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Timestamp: 2016-10-26 21:32:23+00:00
Document Index: 116979202

Matched Legal Cases: ['art. 69', 'art. 67', 'art. 61', 'art. 69', 'art. 5', 'art. 61', 'ATF ', 'art. 5', 'ATF ', 'art. 69', 'art. 5', 'art. 69', 'art. 68', 'art. 71', 'art. 69']

K 119/00 (15.03.2001)
K 119/00 Rl
compos�e des Juges f�d�raux Lustenberger, Pr�sident, Sch�n,
Borella, Leuzinger et Ferrari; Addy, Greffier
Arr�t du 15 mars 2001
FTMH Assurance-maladie et accidents, Weltpoststrasse 20, Berne, recourante,
F.________, intim�, repr�sent� par le Groupe Sida Gen�ve, rue Pierre-Fatio 17, Gen�ve
A.- F.________ a travaill� du 1er ao�t 1991 au 31 octobre 1995 comme monteur �lectricien au service de l'entreprise X.________ SA. A ce titre, il �tait affili� � la FTMH assurance-maladie et accidents (ci-apr�s : la caisse) dans le cadre d'un contrat collectif intitul� "SPAM-FRMB", notamment pour une indemnit� journali�re en cas de maladie. L'affiliation �tait assortie d'une r�serve d'assurance d'une dur�e de cinq ans, valable du 12 ao�t 1991 au 12 ao�t 1996, pour les affections suivantes :
d�pendance aux opiac�es, cure de m�thadone et HIV positif.
Du 20 juin au 21 ao�t 1995, F.________ a �t� d�clar� incapable de travailler en raison d'une affection psychiatrique (rapport du docteur J.________ du 28 juin 1995). Il a b�n�fici�, durant cette p�riode, des indemnit�s journali�res assur�es. Dans le courant du mois de novembre 1995, l'employeur a avis� la caisse que les rapports de travail avaient �t� r�sili�s pour le 31 octobre 1995. A r�ception de cet avis, la caisse a invit� l'assur� � lui faire savoir dans un d�lai de dix jours, d'une part le nom d'un �ventuel nouvel employeur et, d'autre part, s'il d�sirait maintenir son assurance perte de salaire en la transf�rant dans l'assurance individuelle (lettre du 14 novembre 1995). L'assur� n'a pas r�pondu � cette invitation.
Apr�s une p�riode de ch�mage et une p�riode d'occupation temporaire, F.________ a �t� engag� le 1er janvier 1999 par l'entreprise Y.________ & Cie SA qui assure �galement dans le cadre de l'assurance collective pr�cit�e "SPAM-FRMB" ses employ�s aupr�s de la FTMH assurance-maladie et accidents pour une indemnit� journali�re en cas de maladie.
Par d�cision du 28 juin 1999, prise sur la base d'un rapport de son m�decin-conseil et d'une d�claration personnelle d'adh�sion de F.________, la caisse a admis le pr�nomm� dans l'assurance d'une indemnit� journali�re d�s le 1er janvier 1999, en instituant toutefois une r�serve d'une dur�e de cinq ans pour chacune des affections suivantes :
- h�patite C chronique- affection HIV et ses suites- cure de m�thadone- ancienne d�pendance aux opiac�es- �tat d�pressif- hallux valgus bilat�ral
Saisie d'une opposition de l'assur� qui contestait le bien-fond� de ces r�serves, la caisse l'a rejet�e par une nouvelle d�cision du 8 octobre 1999.
B.- F.________ a recouru contre cette d�cision sur opposition, en concluant � la suppression des r�serves d'assurance ou, subsidiairement, � la r�duction de leur dur�e.
Par jugement du 23 mai 2000, le Tribunal administratif de la R�publique et canton de Gen�ve a partiellement admis le recours et annul� la d�cision sur opposition attaqu�e, en invalidant les r�serves institu�es par la caisse, � l'exception toutefois de celles qui avaient d�j� �t� appliqu�es en 1991 (d�pendance aux substances opiac�es, cure de m�thadone et HIV positif), lesquelles ont �t� maintenues jusqu'au 30 septembre 1999.
C.- La caisse interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle requiert l'annulation.
F.________ conclut au rejet du recours, tandis que l'Office f�d�ral des assurances sociales ne s'est pas d�termin�.
1.- Le litige porte sur le bien-fond� des r�serves d'assurance institu�es par la caisse le 28 juin 1999, avec effet au 1er janvier 1999, que les premiers juges ont partiellement invalid�es.
