Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=16.12.2014&Aktenzeichen=B%201%20KR%2025/14%20R
Timestamp: 2020-02-21 15:59:17
Document Index: 262383660

Matched Legal Cases: ['§ 5', '§ 19', '§ 44', '§ 46', '§ 92', '§ 192', '§ 192', '§ 46', '§ 44', '§ 192', '§ 46', '§ 192', '§ 46', '§ 46', '§ 46']

BSG, 16.12.2014 - B 1 KR 25/14 R - dejure.org
https://dejure.org/2014,39979
BSG, 16.12.2014 - B 1 KR 25/14 R (https://dejure.org/2014,39979)
BSG, Entscheidung vom 16.12.2014 - B 1 KR 25/14 R (https://dejure.org/2014,39979)
BSG, Entscheidung vom 16. Dezember 2014 - B 1 KR 25/14 R (https://dejure.org/2014,39979)
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Krankenversicherung - Krankengeld - rechtzeitige ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit - Erforderlichkeit einer persönlichen Untersuchung
Krankenversicherung; Krankengeld; rechtzeitige ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit; Erforderlichkeit einer persönlichen Untersuchung; keine Berufung auf fehlerhaften Hinweis des Arztes; keine Hinweispflichten der Krankenkasse
§ 5 Abs 1 Nr 2 SGB 5, § 19 Abs 2 S 1 SGB 5, § 44 Abs 1 S 1 SGB 5, § 46 S 1 Nr 2 SGB 5, § 92 Abs 1 S 2 Nr 7 SGB 5
Erforderlichkeit einer persönlichen Untersuchung bei Krankengeldbewilligung
Keine telefonische Feststellung der Arbeitsunfähigkeit
SG Heilbronn, 22.11.2012 - S 12 KR 1803/12
LSG Baden-Württemberg, 11.12.2013 - L 5 KR 5378/12
NZA 2015, 1246
Von KKn nicht veranlasste, unzutreffende rechtliche Ratschläge von zur Behandlung Versicherter zugelassenen Ärzten können zwar ggf Schadensersatzansprüche gegen die Ärzte, nicht aber Krg-Ansprüche gegen KKn auslösen (…vgl BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr. 5, RdNr 27;… bestätigt durch BSG SozR 4-2500 § 192 Nr. 6 RdNr 20; s ferner BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 25/14 R - RdNr 15) .
Ob und in welchem Umfang Versicherte Krankengeld beanspruchen können, bestimmt sich nach dem Versicherungsverhältnis, das im Zeitpunkt des jeweils in Betracht kommenden Entstehungstatbestands für Krankengeld vorliegt (Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 16. Dezember 2014 - B 1 KR 25/14 R - juris, Rn. 9 m.w.N.; BSG…, Urteil vom 16. Dezember 2014 - B 1 KR 37/14 R - juris, Rn. 8 m.w.N.).
Wird Krankengeld wegen ärztlich festgestellter Arbeitsunfähigkeit begehrt, ist für den Umfang des Versicherungsschutzes demgemäß grundsätzlich auf den Tag abzustellen, der dem Tag nach Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt (BSG, Urteil vom 16. Dezember 2014 - B 1 KR 25/14 R - juris, Rn. 10 m.w.N.; BSG…, Urteil vom 16. Dezember 2014 - B 1 KR 37/14 R - juris, Rn. 9 m.w.N.).
Das BSG hat wiederholt entschieden, dass das Gesetz weder einen Anhalt für das Verständnis des § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V als bloßer Zahlungsvorschrift noch dafür, dass der Krankengeldanspruch gemäß § 44 SGB V schon bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit entsteht, bietet (zuletzt BSG, Urteil vom 16. Dezember 2014 - B 1 KR 25/14 R - juris, Rn. 10 m.w.N.; BSG…, Urteil vom 16. Dezember 2014 - B 1 KR 37/14 R - juris, Rn. 9 m.w.N.).
(1) Für die Aufrechterhaltung des Versicherungsverhältnisses nach § 192 SGB V reicht es aus, dass Versicherte am letzten Tage des Versicherungsverhältnisses mit Anspruch auf Krankengeld alle Voraussetzungen erfüllen, um spätestens mit Beendigung dieses Tages - und damit zugleich mit Beginn des nächsten Tages - einen Krankengeldanspruch entstehen zu lassen (BSG, Urteil vom 16. Dezember 2014 - B 1 KR 25/14 R - juris, Rn. 11; eingehend BSG…, Urteil vom 10. Mai 2012 - B 1 KR 19/11 R - juris, Rn. 12 ff.).
