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Timestamp: 2019-09-20 12:04:03
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AVB Archives - Thomas Schösser
Deutscher Ring Krankenversicherungverein a.G. ändert zum 01.07.2011 Bedingungen
23.07.2011 Thomas Schösser
Versicherungsbedingungen regeln welche Kosten, wie genau vom Versicherungsvertrag erstattungsfähig sind. So gibt es auch bei jeder privaten Krankenversicherung (PKV), Vertragsgrundlagen, welche beschreiben, welche Krankheitskosten bedingungsgemäß, wie genau versichert, oder nicht versichert sind.
Nun haben seit Anfang diesen Jahres bereits manche privaten Krankenversicherer ihre Bedingungen „neu aufgelegt“. So beispielsweise die Barmenia oder Hallesche.
Am 01. Juli 2011 zog nun auch der Deutsche Ring nach und verbesserte einige seiner Bedingungsaussagen. Im wesentlichen handelt es sich hierbei um „Klarstellungen“, die laut Aussage des Deutschen Rings „die bisherige Erstattungspraxis deutlicher darstellen“.
In diesem BLOG-Beitrag zeige ich Ihnen heute anhand einiger Bedingungsauszüge, die aus meiner Sicht wichtigsten Veränderungen der vom 01.07.2011 geltenden neuen Bedingungen der Deutschen Ring Krankenversicherung a.G. mit der Druckstücknummer DRK 1704 07.11 aus den Bereichen Hilfsmittel, künstliche Ernährung, Terroranschläge und Krankenhausambulanzen.
In den bisherigen Bedingungen vor dem 01.07.2011 war der Begriff der sogenannten Krankenhausambulanzen nicht ausdrücklich genannt. Die neuen „Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten und Krankenhaustagegeldversicherung der Ring-Schutz-Tarife“ ändern dies, und ergänzen nun § 4 Nr. 11 wie folgt (Auszug aus den Bedingungen Druckstück DRK 1704 07.11):
„[…] Darüber hinaus werden die Kosten für ärztliche Untersuchungen in Krankenhausambulanzen im tariflichen Umfang erstattet, sofern ein Tarif Versicherungsschutz für ambulante Leistungen vorsieht. […]“
Auch wurden die Leistungen für Mittel und Präperate zur künstliche Ernährung in den neuen Bedingungen erweitert. So hieß es bisher in den alten Bedingungen – Stand 01.01.2010 (Druckstück DRK 1704 01.10) dazu in § 4 Nr. 13 u.a.:
„Nähr- und Stärkungsmittel, Mineralwasser, kosmetische und hygienische Mittel gelten nicht als Arzneimittel. Präparate oder Mittel zur künstlichen Ernährung bei liegender Sonde (enterale Ernährung) sind erstattungsfähig.“
Im neuen allgemeinen Bedingungswerk (Teil II) wird nun auch die sogenannte parenterale Ernährung wie folgt zusätzlich erwähnt (Auszug aus dem Druckstück DRK 1704 07.11):
„[…]Präparate oder Mittel zur künstlichen Ernährung bei liegender Sonde (parenterale und enterale Ernährung) werden im tariflichen Umfang erstattet.“
Allerdings fällt hier auf, dass zur Klarstellung nun auch der Passus „im tariflichen Umfang“ eingefügt wurde. Eigentlich selbstverständlich, dass auch der Tarif auf dessen Leistungsinhalt untersucht werden muss. Nebenbei bemerkt gilt generell bei jedem privaten Krankenversicherungsvertrag: Wer den Leistungsumfang einer PKV erfassen will, muss eben nicht nur den Tarif oder die Allgemeinen Bedingungen lesen, sondern eben das ganze Bedingungswerk in seiner Gesamtheit analysieren.
