Source: https://www.jusmeum.de/urteil/bsg/019ab1886b658f26d83b31f6538e964dfc158b011571acbaaaee3f2d721f375a
Timestamp: 2019-04-21 04:36:25
Document Index: 218484376

Matched Legal Cases: ['§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 72', '§ 72', '§ 72', '§ 95', '§ 72', 'Art 12', '§ 95', '§ 118', '§ 415', '§ 416', '§ 417', '§ 95', '§ 72', '§ 72', '§ 95', '§ 72', '§ 72', '§ 95', '§ 417', '§ 95', '§ 20', '§ 95', '§ 116', '§ 72', '§ 95', '§ 95', '§ 72', '§ 72', '§ 95', '§ 72', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 72', '§ 95', '§ 13', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 368', '§ 368', '§ 81', '§ 81', '§ 368', '§ 368', '§ 95', '§ 368', '§ 95', '§ 95', '§ 368', '§ 95', '§ 95', '§ 72', '§ 95', '§ 72', '§ 39', '§ 95', '§ 72', '§ 72', '§ 95', '§ 43', '§ 39', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 48', '§ 116', '§ 95', '§ 95', '§ 85', '§ 72', '§ 72', '§ 95', '§ 72', '§ 95', '§ 72', '§ 72', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 72', '§ 39', '§ 95', '§ 72', '§ 95', '§ 72', 'Art 19', '§ 72', 'Art 19', 'Art 19', 'Art 19', 'Art 19', '§ 54', 'Art 19', '§ 9', '§ 9', '§ 54', '§ 72', '§ 72', '§ 72', '§ 72', '§ 72', '§ 12', '§ 24']

BSG, B 6 KA 14/08 R: BSG (versorgung, zulassung, aufsichtsbehörde, verhalten, arzt, öffentliche urkunde, verzicht, beteiligung, auslegung, gsg)
Urteil des BSG vom 13.03.2017, B 6 KA 14/08 R
B 6 KA 14/08 R
BSG (versorgung, zulassung, aufsichtsbehörde, verhalten, arzt, öffentliche urkunde, verzicht, beteiligung, auslegung, gsg)
Versorgung, Zulassung, Aufsichtsbehörde, Verhalten, Arzt, öffentliche urkunde, Verzicht, Beteiligung, Auslegung, Gsg
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 17.6.2009, B 6 KA 14/08 R
Parallelentscheidung zu dem BSG-Urteil vom 17.6.2009 - B 6 KA 16/08 R.
1Im Streit steht die Wiederzulassung der Klägerin zu 1. zur Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung.
2Die Klägerin zu 1. ist Fachzahnärztin für Kieferorthopädie. Sie nahm seit Januar 1985 am Praxissitz A. (Landkreis Hildesheim) an der vertragszahnärztlichen Versorgung teil. Mit Schreiben vom 14.3.2004 verzichtete sie gegenüber dem Zulassungsausschuss zum 30.6.2004 auf ihre Zulassung. Der Zulassungsausschuss stellte mit Beschluss vom 28.4.2004 fest, dass ihre Zulassung mit dem 30.6.2004 ende.
3Mit Bescheid vom 3.6.2004, dessen sofortige Vollziehung angeordnet wurde, stellte das Sozialministerium des zu 8. beigeladenen Landes fest, dass in den drei Planungsbereichen Landkreis Cuxhaven, Landkreis Hannover und Landkreis Hildesheim mehr als 50 % aller dort niedergelassenen Vertragszahnärzte, die kieferorthopädische Leistungen erbrachten, in einem mit anderen Zahnärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten nach § 95b Abs 1 SGB V mit Wirkung zum 30.6.2004 auf ihre Zulassung verzichtet hätten und dadurch die vertragszahnärztliche kieferorthopädische Versorgung ab diesem Zeitpunkt nicht mehr sichergestellt sei (dieser Bescheid ist Gegenstand des Revisionsverfahrens B 6 KA 18/08 R). Im Landkreis Hildesheim hätten acht von elf Zahnärzten auf ihre Zulassung verzichtet, darunter die Klägerin zu 1.
4Mit Schreiben vom 17.8.2004 beantragte die Klägerin zu 1. ihre Wiederzulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung. Der Zulassungsausschuss lehnte den Antrag unter Hinweis auf § 95b Abs 2 SGB V mit Beschluss vom 22.9.2004 ab; den Widerspruch der Klägerin zu 1. wies der beklagte Berufungsausschuss zurück (Beschluss vom 8.12.2004) . Hiergegen haben die Klägerin zu 1. und die Klägerin zu 2., die örtlich zuständige Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV), Klage erhoben (Az S 43 KA 17/05 bzw S 35 KA 7/05) . Mit Schreiben vom 19.3.2005 beantragte die Klägerin zu 1. erneut ihre Wiederzulassung zur vertragszahnärztlichen Tätigkeit sowie ergänzend die Überprüfung der vorangegangenen Ablehnungsentscheidung. Mit erneutem Beschluss vom 27.4.2005 wies der Zulassungsausschuss auch diese Anträge zurück, ebenso der Beklagte den dagegen erhobenen Widerspruch (Beschluss vom 22.6.2005) . Hiergegen hat zunächst die Klägerin zu 1. (Verfahren S 43 KA 209/05) , nach Verbindung beider Klageverfahren auch die Klägerin zu 2. Klage erhoben.
5Das Sozialgericht (SG) hat die verbundenen Klagen abgewiesen (Urteil vom 21.6.2006), das Landessozialgericht (LSG) die Berufungen der Klägerinnen zu 1. und 2. zurückgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, einer Wiederzulassung der Klägerin zu 1. stehe - bei Vorliegen der übrigen Zulassungsvoraussetzungen - die Vorschrift des § 95b Abs 2 SGB V entgegen. Ausweislich des Inhalts der Verwaltungsakten und des Bescheides des Beigeladenen zu 8. hätten im ersten Halbjahr 2004 in Niedersachsen zahlreiche Kieferorthopäden oder kieferorthopädisch tätige Zahnärzte in einem abgestimmten Verhalten auf ihre Zulassung bzw Ermächtigung verzichtet. Der Umstand, dass die kieferorthopädisch tätigen Zahnärzte in Niedersachsen seit 2003 in vielfältiger Weise - insbesondere durch ihren Berufsverband der Deutschen Kieferorthopäden (BDK) - gegen die sich aus dem GKV-
Modernisierungsgesetz (GMG) ergebenden Belastungen opponiert und die Durchführung von Behandlungen im Kostenerstattungsverfahren propagiert hätten und es im Anschluss hieran zu einer stark gehäuften Zahl von Verzichtserklärungen gekommen sei, über die die Versicherten in standardisierten Schreiben informiert worden seien, lasse nur den Schluss zu, dass die Kieferorthopäden hiermit eine einheitliche Strategie verfolgt hätten, um die vorgesehenen Rechtsänderungen zu unterlaufen bzw diese zu bekämpfen.
6Die Klägerin zu 1. habe an diesem aufeinander abgestimmten Verfahren teilgenommen. Dies setze nicht im Einzelnen den Nachweis voraus, dass sie sich mit einer bestimmten Gruppe gesammelt, ihr Verfahren entsprechend strategisch ausgerichtet und dabei mit anderen kommuniziert habe. Ein derartiges Verständnis des § 95b SGB V würde die Vielzahl möglicher Kommunikationsformen verkennen, die zu einem organisierten Verzicht führen könnten. Dabei würden regelmäßig lediglich der Aufruf zum Kollektivverzicht und dessen Ergebnis bekannt, während das eigentliche Abstimmungsverfahren verborgen bleiben solle, sodass allein der Aufruf und die anschließenden Verzichtserklärungen Anknüpfungspunkte für die Annahme eines abgestimmten Verhaltens sein. Allerdings bleibe es dem einzelnen verzichtenden Zahnarzt unbenommen, bei einem Antrag auf Wiederzulassung darzulegen, dass die Rückgabe der Zulassung nicht auf die Werbung zu Kollektivverzicht zurückzuführen sei, sondern auf persönlichen Umständen beruhe. Dies sei der Klägerin zu 1. jedoch nicht gelungen. Vielmehr zeige bereits die Begründung ihrer Verzichtserklärung, dass sie sich die Gründe zu Eigen gemacht habe, die für den Kollektivverzicht ausschlaggebend gewesen seien. Außerdem sei sie im fraglichen Zeitraum Mitglied im BDK gewesen. Dass die Klägerin zu 1. in Absprache mit anderen Kieferorthopäden gehandelt habe, ergebe auch der Vergleich der Verzichtserklärungen der beiden in A. ansässigen Kieferorthopäden (der jeweiligen Klägerin zu 1. in den Verfahren B 6 KA 14/08 R und B 6 KA 16/08 R), die auffällig gleichgerichtete Passagen enthielten. Das jetzige Vorbringen der Klägerin zu 1., die Verzichtserklärung in eigener Verantwortung getroffen zu haben, sei als bloße Schutzbehauptung anzusehen. Auf ein Verschulden komme es nicht an, da § 95b SGB V keine disziplinarische Maßnahme, sondern mit der Zulassungsentziehung nach § 95 Abs 6 SGB V zu vergleichen sei.
