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Timestamp: 2018-01-23 10:46:10+00:00
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Fédérer pour mieux protéger Régime Frais de santé des entreprises du commerce alimentaire de proximité. - PDF
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1 Notice d information salarié Fédérer pour mieux protéger Régime Frais de santé des entreprises du commerce alimentaire de proximité.
2 Régime Frais de santé des entreprises du commerce alimentaire de proximité. Notice d information Salarié 2013 Contact : AG2R LA MONDIALE Centre de gestion collective TSA LILLE CEDEX (0,15 e/min)
3 Sommaire Votre régime conventionnel obligatoire 1- Objectif 6 2- Personnel visé 6 3- Comment bénéficier de ce régime? 6 4- Modification de situation 7 5- Vos garanties conventionnelles 8 a Quel est le niveau de vos garanties? 8 b Mieux comprendre vos garanties Fonctionnement de votre garantie 11 a Début de votre garantie 11 b Cotisations 11 c Suspensions des garanties 11 d En cas de rupture ou fin de contrat de travail : la portabilité des droits 11 e Cessation des garanties 13 f Particularités conventionnelles 13 Votre régime surcomplémentaire facultatif 1- Quelles sont vos garanties? Comment souscrire? Paiement des cotisations Effet et durée de l affiliation Conditions particulières relatives aux options Prise d effet des garanties Comment changer d option? Cessation des garanties Indexation Adhésion à distance et démarchage 19 a Adhésion à distance 19 b Adhésion suite au démarchage de l adhérent 21 Fonctionnement de vos garanties 1- Exemples de remboursement* Prestations Le tiers payant 25 a Principe 25 b Chez le pharmacien 26 c Chez les autres professionnels de santé 26 d À l hôpital ou à la clinique 26 e Chez l opticien 27 f Chez le chirurgien dentiste 27 g Le site Terciane et les services associés 28 h Quelques informations utiles 29 Généralités 1- Limites des garanties et exclusions Recours contre les tiers responsables Prescription des actions Informatique et libertés Service qualité Autorité de contrôle 34
4 4 EnVisages, une complémentaire santé sur mesure rien que pour vous
5 Votre régime conventionnel obligatoire
6 Votre régime conventionnel obligatoire Les partenaires sociaux de la Convention collective nationale n 3244 du Commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers dont relève votre entreprise ont désigné AG2R Prévoyance comme assureur et gestionnaire de votre régime frais de santé. 1 objectif L objectif de ce régime est de vous faire bénéficier d une complémentaire santé prise en charge en partie par votre entreprise au travers de EnVisages. Ce régime frais de santé complète les remboursements de la Sécurité sociale en cas de frais médicaux, chirurgicaux, d hospitalisation, dans la limite des frais réellement engagés par les bénéficiaires. 2 personnel visé Vous-même, en tant que salarié (tout contrat de travail confondu) d une entreprise entrant dans le champ d application de la Convention Collective Nationale n 3244 du Commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers et ayant 6 mois d ancienneté dans cette branche. Vous pouvez à votre initiative, vous dispenser d affiliation au présent régime si vous êtes dans un des cas suivants : > vous êtes travailleur saisonnier, > vous bénéficiez d une couverture complémentaire obligatoire dans le cadre d un autre emploi, > pendant la durée de votre prise en charge au titre de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC), > vous bénéficiez lors de la mise en place du présent régime de l aide à l acquisition d une complémentaire santé visée à l article L du Code de la Sécurité sociale et cela jusqu à échéance du contrat individuel, si vous ne pouvez pas résilier par anticipation, > vous travaillez à temps très partiel (contrat de travail inférieur à un mi-temps) et l adhésion vous obligerait à acquitter une cotisation au présent régime au moins égale à 10 % de votre rémunération. AG2R Prévoyance se réserve le droit, à tout moment, de demander à l assuré de lui adresser les justificatifs de la qualité de bénéficiaire définie ci-dessus. 3 comment bénéficier de ce régime? > Vous devez remplir le bulletin d affiliation au régime obligatoire frais de santé et le remettre à votre employeur dûment complété et accompagné des pièces justificatives (photocopie de l attestation de la carte Vitale, RIB...). 6 Notice d information salarié
7 J ACCEPTE D être INfORMé PAR MAIL DE L OffRE DE PRODuITS ET DE SERVICES DES MEMbRES ET PARTENAIRES Du GROuPE AG2R LA MONDIALE. POuR VOS REMbOuRSEMENTS, AfIN DE VOuS éviter DE NOuS ENVOyER LES DéCOMPTES DE LA SéCuRITé SOCIALE, NOuS LES TRAITERONS PAR TéLéTRANSMISSION. COChEz LA CASE, SI VOuS SOuhAITEz VOuS y OPPOSER. VOuS DEVREz ALORS NOuS ENVOyER LES DéCOMPTES ORIGINAux DE VOTRE RéGIME DE base DE LA SéCuRITé SOCIALE POuR ObTE- NIR VOS REMbOuRSEMENTS. J ATTESTE L ExACTITuDE DES RENSEIGNEMENTS PORTéS CI-DESSuS, JE RECONNAIS AVOIR REçu ET PRIS CONNAISSANCE DE LA NOTICE D INfORMATION Du RéGIME. JE M ENGAGE à RESTITuER SANS DéLAI MA CARTE TERCIANE SI JE VENAIS à quitter MON EMPLOyEuR ET à REMbOuRSER AG2R PRéVOyANCE DE TOuTE SOMME INDûMENT AVANCéE POuR MON COMPTE. ag2r PRévoyance, MEMbRE Du GROuPE AG2R LA MONDIALE - INSTITuTION DE PRéVOyANCE RéGIE PAR LE CODE DE LA SéCuRITé SOCIALE - 35 boulevard brune PARIS - MEMbRE Du GIE AG2R.! Attention Attention si votre dossier est incomplet, il sera retourné à votre