Source: https://www.scribd.com/document/149258631/RapportFinal-BEATT-2005-005-cle21cf51-pdf
Timestamp: 2018-12-15 14:08:36+00:00
Document Index: 222122405

Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'art. 4', 'art.6', "l'article 12", "l'article 12", '§ 5']

RapportFinal_BEATT-2005-005_cle21cf51.pdf
Uploaded by glozenator
Prévisions trafic SNCF jeudi 7 juin 2018
11-6877-487aae36.pdf
ARouen-Paris-hiver-2013-2014_tcm-21-102230
Decret de nomenament de Senén Florensa
anxietas.doc
Esquema-TCON-TV-LCD-Samsung-LN26A330-1.pdf
CODE EXCE;
KARTU BAYI DAN KB.docx
Otro de Estos Para Ver
Amc Phone Numbers
93529509 61642400 Dissertacao Os Cem Menores Contos Brasileiros Do Seculo e a Reinvencao Do Miniconto Na Literatura Brasileira Contemporanea
La contabilidad en las empresas comerciales y de servicios.pdf
Form Uji Prasarana Jembatan dan Profil Ballas ( JGS.18 ).xlsx
laboratoriodemediciones-150704155824-lva1-app6892.pdf
destellos.docx
20181003-Produksi1&2-B3 - Copy
Norma_isoiec12207.pdf
Roland Berger Automotive Disruption Radar 1
Rapport d’enquête technique sur l’accident ferroviaire survenu entre Ponte-Leccia et Francardo au PK 53.200, le 27 mai 2005
Affaire n°BEATT-2005-005
Francardo Rapport définitif V3
Voie unique Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 2 . BEA-TT Titre du document : Rapport d’enquête technique sur l’accident ferroviaire survenu entre Ponte-Leccia et Francardo au PK 53. le 27 mai 2005 N°ISRN : EQ-BEATT--06-5--FR Proposition de mots-clés : Collision. Transport ferroviaire.Bordereau documentaire Organisme (s) commanditaire (s) : Ministère des Transports. du Tourisme et de la Mer .200. de l'Équipement. MTETM Organisme (s) auteur (s) : Bureau d'Enquêtes sur les Accidents de Transport Terrestre .
..........................................................................Engagement de l'enquête........ 13 3.............................. 27 4...........Déclaration de l’agent-circulation de Corte.........1.Lignes du réseau corse....L'accident............20 4.............. 24 4..........................................1......................3..........................4..... 15 3.....La section de ligne Ponte Nuovo à Corte.. 23 4.............4...........Organisation des CFC.................1...................................2....Fonctionnement du matériel roulant et des installations techniques........................................... 30 4......................... 16 4....2..................... 13 2....................... 28 4.......La gestion des circulations en voie unique au CFC : documents supports...............15 3.... dommages matériels et autres conséquences..................................... 15 3.................La circulation des trains 8 et 51 le jour de l'accident.......................Bilan humain..........1...............Mesures circulations prises après l'accident.................3...........3....3..1......................Déclaration de l'agent-circulation de Ponte-Leccia...................19 4................................1........................................Déclarations du chef de train du train 51................................4..2...........................................2...................3........La gestion des circulations en voie unique au CFC : réglementation actuelle.................................. 15 3..........Principes généraux .................3.....................Déclaration du conducteur du train 8......................2........................... 28 4............................... 30 Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 3 .......................................1........Déclarations du chef de train du train 8 : .........................Circulation des trains : la réglementation et son application..Résumé des témoignages....5..1.1............ 13 2................ 16 3...............5..........................................................6..2.................................................2...............21 4................................. 21 4..........................Les sections de ligne du réseau ferroviaire corse....... 20 4..30 4.....Le respect de l'horaire et de la vitesse de circulation........................... 13 2........1........Utilisation de l'état des circulations des trains......................................................................1....1..............................Le réseau ferré corse......1...............................................Compte rendu des investigations.............................2..........................20 4...................2..3..Les caractéristiques de la section de ligne Ponte-Leccia à Francardo...........................Déclaration du conducteur du train 51........2.....6...................2...1.................................................................................................Les ralentissements à la date de l'accident.....................3... 15 3.........................4.11 2. 19 4.....................................Utilisation du journal de train............................... 20 4..................... 19 4.....2........................Sommaire Résumé......................................................La couverture radio......................Utilisation du registre d'enregistrement des dépêches en gare et dans les trains.............Le matériel voyageur.........2......................................2............................. 15 3..........1................... 25 4.................................................. 16 3....Installations et équipements de sécurité........15 3..........................................................1.........................1....1......4...........Constats immédiats ..............................2.......................Les installations à bord des trains.2........ 9 1...............................Les installations fixes de sécurité...... 19 4............21 4............
..Contrôle des procédures de sécurité.................... 43 6..........1............................................... 49 7.....Le respect de l’horaire.............4....................................................................................... 43 6...Situation de l'agent-circulation de Ponte Leccia après avoir donné l'accord de report de croisement.....................8......................6..4....La dépêche d'accord de report de croisement........................Pendant le stationnement du train 8 à Francardo........6.............7.......4.......................................................... 44 6.......................Circulation des deux trains entre Corte ou Ponte-Leccia et Francardo.... 45 6.........................35 5......................................................2.............................Le choc.............................................................2..........6........................Autorisation de fonction....................... 37 5...........Mise en place d'un changement de croisement.................................34 4............................6..........1.............................................2.........................................................3...5...................7........Mesures prises à la suite de l'accident.... 31 4......31 4.1............Analyse et orientations préventives.....................................3.....................Mesures réglementaires...........3............ 35 5.........................................6....Le management de la sécurité des CFC.............4....... 47 7..............................32 4..............................................................La gestion de la circulation des trains.......Respect des vitesses limites...................2.Le fonctionnement de la radio... 49 7..5........................... 33 4.........6..................5............................ 39 5........49 7.................La lisibilité des dépêches de sécurité........................ 40 6..................4............................ 33 4.............35 5.......................3.............35 5.....2..................Plan annuel de sécurité ..............................................Identification des causes et facteurs ayant concouru à l'accident..........2..................................................................7................ 37 5............ 43 6............La dépêche de demande de report de croisement.......37 5....Conclusion sur le management de la sécurité au CFC.......5....Conclusions et recommandations.................................................................Management des agents................................................6....................................6....................Maintien des compétences..........4.34 5... 32 4.........................3................6................. 49 8...................Organisation du service............................6..................Aspects liées aux conditions de travail........Les dépêches.... 33 4.......46 6........Circulation des trains 8 et 51 en amont de Corte et Ponte-Leccia....2..... 51 Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 4 .................................................2...............................2..........4........................................ 44 6.......6..............4............................................................Le retour d'expérience (REX).....Compte rendu final de la chaîne des évènements.........................................1.......................L'utilisation de la radio sol-train...................................................................................6...................................Evénements antérieurs de nature comparable.............. 46 6..............................................Le management des agents : les entretiens individuels.......Détermination du point de croisement des trains 8 et 51.....Les entretiens individuels............. 49 7...............4......1. 32 4.....32 4......43 6...............................Collationnement et enregistrement des dépêches de sécurité...............La formation initiale des agents.............................................................1.........................40 5.Mesure à l’égard de l'agent-circulation de Ponte-Leccia............................. 34 4......
.. 56 Annexe 3 : La section de ligne Ponte-Nuovo à Corte..........................................57 Annexe 4 : Gestion des circulations en voie unique :..........................................................................................................................management de la sécurité à l'Etablissement SNCF de Corse.. jour de l'accident....1 Registre des circulations des trains aux Chemins de Fer Corse................................. 63 Annexe 7:VO514..............................................................................58 Annexe 5 : Etat des circulations aux CFC et sur le RFN.................... 65 Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 5 .........................2 Registre des circulations des trains sur le RFN .................................... 62 Annexe 6 : Journal de train aux CFC........55 Annexe 2 : Carte ferroviaire du réseau ferré corse....................................................................61 Annexe 5..... 61 Annexe 5...................................64 Annexe 8 : Etat des ralentissements le 27 mai 2005.......ANNEXES.......... 53 Annexe 1 : Décision d'ouverture d'enquête ..............
En aval : Un point A est "en amont" d'un point B lorsqu'il est rencontré avant le point B dans le sens considéré. Chef de train : Agent. chargé de l'accompagnement du train et de l'application des prescriptions des documents de sécurité qui le concernent. Lorsqu'elle est ouverte. Gare temporaire : Installation "ouverte au service de la circulation" pour le passage de certaines circulations de la journée. en talon : Une aiguille est dite "prise pointe" lorsqu'elle permet à la circulation de se diriger vers l'une ou l'autre des voies situées à l'autre extrémités de l'appareil. CTC : Collectivité Territoriale Corse. un train est considéré comme "arrivé" lorsqu'il est "arrivé complet" . Elle est dite prise en talon lorsque la circulation se dirige vers la voie commune à toute circulation empruntant l'aiguille. quels que soient son grade et ses autres fonctions.S. Direction des Transports Publics : direction SNCF jouant. Arrivée d'un train : Pour l'application des textes réglementaires. quels que soit son grade et ses autres fonctions. Si le point B est un signal. Établissement : Terme général.C. cette certitude est donnée par la vérification de la présence de la signalisation d'arrière. établissement de pleine ligne Établissement de pleine ligne (E. il est "en aval" lorsqu'il est rencontré après. CFC : Chemins de Fer Corses.F. Circulation : Terme général par lequel sont désignés à la fois les trains et les manoeuvres. quelle que soit la voie de provenance de la circulation. Gare permanente : Installation "ouverte au service de la circulation" pour le passage de toutes les circulations de la journée.L.P. en application du R. Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 6 . Agent-circulation : Agent. quelle que soit la nature de cet engin. regroupant les appellations gare.) : Installation "fermée au service de la circulation" comportant des appareils de voie. Espacement : intervalle en distance ou en temps à respecter entre deux trains circulant dans le même sens. Aiguille prise en pointe. chargé d'appliquer les prescriptions des documents de sécurité qui le concernent. entres autres fonctions.C. En amont. Gare d'arrêt général : Gare où la réglementation impose l'arrêt de tous les trains.Glossaire Affrontement : situation de deux trains circulant en sens contraire sur une même voie. Elle comporte un agent-circulation. Conducteur : Agent qui assure la conduite d'un engin moteur. Agents du train ou Agents des trains : Terme général désignant à la fois le conducteur et le chef de train. qui est désigné pour assurer le service de la circulation dans une gare. elle comporte un agent-circulation. Aiguille talonnable non renversable : Une aiguille est dite "talonnable non renversable" lorsqu'une circulation l'emprunte en talon et que l'aiguille revient toujours à la même position. le rôle de direction régionale pour l'établissement SNCF de Corse. ce sens est celui des circulations auxquelles ce signal s'adresse.
et les particularités de circulation sont fixés par un document (LMTr. le parcours. en réglant sa vitesse compte tenu de la partie de voie qu'il aperçoit devant lui. téléphone mobile.  PK : Point kilométrique Position d'une aiguille : Une aiguille est :  à droite si la direction de droite est donnée quand on la regarde par la pointe et qu'une lame est appliquée (ou colle).M. Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 7 . ou selon un régime spécial. RFN : Réseau Ferré National RGS : Règlement Général de Sécurité Téléphone : Système de télécommunications permettant la transmission de la parole (radio téléphone. ne pas dépasser la vitesse de 30 km/h. . Train spécial : Train à marche tracée ne figurant pas au L. Marche à vue : L'obligation de "marcher à vue" impose au conducteur de :  s'avancer avec prudence. Ordre de Mouvement. de manière à pouvoir s'arrêter avant une queue de train. les points de croisement et de garage sont désignés comme pour les trains réguliers.. Les trains réguliers circulent tous les jours. Train à marche indéterminée (MI) : Train pouvant avoir un horaire approximatif. sauf indication contraire. Train régulier : Train à marche tracée figurant au livret de la marche des trains (L.Tr) et ne portant aucune désignation spéciale. un signal d'arrêt ou un obstacle. réseau téléphonique public ou privé. Lorsqu'il est mis en marche..). etc.Tr et faisant l'objet d'un "Ordre de Mouvement". Train à marche tracée : Train dont l'horaire. mais ne comportant pas d'ordre normal de circulation par rapport aux trains à marche tracée et n'ayant pas par suite ni croisements.. ni garages.  REX : Retour d'Expérience. au sens réglementaire de ces mots. à gauche si la direction de gauche est donnée quand on la regarde par la pointe et qu'une lame est appliquée (ou colle).Halte : Installation "fermée au service de la circulation" ne comportant pas d'appareils de voie.) Train : Engin(s) moteur(s) seul(s) ou remorquant un ou plusieurs véhicules circulant suivant une marche tracée. ou en marche indéterminée. VACMA : Veille Automatique avec Contrôle de Maintien d'Appui.M.
Le train 8 quitte la gare de Francardo .. de manière à éviter qu'une erreur d'un seul agent puisse entraîner un risque d'accident. Chacun des conducteurs* des trains aperçoit l'autre train un peu avant le choc. bien qu'il ait déjà expédié le train 51 vers Francardo. L'enquête a mis en lumière différents facteurs qui ont contribué à la survenue de l'accident. l'étude d'une amélioration de la méthode actuelle de gestion des circulations. une présentation plus lisible du registre des dépêches. et qui sont relatif à la gestion de la circulation* des trains et au management des agents. une amélioration du fonctionnement de la radio sol-train. Ils effectuent un freinage d'urgence.200. absence de collationnement des dépêches par leur destinataire. liée à un échange de dépêches défectueux (texte perçu différent du texte émis. Les deux autorails ne déraillent pas et 14 personnes sont légèrement blessées. limitant ainsi l'intensité du choc. . le respect des limites de vitesse. par application des règles de collationnement et d'enregistrement en temps réel. le chef* de train du train 8 propose alors à l'agent-circulation* de Ponte-Leccia de reporter le croisement de Francardo à Ponte-Leccia. Ces deux trains devaient se croiser dans l'établissement de pleine ligne* de Francardo.). Cet accident provient d'une erreur humaine (envoi d'un train sur une section de ligne à voie unique encore occupée). la pratique de l'entretien individuel dans le management des agents. entre les gares de Francardo et Ponte-Leccia. le nez à nez est inévitable. Le train 8 rattrape la majeure partie de son retard. Elle conduit à recommander :  une transmission rigoureuse des dépêches.      * Terme figurant dans le glossaire Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 9 .. Arrêté à Francardo et ne voyant pas venir le train 51. Celui-ci donne son accord..Résumé Le vendredi 27 mai 2005 vers 19h30 les trains 51 en provenance de Bastia (Haute-Corse) et à destination de Corte (Haute-Corse) et 8 en provenance d'Ajaccio (Corse du Sud) et à destination de Bastia (Haute-Corse) sont entrés en collision frontale au PK* 53.
il aurait pu y en avoir. et en établissant les recommandations de sécurité utiles. dans le cadre défini par la loi du 3 janvier 2002 et du décret du 26 janvier 2004 (cf. et du décret n°2004-85 du 26 janvier 2004. ni blessé grave mais. annexe 1). entre les gares de Francardo et Ponte-Leccia. relatifs aux enquêtes techniques après accident ou incident de transport terrestre. en déterminant les circonstances et les causes de l'évènement analysé.Engagement de l'enquête Le vendredi 27 mai 2005 vers 19h30 les trains 51 en provenance de Bastia (Haute-Corse) et à destination de Corte (Haute-Corse) et 8 en provenance d'Ajaccio (Corse du Sud) et à destination de Bastia (Haute-Corse) sont entrés en collision frontale au PK 53. L'enquête technique faisant l'objet du présent rapport est réalisée dans le cadre du titre III de la loi n°2002-3 du 3 janvier 2002. Cette enquête a pour seul objet de prévenir de futurs accidents. A l'occasion de cet accident.200.1. il n'y a eu ni mort. Le directeur du Bureau d’Enquêtes sur les Accidents de Transport Terrestre (BEA-TT) a engagé une enquête technique sur cet accident. Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 11 . dans des circonstances légèrement différentes.
