Source: https://it.scribd.com/document/70819641/Tab-a-Gismo-210303
Timestamp: 2019-10-18 18:58:35+00:00
Document Index: 36694601

Matched Legal Cases: ['art. 152', 'art. 152', 'art. 152', 'art. 152', 'art. 152', 'art. 152', 'art. 152', 'art. 152', 'art. 205', 'art. 152', 'art. 47', 'art. 55', 'art. 95', 'art. 133', 'sentenza ', 'sentenza ', 'art. 51', 'art. 25', 'art. 51']

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Diploma Av C1 Giugno 2009 I Parte
PRESENTAZIONE SINTESI E RACCOMANDAZIONI I. INQUADRAMENTO DEL PROBLEMA
1. Cenni storici e introduttivi 2. Le motivazioni 3. La dipendenza 4. I danni 4.1. Aspetti generali 4.2. Fumo e riproduzione 5. Disintossicazione e recupero 6. Profili giuridici di diritto comunitario e di diritto interno
2 4 11 11 14 16 19 19 21 25 28 35 35 37 39 40 44 46 46 48 48 48 49
II. INDICAZIONI E PROPOSTE
1. Linformazione 2. Informare per educare e prevenire 3. I minori: da vittime a protagonisti 4. La ricerca
GLOSSARIO APPENDICI
Fumo ed alcol: un punto di vista psicodinamico Linee guida cliniche per promuovere la cessazione dellabitudine al fumo
GRUPPO DI LAVORO SUL TABAGISMO MEMBRI DEL COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA BIBLIOGRAFIA
Il tabagismo appartiene, per la sua estensione e per la gravit dei danni alla salute che comporta, ai grandi problemi con i quali la societ moderna chiamata a confrontarsi. Solleva, inoltre, alcuni pesanti interrogativi etici, con particolare riguardo alle responsabilit primarie dei governanti nei confronti dei cittadini. Il fenomeno coinvolge oltre un miliardo di persone, trecento milioni delle quali vivono in Occidente, pi di dieci in Italia. Il consumo di tabacco complessivamente in diminuzione nei paesi ricchi, ma mostra una preoccupante tendenza in senso opposto sia nelle nuove generazioni sia nel sesso femminile. in decisa crescita, inoltre, nei paesi in via di sviluppo. Il fatturato delle multinazionali che producono sigarette circa 60 volte superiore al bilancio dellOrganizzazione Mondiale della Sanit. Le tasse sul tabacco rappresentano una parte rilevante delle entrate statali. Gli addetti al settore sono stimati, nella sola Europa, in circa 1.500.000. Il tabacco , inoltre, una delle pi importanti coltivazioni dei Paesi in via di sviluppo e costituisce per alcuni di essi la principale fonte di reddito. facile quindi immaginare le ripercussioni di una politica sociale ostile alla produzione e alluso del tabacco. Nei Paesi sviluppati il tabacco, particolarmente da fumo, causa da solo pi decessi e pi malattie di tutti gli altri fattori ambientali insieme, comprendenti lalcol e le altre droghe, gli incidenti automobilistici e lavorativi, gli incendi, gli avvelenamenti, gli omicidi e i suicidi, lAids. Si consideri inoltre che il tabagismo, che va obiettivamente annoverato tra le tossicofilie, contraddistinto da un grado particolarmente severo di dipendenza. La stessa Organizzazione Mondiale della Sanit ha classificato la nicotina tra le droghe, in una specifica categoria. Ne derivano problemi, da alcuni ritenuti tragici, in termini di sofferenze individuali, di costi sociali e di spesa sanitaria, che non possono essere banalizzati n accettati supinamente. quindi doveroso conoscere bene il tabagismo e saperne valutare a fondo tutti gli aspetti, anche da parte di chi per qualunque ragione ritenga di non doverlo combattere. Il tabacco ha infatti alcune caratteristiche che gli assegnano una posizione peculiare tra le sostanze dabuso. Innanzitutto, agisce sulla persona con effetti che si traducono in sedazione o eccitazione secondo le circostanze e i bisogni contingenti, oltre che in una facilitazione dellapprendimento e della capacit di concentrazione. In secondo luogo, induce facilmente dipendenza, il che significa che usato non pi solo per goderne gli effetti desiderati, ma anche per evitare i disturbi dovuti alla sua mancanza. In terzo luogo, esso, nelluso comune, non produce quei quadri di intossicazione acuta, come la perdita del controllo delle proprie azioni e lattivazione di comportamenti socialmente pericolosi, che contraddistinguono lalcol ed altre droghe. Si consideri, infine, che i danni a carico della salute che esso produce emergono a distanza di tempo ed in forme cronicizzanti, cos da destare un allarme non proporzionato ai danni di cui esso responsabile. Il tabagismo, come si detto, coinvolge interessi enormi, che si sono consolidati nel tempo, producendo ricchezza e benessere attorno ad un bene che trattato in un mercato libero da proibizioni. Assieme alle propriet psicotrope della nicotina e alla dipendenza, questo elemento economico-sociale rappresenta il maggiore ostacolo alla lotta contro il tabagismo. 2
Sul piano bioetico, il tabagismo solleva spinosi problemi: in esso si realizza un evidente conflitto di interessi tra una parte della societ e la societ nel suo insieme. in gioco la salute, bene prezioso che rientra tra i diritti fondamentali garantiti dalla nostra carta costituzionale, nel duplice aspetto della salute di chi fuma e della salute di chi non fuma; ma altres in gioco il principio di autonomia, il limite da riconoscere o da individuare alla insindacabilit politico-sociale di scelte di vita individuali e consapevoli, anche e soprattutto di quelle dannose per la salute. Come per tutti gli altri problemi bioetici, anche quello del tabagismo diventa quindi inevitabilmente un problema biopolitico, biogiuridico, bioeconomico. in questa consapevolezza che il Comitato Nazionale per la Bioetica ha prontamente accolto, in sede di programmazione delle proprie attivit, linvito del Ministro della Salute Girolamo Sirchia ad affrontare questo tema. A questo fine stato costituito un gruppo di lavoro composto sia da membri del CNB (Isabella Maria Coghi, Luigi De Carli, Renata Gaddini, Aldo Isidori, Luca Marini, Vittorio Mathieu, Michele Schiavone, Bruno Silvestrini), sia da esperti esterni (Michele Bonanomi, Giuseppe Cipolloni, Loredana Gandini, Antonio Leone, Vincenzo Mastronardi, Giorgio Meneschincheri, Joseph Rocchia, Luciano Saso, Piergiorgio Zuccaro). A costoro in particolare rivolgo, a nome del Comitato, un sentito ringraziamento. Il coordinamento del gruppo di lavoro stato affidato al Prof. Bruno Silvestrini: ringraziarlo per il lavoro svolto fin troppo poca cosa rispetto alla passione, allimpegno ed al tempo che vi ha profuso. Al Prof. Silvestrini, membro del CNB fin dalla sua prima costituzione, il Comitato debitore di alcuni dei pi bei documenti da esso prodotti: i ringraziamenti che qui gli voglio tributare, a nome di tutto il CNB, si saldano quindi con quelli che gi gli vennero doverosamente tributati.
Roma, 9 aprile 2003 Prof. Francesco DAgostino Presidente del Comitato Nazionale per la Bioetica
Il tabagismo, una sindrome tossica conseguente alluso eccessivo e protratto di tabacco, va propriamente considerato una tossicofilia, contraddistinta da un elevato grado di dipendenza. Per la sua estensione, per la gravit e per il costo sociale dei danni sanitari che ne derivano, oltre che per la forza degli interessi in gioco, questo fenomeno costituisce uno dei grandi problemi della societ moderna; esso solleva, inoltre, una serie di delicati interrogativi etici, concernenti in particolare il confronto tra diritto individuale e diritto collettivo da un lato, le responsabilit primarie delle istituzioni pubbliche verso i cittadini dallaltro. Il Comitato Nazionale per la Bioetica, su invito del Ministro della Salute Girolamo Sirchia, ha affrontato questo tema tenendo in attenta considerazione la duplice natura, informativa e propositiva, dei compiti che gli sono affidati. A questo fine stato costituito un gruppo di lavoro, composto sia da membri interni sia da esperti esterni, che si proposto di tracciare un quadro obiettivo del fenomeno e di formulare alcune indicazioni e proposte. Il quadro del tabagismo. Il problema del tabagismo scaturisce, sotto tutti gli aspetti considerati in questo documento, dal consumo del tabacco da fumo, prevalentemente in sigarette. In Italia i fumatori sarebbero, secondo le fonti, da 10 a oltre 15 milioni, in prevalenza maschi. Sebbene rispetto ad alcuni decenni fa il fenomeno sia complessivamente in diminuzione, il fumo rimane in crescita nel sesso femminile e tra i giovani. Secondo alcune indagini condotte nelle scuole secondarie superiori, la percentuale dei fumatori arriverebbe tra gli adolescenti al 35 per cento. Il numero di fumatori nel mondo stimato in oltre un miliardo e, nonostante le campagne contro il tabagismo, in aumento. Il principale ingrediente attivo del tabacco la nicotina, che lOrganizzazione Mondiale della Sanit ha incluso tra le droghe, in una categoria a s (OMS, 1991). Al pari di tutte le altre droghe, anche la nicotina contraddistinta da effetti psichici piacevoli, desiderabili e talvolta perfino utili, ma associati a rischi dabuso e daltre conseguenze negative sul piano individuale e sociale (Silvestrini, 2001). Gli effetti piacevoli, desiderabili e talvolta perfino utili del tabacco sono racchiusi in un quadro che, secondo le circostanze, pu rispondere al bisogno di tranquillizzazione o, allinverso, di stimolazione, assieme ad un miglioramento della capacit di concentrazione e dapprendimento. Probabilmente la diffusione del fumo si spiega con la sua capacit di soddisfare unampia gamma di bisogni. Sotto questo profilo, il tabacco sembra avvicinarsi pi alle bevande alcoliche e ai cannabinoidi, che agli oppiacei e agli psicostimolanti. I rischi insiti nelluso del tabacco riguardano due ordini di fenomeni: la tossicodipendenza, per brevit chiamata dipendenza, e i danni a carico della salute, con le gravi conseguenze negative che ne derivano sul piano sia individuale sia sociale. Luso del tabacco non abitualmente associato a fenomeni di abuso, intesi nel senso di perdita del controllo delle proprie azioni, che contraddistinguono altre droghe, incluso lalcol, contribuendo a determinarne la pericolosit sociale. La dipendenza. 4
Questo fenomeno un elemento critico del problema, sia perch configura un asservimento capace di vanificare i tentativi di disassuefazione, sia perch il coinvolgimento a livello medico delle istituzioni pubbliche varia secondo il significato che si attribuisce a questo processo. Conviene, quindi, analizzarlo a fondo, non solo in s e per s, ma anche, prima ancora, in relazione alla propensione in genere verso le droghe. Le droghe accompagnano da sempre luomo nella sua storia. Questo dato incontrovertibile, unito alle informazioni fornite da varie indagini epidemiologiche e sullanimale, suggerisce che la propensione alle droghe sia diffusa in una consistente parte della popolazione e possa avere una componente genetica. Si capisce, allora, perch la disponibilit di una droga ne comporti pressoch automaticamente un certo uso. In Italia, quanto alle bevande alcoliche, si sostiene che circa il 90 per cento della popolazione adulta ne faccia un certo consumo, spesso occasionale. La percentuale dei fumatori , come si gi ricordato, inferiore, ma pur sempre ragguardevole e, dopo una certa flessione, sembra incline a crescere di nuovo nelle ultime generazioni. In Cina, sotto la spinta degli interessi coloniali anglo-francesi, loppio ebbe una vasta diffusione, fino a coinvolgere, secondo le cronache dellepoca, ben 120 milioni di Cinesi (Leonzio, 1969). ovvio che, se la droga non disponibile, la propensione al suo uso non ha modo di manifestarsi, n presenta alcuna correlazione con qualche patologia o anomalia. Il tabagismo era sconosciuto in Europa prima della scoperta delle Americhe, cos come si pu presumere che lalcolismo sia in sostanza assente nei paesi di rigida osservanza coranica, mentre relativamente diffuso laddove le bevande alcoliche sono consentite. Questo il primo dato del quale occorre tener conto, nel caso del tabagismo cos come di ogni altra tossicofilia. Non tutte le droghe, tuttavia, inducono dipendenza. Questultima, inoltre, varia non solo da droga a droga, ma anche da persona a persona. La dietilamide dellacido lisergico e probabilmente altri allucinogeni non sembrano dare dipendenza: la loro pericolosit rimane, ma legata ad altri fattori. A fronte del 90 per cento della popolazione adulta che consuma bevande alcoliche occasionalmente, la percentuale di coloro che sviluppano dipendenza relativamente bassa. La frequenza della dipendenza simpenna sia con gli oppiacei sia, apparentemente, col tabacco. Il termine apparentemente dobbligo, perch, mentre si pu ritenere acquisito che la nicotina crei una forte dipendenza (Benowitz, 1992), non esistono informazioni precise sul numero delle persone che fumano occasionalmente, senza svilupparla. Lesperienza comune suggerisce che la loro frequenza sia relativamente bassa e, comunque, inferiore rispetto a quella associata al consumo delle bevande alcoliche. Oltre che alle caratteristiche intrinseche della droga e a diversit individuali, la dipendenza legata alle modalit della sua assunzione. La dipendenza alloppio esplosa quando allassunzione per via orale, che per millenni non aveva causato particolari problemi, sono subentrati prima il fumo e, in un secondo tempo, la via iniettiva per la morfina. Un fenomeno analogo si manifestato con la cocaina, che in corrispondenza della sua assunzione sotto forma di fumo si trasformata nel ben pi temibile crack. Come vedremo pi avanti, la dipendenza uno degli aspetti meritevoli di ulteriore approfondimento non solo sul piano teorico, ma anche in relazione alla lotta contro il tabagismo e le tossicofilie in genere. Danni organici alla salute. Una letteratura imponente e sostanzialmente univoca dimostra che il tabagismo allorigine di un numero di decessi e malattie superiore a quello che pu essere addebitato allinsieme di tutti gli altri fattori ambientali, comprendendovi alcol e altre droghe, omicidi, suicidi, incidenti automobilistici e lavorativi, incendi ed AIDS. La principale causa di morte rappresentata dalle malattie cardio-circolatorie, dai tumori a carico di diversi organi ed apparati e dalle affezioni respiratorie croniche. I 5
decessi per anno attribuibili al fumo sono 90.000 in Italia e 3,5 milioni nel mondo. Ne deriva una riduzione media della vita di 6,6 anni. Si aggiungano le invalidit ricorrenti e croniche, con i relativi costi in termini di spesa sanitaria. Occorre richiamare lattenzione, inoltre, su un aspetto precedentemente ignorato o sottovalutato della nocivit del fumo: i potenziali danni a carico della riproduzione, che coinvolgono i gameti maschili e femminili, la fertilit e lo sviluppo embrio-fetale. I danni organici del tabacco sono imputabili sia alla nicotina, sia ad altre sostanze, genotossiche e cancerogene, presenti nel fumo come prodotti di combustione. I danni da nicotina sono in larga misura inevitabili, perch insiti nelle propriet farmacologiche del principio attivo del tabacco. Sui danni causati dai prodotti di combustione sarebbe, invece, possibile intervenire, sia migliorando lefficienza dei filtri delle sigarette sia ricorrendo a modi dassunzione diversi dal fumo, come ad esempio il tabacco da masticare e le compresse di nicotina. Un problema sottovalutato. Nonostante abbia dimensioni drammatiche, il problema del tabagismo tuttora largamente sottovalutato, non solo dalla gente comune, ma spesso anche da chi ha il compito e la responsabilit di combatterlo. Perch? La spiegazione va in parte cercata nel fatto che la dannosit del tabagismo consiste prevalentemente in danni organici non incombenti, che potrebbero anche non verificarsi mai. Questo carattere ne facilita laccettazione fatalistica. Quando si manifestano, inoltre, i danni hanno un carattere cronico, che contribuisce ulteriormente ad abbassare il livello di guardia. Lopinione pubblica , infatti, molto pi impressionata dagli incidenti automobilistici del sabato sera, che avvengono sotto leffetto acuto dellalcol e di altre droghe, che dai decessi prodotti dal tabagismo, che pure sono incomparabilmente superiori come numero e costi sociali. Di questa diversa percezione del pericolo non ci si deve meravigliare, perch essa risponde ad una legge fisiologica fondamentale, che lega la percezione della realt ai cambiamenti, pi che alle situazioni consolidate. Come si gi rilevato, infine, luso comune del tabacco disgiunto dai quadri dintossicazione acuta, quali lebbrezza alcolica e gli stati psicotici tipici di altre droghe che, determinando una perdita dellautocontrollo, accentuano la loro pericolosit. Questultima connotazione del tabagismo da un lato positiva, ma dallaltro abbassa ulteriormente il livello di guardia. In sintesi, la diffusione del tabagismo appare legata a quattro elementi: ?? le peculiari propriet psicotrope della nicotina; ?? la disponibilit del tabacco che, pur con le recenti restrizioni, tendenti principalmente a ridurre i danni del fumo passivo, sostanzialmente libera; ?? la dipendenza molto elevata; ?? la sottovalutazione del problema, dovuta al fatto che i danni organici prodotti dal tabagismo sono ritardati e hanno un andamento cronico. Il primo e il secondo di questi elementi avvicinano il fumo del tabacco alle bevande alcoliche, pi che agli oppiacei e agli psicostimolanti, il terzo agli oppiacei. Rimane da stabilire, tuttavia, in quale misura la dipendenza sia legata alle propriet intrinseche della nicotina e quanto sia invece attribuibile alla gestualit del fumare e, soprattutto, alla rapidit con la quale il fumo porta allassorbimento della nicotina stessa. Le forme di nicotina utilizzate nel trattamento medico del tabagismo meritano di essere attentamente riconsiderate sotto questultimo aspetto. Si richiama lattenzione, infine, sul fatto che la dipendenza consiste in una incapacit di mantenere uno stato accettabile di benessere fisico e mentale senza il sostegno della droga (Silvestrini, 2001). In questa definizione, comunemente accettata, implicito il concetto di fenomeno morboso. Sia per questo 6
motivo, sia perch la dipendenza trasforma luso del tabacco da libera scelta in asservimento, sia per ragioni di pura convenienza pratica, la dipendenza va considerata nellambito della dannosit complessiva della droga. Ne deriva lindicazione ad includerne il trattamento tra i servizi del Sistema Sanitario Pubblico con alta priorit. Si tratta di una misura di prevenzione certamente meno costosa degli interventi richiesti per affrontare le conseguenze della sua mancata attuazione. Problemi etici e raccomandazioni. In conclusione, il problema del tabagismo interessa sia la persona del fumatore, sia i rapporti tra fumatore e non fumatore. Il fumatore. Da una parte c il fumatore che, anche se consapevole dei rischi ai quali va incontro, rivendica la facolt di assumere una sostanza tossica, ma in pari tempo legalmente in commercio ed ormai appartenente ad abitudini quotidiane consolidate. Non secondario, nello stesso tempo, che il godimento di questo bene sia associato a gravi danni per la salute, accertati solo in epoche relativamente recenti e riguardanti sia il fumatore, sia chi esposto passivamente al fumo: doveroso, quindi, riconsiderare le implicazioni del tabagismo ed adottare provvedimenti volti a ridurne la pericolosit, anche a parziale discapito della libert individuale. Il fumo, inoltre, causa una dipendenza che, oltre a configurarsi in s e per s come un danno per la salute, ostacola il fumatore che intenda smettere, limitandone la libert. Ecco allora che, accanto alla facolt di fumare, emerge la domanda di essere aiutati a smettere quando si vorrebbe, ma da soli non ci si riesce. Il bene della salute, la cui tutela rientra tra i diritti fondamentali della persona umana, va salvaguardato assistendo il fumatore nella sua interezza: non solo, quindi, a livello dei danni, spesso irreparabili, associati alla sua condizione, ma anche curandolo come malato di dipendenza. Il diritto alla salute va oltre il possibile conflitto tra non fumatore e fumatore, perch riguarda entrambi. Riguarda il non fumatore, in relazione non solo allesposizione al fumo passivo, ma anche a tutte le altre conseguenze negative del tabagismo, che gravano sullintera societ. Riguarda parimenti il fumatore che, oltre a subire i danni organici del fumo, con la dipendenza cessa dessere, sotto questo profilo, un uomo pienamente libero. A tutela del fumatore opportuno ricordare, infine, che il recepimento in Italia sia delle Direttive comunitarie sia della Convenzione-quadro dellOrganizzazione Mondiale della Sanit obbligher i pubblici poteri ad introdurre controlli pi severi sulla produzione, la pubblicit e il consumo di prodotti derivati dal tabacco. Sul terreno giuridico, fumare attualmente una scelta consentita, che non pu essere proibita, salvo per i minori, e da cui non pu discendere una riduzione dellassistenza sanitaria cui ha diritto ogni persona, fermo restando che laccresciuta consapevolezza dei danni del tabagismo pone sia ai singoli sia ai pubblici poteri la responsabilit di scoraggiare un fenomeno che presenta indubbi pericoli per la salute. Il non fumatore. Dallaltra parte, in parallelo, c la collettivit dei non fumatori. Essa va difesa dai pericoli alla salute derivanti dallesposizione passiva al fumo. Oltre a tutelare la popolazione dei non fumatori in genere, come in una certa misura gi avviene, occorre prevedere interventi specifici a favore dei nascituri e dei minori, che sono i pi deboli ed indifesi: dei nascituri, perch essi possono subire le conseguenze di danni patiti durante lo sviluppo embrio-fetale; dei minori, non solo perch nellambiente domestico sono esposti ai prodotti tossici del fumo, ma anche perch, secondo le statistiche, da questa condizione si passa facilmente a quella di veri e propri fumatori. Ne deriva che, oltre a proibire il fumo negli ambienti aperti al pubblico e lavorativi, occorre scoraggiarlo durante la gravidanza e lallattamento puntando, in primo luogo, su uninformazione mirata sui suoi possibili danni 7