employeur qui vous demandera les éléments nécessaires. Le bulletin d affiliation au régime obligatoire frais de santé Bulletin d affiliation santé Convention collective nationale du Commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers Régimes conventionnel obligatoire et surcomplémentaire facultatif Salariés RetouR du document : AG2R LA mondiale - Affiliations santé TSA LILLE CEDEx 9 Pour tout renseignement : Régime conventionnel de Base - adhésion obligatoire Tous les salariés ayant 6 mois d ancienneté dans la branche sont affiliés obligatoirement au régime conventionnel. Partie à compléter par l entreprise N de SIRET : N de contrat AG2R Prévoyance : Raison sociale : N : Complément (zone, étage, immeuble, bât.) : Rue / voie : Code postal : Ville : Date d adhésion du salarié : 0 1 J atteste que le salarié à l ancienneté requise pour bénéficier du régime. N de catégorie d affiliation A01 : salariés régime général S01 : salariés suspendus régime général A18 : salariés régime Alsace-Moselle S18 : salariés suspendus régime Alsace-Moselle O35 : salariés en accident du travail ou maladie professionnelle (régime général et Alsace-Moselle) L entreprise ou le responsable signataire du contrat s engage à demander la restitution de la carte Terciane en cours de validité, remise à l as- Date : fait à : suré dans le cadre du contrat avec AG2R Prévoyance, dans un délai de Cachet et signature (obligatoires) de l entreprise 15 jours suivant son départ de l entreprise (radiation des effectifs) ou départ du groupe assurable. En cas de non restitution, et afin de dégager sa responsabilité, l entreprise sera tenue d en informer AG2R Prévoyance dans un délai de 15 jours suivant le départ du salarié. i Partie à compléter par le salarié NOM d usage : Prénom : Date de naissance : N de Sécurité sociale : N : Complément (zone, étage, immeuble, bât.) : Rue / voie : Code postal : Ville : Téléphone : fait à : Date : Signature obligatoire du salarié Justificatifs à JoindRe PouR l adhésion obligatoire Copie de l attestation de votre carte Vitale. Relevé d identité bancaire (RIb). Tout dossier incomplet sera retourné à votre employeur pour être complété. Dans l attente, nous ne pourrons pas vous remettre la carte Terciane, ni effectuer des versements de prestations. attestation de carte vitale En même temps que votre carte Vitale plastifiée, vous recevez une copie sur papier de son contenu, valant attestation. En cas de : perte de cette attestation, votre organisme de Sécurité sociale vous la délivrera sur simple demande, changement de situation de famille, pour maintenir la télétransmission entre la Sécurité sociale et AG2R Prévoyance, adressez-nous la copie de votre nouvelle attestation de droits. (10/0566) GP / A / Janv.13 - R PAO Pôle Contrat Chartres Information AG2R Prévoyance vous délivrera votre carte d assuré tiers payant Terciane. 4 modification de situation En cas de modification comme un changement d adresse par exemple, informez votre centre de gestion par simple courrier. Un formulaire FICHE DE CORRESPONDANCE santé assuré est disponible auprès du centre de gestion ou sur le site Selon les modifications, une nouvelle carte tiers payant Terciane pourra vous être émise pour que vous puissiez continuer à nouveau de bénéficier des mêmes services. Notice d information salarié 7
8 Votre régime conventionnel obligatoire 5 VOS garanties conventionnelles a Quel est le niveau de vos garanties? Les garanties du régime sont établies sur la base de la législation et réglementation de l Assurance Maladie en vigueur au moment de sa conclusion. POSTES hospitalisation médicale et chirurgicale (y compris maternité) Honoraires médicaux et chirurgicaux (y compris actes de chirurgie, d anesthésie) Frais de séjour Chambre particulière (1) * en secteur conventionné Forfait hospitalier engagé* Frais d accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans sur présentation d un justificatif)* Transport (accepté par la SS) régime conventionnel obligatoire y compris les prestat i o n s versées pa r la s é c u r i t é sociale en vigueur au % de la BR 225 % de la BR 70 par jour 100% des frais réels dans la limite de la législation en vigueur 35 par jour 100 % de la BR Consultations et visites Consultation et visite de généraliste (2) Consultation et visite de spécialiste (2) Actes de chirurgie (ADC),et actes techniques (ATM) Kinésithérapeute Autres auxiliaires médicaux 175 % de la BR 200 % de la BR 200 % de la BR 120 % de la BR 100 % de la BR Pharmacie Vignette blanche et vaccins remboursés Vignette bleue Vignette orange 100 % de la BR 100 % de la BR 100 % de la BR Analyses et examens de laboratoire Analyses, actes de biologie et prélèvements 100 % de la BR Actes de radiologie Actes d imagerie médicale (ADI) Actes d échographie (ADE) 150 % de la BR 150 % de la BR MATERNITé (3) Par enfant déclaré (dans la limite des frais réels restant à charge) Forfait de 300 dentaire en secteur conventionné Soins dentaires (hors inlay et onlay) Inlay simple et onlay Inlay core et inlay à clavettes 100 % de la BR 375 % de la BR 375 % de la BR BR = base de remboursement de la Sécurité sociale - RSS = remboursement Sécurité sociale. (1) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique et à 8 jours en maternité. (2) Y compris déplacements et majorations (nuit /jour férié). (3) Le forfait maternité est versé en cas de naissance d un enfant du participant (viable ou mort-né ou en cas d adoption). Son montant est égal au forfait en vigueur au jour de l événement. Le forfait maternité du participant est également versé, en cas d adoption d un enfant mineur. Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours, à l exception des naissances gémellaires ou de l adoption. Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant. * Remboursé selon conditions définies nonobstant toutes interventions de la Sécurité sociale. 8 Notice d information salarié
