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Timestamp: 2019-07-23 09:14:43
Document Index: 321327335

Matched Legal Cases: ['§ 13', '§ 13', '§ 16', 'Art 31', '§ 13', '§ 13', '§ 13', 'Art 22', 'Art 31', '§ 27', '§ 16', '§ 30', '§ 6', 'Art 49', 'Art 31', '§ 293', '§ 202', '§ 293', 'Art 31', 'Art 34', 'Art 34', 'Art 34', 'Art 31', 'Art 31', 'Art 34', 'Art 34', 'EuG', '§ 13', 'EuG', 'EuG', 'Art 34', 'EuG', 'EuG', '§ 13', '§ 13', '§ 141', '§ 11', '§ 27', 'Art 34', '§ 13', '§ 13', 'Art 1', '§ 39', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', 'Art 95', 'Art 36', '§ 13', 'EuG', 'EuG', '§ 13', '§ 13', 'EuG', '§ 13', '§ 39', '§ 39', '§ 13', '§ 39', 'EuG', 'Art 59', 'EuG', 'Art 59', '§ 39', '§ 13', 'EuG', 'EuG', '§ 13', '§ 13', '§ 216', '§ 49', '§ 46', '§ 182', '§ 46', '§ 314', '§ 191', '§ 314', '§ 13', '§ 170', '§ 13', '§ 13', 'EuG', 'EuG', 'Art 59', 'EuG', 'EuG', 'EuG', 'EuG', 'Art 59', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 16', 'Art 22', 'Art 31', '§ 13', 'Art 39', 'EuG', 'Art 22', 'EuG', 'Art 22', 'EuG', 'EuG', 'Art 19', 'EuG', 'Art 69', 'EuG', 'Art 67', '§ 13', '§ 16', '§ 13', '§ 13', '§ 13', 'EuG', 'Art 49', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', 'EuG', '§ 13', '§ 13', '§ 13', 'Art 6', 'Art 7', 'EuG', 'Art 48', 'EuG', 'Art 71']

BSG > 2009 > BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 22/08 R - In einem anderen EG-Mitgliedstaat entstandene...
Urt. v. 30.06.2009, Az.: B 1 KR 22/08 R
Krankenversicherung: Auf Gran Canaria wird nach spanischem Recht behandelt und geheilt
Eine deutsche Rentnerin hat während ihres Urlaubs-Aufenthaltes auf Gran Canaria grds. einen Anspruch auf medizinisch notwendige Sachleistungen (Arzt, Medikamente usw.) nach den spanischen Rechtsvorschriften. Diese Leistungen werden im Wege der „Leistungsaushilfe“ von dem nach spanischem Recht zuständigen Versicherungsträger entsprechend dem für diesen geltenden Recht für Rechnung der deutschen Krankenkasse erbracht. Konnte aus besonderen Gründen keine Sachleistung in Anspruch genommen werden (etwa weil der Urlauberin fälschlich gestattet wurde, sich in einer Privatklinik behandeln zu lassen), so kann sie von ihrer deutschen Krankenkasse den Betrag erstattet verlangen, den diese hierzulande aufzuwenden gehabt hätte.
In einem anderen EG-Mitgliedstaat entstandene sachleistungsersetzende Kostenerstattungsansprüche als Anspruch Versicherter gegen ihre Krankenkasse
Referenz: JurionRS 2009, 38954
Aktenzeichen: B 1 KR 22/08 R
SG Oldenburg - 10.01.2007 - AZ: S 6 KR 61/06
LSG Niedersachsen-Bremen - 24.04.2008 - AZ: L 1 KR 31/07
§ 13 Abs. 4 SGB V
§ 13 Abs. 5 SGB V
§ 16 Abs 1 Nr 1 SGB V
Art 31 EWGV 1408/71
EuroAS 2009, 178-180
SGb 2009, 531-532
VuR 2010, 237
ZESAR 2010, 81-88
Der Anspruch Versicherter gegen ihre Krankenkasse auf Krankenbehandlung als Naturalleistung in einem anderen EG-Mitgliedstaat aufgrund des europäischen koordinierenden Sozialrechts umfasst auch sachleistungsersetzende Kostenerstattungsansprüche.
Beansprucht ein Versicherter von seiner Krankenkasse Kostenerstattung wegen unaufschiebbar notwendiger stationärer Krankenhausbehandlung in einem anderen EG-Mitgliedstaat unter Ausübung seines Rechts auf passive Dienstleistungsfreiheit, darf ihm das Fehlen der vorherigen Zustimmung zu dieser Behandlung nicht entgegengehalten werden, soweit und solange er an der Einholung der Zustimmung gehindert ist.
Die europarechtskonform auszulegenden Regelungen des deutschen Kostenerstattungsrechts, die zur Umsetzung der passiven EGDienstleistungsfreiheit ergangen sind, schließen Ansprüche nach § 13 Abs 3 SGB 5 wegen europarechtswidrigen Systemversagens aus.
Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 30. Juni 2009 durch den Präsidenten M a s u c h , den Richter Dr. H a u c k und die Richterin Dr. B r a n d t s sowie die ehrenamtlichen Richter Dr. A n d r e s e n und L e i t e für Recht erkannt:
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen- Bremen vom 24. April 2008 wird als unzulässig verworfen, soweit es die Erstattung der Restkosten für ambulant-ärztliche Behandlung von 263,48 Euro betrifft. Im Übrigen wird das Urteil des Landessozialgerichts aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.
