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Timestamp: 2020-08-06 19:26:34
Document Index: 383596081

Matched Legal Cases: ['§ 71', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', 'Art. 3', '§ 71', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', 'Art 12', 'Art 3', '§ 85', 'Art 3', '§ 85', '§ 72', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 85', '§ 87', '§ 87', '§ 85', '§ 72', '§ 87', '§ 87', 'Art 3', '§ 266', 'Art 3', '§ 6', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', 'Art 14', 'Art 3', '§ 85', '§ 71', '§ 85', 'Art 1', 'Art 1', '§ 85', '§ 87', '§ 72', '§ 72', '§ 85']

Rechtmäßigkeit der Festlegung der Praxiskostensätze für die Berechnung der Praxisbudgets in den neuen Bundesländern - Rechtsportal
BSG - Entscheidung vom 23.05.2007
B 6 KA 17/06 R
EBM-Ä Anl. 3, Kap A Abschn I Teil B
SGB V § 71 § 85 Abs. 4 S. 1 § 85 Abs. 4 S. 2 § 85 Abs. 4 S. 3 § 87 Abs. 1 § 87 Abs. 2 § 87 Abs. 2a S. 1 § 87 Abs. 2a S. 2
BSG, Urteil vom 23.05.2007 - Aktenzeichen B 6 KA 17/06 R
DRsp Nr. 2007/21200
Die kassenärztlichen Vereinigungen im Beitrittsgebiet durften bei der Anpassung der Fallpunktzahlen an die regionalen Verhältnisse feste Kostenbeträge in DM an Stelle von umsatzbezogenen Kostenquoten zu Grunde legen. [Amtlich veröffentlichte Entscheidung]
EBM-Ä Anl. 3, Kap A Abschn I Teil B; GG Art. 3 Abs. 1 ; SGB V § 71 § 85 Abs. 4 S. 1 § 85 Abs. 4 S. 2 § 85 Abs. 4 S. 3 § 87 Abs. 1 § 87 Abs. 2 § 87 Abs. 2a S. 1 § 87 Abs. 2a S. 2 ;
I. Streitig ist die Höhe vertragsärztlichen Honorars.
Mit seiner Revision rügt der Kläger eine Verletzung des aus Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG herzuleitenden Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit sowie des Gebotes der leistungsproportionalen Honorarverteilung nach § 85 Abs 4 Satz 3 SGB V . Die Vorgaben über die Berechnung der Praxisbudgets für die Gruppe der Chirurgen in den neuen Bundesländern seien mit höherrangigem Recht unvereinbar. Bereits der Ansatz eines festen Betriebskostenanteils innerhalb der Berechnungsformel für die Praxisbudgets in den neuen Bundesländern stelle einen immanenten Systemfehler dar, der durch Besonderheiten der neuen Bundesländer nicht gerechtfertigt werde. Bei der Ermittlung der Fallpunktzahlen für jede Arztgruppe seien die Berechnungsfaktoren "durchschnittliches Arzteinkommen 1994", "durchschnittliche Fallzahl im jeweiligen KÄV-Bereich der Fachgruppe" und "Kostensatz" von entscheidender Bedeutung. Anders als in den alten Bundesländern sei in allen fünf neuen Bundesländern ein fester Betriebskostenanteil angesetzt worden, der sich für Chirurgen auf 197.000 DM pro Jahr belaufe. Damit sei trotz deutlicher Unterschiede bei Fallzahlen und Fallwerten in den einzelnen KÄVen der neuen Bundesländer eine einheitliche Grundlage für die Ermittlung der Fallpunktzahlen vorgegeben worden. Während in den alten Bundesländern die Praxisbudgets auf der Basis regionaler durchschnittlicher Arztgruppenumsätze ermittelt worden seien, sei in den neuen Bundesländern einheitlich auf einen bestimmten Betriebskostenanteil abgestellt worden. Durch den festen Kostensatz seien diejenigen Praxen begünstigt worden, deren Umsatz den bundesdurchschnittlichen Umsatz der Chirurgen unterschreite. Für umsatzstärkere Praxen ergebe sich dagegen eine erhebliche Benachteiligung. Mit dem Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG sei die Ungleichbehandlung der Vertragsärzte in den alten und in den neuen Bundesländern generell nicht vereinbar.
II. Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Die Vorinstanzen haben die Klagen gegen die angefochtenen Honorarbescheide zu Recht abgewiesen. Diese sind rechtmäßig. Insbesondere stehen die Vorschriften über die Ermittlung der Fallpunktzahlen in den Praxisbudgets nicht im Widerspruch zu höherrangigem Recht.
