Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=27.09.2005&Aktenzeichen=B%201%20KR%206/04%20R
Timestamp: 2019-12-16 05:44:38
Document Index: 27937599

Matched Legal Cases: ['§ 129', '§ 69', '§ 35', '§ 31', '§ 31', '§ 27', '§ 31', '§ 31', '§ 1', '§ 31', '§ 106', '§ 31', '§ 31', '§ 129', '§ 69', '§ 35', '§ 31', '§ 35', '§ 31', '§ 34', '§ 31', '§ 31', '§ 31', '§ 31', '§ 12', '§ 31', '§ 31', '§ 31', '§ 31', '§ 31', '§ 31']

BSG, 27.09.2005 - B 1 KR 6/04 R - dejure.org
https://dejure.org/2005,227
BSG, 27.09.2005 - B 1 KR 6/04 R (https://dejure.org/2005,227)
BSG, Entscheidung vom 27.09.2005 - B 1 KR 6/04 R (https://dejure.org/2005,227)
BSG, Entscheidung vom 27. September 2005 - B 1 KR 6/04 R (https://dejure.org/2005,227)
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Krankenversicherung - Leistungspflicht - Arzneimittel Verkehrsfähigkeit - aufschiebende Wirkung einer Klage - Verlängerung der Alt-Zulassung
Krankenversicherung, Leistungspflicht, Arzneimittel, Verkehrsfähigkeit, aufschiebende Wirkung einer Klage, Verlängerung der Alt-Zulassung, Voraussetzung für Kostenerstattung, keine Überprüfung der Arzneimittelzulassung durch Sozialgerichtsbarkeit
Kostenerstattungspflicht einer Krankenkasse für ein Arzneimittel; Verkehrsfähigkeit und Verordnungsfähigkeit eines Arzneimittels; Rechtsfolgen des fiktiven Fortwirkens einer Alt-Arzneimittelzulassung; Erstattungsfähigkeit eines nur wegen der Klageerhebung des ...
SG München, 24.08.2001 - S 17 RA 254/00
LSG Bayern, 31.01.2002 - L 13 B 275/01
SG Landshut, 27.06.2002 - S 4 KR 56/02
SG München, 27.03.2003 - S 17 RA 254/00
BSG, 22.01.2004 - B 1 KR 6/04 R
BSG, 28.01.2004 - B 1 KR 6/04 R
BSG - B 1 KR 6/04 R (anhängig)
BSGE 95, 132
NZS 2006, 424 (Ls.)
Bei in solcher Weise unwirtschaftlicher Gestaltung erforderlicher Krankenhausbehandlung ist es nicht geboten, zu einem völligen Vergütungsausschluss zu gelangen, wie es bei ihrer Art nach unwirtschaftlichen Leistungsgegenständen grundsätzlich der Fall ist (…vgl zum Vergütungsausschluss zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr. 9 RdNr 25 ff - Retaxierung auf null; zur Verfassungsmäßigkeit BVerfG Beschluss vom 7.5.2014 - 1 BvR 3571/13, 1 BvR 3572/13, Juris;… BSG Urteil vom 12.11.2013 - B 1 KR 22/12 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in BSGE und SozR 4-2500 § 69 Nr. 9;… vgl zur Regelungskonzeption auch BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 4, RdNr 24; BSGE 95, 132 RdNr 17 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 3 RdNr 24 mwN) .
Abzustellen ist dabei auf die im jeweiligen Zeitpunkt der Behandlung vorliegenden Erkenntnisse (vgl BSGE 95, 132 RdNr 20 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 3 RdNr 27 mwN - Wobe-Mugos E;… im Falle des Systemversagens s BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 10 RdNr 24 mwN - Neuropsychologische Therapie) .
Solche Auswirkungen dürfen einer Versichertengemeinschaft nicht aufgebürdet werden, die die Behandlung - typischerweise unter Anwendung des Instruments der Versicherungspflicht, also zwangsweise - finanziert (…vgl schon BSGE 89, 184, 190 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 8 S 34; zuletzt: Senats-Urteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 6/04 R - SozR 4-2500 § 31 Nr. 3 RdNr 25 Wobe-Mugos E, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).
Hierzu bedarf es bei Fertigarzneimitteln der erfolgreichen arzneimittelrechtlichen Prüfung von Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit des Mittels (vgl § 1 AMG; BSGE 95, 132 RdNr 9 f, 20 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 3 RdNr 16 f, 27 - Wobe-Mugos E;… dem folgend zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 RdNr 21) .
Solche Auswirkungen dürfen einer Versichertengemeinschaft nicht aufgebürdet werden, die die Behandlung - typischerweise unter Anwendung des Instruments der Versicherungspflicht, also zwangsweise - finanziert (…vgl schon BSGE 89, 184, 190 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 8 S 34; BSGE 95, 132 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 3, RdNr 25 - Wobe-Mugos E).
