Source: https://www.peterlang.com/view/9783653968804/09_Chapter03.html
Timestamp: 2019-09-23 14:12:40
Document Index: 303846928

Matched Legal Cases: ['§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 12', '§ 87', '§ 39', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87']

Die Finanzierung der vertragsärztlichen Versorgung in regionaler Hinsicht : Versorgungsdefizite Im Deutschen Gesundheitswesen
Die Finanzierung der v...
← 32 | 33 → Dominik von Stillfried und Thomas Czihal
Die gesetzliche Krankenversicherung basiert auf dem Leitbild der Gleichwertigkeit der Lebensverhältnisse. Diesem Leitbild entsprechend gelten zur Finanzierung der Krankenkassen weitestgehend bundeseinheitliche Kriterien. Nach Maßgabe des SGB V hat jeder Versicherte entsprechend seines individuellen Bedarfs unabhängig von seinem Wohnort grundsätzlich den gleichen Leistungsanspruch. Die vertragsärztliche Versorgung basiert daher auch auf einem bundeseinheitlichen Leistungskatalog, der durch den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) konkretisiert wird und durch regionale Vereinbarungen ergänzt werden kann.
Der EBM gilt zur Vergütung vertragsärztlicher Leistungen bundesweit. Er bestimmt die abrechnungsfähigen Leistungen und deren wertmäßiges Verhältnis untereinander. Gleichwohl wird die gleiche vertragsärztliche Leistung bundesweit nicht einheitlich vergütet. Im Vergleich werden zwischen den 17 Kassenärztlichen Vereinigungen (KV-Regionen) erhebliche regionale Unterschiede deutlich. Weder leisten die Krankenkassen die gleiche Gesamtvergütung je Versicherten noch gleichen sich Honorarverteilungsmaßstäbe der KVen. Im Ergebnis erhalten die Praxen einer Fachgruppe im Regionsvergleich für die gleiche Leistung teils sehr unterschiedliche Vergütungen.
Ob eine einheitliche Vergütung der gleichen Leistung unter Berücksichtigung der regionalen Gegebenheiten letztlich wünschenswert wäre, bleibt Gegenstand der gesundheitspolitischen Diskussion. Ob diese zu einem konsensfähigen Ergebnis führt, hängt maßgeblich von der Antwort auf die Frage ab, wie regionale Gegebenheiten künftig angemessen berücksichtigt werden. Zu den regionalen Gegebenheiten zählen insbesondere 1) die Risikostruktur der in der Region zu versorgenden Versicherten, 2) die Versorgungsstruktur in der Region und die damit regional verbundene Versorgungsintensität in der vertragsärztlichen Versorgung und 3) das Kostenniveau sowie die Kostenstruktur der Region.
Dieser Beitrag untersucht, welche regionalen Faktoren für und gegen regionale Unterschiede in der Vergütung sprechen und geht dabei von folgenden Grundsätzen aus:
← 33 | 34 → 1.Die Gestaltung der Vergütung steuert wesentlich Menge und Qualität der Versorgung.
2.Die Reform der vertragsärztlichen Vergütung mit dem GKV-WSG beendet die Ära grundlohnsummenbezogener Budgets mit floatenden Punktwerten. Sie zielt auf nachvollziehbare Kriterien und Transparenz in der Gestaltung der Vergütung, insbesondere
a)„Kalkulationssicherheit“ für Vertragsärzte (kostendeckende Preiskom- ponente).
b)„Krankenkassen tragen Morbiditätsrisiko“ = bedarfsgerechte Leistungs- menge für definierte Versichertenpopulationen (notwendige Mengen- komponente).
3.Beide Komponenten der Angemessenheit müssen unabhängig voneinander begründet und weiterentwickelt werden.
4.Regionale Entscheidungskompetenz hat instrumentelle Bedeutung für die Definition der Angemessenheit (Kompetenzzuweisung durch GKV-VStG).
2. Grundzüge der vertragsärztlichen Vergütung
Die heute gültigen Prinzipien der vertragsärztlichen Vergütung wurden zunächst mit dem GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) im Jahr 2003 als Zielvorgabe formuliert und mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) 2007 konkretisiert. Im Einzelnen wird die Systematik der Vergütung durch die §§ 87 und 87a SGB V näher geregelt. Hierdurch sollten die als nicht mehr adäquat angesehenen früheren Honorarbudgets abgelöst werden. Diese waren weitestgehend unabhängig vom Versorgungsbedarf der Versicherten nach Maßgabe der beitragspflichtigen Einnahmen weiterzuentwickeln. Überproportional steigende Leistungsmengen mussten durch einen Verfall des Punktwerts und damit dem Wert der einzelnen ärztlichen Leistungen kompensiert werden.
In der heutigen Systematik gemäß §§ 87 und 87a SGB V wird jeweils eine Preiskomponente (Punktwert) und eine Mengenkomponente (Behandlungsbedarf als Punktzahlmenge) definiert, die getrennt voneinander nach jeweils eigenen sachbezogenen Kriterien weiter zu entwickeln sind.8 Damit soll ← 34 | 35 → ausweislich der Gesetzesbegründung sichergestellt werden, dass Vertragsärzte Kalkulationssicherheit erhalten und die Krankenkassen das Morbiditätsrisiko, d.h. alle Kosten für die medizinisch notwendige Versorgung ihrer Versicherten, tragen.9
•Preiskomponente: Die Kriterien, nach denen der Orientierungswert weiter zu entwickeln ist, werden in § 87 Abs. 2g SGB V genannt. Sie beziehen sich auf die Kosten der Leistungserstellung (Leistungsbezug der Vergütung). Auf Grundlage dieses Orientierungswertes vereinbaren die Gesamtvertragspartner (KV und Landesverbände der Krankenkassen) gemäß § 87a Abs. 2 SGB V auf regionaler Ebene einen regionalen Punktwert und berücksichtigen dabei insbesondere Besonderheiten der regionalen Kosten- und Versorgungsstruktur.