2.- Aux termes de l'art. 69 LAMal, les assureurs peuvent exclure de l'assurance facultative d'indemnit�s journali�res, par une clause de r�serve, les maladies existant au moment de l'admission; il en va de m�me pour les maladies ant�rieures si, selon l'exp�rience, une rechute est possible (al. 1). Les r�serves sont caduques au plus tard apr�s cinq ans; avant l'�ch�ance de ce d�lai, l'assur� peut fournir la preuve que la r�serve n'est plus justifi�e (al. 2). La r�serve n'est valable que si elle est communiqu�e par �crit � l'assur� et qu'elle pr�cise le d�but et la fin de sa validit� ainsi que le type de maladie qu'elle concerne (al. 3). Les 1er � 3�me alin�as sont applicables par analogie en cas d'augmentation du montant des indemnit�s journali�res ou de r�duction du d�lai d'attente (al. 4).
Selon les premiers juges, m�me si l'intim� n'est pas pass� dans l'assurance individuelle lors de sa sortie de l'assurance collective en octobre 1995, il ne saurait �tre consid�r� comme un nouvel assur� par la caisse recourante, du moment qu'il avait pr�c�demment d�j� �t� affili� aupr�s de celle-ci durant plus de quatre ans (du 1er ao�t 1991 au 31 octobre 1995). Pour ce motif, ils ont invalid� les r�serves d'assurance institu�es par la caisse, � l'exception toutefois de celles qui avaient d�j� �t� appliqu�es en 1991; ils ont en effet consid�r� que celles-ci devaient �tre maintenues jusqu'au 30 septembre 1999, soit jusqu'� ce que le d�lai initial de cinq ans, dont quatre ans et trois mois avaient d�j� �t� accomplis lors de la sortie de la caisse en novembre 1995, f�t totalement �puis�.
Pour sa part, la recourante fait valoir que l'art. 67 LAMal, qui traite de l'adh�sion dans l'assurance facultative d'une indemnit� journali�re, ne fait pas de distinction entre l'admission proprement dite d'un assur�, et sa r�admission apr�s une pr�c�dente p�riode d'affiliation. Or, poursuit-elle, si le l�gislateur avait entendu op�rer une telle distinction, il n'aurait pas manqu� de le faire express�ment.
Elle ajoute �galement que la solution des premiers juges favorise les abus, en ceci qu'elle permet aux personnes qui jouissent d'une bonne sant� de s'affilier durant une courte p�riode et de s'exon�rer de la sorte du risque de se voir opposer une r�serve en cas de r�affiliation ult�rieure.
3.- a) En ce qui concerne le r�gime des indemnit�s journali�res, la LAMal n'a pas apport� de grand changement par rapport � la r�glementation qui �tait en vigueur sous l'empire de la loi f�d�rale sur l'assurance-maladie du 13 juin 1911 (LAMA) (Gebhard Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in : LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la SSDA, Lausanne 1997, p. 505; Aldo Borella, L'affiliation � l'assurance-maladie sociale suisse, th�se Gen�ve 1993, p. 403 ss; voir aussi arr�t F. du 27 octobre 2000, consid. 2b, destin� � la publication [K 18/99]). Ainsi, s'agissant plus particuli�rement des modalit�s selon lesquelles des r�serves peuvent �tre institu�es, le Conseil f�d�ral a repris quasiment tel quel, � l'art. 61 de son projet (actuel art. 69 LAMal pr�cit�), la teneur de l'art. 5 al. 3 LAMA qui fixait ces modalit�s sous l'ancien droit (Message du Conseil f�d�ral du 6 novembre 1991 concernant la r�vision de l'assurance-maladie, FF 1992 I p. 182 ad art. 61). La Cour de c�ans a d'ailleurs nagu�re pr�cis� que les principes jurisprudentiels d�velopp�s du temps de la LAMA � propos de la possibilit� d'instaurer des r�serves dans l'assurance facultative d'une indemnit� journali�re restaient, pour l'essentiel, applicables sous le nouveau droit (ATF 125 V 294 consid. 2).
Dans une jurisprudence d�j� ancienne (ATFA 1969 p. 5 consid. 3), le Tribunal f�d�ral des assurances avait jug� que, faute de dispositions contraires dans les statuts, les caisses �taient en droit de faire des r�serves, au sens de l'art. 5 al. 3 LAMA, aussi bien lorsqu'elles admettaient un nouveau membre que lorsqu'elles en r�int�graient un ancien.
Dans un arr�t ult�rieur (ATF 96 V 23 consid. 6), il a confirm� cette jurisprudence, du moins implicitement, en refusant de voir une lacune de la loi dans le fait que celle-ci ne faisait pas de diff�rence, en ce qui concerne la possibilit� laiss�e aux caisses d'instaurer des r�serves, entre une premi�re admission dans l'assurance et la r�int�gration dans celle-ci d'un ancien assur� (sur la question des r�serves sous l'empire de la LAMA, voir Aldo Borella, op.
cit� pp. 178 sv. et pp. 279ss).
