Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=22.10.2014&Aktenzeichen=B%206%20KA%208/14%20R
Timestamp: 2019-11-20 02:05:57
Document Index: 236414371

Matched Legal Cases: ['§ 106', '§ 106', '§ 106', 'Art 12', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 54', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 35']

BSG, 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - dejure.org
https://dejure.org/2014,31118
BSG, 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R (https://dejure.org/2014,31118)
BSG, Entscheidung vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R (https://dejure.org/2014,31118)
BSG, Entscheidung vom 22. Januar 2014 - B 6 KA 8/14 R (https://dejure.org/2014,31118)
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Wirtschaftlichkeitsprüfung; Überschreitung des Richtgrößenvolumens; Beratung vor Regress; Begründungspflicht der Prüfgremien bei Änderung der Spruchpraxis für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten gegenüber den betroffenen Vertragsärzten; Rückwirkung für ...
§ 106 Abs 5a S 3 SGB 5 vom 14.11.2003, § 106 Abs 5e S 1 SGB 5 vom 22.12.2011, § 106 Abs 5e S 7 SGB 5 vom 19.10.2012, Art 12b Nr 3 AMRuaÄndG 2
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Überschreitung des Richtgrößenvolumens - Beratung vor Regress - Begründungspflicht der Prüfgremien bei Änderung der Spruchpraxis für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten gegenüber den betroffenen Vertragsärzten - Rückwirkung für ...
Richtgrößenprüfung - Beratung vor Regress
Die Richtgrößen bilden das Verordnungsvolumen der Arztgruppe ab, Praxisbesonderheiten werden in einem geregelten Verfahren berücksichtigt (§ 106 Abs. 5a Satz 7 SGB V) , und ein Regress kann grundsätzlich nur festgesetzt werden, wenn der Arzt in einem förmlichen Verfahren über ein wirtschaftliches Verordnungsverhalten beraten worden ist (§ 106 Abs. 5e SGB V; dazu Senatsurteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49) .
a) Soweit der Kläger noch im Berufungsverfahren die Aufgliederung der Versicherten durch die RGV lediglich in Allgemeinversicherte und Rentner beanstandet hatte, hat sich diese Frage durch das nach Erlass des Berufungsurteils ergangene Senatsurteil vom 22.10.2014 (B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 53) erledigt.
Etwas anderes kommt lediglich in Betracht, wenn der Normgeber ohne Erlass von Übergangsbestimmungen Vorschriften ändert, die die Ausgestaltung des Prüfverfahrens betreffen (…BSG Urteil vom 28.4.2004 - B 6 KA 8/03 R - BSGE 92, 283 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 5, RdNr 9;… BSG Urteil vom 9.4.2008 - B 6 KA 34/07 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 18 RdNr 15; BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 32) .
Etwas Anderes kommt nur dann in Betracht, wenn es gesetzlich ausdrücklich angeordnet ist (BSG, Urteil vom 22.10.2014, - B 6 KA 8/14 R -, in juris Rdnr. 30).
Der zum 01.01.2012 eingeführte Grundsatz "Beratung vor Regress" (§ 106 Abs. 5e SGB V n.F.) ist (worüber die Beteiligten nicht mehr streiten) hier noch nicht anzuwenden, auch wenn er für (Prüf-)Verfahren gilt, die (wie hier) am 31.12.2011 noch nicht abgeschlossen waren (auch dazu näher BSG, Urteil vom 22.10.2014, a.a.O.).
Die Kontrolle der Gerichte beschränkt sich daher darauf, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtiger und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Verwaltung die Grenzen eingehalten hat, die sich bei der Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs "Wirtschaftlichkeit" ergeben, und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zu treffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (BSG, Urteil vom 22.10.2014, - B 6 KA 8/14 R -, in juris m.w.N.).
Deshalb muss die Verwaltungsbehörde (vgl. BSG, Urteil vom 22.10.2014, - B 6 KA 8/14 R -, in juris) die im Einzelfall maßgeblichen Beurteilungserwägungen für den Adressaten ihrer Beurteilungsentscheidung und für das Gericht erkennbar und nachvollziehbar darlegen.
Infolge des ihnen eingeräumten Beurteilungsspielraums, dem als Korrektiv die Bescheidbegründung wesentliche Bedeutung zukommt, müssen sie sich mit substantiierten Darlegungen des Arztes im Einzelnen auseinandersetzen (BSG, Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R -).
