Source: https://www.yumpu.com/xx/document/view/40987970/zde-vaeobecna-fakultna-nemocnice-v-praze
Timestamp: 2019-09-21 11:10:22+00:00
Document Index: 14161466

Matched Legal Cases: ['§23', 'Zákona č. 20', '§215', '§168', '§10', '§53']

zde - VÅ¡eobecnÃ¡ fakultnÃ­ nemocnice v Praze
Porucha,
Naléhavésituacev pediatrii
Naléhavésituacev pediatrii3
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRIINaléhavé situace v pediatriiPrvní vydání 2007Copyright © NESTLÉ ČeskoVydal SOLEN PRINT, s.r.o., pro NESTLÉ Česko, s.r.o.ISBN: 978-80-903776-1-5Autoři:MUDr. Olga ČernáKlinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN Prahaas. MUDr. Šárka DoležalováKlinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN Prahaprim. MUDr. Pavel Frühauf, CSc., pořadatel publikaceKlinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN PrahaÚstav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví 1. LF UK PrahaKatedra pediatrie IPVZ Prahaprim. MUDr. Josef GutDětské a novorozenecké oddělení nemocnice s poliklinikou Česká Lípadoc. MUDr. Jozef Hoza, CSc.Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN PrahaKatedra pediatrie IPVZ Prahaas. MUDr. Petr Klement, PhD.Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN PrahaMUDr. Václav Kredba, CSc.Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN PrahaMUDr. Jan LangerKlinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN PrahaMUDr. Pavla PokornáKlinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN PrahaMUDr. Martin SádloKlinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN Prahaas. MUDr. František SchneibergÚstav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví 1. LF UK PrahaMUDr. Pavel SrnskýKlinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN PrahaMUDr. Václav VobrubaKlinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN PrahaRecenzenti:doc. MUDr. Jiří Kobr, PhD.dětská klinika LF UK FN PlzeňMUDr. Hana CabrnochováPLDD PrahaMUDr. Jarmila SeifertováPLDD Kladno4
OBSAH1. Úvod (Frühauf) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62. Kardiopulmonální resuscitace(Vobruba) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73. Akutní exspirační dušnost (Srnský) . . . . . . . . . 134. Akutní inspirační dušnost (Srnský) . . . . . . . . . 185. Anafylaxe (Černá) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246. Bolest a analgosedace (Srnský) . . . . . . . . . . . . 287. Horečka (Hoza, Gut) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378. Intoxikace (Černá) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449. Kojenecké koliky (Frühauf). . . . . . . . . . . . . . . 4810. Křeče (Černá, Klement). . . . . . . . . . . . . . . . . . 5011. Poruchy oběhu (Kredba) . . . . . . . . . . . . . . . . . 5512. Poruchy tvorby moče a močení(Doležalová, Langer) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6013. Poruchy vědomí (Černá) . . . . . . . . . . . . . . . . . 6714. Průjem (Frühauf) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7115. Syndrom zanedbávaného, týraného azneužívaného dítěte (Schneiberg) . . . . . . . . . . 7316. Zvracení (Frühauf). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7817. Empirická antimikrobiální léčba (Sádlo). . . . . 8118. Dávkování léků (Pokorná) . . . . . . . . . . . . . . . . 8319. Normální hodnoty laboratorníchvyšetření (Pokorná) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 885
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRII1. ÚvodMotto – Levinův zákon:„Dodržováním pravidel se práce neudělá“. Z čehož vyplývá:„Potřeba udělatpráci není omluvou pro nedodržování pravidel“ (1).První publikaci zabývající se řešením naléhavých stavůjsme na klinice sestavili v r. 2003, její vydání sponzorovalazdravotní pojišťovna OZP (207) a setkala se sezájmem na klinice i u praktických pediatrů v Praze, kdebyla distribuována a zcela rozebrána.Vydání nové publikace zabývající se řešením akutních situacísi vyžádal čas, protože se objevila novější doporučenípro zvládání těchto situací. Cílem publikace je použití –podobně jako se uvádělo ve starších slovnících: pro školupísárnu a dům – tj. pro první kontakt na ambulancích nemocnic,kde obvykle pracují ti nejmladší z nás (je potřebasi uvědomit, že mimopracovní doba, tj. po 16 hodině vevšední den a soboty a neděle činí 128 hodin týdně, tj.více než ¾ celkového týdenního objemu času), pro ordinacePLDD a v neposlední řadě plánujeme užít příručkui k výuce mediků v pediatrické urgentologii.Náš cíl lze vyjádřit Jacksonovým zákonem: „Učíte-limediky, první nutnou podmínkou je držet je v bdělémstavu“ (2). Příručka by se tedy neměla stát hypnotikem,čemuž jsme se snažili podřídit rozsah a obsah, protožeurgentní stav se jistě nevyřeší horečnatým listovánímv tlusté knize. Respektovali jsme několik postulátů;Gottliebovo pravidlo: „Lékař, který své podřízené zkoušíohromit znalostí složitých detailů, ztratil ze zřetele výslednýcíl“ (3), Felsonův zákon: „Vykrást nápady jednoho člověkaje plagiát, vykrást je spoustě lidí je výzkumná práce“ (5)a snažili jsme se vyhnout Malíkovu zákonu jazyka medicíny:„I ta nejjednodušší myšlenka se dá vyjádřit složitě“ (4).Je potřeba poděkovat sponzorovi publikace, bez jehožpřispění by bylo možno publikaci napsat, ale ne vydata distribuovat, takže byl popřen tzv. Protiargumentzdravotní pojišťovny: „Bude ti odpouštěno, ale peněz senedočkáš“ (6).LITERATURA:Bloch A. Murphyho zákon a lékaři. ARGO 2000: 33 (1), 80 (2), 25 (3),72 (4), 66 (5), 82 (6).6
2. Kardiopulmonální resuscitaceKardiopulmonální resuscitace (KPR) je soubor výkonůvedoucích k okamžitému zajištění nebo obnovení oběhuokysličené krve mozkem u osoby postižené náhlým selhánímjedné nebo více základních životních funkcí.KPR je rozdělována na:a) základní neodkladnou resuscitaci (Basic life support– BLS), což je resuscitace bez pomůcek s výjimkouprotektivních pomůcek chránících zachránce,b) rozšířenou neodkladnou resuscitaci (Advancedlife support – ALS), která již zahrnuje elektroa farmakopostupy a může navazovat na pokračujícíresuscitační péči.Z pohledu KPR je rozdělen dětský věk na:• novorozenecké období – nejčastější příčiny selháníživotních funkcí: nezralost, perinatální asfyxie,pneumopatie a vrozené vývojové vady,• na skupinu kojenců, batolat a předškolních dětí –nejčastěji aspirace, infekce, vrozené vývojové vadya úrazy,• na školní děti (věk nad 8 let, váha nad 25 kg, výškanad 125 cm) – nejčastěji úrazy (CNS, úrazy na kole,termická poranění, tonutí), intoxikace a infekce.Z patofyziologického hlediska je nejčastější příčinouzástavy srdeční u dětí asfyxie. Pouze v 7 – 15 % je tokomorová fibrilace, což je naopak v drtivé většiněnejčastější příčina zástavy srdeční u dospělých.• Zahájení KPR: postižený je neoslovitelný a nejevíznámky života.• KPR se nezahajuje v případě jistých známek smrti(posmrtné skvrny, posmrtná ztuhlost), u traumatneslučitelných se životem, uplynulo-li od zástavysrdeční prokazatelně déle jak 20 min. (při hypotermiivíce jak 40 min.), u terminálních stavů neléčitelnýchchorob nebo při prokázané smrti mozku.7
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRII• KPR je ukončena po obnovení životních funkcí,základních při KPR trvající déle než 30 min. s trvajícíasystolií, apnoí, hlubokým bezvědomím, areflexiís fixovanou mydriázou bez fotoreakce, bez známekelektrické aktivity na EEG nebo při úplném vyčerpánízachránce.ABCDT kardiopulmonální resuscitaceA – airway (zajištění průchodnosti dýchacích cest)Nejčastější příčinou obturace dýchacích cest je aspirace.Současné postupy doporučují odstranění cizího tělesaz horních cest dýchacích jen tehdy, pokud je dobře viditelné.Je-li postižený při vědomí, vyzve se ke kašliv předklonu s oporou. V opačném případě se u kojencůprovádí 5 úderů mezi lopatky v pronační poloze (hlavaje níže než dolní polovina těla). U starších dětí přistředně závažné aspiraci se zahajuje 5 údery mezi lopatky,při neúspěchu se střídají údery mezi lopatkya Heimlichův manévr vždy v sérii po pěti. Při opakovanémneúspěchu a trvajícím bezvědomí se zahájí KPR.Samotný Heimlichův manévr se nedoporučuje provádětu kojenců, obézních jedinců a v graviditě. Pro zajištěníprůchodnosti dýchacích cest je nezbytné udržet hlavuv mírném záklonu a předsunuté dolní čelisti. Z pomůcekk udržení průchodnosti dýchacích cest je doporučenopoužití vzduchovodu. Nazofaryngeální způsob zavedeníje lépe tolerovatelný, orofaryngeální cesta je doporučovánapouze u pacientů v bezvědomí. Laryngální masku by mělzavádět pouze zkušený zachránce. Její použití je rizikovějšíu nižších věkových kategorií. Intubace je nejbezpečnějšízpůsob zajištění průchodnosti dýchacích cest, musí ji všakprovádět zkušený lékař. Při hlubokém bezvědomí je možnéintubovat bez medikace, v opačném případě je nezbytnézvolit vhodný způsob analgosedace.Velikost endotracheálníchcévek respektuje stáří dítěte. Pro novorozence jedoporučována velikost 3,0 – 3,5, pro kojence 4,0 – 4,5, provětší děti se řídí podle vzorce (věk v letech /4 + 4). Při orotracheálníintubaci se zavádějí do vzdálenosti podle vzorce (věkv letech /2 + 12 cm). V přednemocniční péči je doporučovánopoužití endotracheálních cévek bez obturačního balónu,v rámci nemocniční péče spíše s obturačním balónem.8
B – breathing (zajištění ventilace)Umělá plicní ventilace (UPV) je zahájena neprodleně přiselhání spontánní ventilace. V rámci BLS je poskytovánodýchání z plic do plic. Všechny kombinace způsobuposkytování dýchání z plic do plic jsou vhodné, záleží navelikosti postiženého (ústa – ústa + nos; ústa – ústa; ústa– nos). Pro zachránce je doporučeno použití ochrannýchpomůcek (obličejová maska, resuscitační rouška). UPVje zahájena 5 vdechy. Dechové objemy musí respektovatvelikost dítěte a měly by zajistit dostatečné exkurzehrudníku. Frakce kyslíku ve vydechovaném vzduchu(FiO2) zachránce se pohybuje kolem 0,16 – 0,18. Pokudje pro umělou plicní ventilaci použit samorozpínatelnývak s maskou, je nutné zvolit jejich správnou velikostvzhledem ke stáří dítěte. Dýchání samorozpínatelnýmvakem (bag mask ventilation – BMV) je považováno zavelmi účinnou metodu v přednemocniční péči. Je všaknutné připomenout, že nepřiměřeně velké dechové objemymohou způsobit akutní volumotrauma plic. Průtokkyslíku 10 – 15 l/min zajistí při použití kyslíkového rezervoáruvaku výsledné FiO2 0,6 – 0,9. Dechové frekvence:novorozenec 40/min., kojenec: 30/min., batole: 20/min.,starší dítě a dospělý: 10/min.C-circulation (zajištění cirkulace)Profesionál by se měl věnovat palpaci maximálně10 vteřin (a. carotis. int., a. femoralis, a. brachialis).Nepřímá srdeční masáž (NSM) se zahajuje ihned,jestliže je u postiženého zjištěn některý z následujícíchzávažných příznaků. Prokázaná asystolie nebo těžká bradykardie,„mrtvolně“ bledá barva kůže, pokud nemocnýnáhle padá, je v bezvědomí a je neoslovitelný. Správněprováděná NSM zajišťuje přibližně 33 % normálníhosrdečního výdeje, 50 % koronárního průtoku, 90 % cerebrálníhoprůtoku, 5 % průtoku splanchnikem. Důkazemúčinné NSM je hmatný puls na velkých cévách event.patrná pulzová vlna na pulzním oximetru. Při NSM jenutné zajistit, aby postižený ležel na pevné podložce. Unovorozenců je účinnější způsob masáže, když prsty obourukou jsou spojeny na zádech dítěte a palce asi 1 cm podspojnicí prsních bradavek. U kojenců je NSM prováděnadlaní jedné ruky, u dalších věkových kategorií stejně9
