Source: http://docplayer.fi/5493738-Rytmihairiopotilas-laakarin-vastaanotolla.html
Timestamp: 2018-03-20 14:06:39+00:00
Document Index: 14726110

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Rytmihäiriöpotilas lääkärin vastaanotolla - PDF
Download "Rytmihäiriöpotilas lääkärin vastaanotolla"
1 Näin tutkin M. J. Pekka Raatikainen ja Heikki V. Huikuri Rytmihäiriöpotilas lääkärin vastaanotolla Rytmihäiriöt ovat yleinen kliininen ongelma. Rytmihäiriöpotilasta tutkittaessa on tärkeää tunnistaa kiireellistä hoitoa vaativat hengenvaaralliset rytmihäiriöt. Rytmihäiriön aiheuttama tajunnan menetys on aina hälyttävä oire. Huolellisen anamneesin, kliinisen tutkimuksen ja EKG:n avulla voidaan tunnistaa monia tilanteita ja sairauksia, joihin liittyy erityinen rytmihäiriöalttius. Rytmihäiriön spesifinen diagnoosi edellyttää aina oireiden aikana rekisteröityä EKG:tä, mutta lepo EKG paljastaa usein tuntemusten taustalla olevan perussairauden, esimerkiksi aiemman sydäninfarktin tai pitkä QT oireyhtymän, ja todennäköisen rytmihäiriön. R ytmihäiriöt ovat yleinen kliininen ongelma. Erikoisalasta riippumatta lääkärit kohtaavat rytmihäiriöpotilaita lähes päivittäin. Yleislääkärin tutkiessa rytmihäiriöpotilasta tärkeintä on tunnistaa vaaralliseen rytmihäiriöön viittaavat oireet ja löydökset. Rytmihäiriön aiheuttama tajunnan menetys ja keuhkopöhö ovat aina hälyttäviä oireita. Päinvastoin kuin kammiotakykardia supraventrikulaarinen takykardia (SVT) on harvoin vaarallinen, mutta sen tunnistaminen on tärkeää, koska suurin osa SVT potilaista on parannettavissa katetriablaatiolla (Blomstrom-Lundqvist ym. 2003). Diagnostiikan kulmakiviä ovat huolellinen anamneesi, kliininen tutkimus ja 12 kytkentäinen EKG. Näiden tutkimuksen avulla voidaan tunnistaa monia tilanteita ja sairauksia, joihin liittyy erityinen rytmihäiriöalttius, ja päästä alustavaan diagnoosiin. Rytmihäiriön tarkka diagnoosi edellyttää kuitenkin aina oireiden aikana rekisteröityä EKG:tä. Rytmihäiriöiden kliininen merkitys Rytmihäiriöitä esiintyy lähes kaikilla ihmisillä jossain elämänvaiheessa. Niiden kirjo vaihtelee Duodecim 2007;123:831 9 vaarattomista lisälyönneistä henkeä uhkaaviin kammioperäisiin rytmihäiriöihin. Rytmihäiriötä on pidettävä vaarallisena, jos se aiheuttaa tajunnan menetyksen tai liittyy vaikeaan sydänsairauteen. Tällaisten rytmihäiriöiden selvittäminen vaatii kiireellisiä kardiologisia tutkimuksia ja hoitoa (Koistinen ja Raatikainen 2005). Jos potilaan sydän on terve ja lepo EKG normaali, rytmihäiriö ei aiheuta hemodynaamisia ongelmia eikä lähisukulaisilla ole esiintynyt yllättäviä äkkikuolemia tai vakavia rytmihäiriöitä, oire on yleensä hyvänlaatuinen. Tällöin oleellisinta on arvioida hoidon tarve selvittämällä rytmihäiriön vaikutus potilaan elämänlaatuun. Rytmihäiriöpotilaan tutkimukset Taulukossa 1 on esitetty tiivistelmä rytmihäiriöpotilaan tutkimuksista. Tutkimusten ja hoidon tarvetta arvioitaessa on hyvä muistaa, että joskus rytmihäiriö on vaarallinen, vaikka se ei aiheuta oireita. Esimerkiksi eteisvärinään liittyy huomattava aivohalvauksen vaara rytmihäiriötuntemuksista riippumatta, ja sydäninfarktin jälkeen esiintyvät runsaat kammiolisälyönnit en 831
