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Timestamp: 2019-10-14 08:37:27+00:00
Document Index: 154741359

Matched Legal Cases: ['art. 89', 'art. 3', 'art. 3', 'art. 18', 'art. 22', 'ATF ', 'ATF ', 'in fine', 'in fine', 'art. 31', 'art. 32', 'art. 31', 'ATF ', 'art. 19', 'art. 9', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 8', 'art. 29', 'art. 2', 'art. 2', 'art. 13', 'art. 19', 'art. 1', 'art. 1', 'art. 6']

8C_66/2009 - 2009-09-07 - Unfallversicherung - Assurance-accidents
4.3.2 Ce principe peut être assorti d'exceptions. En effet, en application de l'art. 89 du règlement no 1408/71, l'Annexe VI audit règlement régit les modalités particulières d'application des législations de certains Etats membres. Cette annexe a été complétée par la Section A de l'Annexe II à l'ALCP « Coordination des systèmes de sécurité sociale ». Il en ressort notamment que les personnes soumises aux dispositions légales suisses peuvent, sur demande, être exemptées de l'assurance-maladie obligatoire (LAMal) en tant qu'elles résident dans l'un des Etats suivants et peuvent prouver qu'elles y bénéficient d'une couverture en cas de maladie: Allemagne, Autriche, France, Italie et, dans certains cas, la Finlande et le Portugal (Annexe II Section A par. 1 let. o ch. 3 b, dans sa version modifiée par les décisions no 2/2003 et 1/2006 du Comité mixte UE-Suisse des 15 juillet 2003 et 6 juillet 2006 [RO 2004 1277 et RO 2006 5851]). Cette faculté est communément appelée « droit d'option » (cf. aussi BETTINA KAHIL-WOLFF/CORINNE PACIFICO, Sécurité sociale, droit du travail et fiscalité: le droit applicable en cas de situations transfrontalières, in : Assujettissement, cotisations et questions connexes selon l'Accord sur la libre
circulation des personnes CH-CE, Berne 2004, p. 37 s.).
Il est à relever dans ce contexte que jusqu'au 1er juin 2002 les relations entre la Suisse et la France en matière de sécurité sociale étaient régies par la convention franco-suisse du 3 juillet 1975. Les travailleurs frontaliers n'avaient alors pas l'obligation de s'affilier à la LAMal, faute de domicile en Suisse (art. 3 LAMal), mais ils en avaient la faculté (art. 3 OAMal). Lors des négociations de l'ALCP, les autorités françaises n'ont pas souhaité l'introduction d'un droit d'option, car cela revenait à remettre en cause le principe de l'unicité de la législation applicable. Elles sont revenues sur cette position de principe après avoir été saisies par le Groupement transfrontalier européen - dont la vocation est de veiller à l'intérêt des populations transfrontalières - d'un rapport insistant sur l'importance du droit d'option pour les travailleurs frontaliers. Sur la base des conclusions d'une expertise indépendante, le gouvernement français s'est engagé dans un premier temps à accepter un droit d'option, mais en faveur seulement des régimes nationaux (LAMal ou couverture maladie universelle [CMU] selon la loi française du 27 juillet 1999). Comme une majorité de travailleurs frontaliers se trouvait alors au bénéfice d'un
contrat d'assurance privé, le gouvernement a finalement admis que le choix pouvait aussi se porter sur des opérateurs privés en cas d'option pour la couverture d'assurance en France (voir à ce sujet: GUYLAINE RIONDEL BESSON, La sécurité sociale des travailleurs frontaliers dans le cadre de l'Accord sur la libre circulation des personnes, signé entre la Suisse et la Communauté européenne: l'exemple de l'assurance-maladie maternité, in : Cahiers genevois et romands de sécurité sociale, 30/2003, p. 25 s.). La législation française a été modifiée en conséquence par l'adjonction dans le code de la sécurité sociale d'un article L. 380-3-1. Cet article pose le principe de l'affiliation obligatoire au régime de base de la sécurité sociale (CMU) des travailleurs frontaliers qui ont demandé à être exemptés de l'affiliation au régime suisse d'assurance-maladie. Il prévoit cependant, pour une période transitoire, se terminant au plus tard le 1er juin 2014 (selon l'actuelle version de cette disposition), que les intéressés peuvent conserver un contrat d'assurance privé, les couvrant en France, ainsi que leurs ayants droit, pour le risque de maladie et de maternité (voir RIONDEL BESSON, loc. cit., p. 30 s.; de la même auteure: Le droit d'option
en matière d'assurance-maladie dans le cadre de l'Accord sur la libre circulation des personnes : difficultés de mise en oeuvre et conséquences pour les assurés, in : Cahiers genevois et romands de sécurité sociale, 42/2009, p. 33 ss).
