Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=SozR%204-2500%20%C2%A7%2013%20Nr.%2012
Timestamp: 2019-12-12 08:21:35
Document Index: 118620486

Matched Legal Cases: ['§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 76', '§ 31', '§ 13', '§ 13', '§ 2', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 31', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 76', '§ 13', '§ 13', '§ 76', '§ 13', '§ 13', '§ 368', '§ 368', '§ 368', '§ 31', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 76', '§ 13', '§ 13', '§ 368', '§ 368', '§ 368', '§ 13', '§ 163', '§ 13', '§ 18', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 135', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13']

BSG, 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R - dejure.org
https://dejure.org/2006,367
BSG, 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R (https://dejure.org/2006,367)
BSG, Entscheidung vom 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R (https://dejure.org/2006,367)
BSG, Entscheidung vom 14. Dezember 2006 - B 1 KR 8/06 R (https://dejure.org/2006,367)
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Krankenversicherung; Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 SGB 5 ausschließlich nach Entscheidung der Krankenkasse über den Leistungsantrag vor der Selbstbeschaffung; Regelung ist auch bei Wahl der Kostenerstattung nach § 13 Abs 2 SGB 5 anzuwenden
Krankenversicherung - Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 SGB V ausschließlich nach Entscheidung der Krankenkasse über den Leistungsantrag vor der Selbstbeschaffung - Regelung ist auch bei Wahl der Kostenerstattung nach § 13 Abs 2 SGB V anzuwenden
Kostenerstattung für nicht verschreibungspflichtige homöopathische Arzneimittel; Kennzeichnung der "GKV-Fremdheit" einer Leistung durch Arzneimittelverordnung auf Privatrezept; Unaufschiebbarkeit einer Leistung und nicht rechtzeitige Erbringung durch die Krankenkasse
Auch bei homöopathischen Arzneimitteln ist stets vorherige Entscheidung der Krankenkasse über Kostenübernahme notwendig, selbst wenn Ablehnung bereits feststeht
Hieran fehlt es, wenn diese vor Inanspruchnahme der Versorgung mit dem Leistungsbegehren nicht befasst worden ist, obwohl dies möglich gewesen wäre (…vgl BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 15 S 74 mwN; BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, jeweils RdNr 10;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 16 RdNr 13 mwN), oder wenn der Versicherte auf eine bestimmte Versorgung von vornherein festgelegt war (stRspr;… vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 20 RdNr 29).
Hieran fehlt es, wenn dieser vor Inanspruchnahme der Versorgung mit dem Leistungsbegehren nicht befasst worden ist, obwohl dies möglich gewesen wäre (…vgl BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 15 S 74 mwN; BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 10;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 16, RdNr 13 mwN) , oder wenn der Versicherte auf eine bestimmte Versorgung von vornherein festgelegt war (stRspr;… vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 20 RdNr 29) .
Denn dies setzt voraus, dass der angestrebte Behandlungserfolg bei einem Abwarten der Entscheidung der Krankenkasse nicht mehr eintreten kann oder dass ein weiteres Zuwarten - zB wegen der Intensität der Schmerzen - nicht mehr zumutbar ist; das Ausmaß der Dringlichkeit einer Notfallbehandlung iS des § 76 Abs. 1 S 2 SGB V, die regelmäßig als Sachleistung zu gewähren ist, muss nicht erreicht sein (…vgl zB BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 4, RdNr 13 mwN; BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 23; vgl BSG Urteil vom 8.9.2015 - B 1 KR 14/14 R - Juris RdNr 14 mwN;… Helbig in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 13 RdNr 42 mwN) .
Denn mit der Selbstbeschaffung einer Leistung können Gesundheitsgefahren verbunden sein, Behandlungsalternativen können übersehen werden, und die Einhaltung des Sachleistungsprinzips liegt zur Sicherung von Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nicht nur im Interesse des betroffenen Antragstellers, sondern auch grundsätzlich im Interesse der Versichertengemeinschaft (vgl §§ 2, 12 SGB V; vgl auch zB BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 12) .
Denn die Krankenkasse muss wegen der mit der Selbstbeschaffung von Leistungen verbundenen Gesundheitsgefahren und wirtschaftlichen Risiken weiterhin die rein faktische Möglichkeit haben, sich mit dem Leistungsbegehren in der ihr zustehenden Zeit zu befassen, es zu prüfen und ggf Behandlungsalternativen aufzuzeigen (vgl bereits ua BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 12 ) .
Eine unaufschiebbare Leistung iS der 1. Alternative der Vorschrift lag hier mangels medizinischer Dringlichkeit nicht vor (…hierzu BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 S 105; BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 23).
Die Rechtsnorm bestimmt: "... hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war." Ein Anspruch auf Kostenerstattung besteht demnach nur, wenn zwischen dem die Haftung der KK begründenden Umstand (rechtswidrige Ablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) ein Ursachenzusammenhang besteht (…stRspr, vgl zB BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 23; BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 12;… BSG SozR 4-2500 § 31 Nr. 15 RdNr 15 mwN).
Daran fehlt es bereits, wenn die KK vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (stRspr des Senats; vgl BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 10 mwN) .
