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Timestamp: 2017-02-25 21:29:30
Document Index: 240483222

Matched Legal Cases: ['Artículo 194', 'Artículo 195', 'Artículo 22', 'artículo 19', 'artículo 22', 'Artículo 1', 'artículo 48', 'Artículo 2', 'Artículo 1', 'in fine', 'Artículo 8', 'artículo 150', 'Artículo 219']

LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD, LA DESCENTRALIZACIÓN Y LA REFORMA DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN COLOMBIA - PDF
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Hugo Crespo Coronel
1 LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD, LA DESCENTRALIZACIÓN Y LA REFORMA DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN COLOMBIA Iván Jaramillo Presentación En los últimos diez (10) años, el sector salud colombiano encabezado por el Ministerio de Salud como agencia reguladora central y la Superintendencia Nacional de Salud como agencia de control (en parte también reguladora), se ha visto impactado por dos procesos de modernización: la descentralización y la privatización. Como consecuencia ha sido atravesado por profundas reformas en un intento por adaptar su estructura interna a la modernización propia del conjunto de la administración pública del país marcada por la tendencia minimalista de las Administraciones Publicas centrales y por lograr mejores resultados en materia de equidad, eficiencia y calidad en los servicios prestados. En particular, los procesos de descentralización territorial y empresarial, dentro del enfoque gerencialista de los hospitales, y la introducción de la competencia y los subsidios a la demanda, en la prestación y aseguramiento de los servicios, han hecho viable la presencia activa, en el sector salud, de los municipios y departamentos así como de las empresas privadas de salud y han modificado sustancialmente la estructura del sector salud en Colombia, reducido progresivamente el papel del Ministerio de Salud al de una entidad netamente reguladora y haciendo necesario el desarrollo de la Superintendencia Nacional de Salud con funciones de Inspección, Vigilancia y Control sobre los múltiples actores territoriales y empresariales así generados. La Superintendencia Nacional de Salud se creó inicialmente como un instrumento del Sistema Nacional de Salud en 1975, para vigilar al sistema de seguridad social en salud y luego se fortaleció con la marcha del proceso de descentralización del sector público de la salud, el cual empezó con el decreto 77 de 1987 y la ley 10 de 1990 y mas tarde se profundizo con la ley 60 de Nuevas funciones se le asignaron cuando en 1990 se introdujo la competencia regulada para las entidades privadas (Empresas de Medicina Prepagada), y luego la Superintendencia Nacional de Salud entro a jugar un papel aun mas importante en el nuevo escenario creado con la Reforma al Sistema de la Seguridad Social en Salud establecida en diciembre de 1993, mediante la aprobación de la Ley 100. Ambos procesos, descentralización y reforma, fueron enmarcados y exigidos por la Reforma Constitucional de que consagró el carácter de Colombia como país descentralizado, con los servicios de salud definidos como servicios públicos, autorizó además la desmonopolización de los servicios públicos y sociales, la introducción de la competencia público - privada y en particular eliminó el concepto clásico de asistencia publica para los pobres basado en subsidios a la oferta. Como consecuencia se exigió la creación de un sistema de aseguramiento social: universal, eficiente y solidario, el cual en materia de salud se ha desarrollado en la práctica asociado a los conceptos de focalización y administración de los subsidios por vía de la demanda. El proceso Colombiano si bien presenta particularidades en la forma de articular diversos elementos de reforma y de crear algunos instrumentos novedosos no es sin embargo ajeno a las influencias de las experiencias y corrientes de pensamiento internacional. Es así que el modelo de descentralización se apoya mucho en la experiencia europea especialmente de España y Francia y la desmonopolización en la prestación de servicios públicos y sociales se inspira en gran medida en las ideas Norteamericanas y Chilenas. Si bien los procesos de cambio sectorial de salud son en principio una adaptación a las corrientes contextuales de modernización del estado que lo 1 Especialmente en los Artículos 48 y 49 de la Constitución Política. 672 circundan, sin embargo es notorio también el impacto que tuvo desde 1988 el interés de la OPS en modificar los antiguos Sistemas Nacionales de Salud complementándolos con el desarrollo de Sistemas Locales de Salud que invocan una descentralización mas radical; en la misma forma la estrategia de los Municipios Saludables impulsada por la OMS se refleja, junto con los SILOS, en la municipalización de la salud en Colombia; en forma semejante el proceso de autonomización de los hospitales toma elementos de la experiencia inglesa de los años 80 y se suma a la experiencia latinoamericana, que ha mostrado avances en Argentina, Venezuela y el Salvador. De otro lado, la experiencia chilena en materia de reforma a la seguridad social en salud fue imitada en parte, incorporando la introducción de la competencia en el aseguramiento y la prestación de los servicios, pero fue también tomada como contraejemplo para no cometer sus errores, evitando romper los mecanismos de solidaridad propios de los clásicos sistemas de seguridad social en salud, propiciando así para Colombia mecanismos novedosos de compensación entre estratos sociales, garantizando una fuerte intervención del estado en el diseño y control del contenido estandarizado de sus productos (los planes obligatorios de salud), su precio global (las unidades de pago por capitación) y dejando solo a la competencia la emulación por vía de la calidad y la accesibilidad. Adicionalmente, el régimen subsidiado de salud que sintetiza la conveniencia de las doctrinas económicas modernas de los subsidios a la demanda y clásicas del aseguramiento universal, incorpora en parte las experiencias: del seguro social campesino del Ecuador, de las cooperativas de salud del sudeste asiático y atiende al interés creciente de la OIT por ampliar la seguridad social a la población informal mas allá de la frontera de los asalariados. La creación de una Superintendencia Nacional de Salud en Colombia como agencia de control diferente al Ministerio de Salud solo tiene como antecedente la creación de una agencia similar en Chile aunque en Colombia tiene funciones mas amplias. La simultaneidad de los procesos de descentralización y de reforma de la seguridad social, y las particularidades de estos, llaman la atención de distintas instituciones, investigadores y gobiernos en el mundo. Algunas características innovadoras del caso colombiano pueden ser de gran utilidad y valor para otras naciones que están considerando introducir transformaciones en sus sectores salud. Este texto ofrece una concreta descripción y análisis de lo que ha sido el caso colombiano del papel del Ministerio de Salud y la Superintendencia Nacional de Salud en el contexto de la descentralización y reforma de la seguridad social en salud, a Abril del año 2000 de acuerdo a la metodología propuesta por Peter Spink 2. Su estructura general es la siguiente: - Cuales son los cambios que se han introducido?. - Cuales fueron los contextos generales y específicos en que se produjeron? - Que paso en la Practica? Cuales han sido las mejoras institucionales y la ejecución de las agencias? 1. Cuáles son los cambios que se han introducido en el Ministerio de Salud Pública, la Superintendencia Nacional de Salud y la Seguridad Social en Salud de Colombia? Con la intención de responder a los problemas de inequidad, ineficiencia y a la pobre calidad de los servicios de salud, y en particular para desarrollar el mandato constitucional de 1991 que considera la salud como un derecho público esencial y obliga al Estado a buscar la universalidad, la eficiencia y la solidaridad en la Seguridad Social, los gobiernos de Colombia han venido desarrollando diversas reformas al sector de la Salud y de La Seguridad Social en Salud, las cuales a la postre obligaron a redefinir el papel del Ministerio de Salud como entidad reguladora central y a la Superintendencia Nacional de Salud como una agencia autónoma de Inspección Vigilancia y Control. 2 Spink, Peter, Modernización de la Administración Publica en América Latina: evaluación reciente de los cambios en el manejo de los Ministerios y Agencias Reguladoras. 