Il est largement admis que les art. 18 à 36 du règlement no 1408/71 (chap. 1), qui concernent les éventualités maladie et maternité, englobent les prestations pour soins accordées pour les accidents non professionnels (BETTINA KAHIL-WOLFF, La coordination européenne des systèmes nationaux de sécurité sociale, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [ SBVR], Soziale Sicherheit, 2ème éd., Bâle 2007, p. 200 no 74; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in : SBVR, Soziale Sicherheit, p. 565 s. no 494; JEAN-MAURICE FRÉSARD/MARGIT MOSER-SZELESS, L'assurance-accidents obligatoire, in : SBVR, Soziale Sicherheit, p. 927 no 282 et no 283; SERAINA ROHNER, L'Accord et l'assurance-accidents selon la LAA: accord sur la libre circulation des personnes, in : Sécurité sociale 2/2002 p. 85 s.; EDGAR IMHOf, Eine Anleitung zum Gebrauch des Personenfreizügigkeitsabkommens und der VO 1408/71 : insbesondere eine Darstellung der besonderen Vorschriften der VO 1408/71 über die einzelnen Leistungszweige, in : Aktuelles im Sozialversicherungsrecht, Zurich 2001, p. 75; contra: PATRICIA USINGER-EGGER, Die Unfallversicherung und ihre Auslandwirkung, RSAS 2008 p. 253 ss, qui considère que les prestations de la LAA pour les accidents non professionnels sont
dans l'ensemble soumises au chapitre 4 du règlement 1408/71, relatif aux accidents du travail et aux maladies professionnelles).
b) En cas de séjour en dehors de l'Etat compétent, l'intéressé qui satisfait aux conditions requises par la législation de l'Etat compétent et dont l'état vient à nécessiter des prestations en nature nécessaires du point de vue médical a droit aux prestations en nature servies - pour le compte de l'institution compétente - par l'institution du lieu de séjour (art. 22 par. 1 let. a, dans sa version modifiée par le règlement no 631/2004, et applicable dans les relations entre la Suisse et l'Union européenne en vertu de la décision précitée no 1/2006 du Comité mixte UE-Suisse). Cette disposition est aussi applicable aux personnes qui travaillent mais ne résident pas en Suisse et qui sont affiliées à l'assurance-maladie légale de leur Etat de résidence, pour tout état venant à nécessiter des prestations lors d'un séjour en Suisse (Annexe II Section A par. 1 let. o ch. 3ter ALCP introduit par la décision 2/2003 du Comité mixte). Il s'agit d'un accès facilité aux soins pour les personnes qui ont fait le choix de s'assurer au régime (légal) de la CMU (RIONDEL BESSON, L'évolution de la prise en charge des soins de santé à l'étranger dans le cadre des relations communautaires, in : Cahiers genevois et romands de sécurité sociale, 32/2004,
p. 122 s.)