(ACOG, 1979). Queste considerazioni si applicano anche allesposizione al fumo dei minori in ambienti, come ad esempio la casa o la macchina, diversi da quelli lavorativi o aperti al pubblico. Detto ci, va tenuta in considerazione la possibilit che ci siano donne in gravidanza che non riescono a smettere di fumare e che possono colpevolizzarsi, stante la consapevolezza dei danni generalmente riconosciuti al fumo. In questi casi, si pone il problema di evitare che un atteggiamento depressivo o reattivo, come ad esempio la ricerca di un compenso nel cibo, appesantisca ulteriormente un percorso gi difficile. Queste situazioni vanno affrontate nellambito di un intelligente e valido rapporto medicopaziente, che tenga conto anche di questi aspetti. Si richiama anche lattenzione, ancora una volta, sul fatto che il fumo incide negativamente sulla fertilit di coppia, in entrambi i sessi: questo aspetto, nel passato trascurato, merita dessere preso in attenta considerazione perch coinvolge, accanto al fumatore, il partner e la societ in genere. Da ultimo, sempre in tema di diritti dei non fumatori, va ribadito che fondamentale non essere automaticamente costretti a subire i danni sociali del tabagismo, che attualmente gravano, in maniera considerevole, sullintera collettivit. I decessi e le malattie causati da questo fenomeno comportano un pesante costo in termini di risorse umane ed economiche, che sono sottratte al soddisfacimento di altri bisogni, impellenti e legittimi. Questo costo coperto solo in minima parte dalle entrate tributarie legate alla produzione e alla vendita del tabacco: pur senza sottrarsi alla solidariet dovuta al malato, la collettivit pu giustamente sollecitare soluzioni che tengano conto dellinteresse non solo dei fumatori, ma di tutti. Lo Stato. Allo Stato compete la responsabilit di tutelare insieme i singoli e la collettivit, nel rispetto dei diritti fondamentali della persona umana. Sulla necessit di un impegno pubblico nella lotta al tabagismo non possono sussistere dubbi. I dubbi riguardano, semmai, il modo daffrontare efficacemente un fenomeno che, prima che ne fosse percepita in pieno la pericolosit, si consolidato fino ad assumere dimensioni gigantesche. Dietro il fumatore ci sono anche gli interessi legati alla produzione e alla vendita delle sigarette: non solo i profitti delle multinazionali del tabacco e le entrate statali, ma anche i miseri guadagni di milioni di persone che, soprattutto nei Paesi in via di sviluppo, sopravvivono coltivando il tabacco, il cosiddetto oro verde. , quindi, eticamente riprovevole che lo Stato tragga profitto dalla commercializzazione del tabacco e che lUnione europea e le altre organizzazioni internazionali non agiscano efficacemente per la riconversione della coltivazione del tabacco in altre colture. Sia per questultimo motivo, sia per la portata dei valori e degli interessi in gioco, occorre che i singoli Stati agiscano di concerto, attraverso azioni e strategie comuni, concordate a livello internazionale. Il loro intervento dovrebbe seguire quattro direttive: ?? promuovere uninformazione corretta sui pericoli del tabagismo. Sinsiste, in particolare, sulla necessit di coinvolgere in questa campagna sia i fumatori sia i non fumatori. Facendo perno sulla scuola i bambini, e pi in generale i giovani, vanno trasformati da vittime in protagonisti di una battaglia civile, da condurre in nome della loro crescita, della solidariet e della vita. indispensabile, inoltre, contare sul pieno e convinto appoggio degli ordini professionali di tutti gli operatori sanitari, a cominciare dai medici; ?? limitare i danni del tabagismo ricorrendo a mirate strategie di comunicazione dissuasiva e, nello stesso tempo, rendendo ancora pi incisive le misure volte a ridurre lestensione del fenomeno e a proteggere dal fumo passivo. Si raccomanda, inoltre, di valutare attentamente il significato della dipendenza e di trattarla come 8
una vera e propria malattia, bisognosa di cure. Occorre, inoltre, una rigida applicazione delle norme sul controllo di qualit delle sigarette e del tabacco in genere, esercitando una particolare sorveglianza su interventi volti ad aumentare artatamente la dipendenza; ?? approfondire i lati tuttora oscuri o poco conosciuti del tabagismo. Rimangono da chiarire, ad esempio, i meccanismi della dipendenza, con riguardo non solo alle diversit individuali, ma anche alle modalit dassunzione della nicotina. Si rileva anche che, oltre a dissuadere i giovani dallaggredire se stessi per mezzo delle droghe ed a fornire unassistenza dopo che la dipendenza si ormai consolidata, vanno valutati, attraverso studi rigorosi, i fattori suscettibili dintervento a livello di prevenzione primaria. Una migliore conoscenza di questo e di altri aspetti critici sarebbe daiuto nella lotta non solo contro il tabagismo, ma anche contro le altre tossicofilie. I Ministeri competenti dovrebbero promuovere, tenendo conto anche di questultimo elemento, progetti di ricerca sostenuti da fondi pubblici e sottratti al sospetto di condizionamenti di parte; ?? favorire la conversione del settore, fornendo mezzi ed assistenza ai produttori e alle aziende. I paesi ad alto tenore di vita, che pagano al tabagismo il prezzo pi elevato in termini di malattie e decessi, devono farsi carico di questo problema, lo stesso che si pone anche per altre droghe. Lo impongono considerazioni dordine etico e pratico insieme; ?? vietare, contrastando efficacemente sul piano economico eventuali trasgressioni, ogni tipo di pubblicit dei prodotti e dei marchi riferibili al fumo di tabacco. In proposito deve constatarsi come forme macroscopiche eticamente deplorevoli di simili pubblicit restino tuttora operanti, per esempio nellambito degli sport motoristici, con particolare riguardo alla cosiddetta Formula 1. Il divieto dovrebbe riguardare anche qualsiasi forma di pubblicit indiretta, quale ad esempio lutilizzazione dei marchi o delle denominazioni di prodotti tabagistici in altri settori dellattivit produttiva e commerciale. Sullo sfondo emerge un problema generale, riguardante la ricerca, che deve essere libera, trasparente, accessibile e svincolata da condizionamenti esterni. Si auspica che per le ricerche connesse al tabagismo valgano le medesime regole etiche che valgono per la ricerca biomedica in generale. Il Comitato Nazionale per la Bioetica si riserva di intervenire su questa difficile problematica. Conclusioni. Il tabagismo, cos come le altre tossicofilie, si combatte innanzi tutto con la prevenzione e, dove essa non basta, con misure volte a contenerne le dimensioni e a limitarne i danni. Questa complessa operazione coinvolge tutta la societ civile, con particolare riguardo, per i suoi risvolti sanitari, ai medici, ai farmacisti e al personale sanitario in genere. La prevenzione consiste innanzi tutto nellinformazione a tutti i livelli, compresi quelli che riguardano linfanzia. Oltre ad essere intrinsecamente corretta, essa deve tenere conto delle peculiari caratteristiche del fenomeno, che ostacolano la percezione delle sue reali dimensioni e della sua pericolosit. Linformazione, intesa come educazione, deve coinvolgere attivamente i giovani, non solo perch essi possono influenzare latteggiamento degli adulti, ma anche perch sono le prime potenziali vittime del tabagismo. Leducazione deve accompagnarsi a misure restrittive, volte a limitare luso del tabacco e a ridurne i danni a carico sia del fumatore, sia di chi esposto al fumo passivo, con particolare riguardo ai nascituri e ai bambini. Si sottolinea che la facile disponibilit del 9
tabacco costituisce, in s e per s, un fattore capace di alimentare il tabagismo: nel rispetto della libert individuale, vanno quindi considerate misure incisive, fiscali e daltro genere, tese a contenerne il consumo e ad impedirne la vendita e scoraggiarne luso tra i giovani. La riduzione del danno deve riguardare non solo lassistenza alle malattie conclamate, ma anche la disassuefazione, perch la dipendenza limita la libert individuale e costituisce il principale ostacolo alla lotta contro il tabagismo. Il fatto che le azioni finora intraprese dai vari governi, con il supporto di organizzazioni internazionali e sopranazionali (ONU, OMS, Ue), non abbiano ancora fornito i risultati sperati non deve scoraggiare. Nei Paesi industrializzati dove stata avviata una seria politica dinformazione, deducazione e daiuto ai fumatori, come avvenuto ad esempio in Finlandia, le patologie legate al fumo sono diminuite, prima fra tutte il tumore al polmone. In Italia, il Piano Sanitario Nazionale 2001-2003 prevede, tra laltro, una campagna dinformazione istituzionale sugli stili di vita salutari, che merita apprezzamento e va perseguita con vigore, specie per quanto riguarda la prevenzione delluso di questa e di altre droghe. Il problema complesso, con risvolti non solo etici, sanitari e sociali, ma anche economici ed occupazionali. Assieme alle altre misure, quindi, occorre sia convertire la produzione del tabacco in colture diverse, capaci di assicurare un reddito adeguato agli addetti al settore, sia approfondire lo studio delle sue componenti sotto altri profili, inclusi quelli terapeutici.
I. INQUADRAMENTO DEL PROBLEMA
1. CENNI STORICI E INTRODUTTIVI
Il tabacco (Nicotiana tabacum), una pianta annuale appartenente alle solanacee, proviene dallAmerica, dove in epoca precolombiana era radicato nei costumi, nella cultura e nei riti religiosi di tutte le etnie indigene, dal nord al sud. Gli Aztechi lo fumavano normalmente in pipe decorate o in sigari, mentre i sacerdoti lo masticavano, fino ad entrare in trance. Gli antichi Peruviani ne aspiravano la polvere, per fini rituali o anche medici. In molte trib sudamericane era usato, per bruciamento o per spargimento della polvere, come offerta agli spiriti ed alle divinit. Faceva parte, inoltre, dei pi comuni eccitanti che veicolavano il contatto sciamanico. Presso le trib dellAmerica settentrionale (Navaho, Hopi, Pueblo, Sioux, Indiani delle Praterie) era usato per entrare in rapporto, sotto forma di visione, col mondo extrasensoriale. Il tabacco costituiva il tramite, sia per il valore simbolico attribuito al fumo, sia anche per le sue propriet eccitanti intrinseche, che arrivavano a produrre veri e propri stati allucinatori. Questi ultimi erano presumibilmente legati allaggiunta di altri fattori, in parte noti, come ad esempio la scorza di Cornus stolonifera mescolata al tabacco, in parte sconosciuti o, comunque, poco studiati. Occorre tener presente la possibilit, inoltre, che la selezione operata dai coltivatori abbia modificato le caratteristiche originarie del tabacco. Il tabacco arrivato in Europa nel 1500, trovandovi un impiego essenzialmente voluttuario, nel quale per rilevabile una traccia precisa, sebbene attenuata, delle propriet psicotrope e degli usi, rituali e cerimoniali, che lavevano contraddistinto in precedenza. DallEuropa il tabacco si diffuso ovunque. Attualmente la Nicotiana tabacum, presente anche sotto forma di congeneri geneticamente modificati, utilizzata pressoch esclusivamente per la produzione di tabacco da fumo, costituito dalle foglie essiccate e conciate della pianta. Quando non diversamente specificato, i dati riportati in questo documento si riferiscono a questo tipo dimpiego. Si calcola che gli Italiani spendano per le sole sigarette oltre 8 milioni di Euro l'anno. Le propriet del tabacco sono in larga misura riconducibili alla nicotina, un alcaloide liquido, oleoso e volatile. Questa sostanza, contenuta nelle foglie in concentrazioni comprese tra lo 0,6 ed il 9 per cento, agisce sui gangli del sistema nervoso, che funzionano come stazioni intermedie di molte funzioni, centrali e periferiche, di tipo sia eccitatorio sia inibitorio. Lazione della nicotina tende ad invertirsi con le dosi: a quelle basse spesso, ma non sempre, prevale leccitazione, a quelle alte linibizione, fino alla paralisi. A livello del letto arterioso prevale la vasocostrizione, unita ad un aumento della coagulabilit del sangue. La risposta alla nicotina dipende anche da fattori genetici ed ambientali. La stessa persona pu ricavare dalla sigaretta un senso di piacere e serenit in alcuni momenti, di eccitazione in altri. stata dimostrata, inoltre, unazione favorevole sullapprendimento e sulla capacit di concentrazione. Ne deriva una straordinaria molteplicit e duttilit di effetti, che sotto questo profilo avvicina il tabacco alle bevande alcoliche ed ai cannabinoidi e spiega la larga diffusione di queste droghe ovunque siano facilmente disponibili. Al paragone, gli effetti sia degli oppiacei sia della cocaina e degli stimolanti di tipo anfetaminico in genere sono molto pi circoscritti. 11
Col passare del tempo lorganismo si controadatta alla nicotina, sviluppando funzioni di senso opposto. Ne derivano i due fenomeni, tra loro strettamente collegati, della tolleranza, o resistenza, e della dipendenza. Entrambi sono in larga misura espressione, come si spiegher in seguito, di un controadattamento a carattere originariamente difensivo, tendente a ripristinare lo stato funzionale originale dellorganismo. La nicotina, come riportato nel Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV Edizione (DMS-IV) e nel Pocket Guide to the ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders (1994), classificata come sostanza dabuso. Va confinata, tuttavia, in una categoria speciale perch nelluso comune non comporta le alterazioni mentali acute, con perdita del controllo delle proprie azioni, che si osservano con altre droghe e che contribuiscono alla loro pericolosit (OMS, 1991). Nella pianta sono inoltre presenti, a basse concentrazioni, altri alcaloidi, quali la lobelina, lanabasina e la nornicotina, dotati di effetti abbastanza simili a quelli della nicotina. Il tabacco ha manifestato in pieno la sua pericolosit solo in tempi relativamente recenti, in relazione a quattro elementi: la sua diffusione, sotto forma di tabagismo, presso strati sempre pi ampi della popolazione; lemergere, col progressivo allungamento della vita, degli effetti ritardati, soprattutto cancerogeni, che in precedenza rimanevano latenti; il ricorso ad estese ed approfondite indagini epidemiologiche, che hanno accertato la correlazione esistente tra consumo di tabacco ed alcune patologie; la ricerca scientifica, che oltre a isolare, identificare e caratterizzare i principi attivi del tabacco anche sul piano tossicologico, ha documentato la mutagenicit e carcinogenicit dei prodotti della sua combustione. Il tabacco presenta, peraltro, diverse caratteristiche positive. La nicotina riveste tuttora un ruolo fondamentale nella ricerca farmacologica e fisiologica. La storia del tabacco, assieme a recenti indagini epidemiologiche e sperimentali, ne suggerirebbe un potenziale interesse terapeutico, meritevole dapprofondimento, in alcune malattie neurodegenerative. Sia la nicotina, sia le foglie polverizzate di Nicotiana tabacum e del suo congenere Nicotiana rustica, sono state impiegate in agricoltura come insetticidi, finch sono state sopravanzate da pesticidi di sintesi pi potenti, anche se non necessariamente pi sicuri. Il concetto generale che le droghe ed i loro principi attivi sono nocivi o utili non in s e per s, in ragione delle loro propriet intrinseche, ma secondo le dosi e luso che se ne fa, si applica anche al tabagismo, come pure allalcolismo e ad altre tossicofilie. Oltre al tabacco, la famiglia delle solanacee comprende molte altre piante. Alcune di esse, come la patata, il pomodoro e il peperone, sono note per le loro qualit alimentari. Altre, come lAtropa belladonna, la Datura stramonium, la Datura sanguinea, lo Hyoshyamus niger, la Scopolia carniolica e la Mandragora officinarum, hanno un interesse prevalentemente farmacologico. A dosi elevate esse manifestano effetti psicotropi simili, per alcuni aspetti, a quelli originariamente riportati per il tabacco: ne fornisce un tipico esempio, ma se ne potrebbero citare molti altri, la Datura stramonium, chiamata nel Medio Evo erba del diavolo o delle streghe, per le sue propriet allucinatorie. Queste ultime sembrano riconducibili al contenuto in scopolamina, chiamata siero della verit perch chi lassume presenta uno stato confusionale, durante il quale perde la capacit di autocontrollo. ragionevole domandarsi se essa non fosse originariamente presente nel tabacco ad alte concentrazioni. Oltre a questa sostanza, alcune solanacee ne contengono altre di notevole interesse farmacologico. Ne nasce un problema serio, ricco di implicazioni etiche, oltre che sanitarie, sociali, giuridiche, scientifiche ed economiche. Questo documento, preparato su invito del Ministro della Salute, Girolamo Sirchia, lo esamina in chiave bioetica, avendo ben presente la 12
duplice natura dei compiti, informativi e propositivi, assegnati a questo comitato1. La prima parte del documento delinea i tratti essenziali del tabagismo, la seconda fornisce alcune indicazioni sul modo di affrontarlo.
Secondo larticolo 1 del decreto istitutivo, al Comitato Nazionale per la Bioetica sono assegnati i seguenti compiti: ? ? elaborare, anche avvalendosi della facolt di accedere alle necessarie informazioni (), un quadro riassuntivo dei programmi, degli obiettivi e dei risultati della ricerca e della sperimentazione nel campo delle scienze della vita e della salute delluomo; ? ? formulare pareri ed indicare soluzioni, anche al fine della predisposizione di atti legislativi, () avuto riguardo alla salvaguardia dei diritti fondamentali e della dignit delluomo e degli altri valori cos come sono espressi dalla Carta costituzionale e dagli strumenti internazionali ai quali lItalia aderisce.
Perch si comincia a fumare? Molti hanno fumato la prima sigaretta da bambini, nella propria abitazione, di nascosto dai genitori. Altri lo hanno fatto, assieme agli amici, a scuola. Le motivazioni che spingono a fumare sono numerose e complesse. Solo analizzandole attentamente possibile comprenderle: la naturale curiosit che si prova per tutto ci che nuovo, specie se proibito. Il valore simbolico di comportamenti che per il giovane rappresentano liniziazione al mondo degli adulti, per la donna lemancipazione da un certo stato di soggezione. I due temperamenti fondamentali delluomo, che per strade diverse portano al medesimo risultato: quello del capo, che si impone sfidando il pericolo e le leggi; quello del gregario, che imita, per essere accettato in un gruppo dove si sente pi sicuro che da solo. Un atto di ribellione verso la famiglia e la societ oppure, viceversa, la ricerca di un sostegno nel caso di difficolt scolastiche, lavorative ed ambientali in genere. La noia e linsofferenza per lambiente nel quale si vive. In un secondo tempo subentra un fattore che moltiplica gli effetti delle motivazioni specifiche: la libera disponibilit della droga, sotto forma di sigaretta facilmente acquistabile o, addirittura, liberamente disponibile nellambiente familiare. Fin qui ci troviamo di fronte a motivazioni generiche, che spiegano anche tanti altri fenomeni: le sfide motoristiche, spesso mortali, del sabato sera; la moda e limitazione di personaggi carismatici, che spingono moltitudini di giovani a vestirsi ed a gesticolare nella stessa maniera, spesso ritrovandosi tutti insieme in uno stadio o in una sala da ballo. Questa riflessione non porta a sottovalutare le motivazioni che spingono verso il fumo, ma al contrario mostra quanto sia difficile combatterle, essendo esse in gran parte radicate nella natura stessa delluomo. Contrastandole in modo acritico si rischia solo di rafforzarle. Questo sembra il caso delle campagne educative che, mettendo lenfasi solo sulla pericolosit della droga, possono accrescerne il fascino agli occhi del giovane che la vive in chiave di trasgressione, di ribellione contro la societ, di affermazione della propria personalit e del proprio coraggio. Qualunque sia la motivazione iniziale, il quadro cambia quando il tabacco comincia a manifestare i suoi effetti. Molti ricordano la nausea, i giramenti di testa, le palpitazioni provocate dalla prima sigaretta. Eppure, essi raramente trattengono dal riprovare, anche perch sono spesso vissuti come una manifestazione di debolezza, che va nascosta e superata. Gi la seconda volta gli inconvenienti si attenuano, poi scompaiono. allora che si manifestano, in tutta la loro forza, gli effetti caratteristici del tabacco. A differenza di quanto si verifica con altre droghe, gli effetti mentali del tabacco e della nicotina sono disgiunti da un rischio apprezzabile di abuso. Al contrario, secondo studi condotti prima nellanimale (Bovet et al., 1966) ed in seguito nelluomo, essi comportano un miglioramento dellattenzione e dellapprendimento, associati a propriet calmanti e stimolanti insieme. stato dimostrato che la nicotina interferisce col Nucleus accumbens, una struttura cerebrale che gioca un ruolo nella percezione del piacere. Questi effetti rendono allettante il fumo e ne spiegano la vasta diffusione. utile ricordare che, di l delle loro diversit, tutte le droghe sono accomunate da effetti mentali piacevoli, desiderabili e, in qualche caso, perfino utili. Essi si traducono in una disattivazione dei meccanismi che mantengono entro limiti fisiologici alcuni importanti processi mentali. Alcune droghe riducono i segnali spiacevoli, come il dolore, lansia e la 14
paura, procurando un senso di sollievo che attenua la percezione della loro pericolosit. Altre, invece, disattivano il segnale di allarme costituito dal senso di fatica, di fame e di sete, consentendo di sostenere sforzi altrimenti impossibili. Quella qui sopra delineata la caratteristica centrale delle droghe, il motivo fondamentale che spinge ad usarle. Ne derivano una serie di sensazioni ed effetti da un lato pericolosi, ma dallaltro piacevoli e, talvolta, anche utili. Il tabacco non si sottrae a questa regola: non si pu pensare di combatterlo efficacemente senza tenerne conto. La dannosit delle droghe pu dipendere non solo dalle loro caratteristiche intrinseche, ma anche da altri fattori quali la dose, la modalit di assunzione, lambiente, il contesto sociale, fattori costituzionali e daltro genere. Purtroppo questi includono, soprattutto nel caso del tabacco da fumo, lesposizione a gravi rischi, che sarebbe imperdonabile sottovalutare.