683 Primero la leyes 10 de 1990 y 60 de 1993 abordaron la descentralización del sector transfiriendo competencias y recursos desde el Ministerio de Salud hacia las entidades territoriales: municipios y departamentos; luego en Diciembre de 1993, el Congreso colombiano aprobó la Ley 100, mediante la cual se ordenó una profunda reforma al Sistema de Seguridad Social en Salud 3. El modelo resultante se caracteriza esencialmente: por transferir a las entidades subnacionales el manejo de la salud publica y sobre todo de los subsidios en salud para los mas pobres; buscar el aseguramiento universal y obligatorio en el país para garantizar un plan definido de beneficios unificado para toda la población, que sea administrado y prestado a través de múltiples aseguradores y prestadores de servicios de salud, de naturaleza pública o privada, en un ambiente de libre competencia y dentro de un marco de regulación e intervención del Estado. Dentro de este contexto, en donde surgen múltiples actores autónomos interactuando, se le asigna a la Superintendencia Nacional de Salud el papel agencia de control de esos actores. Para tal efecto sus competencias han debido ser desagregadas del Ministerio de Salud, el cual inicialmente integraba las funciones de regulación y control; pero además en el Ministerio se han debido diferenciar entre los servicios no-exclusivos (aseguramiento y prestación) y los exclusivos (regulación). Estos últimos que son fundamentalmente los de rectoría de la salud publica se han mantenido a cargo del núcleo estratégico y los otros se han entregado a organismos autónomos, delegando, subcontratando, descentralizado o privatizado. A continuación se describen los componentes y rasgos más importantes del nuevo sistema de salud identificando el papel asignado al Ministerio de Salud y a la Superintendencia Nacional de Salud Se han especializado los roles y responsabilidades entre el Ministerio de Salud, la Superintendencia Nacional de Salud y los otros actores La reforma diferenció y separó las funciones de dirección, financiación, aseguramiento, prestación, y control, anteriormente concentradas en el Ministerio de Salud y poco a poco lo fue reduciendo a su mínima expresión en términos burocráticos, pero especializándolo en las funciones que le son esenciales e indelegables a saber: ejercer la rectoría sectorial, convertirse en ente regulador del comportamiento de todos los actores públicos y privados de la salud y ser el responsable supremo de la ejecución de los programas de salud publica propiamente dicha 4. Complementariamente la Superintendencia Nacional a emergido como instancia central de inspección, vigilancia y control de los aspectos financieros y de calidad en la atención en salud la cual ejerce sus funciones sobre los entes públicos y privados, territoriales y empresariales Se ha especializado el Ministerio de Salud como núcleo estratégico Es de observar que, mientras la creación del Sistema Nacional de Salud en 1975, se esforzó en buscar la eficacia por vía de la integración funcional de actividades e instituciones, creando dependencias y entidades multifuncionales, o asociaciones entre instituciones; las nuevas reformas de los años 90, se mueven dentro del esquema de separar funciones, descentralizar recursos y responsabilidades, introducir la competencia público-privada, y convocar a la especialización institucional como el mejor camino para obtener tanto la eficiencia como la eficacia en el logro de los objetivos. Las leyes 10/90 y 60/93 despojaron al Ministerio de Salud de las funciones administrativas para transferirlas a las Direcciones Locales y Seccionales de Salud, y a los hospitales mismos convirtiéndolos para el efecto en establecimientos públicos autónomos. El Ministerio quedó 3 La Reforma de Diciembre de 1993 al Sistema de Seguridad Social en Colombia abarcó también, de manera sustancial, los sectores de pensiones y de riesgos profesionales. Estos no se desarrollan en este documento, el cual se centra en los desarrollos en materia de salud. 4 Por salud publica propiamente dicha se entienden solo los programa de salud de beneficio colectivo tales como el saneamiento ambiental y las acciones colectivas de prevención y promoción como la vacunación 694 entonces encargado de las competencias normativas en las materias técnicas de salud, el diseño y estímulo de las políticas de salud y de la responsabilidad indelegable de garantizar la prestación de los servicios de Salud Pública, bien sea en forma directa, o mediante las direcciones seccionales y locales. Además de la responsabilidad directiva sobre el Sistema Público de Salud, la ley 100/93 entregó al Ministerio de Salud la rectoría sobre la Seguridad Social en Salud (que anteriormente estaba en el Ministerio del Trabajo), unificando así en un solo Ministerio la especialidad de regulación de la salud. Las competencias de Inspección,Vigilancia y Control sobre el cumplimiento de las normas fueron asignadas a la Superintendencia Nacional de Salud Se creó el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) No obstante, el afán de la reforma no era concentrar el poder sino especializarlo y dividió las competencias de dirección y regulación entre el propio Ministerio de Salud y un Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, el cual quedó con las funciones de establecer las reglas de operación del aseguramiento en un marco de competencia regulada. Dentro de este nuevo esquema el Ministerio quedó con la rectoría suprema en salud, compartida en los aspectos de regulación de la Seguridad Social y autónoma en materia de políticas, normas técnicas, programas y responsabilidades sobre la Salud Pública en general. Con la ley 100/93 se constituyo entonces un ente colegiado integrado por representantes de los usuarios y de los actores públicos y privados, con funciones reguladoras del Sistema General de Seguridad Social en Salud en asuntos administrativos y financieros: tales como el valor y la destinación de las contribuciones, el valor de las capitaciones, los contenidos del plan obligatorio de salud, las tarifas y los requisitos de operación de las Entidades Promotoras de Salud EPS Se creó la Superintendencia Nacional de Salud Las funciones de rectoría, regulación y control, antes de 1975, estaban en manos del Ministerio de salud, pero posteriormente se fueron trasladando poco a poco hacia la Superintendencia Nacional de Salud, creada como un organismo autónomo adscrito al Ministerio de Salud. Inicialmente a este nuevo ente de vigilancia se le asignaron funciones de control sobre el Instituto Colombiano de los Seguros Sociales, el cual ejercía monopólicamente el aseguramiento social de los trabajadores privados. Posteriormente desde 1990 asumió funciones de vigilancia de los recaudos financieros con destino a la salud ejecutados por los departamentos (Impuestos de licores, cervezas y loterías); y luego desde 1990 con la descentralización territorial hacia los municipios y los departamentos y la instauración de un sistema de competencia regulada para las Empresas de Medicina Prepagada privadas, se encargó a la Superintendencia Nacional de Salud de las funciones de Inspección, Vigilancia y Control de la Salud Publica, de los hospitales públicos autónomos, desde entonces en manos de los municipios y departamentos, así como sobre el sistema de prepagos y de los prestadores privados en general. Desde 1993 con la reforma a la Seguridad Social en Salud, sobre la base de la desmonopolización y la competencia regulada, a la Superintendencia Nacional de Salud le ha correspondido un papel protagónico en los procesos de autorización, monitoreo, vigilancia y control de las nuevas Entidades Promotoras de Salud y las Administradoras del Régimen Subsidiado de Salud. 