7§ 95b SGB V setze nach seinem Wortlaut allein den Erlass des Feststellungsbescheides nach § 72a SGB V voraus, der damit Tatbestandswirkung für die Zulassungsgremien entfalte. Die Rechtmäßigkeit dieses Bescheides sei im vorliegenden Verfahren nicht mehr zu prüfen. Neben der beabsichtigten generalpräventiven Wirkung sei es Zweck der Wiederzulassungssperre vor allem, das als Folge der Feststellung nach § 72a Abs 1 SGB V zu installierende alternative Versorgungssystem zu schützen. Dies schließe Wiederzulassungen vor Ablauf der 6-Jahres-Frist auch dann aus, wenn die Feststellung in der Sache unrechtmäßig erfolgt sei, etwa weil das Quorum von 50 % der Vertragsärzte fehlerhaft errechnet worden sei. Ungeachtet dessen seien die Voraussetzungen des § 72a Abs 1 SGB V für den Landkreis Hildesheim auch erfüllt. Der Begriff der niedergelassenen Vertragsärzte meine nur diejenigen Vertragszahnärzte, die den Versorgungsbedarf für ein bestimmtes medizinisches Fachgebiet deckten, vorliegend also Kieferorthopäden und solche Zahnärzte, die an der kieferorthopädischen Versorgung mitwirkten. Ohne Bedeutung sei, dass theoretisch auch Allgemeinzahnärzte kieferorthopädische Behandlungen durchführen könnten. Die kieferorthopädische Versorgung sei nicht mehr sichergestellt gewesen, da der Versorgungsgrad auf 16,39 % abgesunken sei.
8Die Regelung stehe auch mit dem Grundgesetz in Einklang. Die mit § 95b Abs 2 SGB V verfolgten Ziele, die Vertragsärzte von einer kollektiven Rückgabe ihrer Zulassungen abzuhalten sowie im Falle eines gleichwohl eintretenden Kollektivverzichts möglichst
schnell eine ausreichende ärztliche Versorgung wiederherzustellen, dienten dem Schutz und der Aufrechterhaltung einer funktionierenden und finanzierbaren gesetzlichen Krankenversicherung und damit der Sicherung eines besonders wichtigen Gemeinschaftsgutes. Der Eingriff sei auch nicht unverhältnismäßig, sondern sowohl zur Erreichung der erstrebten Abschreckungswirkung wie auch für das Ziel der Wiederherstellung einer ausreichenden vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten geeignet und erforderlich, zumal die Neubehandler der Planungssicherheit bedürften.
9Schließlich stehe die Beeinträchtigung der betroffenen Zahnärzte auch nicht im Missverhältnis zu den damit verfolgten Zwecken. Zwar werde der mehrjährige Ausschluss von der Behandlung gesetzlich krankenversicherter Patienten in einer Vielzahl von Fällen dazu führen, dass diese ihre Tätigkeit als niedergelassene Zahnärzte nicht weiterführen könnten. Die hierin liegende Grundrechtseinschränkung sei aber von geringerem Gewicht gegenüber der andernfalls drohenden Gefahr, dass die Versorgung der Versicherten nach Maßgabe der gesetzlichen und untergesetzlichen Regeln nicht fortgeführt werden könne. Der Grundrechtseingriff sei selbst dann noch verhältnismäßig, wenn die Feststellung nach § 72a SGB V zu Unrecht erfolgt sei. Im Übrigen könnten sich auch die Neubehandler auf den Grundrechtsschutz aus Art 12 GG berufen, und zwar vorrangig gegenüber den "Kollektivverzichtlern". § 95b SGB V verletze auch nicht das Grundrecht auf Vereinigungsfreiheit. Schließlich sei auch das Gleichbehandlungsgebot nicht dadurch verletzt, dass die Wiederzulassungssperre nur für solche "Kollektivverzichtler" vorgesehen sei, die in einem Bezirk zugelassen gewesen seien, in dem mehr als 50 % der jeweiligen Arztgruppe auf ihre Zulassung verzichtet hätten (Urteil vom 9.4.2008).
10Mit ihrer Revision rügt die Klägerin zu 2. die Verletzung von Bundesrecht. Vor dem Hintergrund der den einzelnen Vertragszahnarzt treffenden sechsjährigen Zulassungssperre müsse die Verwirklichung der speziellen Modalität des Zulassungsverzichts dem von der Rechtsfolge betroffenen Vertragszahnarzt zurechenbar sein. Die Beweislast für das Vorliegen der Tatbestandsvoraussetzungen dieser Ausnahmevorschrift trage der Beklagte. Halte man wie das LSG konkrete Tatsachenermittlungen für nicht durchführbar, sei im Wege der Auslegung der Verzichtserklärung zu ermitteln, ob diese eine Wechselbezüglichkeit zu den Verzichtserklärungen anderer Kieferorthopäden zum Ausdruck bringe. Das LSG habe bei seiner Würdigung des Feststellungsbescheides des Beigeladenen zu 8. verkannt, dass es die Regeln des Beweisverfahrens nach § 118 Abs 1 SGG iVm §§ 415 ff ZPO zu befolgen habe, wenn es sich für den Weg des Urkundsbeweises entscheide. Nach § 416 ZPO bewiesen die vom Beigeladenen zu 8. vorgelegten Unterlagen nur die Abgabe der von diesem abgegebenen Erklärung, nicht jedoch deren inhaltliche Richtigkeit. Die gesetzliche Beweisregel des § 417 ZPO greife hier nicht ein, weil die Feststellung der Aufsichtsbehörde keine öffentliche Urkunde sei.
11Sowohl § 95b Abs 2 als auch § 72a Abs 1 SGB V sprächen von einer Feststellung der Aufsichtsbehörde, während das LSG nach dem Erlass eines Feststellungsbescheides frage. Abgesehen von der Verkennung des Wortlauts unterstelle das LSG damit, dass die Feststellung der Aufsichtsbehörde die Qualität eines Verwaltungsaktes haben müsse. Dagegen sprächen jedoch gewichtige Gründe. Ob der Bescheid des Beigeladenen zu 8. eine Feststellung der Aufsichtsbehörde nach § 72a Abs 1 SGB V im Sinne des § 95b Abs 2 SGB V sei, könne das Gericht nur dadurch feststellen, dass es den rechtlichen Maßstab zumindest des § 72a Abs 1 SGB V an den vorhandenen Bescheid anlege. Der Bescheid des Beigeladenen zu 8. aber sei schon deshalb keine Feststellung nach § 72a Abs 1 SGB V, weil dieser die Feststellung in die Form eines Verwaltungsaktes gegossen habe. Zudem sei der Bescheid inhaltlich unrichtig, weil der Beigeladene zu 8. nicht auf alle Vertragszahnärzte
abstelle. Das LSG habe keine Ermittlungen zum Anteil der Allgemeinzahnärzte an der kieferorthopädischen Versorgung im Landkreis Hildesheim durchgeführt sowie verkannt, dass es auch im Rahmen der Anwendung des § 95b Abs 2 SGB V entscheidend darauf ankomme, wie hoch dieser Anteil mit Ablauf des 30.6.2004 gewesen sei. Schließlich setze die Beantwortung der Frage, ob die Sechsjahresfrist abgelaufen sei, zwingend die Feststellung des Zeitpunkts voraus, zu dem diese zu laufen begonnen habe. Feststellungen dazu, wann die Klägerin zu 1. die Verzichtserklärung "abgegeben" habe, hätten die Vorinstanzen nicht getroffen; hieran sei das Bundessozialgericht (BSG) gebunden.
