Source: https://corte-constitucional.vlex.com.co/vid/-43621852
Timestamp: 2020-07-02 17:47:33
Document Index: 409660445

Matched Legal Cases: ['artículo 62', 'artículo 61', 'artículo 61', 'artículo 61', 'artículo 61', 'artículo 4', 'artículo 61', 'artículo 24', 'artículo 61', 'artículo 61', 'artículo 21', 'artículo 36']

Sentencia de Tutela nº 744/04 de Corte Constitucional, 6 de Agosto de 2004 - Jurisprudencia - VLEX 43621852
Derecho a la vida en conexidad con salud de adulto mayor desempleado, beneficiario del regimen contributivo a quien le diagnosticaron cancer y formularon examenes preoperatorios y cirugia de colon (colectomia). Eps se niega por insuficientes semanas de cotización. Solicita se le practiquen los examene y cirugia por cuenta de la entidad afiliadora. Incapacidad economica. Requisitos para la inaplicación de la normatividad sobre periodos de cotización y pagos de servicio por urgencia. Reglas sobre prueba de la incapacidad en tramite de tutela. Accion de repetición contra fosyga. Concedida
Sentencia T-744/04
PRESUNCION DE INCAPACIDAD ECONOMICA-No sólo en relación con el cubrimiento de los exámenes médicos, sino con el valor que le corresponde pagar por la cirugía
A pesar de la ausencia de una pretensión específica en este sentido, de la descripción de los hechos contenida en la demanda, se puede concluir con certeza, que el accionante está solicitando al juez de tutela que los costos de los exámenes preoperatorios faltantes, sean cubiertos en su totalidad por la EPS a la que se encuentra afiliado. No sucede lo mismo frente a los costos de la operación. El accionante no hace mención alguna a éstos en la demanda. Sin embargo, teniendo en cuenta las circunstancias socioeconómicas específicas que afronta el señor Q., a las que ya se ha hecho mención, se puede presumir que en la medida que no tiene la capacidad económica suficiente para cubrir los costos de los exámenes preoperatorios, tampoco tiene los recursos suficientes para cubrir adicionalmente el valor que le corresponde pagar de la cirugía.
DERECHO A LA SALUD-No práctica de exámenes médicos y cirugía por falta de semanas cotizadas
Es importante señalar que en el caso del demandante, además de constatar una grave amenaza del derecho a la vida del accionante y su incapacidad económica para costear el porcentaje de la operación que le corresponde, se cumplen con el resto de los requisitos señalados por la jurisprudencia constitucional para que el suministro de un servicio de salud excluido del POS (en este caso, excluido por no cumplir con el periodo mínimo de cotización), pueda ser ordenado a través de la acción de tutela. Esta Corporación, de manera reiterada, ha establecido que existe una amenaza grave y directa de los derechos fundamentales a la vida y a la integridad física de quien necesita un servicio médico o un medicamento que se encuentra fuera del P.O.S., cuando (i) la falta del servicio médico o del medicamento vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad física de quien lo requiere; (ii) ese servicio médico o medicamento no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el P.O.S.; (iii) el interesado no puede directamente costear el servicio médico o el medicamento, ni puede acceder a éstos a través de otro plan de salud que lo beneficie, ni puede pagar las sumas que por acceder a éstos le cobre, con autorización legal, la E.P.S. y (iv) el servicio médico o el medicamento ha sido prescrito por un médico adscrito a la E.P.S. de quien se está solicitando el tratamiento.
CAPACIDAD ECONOMICA DE PERSONA ENFERMA-Si se prueba se puede demandar civil y penalmente
Siguiendo lo establecido por esta Corporación en casos similares, esta Sala de Revisión le advertirá al Ministerio de la Protección Social, como entidad a la que se encuentra adscrito el Fosyga, que en caso de comprobar que el accionante sí tenía la capacidad económica suficiente para acceder por sus propios medios a los servicios médicos que tengan periodos mínimos de cotización y que se le hayan suministrado para el tratamiento de su enfermedad, esta entidad estará facultada para demandarlo civil y penalmente.
La prueba de la incapacidad económica de los accionantes, es un tema recurrente en el trámite de las acciones de tutela relativas a la vulneración del derecho a la vida y a la integridad, en conexidad con el derecho a la salud, por el no acceso a medicamentos o a servicios médicos, porque no se encuentran incluidos en el listado del POS, o porque el accionante no cumple con los periodos mínimos de cotización y no tiene la capacidad económica para cubrir el valor proporcional a las semanas faltantes, o porque no tiene la capacidad para pagar las cuotas moderadoras, los copagos o las cuotas de recuperación. La recurrencia en el análisis de la capacidad económica de los accionantes se explica en la medida que éste es uno de los criterios definidos por la jurisprudencia constitucional, que debe ser tenido en cuenta por el juez de tutela, en el momento de decidir si frente a un caso particular, es procedente esta acción, para ordenar el suministro del medicamento o del servicio médico requerido y proteger de esta manera los derechos vulnerados o amenazados. Existe entonces senda jurisprudencia respecto a la prueba de la incapacidad económica en el trámite de la acción de tutela.
