Source: https://olympus.uniurb.it/index.php?option=com_content&view=article&id=10952:2002lomb20647&catid=27:normativa-regionale&Itemid=59
Timestamp: 2019-06-27 08:37:48+00:00
Document Index: 38512948

Matched Legal Cases: ['art. 36', 'art. 5', 'art. 17', 'art. 34', 'art. 157', 'art. 157']

D.D.G. 31 ottobre 2002, n. 20647
Linee guida regionali per la sorveglianza sanitaria in edilizia
B.U.R. 20 dicembre 2002, n. 51 s.s. 3
Vista la deliberazione del Consiglio regionale 8 aprile 1998, n. VI/848 e successive modificazioni, avente ad oggetto «Progetto Obiettivo Prevenzione e Sicurezza dei Luoghi di Lavoro in Regione Lombardia nel triennio 1998-2000»;
Vista la deliberazione della Giunta regionale 4 ottobre 2000, n. 7/1439 avente ad oggetto «Approvazione delle Linee Guida relative alle modalità attuative degli obiettivi strategici e dei progetti speciali previsti dal Progetto Obiettivo “Prevenzione e Sicurezza dei Luoghi di Lavoro in Regione Lombardia nel triennio 1998-2000”»;
Tenuto conto che la deliberazione di cui al punto precedente individua, fra gli Obiettivi Strategici, «La prevenzione degli infortuni e delle malattie professionali in edilizia»;
Tenuto conto in particolare che il secondo punto dell’Obiettivo Strategico prima citato prevede la «Prevenzione dei rischi per la salute e delle malattie da lavoro in edilizia»;
Visto il Programma Regionale di Sviluppo della VII Legislatura approvato con deliberazione del Consiglio regionale 10 ottobre 2000, n. VII/39, che individua, nell’ambito dello sviluppo delle politiche di prevenzione sanitaria, la prevenzione e sicurezza negli ambienti di lavoro, con risultato atteso il miglioramento delle condizioni lavorative per garantire la sicurezza nei luoghi di lavoro;
Vista la d.g.r. 26 ottobre 2001, n. 7/6533 «Presa d’atto della comunicazione del Presidente Formigoni avente ad oggetto: “Seminario di Giunta del 15 ottobre 2001: obiettivi 2002 e priorità”, che individua al punto 7.4.3.1, nell’ambito degli obiettivi prioritari 2002 – Sanità, l’“Attuazione del progetto regionale prevenzione e sicurezza negli ambienti di lavoro”»;
Visto altresì il Piano Socio-Sanitario Regionale 2002-2004, approvato nella seduta consiliare del 13 marzo 2002 con d.c.r. n. VII/462, che prevede espressamente come azione chiave la «prevenzione degli infortuni in edilizia», all’interno del Progetto obiettivo regionale «Prevenzione e sicurezza negli ambienti di lavoro»;
Ritenuto necessario, alla luce di quanto esposto nei punti precedenti, fornire indicazioni di ordine generale e dare uniformità di comportamenti alle strutture sanitarie della regione, relativamente alla prevenzione dei rischi per la salute e delle malattie da lavoro in edilizia;
Visto il documento «Linee Guida regionali per la sorveglianza sanitaria in edilizia», in allegato;
Preso atto altresì che il documento prima citato è stato approvato dalla Commissione Tecnico-Scientifica prevista al punto 2 della citata deliberazione del Consiglio regionale 8 aprile 1998, n. VI/848, avente ad oggetto «Progetto Obiettivo Prevenzione e Sicurezza dei Luoghi di Lavoro in Regione Lombardia nel triennio 1998-2000»;
Ritenuto pertanto che il medesimo documento costituisca uno strumento adeguato per il conseguimento degli obiettivi prima richiamati;
Ritenuto quindi di approvare il documento «Linee Guida regionali per la sorveglianza sanitaria in edlizia», allegato al presente atto quale parte integrante e sostanziale e di prevederne la pubblicazione sul Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia e sul sito web della Direzione Generale Sanità, ai fini della diffusione dell’atto;
Visto l’articolo 17 della legge regionale 23 luglio 1996, n. 16, che individua compiti e poteri dei direttori generali;
Vista la deliberazione della Giunta regionale 24 maggio 2000, n. 7/4, avente ad oggetto «Avvio della VII legislatura. Costituzione delle direzioni generali e nomina dei direttori generali»;
1. di approvare il documento «Linee Guida regionali per la sorveglianza sanitaria in edilizia», allegato al presente atto quale parte integrante e sostanziale;
2. di disporre la pubblicazione del presente atto, completo del proprio allegato, sul Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia e sul sito web della Direzione Generale Sanità.
Composizione del Gruppo di Lavoro Regionale:
1. Carreri Vittorio – Unità Organizzativa Prevenzione – Regione Lombardia
2. Fanuzzi Antonio – Unità Organizzativa Prevenzione – Regione Lombardia
3. Mosconi Giovanni – Unità Organizzativa Prevenzione – Regione Lombardia
4. Prandi Enzandrea – ASL Città di Milano
1. Mandelli Giovanna – Unità Operativa Ospedaliera di Medicina del Lavoro – A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo
2. Borleri Daniela – Unità Operativa Ospedaliera di Medicina del Lavoro – Ospedali Riuniti di Bergamo
3. Cerri Silvano – ASL della Provincia di Sondrio
4. Nolli Francesco – ASL della Provincia di Cremona
5. Stori Valerio – ASL della Provincia di Lodi
6. Taverna Nadia – ASL Città di Milano
7. Mossini Emanuela – ASL della Provincia di Mantova
8. Beruffi Monica – ASL della Provincia di Mantova
9. Trinco Roberto – ASL della Provincia di Mantova
10. Neri Daniela – ASL della Provincia di Varese
11. Ratti Renata – Unità Operativa Ospedaliera di Medicina del Lavoro – A.O. Ospedale di Lecco
12. Bani Sergio – ASL della Provincia di Bergamo
13. Bagaglio Andrea – ASL della Provincia di Varese
14. De Luca Carlo – ASL della Provincia di Varese
15. Ferrari Bravo Giuseppe – Unità Operativa Ospedaliera di Medicina del Lavoro – P.O. Città di Sesto San Giovanni
16. Feltrin Guido – Unità Operativa Ospedaliera di Medicina del Lavoro – P.O. Ospedale di Circolo di Desio
17. Marzini Sandra – ASL della Provincia di Milano 1
18. Vanoni Oscar – Unità Operativa Ospedaliera di Medicina del Lavoro – A.O. Spedali Civili di Brescia
19. Bertoletti Giorgio – ASL di Brescia
20. Vignola Roberto – ASL della Provincia di Pavia
21. Achille Giovanni – ASL della Provincia di Lecco
22. Quaianni Tullio – ASL della Provincia di Milano 3
23. Audisio Roberto – Unità Operativa Ospedaliera di Medicina del Lavoro – P.O. Città di Sesto San Giovanni
24. Pesenti Bruno – Unità Organizzativa Prevenzione – Regione Lombardia
25. Villa Angelo – ASL della Provincia di Como
1.1 Le malattie da lavoro in edilizia
1.2 Epidemiologia delle principali malattie da lavoro e lavoro correlate in edilizia
2.0 Proposta di un programma per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori in edilizia
2.1 Accertamenti sanitari in assunzione o prima visita
2.2 Accertamenti periodici
2.3 Visite dei minori, apprendisti e studenti della scuola edile
2.4 Novità legislative in materia di protezione dalle conseguenze legate all’uso di sostanze alcoliche nel comparto edile
2.5 Vaccinazioni
2.6 Accertamenti sanitari per i lavoratori esposti ad amianto nel settore edile
2.7 La Sorveglianza Sanitaria in edilizia e i vincoli normativi
2.8 Il giudizio di idoneità lavorativa
2.9 Rapporti fra medico competente e medico di medicina generale
3.0 La cartella sanitaria e di rischio
3.1 Cartella sanitaria e di rischio per la prima visita
3.2 Cartella sanitaria e di rischio per le visite successive
• Allegato 1 – Bibliografa
• Allegato 2 – La normativa di riferimento
• Allegato 3 – Linee Guida per l’individuazione dei fattori di rischio per la salute nelle costruzioni civili ex novo
• Allegato 4 – Linee Guida per l’individuazione dei fattori di rischio per la salute nelle ristrutturazioni civili
• Allegato 5 – Linee guida per l’individuazione dei fattori di rischio per la salute nelle opere di urbanizzazione
Nella letteratura internazionale sono reperibili numerosi lavori sulla sicurezza, ma pochi sono gli articoli sulle malattie da lavoro e sulla loro prevenzione nel comparto delle costruzioni.