12Die Klägerin zu 2. beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 9.4.2008 und des Sozialgerichts Hannover vom 21.6.2006 sowie die Beschlüsse des Beklagten vom 8.12.2004 und 22.6.2005 aufzuheben und die Klägerin zu 1. zur Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung am Vertragszahnarztsitz H. Straße, A. mit der Gebietsbezeichnung Kieferorthopädie zuzulassen.
14Mehr als ein tatsächliches Verhalten, das bewusst Bezug zu dem Werben "zum konzentrierten Vorgehen aller Mitglieder" nehme, sei für ein abgestimmtes Verhalten nicht erforderlich, insbesondere kein weiterer rechtsgeschäftlicher oder tatsächlicher Kontakt zu anderen Verzichtsleistern. Zu Unrecht werde eine Verletzung der Beweisvorschriften gerügt; über unstreitigen Sachvortrag bedürfe es keines formellen Beweises. Im Übrigen begründe der Bescheid des Beigeladenen zu 8. als öffentliche Urkunde gemäß § 417 ZPO den vollen Beweis seines Inhalts. Zwar erfordere es die Rechtsweggarantie entgegen der Auffassung des LSG, die Rechtmäßigkeit des Feststellungsbescheides in Bezug auf die Klägerin zu 1. im vorliegenden Verfahren zu prüfen, doch sei diese zu bejahen.
15Die Klägerin zu 1. beantragt,
16Die zeitliche Koinzidenz und die Vergleichbarkeit der geäußerten Motivation seien nicht ausreichend, um die scharfe Sanktion der sechsjährigen Zulassungssperre zu rechtfertigen; die Auslegung des § 95b Abs 2 SGB V könne nicht unter Ausblendung der gravierenden Rechtsfolge dieser Vorschrift erfolgen. Diese setzte auf Seiten des Verzichtenden einen besonderen Unwertgehalt seines Verhaltens voraus; ein derartiges Verhalten der Klägerin zu 1. habe jedoch selbst dann nicht vorgelegen, wenn man die - bestrittenen - Feststellungen des LSG unterstelle. Die Auslegung des LSG setzte sich nicht nur über den Sinn und Zweck der Vorschrift hinweg, die Sanktion nur bei nachweislich besonders hohem Unwert eingreifen zu lassen, sondern missachte auch den Wortlaut der Norm; das LSG habe zudem versäumt, die Norm verfassungskonform auszulegen. Auch das maßgebliche Verzichtsquorum sei fehlerhaft ermittelt worden. Schließlich habe das LSG den Gesichtspunkt übergangen, dass auch Allgemeinzahnärzte zur Erbringung kieferorthopädischer Leistungen berechtigt seien.
17Die Beigeladenen haben keine Anträge gestellt.
18Die beigeladenen Verbände der gesetzlichen Krankenkassen in Niedersachsen haben in einer gemeinsamen Stellungnahme darauf hingewiesen, dass die Klägerin zu 1. mit Genehmigung des Vorstands der Klägerin zu 2. als Entlastungsassistentin an der vertragszahnärztlichen Versorgung mitwirke, obwohl ein rechtswidriges Verhalten wie die Beteiligung an einem Kollektivverzicht eine Assistententätigkeit ausschließe. Der Beigeladene zu 2. führt ergänzend aus, der Feststellungsbescheid des Beigeladenen zu 8. stelle einen konstitutiven (gestaltenden) Verwaltungsakt dar, der für die Beteiligten bindend sei. Die übrigen Beigeladenen haben sich nicht geäußert.
19Die Revision der Klägerin zu 2. ist zulässig, obwohl die Klägerin zu 1. selbst keine Revision eingelegt hat. Grundsätzlich sind KÄVen aufgrund des von ihnen wahrzunehmenden Sicherstellungsauftrags nach ständiger Rechtsprechung des Senats (vgl BSGE 85, 145, 146 = SozR 3-5525 § 20 Nr 1 S 2 mwN; BSG SozR 3-2500 § 95a Nr 2 S 3; BSG SozR 4-2500 § 116 Nr 3 RdNr 13) unabhängig von einer konkreten Beschwer im Einzelfall oder eines konkreten rechtlichen Interesses befugt, Entscheidungen anzufechten, die im Zusammenhang mit der Zulassung von (Zahn-)Ärzten zur vertragsärztlichen Versorgung ergehen. Diese Befugnis ist nicht dadurch entfallen, dass der Sicherstellungsauftrag in einzelnen Planungsbereichen nach § 72a Abs 1 SGB V auf die Krankenkassen übergegangen ist. Denn die Klägerin zu 2. ist unabhängig hiervon weiterhin an der Sicherstellung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung beteiligt. Ob dies anders zu sehen wäre, wenn der Sicherstellungsauftrag in allen Planungsbereichen innerhalb ihres Zuständigkeitsbereiches auf die Krankenkassen übergegangen wäre oder ob andere Gesichtspunkte - wie die fortbestehende Verantwortung für die im System verbliebenen (Zahn-)Ärzte oder eigene Interessen an der Rückerlangung des Sicherstellungsauftrags durch umfangreiche Neuzulassungen - auch dann eine Klagebefugnis begründen könnten, kann vorliegend dahingestellt bleiben.
20Allerdings kann die KZÄV im Hinblick auf den höchstpersönlichen Charakter einer Zulassung (vgl BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 10 RdNr 7 - zur fehlenden Berechtigung Dritter, eine Zulassungsentziehung anzufechten) ein Rechtsmittelverfahren mit dem Ziel einer Zulassung einer Zahnärztin nur führen, wenn diese Zahnärztin in jedem Stadium des Verfahrens - auch in der Revisionsinstanz - in verbindlicher Weise deutlich macht, die Zulassung weiterhin zu erstreben und insbesondere die mit ihr verbundenen Pflichten erfüllen zu wollen. Dies erfordert, dass die selbst kein Rechtsmittel führende Zahnärztin in dem Rechtsmittelverfahren der KZÄV zumindest einen auf ihre Zulassung gerichteten Sachantrag stellt. Diese Voraussetzung ist hier erfüllt, weil sich die Klägerin zu 1. dem Revisionsantrag der KZÄV angeschlossen hat.
21Die Revision ist jedoch unbegründet. Das LSG hat die angefochtenen Bescheide zu Recht nicht beanstandet. Die Klägerin zu 1. hat derzeit keinen Anspruch auf Zulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung. Ihrem Antrag steht ungeachtet des Vorliegens der übrigen Zulassungsvoraussetzungen entgegen, dass nach § 95b Abs 2 SGB V (in seit 1.1.1993 unverändert geltender Fassung) eine erneute Zulassung frühestens nach Ablauf von sechs Jahren nach Abgabe der Verzichtserklärung erteilt werden kann, wenn Vertragsärzte in einem mit anderen Vertragsärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf ihre Zulassung als Vertragsarzt verzichten und es aus diesem Grund zur Feststellung der Aufsichtsbehörde nach § 72a Abs 1 SGB V kommt. Die Vorschriften gelten nach § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V für Zahnärzte entsprechend, soweit nichts Abweichendes
bestimmt ist, was hier nicht der Fall ist.
