Source: https://m.grin.com/document/162324
Timestamp: 2019-05-27 07:52:18
Document Index: 44633849

Matched Legal Cases: ['§ 135', '§ 137', '§ 135', '§ 108', '§ 301', '§ 108']

Hospital Readmissions - Ein adäquater Indikator der stationären ...
1. Bedeutung der stationären Krankenhausversorgung und der externen stationären Qualitätssicherung in Deutschland
1.1. Stationäre Krankenhausversorgung
1.2. Externe stationäre Qualitätssicherung
2. Typen von Wiederaufnahmen
3. Vor- und Nachteile der Messung der stationären (Ergebnis-) Versorgungsqualität mit Sekundärdaten (GKV-Routinedaten)
4. Auswertungsansätze zu Wiederaufnahmen und deren Zusammenhang zur Qualität der stationären Versorgung
4.1. Allgemeine Wiederaufnahmeraten
4.2. Diagnose- und Patientengruppenspezifische Wiederaufnahmeraten
4.2.1. Diagnosebezogen
4.2.2. Patienten mit chronischen Erkrankungen
4.3. Tracerspezifischer Auswertungsansatz im QSR-Projekt
4.3.1. QSR-Studienergebnisse zu ausgewählten Tracerdiagnosen
4.3.2. Internationale Studienergebnisse zu ausgewählten Tracerdiagnosen
5.1. Normative und empirische Grenzwerte
5.2. Statistische Power
5.3. Risikoadjustierung
5.4. Quantitative Tracerbegrenzung
5.5. Kausalitätsprobleme ohne Integration zusätzlicher klinischer Informationen
5.6. Sektorale Trennung
6. Schlussfolgerung & Ausblick
Abb.1: Absolute Veränderung der Anzahl der Krankenhäuser, der aufgestellten Betten je 100.000 Einwohner und der 0 Verweildauer je Patienten in Tagen von 1991 bis 2008 in Deutschland
Abb.2: Absolute Veränderung der Fallzahlen je 100.000 Einwohner, der 0 bereinigten Kosten je Krankenhaus in 1.000 € und der 0 bereinigten Kosten je Behandlungsfall in € von 1991 bis in Deutschland
Anhang-Abb.1: Gesundheitsausgaben nach Einrichtungen von 1995, 2000, 2005 und 2006 III
Tab.1: Typen von Wiederaufnahmen nach Swart (2005)
Tab.2: Wiederaufnahmeraten von stationären Fällen aus dem Quartal I-III/2003 der AOK Sachsen­Anhalt differenziert nach drei Nachbeobachtungszeiträumen
Tab.3: Krankenhausaufenthalte von chronisch kranken Patienten mit der gleichen und einer anderen Hauptdiagnose der AOK Sachsen-Anhalt des Jahres 2003
Tab.4: Tracerspezifische Wiederaufnahmen (patientenbezogen) für ausgewählte Diagnosen und Eingriffe im Jahr 2002 der AOK Sachsen-Anhalt nach Swart (2005)
Anhang-Tab.1: Patienten und ihre Krankenhausaufenthalte von Versicherten der AOK Sachsen­Anhalt im Jahr 2003 III
Anhang-Tab.2: Diagnosespezifische Wiederaufnahmeraten innerhalb von 30 Tagen nach Entlassung von Krankenhausfällen des Quartals I-III der AOK Sachsen-Anhalt des Jahres 2003 IV
Während in den USA und in Großbritannien bereits seit den letzten Jahrzen- ten die extern vergleichende Qualitätssicherung mittels Routinedaten entwi­ckelt worden ist, so wird in Deutschland erst seit 2005 intensiver darüber dis­kutiert (vgl. Schwartze & Lüngen 2008). Ein besonderer Fokus bei der Mes­sung und dem Vergleich der medizinischen Versorgungsqualität besteht in der Abbildung der einrichtungsübergreifenden stationären Ergebnisqualität, die nach § 135 u. 137 SGB V in Deutschland eingeführt worden ist. Zur po­tentiellen Darstellung der stationären Ergebnisqualität werden aktuell die Indi­katoren Mortalität, Wiederaufnahmen, Revisionsraten und andere typische Komplikation genannt (vgl. Heller et al. 2008). Bei der Darstellung der zuvor genannten Indikatoren besteht eine große Uneinigkeit darüber, ob Primärda­ten, wie die von der ÄZQ erhoben werden, oder ob Sekundärdaten, die pri­mär zur Abrechnung verwendet werden (GKV-Routinedaten), besser dafür geeignet seien, um einen Vergleich der Ergebnisqualität adäquat abbilden zu können (vgl. Zorn 2007).