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRIIjako u dospělých. Dlaň dominantní ruky je položena dopoloviny sterna, prsty se hrudníku nedotýkají, obě horníkončetiny jsou napjaté. U novorozenců zůstává poměrkompresí a dechů stejný 3 : 1. U všech následujícíchvěkových kategorií je již stejný, při jednom zachránci jepoměr 30 : 2, při dvou zachráncích 15 : 2.D-drug (léky a defibrilace)Pro podání léků při KPR je nezbytné zajistit odpovídajícívstup do cévního řečiště. Nejjednodušší je kanylaceperiferní žíly i. v. kanylou, kam lze podávat všechnyléky a roztoky do maximální osmolality 900 mosmol/l.Kanylace by neměla trvat déle jak 90 s (pravidlo 3 xa dost). U intubovaných pacientů je možné podat lékyintratracheálně. Musí však být v tucích rozpustné(adrenalin, atropin) a nesmí být hyperosmolární. Ředíse v poměru 1 : 1 a u adrenalinu je nutné podat 10 xvyšší dávku. Posledním způsobem zajištění vstupu docévního řečiště je intraoseální aplikace. Touto cestou lzepodat jakýkoliv lék či koncentraci roztoku (stejně jakodo centrální žíly). Umožňuje podání až 1,5 – 2 l tekutin/hod. Intraoseální jehla se zavádí nejčastěji do mediálníplochy tibie asi 2 cm pod tuberositas tibiae. Alternativnílokalitou je spina iliaca anterior superior, oblast naddistálním epikondylem femuru, sternum, caput radii.U pacientů v těžkém bezvědomí se intraoseální jehlazavádí bez anestézie, je-li vědomí zachováno, jenutné lokální znecitlivění. Doporučená doba inzerce je24 hodin. Kromě anafylaktického šoku se léky zásadněnepodávají i.m. Stejně tak není vhodná kanylace centrálnížíly.Léky při KPR: Adrenalin – endogenní katecholamins alfa i beta účinkem. Jeho účinek je mitigován hypoxiía acidózou, je inaktivován bikarbonátem. Podává sev dávce 0,01 mg (10 ug/kg/dávku). Originální baleníje ředěné 1 : 1000 (1 ml = 1 mg), podává se 10x ředěný.Dávku lze opakovat po 3 – 5 min. Podání NaHCO 3 neníběhem KPR rutinně doporučováno. Podává se tehdy,je-li KPR prolongovaná a u pacienta je předpokládanánebo prokázaná metabolická acidóza s pH < 7,1 – 7,0. Poúspěšné KPR je nutné zajistit přísun glukózy odpovídající10
věku. Hyperglykémie i hypoglykémie zhoršuje vyhlídkyna přežití. Stejně tak je nutné doplnit v co nejkratší doběefektivně cirkulující objem plnými roztoky krystaloidův dávce 20 ml/kg/hod.Defibrilací (kardioverzí) se rozumí aplikace vysokonapěťovéhostejnosměrného bifázického nebo monofoázickéhovýboje, který umožňuje přerušení reentrytachykardií vznikajících v síních nebo v komorách.Synchronizovaná kardioverze se používá v případech,kdy je definovaný QRS komplex, nesynchronizovanáu komorové fibrilace. Není indikovaná u asystolie.Provádí se u preoxygenovaného a tonizovaného myokardu(suficientní UPV a cca 30 – 60 vteřin po podání adrenalinu).Je doporučováno použití 3 – 4 J/kg. Pro kojencea batolata se používají elektrody o průměru 4 cm,u větších dětí 8 – 12 cm. Pro podmazání elektrod se smípoužít pouze EKG gel. Elektrody se přikládají u dětís hmotností < 10 kg silou asi 3 kg, u větších dětí silou 5 kgpod pravou klavikulu a pod levou axilu. Při výboji senesmí nikdo dotýkat pacienta. Po výboji následuje NSM.Manuální defibrilátor smí u dětí použít pouze lékař. Jenutné zmínit fakt, že současné doporučené postupy KPRumožňují i u dětí starších než 1 rok použití automatickéhoexterního defibrilátoru (AED). AED jsou konstruoványpro neškolené průměrně inteligentní laiky, kteří jsouvedeni krok za krokem jednoduchým návodem.T – termomanagementU dětí, u kterých se podařilo KPR obnovit životní funkcea u kterých přetrvává porucha vědomí, je doporučovánoudržet po dobu 12 – 24 hodin hlubokou tělesnou teplotuna hodnotách 34 °C. Po této době by se měla teplotazvyšovat o 0,25 – 0,5° C/hod.Prognóza: Zhodnocením řady studií bylo zjištěno, žeokamžitá KPR prováděná laiky zvyšuje naději na přežití2 – 3 x. Okamžitá KPR včetně defibrilace (např. pomocíAED) může zvýšit přežití na 49 – 75 %. Na druhoustranukaždá minuta bez KPR snižuje prognózu přežitío 10 – 15 %. V dětské populaci je známo, že pouze 3 – 17 %postižených dětí mimo nemocniční zařízení přežívá KPR,zatímco na jednotce intenzivní péče přežívá kolem 30 %.11
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRIIBez neurologického postižení je propuštěno15 – 20 %dětí. Vědomosti laické veřejnosti o KPR jsou na nízkéúrovni. Méně než 1,5 % laiků je schopno účelně poskytnoutKPR a první pomoc. Výsledkem je, že méně než20 % postižených v terénu je ošetřeno správně.neoslovitelný pacientotevřít ústa, zkontrolovat dýchánínedýchá → 5 vdechůbez reakce → kontrola pulsu(max. 10 s.)1 dech/3 s každé 2 min.kontrolovat pulsbez pulsu → KPR: 1 zachránce 2:302 zachránci 2:15po 5ti cyklech volat 155 a pokračovat v KPRdefibrilace anodefibrilace nedefibrilace po 5 cyklecha dále KPRpokračovat v KPR12LITERATURA:Biarent D., Bingham R., Richmond S.: European, Resuscitation CouncilGuidelines for Resuscitation 2005, Section 6, Paediatric Life SupportResuscitation. 2005: 97 –103.The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Consensuson Science With Treatment Recommendations for Pediatric andNeonatal Patients: Pediatric Basic and Advanced Life Support: Pediatrics.117;2006: 955 – 977.
3. Akutní exspirační dušnost – obstrukčníbronchitis, asthma bronchialeDefinice: difúzní obstrukční onemocnění plic, charakterizovanéhyperaktivní odpovědí dýchacích cest narůzné nespecifické podněty. Status asthmaticus – akutníastmatický záchvat, při kterém je buď stupeň bronchiálníobstrukce velmi těžký nebo se postupně zvýrazňujea nereaguje na běžnou léčbu. Častěji než 1 x za hodinuvyžaduje bronchodilatační léčbu a/nebo mechanickouventilaci.MKN – 10: J46 (astma akutní, těžké, status asthmaticus),J45.0 (a. alergické exogenní), J45.1 (a.endogenní, nealergické),J45.9 (a.spastické), J20.9 (bronchitis s bronchospazmemnebo obstrukcí), J98.0 (bronchospazmus),R06.8 (dušnost)Etiologie: Multifaktoriální. Často na atopickém podkladě,uplatňujese akutní infekce, zvýšená námaha,chlad, stres. Objasnění etiologie vyžaduje podrobné interní,alergologické a imunologické vyšetření.Patogeneza: Obstrukce středních a malých dýchacíchcest spasmem hladké svaloviny bronchů, edémem sliznicea hypersekrecí vazkého hlenu. Stupeň obstrukce různěvyjádřený. Při nejtěžších formách těžký globální emfyzém,nemožnost spontánní efektivní ventilace, sufokace.Klinické příznaky:• lehká dušnost – prodloužené exspirium, mírnátachypnoe, nečetné obstrukční fenomény, bez alteracekrevního oběhu a výměny krevních plynů• střední dušnost – prodloužené exspirium, mnohočetnéobstrukční fenomény, tachypnoe, bez poslechovéhooslabení, zatahování měkkých částí hrudníku, bezporuch cirkulace a výměny krevních plynů• těžká dušnost – oslabené dýchání, obstrukčnífenomeny (v nejtěžších případech mohou být méněčetné – tzv.tichá obstrukce), orthopnoe, alteraceoběhu a výměny krevních plynů, psychické poruchy– agitovanost, útlum13
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRIIStupeň respiračního selhání při astmatu viz tab. č. 1.Tabulka č. 1: Klinické skóre astmatupříznaky 0 1 2pO 28,7 – 12,5kPa< 8,7 kPa< 8,7při FiO 2 0,4cyanózanepřítomnapřítomnapři FiO 2 0,2přítomnapři FiO 2 0,4inspirační šelesty normální není stejnýoslabený,chybízapojení pomocnýchdýchacích svalůnepřítomnéčástečněpřítomnémaximálníexspirační pískotynepřítomnépřítomné,výraznépřítomné,ticháobstrukcevědomínormálnísomnolence,neklidkómaSkóre 5 – 7 bodů hrozící respirační selhání, nad 7 bodůa pCO 2 > 8,11 = respirační selhání.Indikace k hospitalizaci: standardní oddělení –první ataka těžké dušnosti, nepřesvědčivá reakce nabronchodilatační léčbu, dlouho trvající a často se vracejícídušnost, nezkušenost pacientů a rodičů, nejistotao dostatečnosti domácí péče. Indikace k přijetí naJIRP: střední a těžká dušnost nereagující na podání 2dávek beta mimetika, rozsáhlá pneumonie, barotrauma.Poruchy výměny krevních plynů a alterace oběhová.Diagnostika: Charakteristické klinické příznaky a anamnéza.Nutno rozlišit pacienta s vysokým a nízkýmrizikem. Vysoké riziko – časté dekompenzace na trvalémedikaci, opakované ataky těžké dušnosti, hospitalizacena JIRP (UPV), nedodržuje dlouhodobou léčbu, systémovákortikoterapie v poslední době.Laboratorní vyšetření: KO + dif., ionogram (cavehypokalemie), glykémie (cave hyperglykémie), ABR,CRP, v případě možnosti doplníme funkční vyšetřeníplic. RTG srdce a plic – samotné astma není indikacík vyšetření, rtg vždy u 1. ataky dušnosti u dítěte pod14
3 roky, dále při podezření na aspiraci cizího tělesa,barotrauma, při podezření na bronchopneumonii. Nenítřeba při nevelkém infektu a při expozici inhalačnímualergenu.Léčba: (nutno vzít v úvahu předchozí medikaci)1. Bronchodilatace:- upřednostnění inhalační terapie, dávkováníindividuální, podat jen nejnižší dávky, kteréuvolní obstrukci- MDI není vhodný pro střední a těžkou akutnídušnost, ani u zkušených astmatiků- spacer je vhodný, pokud je dobrá odpověď nanízkou dávku- nebulizovaná je vhodná ve směsi s fyziologickýmroztokem intermitentně/kontinuálně při těžkédušnostiA. beta mimetikaa) perorální• clenbuterol (Spiropent) 0,8 – 1 ml/kg/den ve2 – 3 dávkách při lehké dušnosti• procaterol (Lontermin) 0,25 ml/kg/den ve 2dávkách při lehké dušnostib) inhalační• salbutamol (Ventolin) – u lehké a střednídušnosti z MDI nebo spaceru 1 – 4 dávky po4 – 6 hodinách, u těžké dušnosti intermitentnínebulizací 0,15 mg/kg/dávku (0,025 mg/kg/d, max. 0,8 ml = 5 mg) nebo kontinuálnínebulizací 0,5 mg/kg/hod. Příprava pumpy:0,5 ml/kg (max. 30 mg) do 30 ml FRnebulizovat rychlostí 5 ml/hod. při průtokucca 10 – 15 l kyslíku. (Cave: hypokalemie,hyperglykémie, hyperlaktacidemie!!!)c) intravenózní – terbutalin (Bricanyl) 0,1 – 0,4 ug/kg/min., podávat co nejkratší dobu, pozvolnastoupat i klesat. Příprava pumpy (do hmotnosti40 kg): hmotnost (kg) a 120 ug Bricanyludotáhnou do 10 ml FR, pak 0,5 ml/hod = 0,1 ug/15
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRIIkg/min. Příprava pumpy (nad hmotnost 40 kg):hmotnost (kg) a 120 ug Bricanylu dotáhnou do20 ml FR, pak 1 ml/hod = 0,1 ug/kg/minB. anticholinergika• bromid ipratropia (Atrovent) v inhalaci– kojenci a batolata 4 x 0,5 ml (125 mg),do 30 mg 4 x 1 ml (0,25 mg), nad 30 kg4 x 2 ml (0,5 mg) - nedává se kontinuálně,možno přistříknout 4 x denně do inhalátoruk VentolinuC. metylxantiny• teofylin (Syntofylin) úvodní dávka 5 – 6 mg/kg/30 min. (byl-li již podán, tak 2 – 3 mg/kg),udržovací dávka 16 – 20 mg/kg/den k sérovéhladině 10 – 15 ug/ml. Lze kombinovant sbetamimetiky, na použití není jednoznačnýnázor. Při vysoce dávkovaných kontinuálníchinhalačních betamimeticích již většinoudalší bronchodilataci nepřináší. Hladinukontrolujeme v 1., 12. a 24. hodině.D. magnézium• MgSO 4 10 % 0,25 – 0,5 ml/kg/20 min.Opakovat dle stavu pacienta. Působíspasmolyticky na hladkou svalovinubronchů. Vždy při event. KPR z důvodubronchospasmu.E. ketamin• Calypsol 1 – 4 mg/kg/hod. i. v. kontinuálněpouze u nejtěžších stavů a na JIRP (cave:útlum dechového centra)2. Kortikoidya) systémově – při nedostatečném efektu plnýchdávek bronchodilatancií do 30 minut, pacients vysokým rizikem, střední/těžká dušnostsouvisející s rozvíjejícím se infektem. Vysaditpo 2 – 7 dnech jakmile postačí nízké dávky betamimetik.• metylprednisolon (Solumedrol) 2 – 3 mg/kg/6 hod. i. v.• prednison (Prednison) 0,3 – 0,6 mg/kg/8 hod.p. o.16
) inhalačně– přechodně/trvale pokračovat inhalačnímikortikoidy po systémovém podání– u středně těžké dušnosti dop. zvýšit běžnoudenní dávku 2 – 3 x,– u těžké dušnosti nemá efekt• budesonid (Pulmicort) 200 – 400 ug/kg/dendo 2 dávek3. Analgosedace: adekvátní celkovému stavu pacientaa invazím. Benzodiazepiny (midazolam), tramadol,propofol, barbituráty. Při UPV event. opiáty, svalovárelaxace (viz. kapitola analgosedace).4. Mukolytika – nejsou emergentním lékem. Výhodnájsou v inhalované formě, pokud pacienta nedráždí kekašli či progresi bronchospasmu. Celkově podávaná– ambroxol (Mukosolvan) 2 mg/kg/den do 3 dávek.U ventilovaných vhodné laváže DCD FR s Mistabronem.5. Tekutiny, potřeba iontů, výživa. Denní potřeba vodyaž 150 % bazální potřeby (cave SIADH, kardiálníselhávání, hyperhydratace). Totální parenterální výživa,dostatek kalorií. Na+ normální přívod, K+ ccadvojnásobný přívod při vysokých dávkách kortikoidůa beta mimetik. Ca++ vyšší příjem, sklon k hypokalcémii.Mg + v rámci léčby možný příjem až0,5 – 1 mmol/kg/den (nutno sledovat sérové hladiny).6. Fyzioterapie, dechová rehabilitace k uvolnění hlenu.Dostatečné zvlhčení, inhalace ohřáté nebulizace (30 °C).7. Oxygenoterapie při parciální respirační insuficienci, ksaturaci hemoglobinu kyslíkem nad 95 %.8. Umělá plicní ventilace při globální respirační insuficienci.LITERATURA:Fedor M, Kunovský P, Vobruba V. Intenzivní péče v pediatrii, Osveta 2006.Pachl J, Roubík K. Základy anesteziologie a resuscitační péče dospělýchi dětí. Univerzita Karlova v Praze, Karolinum 2003.Ševčík P, Černý V, Vítovec J a kol. Intenzivní medicína, Galén 2003.17
