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Timestamp: 2019-08-20 23:33:18+00:00
Document Index: 290772252

Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', "l'article 17", 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ']

REGLEMENT DU REGIME DE PREVOYANCE - PDF
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1 REGLEMENT DU REGIME DE PREVOYANCE 0
2 PRÉAMBULE La Convention Collective Nationale de Travail du 20 février 1979, réglant les rapports entre les Avocats et leur personnel, a fait l objet d un avenant 11, le 8 juin 1983, créant un régime de Prévoyance professionnel. Cet avenant 11 et le règlement de Prévoyance annexé ont été étendus par arrêté en date du 26 avril 1984 publié au Journal Officiel (JO) du 12 mai Ledit régime de Prévoyance a été rendu applicable aux Avoués près les cours d Appel et à leur personnel par l avenant du 19 décembre 1986 à la Convention Collective Nationale de Travail du 22 septembre 1959 réglant les rapports entre les Avoués et leur personnel. L avenant 35 à la Convention Collective Nationale de Travail du 20 février 1979, réglant les rapports entre les Avocats et leur personnel, signé le 20 novembre 1992 et étendu par arrêté du 26 mars 1993 publié au Journal Officiel (JO) du 1er avril 1993, précise les conditions d affiliation de la nouvelle profession d Avocat au régime de Prévoyance. L avenant 71 à la Convention Collective Nationale des Avocats (personnel salarié) du 20 février 1979 signé le 24 juillet 2003 et étendu par arrêté du 6 février 2004 publié au JO du 17 février 2004, ainsi que l Accord National Professionnel en date du 9 Juillet 2004 valant avenant à la Convention Collective Nationale des Avoués du 22 septembre 1959, modifient le régime de Prévoyance susvisé au niveau des garanties et des cotisations. L avenant 106 à la Convention Collective Nationale des Avocats (personnel salarié) du 20 février 1979 signé le 2 mars 2012 et étendu par arrêté du 27 novembre 2012 publié au JO du 9 décembre 2004, fixe les taux de cotisation du régime de Prévoyance. L ensemble de ces documents sera dénommé ci-après «l Accord collectif». Les partenaires sociaux des branches professionnelles susvisées ont désigné comme organisme assureur la CREPA devenue KERIALIS PRÉVOYANCE, Institution de Prévoyance régie par le Code de la sécurité sociale, dont le siège social est à PARIS (75009) 80, rue Saint Lazare. 2
3 SOMMAIRE PREMIÈRE PARTIE : DISPOSITIONS GENERALES 5 ARTICLE 1 : PRISE D EFFET DU REGLEMENT DE PREVOYANCE 5 ARTICLE 2 : OBJET 5 ARTICLE 3 : LEIQUE 5 ARTICLE 4 : AFFILIATION DES MEMBRES PARTICIPANTS 8 DEUIÈME PARTIE : REGIME DE PREVOYANCE 11 TITRE I : COTISATIONS 11 ARTICLE 5 : COTISATION ANNUELLE GLOBALE ASSIETTE DES COTISATIONS TAU DE COTISATIONS FRAIS DE GESTION ADMINISTRATIVE DU REGIME 12 TITRE II : DÉFINITION DES GARANTIES 12 ARTICLE 6 : BASE DE GARANTIE - REVALORISATION 12 ARTICLE 7 : ECLUSIONS DE GARANTIES GARANTIES DECES, PERTE TOTALE ET IRREVERSIBLE D AUTONOMIE, RENTE ÉDUCATION OU RENTE TEMPORAIRE DE CONJOINT GARANTIES DECES ACCIDENTEL, PERTE TOTALE ET IRREVERSIBLE D AUTONOMIE ACCIDENTELLE ET INCAPACITE TEMPORAIRE DE TRAVAIL ET INVALIDITE PERMANENTE PAR UN ACCIDENT. 13 ARTICLE 8 : PRESTATIONS CONDITIONS D OBTENTION CONTROLE ET EPERTISE 14 TITRE III : GARANTIE DÉCÈS 15 ARTICLE 9 : DECES «TOUTES CAUSES» OBJET DE LA GARANTIE MONTANT DU CAPITAL BENEFICIAIRES DU CAPITAL «DECES TOUTES CAUSES» VERSEMENT PAR ANTICIPATION DU CAPITAL DECES EN CAS DE PERTE TOTALE ET IRREVERSIBLE D AUTONOMIE 18 ARTICLE 10 : DECES PAR ACCIDENT OBJET ET CONDITIONS DE VERSEMENT DE LA GARANTIE MONTANT DU CAPITAL BENEFICIAIRES DU CAPITAL 19 ARTICLE 11 : DOUBLE EFFET 19 ARTICLE 12 : PERTE TOTALE ET IRREVERSIBLE D AUTONOMIE 20 ARTICLE 13 : FRAIS D OBSEQUES 20 TITRE IV : GARANTIES INCAPACITÉ TEMPORAIRE DE TRAVAIL ET INVALIDITÉ PERMANENTE 20 ARTICLE 14 : INCAPACITE TEMPORAIRE DE TRAVAIL OBJET, DEFINITION ET CONDITIONS DE LA GARANTIE MONTANT DE L INDEMNITE JOURNALIERE REGLE DE CUMUL ET DE PLAFONNEMENT 22 3
4 14-4 REPRISE TEMPORAIRE D UNE ACTIVITE A TEMPS PARTIEL RECHUTE VERSEMENT DE L INDEMNITE JOURNALIERE 23 ARTICLE 15 : INVALIDITÉ PERMANENTE OBJET, DEFINITION ET CONDITIONS DE LA GARANTIE MONTANT DE LA RENTE D INVALIDITE REGLE DE CUMUL ET DE PLAFONNEMENT REPRISE D UNE ACTIVITE PROFESSIONNELLE VERSEMENT DE LA RENTE D INVALIDITE 27 TITRE V : VERSEMENT DES PRESTATIONS 28 ARTICLE 16 : CONDITIONS DE VERSEMENT DES PRESTATIONS DECLARATION DES SINISTRES DELAI DE VERSEMENT DES PRESTATIONS 28 ARTICLE 17 : DELAIS DE DECLARATION DOCUMENTS NECESSAIRES AU VERSEMENT DES PRESTATIONS POUR LA GARANTIE DECES POUR LA GARANTIE DECES ACCIDENTEL POUR LA GARANTIE INCAPACITE TEMPORAIRE DE TRAVAIL / INVALIDITE PERMANENTE 31 TITRE VI : FONDS SOCIAL 34 ARTICLE 18 : FONDS SOCIAL 34 ANNEE 1 : TAU DE COTISATIONS 35 ANNEE 2 : GARANTIES RENTE EDUCATION OU RENTE TEMPORAIRE DE CONJOINT DE L OCIRP 36 ANNEE 3 : GARANTIE D ASSISTANCE EN INCLUSION 43 4
5 PREMIÈRE PARTIE : DISPOSITIONS GENERALES ARTICLE 1 : PRISE D EFFET DU REGLEMENT DE PREVOYANCE Le présent règlement du régime professionnel de Prévoyance prend effet le 17 février 2017 et se substitue intégralement au règlement de Prévoyance adopté le 8 novembre 2013 ayant pris effet du 1 er janvier ARTICLE 2 : OBJET KERIALIS Prévoyance est une Institution de Prévoyance, régie par le Code de la sécurité sociale, qui assure pour toutes ses entreprises adhérentes le régime collectif de Prévoyance qu elle met en œuvre, avec le concours le cas échéant d organismes d assurance et/ou de réassurance réglementairement habilités à cet effet, en application des Accords Collectifs des professions d Avocats et d Avoués. En application de l article 5 des statuts de KERIALIS Prévoyance, le présent règlement détermine avec le règlement général les conditions dans lesquelles les Membres Participants bénéficient, pour eux-mêmes et éventuellement pour leurs ayants droit, des garanties décès, frais d obsèques, incapacité de travail, invalidité assurées par KERIALIS Prévoyance et la Rente éducation ou Rente temporaire de conjoint survivant assurée par l OCIRP et gérée par KERIALIS Prévoyance. Les règles communes à tous les régimes de KERIALIS Prévoyance pour le personnel des cabinets d Avocats, le personnel bénéficiant de la Convention Collective du personnel des études d Avoués près les cours d Appel et leurs ayants droit sont définies dans le règlement général. Ce règlement général est complété par les règlements particuliers de chacun des régimes et pour la Prévoyance par le présent règlement. ARTICLE 3 : LEIQUE Prévoyance : Terme générique des opérations d assurances collectives ayant pour objet la couverture d un ou plusieurs des risques suivants : Incapacité de Travail, Invalidité Permanente, Décès. Accident : Événement provenant d une cause extérieure et survenant de manière soudaine, imprévisible et indépendante de la volonté du Membre Participant. 5
6 Bénéficiaire : Personne au bénéfice de laquelle les prestations sont versées lorsque s applique la garantie. Il peut être soit le Membre Participant, soit une autre personne ou organisme habilité à cet effet. Cadre et Assimilé : Membre Participant affilié aux régimes de Retraites complémentaires obligatoires ARRCO et AGIRC. Non Cadre : Membre Participant affilié au régime de Retraite complémentaire obligatoire ARRCO. Garantie : Disposition contractuelle engageant KERIALIS Prévoyance en cas de survenance d un risque couvert par le présent règlement. Membre Adhérent : Tout employeur relevant des Accords Collectifs visés en préambule. Membre Participant : Tout salarié remplissant les conditions d affiliation définies à l article 6 du règlement général. Conjoint : Le terme de conjoint s applique soit au conjoint marié au Membre Participant, soit au partenaire lié au Membre Participant par un Pacte Civil de Solidarité. Pour l ensemble des garanties, un Membre Participant lié par un Pacte Civil de Solidarité (en application des articles à du Code civil) est assimilé à un Membre Participant marié à condition que KERIALIS Prévoyance ait connaissance de sa situation au plus tard dans les trois mois suivant le décès du Membre Participant. Le partenaire doit apporter la preuve de sa domiciliation à la même adresse que le Membre Participant par la production d une copie du dernier avis d imposition. Personne(s) à charge : Sont considérés comme personnes à charge, qu ils soient légitimes, reconnus, adoptifs ou recueillis, les enfants du Membre Participant fiscalement à charge (c est-àdire pris en compte pour la détermination du quotient familial ou pour lesquels le Membre Participant verse une pension alimentaire déductible de son revenu global) : lorsqu ils sont âgés de moins de 18 ans ; lorsqu ils sont âgés de 18 à moins de 26 ans et qu ils poursuivent des études dans l enseignement secondaire ou supérieur (y compris dans le cadre d une formation en alternance : contrat de qualification, contrat d apprentissage ), sous réserve : soit qu ils n exercent pas d activité rémunérée pendant plus de trois mois dans l année ; 6
7 soit, lorsqu ils perçoivent, pendant plus de trois mois dans l année, une rémunération d un employeur ou de leur école, que celle-ci n excède pas 65 % du salaire minimum interprofessionnel de croissance (SMIC) ; quel que soit leur âge, lorsqu ils perçoivent l une des allocations prévues par la loi du 30 juin 1975 sur les personnes handicapées, sous réserve, s agissant d un enfant âgé de plus de 20 ans, qu il ait été allocataire avant son 20ème anniversaire. Les enfants du conjoint du Membre Participant remplissant les conditions visées cidessus sont assimilés aux enfants du Membre Participant lorsqu ils sont pris en compte pour la détermination du quotient familial du foyer fiscal du Membre Participant Les enfants reconnus ou adoptés par le Membre Participant sont considérés à charge même s ils sont fiscalement à charge de son partenaire lié avec lui par un Pacte Civil de Solidarité. Sont également considérés comme personnes à charge, les ascendants du Membre Participant entrant en ligne de compte pour la détermination du nombre de parts en vue du calcul de l impôt sur le revenu (Article 196 A bis du Code Général des Impôts). PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité sociale) : Valeur définie chaque début d année civile et servant de base de calcul à la sécurité sociale et de référence dans certains calculs de cotisations et de prestations. Prestation : Versement d un montant dû au titre d une garantie contractuellement définie. Rémunération brute annuelle : Totalité du salaire annuel limité à 3 fois le plafond annuel de la Sécurité sociale, notamment les rémunérations variables telles que les commissions, gratifications diverses et primes de rendement ainsi que les sommes provenant d un Compte Épargne Temps lorsqu elles financent un congé pris par le Membre Participant, avant toutes retenues des charges sociales et fiscales. Toute partie de rémunération telle que définie ci-dessus dépassant la limite maximale ne génère aucune cotisation ni prestation. Base des garanties : est égale au total des rémunérations brutes, telles que définies ci-dessus, limitées à 3 fois le plafond annuel de la sécurité sociale, perçues par le Membre Participant au cours des douze mois civils ayant précédé le décès ou l arrêt de travail. Régime de Prévoyance : ensemble des garanties décès, incapacité de travail, invalidité, frais d obsèques, prévues par l Accord Collectif assurées et gérées par KERIALIS Prévoyance. Ainsi que la rente éducation ou rente temporaire de conjoint survivant assurée par l OCIRP et gérée par KERIALIS Prévoyance. 7
8 Risque : Événement aléatoire dont la réalisation est indépendante de la volonté du Membre Participant, du bénéficiaire ou de l ayant droit. Sinistre : Réalisation du risque garanti. Tranches de salaire : Tranche 1 : fraction de salaire inférieure ou égale au plafond annuel de la Sécurité sociale, Tranche 2 : fraction de salaire comprise entre une fois et trois fois le plafond annuel de la Sécurité sociale. ARTICLE 4 : AFFILIATION DES MEMBRES PARTICIPANTS 4-1 MAINTIEN DE L AFFILIATION ET DE LA COUVERTURE PREVOYANCE A TITRE OBLIGATOIRE Moyennant le paiement des cotisations définies à l article 5 du présent règlement, par le Membre Adhérent, l affiliation et par conséquent les garanties sont maintenues, au Membre Participant qui se trouve en arrêt maladie (incapacité ou invalidité suite à maladie/accident ou accident du travail/maladie professionnelle) ou en congés : de maternité, d adoption, de paternité avec maintien de salaire par le Membre Adhérent, y compris congés financés par un Compte Épargne Temps. 4-2 SUSPENSION DE L AFFILIATION ET DE LA COUVERTURE PREVOYANCE L affiliation, et par conséquent les garanties, sont suspendues, lorsque le Membre Participant est en congé sans solde. 4-3 CESSATION DES DROITS DES MEMBRES PARTICIPANTS CAS DE CESSATION DES DROITS L affiliation du Membre Participant et le droit aux garanties cessent de plein droit : à la date de rupture du contrat de travail, et sous réserve des dispositions mentionnées ci-après, 8
9 à la date de liquidation de la pension de retraite de la sécurité sociale, en tout état de cause, à la date d effet de la résiliation de l adhésion, telle que définie à l article 9 du règlement général SORT DES PRESTATIONS EN COURS DE SERVICE EN CAS DE CESSATION DES DROITS DU MEMBRE PARTICIPANT Les prestations en cours de service à la date de cessation des droits du Membre Participant sont maintenues dans leur niveau atteint à cette date, dans les limites des garanties correspondantes telles que définies aux articles 14 et 15 et à l annexe 2. Les clauses de revalorisation prévues à l article 6 et à l annexe 2 continuent de produire leurs effets, sauf en cas : de résiliation de l adhésion du Membre Adhérent résultant du non renouvellement du présent règlement, sauf dispositions spécifiques prévues à l avenant 107 de la Convention Collective réglant les rapports entre les Avocats et leur personnel, d'affiliation du Membre Participant auprès d'un autre organisme de prévoyance PORTABILITE DES GARANTIES PREVOYANCE ET DES RENTES EDUCATION OU RENTES TEMPORAIRES DE CONJOINT Jusqu au 31 mai 2015 Les garanties décès sont maintenues aux personnes qui perçoivent, de façon continue depuis qu elles ont cessé leur activité chez le Membre Adhérent, des prestations d assurance chômage. Ce maintien de garantie prend fin : à la date à laquelle cesse l indemnisation par l assurance chômage, à la date d attribution de la pension vieillesse de la Sécurité sociale. En cas de décès d un Membre Participant bénéficiaire des allocations de l assurance chômage, le capital prévu aux articles 9 et 10 du Titre II du présent règlement est diminué du montant du capital décès versé par cet organisme. Les rémunérations prises en considération sont celles précédant la date de rupture du contrat de travail. 9
