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Timestamp: 2016-10-25 08:35:30
Document Index: 14459354

Matched Legal Cases: ['Art. 6', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 95', 'Art. 113', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE']

U 171/00 (07.12.2001)
U 171/00 Gi
Pr�sident Sch�n, Bundesrichter Spira und Ursprung; Gerichtsschreiberin Helfenstein Franke
M.________, 1937, YU-Mladenovac, Beschwerdef�hrerin, vertreten durch die Beratungsstelle f�r Ausl�nder, Weinbergstrasse 147, 8006 Z�rich,
ELVIA Versicherungen, Badenerstrasse 694, 8048 Z�rich, Beschwerdegegnerin,
A.- Die 1937 geborene M.________ arbeitete seit Juli 1989 im Spital S.________ als Hausdienstangestellte und war bei den ELVIA Versicherungen (nachfolgend: ELVIA) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunf�llen versichert. Am 7. August 1992 zog sie sich Verletzungen am rechten Knie zu, als sie bei der Arbeit �ber einen Schachtdeckel stolperte und auf das rechte Knie fiel. W�hrend zun�chst die Verdachtsdiagnose der Meniskusl�sion gestellt wurde, gingen die �rzte in der Folge von einer Chondropathie patellae aus. Anl�sslich der Arthroskopie vom 16. Januar 1995 im Spital S.________ (nachfolgend: KSO) wurde eine Meniskusl�sion sowie eine Gonarthrose diagnostiziert und gleichzeitig eine Meniskektomie durchgef�hrt. Am 23. M�rz 1995 wurde eine Tibiavalgisationsosteotomie sowie am 26. Februar 1996 ein Eingriff zur Metallentfernung durchgef�hrt.
Mit Schreiben vom 7. Februar 1995 anerkannte die ELVIA ihre grunds�tzliche Leistungspflicht. Sie kam f�r die Heilbehandlung auf und richtete ab 13. Januar 1995 Taggelder aus. Sie holte diverse Arztberichte sowie Gutachten des Vertrauensarztes Dr. med. K.________ und des Dr. med. X.________ ein. Gest�tzt darauf stellte die ELVIA mit Verf�gung vom 17. April 1997 ihre Leistungen mit Wirkung ab dem 21. M�rz 1995 ein, da die Beschwerden ab diesem Datum rein krankhafter Natur seien. Dagegen liess M.________ unter Einreichung eines Gutachtens von Dr. med. D.________ Einsprache erheben. Unter Ber�cksichtigung der daraufhin eingeholten Stellungnahmen von Dr. med. K.________ und Dr. med. D.________ best�tigte die ELVIA mit Einspracheentscheid vom 15. April 1998 ihre Verf�gung.
B.- Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn mit Entscheid vom 31. M�rz 2000 ab.
C.- M.________ l�sst Verwaltungsgerichtsbeschwerde f�hren mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei die Versicherung zu verpflichten, Versicherungsleistungen ab 21. M�rz 1995 zu erbringen und die Rentenfrage sowie die Frage der Integrit�tsentsch�digung zu pr�fen; eventualiter sei eine neutrale medizinische Stelle zu beauftragen, die Restfolgen des Unfalles festzustellen.
Die ELVIA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, w�hrend das Bundesamt f�r Sozialversicherung wie auch die als Mitinteressierte beigeladene Wincare Versicherungen auf Vernehmlassung verzichten.
Das. Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erw�gung:
1.- Die Vorinstanz hat die massgeblichen Bestimmungen �ber die Gew�hrung von Versicherungsleistungen bei Unf�llen (Art. 6 Abs. 1 UVG) sowie die Rechtsprechung zu dem f�r die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten nat�rlichen Kausalzusammenhang (BGE 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, 117 V 376 Erw. 3a je mit Hinweisen) zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidit�t, Tod) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.
