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Timestamp: 2019-12-10 15:44:08
Document Index: 14856888

Matched Legal Cases: ['Art. 28', '§2', '§69', '§29', '§65', '§131', '§36', '§37', '§37', '§37', '§37', '§38', '§ 20', '§ 23', '§ 20', '§ 20', '§46', '§ 69', '§77', '§66']

Finanzielle Folgen für die Pflegekasse aus der Vermehrung von ... | Masterarbeit, Hausarbeit, Bachelorarbeit veröffentlichen
J S Julien Schauf (Autor)
2.SOZIALE PFLEGEVERSICHERUNG IN DEUTSCHLAND
2.1GRUNDPRINZIPIEN DER SOZIALEN SICHERUNG IN DEUTSCHLAND
2.2TRÄGER DER SOZIALEN PFLEGEVERSICHERUNG
2.3FINANZIERUNG DER SOZIALEN PFLEGEVERSICHERUNG
2.4LEISTUNGEN DER PFLEGEVERSICHERUNG
3.PFLEGESTÄRKUNGSGESETZE
3.1 CHRONOLOGISCHER ABRISS VERGANGENER REFORMEN
3.2 PSG I
3.3 PSG II
3.4 PSG III
3.5 NEUE BEGUTACHTUNGS-VERFAHREN DES MDK
3.6ÜBERLEITUNGSREGELUNGEN
3.7 BESITZSTANDSSCHUTZ
4.QUANTITATIVE ANALYSE
4.1 ZAHLENMÄßIGE ENTWICKLUNG DER PFLEGEBEDÜRFTIGEN DURCH ÜBERLEITUNG
4.2 AUSGABENENTWICKLUNG DURCH ÜBERLEITUNG
4.4 ZAHLENMÄßIGE ENTWICKLUNG DER PFLEGEBEDÜRFTIGEN DURCH DAS NBA
4.5 AUSGABENENTWICKLUNG DURCH DAS NBA
6.LITERATURVERZEICHNIS ...
7.EHRENWÖRTLICHE ERKLÄRUNG ..
Abbildung 1: 5 Säulen der Sozialversicherung in Deutschland
Abbildung 2: Modellüberlappender Generationen
Abbildung 3: Anzahl der Kranken- und Pflegekassen seit 1995
Abbildung 4: Entwicklung des Mittelbestandes der sozialen Pflegeversicherung
Abbildung 5: Leistungsausgaben 2016 in Mrd.€ 20
Abbildung 6: Beitragssätze im Zeitverlauf
Abbildung 7: Prozentuale Verteilung innerhalb der Pflegegrade
Tabelle 1: Leistungsarten der sozialen Pflegeversicherung
Tabelle 2: Leistungsbeträge der Pflegesachleistungen
Tabelle 3: Leistungsbeträge des Pflegegeldes
Tabelle 4: Leistungsbeträge der vollstationären Pflege
Tabelle 5: Ergänzungsleistungen vor und nach der Einführung des PSG I
Tabelle 6: Erster Gesetzgebungsprozess
Tabelle 7: Zweiter Gesetzgebungsprozess
Tabelle 8: Punktwerte zur Zuteilung eines Pflegegrades
Tabelle 9: Überleitung von Pflegestufen in Pflegegrade
Tabelle 10: Quantitative Veränderung der Pflegebedürftigen durch Überleitung
Tabelle 11: Vollstationäre Leistungsnehmer 2016
Tabelle 12: Berechnung Ausgaben vollstationäre Pflege bis 2017
Tabelle 13: Berechnung Ausgaben vollstationäre Pflege ab 2017
Tabelle 14: Berechnung Ausgaben ambulante Pflege bis 2017
Tabelle 15: Berechnung Ausgaben ambulante Pflege ab 2017
Tabelle 16: Anzahl u. Ergebnisse Begutachtungen 2016
Tabelle 17: Übergeleitete Anzahl u. Ergebnisse Begutachtungen 2016
Tabelle 18: Einstufungsstruktur im Vergleich
Tabelle 19: Umrechnung Pflegegeld durch NBA
Tabelle 20: Umrechnung Pflegesachleistung durch NBA
Tabelle 21: Umrechnung vollstationäre Leistungen durch NBA
Die Einführung der dreistufigen Pflegeversicherungsreform, beginnend mit dem ersten Pflegestärkungsgesetz am 01.01.2015, brachte weitreichende Veränderungen mit sich.1 Die sich dadurch ergebenden Leistungsausweitungen in Kombination mit den hinzugewonnen Anspruchsberechtigten durch die Neufassung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs werden im Rahmen dieser Bachelor-Thesis bearbeitet. Vorrangig soll dabei die Frage geklärt werden, inwieweit sich finanzielle Folgen für die Pflegekassen als Träger der sozialen Pflegeversicherung ergeben.2
Dazu wird im zweiten Kapitel eine Deskription der primären Prinzipien der sozialen Sicherung der Bundesrepublik Deutschland erfolgen. Gesondert wird dabei auf die speziellen Grundsätze der Sozialversicherung, respektive die der sozialen Pflegeversicherung, eingegangen. In dem weiteren Verlauf des Kapitels wird weiterhin die Frage geklärt, wer Träger der SPV ist und welche Rechte und Pflichten für diese bestehen. Darauffolgend wird die Finanzierung in den Grundzügen erläutert, um dadurch nachvollziehen zu können, inwieweit sich positive sowie auch negative Änderungen auf die einzelne Pflegekasse auswirken. Das Kapitel schließt ab mit einer Übersicht der Leistungsarten der Pflegeversicherung zuzüglich der Leistungsbeträge vor und nach Einführung der PSG.