INCAPACIDAD ECONOMICA-Subreglas aplicables
Se resume las principales subreglas aplicables: 1. No existe una tarifa legal en materia probatoria, respecto a la prueba de la incapacidad económica del accionante. Si bien en la SU-819 de 1999 se afirmó que, en el caso que se estaba revisando, el accionante debía aportar un balance certificado por contador o su declaración de renta o un certificado de ingresos y salarios, para probar la incapacidad económica que alegaba, en fallos posteriores, esta Corporación ha aclarado que en la acción de tutela, no existe tarifa legal para que el acciónate pruebe la incapacidad económica que alega. La Corte Constitucional ha precisado que los medios probatorios señalados en la sentencia SU-819 de 1999 no son taxativos, y que el accionante dispone de completa libertad para utilizar otros medios probatorios que estén a su alcance, para demostrar que no tiene los medios económicos suficientes para pagar el valor que se le exige, para acceder a un servicio médico determinado. 2. La carga probatoria de la incapacidad económica se invierte en cabeza de la EPS o ARS demandada, cuando en el proceso solamente obre como prueba al respecto, la afirmación que en este sentido haya formulado el accionante en el texto de demanda o en la ampliación de los hechos. Esta Corporación ha establecido que, en la medida que las EPS o ARS tienen en sus archivos, información referente a la situación socioeconómica de sus afiliados, estas entidades están en la capacidad de controvertir las afirmaciones formuladas por los accionantes referentes a su incapacidad económica. Por tal razón, su inactividad al respecto, hace que las afirmaciones presentadas por el accionante se tengan como prueba suficiente. 3. Los jueces de tutela tienen el deber de decretar pruebas mediante las cuales se pueda comprobar la incapacidad económica alegada por el accionante. Su inactividad al respecto, no puede conducir a que las afirmaciones del accionante al respecto, sean tenidas como falsas, y se niegue por tal razón, la protección de los derechos fundamentales solicitada. 4. Ante la ausencia de otros medios probatorios, hechos como el desempleo, la afiliación al sistema de seguridad social en salud en calidad de beneficiario y no de cotizante, pertenecer al grupo poblacional de la tercera edad y tener ingresos mensuales equivalentes a un salario mínimo legal mensual, pueden ser tenidos en cuenta como prueba suficiente de la incapacidad económica del accionante, siempre y cuando tal condición no haya sido controvertida por el demandado.
Referencia: expediente T-908537
Acción de tutela instaurada por T.E.H.Q., contra C.E. S.A.
Bogotá, D.C., seis (6) de agosto de dos mil cuatro (2004)
en el proceso de revisión del fallo proferido, en primera instancia, por el Juzgado Quince Civil Municipal de Barranquilla, y en segunda instancia, por el Juzgado Primero Civil del Circuito de Barranquilla, dentro de la acción de tutela iniciada por T.E.H.Q., contra C.E. S.A.
El expediente de la referencia fue escogido para revisión por medio del auto de mayo 28 de 2004 proferido por la Sala de Selección Número Cinco.
T.E.H.Q. interpuso una acción de tutela contra C.E. S.A., por considerar que la decisión de esta EPS de no practicarle los exámenes preoperatorios En el folio 24 del expediente, reposa copia del formato de interconsulta de la Uba Boyacá del 24 de noviembre de 2003, en el que el médico que realizó la interconsulta solicitó la práctica de los siguientes exámenes: ''hemograma completo, glicemia, pruebas de función hepática que incluyan fosfatasa alcalina, (...), ecografía hepática, radiografía de tórax, antígeno carcinoembrionario, radiografía de colon por enema con doble contraste, electrocardiograma''. Adicionalmente solicitó valoración cardiovascular por medicina interna. y la cirugía de colon (colectomía subtotal) que requiere para tratar el cáncer que padece, y que fueron ordenados por su médico tratante con carácter urgente, por no tener las semanas mínimas de cotización ni la capacidad económica suficiente para cubrir el valor proporcional a las semanas faltantes, vulnera sus derechos a la vida (Art. 11), a la salud (Art. 49) y a la tercera edad (Art. 46). Los hechos que sirven al amparo solicitado fueron los siguientes:
1.1. T.E.H.Q. tiene 65 años y en noviembre de 2003 le fueron descubiertos dos pólipos cancerígenos En folio 15 del expediente, reposa copia del informe de patología de noviembre 13 de 2003, en el que se establece el siguiente diagnóstico: "adenocarcinoma moderadamente diferenciado del colon". en el colon, que deben ser extraídos con urgencia En el folio 22 del expediente, reposa copia de la orden, dada el 18 de noviembre de 2003, para la realización de la mencionada operación. En ésta, el gastroenterólogo tratante señala que la intervención es de carácter urgente. En el mismo sentido, en el formato de interconsulta de la IPS donde lo atienden, fechado el 24 de noviembre de 2003, se señala lo siguiente: "debe programarse para colectomía subtotal radical. URGENTE". Para el 10 de febrero de 2004, fecha en la que el accionante presentó recurso de apelación contra la sentencia de primera instancia, la operación no había sido realizada, y el accionante resaltó el carácter urgente de la misma (folio 51 del expediente).
Por tratarse de un cáncer localizado (para noviembre 18 de 2003), la realización oportuna de la mencionada cirugía le garantizaba al señor H. un alto porcentaje de éxito en el tratamiento de su enfermedad. Las demoras en su realización, aumentan las posibilidades de que el cáncer se propague, y que sea necesario recurrir a otros procedimientos, de menor grado de efectividad y con mayores efectos secundarios, tales como la quimioterapia., mediante el procedimiento denominado "colectomía subtotal".
1.2. El señor H. está afiliado desde el 15 de agosto de 2003 a la EPS Coomeva, en calidad de beneficiario de su hija. De tal manera que para el 21 de enero de 2004, fecha en la que presentó la acción de tutela, tenía cotizadas 22 semanas con esta EPS.
1.3. Con anterioridad, el señor H. había cotizado en el régimen contributivo de seguridad social. Según lo señaló en la ampliación de los hechos Folio 32 del expediente., estuvo afiliado a la EPS Susalud, en calidad de beneficiario, durante 29 semanas. De igual manera, estuvo afiliado al Instituto de Seguro Social, en calidad de contribuyente, desde 1975 hasta 1978, y después desde 1986 hasta 1992.
1.4. Por no tener ni las semanas mínimas de cotización ni la capacidad económica suficiente para cubrir el valor proporcional a las semanas faltantes, C.E. se ha negado a practicarle los exámenes preoperatorios y la cirugía de colon que requiere con urgencia.
