Source: http://docplayer.pl/5658560-Warszawa-dnia-16-lipca-2014-r-poz-937-rozporzadzenie-ministra-zdrowia-1-z-dnia-8-lipca-2014-r.html
Timestamp: 2018-11-13 23:30:43+00:00
Document Index: 8941115

Matched Legal Cases: ['art. 90', 'art. 85', 'art. 84', 'art. 137', 'art. 82', 'art. 83', 'art. 86', 'art. 13', 'art. 16', 'art. 82', 'art. 83', 'art. 86', 'art. 109', 'art. 82', 'art. 34', 'art. 83', 'art. 86', 'art. 39', 'art. 39', 'art. 39', 'art. 83', 'art. 86', 'art. 83', 'art. 86', 'art. 87', 'art. 83']

Warszawa, dnia 16 lipca 2014 r. Poz. 937 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 8 lipca 2014 r. - PDF
Download "Warszawa, dnia 16 lipca 2014 r. Poz. 937 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 8 lipca 2014 r."
1 DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 16 lipca 2014 r. Poz. 937 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 8 lipca 2014 r. w sprawie badań psychologicznych osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami, kierowców oraz osób wykonujących pracę na stanowisku kierowcy Na podstawie art. 90 ust. 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2014 r. poz. 600) zarządza się, co następuje: 1. Rozporządzenie określa: 1) szczegółowe warunki, tryb, zakres i sposób przeprowadzania badań psychologicznych w zakresie psychologii transportu i wydawania orzeczeń psychologicznych; 2) metodykę przeprowadzania badań psychologicznych, o której mowa w art. 85 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami, zwanej dalej ustawą ; 3) sposób postępowania z dokumentacją związaną z badaniami psychologicznymi w zakresie psychologii transportu, zwaną dalej dokumentacją badania psychologicznego, oraz wzory stosowanych dokumentów; 4) wzór zaświadczenia o wpisie do ewidencji uprawnionych psychologów; 5) wzór zaświadczenia o wpisie do rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną; 6) szczegółowe warunki, jakie musi spełniać pracownia psychologiczna; 7) wysokość opłat za: a) badanie psychologiczne w zakresie psychologii transportu, b) wpis do rejestru przedsiębiorców, c) wpis do ewidencji uprawnionych psychologów. 2. Osoby posiadające skierowanie na badanie zgłaszają się na badanie psychologiczne w zakresie psychologii transportu w terminie nie dłuższym niż 30 dni od dnia otrzymania tego skierowania. 3. Badanie psychologiczne w zakresie psychologii transportu przeprowadza się po sprawdzeniu tożsamości osoby badanej Zakres badania psychologicznego w zakresie psychologii transportu obejmuje: 1) wywiad bezpośredni i obserwację osoby badanej; 2) badania narzędziami diagnostycznymi; 1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej zdrowie, na podstawie 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 248, poz i Nr 284, poz. 1672).