•Mengenkomponente: Für die Bemessung und Weiterentwicklung der Mengenkomponente gelten hingegen Kriterien, die sich auf die Risikostruktur der Versicherten und die Versorgungsintensität beziehen (Versichertenbezug der Vergütung). Gemäß § 87a Abs. 3 SGB V haben die Gesamtvertragspartner den mit der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten verbundenen Behandlungsbedarfs als Punktzahlmenge auf Basis des EBM zu vereinbaren. Diese gilt als notwendige medizinische Versorgung und ist insoweit zwingend mit dem vereinbarten Punktwert zu vergüten. Darüber hinausgehende Leistungsmengen gelten formal als medizinisch nicht notwendig und werden von den Krankenkassen nicht vergütet (Risikoteilung zwischen Vertragsärzten und GKV).
Vereinfacht gesagt lässt sich die mit GKV-WSG beschriebene Logik zur Festlegung der Gesamtvergütung mit der Formel „Kostendeckender Preis mal notwendige Menge“ zusammenfassen (Abbildung 1).
← 35 | 36 → Abbildung 1: Systematik der ärztlichen Vergütung gemäß §§ 87 und 87a SGB V
3. Verantwortung der Vertragspartner auf regionaler Ebene
Die weitere Entwicklung wurde durch das GKV-Finanzierungsgesetz unterbrochen, welches unter dem Eindruck der Finanzkrise des Jahres 2009 für 2011 und 2012 zeitlich beschränkt Regelungen der Ausgabenbegrenzung für die vertragsärztliche Versorgung einführte, durch die die sachbezogenen Kriterien vorübergehend ausgesetzt wurden.
Durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) wurden die Kriterien zur Weiterentwicklung der Vergütung mit Wirkung für 2013 wieder in Kraft gesetzt. Hierbei sollte der Gestaltungsspielraum der Gesamtvertragspartner gestärkt werden. Zur Vereinbarung eines regional angemessenen Preises und eines regional angemessenen Behandlungsbedarfs können und sollen die Gesamtvertragspartner regionale Besonderheiten berücksichtigen.
Der Regionalbezug ergänzt die preis- und mengenmodifizierenden Kriterien somit als weitere Dimension mit instrumenteller Bedeutung. Um diese instrumentelle Bedeutung des Regionalbezugs zu verstehen, empfiehlt sich ein Blick auf die Entstehungsgeschichte. Beim Übergang von den Honorarbudgets ← 36 | 37 → auf die neue sachbezogene Vergütungssystematik im Jahr 2009 wurde die neue Systematik nicht auf Anhieb umgesetzt. Vielmehr galten gesetzliche Übergangsregelungen (§ 87c SGB V) zur erstmaligen Ermittlung der Preis- und der Mengenkomponenten der sogenannten morbiditätsbedingten Gesamtvergütung auf Grundlage historischer Ausgangswerte in den 17 KV-Regionen.
Durch diese Übergangsregelungen wurde letztlich verhindert, dass die Leistungsmenge je KV-Region nach Maßgabe der Kriterien des Versichertenbezugs umfänglich neu bewertet wurde, während der Punktwert nach Maßgabe des Orientierungswerts vereinheitlicht wurde. Konsequent wäre nunmehr die Neuberechnung und Vereinbarung des Behandlungsbedarfs nach Maßgabe der Risikostrukturmerkmale der jeweils in der KV-Region versicherten Bevölkerung gewesen. Dies hätte jedoch in einigen KVen zu einer deutlichen Kürzung der Gesamtvergütung führen müssen, die weder sachgerecht noch zumutbar gewesen wäre.
Im Zuge der verbesserten Datenverfügbarkeit wurden die regionalen Unterschiede im Jahr 2010 systematisch untersucht und festgestellt, dass neben Alter, Geschlecht und Morbidität weitere, regional verteilte Variablen von Bedeutung sind. Hierzu gehören Merkmale der Sozialstruktur, aber auch regionale Besonderheiten der Versorgungsstrukturen, wie z.B. ein besonders hoher Anteil vertragsärztlicher Versorgung bei gleichzeitig vermindertem stationärem Versorgungsanteil. Im Ergebnis reifte die Erkenntnis, dass es regional durchaus begründete Abweichungen vom morbiditätsadjustierten Mittelwert des Behandlungsbedarfs gibt, die bei der Bemessung und Weiterentwicklung der notwendigen Leistungsmenge zu berücksichtigen sind. Auch bei der Preiskomponente bestehen erkennbare regionale Unterschiede im Preis- und Lohnniveau und somit in den Betriebskosten von Praxen bzw. in einem eventuellen Förderungsbedarf zum Erhalt gewünschter Versorgungstrukturen z.B. in ländlichen Regionen.
Diese Befunde und die faktische Unmöglichkeit, einen Ausgleich aller widerstreitenden regionalen Interessen im Wege konsensualer Entscheidungsprozesse in den Gremien der ärztlichen und der gemeinsamen Selbstverwaltung auf Bundesebene zu erreichen, führten im weiteren Verlauf zur Entscheidung des Gesetzgebers, mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz die Bewertung regionaler Besonderheiten und deren angemessene Berücksichtigung in die Verantwortung der Gesamtvertragspartner zu legen (Abbildung 2). Diese sollten in Kenntnis der regionalen Gegebenheiten die Angemessenheit der möglichen preis- und mengenmodifizierenden Faktoren bewerten; die Vereinbarungen zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband im Bewertungsausschuss zum Orientierungswert sowie zu Veränderungsraten des ← 37 | 38 → Behandlungsbedarfs aufgrund der Morbiditätsentwicklung bzw. der demografischen Veränderung je Region gelten hierfür nur noch als unverbindliche Empfehlung.10
Abbildung 2: Regionale Dimension
Nach der Intention des GKV-VStG besitzen die Gesamtvertragspartner nunmehr den erforderlichen Handlungsspielraum, um z.B.
