Source: https://entscheidsuche.ch/kantone/zh_sozverger/IV.2012.00925.html
Timestamp: 2020-07-07 10:12:00
Document Index: 15481215

Matched Legal Cases: ['Art. 12', 'Art. 2', 'Art. 12', 'Art. 5', 'Art. 8', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'in fine', 'BGE', 'BGE', 'Art. 12', 'Art. 12', 'Art. 12', 'Art. 12', 'Art. 12', 'Art. 69']

kantone/zh_sozverger/IV.2012.00925.html
IV.2012.00925
X.___, geb. 2000
gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___ und Z.___
1.1X.___, geboren 2000, leidet an Trisomie 21, Zyanoseanfällen, Apnoen und Bradykardie (Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 497 des Anhangs der Verordnung über die Geburtsgebrechen, GgV), einem Ohranhängsel links sowie einer Hyperbilirubinämie (Urk. 6/4). Aufgrund der sich daraus ergebenden Behinderungen wurden der Versicherten verschiedene Leistungen der Invalidenversicherung zugesprochen, so unter anderem eine heilpädagogische Früherziehung (Urk. 6/6), medizinische Massnahmen (Urk. 6/7) sowie Sonderschulmassnahmen (Urk. 6/10, Urk. 6/13, Urk. 6/15, Urk. 6/17).
1.2Am 9. November 2011 ersuchten die Eltern der Versicherten die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, um Kostenübernahme für weitere medizinische Massnahmen (Urk. 6/24). Zur Art der Behinderung gaben sie an, die Versicherte leide am Down Syndrom, und ihre Behinderung führe dazu, dass sie sehr häufig an Atemwegserkrankungen leide. Die IV-Stelle holte medizinische Berichte (Urk. 6/28-29, Urk. 6/33) ein und stellte mit Vorbescheid vom 2. April 2012 (Urk. 6/35) beziehungsweise vom 30. März 2012 (Urk. 6/37) die Abweisung der Leistungsbegehren in Aussicht. Gegen den Vorbescheid vom 30. März 2012 erhoben der behandelnde Psychotherapeut der Versicherten am 4. April 2012 (Urk. 6/39) und der Krankenversicherer der Versicherten, die SWICA Krankenversicherung AG (SWICA), am 12. April 2012 (Urk. 6/41) Einwände. Mit Verfügung vom 24. Juli 2012 wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren bezüglich Psychotherapie ab (Urk. 6/45 = Urk. 2).
2.Gegen die Verfügung vom 24. Juli 2012 (Urk. 2) erhoben die Eltern der Versicherten am 12. September 2012 Beschwerde (Urk. 1) und beantragten sinngemäss, diese sei aufzuheben und die IV-Stelle sei zu verpflichten, die Kosten für die Psychotherapie zu übernehmen. Mit Beschwerdeantwort vom 12. Oktober 2012 (Urk. 5) beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde, was den Eltern der Versicherten am 26. Oktober 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 7).
1.1Versicherte haben gemäss Art. 12 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (Abs. 1).
Der Bundesrat ist befugt, die Massnahmen gemäss Abs. 1 von jenen, die auf die Behandlung des Leidens an sich gerichtet sind, abzugrenzen. Er kann zu diesem Zweck insbesondere die von der Versicherung zu gewährenden Massnahmen nach Art und Umfang näher umschreiben und Beginn und Dauer des Anspruchs regeln (Abs. 2)
Gemäss Art. 2 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) gelten als medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 12 IVG namentlich chirurgische, physiotherapeutische und psychotherapeutische Vorkehren, die eine als Folgezustand eines Geburtsgebrechens, einer Krankheit oder eines Unfalls eingetretene Beeinträchtigung der Körperbewegung, der Sinneswahrnehmung oder der Kontaktfähigkeit zu beheben oder zu mildern trachten, um die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.
1.2Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ATSG). Vom strikten Erfordernis der Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte ist im Falle von Minderjährigen gegebenenfalls abzusehen. Hier können medizinische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invalidenversicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 9 E. 4.2 mit Hinweisen).