Rechtsgrundlage für den Anspruch des Klägers gegen die Beklagte auf Zahlung höheren vertragsärztlichen Honorars ist § 85 Abs 4 Satz 1 bis 3 SGB V (hier anzuwenden in der bis zum 31.12.1999 geltenden Fassung des Gesundheits-Reformgesetzes [GRG] vom 20.12.1988, BGBl I 2477). Danach steht jedem Vertragsarzt ein Anspruch auf Teilhabe an den von den Krankenkassen entrichteten Gesamtvergütungen entsprechend der Art und dem Umfang der von ihm erbrachten - abrechnungsfähigen - Leistungen nach Maßgabe der Verteilungsregelungen im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) zu. Das Nähere zu Inhalt und Umfang der abrechnungsfähigen Leistungen ist im EBM-Ä bestimmt, an dessen Vorgaben die KÄV bei der Ausgestaltung ihrer Honorarverteilung gebunden ist (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, jeweils RdNr 51).
Die von der Beklagten vorgenommene Umsetzung der Praxisbudgets gemäß den Allgemeinen Bestimmungen A I, Teil B des EBM-Ä, die vom 1.7.1997 an galten und mit Ablauf des 30.6.2003 außer Kraft gesetzt worden sind (Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 19.12.2002, DÄ 2003, A-218), ist rechtmäßig. Nach diesen Vorschriften unterlagen ua die Leistungen der Fachgruppe der Chirurgen einer fallzahlabhängigen Budgetierung (Allgemeine Bestimmungen A I, Teil B EBM-Ä idF ab 1.7.1997; s DÄ 1996, A-3364 ff; 1997, A-864 ff). Die Rechtsgrundlage für diese Regelungen ergab sich aus den durch § 87 Abs 2a Satz 8 ergänzten Regelungen des § 87 Abs 2 Satz 1 iVm Abs 2a Satz 1 und 2 SGB V (idF des Gesundheitsstrukturgesetzes [GSG] vom 21.12.1992, BGBl I 2266, mit Ergänzung durch das Zweite Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung der gesetzlichen Krankenversicherung [2. GKV-NOG] vom 23.6.1997, BGBl I 1520; vgl dazu die stRspr des BSG, zuletzt Urteile vom 24.9.2003, SozR 4-2500 § 87 Nr 2 RdNr 5 und vom 22.3.2006, SozR 4-2500 § 87 Nr 12 RdNr 11). Infolge der Budgets waren die ihnen zugeordneten Leistungen je Arztpraxis und Abrechnungsquartal nur bis zu einer begrenzten Gesamtpunktzahl abrechenbar. Die diese Grenze überschreitenden Anforderungen wurden nicht gesondert vergütet. Die Höhe des Budgets ergab sich aus dem Produkt der festgesetzten Fallpunktzahl und der Zahl der Fälle gemäß Nr 1.4 aaO EBM-Ä (zum Ganzen zusammenfassend: BSG SozR aaO). Für die Vorgaben der Vergütung auf der Ebene des EBM-Ä war aber nicht allein der Zuschnitt der Praxisbudgets ausschlaggebend. Vielmehr waren bei der Honorierung der Vertragsarztgruppen, die in die Budgetierung einbezogen waren, drei Leistungsbereiche zu unterscheiden (vgl dazu zB BSGE 89, 259, 261 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 34 S 189). Den Praxisbudgets waren in jeder der Arztgruppen die ärztlichen Leistungen zugeordnet, die für ihr Behandlungsspektrum typisch waren und große Anteile ihres Leistungsvolumens - zwischen 45 % bei den Anästhesisten und 88 % bei den Augenärzten - erfassten (sog grüner Bereich). Für weitere Leistungspositionen im Umfang von ca 10 % des Leistungsspektrums waren Zusatzbudgets geschaffen worden, deren Zuerkennung eine zusätzliche Qualifikation oder einen besonderen Versorgungsbedarf erforderte (Allgemeine Bestimmungen A I, Teil B Nr 4 bis 4.3 EBM-Ä - sog gelber Bereich mit qualifikationsgebundenen und bedarfsabhängigen Zusatzbudgets). Der verbleibende, etwa 20 % des Honorarvolumens erfassende Leistungsbereich war unbudgetiert geblieben (sog roter Bereich), ebenso wie bestimmte Arztgruppen, die nur auf Überweisung in Anspruch genommen wurden oder hochspezialisiert waren oder bei denen die Datenlage unzureichend war, von der Budgetierung nicht erfasst wurden (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 12 RdNr 12).
