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Timestamp: 2016-10-28 12:25:25
Document Index: 211400478

Matched Legal Cases: ['BGE', 'BGE', 'Art. 1', 'Art. 28', 'Art. 31', 'Art. 32', 'Art. 56', 'Art. 23', 'BGE', 'BGE', 'Art. 32', 'Art. 56']

K 42/02 (21.01.2003)
Pr�sident Borella, Bundesrichter Lustenberger und Kernen; Gerichtsschreiberin Kopp K�ch
P.________, 1997, Beschwerdef�hrerin, vertreten durch ihre Eltern und diese vertreten durch Notar Richard Martin, Neuengasse 20, 3011 Bern,
VISANA, Juristischer Dienst, Weltpoststrasse 19/21, 3000 Bern, Beschwerdegegnerin
Die 1997 geborene P.________ st�rzte am 2. Oktober 2000 von einem Stuhl und zog sich dabei eine Sch�digung an Zahn 61 (Kronenfraktur mit Pulpabeteiligung) zu. Der erstbehandelnde Zahnarzt Dr. med. dent. H.________ verwies das Kind zur Weiterbehandlung an Frau Dr. med. dent. G.________. Anl�sslich der Konsultation vom 19. Oktober 2000 nahm die Zahn�rztin zwei Fotos auf und vermerkte im Formular "Zahnsch�den gem�ss KVG; Befunde/ Kostenvoranschlag", das Kind tobe und sei v�llig unkooperativ; die Extraktion des Zahnes sei in Narkose vorgesehen. Die Visana teilte Frau Dr. med. dent. G.________ mit Schreiben vom 24. Oktober 2000 mit, der Kostenvoranschlag f�r die vorgesehene Behandlung k�nne nicht innert zehn Arbeitstagen beurteilt werden. Am 27. Oktober 2000 nahm die Zahn�rztin in der Klinik S.________ die Zahnextraktion unter Narkose vor und sanierte zus�tzlich zwei kari�se Z�hne. Die Klinik stellte den Eltern der Versicherten am 8. November 2000 Rechnung �ber den Betrag von Fr. 1399.30.
Am 17. November 2000 anerkannte die Visana ihre Leistungspflicht bez�glich Behandlung an Zahn 61 (Extraktion), verneinte indessen die �bernahme der Zusatzkosten f�r die Hospitalisation und An�sthesie, da die Karies an den Z�hnen 54 sowie 64 nicht durch das Unfallereignis entstanden sei. Mit Schreiben vom 22. November 2000 legte die behandelnde Zahn�rztin dar, die Narkose sei zur Extraktion des abgebrochenen Zahnes erforderlich gewesen. Durch die gleichzeitige Sanierung der kari�sen L�sionen seien bez�glich Narkose keine Mehrkosten entstanden. Die �brigen Kosten f�r die Sanierung dieser beiden Z�hne w�rden nicht der Krankenkasse in Rechnung gestellt. Nach mehrmaligem Beizug des Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. X.________ lehnte die Visana mit Verf�gung vom 28. Juni 2001 die �bernahme der Kosten der Rechnung der Klinik S.________ von Fr. 1399.30 ab, mit Ausnahme des bereits verg�teten Betrages von Fr. 60.45 f�r eine Lokalan�sthesie und eine Extraktion. An diesem Standpunkt hielt die Krankenkasse mit Einspracheentscheid vom 24. August 2001 fest.
Mit Beschwerde liessen die Eltern von P.________ beantragen, die Visana sei zu verpflichten, ihnen den Betrag von Fr. 1399.30 zuz�glich 5 % Zins seit dem 18. Juni 2001 zu bezahlen. Die Visana schloss unter Hinweis auf eine vertrauens�rztliche Beurteilung des Dr. med. T.________, FMH Innere Medizin, FMH Allgemeinmedizin, vom 13. November 2001 auf Abweisung der Beschwerde. Mit Entscheid vom 12. M�rz 2002 wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern die Beschwerde ab.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lassen die Eltern von P.________ den im vorinstanzlichen Verfahren gestellten Antrag erneuern. Gleichzeitig geben sie ein Schreiben der Frau Dr. med. dent. G.________ vom 14. April 2002 zu den Akten.
Die Visana schliesst unter Hinweis auf eine Beurteilung des Vertrauensarztes Dr. med. A.________, FMH f�r An�sthesiologie, vom 4. Juni 2002 auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Bezugnehmend auf die Stellungnahme der Visana lassen die Eltern von P.________ an ihrer Beschwerde festhalten und geltend machen, die vertrauens�rztliche Beurteilung vom 4. Juni 2002 sei aus den Akten zu weisen, da das Beweisverfahren abgeschlossen sei.
