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Timestamp: 2016-10-23 01:27:01
Document Index: 50505144

Matched Legal Cases: ['Art. 1', 'Art. 55', 'Art. 324', 'Art. 63', 'BGE', 'Art. 55', 'Art. 63', 'Art. 55', 'Art. 63', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 55', 'Art. 63', 'BGE', 'BGE', 'Art. 27', 'BGE', 'Art. 28', 'Art. 63', 'Art. 55', 'Art. 63', 'BGE', 'Art. 6', 'Art. 5', 'BGE', 'Art. 55', 'Art. 63', 'Art. 12', 'Art. 55', 'Art. 63', 'BGE', 'BGE', 'in fine', 'Art. 1']

107 V 16134. Auszug aus dem Urteil vom 29. Juni 1981 i.S. Ritschard gegen Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung "Krankenf�rsorge Winterthur" und Versicherungsgericht des Kantons Solothurn
Art. 1 al. 2 et art. 4 LAMA. De nouvelles dispositions statutaires ou r�glementaires importantes doivent �tre communiqu�es aux assur�s et ne lient en principe ces derniers qu'apr�s avoir �t� port�es � leur connaissance en bonne et due forme. Consid�rants � partir de page 162
1. Nach Art. 55 Ziff. 6 der ab 1. Januar 1971 g�ltigen "Allgemeinen Versicherungsbedingungen" f�r die Kollektivversicherung (nachstehend AVB 1971 genannt) werden Personen im AHV-Rentenalter die Taggeldleistungen in Abl�sung von Art. 324a OR w�hrend 180 Tagen erbracht. Hernach erfolgt die Umwandlung in die statutarische Einzelversicherung zu den gesetzlich vorgeschriebenen Mindestleistungen von Fr. 2.-- pro Tag. Der ebenfalls ab 1. Januar 1971 g�ltige Art. 63 Abs. 1 der Kassenstatuten bestimmt dasselbe f�r die einzelversicherten Kassenmitglieder im AHV-Rentenalter hinsichtlich der Leistungsdauer und der Herabsetzung der Deckung in der Taggeldversicherung.
Nach der Rechtsprechung ist es den Kassen gestattet, das statutarische Taggeld nach Eintritt der AHV-Rentenberechtigung des Versicherten auf das gesetzliche Minimum von Fr. 2.-- herabzusetzen. Das gilt auch dann, wenn der Rentenberechtigte weiterhin erwerbst�tig ist (EVGE 1969 S. 18 und nicht ver�ffentlichtes Urteil Perrig vom 9. M�rz 1977; vgl. auch BGE 97 V 130). Die in Art. 55 Ziff. 6 AVB 1971 bzw. Art. 63 Abs. 1 der Statuten vorgesehene R�ckstufung auf das gesetzliche Minimaltaggeld ist demnach gesetzm�ssig.
2. Der Beschwerdef�hrer macht geltend, anl�sslich seines Beitritts zur Kasse habe eine Art. 55 Ziff. 6 AVB 1971 (bzw. Art. 63 Abs. 1 der Statuten) vergleichbare Regelung nicht bestanden. Deren Einf�hrung sei ihm nie bekanntgegeben worden. Daraus schliesst er sinngem�ss, die neue Ordnung f�r die AHV-Rentner sei auf ihn nicht anwendbar. Damit stellt sich die im BGE 97 V 130 am Schluss aufgeworfene und offen gebliebene Frage, unter welchen Voraussetzungen und ab welchem Zeitpunkt einem Versicherten neue statutarische oder reglementarische Bestimmungen entgegengehalten werden k�nnen, wenn er davon versp�tet Kenntnis erhalten hat.
