Source: http://docplayer.fr/15606613-Swisslife-prevoyance-entreprises-dispositions-generales-du-contrat-prevoyance.html
Timestamp: 2018-03-17 22:24:08+00:00
Document Index: 143409413

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1 SwissLife Prévoyance Entreprises Dispositions Générales du contrat prévoyance
2 Le contrat SwissLife Prévoyance Entreprises Le contrat SwissLife Prévoyance Entreprises est un contrat d assurance collectif à Adhésion obligatoire, spécifiquement conçu pour répondre aux attentes et aux besoins des petites et moyennes entreprises, en leur apportant des solutions innovantes et personnalisées en matière de prévoyance. Le contrat SwissLife Prévoyance Entreprises permet de renforcer la protection sociale des salariés de l Entreprise souscriptrice. Avec le contrat SwissLife Prévoyance Entreprises, l Entreprise compose la formule de garanties la mieux adaptée pour une protection optimale de ses collaborateurs. 2
3 Le présent contrat est constitué des documents suivants : Les Dispositions Générales qui définissent les conditions d application du contrat, exposent l ensemble des garanties proposées et pouvant être souscrites. Elles informent l Entreprise sur les risques non couverts par le contrat ainsi que la marche à suivre pour obtenir le paiement des prestations, La Demande de Souscription de l Entreprise, Les Bulletins Individuels d Adhésion des salariés à assurer, Les Dispositions Particulières qui précisent les différentes garanties choisies par l Entreprise, le montant des prestations correspondantes, ainsi que la catégorie de personnel à assurer, La Notice d Information, rédigée par l Assureur, ainsi que le Certificat d Adhésion, que l Entreprise doit remettre personnellement à chaque salarié concerné par le contrat et qui lui précisent notamment l étendue et les modalités des garanties effectivement souscrites par l Entreprise et pour lesquelles il est assuré. Qui est concerné par le contrat? L Entreprise contractante nommée ci-après Entreprise, il s agit de la personne morale qui, au travers de son représentant légal dûment habilité, a souscrit le contrat au profit de ses salariés relevant de la catégorie de personnel mentionnée aux Dispositions Particulières. L Adhérent, il s agit de tout membre du personnel salarié de l Entreprise relevant à titre obligatoire de la catégorie objective de personnel à assurer au profit de laquelle est souscrit le contrat. L Assureur désigne la société d assurance qui garantit les risques souscrits. Le présent contrat est conclu entre, L entreprise contractante, désignée aux Dispositions Particulières, Les Assureurs mentionnés ci-après : SwissLife Prévoyance et Santé, dont le siège social est situé 86, boulevard Haussmann Paris Cedex 08. SA au capital de Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris. Assureur des risques «Décès accidentel et Perte totale et irréversible d autonomie par suite d accident - Incapacité temporaire de travail - Invalidité permanente - Exonération des cotisations». SwissLife Assurance et Patrimoine Siège social : 86, boulevard Haussmann Paris Cedex 08. SA au capital de ,38 Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris. Assureur des risques «Décès - Perte totale et irréversible d autonomie - Rente de conjoint - Rente éducation». L ensemble des actes de gestion relatifs au présent contrat est effectué par SwissLife Prévoyance et Santé en tant que société apéritrice. Le contrat est régi par le Code des assurances. L autorité de contrôle : Autorité de Contrôle Prudentiel ACP : 61, rue Taitbout Paris 3
4 Sommaire Titre 1 Les dispositions relatives au contrat Article 1 L objet du contrat Article 2 La vie du contrat Titre 2 Les dispositions relatives aux Adhérents Article 3 La prise d effet de l adhésion Article 4 Le montant des garanties Article 5 Le maintien des garanties Titre 3 Les garanties Article 6 : Les garanties décès Article 7 : Les garanties en cas d arrêt de travail Titre 4 Quels sont les cas où les garanties ne s exercent pas? Article 8 : Les exclusions et restrictions Titre 5- Le règlement des prestations Article 9 : La déclaration à l Assureur Article 10 : Les documents que l Entreprise doit remettre à l Assureur Article 11 : L expertise médicale Titre 6 - Lexique Nous avons défini les termes fréquemment utilisés dans un lexique que vous trouverez à la fin de ce document. 4
5 1 Les dispositions relatives au contrat 5
6 1 Les dispositions relatives au contrat Article 1 L objet du contrat Le contrat prévoyance a été souscrit au profit de l ensemble des salariés appartenant à la catégorie de personnel définie aux Dispositions Particulières. Il a pour objet de fournir les prestations correspondant aux garanties retenues par l Entreprise, décrites au titre 3 et définies aux Dispositions Particulières. Le contrat est une assurance de groupe à adhésion obligatoire pour chacun des salariés garantis collectivement sous réserve des cas de dispenses prévus par la réglementation en vigueur ainsi que ceux prévus dans l acte fondateur du régime de prévoyance, soit, une convention ou un accord collectif, un projet d accord déposé par le chef d entreprise et ratifié par la majorité des salariés inscrits ou par décision unilatérale du chef d entreprise constatée par un écrit remis à chaque intéressé. L Entreprise s engage à affilier au contrat tous les salariés entrant dans le champ d application défini ci-dessus. Article 2 La vie du contrat Article 2.1 Les modalités d acceptation Selon le dossier de souscription de l Entreprise et en fonction des conclusions du médecin conseil, l Assureur se réserve la possibilité de refuser la mise en place du contrat, notamment si le risque représenté par certains salariés est trop important pour pouvoir être compensé par un tarif adapté. Ce refus sera, le cas échéant, adressé à l Entreprise par lettre recommandée avec accusé de réception. L acceptation de l Assureur se matérialise par l émission du contrat, mentionnant notamment la date d effet, la catégorie de personnel à assurer, les garanties et prestations assurées ainsi que les taux de cotisations définis. S il est vérifié que les éléments d informations relatifs aux salariés ou à l Entreprise figurant dans le