È emblematica della mancanza d’informazioni sull’argomento l’assenza di un capitolo specifico sui rischi da lavoro in edilizia in tutti i principali trattati di medicina del lavoro consultati.
Eppure, anche i più recenti dati pubblicati dall’INAIL (13, 15) confermano che il comparto delle costruzioni non solo ha il primato delle morti per infortunio, ma anche delle malattie professionali riconosciute, avendo superato, nel 1998, il settore metalmeccanico.
Pur non essendo noti i motivi, è probabile che la mancanza di informazioni risieda nella complessità del settore che, come è noto, è caratterizzato da lavorazioni molto diverse fra loro, con specificità spesso uniche quali la provvisorietà logistica dei cantieri, la necessità di lavorare all’aperto, l’estrema diversificazione dei prodotti finiti.
Complessa risulta inoltre l’organizzazione del lavoro: contemporanea presenza di più imprese e di lavoratori con diverse competenze e professionalità, lavori in subappalto, operatori per conto terzi, lavori a cottimo.
La difficoltà di una corretta individuazione e valutazione dei rischi è riconducibile anche ai cambiamenti imposti da una tecnologica in rapidissima evoluzione: la meccanizzazione nella movimentazione dei materiali, l’uso sempre più esteso di prefabbricati, la massiccia e non sempre innocua «invasione della chimica» che, oltre alla introduzione di nuovi materiali (isolanti, colle..) ha trasformato quelli tradizionali (additivi per cemento, per intonaci...).
Tutto ciò, oltre a consentire la realizzazione di manufatti a più alto contenuto tecnologico e a minor costo, ha ridotto, da un lato, alcuni rischi tradizionali, per esempio quelli correlati allo sforzo fisico e alla esposizione a polveri e vibrazioni, dall’altro ne ha introdotto nuovi: sostanze tossiche (3, 17, 33, 41, 69, 93, 94), scuotimenti, movimentazione di manufatti di grosse dimensioni.
Le condizioni di lavoro sono inoltre influenzate da «variabili» difficilmente controllabili; si pensi alle condizioni atmosferiche, alla tipologia dei terreni, alle diverse modalità di utilizzo o di applicazione dei materiali (le resine poliuretaniche possono essere «spruzzate», «schiumate», applicate a pennello o sottoforma di pannelli) e alla peculiarità di alcune lavorazioni che per le loro caratteristiche (dimensioni del cantiere, del manufatto, complessità dell’opera) o questioni logistiche (terreno roccioso o argilloso, pendio o pianoro) presentano «elementi irripetibili» per i quali è possibile affermare che «un cantiere può essere simile ad un altro, ma mai uguale».
Tutto ciò rende difficile non solo la stima, cioè una misura quantitativa dei «pericoli» per la salute degli operatori, ma spesso anche la loro identificazione, siano essi agenti chimici, fisici o biologici.
Ne consegue la difficoltà a valutare i rischi professionali per gli operatori del settore, anche se, nell’ultimo decennio, soprattutto nei paesi del nord d’Europa, del nord America e in Italia, gruppi di lavoro, hanno prodotto una documentazione di sicuro interesse (2, 10, 24, 25, 26, 48, 52, 67, 85, 87, 95, 99).
1.2 Epidemiologia delle principali malattie da lavoro in edilizia
V. Arndt e coll. nel 1996 (10) hanno descritto lo stato di salute ed indagato le cause di abbandono della attività lavorativa in un campione di 4598 lavoratori, di età compresa fra i 40 e i 64 anni, impiegati nel settore delle costruzioni.
I risultati del follow up di 5 anni hanno documentato una elevata prevalenza di sordità da rumore, di deficit ostruttivi della funzione respiratoria, di malattie a carico dell’apparato locomotore, in particolare della colonna e degli arti superiori, di dermatiti da contatto, ed un aumento delle dislipidemie.
Lo studio mostra una relazione certa fra alcune malattie o disturbi segnalati e l’esposizione a fattori di rischio professionale (rumore, polveri ed irritanti, sforzo fisico e posture incongrue), ma anche effetti correlati ad abitudini di vita che caratterizzano questa popolazione di lavoratori: forti mangiatori e «buoni» bevitori.
Statisticamente significativa è risultata anche la differenza dei prepensionamenti per disabilità dovuti a malattia o a esiti di infortunio (RR = 5.39) e del tasso di mortalità (RR = 1.78) tra i lavoratori che svolgono attività manuale nei cantieri rispetto agli impiegati tecnico – amministrativi impiegati nel settore e utilizzati come popolazione di controllo.
I risultati sono indicativi di una importante riduzione della qualità e della aspettativa di vita per chi svolge attività di cantiere.
Analoghi risultati sono stati ottenuti nell’ambito di una indagine igienico sanitaria realizzata dall’Unità Operativa Ospedaliera di Medicina del Lavoro degli Ospedali Riuniti di Bergamo (8, 72, 73) e tuttora in corso, che ha coinvolto più di 1000 lavoratori, con età media di 42,5 anni e anzianità lavorativa media superiore ai 20 anni, di cui riportiamo una sintesi dei risultati:
• Il 49.3% dei lavoratori presentava un deficit uditivo da rumore.
• La quasi totalità del campione addetto a lavori manuali presentava lesioni cutanee ascrivibili all’uso di utensili o al contatto con materiali irritanti. Inferiori alle aspettative, visti i dati della letteratura sull’argomento (13, 19, 42, 47, 88, 90, 91), i casi di dermatiti allergiche da contatto (circa il 2%). Il riscontro di un epitelioma in un addetto all’impermeabilizzazione dei tetti con guaine bituminose pone drammaticamente in evidenza il problema della esposizione a cancerogeni (policiclici aromatici contenuti nel catrame e raggi ultravioletti delle radiazioni solari).
• Discreto il numero di casi di angioneurosi professionali negli utilizzatori di martello pneumatico o elettrico per le quali sono state inoltrate 6 segnalazioni di malattia professionale.
• Le osteomioartropatie a carico del rachide e degli arti superiori ed inferiori sono la più importante patologia evidenziata sia per la numerosità dei casi riscontrati (21%) sia per la gravità dei quadri clinici. Essa è infatti la principale causa dei giudizi di non idoneità fisica e di idoneità con limitazioni. La popolazione più colpita è quella con maggiore età e anzianità lavorativa. Le cause sono verosimilmente riferibili alla movimentazione manuale dei carichi, alle posture incongrue ed ai movimenti ripetitivi, ai frequenti movimenti di flesso-estensione e torsione del tronco, all’uso di strumenti vibranti e agli scuotimenti.