Nach der Rechtsprechung k�nnen die Krankenkassen grunds�tzlich innerhalb der gesetzlichen Schranken Beitr�ge und BGE 107 V 161 S. 163Leistungen jederzeit anpassen. Das Recht zur Ab�nderung der Versicherungsbedingungen hat aber nicht notwendigerweise zur Folge, dass die neue Ordnung in jedem Fall f�r alle Versicherten ohne weiteres auch verbindlich ist. F�r den Versicherten ist es wichtig zu wissen, in welchem Umfange er Versicherungsschutz geniesst. Die Kasse hat daher den von einer �nderung betroffenen Mitgliedern zumindest jene Beschl�sse bekanntzugeben, welche die Leistungen, mit welchen sie rechnen konnten, in erheblichem Masse einschr�nken. Teilt eine Kasse eine solche �nderung nicht mit und befindet sich der Versicherte infolge dieser Unterlassung in einem Irrtum �ber seine Rechtsanspr�che, so kann ihm der betreffende Beschluss nicht entgegengehalten werden. Es ist hier ein billiger Ausgleich zu wahren zwischen den Anforderungen einer gesunden Kassenf�hrung einerseits und der Sorge um die Respektierung der Rechte eines jeden Versicherten anderseits. Mitteilungsbed�rftige Statuten- oder Reglements�nderungen sind f�r den Versicherten erst vom Zeitpunkt der geh�rigen Bekanntgabe an g�ltig (BGE 96 V 97; RSKV 1971 Nr. 107 S. 191, 1970 Nr. 71 S. 139 und 1969 Nr. 47 S. 85).
3. Der Beschwerdef�hrer ist der Kasse im Jahre 1962 beigetreten. Damals enthielten weder die Statuten noch die besondern Bestimmungen f�r die Kollektivversicherung eine dem Art. 55 Ziff. 6 AVB 1971 bzw. eine dem neuen Art. 63 Abs. 1 der Statuten entsprechende oder �hnliche Taggeldordnung. Vielmehr konnten die Mitglieder nach Eintritt der AHV-Rentenberechtigung grunds�tzlich nach den gleichen Regeln taggeldversichert bleiben wie Nichtrentner. Mit Beschl�ssen vom 16. April 1966 und 13. September 1969 schuf der Zentralvorstand der Kasse in Abl�sung der "Allgemeinen Versicherungsbedingungen" f�r die Kollektivversicherung aus dem Jahre 1952 f�r diese Versicherungskategorie neue Bestimmungen und setzte diese in einer Neuausgabe der AVB auf den 1. Januar 1971 in Kraft. Die Einf�hrung dieser Regelung brachte f�r den Beschwerdef�hrer ab Eintritt der AHV-Rentenberechtigung im Jahre 1974 eine erhebliche Einschr�nkung des Versicherungsschutzes im Bereich des Krankentaggeldes. Die Neuerung war also grunds�tzlich mitteilungsbed�rftig. Zu pr�fen ist somit, ob die Kasse dem Beschwerdef�hrer die neuen Bestimmungen rechtzeitig bekanntgegeben hatte.
a) Entgegen der vom Bundesamt f�r Sozialversicherung anscheinend vertretenen Ansicht kann dem Beschwerdef�hrer nicht die Beweisf�hrungslast f�r eine allf�llige Unterlassung der rechtzeitigen Bekanntgabe der neuen Bestimmungen auferlegt werden.
BGE 107 V 161 S. 164Die den Sozialversicherungsprozess beherrschende Offizialmaxime schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisf�hrungslast begriffsnotwendig aus. Die Parteien tragen mithin in diesem Verfahrensbereich in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausf�llt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 103 V 66 und 175 mit Hinweisen). Weil die Kasse aus der Tatsache der Kenntnisgabe neuer statutarischer oder reglementarischer Bestimmungen an die Versicherten Rechte ableiten will, hat sie die Folgen allf�lliger Beweislosigkeit zu tragen.
b) Die Kasse hat in der kantonalen Beschwerdevernehmlassung ausdr�cklich zugegeben, dass sie die AVB den Versicherten nur auf Verlangen aush�ndige. Nichts spricht daf�r, dass es sich im vorliegenden Fall ausnahmsweise anders verhalten hat. Ebensowenig ist erwiesen, dass der Beschwerdef�hrer die ge�nderten Bestimmungen von sich aus bei der Kasse angefordert hat. Daher ist davon auszugehen, dass die Kasse die Zustellung der revidierten AVB bzw. Statuten unterlassen hat.
c) Die Einwendungen der Kasse erweisen sich als unbehelflich. Sie macht vorab geltend, dass sie den Versicherten im AHV-Rentenalter mit einer Taggeldversicherung von mehr als Fr. 2.-- pro Tag periodisch (Formular-)Schreiben zusende, in welchen auf die beschr�nkte Leistungsdauer von 180 Tagen aufmerksam gemacht werde. Der Beschwerdef�hrer, der diese Mitteilungen ebenfalls erhalten habe, sei dadurch �ber die neue Taggeldordnung gen�gend unterrichtet gewesen. Die hier wesentlichen Passagen dieses Formularschreibens lauten wie folgt:
"... Auf Grund von Art. 27, lit. d des 2. Statutennachtrages kann deshalb ein Mitglied in die Taggeldklasse von Fr. 2.-- herabgesetzt werden, wenn es ins AHV-Rentenalter eintritt und nicht mehr erwerbst�tig ist. Sofern dies bei Ihnen der Fall ist, werden wir Ihre gegenw�rtige Taggeldversicherung auf Fr. 2.-- reduzieren. Ihre zust�ndige Gesch�ftsstelle wird Sie nach vollzogener Versicherungs�nderung �ber den reduzierten Monatsbeitrag orientieren.
