Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=18.05.2011&Aktenzeichen=B%203%20KR%2012/10%20R
Timestamp: 2019-05-21 15:59:41
Document Index: 334629540

Matched Legal Cases: ['§ 33', '§ 11', '§ 12', '§ 13', '§ 33', '§ 33', '§ 13', '§ 33', '§ 13', '§ 33', '§ 127', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 13', '§ 15', '§ 73', '§ 139', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 73', '§ 139']

BSG, 18.05.2011 - B 3 KR 12/10 R - dejure.org
https://dejure.org/2011,4444
BSG, 18.05.2011 - B 3 KR 12/10 R (https://dejure.org/2011,4444)
BSG, Entscheidung vom 18.05.2011 - B 3 KR 12/10 R (https://dejure.org/2011,4444)
BSG, Entscheidung vom 18. Mai 2011 - B 3 KR 12/10 R (https://dejure.org/2011,4444)
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§ 33 SGB 1, § 11 Abs 2 S 1 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 13 Abs 3 S 2 SGB 5, § 33 Abs 1 S 1 Halbs 2 SGB 5 vom 14.11.2003
Voraussetzungen des Anspruchs auf Kostenerstattung für ein selbst beschafftes sog. Rollstuhlbike
Erstattung der Anschaffungskosten für ein Rollstuhl-Bike (Dr. Peter Ulrich)
Erstattung der Anschaffungskosten für ein Rollstuhl-Bike
SG Münster, 22.01.2009 - S 11 KR 227/05
Ein Hilfsmittel ist von der GKV nur dann zu gewähren, wenn es Grundbedürfnisse des täglichen Lebens betrifft, zu denen das Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die (elementare) Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums gehören (…BSGE 91, 60 ff RdNr 9 = SozR 4-2500 § 33 Nr. 3 S 20 mwN; BSG, Urteil vom 18.5.2011 - B 3 KR 12/10 R - RdNr 13 ff) .
Allerdings ist das in Betracht kommende Grundbedürfnis des "Erschließens eines gewissen körperlichen Freiraums" krankenversicherungsrechtlich immer nur im Sinne eines Basisausgleichs der Behinderung selbst, nicht im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten des Gesunden zu verstehen (BSG, Urteil vom 18.5.2011, aaO, RdNr 15 ff mwN) .
Rechtsgrundlage für den Kostenerstattungsanspruch ist § 13 Abs. 3 SGB V. Danach ist die Krankenkasse zur Erstattung der Kosten für eine von dem Versicherten selbst beschaffte Leistung verpflichtet, wenn sie entweder eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und zwischen der rechtswidrigen Ablehnung und der Kostenlast des Versicherten ein Ursachenzusammenhang besteht (stRspr, vgl nur BSG Urteil vom 18.5.2011 - B 3 KR 12/10 R - Juris RdNr 7 mwN - Rollstuhl-Bike III ;… BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 38 RdNr 11 - Matratzen-Encasings).
Die Frage, ob die begehrte Leistung iS von § 13 Abs. 3 Satz 1 Alt 2 SGB V zu Unrecht abgelehnt wurde, ist nach dem für den jeweiligen Rehabilitationsträger geltenden Leistungsrecht zu beurteilen - für Leistungen der GKV somit nach den Bestimmungen des SGB V (BSG Urteil vom 18.5.2011 - B 3 KR 12/10 R - Juris RdNr 7 mwN - Rollstuhl-Bike III ;… BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 38 RdNr 11 - Matratzen-Encasings).
Deshalb ist das Hilfsmittelverzeichnis für den Anspruch der Versicherten nicht verbindlich (…stRspr, vgl nur BSG SozR 4-2500 § 127 Nr. 2 RdNr 10;… BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 38 RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 33 RdNr 10; BSG Urteil vom 18.5.2011 - B 3 KR 12/10 R - Juris RdNr 8 - jeweils mwN).
Dazu gehören das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnehmen, Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums (…stRspr vgl zB BSGE 108, 206 = SozR 4-2500 § 33 Nr. 34, RdNr 32; BSG Urteil vom 18.5.2011 - B 3 KR 12/10 R - Juris RdNr 13;… BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 33 RdNr 13 ff, jeweils mwN).
Als Grundbedürfnis umfasst dieses die Bewegungsmöglichkeit in der eigenen Wohnung und im umliegenden Nahbereich mit einem Bewegungsradius, den ein nicht behinderter Mensch üblicherweise zu Fuß zurücklegt oder der mit einem vom behinderten Menschen selbst betriebenen Aktivrollstuhl erreicht werden kann (…vgl zB BSGE 108, 206 = SozR 4-2500 § 33 Nr. 34, RdNr 34; sowie die Parallelentscheidung vom selben Tag: BSG Urteil vom 18.5.2011 - B 3 KR 12/10 R - Juris RdNr 15;… BSGE 107, 44 = SozR 4-2500 § 33 Nr. 31, RdNr 20 ff;… BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 27 RdNr 15, jeweils mwN).