• Inferiore alle aspettative (confronto con i dati della letteratura e dell’INAIL (15)) è risultato il numero dei casi di malattie a carico dell’apparato respiratorio o di deficit funzionali della funzione respiratoria (circa il 5%); ciò, come per le malattie cardiovascolari, è probabilmente attribuibile all’effetto del «lavoratore sano».
• Per quanto riguarda il rischio biologico, riteniamo interessante segnalare che il 60.7% dei lavoratori non era protetto (vaccinato) contro il tetano.
L’ASL della Provincia di Mantova (23) in una indagine che ha coinvolto 1070 edili nel triennio 1985-1987 ha messo in evidenza che, oltre ai disturbi e malattie a carico dell’apparato digerente, le patologie prevalenti erano a carico della funzione uditiva (44,22% del campione con un deficit compreso fra 1º e 4º della classificazione Merluzzi) e dell’apparato osteo-articolare (20% circa del campione). Meno rilevanti le malattie delle vie respiratorie (11% circa) e della cute (4%).
Rothenbacher et coll. (86) hanno constatato, dopo uno studio condotto su una popolazione di circa 5000 lavoratori edili nel periodo compreso dal 1986 al 1988, che i disturbi muscoloschelettrici della colonna vertebrale sono molto più frequenti fra i manovali che fra i «colletti bianchi» impiegati nel comparto. Tali disturbi sono la principale causa delle richieste di prepensionamento.
Per quanto riguarda la patologia cutanea, Guo riporta, in uno studio condotto nel 1999 su un gruppo di lavoratori edili in Taiwan nell’arco di un anno, un’alta percentuale di dermatiti da cemento agli arti superiori ed al dorso, spesse volte sottovalutate, dovute ad una ipersensibilità a cromato e cobalto presenti come impurità nel cemento.
Dermatiti sia irritative che allergiche dovute a fibre minerali, IPA ed altri componenti contenuti nei bitumi caldi, nafta e solventi per la manutenzione di macchine, sono state documentate da Riala R. e coll. nel 1998 (83) in asfaltatori (22%) ed in addetti alla realizzazione di tetti e coperture (5%).
Di estremo interesse sono pure i risultati di uno studio governativo americano che ha visto la partecipazione di noti istituti di ricerca fra i quali la FDA e il NIOSH (26).
Gli autori erano stati stimolati dai risultati di una attenta revisione della letteratura internazionale di lingua inglese dalla quale emergeva un aumentato rischio nel comparto edile per: mesotelioma, mortalità per infortunio, patologia cronico degenerativa a carico dell’apparato locomotore e dermatiti da contatto.
Meno chiari i risultati sulle malattie «lavoro-correlate» anche se, da questa revisione della letteratura, risultava una aumentata mortalità per tutte le cause e in modo specifico per le cirrosi e le malattie cerebro vascolari.
Gli autori hanno analizzato i dati di mortalità del comparto costruzioni (1984-1986) di due stati Americani, lo stato di Washington e quello della California, e li hanno confrontati con quello del resto della popolazione statunitense.
Dallo studio è emerso una più elevata mortalità per tutte le cause nei lavoratori del comparto ed in particolare per infortuni, omicidi e malattie alcool correlate (epatopatie, gastro-duodenopatie, miocardiopatie, polineuropatie, disturbi mentali e da incidenti extralavorativi). È stata inoltre documentata una più elevata prevalenza di malattie mentali. Nella popolazione bianca di questi lavoratori risultava significativamente più elevato il tasso di mortalità per la tubercolosi, i tumori della cavità orale e del faringe, il mesotelioma, le polmoniti e l’influenza.
Gli studi condotti da Sun J. (99), Bruske-Hohlfeld I (25) confermano, come principali cause di morte degli addetti al comparto edile, gli infortuni lavorativi e le neoplasie e tra queste ultime quelle polmonari, tracheali, e bronchiali.
Nello studio di Bruske-Hohlfeld I e coll. è stato inoltre evidenziato il ruolo giocato, nel determinismo delle neoplasie polmonari, dalla inalazione di silice cristallina, gas di scarico ed Idrocarburi Policiclici Aromatici.
Interessante il lavoro di Leigh J. Paul e coll. (57) che, diversamente da quanto riportato in letteratura, ha documentato un tasso elevato di malattie cardio-vascolari, soprattutto l’infarto miocardico acuto (IMA), che rappresenta una rilevante causa di morte nel comparto edile. In particolare, l’IMA, secondo quanto riferito dagli autori, si presenta con frequenza maggiore al «lunedì mattina» e colpisce soprattutto gli addetti a lavori con particolare impegno fisico (camionisti, manovali e muratori).
Al contrario, gli addetti a mansioni «leggere» (essenzialmente impiegati e manager) sono colpiti con maggiore frequenza dalle restanti patologie cardio-vascolari, diverse dall’IMA.
L’ISPESL nello studio di «Mortalità per professioni in Italia negli anni ’80» (50) ha documentato per il settore delle costruzioni:
– un rischio doppio di morte rispetto all’atteso per infortunio. Tale eccesso si conferma praticamente in quasi tutti i settori del comparto. I più colpiti sono i lavoratori generici (con importante impegno fisico) ed autonomi;
– un eccesso di morti per cirrosi e per le malattie alcool correlate (tumori delle vie digestive superiori in particolare dell’esofago) nelle professioni manuali;
– i dati di mortalità per patologia polmonare non evidenziano specifici rischi professionali per gli operatori del comparto se si escludono i tumori della pleura per gli addetti alle costruzioni stradali ed i tumori polmonari per i pittori-decoratori.
Una associazione positiva con il tumore polmonare negli edili dell’Illinois ed una maggiore prevalenza di carcinomi gastrici nei saldatori del settore è stata documentata da Keller J.E. (52).
Markku M. e al. in due successivi lavori (67, 68) effettuati nell’ambito di un programma per la tutela della salute nel comparto delle costruzioni effettuato negli anni ottanta in Finlandia hanno identificato il rumore, le posture, carico di lavoro, vibrazioni e prodotti chimici come i principali fattori di rischio per muratori, carpentieri e posatori di calcestruzzo.
In tutti i casi gli autori ritenevano indispensabile una visita d’assunzione ed accertamenti sanitari mirati ad individuare gli effetti a carico dei principali organi bersaglio, in particolare valutare la funzione uditiva, la funzione respiratoria e l’apparato muscolo-schelettrico.
Uno studio di Brenner H. e Ahern W. (24) condotto su una popolazione di lavoratori edili irlandesi ha evidenziato una media annuale di giornate di assenze dal lavoro per malattia di 7.8 su 100 giornate lavorative e una percentuale di prepensionamenti pari a 5.3/1000 addetti. Cause primarie delle assenze sono risultati gli infortuni sul lavoro seguiti dalle malattie infettive e dai disturbi muscoloschelettrici. L’età media di prepensionamento è risultata di 58 anni dovuta essenzialmente a disturbi muscoloschelettrici ed a patologie cardiovascolari.
I dati dell’INAIL relativi alla prevalenza delle malattie professionali denunciate (anni 1996-2000) e riconosciute a tutto l’anno 2000 sono riportati nelle tabelle 1 e 2 dalle quali si evince che sebbene si sia assistito ad una notevole riduzione del numero delle malattie da lavoro negli ultimi cinque anni, il decremento in edilizia è inferiore a quello documentato negli altri settori dell’industria e del terziario (15).
Nel dicembre 1998 gli infortuni furono 84.809 pari al 25,6% del totale dell’industria e le malattie professionali in rendita furono 39.933 pari al 15,7% del totale.