Ein weitere Ergänzung wurde zum Bereich der Terrorereignisse vorgenommen. Warum ist das wichtig? In den Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009) – Stand 01. Januar 2009 heißt es in § 5 unter anderem:
1 Keine Leistungspflicht besteht
a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht […] und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind;[…]“
Immerhin hatte der Deutsche Ring auch schon in den älteren allgemeinen Bedingungen im Teil II (Druckstück DRK 1704 01.10) dazu unter anderem folgendes ergänzt und somit den Ausschluss relativiert:
„Nr. 19
Die Leistungseinschränkung für durch Kriegsereignisse verursachte Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle entfällt, wenn die versicherte Person außerhalb Deutschlands vom Eintritt eines solchen Ereignisses überrascht wird und objektiv aus Gründen, die sie nicht zu vertreten hat, am Verlassen des betroffenen Gebietes gehindert ist.[…]“
Terroranschläge wurden bei der Relativierung des MB/KK-Ausschlusses bisher aber nicht explizit genannt. Deshalb hat der Deutsche Ring im neuen Bedingungswerk ab 01.07.2011 (DRK 1704 07.11) nun folgende Passage zusätzlich eingefügt:
„Nr. 20
Terroristische Anschläge zählen nicht zu den Kriegsereignissen im Sinne des § 5 Absatz 1 Buchstabe a MB/KK 2009.“
Zu guter letzte werfen wir noch einen Blick auf einen Teil der Hilfsmitteldefinition. Bei einigen Tarifen, wie z.B. im Tarif „Comfort+“ oder „Esprit“ war, neben den unterschiedlichen Aufzählungen der Hilfsmittel und teilweise anderweitigen Eingrenzungen u.a. auch im Zusammenhang mit der vom Deutschen Ring geforderten vorherigen schriftlichen Leistungszusage folgende Passage hinterlegt. Auszug aus dem Tarif „Comfort+“ Druckstück DRK 1849 01.11:
„[…]* Wurde keine vorherige Leistungszusage vom Deutschen Ring eingeholt, werden höchstens die Kosten übernommen, die im Rahmen einer möglichen alternativen und kostengünstigeren Versorgungsform oder bei Bezug des Hilfsmittels über einen Kooperationspartner des Deutschen Rings angefallen wären.„
Der Deutsche Ring veränderte diese Bedingungsdefinition vom 01.07.2011 wie folgt (Auszug aus dem Bedingungen des Tarifs „Comfort+“ Druckstück DRK 1849 07.11):
„[…]* Wurde keine vorherige Leistungszusage vom Deutschen Ring eingeholt, werden die Kosten übernommen, die in gleicher Qualität und Ausführung im Rahmen einer möglichen alternativen und kostengünstigeren Versorgungsform (Miete, Leasing, Kauf) oder bei Bezug des Hilfsmittels über einen Kooperationspartner des Deutschen Rings angefallen wären.“
Natürlich sollte auch trotz der neuen Definition vor der Anschaffung eines Hilfsmittels die Leistungszusage des Dt. Rings eingeholt werden, da der Versicherer, Hilfsmittel oftmals über Rahmenverträge wesentlich günstiger beschaffen kann.
Gelten die Änderungen nun auch für Bestandskunden?
Der Deutsche Ring schreibt hierzu in einer Email, Zitat:
„Alle Änderungen sind nicht materiell und wirken sich nicht auf die Kalkulation der betroffenen Tarife aus, so dass auch der juristische Treuhänder zu den Änderungen seine Zustimmung erteilt hat. Damit gelten die geänderten Bedingungen sowohl für das Neugeschäft als auch für den Bestand.“
Beispiele für Auswahlkriterien einer PKV
Hinweis: Die obigen Bedingungstexte wurden nur auszugsweise zitiert. Um aber den Versicherungsumfang zu erfassen, muss das gesamte Bedingungswerk betrachtet werden. Alle Angaben nach besten Wissen, aber ohne Gewähr.
Tags: AVB, Bedingungsänderung, Deutscher Ring, Dt. Ring, Klarstellung, Ring, Verbesserung
Vergleiche der Bedingungen von Berufsunfähigkeitsversicherungen – Welche Bedingungen liegen zugrunde?
14.04.2011 Thomas Schösser
In der Beratung zur Berufsunfähigkeitsversicherung kommt es ab und an auch einmal vor, dass ein Kunde bereits seit einigen Jahren einen BU-Vertrag hat.
Während der Bedarfsermittlung, bei der die Wünsche und Bedürfnisse an den Versicherungsschutz der BU-Versicherung festgelegt und definiert werden, stellt sich dabei oftmals die Frage, ob auch die bereits bestehende Berufsunfähigkeitsversicherung den jetzigen Ansprüchen immer noch gerecht wird oder nicht.
Oft wird dabei gefragt, wie „gut“ denn die BU-Versicherung der Gesellschaft „XY“ ist?
Leider kann man diese Frage so pauschal nicht beantworten. Einige der Berufsunfähigkeitsversicherer haben nämlich im Laufe der Jahre unterschiedliche Bedingungswerke auf den Markt gebracht, die inhaltlich teilweise stark voneinander abweichen können. Unter Umständen ist es also möglich, dass bei der gleichen Gesellschaft ein Vertrag, welcher 2011 geschlossen wurde andere Vertragsgrundlagen haben kann, als ein Vertrag der 2009 abgeschlossen wurde.