Das dritte Kapitel geht auf die legislative Komponente sowie die daraus resultierende praktische Umsetzung in Gesetzesnormen ein. Zu Beginn wird ein historischer Rückblick vorgenommen. Dadurch soll aufgezeigt werden, dass die „ Vermehrung der Anspruchsberechtigten “ schon kurz nach Inkrafttreten der sozialen Pflegeversicherung im Jahr 1995 gefordert und durch diverse Reformen bereits in den Grundzügen eingeleitet wurde. Ferner sind die einzelnen Reformschritte der PSG in einzelne Unterkapitel ausdifferenziert. Dabei erfolgt zu jedem PSG eine eigene Beschreibung um feststellen zu können, welches konkrete Gesetz zu den finanziellen Folgen geführt hat und welche Maßnahmen zur Stabilisierung der Finanzentwicklung seitens der Politik getroffen wurde. Weiterhin erfolgen zum Ende des dritten Kapitels wesentliche Erläuterungen zu den Überleitungs- und Besitzstandsschutzregelungen. Nur so können die im vierten Kapitel erfolgten Berechnungen nachvollzogen werden.
In den ersten beiden Kapiteln wurde methodologischüberwiegend mit dem Literaturreview gearbeitet. Im vierten Kapitel hingegen erfolgte die quantitative Auswertung. Mit den Daten von dem GKV-Spitzenverband, sowie weiteren statistischen Institutionen in Deutschland werden aktuelle, sowie historische Datensätze ausgewertet und unter Zuhilfenahme der im dritten Kapitel beschriebenen Regeln auf das aktuelle Jahrübertragen. Zu Beginn beschränkt sich die Sichtweise auf die Vorher- und Nachhersituation, die sich durch die Überleitung der Pflegebedürftigen ergeben. Im Anschluss geht es im Speziellen um die sich ergebenden finanziellen Änderungen durch die Neugestaltung des Begutachtungsassessments. Dabei soll weiterhin die Frage beantwortet werden, wie viele Menschen von den Änderungen der SPV Gebrauch machen und wie sich dies auf die Struktur innerhalb der Pflegegrade und die Inanspruchnahme der Leistungen auswirkt.
Im fünften Kapitel erfolgt das Fazit, in dem die Zusammenhänge zwischen den herausgearbeiteten Prinzipien und den errechneten Ergebnissen aufgezeigt werden.
2 Soziale Pflegeversicherung in Deutschland
2.1 Grundprinzipien der sozialen Sicherung in Deutschland
Zu Beginn dieses Kapitels und allgemein zu dieser Arbeit möchte ich auf das Sozialstaatsprinzip als tragendes Leitprinzip3 zur rechtlichen Umsetzung der Sozialversicherung eingehen, um die theoretische Grundlage zu schaffen, warum esöffentliche Körperschaften wie beispielsweise die Pflegekassen gibt und nach welchen Prinzipien und Grundsätzen ihr Handeln ausgerichtet ist. Dabei ist das erste Unterkapitel der Grundprinzipien noch sehr allgemein gehalten, um einen umfassenden Überblicküber die Gesamtsituation der sozialen Absicherung in Deutschland zu erhalten. In den darauffolgenden Kapiteln liegt der Fokus jedoch aufgrund der Fragestellung dieser Arbeit auf der sozialen Pflegeversicherung.
Ausgangspunkt der sozialen Sicherung sind die Artikel 20 I i.V.m. Art. 28 I des Grundgesetzes, welche besagen, dass die Bundesrepublik Deutschland ein demokratischer und sozialer Bundesstaat ist.4 Das bedeutet, dass es Aufgabe der Politik ist, durch Gesetzgebung und Verwaltung die soziale Sicherheit und Gerechtigkeit herzustellen, um allen Bürgern die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben zu ermöglichen. Der Sozialstaat und dessen Art der Risikovorsorge und Finanzierung ist durch 3 grundlegende Gestaltungsprinzipien gekennzeichnet.5 Zum einen wäre das Fürsorgeprinzip zu benennen, bei welchem der Staat bedürftigkeitsabhängige Sozialleistungen in Form von Sozialhilfe, Wohn- oder Elterngeld gewährt. Zum anderen gilt das Versorgungsprinzip, aufgrund dessen staatliche Leistungen für diejenigen Menschen bereitgestellt werden, welche entweder Opfer oder Leistungen für die Gemeinschaft erbringen oder erbracht haben (bspw. Beamtensold, Entschädigungszahlungen für Hinterbliebene von Kriegsopfern und Kindergeld). Das dritte Gestaltungsprinzip ist das Versicherungsprinzip, welches seine Ausgestaltung in der Sozialversicherung findet. Aufgrund der Relevanz im Hinblick auf die erstellte Hypothese wird dieses im Folgenden näher erläutert.