•gemäß Absatz 2 Satz 3 Punktwertzuschläge insbesondere für besonders förderungswürdige Leistungen sowie für Leistungen besonders förderungswürdiger Leistungserbringer zu vereinbaren, die der Verbesserung der Versorgung im Allgemeinen und der Förderung (drohend) unterversorgter Regionen insbesondere dienen sollten. Der Bewertungsausschuss hat hierfür ← 38 | 39 → keine Vorgaben mehr zu definieren (Streichung des § 87 Abs. 2f SGB V). Vor diesem Hintergrund kommt der Voranstellung des Wortes „insbesondere“ größere Bedeutung zu. Weitere Gründe für ein Abweichen vom Orientierungswert sind möglich.11
•Absatz 4 wurde neu gefasst. Die Vereinbarung der Veränderung des Behand- lungsbedarfs erfolgt nunmehr „auf der Grundlage“ und nicht etwa nach Maßgabe der vom Bewertungsausschuss ermittelten Veränderungsrate der Krankheits- bzw. der demografischen Struktur der Bevölkerung; zudem können gemäß Satz 4 bei Bedarf weitere - im Gesetz nicht mehr näher spezifizierte - Morbiditätskriterien herangezogen werden. Der Bewertungsausschuss ist nicht ermächtigt, den Spielraum der Gesamtvertragspartner durch Kriterien zu begrenzen.
•Als „Empfehlung“ des Bewertungsausschusses gelten auch die vom Bewertungsausschuss gemäß Absatz 5 ermittelten Veränderungsraten, die somit den Spielraum einer möglichen Anpassung des Behandlungsbedarfs nicht abschließend beschreiben.
Dem Grunde nach kann somit der Behandlungsbedarf wie auch der Punktwert frei - nach Maßgabe der vom Gesetzgeber vorgegeben Zielsetzung der Angemessenheit - nach den regionalen Gegebenheiten vereinbart werden. Zudem wurden die Übergangsregeln in § 87c SGB V gestrichen, welche die Überleitung der Honorarbudgets in die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung im Jahr 2009 regelten. Damit entfiel insbesondere die Referenz auf frühere honorarbegrenzende Regeln, die aus der Zeit der Honorarbudgets datieren und denen in der Systematik nach 2009 keine funktionelle Bedeutung mehr zukommen konnte. Hierin offenbart sich ein weiteres Mal, dass die Gesamtvertragspartner die Umsetzung des gesetzlichen Auftrags zu Definition der notwendigen medizinischen Versorgung inhaltlich und mit Blick auf die Versorgung der Versicherten verstehen sollten.
4. Aktuelle Probleme bei der Umsetzung des gesetzlichen Auftrags
De facto erwies sich die Umsetzung dieser Philosophie im Jahr 2013 als außerordentlich schwierig. Konträr zur Intention des Gesetzgebers verständigten sich die Krankenkassen darauf, die Empfehlungen des Bewertungsausschusses als ← 39 | 40 → Vorgabe, günstigstenfalls jedoch als Obergrenze, anzusehen. Die Vereinbarungen der Gesamtvertragspartner zur Gesamtvergütung 2013 gerieten zum Härtetest für die Tragfähigkeit der gesetzlichen Regelungen und der darin enthaltenen Kriterien. Letztlich musste der gesetzliche Auftrag in neun Regionen durch das jeweils zuständige Schiedsamt ausgelegt werden.
4.1 Notwendigkeit und Möglichkeiten der Berücksichtigung der Risikostruktur der Bevölkerung
Im Kern ist auch nach der Vergütungsrunde 2013 weiterhin strittig, in welchem Umfang die Risikostruktur der Versicherten bei der Festlegung des notwendigen Behandlungsbedarfs, also der Mengenkomponente, zu berücksichtigen ist. Im Dezember 2012 entschied das Landesschiedsamt für die vertragsärztliche Versorgung in Sachsen-Anhalt, dass die besondere Risikostruktur der Versicherten bisher nicht ausreichend berücksichtigt worden sei und der notwendige Behandlungsbedarf hierfür insgesamt um 12 Prozent (jeweils 4 Prozent über drei Jahre) anzuheben sei. Der Schiedsspruch wurde in diesem Punkt aufgrund einer Klage der Landesverbände der Krankenkassen vom Landessozialgericht Sachsen -Anhalt mit Urteil vom 13.11.2013 aufgehoben.12 Das Gericht vertrat die Ansicht, der Gesetzgeber habe den Vertragspartnern nicht die Kompetenz gegeben, abweichend von Vorjahresvereinbarungen grundsätzlich neu über das Niveau des Behandlungsbedarfs für das Folgejahr zu entscheiden. Gegen diese Entscheidung hat die KV Revision vor dem Bundessozialgericht beantragt.