2 Taulukko 1. Rytmihäiriöpotilaan tutkimukset. Perustutkimukset avoterveydenhuollossa Huolellinen anamneesi ja kliininen tutkimus Kohtaustiedot Muut sairaudet Lääkitys ja muut hoidot 12-kytkentäinen EKG Lepo-EKG:n ja rytmihäiriön aikaisen EKG:n systemaattinen tulkinta Laboratoriotutkimukset Perusverenkuva sekä seerumin natrium, kalium, kreatiniini, glukoosi ja tyreotropiini Tavallisia lisätutkimuksia Thoraxröntgenkuva Sydämen kaikututkimus Kliininen rasituskoe EKG:n vuorokausinauhoitus tai tapahtuma-ekg Erikoissairaanhoidossa tehtäviä tutkimuksia Elektrofysiologinen tutkimus ja muut invasiiviset sydäntutkimukset Sydämen magneettikuvaus tai tietokonetomografia Geneettiset tutkimukset Taulukko 2. Rytmihäiriökohtauksen selvittely. Rytmihäiriöiden alkamisajankohta Kohtausten esiintymistaajuus ja kesto Lääkityksen vaikutus oireisiin Provosoivat tekijät (kahvi, valvominen, rasitus, stressi) Rytmihäiriön alkamis ja loppumistapa Rytmihäiriön aikainen syketaajuus ja sykkeen luonne (tasainen/ epätasainen) Rytmihäiriön vaikutus potilaan hemodynamiikkaan Oireiden vaikutus potilaan elämänlaatuun ja työkykyyn Lähisukulaisilla esiintyneet vastaavanlaiset rytmihäiriöt ja äkkikuolemat nakoivat äkkikuolemaa, vaikka potilas ei aistisi lainkaan lisälyöntejä. Rytmihäiriöpotilasta tutkittaessa on aina pyrittävä spesifiseen diagnoosiin, koska väärä diagnoosi huonontaa potilaan elämänlaatua viivästyttämällä hoitoa ja saattaa altistaa jopa äkkikuolemalle. Tutkimusten kulmakivet ovat huolellinen anamneesi, kliininen tutkimus ja 12 kytkentäinen EKG. Lepo EKG:n lisäksi rytmihäiriöpotilaalta pitäisi aina pyrkiä aina rekisteröimään EKG myös rytmihäiriötuntemuksen aikana. Laajemmat sydäntutkimukset ovat yleensä tarpeen vain, jos edellä mainituissa perustutkimuksissa todetaan poikkeavaa. Anamneesi. Rytmihäiriöpotilaan anamneesissa on oleellista selvittää rytmihäiriön vaikutus elämänlaatuun ja hemodynamiikkaan. Käytännössä tämä tarkoittaa oireiden määrän ja subjektiivisen haitan selvittämistä. Samalla selvitetään rytmihäiriön luonne, oireita provosoivat tai pahentavat tekijät sekä potilaan muut sairaudet, lääkitykset ja sukuanamneesi. Rytmihäiriöiden aiheuttamat oireet vaihtelevat suuresti. Jotkut eivät aisti rytmihäiriötä lainkaan, mutta toiset kokevat ne erittäin kiusallisiksi ja hakeutuvat herkästi lääkäriin. Palpitaatio eli sydämentykytys on tavallisin rytmihäiriön aiheuttama oire. Palpitaatiotuntemukset vaihtelevat yksittäisistä»muljahduksista» sydämen jatkuvaan jyskytykseen. Päinvastoin kuin palpitaatio rytmihäiriön aiheuttama sydänlihasiskemian paheneminen ja pyörtyminen ovat aina hälyttäviä oireita ja vaativat pikaista kardiologista selvittelyä ja hoitoa. Rytmihäiriöt voivat aiheuttaa myös huimausta, heikotusta, hengenahdistusta ja muita epäspesifisiä oireita. Rytmihäiriöperäinen tajunnan menetys on yleensä helppo erottaa tavallisesta vasovagaalisesta pyörtymisestä esitietojen perusteella (Strickberger ym. 2006). Selvittämällä tarkoin potilaan rytmihäiriötuntemusten luonne päästään varsin helposti alustavaan diagnoosiin (taulukko 2). Potilaan ilmoittamien»muljahdusten»,»taukojen» ja»sydämen hypähdysten» syynä ovat yleensä eteis tai kammioperäiset lisälyönnit. Sydämentykytyskohtauksissa rytmihäiriön alkamis ja loppumistapa sekä sykkeen taajuus ja tasaisuus antavat arvokkaita