10 Le Membre Participant conserve le bénéfice des garanties Rente éducation ou Rente temporaire de conjoint visées à l annexe 2 du présent règlement pendant un mois après la rupture de son contrat de travail. À compter du 1 er juin 2015 Les règles de l article L du Code de la sécurité sociale s appliquent au régime de Prévoyance MAINTIEN DES GARANTIES DECES Les prestations sont maintenues conformément à l article 7-1 de la loi n du 31 décembre Les prestations seront calculées en fonction de la situation de famille à la date du décès. La revalorisation de la base de garantie décès prévue à l article 6 du présent règlement cessera de produire ses effets à la date de la résiliation de l adhésion du Membre Adhérent. La base des garanties est égale au total des rémunérations brutes, telles que définies ci-dessus, limitées à 3 fois le plafond annuel de la sécurité sociale, perçues par le Membre Participant au cours des douze mois civils ayant précédé l arrêt de travail. 10
11 DEUIÈME PARTIE : REGIME DE PREVOYANCE TITRE I : COTISATIONS ARTICLE 5 : COTISATION ANNUELLE GLOBALE Le barème des cotisations en vigueur est adressé, aux Membres Adhérents et est téléchargeable sur le site internet de KERIALIS ASSIETTE DES COTISATIONS L assiette des cotisations est égale à la rémunération annuelle brute du Membre Participant telle que définie à l article 3 du présent règlement. Dans le cas du maintien de l affiliation et de la couverture, tel que défini à l article 4.1 : l assiette de cotisation est calculée à partir de la rémunération brute des douze mois civils ayant précédé la date du congé. Si le Membre Participant n a perçu qu une fraction de rémunération au cours des douze mois civils concernés en raison d'un arrêt de travail pour maladie ou accident, d une maternité ou d une paternité, ou à l'occasion d'une embauche datant de moins de 12 mois, il bénéficie des prestations calculées sur la rémunération brute reconstituée jusqu à concurrence de la rémunération prévue au contrat de travail. Dans le cas de perception d indemnités Journalières : Les indemnités journalières perçues par l employeur sont prises en compte dans l assiette de cotisation. Dans le cas de perception d indemnités journalières après rupture du contrat de travail : Les Indemnités Journalières perçues ne sont pas assujetties à cotisations. Les rentes d invalidité n entrent pas dans l assiette des cotisations. 11
12 5-2 TAU DE COTISATIONS Les taux de cotisations sont indiqués à l Annexe 1 du présent règlement. 5-3 FRAIS DE GESTION ADMINISTRATIVE DU REGIME Le montant des frais de gestion administrative du régime représente un pourcentage des cotisations définies à l annexe 1, dans la limite de 9 % des cotisations perçues nettes d éventuelles taxes, à l exclusion des cotisations destinées à financer les rentes éducation ou conjoint survivant assurées par l OCIRP. TITRE II : DÉFINITION DES GARANTIES ARTICLE 6 : BASE DE GARANTIE - REVALORISATION 6-1 Les garanties décrites dans le présent règlement sont exprimées en pourcentage de la «base des garanties». La base de garantie est définie à l article 3 du présent règlement. 6-2 Si le Membre Participant n a perçu qu une fraction de rémunération au cours des douze mois civils concernés en raison d'un arrêt de travail pour maladie ou accident, d une maternité ou d une paternité, ou à l'occasion d'une embauche datant de moins de 12 mois, il bénéficie des prestations calculées sur la rémunération brute reconstituée jusqu à concurrence de la rémunération prévue au contrat de travail. Si au cours des 12 mois précédant le sinistre, le Membre Adhérent se trouve en situation de maintien de l'affiliation volontaire aux conditions prévues à l article 4.1, la base de garantie est calculée à partir de la rémunération brute des douze mois civils ayant précédé la date du congé. 6-3 En cas de décès survenant au cours d un arrêt de travail, les rémunérations prises en considération pour le calcul de la base de garantie sont celles précédant la date de l arrêt de travail, revalorisables dans les conditions prévues à l article 6.4 ciaprès. 6-4 La base de garantie est revalorisable (hors garanties prévues à l annexe 2) par l Assemblée Générale sur proposition du Conseil d administration qui fixe le taux de revalorisation et la date de prise d effet de cette revalorisation. La tranche 1 revalorisée ne peut excéder le plafond annuel de la Sécurité sociale. Le montant global des revalorisations est limité, en tout état de cause, aux résultats techniques et financiers de la garantie Prévoyance au niveau des branches professionnelles susvisées constatés par KERIALIS Prévoyance. 12
13 ARTICLE 7 : ECLUSIONS DE GARANTIES Ne donnent pas lieu aux garanties définies ci-dessous et n entraînent aucun paiement à la charge de KERIALIS Prévoyance, les sinistres qui résultent des causes décrites ci-après. 7.1 GARANTIES DECES, PERTE TOTALE ET IRREVERSIBLE D AUTONOMIE, RENTE ÉDUCATION OU RENTE TEMPORAIRE DE CONJOINT. Sont exclus des garanties, le décès ou la perte totale et irréversible d autonomie, rente Éducation ou rente temporaire de conjoint résultant : du décès par suicide et la perte totale et irréversible d autonomie consécutive à une tentative de suicide, lorsque l intéressé est assuré depuis moins de douze mois consécutifs. Cependant, la garantie jouera sans restriction si la preuve est fournie par le bénéficiaire que depuis plus d un an le Membre Participant était garanti au titre d un contrat d assurance de groupe à adhésion obligatoire au sens de l article 2 de la loi n du 31 décembre 1989, pour des niveaux de garanties similaires, sans qu il y ait eu interruption de garanties plus de 30 jours d une guerre civile ou étrangère. Le risque décès ne pourra être couvert que dans les conditions qui seront déterminées par la législation à intervenir sur les assurances sur la vie en temps de guerre, Des effets directs ou indirects d explosion, de dégagement de chaleur, d irradiation provenant de transmutation de noyaux d atomes. 7.2 GARANTIES DECES ACCIDENTEL, PERTE TOTALE ET IRREVERSIBLE D AUTONOMIE ACCIDENTELLE ET INCAPACITE TEMPORAIRE DE TRAVAIL ET INVALIDITE PERMANENTE PAR UN ACCIDENT. En plus des exclusions prévues à l article 7.1 sont exclus le décès ou la perte totale et irréversible d autonomie accidentels et incapacité temporaire de travail et invalidité permanente occasionnés par un accident résultant : du fait volontaire ou intentionnel du bénéficiaire ou du Membre Participant, de la pratique par le Membre Participant de toute activité sportive sans respecter les règles élémentaires de sécurité recommandées par les pouvoirs publics ou par la fédération du sport correspondant à l activité. 13
14 de la navigation aérienne du Membre Participant : à bord d un appareil non muni d un certificat valable de navigabilité ou piloté par une personne ne possédant ni brevet, ni licence, ou titulaire d un brevet ou d une licence périmés, avec l utilisation d un deltaplane, d un parapente, d un appareil ultra léger motorisé (ULM) ou de tout engin assimilé. au cours d un meeting, d un raid sportif, d un vol acrobatique, d une tentative de record, d un essai préparatoire, d un essai de réception, d un saut en parachute non motivé par une raison de sécurité, de la participation du Membre Participant à tout sport et/ou compétition à titre professionnel. ARTICLE 8 : PRESTATIONS 8-1 CONDITIONS D OBTENTION Le Membre Adhérent ou le bénéficiaire doit informer KERIALIS Prévoyance, par écrit, en respectant les délais prévus à l'article 17 et à l annexe 2, de tout événement ou fait générateur susceptible d entraîner la mise en œuvre des garanties du régime de Prévoyance souscrit. KERIALIS Prévoyance subordonne le service des prestations à la fourniture, par le Membre Adhérent et/ou le Membre Participant ou ses ayants droit, de toutes les pièces justificatives ou renseignements complémentaires nécessitées par l instruction du dossier. 8-2 CONTROLE ET EPERTISE Dans tous les cas et à toute époque, même lorsque la garantie n est plus en vigueur, KERIALIS Prévoyance se réserve le droit de faire visiter à ses frais et, éventuellement, soumettre à expertise médicale le Membre Participant, afin de constater son état de santé et le bien fondé du versement des prestations. Sous peine de perdre tout droit au service des prestations en cours, le Membre Participant doit fournir toutes les pièces justificatives et se prêter à toutes les expertises ou examens qui lui seront demandés. Si le Membre Participant se refuse à un contrôle médical ou si, n ayant pas notifié à KERIALIS Prévoyance son changement d adresse, il ne peut être joint, les garanties et les prestations sont suspendues à son égard, après envoi d une mise en demeure adressée au dernier domicile connu figurant au dossier du Membre Participant. Si les conclusions du contrôle médical conduisent à une remise en cause de l attribution des prestations, même si la Sécurité sociale continue le versement de ses 14
15 prestations, leur versement cessera dès notification au Membre Participant de ces conclusions par lettre recommandée avec avis de réception. Toute difficulté d ordre médical pourra être réglée par le recours à l expertise médicale. Les conclusions de l expertise peuvent conduire KERIALIS Prévoyance à cesser, à refuser ou à réduire le versement des prestations. Les sommes indûment versées au Membre Participant devront être restituées à KERIALIS Prévoyance. En cas de désaccord entre le médecin du Membre Participant et celui de KERIALIS sur l état d incapacité ou d invalidité, il est fait le choix d un troisième médecin pour les départager. Faute d entente sur cette désignation, le choix est fait à la requête de la partie la plus diligente par le Président du Tribunal compétent. Chaque partie supportera les honoraires de son médecin ainsi que le cas échéant, la moitié des frais de la contre-expertise. TITRE III : GARANTIE DÉCÈS ARTICLE 9 : DECES «TOUTES CAUSES» 9-1 OBJET DE LA GARANTIE En cas de décès du Membre Participant, il est versé, au(x) bénéficiaire(s) tel(s) que défini(s) ci-dessous, un capital dont le montant est déterminé par application des taux définis ci-dessous à la base de garantie définie à l article MONTANT DU CAPITAL CE MONTANT PEUT VARIER EN FONCTION DE LA SITUATION DE FAMILLE DU MEMBRE PARTICIPANT LA SITUATION DE FAMILLE RETENUE EST CELLE CONSTATEE AU JOUR DU DECES DU MEMBRE PARTICIPANT. Toutefois : L enfant né moins de 300 jours après le décès du Membre Participant est pris en considération. La fraction de capital correspondante est réglée sur présentation d un extrait de l acte de naissance, En cas de décès, au cours d un même événement, du Membre Participant et d une ou plusieurs des personnes dont l existence est susceptible d être prise en considération pour le calcul du capital, sans qu il soit possible de 15
16 déterminer l ordre du décès, le Membre Participant est présumé avoir survécu le dernier. Des majorations pour personne(s) à charge, telles que définies à l article 3, sont appliquées conformément aux taux figurant ci-après : PERSONNEL NON CADRE DECES «TOUTES CAUSES» PERSONNEL CADRE ET ASSIMILE SITUATION DE FAMILLE TRANCHES 1 ET 2 TRANCHE 1 TRANCHE 2 Membre Participant Célibataire, Veuf, Divorcé, Séparé judiciairement sans 80 % 150% 150 % personne à charge Membre Participant Marié sans personne à charge 160 % 300% 300% Membre Participant avec personne à charge : Membre Participant, (quelle que soit la situation maritale) 160% 300% 300% Personne à charge Majoration par personne à charge supplémentaire 50 % 100% 100 % 50 % 100% 100 % En cas de décès d un Membre Participant bénéficiant du maintien de la garantie décès au titre d un précédent contrat, KERIALIS Prévoyance versera le différentiel entre le capital décès versé au titre de ce précédent contrat et le capital décès d un montant plus élevé prévu par le présent règlement. 9-3 BENEFICIAIRES DU CAPITAL «DECES TOUTES CAUSES» Le capital est versé au(x) bénéficiaire(s) selon le mode de désignation choisi par le Membre Participant : DESIGNATION TYPE DES BENEFICIAIRES Si aucune désignation particulière n est faite par le Membre Participant, KERIALIS Prévoyance versera le capital : A son conjoint survivant, à condition qu il ne soit pas séparé judiciairement, A défaut, à son partenaire avec lequel il était lié par un Pacte Civil de Solidarité, 16