Nimmt man sich den Text des SGB V in der Fassung des GKV-VStG vor, fällt es schwer, das Urteil des LSG Sachsen-Anhalt nachzuvollziehen. Paragraph 87a Abs. 3 Satz 2 SGB V gibt den Gesamtvertragspartnern einen klaren Auftrag. Diese haben „den mit der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten verbundenen Behandlungsbedarf“ als Punktzahlmenge zu vereinbaren; diese „gilt als notwendige medizinische Versorgung“ und ist somit mit dem vereinbarten Punktwert zu vergüten. Der vereinbarte Behandlungsbedarf operationalisiert damit die Vorgabe des Gesetzgebers, dass die Krankenkassen das Morbiditätsrisiko ihrer Versicherten, d.h. alle finanziellen Lasten aus der Erbringung medizinisch notwendiger Leistungen, tragen. Über den vereinbarten Behandlungsbedarf hinausgehende Leistungen können diesen Vergütungsanspruch nicht geltend machen. Gemäß § 12 Abs. 1 SGB V können die Versicherten Leistungen, die nicht notwendig sind, auch nicht beanspruchen. Deshalb enthält der Verweis auf die Vereinbarung des Behandlungsbedarfs als „notwendige medizinische Versorgung“ eine ← 40 | 41 → Aufforderung, diese Leistungsmenge mit großer Ernsthaftigkeit zu bestimmen. Es stellt sich mithin die Frage, wie angesichts einer fehlenden systematischen Bewertung des Behandlungsbedarfs die Erbringung von Leistungen zu bewerten ist, die von den Krankenkassen zwar nicht vergütet, von den Vertragsärzten aber erbracht und über deren individuelle Regelleistungsvolumen hinaus abgerechnet werden. Dies wurde von der KV Sachsen-Anhalt mit Blick auf die Tatsache hervorgehoben, dass aufgrund historischer Gegebenheiten - konkret: weit unterdurchschnittlicher Kopfpauschalen - die Leistungsmenge in Sachsen-Anhalt aus letztlich nicht mehr sachbezogenen Kriterien zu gering bemessen sei. Trotz der im Vergleich zu anderen Bundesländern geringen vertragsärztlichen Versorgungsdichte werden nach wie vor 10 Prozent der von Vertragsärzten aus dem fachärztlichen Bereich für Versicherte in Sachsen-Anhalt erbrachten Leistungen nicht als notwendiger Leistungsbedarf anerkannt. Somit wird der vertragsärztlichen Versorgung in Sachsen-Anhalt auch keine Gelegenheit gegeben, ein anderen KV-Regionen Deutschlands vergleichbares Leistungsniveau je Versicherten zu entwickeln.
Im LSG-Verfahren in Sachsen-Anhalt wie auch in Schiedsverhandlungen in anderen KV-Regionen wurde seitens der Krankenkassen wiederholt auf die „methodische Unmöglichkeit“ verwiesen, eine solche Konkretisierung unter Verwendung von Morbiditätsmerkmalen vorzunehmen. Hierfür gebe es keine anerkannte Methode, insbesondere sei das vom Bewertungsausschuss beschlossene und von der KV verwendete Klassifikationsmodell zur Ermittlung der Veränderungsrate der Morbiditätsstruktur nicht geeignet, auch das Niveau des morbiditätsbedingt erwarteten Behandlungsbedarfs zu bestimmen. Mit Blick auf das Ergebnis der Bestimmung des morbiditätsbedingt erwarteten Behandlungsbedarfs in Sachsen -Anhalt wurde zudem kritisiert, dass die Verwendung der bundeseinheitlichen Kostengewichte (Punktzahlgewicht für ein bestimmtes Risikomerkmal, etwa einer Alters- und Geschlechtsgruppe oder eines diagnosenbezogenen Zuschlags) für Sachsen-Anhalt zu viel Behandlungsbedarf beinhalte, da darin eine höhere Versorgungsintensität reflektiert werde, als in Sachsen-Anhalt gegeben sei.
Hierauf legte die KV ein Gutachten der Professoren Drösler, Neukirch, Ulrich und Wille zu dieser Frage vor.13 Dieses kommt kurz gefasst zu folgenden Ergebnissen:
1.Morbidität ist eine latente Größe. Ihre Erfassung benötigt daher ein konsentiertes Instrumentarium. Hierfür liegen international ausreichende Erfahrungen vor. In Deutschland erfolgt eine Quantifizierung der Morbidität im ← 41 | 42 → Niveau mittels eines Versichertenklassifikationsmodells im Übrigen durch den Risikostrukturausgleich zwischen den Krankenkassen.
2.Ein Verfahren zur Messung der Veränderung ist zwingend auch zur Bestimmung des Niveaus geeignet, da zwei jahresbezogene Niveaus miteinander ins Verhältnis gesetzt werden.
3.Einheitliche Kostengewichte sind Ausdruck des regionsübergreifenden einheitlichen Leistungsanspruchs in der GKV und des zugrunde liegenden Leitbilds der Gleichwertigkeit der Lebensverhältnisse.
Die Gutachter sehen den vereinbarten Behandlungsbedarf in Sachsen-Anhalt als korrekturbedürftig an. Gemäß den Intentionen des Gesetzgebers fordern sie eine Anpassung, die über die bloße Berücksichtigung der Morbiditätsveränderung hinausgeht, um die Risikostruktur der Bevölkerung abzubilden. Wie die dem Gutachten entnommene Abbildung 3 belegt, kann im Ausgangsjahr für die Verhandlungsrunde 2013 keine Rede davon sein, dass die Gesamtvergütungen (bei einheitlichem Punktwert) die Risikostruktur der Bevölkerung reflektieren. Es besteht kein Zusammenhang zwischen der vereinbarten Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) und dem demografisch bedingten Behandlungsbedarf.
Abbildung 3: Fehlender Zusammenhang zwischen MGV und demografisch bedingt erwartetem Behandlungsbedarf 2012
Quelle: Abbildung 9 in Drösler et al 2013 S. 25
← 42 | 43 → Die leicht negativ geneigte Korrelationsgerade verdeutlicht vielmehr den grundsätzlich anzunehmenden Anpassungsbedarf (positive Neigung entspräche der Intention des Gesetzgebers). Es fällt auf, dass infolge der Übergangsregeln des nunmehr aufgehobenen § 87c SGB V die von den Patienten in Anspruch genommene Leistungsmenge in allen KV-Regionen deutlich über der vereinbarten Menge liegt (Tabelle 1).