Der Zuschnitt der Praxisbudgets zielte kalkulatorisch auf die Deckung der jeweiligen arztgruppenbezogenen Kosten für das Betreiben einer Praxis und die möglichst gleichmäßige Aufteilung des der Vertragsärzteschaft insgesamt zur Verfügung stehenden Honorarvolumens. Die Angehörigen aller Vertragsarztgruppen, für die Praxisbudgets galten, sollten danach bei durchschnittlicher Praxisauslastung jedenfalls ihre Praxiskosten in typischerweise anfallender Höhe decken und in gleichmäßigem Umfang an den in der Gesamtvergütung enthaltenen Einkommensanteilen teilhaben können (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 12 RdNr 13). Zur Bestimmung der für die einzelne Arztgruppe maßgeblichen und hier umstrittenen Fallpunktzahlen für das Praxisbudget wurde zunächst unter Berücksichtigung aller verfügbaren Daten ein durchschnittlicher Kostenanteil je Arztgruppe festgelegt. Dazu wurden Rechenwerte herangezogen, die auf der Basis der durchschnittlichen Kosten jeder Arztgruppe und anknüpfend an deren durchschnittlichen Praxisumsatz im Jahre 1994 die typischen Praxiskosten einer jeden Arztgruppe widerspiegeln sollten. Durch Addierung der Kostenanteile aller in die Budgets einbezogenen Arztgruppen wurde ein Kostenbetrag in DM ermittelt und von den auf diese Arztgruppe entfallenden Gesamtvergütungen - nach Vorwegabzug belegärztlicher Vergütungen - abgezogen. Der verbleibende Betrag der Gesamtvergütungen wurde als Einkommensanteil gleichmäßig auf alle in die Budgetierung einbezogenen Vertragsärzte aufgeteilt. Bei bundesweiter Betrachtung erreichte diese fiktive Einkommensgröße zuletzt 138.000 DM, wobei dieser Wert ohne die Einbeziehung der neuen Bundesländer 145.000 DM betragen hätte (vgl Ballast, Ersatzkasse 1996, 440, 441). Die Addition der fiktiven Einkommensgröße und der nach Arztgruppen schwankenden Durchschnittskosten ergaben einen Normumsatz. Dieser wurde durch die abgerechneten Fälle eines Bezugszeitraums dividiert. Daraus errechnete sich ein durchschnittlicher Fallwert in DM, der wiederum - in Punkte umgerechnet - die Fallpunktzahlen - nach Versichertengruppen aufgeschlüsselt - für den vom Praxisbudget erfassten Leistungsbereich ausmachte (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 17).
Um bestehende Unterschiede in den einzelnen KÄV-Bereichen berücksichtigen zu können, legte der Bewertungsausschuss in dem Beschluss über die Einführung der Praxisbudgets fest, dass diese von der jeweiligen KÄV an die regionalen Versorgungsstrukturen anzupassen waren. Nach den Allgemeinen Bestimmungen A I, Teil B Nr 3 iVm Anlage 3 EBM-Ä berechneten die KÄVen die regionalen Fallpunktzahlen für die Praxisbudgets nach der Formel in Anlage 3 aaO. Ergab sich dabei für mindestens eine Arztgruppe eine Abweichung von mehr als 3 % gegenüber den durchschnittlichen, über alle Versicherten berechneten Fallpunktzahlen des EBM-Ä, waren nach Nr 1.5 aaO die regionalen Fallpunktzahlen für alle Arztgruppen anzuwenden (s BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 18). Nach Anlage 3 aaO waren folgende regional bestimmten Faktoren für die Berechnung der KÄV-bezogenen Fallpunktzahlen zu berücksichtigen: (1) Der regionale durchschnittliche Umsatz des Jahres 1994 der betreffenden Arztgruppe, (2) der regional verbleibende Anteil an Einkünften aus dem aus der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu Verfügung stehenden und an bereichseigene Ärzte budgetierender Arztgruppen ausgeschütteten Honorar des Jahres 1994 nach Abzug der Gesamtsumme der durchschnittlichen Betriebsausgaben dieser Ärzte, (3) der regionale prozentuale Anteil der in die Praxisbudgets aufgenommenen Leistungen der ersten beiden Quartale des Jahres 1996 am Gesamtleistungsbedarf der Arztgruppe sowie (4) die durchschnittliche regionale Anzahl der budgetrelevanten Fälle des Jahres 1995 nach Nr 1.4 aaO der Arztgruppe je Arzt. Diese nur hinsichtlich der Betriebsausgaben streitbefangenen Faktoren für die Bildung der KÄV-bezogenen Fallpunktzahlen lassen erkennen, dass dem Bewertungsausschuss daran gelegen war, die in den einzelnen KÄV-Bezirken unterschiedlichen Umsatz- und Fallzahlstrukturen aufzugreifen. Er wollte möglichen Verwerfungen und gravierenden Abweichungen von den Umsatzstrukturen aus der Zeit bis zum zweiten Quartal 1997 hinsichtlich der budgetrelevanten Fälle und der nicht budgetierten Leistungen der einzelnen Arztgruppen vorbeugen (vgl dazu Ballast, aaO, 444; zur Notwendigkeit, wesentliche regionale Unterschiede in den maßgeblichen Verhältnissen zu berücksichtigen: BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 26 RdNr 20). Der Kläger stellt nicht in Frage, dass die Vorgabe des EBM-Ä, Unterschiede in der Versorgungsstruktur in einzelnen KÄV-Bereichen durch eine sog regionalisierte Berechnung abzubilden, rechtmäßig ist. Deshalb sind nähere Ausführungen hierzu nicht veranlasst (vgl auch bereits BSGE 89, 259, 263 = SozR 3-2500 § 87 Nr 34 S 190 f).