Die Aufrechterhaltung der Versicherung mit Krankengeldanspruch setzt insoweit nur eine Nahtlosigkeit dieser Versicherung und der Entstehung des Rechts auf die Sozialleistung voraus, also die Entstehung des Anspruchs auf die Sozialleistung in unmittelbarem zeitlichen Anschluss an das Ende des Beschäftigungsverhältnisses (vgl. BSG, Urteil vom 16. Dezember 2014 - B 1 KR 25/14 R - juris, Rn. 11).
Für die Aufrechterhaltung des Krankengeldanspruchs ist es deshalb erforderlich, aber auch ausreichend, dass die Arbeitsunfähigkeit vor Ablauf des Krankengeldbewilligungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt wird (BSG, Urteil vom 16. Dezember 2014 - B 1 KR 25/14 R - juris, Rn. 12 m.w.N. - auch zum Folgenden).
§ 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V setzt unabdingbar sowohl bei der Erstfeststellung der Arbeitsunfähigkeit als auch bei nachfolgenden Feststellungen die persönliche Untersuchung des Versicherten durch einen Arzt voraus (BSG, Urteil vom 16. Dezember 2014 - B 1 KR 25/14 R - juris, Rn. 13 m.w.N.).
So kann der Arzt zunächst in den Fällen, bei denen er aufgrund sorgfältiger Untersuchung des Versicherten absehen kann, dass dessen Arbeitsunfähigkeit längere Zeit andauern wird, dem insbesondere durch eine entsprechend längere Befristung der voraussichtlichen Arbeitsunfähigkeitsdauer Rechnung tragen (BSG, Urteil vom 16. Dezember 2014 - B 1 KR 25/14 R - juris, Rn. 13 m.w.N.).
LSG Sachsen, 27.09.2019 - L 9 KR 63/19
Ob und in welchem Umfang Versicherte Krg beanspruchen können, richtet sich nach dem Versicherungsverhältnis, das zum Zeitpunkt des jeweils in Betracht kommenden Entstehungstatbestandes für Krg vorliegt (siehe nur Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 16. Dezember 2014 - B 1 KR 25/14 R - Rn. 9, und BSG…, Urteil vom 26. Juni 2007 - B 1 KR 2/07 R - Rn. 12, beide juris).
Für die Aufrechterhaltung des Versicherungsverhältnisses nach § 192 SGB V reicht es aus, dass Versicherte am letzten Tage des Versicherungsverhältnisses mit Anspruch auf Krg alle Voraussetzungen erfüllen, um spätestens mit Beendigung dieses Tages - und damit zugleich mit Beginn des nächsten Tages - einen Krg-Anspruch entstehen zu lassen (BSG, Urteil vom 16. Dezember 2014 - B 1 KR 25/14 R - juris, Rn. 11; eingehend BSG…, Urteil vom 10. Mai 2012 - B 1 KR 19/11 R - juris, Rn. 12 ff.).
Die Aufrechterhaltung der Versicherung mit Krg-Anspruch setzt insoweit nur eine Nahtlosigkeit dieser Versicherung und der Entstehung des Rechts auf die Sozialleistung voraus, also die Entstehung des Anspruchs auf die Sozialleistung in unmittelbarem zeitlichen Anschluss an das Ende des Beschäftigungsverhältnisses (vgl. BSG, Urteil vom 16. Dezember 2014 - B 1 KR 25/14 R - juris, Rn. 11).
Für die Aufrechterhaltung des Krg-Anspruchs ist es deshalb erforderlich, aber auch ausreichend, dass die AU vor Ablauf des Krankengeldbewilligungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt wird (BSG, Urteil vom 16. Dezember 2014 - B 1 KR 25/14 R - juris, Rn. 12 m.w.N. - auch zum Folgenden).
§ 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V setzt unabdingbar sowohl bei der Erstfeststellung der AU als auch bei nachfolgenden Feststellungen die persönliche Untersuchung des Versicherten durch einen Arzt voraus (BSG, Urteil vom 16. Dezember 2014 - B 1 KR 25/14 R - juris, Rn. 13 m.w.N.).
