Source: https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/daz-az/2002/daz-47-2002/uid-8770
Timestamp: 2019-09-21 04:37:21
Document Index: 367436851

Matched Legal Cases: ['§ 1', '§ 1', '§ 1', '§ 1', '§ 4', '§ 14', '§ 14', '§ 14', '§ 14', '§ 21', '§ 21', '§ 18', '§ 4']

A. Hahn, W. WoltersBilanzierte Diäten – Diät
A. Hahn, W. ...
In den letzten Monaten drängen sie in größerer Zahl auf den Markt: "Diätetische Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke". Viele dieser Produkte weisen arzneimitteltypische Darreichungsformen auf und machen Angaben zur Behandlung bestimmter Krankheiten. Sind diese Produkte mit oft hohen Dosierungen an bestimmten Vitaminen oder anderen Nährstoffen legal im Verkehr? Handelt es sich um Lebensmittel oder um Arzneimittel? Geht von diesen Präparaten ein therapeutischer Nutzen aus? Viele Apotheker stellen sich die Frage, ob sie diese Präparate verkaufen dürfen oder zum Kauf empfehlen sollen. Der folgende Beitrag gibt einen Überblick über die rechtlichen Rahmenbedingungen sowie die möglichen Beurteilungskriterien für bilanzierte Diäten.
Die diätetische Behandlung von Erkrankungen besitzt eine lange Tradition. Schon in der Antike wurden Beschwerden oder Krankheiten durch die Gabe bestimmter Lebensmittel therapeutisch beeinflusst. Während dies über Jahrhunderte vorwiegend auf Basis von Erfahrungen geschah, können inzwischen für viele Krankheitsbilder wissenschaftlich begründete Empfehlungen zur Zufuhr von Lebensmitteln bzw. einzelnen Nährstoffen gegeben werden.
Dabei hat sich in den letzten Jahren gezeigt, dass auch bei Beschwerdebildern und Krankheiten, die nicht als klassisch ernährungsabhängig gelten, vielfach eine diätetische Beeinflussung möglich ist. Es liegt also nahe, Produkte zu konzipieren, die dem jeweiligen Zweck genau entsprechen.
Hintergrund: Änderung der Diätverordnung
Der derzeit im Gesundheitsmarkt spürbare Trend zu bilanzierten Diäten geht dabei im Wesentlichen zurück auf die 10. Verordnung zur Änderung der Diätverordnung (DiätV) vom 21. 12. 2001 [1].
Mit dieser Änderung erfolgte die Umsetzung der EU-Richtlinie 1999/21/EG über diätetische Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke (bilanzierte Diäten) vom 25. 3. 1999 in deutsches Recht [2]. Die Neuaufnahme der "Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke" in § 1 Abs. 4 a DiätV eröffnete somit Perspektiven für die Neukonzeption solcher Produkte. Zwar waren solche Präparate, die sich auf EU-Recht beriefen, in Deutschland bereits seit längerem legal im Markt, insgesamt bestand aber eine Rechtsunsicherheit, die viele Unternehmen bislang hiervon Abstand nehmen ließ.
Gefördert wird das Interesse der Industrie durch zahlreiche Randbedingungen. So wurden im Zuge der Nachzulassungsverfahren gemäß 10. AMG-Novelle in den vergangenen Monaten verstärkt Produktversagungen durch das BfArM ausgesprochen; zahlreiche Unternehmen suchen daher Ersatz für Altarzneimittel, um im Selbstmedikationsmarkt erfolgreich bestehen zu können.
Ein aus Marketingsicht wesentlicher Aspekt ist zudem darin zu sehen, dass bilanzierte Diäten unter Angabe einer Indikation in den Markt gebracht werden müssen und somit innerhalb des Lebensmittelmarktes faktisch neue Positionierungsmöglichkeiten bieten. All dies hat zu neuen Präparaten in arzneitypischer Darreichungsform geführt, die als ergänzende bilanzierte Diäten gelten.
Inzwischen finden sich auf dem Markt zahlreiche Produkte mit einer wissenschaftlich begründbaren Zusammensetzung, die bei bestimmten Störungen oder Krankheiten verwendet werden sollen und bei denen wissenschaftlich auch ein Nutzen belegt oder zu erwarten ist. Wie bei anderen Produktkategorien im Gesundheitsmarkt auch, so beispielsweise bei Nahrungsergänzungsmitteln und bestimmten Medizinprodukten, werden daneben auch zweifelhafte Erzeugnisse angeboten. Eine differenzierte Betrachtung ist deshalb notwendig.
Gültige rechtliche Bestimmungen
Diätetische Lebensmittel werden als Lebensmittel definiert, die für eine "besondere Ernährung" vorgesehen sind (§ 1 Abs. 1 DiätV). "Besondere Ernährung" bedeutet, dass diese Lebensmittel den "besonderen Ernährungserfordernissen" bestimmter Personengruppen entsprechen. Solche Gruppen sind
Säuglinge oder Kleinkinder,
Personen mit Störungen von Verdauung und Resorption bzw. des Stoffwechsels und
Personen, die sich "in besonderen physiologischen Umständen befinden und einen besonderen Nutzen aus der kontrollierten Aufnahme bestimmter Substanzen aus der Nahrung ziehen könnten".
Ein diätetisches Lebensmittel muss nicht nur für den jeweiligen Zweck geeignet sein, sondern es muss sich durch seine Zusammensetzung oder sein Herstellungsverfahren auch deutlich von normalen Lebensmitteln des täglichen Verzehrs unterscheiden. Außer dem rechtlichen Rahmen für diätetische Lebensmittel enthält die DiätV auch spezielle Vorschriften für bestimmte Produktgruppen (Tab. 1).