Der Bewertungsausschuss gab für die Berechnung der KÄV-bezogenen Fallpunktzahlen für das Praxisbudget weiterhin vor, dass die KÄVen der neuen Bundesländer nicht die nach dem bundesdurchschnittlichen prozentualen Kostensatz ermittelten Betriebsausgaben, sondern die in einer Tabelle aufgeführten festen Betriebsausgaben für jede Arztgruppe anzuwenden hatten (Anl 3 Satz 3 aaO). Damit fand eine Differenzierung zwischen den alten und den neuen Bundesländern hinsichtlich der Berücksichtigung der Betriebskosten ausschließlich im Rahmen einer ergänzenden Berechnung KÄV-bezogener regionalisierter Fallpunktzahlen statt. Insofern ist die Auffassung des Klägers, generell seien die Fallpunktzahlen für die Ärzte in den neuen Bundesländern mit Hilfe des abweichenden Kostensatzes vermindert worden, unzutreffend. Nur wenn die Voraussetzungen der Vorschrift der Allgemeinen Bestimmungen A I, Teil B Nr 3 EBM-Ä vorlagen, dass nämlich bei einer Arztgruppe eine Abweichung um mehr als 3 % von den durchschnittlichen Fallpunktzahlen bezogen auf alle Versicherten zu verzeichnen war, waren die regionalen Fallpunktzahlen für alle Arztgruppen zugrunde zu legen. Die Regionalisierung der Fallpunktzahlberechnung und - in diesem Rahmen - die Differenzierung bei den Praxiskosten dienten damit als Korrektiv und als Instrument der Feinsteuerung.
Die Überprüfung der im EBM-Ä für die Praxisbudgets festgelegten Kostensätze richtet sich nach den Maßstäben für die gerichtliche Kontrolle von Normsetzungen. Denn bei der Festlegung der bundesdurchschnittlichen Praxiskostensätze für die Berechnung der Praxisbudgets im EBM-Ä handelt es sich um normative Regelungen und nicht um Tatsachenfeststellungen (dazu im Einzelnen: BSGE 89, 259, 263 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 34 S 191 f). Dies hat Auswirkungen auf die gerichtliche Kontrolldichte (zur Überprüfung zahlenförmiger Normen s auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 26 RdNr 20). Wie jedem anderen Normsetzer steht auch dem Bewertungsausschuss bei der ihm überantworteten Rechtsetzung eine Gestaltungsfreiheit zu, die grundsätzlich auch von der Rechtsprechung zu respektieren ist und in die von ihr nur in Ausnahmefällen eingegriffen werden darf. Der Gestaltungsspielraum eines Normgebers ist umso mehr zu beachten, wenn - sei es auch nur mittelbar - Regelungen über die Finanzierung der sozialen Sicherungssysteme im Streit sind oder wenn die Bewältigung komplexer Sachverhalte in Frage steht, wie sie vielfach im Krankenversicherungs- und Vertragsarztrecht anzutreffen sind (s BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, jeweils RdNr 86, mwN). Dabei ist zu berücksichtigen, dass gerade im Bereich der GKV und dem dort der Leistungserbringung dienenden Vertragsarztrecht die Verfolgung der Aufgabe, die finanzielle Stabilität und Funktionsfähigkeit dieses Sozialleistungssystems zu erhalten, ein sensibles und hochrangig einzustufendes Gemeinschaftsgut darstellt (BSGE 89, 259, 264 = SozR 3-2500 § 87 Nr 34 S 192).
