Source: https://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2011/C-078-11.htm
Timestamp: 2020-02-18 15:17:51
Document Index: 226622178

Matched Legal Cases: ['artículo 6', 'artículo 241', 'artículo 6', 'artículo 341', 'artículo 48', 'artículo 6', 'artículo 341', 'artículo 6', 'artículo 6', 'artículo 241', 'artículo 6', 'artículo 6', 'artículo 6', 'artículo 26', 'artículo 48', 'artículo 6', 'artículo 49', 'artículo 48', 'artículo 49', 'artículo 6', 'artículo 26', 'artículo 48', 'artículo 6', 'artículo 26', 'artículo 6', 'artículo 6', 'artículo 6', 'ARTÍCULO 46']

C-078-11
Demanda de inconstitucionalidad contra los numerales 3.3., inciso 23, y 3.3.1. del artículo 6° de la Ley 1151 de 2007, “Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2006-2010”.
En ejercicio de la acción pública consagrada en el artículo 241 de la Constitución Política, el ciudadano Manuel Medina Mendoza solicitó ante esta Corporación la declaratoria de inconstitucionalidad de los numerales 3.3., inciso 23, y 3.3.1., ambos del artículo 6° de la Ley 1151 de 2007 “Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2006-2010”.
De igual forma, se invitó a participar al Centro de Estudios de Derecho, Justicia y Sociedad –DEJUSTICIA-, a la Academia Colombiana de Jurisprudencia, a la Comisión Colombiana de Juristas, a la Federación Colombiana de Municipios, a la Federación Nacional de Departamentos, al Instituto Colombiano de Derecho Tributario, a la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral –ACEMI-, a la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas –ACHC-, a la Asociación de Empresas Gestoras del Aseguramiento de la Salud –GESTARSALUD- y a las facultades de Derecho de las Universidades Nacional de Colombia, de Antioquia, Sergio Arboleda, Externado de Colombia, Libre de Colombia, Pontificia Universidad Javeriana, Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario y de los Andes, con el objeto de que emitieran concepto sobre las normas demandadas.
“Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2006-2010.”
La entidad que agremia nacionalmente los municipios colombianos desarrollará, organizará y pondrá en funcionamiento este servicio dentro de los seis meses siguientes a partir de la sanción de la presente ley. Para ello, elaborará un plan cuatrienal que se presentará a la entidad reguladora en salud y su desarrollo estará bajo la supervisión del Ministerio de la Protección Social y será vigilada por los organismos de control del sector salud y la Aeronáutica Civil en lo de su competencia. Este servicio se financiará mensualmente con un 2% de la UPC del Régimen Subsidiado y Contributivo que reciben las EPS y las administradoras de regímenes especiales con excepción de Fuerzas Militares”.
1.1 Primer cargo: Violación del inciso 3° del artículo 341 de la Constitución Política. Advierte el demandante que las modificaciones hechas por el Congreso de la República al proyecto de ley del plan de inversiones públicas, afectaron el equilibrio financiero del Plan Nacional de Desarrollo y del Sistema General de Seguridad Social en Salud –SGSSS-.
Indica que el servicio de transporte aéreo medicalizado (en adelante –TAM-), el cual se financiará con un porcentaje del 2% de la Unidad de Pago por Capitación reconocida por el Estado a las EPS del régimen contributivo y subsidiado, ya cuenta con una UPC diferencial en algunas regiones del país en donde se ha comprobado que el servicio de transporte aéreo es prioritario. Explica que el desequilibrio económico se presenta en las regiones donde no se haya determinado la necesidad de aplicar el transporte aéreo y en las que, en todo caso, las EPS deberán girar a la agremiación nacional de municipios el fragmento mencionado de los recursos destinados para financiar los servicios que hacen parte de los planes de beneficios en salud. Considera que esta situación no se encuentra justificada por los argumentos de la sentencia C-714 de 2008[1] y que desconoce las condiciones de cálculo de la UPC, definida por la Comisión Reguladora en Salud –CRES- a partir de la relación de los servicios que hacen parte de los planes de beneficios del régimen contributivo y subsidiado.
Precisa que en los términos del artículo 48 Superior, la operación del servicio público de seguridad social está enmarcada por un sistema de “no monopolio”, en tanto puede ser prestado directamente por el Estado, indirectamente a través de comunidades organizadas o por particulares. El desarrollo y regulación legal de dicho servicio de salud, contenido en las Leyes 100 de 1993 y 1122 de 2007, confirman que el sistema opera bajo la figura de la libre concurrencia, sometida al control del Estado conforme a las reglas de competencia y a lo dispuesto en los artículos 48, 49, 334, 365 y 370 de la Constitución.
Al respecto, anota que por vía del Acuerdo 378 de 2008, expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud –CNSSS- se aprobaron los criterios de distribución y asignación de los recursos de la Subcuenta de Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito –ECAT-, asignados para el fortalecimiento de la Red Nacional de Urgencias, disponiendo un 45 % de tales recursos para el fortalecimiento de la red de transporte aéreo de pacientes en situación crítica; un 35% para la dotación de equipos médicos y de transporte terrestre para los servicios de urgencias, cuidado intensivo e intermedio, reanimación y servicios de apoyo como de telemedicina; y el 20% restante destinado a la preparación y respuesta en los casos de emergencias o desastres. Además, este Acuerdo se materializó en un convenio suscrito entre los Ministerios de la Protección Social, de Defensa y la Fuerza Aérea Colombiana, fortaleciendo la red de transporte aéreo de pacientes. En lo concerniente a la telemedicina, también se suscribió un convenio interadministrativo con CAPRECOM, para fortificar la red nacional de urgencias en sus tres componentes.