1.3Nach der Rechtsprechung fällt bei Minderjährigen die Übernahme von Psychotherapie als medizinische Massnahme nicht schon deshalb ausser Betracht, weil es um die Fortsetzung einer bereits mehrere Jahre andauernden Behandlung geht. Bei nicht erwerbstätigen minderjährigen Versicherten ist nicht entscheidend, ob eine Sofortmassnahme oder eine zeitlich ausgedehntere (aber nicht unbegrenzte) Vorkehr angeordnet wird. Die Massnahmen zur Verhütung einer Defektheilung oder eines sonst wie stabilisierten Zustandes können sehr wohl eine gewisse Zeit andauern. Sie dürfen jedoch nicht Dauercharakter haben, das heisst zeitlich unbegrenzt erforderlich sein, wie dies beispielsweise beim Diabetes oder bei Schizophrenien und manisch-depressiven Psychosen (BGE 105 V 19, 100 V 41) der Fall ist. Solche Krankheiten schliessen medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung auch gegenüber Jugendlichen aus. Dies gilt auch für Krankheiten, bei denen im Einzelfall keine hinlängliche Zuverlässigkeit dafür besteht, dass die Prognose günstig ist (AHI 2003 S. 103, 2000 S. 63, ZAK 1984 S. 503 E. 3). Bleibt eine Störung (z. B. psychotischer Zustand im Gegensatz zu einer ausgeprägten Psychose) bei einem Kind lange fortschreitend, dient eine psychotherapeutische Massnahme in der Regel nicht der Verhinderung eines stabilen Defektzustandes, der sich in naher Zukunft einstellen würde, weshalb die Invalidenversicherung nicht dafür aufzukommen hat (ZAK 1971 S. 604 E. 3b). Hingegen sind nach der vom Bundesgericht ausdrücklich als gesetzeskonform bezeichneten (BGE 105 V 19 in fine) Verwaltungspraxis die Voraussetzungen für die Gewährung medizinischer Massnahmen an Versicherte vor vollendetem 20. Altersjahr unter anderem erfüllt bei schweren erworbenen psychischen Leiden, sofern - abgesehen von weiteren Erfordernissen - gemäss spezialärztlicher Feststellung von einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Auswirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann (Urteil des Bundesgerichts I 165/03 vom 17. Juli 2003 E. 3.2).
1.4Die Voraussetzungen zur Kostenübernahme psychotherapeutischer Massnahmen sind gegeben, wenn nach intensiver fachgerechter Behandlung von einem Jahr Dauer keine genügende Besserung erzielt wurde und gemäss spezialärztlicher Feststellung bei einer weiteren Behandlung erwartet werden kann, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Wirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit zu einem grossen Teil verhindert wird. Vor Erteilung der Kostengutsprache zur psychotherapeutischen Behandlung wird vom behandelnden Leistungserbringer zwecks Beurteilung der Indikation und der Abgemessenheit ein Bericht eingeholt. Dieser enthält Angaben zur Diagnose, zu den Befunden mit Auswirkung auf Arbeit oder Schule, zum bisherigen Verlauf, zur vorgesehenen Behandlungsmethode, zum Ziel und zum Zweck sowie zur geplanten Dauer der Behandlung. Die medizinische Nachvollziehbarkeit und Relevanz dieser Angaben sind sorgfältig zu überprüfen. Die IV-Stelle verfügt danach, ob die Kostenübernahme ab dem 2. Behandlungsjahr erfolgen soll oder nicht. Die Psychotherapie ist dabei jeweils für maximal zwei Jahre zu verfügen.
Psychotherapeutische Massnahmen gehen nicht zu Lasten der Invalidenversicherung, wenn die Prognose unbestimmt ist und/oder die Behandlung eine medizinische Vorkehr von zeitlich unbegrenzter Dauer darstellt (Rz 645-647/845-847.5 des vom Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) herausgegebenen Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung, KSME, in der ab 1. März 2012 gültigen Fassung).