Die Qualifizierung der Festlegung von Kostensätzen als Normsetzung bedeutet indessen nicht, dass der Normgeber aufgrund des ihm zustehenden Gestaltungsspielraums insoweit völlig frei wäre (BSGE 89, 259, 264 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 34 S 192 f). Eine Begrenzung seines Gestaltungsspielraums ergibt sich daraus, dass nach dem Normprogramm des EBM-Ä der jeweilige Kostensatz bei den verschiedenen Arztgruppen den bundesdurchschnittlichen Kostensatz des Jahres 1994 abbilden sollte (s DÄ 1996, A-3364, 3369 f und nochmals DÄ 1997, A-867, 870 f, Anlage 2 und 3, jeweils unter b). Damit nahm das Normprogramm auf tatsächliche Verhältnisse Bezug. Das führt zu einer strengeren gerichtlichen Kontrolle. Diese erstreckt sich in verfahrensrechtlicher Hinsicht insbesondere darauf, ob der Bewertungsausschuss bei der Festlegung der Kostensätze für alle Arztgruppen nach denselben Maßstäben verfahren ist, und inhaltlich darauf, ob seine Festsetzung frei von Willkür ist, dh, ob er sich in sachgerechter Weise an Berechnungen des bundesdurchschnittlichen arztgruppenbezogenen Kostensatzes des Jahres 1994 orientiert hat, vor allem, ob sich seine Festsetzung innerhalb des Spektrums der verschiedenen Erhebungsergebnisse hält. Im Rahmen dieses Gestaltungsspielraums darf der Bewertungsausschuss weitere Gesichtspunkte, wie zB die unterschiedliche Einkommensentwicklung der Arztgruppen oder Ähnliches, berücksichtigen (BSGE aaO S 265 bzw S 193). Der Bewertungsausschuss orientierte sich für die Ermittlungen der Fallpunktzahlen der Praxisbudgets in den neuen Bundesländern nicht wie in den alten Bundesländern an Vomhundertsätzen des arztgruppentypischen Umsatzes, sondern setzte DM-Beträge fest, die nur mittelbar an die vorgenannten Umsätze anknüpften. Gegen diese differenzierende Behandlung bestehen unter dem Gesichtspunkt des Gleichbehandlungsgebotes keine Bedenken.
Das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG fordert, wesentlich Gleiches gleich zu behandeln, während wesentlich Ungleiches ungleich behandelt werden kann (stRspr, vgl zB BVerfGE 113, 167 , 214 = SozR 4-2500 § 266 Nr 8 RdNr 83). Eine Ungleichbehandlung ist mit Art 3 Abs 1 GG vereinbar, wenn Unterschiede solcher Art und solchen Gewichts bestehen, dass sie diese Ungleichbehandlung rechtfertigen können (s zB BVerfGE 111, 115, 137 = SozR 4-8570 § 6 Nr 3 RdNr 38; BVerfGE 113, 167 , 214 f = SozR aaO). Dabei ist der Normgeber befugt, zu pauschalieren, zu typisieren, zu generalisieren und zu schematisieren (vgl zB BVerfGE 111, 115, 137 = SozR aaO RdNr 39; ebenso zB BSG, Urteil vom 19.7.2006 - B 6 KA 8/05 R -, RdNr 21 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen). Er hat grundsätzlich eine weitgehende Gestaltungsfreiheit, ob bzw inwieweit er für verschiedene Fachgruppen unterschiedliche Regelungen trifft oder sie gleich behandelt. Dies hat der Senat bereits für den Satzungsgeber bei der Honorarverteilung ausgeführt (BSG aaO RdNr 21 ff, insbesondere auch RdNr 24, mwN). Das gilt gleichermaßen auf der hier betroffenen Ebene des EBM-Ä. Für die unterschiedliche Handhabung bei der Festlegung der Kostensätze sprachen gewichtige Gesichtspunkte, und der Bewertungsausschuss orientierte sich dabei an dem verfügbaren Datenmaterial und gelangte zu einer insgesamt vertretbaren Festsetzung.