vihjeitä siitä, mikä rytmihäiriö on kyseessä. Opeta potilas tunnustelemaan pulssiaan esimerkiksi kaulavaltimosta rytmihäiriön aikana! Sinustakykardia alkaa ja loppuu vähitellen ja supraventrikulaarinen takykardia (SVT) äkillisesti. Vagaaliset toimenpiteet lopettavat SVT:n mutta eivät juuri vaikuta sinustakykardiaan, eteisvärinään tai kammiotakykardiaan. SVT:lle on ominaista nopea, tasainen sydämentykytys. Eteisvärinän aikana rytmi on»kokonaan sekaisin». Kohtaustietojen lisäksi potilasta tutkittaessa on olennaista selvittää, onko oireen taustalla piilevä sydänsairaus tai muu tila, johon liittyy eri 832 M. J. P. Raatikainen ja H. V. Huikuri
3 tyinen rytmihäiriöalttius. Rytmihäiriötä voidaan ennakoida kliinisen tilan perusteella. Jos potilaalla on merkittävä sydänsairaus, kuten infarkti tai sydämen vajaatoiminta, äkillinen tajunnan menetys on usein kammioperäisen rytmihäiriön aiheuttama. Lapsuudesta lähtien samanlaisina esiintyneet oireet ilman todettua sydänvikaa viittaavat supraventrikulaariseen rytmihäiriöön. Kohonnut verenpaine ja diabetes altistavat eteisvärinälle ja eteislepatukselle. Monet lääkkeet voivat aiheuttaa tai pahentaa rytmihäiriötä (Raatikainen 2003, Koistinen ja Raatikainen 2004). Tyypillisiä hidaslyöntisyyttä aiheuttavia lääkkeitä ovat beetasalpaajat, osa kalsiuminestäjistä, digoksiini ja varsinaiset rytmihäiriölääkkeet. Ryhmän IA ja III rytmihäiriölääkkeet, monet psyykenlääkkeet, eräät antihistamiinit ja antibiootit sekä lääkeyhdistelmät saattavat pidentää QT aikaa ja altistaa kääntyvien kärkien kammiotakykardialle. Sydänpotilaat ovat tavallista herkempiä lääkeproarytmialle. Harvinaisten periytyvien vakavien rytmihäiriöiden tunnistamiseksi sukuanamneesin selvittäminen on välttämätöntä (Toivonen ym. 2005, Priori ja Napolitano 2006). Ensimmäisen asteen sukulaisen vakava kammioperäinen rytmihäiriö tai äkkikuolema on usein merkki periytyvästä rytmihäiriöalttiudesta (esim. pitkä QT oireyhtymä tai Brugadan oireyhtymä). Kliininen tutkimus. Sykkeen nopeus ja tasaisuus arvioidaan valtimosykettä tunnustelemalla, kaulalaskimopaineen vaihtelua seuraamalla tai sydäntä auskultoimalla. Kliinisessä tutkimuksessa etsitään viitteitä piilevästä sydänsairaudesta. Auskultaatiossa kiinnitetään huomiota paitsi läppävikaan viittaaviin sivuääniin myös sydämen vajaatoiminnan löydöksiin. Karotishieronta voi paljastaa sinuspysähdyksen.»pulssivajeen» takia ranteesta mitattu syketaajuus on eteisvärinän aikana pienempi kuin stetoskooppikuuntelun perusteella laskettu tai EKG:stä mitattu. Ortostaattisen hypotension toteamiseksi verenpaine on mitattava myös pystyasennossa. Laboratoriotutkimukset. Pieneen hemoglobiinipitoisuuteen liittyy usein sydämentykytystä, ja elektrolyyttihäiriöt, kuten hypokalemia ja hypomagnesemia, altistavat etenkin sydänsairautta potevan kammioperäisille rytmihäiriöille. Kilpirauhasen liikatoiminta aiheuttaa sinustakykardian lisäksi myös eteisvärinää ja lisälyöntisyyttä. Rytmihäiriöpotilaan perusverikokeisiin kuuluvat perusverenkuvan, elektrolyyttien, verenglukoosin ja kilpirauhasarvojen määritykset ja rintakipuisella potilaalla lisäksi sydänentsyymien määritys. Muita usein käyttökelpoisia tutkimuskohteita ovat mm. CRP, keuhkoembolian diagnostiikkaa helpottavat fibriinin D dimeerit ja sydämen vajaatoiminnan diagnostiikassa käytettävä natriureettinen peptidi. Perinnöllisiä rytmihäiriösairauksia (esim. pitkä QT oireyhtymä ja Brugadan oireyhtymä) epäiltäessä voidaan harkinnan mukaan käyttää myös geneettisiä tutkimuksia (Priori ja Napolitano 2006). 