Das mit einer Entscheidung der KK abzuschließende Verwaltungsverfahren stellt weder einen "Formalismus" in dem Sinne dar, dass es ganz entbehrlich ist (vgl dazu BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 12) , noch in dem Sinne, dass es zwar durchlaufen werden muss, aber der Versicherte nicht gehalten ist, die Entscheidung der KK in seine eigene Entscheidung inhaltlich einzubeziehen, sondern den Abschluss des Verwaltungsverfahrens nur "formal" abwarten muss, jedoch schon vorbereitende Schritte einleiten darf, die Ausdruck seiner Entschlossenheit sind, sich die Leistung in jedem Fall endgültig zu verschaffen.
Eine vorherige Prüfung durch die KK, verbunden mit der Möglichkeit einer Beratung des Versicherten, ist sachgerecht; sie liegt gerade auch im eigenen Interesse des Versicherten, weil sie ihn von dem Risiko entlastet, die Behandlungskosten gegebenenfalls selbst tragen zu müssen, wenn ein zur Erstattungspflicht führender Ausnahmetatbestand nicht vorliegt (vgl BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 12) .
aa) Ein Notfall im Sinn von § 76 Abs. 1 S 2 SGB V vermag grundsätzlich keinen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 S 1 Fall 1 SGB V zu begründen (vgl BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 23 mwN), sondern schließt ihn aus.
Ist die Behandlung aus medizinischen Gründen so dringlich, dass es bereits an der Zeit für die Auswahl eines zugelassenen Therapeuten und dessen Behandlung - sei es durch dessen Aufsuchen oder Herbeirufen - fehlt, also ein unvermittelt aufgetretener Behandlungsbedarf sofort befriedigt werden muss, liegt ein Notfall vor (…vgl BSG SozR 3-2500 § 76 Nr. 2 S 4;… BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 9, RdNr 30 mwN; BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 23;… s ferner zu § 368d RVO: BSGE 19, 270, 272 = SozR Nr. 2 zu § 368d RVO;… BSGE 34, 172, 174 = SozR Nr. 6 zu § 368d RVO).
Unaufschiebbarkeit verlangt, dass die beantragte Leistung im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Erbringung so dringlich ist, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubes mehr besteht, um vor der Beschaffung die Entscheidung der KK abzuwarten (…vgl BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 4, RdNr 13 mwN; BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 23) .
Zwar liegt der erforderliche Ursachenzusammenhang zwischen der Ablehnung der KK und der Kostenbelastung des Versicherten nicht vor, wenn die KK vor Inanspruchnahme einer vom Versicherten selbst beschafften Leistung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (stRspr, zB BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 10;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 16 RdNr 13 mwN) .
Denn dazu muss ein unvermittelt aufgetretener Behandlungsbedarf vorliegen, der sofort befriedigt werden muss und keine Zeit zum Aufsuchen oder Herbeirufen von zugelassenen Leistungserbringern belässt (…vgl BSG SozR 3-2500 § 76 Nr. 2 S 4;… BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 9, RdNr 30 mwN; BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 23;… s ferner zu § 368d RVO: BSGE 19, 270, 272 = SozR Nr. 2 zu § 368d RVO;… BSGE 34, 172, 174 = SozR Nr. 6 zu § 368d RVO; zum unterschiedlichen Dringlichkeitsbedarf auch gegenüber einer unaufschiebbaren Leistung iS des § 13 Abs. 3 SGB V vgl BSG Urteil vom 8.9.2015 - B 1 KR 14/14 R - Juris RdNr 15).
Nach den unangegriffenen, den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG war dem Kläger ein Zuwarten auf die Entscheidung der Beklagten zumutbar (vgl dazu BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 23;… BSG SozR 4-2500 § 18 Nr. 7 RdNr 18) .
Sie entlastet sie von dem Risiko, die Behandlungskosten ggf selbst tragen zu müssen, wenn ein zur Erstattungspflicht führender Ausnahmetatbestand nicht vorliegt (stRspr des Senats; vgl nur BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 10 und 12 mwN).
Ein auf die Verweigerung der Naturalleistung gestützter Erstattungsanspruch scheidet aber aus, wenn sich der Versicherte die Leistung besorgt hat, ohne zuvor die KK einzuschalten und ihre Entscheidung abzuwarten (stRspr, vgl BSG, Urteil vom 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R - RdNr 10 mwN, zur Veröffentlichung vorgesehen).
Daran fehlt es, wenn die KK - wie hier - vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (stRspr des Senats;… vgl zB BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 15 S 74 mwN;… BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 S 105 f;… BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 10;… zuletzt zB BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 23, 24; BSG, Urteil vom 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R - RdNr 10).
Es ist deshalb weder unzumutbar noch bloßer Formalismus, wenn eine Kostenerstattung in der Art eines zwingenden Verfahrenserfordernisses davon abhängig gemacht wird, dass die KK zuvor Gelegenheit hatte, über ihre Leistungspflicht zu entscheiden (vgl BSG, Urteil vom 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R - RdNr 12).
Daran fehlt es, wenn die Krankenkasse vor Inanspruchnahme einer vom Versicherten selbst beschafften Leistung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (…stRspr, zB BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 15 S 74 mwN; BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, jeweils RdNr 10;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 16 RdNr 13 mwN).
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