22Die tatbestandlichen Voraussetzungen des § 95b Abs 2 SGB V liegen vor. Ein Beurteilungsspielraum der Zulassungsgremien ist nicht gegeben, da ihnen insoweit keine spezifische, von den Gerichten im Grundsatz hinzunehmende besondere Sachkunde und Konkretisierungskompetenz zusteht (vgl schon BSG, Urteil vom 29.10.1986, 6 RKa 32/86 = USK 86179 = MedR 1987, 254 - für Zulassungsentziehungen) . Die Klägerin zu 1. hat in einem mit anderen Vertragsärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf ihre Zulassung als Vertragsarzt verzichtet (1.), es ist aus diesem Grund zur Feststellung der Aufsichtsbehörde nach § 72a Abs 1 SGB V gekommen (2.) und die Sechsjahresfrist ist noch nicht abgelaufen (3.). Schließlich ist auch die Regelung als solche verfassungsgemäß (4.). Damit treffen die Klägerin zu 1. die gesetzlich vorgesehenen Rechtsfolgen (5.).
231. Das LSG hat zutreffend festgestellt, dass im Frühjahr 2004 niedersächsische Kieferorthopäden in einem aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf ihre Zulassungen als Vertragszahnärzte verzichtet haben (sog "Kollektivverzicht"), und sich die Klägerin zu 1. hieran beteiligt hat. Ein - nach § 95b Abs 1 SGB V mit den Pflichten eines Vertragszahnarztes nicht zu vereinbarender - Zulassungsverzicht in einem aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten enthält dabei zum einen ein kollektives Element in Form eines gleichgerichteten Verhaltens einer unbestimmten Zahl von Vertragszahnärzten (a), zum anderen ein individuelles Element, nämlich die Beteiligung des die Wiederzulassung begehrenden Vertragszahnarztes hieran (b), ohne dass es insoweit auf ein Verschulden ankommt (c).
24a) Das in § 95b Abs 2 SGB V tatbestandlich erfasste kollektive Handeln von Vertragszahnärzten war im Frühjahr 2004 gegeben.
25aa) Zum Kreis der möglichen Beteiligten eines Kollektivverzichts gehören "Vertragsärzte" und damit alle Ärzte bzw Zahnärzte, die - in welcher Form auch immer - nach § 95 Abs 1 SGB V an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. Das Gesetz grenzt dabei weder den Kreis der beteiligten Vertragsärzte näher ab noch fordert es eine bestimmte Mindestzahl an Beteiligten. Ein Kollektivverzicht kann sich daher sowohl aus der Gesamtheit der Vertragsärzte bzw Vertragszahnärzte heraus als auch aus einzelnen Facharztgruppen entwickeln. Denkbar sind auch Mischformen, etwa die Beteiligung einzelner Ärzte einer Fachgruppe an einem von einer anderen Fachgruppe initiierten Kollektivverzicht oder gar ein Kollektivverzicht durch einzelne Ärzte verschiedener Fachgruppen.
26bb) Die Fachgruppe der niedersächsischen Kieferorthopäden hat im Frühjahr 2004 ein aufeinander abgestimmtes Verfahren oder Verhalten gezeigt, welches der Herbeiführung eines Kollektivverzichts diente. Welche Anforderungen an das Vorliegen eines aufeinander abgestimmten Verfahrens oder Verhaltens im Sinne des § 95b Abs 2 SGB V zu stellen sind, ist unter Berücksichtigung des mit der Regelung verfolgten gesetzgeberischen Ziels zu beurteilen. Die Vorschrift des § 95b Abs 2 SGB V ist Bestandteil eines in den Grundzügen durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung - Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) - (GSG vom 21.12.1992, BGBl I, 2266) zum 1.1.1993 in das SGB V aufgenommenen Regelungskonzepts, mit dem der Gesetzgeber Vorkehrungen für den Fall getroffen hat, dass Leistungserbringer in einem abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf ihre Zulassung verzichten (vgl schon die Senatsurteile vom 27.6.2007, B 6 KA 37/06 R = BSGE 98, 294 = SozR 4-2500 § 95b Nr 1, sowie B 6 KA 38/06 R = USK 2007-68 und B 6 KA 39/06 R). Er hat damit auf die Situation reagiert, dass insbesondere Vertragszahnärzte im Zuge der Verabschiedung des GSG im Jahre 1992 in Aussicht gestellt hatten, im Rahmen abgesprochener Aktionen auf ihre
Zulassung zu einem bestimmten Zeitpunkt zu verzichten, um damit Versorgungsengpässe herbeizuführen, die das System der vertragszahnärztlichen Versorgung gefährden sollten (Nachweise zu einem Ende 1992 angedrohten "Ärztestreik" über die sog "Korbaktion" bei Klückmann in: Hauck/Noftz, Sozialgesetzbuch, SGB V, Stand: 28. Erg.-Lfg. II/97, K § 72a RdNr 2-5, K § 95b RdNr 2) .
27Der Gesetzgeber hat zur Unterbindung solcher Aktionen und zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung verschiedene Einzelregelungen erlassen, die in einem engen systematischen Zusammenhang stehen (vgl Begr des Gesetzentwurfs zum GSG, BT-Drucks 12/3608 S 76 zu <§ 13> und S 94 zu <§ 95b>; Zipperer, NZS 1993, 95, 99) . Zunächst wird in § 95b Abs 1 SGB V normiert, dass es mit den Pflichten eines Vertragsarztes nicht vereinbar ist, in einem mit anderen Ärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf die Zulassung als Vertragsarzt zu verzichten. In der Begründung zu dieser Vorschrift wird ausgeführt, die Funktionsfähigkeit des vertragsärztlichen Systems werde damit in Frage gestellt und eine - zumindest kurzzeitige - Unterversorgung vorprogrammiert, wenn Vertragsärzte in großer Zahl zum gleichen Zeitpunkt das vertragsärztliche System verließen (Begr des Gesetzentwurfs zum GSG, BT-Drucks 12/3608 S 95 zu <§ 95b>) . Eine zeitlich begrenzte Unterversorgung ist nach Beurteilung des Gesetzgebers auch von den verzichtenden Vertragsärzten gewollt. Es sei gerade Ziel der Gemeinschaftsaktion, gemeinsam eine Abkehr vom Abrechnungsmodus des vertragsärztlichen Systems und eine privatärztliche Abrechnung mit den Versicherten zu erreichen. Zudem sei der kollektive Verzicht rechtsmissbräuchlich, weil ihn der verzichtende Vertragsarzt in der Erwartung erkläre, die vertragsärztliche Versorgung könne auf Dauer nicht ohne ihn auskommen und er werde deshalb weiterhin von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) - dann allerdings zu den von ihm gewünschten Bedingungen - in Anspruch genommen werden. Der innere Vorbehalt der Endgültigkeit des Verzichts mache ihn zusätzlich pflichtwidrig (Begr des Gesetzentwurfs zum GSG, BT-Drucks 12/3608 S 95 zu <§ 95b>) .
28Damit steht das Ziel im Vordergrund, Ärzte und Zahnärzte von einem pflichtwidrigen, organisierten Verzicht auf ihre Zulassung iS des § 95b Abs 1 SGB V abzuhalten und dadurch einer Gefährdung der Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch einen - vom Gesetzgeber als rechtsmissbräuchlich gewerteten - Kollektivverzicht vorzubeugen. Eine restriktive Auslegung der Norm würde dazu führen, dass diese ins Leere ginge und damit auch die mit ihr beabsichtigte Wirkung verfehlt würde, weil Leistungserbringer ihr Verhalten hierauf einstellen würden.
29Der Senat teilt die Auffassung des LSG, dass es lebensfremd wäre anzunehmen, dass die Umstände bzw Hintergründe eines Kollektivverzichts - etwa in Form einer gemeinsamen Erklärung von Vertragszahnärzten - offen gelegt werden. Dem steht schon entgegen, dass - wie das anhängige Verfahren belegt - ein Kollektivverzicht in aller Regel allein als Druckmittel dienen soll, um Verbesserungen zu Gunsten der am Kollektivverzicht beteiligten Ärzte innerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung zu erreichen, ein dauerhaftes Verlassen des Systems also gerade nicht angestrebt wird. Hinzu kommt, dass die gravierenden gesetzlichen Folgen eines Kollektivverzichts den betroffenen Ärzten bzw ihren Verbänden bekannt sind und sie diese allein schon deswegen bei der Planung einer entsprechenden Aktion im Blick haben werden, weil Arztpraxen - von solchen mit einem hohen Anteil an Privatpatienten abgesehen - außerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung wirtschaftlich nicht existenzfähig sind.