2 Dziennik Ustaw 2 Poz ) ocenę i opis osoby badanej pod względem: a) sprawności intelektualnej i procesów poznawczych, b) osobowości, z uwzględnieniem funkcjonowania w trudnych sytuacjach, a także dojrzałości społecznej, c) sprawności psychomotorycznej. 2. Badanie psychologiczne w zakresie psychologii transportu przeprowadza się w warunkach zapewniających uzyskanie trafnych i rzetelnych wyników badania. 3. Po przeprowadzeniu badania psychologicznego w zakresie psychologii transportu uprawniony psycholog dokonuje analizy i interpretacji wyników badań oraz przekazuje osobie badanej informację o wynikach przeprowadzonego badania Uprawniony psycholog odmawia przeprowadzenia badania psychologicznego w zakresie psychologii transportu, jeżeli: 1) osoba badana informuje o złym stanie swojego zdrowia lub o złym samopoczuciu lub 2) stan osoby badanej wskazuje, że może znajdować się ona w stanie po użyciu alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu. 2. W przypadkach, o których mowa w ust. 1, uprawniony psycholog wyznacza nowy termin badania psychologicznego w zakresie psychologii transportu, nieprzekraczający 14 dni od daty poprzedniego terminu Uprawniony psycholog po przeprowadzeniu badania psychologicznego w zakresie psychologii transportu wydaje orzeczenie psychologiczne, według wzoru określonego odpowiednio w załącznikach nr 1 4 do rozporządzenia. 2. Oryginał orzeczenia psychologicznego otrzymuje osoba badana, a kopię dołącza się do dokumentacji badania psychologicznego. 7. Metodykę przeprowadzania badań psychologicznych w zakresie psychologii transportu określa załącznik nr 5 do rozporządzenia Pracownia psychologiczna prowadzi dokumentację badania psychologicznego, która obejmuje: 1) rejestr osób badanych; 2) skierowanie na badanie osoby badanej; 3) kartę badania psychologicznego w zakresie psychologii transportu, której wzór określa załącznik nr 6 do rozporządzenia; 4) dokumenty z badań testowych lub odpowiednie wydruki komputerowe; 5) kopię wydanego orzeczenia psychologicznego. 2. Rejestr, o którym mowa w ust. 1 pkt 1, zawiera następujące dane: 1) datę i numer wpisu do rejestru; 2) imię i nazwisko osoby badanej; 3) numer PESEL osoby badanej, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL nazwę i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość; 4) miejsce zamieszkania osoby badanej; 5) datę i numer wydanego orzeczenia psychologicznego Dokumentację badania psychologicznego przechowuje się w warunkach organizacyjnych i technicznych uniemożliwiających dostęp osób nieupoważnionych oraz zapewniających jej ochronę przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub zagubieniem. 2. Dokumentacja badania psychologicznego jest przechowywana w pracowni psychologicznej przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Po upływie tego okresu dokumenty są komisyjnie niszczone.
3 Dziennik Ustaw 3 Poz Z komisyjnego niszczenia dokumentacji badania psychologicznego sporządza się protokół zawierający: 1) wykaz numerów ewidencyjnych niszczonych kart badań oraz imiona i nazwiska osób, których te karty dotyczą; 2) listę osób dokonujących niszczenia dokumentacji wraz z ich podpisami. 4. W przypadku likwidacji pracowni psychologicznej dokumentacja badania psychologicznego przekazywana jest marszałkowi województwa właściwemu ze względu na miejsce uzyskania wpisu do rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną Pracownia psychologiczna posiada: 1) pomieszczenie przeznaczone do badań zbiorowych i pomieszczenie przeznaczone do badań indywidualnych, każde o powierzchni nie mniejszej niż 12 m²; 2) pomieszczenie o powierzchni nie mniejszej niż 10 m² dla uprawnionego psychologa; 3) zestaw narzędzi diagnostycznych. 2. Dopuszcza się, aby jedno z pomieszczeń, o których mowa w ust. 1 pkt 1, było jednocześnie pomieszczeniem dla uprawnionego psychologa. 11. Wzór zaświadczenia o wpisie do ewidencji uprawnionych psychologów określa załącznik nr 7 do rozporządzenia. 12. Wzór zaświadczenia o wpisie do rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną określa załącznik nr 8 do rozporządzenia. 13. Opłata za: 1) badanie psychologiczne w zakresie psychologii transportu wynosi 150 zł; 2) ponowne badanie psychologiczne przeprowadzane w trybie określonym w art. 84 ust. 2 i 3 ustawy wynosi 150 zł; 3) wpis do: a) rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną wynosi 400 zł, b) ewidencji uprawnionych psychologów wynosi 40 zł Postępowania w sprawie wydania orzeczenia psychologicznego wszczęte, a niezakończone przed dniem wejścia w życie rozporządzenia, przeprowadza się na podstawie dotychczasowych przepisów. 2. Orzeczenia psychologiczne wydane przed dniem wejścia w życie rozporządzenia zachowują ważność przez okres, na jaki zostały wydane. 15. Pracownie psychologiczne, w których prowadzone są badania psychologiczne w zakresie psychologii transportu, mają obowiązek dostosować działalność do wymagań określonych w rozporządzeniu do dnia 31 grudnia 2015 r. 16. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 20 lipca 2014 r. 2) Minister Zdrowia: B.A. Arłukowicz 2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 1 kwietnia 2005 r. w sprawie badań psychologicznych kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami oraz wykonujących pracę na stanowisku kierowcy (Dz. U. Nr 69, poz. 622 oraz z 2007 r. Nr 178, poz. 1264), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 137 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2014 r. poz. 600).