Cette interdiction a été levée le 9 juin 2005. Les autorails n'ont pas déraillé et les dégâts matériels sont limités à un tampon tordu sur la motrice n° 97056 du train 8. Les conducteurs des deux trains aperçoivent chacun l'autre train dans une courte ligne droite d'environ 350 mètres située entre les PK 52. Le train 51 quitte Ponte Nuovo avec un retard de 15 minutes. Ils demandent la voie respectivement pour les trains 8 et 51 en précisant que ces trains se croiseront à Francardo.9 et 53. une fois l'enquête de gendarmerie terminée. Celui-ci donne son accord. aux environs 19h. dommages matériels et autres conséquences Après le choc. ses responsables hiérarchiques et les autres gares. Ces deux trains ont un croisement prévu dans la gare temporaire* de Francardo. le chef de train du train 8 propose à l'agent-circulation de Ponte Leccia le report du croisement entre les deux trains de Francardo à Ponte Leccia. est normalement fermée. Le train 8 est composé de la motrice n°97056 et d'une remorque n° 9705 et environ cent voyageurs étaient à bord en sus du conducteur et du chef de train. 2. dont les deux conducteurs.2. 2.1.2. Après avoir contrôlé les titres de transport des voyageurs de la remorque et ne voyant pas venir le train croiseur 51. Compte tenu des informations en leur possession. le train 8 arrive dans cette dernière gare avec 1 minute de retard. la police. sont légèrement blessées.L'accident Le train 8 quitte Corte avec un retard de 16 minutes.Mesures circulations prises après l'accident La direction des Chemins de fer corse a immédiatement pris la décision d'interdire le report dans un établissement de pleine ligne des croisements prévus. de respecter le point de croisement régulier.Constats immédiats 2. Les voyageurs des trains 51 et 8 sont acheminés sur leurs destinations par autocars. Ayant rattrapé 15 minutes entre Corte et Francardo. le soir-même de l'hôpital de Corte où elles avaient été conduites par les pompiers.3. Le choc se produit à une vitesse d'environ 15 km/h au PK 53. Cet accident ne provoque aucune perte humaine et quatorze personnes. les chefs de trains avisent l'agent-circulation de Ponte-Leccia qui lui-même avise les pompiers. les agents-circulation de Corte et PonteLeccia prennent la décision. annexe n°3).2. * Terme figurant dans le glossaire Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 13 .3.Bilan humain. Ils sont rapatriés sur la gare de Casamozza le soir même. Le train 8 quitte Francardo à 19h28 et rencontre le train 51 en pleine voie vers 19h30. qui à l'heure du croisement. Ils freinent d'urgence tous deux. Le croisement s'effectue donc sous le régime d'un établissement pleine ligne (cf. Elles ressortent toutes. Le train 51 est composé de la seule motrice n°97051 et six voyageurs étaient à bord en sus du conducteur et du chef de train. Depuis cette date une dépêche supplémentaire est à passer par les chefs de train pour demander la position du train croiseur (voir point 7 ci-après).
Corte (Km 73.8) gare permanente.2.3.3. Il présente l'indication d'un feu rouge en position de fermeture et d'un feu jaune en position d'ouverture. Il appartient à la Collectivité Territoriale Corse (CTC) qui en a confié l'exploitation et l'entretien à la SNCF au titre d'une délégation de service public formalisée. Ce sont les gares de (cf.Les caractéristiques de la section de ligne Ponte-Leccia à Francardo Cette section de ligne est longue d'environ 8.1 km et présente une rampe moyenne continue de 8. Francardo (Km 54.6) gare temporaire. Dans la majeure partie des cas. En cas d'extinction de ce signal.Les installations fixes de sécurité La majeure partie des gares est équipée d'un signal de sortie non enclenché1.Installations et équipements de sécurité Le réseau corse est exploité sous le régime du cantonnement téléphonique. 3.4 km a pour origine Bastia et extrémité Ajaccio et la ligne dite de la Balagne se greffe sur ce tronçon en gare de Ponte-Leccia.2.1.1. selon les sections de ligne. Toutes les gares sont d'arrêt général*. un feu blanc situé en pointe de l'appareil d'entrée confirme que l'aiguille colle dans la bonne direction. Les trains circulent en gare sur la voie de gauche (quelquefois la voie de droite). 3. * Terme figurant dans le glossaire Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 15 . dans une convention en date du 6 septembre 2001. Ils talonnent l'aiguillage de sortie qui est de type talonnable* non renversable. Ponte Leccia (Km 46. Elle est longue de 73. Il est équipé de la radio sol-train. 3. 3./m. pour une durée de neuf années.1) gare temporaire.8 mm. Les gares ou établissement pleine ligne concernés par l'accident sont celles comprises ente Ponte Nuovo et Corte.2.Les sections de ligne du réseau ferroviaire corse 3.1.7) gare permanente*.Lignes du réseau corse Le réseau corse comporte deux lignes (cf. le mécanicien doit s'arrêter avant de franchir l'aiguille et s'assurer visuellement qu'elle colle dans la bonne 1 Quelques signaux sont enclenchés avec un passage à niveau proche de la gare.La section de ligne Ponte Nuovo à Corte L'accident a eu lieu sur la ligne reliant Bastia à Ajaccio au PK 53.Le réseau ferré corse Le réseau ferré corse ne fait pas partie du réseau ferré national (RFN).1. Elle ne comporte aucun arrêt intermédiaire entre ces deux gares. 3. Le réseau est à voie unique sur sa totalité et son écartement est métrique.3 km entre Ponte-Leccia et Calvi.1. Il n'est pas électrifié.2. annexe n° 2). dans le sens Ponte-Leccia vers Francardo. annexes 2 et 3) :     Ponte Nuovo (Km 39. La ligne dite centrale d'une longueur de 157. sans dispositif complémentaire de sécurité.1. entre 50 et 70 km/h. Les vitesses limites (en km/h) pour les trains de voyageurs sont comprises.
Cette organisation est décrite dans l'instruction SNCF VO 514.3. dédié à l'Exploitation du réseau des Chemins de fer de la Corse. le train est automatiquement freiné jusqu'à l'arrêt . manipulation des organes de commande de la traction. etc ). Le responsable hiérarchique direct de l'établissement de Corse est le Directeur du Transport Public qui est une direction de la Direction Générale de la SNCF. ce qui permet de rendre réversibles les trains. avec les autres entités de la SNCF ». La composition maximale est de 4 autorails ou remorques. Ils assistent l'Etablissement de Corse sur sa demande avec passation de contrats. et ce sont les services d'appui de la région de Marseille qui assurent le rôle d'appui. Certains véhicules ne sont équipés de radio qu'à une extrémité. Chaque région SNCF a à sa tête un Directeur qui est le responsable hiérarchique direct des établissements de sa région.  3.4. celle-ci a mis en place un Établissement* de Corse. Les rôles de chacun (Etablissement de Corse. il n'a pas effectué une opération de conduite (freinage. Si dans un intervalle de temps de l'ordre d'une minute. Cette instruction traite en son annexe n°3 du management de la sécurité. 3. Enfin un signal (chevron pointe en bas) en amont* de chaque gare indique le point à partir duquel le mécanicien doit être en marche à vue*. Le Chef de service Exploitation participe aux réunions trimestrielles des pôles sécurité de la région de Marseille et le Directeur des CFC * à la réunion mensuelle des directeurs d'Etablissement de cette même région.2. …) ou manipulé à la main ou au pied un dispositif spécifique à la VACMA*.Le matériel voyageur Le matériel utilisé pour le service voyageurs se compose exclusivement d’autorails avec ou sans remorque. Cet établissement est multifonctionnel et n'est pas intégré dans une région SNCF. La radio sol-train utilisée sur le réseau des chemins de fer corse permet des liaisons entre les trains et les gares et entre les gares entre elles.Les installations à bord des trains En sus du système de freinage. les trains comportaient deux modules techniques concourant à assurer la sécurité des circulations :  La veille automatique avec contrôle de maintien d'appui (VACMA) a pour objet d'arrêter le train automatiquement en cas de malaise du conducteur. Ils sont toutefois porteur d'un « buzzer » les informant d'un appel. dédié à l'exploitation du réseau des Chemins de fer de la Corse.direction.Organisation des CFC Dans le cadre de la délégation de service public donné à la SNCF. budget. Directeur du Transport Public -DTP-. Les gares sont équipées de la radio leur permettant de communiquer entre elles et avec les trains. "Relations de l'Etablissement de Corse. 3. Il est assisté de services d'appui qui assurent également un rôle d'appui vis à vis des établissements de la région (ressources humaines. Les remorques comportent un poste de conduite (sauf sur certaines remorques utilisées entre Calvi et l'Île Rousse). Elle peut exceptionnellement être portée à 6. Direction régionale de Marseille.2. * Terme figurant dans le glossaire Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 16 . le chef de train ou le conducteur devant se déplacer à l'autre extrémité lorsqu'ils ont à l'utiliser.
l'établissement de Corse est chargé de la sécurité des circulations sous tous ses aspects sous la responsabilité des services du Directeur du Transport Public et diverses entités SNCF sont à sa disposition et à celle du DTP pour remplir des tâches définies à l'avance ou contractuellement au coup par coup. Directions nationales et autres services) y sont précisés (cf. Cette organisation est spécifique à Etablissement de Corse. Elle est cependant de même type que pour un autre établissement de la SNCF. Pour résumer. puisque des contrats peuvent être passés avec la direction régionale de Marseille dans des conditions équivalentes à celles d'un établissement de cette même région. Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 17 .Direction des audits de sécurité. annexe n° 7).
le chef de train du train 8 le contacte sur son portable pour lui signaler qu'il est en gare de Francardo et qu'il demande à poursuivre sa route. Il lui donne accord en lui répondant par dépêche "vous pouvez m'expédier train 8 qui croisera train 103 à ma gare au lieu de Francardo". la responsabilité des croisements en gare de Francardo en sus de ses fonctions pour la gare de PonteLeccia. Peu après après avoir donné l'autorisation de départ du train 8 de Francardo. Cet ordre est signé par lui et il en garde une souche. 4. Il remet au chef de train. Ne pouvant le contacter par ce moyen. il l'appelle. à 19h25. A 19h35. il n'y a pas de train 51. annexe n°3). on peut descendre ou on attend ?".1. avec son collègue de Corte. L'agent-circulation de Ponte-Leccia lui répond : "tu peux venir".Déclaration de l'agent-circulation de Ponte-Leccia La gare de Francardo ayant fermé à 18h. l'agentcirculation de Ponte-Leccia réalise que le train 103 est à destination de Calvi et qu'il ne peut donc croiser le train 8 à Francardo. après émargement de son carnet. ne voyant toujours pas venir le train 51. On est arrivé à l'EPL de Francardo. il assume. Il considère que la dépêche formulée par l'agent du train * 8 l'a induit à l'erreur et que si celui-ci lui avait parlé du train 51. il essaye à deux reprises d'appeler l'agent-circulation de Ponte-Leccia par la radio sol-train pour lui demander des renseignements au sujet du train 51. il lui aurait dit d'attendre l'arrivée * du train 51 à Francardo. A l'issue de la minute d'arrêt.Résumé des témoignages 4. Le train quitte Corte à 18h57 et arrive à Francardo à 19h23. d'abord sur le téléphone fixe de la gare puis sur le portable de l'agent-circulation de Ponte-Leccia. Le temps de marche du train 51 est de 13 minutes entre Ponte-Leccia et Francardo. Il reçoit du chef de train du train 8 une demande de changement de croisement qu'il enregistre sous la forme "puis-je vous expédier train 8 qui croisera train 103 à votre gare au lieu de Francardo".Déclarations du chef de train du train 8 : Au départ de Corte. Il se présente ainsi : "c'est le train 8. il donne le départ pour Francardo. Le chef de train du train 8 entame alors la procédure réglementaire de report de croisement. Chacun des deux exemplaires est signé. durée généralement respectée par les machinistes.1. L'agent-circulation de Ponte-Leccia se trouvait dans le bureau mais il n'était plus à sa table de travail car il se préparait à se rendre à l'aiguille à manoeuvrer pour recevoir le train 103 sur la voie permettant de l'expédier ensuite vers Calvi (cf. Le train 51 arrive à Ponte-Leccia avec un retard de 20 minutes à 19h20. Il lui donne accord. l'agent-circulation de cette gare remet au chef de train et au conducteur du train 8 un ordre de croisement de couleur rouge portant le numéro 4 127 indiquant l'arrêt obligatoire à Francardo pour croisement du train 51. ainsi qu'au conducteur.Compte rendu des investigations 4. Le chef de train contrôle les billets dans la remorque arrière. ces dépêches sont transmises par le biais de leurs portables. un ordre de croisement avec le train 8 à Francardo.4.2. la dépêche "pouvez m'expédier train 8 * Terme figurant dans le glossaire Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 19 . Il dit avoir transmis la dépêche "puis-je vous expédier train 8 qui croisera train 51 à votre gare au lieu de l'EPL Francardo ?" et avoir reçu en réponse.1. La radio étant en panne ce jour-là. à l'aide de son téléphone* portable.1. puis. Il y attend le train 51.
