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Timestamp: 2017-06-25 12:32:11
Document Index: 2654853

Matched Legal Cases: ['Art. 73', 'Art. 78', 'BGE', 'BGE', 'Art. 67', 'Art. 68', 'Art. 68', 'Art. 72', 'Art. 72', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 28', 'Art. 28', 'BGE', 'BGE', 'Art. 28', 'Art. 28', 'BGE', 'Art. 28', 'Art. 73', 'Art. 13', 'Art. 73', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 73', 'Art. 28', 'Art. 73', 'Art. 73', 'Art. 67', 'Art. 68', 'Art. 72', 'Art. 72', 'Art. 122', 'Art. 122', 'Art. 67']

128 V 14926. Urteil i.S. SKBH Kranken- und Unfallversicherung gegen S. und Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau K 114/01 vom 4. Juni 2002
Art. 73 al. 2 LAMal; art. 28 al. 2 LACI: Transformation d'une assurance d'indemnités journalières selon la LAMal en cas de chômage. Conformément à l'art. 28 al. 2 LACI, les prestations de l'assurance-chômage ont un caractère subsidiaire. L'art. 73 al. 2 LAMal institue un droit inconditionnel à la transformation d'une assurance d'indemnités journalières. Art. 78 al. 2 LAMal; art. 122 OAMal: Calcul de la surindemnisation. Une réduction des prestations d'assurance sociale doit être évitée tant que la personne assurée supporte des frais ou des pertes au sens de l'art. 122 al. 2 OAMal. Comme dans le domaine de l'assurance-accidents, le calcul de surindemnisation doit porter sur toute la période de décompte et - comme déjà sous l'empire de la LAMA - reposer sur un compte global. Faits à partir de page 149
A.- S., geboren 1939, arbeitete für die Firma F. und war im Rahmen dieses Arbeitsverhältnisses bis zum 31. Dezember 1997 über einen Kollektiv-Taggeldversicherungsvertrag bei der SKBH Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: SKBH) versichert.BGE 128 V 149 S. 150
B.- Gegen diesen Entscheid erhob S. beim Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau Beschwerde und beantragte, die SKBH sei zur Bezahlung eines Betrages von Fr. 44'328.- nebst Zins zu 5% zu verpflichten. Die SKBH sei für berechtigt zu erklären, für den Monat Januar 1998 noch eine Monatsprämie von Fr. 1069.20 mit den zugesprochenen Leistungen zu verrechnen, für die Monate Februar BGE 128 V 149 S. 1511998 bis Januar 1999 aber nur noch eine solche für ein Taggeld von Fr. 133.65 bei einem Eintrittsalter von 57 Jahren und einer Wartefrist von 30 Tagen.
2. a) Nach Art. 67 Abs. 1 KVG kann, wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt hat, bei einem Versicherer gemäss Art. 68 KVG eine Taggeldversicherung abschliessen. Die Versicherer sind verpflichtet, in ihrem örtlichen Tätigkeitsbereich jede zum Beitritt berechtigte Person aufzunehmen (Art. 68 Abs. 1 KVG). Das versicherte Taggeld wird vom Versicherer mit dem Versicherungsnehmer vereinbart (Art. 72 Abs. 1 KVG). Das Gesetz enthält in Art. 72 KVG zwingende Bestimmungen insbesondere zum Anspruchsbeginn (Abs. 2), zur Dauer des Anspruchs (Abs. 3) sowie zur Kürzung der Leistung bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit (Abs. 4) BGE 128 V 149 S. 152und bei Überentschädigung (Abs. 5). Der Taggeldanspruch entsteht, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig ist. Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung. Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Herabsetzung der Prämie aufgeschoben werden. Die Definition der Arbeitsunfähigkeit ist im KVG die gleiche wie unter dem KUVG, weshalb die bisherige Rechtsprechung zu den einzelnen Begriffselementen auch unter dem neuen Recht Gültigkeit hat (RKUV 1998 Nr. KV 45 S. 430 mit Hinweisen zum Begriff der Arbeitsunfähigkeit [BGE 114 V 283 Erw. 1c, BGE 111 V 239 Erw. 1b], zur Bestimmung des Grades der Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit [BGE 114 V 283 Erw. 1c, BGE 111 V 239 Erw. 1b] und zur Zumutbarkeit eines Berufswechsels bei dauernder Arbeitsunfähigkeit im bisherigen Tätigkeitsgebiet auf Grund des Gebotes der Schadenminderung [BGE 114 V 283 Erw. 1d und 285 Erw. 3a]).
Art. 28 Abs. 1 AVIG sieht entsprechend vor, dass Arbeitslosenversicherte, die wegen Krankheit, Unfall oder Mutterschaft vorübergehend nicht oder nur vermindert arbeits- und vermittlungsfähig sind und deshalb die Kontrollvorschriften nicht erfüllen können, einen längstens bis zum 30. Tag nach Beginn der ganzen oder teilweisen Arbeitsunfähigkeit dauernden und innerhalb der Rahmenfrist auf 34 Taggelder beschränkten Anspruch auf das volle Arbeitslosentaggeld haben, sofern sie die übrigen Anspruchsvoraussetzungen erfüllen. Nach Abs. 2 von Art. 28 AVIG werden Taggelder der Kranken- oder Unfallversicherung, die Erwerbsersatz darstellen, von der Arbeitslosenentschädigung oder der Entschädigung BGE 128 V 149 S. 153für die Teilnahme an Umschulungs-, Weiterbildungs- und Eingliederungsmassnahmen der Arbeitslosenversicherung abgezogen.