dossier de souscription sont différents de ceux transmis pour l établissement du projet commercial, l Assureur se réserve la possibilité de revenir sur les conditions de garanties convenues. Article La date d effet et le renouvellement du contrat Le contrat prend effet à la date indiquée aux Dispositions Particulières. Il se poursuit jusqu au 31 décembre de l année en cours, sous réserve du paiement des cotisations. Il est ensuite renouvelé annuellement par tacite reconduction le 1 er janvier de chaque année, sauf résiliation par l Entreprise ou par l Assureur, notifiée par lettre recommandée deux mois au moins avant l échéance annuelle. Article La révision du contrat Le contrat tient compte des dispositions législatives et réglementaires en vigueur à la date d effet. En cas de modification de ces dispositions, l Assureur peut procéder à une révision du contrat, au plus tôt à leur date d effet. Jusqu à cette date, les dispositions antérieures continuent de s appliquer à votre contrat sauf si les nouvelles dispositions sont d ordre public et donc d application immédiate. Si les modalités de la révision proposées par l Assureur ne conviennent pas à l Entreprise (hors augmentation de taxe ou de prélèvement de toute nature), cette dernière peut demander la résiliation de son contrat, en le notifiant par lettre recommandée, au plus tard dans les trente jours suivant la notification des nouvelles conditions. La résiliation interviendra à la fin du trimestre civil suivant l envoi de la lettre recommandée. Article La résiliation du contrat La résiliation faite par l Entreprise Chaque année, l Entreprise peut mettre fin au contrat. Pour ce faire, elle doit adresser à l Assureur, une lettre recommandée au plus tard deux mois avant la date de renouvellement annuel, soit le 31 octobre de chaque année, pour que la résiliation prenne effet au 31 décembre suivant à minuit La résiliation faite par l Assureur L Assureur peut résilier le contrat, chaque année, en adressant à l Entreprise, une lettre recommandée au plus tard deux mois avant la date de renouvellement annuel, en cas d omission ou de déclaration inexacte du risque à la souscription ou en cours de contrat (article L du Code des assurances) ; 6
7 en cas de non paiement des cotisations selon les modalités définies à l article ; en cas d aggravation du risque en cours de contrat (non liée à l état de santé), l Assureur a la possibilité d augmenter le montant des cotisations ou de résilier le contrat. La résiliation prendra effet à l expiration d un délai de dix jours suivant la notification de cette dernière. Dans le cas d une augmentation de cotisation, l Entreprise pourra refuser dans les trente jours qui suivent la proposition. Le contrat sera alors résilié (article L du Code des assurances). Article 2.5 Les obligations de l Entreprise B et/ou des garanties décès au-delà de 33 PASS ont été souscrites. Ces questionnaires devront toutefois être transmis sous pli confidentiel, au médecin conseil de l Assureur. Les nouveaux salariés devront transmettre leur Questionnaire de Santé dans un délai de trente jours suivant leur date d entrée dans la catégorie de personnel à assurer. A chaque échéance trimestrielle, le Bordereau d Appel de Cotisations sur lequel l Entreprise aura indiqué : le salaire de chaque Adhérent ainsi que le nom des salariés éventuellement entrés ou sortis du groupe au cours du trimestre, en précisant leur date d entrée ou de sortie Les déclarations à la souscription ou en cours de contrat L Entreprise s engage à communiquer à l Assureur l ensemble des pièces suivantes : la Demande de Souscription, complétée et signée par l Entreprise, la liste nominative de la totalité des salariés appartenant à la catégorie de personnel à assurer en distinguant ceux d entre eux en incapacité de travail ou en invalidité par suite de maladie ou d accident et concernés par des prestations en cours de service ou à venir d un précédent régime de prévoyance de l Entreprise. Cette liste devra comporter les salariés titulaires d un contrat de travail ainsi que les anciens salariés. les Bulletins Individuels d Adhésion des membres du personnel appartenant à la catégorie de personnel à assurer, y compris ceux en incapacité totale ou partielle de travail. Pour tout salarié nouvellement embauché, changeant de statut ou de classification professionnelle, son Bulletin Individuel d Adhésion devra être remis à l Assureur dans les trente jours suivant sa date d entrée dans la catégorie de personnel à assurer. A défaut, l Assureur se réserve la possibilité de reconsidérer les conditions de garanties de votre contrat. Passé ce délai, les garanties ne pourront pas être considérées comme acquises même si des cotisations ont été versées par l Entreprise et cela tant que l Assureur n aura pas reçu le Bulletin Individuel d Adhésion et n aura pu procéder à l étude du dossier pour fixer les conditions d admission. les Questionnaires de Santé remplis par chacun des Adhérents, y compris ceux en incapacité totale ou partielle de travail, ou titulaires d une pension ou d une rente d invalidité, lorsque la catégorie de personnel à assurer compte moins de 6 salariés et/ou lorsque des garanties arrêt de travail au delà du Plafond de la tranche L Entreprise s engage également à : régler les cotisations à échéance, déclarer tout changement d activité, d adresse ou de convention collective applicable par lettre recommandée moyennant un délai de quinze jours dès le moment où l Entreprise en a connaissance. A défaut, toutes les communications lui seront faites valablement sous la dernière adresse connue par l Assureur, informer l Assureur des modifications intervenues dans la situation de famille de l Adhérent, des personnes dont le contrat de travail a été suspendu pour incapacité de travail ainsi que les Adhérents à radier lorsqu ils ne font plus partie de la catégorie de personnel à assurer. Le défaut ou le retard de communication de ces informations pourrait amener l Assureur à demander à l Entreprise de la dédommager des prestations versées à tort aux anciens salariés. L ensemble des déclarations faites par l Entreprise et les Adhérents servent de base à l appréciation du risque par l Assureur. Conformément aux dispositions des articles L et L du Code des assurances et indépendamment des suites judiciaires qui pourraient être engagées, toute réticence, fausse déclaration intentionnelle, omission ou déclaration inexacte sur les éléments constitutifs du risque au moment de la souscription ou en cours de contrat, est sanctionnée par la nullité du contrat, par la résiliation ou la réduction d indemnités Les obligations légales d information L Entreprise, conformément à l article 12 de la loi n , est tenue de remettre à chaque Adhérent un exemplaire de la Notice d Information établie par l Assureur et de l informer par écrit de toute modification qui pourrait être apportée au contrat et ce, au moins trois mois avant la date de prise d effet. 7