Para finalizar, respecto de los servicios de Telemedicina y TAM pide se declare la unidad normativa del inciso 23 del artículo 6° de la Ley 1151 de 2007 con la frase “con un 2% de la UPC del régimen subsidiado y contributivo que reciben las EPS y las administradoras de regímenes especiales con excepción de las fuerzas militares”; por cuanto ésta y la expresión “dedicarán el 0,3% de la Unidad de Pago por Capitación”, quiebra el equilibrio financiero del plan, al incorporar proyectos de inversión no contemplados inicialmente por el inciso 4° del artículo 341 de la C.P.
1.4 Concerniente al numeral 3.3.1 del artículo 6 de la Ley 1151 de 2007, relativo al sistema de transporte aéreo medicalizado –TAM-, el Ministerio de la Protección Social solicita la inhibición de la Corte con fundamento en la sentencia C-426 de 2009[3], por agotamiento del plazo de seis meses impuesto por la norma acusada para presentar un plan cuatrienal al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y empezar a prestar el servicio antes del 23 de enero de 2008. Declara que después de dos años y 11 meses de sancionada la ley, no existe el plan cuatrienal, el servicio de TAM no ha entrado en funcionamiento y la facultad otorgada por el Legislador ya no está vigente.
El Ministerio de Hacienda y Crédito Público intervino con el fin de coadyuvar la demanda de inconstitucionalidad de la referencia. Solicitó la inexequibilidad puntual de la mayoría de las expresiones demandadas[4] y también pidió la inconstitucionalidad del término “A la financiación de este sistema concurrirán los sectores que demanden este servicio y que tengan cubierto este tipo de riesgos”, contenido, también, dentro del numeral 3.3.1. del artículo 6º de la Ley 1151 de 2007.
3. Departamento Nacional Planeación Nacional –DNP-.
4. Instituto Colombiano de Derecho Tributario –ICDT-
5. Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral –ACEMI-.
5.1 El Presidente Ejecutivo de dicha entidad coadyuva la demanda y señala que la norma contiene un problema esencial por la indeterminación de la expresión y de la competencia asignada a la “agremiación de municipios”. Advierte que la Ley 715 de 2001, modificada por la Ley 1176 de 2007, señala que ellos tienen claras facultades de dirección, y no de prestación de servicios ni de aseguramiento. Por ello, la selección de la red de Telemedicina es parte de las funciones de administración propias del cubrimiento en salud, que se encuentra a cargo de las EPS y EPS-S.
6.2 En cuanto al segundo cargo, niega que las normas hayan creado un monopolio ya que en este caso el Estado no ha decidido “reservarse determinadas actividades estratégicas o de servicios públicos”, ni las ha sustraído del ámbito de libre concurrencia. Advierte que el que los recursos sean administrados por la agremiación de municipios, no supone la configuración de este fenómeno. Alerta que de aceptarse tal afirmación, todas las normas sobre parafiscalidad, incluyendo aquellas relacionadas con el sistema de salud, serían inconstitucionales.
6.3 Respecto del cargo de afectación al principio de libre asociación de los municipios, el interviniente cita la sentencia C-714 de 2008. Previene que la Federación Nacional de Municipios no es la única agupación a la cual dichos entes territoriales puedan afiliarse. Recuerda que existió otra agremiación de municipios a nivel nacional, la cual para el año 2007 dispuso su liquidación. Sostiene que en la administración de recursos parafiscales es normal que se asigne con “nombre propio a los administradores” y recuerda el reconocimiento que de ella hace la Ley 136 de 1994.
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 241, numeral 4o. de la Constitución Política, la Corte Constitucional es competente para conocer y decidir definitivamente sobre la demanda de inconstitucionalidad de la referencia, ya que las disposiciones acusadas forman parte de una Ley de la República, en este caso, el inciso 23 del numeral 3.3 y el numeral 3.3.1 del artículo 6° de la Ley 1151 de 2007, “Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2006-2010”.
En cuanto a este último ingrediente, la Corte ha advertido[8] que el cargo de inconstitucionalidad “no se satisface con la exposición de cualquier tipo de razones o motivos, sino que es necesario que éstas sean ‘claras, ciertas, específicas, pertinentes y suficientes”[9]. Así, el cargo es claro cuando se presentan argumentos comprensivos y consecuentes con lo solicitado. Los motivos de impugnación son ciertos cuando la demanda recae sobre una proposición normativa real y existente[10], y no sobre una deducida por el actor, o implícita[11]. Las razones de inconstitucionalidad son específicas cuando el actor explica por qué la disposición acusada desconoce o vulnera la Carta, ya que “el juicio de constitucionalidad se fundamenta en la necesidad de establecer si realmente existe una oposición objetiva y verificable entre el contenido de la ley y el texto de la Constitución Política, resultando inadmisible que se deba resolver sobre su inexequibilidad a partir de argumentos ‘vagos, indeterminados, indirectos, abstractos y globales’ que no se relacionan concreta y directamente con las disposiciones que se acusan”[12].
En este mismo sentido, el cargo de inconstitucionalidad es pertinente cuando presenta argumentos de constitucionalidad congruentes con lo solicitado, ya que las discusiones puramente legales y las solicitudes dirigidas a constatar la vigencia o aplicabilidad de la ley no son admisibles en el proceso de constitucionalidad. Por ello, la Corte ha dicho que no prosperan las acusaciones cuyo fundamento es el análisis de conveniencia[13], necesidad[14] o actualidad doctrinaria[15]. Finalmente, los cargos son suficientes cuando la demanda está dirigida a desvirtuar la presunción de constitucionalidad de la ley, esto es, cuando se genera un verdadero debate constitucional[16].
