Source: https://turvallisuustutkinta.fi/fi/index/tutkintaselostukset/ilmailuonnettomuuksientutkinta/tutkintaselostuksetvuosittain/ilmailu2003/c32003lhelikopterinoh-hvelaskeutumisvauriopirttisaaressa31.3.2003.html
Timestamp: 2019-05-20 22:50:03+00:00
Document Index: 21071824

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

C3/2003L Helikopterin OH-HVE laskeutumisvaurio Pirttisaaressa 31.3.2003 - Onnettomuustutkintakeskus
Etusivu » Tutkintaselostukset » Ilmailu » Tutkintaselostukset vuosittain » 2003 » C3/2003L Helikopterin OH-HVE laskeutumisvaurio Pirttisaaressa 31.3.2003
C3/2003L Helikopterin OH-HVE laskeutumisvaurio Pirttisaaressa 31.3.2003
Pirttisaaressa noin 25 km Helsingistä kaakkoon sattui maanantaina 31.3.2003 klo 13.25 Suomen aikaa Rajavartiolaitoksen Agusta Bell 412 -tyyppiselle helikopterille OH-HVE lentovaurio, kun koululennolla olleen helikopterin roottorin lavat osuivat laskeutumisessa valaisinpylvääseen. Helikopterissa oli viiden hengen miehistö. Kukaan ei loukkaantunut. Helikopteri kärsi vakavia vaurioita. Onnettomuustutkintakeskus käynnisti tapahtumasta virkamiestutkinnan, jonka puheenjohtajaksi määrättiin tutkija Jouko Koskimies ja jäseneksi tutkija Kalevi Nordman.
Lennon tarkoituksena oli harjaannuttaa lentomekaanikko antamaan ohjailuohjeita helikopterin ohjaajalle maastoon tehtävässä laskeutumisessa. Kello 12.55 Malmin lentoasemalta alkaneella lennolla tehtiin viisi lähestymistä, joista viimeinen tehtiin Pirttisaaren merivartioaseman kelluvalle betonilaiturille. Miehistö ei ollut aikaisemmin laskeutunut tälle laiturille. Laituri täytti laskeutumisalueelle asetetut vaatimukset. Rajoittavia esteitä laiturilla olivat kiinnityspollarit sekä laiturin keskivaiheilla ollut noin 4,2 metrin korkuinen valaisinpylväs. Helikopterin päällikkö ohjasi helikopteria. Ohjailuohjeita antanut oppilasmekaanikko seisoi helikopterin oikealla jalaksella selkä menosuuntaan. Takana keskellä istunut kouluttajamekaanikko valvoi hänen työskentelyään. Aluksi helikopteri ohjailtiin laiturille valaisinpylvään vasemmalle puolelle noin puolen metrin korkeuteen, jolloin vasen laskuteline tuli kiinnityspollareiden päälle. Oppilasmekaanikko arvioi roottorikehän etäisyydeksi valaisinpylvääseen 1-2 metriä ja antoi ohjeen siirtää helikopteria oikealle sivuun pollareista. Vasemmalle siirtämistä rajoitti siellä ollut käyntisilta. Koulutuksellisista syistä päällikkö antoi helikopterin liukua eteenpäin, jolloin matkustamo-osa ja laskutelineet tulivat jään yläpuolelle. Oppilasmekaanikko antoi ohjeen siirtyä taaksepäin sekä varoitti siirtymästä enää yhtään oikealle. Helikopterin ollessa oppilasmekaanikon mielestä oikealla paikalla hän antoi ohjeet laskeutumista varten. Päällikkö antoi helikopterin vajota, jolloin roottorinlavat osuivat valaisinpylvääseen. Kaksi lapaa katkesi kärjestä noin puolen metrin päästä. Päällikkö laski helikopterin välittömästi laiturille. Kun päällikkö totesi tilanteen vakiintuvan, hän pysäytti moottorit ja roottorin sekä evakuoi helikopterin.
Lento oli suoritettu voimassaolevien ohjeiden ja määräysten mukaisesti. Sää oli hyvä eikä vaikuttanut tapahtumaan. Oppilasmekaanikko varoi kiinnityspollareita, jolloin valaisinpylväs jäi vähemmälle huomiolle. Etäisyys valaisinpylvääseen arvioitiin tilanteessa, joissa roottorikehä oli vielä 1-2 metrin etäisyydellä pylväästä. Helikopterin liikehtiminen aiheutti kuitenkin sen, että roottorikehä tuli valaisimen yläpuolelle. Tätä ei huomattu, jolloin laskeutumisessa lavat osuivat valaisimeen.
Tapahtuman syynä oli etäisyyden arviointivirhe esteenä olleeseen valaisinpylvääseen. Myötävaikuttavia tekijöitä olivat miehistön tietämättömyys laiturin ja siellä olevien esteiden mitoista, koulutustilanteesta johtuva helikopterin poikkeava ohjailu ja loppuvaiheessa sekä kouluttaja- että oppilasmekaanikon huomion kiinnittyminen helikopterin ohjailuun oikeaan paikkaan laiturilla, jolloin etäisyydestä valaisinpylvääseen oli jäänyt väärä käsitys.
Tutkijat suosittelivat, että Rajavartiolaitos täydentäisi laskeutumisalueen vaatimuksia lisäämällä niihin minimietäisyydet roottorikehältä ja pyrstöstä esteisiin. Lentomekaanikkojen lentokoulutusohjelmaan suositellaan lisättäväksi toimintaohjeet ja ohjailusanonnat maastolaskuja varten. Lentokoulutusohjelmaan kuuluvien koululentojen lisäämismahdollisuudet tulisi tutkia. Miehistön resurssien hyödyntämiskoulutuksen tarve tulisi selvittää. Tutkintaselostuksesta pyydettiin lausunnot Lentoturvallisuushallinnolta ja Vartiolentolaivueen esikunnalta. Ne on otettu huomioon tutkintaselostuksessa.
C3/2003L Tutkintaselostus (pdf, 1.09 Mt)