Zu erg�nzen ist, dass, wenn die Unfallkausalit�t einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen ist, die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst entf�llt, wenn der Unfall nicht (mehr) die nat�rliche und ad�quate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht (Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, S. 474). Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsm�ssigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall fr�her oder sp�ter eingestellt h�tte (status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegr�ndende nat�rliche Kausalzusammenhang (BGE 117 V 360 Erw. 4a und 376 Erw. 3a, je mit Hinweisen) muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein �blichen Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse M�glichkeit nunmehr g�nzlich fehlender urs�chlicher Auswirkungen des Unfalles gen�gt nicht (BGE 117 V 360 Erw. 4a und 376 Erw. 3a, 115 V 142 Erw. 8b mit Hinweisen). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegr�ndender nat�rlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 76 Erw. 4b). Diese Beweisgrunds�tze gelten sowohl im Grundfall als auch bei R�ckf�llen und Sp�tfolgen (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 329).
2.- In tats�chlicher Hinsicht steht fest, dass die Beschwerdef�hrerin beim Unfallereignis vom 7. August 1992 auf das rechte Knie gefallen ist, was zu persistierenden Beschwerden im rechten Knie gef�hrt hat. Es ist zudem unbestritten, dass die nach dem Sturz aufgetretenen Beschwerden und die damit verbundene Behandlungsbed�rftigkeit zumindest teilweise unfallkausal waren, so dass die Beschwerdegegnerin grunds�tzlich leistungspflichtig ist. Streitig und zu pr�fen ist, ob die �ber den 20. M�rz 1995 hinaus fortbestehenden Beschwerden mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr in einem nat�rlichen Kausalzusammenhang zum Unfall vom 7. August 1992 stehen. Zur Frage der nat�rlichen Kausalit�t liegen unterschiedliche �rztliche Stellungnahmen vor:
a) Dr. med. K.________ verneint in seinen Aktengutachten vom 4. Oktober 1995 und 22. November 1996 sowie seinen Stellungnahmen vom 5. Juli 1997 und 2. April 1998, auf welche Vorinstanz und Verwaltung abgestellt haben, den nat�rlichen Kausalzusammenhang zwischen Kniebeschwerden und Unfallereignis. Er geht davon aus, der Stolpersturz habe pr�disponiert durch die vorbestehende Desaxation der Patella zu einer symptomatischen Chondropathia patellae Anlass gegeben, welche aber anl�sslich der konsiliarischen Beurteilung vom 20. Dezember 1994 im KSO kaum mehr relevante Bedeutung gehabt habe. Vielmehr seien mit Wahrscheinlichkeit die degenerativen Ver�nderungen durch die in Richtung Varus pathologischen Achsenverh�ltnisse am rechten Kniegelenk initiiert worden und es habe sich im Laufe der Zeit eine mediale Kompartimentsarthrose entwickelt, deretwegen die valgisierende Tibiakopfosteotomie durchgef�hrt wurde. Dem anl�sslich der Arthroskopie vom 16. Januar 1995 festgestellten aufgefaserten Riss im Hinterhorn des medialen Meniskus komme die Bedeutung eines Nebenbefundes zu. Ein Zusammenhang zwischen dem Meniskusriss und dem Unfall sei zwar m�glich, auf Grund der w�hrend 2 1/2 Jahren erbrachten vollen Arbeitsleistung jedoch unwahrscheinlich. Dagegen sei eine sp�tere Rissbildung auf degenerativer Grundlage wahrscheinlich. Daf�r spr�chen nebst den