3. LA DIPENDENZA
Allinizio il fumo il risultato di una scelta sostanzialmente libera e volontaria. In seguito tende invece a trasformarsi in bisogno compulsivo, al fine non tanto di riprodurne gli effetti iniziali, quanto piuttosto di evitare i disturbi causati dalla sua mancanza. Questo fenomeno, chiamato tossicodipendenza o dipendenza, comune a gran parte delle droghe e ne costituisce uno degli aspetti pi temibili e, nello stesso tempo, pi complessi. Un gruppo di esperti dellOrganizzazione Mondiale della Sanit ha definito la tossicodipendenza uno stato psichico e talvolta anche fisico, risultante dallinterazione tra un organismo vivente ed una droga, caratterizzato da modificazioni del comportamento e da altre reazioni, che comprendono la pulsione ad assumere la droga in maniera continua o periodica, al fine di ritrovarne gli effetti psichici e di evitare i disturbi causati dalla sua privazione (OMS, 1973). Per inciso, oltre a comparire tra le droghe nel Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV Edizione (DMS-IV) e nel Pocket Guide to the ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders (1994), la nicotina stata classificata come tale anche dallOrganizzazione Mondiale della Sanit, in una categoria speciale. Nella suddetta definizione implicito, anche se non espressamente dichiarato, il concetto che la tossicodipendenza comporta lincapacit di mantenere uno stato di benessere fisico e mentale senza lassunzione di una droga. Ne deriva, se si accetta che il benessere fisico e mentale corrisponde alla salute e la sua mancanza alla malattia, che la tossicodipendenza una malattia: una malattia che, in maniera paradossale ma per niente insolita, alleviata dallo stesso agente che ne costituisce la causa. Sono concetti elementari, ma basilari, che vanno valutati e discussi in relazione a tre problemi di sostanziale rilevanza etica: la cosiddetta medicalizzazione della droga, corrispondente nel caso del tabagismo alla somministrazione di nicotina; il carattere medico, in senso pi generale, di tutte le tossicodipendenze, inclusa quella da tabacco; la responsabilit del Sistema Sanitario Pubblico nel loro trattamento. Nonostante le sue conseguenze negative, la tossicodipendenza espressione dellomeostasi, un meccanismo difensivo che alla base della vita in tutte le sue manifestazioni, da quelle pi elementari a quelle pi complesse e organizzate. Questa capacit consente di salvaguardare il proprio stato interiore, mediante adattamenti funzionali atti a neutralizzare ci che tende a turbarlo. Per esempio, se la temperatura corporea si alza troppo, lorganismo la riduce disperdendo il calore in eccesso mediante la sudorazione e la vasodilatazione periferica; se invece si abbassa, gli aggiustamenti sono di segno opposto. Lo stesso succede con le droghe. La loro caratteristica comune, lelemento che le unifica di l delle diversit, la capacit di liberare la mente dai vincoli che la mantengono sul terreno forse angusto, ma ben collaudato e sicuro, dei comportamenti normali. Ne derivano, in maniera diversa secondo le droghe, sensazioni di piacere, di liberazione dalla sofferenza fisica e mentale, di forza e di fiducia in s, devasione dalla realt. Sono sensazioni piacevoli, ma pericolose. Lorganismo avverte questo pericolo e attiva, a seconda degli effetti di ciascuna classe di droghe, le misure necessarie per neutralizzarlo. Gli oppiacei calmano, rasserenano, leniscono le sofferenze fisiche e mentali, riducono lansia, attenuano il peso dellesistenza. Producono, inoltre, manifestazioni neurovegetative: miosi; rallentamento del ritmo cardiaco e del respiro; stitichezza; 16
ipotensione. Questi cambiamenti sono contrastati con aggiustamenti funzionali di segno opposto: ipersensibilit al dolore contro lanalgesia; ipereccitabilit contro la sedazione; aumento dellansia contro la sua riduzione, midriasi contro la miosi; accelerazione del respiro contro il suo rallentamento; diarrea contro la stitichezza, e cos via. Agli psicostimolanti simpaticomimetici, che hanno propriet diverse e generalmente opposte rispetto a quelle degli oppiacei, lorganismo reagisce con una depressione del sistema nervoso centrale e con aggiustamenti neurovegetativi non pi in senso adrenergico, ma colinergico: miosi, ipotensione, rallentamento del respiro e dei battiti cardiaci. Il tabacco determina, attraverso la nicotina, effetti mentali molto pi complessi, riconducibili al suo punto dattacco, rappresentato da gangli neuronali che modulano svariate funzioni nervose, centrali e periferiche. Questi effetti, che rendono piacevole, desiderabile e talvolta perfino utile il fumo, sono racchiusi in un quadro che, secondo le circostanze, pu rispondere al bisogno di tranquillizzazione o, allinverso, di stimolazione. Contemporaneamente, si osserva un miglioramento della concentrazione e della capacit dapprendimento. Probabilmente la diffusione del fumo si spiega con il fatto di non dare soddisfazione solamente a bisogni circoscritti, come avviene con altre droghe. Il fumo semmai avvicinabile, quanto agli effetti, alle bevande alcoliche e ai cannabinoidi. Ugualmente complesso, perch speculare rispetto agli effetti centrali e periferici del tabacco, il controadattamento dellorganismo che porta alla dipendenza. Le manifestazioni di questultima non sono avvertite finch la droga le controbilancia, ma sono ben presenti nellorganismo. La loro esistenza dimostrata dal fatto che con il progredire della tossicodipendenza aumentano le quantit di droga necessarie per riprodurne gli effetti iniziali. Si instaura, cio, la tolleranza. Con il tabacco si passa dalle poche tirate della prima sigaretta, che danno un senso di stordimento e di vertigine, fino a 20, 40 e, nei casi estremi, 80 sigarette al giorno, che non provocano pi alcun fastidio. Il ricondurre la tossicodipendenza ad una reazione omeostatica, che un processo difensivo naturale, non deve indurre a sottovalutarne la portata. Reagendo alla droga lorganismo recupera il proprio stato funzionale, ma lo recupera attraverso aggiustamenti che devono essere controbilanciati, per non squilibrarlo, da una forza di segno opposto; si tratta, in altre parole, di un equilibrio instabile, diverso da quello fisiologico, perch richiede, per essere mantenuto, la presenza della droga. Se questultima viene a mancare, subentra la crisi dastinenza, contrassegnata da manifestazioni di segno opposto rispetto agli effetti propri della droga. Si palesano in maniera violenta, in altre parole, i controadattamenti descritti pocanzi. Durante lastinenza da fumo si nota irritabilit, difficolt di concentrazione, bradicardia, anche marcata, e cos via. Con gli oppiacei si tratta di iperalgesia, accompagnata da unaumentata sensibilit al dolore fisico e mentale, di eccitazione e di stimolazione adrenergica. Con gli psicostimolanti adrenergici prevalgono la prostrazione, il restringimento della pupilla ed altri effetti di significato analogo. La spiegazione semplice. La tossicodipendenza si manifesta solo con le droghe perch esse sono le uniche capaci di disattivare dei segnali dallarme a contenuto fortemente spiacevole, come il dolore fisico e mentale, e nello stesso tempo dotati di una rappresentazione mentale che ne consente il riconoscimento a livello cosciente. Per tornare al suo stato iniziale, lorganismo deve iperattivarli. Questo controadattamento funzionale non viene avvertito quando bilanciato dagli effetti opposti della droga, ma determina, se questultima viene a mancare, unintollerabile sensibilit al dolore e ad altri fenomeni psichici e fisici estremamente spiacevoli. Ecco perch solo il tossicodipendente in astinenza collega i suoi disturbi alla mancanza di droga e avverte un lucido, assillante bisogno di procurarsela.
Lintensit della risposta varia da droga a droga. massima con gli oppiacei, che agiscono su un meccanismo indispensabile per la sopravvivenza, rappresentato dal segnale dallarme insito nel dolore fisico e mentale. intermedia con gli psicostimolanti, attivi su processi mentali che lorganismo abituato a lasciare oscillare abbastanza liberamente nei due sensi. praticamente assente con gli allucinogeni, il cui punto dattacco non soggetto ad alcun controllo rigido: per capirlo basta pensare al sogno, durante il quale la mente vaga fisiologicamente, senza costrizioni di sorta, svincolandosi dalla realt circostante. variabile, ma con punte estreme che rendono particolarmente difficile la disassuefazione, col fumo. ben noto il caso di persone che continuano a fumare dopo avere manifestato disturbi, come un infarto o la necrosi di un arto nel morbo di Burger, correlabili agli effetti della nicotina. Lintensit della tossicodipendenza varia anche da persona a persona, oltre che da droga a droga. Alcuni diventano tossicodipendenti dopo poche esposizioni a una droga, altri solo dopo esposizioni prolungate. Alcuni si liberano della tossicodipendenza facilmente, altri non ci riescono nemmeno quando ne subiscono gli effetti devastanti. probabile che la suscettibilit alla tossicodipendenza sia legata a fattori ereditari, anche se difficile accertarlo con sicurezza. Si pu ritenere che, in linea di massima, ne esistano due tipologie estreme, tra le quali si collocano tutte le altre: quella con una forte predisposizione costituzionale ed uninfluenza relativamente modesta dei fattori esterni; quella, al contrario, nella quale sono questi ultimi a giocare il ruolo fondamentale.
4. I DANNI
4.1. Aspetti generali Si calcola che i fumatori nel mondo ammontino ad oltre un miliardo. Nelle societ occidentali e industrializzate questo numero in declino, ma nelle fasce di popolazione a basso reddito permane una tendenza di segno opposto, che si osserva anche nei Paesi in via di sviluppo. Tenendo conto di questo secondo aspetto del problema si prevede che, a meno di uninversione dellattuale tendenza, entro il 2025 il numero dei fumatori possa giungere ad oltre 1,6 miliardi. In Italia fuma circa il 25 per cento della popolazione adulta: il 32,2 per cento degli uomini ed il 18,2 per cento delle donne; il 26,2 per cento nellItalia Nord Occidentale e Centrale, il 24,5 per cento nelle isole, il 23,8 per cento nel Sud e nel Nord Est. Per gli uomini il grado distruzione costituisce un fattore protettivo: fumano, infatti, il 27,4 per cento dei laureati, il 31,8 per cento dei diplomati e il 36,8 per cento tra coloro che hanno conseguito la licenza media. Dalla fine degli anni 20 hanno cominciato a fumare anche le donne, con un incremento progressivo fino ad arrivare, negli anni 50, ad un raddoppio della prevalenza. Nel passato il fumo era appannaggio delle classi pi istruite. Di questo fenomeno permane una traccia nelle indagini condotte tra le donne che oggi hanno pi di sessantanni: sono fumatrici il 18,6 per cento delle laureate, il 14,5 per cento delle diplomate e il 13,2 per cento di quelle che hanno conseguito solo la licenza media. Nelle generazioni successive stato rilevato, invece, che fumano il 20,4 per cento delle laureate, il 23,5 per cento delle diplomate e il 28,7 per cento delle donne con licenza media. Questo dato va meditato, perch suggerisce che la consapevolezza della pericolosit del fumo aumenti col livello distruzione scolastica. Il 6,2 per cento dei fumatori ha iniziato prima dei 14 anni e il 44,7 per cento tra i 14 e i 17 anni: complessivamente, pertanto, in pi del 50 per cento dei casi si comincia a fumare prima dei 18 anni. Gli uomini fumano in media 16,3 sigarette al giorno e le donne 12,1. Il 14,3 per cento degli uomini e il 4,6 per cento delle donne fumano pi di un pacchetto al giorno. interessante rilevare che let media della cessazione del fumo 37,1 anni per gli uomini e ben 57,1 per le donne. Volendo delineare il profilo prevalente del giovane fumatore, dai dati dellISTAT si evince che possiede un titolo di studio medio-basso, di licenza elementare e media, che vive nel Nord e nel Centro Italia e che entrambi i suoi genitori fumano. Il comportamento della madre sembra, sotto questo profilo, il pi influente: fumano, infatti, il 31,3 per cento dei figli se fuma solo la madre, contro il 22,2 per cento se fuma solo il padre. Questa differenza si accentua, in termini relativi, con le figlie femmine: nel caso di madre fumatrice, esse raggiungono il 29,2 per cento, contro il 14,0 per cento quando fuma solo il padre. Nel passato erano i giovani a nascondere il fumo ai genitori. Oggi, invece, sono i genitori che cercano di non fumare davanti agli adolescenti, sia per una maggiore consapevolezza dei danni alla salute derivanti dal fumo passivo, sia perch sono coscienti di rappresentare un modello negativo. Siamo ancora lontani - secondo qualcuno per nostra fortuna - dagli Stati Uniti dove, nel decidere laffidamento dei minorenni, conta anche se il genitore o non fumatore. 19
Il fumo di tabacco contiene oltre 4.000 sostanze, molte delle quali cancerogene o nocive per la respirazione, come il monossido di carbonio. La nicotina, come si precisa in altre parti del documento, la sostanza responsabile sia della dipendenza, sia di complessi effetti mentali, comprendenti un miglioramento dei processi cognitivi, dellattenzione, delle prestazioni psicomotorie; possiede, inoltre, propriet ansiolitiche ed euforizzanti. Questi effetti comportano un senso di piacere, che spinge a fumare: il cosiddetto rinforzo positivo della nicotina. A tutto questo si aggiunge la sindrome dastinenza, contraddistinta da ansia, difficolt di concentrazione, irritabilit, insonnia e sintomi fisici, come la bradicardia, che costituiscono il cosiddetto rinforzo negativo: si fuma non perch piace, ma per evitare i disturbi causati dalla mancanza del fumo. La dipendenza da fumo di tabacco riconosciuta come una condizione patologica nella decima revisione della classificazione internazionale delle malattie dellOrganizzazione Mondiale della Sanit e nel manuale diagnostico e statistico dellAssociazione Americana di Psichiatria. Smettere di fumare possibile, ma difficile. In Italia ci sono oggi circa sei milioni di ex-fumatori, che generalmente hanno abbandonato questabitudine per la consapevolezza dei danni che essa comporta per la salute. Per alcuni basta la forza di volont, per altri occorre il sussidio di un supporto, che pu essere sia psicologico sia farmacologico, con particolare riferimento, nel secondo caso, alle preparazioni a base di nicotina (nicotine replacement therapy o NRT). Entrambi sono discussi in unaltra parte del documento. Il fumo di sigaretta rappresenta nella maggior parte dei Paesi sviluppati la principale causa, o concausa, di mortalit evitabile. Ogni anno il consumo di tabacco responsabile della morte di circa 3,5 milioni di persone nel mondo, sette al minuto. Le patologie correlate al fumo risultano responsabili del 10 per cento dei decessi della popolazione adulta. Il fumo attivo la principale causa prevedibile di morbosit e mortalit, in Italia come in tutto il mondo occidentale. Le patologie maggiormente chiamate in causa sono le broncopneumopatie croniche ostruttive (BPCO), il cancro del polmone e le malattie cardiovascolari, queste ultime con un aumento del rischio relativo dosedipendente ben documentato di eventi cardiaci ischemici, fatali e non fatali. Complessivamente si stima che in Italia siano attribuibili al fumo di tabacco circa 90.000 decessi lanno, oltre il 25 per cento dei quali si manifestano tra i 35 ed i 65 anni det. La consapevolezza dei danni alla salute legati al tabagismo, oltre che del loro costo sociale ed economico, ha alimentato un acceso dibattito sulle misure da intraprendere per contenerli e distribuirli equamente. Le principali categorie alle quali si soliti fare riferimento in questo tipo di analisi sono le seguenti: ?? prevenzione, diagnosi, terapia e riabilitazione delle patologie correlate al fumo; ?? mancato guadagno conseguente alla perdita di lavoro dovuta alle patologie causate dal fumo; ?? perdita del guadagno futuro a causa di morti premature. Un calcolo preciso di questi costi estremamente difficile, a motivo della complessit, variabilit e soggettivit dei fattori che vi sono coinvolti. Ne emerge, ciononostante, un dato impressionante, che spinge a moltiplicare gli sforzi nella lotta al tabagismo. Si noti, inoltre, che alle patologie da fumo fin qui considerate vanno aggiunti i danni a carico della riproduzione, la cui importanza emersa solo in epoche relativamente recenti. Essi meritano una trattazione a s, perch riguardano il fulcro della vita e potrebbero avere, in prospettiva, effetti dirompenti.
4.2 Fumo e riproduzione Il fumo di sigaretta annoverato tra gli agenti capaci, a seguito di unesposizione cronica, di danneggiare seriamente la funzione riproduttiva. Questazione negativa si esplica non solo sulle gonadi, con modalit diverse nei due sessi, ma si estende anche allo sviluppo embrio-fetale e postnatale. Sullargomento sono oggi disponibili dati ricavati dallo studio sia della fertilit naturale sia di quella ascrivibile alla fecondazione assistita, che ha consentito di approfondire ulteriormente la conoscenza degli effetti del fumo sui gameti, sugli embrioni e sullovulazione. Per quanto riguarda il sesso femminile, diversi studi epidemiologici mostrano che mediamente le fumatrici impiegano pi di un anno a concepire, con un consistente ritardo rispetto alle non fumatrici (Weinberg et al., 1989). Dopo 5 anni di rapporti liberi non hanno ancora concepito il 10,7 per cento delle fumatrici, contro il 5,4 per cento delle non fumatrici (Hughes e Brennan, 1996). Unaccurata metanalisi (Augood et al., 1998), consistente nellesame storico di 11 studi clinici di vario genere, ha fornito risultati analoghi. Si ritiene che linfertilit e il ritardo nel concepimento siano il risultato dellinfluenza del fumo sulla gametogenesi, sulla fecondazione, sul processo di impianto e sulle perdite sub-cliniche molto precoci di embrioni dopo limpianto. La suddetta metanalisi ha fornito risultati analoghi anche riguardo alla fecondazione assistita. Nelle fumatrici stata osservata una diminuzione del 17,2 per cento degli ovociti recuperati, associata alla frequente necessit, per indurre lovulazione multipla, di aumentare la dose di gonadotropine. Entrambi questi fenomeni sembrano dipendere da una deplezione della riserva ovarica follicolare (El-Nemr et al., 1998). Let e il fumo potrebbero agire sinergicamente, accelerando latresia follicolare. Levidenza epidemiologica di un anticipo dellet menopausale di circa un anno e mezzo in chi fuma (Midgetts e Baruh, 1990), quale manifestazione della deplezione follicolare, va nello stesso senso. Il medesimo fenomeno stato osservato nei roditori dopo esposizione al benzopirene. La fecondit ridotta stata anche interpretata come uninterferenza a livello della maturazione degli ovociti, in buon accordo con i risultati della sperimentazione sullanimale, che mostrano un blocco della progressione meiotica dopo somministrazione di nicotina e cadmio. Studi su ovociti umani non fertilizzati hanno rilevato, in un programma di fecondazione assistita, unalta frequenza, dose-correlata, di ovociti diploidi nelle fumatrici (Zenzes et al., 1995). verosimile che la maggiore durata della I divisione meiotica permetta unesposizione cumulativa agli insulti esterni, cos da indurre alterazioni a livello dellorganizzazione del citoplasma, con la conseguenza di un minor grado di maturazione associato allaumento degli ovociti diploidi. A livello del liquido follicolare, come pure delle cellule granuloso-luteiniche, stata trovata la cotinina, metabolita della nicotina, come pure il benzopirene, del quale nota lazione cancerogena. Gli studi condotti sulle coppie che ricorrono alla fecondazione assistita hanno fornito informazioni che riguardano anche gli effetti del fumo sulla fertilit maschile (Josbury et al., 1998): nei casi in cui fumava solo il partner maschile, si rilevata una riduzione sia del numero di concepimenti per anno sia delle gravidanze protratte oltre la dodicesima settimana. Questi dati sono probabilmente riconducibili alla presenza di spermatozoi con alterazioni cromatiniche, che impediscono allo zigote di svilupparsi normalmente. Per quanto attiene pi in particolare ai danni sulla funzione testicolare, noto come il fumo di sigaretta possa interferire con varie fasi della gametogenesi. La spermatogenesi 21
umana caratterizzata, dalla pubert fino alla vecchiaia, da una continua produzione di cellule germinali. Quando entrano nella meiosi I e II, esse diventano vulnerabili allesposizione a tossine ambientali. La spermiogenesi, il processo che porta alla trasformazione degli spermatidi in spermatozoi, rappresenta un secondo momento di aumentata sensibilit a mutazioni puntiformi. Delle cellule che compongono la linea germinale, gli spermatogoni e gli spermatociti hanno la capacit di riparare i danni al DNA. Dispongono, inoltre, di altri meccanismi capaci di eliminare le cellule alterate, con una ridotta vitalit. Durante le fasi finali della differenziazione, invece, gli spermatidi non hanno praticamente alcuna capacit riparativa: una volta che la cromatina si condensata non pi possibile riparare il danno al DNA. Per tale motivo gli spermatozoi eiaculati sono a rischio per la trasmissione di un danno genetico (Zenzes, 2000). Numerosi lavori epidemiologici e sperimentali dimostrano che il fumo di sigaretta pu interferire negativamente sulla fertilit maschile anche alterando le caratteristiche del liquido seminale. Questo suggerisce che alcuni componenti del fumo di sigaretta interagiscano, direttamente o indirettamente, con i gameti maschili, modificandone la funzione e la vitalit. Vari autori, infatti, hanno descritto le alterazioni prodotte dal fumo sul volume delleiaculato, oltre che sulla concentrazione, la motilit e la morfologia nemaspermica (Evans et al., 1981; Shaarawy e Mahmoud, 1982; Pacifici et al., 1993). Le differenze da studio a studio potrebbero riflettere il numero non solo dei soggetti considerati, ma anche delle sigarette fumate; varia, inoltre, il criterio utilizzato per classificare i fumatori secondo il consumo giornaliero di sigarette. Ad oggi, non sono stati ancora chiariti con precisione i meccanismi con i quali le sostanze contenute nel fumo manifestano la loro tossicit. Come gi ricordato, la combustione del tabacco genera pi di 4000 composti chimici (quali nitrosamine, idrocarburi aromatici policiclici, cadmio, monossido di carbonio), che possono alterare la spermatogenesi e danneggiare, direttamente o indirettamente, il DNA nemaspermico. stato riportato che alcuni costituenti del fumo di sigaretta sono presenti nel plasma seminale. In particolare sono stati dosati, come indicatori di assunzione del fumo, la nicotina, la cotinina e la trans-idrossicotinina (THOC), usando metodologie specifiche e sensibili, quali lHPLC e il RIA. Le concentrazioni di cotinina e di THOC sono risultate simili nel plasma seminale e nel siero, indicando uno scambio tra questi due compartimenti. Queste osservazioni concordano con un lavoro (Pichini et al., 1992), che riporta unalta correlazione tra le concentrazioni della cotinina nei vari compartimenti del corpo (sierosaliva, siero-urine, saliva-urine). Per quanto riguarda la nicotina, la sua concentrazione nel plasma seminale risulta essere pi elevata rispetto al siero. Tale dato suggerisce che la nicotina, essendo una base pi forte sia della cotinina sia della THOC, sia in grado di accumularsi, come altre sostanze basiche, nel plasma seminale (Pacifici et al., 1993). stato osservato, peraltro, che leffetto negativo del fumo sulla vitalit e motilit degli spermatozoi imputabile non tanto alla nicotina e alla cotinina, quanto piuttosto allinsieme di vari composti, costituiti da idrocarburi, aldeidi e chetoni, presenti nel fumo (Gandini et al., 1997). Il fumo di sigaretta contiene unelevata concentrazione di agenti ossidanti, che sono in grado di alterare la qualit del seme. Tali effetti sono correlabili alla dose ed alla durata del fumo: poich le sostanze ossidanti sono mutageni molto reattivi, ne deriva che nei forti fumatori aumenta il rischio di danni al DNA. Evidenze bibliografiche dimostrano, infatti, che i fumatori presentano, rispetto ai non fumatori, un significativo aumento del danno ossidativo al DNA nemaspermico; tale aumento proporzionale alla concentrazione di sostanze ossidanti presenti nel fumo (Fraga et al., 1996). Essendo gli spermatozoi incapaci di riparare questi danni, le specie ossidative che si accumulano durante le fasi finali della spermiogenesi sono in grado di aumentare la probabilit di trasmettere mutazioni allo zigote. 22