12 kytkentäinen EKG. Vaikka rytmihäiriön spesifinen diagnoosi edellyttää oireenaikaista EKG rekisteröintiä, ei myöskään oireettomassa vaiheessa rekisteröidyn lepo EKG:n merkitystä pidä väheksyä. Lepo EKG:n systemaattinen analysointi antaa tärkeitä vihjeitä potilaan perussairaudesta ja siitä, mikä rytmihäiriö on todennäköisin (taulukko 3). EKG laitteiden analyysiohjelmien huimasta kehityksestä huolimatta y d i n a s i a t Rytmihäiriöpotilaan tutkimusten kulmakivet ovat perusteellinen anamneesi, huolellinen kliininen tutkimus ja 12 kytkentäinen EKG. Lepo EKG paljastaa usein oireiden taustalla olevan perussairauden ja todennäköisen rytmihäiriön. Leveäkompleksisen takykardian diagnoosi edellyttää usein perusteellisia kardiologisia tutkimuksia. Vaikka supraventrikulaarinen takykardia on harvoin vaarallinen, sen tunnistaminen on tärkeää, koska suurin osa sitä potevista on parannettavissa katetriablaatiolla. Rytmihäiriöpotilas lääkärin vastaanotolla 833
4 Taulukko 3. Diagnostisia vihjeitä lepo-ekg:ssä ja rytmihäiriön aikana rekisteröidyssä EKG:ssä. Löydös lepo-ekg:ssä P-aallon poikkeava muoto, QRS-heilahdus normaali Pitkä, kaksihuippuinen P-aalto Patologinen Q-aalto Delta-aalto Pitkä QT-aika Osittainen RBBB ja ST-välin nousu kytkennöissä V 1 V 3 Negatiivinen T-aalto ja epsilonaalto oikeanpuoleisissa rintakytkennöissä Oireinen bradykardia tai sinuskatkos, normaali PQ-aika Pitkä PQ-aika QRS-heilahdus ei seuraa jokaista P-aaltoa (toisen asteen eteis-kammiokatkos) Haarakatkos ja synkopee anamneesissa Bifaskikulaarinen katkos (LBBB tai RBBB + LAHB/LPHB) Löydös rytmihäiriön aikaisessa EKG:ssä Kammiotaajuus epäsäännöllinen, P-aalto ei erotu Negatiivinen, sahalaitamainen F-aalto alaseinäkytkennöissä Kapeakompleksinen, tasainen takykardia, P-aalto ei tunnistettavissa tai poikkeava P-aalto ja QRS-heilahdus normaali Leveäkompleksinen yhdenmuotoinen takykardia Leveäkompleksinen monimuotoinen takykardia Todennäköinen diagnoosi ektooppinen eteisrytmi eteisvärinä kammiotakykardia WPW-oireyhtymä Hankinnainen tai synnynnäinen pitkä QT oireyhtymä Brugadan oireyhtymä Oikean kammion arytmogeeninen dysplasia Sinussolmukkeen toimintahäiriö ajoittainen eteis-kammiokatkos (totaaliblokki) Ajoittainen totaaliblokki ajoittainen totaaliblokki, kammiotakykardia ajoittainen totaaliblokki eteisvärinä tyypillinen eteislepatus Supraventrikulaarinen takykardia Sinustakykardia kammiotakykardia, aberroitunut SVT tai antidrominen takykardia Monimuotoinen kammiotakykardia, kääntyvien kärkien kammiotakykardia, aberroinut tai pre-eksitoinut eteisvärinä RBBB = oikea haarakatkos, LBBB = vasen haarakatkos, LAHB = vasemman etuhaarakkeen katkos, LPHB = vasemman takahaarakkeen katkos, SVT = supraventrikulaarinen takykardia koneen ehdottamaan diagnoosin ei saa luottaa, vaan EKG on aina analysoitava itse. Apuna voidaan käyttää EKG viivainta ja harppia. Rytmihäiriöpotilaalta on aina pyrittävä rekisteröimään 12 kytkentäinen EKG myös rytmihäiriötuntemuksen aikana. EKG:n