Hierzu ein Beispiel anhand der „Comfort-BUZ“ der Condor Lebensversicherung zum Bereich der sogenannten Umorganisationsklausel für Selbständige.
Auszug aus den Zusatz-Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ) „Comfort“ der Condor Lebensversicherungs-AG Stand 10/2009 (1.2) R49:
“§ 2 Was ist Berufsunfähigkeit (Pflegebedürftigkeit) im Sinne dieser Bedingungen?
Zumutbare Umorganisation bei Selbständigen
(2) Bei Selbständigen, Freiberuflern und mitarbeitenden Betriebsinhabern liegt Berufsunfähigkeit nicht vor, wenn die versicherte Person aufgrund ihres Einflusses auf die betriebliche Situation durch zumutbare Umorganisation des Betriebs / der Praxis weiter beruflich tätig ist oder sein könnte. Eine Umorganisation ist zumutbar, wenn
– sie wirtschaftlich und betrieblich zweckmäßig ist,
– die verbleibende Tätigkeit aufgrund der Gesundheitsverhältnisse und ohne Inkaufnahme einer weiteren Verschlechterung des Gesundheitszustandes ausübbar ist,
– die verbleibende Tätigkeit der Ausbildung und den Fähigkeiten der versicherten Person entspricht,
– die bisherige Lebensstellung der versicherten Person als Selbständiger, Freiberufler oder Betriebsinhaber gewahrt bleibt, das heißt diese nach dem Einkommen und der gesellschaftlichen Wertschätzung nicht spürbar unter das Niveau der bislang ausgeübten Tätigkeit absinkt.“
In den später auf den Markt gekommenen Zusatz-Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ) „Comfort“ der Condor Lebensversicherungs-AG Stand 06/2010 (1.1) R4J heißt es zu den bereits oben zitierten Paragraph 2 (2) noch zusätzlich…
Die im Einzelfall zumutbare Einkommenseinbuße bestimmt sich dabei grundsätzlich nach den Maßstäben der höchstrichterlichen Rechtsprechung. Eine Einkommenseinbuße bezogen auf das durchschnittliche jährliche Bruttoeinkommen der letzten 3 Jahre von 20 % oder mehr gilt jedoch in jedem Fall als unzumutbar.“
Die Antwort auf die Frage, ob bzw. wie der BU-Versicherer „XY“ zu den Wünschen an den Versicherungsschutz passt, hängt also mitunter davon ab, welche Bedingungen dem BU-Vertrag genau zugrunde liegen.
In Vergleichstests diverser Zeitschriften werden meistens jedoch nur die aktuellen Bedingungen der jeweiligen Versicherer miteinander verglichen, was gleichwohl bedeutet, dass das Ergebnis nicht immer zu dem bereits seit Jahren laufenden BU-Vertrag passen muss. Meiner Meinung nach ein weiteres Argument warum solche Tests keine Beratung ersetzen können.
Um herauszufinden, welche Leistungsdefinitionen der Vertrag genau bietet, müssen also die für die betreffende Person individuell geltenden Versicherungsbedingungen und ggf. Zusatzvereinbarungen, also das „Kleingedruckte“ von Anfang bis Ende separat betrachtet und detailliert besprochen werden.
Ob eine bestimmte Berufsunfähigkeitsversicherung nun für den Einzelnen „passt“, hängt dann letztendlich von den vorher festgelegten Wünschen an den Versicherungsschutz ab.
Beachtet werden muss natürlich auch, ob ein Versicherer ein Bedingungswerk zwischenzeitlich auch für Bestandskunden geändert hat, oder durch eine spätere Vereinbarung mit dem Versicherungsnehmer der Inhalt der Bedingungen verändert wurde.
FAZIT: Ob eine BU einer bestimmten Versicherung nun „passend“ ist oder nicht, kann man nicht pauschal beantworten. Dies hängt von den individuellen Wünschen und Bedürfnissen, sowie von den geltenden Vertragswerk des Einzelnen ab.
Haben Sie Fragen zu diesem Thema? Dann können Sie sich gerne an mich wenden.
Tags: AVB, Beste, BU, Condor, Inhalt, neue Bedingungen, Vertrag
Hallesche Krankenversicherung a.G. verändert zum 01.04.2011 Tarifbedingungen für das Neugeschäft
08.04.2011 Thomas Schösser
Dass sich Tarife privater Krankenversicherungen in vielerlei Hinsicht, insbesondere bei den Leistungsinhalten, extrem voneinander unterscheiden können, ist vielen Interessenten überhaupt nicht bekannt. Als Vorbereitungshilfe für ein erstes Beratungsgespräch habe ich deshalb einen Kriterienfragebogen in meinem Downloadbereich zur Verfügung gestellt.