Ces consid�rations gardent toute leur valeur sous l'empire du nouveau droit.
b) Contrairement � l'opinion des premiers juges, l'art. 69 LAMal ne postule en effet pas davantage que l'art. 5 al. 3 LAMA de distinguer entre l'admission d'un assur� et sa r�admission. Une telle distinction ne trouve appui ni dans la lettre de la loi, ni m�me dans son esprit.
Car l'art. 69 LAMal ne vise d'autre but que la prise en consid�ration, du moins sous une forme att�nu�e, du principe dit de l'assurance (sur cette notion : Meyer-Blaser, Allgemeine Einf�hrung/�bersicht in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p. 9 sv.), ceci afin de tenir compte du fait que l'assurance d'une indemnit� journali�re est facultative, qu'elle peut �tre pratiqu�e par des institutions de droit priv�, et qu'elle est financ�e par les primes individuelles des assur�s (message pr�cit� du Conseil f�d�ral p. 182). Le droit d'instituer des r�serves d'assurance permet �galement, dans une certaine mesure, d'att�nuer les cons�quences financi�res qui d�coulent pour les assureurs de l'obligation de contracter pr�vue � l'art. 68 LAMal (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p. 199 no 362; Alfred Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 111). Or, � supposer que les assureurs ne pourraient exclure de l'assurance, lors de la r�admission d'un ancien affili�, des maladies d�j� existantes, singuli�rement des maladies qui seraient survenues depuis la premi�re admission, le principe de l'assurance voulu par le l�gislateur se trouverait vid� d'une bonne partie de sa substance.
On ajoutera que, selon l'art. 71 LAMal, lorsqu'un assur� sort de l'assurance collective parce qu'il cesse d'appartenir au cercle des assur�s d�finis par le contrat ou parce que le contrat est r�sili� - comme ce fut le cas pour l'intim� -, il a le droit de passer dans l'assurance individuelle de l'assureur, sans que de nouvelles r�serves d'assurance ne puissent lui �tre oppos�es, pour autant qu'il ne s'assure pas pour des prestations plus �lev�es (al. 1). Il doit toutefois faire valoir son droit de passage dans les trois mois apr�s qu'il a �t� inform� par �crit de ce droit (al. 2). A contrario, on doit d�duire de cette disposition que si l'assur� ne profite pas de son droit de passage, de nouvelles r�serves peuvent parfaitement lui �tre oppos�es en cas de r�affiliation ult�rieure.
Par cons�quent, s'il entendait maintenir la m�me couverture d'assurance, l'intim� n'avait d'autre choix, lors de sa sortie de l'assurance collective, que de passer dans l'assurance individuelle, comme la caisse le lui en a d'ailleurs fait la proposition.
c) Il suit de ce qui pr�c�de que la caisse recourante �tait bien en droit, au moment de la r�admission de l'intim� dans l'assurance, d'instaurer des r�serves aux conditions de l'art. 69 LAMal.
Dans la mesure o�, selon les indications du m�decinconseil de la caisse (cf. rapport de la doctoresse P.________ du 1er d�cembre 1999), les maladies ayant fait l'objet d'une clause de r�serve �taient soit existantes au moment de la r�admission (affection HIV et ses suites, cure de m�thadone, �tat d�pressif, h�patite C chronique, hallux valgus bilat�ral), soit ant�rieures � celle-ci mais avec un risque de rechute (ancienne d�pendance aux opiac�es), la d�cision de la caisse �tait justifi�e. A cet �gard, que le docteur J.________, m�decin traitant de l'assur�, ait attest� que le traitement de son patient se d�roulait bien et donnait de bons r�sultats, ne change rien au droit qu'avait la caisse d'instituer des r�serves d'assurance d'une dur�e de cinq ans; ce m�decin a d'ailleurs pr�cis� que "des p�riodes d'incapacit� de travail extr�mement prolong�es se terminant par une mise � l'AI sont relativement fr�quentes pour chacun des diagnostics mentionn�s ci-dessus pris s�par�ment" (rapport du 28 juillet 1999, p. 2).
I. Le recours est admis et le jugement du 23 mai 2000 du
Gen�ve est annul�.
II. Il n'est pas per�u de frais de justice. L'avance de frais vers�e par la recourante, d'un montant de 500 fr., lui est restitu�e.
III. Le pr�sent arr�t sera communiqu� aux parties, au Tribunal administratif de la R�publique et canton de Gen�ve et � l'Office f�d�ral des assurances sociales.