Source: https://rd.springer.com/referenceworkentry/10.1007%2F978-3-662-55793-8_93-1
Timestamp: 2019-04-24 09:59:37
Document Index: 100285356

Matched Legal Cases: ['§ 20', '§ 20', '§ 20', '§ 20', 'Art. 6', 'Art. 7', '§ 27', '§ 35', '§ 16', '§ 20']

Gesundheitsförderung in Kindertageseinrichtungen | Springer for Research & Development
Mit dem Präventionsgesetz 2015 hat sich die Ausgangslage für Gesundheitsförderung in Kitas seit 2016 deutlich verbessert: die Krankenkassen geben wesentlich mehr Geld für sog. „Lebenswelten“ wie Kitas, Schulen oder auch für Gesundheitsförderung im Stadtteil aus. Ihr neuer gesetzlicher Auftrag dazu lautet: „Aufbau und Stärkung gesundheitsförderlicher Strukturen“ (§ 20a SGB V).
Die Krankenkassen haben nach dem Präventionsgesetz einen Beratungsauftrag für die Träger von Lebenswelten wie Kitas. Sie bieten an, die gesundheitliche Situation einschließlich ihrer Risiken und Potenziale in der Kita über Gespräche, Befragungen, teilnehmende Beobachtungen und weitere Methoden mit allen Beteiligten zunächst zu erheben. Daraus sollen sie, immer gemeinsam mit Kita-Leitung und Kita-Träger, aber auch unter Einbindung von Erzieherinnen und Erziehern, Kindern, Eltern und allen weiteren Beteiligten (z. B. Reinigungskräfte, Hausmeister, Kochpersonal), Vorschläge entwickeln, wie Gutes in der Kita verstärkt (→ Ressourcenorientierung) und Schlechtes behoben werden kann (→ Belastungssenkung).
1 Gesundheitsförderung – ein Modernisierungskonzept
In den Gesundheitswissenschaften wurde mit der Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung schon 1986 ein Paradigmenwechsel zur sog. „New Public Health“ eingeleitet: statt Fixierung auf Krankheit (Pathogenese) soll zukünftig die Betrachtung von Gesundheit (Salutogenese) im Mittelpunkt stehen. Dies korrespondiert mit Diskursen in den kindheitsbezogenen Wissenschaften, denn auch in Pädagogik, Psychologie, Soziologie und Sozialpädagogik wandelt sich das Verständnis von der zuvor dominierenden Problemzentrierung hin zur Ressourcenorientierung – statt auf Schwächen herumzureiten, sollen die Stärken gefördert werden, statt Feuerwehreinsätzen ist Gärtnermentalität gefragt. Dies drückt als „Mode“ eine gesellschaftliche Modernisierungsanforderung aus: weg von der Disziplinierung als Ziel der Industriegesellschaft, hin zur individuellen Selbstverwirklichung der Postmoderne. Doch wie ausgereift und tragfähig sind die Konzepte? Wie können sie in der Praxis angewendet werden?
2 Ressourcen- und Resilienz-Konzepte
Schon in den 1930er-Jahren konzipierte Viktor Frankl (2005), ein Schüler Sigmund Freuds, mit dem „Wille[n] zum Sinn“ ein Modell von gesunden, persönlichkeitsstärkenden Faktoren, die später unter den Leitbegriffen „Resilienz“ durch Emmy Werner et al. (1977) und „Ressourcen“ durch Aaron Antonovsky (1979) sowie mit der Ressourcengewinn- und -verlustspirale durch Stevan E. Hobfoll (1989) ausführlich entwickelt wurden. Diese Ansätze sind im Wesentlichen der Psychologie entlehnt und verfolgen ähnlich wie verwandte Konzepte wie Selbstwirksamkeit (Bandura 1977), Hardiness (Kobasa 1979), Control of Destiny (Syme 1991), Kohärenz (Antonovsky 1997), Empowerment (Rappaport 1985) oder Health Literacy (Kickbusch und Maag 2008) einen überwiegend personellen Ansatz. Grob vereinfacht, werden Menschen dabei durch positive Erfahrungen in ihren Kompetenzen gefördert und (individuell) gestärkt.
Weil Kinder regelmäßig in Abhängigkeitsverhältnissen zu Erwachsenen stehen und kaum Einfluss auf ihre Lebensbedingungen haben, sind sie von Verhaltensbotschaften aber kaum zu erreichen. Individualisierte Konzepte sind bei ihnen schlechterdings unpassend. Sie können bestenfalls indirekt über ihre Eltern oder ihre soziale Umwelt (sekundäre und tertiäre Sozialisation) adressiert werden.
Sowohl Querschnitt- als auch Kohortenstudien (kiggs u. BELLA-Studie, Ravens-Sieberer et al. 2007; bzw. AWO-ISS-Studie, Holz 2010) zeigen zwar die hohe Relevanz von Schutzfaktoren bei Kindern wie u. a. das Alltags- und Bewältigungshandeln der Eltern, das Erlernen von positiven Handlungsstrategien und eine geförderte, soziale Integration (Holz 2010). Solche Faktoren können als „psychische Widerstandsfähigkeit“ auch teststatistisch überprüft werden (z. B. RS-25, Schumacher et al. 2005). Dabei besteht ein deutlicher Zusammenhang zwischen der Zahl der verfügbaren Schutzfaktoren und dem kindlichen Entwicklungsverlauf (im Überblick: Geene et al. 2013).
Es werden jedoch grundsätzliche Schwierigkeiten deutlich. Die Resilienzskalen betrachten Schutzfaktoren nicht als Ressourcen im Sinne der Gesundheitsförderung, sondern nur als „Prävention“, sprich als Umkehrung der Negativsichtweise. Es gelingt hier nicht, Gesundheit im Sinne von Wohlbefinden „salutogen zu denken“, also ohne Rückbezug auf (verhinderte) Krankheit. Die Anreizsysteme im Sozial- und Gesundheitswesen sind durchgängig problembezogen. Auch die Psychologie orientiert hier jeweils auf „Problemlagen“ als Grundlage für Veränderung(-sbereitschaft) (Geene et al. 2013).