8 1 Les dispositions relatives au contrat Le non respect des obligations précitées engage sa responsabilité vis-à-vis de ses salariés. En cas de litige, il lui incombera d apporter la preuve que la Notice d Information a bien été remise aux Adhérents. L Entreprise est également tenue de rappeler, dans le cadre de l Accord National Interprofessionnel (ANI), les droits de l ancien Adhérent dans un délai de quinze jours suivant la date d effet de la rupture de son contrat de travail (hors faute lourde) puis de recueillir par écrit sa décision de maintenir ou non ses garanties. Article 2.6 Les cotisations L assiette des cotisations Le montant des cotisations est défini en fonction du Salaire Annuel de Base, celui-ci correspond à la rémunération globale brute perçue avant le prélèvement des cotisations sociales, déclarée par l Entreprise à l Administration fiscale en vue de l établissement de l impôt sur le revenu. Le salaire de base est divisé en trois tranches définies comme suit, la tranche A : correspond à la partie du salaire brut limitée au Plafond Annuel de la Sécurité sociale, la tranche B : correspond à la partie du salaire brut comprise entre le Plafond Annuel de la Sécurité sociale et 4 fois ce Plafond, la tranche C : correspond à la partie du salaire brut comprise entre 4 et 8 fois le Plafond Annuel de la Sécurité sociale. Le salaire de base retenu est indiqué aux Dispositions Particulières, il peut être au choix de l Entreprise et selon les garanties, limité soit, à la tranche A soit, à la tranche B soit, à hauteur de 50 % de la tranche C soit 6 fois le Plafond Annuel de la Sécurité sociale, sauf stipulations spécifiques indiquées aux Dispositions Particulières. Le montant des cotisations peut également être calculé en fonction du Plafond Annuel de la Sécurité sociale, en vigueur pour la période considérée, ce cas sera alors précisé aux Dispositions Particulières. Pour le calcul des cotisations vous appliquez le ou les taux fixés aux Dispositions Particulières, en pourcentage des tranches de salaire déclarées pour le trimestre considéré L évolution des cotisations L évolution en fonction des résultats techniques Les cotisations peuvent être ajustées lors du renouvellement annuel en fonction des résultats techniques constatés sur l ensemble des contrats de même nature ou d une même catégorie de contrats ou de garanties. Dans cette hypothèse, l Entreprise pourra en cas de désaccord, demander par lettre recommandée la résiliation du contrat dans les trente jours suivant la notification du changement des cotisations. La résiliation prendra alors effet au 1 er Janvier suivant la réception de la lettre recommandée par l Assureur L évolution en cas de modification des dispositions législatives et réglementaires Les cotisations peuvent évoluer, conformément aux dispositions de l article 2.3, pour tenir compte des modifications de la législation ou de la réglementation de nature à remettre en cause la portée des engagements de l Assureur. Dans ce cas, l Assureur se réserve la possibilité de revoir le montant des cotisations, qui prendra effet au plus tôt le 1 er jour du trimestre civil qui suit cette modification Le paiement des cotisations Les cotisations sont payables par trimestre civil à terme échu et dans les dix jours suivant la réception des appels de cotisations par l Entreprise. En fonction des déclarations fournies en fin d année d assurance par l Entreprise, les cotisations sont susceptibles de faire l objet d un ajustement en début d année suivante. Ces déclarations portent sur les mouvements de personnel et, le cas échéant, sur l évolution des salaires versés au cours de l année précédente Le non paiement des cotisations L Entreprise est seule responsable du paiement des cotisations à l égard de l Assureur. En cas de non paiement d une cotisation ou fraction de cotisation dans les dix jours de son échéance, l Assureur adresse à l Entreprise une mise en demeure par lettre recommandée. Si la cotisation n a pas été acquittée dans les quarante jours suivant la date d envoi de l avis d échéance, les garanties sont suspendues. A défaut de paiement, la résiliation du contrat intervient sans autre formalité, dix jours après la date de suspension, soit cinquante jours à compter de la date d envoi de l avis d échéance. Les cotisations sont dues jusqu à la date de résiliation effective de votre contrat. 8
9 2.6.5 L exonération des cotisations En cas d arrêt de travail d un Adhérent consécutif à une maladie ou à un accident, l ensemble des cotisations le concernant cessent d être du, après le délai de franchise, si les garanties en cas d arrêt de travail ont été souscrites, à compter du 91 ème jour d arrêt de travail indemnisé par la Sécurité sociale, si les garanties en cas d arrêt de travail n ont pas été souscrites. De ce fait, l exonération des cotisations permet à l Adhérent de bénéficier du maintien des garanties pendant toute la période de son arrêt de travail ou de son invalidité permanente, y compris en cas de rupture du contrat de travail ou de résiliation du contrat. L Entreprise est dispensée du paiement des cotisations des Adhérents concernés. La prise en charge des cotisations est fonction de la perte de salaire subie par l Adhérent et subsiste aussi longtemps que l Adhérent perçoit des prestations au titre de la garantie incapacité temporaire de travail ou invalidité, même en cas de rupture du contrat de travail. Article 2.7 Les autres dispositions L