5 El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud es el órgano rector del Sistema de Seguridad Social en Salud. Está compuesto por 14 miembros, representantes de los diferentes sectores: gobierno, hospitales, aseguradores, sindicatos, usuarios, etc. 705 Se separaron los organismos de dirección y prestación La reforma iniciada en este punto con la ley 10 / 90 se propuso separar los sistemas de Dirección de la Salud respecto del Sistema de Prestación de los Servicios, otorgando autonomía administrativa a los hospitales, y liberando al Ministerio de Salud y a las Direcciones Locales y Seccionales de Salud de las funciones administrativas y operativas propias de los hospitales. Posteriormente la ley 100/ 93 introdujo las Administradoras del Aseguramiento que operan como intermediarias financieras entre las entidades territoriales y los hospitales para atender a los usuarios que reciben subsidios del Estado. Para el ejercicio de la rectoría, el Ministerio de Salud se articula con el Consejo Nacional de Seguridad Social en salud y los departamentos y municipios deben crear organismos con funciones similares llamados Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud. A su turno, la Superintendencia Nacional de Salud ejerce funciones de inspección, vigilancia y control tanto sobre los organismos de dirección, así como sobre los prestación de servicios Se especializaron los hospitales públicos El Ministerio de Salud ha debido además ceder progresivamente a los hospitales autónomos y a los gobiernos departamentales y municipales, la prestación de servicios de salud, creando así a la Superintendencia Nacional de Salud un nuevo espacio de ejercicio del control, pues los nuevos hospitales autónomos reportan periódicamente a esa entidad de vigilancia sus resultados financieros y el cumplimiento de requisitos esenciales de calidad. Los hospitales conformados desde 1975 como entidades multifuncionales, encargados no solo de los servicios personales de salud sino de las acciones de saneamiento ambiental y salud pública, se han debido ir especializando progresivamente en la prestación de los servicios personales y cediendo las funciones de salud pública propiamente dichas a las direcciones seccionales y locales de salud. La prestación de los servicios sigue siendo la razón de ser de los hospitales públicos, clínicas privadas y demás oferentes, ahora llamados Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). Los hospitales públicos se han reorganizado bajo la forma jurídica de Empresas Sociales del Estado (nueva figura jurídica que otorga a los hospitales herramientas de gestión privada) y que cumplen con la función de ser contratados por las EPS y ARS para atender las demandas de sus afiliados Se separó la Provisión y el Aseguramiento Se ha conseguido, además, separar las funciones de aseguramiento, entendidas como las competencias de manejo del riesgo en salud, con respecto a las funciones que son propiamente de prestación de los servicios de salud; para tal efecto se ha promovido la diferenciación entre Entidades Promotoras de Salud -EPS- con carácter de aseguradoras y las Instituciones Prestadoras de Servicios -IPS-, otorgando a las primeras las funciones de afiliación, recaudo y manejo del aseguramiento o riesgo financiero, y especializando a las segundas en la provisión de los servicios del Plan Obligatorio de Salud -POS-. El POS incluye los servicios de beneficio privado prestados por las Instituciones Proveedoras de Servicios IPS, y garantizados por las Entidades Promotoras de Salud EPS con financiación parafiscal para el Régimen Contributivo y por las Administradoras del Régimen Subsidiado ARS con financiación principalmente fiscal. El aseguramiento en salud, queda entonces en manos de las Empresas Promotoras de Salud (EPS) para el Régimen Contributivo y de las denominadas Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS), en el régimen del mismo nombre. Estos aseguradores, de naturaleza pública, privada o comunitaria (en el caso de las Empresas Solidarias de Salud - ESS - que operan como ARS), deben, a cambio de un pago capitado por afiliado (la Unidad de Pago por Capitación - UPC - que obra como una prima de un seguro), garantizar la prestación completa del plan de beneficios ordenado por la Ley. Esta UPC cuenta con un ajuste por riesgo; específicamente, reconoce un mayor valor por afiliados menores de 5 años, mujeres en edad fértil, ancianos y poblaciones ubicadas en zonas rurales alejadas. Para garantizar la prestación de los servicios ordenados por la 716 Ley, los aseguradores deben constituir redes suficientes de prestadores de servicios, propias o externas, con las cuales contratar la atención integral de sus afiliados. Dentro de este contexto corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud autorizar el Funcionamiento de las Entidades Promotoras de Salud y vigilar su funcionamiento. Esta entidad controla especialmente la calidad en la atención, el respeto a los derechos de los usuarios, el cumplimiento estricto de las obligaciones de los financiadores y del pago oportuno a los prestadores de servicios Se separaron los planes exclusivos de la Administración Pública de la salud La reforma se ha visto abocada también a separar los planes de servicios incluidos en el aseguramiento individual y los programas de Salud Pública propiamente dichos (contenidos en el Plan de Atención Básica -PAB- y en el Plan de Saneamiento Ambiental) con la obligación de ser ofrecidos, estos últimos, gratuitamente por el Estado mediante las Secretarías Locales y Seccionales de Salud, financiados con los impuestos. La Superintendencia Nacional de Salud hace seguimiento y evaluación periódica de estas funciones de salud publica en forma independiente y diferenciada del aseguramiento de los servicios personales Se estableció la Empresarización de los hospitales públicos 6 Inicialmente en 1975, se consideraba a los hospitales públicos como dependencias del Ministerio de Salud o de las direcciones seccionales de salud (que eran brazos desconcentrados del Ministerio) o del instituto de los seguros sociales ISS (que era un establecimiento público descentralizado), por tal motivo recibían asignaciones presupuestales según sus costos históricos y a este procedimiento se ha denominado sistema de subsidios a la oferta. En el debate reciente este sistema se ha evaluado como de funcionamiento con ineficiencias crecientes, con incapacidad en el aseguramiento de la atención de riesgos de alto costo y con inequidades en la asignación de los subsidios fiscales a los beneficiarios. La reforma, desde 1990, se ha propuesto habilitar los hospitales como empresas para participar dentro de un esquema competitivo, sustituyendo en forma progresiva los subsidios a la oferta por los subsidios a la demanda, de acuerdo a la cobertura, la eficiencia y la calidad de sus resultados. Con este procedimiento se pretende incrementar la productividad de los hospitales y focalizar los subsidios fiscales hacia el 30% más pobre de la población. Se ha buscado además otorgarles autonomía administrativa y financiera que haga viable la aplicación de criterios gerenciales en la gestión de esos hospitales públicos introduciéndoles para el efecto reformas estructurales que los instrumenten con las herramientas propias de la gerencia privada. Inicialmente, fue la Ley 10 de 1990 quien determinó la necesidad de dotar a los hospitales de personería jurídica y autonomía administrativa, tener Juntas Directivas con participación de diversos actores y definió su conformación buscando una mayor pluralidad mediante la participación de distintos grupos de interés cercanos a la actividad del hospital. Igualmente, y como ya se dijo anteriormente, reasignó territorialmente la responsabilidad de los hospitales de acuerdo con su complejidad. Pero es la Ley 100 de 1993 la que determinó profundas transformaciones en la gobernabilidad de los hospitales, en su ánimo por hacerlos compatibles con el nuevo modelo sectorial 7. Para ello, ordenó la conversión gradual de los hospitales públicos en Empresas Sociales del Estado (ESEs). Las ESEs son, 8 una categoría especial de entidad pública descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, que pueden de mejor forma 6 Adaptación del Estudio para el Banco Mundial sobre descentralización y reforma de la seguridad social preparado por Beatriz Londoño, Juan Pablo Uribe e Iván Jaramillo. 7 Decreto 1876 del 3 de Agosto de Artículo 194 de la Ley7 competir con las instituciones del sector privado en la prestación de servicios de salud y alcanzar mayores niveles de autogestión y autofinanciación. Corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud dar posesión a los revisores fiscales de cada hospital que son quienes ejercen el control financiero primario; adicionalmente los hospitales tienen oficinas de control y auditoria de la calidad que complementan el control global de estas entidades autónomas. No obstante estos funcionarios de control interno reportan periódicamente sus evaluaciones a la Superintendencia Nacional de Salud y esta a su turno hace inspecciones selectivas sobre su funcionamiento Se creó una estructura de gobierno colegiada en los hospitales El gobierno de las Empresas Sociales del Estado, ESEs, esta a cargo de una Junta Directiva presidida por el Gobernador o el Alcalde, quienes designan al Gerente de una terna presentada por la propia junta. La Junta Directiva cuenta como mínimo con seis (6) miembros: dos en representación del sector político administrativo del nivel territorial (departamento o municipio); dos provenientes del sector científico (de la propia institución y de las asociaciones científicas de la región); y los restantes dos (2) a nombre de la comunidad (de las asociaciones de usuarios y de los gremios de producción en la zona). La Junta Directiva es responsable