Zudem lassen sich Ressourcen nicht als Bedingungsfaktoren (Kausalität), sondern nur als Korrelation zu Gesundheit (bzw. verhinderter Krankheit) auf hohem Abstraktionsniveau darstellen; eine Kausalität ist nicht nachweisbar (im Überblick: Kuhn et al. 2012). Hier sind soziale Determinanten (Einkommen, Bildung, soziale Stellung) deutlich erklärungsstärker (Mielck 2005).
In diesem Sinne zeigt sich der besondere Bedarf verhältnisbezogener Ressourcenkonzepte. In seinem Modell der Selbstregulation hat Siegrist (1996) die ergänzende Idee einer „gesellschaftlichen Chancenstruktur“ eingebracht. Dieser Gedanke findet sich auch in aktuellen Gerechtigkeitskonzepten wie dem Diversity-Ansatz und dem international hoch beachteten „Capability Approach“ der Philosophin Martha Nussbaum und des Nobelpreisträgers Amartya Sen (2000), die den Blick auf Teilhabemöglichkeiten und die damit verbundenen Verwirklichungschancen für ein gutes, gelingendes Leben richten.
3 Der Setting-Ansatz
Der Setting-Ansatz der Weltgesundheitsorganisation (WHO – Gesunde Lebenswelten als 2. Handlungsfeld der Ottawa-Charta) kann einen wichtigen Beitrag in diesem Sinne leisten und gilt als „Schlüsselstrategie“ der Gesundheitsförderung. Die Entwicklung von Kitas zu einem gesundheitsfördernden Setting ist jedoch eine hoch komplexe Intervention. Vielfach ist zu konstatieren, dass statt der notwendigen Organisationsentwicklung dabei mit „einfachen“, verhaltenspräventiven Botschaften gearbeitet wird, die eher von bildungsstärkeren Kindern und Eltern angenommen werden, bei sozial Benachteiligten jedoch häufig gegenteilige Effekte bewirken (Geene und Rosenbrock 2012). In der Praxis dominieren bislang auch noch häufig Versuche einer funktionalen Nutzung des Settings z. B. durch Austeilen von Informationsschriften, Aushängen, Kursangeboten, bei denen es dann eher um den Zugang zur Zielgruppe zwecks Vermittlung von Gesundheitsbotschaften oder zur Rekrutierung von Teilnehmern für Maßnahmen der individuellen Prävention geht. Die Durchführung eines Setting-Projekts, so es fachgerecht umgesetzt wird, ist aber vielmehr eine systemisch ansetzende Organisationsentwicklung. Die Teilnehmer im Setting werden angeregt zu Eigen- und Gruppenaktivitäten. Der Setting-Ansatz ist „gewissermaßen eine synthetisch induzierte soziale Reformbewegung für das jeweilige Setting“ (Rosenbrock 2004, S. 73), bei der der Lernprozess der Beteiligten hin zu mehr Wohlbefinden und Lebenszufriedenheit im Mittelpunkt steht.
Gesundheitsförderung nach dem Setting-Ansatz zielt auf die aktive Einbeziehung (Partizipation) aller Akteure im Setting ab, knüpft bei der Auswahl der Settings und der Methoden an bereits gesammelte Erfahrungen und erworbene Fertigkeiten an und gibt Anreize zur Kompetenzstärkung aller Beteiligten (Empowerment). Damit soll die Entwicklung und Umsetzung gesunder (Organisations-)Strukturen befördert und gleichzeitig die Menschen sensibilisiert und in die Lage versetzt werden, diese Strukturen zu erhalten und weiter zu entwickeln, auch wenn der Projekt-Impuls von außen abgezogen wird (Nachhaltigkeit). Besonders wichtig in diesem Zusammenhang sind Aufbau und Pflege von Kontakten und Unterstützungs-Netzwerken zu anderen Settings.
Es wird deutlich, dass Angebote nach dem Setting-Ansatz einen hohen konzeptionellen und organisatorischen Aufwand mit sich bringen. In der Praxis besteht aus diesem Grund die Gefahr, statt dem Setting-Ansatz individuelle Prävention bzw. „verhaltensorientierte Gruppenberatung“ im Setting zu bevorzugen, was zwar aus dem jeweiligen Handlungsdruck nachvollziehbar sein mag, im Sinne des anzustrebenden Gesundheitsgewinns aber mitunter sogar kontraproduktiv sein kann, weil sozial Benachteiligte – die eigentlich Bedürftigen – dadurch verschreckt werden können (Olk 2013).
4 Begriff und Struktur der Lebenswelten nach dem PrävG
Im Rahmen des 2016 in Kraft getretenen Präventionsgesetzes (Deutscher Bundestag 2015) ist der Setting-Ansatz in deutscher Übersetzung als „Gesundheitsförderung in Lebenswelten“ gesetzlich geregelt worden. In einer sog. „Legaldefinition“ in § 20a Abs. 1 SGB V werden Lebenswelten definiert als „für die Gesundheit bedeutsame, abgrenzbare soziale Systeme insbesondere des Wohnens, des Lernens, des Studierens, der medizinischen und pflegerischen Versorgung sowie der Freizeitgestaltung einschließlich des Sports“, in denen „insbesondere Aufbau und Stärkung gesundheitsförderlicher Strukturen“ gefördert werden sollen. Die Krankenkassen sollen dazu „die gesundheitliche Situation einschließlich ihrer Risiken und Potenziale [erheben] und Vorschläge zur Verbesserung der gesundheitlichen Situation sowie zur Stärkung der gesundheitlichen Ressourcen und Fähigkeiten [entwickeln] und deren Umsetzung“ unterstützen, wobei sie nach § 20a Abs. 1 S. 4 SGB V „zusammenarbeiten und kassenübergreifende Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten erbringen.“ Gefordert ist dabei auch die Kooperation und Bereitschaft der Träger, die Eigenleistungen einbringen sollen.
In der Gesetzesbegründung werden Kitas als Setting besonders herausgestellt, „da hier Kinder im Alter vom ersten Lebensjahr bis zum Schulalter erreicht werden können und gerade in dieser Lebensphase gesundheitsförderliche Erlebens- und Verhaltensweisen geprägt werden können.“ Über die Lebenswelt sollen ferner die Familien und explizit erwähnt „auch Alleinerziehende“ erreicht werden.
