Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=16.06.1993&Aktenzeichen=14a%20RKa%204/92
Timestamp: 2019-08-22 15:14:26
Document Index: 238487093

Matched Legal Cases: ['§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 368', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 119', '§ 24', '§ 9', '§ 106', '§ 12', '§ 24', '§ 106', '§ 12', '§ 164', '§ 70', '§ 106', '§ 162', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106']

BSG, 16.06.1993 - 14a RKa 4/92 - dejure.org
https://dejure.org/1993,823
BSG, 16.06.1993 - 14a RKa 4/92 (https://dejure.org/1993,823)
BSG, Entscheidung vom 16.06.1993 - 14a RKa 4/92 (https://dejure.org/1993,823)
BSG, Entscheidung vom 16. Juni 1993 - 14a RKa 4/92 (https://dejure.org/1993,823)
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Zahnarzt - Parodontosebehandlung - Unwirtschaftlichkeit - Rechtsmittelbefugnis - Landesverband der Krankenkasse
SG Münster, 08.11.1990 - S 2 Ka 69/87
LSG Nordrhein-Westfalen, 06.04.1992 - L 11 Ka 16/91
BSG, 11.10.1994 - 9 RVs 1/93
Schwerbehindertenrecht - GdB-Feststellung - Aufhebung - wesentliche Änderung - …
Es kann nur geprüft werden, ob sie dem Gesetz widersprechen, ob sie dem gegenwärtigen Kenntnisstand der sozialmedizinischen Wissenschaft nicht mehr entsprechen oder ob ein Sonderfall vorliegt (so auch der 14a Senat in seinem Urteil vom 16. Juni 1993, SozR 3-2500 § 106 Nr. 18, zu den Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und KKn).
Verkündet am 13. April 2016
Das hindere ihn nicht einzuwenden, dass die Richtlinien ganz oder teilweise dem Gesetz widersprechen, dem gegenwärtigen Kenntnisstand der medizinischen Wissenschaft nicht mehr entsprechen oder ein Ausnahmefall vorgelegen hat, der ein Abweichen von den Richtlinien rechtfertige Hinweis auf BSG, Urteil vom 16. Juni 1993, 14a RKa 4/92 - SozR 332500 § 106 SGB V Nr. 18, hier zitiert nach [...] Rn. 19, 25).
Die Wirtschaftlichkeitsprüfung der Parodontosebehandlung entfällt auch nicht, wenn die jeweilige Krankenkasse die Behandlung genehmigt hat (vgl. BSG, Urteil vom 16. Juni 1993, 14a RKa 4/92, [...] Rn. 19).
In dieser Entscheidung wird anhand der PA-Richtlinien auch die Relevanz der Vorbehandlung und deren Ergebnis vor Einleitung einer systematischen Parodontosebehandlung für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der Behandlung dargelegt (vgl. BSG, Urteil vom 16. Juni 1993, 14a RKa 4/92, [...] Rn. 19 ff).
Vielmehr entfällt die Wirtschaftlichkeitsprüfung einer Parodontosebehandlung auch dann nicht, wenn die jeweilige Krankenkasse die Behandlung genehmigt hat (vgl. BSG, Urteil vom 16. Juni 1993, 14a RKa 4/92, [...] Rn. 19).
Hierzu hat bereits das SG unter Berufung auf die einschlägige BSG-Rechtsprechung - Urteil vom 16. Juni 1993, 14a RKa 4/92, [...] 25 - zutreffend ausgeführt, dass, soweit ein Verstoß gegen die Parodontose-Richtlinien vorliegt, sich die Aufklärungs- und Beweispflichten sowohl des Beklagten als auch der Gerichte verkürzen und die Prüfgremien insbesondere auch nicht in jedem Einzelfall zahnärztliche Nachuntersuchungen durchzuführen haben.
Im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 106 SGB V wirkt der von einer Krankenkasse bzw einem Krankenkassenverband erhobene Widerspruch auch zugunsten der übrigen Beteiligten und verhindert den Eintritt der Bestandskraft des Bescheides (…zur Einheitlichkeit des Verfahrens der Wirtschaftlichkeitsprüfung siehe schon BSGE 60, 69, 71 f = SozR 2200 § 368n Nr. 42 S 139 f; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 18 S 98) .
Die Revision ist zwar zulässig (zur Beschwer von Krankenkassen s BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 18 S 98;… SozR aaO Nr. 42 S 231;… ebenso zB BSG SozR aaO Nr. 43 S 238 und Nr. 49 S 256 f), aber unbegründet.
BSG, 28.08.1996 - 6 RKa 88/95
Beschwerderecht der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung gegen Entscheidungen des …
Daß das Gesetz selbst das Merkmal der "Betroffenheit" nur im Zusammenhang mit dem Beschwerderecht der Ärzte und der Landesverbände der KKn (§ 106 Abs. 5 S 4 SGB V idF des GSG) erwähnt, ändert nichts daran, daß auch bei allen anderen Anfechtungsberechtigten eine eigene Beschwer als Voraussetzung für die Zulässigkeit des konkret eingelegten Rechtsbehelfs gegeben sein muß (dazu: BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 18 S 97 ff;… vgl auch Senatsurteil vom 30. November 1994, SozR 3-2500 § 119 Nr. 1 S 2, zu dem vergleichbar ausgestalteten Widerspruchsrecht der K(Z)ÄVen in Zulassungssachen).