de aprobar los planes estratégicos de la entidad (por ejemplo, su plan de desarrollo y su plan operativo anual), así como aspectos relacionados con el presupuesto, las tarifas y las cuotas de recuperación, la planta de personal, los manuales de funciones y procedimientos y el reglamento interno. Dicho Gerente, nombrado por un período mínimo de 3 años prorrogables y sólo removible si se le demuestra una falta grave en su servicio, debe cumplir con unos mínimos requisitos de idoneidad profesional y experiencia laboral, de acuerdo con el tamaño y nivel de complejidad de la ESE Se sustituyó la financiación de los hospitales por vía de la demanda Financieramente, el régimen presupuestal de las Empresas Sociales del Estado, ESEs, esta basado en sistemas de reembolso contra prestación de servicios (Artículo 195, Ley 100 de 1993). Sin embargo, la misma Ley precisa que, por tratarse de entidades públicas, podrán recibir transferencias directas del presupuesto de la Nación o de las entidades territoriales; es decir, podrán persistir con algún grado (no definido) de subsidios a la oferta. Los recursos de esfuerzo propio son el resultado de la venta de servicios a poblaciones aseguradas (vía subsidios a la demanda) en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y conducen a una mayor autonomía financiera. Las ESEs están sometidas a un proceso global, ordenado por la ley, de transformación de los subsidios de oferta por demanda Se autorizó la contratación privada El Gerente de la Empresa Social del Estado, ESE, 9 es el nominador y ordenador del gasto en su institución y tiene la posibilidad de regirse, en materia contractual, por el derecho privado, y de poder recurrir a cláusulas de la contratación de la administración pública en casos determinados. En la misma línea de las facultades en materia de contratación del personal, el Gerente de la ESE (y su Junta Directiva) está en capacidad de decidir la compra de insumos y las inversiones en tecnología e infraestructura, sin que exista una norma que limite esta facultad Se mantuvo la gestión laboral pública El Gerente de la Empresa Social del Estado, ESE, sujeto a las autorizaciones de su Junta Directiva, está facultado para contratar el personal que requiera para cumplir con los planes previstos de desarrollo institucional. Esto incluye la contratación de personal no permanente. El manejo del nombramiento del personal de planta debe someterse a la legislación propia de la Carrera Administrativa que regula el sistema de concursos y ascensos. Los funcionarios de las ESEs 9 Decreto 1876 de8 continúan entonces vinculados bajo las categorías de empleados públicos y trabajadores oficiales, conforme a las leyes laborales vigentes para el sector desde En materia salarial, es el Gobierno Nacional quien decreta anualmente los valores máximos permitidos para los funcionarios públicos, teniendo así el control sobre los incrementos autorizados. 10 Respetando estos techos, las entidades territoriales de salud pueden establecer variaciones de acuerdo con su propia disponibilidad presupuestal Se intervinieron y regularon las tarifas de los servicios En cuanto a los precios de los servicios en salud, el Gobierno Nacional mantiene la facultad de reglamentar y establecer tarifas, tomando como base recomendaciones del Consejo Nacional de Seguridad Social Se reprivatizaron los hospitales privados sin ánimo de lucro Debe tenerse en cuenta además que el 32 % de la red de servicios hospitalarios tiene su origen en fundaciones y entidades sin animo de lucro 12, inicialmente financiadas con legados y donaciones privadas pero que progresivamente fueron sustituyendo su financiación con recursos públicos. En 1975 el Sistema Nacional de Salud determinó que las fundaciones que recibieran mas del 50 % de sus recursos por parte del Estado deberían ser consideradas como públicas y las denominó adscritas por financiación y sometidas a una coadministración del Estado, no obstante los sindicatos se opusieron a cambiar de régimen laboral conservando el régimen privado que protegía la contratación colectiva. Por estos incidentes este tipo de hospitales se convirtieron jurídicamente en mixtos con unos regímenes públicos en materia de Presupuestación, financiación y compras, mientras el régimen de personal era privado, con lo cual se introdujeron perversiones que llevaron a los hospitales a su máxima ineficiencia. La Ley 10 de les ofreció a estos hospitales una forma de descentralización o reprivatización sui generis, dándoles la doble oportunidad de disolverse y convertirse en establecimiento públicos o bien en recuperar su carácter de privados y trabajar mediante una contratación con el Estado y específicamente con los fondos seccionales y locales de salud. Finalmente estos hospitales han venido optando por la última formula y hoy muchos de ellos operan como empresas privadas sin animo de lucro pero que reciben su financiación mediante la compraventa de sus servicios con el Estado para atender a la población pobre. Es de observar que la contratación de servicios con el Estado mediante un sistema tarifario se manejo durante los primeros años como una ficción para ocultar transferencias incondicionales, luego que la ley 10 de prohibiera los denominados auxilios a entidades privadas lo cual fue posteriormente ratificado por la Constitución Política de 1991 en su articulo 355; sin embargo posteriormente la puesta en práctica de estas normas bajo parámetros estrictos de auditoria externa ha hecho que la contratación por servicios de las fundaciones para atender a la población pobre se convierta en un mecanismo que exige mejoramiento en su eficiencia y productividad, obligándolas a un comportamiento empresarial, causando efectos de doble sentido y mientras hospitales como el San Vicente de Paúl de Medellín se han convertido en empresas exitosas y rentables, otros como el Lorencita Villegas de Bogotá se han visto obligados a entrar en procesos de liquidación y otros mas como el San Juan de Dios de Bogotá, con cuatrocientos años de historia, han entrado en procesos profundos de reestructuración o de su posible extinción. 10 Decreto 980 de mayo 29 de Ley 100 de El Problema de los Hospitales, Naturaleza Jurídica y Régimen Prestacional, Pág. 58, en Barco Virgilio, Así estamos cumpliendo, Tomo X,Análisis y evaluación de la situación, La Previsora S.A. 13 L.10/90. Art.20, Art.21, Art.22, Art.23, Art Artículos 20,21,22, 23 y9 1.4. Se estableció un manejo descentralizado de la Salud Pública y de los subsidios a la demanda Con la ley 10 de 1990 y la Constitución de 1991 se había descentralizado formalmente el Sistema de Salud otorgando a los Municipios y Departamentos competencias y recursos para que se hicieran responsables de la salud. Las nuevas leyes 60 y 100 de 1993 fortalecen esta perspectiva sobre todo en el manejo de las funciones y servicios propios de la salud publica y el saneamiento ambiental, e incluso los Alcaldes son responsables de la identificación de los beneficiarios de los subsidios y de la contratación para la administración de esos subsidios a la población mas pobre, con entidades publicas y privadas denominadas ARS. Se crean de otra parte los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud encargados de la coordinación y vigilancia de los diversos actores.no obstante es de observar que mientras la Salud Publica y el Régimen Subsidiado de Salud están bajo control territorial, el Régimen Contributivo de la seguridad social en salud goza de una cierta extraterritorialidad y esta bajo supervisión y control nacional. Las subsecuentes políticas de descentralización del sector salud colombiano han tenido diversos objetivos explícitos, entre los cuales es importante resaltar los siguientes: Se descentralizó la inversión en infraestructura El Decreto 77 de 1987 se propuso: - Transferir a los municipios las competencias de inversión y manejo del agua potable y el saneamiento ambiental. - Entregar a las localidades las responsabilidades de inversión en infraestructura: construcción dotación y mantenimiento de hospitales locales, centros y puestos de salud Se descentralizó el funcionamiento de la red pública Con la Ley 10 de 1990 se busco explícitamente: - Generar un nuevo modelo de salud que enfatice la prevención y la acción intersectorial sobre los factores de riesgo, centrado en torno a estructuras de Sistemas Locales de Salud liderados por los respectivos alcaldes municipales. - Redistribuir las competencias de dirección y prestación de los servicios de salud, antes todas en manos del Ministerio de Salud, centralista y distante, así: en los municipios, el manejo del primer nivel de atención; en los departamentos, la responsabilidad por el II y III nivel asistencial; en el Ministerio de Salud, la competencia para producir políticas y normas nacionales; y en la Superintendencia Nacional de Salud, las funciones de inspección, vigilancia y control. - Crear nuevas fuentes financieras, estimular y hacer más eficientes las ya existentes, y reasignar recursos, de tal manera que se privilegiara la financiación del primer nivel de atención, en procura de una mayor eficiencia y racionalidad en su utilización. - Conseguir una repartición más equitativa y eficiente de los recursos fiscales, distribuyéndolos con nuevos criterios entre las entidades territoriales y creando sistemas de asignación de recursos a proveedores públicos y privados mediante la contratación de servicios a tarifas preestablecidas. - Convertir los hospitales públicos en entidades autónomas patrimonial y administrativamente, dirigidas por gerentes con mayor estabilidad y mejor formación gerencial e incentivados hacia un mejor desempeño. - Reprivatizar los hospitales del tipo fundación o institución sin animo de lucro abandonado el sistema de coadministración publica establecido por el Sistema Nacional de Salud. - Instaurar el sistema de carrera administrativa para los funcionarios públicos de la salud y garantizar su afiliación a la seguridad social. 