Was sind bilanzierte Diäten?
Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke (bilanzierte Diäten) sind Erzeugnisse, die auf besondere Weise verarbeitet oder formuliert und für die "diätetische Behandlung von Patienten" bestimmt sind (§ 1 Abs. 4 a DiätV). Das heißt, dass diese Präparate einen therapeutischen Anspruch verfolgen und deshalb einen Zustand beeinflussen (sollen), der zumindest im weiteren Sinne krankheitswerten Charakter besitzt.
Bilanzierte Diäten dienen Patienten, bei denen Einschränkungen oder Störungen der Nährstoffverwertung (Aufnahme, Verdauung, Resorption, Ausscheidung) oder der Verstoffwechselung normaler Lebensmittel oder bestimmter darin enthaltener Nährstoffe vorliegen. Findet sich also beispielsweise eine definierte Stoffwechselstörung oder auch eine Malabsorption, so ist es möglich, für diesen Zweck eine passende bilanzierte Diät zu konzipieren und zu verkaufen. Gleichermaßen kann beispielsweise eine Trinknahrung oder ein Pulver zu deren Zubereitung eine bilanzierte Diät sein.
Die Produkte können aber auch zur "Ernährung von Patienten mit einem sonstigen medizinisch bedingten Nährstoffbedarf" eingesetzt werden, wenn für "deren diätetische Behandlung eine Modifizierung der normalen Ernährung, andere Lebensmittel für eine besondere Ernährung oder eine Kombination aus beiden nicht ausreichen". Diese Formulierung bildet die Basis für die Mehrzahl der Produkte, die derzeit neu auf den Markt kommen.
Formen bilanzierter Diäten
Nach § 1 Abs. 4 a DiätV lassen sich bilanzierte Diäten weiterhin in zwei Gruppen einteilen:
Vollständige bilanzierte Diäten sind Produkte, die sich als alleinige Nahrungsquelle für die jeweilige Zielgruppe eignen. Sie müssen so zusammengesetzt sein, dass Energie und alle notwendigen Nährstoffe in ausreichender Menge zugeführt werden. Ein typisches Beispiel hierfür sind viele Trinknahrungen.
Ergänzende bilanzierte Diäten sind demgegenüber nicht als einzige Nährstoffquelle vorgesehen. Der Ergänzungscharakter dieser Präparate besagt, dass sie zusammen mit anderen Lebensmitteln verzehrt werden müssen, um eine ausreichende Nährstoffversorgung sicherzustellen.
Die in arzneitypischer Darreichung angebotenen Produkte sind – schon aus galenischen Gründen – ergänzende bilanzierte Diäten. Das heißt in der Praxis, dass sie zusätzlich zu einer "normalen" Ernährung verwendet werden. Beide Untergruppen von bilanzierten Diäten können weiterhin mit einer Nährstoff-Standardformulierung oder aber in einer Zusammensetzung auf den Markt gebracht werden, die "für bestimmte Beschwerden ... oder für eine bestimmte Krankheit oder Störung" angepasst ist.
Dies unterstreicht noch einmal, dass ein Produkt nur dann eine (ergänzende) bilanzierte Diät sein kann, wenn auch ein definierter Zustand existiert, der diätetisch, also über die Aufnahme von Nahrungsbestandteilen, beeinflusst werden kann.
Produkte sind anzeigepflichtig
Diätetische Lebensmittel bedürfen im Gegensatz zu Arzneimitteln keiner Zulassung. Für bestimmte Produkte, so auch für bilanzierte Diäten, ergibt sich nach § 4 a DiätV aber eine Anzeigepflicht, d. h. eine Meldung beim Bundesamt für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit (BVL), die spätestens beim ersten Inverkehrbringen erfolgen muss. Hierzu ist ein besonderes Anzeigeformular zu verwenden [3] und auch ein Muster des Etiketts vorzulegen.
Das Verfahren ist im Übrigen nicht mit dem bei anderen anzeigepflichtigen diätetischen Lebensmitteln identisch. Es ist kein Prüfauftrag verbunden, was bedeutet, dass das BVL selbst nicht untersucht, ob das Produkt die Anforderungen der DiätV erfüllt. Das BVL übermittelt die Anzeige vielmehr den jeweils zuständigen Landesbehörden, d. h. der Lebensmittelüberwachung des Bundeslandes, in dem der Vertreiber des Produktes seinen Firmensitz hat. Diesen obliegt es nun, die Produkte auf ihre lebensmittelrechtliche Zulässigkeit hin zu prüfen und ggf. zu beanstanden.
Umgekehrt wird bei einem rechtmäßigen Produkt aber kein "Freifahrtschein" erteilt; in jedem Fall ist der Anbieter selbst verpflichtet, die lebensmittelrechtlichen Vorschriften einzuhalten. Daher gibt es auch – entgegen dem Wunsch vieler Apotheker – keine Zertifikate, die ähnlich einer Zulassung bei Arzneimitteln oder der CE-Kennzeichnung bei Medizinprodukten die Rechtmäßigkeit bescheinigen.
Insgesamt bereitet die Beurteilung bilanzierter Diäten derzeit in der Praxis erhebliche Probleme. Die fachliche Stellungnahme der jeweils zuständigen Landesbehörden obliegt den Untersuchungsämtern der Lebensmittelüberwachung, die für diese Aufgabe bisher nicht ausgerüstet sind und nicht über das nötige Fachpersonal verfügen.