étendue territoriale des garanties du contrat Sauf indication contraire mentionnée aux Dispositions Particulières, les garanties sont acquises aux Adhérents relevant du régime général de la Sécurité sociale : exerçant leur activité en France ou dans l un des pays de l Espace Economique Européen, détachés pour mission professionnelle hors des pays de l Espace Économique Européen. Il est indiqué que pour ceux-ci, l indemnisation interviendra dans les conditions prévues au titre 3 : - dès le 1 er jour en cas d hospitalisation à l étranger, limitée à 3 mois, - dès le 1 er jour de retour en France pour les autres cas. Le règlement des prestations est toujours effectué en France, dans la monnaie légale de l État français. Les garanties du présent contrat sont suspendues pendant la période où l Adhérent est appelé à effectuer, à l étranger, pour l entreprise une mission professionnelle dans des pays à risque aggravé définis au titre 6. Sur demande préalable de l Entreprise formulé par pli recommandé au moins 15 jours ouvrés avant le départ de l Adhérent, l Assureur pourra proposer des conditions de maintien des garanties. Pour les Adhérents déjà présents dans un pays qui, compte tenu des évènements, vient à répondre à la définition du titre 6, l exclusion ne s applique qu à compter du 14ème jour, sauf cas de force majeure, suivant l évènement déclencheur ou la date de son inscription sur la liste du Ministère des affaires étrangères Les réclamations - la médiation Lorsque l Entreprise rencontre des difficultés liées à l application du contrat, elle peut formuler sa réclamation ou son désaccord auprès de son intermédiaire d assurance ou par courrier simple adressé à l attention de la Direction Services Clients de SwissLife Prévoyance et Santé située : 1, rue du Maréchal de Lattre de Tassigny, Roubaix Cedex 1. Si un différend persistait après la réponse apportée, l Entreprise a la faculté de demander l avis d un médiateur indépendant. Les coordonnées du médiateur seront communiquées sur simple demande au siège social de SwissLife Prévoyance et Santé, 86 Boulevard Haussmann PARIS CEDE La prescription La prescription est l extinction d un droit après un délai prévu par la loi. Toutes actions dérivant du présent contrat sont prescrites dans les délais et termes des articles suivants du Code des assurances : Article L114-1 Toutes actions dérivant d un contrat d assurance sont prescrites par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : 1 - en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l Assureur en a eu connaissance ; 2 - en cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils prouvent qu ils l ont ignoré jusque-là. Quand l action de l Assuré contre l Assureur a pour cause le recours d un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l Assuré ou a été indemnisé par ce dernier. La prescription est portée à dix ans dans les contrats d assurance sur la vie lorsque le Bénéficiaire est une personne distincte du souscripteur et, dans les contrats d assurance contre les accidents atteignant les personnes, lorsque les Bénéficiaires sont les ayants droit de l Assuré décédé. 9
10 1 Les dispositions relatives au contrat Pour les contrats d assurance sur la vie, nonobstant les dispositions du 2, les actions du Bénéficiaire sont prescrites au plus tard trente ans à compter du décès de l Assuré. Article L114-2 La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d interruption de la prescription et par la désignation d experts à la suite d un sinistre. L interruption de la prescription de l action peut, en outre, résulter de l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l Assureur à l Assuré en ce qui concerne l action en paiement de la prime et par l Assuré à l Assureur en ce qui concerne le règlement de l indemnité. Article L114-3 Par dérogation à l article 2254 du Code civil, les parties au contrat d assurance ne peuvent, même d un commun accord, ni modifier la durée de la prescription, ni ajouter aux causes de suspension ou d interruption de celle-ci La subrogation Conformément à l article L du Code des assurances, le Bénéficiaire des prestations donne subrogation à l Assureur pour exercer son recours, en cas de sinistre, contre les tiers responsables jusqu à concurrence des prestations et indemnités versées en application du présent contrat La loi informatique et libertés Conformément à l article 32 de la loi du 06 janvier 1978 dite «informatique et libertés» modifiée, le responsable du traitement des informations concernant l Entreprise et les Adhérents est SwissLife Prévoyance et Santé. L entreprise et les Adhérents pourront exercer leurs droits d accès et de rectification prévus par les articles 39 et 40 de la loi précitée auprès de la Direction Services Clients de SwissLife Prévoyance et Santé 1, rue du maréchal de Lattre de Tassigny, Roubaix Cedex 1. Les Adhérents pourront également exercer les droits précités auprès du médecin conseil de l Assureur pour toutes informations à caractère médical les concernant. Les données personnelles recueillies seront utilisées par le Groupe Swiss Life, destinataire, avec ses mandataires et réassureurs, de l information, pour : le traitement du dossier, dans le strict respect de la protection des données à caractère personnel et du secret médical, l envoi de documents sur les produits des sociétés du Groupe Swiss Life. Si les Adhérents souhaitent ne pas être sollicités, il leur suffit de le faire savoir par simple courrier à l adresse précisée ci-dessus. L ensemble des réponses aux questions est obligatoire, le défaut de réponse aura pour conséquence le non examen du dossier. 10
11 2 Les dispositions relatives aux Adhérents 11