In den letzten Monaten haben einige Versicherer wie z.B. die Barmenia oder Alte Oldenburger diverse Klarstellungen in ihren Bedingungswerken vorgenommen.
Zum 01. April 2011 hat nun auch die Hallesche für Neuverträge einige Punkte in ihrem Tarifbedingungswerk verbessert. In diesem BLOG-Beitrag zeige ich nun einige dieser Veränderungen auf.
Zum einen geht es um die Nennung der Anschlussheilbehandlung im Bedingungswerk. Hierzu hat die Hallesche Krankenversicherung a.G. in ihren Tarifbedingungen (TB/KK), Fassung April 2011 (Druckstücknummer PM 22 – 02.11), welche den ersten Teil, die Musterbedingungen ergänzen, nun folgenden Bedingungspassus zusätlich neu hinterlegt:
„II 7 Eine schriftliche Leistungszusage nach § 4 (5) MB/KK 2009 ist nicht erforderlich, […]
b) für die ersten 3 Wochen einer medizinisch notwendigen Anschlussheilbehandlung (AHB), welche innerhalb von 28 Tagen nach einer stationären Akutbehandlung beginnt und in einer Einrichtung erfolgt, welche von einem gesetzlichen Rehabilitationsträger für die jeweilige AHB zugelassen ist. Weitere Voraussetzung ist, dass ein Antrag auf Leistungen bei einem gesetzlichen Rehabilitationsträger, sofern dieser dem Grunde nach leistungspflichtig ist, vor Beginn der AHB schriftlich gestellt und beschieden wurde. Soweit dabei Leistungen bewilligt werden, sind diese vorrangig in Anspruch zu nehmen.“
Das kann deshalb von Bedeutung sein, da Anschlussheilbehandlungen häufig in sogenannten Gemischten Anstalten stattfinden, und für Aufenthalte in einem solchen Krankenhaus nach § 4 (5) MB/KK 2009 (Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung – Stand 01. Januar 2009) u.a. folgendes gilt:
„§ 4 (5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch für die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet.“
Gut finde ich, dass die Hallesche nun diesen Bereich im Bedingungswerk verbessert hat. Einige Versicherer sehen nämlich in ihrem Tarifbedingungswerk keine Relativierung für den Bereich der Gemischten Anstalten vor.
Allerdings finde ich auch, dass die Hallesche die Voraussetzungen für einen Leistungsanspruch ohne vorherige Leistungszusage des Versicherers (Eingrenzung der Leistungsdauer, Frist von 28 Tagen, Abklärung mit gesetzlichen Rehabilitationsträger usw.) etwas zu eng eingegrenzt hat. Auf dem Markt der privaten Krankenversicherung gibt es zu diesem Thema durchaus noch bessere Bedingungsdefinitionen.
Desweiteren nimmt die Hallesche nun auch zum Bereich der Leistungen für Auslandsaufenthalte eine Klarstellung in ihrem Tarifbedingungsteil vor. Dieser Themenbereich ist in der PKV sehr komplex und ist meist durch mehrere Paragraphen unterschiedlich geregelt.
In den bisherigen Tarifbedingungen (TB/KK) Fassung Januar 2009 der Halleschen Krankenversicherung a.G. (Druckstücknummer PM 22 – 10.09) findet man als Ergänzung zu § 1 MB/KK 2009 u.a. folgenden Passus:
„II 5 In der substitutiven Krankenversicherung erhält die versicherte Person bei einer Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen der unter § 1 (5) MB/KK 2009 genannten Staaten die volle tarifliche Erstattung. Voraussetzung dafür ist, dass der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person den Versicherer spätestens innerhalb von 2 Monaten nach Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes darüber informiert.[…]“
Da nicht klar definiert ist, was hier unter „gewöhnlichen Aufenthalt“ genau gemeint ist, hat sich die Hallesche nun dazu entschlossen diesen Punkt in den Tarifbedingungen (TB/KK) Fassung April 2011 klarer zu definieren (Ergänzung zu § 1 MB/KK):
„II 5 Ein Aufenthalt in einem der unter § 1 (5) MB/KK 2009 genannten Staaten mit einer Dauer von maximal 6 Monaten gilt nicht als Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes. Für die Berechnung der Dauer eines Aufenthaltes werden vorübergehende Unterbrechungen mit eingerechnet. Wenn keine Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes vorliegt, besteht Versicherungsschutz gemäß § 1 (4) MB/KK 2009 sowie § 1 (3) der Tarifbedingungen.