Die Bewertung bilanzierter Diäten erfordert die tiefer gehende Analyse ernährungsphysiologischer und ernährungsmedizinischer Zusammenhänge, vor allem dann, wenn es um die mögliche diätetische Beeinflussbarkeit "neuer" Krankheitsbilder wie z. B. der Makuladegeneration geht. Somit wird abzuwarten sein, in welchem Umfang die jeweiligen Landesbehörden tatsächlich in der Lage sind, sinnvolle Produkte unangetastet zu lassen, bei unsinnigen hingegen zu intervenieren.
Eine wichtige Rolle bei der effizienten – und sachgerechten – Kontrolle dürfte mittelfristig dem Arbeitskreis lebensmittelchemischer Sachverständiger (ALS) zukommen, dessen Auffassungen zwar keinen Gesetzes- oder Verordnungscharakter besitzen, von vielen Behörden und Gerichten aber als Beurteilungsleitlinie herangezogen werden.
Lebensmittel sind keine Arzneimittel
Die neue Lebensmittel-Basisverordnung der EU vom 21. 2. 2002 [4] definiert in Artikel 2 Lebensmittel sehr breit und allgemein als "alle Stoffe, die dazu bestimmt sind ... vom Menschen aufgenommen zu werden". Demnach werden bilanzierte Diäten (wie früher auch schon andere diätetische Lebensmittel) eindeutig den Lebensmitteln zugeordnet, obwohl sie nicht der Ernährung im engeren oder weiteren Sinne dienen, sondern der Beeinflussung von Krankheiten.
Allerdings gilt diese Einordnung als Lebensmittel nicht für Produkte, bei denen die pharmakologische Wirkung überwiegt [5]; diese sind Arzneimittel. Grundsätzlich gilt, dass bilanzierte Diäten keinen Ersatz für Arzneimittel darstellen, falls diese verordnet sind. Die Ernährungstherapie besitzt in diesen Fällen vielmehr adjuvanten Charakter.
Bilanzierte Diäten sind nicht für die Prävention bestimmt
Es steht mittlerweile außer Frage, dass Ernährungsfaktoren bei der Entstehung (und Vermeidung) zahlreicher Erkrankungen eine zentrale Rolle zukommt. Für die Gesamtheit der Kostzusammenstellung gilt dies auf Basis epidemiologischer Daten (kaum aber durch Interventionsstudien!) als wissenschaftlich gesichert. Für einzelne Nährstoffe sind die präventiven Effekte auch in Humanstudien gut erforscht (z. B. Prävention von Neuralrohrdefekten durch Folsäure).
Es drängt sich die Frage auf, ob bilanzierte Diäten nicht auch zur Prävention von Erkrankungen eingesetzt werden können. Obwohl es dafür in vielen Fällen eine wissenschaftliche Grundlage geben mag, sind bilanzierte Diäten nach den Buchstaben des Gesetzes dafür nicht vorgesehen, weshalb sie auch nicht mit ihren präventiven Effekten beworben werden dürfen (Beispiel: "Senkung erhöhter Homocysteinspiegel").
Anforderungen an bilanzierte Diäten
Der neu gefasste § 14 b Abs. 1 DiätV verlangt, dass bilanzierte Diäten nach "vernünftigen medizinischen und diätetischen Grundsätzen" hergestellt sein müssen. Gleichzeitig müssen sie sich "sicher und nutzbringend verwenden lassen und wirksam sein in dem Sinne, dass sie den besonderen Ernährungserfordernissen der Personen, für die sie bestimmt sind, entsprechen". Bilanzierte Diäten dürfen außerdem nur unter ärztlicher Aufsicht verwendet werden. Die Tabelle 2 fasst die Anforderungen an bilanzierte Diäten und die sich daraus ergebenden Konsequenzen zusammen.
Die recht weit gefassten Formulierungen der DiätV lassen bislang zahlreiche Fragen offen und erfordern in vielen Bereichen eine Konkretisierung. Auch aus fachwissenschaftlicher Sicht sind klare Regelungen dringend erforderlich, um nutzbringende Präparate zu fördern und irreführende Produkte auszugrenzen. Dabei wird in Zukunft vor allem bei ergänzenden bilanzierten Diäten zu klären sein, ob sie die Anforderungen der DiätV erfüllen. Zwei Aspekte sollten dabei im Vordergrund stehen:
Existiert das vom Hersteller ausgelobte besondere Ernährungserfordernis überhaupt? Liegt also ein im weiteren Sinne krankhafter Zustand vor, der sich durch die Ernährung beeinflussen lässt?
Lässt sich das Produkt im Hinblick auf die Indikation nutzbringend verwenden? Ist also durch die Zusammensetzung und Dosierung eine therapeutische Verbesserung zu erzielen?
Grundsätzlich dürfen in bilanzierten Diäten all diejenigen Zutaten verwendet werden, die auch für sonstige Lebensmittel erlaubt sind. So kann Tomatenextrakt als Quelle für das Carotinoid Lycopin oder Sojaextrakt als Lieferant von Isoflavonen eingesetzt werden. Hinsichtlich der Verwendung bestimmter Zusatzstoffe zu ernährungsphysiologischen Zwecken wie Aminosäuren, Vitamine oder Mineralstoffe existieren besondere Vorschriften.
Irrtümlich ist die Auffassung, Lebensmittel dürften nicht mehr als das Dreifache der empfohlenen Tageszufuhr an bestimmten Nährstoffen enthalten, und Produkte mit höheren Gehalten seien als Arzneimittel anzusehen. Für diese Grenze gab es nie eine gesetzliche Grundlage; inzwischen ist auch höchstrichterlich bestätigt, dass eine solche formale Abgrenzung nicht rechtens ist. Entscheidend für die Abgrenzung ist, ob durch höhere Gehalte an Nährstoffen ein pharmakologischer Zweck angestrebt wird.