È probabile che i dati sopra riferiti sottostimino la reale consistenza del fenomeno, in quanto i lavoratori di questo comparto non vengono abitualmente sottoposti a periodici controlli sanitari come invece accade per i loro colleghi di altri settori produttivi, riducendo così la possibilità di accertare eventuali malattie professionali.
Il settore delle costruzioni si attesta comunque a partire dal 1998 al 1º posto per il numero di Malattie Professionali denunciate e riconosciute nel nostro paese (Tab. 1 e 2) e risulta stabilmente al primo posto per il numero di morti per infortunio (Tab. 3). Tali risultanze vengono confermate anche dai dati relativi agli infortuni mortali in Regione Lombardia (anni 1999-2000): si può, infatti, dimostrare una netta prevalenza nel comparto delle costruzioni (comprensivo della prefabbricazione) rispetto ad altri settori. Il dato relativo alle malattie professionali correlato alle attività lavorative (anno 1999-2000) in Regione Lombardia colloca il comparto edile al secondo posto dopo il settore metalmeccanico (103, 104).
Possiamo in sintesi affermare che i dati della letteratura suggeriscono la presenza di un elevato rischio professionale e ci indicano tra i principali fattori di rischio presenti nel settore: il rumore, le polveri, le fibre, la movimentazione manuale dei carichi, la postura incongrua, i movimenti ripetitivi, le vibrazioni, gli scuotimenti, gli agenti chimici e le condizioni climatiche.
È rilevante anche il ruolo che possono giocare sullo stato di salute fattori di rischio non lavorativi, legati allo stile di vita: dieta ipercalorica, consumo d’alcool. In particolare, negli studi di Arndt e coll. (11) e Rothenbecher D. e coll. (87) sono stati indicati come cause importanti di prepensionamento e di mortalità le epatopatie alcooliche (in questi lavoratori sono risultati mediamente più elevati i valori degli di enzimi epatici AST e GGT) e il fumo di sigaretta.
Tabella 1 – Malattie professionali denunciate dalle aziende per settore di attività economica ed anno di intervento (12)
Settori di Attivita` Economica 1996 1997 1998 1999 2000
ESTRAZ. MINERALI
MEZZI TRAS.
ELET. GAS ACQUA
ALBERG. E RIST.
INTERM. FINANZ.
ATT. IMMOBILIARI
TOTALE 13.957 12.436 11.633 11.133 8.343
Tabella 2 – Malattie professionali denunciate dalle aziende e definite a tutto il 31 dicembre 2000 per settore di attività e tipo di definizione per maschio e femmine
di Attivita` Economica
Non indennizzate Tot.
Inab. temp. Inab. perm. Morte Tot. Di cui
ESTR. MINERALI
EL. GAS ACQUA
PUBBL. AMMIN.
COMPLESSO 260 675
Tabella 3 – Infortuni sul lavoro denunciati dalle aziende per settore di attività economica ed anno evento (12)
IND. ALIMENTARE 20.651 19.076 19.836 19.943 18.416
IND. TESSILE 18.219 17.494 17.792 16.281 15.422
IND. CONCIARIA
IND. LEGNO 15.538 14.398 14.515 14.166 13.684
IND. CARTA
IND. PETROLIO
IND. GOMMA
11.542 12.300 12.306 12.649
IND. TRASFORMAZ.
18.500 18.347 17.760
IND. METALLI
70.632 68.502 67.159
35.489 34.614 33.108
IND. ELETTRICA
15.685 15.381 15.325
IND. MEZZI TRAS.
18.769 18.339 17.362
COSTRUZIONI 98.901 94.113 95.294 98.588 95.131
TOT. COMMERCIO 67.973 66.549 69.015 71.175 70.512
ALBERG. E RIST. 22.854 23.034 24.705 26.478 27.237
42.736 46.532 60.381 60.207
ATT. IMMOBILIARI 28.499 29.149 32.529 36.175 37.762
PUBBLICA AMMIN. 22.460 22.172 22.860 24.068 20.438
SANITA` 25.702 24.837 27.132 29.619 30.120
SERV. PUBBLICI 21.598 22.138 23.766 25.648 26.006
TOTALE 618.705 601.736 629.046 653.653 640.690
La Sorveglianza Sanitaria è una composita attività di prevenzione secondaria che mira a identificare alterazioni dello stato di salute in fase preclinica della funzionalità di organi o apparati che possono essere alterati a causa di fattori di rischio presenti negli ambienti di lavoro ed ad evidenziare danni alla salute che possono essere aggravati dalla specifica attività lavorativa.
La Sorveglianza sanitaria fa parte integrante di un più ampio programma di promozione della salute negli ambienti di lavoro che prevede la contestuale identificazione dei fattori di rischio e la conoscenza delle modalità di esposizione.
Il Medico Competente deve pertanto impegnarsi in modo attivo sia nella valutazione del rischio sia nell’esame dei Piani di Sicurezza e Coordinamento perché´ questi sono i principali strumenti, unitamente ai sopralluoghi, per una corretta conoscenza dei rischi professionali nei cantieri.
In conformità con gli scopi delle linee guida, la Sorveglianza Sanitaria in edilizia, oltre a soddisfare gli obblighi di legge (vedi allegato 1), deve essere prioritariamente finalizzata alla prevenzione ed alla diagnosi precoce delle seguenti principali malattie professionali:
a) broncopneumopatie croniche e dell’asma bronchiale professionale;
b) sordità da rumore;
c) dermatiti da contatto;
d) patologia da movimentazione manuale dei carichi, da postura e da movimenti ripetitivi;
e) patologia da strumenti vibranti;
f) la patologia tumorale in particolare del mesotelioma e dell’epitelioma.
In attesa dell’acquisizione delle necessarie informazioni per integrare l’attuale proposta di accertamenti sanitari per singola mansione, si propone quanto segue come protocollo per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori del settore.
La stessa è stata definita in relazione ai rischi professionali delle mansioni maggiormente rappresentate in un cantiere edile: muratore, carpentiere, operaio comune, autisti e gruisti.
Nella TAB. 2 (vedi paragrafo 2.6) sono inoltre riportati i principali fattori di rischio professionali specifici di alcune fra le prevalenti mansioni presenti nei cantieri edili.
È importante che i test siano effettuati secondo le norme di buona tecnica e da personale qualificato.
Il presente programma di sorveglianza sanitaria non va applicato come un protocollo rigido, ma va adattato alle singole specifiche situazioni. Lo scopo è quello di fornire al Medico Competente indicazioni utili a migliorare la efficacia della propria attività.
– Visita medica e compilazione della cartella sanitaria e di rischio. L’elaborazione è completa di questionari mirati alla valutazione dei principali rischi professionali.
– Accertamenti integrativi:
• esami ematochimici: emocromo con formula, transaminasi, gamma-GT, creatinina, glicemia, ed esame completo urine (consigliati);
• radiografia del torace per le prime visite di lavoratori con precedenti esposizioni a rischio pneumoconiotico (amianto, silice cristallina, fumi di saldatura) o in assunzione per chi dovrà svolgere attività a rischio (lavorazione lapidei, saldatori, piastrellisti, sabbiatura pietre...) se non già effettuato. Tale scelta trova una sua giustificazione sia nella mancanza di un rischio specifico di esposizione a polveri sclerogene in cantiere (non è attualmente riconosciuto dall’INAIL un obbligo assicurativo per le imprese edili) per la maggior parte delle figure professionali considerate sia nel rispetto di quanto riportato nella legge 230/95 ove viene contemplata una riduzione del rischio a radiazioni ionizzanti nella popolazione generale laddove non fosse giudicato necessario;
• ECG (consigliato);
• PFR possibilmente complete di DLCO;
• esame della funzionalità visiva con tavole optometrie. Con ortoanalizzatore e studio dei tempi di reazione per autisti e gruisti;
• raccolta anamnestica per la ricerca di segni e sintomi di patologia da strumenti vibranti e un esame polsooscillografico o termografico o esami strumentali alternativi, con cold test per chi ne fa un uso intenso di strumenti vibranti. Nella nostra cartella è riportato un modello di questionario;
• raccolta anamnestica per la ricerca di segni e sintomi di patologia muscolo scheletrica. Nella nostra cartella è riportato un modello di questionario sintomatologico specifico (epm semplificato) per il rachide e gli arti superiori.