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRII4. Akutní inspirační dušnostAkutní subglotická laryngitidaCharakteristika: běžné onemocnění, vyskytující sesezónně (listopad – duben), obvykle ve věku 5 měsíců– 3 roky, častěji u chlapců. Manifestuje se inspiračnídušností, provázenou charakteristickým štěkavýmkašlem. Nedostatečně diagnostikovaná a léčená laryngitidamůže vést k rychle progredující respirační insuficienci,k sufokaci a zástavě dýchání a oběhu.MKN – 10: J04.0 (l.akutní), J37.1 (l.s tracheitidou)Etiologie: virová – parainfluenza 1 a 3, influenza A, B,RS viry. Vzácnější letní formy Mycoplazma pneumoniaea enteroviry (coxackie a echoviry).Patogeneza: submukózní edém v subglotickém prostoru,který je nejužším místem HCD, zúžení o 1 mm redukujeplochu o 50 – 70 %.Klinické projevy: může předcházet katar HCD (rýma,bolesti v krku, chrapot, subfebrilie, kašel). Většinouv nočních hodinách následuje prudké zhoršení se záchvaty„štěkavého“ neproduktivního kašle a dušnostís inspiračním, hůře smíšeným stridorem. Dítě je neklidné,anxiózní, plačtivé. Tíže dušnosti viz Downesovo skóre(viz. tab. č. 2).Tabulka č. 2: Skóre obstrukce dýchacích cest dle Downesepříznaky 0 1 2poslechnormálnídifúzní pískotya vrzotyoslabenéstridor nepřítomný inspiračníinspiračníi exspiračníkašel nepřítomný dr sný štěkav ýdyspnoenepřítomnásuprasternálníretrakce,alární souhybinterkostálníi subkostálníretrakcecyanóza nepřítomná při FiO 2 0,2 při FiO 2 0,418
Diagnostika: opírá se o charakteristickou anamnézua klinický obraz. Nutno vyloučit aspiraci cizího tělesa.Odlišení od laryngitis acuta (zánět hlasivkových vazů) -pouze chrapot, afonie, nedochází k obstrukci.Léčba:• první pomoc přednemocniční – pokus o zklidněnídítěte, inhalace chladného a vlhkého vzduchu(u otevřeného okna), příznivě působí na zmenšeníotoku dýchacích cest. Poučení rodiče mohou podatkortikoidy v rektální formě (Rectodelt) v dávce1 čípek (100 mg) denně, případně i opakovaně(podle závažnosti stavu 5 – 20 mg prednisonuna 1 kg tělesné váhy a den). Nutný je zajištěnýodborný transport do zdravotnického zařízení.Transport rodiči vlastními silami a prostředky jevysoce rizikový a kontraindikovaný.• Downes 0 – 3 b.: studená nebulizace, sedace(midazolam p. r., nasálně, diazepam p. o.),antihistaminika (cetirizin, promethazin p. o.),monitorace nejlépe za hospitalizace.• Downes 4 – 6 b.: JIRP, studená nebulizace, zvýšenífrakce FiO 2 dle potřeby. Inhalace s adrenalinem – u dětído10 kg 2 ml Adrenalinu (ředění 1:1000) do 5 ml FR,u dětí nad 10 kg 4 ml adrenalinu do 5 ml FR. Zajištěnížilního vstupu, léčba i.v. – kortikoidy – dexamethazon0,6 mg/kg/dávku, možno opakovat po 12 hodinách.Adekvátní sedace (benzodiazepiny kontinuálně),antihistaminika (promethazin). Monitorování vitálníchfunkcí, vyšetření ABR.• Downes 7 – 10 b.: intubace v inhalační anestezii,kontraindikována apnoická technika. Endotracheálníkanyla volena o 0,5 – 1 mm užší než adekvátní.V případě nezdařené intubace nutno provéstkoniotomii. Parenterální léčba kortikoidy, antihistaniky,analgosedací, parenterální výživa. Antibiotická léčba jeindikována jen u bakteriáních komplikací onemocnění.Umělá plicní ventilace nutná většinou 24 – 72 hod.O edému v subglotickém prostoru a možnosti extubaceinformuje únik kolem endotracheální kanyly.Prognóza: při adekvátní léčbě onemocnění je velmi dobrá.19
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRIIAkutní epiglotitidaCharakteristika: Méně časté život ohrožujícíonemocnění. Charakteristický je rychlý průběh, kritickýstav se může rozvinout během 12 hodin. Epiglotitidanemá sezónní průběh, nejčastější výskyt je od 3 – 7 letvěku, více u chlapců. Nedostatečně diagnostikovanéa léčené onemocnění vede k progresi respirační insuficience,sufokaci a zástavě dýchání a oběhu.MKN – 10: J05.1 (e.akutní)Etiologie: bakteriální, nejčastěji Haemophillus influenzaetyp B, Staphylococcus aureus, Staphylococcus pyogenesa Streptococcus pneumoniae.Patogeneza: flegmonózní zánět epiglotis a aryepiglotickýchřas, může abscedovat, edém.Klinické projevy: dítě je febrilní (až 40 °C), je nápadněklidné, anxiózní, má toxický vzhled. Klinicky přítomnarespirační tíseň různého stupně. Dítě zaujímá vynucenoupolohu v sedě s mírným předklonem a lehce zakloněnouhlavou s pootevřenými ústy, ze kterých vytékají sliny. Přizměně polohy na záda se dušnost zhoršuje. Trias: dysfagie,dysfonie, dyspnoe. Bojí se kašlat a mluvit pro bolestivostv krku. Tichý inspirační stridor, který je „vlhkýa bublavý“. Poslechově stridor a prodloužené inspirium,v těžším stavu i exspirium. Závažným příznakem je tichýhrudník v inspiračním postavení.Diagnostika: Při stlačení jazyka zjevná edematozní epiglotis,rychlý vývoj lokálního nálezu (během desítek minut). Nutnoodlišit akutní subglotickou laryngitidu (viz. tab. 2), peritonzilárnía retrofaryngeální absces, aspiraci cizího tělesa.Léčba:• První pomoc přednemocniční – pokus o zklidněnídítěte, uvedení do polohy v polosedě a přivoláníZZS. Nic p.o.! Je kontraindikovaný transportrodiči do zdravotnického zařízení.• ZZS zajišťuje vstup do žilního řečiště, aplikuje dítětivhodnou analgosedaci a inhalovaný kyslík. V případěhrozící sufokace zajišťuje dýchací cesty intubací, přiobtížné nebo neproveditelné intubaci koniotomií.Léčba ve zdravotnickém zařízení:• Indikováno přijetí na JIRP, vstupní ošetření20
pacienta v poloze v sedě, veškerá léčba vedenáparenterálně. Intubace se provádí v inhalačníanestezii, je kontraindikována apnoická technika.Volíme kanylu o 1 mm menší, než adekvátní. Pokudje intubace neúspěšná, je nutno provést urgentníkoniotomii. Extubace je obvykle možná za 24 – 72hodin dle ústupu edému epiglotis (lokální nález,patrný únik okolo ETC). Z lokálních komplikacíje nutné vyloučit absces epiglotis.• Antibiotikem empirické volby je ampicilin/sulbactam, případně cefuroxim.• Nutná je adekvátní analgosedace (midazolam,phenobarbital, tramadol). Kortikoidy nejsou indikovány.Totální parenterální výživa je přechodněnutná, komplexní péče o vnitřní prostředí.Prognóza: Při správném postupu a zamezení závažnýchkomplikací je dobrá.Tabulka č. 3: Diferenciální diagnostika laryngitidy a epiglotitidypříznaky laryngitida epiglotitidaetiologie virová bakteriálnísezónnost jaro, podzim nevěk 5 měsíců – 3 roky 3 – 7 letprůběhvzhled dítětepozvolnější,zhoršení v nocibledé,motoricky neklidnérychlýtoxické, klidné,anxióznívynucená poloha není sedí, při položení dušnékašelstridorhlasštěkavý, suchý,intenzivnípřevážně inspirační,ostrýdysfonie, chrapotnekašle pro bolestinspirační i exspirační,„vlhký“tichý, „huhňavý“až afoniedysfagie není výrazná, tečou slinyteplota normální nebo zvýšená vysoká (39 – 40 °C)21
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRIISufokující laryngotracheitida(bakteriální tracheitida, pseudomembarózní krup, membranóznílaryngotracheitida)Charakteristika: onemocnění je nepříliš časté, alenesprávně diagnostikované a včas léčené může véstk fatálnímu konci. Vyžaduje multidisciplinární přístupa pobyt na JIRP.MKN – 10: J04.0 (l.akutní, subglotická), A15.5 (l. s bakteriologickýma histologickým ověřením)Etiologie: Staphylococcus aureus, Haemophillus influenzae,Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae,Pseudomonas aeruginosa, Moraxella catarrhalis.Nečetně anaerobní bakterie.Patogeneza: Bakteriální zánět v subglotické oblasti, edéma mukopurulentní sekrece vedou k obturaci průdušnice.Většinou probíhá jako superinfekce po předchozímvirovém onemocnění, nejčastěji parainfluenzi. Výskytje nejčastější v batolecím a předškolním věku, zřídkai u starších dětí.Klinické projevy: po předchozím kataru HCD rychleprogredující dušnost především inspiračního typu, někdyprovázená stridorem, kašel je nenápadný. Bývá výraznádiskrepance mezi těžkým stavem pacienta a chudým,nevysvětlujícím poslechovým nálezem. Poslech můžeimitovat aspiraci cizího tělesa, povšechně oslabenédýchání s event. stridorem je dáno stupněm obturaceprůdušnice. Rychlý rozvoj globální respirační insuficiencesi vynucuje urgentní intubaci. Z dolních dýchacíchcest se odsává nápadně velké množství zeleného hustéhohlenohnisavého sekretu.Diagnostika: Nápadná a neobvyklá obturace tracheypopsaným sekretem, často zřejmá při intubaci. Laboratorněvzestup zánětlivých markerů a kultivační nálezy.Pomoci může boční nativní rtg snímek trachey, kde jepatrné lokální zúžení v subglotické oblasti, v praxi nenírutinně užíván.Léčba:• Přijetí na JIRP, která je schopna zajistit resuscitačnípéči spolu s možností opakované tracheobronchoskopie.Po zvládnutí akutní respirační nedostatečnosti22
a intubaci je nutno opakovaně odsávat obsah z průdušnice,toaleta dýchacích cest bývá komplikovanáucpáváním endotracheální kanyly a odsávací cévkyvelkým množstvím výše popsaného sekretu, který jenutno odsát ještě před zahájením umělé plicní ventilace(hrozí zanesení obturujících hmot distálně). Je nutnáopakovaná trachoebronchoskopie k dostatečnémuočištění dolních cest dýchacích od patologickéhoobsahu. Při nedodržení tohoto postupu hrozí ucpáníprůdušnice zaschlými krustami a z toho rezultujícínásledné komplikace a nezvladatelná respiračníinsuficience.• Antibiotikem volby je ampicilin/sulbactam, v případěméně častých (nosokomiálních původců –pseudomonas spp.) cefalosporin III. generace.• Nutná je adekvátní analgosedace (midazolam, phenobarbital,tramadol), přechodná totální parenterálnívýživa, komplexní péče o vnitřní prostředí. Kortikoidynejsou indikovány.Prognóza: Při správně vedené léčbě je dobrá. Ústupzánětlivých změn dovolí extubaci většinou po 72 hod.Jsou možné komplikace, rezultující z neadekvátněvedené toalety dýchacích cest (těžké pneumonie, pneumopatie,ARDS).LITERATURA:Fedor M, Kunovský P, Vobruba V. Intenzivní péče v pediatrii, Osveta 2006.Pachl J, Roubík K. Základy anesteziologie a resuscitační péče dospělýchi dětí. Univerzita Karlova v Praze, Karolinum 2003.Ševčík P, Černý V, Vítovec J a kol. Intenzivní medicína, Galén 2003.23
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRII5. AnafylaxeDefinice: Anafylaxe je akutní hypersenzitivní reakce,při které dochází k aktivaci a degranulaci žírných buněka bazofilů. Tato reakce je zprostředkovaná IgE, IgG4, komplementemnebo přímo alergenem. Anafylaktický šok jevystupňovaná život ohrožující anafylaktická reakce.MKN - 10: T 78.2 (anafylaxe, šok anafylaktický), T 63.9(a. po bodnutí), T 88.7 a. po chemické látce a lécích (viz. tabulkaléků a chemikálií NKM – 10), T80.9 (a. po imunizaci),T88.6 (a. po správné léčebné dávce řádně podané), T50.9(a. po předávkování nebo nesprávné látce podané nebo vzaté),T80.5 (a. po podání séra), T78.0 (a. z potravy – požitím)Incidence není přesně známá, odhaduje se na8 – 30/100 000, mortalita nepřesahuje 1 %Patofyziologie: Generalizovaná anafylaxe vzniká jakoreakce na antigenní podnět u jedince, který byl tímto antigenemsenzibilizovaný, u některých jedinců i při prvnímkontaktu s antigenem.• IgE zprostředkovaná reakce – reakce časnépřecitlivělostietiologie: blanokřídlý hmyz, potravinové a lékovéalergeny, latex• aktivace žírných buněk zprostředkovanákomplementemetiologie: reakce na podání krevních derivátů(erytrocytů, mražené plasmy), reakce po podáníkontrastních látek, po kontaktu s dialyzačnímembránou, reakce na léky• přímá degranulace žírných buněketiologie: opiáty, antibiotika, kontrastní látky,chlad, sluneční záření, námahaAnamnéza: Náhlý rozvoj obtíží po kontaktu s alergenem(minuty – hodiny). Nemusí být pozitivní alergická anamnéza.Klinika:• kovová chuť v ústech, pálení kůže (dlaněa plosky), pocit nebezpečí• kožní a slizniční změny – svědění, erytém,exantém, edém, injekce spojivek, otok jazyka,otok sliznic dutiny ústní, slinění24