Die am 20.12.1917 geborene, bei der beklagten Krankenkasse (KK) in der Krankenversicherung der Rentner versicherte Klägerin erhielt vor ihrer Privatreise nach Gran Canaria von der Beklagten in Verbindung mit einem Hinweisschreiben (vom 26.1.2005) eine "Bescheinigung als provisorischer Ersatz für die Europäische Krankenversichertenkarte". Die Klägerin ließ sich in Spanien wegen akuten viralen Infekts und akuter Exsikkose (2.2.2005) sowie Bronchitis und Verdacht auf Pneumonie (4.2.2005) ambulant-ärztlich für 135 Euro und 185 Euro behandeln. Noch am 4.2.2005 nahm die Privatklinik "C." (S., Gran Canaria) sie nach Vorlage des Auslandskrankenscheins - so die eigenen Angaben der Klägerin - auf und behandelte sie dort gegen Berechnung von 5.078,41 Euro bis 14.2.2005 stationär. Die C. ist kein zugelassener Leistungserbringer des Trägers des spanischen sozialen Sicherungssystems gegen Krankheit (Instituto Nacional de la Seguridad Social ).
Mit ihrer Revision begehrt die Klägerin Zahlung von weiteren 2.556,28 Euro (3.064,69 Euro abzüglich gezahlter 508,41 Euro). Unter Hinweis auf einen "Berechnungsfehler" verlangt sie zuzüglich zu den Restkosten der stationären KH-Behandlung die Erstattung der Restkosten für die ambulant-ärztlichen Behandlungen in Höhe von 263,48 Euro. Sie rügt die Verletzung von § 13 Abs 3 bis 5 SGB V i.V.m. der Warenverkehrs- und Dienstleistungsfreiheit des EG-Vertrages. Die Beschränkung des Umfangs der Kostenerstattung auf die Kosten einer Sachleistung im Inland sei nicht mit EG-Recht vereinbar, weil sie einerseits zu unbestimmt und andererseits diskriminierend sei. Zu unbestimmt sei die Regelung, weil im deutschen System der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) eine unmittelbare Vergütung ambulanter Leistungen durch die KK nicht stattfinde, sodass für den Versicherten bei Behandlung im Ausland ein mit EG-Recht nicht zu vereinbarendes unkalkulierbares Kostenrisiko bestehe. Ferner verstoße der Genehmigungsvorbehalt in § 13 Abs 5 SGB V bei einem Notfall gegen Art 22a Abs 1 EWGV 1408/71 und bei Rentnern - wie hier - generell gegen Art 31 EWGV 1408/71.
Für den von der Klägerin gegen die Beklagte geltend gemachten Anspruch auf Erstattung weiterer Kosten für die im Februar 2005 in der C. (Gran Canaria) durchgeführte stationäre KH-Behandlung kommen mehrere Rechtsgrundlagen des europäischen Koordinationsrechts und des deutschen Rechts in Betracht.
Der Anspruch auf Leistungen der in Deutschland wohnhaften, bei der Beklagten krankenversicherten Klägerin auf Krankenbehandlung (§ 27 SGB V) ruht gemäß § 16 Abs 1 Nr 1 SGB V, solange sie sich im Ausland aufhält, und zwar auch dann, wenn sie dort während eines vorübergehenden Aufenthalts erkrankt, "soweit in diesem Gesetzbuch nichts Abweichendes bestimmt ist". Die nationale Rechtsordnung kann - wie auch der "soweit"-Halbsatz verdeutlicht - durch vorrangige Regelungen des supranationalen Rechts verdrängt, überlagert oder ergänzt werden (vgl § 30 Abs 2 SGB I, § 6 SGB IV; dazu BSGE 98, 257 [BSG 24.05.2007 - B 1 KR 18/06 R] = SozR 4-6928 Allg Nr 1, jeweils RdNr 12 ff) . Eine Modifizierung der nationalen - deutschen - Rechtsordnung erfolgt durch Vorschriften des supranationalen Rechts in Gestalt des EG-Primärrechts (hier: Dienstleistungsfreiheit nach Art 49, 50 EG), während das EG-Sekundärrecht das deutsche Recht ergänzt; hier insbesondere durch die Verordnung (EWG) Nr 1408/71 des Rates vom 14.6.1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und deren Familien, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (EWGV 1408/71; ABl L 149, 2, hier anzuwenden in der 2005 geltenden konsolidierten Fassung vom 30.1.1997, ABl L 28, 1, zuletzt vor 2005 geändert mit Wirkung vom 1.6.2004 durch die Verordnung Nr 631/2004 vom 31.3.2004, ABl 2004, L 100, 1) und die Verordnung (EWG) Nr 574/72 des Rates vom 21.3.1972 über die Durchführung der Verordnung (EWG) Nr 1408/71 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und deren Familien, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (EWGV 574/72; ABl L 74, 1, hier anzuwenden in der Fassung der EGV 631/2004 vom 31.3.2004, ABl L 100, 1) . Versicherte können demnach auf der Grundlage primären und sekundären EG-Rechts Ansprüche haben, die unter Berücksichtigung allein der nationalen Rechtsordnung nicht bestünden.