Die Sozialversicherung blickt mittlerweile auf eineüber 130-jährige Tradition zurück.6 Anlässlich der fortschreitenden Industrialisierung und des zunehmenden Schutzbedarfes der Arbeiterschaft, wurde am 17. 11. 1881 durch den damaligen Reichskanzler Fürst Otto von Bismarck die Kaiserliche Botschaft – regelmäßig auch als Magna-Charta bezeichnet - verlesen, welche als Geburtsurkunde der Sozialversicherung anzusehen ist.7 Die ersten sozialen Sicherungssysteme – und somit auch die ersten Zweige der Sozialversicherung - sind die der gesetzlichen Kranken- Unfall- und Rentenversicherung, welche in den Jahren 1883-1889 installiert wurden. Darauf folgten im Jahr 1927 die Arbeitslosenversicherung und 1995 die Pflegeversicherung.8 Diese fünfte Säule wurde zum 01.01.1995 von der schwarz/gelben Bundesregierung unter Helmut Kohl eingeführt.9
Abbildung 1:5 Säulen der Sozialversicherung in Deutschland
Quelle: Modifizierung durch Verf. in Anlehnung an Maywald, Ulf: Vorlesung Grundlagen der Krankenversicherung, Kapitel 1, Folie 15, 2012
Vergleichbar mit dem Sozialstaatsprinzip ist die Sozialversicherung durch vier weitere Prinzipien gekennzeichnet:10
- Beitragsfinanzierung und Umlageverfahren
Beruhend auf der Annahme, dass ein Einzelner diverse Risiken des Lebens (bspw. Arbeitslosigkeit, Krankheit, Pflegebedürftigkeit und Tod) nicht alleine, wohl aber in der Gemeinschaft tragen kann, wurde im §2 I SGB IV eineöffentlich-rechtliche 11
Sozialversicherungszweige und somit auch für die Pflegeversicherung. Sie wird in eine soziale und private Pflegeversicherung unterteilt, wobei in beiden Bereichen eine Versicherungspflicht besteht.12
Im Gegensatz zur Wahl einer gesetzlichen Krankenversicherung, bei welcher seit 1996 Wahlfreiheit herrscht13, erfolgt die Wahl der Pflegekasse nicht fakultativ, sondern es gilt dabei der Grundsatz „ Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung “. 14
Alle Personengruppen wie z.B. Arbeiter, Angestellte, Studierende, Rentnerinnen und Rentner werden von der Versicherungspflicht erfasst. Auch Versicherte, die der Familienversicherung angehören, sowie freiwillig Versicherte sind in der gesetzlichen Krankenversicherung angegliederten Pflegekasse ex officio und ohne gesonderte 15
Bundesgesundheitsminister Jens Spahn brachte es am 15 März 2018 scherzend auf den Punkt: „ Kaum im Amt und schon umzingelt von der Selbstverwaltung“. 16 Denn die Selbstverwaltung, als weiteres tragendes Organisationsprinzip der Sozialversicherung17, hat die Aufgabe, die Ausarbeitung und Detaillierung von Regularien in einem vom Bundestag und Bundesgesundheitsministerium gesteckten Rahmen vorzunehmen und somit unmittelbar an der Erfüllung staatlicher Aufgaben mitzuwirken.18 Schon bei Einführung der Sozialversicherung s ah man die Aufgaben nicht beim Staat, sondern bei den „reale Kräften des Volkslebens“ und „kooperativen Genossenschaften".19 Es wird dabei regelmäßig zwischen einer sozialen und einer gemeinsamen Selbstverwaltung unterschieden.20
Bei der paritätisch besetzten sozialen Selbstverwaltung beteiligen sich Versicherte und Arbeitgeber an zentralen, die Sozialversicherung betreffenden Entscheidungen. Sie bilden gemeinsam den Verwaltungsrat, dessen ehrenamtliche Vertreter aus Arbeitnehmer- und Arbeitgeberseite in alle 6 Jahre stattfindenden Sozialwahlen demokratisch gewählt werden.21 Neben dem Festlegen der Grundzüge der Unternehmenspolitik obliegt auch die Änderung der Satzung und der Beschluss eines Haushaltsplanes dem Verwaltungsrat. Die Beschlüsse werden in den durchschnittlich 4 Sitzungen pro Jahr in verschiedenen Ausschüssen getroffen.22 Neben dem Hauptausschuss werden weiterhin der Finanz-, Sozialpolitische- und Widerspruchsausschuss unterschieden, welche an dieser Stelle jedoch nicht weiter erläutert werden.