Inhaltlich umfasst der Nahbereich gesundheitserhaltende Wege (zB Besuch von Ärzten und Therapeuten, Aufsuchen der Apotheke), Versorgungswege, die den Grundbedürfnissen der selbstständigen Existenz und des selbstständigen Wohnens dienen (Alltagsgeschäfte wie Einkauf, Post, Bank) sowie elementare Freizeitwege, die - in Abgrenzung zu der durch andere Leistungsträger sicherzustellenden Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft - allerdings nur bei besonderer Bedeutung für die physische und psychische Gesundheit durch Leistungen der GKV abzudecken sind (zB kurzer Spaziergang an der frischen Luft, Gang zum Nachbarn zur Gewährleistung der Kommunikation; vgl ausführlich zum Ganzen BSGE 108, 206 = SozR 4-2500 § 33 Nr. 34, RdNr 37 sowie die Parallelentscheidung BSG Urteil vom 18.5.2011 - B 3 KR 12/10 R - Juris RdNr 18, jeweils mwN).
Denn mit dem "Speedy-Duo 2" können nicht nur die im Nahbereich der Wohnung liegenden Ziele erreicht, sondern auch erheblich darüber hinausgehende Entfernungen zurückgelegt werden (…vgl zum Rollstuhlbike: BSGE 108, 206 = SozR 4-2500 § 33 Nr. 34, RdNr 41; sowie die Parallelentscheidung BSG Urteil vom 18.5.2011 - B 3 KR 12/10 R - Juris RdNr 22).
So ist etwa die Erschließung des Nahbereichs ohne das begehrte Hilfsmittel unzumutbar, wenn Wegstrecken im Nahbereich nur unter Schmerzen oder nur unter Inanspruchnahme fremder Hilfe bewältigt werden können (…BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 27 RdNr 24), oder wenn die hierfür benötigte Zeitspanne erheblich über derjenigen liegt, die ein nicht behinderter Mensch für die Bewältigung entsprechender Strecken zu Fuß benötigt (…vgl BSGE 108, 206 = SozR 4-2500 § 33 Nr. 34, RdNr 41; BSG Urteil vom 18.5.2011 - B 3 KR 12/10 R - Juris RdNr 22).
Das Grundbedürfnis der Erschließung des Nahbereichs ist nämlich nicht nur im Hinblick auf die erreichbare Entfernung, sondern auch bezüglich der zu ihrer Bewältigung benötigten Zeitspanne an der von Menschen ohne Behinderung üblicherweise zu Fuß erreichten Gehgeschwindigkeit orientiert (…vgl BSGE 108, 206 = SozR 4-2500 § 33 Nr. 34, RdNr 41; sowie Parallelentscheidung vom selben Tag: BSG Urteil vom 18.5.2011 - B 3 KR 12/10 R - Juris RdNr 22).
Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG gehören zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrung aufnehmen, Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums ( vgl BSG, Urteil vom 10. März 2011 - B 3 KR 9/10 R, Rdnr 13; BSG, Urteil vom 18. Mai 2011 - B 3 KR 12/10 R, Rdnr 13 ).
Ein Hilfsmittel ist von der Gesetzlichen Krankenversicherung nur dann zu gewähren, wenn es Grundbedürfnisse des täglichen Lebens betrifft, zu denen das Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die (elementare) Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums gehören (…BSGE 91, 60 ff RdNr 9 = SozR 4-2500 § 33 Nr. 3 S 20 mwN; BSG, Urteil vom 18.5.2011 - B 3 KR 12/10 R - RdNr 13 ff) .
Allerdings ist das in Betracht kommende Grundbedürfnis des "Erschließens eines gewissen körperlichen Freiraums" krankenversicherungsrechtlich immer nur im Sinne eines Basisausgleichs der Behinderung selbst, nicht im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten des Gesunden zu verstehen (BSG, Urteil vom 18.5.2011, aaO RdNr 15 ff mwN) .
Rechtsgrundlage für den Kostenerstattungsanspruch ist § 13 Abs. 3 SGB V iVm § 15 Abs. 1 SGB IX. Danach ist die Krankenkasse als Träger der medizinischen Rehabilitation zur Erstattung der Kosten für eine vom Versicherten selbst beschaffte Leistung ua dann verpflichtet, wenn sie diese zu Unrecht abgelehnt hat und zwischen der rechtswidrigen Ablehnung und der Kostenlast des Versicherten ein Ursachenzusammenhang besteht (stRspr, vgl zuletzt BSG Urteil vom 18.5.2011 - B 3 KR 12/10 R - RdNr 7 mwN - Rollstuhl-Bike III) .