In § 20a Abs. 3 S. 1 SGB V werden Kitas nebst „sonstigen Einrichtungen der Kinder- und Jugendhilfe, Schulen sowie den Lebenswelten älterer Menschen“ sogar explizit im Gesetz erwähnt als Aufgabenbereich, für den die Krankenkassen verpflichtet werden, die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) „mit der Entwicklung der Art und der Qualität krankenkassenübergreifender Leistungen, deren Implementierung und deren wissenschaftlicher Evaluation“ zu beauftragen.
Das Präventionsgesetz hat mit diesen Regelungen den Gestaltungsauftrag der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für Primärprävention in Deutschland insgesamt bestätigt und gefestigt. Künftig ist hier ein deutlich umfassenderes Engagement vorgesehen, und zwar sowohl finanziell – Erhöhung der verwendeten Mittel von bislang knapp 30 Mio. Euro auf nunmehr gesetzlich festgelegte etwa 150 Mio. Euro pro Jahr – als auch strukturell sollen die Leistungen doch zukünftig „kassenübergreifend“ erfolgen. Begründet wird dies im Bundestagsbeschluss damit, dass „die sich in den Lebenswelten aufhaltenden Menschen in der Regel bei verschiedenen Krankenkassen versichert sind“ und „durch eine Bündelung der […] Mittel die Effizienz und die Effektivität der Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention in nicht-betrieblichen Lebenswelten“ gesteigert werden sollen (Geene und Reese 2016).
Zur Sicherstellung der Wirksamkeit von Maßnahmen soll die Planung und Entwicklung der Aktivitäten „unter Beteiligung der Versicherten“ (Geene und Reese 2016) gewährleistet sein.
5 Bundesrahmenempfehlungen
In Umsetzung des gesetzlichen Auftrags hat die neu eingerichtete Nationale Präventionskonferenz (NPK) 2016 erstmals Bundesrahmenempfehlungen (BRE) verabschiedet, in denen die lebenslagenbezogenen Handlungsfelder umrissen wurden. Dabei wird an den Lebensverlaufsansatz angeknüpft, der gesundes Aufwachsen als prioritären Zielbereich umfasst. Herausgestellt wird, dass „werdende und junge Eltern […] tendenziell besonders empfänglich für Gesundheitsthemen“ sind (NPK 2016), wobei besonderer Präventionsbedarf bei Alleinerziehenden und ihren Kindern ausgewiesen wird.
Über den Zugang „Kitas“ werden „Kinder und ihre Eltern […] in einer Lebensphase erreicht, in der gesundheits- und sicherheitsförderliche Lebens- und Verhaltensweisen entscheidend geprägt und wichtige Grundsteine für die weitere Bildungs- und Persönlichkeitsentwicklung der Kinder gelegt werden. Ausgehend von der Lebenswelt Kita können auch die gesundheitlichen Rahmenbedingungen in den Familien positiv beeinflusst werden“ (NPK 2016).
An anderer Stelle greifen die BRE die Gesundheit der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter auf, indem alle Bildungseinrichtungen auch als Betriebe und dadurch als Adressaten von Maßnahmen der Betrieblichen Gesundheitsförderung (BGF) ausgewiesen werden. Zudem wird auf die Verantwortung der Kommunen in ihrer Rolle als Einrichtungsträger hingewiesen, denen die Aufgabe für Sicherheit und Gesundheit in den Lebenswelten zugewiesen wird.
Ausreichende Bewegung, gesunde Verpflegung, Resilienzförderung und Gewaltprävention werden als wesentliche Themen in Schulen und Kitas benannt, wozu auch Gesetzgebung, Bildungs- und Lehrplangestaltung sowie die Bereitstellung ausreichender Ressourcen für gesunde Schul- und Kita-Verpflegung beitragen. Besondere Bedeutung wird hier „den Übergängen der kindlichen Entwicklung bis zum Einstieg ins Erwachsenenalter“ beigemessen, die im Sinne von „Präventionsketten“ miteinander verzahnt und bedarfsgerecht gestaltet werden sollen. „Zielbezogene ressortübergreifende kommunale Strategien“ tragen darüber hinaus zur Sicherung nachhaltiger Strukturen bei (NPK 2016).
Die BRE orientieren auf den „Gesundheitsförderungsprozess im Sinne eines Lernzyklus“ sowie auf die systematische Integration von Sicherheit und Gesundheit in die Lebensweltprozesse. Die GKV ist dabei für Bedarfsermittlung und Zielentwicklung verantwortlich. Dazu zählen Beratung zu verhältnispräventiven Umgestaltungen sowie Initiierung von Gestaltungsprozessen inkl. entsprechendem Strukturaufbau – Steuerungsgremium wird hier als Beispiel genannt – sowie Planung und Umsetzung verhaltenspräventiver Maßnahmen und die Qualitätssicherung. Die Unfallversicherung wird als ergänzender Akteur angeführt. Als Dokumentations- und Berichtspflichten wird abschließend auf den vierjährigen Turnus des Präventionsberichts verwiesen, der ab 2019 Adressaten, Zugangswege, Qualitätssicherung, Zusammenarbeit und Ausgabenhöhe darstellt. Dieser Bericht soll als Basis für die qualitätsgesicherte Weiterentwicklung dienen (NPK 2016).
Die Regelungen der BRE definieren zentrale Anforderungen an Inhalt und Struktur zur Gesundheitsförderung (GF) nach dem Präventionsgesetz, die mit den Landesrahmenvereinbarungen – die letzte ausstehende Landesvereinbarung wurde in Berlin im Juni 2018 geschlossen – in allen Bundesländern konkretisiert werden müssen.
Nachfolgend werden fachliche Anforderungen und praktische Erfahrungen im Setting Kita dargestellt und Anforderungen der konkreten Umsetzung dimensioniert.
6 Kita als Ort der Gesundheitsförderung
Kindertagesstätten sind zwar im Vergleich zu Schulen ein bislang weniger erprobtes Handlungsfeld und aufgrund ihrer geringeren Strukturierung schwieriger als Setting für Interventionen der Prävention und Gesundheitsförderung zu erschließen. Durch die Bildungsprogramme in den Bundesländern, die gesundes Aufwachsen sowie Gesundheitsbewusstsein als zentrale Bildungsziele ausweisen (Textor 2006; Preissing und Schneider 2012), bestehen hier zunehmende Gestaltungsbedarfe und auch -möglichkeiten.