17 A défaut, par parts égales, à ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, et à ceux de son conjoint s il en avait la charge fiscalement, A défaut, par parts égales, à son père et à sa mère ou au survivant d entre eux, A défaut, à ses héritiers à proportion de leur part héréditaire DESIGNATION PARTICULIERE DES BENEFICIAIRES A toute époque, le Membre Participant peut établir une désignation différente de la désignation type visée au point et la modifier : Le Membre Participant peut désigner un ou plusieurs bénéficiaires. S il ne détermine pas la clé de répartition du capital entre les bénéficiaires, le capital est réparti par parts égales. La désignation particulière ou sa modification est réalisée par courrier adressé à KERIALIS Prévoyance en recommandé avec accusé de réception. Sous réserve des dispositions du tiret suivant, la désignation la plus récente se substitue, quelle qu en soit la formalisation, à ou aux plus ancienne(s). Si un ou plusieurs bénéficiaire(s) désigné(s) est décédé(s) à la date du décès du Membre Participant, ou si au cours du même évènement décèdent le Membre Participant et le ou les bénéficiaires désignés de façon particulière, la part du capital, qui lui (leur) serait revenu s il(s) avai(en)t été vivant(s), est versée soit à l autre / aux autres bénéficiaires désignés par parts égales, soit à défaut au 1er bénéficiaire utile visé à l article Toute désignation particulière expressément acceptée par le bénéficiaire devient définitive. Toutefois, la naissance d un enfant ou l adoption constatée judiciairement, le mariage, le divorce constaté judiciairement, la rupture constatée du Pacs et le décès de tous bénéficiaires désignés rendent caduque la désignation antérieure d un ou de plusieurs bénéficiaires. Cas particulier Les majorations du capital décès résultant de la présence de personnes à charge telles que déterminées à l article 9.2 sont attribuées aux personnes à charge ellesmêmes si elles sont majeures ou à leur représentant légal, dans le cas contraire. Si le représentant légal n est pas une personne physique, les prestations sont bloquées sur un compte particulier jusqu à la majorité de chaque enfant, les démarches d ouverture de ce compte étant à la charge de la personne morale. 17
18 9-4 VERSEMENT PAR ANTICIPATION DU CAPITAL DECES EN CAS DE PERTE TOTALE ET IRREVERSIBLE D AUTONOMIE Le capital prévu en cas de décès du Membre Participant peut lui être versé par anticipation après la reconnaissance de sa perte totale et irréversible d autonomie. La perte totale et irréversible d autonomie est l incapacité définitive et totale du Membre Participant d exercer une activité professionnelle quelconque avec l obligation de recourir à l assistance d une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. Le Membre Participant est reconnu atteint d une incapacité définitive et totale lorsqu il est prouvé avant la liquidation de ses droits au titre de l assurance vieillesse qu il est totalement inapte à la moindre activité ou occupation rémunératrice. Il doit nécessairement être dans l obligation d avoir recours à l assistance d une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie et : être classé en 3ème catégorie d invalidité par la Sécurité sociale ou s être vu attribuer un taux d incapacité permanente de 80 % au titre de la législation sur les accidents du travail et les maladies professionnelles ; bénéficier de la majoration pour l assistance d une tierce personne. La garantie décès «toutes causes» prend fin à cette date. ARTICLE 10 : DECES PAR ACCIDENT 10-1 OBJET ET CONDITIONS DE VERSEMENT DE LA GARANTIE La présente garantie a pour objet le versement d un capital supplémentaire en cas de décès du Membre Participant consécutif à un accident. Le décès est considéré comme consécutif à un accident, tel que défini à l article 3, lorsqu il a lieu dans les six mois suivant l accident, des suites des blessures ou lésions constatées à cette occasion. La preuve de la relation directe entre l accident et le décès ainsi que la preuve du caractère accidentel incombent au(x) bénéficiaire(s) du capital MONTANT DU CAPITAL Le montant du capital est égal à 100 % du capital décès «toutes causes» prévu à l article 9.2 du présent règlement. En cas de décès d un Membre Participant bénéficiant du maintien de la garantie décès au titre d un précédent contrat, KERIALIS Prévoyance versera le différentiel 18
19 entre le capital décès versé par le précédent organisme assureur et le capital décès prévu par le présent règlement si ce dernier est plus élevé BENEFICIAIRES DU CAPITAL Les bénéficiaires sont ceux du capital «décès toutes causes» tels que définis à l article 9.3 du présent règlement. ARTICLE 11 : DOUBLE EFFET En cas de décès du conjoint du Membre Participant simultané ou postérieur au décès du Membre Participant, il est versé un capital, réparti entre les enfants à charge égal au capital décès «toutes causes». Les majorations tiennent alors compte des enfants effectivement à charge du conjoint lors de son décès et qui étaient initialement à la charge du Membre Participant. La garantie est accordée sous réserve des conditions cumulatives suivantes : que le conjoint décède au plus tôt le jour du décès du Membre Participant et au plus tard à la date de liquidation de ses droits au titre de l Assurance Vieillesse, qu il ne soit ni séparé de corps ou de fait ni en instance de divorce au moment du décès du Membre Participant, qu il ne soit ni remarié ou lié par un Pacte Civil de Solidarité au moment de son décès, qu il laisse un ou plusieurs enfants, à sa charge au moment de son décès, et initialement à la charge du Membre Participant. Le décès est considéré comme simultané lorsque les deux conjoints décèdent du fait d un même événement : sans qu il soit possible de déterminer l ordre des décès, ou, lorsque le conjoint décède avant le Membre Participant, sous réserve que ce dernier décède dans les 48 heures qui suivent. Le décès du conjoint postérieur à la date de résiliation de l adhésion n ouvre pas droit à la garantie double effet. 19
20 Si le représentant légal des enfants à charge n est pas une personne physique, les prestations sont bloquées sur un compte particulier jusqu à la majorité de chaque enfant, les démarches d ouverture de ce compte étant à la charge de la personne morale. ARTICLE 12 : PERTE TOTALE ET IRREVERSIBLE D AUTONOMIE Les dispositions prévues au paragraphe 9.4 sont applicables à la présente garantie étant entendu que la preuve de la perte totale et irréversible d'autonomie consécutive à un accident doit être fournie à KERIALIS Prévoyance. ARTICLE 13 : FRAIS D OBSEQUES KERIALIS Prévoyance verse au Membre Participant, sur justificatifs et dans la limite des frais engagés par celui-ci, à l occasion des obsèques : de son conjoint, à condition qu il ne soit ni séparé de corps ou de fait ni en instance de divorce au moment du décès, ou d un enfant à charge, ou d un ascendant à charge, Une allocation dont le montant maximal est fixé à 100 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale, en vigueur à la date du décès. TITRE IV : GARANTIES INCAPACITÉ TEMPORAIRE DE TRAVAIL ET INVALIDITÉ PERMANENTE ARTICLE 14 : INCAPACITE TEMPORAIRE DE TRAVAIL 14-1 OBJET, DEFINITION ET CONDITIONS DE LA GARANTIE La présente garantie a pour objet le versement en cas d incapacité temporaire de travail du Membre Participant d une prestation dénommée indemnité journalière dont le montant est déterminé à l article Est considéré en état d incapacité temporaire de travail reconnu par KERIALIS Prévoyance et donnant lieu au service de prestations par KERIALIS Prévoyance, le Membre Participant qui, à la suite d une maladie ou d un accident, se trouve, 20
21 temporairement, inapte à l exercice de son activité professionnelle et qui perçoit des indemnités journalières de la Sécurité sociale : soit au titre de l Assurance Maladie ; soit au titre de l'assurance des Accidents de Travail ou des Maladies Professionnelles. La période de versement des prestations par KERIALIS PREVOYANCE prend effet au terme d une période de franchise de 30 jours continus d arrêt total de travail. Les périodes non indemnisées par la Sécurité sociale ne donnent pas lieu à indemnisation. Il est précisé que : Toute période de travail dans le cadre d un mi-temps thérapeutique prise en charge en totalité par la Sécurité sociale est considérée comme période d interruption de travail prise en compte pour le calcul de la franchise ; La période du congé légal ou conventionnel de maternité, de paternité ou d adoption n est pas prise en considération pour la détermination de la franchise. Le service de l indemnité journalière se poursuit pendant toute la durée des prestations servies par la Sécurité sociale et cesse : à la date à laquelle prend fin le service des indemnités journalières de la Sécurité sociale, à la date à laquelle le Membre Participant reprend une activité professionnelle sans diminution de sa rémunération brute. Le Membre Participant est tenu d informer KERIALIS Prévoyance de toute reprise d activité professionnelle, à la date d attribution d une pension d invalidité par la Sécurité sociale, à la date de liquidation des droits au titre de l Assurance Vieillesse de la Sécurité sociale, lorsqu en cas d expertise médicale telle que visée au Titre II Article 8.2, le rapport d expertise constatant l état de santé du Membre Participant établit que celui-ci n est pas dans l incapacité physique totale de travailler. 21
22 14-2 MONTANT DE L INDEMNITE JOURNALIERE Le montant de l indemnité journalière est à 95% du salaire d activité net issu de la base de garantie visée à l article REGLE DE CUMUL ET DE PLAFONNEMENT Les indemnités journalières versées par KERIALIS Prévoyance viennent en complément : des indemnités journalières servies par la Sécurité sociale ; du salaire perçu au titre d une activité à temps partiel ; des prestations versées au titre d un autre régime obligatoire (assurance chômage, ). Le cumul de l ensemble de ces prestations, le cas échéant revalorisé, ne peut en aucun cas dépasser 95 % du dernier salaire d activité net des retenues légales à la date de l arrêt de travail. Le montant des indemnités journalières versées par KERIALIS PREVOYANCE sera réduit en conséquence, si cette limite est dépassée REPRISE TEMPORAIRE D UNE ACTIVITE A TEMPS PARTIEL En cas de reprise médicalement prescrite et acceptée par le Membre Adhérent d un travail allégé de nature à favoriser l amélioration de l état de santé du Membre Participant, les indemnités sont servies en tant que de besoin en complément du salaire versé par le Membre Adhérent ou des indemnités payées par le régime d assurance chômage et de l indemnité journalière maintenue par la Sécurité sociale RECHUTE KERIALIS Prévoyance n applique pas les conditions de prise en charge décrites à l article 14.1 pour un nouvel arrêt de travail s il est dû à la réapparition de l affection ayant donné lieu à une indemnisation de la part de KERIALIS Prévoyance et sous réserve que la période de reprise du travail ait été inférieure à un an. Les indemnités sont alors calculées sur les mêmes bases qu à la date du premier arrêt de travail. 22
23 14-6 VERSEMENT DE L INDEMNITE JOURNALIERE L indemnité journalière est payable, à terme échu, à réception du dossier complet et des décomptes de paiements d'indemnités journalières de la Sécurité sociale et, éventuellement, de tout organisme complémentaire. Pendant toute la durée du contrat de travail liant le Membre Participant au Membre Adhérent, l indemnité journalière est versée au Membre Adhérent. Après la rupture du contrat de travail, l indemnité journalière est versée au Membre Participant. ARTICLE 15 : INVALIDITÉ PERMANENTE 15-1 OBJET, DEFINITION ET CONDITIONS DE LA GARANTIE La présente garantie a pour objet le versement d une prestation, à tout Membre Participant qui présente une invalidité permanente réduisant sa capacité de travail ou de gain, sous forme de rente dont le montant est déterminé à l article L état d invalidité permanente est apprécié : soit dès consolidation ou stabilisation, au sens des règles du régime général de la Sécurité sociale, de l état de santé du Membre Participant, soit à l expiration de la période de versement des indemnités journalières d assurance maladie ou accident. KERIALIS Prévoyance reconnaît l invalidité permanente : d origine non professionnelle lorsque le Membre Participant justifie de son classement en invalidité par la CPAM dans l une des trois catégories visées à l article L du Code de la sécurité Sociale. La reconnaissance de l invalidité par KERIALIS Prévoyance vaut à compter de la date d effet dudit classement. d origine professionnelle lorsque la Sécurité sociale attribue un taux d incapacité permanente supérieur ou égal à 33 % selon la législation sur les accidents du travail et maladies professionnelles. Une rente est servie par KERIALIS Prévoyance, dès la reconnaissance de l invalidité permanente par la Sécurité sociale, et aussi longtemps que la Sécurité sociale verse elle-même une pension d invalidité permanente ou une rente au titre de la législation de accidents du travail ou des maladies professionnelles du régime général de Sécurité sociale. 23
24 Si la rente du régime général de Sécurité sociale devient nulle, ou dans le cas où le Membre Participant ne produit plus la justification de son classement en invalidité ou de son taux d incapacité permanente, KERIALIS Prévoyance suspend ses prestations. En tout état de cause, le service de la rente d invalidité KERIALIS Prévoyance cesse : à la date à laquelle prend fin le service de la pension d invalidité du régime général de Sécurité sociale. à la date à laquelle le Membre Participant reprend une activité professionnelle sans diminution de sa rémunération brute. Le Membre Participant est tenu d informer KERIALIS Prévoyance de toute reprise d activité professionnelle, à la date de liquidation des droits au titre de l Assurance Vieillesse du régime général de Sécurité sociale, lorsqu en cas d expertise médicale telle que visée au Titre II Article 8.2, le rapport d expertise constatant l état de santé du Membre Participant établit que celui-ci n est pas atteint d une invalidité permanente (totale ou partielle) et ce quelle que soit la reconnaissance de son état par le régime général de Sécurité sociale. Le Membre Participant est classé en invalidité permanente dans l une des trois catégories suivantes, en application des articles L et 4 du Code de la sécurité sociale : Invalidité permanente d origine non professionnelle : 1ère catégorie : les invalides capables d exercer une activité rémunérée et reconnus en invalidité de 1ère catégorie par le régime général de Sécurité sociale, 2ème catégorie : les invalides absolument incapables d exercer une profession quelconque et reconnus en invalidité de 2ème catégorie par le régime général de Sécurité sociale, 3ème catégorie : les invalides qui, étant incapables d exercer une profession, sont en outre obligés d avoir recours à l assistance d une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie et reconnus en invalidité de 3ème catégorie par le régime général de Sécurité sociale. 24
