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Timestamp: 2016-10-28 08:27:55
Document Index: 8867425

Matched Legal Cases: ['Art. 21', 'BGE', 'Art. 6', 'Art. 40', 'Art. 19', 'Art. 95', 'Art. 113', 'BGE', 'Art. 134', 'Art. 135', 'Art. 159']

P.________ (geboren 1963) war seit dem 16. M�rz 1996 als Serviceangestellte mit Saisonnierstatut f�r die Pizzeria X._________ t�tig und dadurch bei der Schweizerischen National-Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend National) obligatorisch gegen Unf�lle versichert. Am 19. M�rz 1996 zog sie sich bei einem Autounfall eine distale intraartikul�re Tr�mmerfraktur des Femur rechts sowie eine Malleolarfraktur rechts zu. Nach der operativen Behandlung der Frakturen im Spital Y.________ war P.________ w�hrend l�ngerer Zeit ganz oder teilweise arbeitsunf�hig. Am 7. September 1998 rutschte sie auf einer Treppe aus und zog sich dabei eine einfache Tibiatorsionsfraktur rechts zu. F�r dieses Unfallereignis war die Versicherung Z.________ zust�ndig. Seit M�rz 1999 war P.________ wieder in einer Pizzeria teilerwerbst�tig. Mit Verf�gung vom 7. Juli 1999 sprach die National P.________ eine Integrit�tsentsch�digung von 10 % im Betrag von Fr. 9720.- zu, lehnte hingegen die Ausrichtung einer Invalidenrente sowie einen Anspruch auf die �bernahme der Behandlung ab 1. April 1999 (unter Vorbehalt von Art. 21 UVG), da die Beinl�ngendifferenz des rechten Beines nicht mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 19. M�rz 1996 zur�ckzuf�hren sei. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 29. Dezember 1999 fest.
Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz mit Entscheid vom 22. November 2000 insofern teilweise gut, als es feststellte, dass die Versicherte weiterhin gegen�ber der Unfallversicherung Anspruch auf Hilfsmittel zum Ausgleich der Beinl�ngendifferenz habe. Im �brigen wies es die Sache im Sinne der Erw�gungen, insbesondere zur Einholung eines zus�tzlichen orthop�dischen Gutachtens zur Frage der Kausalit�t und der Auswirkungen der lumbalen Beschwerden auf die Arbeitsf�higkeit, und zur Neubeurteilung an die National zur�ck.
Die National f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag, der vorinstanzliche Entscheid sei im Punkte der R�ckweisung teilweise aufzuheben und es sei festzustellen, dass die von der Versicherten geltend gemachten lumbalen Beschwerden nicht �berwiegend wahrscheinlich unfallkausal seien. Ferner seien der Einspracheentscheid und die Verf�gung zu best�tigen.
Das kantonale Gericht beantragt die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. P.________ l�sst ebenfalls auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen unter Gew�hrung der unentgeltlichen Rechtspflege und Verbeist�ndung. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Streitig und zu beurteilen ist einzig, ob das kantonale Gericht die Sache zu Recht zur Abkl�rung der Unfallkausalit�t der lumbalen Beschwerden und der daraus allenfalls resultierenden Leistungsanspr�che an die Beschwerdef�hrerin zur�ckgewiesen hat.
1.1 Das kantonale Gericht hat die Rechtsprechung zu dem f�r die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten nat�rlichen Kausalzusammenhang (BGE 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b) zwischen einem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidit�t, Tod; vgl. auch Art. 6 Abs. 1 UVG) zutreffend wiedergegeben. Darauf wird verwiesen.
Wird durch einen Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder �berhaupt erst manifest, entf�llt die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die nat�rliche und ad�quate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsm�ssigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall fr�her oder sp�ter eingestellt h�tte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Ebenso wie der leistungsbegr�ndende nat�rliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein �blichen Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse M�glichkeit nunmehr g�nzlich fehlender urs�chlicher Auswirkungen des Unfalles gen�gt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegr�ndender nat�rlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 Erw. 2, 1994 Nr. U 206 S. 329 Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76 Erw. 4b).
1.2 F�r das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren gilt der Grundsatz der freien Beweisw�rdigung (Art. 40 BZP in Verbindung mit Art. 19 VwVG; Art. 95 Abs. 2 OG in Verbindung mit Art. 113 und 132 OG). Danach haben Versicherungstr�ger und Sozialversicherungsgericht die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an f�rmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgem�ss zu w�rdigen. F�r das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Gericht alle Beweismittel, unabh�ngig davon, von wem sie stammen, objektiv zu pr�fen und danach zu entscheiden hat, ob die verf�gbaren Unterlagen eine zuverl�ssige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu w�rdigen und die Gr�nde anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht f�r die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden ber�cksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenh�nge und der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begr�ndet sind. Ausschlaggebend f�r den Beweiswert ist grunds�tzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 f. Erw. 1c, je mit Hinweisen).