pitkäaikaisrekisteröinti auttaa selvittämään, onko oireiden aiheuttajana rytmihäiriö, mutta rytmihäiriön tarkka diagnoosi onnistuu paremmin 12 kytkentäisen EKG:n avulla. Eri rytmihäiriöille tyypillisiä EKG löydöksiä on esitetty taulukossa 3. Vaikeaa bradyarytmiaa (sinussolmukkeen toimintahäiriö tai totaaliblokki) ennakoivia löydöksiä lepo EKG:ssä ovat mm. pitkä sinuspysäys, I tai II asteen eteis kammiokatkos, haarakatkos ja bifaskikulaarikatkos (kuva 1). Erittäin hidas rytmi voi laukaista kääntyvien kärkien kammiotakykardian. Jos rytmihäiriöpotilaan lepo EKG:ssä todetaan patologiset Q aallot tai iskeemisiä ST T muutoksia, kyseessä on todennäköisesti kammiotakykardia. Akuutin sydäninfarktin yhteydessä on varauduttava monimuotoiseen kammiotakykardiaan ja kammiovärinään. Yhdenmuotoinen kammiotakykardia liittyy useimmiten vanhaan infarktiarpeen (kuva 2). Lepo EKG:n delta aalto on osoitus eteisten ja kammioiden välisestä ylimääräisestä johtoradasta (WPW oireyhtymä). Selvästi pidentynyt QT aika (QTc yli 470 ms) viittaa hankinnaiseen tai synnynnäiseen pitkä QT oireyhtymään. Pitkä QT oireyhtymän tyypillinen rytmihäiriö on kääntyvien kärkien kammiotakykardia. Suuressa vaarassa olevilla potilailla todetaan usein erittäin pitkä QT aika, vahvasti poikkeavan muotoinen ja vaihteleva T aalto sekä T aaltoon osuvia kammiolisälyöntejä (Viitasalo 2003, Schwartz 2006). Kammioperäisiä rytmihäiriöitä ja äkkikuolemia aiheuttava Brugadan oireyhtymä voidaan diagnosoida anamneesin ja lepo EKG:n perusteella (Toivonen ym. 2005). Jos rytmihäiriötuntemuksista kärsivän potilaan lepo EKG on poikkeava (delta aalto, Q aalto, 834 M. J. P. Raatikainen ja H. V. Huikuri
5 Kuva 1. PQ aika on selvästi pidentynyt (0,24 s), ja lisäksi EKG osoittaa vasemman etuhaarakkeen katkoksen (LAHB) ja oikean haarakatkoksen (RBBB). Löydöksestä (pitkä PQ aika + RBBB + LAHB) käytetään nimitystä trifaskikulaariblokki. Täydellisen eteis kammiokatkoksen vaara on suuri, ja kyseiselle potilaalle asennettiin pysyvä sydämentahdistin pyörtymisen jälkeen, vaikka bradyarytmiasta ei ollut näyttöä. Kuva 2. Leveäkompleksinen takykardia. Kyseessä on yhdenmuotoinen kammiotakykardia, jossa nähdään selvä V A dissosiaatio ja QRS heilahduksen konkordanssi rintakytkennöissä. Rytmihäiriöpotilas lääkärin vastaanotolla 835
6 Kuva 3. Kapeakompleksinen takykakardia (eteis kammiosolmukkeen kiertoaktivaatiotakykardia) EKG:n alussa. Syketaajuuden kiihtyessä QRS heilahdus muuttuu vasemman haarakatkoksen (LBBB) malliseksi toiminnallisen haarakatkoksen eli aberraation takia. Aberraatiossa QRS heilahdus on aina haarakatkoksen muotoinen ja heilahdus palautuu normaalin levyiseksi syketaajuuden hidastuessa. johtumishäiriö, pitkä QT aika), kardiologiset lisätutkimukset ovat aiheellisia ilman rytmihäiriön tarkempaa rekisteröintiä. Jos taas lepo EKG on normaali, voidaan rytmihäiriötä yrittää»saada kiinni» neuvomalla potilasta hakeutumaan EKG rekisteröintiin oireen ilmaannuttua. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää EKG:n pitkäaikaisrekisteröintiä tai tapahtuma EKG:tä (Koistinen ja Raatikainen 2005). Tapahtuma EKG rekisteröidään siten, että potilaalle annetaan kannettava EKG laite ja hän aktivoi sen oireiden ilmaantuessa. Tallennuksessa käytetään ns. Holter nauhuria tai EKG lähetetään analysoitavaksi puhelimitse. Ellei tämäkään johda diagnoosiin, voidaan käyttää ihon alle asennettavaa rytmivalvuria, joka seuraa sydämen rytmiä jatkuvasti ja tallentaa poikkeavan rytmin automaattisesti tai potilaan aktivoidessa tallennuksen. Leveäkompleksisen takykardian erotusdiagnostiikka Leveäkompleksinen takykardia on yleensä kammioperäinen, mutta myös monet eteisperäiset rytmihäiriöt saattavat aiheuttaa sen. Supraventrikulaarisissa rytmihäiriöissä leveän QRS heilahduksen syynä on pysyvä haarakatkos (LBBB, RBBB), aberraatio tai WPW oireyhtymä. Aberraatiolla tarkoitetaan tiheälyöntisyyden aiheuttamaa toiminnallista haarakatkosta, joka on johtoratajärjestelmän fysiologinen vaste nopeaan rytmiin (kuva 3). Sykkeen hidastuessa QRS heilahdus palautuu ennalleen. WPW oireyhtymään liittyvässä eteis kammiokiertoaktivaatiotakykardiassa QRS heilahdus on leveä, jos kammioiden aktivaatio tapahtuu oikoradan kautta (ns. antidrominen takykardia). Eteislepatus ja eteisvärinä ovat WPW oireyhtymässä useimmiten leveäkompleksisia. Kliinisessä työssä eteis ja kammioperäisten rytmihäiriöiden erottaminen on tärkeää, sillä kammiotakykardian väärä diagnosointi supraventrikulaariseksi voi altistaa äkkikuolemalle päinvastainen tulkinta ei ole niin vaarallista. Leveäkompleksisen takykardian diagnoosi voidaan useissa tapauksissa varmistaa 12 kytkentäisen EKG:n systemaattisella tarkastelulla. Diagnoosia pohdittaessa EKG löydökset on suhteutettava potilaan anamneesiin ja kliinisiin löydöksiin. Iäkkään sydänpotilaan leveäkompleksinen 836 M. J. P. Raatikainen ja H. V. Huikuri
7 Taulukko 4. Leveäkompleksisen takykardian erotusdiagnostiikka. Lähtökohta on, että leveäkompleksinen takykardia on kammioperäinen, kunnes varmasti toisin osoitetaan. Kammiotakykardia Aberroitunut supraventrikulaarinen takykardia Anamneesi ja kliiniset löydökset Iäkäs potilas nuori potilas tiedossa oleva sydänvika ei tiedossa olevaa sydänvikaa Verenpaine ja kliininen tila eivät auta diagnostiikassa QRS-heilahduksen kesto Yleensä yli 160 ms Yleensä ms QRS-heilahduksen suunta Poikkeava frontaaliakseli (yli 45 ) normaali tai lievästi vasemmalle suuntautunut akseli QRS-heilahdukset samansuuntaisia ei QRS-konkordanssia kaikissa rintakytkennöissä (QRS-konkordanssi) QRS-heilahduksen muoto QRS-heilahduksen muoto poikkeaa tyy- QRS-heilahdus tyypillisen LBBB:n tai RBBB:n pillisestä haarakatkoksesta muotoinen Fuusiolyönnit normaalin QRS:n kaltaiset capture - lyönnit leveäkompleksisen takykardian lomassa Eteisten ja kammioiden disso- P-aaltojen taajuus hitaampi kuin QRS- P-aaltojen taajuus suurempi tai sama kuin QRSsiaatio (V-A-dissosiaatio) heilahdusten heilahdusten V-A-dissosiaatio on diagnostinen VT:lle mutta puuttuu noin puolessa tapauksista LBBB = vasen haarakatkos, RBBB = oikea haarakatkos takykardia on lähes varmasti kammioperäinen, ja nuorella, muutoin terveellä potilaalla todettu tyypillistä haarakatkosta muistuttava takykardia on todennäköisemmin aberroitunut SVT. Rytmihäiriön aikana rekisteröityä EKG:tä kannattaa aina verrata myös normaalin rytmin aikaiseen EKG:hen, sillä tämä saattaa paljastaa diagnoosin kannalta oleellisia seikkoja (esim. pysyvä haarakatkos, patologinen Q aalto, delta aalto). Taulukossa 4 on tiivistelmä