So kann der Arzt zunächst in den Fällen, bei denen er aufgrund sorgfältiger Untersuchung des Versicherten absehen kann, dass dessen AU längere Zeit andauern wird, dem insbesondere durch eine entsprechend längere Befristung der voraussichtlichen AU Rechnung tragen (BSG, Urteil vom 16. Dezember 2014 - B 1 KR 25/14 R -, Rn. 13, juris).
cc) Von der tatsächlichen ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit ist die Prognose des Arztes über deren voraussichtliche Dauer zu unterscheiden (anders LSG Rheinland-Pfalz…, Urteil vom 02.10.2014 - L 5 KR 30/14 - nicht veröffentlicht, unter Berufung auf Brandts in: KassKomm/ SGB V § 46 Rn. 12: Feststellung der AU für die Zukunft sei stets eine ärztliche Prognose; vgl. auch die insofern paradoxe Formulierung des BSG im Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 25/14 R - Rn. 13: der Arzt habe sich "Gewissheit" zu verschaffen, (...) wie lange die AU "voraussichtlich" noch andauern wird; vgl. SG Speyer…, Urteil vom 22.05.2015 - S 19 KR 959/13 - Rn. 41).
Diese ärztliche Prognose ist begrifflich zwingend von der tatsächlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit zu unterscheiden (SG Speyer…, Urteil vom 20.03.2015 - S 19 KR 969/13 -, Rn. 59 entgegen BSG, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 25/14 R -, Rn. 13 mit der dort zu findenden paradoxen Formulierung, der Arzt habe sich "Gewissheit" zu verschaffen, (...) wie lange die AU "voraussichtlich" noch andauern wird).
In besonderem Maße zurückzuweisen sind die Ausführungen des 1. Senates des BSG, es sei nicht Sache der KK, den Versicherten (...) auf die "besondere gesetzliche Regelung" und "deren im Regelfall gravierende Folgen" hinzuweisen; KKn seien nicht gehalten, Hinweise auf den "gesetzlich geregelten Zeitpunkt" einer ggf erneut erforderlichen AU-Feststellung zu geben (BSG…, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 19/14 R -, Rn. 17 und Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 25/14 R -, Rn. 16, sogar mit dem Hinweis auf Schadensersatzansprüche des Versicherten gegen den Arzt).
Einen "gesetzlich geregelten Zeitpunkt einer ggf erneut erforderlichen AU-Feststellung" gibt es im SGB V nicht (a.A. BSG…, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 19/14 R -, Rn. 17 und Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 25/14 R -, Rn. 16).
Diese ärztliche Prognose ist begrifflich zwingend von der tatsächlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit zu unterscheiden (anders LSG Rheinland-Pfalz…, Urteil vom 02.10.2014 - L 5 KR 30/14 - nicht veröffentlicht, unter Berufung auf Brandts in: KassKomm/ SGB V § 46 Rn. 12: Feststellung der AU für die Zukunft sei stets eine ärztliche Prognose; vgl. auch die insofern paradoxe Formulierung des BSG im Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 25/14 R -, Rn. 13: der Arzt habe sich "Gewissheit" zu verschaffen, (...) wie lange die AU "voraussichtlich" noch andauern wird).
Sofern der 1. Senat ausführt, es sei nicht Sache der KK, den Versicherten (...) auf die "besondere gesetzliche Regelung" und "deren im Regelfall gravierende Folgen" hinzuweisen; KKn seien nicht gehalten, Hinweise auf den "gesetzlich geregelten Zeitpunkt" einer ggf erneut erforderlichen AU-Feststellung zu geben (BSG…, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 19/14 R -, Rn. 17 und Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 25/14 R -, Rn. 16, sogar mit dem Hinweis auf Schadensersatzansprüche des Versicherten gegen den Arzt), ist dies durchaus als unlauter zu bezeichnen.
Solche ernsthaften Zweifel sind z. B. dann anzunehmen, wenn eine Arbeitsunfähigkeit mit Rückwirkung bescheinigt wird (vgl. Landesarbeitsgericht Rheinland-Pfalz, Urteil vom 13.01.2015 - 8 Sa 373/14 -, juris) oder wenn eine Krankschreibung nur aufgrund telefonischer Rücksprache und ohne Untersuchung erfolgt (vgl. BSG, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 25/14 -, juris).
LSG Bayern, 17.01.2017 - L 5 KR 472/14
Kein Anspruch auf Krankengeld wegen nicht nachgewiesener Arbeitsunfähigkeit
SG Aachen, 04.09.2018 - S 12 VS 16/17
Anspruch eines Zeitsoldaten auf Übernahme der im Zusammenhang mit einer Leistung …