9 POSTES Prothèses dentaires remboursées par la SS Prothèses dentaires non remboursées par la SS* Orthodontie acceptée par la SS Orthodontie refusée par la SS* Implants* Parodontologie régime conventionnel obligatoire y compris les prestat i o n s versées pa r la s é c u r i t é sociale en vigueur au % de la BR 375 % de la BR reconstituée 250 % de la BR 250 % de la BR reconstituée par implant dans la limite de 2 implants par année civile Crédit annuel de 200 par bénéficiaire Optique (par bénéficiaire) Monture Verres unifocaux simples (4) Verres unifocaux complexes (5) Verres multifocaux ou progressifs simples (6) Verres multifocaux ou progressifs complexes (7) RSS + Crédit annuel de 110 limité à une intervention par année civile RSS + 75 par verre limité à 2 verres par an RSS par verre limité à 2 verres par an RSS par verre limité à 2 verres par an RSS par verre limité à 2 verres par an Lentilles acceptées par la SS RSS + Crédit annuel de 160 Lentilles refusées par la SS (y compris lentilles jetables) RSS + Crédit annuel de 160 Chirurgie réfractive dont kératotomie (correction de la myopie par laser) Crédit annuel de 800 par œil Prothèses non dentaires acceptées par la SS (par bénéficiaire) Prothèses auditives Orthopédie et autres prothèses RSS + Crédit annuel de par bénéficiaire RSS + Crédit annuel de 500 par bénéficiaire cure thermale (remboursée par la SS) Honoraires et frais de traitement Frais de voyage et d hébergement 100 % de la BR Forfait de 250 une fois /an et par bénéficiaire Actes hors nomenclature : pack envisages Ostéopathie, chiropractie, étiopathie, acupuncture, diététique, psychologie (8). Sevrage tabagique prescrit. Moyens contraceptifs prescrits. Vaccin contre la grippe, vaccins prescrits non remboursés Crédit annuel global de 200 par année civile ACTES DE PRÉVENTION (Décret du 20 septembre 2005 et de ses arrêtés subséquents) Voir détails ci-dessous 100 % de la BR Garantie assistance (N de convention ) Tél. : (voir la notice assistance) Incluse Actes de prévention : Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu il n intervienne qu une fois par dent et qu il soit réalisé en cas de risque carieux et avant le quatorzième anniversaire. Un détartrage annuel complet sus et sous-gingival effectué en deux séances maximum (SC12). Bilan du langage oral et/ou bilan d aptitudes à l acquisition du langage écrit (AMO24), à condition qu il s agisse d un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de quatorze ans. Dépistage de l hépatite B (codes NABM 4713, 4714, 0323, 0351). Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants : audiométrie tonale ou vocale (CDQP010), audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015), audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011), audiométrie tonale et vocale (CDQP012), audiométrie tonale et vocale tympanométrie (CDQP002). L acte d ostéodensitométrie remboursable par l assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d inscription de l acte sur la liste mentionnée à l article L , la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de cinquante ans, une fois tous les six ans. Les vaccinations suivantes, seules ou combinées : de la diphtérie, du tétanos et de la poliomyélite et ce quel que soit l âge, de la coqueluche avant 14 ans, de l hépatite B avant 14 ans, du BCG avant 6 ans, de la rubéole pour les adolescentes qui n ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant, de l Haemophilius influenzae B, vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de dix-huit mois. * Remboursé selon conditions définies nonobstant toutes interventions de la Sécurité sociale. (4) Verres unifocaux simples : LPP (5) Verres unifocaux complexes : LPP (6) Verres multifocaux ou progressifs simples : LPP (7) Verres multifocaux ou progressifs complexes : LPP (8) Pour l ensemble de ces actes, le praticien doit être inscrit auprès d une association agréée. (9) Les prestations de la garantie assistance sont gérées par la société d assistance Mondial Assistance (Siège social : 2 rue Fragonard PARIS CEDEX 17). Notice d information salarié 9
10 Votre régime conventionnel obligatoire b Mieux comprendre vos garanties Prenons l exemple d une consultation chez un médecin généraliste dans le cadre du parcours de soin pour définir quelques termes techniques. Selon la législation et les tarifs en vigueur au 01/01/2013. Frais réels (FR) = 35 Base de remboursement (BR) = 23 Remboursement Sécurité sociale (RSS) = (23 X 70 %) 1 = 15,10 Participation forfaitaire = 1 Ticket modérateur (TM) = 23 15,10 1 = 6,90 Dépassement d honoraires (DH) = 12 Prestation AG2R Prévoyance = 18,90 > FR (Frais réels) : Dépenses réellement engagées par l assuré. Elles doivent figurer sur les feuilles de soins, les décomptes de la Sécurité sociale et les factures d hospitalisation. > TC (Tarif de convention) : C est le tarif servant de base à la Sécurité sociale pour rembourser les actes médicaux pratiqués en secteurs conventionnés. > BR (Base de