25 Invalidité permanente d origine professionnelle : 1ère catégorie : le taux d incapacité permanente reconnu par le régime général de Sécurité Sociale doit être supérieur ou égal à 33% et inférieur à 66 %, 2ème catégorie : le taux d incapacité permanente reconnu par le régime général de Sécurité sociale doit être supérieur ou égal à 66% et inférieur à 80%, 3ème catégorie : le taux d incapacité permanente reconnu par le régime général de Sécurité sociale doit être supérieur ou égal à 80% et l obligation de recourir à l assistance d une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. 25
26 15-2 MONTANT DE LA RENTE D INVALIDITE Le montant de la rente d invalidité est comme suit : RENTE D'INVALIDITE 1 ERE CATEGORIE Rente d Incapacité Permanente, consécutive à un Accident du Travail ou à une Maladie Professionnelle, dont le taux d incapacité est supérieur ou égal à 33 % et inférieur à 66 %. 60% du salaire net d activité issu de la base de garantie visée à l article 6 RENTE D'INVALIDITE 2EME CATEGORIE Rente d Incapacité Permanente, consécutive à un Accident du Travail ou à une Maladie Professionnelle, dont le taux d incapacité est supérieur ou égal à 66 % et inférieur à 80 % 100% du salaire net d activité issu de la base de garantie visée à l article 6 RENTE D'INVALIDITE 3EME CATEGORIE Rente d Incapacité Permanente, consécutive à un Accident du Travail ou à une Maladie Professionnelle, dont le taux d incapacité est supérieur ou égal à 80 % et qui nécessite l assistance d une tierce personne. 100% du salaire net d activité issu de la base de garantie visée à l article 6 avec majoration égale à 50 % de l indemnité versée par la Sécurité sociale pour assistance d une tierce personne En cas de modification du classement en invalidité (changement de catégorie) ou du taux d invalidité permanente, la rente est adaptée au nouveau classement ou au nouveau taux REGLE DE CUMUL ET DE PLAFONNEMENT La rente versée par KERIALIS Prévoyance vient en complément : des rentes servies par le régime général de Sécurité sociale, du salaire perçu au titre d une activité à temps partiel. du montant des allocations versées par l assurance chômage Assedic dans le cas d une invalidité ou d une incapacité permanente permettant d exercer une activité rémunérée, 26
27 des prestations versées au titre d un autre régime obligatoire, et, s il y a lieu, des indemnités journalières versées par KERIALIS Prévoyance au titre de la garantie Incapacité temporaire de travail pour le Membre Participant classé en 1ère catégorie d invalidité. Le cumul de l ensemble de ces prestations, le cas échéant revalorisé, ne peut en aucun cas dépasser 100 % du dernier salaire d activité net des retenues légales à la date de l arrêt de travail pour les rentes d invalidité de 2éme et 3éme catégorie et 60% du salaire d activité net des retenues légales à la date de l arrêt de travail pour les rentes d invalidité de 1ére catégorie,. Le montant des indemnités journalières versées par KERIALIS PREVOYANCE sera réduit en conséquence, si cette limite est dépassée.. Pour le calcul de cette limitation, la majoration pour tierce personne est exclue REPRISE D UNE ACTIVITE PROFESSIONNELLE Si le Membre Participant invalide est apte à exercer une activité professionnelle, le montant maximum de la rente est égal à la différence entre : d une part, le salaire annuel du Membre Participant déterminé à la date de l arrêt de travail, revalorisable, d autre part, le cumul du salaire versé par l employeur ou les indemnités payées par le régime des Assedic et de la rente et éventuellement des indemnités journalières versée par la Sécurité sociale et éventuellement de tout organisme complémentaire VERSEMENT DE LA RENTE D INVALIDITE Sur présentation du dossier complet et des décomptes de paiement de la rente du régime général de Sécurité sociale, la rente est payable par quart et par trimestre civil, à terme échu. Elle est due à compter de la date où le Membre Participant est reconnu invalide par le régime général de Sécurité sociale, tant qu il remplit les conditions requises pour en bénéficier, et au plus tard jusqu'au jour de son décès. La rente est versée directement au Membre Participant. 27
28 TITRE V : VERSEMENT DES PRESTATIONS ARTICLE 16 : CONDITIONS DE VERSEMENT DES PRESTATIONS 16-1 DECLARATION DES SINISTRES Les Membres Participants, les Membres Adhérents et plus généralement tous bénéficiaires des garanties sont tenus, pour bénéficier des prestations correspondant aux garanties du présent règlement, de fournir à KERIALIS Prévoyance les déclarations et pièces justificatives visées à l Article 17 et à l annexe 2 ci-après. KERIALIS Prévoyance se réserve le droit de demander au Membre Participant toute autre pièce justificative pour tenir compte notamment de sa situation particulière à la date du sinistre (travail à temps partiel, licenciement,...), de la nature du sinistre (accident,...). Les frais liés à l obtention des pièces justificatives nécessaires au versement des prestations sont à la charge du ou des bénéficiaires de la prestation DELAI DE VERSEMENT DES PRESTATIONS KERIALIS Prévoyance règle généralement ses prestations de prévoyance dans le mois qui suit la réception de l'ensemble des pièces requises pour l'ouverture ou la poursuite des droits. Ces délais sont donnés à titre indicatif et ne sauraient en aucun cas engager la responsabilité de KERIALIS Prévoyance. ARTICLE 17 : DELAIS DE DECLARATION DOCUMENTS NECESSAIRES AU VERSEMENT DES PRESTATIONS Conformément à l article 16.1 du présent règlement, KERIALIS Prévoyance se réserve le droit de demander au Membre Adhérent ou au Membre Participant toute autre pièce justificative pour tenir compte notamment de la situation particulière de ce dernier à la date du sinistre (travail à temps partiel, licenciement,...), de la nature du sinistre (accident,...), etc... 28
29 17-1 POUR LA GARANTIE DECES Sauf cas de force majeure, le Membre Adhérent doit déclarer à KERIALIS Prévoyance les sinistres dans les six mois suivant la date du décès et fournir, outre la déclaration de sinistre : 29
30 Cf. tableau ci-après : (1) Documents à fournir lorsque l application de la garantie dépend des enfants ou personnes à charge du Membre Participant. DOCUMENTS JUSTIFICATIFS (A FAIRE PARVENIR A KERIALIS PRÉVOYANCE) EN CAS DE DECES EN CAS DE PERTE TOTALE ET IRREVERSIBLE D AUTONOMIE EN CAS DE FRAIS OBSEQUES Acte de décès Certificat médical indiquant la nature et les circonstances du décès (document à retourner au médecin conseil de KERIALIS sous pli confidentiel) Demande écrite du Membre Participant ou de son représentant légal Rapport médical établi par le médecin traitant ou par le médecin ayant constaté la perte totale et irréversible d autonomie (à adresser sous pli confidentiel au médecin conseil de KERIALIS ) Notification d attribution de la Sécurité sociale de la rente de 3 ème catégorie d invalidité ou du taux d incapacité permanente de 80 % faisant apparaître l allocation pour tierce personne Photocopie du ou des livrets de famille Photocopie du Pacte Civil de Solidarité Photocopie des bulletins de salaire des douze mois précédant le décès (ou l arrêt de travail en cas de perte d autonomie ou si le décès est survenu après un arrêt de travail) Certificat de scolarité (1) Attestation de l affiliation au régime de la Sécurité sociale des étudiants (1) Photocopie du contrat de formation en alternance (1) Attestation du paiement des allocations pour adulte handicapé (1) Ordonnance ou jugement de tutelle (1) Photocopie du dernier avis d imposition sur le revenu et attestation de l Administration fiscale précisant le nombre de personnes entrant dans le calcul du quotient familial et d enfants recevant une pension alimentaire, au jour du décès ou de la demande (1) Copie du dernier avis d imposition du partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité (1) Facture acquittée des frais d'obsèques 30
31 17-2 POUR LA GARANTIE DECES ACCIDENTEL En plus des pièces énumérées pour la garantie décès, KERIALIS Prévoyance doit recevoir tout document susceptible de prouver le caractère accidentel et la relation de cause à effet entre l accident et le décès, ou la perte totale et irréversible d autonomie (copie du rapport de police, procès-verbal de gendarmerie, éventuellement coupures de presse, etc.) POUR LA GARANTIE INCAPACITE TEMPORAIRE DE TRAVAIL / INVALIDITE PERMANENTE EN CAS D INCAPACITE TEMPORAIRE DE TRAVAIL Sauf cas de force majeure, le Membre Adhérent doit déclarer à KERIALIS Prévoyance les arrêts de travail dans les deux mois qui suivent l expiration de la franchise ou du maintien de salaire par l employeur. 31
32 Il doit fournir, outre la déclaration de sinistre : DOCUMENTS JUSTIFICATIFS (A FAIRE PARVENIR A KERIALIS PRÉVOYANCE) LORS DE LA DEMANDE INITIALE EN COURS DE VERSEMENT EN CAS DE RUPTURE DU CONTRAT DE TRAVAIL Certificat médical détaillé, à adresser au médecin conseil de KERIALIS sous pli confidentiel, précisant la nature de l affection, la date de la première constatation médicale et la durée prévisible de l incapacité de travail Les attestations de paiement des indemnités journalières de la Sécurité sociale Avis d arrêt de travail initial Avis de prolongation d arrêt de travail Éventuellement, les bulletins d hospitalisation Photocopie des bulletins de salaire des douze mois civils précédant la date de l arrêt de travail En cas de rechute, un certificat médical précisant qu il s agit de la même affection, ainsi que l avis de travail mentionnant la rechute et les arrêts de prolongation s ils n ont pas été fournis En cas de mi-temps thérapeutique, justificatifs des salaires perçus Décompte des prestations d assurance chômage Relevé d'identité bancaire ou postal du Membre Adhérent IBAN du Membre Participant Photocopie du dernier avis d imposition sur le revenu du Membre Participant Photocopie de la notification de prise en charge ou non de l assurance chômage 32
33 EN CAS D INVALIDITE PERMANENTE Sauf cas de force majeure, le Membre Adhérent ou le Membre Participant doit déclarer à KERIALIS Prévoyance, dans les deux mois qui suivent, la mise en invalidité du Membre Participant. Il doit fournir, outre la déclaration de sinistre : DOCUMENTS JUSTIFICATIFS (A FAIRE PARVENIR A KERIALIS PRÉVOYANCE) A L ORIGINE DE L INVALIDITE CHAQUE TRIMESTRE CHAQUE ANNEE Les justificatifs du paiement de la rente ou de la pension par la Sécurité sociale Attestation sur l honneur de nonactivité professionnelle ou de non indemnisation de l assurance chômage Justificatif des salaires perçus (copie des bulletins de salaire) Photocopie de la notification de prise en charge ou non de l assurance chômage Décompte des prestations de l assurance chômage Photocopie du dernier avis d imposition sur le revenu pour bénéficier d une éventuelle exonération de la CSG et/ou de la CRDS En cas de rechute, un certificat médical précisant qu il s agit de la même affection, ainsi que l avis de travail mentionnant la rechute et les arrêts de prolongation s ils n ont pas été fournis IBAN du Membre Participant 33
34 TITRE VI : FONDS SOCIAL ARTICLE 18 : FONDS SOCIAL Il existe un fonds social alimenté par un prélèvement annuel sur le résultat non technique de l institution, dans la limite de 3 % des cotisations du régime. Les disponibilités du fonds social sont affectées, dans le cadre des missions sociales de KERIALIS Prévoyance à la couverture des actions d'entraide fixées par le Conseil d'administration, en conformité avec les buts et selon les modalités prévues à l article 26 des statuts de KERIALIS Prévoyance. 34
35 ANNEE 1 : TAU DE COTISATIONS Les taux de cotisations appelées par KERIALIS Prévoyance pour les garanties issues du règlement Prévoyance sont de : PERSONNEL NON CADRE T1 1.65% T % PERSONNEL CADRE T1 2.25% T % KERIALIS Prévoyance appelle également la cotisation et gère les régimes de Rente éducation ou Rente temporaire de conjoint garanties par l OCIRP versées en cas de décès du Membre Participant. Les garanties sont décrites dans l annexe 2 du présent règlement. Les cotisations sont les suivantes : PERSONNEL NON CADRE ET CADRE T1 0.10% T % 35
36 ANNEE 2 : GARANTIES RENTE EDUCATION OU RENTE TEMPORAIRE DE CONJOINT DE L OCIRP L avenant 71 à la Convention Collective Nationale des Avocats (Personnel Salarié) du 20 février 1979 signé le 24 juillet 2003 et étendu par arrêté du 6 février 2004 publié au JO du 17 février 2004 améliore la garantie décès en instituant une garantie rente éducation ou rente temporaire de conjoint. L Union OCIRP, Organisme Commun des Institutions de Rente et de Prévoyance, 17 rue de Marignan, Paris, est désignée pour assurer ces garanties. L OCIRP est une Union d institutions de prévoyance régie par le Code de la sécurité sociale dans les conditions prévues à l article L dudit Code et autorisée à fonctionner par agrément délivré le 12 janvier 1995 par le ministre chargé de la Sécurité sociale. Elle est soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) visée par l article L du Code de la sécurité sociale. Elle est désignée ci-après par le terme «Union OCIRP». KERIALIS Prévoyance est membre de l Union OCIRP et est habilitée à gérer pour le compte de cette Union les garanties Rente éducation et Rente temporaire de Conjoint (adhésion des entreprises, gestion des cotisations et prestations). L Union OCIRP reste seule responsable du paiement des prestations vis-à-vis des Membre Participants et des bénéficiaires. A l exception des dispositions spécifiques ci-après précisées, les dispositions de la Première partie et des Titres I et l article 16.1 de la deuxième Partie du règlement de KERIALIS Prévoyance s appliquent aux garanties Rente éducation et Rente temporaire de conjoint. 2-1 OBJET DES GARANTIES La garantie «Rente éducation» et la garantie «Rente temporaire de conjoint», assurées par l OCIRP, ont pour objet, dans le cadre de l amélioration de la garantie décès, le versement en cas de décès ou de Perte Totale et Irréversible d Autonomie d une rente temporaire à chacun des enfants à charge, ou à défaut d enfants à charge, au conjoint survivant. La Perte Totale et Irréversible d Autonomie s entend du classement en invalidité de troisième catégorie par la Sécurité sociale. 36