leveäkompleksisen takykardian erotusdiagnostiikan kannalta oleellisista EKG löydöksistä. Jos EKG:n avulla ei päästä oikeaan diagnoosiin, voidaan etenkin erikoissairaanhoidossa käyttää harkinnan mukaan yksinkertaisia diagnostisia testejä. Vagustonusta lisäävät toimenpiteet (esim. Valsalvan koe tai karotishieronta) ja adenosiinitesti auttavat usein diagnostiikassa. Leveäkompleksinen SVT loppuu yleensä aina adenosiinilla, ja eteislepatuksessa F aalto tulee usein näkyviin kammiovasteen hidastuessa adenosiinin annon jälkeen. Kammiotakykardia ei tavallisesti lopu adenosiinin antamisen jälkeen. Adenosiinitestin aikana EKG:tä on rekisteröitävä jatkuvasti. Tulosten tulkinta vaatii Rytmihäiriöpotilas lääkärin vastaanotolla harjaantumista (Raatikainen ym. 1994). Elektrofysiologisessa tutkimuksessa leveäkompleksisen takykardian mekanismi selviää lähes aina. Tavallisia lisätutkimuksia Tavallisimpia rytmihäiriöiden selvittelyssä käytettäviä noninvasiivisia jatkotutkimuksia ovat thoraxkuvaus, kliininen rasituskoe, sydämen kaikututkimus ja EKG:n pitkäaikaisrekisteröinti. Kaikki nämä tutkimukset voidaan tehdä myös avoterveydenhuollossa tai polikliinisesti. Jos anamneesissa ja kliinisessä tutkimuksessa todetaan aiempi sydäninfarkti, epäilyttävä sivuääni tai selvästi heikentynyt suorituskyky tai lepo EKG:ssä nähdään vasemman kammiohypertrofia, potilaalle on syytä tehdä sydämen kaikututkimus. Sillä saadaan tietoa sydämen rakenteista ja toiminnasta, mikä helpottaa hoitoratkaisuja. Sen avulla voidaan luotettavasti diagnosoida läppäviat ja muut rakenteelliset poikkeavuudet ja arvioida vasemman kammion pumppauskykyä. Rytmihäiriöpotilasta tutkittaessa thoraxkuvauksen diagnostinen arvo on varsin vähäinen. Sitä on kuitenkin harkittava, jos 837
8 kaikututkimus ei helposti ole saatavilla tai perusselvityksissä todetaan keuhkosairauteen viittaavia löydöksiä. Kliininen rasituskoe on aiheellinen, jos rytmihäiriötuntemuksia esiintyy rasituksessa, suorituskyky on heikentynyt tai potilaalla on sepelvaltimotautiin viittaavia oireita. Kuormituksen kasvaessa pahenevat rytmihäiriöt ovat yleensä vaarallisempi kuin vain levossa ilmenevät. WPW oireyhtymässä oikorata on yleensä vaaraton, jos delta aalto häviää yhtäkkiä rasituskokeessa sykkeen nopeutuessa (Blomstrom- Lundqvist ym. 2003). EKG:n pitkäaikaisrekisteröinti sopii parhaiten kliiniseen käyttöön silloin, kun potilaalla esiintyy lähes päivittäin rytmihäiriötuntemuksia. Se on hyvä menetelmä epäiltäessä tiheästi esiintyvien huimaus- tai presynkopeeoireiden syyksi sairas sinus oireyhtymää tai ajoittaista eteis kammiojohtumishäiriötä. Nopealyöntisyyden spesifinen diagnoosi EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnin avulla on vaikeampaa. Tätä tutkimusta ei tulisi käyttää rytmihäiriön poissulkudiagnostiikassa, koska normaalilöydös ei sulje pois rytmihäiriötä, jos oireet eivät ilmaannu rekisteröinnin aikana.»terapeuttiseen» pitkäaikaisrekisteröintiin pitäisi suhtautua pidättyvästi, sillä pitkäaikaisrekisteröinnin käyttö ilman selvää aihetta voi johtaa vaikeisiin tulkintaongelmiin löydöksen kliinisestä merkityksestä. Oire EKG on tähän paras. Erikoissairaanhoidossa tehtäviä erikoistutkimuksia Laajemmat jatkotutkimukset ovat yleensä tarpeen vain, jos edellä mainituissa