30Ein abgestimmtes Verhalten lässt sich daher allein anhand von Indizien feststellen (aA Schneider, Hdb. des Kassenarztrechts, 1994, RdNr 335) . Erforderlich, aber auch
ausreichend ist dafür, wenn es in zeitlichem Zusammenhang mit entsprechenden, auf eine grundlegende Änderung des vertragsärztlichen Systems gerichteten Aktionen der Ärzteschaft bzw einzelner Arztgruppen zu einer im Vergleich zum Üblichen signifikant angestiegenen Abgabe von Verzichtserklärungen kommt. Bereits aus Letzterem resultiert eine gewisse Vermutung dafür, dass es sich nicht mehr um ein als zufällig anzusehendes Ereignis, sondern um das Resultat eines abgestimmten Verhaltens handelt. Die indizielle Wirkung der zeitgleichen, im Vergleich zu anderen Zeiträumen deutlich gehäuften Abgabe von Verzichtserklärungen, wird verstärkt und zu einer - widerleglichen - Vermutung eines abgestimmten Verfahrens oder Verhaltens verdichtet, wenn die Verzichtserklärung in zeitlicher Nähe zu spezifischen berufspolitischen Forderungen erfolgt.
31Ein weiteres Indiz ist der Aufbau einer bestimmten, aus der verbandspolitischen Diskussion oder aus den Äußerungen von Vertretern der Ärzteschaft bzw einer Arztgruppe offenbar werdenden "Drohkulisse", welche zum einen eine das System der vertragsärztlichen Versorgung an sich betreffende, nicht auf einzelne Kritikpunkte beschränkte Fundamentalkritik ("Systemfrage"), zum anderen die erklärte oder jedenfalls erkennbare Absicht beinhaltet, diese Forderungen ggf durch einen zeitweisen Ausstieg aus dem vertragsärztlichen System durchzusetzen. Es genügen insoweit Erklärungen der Art, dass unter den bestehenden Bedingungen innerhalb des Systems eine sachgerechte Leistungserbringung nicht mehr möglich sei. Erforderlich ist weiter, dass es sich hierbei nicht um vereinzelte Äußerungen innerhalb einer vielschichtig oder gar kontrovers geführten Diskussion handelt, sondern ein gleichgerichtetes Bestreben erkennbar wird. Schließlich ist auch zu berücksichtigen, wie die Äußerungen maßgeblicher Ärztevertreter oder -verbände in der Öffentlichkeit - zu der insbesondere die Patienten, aber auch die Vertragspartner der Ärzte gehören - wahrgenommen werden.
32Nach diesen Maßstäben ist nicht zu beanstanden, dass das LSG ein abgestimmtes Verfahren bzw Verhalten der Kieferorthopäden angenommen hat. Nach den Darlegungen im Feststellungsbescheid des Beigeladenen zu 8. vom 3.6.2004 haben über vierzig niedersächsische Kieferorthopäden mit Wirkung zum 30.6.2004 auf ihre Zulassung verzichtet, während im gesamten Jahr 2003 insgesamt lediglich fünf Verzichtserklärungen abgegeben worden waren. Die im Feststellungsbescheid zitierten verbandspolitischen Äußerungen lassen eine grundlegende - mit Qualitäts- wie Vergütungsgesichtspunkten begründete - Systemkritik seitens der Kieferorthopäden erkennen; sie lassen auch den Schluss zu, dass sich die niedersächsischen Kieferorthopäden als eine Gruppe verstanden haben. Schließlich bestätigen die zitierten Pressemeldungen, dass das Vorgehen der Kieferorthopäden in der Öffentlichkeit auch als "Kampfmaßnahme" (als Protest, Streik oder Boykott) wahrgenommen worden ist.
33b) Die Klägerin zu 1. hat sich an diesem aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten der niedersächsischen Kieferorthopäden beteiligt. Auch insoweit kann - aus den unter a) dargestellten Gründen - ein Nachweis nur anhand von Indizien geführt werden. Gerade anhand des Verzichtsschreibens der Klägerin zu 1. wird deutlich, dass sich diese sehr wohl der Folgen eines Kollektivverzichts bewusst war und daher versuchte, ihrer Erklärung eine rein persönliche Note zu geben; auffällig ist dabei, dass der individuelle Charakter ihrer Entscheidung geradezu überbetont wird ("….diese ganz persönliche und individuelle Entscheidung…").
34Vorrangiges Indiz, welches zumindest den "Anscheinsbeweis" einer individuellen Beteiligung am Kollektivverzicht begründet, ist auch hier ein zeitlicher Zusammenhang zwischen der Abgabe der Verzichtserklärung durch den einzelnen Vertragsarzt und einem
Kollektivverzicht. Ergänzend kann auf eine inhaltliche Nähe zu den im Rahmen der Vorbereitung des Kollektivverzichts gemachten berufspolitischen Äußerungen abgestellt werden, wie sie etwa aus entsprechenden Formulierungen in der Verzichtserklärung deutlich wird. Da ein Zulassungsverzicht jedoch keiner Begründung bedarf, ist dies kein zwingendes Kriterium.
35Den Belangen der Ärzte, die zufällig zu demselben Zeitpunkt aus anderen Gründen ihren Verzicht erklärt haben, wird dadurch Rechnung getragen, dass diese nicht gehindert sind, entsprechende Einwendungen vorzubringen. Allerdings können dabei, um ein Leerlaufen der Regelung zu verhindern, lediglich rein persönliche Gründe (wie etwa Krankheit, Pflegebedürftigkeit naher Angehöriger, Veränderung der Lebensplanung, Auslandsaufenthalt oä) Berücksichtigung finden, nicht aber berufspolitische Erwägungen, auch wenn sie das Ergebnis einer individuellen Analyse darstellen. Denn dass sich Ärzte und Zahnärzte schon aufgrund ihrer akademischen Vorbildung berufspolitische Äußerungen erst nach eigener Würdigung zu eigen machen, somit jeder berufspolitisch motivierten Äußerung bzw Handlung einzelner (Zahn-)Ärzte auch ein individuelles Moment beiwohnt, versteht sich von selbst. Ebenso kann und muss dabei vernachlässigt werden, dass aufgrund einer gemeinsamen beruflichen Betroffenheit auch äußere Umstände - wie das Inkrafttreten von Gesetzesänderungen - das Verhalten in zeitlicher Hinsicht mitbestimmen.
36Die Klägerin zu 1. hat ihre Verzichtserklärung unstrittig in engem zeitlichem Zusammenhang mit entsprechenden Erklärungen zahlreicher anderer Kieferorthopäden abgegeben. Zudem lässt sich ihrem Verzichtsschreiben entnehmen, dass sie sich die berufspolitischen, eine Fundamentalkritik am System der gesetzlichen Krankenversicherung beinhaltenden Stellungnahmen zu eigen gemacht hat ("von außen herangetragenen gesundheitspolitischen und wirtschaftlichen Eingriffe in meine persönliche Praxisführung", "unterschiedlichsten negativen Abwehrstrategien", "neuerliche Negativwirkung auf meine Praxis"). Aus den weiteren Ausführungen in ihrem Schreiben vom 14.3.2004 wird deutlich, dass ihr Zulassungsverzicht als Druckmittel dienen sollte ("Sollten zu einem späteren Zeitpunkt ... veränderte Voraussetzungen geschaffen werden …, kann ich mir vorstellen, … wieder vertragsärztlich tätig zu werden"). Ausschließlich persönliche Gründe für ihren Verzicht hat sie demgegenüber nicht vorgetragen.
37Dass die Klägerin zu 1. sich am kollektiven Zulassungsverzicht der niedersächsischen Kieferorthopäden beteiligt hat, wird zudem durch den Umstand bestätigt, dass sie relativ zeitnah zu ihrem Verzicht - nämlich bereits im August 2004 - und wiederum im zeitlichen Zusammenhang mit entsprechenden Anträgen anderer Kieferorthopäden ihre Wiederzulassung beantragt hat. Zum einen wird daraus deutlich, dass eine gemeinsam verfolgte Strategie - der Ausstieg aus dem bisherigen System, um eine Fortführung der Behandlung gesetzlich krankenversicherter Patienten zu genehmen Bedingungen zu erreichen - gescheitert ist. Zum anderen widerlegt die Klägerin zu 1. damit ihre angeblich individuelle Abwägung, dass es ihr unter den bestehenden Bedingungen nicht möglich sei, ihren Praxisbetrieb wirtschaftlich solide weiterzuführen und sie deshalb auf ihre Zulassung verzichte.