Im Hinblick auf die Dosierungen von bilanzierten Diäten legt § 14 b Abs. 3 DiätV fest, dass ergänzende bilanzierte Diäten nur dann in Verkehr gebracht werden dürfen, wenn sie nach Anlage 6 zu § 14 b DiätV bestimmte Höchstmengen nicht überschreiten. Diese Höchstmengen sind nicht – wie früher – auf die Tagesverzehrsmenge bezogen, sondern auf den Energiegehalt der Produkte.
Dieses Vorgehen führt z. B. bei Sondennahrungen im Normalfall zu den physiologisch erwünschten Dosierungen wichtiger Nährstoffe. So dürfen beispielsweise bis zu 0,75 mg Vitamin E/100 kJ (3 mg/100 kcal) eingesetzt werden, sodass sich bei einem mittleren Energiegehalt von 8 MJ (2000 kcal) eine maximale Tageszufuhr von 60 mg Vitamin E ergibt.
Bei ergänzenden bilanzierten Diäten in arzneitypischer Darreichung sind diese Höchstmengen allerdings unsinnig. Der niedrige Brennwert von Kapselprodukten würde extrem geringe Gehalte an Nährstoffen ergeben, von denen keine Effekte ausgehen. Deshalb ermöglicht es § 14 b Abs. 5 DiätV, eine "Bedarfsanpassung" vorzunehmen: Von den Höchstmengen darf abgewichen werden, wenn dies für den besonderen Zweck notwendig ist. Diese Abweichung muss begründet und auch auf dem Produkt deklariert werden.
Kennzeichnung von bilanzierten Diäten
Der neugefasste § 21 Abs. 1 DiätV fordert von bilanzierten Diäten die Angabe "Diätetisches Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke (bilanzierte Diät)". Außerdem müssen nach § 21 Abs. 2 DiätV die Produkte mit dem Hinweis "zur diätetischen Behandlung von ..." versehen werden, wobei die Punkte für die Krankheit, die Störung oder Beschwerden stehen. Anzugeben ist auch, welchen Eigenschaften das Produkt seine Zweckbestimmung verdankt. Außerdem muss u. a. explizit darauf hingewiesen werden, dass die Verwendung unter ärztlicher Aufsicht zu erfolgen hat.
Wie bei anderen Lebensmitteln ist es – unabhängig von der Angabe der Indikation – auch bei bilanzierten Diäten verboten, sie mit krankheitsbezogenen Hinweisen, Dankesschreiben von Kunden oder ärztlichen Empfehlungen gegenüber Endkunden zu bewerben (§ 18 LMBG).
Einsatzgebiete von ergänzenden bilanzierten Diäten
Es sind zahlreiche Erkrankungen, Störungen und Beschwerdebilder bekannt, die sich diätetisch beeinflussen lassen. Das vertiefte Verständnis für die Wirkungen einzelner Substanzen ermöglicht es, Erzeugnisse zu entwickeln, von denen ein definierter Nutzen ausgeht, wie dies auch die DiätV erfordert. Der Nutzen dieser Produkte begründet sich durchweg auf Literaturdaten zu den einzelnen Inhaltsstoffen, wohingegen bislang kaum Studien mit den Produkten selbst vorliegen.
Ganz offenkundig erfüllen nicht alle Präparate, die für sich einen definierten Nutzen in Anspruch nehmen, die gesetzlichen Anforderungen. Manche Produkte entspringen eher einer Marketingphantasie als einem rationalen wissenschaftlichen Konzept. Die Verlockung, für ergänzende bilanzierte Diäten "Indikationsnischen" zu finden, ist verständlicherweise groß. Umso wichtiger ist es, hier eine ernährungswissenschaftliche Bewertung vornehmen zu können. Doch ist es leider nicht möglich, in allen Fällen allgemein anerkannte wissenschaftliche Daten für die Wirksamkeit von ergänzenden bilanzierten Diäten anzuführen.
Grundsätzlich gilt: Ergänzende bilanzierte Diäten dienen der Behandlung von Patienten, d. h. von Menschen mit einer Krankheit, einer Störung oder einem Beschwerdebild (Tab. 3). Für jedes Produkt dieser Kategorie muss begründet werden, wodurch die einzelnen Inhaltsstoffe einen Beitrag zu der Behandlung des genannten Indikationsbereiches zu leisten vermögen.
Fragwürdig sind Präparate, die auf einen Verwendungszweck abzielen, der nicht durch die Ernährung beeinflussbar oder kein wissenschaftlich gesichertes Indikationsgebiet darstellt. Dazu zählen Produkte, die angeblich Beschwerden infolge von oxidativem Stress beeinflussen, wobei die Produktbezeichnung erkennen lässt, dass dies der Verzögerung des Alterungsprozesses dienen soll (s. "Altern und Anti-Aging").
Auch ein postulierter "vermehrter oxidativer Stress" ist nicht als Krankheitsbild zu interpretieren. Insgesamt fehlt für eine solche "Indikation" einerseits ein klares Beschwerdebild und ein zugehöriger definierter Patient, zum anderen ist eine diätetische Intervention weder möglich noch eindeutig nutzbringend.
Auch die Tumortherapie und/oder Rezidivprophylaxe ist als Indikation nicht vertretbar, schon deshalb, weil in dieser generellen Form, d. h. nicht auf bestimmte Krebsarten bezogen, keine aussagefähigen Daten aus Untersuchungen am Menschen vorliegen. Eine derartige Indikation ist in hohem Maße als irreführend anzusehen, weil sie bei Patienten nicht nur falsche Hoffnungen weckt, sondern auch dazu führen kann, dass ärztlich verordnete Therapiemaßnahmen im Glauben an einen neuen "wissenschaftlichen" Ansatz abgebrochen werden.