Tabulka č. 4: Účinky mediátorů anafylaktické reakcemediátorhistaminleukotrienyPGD2IL 4IL 3,5PAFtryptózakininyheparinTNF alfaúčinkysvědění, erytém, bronchokonstrikce, endoteliálnídysfunkce – hypotenzebronchokonstrikce (až 1000 x silnější než histamin),koronární vasokonstrikce – hypotenze, endoteliálnídysfunkce – hypotenzeperiferní vazodilatace, systémová hypotenze, edém laryngutvorba IgEdiferenciace a proliferace žírných buněkzvýšení kapilární permeability – angioedém, urtikaspazmus hladkého svalstvairitace senzorických nervů , myokardiální ischémieaktivace zánětlivé reakcerecruitment inflamatorních buněk, svědění, bolest břichaTabulka č. 5: Přehled nejčastějších alergenůpotravinyživočichovéantibiotikalékymléko, vejce, soja, arašídy, ovoce, ořechy, semena,ryby, korýšiblanokřídlý hmyz, mravenci, ploštice, hadi, medúzapeniciliny, cefalosporiny, vankomycin, furantoin, tetracyklin…acylpyrin, nesteroidní antirevmatika, opiáty, anestetika…vakcínykontrastní látkykrevní derivátyplazma, imunoglobuliny, erymasafyzikální faktorychlad, sluneční záření, fyzická zátěž• respirační trakt – rýma, chrapot, sípání,edém laryngu až obstrukce dýchacích cest,bronchospazmus, bronchokonstrikce, statusastmaticus, dyspnoe, hypoxie25
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRII• oběhový systém – kardiovaskulární kolaps s těžkousystémovou hypotenzí (extrémní vazodilatace →relativní hypovolemie, endoteliální dysfunkcese zvýšením kapilární permeability → absolutníhypovolémie), arytmie.• zažívací trakt – abdominální křeče, zvracení, průjem• profuzní pocení, rhinorea• svalové záškuby, porucha vědomí při asfyxiiLaboratorní vyšetření: V akutní fázi – ABR. Další laboratornívyšetření až po stabilizaci vitálních funkcí.Terapiepřednemocniční:1. sledovat pacienta, monitorovat dle možností vitálnífunkce, zajistit stabilizovanou polohu2. lehčí formy (pacient je při vědomí, nemá známkyoběhové a ventilační dekompenzace) – Prednisonp.o. (1 – 2 mg/kg), antihistaminika p.o. cetirizine5 – 20 kapek, při známkách bronchokonstrikce podatinhalačně betamimetika a anticholinergika (salbutamol2 – 4 vdechy, ipratropinum bromid 1 – 2 vdechy)3. při počínající oběhové dekompenzaci, kolapsu,poruchách dechu: adrenalin s.c., i.m. (dávka viz níže)4. zajištěný transport – RZP, v doprovodu lékaře – naJIRP, ARO (možnost sledování a podpory vitálníchfunkcí)nemocniční:1. poloha – vleže event. Trendelenburgova, zajištěníi.v. vstupu2. adrenalin (u všech se známkami selhávání oběhua ventilace) 1. dávku s.c./ i.m. 0,1 – 0,5 ml neředěnéhoadrenalinu, 2. dávku lze opakovat po 10 – 15 min.Pokud pacient nereaguje na 1. dávku, je nutnédruhou dávku podat i.v. (ředění 1:10000, 0,1 ml/kghmotnosti), podávat po 5 – 10 min event. v kontinuálníinfuzi3. oxygenoterapie, uvolnění dýchacích cest, bronchodilatace,časná intubace4. volumexpanze – izotonické krystaloidy (1/1 FR,1/1 Ringer) 10 – 20 ml/kg/hod, v případě anafylaktickéhošoku 10 – 20 ml/kg/10 min. (při26
invazivním monitorování systémového tlaku)5. inotropní a vasopresorická podpora oběhu (pouze naJIRP). Při refrakterní hypotenzi a u pacientů léčenýchbetablokátory glukagon kontinuálně (5 – 15 μg/min)6. antihistaminika (Dithiaden inj. 0,5 – 1 mg i.v,Ranital inj. 1 – 2 mg/kg i.v., tj. H1 i H 2 blokátory)7. kortikoidy (Solu Medrol inj: 1 – 2 mg/kg)8. chlazení – lokálně (při hmyzím poštípání)Diferenciální diagnostika:1. vazovagální synkopa – reakce na bolest, stres,klinicky systémová hypotenze, chladná periferie,někdy bradykardie, nejsou příznaky kožní aniobstrukce dýchacích cest2. postprandiální kolaps (při aspiraci cizího tělesa,po požití ryb, glutamátu sodného)3. systémová hypotenze způsobená hypovolemickým,septickým šokem4. plicní embolie, infarkt myokardu, arytmie – nejsouznámky obstrukce HCD, nejsou kožní změny5. respirační insuficience způsobená aspirací cizíhotělesa, zánětlivá obstrukce HCD (laryngitis), astmabronchiale6. hysteroidní reakce, panická porucha – bez objektivníchznámek obstrukce HCD, bez kožních změn7. hereditární angioedém – anamnézaIndikace k hospitalizaci: Při celkové reakci je observaces monitorováním vitálních funkcí alespoň 24 hodinvhodná, vždy hospitalizovat, je-li nutná parenterálnímedikace. Hospitalizace na JIRP při známkách oběhovéči ventilační dekompenzace.LITERATURA:Brown SG, Mullins RJ, Gold MS. Anaphylaxis: diagnosis and management.TheMedical Journal of Australia. 2006; 185: 283 – 289.Sampson HA. Anaphylaxis and Emergency Treatment. Pediatrics,2003; 111: 1601 – 1608.Sicherer SH, Simons R. Self-injectable Epinephrine for First-Aid Managementof Anaphylaxis. 2007; 119: 638 – 646.Tang AW. A Practical Guide to Anaphylaxis, American Family Physician,2003.27
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRII6. Bolest a analgosedace v pediatriiDefinice: Bolest je nepříjemná smyslová a emočnízkušenost, zážitek spojený s aktuálním nebo potenciálnímpoškozením tkáně. Je vždy subjektivní a je součástíindividuální životní zkušenosti. Ovlivňuje budoucí reagováníjedince na bolestivé situace. Bolest má i ochrannýcharakter a patří k základním diagnostickým kritériímněkterých onemocnění.MKN – 10: R52.9 (bolest), R52.0 (b.akutní), R52.2(b. chronická)Základní rozlišení typů bolesti:• somatická – je bolest povrchní (kůže, sliznice)a hluboká (svaly, klouby, pojivo). K povrchníbolesti lze řadit i svědění.• viscerální – parietální (patologický proces postihujícíperitoneum, pleuru, perikard, podobně reagujíi meningy) a viscerální (vzniká tahem za ligamenta,cévy, při ischemii či zánětlivých procesech). Častose promítá do tzv. Headových zón jako přenesenábolest.• centrální – závažné léze v thalamu, při poškozeníjader v pontu, prodloužené míše, v mesencefalu,do této skupiny patří i tzv. fantomová bolest.Vzniká při podráždění nocicepčních drahproximálně od receptorů.Vnímání bolesti je v dětském věku vyvinuto ve stejnémíře, jako u dospělých. Vzhledem k vysoké vegetativnínestabilitě a nedokonalé funkci všech kompenzačníchmechanismů u dítěte vyvolávají bolestivé a ostatní stresujícívlivy mnohem závažnější poruchy funkcí celéhoorganismu, než u starších pacientů. Bolest aktivuje endokrinnísystém, odpovědí je uvolnění katecholaminů,glukagonu, kortikosteroidů a růstového hormonu. Bolestivépodněty mohou vést k metabolickým dysbalancíms hyperglykémií a oběhovou nestabilitou, dochází kezvýšení systémového i intrakraniálního tlaku, k tachykardii,snižuje se SaO 2 , rozvíjí se metabolická acidóza.Prostředí zdravotnického zařízení, invazivní diagnostickéa terapeutické výkony (procedurální bolest) nezbytné přiošetření dítěte – to všechno jsou výrazně stresující vlivy28
pro dětský organismus, jehož rovnováha je již narušenazákladním onemocněním. Jelikož nejsme schopniz péče toto „nutné zlo“ zcela vyloučit, volíme farmakologickoucestu snížení vnímání těchto nepříznivých vlivůpacientem – cestu analgosedace. Neméně důležitá jei předchozí psychologická příprava dítěte na nepříjemnévýkony. Dítě jen obtížně, či vůbec nechápe důvody pročlékař nebo sestra, kteří mu mají pomáhat, mu působíbolest.Cílem analgosedace je dosažení šetrného, ale dostatečnéhoútlumu vnímání bolestivých a ostatních stresujících vlivůna organismus s minimálním ovlivněním jeho fyziologickýchfunkcí, zejména kardiopulmonálních. Volbavhodného preparátu by se měla řídit nejen tímto cílem,je nutno brát v úvahu i jeho farmakologické a farmakokinetickévlastnosti v závislosti na požadovaném stupnia délce trvání uvažované analgosedace. Nezanedbatelnéjsou kromě analgetických účinků jednotlivých léků nebojejich léčebně užívaných kombinací i účinky anxiolytickéa amnestické. Tyto mohou být prospěšné především přiopakovaných návštěvách u lékaře, které jsou provázenynutností nepříjemných a bolestivých výkonů.• opiátyVýhodou je aplikace mnoha způsoby – i.v., i.m., s.c., bukálně,aerosol, nasálně, bronchiálně, transdermálně, perorálně. Vrámci terapie chronické bolesti se uplatňuje systém PCA(patient controlled analgezia) – řízené uvolňování z pump aportů a transdermální (fentanylové) náplasti.Mezi nežádoucí účinky, které se zvýrazňují zejména připodávání vysokých bolusových dávek patří útlum dechovéhocentra, hypotenze, zvýšení rigidity hrudní stěny,oblenění střevní peristaltiky, nauzea, zvracení, pruritus, biliárníspazmus, retence moče a ve velmi vysokých dávkáchse mohou objevit generalizované křeče. Mezi nejzávažnějšínežádoucí účinky patří hypotenze, která je způsobenapřímým vazodilatačním účinkem v kombinaci s reflexnívagovou bradykardií a uvolněním histaminu. Většině nežádoucíchúčinků lze předejít titračním podáváním přiměřenédávky léku. U všech těchto látek se může uplatnit jejichrostoucí tolerance, kumulace a návyk s abstinenčními29
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRIIpříznaky po vysazení. Účinky opiátů lze rychle antagonizovatpodáním naloxon hydrochloridu (Naloxon).Fentanyl – liposolubilní syntetický opiát, přibližně50 – 100 x účinější než morfin. Analgetický efekt jebezprostřední po i. v. podání, po bolusové dávce trvápřibližně 10 – 60 minut. Použití od sedace a analgeziev nízkých dávkách k hluboké kombinované anestezii prochirurgii, traumata, popáleniny. Má velmi rychlý nástupa proti morfinu krátkodobější účinek. V terapeutickýchdávkách má proti ostatním opiátům minimální vedlejšíhemodynamické účinky, nevýhodou je jeho kumulacev tukové tkáni při dlouhodobějším podávání. Po vysazenífungují tyto tkáně jako depo, ze kterého se fentanyls latencí uvolňuje zpět do systémové cirkulace, což můževést k paradoxnímu dvoufázovému útlumu pacienta.Fentanyl ze všech opiátů nejvýrazněji zvyšuje rigidituhrudní stěny, a to zejména při bolusových dávkách, cožmůže vést k přechodnému zvýšení nároků na dechovoupráci a ventilační režim.Sufentanyl – je přibližně 400 – 1000 x účinější než morfin,5 – 7 x účinnější než fentanyl. Po i. v. podání účinkujedo 2 minut a trvá 10 – 15 minut, rychle odeznívá. Jevhodný zejména pro krátkodobé bolestivé diagnostickéa terapeutické výkony u hospitalizovaných i ambulantníchnemocných. Je vhodný i pro déletrvající řízenouanalgosedaci v rámci IP.Morfin – tradiční opiát, přirozený alkaloid, analgetickýmohutný účinek s poločasem 1 – 3 hodiny. Ze všech opiátůnejvíce tlumí dechové centrum. Maximum účinku po i. v.aplikaci dosahuje po 30 – 60 minutách, při podkožnímpodání po 60 – 90 minutách. Indikací je analgezie (onkologie,traumatologie, chirurgie).Pethidin – syntetický opiát s analgetickým a spazmolytickýmúčinkem. Proti všem výše uvedeným mánejvýraznější nežádoucí účinky, zejména cirkulační.Z těchto důvodů se hodí spíše pro pooperačníanalgosedaci starších dětí.• benzodiazepinyBenzodiazepiny patří mezi sedativně-anxiolytické léky,způsobující amnézii. Mezi jejich významné účinky30
patří silný antikonvuzivní efekt a částečná myorelaxace.Jejich analgetické účinky jsou velmi slabé. Benzodiazepinysnižují spotřebu kyslíku mozkovou tkání, snižujíkrevní průtok CNS a intrakraniální tlak, praktickyneovlivňují cirkulaci, pokud nejsou podány ve vysokébolusové dávce nebo kombinovány s opiáty. Mírnýpokles krevního tlaku je dán jejich myorelaxačnímúčinkem, který vede k periferní vazodilataci. Apnoese může vyskytnnout po podání vysoké dávky a přikombinaci s opiáty a barbituráty. Stejně jako u liposolubilníchopiátů může u benzodiazepinů docházet po delšímpodávání k jejich kumulaci v tukové tkáni s prodlouženímútlumu po přerušení léčby. U starších dětí byl popsánsyndrom závislosti při dlouhodobém podávání. Účinkybenzodiazepinů lze antagonizovat podáním flumazenilu(Anexat).Diazepam – liposolubilní benzodiazepin s rychlýmnástupem účinku a dlouhým biologickým poločasem.Vzhledem k prolongovanému účinku se hodí prodéletrvající sedaci (hodiny až dny). Bezkonkurenční jeúčinek antikonvulzivní, je lékem volby při tlumení křečív dětském věku (kromě novorozeneckého období). Přiopakovaném intravenosním podání může dráždit cévnístěnu až ke vzniku flebitidy.Midazolam – vysoce účinný hydrosolubilní benzodiazepins krátkým poločasem a rychlým nástupemúčinku, rychle proniká hemoencefalickou barierou.Kromě premedikace je vhodný zejména k rychlé sedaciu stresovaných a neklidných pacientů, lze jejpodat ještě před zavedení i.v. linky cestou nazálnínebo rektální. Má významné amnestické účinky,uplatňující se zejména při podání v rámci jednorázovýcha krátkodobých bolestivých výkonů, event.v kombinaci s analgetikem (LP, biopsie apod.). Lzepodávat kontinuálně k dlouhodobější sedaci v rámciintenzivní péče (IP). Nevýhodou je relativně častáparadoxní reakce, objevující se zejména po podánívyšší bolusové dávky, u nezralých novorozencůmůže vyvolat křeče. Prakticky nemá cirkulačnínežádoucí účinky, odpadá u něho nebezpečíkumulace a nedochází k jeho hromadění v tukovétkáni.31
