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Timestamp: 2016-10-26 19:35:08+00:00
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Matched Legal Cases: ['art. 25', 'art. 32', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 32', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 27', 'art. 28', 'art. 43', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 134', 'art. 159']

D.________, recourante, repr�sent�e par Me Ga�tan Coutaz, avocat, place du Midi 27, 1950 Sion,
Atupri Caisse-Maladie, Spitalgasse 2, 3001 Berne, intim�e, repr�sent�e par Me Andrea Lanz M�ller, avocate, Casinoplatz 8, 3011 Berne
D.________, n�e en 1957, est assur�e aupr�s d'Atupri Caisse-Maladie (ci-apr�s: la caisse) pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie.
Le 25 ao�t 2003, le docteur Z.________, sp�cialiste en chirurgie plastique et reconstructive, s'est adress� � la caisse-maladie pour demander la prise en charge d'une mammoplastie de r�duction qu'il entendait effectuer sur la personne de l'assur�e. Malgr� le pr�avis n�gatif du m�decin-conseil de la caisse, l'intervention s'est d�roul�e le 17 novembre 2003. Le 23 janvier 2004, l'assur�e s'est adress�e une nouvelle fois � sa caisse afin qu'elle r�examine la question de la prise en charge des frais de l'op�ration, qui se montaient � 8'900 fr.
Par d�cision du 8 juillet 2004, confirm�e sur opposition le 24 f�vrier 2005, Atupri a refus� de rembourser les frais de l'intervention, au motif que la mammoplastie de r�duction ne constituait pas en l'esp�ce une prestation obligatoire au sens de la jurisprudence, puisque l'assur�e pr�sentait un exc�s pond�ral important au moment de la pr�sentation de la demande de prise en charge et de l'intervention.
Par jugement du 28 juillet 2005, le Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais a rejet� le recours form� par l'assur�e contre la d�cision sur opposition du 24 f�vrier 2005.
D.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande l'annulation. Sous suite de frais et d�pens, elle conclut � la prise en charge int�grale par la caisse des frais de la mammoplastie de r�duction.
La caisse conclut au rejet du recours, tandis que l'Office f�d�ral de la sant� publique a renonc� � se d�terminer.
Le litige porte sur le droit de D.________ � la prise en charge des frais relatifs � la mammoplastie de r�duction qu'elle a subie le 17 novembre 2003.
2.1 Conform�ment � l'art. 25 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les co�ts des prestations qui servent � diagnostiquer ou � traiter une maladie et ses s�quelles. Ces prestations doivent �tre efficaces, appropri�es et �conomiques (art. 32 al. 1 LAMal).
La question de la prise en charge par l'assurance-maladie obligatoire d'une correction chirurgicale sur les seins a donn� lieu � une jurisprudence abondante du Tribunal f�d�ral des assurances. Dans ce contexte, le tribunal s'est surtout attach� � d�limiter les cas qui rel�vent de la chirurgie esth�tique o� le but principal de l'intervention est de rendre la poitrine plus belle ou plus conforme aux mensurations id�ales, de ceux qui - bien que l'aspect esth�tique n'en soit pas absent - doivent �tre consid�r�s comme ayant valeur de maladie d'apr�s la loi et, par cons�quent, �tre couverts par l'assurance-maladie.
2.2 La prise en charge par l'assurance obligatoire des soins d'une r�duction mammaire d�pend - en plus des crit�res de l'efficacit�, du caract�re appropri� et de l'�conomicit� - de conditions sp�cifiques d�gag�es par la jurisprudence. L'op�ration de r�duction du sein constitue une prestation � la charge des caisses-maladie si l'hypertrophie mammaire est � l'origine de troubles physiques ou psychiques ayant eux-m�mes valeur de maladie au sens juridique et que le but de l'intervention est d'�liminer ces atteintes secondaires. La pr�sence de troubles pathologiques n'est pas en soi d�terminante, mais bien le point de savoir si les troubles sont importants et que d'autres raisons, en particulier d'ordre esth�tique peuvent �tre �cart�es (ATF 121 V 213 consid. 4 et 5a; RAMA 1996 n� K 972 p. 3 consid. 4; arr�t L. du 29 janvier 2001, K 171/00). Une indication m�dicale � une intervention est admise � partir du moment o� une r�duction de poids d'environ 500 grammes ou plus de chaque c�t� est envisag�e ou ex�cut�e et pour autant que l'assur�e souffre de douleurs dues � l'hypertrophie et ne pr�sente pas d'adiposit�, le crit�re d�terminant �tant l'existence d'un lien de causalit� entre l'hypertrophie et les troubles physiques ou psychiques. Une personne pr�sente une surcharge pond�rale (adiposit�) lorsque le Body Mass Index (BMI), soit le quotient du poids corporel (kg) et de la taille au carr� (m2) est sup�rieur � 25 (ATF 130 V 301 consid. 3 et la r�f�rence).
