Source: http://www.vszp.sk/transparentne/pre-verejnost/sprava-vysledkoch-kontrolnej-cinnosti-vszp/
Timestamp: 2017-03-24 10:08:15+00:00
Document Index: 17032534

Matched Legal Cases: ['§ 15', '§ 9', '§ 9', '§ 9', '§ 9', '§ 9', '§ 88']

Správa o výsledkoch kontrolnej činnosti VšZP - VšZP Textová verzia
Úvod > Pre verejnosť > Správa o výsledkoch kontrolnej činnosti VšZP
Zákon č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon č. 581/2004 Z. z.“) v ustanovení § 15 ods. 3 písm. c) bod 2 ukladá zdravotnej poisťovni povinnosť predkladať Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou a vláde Slovenskej republiky Správu o výsledkoch kontrolnej činnosti Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s., a o prijatých opatreniach na nápravu zistených nedostatkov v činnosti zdravotnej poisťovne.
Správa informuje o kontrolnej činnosti vykonávanej Všeobecnou zdravotnou poisťovňou, a. s. (ďalej len „VšZP“) v roku 2015.
VšZP vykonávala v roku 2015: kontrolu činnosti zdravotnej poisťovne, kontrolu výkazov preukazujúcich platobnú schopnosť zdravotnej poisťovne a vypracovávala protokol o správnosti údajov platobnej schopnosti zdravotnej poisťovne, finančnú kontrolu, kontrolu podľa § 9 zákona č. 581/2004 Z. z. (zdravotná poisťovňa vykonáva kontrolnú činnosť u fyzických a právnických osôb, ktorým uhrádza úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, t. j. poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a u platiteľov poistného na verejné zdravotné poistenie).
I. Vnútorná kontrola
Výkon vnútornej kontroly vo VšZP zabezpečoval odbor vnútornej kontroly (ďalej len „OVK“). Kontrolná činnosť OVK sa riadila Plánom kontrolnej činnosti a v roku 2015 bola zameraná na kontrolu činnosti zdravotnej poisťovne, kontrolu výkazov preukazujúcich platobnú schopnosť zdravotnej poisťovne a vypracovávanie protokolu o správnosti údajov platobnej schopnosti zdravotnej poisťovne.
a) Kontrola činnosti poisťovne
V roku 2015 vykonal OVK:
8 plánovaných komplexných kontrol hospodárenia, činnosti a efektívnosti vynakladania finančných prostriedkov, ktoré boli zamerané na oblasť zdravotného poistenia, nákup zdravotnej starostlivosti, oblasť zdravotnú a revíznu, oblasť spracovania výkonov, ekonomiku a prevádzku, organizačno-právnu činnosť. V každej oblasti boli vykonávané čiastkové kontroly. Výkon komplexnej kontroly bol realizovaný v 8 krajských pobočkách VšZP a v 15 pobočkách VšZP.
plánované tematické kontroly, ktoré boli zamerané na:
a) plnenie opatrení prijatých riaditeľmi pobočiek VšZP na odstránenie nedostatkov konštatovaných v protokoloch z kontrolných akcií za obdobie roka 2014,
b) kontrolu činnosti škodovej a vyraďovacej komisie,
c) kontrolu postupov uzatvárania zmlúv s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti (ďalej len „PZS“) v segmente zdravotníckych pomôcok,
d) kontrolu procesov centrálneho nákupu liekov.
V rámci tematických kontrol bolo vykonaných spolu 11 kontrol (v 8 krajských pobočkách, v 13 pobočkách a v útvaroch generálneho riaditeľstva VšZP).
mimoriadne kontroly vykonávané na základe požiadaviek generálneho riaditeľa a Predstavenstva VšZP, ktoré boli zamerané na:
kontrolu efektívnosti a správnosti postupu verejných obstarávaní neukončených ku dňu 29.10.2015 v gescii Sekcie prevádzky a Sekcie informačných technológií;
kontrolu efektívnosti a správnosti v procese obchodných rokovaní „cenových a množstevných vyjednávaní Sekcie liekovej politiky a centrálnych nákupov s dodávateľmi liekov“ pre oblasť centrálne nakupovaných liekov ako aj verejných obstarávaní v roku 2015, resp. neukončených verejných obstarávaní k dátumu výkonu kontroly;
preverenie výkonu fyzických kontrol centrálne nakupovaných liekov u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti formou priamej účasti OVK; preverenie nastavených procesov ako aj dodržiavania právnych a interných noriem, ktoré upravujú činnosti centrálnych nákupov liekov; preverenie existencie, správneho metodického nastavenia, zavedenie, dodržiavania a efektívneho používania pri výkone správy centrálnych nákupov liekov v rámci sekcie; preverenie komunikácie s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti (mesačné hlásenia fyzických a finančných objemov na skladoch, vo fáze výdaja, príjmu a na ceste, konečné zostatky); preverenie bezpečnosti e-mailovej komunikácie na Sekcii liekovej politiky a centrálnych nákupov s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti v zmysle platných vnútroorganizačných noriem (napríklad smernice generálneho riaditeľa VšZP č. 123 Prehlásenie o aplikovateľnosti a smernice generálneho riaditeľa VšZP č. 74 Ochrana osobných údajov v platnom znení). Mimoriadne kontroly boli vykonané v útvaroch generálneho riaditeľstva VšZP.