5.3 Un mécanisme de coopération judiciaire sous la forme notamment d'un renvoi préjudiciel à la Cour de justice des communautés européennes n'existe pas entre la Suisse et la Communauté européenne et ses Etats membres. Confronté à un problème d'interprétation, le juge suisse n'a donc ni l'obligation ni même la possibilité de se référer à la Cour de justice mais doit le résoudre seul, en se conformant aux règles d'interprétation habituelles déduites de la Convention de Vienne du 23 mai 1969 sur le droit des traités (ATF 130 II 113 consid. 6.1 p. 120 s.). Pour ce qui est de l'interprétation des accords internationaux, la Convention de Vienne (RS 0.111) pose des principes directeurs, qui sont relativement semblables aux méthodes d'interprétation valant pour les normes générales et abstraites que la jurisprudence fédérale a consacrées (ATF 130 I 312 consid. 4.1 in fine p. 326; 130 II 113 consid. 6.1 in fine p. 121). Ainsi, l'art. 31 par. 1 de cette convention prescrit que le traité doit être interprété de bonne foi suivant le sens ordinaire à attribuer aux termes du traité dans leur contexte et à la lumière de son objet et de son but. Quant à l'art. 32 par. 1 in initio, il précise qu'il peut être fait appel à des moyens
complémentaires d'interprétation, notamment aux travaux préparatoires, en vue soit de confirmer le sens résultant de l'application de l'art. 31, soit de déterminer le sens lorsque l'interprétation donnée conformément à ces dispositions laisse en particulier le sens ambigu ou obscur (let. a). Il n'appartient toutefois pas au juge de remédier par voie d'interprétation à une éventuelle lacune d'un traité international, en étendant l'application de celui-ci au-delà de son texte. Une telle application extensive n'entrerait en ligne de compte que si l'on pouvait déduire avec certitude du contexte ou de la genèse du traité que l'expression de la volonté des parties à la convention est inexacte (voir ATF 119 V 98 consid. 6a p. 107; 117 V 268 consid. 3b p. 269).
5.4 Tel n'est pas le cas en l'espèce. Comme on l'a vu, l'exercice du droit d'option exclut, par principe, une coordination des prestations de l'assurance-maladie par le biais de l'entraide instituée par les art. 19 ss du règlement no 1408/71 (sous réserve d'un état venant à nécessiter des prestations lors d'un séjour en Suisse). Cette absence de coordination est le corollaire de l'exemption de l'assurance obligatoire en Suisse. Par ailleurs, les Parties contractantes admettent une exemption de l'assujettissement à l'assurance-maladie suisse en cas de couverture équivalente non seulement auprès d'un organisme de droit public, mais également auprès d'un assureur privé. Cette dernière faculté comporte, il est vrai, certains risques pour l'intéressé, en ce sens qu'elle peut conduire à des lacunes d'assurance. Ainsi, les contrats d'assurance privés peuvent être résiliés en cas de retard dans le paiement des primes ou encore en cas de réticence. Le contrat d'assurance peut aussi prévoir des clauses d'exclusion qui ne sont généralement pas admissibles dans un régime de couverture d'assurance régi par le droit public (EUGSTER, op. cit., p. 423 no 74). La présente cause est une illustration de ce risque. Selon une lettre de Y.________ à
l'assuré du 31 août 2006, le refus par l'assurance privée de prendre en charge les frais d'hospitalisation à l'Hôpital X.________ est motivé par le fait que la prise en charge d'un traitement chirurgical est soumise à «entente préalable», que la prise en charge en Suisse est «hors contrat» et que la hernie discale est considérée par les experts français comme un accident dans les «trois premiers mois». Pour autant, ce n'est pas à l'institution de l'Etat dont la personne, précisément, est exemptée de l'assurance obligatoire, d'assumer les conséquences de ce risque. Cela reviendrait, dans les faits, à créer à la charge de cet Etat une assurance subsidiaire destinée à combler des lacunes de couverture ou à compléter une couverture d'assurance insuffisante ou encore à prendre en charge des prestations pour des affections faisant l'objet d'une réserve. Cette subsidiarité ne relève pas de la coordination des prestations selon le droit communautaire tel qu'il est aménagé dans les relations franco-suisses. Le fait que la CNA a alloué dans un premier temps des prestations avant de les refuser en raison de l'absence d'un événement accidentel ou d'un événement assimilé ne génère pas, à lui seul, une obligation découlant de la réglementation
internationale de continuer à verser (même à titre provisoire) des prestations.