3. a) Nach dem Entscheid der Vorinstanz vom 27. Januar 1999 steht fest, dass dem Beschwerdegegner per 1. Januar 1998 zu den bisherigen Versicherungsbedingungen der Übertritt in die Einzeltaggeldversicherung zu gewähren war (Taggeld von Fr. 133.65; ohne Wartefrist; Monatsprämie Fr. 1069.20). Es ist strittig, ob die Beschwerdeführerin berechtigt war, dem Beschwerdegegner ab dem Zeitpunkt des Eintritts der Arbeitslosigkeit am 1. Februar 1998 die Umwandlung der Versicherung in eine solche mit Leistungsbeginn ab dem 31. Tag ganz oder teilweise (Verfügung vom 15. Dezember 1999 resp. Einspracheentscheid vom 15. September 2000) zu verweigern. Sie erklärte sich im Einspracheentscheid bereit, das Taggeld bis zu einer Höhe von Fr. 22.70 in ein Taggeld mit Leistungsbeginn ab 31. Tag umzuwandeln. Im Umfang von Fr. 110.95 bis zur bisherigen Deckung von Fr. 133.65 verweigerte sie die Einräumung einer Wartefrist und begründet dies in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde damit, dass nach der rückwirkenden Zusprechung einer Rente der Invalidenversicherung lediglich 17% des Erwerbsausfalls durch die Arbeitslosenversicherung gedeckt gewesen sei. Wenn die Arbeitslosenversicherung den Erwerbsausfall nur zu 17% decke, dann seien die Leistungen der sozialen Taggeldversicherung und der Arbeitslosenversicherung nur in diesem Umfang zu koordinieren.BGE 128 V 149 S. 154
Der bundesrätlichen Botschaft zu einem neuen Bundesgesetz über die obligatorische Arbeitslosenversicherung und Insolvenzentschädigung vom 2. Juli 1980 (BBl 1980 III 489 ff.) ist zu entnehmen, dass die Sonderregelung des heutigen Art. 28 Abs. 1 AVIG in dem der Vernehmlassung unterbreiteten Entwurf noch nicht enthalten war (BBl 1980 III 585). Die Einführung von Taggeldern bei vorübergehend fehlender oder verminderter Arbeitsfähigkeit wurde in der Expertenkommission und der von dieser eingesetzten "Arbeitsgruppe für die Nahtstellenprobleme" zwar eingehend diskutiert, schliesslich aber abgelehnt. Ausschlaggebend war unter anderem, dass die Ausrichtung von Arbeitslosenentschädigung an vermittlungsunfähige Arbeitslose einen nicht leicht zu nehmenden Einbruch in ein seit jeher geltendes Grundprinzip der Arbeitslosenversicherung, wonach die Vermittlungsfähigkeit eine Voraussetzung der Anspruchsberechtigung ist, bedeutet (BBl 1980 III 585 f.). Erst nachdem in der Vernehmlassung verschiedentlich auf die Lücke aufmerksam gemacht wurde, die dadurch entstand, dass kranke Arbeitslose nicht nur keine Leistungen der Arbeitslosenversicherung, sondern auf Grund der in vielen Fällen aufgeschobenen Krankentaggeldversicherung auch keine Taggelder der Krankenversicherung erhielten, wurde die Ausnahmeregelung des Art. 28 Abs. 1 AVIG in den Gesetzesentwurf aufgenommen (BBl 1980 III 585). Die Begrenzung der Arbeitslosenentschädigung auf den 30. Tag der Krankheit sollte dem Umstand Rechnung tragen, dass die aufgeschobene Krankentaggeldversicherung nach der damaligen Rechtslage in der Regel in jenem Zeitpunkt wirksam BGE 128 V 149 S. 155wurde und den Arbeitslosen der Abschluss einer solchen Versicherung mit Leistungsbeginn ab dem 31. Tag auf eigene Kosten zugemutet werden konnte (Amtl.Bull. 1981 N 605, vgl. auch 825; Amtl.Bull. 1982 S 136). Absatz 2 der Bestimmung statuiert den subsidiären Charakter der Leistungspflicht der Arbeitslosenversicherung und soll eine "Überversicherung" verhindern (BBl 1980 III 586 f.; vgl. dazu auch UELI KIESER, Die Taggeldkoordination im Sozialversicherungsrecht, in: AJP 2000 S. 255).