Výsledky vnútornej kontrolnej činnosti:
8 plánovaných komplexných kontrol bolo ukončených protokolom o kontrole.
Z 11 tematických kontrol bolo 10 kontrol ukončených vypracovaním záznamu o kontrole a 1 kontrola bola ukončená vypracovaním protokolu o kontrole.
Kontrolami boli zistené nedostatky pri dodržiavaní postupov určených internými normami VšZP. Na odstránenie zistených nedostatkov boli kontrolovanými subjektmi prijaté opatrenia na nápravu zistených nedostatkov. Kontrolné zistenia a podnety pobočiek boli postúpené manažmentu VšZP a v rámci spätnej väzby následne zohľadnené pri aktualizácii interných noriem a vydávaní odborných usmernení.
Z 3 mimoriadnych kontrol boli 2 kontroly ukončené vypracovaním protokolu o kontrole a 1 kontrola bola ukončená vypracovaním záznamu o kontrole.
Plán kontrolnej činnosti na rok 2015 bol splnený.
b) Kontrola výkazov pre preukazovanie platobnej schopnosti VšZP a vypracovávanie protokolu o správnosti údajov platobnej schopnosti VšZP
OVK vykonával mesačne kontrolu výkazov pre preukazovanie platobnej schopnosti VšZP a vypracovával protokol o správnosti údajov platobnej schopnosti VšZP. Platobná schopnosť VšZP bola za každý mesiac roku 2015 zabezpečená.
c) Finančná kontrola
Finančná kontrola bola vo VšZP vykonávaná v súlade so zákonom č. 502/2001 Z. z. o finančnej kontrole a o vnútornom audite a o zmene a doplnení niektorých zákonov v platnom znení a s vecne príslušnými internými normami VšZP. Zásadné nedostatky, okrem drobných formálnych, neboli zistené.
II. Kontrola vykonávaná podľa § 9 zákona č. 581/2004 Z. z.
Podľa ustanovenia § 9 zákona č. 581/2004 Z. z. poisťovňa vykonávala kontrolnú činnosť u fyzických a právnických osôb, ktorým vykonávala úhradu za poskytovanie zdravotnej starostlivosti, PZS alebo ktoré sú platiteľmi poistného na verejné zdravotné poistenie.
Kontrolná činnosť zdravotnej poisťovne u PZS
V súlade s § 9 zákona č. 581/2004 Z. z. vykonávali revízni lekári, revízni farmaceuti a revízni asistenti (ďalej len „revízni pracovníci“) kontrolnú činnosť za obdobie roku 2015, ktorá bola zameraná na posudzovanie rozsahu poskytnutej zdravotnej starostlivosti z hľadiska účelnosti, efektívnosti a hospodárnosti vynakladania prostriedkov verejného zdravotného poistenia. Toto posudzovanie bolo vykonávané kontrolou dodržiavania platných legislatívnych noriem, zmluvných podmienok a správnych diagnosticko-liečebných postupov.
Kontrolnú činnosť hodnotíme v troch oblastiach:
priame (externé) kontroly u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti,
nepriame kontroly – kontrola fakturovaných dávok v informačnom systéme ZPIS,
schvaľovacia a expertná činnosť – zahŕňa schvaľovanie liekov, zdravotníckych pomôcok, dietetických potravín, kúpeľnej a ošetrovateľskej starostlivosti, zdravotnej starostlivosti v zahraničí, regresy, atď.
Priama kontrola u PZS
V období od 01.01.2015 do 31.12.2015 bolo u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti vykonaných a ukončených celkom 8 355 priamych kontrol, s finančným znížením požadovaných úhrad v celkovej sume 19 179 293 €.