L'agent-circulation de Ponte-Leccia donne l'autorisation de départ au train 51 sans aucun commentaire. Ne voyant pas arriver le train 51 à l'heure prévue et conformément aux usages. Lors de cet appel. Arrivé à environ deux kilomètres de la gare de Francardo.1. Le conducteur déclenche le freinage d'urgence. le train 51 en l'occurrence. A Corte. les agentscirculation de Ponte-Leccia et de Corte décident de maintenir le croisement de ces deux trains à l'EPL de Francardo. il appelle par téléphone l'agent-circulation de Ponte-Leccia afin de savoir si son train pouvait avancer jusqu'à Ponte-Leccia pour y croiser le train 51. Il roule aux vitesses autorisées relatives aux sections de la ligne. A cet instant. il aperçoit une micheline qui arrive en sens inverse de la sienne. La procédure relative à ce croisement impose que l'on s'arrête à l'endroit du croisement prévu et que le train attende le train que l'on doit croiser. le chef de gare remet au chef de train et au conducteur un bulletin rouge de croisement.3.Déclaration de l’agent-circulation de Corte. le chef de train effectue le contrôle des titres de transports des passagers dans la remorque. Le chef de train lui donne alors l'ordre de partir. jusqu'à Ponte-Leccia. et qu'il n'avait pas encore atteint la vitesse de ligne. Celui-ci actionne alors le freinage d'urgence. celui qu'ils devaient croiser à Francardo. le conducteur est présent auprès du chef de train.4. Le train est alors parti en direction de Francardo.Déclarations du chef de train du train 51. alors qu'il se trouve à proximité du conducteur et que le train sort d'une courbe. Celui-ci lui donne alors le départ. Le conducteur indique que l'annonce du chef de train est claire : celui-ci annonce qu'il est le train n°8 et demande si le croisement avec le train 51 peut se faire en gare de Ponte-Leccia. Au reçu de la dépêche. Il devait être à une centaine de mètres avant le PK 53. Comme la procédure le prévoit. il voit arriver le train n°8 circulant en sens inverse. Il est formel sur ce point.5.1. Il remet ensuite remis contre émargement un ordre de croisement dans un établissement de pleine ligne au conducteur et au chef de train du train 8. Moins d'un kilomètre après le départ. 4. Après avoir parcouru une petite distance qu'il ne sait apprécier. il roulait à une vitesse approximative de 60 ou 65 km/h. 4. Il déclenche immédiatement le freinage d'urgence qui fonctionne.200. A Francardo. il a authentifié cette décision en apposant sa signature sur le carnet du chef de train sous les numéros et la phrase annotée. Le train 8 part et il en avise l'agentFrancardo Rapport définitif V3 21/11/07 20 . bien qu'en retard. L'agent-circulation de Corte fait alors la demande de voie pour l'expédition du train 8. au PK 53. ils aperçoivent un train venant en sens inverse.Déclaration du conducteur du train 8. Les deux trains 8 et 51 ayant un retard équivalent d'une vingtaine de minutes. le conducteur du train 8 a pris connaissance de celle-ci et émargé le registre de dépêches du chef de train. le conducteur crie qu'il y avait un train sur la voie. L'agent-circulation de Ponte-Leccia donne un numéro correspondant à cet ordre et le chef de train a validé cet ordre en lui donnant ses propres numéros d'identification. 4.Déclaration du conducteur du train 51. L'agent-circulation de cette gare donne un ordre écrit de croisement pour croiser le train 8 en gare de Francardo et il donne immédiatement le départ.6. ce qui nécessite quelques minutes. Le train a circulé normalement. dans le cas en cause à Francardo.qui croisera train 51 à ma gare au lieu de l'EPL Francardo". Il met alors en action le freinage d'urgence. 4. Lorsque le train arrive vers le PK 53.1. Le conducteur et le chef de train savent qu'ils doivent croiser le train 8 à Francardo. Ce bulletin est destiné à aviser le conducteur et le chef de train qu'un croisement doit s'effectuer dans une gare fermée.1.
dans leur gare tant que le train expédié n'est pas arrivé dans la gare de destination.1. Il l'avertit. c'est à dire qu'à l'instant du départ du train. Le principe de base est qu'un train ne peut pas être expédié d'une gare en avance et sans que tous les trains de sens contraire prévus d’arriver avant son heure de départ ne soient arrivés.2.) Le train peut circuler entre les gares de A (gare origine) et de B (gare destinataire) sans croiser dans aucune de ces gares ou en croisant un train dans l'une ou les deux gares. à l'agent-circulation de la gare de B "A à B : puis-je vous expédier train X ?" Après avoir vérifié que le train précédent de même sens est bien arrivé à sa gare et pris les mesures pour retenir tout train à destination de la gare de A.La gestion des circulations en voie unique au CFC : réglementation actuelle L'espacement* et l'affrontement* des trains sont réglés par des procédures de type "demande de voie". Il l'avise. par radio. avant d'expédier un train. du départ du train 51 vers 19h20. l'agent-circulation de la gare de A. de l'accident qui vient de se produire entre Ponte-Leccia et l'EPL de Francardo.2. par téléphone. la voie restera libre.1. complété par les indications du cadre B du registre des circulations du jour (cf. La seconde assurance s'obtient par l'engagement des gares qu'elles retiendront tout train.Circulation des trains : la réglementation et son application Dans le cadre de la présente enquête. Il est approuvé par le Ministère des Transports et le service gérant de cette réglementation est la Direction du Transport Public de la SNCF. Elle exige d'avoir deux assurances avant d'expédier un train sur ce tronçon depuis l'une des gares :  la voie est libre. Celui-ci fait la demande de voie à l'agent-circulation de Corte pour l'expédition du train 51. demande.Circulation des trains entre deux gares sans utilisation d'un établissement de pleine ligne (E.2. 4. 4.2.circulation de Ponte-Leccia. aucun autre train ne se trouve sur le tronçon en cause.2. annexe n° 5) qui permet de connaître les trains supplémentaires ou supprimés du jour. vers 19h40. 4. Lorsque les circulations sont à l'heure ou que le ou les retards permettent de maintenir les éventuels croisements là où ils sont prévus.Principes généraux Les agents appliquent le règlement de sécurité des chemins de fer de la Corse. par dépêche.P.2. L'exploitation d'une ligne à voie unique s'effectue en gérant les circulations par tronçon de gare à gare où l'on puisse croiser ou dépasser (gares comportant deux voies ou plus). seules seront traitées les règles et réglementations relatives à la circulation des trains. autre que celui que l'on expédie. l'agent-circulation de la gare de B * Terme figurant dans le glossaire Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 21 .  La première assurance s'obtient par une vérification que tous les trains expédiés par les gares encadrantes sont arrivés complets dans l'autre gare. 4. c'est à dire qu'aucun autre train ne sera expédié sur ce tronçon tant que le train précédemment expédié ne sera pas arrivé dans la gare suivante. La trame des trains passant dans une gare donnée est connue par le tableau de succession des trains qui comporte tous les trains du service en cours.L.
C situé entre A et B. le maintien ou le report de croisement dans les gares ouvertes au service de la circulation peut entraîner des accroissements de retards difficilement acceptables sur le plan commercial.Dernier train reçu de B est train n°.Circulation des trains entre deux gares avec utilisation d'un établissement de pleine ligne (E. En sus des mesures indiquées au paragraphe précédent. L'agent-circulation de A transmet la dépêche ci-après à celui de B "A à B . l'agent-circulation de B vérifie que le dernier train expédié vers A est bien celui indiqué et il donne son accord "B à A .Dernier train expédié vers A est bien train n°… à … h … mn.L.Dernier train reçu de B est train n°.L. Ces dépêches sont enregistrées dans chacune des gares sur un carnet de dépêches et chaque agent-circulation indique à l'autre.L. Chacun des agents-circulation inscrit également sur son carnet de dépêches les heures où celles-ci ont été passées. par exemple. En effet.L. Puis-je vous expédier train X qui croisera train Y à votre gare ? ". par exemple. l'agent-circulation de B autorise le changement de croisement par la dépêche « B à chef du train X. En cas de changement de croisement avec report du croisement de A à l'E. que le croisement aura lieu en gare de B au lieu de la gare de A. Les deux agents-circulation remettent aux agents des deux trains. son numéro de dépêche. L'agent-circulation de A remet.. Puis-je vous expédier le train X qui croisera le train Y à B au lieu de C ». l'agent-circulation de B donne son accord "B à A . Pouvez m'expédier le train X qui Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 22 . En cas de retard et compte-tenu des heures de circulation réelles de deux trains X et Y devant se croiser en gare de A.2. il peut paraître utile de changer le lieu de croisement de ces trains.L. il lui transmet la dépêche « Chef du train X à B.2.) tant de manière prévue qu'imprévue (report de croisement). Après avoir pris les mesures utiles. Après entente avec l'agent circulation de B.) Les distances entre gares ouvertes au service de la sécurité peuvent être assez longues et la vitesse des trains n'étant pas très élevée.donne son accord par dépêche "B à A.L. annexe n°6) du train Y sur la ligne correspondant à l'E.P. Les dépêches sont enregistrées dans les mêmes conditions qu'au paragraphe précédent. Pouvez m'expédier train X qui croisera train Y à ma gare ". Le chef du train Y en fait de même vis à vis du train X. la procédure ci-après est appliquée : L'agent-circulation de A transmet la dépêche ci-après à celui de B "A à B . Puis-je vous expédier train X qui croisera train Y à l'établissement PL de C ?".P.. un report de croisement peut également s'effectuer entre l'EPL et la gare en avant de B.P. avant de donner le départ et contre émargement. La réglementation de sécurité d'exploitation des CFC permet donc de croiser dans un E. La procédure à appliquer est la suivante : Le chef de train du train attendant dans l'EPL demande par téléphone à l'une des gares A ou B des informations sur la position du train croiseur attendu. Le chef de train prend alors le rôle d'agent-circulation dans cet E. Pouvez m'expédier train X qui croisera train Y à l'établissement PL de C" . A noter que les deux agents-circulation d'A et de B devront retenir tout train se dirigeant vers l'autre gare une fois expédiés les trains X et Y jusqu'à l'arrivée dans leur gare de ces trains. qui l'enregistre. Si la situation le justifie. Il est alors effectué en sus un balayage du canton. Les agents-circulation décident.Dernier train expédié vers A est bien train n°… à … h … mn. Les dépêches sont enregistrées dans les mêmes conditions qu'au paragraphe précédent.P.. le chef du train X s'assure que son train est complet et confirme l'accomplissement du croisement en signant lisiblement le journal de train (cf..2. un ordre de report de croisement dans un établissement PL. 4. contre émargement. il peut être justifié de croiser dans un établissement de pleine ligne (E. Après avoir vérifié que le dernier train expédié vers A est bien le train indiqué. Pour les croisements prévus. à … h …mn.P. à … h …mn. au conducteur et au chef du train X un bulletin de croisement. pouvez m'expédier train X".P.
l'heure où il a accordé la voie à la gare amont. Par ailleurs. et les conditions d'utilisation sont analysées ci-après en 4. il aviserait verbalement l'agent-circulation de A du report de croisement. L'une est la nécessité d'utiliser deux documents dans les gares en situation normale.2. Ajaccio. l'heure où il demande la voie à la gare aval*.2. la possibilité de faire croiser des trains dans des établissements de pleine ligne impose de doter les agents de train d'un carnet de dépêches et d'un document relatif à la circulation de leur train. L'objet de ces quatre documents est résumé ci-dessous. Pour chaque train. le journal de train. * Terme figurant dans le glossaire Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 23 . 4. L'état des circulations des trains (tenu dans les gares) Il est décrit à l'annexe n°5.5 et 4.croisera le train Y à B au lieu de C ». Corte et Calvi. annonce des retards. Elles sont retirées du registre lorsqu'elles sont totalement remplies et elles sont alors archivées par les chefs de zone implantés à Bastia. Ce choix entraîne de nombreuses conséquences.2.2. annonce des modifications au programme de base de circulation des trains. l'agent-circulation inscrit en temps réel dans le cadre A :      l'heure de la demande de voie faite par la gare amont.2. Le registre de dépêches (tenu dans les gares) Les pages du registre de dépêches sont numérotées.2 la procédure utilisée pour la circulation des trains est une procédure de type « demande de voie ». Le cadre C permet de connaître les modifications de circulations des trains pour les jours à venir. les heures d'arrivée et de départ (ou celles de passage) du train. Si l'agent-circulation de B avait déjà effectué une demande de voie pour le train Y. Le cadre B lui permet de connaître les modifications du jour pour la circulation des trains.4. l'heure où la gare aval lui a accordé la voie. Les principales dépêches enregistrées dans ce registre sont les suivantes :     demandes et accords de voie. prise et cessation du service de la circulation des gares temporaires.La gestion des circulations en voie unique au CFC : documents supports Comme exposé au paragraphe 4.6. Le chef du train X fait viser cette dépêche par le conducteur avant d'autoriser le départ de son train de l'établissement PL de C. que ces modifications aient été prévues à l'avance où soient liées à la circulation réelle des trains.3. 4. avec ou sans changement de croisement. y compris pour la circulation des trains à l'heure :   un registre d'enregistrement des circulations (état de circulation des trains) un registre d'enregistrement des dépêches.
Mais il sert également à connaître les trains à croiser durant le parcours du train. Le journal de train Le journal de train sert à enregistrer les horaires de passage dans les gares et certaines informations commerciales. Etat des circulations.5 ci-dessous). Une seule erreur d'agent suffit donc pour se trouver en situation de danger.2. les trains pairs de C vers A).2. il demande la voie. Il est géré dans les mêmes conditions que le registre des dépêches des gares. Toutefois la demande de voie pour un second train de même sens ne doit pas être faite avant le délai habituel de dégagement du canton. A noter que l'état des circulations ne permet pas d'enregistrer dans la gare amont l'arrivée du train à la gare aval. de l'annexe 4).De nombreuses dépêches sont à passer à longueur de journée. Si l'agent-circulation de la gare aval la lui accorde par erreur alors que le premier train n'est pas arrivé dans cette gare. Gare de B Observa tions Coté : gare de A (gare voisine) Demande de voie (heure réelle) Trains Demande Accord impairs Accord Demande Gare de : B (Heures réelles) Heures réelles Arrivée Départ Passage Départ Arrivée Coté : Gare de C (gare voisine) Demande de voie (heures réelles) Demande Accord Accord Demande Trains pairs Observa tions Sens d'inscription des indications sur la ligne (les trains impairs vont de A vers C. et les dépêches à caractère exceptionnel se retrouvent noyées dans celles courantes. la connaissance de l'arrivée d'un train à la gare aval n'est pas transmise à la gare amont. * Terme figurant dans le glossaire Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 24 . Un agent-circulation ne sait pas si le dernier train expédié est arrivé à la gare suivante.Utilisation de l'état des circulations des trains En situation normale. ce qui est contraire au principe habituellement retenu : une seule erreur ne doit pas avoir de conséquence sur la sécurité. exemple au point 1. Le carnet de dépêches des chefs de trains C'est un document nominal pour chaque agent apte à tenir la fonction de chef de train. l'agent-circulation de la gare amont n'a aucun moyen pour détecter cette erreur (cf. Les suppressions de croisement prévues à l'avance ainsi que ceux générés par la circulation d'un train spécial* ou facultatif sont inscrits sur le document par le chef de train en fonction d'informations qui lui sont données par l'agent-circulation de la gare origine. Si le train suivant à expédier est un train de même sens. Il sert à enregistrer toutes les dépêches de sécurité qu'un chef de train est amené à transmettre. Le nombre élevé de dépêches crée également un risque de mauvais enregistrement (voir point 4.4. 4.