Tabelle 1: Auszahlungsquoten nach KV-Regionen
Summe alle Ärzte/Psychotherapeuten
Auszahlungsquote in Prozent
Summe alte Bundesländer
Summe neue Bundesländer
Summe alle Bundesländer
Quelle: KBV-Honorarbericht für das 3. Quartal 2012
← 43 | 44 → Die tatsächliche Inanspruchnahme gibt einen deutlichen Hinweis, sie muss jedoch bewertet werden. Als Methode der Bewertung eignen sich - so auch die Gutachter Drösler et al. - Versichertenklassifikationsverfahren, die jedem Versicherten aufgrund seiner individuellen Risikomerkmale eine erwartete Leistungsmenge zuordnen, die der durchschnittlichen Versorgung aller derjenigen entspricht, die vergleichbare Risikomerkmale aufweisen. Sofern also die Versorgung im Beobachtungsjahr der Datengrundlage als angemessen galt (was sie de jure stets war), können daraus die für größere Versichertenkollektive insgesamt zutreffende Erwartungswerte einer künftigen Inanspruchnahme abgeleitet werden. Die Qualität des Versichertenklassifikationsverfahrens wird dabei durch die statistischen Parameter der Schätzgenauigkeit bestimmt. Mit anderen Worten: je besser die unterschiedliche Leistungsinanspruchnahme der einzelnen Versicherten durch das Klassifikationsverfahren erklärt werden kann, desto plausibler ist es, dass diese Unterschiede durch die Art der Risikomerkmale bestimmt sind, die in das Modell einbezogen worden sind.
Somit ergeben sich aus der tatsächlichen Inanspruchnahme früherer Jahre in allen KV-Regionen die Kostengewichte, mit der die Bevölkerung einer Region gemäß der aktuellsten Erhebung ihrer Risikostrukturmerkmale gewichtet wird, um den Erwartungswert für diese Region zu erhalten. Letztlich wird mit dem Verfahren nichts anderes gesagt, als dass jede Region nach Berücksichtigung ihrer Risikostruktur die gleiche Leistungsmenge je Versicherten zugestanden werden soll. Für eine prospektive Anwendung honorarbegrenzender Abstaffelungsquoten – die nur der Honorarbegrenzung als Selbstzweck unabhängig vom Bedarf der Versicherten dienen – besteht in diesem System keine nachvollziehbare Begründung mehr.14
4.2 Zusätzliche Berücksichtigung der Versorgungsstruktur unverzichtbar
Wäre die Vereinbarung der Leistungsmenge 2013 auf dem Niveau des morbiditätsbedingt erwarteten Behandlungsbedarfs erfolgt, hätten folglich alle KV -Regionen eine größere Leistungsmenge als bisher erhalten. Sachsen-Anhalt wäre jedoch mehr Leistungsmenge zugesprochen worden, als bisher tatsächlich erbracht wurde. Anderen KV-Regionen, z.B. Hamburg, wäre hingegen weniger zugesprochen worden, als bisher dort erbracht wurde.
← 44 | 45 → Betrachtet man das geografische Muster, nach dem die tatsächliche von der erwarteten Leistungsmenge abweicht, drängt sich die Schlussfolgerung auf, dass hier systematisch regional verteilte Einflussfaktoren wirken, deren Bedeutung ebenfalls bewertet werden muss (Abbildung 4).
Abbildung 4: Über- und Unterschätzung des Behandlungsbedarfs je Versicherten nach Kreisregionen
Diese regionalen Unterschiede lassen sich letztlich auf Faktoren zurückführen, die in der Vergangenheit die Inanspruchnahme der Versicherten modifiziert haben. Hierzu gehören insbesondere soziodemografische Merkmale wie z.B. Einkommen, Arbeitslosigkeit, Pflegebedürftigkeit, Alleinlebende sowie Merkmale der Angebotsstruktur des medizinischen Versorgungssystems.15 Dies erfordert eine systematische Betrachtung der Gründe, warum es zu Abweichungen zwischen dem (bisher) vereinbarten, dem tatsächlichen realisierten ← 45 | 46 → und dem zu vereinbarenden Behandlungsbedarf zu Abweichungen kommt (Abbildung 5).
Abbildung 5: Erklärungsbedürftig: Größe des Einflusses auf den realisierten Behandlungsbedarf
Mit Blick auf die Versorgungsstrukturen ist zunächst festzuhalten, dass diese entgegen dem ersten Eindruck in Deutschland erhebliche regionale Unterschiede aufweisen. Dies gilt z.B. für die unterschiedlichen Einwohner-Arzt-Relationen in der haus- und der fachärztlichen Versorgung, die nur partiell durch Mobilität der Versicherten ausgeglichen werden.16 Im Verhältnis zu regionalen Unterschieden der vertragsärztlichen Versorgungsintensität weist die Intensität der stationären Versorgung jedoch größere regionale Unterschiede auf (Abbildung 6).
← 46 | 47 → Abbildung 6: Vergleich der Versorgungsintensität auf Kreisebene nach Sektoren
Grundsätzlich gilt: Je stärker die Risikostrukturmerkmale einer Bevölkerung ausgeprägt sind, desto größer ist auch deren vertragsärztliche und stationäre Inanspruchnahme.17 Bei gegebener Risikostruktur der Bevölkerung können Art und Umfang der vertragsärztlichen Versorgung jedoch nicht losgelöst von der regional vorhandenen Ausprägung der jeweiligen ambulanten bzw. stationären Versorgungsstrukturen und der daraus resultierenden Arbeitsteilung betrachtet werden.18
Der Sachverständigenrat geht in seinem Sondergutachten 2012 davon aus, dass der medizinisch-technische Fortschritt stetig neue Möglichkeiten schafft, ehemals ← 47 | 48 → stationär erbrachte Leistungen in die ambulante Versorgung zu verlagern. Ein wachsender Anteil bislang stationär behandlungsbedürftiger Patienten benötige diese Form der Versorgung teilweise nur noch wenige Tage oder zukünftig gar nicht mehr. Der Rat sieht in diesem Prozess eine Möglichkeit, die Effizienz der medizinischen Versorgung in einer alternden Gesellschaft zu verbessern und plädiert daher dafür, das ambulante Potenzial in Deutschland gezielter zu erweitern.19
Die bereits bestehenden regionalen Unterschiede in der Versorgung und in den Versorgungsstrukturen könnten in diesem Zusammenhang herangezogen werden, um Unterschiede im bereits realisierten Ausschöpfungsgrad des ambulanten Potenzials darzulegen und somit Beispiele für realisierbare Zieldefinitionen zu erhalten, denen in anderen Regionen nachgestrebt werden könnte.