Aus Public Health-Perspektive nimmt die zunehmend sektorenübergreifende externe Qualitätssicherung in Deutschland aufgrund der gesetzlichen Imple­mentation einen zentralen Stellenwert bei der Entwicklung geeigneter Aus­wertungsansätze und bei der Messung der vergleichenden stationären Ver­sorgungsqualität mittels GKV-Routinedaten ein. Ferner könnte der Anreiz für Krankenkassen und Krankenhäuser darin bestehen, dass vergleichende Qua­litätsindikatoren aus Routinedaten zur späteren Vertragsgestaltung (Pay-for- Performance) genutzt werden (vgl. Schwartze & Lüngen 2008).
In dieser Arbeit soll deshalb der Frage nachgegangen werden, ob sekundär­datenermittelte (GKV-Routinedaten) Wiederaufnahmeraten einen adä­quaten Indikator der stationären Versorgungsqualität darstellen und ob diese in Zukunft für einen Ergebnisqualitäts- und Vertragswettbewerb für Krankenhäuser und Krankenkassen, sowie zur nutzensteigernden Informationsgestaltung für Patienten1 genutzt werden könnten?
Hierzu wird im ersten Kapitel die Bedeutung der stationären Krankenhausver­sorgung und der externen stationären Qualitätssicherung für Deutschland vorgestellt, bevor im zweiten Kapitel die verschiedenen Typen von Wieder­aufnahmen anhand von Beispielen dargestellt werden. Im Anschluss (Kap.3) werden die in der wissenschaftlichen Literatur am häufigsten diskutierten Vor- und Nachteile einer Verwendung von Sekundärdaten (GKV-Routinedaten) zur Messung der stationären (Ergebnis-) Versorgungsqualität erläutert. Das vierte Kapitel beschreibt die bisher diskutierten Auswertungsansätze zur Ermittlung der stationären Wiederaufnahmeraten, die im Zusammenhang mit der statio­nären Ergebnisqualität stehen sollen, anhand der verschiedenen Wiederauf­nahmetypen. Bei der Vorstellung der verschiedenen Auswertungsansätze wird explizit der tracerspezifische Ansatz nach dem AOK-Bundesverband et al. (2007) ausführlicher im Kontext ausgewählter internationaler Studiener­gebnisse aus den USA und Großbritannien bewertet. Im fünften Kapitel wer­den die Methoden des tracerspezifischen Auswertungsansatzes kritisch mit­tels definierter Faktoren diskutiert und mögliche Limitationen im Zusammen­hang mit den zuvor aufgeführten Nachteilen einer Verwendung von Sekun­därdaten zur Messung der stationären Ergebnisqualität aufgezeigt. Abschlie­ßend erfolgen im sechsten Kapitel eine Zusammenfassung der Ergebnisse und ein Ausblick über die mögliche Weiterentwicklung und Verwendung des tracerspezifischen Auswertungsansatzes zur Nutzung von Pay-for- Performance-Ansätzen innerhalb des vergleichenden Qualitäts- und Ver­tragswettbewerbs.
Bedeutung der stationären Krankenhausversorgung und der externen stationären Qualitätssicherung in Deutschland Stationäre Krankenhausversorgung
Das erste Kapitel soll den Stellenwert der stationären Krankenhausversor­gung anhand von statistischen Kennzahlen sowie der externen stationären Qualitätssicherung mittels Richtlinien über Maßnahmen der Qualitätssiche­rung in Krankenhäusern des Gemeinsamen Bundesausschuss in Deutsch­land hervorheben.