Pri porovnaní rokov 2007 až 2015 je možné konštatovať, že naďalej je zachovaný trend zvyšovania efektivity priamych kontrol. V roku 2015 finančný efekt narástol oproti predchádzajúcemu roku o 6 129 919 € a v počte priamych kontrol s finančným dopadom sme zaznamenali 68,20 % zastúpenie kontrol s finančným efektom z celkového počtu kontrol. V tabuľke uvádzame porovnanie výsledkov priamych (externých) kontrol v období rokov 2007 až 2015.
Tab.: Prehľad priamych kontrol a finančného efektu v rokoch 2007 až 2015
Počet priamych (externých) kontrol (U- ukončených )
Finančný efekt v €
priemerný finančný efekt na 1 kontrolu F v €
% kontrol F z celk. počtu kontrol
3 542 458
4 939 882
7 550 596
8 264 225
8 762 746
9 007 852
11 918 975
13 049 374
19 179 293
F – kontroly ukončené protokolom s finančným dopadom
N – kontroly ukončené protokolom bez finančného dopadu
S – kontroly ukončené bez zistených nedostatkov
Nepriama kontrola u PZS
Pod nepriamou kontrolou rozumieme kontrolu vykázanej zdravotnej starostlivosti v informačnom systéme, t.j. preverením správnosti zúčtovacích dokladov, oprávnenosti vykazovať dané výkony, v súlade s platnými legislatívnymi normami a zmluvami.
Nepriama kontrolná činnosť je vyhodnotená na základe celkového počtu riadkov vo faktúrach, ktoré sú posielané na kontrolu revíznemu lekárovi a počtu odmietnutých riadkov z celkového počtu riadkov na kontrolu. Ďalším ukazovateľom je finančný objem odmietnutých riadkov kontrolou z celkového kontrolovaného finančného objemu. V rámci nepriamej kontrolnej činnosti bola prekontrolovaná vykázaná zdravotná starostlivosť v hodnote 620 483 865 €. Z celkového počtu riadkov bola odmietnutá vykázaná zdravotná starostlivosť v hodnote 103 786 977 €, čo tvorí 16,72 % z celkového kontrolovaného finančného objemu.
Z celkového počtu kontrolovaných riadkov 70 328 634 s vykázanými liekmi, dietetikami alebo zdravotníckou pomôckou bolo zamietnutých 672 829 riadkov vo faktúrach lekárenskej starostlivosti, v celkovej hodnote 8 487 472 €. Dôvodom zamietania bol najmä nesúlad predpisu lieku s účtovaním, vzhľadom na druh a množstvo, nedodržanie množstvových limitov u dietetických potravín, nesplnenie podmienok predpísania, výdaja a účtovania v súlade so zákonom o lieku.
Schvaľovacia a expertná činnosť revíznych lekárov a ostatných revíznych pracovníkov.
Schvaľovacia činnosť revíznych lekárov súvisí s úhradou liekov a liečiv, dietetických potravín, zdravotníckych pomôcok, kúpeľnej starostlivosti alebo výkonov zdravotnej starostlivosti, ktoré sú hradené na základe platných právnych predpisov alebo pri splnení určitých indikácií a vyžadujú súhlas revízneho lekára. Do tejto oblasti patrí aj vydávanie súhlasu s poskytnutím zdravotnej starostlivosti u nezmluvného PZS, schválením príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej u nezmluvného PZS, príspevku na uhradenie spoluúčasti poistenca a posudzovanie finančne náročnej liečby.
V rámci schvaľovacej činnosti tiež dochádza k šetreniu finančných prostriedkov. V roku 2015 bolo z celkového počtu 157 193 prípadov schválených 131 407, čo predstavuje 83,59 %.
Najčastejšími dôvodmi zamietnutia bolo nedodržanie indikačných a preskripčných obmedzení a neopodstatnenosť návrhu z hľadiska zdravotnej indikácie. Najviac bolo zamietaných návrhov na kúpeľnú liečbu a poskytnutie rôznych operačných zákrokov alebo zdravotných výkonov, ako napr. redukčná mamoplastika, korekčné operácie.
Expertná činnosť súvisí s vypracovaním stanovísk na rôzne požiadavky, najmä od PZS a poistencov, ako sú napr. regresy, doklady o poskytnutí zdravotnej starostlivosti poistencom EÚ, neodkladná zdravotná starostlivosť.