37 2-2 RENTE EDUCATION En cas de décès ou de Perte Totale et Irréversible d Autonomie du Membre Participant il est versé à ses enfants à charge, au sens de l article 4.1 de la présente annexe, une rente temporaire exprimée en pourcentage de la base des garanties égale, pour chacun des enfants à la charge du Membre Participant à : 10 % du salaire annuel brut jusqu au 16ème anniversaire 12 % du salaire annuel brut du 16ème anniversaire au 18ème anniversaire 15 % du salaire annuel brut du 18ème au 26ème anniversaire sous condition de poursuite d études tel que défini au point 4.1 ci-dessous. Le montant des prestations est doublé lorsque le bénéficiaire est ou devient orphelin de père et de mère. 2-3 RENTE TEMPORAIRE DE CONJOINT En l absence d enfant à charge, au sens de l article 4.1 de la présente annexe, en cas de décès ou de Perte Totale et Irréversible d Autonomie du Membre Participant, il est versé au conjoint survivant du Membre Participant une rente temporaire exprimée en pourcentage du salaire annuel brut et qui correspond à : 7 % du salaire annuel brut Cette rente est versée jusqu à ce que le bénéficiaire atteigne l âge visé au 1 de l article L du Code de la sécurité sociale. 2-4 BENEFICIAIRES DES GARANTIES ENFANTS A CHARGE Pour le bénéfice de la rente éducation, sont considérés comme enfants à charge au moment du décès du Membre Participant, les enfants du Membre Participant, qu ils soient légitimes, naturels, adoptifs ou reconnus; jusqu à leur 18ème anniversaire, sans condition, jusqu à leur 26ème anniversaire, et sous condition, soit de poursuivre des études dans un établissement d enseignement secondaire, supérieur ou professionnel ; d être en apprentissage ; de poursuivre une formation professionnelle en alternance, dans le cadre d un contrat d aide à l insertion 37
38 professionnelle des jeunes associant d une part des enseignements généraux professionnels et technologiques dispensés pendant le temps de travail, dans des organismes publics ou privés de formation, et d autre part l acquisition d un savoir-faire par l exercice en entreprise d une ou plusieurs activités professionnelles en relation avec les enseignements reçus ; d être, préalablement à l exercice d un premier emploi rémunéré, inscrit auprès du régime d assurance chômage comme demandeur d emploi, ou stagiaires de la formation professionnelle ; d être employés dans un ESAT (Établissement et Service d Aide par le Travail) ou dans un atelier protégé en tant que travailleurs handicapés, Sans limitation de durée en cas d invalidité avant le 26ème anniversaire équivalente à l invalidité de deuxième ou troisième catégorie de la sécurité sociale justifiée par un avis médical ou tant qu ils bénéficient de l allocation d adulte handicapé et tant qu ils sont titulaires de la carte d invalide civil, sous réserve d être âgé de moins de 26 ans à la date du décès du parent Membre Participant. Sont également considérés comme enfants à charge, indépendamment de leur position fiscale : les enfants à naître ; les enfants nés viables ; les enfants recueillis, c est à dire ceux de l ex conjoint éventuel, du conjoint ou du concubin ou du partenaire lié par un PACS, du Membre Participant décédé qui ont vécu au foyer jusqu au moment du décès et si leur autre parent n est tenu au versement d aucune pension alimentaire CONJOINT SURVIVANT Est considéré comme conjoint survivant du Membre Participant, le partenaire marié, lié par un PACS ou concubin du Membre Participant décédé. Est assimilé à un conjoint au sens légal le partenaire lié par un PACS. Est également assimilé à un conjoint au sens légal, le concubin pouvant justifier avoir vécu notoirement avec le Membre Participant depuis au moins deux ans avant la date du sinistre. De plus il doit être, comme le Membre Participant décédé, libre, au regard de l état civil, de tout lien de mariage ou de contrat de PACS. En cas de naissance ou d adoption dans le couple concubin, ce délai de deux ans n est pas exigé. 38
39 2-5 DOCUMENTS NECESSAIRES AU VERSEMENT DES PRESTATIONS DOCUMENTS JUSTIFICATIFS (A FAIRE PARVENIR A KERIALIS PRÉVOYANCE) Acte de décès ou jugement déclaratif d absence EN CAS DE DECES EN CAS DE PERTE TOTALE ET IRREVERSIBLE D AUTONOMIE Notification de la Sécurité sociale classant le Membre Participant en invalidité de 3 ème catégorie Extrait d acte de naissance avec filiation pour chacun des bénéficiaires Tous documents justifiant la qualité d enfant à charge au sens de l article 4.1 Pour les orphelins de père et de mère, documents d état civil avec mentions des autres enfants nés du Membre Participant décédé, ou reconnus, adoptés ou recueillis par celui-ci lors de situations antérieures En cas de mise sous tutelle, copie certifiée conforme du jugement de mise sous tutelle nommant le représentant légal de(s) (l ) orphelin(s) En cas de concubinage, au moins deux justificatifs de la qualité de concubins, preuve du domicile commun au moment du décès : quittance EDF, facture téléphonique, bail commun, attestation d assurance, formulaire de témoignage du greffe du Tribunal d instance. En cas de contrat de pacs : document attestant l engagement dans les liens du pacs délivré par le greffe du Tribunal d Instance. Attestation de l employeur concernant l activité salariée du Membre Participant ainsi que tout document justifiant que le Membre Participant décédé était assimilé à un salarié conformément à l article L du Code de la sécurité sociale 39
40 2-6 MODALITES DE PAIEMENT Le paiement des prestations de rentes de conjoint n est subordonné à aucune condition de situation d emploi, ni de remariage, ni de concubinage, ni de contrat de PACS, intervenant après le décès du Membre Participant. Les prestations sont payées au plus tard dans un délai de 3 mois après le dépôt du dossier (demande de liquidation de prestations accompagnées de l ensemble des pièces justificatives auprès de KERIALIS Prévoyance). Les rentes sont payées trimestriellement et par avance. Lorsqu elles sont inférieures à un montant fixé par le Conseil d administration de l Union OCIRP, KERIALIS Prévoyance peut les payer d avance le 1er janvier de chaque année. Celles dont la date d effet se situe en cours d exercice, donnent lieu à un versement pour la période restant à courir jusqu au 31 décembre de l année considérée. KERIALIS Prévoyance peut, le cas échéant, procéder sur demande du bénéficiaire à l ouverture de ses droits au paiement d un capital en remplacement de la rente à laquelle il peut prétendre. Il est égal au capital constitutif de la rente à la date d effet des droits. KERIALIS Prévoyance peut également accepter d effectuer des avances sur prestations. En cas de disparition du Membre Participant, le paiement des prestations interviendra après reconnaissance du décès par absence, par le Tribunal compétent. 2-7 CAS DE SUSPENSION ET DE CESSATION DU PAIEMENT DES PRESTATIONS Le bénéficiaire des prestations, ou son représentant légal, doit produire annuellement à KERIALIS Prévoyance, une déclaration sur l honneur, avec la mention «non décédé» ou toute pièce justificative valant certificat de vie. De même, le bénéficiaire ou son représentant légal doit fournir tout justificatif que KERIALIS Prévoyance pourrait être amenée à réclamer pour justifier de sa situation au regard des conditions fixées pour bénéficier des prestations. A défaut de production de ces éléments, le versement des prestations en cours est suspendu. Par ailleurs, les prestations cessent d être dues à compter du premier jour du trimestre suivant la date à laquelle le bénéficiaire ne réunit plus les conditions d âge et/ou de situation exigées lors de l ouverture des droits, et en tout état de cause à la date de son décès. 40
41 Par dérogation, le versement des prestations peut être repris si l enfant réunit de nouveau les conditions d ouverture de droits à l article 4 du présent document. Cette disposition ne peut en tout état de cause s appliquer qu une seule fois. Maintien des garanties à titre individuel : L ancien salarié qui n est plus couvert par le présent régime collectif peut demander dans les 6 mois à l OCIRP, son adhésion à titre individuel à ces mêmes garanties. 2-8 REVALORISATIONS L Union OCIRP fixe les coefficients ainsi que la périodicité des revalorisations à appliquer aux prestations en cours de service. Conformément aux dispositions de l article du règlement de Prévoyance, en cas de résiliation de l adhésion du Membre Adhérent, les prestations en cours de versement sont maintenues au niveau atteint à la date d effet de la résiliation, la clause de résiliation cessant de produire effet. Néanmoins, l entreprise adhérente peut obtenir la poursuite de la revalorisation des prestations qui lui sont rattachées moyennant le paiement d une somme forfaitaire égale à la différence entre, d une part, les provisions techniques desdites prestations établies selon les tables réglementaires en vigueur au jour de la résiliation du contrat avec application d un taux d intérêt technique de 0 % ; et d autre part, les provisions techniques de l Union OCIRP pour lesdites prestations calculées au taux technique en vigueur au jour de la résiliation du contrat. Le paiement de cette somme est obligatoire si, l article L du Code de la sécurité sociale étant applicable, ladite entreprise n assure pas cette revalorisation ou ne l a pas fait prendre en charge par un nouvel organisme assureur. 2-9 CONTRAT ANTERIEUR Si l adhérent a résilié un précédent contrat collectif obligatoire garantissant le décès des salariés pour adhérer au présent règlement, les prestations Rente éducation ou Rente temporaire de conjoint sont versées, sous déduction de celles dues par le précédent organisme assureur, au titre du maintien de la garantie décès en cas de résiliation du contrat dudit organisme. 41
42 2-10 FRAIS DE GESTION ADMINISTRATIVE DU REGIME Le montant des frais de gestion administrative du régime représente un pourcentage des cotisations, dans la limite de 8% des cotisations perçues nettes d éventuelles taxes ACTION SOCIALE Les Membres Participants et leurs ayants droit peuvent bénéficier de l Action Sociale mise en place par l Union OCIRP et gérée par KERIALIS Prévoyance. Toute information se rapportant à l Action Sociale sera communiquée aux Membres Participants et aux bénéficiaires sur demande auprès de KERIALIS Prévoyance ou de l Union OCIRP. 42
43 ANNEE 3 : GARANTIE D ASSISTANCE DOMAINE D APPLICATION 1. BENEFICIAIRES La présente annexe a pour objet de présenter la garantie d assistance dont peuvent prétendre les bénéficiaires concernés. Sont couverts par la présente convention : Le membre participant de KERIALIS Prévoyance ; Son conjoint et ses enfants. 2. PRISE D EFFET ET DUREE DES GARANTIES La garantie d'assistance prend effet à la date d adhésion aux garanties du règlement prévoyance de KERIALIS Prévoyance. La garantie d assistance suit le sort de l adhésion de l adhérent à «KERIALIS Prévoyance», aussi bien pour ce qui concerne la date d effet, la durée, le renouvellement et la résiliation. Toutefois, dès lors que l intervention d assistance aurait été engagée avant la fin de la période d adhésion, elle serait menée à son terme par l Assisteur. 3. COUVERTURE GEOGRAPHIQUE La couverture géographique d assistance est valable : au domicile, pour l assistance de tous les jours ; pour tout déplacement en France métropolitaine, Monaco ou dans les DROM* (au-delà de 50 km du domicile, pour la prestation Transfert de corps en cas de décès ). Sont exclus les déplacements provoqués pour des raisons médicales en milieu hospitalier. *Pour les DROM, le participant qui réside habituellement dans l un de ces départements et y a sa résidence principale est couvert par l assistance de tous les jours, les frais de déplacements et de transfert s entendent à l intérieur du département uniquement. 43
44 4. FAITS GENERATEURS Les garanties d assistance s appliquent à la suite de faits générateurs suivants et tels que définis dans le règlement : une ITT (Incapacité Temporaire de Travail) ; une perte d autonomie reconnue par le versement d une rente par KERIALIS Prévoyance (Invalidité permanente); le décès ; survenant au participant. L Assisteur propose au participant la mise en place de la prestation assistance qui correspond le mieux à ses besoins, à raison d une seule prestation par fait générateur. Pour l ITT, les prestations d assistance sont accessibles autant de fois que le fait générateur survient par année civile sauf dispositions contraires mentionnées dans la présente annexe. Les prestations d informations, de soutien social ou psychologique, de prévention, d aide aux démarches sont acquises en tout temps. 5. EECUTION DES PRESTATIONS Les prestations garanties par la présente annexe ne peuvent être déclenchées qu'avec l'accord préalable de l Assisteur et sur présentation des justificatifs demandés. En conséquence, aucune dépense effectuée d'autorité par le bénéficiaire, n'est remboursée par l Assisteur. De plus, il convient de préciser que l Assisteur ne peut intervenir dans le choix des moyens et des destinations décidés par les organismes primaires d'urgence et par conséquent ne prend pas en charge les frais correspondants. Dès l appel du bénéficiaire, l Assisteur met tout en œuvre dans le cadre de son obligation de moyens, pour répondre au plus vite à la demande. En aucun cas, l Assisteur ne pourra s engager sur une obligation de résultats. L Assisteur ne participe pas aux dépenses que le bénéficiaire a engagées de sa propre initiative. Toutes les dépenses que le bénéficiaire aurait dû normalement engager en l'absence de l'événement donnant lieu à l'intervention de l Assisteur, restent à sa charge (titre de transport, repas, essence, péage ). 44