remboursement) : La base de remboursement du régime obligatoire de la Sécurité sociale. > RSS (Remboursement de la Sécurité sociale ) : Montant remboursé aux assurés par la Sécurité sociale moins la contribution forfaitaire de 1 e. > Taux de remboursement : C est un pourcentage variable selon les actes pratiqués du Tarif de Convention ou de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Il est modulé en fonction du respect ou non du parcours de soins. > TM (Ticket modérateur) : Différence laissée à la charge de l assuré, entre le Tarif de Convention ou de la base de remboursement de la Sécurité sociale et le Remboursement de la Sécurité sociale. Cette partie, selon vos garanties, est remboursée par la complémentaire santé. > DH (Dépassement d honoraires) : Différence entre les frais réels engagés et le tarif de convention ou la base de remboursement de la Sécurité sociale. Ces DH ne sont jamais remboursés par la Sécurité sociale.ociale. 10 Notice d information salarié
11 6 Fonctionnement de votre garantie a Début de votre garantie À la date d effet de l adhésion de l entreprise : > si vous justifiez de 6 mois d ancienneté dans la branche. > dès que vous justifiez de 6 mois d ancienneté dans la branche. b Cotisations La cotisation du régime complémentaire de frais de soins de santé est exprimée en euros. La cotisation est de 40 par mois pour le régime général et de 25 pour le régime Alsace Moselle. La contribution de l employeur sera au minimum de 50% de la cotisation. Au 1 er janvier de chaque année, la cotisation est indexée au minimum sur le dernier indice connu de l évolution des dépenses de santé communiqué par les caisses nationales d assurance maladie sauf si les résultats du régime compensent l évolution de cet indice. Paiement des cotisations Pour le régime conventionnel obligatoire, le prélèvement de la cotisation se fera directement sur votre bulletin de salaire mensuellement. c Suspensions des garanties Le régime et les cotisations seront maintenus dans les mêmes conditions de cotisations et de garanties que celles de la catégorie de personnel dont relève le salarié : > en cas de congé maladie, accident du travail, accident de trajet, maladies professionnelles, maternité, adoption et congé paternité, > en cas de suspension du contrat de travail, avec maintien de salaire total ou partiel ou versement d indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l employeur. En cas de suspension du contrat de travail, sans maintien de salaire ou sans versement d indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l employeur, la couverture pourra être maintenue sur votre demande, sous réserve du paiement de la totalité de la cotisation par prélèvement sur votre compte bancaire. d En cas de rupture ou fin de contrat de travail : la portabilité des droits La garantie peut être maintenue aux anciens salariés, ainsi qu à leurs bénéficiaires, lorsque les droits à couverture complémentaire ont été ouverts pendant l exécution de leur contrat de travail et lorsque la rupture ou la fin de leur contrat de travail n est pas consécutive à une faute lourde et qu elle ouvre droit à indemnisation du régime obligatoire d assurance chômage. Ce maintien est financé par les cotisations de l entreprise et des salariés en activité. Ce maintien des garanties s effectue sous réserve que vous n ayez pas expressément renoncé à l ensemble des garanties collectives souscrites par votre employeur. Cette renonciation, qui est définitive, doit être notifiée expressément par écrit à votre ancien employeur dans les dix jours suivant la date de cessation du contrat de travail. Il conviendra de fournir le justificatif d ouverture de droit au régime obligatoire d assurance chômage et le justificatif de versement de l allocation chômage. Ce maintien de garantie prend effet dès le lendemain de la date de rupture ou de fin du contrat de travail, sous réserve d avoir été déclaré par l employeur. Il s applique pour une durée maximale égale à la durée du dernier contrat de travail du salarié dans la branche, appréciée en mois entiers, dans la limite de neuf mois. Notice d information salarié 11
12 Votre régime conventionnel obligatoire Il cesse : > lorsque le salarié reprend un autre emploi, ou > dès qu il ne peut plus justifier de son statut de demandeur d emploi indemnisé par le régime obligatoire d assurance chômage, ou > à la date d effet de la liquidation de la pension vieillesse, ou > en cas de décès du salarié. La suspension des allocations du régime obligatoire d assurance chômage, pour cause de maladie ou pour tout autre motif, n a pas d incidence sur la durée du maintien de la garantie qui n est pas prolongée d autant. En cas de modification ou de révision de la garantie des salariés en activité, la garantie des anciens salariés bénéficiant du maintien de garantie est modifiée ou révisée dans les mêmes conditions. i Nota Bene En cas de changement d organisme assureur, les anciens salariés relevant des présentes dispositions seront affiliés dans les mêmes conditions que les salariés en activité auprès du nouvel organisme assureur. 12 Notice d information salarié