Im Jahre 1991 waren 2.411 Krankenhäuser an der stationären Versorgung in Deutschland beteiligt. Bis 2008 ist die Anzahl auf 2.083 gesunken (-328) und mit ihr auch die Zahl der aufgestellten Betten je 100.000 Einwohner. Von 1991 (832) bis 2008 (613) sanken diese um 219 aufgestellte Betten je 100.000 Einwohner. Desweiteren ist die durchschnittliche Verweildauer je Patient von 14,0 Tagen des Jahres 1991 auf 8,1 Tage im Bundesmittel bis 2008 abgesunken (-5,9 Tage). Seit 1991 hat sich damit die Anzahl der Kran­kenhäuser der stationären Versorgung, der aufgestellten Betten je 100.000 Einwohner und die durchschnittliche Verweildauer je Patient in Deutschland bis 2008 kontinuierlich verringert (siehe Abb.1) (vgl. Statistisches Bundesamt 2010).
Die absoluten Fallzahlen je 100.000 Einwohner haben sich hingegen von 1991 (18.224) bis 2008 (21.334) um 3.110 Fälle erhöht (siehe Abb.2). Das bedeutet, dass mehr Krankenhausfälle in weniger Krankenhäusern, mit weni­ger aufgestellten Betten je 100.000 Einwohner und aufgrund einer verringer­ten durchschnittlichen Verweildauer stationär behandelt wurden. Zudem sind die durchschnittlichen Kosten je Krankenhaus (in 1.000 €) und die durch­schnittlichen Kosten je Behandlungsfall (in €) fortdauernd angestiegen. Wäh­rend im Jahr 1991 durchschnittlich knapp 15,5 Millionen € Kosten pro Kran­kenhaus angefallen sind, haben sich diese bis zum Jahr 2008 auf 30,3 Millio­nen € fast verdoppelt. Auch die durchschnittlichen Behandlungskosten haben sich von 1991 (2.567 €) bis 2008 (3.610 €) um knapp 41% erhöht (vgl. Statis­tisches Bundesamt 2009; 2010).
Qualitätssicherung in Deutschland Stationäre Krankenhausversorgung
Abb.1: Absolute Veränderung der Anzahl der Krankenhäuser, der aufgestellten Betten je 100.000 Einwohner und der 0 Verweildauer je Patienten in Tagen von 1991 bis 2008 in Deutschland.
Quelle: Eigene Darstellung nach Daten des Statistischen Bundesamtes (2010).
Abb.2: Absolute Veränderung der Fallzahlen je 100.000 Einwohner, der 0 bereinig­ten Kosten je Krankenhaus in 1.000 € und der 0 bereinigten Kosten je Behand­lungsfall in € von 1991 bis 2008 in Deutschland.
Quelle: Eigene Darstellung nach Daten des Statistischen Bundesamtes (2009; 2010).
Insgesamt beliefen sich die Gesundheitsausgaben von Krankenhäusern im Jahre 2006 auf rund 63,9 Mrd. € (siehe Anhang-Abb.1). Damit sind anteilig rund 26% der Gesundheitsausgaben, von allen Einrichtungen im Gesund­heitswesen (245 Mrd.), auf Krankenhäuser zurückzuführen. Von 1995 bis 2006 haben sich die Ausgaben aufgrund der stationären Krankenhausversor­gung um 12,8 Mrd. € erhöht. Von der Ausgeberhöhung aller Einrichtungen in Höhe von 58,5 Mrd. € sind folglich ca. 22% der stationäre Krankenhausver­sorgung zuzuschreiben (vgl. Müller & Böhm 2009). Damit nimmt die stationä­re Krankenhausversorgung eine zentrale Rolle bei der Versorgung der Bevöl­kerung sowie bei den Gesundheitsausgaben in Deutschland ein.
Wie viel Prozentpunkte der gesamten Ausgaben infolge von Wiederaufnah­men in Deutschland erfolgen ist nicht bekannt. Für den National-Health- Service (NHS) in England werden die anteiligen Kosten auf bis zu 60% der Gesamtausgaben geschätzt (vgl. Hasan 2001).
