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Timestamp: 2016-10-22 02:05:01
Document Index: 316389004

Matched Legal Cases: ['Art. 67', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 23', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 134', 'Art. 159', 'Art. 135']

K 78/03 (01.06.2004)
K 78/03
Pr�sidentin Leuzinger, Bundesrichter Lustenberger und Kernen; Gerichtsschreiberin Weber Peter
J.________, 1930, Beschwerdef�hrer, vertreten durch
lic. iur. Georg Biedermann, Praxis f�r Sozialversicherungsrecht, Ruhtalstrasse 14, 8400 Winterthur,
Helsana Versicherungen AG, Schadenrecht, Birmensdorferstrasse 94, 8003 Z�rich, Beschwerdegegnerin
(Entscheid vom 6. Juni 2003)
Der 1930 geborene J.________ ist Inhaber eines Ingenieurb�ros f�r Baustatik und Tiefbau. Am 20. Oktober 1992 schloss er f�r seine Mitarbeiter und sich mit der Krankenkasse Helvetia, nunmehr Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) eine Kollektiv-Taggeldversicherung mit G�ltigkeit ab 1. Januar 1993 ab. Im Dezember 2000, nach vollendetem 70. Altersjahr erlitt er einen Herzinfarkt, weswegen er vom 24. Dezember 2000 bis 15. M�rz 2001 zu 100 % und danach bis 30. M�rz 2001 zu 50 % arbeitsunf�hig war (Arztzeugnis des Herzzentrums X.________ vom 8. Februar 2001). Mit Verf�gung vom 21. Juni 2001 lehnte die Helsana die beantragten Taggeldzahlungen f�r die Zeit der Arbeitsunf�higkeit unter Berufung auf die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) f�r die "Firma Kollektiv-Taggeldversicherung nach KVG", g�ltig ab 1. Januar 1999 ab, da der Versicherungsnehmer das 70. Altersjahr bei Eintritt des Schadenfalls bereits �berschritten habe. Daran hielt sie auf Einsprache hin fest (Einspracheentscheid vom 25. Oktober 2001).
Die hiegegen erhobene Beschwerde, mit welcher der Versicherte beantragen liess, in Aufhebung der angefochtenen Verf�gung sowie des Einspracheentscheides sei ihm ein Taggeld von Fr. 13'041.- zuzusprechen, wies das Obergericht des Kantons Schaffhausen mit Entscheid vom 6. Juni 2003 ab.
J.________ l�sst Verwaltungsgerichtsbeschwerde f�hren und die im kantonalen Verfahren gestellten Rechtsbegehren erneuern.
Die Helsana wie auch das Bundesamt f�r Sozialversicherung, Abteilung Kranken- und Unfallversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt f�r Gesundheit), verzichten auf eine Vernehmlassung.
1.1 Das kantonale Gericht hat die massgebenden Bestimmungen und Grunds�tze �ber den Anspruch auf Krankentaggeld (Art. 67 und 72 KVG) sowie die Rechtsprechung zur Weiterf�hrung bestehender Taggeldversicherungen �ber das 65. Altersjahr hinaus (BGE 124 V 204 f. Erw. 3c; RKUV 2001 Nr. KV 176 S. 309 Erw. 2 und RKUV 1998 Nr. KV 36 S. 311 Erw. 3c) zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden.
Richtig sind auch die Ausf�hrungen, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 mit den damit verbundenen zahlreichen �nderungen von Bestimmungen im Bereich der sozialen Krankenversicherung im vorliegenden Fall nicht anwendbar ist (vgl. auch BGE 129 V 4 Erw. 1.2 mit Hinweisen).
1.2 Zu betonen bleibt, dass der Sozialversicherungsprozess vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht ist. Danach hat das Gericht von Amtes wegen f�r die richtige und vollst�ndige Abkl�rung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschr�nkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 195 Erw. 2, 122 V 158 Erw. 1a, je mit Hinweisen).
Die Verwaltung als verf�gende Instanz und - im Beschwerdefall - das Gericht d�rfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen �berzeugt sind (Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4. Aufl., Bern 1984, S. 136). Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit zu f�llen. Die blosse M�glichkeit eines bestimmten Sachverhalts gen�gt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die Richterin haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von allen m�glichen Geschehensabl�ufen als die wahrscheinlichste w�rdigen (BGE 126 V 360 Erw. 5b, 125 V 195 Erw. 2, je mit Hinweisen).