Atherosklerose – ein sinnvolles Einsatzgebiet für bilanzierte Diäten
Die diätetische Beeinflussbarkeit einer Erkrankung oder Störung (Tab. 3) bedeutet nicht, dass alle für diesen Zweck angebotenen Präparate auch sinnvoll sind. Die Produktzusammensetzung ergänzender bilanzierter Diäten muss spezifisch auf die besondere Stoffwechselsituation von Patienten abgestimmt sein. Im Folgenden soll beispielhaft anhand der weitgefassten Indikation "Atherosklerose/Herz-Kreislauf-Erkrankungen" dargestellt werden, welche Inhaltsstoffe (ohne Anspruch auf Vollständigkeit) in ergänzenden bilanzierten Diäten zum Nutzen des Patienten eingesetzt werden können.
Das Krankheitsbild der Atherosklerose ist durch einen chronisch entzündlichen Prozess der Arterienwand geprägt, der mit einer Verdickung und Verhärtung der Intima einhergeht. Im Laufe der Erkrankung verengt sich das Lumen und bilden sich Thromben, die zu den klinischen Ausprägungen der koronaren Herzkrankheit (Angina pectoris, Myokardinfarkt), der Zerebralsklerose (Apoplexie) sowie der peripheren Verschlusskrankheit (Claudicatio intermittens) führen.
Obwohl die Pathogenese der Erkrankung bis heute teilweise umstritten ist, spielen zahlreiche Risikofaktoren wie Hypertonie, Dyslipidämie, Nicotinabusus, Diabetes mellitus, Infektionen mit Chlamydien und Hyperhomocysteinämie eine Rolle. Ein weiterer Risikofaktor ist vermutlich oxidativer Stress.
Zahlreiche Nahrungsmittelinhaltsstoffe können Prozesse bzw. einzelne Risikofaktoren auf verschiedenen Ebenen beeinflussen [11]:
Ausgelöst wurde das große Interesse an Omega-3-Fettsäuren in den frühen 1970er-Jahren durch die Untersuchungen von Bang und Dyerberg, die die niedrige Inzidenz kardiovaskulärer Erkrankungen bei den Inuit in Grönland auf den extrem hohen Verzehr von Seefisch, Robben- und Walfleisch mit den darin enthaltenen Omega-3-Fettsäuren zurückführten. Studien an anderen Bevölkerungsgruppen mit hohem Fischverzehr (z. B. Japan und Norwegen) kamen zu ähnlichen Ergebnissen [12].
Omega-3-Fettsäuren beeinflussen den Lipoproteinstoffwechsel (Tab. 4), den Blutdruck und die Blutgerinnung. Besonders ausgeprägt ist die Senkung der Triglyceridspiegel [13, 14]. In einigen Studien wurde zudem eine Senkung des LDL-Cholesterols beobachtet [15, 16]. Eine Metaanalyse von 31 kontrollierten Studien ergab eine leichte, statistisch signifikante Verminderung des Blutdrucks bei Hypertonikern, während bei gesunden, normotensiven Probanden nur ein sehr geringer oder gar kein Effekt zu verzeichnen war [17].
Die durch die Stoffwechselprodukte der Omega-3- und Omega-6-Fettsäuren bewirkten Effekte auf das Atherosklerose-Geschehen unterscheiden sich erheblich voneinander (Abb. 1). Bei Omega-3-Fettsäuren überwiegen die antiaggregatorischen und vasodilatatorischen Effekte, während bei Omega-6-Fettsäuren vermehrt proaggregatorische, vasokonstriktorische und entzündungsfördernde Effekte auftreten [18, 19].
Während die Daten zur Wirksamkeit von Omega-3-Fettsäuren in der Primärprophylaxe der Atherosklerose widersprüchlich sind, zeichnen sich in der Sekundärprophylaxe positive Resultate ab. So belegen die Ergebnisse einer multizentrischen klinischen Studie den präventiven Effekt ergänzender Omega-3-Fettsäuregaben.
Über 11 000 Patienten mit bis zu drei Monaten zurückliegendem Myokardinfarkt wurden randomisiert und erhielten über einen Zeitraum von 3,5 Jahren entweder täglich 1 g Omega-3-Fettsäuren oder ein Plazebo. In der Verumgruppe zeigte sich im Vergleich zur Kontrollgruppe eine Risikoverminderung gegenüber den primären Endpunkten Tod, nicht-letaler Myokardinfarkt und Schlaganfall [21]. Eine verringerte Mortalität von Herzinfarkt-Patienten mit erhöhtem Konsum von Omega-3-Fettsäuren konnte auch in früheren Untersuchungen nachgewiesen werden [22, 23].
Erhöhte Homocystein-Plasmawerte stellen einen unabhängigen Risikofaktor für atherosklerotische Erkrankungen dar [24, 25]. Bislang ist zwar nicht genau bekannt, auf welchen Mechanismus das atherogene Potenzial von Homocystein zurückzuführen ist, doch sind einzelne zelluläre und molekulare Effekte gut dokumentiert [26]: Homocystein fördert indirekt die Blutgerinnung [24], begünstigt oxidativen Stress [27] und beeinträchtigt die Verfügbarkeit von gefäßrelaxierendem NO aus dem Endothel, indem es eine vermehrte Freisetzung von asymmetrischem Dimethylarginin (ADMA), einem Inhibitor der NO-Synthase, bewirkt [28].