1.5. Según la Resolución 5261 de 1994 (Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud), la colectomía subtotal está clasificada como una intervención del nivel III de complejidad En los artículos 21 y 116 de la Resolución 5261 de 1994 (Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud) se establece que las intervenciones que pertenezcan a los grupos 9 y siguientes, serán clasificadas dentro del nivel III de complejidad. En el numeral 7 del artículo 62 de la mencionada resolución, se asigna a la colectomía subtotal el número de referencia 07724 y se le clasifica en el grupo 12, de lo que se concluye que es una intervención perteneciente al nivel III de complejidad. . Por tal razón, según el artículo 61 del Decreto 806 de 1998 El Decreto 806 de 1998, que reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud, establece en su artículo 61 lo siguiente respecto de los periodos mínimos de cotización: "Los períodos mínimos de cotización al Sistema para tener derecho a la atención en salud en las enfermedades de alto costo son:
Grupo 2. Un máximo de cincuenta y dos (52) semanas de cotización para enfermedades que requieran manejo quirúrgico de tipo electivo, y que se encuentren catalogadas en el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos, como del grupo ocho (8) o superiores. Por lo menos 26 semanas deben haber sido pagadas en el último año"., para que la EPS cubra la totalidad del costo de esta operación, el paciente debe haber cotizado por lo menos cincuenta y dos (52) semanas, de las cuales, veinte seis (26) deben haber sido cotizadas en el último año.
1.6. El accionante señala que es una persona de la tercera edad, que está desempleado En la ampliación de los hechos, el accionante señala que se encuentra desempleado (folio 32 de la demanda). y que si bien se ha practicado algunos exámenes preoperatorios, pagándolos por su propia cuenta, no tiene recursos para los exámenes faltantes En la demanda, el accionante no señala cuáles son los exámenes preoperatorios que le hacen falta. De las pruebas que aportó, se puede corroborar la práctica de algunos de éstos (hemograma completo, glicemia, pruebas de función hepática, ecografía hepática, radiografía de tórax y antígeno carcinoembrionario), pero no se puede verificar su costo ni si el accionante cubrió la totalidad del valor de los mismos. .
Demanda, solicitud y sentencias de primera y segunda instancia.
2.1. F. en los hechos narrados en el aparte primero de esta sentencia, T.E.H.Q. interpuso el 21 de enero de 2004, una acción de tutela, contra C.E. S.A., por considerar que la decisión de esta EPS de no practicarle los exámenes preoperatorios y la cirugía de colon (colectomía subtotal) que requiere para tratar el cáncer que padece y que fueron ordenados por su médico tratante con carácter urgente, por no tener las semanas mínimas de cotización ni la capacidad económica para cubrir el valor correspondiente a las semanas faltantes, vulnera sus derechos a la vida (Art. 11), a la salud (Art. 49) y a la tercera edad (Art. 46).
2.2. En su demanda, el accionante no formula una pretensión específica, relativa a los costos de los exámenes preoperatorios faltantes, ni frente al porcentaje del valor que debe cubrir de la operación El inciso primero del parágrafo del artículo 61 del Decreto 806 de 1998 establece lo siguiente: ''Cuando el afiliado sujeto a períodos mínimos de cotización desee ser atendido antes de los plazos definidos en el artículo anterior, deberá pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotización que le falten para completar los períodos mínimos contemplados en el presente artículo. . Solicita al juez de tutela que le sean amparados sus derechos a la vida, la salud y la tercera edad.
A pesar de la ausencia de una pretensión específica en este sentido, de la descripción de los hechos contenida en la demanda En la demanda, en el acápite de hechos, el accionante señala lo siguiente: "Algunos exámenes preoperatorios, me los he realizado con dineros de mi propio peculio, faltando otros y en estos momentos no estoy en condiciones económicas para realizarlos". (folio 1 del expediente). , se puede concluir con certeza, que el accionante está solicitando al juez de tutela que los costos de los exámenes preoperatorios faltantes, sean cubiertos en su totalidad por la EPS a la que se encuentra afiliado.
No sucede lo mismo frente a los costos de la operación. El accionante no hace mención alguna a éstos en la demanda. Sin embargo, teniendo en cuenta las circunstancias socioeconómicas específicas que afronta el señor Q., a las que ya se ha hecho mención, se puede presumir que en la medida que no tiene la capacidad económica suficiente para cubrir los costos de los exámenes preoperatorios, tampoco tiene los recursos suficientes para cubrir adicionalmente el valor que le corresponde pagar de la cirugía.
2.3. El Juez Quince (15) Civil Municipal de Barranquilla, a quien le correspondió conocer de la tutela de referencia, notificó a los demandados sobre la admisión de la demanda y citó al accionante para que ampliara los hechos.
2.3.1. En la ampliación de los hechos, el juez no le formuló al accionante pregunta alguna relativa a su capacidad económica ni la de su familia. Tampoco le solicitó que aportara al proceso documentos relacionados con su patrimonio, su capacidad de endeudamiento, sus ingresos y gastos (v.gr. declaraciones de renta, comprobantes del pago de la pensión, declaración detallada de sus gastos, etc).
2.4. En su respuesta, C.E. se limita a afirmar que el accionante ''no tiene el número suficiente de semanas cotizadas al sistema'' y que por tal razón, ''no puede acceder al 100% de los servicios'' Folio 33 del expediente. y cita la normatividad referente a los periodos mínimos de cotización (Art. 61 del Decreto 806 de 1998).
C.E. no se pronuncia en su escrito respecto de los exámenes preoperatorios, que según señala el accionante, ha tenido que cubrir en su totalidad. Tampoco hace referencia al carácter urgente, que los médicos tratantes, adscritos a esta entidad, han definido para esta intervención quirúrgica, ni expone cuáles son los efectos, que la demora en su realización, le podría ocasionar a la salud del paciente.