Ob die Klägerin schon auf der Grundlage des Art 31 EWGV 1408/71 durch die von ihr bezahlte stationär durchgeführte Behandlung einen Kostenerstattungsanspruch gegen den spanischen Sozialleistungsträger erworben hat mit der Möglichkeit, den Anspruch dann unmittelbar gegen die Beklagte geltend zu machen, kann der Senat wegen fehlender Feststellungen des LSG nicht abschließend entscheiden. Die Heranziehung dieser Rechtsgrundlage setzt voraus, dass im spanischen Recht ein sachleistungsersetzender Kostenerstattungsanspruch grundsätzlich vorgesehen ist und dass - bejahendenfalls - dessen Voraussetzungen nach den im Falle der Klägerin vorliegenden besonderen Umständen erfüllt sind.
Ob die spanische Rechtsordnung solche Ansprüche zum Zeitpunkt der Leistungserbringung an die Klägerin vorsah, wird das LSG zu ermitteln haben. Ggf wird es über den Inhalt des maßgeblichen spanischen Rechts Beweis erheben müssen. Hierfür kommt eine Auskunft der beim deutschen GKV-Spitzenverband ansässigen Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung - Ausland - in Betracht oder etwa Sachverständigenbeweis durch Einholung eines Rechtsgutachtens. Für die Ermittlung des Inhalts ausländischen Rechts verweist § 293 ZPO i.V.m. § 202 SGG auf die Vorschriften über die Beweisaufnahme zur Tatsachenermittlung (vgl BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr 1, jeweils RdNr 39 f; BSG SozR 3-1750 § 293 Nr 1 S 2) .
Falls ein Anspruch der Klägerin aus Art 31 EWGV 1408/71 zu verneinen ist, kommt grundsätzlich Art 34 EWGV 574/72 als Anspruchsgrundlage in Betracht. Hier steht fest, dass die Klägerin gegen die Beklagte einen Anspruch auf Kostenerstattung nicht unmittelbar auf Art 34 EWGV 574/72 stützen kann (dazu a); allerdings könnte ein solcher Anspruch aus dessen analoger Anwendung herzuleiten sein (dazu b). Letztere scheidet zwar in Bezug auf das Verhalten der Beklagten schon nach dem sich durch alle Instanzen ziehenden tatsächlichen Vorbringen der Klägerin aus (dazu b bb); nicht aber hinsichtlich eines möglichen, dem spanischen Leistungsträger zuzurechnenden Fehlverhaltens, zu dem weitere Feststellungen des LSG erforderlich sind (dazu b cc).
Art 34 Abs 1 EWGV 574/72 bestimmt: "Konnten die Formvorschriften nach Artikel 20 Absätze 1 und 4 sowie nach den Artikeln 21, 23 und 31 der Durchführungsverordnung während des Aufenthalts im Gebiet eines anderen Mitgliedstaats als des zuständigen Staates nicht eingehalten werden, so sind die entstandenen Kosten auf Antrag des Arbeitnehmers oder Selbständigen vom zuständigen Träger nach den für den Träger des Aufenthaltsorts maßgebenden Sätzen zu erstatten." Art 31 Abs 1 EWGV 574/72 ordnet an: "Ein Rentner hat für den Bezug von Sachleistungen nach Artikel 31 der Verordnung (gemeint: Art 31 EWGV 1408/71) dem Leistungserbringer ein vom Träger des Wohnorts ausgestelltes Dokument vorzulegen, das seinen Sachleistungsanspruch bescheinigt. Dieses Dokument wird gemäß Artikel 2 erstellt. Kann der Betreffende dieses Dokument nicht vorlegen, so wendet er sich an den Träger des Aufenthaltsorts, der beim Träger des Wohnorts eine Bescheinigung über den Sachleistungsanspruch des Betreffenden anfordert. Gegenüber dem Leistungserbringer hat das vom zuständigen Träger ausgestellte Dokument für den Anspruch auf die nach Artikel 31 der Verordnung in jedem konkreten Einzelfall in Betracht kommenden Leistungen dieselbe Wirkung wie ein nationaler Nachweis über Ansprüche der beim Träger des Aufenthaltsorts versicherten Personen."
In Betracht kommt allerdings ein Anspruch auf Erstattung weiterer Kosten auf Grundlage der analogen Anwendung des Art 34 EWGV 574/72. In Anlehnung an Art 34 EWGV 574/72 hat der Gerichtshof der Europäischen Gemeinschaften (EuGH) - ähnlich der Zielrichtung von § 13 Abs 3 SGB V im deutschen Recht - einen Anspruch entwickelt, der eingreift, wenn das eigentliche Ziel der EWGV 1408/71 (= Gewährung der Sachleistung im Sicherungssystem des Aufenthaltsstaats) aufgrund von Umständen verfehlt wird, die in den Verantwortungsbereich eines der beteiligten Leistungsträger fallen (EuGHE I 2003, 1703, RdNr 61 f - Ioannidis) .