8.4 Le défaut de renseignement dans une situation où une obligation de renseigner est prévue par la loi, ou lorsque les circonstances concrètes du cas particulier auraient commandé une information de l'assureur, est assimilé à une déclaration erronée qui peut, sous certaines conditions, obliger l'autorité (en l'espèce l'assureur) à consentir à un administré un avantage auquel il n'aurait pu prétendre, en vertu du principe de la protection de la bonne foi découlant de l'art. 9 Cst. (ATF 131 V 472 consid. 5 p. 480). D'après la jurisprudence, un renseignement ou une décision erronés de l'administration peuvent obliger celle-ci à consentir à un administré un avantage contraire à la réglementation en vigueur, à condition que (a) l'autorité soit intervenue dans une situation concrète à l'égard de personnes déterminées, (b) qu'elle ait agi ou soit censée avoir agi dans les limites de ses compétences et (c) que l'administré n'ait pas pu se rendre compte immédiatement de l'inexactitude du renseignement obtenu. Il faut encore qu'il se soit fondé sur les assurances ou le comportement dont il se prévaut pour (d) prendre des dispositions auxquelles il ne saurait renoncer sans subir de préjudice, et (e) que la réglementation n'ait pas changé
depuis le moment où l'assurance a été donnée (ATF 131 II 627 consid. 6.1 p. 636 s. et les références citées). Ces principes s'appliquent par analogie au défaut de renseignement, la condition (c) devant toutefois être formulée de la façon suivante: que l'administré n'ait pas eu connaissance du contenu du renseignement omis ou que ce contenu était tellement évident qu'il n'avait pas à s'attendre à une autre information (ATF 131 V 472 consid. 5 p. 480).
8.5 En l'espèce, on ne saurait sans plus, comme l'ont fait les premiers juges, rejeter sur ce point le grief soulevé par le recourant. En effet, il n'est pas d'emblée exclu qu'une absence de renseignement de la part de la CNA ait amené le recourant à renoncer à s'adresser en temps utile à son assureur en France, ce qui aurait pu entraîner la perte de ses droits à l'égard de ce dernier. Ainsi, lors de l'entretien du 21 mars 2006, le recourant a informé le représentant de la CNA du fait qu'il subirait une hospitalisation le 28 mars suivant à l'Hôpital X.________. Le procès-verbal de cet entretien ne fait pas état de réserves à ce sujet quant à une éventuelle prise en charge. Si, à cette occasion, le recourant avait été informé que la prise en charge d'un traitement était encore à l'examen, il aurait peut-être reporté l'intervention dans l'attente d'obtenir un accord de prise en charge par son assureur-maladie. A priori, il n'est pas exclu que le recourant puisse se prévaloir, au moins pour les frais de cette hospitalisation, du droit à la protection de la bonne foi. Le jugement attaqué ne contient pas de constatations de fait qui permettraient, à ce stade, de trancher la question. On ignore si la CNA a formulé, à un moment ou à un
autre, des réserves sur la prise en charge définitive du cas avant sa décision de refus. Des vérifications s'imposeraient en outre sur le motif invoqué par l'assureur privé pour refuser une prise en charge a posteriori du cas et tiré de l'absence d'une «entente préalable ». Il conviendrait en particulier d'examiner à ce propos le contrat d'assurance conclu par le recourant, ainsi que les conditions générales d'assurance auxquelles ce contrat se réfère. Par ailleurs, il paraît pour le moins singulier, à première vue tout au moins, que l'assuré ait pu se faire opérer à l'Hôpital X.________ sans que ce dernier fût en possession d'une garantie de paiement, soit de la CNA, soit de l'assureur privé. Sur ces divers points, un complément d'instruction apparaît donc nécessaire. Il convient donc de renvoyer la cause à l'autorité précédente pour qu'elle établisse les faits pertinents et statue à nouveau sur la question du droit à la protection de la bonne foi de l'assuré. Dans cette mesure, le recours doit être admis.