2.3 On ne saurait de mani�re g�n�rale d�duire de la disparition des douleurs post�rieurement � l'op�ration que celle-ci �tait appropri�e. En effet, tant l'efficacit� d'une prestation que son caract�re ad�quat en tant que crit�res de la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins doivent �tre appr�ci�s de mani�re pronostique (ATF 130 V 303 consid. 5.2 et la r�f�rence).
A cet �gard, une prestation est efficace au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal, lorsqu'on peut objectivement en attendre le r�sultat th�rapeutique vis� par le traitement de la maladie, � savoir la suppression la plus compl�te possible de l'atteinte � la sant� somatique ou psychique (ATF 128 V 165 consid. 5c/aa; RAMA 2000 n� KV 132 p. 281 consid. 2b). La question de son caract�re appropri� s'appr�cie en fonction du b�n�fice diagnostique ou th�rapeutique de l'application dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont li�s au regard du but th�rapeutique (ATF 127 V 146 consid. 5). Le caract�re appropri� rel�ve en principe de crit�res m�dicaux et se confond avec la question de l'indication m�dicale: lorsque l'indication m�dicale est clairement �tablie, le caract�re appropri� de la prestation l'est �galement (ATF 125 V 99 consid. 4a; RAMA 2000 n� KV 132 p. 282 consid. 2c). Ces crit�res doivent �galement s'appliquer lorsqu'il s'agit de d�terminer sous l'angle de l'efficacit�, laquelle de deux mesures m�dicales entrant alternativement en ligne de compte, doit �tre choisie au regard de la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins (ATF 130 V 304 consid. 6.1).
En ce qui concerne plus particuli�rement le remboursement des frais d'une mammoplastie de r�duction par l'assurance obligatoire des soins, la question se pose de savoir si des mesures conservatrices, singuli�rement une physioth�rapie en cas de douleurs au dos, constituent ou auraient pu constituer une possibilit� de traitement alternatif et efficace. Si tel est le cas, il convient encore d'examiner laquelle des deux prestations est la mieux appropri�e (ATF 130 V 304 consid. 6.1).
3.1 En vertu de l'art. 27 al. 2 LPGA, chacun a le droit d'�tre conseill�, en principe gratuitement, sur ses droits et obligations (1�re phrase). Sont comp�tents pour cela les assureurs � l'�gard desquels les int�ress�s doivent faire valoir leurs droits ou remplir leurs obligations (2�me phrase). De leur c�t�, les assur�s doivent collaborer gratuitement � l'ex�cution des diff�rentes lois sur les assurances sociales (art. 28 al. 1 LPGA); en particulier, celui qui fait valoir son droit � des prestations doit fournir gratuitement tous les renseignements n�cessaires pour �tablir ce droit et fixer les prestations dues. D'apr�s l'art. 43 al. 1 LPGA, l'assureur examine les demandes, prend d'office les mesures d'instruction n�cessaires et recueille les renseignements dont il a besoin (principe inquisitoire; voir ATF 125 V 195 consid. 2 et les r�f�rences). Le principe de la bonne foi impose cependant aux assureurs et aux assur�s de se comporter les uns vis-�-vis des autres de mani�re loyale (ATF 108 V 88 consid. 3a et les r�f�rences).