Die Vitamine Folsäure, Vitamin B6 und Vitamin B12 sind am Abbau von Homocystein beteiligt, sodass sich insbesondere bei einer unzureichenden Versorgung mit diesen Vitaminen erhöhte Homocysteinspiegel ergeben. Zahlreiche Untersuchungen belegen, dass die Supplementierung der Vitamine Folsäure, Vitamin B6 und B12 bereits bei einer Dosierung in Höhe der DGE-Empfehlung zu einer signifikanten Abnahme des Homocysteinspiegels führt [29].
Die meisten Studien zeigten, dass Folsäure die größte Wirkung auf den Homocysteinspiegel ausübt, da ihre alleinige Gabe nahezu gleiche Effekte hervorruft wie die kombinierte Gabe mit Vitamin B6 und B12 [6]. Dennoch ist insbesondere die kombinierte Gabe mit Vitamin B12 als sinnvoll anzusehen [30].
Im Atherosklerose-Geschehen spielt nach heutiger Vorstellung die oxidative Modifikation von LDL eine entscheidende Rolle [31, 32]. Oxidiertes LDL kann nicht mehr an seinen Rezeptor binden, reichert sich im Endothel der Gefäßwand an und wirkt hier zytotoxisch. Aufgrund der Endothelverletzungen wandern Monozyten in die Intima ein, wo sie zu Makrophagen umgewandelt werden, das LDL aufnehmen und als Schaumzellen enden [32 – 34].
Neben oxidativ wirksamen Substanzen, die aus dem Stoffwechsel von Leukozyten [35], Endothelzellen und glatten Muskelzellen [34] stammen, tragen Produkte der Lipidperoxidation (u. a. Malondialdehyd [36]) und vermutlich auch verschiedene katalytisch wirksame Metalle (Kupfer, Eisen [37]) zur Oxidation von LDL bei. Fraglich ist allerdings, inwieweit diese in vitro beobachteten Phänomene auch unter In-vivo-Bedingungen zutreffen [34].
Viele Studien haben gezeigt, dass Antioxidanzien wie Carotinoide, die Vitamine C und E, Polyphenole, Coenzym Q10 und Selen (Bestandteil der Glutathionperoxidase) bestimmte Risikoparameter der Atherosklerose wie die Thrombozytenaggregation oder die LDL-Oxidation positiv beeinflussen [38 – 46]. Zudem geben epidemiologische Daten und prospektive Kohortenstudien deutliche Hinweise auf präventive Effekte von Antioxidanzien [47, 48].
Zwar ergab sich in langfristigen Interventionsstudien wie der britischen Heart Protection Study keine Verminderung des Atheroskleroserisikos durch Antioxidanzien [21, 47, 49, 50]. Doch handelte es sich dabei um relativ gut versorgte Kollektive. Dagegen konnte in einem sehr schlecht versorgten Kollektiv in der chinesischen Region Linxian eine deutliche Risikoreduktion durch Gabe von Antioxidanzien beobachtet werden [51, 52]. Wenn davon auszugehen ist, dass ein Patient schlecht mit Antioxidanzien versorgt ist, stellt deren Gabe einen diätetisch sinnvollen Ansatz dar.
Die Aminosäure L-Arginin stimuliert die Synthese von Stickstoffmonoxid (NO), das zur Gefäßrelaxation führt und indirekt antiatherogen wirkt [53]. Beim Wirkmechanismus von L-Arginin spielen die Freisetzung von Wachstumshormon und IGF-1 sowie die kompetitive Hemmung des endogenen NO-Synthesehemmers ADMA eine Rolle [54]. Hohe ADMA-Werte korrelieren mit dem Auftreten der endothelialen Dysfunktion [55].
Die Supplementierung von L-Arginin in hoher Dosierung (ab 6 bis 8 g/d [56]) bewirkte auch in klinischen Untersuchungen an Patienten mit arterieller Verschlusserkrankung sowie koronarer Herzerkrankung eine periphere Vasodilatation [28].
Knoblauchextrakte
Knoblauchpräparate sind z. B. mit der Indikation "Vorbeugung der allgemeinen Arterienverkalkung" als Arzneimittel zugelassen. Knoblauch besitzt aber auch einen – schon seit langer Zeit bekannten – diätetischen Nutzen. Die entscheidenden bioaktiven Verbindungen sind verschiedene Ab- und Umbauprodukte des Alliins, was eine Standardisierung der Produkte erschwert. In Studien kommen meist handelsübliche Knoblauchpräparate mit einer Tagesdosis von bis ca. 1 g Knoblauchpulver zum Einsatz [57].
Knoblauch bzw. seine Inhaltsstoffe können das Atherosklerosegeschehen auf verschiedenen Ebenen beeinflussen. Sie besitzen antioxidative Effekte [58], können die Vergrößerung von atherosklerotischen Plaques hemmen [59] und wirken antithrombotisch [60, 61]. Dagegen bewirken sie keine signifikante Senkung des Plasma-Cholesterols. Während ältere Studien und Metaanalysen diesbezüglich zu widersprüchlichen Ergebnissen führten [62 – 64], konnten in neueren plazebokontrollierten Studien keine Einflüsse auf das Lipidprofil beobachtet werden [65, 66].