c) Wenn nach Absatz 2 von Art. 28 AVIG Taggelder der Kranken- oder Unfallversicherung, die Erwerbsersatz darstellen, von der Arbeitslosenentschädigung oder der Entschädigung für die Teilnahme an Umschulungs-, Weiterbildungs- und Eingliederungsmassnahmen der Arbeitslosenversicherung abgezogen werden, und wenn Art. 73 KVG unter der Marginalie "Koordination mit der Arbeitslosenversicherung" einen uneingeschränkten Anspruch auf Umwandlung einer bestehenden Taggeldversicherung in eine solche mit 30 Tagen Wartefrist einräumt, dann erweist sich die von der Beschwerdeführerin vertretene Interpretation der Rechtslage als nicht angängig; auch kann in dem hier erörterten Zusammenhang die in Art. 13 ihres Reglementes über Besondere Bedingungen der Einzel-Taggeldversicherung getroffene Regelung über die Änderung der Wartefrist während einer Krankheit oder nach einem Unfall nicht greifen. Wie der Beschwerdegegner zu Recht darauf hinweist, unterscheidet Art. 73 KVG nicht zwischen Ganz- und Teilarbeitslosigkeit BGE 128 V 149 S. 156und räumt der krankentaggeldversicherten Person das Recht auf Abänderung der bestehenden Versicherung zur Koordination mit den Leistungen der Arbeitslosenversicherung unabhängig vom Gesundheitszustand ein.
b) Die Beschwerdeführerin hat sich im vorinstanzlichen Verfahren gegen eine globale Abrechnung für die gesamte Bezugsperiode, BGE 128 V 149 S. 157beginnend ab der Entstehung des Anspruchs auf Krankentaggelder, ausgesprochen, weil sie darin eine mögliche Benachteiligung von Versicherten erblickt, die gegen eine entsprechend höhere Prämie als Versicherte mit einer Deckungsquote von nur 80% des Lohnes eine volle Versicherungsdeckung (100% des Lohnes) gewählt haben. Die Globalrechnungsmethode sei für den Bereich der Unfallversicherung entwickelt worden; anders als in der Krankenversicherung, wo der Deckungsgrad und die Wartefrist frei gewählt werden könnten, gehe man dort bei allen Versicherten von den gleichen Parametern aus. Weil deren Überentschädigung beim Zusammentreffen mit Leistungen anderer Sozialversicherungen höher ausfalle, werde die Bezugsdauer bis zur Erschöpfung des gesamten Leistungsanspruchs stärker verlängert und sie hätten somit eine höhere Prämie für eine längere Periode zu bezahlen als Versicherte, die sich willentlich und gegen eine entsprechende Prämienreduktion für eine nur teilweise Versicherungsdeckung entscheiden, was nicht im Sinne des Gleichbehandlungsprinzips sein könne. Wie die Vorinstanz dazu bereits zutreffend ausgeführt hat, besteht das Grundanliegen der Globalrechnungsmethode darin, dass eine versicherte Person, welche aus dem gleichen Ereignis Leistungen mehrerer Sozialversicherungen bezieht, finanziell nicht besser gestellt wird, als wenn sie vom versicherten Ereignis nicht betroffen worden wäre. Dies bedeutet aber umgekehrt auch, dass sie nicht schlechter gestellt sein soll. Es wird damit von einem mutmasslich entgangenen Verdienst bei voller Arbeitsfähigkeit und dem entsprechenden Verdienst bei voller Arbeitsunfähigkeit ausgegangen. Die von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Differenzen sind nicht dergestalt, dass von einer im Sozialversicherungsrecht bewährten Praxis für diesen Bereich der Krankentaggeldversicherung abgewichen werden müsste.
5. Hinsichtlich des Einbezugs von Kinderzulagen in den versicherten Verdienst ist auf Grund der Einlassungen des Beschwerdegegners in der Vernehmlassung vom 17. Oktober 2001 erstellt, dass ein Anspruch darauf nicht während des gesamten von der Vorinstanz in die Globalberechnung einbezogenen Zeitraums bestand, sondern lediglich bis Juli 1997. Damit verlängert sich die Bezugsdauer für BGE 128 V 149 S. 158das Resttaggeld von 40 Tagen auf 72 Tage und endigte die Versicherung am 27. Januar 1999 statt bereits am 26. Dezember 1998. Die von der Beschwerdeführerin in Nachachtung des vorinstanzlichen Entscheides festzusetzenden und verrechnungsweise abzuziehenden Prämien sind bis Ende Januar 1999 geschuldet. In diesem Sinne ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde teilweise gutzuheissen.
102 V 83,
117 V 246 suite... ,
126 V 127,
105 V 315
Art. 73 KVG,
Art. 28 Abs. 1 AVIG,
art. 122 al. 2 OAMal suite... ,
Art. 73 al. 2 LAMal,
art. 28 al. 2 LACI,
Art. 73 Abs. 1 KVG,
Art. 67 Abs. 1 KVG,
Art. 68 Abs. 1 KVG,
Art. 72 Abs. 1 KVG,
Art. 72 Abs. 5 KVG,
Art. 122 Abs. 1 KVV,
Art. 122 Abs. 3 KVV,
Art. 67 ff. KVG