I maggiori fattori di rischio del fumo sono, per, quelli che si verificano in gravidanza, dal momento del concepimento fino alla nascita, riflettendosi poi sullo sviluppo natale e perinatale. In et fertile fuma una donna su quattro (ISTAT, 2000): il 62 per cento dei casi smette di fumare durante la gravidanza, il 30 per cento circa riduce la quantit quotidiana di sigarette, il 7,4 per cento continua a fumare come prima. Questi dati indicano un certo grado di consapevolezza della nocivit del fumo. Il Piano Sanitario Nazionale 2001-2003 ha tra i suoi obiettivi la riduzione a zero del fumo nelle gestanti. Dei componenti del fumo, che come si visto in precedenza comprendono numerose sostanze tossiche, sono stati ben studiati soprattutto il monossido di carbonio e la nicotina, che si sono dimostrati capaci di attraversare la barriera placentare: il primo, legandosi allemoglobina del feto e formando la carbossiemoglobina, abbassa lapporto di ossigeno, determinando unipossia fetale cronica. La nicotina, essendo un vasocostrittore, riduce la circolazione utero-placentare ed influisce negativamente sullo sviluppo del feto, con particolare riguardo al sistema nervoso centrale (Mooichan e Robinson, 2001). Gli effetti negativi del fumo si manifestano durante tutto larco della gravidanza, producendo vari tipi di patologie: ?? aumento degli aborti spontanei, con un rischio relativo di 2 in chi fuma oltre 20 sigarette al giorno (Coste et al., 1991). In precedenza si accennato ai danni che si verificano nelle prime fasi della fecondazione e dellimpianto, determinando le interruzioni precoci. Alcuni dati sperimentali dimostrano, inoltre, una disfunzione generalizzata del trofoblasto. In particolare, si osservata una riduzione dellattivit dellaromatasi placentare e dei recettori di un fattore di accrescimento, coinvolto nei processi di differenziazione; ?? rischio di gravidanze extra-uterine, che raggiunge un valore relativamente elevato in chi fuma pi di 20 sigarette al giorno (Bouyer et al. 2003); ?? ritardo della crescita intrauterina, con una riduzione media del peso alla nascita di circa 200 grammi col fumo attivo e di 80 grammi col fumo passivo (Roquer et al., 1995); ?? rottura delle membrane e rischio di parto prematuro, imputabili in circa il 15 per cento dei casi al fumo. Al contrario, sembra che il rischio di preeclampsia si abbassi in chi fuma, con una riduzione del rischio relativo di 0,38 per cento superando le 20 sigarette al giorno, dato questo difficile da interpretare e comunque da confermare. Va per segnalato che, ove questa patologia si manifesti, essa assume un andamento pi impegnativo: in particolare, la mortalit perinatale passa dal 24 al 36 per mille; ?? aumento complessivo della mortalit perinatale, che passa dal 23,5 per mille nelle non fumatrici, al 28,2 per mille nelle donne con meno di 20 sigarette al giorno, al 31,8 per mille con pi di 20 sigarette al giorno (Andres e Day, 2000); ?? sindrome della morte improvvisa del neonato (SIDS), che col fumo aumenta di circa tre volte (Wisborg et al., 2000). Secondo alcuni dati recenti, essa sarebbe dovuta allesposizione alla nicotina durante la vita fetale, con un effetto negativo sulla regolazione della respirazione durante il sonno. Va rilevato, tuttavia, che non tutti concordano sullesistenza di un rapporto diretto tra fumo e mortalit prenatale, aborti, malconformazioni, probabilit di comparsa di malattie nella prima infanzia. Si osservato, ad esempio, che tra le fumatrici c un maggior numero di donne a rischio da un punto di vista socioeconomico, che spesso cominciano la gravidanza in difetto di peso; che tra le fumatrici ci sono molte disoccupate e mogli di disoccupati - che potrebbero avere problemi di dieta e di stress; che molte fumatrici si alimentano in modo irrazionale, con frequenti carenze di vitamine, aminoacidi e acidi grassi essenziali; che tutti gli eventi stressanti della gravidanza possono essere mediati 23
dal fumo. Molte fumatrici accusano problemi respiratori, evidenziati dalle gas-analisi, e alcune casistiche sembrano dimostrare una tendenza delle fumatrici a bere molto caff, a ignorare alcune regole igieniche, e cos via. Rimane il fatto, tuttavia, che il fumo espone lorganismo della madre e del nascituro a sostanze nocive, oltre che alla nicotina, unanimemente classificata tra le droghe. Colpisce, inoltre, il fatto che i successi ottenuti persuadendo le donne a non fumare siano relativamente modesti e in parte contraddittori: molte donne reagiscono in modo psicologicamente sfavorevole e sono deviate inconsciamente verso altre abitudini incongrue, come unalimentazione eccessivamente ricca di zuccheri. Non difficile capire, daltronde, quanto grande possa essere la sofferenza di una persona che, sommersa dai sensi di colpa e sottoposta a pressioni continue da parte dei familiari, scopre di non esser capace di rinunciare al suo vizio. Tanto pi diventa importante, di conseguenza, affrontare questo problema in tutta la sua complessit e nellambito di un corretto rapporto col medico. Passando allallattamento, stato accertato che vari prodotti del fumo, compresa la nicotina, passano nel latte. Nei liquidi biologici del lattante, inoltre, stata documentata la presenza del suo metabolita cotinina. Per quanto riguarda, infine, il bambino dopo la nascita e nel corso della prima infanzia, gli effetti negativi del fumo sono ormai ben noti. Nei figli dei fumatori stato dimostrato in modo inconfutabile un aumento significativo, che arriva al raddoppio, dei processi respiratori acuti delle vie aeree superiori e inferiori. Indagini condotte sulla popolazione italiana indicano un coinvolgimento del fumo passivo nel 15 per cento dei casi di asma nei bambini. In senso pi generale, le statistiche rivelano un aumento dei ricoveri ospedalieri dei bambini esposti al fumo passivo.
5. DISINTOSSICAZIONE E RECUPERO
La crescente consapevolezza della nocivit del fumo, unita allelevato numero dei fumatori che tentano di smettere, ha trasformato la disassuefazione in uno dei capisaldi della lotta al tabagismo. Vi sono impegnati in prima linea non solo i medici, affiancati dai farmacisti nel loro contatto quotidiano col pubblico, assieme agli altri operatori sanitari, ma anche i ricercatori, perch i trattamenti attualmente disponibili devono essere ulteriormente perfezionati. auspicabile, inoltre, un maggiore coinvolgimento del Sistema Sanitario Nazionale, che dovrebbe farsene carico sia perch la dipendenza in s e per s configurabile come malattia, sia anche perch i costi di questo intervento sarebbero ampiamente ripagati dai vantaggi che ne deriverebbero, sul piano medico e sociale. stato calcolato, per citare un solo aspetto del problema, che nel nostro paese un dimezzamento del numero dei fumatori eviterebbe, nei prossimi cinquantanni, da 15 a 18 milioni di decessi prematuri. I principali interventi sicuramente efficaci sono: ?? ?? ?? ?? ?? ?? il consiglio del medico e del farmacista; lassistenza medica e paramedica; il counseling (un termine ormai entrato nelluso corrente) individuale; la terapia di gruppo; la terapia sostitutiva della nicotina; il bupropione.
Non esistono ancora prove sufficienti a favore della superiorit delluno o dellaltro di essi. Qui di seguito, pertanto, se ne fornisce un quadro generale, facendo riferimento alla revisione Cochrane, che ha seguito criteri rigorosi, successivamente adottati nelle pi recenti linee guida, sia inglesi sia americane. Maggiori dettagli sono reperibili nel documento nazionale, riportato in Appendice, che prende in considerazione le banche dati Medline, Embase e Cochrane Library, dal 1990 al marzo 2001. Interventi da parte di medici ed infermieri. Leffetto del semplice consiglio del medico stato analizzato prendendo in esame 31 studi controllati e randomizzati (Silagy, 2001). I fumatori erano in alcuni casi a rischio di patologie polmonari, di diabete e di coronaropatie, in altri erano soggetti non selezionati. Lintervento si rivelato efficace, con una superiorit di quello intenso su quello breve. Una seconda revisione ha analizzato leffetto di raccomandazioni e di altri interventi realizzati dal personale infermieristico, in confronto con lassenza di intervento o con altre cure (Rice e Stead, 2001). Gli interventi, realizzati prevalentemente negli ambulatori ospedalieri, hanno dimostrato unefficacia, che si mantenuta anche fuori dallambiente ospedaliero. In questo caso, gli interventi pi intensi, frequenti e di durata maggiore, non si sono rivelati superiori a quelli meno intensi. Counseling. Una revisione sistematica di 11 studi controllati e randomizzati ha dimostrato lefficacia del counseling individuale, definito come incontro individuale di durata superiore a 10 minuti, con un operatore preparato a questo compito (Lancaster e Stead, 2001a). Il 25
counseling individuale stato inoltre confrontato con gli interventi cosiddetti minimi (raccomandazioni di durata inferiore a 10 minuti, materiale di auto-aiuto, assistenza ordinaria), senza evidenziare differenze significative. Unaltra revisione sistematica di 19 studi ha analizzato lefficacia della terapia di gruppo, che prevede almeno due incontri, nei quali i soggetti ricevono informazioni, raccomandazioni, incoraggiamenti o sono sottoposti a una terapia cognitivocomportamentale, rinforzata dal mutuo supporto (Stead e Lancaster, 2001). La terapia di gruppo risultata pi efficace del solo materiale di auto-aiuto. Nessuna differenza significativa stata evidenziata, invece, confrontando la terapia di gruppo con un intervento, anche breve, effettuato dal medico o dagli infermieri. Sia gli interventi di counseling individuale sia le terapie di gruppo erano cos diversi da studio a studio, da non consentire di individuare una modalit di trattamento pi specifica delle altre. Terapie avversive. Negli anni 70 sono stati proposti diversi metodi che associano uno stimolo sgradevole allo stimolo piacevole del fumo: ?? rapid smoking: chiedere al soggetto di fumare pi sigarette di seguito molto rapidamente (uninspirazione ogni 6-10 secondi) e di concentrarsi sulle sensazioni sgradevoli; ?? chiedere al soggetto di fumare pi di quanto desiderato; ?? chiedere al soggetto di fumare concentrandosi sulle sensazioni negative o immaginando gli effetti dannosi; ?? rapid puffing: fare inspirazioni rapide senza inalare il fumo. Sono stati pubblicati 24 studi (Hajek e Stead, 2001) che purtroppo sono di bassa qualit sul piano metodologico (bassa potenza statistica, misure auto riferite, ecc.). Lacetato dargento in compresse, spray, gomma da masticare, che conferisce un sapore sgradevole al fumo, in due studi non si mostrato superiore al placebo (Lancaster e Stead, 2001b). Materiale di auto-aiuto e counseling telefonico. Negli anni sono state sviluppate diverse forme di materiale di auto-aiuto, quali audio e videocassette e, pi recentemente, anche programmi per computer (Lancaster e Stead, 2001c). Il contatto personale sembra avere, secondo nove studi, uninfluenza minima sullefficacia di questi strumenti. In otto studi stata invece rilevata una differenza statisticamente significativa tra il materiale standard e quello personalizzato in base alle caratteristiche individuali. Una revisione recentemente pubblicata sulla Cochrane Library (Lancaster e Stead, 2001d), analizza lefficacia degli interventi di counseling telefonico, distinguendo tra quello attivo, quando un operatore contatta direttamente la persona, e quello passivo, rappresentato dalle cosiddette helplines o hotlines, chiamate direttamente dagli interessati o dai parenti. Il counseling telefonico attivo non sembra superiore agli altri interventi, n alla terapia sostitutiva con nicotina: anche in questo caso va rilevato, tuttavia, che questi studi non forniscono, a motivo della loro eterogeneit, indicazioni conclusive. Terapie alternative. Lipnoterapia e lagopuntura sono le principali terapie alternative, o non convenzionali, proposte per la disassuefazione dal fumo. La revisione Cochrane sullipnoterapia (Abbot et al., 2001) prende in considerazione nove studi, purtroppo eterogenei sia per la durata delle singole sedute sia per il loro numero. Nellinsieme, 26
lefficacia di questa pratica appare dubbia o, comunque, modesta rispetto ad altri tipi di intervento. Sullagopuntura esistono diciotto lavori, riguardanti un totale di 20 confronti con altri trattamenti (White et al., 2001). Nellinsieme, i risultati ottenuti sono modesti ed indicano un ruolo rilevante delleffetto placebo, evidenziato in questo caso confrontando lagopuntura con lagopuntura simulata. Terapia farmacologica. Il trattamento farmacologico pi comune la terapia sostitutiva con nicotina, cui si accenna nella parte del documento dedicata alla ricerca. Nella disassuefazione sono stati inoltre sperimentati anche diversi farmaci appartenenti alle categorie degli ansiolitici e degli antidepressivi (Hughes et al., 2001). I primi si sono dimostrati di scarsa utilit. Tra i secondi, appare di particolare interesse il bupropione, che in quattro studi, due dei quali ancora in stampa, si dimostrato pi efficace del placebo. I dati disponibili, tuttavia, non consentono ancora di stabilire, tenendo conto anche degli effetti collaterali di questo farmaco, se esso rappresenti dei vantaggi sulla terapia sostitutiva con nicotina e su altri tipi di intervento (Jorenby et al., 1999). La clonidina, un farmaco studiato anche nella dipendenza agli oppiacei, ha rivelato in sei studi unefficacia significativa, ma il suo impiego clinico trova un limite negli effetti collaterali, rappresentati soprattutto da ipotensione posturale e sonnolenza (Gourlay et al., 2001). In conclusione, per la disassuefazione sono disponibili varie terapie farmacologiche, alcune delle quali, peraltro, richiedono ulteriori approfondimenti. Alcune di esse si sono dimostrate efficaci e meritano di essere prese in considerazione, assieme a tutti gli altri trattamenti disponibili.
6. PROFILI GIURIDICI DI DIRITTO COMUNITARIO E DI DIRITTO INTERNO
Diritto comunitario. Come noto, a partire dal 1 novembre 1993, la Comunit europea stata dotata di una competenza specifica in materia di sanit pubblica2. Ai sensi dellart. 152 del Trattato di Roma, lazione della Comunit comprende il miglioramento della salute pubblica, la prevenzione delle malattie e leliminazione delle fonti di pericolo per la salute umana. Agli scopi indicati, e congiuntamente agli sforzi sostenuti al riguardo dagli Stati membri, la Comunit promuove la lotta contro i grandi flagelli, ricercando le cause della loro propagazione e favorendo la loro prevenzione, sostiene lazione volta a ridurre gli effetti nocivi per la salute umana derivanti dalluso degli stupefacenti e favorisce linformazione, leducazione e la prevenzione in materia sanitaria3. Occorre anzitutto precisare, in proposito, che la competenza della Comunit in materia di sanit pubblica si configura in senso cosiddetto orizzontale, poich la definizione e lattuazione di ogni altra politica ed attivit comunitaria deve ispirarsi, per espressa previsione del Trattato di Roma, allesigenza di assicurare un elevato livello di protezione della salute umana4. La competenza comunitaria altres concorrente con quella degli Stati membri, nel senso che lazione della Comunit, secondo la formulazione letterale del Trattato, appoggia e completa quella condotta dai governi nazionali5. Va rilevato, al riguardo, che la natura concorrente della competenza comunitaria si desume non solo dalle disposizioni che definiscono la portata della competenza medesima, ma anche da quelle che disciplinano le modalit del suo concreto esercizio. Significativa, sotto questo profilo, la mancata previsione nel Trattato del potere del Consiglio di adottare misure vincolanti di armonizzazione delle disposizioni legislative e regolamentari degli Stati membri in tema di protezione e miglioramento della salute umana6, cui si accompagna lattribuzione allistituzione comunitaria del potere di adottare mere raccomandazioni in materia, atti cio mediante i quali il Consiglio, lungi dallimporre regole di condotta agli Stati, si limita ad auspicare che questi ultimi tengano il contegno raccomandato7. Sulla base giuridica costituita dallart. 152 del Trattato di Roma fondata la raccomandazione, del Consiglio del 2 dicembre 2002, sulla prevenzione del fumo e sulle iniziative per rafforzare la lotta contro il tabagismo nella Comunit europea8. Tale
In quella data entrato in vigore il Trattato di Maastricht istitutivo dellUnione europea, che ha modificato il Trattato di Roma, istitutivo della Comunit europea, introducendovi tra laltro il nuovo titolo X (oggi XIII) della parte III, dedicata alle politiche della Comunit. Tale titolo stato sensibilmente modificato dal Trattato di Amsterdam, entrato in vigore il 1 maggio 1999, che ha introdotto la formulazione esaminata qui di seguito. 3 Alla Comunit sono altres attribuiti compiti di promozione e coordinamento della cooperazione tra gli Stati membri e tra questi ultimi e i Paesi terzi o le organizzazioni internazionali competenti in materia di sanit pubblica (cfr. lart. 152, par. 2, comma 1 e 2, e par. 3). 4 Cfr. lart. 152, par. 1, comma 1. 5 Cfr. lart. 152, par. 1, comma 2 e 3. Lart. 152, par. 5, afferma che lazione comunitaria nel settore della sanit pubblica rispetta appieno le competenze degli Stati membri in materia di organizzazione e fornitura di servizi sanitari e assistenza medica, senza pregiudizio, in particolare, delle disposizioni nazionali sulla donazione e limpiego di organi e sangue. 6 Cfr. lart. 152, par. 4, comma 1, lett. c). 7 Cfr. lart. 152, par. 4, comma 2. A tal fine, il Consiglio delibera a maggioranza qualificata (e cio ai sensi dellart. 205 del Trattato di Roma) su proposta della Commissione. 8 In Guce n. L22 del 25 gennaio 2003, p. 31.
raccomandazione, dopo aver ricordato che il tabagismo rimane la principale causa di mortalit evitabile nella Comunit e che i progressi nella riduzione del consumo del tabacco e delle conseguenze del fumo sono ancora deludenti, evidenzia la necessit di adottare una strategia globale di lotta contro il tabagismo, al fine di ridurre nella Comunit l'incidenza delle malattie dovute al fumo. Come afferma latto comunitario, fumare danneggia la salute umana, perch i fumatori diventano dipendenti dalla nicotina e sono colpiti da gravi malattie come il cancro ai polmoni e ad altri organi, la cardiopatia ischemica e altre malattie circolatorie e respiratorie come l'enfisema. Il numero dei decessi (ben 500mila) connessi al fumo registrato annualmente nella Comunit appare ancora alto. Salvo tornare tra breve sui contenuti della raccomandazione in parola, anzitutto significativo rilevare che essa conferisce organicit e coerenza agli altri atti non vincolanti che il Consiglio ha adottato negli ultimi anni in materia di lotta al tabagismo, anche prima che la Comunit europea fosse dotata di una specifica competenza in materia di tutela della salute pubblica. possibile ricordare, in questo contesto, quanto segue: la risoluzione del Consiglio e dei rappresentanti degli Stati membri riuniti in sede di Consiglio, del 7 luglio 1986, relativa al primo programma di azione europea volto al miglioramento della salute e della qualit della vita dei cittadini della Comunit mediante la riduzione dei casi di cancro, che d priorit alle misure contro il fumo9; la risoluzione del Consiglio e dei Ministri della Sanit degli Stati membri, riuniti in sede di Consiglio, del 18 luglio 1989, relativa al divieto di fumare nei luoghi accessibili al pubblico, che fornisce agli Stati membri orientamenti per la protezione dei non fumatori dal fumo ambientale10; la risoluzione del Consiglio, del 26 novembre 1996, sulla riduzione del fumo nella Comunit europea, che riconosce la necessit di sviluppare un'efficace strategia di lotta contro il consumo di tabacco11; le conclusioni del Consiglio, del 18 novembre 1999, sulla lotta contro il consumo del tabacco, che sottolineano la necessit di sviluppare una strategia globale per la protezione, segnatamente, dei minori12; e la risoluzione del Consiglio, del 29 giugno 2000, sull'azione relativa ai fattori determinanti per la salute. Questultima risoluzione, in particolare, ha preso atto del risultato del dibattito condotto in sede di Conferenza europea sui fattori determinanti per la salute nell'Unione europea, tenutasi a Evora il 15 e 16 marzo 2000, che ha dato particolare risalto, tra l'altro, al ruolo svolto in questo contesto dal tabacco, raccomandando una serie di provvedimenti pratici e mirati per affrontare le sfide in questo settore13. Se la prevenzione del tabagismo e la lotta contro il consumo di tabacco costituiscono obiettivi prioritari delle politiche sanitarie stricto sensu della Comunit europea e degli Stati membri, per vero che la pubblicit, la distribuzione e le strategie promozionali utilizzate dall'industria del tabacco incentivano il consumo di tale prodotto, contribuendo cos ad aumentare il livello gi elevato di mortalit e morbilit ad esso connesso. Per far fronte a questi aspetti, che non possono essere contrastati sulla sola base giuridica offerta dallart. 152, tenuto conto dei limiti di tale disposizione sopra ricordati, la Comunit ha adottato altre misure che riguardano la lotta contro il tabagismo nel contesto della realizzazione del mercato interno e dell'eliminazione degli ostacoli al
9 Si veda anche, pi recentemente, il programma LEuropa contro il cancro di cui alla decisione del Parlamento europeo e del Consiglio n. 649/96 del 29 marzo 1996 (in Guce n. L95 del 16 aprile 1996, p. 9). 10 In Guce n. C189 del 26 luglio 1989, p. 1. 11 In Guce n. C374 dell11 dicembre 1996, p. 4. Si veda anche, in proposito, la comunicazione della Commissione sul ruolo attuale e di prospettiva della Comunit nel combattere il consumo di tabacco [documento COM(96) 573 del 18 dicembre 1996]. 12 In Guce n. C86 del 24 marzo 2000, p. 4. Si veda anche la relazione della Comunicazione dell8 settembre 1999, sui progressi conseguiti nella protezione della sanit pubblica contro gli effetti nocivi del consumo del tabacco. 13 In Guce n. C218 del 31 luglio 2000, p. 8.
