Source: http://operacji.org/opinia-prawna-v2.html
Timestamp: 2020-02-24 08:15:31+00:00
Document Index: 17722872

Matched Legal Cases: ['art. 15', 'art. 4', 'art. 13', 'art. 15', 'art. 12', 'art. 38', 'art. 12', 'art. 12', 'art. 12', 'art. 12', 'art. 12', 'art. 15', 'art. 14']

Pobieranie 92,41 Kb.
Rozmiar 92,41 Kb.
Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w Opolu OPINIA PRAWNA
Określenie przedmiotu i celu opinii
Ocena prawna: Ad. Wykonywanie zlecenia lekarskiego - obowiązek ustawowy
Brak jest jednak katalogu takich czynności
Ad. Odmowa wykonania zlecenia
Ad. Wykonywanie świadczeń zdrowotnych bez zlecenia
Ad. Wykonywanie zleceń lekarskich - dokumentacja medyczna
Opole, dnia 19 czerwca 2015 r.
i Położnych w Opolu
dotycząca zakresu udzielania świadczeń pielęgniarki, położnej na zlecenie
oraz samodzielnie bez zlecenia lekarskiego
ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (t.j. Dz. U.
z 2014 r. poz. 1435 ze zm.) - dalej ”ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej” lub „u.z.p.p.”;
rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju
i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych
i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz.U. Nr 210, poz.1540)”;
ustawa z dnia 5 grudnia 1996 o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz.1634 ze zm.);
ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2012, poz. 159)
rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów
i zakresu dokumentacji medycznej i sposobu jej przetwarzania (t.j. Dz. U. 2014 r. poz.177).
Określenie przedmiotu i celu opinii:
Przedmiotem niniejszej opinii prawnej jest odpowiedź na zadane przez zlecającego pytanie o zakres zadań, które mogą być wykonywane przez pielęgniarkę, położną samodzielnie - bez zlecenia lekarskiego. Zgłaszane są wątpliwości, czy poszczególne świadczenia zdrowotne muszą być wykonywane na podstawie wystawionego zlecenia lekarskiego, czy też zasadność ich wykonania i sama realizacja pozostaje w gestii oceny pielęgniarki, położnej w ramach przyznanej samodzielności zawodu medycznego.
Wobec faktu, iż wątpliwości nie dotyczą świadczeń zdrowotnych wykonywanych przez pielęgniarki i położne podstawowej opieki zdrowotnej, czy też pielęgniarki systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego oraz nie są związane z ordynowaniem leków1, dlatego opiniujący poza zakresem niniejszej oceny prawnej pozostawia te zagadnienia.
Z pytaniem zadanym opiniującemu wiąże się także kwestia wypełniania dokumentacji medycznej przez pielęgniarki, położne, a mianowicie czy jeżeli dane świadczenie nie może być wykonywane samodzielnie - czyli jedynie na zlecenie, czy pielęgniarka, położna mogą wypisywać, uzupełniać nawet w części te zlecenia w dokumentacji medycznej, w tym prowadzonej w wersji elektronicznej.
Ad. Wykonywanie zlecenia lekarskiego - obowiązek ustawowy
Nie budzi wątpliwości fakt, że w procesie terapeutycznym główną rolę odgrywa lekarz, który na podstawie postawionej przez siebie diagnozy wydaje pielęgniarce2, położnej3 zlecenie lekarskie będące istotnym elementem tego procesu. Zasadniczo zatem wszelkie świadczenia zdrowotne udzielane przez pielęgniarkę (położną) są wykonywane na podstawie zleceń, chyba że dane świadczenie jest określone w przepisach jako te, które może być wykonywane samodzielnie bez zlecenia.
Obowiązek wykonania zlecenia lekarskiego jest nakazem ustawowym, nie ma on jednak charakteru bezwzględnego, i w pewnych sytuacjach może nie być realizowane.
Zlecenie lekarskie jest konstrukcją prawa administracyjnego, co do zasady musi mieć formę pisemną i musi być odnotowane w dokumentacji medycznej (art. 15 ust. 1
i ust. 2 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej) za wyjątkiem sytuacji nagłego zagrożenia zdrowotnego. Nie jest kierowane do oznaczonego co do tożsamości wykonawcy. Zlecenie lekarskie zawiera imię i nazwisko pacjenta, któremu określone działanie medyczne ma być wykonane, a nie imię i nazwisko pielęgniarki (położnej), która ma je wykonać.