38c) Ein Zulassungsverzicht in einem mit anderen Vertragsärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten ist mit den Pflichten eines Vertragsarztes nicht vereinbar (§ 95b Abs 1 SGB V). Ein schuldhaftes Verhalten ist nicht erforderlich. Dies entspricht der ständigen Rechtsprechung des BSG zu den Voraussetzungen einer Zulassungsentziehung ( vgl BSG, Urteil vom 20.10.2004, B 6 KA 67/03 R - BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, jeweils RdNr 10; BSGE 66, 6, 8 = SozR 2200 § 368a Nr 24 S 82; BSGE 34, 252, 253 = SozR Nr 36
zu § 368a RVO ), der die Wiederzulassungssperre von ihrem Charakter her mehr entspricht als einer Disziplinarmaßnahme, die eine schuldhafte Verletzung vertragsärztlicher Pflichten voraussetzt (s hierzu BSG SozR 3-2500 § 81 Nr 7 S 37; zuletzt BSG, Beschluss vom 9.12.2004, B 6 KA 70/04 B - juris, dort RdNr 9) . Die Wiederzulassungssperre stellt schon deswegen keine Disziplinarmaßnahme dar, weil sie nicht aus der Disziplinargewalt der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung resultiert, der Vertrags(zahn)ärzte, die auf ihre Zulassung verzichtet haben, nicht mehr unterliegen.
39Auch hinsichtlich ihrer Zielrichtung entsprechen sich Wiederzulassungssperre und Zulassungsentziehung. Während disziplinarische Maßnahmen bezwecken, den Vertragsarzt zur ordnungsgemäßen Erfüllung seiner vertragsärztlichen Pflichten zu veranlassen (BSG SozR 3-2500 § 81 Nr 6 S 20), zielt die Zulassungsentziehung darauf ab, Ärzte aus der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung auszuschließen, die wegen gröblicher Pflichtverletzung zur Ausübung der vertrags(zahn)ärztlichen Tätigkeit ungeeignet sind (std Rspr, vgl BVerfGE 69, 233, 244 = SozR 2200 § 368a Nr 12 S 30; BSGE 60, 76 = SozR 2200 § 368a Nr 15) . Ungeeignetheit liegt in der Regel dann vor, wenn die Pflichtverletzung gröblich ist, also so schwer wiegt, dass ihretwegen die Entziehung zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung notwendig ist (BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, jeweils RdNr 10) . Davon ist nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) wie auch des BSG auszugehen, wenn die gesetzliche Ordnung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung durch das Verhalten des Zahnarztes in erheblichem Maße verletzt wird und das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen tiefgreifend und nachhaltig gestört ist, so dass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertrags(zahn)arzt nicht mehr zugemutet werden kann (BVerfGE 69, 233, 244 = SozR 2200 § 368a Nr 12 S 30; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 13; BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, jeweils RdNr 10 mwN; s schon BSGE 60, 76, 77 = SozR 2200 § 368a Nr 15 S 55).
40Nichts anderes gilt auch für die Wiederzulassungssperre. Auch hier haben die Vertrags(zahn)ärzte durch ihr vorangegangenes Verhalten bewiesen, dass sie zur weiteren Teilnahme an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung ungeeignet sind. Insbesondere Krankenkassen können nicht darauf vertrauen, dass Vertragsärzte, die durch eine berufspolitisch motivierte Verzichtserklärung deutlich gemacht haben, dass sie mit dem System der vertragsärztlichen Versorgung nicht einverstanden sind, nicht alsbald nach erfolgter Wiederzulassung erneut das System und ihre Beteiligung daran in Frage stellen. Auch der Gesetzgeber hat die Gefahr gesehen, dass ein an einem Kollektivverzicht beteiligter Arzt alsbald wieder den Versuch unternimmt, das System der vertragsärztlichen Versorgung auszuhöhlen (BT-Drucks 12/3608 S 95 zu § 95b Abs 2, aA Sodan, Freie Berufe als Leistungserbringer im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung, 1997, S 279) . Sowohl die Zulassungsentziehung als auch die Wiederzulassungssperre haben den Zweck, "Systemstörer" - nach der Gesetzesbegründung (BT-Drucks 12/3608 S 95 zu § 95b Abs 1) legt es der an der gelenkten Aktion teilnehmende Vertragsarzt auf die Zerstörung des vertragsärztlichen Versorgungssystems an und wirkt damit systemgefährdend - davon abzuhalten, weiter negativen Einfluss auf die vertragsärztliche Versorgung zu nehmen.
412. Auch das weitere Erfordernis, dass es aus diesem Grund zur Feststellung der Aufsichtsbehörde nach § 72a Abs 1 SGB V gekommen ist, ist erfüllt. Das zu 8. beigeladene Land hat mit Bescheid seines Sozialministeriums vom 3.6.2004 festgestellt, dass ua im Landkreis Hildesheim 8 von 11 und damit mehr als 50 % aller dort niedergelassenen Vertragszahnärzte, die kieferorthopädische Leistungen erbrachten, in einem mit anderen Zahnärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf ihre Zulassung zum 30.6.2004 verzichtet haben und dadurch die vertragszahnärztliche kieferorthopädische
Versorgung ab dem 1.7.2004 nicht mehr sichergestellt ist.
42a) Zu Recht hat das LSG nicht geprüft, ob der Bescheid des beigeladenen Landes vom 3.6.2004 über den Wegfall der Sicherstellung der vertragszahnärztlichen Versorgung im Bereich Kieferorthopädie zum 30.6.2004 rechtmäßig ist. § 95b Abs 2 verlangt nur, dass es infolge des Kollektivverzichts zu "der Feststellung der Aufsichtsbehörde nach § 72a Abs 1" gekommen ist (aA Schallen, Zulassungsverordnung für Vertragsärzte, Vertragszahnärzte, Medizinische Versorgungszentren, Psychotherapeuten, 6. Aufl 2008 RdNr 598 f) . Voraussetzung für das Eingreifen der Zulassungssperre ist allein der wirksame - nicht nach § 39 Abs 3 SGB X nichtige - Erlass einer solchen in Bescheidform ergehenden Feststellung (zur Verwaltungsakteigenschaft des Feststellungsbescheides s schon BSGE 98, 294 = SozR 4-2500 § 95b Nr 1, jeweils RdNr 20, sowie Urteil vom heutigen Tag, B 6 KA 18/08 R ), nicht aber deren Rechtmäßigkeit.
43Ohnehin könnte sich die Klägerin zu 2. schon deswegen nicht auf eine etwaige Rechtswidrigkeit des Feststellungsbescheides berufen, weil dieser ihr gegenüber Bindungswirkung erlangt hat. Sie war Beteiligte des Verwaltungsverfahrens nach § 72a Abs 1 SGB V; zudem gehörte sie zu den Adressaten des Feststellungsbescheides (s hierzu B 6 KA 18/08 R). Ihre gegen diesen Bescheid erhobene Klage hat sie zurückgenommen.