suo buon funzionamento. Viene in rilievo, a questo proposito, una serie di atti vincolanti fondati su altre disposizioni del Trattato di Roma, quali lart. 47, sul diritto di stabilimento, lart. 55, sulla libera prestazione di servizi, lart. 95, relativo al ravvicinamento delle legislazioni degli Stati membri, e lart. 133, sulla politica commerciale comune. Un cenno a parte meritano gli artt. 36 e 37, sulla base dei quali sono stati adottati, fin dagli anni Settanta, numerosi atti volti essenzialmente a sostenere la produzione e il mercato comunitari del tabacco, in linea con le finalit protezionistiche proprie alla politica agricola comune14. Prima tra le misure pocanzi evocate la direttiva del Consiglio n. 89/552 del 3 ottobre 1989 relativa al coordinamento delle disposizioni legislative, regolamentari ed amministrative degli Stati membri, concernenti lesercizio delle attivit televisive (cosiddetta direttiva sulla televisione senza frontiere), che vieta qualsiasi forma di pubblicit televisiva dei prodotti del tabacco e stabilisce che i programmi televisivi non possono essere sponsorizzati da persone fisiche o giuridiche la cui attivit principale consiste nella produzione o vendita di prodotti del tabacco15. Pi di recente, il Parlamento europeo e il Consiglio hanno adottato la direttiva n. 98/43 del 6 luglio 1998, sul ravvicinamento delle disposizioni legislative, regolamentari e amministrative degli Stati membri in materia di pubblicit e sponsorizzazione dei prodotti del tabacco16, nonch la direttiva n. 2001/37, del 5 giugno 2001, relativa alla lavorazione, presentazione e vendita dei prodotti del tabacco17. La prima direttiva stata annullata dalla sentenza della Corte di giustizia del 5 ottobre 200018 e, al suo posto, la Commissione ha presentato, nel maggio 2001, una proposta di direttiva sulla pubblicit e sponsorizzazione a favore dei prodotti del tabacco, attualmente in corso di approvazione da parte del Consiglio19. Tale proposta prevede il divieto della pubblicit del tabacco sulla stampa e altre pubblicazioni, via radio e tramite i servizi della cosiddetta societ dell'informazione (e cio Internet), nonch il divieto di sponsorizzazione, da parte delle industrie del tabacco, di programmi radiofonici e di eventi cui partecipino, o che si svolgano, in pi di due Stati membri o aventi comunque ripercussioni transfrontaliere. La direttiva n. 2001/37, invece, si limita a rendere pi coerente ed armonioso il quadro normativo delineato da altre direttive comunitarie, tenuto anche conto dei flussi commerciali in essere tra la Comunit e i Paesi terzi20. La necessit di adottare misure destinate a ridurre la domanda di prodotti del tabacco, nel contesto di una politica globale antitabagismo, stata ribadita dal Consiglio con la comunicazione del 2 dicembre 2002, sopra richiamata. Latto comunitario concerne
questo il caso del regolamento del Consiglio n. 2075/92, del 30 giugno 1992, relativo all'organizzazione comune dei mercati nel settore del tabacco greggio (in Guce n. L215 del 30 luglio 1992 p. 70), modificato da ultimo dal regolamento del Consiglio n. 546/2002, del 25 marzo 2002 (in Guce n. L84 del 28 marzo 2002, p. 4). 15 In Guce n. L298 del 17 ottobre 1989, p. 23. Tale direttiva stata modificata dalla direttiva del Parlamento europeo e Consiglio n. 97/36 del 30 giugno 1997 (in Guce n. L202 del 30 luglio 1997, p. 60). 16 In Guce n. L213 del 30 luglio 1998, p. 9. 17 In Guce n. L194 del 18 luglio 2001, p. 26. 18 Cfr. la causa n. C-376/98, in Raccolta della giurisprudenza della Corte, 2000, p. I-1345 e ss. 19 In Guce n. C270 del 25 settembre 2001, p. 97. 20 Gli atti abrogati e rifusi dalla direttiva n. 2001/37 sono la direttiva del Consiglio n. 89/622 del 13 dicembre 1989, sul ravvicinamento delle disposizioni legislative, regolamentari e amministrative degli Stati membri riguardanti letichettatura dei prodotti del tabacco nonch il divieto di taluni tabacchi per uso orale (in Guce n. L359 dell8 dicembre 1989, p. 1), modificata pi volte, e della direttiva del Consiglio n. 90/239 del 17 maggio 1990, concernente il ravvicinamento delle disposizioni legislative, regolamentari e amministrative degli Stati membri riguardanti il tenore massimo di catrame delle sigarette (in Guce n. L137 del 30 maggio 1990, p. 36). Si noti che la Corte di giustizia ha avuto modo di pronunciarsi anche sulla validit e linterpretazione della direttiva n. 2001/37: cfr. la sentenza del 10 dicembre 2002, causa C-491/01, non ancora pubblicata in Raccolta.
in particolare le pratiche pubblicitarie, commerciali o promozionali utilizzate dall'industria del tabacco per promuovere il consumo di tale prodotto, atte a raggiungere indiscriminatamente sia i consumatori sia i non consumatori, in particolare bambini e adolescenti. Pratiche e strategie siffatte comprendono, ad esempio, l'utilizzo dei marchi per prodotti o servizi diversi dal tabacco (brand-stretching) o per l'abbigliamento (merchandising), il ricorso ad articoli promozionali (oggetti comuni come i posacenere, gli accendini, i parasole ed altri oggetti simili) e campioni di tabacco, l'utilizzo e la comunicazione di promozioni di vendita (quali sconti, regali, premi o opportunit di partecipare a gare o giochi promozionali), l'uso di tabelloni o manifesti ed altre tecniche pubblicitarie interne o esterne (come la pubblicit sui distributori automatici di prodotti del tabacco), l'uso della pubblicit a favore del tabacco nei cinema, nonch qualsiasi altra forma di pubblicit, sponsorizzazione o pratiche volte a promuovere direttamente o indirettamente i prodotti del tabacco. La raccomandazione del Consiglio muove, pertanto, dalla constatazione che, nei casi in cui siano vietate solo certe forme di pubblicit diretta del tabacco, l'industria tende a trasferire le sue spese pubblicitarie ad altre strategie di commercializzazione, sponsorizzazione e promozione, utilizzando modi creativi ed indiretti per promuovere i prodotti del tabacco, specialmente tra i giovani21. Per contrastare tali pratiche, che di fatto limitano l'effetto dei divieti parziali della pubblicit per il consumo di tabacco, il Consiglio raccomanda agli Stati membri di adottare, conformemente alle normative ed alle prassi nazionali vigenti, appropriate disposizioni legislative o amministrative volte a vietare la vendita di tabacco a bambini ed adolescenti22, nonch determinate forme di pubblicit e di promozione dei prodotti del tabacco23; a prescrivere a fabbricanti, importatori e commercianti all'ingrosso di prodotti del tabacco e di prodotti e servizi recanti lo stesso marchio dei prodotti del tabacco di fornire agli Stati membri informazioni sulle spese sostenute per la pubblicit, il marketing, le sponsorizzazioni e le campagne di promozione non vietate dalla normativa nazionale o comunitaria24; a garantire una protezione dall'esposizione al fumo di tabacco negli ambienti interni dei luoghi di lavoro, nei luoghi pubblici e sui mezzi di trasporto pubblici25; a sviluppare strategie e misure per ridurre la prevalenza del tabagismo, come il rafforzamento dell'educazione sanitaria in generale, segnatamente nelle scuole, e dei programmi generali per scoraggiare l'uso iniziale dei prodotti del tabacco e vincere la dipendenza dal tabacco26; ad avvalersi dei contributi dei giovani alle politiche e alle azioni inerenti alla sanit, segnatamente nel settore dell'informazione, ed a promuovere attivit specifiche avviate, progettate, attuate e valutate dai giovani; ad attuare appropriate misure in materia di prezzi dei prodotti del tabacco al fine di scoraggiarne il consumo; ad applicare tutte le procedure necessarie ed appropriate per verificare il rispetto delle
Nella consapevolezza di tali pratiche, lOrganizzazione Mondiale della Sanit e la Banca mondiale hanno invitato gli Stati a vietare ogni forma di pubblicit e di promozione del tabacco. La Banca mondiale, in particolare, ha affermato che la pubblicit aumenta il consumo di sigarette e che la normativa che vieta la pubblicit ridurrebbe il consumo solo a condizione che fosse generale e coprisse tutti i media e l'utilizzo di marchi e logotipi. 22 Per una elencazione meramente indicativa delle fattispecie rilevanti, cfr. il punto 1 della raccomandazione. 23 V. il punto 2 della raccomandazione. 24 Infatti, come affermato nel preambolo della raccomandazione, l'informazione sulla spesa globale dell'industria del tabacco per la promozione dei prodotti del tabacco costituisce una condizione importante per il controllo dell'efficacia delle politiche di lotta contro il tabagismo, poich essa permette di determinare se le restrizioni imposte sono aggirate, in particolare dirigendo la spesa verso forme promozionali nuove e non limitate. 25 Secondo la raccomandazione, dovrebbe essere accordata priorit, tra l'altro, ai centri di insegnamento, alle strutture sanitarie e ai luoghi in cui si forniscono servizi ai bambini. 26 questo il caso dei programmi di educazione sanitaria per migliorare la consapevolezza dei rischi del fumo e altri programmi di prevenzione per scoraggiare l'uso dei prodotti del tabacco.
misure stabilite dalla raccomandazione; ad informare la Commissione europea, ogni due anni a partire dalla data di adozione dellatto comunitario, delle azioni intraprese in risposta alla raccomandazione. La raccomandazione del Consiglio, infine, tiene in debito conto gli sforzi compiuti sul piano internazionale, nel quadro dell'Organizzazione mondiale della sanit (OMS), per lelaborazione e ladozione di una convenzione-quadro per la lotta contro il tabagismo27. Si ricorda, in proposito, che i lavori preparatori di tale convenzione sono stati avviati nel 1999 e che il progetto di accordo, approvato nel marzo 2003, prevede che gli Stati contraenti introducano nei rispettivi ordinamenti le norme idonee a vietare, essenzialmente, la pubblicit del tabacco e la vendita di sigarette ai minori, nonch a promuovere laumento delle imposte sul fumo, il potenziamento della lotta al contrabbando e il rafforzamento del concetto di responsabilit dei produttori. La firma del testo convenzionale prevista per la met del 2003, ma la sua entrata in vigore dipender dal deposito di un elevato numero (almeno 40) di strumenti nazionali di ratifica28. Consapevole dellimportanza di garantire la coerenza delle misure contenute nella raccomandazione con gli elementi previsti da tale convenzione-quadro, il Consiglio ha quindi invitato la Commissione a seguire e a valutare gli sviluppi e le azioni intraprese negli Stati membri e a livello comunitario; a riferire sull'attuazione delle misure proposte, in base alle informazioni fornite dagli Stati membri, entro un anno dalla data di ricevimento delle informazioni trasmesse dagli Stati stessi in conformit della raccomandazione; nonch ad esaminare lefficacia delle misure previste dalla raccomandazione ed a considerare la necessit di ulteriori azioni, in particolare qualora nel mercato interno dovessero apparire disparit nei settori oggetto della raccomandazione. Diritto interno. Passando ad esaminare la situazione italiana, occorre anzitutto ricordare che la disciplina generale del fumo da tabacco risale alla legge 11 novembre 1975, n. 548, che, come noto, ha sancito il divieto assoluto di fumare sui mezzi di trasporto ed in determinati locali pubblici29, allo scopo di tutelare la salute dei cittadini30. In realt, divieti di fumare in luoghi particolari erano stati introdotti fin dalla met degli anni Cinquanta, mediante provvedimenti volti a determinate categorie di imprese in cui si svolgessero particolari lavorazioni o per le quali sussistessero pericoli specifici31.
27 Cfr. anche le conclusioni del Consiglio del 5 giugno 2001 relative alla convenzione-quadro dell'OMS sulla lotta contro il tabagismo (in Guce n. C174 del 19 giugno 2001, p. 5). 28 Per il testo del progetto di convenzione-quadro, v. http://www.who.org. 29 La legge n. 584/75 stata integrata dalla direttiva del Presidente del Consiglio dei ministri del 14 dicembre 1995, su cui si torner tra breve, e dal D.M. 18 maggio 1986, relativo agli impianti di condizionamento o ventilazione. Si ricorda che i luoghi in cui, a partire dal 1975, vige il divieto assoluto di fumare sono le corsie degli ospedali, le aule scolastiche, gli autoveicoli di propriet dello Stato, di enti pubblici e di privati concessionari di pubblici servizi per il trasporto collettivo di persone, le metropolitane, le sale di attesa delle stazioni ferroviarie, autofilotranviarie, portuali, marittime e aeroportuali, i compartimenti ferroviari riservati ai non fumatori (che devono essere istituiti in ogni convoglio viaggiatori delle Ferrovie dello Stato), i convogli viaggiatori delle ferrovie date in concessione a privati, i compartimenti a cuccette e quelli delle carrozze letto occupati da pi di una persona, durante il servizio di notte, sale chiuse da cinema, teatro e ballo, sale-corse, musei, biblioteche, pinacoteche, gallerie darte e sale di lettura aperte al pubblico, locali chiusi adibiti a pubbliche riunioni. 30 Ad analoga finalit di interesse generale preordinato il D.P.R. 11 luglio 1980, n. 753, recante nuove norme in materia di polizia, sicurezza e regolarit dellesercizio delle ferrovie e di altri servizi di trasporto, che impone il divieto di fumare nei compartimenti e nei veicoli ferroviari ad unico ambiente non riservati a fumatori, nelle vetture autofilotranviarie, nelle vetture delle funicolari aeree e terrestri e delle metropolitane, nonch nelle sale di attesa delle stazioni e delle fermate. 31 Cfr., tra gli altri, il D.P.R. 24 aprile 1955, n. 547, recante norme per la prevenzione degli infortuni sul lavoro, il D.P.R. 20 marzo 1956, n. 320, relativo alle norme per la prevenzione e ligiene del lavoro
Proprio lesigenza di estendere e generalizzare la tutela dei lavoratori dai danni collegati o conseguenti al fumo, anche indirettamente assunto (cosiddetto fumo passivo), ha ispirato i successivi interventi normativi. In proposito si ricorda, oltre il D.P.R. 19 marzo 1956, n. 303, recante norme generali per ligiene del lavoro, il D.Lgs. 15 agosto 1991, n. 277, che fornisce attuazione in Italia ad una serie di direttive comunitarie in materia di protezione dei lavoratori contro i rischi derivanti da esposizione ad agenti chimici, fisici e biologici durante il lavoro32, nonch il D.Lgs. 19 settembre 1994, n. 626, che recepisce una serie di direttive riguardanti il miglioramento delle sicurezza e della salute dei lavoratori sul luogo di lavoro33. Il decreto del 1994, in particolare, impone al datore di lavoro di limitare lesposizione del lavoratore ad agenti cancerogeni, anche mediante laffissione di cartelli recanti il divieto di fumare, nonch di adottare misure idonee alla protezione dei lavoratori non fumatori in specie nei luoghi in cui i lavoratori soggiornino durante le interruzioni del lavoro34. Sul complesso patrimonio normativo appena ricordato si sviluppato un imponente intervento giurisprudenziale, in linea di massima tendente ad uninterpretazione evolutiva delle disposizioni in parola (Zeno-Zenchovic, 2002). Proprio a seguito di talune pronunce di giudici amministrativi, che interpretavano estensivamente le norme della legge n. 584/1975, stata adottata la direttiva del Presidente del Consiglio dei Ministri del 14 dicembre 1995, sul divieto di fumo in determinati locali della pubblica amministrazione o dei gestori di pubblici servizi. Tale direttiva prevede che le amministrazioni pubbliche attuino il divieto di fumo comminato dalla legge richiamata, esercitando poteri amministrativi, regolamentari e disciplinari, nonch poteri di indirizzo, vigilanza e controllo sulle aziende ed istituzioni da esse dipendenti e sulle aziende private in concessione o appalto. La direttiva fornisce, inoltre, taluni criteri interpretativi per lindividuazione dei locali in cui si applica il divieto e prevede che le amministrazioni destinatarie del provvedimento possano comunque, in virt della propria autonomia regolamentare e disciplinare, estendere il divieto a luoghi diversi da quelli previsti dalla legge n. 584/1975. Si ricorda, da ultimo, oltre le norme che disciplinano la pubblicit dei prodotti del tabacco e le norme concernenti le avvertenze sulle confezioni di tali prodotti, anchesse adottate in attuazione di direttive comunitarie35, la recentissima legge 16 gennaio 2003, n. 3, recante disposizioni ordinamentali in materia di pubblica amministrazione36. Lart. 51 di tale legge, intitolato alla tutela della salute dei non fumatori sancisce il divieto di fumo nei locali chiusi, ad eccezione di quelli privati non aperti ad utenti o al pubblico in genere e dei luoghi riservati ai fumatori e, come tali, contrassegnati. Questi ultimi devono essere dotati di impianti per la ventilazione ed il ricambio di aria, le cui caratteristiche tecniche saranno definite con regolamento amministrativo da adottarsi, su proposta del Ministro della salute, entro il termine di 180 giorni dalla data di pubblicazione della legge in esame (e cio entro il mese di giugno 2003). La legge prevede, inoltre, che gli esercizi di ristorazione destinino ai non fumatori uno o pi locali di superficie prevalente rispetto alla
sotterraneo, ed il D.P.R. 9 aprile 1959, n. 128, sulle norme di polizia delle miniere e delle cave. In precedenza, lunica disposizione rilevante era lart. 25 del regio decreto 24 dicembre 1934, n. 2316, recante il testo unico sulla protezione e lassistenza della maternit e dellinfanzia, che commina sanzioni amministrative a chi vende o somministra tabacco ai minori di 16 anni e vieta a questi ultimi di fumare in luoghi pubblici. 32 Si tratta delle direttive del Consiglio n. 80/1107, n. 82/605, n. 83/477, n. 86/188 e n. 88/642. 33 Cfr. le direttive del Consiglio n. 89/391, 89/654, 89/655, 89/656, 90/269, 90/270, 90/394 e 90/679. 34 Il D.Lgs. n. 626/91 stato modificato dallulteriore D.Lgs. 19 marzo 1996, n. 242. 35 Cfr., ad esempio, il D.M. 30 novembre 1991, n. 425, che ha recepito talune disposizioni della c.d. direttiva televisione senza frontiere, e le direttive del Consiglio n. 90/239 n. 89/622, sopra citate. 36 In Gazzetta Ufficiale n. 15 del 20 gennaio 2003, S.O., n. 5.
superficie complessiva di somministrazione dellesercizio37. significativo rilevare che, al fine di consentire unadeguata attivit di informazione e sensibilizzazione in materia, da attivare dintesa tra le organizzazioni di categoria, le disposizioni appena richiamate entreranno in vigore decorso un anno dalla data di entrata in vigore del regolamento sopra ricordato (e cio entro il mese di giugno 2004). La legge prevede, infine, la definizione di nuove procedure per laccertamento delle infrazioni ai divieti vigenti in materia e fa salve le disposizioni che disciplinano il divieto di fumo nei locali delle pubbliche amministrazioni.
La legge prevede che, su proposta del Ministro della Salute, possano essere individuati ulteriori luoghi chiusi in cui sia consentito fumare. In particolare, con una formulazione poco coerente con la ratio della norma, il comma 4 dellart. 51 prevede che in tutte le strutture in cui le persone sono costrette a soggiornare non volontariamente siano previsti locali adibiti ai fumatori.
1. LINFORMAZIONE
Leducazione un compito tipicamente etico, ma rispetto al tabagismo prudente che essa si prefigga uno scopo soprattutto pragmatico: non cerchi, cio, n di migliorare le persone con lastensione dal tabacco, n di indurle ad astenersene grazie ad un perfezionamento morale, ma cerchi semplicemente di ottenere una diminuzione progressiva della percentuale di fumatori. In altri termini, potrebbe essere controproducente colpevolizzare chi fuma. La situazione oggi favorevole, perch il numero dei fumatori, in alcuni paesi, leggermente diminuito o si stabilizzato, grazie anche alla pressione sociale e ad una maggiore consapevolezza dei danni del fumo. Ci rende il compito pi facile, perch in questo tipo di droghe c una tendenza allimitazione: in un ambiente sociale dove i pi fumano difficile astenersi, e viceversa. Ovviamente, limitazione segue soprattutto il comportamento pubblico: quando fumare ha cessato di essere sconveniente per le donne, il tabagismo si generalizzato nel sesso femminile, nel quale tuttora in crescita. In questo tipo di droghe la spinta viene da un bisogno di affermazione e socializzazione, mentre lalcool, ad esempio, pi esiziale per chi si ubriaca in solitudine che per chi beve convivialmente. Leffetto educativo si otterr, dunque, isolando ovunque possibile chi fuma da chi non fuma. Ci sar sentito come una sanzione negativa, dettata dallesigenza di proteggere i non fumatori, esigenza che i fumatori tendono troppo spesso ad ignorare. Da tempo la soluzione praticata dalle Ferrovie, ed confortante osservare che gli scompartimenti per fumatori sono oggi meno affollati degli altri. Nella prima classe delle Ferrovie svizzere si ebbero per qualche tempo anche scompartimenti per non parlatori, contraddistinti dal colore azzurro. Oggi non sono pi in uso, ma il loro ricordo serve a portare lattenzione sul disturbo, prima che sul danno, che il tabagista spesso reca ad altri, anche senza rendersene conto. Pu accadere, ad esempio, che getti sulle scale un mozzicone di sigaretta anche chi non vi getterebbe mai un involucro di gelato. Una minaccia incombente pu servire come cura durto, ma solo in singoli casi, quando la pratica viene troncata di colpo. Pi efficace pu riuscire la rappresentazione positiva dei vantaggi che ha lo smettere il fumo, anche quando lo si sia praticato a lungo, e, a maggior ragione, il non iniziarlo. Tra questi vantaggi, che comprendono una maggiore efficienza fisica, non andrebbe trascurato quello economico, che si traduce in una maggiore disponibilit di denaro per altri scopi. Il concetto liberale della persona adulta capace di decidere il proprio comportamento, valutato in rapporto a costi e benefici, esso stesso un postulato etico, discusso molto in teoria, ma necessario in pratica. La sua validit presuppone tuttavia lacquisizione della capacit dintendere e di volere, che graduale nei primi due decenni di vita. Ci induce ad adottare una legislazione fortemente repressiva dei comportamenti atti a diffondere il tabacco in soggetti al di sotto dei 18 anni. Questa protezione della minore et, eticamente doverosa, spesso rimane inefficace e, in ogni caso, deve accompagnarsi a uneducazione basata pi su suggerimenti e suggestioni che su precetti. 35
Il grave che il tabagista tende pi o meno consciamente a trasmettere la sua dipendenza alle persone a cui vuol bene (in particolare al coniuge), pi che a chi gli indifferente. Ci fa s che, in famiglia, raccomandazioni verbali di genitori che fumano siano sentite dai figli come false, anche se in buona fede. In questo problema generale (che va aggravandosi, al contrario del tabagismo, che in fase di regresso), la psicologia sociale dovrebbe includere il problema pi particolare della responsabilit dei genitori verso i figli nella difesa dalla dipendenza da tabacco.