13 e Cessation des garanties Pour tout salarié, la garantie cesse d être accordée à l expiration du mois au cours duquel prend fin le contrat de travail qui le lie à l entreprise adhérente. A titre exceptionnel et à condition que la totalité des cotisations mensuelles afférentes à la période de couverture aient été acquittées, la garantie peut être maintenue jusqu à la fin du trimestre au cours duquel prend fin le contrat de travail. Dans le respect de l article 4 de la loi n du 31 décembre 1989 et de son décret d application n du 30 août 1990, l organisme assureur désigné maintient la couverture frais de santé, sans condition de période probatoire ni d examens ou questionnaires médicaux : > au profit des anciens salariés bénéficiaires d une rente d incapacité ou d invalidité, d une pension de retraite ou, s ils sont privés d emploi, d un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve qu ils en fassent la demande : dans un délai de 6 mois à compter de la date de rupture du contrat de travail, pour les anciens salariés bénéficiant d une portabilité inférieure à 6 mois, à l issue de la période de portabilité, pour les anciens salariés bénéficiant d une portabilité supérieure à 6 mois, dans un délai de 6 mois suivant la rupture du contrat de travail pour les salariés ne bénéficiant pas de la portabilité (ou à l issue du maintien prévu pour le personnel relevant de la législation de la Sécurité sociale «accidents du travail/maladies professionnelles»). Les anciens salariés qui feront valoir ce droit pourront être amenés à justifier de leur situation auprès de l organisme assureur désigné ; > au profit des personnes garanties du chef de l assuré décédé, pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois suivant le décès. La nouvelle adhésion prendra effet, au plus tard, au lendemain de la demande. Pour les ayants droit d un salarié décédé ayant bénéficié de la gratuité prévue dans le chapitre Particularités conventionnelles (cf. ci-dessous), le bénéfice du maintien de couverture défini ci-dessus en application de l article 4 de la loi n du 31 décembre 1989 prendra effet à l issue de leur période de gratuité, sous réserve qu ils en fassent expressément la demande. f Particularités conventionnelles Garantie au profit des ayants droit d un assuré décédé En cas de décès d un salarié en activité dans une entreprise visée à l article 1 er de l avenant 84, le régime de frais de soins de santé prendra en charge pendant 12 mois au bénéfice de ses ayants droit les cotisations correspondantes à la garantie conventionnelle (hors options facultatives) dont il bénéficiait. Sont concernés par cette gratuité les ayants droit suivants : > son conjoint, > son concubin (au sens de l article du Code civil), lié ou non avec lui par un Pacte civil de solidarité (Pacs). Cette couverture est effectuée à la condition que soit présentée, dans le cas où le concubin était lié par un Pacs avec le salarié, une attestation de moins de trois mois établissant leur engagement dans les liens d un Pacs, délivrée par le Greffe du Tribunal d Instance. Dans le cas où le concubin n était pas lié par un Pacs et n était pas ayant droit du salarié au sens de la législation sociale, cette affiliation est effectuée à la condition que soit présenté un justificatif de la situation de concubinage : photocopie du livret de famille pour les concubins ayant des enfants communs ou, à défaut, déclaration sur l honneur accompagnée impérativement de la justification du domicile commun (quittance de loyer aux deux noms, ou double quittance d électricité ou de téléphone au nom de chacun). > ses enfants à charge, répondant à la définition suivante : 1 enfant de moins de 21 ans à charge du salarié ou de son conjoint ou de son concubin au sens de la législation de la Sécurité sociale et par extension : 2 les enfants de moins de 26 ans à charge du salarié au sens de la législation fiscale à savoir : les enfants du salarié, de son conjoint ou de son concubin pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable, les enfants du salarié auxquels celui-ci servait une pension alimentaire (y compris en application d un jugement de divorce) retenue sur son avis d imposition à titre de charge déductible du revenu global. Notice d information salarié 13
14 Votre régime conventionnel obligatoire 3 quel que soit leur âge, et sauf déclaration personnelle de revenus, les enfants infirmes (c est-à-dire hors d état de subvenir à leurs besoins en raison notamment de leur invalidité) rattachés au foyer fiscal du salarié (avant son décès) au sens de l article 6-3 du Code général des impôts et : pris en compte dans le calcul du quotient familial, ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable. Garantie au profit des salariés relevant de la législation Accident du travail / Maladie professionnelle Les salariés relevant de la législation accident du travail / maladie professionnelle du régime de base de la Sécurité sociale bénéficieront de la gratuité de la cotisation du présent régime frais de soins de santé pendant 12 mois après 6 mois d arrêt de travail. Cette gratuité interviendra le 1 er jour du mois qui suit les 6 mois d arrêt de travail. Toute reprise de travail ou toute cessation du contrat de travail met fin au bénéfice de la gratuité à compter du 1 er jour du mois qui suit la reprise d activité ou la rupture du contrat de travail. Cependant, tout salarié, qui reprend le travail moins de 6 mois après la date d arrêt initiale, conserve le bénéfice des jours d arrêt écoulés pour le calcul de la franchise de 6 mois ouvrant droit à la gratuité, si le nouvel arrêt de travail est qualifié par la Sécurité sociale de rechute de l arrêt de travail initial pris en charge au titre de la législation accidents du travail / maladie professionnelle. En cas de rechute au sens de la législation de la Sécurité sociale accident du travail / maladie professionnelle, tout salarié qui reprend le travail ou tout ancien salarié bénéficiaire d une rente d incapacité ou d invalidité ou, s il est privé d emploi, d un revenu de remplacement, conserve son droit à gratuité dans la limite des droits gratuits restant à courir. 14 Notice d information salarié