– In relazione ai dati della letteratura ed anche alla proposta di tre associazioni regionali e nazionali (ALMLII, SNOP ed ANMA) fatta propria dalla Regione Lombardia con la emanazione della Circolare SAN/31 del 1999, si propone una visita medica annuale con l’aggiornamento della cartella sanitaria e di rischio e dei relativi questionari sintomatologici.
• esami ematochimici: emocromo con formula, transaminasi, gamma-GT, creatinina, glicemia, ed esame completo urine (quinquennale);
• audiometria (secondo d.l. 277/91, si propone biennale);
• spirometria possibilmente con DLCO (quinquennale);
• esame della funzione visiva con ortoanalizzatori per autisti e gruisti (triennale);
• ECG triennale dopo i 40 anni;
• eventuali ulteriori accertamenti integrativi ritenuti utili dal medico competente per esprimere un parere di idoneità lavorativa o nel sospetto di patologia professionale.
La legge 7 settembre 1997 n. 977 così come modificata dal d.lgs. 345/99 e dal d.lgs. 262/2000 affida alle ASL (ex USSL che a seguito della legge 833/78 hanno assorbito i compiti e le funzioni dell’Ufficiale Sanitario) il compito di effettuare le visite ai minori adibiti ad attività lavorativa se l’azienda non presenta un obbligo di sorveglianza sanitaria sulla base della normativa vigente. Nel caso invece si configuri un obbligo di sorveglianza sanitaria, come nella maggior parte delle imprese edili, le visite sono demandate al Medico Competente dell’impresa.
La legge 19 gennaio 1955 n. 25 prevede che l’apprendista venga preventivamente sottoposto a visita medica per accertare l’idoneità fisica all’attività per la quale deve essere assunto. Tali visite sono affidate dagli uffici di collocamento alle ASL.
Si ricorda che la legge 7 settembre 1997 n. 977, così come modificata dal d.lgs. 345/99 e dal d.lgs. 262/2000, pone anche limiti vincolanti per l’occupazione dei minori in lavori pericolosi ed insalubri (vedi allegato I della legge 7 settembre 1997 n. 977 così come modificata dal d.lgs. 345/99 e dal d.lgs. 262/2000). Tale allegato comprende rischi diffusamente presenti in edilizia come ad esempio una esposizione ponderata a livelli di rumore superiori ad 90 DBA. Tuttavia la Circolare del Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale n. 1/2000 chiarisce che il rapporto di apprendistato consente una deroga a detti limiti sulla base ed in ottemperanza di quanto previsto dall’articolo 6, comma 2 della legge 7 settembre 1997 n. 977 così come modificata dal d.lgs. 345/99. Sempre riguardo all’esposizione a rumore l’obbligo di sorveglianza sanitaria viene esteso per i soggetti minori di 18 anni per i livelli di esposizione superiori ad 80 DBA con una periodicità più ravvicinata rispetto ai soggetti maggiorenni.
Per quanto riguarda gli studenti della Scuola Edile, considerata l’equiparazione a lavoratori degli «...allievi degli Istituti di Istruzione ... nei quali si faccia uso di ..... apparecchi ed attrezzature di lavoro in genere», la sorveglianza sanitaria dovrà essere effettuata dal Medico Competente della Scuola stessa secondo il protocollo proposto.
La legge n. 125 del 30 marzo 2001, che ha previsto una serie di disposizioni per affrontare il problema legato all’abuso di sostanze alcoliche, fa seguito al d.P.R. 9 ottobre1990, n. 309 ed al Decreto 3 agosto 1993 del Ministero della Sanità (Linee di indirizzo per la prevenzione, la cura, il reinserimento sociale ed il rilevamento epidemiologico in materia di alcooldipendenza).
Tale legge, prevede diverse norme a tutela della popolazione generale, ma anche disposizioni miranti a garantire la sicurezza negli ambienti di lavoro.
In particolare l’articolo 15 «Disposizioni per la sicurezza del Lavoro» affronta lo specifico argomento della verifica, controllo e prevenzione della alcool-dipendenza in ambiente lavorativo ed il primo comma dell’articolo 15 prevede genericamente che, nelle attività che comportano un elevato rischio infortunistico o di incidente, sia vietata l’assunzione e la somministrazione di bevande alcoliche. L’elenco dettagliato di queste attività non è ancora completo e verrà rimandato ad una successiva emanazione (entro 90 giorni) con un apposito decreto interministeriale.
È evidente, pertanto, dalla lettura dei dati riportati nella tabella INAIL per gli infortuni e le malattie professionali riportata nella premessa delle Linee Guida, che il comparto edile, rientra fra le attività che saranno riportate nel decreto interministeriale.
A fronte del divieto sancito nel comma 1, il comma 2 dell’articolo 15 limita la possibilità di esecuzione dei controlli alcolimetrici sui luoghi di lavoro a due precise figure sanitarie: il Medico Competente nella singola azienda in cui svolge la propria attività ed i medici del lavoro con funzioni di vigilanza nell’ambito dei servizi di Prevenzione e Sicurezza negli ambienti di lavoro della ASL competente rispetto all’azienda interessata (e non quindi del territorio di residenza dei lavoratori). È ipotizzabile, pertanto, che dato un riscontro anamnestico o clinico di patologia alcool-correlata, il medico possa e debba formulare un giudizio di idoneità adeguato alla situazione lavorativa. In particolare il medico del lavoro potrà esprimere un «giudizio di inidoneità temporanea» lasciando ai lavoratori con problematiche correlate alla eccessiva assunzione di bevande alcoliche che intendono disintossicarsi, un periodo di congedo con garanzia del posto di lavoro (articolo 124 del d.P.R. 309/90, che garantisce la possibilità di accesso ad un programma terapeutico e di riabilitazione). In conclusione ed immaginando l’applicazione di tale legislazione al settore edile si vogliono formulare alcune considerazioni che sollevano dubbi circa le possibilità di dare compiuta attuazione alla norma. Infatti nel comparto delle costruzioni l’assunzione, da parte dei lavoratori, di sostanze alcoliche durante l’attività rappresenta un comportamento non solo largamente condiviso, ma anche sostanzialmente accettato. Questa osservazione risulta peraltro ampiamente dimostrata dai dati di letteratura riportati nella prima parte di queste Linee Guida. Si può pertanto immaginare quali difficoltà possa incontrare, in questo contesto, il tentativo di rendere condivisa una cultura di astensione dall’alcool.
Un problema molto delicato, per il medico competente e per i medici del lavoro delle ASL e delle UOOML, risulterà, inoltre, quello posto dal rilascio di un giudizio di idoneità alla mansione specifica soprattutto per quei soggetti, potenzialmente molto numerosi, che rifiutino un programma di cura e di riabilitazione. In questo caso risulta difficile riuscire a mediare tra la necessità di garantire un proseguimento dell’attività lavorativa e l’elevatissimo rischio di incidente, per sé e per gli altri, correlato all’abuso di bevande alcoliche.