Massgebend f�r die Beurteilung der Gesetzm�ssigkeit der angefochtenen Verf�gung ist der Sachverhalt, der zur Zeit des Einspracheentscheids gegeben war (BGE 122 V 422 Erw. 4a, 121 V 366 Erw. 1b, je mit Hinweisen). Im Rahmen der erweiterten Kognition sind auch neue Tatsachenbehauptungen und Beweismittel zul�ssig.
1.2 Die Beschwerdef�hrerin hat mit ihrer Verwaltungsgerichtsbeschwerde eine Stellungnahme der behandelnden Zahn�rztin vom 14. April 2002 neu aufgelegt, wozu sie berechtigt war (BGE 127 V 353). Wenn die Beschwerdegegnerin diese im Rahmen des Vernehmlassungsverfahrens ihrem Vertrauensarzt unterbreitet und mit ihrer Stellungnahme dessen schriftliche Meinungs�usserung auflegt, ist dagegen in Anbetracht der Wahrung des rechtlichen Geh�rs nichts einzuwenden, zumal die Beschwerdef�hrerin nochmals Gelegenheit erhalten hat, sich dazu zu �ussern. Entgegen deren Auffassung ist sodann das Beweisverfahren nicht abgeschlossen worden.
Die Vorinstanz hat die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen �ber den Anspruch auf Leistungen der sozialen Krankenversicherung f�r zahn�rztliche Behandlungen bei Unfall (Art. 1 Abs. 2 KVG, Art. 28 KVG, Art. 31 Abs. 2 KVG) und �ber die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit und insbesondere der Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG, Art. 56 Abs. 1 KVG) zutreffend dargelegt. Richtig ausgef�hrt hat das kantonale Gericht sodann, dass die zum altrechtlichen Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 23 KUVG entwickelten Grunds�tze auch im Rahmen des KVG ihre G�ltigkeit bewahrt haben (BGE 126 V 339 Erw. 2b, 124 V 365 Erw. 1b mit Hinweisen).
Zu erg�nzen ist, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 im vorliegenden Fall nicht anwendbar ist, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 24. August 2001) eingetretene Rechts- und Sachverhalts�nderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht ber�cksichtigt werden (BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b).
Unbestritten ist vorliegend, dass die Krankenkasse grunds�tzlich aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung f�r die Behandlung des frakturierten Zahnes als Unfallfolge aufzukommen hat, dass indessen die gleichzeitige Sanierung zweier kari�ser Z�hne nicht zu ihren Lasten geht. Streitig und zu pr�fen ist somit einzig die Frage, ob die f�r die Entfernung des Milchzahnes durchgef�hrte Vollnarkose das Erfordernis der Wirtschaftlichkeit der Behandlung im Sinne von Art. 32 Abs. 1 und Art. 56 Abs. 1 KVG erf�llt.
3.1 Die Krankenkasse begr�ndet die Verweigerung der �bernahmen der Hospitalisations- und An�sthesiekosten damit, dass die Extraktion des frakturierten Milchzahnes unter Vollnarkose unangemessen und nicht wirtschaftlich sei. Eine Behandlung in Vollnarkose w�re erst dann zu rechtfertigen gewesen, wenn nachweisbar alle M�glichkeiten der Sedation ausgesch�pft worden w�ren und der Eingriff trotzdem nicht durchf�hrbar gewesen w�re. Sie st�tzt sich dabei auf die Beurteilungen ihrer Vertrauenszahn�rzte und �rzte Dr. med. dent. X.________, Dr. med. T.________ und Dr. med. A.________.
3.2 Die Beschwerdef�hrerin macht demgegen�ber geltend, im konkreten Fall sei keine kosteng�nstigere L�sung f�r die notwendige zahn�rztliche Behandlung m�glich gewesen. Dem erstbehandelnden Zahnarzt Dr. med. dent. H.________ sei es nicht gelungen, das Kleinkind so zu beruhigen, dass die notwendige Extraktion habe vorgenommen werden k�nnen, weshalb er die weitere Behandlung an Frau Dr. med. dent. G.________, kompetente und ausgewiesene Zahn�rztin f�r Angstpatienten und Kinder, �bergeben habe. Diese habe, bevor sie sich zum Schritt der Vollnarkose entschieden habe, ebenfalls versucht, das Kind mit Beruhigungsmitteln ruhig zu stellen, was ihr indessen nicht gelungen sei. Trotz einer allf�lligen Verabreichung von Beruhigungsmitteln h�tte die Gefahr einer Abwehr durch das Kind bestanden und bei Abgabe einer Spritze w�ren nach Aussage der behandelnden Zahn�rztin sogar t�dliche Verletzungen m�glich gewesen. Kritisiert wird in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vor allem das einseitige Abstellen auf die vertrauens�rztlichen Stellungnahmen.