44aa) Den Feststellungen der Aufsichtsbehörde nach § 72a Abs 1 SGB V kommt "Tatbestandswirkung" bzw Drittbindungswirkung ( zur Terminologie s BSG SozR 3-2500 § 95a Nr 2 S 6; s auch Sachs in Stelkens/Bonks/Sachs, Verwaltungsverfahrensgesetz, 7. Aufl 2008, § 43 RdNr 105) in dem Sinne zu, dass andere Behörden bzw Gerichte an diese Entscheidung ohne Rücksicht auf ihren Inhalt gebunden sind (vgl Roos in v. Wulffen, SGB X, 6. Aufl 2008, § 39 RdNr 4) . Ob eine solche Drittbindungswirkung besteht, ist bereichsspezifisch durch Auslegung der einschlägigen Normen entsprechend ihrem Regelungszweck zu ermitteln; sie kommt insbesondere dann in Betracht, wenn eine Behörde für den Erlass eines gestaltenden bzw konstitutiv-feststellenden Verwaltungsaktes mit einem Regelungsmonopol ausgestattet ist ( BSG SozR 3-2500 § 95a Nr 2 S 6 mwN; BSG SozR 3-2500 § 95c Nr 1 S 6 f; BSGE 95, 94 RdNr 6 = SozR 4-2500 § 95c Nr 1 RdNr 11; s auch Senatsurteil vom 28.1.2009, B 6 KA 61/07 R - juris RdNr 25, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, sowie Sachs, aaO, RdNr 41 ff; zur Tatbestandswirkung im Unfallversicherungsrecht zB BSG SozR 4-1300 § 48 Nr 11 RdNr 13, 16; bei Erstattungsstreitigkeiten zB BSG SozR 4-2600 § 116 Nr 1 RdNr 13 mwN ). Sie erfordert das Vorhandensein entsprechender gesetzlicher Regelungen, in denen der Umfang der Bindung wiederum bereichsspezifisch und abhängig von ihrem erkennbaren Regelungszweck unterschiedlich ausgestaltet sein kann (BSG SozR 3-2500 § 95a Nr 2, aaO, mwN).
45Drittbindungswirkung hat der Senat etwa einem Arztregistereintrag im Rahmen eines Zulassungsverfahrens beigemessen (vgl BSG SozR 3-2500 § 95a Nr 2; zusammenfassend BSG, Urteil vom 28.1.2009, B 6 KA 61/07 R) . Ebenso hat er - einer Drittbindungswirkung im Ergebnis vergleichbar - unter Hinweis auf das gesetzliche Regelungskonzept ein Recht des einzelnen Vertragsarztes verneint, unmittelbar oder inzident im Rahmen eines Rechtsstreits über seinen Honoraranspruch die Rechtmäßigkeit einer Vereinbarung der Gesamtvergütung überprüfen zu lassen (BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr 21, jeweils RdNr 10 ff, mwN.; BSG, Urteil vom 27.4.2005, B 6 KA 23/04 R, juris RdNr 14 = USK 2005-115; BSG, Beschluss vom 31.8.2005, B 6 KA 22/05 B, juris RdNr 7) .
46Die Auslegung der hier maßgeblichen Vorschriften ergibt, dass die Zulassungsgremien und die Gerichte im Wiederzulassungsverfahren des einzelnen Arztes an den bestandskräftigen oder für sofort vollziehbar erklärten Feststellungsbescheid der Aufsichtsbehörde nach § 72a
Abs 1 SGB V gebunden sind und diesen nicht eigenständig auf dessen Rechtmäßigkeit inzident überprüfen dürfen.
47Die Annahme einer Bindungswirkung des Feststellungsbescheides gemäß § 72a Abs 1 SGB V für ein Wiederzulassungsbegehren beteiligter Vertrags(zahn)ärzte liegt bereits nach dem Wortlaut von § 95b Abs 2 SGB V nahe. Dort sind zwei Voraussetzungen für das Bestehen der Wiederzulassungssperre beschrieben, nämlich (1) der Verzicht von Vertragsärzten in einem mit anderen Vertragsärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf ihre Zulassung sowie (2), eine aus diesem Grund erfolgte Feststellung der Aufsichtsbehörde nach § 72a Abs 1 SGB V. Dabei fällt auf, dass das erstgenannte Tatbestandsmerkmal erneut die (materiellen) Umstände eines kollektiven Zulassungsverzichts im Sinne des § 95b Abs 1 SGB V wiederholt, obwohl ein solcher zugleich auch Voraussetzung des Erlasses eines Feststellungsbescheids gemäß § 72a Abs 1 SGB V ist; nur auf dieses (formelle) Element - und nicht auf die weiteren (materiellen) Voraussetzungen der Feststellung nach § 72a Abs 1 SGB V - nimmt das zweite Tatbestandsmerkmal des § 95b Abs 2 SGB V Bezug. Diese Konstruktion des § 95b Abs 2 SGB V kann nur so verstanden werden, dass mit ihr zugleich die Prüfungstiefe der Zulassungsgremien bzw der Gerichte vorgegeben werden soll: Während das Vorliegen eines kollektiven Zulassungsverzichts iS des § 95b Abs 1 SGB V und die Beteiligung des um Wiederzulassung nachsuchenden (Zahn-)Arztes daran - also das individuelle "Handlungsunrecht" - im Rahmen des Wiederzulassungsbegehrens eigenständig zu prüfen sind, wird hinsichtlich der "erfolgsqualifizierenden" besonders schädlichen Folge einer solchen Verzichtsaktion auf der Versorgungsebene - also dass mehr als 50 % der betroffenen (Zahn-)Ärzte einer Region daran teilgenommen haben und dadurch die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung der Versicherten dort nicht mehr sichergestellt ist - nur auf das Ergehen eines Feststellungsbescheids nach § 72a Abs 1 SGB V abgestellt. Die "erfolgsqualifizierenden" Merkmale sind somit im Rahmen einer Wiederzulassung nicht mehr eigenständig zu untersuchen; insoweit ist es ausreichend, dass die Aufsichtsbehörde einen wirksamen - nicht nichtigen (§ 39 Abs 3 SGB X) oder gerichtlich auf Klage der hierzu berechtigten Institutionen hin mit Wirkung ex tunc aufgehobenen - Feststellungsbescheid erlassen hat. Liegt ein solcher Feststellungsbescheid vor, sind sowohl die Zulassungsgremien als auch die Gerichte im Rahmen der Rechtmäßigkeitskontrolle von deren Entscheidungen an die Beurteilung der Aufsichtsbehörde zu den Folgen eines Kollektivverzichts für die Patientenversorgung gebunden.
48Die Zulassungsgremien haben mithin eigenständig nur zu beurteilen, ob eine kollektive Zulassungsverzichtsaktion iS von § 95b Abs 1 SGB V vorlag und ob der einzelne (Zahn- )Arzt daran teilnahm. Hierzu gehört vor allem, ob sich gerade auch der die Wiederzulassung begehrende Antragsteller pflichtwidrig an dem Kollektivverzicht beteiligte oder ob andere legitime Gründe - etwa nachvollziehbare private Umstände (zB Krankheit, Auslandsaufenthalt, Umzug zum Ehegatten oder altersbedingtes Ausscheiden) - hierfür maßgeblich waren. Diese die Rechtsposition des individuellen (Zahn-)Arztes betreffenden Fragen werden durch den Feststellungsbescheid der Aufsichtsbehörde zur Versorgungssituation in einer Region nicht präjudiziert - und zwar auch dann nicht, wenn der einzelne (Zahn-)Arzt in diesem Bescheid als Teilnehmer an der Kollektivverzichtsaktion benannt ist. Denn für die Rechtmäßigkeit dieses Feststellungsbescheids ist nur von Bedeutung, ob in der Summe jedenfalls mehr als 50 % aller (Zahn-)Ärzte der relevanten Vertragsarztgruppe eines Planungsbereichs in einem abgestimmten Verhalten auf die Zulassung verzichtet oder sich der weiteren Versorgung verweigert haben; die Verhältnisse und Motive eines einzelnen Arztes sind hierfür nicht entscheidungserheblich.
49Hingegen haben die Zulassungsgremien bei Vorliegen eines bestandskräftigen oder zumindest sofort vollziehbaren Feststellungsbescheids der Aufsichtsbehörde gemäß § 72a Abs 1 SGB V nicht mehr zu prüfen, ob die über die Anforderungen des § 95b Abs 1 SGB V hinausgehenden versorgungsspezifischen Voraussetzungen dieser Norm bei Erlass des Feststellungsbescheids tatsächlich gegeben waren. Sie sind deshalb nicht zu einer Inzidentprüfung befugt, ob etwa die Quote von mehr als 50 % aller in einem Planungsbereich niedergelassenen Vertragsärzte erreicht wurde. Eine eigenständige Bewertung dürfen die Zulassungsgremien auch nicht hinsichtlich der Frage vornehmen, ob in dem Planungsbereich die vertragsärztliche Versorgung gerade aufgrund eines Kollektivverzichts oder einer sonstigen Verweigerung nicht mehr sichergestellt war und deshalb der Sicherstellungsauftrag zu Recht auf die Krankenkassen übertragen wurde. Die Rechtmäßigkeit der Feststellung der Aufsichtsbehörde zur Übertragung des Sicherstellungsauftrags auf kollektivrechtlicher Ebene im Verhältnis zwischen den Körperschaften Krankenkassen und K(Z)ÄV ist vielmehr nur auf Klage der hiervon in ihren Rechtspositionen betroffenen Krankenkassen bzw der K(Z)ÄV zu überprüfen.
