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Timestamp: 2016-10-28 23:31:56+00:00
Document Index: 26956807

Matched Legal Cases: ['art. 32', 'art. 34', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 34', 'art. 36', 'art. 36', 'art. 4', 'art. 9', 'ATF ']

K 126/01 (30.01.2003)
K 126/01
Caisse-maladie et accident FUTURA, Administration, rue du Nord 5, 1920 Martigny, intim�e
J.________, n�e en 1942, est affili�e � la Caisse-maladie et accident Futura, notamment pour l'assurance obligatoire des soins.
Dans une d�claration d'accident du 14 septembre 1999, J.________ a avis� la caisse qu'elle avait �t� victime le 27 ao�t 1999 d'un accident de v�lo ayant entra�n� des l�sions dentaires. Elle joignait un certificat m�dical du 3 septembre 1999 de la doctoresse R.________, sp�cialiste en affections rhumatismales, selon lequel l'accident avait provoqu� un choc sur la m�choire avec fracture d'une couronne dentaire et d�stabilisation d'un pont devant �tre repris par le dentiste. Cette praticienne indiquait que la patiente pr�sentait des douleurs temporo-maxillaires et sous-occipitales droites.
Le 5 octobre 1999, J.________ a consult� le docteur B.________, m�decin-dentiste. Dans une formule du 9 novembre 1999 relative aux l�sions dentaires (constatations/devis), celui-ci a indiqu�, sous la rubrique consacr�e aux dommages dus � l'accident, � Fracture de la porcelaine palatine de 25 et 26 faisant partie d'un bridge c�ramo-m�tallique allant de 28 � 21 �. Les mesures imm�diates auxquelles le m�decin-dentiste a proc�d� ont consist� dans deux radiographies, deux photos et dans un meulage de protection. Telle que formul�e, la proposition pour le traitement d�finitif portait sur un � Bridge c�ramo-m�tallique, 8 �l�ments � et le devis s'�levait � 9031 fr.
Le 21 mars 2000, la caisse a inform� l'assur�e qu'elle acceptait de prendre en charge uniquement les deux radiographies, les trois anesth�sies et le meulage (positions n� 4050, 4065 et 4172). Consid�rant que le traitement propos� par le m�decin-dentiste ne respectait pas les exigences d'efficacit�, d'ad�quation et de caract�re �conomique pos�es � l'art. 32 LAMal et que les l�sions dentaires r�sultant de l'accident �taient minimes, elle refusait de prendre en charge l'entier du traitement par le biais de l'assurance obligatoire des soins.
J.________ a form� opposition contre cette d�cision. Le 26 juin 2000, elle a produit un devis de 16 680 000 lires pour la reconstruction d'un pont en or et en porcelaine comprenant 8 couronnes dentaires, �tabli le 14 juin 2000 par la doctoresse T.________, dentiste, qui avait effectu� le traitement dentaire ant�rieur � la survenance de l'accident du 27 ao�t 1999.
Par d�cision du 21 juillet 2000, la caisse a rejet� l'opposition.
Le 18 ao�t 2000, J.________ a recouru contre cette d�cision devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud. Ayant attendu en vain la r�ponse de la caisse en ce qui concerne la prise en charge du devis de la doctoresse T.________, elle avait fait reconstruire le pont par ce dentiste, dont le devis �tait le plus �conomique, et elle demandait le remboursement des co�ts de reconstruction du bridge. Le 20 novembre 2000, elle a produit une facture de la doctoresse T.________ du 16 octobre 2000, d'un montant de 16 680 000 lires.
Par jugement du 5 juillet 2001, la juridiction cantonale a rejet� le recours. Elle a consid�r� que l'accident incrimin� avait caus� un dommage uniquement � la proth�se dentaire, � l'exclusion de tout dommage corporel proprement dit, et que la reconstruction de la proth�se dentaire n'�tait pas � la charge de la caisse, faute d'une l�sion corporelle assur�e n�cessitant un traitement.
J.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement, en demandant qu'il soit modifi� en ce sens que la caisse soit condamn�e � payer les frais de r�paration de la proth�se dentaire.
La Caisse-maladie et accident Futura conclut au rejet du recours. L'Office f�d�ral des assurances sociales n'a pas d�pos� d'observations.
Le juge d�l�gu� a inform� les parties que le Tribunal f�d�ral des assurances se r�servait d'examiner le litige � la lumi�re des dispositions de la LAMal au sujet de l'obligation de prendre en charge les traitements dispens�s � l'�tranger (art. 34 al. 2 LAMal), vu que le traitement dentaire dont l'assur�e a demand� la prise en charge avait �t� effectu� et achev� en octobre 2000 aupr�s de la doctoresse T.________.
La caisse, dans une prise de position du 10 janvier 2003, et J.________ dans une lettre du 23 janvier 2003, ont d�pos� leurs observations � ce sujet.