Respecto de la incapacidad económica alegada por el accionante en la demanda, C.E. no la desvirtúa ni hace referencia a información en contrario que tenga en sus bases de datos. Se limita a afirmar que según la jurisprudencia de la Corte Constitucional, la incapacidad económica "debe acreditarse dentro del Proceso de Tutela, por medios idóneos" Folio 33 del expediente. y cita un aparte de la sentencia SU-819/99, en la que se establece que cuando una persona acredita "mediante un balance certificado por contador o a través de la declaración de renta, o certificado de ingresos y salarios" que no tiene la capacidad económica suficiente para cubrir procedimientos o medicamentos excluidos del POS (bien porque no están en el listado o porque no cumple con el periodo mínimo de cotización), deberá ser atendido en las instituciones públicas de salud o en las privadas con las que el Estado tenga contrato El inciso segundo del parágrafo del artículo 61 del Decreto 806 de 1998 establece lo siguiente: ''Cuando el afiliado cotizante no tenga capacidad de pago para cancelar el porcentaje establecido anteriormente y acredite debidamente esta situación, deberá ser atendido él o sus beneficiados, por las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud o por aquellas privadas con las cuales el Estado tenga contrato. Estas instituciones cobrarán una cuota de recuperación de acuerdo con las normas vigentes''..
C.E. solicita al juez de instancia, que declare que con su actuar no ha vulnerado derecho fundamental alguno del accionante, y que su negativa de suministrarle el tratamiento requerido, tiene fundamento en la normatividad vigente aplicable. Solicita adicionalmente, que en el evento que el accionante efectivamente no tenga capacidad de pago, ''se ordene la aplicación del tratamiento en su integridad, y su coste, lo recobre COOMEVA EPS S.A. AL FOSYGA, EN PROPORCIÓN O EN CUANTÍA DEL 100%'' Folio 35 del expediente. .
2.5. En fallo proferido el 3 de febrero de 2004, el Juez Quince (15) Civil Municipal de Barranquilla resolvió negar la acción de tutela por considerar que el accionante no había probado la incapacidad económica alegada, y que por tal razón, no cumplía con los requisitos establecidos en la jurisprudencia constitucional para que, no habiendo cotizado el periodo mínimo exigido, le fuera suministrado el tratamiento médico que requiere.
2.5. El accionante apeló el fallo de primera instancia, señalando lo siguiente:
"(...) me dirijo respetuosamente para apelar la determinación de la E.P.S. COMEVA, a la que pertenezco desde el 15 de agosto de 2003.
Petición que solicité por tener derecho a la vida; es urgente y de pronta solución, es el diagnóstico de los especialistas que me han tratado de los cuales puedo anexar certificados". Folio 51 del expediente.
2.6. El Juez Primero (1) Civil del Circuito de Barranquilla conoció del proceso en segunda instancia, y en fallo proferido el 24 de marzo de 2004, resolvió confirmar el fallo de primera instancia y negar la acción de tutela, por considerar que el accionante no había probado la incapacidad económica que alegaba.
"(...) consultados los argumentos esgrimidos por las partes y del análisis de las pruebas obrantes en el expediente, coincide el despacho con el a quo en que no se demostró por parte del accionante su estado de iliquidez. No basta entonces en hacer la afirmación de que no se encuentra en situación económica para cubrir el porcentaje correspondiente al número de semanas faltantes, sino que el juicio amerita que se demuestre, esto es que se pruebe, conforme lo ha establecido la jurisprudencia de la Alta Corporación. En efecto, es deber del ciudadano demostrar por medio de un balance suscrito por contador público o por declaración de renta que se encuentra en estado crítico económico para acceder a los beneficios de la inaplicación de la norma legal que así lo contiene como es el Decreto 806 de 1998 y la sentencia SU-816 de 1999" Folio 60 del expediente..
De acuerdo con los hechos narrados por las partes y con las pruebas aportadas en este proceso, se puede concluir que el presente caso versa sobre la prestación, de carácter urgente, de servicios de salud, a un paciente que no cumple con las semanas mínimas de cotización exigidas y no posee la capacidad económica suficiente para cubrir el porcentaje, que la ley establece, del costo de la intervención, ni para cubrir los costos de los exámenes preoperatorios.
¿Viola una EPS el derecho a la vida, en conexidad con el derecho a la salud, de una persona de la tercera edad, afiliada como beneficiaria al régimen contributivo de salud, al no practicarle ni los exámenes preoperatorios ni una intervención quirúrgica que requiere con urgencia para tratar un cáncer que padece, que fue ordenada por su médico tratante, si se tiene en cuenta que no cumple con el periodo mínimo de cotización exigido y carece de los medios económicos suficientes para cubrir el porcentaje del valor de la operación que la ley impone en tales casos, y para pagar los exámenes preoperatorios requeridos?
Este problema jurídico ha sido estudiado con anterioridad por la Corte Constitucional en reiteradas oportunidades. Por tal razón, en esta sentencia se aplicará el precedente constitucional relativo a la obligación de la EPS de prestar de manera inmediata, y con cargo al Fosyga, un servicio de salud, que requiere con urgencia un afiliado que no cumple con el periodo mínimo de cotización y no tiene la capacidad económica suficiente para cubrir el valor proporcional a las semanas de cotización que le hacen falta.
2.1. Es violatorio del derecho a la vida en conexidad con el derecho a la salud, no inaplicar la normatividad referente a los periodos mínimos de cotización, cuando el servicio médico requerido es de carácter urgente, compromete la vida del enfermo, y el paciente no cumple con el periodo mínimo de cotización exigido y carece de los medios económicos suficientes para cubrir el valor proporcional a las semanas faltantes.