Unter der gemeinsamen Selbstverwaltung versteht man Gremien von Kostenträgern und Leistungserbringern wie beispielsweise Krankenkassen-, Krankenhaus- und Ärzteverbände, dessen oberstes Gremium der gemeinsame Bundesausschuss ist. Sie wirken dabei an der Umsetzung von komplexen Regelungen und Reformen mit.23 Die insgesamt 13 stimmberechtigten Mitglieder setzen sich dabei aus den unterschiedlichen Verbänden der Leistungserbringer, und Kostenträger zusammen. Im Gegensatz zu den Vertretern der sozialen Selbstverwaltungüben sie ihr Amt in der Regel hauptamtlich aus.24
Bei der hier zu erläuternden Solidarität handelt es sich nicht um eine „freie“ Solidarität wie man sie nach den zahlreichen Terroranschlägen des 21 Jahrhunderts beobachten konnte, sondern vielmehr geht es um eine „vertraglich“ g eregelte Solidarität, um die sozialstaatliche Planung umzusetzen. So eruierte bereits der Maastrichter Philosoph Rob Houtepen, dass „freiwillige Formen von Solidarität fast vollständig einer Form rechtlich erzwungener Solidarität gewichen sind“. 25
Dem in der Sozialversicherung zugrundeliegenden Solidaritätsprinzip steht der allgemeine Grundsatz „Einer für alle, alle für einen“ 26 voran. In der so gebildeten „Schicksalsgemeinschaft“ 27 stehen Gesunde den Kranken, Reiche den Armen, Junge den Alten und Alleinstehende den Familien mit Kindern solidarisch bei. Vorrangig handelt es sich um einen Lastenausgleich, bei welchem jedem Mitglied der Solidargemeinschaft – unabhängig davon, wer wieviel einzahlt – die gleichen Leistungen zustehen. Das Gegenstück zum Solidaritätsprinzip in der gesetzlichen Krankenversicherung ist das Äquivalenzprinzip, bei welchem die Prämie zum Risikoäquivalent ist. Es findet seine Anwendung in der privaten Krankenversicherung.28
Um die solidarisch eingenommenen Beiträge nicht zu verschwenden, sind die Selbstverwaltungsträger gem. §69 SGB IV dazu angehalten, wirtschaftlich und sparsam zu handeln und gegebenenfalls eine Kosten- und Leistungsrechnung, sowie ein Benchmarking durchzuführen.29 Dieser Auftrag wirtschaftlich zu handeln wird regelmäßig als „Wirtschaftlichkeitsgebot“ bezeichnet.30
Beitragsfinanzierung und Umlageverfahren
Die benötigten finanziellen Mittel werden in der Sozialversicherung durch Beiträge der Versicherten, der Arbeitgeber und Dritter, sowie durch staatliche Zuschüsse und durch sonstige Einnahmen aufgebracht.31 Dabei ist die Höhe der Beiträge, sowie die Verteilungslast zwischen Arbeitnehmern und -gebern in den verschiedenen Sozialversicherungszweigen jeweils unterschiedlich geregelt.32 In der Arbeitslosen- und Rentenversicherung wird die Beitragslast gleichermaßen auf Arbeitnehmer und -geber verteilt. Auch in der Pflegeversicherung ist diese Art der paritätischen Finanzierung de jure vorgegeben; es ist jedoch zu erwähnen, dass die Arbeitnehmer im Gegenzug auf einen gesetzlichen Feiertag im Jahr verzichten und somit unbezahlte Überstunden ableisten müssen und deshalb de facto von einer „Schein -Paritätischen- Finanzierung“ auszugehen ist. Lediglich in Sachsen wurde der Feiertag beibehalten. Dort haben die Versicherten jedoch eine höhere Beitragslast zu tragen.33
Neben der Pflegeversicherung erfuhr auch die gesetzliche Krankenversicherung einen Wandel von der paritätischen zu einem den Arbeitnehmer mehrheitlich belastenden Finanzierungsmodell.34 So wurde der Arbeitgeber- und Arbeitnehmerbeitrag mittels des GKV-Finanzierungsgesetztes auf 7,3 Prozentpunkte festgeschrieben, wenngleich die Arbeitnehmer den kassenindividuellen Zusatzbeitrag selbst aufbringen müssen. Einzig alleine die Unfallversicherung wird durch die Beiträge der Arbeitgeber finanziert.35
Die Höhe der Sozialversicherungsbeiträge ist individuell verschieden und abhängig von mehreren Faktoren. Die aktuellen Beiträge sind der angegebenen Quelle zu entnehmen und werden hier nicht weiter vertiefend dargestellt.36 Eine chronologische Übersicht der Beitragssätze in der SPV von 1995 bis 2018 erfolgt im Unterkapitel PSG II.