12 2 Les dispositions relatives aux Adhérents 12 Article 3 La prise d effet de l adhésion Article 3.1 Les conditions d adhésion Pour pouvoir adhérer au contrat, le salarié doit, appartenir à la catégorie de personnel à assurer telle que définie aux Dispositions Particulières, être affilié à un régime obligatoire de Sécurité sociale, bénéficier d un contrat de travail en vigueur, Les salariés dont le contrat de travail est suspendu pour une maladie, un accident, une maternité ou une paternité seront couverts selon les conditions spéciales indiquées aux Dispositions Particulières. remplir et signer un Bulletin Individuel d Adhésion, réaliser les formalités nécessaires à l acceptation du risque par l Assureur. En dehors des cas de réticence, de déclaration intentionnellement fausse ou incomplète, de toute omission ou d inexactitude dans la déclaration des circonstances du risque faite par l Adhérent, ce dernier une fois admis au contrat, ne peut être éliminé de l assurance contre son gré tant qu il fait partie de l effectif assuré et tant que la cotisation est payée. Article 3.2 Le début des garanties Les Adhérents bénéficient des garanties, à compter de la date d effet du contrat s ils appartiennent à la catégorie de personnel à assurer, à partir de la date à laquelle ils entrent dans la catégorie de personnel à assurer, à condition toutefois que le Bulletin Individuel d Adhésion ait été envoyé dans les trente jours suivant la date d embauche. A défaut, la garantie prendra effet à compter du 1er jour du mois qui suit la régularisation du Bulletin Individuel d Adhésion. Les salariés en arrêt de travail total ou partiel, ainsi que ceux titulaires d une rente ou d une pension d invalidité à la date d effet du contrat (y compris ceux dont l arrêt de travail survient entre la date de la Demande de Souscription et la date d effet du contrat) sont couverts selon les conditions spéciales indiquées aux Dispositions Particulières. Article 3.3 La suspension des garanties Les garanties du présent contrat sont suspendues, lorsque l Adhérent est appelé à effectuer pour l Entreprise et selon les modalités définies à l article 2.7.1, une mission professionnelle dans un pays à risques aggravés, lorsque le contrat de travail de l Adhérent est lui-même suspendu pour une cause autre qu un congé légal ou un arrêt de travail du à une maladie, un accident, une maternité, ou une paternité. Article 3.4 La cessation des garanties En dehors des personnes visées par l article 5, toutes les garanties cessent, dès que l Adhérent cesse de faire partie de la catégorie de personnel à assurer définie aux Dispositions Particulières, à la résiliation du contrat d assurance par l Entreprise ou l Assureur, à la date de liquidation des droits à la retraite de l Adhérent, à la date de rupture du contrat de travail, ouvrant droit à une prise en charge par le régime d assurance chômage (hors licenciement pour faute lourde), lorsque l ancien Adhérent refuse expressément de bénéficier du maintien des garanties au titre de l article 14 de l Accord National Interprofessionnel. Article 4 Le montant des garanties Article 4.1 La base de calcul Les montants des capitaux et des prestations sont définis en fonction du Salaire Annuel de Base de l Adhérent ou du Plafond Annuel ou Mensuel de la Sécurité sociale, le cas échéant. Lorsque les prestations sont calculées en fonction du Salaire Annuel de Base de l Adhérent, ce dernier est celui perçu par l Adhérent au cours des douze mois entiers précédant le mois au cours duquel est survenu l arrêt de travail ou le décès, hors primes ou gratifications exceptionnelles discrétionnaires. Si l Adhérent ne compte pas douze mois entiers de présence dans l Entreprise ou si pendant cette période son salaire a été réduit ou supprimé pour cause de maladie, d accident, de maternité ou de congé sans solde, la base de calcul des prestations est reconstituée sur une base annuelle. Lorsque les garanties font référence à un Plafond Annuel ou Mensuel de la Sécurité sociale, celui-ci correspond au plafond en vigueur pour la période considérée. Les montants des capitaux et des prestations sont indiqués aux Dispositions Particulières pour chacune des garanties et peuvent, dans certains cas, prendre en compte la situation familiale de l Adhérent au jour du sinistre.
13 Dans ce cadre, la situation des Adhérents liés par un Pacte Civil de Solidarité (PACS) est assimilée à celle d un Adhérent marié, sous réserve que cette situation soit portée à la connaissance de l Assureur au plus tard dans les trois mois suivant le décès de l Adhérent. La garantie peut également prendre en compte les enfants à charge pour déterminer la situation de famille de l Adhérent. la date de la résiliation, à l exclusion de toute revalorisation ultérieure et prise en charge par un autre Assureur. Ce maintien cessera au jour où les prestations cessent d être versées par la Sécurité sociale ou à la date de liquidation des droits à la retraite de l Adhérent. dans les autres cas, l Assureur ne propose aucun maintien des garanties systématique à titre individuel au profit des salariés concernés. Article 4.2 La revalorisation des prestations Les indemnités journalières et rentes d invalidité sont revalorisées en fonction de l évolution de la valeur du point du régime AGIRC. Cependant les rentes invalidité en cours de service le sont dans la limite du fonds de revalorisation prévu à cet effet. Le fonds de revalorisation est alimenté par prélèvement annuel sur les produits financiers générés par les actifs représentant les provisions techniques pour sinistres à payer. En cas de résiliation du contrat, les revalorisations ultérieures cessent d être appliquées. Les revalorisations antérieurement attribuées demeurent acquises. Article 5 Le maintien des garanties Article 5.1 Le maintien des garanties en cas d arrêt de travail Les Adhérents en arrêt de travail consécutivement à une maladie ou à un accident continuent de bénéficier des garanties décès et arrêt de travail souscrites par l Entreprise, dès lors que les cotisations continuent d être versées par l Entreprise, sans contrepartie lorsque la garantie exonération de cotisations visée à l article a pris effet. Article 5.2 Le maintien des garanties pour résiliation ou non renouvellement du contrat la garantie décès est maintenue pour l ensemble des Adhérents bénéficiant de prestations périodiques relatives aux garanties incapacité et invalidité. Elle est maintenue tant que les Adhérents perçoivent des prestations périodiques de la part de l Assureur (indemnités journalières ou rente invalidité) d après l article 7-1 de la loi n Le maintien de la garantie décès cesse au plus tard à la date de liquidation des droits à la retraite de l Adhérent. les prestations