2. INFORMARE PER EDUCARE E PREVENIRE
Lavvenire del mondo racchiuso nel modo in cui gli adulti saranno stati capaci di comunicare con i bambini e i giovani, gli unici che potranno migliorarlo in maniera profonda e sostenibile. Questo vale per tutte le grandi questioni, compresa la lotta contro il tabagismo. Non sembra che i segnali in vista di tale cambiamento siano positivi, data la sempre pi marcata violenza che contrassegna tutte le fasce di et, con il ripetersi di terribili drammi anche allinterno delle famiglie. Gli adulti, che dovrebbero preoccuparsene e cercare di porvi rimedio, ne sono invece essi stessi la causa diretta. I genitori - ormai ambedue assenti per la generale struttura economica della societ globale, la quale costringe anche le mamme a lavorare fuori casa per far fronte alle normali esigenze del bilancio familiare - sono sostituiti dalla televisione, che cos diventata il principale educatore, amico, esempio, referente dei bambini, rimasti irrimediabilmente soli. I bambini con la chiave al collo, uscendo da scuola, consumano pasti solitari al fast food e si chiudono in casa davanti al televisore. Ma il televisore non ha lo scopo di educarli e renderli persone mature e felici. Lo scopo unico della televisione consiste nel fare audience, battendo la concorrenza per mantenere e possibilmente aumentare le tariffe della pubblicit. Conseguenza di ci un palinsesto televisivo, comune a tutti i canali, che prevede - proprio nelle fasce orarie pomeridiane e di prima serata, le pi affollate di audience infantile - reportages di fatti di cronaca, esasperati fino allinverosimile nella ricerca degli aspetti pi morbosi ed inquietanti di terribili vicende di cui sono stati protagonisti, come vittime o come carnefici, altri bambini e adolescenti. Si ripete comunemente che il giornalista ha un unico dovere - cercare e raccontare i fatti -, dimenticando che questi ascoltatori non sono maturi per esprimere un giudizio critico, ma vengono semplicemente esposti a subire gli aspetti negativi, quelli che in una parola rappresentano per loro un vero e proprio scandalo. Non ci sono i genitori, come si detto, ad aiutarli e indirizzarli. Essi sono veramente soli di fronte a comportamenti che sembrano quanto mai comuni nella lente deformante della televisione, capace di ingigantire o rimpicciolire artificialmente e a volont le dimensioni di fenomeni ed immagini. pertanto di interesse vitale intervenire, sul piano generale, almeno per non far degenerare ulteriormente questa situazione. La globalizzazione generalizza e amplifica le tendenze positive e negative. La lotta al tabagismo dovrebbe partire da queste premesse sulla comunicazione con linfanzia e la giovent, al fine di individuare gli strumenti pi efficaci di intervento. Per agire correttamente, occorre conoscere bene il carattere e le dimensioni del problema. necessario quindi raccogliere tutti i dati disponibili, analizzarli, individuarne le tendenze, risalire alle origini, decidere la strategia. Soltanto a questo punto possibile sperare di ottenere risultati efficaci. Occorre preliminarmente tracciare un quadro obiettivo della situazione esistente, mettendo insieme dati e informazioni disponibili e catalogandoli in maniera da rendere poi possibili indagini e ricerche a carattere mirato o generale. I mutamenti nel settore della comunicazione sono talmente rapidi che gli interventi necessari per perseguire lo scopo specificato possono risultare inadeguati e obsoleti se non fondati su un continuo aggiornamento. Ne deriva la vitale necessit di analizzare le tendenze emergenti in questo settore per consentire, in una fase successiva, di anticipare
quanto pi possibile i problemi e, in vista di questi ultimi, adeguare continuamente e tempestivamente la programmazione delle misure opportune. La lotta contro il tabagismo deve partire da queste premesse di carattere generale sulla comunicazione, con i giovani e i bambini, per dirigere poi la raccolta dei dati verso la specifica problematica della propensione e diffusione del tabagismo nel mondo giovanile. La seconda fase consiste nellelaborazione critica della massa di informazioni cos raccolte. Si tratta di unattivit di elevata specializzazione. Occorre captare i messaggi, identificare ed isolare - dallenorme flusso di quelli disponibili - i pi significativi, analizzarli, interpretarli, elaborarli, stabilirne le dimensioni e limpatto sociale, prevedendone sviluppi e mutamenti successivi, metterli in relazione con quelli di altri settori anche molto lontani dalleconomia allarte - per tracciarne un quadro dinsieme. Genitori, insegnanti e ogni altro soggetto operante in contatto con tali fasce di et sono martellati da messaggi parziali e contraddittori e quindi costretti a trovare, in definitiva, da soli i propri modi di comunicare, dopo aver formulato un giudizio sulla grande massa di comunicazione di varia origine destinata ai bambini e giovani loro affidati. Si tratta pertanto di uno sforzo a titolo individuale, con risultati sempre pi inadeguati e ridotti rispetto allentit dellimpegno necessario, data la costante espansione e diversificazione del mondo della comunicazione. Perch questo sforzo possa essere ridimensionato, a rapporti accettabili fra impegno e risultati, occorre quindi progettare un servizio di consulenza, a carattere generale o mirato a particolari esigenze, al servizio delle categorie in vario modo interessate a una positiva comunicazione destinata allinfanzia. Alle pubbliche amministrazioni tale consulenza in particolare utile per programmare i necessari interventi in materia. La terza fase consiste nel tradurre i risultati di tali attivit nel linguaggio delle istituzioni, al fine di facilitarne i necessari interventi e in quello, operativo, del mondo dellimpresa della comunicazione, per contribuire, quanto pi possibile, ad indirizzarla al rispetto per linfanzia e la giovent. Lobiettivo, che si spera potr essere sempre pi vastamente condiviso, rappresentato dalla promozione dello sviluppo sano ed armonioso di questultima. Continuando nellapplicazione di questo metodo di lavoro al settore specifico del tabagismo, non arduo individuare le azioni specifiche che si possono intraprendere in questo contesto. Il fenomeno deve essere affrontato sulla base di una raccolta di dati estesa a tutti gli aspetti della vita dei giovani, fra loro intimamente interconnessi, in cui si pone anche il tabagismo.
3. I MINORI: DA VITTIME A PROTAGONISTI
La F.A.O. (Agenzia delle Nazioni Unite per lAlimentazione e lAgricoltura) ha recentemente lanciato liniziativa Nutrire la mente Combattere la fame. Si tratta di unazione educativa rivolta a bambini e giovani per promuovere la visione di un mondo dove tutti possano crescere, rafforzarsi e diventare membri della societ sani, attivi e responsabili. Unazione che si propone di mettere in rilievo come leducazione e linformazione sui temi relativi alla fame nel mondo, alla sicurezza alimentare e alla nutrizione sono fattori chiave per trasformare la realt attuale. Si cerca di dar vita a una simbolica classe mondiale dove gli studenti esaminino e discutano gli stessi problemi, con la speranza di prepararli a partecipare attivamente alla creazione di un mondo libero dalla fame. Il progetto prevede che in tutto il mondo, allo stesso tempo, gruppi di insegnanti di diversi cicli scolastici abbiano accesso agli stessi materiali di insegnamento, elaborati dal gruppo internazionale di esperti del progetto e tradotti in lingue diverse, sulla fame, la malnutrizione e sulle misure da prendere al fine di aiutare i giovani a far crescere la loro comprensione delle interdipendenze del mondo e della propria capacit, a qualsiasi et, di contribuire efficacemente a cambiarlo. La strategia educativa pertanto quella di formare generazioni di giovani capaci di diventare cittadini responsabili del mondo, uniti consapevolmente nellimpegno universale della solidariet e della fratellanza, coscienti che nessun problema al mondo insolubile, compreso quello della fame, solo che veramente vogliamo e ci impegniamo a risolverlo. La metodologia didattica elaborata in occasione dello sviluppo del suddetto Programma della F.A.O. potrebbe essere adottata come modello per facilitare il raggiungimento delle finalit di prevenzione e lotta contro il tabagismo. Partendo da queste premesse, si ritiene che il miglioramento della qualit della vita, quadro in cui compresa anche questazione, sia un obiettivo perseguibile e sostenibile se fondato su unopera vasta e capillare di educazione e informazione a partire da bambini e giovani, coinvolgendo anche le loro famiglie. A tal fine sembra opportuno elaborare, seguendo i principi ispiratori del suddetto Programma della F.A.O., programmi didattici da discutere nel corso di apposite riunioni di sensibilizzazione. Successivamente, si potrebbe vegliare sulla loro realizzazione. In tali programmi saranno sviluppate soprattutto attivit pratiche, di apprendimento sul campo e di fruizione ludica, per i diversi livelli, coinvolgenti quanto pi possibile le famiglie. Gli insegnanti potranno far seguire le conversazioni da disegni e componimenti scritti, che formeranno poi oggetto di incontri, mostre e altre attivit a vari livelli, a partire dalle stesse Istituzioni scolastiche fino a quello cittadino, regionale, nazionale e internazionale, con pieno coinvolgimento, e conseguente sensibilizzazione sugli argomenti trattati, delle famiglie degli allievi. Nulla di meglio del disegno e di un concorso per indurre i bambini, con sana competizione, a dare il meglio di s. Una grande manifestazione conclusiva , infine, il mezzo pi indicato per lasciare in tutti un ricordo duraturo, una conferma che ci fa capire, stando in mezzo a una folla che condivide con noi la speranza, che non siamo soli.
Lo studio del tabagismo al centro di un dibattito delicato e impegnativo, che chiama in causa ancora una volta chi sollecita una scienza autonoma, libera da condizionamenti esterni, e chi ritiene dover essere la scienza vincolata ai medesimi obblighi che pesano su ogni altra attivit umana. un dibattito che richiederebbe ben altro spazio e respiro, ma non si pu fare a meno daccennarvi, almeno per grandi linee, perch tocca da vicino la lotta al tabagismo. La ricerca di base. La parte libera ed autonoma della scienza corrisponde alla ricerca di base, o pura, che mira alla conoscenza in s e per s e non soggetta a vincoli, etici o daltro genere, perch si limita ad esplorare e descrivere ci che esiste. Questo concetto compendiato in una frase famosa: Eppur si muove. La sussurra Galileo Galilei, che abiura, perch forzato a farlo, ma nello stesso tempo rileva pacatamente che la Terra gira in ogni modo, prescindendo dalla volont e dalla responsabilit di chi la osserva. Questa la ricerca di base, che intrinsecamente libera non per un diritto conquistato o concesso dai governanti, ma per una qualit intrinseca, senza la quale cessa dessere scienza. Il giudizio etico si applica non a ci che essa rivela, ma ai mezzi usati per conseguire i suoi scopi ed alla sua bont, intesa come capacit di tradurre la realt in una conoscenza veritiera, controllabile e verificabile da chiunque. Libera, o per meglio dire insopprimibile, anche lansia di conoscenza, che insita nella natura umana. Libera la ricerca di base, tuttavia, non il ricercatore: come gli ricorda Bolinder (1997), you can never be entirely indipendent of your paymaster. Essa non mai interamente libera perch per operare ha bisogno di risorse, che creano inevitabilmente un vincolo nei confronti di chi le assicura. Un vincolo che non riguarda la conoscenza in s e per s, come si appena visto, ma pu riflettersi sulla scelta del campo da esplorare. Le risorse, inoltre, non sono mai illimitate: sono quindi sottratte ad altri impieghi, corrispondenti a bisogni solitamente pi impellenti della conoscenza in s e per s. Per dirottarli sulla ricerca di base, lo scienziato non solo deve convincere chi le detiene, entrando in competizione con altri, ma contrae anche un obbligo morale nei confronti di chi eroga questi mezzi e la societ in genere. Anche la ricerca di base, di conseguenza, soggetta ad un alto vincolo etico che, senza distorcerla, la impegna in ultima analisi ad operare per il bene della societ, restituendo, moltiplicate, le risorse che ha ricevuto. Galileo Galilei definisce la ricerca luce e beneficio della ragione, Daniel Bovet parla di ansia di conoscenza e bisogno di metterla al servizio delluomo (Bignami, 1993). Sono concetti elementari e basilari insieme, che si applicano anche al tabagismo. I lati tuttora oscuri di questo fenomeno sono innumerevoli: sono, ad esempio, i meccanismi della dipendenza, le sue basi genetiche ed ambientali, che determinano la diversit da individuo a individuo e da momento a momento dellesistenza, le sue radici nello sviluppo prenatale e postnatale, come si accenna in appendice a questo documento, le similitudini e le diversit con le altre tossicofilie. La ricerca di base costosa, impegnativa e i suoi esiti sono incerti, ma senza queste conoscenze impossibile impostare correttamente la lotta 40
al tabagismo ed alle tossicofilie in genere. Va quindi incentivata e sostenuta, a livello degli indispensabili studi epidemiologici e sperimentali, non con la pretesa di condizionarla, ma orientandola l dove serve e sapendo che si tratta di un investimento non solo saggio, ma anche in prospettiva redditizio. Ricerca applicata. La ricerca applicata traduce in pratica le conoscenze, nel perseguimento di fini che possono essere oggetto di valutazione etica: a differenza della ricerca di base, quindi, chiama subito in causa i doveri morali sia dello scienziato, sia di tutti coloro che sono coinvolti in questo processo. Chiama in causa, inoltre, un secondo principio etico, solitamente trascurato, riguardante il dovere di mettere a frutto la conoscenza, che un patrimonio da valorizzare sia a favore dellumanit in genere sia, primariamente, a favore di chi ha impegnato le risorse della sua collettivit per accumularlo. Perutz (1989) ha scritto che gli scienziati europei sono spesso costretti, per valorizzare le loro scoperte, ad emigrare in America: anche questo scollamento ha una forte valenza etica, che merita dessere approfondita e discussa in relazione alle responsabilit non solo della scienza, ma di tutti i settori coinvolti, prima di tutto quello produttivo, nel quadro di una valida politica della ricerca scientifica. Le conoscenze gi disponibili sul tabagismo sono numerose, forse ancora pi di quelle ancora da raccogliere. Esse riguardano, ad esempio, le dimensioni sanitarie e sociali di questo fenomeno, molte delle sue cause primarie e secondarie, i suoi risvolti sociali, economici ed occupazionali, che non possono essere trascurati. Sono disponibili, inoltre, la tecnologia e gli altri strumenti, anche finanziari, necessari per tradurre queste conoscenze in pratica. Una societ "smoke free": questo lobiettivo primario, che per non appare conseguibile nel medio termine. Nel frattempo, la ricerca applicata impegnata a ridurne il danno, secondo una strategia gi applicata con successo alla lotta contro altre tossicofilie (Marlatt, 1996). In un rapporto dellautorevole Institute of Medicine, consultabile sul sito www.iom.edu (2001), si attribuisce un ruolo primario da un lato allo sviluppo dei cosiddetti PREPs (potential reduced-exposure products), costituiti da prodotti potenzialmente in grado di ridurre la nocivit del fumo e, dallaltro, ai trattamenti capaci di favorire la disassuefazione. Occorre, inoltre, convertire il settore, orientandolo verso lavorazioni o impieghi del tabacco diversi da quelli attuali. I PREPs. I cosiddetti PREPs mirano a pi obiettivi: ridurre la nocivit del fumo usando miscele di tabacco meno dannose (frutto della selezione o modificazione genetica); sviluppare filtri sempre pi selettivi; ridurre la temperatura di combustione della sigaretta; diluire il fumo con l'aria ed altro ancora. Negli ultimi decenni si sono compiuti sostanziali progressi soprattutto per quanto concerne l'introduzione di miscele a basso contenuto di nicotina o di filtri capaci di trattenerla, ma i vantaggi per la salute del fumatore sono risultati dubbi o insoddisfacenti. Le sigarette "leggere" (light o mild), a basso contenuto di nicotina, sono nocive quanto quelle tradizionali (Gottlieb, 2002; Pollay e Dewhirst, 2002) per un meccanismo di compensazione (Scherer, 2001), che spinge il fumatore ad inalare pi profondamente il fumo o a fumare un maggior numero di sigarette (Shields, 2002a). Diversi tribunali hanno condannato alcune industrie del tabacco per aver ingannato i consumatori, inducendoli a ritenere che i nuovi prodotti fossero meno tossici dei precedenti (Charatan, 2002). Ugualmente insoddisfacenti appaiono i risultati concernenti la riduzione degli effetti tossici legati ai prodotti di combustione della sigaretta. Sembra, in particolare, che l'incidenza dell'adenocarcinoma del polmone sia aumentato dopo l'introduzione delle
sigarette "leggere". Analoghe considerazioni sembrano applicarsi alla cosiddetta sigaretta eclipse, nella quale il tabacco non brucia, ma riscaldato dall'interno (Slade et al., 2002). Un aspetto non secondario del problema riguarda la valutazione dellefficacia e della tossicit dei nuovi PREPs. Essa dovrebbe essere effettuata sperimentalmente prima della commercializzazione, evitando, come si fatto sinora, di farlo a posteriori attraverso i numeri tragici degli studi epidemiologici. Lo stato attuale delle conoscenze consente di ricorrere a studi in vitro (su cellule od organi isolati), o in vivo (su animali di laboratorio e su volontari), utilizzando indicatori biologici validati, dotati di un sicuro valore predittivo sui danni cronici del fumo (Shields, 2002b). Rimane da chiarire, inoltre, chi debba autorizzare limmissione in commercio dei PREPs. Quale autorit deve essere chiamata a farlo? Secondo molti, questo compito dovrebbe essere affidato agli organi deputati alla regolazione dei medicinali, seguendo la classica procedura di sperimentazione preclinica e clinica di questi ultimi. La Suprema Corte Americana ha recentemente negato tale diritto alla Food and Drug Administration (FDA, 2000), creando di fatto un vuoto regolatorio che ostacola lo sviluppo di PREPs efficaci. La disassuefazione. La diffusione del tabagismo legata non solo agli effetti mentali della nicotina, che rendono piacevole e desiderabile il fumo, ma anche alla forte dipendenza che questa sostanza ingenera nel fumatore (Benowitz, 1992). Per il trattamento di questa condizione sono disponibili molti strumenti. Il pi comune costituito dalle preparazioni a base di nicotina (nicotine replacement therapy o NRT), somministrata mediante gomme, cerotti, spray nasali o inalatori (Kotlyar e Hatsukami, 2002). Questo trattamento elimina lesposizione ad altre sostanze tossiche presenti nel fumo, con particolare riguardo ai prodotti di combustione, avvicinandosi in questo senso alla somministrazione controllata di altre droghe, come il metadone (Dole, 1981). I dati disponibili ne suggeriscono, inoltre, unefficacia superiore a quella del placebo anche nella disassuefazione (Silagy et al., 2001). Molti aspetti, tuttavia, rimangano tuttora oscuri, con particolare riguardo allimportanza delle dosi e delle forme e vie di somministrazione. A questultimo proposito si rileva che la dipendenza sembra legata non solo alle caratteristiche intrinseche della nicotina e delle altre droghe, ma anche alla rapidit del loro assorbimento. La dipendenza alloppio esplosa quando allassunzione per via orale sono subentrati prima il fumo e, in un secondo tempo, le iniezioni, in questo caso di morfina, che aumentano la velocit di assorbimento dei principi attivi. Un fenomeno analogo si verificato con la cocaina, che il fumo ha trasformato nel crack. Lefficacia delle formulazioni e vie di somministrazione della nicotina nella disassuefazione al fumo andrebbe verificata alla luce di queste conoscenze. Il bupropione, un antidepressivo che riduce i sintomi della crisi di astinenza da nicotina ed il bisogno compulsivo di fumo (Nichols, 1999; Jorenby, 2002), apre la strada ad un diverso approccio alla disassuefazione. La conversione del settore. La ricerca chiamata a dare un suo contributo alla riconversione di un settore che, considerando tutto ci che ruota attorno al tabacco, occupa milioni di persone, rappresentando per molti di essi, soprattutto nei Paesi in via di sviluppo, lunica fonte di mezzi per la sopravvivenza. Una mole imponente di dati, che per non consente ancora di arrivare a conclusioni univoche, suggerisce una potenziale attivit terapeutica della nicotina, soprattutto in alcune patologie neurodegenerative. Gli studi clinici finora effettuati riguardano principalmente gli effetti del fumo, che comporta lassorbimento non solo della nicotina, ma anche di innumerevoli altre sostanze, dotate di effetti sfavorevoli: occorre, di conseguenza, promuovere indagini mirate, condotte con preparazioni a base di nicotina. Unaltra opportunit, meritevole dapprofondimento, riguarda il potenziale interesse della nicotina e di altre sostanze contenute nel tabacco sia per altri usi, anche in agricoltura come pesticidi, sia come intermedi per la sintesi di molecole che potrebbero avere svariati 42
impieghi. La ricerca applicata deve farsi carico, in stretto collegamento con quella di base, di questi problemi, gli stessi che si pongono anche con le altre droghe. Lombra della pseudoscienza. La ricerca sul fumo e sul tabacco in genere intensa (Nardini e Donner, 2000), ma viziata dai finanziamenti provenienti, in larga misura, dalle industrie del tabacco. Questo condizionamento a giudizio di molti ha condizionato i suoi sviluppi e, in qualche caso, ne ha oscurato o addirittura falsato i risultati. noto ad esempio che il fenomeno della dipendenza da nicotina fu messo in luce sin dagli anni '60. Dovranno passare venti anni prima che questo fenomeno venga accettato dalla letteratura scientifica ufficiale e divenga di dominio pubblico. Le industrie del tabacco hanno finanziato studi epidemiologici e pubblicazioni, che hanno messo in dubbio la reale pericolosit del fumo passivo (Barnes e Bero, 1998). Nel 1988, alcune multinazionali hanno fondato un Centro di Ricerca, denominato "Center for Indoor Air Research, senza preoccuparsi del conflitto dinteressi implicito in situazioni di questo tipo (Barnes e Bero, 1996). Queste ed altre vicende spiegano la pessima reputazione della quale godono sia le industrie del tabacco sia, ovviamente, le ricerche ed i ricercatori che gravitano nella loro orbita. Molte prestigiose Istituzioni pubbliche hanno deciso di non accettare finanziamenti dalle industrie del tabacco e numerosi enti finanziatori respingono le domande provenienti da ricercatori finanziati dalle industrie del tabacco (Cohen et al., 1999; Cohen 2001). Recentemente, Richard Smith, editore del British Medical Journal, ha lasciato la sua cattedra di giornalismo scientifico presso l'Universit di Nottingham dopo che quest'ultima ha accettato un finanziamento dalla British American Tobacco (Ferriman, 2001). Secondo alcuni, addirittura, le riviste scientifiche non dovrebbero pubblicare gli articoli finanziati dalle industrie del tabacco (King e Yamey, 2000) e le due riviste ufficiali della American Thoracic Society hanno adottato questa politica (Roberts e Smith, 1996). Per comprendere queste prese di posizione si tenga presente il potere conferito alle multinazionali del tabacco dai loro profitti, che sono dell'ordine dei miliardi di dollari, circa mille volte superiori rispetto ai finanziamenti disponibili per la ricerca pubblica. Dal 1954 al 1966 pi di 300 Istituzioni pubbliche e quasi 1100 ricercatori negli USA hanno ottenuto finanziamenti dalle industrie del tabacco. Nel solo 1994 ben 375 articoli scientifici hanno riguardato ricerche da esse promosse e sostenute (Roberts e Smith, 1996). Anche senza arrivare alla falsificazione o alloccultamento di risultati dal loro punto di vista negativi, che suonerebbe offensivo per la scienza, prima ancora che per lindustria, sufficiente orientare la ricerca verso obiettivi futili o innocui per deviarne sostanzialmente il corso. Il problema si pone ogni volta che la scienza degradata da interessi economici, politici o ideologici: si trasforma, allora, in pseudoscienza. Per evitare questi rischi non sufficiente che le ricerche propriamente bio-mediche, come suggerito da altri autori (Bolinder, 1997), siano svolte solo da istituzioni pubbliche: occorre, prima ancora, non stancarsi mai di approfondire il dibattito etico sulla scienza, i condizionamenti, la libert e, insieme, le sue responsabilit nei confronti della societ.
