Source: https://www.versorgungskassen.de/beihilfen/infos-zum-beihilfenrecht/rheinland-pfalz/sanatoriumsbehandlung.html
Timestamp: 2020-06-05 16:56:53
Document Index: 325420206

Matched Legal Cases: ['§ 45', '§ 21', '§ 22', '§ 34', '§ 48', '§ 30', '§ 48', '§ 30', '§ 45', '§ 45', '§ 45', '§ 45', '§ 29']

Sanatoriumsbehandlung - Rheinische Versorgungskassen
Sanatoriumsbehandlung nach § 45 BVO
Ein Sanatorium im Sinne dieser Vorschrift ist ein Krankenhaus, das unter ärztlicher Leitung besondere Therapien (z. B. mit Mitteln physikalischer und diätischer Therapie) durchführt. In dieser Krankenanstalt müssen die dafür erforderlichen Einrichtungen und das erforderliche Pflegepersonal vorhanden sein.
Im Gegensatz zu einer Krankenhausbehandlung werden in einem Sanatorium vorrangig die Folgen einer Erkrankung behandelt.
Eine Sanatoriumsbehandlung für beihilfeberechtigte Personen und berücksichtigungsfähige Angehörige ist beihilfefähig, wenn ein amts- oder vertrauensärztliches Gutachten bestätigt, dass sie dringend notwendig ist und
nicht durch eine stationäre Behandlung in einer anderen Krankenanstalt, oder
nicht durch eine Heilkur
Die Beihilfestelle muss die Sanatoriumsbehandlung VOR Antritt schriftlich anerkannt haben.
Den Antrag auf Genehmigung stellen Sie bitte rechtzeitig vor Durchführung der Maßnahme formlos unter Vorlage eines ärztlichen Attestes bei der Beihilfestelle. Aus diesem Attest muss hervorgehen, aus welchen Gründen die/ der behandelnde Ärztin/Arzt die Durchführung einer Sanatoriumsbehandlung für medizinisch notwendig hält.
Der Antrag sollte zusätzlich folgende Informationen enthalten:
Angaben zur beihilfeberechtigten Person
Angaben zur Patientin bzw. zum Patienten
beabsichtigter Zeitraum
Vorschlag, in welchem Sanatorium die Maßnahme durchgeführt werden soll
Angaben zur Erreichbarkeit, z. B. Telefon, Telefax, E-Mail-Adresse
Die Beihilfestelle beteiligt zu Ihrem Antrag den zuständigen amtsärztlichen Dienst. Dieser wird um Stellungnahme zu folgenden Fragen gebeten
Ist die beantragte Sanatoriumsbehandlung dringend notwendig?
Ist die beantragte Sanatoriumsbehandlung durch eine Behandlung in einer anderen Krankenanstalt oder durch eine Heilkur mit gleicher Erfolgsaussicht ersetzbar?
Im Regelfall werden Sie vom amtsärztlichen Dienst zu einer Untersuchung eingeladen. Auf den Untersuchungstermin hat die Beihilfestelle keinen Einfluss.
Die Stellungnahme bzw. das Gutachten des amtsärztlichen Dienstes wird an die Beihilfestelle gesendet. Auf Grundlage dieses Gutachtens entscheidet die Beihilfestelle über Ihren Antrag und Sie erhalten hierzu einen Bescheid.
Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung für grundsätzlich höchstens 30 Tage
Aufwendungen für zuvor ärztlich verordnete Arznei- und Verbandmittel im Rahmen des § 21 BVO
Aufwendungen für zuvor ärztlich verordnete Heilbehandlungen im Rahmen der Anlage 3 zu § 22 BVO (als beihilfefähig können nur die ausdrücklich in Anlage 3 genannten Behandlungen zu den jeweiligen Höchstbeträgen anerkannt werden)
Aufwendungen für zuvor ärztlich verordnete Hilfsmittel im Rahmen des § 34 BVO incl. Anlage 4
Aufwendungen für den ärztlichen Schlussbericht
Fahrtkosten, die aufgrund eines aus medizinischen Gründen notwendigen Transports mit einem Krankentransportwagen entstehen, bis zur Höhe der nach dem jeweiligen Landesrecht berechneten Beträge (§ 48 Nr. 1 BVO i. V. m. § 30 Abs. 3 Nr. 1 BVO)
Fahrtkosten, unabhängig vom genutzten Beförderungsmittel, in Höhe von 0,25 € je gefahrenem Kilometer, jedoch insgesamt bis zu einem Höchstbetrag von 200 € insgesamt (§ 48 Nr. 2 BVO i. V . m. § 30 Abs. 3 Nr. 3 BVO). Hierbei ist die kürzeste Straßenverbindung zwischen dem Wohnort und dem Sanatorium zu Grunde zu legen.
Die Beihilfezahlung erfolgt zu den jeweils beihilfefähigen Aufwendungen in Höhe des persönlichen Bemessungssatzes.
Da die Sanatorien unterschiedliche Abrechnungsmodalitäten haben, klären Sie diese bitte rechtzeitig vor Behandlungsbeginn mit der Einrichtung ab. Anstelle von Einzelabrechnungen sind z.B. auch Rechnungen über (hauseigene) Pauschalen möglich, die im Einzelfall erhebliche Auswirkungen auf die Beihilfe und damit auf die Höhe Ihres Eigenbehaltes haben können (§ 45 Abs. 3 BVO). Insofern beachten Sie bitte Folgendes:
Einzelabrechnung (§ 45 Abs. 2 BVO)
Grundsätzlich sind die Kosten für Unterkunft und Verpflegung bis zur Höhe des niedrigsten Satzes für ein Einbettzimmer des Sanatoriums beihilfefähig. Eine entsprechende Bescheinigung des Sanatoriums fügen Sie bitte zusammen mit den weiteren Rechnungen des Aufenthalts dem Beihilfeantrag bei.
Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen, Arzneimittel, Heilbehandlungen, Hilfsmittel und den ärztlichen Schlussbericht müssen jeweils anhand von gesonderten Einzelabrechnungen nachgewiesen werden.
Umfassende Tages-/ Behandlungspauschale (vollpauschalierte Abrechnung, § 45 Abs. 3 BVO)
Stellt das Sanatorium die gesamten Aufwendungen des Aufenthalts einschließlich Unterkunft und Verpflegung pauschal in Rechnung, kann eine solche Pauschale nur dann als beihilfefähig anerkannt werden, wenn hierfür eine Preisvereinbarung mit einer gesetzlichen Krankenkasse oder einem Rentenversicherungsträger besteht. In diesem Fall sind die Aufwendungen jedoch nur bis zur Höhe dieses vereinbarten Pauschalpreises beihilfefähig. Die Beihilfestelle benötigt einen entsprechenden Nachweis, den Sie bitte zusammen mit der Rechnung dem Beihilfeantrag beifügen.
Rechnet die Einrichtung pauschal ab, ohne dass eine Preisvereinbarung mit einer gesetzlichen Krankenkasse oder einem Rentenversicherungsträger besteht, ist die berechnete Pauschale nicht beihilfefähig. In diesem Fall kann eine Beihilfe nur gewährt werden, wenn die Leistungen jeweils einzeln in Rechnung gestellt werden.
Nicht umfassende Tages-/ Behandlungspauschale (teilpauschalierte Abrechnung)
Werden von dem Sanatorium neben einer Pauschale die ärztlichen Behandlungen oder die Heilbehandlungen immer gesondert in Rechnung gestellt, handelt es sich nicht um eine vollpauschalierte Abrechnung im Sinne des § 45 BVO.
In diesem Fall ist die berechnete (Teil-) Pauschale nicht beihilfefähig. Als angemessen und damit beihilfefähig wird in diesem Fall nur der mit einer gesetzlichen Krankenkasse oder einem Rentenversicherungsträger vereinbarte Pauschalpreis anerkannt. Folglich sind die Teilpauschale und die daneben gesondert berechneten Aufwendungen insgesamt nur bis zur Höhe dieses Pauschalpreises beihilfefähig. Die Beihilfestelle benötigt einen entsprechenden Nachweis, den Sie bitte zusammen mit der Rechnung dem Beihilfeantrag beifügen.
Rechnet das Sanatorium pauschal ab, ohne dass eine Preisvereinbarung mit einer gesetzlichen Krankenkasse oder einem Rentenversicherungsträger besteht, ist die berechnete Pauschale nicht beihilfefähig. In diesen Fällen kann eine Beihilfe nur gewährt werden, wenn die Leistungen jeweils einzeln in Rechnung gestellt werden.
Aufwendungen einer Begleitperson für Unterkunft und Verpflegung sind bei deren Unterbringung im Sanatorium bis zu 70 v. H. des niedrigsten Satzes des Sanatoriums beihilfefähig, wenn die begleitete Person schwerbehindert ist und für sie die Notwendigkeit einer Begleitperson behördlich festgestellt ist.
Die Anerkennung erstreckt sich in der Regel auf einen Behandlungszeitraum von 30 Kalendertagen. Ausnahmen sind möglich, wenn eine längere Behandlungsdauer nach amts- oder vertrauensärztlichem Gutachten notwendig ist.
Die Anerkennung erlischt, wenn die Behandlung nicht innerhalb von vier Monaten nach Bekanntgabe des Anerkennungsbescheides begonnen wird. Sollte ein rechtzeitiger Beginn der Sanatoriumsbehandlung nicht möglich sein, so ist die beihilfenrechtliche Anerkennung der Aufwendungen für eine Sanatoriumsbehandlung erneut zu beantragen.
Die Aufwendungen müssen mit einem Antrag auf Zahlung einer Beihilfe geltend gemacht werden. Dem Antrag fügen Sie bitte bei:
bei voll- oder teilpauschalierter Abrechnung: den Nachweis über die Pauschalenvereinbarung zwischen dem Sanatorium mit einer gesetzlichen Krankenkasse oder einem Rentenversicherungsträger sowie
Sofern Sie während der Dauer Ihrer Sanatoriumsbehandlung und gegebenenfalls auch für die ersten 14 Tage danach eine Familien- oder Haushaltshilfe in Anspruch nehmen müssen, sind die Aufwendungen hierfür unter folgenden Voraussetzungen beihilfefähig (§ 29 BVO):
die den Haushalt führende Person kann wegen der auswärtigen Sanatoriumsbehandlung den Haushalt nicht weiterführen und
dies kann auch keine andere im Haushalt lebende Person,
diese Person, ausgenommen Alleinerziehende, ist nicht oder nur geringfügig (durchschnittlich weniger als die Hälfte der regelmäßigen Arbeitszeit einer vollbeschäftigten Person) erwerbstätig und
im Haushalt verbleibt mindestens eine beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Person, die pflegebedürftig ist oder das 15. Lebensjahr noch nicht vollendet hat.