45 Dans le cadre de l Assistance à domicile, en France métropolitaine, à Monaco ou dans les DROM, l Assisteur met tout en œuvre dans le cadre de son obligation de moyens, dès l appel de l un des bénéficiaires, pour répondre au plus vite à la demande. Toutefois, l Assisteur se réserve un délai de 5 heures maximum à compter des heures d ouverture des réseaux agréés pour faire suite à la demande du (sauf délai dérogatoire expressément prévu). 6. DEFINITIONS Pour l application de la présente annexe, on entend par : Accident : tout événement soudain, imprévisible, extérieur au bénéficiaire et non intentionnel de sa part, cause exclusive, sans rapport avec une maladie et qui entraîne des dommages corporels. Ne sont pas considérés comme des accidents mais comme des maladies, les événements suivants : les infarctus du myocarde ; les ruptures d anévrisme ; les accidents vasculaires cérébraux ; les lombalgies, les lumbagos ; les sciatiques ; les éventrations ; les lésions musculaires, tendineuses ou ligamentaires ; les brûlures causées par une exposition au soleil ou tout appareil quelconque de bronzage artificiel ; les hydrocutions ; les hernies abdominales ; les lésions méniscales. Aide à domicile : la mission de l aide à domicile concerne la réalisation de petits travaux ménagers quotidiens (repassage, ménage, préparation des repas, courses de proximité sans véhicule) au domicile du bénéficiaire. La durée de présence de l aide à domicile est décidée par l Assisteur après évaluation. Animaux familiers de compagnie : sont considérés comme animaux familiers de compagnie les chats et les chiens, vivant au domicile du bénéficiaire et dont le carnet de vaccination est à jour conformément à la règlementation en vigueur, dans la limite de 2 animaux par bénéficiaire. Autorité médicale : toute personne titulaire d un diplôme de médecine ou de chirurgie en état de validité dans le pays où le bénéficiaire se trouve. 45
46 Ascendant : sont considérés comme ascendants, les parents, grands-parents, arrièregrands-parents du participant. Pour être considéré comme ayant droit du participant, l ascendant doit : être dépendant, à charge fiscalement du participant et vivant sous le même toit. Attentat : tout acte de violence, constituant une attaque criminelle ou illégale, intervenu contre des personnes et/ou des biens, dans le pays dans lequel le bénéficiaire voyage ou réside, ayant pour but de troubler gravement l ordre public par l intimidation et la terreur. Cet attentat devra être recensé par l Etat français. Bénéficiaire : le membre participant de KERIALIS Prévoyance, son conjoint et ses enfants Catastrophe naturelle : phénomène d origine naturelle, tel qu un tremblement de terre, une éruption volcanique, un raz de marée, une inondation ou un cataclysme naturel, ayant eu pour cause l intensité anormale d un agent naturel, et reconnu comme tel par les pouvoirs publics du pays dans lequel la catastrophe a eu lieu. Centre de convalescence : les centres de convalescence sont des structures de soins qui contribuent à une réadaptation post-hospitalisation. Les centres de rééducation, les SSR (Soins de Suite et de Réadaptation), les maisons de repos, les centres de cure thermale sont assimilés à des centres de convalescence. Les séjours dans ces structures ne sont pas considérés comme des hospitalisations. Consolidation : stabilisation durable de l état de santé du bénéficiaire victime d un accident, de blessures ou souffrant d une maladie ; cet état n évoluant ni vers une amélioration ni vers une aggravation médicalement constatée. Dépendance : état impliquant d être dans l impossibilité d effectuer, sans l aide d une tierce personne, l ensemble des 4 gestes de la vie quotidienne : se laver, s habiller, se déplacer, se nourrir. La dépendance peut être temporaire ou définitive. Pour être considéré comme ayant droit du participant, le dépendant doit être à charge fiscalement de ce dernier et vivre sous le même toit. Aussi, les demandes de prestation à l égard d un ayant droit dépendant doivent être justifiées en adressant à l équipe médicale un certificat médical justifiant l état de dépendance, ainsi que l avis d imposition du participant portant mention de la charge fiscale de l ayant droit. Domicile ou résidence habituelle : le lieu de résidence principale et habituelle du bénéficiaire, ayant un caractère permanent qui est mentionné au titre de domicile fiscal sur la déclaration d impôt sur le revenu. Le domicile doit être situé en France métropolitaine, à Monaco ou dans les DROM. Pour les personnes résidant dans des maisons de longs séjours (telles que notamment les maisons de retraite), ou ayant une résidence secondaire par domicile principal, on entend le lieu où la personne habite plus de 183 jours par an. 46
47 Les étudiants ayants droit sont considérés comme ayant un double domicile, leur résidence dans le cadre de leurs études et la résidence du parent participant. En cas de garde partagée, le domicile de l enfant est son lieu d habitation habituel. Dommages corporels : dommages portant atteinte à l intégrité physique des personnes. DROM : par DROM, il faut entendre la Guadeloupe, la Guyane, la Martinique, la Réunion et Mayotte. Pour l ensemble des prestations relatives au déplacement du bénéficiaire en France, à plus de 50 km de son domicile, la prise en charge du bénéficiaire résidant dans les DROM s entend à l intérieur du département de résidence DROM. Etablissement de soins : tout établissement de soins public ou privé, qui assure le diagnostic, la surveillance, le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes. Étranger : tout pays en dehors du pays de domicile en France métropolitaine, de Monaco ou des DROM. Faits générateurs : les garanties d assistance s appliquent à la suite de faits générateurs, tels que définis dans vos conditions générales. Ils sont les suivants : une ITT (Incapacité Temporaire de Travail) ; une perte d autonomie reconnue par le versement d une rente par KERIALIS Prévoyance (Invalidité permanente); le décès. Frais d hébergement : frais de la chambre pour une nuit d hôtel y compris petit déjeuner, hors frais de repas, téléphone, bar et annexe. Handicap : constitue un handicap, au sens de la loi du 11 février 2005, toute limitation d activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d une altération substantielle, durable ou définitive d une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d un polyhandicap ou d un trouble de santé invalidant. Hospitalisation : tout séjour comprenant au minimum une nuitée dans un établissement de soins public ou privé, dès lors que ce séjour a pour objet la mise en observation, le traitement médical ou chirurgical d une maladie ou de lésions résultant d un accident. Invalidité Permanente : le bénéficiaire est considéré en état d Invalidité Permanente et qu il perçoit la rente d invalidité versée par KERIALIS Prévoyance. 47
48 Incapacité de travail : période pendant laquelle l assuré est dans l impossibilité complète, médicalement constatée, d exercer toute activité lui rapportant gain ou profit à la suite d une maladie ou d un accident. Maladie : altération soudaine et imprévisible de la santé, consécutive ou non à une situation préexistante, n ayant pas pour origine un accident corporel, constatée par une autorité médicale compétente. Membre de la famille : conjoint ou concubin notoire, ou partenaire pacsé, père, mère, sœur, frère, enfant, ou tuteur légal du participant. Participant : personne physique affiliée au «contrat de prévoyance»assuré par KERIALIS Prévoyance Personne dépendante : toute personne présentant un état de dépendance telle que définie dans la définition du terme «Dépendance». Il peut s agir de participant ou de toute personne qui est déclarée fiscalement à la charge du participant et vivant sous le même toit que lui. Perte totale et irréversible d autonomie (PTIA) : La perte totale et irréversible d autonomie se définit par l incapacité d exercer la moindre activité pouvant procurer gain ou profit et par le fait de requérir l assistance permanente, totale et définitive d une tierce personne pour accomplir tous les actes de la vie quotidienne (se lever, se laver, s habiller, s alimenter, se déplacer). Pièces justificatives : ensemble des documents pouvant être demandé par l Assisteur afin d apporter la justification médicale de l événement générant la mise en œuvre des garanties (certificat médical, bulletin d hospitalisation, certificat de décès, avis d imposition dans le cadre d un ayant droit à charge, facture...). Proche : les ascendants et descendants au 1 er degré, le conjoint, le concubin notoire, le partenaire pacsé, le tuteur légal du participant ou du bénéficiaire, les frères, les sœurs, le beau-père, la belle-mère, le gendre, la belle-fille, le beau-frère et la bellesœur du participant ou à défaut toute autre personne désignée par le participant. Le proche doit être domicilié dans le même pays ou le même département pour les DROM que le participant. Responsabilité civile : obligation légale pour toute personne de réparer les dommages causés à autrui. Transport : sauf mention contraire, les transports organisés dans le cadre de cette convention s'effectuent par taxi, voiture, train ou par avion en classe touriste (si seul ce moyen peut être utilisé pour une distance supérieure à 500 km) et dans la limite de 500 pour les transports en France métropolitaine, Monaco ou dans les DROM. L Assisteur est seul décisionnaire du moyen utilisé. 48
49 SERVICE D INFORMATIONS ET DE SOUTIEN PAR TELEPHONE Le service de renseignements téléphoniques apporte une aide et des conseils dans les domaines de la vie courante et en matière de santé. 1. SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE Le soutien est réalisé par des psychologues cliniciens, sous forme d entretiens téléphoniques confidentiels, généralement limités à 10 par année civile. a. UN SOUTIEN SPECIFIQUE DESTINE AU JEUNES MAJEURS OU AU PARENTS D ENFANTS MINEURS EST PROPOSE DANS LES SITUATIONS SUIVANTES : Difficulté scolaire, Difficulté autour de l entrée dans la vie active, Situation de harcèlement ou agression, Conduites à risques, conduites addictives, Souffrance psychologique b. UN SOUTIEN PEUT ETRE PROPOSE AU PARTICIPANT AINSI QU A SON CONJOINT ET OU SES ENFANTS POUR DES PROBLEMATIQUES DE SANTE POUR: L Annonce d une maladie, Le parcours de soins, l image de soi, gestion des douleurs, l impact de la maladie sur l équilibre de vie. c. UN SOUTIEN SPECIFIQUE EST ASSURE EN CAS DE DIFFICULTES PROFESSIONNELLES TELLES QUE : Risques Psycho-Sociaux, Etat de stress au travail, Situation d agression et de violence, Epuisement d. UN SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE ADAPTE EST PROPOSE AU AIDANTS POUR : Travail autour de la culpabilité, Réflexion autour des rôles dans le couple ou dans la famille, Prévention de l épuisement Au moment du deuil de la personne aidée 49
50 En cas de décès du participant, le proche pourra recourir au service de soutien psychologique afin de l accompagner dans son travail de deuil. Après évaluation du psychologue et accord du participant, un suivi thérapeutique de proximité peut être proposé et organisé. 2. ACCOMPAGNEMENT SOCIAL L accompagnement est réalisé par des assistantes sociales ou conseillères en Economie Sociale et Familiale sous forme d entretiens téléphoniques non limités et confidentiels. a. DES INFORMATIONS DESTINEES AU JEUNES MAJEURS OU AU PARENTS D ENFANTS MINEURS PEUVENT ETRE DELIVREES SUR LES THEMES SUIVANTS : cursus scolaire et universitaire (scolarité et handicap, financement des études ) entrée dans la vie active, accès aux droits, gestion d un budget, logement b. LE SERVICE SOCIAL PEUT VOUS AIDER ET VOUS INFORMER DANS LES DOMAINES SUIVANTS : Aide au budget : bilan de la situation (ressources, charges, endettement, surendettement), recherche de solutions pour équilibrer le budget, Soutien à la parentalité : mode de garde, coparentalité, nutrition, relations familiales et conjugales, Soutien en cas d aléas de santé : aide à domicile, adaptation du logement et ou du poste de travail, ouverture de droits (invalidité, handicap, retraite ), Aide au départ à la retraite : démarches administratives, projection budgétaire, investissement d un nouveau rôle social. c. UN ACCOMPAGNEMENT SOCIAL ADAPTE EST PROPOSE AU AIDANTS POUR : Rechercher et financer des solutions de répit (hébergement temporaire, accueil de jour ), Organiser et financer du soutien à domicile (aide et soins à domicile ), Faciliter la conciliation vie professionnelle/vie privée (congé, allocations ). d. UN CONSEIL PERSONNALISE CONCERNANT LES SERVICES A LA PERSONNE PEUT ETRE PRODIGUE POUR : Trouver l organisme (aide à domicile, aide aux familles, aide aux déplacements ), Constituer des dossiers de demande de financement (Caisses de retraite, APA, aide sociale ), 50
51 Rechercher, si la situation le justifie, une aide au financement des restes à charge. e. EN CAS DE DECES DU PARTICIPANT, LE PROCHE POURRA BENEFICIER D UN ACCOMPAGNEMENT SOCIAL POUR : Réaliser les démarches administratives, Rechercher des aides pour le financement des obsèques, Faciliter une nouvelle organisation de la famille. PRESTATIONS D ASSISTANCE EN CAS D ITT 1. ACCOMPAGNEMENT ET PREPARATION AU RETOUR A L EMPLOI EN CAS D ITT DE PLUS DE 3 MOIS Si le participant le sollicite, un soutien est réalisé par des psychologues, des assistantes sociales ou des conseillères en économie sociale et familiale sous forme d entretiens téléphoniques confidentiels (Soutien psychologique, Conseils nutritionnels, Soutien à la parentalité, ) L accompagnement concerne les domaines suivants : renseignements sur les dispositifs de formation et d accompagnement à la vie professionnelle : le bilan de compétences, la validation des acquis de l expérience (VAE), les dispositifs de formation continue, conseils pour rédiger un CV, une lettre de motivation, indemnités chômages, spécificités RSI, aide au recrutement. 2. PRESTATIONS EN CAS D ITT DE PLUS DE 10 JOURS Ces prestations s appliquent à raison d une seule fois pendant toute la durée de la même ITT du participant. La prestation sera mise en place à réception du justificatif demandé par le service d assistance. a. AIDE A DOMICILE L Assisteur met à disposition du participant une aide à domicile, à concurrence d un maximum de 6 heures. Elle peut être portée à un maximum de 10 heures, dans le cas où le participant : à un enfant à charge de moins de 10 ans ; à un enfant handicapé à charge ; vit seul ; à un conjoint handicapé ou dépendant. 51