1.5Verwaltungsweisungen richten sich an die Durchführungsstellen und sind für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Dieses soll sie bei seiner Entscheidung aber berücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Das Gericht weicht also nicht ohne triftigen Grund von Verwaltungsweisungen ab, wenn diese eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben darstellen. Insofern wird dem Bestreben der Verwaltung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gewährleisten, Rechnung getragen (BGE 133 V 587 E. 6.1 S. 591; 133 V 257 E. 3.2 S. 258 mit Hinweisen; vgl. BGE 133 II 305 E. 8.1 S. 315).
2.1Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) davon aus, dass die Psychotherapie erst im Dezember 2011 begonnen habe und deshalb die vorausgesetzte Therapiedauer von einem Jahr und die Erfolge bisher noch nicht erfüllt beziehungsweise ausgewiesen seien (S. 1). In der Beschwerdeantwort machte die Beschwerdegegnerin sodann geltend (Urk. 5), bei der Psychotherapie im Rahmen der Trisomie 21 handle es sich um eine Leidensbehandlung und nicht um eine vorwiegend auf die berufliche Eingliederung gerichtete medizinische Massnahme. Die Psychotherapie könne daher nicht unter Art. 12 IVG subsumiert und damit auch die Kosten dafür nicht übernommen werden.
2.2Die Eltern der Versicherten machten demgegenüber geltend (Urk. 1), die Versicherte habe im November 2010 eine Psychotherapie begonnen, um ihren teilweisen Mutismus zu behandeln. Die Versicherte habe durch die Therapie erfreuliche Fortschritte gemacht und fasse langsam wieder Vertrauen zu den Lehrpersonen und gebe Antwort auf Fragen. Der Kontakt zu Kindern gestalte sich nach wie vor sehr schwierig, weshalb die Versicherte auf weitere psychologische Unterstützung angewiesen sei. Sie – die Eltern hätten die Therapie nun ein Jahr selber finanziert. Es sei falsch, dass die erste Therapiestunde erst im Dezember 2011 erfolgt sei, wie von der Beschwerdegegnerin angenommen.
2.3Strittig und zu prüfen ist, ob ein Anspruch auf Kostenübernahme für Psychotherapie als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 12 IVG besteht.
3.1Dr. med. A.___, Kinder- und Jugendmedizin FMH, berichtete am 15. Dezember 2011 (Urk. 6/28/4-6 und Urk. 6/29) sowie am 9. März 2012 (Urk. 6/33) und nannte folgende Diagnose (S. 1 Ziff. 1.1):
Trisomie, genetische Bestätigung, freie Trisomie
Er führte aus, es bestehe genetisch bedingt seit Geburt ein zunehmend ausgeprägter Entwicklungsrückstand bei intellektueller, motorischer und teils emotionaler (mutistischer) Limitierung (S. 1 Ziff. 1.2). Der Gesundheitszustand der Versicherten sei besserungsfähig. Sie benötige eine pädagogische Spezialförderung, eine Maltherapie sowie eine psychologische Therapie, welche sie seit Dezember 2010 besuche (Urk. 6/29 S. 1 Ziff. 1.5-1.6). Die Versicherte sei unter optimaler Förderung sowohl beruflich als auch privat in geschütztem Rahmen gut integrierbar (S. 2 Ziff. 2.5).
3.2Prof. B.___, FMH Pädiatrie, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD) der Beschwerdegegnerin, nahm am 29. Dezember 2011 und am 26. März 2012 Stellung (Urk. 6/34 S. 2) und führte aus, die Trisomie 21 sei, auch wenn sie genetisch gesichert sei, nicht unter den Geburtsgebrechen der GgV aufgeführt. Ausserdem sei eine Psychotherapie im Rahmen von Art. 12 IVG nur ausgewiesen, wenn bereits ein Jahr erfolgreiche Therapie mit dem Ziel auf berufliche Eingliederung oder Eingliederung in den späteren Tätigkeitsbereich absolviert worden sei. Die Therapiedauer und der Erfolg seien bisher nicht ausgewiesen, weil die Therapiedauer noch nicht ein Jahr betragen habe.