En reiteradas oportunidades Al respecto, ver las siguientes sentencias, entre otras: T-142 de 2004 (MP: A.B.S., T-797 de 2003 (MP: R.E.G., T-133 de 2003 (MP: J.A.R., T-1153 de 2003 (MP: A.B.S., T-340 de 2003 (MP: E.M.L., T-062 de 2003 (MP: E.M.L., T-699 de 2002 (MP: A.B.S., T-501 de 2002 (MP: E.M.L., T-297 de 2001 (MP: C.I.V.H., T-1663 de 2000 (MP: A.B.S., T-1130 de 2000 (MP: A.T.G., T-582 de 2000 (MP: A.T.G., T-579 de 2000 (MP: A.T.G., T-236 de 2000 (MP: J.G.H.G., T-228 de 2000 (MP: J.G.H.G., T -901 de 1999 (MP: A.B.S., T-876 de 1999 (MP: J.G.H.G.. , la Corte Constitucional ha señalado que cuando una persona requiere de un tratamiento médico con urgencia, y no puede acceder a éste, por no haber cumplido con el periodo mínimo de cotización exigido por la ley y no tenga la capacidad económica suficiente para pagar el porcentaje del costo del servicio, correspondiente al número de semanas de cotización que le hacen falta, se deberá inaplicar la normatividad referente a los periodos mínimos y la EPS a la que se encuentra afiliada, deberá prestarle oportunamente el servicio, en aras de proteger su derecho fundamental a la vida, en conexidad con el derecho a la salud, sin perjuicio de que pueda repetir con posterioridad contra el Fosyga, por el valor que le correspondía pagar al paciente y del que se hizo cargo la entidad Al respecto, ver las siguientes sentencias: T-797 de 2003 (MP: R.E.G., T-699 de 2002 (MP: A.B.S., T-523 de 2001 (MP: M.J.C., T-236 de 2000 (MP: J.G.H.G.) y T-528 de 1999 (MP: F.M.D., entre muchas otras..
Así por ejemplo, en la sentencia T-1153 de 2003 T-1153 de 2003 (MP: A.B.S.)., en la que la Corte Constitucional revisó el caso de un padre de familia, que se encontraba desempleado y a quien se le negaba la práctica de una cirugía urgente para que se le extrajera un tumor cerebral, por no cumplir con las semanas mínimas de cotización, la Corte señaló lo siguiente:
"Hechos similares a los expuestos en esta acción de tutela, han sido analizados por esta Corporación, en múltiples oportunidades (ver sentencias T- 370 de 1998, T-691 de 1998, T-693 de 2001, T-787 de 2001, T-797 de 2001, T-582 de 2000, T-1169 de 2000, T-906 de 2002 entre otras) en estos pronunciamientos se ha afirmado que ante situaciones de urgencia no es posible oponer períodos mínimos de cotización, pues su exigencia violaría los derechos a la salud y a la vida de las personas que, padeciendo de una enfermedad necesitan la atención médica y hospitalaria en forma inmediata".
En el mismo sentido, en la sentencia T-328 de 1998 T-328 de 1999 (MP: F.M.D., la Corte Constitucional revisó el caso de un hombre enfermo de SIDA, a quien su EPS no le suministraba los medicamentos que requería para tratar esta enfermedad, por no haber cumplido con las cien semanas de cotización. Al respecto la Corte señaló lo siguiente:
No cabe duda de que los derechos fundamentales de las personas priman sobre cualquier otro tipo de derechos C-265 de 1994 (M.P.A.M.C. y T-639 de 1997 (M.P.F.M.D.. y cuando el conflicto anteriormente descrito se presenta, esta Corporación ha sido enfática y clara en la decisión de protegerlos, inaplicando para el caso concreto la legislación y ordenando la prestación de los servicios excluidos, cumpliendo así con lo dispuesto en el artículo 4 de la Constitución Política, pues ni siquiera la ley puede permitir el desconocimiento de los derechos personalísimos de los individuos y, cuando so pretexto de su cumplimiento se atenta contra ellos, no solamente es posible inaplicarla, sino que es un deber hacerlo".
La Corte aclara en la mencionada sentencia que la inaplicación de la normatividad "no procede automáticamente y en todos los casos, sino que para ello es necesario que se cumplan ciertas condiciones (...)", y hace referencia a las condiciones establecidas en la jurisprudencia constitucional para que sea procedente proteger el derecho a la salud, en conexidad con el derecho a la vida, a través de la acción de tutela. Tales condiciones serán analizados en esta sentencia con posterioridad, respecto del caso particular del señor T.E.H..
Al revisar los hechos del caso objeto de revisión, es evidente que la EPS Coomeva ha incurrido en una violación del derecho a la vida, en conexidad con el derecho a la salud, del señor T.E.H.. Esta entidad se negó a practicarle una intervención quirúrgica urgente, que tiene un alto grado de efectividad y que previene que el cáncer que padece siga progresando, por no cumplir el paciente con los periodos mínimos de cotización y por no tener los recursos económicos suficientes para cubrir el porcentaje del costo de la operación, que según la normatividad aplicable, estaría obligado a pagar en tales eventos.
Es importante señalar que en el caso del señor H., además de constatar una grave amenaza del derecho a la vida del accionante y su incapacidad económica para costear el porcentaje de la operación que le corresponde, se cumplen con el resto de los requisitos señalados por la jurisprudencia constitucional para que el suministro de un servicio de salud excluido del POS (en este caso, excluido por no cumplir con el periodo mínimo de cotización), pueda ser ordenado a través de la acción de tutela.