Anknüpfungspunkt für den Anspruch auf Kostenerstattung ist insoweit das EG-rechtliche Gebot, die gemeinschaftsrechtlichen Regelungen möglichst wirksam umzusetzen (effet utile). Der EuGH geht davon aus, dass der Anwendungsbereich des Art 34 Abs 1 EWGV 574/72 nicht auf die dort ausdrücklich genannten Formverstöße begrenzt ist, sondern dass die Regelung betroffenen Versicherten in Analogie dazu auch einen Kostenerstattungsanspruch verschafft, wenn es von einem der beteiligten Leistungsträger zu verantworten ist, dass eine Bescheinigung zum Nachweis der anspruchsbegründenden Voraussetzungen für die grenzüberschreitende Inanspruchnahme von Krankenbehandlung nicht vorgelegt werden konnte (vgl EuGHE I 2003, 1703, RdNr 59 ff - Ioannidis) . In einem solchen Fall sind dem Versicherten Kosten zu erstatten, "um ihm eine Kostenübernahme in der Höhe zu garantieren, wie er sie hätte in Anspruch nehmen können, wenn die Bestimmungen dieser Vorschrift beachtet worden wären" (EuGH, ebenda RdNr 61) . Raum für Kostenerstattung nach dieser Vorschrift bleibt etwa, wenn der Träger des Aufenthaltsortes (hier: das INSS) seinen Pflichten im Rahmen der Leistungsaushilfe mit Sachleistungen nicht oder nicht ordnungsgemäß nachgekommen ist oder das Verhalten des zuständigen (hier deutschen) Krankenversicherungsträgers dazu geführt hat, dass der Versicherte gehindert war, das aushelfende Sachleistungssystem in einem anderen Staat in Anspruch zu nehmen. Ein solches europarechtswidriges Fehlverhalten scheidet im vorliegenden Fall in Bezug auf die Beklagte aus (dazu bb), nicht jedoch in Bezug auf den spanischen Träger (dazu cc).
Eine Pflichtverletzung der Beklagten - vergleichbar derjenigen, die darin liegt, dass die KK ihren Versicherten von der Einholung von Erkundigungen abgehalten hat (vgl BSGE 99, 180 [BSG 02.11.2007 - B 1 KR 14/07 R] = SozR 4-2500 § 13 Nr 15, jeweils RdNr 26 ff) - liegt nicht vor. Die Klägerin macht im Kern geltend, die Beklagte habe durch das vor der Reise nach Gran Canaria übersandte Schreiben vom 26.1.2005, mit dem zugleich eine "Bescheinigung als provisorischer Ersatz für die Europäische Krankenversichertenkarte" übersandt wurde, den Eindruck hervorgerufen, in anderen EG-Mitgliedstaaten und damit auch auf den Kanarischen Inseln umfassend gegen das Risiko der Krankheit - einschließlich erforderlich werdender stationärer KH-Behandlung - hinreichend abgesichert zu sein; dadurch habe die Beklagte eine Fehlinformation bewirkt, kraft derer sie (die Klägerin) sich "in Sicherheit gewogen" und eventuell notwendige rechtswahrende Maßnahmen unterlassen habe, sodass letztlich die Kosten für die Behandlung in der Privatklinik in Spanien entstanden seien. Bei verständiger Würdigung des Schreibens vom 26.1.2005 nach den im Revisionsverfahren geltenden Maßstäben (vgl zB BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8, jeweils RdNr 11 ff; BSGE 75, 92, 95 f = SozR 3-4100 § 141b Nr 10) enthält es keine derartige Fehlinformation.
Der Brief der Beklagten stellt ein kurzes, allgemein gehaltenes Informationsschreiben dar, das der Situation Betroffener vor einem unmittelbar bevorstehenden Reiseantritt gerecht wird und naturgemäß nicht auf alle in Betracht kommenden Eventualitäten eingehen kann. Darin heißt es ua zwar, "Die AOK übernimmt für Sie die Kosten für ärztliche Leistungen und Medikamente in allen Ländern, mit denen die Bundesrepublik Deutschland ein Sozialversicherungsabkommen geschlossen hat. Dazu gehören zB die Länder der Europäischen Union." Jedoch sind schon diese Sätze nicht umfassend auf alle möglichen Formen einer "Krankenbehandlung" gerichtet, sondern auf "ärztliche Leistungen und Medikamente" beschränkt; darin wird die nun hinsichtlich der Kosten streitige "stationäre Krankenhausbehandlung" ebenso wenig konkret angesprochen wie andere Formen der Krankenbehandlung, wie sie im Einzelnen in § 11, § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 1 bis 6 SGB V aufgeführt werden. Die inhaltlich nur eingeschränkte Aussagekraft dieses Schreibens musste sich auch einem Laien wie der Klägerin erschließen, und zwar unabhängig davon, ob die Klägerin möglicherweise aus früheren vergleichbaren Reisen in touristische Gebiete sogar über entsprechende Erfahrungen und Kenntnisse hinsichtlich der Kostentragung für Krankenbehandlung im Ausland verfügte. Es darf nämlich nicht außer Betracht bleiben, dass ihr die Beklagte ausdrücklich "zusätzlich zum Urlaubskrankenschein den Abschluss unserer privaten Auslandsreisekrankenversicherung" empfahl, mit der die Klägerin (erst dann) "weltweiten Rundum-Schutz" erhalte, zumal "der Gesetzgeber ... allen gesetzlichen Krankenversicherungen die Kostenübernahme für bestimmte Leistungen ... untersagt" habe. Auch wurde im Falle noch offener Fragen ausdrücklich abschließend die nähere Beratung angeboten.