3.3Lic. phil. C.___, Psychotherapeut SBAP/GedaP, Psychologe FSP, führte am 4. April 2012 (Urk. 6/39 = Urk. 3/1) aus, die Versicherte sei bereits seit November 2010 in der Psychotherapie. Die Fremdrückmeldung des Schulpsychologischen Dienstes der Stadt O.___ sowie der Schulleiterin der D.___ seien Beweise dafür, dass die Therapie bisher erfolgreich gestartet worden sei und von der Schule als notwendige Kooperationspartnerschaft angesehen werde. Aufgrund des Erfolges und des Verlaufs der Therapie sowie aufgrund der Rückmeldung der Schule und der Symptomlage werde ersichtlich, dass die ambulante Massnahme dringend weitergeführt werden müsse.
4.1Strittig und zu prüfen ist, ob ein Anspruch auf Kostenübernahme gemäss Art. 12 IVG besteht, wobei bei Minderjährigen medizinische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung beziehungsweise der Förderung der Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dienen können und trotz des allenfalls einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer, die Berufsbildung, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen voraussichtlich beeinträchtigender, stabilisierter Zustand einträte (vgl. vorstehend E. 1.2). Ein stabiler Defektzustand kann bereits dann zu befürchten sein, wenn das Gebrechen den Verlauf einer prägenden Phase der Kindesentwicklung derart nachhaltig stört, dass letztlich ein uneinholbarer Entwicklungsrückstand eintritt, welcher wiederum die Bildungs- und mittelbar auch die Erwerbsfähigkeit und die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, beeinträchtigt. Dabei darf die Massnahme keinen Dauercharakter haben, das heisst zeitlich unbegrenzt erforderlich sein. Dies ist dann nicht der Fall, wenn im Einzelfall mit hinlänglicher Zuverlässigkeit eine günstige Prognose gestellt werden kann.
Bei Vorliegen erworbener psychischer Leiden, die mit grosser Wahrscheinlichkeit zu einem erheblichen, schwer korrigierbaren stabilen Defekt führen, der die spätere Ausbildung und Erwerbstätigkeit wesentlich behindert oder verunmöglicht, kann die Invalidenversicherung die erforderliche Psychotherapie (gemäss Art. 12 IVG) übernehmen (Rz 645-647/845–847.3 KSME).
4.2Aus den Akten geht hervor, dass sich die Versicherte entgegen den Ausführungen der Beschwerdegegnerin bereits seit November 2010 und im Zeitpunkt des Gesuchs (Urk. 6/24) somit seit rund einem Jahr bei lic. phil. C.___ in psychotherapeutischer Behandlung befindet (vgl. Urk. 6/40/2-3).
Es ist davon auszugehen, dass sich das Leiden der Versicherten ohne eine Behandlung auf ihre künftige Schulbildung, Erwerbsfähigkeit oder Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, auswirken würde. Die Schwierigkeiten traten bei der Versicherten im Zusammenhang mit dem normalen Volksschulbesuch auf, indem sie von ihren Mitschülern gemobbt wurde. Die Versicherte wurde sodann in eine Heilpädagogische Schule versetzt, wo sie sich gemäss Aussagen der Eltern der Versicherten wohl fühle, jedoch immer noch verstumme, sobald sie das Schulgelände betrete. Dies führe oft dazu, dass die Versicherte intellektuell unterfordert und unterschätzt werde. Durch die Therapie habe die Versicherte sehr erfreuliche Fortschritte gemacht und fasse langsam wieder Vertrauen zu den Lehrpersonen und gebe Antworten auf Fragen. Der Kontakt zu anderen Kindern gestalte sich jedoch nach wie vor als schwierig (vgl. Urk. 1).
