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Timestamp: 2016-10-23 22:15:30+00:00
Document Index: 247491811

Matched Legal Cases: ['art. 129', 'ATF ', 'art. 89', 'art. 132', 'ATF ', 'art. 91', 'art. 132', 'art. 104', 'ATF ', 'art. 104', 'art. 8', 'art. 22', 'art. 1', 'art. 43', 'art. 44', 'art. 44', 'art. 5']

K 103/00 (03.01.2001)
Arr�t du 3 janvier 2001
H.________, recourante, repr�sent�e par la Caisse-maladie Visana, Weltpoststrasse 19/21, Berne,
C.________, intim�, repr�sent� par Ma�tre Jacques-Andr� Schneider, avocat, rue du Rh�ne 100, Gen�ve,
A.- Le 10 mars 1997, H.________ a �t� op�r�e de la cataracte par le docteur C.________, sp�cialiste FMH en ophtalmologie. L'intervention a �t� r�alis�e ambulatoirement � la clinique D.________ � X.________. Le proc�d� op�ratoire a consist� en la mise en place d'une lentille intra-oculaire dans le sac cristallin par phaco-�mulsification.
Pour ses prestations, la clinique D.________ a dress� une facture de 1269 fr. 25 que la Visana, assureur-maladie, a pay�e. De son c�t�, le docteur C.________ a �tabli une note d'honoraires de 3434 fr. 50, montant que H.________ a pay�. Visana, � laquelle cette note d'honoraires avait �t� transmise par son assur�e, a contest� aupr�s du docteur C.________ la tarification utilis�e et le montant des honoraires factur�s. A ce jour, elle a vers� � son assur�e 1718 fr. 65, au titre de sa participation aux co�ts.
B.- Par �criture du 18 septembre 1998, H.________, repr�sent�e par la Visana, a saisi le Tribunal arbitral des assurances du canton de Gen�ve. Soutenant que le tarif ne permettait pas de proc�der � une addition des positions 471. a (op�ration simple) et 471. b (op�ration compliqu�e), elle a conclu � une r�duction de la note d'honoraires. Pour sa part, C.________ a conclu au rejet de la demande avec suite de d�pens.
Par jugement du 18 avril 2000, la juridiction arbitrale a rejet� la demande et mis � la charge de la demanderesse une indemnit� de d�pens � C.________ de 5000 fr., ainsi qu'un �molument de justice de 2705 fr.
C.- Agissant toujours pour H.________, Visana interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont elle demande en substance la modification. Elle conclut � la r�duction de la note d'honoraires du docteur C.________, et partant au remboursement de la somme de 1527 fr. 50 � son assur�e.
C.________ conclut au rejet du recours, sous suite de frais et d�pens, tandis que l'Office f�d�ral des assurances sociales n'a pas pr�sent� de d�termination.
1.- Selon l'art. 129 al. 1 let. b OJ, le recours de droit administratif n'est pas recevable contre des d�cisions concernant des tarifs. Toutefois, selon la jurisprudence, le recours de droit administratif n'est irrecevable que contre des d�cisions qui ont pour objet l'�tablissement ou l'approbation d'un tarif dans son ensemble ou lorsqu'il vise directement des clauses tarifaires particuli�res en tant que telles. En revanche, la voie du recours de droit administratif est ouverte contre des d�cisions qui sont prises en application d'un tarif dans une situation concr�te.
Il n'en demeure pas moins que, m�me dans cette �ventualit�, le Tribunal f�d�ral des assurances n'a pas le pouvoir de se prononcer sur tous les postes du tarif en question, y compris la relation qui existe entre ceux-ci; il doit bien plut�t se borner � contr�ler la l�galit� du poste tarifaire incrimin�, appliqu� dans un cas pr�cis (ATF 125 V 104 consid. 3b et les r�f�rences).
Dans cette mesure donc, le pr�sent recours de droit administratif, qui porte sur le tarif applicable � l'assur�e pour une op�ration de la cataracte, est recevable.