Esta Corporación, de manera reiterada T-058 de 2004 (MP: M.J.C.E., T-178 de 2002 (M.P.R.E.G.) y T-1204 de 2000 (M.P.A.M.C., entre otros casos. , ha establecido que existe una amenaza grave y directa de los derechos fundamentales a la vida y a la integridad física de quien necesita un servicio médico o un medicamento que se encuentra fuera del P.O.S., cuando (i) la falta del servicio médico o del medicamento vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad física de quien lo requiere; (ii) ese servicio médico o medicamento no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el P.O.S.; (iii) el interesado no puede directamente costear el servicio médico o el medicamento, ni puede acceder a éstos a través de otro plan de salud que lo beneficie, ni puede pagar las sumas que por acceder a éstos le cobre, con autorización legal, la E.P.S. y (iv) el servicio médico o el medicamento ha sido prescrito por un médico adscrito a la E.P.S. de quien se está solicitando el tratamiento.
En el caso objeto de revisión, el accionante cumple con todos los requisitos antes señalados. En efecto, está probado que (i) se trata de una intervención quirúrgica necesaria para salvaguardar el derecho a la vida del paciente; (ii) no está probado en el expediente que este procedimiento pueda ser reemplazado por otro que no requiera de periodo mínimo de cotización; (iii) la cirugía fue ordenada por un médico adscrito a la entidad accionada y (iv) el demandante es una persona de la tercera edad, desempleada, afiliada al régimen contributivo como beneficiario, que ha afirmado durante el trámite de la acción que no tiene recursos económicos suficientes para cubrir el porcentaje del valor del servicio médico que se le exige que pagueDe acuerdo con el parágrafo del artículo 61 del Decreto 806 de 1998, el señor H. debe pagar el porcentaje del costo de la operación proporcional al número de semanas que le hacen falta de cotización. Teniendo en cuenta que para la fecha de interponer la acción de tutela había cotizado 22 semanas y que requiere de por lo menos 52, se tiene que el accionante debe cubrir el equivalente al 57,7 % del costo de la operación. Según averiguaciones preliminares efectuadas por esta Sala de Revisión, el costo de una colectomía subtotal oscila alrededor de $1' 400.000 pesos, de lo que se tiene que por la sola intervención, el señor H. estaría obligado a pagar una suma aproximada de $700.000 pesos (correspondiente a 1,95 salarios mínimos legales mensuales). Este valor no incluye el valor de las cuotas moderadoras y de los copagos que adicionalmente deberá pagar por este servicio médico. , y que tal afirmación no ha sido desvirtuada por la EPS demandada. De todos estos elementos, tal como se señalará en el acápite siguiente de esta sentencia, se puede deducir su incapacidad económica.
Es importante aclarar que frente al caso del señor T.E.H., esta Sala de Revisión desconoce (i)cuál es su estado de salud actual, (ii)si en los ocho meses que han transcurrido desde que le fue ordenada la cirugía, logró reunir el dinero suficiente para que le fuera practicada la operación, y de no haberlo logrado, (iii)si la intervención quirúrgica ordenada hace ocho meses ("colectomía subtotal"), sigue siendo adecuada para el estado actual de su enfermedad.
Bajo el supuesto de que la intervención quirúrgica "colectomía subtotal" no le ha sido practicada para la fecha de este fallo, esta Sala de Revisión procederá a ordenarle a C.E. que en el término de las 48 horas siguientes a la notificación de esta sentencia, previa la revisión del señor T.E.H. por parte de su médico tratante y con el concepto favorable del mismo, esta EPS proceda a programar la cirugía que requiere para el tratamiento del cáncer que padece y le sean suministradas todas las consultas médicas, los medicamentos y los exámenes, de conformidad con lo que ordenen sus médicos tratantes.
C.E. estará facultada para repetir contra el Fosyga, por el porcentaje equivalente a las semanas mínimas de cotización que le hagan falta al señor H., para acceder a los servicios médicos que el tratamiento de su enfermedad requiera, y que tengan un periodo mínimo de cotización, teniendo en cuenta la fecha en la que efectivamente se presten los servicios médicos requeridos.
De igual manera, en caso de que en el transcurso del tratamiento, el señor T.E.H. requiera de medicamentos, exámenes o servicios médicos no incluidos en el listado del POS, y cumpla con los requisitos señalados en la jurisprudencia constitucional para inaplicar la normatividad del POS Los requisitos se pueden resumir de la siguiente manera: (i) grave amenaza o afectación del derecho a la vida y a la integridad física; (ii) imposibilidad de sustituir el medicamento o el servicio médico por otro que sí esté incluido en el POS; (iii) incapacidad económica del paciente para cubrir el costo del medicamento o del servicio médico requerido y (iv) prescripción del medicamento o del servicio médico por parte de un médico adscrito a la EPS. , C.E. deberá suministrárselos, y tendrá derecho a repetir contra el Fosyga por el valor señalado en la reglamentación vigente.
Siguiendo lo establecido por esta Corporación en casos similares, esta Sala de Revisión le advertirá al Ministerio de la Protección Social, como entidad a la que se encuentra adscrito el Fosyga, que en caso de comprobar que el accionante sí tenía la capacidad económica suficiente para acceder por sus propios medios a los servicios médicos que tengan periodos mínimos de cotización y que se le hayan suministrado para el tratamiento de su enfermedad, esta entidad estará facultada para demandarlo civil y penalmente Al respecto, ver entre otros fallos, los siguientes: T-683 de 2003 (MP: E.M.L., T-1019 de 2002 (MP: A.B.S.) y T-447 de 2002 (MP: A.B.S.). .
De otro lado, esta Sala de Revisión, tras haber concluido que la demora en la práctica de la cirugía ordenada al señor H. constituye una amenaza a su derecho a la vida en conexidad con su derecho a la salud, ordenará a C.E., en concordancia con el artículo 24 del Decreto 2591 de 1991, que en adelante, se abstenga de retardar la práctica de servicios médicos o el suministro de medicamentos que requieran del cumplimiento de periodos mínimos de cotización, cuando se trate de un tratamiento urgente, y que el paciente no cumpla con los periodos mínimos de cotización requeridos y carezca de los medios económicos suficientes para cubrir el valor proporcional a las semanas faltantes.