Der Differenzierung bei den Vorgaben für die Ermittlung der Fallpunktzahlen liegt die schon vom Senat in anderem Zusammenhang für plausibel gehaltene Einschätzung zugrunde, dass mit steigenden Umsätzen tendenziell höhere Gewinne erzielt werden können, weil ein bestimmter Sockel von Praxiskosten unabhängig davon anfällt, wie hoch der in der Praxis erwirtschaftete Umsatz ist (zB BSGE 80, 223, 226 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr 22 S 136 ff und BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 11, mwN - für den zahnärztlichen Bereich; BSG, Urteil vom 19.7.2006 - B 6 KA 8/05 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 28 = MedR 2007, 256, jeweils RdNr 18). Damit begünstigt ein fester Kostensatz in DM bzw Euro als Kalkulationsgrundlage für die Berechnung der Praxisbudgets Arztgruppen mit umsatzschwächeren Praxen, da der Betriebskostenanteil im Hinblick auf die notwendige Grundausstattung in sächlicher und personeller Hinsicht tendenziell höher ist als bei umsatzstärkeren Praxen. Bei Arztgruppen in den neuen Bundesländern mit höherem als dem bundesdurchschnittlichen Umsatz führt ein fester (und damit niedrigerer) Kostensatz allerdings zu einer niedrigeren Fallpunktzahl. Soweit der Bewertungsausschuss unter Berücksichtigung des Umstands, dass in den neuen Bundesländern die Zahl der Arztgruppen mit umsatzschwächeren Praxen größer war als in den alten Bundesländern, für die neuen Bundesländer feste Kostensätze in die Berechnungsformel einstellte, kann daraus nicht auf eine sachwidrige Festlegung der Kostensätze geschlossen werden. Bezogen auf die Umsätze aus vertragsärztlicher Tätigkeit des Jahres 1997 zeigt sich nämlich, dass die festen Kostensätze für die Praxen in den neuen Bundesländern nur bei einigen Arztgruppen (zB Chirurgen und Urologen) hinter den Werten zurückblieben, die sich ergaben, wenn die durchschnittlichen Umsätze der Arztgruppen um die "bundesdurchschnittlichen Kostensätze, 1994 in Prozent" vermindert worden wären. Bei den Chirurgen hätte der (fiktive) Kostenanteil bei einer Kostenquote von 65 % und einem durchschnittlichen Honorarumsatz aus vertragsärztlicher Tätigkeit im Beitrittsgebiet von 360.700 DM den Betrag von 234.455 DM erreicht und damit den festen Kostensatz von 197.000 DM überschritten. Die quotierten Kosten hätten dagegen bei den Orthopäden 273.225 DM betragen, während sich der feste Kostensatz auf 296.000 DM belief. Ähnliche Verhältnisse ergaben sich auch bei anderen Arztgruppen. Bei den Gynäkologen waren die (fiktiven) Praxiskosten bei Ansatz der Kostenquote von 56,2 % geringer als der feste Kostensatz von 186.000 DM, bei den Urologen wiederum höher.
Soweit von der Revision beanstandet wird, der Bewertungsausschuss habe sich auf den Tarifvertrag für Arzthelferinnen statt auf den Bundes-Angestelltentarifvertrag ( BAT ) gestützt, ist das ohne Relevanz. Der Senat hat in seinem die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen betreffenden Urteil vom 28.1.2004 (BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr 8, jeweils RdNr 31) im Rahmen einer Modellberechnung die Kosten von Praxismitarbeiterinnen auf der Basis von Vergütungen im öffentlichen Dienst berechnet. Daraus kann nicht abgeleitet werden, allein das Tarifsystem des öffentlichen Dienstes sei maßgeblich, wenn empirisch Erkenntnisse über die Personalkosten in Praxen ermittelt werden. Im Übrigen kommt es hier nicht auf die absolute Höhe der Gehälter der Mitarbeiter in Praxen, sondern allein auf das Ost-West-Gefälle an; ein solches Gefälle bestand 1994 sowohl im Tarifvertrag für Arzthelferinnen als auch im BAT .