Kumulatívny finančný efekt priamej aj nepriamej revíznej kontroly bol 131 453 742 €, v tejto sume nie je zahrnutý efekt schvaľovacej činnosti.
Kontrolná a schvaľovacia činnosť zdravotnej poisťovne za centrálne nakupované lieky a lieky uhrádzané nad rámec kategorizácie
Odbor centrálne nakupovaných liekov (ďalej len „OCN“) v súlade s § 9 zákona č. 581/2004 Z. z. vykonával prostredníctvom revíznych lekárov, revíznych farmaceutov a iných zamestnancov VšZP kontrolnú činnosť u PZS za obdobie roku 2015 v oblasti nakladania s liekmi, ktoré VšZP obstaráva pre poistencov. Kontrola bola zameraná na priamu kontrolu stavu zásob liekov a priamu kontrolu zdravotnej dokumentácie a vykazovania liekov obstaraných poisťovňou v súlade s platnou legislatívou a zmluvnými podmienkami – zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a zmluvy o nakladaní s liekmi.
V období od 01.01.2015 do 31.12.2015 bolo u PZS vykonaných a ukončených celkom 124 priamych kontrol stavu zásob liekov obstarávaných poisťovňou a kontrol zdravotnej dokumentácie a vykazovania liekov, z toho 16 kontrol bolo ukončených protokolom o kontrole s finančným znížením úhrad za zdravotnú starostlivosť v celkovej sume 17 396 €. Celkom 19 kontrol bolo ukončených protokolom o kontrole bez finančného postihu ale s návrhom na udelenie sankcií za porušenie zmluvných podmienok. Ostatné kontroly , spolu 89, bolo ukončených záznamom o kontrole.
Celkom 15 kontrol bolo vykonaných v roku 2014 a ukončených v roku 2015, z toho 5 kontrol bolo ukončených protokolom o kontrole s finančným znížením úhrad za zdravotnú starostlivosť v celkovej sume 41 639 €.
Kontroly mali pre PZS nielen represívny ale hlavne edukatívny charakter, s cieľom zlepšiť vedenie evidencie obstarávaných liekov u PZS, uskladnenie, vykazovanie a vedenie zdravotnej dokumentácie o liekoch.
Lieky hradené z verejného zdravotného poistenia a obstarávané poisťovňou sú podávané v ambulantnej zdravotnej starostlivosti PZS a vyžadujú súhlas revízneho lekára. V rámci schvaľovacej činnosti bolo v roku 2015 vydaných celkom 15 725 súhlasných stanovísk na lieky obstarané poisťovňou, 158 žiadostí bolo revíznymi lekármi neakceptovaných hlavne z dôvodu nedodržania indikačných a preskripčných obmedzení.
Odbor liekovej politiky (ďalej len „OLP“) v rámci svojich kompetencií (v súlade s § 88 odsek 7 písm. a), b), c), g), h), i), l) zákona č. 363/2011 Z. z.) rozhoduje o úhrade liekov a dietetických potravín nad povinný rámec kategorizácie liekov a kategorizácie dietetických potravín (ďalej len „DP“), ktoré sú poskytované poistencom v rámci ambulantnej zdravotnej starostlivosti.
Vzhľadom na to, že sa jedná o lieky a DP, ktoré nemajú určené podmienky úhrady na základe verejného zdravotného poistenia, musia pracovníci odboru pri rozhodovaní o ich úhrade posudzovať a kontrolovať opodstatnenosť žiadostí najmä z pohľadu dodržiavania správnosti indikácie liečby v zmysle platnej registrácie lieku a registračných klinických štúdií, dostupnosti iných liečebných možností, ktoré sú hradené štandardne z prostriedkov verejného zdravotného poistenia, nastavenia maximálnej výšky úhrady v porovnaní s inými terapeutickými alternatívami a pod...
Za obdobie roka 2015 bolo na odbore liekovej politiky prijatých 5 677 žiadostí, z toho bolo schválených 5 057 žiadostí (89,0 %) a neschválených bolo 620 žiadostí (10,9%).
Kontrolná činnosť zdravotnej poisťovne u platiteľov poistného na verejné zdravotné poistenie
VšZP v roku 2015 vykonala u platiteľov poistného celkom 364 648 kontrol, ktorých výstupom bol vystavený výkaz nedoplatkov. V porovnaní s predchádzajúcim rokom bolo vystavených iba o 613 výkazov nedoplatkov menej. Na základe uvedeného možno konštatovať, že kontrolná činnosť prebiehala v roku 2015 v rovnakom objeme ako v roku 2014. Z celkového počtu bolo u samostatne zárobkovo činných osôb (ďalej len „SZČO“) a samoplatiteľov vykonaných 332 589 kontrol, čo predstavuje 91,21 % a u zamestnávateľov 32 059 kontrol, čo predstavuje 8,79 % z celkového počtu vykonaných kontrol. Prehľad je uvedený v tabuľke.