D’autres écrivent à l’avance le texte de la dépêche et ils n’ont plus qu’à compléter le registre avec le numéro transmis.5. Les agents-circulation se transmettent le texte des dépêches comme le prévoit la réglementation de sécurité d'exploitation. après le départ du train. analysés ci-après. l'un des agents ne peut le faire lui-même. Toute dépêche doit être intégralement écrite. Des dépêches de divers types sont transmises entre deux gares : la plupart de celles-ci intéressent successivement plusieurs gares. par l'agent qui la transmet et par celui qui la reçoit. L'agent-circulation note le numéro donné à la dépêche par l’autre agent sur un bout de papier. des dépêches de demande et d'accord de voie. Une dépêche ne peut être annulée que par une autre dépêche. Chaque dépêche est enregistré sous deux numéros différents. d'autre part par le destinataire. exceptionnellement. Ces dépêches traitent par ordre chronologique de transmission :  de la demande de voie par la gare de A à la gare de B pour la circulation du train de A à B.2. opération n°  de l'accord de la voie par la gare de C à la gare de B pour la circulation du train de B à C. Ces pratiques peuvent entraîner des risques de confusion. Le tableau ci-dessous correspond à l'enregistrement en gare de B de quatre dépêches relatives à la circulation du train X de A à C. opération n°    Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 25 .5. opération n° de la demande de voie par la gare de B à la gare de C pour la circulation du train de B à C. L'échange des numéros respectifs des dépêches sur les deux registres des dépêches est fait immédiatement après la transmission des dépêches.Utilisation du registre d'enregistrement des dépêches en gare et dans les trains 4.2. Les dépêches ne sont pas toujours enregistrées immédiatement.1. d'une part par l'émetteur. sur le carnet d'enregistrement des dépêches avec les autres dépêches dans la même série de numérotation.1) que toute dépêche doit être transmise et reçue par les agents responsables de l'opération à effectuer. en temps réel. Des mesures sont prévues lorsque. opération n°  de l'accord de la voie par la gare de B à la gare de A pour la circulation du train de A à B. puis ensuite écrit le texte de la dépêche sur son registre.L'enregistrement des dépêches dans les gares La réglementation de sécurité d'exploitation des chemins de fer corse prévoit (article 12. nous avons relevé un mode d'enregistrement décrit ci-après. Les gares s'indiquent mutuellement leur numéro que l'autre gare note sur son propre registre de dépêches. En fonction des types de dépêches nous avons constaté des modes opératoires repris ci-dessous :   des dépêches informatives. telles que par exemple l'annonce d'un retard de train. train passant à B. Mais il a été constaté que des modes opératoires non conformes sont pratiqués. sur le registre d’enregistrement des dépêches. Pour ce dernier type.4.
également à 14h55). le même numéro 1815 est Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 26 . si le parcours entre les gares A et B est long. où plusieurs champs restent à remplir ultérieurement : Registre des dépêches de la gare de Ponte-Leccia à 17h20 le 27 mai 2005 1 N° d’ordre ... Or.. 1799 1800 1801 1802 1803 Francardo Francardo 410 408 16h54 16h55 2 Reçue de : 3 N° donné par le poste duquel on reçoit . Île Rousse . . dans le registre des dépêches de la gare B ci-dessus.. Les cases correspondantes du tableau resteront vides.. 945 1291 16h04 16h55 409 16h55 Ce mode d'enregistrement est contraire à l'article 12.. De plus. La première ligne traite des deux demandes de voies. En effet... alors que plusieurs lignes nouvelles auront pu être remplies entre temps pour d'autres circulations...... Cette présentation des dépêches peut être source de confusion.. puisque les demandes et accords de voie se croisent sur le document... accroissant les risques de confusion. et dans les colonnes la succession de lignes n'est pas chronologique (ex : colonne 8)......Registre des dépêches de la gare de B 1 N° d’ordre 1815 1816 2 Reçue de : 3 4 5 6 N° donné Heure Texte de la dépêche Expédié à par le poste duquel on reçoit 1552 14h45 Puis-je vous expédier Gare de C  train X ? 1252 14h55 Pouvez m’expédier Gare de A  train X. 944 4 Heure 5 Texte de la dépêche 6 Expédié à 7 N° donné par le poste auquel on transmet ... 16h04 .. l'opération n°3 interviendra longtemps après la demande initiale n°1.. alors que la seconde traite des deux accords de voie.... 7 8 N° donné par Heure le poste auquel on transmet 1251 14h55  1553 14h45  Gare de A Gare de C On constate ici que la même ligne sert à deux dépêches dont le texte est le même mais qui correspondent à deux mouvements différents du même train... Puis-je vous expédier train 102 ? Pouvez m'expédier Île Rousse train 102 Train 6 parti de Corte Ponte-Nuovo avec 36' de retard Puis je vous expédié train 6 ? Pouvez m'expédier Francardo train 6 .... Les dépêches (1815/1251) relatives à la circulation entre B et C se trouvent sur la première ligne pour la demande de voie (opération n° à 14h55) et sur la seconde ligne (1816/1252) pour l'accord de voie (opération n°..2 du titre 0 du règlement de sécurité des chemins de fer de la Corse qui prévoit que toute dépêche doit être intégralement écrite sur le carnet d'enregistrement des dépêches avec les autres dépêches dans la même série de numérotation continue.. Voici à titre d'exemple le tableau réel de la gare de Ponte-Leccia le jour de l'accident à 17h20....... les dépêches (1815/1552) relatives à la circulation entre A et B se trouvent sur la première ligne pour la demande de voie (opération n° à 14h45) et sur la seconde ligne (1816/1553) pour l'accord de voie (opération n°... 8 Heure . une ligne du tableau concerne deux mouvements différents.. également à 14h45)..
4...2. Pour des dépêches transmises par voie orale. La réglementation de sécurité d'exploitation des chemins de fer Corse ne prévoit pas le collationnement des dépêches.L'enregistrement des dépêches par les chefs de train Les principes généraux sont les mêmes que dans les gares.... en impression de fond.. N° des Dépêches A. lorsqu'il est effectuée sous la dictée se fait durant l'écriture et non pas après.attribué à deux dépêches (l'une reçue à 14h45..5.6.Utilisation du journal de train Le modèle de ce document est repris en annexe n° 6. sont indiquées avec.2 du règlement de sécurité n'est donc pas respecté. 21/11/07 27 Francardo Rapport définitif V3 .. L'imprimé est par contre différent. 4. les heures d'arrivée (si le stationnement est d'une minute ou plus) et les heures de départ théoriques ainsi que les croisements prévus et le lieu de ceux-ci..5. en imposant d’écrire en temps réel la dépêche reçue...... avec :  les heures d'arrivées et de départ réelles des gares où le train s'est arrêté. un collationnement bien fait..... permet d'avoir l'assurance que les libellés enregistrés sont identiques pour les deux partenaires. Il est fondamental qu'une même dépêche échangée entre deux gares soit enregistrée en termes identiques dans les deux registres de dépêches de chacune des gares.D.T.. Cette simultanéité est indispensable car un collationnement oral d'un texte non écrit au préalable.2.. Ce document suit un train de son origine à sa destination. Le collationnement. Le chef de train le complète..2.. Registre des dépêches d'un chef de train SNCF C. Certains registres de dépêches présentent des ratures... Si l'agent-circulation de Ponte-Leccia et le chef de train du train 8 avaient collationné les dépêches reçues.Collationnement des dépêches de sécurité..C. cette assurance est obtenue par le collationnement en temps réel de la dépêche.... ce qui traduit de probables dysfonctionnements dans l'enregistrement des dépêches. « Collationner une dépêche signifie que l'agent qui la reçoit répète immédiatement à l'agent qui l'envoie le texte qu'il a écrit sur son registre ». Les gares d'arrêts du train.3.. De plus. y compris arrêts facultatifs. Gare à laquelle on passe la dépêche Mois de Août 2004/Mai 2005 N° des Dépêches Gares Heure PROCES-VERBAL TELEPHONIQUE Transcription Textuelle de la dépêche sans abréviations (Demandes et réponses) Le chef de train remplit les lignes dans l'ordre et en fonction des en-têtes des colonnes.. en temps réel. l'article 12.. 4.. Date Nom de l'Agent .F. entraîne le risque d'écarts lors de la mise par écrit d'un texte mémorisé. Le nom du (ou des) conducteurs et chefs de train y sont indiqués.2... ils se seraient très probablement aperçus de leur malentendu sur le numéro du train devant croiser le train 8.. l'autre expédiée à 14h55) ..
850 61. 4. il n'y a pas de boucle rigoureuse de rattrapage pour les trains exceptionnellement non portés sur le fond du journal de train.950 54. Il semble nécessaire qu'une réflexion soit menée pour que l'inscription de ces croisements exceptionnels soit assurée de manière rigoureuse. sans formalisme.550 47.1.300 72.800 La ligne centrale Bastia-Ajaccio est constituée d'une voie ancienne et en mauvais état (rails Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 28 . Tout croisement dans un établissement de pleine ligne est précédé par la remise d'un ordre de croisement par l'agent circulation de la gare amont.950 54.300 72. l'indication de la gare où ont lieu réellement les croisements avec indication du numéro du bulletin de croisement.800 49.550 76.800 49.250 71.2).600 68.080 58.880 62.220 Ponte-Leccia vers Corte 50 60 50 60 70 60 50 70 70 60 50 60 50 60 50 60 50 60 Ponte-Leccia est au PK 46.550 au PK 47.700 68.4.600 66.200 58. Ces bulletins de croisement sont joints au journal de train.550 51. De manière détaillée.550 76. point 4.700 68.200 51.Les ralentissements à la date de l'accident Les vitesses nominales sur la ligne centrale sont comprises ente 50 et 80 km/h. gare par gare. Il a été indiqué au point 3. La connaissance par le chef de train des croisements prévus dans les établissements de pleine ligne est fondamentale pour la sécurité des circulations.550 Corte vers Ponte-Leccia 50 60 50 60 70 60 50 70 50 60 50 60 50 60 50 60 50 60 Francardo est au PK 54.700 48.650 48.880 62. Mais si celui-ci oublie de le faire.620 72.3.080 58.700 48.  le nombre de voyageurs pris ou laissés. celles de la section de ligne de Ponte-Leccia à Corte sont reprises dans le tableau ci-dessous : du PK 45.250 71.200 58.650 48. Pour les trains spéciaux ou facultatifs et ceux supprimés.3.600 66.700 48.450 51.600 Corte est au PK 73.900 58.800 49.820 51.7 que le journal de train d'un chef de train joue le rôle de tableau de succession des trains puisque les numéros des trains croisés et les lieux de croisement théorique y sont portés en impression de fond pour les trains réguliers.950 54.Le respect de l'horaire et de la vitesse de circulation 4.600 66.700 du PK 47. le journal de train est mis à jour par le chef de train en fonction des informations qui lui sont données par la gare de départ généralement.2.080 58.850 61.700 48.300 72.880 62.200 51. lorsqu'un tel bulletin a été remis.550 47.620 72.200 51.880 62.950 54.080 58.550 51.900 58. dans l'esprit des inscriptions de ces trains dans le cadre B de l'état de circulation des gares (cf.450 51.800 49.600 66.850 51.650 48.620 72.250 71.600 68.620 72.850 51.300 72.650 48.250 71.850 61.200 51.820 51.850 61.220 au PK 45.
Corte – Vivario : 22. Les problèmes d'entretien conduisent donc à mettre en place de multiples ralentissements dont la liste.9 km. notamment des changements de points de croisement. Ponte-Leccia – Francardo : 7.8 km sur les 12. Le programme 2006 prévoit la rénovation des sections de ligne :    Une fois ce programme réalisée. Soveria – Corte : 8. Les travaux pour les derniers kilomètres sont programmés mais non encore financés. est reprise ci-dessous (cf. qui. de longueurs variant de 300 m à 6 800 m. Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 29 . lorsqu'une grande partie de la ligne est parcourue à vitesse inférieure à celles prises en compte dans le tracé des horaires.    La longueur totale de ces ralentissements s'élevait donc à environ 66 km (en 35 zones) pour une section de ligne d'environ 137 km en exploitation ferroviaire à l'époque. les sections de lignes ci-après sont rénovées :      Bastia -Ponte Leccia : 46. annexe n°8):  15 zones de ralentissement à 20 km/h pour une longueur cumulée d'environ 20 000 m.7 km.9 km. sont exceptionnelles. dans l’esprit du règlement. 9 zones de ralentissement à 40 km/h pour une longueur cumulée d'environ 25 300 m. Il est en effet peu aisé de respecter des vitesses si basses Mais surtout.4 km de la ligne centrale.9 km. à la date de l'accident. Tunnel de Vizzavona : 3. Ces ralentissements étaient principalement dus à des usures de rail hors norme de Casamozza au kilomètre 112 (entre Vizzavone et Bocognano) et à de mauvais nivellements de la voie de ce même point à Ajaccio.6 km Carbuccia -Mezzana : 8. environ 75% de la ligne centrale aura été rénovée. de longueurs variant de 1 400 m à 2 800 m. 7 zones de ralentissement à 30 km/h pour une longueur cumulée d'environ 12 300 m.. Des travaux de rénovation complète de la voie ont eu lieu ces dernières années et se poursuivront jusque fin 2006/début 2007.2 km sur les 157. de longueurs variant de 200 m à 14 000 m. les retards entraînent une application habituelle de mesures. de longueurs variant de 150 m à 5 500m. Bocognano – Carbuccia (EPL situé 9 km avant Mezzana) : 19..présentant des usures hors normes et un mauvais nivellement de la voie principalement). Sur le plan de la sécurité. il en résulte des retards importants et systématiques.1 km.. A fin 2005.5 km de cette section de ligne soit 96. De telles vitesses limites rendent la conduite des trains plus difficile.7 km Entre Mezzana et Ajaccio : 3. 4 zones de ralentissement à 50 km/h pour une longueur cumulée d'environ 8 100 m.