1.1 La loi f�d�rale sur la partie g�n�rale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) est entr�e en vigueur le 1er janvier 2003, entra�nant la modification de nombreuses dispositions l�gales dans le domaine de l'assurance-maladie. Ce nonobstant, le cas d'esp�ce reste r�gi par les dispositions de la LAMal en vigueur jusqu'au 31 d�cembre 2002, eu �gard au principe selon lequel les r�gles applicables sont celles en vigueur au moment o� les faits juridiquement d�terminants se sont produits (ATF 127 V 467 consid. 1). En outre, le Tribunal f�d�ral des assurances appr�cie la l�galit� des d�cisions attaqu�es, en r�gle g�n�rale, d'apr�s l'�tat de fait existant au moment o� la d�cision litigieuse a �t� rendue (ATF 121 V 366 consid. 1b).
1.2 Les faits survenus post�rieurement doivent cependant �tre pris en consid�ration dans la mesure o� ils sont �troitement li�s � l'objet du litige et de nature � influencer l'appr�ciation au moment o� la d�cision attaqu�e a �t� rendue (ATF 99 V 102 et les arr�ts cit�s).
Est litigieux le droit de la recourante � la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins du traitement dentaire comme suite de l'accident du 27 ao�t 1999. Le fait que ce traitement a �t� effectu� et achev� en octobre 2000 aupr�s de la doctoresse T.________ est �troitement li� � l'objet du litige et de nature � influencer l'appr�ciation de la d�cision sur opposition du 21 juillet 2000.
Sur la base de l'art. 34 al. 2 LAMal, l'autorit� ex�cutive a �dict� les art. 36 et 37 OAMal relatifs � l'�tendue de la prise en charge. Selon l'art. 36 al. 2 OAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge le co�t des traitements effectu�s en cas d'urgence � l'�tranger. Il y a urgence lorsque l'assur�, qui s�journe temporairement � l'�tranger, a besoin d'un traitement m�dical et qu'un retour en Suisse n'est pas appropri�. Il n'y a pas d'urgence lorsque l'assur� se rend � l'�tranger dans le but de suivre ce traitement.
2.2 En proc�dure cantonale, la recourante a d�clar� que son �tat la g�nait beaucoup surtout durant la mastication et que pour cette raison, apr�s avoir envoy� � l'intim�e le devis de la doctoresse T.________ et avoir attendu en vain un mois la r�ponse de la caisse, elle avait fait reconstruire le pont par ce dentiste, son devis �tant le plus �conomique.
Au vu du dossier, le traitement dentaire effectu� par la doctoresse T.________ ne saurait donc �tre consid�r� comme d�coulant d'une urgence d�s lors que le d�placement � l'�tranger en vue d'y effectuer un traitement exclut pr�cis�ment ce caract�re.
3.1 La recourante invoque de mani�re implicite sa bonne foi. Dans sa lettre du 23 janvier 2003, elle affirme que l'intim�e avait �t� avertie avant le traitement que celui-ci pourrait �tre effectu� par la doctoresse T.________. Or, la caisse n'avait fait aucune objection � ce sujet et avait m�me demand� un devis, dont le montant �tait inf�rieur � celui du m�decin suisse.
3.2 Le droit � la protection de la bonne foi, d�duit de l'art. 4 aCst., est express�ment consacr� � l'art. 9 Cst. Selon la jurisprudence rendue sous l'ancien droit, qui est toujours valable (ATF 127 I 36 consid. 3a, 126 II 387 consid. 3a; RAMA 2000 n� KV 126 p. 223, n� KV 133 p. 291 consid. 2a, n� KV 171 p. 281 consid. 3b), il permet au citoyen d'exiger que l'autorit� respecte ses promesses et qu'elle �vite de se contredire. Ainsi, un renseignement ou une d�cision erron�s peuvent obliger l'administration � consentir � un administr� un avantage contraire � la loi, si les conditions cumulatives suivantes sont r�unies :
3.3 A la suite de la d�cision de l'intim�e du 21 mars 2000, la recourante savait ou devait savoir que la caisse-maladie n'acceptait de prendre en charge que les deux radiographies, les trois anesth�sies et le meulage au titre de l'assurance obligatoire des soins; en revanche, elle refusait cat�goriquement une prise en charge plus �tendue.
C'est d�s lors en vain que la recourante excipe de sa bonne foi. L'intim�e n'a pas, par omission, laiss� l'assur�e dans l'erreur. Bien au contraire, la caisse, dans la d�cision sur opposition du 21 juillet 2000, a fait �tat du devis provisoire de la doctoresse T.________ du 14 juin 2000 de 16 680 000 lires, que la recourante a produit dans un courrier du 26 juin 2000. Or, l'intim�e indiquait express�ment que, suite au r�examen de cette estimation d'honoraires avec le m�decin-dentiste-conseil, elle maintenait sa position de refus.
D�s lors le traitement dentaire effectu� et achev� en octobre 2000 aupr�s de la doctoresse T.________ n'est pas � la charge de l'assurance obligatoire des soins.