Der behandelnde Psychologe, lic. phil. C.___, hielt diesbezüglich fest, dass die Therapie aufgrund der Fremdrückmeldungen des Schulpsychologischen Dienstes der Stadt O.___ sowie der Schulleiterin der D.___ als erfolgreich angesehen werden könne und auch von der Schule weiterhin als notwendige Kooperationspartnerschaft angesehen werde. Aufgrund des bisherigen Erfolges und auch mit Blick auf den Verlauf der Therapie sowie die Symptomlage werde ersichtlich, dass die ambulante Massnahme dringend weitergeführt werden müsse (vgl. vorstehend E. 3.3).
4.3Aus dem Gesagten wird ersichtlich, dass ohne die psychotherapeutische Behandlung eine erhebliche Gefahr besteht, dass sich die Versicherte weiterhin verschliesst. Dies würde wiederum ihre Fähigkeit, sich später im Aufgabenbereich zu betätigen, erheblich beeinträchtigen und gefährden. Um sich später einmal im Aufgabenbereich, mithin in einer geschützten Werkstatt (vgl. Urk. 6/28/5 Ziff. 2.5), betätigen zu können, muss die Versicherte kommunizieren und dies auch bereits heute trainieren. Somit ist die Therapie geeignet und notwendig für die bessere Eingliederung der Versicherten in den späteren Aufgabenbereich, indem die emotionale Entwicklung stabilisiert, die sozialen Kompetenzen verbessert, die schulischen Lernziele erreicht und vor allem auch die Chronifizierung der Folgen der Kommunikationsstörung verhindert werden. Zudem ist auch die Voraussetzung der günstigen Prognose gegeben. So ergibt sich sowohl aus den Schilderungen der Eltern der Versicherten (vgl. Urk. 1) als auch aus dem Schreiben des behandelnden Psychologen, welcher die Versicherte bereits über ein Jahr begleitet, sie gut kennt und demnach auch zuverlässig eine Beurteilung abgeben kann (vgl. vorstehend E. 3.3), dass eine spürbare Besserung der Problematik stattgefunden hat und die Weiterführung der Therapie zur Unterstützung und Förderung der Integration der Versicherten unerlässlich ist. Auch kann nicht von einer Dauerbehandlung oder einer übermässig langen Behandlung der Versicherten die Rede sein, zumal sie erst rund zwei Jahre lang eine Psychotherapie in Anspruch nimmt (vgl. E. 4.2) und sich damit im dritten Jahr der Therapie befindet. Dass es sich hierbei noch immer um eine Behandlungsdauer im Rahmen des Üblichen handelt, geht auch aus dem Kreisschreiben hervor, welches für die Kostenübernahme eine Mindestbehandlungsdauer von einem Jahr vorsieht (vgl. Rz 645-647/845-847.5 KSME).
4.4Die Versicherte wird seit dem 29. November 2010 psychotherapeutisch behandelt (vgl. Urk. 6/40/2-3). Bisher wurden die Kosten für diese Therapie von den Eltern der Versicherten übernommen (vgl. Urk. 1). Gemäss KSME Rz 645-647/5 erfolgt die Kostenübernahme bei nicht dauerhaften Behandlungen durch die Invalidenversicherung ab dem zweiten Behandlungsjahr für maximal zwei Jahre.
Die Voraussetzungen zur Übernahme der Kosten für die psychotherapeutische Behandlung der Versicherten durch die Invalidenversicherung sind daher erfüllt.
4.5Zusammenfassend ist in Gutheissung der Beschwerde die angefochtene Verfügung vom 24. Juli 2012 (Urk. 2) daher aufzuheben, mit der Feststellung, dass ein Anspruch der Versicherten auf Übernahme der Kosten für Psychotherapie besteht.
5.Die Kosten gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG sind ermessensweise auf Fr. 700.-- festzusetzen und der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
1.In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 24. Juli 2012 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Versicherte Anspruch auf Kostengutsprache für Psychotherapie vom 1. November 2011 bis vorerst 1. November 2013 hat.
Z.___ und Y.___