Das Zentralinstitut hat hierzu kürzlich einen Vorgehensvorschlag in die Diskussion gebracht.20 Als Kreise mit dem höchsten ambulanten Ausschöpfungsgrad werden diejenigen bezeichnet, die nach Adjustierung um Alter, Geschlecht, Morbidität und Sozialstruktur bei mindestens durchschnittlicher vertragsärztlicher Leistungsinanspruchnahme je Versicherten eine unterdurchschnittliche stationäre Leistungsinanspruchnahme aufweisen.
Tabelle 2 zeigt die 5 % der Landkreise und kreisfreien Städte mit dem höchsten bzw. niedrigsten realisierten Ausschöpfungsgrad des ambulanten Potenzials. Die vertragsärztliche Inanspruchnahme je Versicherten mit Wohnort im jeweiligen Kreis liegt für diese 21 Kreise im Schnitt 13 Prozent über dem Bundesdurchschnitt, die stationäre Inanspruchnahme hingegen 15 Prozent unter dem Bundesdurchschnitt. In den Regionen mit dem niedrigsten Ausschöpfungsgrad ergibt sich ein fast umgedrehtes Verhältnis: Die ambulante Inanspruchnahme liegt 10 % unter dem Bundesdurchschnitt, die stationäre Inanspruchnahme hingegen 24 % über dem Durchschnitt.
Tabelle 2: Landkreise und Kreisfreie Städte mit dem höchsten und niedrigsten ausgeschöpften ambulanten Potenzial
Quelle: Eigene Berechnungen auf Basis bundesweiter vertragsärztlicher Abrechnungsdaten und der DRG Statistik des Statistischen Bundesamtes, Jahr 2010
← 48 | 49 → Mit Blick auf die Forderung des Sachverständigenrats können die Kreisregionen mit dem höchsten realisierten ambulanten Ausschöpfungsgrad als Best-Practice-Regionen bezeichnet werden. Dementsprechend wären die 5 % der Kreisregionen mit dem niedrigsten Ausschöpfungsgrad die Worst-Practice-Regionen. ← 49 | 50 → Der systematische Strukturunterschied zwischen Best- und Worst-Practice-Regionen weist auf die potenziell substitutive Beziehung zwischen den sektoralen Versorgungsstrukturen hin (Tabelle 3).
Tabelle 3: Strukturunterschiede zwischen Regionen mit hohem und geringem ausgeschöpften ambulanten Potenzial
Gruppe 1: Regionen mit hohem ausgeschöpften ambulantem Potenzial
Gruppe 2: Regionen mit durchschnittlichem ausgeschöpften ambulantem Potenzial
Gruppe 3: Regionen mit niedrigem ausgeschöpften ambulantem Potenzial
Quelle: Bundearztregister und Krankenhausstatistik des Statistischen Bundesamtes
Ebenfalls in seinem Sondergutachten aus dem Jahr 2012 hat der Sachverständigenrat als Qualitätsmerkmal einer guten ambulanten Versorgung die stationäre Behandlungshäufigkeit einiger Indikationen definiert, für die als Hauptdiagnose stationäre Behandlungen möglichst nicht auftreten sollten.21 Den 21 Best-Practice-Regionen ← 50 | 51 → kann auf dieser Grundlage eine deutlich bessere Versorgungsqualität in der vertragsärztlichen Versorgung attestiert werden (Abbildung 7). Diese lässt sich an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Versorgung im Einzelnen mit bestimmten Leistungshäufigkeiten z.B. für ambulante Operationen belegen, gerade bei der Versorgung chronisch Kranker zählen zur Vermeidung stationärer Behandlungen hingegen typisch ambulante Versorgungsleistungen, für die es keine direkten Pendants in der stationären Leistungsstruktur gibt.
Abbildung 7: Hinweise auf bessere Versorgungsqualität in Best-Practice-Regionen
Quelle: Eigene Berechnungen auf Basis der DRG Statistik des Statistischen Bundesamtes, Jahr 2010
Eine einfache Simulationsrechnung bestätigt schließlich die Erwartungshaltung des Rates: Wären alle Kreise Deutschlands mit Blick auf den Ausschöpfungsgrad des ambulanten Versorgungspotenzials auf Best-Practice-Niveau, würde dies vermutlich eine erhebliche Investition in die vertragsärztliche Versorgung erfordern. Rechnerisch stünden dem hingegen weitaus größere Einsparungen in der stationären Versorgung gegenüber, so dass trotz der demografischen Entwicklung bis 2020 insgesamt Ressourcen frei würden (Tabelle 4).
← 51 | 52 → Tabelle 4: Projektion der ökonomischen Wirkung
Status-Quo-Szenario 2020
Best-Practice- Szenario 2020
+3 % (ca. 1 Mrd. €)
+17 % (ca. 5 Mrd. €)
+6 % (ca. 3 Mrd. €)
‒6 % (ca. ‒3 Mrd. €)
Auch wenn diese Berechnung nicht direkt umsetzbar ist, so spricht doch der unbestreitbare Zusammenhang zwischen den sektoralen Versorgungsstrukturen dafür,
•die regionalen Versorgungsstrukturen in künftigen Vereinbarungen zur Angemessenheit eines erwarteten Behandlungsbedarfs als eigenes Kriterium neben der Risikostruktur zu würdigen.
•diesen Sachverhalt auch zur Entwicklung von Zielgrößen zu nutzen, die der zu vereinbarenden Leistungsmenge einer KV-Region zugrunde gelegt werden können.
Die Gesamtvertragspartner müssen sich hierbei an der Vorgabe des § 39 SGB V (ambulant vor stationär) als Richtschnur orientieren. Zudem hat der Gesetzgeber den Gesamtvertragspartnern in § 87a Abs. 4 SGB V bereits aufgegeben, Leistungsverlagerungen zwischen der stationären und der vertragsärztlichen Versorgung zu berücksichtigen. Dies sollte nicht nur ‚im Rückspiegel‘, also für bereits eingetretene Verlagerungen erfolgen.22 Das Verhältnis von stationärer zu vertragsärztlicher Versorgung kann und sollte vielmehr prospektiv berücksichtigt werden, um der Entwicklung der vertragsärztlichen Versorgung eine klare Richtung zu geben.