3.2 Selon la jurisprudence et la doctrine, l'autorit� administrative ou le juge ne doivent consid�rer un fait comme prouv� que lorsqu'ils sont convaincus de sa r�alit� (Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4e �d., Berne 1984, p. 136; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2e �d., p. 278 ch. 5). Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa d�cision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'�tre �tablis de mani�re irr�futable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est �-dire qui pr�sentent un degr� de vraisemblance pr�pond�rante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse �tre consid�r� seulement comme une hypoth�se possible. Parmi tous les �l�ments de fait all�gu�s ou envisageables, le juge doit, le cas �ch�ant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 126 V 360 consid. 5b, 125 V 195 consid. 2 et les r�f�rences; cf. ATF 130 III 324 consid. 3.2 et 3.3).
4.1 A l'appui de son pr�avis n�gatif, le docteur K.________, m�decin-conseil de la caisse intim�e, a simplement indiqu� que l'ob�sit� de l'assur�e ne permettait pas, selon la jurisprudence de la Cour de c�ans, une prise en charge de l'intervention demand�e. La caisse a repris ce point de vue dans sa d�cision du 8 juillet 2004 et sa d�cision sur opposition du 24 f�vrier 2005 et ajout� qu'en raison de l'exc�dent de poids pr�sent� par l'assur�e, il n'�tait pas possible de r�pondre � la question de savoir si les douleurs mentionn�es dans les documents m�dicaux produits par l'assur�e devaient, avec une vraisemblance � pr�dominante �, �tre attribu�es � l'hypertrophie mammaire ou si elles �taient provoqu�es par l'exc�dent de poids.
4.2 Les premiers juges ont consid�r� que les conditions cumulatives de la jurisprudence constante du Tribunal f�d�ral des assurances mises pour la prise en charge d'une mammoplastie de r�duction n'�taient pas respect�es. Si la condition d'une ablation minimale de 500 grammes des deux c�t�s �tait en l'esp�ce largement remplie, D.________ souffrait en revanche d'ob�sit� et n'avait nullement �tabli, au degr� de la vraisemblance pr�pond�rante, que son hypertrophie mammaire g�n�rait des troubles ayant valeur de maladie que la mammoplastie aurait vis� � supprimer.
5.1 Au moment de la demande de prise en charge de la r�duction mammaire, le poids de l'assur�e �tait de 95 kg pour une taille de 160 cm (BMI de 37,1) et se situait encore � 83 kg le jour de l'intervention chirurgicale (BMI de 32,4). D'apr�s le protocole op�ratoire, 900 grammes de tissus mammaires ont �t� enlev�s du sein droit et 975 grammes du sein gauche.
5.2 A l'appui de sa demande de prise en charge, le docteur Z.________ avait expliqu� � la caisse que D.________ pr�sentait une g�ne fonctionnelle majeure li�e � une gigantomastie (douleurs d'�paules, mac�ration sous-mammaire, difficult� � trouver des soutiens-gorge, impossibilit� de faire du sport, etc.). Il observait des seins tr�s importants, ptos�s, lourds quoique souples, avec une distance � fourchette sternale - ar�ole � de 40 cm. L'assur�e pr�sentait par ailleurs une asym�trie des �paules et une scoliose mod�r�e sinistro-convexe. A son avis, il y avait clairement indication fonctionnelle � une r�duction mammaire.
Dans un rapport du 24 ao�t 2004, post�rieur � l'intervention chirurgicale, ce m�decin a pr�cis� les multiples sympt�mes pr�sent�s par l'assur�e. Il s'agissait de dorsalgies, de douleurs et blessures des �paules dues � la pression extr�me des bretelles de soutien-gorge, des douleurs mammaires et pectorales lors des mouvements les plus courants, d'une g�ne extr�me pour aller nager en raison de sa corpulence et de la taille de sa poitrine, d'un �ryth�me � r�p�tition et mac�ration des sillons sous-mammaires malgr� une hygi�ne rigoureuse li� notamment � la ptose et � l'hypertrophie mammaire, d'une sensation de � seins morts � au r�veil li�e � la traction sur les c�t�s lors du d�cubitus dorsal. D'apr�s le docteur Z.________, ces sympt�mes n'�taient pas li�s au surpoids, mais bien de fa�on pr�pond�rante au volume exceptionnel de la poitrine. Les douleurs ressenties par l'assur�e �taient par ailleurs consid�rables, puisqu'elle les ressentait lors des mouvements les plus courants, comme la marche notamment (rapport du 29 mars 2005).