La couverture radio Les lignes du réseau ferroviaire corse sont découpées en canton radio.7 ( 9.7) Bocognano (116. dépassement confirmé par l'examen de la bande graphique. 4.8) Venaco (85.5 ) 116.4) 21/11/07 30 Francardo Rapport définitif V3 .4.4. Par contre la radio sol-train n'était pas utilisable.1 ) 15 Ponte-Leccia 46.1) Vivario (95.9 ( 12.4.3 ( 28.9) Ajaccio (157.61 Canton train 01 02 03 02 02 et 05 61 .7 ( 7. Cela ne peut s'expliquer que par un dépassement des vitesses limites autorisées.1 ( 10.3 ) 54.2.30 30 .111 04 05 05 et 06 111 .7) Francardo (54.9 ( 10. 4. Tous les trains et toutes les gares entendent les conversations des trains et des gares situés dans le canton où ils se trouvent (tous les trains du canton train correspondant et toutes les gares du canton gare correspondant). Km 0 .4 ) Retard en minutes 0 2 14 18 20 18 16 1 Train N° 51 PK Retard (interstation) en minutes Casamozza 21.8 ( 11.9) Vizzavona (106.1.157 05 06 Canton gare 01 Gare (PK) Bastia (0) Furiani (5.6 ) 106.8 ) 73.1) Ponte – Leccia (46.10 10 . Pour la ligne centrale les gares sont répartis dans 4 cantons alors que les trains émettent sur 5 cantons en fonction du point où ils sont en ligne.6 ) 12 Gares Ajaccio Mezzana Bocognano Vizzavone Vivario Venaco Corte Francardo * * à l'arrivée Le tableau relatif au train n° 8 fait apparaître que ce train a rattrapé 15 minutes sur un parcours d'un peu plus de 19 km.Fonctionnement du matériel roulant et des installations techniques Le matériel roulant comme les installations fixes de signalisation ont fonctionné normalement.La circulation des trains 8 et 51 le jour de l'accident.3.3) Ucciani (126.4 144.8 ) 85.8) Mezzana (144.8) Biguglia (10) Casamozza (21) Ponte Nuovo (39.6) Corte (73. Les tableaux ci-après reprennent les conditions de circulation des trains 8 et 51 : Gares Train N° 8 PK (interstation) 157.0 21 Ponte Nuovo 39.4 ( 19.1 ( 18.6 ) 95.
le dispositif d'enregistrement étant en panne. 4. arrivée pratique à Corte à 18h55). heure de fermeture de la gare. Le bon fonctionnement de la radio est indispensable. Il fonctionne à nouveau. le travail de ces deux agents est repris dans le tableau ciaprès : Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 31 .5. On peut penser que ce nombre est inférieur à la réalité lorsque l'on regarde la répartition mensuelle de ces pannes. Les échanges par la radio sol-train auraient donc dû pouvoir être réalisées par ce moyen.4. Le chef de train du train 8 avait pris son travail à Bastia à 16h30. Les pannes radio train enregistrées. Les semaines précédant l'accident.L'examen de ce tableau montre que dans les minutes précédent l'accident. Il a assuré son travail de chef de train sur le train 7 (départ de Bastia à 16h44.Le fonctionnement de la radio Il est apparu que la radio ne fonctionnait pas entre le train 8 et la gare de Ponte-Leccia suite à une panne de la radio du train. Il semble traduire un fonctionnement de ce matériel peu fiable. Par ailleurs les conversations n'étaient pas enregistrées.2. les trains 8 et 51 se trouvaient dans le même canton radio train (canton n°03) et que le canton de la gare de PonteLeccia (canton 02) couvrait l'ensemble du canton train 03. Il était reparti de Corte à 18h58 sur le train 8 à destination de Bastia. 4. Le tableau ci-dessous indique le nombre de pannes signalés chaque mois ainsi que le nombre de fois où l'installation fonctionnait lors des essais par le service entretien : Mois Nombre dont fonctionnant lors des essais 01 2 02 0 03 0 04 2 05 7 06 22 07 27 10 08 13 11 09 25 22 10 4 4 11 2 12 1 Le fait que la plupart des pannes signalées en août et septembre n'ont pas été confirmées lors de l'examen par le service entretien reste inexpliqué. Cependant les postes de radio n'étaient pas systématiquement en position de marche à l'époque de l'accident. par le service d'entretien sont nombreuses.Aspects liées aux conditions de travail L'agent-circulation de Ponte-Leccia avait pris son service le jour de l'accident à 12h45 et devait le cesser à 21h. notamment pour les opérations de sécurité dans les établissement de pleine ligne. Des instructions ont été donnés pour qu'ils le soient maintenant. après signalement. 105 en 2005.
jour par jour. L'Etablissement SNCF de Corse assure le management de ses agents sous une forme proche de celle appliquée par la SNCF en tenant compte des particularités de cet établissement.Maintien des compétences Un plan de formation annuel fait parti du plan d'action sécurité exploitation.1. Un programme quotidien de formation est rédigé en début de celle-ci pour chaque agent. Un constat écrit d'acquisition des connaissances est organisé en fin de formation. Il comporte des actions régulières et des actions particulières à réaliser au cours de l'année.Le management de la sécurité des CFC Le management des agents CFC entre dans le cadre de la délégation de service public que la CTC* a donné à la SNCF. 4. Il précise les points à apprendre et la gare où l'agent doit se rendre. Il n'y a pas de contrôle in-situ. * Terme figurant dans le glossaire Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 32 . l'agent est suivi par un formateur de l'établissement.3. Les agents des gares ne sont pas spécialement formés à cette tâche de formateur mais la capacité de transmettre son savoir est pris en compte dans le montage du programme.6. le Responsable Pôle Exploitation ou le Responsable Pôle sécurité. par qui. Par ailleurs.Autorisation de fonction Les autorisations de fonction des agents mouvements et des agents d'accompagnement des trains sont délivrées par le Chef de Service Exploitation.Date 9 et 10 mai 11 au 14 mai 15 mai 16 au 20 mai 21 et 22 mai 23 mai 24 mai 25 mai 26 mai 27 mai Agent-circulation de Ponte-Leccia (toujours comme agent-circulation) Après-midi à Ponte Nuovo Après-midi à Ponte Nuovo Repos Repos et congé Repos Après-midi à Ponte-Leccia Repos Matin à Ponte-Leccia Matin à Ponte-Leccia Après-midi à Ponte-Leccia Chef de train du train 8 Repos Chef de train au départ de Bastia Repos Chef de train au départ de Bastia Repos Agent de manœuvre le matin à Casamozza Agent de manœuvre le matin à Casamozza Agent de manœuvre le matin à Casamozza Repos Chef de train au départ de Bastia Il n'apparaît pas d'anomalie dans les journées de travail précédent l'accident.6. comment et dans quel délai. Par ailleurs.6. 4. Elles sont valables trois ans au maximum. Dans la pratique elles sont généralement données pour trois ans. Les habilitations des deux agents en cause étaient à jour à la date de l'accident.La formation initiale des agents Il n'y a pas de cahiers pédagogiques pour la formation des agents.2. 4. 4.6. Il est clairement précisé pour chaque action les tâches à mener. aucun élément médical n'est susceptible d'être à l'origine de l'accident tant pour l'agent-circulation de Ponte-Leccia que pour le chef du train 8. mais pour chacun des métiers il y a un cahier des charges de formation définissant les pré-requis et ce que l'agent doit savoir en fin de formation. Le résultat du constat est enregistré sur la fiche individuelle de suivi de l'agent.
à un moment programmé et hors du lieu de production proprement dit. A la suite de ces audits.. Des audits sont réalisés par le pôle d'audit supra-régional de Chambéry sur demande de l'Etablissement de Corse ou de la Direction des Transports Publics* de la SNCF (DTP) et par la direction des audits de sécurité sur demande de DTP. Cet entretien se prépare tant du côté de l'agent que de son supérieur hiérarchique.4.4. Il n'y a pas d'audit interne.5. Un audit commandité par DTP est en cours (septembre 2005). l'Etablissement de Corse traite les dysfonctionnements soulevés. il est établi une fiche retour d'expérience qui est commentée et distribuée aux agents concernés. Les derniers audits par la région de Marseille datent de 2002 et 2004. ses souhaits d’évolution de carrière. Le contrôle de niveau 1 est assuré. * Terme figurant dans le glossaire Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 33 . les objectifs de progrès.Le retour d'expérience (REX) Lors d'accident ou d'incident connu et dont l'exemplarité le justifie. Ces fiches REX* sont adressées par l'Etablissement Corse au pôle sécurité de la région de Marseille qui les examine et le fonctionnement du REX est examiné lors des audits. A cet occasion. Il se fait lors d'un tête à tête. Cet entretien est l'occasion pour le responsable hiérarchique d'un agent de faire avec lui le point sur son travail en se basant sur les difficultés rencontrées au cours de l'année et déjà abordées en situation de production. sont notamment abordés :     la qualité de son travail.6. ce qu'il aurait fallu faire. Cette fiche comporte :     les faits l'analyse des faits. le texte des articles réglementaires qui auraient du être appliqués. Elle permet de faire un bilan de la situation de la sécurité des circulations.Les entretiens individuels. 4. Il n'y a pas d'entretien individuel systématique au CFC. Le pôle sécurité de la région de Marseille vérifie que l'Etablissement de Corse demande bien d'être audité à un rythme équivalent à ceux des autres établissements régionaux. 4.Contrôle des procédures de sécurité Il est organisé dans les mêmes conditions qu'à la SNCF. l’évolution de carrière envisagée par la direction de l’entreprise. par les chefs de zone (4 zones pour l'ensemble du réseau).6.6. Le contrôle de niveau 2 est assuré par le chef du service de l'Exploitation. Sa programmation en 2005 était prévue indépendamment de l'accident. Une revue annuelle de sécurité a lieu sous l'égide de DTP avec la participation de l'Etablissement Corse et la Région de Marseille.6.
Il est donc nécessaire que la hiérarchie fasse connaître à chaque agent les dysfonctionnements constatés lors de ces contrôles.4.Plan annuel de sécurité Les CFC établissent annuellement un plan d’action « qualité sécurité exploitation » complété d'un bilan sur la sécurité. L'ensemble des deux documents fait le point sur l'avancement des actions décidées l'année précédente. Ainsi ils seront conscients des points à améliorer.7.7.Conclusion sur le management de la sécurité au CFC Des contrôles des procédures de sécurité sont pratiqués dans les mêmes conditions qu'à la SNCF (cf.8. 4. point 4.6. Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 34 . Il définit bien des actions et des objectifs quantitatifs et qualitatifs à obtenir.6.6. 4.5 ci-dessus). Le plan traite les actions régulières et prévoit des actions particulières si nécessaire.Evénements antérieurs de nature comparable Aucun cas de « nez à nez » de deux circulations n'avait eu lieu avant celui-ci sur le réseau ferré Corse. comme par exemple le non respect de l'enregistrement des dépêches dans une série de numérotation continue. Il est cependant apparu à l'occasion de cet accident que le mode opératoire des agents présentait des insuffisances non négligeables.
2).Compte rendu final de la chaîne des évènements Un scénario peut être construit. 5.3.2.Circulation des trains 8 et 51 en amont de Corte et Ponte-Leccia Compte tenu du transbordement par car entre Bastia et Casamozza et des nombreux ralentissements existant à cette période sur le réseau corse. les deux agent-circulation de Corte et Ponte-Leccia décident de ne pas modifier leur point de croisements. 5. ces deux trains sont annoncés aux agents circulation de Corte et Ponte-Leccia comme circulant en retard (cf.Détermination du point de croisement des trains 8 et 51 Les deux trains circulant avec un retard équivalent. Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 35 . Il devrait arriver à Francardo vers 19h39. Le train 51 circule à vitesse normale en cherchant probablement à rattraper un peu de son retard. 51 et 103. Le train 51 quitte Ponte-Leccia à 19h18 avec un retard de 12 minutes. entre les gares de Ponte-Leccia et Francardo. La bande graphique confirme ce non respect. l'agent-circulation de Ponte-Leccia sait que le train 51 circule avec un retard d'environ 20 minutes. Il devait donc arriver vers 19h33 à Francardo soit une dizaine de minutes après l'arrivée du train 8.1.Circulation des deux trains entre Corte ou Ponte-Leccia et Francardo Le train 8 arrive à Francardo à 19h23 avec un retard d'une minute seulement. A 18h45.5. à partir des divers témoignages. A 18h20. Le train 8 quitte Corte à 18h58 avec un retard de 16 minutes. Il devrait arriver à Francardo vers 19h34. Les deux agents appliquent aux trains 8 et 51 la procédure réglementaire pour leur donner ordre de se croiser dans l'établissement de pleine ligne Francardo. point 4. l'agent-circulation de Corte sait que le train 8 circule avec un retard d'environ 20 minutes. Le temps rattrapé entre ces deux gares dénote que le conducteur du train 8 n'a pas respecté les vitesses limites applicables le jour de l'accident. 5.3. pour décrire cet événement survenu le 27 mai 2005 sur la ligne Bastia-Ajaccio. Les deux trains se croiseront dans l'établissement de pleine ligne de Francardo. Vu l'heure du choc et le lieu on peut penser qu'il avait peut-être rattrapé une minute. Le graphique ci-dessous résume la circulation théorique et pratique des trains 8.
30 35 51 Point de choc (à 19h30) 8 23 28 KM 53.circulation théorique et pratique des trains 8.00 23 19.8 Marches théoriques des trains Marches réelles des trains le 27 mai 2005 Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 36 .6 51 8 8 8 8 8 51 Corte KM 73.1 51 Ponte-Leccia KM 46. 51 et 103 18.30 Ponte Nuovo KM 39.2 Francardo KM 54.7 51 103 103 Calvi 18 19.
. Le train 8 n'est toujours pas là... la conversation ayant eu lieu sur téléphones portables du fait de la panne de la radio sol-train ......D...5.... Gare à laquelle on passe la dépêche Mois de Août 2004/Mai 2005 N° des Dépêches Gares Heure PROCES-VERBAL TELEPHONIQUE Transcription Textuelle de la dépêche sans abréviations (Demandes et réponses) .... Cela a du lui prendre environ 2 minutes. Date Nom de l'Agent . L'agent-circulation de Ponte-Leccia donne accord. Cette trace directe n'existe pas dans le cas présent. Il essaye ensuite sur le téléphone fixe de la gare de PonteLeccia. une fois l'accord de principe obtenu.... Seuls les reports sur les registres de dépêches de Ponte-Leccia et du train 8 sont donc disponibles.La dépêche de demande de report de croisement Le chef de train du train 8 transmet alors la dépêche demandant le report du croisement des trains 8 et 51 à l'agent-circulation de Ponte-Leccia : « puis-je vous expédier train 8 qui croisera train 51 à votre gare au lieu de l'EPL Francardo (dépêche n°4)..... cette aiguille est située à environ 200 mètres du bureau..4.. sans être à sa table de travail. Il avait pré-enregistré les dépêches (n°1818 et 1819 de son registre) de demande et d'accord de voie pour la circulation du train 103 entre Ponte-Nuovo et Ponte-Leccia.4... 5..T. Le chef de train lui demande si le train 8 peut venir jusqu'à Ponte-Leccia pour y effectuer le croisement normalement prévu à Francardo. Celui-ci lui répond. et de toute manière... 4 ...... Puis-je vous expédier tr 8 qui croisera tr 51 à votre gare au lieu de l'EPL Francardo ? A réception de cette demande. 1820 .... L'échange de dépêche est normalement effectué par la radio sol-train et automatiquement enregistré..... est effectué l'échange de dépêches de demande et d'accord de voie pour le train 8 avec changement du point de croisement prévu.. le registre des dépêches de Ponte-Leccia se présente à cet instant Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 37 . Toujours pas de réponse.... Au cours de la même conversation téléphonique.. et après enregistrement de la dépêche de demande de report de croisement (dépêche n°1820). il prend son téléphone portable et appelle l'agent-circulation de Ponte-Leccia... avec les témoignages des agents intéressés. Il cherche à entrer en contact avec l'agent-circulation de Ponte-Leccia d'abord par la radio sol-train et n'obtient pas de réponse.....2.4... le système d'enregistrement de la radio sol-train était lui-même en panne. Il est 19h25... le chef de train commence par aller contrôler les voyageurs de la remorque.. Il se préparait à aller manoeuvrer l'aiguille donnant accès à la voie 3 permettant de repartir ensuite vers Calvi . 27/05 . Le premier train à venir de Bastia vers Calvi était alors le train 103 dont il n'avait pas encore la demande de voie mais dont il pouvait se douter qu'il arriverait à Ponte-Leccia vers 19h45. N° des Dépêches A.Mise en place d'un changement de croisement Voyant que le train 51 n'est pas en gare. En désespoir de cause.......C.. Son registre des dépêches se présente ainsi après avoir transmis cette dépêche : SNCF C.....Pendant le stationnement du train 8 à Francardo 5. 19h25 ..1. Pt Leccia ...F...