Nachdem die Grundzüge der Beitragsfinanzierung erläutert wurden, folgt an dieser Stelle eine Beschreibung zu der weiteren Methode der Finanzierung. Denn im Gegensatz zum Kapitaldeckungsverfahren, bei welchem Beiträge „angespart“, verzinst oder anderweitig investiert werden um im Schadensfall bereit zu liegen, wird in der sozialen Pflegeversicherung die Methode des Umlageverfahrens angewandt.37 Das bedeutet, dass die eingenommenen Beiträge unmittelbar für laufende Ansprüche der Leistungsberechtigten aufgewendet werden.
Neben der Pflegeversicherung kommt dieses Verfahren auch in allen anderen Sozialversicherungszweigen zum Einsatz.38
Anhand der folgenden Abbildung des makroökonomischen Modellsüberlappender Generationen soll die Vorgehensweise des Generationenvertrages, respektive der Generationengerechtigkeit aufgezeigt werden.
Quelle: Pollert u.a., 2010 sowie Medium: wikipedia.de o.J.
Unter dem Generationenvertrag wird in dem Kontext mehrheitlich verstanden, dass eine Generation (t+1) Leistungen empfängt, welche durch die danach folgende Generation (t) finanziert wird.39 Die somit zahlende Generation (t) erledigt das nicht aus altruistischen Gesichtspunkten, sondern mit dem Wissen, dass die ihnen folgende Generation (t-1) die Leistungen von t finanziert, wenn Generation t im Stadium des t+1 angekommen ist.
Zum Abschluss des ersten Unterkapitels folgt die Deskription eines Prinzips, welches seine Anwendung primär in der sozialen Pflegeversicherung findet: das Subsidiär- bzw. Teilkaskoprinzip.
Vielfach wird in der Öffentlichkeit angenommen, dass Pflegeleistungen genau wie Krankenversicherungsleistungen alleinige Aufgabe des Staates sind.40 Leistungen der Pflegeversicherung werden jedoch von der Gesetzgebung als subsidiär angesehen. Das bedeutet, dass der Staat versucht die zu erbringenden Leistungen durch nahe Angehörige vollbringen zu lassen. Dazu wird vom Staat Hilfe zur Selbsthilfe geleistet.41 Dadurch soll einerseits erreicht werden, dass der Status von Gemeinschaft und Familie gestärkt wird, als auch der Grundsatz "ambulant vor stationär" Anwendung findet. Die vom Staat erbrachten Leistungen sollen nur einen Teil der tatsächlichen Kosten abdecken, um einen Anreiz gegenüber den Familienangehörigen zu schaffen. Andernfalls ist regelmäßig ein Eigenanteil vom Pflegebedürftigen zu zahlen.
2.2 Träger der sozialen Pflegeversicherung
Träger der sozialen Pflegeversicherung sind die an die Krankenversicherungen angegliederten Pflegekassen.42 In der Regel sind die Pflegekassen organisatorisch als eigenständiger Unternehmensbereich in die Organisation der Krankenversicherung integriert. Daher sind Vorstand und Verwaltungsrat identisch.43 Die Mittelverwendung und die Jahresrechnung laufen hingegen getrennt voneinander. Die Rechtsstellung der Pflegekassen ist kodifiziert im §29 SGB IV. Dieser besagt, dass Träger der Sozialversicherung als „rechtsfähige Körperschaften desöffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung“ 44 agieren. So sind auch die Pflegekassen selbstständige Körperschaften mit eigener Satzung.
Quelle: Eigene Darstellung aus Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2018 und Bundesministerium für Gesundheit 2016a
Zum Stichtag 01.01.2018 gab es in Deutschland 110 gesetzliche Krankenkassen.45 Da die Pflegekassen in die Krankenkassen integriert sind, ist die Anzahl identisch und kannäquivalent verwendet werden. Bei Durchsicht des Zahlenwerkes ist festzustellen, dass die Anzahl der Kassen seit 1970 konstant sinkt.46 Waren es zu Beginn noch 1815 unterschiedliche Kassen, so schrumpfte die Zahl in den vergangenen Jahrzenten um 76,5% und betrug zur Jahrtausendwende nur noch 420. In den darauffolgenden 18 Jahren reduzierte sich diese Zahl abermals um 73% auf den aktuellen Stand von 110 Kassen. Insgesamt fand somit eine Reduktion um 94% seit 1970 statt. Im Gegenzug ist die Anzahl der Versicherten zwar anfangs auch leicht gesunken, wobei auch hier in den letzten ein wiederrum stetiger Anstieg zu verzeichnen ist.47 Die Anzahl der Leistungsnehmer der SPV nahm in Form von Pflegebedürftigen im Zeitraum zwischen 2009 und 2016 um 18% zu.48
Es ist somit festzustellen, dass eine sinkende Anzahl an Pflegekassen eine steigende Anzahl an Pflegebedürftigen zu betreuen hat.