15 Votre régime surcomplémentaire facultatif
16 Votre régime surcomplémentaire facultatif En santé nous avons chacun nos besoins, c est pourquoi, afin de vous satisfaire au maximum, nous vous offrons la possibilité d améliorer vos remboursements au travers de 3 options facultatives venant s ajouter à votre régime de base. 1 Quelles sont vos garanties? (cf. tableau des garanties page 18) 2 Comment souscrire? Sélectionnez sur le verso de votre bulletin d affiliation dans la partie régime surcomplémentaire, la case à cocher selon l option choisie. 3 Paiement des cotisations La cotisation du régime surcomplémentaire facultatif choisi sera prélevée trimestriellement à terme échu sur votre compte bancaire. 4 effet et durée de l affiliation Votre affiliation est souscrite pour une période se terminant le 31 décembre de l année en cours et se renouvelant à effet du 1 er janvier par tacite reconduction, sauf résiliation exprimée par vos soins au moins 2 mois avant cette date par lettre recommandée avec accusé de réception. Une résiliation en cours d année, sans délai, est possible pour tout assuré pouvant justifier du bénéfice d un dispositif CMU pour sa partie complémentaire. 5 Conditions particulières relatives aux options En cas d évolution du régime conventionnel établi conformément à l avenant n 84 du 28 avril 2008, vous pouvez modifier le niveau de garantie sur votre régime surcomplémentaire santé pour l adapter à la modification intervenue. Si vous changez de formule de garantie, dans les 2 mois suivant la date d effet de l évolution du régime conventionnel, les délais d attente prévus ne vous seront pas appliqués. Au-delà de cette période de 2 mois, le changement de formule de garantie est soumis aux dispositions prévues dans les paragraphes ci-après (cf. 7 Comment changer d option). 16 Notice d information salarié
17 6 Prise d effet des garanties > Sans délai d attente : Pour tous les assurés quelle que soit leur date d affiliation, en ce qui concerne les postes consultation et actes médicaux, pharmacie, analyses, radiologies et soins dentaires, et pour l ensemble des frais occasionnés par un accident. Pour les salariés présents à l effectif de leur employeur lors de la prise d effet du régime conventionnel, Pour les nouveaux embauchés sous réserve que l affiliation intervienne dans les 6 mois suivant l embauche, Pour tous les assurés justifiant dans les 2 mois précédant leur demande d affiliation d un des changements de situation familiale suivants : mariage, signature d un Pacs, naissance ou adoption d un enfant, décès du conjoint, du concubin signataire ou non d un Pacs, ou d un enfant à charge. > Après un délai d attente de 6 mois courant à compter de la date d affiliation des assurés aux garanties, dans tous les autres cas. Les frais de prothèses dentaires ne sont pas assimilés aux soins dentaires et subissent donc le délai d attente de 6 mois. 7 Comment changer d option? Pour une amélioration du niveau de garantie, > le changement de formule est possible au 1 er janvier ou au 1 er juillet, sous réserve que vous en fassiez la demande au moins 3 mois à l avance par lettre recommandée avec accusé de réception à votre centre de gestion. Pour une baisse du niveau de garantie, > le changement de formule est possible au 1 er janvier, sous réserve que vous en fassiez la demande au moins 6 mois à l avance par lettre recommandée avec accusé de réception à votre centre de gestion. Un tel changement ne peut intervenir qu après 2 années complètes d adhésion individuelle au contrat. 8 Cessation des garanties Les garanties cessent d être accordées à l assuré à l expiration du mois au cours duquel prend fin le contrat de travail qui le lie à son employeur à condition que la totalité des cotisations mensuelles afférentes à la période de couverture aient été acquittées, les garanties peuvent être maintenues jusqu à la fin du trimestre au cours duquel prend fin le contrat travail. En tout état de cause, les garanties du régime facultatif cessent d être accordées lorsque l assuré ne bénéficie plus du régime conventionnel obligatoire, et en cas de résiliation de l affiliation individuelle ou du contrat collectif facultatif souscrit par les partenaires sociaux relatif à ce régime. En cas de cessation des garanties, les assurés ont la possibilité d adhérer à l une des garanties individuelles dont les conditions peuvent être communiquées sur simple demande. Sous réserve que la demande d adhésion individuelle à ces garanties soit formulée dans un délai de 6 mois à compter de la radiation au présent régime, il ne sera pas fait application de période probatoire et ne sera pas exigé de formalités médicales. Les cotisations sont payables trimestriellement à terme échu. En cas de non paiement des cotisations de votre régime surcomplémentaire facultatif, dans le délai de 10 jours suivant la date de son échéance, AG2R Prévoyance vous adressera une mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception. Si 40 jours plus tard la cotisation reste impayée, AG2R Prévoyance informe de la cessation automatique de la garantie. En cas d arrêt de travail du participant, il n y a pas d exonération du paiement de la cotisation. i Information En cas de cessation des garanties, vous devez restituer votre carte tiers payant Terciane à AG2R Prévoyance. Notice d information salarié 17