2.1 Das kantonale Gericht ging im angefochtenen Entscheid unter Wiedergabe der verschiedenen �rztlichen Auffassungen davon aus, dass ein nat�rlicher Kausalzusammenhang mit der Beinl�ngendifferenz und dem Unfallereignis �berwiegend wahrscheinlich sei. Diese Schlussfolgerung anerkennt die Beschwerdef�hrerin ausdr�cklich. Zur hier strittigen Frage, ob die festgestellten Lumbalbeschwerden auf diese unfallbedingte Beinl�ngenverk�rzung zur�ckzuf�hren und somit ebenfalls als unfallkausal zu werten seien und wenn ja, ob diese Beschwerden Auswirkungen auf die Arbeitsf�higkeit der Versicherten zeitigten, liess es sich in W�rdigung der medizinischen Akten von folgenden �berlegungen leiten. Die behandelnden Orthop�den des Spitals Y.________ w�rden davon ausgehen, dass die lumbalen Beschwerden mit der Beinl�ngenverk�rzung zusammenh�ngen und damit auf das Unfallereignis zur�ckzuf�hren seien (Bericht vom 15. September 1999). Eine Beinverk�rzung mit entsprechender Fehlhaltung der Wirbels�ule sei gem�ss diesen �rzten objektivierbar. Der fr�here Hausarzt der Versicherten, Dr. med. S.________, stimme dieser Auffassung zu, wenn er festhalte, das Becken sei infolge der Beinl�ngenverk�rzung nach rechts gekippt und dass dieser Befund wahrscheinlich f�r die belastungsabh�ngigen R�ckenbeschwerden verantwortlich sei (Bericht vom 25. Juli 1997). Auch der neue Hausarzt, Dr. med. L.________, halte fest, dass zumindest �subjektiv� sich ein Zusammenhang der lumbalen Beschwerden mit dem durch die Beinl�ngenverk�rzung verursachten Beckenschiefstand aufdr�nge, auch wenn dies aufgrund der eher geringgradigen Befunde kontrovers beurteilt werden k�nne (Bericht vom 10. September 1999). Demgegen�ber seien die vom Unfallversicherer beigezogenen �rzte Dr. med. V.________ (Schreiben vom 5. und 15. Juni 1998; Bericht vom 13. Dezember 1997) und Dr. med. H.________ der Auffassung, dass die R�ckenbeschwerden ereignisfremd seien. Dr. med. H.________ f�hre die lumbalen Beschwerden auf die bei der Versicherten festgestellte lumbo-sakrale �bergangsst�rung zur�ck, die unstreitig nicht mit der Beinl�ngenverk�rzung zusammenh�nge, da diese bereits am Unfalltag festgestellt worden sei (Gutachten vom 29. M�rz 1999).
2.2 Diese unterschiedlichen �rztlichen Beurteilungen w�rdigte das kantonale Gericht dahingehend, f�r die Auffassung von Dr. med. V.________ und Dr. med. H.________ spr�chen neben dem Umstand, dass bei der Versicherten Anomalien vorl�gen (lumbo-sakrale �bergangsst�rung) die Tatsache, dass die Beinl�ngendifferenz relativ fr�h entdeckt und mittels Schuheinlage ausgeglichen worden sei. Es habe sich in der Folge auch eine (vor�bergehende) Besserung des Zustandes eingestellt. Andererseits sei nicht zu verkennen, dass die Versicherte vor dem Unfall unstreitig nicht unter lumbalen Beschwerden gelitten habe. Die diagnostizierte lumbo-sakrale �bergangsst�rung habe somit vor dem Unfall zu keinen Beschwerden gef�hrt. Im Weiteren sei auch f�r den medizinischen Laien nachvollziehbar, dass eine durch Unfall im Erwachsenenalter verursachte Beinl�ngenverk�rzung zu muskul�ren Dysbalancen und damit einhergehenden R�ckenbeschwerden f�hren k�nne. Wenn Dr. med. H.________ in seinem Gutachten festhalte, eine geringe Beinl�ngenverk�rzung wie vorliegend komme in der Durchschnittsbev�lkerung h�ufig vor, ohne dass sie zu Beschwerden f�hre, hielten dem die behandelnden Orthop�den des Spitals Y.________ in nachvollziehbarer Weise entgegen, dass geringf�gige Beinl�ngenverk�rzungen regelm�ssig zwar dann keine Beschwerden zur Folge h�tten, wenn sie angeboren seien; anders sei die Sachlage jedoch dann, wenn eine Verk�rzung erst im Erwachsenenalter eintrete. Die Muskulatur sei dann an die Ungleichheit nicht angepasst, sodass lumbale Beschwerden auftreten k�nnten. Im Weiteren k�nne Dr. med. H.________ auch insofern nicht uneingeschr�nkt gefolgt werden, als er festhalte, die Beinverk�rzung sei durch Schuherh�hung ausgeglichen. Es sei diesbez�glich zu beachten, dass bei der Bemessung der Beinl�ngendifferenz zwischen den verschiedenen �rzten erhebliche Unterschiede best�nden. Es w�rden Differenzen von 0,8 bis 2 cm genannt. Zuerst sei eine Einlage von 0,5 mm, dann eine von 1 cm angeordnet worden. Ob bei dieser Sachlage die Beinl�ngendifferenz tats�chlich in gen�gender Art und Weise ausgeglichen worden sei bzw. werde, sei daher nicht ganz klar. Immerhin sei auch nach der Verordnung von Einlagen noch festgestellt worden, dass eine deutliche Fehlstatik der Wirbels�ule durch die posttraumatisch bedingte Beinverk�rzung bestehe.