2.- La proc�dure qui, en premi�re instance, oppose devant le tribunal arbitral pr�vu par l'art. 89 LAMal un assur� repr�sent� par sa caisse-maladie � un m�decin, et qui porte sur le remboursement d'honoraires de ce m�decin, ne concerne pas l'octroi ou le refus de prestations d'assurance au sens de l'art. 132 OJ (cf. ATF 103 V 149 consid. 1). Il s'ensuit que le Tribunal f�d�ral des assurances, saisi d'un recours form� suivant l'art. 91 LAMal, doit seulement examiner si les premiers juges ont viol� le droit f�d�ral, y compris par l'exc�s ou par l'abus de leur pouvoir d'appr�ciation, ou si les faits pertinents ont �t� constat�s d'une mani�re manifestement inexacte ou incompl�te, ou s'ils ont �t� �tablis au m�pris de r�gles essentielles de proc�dure (art. 132 en corr�lation avec les art. 104 let. a et b et 105 OJ; ATF 119 V 449 consid. 1).
3.- a) Selon l'art. 104 al. 1 LAMal, l'entr�e en vigueur de la pr�sente loi (le 1er janvier 1996), ne rend pas caduques les conventions tarifaires existantes. Le Conseil f�d�ral fixe la date jusqu'� laquelle celles-ci doivent �tre adapt�es au nouveau droit. Faisant usage de cette d�l�gation, le Conseil f�d�ral a fix� au 31 d�cembre 1997 le d�lai pour adapter au nouveau droit les conventions tarifaires pass�es sous l'ancien droit (art. 8 al. 1 de l'Ordonnance concernant l'entr�e en vigueur et l'introduction de la loi f�d�rale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie).
b) Le Conseil d'Etat du canton de Gen�ve a adopt�, le 16 juin 1981, un R�glement fixant le tarif-cadre des prestations m�dicales pour soins ambulatoires aux assur�s des caisses-maladie (J 3 05.12). Ce r�glement a constitu�, pour le canton de Gen�ve, le tarif-cadre applicable en cas de r�gime sans convention au sens de l'art. 22bis al. 2 LAMA (art. 1 du R�glement pr�cit�). Le dossier ne permet pas de savoir si, � l'�poque, un r�gime conventionnel existait dans le canton de Gen�ve. Mais il ressort d'un extrait de proc�s-verbal produit dans la pr�sente cause que, dans sa s�ance du 20 ao�t 1990, la commission mixte, r�unissant repr�sentants des m�decins et des caisses-maladie, a convenu ce qui suit :
"En conclusion, d�s � pr�sent et pour la p�riode transitoire, soit jusqu'� la mise en vigueur d'un tarif pour la chirurgie ambulatoire, la facturation sera �tablie comme suit:
- le tarif-cadre sera utilis� pour les interventions chirurgicales ambulatoires (avec la mention "analogie"). "Pour la chirurgie ambulatoire, un r�gime conventionnel est ainsi entr� en vigueur le 20 ao�t 1990. D�s cette date, les prestations �taient factur�es, respectivement prises en charge, selon le tarif-cadre cantonal appliqu� par analogie, notamment en ce qui concerne les positions et le nombre de points.
c) Dans le cas particulier et au vu des dispositions transitoires, il y a lieu d'appliquer les conventions tarifaires pass�es sous l'ancien droit en l'absence - � la date d�terminante - de telles conventions fond�es sur le nouveau droit. A cet �gard, les conventions entre assureurs et fournisseurs de prestations, pass�es apparemment en 1999, ne sauraient avoir d'effet r�troactif, faute de disposition express�ment convenue sur ce point. Comme le litige porte sur le tarif d'une intervention chirurgicale effectu�e en 1997, il se pose en d�finitive la question de l'application du r�gime conventionnel de 1990 relatif � la chirurgie ambulatoire, soit de l'application par analogie du r�glement J 3 05.12. Pour le surplus, le litige rel�ve ratione temporis de la LAMal et de ses dispositions d'application.
