Source: https://www.koenig-pflueger.de/aktuelles/
Timestamp: 2019-02-18 05:00:54
Document Index: 35870962

Matched Legal Cases: ['§ 109', '§ 325', '§ 325', '§ 325', '§ 301', '§ 8', '§ 12', '§ 8']

Aktuelles - König & Pflüger
Der Gesetzgeber am 09.11.2018 das Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz – PpSG) beschlossen. Die für Krankenhäuser wichtigsten Änderungen stellen sich wie folgt dar:
1. Verjährung von Ansprüchen erbrachter Leistungen
Die für die Zukunft wohl relevanteste Änderung betrifft die Verjährung erbrachter Leistungen sowie deren Rückzahlung. § 109 SGB V wird um den Absatz 5 ergänzt, der wie folgt lautet:
„Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches entsprechend.“
zukünftig gilt für alle erbrachten Leistungen sowie deren Rückzahlung eine Verjährungsfrist von zwei Jahren (in der Vergangenheit: vier Jahre).
für alle bis zum 31.12.2018 entstandenen Vergütungen auf Krankenhausseite gilt die kürzere Verjährungszeit nicht. Mit anderen Worten: Vergütungsansprüche des Krankenhauses ab dem Jahr 2018 verjähren frühestens mit Ablauf des Jahres 2022. Ansprüche, die ab dem Jahre 2019 entstanden sind, verjähren jedoch bereits mit Ablauf des Jahres 2021.
Ansprüche von Krankenkassen auf Rückzahlung geleisteter Vergütungen aus dem Jahr 2016 verjähren mit Ablauf des Jahres 2018, Ansprüche aus dem Jahr 2017 mit Ablauf des Jahres 2019 (siehe dazu aber unten zu § 325 SGB V).
Forderungen der Krankenkassen aus den Jahren 2014 und 2015 dürften (wohl) ebenfalls mit Ablauf des 31.12.2018 verjähren.
2. Übergangsregelung zur Neuregelung der Verjährungsfrist für die Ansprüche von Krankenhäusern und Krankenkassen
Neu eingeführt wird § 325 SGB V. Dieser wird lauten:
Es soll erreicht werden, dass die Krankenhäuser vor überzogenen Rückforderungen seitens der Krankenkassen geschützt werden. Bezüglich aller Ansprüche von Krankenkassen auf Rückzahlungen geleisteter Vergütungen bis zum 31.12.2016 sieht § 325 SGB V vor, dass diese bereits gerichtlich geltend gemacht worden sein müssten. Da es sich hierbei um einen Fall der sog. „echten Rückwirkung“ handelt, dürfte mehr als fraglich sein, ob eine solche Regelung vor dem Bundesverfassungsgericht Bestand haben würde. Vor dem Hintergrund der gesetzlichen Regelung sollten Rückforderungsansprüche von Krankenkassen, die aus der Zeit vor dem 01. Januar 2017 stammen, abgelehnt werden, soweit diese nicht bis zum 09.11.2018 gerichtlich geltend gemacht worden sind.
Zusammenfassend wird durch die Neuregelung die Krankenhausseite gestärkt. Des Weiteren sollte in Zukunft bei Rückforderungen von Krankenkassen die Verjährung genau geprüft werden. Gleiches gilt für die hausinterne Fallbearbeitung.
3. Klarstellungen durch das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI):
295 Abs. 1 SGB V wird wie folgt ergänzt:
„Das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information kann bei Auslegungsfragen zu den Diagnoseschlüsseln nach Satz 2 und den Prozedurenschlüsseln nach Satz 4 Klarstellungen und Änderungen mit Wirkung auch für die Vergangenheit vornehmen, soweit diese nicht zu erweiterten Anforderungen an die Verschlüsselung erbrachter Leistungen führen.“
Es wird somit seitens des Gesetzgebers klargestellt, dass, anders als von der Rechtsprechung in der Vergangenheit postuliert, das DIMDI Änderungen und Klarstellungen auch mit Wirkung für die Vergangenheit vornehmen kann. Eine ähnliche Änderung wird konsequenterweise in § 301 Abs. 2 SGB V eingefügt.
4. Thematik Fallzusammenführung (Wirtschaftlichkeitsgebot)
Zur großen Thematik der Fallzusammenführung wird eine Änderung im Krankenhausentgeltgesetz eingeführt. § 8 Abs. 5 KHEntgG wird wie folgt mit einem Satz 3 ergänzt. Dieser lautet wie folgt:
„In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig.“
Der Gesetzgeber scheint mit der Neuregelung nach unserer Ansicht der Entwicklung der Rechtsprechung, insbesondere im Nachgang an das Urteil des ersten Senats des Bundessozialgerichtes vom 01.07.2014 (B1 KR 62/12 R) entgegenwirken zu wollen. Das BSG hatte seinerzeit entschieden, dass dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V eine übergeordneten Rolle zukommt und das Krankenhaus daher zur wirtschaftlichsten (=günstigsten) Behandlung und Abrechnung verpflichtet ist. Dies hat bislang zur Konsequenz, dass in Fällen, bei denen zwei Behandlungen fiktiv in einer Behandlung hätten stattfinden können, eine Fallzusammenführung vorzunehmen war (beispielsweise bei vorangegangener Diagnostik im ersten Aufenthalt).
Mit dem neu eingefügten § 8 Abs. 5 S. 3 SGB V wird dies in Zukunft (ab dem 01.01.2019) nicht weiter nötig sein. Es gelten dann (wieder) die gesetzlichen Vorgaben sowie die Regelungen der Fallpauschalenvereinbarung.