Frente a los exámenes preoperatorios faltantes, que no fueron proporcionados por C.E. y que el accionante no pudo costear por su propia cuenta, esta Sala de Revisión no impartirá una orden específica al respecto, por las siguientes razones: (1) se desconoce si el accionante sigue requiriendo de la misma cirugía y de los mismos exámenes preoperatorios que le fue ordenada hace ocho meses; y (2) en la demanda, el accionante no señaló cuáles de los exámenes que le fueron ordenados En el folio 24 del expediente, reposa copia del formato de interconsulta de la Uba Boyacá del 24 de noviembre de 2003, en el que el médico que realizó la interconsulta solicitó la práctica de los siguientes exámenes: ''hemograma completo, glicemia, pruebas de función hepática que incluyan fosfatasa alcalina, (...), ecografía hepática, radiografía de tórax, antígeno carcinoembrionario, radiografía de colon por enema con doble contraste, electrocardiograma''. Adicionalmente solicitó valoración cardiovascular por medicina interna. estaban pendientes de ser practicados.
En todo caso, en la orden que se le impartirá a C.E. en esta sentencia, respecto de su obligación de brindarle al señor H., el tratamiento médico integral que por su enfermedad requiera, se entiende incluida la práctica de todos los exámenes preoperatorios necesarios, al igual que el suministro de medicamentos, consultas y tratamientos médicos, sin que le pueda ser exigido el pago del valor proporcional a las semanas de cotización que le hagan falta.
Esta Sala de Revisión considera importante aclarar que los medicamentos y servicios médicos (consultas, exámenes, intervenciones quirúrgicas y tratamientos) sometidos a periodos mínimos de cotización son taxativos y han sido definidos por el legislador y los entes reguladores en el artículo 61 del Decreto 806 de 1998, en la Resolución 5261 de 1994 (Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud) y en las demás normas que los complementen.
Por tal razón, resulta inadmisible y violatorio del derecho a la vida y a la integridad, en conexidad con el derecho a la salud, de un paciente, oponer el cumplimiento de semanas mínimas de cotización, al acceso a medicamentos y/o servicios médicos a los que el legislador o los entes reguladores del sistema de seguridad social en salud, no les hayan impuesto esta restricción El artículo 61 del Decreto 806 de 1998 define dos grupos de servicios médicos que están sometidos a periodos mínimos de cotización: (1) el tratamiento de enfermedades que requieran manejo quirúrgico de tipo electivo, y que se encuentren catalogadas en el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud (Resolución 5261 de 1994), como del grupo ocho o superiores; y (2) el tratamiento de las enfermedades catastróficas o ruinosas de nivel IV, que a su vez, están definidas en los artículos 16, 17, 21 y 117 de la Resolución 5261 de 1994.
El artículos 17 de la Resolución 5261 de 1994 definen como tratamientos de enfermedades ruinosas o catastróficas aquellos ''utilizados en el manejo de enfermedades ruinosas o catastróficas que se caracterizan por un bajo costo- efectividad en la modificación del pronóstico y representan un alto costo'' y lista los siguientes: a) tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer; b) diálisis para insuficiencia renal crónica, transplante renal, de corazón, de medula ósea y de cornea, c) tratamiento para el SIDA y sus complicaciones; d) tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema nervioso central; e) tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénitas; f) tratamiento medico quirúrgico para el trauma mayor; g) terapia en unidad de cuidados intensivos y h) reemplazos articulares.
El artículo 21 de la Resolución 5261 de 1994 define que el nivel IV de complejidad se establece de acuerdo con el procedimiento practicado en las patologías catastróficas..
La prueba de la incapacidad económica de los accionantes, es un tema recurrente en el trámite de las acciones de tutela relativas a la vulneración del derecho a la vida y a la integridad, en conexidad con el derecho a la salud, por el no acceso a medicamentos o a servicios médicos, porque no se encuentran incluidos en el listado del POS, o porque el accionante no cumple con los periodos mínimos de cotización y no tiene la capacidad económica para cubrir el valor proporcional a las semanas faltantes, o porque no tiene la capacidad para pagar las cuotas moderadoras, los copagos o las cuotas de recuperación.
La recurrencia en el análisis de la capacidad económica de los accionantes se explica en la medida que éste es uno de los criterios definidos por la jurisprudencia constitucional, que debe ser tenido en cuenta por el juez de tutela, en el momento de decidir si frente a un caso particular, es procedente esta acción, para ordenar el suministro del medicamento o del servicio médico requerido y proteger de esta manera los derechos vulnerados o amenazados.
A continuación se resume las principales subreglas aplicablesEn la sentencia T-683 de 2003 (MP: E.M.L., se resumió la línea jurisprudencial referente a la prueba de la incapacidad económica en el trámite de la acción de tutela. La descripción de las subreglas aplicables, contenida en la sentencia antes mencionada, ha sido reiterada en sentencias posteriores, entre las que se incluye la sentencia T-819 de 2003 (MP: M.G.M.C.. :
No existe una tarifa legal en materia probatoria, respecto a la prueba de la incapacidad económica del accionante. Si bien en la SU-819 de 1999 SU-819 de 1999 (MP: Á.T.G.. se afirmó que, en el caso que se estaba revisando, el accionante debía aportar un balance certificado por contador o su declaración de renta o un certificado de ingresos y salarios, para probar la incapacidad económica que alegaba, en fallos posteriores, esta Corporación ha aclarado que en la acción de tutela, no existe tarifa legal para que el acciónate pruebe la incapacidad económica que alegaAl respecto, en la sentencia T-683 de 2003 (MP: E.M.L.) se señaló lo siguiente: "De la revisión de una parte de la jurisprudencia constitucional en materia de condiciones probatorias del tercero de los requisitos (incapacidad económica del solicitante) para la autorización de procedimientos, intervenciones y medicamentos excluidos del POS, mediante órdenes de tutela, la Corte concluye que: (...) (iii) no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba". En el mismo sentido, ver también la sentencia T-906 de 2002 (MP: C.I.V.H., entre otras.
