad del afiliado, quien, con miras a mejorar la calidad de los servicios que recibe de la EPS, resuelve incurrir en una mayor erogación, a su costa y por encima del valor de las cuotas a las que legalmente está obligado, para contratar la medicina prepagada a manera de plan de salud complementario del básico'' Sentencia T-533/96 M.P. José Gregorio Hernández.
4.2. Así, entonces, los programas de medicina prepagada hacen parte de los Planes Adicionales de Salud -PAS- y tienen por objeto brindar a los usuarios del servicio de salud una atención complementaria a la ofrecida de manera general por las Empresas Promotoras de Salud, bajo el esquema del Plan Obligatorio de Salud POS Las entidades de medicina prepagada se definen como un ''sistema organizado y establecido por entidades autorizadas conforme a las normas jurídicas para la gestión de la atención básica y de la prestación de los servicios de salud y/o para atender directa o indirectamente estos servicios, incluidos en un plan preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente acordado''. Art. 1º del Decreto 1570/93, modificado por el art. 1º del Decreto 1486/94..
Respecto de la naturaleza jurídica de los contratos de medicina prepagada la Corte ha señalado que ellos se rigen por normas de derecho privado, que se desarrollan bajo los presupuestos de la libertad económica y la iniciativa privada Al respecto la Corte señaló en sentencia SU-039/98: ''De lo anterior, puede deducirse que las actividades que se adelantan con ese propósito están fundamentadas en dos presupuestos básicos : 1.) el ejercicio del derecho a la libertad económica y a la iniciativa privada dentro de un marco de libertad de acción limitada, únicamente, por el bien común, el ambiente y el patrimonio cultural de la nación, sin condicionamientos para su realización en materia de expedición de permisos previos o requisitos no autorizados legalmente y 2.) la prestación de un servicio público, como es el de salud, que ligado a su condición de actividad económica de interés social, está sujeta a la intervención, vigilancia y control del Estado para precisar sus fines, alcances y límites, a través de la Superintendencia Nacional de Salud (C.P., arts. 49, 150-21, 333 y 334)''.. Para esta Corporación, ''Sin lugar a dudas y no obstante que su objeto lo constituye la prestación de un servicio público, nada menos que el de salud, este tipo de relación entre dos particulares es de carácter contractual, lo cual supone que a él le son aplicables las normas pertinentes de los códigos Civil y Mercantil colombianos, especialmente aquella que obliga a las partes ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena fe. Luego, como en cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina prepagada es una ley para los contratantes que por él se obligan. Así, deben ellos cumplir con todo lo dispuesto en sus cláusulas y no pueden ser obligados por el otro contratante a hacer lo que en ellas no está expresamente dispuesto. (...)'' Sentencia T-290/96 M.P. Fabio Morón Díaz.
De conformidad con lo anterior, el contrato de medicina prepagada, en su ejecución y cumplimiento, se rige entonces por el principio de la buena fe y presenta como características el ser bilateral, oneroso, aleatorio, principal, consensual, de adhesión y de ejecución sucesiva Cfr. Corte Constitucional. Sentencia T-549-03, M.P. Alvaro Tafur Gálvis. Sobre los mismos elementos, ver las sentencias SU-039/98 M.P. Hernando Herrera Vergara y T-065/04 M.P. Jaime Araujo Rentería.. Al surgir como un contrato de adhesión, ''las partes contratantes se obligan mutuamente a través de cláusulas y condiciones que no son discutidas libre y previamente, sino prestablecidas por una de las partes en los términos aprobados por el organismo de intervención estatal y sobre las cuales la otra expresa su aceptación y adherencia o su rechazo absoluto'' Corte Constitucional. Sentencia T-065/04 M.P. Jaime Araujo Rentería..
El contrato de medicina prepagada fija los derechos y las obligaciones de las partes y su objeto puede comprender servicios relacionados con promoción de la salud y prevención de la enfermedad, consulta externa, general y especializada, en medicina diagnóstica y terapéutica, hospitalización, urgencias, cirugía, exámenes diagnósticos y odontología, entre otros Cfr. Corte Constitucional. Sentencia SU-039-98, M.P. Hernando Herrera Vergara.. De ahí la importancia de señalar con precisión el alcance del contrato, en especial en la fijación del régimen de exclusiones y la determinación expresa y clara de las preexistencias que no formarán parte del servicio.