39 919 619
z toho počet vydaných výkazy nedoplatkov
39 815 851
z toho uplatnených návrhov na ÚDZS
SZČO a samoplatitelia
103 067 459
102 585 887
364 648
142 987 078
Kontroly boli vykonané z dokladov platiteľov, ktoré platitelia (zamestnávatelia) doručili do zdravotnej poisťovne. U SZČO a samoplatiteľov boli kontroly vykonané z dokladov a údajov z externých zdrojov, ktoré má zdravotná poisťovňa k dispozícii.
Kontroly platiteľov sa ukončili vydaním výkazu nedoplatku alebo návrhom na vydanie platobného výmeru.
Z celkového počtu vykonaných kontrol 364 648 v roku 2015 bolo 363 822 kontrol ukončených výkazom nedoplatkov, čo predstavuje 99,77% z celkového počtu a 826 kontrol bolo ukončených uplatnením návrhu na ÚDZS, čo predstavuje 0,23% z celkového počtu kontrol. VšZP využíva na zabezpečenie pohľadávok a získanie exekučného titulu predovšetkým inštitút vydania vlastného výkazu nedoplatkov.
V rámci kontrolnej činnosti platiteľov boli v roku 2015 vyčíslené nedoplatky na poistnom v nasledovnej štruktúre:
Objem predpísaných pohľadávok výkazom nedoplatkov v štruktúre:
poistné a RZ
142 978 841
Následne po vyčíslení nedoplatku uplatňuje zdravotná poisťovňa nenútenú formu vymáhania pohľadávok v prípade záujmu zo strany platiteľa (výzvy a splátkové kalendáre). V prípade, že nenútené formy vymáhania sú neúspešné, zdravotná poisťovňa vydá výkaz nedoplatkov alebo si uplatní pohľadávku na ÚDZS. V prípade, že ani výkaz nedoplatkov platiteľ neuhradí zdravotná poisťovňa pristupuje k vymáhaniu formou súdnej exekúcie.
Zúčtovanie preddavkov v rámci ročného zúčtovania za rok 2014:
VšZP v roku 2015 vykonala ročné zúčtovanie za rok 2014 (ďalej len „RZ“) za poistencov a platiteľov. VšZP vykonávanie RZ vykonávala počas celého roka 2015.
Výsledky ročného zúčtovania boli oznámené 390 297 zamestnávateľom a poistencom.
Počet poistencov:
Počet zamestnávateľov:
Voči výsledkom RZ 2014, ktoré sa v zmysle zákona doručujú doporučene s doručenkou do vlastných rúk, môžu platitelia poistného podať námietky alebo nesúhlasné stanoviská v lehote do 15 dní odo dňa ich doručenia. Výsledky RZ za rok 2014 boli v roku 2015 zobrazené klientom v elektronickej podobe v ePobočke. Prostredníctvom ePobočky majú klienti možnosť s VšZP komunikovať elektronicky môžu zasielať námietky, nesúhlasné stanoviská a otázky k ročnému zúčtovaniu. Štruktúra podaných námietok a nesúhlasných stanovísk je uvedená v nasledovnej tabuľke.
Námietky a nesúhlasné stanoviská /Rok RZ
Námietky a nesúhlasné stanoviská podané písomne
Námietky a nesúhlasné stanoviská podané elektronicky
% elektronicky. podaných námietok, nesúhlasných stanovísk a otázok
K 31.12.2015 platitelia podali celkom 4 519 námietok a nesúhlasných stanovísk, čo predstavuje 1,16 % namietaných výsledkov RZ 2014 z toho bolo:
neakceptovaných 2 181 (48,25 %) z celkového počtu podaných námietok a nesúhlasných stanovísk. Dôvodom neakceptovania boli predovšetkým námietky voči výpočtu, ktorý však bol vykonaný v zmysle platnej vyhlášky,
akceptovaných 2 338 (51,75 %) z celkového počtu podaných námietok a nesúhlasných stanovísk bolo akceptovaných. Dôvodom akceptovania bolo predovšetkým doloženie dokladov zo strany klientov.