4 Dziennik Ustaw 4 Poz. 937 Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 lipca 2014 r. (poz. 937) Załącznik nr 1 WZÓR... (określenie pracowni psychologicznej* ) ) ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR... W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie art. 82 ust. 1 pkt 1 lit. a/ lit. b/ lit. c/ pkt 2/ pkt 3/ pkt 4 lit. a/ lit. b/ lit. c/ pkt 5** ) ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2014 r. poz. 600) u Pana/Pani** )... (imię i nazwisko) nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość... zamieszkałego(-ej)... (miejscowość, ulica, nr domu i lokalu) stwierdzam brak/istnienie** ) przeciwwskazań psychologicznych do kierowania: 1) pojazdem w zakresie prawa jazdy kategorii: a) [ ] AM, A1, A2, A, B1, B, B+E, T, b) [ ] C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E; 2) [ ] tramwajem** ). Termin ważności orzeczenia psychologicznego*** ) (data wystawienia) (informacje o uprawnionym psychologu oraz jego podpis**** ) )
5 Dziennik Ustaw 5 Poz. 937 POUCZENIE: 1. Osoba badana lub podmiot kierujący na badanie psychologiczne, którzy nie zgadzają się z treścią orzeczenia psychologicznego, mogą w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia psychologicznego za pośrednictwem uprawnionego psychologa, który je wydał, wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania psychologicznego do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby badanej.** ) 2. Orzeczenie psychologiczne wydane po przeprowadzeniu ponownego badania psychologicznego jest ostateczne.** ) Objaśnienia: * ) Należy podać następujące dane: nazwa i adres pracowni psychologicznej, numer wpisu do rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną, o którym mowa w art. 83 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami, albo do ewidencji jednostek, o której mowa w art. 86 ust. 4 tej ustawy, oraz oznaczenie podmiotu prowadzącego odpowiednio rejestr albo ewidencję, numer identyfikacji podatkowej (NIP) przedsiębiorcy jeżeli taki posiada. ** ) Niepotrzebne skreślić. *** ) Orzeczenie jest wydane na okres, o którym mowa w art. 13 ust. 1 pkt 2 oraz art. 16 ust. 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami. **** ) Należy podać: imię i nazwisko uprawnionego psychologa, numer wpisu do ewidencji uprawnionych psychologów oraz oznaczenie podmiotu prowadzącego ewidencję.
6 Dziennik Ustaw 6 Poz. 937 Załącznik nr 2 WZÓR... (określenie pracowni psychologicznej* ) ) ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR... W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie art. 82 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2014 r. poz. 600) u Pana/Pani** )... (imię i nazwisko) nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość... zamieszkałego(-ej)... (miejscowość, ulica, nr domu i lokalu) stwierdzam brak/istnienie** ) przeciwwskazań psychologicznych do kierowania pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne: a) [ ] A1, A2, A, b) [ ] B1, B, B+E, c) [ ] C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E** ). Termin ważności orzeczenia psychologicznego*** ) (data wystawienia) (informacje o uprawnionym psychologu oraz jego podpis**** ) )
7 Dziennik Ustaw 7 Poz. 937 POUCZENIE: 1. Osoba badana lub podmiot kierujący na badanie psychologiczne, którzy nie zgadzają się z treścią orzeczenia psychologicznego, mogą w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia psychologicznego za pośrednictwem uprawnionego psychologa, który je wydał, wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania psychologicznego do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby badanej.** ) 2. Orzeczenie psychologiczne wydane po przeprowadzeniu ponownego badania psychologicznego w zakresie psychologii transportu jest ostateczne.** ) Objaśnienia: * ) Należy podać następujące dane: nazwa i adres pracowni psychologicznej, numer wpisu do rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną, o którym mowa w art. 83 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami, albo do ewidencji jednostek, o której mowa w art. 86 ust. 4 tej ustawy, oraz oznaczenie podmiotu prowadzącego odpowiednio rejestr albo ewidencję, numer identyfikacji podatkowej (NIP) przedsiębiorcy jeżeli taki posiada. ** ) Niepotrzebne skreślić. *** ) Orzeczenie jest wydane na okres, o którym mowa w art. 109 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami. **** ) Należy podać: imię i nazwisko uprawnionego psychologa, numer wpisu do ewidencji uprawnionych psychologów oraz oznaczenie podmiotu prowadzącego ewidencję.