Die Träger der SPV haben den gesetzlich normierten Auftrag die Sicherstellung der Pflege von (Pflicht-)Versicherten zu ermöglichen. Dazu werden zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern Versorgungsverträge abgeschlossen.49
Der Begriff des Leistungserbringers ist in diesem Kontext eine rein sozialrechtliche Bezeichnung. Je nach Sozialversicherungszweig werden dadurch andere Personen- und Berufsgruppen bzw. Gattungen adressiert.50 Im Sinne der sozialen Pflegeversicherung sind Vertragspartner der Pflegekassen in der Regel Pflegeeinrichtungen, welche nach dem 51
Des Weiteren besteht die Möglichkeit eines Vertragsabschlusses zwischen Kostenträger und Einzelpflegekraft.52
Ein weiters essentielles Instrument der Versorgungsleistung beruht darin, dass die integrative Versorgung in Form von Kooperationshandlungen zwischen Pflegeheimen und Haus- und Fachärzten gezielt gefördert wird.53
2.3 Finanzierung der sozialen Pflegeversicherung
Die Finanzierung der sozialen Pflegeversicherung erfolgt zu gut 58% aus Beitragseinnahmen von abhängig Beschäftigten. Weitere 16% fließen durch Beitragszahlungen von freiwillig Versicherten, und 17% aus eingezahlten Beiträgen aus Rentenzahlungen der SPV zu. Weiterhin zahlt die Arbeitsagentur die Beiträge für ALG I und ALG II Bezieher, sodass dort ein finanzieller Zufluss von 7% der Einnahmen insgesamt zu verzeichnen is t. Dieübrigen 2% sind als „Sonstige Einnahmen“ gekennzeichnet und nicht näher klassifiziert.54
Die rund 110 Pflegekassen bilden dabei eine eigene Einheit, bei welcher der Beitragssatz bei allen Pflegekassen identisch ist. 2018 liegt der einheitliche Beitrag zur Pflegeversicherung bei 2,55% zuzüglich eines eventuellen Zuschlages für Kinderlose i.H.v. 0,25%.55 In Anlehnung an die jeweiligen Beitragseinnahmen werden die Leistungsaufwendungen sowie die Verwaltungskosten gemeinsam in Form eines Finanzausgleichs getragen. Ziel ist es, einen Liquiditätsausgleich herbeizuführen.56 Der Finanzausgleich ist deshalb von essentieller Bedeutung, da die Pflegekassen liquide sein müssen um den laufenden Zahlungsverpflichtungen nachgehen zu können.57 Es ist daher vorgesehen, dass die Pflegekassen den 1,5-fachen Betrag der durchschnittlichen monatlichen Leistungsausgaben als Betriebsmittel vorhalten und eine Rücklage bilden müssen. Der monatlich vom BVA durchzuführende Finanzausgleich analysiert im ersten Schritt die Betriebsmittel- und Rücklagen-Soll-Werte. Anschließend werden die Soll-Werte den Ist-Werten gegenübergestellt, um dann abschließend den Finanz-, bzw. Liquiditätsausgleich durchführen zu können. Pflegekassen mit einer positiven Abweichung stellen den Kassen mit einem defizitären Ergebnis Geldmittel zur Verfügung. Es erfolgt somit eine Umverteilung.
Neben dem Finanzausgleich hat das BVA die Aufgabe die Finanzentwicklung der Pflegeversicherung zu beobachten, aktuelle Zahlen an das BMG weiterzuleiten und den im §65 SGB XI normierten Ausgleichsfonds zu verwalten.
Der Ausgleichsfonds steht sinnbildlich für eine Art Überlauf-Auffangbehälter und ist als Sondervermögen klassifiziert. Wurden in einem Abrechnungszeitraum mehr Einnahmen erzielt als Ausgaben abflossen, so landet der Überschuss im Ausgleichsfonds. Dieser hat die Funktion, die Liquidität und die Beitragsstabilität kurz- bis mittelfristig zu stabilisieren.58 Eine langfristige Sicherungsfunktion hingegen wird durch die §§131 ff. SGB XI ausgeübt, dem sogenannten Pflegevorsorgefonds. Zusammen mit weiteren Anpassungen - die Leistungshöhe- und den Leistungsumfang betreffend - trat der Fonds mit dem PSG I zum 01.01.2015 in Kraft. Der Pflegevorsorgefonds wird im Unterkapitel "PSG I" näher erläutert.