“Un estudio sobre la línea jurisprudencial que ha venido desarrollando la Corte en relación con las normas transitorias evidencia que el carácter temporal que ofrecen las mismas no es óbice para ejercer el control de constitucionalidad, a condición de que, en el caso concreto, éstas continúen produciendo efectos jurídicos.”[18]
Sin embargo, a juicio de la Corte, revisado con detenimiento el contenido de la demanda y las intervenciones presentadas, se constata que no es posible configurar una acusación contra la expresión “Asimismo, la Superintendencia Nacional de Salud verificará el cumplimiento de lo dispuesto en este artículo para autorizar o renovar el funcionamiento de las EPS, en particular al momento de verificar sus redes de servicios”, presente en el inciso 23 del numeral 3.3., y las frases “Desarrollar un sistema integral de transporte aéreo medicalizado como parte de la estrategia nacional del mejoramiento y garantía de accesibilidad a los servicios de salud de todos los colombianos que se encuentran en el territorio nacional. Este sistema garantizará:”; y “Para ello, elaborará un plan cuatrienal que se presentará a la entidad reguladora en salud y su desarrollo estará bajo la supervisión del Ministerio de la Protección Social y será vigilada por los organismos de control del sector salud y la Aeronáutica Civil en lo de su competencia”, previstas en el numeral 3.3.1., artículo 6º, de la Ley 1151 de 2007. En efecto, de ninguno de los argumentos que conforman la demanda se logra evidenciar que se esgrima algún motivo a partir del cual se concluya que dichos enunciados infringen alguna de las normas Constitucionales, ante lo cual se debe dictar un fallo inhibitorio.
En consecuencia, la Corte se inhibirá para pronunciarse de fondo respecto de la demanda contra las expresiones mencionadas, presentes en los numerales 3.3. y 3.3.1 del artículo 6º de la Ley 1151 de 2007. Sin embargo, se hace necesario advertir que esta decisión no cobija la frase “Asimismo, la Superintendencia Nacional de Salud verificará el cumplimiento de lo dispuesto en este artículo para autorizar o renovar el funcionamiento de las EPS, en particular al momento de verificar sus redes de servicios”, la cual, como se verá más adelante, fue declarada inexequible en la sentencia C-979 de 2010.
“Para garantizar lo establecido en el parágrafo 2o del artículo 26 de la Ley 1122 de 2007, las Empresas Promotoras de Salud, EPS, del Régimen Subsidiado y Contributivo, dedicarán el 0.3% de la Unidad de Pago por Capitación a la coordinación y financiación de los servicios de Telemedicina con cobertura nacional, tanto para promoción de la salud como para atención de sus afiliados; los municipios y distritos, a través de la entidad nacional que los agremia, harán posible la prestación de este servicio. (…)”
4.2.1. De la lectura de la sentencia C-714 de 2008 se evidencia que allí fueron demandadas las mismas normas[21], sin embargo, la Sala comprueba que los cargos estudiados en tal providencia distan de los que contiene la presente demanda. En efecto, en dicho fallo se estudió: (i) “La incompetencia de la Presidenta del Congreso para sancionar la Ley 1151 de 2007”, (ii) “Violación del principio de unidad de materia, en relación con los objetivos del Plan de Desarrollo”; (iii) “Ausencia de aval gubernamental necesario para realizar cambios por iniciativa del Congreso en determinados contenidos del Plan de Desarrollo propuesto por el Gobierno”; (iv) “Violación del principio de destinación específica de los recursos de la seguridad social en salud, contenido en el artículo 48 Superior”. Finalmente, dicho fallo resolvió declarar exequibles las normas demandadas, pero aclaró que dicha proposición se efectuaba sólo a partir de los cargos analizados en ella. Como se observa, no existe coincidencia entre las censuras estudiadas en aquella oportunidad y las que se presentan en esta ocasión, a saber: (i) Afectación del equilibrio financiero del Plan de Desarrollo y del Sistema de Seguridad Social en Salud; (ii) Materialización de un monopolio inconstitucional y (iii) afectación ilegítima de la libertad de empresa y la iniciativa privada. Bajo estas condiciones, la Sala considera que no existe cosa juzgada respecto de la sentencia C-714 de 2008.
“7. Los problemas jurídicos a resolver por la Sala Plena, que se deducen tanto de las particularidades del caso concreto como de los cargos formulados por el actor son los siguientes: i) ¿Existe cosa juzgada respecto de la Sentencia C- 714 de 2008, así como frente a las sentencias C-1059 de 2008 y C-593 de 2010?. ii) ¿Es necesario proceder a la integración normativa de la expresión demanda con la integridad de la disposición en la cual ésta se halla inserta? ¿Debe realizarse integración normativa del inciso 23 del numeral 3.3. del artículo 6 de la Ley 1151 de 2007 con otras disposiciones que replican o introducen el texto de la norma que parcialmente se demandada?. iii) ¿Se vulneró el principio de reserva estatutaria al tramitarse como ley ordinaria la disposición que parcialmente se demanda.? iv.) ¿Se vulneró el principio de reserva de ley orgánica al tramitarse como ley ordinaria la disposición que parcialmente se demanda?. v.) ¿Se vulnera el derecho a la autonomía territorial de los municipios y distritos al condicionarlos a hacer posible el servicio de telemedicina, propio de sus competencias en salud “a través de la entidad nacional que las agremia”.? ¿Vulnera este condicionamiento el derecho de asociación de las entidades territoriales?. v.).¿Vulnera el principio de eficiencia contenido en los artículo 49 de la Constitución Política, la decisión del legislador de conminar a las Empresas Prestadoras de Salud de los regímenes contributivo y subsidiado, a destinar el 0.3% de la Unidad de Pago por Capitación al servicio de telemedicina.?. vi.) ¿Se lesiona el principio de democracia deliberativa al no señalar en los respectivos debates que surtió la norma que parcialmente se demanda, la razón que llevó al legislador a ordenar a los municipios hacer posible el ser.”