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRII• barbiturátyBarbituráty mají v závislosti na dávce účinky sedativní,hypnotické až narkotické. Významné jsou jejich účinkyantikonvulzivní. Analgetické účinky této skupiny jsouslabé. Barbituráty snižují intrakraniální tlak přímýmvasokonstrikčním účinkem na mozkové cévy a snižujíspotřebu kyslíku mozkovou tkání. Působí jako slabýblokátor kalciových kanálů a jako tzv. „zametač volnýchkyslíkových radikálů“. Tím se vysvětluje jejich příznivývliv na CNS v posthypoxických stavech.Mezi nežádoucí účinky patří kardiodepresivní působení,snižují cévní rezistenci, srdeční výdej a zvyšují srdečnífrekvenci. Barbituráty snižují reflexní odpověď na hypoxiia hyperkapnii, snižují dechový objem a dechovoufrekvenci. Nežádoucí účinky se objevují především po bolusovémpodání vyšších dávek a při vysoké plazmatickéhladině barbiturátů. Použití barbiturátů v pediatrii jevětšinou omezeno na případy antikonvulsivní indikace, vIP na léčbu mozkového edému a posthypoxických stavů.Thiopental – je celkové anestetikum s ultrakrátkýmúčinkem, nemá analgetickou složku. Indikace – úvoddo celkové anestezie, monoanestetikum ke krátkýmvýkonům, akutní medikace u intrakraniální hypertenze,posthypoxického edému mozku. Jako antiepileptikumse podává kontinuálně u status epilepticus rezistentní najinou farmakoterapii (tzv. barbiturátové koma). Vzhledemk výše popsaným nežádoucím účinkům je nutnéopakovaně vyšetřovat plazmatickou hladinu a sledovatpatřičný vzorec na kontinuálním EEG.Phenobarbital – je především v rámci neonatální intensivnípéče nejpoužívanější barbiturát, je lékem volbyu novorozeneckých křečí. V nižších dávkách se používák déletrvající bazální sedaci např. u dlouhodobě intubovanýchnovorozenců. Patří mezi dlouhodobě působícíbarbituráty a jeho poločas dosahuje až 140 hodin.Výhodou je dostupnost v perorální, intramuskulárníi intravenosní lékové formě. Vzhledem k vysokémunebezpečí kumulace a individuálnímu metabolizmu jevhodné při opakovaném podávání monitorování plasmatickýchhladin.32
• další analgetika a anestetikaTramadol – středně silné opioidní analgetikum-anodynums centrálním účinkem. Má zachovanou vysokou analgetickouefektivnost s potlačením nežádoucích účinkůopiátů, minimálně ovlivňuje oběh a dechové centrum.Další výhodou je nízké riziko vzniku závislosti a abúzu.Indikací k podání je akutní a chronická bolest střední ažsilné intenzity (chirurgie, traumatologie, onkologie, revmatologie,stomatologie, neurologie), lze s výhodou použítv podmínkách IP k déletrvající řízené analgosedaci. Tramadollze dobře kombinovat s nesteriodními antirevmatiky,spasmolytiky, myorelaxancii. Možnost podání – perorální(tablety i kapky), intramuskulární, intravenózní – bolusověi v řízené infuzi. Po bolusovém podání trvá účinek 4 – 6hodin. Jako antagonistu při předávkování lze použít Naloxon.Mezi nežádoucími účinky bývá popisována nausea a zvracení(7 – 17 %) především po parenterálním podání, do jistémíry tomuto lze předejít pomalým podáním.Ketamin hydrochlorid – parenterální celkové anestetikums krátkodobým účinkem (15 minut). Je indikován ke krátkodobéanestezii při bolestivých diagnostických a terapeutickýchvýkonech (punkce, biopsie, převazy popálenin,drobnější chirurgické výkony). Má silné analgetickéa amnestické účinky. Pro své bronchodilatační účinky lzepoužít k ovlivnění bronchospazmu, či krátkodobě k sedacipři ventilaci pacienta s astmatickým stavem. Mezinežádoucí účinky patří krátkodobý útlum dechovéhocentra krátce po bolusovém podání a vzestup krevníhotlaku včetně intrakraniálního, proto je kontraindikovánu pacientů s podezřením na nitrolební hypertenzi a u kraniocerebrálníchtraumat. Při probouzení z anestesie se můžeprojevit halucinogenní efekt ketaminu, provázený anxiozitoua psychomotorickým neklidem. Z těchto důvodů jevýhodné kombinovat jeho podání s krátkodobým benzodiazepinem(midazolam), který tento efekt eliminuje.Propofol – nebarbiturátové celkové anestetikum s krátkýmúčinkem bez analgetické složky. Indikace – úvod docelkové anestezie, bazální sedace v intenzivní a resuscitačnípéči (ventilovaní pacienti), v kombinaci s analgetikemútlum při déletrvajících diagnostických aterapeutických výkonech. Má antikonvulzivní účinky33
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRIIa z indikace neurologa lze použít kontinuálně podávanýjako antiepileptikum v léčbě status epilepticus. Bolusováúvodní dávka vede k přechodné apnoi (60 s), poklesu TKo l0 %, vzestup arteriální saturace o l0 %. Po bolusovémpodání navozuje celkovou anestezii s nástupem hypnotickéhoúčinku do 30 s a s trváním stadia tolerance5 – 9 minut, k déletrvající sedaci se podává kontinuálně,po ukončení infuze je odeznívání účinků klidné (do5 – 18 minut). Je popisováno bolestivé podání do malýchperiferních žil. Propofol má minimální kumulaci. Cave –roztok je tuková emulze (l ml = 0,l g tuku ), proto je třebaopatrnosti při podávání pacientům s poruchami tukovéhometabolizmu a při totální parenterální výživě.Nalbufin – analgetikum – anodynum, užívaný k tlumenístředně silných až silných bolestí (chirurgie, traumatologie,jiné bolestivé zákroky). Nevyvolává takřka útlum dechovéhocentra ani oběhovou rozladu, není popisován návyk. Pobolusovém podání účinkuje do 2 – 3 min., délka působeníje 3 – 6 hodin. U osob závislých na opolidech může vyvolatzvýšené nežádoucí účinky až abstinenční syndrom.Paracetamol – analgetikum, antipyretikum. Inhibitorsyntézy prostaglandinů. Je možné podávat enterálněi parenterálně. U dětí jej lze užít při bolestech slabší intenzity– bolesti zubů, hlavy, neuralgie, bolest svalů a kloubůnezánětlivé etiologie. Po p.o. podání dosahuje max. koncentracea účinnosti po 60 minutách, při rektálním podánídříve. Paracetamol lze s dobrým efektem použít i při léčběpooperační bolesti, je popsán příznivý efekt při rozepsanémpodávání již před výkonem a dále při pooperační péči, kdylze prokazatelně snížit dávky silnějších analgetik. Analgetickynejúčinější je parenterální forma. Opatrnosti je třebau pacientů s hepatopatií a renální insuficiencí.Ibuprofen – nesteriodní antiflogistikum, antipyretikuma analgetikum. Inhibitor syntézy prostaglandinů. Nižšídávky působí analgeticky, vyšší spíše protizánětlivě.Indikací jsou středně silné bolesti u revmatických chorob,při drobnějších operačních výkonech a poúrazovýchstavech. Dobré účinky jsou popsány při migréně vaskulárníetiologie, bolesti zubů a bolestivé menstruaci. Jepoměrně dobře snášen, nežádoucí účinky jsou nejčastějiGIT symptomatologie, po dlouhodobém podávání vzácněkrvácení ze zažívacího traktu.34
Metamizol – pyrazolonové analgetikum a antipyretikum,má spazmolytické účinky. Lze podávat parenterálně.Indikací jsou silné bolesti posttraumatické, pooperační,cefalea, bolesti zubů, kloubů i onkologie. Bolesti vyvolanéspazmy (žlučníková, ledvinná kolika). Jako antipyretikumtam, kde jsou běžná antipyretika neúčinná.Lidocain – lokální anestetikum (EMLA – 5 % crm) vhodnýk lokálnímu použití např. před i. v. odběry nebo aplikacínitrožilní kanyly, případně před menšími lokálními chirur-Tabulka č. 6: Analgosedativa užívaná v pediatrii a jejich dávkovánípreparát dávka bolusová dávka kontinuálnífentanyl(Fentanyl)sufentanyl(Sufenta)5 – 10 ug/kg/d i.v.0,5 – 5 ug/kg/d i.v.2 – 5 –10 ug/kg/h analgezie10 – 20 ug/kg/h anestezie0,1 – 1 ug/kg/h analgezie1 – 8 ug/kg/h anesteziemorfin(Morphin)pethidin(Dolzin)0,1 – 0,2 mg/kg/d i.v., i.m. 0,05 – 0,1 mg/kg/h i.v.0,1 – 0,5 mg/kg i.v., i.m.diazepam(Apaurin)midazolam(Dormicum)0,04 – 0,3 mg/kg i.v.novorozenci0,1 – 0,4 mg/kg i.v.kojenci(max. 5 mg/dávku i.v.)0,3 – 0,5 mg/kg i.v.větší děti(max.10 mg/dávku i.v.)0,3 – 0,5 mg/kg p.o., p.r.0,05 – 0,3 mg/kg i.v.(max.10 mg)0,1 – 0,5 mg/kgnazálně, p.r.0,1 mg/kg/h i.v.0,03 – 0,3 mg/kg/h i.v.thiopental(Thiopental)phenobarbital(Luminal)5 – 10 mg/kg i.v. 1 – 5 mg/kg/h i.v.loadovací dávka:10 – 20 mg/kg i.v.novorozenci5 – 15 mg/kg i.v. kojenci6 – 10 mg/kg i.v. většíděti udržovací dávka3 – 5 mg/kg/den i.v. i p.o.35
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRIIketamin(Calypsol)propofol(Propofol)tramadol(Tramal)nalbufin(Nubain)paracetamol(Perfalgan)ibuprofen(Brufen)metamizol(Novalgin)1 – 4 mg/kg i.v.7 – 10 mg/kg i.m.1 – 3 mg/kg i.v.1 – 2 mg/kg i.v. i p.o.max. 4 x denně100 – 250 ug/kg i.v., i.m.10 –15 mg/kg/d p.o.,p.r., i.v.max. 4 x denně5 mg/kg/d p.o.,5 – 10 mg/kg i.v.max. 40 mg/kg/den6 – 16 mg/kg/d i.v.max. 4 x denně1 – 4 mg/kg/h i.v.sedace: 1 – 4 mg/kg/h i.v.anestezie: 6 – 12 mg/kg/h i.v.4 – 8 mg/kg/dengickými zákroky. Dostupný je ve formě krému (nechává sepůsobit 1 – 4 hod před výkonem) a náplasti (aplikuje se 1 hod.před výkonem).U všech dětí, kterým podáváme jakýkoliv typ analgosedace,by měl být zajištěn zvýšený ošetřovatelský dohledsestry, případně (podle hloubky analgosedace) přístrojovémonitorování základních životních funkcí. Lékař, kterýtento typ léčby indikuje a zajišťuje, by měl být schopenzvládnout její možné komplikace, včetně základníhozajištění základních životních funkcí dítěte.LITERATURA:Mareš J a kol. Dítě a bolest, Grada 1997.Pachl J. Základy anesteziologie a neodkladné péče se zaměřením nadětský věk, Praha 1992.Ševčík P, Černý V, Vítovec J a kol. Intenzivní medicína, Galén 2003.36
7. HorečkaDefinice: Zvýšení tělesné teploty z bazálních hodnoto 1 – 4 °C. Obvykle jde o zvýšení tepoty nad 38,5 °C.Teplotu měříme v axile, konečníku, uchu, klasickým(nertuťovým) nebo digitálním teploměrem. Dítě má býtv klidu, nemá být po jídle (kojenec), v termoneutrálnímprostředí (volně oblečené, bez silných přikrývek).MKN – 10: R50.9 (horečka), T88.3 (maligní hypertermie,způsobená anestezií)Příčiny zvýšení tělesné teploty:1. snížení výdeje teploty nebo zvýšení okolní teploty(mikroklima) – např. přehřátí v inkubátoru2. zvýšená tvorba tepla – energie např. při hypertyreóze3. zvýšené nastavení termoregulačního čidla (set point)v hypothalamu.Horečka je často nespecifickým symptomem, který můžeupozornit na celou řadu onemocnění, z nichž je třebajmenovat nejčastější příčiny:• infekce (virové, bakteriální a jiné)• očkování (zejména po živých vakcínách)• metabolicko – endokrinní poruchy (iontové disbalance,diabetes insipidus)• hematoonkologická onemocnění a nádory• působení fyzikálních a chemických vlivů(intoxikace léky, chemickými látkami, působenítoxinů – bakteriální endo a exotoxiny, úžeh, úpal,termický úraz, extrémní fyzická zátěž)• lokalizované i generalizované imunitní odpovědi,autoimunní choroby, imunodeficience• neurologická onemocnění (infekce CNS, intoxikace,trauma a krvácení CNS)• traumatické tkáňové léze• vzácnější příčiny (Kawasaki syndrom, Stevens –Johnson syndrom, horečka neznámého původu)Patofyziologické komponenty febrilního stavu:1. endokrinní a metabolické: vzestup produkce glukokortikoidů,růstového hormonu, aldosteronu, poklessekrece vasopresinu, zvýšená produkce, bílkovin akutní37