en cours de service ou résultant d un événement survenu avant la date de résiliation, du nonrenouvellement du contrat ou de la rupture du contrat de travail, continuent d être assurées pour le montant atteint à Article 5.3 La portabilité des droits dans le cadre de l article 14 de l Accord National Interprofessionnel (ANI) Durée du maintien et conditions L ancien Adhérent bénéficie du maintien de ses garanties à compter de la date d effet de la rupture de son contrat de travail. La durée de cette couverture est égale à celle du dernier contrat de travail, appréciée en mois entiers dans la limite de neuf mois, à conditions toutefois que, le contrat de travail de l Adhérent soit rompu pour une cause autre que la faute lourde, le droit aux prestations du contrat ait été ouvert avant la date de cessation du contrat de travail, la rupture du contrat de travail ait ouvert droit à indemnisation par le régime d assurance chômage, les cotisations soient payées pour l intégralité de la couverture et dans les dix jours suivant la date d effet de la rupture du contrat de travail, le chef d Entreprise ait informé l ancien salarié de ses droits à renonciation et ait recueilli par écrit sa décision de renoncer ou de maintenir ses garanties dans un délai de dix jours suivant la date d effet de la cessation de son contrat de travail. Les anciens salariés répondant à ces conditions bénéficieront d un maintien de garanties aux mêmes conditions que les salariés en activité au sein de l Entreprise. Toute modification des garanties ou du montant des cotisations leur sera applicable Cessation Le maintien de la garantie prend fin automatiquement dans les cas suivants : à la date à laquelle l ancien Adhérent reprend une activité professionnelle, à la date à laquelle l ancien Adhérent cesse de bénéficier d une indemnisation par le régime d assurance chômage, à l arrivée du terme des droits acquis par l ancien Adhérent au titre de l ANI, à la date de liquidation des droits à la retraite par l ancien Adhérent, à la date à laquelle le contrat d assurance est résilié. 13
14 Renonciation L Adhérent dont le contrat de travail est rompu peut renoncer au maintien des garanties en le notifiant à l Assureur dans un délai de dix jours suivant la date d effet de cessation de son contrat de travail. Dans ce cas, l Entreprise en informe l Assureur dans un délai de quinze jours suivant la date d effet de rupture du contrat de travail. Cette renonciation est irréversible. Les dispositions relatives aux Adhérents 14
15 3 Les garanties 15
16 3 Les garanties 16 Article 6 Les garanties décès En cas de décès d un Adhérent, la garantie prévoit le versement d un capital décès et/ou d une rente, que le décès soit consécutif à une maladie ou à un accident. Article Les garanties sous forme de capitaux Le capital en cas de décès En cas de décès d un Adhérent, l Assureur verse le capital assuré au(x) Bénéficiaire(s) désigné(s). Toutefois, si au moment de son décès, l Adhérent a des enfants à charge, le Bénéficiaire peut choisir, en remplacement du capital décès, le versement, d un capital décès réduit, éventuellement complété par un capital décès accidentel, si cette garantie est prévue aux Dispositions Particulières, et d une rente éducation, attribuée à chacun des enfants à charge de l Adhérent. Ce choix doit être précisé par le Bénéficiaire lors de la déclaration du décès de l Adhérent Le capital en cas de décès accidentel Lorsque le décès d un Adhérent est causé par un accident et qu il survient, immédiatement ou dans les douze mois suivant le jour de l accident, l Assureur verse un capital supplémentaire au(x) Bénéficiaire(s) désigné(s) Le capital en cas de perte totale et irréversible d autonomie Si l Adhérent est atteint d une perte totale et irréversible d autonomie, il peut demander à bénéficier du capital décès. Lorsque ce capital est versé, l Adhérent ne bénéficie plus de la garantie décès en capital. Cette garantie n a d effet que si elle est inscrite aux Dispositions Particulières. Si la perte totale et irréversible d autonomie est consécutive à un accident et survient, immédiatement ou dans les douze mois suivant le jour de l accident, l Adhérent peut demander à bénéficier du capital décès accidentel. Lorsque ce capital est versé, l Adhérent ne bénéficie plus de la garantie décès accidentel. Cette garantie n a d effet que si elle est inscrite aux Dispositions Particulières Le capital en cas de décès du conjoint survivant : le capital «double effet» Cette garantie prévoit le versement d un capital, à l enfant (ou aux enfants) d un Adhérent décédé, si le conjoint de ce dernier, vient également à décéder avant l âge de 62 ans, pour autant que le ou les enfants soient encore à la charge du conjoint au jour de son décès. Le décès du conjoint doit être simultané ou survenir dans un délai de 365 jours suivant le décès de l Adhérent Le capital en cas de prédécès du conjoint Cette garantie prévoit le versement à l Adhérent d un capital, lorsque le conjoint de l Adhérent décède avant son 62 ème anniversaire alors que l Adhérent est encore en vie Les Bénéficiaires du ou des capitaux décès Lors de son adhésion au contrat, l Adhérent a la possibilité de désigner le ou les Bénéficiaire(s) de son choix sur le Bulletin Individuel d Adhésion. A défaut de désignation particulière ou si la désignation s avère caduque et sans effet, le capital en cas de décès de l Adhérent sera directement versé, en priorité au conjoint de l Adhérent, selon la définition figurant au lexique, à défaut, par parts égales entre eux, aux enfants de l Adhérent qu ils soient légitimes, reconnus ou adoptés, nés ou à naître, vivants ou représentés, à défaut, par parts égales entre eux, aux parents de l Adhérent et en cas de décès de l un d eux, au survivant d entre eux, à défaut aux héritiers de l Adhérent. Le Bénéficiaire peut accepter le bénéfice de l assurance. L acceptation doit obligatoirement être faite selon l une des deux modalités suivantes : soit par un avenant signé de l Assureur, de l Adhérent et du Bénéficiaire, soit par un acte authentique ou par un acte sous seing privé, signé seulement de l Adhérent et du Bénéficiaire ; mais dans ce dernier cas, elle n a d effet à l égard de l Assureur que lorsqu elle lui a été notifié par écrit. L acceptation ne peut intervenir que trente jours au moins à compter de l Adhésion au contrat. L attention de l Adhérent doit être attirée sur le fait que, dès lors qu un Bénéficiaire accepte le bénéficie du contrat dans les conditions prévues par la réglementation en vigueur, sa désignation devient irrévocable (article L du Code des assurances). Article 6.2- Les garanties sous forme de rente La rente de conjoint La garantie prévoit deux options : le paiement d une rente viagère au conjoint de l Adhérent,