4.2.2.2. Luego de determinar que frente a la disposición no existía cosa juzgada constitucional respecto de las sentencias C-714 de 2008 y C-593 de 2010, por cuanto no había coincidencia entre los cargos planteados en la demanda y las objeciones que dieron lugar a ellas, y de decretar la integración normativa con dos disposiciones más, se explicó que toda norma relativa a la seguridad social no necesariamente debe hacer parte de una ley estatutaria. Se advirtió que la actividad de telemedicina no tiene que ser regulada por este tipo de ley, debido a que se relaciona con aspectos operativos de la prestación del servicio de salud por los municipios y distritos, mediante sus afiliaciones al régimen contributivo y subsidiado, así como en ejercicio de sus competencias en Salud Pública, aspectos que per se nada tienen que ver con la regulación de derechos y deberes fundamentales. Sobre el particular, en la sentencia C-979 de 2010 se argumentó lo siguiente:
“La telesalud o telemedicina no es otra cosa que el uso de la tecnología para efectos de prestar los servicios de salud de manera remota. Se trata de un “modalidad” de prestar este servicio público y, en tal medida, no tiene alcance alguno para impactar ni el núcleo esencial del derecho a la salud ni tampoco para modificar el esquema del Sistema General de Seguridad Social en Salud introducido por la Ley 100 de 1993, como lo afirma el actor en su demanda. Se trata entonces, en Colombia, de una forma alternativa de atender la demanda en salud de la población que se encuentra en zonas distantes o de difícil acceso. Sin perjuicio de que esta opción pueda ser técnicamente utilizada para la prestación regular de servicios, sin que se límite a zonas de difícil acceso, aunque este haya sido el objetivo prioritario de la Telemedicina en el país.”.
Posteriormente tal providencia anotó que la norma tampoco se encuentra sujeta a reserva de ley orgánica, en tanto ésta no se refiere a un reparto de competencias entre la Nación y los municipios, sino a la regulación de las funciones generales en salud que ya fueron asignadas en virtud de leyes orgánicas como la Ley 60 de 1993 y la Ley 715 de 2001, “por cuanto la orden a municipios y distritos de hacer posible el servicio de telemedicina, no dice relación con un verdadero reparto de competencias en salud entre la Nación y los municipios. Se trata de una norma que regula y desarrolla las competencias generales en salud ya asignadas por virtud de leyes orgánicas como la Ley 60 de 1993 y la Ley 715 de 2001, en el sentido de incorporar tecnologías de transmisión de voz y datos a la prestación de servicios de salud para facilitar el acceso de la población que se encuentra en zonas apartadas. No se varia con esta función el esquema de prestación de servicios de salud en los niveles territoriales”.
“Al respecto, es cierto como lo expresó la Corte en la sentencia C-714 de 2008, que en materia de salud los particulares se encuentran autorizados para administrar recursos parafiscales de la seguridad social en salud, siguiendo el texto del artículo 48 Superior. No obstante, corresponde en esta ocasión a la Corte aclarar que no se trata de cualquier particular, sino de uno expresamente cualificado por la ley.
“En consecuencia, si la entidad que agremia a los municipios y distritos no ostenta la cualificación legal que lo habilite para administrar los servicios del POS-S o del POS-C, no podrá tampoco efectuar ninguna gestión que implique la administración y manejo de recursos que integran las unidades de pago por capitación. Adicionalmente, resultaría desproporcionado exigir al beneficiario, a quien la ley reconoce el derecho de libre afiliación, obligarlo a acudir a la entidad nacional que agremia a los municipios y distritos para recibir el servicio de telemedicina, menos aún cuando como la Corte lo reconoce en la sentencia C-714 de 2008, esta entidad particular carece de capacidad técnica, científica y patrimonial, para asumir el riesgo financiero y de salud que entraña la prestación de este servicio, de manera que como se verá más adelante, la Corte no encuentra razonable, necesario o proporcionado a la luz de la autonomía territorial romper la unidad de pago por capitación, la integridad del Plan Obligatorio de Salud y el derecho de los usuarios a escoger con libertad a quién trasladan los riesgos en salud, con el sólo propósito de habilitar una intermediación que en materia de aseguramiento no se encuentra autorizada”.
“Si bien en el caso concreto, la entidad territorial no es despojada o desprovista de sus competencias, sí se limita el ejercicio de las potestades que se derivan de ellas, desconociendo por completo su capacidad de autogestión, de manera que no pueden por sí mismas hacer posible el servicio de telemedicina a través del libre ejercicio de sus competencias de dirección, coordinación y prestación del servicio de salud, sino que deben hacerlo por interpuesta persona, lo cual de bulto interfiere con su autonomía y, con la facultad inherente a ella, de establecer la necesidad de asociarse de acuerdo con sus capacidades técnicas y financieras. Es claro, que la condición que fija la norma en estudio afecta la capacidad de administración y disposición de los recursos en salud y, la capacidad para suscribir o no contratos.”