15 Reorganización del Sistema Nacional de Salud, Una respuesta al Cambio Social; memoria analítica de la Ley 10 de Bogotá, Octubre de10 Se descentralizó la financiación Posteriormente la ley 60 de 1993 introdujo como objetivos: - Incrementar las transferencias para salud a los departamentos hasta llegar al 6 % aproximadamente de los ingresos corrientes de la nación y para los municipios al 5.5% de esos I.C.N. - Distribuir más equitativamente los recursos nacionales de salud entre las localidades y regiones del país, con criterios objetivos y mecanismos automáticos, de tal forma que con los recursos fiscales se beneficie la población más pobre y se estimule el desarrollo municipal. El 60 % de los recursos se asigna por compensación a la pobreza y el 40% como premio a logros en el desarrollo. - Ejecutar los recursos de transferencia en forma de gasto público directo o mediante subsidios a la demanda, mediante entidades publicas o privadas Se descentralizó el aseguramiento Finalmente la ley 100 de 1993 complementó las funciones para: - Encargar a los Alcaldes de la identificación de la población pobre para la asignación de los subsidios a la demanda. - Gestionar mediante los departamentos y los municipios la creación, contratación y ampliación del régimen subsidiado de la seguridad social en salud. - Convertir los hospitales en Empresas Sociales del Estado y sustituir progresivamente los subsidios a la oferta por los subsidios a la demanda. 7611 SISTEMA DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL Descentralización y Régimen Subsidiado MINISTERIO DE SALUD Fosyga - CNSSS DEPARTAMENTOS HOSPITALES DE NIVEL II Y III ADMINISTRADORAS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO ARS MUNICIPIOS UNIDADES NIVEL 1ro Relaciones Financieras Estables Relaciones Financieras Decrecientes Relaciones Financieras Crecientes LA LEY 100 DE 1993,POR LA CUAL SE REFORMA LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ACTUA REFORZANDO LA DESCENTRALIZACION Y A SU VEZ SE APOYA EN ELLA ASÍ: 1. Crea una nueva fuente financiera mediante el Fosyga (alimentado por el 1% de las nominas). 2. Crea las Administradoras del Régimen Subsidiado que cubre millones de habitantes pobres. 3. Induce la Substitución de los subsidios de oferta por demanda. 4. El régimen Subsidiado se financia en un 70% con recursos de las entidades territoriales. 5. Las ARS administran el seguro de salud mediante contrato con los municipios. 7712 1.5. Se intervino el mercado de los planes de beneficio privado en salud Los planes de medicina prepagada fueron intervenidos por el Estado en su calidad y en sus precios con la ley 10 de 1990 estableciéndose así un sistema de mercado privado regulado, para este efecto el Ministerio de Salud no solo delego en la Superintendencia Nacional de Salud las funciones de control sino que incluso delego las funciones de regulación integral sobre las Empresas de medicina Prepagada y aun hoy estas competencias así se conservan. La ley 100 de 1993 autorizo la desmonopolización de la administración de la Seguridad Social pero introdujo un sistema de Plan Obligatorio de Salud Integral (denominado POS) y los planes de atención complementaria de hotelería y tecnología bajo libertad vigilada (llamados PAC). El Plan Obligatorio de Salud es regulado por el Consejo Nacional de Seguridad Social, especialmente en su contenido y en su precio estándar, a su turno el Ministerio de Salud regula los requisitos esenciales que deben garantizar los prestadores y la Superintendencia Nacional de Salud controla y sanciona el cumplimiento de las normas. Los denominados Planes Complementarios de Salud, adicionales al POS, son autorizados inicialmente por el ente de control (al igual que la medicina prepagada) y luego quedan bajo libertad vigilada de la Superintendencia Nacional de Salud. El plan único de beneficios para todos los colombianos (denominado como el POS) se caracteriza porque: Se garantizaron los servicios curativos y de rehabilitación El POS comprende servicios de beneficio personal - individual, que incluyen intervenciones, actividades, procedimientos e insumos (incluyendo medicamentos) en todas las fases de la relación salud - enfermedad (promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación) y en todos los niveles de complejidad 16. Su contenido, tanto a nivel de procedimientos y servicios, como de medicamentos, debe ser revisado y ajustado periódicamente por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud CNSSS. Al hacerlo, el CNSSS también debe analizar la suficiencia de la unidad de pago por capitación UPC (que es el valor anual del plan obligatorio) que se reconoce a las EPS por individuo afiliado, de forma tal que se logre un equilibrio entre prima y póliza en el seguro. A diferencia de los planes privados, el Plan Obligatorio Integral de Salud -POS- no contempla la posibilidad de impedir la atención de los usuarios a causa de las denominadas enfermedades preexistentes y de las excluidas, lo cual es materia de control especial por parte de la Superintendencia Nacional de Salud. El régimen subsidiado de salud posee un plan progresivamente integral que deberá ir mejorando sus condiciones de tecnología, hotelería y suministro de insumos y medicamentos dentro de un proceso de ajuste escalonado que se extiende hasta el año Las EPS y ARS administradoras de los regímenes contributivo y subsidiado de la seguridad social en salud deben entonces ofrecer un plan obligatorio de salud -POS- que incluya servicios asistenciales en condiciones básicas de calidad, y con la suficiencia tecnológica y hotelera que determine el organismo rector nacional de la salud y la seguridad social en salud. Tal plan no puede excluir la atención de enfermedades preexistentes pero tiene exclusiones de algunos procedimientos estéticos o científicamente no probados como efectivos y algunos períodos de carencia para presionar fidelidad al sistema de cotizaciones. Las quejas sobre este tipo de rechazo son atendidas en forma especial por la Superintendencia Nacional de Salud. De otra parte, para quienes tienen capacidad de pago adicional diferente a la contribución obligatoria, las EPS pueden ofrecer planes complementarios de salud PAC con mejores condiciones en hotelería, tecnología y servicios adicionales en la atención al cliente, los cuales operan con autorización previa de la Superintendencia Nacional de Salud y bajo libertad vigilada. 16 El POS excluye, por ejemplo, intervenciones de cirugía plástica consideradas como puramente estéticas, tratamientos de inefabilidad, determinadas prótesis y diversos medicamentos considerados como no esenciales. 