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Timestamp: 2018-02-24 11:38:02+00:00
Document Index: 145152509

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Guide éthique de la santé
Orientations stratégiques : ressources
Déclaration conjointe sur la réanimation
(Mise à jour 1995)
Élaboration des politiques:
La RCR comme intervention possible
Décision relative au traitement
Soins palliatifs et autres traitements
Cette déclaration conjointe aborde les sujets suivants : les principes directeurs à l'intention des établissements de santé pour l'élaboration de politiques relatives à la réanimation cardio-respiratoire, la RCR comme intervention possible, l'aptitude, la décision relative au traitement, sa communication, sa mise en oeuvre et sa révision, les soins palliatifs et autres traitements. Cette déclaration a été approuvée par l'Association canadienne des soins de santé, l'AMC, l'Association des infirmières et infirmiers du Canada et l'Association catholique canadienne de la santé, et a été rédigée avec la participation de l'Association du Barreau canadien.
Cette déclaration conjointe vise à guider les établissements de santé dans l'élaboration de politiques relatives à l'administration appropriée de la réanimation cardio-respiratoire (RCR). Elle remplace la déclaration conjointe de 1984 sur les malades en phase terminale et s'applique à tous les bénéficiaires, y compris les enfants. Les auteurs de cette déclaration encouragent les établissements de santé à élaborer leur propre politique interne.
La RCR a été mise au point comme technique de traitement dans les cas d'arrêt cardiaque ou respiratoire subit ou imprévu. Or, sauf lorsque le dossier du patient contient un ordre précis à l'effet contraire (ne pas ranimer, ou NPR) inscrit par le médecin traitant, la RCR constitue maintenant une intervention normale dans à peu près tous les cas d'arrêt cardiaque ou respiratoire subit, imprévu ou non. (Dans le présent document,
« arrêt » est réputé comprendre la bradycardie aiguë chez les enfants.)
Après plusieurs décennies d'expérience et d'examen, il apparaît maintenant qu'une telle intervention est bénéfique dans certains cas, qu'elle peut ne présenter aucun avantage dans d'autres cas et qu'elle peut même parfois être susceptible de causer un préjudice important. Dans ces derniers cas, non seulement la RCR échoue-t-elle en général, mais elle n'est pas mise non plus, car elle peut ne servir qu'à aggraver la douleur et les souffrances du patient et à prolonger l'agonie. La décision de ne pas administrer la RCR ne signifie pas pour autant que l'on refusera d'administrer les autres traitements et soins de soutien, y compris les soins palliatifs.
Le moment est venu de réévaluer les interventions de réanimation en fonction de l'évolution du contexte social, qui reconnaît l'autonomie de l'individu, encourage de plus en plus les discussions publiques des problèmes de bioéthique et met l'accent sur le besoin de preuves empiriques à l'effet que les traitements ont des résultats positifs pour le patient.
On encourage les établissements de santé à avoir recours à un comité interdisciplinaire chargé d'élaborer une politique, de créer un programme de mise en oeuvre de celle-ci et de mettre en place un mécanisme de règlement des différends. Des membres du public devraient siéger à ce comité, qui devrait comprendre des représentants de la médecine, du nursing, du travail social, de la pastorale et d'autres disciplines, au besoin, et avoir accès à des juristes-conseils et à des éthiciens-conseils.
La politique devrait préciser les interventions de réanimation dont dispose l'établissement. La politique de même que le mécanisme de règlement des différends devraient être sensibles aux particularités culturelles et religieuses. Le programme de mise en oeuvre devrait prévoir l'éducation de tous ceux qui seront affectés par la politique, y compris les soignants. La politique doit être conforme aux lois fédérales, provinciales et territoriales pertinentes. Il faudrait revoir la politique régulièrement et la réviser au besoin à la lumière de l'évolution clinique, éthique et juridique en la matière.
Comme les politiques et les lignes directrices ne peuvent prévoir toutes les possibilités, les établissements de santé devraient faciliter et promouvoir des mécanismes de consultation appropriés afin de réagir rapidement à certains problèmes en particulier.
Les principes directeurs suivants constituent un élément intégral de l'élaboration de politiques sur la RCR :
Des soins de santé de qualité nécessitent le respect des différences culturelles et religieuses, une communication ouverte et des discussions franches entre les soignants, les bénéficiaires éventuels des soins, les membres de leur famille et leurs êtres chers.
Pour pouvoir prendre des décisions éclairées, une personne doit avoir suffisamment de renseignements sur les avantages, les risques et les résultats probables de toutes les options de traitement.
Une personne apte a le droit de refuser tout traitement clinique indiqué ou de retirer son consentement à un traitement, y compris les interventions de sauvegarde ou de maintien de la vie. Il peut être difficile d'évaluer l'aptitude parce qu'il ne s'agit pas toujours d'un état fixe. Une personne peut être apte à prendre des décisions dans certains aspects de sa vie et non dans d'autres. Une personne peut aussi avoir des épisodes d'inaptitude parce qu'elle est lucide et orientée à certains moments de la journée et non à d'autres. La définition et l'évaluation de l'aptitude selon la loi relèvent de la compétence des provinces et des territoires. Les établissements doivent connaître les lois (par ex., capacité de consentement et âge de consentement) relatives à l'évaluation et à la documentation de l'inaptitude.