8 Dziennik Ustaw 8 Poz. 937 Załącznik nr 3 WZÓR... (określenie pracowni psychologicznej* ) ) ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR... W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie art. 82 ust. 2 pkt 1/ pkt 2** ) ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2014 r. poz. 600) u Pana/Pani** )... (imię i nazwisko) nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość... zamieszkałego(-ej)... (miejscowość, ulica, nr domu i lokalu) stwierdzam brak/istnienie** ) przeciwwskazań psychologicznych do wykonywania czynności instruktora/egzaminatora/ instruktora techniki jazdy. Termin następnego badania psychologicznego zgodnie z art. 34 ust. 5 pkt 1/ pkt 2** ) ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (data wystawienia) (informacje o uprawnionym psychologu oraz jego podpis*** ) )
9 Dziennik Ustaw 9 Poz. 937 POUCZENIE: 1. Osoba badana lub podmiot kierujący na badanie psychologiczne, którzy nie zgadzają się z treścią orzeczenia psychologicznego, mogą w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia psychologicznego za pośrednictwem uprawnionego psychologa, który je wydał, wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania psychologicznego do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby badanej.** ) 2. Orzeczenie psychologiczne wydane po przeprowadzeniu ponownego badania psychologicznego jest ostateczne.** ) Objaśnienia: * ) Należy podać następujące dane: nazwa i adres pracowni psychologicznej, numer wpisu do rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną, o którym mowa w art. 83 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami, albo do ewidencji jednostek, o której mowa w art. 86 ust. 4 tej ustawy, oraz oznaczenie podmiotu prowadzącego odpowiednio rejestr albo ewidencję, numer identyfikacji podatkowej (NIP) przedsiębiorcy jeżeli taki posiada. ** ) Niepotrzebne skreślić. *** ) Należy podać: imię i nazwisko uprawnionego psychologa, numer wpisu do ewidencji uprawnionych psychologów oraz oznaczenie podmiotu prowadzącego ewidencję.
10 Dziennik Ustaw 10 Poz. 937 Załącznik nr 4 WZÓR... (określenie pracowni psychologicznej* ) ) ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie art. 39k ust. 1/art. 39m** ) ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1414, z późn. zm.) u Pana/Pani** )... (imię i nazwisko) nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość... zamieszkałego(-ej)... (miejscowość, ulica, nr domu i lokalu) stwierdzam brak/istnienie** ) przeciwwskazań psychologicznych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy. Termin następnego badania psychologicznego zgodnie z art. 39k ust. 3 pkt 1/pkt 2** ) ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (data wystawienia) (informacje o uprawnionym psychologu oraz jego podpis*** ) )
11 Dziennik Ustaw 11 Poz. 937 POUCZENIE: 1. Osoba badana lub podmiot kierujący na badanie psychologiczne, którzy nie zgadzają się z treścią orzeczenia psychologicznego, mogą w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia psychologicznego za pośrednictwem uprawnionego psychologa, który je wydał, wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania psychologicznego do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby badanej.** ) 2. Orzeczenie psychologiczne wydane po przeprowadzeniu ponownego badania psychologicznego jest ostateczne.** ) Objaśnienia: * ) Należy podać następujące dane: nazwa i adres pracowni psychologicznej, numer wpisu do rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną, o którym mowa w art. 83 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami, albo do ewidencji jednostek, o której mowa w art. 86 ust. 4 tej ustawy, oraz oznaczenie podmiotu prowadzącego odpowiednio rejestr albo ewidencję, numer identyfikacji podatkowej (NIP) przedsiębiorcy jeżeli taki posiada. ** ) Niepotrzebne skreślić. *** ) Należy podać: imię i nazwisko uprawnionego psychologa, numer wpisu do ewidencji uprawnionych psychologów oraz oznaczenie podmiotu prowadzącego ewidencję.