Sterole (syn.: Sterine) werden sowohl von tierischen (Zoosterole) als auch von pflanzlichen Organismen (Phytosterole) gebildet. Das wohl bekannteste Sterol tierischer Herkunft ist das Cholesterol, von dem sich die wichtigsten Vertreter der Phytosterole – Stigmasterol, Campesterol und b-Sitosterol – strukturchemisch lediglich durch variierende C-17-Seitenketten unterscheiden [67]. Die Hydrierung der Doppelbindung führt zu den gesättigten Stanolderivaten, die in Lebensmitteln natürlicherweise nur in Spuren vorkommen [68]. Neben verschiedenen phytosterolhaltigen Arzneimitteln findet sich seit Herbst 2000 auch eine mit Phytosterolen angereicherte Margarine auf dem deutschen Markt ("becel pro activ" [18]).
Der günstige Einfluss der Phytosterole auf den Cholesterolspiegel basiert in erster Linie auf der Ähnlichkeit der Moleküle [69]. Phytosterole verringern in Intestinum die Löslichkeit von Cholesterol, wodurch sie dessen Aufnahme in Mizellen und damit in den Blutkreislauf hemmen [70 – 72]. Diese Effekte betreffen nicht nur das mit der Nahrung zugeführte, sondern auch das über den enterohepatischen Kreislauf in den Darm gelangte Cholesterol [73].
Studien zeigen, dass eine regelmäßige tägliche Zufuhr von 2 bis 3 g Phytosterolen oder Phytostanolen zu einer durchschnittlichen Senkung des Gesamtcholesterols um etwa 15% [74] und des LDL-Cholesterols um 10 bis 15% führt [70]. Insbesondere Personen, die wegen ihrer genetischen Disposition (apo-E4-Polymorphismus) eine hohe Cholesterol-Resorption aufweisen, profitieren von einer erhöhten Phytosterolaufnahme [75]. Wie verschiedene Untersuchungen übereinstimmend belegen, werden HDL- und Triglyceridspiegel davon nicht beeinflusst [73].
In einem Statement der American Heart Association (AHA) von 1997 wurde den Phytosterolen eine große Bedeutung zur Senkung des Atheroskleroserisikos beigemessen [76]. Dabei ist zur Erzielung einer klinisch relevanten Wirkung bislang die zusätzliche Gabe von 1 g/Tag als Mindestdosis betrachtet worden [68, 70].
Phytosterole gelten derzeit allerdings als Novel-Food, also als neuartiges Lebensmittel, das in dieser Dosierung und zu diesem Zweck in der EU bislang nicht verwendet wurde. Für Novel-Food ist ein spezifisches Zulassungsverfahren zu durchlaufen, sodass diese Substanzen vorläufig nicht in bilanzierten Diäten zu finden sein dürften.
Nutzbringende Präparate
Die beispielhaften und nicht erschöpfenden Ausführungen über potenzielle Inhaltsstoffe einer ergänzenden bilanzierten Diät zur diätetischen Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen verdeutlichen, dass zahlreiche Lebensmittelbestandteile grundsätzlich in der Lage sind, bekannte Risikofaktoren im Zusammenhang mit diesen Erkrankungen zu reduzieren. Die Belege hierfür sind unterschiedlich evident und reichen von In-vitro-Befunden bis hin zu klinischen Interventionsstudien.
Zu erwartende synergistische Effekte durch die Kombination verschiedener Bestandteile sind bislang kaum untersucht, auch weil sie dem in den naturwissenschaftlichen Disziplinen verankerten monokausalen Ansatz entgegenstehen. Im Sinne der DiätV "nutzbringende" ergänzende bilanzierte Diäten bedürfen einer wissenschaftlich soliden und physiologisch begründbaren Konzeption. Nur dann besitzen sie eine Berechtigung und nur dann kann ihre Verwendung empfohlen werden.
Was kann der Apotheker tun?
Für den Apotheker stellt sich in der Praxis die Frage, ob ein Präparat sinnvoll ist oder nicht. Bei einer bilanzierten Diät muss der Nutzen in zweierlei Hinsicht gegeben sein:
Es muss wissenschaftliche Belege für eine diätetische Beeinflussbarkeit der ausgelobten Indikation geben, und
das Produkt muss durch seine Zusammensetzung und Dosierung dieser Indikation entsprechen.
Gerade der Apotheker kann durch sein Fachwissen dazu beitragen, die Spreu vom Weizen zu trennen (Tab. 5). Grundsätzlich sollte er das von den Herstellern angebotene Informationsmaterial ebenso kritisch hinterfragen wie die Herkunft und die Herstellung der Produkte. Ein seriös operierender Anbieter wird in der Lage sein, wissenschaftliches Material zu liefern, das auch einer kritischen und fachlichen Überprüfung und gezielten Nachfragen standhält. Wer hingegen die Seriosität der Apotheke zur Geschäftemacherei missbrauchen möchte, lässt sich entlarven und verdient Distanz.
Zitierte Literatur im Internet: http://sun1.rrzn.uni-hannover.de/Lebensmittelwissenschaft/Abteilungsbereiche.htm unter: Ernährungsphysiologie und Humanernaehrung
Tab. 1: Gruppen von Lebensmitteln, für die in der DiätV Einzelregelungen angegeben werden (Anlage 8 zu § 4 a Abs. 1 DiätV).