Lorsqu'une personne est inapte, les décisions relatives aux traitements doivent s'appuyer sur les volontés qu'elle a exprimées, si elles sont connues. La décision de la personne peut se trouver dans une directive préalable ou avoir été communiquée au médecin, à d'autres membres de l'équipe de soins ou à d'autres personnes intéressées. Selon la province ou le territoire, des mesures législatives portent spécifiquement sur la prise des décisions relatives aux traitements médicaux à accorder aux personnes inaptes; il faut se conformer aux exigences de la loi.
Lorsqu'on ne connaît pas les volontés d'une personne inapte, les décisions relatives aux traitements doivent être fondées sur ses meilleurs intérêts et tenir compte des aspects suivants :
ses valeurs et ses préférences connues,
les renseignements reçus de ses êtres chers, qui aideraient à déterminer ses meilleurs intérêts,
les éléments de sa culture ou de sa religion qui pourraient influencer une décision relative au traitement,
le diagnostic et le pronostic
Selon la province ou le territoire, des mesures législatives stipulent qui doit être reconnu comme fondé de pouvoir (mandataire) désigné d'une personne inapte; il faut se conformer à ces lois. On utilise l'expression « mandataire » de façon générale pour désigner les personnes qui prennent une décision relative à un traitement en se basant sur la décision que la personne en cause aurait prise elle-même (décideur substitut), les personnes qui aident à déterminer les décisions qui sont dans le meilleur intérêt de la personne en cause et les personnes que les lois provinciales ou territoriales reconnaissent comme compétentes pour prendre des décisions relatives au traitement de la personne en cause.
Rien n'oblige à offrir à une personne des traitements futiles ou non bénéfiques. La question des traitements futiles ou non bénéfiques suscite la controverse dans le cas de la RCR. Les décideurs devraient déterminer comment interpréter ces concepts dans la politique sur la réanimation, en fonction de la mission de l'établissement, des valeurs de la collectivité qu'il dessert et de l'évolution au plan de l'éthique et de la loi. Aux fins du présent document et dans le contexte de la réanimation, les expressions « futiles » et « non bénéfiques » peuvent s'interpréter comme suit : dans certaines situations, un médecin peut établir qu'un traitement est « médicalement » futile ou non bénéfique parce qu'il n'offre à la personne aucun espoir raisonnable de guérison ou d'amélioration, ou parce que la personne ne pourra jamais en retirer quelque avantage; dans d'autres cas, l'utilité et les avantages d'un traitement ne pourront être établis qu'en fonction du jugement subjectif de la personne en cause relativement à son état général de bien-être; en règle générale, la personne doit participer à décider de la futilité d'un traitement qui la concerne; dans des circonstances exceptionnelles, il peut arriver que de telles discussions ne soient pas dans le meilleur intérêt de la personne; si la personne est inapte, on se conformera aux principes de la prise de décision qui s'appliquent dans les cas d'inaptitude.
L'efficacité de la RCR lorsqu'il s'agit de rétablir la fonction cardiaque et respiratoire varie de nulle à très élevée, selon un certain nombre de facteurs. À la suite de recherches effectuées sur ces résultats, on a proposé quatre grandes catégories de bénéficiaires éventuels de la RCR :
Les personnes pour lesquelles la RCR a des chances d'être salutaire.
Les personnes pour lesquelles les avantages de la RCR sont incertains.
Les personnes qui ont peu de chances de bénéficier de la RCR.
Les personnes pour lesquelles la RCR ne présentera presque certainement aucun avantage.
Ces catégories peuvent êtres adaptées aux circonstances particulières du milieu de soins et elles sont compatibles avec les politiques qui fixent le niveau de soin ou d'intervention.
C'est le médecin traitant qui, en consultation avec d'autres soignants, détermine l'aptitude du patient. Si la personne qu'on envisage de ranimer est inapte, les décisions doivent être prises en son nom de la façon décrite ci-dessus (Principes directeurs 4 et 5). Si la personne est d'une lucidité incertaine ou intermittente, il faut essayer de l'aider à redevenir lucide.
Il faut prendre les décisions relatives au recours éventuel aux mesures de réanimation dans le contexte des discussions relatives au plan de traitement et en fonction de l'état de santé de la personne et de ses souhaits exprimés. Ces décisions doivent être prises avant que la réanimation s'impose ou qu'une crise ne survienne. La décision doit respecter l'autonomie de la personne en cause, à qui il faut révéler entièrement les choix qui se présentent à elle, dans un contexte d'aide et de soutien.
Personnes pour lesquelles la RCR a des chances d'être salutaire : les personnes dont l'état de santé est tel qu'elles ont de bonnes chances que la RCR puisse restaurer la fonction cardiaque et respiratoire et que la fonction ainsi rétablie puisse se maintenir. Les chances que la personne revienne à son état précédant l'arrêt sont élevées.