4.- a) Aux termes de l'art. 43 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations �tablissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix. Ceux-ci sont fix�s par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations ou, dans le cadre pr�vu par la loi, par l'autorit� comp�tente.
La protection tarifaire impose le respect du tarif ou des prix fix�s (art. 44 LAMal). Dans la p�riode interm�diaire allant jusqu'au 31 d�cembre 1997, cette protection tarifaire se limite aux conventions tarifaires existantes (cf. consid. 3a).
b) En l'occurrence, vu ce qui a �t� expos� plus haut, l'intim� est soumis � la convention tarifaire pour la chirurgie ambulatoire de 1990 dont il doit respecter les prix et tarifs convenus, faute de s'�tre r�cus� selon l'art. 44 al. 2 LAMal. Cela signifie en particulier qu'il ne peut calculer de r�mun�ration plus �lev�e, en se fondant par exemple sur un tarif unilat�ral ou sur des recommandations �manant d'une association professionnelle. Il s'ensuit que le tarif-cadre (cf. R�glement J 3 05.12), applicable � titre de r�gime conventionnel, constitue la seule base pour d�terminer la r�mun�ration du m�decin � raison des soins ambulatoires qu'il a donn�s le 10 mars 1997.
Les premiers juges ont tranch� le litige au regard de l'�conomicit� du traitement, en proc�dant � des comparaisons de notes d'honoraires avec celles d'autres ophtalmologues pratiquant dans le canton de Gen�ve pour des op�rations analogues. Dans la mesure toutefois o� ils se sont �cart�s, sans motif, du tarif conventionnel qui lie les parties pour s'en tenir � un tarif "pratiqu�" dans leur canton, leur jugement viole le droit f�d�ral et doit �tre annul�.
5.- a) Le tarif des prestations m�dicales pour soins ambulatoires aux assur�s des caisses-maladie pr�voit ce qui suit au Titre II Chapitre III Section 7 Ophtalmologie (R�glement J 3 05.12):
471. Op�ration intra-oculaire :
b) compliqu�e (par exemple trab�culectomie) 2444 pts
Il n'est � juste titre pas contest� que la position 471 doit s'appliquer � l'op�ration de la cataracte.
b) Le docteur C.________ soutient que l'op�ration qu'il a pratiqu�e justifie l'application cumul�e de ces deux positions (471 a et b). Son argumentation ne saurait cependant �tre suivie. En effet, on ne voit pas en quoi l'intervention chirurgicale ambulatoire, telle que d�crite par le dossier, pourrait correspondre � une prestation autre que celle de l'op�ration compliqu�e vis�e par le tarif pr�cit�. Ce dernier ne n�cessite � cet �gard aucune interpr�tation dont on voit mal, au demeurant, � quel autre r�sultat elle pourrait aboutir. Certes, l'art. 5 des dispositions g�n�rales du R�glement J 3 05.12 pr�voit que les prestations qui ne sont pas mentionn�es sp�cialement dans le pr�sent tarif-cadre doivent �tre calcul�es sur la bases des taxes fix�es pour celles avec lesquelles elles ont le plus d'analogie du point de vue de la difficult� et de l'importance. Toutefois, du moment que l'intervention chirurgicale en cause est d�finie tr�s largement dans le tarif-cadre (op�ration intra-oculaire compliqu�e), l'application d'autres positions par analogie ne se justifie pas, � tout le moins pas avec celle de l'op�ration simple.
La cause sera en cons�quence renvoy�e � la juridiction arbitrale pour qu'elle proc�de au calcul de la note d'honoraires du docteur C.________ pour son intervention conform�ment au tarif-cadre applicable en 1997, en se fondant sur les consid�rants qui pr�c�dent.
I. Le recours est admis et le jugement arbitral du 18 avril 2000 est annul�.
II. La cause est renvoy�e � la juridiction arbitrale pour nouveau jugement au sens des consid�rants.
mis � la charge de C.________.
IV. Le pr�sent arr�t sera communiqu� aux parties, au Tribunal arbitral des assurances du canton de Gen�ve et � l'Office f�d�ral des assurances sociales.