Wie Befunde unter anderem aus dem „Audit Gesunde Kita“ (LVG 2007) zeigen, bestehen bereits gesundheitsförderliche Strukturen und Aktivitäten, auf deren Grundlage sich eine insgesamt „Gesunde Kita“ entwickeln lässt und ein gesundheitsförderliches Verhalten der Kinder geprägt und stabilisiert werden kann (Richter et al. 2004, S. 64). Speziell durch die sog. AWO/ISS-Langzeitstudien1 konnte gezeigt werden, dass sich Lebenssituation, Gesundheitszustand und auch spätere Bildungschancen der Kinder verbessern, je länger sie durch öffentliche Institutionen gefördert werden (Richter et al. 2004, S. 65).
Ein besonders wichtiges Argument für das Setting Kita ist die gute Erreichbarkeit der Eltern, die speziell in den ersten Kita-Jahren aufgeschlossen und engagiert in Fragen der Kindergesundheit reagieren. Aber auch hier bedarf es zur aktiven Partizipation sozial benachteiligter Familien bzw. Eltern besonderer Aufmerksamkeit. Zwar nutzen auch diese Familien die Kitas inzwischen mehr, insbesondere dort, wo ihre Nutzung kostenfrei ist. Es bleibt jedoch mitunter eine Distanz und Zurückhaltung benachteiligter Eltern, sei es aus der Sorge vor Diskriminierung (Vermeidungsstrategie), aus dem Gefühl der Fremdheit („Schwellenängste“) oder der „Unzuständigkeit“. Es bedarf hier eines integrierenden Arbeitsansatzes der Erzieherinnen und Erzieher zur systemischen Förderung der primären Sozialisationsinstanz Familie und zur Stärkung der Elternkompetenz. Zur Umsetzung eines solchen integrierenden Ansatzes sind Fortbildungen und andere Qualifizierungen in frühpädagogischen Handlungsfeldern und letztendlich vor allem auch bessere, motivationsfördernde und leistungsgerechte Bezahlungen der Erzieherinnen und Erzieher notwendig (Strehmel und Ulber 2014). In der Folge solcher direkter Unterstützungsfunktion der Kita für das familiäre Leben können anknüpfend neue Entwicklungsansätze geschaffen werden, die sich an den Stärken der Kinder orientieren und ihr Bewältigungshandeln fördern.
Einschränkend auf die Entwicklung eines gesundheitsfördernden Settings Kita wirken daher auch aktuell sowohl fehlende personelle und finanzielle Ressourcen und Qualifikationen als auch eine hohe Belastung auf Seiten der Erzieherinnen und Erzieher durch neu auferlegte Bildungs- und Rahmenprogramme, die noch kaum mit der hier skizzierten Setting-Arbeit verknüpft werden.2 Der Gesundheitsbegriff wird nach Erfahrungen aus dem „Audit Gesunde Kita“ vom betreuenden und leitenden Personal oft auf Ernährung, Bewegung und Stressbewältigung reduziert, auch die aktuelle öffentliche Wahrnehmung von Kindergesundheit verengt sich auf diese Phänomene. Bereits vorhandene gesundheitsförderliche Strukturen werden nicht oder nur eingeschränkt als solche wahrgenommen, die wichtige Schnittstelle zwischen eigener Arbeitsplatzzufriedenheit der Erzieherinnen und Erzieher und Aktivität und Gesundheit der Kinder und ihrer Eltern wird kaum realisiert.
Um die Entwicklung eines gesundheitsfördernden Settings Kita zu ermöglichen, sind Fortbildungen sowohl für Erzieherinnen und Erzieher als auch der Leitungsebene zum Thema Gesundheitsförderung sinnvoll. Das oft hoch motivierte betreuende Personal kann initiierend und/oder unterstützend wirken für gesundheitsfördernde Maßnahmen und Methoden, wenn dieser systemische Blick vermittelt und zeitliche und räumliche Ressourcen vorhanden sind. So setzt das von Gesundheit Berlin-Brandenburg entwickelte Weiterbildungskonzept für eine gute Praxis der Gesundheitsförderung in Kitas bei Erzieherinnen und Erzieher und steuernden Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern von Kita-Trägern an, um entsprechende Selbstlernprozesse im Sinne einer gesundheitsfördernden Organisationsentwicklung in der Kita anzustoßen (Nickel und Kilian 2011).
Um Kinder und Familien langfristig und nachhaltig bei einem gesundheitsförderlichen Lebensstil zu unterstützen, ist schließlich eine Vernetzung mit dem Setting Schule (insb. im Bereich Transition/Übergangsmanagement, vgl. Fthenakis 2003; Geene und Borkowski 2009) und idealerweise eine übergreifende Koordination in der Kommune (Kommune als „Dach-Setting“, RKI 2015) wünschenswert.
7 Gesundheitsförderung und pädagogische Konzepte in Kitas
Auch wenn Gesundheitsförderung seit 2000 als Bildungsziel in die kindheitspädagogischen Programme aufgenommen wurde, ist es bislang jedoch noch zu wenig mit konkreten Umsetzungs- und Handlungsvorschlägen hinterlegt worden. Um Gesundheitsförderung künftig auch praktisch mehr in der Kita zu verankern, sollten die pädagogischen Konzepte der Einrichtung näher betrachtet und hinsichtlich ihrer Auswirkungen auf Gesundheit analysiert werden (vgl. auch BZgA 2002, S. 18f.).
Gesundheitsfördernde Maßnahmen verbinden sich gut mit pädagogischen Konzepten der Kita (BZgA 2002, S. 25). Der Situationsansatz, ein in den 1970er-Jahren entwickeltes sozialpädagogisches Konzept, wird vielfach im Kindergarten angewandt und sollte in diesem Zusammenhang etwas ausführlicher betrachtet werden. Erzieherinnen und Erzieher kennen den Ansatz zumeist, Gesundheitsförderer hingegen wissen oft wenig darüber und verkennen die hohe Gemeinsamkeit mit den Zielen und „der Denke“ der Ottawa-Charta. Der Situationsansatz ist ein ganzheitlicher Ansatz, der versucht, die Lebensbedingungen der Kinder zu berücksichtigen, um die pädagogische Forderung zu erfüllen, dass nämlich die „Kindergartenarbeit auf der Grundlage der unterschiedlichen Lebensgeschichten der Kinder geschieht“ (Krenz 1991, S. 17).