Décision : 8C_66/2009
Date : 07. September 2009
Publié : 21. September 2009
Statut : Publiziert als BGE-135-V-339
CE: Ac libre circ.: 8
ALCP Art. 8 Coordination des systèmes de sécurité sociale - Les parties contractantes règlent, conformément à l'annexe II, la coordination des systèmes de sécurité sociale dans le but d'assurer notamment: IR 0.142.112.681 Accord entre la Confédération suisse, d'une part, et la Communauté européenne et ses Etats membres, d'autre part, sur la libre circulation des personnes - Conclu le 21 juin 1999 Approuvé par l'Assemblée fédérale le 8 octobre 1999 Instrument de ratification suisse déposé le 16 octobre 2000 Entré en vigueur le 1 er juin 2002
a l'égalité de traitement;
b la détermination de la législation applicable;
c la totalisation, pour l'ouverture et le maintien du droit aux prestations, ainsi que pour le calcul de celles-ci, de toutes périodes prises en considération par les différentes législations nationales;
d le paiement des prestations aux personnes résidant sur le territoire des parties contractantes;
e l'entraide et la coopération administratives entre les autorités et les institutions.
ALCP Art. 15 Annexes et protocoles - Les annexes et protocoles du présent accord en font partie intégrante. L'acte final contient les déclarations. IR 0.142.112.681 Accord entre la Confédération suisse, d'une part, et la Communauté européenne et ses Etats membres, d'autre part, sur la libre circulation des personnes - Conclu le 21 juin 1999 Approuvé par l'Assemblée fédérale le 8 octobre 1999 Instrument de ratification suisse déposé le 16 octobre 2000 Entré en vigueur le 1 er juin 2002
1 Pour atteindre les objectifs visés par le présent accord, les parties contractantes prendront toutes les mesures nécessaires pour que les droits et obligations équivalant à ceux contenus dans les actes juridiques de la Communauté européenne auxquels il est fait référence trouvent application dans leurs relations.
2 Dans la mesure où l'application du présent accord implique des notions de droit communautaire, il sera tenu compte de la jurisprudence pertinente de la Cour de justice des Communautés européennes antérieure à la date de sa signature. La jurisprudence postérieure à la date de la signature du présent accord sera communiquée à la Suisse. En vue d'assurer le bon fonctionnement de l'accord, à la demande d'une partie contractante, le Comité mixte déterminera les implications de cette jurisprudence.
LAA: 1a
LAA Art. 1a Assurés SR 832.20 Loi fédérale sur l'assurance-accidents
a les travailleurs occupés en Suisse, y compris les travailleurs à domicile, les apprentis, les stagiaires, les volontaires ainsi que les personnes travaillant dans des écoles de métiers ou des ateliers protégés;
b les personnes qui remplissent les conditions visées à l'art. 8 de la loi du 25 juin 1982 sur l'assurance-chômage (LACI) 2 ou qui perçoivent des indemnités en vertu de l'art. 29 LACI (personnes au chômage). 3
2 Le Conseil fédéral peut étendre l'assurance obligatoire aux personnes dont la situation est analogue à celle qui résulterait d'un contrat de travail. Il peut exempter de l'assurance obligatoire certaines personnes, notamment les membres de la famille du chef de l'entreprise qui collaborent à celle-ci, les personnes occupées de manière irrégulière ainsi que les personnes bénéficiaires de privilèges, d'immunités et de facilités visées à l'art. 2, al. 2, de la loi du 22 juin 2007 sur l'Etat hôte 4 . 5
LAA Art. 6 Généralités SR 832.20 Loi fédérale sur l'assurance-accidents
LAMal: 3
LAMal Art. 3 Personnes tenues de s'assurer SR 832.10 Loi fédérale sur l'assurance-maladie
2 Le Conseil fédéral peut excepter de l'assurance obligatoire certaines catégories de personnes, notamment les personnes bénéficiaires de privilèges, d'immunités et de facilités visées à l'art. 2, al. 2, de la loi du 22 juin 2007 sur l'Etat hôte 1 . 2
a exercent une activité en Suisse ou y séjournent habituellement (art. 13, al. 2, LPGA 4 );
b sont occupées à l'étranger par une entreprise ayant un siège en Suisse.