In der folgenden Grafik ist zu erkennen, dass der Mittelbestand der SPV ab 2007 steigend und nicht mehr abfallend ist. Die Gründe dafür liegen zum einen in den Beitragserhöhungen vorausgehender Reformen, sowie an der positiven Konjunkturlage in den Jahren 2014 - 2017.59
Quelle: Bundesversicherungsamt 2017, S. 100
2.4 Leistungen der Pflegeversicherung
Um die quantitative Analyse im weiteren Verlauf dieser Arbeit nachvollziehen zu können, erfolgt in diesem Unterkapitel eine Übersicht der Leistungsarten- und höhen. Anhand einer tabellarischen Darstellung werden die Leistungsbeträge vor und nach Einführung des PSG II dargestellt. Die sich daraus ergebene Differenz in Prozent ist am rechten,äußeren Rand der Tabelle angegeben.
Die Leistungen der Pflegeversicherung sind vollständig im elften Sozialgesetzbuch normiert. Neben dieser gesetzlichen, aufsteigenden Gliederung existiert eine weitere Strukturierung der verschiedenen Leistungsarten, die für den Pflegereport der BARMER angefertigt wurde.60 Diese Strukturierung wird in folgender Tabelle näher dargestellt.
Quelle: Modifizierung durch Verf. mit den Daten aus Rothgang u.a. 2016, S.142f.
Bei den Pflegesachleistungen handelt es sich um abrechenbare Geldleistungen, die den Leistungsnehmern zur Verfügung stehen.61 Ein Leistungserbringer wird vom Pflegebedürftigen bzw. dessen Angehörigen beauftragt, Dienstleistungen der Pflege, Betreuung oder Hauswirtschaft durchzuführen. Die Abrechnung erfolgt im Anschluss zwischen dem Leistungserbringer und dem Kostenträger. Die Gelder werden in der Regel nicht direkt an die Versicherten ausbezahlt.
Wie bereits im vorhergehenden Kapitel erwähnt, gibt es diverse Arten und Berufsstände von Leistungserbringern.62 Im Bereich der SPV sind in der Regel Pflegedienste und Sozialstationen im ambulanten und Seniorenheime und Residenzen im stationären Bereich gemeint. Damit diese die Leistungen erbringen und abrechnen können, müssen diverse Voraussetzungen erfüllt sein: Zum einen muss eine eindeutige IK-Nummer vorliegen und zum anderen muss ein Versorgungsvertrag zwischen LE und KT abgeschlossen worden sein.
EA* = eingeschränkte Alltagskompetenz (zum 01.01.2017 wurde der Begriff “eingeschränkte
Alltagskompetenz” gestrichen)
Quelle: eigene Darstellung, Leistungsdaten dem §36 SGB XI entnommen.
Pflegegeld (§37 SGB XI)
Im Unterschied zu Pflegesachleistungen wird das Pflegegeld direkt an den Pflegebedürftigen ausbezahlt. Es obliegt in der Verantwortung des Bedürftigen, dass die Erbringung von Pflegeleistungen sichergestellt wird.63
Ferner ist zu beachten, dass bei alleinigem Bezug von Pflegegeld die Versicherten einen halbjährlichen - bei Vorliegen des Pflegegrades 2 und 3 - bzw. einen vierteljährlichen – bei Vorliegen des Pflegegrades 4 und 5 - Beratungsanspruch gem. §37 Abs. 2 SGB XI haben.
Nicht zu verkennen ist dabei der Umstand, dass dieser Anspruch zugleich auch eine Verpflichtung darstellt. So findet sich in §37 Abs. 2 SGB XI der Hinweis : „Pflegebedürftige, die Pflegegeld nach Absatz 1 beziehen, haben […] eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit durch eine zugelassene Pflegeeinrichtung […] abzurufen.“
EA* = eingeschränkte Alltagskompetenz (Zum 01.01.2017 wurde der Begriff “eingeschränkte Alltagskompetenz” gestrichen)
Quelle: eigene Darstellung, Leistungsdaten dem §37 SGB XI entnommen.
Kombinationsleistungen (§38 SGB XI)
Unter den Kombinationsleistungen versteht man die kombinierte Inanspruchnahme von Pflegegeld in Verbindung mit Pflegesachleistungen.64 Dem Leistungsnehmer steht dabei ein 100% Kontingent zur Verfügung. Aus diesem Kontingent können Pflegesachleistungen abgerechnet werden. Bleibt am Ende des Monats von diesen Leistungen Ansprücheüber, so werden diese als Pflegegeld prozentual ausgezahlt.
Anhand von einem Fallbeispiel soll das Vorgehen veranschaulicht werden.
Fallbeispiel 1: Der Versicherte Karl R. hat den Pflegegrad 3. Ihm stehen somit 1298€
Pflegesachleistungen (100%), bzw. 545€ (100%) Pflegegeld zur Verfügung. Im Monat März fand die Leistungsumstellung statt. Zu Beginn des Monats erhält er somit kein Pflegegeld, sondern er kann die Dienste eines Pflegedienstes in Anspruch nehmen. Pflegedienst U.
