Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=20.03.2013&Aktenzeichen=B%206%20KA%2027/12%20R
Timestamp: 2019-10-19 01:16:28
Document Index: 283159989

Matched Legal Cases: ['§ 2', '§ 82', '§ 106', '§ 106', '§ 34', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 31', '§ 106', '§ 106', '§ 31', '§ 106', '§ 106', '§ 2', '§ 13', '§ 31', '§ 12', '§ 106']

BSG, 20.03.2013 - B 6 KA 27/12 R - dejure.org
https://dejure.org/2013,18240
BSG, 20.03.2013 - B 6 KA 27/12 R (https://dejure.org/2013,18240)
BSG, Entscheidung vom 20.03.2013 - B 6 KA 27/12 R (https://dejure.org/2013,18240)
BSG, Entscheidung vom 20. März 2013 - B 6 KA 27/12 R (https://dejure.org/2013,18240)
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§ 2 Abs 1a SGB 5, § 82 Abs 1 SGB 5, § 106 Abs 2 S 4 SGB 5 vom 21.12.1992, § 106 Abs 2 SGB 5 vom 22.12.1999, § 34 Abs 1 S 1 SGB 10
Mündliche Kostenzusagen der Krankenkassen
SG Mainz, 06.10.2010 - S 2 KA 13/10
LSG Rheinland-Pfalz, 15.09.2011 - L 5 KA 54/10
BSGE 113, 123
Zu ergänzen ist, dass der Senat in zahlreichen Entscheidungen zu § 106 SGB V auf das für den jeweiligen Prüfungszeitraum maßgebliche Recht abgestellt hat, auch ohne dies näher zu begründen (…vgl aus jüngerer Zeit zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 30 RdNr 10; BSGE 113, 123 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 40, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 12) .
Zu ergänzen ist, dass der Senat in zahlreichen Entscheidungen zu § 106 SGB V auf das für den jeweiligen Prüfzeitraum maßgebliche Recht abgestellt hat, auch ohne dies näher zu begründen (…vgl aus jüngerer Zeit zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 30 RdNr 10; BSGE 113, 123 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 40, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 12) .
Der Beklagte ist selbst zutreffend davon ausgegangen, dass Verordnungen, die die Grenzen der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht eingehalten haben, keinen "sonstigen Schaden" der Krankenkasse darstellen, sondern ein Arzneikostenregress durchzuführen ist, dessen Rechtsgrundlage § 106 Abs. 2 SGB V ist (vgl BSG Urteil vom 20.3.2013 - B 6 KA 27/12 R - BSGE 113, 123 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 40, RdNr 14 mwN;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 43 RdNr 10) .
Wie vom 1. Senat des BSG in langjähriger Rechtsprechung wiederholt herausgestellt und vom 6. Senat weitergeführt worden ist, müssen für einen zulässigen Off-Label-Use - zum einen - eine schwerwiegende Erkrankung vorliegen (dh eine die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung), und es darf - zum anderen - keine andere zugelassene Therapie verfügbar sein, und - zum dritten - aufgrund der Datenlage muss die begründete Aussicht bestehen, dass mit dem betroffenen Arzneimittel ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden kann (stRspr;… BSGE 106, 110 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 27, RdNr 51 f;… zusammenfassend BSGE 109, 212 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 19, RdNr 16;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 30 RdNr 16; zuletzt BSGE 113, 123 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 40) .
Dies bedeutet, dass der während und außerhalb eines Zulassungsverfahrens erforderliche wissenschaftliche Nachweis durch Studien erbracht werden muss, die die an eine Phase III-Studie zu stellenden qualitativen Anforderungen erfüllen (…vgl BSGE 109, 211 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 19, RdNr 17; BSGE 113, 123 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 40, RdNr 33) .
Der Vertragsarzt kann aber auch zunächst selbst bei der Krankenkasse deren Auffassung als Kostenträger einholen und (erst) im Ablehnungsfall dem Patienten ein Privatrezept ausstellen (BSG 20.03.2013, B 6 KA 27/12 R, BSGE 113, 123 mwN).
Die zuständigen Senate des BSG haben in ständiger Rechtsprechung darauf verwiesen, dass ein Vertragsarzt in Fällen unklarer Verordnungen - insbesondere bei einem medizinisch umstrittenen Arzneimitteleinsatz bzw. in Fällen eines Off-Label-Use - der Krankenkasse als Kostenträger vorab die Prüfung ermöglichen muss, ob sie die Verordnungskosten übernimmt, wenn er sich nicht dem Risiko eines Regresses aussetzen will (BSG, Urteil vom 20. März 2013 - B 6 KA 27/12 R - Rn. 28; BSG…, Beschluss vom 31. Mai 2006 - B 6 KA 53/05 B - Rn. 13; BSG…, Urteil vom 14. Dezember 2006 - B 1 KR 8/06 R - Rn. 17; BSG…, Urteil vom 5. Mai 2010 - B 6 KA 6/09 R - Rn. 43; BSG…, Urteil vom 13. Oktober 2010 - B 6 KA 48/09 R - Rn. 37).