Abuso: un uso abnorme, pericoloso e generalmente proibito della droga. Non tutte le droghe comportano un abuso. Droga: un agente dotato di effetti psichici piacevoli, desiderabili e talvolta perfino utili, ma associati a rischi d'abuso, di tossicodipendenza, di tolleranza e di altre conseguenze negative sul piano individuale e sociale. Le droghe rientrano nella pi vasta categoria dei farmaci. Farmaco: un composto capace, quando introdotto in un organismo vivente, di modificarne una o pi funzioni. Che gli effetti dei farmaci siano utili o dannosi dipende non solo dalle loro propriet intrinseche, ma anche dalle dosi, dal modo dimpiego e dalle circostanze. Gameti: o gonociti, cellule specializzate per la riproduzione sessuale, maschile (spermatozoo) e femminile (cellula uovo); nel gamete il corredo cromosomico ridotto a met durante il processo di maturazione. Gonadi: organi fondamentali degli apparati riproduttivi nei due sessi, deputati alla produzione dei gameti spermatozoo e cellula uovo). Metanalisi: analisi statistica di una raccolta di risultati forniti da vari studi, al fine di integrarli e trarne conclusioni precise (da Glass, 1976). Mutageno: agente capace di produrre una mutazione a carico sia di un singolo gene (mutazione genica, consistente in una modificazione nella sequenza dei nucleotidi nel DNA), sia di una regione cromosomica estesa (mutazione cromosomica), sia dellintero assetto cromosomico (mutazione genomica). Prevalenza: nel linguaggio statistico il termine prevalenza indica il numero delle persone affette da una determinata malattia al momento dellindagine. Lincidenza designa, invece, il numero dei nuovi casi di malattia che si verificano in un certo lasso di tempo, usualmente corrispondente ad un anno. Sindrome: insieme di sintomi patologici tra loro collegati nella genesi di una malattia specifica. Sindrome o crisi d'astinenza: disturbi psichici e fisici causati dalla sospensione di una droga nei cui confronti si sviluppata una tossicodipendenza. I sintomi della sindrome d'astinenza sono in genere contraddistinti da manifestazioni di segno opposto rispetto agli effetti della droga: ad esempio, iperalgesia (ipersensibilit al dolore) contro analgesia, eccitazione contro sedazione, miosi contro midriasi (rispettivamente restringimento e dilatazione della pupilla) e cos via.
Tabagismo: sindrome tossica conseguente alluso protratto ed eccessivo di tabacco, prevalentemente in sigarette. Tolleranza: resistenza progressiva, che si instaura generalmente dopo pi somministrazioni, agli effetti di una droga. La tolleranza, che qui sinonimo di resistenza, strettamente collegata alla tossicodipendenza in quanto entrambe sono dovute all'adattamento funzionale dell'organismo agli effetti della droga. Pu manifestarsi contemporaneamente verso pi droghe. Si manifesta anche nei confronti di molte altre sostanze, ma solo con la droga accompagnata dal bisogno lucido ed irrefrenabile di aumentare le dosi al fine di riprodurne gli effetti iniziali e di evitare i disturbi causati dalla sua mancanza. Tossicodipendenza: bisogno irrefrenabile e cosciente, che si manifesta generalmente dopo pi somministrazioni, di assumere una droga non pi solo per riprodurne gli effetti iniziali, ma per evitare i disturbi causati dalla sua mancanza e per mantenere uno stato accettabile di benessere fisico e psichico. La tossicodipendenza pu riguardare una o pi droghe. Non tutte le droghe danno tossicodipendenza. Molte altre sostanze danno dipendenza, ma non determinano il bisogno irrefrenabile e cosciente di assumerle che tipico della droga. Il termine tossicodipendenza serve quindi a distinguere la dipendenza alla droga da altre forme di dipendenza. Tossicofilia o tossicomania: uno stato contraddistinto dalla pulsione, o spinta interiore, ad assumere una droga per riprodurne gli effetti o per evitare i disturbi causati dalla sua mancanza. Chi ne affetto viene chiamato tossicomane, drogato oppure, nel linguaggio comune, tossico. Il termine tossicodipendente va riservato ai casi nei quali la spinta ad assumere la droga determinata da uno stato di tossicodipendenza, cos come stato prima definito. Zigote: la prima cellula dellembrione, derivata dallunione del gamete femminile con il gamete maschile allatto della fecondazione.
FUMO ED ALCOL: UN PUNTO DI VISTA PSICODINAMICO Nel tabagismo c, da parte dei giovani, il desiderio dessere qualcuno, di farsi coraggio, di superare le inibizioni, la sfida Per le donne, tra le quali il fumo segnalato in crescita, il fumare spesso parte della loro battaglia femminista. Anche nel ricorso allalcool (pi tardivo) c la paura di non farcela, di non superare il confronto con ladulto Meglio allora perdere il controllo, non esserci, come nello stato di ebbrezza. In ogni ubriacatura c un potenziale suicidio, un togliersi di mezzo, oppure unuscita maniacale in cui si perde il controllo del pensiero e delle parole, per poi cadere in tormentosi sensi di colpa, condanna e svalutazione di s, depressione. Come accade anche con altre droghe, tuttavia, la condanna dura poco e si ritorna alla perdita di s. Ci si chiede perch non serva il dissuadere i giovani, e i non giovani, da queste violenze nei propri confronti, perch non abbia, in genere, successo lassistenza psicologica diretta durante la fase di assuefazione, nel caso del tabagismo come in quello dellalcoolismo. Non serve neppure indicare entrambi come appannaggio delle classi basse, n comunicare loro che il tabagismo interferisce con la potenza sessuale. Il problema che la causa che induce il bisogno di cercare sollievo in entrambi sta a monte, ben lontano dal momento in cui si costituita lassuefazione. Si tratta di un bisogno di succhiare che vuole dire anche di contatto, di legame, di sicurezza che appartiene ai primi tempi della vita. Nel succhiare il lattante stabilisce una continuit con la madre attraverso il seno, il capezzolo, e c in lui/lei assoluta onnipotenza. Questo bisogno di continuit, che alla base dellattaccamento e dei primi rapporti, e della formazione del S, allorch non viene soddisfatto, rimane per alcuni una valenza aperta, e non c pace fino a quando questo urgente bisogno orale non viene soddisfatto. Allorch si toglie loro la sigaretta, o la bottiglia, come se si togliesse al bambino piccolo laggancio con la madre. Nella disperazione questi individui si buttano sul cibo, e ingrassano. Questultima una delle ragioni per cui le donne non vogliono smettere di fumare. Nel trattamento di questi soggetti obesi ci si spesso andati accorgendo che qualcosa venuto a mancare nei primi tempi della loro vita in termini di attaccamento e di legame, che nel caso loro viene spesso ricordato dai genitori come particolarmente tenace, dipendente, inscindibile. Anche solo studiando attentamente le anamnesi di individui asserviti al bisogno di fumare, oppure caduti in pasto alle droghe e/o allalcoolismo, ci si incontra con problemi affini. Ci si accorge allora che qualcosa venuto a mancare nei primi tempi della vita, che allora che si innescata la loro irriducibile richiesta di gratificazione orale. Approfondendo lo studio, ci si accorge che ci che essi cercano in maniera ossessiva nel fumo, e in altre sorti di gratificazione orale, quel legame che, bruscamente interrotto con la separazione della nascita, avrebbe potuto essere ritrovato nel legame al seno, attraverso il contatto accogliente che si accompagna al succhiare e agli odori ad esso attinenti (gi Eraclito dava molta importanza allolfatto, che riteneva vicino al centro conoscente e al senso caratteristico dellinteriorit), contatto integrato da quellaccudimento che comporta ogni sorta di gratificazione sensoriale insieme agli odori, sensazioni tattili e mucose, soprattutto orali che fanno parte delle prime cure e che rappresentano un diritto umano che ogni individuo ha nel momento in cui 46
viene al mondo. Lo si ritrova a volte espresso, questo diritto, nelle fantasie inconsce di alcuni di questi giovani pazienti fumatori, per i quali fumare significa, tra laltro, una sfida, un volersi riconfrontare con chi, un tempo, laveva tiranneggiato, una sorta di risarcimento per i danni subiti allorch stato violato nei suoi confronti quel diritto di gratificazione orale che allora gli spettava. Cosa fare allora, se la patogenesi del tabagismo risale ai primi tempi della vita? Non rimane che la prevenzione primaria, che consiste nel cercare di capire, per ogni fumatore irriducibile, quale stata lorigine del disturbo, che alla base delluso sconsiderato del fumo. La definizione di dipendenza che d lOrganizzazione Mondiale della Sanit ha un carattere del tutto fisiologico, dal momento che rileva lessenziale meccanismo di contrattacco o di attenuazione che alla base della conservazione della vita, anche nelle sue forme pi elementari. In questi termini, la dipendenza espressione dellomeostasi, cio della conservazione della vita in tutte le sue forme, anche le pi elementari: non importa di quale vita. Per quelli che oggi studiano la mente umana (non necessariamente gli psicoanalisti; di recente un genetista, Creek, ha scritto un libro dal titolo Dove abita la coscienza) la questione della dipendenza fondamentale non solo in termini fisiologici, ma soprattutto in termini psicologici. Legata alla dipendenza vi una grande sofferenza umana che va dalluso della droga, o dellalcol o del fumo alluso di un feticcio o dellincesto, o di altre sorti di legami con il tempo della dipendenza assoluta, non gi prima del venire al mondo, (nascita fisiologica), bens prima che, con il divezzamento (nascita psicologica) avesse luogo il processo di individuazione. Il grande peso che ha questa dipendenza non risolta, tale da interferire con una condizione di autonomia della crescita, merita di essere esplicitato meglio in altra occasione. Per ora si rileva che essa comporta non gi unindipendenza, ma una dipendenza dalla realt che consente di proseguire nelloperazione di costruzione di s, un se-stesso pi reale e meno magico. Questa dipendenza non risolta uno dei fattori pi rilevanti alla base del tabagismo. Detto questo, ovvio che per validare lassunto di base che rappresenta il punto di vista psicodinamico qui esposto, dovranno essere favorite ricerche sistematiche intese ad accertare, anche con adeguati studi a distanza, se davvero siano i bambini che nella prima infanzia non hanno potuto succhiare a richiesta (cio quando e quanto richiedevano i loro bisogni), possibilmente al seno, a sviluppare in adolescenza e, purtroppo, anche prima, labuso di tabacco o di alcool. In attesa di attendibili risultati di tali ricerche bene, a nostro avviso, agire intanto su base empirica, basandosi sullesperienza clinica che di molti, che nelloralit frustrata dei primi tempi possano risiedere le origini del tabagismo e dellalcoolismo e spesso anche delluso di altre droghe. In attesa dei responsi, da favorire intanto, quanto possibile, il succhiare del lattante nei primi tempi della vita assecondando il suo bisogno (a richiesta), che assolutamente personale per ciascun individuo. Lallattamento al seno (tenendo peraltro presente che non vi sono due bambini al mondo che hanno gli stessi bisogni, neppure nei primi tempi della vita), che per generazioni ha fatto parte dellaccudimento di ogni bambino, liberato dai pregiudizi che lo circondano, pi o meno inconsciamente giustificativi, deve essere il modo privilegiato di nutrire i neonati. Si dovranno, a tale scopo, rispettare le regole originarie che lo rendono possibile per tutti i bambini, evitando le interferenze inutili. Applicati questi semplici accorgimenti relativi allallattamento e alle prime fasi della vita, ci si trover ben presto, anche nel caso del tabagismo, a constatare che la prevenzione primaria rispondendo a suo tempo allappetizione e alla dipendenza originaria -, rappresenta una solida base, in medicina, per prevenire rischi, cattive abitudini e, di conseguenza, malattie che ne possono derivare. 47
Appendice allegata
GRUPPO DI LAVORO SUL TABAGISMO
Bruno Silvestrini* (Ordinario di Farmacologia) Michele Bonanomi (Chimico, esperto di sostanze naturali) Giuseppe Cipolloni (Esperto di comunicazione per linfanzia e ladolescenza, membro e in rappresentanza del Comitato Scientifico dellIstituto Italiano Nuove Tendenze, Roma) Isabella Maria Coghi* ( Professore Associato di Endocrinologia ginecologica) Luigi De Carli* (Ordinario di Genetica) Renata Gaddini* (Ordinario di Psicopatologia dellEt Evolutiva) Loredana Gandini (Ricercatore, Docente di Medicina della riproduzione e patologia clinica) Aldo Isidori* (Ordinario di Andrologia) Antonio Leone (Giornalista, esperto di problematiche sociali e giovanili) Luca Marini* (Professore Associato di Diritto Internazionale) Vincenzo Mastronardi (Titolare di Psicopatologia forense Presidente dellIstituzione Internazionale di Studi Superiori e Ricerche sulla Comunicazione di Massa, Roma) Vittorio Mathieu* (Ordinario di Filosofia Morale) Giorgio Meneschincheri (Dirigente Medico della Direzione Sanitaria del Policlinico A. Gemelli, Roma) Joseph Rocchia (Esperto di attivit non-profit, membro e in rappresentanza del Comitato Scientifico dellIstituto Italiano Nuove Tendenze) Luciano Saso (Ricercatore, Docente di Farmacologia e Farmacoterapia) Michele Schiavone* (Ordinario di Bioetica) Piergiorgio Zuccaro (Responsabile dellOsservatorio su Fumo, Alcol e Droga dellIstituto Superiore di Sanit, Roma)
* Membro del Comitato Nazionale per la Bioetica
ABBOT N.C., STEAD L.F., W HITE A.R., BARNES J., ERNST E., Hypnotherapy for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library Issue 2, Oxford: Update Software, 2001. ACOG, Cigarette smoking and pregnancy, 1979, American College of Obstetricians and Gynecologists Technical Bulletin 53, 1. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994. ANDRES R.L., DAY M.C., Perinatal complications associated with maternal tobaco use, Semin. Neonatol, 2000, 5: 231-241. AUGOOD C., DUCKITT K., TEMPLETON A., Smoking and female infertility: a systematic rewiew and meta-analysis, Hum Reprod, 1998, 13: 1532-1539. BARNES D.E., BERO L.A., Industry-funded research and conflict of interest: an analysis of research sponsored by the tobacco industry through the Center for Indoor Air Research, J Health Polit Policy Law, 1996 Fall; 21(3): 515-42. BARNES D.E., BERO L.A., Why review articles on the health effects of passive smoking reach different conclusions, JAMA 1998 May, 279 (19): 1566-1570. BENOWITZ N.L., Cigarette smoking and nicotine addiction, Med Clin North Am, 1992 Mar, 76 (2): 415-437. BIGNAMI G. (a cura di), Ricordo di Daniel Bovet, Annali dellIstituto Superiore di Sanit, Roma, 1993, 29 (1): 41-44. BOLINDER G., Tobacco research funded by the tobacco industry-an ethical conflict, Addiction, 1997, 92: 1071-1075. BOUYER J. COSTE J., SHOJAEI T., POULY J.L., FERNANDEZ H., GERBAUD L., JOB-SPIRA N., Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive analysis band on a large casecontrol, population-based study in France, Am J Epidemiol, 2003, 157: 185-194. BOVET D., BOVET-NITTI F., OLIVERIO A., Effects of nicotine on avoidance conditioning of imbred strains of rats, Psychopharmacologia, 1966, 10: 1-5. 49
CHAPMAN S., Tobacco control, BMJ, 1996, 313: 97-100. CHARATAN F., Oregon jury hits Philip Morris with $150m damages for low tar cigarettes, BMJ, 2002 Apr 6, 324 (7341): 808. COHEN J.E., ASHLEY M.J., FERRENCE R., BREWSTER J.M., GOLDSTEIN A.O., Institutional addiction to tobacco, Tob Control, 1999 Spring, 8 (1): 70-74. COHEN J.E., Universities and tobacco money, BMJ, 2001 Jul 7, 323 (7303): 1-2. COSTE J., JOB-SPIRA N., FERNANDEZ H., Risk factors for spontaneous abortion: a casecontrol study in France, Hum Reprod, 1991, 6 (9): 1332-1337. DOLE V. P., Il comportamento del tossicodipendente, Le Scienze, 1981, 26: 62-70. EL-NEMR A. AL-SHAWAF T., SABATINI L., W ILSON C., LOWER A.M., GRUDZINSKAS J.G., Effect of smoking on ovarian reserve and ovarian stimulation in in-vitro fertilization and embryo-transfer, Hum Reprod, 1998, 13: 2192-2198. MOOICHAN E.M., ROBINSON M.L., Behavioral and neural consequences of prenatal exposure to nicotine, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2001, 40: 630-634. EVANS H.J., FLETCHER J., TORRANCE M., HARGREAVE T.B., Sperm abnormalities and cigarette smoking, Lancet, 1981 Mar, 1(8221): 627-629. FDA, Exemption from federal preemption of state and local cigarette and smokeless tobacco requirements; revocation. Food and Drug Administration, HHS. Final rule. Fed Regist, 2000 Nov 7, 65 (216): 66636. FERRIMAN A., Editor resigns from post after tobacco gift, BMJ, 2001, 322: 1200. FRAGA C.G., MOTCHNIK P.A., W YROBEK A.J., REMPEL D.M., AMES B.N., Smoking and low antioxidant levels increase oxidative damage to sperm DNA, Mutat Res, 1996 Apr, 351: 199-203. GANDINI L., LOMBARDO F., LENZI A., CULASSO F., PACIFICI R., ZUCCARO P., DONDERO F., The in-vitro effects of nicotine and cotinine on sperm motility, Hum Reprod, 1997 Apr, 12 (4): 727-733. GLASS G.V., Primary, secondary and meta-analysis of research, Educat Res, 1976, 5: 3-8. GOTTLIEB N., 'Light' cigarettes offer no benefit to smokers, report says. J Natl Cancer Inst 2002 Feb 6, 94 (3): 162. GOURLAY S.G., STEAD L.F., BENOWITZ N.L., Clonidine for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library Issue 2. Oxford: Update Software, 2001. HAJEK P., STEAD L.F., Aversive smoking for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library Issue 2. Oxford: Update Software, 2001.
HUGHES E.G., BRENNAN B.G., Does cigarettes smoking impair natural or assisted fecundity?, Fertil Steril, 1996, 66: 679-689. HUGHES J.R., STEAD L.F., LANCASTER T., Anxiolytics and antidepressants for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library Issue 2. Oxford: Update Software, 2001. INSTITUTE OF MEDICINE (IOM), Clearing the smoke: assessing the science base for tobacco harm reduction (2001), a cura di Stratton K., Shetty P., Wallace R., Bondurant S., The National Academies Press, Washington DC, 2001. ISTAT, Indagine multiscopo: Aspetti della vita quotidiana (1999), in Rapporto annuale, 2000. JORENBY D., Clinical efficacy of bupropion in the management of smoking cessation, Drugs 2002, 62 (2): 25-35. JORENBY D.E., LEISCHOW S.J., NIDES M.A. et al., A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation, N Engl J Med, 1999, 340: 685-691. JOSBURY K.A., EDIRISINHE W.R., PHILLIPS M.R., YOVICH J.L., Evidence that male smoking affects the likelihood of a pregnancy following IVF treatment: application of the modified cumulative embryo score, Human Reprod, 1998, 13: 1506-1513. KING J., YAMEY G., Why journals should not publish articles funded by the tobacco industry, BMJ, 2000 Oct 28, 321 (7268): 1074-1076. KOTLYAR M., HATSUKAMI D.K., Managing nicotine addiction, J Dent Educ, 2002 Sep, 66 (9): 1061-1073. LANCASTER T., STEAD L.F., Individual behavioural counselling for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library Issue 2. Oxford: Update Software, 2001a. LANCASTER T., STEAD L.F., Silver acetate for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library Issue 2. Oxford: Update Software, 2001b. LANCASTER T., STEAD L.F., Self-help interventions for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library Issue 2. Oxford: Update Software, 2001c. LANCASTER T., STEAD L.F., Telephone counselling for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library Issue 2. Oxford: Update Software, 2001d. LEONZIO U., Il volo magico. Storia generale delle droghe, Sugar Editore, Milano, 1969 (2a edizione, Einaudi, Torino, 1997). MARLATT G.A., Harm reduction: come as you are, Addict Behav, 1996 Nov-Dec, 21(6): 779-788.