spezial�rztlichen L�ngsschnittkontrollen auch das Alter und das �bergewicht der Versicherten. Die Ausfaserung per se deute auf eine degenerative Meniskusl�sion hin, ebenso die Risslokalisation nahe am Hinterhorn. H�tte sich die Versicherte beim Unfall nebst einer traumatisch aktivierten Chondropathia patellae eine mediale Meniskusl�sion zugezogen, h�tte sie eine akute Symptomatik aufgewiesen und es w�re allenfalls eine B�rot�tigkeit, aber keinesfalls mehr die k�rperlich anstrengende T�tigkeit einer Hausdienstangestellten im Spital m�glich gewesen. Grossmehrheitlich entwickelten sich Arthrosen der belasteten Gelenke - H�ft-, Knie- und Sprunggelenk - auf rein degenerativer Grundlage, ohne Einwirkung eines Unfallereignisses. So sehe er die Entwicklung der Gonarthrose bei der Versicherten, zumal durch die unfallfremde Desaxierung der Patella nach lateral Voraussetzungen f�r chondropathische Ver�nderungen ebenso gegeben seien wie f�r eine Femoropatellararthrose. Die Meinung, wonach die arthrotischen Ver�nderungen eben auf die Meniskusl�sion zur�ckzuf�hren seien, w�re im Fall einer ausgedehnten, unbehandelten L�sion, beispielsweise vom Typ eines Korbhenkels und dergleichen denkbar, sei indessen als Folge eines aufgefaserten Risses im Meniskushinterhorn kaum realistisch. Hinzu komme der Befund der Femoropatellararthrose, der nicht durch eine erlittene Meniskushinterhornl�sion zu erkl�ren sei. Schliesslich spreche die Einseitigkeit der Knorpelver�nderungen keineswegs gegen eine prim�r degenerative �tiologie.
b) Dr. med. X.________ verneint im Wesentlichen mit Bezug auf die Feststellungen des Dr. med. K.________ zu den unfallfremden Faktoren und gest�tzt auf die langdauernde Arbeitsf�higkeit der Versicherten einen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 7. August 1992 und den Beschwerden.
c) Demgegen�ber bejaht Dr. med. D.________ die Unfallkausalit�t. Er geht in seinen Berichten vom 26. Mai und 18. August 1997 davon aus, die unfallbedingte Meniskusl�sion habe zur Gonarthrose gef�hrt. Offensichtlich sei die Diagnose der traumatisch aktivierten Chondropathia patellae falsch gewesen, indem sp�ter doch eine Meniskusl�sion festgestellt und auch operiert worden sei. Von einer Chondropathia patellae sei heute nicht mehr viel zu sehen, sie stehe weit im Hintergrund gegen�ber der Varus-Gonarthrose. Es bestehe eine ununterbrochene kausale Kette vom Unfall �ber die Meniskusl�sion, Meniskektomie, Varus-Gonarthrose, Valgisierungsosteotomie und schliesslich Metallentfernung bis zu einer recht schweren Gonarthrose. Die Aussage, wonach sich Arthrosen der belasteten Gelenke auf rein degenerativer Grundlage entwickelten, stimme so sicher nicht, indem man heute wisse, dass gerade Meniskusl�sionen und Meniskektomien sehr typischerweise zu Gonarthrosen im medialen Kompartiment f�hrten, dies sei auch bei der Versicherten der Fall; dass diese sich relativ rasch entwickelt habe, sei nicht ganz gew�hnlich, komme aber immer wieder vor. Die Versicherte habe vor dem Unfall keine Schmerzen und keine Arthrose gehabt. Der Unfall habe ein r�ntgenologisch unauff�lliges, intaktes Knie betroffen. Es liege ein R�ntgenbild vom 23. September 1992 vor, welches normale Verh�ltnisse und keine Anzeichen einer Gonarthrose aufweise. Dass eine Varus-Fehlstellung des Knies und eine Desaxierung der Patella vorbestanden habe, sei nicht nachgewiesen.