Es steht weiterhin mit höherrangigem Recht in Einklang, dass die Vorgaben im EBM-Ä über die Anpassung der Fallpunktzahlen an die regionalen Versorgungsstrukturen die 1994 und 1997 (noch) existierenden Unterschiede im vertragsärztlichen Vergütungsniveau zwischen alten und neuen Bundesländern abgebildet und nicht verändert haben. Der Senat hat bereits entschieden, dass es nicht Aufgabe der Vertragspartner der Gesamtverträge und ggf des Schiedsamtes ist, über die gesetzgeberischen Maßnahmen hinaus auf eine Angleichung des Vergütungsniveaus für die Vertragsärzte in den neuen Bundesländern hinzuwirken (Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 29/02 R - BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr 3, jeweils RdNr 26). Für den Bewertungsausschuss gilt insoweit nichts anderes. Die Angleichung des Vergütungsniveaus ist primär Aufgabe des Gesetzgebers, der sich ihr auch nicht entzogen hat. Über die schon im Senatsurteil vom 16.7.2003 (aaO, RdNr 26) erwähnten Maßnahmen hinaus hat der Gesetzgeber seit Ende 1999 in mehreren Schritten versucht, das vertragsärztliche Vergütungsniveau in den neuen Bundesländern demjenigen in den alten Bundesländern anzugleichen. Dementsprechend sieht Art 14 Abs 1a des Gesetzes zur Stärkung der Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz [GKV-SolG] vom 19.12.1998, BGBl I 3853) vor, dass für den Fall unterschiedlicher Veränderungsraten der beitragspflichtigen Einnahmen in Ost- und Westdeutschland ein Gesamtvergütungsausgleich zugunsten der KÄVen in den neuen Bundesländern stattzufinden hat. Noch weitergehend bestimmt Art 3 des Gesetzes zur Einführung des Wohnortprinzips bei Honorarvereinbarungen für Ärzte und Zahnärzte vom 11.12.2001 (BGBl I 3526), dass bei der Vereinbarung der Gesamtvergütungen nach § 85 SGB V für die Jahre 2002 bis 2004 die Veränderungsrate nach § 71 Abs 3 SGB V im Beitrittsgebiet um jährlich bis zu drei Prozentpunkte, insgesamt jedoch höchstens sechs Prozentpunkte, überschritten werden darf, sofern in diesem Zeitraum die damit verbundenen Mehrausgaben durch Minderausgaben bei den Leistungen von Krankenkassen und Leistungserbringern in dem jeweiligen Bundesland erwirtschaftet werden und insoweit die Beitragssatzstabilität durch die Erhöhung nicht gefährdet wird. Schließlich ist § 85 SGB V durch Art 1 Nr 64 Buchst g des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetzes [GMG]) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) um einen Abs 3d ergänzt worden. Nach dieser Vorschrift werden die Gesamtvergütungen im Beitrittsgebiet über die nach Abs 3 zu vereinbarenden Erhöhungen hinaus in den Jahren 2004 bis 2006 schrittweise um 3,8 vH erhöht und im Gegenzug in den alten Bundesländern um 0,6 vH abgesenkt. Damit wird ein Volumen von knapp 120 Mio Euro zusätzlich für die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen im Beitrittsgebiet bereitgestellt (BT-Drucks 15/1525 S 100, zu Art 1 Nr 65 Buchst g [§ 85]). Daraus ist abzuleiten, dass sich der Gesetzgeber des Problems der nach wie vor unterschiedlich hohen Vergütung vertragsärztlicher Leistungen in den alten und den neuen Bundesländern bewusst ist und im Rahmen seiner Verantwortung für die finanzielle Stabilität der GKV auf eine Angleichung hinwirkt.
Zutreffend weist der Kläger allerdings darauf hin, dass der in den neuen Bundesländern geringere Anteil von Privatpatienten nicht berücksichtigt wurde. Er wurde auch nicht in die Faktoren einbezogen, die nach Anlage 3 aaO für die Anpassung der Fallpunktzahlen im Praxisbudget an die regionalen Strukturen relevant sind. Die Erwägung des Bewertungsausschusses, es sei generell nicht danach differenziert worden, wie hoch der Privatpatientenanteil in der einzelnen Praxis sei, überzeugt insoweit nur in begrenztem Ausmaß. Es ist nicht unmittelbar einleuchtend, weshalb einerseits bei den Praxiskosten generell ein Abschlag im Bereich der neuen Bundesländer vorgesehen wurde, bei dem Anteil der Privatpatienten aber nicht. Dass der Anteil der Privatpatienten in den Praxen im Beitrittsgebiet kleiner ist als in den alten Bundesländern, beruht auf strukturellen Umständen, und zwar vor allem auf der geringeren Zahl privat versicherter Beamter in den neuen Bundesländern. Ruhestandsbeamte gab es aus historischen Gründen im Jahr 1994 dort nicht in nennenswerter Zahl und aktive Beamte nur in erheblich geringerem Umfang als in den alten Bundesländern. Gleichwohl führt die Nichtberücksichtigung des typischerweise kleineren Privatpatientenanteils in den neuen Bundesländern nicht zur Rechtswidrigkeit der EBM-Ä-Regelungen. Denn Daten, aus denen sich ergeben hätte, wie hoch der Privatpatientenanteil in Ost und West ist, standen nicht zur Verfügung. Offen bleiben kann, ob - wie der Kläger meint - der Bewertungsausschuss möglicherweise verpflichtet gewesen wäre, in die Vorgaben in Anlage 3 aaO ggf einen entsprechenden Korrekturfaktor einzubauen (vgl zum Kostensatz der Hautärzte BSGE 89, 259, 267 = SozR 3-2500 § 87 Nr 34 S 195). Da die Praxisbudgets zum 30.6.2003 außer Kraft gesetzt worden sind, wäre eine solche in die Zukunft gerichtete Anpassungspflicht ohnehin entfallen.