Sofern Sie jedoch immer noch beruflich t�tig sind und Ihr gegenw�rtiges Kranken- und Unfallgeld den Lohnausfall bei allf�lliger Erwerbsunf�higkeit nicht �bersteigt, dann wollen Sie dies bitte Ihrer zust�ndigen Gesch�ftsstelle innert 30 Tagen nach Erhalt dieses Schreibens schriftlich mitteilen. Gleichzeitig wollen Sie Namen und Adresse Ihres Arbeitgebers bekanntgeben. Bei selbst�ndig Erwerbenden kann die Kasse dementsprechende Beweisunterlagen (Steuerrechnung �ber Erwerbseinkommen etc.) zur Einsichtnahme verlangen. Eine weitere Ausnahme bilden Mitglieder, welche bei Eintritt ins AHV-Rentenalter arbeitsunf�hig waren oder eine Invalidenrente bezogen. Diese haben ab Eintritt ins AHV-Rentenalter noch Anspruch auf volle Taggeldleistung w�hrend max. 180 Tagen.BGE 107 V 161 S. 165
Hernach erfolgt Reduktion der Taggeldversicherung, vorbeh�ltlich Art. 28, Ziff. 1 der Statuten, auf die gesetzlich vorgeschriebene Mindestleistung von Fr. 2.-- pro Tag (Art. 63.2. Statutennachtrag). Diese Mitglieder wollen sich ebenfalls innert der 30t�gigen Frist kurz schriftlich �ussern."
Im ersten Abschnitt dieses Schreibens wird auf die Notwendigkeit der Herabsetzung des versicherten Taggeldes f�r den Fall verwiesen, dass der AHV-Rentner nicht mehr erwerbst�tig ist. Der zweite Abschnitt nimmt Bezug auf die �berversicherten erwerbst�tigen AHV-Rentner. Beides trifft auf den Beschwerdef�hrer nicht zu. Dann f�hrt die Kasse mit der Wendung "eine weitere Ausnahme bilden Mitglieder..." eine dritte Gruppe an, n�mlich die Versicherten, "welche bei Eintritt ins AHV-Rentenalter arbeitsunf�hig waren oder eine Invalidenrente bezogen". F�r diese soll ab Eintritt ins AHV-Rentenalter nur noch w�hrend 180 Tagen ein Anspruch auf das versicherte Taggeld bestehen. Diese Regelung musste jedoch der Beschwerdef�hrer nach Treu und Glauben nicht auf sich beziehen, denn es findet sich nirgends ein Hinweis, dass er beim Eintritt ins AHV-Rentenalter im Jahre 1974 arbeitsunf�hig oder Bez�ger einer Invalidenrente gewesen w�re. Art. 55 Ziff. 6 AVB 1971 bzw. Art. 63 Abs. 1 der Statuten mag in diesem Formularschreiben ungenau wiedergegeben sein. Dem Beschwerdef�hrer vermag das indessen nicht zu schaden. Denn die mangelnde Klarheit kasseninterner Bestimmungen oder Mitteilungen darf sich nach der Rechtsprechung nicht zum Nachteil des Versicherten auswirken (vgl. dazu BGE 106 V 33 Erw. 4 mit Hinweisen). Das Formularschreiben der Kasse vermochte demnach die fragliche Neuregelung in der Taggeldversicherung im vorliegenden Falle nicht hinreichend zu vermitteln.