7813 Se reaseguró la atención de riesgos catastróficos La ley crea una cuenta especial para el manejo de recursos destinados a cubrir los costos de salud ocasionados por las catástrofes naturales y sociales que afectan a muchas personas. Además se obliga a las EPS a tomar un seguro (o reaseguro) para cubrir los riesgos catastróficos (aquellos de baja ocurrencia individual pero de alto costo unitario) con lo cual no solo se evita la selección adversa de los enfermos crónicos, graves y accidentados que requieren atenciones costosas, sino que además se garantiza una adecuada financiación de las intervenciones de alta tecnología, fomentando adicionalmente el desarrollo científico y la remuneración de adecuada de los especializaciones sofisticadas. Las Superintendencia Nacional de Salud recibe quejas sobre los rechazos indebidos en la demandas por alto costo y las demoras injustificadas en el reconocimiento de los siniestros por parte de las aseguradoras Se garantizó la oferta de servicios de prevención y la promoción Adicional al POS, la Ley también determinó la existencia de un Plan de Atención Básica (PAB), en el cual se incluyen todas las intervenciones de interés para la salud pública; por ejemplo, los programas de inmunizaciones, las actividades de saneamiento ambiental, el control de vectores y otras. La ejecución del PAB es responsabilidad del Gobierno, en cabeza del Ministerio de Salud, quien debe ordenar todo lo referente a su definición y desarrollo, y de los Gobiernos Departamentales y Municipales en lo referente a su implementación. Corresponde además a la Superintendencia Nacional de Salud ejercer la inspección, vigilancia y control sobre la salud publica para lo cual desarrolla actividades especiales. La reforma colombiana es consciente que la universalización del aseguramiento (más aún cuando va acompañada de competencia y de subsidios a la demanda) puede potenciar la producción de servicios curativos y de procedimientos innecesarios en detrimento de la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud. Para contrarrestar las tendencias al fortalecimiento de lo curativo y apoyada por la ley 60 de 1993 que garantiza parte de la financiación, la ley 100 desarrolla tres estrategias de prevención : Primera: Con la separación de los servicios de salud pública y de los servicios asistenciales de tipo privado, abre paso al Plan de Atención Básica -PAB-, que es un plan en un 95 % preventivo y promocional a cargo del Ministerio de Salud y de las Direcciones territoriales de Salud. Segundo: Al promover una estrategia de asignación de recursos y contratación por capitación, obliga a los aseguradores y proveedores a obtener utilidades por la vía de estimular la prevención y la promoción para evitar la erogación de costos en actividades curativas y de rehabilitación. Tercero: Al generar un fondo especial 17 de tipo parafiscal favorece a las EPS para el desarrollo de programas especiales de prevención de la enfermedad y promoción de la salud. Los programas financiados por esta cuenta benefician a los afiliados de las EPS pero tienen impactos colaterales en los programas de salud pública Se está buscando la cobertura universal del aseguramiento familiar en salud Con la desmonopolización del sistema de la seguridad social se pretende ampliar la cobertura del aseguramiento que anteriormente solo llegaba al 20 % de la población y se reducía al cubrimiento de los riesgos de salud y pensiones de los empleados públicos y privados vinculados al sistema contributivo de trabajadores y patronos, sin incluir por lo general a sus familias. Por seguridad social se entendía únicamente la cobertura de los afiliados al ISS, a su vez diferenciada del sistema de previsión social o conjunto de cajas afiliadoras de los funcionarios públicos. Por fuera del sistema de seguridad social, la atención en salud era responsabilidad del sistema de 17 Es una cuenta especial del Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga. 7914 asistencia pública, encargado de la atención a las personas sin capacidad económica para contribuir al sistema de seguridad y previsión social, o bien que teniendo esa disponibilidad no encontraban los mecanismos institucionales para hacer efectiva su vinculación. Adicionalmente estaban las empresas de medicina prepagada, los seguros de salud y otra serie de entidades privadas de tipo cooperativo, asociativo o gremial que prestaban servicios semejantes y alternativos a la Seguridad Social, duplicando los costos en algunos casos. En el nuevo régimen de salud en el sistema de seguridad social integral permitió ahora convertir en Entidad Promotora de Salud -EPS- al Instituto de Los Seguros Sociales -I.S.S y a las cajas de previsión social 19 que se adaptaron, o bien ha posibilitado abrir programas de EPS o convertir en socios de las EPS a las cajas de compensación familiar 20, a las empresas de medicina prepagada y de seguros de salud privados, y a las organizaciones comunitarias y asociativas. Además, se tiende en forma progresiva a sustituir el concepto de seguros privados como alternos y diferentes a los seguros sociales, en la medida en que estas entidades privadas se van articulando y se integran al nuevo sistema de seguridad social integral como socios o como proveedores de planes complementarios. Al sustituir en forma progresiva los subsidios a la oferta pública de los hospitales por los subsidios a la demanda, manejados ahora por las Administradoras del Régimen Subsidiado -ARS-, con la reforma desaparece, de otra parte, el concepto de asistencia pública. El propósito central de la Constitución de 1991 y la Ley 100 de 1993 es marchar hacia la conquista de la cobertura universal en la prestación de los servicios asistenciales de salud, la cual se espera garantizar y financiar mediante tres regímenes: el contributivo, autofinanciado totalmente con los aportes obligatorios obrero - patronales y que podría, según estimaciones preliminares, cubrir el 70 % de la población colombiana ;el de seguridad social con subsidios a la demanda de origen fiscal y de solidaridad parafiscal, que podría llegar a cubrir integralmente la meta del 30 % de la población en el año 2001, y el de servicios o planes de atención complementaria - PACs - regido por las reglas del mercado y que podría llegar al 10 % mas rico de la población. El régimen contributivo, autofinanciado con las contribuciones obrero - patronales obligatorias, anteriormente monopolizado por el ISS y las Cajas de Previsión y con una cobertura cercana al 24 % de la población en 1993 sufre con la reforma dos tipos de cambios fundamentales: primero, amplía la cobertura de tipo individual a todo el grupo familiar: cónyuge e hijos hasta los 18 años y 25 si estudian (3.5 miembros en promedio), y en segundo lugar extiende la obligatoriedad de la afiliación desde los asalariados hacia todos los trabajadores independientes, buscando la meta del 70 % de la población. Para tal efecto no sólo se define la obligatoriedad de la afiliación a todos los habitantes con capacidad contributiva, sino que además las actividades de afiliación, aseguramiento y financiación quedan a cargo de diversas EPS públicas o privadas. Estas nuevas condiciones unidas a la desmonopolización del aseguramiento social permiten prever que con su concurrencia múltiple y complementaria se podrá penetrar los diferentes mercados potenciales y garantizar la libre elección de los usuarios. En la transición se crea un régimen un tanto ambiguo de la población mal denominada como vinculada pero que no tiene ningún tipo de afiliación a los regímenes contributivo y subsidiado Se creó un régimen subsidiado en salud para los más pobres con subsidios a la demanda La reforma propuesta no sólo busca la ampliación de la cobertura de los servicios de salud a toda la población con capacidad contributiva, sino que además pretende incluir a la población de escasos recursos que no tiene capacidad de contribución plena (estimada en un 30 %). Se crea entonces el régimen subsidiado de la seguridad social en salud, el cual debe incorporar a la población de escasos recursos hasta ahora marginada, otorgándole subsidios directos a la demanda, de tal forma que puedan vincularse a las EPS Subsidiadas, denominadas Administradoras del 18 Entidad que tuvo el monopolio tradicional de la seguridad social entre el sector privado. 19 Entidades que poseían la adscripción obligatoria de los funcionarios públicos. 20 Entidades que manejan las asignaciones familiares o subsidio familiar de los trabajadores. 