Gemäß § 137 Abs. 1 SGB V in Verbindung mit § 135a SGB V sind die nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser2 zu Maßnahmen der Qualitätssi­cherung verpflichtet. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) beschließt in seiner Richtlinie die zu dokumentierenden Maßnahmen, die der verglei­chenden Qualitätssicherung unterliegen. Für das Erfassungsjahr 2010 sind insgesamt 30 ausgewählte Leistungen verpflichtend zu dokumentieren. Ziel der gesetzlich vorgeschriebenen Qualitätssicherung ist es vorhandene Quali­tätsdefizite aus einzelnen Leistungsbereichen systematisch zu identifizieren, eine Unterstützung des systematischen, kontinuierlichen und sektorenüber­greifenden internen Qualitätsmanagements im Krankenhaus darzustellen, eine Vergleichbarkeit von Behandlungsergebnissen herzustellen und die Qualität von Krankenhausleistungen zu sichern. Bei der Sicherstellung der Qualität von Krankenhausleistungen sollen nicht nur Struktur- und Prozess- qualität im Fokus stehen, sondern darüber hinaus auch die Ergebnisqualität (vgl. G-BA 2009).
Mit der verpflichtenden Dokumentation für ausgewählte Leistungsbereiche hat die externe stationäre Qualitätssicherung einen festen Stellenwert bei der vergleichenden Qualitätsüberprüfung und -Weiterentwicklung im deutschen Gesundheitssystem. Ob sich Wiederaufnahmen mittels der Darstellung von Sekundärdaten (GKV-Routinedaten) eignen, um insbesondere die Ergebnis­qualität krankenhausübergreifend darstellen zu können, soll in den nachfol­genden Kapiteln anhand von unterschiedlichen Auswertungsansätzen erläu­tert werden.
Um in dieser Arbeit ein einheitliches Begriffsverständnis zu gewährleisten, wird vorab eine wichtige Einteilung der verschiedenen Typen von Wiederauf­nahmen3 vorgestellt (siehe Tab.1) und anhand von selbstgewählten Beispie­len dargestellt.
Wiederaufnahmen werden nach Swart (2005) in drei unterschiedliche Typen eingeteilt. Sie können ,,(...) Teil eines geplanten Fallmanagements sein (...)“ (Swart 2005, S. 106), indem aufgrund eines natürlichen Behandlungsverlaufs eine geplante Wiederaufnahme medizinisch notwendig ist. Als Beispiel wären hier insbesondere onkologische Krankheitsbilder zu nennen, die eine geplan­te Wiederaufnahme ins Krankenhaus aufgrund von Nachkontrollen erfordern (vgl. AOK-Bundesverband et al. 2007).
Desweiteren können Wiederaufnahmen ungeplant, aber unabhängig von der vorhergehenden Behandlung erfolgen. Hierunter könnten zum Beispiel Re- Infarkt Patienten fallen, die zuvor aufgrund eines Myokardinfarktes stationär behandelt wurden. Ein kausaler Zusammenhang zwischen der Erstbehand­lung und der Wiederaufnahme kann nicht zugeordnet werden, da auch ande­ren Ereignisse als ursächlicher Grund eines Re-Infarktes in Betracht kommen könnten (vgl. Swart 2005).
Vor- und Nachteile der Messung der stationären (Ergebnis-) Versorgungsqualität mit Sekundärdaten (GKV-Routinedaten) Externe stationäre Qualitätssicherung Als dritten Typus von Wiederaufnahmen charakterisiert Swart (2005) die un- geplanten Wiederaufnahmen, die auf Qualitätsdefizite hinweisen. Hierunter fallen alle Patienten, die in Abhängigkeit von der vorhergehenden Behand­lung wieder aufgenommen werden. Ein denkbares Beispiel für solche Patien­ten wäre ein Revisions-Eingriff einer zuvor eingebauten Knie-Endoprothese (vgl. Swart 2005).
Tab.1: Typen von Wiederaufnahmen nach Swart (2005).
Quelle: Eigene Darstellung nach Swart (2005).
Im dritten Kapitel werden die in der wissenschaftlichen Literatur angeführten Vor- und Nachteile einer Verwendung von Sekundärdaten zur Messung der Versorgungsqualität vorgestellt und kritisch diskutiert.