Istotną kwestią jest wskazanie działań medycznych, które pielęgniarka (położna) może wykonywać na zlecenie lekarskie. Brak jest jednak katalogu takich czynności. Nie ma przepisów, które określałyby go w sposób wyczerpujący. Ustawodawca określa jedynie zakres i rodzaj świadczeń medycznych wykonywanych przez pielęgniarkę (położną) samodzielnie, bez zlecenia lekarskiego.
Zasadniczo pielęgniarka (położna) jest zobowiązana wykonać zlecenie lekarskie, o czym mówi art. 4 pkt 5 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej, zgodnie z którym do zakresu wykonywania zawodu należy realizacja zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia
Przed wykonaniem zlecenia lekarskiego pielęgniarka ma zawsze prawo wglądu do dokumentacji medycznej pacjenta oraz uzyskania od lekarza pełnej informacji
o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych metodach diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych i dających się przewidzieć następstwach podejmowanych działań, w zakresie niezbędnym do udzielanych przez siebie świadczeń zdrowotnych (art. 13 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej)4.
Pomimo uzyskania tych informacji, dodatkowo w przypadku uzasadnionych wątpliwości pielęgniarka (położna) ma prawo domagać się od lekarza, który wydał zlecenie, by uzasadnił potrzebę wykonania tego zlecenia (art. 15 ust. 3 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej). Ustawa nie precyzuje, jakie to mają być „wątpliwości". Należy jednak przyjąć, że chodzi tu przede wszystkim o wątpliwości natury medycznej. Lekarz ma jednak ustawowy obowiązek spełnienia tego „domagania się” i uzasadnić potrzebę wykonania.
Tym samym, na lekarzu ciąży obowiązek przekazywania pielęgniarce (położnej) takich informacji. Pielęgniarka (położna) nie ma obowiązku pisemnego odnotowywania, że domagała się od lekarza uzasadnienia wykonania zlecenia, a lekarz odmówił takiego uzasadnienia. Natomiast pisemność odnotowania takiego faktu może mieć istotne znaczenie dla udowodnienia dochowania należytej staranności, przed podjęciem ostatecznej decyzji pielęgniarki (położnej) – tzn. odmowy wykonania zlecenia lekarskiego. Należy zatem uznać za celowe aby każde zgłoszenie, niezależnie od formy, było odnotowane w dokumentacji medycznej pacjenta.
Pielęgniarka (położna) może odmówić wykonania świadczenia udzielanego bez zlecenia lekarskiego, jak i wykonania świadczenia zdrowotnego na zlecenie lekarskie (art. 12 ust. 2 u.z.p.p.). Ustawa nie przewiduje natomiast możliwość odstąpienia od wykonywania pielęgniarskich czynności medycznych, w przeciwieństwie do lekarza, który może zarówno nie podjąć, jak również odstąpić od leczenia pacjenta (art. 38 u.z.l.).
Wykładnia literalna przepisu wskazującego okoliczności, kiedy pielęgniarka (położna) może odmówić wykonania, ogranicza pielęgniarkę do dwóch sytuacji:
wykonanie danego świadczenia byłoby niezgodne z sumieniem pielęgniarki (położnej) lub
byłoby niezgodne z zakresem posiadanych kwalifikacji (art. 12 ust. 2 u.z.p.p.).
Oczywiste jest także wystąpienie innych przesłanek, przy spełnieniu których pielęgniarka (położna) będzie mogła odmówić wykonania zlecenia, w tym gdy zlecenie dotyczy podania leku.
Po pierwsze, gdy wykonanie świadczenia stoi w sprzeczności ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej co do stanu zdrowia pacjenta. Wstrzymanie się od wykonania zlecenia lekarskiego może być podyktowane pojawieniem się, po podjęciu decyzji przez lekarza, nowych okoliczności wymagających weryfikacji postępowania leczniczego lub wręcz stojących w sprzeczności z nim.
Po drugie, z przyczyn natury innej niż medyczne - związanych np. z agresywnym zachowaniem pacjenta, albo osób będących opiekunem pacjenta.
Należy taką ewentualność dopuścić, gdy zwłoka w jej udzieleniu nie spowoduje stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego (a contrario art. 12 ust. 1 u.z.p.p.).