18 Votre régime surcomplémentaire facultatif POSTES option CONFORT Facultative option SÉRÉNITÉ facultative p r e s tat i o n s complémenta i r e s à la sécurité sociale et au régime d hospitalisation médicale et chirurgicale (y compris maternité) Honoraires médicaux et chirurgicaux (y compris actes de chirurgie, d anesthésie) + 50% de la BR + 100% de la BR Frais de séjour + 50% de la BR + 100% de la BR Chambre particulière en secteur conventionné (1) * + 10 par jour + 20 par jour Frais d accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans sur présentation d un justificatif)* Néant + 5 par jour Consultations et visites Consultation et visite de généraliste (2) + 20% de la BR + 50% de la BR Consultation et visite de spécialiste (2) + 50% de la BR + 100% de la BR Actes de chirurgie (ADC),et actes techniques (ATM) + 50% de la BR + 100% de la BR ACTES DE RADIOLOGIE en secteur conventionné Actes d imagerie médicale (ADI) Néant Néant Actes d échographie (ADE) Néant Néant MATERNITÉ (3) Par enfant déclaré (dans la limite des frais réels restant à charge) Forfait de Forfait de dentaire en secteur conventionné Inlay simple et onlay + 75% de la BR + 125% de la BR Inlay core et inlay à clavettes + 75% de la BR + 125% de la BR Prothèses dentaires remboursées par la SS + 75% de la BR + 125% de la BR Prothèses dentaires non remboursées par la SS* + 75% de la BR + 125% de la BR Orthodontie acceptée par la SS + 50% de la BR + 100% de la BR Orthodontie refusée par la SS* + 150% de la BR reconstituée + 200% de la BR reconstituée Implants* Crédit annuel de par bénéficiaire Crédit annuel de par bénéficiaire Parodontologie Néant Néant Optique (par bénéficiaire) Monture Crédit annuel augmenté de + 20 Crédit annuel augmenté de + 60 Verres unifocaux simples ou complexes (4) + 20 par verre limité à 2 verres par an + 50 par verre limité à 2 verres par an Verres multifocaux simples ou complexes (5) + 25 par verre limité à 2 verres par an + 65 par verre limité à 2 verres par an Lentilles acceptées par la SS Néant Crédit annuel de + 50 Lentilles refusées par la SS (y compris lentilles jetables) Néant Crédit annuel de + 50 Chirurgie réfractive dont la kératotomie (correction de la myopie par laser) Crédit annuel de par œil Crédit annuel de par œil Prothèses non dentaires acceptées par la SS (par bénéficiaire) Prothèses auditives Crédit annuel de Crédit annuel de Orthopédie et autres prothèses Crédit annuel de Crédit annuel de cure thermale (remboursée par la SS) Frais de voyage et d hébergement Forfait de une fois par an et par bénéficiaire Forfait de une fois par an et par bénéficiaire Actes hors nomenclature : pack envisages Ostéopathie, chiropractie, étiopathie, acupuncture, diététique, psychologie (6). Sevrage tabagique prescrit. Moyens contraceptifs prescrits. Vaccin contre la grippe, vaccins prescrits non + 20 par année civile + 44 par année civile remboursés Autres Densitométrie osseuse Néant Néant BR = base de remboursement de la Sécurité sociale. * Remboursé selon conditions définies nonobstant toutes interventions de la Sécurité sociale. (1) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique et à 8 jours en maternité. (2) Y compris déplacements et majorations (nuit /jour férié) (3) Voir page 8. (4) Verres unifocaux simples : LPP Verres unifocaux complexes : LPP (5) Verres multifocaux ou progressifs simples : LPP Verres multifocaux ou progressifs complexes : LPP Notice d information salarié
19 option EXCELLENCE facultative e base en vigueur au % de la BR + 300% de la BR + 30 par jour + 25 par jour + 270% de la BR + 250% de la BR + 250% de la BR + 250% de la BR + 250% de la BR Forfait de % de la BR + 175% de la BR + 175% de la BR + 245% de la BR + 280% de la BR + 350% de la BR Crédit annuel de par bénéficiaire Crédit annuel de 200 par bénéficiaire Crédit annuel augmenté de par verre limité à 2 verres par an par verre limité à 2 verres par an Crédit annuel de Crédit annuel de Crédit annuel de par œil Crédit annuel de Crédit annuel de Forfait de une fois par an et par bénéficiaire par année civile 300 par bénéficiaire (6) Pour l ensemble de ces actes, le praticien doit être inscrit auprès d une association agréée Indexation Les cotisations sont indexées au 1 er janvier par l application d un taux qui dépend : > de l évolution des dépenses de santé prévue sur la base des éléments fournis par les Caisses Nationales d Assurance Maladie pour l exercice en cours, > de l équilibre global du portefeuille de AG2R Prévoyance. L indexation ainsi définie est communiquée à l entreprise en cas d adhésion obligatoire ou au salarié assuré en cas d adhésion individuelle, moyennant un préavis de 2 mois par rapport à la date d effet prévue. Lorsque l entreprise, ou l assuré dans le cadre d une adhésion individuelle, s oppose avant le 10 décembre de l année en cours à l indexation, le cachet de la poste faisant foi de la date d envoi, son adhésion est automatiquement résiliée au 31 décembre de l année en cours. À défaut d opposition notifiée par l entreprise ou l assuré sur l indexation avant le 10 décembre de l année en cours, les cotisations indexées s appliquent de plein droit. ADHÉSION À DISTANCE ET DÉMARCHAGE a Adhésion à distance Définition Le contrat est commercialisé à distance lorsqu il est conclu sans qu il y ait la présence physique et simultanée des parties. Paiement des cotisations En temps utile, avant la conclusion à distance d un contrat, l adhérent reçoit les informations suivantes : 1º La dénomination de l entreprise d assurance contractante, l adresse de son siège social, lorsque l entreprise d assurance est inscrite au registre du commerce et des sociétés, son numéro d immatriculation, les coordonnées de l autorité chargée de son contrôle ainsi que, le cas échéant, l adresse de la succursale qui propose la couverture. 