Source: http://absta.pl/wniosek-o-przyznanie-stypendium-socjalnego.html
Timestamp: 2018-07-16 00:51:33+00:00
Document Index: 56961867

Matched Legal Cases: ['art. 64', 'art. 27', 'art. 286', 'art. 226', 'art. 199', 'art. 184']

Pobieranie 77.58 Kb.
Rozmiar 77.58 Kb.
Dokumentacja niepełna, do uzupełnienia w terminie siedmiu dni od złożenia wniosku, poprzez dostarczenie następujących dokumentów::
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………..…
Nieusunięcie w/w braków spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpoznania(art. 64 § 2 ustawy z 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego, Dz. U. z 2000r. Nr 98 poz. 1071 z późn. zm.)
Olsztyn, dnia ..................................... ..……………………..…………. …………….……………………………
(czytelny podpis pracownika) (czytelny podpis doktoranta)
Pan(i) Dziekan Wydziału ......................................................................................................................
Data rozpoczęcia studiów doktoranckich
w roku akademickim ........................................
I. Proszę o przyznanie mi pomocy materialnej w postaci stypendium socjalnego.
1. Aktualny skład rodziny doktoranta, pozostającej we wspólnym gospodarstwie domowym:
urodzenia/wiek
Miejsce zatrudnienia (nazwa i adres zakładu pracy) lub inne źródła dochodu oraz informacje o uczącym się rodzeństwie (rodzaj szkoły)
W przypadku utraty lub przybycia dochodu w sytuacjach wymienionych w ustawie o świadczeniach rodzinnych lub zmiany w składzie rodziny w odniesieniu do roku kalendarzowego poprzedzającego złożenie wniosku, należy wypełnić załącznik do wniosku o pomoc materialną.
2. Dochody członków rodziny doktoranta osiągnięte w roku kalendarzowym .....................................
Ogółem dochód miesięczny
Opodatkowane na zasadach ogólnych*
Liczba miesięcy, w których osiągany był dochód w roku kalendarzowym
Opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym*
Inne nie podlegające opodatkowaniu
= Dochód miesięczny netto
* - wpisuje się dochód po odliczeniu podatku należnego, składek na ubezpieczenie społeczne oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne
Ogółem miesięczny dochód netto wszystkich członków rodziny wyniósł …………………......................zł ...........gr
Miesięczny dochód netto w przeliczeniu na osobę wyniósł ………………….......................zł ...........gr
Pouczenie: Dochód obliczony w oparciu o ustawę o świadczeniach rodzinnych, tj. przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307, z późn. zm.2), pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, (ustawa z dnia 28.11. 2003 r. - tekst jednolity - Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.)
..............................................., dnia ........................................ ...................................................................
(własnoręczny podpis doktoranta)
WYPEŁNIA PRACOWNIK DZIEKANATU – Uwagi dotyczące wysokości przedłożonego dochodu netto na osobę w rodzinie doktoranta:
Dochód netto na osobę w rodzinie doktoranta potwierdzony przez pracownika dziekanatu :
................................................ zł.
Olsztyn, dnia ..................................... ..........................................................
II. Proszę o przyznanie mi pomocy materialnej w postaci stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości (dotyczy wyłącznie doktorantów studiów stacjonarnych)
z tytułu zakwaterowania w domu studenckim:
a) doktoranta*
b) doktoranta i niepracującego małżonka lub dzieci*
Potwierdzam zakwaterowanie studenta w DS ......................................................................
(podpis i pieczątka Kierownika DS)
z tytułu zakwaterowania w obiekcie innym niż dom studencki:
* - właściwe zakreślić
Oświadczam, że nie mam możliwości dołączenia do wniosku o stypendium socjalne w zwiększonej wysokości, kopii umowy najmu lokalu oraz dokumentu poświadczającego tymczasowe zameldowanie. Jednocześnie oświadczam, że nie mam możliwości codziennego dojazdu z miejsca stałego zamieszkania do uczelni (miejsce stałego zamieszkania………………………………………………..……………………………………………….……………………………………………………………………………) z uwagi na odległość wynoszącą …………… km, ponoszone koszty sięgające kwoty ………….. zł za przejazd w jedną stronę oraz inne utrudnienia..……………………………………………………………………………………………………
Informuję, że ponoszę koszty wynajmu stancji w Olsztynie w wysokości ………….zł. miesięcznie.
Adres stancji…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
..............................................., dnia ........................................ ..........................................................
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 286 kk – „Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”
oraz o odpowiedzialności dyscyplinarnej z art. 226 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z dnia 27 lipca 2005 roku (Dz. U. Nr 164, poz. 1365 z późn. zm.), oświadczam, że:
dokumenty dołączone do wniosku z dnia .......................... o pomoc materialną na rok akademicki .............................stanowią komplet dokumentacji poświadczającej dochody moje i mojej rodziny w roku ......................... , a dane w nich zawarte są zgodne ze stanem faktycznym;
we wniosku o przyznanie pomocy materialnej podałem/am stan mojej rodziny w roku podatkowym stanowiącym podstawę przyznania świadczeń pomocy materialnej oraz aktualny w dniu składania wniosku;
wniosek o przyznanie świadczeń pomocy materialnej na rok akademicki .......................... złożyłem/am wyłącznie na studiach doktoranckich na Wydziale …………………………………………………………………….. w dyscyplinie naukowej ………………………………………………………………. UWM w Olsztynie;
zapoznałem/am się z treścią art. 199 ust. 3 w zw. z art. 184 ust. 4 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 164, poz. 1365, z późn. zm.) i oświadczam, że studiuję /nie studiuję* na kierunku/dyscyplinie naukowej (podać kierunek studiów lub dyscyplinę) .............................. w uczelni (podać jakiej)............................................. oraz że nie otrzymuję tam stypendium socjalnego, stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości, stypendium rektora dla najlepszych studentów, stypendium dla najlepszych doktorantów.
zapoznałem/am się z Regulaminem ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla doktorantów Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie;
wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie danych osobowych zawartych we wniosku o świadczenia pomocy materialnej (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
.............................................., dnia ........................................ .........................................................................
(własnoręczny czytelny podpis doktoranta)
Wniosek wpłynął w dniu ...................................
(czytelny podpis przyjmującego)