Fakt odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego zawsze powinien być odnotowany
i uzasadniony w dokumentacji medycznej pacjenta (art. 12 ust. 4 u.z.p.p.). Natomiast pielęgniarka (położna) zatrudniona na podstawie umowy o pracę lub w ramach służby, która odmawia wykonania świadczenia zdrowotnego z powodu jednej z powyżej podanych okoliczności, musi wskazać niezwłocznie przyczynę odmowy na piśmie swojemu przełożonemu (art. 12 ust. 2 u.z.p.p.).
Pielęgniarka (położna), która odmawia wykonania zlecenia lekarskiego, ma ustawowy obowiązek poinformowania pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego o takiej odmowie i wskazania realnych możliwości uzyskania tego świadczenia u innej pielęgniarki lub w podmiocie leczniczym (art. 12 ust. 3 u.z.p.p.).
Podobnie ma się sprawa, gdy pielęgniarka (położna) odmawia udzielenia świadczenia zdrowotnego udzielanego samodzielnie bez zlecenia lekarskiego.
Jeżeli dana osoba ma aktualne i pełne prawo do wykonywania zawodu pielęgniarki (położnej), jest uprawniona do podejmowania zadań wskazanych w tej ustawie
i wydanym na podstawie jeszcze poprzednio obowiązującej ustawy (z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2001 r. Nr 57, poz. 602 z późn. zm.) rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz.U. Nr 210, poz.1540).
Wskazane wyżej rozporządzenie normuje zakres zadań podejmowanych samodzielnie przez pielęgniarkę (położną) uwzględniając w szczególności: rodzaj świadczeń, do udzielania których wymagane są dodatkowe kwalifikacje uzyskane w toku kształcenia podyplomowego, wraz z określeniem tych kwalifikacji, rodzaje materiałów pobieranych do celów diagnostycznych, wykaz badań diagnostycznych do przeprowadzania oraz wykaz leków, do podawania których samodzielnie bez zlecenia lekarskiego jest uprawniona pielęgniarka (położna).
Zgodnie z § 1 ww. rozporządzenia pielęgniarka jest uprawniona do wykonywania samodzielnie bez zlecenia lekarskiego szczegółowo wskazanych w jego treści świadczeń zapobiegawczych, świadczeń diagnostycznych, świadczeń leczniczych, świadczeń rehabilitacyjnych. Wskazany w tym przepisie katalog ma charakter zamknięty, to oznacza, że zawiera wszystkie przewidziane w tym akcie prawnym dopuszczenia do samodzielnego działania pielęgniarki.
Biorąc pod uwagę, iż zapytanie zlecającego sporządzenie niniejszej opinii dotyczyło jedynie przykładowych czynności mających charakter świadczeń leczniczych (nie zaś świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych czy rehabilitacyjnych), jakie podejmowane są przez pielęgniarki (położne) - mianowicie, wskazano w zapytaniu na przykładowe czynności jak: usuwanie szwów, dezynfekcja rany krocza, rany pooperacyjnej - niecelowe jest zawężanie analizy jedynie do tych czynności, a wskazanie wprost za rozporządzeniem, jakie to świadczenia zdrowotne - ale w zakresie świadczeń leczniczych - może podejmować samodzielnie pielęgniarka czy położna5.
I tak, zgodne z rozporządzeniem, pielęgniarka bez zlecenia lekarskiego w zakresie świadczeń leczniczych może wykonywać następujący zakres świadczeń leczniczych obejmujących:
Położna natomiast zgodnie z § 6 ust. 1 pkt 3 jest uprawniona do wykonywania samodzielnie świadczeń leczniczych obejmujących:
Rozporządzenie wprost przewiduje taką sytuację, w której pielęgniarka udziela bez zlecenia lekarskiego świadczeń - wiążąc ją z obowiązkiem informacyjnym uregulowanym w § 5 ust. 2 rozporządzania. Mianowicie, w tym przepisie wskazano, iż pielęgniarka zatrudniona w zakładzie opieki zdrowotnej (anachroniczna nazwa - sprzed
wejścia w życie ustawy o działalności leczniczej) informuje bez zbędnej zwłoki lekarza o samodzielnym wykonaniu świadczeń wymienionych w § 1 rozporządzenia
oraz o podanych lekach. Zgodnie natomiast z § 5 ust. 2 przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do pielęgniarki wykonującej opiekę nad pacjentem poza zakładem opieki zdrowotnej, jeżeli w jej obecności pacjent zostanie objęty opieką lekarską.