2º Le montant total de la prime ou cotisation ou, lorsque ce montant ne peut être indiqué, la base de calcul de cette prime ou cotisation permettant à l adhérent de vérifier celle-ci. 3º La durée minimale du contrat ainsi que les garanties et exclusions prévues par celui-ci. 4º La durée pendant laquelle les informations fournies sont valables, les modalités de conclusion du contrat et de paiement de la prime ou cotisation ainsi que l indication, le cas échéant, du coût supplémentaire spécifique à l utilisation d une technique de commercialisation à distance. 5º L existence ou l absence d un droit à renonciation et, si ce droit existe, sa durée, les modalités pratiques de son exercice notamment l adresse à laquelle la notification de la renonciation doit être envoyée. L adhérent doit également être informé du montant de prime ou de cotisation que l assureur peut lui réclamer en contrepartie de la prise d effet de la garantie, à sa demande expresse, avant l expiration du délai de renonciation. Notice d information salarié 19
20 Votre régime surcomplémentaire facultatif 6º La loi sur laquelle l assureur se fonde pour établir les relations précontractuelles avec le consommateur ainsi que la loi applicable au contrat et la langue que l assureur s engage à utiliser, avec l accord de l adhérent, pendant la durée du contrat. 7º Les modalités d examen des réclamations que le souscripteur peut formuler au sujet du contrat y compris, le cas échéant, l existence d une instance chargée en particulier de cet examen, sans préjudice pour lui d intenter une action en justice ainsi que, le cas échéant, l existence de fonds de garantie ou d autres mécanismes d indemnisation. Les informations sur les obligations contractuelles communiquées en phase précontractuelle doivent être conformes à la loi applicable au contrat. Ces informations, dont le caractère commercial doit apparaître sans équivoque, sont fournies de manière claire et compréhensible par tout moyen adapté à la technique de commercialisation à distance utilisée. En cas de communication par téléphonie vocale, le nom de l assureur ainsi que le caractère commercial de l appel sont indiqués sans équivoque au début de toute conversation avec le souscripteur. La personne en contact avec le souscripteur doit en outre préciser son identité et son lien avec l assureur. Droit à renonciation Dans le cadre des obligations liées à la commercialisation à distance, il est ouvert à l adhérent sans avoir à justifier de motif ni à supporter de pénalité, un délai de renonciation de 14 jours calendaires révolus courant : à compter de la date de signature du bulletin d adhésion ; ou à partir du jour où l adhérent reçoit les conditions d adhésion et le présent document (si cette date est postérieure). Le délai expire le dernier jour à 24 heures, il n est pas prorogé s il expire un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé. Lorsque l adhérent exerce son droit de renonciation, il est tenu au paiement de la cotisation correspondant à la période durant laquelle le risque a couru, à l exclusion de toute pénalité. NB = La faculté de renonciation est impossible pour la partie conventionnelle obligatoire i Modèle de renonciation La demande de renonciation doit être adressée à AG2R LA MONDIALE - Centre de gestion - TSA Lille CEDEX sur le modèle suivant (afin de vous ménager une preuve de l envoi, nous vous conseillons de l adresser en lettre recommandée avec AR) : «J ai souscrit une adhésion pour le produit EnVisages auprès de votre organisme le.../.../..., sous le numéro. Après réflexion, et comme quatorze jours ne sont pas écoulés depuis la prise d effet de mon adhésion (ou depuis que j ai reçu les conditions d adhésion si cette date est postérieure), je déclare renoncer à mon contrat. Date et Signature» Cette renonciation de l adhésion entraîne : > la restitution par l adhérent à AG2R Prévoyance de toute somme reçue de celle-ci (à l exception de celles correspondantes à la période durant laquelle le risque a couru), dans les meilleurs délais et au plus tard dans un délai de 30 jours à compter du jour où l adhérent communique à AG2R Prévoyance sa volonté de se rétracter ; > le remboursement par AG2R Prévoyance à l adhérent de toutes les cotisations qu elle a perçue de celui-ci (à l exception de celles correspondantes à la période durant laquelle le risque a couru) dans les meilleurs délais et au plus tard dans un délai de 30 jours à compter du jour où AG2R Prévoyance reçoit notification de l adhérent de sa volonté de se rétracter. Passé ce délai, la somme due est de plein droit productive d intérêts au taux légal en vigueur. 20 Notice d information salarié
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