8015 Régimen Subsidiado ARS, y en forma progresiva contar con los mismos beneficios de quienes tienen capacidad de vincularse al régimen contributivo. Corresponde a los Alcaldes y a las Direcciones Seccionales y Locales de Salud clasificar socioeconómicamente a la población pobre, otorgar los subsidios y fomentar las organizaciones para su administración. El régimen subsidiado en salud supone la abolición progresiva del viejo sistema de asistencia social, lo cual en términos financieros significa sustituir los subsidios a la oferta, representados en los presupuestos que tradicionalmente reciben los hospitales públicos, por el sistema de los subsidios a la demanda canalizables hacia las organizaciones encargadas de manejar el seguro social subsidiado y responsables del aseguramiento y cubrimiento de los riesgos financieros. En esta perspectiva, los beneficiarios de los subsidios tienen un real poder de decisión sobre la asignación y manejo de los recursos y la selección de los proveedores de los servicios, pasando en los hechos a comprar los servicios a los hospitales con recursos fiscales, evitando la relación de atención por caridad. Además la expansión del régimen subsidiado se realiza sobre la base de contratar la prestación de servicios con los hospitales públicos antes de recurrir a la creación de nueva infraestructura; mientras tanto subsiste el régimen de subsidios a la oferta reformado con carácter transicional. Corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud autorizar el funcionamiento inicial de las Administradoras del Régimen Subsidiado ARS y vigilar el cumplimiento de sus obligaciones con los usuarios e instituciones prestadoras de servicios Se incorporó al sector privado al mercado regulado de la Seguridad Social En Colombia, dada la baja cobertura de la seguridad social hasta antes de 1993, se posibilitó el desarrollo de un sector privado de salud relativamente fuerte. Tradicionalmente las entidades de seguridad social han contado con el sector privado como parte de la red de prestación de los servicios a sus beneficiarios y desde 1990 se autorizo al sector público en general a contratar los servicios para la población mas pobre con las entidades privados de naturaleza comercial o sin animo de lucro. En Colombia entonces como producto de la reforma la provisión de servicios puede realizarse indistintamente mediante entidades públicas o privadas. En la década de los ochenta se desarrollaron en el país las Empresas de Medicina Prepagadas sobre la base de los modelos de las HMO y Káiser de los EEUU pero sobre todo gracias a la presencia inicial de la empresa española Sanitas. En 1990 los servicios personales de salud fueron declarados como servicio público y se autorizó, mediante la ley 10 de 1990, la intervención y regulación de la medicina prepagada por parte del estado, en aspectos de precios y de calidad de sus productos, además se regularon las tarifas de los servicios médico-hospitalarios para algunos eventos como la atención obligatoria de urgencias, y para las transacciones entre el sector público, la seguridad social y los proveedores privados. De esta forma Colombia asumió en forma pionera la aplicación de la competencia regulada en los mercados de salud con un papel protagónico de la Superintendencia Nacional de Salud en su regulación y control. El nuevo sistema de seguridad social en salud, vigente desde 1993, introdujo la desmonopolización en la gestión en el aseguramiento social y propicio la incorporación del sector privado asegurador (Empresas de Medicina Prepagadas y Empresas de Seguros de Salud) ofreciéndoles dos posibilidades: Se crearon EPS de origen comercial y privado La primera opción que se ofreció a las empresas privadas de medicina prepagada en la nueva Seguridad Social fue su transformación en EPS, que ofrecen el Plan Obligatorio de Salud (POS) y que las convierte en gestores o agentes intermediarios del Sistema de Seguridad Social en Salud. Para tal efecto, deben afiliar a los beneficiarios, recaudar su cotización periódica, sacar de allí las unidades de pago por capitación -UPC- que corresponden a cada beneficiario, y finalmente remitir el resto si hay superávit al Fondo de Compensación. 8116 Se creó el mercado de los planes privados complementarios La alternativa segunda ofrecida por la ley 100 de 1993 consiste en desarrollar la posibilidad de que las EPS ofrezcan, a precios de mercado, planes complementarios de salud al POS con servicios adicionales de mejor calidad en materia de atención al cliente, hotelería hospitalaria y tecnología. Estos planes deben financiarse con recursos diferentes a las cotizaciones obligatorias. La gestión adecuada del POS - con un gran número de afiliados por EPS - generan, en el mediano plazo, utilidades que compensan las expectativas de la inversión privada y hacen que los prestadores participen de esos beneficios cuando contratan con las EPS la administración de una parte del POS. La opción de rentabilidad inmediata para el sector privado está, no obstante, en el manejo de los planes complementarios y de otros seguros que puedan ser adquiridos por los afiliados Se estableció un sistema de competencia regulada y de libre elección para los usuarios El gran aporte del pensamiento neoliberal contemporáneo al nuevo diseño de la seguridad social en salud en Colombia, ha sido indudablemente propiciar la libre selección de los usuarios entre las diferentes EPS, las instituciones prestadoras de los servicios y los propios profesionales de la salud. Los requerimientos de ley exigen que una vez el afiliado seleccione la EPS de su preferencia, ésta deberá ofrecerle opciones plurales cuando se trate de seleccionar entidades de prestación de servicios -IPS- e incluso profesionales de la salud. Es conveniente hacer notar que existe una diferencia fundamental entre la libre elección que ofrecen los sistemas chileno y norteamericano, en comparación con lo propuesto en la Ley 100 de 1993 para Colombia. En Estados Unidos y Chile el afiliado potencial debe escoger entre múltiples planes de salud - que en casos como el chileno llegan a , no solamente en función del plan de beneficios y su calidad probable, sino en proporción al costo de cada plan y por lo tanto a la capacidad adquisitiva de cada beneficiario. En estos países el sistema de seguridad social es un sistema de precios - planes y en nada se diferencia del sistema de mercados privados de seguros de salud. En el sistema colombiano de Seguridad Social no existe como en EE.UU. o Chile un sistema de precios por cada clase de plan, puesto que todas las EPS deben ofrecer el mismo plan integral y obligatorio y todos los afiliados deben pagar una proporción igual de su ingreso.(esta situación no es aplicable para el caso de las Empresas de Medicina Prepagada) La libre selección en el sistema colombiano de Seguridad Social se hace entonces única y exclusivamente en función del prestigio, la calidad, la oportunidad o la accesibilidad geográfica que se ofrece a los usuarios. Las relaciones entre las EPS y los afiliados se rigen únicamente en razón de estos criterios. Sin embargo, el sistema deja abierta la posibilidad de una competencia adicional entre ellas, en materias específicas de hotelería, tecnología o atención al cliente, que demandan costos superiores y a las cuales tendrían acceso los afiliados que opten por planes complementarios autorizados por la ley (los cuales si operan como la Medicina Prepagada). La ley 100 de 1993 comparte las expectativas creadas alrededor de la competencia y la libre elección en el sentido que su fomento debe repercutir en la mejora de la calidad de los servicios, aunque sea sólo en la parte formal de la mejor atención al cliente, y que además puede tener efectos en la eficiencia y en la cobertura del aseguramiento y los servicios. Los usuarios tienen la posibilidad de la libre elección entre distintas entidades gestoras del aseguramiento denominadas Entidades Promotoras de Salud (EPS) o las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) y las diferentes instituciones prestadoras de servicios (IPS). Para tal efecto se estableció, como norma general aunque no estricta, la separación institucional entre las entidades gestoras del aseguramiento y la financiación, con respecto a aquéllas que cumplen funciones operativas en la prestación de los servicios. De otra parte, la desmonopolización suprime de hecho la adscripción obligatoria de los beneficiarios a una cierta institución aseguradora o a una determinada institución de prestación de servicios. 