Nicht stichhaltig ist der Einwand der Kasse, dass nach Art. 6 Abs. 1 AVB 1971 jeder Versicherte das Recht und die M�glichkeit habe, die Versicherungsbedingungen beim Arbeitgeber oder bei der Kasse einzusehen, und dass der Versicherte allf�llige Folgen aus der Unkenntnis der Kassenbestimmungen selber zu vertreten habe. In diesem Sinne lautete schon Art. 5 Abs. 1 der AVB aus dem Jahre 1952. Dem Versicherten kann indes nicht zugemutet werden, dass er sich mehr oder weniger regelm�ssig nach allf�lligen �nderungen der Versicherungsbedingungen erkundigt. Vielmehr darf er sich darauf verlassen, dass ihm die Kasse wesentliche Neuerungen rechtzeitig mitteilt.
d) Die geh�rige Bekanntgabe der neuen Taggeldordnung an die davon sofort oder in naher Zukunft betroffenen Versicherten stellt entgegen der Auffassung der Kasse keinen �berm�ssigen administrativen BGE 107 V 161 S. 166Aufwand dar. Dass ein solches Vorgehen tats�chlich ohne weiteres auch m�glich w�re, beweist der Versand der oben erw�hnten Formularschreiben. Wohl sind damit f�r die Kasse gewisse Kosten verbunden. Doch haben hier wirtschaftliche �berlegungen gegen�ber dem Interesse zur�ckzutreten, das die Kassenmitglieder an der Kenntnis des Umfangs ihres Versicherungsschutzes haben.
4. Nach dem Gesagten ist davon auszugehen, dass die Kasse die an sich mitteilungsbed�rftigen neuen Bestimmungen f�r die Taggeldversicherung der AHV-Rentner dem Beschwerdef�hrer nicht rechtzeitig ausgeh�ndigt oder sonstwie zur Kenntnis gebracht hat. Das hat zur Folge, dass auf die Taggeldversicherung des Beschwerdef�hrers bis zur Kenntnisnahme der neuen Regelung die statutarischen und reglementarischen Kassenbestimmungen unter Ausschluss von Art. 55 Ziff. 6 AVB 1971 und Art. 63 Abs. 1 der Statuten (in der heutigen Fassung) anwendbar sind. Bis zu diesem Zeitpunkt darf die ordentliche statutarische und gesetzliche Leistungsdauer (Art. 12bis Abs. 3 KUVG) nicht auf 180 Tage verk�rzt und nach deren Bezug die Deckung des noch erwerbst�tigen und nicht �berversicherten Beschwerdef�hrers in der Taggeldversicherung nicht auf das Minimum von Fr. 2.-- pro Tag zur�ckgestuft werden. Wann genau der Beschwerdef�hrer von der fraglichen Regelung erstmals Kenntnis erhielt, ergibt sich aufgrund der Akten nicht mit hinreichender Bestimmtheit. Als gesichert angenommen werden kann jedoch, dass er am 9. Juli 1979 davon noch nichts wusste. Die ihm bis zu diesem Zeitpunkt ausbezahlten Taggelder stehen ihm deshalb zu Recht zu. Die R�ckforderung der Kasse gem�ss Verf�gung vom 17. April 1980 erweist sich damit als unzul�ssig.
Entgegen der Auffassung des Bundesamtes f�r Sozialversicherung kann dem Beschwerdef�hrer Art. 55 Abs. 6 AVB 1971 bzw. Art. 63 Abs. 1 der Statuten nicht nur dann nicht entgegengehalten werden, wenn er infolge der Nichtbekanntgabe der ge�nderten Bestimmungen den Abschluss einer neuen Krankentaggeld-Versicherung bei einer andern Kasse unterlassen oder verpasst h�tte. Dergleichen findet auch in der oben angef�hrten Rechtsprechung keine St�tze. Dass der von einer �nderung betroffene Versicherte die M�glichkeit haben soll, zur Abwendung von Nachteilen gewisse Vorkehren zu treffen, bildet lediglich den Grund daf�r, dass die Kasse wichtige Neuerungen bef�rderlich er�ffne. F�r die Unverbindlichkeit einer mitteilungsbed�rftigen, aber nicht BGE 107 V 161 S. 167rechtzeitig bekanntgegebenen �nderung ist dagegen nicht erforderlich, dass der betroffene Versicherte einen Schaden oder Nachteil infolge der von der Kasse verschuldeten Unkenntnis nachweist. Neue statutarische oder reglementarische Bestimmungen sind f�r die Versicherten grunds�tzlich erst ab geh�riger Bekanntgabe verbindlich. In diesem Sinne ist die in BGE 97 V 132 Erw. 3 in fine offengelassene Frage zu beantworten.
97 V 130,
Art. 1 al. 2 et art. 4 LAMA,