4.3. En relación con el régimen de preexistencias y exclusiones, la jurisprudencia constitucional tiene establecido lo siguiente. De una parte, las preexistencias que queden excluidas del contrato de medicina prepagada deberán corresponder al resultado del examen de ingreso practicado por la entidad a cada usuario. En este aspecto, en la citada sentencia T-549-03 se señaló que ''en contraste con la prohibición del artículo 164 de la Ley 100 de 1993 en cuanto a las empresas promotoras de salud EPS a cargo del POS, en los contratos de medicina prepagada, como parte del iter contractual y para la definición del alcance de las obligaciones de la entidad a cargo del servicio, es deber de la entidad realizar un examen de ingreso al usuario que tiene por objeto la definición de patologías preexistentes con el fin de excluir los servicios que requieran atención por dicho concepto, es decir, no se encuentran amparadas (Decreto 1222 de 1994) [por cuanto] el diagnóstico de preexistencias durante la ejecución del contrato incorpora una modificación unilateral de las obligaciones a cargo de la entidad prestadora del servicio de salud y, tratándose de patologías que pueden ser diagnosticadas mediante el examen de ingreso, es decir, a partir de la celebración misma del vínculo, no es posible aceptar que la las normas y las cláusulas que lo rigen se interpreten para excusar la omisión inicial de empresa de medicina prepagada'' En el mismo sentido pueden consultarse las sentencias T-533/96; SU-039/98 y SU-1554/00..
De la otra parte, frente al régimen de exclusiones, la Corte ha expresado que el contrato debe contener una estipulación expresa de las enfermedades, medicamentos, procedimientos y tratamientos médicos que quedan excluidos de la prestación del servicio de salud ofrecido por las entidades de medicina prepagada. Al respecto se tiene que ''Atendiendo la naturaleza estrictamente privada de los contratos de medicina prepagada, la Corte Constitucional ha sido consistente en reiterar que las entidades de medicina prepagada deben estipular expresamente en sus cláusulas contractuales aquellos procedimientos, tratamientos y medicamentos que la entidad de medicina prepagada no se encuentre dispuesta a suministrar. De esta manera, teniendo en cuenta que las partes deben sujetarse con rigor a las obligaciones que se encuentren consagradas en el contrato y los acuerdos que lo complementen o modifiquen, es diáfano que cualquier enfermedad o procedimiento médico que no se encuentre expresamente excluido de la cobertura del contrato deberá ser asumido íntegramente por la entidad de medicina prepagada'' Corte Constitucional. Sentencia T-065/04 M.P. Jaime Araujo Rentería..
4.4. Finalmente, en la ejecución del contrato de medicina prepagada no están en juego únicamente intereses de tipo convencional y económico, dado que en él están comprometidos derechos constitucionales como la salud, la integridad personal, el libre desarrollo de la personalidad y en especial la vida humana, lo que fundamenta la procedencia de la acción de tutela Al respecto ver las sentencias T-307-97, M.P. José Gregorio Hernández Galindo y T-549-03, M.P. Alvaro Tafur Gálvis. En ésta última se dijo: ''Descrito así el vínculo y no obstante la previsiones tendientes a la conservación del equilibrio entre las partes, en la ejecución del contrato las entidades de medicina prepagada tienen una posición dominante, por cuyo abuso pueden causar la lesión de los derechos fundamentales de los usuarios, en quienes se reconoce de manera palmaria una situación de indefensión frente a aquellas, por lo que es clara la procedencia excepcional del amparo para remediar tales irregularidades''. .
4.5. En el presente caso, el señor Juan Carlos Galán Vargas tiene 31 años de edad y desde los 14 años padece de Diabetes Mellitus. En el último año su salud ha sufrido un deterioro progresivo de su función renal, al punto de llegar a ser mínima en la actualidad. Así lo certifica el médico tratante, quien en escrito dirigido a COOMEVA le manifestó que:
El señor Juan Carlos Galán, con cédula número 94.404.714, se encuentra afiliado a esa entidad desde Febrero de 1986. Presenta Diabetes Mellitus insulino dependiente y desde hace un año viene presentando deterioro progresivo de su función renal a pesar del control de su glicemia e hipertensión arterial.
Actualmente su función renal es mínima con una creatinina sérica de 8.99 mg/dl y depuración de creatinina de 7.9 ml/minuto.
Requiere terapia de reemplazo renal (diálisis) urgente. Folio 18 del expediente.