12 Dziennik Ustaw 12 Poz. 937 Załącznik nr 5 Metodyka przeprowadzania badań psychologicznych I. Standardy przeprowadzania badań psychologicznych. 1. Uprawniony psycholog stosuje w badaniach: 1) procedury diagnostyczne zróżnicowane ze względu na rodzaj i cel badania; 2) metody i narzędzia diagnostyczne weryfikujące cechy i zdolności istotne dla osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami, kierowców, osób wykonujących pracę na stanowisku kierowcy, instruktora, egzaminatora oraz instruktora techniki jazdy; 3) testy i urządzenia diagnostyczne, spełniające warunki standaryzacji, obiektywizmu, normalizacji, rzetelności i trafności, w tym w miarę możliwości posiadające udowodnioną trafność diagnostyczną w badaniach psychologicznych kierowców; 4) procedury prowadzenia i interpretacji wyników badań, które są wskazane w podręcznikach do testów i urządzeń. 2. Ocena sposobu psychologicznego funkcjonowania badanego, będąca podstawą wydania orzeczenia psychologicznego, musi być rzetelna, kompetentna i obiektywna. Jeżeli występują okoliczności, które uniemożliwiają taką ocenę, psycholog odmawia prowadzenia badania. 3. W przypadku wątpliwości diagnostyczno-orzeczniczych uprawniony psycholog weryfikuje wyniki badań. 4. Uprawniony psycholog stosuje się do standardów etycznych, w tym do zasady bezstronności i należytej staranności prowadzonej diagnozy. 5. Uprawniony psycholog przekazuje dla badanego informacje o wynikach badania i zalecenia w sposób dla niego zrozumiały. II. Zakres metod i urządzeń badawczych. 1. Uprawniony psycholog dysponuje metodami i urządzeniami badawczymi pozwalającymi ocenić i zweryfikować zmienne mające znaczenie dla celu badania. 2. W zakresie sprawności intelektualnej i procesów poznawczych uprawniony psycholog dobiera narzędzia i techniki diagnostyczne pozwalające ustalić sprawność spostrzegania, uwagi, rozumienia sytuacji oraz antycypacji. 3. W zakresie oceny osobowości uprawniony psycholog dobiera narzędzia i techniki diagnostyczne pozwalające ustalić dojrzałość społeczną (rozumienie norm, samokontrola, przystosowanie) oraz dojrzałość emocjonalną (radzenie sobie w sytuacjach trudnych, zrównoważenie emocjonalne i jego wpływ na ryzyko dezorganizacji zachowania). 4. W zakresie oceny sprawności psychomotorycznej uprawniony psycholog dobiera testy i urządzenia badawcze pozwalające ustalić szybkość i adekwatność reakcji oraz koordynację wzrokowo-ruchową. 5. Uprawniony psycholog, jeżeli wymaga tego realizacja celu badania, dokonuje diagnozy: 1) cech osobowości mających wpływ na powstrzymanie się od prowadzenia pojazdu pod wpływem alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu; 2) zaburzeń emocjonalnych pourazowych; 3) deficytów poznawczych; 4) szczególnych predyspozycji wskazanych dla instruktorów, egzaminatorów, kierowców pojazdów uprzywilejowanych i osób wykonujących zawód kierowcy.
