Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=BSGE%2081,%20245
Timestamp: 2020-01-24 19:22:33
Document Index: 138405618

Matched Legal Cases: ['§ 28', '§ 28', '§ 28', '§ 28', '§ 28', '§ 30', '§ 28', '§ 28', '§ 27', '§ 1', '§ 2', '§ 36', '§ 28', '§ 28', '§ 28', '§ 28', '§ 28', '§ 28', '§ 28', '§ 28', '§ 28', '§ 28', '§ 28', '§ 28', '§ 34']

BSG, 09.12.1997 - 1 RK 11/97 - dejure.org
https://dejure.org/1997,622
BSG, 09.12.1997 - 1 RK 11/97 (https://dejure.org/1997,622)
BSG, Entscheidung vom 09.12.1997 - 1 RK 11/97 (https://dejure.org/1997,622)
BSG, Entscheidung vom 09. Dezember 1997 - 1 RK 11/97 (https://dejure.org/1997,622)
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Krankenversicherung - Behandlung - Behandlungskosten - Ersatzkasse - Kieferorthopädie - Alter - Altersgrenze - Zahnarzt
Nach § 28 Abs. 2 S 6 und 7 SGB V erhalten Versicherte keine kieferorthopädische Behandlung, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben, es sei denn, bei ihnen liegen schwere Kieferanomalien vor, die ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen dennoch erfordert (s auch BT-Drucks 12/3608 - Entwurf eines Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung, S 79 zu § 28; BSG Urteil vom 9.12.1997 - 1 RK 11/97 - BSGE 81, 245 = SozR 3-2500 § 28 Nr. 3) .
Dieses Abgrenzungskonzept, das im Gesetz durch den Begriff der Gesamtbehandlung ausgedrückt ist und das - allerdings mit der Wendung "kombinierte Behandlungsmaßnahmen" - bereits bei der seit dem 1. Januar 1993 angeordneten Beschränkung von kieferorthopädischen Leistungen angesprochen wird (nunmehr § 28 Abs. 2 Satz 6 und 7 SGB V, dazu Urteil vom 9. Dezember 1997 - 1 RK 11/97 - BSGE 81, 245, 249 = SozR 3-2500 § 28 Nr. 3 S 11), hat der Senat zwar in einer späteren Entscheidung durch die Gesetzesentwicklung insoweit als überholt angesehen, als daraus stillschweigende Ausnahmen von Leistungsverboten abgeleitet worden waren (…Urteil vom 6. Oktober 1999 - B 1 KR 9/99 R - BSGE 85, 66, 68 ff = SozR 3-2500 § 30 Nr. 10 S 38 ff).
Im selben Zusammenhang hat er auch schon darauf hingewiesen, daß das Krankenversicherungsrecht auf einem abschließenden Leistungskatalog beruht und es für die Leistungspflicht nicht darauf ankommt, ob eine ausgeschlossene Maßnahme den Erfolg einer anderen ermöglicht, die zum Leistungsumfang gehört (vgl nochmals BSGE 81, 245, 249 = SozR 3-2500 § 28 Nr. 3 S 11).
Ob allein daraus allerdings - mit dem LSG (im Anschluss an Rechtsprechung des 1. Senats des BSG, BSGE 81, 245, 248 = SozR 3-2500 § 28 Nr. 3 S 10) - ohne den jeweiligen Sicherungszweck des SGB V in den Blick zu nehmen, auch entnommen werden kann, von der Aufzählung in § 27 SGB V nicht erfasste Maßnahmen würden dadurch generell iS von § 1 S 2, § 2 Abs. 1 S 1 Halbs 2 SGB V der Eigenverantwortung des Versicherten zugerechnet, muss vorliegend nicht weiter vertieft werden (…anders etwa bezogen auf die Hörgeräteversorgung gegen die generelle Begrenzung des GKV-Leistungskatalogs durch Festbetragsregelungen BSGE 105, 170 = SozR 4-2500 § 36 Nr. 2) .
Mit der Beschränkung auf Kinder und Jugendliche sollte dem Umstand Rechnung getragen werden, dass der medizinische Nutzen kieferorthopädischer Maßnahmen nach Abschluss des Skelettwachstums in der zahnmedizinischen Wissenschaft umstritten ist und sich medizinische und andere - etwa kosmetische - Behandlungsziele nur schwer voneinander abgrenzen lassen (BT-Drucks 12/3608 S 79 zu § 28; siehe dazu näher: Senatsurteil vom 9. Dezember 1997 - BSGE 81, 245, 250 = SozR 3-2500 § 28 Nr. 3 S 12).