MIDGETTS A.S., BARUH J., Cigarette smoking and the risk of natural menopause. Epidemiol, 1990, 1: 474-480. NARDINI S., DONNER C.F., L'epidemia di fumo in Italia. Edi-Aipo Scientifica, Pisa, 2000. NICHOLS M.R., The use of bupropion hydrochloride for smoking cessation therapy, Clin Excell Nurse Pract, 1999 Nov, 3 (6): 317-322. ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANIT, Technical Report Series, 1969, 407: 6. ORGANIZZAZIONE MONDIALE 10.
SANIT, Technical Report Series, Ginevra, 1973, 516: 9-
ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANIT, Responding to drug and alcohol problems in the Community. Annex 1. Commonly abused substance, a cura di Grant M. e Hodgson R., Ginevra, 1991. ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANIT, Pocket Guide to the ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders, a cura di Cooper J. E., Ginevra, 1994. PACIFICI R., ALTIERI I., GANDINI L., LENZI A., PICHINI S., ROSA M., ZUCCARO P., DONDERO F., Nicotine, cotinine, and trans-3-hydroxycotinine levels in seminal plasms of smokers: effects on sperm parameters, Ther Drug Monit, 1993, 612 (2): 209-213. PERUTZ M., necessaria la scienza?, Garzanti, Milano,1989. PICHINI S., ALTIERI I., PACIFICI R., ROSA M., OTTAVIANI G., ZUCCARO P., Simultaneous determination of cotinine and THOC in human serum by high performance liquid chromatography, J Chromatogr, 1992, 577 (2): 358-361. POLLAY R.W., DEWHIRST T., The dark side of marketing seemingly "Light" cigarettes: successful images and failed fact, Tob Control, 2002 Mar, 11 Suppl 1: I18-31. RICE V.H., STEAD L.F., Nursing interventions for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library Issue 2. Oxford: Update Software, 2001. ROBERTS J., SMITH R., Publishing research supported by the tobacco industry, BMJ, 1996 Jan 20, 312 (7024): 133-134. ROQUER J.M., FIGUERAS J., BOTET F., JIMENEZ R., Influence on fetal growth of exposure to tobaco smoke during pregnancy, Acta Pediatr, 1995, 84: 118-121. SCHERER G., Smoking behaviour and compensation: a review of the literature, Psychopharmacology (Berl),1999 Jul, 145 (1): 1-20. SHAARAWY M., MAHMOUD K.Z., Endocrine profile and semen characteristics in male smokers, Fertil Steril, 1982 Aug, 38 (2): 255-257. SHIELDS P.G., Molecular epidemiology of smoking and lung cancer, Oncogene, 2002a Oct 7, 21(45): 6870-6876.
SHIELDS P.G., Tobacco smoking, harm reduction, and biomarkers, J Natl Cancer Inst 2002b Oct 2, 94 (19): 1435-1444. SILAGY C., MANT D., FOWLER G., LANCASTER T., Nicotine replacement therapy for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library Issue 2. Oxford: Update Software, 2001. SILAGY C., Physician Advice for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library Issue 2. Oxford: Update Software, 2001. SILVESTRINI B., Malati di droga, Sperling & Kupfer, Milano, 1995 (II edizione Lyra, Milano, 2001). SLADE J., CONNOLLY G.N., LYMPERIS D., Eclipse: does it live up to its health claims? Tob Control, 2002 Jun, 11 Suppl 2: ii64-70. STEAD L.F., LANCASTER T., Group behaviour therapy programmes for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library Issue 2. Oxford: Update Software, 2001. W EINBERG C.R..,W ILNOX A.J., BAIRD D.D., Reduced fecundability in women with prenatal exposure to cigarette smoking, Am J Epidemiol , 1989, 129: 1072-1078. W HITE A.R., RAMPES H., ERNST E., Acupuncture for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library Issue 2. Oxford: Update Software, 2001. W ISBORG K., KESMODEL U., HENRIKSEN T.B., OLSEN S.F., SECHER N.J., A prospective study of smoking during pregnancy and SIDS, Arch Dis Child, 2000, 83: 203-206. ZENO-ZENCHOVIC V., Il danno da produzione di tabacco: problemi teorici e aspetti applicativi, in Responsabilit civile e previdenza, 2002, p. 949 e sg. ZENZES M.T., W ANG P., CASPER R.F., Cigarettes smoking may affect meiotic maturation of human oocytes, Hum Reprod, 1995, 10: 3212-3213. ZENZES M.T., Smoking and reproduction: gene damage to human gametes and embryos, Hum Reprod Update, 2000, 6 (2): 122-131.
Monografie e rassegne
ALMEIDA O.P., HULSE G.K., LAWRENCE D., FLICKER R., Smoking as a risk factor for Alzheimer's disease: contrasting evidence from a systematic review of case-control and cohort studies, Addiction, 2002 Jan, 97 (1): 15-28. ANDERSEN K.B., HERMANN N., Placenta flow reduction in pregnant smokers, Acta Obstet Gynecol Scand, 1984, 63(8):707-709.
BARENDREGT J.J., BONNEUX L., VAN DER MAAS P.J., The health care costs of smoking, N Eng J Med, 1997, 337: 1052-1057. BIRDWISTELL R.L., The cistercian sign language. A study in non verbal communication, University of Pennsylvania Press, Filadelfia, 1970. BURNS D.M., Reducing tobacco use: what works in the population?, J Dent Educ, 2002 Sep, 66 (9): 1051-1060. CANALI S., Una babele teorica, Sapere, Dic 2002, 6-12. CICCONE L., Bioetica. Storia, principi, questioni, Edizioni Ares, Milano, 2003. COMMISSIONE INTERNAZIONALE DI STUDIO SUI PROBLEMI DELLA COMUNICAZIONE NEL MONDO. Comunicazione e societ, oggi e domani. Il Rapporto McBride sui problemi della comunicazione, Eri, Torino, 1982. COMMISSIONE INTERNAZIONALE DI STUDIO SUI PROBLEMI DELLA COMUNICAZIONE NELLUNESCO, Rapporto promissorio sui problemi della comunicazione nella societ moderna, IKON, Angeli Ed., Torino, 1980. CONDIE R.G., PIRANI B.B., The influence of smoking on the haemostatic mechanism in pregnancy, Acta Obstet Gynecol Scand, 1977, 56(1):5-8. CRASILNECK H.B., HALL J.A., Ipnosi clinica, Astrolabio, Roma, 1977. DENES G., PIZZAMIGLIO L. (a cura di), Manuale di Neuropsicologia. Normalit e patologia dei processi cognitivi, IIa Ed. Zanichelli, 2000. DOLL R., PETO R., W HEATLEY K., GRAY R., SUTHERLAND I., Mortality in relation to smoking: 40 years observation on male British doctors, BMJ, 1994, 309: 901-911. ERICKSON M.H., Opere, Astrolabio, Roma, 1984. ERICKSON M.H., ROSSI E.L., ROSSI S.I., Tecniche di suggestione ipnotica, Astrolabio, Roma, 1979. FARN M., Gli stimoli subliminali in una dimostrazione sperimentale, Arch Psicol Neurol Psich, 24, 1963. FEIGHERY E.C., RIBISL K.M., ACHABAL D.D., TYEBJEE T., Retail trade incentives: how tabacco industry practices compare with those of other industries, Am J Public Health, 1999 Oct, 89 (10): 1564-1566. FRATIGLIONI L., W ANG H.X., Smoking and Parkinson's and Alzheimer's disease: review of the epidemiological studies, Behav Brain Res, 2000 Aug, 113 (1-2): 117-120. GARATTINI S., LA VECCHIA C., Il fumo in Italia: prevenzione, patologie e costi. Editrice Kurtis, Milano, 2002.
GRANDI G., I segni di Caino: limmagine della devianza nella comunicazione di massa, Ed. Scientifiche italiane, Napoli, 1985. GORELL J.M., RYBICKI B.A., JOHNSON C.C., PETERSON E.L., Smoking and Parkinsons disease: a dose- response relationship, Neurology, 1999 Jan 1, 52 (1): 115-119. GRANONE F., Trattato di ipnosi, UTET, Torino, 1989. GROSS C.P., SOFFER B., BACH P.B., RAJKUMAR R., FORMAN H.P., M.D., State expenditures for tobacco-control programs and the tobacco settlement, N Engl J Med, Oct 2002, 347 (14): 1080-86. HARTLAND J., Ipnosi in medicina e odontoiatria, Monduzzi, Bologna, 1980. HILLIER V., SALIB E., A case-control study of smoking and Alzheimers disease, Int J Geriatr Psychiatry, 1997 Mar, 12 (3): 295-300. HUGHES J.R., GUST S.W., SKOOG K., KEENAN R.M., FENWICK J.W., Symptoms of Tobacco Withdrawal: A Replication and Extension, Archives of General Psychiatry, 1991, 48: 52-59. HUGHES J.R., Smoking Is a Drug Dependence: A Reply to Robinson and Pritchard, Psychopharmacology, 1993, 113: 282-283. JADAD A.R., COOK D.J., JONES A., KLASSEN T.P., TUGWELL P., MOHER M., Methodology and reports of systematic reviews and meta-analysis, JAMA, 1998, 280: 278-280. JARVIS M., TUNSTALL-PEDOE H., FEYERABEND C., VESEY C., SALLOOJEE Y., Biochemical markers of smoke absorption and self reported exposure to passive smoking, J Epidemiol Commun Health, 1984 Dec, 38 (4): 335-339. JENKINS R.A., GUERIN M.R., TOMKINS B.A., The Chemistry of Environmental Tobacco Smoke: Composition and Measurement, Lewis Publishers, Boca Raton, 2000 (2nd edition). JOHNSON D.L, KARKUT R.T., Performance by gender in a stop-smoking program combining hypnosis and aversion, Psychol Rep, 1994 Oct, 75 (2): 851-857. JOHNSON D.L., KARKUT R.T., Participation in multicomponent hypnosis treatment programs for women's weight loss with and without overt aversion, Psychol Rep, 1996 Oct, 79 (2): 659-668. JOHNSON D.L., Weight loss for women: studies of smokers and nonsmokers using hypnosis and multicomponent treatments with and without overt aversion, Psychol Rep, 1997 Jun, 80 (3 Pt 1): 931-933. JULIEN R.M., Droghe e farmaci psicoattivi, Zanichelli, Bologna, 1997 (1a edizione italiana condotta sulla settima edizione americana; orig. A Primer of Drug Action. Seventh Edition, W.H. Freeman and Company, New York, 1995).
KAPFERER J., Le vie della persuasione: linfluenza dei media e della pubblicit sul comportamento, Eri, Torino, 1982. KUKULL W.A., The association between smoking and Alzheimer's disease: effects of study design and bias, Biol Psychiatry, 2001 Feb 1, 49 (3): 194-199. LAHIRI D.K., UTSUKI T., CHEN D., FARLOW M.R., SHOAIB M., INGRAM D.K., GREIG N.H., Nicotine reduces the secretion of Alzheimers beta-amyloid precursor protein containing beta-amyloid peptide in the rat without altering synaptic proteins, Ann N Y Acad Sci, 2002 Jun, 965: 364-372. LANCASTER T., STEAD L., SILAGY C., Effectiveness of interventions to help people stop smoking: findings from the Cochrane Library, BMJ, 2000, 321: 355-358. LANCASTER T., STEAD L.F., Mecamylamine for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library Issue 2. Oxford: Update Software, 2001. LAW R.M., MORRIS J.K., W ALD N.J., Environmental tobacco smoke exposure and ischemic heart disease: an evaluation of the evidence, BMJ, 1997, 315: 973-980. LEUSCHEN M.P., DAVIS R.B., BOYD D., GOODLIN R.C., Comparative evaluation of antepartum and postpartum platelet function in smokers and nonsmokers, Am J Obstet Gynecol, 1986, Dec155(6):1276-1280. LEVIN E.D., Nicotine Systems and Cognitive Function, Psychopharmacology, 1992, 108: 417-431. MAHLER H., The meaning of health for all by the year 2000, World health statistics quarterly, 1983, 36: 349-393. MASTRONARDI V., Ipnosi clinica negli anni 2000, in Leon Chetok (a cura di), Ipnosi e Psicoanalisi collisioni e collusioni, Armando ed., Roma, 1998. MASTRONARDI V., Stato dellarte relativo allapprendimento subliminale e commento sulle ricerche attuali, in Rassegna di Psicoterapie. Ipnosi. Medicina Psicosomatica. Psicopatologia forense dellUniversit di Roma La Sapienza, sett-dic 2002, 7 (3). MASTRONARDI V., La comunicazione in famiglia, Armando Editore, Roma, 2002. MASTRONARDI V., Le Strategie della Comunicazione Umana (La Persuasione, Le Influenze sociali, I Mass media), Franco Angeli, Milano 4a ed., 2002, 331-345. MASTRONARDI V., Nuove ricerche in tema di terapia ipnotica in un gruppo di etilisti cronici mediante immagini subliminali, I e II parte, in Rassegna di studi psichiatrici, 1980, 69 (6). MIDDENDORF W., Existe-t-il un rapport entre la dlinquence gnrale et la dlinquence routire?, Revue Internationale de police criminelle,1968, 214. MATERA M., COSTANTINO G., MANGANO N.G., BATTIATO MAJORANA GRAVINA., Ricerche in tema di efficacia ed affidabilit del processo di ipnopedia e di apprendimento 56
subliminale, in Rassegna di Psicoterapie. Ipnosi. Medicina Psicosomatica. Psicopatologia forense dellUniversit di Roma La Sapienza, sett.-dic. 2002, 7 (3). MERCHANT C., TANG M.X., ALBERT S., MANLY J., STERN Y., MAYEUX R., The influence of smoking on the risk of Alzheimers disease, Neurology, 1999 Apr 22, 52 (7): 14081412. MEYER M.B., TONASCIA J.A., Maternal smoking, pregnancy complications, and perinatal mortality, Am J Obstet Gynecol, 1977, Jul 1, 128(5):494-502. MILLER W.R., W EISNER C.M. (eds.), Changing Substance Abuse Through Health and Social Systems, Kluwer, Hardbound, 2002. NORDBERG A., HELLSTROM-LINDAHL E., LEE M., JOHNSON M., MOUSAVI M., HALL R., PERRY E., BEDNAR I., COURT J., Chronic nicotine treatment reduces beta-amyloidosis in the brain of a mouse model of Alzheimers disease (APPsw), J Neurochem, 2002 May, 81 (3): 655-658. OLIVERIO FERRARIS A., TV per un figlio, Laterza Ed., Bari, 1995. OLSEN O., MIDDLETON P., EZZO J., GOTSCHE P.C., HADHAZY V., HERZHEIMER A., KLEIJNEN J., MCINTOSH H., Quality of Cochrane reviews: assessment of sample from 1998, BMJ, 2001, 323: 829-832. ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANIT, Tobacco-attributable mortality: global estimates and projections, Tobacco Alert, 1991, 1: 4-7. OTT A., SLOOTER A.J., HOFMAN A., VAN HARSKAMP F., W ITTEMAN J.C., VAN BROECKHOVEN C., VAN DUIJN C.M., BRETELER M.M., Smoking and risk of dementia and Alzheimer's disease in a population-based cohort study: the Rotterdam Study, Lancet, 1998 Jun 20, 351 (9119): 1840-1843. PACELLI D., I bambini e la televisione. Un percorso di socializzazione fra esperienza ed immagini, Editrice Euroma-La Goliardica, Roma, 1987. PAGANO R., LA VECCHIA C., DECARLI A., Smoking in Italy 1994, Tumori, 1996, 82: 309-313. PETO R., LOPEZ A. D., BOREHAM J. THUN M., HEATH C. JR., Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistic, Lancet, 1992, 339: 1268-1278. PUCA F.M., MASTRONARDI V., MINERVINI M.G., PASSERELLA B., VITOLO M., Esperienza di behaviour therapy durante il sonno REM in alcoolisti cronici, Riv Ital di elettroencefalografia e neurobiologia, 1979, 35. PUCA F.M., MASTRONARDI V., PASSARELLA B., VITOLO M., MINERVINI M.G., Influenzamento del racconto dei sogni da parte di immagini visive evocate verbalmente in sonno REM, in Folia Neuropsychiatrica, ed. Salentina, 1977, fascicolo 1-11. RIBISL K.M., NORMAN G.J., HOWARD-PITNEY B., HOWARD K. A., Which adults do underaged youth ask for cigarettes? Am J Public Health, Oct 1999, 89 (10): 1561-1564. 57
RIEDEL B.W., ROBINSON L.A., KLESGES R.C., MCLAIN-ALLEN B., What motivates adolescent smokers to make a quit attempt?, Drug Alcohol Depend, 2002 Oct 1, 68 (2): 167-174. RIGOTTI N.A., Treatment of tobacco use and dependence, N Engl J Med, Feb 2002, 346 (7): 506-512. Risks Associated with Smoking Cigarettes with Low Machine-Measured Yields of Tar and Nicotine, Smoking and Tobacco Control Monograph N 13, Bethesda, MD: U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, National Cancer Institute, November 2001. ROBINSON M.L., HOUTSMULLER E.J., MOOLCHAN E.T., PICKWORTH W.B., Placebo cigarettes in smoking research, Exp Clin Psychopharmacol, 2000 Aug, 8 (3): 326-332. RODGMAN A., GREEN C.R., Toxic chemicals in cigarette mainstream smoke-Hazard and hoopla, Atti del Symposium of the Coresta Congress Cigarette risk and the potential for risk reduction, New Orleans, 2002 September 22-27, 2-52. ROMEO G., Medicine dal tabacco, Le Scienze, giugno 2001. ROSECRANS J.A., KARAN L.D., Neurobehavioral mechanism of nicotine action: role in the initiation and maintenance of tobacco dependence, J Subst Abuse Treat, 1993, 10: 161-170. ROSS G.W., PETROVITCH H., Current evidence for neuroprotective effects of nicotine and caffeine against Parkinsons disease, Drugs Aging, 2001, 18 (11): 797-806. SANGUINETTI C.M., MARCHESANI F., Prevenzione primaria del fumo, in Nardini S. e Donner C.F. (a cura di), L'epidemia del fumo in Italia, Edi-Aipo Scientifica, Pisa, 2000. SEXTON M., HEBEL J.R., A clinical trial of change in maternal smoking d its effect on birth weight, JAMA, 1984, Feb 17, 251(7):911-915. SHERWOOD N., KERR J.S. E HINDMARCH I., Psychomotor Performance in Smoking Following Single and Repeated Doses of Nicotine Gum, Psychopharmacology, 1992, 108: 432436. SHIONO P.H., KLEBANOFF M.A., RHOADS G.G., Smoking and drinking during pregnancy. Their effects on preterm birth, JAMA, 1986 Jan 3, 255(1):82-4. SILAGY C. et al., Meta-analysis: nicotine replacement therapy is effective for reducing smoking. Tobacco Addiction Module, of the Cochrane Database of Systematic Reviews (update 3 June 1996). SILVESTRINI B., Tossicomanie: definizioni e classificazioni, in Laviola G., Saso L., Azzaro Pulvirenti R. e Silvestrini B. (a cura di), Aspetti etici, mentali, sperimentali e giuridici coinvolti nel fenomeno droga, Annali dellIstituto Superiore di Sanit, 2002, 38 (3): 211215.
SODARO A.A., SODARO A., Il trattamento ipnotico del tabagismo, in Rassegna di Psicoterapie, Ipnosi, Medicina Psicosomatica, Psicopatologia Forense, di propriet dellUniversit di Roma La Sapienza, 2001, 6 (3): 25-40. SOTO-OTERO R., MENDEZ-ALVAREZ E., RIGUERA-VEGA R., QUINOA-CABANA E., SANCHEZSELLERO I., LOPEZ-RIVADULLA LAMAS M., Studies on the interaction between 1,2,3,4tetrahydro-beta-carboline and cigarette smoke: a potential mechanism of neuroprotection for Parkinsons disease, Brain Res, 1998 Aug, 802 (1-2): 155-162. TERRIN M., MEYER M.B., Birth weight-specific rates as a bias in the effects of smoking and other perinatal hazards, Obstet Gynecol, 1981, Nov 58(5):636-638. TYAS S.L., PEDERSON L.L., KOVAL J.J., Is smoking associated with the risk of developing Alzheimer's disease? Results from three Canadian data sets, Ann Epidemiol, 2000 Oct, 10 (7): 409-416. VAUGHAN D.A., Frontiers in pharmacologic treatment of alcohol, cocaine and nicotine dependence, Psychiat Ann, 1990, 20: 695-710. VINEIS P., Il caso del bupropione, un antidepressivo che fa smettere di fumare, Epidemiologia & prevenzione, Sett-Ott 2000, 24 (5): 235. W ANG H.X., FRATIGLIONI L., FRISONI G.B., VIITANEN M., W INBLAD B., Smoking and the occurrence of Alzheimer's disease: cross-sectional and longitudinal data in a population-based study, Am J Epidemiol, 1999 Apr 1, 149 (7): 640-644. W ARBURTON D.M., RUSTED J.M., FOWLER J., A Comparison of the Attentional and Consolidation Hypothesis for the Facilitation of Memory by Nicotine, Psychopharmacology, 1992, 108: 443-447. W ATSON R., EU confronts tobacco policy contradictions, BMJ, 1996, 313 : 1228. W ATZLAWICK P., Il linguaggio del cambiamento, Feltrinelli, Milano, 1983. ZHU S.H., ANDERSON C.M., TEDESCHI G.J., ROSBROOK B., JOHNSON C.E., BYRD M.E. GUTIRREZ-TERRELL E., Evidence of real world effectiveness of a telephone quitline for smokers, N Engl J Med, 2002, 347 (14): 1087-1093.
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