Streitig und zu pr�fen ist, ob der Beschwerdef�hrer ab 24. Dezember 2000 taggeldberechtigt ist. Dies h�ngt davon ab, ob ein Anspruch auf Taggeldleistungen nach dem 70. Altersjahr weiterbesteht, was auf Grund der im Zeitpunkt des Abschlusses der Taggeldversicherung g�ltig gewesenen Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB 1981, Art. 23 Abs. 2) der Fall war, in den ab 1. Januar 1999 geltenden AVB, welche mit der Vorinstanz hier grunds�tzlich anwendbar sind (BGE 122 V 35 f. Erw. 1), jedoch nicht mehr vorgesehen ist. Streitig ist in diesem Zusammenhang einzig die Frage, ob die AVB 1999 (bzw. allenfalls fr�here diese �nderung bereits enthaltende AVB's, wie beispielsweise AVB 1997), dem Beschwerdef�hrer rechtsgen�glich er�ffnet worden sind und er von diesen somit Kenntnis haben musste (BGE 129 V 56 Erw. 2.4; RKUV 1990 Nr. K 833 S. 31), was er in Abrede stellt.
3.1 Wesentliche neue statutarische oder reglementarische Bestimmungen sind mitteilungsbed�rftig und f�r die versicherte Person grunds�tzlich erst ab geh�riger Bekanntgabe verbindlich (BGE 124 V 206 Erw. 4b, 120 V 35 Erw. 2c, je mit Hinweisen, best�tigt in BGE 129 V 55 Erw. 2.2). Als geeignetste Methode f�r die Bekanntmachung von �nderungen der Versicherungsbedingungen ist grunds�tzlich die individuelle Mitteilung an jeden einzelnen Versicherten zu betrachten (BGE 96 V 97). Da diese jedoch h�ufig mit einem unverh�ltnism�ssigen Aufwand finanzieller und administrativer Art verbunden ist, kommen nach der Rechtsprechung des Eidgen�ssischen Versicherungsgerichts f�r die zureichende Anzeige ge�nderter Regelungen auch andere Informationsweisen in Frage (BGE 120 V 34 Erw. 2a mit Hinweisen). Der Beweis der Zustellung obliegt - wie bei der Verf�gung (vgl. ZAK 1992 S. 370 Erw. 3a mit Hinweisen) - grunds�tzlich der Verwaltung. Diese tr�gt im Sinne einer objektiven Beweislast auch die Folgen bei fehlendem Beweis, sofern die Zustellung angefochten wird und wenn diesbez�glich tats�chlich Zweifel bestehen. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unm�glich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund einer Beweisw�rdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit f�r sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 Erw. 3b mit Hinweisen).
3.2 F�r den Nachweis der erfolgten Zustellung von Mitteilungen �ber Reglements- bzw. Statuten�nderungen (als Erscheinung der Massenverwaltung) gilt - wie im �brigen auch bei den Verf�gungen (BGE 121 V 6 Erw. 3b mit Hinweisen) - der Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 120 V 37 Erw. 3c, best�tigt in BGE 129 V 56 Erw. 2.4). Bei den Verf�gungen allerdings bedingt dies in der Regel die Er�ffnung mit eingeschriebenem Brief; denn nach der Rechtsprechung vermag die Verwaltung den Wahrscheinlichkeitsbeweis f�r die Zustellung einer Verf�gung nicht durch den blossen Hinweis auf den �blichen administrativen Ablauf zu erbringen (BGE 121 V 6 Erw. 3b; ZAK 1984 S. 124 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
4.1 Wie das kantonale Gericht zutreffend erwogen hat, kann nach Lage der Akten davon ausgegangen werden, dass der generelle Versand der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, g�ltig ab 1. Januar 1999, samt entsprechendem Serienbrief an die Versicherungsnehmer im Dezember 1998 erfolgt ist, zumal der Beschwerdef�hrer dies nicht bestreitet und im Einspracheverfahren selbst best�tigt hat. Damit w�rde es mit Vorinstanz und Beschwerdef�hrer f�r den Nachweis, dass dieser die AVB 1999 mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit erhalten hat - mit Blick auf den normalen organisatorischen Ablauf bei der Verwaltung im Versand und den Umstand, dass Massenversendungen erfahrungsgem�ss erfolgreich sind -, grunds�tzlich gen�gen, wenn im Zeitpunkt des Versands eine entsprechende Verteilerliste besteht. Unter Ausn�tzung der EDV-M�glichkeiten w�re es durchaus zumutbar, f�r jeden Versand eine dazugeh�rige Verteilerliste zu erstellen und als Datenblock verf�gbar zu machen, wie der Beschwerdef�hrer zu Recht geltend macht. Eine derartige Liste fehlt hingegen im vorliegenden Fall und ist offenbar im Nachhinein nicht mehr beizubringen. Mithin gilt es zu pr�fen, ob der Nachweis der Zustellung mit dem erforderlichen Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit auf andere Weise, d.h. auf Grund von weiteren Indizien oder gest�tzt auf die gesamten Umst�nde erbracht werden kann, wovon die Vorinstanz im angefochtenen Entscheid zu Gunsten der Verwaltung ausgegangen ist.