52 Le nombre d heures attribuées et la durée de la prestation sont déterminés par l Assisteur. b. AUTRES PRESTATIONS DE BIEN-ETRE ET DE SOUTIEN EN SUBSTITUTION Si le participant a déjà une aide à domicile tout au long de l année ou qu il ne souhaite pas bénéficier d aide à domicile, l Assisteur met en place et prend en charge (sur justificatif) une autre prestation en substitution à hauteur de l enveloppe financière qui aurait été accordée pour l aide à domicile : séance(s) de coiffure à domicile, de pédicure ; prestation(s) de livraison de courses alimentaires ; service(s) de portage de repas ; entretien(s) du linge ; séance(s) de coaching santé, coaching nutrition. c. GARDE DES ENFANTS OU PETITS-ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS Si le participant a la responsabilité d enfants ou petits-enfants de moins de 16 ans, l Assisteur prend en charge : soit la garde des enfants ou petits-enfants à domicile pendant 5 jours maximum, à raison d un maximum de 8 heures par jour pendant ou après l hospitalisation ou la maternité. Pendant cette période de 5 jours, l Assisteur se charge également, si besoin est, d assurer le transport aller et retour des enfants à l école ; soit le transport aller/retour des enfants jusqu au domicile d un proche résidant en France métropolitaine, Monaco ou à l intérieur du même département pour les participants domiciliés dans les DROM ; soit le transport aller/retour d un proche jusqu au domicile, pour garder les enfants. d. GARDE DES PERSONNES DEPENDANTES Si le participant a la responsabilité de personnes dépendantes vivant sous son toit, l Assisteur prend en charge : soit la garde de ces personnes à domicile pendant 5 jours maximum, à raison d un maximum de 8 heures par jour pendant ou après l hospitalisation ou la maternité ; soit le transport aller/retour de ces personnes jusqu au domicile d un proche, résidant en France métropolitaine, à Monaco ou à l intérieur du même département pour les participants domiciliés dans les DROM ; soit le transport aller/retour d un proche jusqu au domicile, pour garder les personnes dépendantes. 52
53 e. GARDE DES ANIMAU FAMILIERS L Assisteur prend en charge le gardiennage des animaux familiers du participant dans un centre agréé. Cette prestation est limitée à 30 jours avec un maximum de 300 TTC. f. PRESENCE D UN PROCHE AU CHEVET L Assisteur organise, sans prendre en charge, le transport d un proche, résidant en France métropolitaine, Monaco ou à l intérieur du même département pour les bénéficiaires domiciliés dans les DROM, jusqu au domicile du bénéficiaire, ainsi que son hébergement à l hôtel. Les frais sont à la charge du proche. PRESTATIONS D ASSISTANCE EN CAS DE PERTE D AUTONOMIE RECONNUE 1. ACCOMPAGNEMENT ET PREPARATION AU RETOUR A L EMPLOI EN CAS DE PERTE D AUTONOMIE RECONNUE (PTIA ou IPT) Si le participant le sollicite, un soutien est réalisé par des psychologues, des assistantes sociales ou des conseillères en économie sociale et familiale sous forme d entretiens téléphoniques confidentiels (Soutien psychologique, Conseils nutritionnels, Soutien à la parentalité, ). L accompagnement concerne les domaines suivants : Informations et conseils relatifs à l inaptitude, l invalidité et/ou le handicap ; Aide au départ à la retraite ; Soutien Psychologique ; Accompagnement vers des solutions de lien social. 2. PRESTATIONS EN CAS DE PERTE D AUTONOMIE RECONNUE Ces prestations s appliquent à raison d une seule fois en cas de perte d autonomie, dès lors que celle-ci déclenche le versement d une rente par KERIALIS Prévoyance. La prestation sera mise en place à réception du justificatif demandé par le service d assistance. a. AIDE A DOMICILE L Assisteur met à disposition du participant une aide à domicile, à concurrence d un maximum de 6 heures. 53
54 Elle peut être portée à un maximum de 10 heures, dans le cas où le bénéficiaire : à un enfant à charge de moins de 10 ans ; à un enfant handicapé à charge ; vit seul ; à un conjoint handicapé ou dépendant. Le nombre d heures attribuées et la durée de la prestation sont déterminés par l Assisteur. b. AUTRES PRESTATIONS DE BIEN-ETRE ET DE SOUTIEN EN SUBSTITUTION Si le participant a déjà une aide à domicile tout au long de l année ou qu il ne souhaite pas bénéficier d aide à domicile, l Assisteur met en place et prend en charge (sur justificatif) une autre prestation en substitution à hauteur de l enveloppe financière qui aurait été accordée pour l aide à domicile : séance(s) de coiffure à domicile, de pédicure ; prestation(s) de livraison de courses alimentaires ; service(s) de portage de repas ; entretien(s) du linge ; séance(s) de coaching santé, coaching nutrition. c. GARDE DES ENFANTS OU PETITS-ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS Si le participant a la responsabilité d enfants ou petits-enfants de moins de 16 ans, l Assisteur prend en charge : soit la garde des enfants ou petits-enfants à domicile pendant 5 jours maximum, à raison d un maximum de 8 heures par jour pendant ou après l hospitalisation ou la maternité. Pendant cette période de 5 jours, l Assisteur se charge également, si besoin est, d assurer le transport aller et retour des enfants à l école ; soit le transport aller/retour des enfants jusqu au domicile d un proche, résidant en France métropolitaine, Monaco ou à l intérieur du même département pour les bénéficiaires domiciliés dans les DROM ; soit le transport aller/retour d un proche jusqu au domicile, pour garder les enfants. d. GARDE DES PERSONNES DEPENDANTES Si le participant a la responsabilité de personnes dépendantes vivant sous son toit, l Assisteur prend en charge : soit la garde de ces personnes à domicile pendant 5 jours maximum, à raison d un maximum de 8 heures par jour pendant ou après l hospitalisation ou la maternité ; 54
55 soit le transport aller/retour de ces personnes jusqu au domicile d un proche, résidant en France métropolitaine, à Monaco ou à l intérieur du même département pour les adhérents domiciliés dans les DROM ; soit le transport aller/retour d un proche jusqu au domicile, pour garder les personnes dépendantes. e. GARDE DES ANIMAU FAMILIERS L Assisteur prend en charge le gardiennage des animaux familiers du bénéficiaire dans un centre agréé. Cette prestation est limitée à 30 jours avec un maximum de 300 TTC. f. TELEASSISTANCE L assistance organise la mise en place d un dispositif de téléassistance et prend en charge les frais d abonnement pour une durée de 3 mois maximum. L équipe de travailleurs sociaux de l Assisteur aide la personne dans ses démarches pour trouver des solutions ultérieures de financement du dispositif de téléassistance. g. PRESENCE D UN PROCHE AU CHEVET L Assisteur organise, sans prendre en charge, le transport d un proche, résidant en France métropolitaine, Monaco ou à l intérieur du même département pour les bénéficiaires domiciliés dans les DROM, jusqu au domicile du bénéficiaire, ainsi que son hébergement à l hôtel. Les frais sont à la charge du proche. PRESTATIONS D ASSISTANCE EN CAS DE DECES 1. ACCOMPAGNEMENT SPECIFIQUE EN CAS DE DECES a. ENREGISTREMENT ET RESPECT DES VOLONTES Il s'agit de la volonté manifestée par le participant, quant aux indications d'organisation de ses obsèques. Le participant dispose d'un service permettant d'enregistrer ses volontés quant à ses obsèques, à savoir : le mode de sépulture, le type de cérémonie, la nature du culte, le lieu d inhumation ou la destination des cendres, la présence de fleurs, ainsi que les personnes à prévenir. Cet enregistrement peut être fait dès l adhésion ou à tout moment pendant la durée du contrat. Sur simple appel téléphonique auprès de l Assisteur, il communiquera ses volontés essentielles qui seront confirmées par courrier et notifiées sur un formulaire d enregistrement sous un code confidentiel. Ce code confidentiel sera nécessaire lors de tout appel ultérieur, soit pour que le participant puisse modifier le contenu de l enregistrement de ses volontés, soit au moment de son décès, sur demande d un ayant droit ou de la 55
56 personne de confiance désignée par le défunt, détenant les informations d accès. Lors du décès du participant, et sur demande de l un des autres bénéficiaires désignés à l article «DOMAINE D APPLICATION - 1.BENEFICIAIRES» ou de la personne de confiance, désignée par le défunt, l Assisteur communiquera le contenu de cet enregistrement. Ce service est ouvert dès l adhésion ou à tout moment pendant la durée du contrat sur simple appel téléphonique. b. CONSEIL DEVIS OBSEQUES Ce service permet au participant de recueillir des conseils quant aux futures prestations qu il souhaite pour l organisation de ses obsèques. Si le participant souhaite anticiper l organisation matérielle de ses obsèques, l Assisteur peut le conseiller à partir des devis que le participant aura obtenu auprès du (ou des) organisme(s) de pompes funèbres de son choix ou bien avoir la possibilité de comparer avec les devis d un prestataire recommandé par l Assisteur. Ce service ne constitue pas un service de Pompes Funèbres. Ce service est également accessible pour ses proches, au moment du décès. c. ORGANISATION DES OBSEQUES Afin d apporter concrètement aide et assistance au participant et à ses proches, l Assisteur propose l organisation conjointe des obsèques dans le respect des souhaits émis par la famille et/ou du participant décédé. L Assisteur conseille et organise, pour le compte des proches du participant, toutes les démarches relatives au décès dans le cadre du budget prévu par ces derniers. Le coût des obsèques reste à la charge des proches. d. ACCOMPAGNEMENT MEDICO-PSYCHO-SOCIAL En cas de décès du participant, ce service permet à l entourage du participant de bénéficier, à sa demande, du programme suivant : Analyse de la situation tant au niveau des aides nécessaires que des moyens de les financer (bilan des ressources et dépenses, droits acquis.), Information sur l ensemble des droits aux prestations, démarches administratives et dossiers sociaux à constituer, Aide et accompagnement dans les démarches et formalités à accomplir, Évaluation des dépenses correspondant aux services à mettre en œuvre, Assistance à la mise en place de la solution médico-psycho-sociale proposée. 56
57 La prestation est soumise au secret professionnel et l Assisteur ne se substitue pas aux intervenants habituels (professionnels médicaux, agents administratifs et sociaux ). 2. PRESTATIONS D ASSISTANCE EN CAS DE DECES DU PARTICIPANT a. SERVICE D ACCOMPAGNEMENT ET D ECOUTE Un service d accompagnement et d écoute est mis à disposition de ses proches en cas de décès afin de les aider à l organisation des obsèques et d apporter une éventuelle prise en charge psychologique assurée par un psychologue clinicien diplômé dans la limite d un maximum de 10 entretiens par année civile. b. AIDE A DOMICILE En cas de décès du participant, l Assisteur met à la disposition du conjoint ou de l un des enfants, une aide à domicile, dans les 10 jours qui suivent le décès, afin de l aider dans ses tâches quotidiennes. Cette aide à domicile intervient à concurrence d un maximum de 6 heures. Elle peut être portée à un maximum de 10 heures si le bénéficiaire : a un enfant à charge de moins de 10 ans ; a un enfant handicapé à charge ; vit seul ; a un conjoint handicapé ou dépendant. Le nombre d heures attribuées et la durée de la prestation sont déterminés par l Assisteur. c. AUTRES PRESTATIONS DE BIEN-ETRE ET DE SOUTIEN EN SUBSTITUTION En cas de décès du participant, l Assisteur met en place et prend en charge (sur justificatif) une autre prestation en substitution à hauteur de l enveloppe financière qui aurait été accordée pour l aide à domicile pour son conjoint ou l un de ses enfants s il ne souhaite pas bénéficier d aide à domicile : séance(s) de coiffure à domicile, de pédicure ; prestation(s) de livraison de courses alimentaires ; service(s) de portage de repas ; entretien(s) du linge ; séance(s) de coaching santé, coaching nutrition. 57
58 d. GARDE DES ENFANTS OU PETITS-ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS En cas de décès du participant qui a la responsabilité d enfants ou petits-enfants de moins de 16 ans, l Assisteur prend en charge : soit la garde des enfants ou petits-enfants à domicile pendant 5 jours maximum, à raison d un maximum de 8 heures par jour dans les 5 premiers jours qui suivent le décès. Pendant cette période de 5 jours, l Assisteur se charge également, si besoin est, d assurer le transport aller et retour des enfants à l école ; soit le transport aller/retour des enfants jusqu au domicile d un proche résidant en France métropolitaine, Monaco ou à l intérieur du même département pour les participants domiciliés dans les DROM ; soit le transport aller/retour d un proche jusqu au domicile, pour garder les enfants. e. GARDE OU TRANSFERT DES PERSONNES DEPENDANTES En cas de décès du participant qui a la responsabilité de personnes dépendantes vivant sous son toit, l Assisteur prend en charge : soit la garde de ces personnes à domicile pendant 5 jours maximum, à raison d un maximum de 8 heures par jour dans les 5 premiers jours qui suivent le décès ; soit le transport aller/retour de ces personnes jusqu au domicile d un proche, résidant en France métropolitaine, à Monaco ou à l intérieur du même département pour les participants domiciliés dans les DROM ; soit le transport aller/retour d un proche jusqu au domicile, pour garder les personnes dépendantes. f. GARDE DES ANIMAU FAMILIERS En cas de décès du participant et s il possède des animaux familiers, l Assisteur prend en charge leur gardiennage dans un centre agrée pendant une durée maximum de 30 jours et dans la limite de 300 TTC. g. AVANCE DE FONDS Si l un des proches du participant sont subitement démunis de moyens financiers, l Assisteur leur procure, à titre d avance, sans intérêt, une somme maximum de TTC, pour les frais d obsèques. Cette somme est remboursable dans un délai de 30 jours au-delà duquel l Assisteur est en droit d en poursuivre le recouvrement. 58