Zusammenfassend hielt das kantonale Gericht fest, bei dieser Sachlage sei es ihm nicht m�glich, gest�tzt auf die vorhandenen medizinischen Akten abschliessend �ber die Frage der Unfallkausalit�t der lumbalen Beschwerden zu entscheiden. Die Sache sei daher, wie dies der Hausarzt der Versicherten, Dr. med. L.________ vorschlage, zur Einholung eines zus�tzlichen orthop�dischen Gutachtens zur Frage der Kausalit�t und der Auswirkungen der lumbalen Beschwerden auf die Arbeitsf�higkeit an die Unfallversicherung zur�ckzuweisen.
2.3 Diese �berlegungen des kantonalen Gerichts, welche auf einer sorgf�ltigen W�rdigung der verschiedenen �rztlichen Unterlagen beruhen, lassen gewisse Zweifel an den Stellungnahmen der Dres. med. V.________ und H.________ zur Unfallkausalit�t der lumbalen Beschwerden aufkommen. Aufgrund der Akten bestehen keine Anhaltspunkte, dass die Beschwerdegegnerin vor dem Unfall an lumbalen Beschwerden gelitten hat. Ferner hatte der Unfall eine Beinl�ngendifferenz mit Beckenschiefstand zur Folge, die zwar mit Schuheinlagen ausgeglichen wurde. Schliesslich halten neben den beiden Haus�rzten Dr. med. S.________ und Dr. med. L.________ insbesondere die operierenden �rzte der chirurgischen und orthop�dischen Abteilung des Spitals Y.________ in der Stellungnahme vom 15. September 1999 eine Verursachung der lumbalen Beschwerden durch die Beinverk�rzung f�r m�glich, weil diese erst im Erwachsenenalter entstanden ist. Diese Gr�nde, namentlich Letzterer, lassen gewisse Zweifel an der Beurteilung des Dr. med. H.________ im Gutachten vom 29. M�rz 1999 aufkommen, dessen Begr�ndung f�r die Verneinung der Unfallkausalit�t sich im Wesentlichen darauf beschr�nkt, solch leichte Beinl�ngendifferenzen seien h�ufiger als v�llig symmetrische Beinl�ngen bei der Durchschnittsbev�lkerung und f�hrten nicht zu irgendwelchen R�ckenproblemen; zudem k�nne eine leichte Beinl�ngendifferenz ohne weiteres durch eine Talonette oder Absatzerh�hung ausgeglichen und damit eine m�gliche leichte Muskeldysbalance behoben werden. Unter diesen Umst�nden rechtfertigt sich die Einholung eines zus�tzlichen Gutachtens, woran die Einwendungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nichts �ndern. Es wird Sache der Beschwerdef�hrerin sein, das Gutachten unter Gew�hrung des rechtlichen Geh�rs zu veranlassen und hernach erneut �ber den Leistungsanspruch der Beschwerdegegnerin zu verf�gen.
Im vorliegenden Verfahren geht es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen, weshalb von der Auferlegung von Gerichtskosten abzusehen ist (Art. 134 OG). Dem Prozessausgang entsprechend ist der Beschwerdegegnerin eine Parteientsch�digung zuzusprechen (Art. 135 in Verbindung mit Art. 159 OG). Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege, einschliesslich der unentgeltlichen Verbeist�ndung, erweist sich damit als gegenstandslos.
Die Schweizerische National-Versicherungs-Gesellschaft hat der Beschwerdegegnerin f�r das Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht eine Parteientsch�digung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.