.. ........... L'agent-circulation de Ponte-Leccia ne collationne pas cette dépêche n°1820... et le train 103 pour l'agent-circulation de Ponte-Leccia..........(19h28) sous la forme : Registre des dépêches de la gare de Ponte-Leccia (transcription du registre tel qu'il était à 19h28) 1 N° d’ordre 2 Reçue de : 3 N° donné par le poste duquel on reçoit ....... 1808 1809 1810 1811 1812 1813 1814 1815 1816 1817 1818 1819 1820 ... et du destinataire qui aurait alors dû relever l'anomalie). L'agent de train du train 8. 18h00 18h05 18h19 18h45 18h58 . 1188 1302 1192 1309 1196 4 Heure 5 Texte de la dépêche 6 7 Expédié N° donné à: par le poste auquel on transmet . 1 AGT : agent de train Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 38 ....... émetteur de la dépêche........ 18h05 18h19 18h05 18h45 Corte 1197 18h58 Ponte Nuovo 1307 19h01 Ponte Nuovo Corte 1308 1198 19h01 19h10 Corte Ponte Nuovo Ponte Nuovo AGT1 Francardo 1199 19h10 19 0 Ponte Nuovo 19h 0 4 19h28 Puis-je vous expédier tr 8 qui croisera tr 103 à votre gare au lieu de Francardo On constate que deux dépêches (n°1818 et 1819) concernant la circulation du train 103 entre Ponte Nuovo et Ponte-Leccia ont été inscrites sur le registre à l'avance mais ne sont pas encore transmises à 19h28. Corte Ponte Nuovo Corte Ponte Nuovo Corte .... Il apparaît donc plus probable que l'erreur provienne de l'agent-circulation de Ponte-Leccia. Il y a contradiction entre les textes de cette dépêche enregistrée par les deux correspondants : le train croiseur est le train 51 pour l'agent du train 8... Tr 8 parti de Vizzavona avec 20' de retard Puis-je vous expédier tr 7 ? Pouvez m'expédier tr 7 Tr 51 parti de Casamozza avec 21' Puis-je expédier tr 8 qui croisera train 51 à EPL Francardo Pouvez expédier tr 8 qui croisera tr 51 à EPL Francardo Puis-je vous expédier tr 51 ? Pouvez-m'expédier tr 51 Puis-je vous expédier tr 51 qui croisera tr 8 à EPL Francardo Pouvez m'expédier tr 51 qui croisera tr 8 à EPL Francardo Puis-je vous expédier tr 103 ? Pouvez m'expédier train 103 ...... et aurait impliqué une erreur de deux agents (de l'expéditeur.... n'avait pas de raison d'évoquer le train 103 qui ne le concernait pas ....... l'hypothèse où il l'aurait fait apparaît donc peu probable. Ponte 1304 Nuovo Corte Ponte Nuovo Corte 1191 1303 1193 8 Heure . un tel collationnement n'étant pas prévu par la procédure réglementaire au CFC....................
....................... et partait manoeuvrer l'aiguille pour recevoir ce train lors de l'appel téléphonique du train 8 ...........   5.. .. qui aurait pu lui attirer l'attention. 8 Heure .. il venait d'enregistrer (à l'avance) deux dépêches concernant le train 103...4. comme lors de l'enregistrement de la dépêche 1820... Cet oubli peut provenir du fait que pour lui la circulation du train 51 est un sujet réglé.... où la dépêche 1817 lui aurait rappelé que le train croiseur 51 était déjà parti ...3. AGT Francardo ... 19h28 . 1820 1821 . que ce train a quitté sa gare et qu'il se préoccupe maintenant de la réception du train 103 et de la correspondance à assurer entre les trains 8 et 103 dans sa gare...La dépêche d'accord de report de croisement A 19h28...... l'inscription à l'avance de deux dépêches concernant le train 103 a retiré à la dépêche 1817 sa place de dernière dépêche lisible sur le registre. Son registre des dépêches se présente alors sous la forme suivante : 1 N° d’ordre 2 Reçue de : 3 N° donné par le poste duquel on reçoit . Il oublie....... AGT Francardo 5 19h28 Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 39 . l'absence de collationnement n'a pas permis de faire apparaître l'erreur .Elle pourrait être liée à plusieurs facteurs :  l'agent-circulation était alors essentiellement préoccupé par le train 103 : la gestion du train 51 était pour lui réglée après l'envoi de la dépêche 1817 et l'expédition de ce train à 19h19 ...... l'agent-circulation ne vérifie probablement pas son registre de dépêches.... Sur la ligne suivant celle de la dépêche 1820.... 4 4 Heure 5 Texte de la dépêche 6 Expédié à : 7 N° donné par le poste auquel on transmet . qu'il a expédié précédemment le train 51 vers Francardo pour y croiser le train 8. l'agent-circulation de Ponte-Leccia donne accord au chef du train 8 pour expédier le train 8 au départ de Francardo avec croisement du 103 à Ponte-Leccia en lui transmettant la dépêche "vous pouvez m'expédier train 8 qui croisera train 103 à ma gare au lieu de Francardo" (dépêche n° 1821) sans faire attention au fait que le train 103 est à destination de Calvi et qu'il ne se dirige donc pas vers Francardo.. Puis-je vous expédier tr 8 qui croisera tr 103 a votre gare au lieu de Francardo Pouvez m'expédier train 8 qui croisera tr 103 à ma gare au lieu de Francardo ..... il enregistre cette dépêche n°1821.......
... Il monte rapidement en vitesse. compte tenu de la représentation mentale de cet agent décrite ci-dessus.... Cette heure de 19h28 est reconstituée en fonction du point d'impact et de l'heure de celui-ci. Mais dans la pratique.. vitesse de la ligne.. apparaît la même divergence sur le train croiseur que lors de la transmission de la demande de report de croisement...... Pt Leccia Pt Leccia .. Quelques minutes après avoir donné cet accord...D.T. la cabine de conduite où se trouvait le conducteur du train 51 n'est pas équipée de la radio (celle-ci se trouvant dans l'autre cabine). Il ne prend aucune mesure telle que l'utilisation d'un moyen de communication avec l'un ou l'autre des trains pour l'aviser de la situation.. 21/11/07 40 Francardo Rapport définitif V3 . Date Nom de l'Agent .. 5.F.. Il freine d'urgence.. une telle tentative n'aurait pas été efficace :   la radio du train 8 est en panne.... Le train 51 roule aux environ de 70 km/h..... Il est probable que l'accord donné par l'agent-circulation de Ponte-Leccia mentionnait le train 103 et non le train 51.Situation de l'agent-circulation de Ponte Leccia après avoir donné l'accord de report de croisement. il freine d'urgence. Les deux trains se heurtent vers le PK 53.....200 à 19h30.C. Dans cet échange... Puis-je vous expédier tr 8 qui croisera tr 51 à votre gare au lieu de l'EPL Francardo ? Pouvez m'expédier tr8 qui croisera tr51 à ma gare au lieu de Francardo. Il ne fait pas attention au texte de la dépêche.6.. 27/05 27/05 .5.. Elle semble plus probable que celle de 19h25 indiquée au journal du train 8... 19h25 19h25 . Lui aussi en sortie d'une courbe aperçoit un train venant sur lui. 1820 1821 . et qu'il ne pouvait donc croiser le train 8 à Francardo.... Gare à laquelle on passe la dépêche Mois de Août 2004/Mai 2005 N° des Dépêches Gares Heure PROCES-VERBAL TELEPHONIQUE Transcription Textuelle de la dépêche sans abréviations (Demandes et réponses) .. de l'ordre de 80 km/h alors que la vitesse limite est de 70 km/h et en sortie d'une courbe il aperçoit un train arrivant en face de lui.. car il connaît à l'avance ce texte et il sait ce qu'il va écrire. car on peut penser que le seul point qui lui importe est d'avoir les numéros de dépêches (n°1820 et 1821) lui permettant de quitter Francardo sans attendre le train à venir. N° des Dépêches A... 5. Il ne semble pas réaliser pas qu'il y a erreur sur le numéro du train croiseur « train 103 » alors qu'il sait que le train croiseur attendu est le train 51.. il réalise que le train 103 n'est pas à destination de Francardo mais de Calvi...L'agent de train du train 8 enregistre cette dépêche sous le n°5..... Son registre se présente alors sous la forme : SNCF C.. 4 5 . Il aurait pu essayer d'aviser les deux trains par radio.. Le chef du train 8 ne collationne pas..Le choc Le train 8 quitte Francardo vers 19h28.
 le choc a lieu peu après l'accord donné par l'agent-circulation de Ponte-Leccia qui a du réaliser son erreur avant d'être avisé du choc mais après que celui-ci ait eu lieu. Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 41 .
6. Cette inscription en temps réel permet également de la visualiser avec exactitude dès l'instant où elle est échangée avec l'expéditeur ou le destinataire.2.2. la radio sol-train. les conditions du tracé des horaires. Le collationnement d'une dépêche de sécurité est essentiel. entraînant l'utilisation de téléphones portables pour la procédure de changement de croisement qui a pu débuter alors que l'agentcirculation de Ponte-Leccia n'était pas à son poste de travail mais en train d'effectuer une tâche autre (préparation d'un itinéraire sur le terrain).1. Celui-ci a en effet autorisé le train 8 à s'engager à Francardo sur la section de ligne à voie unique Ponte-Leccia . La réglementation de sécurité d'exploitation appliquée aux chemins de fer corse ne prévoit pas le collationnement des dépêches de sécurité ce qui entraîne un risque d'écart entre ce qu'a émis l'expéditeur et compris le destinataire. Cette erreur a été rendue possible par un échange de dépêches défectueux qui a laissé apparaître une différence de compréhension entre l'émetteur et le récepteur. le management des agents. le mode de gestion de la circulation des trains. soit inversement en les inscrivant à l'avance. Ces pratiques ne peuvent qu'accroître le risque d'altération du texte des dépêches.Les dépêches 6. la désorganisation de l'exploitation due à de nombreux retards conséquence de la multiplicité des ralentissements et le non respect des vitesses limites de circulation de l'un des trains en cause. En conséquence une dépêche doit être inscrite en temps réel sur le registre de dépêche. la panne de la radio sol train du train 8. Nous avons par ailleurs constaté que des agents n'enregistraient pas en temps réel les dépêches. certaines sont raturées. le respect des vitesses limites de circulation des trains. Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 43 . soit en les reportant sur le registre avec un certain retard.Francardo alors que lui-même avait expédié précédemment le train 51 sur cette même section de ligne.6.    Cette identification des termes et facteurs de l'accident amène à examiner les orientations préventives utiles dans les domaines ci-après :       les dépêches de sécurité.Identification des causes et facteurs ayant concouru à l'accident. De plus. Cet accident est du à l'autorisation erronée donnée de reporter un croisement par l'agentcirculation de Ponte-Leccia. le management de la sécurité qui ne s'est pas doté d'outils suffisant pour le redressement de pratiques professionnelles en écart par rapport aux règles.Analyse et orientations préventives 6.Collationnement et enregistrement des dépêches de sécurité. D'autres facteurs ont également joué un rôle dans l'accident :  un mode de gestion de la circulation n'assurant pas dans certains cas une boucle de rattrapage évitant que l'erreur d'un seul agent puisse entraîner un accident.1.
Il est nécessaire d'améliorer la lisibilité des dépêches.5. SNCF et Préfectures de Corse du Sud et de Haute-Corse) : prendre les mesures pour que les dépêches soient inscrites sur le registre des dépêches en temps réel.). continuité qui est également de règle sur le RFN* : « une dépêche. D'où la recommandation : Recommandation R2 (CFC) : rechercher une amélioration de la lisibilité du registre des dépêches..Or le cantonnement téléphonique des trains repose sur l'exactitude et l'identité des dépêches échangées entre les gares entre elles et les gares et les chefs de trains. Des difficultés liées à cette méthode ont été traitées au point 4. Au point 4. En particulier. et mettre en place le collationnement des dépêches dans la réglementation de sécurité d'exploitation des chemins de fer Corse. il a été relevé l'ambiguïté d'utiliser deux fois un même texte de dépêches pour deux mouvements différents.2. nous avons soulevé une difficulté de lecture des dépêches liée à leur mode d'enregistrement : une même ligne est utilisée pour deux dépêches dont le texte est le même mais qui correspondent à deux mouvements différents : demande et accord de voie pour le train X de A vers B puis demande et accord de voie pour le même train X de B vers C. enregistrement des dépêches dans l'ordre chronologique où elles sont passées. Si un même texte (dépêches 1815 et 1817. dans l'exemple cidessous) s'applique pour deux mouvements différents.2. une ligne ». permettant d'éviter tout risque de confusion (une ligne par dépêche. La proposition ci-dessous est un exemple de solution améliorant la lisibilité du registre des dépêches en utilisant un texte de dépêche pour un seul mouvement (un texte égal une ligne). . elle n'exclut pas qu'un accident puisse être provoquée par une erreur d'un seul agent. Un agent-circulation doit avoir des données exactes et précises pour pouvoir prendre ses décisions en situation perturbée.3.4.2. 6. Registre des dépêches de la gare de B 1 N° d’ordre 1815 1816 1817 1818 Gare de C 1252 14h55 2 Reçue de : 3 4 N° donné Heure par le poste duquel on reçoit 1552 14h45 5 Texte de la dépêche 6 Expédié à 7 N° donné par le poste auquel on transmet 1553 1251 8 Heure Gare de A Puis-je vous expédier train X ? Pouvez m’expédier train X. cette manière de faire est contraire à la réglementation de sécurité d'exploitation puisqu'elle ne respecte pas la continuité de la numérotation de l'enregistrement des dépêches. D'où la recommandation : Recommandation R1 (CFC.2. Gare de A Gare de C 14h45 14h55 6.1.2. Il est ainsi facile de savoir à tout instant les mouvements qui ont été autorisés.La gestion de la circulation des trains La gestion de la circulation des trains s'appuie sur le principe de la demande de voie. Le scénario de l'accident (cf.§ 5.2. au moment où elles sont transmises. tout ce qui conduit à une mauvaise lisibilité des dépêches présente un risque pour la sécurité des circulation. De manière générales.4) * Terme figurant dans le glossaire Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 44 . Comme indiquée au point 4..La lisibilité des dépêches de sécurité Au point 4.5.1. Puis-je vous expédier train X ? Pouvez m’expédier train X.5. il apparaît sur deux lignes différentes. ou 1816 et 1818.