6 In der substitutiven Krankenversicherung erhält die versicherte Person bei einer Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen der unter § 1 (5) MB/KK 2009 genannten Staaten die volle tarifliche Erstattung. Voraussetzung dafür ist, dass der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person den Versicherer spätestens innerhalb von 6 Monaten nach Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes darüber informiert. Der Versicherer kann für Staaten, bei denen es regelmäßig zu einer Begrenzung der Leistungen gemäß § 1 (5) MB/KK 2009 kommen würde, einen angemessenen Beitragszuschlag verlangen. Der Beitragszuschlag wird einmalig angeboten. Lehnt der Versicherungsnehmer für die versicherte Person einen möglichen Beitragszuschlag ab oder informiert der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person den Versicherer über die Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes nicht fristgerecht, ist der Versicherer höchstens zu den Leistungen verpflichtet, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte.[…]“
Wie bereits erwähnt gibt es auch bei der Halleschen rund ums Thema Versicherungsschutz im Ausland noch einige weitere Regelungen, die auch noch teilweise in anderen Paragraphen geregelt sind, auf die ich hier aber nun nicht weiter eingehen werde.
Ich komme aber auch bei der neuen Regelung nicht umhin zu fragen, auf welchen Zeitraum die neue „6-Monatsfrist“ nun anzuwenden ist. Auf die gesamte Vertragslaufzeit? Auf ein Kalender- oder Versicherungsjahr? Und was genau ist mir „vorübergehende Unterbrechungen“ gemeint? Unter welchen Voraussetzungen beginnt die 6-Monatsfrist von neuem? Diese Punkte hätte man für meinen Geschmack noch etwas genauer definieren können.
Eine weitere Änderung der Tarifbedingungen ist auch im Bereich der Kriegsereignisse zu beobachten. Bisher hieß es in den TB/KK der Hallesche Krankenversicherung a.G. Fassung Januar 2009 (Druckstücknummer PM 22 – 10.09) als Ergänzung zu § 5 MB/KK 2009 dazu u.a.:
„II 1 Sofern zum Zeitpunkt des Eintritts des Versicherungsfalles keine Kriegsereignisse mehr im Aufenthaltsland stattfinden, gewährt der Versicherer unter der Bedingung, dass für das Aufenthaltsland keine Reisewarnung durch das Auswärtige Amt besteht, abweichend von § 5 (1) a) MB/KK 2009 Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle oder Überführung im Todesfall, die mittelbar durch Kriegsereignisse verursacht werden. Terroristische Anschläge und deren Folgen zählen nicht zu den Kriegsereignissen im Sinne des § 5 (1) a) MB/KK 2009.“
In den Tarifbedingungen (TB/KK) der Hallesche Krankenversicherung a.G. Fassung April 2011 steht nun als Ergänzung zu § 5 MB/KK 2009 u.a. folgendes:
„II 1 Die Leistungseinschränkung gemäß § 5 (1)a MB/KK 2009 gilt nicht bei Kriegsereignissen im Ausland, wenn a) für das Aufenthaltsland keine Reisewarnung durch das Auswärtige Amt besteht oder b) eine Reisewarnung erst während des Auslandsaufenthaltes ausgesprochen wird, und die versicherte Person aus Gründen, die sie nicht zu vertreten hat, am Verlassen des betroffenen Landes gehindert wird. Terroristische Anschläge und deren Folgen zählen nicht zu denKriegsereignissen im Sinne des § 5 (1)a) MB/KK 2009.“
Einige werden sich jetzt fragen, ob diese neuen Regelungen nun auch für Bestandskunden der Hallesche Krankenversicherung gelten.
Hierzu schreibt die Hallesche in einem Rundschreiben (Druckstücknummer PM138-03.11) Zitat:
„Die Änderungen werden für das Neugeschäft umgesetzt. Für den Bestand sind/waren diese über Arbeitsrichtlinien gleichermaßen geregelt, so dass keine materiellen Nachteile entstehen.“
Ob man dem so glauben kann? Besser wäre es, wenn die Hallesche die Änderung der Bedingungen schriftlich und rechtssicher für Bestandskunden mit dem älteren Tarifbedingungen bestätigen würde.
Klar ist auch, dass dies nur eine kleiner Ausschnitt der Bedingungen war. Wer ganzheitlich verstehen möchte , was nun am Ende alles versichert ist, muss zumindest Teil I, die MB/KK 2009, die Ergänzung Teil II, also die Tarifbedingungen und zu guter letzt die Bedingungen der jeweiligen Tarife detailliert lesen.
Sollten Sie Fragen haben, so können Sie mich gerne kontaktieren.
Tags: Änderungen, Anschlussheilbehandlung, AVB, Bedingungen, Hallesche
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