50bb) Die Auslegung der §§ 72a, 95b SGB V im Sinne einer dort angeordneten Drittbindungswirkung des Feststellungsbescheides der Aufsichtsbehörde für das Eingreifen der Zulassungssperre gegenüber dem einzelnen (Zahn-)Arzt verletzt die Klägerin zu 1. nicht in ihren Rechten aus Art 19 Abs 4 Satz 1 GG (Zugang zum Gericht und effektiver Rechtsschutz).
51Allerdings hat diese Auslegung zur Folge, dass dem einzelnen (Zahn-)Arzt hinsichtlich der Feststellung der Aufsichtsbehörde zum Vorliegen eines "qualifizierten", dh die erforderliche Beteiligungsquote von mehr als 50 vH überschreitenden Kollektivverzichts und dessen Auswirkungen kein rechtlich geschütztes Individualinteresse zusteht, das ihn zur Anfechtung dieses Feststellungsbescheides und zu dessen gerichtlicher Rechtmäßigkeitskontrolle berechtigen würde. Denn diese Auslegung bewirkt faktisch in Verbindung mit einer Verneinung der Befugnis des einzelnen Vertragsarztes, den Feststellungsbescheid nach § 72a Abs 1 SGB V unmittelbar anzugreifen (siehe hierzu das Urteil vom heutigen Tage, B 6 KA 18/08 R) , einen materiellen Ausschluss des (Zahn-)Arztes von allen Einwendungen, die den Übergang des Sicherstellungsauftrags betreffen.
52Gleichwohl liegt ein Verstoß gegen die durch Art 19 Abs 4 Satz 1 GG gewährte Garantie eines wirksamen gerichtlichen Rechtsschutzes nicht vor. Denn ein Verstoß gegen dieses Verfahrensgrundrecht setzt eine im Interesse des Einzelnen gewährte Rechtsposition voraus, dh es gewährleistet nicht selbst den sachlichen Bestand oder den Inhalt einer als verletzt behaupteten Rechtsstellung (BVerfG , Beschluss vom 7.12.1999 - 1 BvR 1281/95, WM 2000, 246, 248 unter Bezugnahme ua auf BVerfGE 83, 182, 194 f = SozR 3- 1100 Art 19 Nr 2 S 4 f; BVerfG , Beschluss vom 23.4.2009 - 1 BvR 3424/08, WM 2009, 1485, 1486) . Dem Gesetzgeber ist es nicht verwehrt, Verwaltungsakten Tatbestandswirkung beizulegen. Er darf allerdings auf diese Weise den Rechtsschutz nicht beliebig einschränken, und ebenso wenig dürfen die Gerichte durch ihre Auslegung des materiellen Rechts eine entsprechende Aushöhlung der Rechtsschutzgarantie herbeiführen (BVerfGE 83, 182, 198 = SozR 3-1100 Art 19 Nr 2 S 7) . Deshalb ist bei einer solchen Auslegung darauf zu achten, dass "das verfassungsrechtlich geprägte Verhältnis des Einzelnen zum Staat nicht verfehlt" wird (vgl BVerfGE 27, 297, 307) . Wenn jedoch gewichtige sachliche Gründe dafür bestehen, dass der Gesetzgeber an den Erlass eines Verwaltungsakts ohne Rücksicht auf dessen Rechtmäßigkeit Rechtsfolgen für Dritte knüpft, so ist es auch unter dem Gesichtspunkt effektiven Rechtsschutzes nicht zu beanstanden, dass die Gerichte diesen Dritten keine eigenständige Anfechtungsbefugnis zubilligen
(BVerfGE 83, 182, 198 = SozR 3-1100 Art 19 Nr 2 S 7; BVerfG WM 2000, 246, 249).
53In diesem Sinne hat die Rechtsprechung gebilligt, dass einem zum Versorgungsausgleich verpflichteten Ruhestandsbeamten eine Klagebefugnis gegen die zum Wegfall des sog "Pensionistenprivilegs" führende Rentenbewilligung an seine geschiedene Ehefrau versagt wird (BSGE 61, 27, 28 ff = SozR 1500 § 54 Nr 71 S 71 ff sowie hierzu BVerfGE 83, 182, 198 = SozR 3-1100 Art 19 Nr 2 S 7). Außerdem hat das BSG die Drittbindungswirkung von Verwaltungsakten, mit denen Arbeitslosengeld II bewilligt wurde, gegenüber den Krankenkassen im Rahmen der Prüfung, ob die Voraussetzungen einer freiwilligen Versicherung gemäß § 9 Abs 1 Nr 1 SGB V vorliegen, angenommen (BSG SozR 4-2500 § 9 Nr 3 RdNr 15) . Schließlich ist ein Anfechtungsrecht des Trägers der Kriegsopferversorgung in Bezug auf einen Feststellungsbescheid der Krankenkasse über das Nichtbestehen einer Mitgliedschaft einer schwerbeschädigten Person in der Krankenversicherung der Rentner trotz dessen Tatbestandswirkung verneint worden (BSGE 70, 99, 102 f = SozR 3-1500 § 54 Nr 15 S 39 f) .
54Gewichtige sachliche Gründe, die eine Drittbindungswirkung des Feststellungsbescheids der Aufsichtsbehörde nach § 72a Abs 1 SGB V im Wiederzulassungsverfahren unter Ausschluss einer eigenen Anfechtungsberechtigung der davon mittelbar betroffenen (Zahn- )Ärzte rechtfertigen, liegen in der hier zu beurteilenden Konstellation ebenfalls vor. Denn die Anerkennung einer Berechtigung des einzelnen (Zahn-)Arztes, den Feststellungsbescheid der Aufsichtsbehörde nach § 72a Abs 1 SGB V anzufechten oder wenigstens im Zulassungsverfahren inzident überprüfen zu lassen, wäre mit dem gesetzgeberischen Ziel und der sozialstaatlichen Verpflichtung, im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung eine funktionsfähige und bedarfsgerechte Patientenversorgung zu gewährleisten (vgl BVerfG, Urteil vom 10.6.2009, 1 BvR 706/08 ua - NJW 2009, 2033 RdNr 171) , nicht vereinbar. Wenn eine Kollektivverzichtsaktion von (Zahn-)Ärzten durch das Wirksamwerden zahlreicher Zulassungsverzichtserklärungen zu demselben Zeitpunkt in die Tat umgesetzt wird, kann es zu Engpässen bei der Versorgung der Versicherten kommen, denen nach zutreffender Einschätzung des Gesetzgebers "alsbald abgeholfen" werden muss; diesem obersten Ziel dient die Regelung zur Übertragung des Sicherstellungsauftrags auf die Krankenkassen in § 72a SGB V (vgl Gesetzentwurf zum GSG, BT-Drucks 12/3608 S 83 - zu Nr 32 <§ 72a>, 3. Abs). Das Erfordernis einer Einbeziehung aller an der Kollektivverzichtsaktion (möglicherweise) beteiligten (Zahn-)Ärzte in das Verwaltungsverfahren vor Erlass eines entsprechenden Feststellungsbescheids durch die Aufsichtsbehörde würde dieses Ziel mit hoher Wahrscheinlichkeit vereiteln. Aus diesem Grund ist in § 72a Abs 1 SGB V - abweichend von den allgemeinen Regeln zur Anhörung auch Drittbetroffener in § 12 Abs 2 Satz 2, Abs 1 Nr 4 iVm § 24 Abs 1 SGB X - speziell geregelt, dass die