6.1 S'il est vrai que plus le BMI d'une assur�e est �lev�, plus le lien de causalit� entre les plaintes all�gu�es et l'hypertrophie mammaire appara�t douteux, cela ne signifie pas encore qu'il convient de refuser toute prestation aux assur�es qui pr�senteraient une surcharge pond�rale. Le BMI, tout comme la quantit� de tissus mammaires retir�e, n'ont, au sens de la jurisprudence, qu'une valeur indicative (ATF 121 V 215 consid. 6b; RAMA 1996 n� K 972 p. 7 consid. 6b; voir �galement arr�ts W. du 9 mai 2003, K 69/01, consid. 4.2.3 et L. du 29 janvier 2001, K 171/00, consid. 4c). Seule en d�finitive une appr�ciation globale de l'ensemble des circonstances du cas particulier permet de d�terminer si une assur�e pr�sente des troubles pathologiques suffisamment importants pour justifier une prise en charge d'une mammoplastie de r�duction par l'assurance obligatoire des soins.
6.2 En l'esp�ce, il n'est pas contest� que la recourante pr�sentait une surcharge pond�rale au moment de l'intervention. Cela �tant, le docteur Z.________ a r�p�t� � plusieurs reprises que l'hypertrophie mammaire engendrait des troubles physiques qui justifiaient, par leur intensit�, l'intervention qu'il avait effectu�e. Or, au vu de la quantit� non n�gligeable de tissus mammaires retir�s - pr�s de 2 kg -, ce point de vue appara�t de prime abord d�fendable. Cela �tant, le dossier, tel qu'il a �t� instruit par la caisse et la juridiction cantonale, qui n'ont recueilli aucune information compl�mentaire aupr�s des m�decins traitants de l'assur�e, ne permet pas d'�tablir, au degr� de vraisemblance requis, si les conditions pos�es � la prise en charge d'une mammoplastie de r�duction par l'assurance obligatoire des soins �taient r�unies ou non. Sur la base des renseignements m�dicaux vers�s au dossier, on ne saurait en effet consid�rer, sans de plus amples informations, que les troubles d�crits par le docteur Z.________ n'avaient pas valeur de maladie au sens juridique, ainsi que l'ont pourtant retenu les premiers juges, ou qu'ils devaient �tre attribu�s de mani�re pr�pond�rante � la surcharge pond�rale de la recourante, comme l'a sugg�r� la caisse. En fait, en ne proc�dant en cours de proc�dure � aucune mesure d'instruction, tout en reportant le fardeau de la preuve sur l'assur�e, la caisse, puis la juridiction cantonale, ont viol� le principe inquisitoire qui r�git la proc�dure dans le domaine des assurances sociales.
Pour ces raisons, il convient de retourner le dossier � la caisse afin qu'elle compl�te son dossier au sens de ce qui pr�c�de. Le cas �ch�ant, il appartiendra � la caisse de se prononcer �galement sur le caract�re appropri� de la mammoplastie de r�duction au sens o� l'entend la jurisprudence (consid. 2.3).
S'agissant d'un litige qui porte sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurance, la proc�dure est gratuite (art. 134 OJ). L'assur�e, qui obtient gain de cause, a droit � une indemnit� de d�pens � charge de l'intim�e (art. 159 al. 1 OJ).
Le recours est admis et le jugement du Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais du 28 juillet 2005 et la d�cision sur opposition d'Atupri Caisse-Maladie du 24 f�vrier 2005 sont annul�s; la cause est renvoy�e � la caisse pour instruction compl�mentaire au sens des consid�rants et nouvelle d�cision.
L'intim�e versera � la recourante la somme de 2'500 fr. (y compris la taxe � la valeur ajout�e) � titre de d�pens pour l'instance f�d�rale.
Lucerne, le 7 ao�t 2006