4.2 Unbestrittenermassen erfolgte das Herausfiltern der Adressen und die nachfolgende Adressierung bei der Helsana auf elektronischem Weg. Auf Grund der von der Beschwerdegegnerin beigebrachten Adressdateiausz�ge (vom 25. Oktober 2001) steht zudem fest, dass sowohl das Ingenieurb�ro, der Beschwerdef�hrer als "Arbeitnehmer" und Versicherter des Kollektivvertrages als auch als Einzelversicherter bei der Progres im September/Oktober 2001 im Datensystem der Helsana gespeichert war. Dass dies auch Ende 1998, als der Versand der AVB 1999 erfolgte, der Fall war, ist damit zwar noch nicht ohne weiteres erstellt. Es erscheint hingegen unter Ber�cksichtigung des Umstandes, dass nach Aussagen der Beschwerdegegnerin in den letzten Jahren weder Vertrags- noch Adress�nderungen stattgefunden haben, noch wegen allf�lliger Umstellungen im EDV-System elektronisch gespeicherte Daten verloren gegangen w�ren, was beides nicht bestritten wird, als wahrscheinlich. Mithin spricht einiges daf�r, dass der Versicherte im fraglichen Zeitpunkt im System korrekt gespeichert war. Wie der Beschwerdef�hrer jedoch zu Recht geltend macht, steht damit unter Ber�cksichtigung der gesamten Umst�nde nicht ohne weiteres fest, dass seine Adresse f�r den Versand der AVB 1999 tats�chlich korrekt herausgefiltert worden war und als Verteiladresse feststand.
Entgegen den Erw�gungen der Vorinstanz l�sst sich dies und mithin die Frage, ob die einschl�gigen Kassenbestimmungen dem Beschwerdef�hrer mit dem erforderlichen Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit zugestellt worden sind, mit Blick auf die derzeitige Aktenlage nicht zuverl�ssig beurteilen. Aus einem internen Schreiben der Helsana "P22 - Mailing Nr. 26, neue AVB FIRMA KVG " (vom 9. Dezember 1998) betreffend Vorbereitungen f�r das Mailing der AVB an die Kunden geht hervor, dass die zust�ndige Sachbearbeiterin mit der Informatik eine bestimmte Selektion an Vertr�gen und mithin Versicherungsnehmer sicherstellen musste. Wen dies genau betraf und ob diese Auswahl tats�chlich und korrekt erfolgte und dass dabei auch der Beschwerdef�hrer erfasst wurde, ist daraus wie auch aus den �brigen Unterlagen nicht ersichtlich, bzw. nicht nachvollziehbar. Auch die beigebrachten Dateiausz�ge (vom 25. Oktober 2001) geben keine zuverl�ssige Auskunft, in welchen F�llen welche Adressen herausgefiltert werden, ob also bei einem Versand der AVB f�r die "Firma Kollektiv-Taggeldversicherung nach KVG" der Beschwerdef�hrer effektiv erfasst wurde. Diesbez�glich kann auch nichts aus dem Umstand geschlossen werden, dass er andere Publikationen, wie beispielsweise die Mitgliederzeitschrift "Senso" gem�ss EDV-Ausz�gen 2001 oder das neue Business Magazin "helsana.com" 2001 an die Adresse des Ingenieurb�ros als auch privat erhalten hat.
Ebenso wenig l�sst sich anhand der aktuellen Unterlagen beurteilen, ob der Beschwerdef�hrer allenfalls fr�here Kassenbestimmungen, welche bereits eine auf das 70. Altersjahr beschr�nkte Versicherungsdauer vorsahen (wie die von der Vorinstanz beigezogenen AVB, Ausgabe 1. Januar 1997), erhalten hat. Mithin ist die Sache an das kantonale Gericht zur�ckzuweisen, damit es in Nachachtung des Untersuchungsgrundsatzes entsprechend den vorstehenden Erw�gungen zus�tzliche Abkl�rungen treffe und nach erfolgter Beweiserg�nzung �ber den Taggeldanspruch neu befinde.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben (Art. 134 OG). Dem Prozessausgang entsprechend hat der Beschwerdef�hrer Anspruch auf eine Parteientsch�digung (Art. 159 Abs. 1 und 2 in Verbindung mit Art. 135 OG).
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Obergerichts des Kantons Schaffhausen vom 6. Juni 2003 aufgehoben und die Sache an die Vorinstanz zur�ckgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abkl�rung im Sinne der Erw�gungen, �ber die Beschwerde neu entscheide.
Die Helsana hat dem Beschwerdef�hrer f�r das Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht eine Parteientsch�digung von Fr. 2'000.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Obergericht des Kantons Schaffhausen und dem Bundesamt f�r Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 1. Juni 2004