4 L'obligation de s'assurer est suspendue pour les personnes soumises à la loi fédérale du 19 juin 1992 sur l'assurance militaire (LAM) 5 pour plus de 60 jours consécutifs. Le Conseil fédéral règle la procédure. 6
LAMal Art. 20 Financement, surveillance SR 832.10 Loi fédérale sur l'assurance-maladie
2 Le département fixe la contribution sur proposition de l'institution. Il rend compte aux commissions compétentes des Chambres fédérales de l'utilisation de ces moyens. 1
3 Il surveille l'activité de l'institution. 2 Les budgets, les comptes et le rapport d'activité sont présentés pour approbation à l'office.
LPGA: 27
LPGA Art. 27 Renseignements et conseils SR 830.1 Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales
1 Dans les limites de leur domaine de compétence, les assureurs et les organes d'exécution des diverses assurances sociales sont tenus de renseigner les personnes intéressées sur leurs droits et obligations.
2 Chacun a le droit d'être conseillé, en principe gratuitement, sur ses droits et obligations. Sont compétents pour cela les assureurs à l'égard desquels les intéressés doivent faire valoir leurs droits ou remplir leurs obligations. Le Conseil fédéral peut prévoir la perception d'émoluments et en fixer le tarif pour les consultations qui nécessitent des recherches coûteuses.
3 Si un assureur constate qu'un assuré ou ses proches ont droit à des prestations d'autres assurances sociales, il les en informe sans retard.
LPGA Art. 78 Responsabilité SR 830.1 Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales
3 La responsabilité subsidiaire de la Confédération pour les institutions indépendantes de l'administration ordinaire de la Confédération est régie par l'art. 19 de la loi du 14 mars 1958 sur la responsabilité 1 .
5 Les personnes agissant en tant qu'organes ou agents d'un assureur, d'un organe de révision ou de contrôle ou auxquelles sont confiées des tâches dans le cadre des lois spéciales, sont soumises à la même responsabilité pénale que les membres des autorités et les fonctionnaires, selon les dispositions du code pénal 2 .
OAMal: 3
OAMal Art. 3 Frontaliers SR 832.102 Ordonnance sur l'assurance-maladie
1 Les frontaliers qui ne sont pas tenus de s'assurer selon l'art. 1, al. 2, let. d et e, et qui exercent en Suisse une activité lucrative, ainsi que les membres de leur famille, pour autant qu'ils n'exercent pas à l'étranger une activité lucrative impliquant l'assujettissement à une assurance-maladie obligatoire, sont soumis à l'assurance suisse sur requête de leur part. 1
2 Sont considérés comme membres de la famille les conjoints ainsi que les enfants de moins de 18 ans révolus et ceux de moins de 25 ans révolus qui fréquentent une école ou poursuivent des études ou un apprentissage.
OLAA: 9
OLAA Art. 9 Lésions corporelles assimilées à un accident - Les dommages non imputables à un accident causés aux objets, implantés à la suite d'une maladie, qui remplacent morphologiquement ou fonctionnellement une partie du corps ne constituent pas des lésions corporelles au sens de l'art. 6, al. 2, de la loi. SR 832.202 Ordonnance sur l'assurance-accidents
117-V-268 • 119-V-98 • 130-I-312 • 130-II-113 • 130-V-380 • 131-II-627 • 131-V-472 • 133-V-137 • 133-V-14
8C_66/2009 • K_7/06
sécurité sociale • droit d'option • vue • tribunal fédéral • accord sur la libre circulation des personnes • frais de traitement • prestation en nature • examinateur • assureur privé • contrat d'assurance • assurance sociale • recours en matière de droit public • ue • accident non professionnel • vaud • droit public • couverture d'assurance • assureur-maladie • provisoire • atteinte à la santé
AS 2006/5851 • AS 2004/1277