Ob das weitere Vorbringen der Klägerin eine Eintrittspflicht der Beklagten analog Art 34 Abs 1 EWGV 574/72 wegen eines Fehlverhaltens des spanischen Trägers bewirken kann, lässt sich vom Senat derzeit nicht abschließend beurteilen. Im Fall der Klägerin bestehen zwar keine Anhaltspunkte für ein dem spanischen Träger zuzurechnendes - weil zB systematisch geduldetes - Fehlverhalten externer Leistungserbringer, das die aus dem koordinierenden EG-Recht folgenden Ansprüche von Versicherten aus anderen Mitgliedstaaten verkürzt. Jedoch ist nicht ausgeschlossen, dass ein Fehlverhalten der C. (im Einzelfall) vorliegt, das nach spanischem Recht dem INSS zuzurechnen sein könnte. Dies kommt etwa in Betracht, wenn zum einen ein nicht zugelassener Leistungserbringer nach spanischem Recht eine unaufschiebbar notwendige Krankenbehandlung als Sachleistung des INSS erbringen und ein insoweit fehlerhaftes Verhalten dem INSS zugerechnet werden müsste, zum anderen aber das spanische Sachrecht den Betroffenen gleichwohl Erstattungsansprüche vorenthielte, die sie europarechtlich beanspruchen können.
Ob die Klägerin Anspruch auf zumindest einen Teil der geltend gemachten Restkosten nach § 13 Abs 4 und 5 SGB V(§ 13 SGB V hier anzuwenden in der ab 1.1.2004 geltenden Fassung durch Art 1 Nr 4 Buchst b des Gesetzes vom 14.11.2003, BGBl I 2190 )hat, kann der Senat ebenfalls nicht abschließend entscheiden.
Danach sind Versicherte berechtigt, auch Leistungserbringer in anderen Staaten, in denen die EWGV 1408/71 anzuwenden ist, anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung (Abs 4 Satz 1; zu Halbsatz 2 unten aa). Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind (Abs 4 Satz 2; dazu bb). Abweichend von Absatz 4 können Krankenhausleistungen nach § 39 SGB V (dazu cc) nur nach vorheriger Zustimmung durch die KK (dazu dd) in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der KK im Inland erlangt werden kann (Abs 5). Es fehlt bisher an Feststellungen des LSG, dass diese Voraussetzungen erfüllt sind. Der Senat kann demgemäß auch über die Höhe des auf die Regelung gestützten Kostenerstattungsanspruchs noch nicht abschließend entscheiden.
Die Klägerin unterfällt nicht dem Personenkreis, für den Behandlungen im anderen Staat auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten sind oder dessen Behandlung aufgrund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung unterliegt und dessen koordinationsrechtliche Sachleistungsansprüche den Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs 4 und 5 SGB V verdrängt (§ 13 Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V). Von der Kostenerstattung ausgeschlossen sind Residenten, für die der deutsche Krankenversicherungsträger mittelbar bereits geleistet hat (vgl E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung SGB V, 19. Aufl, Stand: 1.9.2008, § 13 RdNr 339; Noftz in K. Hauck/Noftz, SGB V, Stand: Mai 2009, K § 13 RdNr 66 f). Zu ihnen gehören Rentner und ihre Familienangehörigen, die ihren Wohnort oder ständigen Aufenthalt nicht in einem Mitgliedstaat haben, nach dessen Vorschriften sie eine Rente beziehen oder Anspruch auf Leistungen erhalten (vgl Art 95 EWGV 574/72 i.V.m. Art 36 Abs 2 EWGV 1408/71). Hier bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass die Klägerin in Spanien wohnte oder dort ihren ständigen Aufenthalt hatte. Sie erkrankte vielmehr während einer Urlaubsreise.
Die C. ist eine zulässige Leistungserbringerin für einen Anspruch gemäß § 13 Abs 4 i.V.m. Abs 5 SGB V. Da diese Kostenerstattungsansprüche nicht an die Einbindung in ein Sachleistungssystem anknüpfen, sondern die Rechtsprechung des EuGH zur Dienstleistungs- und Warenverkehrsfreiheit in das deutsche Recht umsetzen, ist die Einbindung des ausländischen Leistungserbringers - hier der C. in ein solches System keine notwendige Anspruchsvoraussetzung (vgl auch EuGHE I 2007, 3185, RdNr 22 ff - Stamatelaki; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 3 RdNr 11 ff mwN; BSGE 93, 94 [BSG 13.07.2004 - B 1 KR 11/04 R] = SozR 4-2500 § 13 Nr 4, jeweils RdNr 12). Es genügt, dass die in einem anderen Mitgliedstaat gelegene Privatklinik in diesem Mitgliedstaat ebenfalls Qualitätskontrollen unterliegt, und dass die in diesem Staat niedergelassenen Ärzte, die in dem genannten KH tätig sind, gleiche berufliche Garantien wie die im Inland niedergelassenen Ärzte bieten. Hiervon ist für Spanien und die C. auszugehen, insbesondere seit dem Erlass und der Umsetzung der Richtlinie 93/16 EWG des Rates vom 5.4.1993 zur Erleichterung der Freizügigkeit für Ärzte und zur gegenseitigen Anerkennung ihrer Diplome, Prüfungszeugnisse und sonstigen Befähigungsnachweise (ABl L 165, 1; vgl EuGHE I 2007, 3185, RdNr 37 - Stamatelaki).