In den neueren Diskussionen über eine geeignete Verwendung von Routine­daten zur Qualitätssicherung in der Medizin stehen die GKV-Routinedaten4 im besonderen Fokus der Wissenschaft (vgl. Heller 2008; Hoffmann et al. 2008; Schwartze & Lüngen 2008). Mit dem Projekt zur Qualitätssicherung zur stati­onären Versorgung mit Routinedaten (QSR) (vgl. AOK-Bundesverband et al. 2007) wurde erstmals versucht mittels der § 301 SGB V - Daten „(...) Aussa- gen über die Ergebnisqualität einer medizinischen Behandlung auch über die Zeit im Krankenhaus hinaus, zu treffen“ (Zorn 2007, S. A2172). Befürworter des bisherigen Verfahrens zur extern vergleichenden Qualitätssicherung von der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung5 (BQS) befürchten, dass das mühsam erarbeitete Verfahren zur fairen Vergleichbarkeit der Kranken­häuser untereinander mit der neueingeführten Sekundärdatenanalyse ad acta gelegt werden könnte (vgl. Zorn 2007). Die primären Unterschiede zur Aus­sagekraft, Methode und Inhalt des BQS- und QSR-Verfahrens zur Messung und Vergleichbarkeit der Versorgungsqualität sollen jedoch nicht Gegenstand dieser Arbeit sein, sodass in den nachfolgenden Unterkapiteln explizit auf die Vor- und Nachteile der Verwendung von GKV-Routinedaten im genannten Kontext näher eingegangen wird.
Ein wesentlicher Vorteil der GKV-Routinedaten ist der geringe und kosten­günstige Erhebungs- und Entwicklungsaufwand zur Generierung der Daten für die Qualitätssicherung. Die Daten wurden bereits für Abrechnungszwecke erstellt und müssen nicht erneut erhoben werden (vgl. Heller 2008; Hoffmann et al. 2008; Schwartze & Lüngen 2008; Zorn 2007).
Desweiteren kann davon ausgegangen werden, dass die Daten eine hohe Vollständigkeit aufweisen, da dies eine Mindestvoraussetzung für kostende­ckende Erlöse ist. Systematische Selektionseffekte innerhalb einer Zielpopu­lation sind daher begrenzt. (vgl. Heller 2008; Hofmann et al. 2008; Schwartze & Lüngen 2008; Zorn 2007).
Neben der hohen Vollständigkeit decken die Daten auch eine große Populati­onsbreite ab (vgl. Schwartze & Lüngen 2008), sodass nicht nur Aussagen über einzelne Krankenhauspopulationen, sondern vielmehr über ganze Versi­chertenkollektive getätigt werden können. Grundlage des Versichertenkollek­tivs bilden personenbezogene Verknüpfungen6 von Versichertendaten, die für Seit 2010 ist das AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und For­schung im Gesundheitswesen mit der Erfassung der stationären Versorgungs­qualität vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) vertraut worden.
Diese personenbezogenen Verknüpfungen könnten nach Swart (2008) grund­sätzlich auch sektorenübergreifen erfolgen, sodass eine Abbildung von Versor­gungsverläufen ermöglicht wird.
1 In dieser Arbeit wird zur besseren Lesbarkeit in der Regel die männliche gram­matische Form verwendet. Frauen sind aber in gleicher Weise gemeint und an­gesprochen.
2 Zugelassene Krankenhäuser nach § 108 SGB V sind Hochschulkliniken im Sinne des Hochschulbauförderungsgesetzes, Krankenhäuser die im Landeskranken­hausplan aufgenommen sind und Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und -Ersatzkassen abgeschlossen haben (vgl. SGB V).
3 Zur Klassifizierung von Wiederaufnahmen im internationalen Kontext vgl. Halfon et al. (2002).
4 „GKV-Routinedaten sind Daten der Gesetzlichen Krankenversicherung, die pro­zesshaft im Rahmen ihrer gesetzlichen, routinemäßigen Aufgaben anfallen, pri­mär also zu Abrechnungszwecken. Damit decken diese Daten den gesamten Bereich der von den Kassen vergüteten medizinischen Leistungen ab“ (Swart 2008, S. 7).
9783640760503
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Hospital Readmissions Qualitätsindikator Routinedaten stationäre Wiederaufnahmen Tracerdiagnosen Sekundärdaten Limitationen
Garantien als Qualitätsindikator