Soweit der Kläger schließlich einen deutlichen Rückgang der Fallwerte chirurgischer Praxen in Thüringen zwischen 1996 und 1999 beanstandet, führt das zu keiner anderen Beurteilung der Rechtmäßigkeit der angegriffenen Regelungen des EBM-Ä. Die Fallwerte der einzelnen Arztgruppen beruhen auf einer Vielzahl von Faktoren wie etwa der Gesamtmenge der abgerechneten Leistungen, der Höhe der Gesamtvergütungen und der Punktwerte für die vom Praxisbudget erfassten und die sog "freien" Leistungen ("roter Bereich"). Rückgänge bei den Fallwerten sind deshalb von vornherein ungeeignet als Indiz für strukturelle Fehlfestlegungen im Bereich der EBM-Ä-Regelungen. Der Kläger macht selbst nicht geltend, dass die Vergütung seiner vertragsärztlichen Leistungen in den streitbefangenen Quartalen generell unangemessen niedrig gewesen wäre (zu den Maßstäben dazu näher BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, jeweils RdNr 140). Dafür ist auch nichts ersichtlich. Der Kläger erhielt in den neun streitbefangenen Quartalen Honorare zwischen 57.535,79 DM (II/99) und 67.638,24 DM (IV/99). Unter Berücksichtigung eines Kostensatzes von 65 %, wie er in der Anlage 3 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä für die Chirurgen festgelegt ist, ergibt sich bei durchschnittlichen Quartalseinnahmen von 62.000 DM ein Überschuss von 20.750 DM pro Quartal. Daraus resultiert ein Überschuss aus vertragsärztliche Tätigkeit von ca 83.000 DM im Jahr. Dieser bleibt hinter dem vom Normgeber des EBM-Ä kalkulierten Durchschnittseinkommens je Arzt von 138.000 DM (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, jeweils RdNr 123) zurück, ist aber nicht objektiv unangemessen niedrig. Der Senat hat in seinem einen Arzt für Pathologie betreffenden Urteil vom 9.12.2004 ( B 6 KA 73/03 R) klargestellt, dass auch in den alten Bundesländern Überschüsse aus vertragsärztlicher Tätigkeit von lediglich 12.000 Euro pro Quartal bei Vorliegen weiterer Voraussetzungen, insbesondere einer gewährleisteten vertragsärztlichen Versorgung im jeweiligen Fachgebiet, für die Jahre 1998 bis 2000 keinen Anlass zur Beanstandung bieten mussten (Umdruck S 46). Das Vergütungsniveau in den neuen Bundesländern durfte in dieser Zeit hinter demjenigen in den alten Bundesländern zurückbleiben (vgl BSGE 89, 1 , 10 = SozR 3-2500 § 85 Nr 41 S 336). Schließlich besteht zwischen der Arztgruppe der Chirurgen und anderen an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arztgruppen insoweit ein Unterschied, als die Chirurgen neben ihren Einnahmen aus vertragsärztlicher und privatärztlicher Tätigkeit durchweg über nennenswerte Einnahmen im Rahmen des berufsgenossenschaftlichen Heilverfahrens (D-Arzt, H-Arzt) verfügen. Durch die Einnahmen im D- und H-Arzt-Verfahren, die nur in geringfügigem Umfang auch anderen Arztgruppen zur Verfügung stehen, weisen die typischerweise für die Erstversorgung von Arbeits- und Schulunfällen zuständigen Chirurgen gegenüber anderen Arztgruppen eine Besonderheit auf, die es rechtfertigen kann, dass ihre Umsätze aus vertragsärztlicher Tätigkeit hinter denjenigen anderer Arztgruppen in gewissem Umfang zurückbleiben (vgl Beschluss des Senats vom 31.8.2005 - B 6 KA 22/05 B - juris).
Vorinstanz: LSG Thüringen, vom 07.12.2005 - Vorinstanzaktenzeichen L 4 KA 619/02
Vorinstanz: SG Gotha - S 12 KA 409/99 - 10.4.2002,
Zitieren: BSG - Urteil vom 23.05.2007 (B 6 KA 17/06 R) - DRsp Nr. 2007/21200