1. Säuglingsanfangsnahrung und Folgenahrung 2. Sonstige Lebensmittel für Säuglinge und Kleinkinder 3. Lebensmittel mit niedrigem oder reduziertem Brennwert zur Gewichtsüberwachung 4. Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke (bilanzierte Diäten) 5. Natriumarme Lebensmittel einschließlich Diätsalze, die einen niedrigen Natriumgehalt aufweisen und natriumfrei sind 6. Glutenfreie Lebensmittel 7. Lebensmittel für intensive Muskelanstrengungen, vor allem für Sportler 8. Lebensmittel für Personen, die unter einer Störung des Glucosestoffwechsels leiden (Diabetiker)
Senkung erhöhter Homocysteinspiegel
Eine Kombination der Vitamine Folsäure, Cobalamin (B12) und Pyridoxin (B6) ist in der Lage, erhöhte Homocysteinspiegel, die einen eigenständigen Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen darstellen, zu senken [6]. Eine bilanzierte Diät mit der genannten Kombination, die hierauf abzielt, muss so gekennzeichnet sein, dass sie erhöhte Homocysteinspiegel senkt, also eine Störung beeinflusst. Das Produkt ist zwar gleichermaßen in der Lage, beim Gesunden einer Erhöhung des Homocysteinspiegels vorzubeugen, ausgesagt werden darf dies aber nicht, weil die DiätV für bilanzierte Diäten keine Primärprävention vorsieht.
Tab. 3: Einige Einsatzgebiete für ergänzende bilanzierte Diäten, zu denen wissenschaftliches Basismaterial vorliegt (ohne Wertung der wissenschaftlichen Evidenz).
Erhöhte Cholesterolspiegel
Reduzierte Immunabwehr (z. B. nach Erkrankungen, in der Rekonvaleszenz, nach Operationen)
Konsumierende Erkrankungen mit Hypermetabolismus (Krebs)
Nierenfunktionsstörungen und Dialyse
Malabsorption und Maldigestion
Malnutrition und Kachexie (auch AIDS)
Altern und Anti-Aging
Alterungsprozesse sind nach allgemeiner Lehrmeinung außer durch energetische Restriktion nicht diätetisch beeinflussbar [7, 8]. Sie können weder als besonderes Beschwerdebild noch als Krankheit oder Störung angesehen werden. Es ist zwar unstrittig, dass Oxidationsprozesse für die Alterung eine Rolle spielen und oxidativer Stress als ein möglicher Teilmechanismus in der Pathogenese chronisch degenerativer Erkrankungen (z. B. Atherosklerose, bösartige Neubildungen, Katarakt) anzusehen ist [9, 10]. Dennoch fehlt eine wissenschaftliche Basis, um hieraus abzuleiten, dass durch eine vermehrte Aufnahme von Antioxidanzien oder anderer Nährstoffe Alterungsprozesse verlangsamt werden können.
Tab. 5: Mögliche Beurteilungskriterien zum Nutzen ergänzender bilanzierter Diäten.
Ist die deklarierte Indikation eindeutig und existiert diese überhaupt?
Kann diese Krankheit, Störung oder das Beschwerdebild nach allgemeiner Auffassung überhaupt diätetisch unterstützt werden?
Ist der Hersteller (insbesondere bei unbekannten Indikationen) in der Lage, wissenschaftlich zu belegen, dass eine solche diätetische Indikation existiert?
Wenn grundsätzlich ein diätetisch beeinflussbarer Zustand vorliegt: Ist das Produkt von seinen Inhaltsstoffen und deren Dosierung geeignet, nutzbringend eingesetzt zu werden?
Wird auf dem Produkt oder im Beipackzettel plausibel erklärt, warum es so zusammengesetzt ist?
Ist der Hersteller in der Lage, weitergehende – und ausgewogene – Informationen zum Thema anzubieten?
Hochsch.-Doz. Dr. Andreas Hahn
(Jg. 1962) studierte Ernährungswissenschaft an der Universität Gießen. Nach dem Diplom (1986) und der Promotion war er dort bis 1993 wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Ernährungswissenschaft. Seit 1993 ist er Hochschuldozent für Ernährungsphysiologie und Humanernährung und Leiter dieser Abteilung am Institut für Lebensmittelwissenschaft des Zentrums für Angewandte Chemie der Universität Hannover, seit 2001 auch Privatdozent für Lebensmittelwissenschaft. Arbeitsschwerpunkte: Nahrungsergänzungsmittel, bilanzierte Diäten und Functional Food sowie Vegetarismus und alternative Ernährungsformen.
Dr. Maike Wolters
(Jg. 1963) studierte Ernährungswissenschaften an der Universität Kiel. Danach arbeitete sie in der Ernährungsberatung einer Krankenkasse. Seit 1997 ist sie am Institut für Lebensmittelwissenschaft des Zentrums für Angewandte Chemie der Universität Hannover im Fachgebiet Ernährungsphysiologie und Humanernährung tätig, wo sie im Rahmen einer Interventionsstudie zum Thema oxidativer Stress und Antioxidanziensupplementierung promoviert wurde. Arbeitsschwerpunkte: Antioxidanzien, sekundäre Pflanzenstoffe, Nahrungsergänzungsmittel und Functional Food.
Anschrift: Institut für Lebensmittelwissenschaft, Zentrum für Angewandte Chemie, Universität Hannover, Wunstorfer Str. 14, 30453 Hannover, www.unics.uni-hannover.de/Lebensmittelwissenschaft
In immer größerer Zahl drängen "diätetische Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke", bei denen es sich um "bilanzierte Diäten" oder um "ergänzende bilanzierte Diäten" handelt, auf den Markt. Sie weisen oft arzneimitteltypische Darreichungsformen auf und machen Angaben zur Behandlung bestimmter Krankheiten, obwohl sie keine Arzneimittel sind. Viele Apotheker stellen sich die Frage, ob sie diese Präparate legal verkaufen dürfen oder zum Kauf empfehlen sollen. In diesem DAZ-Beitrag finden Sie Kriterien, nach denen Sie sich richten können.
DAZ 2002, Nr. 47, S. 62, 17.11.2002
Nahrungsergänzungsmittel und bilanzierte Diäten
Hyperlipidämie: Erst Diät, dann Medikamente