Si propone di estendere la vaccinazione antitetanica a tutti gli operatori di cantiere, obbligatoria per tutti gli addetti del settore, anche se presenti saltuariamente, e si consiglia la vaccinazione contro l’epatite B per il personale addetto al primo soccorso e l’epatite A, e per gli impiegati in lavori nei canali, nelle fogne e in lavori di bonifica in ambiente malsano previa una valutazione della rilevanza del rischio (d.lgs. 626/94). Per questi ultimi viene proposta da alcuni autori la vaccinazione antileptospira per la quale però non risulta esistano vaccini protettivi nei confronti di tutti i ceppi locali predominati. L’unico vaccino disponibile, commercializzato dall’Istituto Pasteur, non protegge dai sierotipi più diffusi in Italia e non garantisce una sieroconvesione superiore al 50% per sierotipi della Icterohemorrhagiae specificamente contenuti (65). Si ritiene pertanto più utile adottare misure di prevenzione primaria e personale che di seguito vengono riassunte:
– informazione ai soggetti esposti a rischio occupazionale sulle modalità di trasmissione;
– protezione dei lavoratori attraverso una rigorosa utilizzazione dei dispositivi di protezione individuale quali guanti con protezione dell’avambraccio, stivali e camici;
– disinfezione degli ambienti e degli oggetti contaminati con le urine degli animali;
– prosciugamento delle acque potenzialmente contaminate e disinfezione dai roditori.
In caso di rischio elevato è stata sperimentata con efficacia la profilassi con doxiciclina alla dose orale di 200 mg una volta la settimana.
2.6 Accertamenti sanitari per i lavoratori esposti ad amianto nel settore edile (vedi «Linee Guida per la gestione del rischio amianto» approvate dalla Regione Lombardia – aprile 1998)
Le principali leggi di riferimento sono il d.P.R. 1124 del 1965 e il d.lgs. 277/91.
In particolare, l’articolo 157 del d.P.R. 1124/65, prescrive che i lavoratori edili addetti alla rimozione di coperture in cemento-amianto (eternit) e/o di amianto floccato, prima di essere adibiti alla lavorazione a rischio, devono essere sottoposti a visita medica che ne accerti l’idoneità fisica alle lavorazioni.
Gli accertamenti sanitari, oltre alla visita medica e alla compilazione della cartella sanitaria individuale con compilazione del formulario richiesto ai sensi del d.P.R. 1124/65, prevedono l’esecuzione di una radiografia del torace (articolo 160 d.P.R. 1124/65) nelle due proiezioni standard più le oblique, secondo i criteri stabiliti dall’ILO-BIT (1980) e le prove di funzionalità respiratoria a riposo (curva flusso-volume) complete dello studio della diffusione alveolo-capillare dei gas.
In alternativa alla radiografia, si possono ricercare almeno 3 dei seguenti indicatori (d.m. del Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale del 21 gennaio 1987):
1) corpuscoli dell’asbesto nell’espettorato;
2) siderociti nell’espettorato;
Le «Linee Guida per la gestione del rischio amianto» propone inoltre, tra gli accertamenti clinico-strumentali, l’esecuzione di un esame elettrocardiografico.
La visita medica ed almeno 3 degli esami complementari alla radiografia, vanno effettuati con periodicità annuale.
Si propone che la radiografia del torace venga ripetuta con periodicità non inferiore ai 5 anni.
A questo riguardo si ritiene che la qualità dell’esame radiografico e delle prove di funzionalità respiratoria sia più importante della loro frequenza.
In presenza di alterazioni radiologiche o quando vi sia ragionevole certezza che la dose cumulata sia tale da determinare una elevata probabilità di danno, si consiglia di ricorrere a metodiche diagnostiche più sofisticate, anche invasive, quali: la ricerca dei corpuscoli dell’asbesto e dei siderociti nell’espettorato, il lavaggio broncoalveolare, la tomografia computerizzata ad alta risoluzione.
A questo riguardo si consiglia di consultare il protocollo diagnostico proposto dall’INAIL (INAIL: Malattie professionali tabellate – Elementi diagnostici INAIL Milano 1994, II edizione) di cui una sintesi è riportata nelle «Linee Guida per la gestione del rischio amianto» della Regione Lombardia.
I criteri e le modalità d’effettuazione degli accertamenti clinici dovranno rispettare le indicazioni previste dalla norma, ed in particolare:
– accertamenti clinici ai fini dell’idoneità specifica in occasione del rilascio autorizzativo ai lavori da parte dell’ASL competente;
– certificato di malattia professionale, anche se sospetta, con obbligo del referto ai sensi del d.P.R. 1124/1965 e della legge 780/1975;
– tenuta del «registro degli esposti» (d.lgs. 277/91) con trasmessa copia agli organi competenti;
– segnalazione all’ISPESL dei casi di mesotelioma da amianto (art. 36 del d.lgs. 277/91).
Si ritiene importante ricordare, a chi deve redigere i piani di sicurezza e di coordinamento, che in alcune attività di ristrutturazione e di manutenzione di vecchi immobili, è possibile l’esposizione a fibre di amianto contenute in materiali per le coibentazioni termiche e acustiche nelle anime dei camini, in materiali isolanti, impermeabilizzanti, guarnizioni, laminati gommosi, bitumi per rivestimenti piani e pavimentazioni, ecc..
La sorveglianza sanitaria in edilizia va collocata nel capitolo più generale della sorveglianza sanitaria dei lavoratori definita dalle seguenti norme:
– accertamento della idoneità al lavoro prevista per lavorazioni tabellate, come ad esempio d.P.R. 303/56;
– accertamento della idoneità alla mansione specifica prevista dai d.lgs. 277/91, 626/94, 494/96;
– accertamento della idoneità al lavoro prevista dall’art. 5 della legge 300/1970.
In ogni caso, in particolare per il comparto edile, si fa presente che l’impianto legislativo del d.lgs. 626/94, richiamato nel d.lgs. 494/96, è basato sulla valutazione del rischio, presupposto di tutte le azioni preventive e della sorveglianza sanitaria.
Ne consegue che l’approccio alla sorveglianza sanitaria è radicalmente mutato con l’avvento del d.lgs. 626/94, soprattutto dopo l’entrata in vigore del d.lgs. 25/02, rispetto a quello che si configura nel precedente modello di prevenzione definito dal d.P.R. 303/56.
Si è passati dalla sorveglianza sanitaria basata sulla presunzione del rischio ad una sorveglianza sanitaria che deve avere origine dalla valutazione del rischio.
Il medico competente prima del d.lgs. 277/91 e 626/94 non disponeva di strumenti oggettivi per la conoscenza dei rischi lavorativi. Spesso poteva avvalersi della sola anamnesi lavorativa per riconoscere le reali condizioni di rischio di una determinata lavorazione tabellata.
L’attuale normativa prevede invece che il Medico Competente sia tenuto, in particolare, a:
– effettuare almeno un sopralluogo/anno nelle imprese fino a trenta addetti, fatto salvo quanto previsto dal d.lgs. 626/94, titolo I, capo IV – e dal d.lgs. 494/96, art. 17;
– collaborare con il datore di lavoro alla stesura del documento di valutazione del rischio ed alla individuazione delle misure di prevenzione personale (DPI) ed ambientale;
– esaminare il Piano di Sicurezza e di Coordinamento ed il Piano Operativo per la Sicurezza per conoscere i rischi compresi quelli di tipo infortunistico.
In questa logica, pertanto, la sorveglianza sanitaria dipende, da una parte, dalla corretta individuazione e stima del rischio, dall’altra, da una adeguata conoscenza degli effetti precoci delle malattie da lavoro tipiche dell’edilizia.