Die Klägerin hat iS von § 13 Abs 5 Satz 1 SGB V "Krankenhausleistungen nach § 39" SGB V in Spanien, einem anderen Staat als Deutschland im Geltungsbereich des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum in Anspruch genommen. Sie erhielt nämlich in der C. vollstationäre Behandlung. Nach § 39 Abs 1 SGB V wird KH-Behandlung ua vollstationär erbracht. Damit verweist § 13 Abs 5 SGB V auf den weiten Begriff der KH-Leistungen des nationalen Rechts. Die Regelung knüpft im Kern daran an, dass die besonderen Mittel eines KH aus medizinischen Gründen benötigt werden, um die Krankheit zu heilen oder zu bessern, eine Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (vgl BSG, Großer Senat,BSGE 99, 111 [BSG 25.09.2007 - GS 1/06] = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, jeweils RdNr 24 mwN). KH-Leistungen im Ausland innerhalb der EU dürfen europarechtskonform grundsätzlich von einer vorherigen Zustimmung abhängig gemacht werden mit dem Ziel, eine qualitativ hochwertige, ausgewogene sowie allen zugängliche ärztliche und klinische Versorgung aufrechtzuerhalten, soweit es zur Erreichung eines hohen Niveaus des Gesundheitsschutzes beiträgt (so: EuGHE I 2001, 5473 RdNr 73 = SozR 3-6030 Art 59 Nr 6 - Smits/Peerbooms; EuGHE I 2003, 4509 RdNr 76 ff = SozR 4-6030 Art 59 Nr 1 RdNr 102 ff - Müller-Fauré/van Riet).
Auch wenn § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V den Anspruch Versicherter auf KH-Behandlung in einem "zugelassenen" KH begrenzt, kann aufgrund des europarechtlichen Ausgangspunktes des § 13 Abs 4 i.V.m. Abs 5 SGB V unter Berücksichtigung der aufgezeigten Rechtsprechung des EuGH (vgl EuGHE I 2007, 3185, RdNr 37 - Stamatelaki) eine Zulassung des KH im Sicherungssystem des EG-Mitgliedstaats, in dem sich der Versicherte zum Zeitpunkt der Inanspruchnahme von KH-Behandlung aufhält, nicht gefordert werden (vgl E. Hauck in H. Peters, aaO, § 13 RdNr 370).
Ob und ggf wie lange die Klägerin die C. zu Lasten der Beklagten in Anspruch nehmen durfte, obwohl dies nach § 13 Abs 5 Satz 1 SGB V "nur nach vorheriger Zustimmung" durch die KK zulässig ist, an der es vorliegend fehlte, bedarf indessen noch weiterer Ermittlungen.
So ist in ständiger Rechtsprechung anerkannt, dass das Unterlassen der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit einem Anspruch auf Krankengeld nicht entgegengehalten werden darf, wenn die rechtzeitige Feststellung oder Meldung der Arbeitsunfähigkeit durch Umstände verhindert oder verzögert wurde, die nicht dem Verantwortungsbereich des Versicherten zuzurechnen sind (vgl zB BSGE 52, 254 [BSG 28.10.1981 - 3 RK 59/80]= SozR 2200 § 216 Nr 5;BSGE 85, 271 [BSG 08.02.2000 - B 1 KR 11/99 R], 276 = SozR 3-2500 § 49 Nr 4;BSGE 95, 219 [BSG 08.11.2005 - B 1 KR 30/04R]= SozR 4-2500 § 46 Nr 1, jeweils RdNr 17 ff) . Dies ist ua bei Handlungs- oder Geschäftsunfähigkeit des Betroffenen anzunehmen (vgl zuletzt BSG, Urteil vom 5.5.2009 - B 1 KR 20/08 R - RdNr 21 zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSGE 25, 76, 77 f [BSG 22.06.1966 - 3 RK 14/64] = SozR Nr 18 zu § 182 Reichsversicherungsordnung ; Schmidt in: H. Peters, aaO, § 46 RdNr 33 mwN) . Die freiwillige Mitgliedschaft in der GKV etwa konnte weder nach § 314 Satz 1 RVO noch nach § 191 Nr 3 SGB V in der bis zum 31.3.2007 geltenden Fassung erlöschen, solange der Versicherte infolge Geschäftsunfähigkeit an der rechtzeitigen Entrichtung der Beiträge gehindert und ohne gesetzlichen Vertreter war (vgl BSG SozR 3-2200 § 314 Nr 1 S 3 f mwN) .
Weil es angesichts der noch erforderlichen Ermittlungen offen ist, ob schon in tatsächlicher Hinsicht überhaupt die Voraussetzungen eines Erstattungsanspruchs nach § 13 Abs 4 und 5 SGB V erfüllt sind, erscheint es unzweckmäßig, dass der erkennende Senat bereits im Rahmen der Zurückverweisung an das LSG nach § 170 Abs 2 Satz 2 SGG bindende Vorgaben für die Ermittlung der Höhe des Erstattungsanspruchs festlegt. Aus dem Umstand, dass die Beklagte der Klägerin mit den angefochtenen Bescheiden bereits teilweise Kosten erstattet hat, kann jedenfalls nicht schon hergeleitet werden, dass alle Voraussetzungen eines Anspruchs nach § 13 Abs 4 und 5 SGB V bejaht werden müssen.