17 le paiement d une rente viagère complétée par une rente temporaire. La rente viagère En cas de décès de l Adhérent, la garantie prévoit le paiement, au conjoint survivant, d une rente viagère immédiate. La rente temporaire Si elle est indiquée aux Dispositions Particulières, une rente temporaire est versée au profit du conjoint de l Adhérent, à condition qu à la date du décès de l Adhérent, le conjoint : ait moins de deux enfants à charge et qu il ne soit pas reconnu en état d invalidité de taux supérieur ou égal à 66 % par la Sécurité sociale, ne bénéficie pas de la réversion d une pension vieillesse des régimes de retraite complémentaire. Cette rente temporaire cesse dès que le conjoint, - bénéficie de la pension réversion vieillesse de l Adhérent, - atteint l âge de 60 ans, - se remarie, conclue un nouveau pacte civil de solidarité ou décède. Dans ce cas, il sera versé en remplacement, une rente temporaire d orphelin aux enfants de l Adhérent dont le montant est fixé à 50 % de la ou des rentes de conjoint en cours de service. Cette rente est répartie entre les enfants qui étaient à la charge de l Adhérent et demeurés à la charge de son conjoint jusqu au jour du remariage, de la conclusion d un nouveau pacte civil de solidarité ou du décès de ce dernier. La qualité d enfant à charge sera le cas échéant appréciée à la date de chaque échéance de rente. Pour les Adhérents sans conjoint, la garantie prévoit le versement au(x) Bénéficiaire(s) d un capital en remplacement de la ou des rentes ci-dessus. Ledit Bénéficiaire est celui défini au titre de l article La Rente éducation En cas de décès de l Adhérent, la garantie prévoit le versement d une rente éducation à chacun des enfants à sa charge. La qualité d enfant à charge est appréciée à la date de chaque échéance de rente. La rente devient viagère pour les enfants handicapés, titulaires avant l âge de 21 ans de la carte d invalidité prévue à l article L du Code de l action sociale et des familles. Pour les Adhérents sans enfant à charge la garantie prévoit le versement au(x) Bénéficiaire(s) désigné(s)d un capital en remplacement de la rente. Ledit Bénéficiaire est celui défini au titre de l article Article 6.3- La garantie allocation obsèques En cas de décès d un Adhérent, de son conjoint ou de l un de ses enfants à charge, la garantie prévoit le versement d une allocation destinée à couvrir tout ou partie des frais d obsèques, à la personne physique ou morale qui a pris en charge et organisé les obsèques, au plus tard dans les trente jours suivant la réception des éléments demandés pour l étude du dossier. En cas de décès d un enfant à charge de moins de douze ans, le montant de l allocation est limité au montant des frais d obsèques réellement engagés. Article Le montant des capitaux, allocations et rentes assurés Le montant des capitaux, allocation et rentes assurés pour chacune des garanties souscrites par l Entreprise est indiqué aux Dispositions Particulières. Selon la garantie souscrite, le montant des capitaux, allocation et rentes est exprimé en pourcentage du Salaire Annuel de Base de l Adhérent, ou du Plafond Annuel ou Mensuel de la Sécurité sociale. Article 6.5 Le montant maximum des capitaux et rentes assurés Le montant total des capitaux et capitaux constitutifs de rente versée en cas de décès ou de perte totale et irréversible d autonomie (y compris majoration par enfant à charge et capitaux supplémentaires en cas de sinistre accidentel ou double effet) ne peut excéder 60 fois le Plafond Annuel de la Sécurité sociale. Ce montant est ramené à une limite de pour les Entreprises créées depuis moins de douze mois lors de la date d effet du contrat. En cas de dépassement de ces plafonds, les prestations dues à chaque Bénéficiaire sont réduites proportionnellement. Article Le paiement des capitaux, allocation et rentes Avant de procéder au paiement, l Assureur se réserve le droit de vérifier que le décès ou la perte totale et irréversible d autonomie ne résulte pas d un risque exclu. 17
18 3 Les garanties En cas de décès S il est dû, le paiement des capitaux, allocation et des rentes intervient dans les trente jours suivant la réception de l ensemble des documents et des pièces nécessaires à l étude du dossier. Le paiement des rentes éducation et rentes de conjoint débute le 1 er jour du mois qui suit le décès de l Adhérent, celui de la rente d orphelin le 1 er jour du mois suivant le décès du conjoint. Elles sont payables à la fin de chaque trimestre civil. Le versement des rentes cesse : à la date à laquelle l enfant Bénéficiaire ne correspond plus à la définition des enfants à charge, à la date de l événement, en cas de remariage, de conclusion d un nouveau pacte civil de solidarité ou du décès du conjoint Bénéficiaire, dans le cas de la rente viagère de conjoint En cas de perte totale et irréversible d autonomie Le paiement du capital assuré intervient six mois après la date de reconnaissance de la perte totale et irréversible d autonomie par la Sécurité sociale, et à condition qu il soit reconnu que la perte totale et irréversible d autonomie de l Adhérent ne relève pas d un risque exclu. Article L incapacité temporaire de travail L Adhérent en arrêt de travail est considéré en état d incapacité temporaire totale de travail lorsque du fait d un accident ou d une maladie, constaté par une autorité médicale compétente et entériné le cas échéant par le médecin conseil de l Assureur, son état de santé le place dans l incapacité physique totale d exercer son activité professionnelle. De plus, l Adhérent doit bénéficier du versement des indemnités de la Sécurité sociale au titre de l assurance