13 Dziennik Ustaw 13 Poz. 937 Załącznik nr 6 WZÓR Nr w rejestrze osób badanych... (określenie pracowni psychologicznej* ) ) KARTA BADANIA PSYCHOLOGICZNEGO Imię i nazwisko: OSOBA BADANA Nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość Wiek: Płeć:** ) K/M Adres miejsca zamieszkania: Wykształcenie: Data badania: Data poprzedniego badania: Posiadane kategorie prawa jazdy: Podmiot wydający prawo jazdy: Cel badania: Podmiot kierujący na badanie, jeżeli dotyczy:
14 Dziennik Ustaw 14 Poz. 937 Treść orzeczenia: WYNIK BADANIA PSYCHOLOGICZNEGO Uzasadnienie treści orzeczenia: Podpis uprawnionego psychologa*** ) : Potwierdzam odbiór orzeczenia psychologicznego (data i podpis osoby badanej): Orzeczenie/kopię orzeczenia wysłano, jeżeli dotyczy dnia... do...
15 Dziennik Ustaw 15 Poz. 937 PRZEBIEG BADANIA 1. DANE Z WYWIADU BEZPOŚREDNIEGO I OBSERWACJI OSOBY BADANEJ 2. OCENA I OPIS OSOBY BADANEJ POD WZGLĘDEM SPRAWNOŚCI INTELEKTUALNEJ I PROCESÓW POZNAWCZYCH Nazwa testu i wyniki
16 Dziennik Ustaw 16 Poz OCENA I OPIS OSOBY BADANEJ POD WZGLĘDEM OSOBOWOŚCI, Z UWZGLĘDNIENIEM FUNKCJO- NOWANIA W TRUDNYCH SYTUACJACH, A TAKŻE DOJRZAŁOŚCI SPOŁECZNEJ Nazwa testu i wyniki 4. SPRAWNOŚĆ PSYCHOMOTORYCZNA Nazwa testu i wyniki
17 Dziennik Ustaw 17 Poz WNIOSKI 6. ZALECENIA (data badania psychologicznego) (informacje o uprawnionym psychologu oraz jego podpis*** ) ) * ) Należy podać następujące dane: nazwa i adres pracowni psychologicznej, numer wpisu do rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną, o którym mowa w art. 83 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami, albo do ewidencji jednostek, o której mowa w art. 86 ust. 4 tej ustawy, oraz oznaczenie podmiotu prowadzącego odpowiednio rejestr albo ewidencję, numer identyfikacji podatkowej (NIP) przedsiębiorcy jeżeli taki posiada. ** ) Niepotrzebne skreślić. *** ) Należy podać: imię i nazwisko uprawnionego psychologa, numer wpisu do ewidencji uprawnionych psychologów oraz oznaczenie podmiotu prowadzącego ewidencję.
18 Dziennik Ustaw 18 Poz. 937 Załącznik nr 7 WZÓR... (pieczątka urzędu marszałkowskiego) ZAŚWIADCZENIE O WPISIE DO EWIDENCJI UPRAWNIONYCH PSYCHOLOGÓW Na podstawie art. 87 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2014 r. poz. 600) stwierdza się, że: Pan/Pani* )... (imię i nazwisko) nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość... zamieszkały(-ła)... (miejscowość, ulica, nr domu i nr lokalu) został(a) wpisany(-na) pod numerem... do ewidencji psychologów uprawnionych do badań psychologicznych w zakresie psychologii transportu (miejscowość, data) (podpis i pieczęć marszałka województwa) Objaśnienia: * ) Niepotrzebne skreślić.
19 Dziennik Ustaw 19 Poz. 937 Załącznik nr 8 WZÓR... (pieczątka urzędu marszałkowskiego) ZAŚWIADCZENIE O WPISIE DO REJESTRU PRZEDSIĘBIORCÓW PROWADZĄCYCH PRACOWNIĘ PSYCHOLOGICZNĄ Nr wpisu do rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną z siedzibą w... (firma przedsiębiorcy) (miejscowość, ulica, nr domu i lokalu) numer identyfikacji podatkowej (NIP) przedsiębiorcy, jeżeli taki posiada, jest upoważniony do prowadzenia pracowni psychologicznej, o której mowa w art. 83 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2014 r. poz. 600), z siedzibą w (miejscowość, data) (podpis i pieczęć marszałka województwa)