3.- a) Das Bundesrecht schreibt nicht vor, wie die einzelnen Beweismittel zu w�rdigen sind. F�r das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren gilt der Grundsatz der freien Beweisw�rdigung (Art. 95 Abs. 2 OG in Verbindung mit Art. 113 und 132 OG). Danach hat das Gericht die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an f�rmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgem�ss zu w�rdigen. F�r das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass der Sozialversicherungsrichter alle Beweismittel, unabh�ngig davon, von wem sie stammen, objektiv zu pr�fen und danach zu entscheiden hat, ob die verf�gbaren Unterlagen eine zuverl�ssige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf er bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu w�rdigen und die Gr�nde anzugeben, warum er auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob der Bericht f�r die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden ber�cksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenh�nge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begr�ndet sind. Ausschlaggebend f�r den Beweiswert ist grunds�tzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahmen als Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 f. Erw. 1c, je mit Hinweisen).
Dennoch hat es die Rechtsprechung mit dem Grundsatz der freien Beweisw�rdigung als vereinbar erachtet, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien f�r die Beweisw�rdigung aufzustellen.
Den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens durch die SUVA und durch UVG-Privatversicherer eingeholten Gutachten von externen Spezial�rzten, welche auf Grund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Er�rterung der Befunde zu schl�ssigen Ergebnissen gelangen, ist bei der Beweisw�rdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverl�ssigkeit der Expertise sprechen (BGE 125 V 353 Erw. 3b/bb mit Hinweisen).
Bei Parteigutachten rechtfertigt der Umstand allein, dass eine �rztliche Stellungnahme von einer Partei eingeholt und in das Verfahren eingebracht wird, nicht Zweifel an ihrem Beweiswert (BGE 125 V 353 Erw. 3b/dd mit Hinweis). Auch eine solche Expertise enth�lt �usserungen eines Sachverst�ndigen, welche zur Feststellung eines medizinischen Sachverhalts beweism�ssig beitragen k�nnen. Daraus folgt indessen nicht, dass eine solche Expertise den gleichen Rang besitzt wie ein vom Gericht oder von der Verwaltung im Rahmen des Abkl�rungsverfahrens eingeholtes Gutachten. Es verpflichtet indessen - wie jede substanziiert vorgetragene Einwendung gegen ein solches Gutachten - den Richter, den von der Rechtsprechung aufgestellten Richtlinien f�r die Beweisw�rdigung folgend, zu pr�fen, ob es in rechtserheblichen Fragen die Auffassungen und Schlussfolgerungen des vom Gericht oder von der Verwaltung f�rmlich bestellten Gutachters derart zu ersch�ttern vermag, dass davon abzuweichen ist (vgl. BGE 125 V 351).
b) Die Beschwerdegegnerin st�tzt ihre Ablehnung der Leistungspflicht f�r die Zeit ab 21. M�rz 1995 auf die Aktengutachten und Stellungnahmen ihres Vertrauensarztes Dr. med. K.________; dieser geht wie bereits dargelegt (Erw. 2a) von einer degenerativen Genese der medialen Kompartimentsarthrose aus, welche ihrerseits zur valgisierenden Tibiakopfosteotomie Anlass gegeben hat, und betrachtet die Meniskusl�sion nicht als Ursache, sondern vielmehr als Folge dieser Gonarthrose. Seine Schlussfolgerungen sind zwar ausf�hrlich begr�ndet, �berzeugen jedoch insofern nicht, als ihnen die Annahme eines krankhaften Vorzustandes (Varusfehlstellung des rechten Knies und Lateralisationstendenz der Patella) zugrunde liegt, welcher indes, wie Dr. med. D.________ bemerkt, f�r die Zeit vor dem 7. August 1992 nicht ausgewiesen ist. Zum einen liegen f�r die Zeit vor dem Unfall gar keine medizinischen Unterlagen vor. Zum andern wird erstmals im Krankengeschichte-Eintrag des Dr. med. Y.________ vom 14. Juli 1993 mit Bezug auf das R�ntgenbild vom 16. Februar 1993 lediglich auf einen verschm�lerten Gelenkspalt im lateralen Patellagleitlager beidseits hingewiesen und eine leichte Varusachse erstmals im Bericht vom 20. Dezember 1994 mit Hinweis auf ein R�ntgenbild vom 19. Dezember 1994 erw�hnt, wogegen am 18. Februar 1993 noch �ber unauff�llige oss�re Verh�ltnisse berichtet wurde; auch die Lateralisationstendenz der Patella wird erstmals am 18. Februar 1993 beschrieben, mit dem Zusatz "erstaunlicherweise mehr links als rechts" und im Arthroskopiebericht vom 16. Januar 1995 wird sogar erw�hnt, die Patella sei gut zentriert. Schliesslich erw�hnt Dr. med. D.________ sogar ein R�ntgenbild vom 23. September 1992, auf welchem normale Verh�ltnisse vorliegen; dieses hat jedoch in den Ausf�hrungen des Dr. med. K.________ offenbar keinen Niederschlag gefunden.