Unabhängig davon, ob der Vertragsarzt den Antrag für den Patienten oder der Patient selbst den Antrag stellt, ergeht die Entscheidung der Krankenkasse, die Verordnung zu genehmigen oder den Leistungsantrag abzulehnen, als Verwaltungsakt gegenüber dem Versicherten (BSG, Urteil vom 20. März 2013 - B 6 KA 27/12 R - Rn. 24).
Bestätigt die Krankenkasse im Rahmen der Prüfung, dass eine Leistung - die Verordnung des in Rede stehenden Arzneimittels bzw. die Übernahme der Verordnungskosten - zu Unrecht abgelehnt wurde, begründet diese Feststellung einen Vertrauenstatbestand, auf den sich (auch) der verordnende Vertragsarzt berufen kann (BSG, Urteil vom 20. März 2013 - B 6 KA 27/12 R - Rn. 28; BSG…, Beschluss vom 31. Mai 2006 - B 6 KA 53/05 B - Rn. 13; BSG…, Urteil vom 14. Dezember 2006 - B 1 KR 8/06 R - Rn. 17).
Eine vorherige Bewilligungsentscheidung der Krankenkasse setzt eine Befassung der Krankenkasse mit dem Anliegen des Versicherten, jedenfalls eine Anfrage eines Vertragsarztes (vgl. zur Arzneimittelversorgung BSG, Urteil vom 20.03.2013 - B 6 KA 27/12 R -, SozR 4- 2500 § 106 Nr. 40) voraus.
Der Vertragsarzt kann aber auch zunächst selbst bei der Krankenkasse deren Auffassung als Kostenträger einholen und (erst) im Ablehnungsfall dem Patienten ein Privatrezept ausstellen (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 20. März 2013 - B 6 KA 27/12 R -, Rn. 28, m.w.N.).
- ob die vergütungsrechtlichen Vorgaben eine generelle, unter Berücksichtigung der von der Antragstellerin vorgetragenen Argumentation dem Grunde nach bei jeder stationären Aufnahme vorzunehmende Vorab-Prüfung durch die Krankenkasse (ggf. unter Einschluss des MDK) vorsehen oder zumindest nicht ausschließen, - ob eine Vorab-Prüfung durch die Krankenkasse (ggf. unter Einschluss des MDK) auf Einzelfälle beschränkt ist, in denen - über die generelle Frage der Art und Weise der Leistungserbringung (ambulant, teilstationär, stationär etc.) hinaus - begründete Zweifel daran bestehen, ob die angestrebte medizinische Leistung überhaupt zum Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung gehört ("unsichere Verordnungen", z. B. bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach §§ 2 Abs. 1a, 135, 137c SGB V, oder etwa beim sog. "off-labe-use" [vgl. zum Kassenarztrecht: BSG, Urteil vom 20. März 2013 - B 6 KA 27/12 R - juris Rn. 28]), und schließlich, - ob ein Anspruch auf Vorab-Prüfung (auch) der Antragstellerin als Leistungserbringer oder ausschließlich dem Versicherten (etwa im Rahmen von § 13 Abs. 3, 3a SGB V) als subjektives Recht zugewiesen wäre.
In Fällen unklarer Verordnungsfähigkeit ist anerkannt, dass der Vertragsarzt der Krankenkasse als Kostenträger eine Vorabprüfung ermöglichen kann, ob sie die Verordnungskosten übernimmt (BSG 20.03.2013 - B 6 KA 27/12 R, juris Rn. 19 mwN); bei der Erstverordnung von Cannabis oder von Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon ist zudem in § 31 Abs. 6 Satz 2 SGB V ausdrücklich vorgegeben, dass die Genehmigung der Kasse vorab einzuholen ist.
Er entscheidet, ob und in welcher Höhe Unwirtschaftlichkeit besteht (§ 12 Abs. 3 Satz 2 PV), wobei es auf ein ärztliches Verschulden nicht ankommt (vgl. statt aller nur BSG, Urteil vom 20. März 2013 - B 6 KA 27/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 40, m.w.N.; Urteil vom 3. Februar 2010 - B 6 KA 37/08 R, s.o.).