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRIIfáze“, snížená hladina divalentních kationů,2. autonomní: přesun krevního průtolu z kůže dohlubokého řečiště, zrychlení akce srdeční a zvýšeníkrevního tlaku, snížené pocení,3. změny chování: třesavka, snaha o zahřátí, anorexie,somnolence, slabost a únava.Horečka způsobuje: Diskomfort pacienta, dehydrataci,febrilní záchvat, úzkost rodičů.Klinický obraz dítěte s horečkou: Vzhledem k tomu, žeu malých dětí zvláště kojenců jsou klinické příznaky častochudé, slouží k vytipování ohrožených dětí v časnýchfázích onemocnění různé skórovací systémy (Yalskáobservační škála, Rochesterská kritéria nízkorizikovýchkojenců). Nejvýhodnějším systémem se jeví přehlednáYalská observační škála, která odráží niterný komfortči základní ladění dítěte. Při zisku méně než 10bodů je riziko závažného onemocnění nízké, ale naopakpři zisku alespoň 16 bodů riziko závažného onemocněnípřesahuje 90 %. Poněkud zjednodušeně se dá říci,že závažné onemocnění je velmi nepravděpodobnéu smějícího se kojence s normálním sociálním kontaktem.Tabulka č. 7: Yalská observační škálasymptom 1 2 3pláčsilnýkňourání,vzlykánísténání, pištěníreakce na podnětyrodičůpřiměřené,zklidněníneadekvátnípláč, nemožnostzklidněnítrvalý pláč,chabá reakceproměny stavusnadnoprobuditelnéspavost,zvadlostsomnolence,soporbarva kůžerůžovábledost,akrocyanózaprošedlost,mramorováníhydratacenormálnílehce oschlésliznic↓ nebo těstovitýturgor, suchésliznicesociální kontaktpozorující,směje sekrátká pozornost,úsměvúzkostný výraz,bez zájmu, tupývýraz38
Vysoce rizikové děti s toxickým stavem vyžadujícíbezprostřední vyšetření lékařem: kojenec mladší 2měsíců, letargie, dyspnoe, známky špatné periferníperfúze, hypo/hyperventilace, cyanóza, odmítání pití,slinění, známky dehydratace, krvácivé kožní projevy,výrazná změna chování, meningismus. Proto klinicképediatrické vyšetření by mělo být zaměřeno na:• detekci orgánového či systémového postižení,• stav hydratace, váhový úbytek, diurézu,• stav reaktivity, chování, vědomí – stanoveníGlasgow coma scale (GCS ),• komplexní zhodnocení anamnestických údajů(zvláště charakter febrilie),• epidemiologickou situaci v rodině a okolí dítěte.Okultní bakteriémie (OB) tvoří zvláštní jednotku u malýchdětí (zpravidla ≤ 3 r.), u kterých lze prokázat v hemokultuřebakteriální agens (nejčastěji pneumokok, méně častohemofilus, meningokok) a kteří kromě febrilního stavunejeví známky septického obrazu. OB často předcházíorgánově specifickému bakteriálnímu onemocnění (meningitis,pneumonie, osteomyelitis). Riziko přechodu sevšak výrazně liší podle agens: zatímco u meningokoka jevysoké, tak u pneumokoka je poměrně nízké (cca 5 %).U některých dětí může dojít k spontánní úpravě.Postup vhodných vyšetření: V diferenciálně diagnostickéorientaci při vyhledávání dětí s vysokým rizikem jemožno doporučit následující vyšetřovací metody.Vyšetření rychle proveditelná v ambulantní péči: CRP.FW, moč reagenčními proužky (bílkovina, krev, nitrity,leukocytární esteráza), otoskopieVyšetření, jejíchž výsledky jsou rychle dostupné:• RTG plic,• chemické vyšetření a sediment moče (zvažtekatetrizaci či suprapubickou punkci),• krevní obraz s počtem leukocytů a diferenciálnímpočtem, počtem trombocytů.Vyšetření, jejichž výsledky jsou dostupné s časovýmodstupem:• hemokultura,• kvantitativní bakteriurie,• kultivace stolice,• stěr z tonzil,39
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRII• neurodiagnostická vyšetření dítěte po prvnímnekomplikovaném febrilním záchvatu (předtímzdravé dítě ve věku 6 měsíců – 5 let, generalizovanékřeče, trvající méně než 10 min, neopakovaly sedo 24 hod.): lumbální punkce: děti ≤ 12 měsíců –podle průvodních příznaků, děti > 12 měsíců jenpři neurologické symptomatologii,• EEG, RTG lebky, MRI, CT – pokud není neurologickásymptomatologie, krev na elektrolyty, Ca,P, Mg, CB, glykemie: NE.Další postup u febrilního dítěte: při hodnocení klinickéhostavu a laboratorních výsledků je potřeba zvážit způsobošetření dítěte formou hospitalizace nebo ambulantní péče.Přesný návod poskytnout nelze. Rozhodování je třeba řešitvždy v kontextu těchto okolností: dostupnost lékaře, automobila telefon v rodině, compliance rodiny, sociální situace.Dítě s horečkou a vysokým rizikem vážné bakteriálníinfekce:a) před horečkou zdravé dítě:• novorozenecký věk: infekce Streptokokemagalactie, E. coli, enterokok, HSV,• kojenec do 3 měs.: virové infekce sezonní, RSa chřipka v zimě, enteroviry v létě, bakteriálníinfekce 10 – 15 %, bakteriemie 5 %,• 4 – 36 měs.: bakteriemie, T ↑ 40 °C, leuko ↓ 5000/ ↑ 15000 hyperpyrexie ↑ 41 °C: meningitída,bakteriémie, pneumonie, přehřátí, hemoragický,šokový, encefalitický syndrom,• horečka s petechiemi: bakteriémie, meningokokovámeningitída, infekce hemofilová nebo pneumokoková.b) imunokompromitované dítě:• agamaglobulinemia: pneumonie, sinusitida,bakteriémie,• vrozené srdeční vady: endokarditída,• centrální katetr: S.aureus, Candida, S.epidermidis,• malignita: Pseudomonas aer., S.aureus, Candida.Péče o dítě s horečkou:1. obecná: vždy klid na lůžku, zvýšený dohled, nabízenítekutin (vlažné, ne přeslazené, s minerály nikoliv jenčaj), zklidnit,2. fyzikální metody (zábaly, omývání): jen pokud jedítě dobře komponované, má teplá akra, je dobře40
hydratované a má T mezi 39 – 40 °C,3. medikace:a. paracetamol (acetaminofen) 12 – 15 mg/kg/dávku,(ne u novorozenců), opakovat podle teploty nejdříveza 4 – 6 hod, nepřekročit denní dávku 50 – 60 mg/kg/den, u kojenců a batolat preferujeme rektální formu, ubatolat a předškolních dětí, pokud nezvrací sirupovouformu, u školních dětí tablety, čípek – podržet „zadek“nejméně 2 min., sirup a zejména tabletu dostatečnězapít (30 – 100 ml tekutiny podle chuti),b. ibuprofen pokud nelze paracetamol, pokud jevysoká zánětlivá aktivita, 10 – 12 mg/kg/dávku,opakovat podle teploty, nejdříve za 6 – 8 hodin,nepřekročit 50 mg/kg/den, nedávat dětem pod3 měsíce, k dispozici tekutá forma pro kojencea batolata a pevná forma pro děti nad 3 roky,c. nimesulid pokud nelze paracetamol, 1,5 – 2 mgmg/kg/dávku, opakovat podle teploty nejdříve za7 – 8 hod., nepřekročit denní dávku celkovou 5 mg/kg/den, forma čípková, pevná a tekutá,4. profylaxe febrilního záchvatu: diazepam 0,3 mg/kg po8 hodinách pokud trvá horečka.Maligní hypertermieMaligní hyperpyrexie je dědičná a často letální komplikaceanestezie halogenovanými inhalačními anestetiky(halotan, isofluran) v kombinaci s depolarizujícímimyorelaxanciemi (sukcinylcholin). Postihuje jedinces myopatiemi nejrůznějšího původu včetně Duchennovysvalové dystrofie s autosomálně dominantní dědičností.Patogeneza: mutace genu řídícího uvolňování kalcia zesarkolematu do kalciového kanálu (chromosom 19), dále seuvádí porucha alfa-subjednotky Na kanálu (chromosom 17).Klinika: v anamnéze může být úmrtí v souvislosti s anestezií,někteří pacienti mohou mít horečky s vysokými hladinami CK.Klinický obraz maligní hyperpyrexie: brzy po zahájeníanestezie náhlý a rychlý vzestup teploty > 41 °C, není vzácnostíhyperpyrexie do 46 °C, tachykardie, arytmie, cyanoza,smíšená acidoza, svalová rigidita, myoglobinurie.Léčba:1. přerušit podávání anestetika a myorelaxancia,2. hyperventilace kyslíkem,3. podání dantrolenu 3 mg/kg bolus i.v. a pokračování41
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRIIpodle kliniky až do dávky 10 mg/kg (hlavní efektv uvolnění svalové rigidity),4. další péče v podmínkách JIRP/ARO,5. léčba hyperkaliemie a metabolické acidozy,6. cirkulační podpora,7. chlazení (ledová lázeň) až do ↓ T pod 39 °C,8. alkalizace moče (prevence poškození tubulů přimyoglobinurii).Prevence: Analgezii – anestezii lze bezpečně u těchto pacientůvést pomocí: barbiturátů, opiátů, propofolu, lokálními anestetiky,benzodiazepiny, nedepolarizujícími myorelaxancii.ALGORITMUS Č. 2Horečka u dětí ve věku 1 – 36 měsícůbez rizikové anamnézy,negativní fyzikální nález,netoxický vzhled,bez celkové alteraceznámky dehydratace,porucha příjmu p. o.porucha periferníhoprokrvení, alteracecelkového stavu,tachypnoe, dyspnoe,riziková anamnézahyperpyrexie, toxickýstav, výrazná celkováalterace, cyanóza, kožníkrvácení, křečemeningeální dráždění,kardiopulmonálníselhávánízvaž hospitalizaci a rozsah vyšetřeníORL, RTG plic, moč+sed, KBU, CRP,leuko + dif., výtěr stolice, hemokultura,eventuálně LPzvaž ATBparenterálněhospitalizace na JIPstabilizace stavu(oběh, ventilace,CNS, koagulace)rozšířená laboratorní vyšetření< 39 °C > 39 °Cpatologický laboratorní nálezneodkladně parenterální ATBsymptomatická léčbazvaž vyšetření CRP, moč (nitrity, esteráza)ORL, odebrat KBU, zvaž RTG plicústupfebrilie 48 – 72hzměna stavunegativní nálezjednoznačná diagnózakontrola stavu, zvaž perorální ATBperorální ATB42
LITERATURA:Avner JR. Occult bacteremia: How great the risk? Contemporary pediatrics1997; 14: 54–65.Barraff LJ, Bass JW, Fleisher GR, Klein JO, McCracken GH, Powell KR,Schriger DL. Practice guideline for Ma¬nagment of infants and children0–36 months of age with fever without source. Pediatrics 1993; 92: 1–12.Bonadio WA. The history and physical assesments of the febrile infant.Ped. Clin N. Amer. 1998; 45: 65–76.Craig JV, Lancaster GA, Williamson PR, Smyth RL. Temperature measuredat the axilla compared with rectum in children and young people.Systematic review. BMJ 2000; 320: 1174–1178.Jacobs RF, Stimson JM. Presumptive antibiotic therapy for hospitalizedchildren with sepsis and meningitis: cost – effective analysis and antibioticrestriction. Guidelines. Pediatric Annals 1996; 25: 631–638.43
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRII8. IntoxikaceDefinice: Požití látky (léku, chemické látky, rostliny),která může způsobit závažnou změnu stavu pacienta.Více než 80 % intoxikací v dětském věku je náhodných.Závažnější klinické příznaky se vyskytnou u 10 % intoxikovanýchdětí.MKN-10: F10.0 (i.alkoholová akutní), A05.9 (i. alimentární),T65.9 (i.chemikáliemi), T36 – 50 (otrava předávkováním,nesprávně podaná látka nebo přijatá omylem),T51 – 65 (toxické účinky látek ze zdrojů převážně mimolékařství), X20 – 29 (kontakt s jedovatými živočichya rostlinami), Y10 – 34 (událost nezjištěného úmyslu),Y40 – 59 (léky, léčiva a biologické látky jako příčinanežádoucích účinků při léčebném použití), viz. tabulkaléků a chemikálií MKN – 10, nutno doplnit kódemX40 – 49 při náhodné otravě, kódem X60 – X 84 při úmyslnémsebepoškození (suicidia) a kódem místa události(kódy W, Y)Anamnéza:• jasný údaj o požití léků, rostlin, chemické látky• podezření – dítě zastiženo při hře s uvedenýmilátkami• podezření dle změny klinického nálezu, pro kterounení jiné vysvětlenía. CNS – změna chování, spavost/neklid, porucha vědomíb. změna svalového napětí – hypotonie/hypertoniec. poruchy dechové – hypoventilace/hyperventilace,apnoické pauzyd. poruchy oběhové – arytmie, hypo/hypertenzee. příznaky GIT – zvracení, foetor ex oref. změna barvy kůže, sliznic, vpichyg. porucha termoregulacePři podezření na intoxikaci nelze věřit negativnímanamnestickým údajům od rodičů (ošetřujících osob).Vyšetření:• Konzultace s Toxikologickým informačním střediskema laboratoří (TIS): 224919293• Podle výsledku konzultace event. toxikologickévyšetření.a. hladina látky v séru: krev – srážlivá, odebíratdo vacutainerové zkumavky: na hladiny léků44
a alkohol: 4 – 5 ml krve (je potřeba 1,5 – 2 ml séra).Při stanovení hladiny alkoholu – zkumavka musízůstat uzavřená.b. COHb – citrátová krev (zkumavka vacutainer FW)c. metabolity v moči – nativní moč alespoň 20 – 50 ml(nutno předem domluvit)d. vyšetření žaludečního obsahu, zbytků toxických látek,zbytků rostlin2. vnitřní prostředí – ABR, laktát, ionogram, glykémie3. dle povahy toxické látky a možného postižení (např.jaterní a ledvinná biochemie, amoniak, krevní obraz)Terapie: zajištění event. stabilizace základních životníchfunkcí1. výplach žaludku – optimálně do 1 – 2 hod po požití,za delší dobu jen u některých intoxikací (např.TCA). Výplach se provádí fyziologickým roztokem(slaná voda: 9 g soli/1000 ml), teplota roztoku 38° C,žaludeční sonda 40 Ch je nutná, přesná bilance tekutinvýplachu. Jednotlivé porce solného roztoku 10 ml/kg,max. 300 ml2. carbo adsorbens – u látek adsorbovatelných nacarbo, dávka 0,5 – 2,5 g/kg, podat nejlépe do 1 hod.po požití. Nepodávat u intoxikací železem, těžkýmikovy, alkoholem, ropnými produkty (viz. tab. 8)3. laváž zažívacího traktu – intoxikace depotnímia retardovanými preparáty železa – roztok polyetylenglykol (Fortrans), 25 ml/kg/hod. (max. 2000 ml/hod.)nazogastrickou sondou. Podávat, dokud neodcházíčirý obsah z konečníku.4. antidota – nutné včasné podání (viz. tab. 9)5. forsírovaná diuréza – indikovaná vyjímečně, promožnost rozvratu vnitřního prostředí by se mělaprovádět na JIP.6. mimotělní eliminační metody – pouze na JIRP, AROKyseliny a louhy: podat p. o. čistou vodu, pokud lze –zajistit vstup do cévního řečiště, při bolesti podat analgetika.Zajištěný a domluvený transport do nemocničníhozařízení, kde je pracoviště dětského ORL a dětské chirurgie(nutnost časné endoskopie s rizikem perforace jícnu).Závažná poranění působí tekutiny a tělesa, která uvíznouv jícnu – např. tablety do myček nádobí. Klinický stavnekoreluje se závažností poranění.45