Die Vorinstanz hat die verschiedenen Berichte der behandelnden Zahn�rztin vom 22. November 2000 und 27. Februar 2001 sowie die vertrauens�rztlichen Beurteilungen des Dr. med. dent. X.________ vom 20. Januar und 17. M�rz 2001 und des Dr. med. T.________ vom 13. November 2001 gew�rdigt und ist zum Schluss gekommen, dass es bei der Extraktion des frakturierten Milchzahnes um einen relativ geringf�gigen Eingriff ging, dessen Dringlichkeit ausgeschlossen werden k�nne. Unter diesen Umst�nden w�re ein kurzes Zuwarten und ein neuerlicher Abgabeversuch von Beruhigungsmitteln angezeigt gewesen. Da die von Dr. med. dent. G.________ am 27. Oktober 2000 vorgenommene Vollnarkose somit durch eine wesentlich weniger kostspielige Behandlung ersetzbar gewesen w�re, k�nne sie nicht als wirtschaftlich gelten und falle nicht unter die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Diesen Ausf�hrungen ist beizupflichten. Daran verm�gen die im Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren neu aufgelegten �rztlichen Beurteilungen nichts zu �ndern. W�hrend Dr. med. dent. G.________ im Schreiben vom 14. April 2002 an ihrem bereits vertretenen Standpunkt festh�lt, kommt der Vertrauensarzt der Krankenkasse in der Beurteilung vom 4. Juni 2002 im Wesentlichen zur gleichen Auffassung wie die bereits beigezogenen Vertrauens�rzte, wonach n�mlich kein notfallm�ssiger Eingriff vorliege und die M�glichkeiten der Sedation nicht voll ausgesch�pft worden seien. Bei einem zweizeitigen Vorgehen h�tte seiner Meinung nach die Sedation gen�gend Wirkung gezeigt, um eine Lokalan�sthesie mit einer feinen Nadel setzen zu k�nnen. Bei korrekter Anwendung sei die von Frau Dr. med. dent. G.________ bef�rchtete t�dliche Verletzungsgefahr nicht vorhanden. Die Extraktion k�nne nach der Lokalan�sthesie schmerzfrei durchgef�hrt werden. Eine Intubaktionsnarkose, wie vorliegend durchgef�hrt, sei seiner Ansicht nach nur zu rechtfertigen, wenn nachweisbar alle M�glichkeiten der Sedation ausgesch�pft seien und der Eingriff unter vorerw�hnten Massnahmen trotzdem nicht durchf�hrbar sei. Soweit in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde das einseitige Abstellen auf die vertrauens�rztliche Beurteilung des Dr. med. T.________ kritisiert wird, ist dem entgegenzuhalten, dass diese - wie erw�hnt - sowohl mit der Beurteilung des Dr. med. dent. X.________, der sich wiederum in einer Versammlung verschiedener Vertrauenszahn�rzte r�ckversichert hatte, wie auch mit derjenigen des Dr. med. A.________ �bereinstimmt. Entgegen der Auffassung der Beschwerdef�hrerin hat sich Dr. med. dent. X.________ denn auch dahingehend ge�ussert, dass eine Narkose im konkreten Fall nach einstimmiger Meinung der versammelten Vertrauenszahn�rzte nicht gerechtfertigt war. Seine Empfehlung im Schreiben vom 17. M�rz 2001, die Narkosekosten in Anbetracht der Kosten f�r eine juristische Auseinandersetzung z�hneknirschend zu �bernehmen, hat auf die Beurteilung des Erfordernisses der Wirtschaftlichkeit der Behandlung keinen Einfluss. Ebenso wenig k�nnen unter diesem Gesichtspunkt - wie das kantonale Gericht dargelegt hat - andere Umst�nde wie beispielsweise der teure Einkauf als Beleg�rztin in die Klinik S.________, die belastende T�tigkeit als Spezialistin f�r Angstpatienten und Kinder usw. mitber�cksichtigt werden. Bei dieser Sachlage ist die Verneinung der Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung f�r die Hospitalisations- und An�sthesiekosten nicht zu beanstanden.