Hingegen ist weder die vertragsärztliche Verordnung (§ 73 Abs. 2 S 1 Nr. 7 SGB V) des begehrten Hilfsmittels noch dessen Listung im HMV der GKV (§ 139 SGB V) verbindlich für die Leistungspflicht der Krankenkasse (stRspr, zuletzt BSG Urteil vom 18.5.2011 - B 3 KR 12/10 R - RdNr 8 mwN - Rollstuhl-Bike III).
Die Erforderlichkeit eines Hilfsmittels zur Erreichung der in § 33 Abs. 1 S 1 SGB V genannten Versorgungsziele zählt ebenso wie die Hilfsmitteleigenschaft und das Nichtvorliegen der in § 33 Abs. 1 S 1 Halbs 2 SGB V formulierten Ausschlusstatbestände zu den objektiven, dh unabhängig vom konkreten Einzelfall zu beurteilenden Anspruchsvoraussetzungen (BSG Urteil vom 18.5.2011 - B 3 KR 12/10 R - RdNr 16 - Rollstuhl-Bike III;… BSG Urteil vom 18.5.2011 - B 3 KR 7/10 R - SozR 4-2500 § 33 Nr. 34 RdNr 35 - Rollstuhl-Bike IV, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).
Daneben können Hilfsmittel den Zweck haben, die direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen (so genannter mittelbarer Behinderungsausgleich) (z.B. BSG, Urteile vom 29. April 2010 - B 3 KR 5/09 R -, 18. Mai 2011 - B 3 KR 12/10 R -, beide in juris …und Urteil vom 24. Januar 2013 a.a.O.).
Hingegen ist weder die vertragsärztliche Verordnung (§ 73 Abs. 2 Satz 1 Nr. 7 SGB V) des begehrten Hilfsmittels noch seine Listung im Hilfsmittelverzeichnis (§ 139 SGB V) verbindlich für die Leistungspflicht der Krankenkasse (BSG, Urteil vom 18.05.2011 - B 3 KR 12/10 R -, juris, Rn. 8).
Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich ist daher von der gesetzlichen Krankenversicherung nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft, wozu das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnehmen, Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbständige Wohnen sowie die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums gehört (BSG, st. Rspr., z. B. Urteil vom 18.05.2011 - B 3 KR 12/10 R -, juris, Rn. 12 bis 13).
Nach Maßgabe dieser Grundsätze handelt es sich im vorliegenden Fall um den mittelbaren Behinderungsausgleich, weil durch das begehrte Hilfsmittel nicht das Gehen selbst ermöglicht wird, sondern lediglich die Folgen einer Funktionsbeeinträchtigung der Beine ausgeglichen werden sollen (vgl. BSG, Urteil vom 18.05.2011 - B 3 KR 12/10 R -, juris, Rn. 14).
Das hier betroffene Grundbedürfnis auf Erschließung eines körperlichen Freiraums umfasst die Bewegungsmöglichkeit in der eigenen Wohnung und dem umliegenden Nahbereich, wobei Anknüpfungspunkt für die Reichweite des Nahbereichs der Wohnung der Bewegungsradius ist, den ein Nichtbehinderter üblicherweise zu Fuß zurücklegt, was dem Umkreis entspricht, der mit einem vom behinderten Menschen selbst betriebenen Aktivrollstuhl erreicht werden kann (BSG, Urteil vom 18.05.2011 - B 3 KR 12/10 R -, juris, Rn. 15).
Denn für die Bestimmung des Nahbereichs gilt ein abstrakter, von den Besonderheiten des jeweiligen Wohnortes unabhängiger Maßstab (BSG, Urteil vom 18.05.2011 - B 3 KR 12/10 R -, juris, Rn. 16).
Denn der von der gesetzlichen Krankenversicherung zu gewährleistende Basisausgleich umfasst nicht die Fähigkeit, weitere Wegstrecken, vergleichbar einem Radfahrer, Jogger oder Wanderer, zu bewältigen (BSG, Urteil vom 18.05.2011 - B 3 KR 12/10 R -, juris, Rn. 17).
Das Sesseldreirad ermöglicht auch keine besondere qualitative Verbesserung der Erschließung des Nahbereichs (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 18.05.2011 - B 3 KR 12/10 R -, juris, Rn. 22).
Dies entspreche dem Umkreis, der mit einem von einem behinderten Menschen selbst betriebenen Aktivrollstuhl erreicht werden könne (Hinweis auf BSG, Urteil vom 18.05.2011 - B 3 KR 12/10 R -).
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