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRIITabulka č. 8: Přehled některých látek adsorbovatelnýcha neadsorbovatelných na carbo adsorbensadsorbce dobrákys. acetylosalicylováamphetaminatropinbarbiturátydigitaliskodeinimipraminadsorbce špatnáetylalkoholetylenglykolmetylalkoholpetrolej, kerosenykyselinyzásadyFe, LinortryptilinmorphinnarkotikasulfonamidyTabulka č.9: Přehled některých antidottoxická látka antidotum dávkaalkoholacetaminophenbenzodiazepinynaloxonN-acetylcysteinflumazenil0,01 – 0,03 mg/kg i. v., opakovatdo celkové dávky max. 1,2 mg(opakovat po 10 – 15 min)dle sérové hladiny, úvodní dávka140 mg/kg p.o. (i. v.)0,01 – 0,05 mg/kg, opakovatdo celkové dávky 2 mgbetablokátory glukagon 0,15 mg/kg i. v.TCA fysostigmin 0,5 mg i. v.etylenglykolželezoinzulinfomepizoldesferoxaminoctreotid46
Indikace k hospitalizaci: Dítě s klinickými příznakyintoxikace hospitalizujeme. Dítě s důvodným podezřenímna požití toxické látky je nutné hospitalizovat na pracovišti,kde je možné monitorování základních vitálníchfunkcí.LITERATURA:Fuhrman BP, Zimmerman J. Pediatric Critical Care, Mosby, 2006:1509-1531.Krenzelok EP. New developments in the therapy of intoxications, ToxicologyLetters, 2002, 127: 299 – 305.Riordan M, Rylance G, Berry K. Poisoning in Children: General management,Archives of Disease in Childhood 2002; 87: 392-396.47
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRII9. Kojenecké koliky (KK)Definice: Paroxysmus iritability, neklidu a dlouhéhopláče u kojence.MKN-10: R10.4 (kolika dětská), R68.1 (kojenec stálekřičící)Patofyziologie: KK je pojem, jehož patofyziologie jerůzná. Existují doklady pro to, že část KK je manifestacíintolerance bílkoviny kravského mléka, je prokázáno žeu kojených dětí s kolikami je zvýšená absorpce alfa-laktalbuminu(porušená permeabilita sliznice), soudí se, žepřijímání určitých potravin kojící matkou vede k výskytuKK (zelenina, kravské mléko, česnek, čokoláda). Bylyprokázány vyšší hladiny motilinu u kojenců s KK. Podleteorie vysvětlující zlepšení KK po 3. měsíci, je vyššíhladina serotoninu (u KK je v moči vyšší), která neníkorigována melatoninem, který stoupá až ve 3. měsíci.Psychologové dokazují vztah KK k mateřské anxietěa stresovému vztahu kojenec – matka. Vysvětlení jehledáno i v nevhodné péči o dítě hyperstimulujícíhocharakteru. Existuje rovněž koncept tzv. obtížnéhodítěte (neadaptabilita, vysoká intenzita odpovědí). Nazákladě pozorování, že KK jsou ukončeny flatulencí bylouvažováno o poruše absorpce cukrů na základě průkazuzvýšené koncentrace H 2 ve vydechovaném vzduchu, jakomíry malabsorpce, nebylo však prokázáno snížení KK poúpravě diety (snížení laktózy ve výživě). Spekuluje seo zvýšené sensitivitě k distenzi střeva plyny, spolykanýmvzduchem. Není prokázáno, že KK jsou projevemabdominálních obtíží nebo bolesti!Diagnostická kriteria: všechna níže uvedená kriteriamusí být splněna• věk: novorozenec – 4. měsíce• paroxysmus iritability, neklidu a pláče – začíná akončí bez zjevné příčinya) > 3 hodiny/den,b) ≥ 3 dny/týdenc) ≥ 1 týden• nejsou projevy neprospívánía) žádné známky postižení CNSb) normální psychomotorický vývojc) normální růst48
Průběh: Obvykle obtíže vrcholí v 6. týdnu s ústupem do12. týdne věku, mohou však ustoupit i až během 5. měsíce.U nezralých obvykle končí mezi 3. – 4. měsícem jejichbiologické zralosti.Výskyt: Některé studie uvádějí, že postihují až 1/5 kojenecképopulace.Diferenciální diagnostika: soudí se, že < 10 % výše popsanéhochování má organický podklad.• GER s esofagitidou → supresežaludeční aktivity*• alergie na bílkovinu kravskéhomléka → extenzivní hydrolyzáty,event. aminokyselinové formule}efektdo48 hodin• Diferenciální diagnostika kojeneckého nekliduzahrnuje: otitidu, dislokaci kyčle, korneálnípoškození nebo dráždění (řasa), trauma, včetnětýrání, frakturu, narůstající intrakraniální tlak.Léčba:• nebolestivé, nenutritivní tišící manévry (rytmickéhoupání, poklepávání 2 – 3/sec.)• manévry neeliminující bolest a vedoucí k utišení(např. jízda v kočárku) mají diagnostický význami terapeutický význam• kontakt s rodinou a uklidnění rodičů• v poslední době je udáván příznivý efekt probiotikna KK* ranitidin 5 – 10 mg/kg/24 hod./3 dávky, omeprazol1mg/kg/24 hod./2 dávkyLITERATURA:Hyman PE, Milla PJ, Benninga PA et al. Childhood Functional GastrointestinalDisorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology 2006;130:1519–1526.Savino F, Pelle E, Palumeri E et al. Lactobacillus reuteri versusSimethicone in the Treatement of Infantile Colic: A ProspectiveRandomized Study. Pediatrics 2006; 119: 124 – 130.49
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRII10. KřečeDefinice: Náhlá změna motorické aktivity/chovánívznikající abnormální neuronální aktivitou CNS.Patofyziologie: Vznikají na podkladě abnormální excitabilitya synchronizace neuronální aktivity.V dětském věku 2/3 záchvatů jsou sekundární – provokované(horečka, intoxikace, dehydratace), 1/3 záchvatůmá primární příčinu v rámci CNS onemocnění.Status epilepticus – záchvat křečí trvající déle než 30minut.Anamnéza: V dětském věku jsou nejčastější febrilníkřeče, které prodělá 2 – 5 % dětí (viz. tab. 10). Jde o křečepostihující děti ve věku 6 měsíců – 6 let. Klinicky se projevíjako bezvědomí s generalizovanými tonicko-klonickýmikřečemi/svalovou hypotonií, jsou vázány na teplotu(> 38.4 st. C., T může křeče i následovat). Objevují sezpravidla v začátku infekčního onemocnění s horečkou.Diferenciální diagnostika křečí: viz. tab. 11.Tabulka č. 10: Febrilní křečenekomplikované (jednoduché,nezávažné)neopakují se během jednoho onemocněnítrvání do 10 mingeneralizovanévěk: 6 měs – 6 letneurolog. nález negativníkomplikované – až 30 % (komplexní,závažné)opakovanétrvání > 10 minfokálnívěk: < 6 měs, > 6 letneurolog. nález patologickýtrvání > 30 min = febrilní statusepilepticusVyšetření u dítěte se záchvatem křečí• zhodnocení základních vitálních funkcí včetně GCS• základní laboratorní vyšetření: krevní obraza diferenciální rozpočet, ionogram, glykemie,urea, kreatinin, ALT, AST, CRP, ABR, laktát50
Tabulka č. 11: Diferenciální diagnostika křečí podle dalšíchklinických příznakůporucha vědomí (reakce na oslovení, algický podnět)neanoparciální jednoduchý epileptickýzáchvattetaniekonverzivní záchvat (hysterie)paroxismální kinezigenníchoreoatetosabenigní paroxizmální vertigodystonie DOPA-resp. s diurnálnímkolísánímbenigní dětský myoklonusmotorické, senzitivní/senzorické,psychické, vegetativní,sekundární generalizaceneklid, parestesie, hyperventilace,pozitivní Chvostek,Trousseautyp osobnosti5 – 15 let, dystonie, choreoatetosakončetin, oboustranně,trvání minuty, opakovaně,provokována pohybembatolecí věk, ataxie – pády,nystagmus, zvracení, trváminuty1 – 10 let, dystonie DK,jednostranná, zhoršuje sepohybem, ve stoje, kolísáběhem dnekojenci – batolata, šíje, trup,končetiny.vitální funkce (bradykardie, nepravidelná AS, asystolie)anonekardiální synkopavasovagální synkopaAo stenosa, kardiomyopatie,poruchy srdečního rytmu10 – 18 let, točení hlavy,pocit slabosti, pád, krátkétrvání, několik klonickýchzáškubů končetin51
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRIIklinické symptomy (febrilie, dehydratace, exantem, sufuse, světloplachost)anonefebrilní křečeneuroinfekcedehydratace, porucha vnitřníhoprostředíendokrinopatie /DM, SIADH..dědičné poruchy metabolizmuT, známky respirační neboGIT infekceT, meningeální příznaky,bolest hlavytachykardie, hypotenze,nízká diuréza, hyperventilace,suché sliznice, kůže,iontová dysbalance, uremie,MAC, GIT příznakyketoacidósa, iontová dysbalancehyperamonémie, metabolickáacidóza, hypoglykémieanamnesaanoléky, intoxikace, abususúraz hlavyafektivní záchvatyjiné provokující faktorycefalea, zvraceníneurologické onemocněníjiné onemocněnípožití léků, alkoholu, drogy, karmav nevětraných prostorechkomoce, kontuze, SDH, SAH,chronický SDHvazba na negativní emoci,úlek, bolestivý podnět, věk1 – 3 rokysynkopa při kašli, hyperventilaci,defekaciSAH, neuroinfekce, komplikovanámigréna, tumorepilepie, centrální mozkovápříhoda, neurodegenerativníonemocnění, PMR,perinatální hypoxieDM (hypoglykémie),DI (dehydratace)ne nebo okolnosti nejasné52
první neprovokovaný záchvatprvní epileptickýzáchvatpseudozáchvatparciálnís komplexnísyndromparciální sesekundárnígeneralizacíprimálně generalizovanýjakýkoliv typzáchvatůčastobizardnípohyby,postury,zvuky,necharakteristickéklonickéči tonicképohybyaura +/- (neurčitý pocit, břišnídyskomfort, strach), poruchavědomí (může být nenápadná –zahledění, přerušení aktivity)automatismy (alimentární,pohyby končetin, gesta, chůze..)aura, fokální křeče, verzehlavy, očí, porucha vědomí,generalizované křečeporucha vědomí, generalizovanékřečevěk 10 – 18 let, častěji dívky,často v anamnéze skutečnáepilepsiechybí cyanóza, tachykardie,Babinski neg.,zavřené oči, normální velikosta reakce zornic,intaktní sfikntery, nepokousanýjazyk, není poranění při záchvatu,předvede na požádání,rezistentní k terapii• po přijetí dle stavu a předpokládané etiologie:hemokoagulační vyšetření, osmolalita, amoniak,metabolické vyšetření, mikrobiologické, virologické,serologické vyšetření. U závažnějšíchstavů, které jsou provázeny poruchou vědomí,je nutné CT CNS. K dalším patří EKG, EEG,event. toxikologické vyšetření. Lumbální punkciindikujeme vždy při podezření na neuroinfekcia při komplikovaných febrilních křečích. Vyšetřeníneurologické je často nezbytné.Terapie:Diazepam jednotlivá dávka ≤ 1 mg/kg, max. 30 mg/24 hod.(i. v., p. r.)Midazolam 0,1 – 0,3 mg/kg, max. 10 mg,kontin. 0,5 – 5 ug/kg/min (0,03 – 0,3 mg/kg/hod.)Phenytoin 20 mg/kg i.v. (rychlostí 1 mg/kg/min),kontin. 30 mg/kg/24 hod.53
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRIIPhenobarbital 5 – 10 mg/kg/24 hod., max. 500 mg/24 hod.i. v., i. m.Parenterální výživa 1/1 FR, 10 % glukosa + iontyTerapie status epilepticus:• zajištění vitálních funkcí, žilního vstupu, monitorování• diazepam i. v., opakovat po 5 min., je-li bolusúčinný, dále kontinuálně diazepam 3 mg/kg/den• dále: phenytoin, phenobarbital, midazolam,valproát: 20 mg/kg/5 min., dále 1 – 2 mg/kg/hod.,thiopentalové koma – při trvání křečí déle než 40min. od zahájení terapieIndikace k hospitalizaci: Křeče, které jsou provázenéporuchou vědomí.LITERATURA:Dulac O, Nabbout R, Plouin P. Early seizures: causal events or predispositionto adult epilepsy? Lancet Neurol. 2007; 6:643-51.Fuhrman BP, Zimmerman J. Pediatric Critical Care, Mosby, 2006: 767 – 928.Leung A, Robson V. Febrile seizures. J Pediatr Health Care. 2007; 21:250-255.Wang Z, Song X. Prognosis and predictive factors of partial seizures inchildren. Pediatr Neurol. 2007 Jul; 37: 16-20.54