59 A cet effet, le numéro et la date de validité de la carte bancaire ou de crédit seront demandés ; à défaut, un chèque de garantie du montant de l avance sera exigé concomitamment à la demande. 3. PRESTATIONS EN CAS DE DECES D UN PROCHE DU PARTICIPANT EN FRANCE Retour prématuré Si le participant doit interrompre son séjour en France ou à l étranger, afin d assister aux obsèques d un proche, l Assisteur prend en charge le transport aller/retour du participant. 4. PRESTATIONS EN CAS DE DECES DU PARTICIPANT A PLUS DE 50 KM DU DOMICILE ET DANS LE MONDE ENTIER Les prestations décrites ci-dessous s appliquent : dans le monde entier, à plus de 50 km du domicile principal du participant ; lors d un déplacement à titre privé* de moins de 31 jours consécutifs, pour les prestations en déplacement. *Sont exclus les déplacements provoqués pour des raisons médicales en milieu hospitalier. a. TRANSFERT OU RAPATRIEMENT DU CORPS OU DE L URNE CINERAIRE En cas de décès du participant lors d un déplacement, l Assisteur organise le rapatriement ou le transfert de la dépouille mortelle ou de ses cendres, jusqu'au lieu d'inhumation le plus proche de son domicile en France métropolitaine, à Monaco ou dans les DROM. Le choix des sociétés intervenant dans le processus de rapatriement/transfert, pompes funèbres, transporteurs... est du ressort exclusif de l Assisteur. Sous cette condition expresse, les frais de transport, d embaumement et d administration, ainsi qu un cercueil standard, conforme aux règlements internationaux pour permettre le transport, sont également pris en charge. Dans le cas où la famille du participant choisit directement les sociétés intervenant dans le rapatriement ou refuse la solution proposée par l Assisteur, les frais correspondants sont à sa charge. Frais non pris en charge Sont exclus tous les frais non indispensables au transport du corps (tels que les ornements ou accessoires), les frais d obsèques et d inhumation ou de crémation, ainsi que les frais de convois locaux. Retour différé du corps A la suite d'une inhumation provisoire sur place, l Assisteur prend en charge les frais de rapatriement/transfert. Dans tous les cas, les frais d'exhumation sont exclus. 59
60 b. ASSISTANCE DES PROCHES EN CAS DE DECES En cas de décès du participant, l Assisteur se charge d indiquer à la famille ou à un proche les formalités à accomplir vis-à-vis des organismes de Pompes Funèbres et Municipaux pour le transfert de la dépouille mortelle jusqu au lieu d inhumation. Si la présence sur place d un ayant droit du participant s avère indispensable pour effectuer les formalités de reconnaissance ou de transfert, l Assisteur met à la disposition de l ayant droit, et prend en charge le transport. Dans ce cas, l Assisteur prend en charge sur justificatifs, les frais d hébergement de la personne s étant déplacée, à concurrence de 75 TTC par jour dans la limite de 5 jours au maximum. c. RETOUR DES PROCHES (CONJOINT ET ENFANTS) L Assisteur organise également et prend en charge le retour jusqu'au lieu d'inhumation ou de crémation en France métropolitaine ou Monaco des proches (conjoints et enfants) se trouvant sur place, s'ils ne peuvent rentrer par les moyens initialement prévus, ainsi que les animaux familiers voyageant avec le participant. L Assisteur organise le transport des proches (conjoint et enfants) depuis le lieu de séjour jusqu'à leur domicile habituel en France métropolitaine, Monaco ou DROM, ou jusqu'au lieu d'inhumation en France métropolitaine, à Monaco ou dans les DROM. d. MISE A DISPOSITION D'UN TAI L Assisteur met à la disposition des proches (conjoint et enfants) un taxi à concurrence de 155 TTC. Cette prestation reste acquise dans la limite des trois jours suivant le décès du participant et ne peut porter que sur des trajets en rapport avec cet évènement. 60
61 CADRE JURIDIQUE 1. ASSUREUR DES PRESTATIONS D ASSISTANCE Les prestations d assistance sont assurées et réalisées par Ressources Mutuelles Assistance, ci-avant dénommée «l Assisteur» dans la présente notice d information, union technique d assistance soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité et immatriculée au répertoire Sirene sous le numéro Siren Siège social : 46, rue du Moulin - BP Vertou Cedex. 2. CONDITIONS RESTRICTIVES D APPLICATION DES GARANTIES a. COMPORTEMENT ABUSIF L Assisteur ne sera pas tenu d intervenir dans les cas où le bénéficiaire aurait commis de façon volontaire des infractions à la législation locale en vigueur ou à la suite d accidents causés ou provoqués intentionnellement par le bénéficiaire du contrat. L Assisteur réclamera s il y a lieu le remboursement de tout ou partie des frais qui pourraient être considérés comme la conséquence directe de ce comportement. Toute fraude, falsification ou fausse déclaration et faux témoignage entraînera automatiquement la nullité du bénéfice des garanties d assistance. En cas de déclaration mensongère du bénéficiaire ou de non remboursement d'une avance de frais, l Assisteur réclamera s'il y a lieu au bénéficiaire le remboursement de tout ou partie des frais qui pourraient être considérés comme la conséquence directe du comportement. b. RESPONSABILITE La responsabilité de l Assisteur ne saurait être engagée en cas de refus par le bénéficiaire de soins ou d'examens préalables à un transport sanitaire, dans un établissement public ou privé ou auprès d'un médecin qui auront été préconisés par l Assisteur. L Assisteur ne peut intervenir que dans la limite des accords donnés par les autorités locales, médicales et/ou administratives, et ne peut en aucun cas se substituer aux organismes locaux d urgence, ni prendre en charge les frais ainsi engagés s'ils relèvent de l'autorité publique. L Assisteur ne peut intervenir dans les situations à risque infectieux en contexte épidémique faisant l'objet d'une mise en quarantaine ou de mesures préventives ou de surveillance spécifique de la part des autorités sanitaires locales, nationales et/ou internationales. L Assisteur ne peut intervenir que sur production des justificatifs originaux exigés lors de l accord de prise en charge. 61
62 c. CIRCONSTANCES ECEPTIONNELLES La responsabilité de l Assisteur ne saurait être engagée en cas de manquement aux obligations de la présente notice d information, si celui-ci résulte : de cas de force majeure rendant impossible l exécution de la prestation, d événements tels que guerre civile ou étrangère, de révolution, mouvement populaire, émeute, grève, saisie ou contrainte par la force publique, interdiction officielle décidée par les autorités, piraterie, explosion d engins, effets nucléaires ou radioactifs, empêchements climatiques. 3. ECLUSIONS COMMUNES A TOUTES LES GARANTIES Outre les exclusions précisées dans le texte de la présente notice d information, sont exclus du champ d application : les dommages provoqués par la guerre étrangère ou civile, les émeutes et les mouvements populaires, un acte de terrorisme ou de sabotage ; les dommages provoqués intentionnellement par le bénéficiaire, ceux résultant de sa participation à un crime ou à un délit intentionnel ou conséquence de sa participation volontaire à une rixe, à un pari ou à un défi ; les conséquences de l usage de drogues, stupéfiants ou produits médicamenteux non prescrits par un médecin ; les sinistres résultant de tremblements de terre, cataclysmes, ou catastrophes naturelles ; les sinistres résultant de l explosion d un engin ou partie d engin destiné à exploser par suite de transmutation du noyau de l atome ; les sinistres dus à des radiations ionisantes émises de façon soudaine et fortuite par des combustibles nucléaires ou par des produits ou déchets radioactifs provenant de réacteurs et ayant contaminé les alentours de cette source d émission (que celle-ci soit fixe ou en déplacement) à tel point que dans un rayon de plus d un kilomètre, l intensité de rayonnement mesurée au sol vingt-quatre heures après l émission, dépasse un roentgen par heure ; tous les autres sinistres dus à des radiations ionisantes auxquelles les victimes seraient exposées, fût-ce par intermittence, en raison et au cours de leur activité professionnelle habituelle ; les frais n ayant pas fait l objet d un accord de prise en charge de nos services matérialisé par la communication d un numéro de dossier au bénéficiaire. Ne donnent pas lieu à l application des garanties, les soins de chirurgie plastique entrepris pour des raisons exclusivement esthétiques, les cures thermales et les cures de thalassothérapie, les voyages à visée thérapeutique, les traitements de confort, les cures d engraissement et d amincissement, ainsi que leurs conséquences. 62
63 4. NULLITE DE LA PRESTATION Si le bénéficiaire ou son médecin traitant refuse le conseil ou les prestations ou les prescriptions proposées par l Assisteur, le bénéficiaire organise en ce cas, librement et sous son entière responsabilité, les actions qu il juge, ou que son médecin traitant juge, les plus adaptées à son état, l Assisteur étant dégagé de toute obligation. En aucun cas, l Assisteur ne peut être tenu au paiement des frais engagés par le bénéficiaire. 5. RECOURS Le bénéficiaire prend l engagement formel d informer l Assisteur de toutes procédures pénales ou civiles dont il aurait eu connaissance contre le responsable d un accident dont il aurait été victime et à raison de cet accident. 6. SUBROGATION L Assisteur est subrogé à concurrence du coût de l'assistance accordée, dans les droits et actions du bénéficiaire contre les tiers qui, par leur fait, ont causé le dommage ayant donné lieu à une prise en charge par l Assisteur, c'est-à-dire que l Assisteur effectue en lieu et place du bénéficiaire les poursuites contre la partie responsable si elle l'estime opportun. 7. PRESCRIPTION Toutes actions dérivant des opérations régies par le présent titre sont prescrites par deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : 1. En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre participant, que du jour où la mutuelle ou l'union en a eu connaissance ; 2. En cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là. Quand l'action du participant, du bénéficiaire ou de l'ayant droit contre la mutuelle ou l'union a pour cause le recours d'un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le membre participant ou l'ayant droit, ou a été indemnisé par celui-ci (Article L du Code de la mutualité). La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d'interruption de la prescription et par la désignation d'experts à la suite de la réalisation d'un risque. 63
64 L'interruption de la prescription de l'action peut, en outre, résulter de l'envoi d'une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par la mutuelle ou l'union au membre participant, en ce qui concerne l'action en paiement de la cotisation, et par le membre participant, le bénéficiaire ou l'ayant droit à la mutuelle ou à l'union, en ce qui concerne le règlement de l'indemnité (Article L du Code de la mutualité). Les causes ordinaires d interruption de la prescription, prévues aux articles 2240 à 2246 du Code civil, sont la demande en justice, l acte d exécution forcée, la reconnaissance par le débiteur du droit du créancier. Un nouveau délai de deux (2) ans court à compter de l acte interruptif de prescription ; il peut être suspendu ou interrompu dans les mêmes conditions que le premier. Toutes les actions dérivant de l exécution des présentes conditions générales sont prescrites dans un délai de 2 ans à compter de l événement qui y donne naissance et ce, conformément aux conditions déterminées par les articles L et L du Code de la Mutualité. Toutefois, ce délai ne court : en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l Assisteur en a eu connaissance ; en cas de réalisation du risque, le délai ne court que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils prouvent qu ils l ont ignoré jusque-là. Quand l action du bénéficiaire contre l Assisteur a pour cause le recours d un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le bénéficiaire ou a été indemnisé par celui-ci. 8. INFORMATIQUE ET LIBERTE L Assisteur dispose de moyens informatiques destinés à gérer plus facilement les dossiers d assistance. Les informations enregistrées sont réservées à l usage des services concernés de l Assisteur et ne peuvent être communiquées qu aux autres destinataires suivants : prestataires de services à la personne ou d assistance à l international missionnés dans le cadre d un dossier d assistance. Conformément aux articles 39 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, tout bénéficiaire peut obtenir communication et, le cas échéant, rectification ou suppression des informations le concernant, en s adressant à Ressources Mutuelles Assistance, dénommée «l Assisteur» dans la présente notice d information, à l adresse du siège social : 46, rue du Moulin - BP Vertou Cedex. 64
65 9. RÉCLAMATIONS ET MÉDIATION En cas de difficultés relatives aux conditions d application de son contrat, le bénéficiaire doit contacter Ressources Mutuelles Assistance, Direction des Opérations, dénommée «l Assisteur» dans la présente notice d information, à l adresse du siège social : 46, rue du Moulin - BP Vertou Cedex. Si un désaccord subsiste, le bénéficiaire a la faculté de faire appel au médiateur dont les coordonnées lui seront alors communiquées par Ressources Mutuelles Assistance et ceci, sans préjudice des autres voies d action légales. 10. AUTORITE DE CONTROLE Ressources Mutuelles Assistance est soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) - 61, rue Taitbout Paris Cedex
66 80, rue Saint-Lazare PARIS CEDE 09 KERIALIS PREVOYANCE INSTITUTION DE PREVOYANCE REGIE PAR LES DISPOSITIONS DU TITRE III DU LIVRE I DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE N SIREN:
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