“71. Tampoco se está ante una imposición fundada en elementos racionalizadores que garanticen una mayor eficacia en el proceso de introducción de la telemedicina en el nivel local, pues la coordinación que aparece más coherente es la que se realiza de manera horizontal entre municipios y distritos a nivel local o de manera horizontal con la concurrencia del departamento en virtud del principio de subsidiariedad y coordinación, de forma que, la condición señalada por la norma para el ejercicio de la telemedicina no encuentra un soporte constitucionalmente admisible.”
“De acuerdo con lo expuesto las entidades territoriales tienen, entre otros, los derechos a ejercer sus competencias y administrar sus recursos[22], lo cual resulta absolutamente obstaculizado si para ello se exige como obligatoria la intermediación o concurrencia de un tercero. En este caso, la norma demandada no respeta el reducto mínimo de autogestión de las entidades territoriales y, por el contrario lo invade injustificadamente, razón por la cual la expresión correspondiente será declarada inexequible”.
“No obstante, encuentra la Corte que en efecto, como lo aduce el demandante y lo corroboran la mayoría de los intervinientes, el desplazamiento de un porcentaje fijo del 0.3% los recursos (UPC-C y UPC-S) con los cuales se financian todos los beneficios incluidos en los planes obligatorios de salud de los regímenes complementario y subsidiado, para dar cobertura al servicio de telemedicina, introduce un factor de desequilibrio en el balance que debe existir entre UPC-POS, el cual se proyecta en el quebrantamiento del principio de eficiencia que de conformidad con el artículo 49 de la Carta, debe orientar el manejo racional de los recursos con los cuales se financia la salud de los colombianos.
“Una medida de las características de la aquí analizada genera distorsiones al interior del sistema de financiamiento de los servicios de salud adscritos al POS, comoquiera que crea una disparidad entre el valor de la UPC que se reconoce a las EPS y los costos que estas enfrentan para atender los beneficios incluidos en el POS. La distorsión se profundiza si se tiene en cuenta que, tal como se demostró en los fundamentos jurídicos de esta sentencia, el servicio telemedicina ya está incluido en el POS. De modo que sustraer un 0.3% del valor de la UPC que se reconoce a las EPS para financiar el servicio de telemedicina, comporta una duplicidad del aseguramiento referido a un mismo servicio, y la consecuente desfinanciación de la UPC que actualmente se les reconoce, lo cual va en desmedro de los demás beneficios cobijados por el POS.”
“Advierte la Corte que las desfinanciación que la norma analizada produce en la UPC de los regímenes contributivo y subsidiado, profundiza la situación deficitaria y el agravamiento de la crisis en la sostenibilidad financiera del sistema de seguridad social en salud, cuya existencia se constató en la sentencia C-252 de 2010[23], no obstante haberse establecido en aquella oportunidad, que dicha situación de desequilibrio obedecía a problemas estructurales en el sistema de salud que se venían presentando de tiempo atrás y a la falta de adopción oportuna y eficiente, por parte del Gobierno, de las medidas que el orden jurídico pone a su disposición para solucionar la problemática advertida, y que por ende no podían ser enfrentados con los poderes excepcionales que ofrece la declaratoria de emergencia económica”.
“Primero.- Declarar inexequible desde la fecha de su promulgación el inciso 23 del numeral 3.3 del punto 3 del artículo 6º de la Ley 1151 de 2007, que establece “Para garantizar lo establecido en el parágrafo 2o del artículo 26 de la Ley 1122 de 2007, las Empresas Promotoras de Salud, EPS, del Régimen Subsidiado y Contributivo, dedicarán el 0.3% de la Unidad de Pago por Capitación a la coordinación y financiación de los servicios de Telemedicina con cobertura nacional, tanto para promoción de la salud como para atención de sus afiliados; los municipios y distritos, a través de la entidad nacional que los agremia, harán posible la prestación de este servicio. Asimismo, la Superintendencia Nacional de Salud verificará el cumplimiento de lo dispuesto en este artículo para autorizar o renovar el funcionamiento de las EPS, en particular al momento de verificar sus redes de servicios.”
4.2.3.1. Inicialmente, al igual que en la providencia reseñada en el aparte anterior, la Corte determinó que no había cosa juzgada respecto de la sentencia C-714 de 2008, ya que en este pronunciamiento la decisión se circunscribió a unos cargos diferentes. Específicamente, los cargos objeto de pronunciamiento fueron los siguientes: (i) la destinación de un porcentaje de la UPC para la financiación del sistema de Transporte Aéreo Medicalizado desconoce el preámbulo y los artículos 1º, 2º y 48 de la Constitución, por cuanto atenta en contra de la sostenibilidad financiera del SGSSS, el orden justo y la eficiencia en el manejo de dichos recursos, todo ello en detrimento del goce efectivo del derecho a la salud; (ii) la norma viola el derecho a la igualdad, al crear un privilegio injustificado a favor de los eventuales usuarios del sistema integral de transporte aéreo medicalizado –TAM-. Finalmente, (iii) la asignación a la “entidad que agremia nacionalmente a los municipios colombianos” de la función de implementar el referido servicio, vulnera la autonomía de los municipios (art. 287 C.P.) y su libertad de asociación (art. 38 C.P.).