5. Ernüchternde Zwischenbilanz des Jahres 2013
Betrachtet man das Gesamtergebnis der Vereinbarungen der gemeinsamen Selbstverwaltung auf Bundes- und regionaler Ebene, bleibt das Fazit aus Sicht der Vertragsärzte insgesamt enttäuschend, denn es ist nur in seltenen Fällen ← 52 | 53 → gelungen, aus dem langen Schatten der historischen Honorarbudgets herauszutreten. Der intendierte kriterienbasierte Verhandlungsansatz wurde von den Krankenkassen in vielen Regionen zugunsten einer möglichst einheitlichen Budgetfortschreibung weitgehend erfolgreich abgewehrt (Abbildung 8).
Weder konnte die Bewertung des Behandlungsbedarfs nach der Morbiditätsstruktur der Versicherten für 2013 neu und losgelöst von früheren Vereinbarungen vorgenommen werden noch konnten besondere Versorgungsstrukturen in der vertragsärztlichen Versorgung im Sinne der Anerkennung einer Verlagerung/Leistungssubstitution stationärer Leistungen flächendeckend erreicht werden.
Auch die Vereinbarungen auf Bundesebene zum Klassifikationsverfahren zeigen, dass die Berücksichtigung der Morbiditätsstruktur auch wenig sensitiv ausgestaltet wurde. Hierzu gehört, dass die rund 13.000 ICD-10-GM Schlüsselnummern auf derzeit 73 Risikozuschläge komprimiert werden, die damit notwendigerweise Morbiditätsunterschiede nur noch grob abbilden. Die Wahl eines zweijährig-prospektiven Erwartungshorizonts reduziert die gemessenen Morbiditätseffekte zusätzlich im Wesentlichen auf Ereignisse mit chronischer Behandlungsbedürftigkeit. Diese Entscheidungen wurden im Bewertungsausschuss mit Blick auf die nach dem Wegfall der Kodierrichtlinien wiederholt diskutierte Kodierqualität in der vertragsärztlichen Versorgung getroffen. Das Klassifikationsmodell des Bewertungsausschusses weist jedoch selbst unter diesen Restriktionen noch gute Schätzergebnisse aus.23 Dennoch wurde in den Regionen seitens der Krankenkassen eine zusätzliche Begrenzung durch den sogenannten Schieberegler, d.h. die Wahl eines gewichteten Mittelwerts zwischen der Veränderungsrate gemäß Klassifikationsmodell des Bewertungsausschusses und rein demografischer Strukturänderung eingefordert. Da die demografische Strukturänderung bereits Teil des Klassifikations-verfahrens ist, bedeutet dies letztlich, dass die demografische Struktur gegenüber der Morbiditätsstruktur deutlich überproportional gewichtet wird.
In Bezug auf die Preiskomponente belegen Daten des Praxis-Panels des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (ZiPP), dass das der Leistungsbewertung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab zugrunde gelegte Referenzeinkommen (Oberarztgehalt nach dem Opportunitätskostenansatz) durch die Vergütung in der Realität bisher nicht erreicht wurde.24 Diese Lücke konnte ← 53 | 54 → durch die Anpassung des Punktwerts bisher nicht geschlossen werden, da die Entwicklung des Orientierungswerts seit 2009 hinter der allgemeinen Geldentwertung zurückbleibt. Dies wurde letztlich dadurch erreicht, dass einer empirisch belegten Entwicklung der Investitions- und Betriebskosten in den Praxen pauschal und empirisch wenig untersetzte Wirtschaftlichkeitsreserven gegenüber gestellt worden sind. Eine Entwicklung des Punktwerts unterhalb der Inflationsrate muss jedoch dauerhaft entweder eine Entwertung des Kapitalstocks in den Praxen oder eine Entwertung der ärztlichen Arbeitszeit nach sich ziehen, die nicht ohne Folgen für die vertragsärztliche Versorgung bleiben dürfte.25
Abbildung 8: Aktuelle Probleme bei der Umsetzung der Vergütungssystematik
In der Summe bleibt der Eindruck einer nur sehr unvollständigen Realisierung der in der Vergütungsreform des GKV-WSG projektierten Honorarreform. Auch dies ist Ursache regionaler Vergütungsunterschiede, die sich in diesem Fall jedoch primär durch die jeweilige historische Ausgangssituation und weniger durch die Anwendung gesetzlicher Kriterien erklären lassen.
← 54 | 55 → Will der Gesetzgeber die regionalen Unterschiede in der Vergütung dem Zufallsprinzip entreißen und künftig einer versorgungsorientierten Logik unterstellen, muss er den Auftrag an die Gesamtvertragspartner in § 87a SGB V offensichtlich präzisieren. Hierzu gehört eine klare Zielvorgabe, die bisher nur in den Gesetzesbegründungen, nicht aber im Gesetzestext selbst benannt worden ist. Der Auftrag muss dahingehend konkretisiert werden, dass nicht die Fortschreibung historisch gegebener Mengenziele, sondern deren sachgerechte Bewertung im Vordergrund steht. Hierzu bedarf es eines Verweises auf das Instrumentarium zur Ermittlung der Risikostruktur und der Ergänzung um die Berücksichtigung von Versorgungsstrukturen, auch als Entwicklungsziel. Schließlich benötigen beide Vertragsparteien hierfür eine versichertenbezogene sektorenübergreifende Datengrundlage.
Regionale Gestaltungsspielräume wurden mit dem GKV-StVG durch einen inhaltlich herausfordernden Verhandlungsauftrag gestärkt. Dieser sollte an die Stelle der Umsetzung von „Vorgaben aus Berlin“ treten. Es gibt demnach keine sachfremden Honorarbegrenzungen mehr, vielmehr gilt allein eine sachlich begründete Mengenvereinbarung (Konkretisierung des medizinisch Notwendigen) für eine gegebene Population.