8217 1.10. Se crearon mecanismos forzosos de compensación y solidaridad Como el sistema de libre elección podría llevar a la constitución de un régimen para ricos bien financiado y uno para pobres en situación de quiebra, se establece un mecanismo de compensación y garantía que permite que aquellas EPS que capten los afiliados de los estratos socioeconómicos más altos transfieran el superávit que generan a las organizaciones con afiliados de estratos socioeconómicos más bajos. Cada EPS debe recaudar el 12 % sobre el ingreso de sus afiliados, recursos que no son de su propiedad y sobre los cuales el sistema reconoce únicamente una cuota per cápita por afiliado denominada Unidad de Pago por Capitación -UPC-,la cual varia en su valor por efecto de la edad, el sexo y la localización geográfica. De otra parte, existe un fondo de compensación que recoge los excedentes generados en las EPS que trabajan con sectores de altos ingresos y bajo riesgo(por las diferencias entre los recaudos y las Unidad de Pago por Capitación -UPC-), para ser transferidos a las EPS que trabajan con afiliados de bajos ingresos y alto riesgo. Tal mecanismo no sólo deberá garantizar a largo plazo la supervivencia de entidades como el ISS sino también su refinanciación. No obstante lo anterior, el sistema estimula para que cada EPS genere internamente su propio sistema de compensación incluyendo grupos sociales de diversos niveles de ingreso y riesgo. Además, como mecanismo de solidaridad el régimen contributivo establece el aporte de un punto de su cotización al sistema subsidiado, adicionando esos recursos a otros procedentes del presupuesto de los municipios y departamentos. Corresponde a la Superintendencia Nacional de salud vigilar en forma especial el sistema de compensación entre EPS. Para hacer viable este sistema de competencia con prevención, compensación y solidaridad, se crea entonces un Fondo Nacional de Salud con funciones de Solidaridad y Garantía -FOSYGApara el manejo de algunas cuentas financieras del sector, entre las cuales se encuentran: La cuenta de Prevención y Promoción: Encargada de recaudar hasta un punto de la contribución obligatoria para garantizar programas de prevención de la enfermedad y promoción de la salud a los afiliados La cuenta de solidaridad: Recauda uno de doce puntos de la cotización del régimen contributivo y está destinada financiar el régimen subsidiado del seguro social de salud. Se alimenta además de los aportes de las Cajas de Compensación Familiar y de un aporte peso a peso del presupuesto general de la nación La cuenta de compensación: Se encarga de recaudar los superávit que generan las EPS cuyos recaudos sobre los ingresos superan la suma de las Unidades de Pago por Capitación -UPC- que les corresponden para ser transferidos a las EPS que presentan déficit La cuenta de catástrofes y accidentes de tránsito: Recauda aportes especiales del seguro obligatorio de accidentes de transportes y tránsito y otras fuentes para cubrir este tipo de eventos Se creó un sistema obligatorio de control de la calidad Si bien se espera que la introducción de mecanismos de competencia sea el principal motor que estimule la calidad en la prestación de los servicios, el estado ha creado diversas formas de intervención para garantizar la calidad Requisitos esenciales Se estableció un reglamento de requisitos esenciales de tipo técnico y administrativo que deben llenar las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) para poder ofrecer libremente sus 8318 servicios Sistema de garantía de la calidad Las Entidades Promotoras de Salud y Las Administradoras del Régimen Subsidiado, deben obligatoriamente crear sistemas de autorregulación de la calidad d e acuerdo a instrucciones del Ministerio de Salud Auditoría de la calidad Se han desarrollado sistemas de auditoria de la calidad, y como consecuencia se han desarrollado postgrados y especializaciones en este campo para los profesionales de la salud Oficinas de Atención al cliente Se obliga a los diferentes actores a tener oficina de atención al cliente y a llevar registros de control de las quejas Asociaciones de usuarios Se reglamento y estimulo la conformación de asociaciones de usuarios, las cuales tienen función principal controlar la calidad y la buena atención de los usuarios. Corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud junto con el Ministerio, regular el sistema de garantía de la calidad y en forma especifica recibir las quejas, inspeccionar el cumplimiento de requisitos esenciales e impartir las sanciones que se estimen convenientes para vigilar su estricto cumplimiento. 8419 SISTEMA DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL Régimen Contributivo MINISTERIO DE SALUD CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Fosyga COMPENSACION $$$$ $$$ ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD EPS SUPERAVITARIA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD EPS DEFICITARIA IPS PRIVADA IPS PUBLICA LA LEY 100 DE 1993, POR LA CUAL SE REFORMA LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ACTÚA REFORZANDO LA COMPETENCIA Y LA COMPENSACION EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO ASÍ: 6. Financia el Régimen con contribuciones obrero patronales del 12% sobre la nomina. 7. Ofrece a todos los afiliados un Plan Obligatorio de Salud igual e integral mediante las IPS publicas y privadas. 8. Distribuye la financiación por igual entre todos los beneficiarios mediante una unidad de pago por capitación. 9. Las EPS superavitarias transfieren los excedentes sobre los recaudos a las deficitarias: Compensación. 10. Hay libertad de elección y la competencia es solo por la calidad de los productos. 8520 1.10. Se obliga o induce la creación y uso de mecanismos de control de costos La generalización de los sistemas de aseguramiento y la introducción de la competencia tienden a producir un desbordamiento en los costos como sucede en los Estados Unidos, donde el 14% del PIB se destina a salud, y en las Empresas de Medicina Prepagada en Colombia. No se podría entonces pretender generalizar la competencia en los sistemas de aseguramiento si simultáneamente no se crean mecanismos cuyo fin sea garantizar el control de costos y viabilizar el sistema de compensación entre las diversas EPS. Con tal fin la ley creó un sistema de capitación mediante el cual cada EPS recibe una unidad de pago por capitación -UPC- por beneficiario a su cargo, de valor estandarizado proporcional al riesgo cubierto según sexo y grupo atareo, estableciendo como norma que los gastos de la EPS no podrán ser superiores a esa UPC sin incurrir en pérdida financiera, a menos que el usuario quiera hacer un aporte adicional en la compra de planes complementarios. La reforma incentiva a las EPS para que contraten con las instituciones prestadoras de servicios la provisión de los mismos, pero mediante pagos por capitación para la atención ambulatoria y pagos integrales por diagnóstico para hospitalización y cirugía, en sustitución de las formas tradicionales de los pagos por actividad o procedimiento que como se sabe sobre estimulan las actividades y los costos innecesarios. El sistema prevé, entonces, dos grandes mecanismos de control de costos, a saber: las unidades de pago por capitación (UPC) y los pagos integrales por diagnóstico (PIDA), que deberán estimular a que las EPS reduzcan los costos sin sobrepasar en ningún momento el valor de las UPC, y a que las instituciones proveedoras IPS contengan los costos sin sobrepasar el valor estandarizado de los pagos integrales por diagnóstico PIDAS ó las capitaciones parciales. 2. Contexto general en el cual se produjeron los cambios en Colombia Colombia es un país con 40 millones de habitantes (1999), distribuidos a lo largo de 1 138,338 kilómetros cuadrados. Cuenta con un sistema político unitario y descentralizado en 32 Departamentos, 4 Distritos y 1079 municipios. Su Presidente es electo democráticamente por un período de cuatro (4) años; los Gobernadores Departamentales y Alcaldes Municipales, también electos democráticamente desde 1989 y 1986, respectivamente, ejercen sus mandatos por períodos de tres (3) años. Desde 1993, cerca del 50% del presupuesto general de la nación es manejado como transferencias automáticas a las entidades territoriales, departamentales y municipales Las tendencias nacionales de la modernización En Colombia, la discusión sobre la modernización del Estado se ha visto enmarcada en las ultimas dos décadas por la lucha o por la complementación entre dos tendencias: la descentralización y la privatización. Si bien ambas coinciden en que hay que sustituir al gran aparato del estado central acusado, según la tendencia minimalista,de haber sido in equitativo e ineficiente, sin embargo no coinciden necesariamente con el método, pues la corriente descentralista insiste en que es necesario redistribuir las funciones no exclusivas de Estado, e incluso parte de sus recursos entre las entidades subnacionales (Departamentos y Municipios) con criterios de equidad y eficiencia; y a su turno la corriente privatizadora propone entregar parte de los recursos fiscales y la prestación de servicios públicos y sociales al sector privado y en general a la competencia del mercado, aprovechando para focalizar los subsidios hacia los mas pobres y administrándolos desde la demanda. La descentralización política, fiscal y administrativa del Estado colombiano se ha visto enmarcada además dentro de la teoría política por una revalorización de la "democracia directa" y " la democracia participativa" 21. Entre tanto la privatización se apoya en el contexto de la teoría 21 La Democracia directa o participativa se presenta en el país en ocasiones en forma substitutiva y en ocasiones complementaria de la tradicional democracia representativa,la cual por cierto ha gozado de gran estabilidad en Colombia. 86 Mostrar más
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