“Visto así el debate que los segmentos normativos suscitan, corresponde a la Corte establecer: En primer lugar, (i) si la decisión legislativa de asignar a la entidad que agremia nacionalmente a los municipios la función de desarrollar, organizar y poner en funcionamiento el servicio de transporte aéreo medicalizado, contraviene el principio de autonomía que la Constitución reconoce a los municipios, el derecho de asociación de estos entes territoriales, así como la garantía de libre competencia económica en el mercado de la salud, de agentes económicos diferentes a la agremiación que la norma menciona.
“En segundo lugar, debe determinar, (ii) si la norma que dispone destinar al establecimiento de un servicio de transporte aéreo medicalizado, un porcentaje mensual fijo del 2% de los recursos con los cuales se financian los servicios contenidos en los Planes Obligatorios de Salud de los regímenes subsidiado y contributivo (UPC), afecta el equilibrio y la sostenibilidad financiera del Régimen de Seguridad Social en Salud, vulnerando de esta manera el principio de eficiencia en el manejo de los recursos que financian este sistema, previsto en el artículo 48 de la Constitución, y la efectividad del derecho a la salud.”
Bajo este panorama la sentencia C-978 de 2011 consideró, en primer lugar, que la disposición “La entidad que agremia nacionalmente a los municipios colombianos desarrollará, organizará y pondrá en funcionamiento este servicio [sitam] dentro de los seis meses siguientes a partir de la sanción de la presente ley”, desconoce la autonomía territorial y la libertad de asociación de los entes territoriales y la competencia económica de los agentes públicos y privados. Sobre el particular, afirmó lo siguiente:
“La asignación a una entidad gremial de unas funciones que de conformidad con la Constitución (Arts. 356 y 357) y la ley (Ley 715 de 2001), corresponde a los municipios, quebranta el principio de autonomía territorial. Tal como quedó establecido en los fundamentos de esta decisión, corresponde a los municipios y distritos las funciones de dirigir el sector salud en el ámbito territorial, así como de efectuar el aseguramiento; para esto último debe celebrar contratos con las EPS-S, y realizar el seguimiento y control, directamente o por medio de interventorías. La norma acusada le traslada a la “entidad que agremia nacionalmente a los municipios” el desarrollo, organización y puesta en funcionamiento del servicio integral de transporte aéreo medicalizado, el cual de acuerdo con la regulación vigente es un componente del Plan Obligatorio de Salud –S (Art. 33 del Acuerdo 008/2009). De esta forma se despoja a los municipios y distritos de las funciones de dirección y aseguramiento en relación con un servicio que forma parte integral del Sistema de Seguridad Social en Salud, como es el transporte aéreo medicalizado. No existe ninguna razón que se encuentre amparada en consideraciones de necesidad de salvaguarda de intereses superiores que justifiquen este desplazamiento competencial a una entidad que no concurre a integrar el Sistema de Seguridad Social en Salud”.
“De tal manera que la expresión acusada vulnera la dimensión positiva del derecho a la libertad de asociación en la medida que excluye la posibilidad de que se constituyan otras agremiaciones distinta a aquella a la que se refiere el precepto; como se destacó en los fundamentos de esta decisión forma parte del derecho de asociación la posibilidad de escoger el tipo de asociación al cual se quiere pertenecer. Y quebranta igualmente la dimensión negativa de esta garantía toda vez que parte del supuesto de que los municipios deben agremiarse, cuando forma parte de sus opciones el desarrollar su gestión político administrativa de manera individualizada y sin recurrir, para ningún fin, a modelos asociativos o concertados. Y aunque la Corte ha destacado los innumerables beneficios que comporta para los individuos y las entidades, la acción concertada a través de asociaciones que persiguen objetivos comunes, ello no altera en absoluto la consideración de que se trata de una opción fundada en la voluntariedad y la expresión del derecho a elegir libremente entre la acción colectiva o la individual”.
“Se trata en consecuencia, de una limitación a la libre y equitativa concurrencia que debe garantizar el Estado en la prestación de un servicio, en la medida que concentra en un solo agente la oferta, sin que de otra parte tal restricción responda a una finalidad legítima o se encuentre justificada en la protección de intereses superiores. Por el contrario, como se demuestra en otro parte de esta sentencia, la medida legislativa resulta onerosa e introduce un factor de perturbación y desequilibrio en el sistema, comoquiera que sustrae unos recursos destinado a la financiación del POS para la prestación de un servicio que ya se encuentra incluido en ese plan, sin que tal decisión se encuentre técnica o jurídicamente justificada.”
A su vez, respecto de la expresión “con un 2% de la UPC del Régimen Subsidiado y Contributivo que reciben las EPS y las administradoras de regímenes especiales con excepción de las Fuerzas Militares”, la sentencia C-978 de 2010 advirtió que desconoce el principio de eficiencia del Sistema de Seguridad Social en Salud. Al respecto, vale la pena tener en cuenta las siguientes consideraciones:
“La orden de transferir un porcentaje neto del 2% de la UPC-C y UPC-S, la cual como ya se indicó está destinada a financiar el POS, podría colocar a las EPS de ambos regímenes en posición de un eventual incumplimiento de las obligaciones frente a sus afiliados, comoquiera que deben garantizar el POS con una UPC inferior en un 2% a la prevista para financiar el riesgo y las coberturas incluidas en los planes de beneficios.
“De este modo, la mencionada transferencia altera el equilibrio UPC-POS que la jurisprudencia de esta Corte ha defendido como un eje estructural de la sostenibilidad del Sistema de Seguridad Social en Salud, y puede conducir a estimular la ineficiencia de las EPS, toda vez que se obliga a estas entidades a trasladar un porcentaje fijo de la UPC que el sistema les reconoce para atender las coberturas previstas en el POS para sus afiliados, a la financiación del TAM.