Um die Gesellschaft aktiv und verantwortungsbewusst mitgestalten zu können, sollten Kinder sog. Schlüsselkompetenzen wie personale (bei Kindern sog. „Ich-Kompetenzen“), soziale, sach- und fachliche bzw. lernmethodische Kompetenzen erwerben. Um Lernorte und die soziale Umwelt zu entdecken, soll das soziale Leben in die Kita hineingeholt bzw. die Kinder durch aktive Mitwirkung in der Nachbarschaft mit dieser konfrontiert werden (Büttner und Dittmann 1999, S. 51). Gemeinwesenorientierung und Kontakte zu Menschen außerhalb des Kindergartens gewinnen so für die elementarpädagogische Praxis an Bedeutung, wie Becker-Textor (1994, S. 85) schon frühzeitig erkannte. Der Situationsansatz soll Kinder befähigen, Situationen zu bewältigen und damit für die Zukunft zu lernen (Becker-Textor 1994, S. 85). Gesundheitsförderung im Kindergarten bedeutet in diesem Sinne nicht mehr nur Gesundheits- oder Umwelterziehung als isoliertes Handlungsprogramm, sondern die Einbeziehung von Gesundheit als umfassendes Thema in die Lebenswelt Kindergarten (BZgA 2002, S. 29).
Der Situationsansatz ist wie die Salutogenese auf Ganzheitlichkeit ausgerichtet. Er setzt auf Kompetenz, Autonomie und Wohlbefinden und baut auf die Praxis von Situationsanalysen (BZgA 2002). Dabei steht das Kind mit seinen Erfahrungen, Fähigkeiten, Interessen und Gefühlen im Vordergrund und nicht die Gesundheitserziehung. „Der Erziehungsgedanke muss zurückgestellt werden, denn Gesundheit als Wohlbefinden und Lebenskompetenz ist nicht etwas, zu dem man erziehen kann“ (BZgA 2002, S. 30). Es muss vielmehr eine selbst erlebte Erfahrung sein. Die neuen Bildungsprogramme der Elementarpädagogik greifen diese pädagogische Intention in den Ansätzen zur kindlichen Subjektorientierung und der erweiterten Aufgabenbeschreibung in Richtung Eltern-Kind-Zentren umfassend auf (vgl. Textor 2006, Geene und Borkowski 2008). Die zentrale Entwicklungsaufgabe für das Setting Kita besteht nun darin, Gesundheitsförderung zu einem der Leitbilder der Neuausrichtung der Kitas zu profilieren und dies für die Akteure – Erzieherinnen und Erzieher und Kita-Träger, aber auch Eltern und Kinder – konkret und positiv erlebbar zu machen (Lehmann et al. 2011).
8 Die Familie als Ort der Gesundheitsförderung
Neben Schule und Stadtteil ist Kita als eines der drei formal von den Krankenkassen anerkannten und förderungsfähigen Settings aufgeführt, die für eine soziallagenorientierte Gesundheitsförderung bei Kindern eine große Bedeutung haben können. Die Lebenswelt, die Kinder am frühesten und am nachhaltigsten prägt, ist ihre Familie (primäre Sozialisation).
Artikel 6 Grundgesetz sieht hier als besonderen Schutz eine „Privatsphäre“ (Schnabel 2010, S. 313) vor, die nur durch die spätere Schulpflicht (Art. 6 Abs. 2 und Art. 7 Grundgesetz) eingeschränkt wird. Methoden zur Organisationsentwicklung im Sinne der Anregung und auch Irritation der sozialen Systeme, die in der Gesundheitsförderungs-Praxis im Setting Kita angewendet werden können, sind insofern für das Setting Familie sowohl ethisch als auch rechtlich oder auch pragmatisch fraglich. Gesundheitsförderung im Setting Familie bedarf einer anderen Interventionslogik: sie muss die Autonomie des Systems Familie zunächst anerkennen, alle Maßnahmen basieren auf Freiwilligkeit. Hier bedarf es anwaltschaftlicher Fürsprache für Eltern mit dem Blickwinkel, die Außenwirkungen auf das System Familie abzuschätzen und gesundheitsförderlich auszurichten. Es sind also nicht die Eltern oder Familien selber, sondern vielmehr die Rahmenbedingungen, die vorrangig gesundheitsförderlich auszurichten sind. Die Entwicklungsaufgabe liegt darin, die vielen unterschiedlichen Stimmen der Familiendienstleister der gesundheitlichen und sozialen Versorgung (nach SGB V, SGB VIII, aber u. U. auch weitere SGBs) so zusammen zu führen, dass für Familien „die gesunde Wahl die einfache Wahl“ („Make the healthier choice the easier choice“ heißt es in der Ottawa-Charta, WHO 1986) ist.
Familien als Ort der Einübung gesunder Verhaltensweisen direkt zu adressieren heißt in diesem Sinne, Eltern Rat und Tat dafür anzubieten, ihren Kindern die bestmöglichen Voraussetzungen für ein unbeschwertes Leben für Gesundheit und Wohlbefinden zu vermitteln. Insbesondere im Umfeld des seit 2006 gestarteten Programmbereichs Frühe Hilfen sind Modellprojekte (z. B. Familienzentren), neue Dienstleistungen (z. B. Familienhebammen) und Methoden (z. B. Eltern-AG) entwickelt worden, die nachhaltig positive Auswirkungen auf die Gesundheit der Familien erwarten lassen, schon alleine daher, weil ihr Interventionszeitraum rund um die Geburt ideal gewählt scheint. Insbesondere Leistungen des Jugendamtes stehen dabei immer wieder im Spannungsverhältnis zwischen Unterstützung und Kontrolle (Geene und Gold 2009).