maladie ou au titre de l assurance des accidents du travail et maladies professionnelles. Dans ce contexte, la garantie prévoit le paiement par l Assureur d une indemnité journalière complémentaire à celle de la Sécurité sociale. L indemnité journalière est due dès l expiration d une période ininterrompue d arrêt de travail, appelée franchise. La durée et les modalités d application de la franchise sont indiquées aux Dispositions Particulières. Les arrêts de travail résultant du congé légal ou conventionnel de maternité, de paternité ou de congé sans solde n ouvrent pas droit au versement de prestations pendant le congé. La preuve de la perte totale et irréversible d autonomie incombe à l Adhérent. L Assureur peut, à ses frais, demander à l Adhérent de se soumettre à une expertise médicale. L Adhérent a la faculté de se faire assister, à ses frais, du médecin de son choix. La reprise du travail à temps partiel Dans le cas où l Adhérent est autorisé à reprendre une activité à temps partiel pour motif thérapeutique et à condition que la Sécurité sociale verse ses indemnités, le paiement de l indemnité journalière est maintenu selon les modalités prévues à l article Article 7 Les garanties en cas d arrêt de travail Les garanties du présent article ne peuvent être souscrites qu en complément de l une des garanties décès citées à l article 6. Lorsque l Adhérent est en arrêt de travail, la garantie prévoit le versement de prestations, en complément de celles versées par la Sécurité sociale, qui vise à indemniser totalement ou partiellement la perte de salaire de l Adhérent, sous la forme : d indemnités journalières, en cas d incapacité temporaire totale ou partielle de travail, d une rente d invalidité, en cas d invalidité permanente totale ou partielle. Ces prestations ont un caractère indemnitaire. La rechute Si l Adhérent rechute moins de deux mois après avoir repris son activité au sein de l Entreprise, et pour la même cause que l arrêt initial indemnisé par l Assureur, il ne sera pas fait application de la franchise à condition toutefois que le contrat soit toujours en vigueur à la date de la rechute. Article L invalidité permanente L Adhérent est considéré en état d invalidité permanente lorsqu il satisfait aux critères de l un des deux groupes d invalidité présenté ci-dessous, sous réserve toutefois que son taux ou son degré d invalidité soit validé par le médecin conseil de l Assureur.
19 Invalide des suites : 1 er groupe d invalides 2 ème groupe d invalides D un accident de travail ou d une maladie professionnelle n L Adhérent s est vu attribué un taux d invalidité compris entre 33 et 66 % par la Sécurité sociale et n la Sécurité sociale lui verse à ce titre une rente d invalidité n L Adhérent s est vu attribué un taux d invalidité supérieur à 66 % par la Sécurité sociale et n la Sécurité sociale lui verse à ce titre une rente d invalidité D un accident ou d une maladie vie privée (hors accident de travail ou maladie professionnelle) n L Adhérent est dans un état d invalidité partielle qui ne lui permet pas de se procurer dans une profession quelconque des revenus supérieurs au tiers de ses revenus antérieurs et n la Sécurité sociale lui verse une pension au titre de l invalidité 1 ère catégorie n L Adhérent est dans un état qui lui interdit de façon présumée définitive d exercer toute activité rémunératrice et n la Sécurité sociale lui verse une pension d invalidité au titre de la 2 ème ou 3 ème catégorie. Dans ce contexte, la garantie prévoit le paiement par l Assureur d une rente d invalidité en complément de celle de la Sécurité sociale. Article Les montants de l indemnité journalière et de la rente Le montant de l indemnité journalière complémentaire versée par l Assureur est indiqué aux Dispositions Particulières. Cette indemnité complète celle versée par la Sécurité sociale. En cas de reprise d activité à temps partiel pour motif thérapeutique le montant de l indemnité journalière est diminué du montant du salaire partiel perçu par l Adhérent. Le montant de la rente d invalidité complémentaire versée par l Assureur est déterminé en fonction de la catégorie d invalidité retenue. Il est indiqué aux Dispositions Particulières et complète les prestations versées par la Sécurité sociale à l exclusion des majorations pour tierce personne. Le montant des prestations versées en cas d arrêt de travail après la radiation de l Adhérent de la catégorie de personnel à assurer ne peut excéder le salaire net que celui-ci aurait perçu en complète activité professionnelle. Article Le paiement de l indemnité journalière et de la rente d invalidité Les prestations sont versées à l Entreprise tant que le contrat de travail est en vigueur. Après la rupture du contrat de travail, elles sont directement réglées à l Adhérent, sous réserve que la Sécurité sociale verse les prestations correspondantes. Les rentes d invalidité sont réglées à la fin de chaque mois, avec prorata temporis en cas de sortie d invalidité. L indemnité journalière ou la rente d invalidité versée par l Assureur au titre des garanties incapacité temporaire de travail et invalidité permanente, cumulée à celle de la Sécurité sociale, du salaire de l employeur et éventuellement de celle de tout autre organisme de prévoyance, ne peut en aucun cas excéder le montant de la prestation indiqué aux Dispositions Particulières, exprimé en pourcentage du salaire brut de base. Il en est de même, après la rupture du contrat de travail ou la mise en invalidité de 2ème ou 3ème catégorie de l Adhérent. Toutefois, dans ce cas, la prestation indiquée aux Dispositions Particulières et versée par l Assureur à l Adhérent sera calculée sur la base du salaire net (salaire de base brut sous déduction des charges salariales) et diminuée du montant de la CSG déductible. Le versement des prestations complémentaires cesse, y compris pour les cas de maintien des garanties : dès que l Adhérent ne perçoit plus de prestations de la Sécurité sociale, dès que le contrôle ou l expertise médicale permettent de constater que l état d incapacité temporaire de travail ou d invalidité permanente n est pas justifié, à la date de liquidation des droits à retraite de la Sécurité sociale. 19