“La destinación del 2% de la UPC a la financiación de los servicios del TAM, genera una correlativa desfinanciación de los servicios de seguridad social en salud que se cubren con la UPC tanto en el POS del Régimen Contributivo, como en el POS del Régimen Subsidiado, toda vez que a través de ella se contempla una destinación específica de recursos sin que paralelamente se prevean fuentes alternativas de financiamiento que restablezcan, con recursos parafiscales adicionales, el equilibrio perdido.”
“Una medida de las características de la aquí analizada genera distorsiones al interior del sistema de financiamiento de los servicios de salud adscritos al POS, comoquiera que crea una disparidad entre el valor de la UPC que se reconoce a las EPS y los costos que estas enfrentan para atender los beneficios incluidos en el POS. La distorsión se profundiza si se tiene en cuenta que, tal como se demostró en los fundamentos jurídicos de esta sentencia, los servicios de transporte médico ya están incluidos en el POS. Así se deduce de los artículos 33, 34, 50, 61 y 64 del Acuerdo CRES No. 008 de 2009. De modo que sustraer un 2% del valor de la UPC que se reconoce a las EPS para financiar el servicio de ambulancias aéreas, comporta una duplicidad del aseguramiento referido a un mismo servicio, y una desfinanciación de la UPC que actualmente se les reconoce, lo cual va en desmedro de los demás beneficios cobijados por el POS.”
“Primero. Declarar INEXEQUIBLES los siguientes segmentos normativos del numeral 3.3.1 del artículo 6° de la Ley 1151 de 2007: “La entidad que agremia nacionalmente los municipios colombianos desarrollará, organizará y pondrá en funcionamiento este servicio dentro de los seis meses siguientes a partir de la sanción de la presente Ley.”(…) y “Este servicio se financiará mensualmente con un 2% de la UPC del Régimen Subsidiado y Contributivo que reciben las EPS y las administradoras de regímenes especiales con excepción de Fuerzas Militares”.
“Para garantizar lo establecido en el parágrafo 2º del artículo 26 de la Ley 1122 de 2007, las Empresas Promotoras de Salud, EPS, del Régimen Subsidiado y Contributivo, dedicarán el 0.3% de la Unidad de Pago por Capitación a la coordinación y financiación de los servicios de Telemedicina con cobertura nacional, tanto para promoción de la salud como para atención de sus afiliados; los municipios y distritos, a través de la entidad nacional que los agremia, harán posible la prestación de este servicio. Asimismo, la Superintendencia Nacional de Salud verificará el cumplimiento de lo dispuesto en este artículo para autorizar o renovar el funcionamiento de las EPS, en particular al momento de verificar sus redes de servicios”.
“Desarrollar un sistema integral de transporte aéreo medicalizado como parte de la estrategia nacional del mejoramiento y garantía de accesibilidad a los servicios de salud de todos los colombianos que se encuentran en el territorio nacional. Este sistema garantizará:”.
“La entidad que agremia nacionalmente los municipios colombianos desarrollará, organizará y pondrá en funcionamiento este servicio dentro de los seis meses siguientes a partir de la sanción de la presente ley.”
“Para ello, elaborará un plan cuatrienal que se presentará a la entidad reguladora en salud y su desarrollo estará bajo la supervisión del Ministerio de la Protección Social y será vigilada por los organismos de control del sector salud y la Aeronáutica Civil en lo de su competencia”.
“Este servicio se financiará mensualmente con un 2% de la UPC del Régimen Subsidiado y Contributivo que reciben las EPS y las administradoras de regímenes especiales con excepción de Fuerzas Militares”.
Segundo.- ESTARSE A LO RESUELTO en la Sentencia C-978 de 2010, que declaró INEXEQUIBLES las expresiones “La entidad que agremia nacionalmente los municipios colombianos desarrollará, organizará y pondrá en funcionamiento este servicio dentro de los seis meses siguientes a partir de la sanción de la presente ley.[…]” y “Este servicio se financiará mensualmente con un 2% de la UPC del Régimen Subsidiado y Contributivo que reciben las EPS y las administradoras de regímenes especiales con excepción de Fuerzas Militares”, contenidas en el numeral 3.3.1 del artículo 6° de la Ley 1151 de 2007.
Tercero.- INHIBIRSE de pronunciarse de fondo sobre las siguientes expresiones del numeral 3.3.1., artículo 6º, de la Ley 1151 de 2007: “Desarrollar un sistema integral de transporte aéreo medicalizado como parte de la estrategia nacional del mejoramiento y garantía de accesibilidad a los servicios de salud de todos los colombianos que se encuentran en el territorio nacional. Este sistema garantizará:”; y “Para ello, elaborará un plan cuatrienal que se presentará a la entidad reguladora en salud y su desarrollo estará bajo la supervisión del Ministerio de la Protección Social y será vigilada por los organismos de control del sector salud y la Aeronáutica Civil en lo de su competencia”.
[1] Demanda de inconstitucionalidad contra los artículos 6° (parcial) y 146 de la Ley 1151 de 2007, “Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2006-2010”. En esta providencia la Corte resolvió lo siguiente: “Tercero.- Declarar EXEQUIBLES, por los cargos analizados, el inciso 23 del numeral 3.3 y el numeral 3.3.1, ambos del artículo 6° de la Ley 1151 de 2007, en el entendido de que la entidad nacional que agremia a los municipios y distritos colombianos prestará las actividades referidas en tales normas, por intermedio de instituciones prestadoras del servicio de salud IPS, o de empresas especializadas debidamente constituidas y sometidas a todos los controles que normativamente rigen sobre las personas y entidades autorizadas para prestar servicios de salud y las que recaudan o administran recursos parafiscales.”