Nello schema che segue sono comunque riportati i principali rischi «tabellati» in edilizia specificando i riferimenti legislativi che stabiliscono l’obbligo di sorveglianza sanitaria e la periodicità della stessa.
Rischio Riferimento normativo Periodicità
Polveri miste (non silicotigene)
L’organo di vigilanza può (art. 34 d.P.R. 303/56 disporre l’effettuazione della Sorveglianza sanitaria sulla base della voce 47 della Nuova Tabella delle Malattie professionali (d.P.R. 336/1994)
Secondo disposizione organo di vigilanza
d.P.R. 1124/65 art. 157
d.P.R. 1124/65 art. 157;
d.m. 21 gennaio 1987
d.P.R. 303/56 voce 46
d.lgs. 626/94 titolo VII bis
secondo entità esposizione
Cancerogeni*
d.lgs. 626/94 titolo VII
secondo giudizio del MC
d.lgs. 277/91 capo IV
Strumenti vibranti
d.P.R. 303/56 voce 48
d.lgs. 626/94 titolo V
Ag. Biologici:
Altri Ag. Biologici
l. 419/68
d.lgs. 626/94 titolo VIII
obbligo vaccinale secondo giudizio del MC
* Amianto, silice, idrocarburi policiclici aromatici contenuti negli oli minerali, catrame, peci di catrame ecc.
Tenuto conto di quanto affermato a Bergamo il 19 marzo 1999 durante il Convegno «La sorveglianza sanitaria in medicina del lavoro oggi» e nella Circolare 31/SANdel 17 maggio 1999 della Regione Lombardia, si ritiene che, anche in questo comparto lavorativo, vada colto lo spirito del d.lgs. 626/94 e vada preferita una periodicità delle visite in funzione dell’entità del rischio. A questo riguardo la proposta formulata di un controllo sanitario annuale dei lavoratori di cantiere sembra quella che meglio soddisfi le esigenze attuali di tutela delle maestranze e che si dimostra più confacente agli attuali livelli espositivi e alle condizioni igienico sanitarie e preventive delle imprese edili della Regione. D’altro canto la recente modifica apportata al d.lgs. 626/94 ad opera del d.lgs. 25/02 sembra andare nella direzione indicata in quanto prevede una sorveglianza sanitaria, in presenza di sostanze chimiche pericolose che comportano un rischio superiore al moderato, con una periodicità sostanzialmente annuale (fatte salve eventuali specifiche esigenze da motivarsi a cura del Medico Competente dell’impresa).
Nella tabella n. 4, che non deve essere considerata esaustiva, si riportano invece i rischi specifici di alcune fra le mansioni prevalenti del settore.
A tale riguardo, si riportano negli allegati 3, 4 e 5 le «Linee guida per l’analisi dei rischi in edilizia» elaborate da operatori della UOOML di Bergamo e del CPT di Bergamo che identificano nelle operazioni previste dall’iter costruttivo di un immobile di tipo tradizionale, in lavori di ristrutturazione e nelle opere di urbanizzazione i rischi relativi per la salute di muratori, carpentieri e operai comuni.
Tabella 4: Mansioni e rischi specifici in edilizia
Posture fisse prolungate
Polveri, gas di scarico
Imbianchino, decoratore, gessista
Agenti chimici (solventi, vernici, stucchi, idropitture ecc.)
Rumore, vibrazioni e aerosol se intonacatura meccanica
Agenti chimici (adesivi)
Polveri miste
Addetti autobetoniere
Posture incongrue Rumore;
Vibrazioni Polveri;
Posture incongrue; U.V.
Posatore di guaine impermeabili e isolanti
Cancerogeni (policiclici aromatici)
Posture incongrue, movimentazione manuale dei carichi, saldature, radiazioni solari
L’obiettivo principale della Sorveglianza Sanitaria, cosi come espresso chiaramente dal legislatore nel d.lgs. 626/94 articolo 16 comma 2, è quello di «... controllare lo stato di salute dei lavoratori ed esprimere un giudizio di idoneità alla mansione specifica».
Il giudizio di idoneità alla mansione deve stabilire se il lavoratore è in grado di eseguire i compiti che gli sono stati assegnati in modo che ciò non comporti un rischio per la sua o altrui salute.
In edilizia, più che in altri settori, esso rappresenta uno degli atti più complessi e delicati per il Medico Competente, sia per la difficoltà di conoscere in modo approfondito i fattori di rischio sia per la difficoltà di un reinserimento lavorativo sufficientemente protetto del lavoratore ritenuto idoneo ma con limitazione per problemi di salute.
A ulteriore complicazione, si ricorda che, soprattutto da qualche anno, le mansioni di «manovalanza» sono sempre più frequentemente svolte da lavoratori immigrati con scarsa qualificazione professionale. Di questi lavoratori spesso non sono note le condizioni sanitarie di base: vaccinazioni, malattie pregresse, nominativo del medico curante....
Al fine di fornire elementi utili alla discussione sull’argomento si ritiene importante riferire l’esperienza della UOOML di Bergamo che ha sottoposto a sorveglianza sanitaria 1000 lavoratori di 92 imprese edili.
Tra i 1000 lavoratori visitati 165 sono risultati idonei, 620 idonei con prescrizioni, 197 idonei con limitazioni, 19 non idonei.
La patologia osteoarticolare cronico-degenerativa del rachide e delle articolazioni degli arti superiori e inferiori ha rappresentato la principale causa delle limitazioni (67% di tutti i giudizi di idoneità con limitazioni).
In tutti questi casi i lavoratori dovevano evitare attività con sovraccarico del rachide e degli arti superiori oltre che l’utilizzo di strumenti vibranti.
Limitazioni per gli sforzi fisici erano state espresse, nel 12% dei casi, per patologie diverse quali: ernie inguinali, epatopatie croniche, ipertensione arteriosa grave, coronaropatie.
Non idonei all’uso di strumenti vibranti erano risultati anche 12 lavoratori affetti da angioneurosi. 28 lavoratori avevano avuto limitazioni per lavori in elevazione a causa di disturbi dell’equilibrio, etilismo e ipertensione arteriosa scompensata.
Un lavoratore con epitelioma basocellulare al volto è stato escluso da lavori di impermeabilizzazione con guaine bitumionose.
Interessante l’analisi dei casi per i quali fu espresso un giudizio di non idoneità lavorativa: 19 sui 1000 lavoratori visitati (1,9% della popolazione indagata), età media 51 anni (range 37-63) e anzianità lavorativa media di 30 anni (range 20-47).
Questi lavoratori erano addetti ad attività manuali in cantiere: 14 muratori, 2 ferraioli/carpentieri, 3 manovali.
I lavoratori non idonei lavoravano in 10 imprese diverse: 7 provenivano da imprese con più di 100 dipendenti, 7 da imprese con più di 30 dipendenti, 5 da imprese con meno di 10 dipendenti.
Le cause che avevano determinato il giudizio di non idoneità lavorativa erano rappresentate dalla impossibilità di svolgere lavori che comportano sforzo fisico, attività in elevazione ed ad alto rischio infortunistico.