Die Bestimmung des medizinisch Notwendigen leitet sich im Wesentlichen aus einer statistischen Normierung nach Risikostrukturmerkmalen ab. Auf dieser Grundlage müssen ergänzend regionale Versorgungsstrukturmerkmale berücksichtigt werden. Die Vereinbarung des notwendigen Behandlungsbedarfs muss (gewünschte) Verlagerungen von stationär nach ambulant berücksichtigen und auch initiieren. Dies kann in Versorgungszielen zur Förderung bestimmter Leistungen bzw. Investitionen in die Versorgungsstruktur konkretisiert werden.
Der gesetzliche Auftrag an die regionalen Gesamtvertragspartner in § 87a SGB V scheint aus Sicht der Autoren klar formuliert. Die Formulierung ist aber nach den Erfahrungen mit Schiedsämtern und dem Urteil des LSG Sachsen-Anhalt gleichwohl nicht weitgehend genug oder nicht hinreichend präzise. Sollen die Ziele der Vergütungsreform, so wie im GKV-WSG formuliert, erreicht werden, bedarf es daher einer baldigen Konkretisierung des gesetzlichen Auftrags an die Gesamtvertragspartner.← 55 | 56 →
1 Dies wird nicht nur durch die Struktur des § 87a SGBV und der Aufgabenzuweisung gemäß Abs. 2 und Abs. 3 deutlich. Auch in der Begründung zu § 87 Abs. 2g SGB V i.d.F des GKV-WSG (Kriterien zur Weiterentwicklung der Orientierungswerte) wird explizit ausgeführt: „Die Berücksichtigung von mit Fallzahlsteigerungen verbundenen Kostendegressionseffekten […] ist dabei nicht so zu verstehen, dass die Orientierungswerte bei einer Fallzahlsteigerung so weit abzusenken sind, dass die (rechnerische) Honorarsumme insgesamt konstant bleibt. Ein solches automatisches „Floaten“ der Punktwerte würde dem mit der Vergütungsreform verfolgten Ziel, das Morbiditätsrisiko auf die Krankenkassen zu verlagern, entgegenstehen: Für morbiditätsbedingte Mehrleistungen haben die Krankenkassen mehr Geld zur Verfügung zu stellen.“
2 Vgl. Begründung zu § 87a SGB V i.d.F. des GKV-WSG.
3 Vgl. hierzu Gesetzesbegründung zu Änderungen des § 87a SGB V mit dem GKV -VStG: „Durch die Änderung wird die Kompetenz des Bewertungsausschusses zu Gunsten der regionalen Abweichungsspielräume bei den Vergütungsvereinbarungen zwischen der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung und den Landesverbänden der Krankenkassen und der Ersatzkassen abgeschwächt. Künftig wird es hierzu im Wesentlichen nur noch Empfehlungen des Bewertungsausschusses geben (vgl. Änderung des § 87a Absatz 5). Diese Empfehlungen sind für die Vereinbarungen auf der Ebene der regionalen Selbstverwaltung nicht verbindlich.“
4 Fraglich ist, ob die Weiterentwicklung des Punktwerts sich daher nicht auch auf eine regionale Bewertung der Kriterien nach § 87 Abs. 2g SGB V bzw. weitere Kriterien stützen kann, vgl. z.B. Stillfried D, Czihal T.: Vergütung in der ambulanten Versorgung: Ärztliche Arbeitszeit beim Orientierungswert berücksichtigen In: Dtsch Arztebl 2014; 111(4).
5 LSG Sachsen-Anhalt Aktenzeichen L 9 KA 4/13 KL
6 Drösler S, Neukirch B, Ulrich V, Wille E: Möglichkeiten und Notwendigkeit der Morbiditätsmessung im Rahmen der vertragsärztlichen Vergütung unter besonderer Berücksichtigung des Klassifikationsmodells des Bewertungsausschusses, September 2013.
7 Vgl. Antwort der Bundesregierung auf eine Kleine Anfrage der Fraktion Die Grünen, BT-Drucksache 17/7735.
8 Vgl. Stillfried D, Czihal T. Finanzierung der Versorgung noch nicht bedarfsgerecht. Die Krankenversicherung 02/2011: 44-48.
9 Czihal T. et al. (2012): Mitversorgungsbeziehungen in der ambulanten Versorgung; www.versorgungsatlas.de
10 Vgl. Erhart M et al (2013) Morbiditätsatlas Hamburg. Gutachten im Auftrag der Behörde für Gesundheit und Soziales. S. 124. http://www.hamburg.de/contentblob/4133362/data/morbiditaetsatlas.pdf; Stillfried D, Erhart M (2014) KV H Journal (1) 13-15.
11 Z. B. Burgdorf F, Sundmacher L (2014): Potenziell vermeidbare Krankenhausfälle in Deutschland. In: Deutsches Ärzteblatt 111(13) oder Göpffarth D (2013): Was wissen wir über die regionale Variation der Gesundheitsausgaben? In: Gesundheits- und Sozialpolitik 6/ 2013.
12 SVR-Gesundheit: Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung, Sondergutachten 2012.
13 http://www.zi.de/cms/presse/2013/25-juni-2013/
14 SVR-Gesundheit: Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung, Sondergutachten 2012
14 Stillfried D, Czihal T, Jansen K (2011) Leistungsverlagerungen zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten – Ein Beitrag zur Methodik der Messung von Verlagerungseffekten und grobe Abschätzung der Bedeutung. Das Gesundheitswesen; Ausgabe 3 2011. Georg Thieme Verlag KG Stuttgart.
16 http://www.institut-des-bewertungsausschusses.de/publikationen/InBA_Bericht_KM87a2012.pdf
17 www.zi-pp.de
18 Stillfried D, Czihal T.: Vergütung in der ambulanten Versorgung: Ärztliche Arbeitszeit beim Orientierungswert berücksichtigen In: Dtsch Arztebl 2014; 111(4).