“ARTÍCULO 46. COMPETENCIAS EN SALUD PÚBLICA. La gestión en salud pública es función esencial del Estado y para tal fin la Nación y las entidades territoriales concurrirán en su ejecución en los términos señalados en la presente ley. Las entidades territoriales tendrán a su cargo la ejecución de las acciones de salud pública en la promoción y prevención dirigidas a la población de su jurisdicción.
Los distritos y municipios asumirán las acciones de promoción y prevención, que incluyen aquellas que a la fecha de entrar en vigencia la presente ley, hacían parte del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado. Para tal fin, los recursos que financiaban estas acciones, se descontarán de la Unidad de Pago por Capitación del Régimen Subsidiado, en la proporción que defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, con el fin de financiar estas acciones. Exceptuase de lo anterior, a las Administradoras del Régimen Subsidiado Indígenas y a las Entidades Promotoras de Salud Indígenas.” (El anterior subrayado fue declarado CONDICIONALMENTE EXEQUIBLE mediante sentencia C-791 de 2002, 'bajo el entendido que mientras el Legislador no señale los criterios específicos, la proporción de la UPC-S que fije el CNSSS para las entidades territoriales debe ser fijada de acuerdo a las competencias transferidas, sin que en ningún caso ellas reciban un monto inferior al cincuenta por ciento (50%) de los recursos destinados para las actividades de promoción y prevención en salud'.)
[4] Estos apartes fueron: “dedicarán el 0.3% de la Unidad de Pago por Capitación a la coordinación y financiación de los servicios de Telemedicina” y “a través de la entidad nacional que los agremia”; así como también respecto de las frases “La entidad que agremia nacionalmente los municipios colombianos desarrollará, organizará y pondrá en funcionamiento este servicio” y “elaborará un plan cuatrienal que se presentará”. “Este servicio se financiará mensualmente con un 2% de la UPC del Régimen Subsidiado y Contributivo que reciben las EPS y las administradoras de regímenes especiales”.
[6] En el Auto 360 de 2006 la Corte advirtió lo siguiente: “Se ha establecido que los intervinientes en un proceso iniciado mediante demanda ciudadana de inconstitucionalidad pueden coadyuvar la demanda, reforzando los argumentos presentados por el actor, o por el contrario, oponerse a ella, mostrando las razones por las cuales no hay lugar a la declaratoria de inexequibilidad por la cargos presentados. Es claro, entonces que, por una parte, los intervinientes no pueden ampliar el ámbito de la demanda, solicitando que el pronunciamiento de la Corte se extienda a normas no demandadas, salvo que se pretenda la existencia de una unidad normativa con aquellas que si han sido demandadas. Por otra parte, la posibilidad de presentar cargos nuevos contra las disposiciones demandadas tiene un alcance limitado, puesto que ella no resulta vinculante para la Corte. Así, en cuanto hace al primer aspecto, la jurisprudencia constitucional ha señalado que en el régimen que regula las actuaciones de la Corte Constitucional no está prevista la competencia para fallar sobre demandas adicionales o complementarias, ni para considerar peticiones formuladas por intervinientes que adicionen o complementen la petición inicial que fue admitida, comunicada y fijada en lista. Ha dicho la Corte que en tales eventos, dado que la vía de la acción pública es un instrumento democrático de control de los ciudadanos, no sometido a mayores formulismos, por un lado, el cumplimiento de los mínimos establecidos por el ordenamiento jurídico debe ser estricto, y, por otro, si es voluntad del interviniente la de formular una nueva demanda sobre la disposición acusada o sobre otras, debe presentarla conforme a los requisitos exigidos y someterse al trámite legal correspondiente.”
[8] Véase, por ejemplo, la sentencia C-032 de 2008
[20] A lo largo del estudio del fenómeno de Cosa Juzgada en materia de control de constitucionalidad en la jurisprudencia de la Corte, se ha avanzado en el sentido de entender que en realidad no existen varias clases de cosa juzgada, sino distintos supuestos alrededor del cumplimiento de los dos requisitos mencionados. Por ejemplo, cuando la sentencia anterior ha declarado una exequibilidad, si se cumple (i) y no (ii), quiere decir que no hay cosa juzgada, y se presenta la situación que la Corte antiguamente llamó cosa juzgada relativa. Pero, lo anterior resulta contradictorio porque se afirma que no hay cosa juzgada, y a la vez que sí hay, pero relativa. Otras nociones como “cosa juzgada absoluta” y “cosa juzgada material”, tienden a confundir su efecto práctico, consistente en que la cosa juzgada en sí misma genera la prohibición de volver a estudiar una determinada disposición normativa, y la consecuente obligación de estarse a lo resuelto. Esto quiere decir que no hay distintos grados para la aplicación de esta prohibición y obligación; o se aplica o no se aplica.
[21] En la referencia de dicha sentencia se lee: “Demanda de inconstitucionalidad contra los artículos 6° (parcial) y 146 de la Ley 1151 de 2007, “Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2006-2010”.
[24] En la sentencia C-978 de 2011 se lee lo siguiente: “La anterior secuencia reglamentaria permite concluir que el servicio de transporte medicalizado ha hecho y es parte de los contenidos de los planes obligatorios de salud, en los términos allí establecidos. En lo que hace al servicio de transporte aéreo medicalizado se advierte su inclusión, con limitaciones asociadas a la complejidad, en los contenidos de los Planes Obligatorios de Salud”