Bei unwirtschaftlicher Gestaltung erforderlicher Krankenhausbehandlung ist es nicht stets geboten, zu einem völligen Vergütungsausschluss zu gelangen, wie es bei ihrer Art nach unwirtschaftlichen Leistungsgegenständen grundsätzlich der Fall ist (…vgl zum Vergütungsausschluss zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr. 9 RdNr 25 ff - Retaxierung auf null; zur Verfassungsmäßigkeit BVerfG Beschluss vom 7.5.2014 - 1 BvR 3571/13, 1 BvR 3572/13 - Juris;… BSG Urteil vom 12.11.2013 - B 1 KR 22/12 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in BSGE und SozR 4-2500 § 69 Nr. 9;… vgl zur Regelungskonzeption auch BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 4, RdNr 24; BSGE 95, 132 RdNr 17 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 3 RdNr 24 mwN) .
Schon die Qualität als Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelrechts ist notwendige, aber nicht in jedem Fall hinreichende Bedingung der Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln in der GKV (…vgl BSGE 107, 261 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 5, RdNr 29; BSGE 95, 132 RdNr 17 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 3 RdNr 24;… ebenso auch 6. Senat BSGE 117, 129 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 16, RdNr 61 mwN) .
Die arzneimittelrechtliche Zulässigkeit einer Arzneimittelanwendung stellt in diesem Sinne für die GKV immer nur ein "Mindestsicherheits- und Qualitätserfordernis" dar und ist nur "negativ vorgreiflich", weil eine erforderliche, aber nicht vorhandene Zulassung auch die Verordnungsfähigkeit stets ausschließt (stRspr, vgl zB BSGE 95, 132 RdNr 16 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 3 RdNr 23) .
Obwohl das AMG einem Arzt die indikations- und zulassungsüberschreitende Anwendung eines Arzneimittels nicht verbietet, darf selbst ein zugelassenes Arzneimittel grundsätzlich nicht (sondern nur unter qualifizierten Voraussetzungen) zu Lasten der KK in einem Anwendungsgebiet verordnet werden, auf das sich seine Zulassung nicht erstreckt (stRspr, vgl zB BSGE 95, 132 RdNr 17 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 3 RdNr 24) .
Eine eigene Sachprüfungsbefugnis der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit kommt hinsichtlich der erteilten arzneimittelrechtlichen Zulassung nicht in Betracht (BSGE 95, 132 RdNr 15 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 3 RdNr 22).
Insoweit ist die arzneimittelrechtliche Zulassung für die Verordnungsfähigkeit eines Arzneimittels in der GKV "negativ vorgreiflich" (vgl BSGE 95, 132 RdNr 16 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 3 RdNr 23 mwN).
Der Behandlungs- und Versorgungsanspruch eines Versicherten unterliegt ua den sich aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1 SGB V) ergebenden Einschränkungen (vgl BSGE 95, 132 RdNr 20 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 3 RdNr 27).
Erforderlich ist dabei der Nachweis der erfolgreichen therapeutischen Verbesserung in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen auf der Grundlage wissenschaftlich einwandfrei geführter Statistiken über die Zahl der behandelten Fälle und die Therapierelevanz (stRspr;… BSGE 93, 1 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 1, RdNr 7 mwN - Immucothel; BSGE 95, 132 RdNr 18 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 3 RdNr 25 mwN - Wobe-Mugos E) .
bb) In der - auch durch die arzneimittelrechtliche Zulassung beeinflussten - Arzneimittelversorgung gilt dies nicht, vielmehr kann dort ein solcher Anspruch Versicherter erst durch die Festbetragsfestsetzung im Zusammenspiel mit der vertragsärztlichen Verordnung begründet und zugleich begrenzt werden: Arzneimittel, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen oder unwirtschaftlich sind, weil sie gegenüber gleich geeigneten, ausreichenden und erforderlichen Mitteln teurer sind, sind aus dem Leistungskatalog der GKV grundsätzlich ausgeschlossen (vgl zur Regelungskonzeption für Arzneimittel BSGE 95, 132 RdNr 17 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 3 RdNr 24 mwN).
Erforderlich ist dabei der Nachweis der erfolgreichen therapeutischen Verbesserung in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen auf der Grundlage wissenschaftlich einwandfrei geführter Statistiken über die Zahl der behandelten Fälle und die Therapierelevanz (…stRspr, BSGE 93, 1 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 1, RdNr 7 mwN - Immucothel; BSGE 95, 132 RdNr 18 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 3 RdNr 25 mwN - Wobe-Mugos E).
LSG Bayern, 25.07.2006 - L 4 B 365/06
Anspruch auf Kostenübernahme für Medikamente sowie Prozesskostenhilfe; Erstattung …