Zasady prowadzenia przez lekarza i pielęgniarkę dokumentacji medycznej reguluje kilka aktów prawnych między innymi: ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty, ustawa
o zawodach pielęgniarki i położnej, ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
i rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej i sposobu jej przetwarzania.
Przepisy ustaw branżowych nakładają na lekarza i pielęgniarkę obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta. Przepisy rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej określają zasady jej prowadzenia, i tak § 18 pkt 4 wspomnianego rozporządzenia określa, że wpisu w karcie zleceń lekarskich dokonuje lekarz prowadzący lub lekarz sprawujący opiekę nad pacjentem, natomiast wpisu o wykonaniu zlecenia dokonuje osoba wykonująca zlecenie (np. pielęgniarka, położna).
Wyjątkiem od powyższego są tzw. „stany nagłego zagrożenia zdrowotnego”. Przepis ten dotyczy wykonywania zleceń lekarskich „nadzwyczajnych”, tj. takich, których ze względu na sytuację nie ma czasu odnotowywać w dokumentacji. Lekarz może wydać zlecenie ustnie tylko wtedy, gdy stan pacjenta nagle (gwałtownie) się pogorszy, co spowoduje, że pacjent znajdzie się w stanie zagrożenia życia. Zgodnie z art. 15 ust. 2 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej zapis w dokumentacji medycznej nie dotyczy zleceń wykonywanych w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego.
Wpisu do dokumentacji medycznej dokonuje się wtedy niezwłocznie po udzieleniu świadczeń zdrowotnych, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym, a każdy wpis opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu.
Reasumując, omówione powyżej przepisy ww. rozporządzenia, wskazują na samodzielność zawodu pielęgniarki (położnej) i możliwość wykonywania niektórych czynności bez zlecenia lekarskiego, dotyczy to świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych. Ustawa o zawodach pielęgniarki i położnych nie różnicuje zakresu praw i obowiązków pielęgniarek z uwagi na miejsce i formę wykonywania zawodu, w szczególności na pielęgniarki wykonujące zawód w podmiocie leczniczym i poza nim.
Jeśli w zleceniu brak jest któregokolwiek z wpisów, pielęgniarka (położna) ma prawo odmówić wykonania zlecenia, informując o tym lekarza zlecającego, nie może natomiast samodzielnie uzupełniać wpisy poza częścią dotycząca realizacji zlecenia. Wyjątek stanowią sytuacje nagłe, interwencje oraz reanimacje (określone odrębnymi przepisami).
Indywidualna karta zleceń lekarskich jest jedynym dokumentem, na którego podstawie pielęgniarka może wykonać zabieg medyczny (lekarski).
Poza przypadkami wprost wskazanymi na zasadzie zamkniętego wyliczenia w przepisach prawa nie ma możliwości wykonania świadczeń zdrowotnych bez zlecenia lekarskiego. Wykonywanie takich czynności samodzielnie pomimo braku takiej możliwości prawnej stanowi podstawę dla oceny, iż doszło do wykroczenia zawodowego oraz podstawy do rozwiązania umowy o pracę czy kontraktu.
1 ustawa z dnia 22 lipca 2014 r. o zmianie ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1136), która weszła w życie w dniu 11 września 2014 r. rozszerza zakres kompetencji pielęgniarek
i położnych w zakresie ordynowania leków oraz ordynacji lub kontynuacji leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, zleceniu wyrobu medycznego lub skierowaniu na badania diagnostyczne
2 w dalszej części niniejszej opinii prawnej przez pojęcie pielęgniarki (w formie liczby pojedynczej i mnogiej) - należy również rozumieć pielęgniarza (w formie liczby pojedynczej i mnogiej)
3 w dalszej części niniejszej opinii prawnej przez pojęcie położnej(w formie liczby pojedynczej i mnogiej) - należy również rozumieć położnego (w formie liczby pojedynczej i mnogiej)
4 Zakres przekazywanych przez lekarza informacji pielęgniarce nie wymaga zgody pacjenta. Jest to wyjątek od obowiązku zachowania tajemnicy zawodowej (art. 14 ust. 2 pkt 4 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta).
5 Na świadczenia zapobiegawcze, diagnostyczne czy rehabilitacyjne wskazuje nie cytowany w niniejszej opinii zapis § 1 ust. 1 pkt 1 -2 i 4 (dot. pielęgniarek) oraz § 6 ust. 1 pkt 1-2 i 4 (dot. położnych).