Einer Finanzierung durch die Krankenkassen steht jedoch der Umstand entgegen, dass familienbezogene Leistungen nach dem Kinder- und Jugendhilfegesetz (SGB VIII) von den örtlichen Jugendämtern finanziert werden. Die Kassen fürchten hier verständlicherweise einen weiteren „Verschiebebahnhof“, wie sie dies bereits bei der Finanzierung der Selbsthilfe erlebt haben, wo die wachsende Finanzierungsverpflichtung für die Krankenkassen mit der Mittelkürzung der öffentlichen Hand für die Selbsthilfe einhergeht (Geene et al. 2009).
Die Jugendämter ihrerseits sind wegen des hohen Problemdrucks und der häufig überschuldeten Haushalte vieler Kommunen in ihrer Handlungsfähigkeit stark eingeschränkt. Zudem wachsen die Kosten für Hilfe zur Erziehung (HzE), denn hier besteht ein Rechtsanspruch, wenn eine dem Wohl des Kindes entsprechende Erziehung nicht gewährleistet ist und die Hilfe für seine Entwicklung geeignet und notwendig ist, § 27 Abs. 1 SGB VIII. Zu beachten sind aber auch die steigenden Ausgaben für die Eingliederungshilfe nach § 35a SGB VIII für Kinder, deren seelische Gesundheit von dem für ihr Lebensalter typischen Zustand abweicht und eine Teilhabe am gesellschaftlichen Leben beeinträchtigt. Insbesondere die HzE-Ausgaben zur Fremdunterbringung sind im Zuge der verstärkten Sensibilisierung gegenüber Kindesvernachlässigung stark angestiegen. Hier besteht die paradoxe Situation, dass Hilfe nicht präventiv geleistet werden kann, sondern nur geboten wird, wenn bereits ein manifestes Problem vorliegt. Wenn Leistungserbringung nur als Krisenbewältigung finanziert wird, verlockt sie die Leistungserbringer, die jeweilige Problematik verschärft darzustellen – sie wird ja quasi dann weiter bezahlt, wenn sie nicht erfolgreich ist. Dieser Anreiz zur Leistungsmengensicherung bzw. -ausweitung durch Pathologisierung bzw. Klientelisierung ist nicht nur ökonomisch zweifelhaft, er ist vor allem auch ethisch unvertretbar, denn er führt zu einer negativen Selbst- und Fremdzuschreibung der Betroffenen.
Familien- und Elternunterstützung sind als zumeist freiwillige Aufgaben – oder zumindest als solche ohne individuelle Einklagemöglichkeiten – wenig robust gegenüber den Einsparverpflichtungen der Kommunen. Soweit sie überhaupt noch erbracht werden im Rahmen von § 16 SGB VIII (Familienbildung), zeigt sich häufig das Präventionsdilemma (Bauer 2005): gerade sozial benachteiligte Familien mit geringen Ressourcen und hohem Unterstützungsbedarf scheuen den Weg in diese Einrichtungen aus Skepsis gegenüber dem Jugendamt oder weil sie einen diskriminierenden Vergleich mit sozial besser gestellten Familien vermeiden möchten (Wolf-Kühn und Geene 2009).
Eine neue Möglichkeit ergibt sich hier durch die im Rahmen des Präventionsgesetzes neu eingeführten ärztlichen Präventionsempfehlungen, die u. a. auch ausgesprochen werden können, um Eltern-Kurse zur „Steigerung gesundheitlicher Elternkompetenz“ vorzuschlagen, die von den Krankenkassen ab 2017 (teil-)finanziert werden sollen.
In Modellprojekten werden inzwischen Formen eines übergreifenden Handelns im Sinne des Setting-Ansatzes verwirklicht, besonders bekannt dabei ist das sog. „Dormagener Modell“ (Sandvoss und Kramer 2010). Hier wurden in einer rheinischen Kleinstadt Frauen- und Kinderärzte, Hebammen, Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter von Gesundheits- und Jugendämtern, Kitas und Schulen zu einem gemeinsamen systematischen Vorgehen motiviert, strukturell eingebunden und abgesichert durch eine sog. „Präventionskette“. Ähnliche Aktivitäten werden auch aus anderen Kommunen berichtet, so „MoKi“ aus Monheim (Berg 2010), „Adebar“ aus Hamburg (Hartmann 2010, S. 133 ff.) oder „Schutzengel“ aus Flensburg (Syring 2006).
Die dringend erforderliche bundesweite Umsetzung solcher Maßnahmen bedarf eines abgestimmten Vorgehens der beteiligten Kostenträger, wobei neben Krankenkassen (SGB V) und Jugendämtern (SGB VIII) auch der Einbezug weiterer Finanziers nach den Sozialgesetzbüchern II (Arbeitsagenturen), IX (Deutsche Rentenversicherung/Rentenversicherungsträger für den Bereich der Rehabilitation) sowie XI (Frühförderung) und auch der örtlichen Schul- und Bildungsträger geprüft werden sollte. Dafür bedarf es eines bundesweit abgestimmten Rahmenplans, der jedoch – eine verpasste Chance – im Rahmen des 2015 verabschiedeten Präventionsgesetzes zwar diskutiert, aber nicht verbindlich umgesetzt wurde. Zumindest verpflichteten sich die Bundesministerien für Gesundheit gegenüber dem Bundesrat, entsprechende Kooperationen zu initiieren (Deutscher Bundestag 2015).
In diesem Sinne kann die fachlich ohne Frage gebotene Familienförderung als viertem (neben Kita, Schule und Kommune) und zukünftig hochrelevantem Handlungsbereich der Gesundheitsförderung bei benachteiligten Familien („familiäre Gesundheitsförderung“) entwickelt werden.
9 Evaluation der Gesundheitsförderung im Setting Kita
Im Auftrag des Kooperationsverbundes Gesundheitsziele.de wurde 2015 eine Erfolgsabschätzung der Umsetzung des nationalen Gesundheitsziels „Gesund aufwachsen“ vorgenommen (Geene et al. 2015), in der vorliegende Daten zur Gesundheit in Kitas im Überblick zusammengetragen und analysiert wurden. Im Ergebnis zeigt sich, dass Gesundheitsförderung im Setting Kita im vergangenen Jahrzehnt überwiegend deutlich vorangekommen ist, was insbesondere durch vermehrte Aktivitäten der Krankenkassen erklärt werden kann, aber auch über die Vielzahl von Programmen der Träger sowie normative Regelungen der Landesbildungspläne.
