Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=SozR%204-2500%20%C2%A7%2027%20Nr%208
Timestamp: 2020-01-21 22:29:47
Document Index: 119543015

Matched Legal Cases: ['§ 18', '§ 18', '§ 27', '§ 135', '§ 27', '§ 135', '§ 92', '§ 92', '§ 132', '§ 37', '§ 27', '§ 92', '§ 135', '§ 92', '§ 92', '§ 132', '§ 37', '§ 27', '§ 92', '§ 135', '§ 92', '§ 92', '§ 132', '§ 37', '§ 27', '§ 92', 'Art. 3', 'EuG', '§ 18', '§ 18', '§ 27', '§ 139', '§ 163', '§ 163', '§ 27', '§ 27', '§ 31', '§ 33', '§ 138', '§ 27']

BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R - dejure.org
https://dejure.org/2006,135
BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R (https://dejure.org/2006,135)
BSG, Entscheidung vom 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R (https://dejure.org/2006,135)
BSG, Entscheidung vom 04. April 2006 - B 1 KR 12/05 R (https://dejure.org/2006,135)
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Krankenversicherung - neue im Ausland [USA] angewandte Behandlungsmethode [hier: interstitielle Brachytherapie mit Permanent-Seeds bei Prostatakarzinom] - erstmalige Publizierung relevanter Daten für Abschätzung der Langzeitprognose vor ein bis fünf Jahren vor ...
Kostenerstattung für eine ambulant durchgeführte interstitielle Brachytherapie mit Permanent-Seeds durch eine gesetzliche Krankenkasse; Zugehörigkeit einer Therapie zum Zeitpunkt der Behandlung zu den vertragsärztlich erbringbaren Leistungen der gesetzlichen ...
Interstitielle Brachytherapie mit Permanent Seeds - Prostatakarziom
Kostenübernahme der Kassen auch bei allgemein nicht anerkannten Behandlungsmethoden
Das muss für alle Betroffenen einheitlich entschieden werden und ist demgemäß im Revisionsverfahren als generelle Tatsache vom BSG selbst zu überprüfen (…stRspr seit BSGE 84, 90, 94, 97 = SozR 3-2500 § 18 Nr. 4 S 16 f, 19; vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 18 Nr. 5 RdNr 18 und BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 8 RdNr 31).
Zudem gelten als "neue" Methoden oder Methodenteile solche Leistungen, die zwar als ärztliche Leistungen im EBM-Ä aufgeführt sind, deren Indikation aber wesentliche Änderungen oder Erweiterungen erfahren hat (…vgl BSGE 81, 54, 58 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 mwN; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 8 RdNr 20 mwN).
f) Die Richtlinien des G-BA haben normativen Charakter und sind für die Beteiligten verbindlich (…BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 21;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12;… BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5;… BSG SozR 4-2500 § 132a Nr. 3;… BSG SozR 4-2500 § 37 Nr. 7; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 8; vgl auch amtl Begründung zu den Ergänzungen von § 92 Abs. 1 SGB V durch das GMG - BT-Drucks 15/1525 oder die Ergänzungen des Gesetzes zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung und des GKV-WSG).
f) Die Richtlinien des G-BA haben normativen Charakter und sind für die Beteiligten verbindlich (…BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 21;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12;… BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5;… BSG SozR 4-2500 § 132a Nr. 3;… BSG SozR 4-2500 § 37 Nr. 7; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 8; vgl auch amtl Begründung zu den Ergänzungen von § 92 Abs. 1 SGB V durch das GMG - BT-Drucks 15/1525 oder die Ergänzungen des Gesetzes zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung (AVWG) und des GKV-WSG) .
Das bei ihr zunächst operativ und dann chemotherapeutisch behandelte Dickdarm-Karzinom befand sich nicht mehr im Anfangsstadium (zu einem solchen Fall: Senatsurteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/05 R - interstitielle Brachytherapie mit Permanent-Seeds bei Prostatakarzinom, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen), sondern war bereits mindestens bis zum Stadium III gewachsen.
f) Die Richtlinien des GBA haben normativen Charakter und sind für die Beteiligten verbindlich (…BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 21;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12;… BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5;… BSG SozR 4-2500 § 132a Nr. 3;… BSG SozR 4-2500 § 37 Nr. 7; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 8; vgl auch amtl Begründung zu den Ergänzungen von § 92 Abs. 1 SGB V durch das GMG - BT-Drucks 15/1525 oder die Ergänzungen des Gesetzes zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung des GKV-WSG) .
Der in Avastin enthaltene Wirkstoff Bevacizumab unterfällt als ein rekombinanter humanisierter monoklonaler Antikörper, der mittels DNA-Technologie aus Ovarialzellen des chinesischen Hamsters (CHO-Zellen) gewonnen wird (vgl Anhang I Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels, abrufbar unter http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/000582/human_med_000663.jsp&mid=WC0b01ac058001d124) , ausschließlich dem Zuständigkeitsbereich der VO (EG) 726/2004 (zur Zulassung von Avastin nach Art. 3 EG 726/2004 vgl auch EuGH Urteil vom 11.4.2013 - C-535/11 - Juris RdNr 21 = PharmR 2013, 367;… zur Befugnis des Revisionsgerichts generelle Tatsachen festzustellen vgl auch BSGE 84, 90, 94 f = SozR 3-2500 § 18 Nr. 4 S 16 f;… BSG SozR 4-2500 § 18 Nr. 5 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 8 RdNr 31;… BSGE 104, 95 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 4, RdNr 27 - jeweils zur Frage, ob eine medizinische Methode dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht;… s ferner Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 163 RdNr 7; Zeihe, SGG, Stand August 2016, § 163 Anm 2d cc).