Schmitz GbR erbringt im März Leistungen für umgerechnet 843,70€. Dadurch wurden 65% des Kontingents beansprucht. Sobald die Abrechnung des Pflegedienstes bei der zuständigen Pflegekasse eingegangen ist, wird der Restbetrag in Höhe von 35% in Form des Pflegegeldes an den Versicherten ausbezahlt: In Summe 190,75€. Herr R. konnte somit im Monat März Leistungen im Umfang von 1034,45€ in Anspruch nehmen.
1 Vgl. Techniker Krankenkasse 2017
2 Vgl. AOK-Bundesverband 2016a
3 Vgl. Mülheims u.a. 2015, S. 17
4 Vgl. hierzu Mülheims u.a. 2015, S. 5-6
5 Vgl. hierzu Bundeszentrale für politische Bildung 2013a
6 Vgl. Mülheims u.a. 2015, S.5
7 Vgl. Deutsche Rentenversicherung Bund 2017, S.9
8 Vgl. Deutsche Rentenversicherung Bund 2017, S. 5-16
9 Vgl. Felder und Fetzer 2008, S.145
10 Vgl. Mülheims u.a. 2015, S.6
11 Vgl. hierzu Bundesministerium für Gesundheit 2016f
12 Bei gesetzlich Versicherten ist die Rechtsnorm § 20 Abs. 3 SGB XI, bei Privatversicherten § 23 SGB XI maßgeblich
13 Vgl. E. Nagel 2007, S.70
14 Vgl. hierzu den § 20 Abs. 1 SGB XI
15 Vgl. Bundesministerium für Gesundheit 2016f
16 Vgl. zeit.de 2018
17 Vgl. AOK-Bundesverband 2016d
18 Vgl. Mülheims u.a. 2015, S. 11 ff.
19 Vgl. Rische 2011, S. 2
20 Vgl. hierzu vdek - Verband der Ersatzkassen e. V. 2017b
21 Vgl. AOK-Bundesverband 2016c
22 Vgl. Techniker Krankenkasse o.J., S.8f.
23 Vgl. Schmähl 2010, S. 475
24 Vgl. AOK-Bundesverband 2016b
25 Vgl. Prainsack und Buyx 2016, S.29
26 Vgl. hierzu Bundeszentrale für politische Bildung 2013b
27 Vgl. Mülheims u.a. 2015, S.7
28 Vgl. Neubauer und Rebscher 2006, S. 332
29 Vgl. Mülheims u.a. 2015, S.19
30 Vgl. AOK-Bundesverband 2016e
31 Vgl. § 20 Abs. 1 SGB IV
32 Vgl. hierzu Deutscher Gewerkschaftsverbund o.J.b
33 Vgl. Deutscher Gewerkschaftsverbund o.J.a
34 Vgl. hierzu vdek - Verband der Ersatzkassen e. V. 2018
35 Vgl. Schwede 2015, S. 231
36 Vgl. Techniker Krankenkasse 2018
37 Vgl. hierzu Schmidt 2011, S. 52-54
38 Vgl. Pollert u.a. 2010, S. 493
39 Vgl. Pollert u.a. 2010, S. 472 ff.
40 Vgl. FOCUS 2014, S. 1-3
41 Vgl. hierzu Bundeszentrale für politische Bildung 2018a
42 Vgl. AOK-Bundesverband 2016a, auch nachzulesen im Gesetzestext unter der Norm §46 SGB XI
43 Vgl. hierzu Maywald, Ulf MPH 2012, Folie 14
44 Vgl. hierzu MDK Bayern 2008, S.24-26
45 Vgl. Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2018
46 Mit Kassen sind bis 1995 die Krankenkassen gemeint. Pflegekasse erst ab 1995.
47 Vgl. Bundesministerium für Gesundheit 2016a
48 Vgl. Bundesministerium für Gesundheit 2016c
49 Vgl. §§ 69, 119 SGB XI
50 Vgl. David und Levartz 2015, S.539-540
51 Vgl. Bundeszentrale für politische Bildung 2018b
52 Vgl. §77 I SGB XI
53 Vgl. MDK Bayern 2008, S.25
54 Vgl. Bundesversicherungsamt 2017, S.99
55 Vgl. Techniker Krankenkasse 2018
56 Vgl. §§66 ff. SGB XI
57 Vgl. hierzu Bundesversicherungsamt 2017, S99 ff.
58 Vgl. hierzu TNS Infratest 2017, S.19f.
59 Vgl. TNS Infratest 2017, S.20
60 Vgl. hierzu Rothgang u.a. 2016, S.142
61 Vgl. hierzu und im Absatz DAK-Gesundheit 2017c
62 Vgl. hierzu und im Absatz David und Levartz 2015, S.539-540
63 Vgl. hierzu DAK-Gesundheit 2017b
64 Vgl. hierzu DAK-Gesundheit 2017a
Julien Schauf (Autor)
V429666
9783668729728
9783668729735
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Julien Schauf (Autor), 2018, Finanzielle Folgen für die Pflegekasse aus der Vermehrung von Anspruchsberechtigten in Folge der Umstellung auf Pflegegrade im PSG, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/429666
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