Allerdings erscheint die Versorgungslage trotz der deutlichen Zunahme an Aktivitäten und praxisfähigen Handlungsansätzen in Quantität und Qualität intransparent, unsystematisch und heterogen. Insgesamt sind hohe Varianzen in Verbreitung, Nutzung und Umsetzungsgüte gesundheitsbezogener Struktur- und Prozessmerkmale in Kitas zu konstatieren. Ungesichert sind Distribution und Nutzung der verfügbaren Handreichungen und Angebote. Geschuldet sind diese Varianzen einerseits den unterschiedlichen Landesgesetzen, andererseits der Schlüsselrolle der Träger, die sich u. a. ausdrückt durch die Gewährung von Freistellungen und Personalersatz für Qualifizierungsmaßnahmen, Übernahme von BGF-Maßnahmen, Schaffung von Spielräumen für altersgerechte Arbeitsgestaltung sowie Steuerung der Rahmenbedingungen wie Vereinbarungen mit externen Essensanbietern. Idealerweise, so die Schlussfolgerung der Evaluation, bedarf es hier eines laufenden Monitorings und einer nationalen Koordinierung für Gesundheitsförderung in Kitas.
10 Bundesgesundheitsbericht zu Gesundheit in Kitas
Zu analogen Ergebnissen kommt auch der Bundesgesundheitsbericht in seinem Überblick zu Gesundheitsförderung in Kitas. Durch Einführung der Bildungsrahmenpläne seit 2004 sind inzwischen im überwiegenden Teil aller Kitas Maßnahmen umgesetzt, insbesondere „wenn die Einrichtungen in eine überregionale Trägerschaft eingebunden sind“ (RKI 2015). Als zentrale Akteure haben sich dabei die Krankenkassen profiliert.
Unter Bezug auf die BeGKi-Studie (Kliche et al. 2009) wird darauf verwiesen, „dass weniger als die Hälfte der Projekte auf strukturierten Programmen mit expliziter Zielsetzung, Methodik und Dauer sowie Qualitätssicherung beruhen“. So sind Steuerungskreise nur in 13 % der Settings integriert. Insgesamt wird kritisiert, dass „der Setting-Ansatz häufig nicht konzeptionell umgesetzt“ wird (RKI 2015).
Herausgestellt werden auch flankierende Maßnahmen anderer Politikbereiche – hier insbesondere das Bundesprogramm Frühe Hilfen sowie Modellprogramme auf Bundes-, Landes- und kommunaler Ebene, die jedoch insgesamt eher vereinzelt realisiert werden.
Schlussfolgernd empfiehlt der Bericht, den Setting-Ansatz in Kitas und Schulen als „partizipative Organisationsentwicklung“ im Sinne von „Mehr-Themen-Interventionen“ möglichst flächendeckend umzusetzen. Eine gemeinsame Handlungsstrategie solle dabei auch Qualitätssicherungs- und Evaluationsmaßnahmen für Kitas und Schulen sowie Integration von Gesundheitsförderung in Aus- und Weiterbildung pädagogischer Fachkräfte anstoßen und insgesamt stärker auf Verringerung sozial ungleicher Gesundheitschancen orientieren.
11 Perspektiven der Gesundheitsförderung in Kitas
Die hier skizzierte Dynamik wird sich im Zuge der Erhöhung der Finanzmittel und der Verpflichtung zur kassenübergreifenden Leistungserbringung und Koordination noch weiter verstärken. Zwar wurde schon eine Vielzahl an Aktivitäten entwickelt, es mangelt jedoch an flächendeckender Umsetzung und nachhaltiger Verankerung. So fehlen vielen Projekten finanziell, organisatorisch oder rechtlich stabile Grundlagen. Hier wird häufig von „Projektitis“ gesprochen; als Schlagwort bezeichnet es die Problematik, dass Projekte oft nur kurzfristig finanziert werden und vor ihrer Etablierung schon wieder enden. Mangels Ausdauer und Qualitätsstandards sind Projekte so oft eher an kurzfristigen Erfolgen statt an nachhaltigem Strukturaufbau orientiert (Geene et al. 2013).
Schließlich fehlt es mitunter an kritischer Reflexion des normativen Anspruchs, der sich in sein Gegenteil verkehren kann (im Sinne des „blaming the victims“), wie sich deutlich bei Familien zeigt, deren Autonomie keinesfalls eingeschränkt werden darf (Geene und Rosenbrock 2012). Hier ist der Blick auf die Beteiligten (Kinder, Eltern, pädagogische Fach- und Führungskräfte, Träger) konzeptionell, methodisch und strukturell zu schärfen. Sowohl Methoden der Kooperation mit den Eltern wie auch Strategien des Personalmanagements sollten verstärkt mit Gesundheitsförderung verknüpft werden.
12 Flächendeckende Strukturen und Netzwerke
Heute schon wird die Praxis der Gesundheitsförderung durch engagierte Netzwerkakteure gestützt. Auf lokaler Ebene kommt diese Rolle meist dem Öffentlichen Gesundheitsdienst zu, der dies trotz des engen Personal- und Finanzbudgets vielerorts mit hohem Engagement ausfüllt, wie die Aktivitäten im Rahmen des Gesunde-Städte-Netzwerks und des Kommunalen Partnerprozesses aufzeigen. Hier werden (insb. kommunale) integrierte Konzepte entwickelt, die gesundheitsförderliche Settings kohärent verbinden und stabilisieren (Kilian und Lehmann 2014).
In fast allen Bundesländern bestehen Landesvereinigungen für Gesundheitsförderung, die sich für Vernetzung engagieren. Auf Bundesebene sind sie im „Kooperationsverbund Gesundheitliche Chancengleichheit“ sowie in der Bundesvereinigung Prävention und Gesundheitsförderung (BVPG) zusammengeschlossen und tauschen sich laufend auf Koordinierungstreffen sowie innerhalb zahlreicher Fachtagungen, Netzwerktreffen und Regionalkonferenzen und dem jährlichen Bundeskongress „Armut und Gesundheit“ aus. Diese Strukturen bieten gute Anschlussmöglichkeiten für eine koordinierte Gesundheitsförderung auf Bundes-, Landes- und kommunaler Ebene, die von den Krankenkassen in ihrem Gestaltungsauftrag im Setting Kita genutzt werden sollten (Geene et al. 2013).