Es gibt keinen Grundsatz, nach dem alle innovativen Leistungen zeitnah vom GBA zu bewerten sind; ein solches Erfordernis ergibt sich erst dann, wenn nach der vorhandenen Studienlage hinreichende Aussicht auf eine positive Bewertung besteht (vgl zum Ganzen zB BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 8 RdNr 27 ff;… BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 17 mwN) .
Der in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch reicht allerdings nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch und setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die KKn allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr, vgl zuletzt zB: Senatsurteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/05 R , zur Veröffentlichung vorgesehen, RdNr 14 des Urteils-Umdrucks mwN).
Hieran fehlte es im Falle der Klägerin; denn KKn sind nicht bereits dann leistungspflichtig, wenn die streitige Therapiemaßnahme im konkreten Fall nach eigener Einschätzung des Versicherten oder seiner Behandler positiv verlaufen ist bzw wenn einzelne Ärzte die Therapie befürworten (stRspr, zuletzt Senatsurteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/05 R, aaO, RdNr 15 des Urteils-Umdrucks mwN).
Es kann daher dahinstehen, ob diese Therapie in erster Linie den ärztlichen bzw psychotherapeutischen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Sinne der GKV zuzuordnen ist, weil ihr ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zu Grunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll (…vgl BSGE 82, 233, 237 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 - Jomol; vgl zuletzt: Senatsurteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/05 R - aaO, RdNr 17 des Urteils-Umdrucks); offen bleiben kann deshalb ebenfalls, ob bei der Therapieform der Heilmittelcharakter im Vordergrund steht, weil es sich um einem Heilzweck dienende, ärztlich zu verordnende medizinische Dienstleistungen handelt, die von speziell dafür ausgebildeten Personen - Neuropsychologen - erbracht werden (…vgl zu den Kriterien für ein Heilmittel allgemein BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 39 S 220;… SozR 3-2500 § 138 Nr. 2 S 25).
Wie der Senat wiederholt ausgeführt hat, muss bereits zum Zeitpunkt der Behandlung in dem dafür jeweils vorgesehenen Verfahren zweifelsfrei geklärt sein, ob die erhofften Vorteile einer Therapie die möglicherweise zu befürchtenden Nachteile überwiegen (vgl im Einzelnen zuletzt: Senatsurteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/05 R mwN, zur Veröffentlichung vorgesehen, RdNr 23 des Urteils-Umdrucks).
Der sachliche Grund für diese unterschiedliche rechtliche Behandlung besteht darin, dass der Gesetzgeber die Gefahr des Einsatzes zweifelhafter oder unwirksamer Maßnahmen wegen der internen Kontrollmechanismen und der anderen Vergütungsstrukturen im Krankenhausbereich geringer einstuft als bei der Behandlung durch einzelne niedergelassene Ärzte (zuletzt: Senatsurteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/05 R, aaO, RdNr 25 des Urteils-Umdrucks).
Der Senat hat es in seiner bisherigen Rechtsprechung selbst aus einer Verfahrensdauer von mehr als drei Jahren allein nicht schon für gerechtfertigt erachtet, den Schluss auf eine unsachgemäße Verfahrensweise zu ziehen (…BSGE 88, 51, 61 f = SozR 3-2500 § 27a Nr. 2 S 21; vgl zum Gesichtspunkt der Verfahrensdauer aus jüngerer Zeit auch: Senatsurteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 28/03 R - extrakorporale Stoßwellentherapie; Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/05 R - interstitielle Brachytherapie mit Permanent-Seeds, aaO, RdNr 29 ff des Urteils-Umdrucks).
Der Senat sieht keinen Anlass, die Rechtsgedanken der Entscheidung des BVerfG auf weitläufigere Bereiche auszudehnen, in denen der Gesetzgeber aus wohl erwogenen Gründen den Leistungsumfang der GKV durch Schaffung besonderer Verfahren und mit besonderem Sachverstand ausgestatteter Institutionen bewusst begrenzt hat (in ähnlicher Weise schon: Senatsurteile vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/04 R sowie B 1 KR 12/05 R , beide zur Veröffentlichung vorgesehen; vgl ferner Beschluss vom 19. Juni 2006 - B 1 KR 18/06 B und Urteile vom 26. September 2006 - B 1 KR 27/05 R, B 1 KR 14/06 R und B 1 KR 15/06 R ;… anders dagegen bei einem fortgeschrittenen Darmtumor: Senatsurteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 7/05 R - Tomudex, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
Für einen Versicherten, der bei seinem Leistungsbegehren auf ein bestimmtes Ziel fixiert ist, auf das er keinen Anspruch hat, ist daraus aber nichts abzuleiten (vgl auch schon Senats-Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/05 R , aaO, Urteils-Umdruck RdNr 26).
Soweit dem Bundesausschuss/GBA bei seinen Entscheidungen ein Gestaltungsspielraum zusteht, sind diese von den Gerichten im Wesentlichen nur daraufhin zu überprüfen, ob die maßgeblichen Verfahrens- und Formvorschriften eingehalten sind, sich die untergesetzliche Norm auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen kann und ob die Grenzen des Gestaltungsspielraums eingehalten sind (s zuletzt BSG - Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/05 R - RdNr 28, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).