Die Kontrolle der Gerichte beschränkt sich darauf, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtiger und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Verwaltung die Grenzen eingehalten hat, die sich bei der Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs "Wirtschaftlichkeit" ergeben, und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zu treffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (BSG, Urteil vom 21.04.1993 - 14a RKa 11/92 - Urteil vom 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R - Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R -;Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R -).
Erforderlich sind auch Ausführungen dazu, ob und ggf in welchem Umfang der Mehraufwand auf Praxisbesonderheiten zurückzuführen ist (BSG, Urteil vom 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R - Urteil vom 16.07.2003 - B 6 KA 14/02 R - Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R -).
Dies erfordern die ihnen eingeräumten Beurteilungsspielräume, als deren Korrektiv der Begründung des Bescheides wesentliche Bedeutung zukommt (BSG, Urteil vom 22.10.2014 a.a.O.).
Ergänzend weist der Senat darauf hin, dass die Prüfgremien die Gründe konkret benennen müssen, aus denen heraus sie grundsätzlich medizinisch indizierte Verordnungen einer bestimmten Wirkstoffgruppe generell für unwirtschaftlich halten (BSG, Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R -).
Statthafte Klageart ist die Anfechtungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 1. Alt. SGG), denn der Kläger wehrt sich gegen eine ihn belastende Verwaltungsentscheidung (vgl. ausführlich Urteil der Kammer vom 18.1.2017, S 18 KA 73/12;… Clemens in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 106 SGB V, Rn. 450, a.A. (Neubescheidung bei Klage des Vertragsarztes) ohne nähere Begründung BSG, Urteil vom 22. Oktober 2014 - B 6 KA 8/14 R -, SozR 4-2500 § 106 Nr. 49, Rn. 23, juris).
Rechtsgrundlage für die Entscheidung des Beklagten, gegenüber dem Kläger einen Regress festzusetzen, ist zunächst § 106 Abs. 5d SGB V a.F ... Die Rechtmäßigkeit von Regressfestsetzungen und anderen Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung beurteilt sich grundsätzlich nach dem im jeweiligen Prüfungszeitraum geltenden Recht (vgl. BSG, Urteil vom 22. Oktober 2014 - B 6 KA 8/14 R -, SozR 4-2500 § 106 Nr. 49, Rn. 30, juris).
Schließlich ist die Kammer auch der Auffassung, dass die Vereinbarung nicht deswegen nichtig ist, weil die individuelle Richtgrößenvereinbarung lediglich nach dem Versicherungsstatus, nicht aber weiter nach dem Alter der Patienten differenziert (vgl. dazu auch Bundessozialgericht, Urt. v. 22.10.2014 B 6 KA 8/14 R juris Rn. 52 f.;… Urt. v. 15.07.2015 B 6 KA 30/14 R juris Rn. 36).
Die Kontrolle der Gerichte beschränkt sich darauf, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtiger und vollständig ermittelter Sachverhalt zu Grunde liegt, ob die Verwaltung die Grenzen eingehalten hat, die sich bei der Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs "Wirtschaftlichkeit" ergeben und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zu treffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. z. B. BSG, Urteil vom 22. Oktober 2014, B 6 KA 8/14 R, [...] Rn. 56; BSG…, Urteil vom 28. Oktober 1992, 6 Rka 38/91, [...] Rn. 18).
für die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten (vgl. BSG, Urt. v. 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49, juris Rdnr. 57 m.w.N.).
§ 35a Abs. 6a Satz 1 SGB IV ist nach den Grundsätzen des intertemporalen Rechts (hierzu z.B. BSG, Urteil vom 22. Oktober 2014 - B 6 KA 8/14 R - juris, Rn. 45) vorliegend anzuwenden, weil ein Sachverhalt gegeben ist, der nach Inkrafttreten der Regelung verwirklicht ist.
Die Kontrolle der Gerichte beschränkt sich daher darauf, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtiger und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Verwaltung die Grenzen eingehalten hat, die sich bei der Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs "Wirtschaftlichkeit" ergeben, und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zu treffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (BSG, Urteil vom 22.10.2014, - B 6 KA 8/14 R = juris RdNr. 56 m.w.N.).
Zu diesen Fragestellungen zählt das BSG insbesondere - für den Bereich der Richtgrößenprüfungen aber auch ausschließlich - die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten (BSG, Urteil vom 22.10.2014, - B 6 KA 8/14 R = juris RdNr. 57).