Dafür könnte sprechen, dass nach § 13 Abs 4 Satz 3 SGB V die Erstattung höchstens auf die Höhe der Vergütung begrenzt ist, die von der KK bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu leisten wäre. Diese Begrenzung der Erstattungshöhe ist nach der ständigen Rechtsprechung des EuGH zulässig (vgl EuGHE I 2003, 4509, RdNr 98, 106, 107 = SozR 4-6030 Art 59 Nr 1, RdNr 128, 137, 138 - Müller-Fauré/van Riet; EuGHE I 2004, 2641, RdNr 48 - Leichtle; EuGHE I 2006, 4325, RdNr 132 - Watts) . Erforderlich ist zudem, dass die Ermittlung des Erstattungsbetrages entsprechend der Forderung des EuGH (vgl EuGHE I 2003, 4509 RdNr 107 = SozR 4-6030 Art 59 Nr 1 RdNr 138 - Müller-Fauré/van Riet) auf objektiven, transparenten und nicht diskriminierenden Kriterien beruht (vgl auch E. Hauck in: H. Peters, aaO, § 13 RdNr 363 mwN). Dem könnte eine Erstattungshöhe genügen, die an die zu § 13 Abs 2 Satz 9 SGB V entwickelten Grundsätze anknüpft, die allgemein - auch hinsichtlich der Vorhersehbarkeit der Höhe der ihnen zustehenden Ansprüche - für Versicherte gelten, die Krankenbehandlung im Inland auf Kostenerstattungsbasis gewählt haben. Als erforderlicher örtlicher Bezugspunkt für die Bemessung der Inlandssätze, welche bei der Berechnung des Erstattungsbetrages für eine ausländische Behandlung einschlägig sind, kommt dabei der Wohnort oder der Ort des gewöhnlichen Aufenthaltes des Versicherten in Betracht (vgl in diesem Sinne bereits BSGE 93, 94 [BSG 13.07.2004 - B 1 KR 11/04 R] = SozR 4-2500 § 13 Nr 4, jeweils RdNr 21) .
Ein Anspruch der Klägerin auf Erstattung der noch offenen Kosten der KH-Behandlung nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V scheidet aus. Die Regelung ist in der hier in Rede stehenden Konstellation schon nicht anwendbar.
§ 13 Abs 3 SGB V ist nicht anwendbar, weil die Sperre des § 16 Abs 1 Nr 1 SGB V durch die Regelungen des koordinierenden Europarechts in der EWGV 1408/71 und der EWGV 574/72 (vgl oben unter 2. und 3.) nicht überwunden wird.
Nach Art 22 Abs 1a Ziff i EWGV 1408/71 hat ein Versicherter, der die nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Staates (hier: Deutschland) erforderlichen Voraussetzungen erfüllt und bei dessen Zustand sich Sachleistungen während eines Aufenthaltes im Gebiet eines anderen Mitgliedstaates (hier: Spanien) als medizinisch notwendig erweisen, Anspruch auf Sachleistungen für Rechnung des zuständigen Trägers vom Träger des Aufenthalts- oder Wohnorts nach den für diesen Träger geltenden Rechtsvorschriften, als ob er bei diesem versichert wäre. Für Rentner wie die Klägerin gilt dies über Art 31 Abs 1a EWGV 1408/71. Die krankenversicherungsrechtlichen Ansprüche der in Deutschland wohnenden Versicherten, die in einem anderen EG-Mitgliedstaat erkranken und dem Anwendungsbereich der EWGV 1408/71 unterfallen, sind dabei durch die Einbeziehung in das Sachleistungssystem des Trägers des Aufenthaltsorts auf dasjenige beschränkt, was das Recht des Aufenthaltsstaats zur Verfügung stellt (vgl bereits näher: BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 3 RdNr 27 mwN) . Die Freizügigkeit innerhalb der EG (vgl Art 39, 42 EG, vgl EuGH SozR 4-6050 Art 22 Nr 2 RdNr 40 - Inizan; Eichenhofer, Sozialrecht der EU, 3. Aufl 2006, S 49) wird demnach nicht durch den Export von nationalen Ansprüchen (hier: von Deutschland nach Spanien), sondern durch die Einbeziehung von Berechtigten in das Sozialleistungssystem des Aufenthaltsorts sichergestellt (BSG, ebenda; EuGHE I 2003, 7045 RdNr 53 = SozR 4-6050 Art 22 Nr 1 - van der Duin) . Neben dem Anspruch gegen den ausländischen Träger nach den für ihn geltenden Rechtsvorschriften begründet das europäische Recht keinen zusätzlichen Anspruch des Leistungsberechtigten gegen den Träger seines Heimatstaats, es sei denn, dieser hat von der Befugnis Gebrauch gemacht, seine Leistungspflicht in dieser Richtung zu erweitern (vgl EuGH, aaO, RdNr 41 unter Hinweis auf EuGHE 1980, 75 RdNr 11 bis 13 = SozR 6050 Art 19 Nr 2 S 6 f-Jordens-Vosters) . Infolgedessen haben Versicherte angesichts des gleichzeitigen Gewinns an Freizügigkeit hinzunehmen, dass ihnen im Ausland weder der Form noch dem Inhalt nach identische Ansprüche zustehen wie im Inland (vgl zB EuGHE 1980, 1979 RdNr 14 = SozR 6050 Art 69 Nr 6 S 22 f - Testa; EuGHE I 1992, 2737 RdNr 11 = SozR 3-6050 Art 67 Nr 3 S 8 - Gray) .