Ante la ausencia de otros medios probatorios, hechos como el desempleo, la afiliación al sistema de seguridad social en salud en calidad de beneficiario y no de cotizante Al respecto, ver las siguientes sentencias: T-867 de 2003 (MP: M.J.C.) y T-861 de 2002 (MP: C.I.V.H.., pertenecer al grupo poblacional de la tercera edad y tener ingresos mensuales equivalentes a un salario mínimo legal mensual, pueden ser tenidos en cuenta como prueba suficiente de la incapacidad económica del accionante, siempre y cuando tal condición no haya sido controvertida por el demandado.
En el caso objeto de revisión se tiene que el señor T.E.H. pertenece al grupo poblacional de la tercera edad (tiene 65 años de edad), afirma que se encuentra desempleado y que no tiene los recursos suficientes para cubrir los costos que se le imponen para acceder a los servicios de salud que requiere con urgencia El accionante no aporta al proceso ningún documento relativo a su situación socioeconómica. Todos los documentos aportados, salvo la copia de la cédula de ciudadanía y del carné de afiliación a al EPS, son los referentes al diagnóstico y evolución de su enfermedad, a los exámenes que le han ordenado y a los que se ha practicado.
De la lectura detenida de los documentos aportados, se obtienen los siguientes datos: la dirección donde reside en la ciudad de Barranquilla, su clasificación en estrato social de nivel 4 (en dos facturas proferidas por C.E., los días 20 de octubre y 7 de noviembre de 2003 y cuya copia fue aportada al expediente en los folios 14 y 15) y su nivel salarial de tipo 1, según la clasificación de C.E. (contenida en una orden para un examen, fechada el 20 de septiembre de 2003 y cuya copia fue aportada al expediente en el folios 28). .
De igual manera se ha probado en el proceso que el señor H. está afiliado al sistema de seguridad social en salud en calidad de beneficiario y no de cotizante.
Adicionalmente se debe resaltar que C.E., en su escrito de contestación de la demanda, no controvirtió lo alegado por el accionante respecto a su incapacidad económica, a pesar de que tenía a su disposición sus bases de datos, en las que reposa información referente a la situación socioeconómica del accionante.
Teniendo entonces que en el trámite de la acción de tutela no existe una tarifa legal para probar la incapacidad económica, y que el demandante es una persona de la tercera edad, desempleada, afiliada al régimen contributivo como beneficiario, que afirmó durante el trámite de la acción que no tener los recursos económicos suficientes para cubrir el porcentaje del valor del servicio médico que se le exige que pague y que tal afirmación no fue desvirtuada por la EPS demandada, los jueces de instancia debieron tener por probada la incapacidad económica alegada por el accionante y, tal como se analizó en el aparte anterior de esta sentencia, ordenar la práctica de la cirugía requerida.
Primero.- REVOCAR el fallo proferido por el Juzgado Quince Civil Municipal de Barranquilla en el proceso T-908.537, mediante sentencia del tres (3) de febrero de dos mil cuatro (2004).
Segundo.- ORDENAR a C.E. S.A. que en el término de las 48 horas siguientes a la notificación de esta sentencia, previa la revisión del señor T.E.H. por parte de su médico tratante y con el concepto favorable del mismo, esta EPS proceda a programar la cirugía que requiere para el tratamiento del cáncer que padece y le sean suministrados todas las consultas médicas, los medicamentos y los exámenes, de conformidad con lo que ordenen sus médicos tratantes.
Tercero.- AUTORIZAR a C.E. para que repita contra el FOSYGA, por el porcentaje equivalente a las semanas mínimas de cotización que le hagan falta al señor T.E.H., para acceder a los servicios médicos que el tratamiento de su enfermedad requiera, teniendo en cuenta la fecha en la que efectivamente se presten los servicios médicos.
De igual manera, se autoriza a C.E. para que repita contra el FOSYGA, por el valor señalado en la reglamentación vigente, de los medicamentos, exámenes o servicios médicos que sea necesario suministrarle al señor T.E.H. en el transcurso de su tratamiento, y que no se encuentren incluidos en el listado del POS, siempre y cuando se cumpla con los requisitos señalados en la jurisprudencia constitucional para inaplicar las normas que regulan el POS, a los que se hizo referencia en la parte motiva de esta sentencia,
Cuarto.- PREVENIR a C.E., para que en adelante, se abstenga de retardar la práctica de servicios médicos o el suministro de medicamentos que requieran del cumplimiento de periodos mínimos de cotización, en el caso de tratamientos urgentes, y que el paciente no cumplan con los periodos de cotización requeridos y carezca de los medios económicos suficientes para cubrir el valor proporcional a las semanas faltantes.
Quinto.- ORDENAR al Juez Quince Civil Municipal de Barranquilla, que en aras de garantizar la efectividad de la acción de tutela, notifique este fallo a las partes dentro de los dos días siguientes a su recepción.
Sexto.- Líbrese por Secretaria General la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, además de remitir copia de la sentencia a la Superintendencia Nacional de Salud y al Ministerio de la Protección Social.
Sentencia de Corte Suprema de Justicia - Sala de Casación Laboral nº 34567 de 29 de Enero de 2014
Providencia nº 73001110200020090060901 de Consejo Superior de la Judicatura - Sala Disciplinaria de 9 de Diciembre de 2010