Le patologie diagnosticate erano a carico:
• dell’apparato osteoarticolare: 3 pazienti con pregressa laminectomia per ernia discale, 3 pazienti con esiti di fratture vertebrale per infortunio lavorativo, un caso con osteonecrosi bilaterale della testa del femore con artroprotesi monolaterale, un caso con cifoscoliosi grave, un caso di malattia professionale da noi denunciata con sindrome del tunnel carpale bilaterale e sindrome monolaterale del tunnel del Guyon;
• dell’apparato cardiovascolare: 3 pazienti con angina da sforzo di cui uno con pregresso Infarto Miocardico Acuto, un caso con fibrillazione atriale non controllata dalla terapia farmacologica in portatore di pacemaker, un caso con aneurisma dell’aorta toracica ed insufficienza valvolare aortica di grado severo;
• del fegato: 3 pazienti con epatopatia cronica attiva su base virale in trattamento con interferone;
• del sistema nervoso centrale e periferico: un caso con ipostenia agli arti inferiori per ematoma midollare, un caso con esiti di ischemia cerebrale e un caso di encefalopatia tossica alcoolica;
• della psiche: una sindrome da disadattamento, una depressione grave scompensata;
• dell’apparato visivo: un caso di corioidite recidivante.
Di questi 19 casi, nove erano invalidi riconosciuti: 2 avevano una invalidità INAIL per esiti d’infortunio e 7 una invalidità civile (di cui 3 in misura inferiore al 46%): ciò conferma anche l’inadeguatezza delle procedure di collocamento di lavoratori invalidi.
L’elevato numero di non idonei (1,9% della popolazione) trova, secondo gli autori, giustificazione nella gravità della patologia riscontrata, ma soprattutto, nella difficoltà al reinserimento al lavoro di soggetti con deficit funzionali importanti in attività lavorative che comportano uno sforzo fisico medio-intenso, lavori in elevazione e un elevato rischio infortunistico.
Erano lavoratori con osteoartropatie, cardiovasculopatie e malattie neurologiche e psichiatriche (in particolare quelle alcool correlate) che non furono ritenuti idonei. Il lavoro in edilizia richiede efficienza psico-fisica elevata e, mansioni alternative, con carichi di lavoro meno pesanti o a basso rischio infortunistico, sono difficile da trovare in questo settore.
Questi sono gli elementi valutativi, a nostro avviso, che devono guidare il Medico Competente quando, nello svolgimento della propria attività, deve esprimere il giudizio di idoneità specifico alla mansione.
Da una analisi dei rischi condotti in Edilizia (12), risulta che nelle fasi lavorative che caratterizzano le costruzioni civili ex novo e le ristrutturazioni, il rischio può essere fortemente condizionato da variabili difficilmente controllabili: impegno fisico, condizioni atmosferiche sfavorevoli, lavori in altezza, contemporanea presenza di lavoratori di altre imprese nello stesso cantiere, orari di lavoro spesso superiori alle 40 ore settimanali.
Il lavoratore edile desidera spesso continuare a lavorare nel comparto nonostante le precarie condizioni di salute. Questo atteggiamento trova una parziale giustificazione nella specifica qualificazione e specializzazione professionale che rende difficile una sua eventuale ricollocazione in attività lavorative di altri settori o comparti se non per attività manuali che presentano gli stessi rischi per i quali è stato espresso il giudizio di non idoneità.
2.9 Rapporti tra Medico Competente e Medici di Medicina Generale
Numerosi e frequenti risultano essere i punti di contatto tra medico di medicina generale e medico competente nell’ambito dell’attività quotidiana finalizzata alla tutela della salute paziente lavoratore.
1 – Riscontro di patologie, disturbi di pertinenza professionale, nell’ambito di controlli sanitari preventivi e/o periodici aziendali, con conseguente segnalazione al medico di medicina generale al fine di consentire il necessario approfondimento diagnostico e terapeutico.
2 – Richiesta di parere al medico competente nel caso di patologie di sospetta eziologia da lavoro, emerse durante le visite ambulatoriali mediche, anche al fine della adozione di atti medico legali, quali referto – denuncia alla Autorità Giudiziaria di sospette patologie professionali e/o certificazioni nell’interesse del paziente lavoratore (INAIL, patologie limitanti la mansione specifica).
3 – Comunicazione tra medico e competente e medico di medicina generale per il controllo dello stato di salute del paziente-lavoratore, dopo la dimissione dal lavoro (pensionati), ovvero nei casi di minor tutela sanitaria specifica (disoccupati, lavoratori autonomi, ecc.).
4 – Trasmissione di documentazione al medico di medicina generale al fine di assicurare il necessario controllo sanitario ai lavoratori, nel caso di cessata esposizione a sostanze cancerogene per licenziamento o pensionamento.
5 – Collaborazione del medico di medicina generale con medici competenti aziendali o con sanitari di strutture pubbliche (ASL, INAIL) nell’ambito di campagne di ricerca epidemiologica per rischi e danni occupazionali.
Nel settore edile in particolare, i dati epidemiologici raccolti in indagini «sul campo» evidenziano inoltre patologie per le quali il confine tra cause professionali ed abitudini individuali risulta di difficile definizione, coinvolgendo sia lo specialista del lavoro che il medico di medicina generale.
A titolo di esempio si possono citare le patologie a carico dell’apparato gastroenterico, respiratorio e del sistema cardiocircolatorio.
L’utilità di definire strumenti, procedure e modalità di comunicazione tra medicina del lavoro e medicina di base è quindi evidente, oltre che urgente. Al riguardo si evidenzia che alcuni strumenti sono già disponibili, quale la cartella sanitaria e di rischio, da utilizzare eventualmente in copia in alcune parti ritenute utili; altri saranno da creare ex novo (lettere, moduli e schede di comunicazione o richiesta dati).
È comunque indispensabile sottolineare che detto flusso informativo, fatto salvo il rispetto della privacy del paziente lavoratore e la tutela del segreto professionale, debba realizzarsi con il consenso informato ed esplicito del paziente-lavoratore, nonché sulla base di una concreta disponibilità a collaborare dei professionisti coinvolti, in conformità a quanto specificato nel Codice Deontologico nonché nel Codice Etico Professionale per gli Operatori di Medicina del Lavoro, oltre che nell’osservanza delle norme di legge vigenti.
3.0 Cartella sanitaria e di rischio
La cartella sanitaria di rischio proposta è stata validata nell’ambito dell’esperienza tuttora in corso nella UOOML di Bergamo e realizzata in collaborazione con il CPT degli edili di Bergamo. La cartella sanitaria prevede un modello per la prima visita ed un secondo per le visite successive. La cartella sanitaria di rischio per la prima visita è così strutturata:
– scheda anagrafica (oltre ai dati anagrafici del lavoratore sono indicati il livello, la categoria e la mansione del lavoratore come da contratto di lavoro);
– scheda per la raccolta dell’anamnesi patologica remota, prossima, familiare e fisiologica;
– scheda per la raccolta dell’anamnesi lavorativa da cui risulta l’anzianità lavorativa nel settore;
– verifica della copertura vaccinale per la prevenzione del tetano;
– modello per l’esame obiettivo generale.
Seguono i questionari per la raccolta anamnestica mirata ai rischi specifici che sono stati mutuati ed adattati per l’occasione da quelli utilizzati presso la Unità Operativa Ospedaliera di Medicina del Lavoro degli Ospedali Riuniti di Bergamo:
– questionario audiologico,
– questionario per la raccolta dei sintomi a carico dell’apparato respiratorio (da CECA),
– questionario per la raccolta dei disturbi cutanei,
– questionari per la raccolta dei sintomi e segni a carico dell’apparato locomotore (dal questionario epm di Milano per i disturbi a carico del rachide e delle articolazioni degli arti),
– questionario per la raccolta dei disturbi circolatori in utilizzatori di strumenti vibranti.
La cartella sanitaria di rischio per le visite successive prevede una scheda per la raccolta anamnestica e dei questionari costruiti in modo specifico per integrare i dati anamnestici e l’esame obiettivo raccolti nella prima visita in riferimento agli ultimi 12 mesi.
È stato messo a punto un programma informatico per la elaborazione statistica dei risultati e per la stesura della relazione sanitaria annuale.