Allerdings hat der Senat den Zeitpunkt der Aufstellung des Behandlungsplans im Regelfall als den Beginn der Behandlung angesehen (BSGE 81, 245, 246 = SozR 3-2500 § 28 Nr. 3 S 7).
Darauf hat der Senat bereits im Urteil vom 9. Dezember 1997 - allerdings in Bezug auf eine behauptete etwa zwanzigjährige "Behandlungsunterbrechung" - hingewiesen (BSGE 81, 245, 246 = SozR 3-2500 § 28 Nr. 3 S 8).
Es ging bisher vielmehr - umgekehrt - darum, unter welchen Voraussetzungen eine Beschränkung des Versicherungsschutzes etwa im Zahn- oder Kieferbereich mit Rücksicht auf die außerhalb dieses Bereichs liegenden Krankheitsursachen oder -folgen außer Betracht zu bleiben habe (BSGE 81, 245, 248 f = SozR 3-2500 § 28 Nr. 3 S 9 f mwN).
Wegen der Häufigkeit des Zusammenhangs mit anderen ärztlich oder zahnärztlich zu behandelnden Erkrankungen hätte die Beschränkung auf den Kostenzuschuß praktisch keine Bedeutung mehr (…vgl SozR 3-2500 Nr. 3 S 6 ff und BSGE 76, 40, 41 = Nr. 5 S 12 f; vgl auch zum gesetzlichen Leistungsausschluß für kieferorthopädische Behandlungen: BSGE 81, 245, 250 ff = SozR 3-2500 § 28 Nr. 3 S 9 ff).
Der Ausschluß kieferorthopädischer Leistungen für Erwachsene in § 28 Abs. 2 Satz 2 SGB V in der vom 1. Januar 1993 an geltenden Fassung (nunmehr Satz 5) wurde nicht beschlossen, ohne gleichzeitig in Satz 3 (nunmehr Satz 6) festzulegen, daß für kieferchirurgische und kieferorthopädische Kombinationsbehandlungen eine Ausnahme gelte (vgl dazu auch Senatsurteil vom 9. Dezember 1997, BSGE 81, 245 = SozR 3-2500 § 28 Nr. 3).
Damit, und mit der engen Begrenzung des Anspruchs auf kieferorthopädische Behandlung im Erwachsenenalter verfolgt der Gesetzgeber gerade das Ziel, allein ästhetischen Zwecken dienende kieferorthopädische Behandlungen aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung auszuschließen (vgl. BT-Drs. 12/3608, S. 79; und dazu BSG, Urteil vom 9. Dezember 1997 - 1 RK 11/97, juris Rn. 20).
Danach greift der von der Erreichung des 18. Lebensjahres abhängige Leistungsausschluß für kieferorthopädische Leistungen nach § 28 Abs. 2 Satz 6 SGB V nicht ein, wenn der Behandlungsplan vor dem Stichtag aufgestellt wurde (BSGE 81, 245, 246 = SozR 3-2500 § 28 Nr. 3 S 7 f).
Vielmehr schließt § 28 Abs. 2 Satz 6 SGB V jegliche kieferorthopädische Behandlung im Erwachsenenalter außerhalb der aufgeführten Ausnahmeregelungen aus (vgl. BSG, Urteil vom 9.12.1997 - 1 RK 11/97, nach juris;… Höfler in Kasseler Kommentar, Sozialversicherungsrecht, 74. Ergänzungslieferung 2012, § 28 Rz. 20a).
Genauso systemfremd wäre umgekehrt der Einwand der Krankenkasse, sie müsse für einen bestimmten ärztlichen Eingriff nicht leisten, weil damit dasselbe Behandlungsziel verfolgt werde wie mit einer nach § 34 Abs. 1 SGB V ausgeschlossenen Arzneitherapie (vgl. zum Ganzen BSG, Urteil vom 9. Dezember 1997 - 1 RK 11/97, nach juris).
Das BSG hat hierzu ausgeführt (BSG, Urteil vom 9. Dezember 1997 - 1 RK 11/97 -): "Die durch das Gesundheitsstrukturgesetz eingeführte Beschränkung des Versicherungsschutzes dahingehend, dass kieferorthopädische Behandlungen bei Erwachsenen nur noch in Ausnahmefällen von den Krankenkassen zu bezahlen sind, begegnet keinen verfassungsrechtlichen Bedenken.
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