So hat das BSG zu dem Grundsatz, dass die im Heil- und Kostenplan genehmigten Planungsmaßnahmen späteren Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Schadensfeststellungen nicht mehr zugänglich sind (…BSG SozR 5545 § 24 Nr. 2 S 3 f), einschränkend klargestellt, dass dieser Ausschluss nur so weit reicht, wie Planungsfehler anhand des vorgelegten Plans bereits erkennbar waren (…BSG SozR 3-5555 § 9 Nr. 1 S 4 f; ebenso BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 18 S 101;… vgl auch BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 3 S 17 und BSG USK 2000-165 S 1085).
Zu dem Grundsatz, dass die Ausführung eines genehmigten Heil- und Kostenplans keiner späteren Wirtschaftlichkeitsprüfung und Schadensfeststellung zugänglich ist, hat das BSG ausgeführt, dass dieser Ausschluss nur so weit reicht, wie die Ausführung tatsächlich entsprechend dem Heil- und Kostenplan und sachgerecht - gemäß dem Stand der medizinischen Erkenntnisse - erfolgte (BSG USK 92 162 S 801 f; ebenso BSG SozR 5545 § 24 Nr. 2 S 3 f und BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 18 S 101;… vgl auch BSG aaO § 12 Nr. 3 S 17).
Die "verletzte Rechtsnorm" ist, wenn es sich um eine nur im Bezirk des LSG geltende Vorschrift handelt, nämlich nur dann iS des § 164 Abs. 2 Satz 3 SGG "bezeichnet", wenn zumindest eine gleich lautende Norm aus dem Bezirk eines anderen LSG benannt und dargelegt wird, dass diese gerade zum Zweck der Rechtsvereinheitlichung erlassen worden ist (…BSGE 56, 45, 51 = SozR 2100 § 70 Nr. 1 S 7; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 18 S 100 f;… vgl Meyer-Ladewig, SGG, 7. Aufl 2002, § 162 RdNr 5a mwN).
Soweit die Revision unmittelbar die Auslegung der Vereinbarung angreift, ist dies unzulässig, da inhaltsgleiche Regelungen für andere Bundesländer nicht vorgetragen worden sind (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 18).
Die Richtlinien schreiben damit die Verwendung von Amalgam im Seitenzahnbereich nicht schlechthin verbindlich vor; sie ordnen aber verbindlich an, daß dieses Füllungsmaterial im Seitenzahnbereich im Regelfall zu verwenden ist und der Einsatz anderer Füllungsmaterialien nur beim Vorliegen besonderer, vom Regelfall abweichender Umstände zulässig ist (vgl zur Verbindlichkeit von Richtlinien BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 18).
Die Zuordnung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung wird auch nicht - wie die Beklagte geltend macht - durch die der systematischen Parodontosebehandlung vorausgehende Genehmigung des Parodontalstatus durch die Krankenkasse ausgeschlossen (…vgl. BSG, Urt. v. 05.08.1992 - 14a/6 RKa 17/90 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 12, juris Rdnr. 34 ff.; BSG, Urt. v. 16.06.1993 - 14a RKa 4/92 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 18 juris Rdnr. 19).
Das hindert ihn nicht einzuwenden, dass die Richtlinien ganz oder teilweise dem Gesetz widersprechen, dem gegenwärtigen Kenntnisstand der medizinischen Wissenschaft nicht mehr entsprechen oder ein Ausnahmefall vorgelegen hat, der ein Abweichen von den Richtlinien rechtfertigt (so BSG, Urt. v. 16.06.1993 - 14a RKa 4/92 - SozR 3-2500 § 106 SGB V Nr. 18 = SozSich 1994, 230 = USK 93122, hier zitiert nach juris, Rdnr. 19 und 25).
BSG, 08.09.1993 - 14a RKa 9/92
Belastung eines Honorarkontos durch die Kassenzahnärztliche Vereinigung wegen …
LSG Berlin-Brandenburg, 31.08.2011 - L 7 KA 157/07
Wirtschaftlichkeitsprüfung; Zahnarzt; Prüfung in besonderen Fällen; Verstoß gegen …
LSG Rheinland-Pfalz, 02.04.2009 - L 5 KA 21/08
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Umfang der Entscheidungsbefugnis des …
LSG Nordrhein-Westfalen, 08.03.2017 - L 11 KA 72/15
Krankenversicherung; Schadensersatz wegen fehlerhafter zahnprothetischer …
SG Marburg, 07.12.2005 - S 12 KA 21/05
LSG Hessen, 20.12.2006 - L 4 KA 18/06