Anders als die Klägerin meint, ist der Rückgriff auf § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V im Rahmen der koordinationsrechtlichen aushelfenden Sachleistungsgewährung nicht möglich. Eine Gebietsgleichstellung (dh Gleichstellung des Aufenthalts im Gebiet Spaniens mit dem Aufenthalt in Deutschland), die dies erlauben würde, enthält das europäische Sekundärrecht in Bezug auf den Bereich der Krankenversicherung nicht (andersBSGE 98, 257 [BSG 24.05.2007 - B 1 KR 18/06 R] = SozR 4-6928 Allg Nr 1, jeweils RdNr 25 fffür das deutsch-tunesische Sozialversicherungsabkommen). Vielmehr lässt der Aufenthalt in Spanien das Ruhen der Ansprüche nach deutschem Recht nach § 16 Abs 1 Nr 1 SGB V - auch im Falle einer Notfallbehandlung - unberührt.
§ 13 Abs 3 Satz 1 SGB V kann in dem hier betroffenen Bereich nur einen eigenen Anwendungsbereich haben, soweit den sich aus dem primären Europarecht ergebenden Anforderungen an die grenzüberschreitende Inanspruchnahme von Krankenbehandlung durch § 13 Abs 4 und 5 SGB V nicht genügt würde. Von einem solchen Umsetzungsdefizit für das deutsche Recht kann hier aber nicht ausgegangen werden. § 13 Abs 4 und 5 SGB V setzen die Rechtsprechung des EuGH zur Dienstleistungsfreiheit (Art 49, 50 EG) um und stehen außerhalb des (aushelfenden) Sachleistungssystems. Daher ist der Anwendungsbereich des § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V nur eröffnet, wenn der Klägerin bei der Umsetzung des europäischen Primärrechts dasjenige vorenthalten würde, was ihr (europarechtlich) zusteht. Dies ist hier aber nicht der Fall. Die Klägerin erfüllt (bei einer dem Europarecht entsprechenden Auslegung) die Anspruchsvoraussetzungen des § 13 Abs 4 und 5 SGB V und kann deshalb die Erstattung in dem dort europarechtskonform beschränkten Umfang verlangen.
Dass über § 13 Abs 3 SGB V vor Inkrafttreten des § 13 Abs 4 und 5 SGB V am 1.1.2004 in europarechtskonformer Auslegung Ansprüche gewährt wurden, die nun ihre Grundlage in § 13 Abs 4 und 5 SGB V haben (vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 3; BSGE 93, 94 [BSG 13.07.2004 - B 1 KR 11/04 R] = SozR 4-2500 § 13 Nr 4), steht dem - entgegen der Ansicht der Klägerin - nicht entgegen. Denn dieses Vorgehen war der damaligen Gesetzeslage geschuldet, nach der es im deutschen Krankenversicherungsrecht keinen anderen geeigneten Anknüpfungspunkt für die vom EuGH aufgrund des Primärrechts geforderten Erstattungsansprüche gab. Die Reichweite des Erstattungsanspruchs hängt nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats jeweils von der Art des Systemversagens ab, die den Kostenerstattungsanspruch begründet (vgl BSGE 96, 161 [BSG 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R] = SozR 4-2500 § 13 Nr 8, jeweils RdNr 23) . Der Gesetzgeber hat mit der Regelung des § 13 Abs 4 und 5 SGB V indes das - früher über § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V auszugleichende - Systemversagen beseitigt.
Entgegen ihrer Ansicht kann die Klägerin aus Regelungen des deutsch-spanischen Sozialversicherungsabkommens vom 4.12.1973 in der Fassung der Zusatzvereinbarungen vom 4.12.1975 und vom 17.12.1975 (BGBl 1977 II, 685) keine Rechte herleiten. Nach Art 6 EWGV 1408/71 tritt diese EWGV - da ihr Art 7, 8 und 46 Abs 4 nichts anderes bestimmen - nach der Aufnahme Spaniens in den Kreis der EG-Mitgliedstaaten im Jahre 1986 an die Stelle dieses Abkommens. Auf den Vorrang günstigerer älterer zwischenstaatlicher Abkommensregelungen kann die Klägerin sich nicht berufen; dieser Vorrang gilt nur, wenn - anders als hier im Jahr 2005 bei der Klägerin - Sachverhalte betroffen sind, die im Wesentlichen bereits vor Inkrafttreten des Gemeinschaftsrechts vorgelegen haben (vgl EuGHE I 1995, 3813 = SozR 3-6030 Art 48 Nr 9 S 23 f - Thévenon; EuGHE I 2002, 1261 = SozR 3-6050 Art 71 Nr 14 S 89 - Kaske).
BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 19...