Personnes pour lesquelles les avantages de la RCR sont incertains : l'état de santé de la personne ou son pronostic, ou les deux, peuvent ne pas avoir été évalués avant l'arrêt des fonctions cardio-respiratoires. On ne sait pas si la RCR rétablira les fonctions ou on en n'est pas certain. Le pronostic ou le risque d'effets indésirables sont également inconnus ou incertains.
Personnes qui ont peu de chances de bénéficier de la RCR : l'état de santé de la personne est tel qu'il y a peu de chances que la RCR rétablisse les fonctions cardio-respiratoires et même si elle y arrivait, la fonction ainsi rétablie serait peu susceptible de se maintenir. Les chances que la personne revienne à son état précédant l'arrêt sont faibles.
Personnes pour lesquelles la RCR ne présentera presque certainement aucun avantage : l'état de santé de la personne est tel qu'il n'y a pratiquement aucune chance qu'elle bénéficie de la RCR, soit parce que sa maladie ou son état rendent presque impossible le rétablissement de ses fonctions, soit parce que la personne ne pourra jamais en retirer quelque avantage.
Pour qu'une personne puisse donner son consentement éclairé à un traitement, cela suppose qu'elle comprenne bien les choix de traitement et leurs résultats éventuels. Les renseignements doivent être formulés de telle sorte que la personne en cause puisse aisément les comprendre. Il faut explorer les ramifications des choix de la personne en fonction de ses objectifs de vie, de ses valeurs et de ses préférences.
Les discussions relatives à la RCR doivent tenir compte de l'état clinique de la personne :
Les personnes pour lesquelles la RCR a des chances d'être salutaire et celles pour lesquelles les avantages de la RCR sont incertains seront normalement informées qu'une intervention d'urgence pour leur sauver la vie sera administrée au besoin. On soulèvera cette question au moment de parler du plan de traitement et on veillera à la présenter de façon à ne pas inquiéter la personne.
Les personnes qui ont peu de chances de bénéficier de la RCR seront pleinement informées des limites de cette intervention dans leur cas. Il faudra discuter de leurs objectifs de vie, de leurs valeurs et de leurs préférences avant leur admission dans un établissement de santé ou peu après, mais avant que ne survienne le besoin d'une intervention.
Chez les personnes pour lesquelles la RCR ne présenterait presque certainement aucun avantage, cette intervention ne sera pas retenue comme possibilité de traitement ni présentée comme telle. Il faudra juger selon les circonstances la question de savoir s'il y a lieu de discuter de cette question avec la personne en cause, en fonction des principes énoncés ci-dessus.
Membres de la famille et personnes chères
Les membres de l'équipe de soins doivent encourager la personne en cause à informer les membres de sa famille, ses êtres chers ou ses mandataires éventuels de sa décision à l'égard de la RCR. Ces échanges doivent être consignées au dossier de santé de la personne.
La décision relative à l'inclusion ou à l'exclusion de la RCR comme choix de traitement doit être clairement consignée au dossier de santé de la personne, en même temps que les résultats de toute discussion, de façon à ce que tous les soignants participant au traitement soient informés de ces décisions. Pour assurer que les décisions de la personne soient respectées, il est vital que les membres de l'équipe de soins communiquent entre eux et discutent de la situation de la personne en cause
Étant donné que le personnel infirmier, les travailleurs sociaux et les responsables de la pastorale ont particulièrement l'occasion d'aborder en détail les questions entourant la mort, il faut garder ces intervenants parfaitement au courant du plan de traitement, y compris des décisions relatives à la RCR, qui concernent les personnes confiées à leurs soins.
Situations dans lesquelles la RCR devrait être administrée.
Les personnes pour lesquelles la RCR a des chances d'être salutaire doivent recevoir ce traitement au besoin, à moins de l'avoir spécifiquement refusé.
Les personnes pour lesquelles les avantages de la RCR sont incertains et celles qui ont peu de chances de bénéficier de la RCR doivent recevoir ce traitement au besoin, à moins de l'avoir spécifiquement refusé. Tant qu'une évaluation de l'état de santé de la personne n'a pas été faite, on doit administrer la RCR.
Situations dans lesquelles la RCR ne devrait pas être administrée.
Les personnes qui ont refusé la RCR et celles pour lesquelles la RCR ne présenterait presque certainement aucun avantage ne doivent pas recevoir ce traitement en cas d'arrêt.
On doit prévoir de réviser à intervalle régulier les décisions au sujet de la RCR. Cette révision doit tenir compte des mêmes directives que la décision originale à ce sujet.
Il faut revoir les décisions sur-le-champ dans les circonstances suivantes :
Si une personne apte (ou son mandataire) change d'idée au sujet de la réanimation.
Si l'état d'une personne change pour la peine et de façon imprévue.
La décision de ne pas chercher à ranimer une personne ne veut pas dire qu'il faut cesser ou éviter tout autre traitement ou intervention.
Une personne qui ne recevra pas d'intervention de la RCR doit recevoir tous les autres traitements appropriés, y compris les soins palliatifs, nécessaires à son confort physique, psychologique et spirituel.
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