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Timestamp: 2017-03-28 00:45:59+00:00
Document Index: 128742914

Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'art. 15', 'art. 16', 'art. 20', 'art. 1', 'art. 3', 'art. 16', 'art. 15', 'art. 20', 'arrêt ', 'in fine', 'art. 20']

101 V 6511. Extrait de l'arrêt du 2 mai 1975 dans la cause Caisse-maladie et accidents chrétienne-sociale suisse contre Buffat et Tribunal des assurances du canton de Neuchâtel
Art. 15 et 16 LAMA, 20 Ord. III. Choix du médecin spécialiste. Notion du lieu de séjour et des environs. Faits à partir de page 65
B.- Edmond Buffat recourut. Le Tribunal des assurances du canton de Neuchâtel admit le recours et annula la décision attaquée, par jugement du 8 juillet 1974. Les premiers juges ont retenu en bref que le choix d'un spécialiste à Bâle ne BGE 101 V 65 S. 66privait pas l'assuré de son droit aux prestations, dans la mesure où ces dernières n'étaient pas plus élevées que celles qui auraient été dues en cas de traitement par un médecin au lieu de séjour de l'intéressé ou dans les environs.
2. Aux termes de l'art. 15 al. 1 LAMA, si la caisse assure les soins médicaux, tout malade doit pouvoir choisir un médecin parmi ceux qui pratiquent dans son lieu de séjour ou dans les environs. Ce droit peut cependant être limité, les caisses étant autorisées par l'art. 16 al. 1 LAMA à passer des conventions avec des médecins ou des associations de médecins et à BGE 101 V 65 S. 67confier exclusivement à ces derniers le traitement des assurés; il peut aussi être étendu territorialement. Comblant une lacune de la loi, l'art. 20 Ord. III prévoit en outre que, si le patient doit suivre un traitement spécial auquel aucun médecin exerçant à son lieu de séjour ou dans les environs n'est en mesure de procéder, il peut s'adresser à un spécialiste pratiquant ailleurs; à valeur égale de plusieurs spécialistes, la caisse n'est tenue de supporter que les frais résultant du traitement de celui qui est le plus rapproché (cf. RO 97 V 9, ATFA 1968 p. 178).
3. Il existe dans le canton de Neuchâtel des rhumatologues conventionnés qui auraient pu exécuter le traitement confié par l'intimé à un spécialiste de Bâle. Cela n'est pas contesté. A teneur de l'art. 1er al. 1 de la convention citée plus haut, l'intimé n'avait en tout cas pas le droit de consulter aux frais de l'assurance, dans des circonstances normales, un médecin étranger au canton, voire un médecin pratiquant dans le canton de Neuchâtel, n'ayant pas adhéré à la convention. Certes, l'art. 3 de cette dernière prévoit-il une exception lorsqu'il n'existe pas de spécialistes conventionnés "dans le voisinage immédiat". Cette disposition ne fait néanmoins que supprimer le monopole consenti aux médecins ayant adhéré à la convention, dans l'éventualité visée; elle réserve la possibilité de choisir dans cette hypothèse un praticien non conventionné, suivant les règles légales, c'est-à-dire en principe au lieu de séjour ou dans les environs. Il serait en effet excessif de déduire de cette clause un droit des assurés neuchâtelois de consulter, dans le cas envisagé, n'importe quel spécialiste de Suisse. Or, vu la nature de l'affection de l'assuré, on peut admettre que les médecins qualifiés à disposition dans le canton, soit à Neuchâtel, soit à La Chaux-de-Fonds, pratiquaient encore dans les environs du lieu de séjour de l'intéressé. Définir restrictivement la notion légale d'environs du lieu de séjour ignorerait les phénomènes de la spécialisation de la médecine ainsi que de la concentration des médecins spécialistes dans les centres urbains. L'intimé a, au demeurant, effectivement eu recours aux services d'un spécialiste neuchâtelois, comme il en avait le droit, avant de s'adresser au Dr M. Sur le terrain de l'art. 16 al. 1 LAMA - comme sur celui de l'art. 15 al. 1 LAMA du reste -, le fait que le traitement n'ait pas coûté davantage à Bâle qu'il n'aurait coûté à Neuchâtel est BGE 101 V 65 S. 68irrelevant. Car l'un des buts de cette disposition légale est de permettre aux caisses-maladie d'accorder un avantage aux médecins qui sont en quelque sorte ses partenaires commerciaux habituels, en échange de l'engagement qu'ils prennent de soigner les assurés à certaines conditions. Quant à l'art. 20 Ord. III, il ne vise que les cas où, au lieu de séjour ou dans les environs, tels que définis plus haut, il n'y a pas de spécialiste qui puisse fournir au malade les soins dont il a besoin (cf. ATFA 1968 p. 178). La portée que l'Office fédéral des assurances sociales voudrait donner à cette dernière règle pourrait conduire - suivant la réponse donnée à la question laissée indécise dans l'arrêt RO 97 V 9 (cf. consid. 3 in fine, p. 11) - à instituer contrairement au système de la loi le libre choix absolu du spécialiste à de très nombreuses occasions et à avantager les assurés domiciliés hors des centres urbains par rapport à ceux qui ont, au lieu de leur séjour ou dans les environs, un ou des spécialistes à disposition. L'art. 20 Ord. III ne comblerait alors plus une lacune de la loi; il en modifierait la structure.