Im PrävG (insb. in den Änderungen des SGB V) sowie in den BRE sind die zentralen Zugänge und Strukturanforderungen für eine tragfähige Gesundheitsförderung in Kitas prinzipiell richtig benannt. Die feldspezifischen Inhalte des Settings Kita (Bildungsprogramme, Arbeitsplatzgestaltung, Zusammenarbeit mit Eltern, Qualitätsentwicklung) und ihre Anforderungen an Nachhaltigkeit sind aber noch kaum aufgegriffen.
Es fehlt an Klärung der Zuständigkeit und einem gemeinsamen „Start“ hin zu einer Offensive für Qualität, Nachhaltigkeit und Flächendeckung/„Roll-Out“. Dazu bedarf es eines expliziten Auftrags an Koordinierungsstellen, insbesondere bei der BZgA, aber auch in den Ländern und v. a. den Kommunen hinsichtlich ihrer Funktion als „Dach-Setting“. Die Koordination muss auf den jeweiligen Ebenen mit entsprechenden Ressourcen ausgestattet werden. Zudem sollte sie die Kooperation mit den Trägern suchen und sich den Anforderungen an Qualitätsentwicklungen und Bedarfsermittlungen/Monitoring widmen, um den bestehenden „Flickenteppich“ aus Einzelprojekten zu überwinden (Geene et al. 2015).
Ungeachtet aller organisatorischen und strukturellen Probleme, die in der Umsetzung des Gesetzes in den nächsten Jahren entstehen werden, zeigt der Überblick deutlich: das Präventionsgesetz hat die Rahmenbedingungen für die Gesundheitsförderung in Kitas wesentlich verbessert.
13 Zusammenfassung und Ausblick: Der Setting-Ansatz als Schlüsselkonzept für Gesundheitsförderung in Kindereinrichtungen
Die soziallagenorientierte Gesundheitsförderung hat mit dem Setting-Konzept einen viel versprechenden Ansatz zur Förderung schwer erreichbarer und besonders belasteter Zielgruppen in sowohl verhaltens- als auch verhältnisorientierte Maßnahmen, der nun als Gesundheitsförderung in Lebenswelten im § 20a SGB V auch gesetzlich verankert ist. Kitas bieten gute Möglichkeiten zur Gesundheitsförderung bei Kindern und Familien, bei Mitarbeitenden und im sozialen Umfeld. Es ist allerdings zu berücksichtigen, dass eine Setting-Intervention eine hochkomplexe Maßnahme ist, die erheblicher Zeit- und Materialressourcen, einer qualifizierten Projektbegleitung und gut ausgewählter Steuerungsimpulse bedarf.
Die ermutigenden Erfahrungen in der Gestaltung guter gesunder Kitas verdeutlichen, dass der Setting-Ansatz zu Recht als „Schlüsselstrategie“ bzw. als „Standard“ der Gesundheitsförderung und Primärprävention gilt – auch wenn diese wichtige Orientierung zur Kindergesundheit und zur Bekämpfung von Kinderarmut im wahrsten Sinne noch in den Kinderschuhen steckt. So fehlten vielen Projekten eine finanziell, organisatorisch oder rechtlich stabile Grundlage („Projektitis“). Mangels Ausdauer und Qualitätsstandards orientieren sie oft auf kurzfristige Erfolge statt auf nachhaltigen Strukturaufbau, sodass Kitas und Schulen häufig „programmmüde“3 werden. Schließlich fehlt es mitunter an kritischer Reflexion des normativen Anspruches, der sich nicht in sein Gegenteil (im Sinne des „blaming the victims“) verkehren darf, wie sich insbesondere bei Familien zeigt, deren Autonomie nicht untergraben werden darf. Die Unterstützung von Familien im Sinne des Setting-Ansatzes blickt daher vor allem auf das die Familien umgebende Netzwerk, weniger jedoch auf ihre normative Sollerfüllung. Doch auch dieser Ansatz ist trotz besonders hohen Potenzials und Bedarfs wegen ungeklärter institutioneller Zuständigkeit bislang nur modellhaft und eher in anderen Förderprogrammen erprobt. Mit institutioneller Klärung der Schlüsselfrage familiärer Gesundheitsförderung wird sich hier ein wichtiges Handlungsfeld für die Gesundheitsförderung öffnen.
Neben der primären (familiären) und sekundären Sozialisation in der Kita sollten mittelfristig auch die kinderrelevanten Bereiche der tertiären Sozialisation (Sozial-, Sport- und Freizeitangebote im Sozialraum) dazu genutzt werden, die Lebenswelten gesund zu gestalten, ohne dass das einzelne Kind eine spezielle Hürde nehmen muss. Besonders hervorzuheben ist dabei die Möglichkeit von integrierten Strategien, die gleichermaßen Kinder und Eltern einbeziehen. Eine solche Symmetrie der Sozialisationsinstanzen und -schritte ist von herausragender Bedeutung, weil Konflikte zwischen Eltern und Erzieherinnen und Erziehern oder Lehrerinnen und Lehrern immer auf dem Rücken der Kinder ausgetragen werden, die dies als weitere Belastung ihrer schwierigen sozialen Situation wahrnehmen – und die umgekehrt bei einer vertrauensvollen Zusammenarbeit umso aufnahmefähiger sind.
Die AWO-ISS-Studie wurde zwischen 1997 und 2005 als bislang umfangreichste Längsschnittstudie zu Kinderarmut in Deutschland durchgeführt. In Fortführung der leider nicht weiter finanzierten Studie wird aktuell eine Nacherhebung bei inzwischen 16-Jährigen durchgeführt (Holz 2010, S. 26).
Zur hohen Arbeitsbelastung in Kitas siehe auch die Studien STEGE (Viernickel und Voss 2013) und AQUA (Schreyer et al. 2014).
Allgemeiner ausgedrückt wird hier von „Präventionsmüdigkeit“ in den Settings gesprochen.