perustutkimuksissa todetaan poikkeavaa (Koistinen ja Raatikainen 2005). Sydämen ja sepelvaltimoiden varjoainekuvaus on aiheellinen, jos rasituskokeessa todetaan iskeemisiä muutoksia tai kammiolisälyöntien määrä lisääntyy kuormituksen kasvaessa. Joissakin tapauksissa voidaan käyttää myös sydänlihasbiopsiaa, sydämen magneettitutkimusta tai tietokonetomografiaa. Elektrofysiologinen tutkimus on aiheellinen, jos rytmihäiriöön liittyy vaikeita oireita tai löydöksiä. Elektrofysiologisessa tutkimuksessa selvitetään mm. sinussolmukkeen, normaalin johtoratajärjestelmän ja mahdollisen oikoradan sähköistä toimintaa, rytmihäiriön mekanismia sekä rytmihäiriöherkkyyttä. Näiden mittausten perusteella voidaan päättää, tarvitseeko potilas pysyvän tahdistimen tai rytmihäiriötahdistimen ja soveltuuko hän parantavaan katetriablaatiohoitoon. Jos potilaan oireisto, erityisesti pyörtyminen sopii sydänperäiseksi ja edellä mainitut tutkimukset jäävät tuloksettomiksi, harkitaan rytmivalvurin implantaatiota. Lopuksi Jokainen rytmihäiriöitä uutena ja voimakkaana oireena valittava potilas on tutkittava heti riittävän perusteellisesti. Tutkittaessa on olennaista selvittää varsinaisen rytmihäiriön lisäksi, onko sydämessä rakenteellista tai muuta vikaa, johon liittyy erityinen rytmihäiriöalttius. Tutkimusten kulmakivet ovat perusteellinen anamneesi, huolellinen kliininen tutkimus ja 12 kytkentäinen EKG. Kiireelliset kardiologiset jatkotutkimukset ovat tarpeen, jos sydän on rakenteellisesti poikkeava tai rytmihäiriötuntemuksiin liittyy pyörtymistä tai muita hälyttäviä oireita. SVT on harvoin vaarallinen, mutta sen tunnistaminen on tärkeää, koska suurin osa SVT tapauksista on parannettavissa katetriablaatiolla. M. J. Pekka Raatikainen, dosentti, apulaisylilääkäri Heikki V. Huikuri, professori, ylilääkäri OYS:n sisätautien klinikka, kardiologian osasto PL 5000, Oulun yliopisto 838
9 Kirjallisuutta Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, ym. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias executive summary. J Am Coll Cardiol 2003;42: Koistinen J, Raatikainen MJP. Mitä avohoitolääkärin pitäisi tietää lääkeproarytmioista? Suom Lääkäril 2004;59: Koistinen J, Raatikainen MJP. Milloin rytmihäiriöpotilas lähetetään kardiologin konsultaatioon? Suom Lääkäril 2005;60: Priori SG, Napolitano C. Role of genetic analyses in cardiology: part I: mendelian diseases: cardiac channelopathies. Circulation 2006;113: Raatikainen MJP. Lääkeaineiden vaikutus EKG:hen. Kirjassa: Heikkilä J, Mäkijärvi M, toim. EKG. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim, 2003, s Raatikainen MJP, Huikuri H, Henell J, ym. Adenosiini rytmihäiriöiden diagnostiikassa ja hoidossa. Suom Lääkäril 1994;49: Strickberger SA, Benson DW, Biaggioni I. AHA/ACCF scientific statement on the evaluation of syncope. J Am Coll Cardiol;47: Schwartz PJ. The congenital long QT syndromes from genotype to phenotype: clinical implications. J Intern Med 2006;259: Toivonen L, Järvenpää J, Swan H, ym. Brugadan oireyhtymä uusi tulokas periytyvien rytmihäiriösairauksien kirjoon. Duodecim 2005;121: Viitasalo M. Synnynnäiset repolarisaation poikkeavuudet. Kirjassa: Heikkilä J, Mäkijärvi M, toim. EKG. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim, 2003, s