1 Il est clair que la sécurité serait grandement améliorée et les procédures simplifiées si les opérations de sécurité. ce qui évite de banaliser l'usage des dépêches. la gare expéditrice annonce le train à la gare destinataire qui rend voie libre quand le train est arrivé à sa gare. En outre. D'où la recommandation : Recommandation R4 (CFC) : Améliorer la prise en compte des ralentissements dans le tracé des horaires. et une comparaison avec la procédure de demande de voie en usage aux chemins de fer corse.permet de penser qu'il a pu résulter d'une erreur d'un seul agent. Il convient donc de renforcer la méthode actuelle de gestion des circulations pour éviter qu'un risque d'accident puisse résulter d'une erreur d'un seul agent. ou le passage à la gestion par annonce des trains en vigueur sur le RFN. 6. sur le RFN. les dépêches liées à la circulation des trains ne concernent plus que des situations perturbées. la durée nécessaire était de 189 minutes. 2 Il est normal que les derniers ralentissements ne soient pas pris en compte dans le tracé des horaires. autre que desserte par trains de passage. Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 45 . cette durée était de 203 minutes. En tenant compte des ralentissements connus à fin avril 20052 (23) et en négligeant les régimes transitoires de montée et de descente de vitesse. Les retards de trains entraînent une charge de travail supplémentaire pour les agents notamment pour organiser en temps réel la circulation des trains. Dans cette dernière procédure. La visualisation de l'état de la circulation est meilleure Le remplacement de la procédure "demande de voie" par la procédure "annonce des trains" améliorerait la situation. Cette comparaison fait ressortir l'intérêt de la procédure d'annonce des trains.4. Pour cela. De ce fait. les annonces de trains ne sont pas enregistrées sur le registre de dépêches mais sur l'état des circulations. pouvaient être exclues des établissements de pleine ligne. afin de traiter les cas particuliers qui peuvent se présenter (tels que les croisements dans un établissement de pleine ligne).Le respect de l’horaire. Des modifications à l'ordre de succession de ceux-ci sont alors souvent nécessaires avec les risques d'erreurs liés. il apparaît que la durée accordée au train 8 est insuffisante. En prenant en compte tous les ralentissements du jour de l'accident (30). La modification de l'ordre de succession des trains fait partie du travail normal des agents mais elle ne doit pas devenir systématique. D'où la recommandation : Recommandation R3 (CFC. Des retards étaient donc inévitables. Plusieurs options peuvent être envisagées telle que l'adjonction de colonnes de reddition de voie libre. il est important d'intégrer au maximum les ralentissements dans le tracé des horaires appliqués. et toujours hors régime transitoire. La durée de parcours accordée au train 8 de d'Ajaccio à Casamozza était de 211 minutes. qui évite qu'une situation accidentelle puisse résulter d'une erreur d'un seul agent. On trouvera en annexe 4 une présentation de la procédure d'annonce des trains. En prenant en compte les régimes transitoires qui accroissent notablement ces durées. SNCF et Préfectures de Corse du Sud et de Haute-Corse) : étudier une amélioration de la réglementation de sécurité d'exploitation actuelle des chemins de fer corse relative à la circulation des trains1 visant à supprimer la possibilité qu'une seule erreur d'agent soit susceptible de générer une situation accidentelle. Cette modification supposerait une étude préalable.
D'où la recommandation : Recommandation R5 (CFC) : faire respecter par les conducteurs les vitesses limites de circulation des trains. Le respect de la vitesse limite de circulation des trains est un des règles de base de la sécurité ferroviaire. Il est apparu à l'occasion de cet accident que le système en place a des fonctionnalités limitées ne permettant pas de remplir son rôle :  équipement de certains matériels à une seule extrémité. notamment un report de croisement.L'utilisation de la radio sol-train La radio sol-train est le moyen de communication normal entre un train arrêté dans un EPL et et la gare aval pour exécuter les opérations de sécurité. Ces téléphones portables ne donnent pas l'assurance que l'agentcirculation d'une gare soit auprès de ses registres quand il répond et alors il peut faire une opération de sécurité en comptant sur sa mémoire tant pour la position des trains que pour l'enregistrement (ultérieur) des dépêches. ils n'avaient plus que leurs téléphones portables personnels comme moyen de communication.6. arrêté à Francardo et l'agent-circulation de Ponte-Leccia. que sur l'année 2005. prend les dispositions pour l'immobiliser et se rend à l'autre extrémité.5. générant des retards et susceptible de risques propres. C'est cependant inacceptable : un dépassement de la vitesse autorisé peut être la cause directe d'un accident ou y participer indirectement.6. L'analyse des bandes graphiques devrait permettre de contrôler le respect des vitesses. que l'enregistreur des conversations était en panne. Si l'agent de train est dans la remorque. notamment d'une immobilisation incomplète du train. Le nombre de ralentissements et le souhait de limiter les retards en découlant peuvent expliquer pour partie ce phénomène.Respect des vitesses limites Il est apparu que la vitesse limite de circulation n'était pas toujours respectée. Elle peut permettre aussi de rentrer en communication à tout moment avec un train. conduite sans que le récepteur soit obligatoirement allumé. 6. soit il arrête son train en pleine voie. L'utilisation des téléphones portables doit donc être proscrit ou limité à des situations très exceptionnelles en ayant donné pour instruction l'interdiction de faire une opération Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 46 .  Au sujet de la fiabilité du système. Le conducteur a roulé quasiment en permanence à des vitesses comprises entre 40 km/h et 60 km/h alors que le jour de l'accident il y avait des longueurs cumulés de ralentissement de 6 950 mètres à 20 km/h et 6 800 mètres à 30 km/h sur une distance totale de 19 200 mètres. C'est une procédure longue. soit il ne répond pas. la modification du graphique réel de circulation des trains que les agents-circulation avaient pris en compte pour décider les points de croisement des trains en situation perturbée n'est à négliger. Parmi les risques qu'il entraîne. de nombreuses pannes signalées n'ont pu être expliquées par le service entretien. que la radio sol-train n'a pas fonctionné entre le chef du train 8. il a été constaté que :    La radio sol-train n'ayant pas fonctionné entre le chef du train 8. Ils sont alors amenés à prendre de nouvelles mesures et ces multiples modifications sont germes d'erreur. C'était le cas pour le train 8 entre Corte et Francardo. arrêté à Francardo et l'agentcirculation de Ponte-Leccia. le conducteur n'ayant qu'un buzzer pour être avisé qu'il est appelé.
Or les CFC n'ont pas prévu ce type d'entretiens (cf. où le seul objectif est de faire le point et de négocier de réels progrès. Cette formalisation du contact a pour avantage de s’entretenir pendant un laps de temps où l’on n’est pas dérangé.4 ci-dessus). L'utilisation de la radio sol train étant la seule possible avec les chef de train.   6.6. Il est également nécessaire que soit décidé entre l'agent et son responsable hiérarchique un programme personnalisé d'amélioration.7.8 qu'il fallait que les agents soient conscients des points à améliorer dans leur travail.6. prendre les mesures pour limiter les dysfonctionnements de la radio. Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 47 . Il a été indiqué au point 4.de sécurité sans être devant ses registres. il est nécessaire que celle-ci fonctionne. Il paraît utile de mettre en place un système d’entretiens individuels systématiques. D’où la recommandation : Recommandation R7 (CFC) : réaliser les entretiens individuels avec tous les agents impliqués dans des fonctions de sécurité. enregistrer les conversations radio. ces deux modes donnant l'assurance que l'agent-circulation est auprès de ses registres. qui doit avoir relevé les manières de procéder incorrectes. La matière de ces entretiens provient notamment des constats sur le vif réalisés par la hiérarchie.Le management des agents : les entretiens individuels. Une des manière de sensibiliser les agents et de les faire s'engager est de réaliser des entretiens individuels systématiques avec tous les agents chargés de tâches en relation avec la sécurité. La solution normale est l'utilisation du réseau téléphonique fixe ou de la radio sol-train. point 4. D'où la recommandation : Recommandation R6 (CFC) :  définir réglementairement les cas d'utilisation de la radio sol-train pour des opérations de sécurité. qu'un suivi rigoureux des pannes soit mis en place et que l'enregistrement des échanges soit assuré pour en permettre la traçabilité.
Mesures réglementaires Dans une première étape.3. tout croisement prévu ou organisé dans un établissement de pleine ligne et ce quel que soit le retard du train croiseur (mise en application le 30 mai 2005). Train Y en retard de …. Cette consigne temporaire a été abrogée par une consigne du 8 juin 2005 (date de mise en application le 9 juin 2005).Organisation du service A dater du service d'hiver 2005/2006. consigne qui complète les mesures prévues au RGS*. Les procédures complémentaires appliquées prévoient que les agents de train demandent par dépêche la position du train croiseur avant de demander par dépêche le report du croisement et que les agents circulations libellent la dépêche d'autorisation de changement de croisement de la façon suivante "B à chef de train X.Mesure à l’égard de l'agent-circulation de Ponte-Leccia Immédiatement après l’accident.Management des agents Les chefs de zone ont commenté l'incident à tous les agents concernés. par l'agent d'accompagnement. minute (ou supprimé).1. plus aucun croisement régulier ne sera graphiqué dans les établissements de pleine ligne. cet agent a été relevé de ses fonctions par sa hiérarchie et affecté à d’autres activités. il a été interdit de reporter vers la gare en avant. ….7.Mesures prises à la suite de l'accident 7. Pouvez m'expédier le train X qui croisera le train Y à ma gare". * Terme figurant dans le glossaire Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 49 . 7. 7. h.4.2. 7.
par application des règles de collationnement et d'enregistrement en temps réel.. permettant d'éviter tout risque de confusion (une ligne par dépêche.. et qui sont relatif à la gestion de la circulation des trains et au management des agents. au moment où elles sont transmises. une amélioration du fonctionnement de la radio sol-train. Elle conduit à recommander :  une transmission rigoureuse des dépêches.8. L'enquête a mis en lumière différents facteurs qui ont contribué à la survenu de l'accident. de manière à éviter qu'une erreur d'un seul agent puisse entraîner un risque d'accident. Les conditions de tracé des horaire et le respect des vitesses limites de circulation des trains Recommandation R4 (CFC) : Améliorer la prise en compte des ralentissements dans le tracé des horaires..). SNCF et Préfectures de Corse du Sud et de Haute-Corse) : étudier une amélioration de la réglementation de sécurité d'exploitation actuelle des chemins de fer corse relative à la circulation des trains1 visant à supprimer la possibilité qu'une seule erreur d'agent soit susceptible de générer une situation accidentelle.. le respect des limites de vitesse. La radio sol-train Recommandation R6 (CFC) :  définir réglementairement les cas d'utilisation de la radio sol-train pour des opérations de sécurité. Le mode de gestion de la circulation des trains Recommandation R3 (CFC. enregistrement des dépêches dans l'ordre chronologique où elles sont passées. et mettre en place le collationnement des dépêches dans la réglementation de sécurité d'exploitation des chemins de fer Corse.. la pratique de l'entretien individuel dans le management des agents.Conclusions et recommandations Cet accident provient d'une erreur humaine (envoi d'un train sur une section de ligne à voie unique encore occupée).).      Rappel des recommandations Les dépêches de sécurités Recommandation R1 (CFC. . 1 Il est clair que la sécurité serait grandement améliorée et les procédures simplifiées si les opérations de sécurité. Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 51 . . l'étude d'une amélioration de la méthode actuelle de gestion des circulations. liée à un échange de dépêches défectueux (texte perçu différent du texte émis. Recommandation R5 (CFC) : faire respecter par les conducteurs les vitesses limites de circulation des trains. autre que desserte par trains de passage. pouvaient être exclues des établissements de pleine ligne. Recommandation R2 (CFC) : rechercher une amélioration de la lisibilité du registre des dépêches. SNCF et Préfectures de Corse du Sud et de Haute-Corse) : prendre les mesures pour que les dépêches soient inscrites sur le registre des dépêches en temps réel. absence de collationnement des dépêches par leur destinataire. une présentation plus lisible du registre des dépêches.
enregistrer les conversations radio, prendre les mesures pour limiter les dysfonctionnements de la radio.
Le management des agents Recommandation R7 (CFC) : réaliser les entretiens individuels avec tous les agents impliqués dans des fonctions de sécurité.
Annexe 1 : Décision d'ouverture d'enquête Annexe 2 : Carte ferroviaire du réseau ferré corse Annexe 3 : La section de ligne Ponte-Nuovo à Corte Annexe 4 : Gestion des circulations en voie unique : Annexe 5 : Etat des circulations aux CFC et sur le RFN Annexe 5.1 Registre des circulations des trains aux Chemins de Fer Corse Annexe 5.2 Registre des circulations des trains sur le RFN Annexe 6 : Journal de train aux CFC Annexe 7 : VO 514, management de la sécurité à l'Etablissement SNCF de Corse Annexe 8 : Etat des ralentissements le 27 mai 2005, jour de l'accident
Annexe 1 : Décision d'ouverture d'enquête Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 55 .
Annexe 2 : Carte ferroviaire du réseau ferré corse Bastia Île-Rousse Casamozza Calvi Ponte Nuovo Ponte Leccia Francardo Corte Venaco Vizzavona Bocognano Ajaccio Mezzana Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 56 .
132 Direction de Calvi Ponte-Leccia (Gare) Km 46.802 Direction d'Ajaccio Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 57 .Annexe 3 : La section de ligne Ponte-Nuovo à Corte Direction de Casamozza. Bastia Ponte-Nuovo (Gare) Km 39.593 Soveria (Etablissement de pleine ligne) Km 65.224 Corte (Gare) Km 73.730 Francardo (Gare temporaire) Km 54.