Dies wirft die Frage auf, ob das Vorbestehen und damit auch der Nachweis der Varusfehlstellung f�r die Beurteilung der Entwicklung der Gonarthrose und damit der Kausalit�t der beklagten Beschwerden �berhaupt massgebend ist oder ob vielmehr bereits auf Grund der �brigen von Dr. med. K.________ aufgef�hrten Umst�nde (Risslokalisation am Hinterhorn des Meniskus, Ausfaserung als typische Art eines degenerativen Risses, volle Arbeitsf�higkeit der Versicherten w�hrend zweieinhalb Jahren sowie deren Alter und Gewicht) mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit von einer degenerativen Entwicklung der Gonarthrose ausgegangen werden muss. Wie es sich damit verh�lt, l�sst sich auf Grund der Akten indes nicht schl�ssig beurteilen. Zum einen ist es in erster Linie Sache der �rzte, sich zum Gesundheitszustand der Versicherten und zu den medizinischen Ursache-Wirkung-Zusammenh�ngen zu �ussern, zum andern sind sich Dr. med. K.________ und Dr. med. D.________ gerade in der grunds�tzlichen Frage der Entwicklung von Gonarthrosen, insbesondere im Zusammenhang mit Meniskusl�sionen, nicht einig. Im �brigen ergibt sich aus den Ausf�hrungen des Dr. med. K.________ auch nicht, ob er f�lschlicherweise von einer nachgewiesenen Varusfehlstellung ausgeht oder vielmehr auf Grund der Befunde nach dem Unfall schliesst, ein solcher Vorzustand habe bestehen m�ssen (etwa weil sich eine Varusfehlstellung nicht in der Zeit vom Unfall bis zur erstmaligen Feststellung entwickeln konnte).
Es l�sst sich deshalb die Kausalit�t und damit die Leistungspflicht des Unfallversicherers f�r die Zeit ab dem 21. M�rz 1995, entgegen der von der Vorinstanz vertretenen Auffassung, nicht zuverl�ssig beurteilen, namentlich nicht in Bezug auf die entscheidende Frage nach dem Erreichen des Status quo sine in grunds�tzlicher und zeitlicher Hinsicht (vgl. BGE 125 V 353 Erw. 3a mit Hinweis). Die Sache ist daher zur Kl�rung der offenen Fragen nach dem Vorzustand und dem Erreichen des Status quo an die Beschwerdegegnerin zur�ckzuweisen, damit sie die erforderlichen Abkl�rungen unter vollst�ndiger Ber�cksichtigung der medizinischen Unterlagen nachhole und �ber den Leistungsanspruch neu verf�ge.
gutgeheissen, dass der Entscheid des Versicherungsgerichtes
des Kantons Solothurn vom 31. M�rz 2000 und
der Einspracheentscheid vom 15. April 1998 aufgehoben
werden, und die Sache an die SUVA zur�ckgewiesen wird,
damit diese �ber die in Betracht fallenden Leistungsanspr�che
ab 21. M�rz 1995 neu verf�ge.
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