En el expediente se encuentra una copia del Contrato de Prestación de Servicios de Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. Plan Familiar, en el cual sobresalen dos aspectos de interés para la decisión que haya de adoptarse. i) En la Cláusula Segunda, sobre definiciones básicas, expresa que las Exclusiones ''Son aquellas patologías, procedimientos y exámenes diagnósticos específicos que no serán cubiertos por Salud Coomeva M.P. S.A. y que están contempladas de manera expresa en la cláusula sexta del presente contrato''. ii) En la Cláusula Sexta se incluye la diálisis dentro de las exclusiones para todos los programas. El contrato está firmado por las partes, esto es, por la División Salud de COOMEVA y por la señora María Elena Vargas, madre del paciente.
Por lo anterior, dada la naturaleza jurídica del contrato de medicina prepagada, la peticionaria no podrá obtener del juez constitucional la orden para que se preste un servicio cuya cobertura ha sido excluido, de manera previa y expresa al celebrar el contrato de medicina prepagada. Como se indicó, la entidad está obligada a la atención médica incluida en un plan de salud preestablecido y consignado en el contrato.
Además, tal como lo ha asumido esta Corporación, cuando una persona es cotizante o beneficiario de los dos tipos de planes, ''es libre de escoger entre el POS o el PAS contratados, acudiendo a las empresas respectivas que prestan uno y otro plan, sin que cada una de ellas pueda escudar su responsabilidad en la otra, salvo que el procedimiento, tratamiento o medicamento requerido por el usuario se encuentre expresamente excluido de las coberturas específicas de cada uno de ellos'' Corte Constitucional. Sentencia T-1132/03 M.P. Jaime Araujo Rentería. .. (Subrayado fuera de texto) Por ende, asiste la razón al juez de segunda instancia al deducir la improcedencia de la acción de tutela interpuesta contra la empresa accionada.
3.4.1. La Corte Constitucional ha puesto de presente en reiteradas oportunidades que, de acuerdo con el artículo 164 de la Ley 100 de 1993, la atención de las enfermedades catastróficas o de alto costo, requieren de un período de cotización de 100 semanas Cfr. entre otras, las sentencias T-092 de 1999 (M.P. Alfredo Beltrán Sierra) y T-362 de 2003 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa).. De igual manera, el artículo 26 del Decreto 1938 de 1994 dispone que las enfermedades catalogadas en el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos en el grupo ocho (8) o superiores, exigen de un período mínimo de cotización de 52 semanas Cfr. entre otras, la Sentencia SU-480 de 1997 (M.P. Alejandro Martínez Caballero).. En caso de que no se cumpla con el período mínimo, según el caso, el usuario deberá pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotización que le falten para completar dichos períodos (parágrafo 2° del artículo 26 del Decreto 1938 de 1994).
Ahora bien, "en reiterada jurisprudencia esta Corporación ha sostenido que la aplicación sin contemplaciones de las normas mencionadas, vulnera el derecho constitucional a la salud, en conexión con los derechos fundamentales a la vida y a la integridad física, de quien necesita el tratamiento sometido a un mínimo determinado de cotizaciones al sistema cuando: 1.- la falta del tratamiento sometido a un mínimo de semanas cotizadas al sistema, vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad física de quien lo requiere; 2.- ese tratamiento no pueda ser sustituido por otro no sometido a semanas mínimas de cotización; 3.- el interesado no pueda cubrir el porcentaje que la E.P.S. se encuentra autorizada legalmente a cobrar y no pueda acceder al tratamiento por otro plan distinto que lo beneficie y 4.- el tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la E.P.S. de quien se está solicitando el tratamiento Corte Constitucional, Sala Plena, sentencias SU-111 de 1997, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz; SU-480 de 1997, M.P. Alejandro Martínez Caballero, y C-112 de 1998, M.P. Carlos Gaviria Díaz. Sala Primera de Revisión, sentencias T-370, T-385 y T-419 de 1998, M.P. Alfredo Beltrán Sierra. Sala Octava de Revisión, sentencias T-236 y T-328 de 1998, M.P. Fabio Morón Díaz." Sentencia T-092 de 1999 (M.P. Alfredo Beltrán Sierra). (negrillas fuera de texto). Cuando concurren estas cuatro condiciones, la Corte ha ordenado a la E.P.S. cubrir la totalidad atención médica requerida y la ha autorizado para repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garantía en Salud, FOSYGA por la parte equivalente a las semanas no cotizadas Cfr. Sentencia SU-480 de 1997 (M.P. Alejandro Martínez Caballero)..
Primero.- CONFIRMAR la sentencia proferida en el proceso de la referencia por el Juzgado Décimo Civil del Circuito de Cali.