25 14. pour lui. alors que le train 4 est arrivé à B en provenance de C et se dirigera vers A lorsque le train 3 sera arrivé à B. Il se lit de gauche à droite pour les trains de sens impair et de droite à gauche pour les trains de sens pair.26 14. 2. Le train 3 se trouve entre les gare de A et B. Cet état se présente comme indiqué ci-dessous pour l'exemple étudié.00 Ce tableau est à double entrée. Les heures indiquées sont celles en gare de B correspondant à l'action indiquée à la deuxième ligne pour les trains impairs et à la troisième ligne pour les trains pairs. Etat des circulations de la gare de B (procédure par « annonce des trains ») Trains Impairs  Pairs  3 4 Coté : "gare de A" Heures réelles Coté : " gare de C" Annonce Voie libre Arrivée Passage Départ Annonce Voie libre        reçue rendue expédiée reçue Voie libre Annonce Départ Passage Arrivée Voie libre Annonce        reçue expédiée rendue reçue 14. mais qui comportent des éléments différents et les agent – circulation se demandent la voie et se l'accordent pour toutes les circulations par dépêches. l'agent-circulation de la gare expéditrice annonce verbalement l'envoi de ce train. L'état des circulations de la gare de B se présente comme repris ci-dessous dans la procédure de demande de voie. le canton n'est pas libre de toute circulation. 2 L'agent-circulation voit donc à tout instant si il a annoncé un train dont il n'a pas reçu voie libre. L'agent-circulation de la gare destinataire rend voie libre à la gare expéditrice une fois que le train est effectivement arrivé dans sa gare et l'agent-circulation de la gare expéditrice note l'heure où il reçoit cette voie libre dans son état de circulation dans la case à droite de celle où il a noté l'heure de l'annonce2. annonce effectuée avant le départ du train de sa gare 1.15 14. En ce cas. les trains 3 et 4 circulent en sens opposé. Avant d'expédier un train. Pour pouvoir engager le train 4 entre B et A. Présentation de la procédure « annonce des trains » L'agent-circulation de B dispose d'un « état des circulations » dont il rempli les cases au fur et à mesure des contacts qu'il a avec les gares encadrantes et du passage dans sa gare des trains. il considère que le train n'est pas arrivé à la gare destinataire. Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 58 . Cette dernière indication est dans la même colonne que celle où il indiquera l'heure de l'annonce du train 4 à la gare de A ce qui rend moins probable une erreur. 1. Dans l'exemple ci-dessous.Annexe 4 : Gestion des circulations en voie unique : Comparaison entre la procédure "demande de voie" et "annonce des trains". 1 L'agent-circulation de la gare destinataire peut ainsi réagir si. Rappel de la procédure « demande de voie » L'agent-circulation de B a également un état des circulations. l'agent-circulation de B doit s'assurer que le train 3 est arrivé (colonne 5) ou passé (colonne 6) et qu'il a rendu voie libre (colonne 4). une case vide juste au-dessus d'une case que l'on remplie se voyant bien.
Pour pouvoir engager le train 4 entre B et A.25 14. La procédure préalable au départ du train 4 ne doit pas débuter avant l'arrivée du train Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 59 . Avant d'expédier le train 4. Le train 4 peux donc être expédié de B vers A alors qu'une seule erreur a été commise par l'agent-circulation de B : application de la procédure d'expédition du train 4 alors que le train 3 n'était pas arrivé à sa gare. Celui-ci la lui accorde par dépêche après avoir enregistré sur son propre état des circulations l'heure de l'accord mais sans autre mesure particulière (autre que celle de retenir tout train susceptible de se diriger vers vers B. il demande par dépêche la voie à l'agent-circulation de A et note l'heure de cette demande sur l'état des circulations. 3. se qui limite la possibilité que l'agent – circulation de B s'aperçoive de son erreur. la case où est indiquée l'heure de la demande de voie pour le train 4 (colonne 3) en gare de B. les 8 premières colonnes de droite à gauche sont utilisées.1 L'agent-circulation de B attend l'arrivée du train 3 C'est la situation normale.2 L'agent-circulation de B n'attend pas l'arrivée du train 3 (procédure « demande de voie ») L'erreur commise est celle de vouloir expédier le train 4 sans attendre l'arrivée du train croiseur 3. De plus.01 14. A réception de la demande de la voie pour le train 4.Etat des circulations de la gare de B (procédure par « Demande de voie ») Coté "gare de A" (gare voisine) Demande de voie (heure réelle) Trains Demande Accord Gare de : B (Heures réelles) Heures réelles Arrivée Passage Départ Coté : "gare de C" (gare voisine) Demande de voie (heures réelles) Demande Accord impairs Accord Demande Départ Arrivée Accord Demande Trains pairs 3 14. Il ne peux pas réagir pas rapport au train 3. mesure qui s'applique dans tous les cas de figure).3 L'agent-circulation de B n'attend pas l'arrivée du train 3 (procédure « annonce des trains ») L'erreur commise est celle de vouloir expédier le train 4 sans attendre l'arrivée du train croiseur 3. puisqu'il n'a pas connaissance de l'heure d'arrivée du train 3 à B. La procédure préalable au départ du train 4 ne doit pas débuter avant l'arrivée du train croiseur.00 4 Ce tableau est à double entrée :   pour les trains de sens impair.16 14. l'agent – circulation de A donne accord après avoir pris les mesures pour retenir tout train se dirigeant vers B. 3. 3.15 14. l'agent-circulation de B doit s'assurer que le train 3 est arrivé (colonne 4) ou passé (colonne 5). Examen des mesures à prendre pour expédier le train 4 de la gare de B vers celle de A 3. Les mesures à prendre sont celles décrites aux points 1 (procédure « demande de voie ») et 2 (procédure « annonce des trains) ci-dessus. n'est pas dans la même colonne (colonne 4) que celle où est enregistrée l'heure d'arrivée du train 3. pour les trains de sens pair. les 8 premières colonnes de gauche à droite sont utilisées.
Pour que le train 4 soit expédié de B vers A. non réaction de l'agent-circulation de A à l'annonce du train 4 alors qu'il n'a pas reçu voie libre du train 3 expédié précédemment. s'aperçoit que ce n'est pas le cas (il n'a pas reçu voie libre du train 3) indique alors à l'agent-circulation de B qu'il ne peux lui expédier le train 4. Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 60 . une deuxième erreur serait commise. deux erreurs doivent être commises :   annonce du train 4 par l'agent-circulation de B alors que le train 3 n'est pas arrivé dans sa gare. Dans l'hypothèse où l'agent-circulation de A ne réagissait. l'agent – circulation de A :    vérifie qu'il a reçu voie libre du train 3.croiseur. A réception de l'annonce du train 4. l'agent-circulation de B peut déjà s'apercevoir de son erreur dès qu'il remplit la case relative à l'heure d'annonce du train 4 (colonne4) par le fait que la case juste au-dessus (voie libre rendue du train 3) ne comporte pas d'heure (case blanche). puisque le train 3 n'est pas arrivé à B. De plus.
l'agent-circulation inscrit en temps réel dans le cadre A :  l'heure de la demande de voie faite par la gare amont. Le cadre C permet de connaître les modifications de circulations des trains pour les jours à venir. Le cadre B lui permet de connaître les modifications du jour pour la circulation des trains. que ces modifications aient été prévues à l'avance où soient liées à la circulation réelle des trains.  l'heure où il demande la voie à la gare aval.Annexe 5 : Etat des circulations aux CFC et sur le RFN Annexe 5.  l'heure où il a accordé la voie à la gare amont. pour chaque train.1 Registre des circulations des trains aux Chemins de Fer Corse Au CFC.  les heures d'arrivée et de départ (ou celles de passage) du train. modifiés ou supprimés Changement de croisement Interversions de marches Trains Impairs Pairs Trains Impairs Pairs Cadre C Trains réguliers rappelés et trains commandés. modifiés ou supprimés.  l'heure où la gare aval lui a accordé la voie. pour les jours suivants Date de circulation ou de suppression . Cadre A Observations Coté (gare voisine) Demande de voie (heure réelle) Trains Demande Accord impairs Gare de : (Heures réelles) Heures réelles Arrivée Départ Passage Départ Arrivée Coté : (gare voisine) Demande de voie (heures réelles) Demande Accord Accord Demande Trains pairs Observations Accord Demande Cadre B Trains réguliers rappelés Trains commandés.
• l'heure où il annonce le train à la gare aval. . l'agent-circulation inscrit en temps réel dans le cadre A : • l'heure où il reçoit l'annonce d'un train par la gare amont. modifiés ou supprimés Changement de croisement Interversions de marches Trains Impairs Pairs Trains Impairs Pairs Cadre C Trains réguliers rappelés et trains commandés.Annexe 5. • les heures d'arrivée et de départ (ou celles de passage) du train L'utilisation des cadres B et C est identique à celle des CFC. modifiés ou supprimés. • l'heure où il reçoit voie libre de la gare aval. pour les jours suivants Date de circulation ou de suppression . • l'heure où il rend voie libre à la gare amont.2 Registre des circulations des trains sur le RFN Sur le RFN.Cadre A Trains Impairs  Pairs  Coté Annonce Voie libre   reçue rendue Voie libre Annonce   reçue expédiée Arrivée  Départ  Heures réelles Passage Départ   Passage  Arrivée  Coté Annonce Voie libre   expédiée reçue Voie libre Annonce   rendue reçue Observations Cadre B Trains réguliers rappelés Trains commandés. pour chaque train.
N° Autorail (s) : N° Remorque (s) : Conducteur : Chef de train : Conducteur : Chef de train : Observations de de de de à à à à Page 2 JOURNAL DU TRAIN N°8 DU …………………………………………………………….Annexe 6 : Journal de train aux CFC Page 1 Journal du train n° DU …………………………………………………………………………. GARES AJACCIO LES SALINES x CAMPO DEL'ORO x ……………………. ……………. MEZZANA ……………. CORTE SOVERIA x FRANCARDO PONTE LECCIA …………………….. ……………….. BOCOGNANO ………………. 20 …... BASTIA TOTAUX MARCHE THEORIQUE ARRIVEES DEPARTS MARCHE REELLE ARRIVEES DEPARTS VOYAGEURS PRIS LAISSES CROISEMENTS PREVUS REELS OBSERVATIONS 16H20 16H22 16H25 16H36 17H14 18H33 19H22 19H35 20H42 16H37 17H17 18H41 19H25 19H36 801 5 7 51 Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 63 ..
Installations de sécurité.management de la sécurité à l'Etablissement SNCF de Corse (Annexe n°3 : Management de la sécurité) La présente annexe transpose au cas particulier de l'Etablissement de Corse les prescriptions du RG 0010 Domaine concerné : Gares. l'habilitation des Assure et boucle le retour Corse personnels. Surveillance et expertise. Ouvrages d'art. en assure ou en fait assurer le suivi Réalise les audits à son initiative ou sur la demande du Dr TPRL et assure le suivi sur demande de la DTPRL.Annexe 7:VO514. et approvisionnement en pièces de rechange. Assistance documentation. Direction des audits de sécurité Directions nationales et autres services Sécurité des circulations Référentiels Contrôles. Equipement. etc) Déclenche les audits . audits Revue de sécurité Propose et prépare les différents référentiels locaux (maintenance. le suivi des connaissances. . Entretien du matériel Etablissement de Assure la formation. Directeur DTPRL Assure le rôle de Directeur de Région vis à Suit le retour d'expérience vis de l'Etablissement de Corse Direction régionale Assistance métiers de Marseille Assistance. des installations fixes et des référentiels d'exploitation. Signalisation. Réalise les audits sur son initiative ou sur demande du Pt ou du DG Exécutif Organise la revue annuelle de sécurité des circulations Les Directions Déléguées Aide expertise dans la de la Région de Marseille préparation des référentiels assurent les mêmes missions que celles qu'elles assurent pour le Directeur de la région de Marseille Préparation et approbation des référentiels de maintenance du matériel. accompagnement REX des trains Conduite des trains. Aide à l'animation du management de la sécurité. mise au point et formalisation des organisations et procédures. les d'expérience contrôles de niveaux 1 et 2.
000 150.080 46.700 48.400 26.500 94.700 55.400 64.200 65. jour de l'accident Date de mise en application PK PK Vitesse origine extrémité (km/h) Longueur du ralentissement Gares Bastia Km.300 31.200 145. 21.630 106.5 25.400 151. 73.9 8 690 1 600 Vizzavone Km.050 63.350 67.770 42.000 45. 39.157.000 74.350 34.800 157.9 Corte Km.070 32.000 146.Annexe 8 : Etat des ralentissements le 27 mai 2005.6 3 050 950 1 800 1150 6800 16 500 800 Vivario Km. 85.1 490 150 400 300 Ponte -Leccia Km.000 151.000 93.600 97.000 106.280 41.700 25.680 45.900 112.750 139.600 108.850 44.200 112.800 90.00 40 20 40 30 30 30 30 20 20 20 20 40 20 20 20 20 30 40 20 20 40 50 30 20 20 40 50 30 50 200 400 400 630 350 440 2010 Ponte Nuovo Km.120 105.350 40.3 1 200 5 800 1 400 1 800 5 200 Ajaccio Km.700 34.0 4 novembre 2004 9 décembre 2004 28 mai 2003 24 janvier 2005 27 octobre 2004 27 octobre 2004 27 octobre 2004 28 octobre 2004 2 janvier 1998 18 janvier 2005 23 juillet 2004 15 novembre 2004 2 mai 2005 15 novembre 2004 11 février 2005 16 novembre 2004 16 novembre 2004 28 juin 2002 14 octobre 2003 29 novembre 2004 11 mai 2005 2 février 2004 16 février 2004 22 août 2002 20 mai 2005 20 mai 2005 20 mai 2005 20 mai 2005 20 mai 2005 23.7 1500 300 600 Bocognano Km.8 Venaco Km.300 110. 106. 54.150 138.620 37.200 145.500 73.7 800 Francardo Km.900 31.700 32.000 25.180 35.100 60.500 58. 116.100 61.340 40.000 49.800 109.800 23.1 Francardo Rapport définitif V3 21/11/07 65 .400 102. 46. 144.000 139.4 Mezzana Km. 95.050 59. 0 Casamozza Km.
equipement.fr web : www.beatt.gou v.gouv.BEA-TT Bureau d'Enquêtes sur les Accidents de Transport Terrestre Tour Pascal B 92055 La Défense cedex téléphone : 33 (0) 1 40 81 21 83 télécopie : 33 (0) 1 40 81 21 50 mèl : Cgpc.fr .Beatt@equipement.
Documents Similar To RapportFinal_BEATT-2005-005_cle21cf51.pdf
More From glozenator
Badan YudikatifUploaded by Rahmat kurniawan
anxietas.docUploaded by Neeyach Handayani
Esquema-TCON-TV-LCD-Samsung-LN26A330-1.pdfUploaded by Francisco Carlos Silva
Computación y Algoritmos IIUploaded by Gustavo Manosalva Horna