11. Poruchy oběhuNKM-10: R57.0 (šok kardiogenní), R57.1 (šok hypovolemický),I49.9 (porucha rytmu), I50.9 (selhání srdce– akutní), I10.0 (hypertenze).Patofyziologie: Jedná se o nejednotnou skupinu stavů,kdy v důsledku cirkulační dysfunkce dochází k nepoměrumezi nabídkou a potřebou kyslíku v tkáních. Poruchyoběhu často provázejí různé patologické stavy (infekce,otravy, úrazy). Nejtěžší formou poruchy oběhu je šok.Šok:• kardiogenní – vrozené kardiomyopatie,myokarditidy, myokardiální dysfunkce v rámcisepse, stav po srdeční operaci, intoxikaceamfetaminem, heroinem• distribuční – sepse, anafylaktický šok• hypovolemický – posttraumatický –posthemorrhagický, ztráty tekutin při extrémnímzvracení, průjmu• obstrukční – kardiální (srdeční tamponáda,konstrikční perikarditida), extrakardiální přisníženém preloadu (venózní obstrukce, intrathorakálnítumory), extrakardiální při zvýšeném intrathorakálnímtlaku (tenzní pneumothorax, astma)Léčba: všechny formy šoku patří na pracoviště JIRP,ARO. K transportu je nutné zajistit intravenóznívstup, při neúspěchu intraoseální vstup. Zajištěníintravenózního podání tekutin by nemělo zdržovattransport. Rehydratace v rámci šoku: 10 – 30 ml/kg,u kritických stavů (např. meningokokcémie) až 60 ml/kg/prvních 10 min. V průběhu první hodiny léčbycca 200 ml/kg/hod. Doporučené krystaloidy: 1/1Ringer, 1/1 Ringer laktát, 1/1 fyziologický roztok,koloidy: dextrany, hydroxyetylované škroby, roztokyželatinové, albumin.• distribuční šok – anafylaktický šok (viz. samostatnákapitola)Poruchy rytmu:• bradydysrytmie – např. hypoxémie, onemocněnísrdečního svalu (např. virová myokarditis,borelióza), kongenitální AV blokáda, zvýšenávagotonie, tumor v oblasti převodního systému,55
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRIIpooperační stav• tachydysrytmie – např. iontová dysbalance,ischémie či zánět myokardu, pooperační stav.Nejčastější tachydysrytmií v dětském věku jesupraventrikulární tachykardie. Společnýmznakem většiny supraventrikulárních tachykardiína EKG je QRS komplex normální šířkya konfigurace. Je třeba odlišit jiný typ tachykardie,především sinusovou tachykardii (frekvence pod230/min, P vlny), flutter síní (nekonstantní převodvzruchu ze síní na komory), fibrilaci síní. Odlišenínení možné bez vyhodnocení EKG záznamu.• komorové extrasystoly a komorová tachykardie– u dětí s jinak zdravým srdcem jsou komorovéextrasystoly většinou benigní, mizí při zátěži anevyžadují léčbu. U strukturálního srdečníhoonemocnění se jedná o závažný nález.• fibrilace komor – vyskytuje se v terminálníchstavech u srdečního onemocnění (např.myokarditis), při úrazu elektrickým proudem,podchlazení organismu pod 25 °C.Léčba: vychází ze správné diagnostiky poruchy. Najednorázovém EKG nemusí být arytmie zachycena.Neodkladná je léčba arytmií, které mají zásadní negativnídopad na hemodynamiku. Cílem léčby je zastavitzáchvat tachykardie nebo snížit její frekvenci. Vagovémanévry u dětí nejsou obecně doporučovány. Teoretickyje lze použít u paroxysmálních recipročníchtachykardií. U novorozenců a kojenců lze zkusit„diving reflex“ (ponoření obličeje na okamžik doledové vody). Adenosintrifosfát: 0,05 – 0,25 mg/kgi. v., lépe do žíly horní končetiny ve formě rychléhobolusu. Je nutno jej aplikovat při kontinuální monitoraciEKG. U nepoznaného WPW syndromu hrozívznik komorové tachykardie.• kardioverze výbojem: Je indikována u nížeuvedených stavů. Pokud nehrozí nebezpečíz prodlení, provádí se v celkové anestezii(viz tab. 12).56
Tabulka č. 12: Kardioverze výbojemporucha kardioverze intenzita J/kgsupraventrikulárnítachykardiesynchronizovaná 0,25 – 0,5flutter síní „ 0,5fibrilace síní „ 0,5 – 1,0komorovátachykardie„ 0,5 – 1,0fibrilace komornesynchronizovaná1. výboj: 2,02. výboj: 4,0• Amiodaron se používá u životohrožujícíchkomorových arytmií: 5 mg/kg/30 min. i. v., dále5 mg/kg/12 hod., dále 5 mg/kg/24 hod.Akutní srdeční selhání: selhání srdce jako pumpy.Nejtěžší formou je kardiogenní šok – viz. výše.Etiologicky se může jednat o vrozené nebo získanékardiomyopatie, vrozené srdeční vady s akutní dekompenzací,zánětlivá onemocnění myokardu, myokardiálnídysfunkci při rozvratu vnitřního prostředí, koronárníinsuficienci, nepoznanou dlouhotrvající poruchu rytmu,těžkou endokrinopatii.Klinika – záleží na příčině a rychlosti rozvoje selhání.Známky pravostranného selhání (hepatomegalie,zvýšená náplň krčních žil, později event. otoky). Známkylevostranného selhání (chladná akra, oligurie, rozvojplicního edému).Léčba – léčbu akutního srdečního selhání nelze provádětbez úplné diagnostiky, resp. bez objasnění příčiny. Patřído rukou kardiologa event. na lůžkové zařízení. Léčbašokového stavu viz. výše.Hypertenzní krize: Jedná se o akutní, život bezprostředněohrožující stav, charakterizovaný náhlým zvýšenímkrevního tlaku s poškozením a event. selháním životnědůležitých orgánů. Může se vyskytnout v kterémkolivvěku, u jakéhokoliv typu hypertenze. Důležitá je absolutníhodnota, rychlost vzestupu, předchozí hodnoty TK. Podlehodnoty TK a klinických projevů ji lze dělit na skupinuemergentních (supernaléhavých) a urgentních (naléhavých)57
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRIIstavů. První skupina – emergentní (TK ↑ 99. percentil)bývá spojena se známkami hypertenzní encefalopatiea křečemi. Vyžaduje okamžitou intenzivní léčbu. Druháskupina – urgentní – se obvykle projevuje méně naléhavýmipříznaky, nejčastěji bolestí hlavy, zvracením.Příznaky encefalopatie: záchvatovost, iritabilita/letargie,poruchy orientace, poruchy vědomí, křeče, centrálnímozková příhoda (vč. ložiskového nálezu – hemiplegie,paréza n.facialis), retinopatie, levostranné srdeční selhání,dušnost.Léčba hypertenzní krize je vyhražena lůžkovému zařízení.Tabulka č. 13: Hodnoty normálního systémového TK – chlapcivěk (roky) 5. percentil 50. percentil 95. percentil3 104/63 109/65 113/676 109/72 114/74 117/769 113/65 117/79 121/8112 119/79 123/81 127/8315 127/81 131/83 135/8617 132/85 136/87 140/89- hodnoty percentilů pro tělesnou výškuTabulka č.14: Hodnoty normálního systémového TK – dívkyvěk (roky) 5. percentil 50. percentil 95. percentil3 104/65 107/66 110/686 108/71 111/73 114/759 114/75 117/77 120/7912 120/79 123/80 126/8215 124/82 128/83 131/8617 126/83 129/84 132/86- hodnoty percentilů pro tělesnou výšku58
Laboratorní vyšetření: KO, ABR, SaO 2 , Na, K, Cl, CRP,CK, ALT, AST, laktát, EKG, RTG S+P, echokardiografieIndikace k hospitalizaci: Je indikován každý pacients náhle vzniklou poruchou oběhu, jak je výše uvedeno.Pacient je transportován RZP v doprovodu lékaře, je třebavyrozumět telefonicky přijímající pracoviště.LITERATURA:Chaloupecký V. et al.: Dětská kardiologie. Galén, Praha, 2005.Janoušek J.: EKG a dysrytmie v dětském věku. Praha, 1994.Fuhrman B.P., Zimmerman J.: Pediatric critical care. 3. vydání. Mosby.2006.The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of HighBlood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004;114;558-559.59
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRII12. Poruchy tvorby moče a močeníMKN – 10: R39.1 (porucha močení), R30.9 (bolestivémočení), R32 (inkontinence), R31 (hematurie), R 35(polyurie, polakisurie), F45.3 (polakisurie, polyuriepsychogenní), R33 (retence moči), N39.0 (hnis v moči),R34 (anurie, oligurie), N30.0 (cystitis akutní), N10 (akutnípyelonefritis), N23 (kolika renální), N19 (selhání renální)Parametry diuresy:• anurie = množství moče < 0,5 ml/kg/hod.• oligurie = množství moče 0,5 – 1 ml/kg/hod.(< 180 ml moče/m²/den)• polyurie = vylučování moče alespoň 2x vyšší než jeprůměrná diuréza v daném věkovém období (nutnovždy hodnotit zároveň s příjmem tekutin)Tabulka č. 15: Orientační hodnoty diurézy:věkml/24 hod.novorozenec 50 – 300kojenec 350 – 6001 – 5 let 400 – 7505 – 9 500 – 100010 – 15 let 700 – 1500Snížení diurézy:• retence moče – odlišíme USG,• funkční oligurie – dehydratace při nedostatečnémpříjmu tekutin či při abnormálních ztrátách tekutin(zvracení, průjem, extrémní pocení)• oligurie jako projev akutního selhání ledvin,• snížená diuresa při atace nefrotického syndromu,• snížená diuresa při sy. inadekvátní sekreci ADHevent. předávkování ADH – nutno na něj pomýšletpři oligúrii s hyponatremií a hypoosmolalitou séra.Laboratoř: ABR, KO, ionty, urea, kreatinin, moč+sed,specifická hmotnost či osmolalita moče, event.koncentrace iontů v moči.60
a) Akutní selhání ledvin (ASL) – výrazný poklesdiurézy. Při non-oligurickém ASL může být diurézazachována. Manifestace ASL: glomerulární filtrace(GFR) < 0,33 ml/s/1,73 m 2 .Příčiny ASL:• prerenální: hypovolémie – dehydratace,gastroenteroterokolitida, krvácení, diabetickáketoacidoza, těžší hypoproteinémie, hypovolémie– dehydratace, gastroenteroterokolitida, krvácení,diabetická ketoacidoza, těžší hypoproteinémie,trombóza – renální tepna nebo žíla, léky – ACEinhibitory, cyclosporin A, diuretika, inhibitoryprostaglandin – syntetázy• renální: primární poškození parenchymuledvinúčinky toxickými, ischemickými či zánětlivými,HUS, trombocytopenická purpura, glomerulonefritidyakutní, akutní tubulointersticiálnínefritis, těžká oboustranná pyelonefritis, renálníkortikální nekróza, hypoxicko – ischemicképoškození ledvin, poškození léky či toxíny• postrenální: lithiáza, těžké vrozené vady moč.měchýře, chlopeň zadní uretry, trauma, těžkéformy neurogenního močového měchýře.Patofyziologie: ASL z prerenálních příčin vznikáv důsledku kombinace hypotenze, hypovolémie a hypoperfuzeledvin → vzestup sympatikotonie, zvýšená tvorbakatecholaminů, zvýšená sekrece ADH, aktivace systémurenin – angiotenzin – aldosteron → zvýšená tubulárníresorpce sodíku a vody, GFR bývá zpočátku zachována→ funkční selhání.Klinika: dle příčiny ASL známky dehydratace nebohyperhydratace (hypertenze, edém plic, edém CNS),Kussmaulovo dýchání při acidoze, poruchy srdečníhorytmu při iontové dysbalanci, v případě HUS krvácivéprojevy.Laboratoř: KO + diff, Na, K, Cl, Ca, urea, kreatinin,kyselina močová, bílkovina, albumin, glykémie, ABR,moč + sed, spec. hmotnost/osmolalita moči, USG (ledviny,močový měchýř, výpotky – peritoneum, perikard, pleura),RTG plic (městnání).Terapie: V případě dehydratace začínáme Ringerovýmroztokem v dávce 20 ml/kg/hodinu, pokud po 2 hodinách61
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRIInedochází ke zvýšení diuresy, nutno rehydrataci přerušit– riziko hypertenze či již došlo k poškození ledvinv podobě akutní tabulární nekrózy. Další terapie vždyna JIRP.Kritéria k zahájení eliminačních technik při ASL(peritoneální dialýza, hemodialýza, kontinuální eliminačnímetody): S-kreatinin 600 – 700 umol/l (u kojenců> 350), S-Urea 40 – 50 mmol/l, hyperkalémie > 6,5 mmol/l, metabolická acidóza, klinické známky hyperhydratace(hypertenze, edém plic, CNS), anurie 24 hod., tumorlysis syndrom, některé intoxikaceb) Ataka nefrotického syndromu (NS): proteinurie> 1 g/m²/24 hod. + S-albumin ≤ 25 g/lPatofyziologie: proteinurie → hypoproteinemie →↓ onkotického tlaku → únik tekutiny do interstitia →otoky + snížení diuresyKlinika: v objektivním nálezu dominují otoky v oblastiočních víček, genitálu event. dorzu DK, ↑ TK neníobvyklým příznakem idiopatického NSLaboratoř: FW, KO, koagulační vyšetření, biochemievč. albuminu, moč + sed, kvant. proteinurie, odpady iontův moči, USGTerapie: v případě potvrzení diagnozy terapiePrednisonem (zahájení 60 mg/m²/24 hod.), při sníženídiuresy a klinických známkách retence tekutin –Furosemid 1 – 2 (10) mg/kg/24 hod.Indikace hospitalizaci: první ataka nefrotickéhosyndromu, oligurie, klinické známky hyperhydratacePolyurie:vodní polyurie ↓ reabsorbce vody v tubulech• centrální diabetes insipidus (DI)• nefrogenní DI• psychogenní polydipsie – návykové pití,psychiatrická onemocněníosmotická polyurie ↑ vylučování osmoticky aktivníchlátekLaboratoř: KO, ABR, urea, kreatinin, ionty, bilirubin,AST, ALT, glukosa, osmolalita-S,U, moč + sed., odpadyiontů, koncentrační pokusIndikace k hospitalizaci: kojenecký věk, dehydratace,febrilie, susp. DM, DI62
Polakisurie:Tabulka č. 16: Průměrné hodnoty normální frekvencemikce/24 hodinvěkfrekvence1. – 2. den 4 – 61. – 6. měs. 20 – 256. – 12. měs. 15 – 162. – 3. roky 10předškoláci a školáci 6 – 7• akutní cystitis, event. i při akutní pyelonefritis• dráždění v oblasti zevního genitálu (např.oxyuriasa, vulvovaginitis, balanitis)• uretrální syndrom u adolescentů• denní polakisurický syndrom – bez dysurií,v. s. tiková porucha, předškolní věk, častěji ♂,intermitentní, bez enuresy či nykturie, podmínkoudiagnozy je negativní bakteriurie• dysfunkce dolních močových cest – urgentnísymptomatologie někdy s inkontinencí• sekundární polakisurie při polyurii (časté močení,porce moče ale normální)• cizí těleso (konkrement či tumor v močovémměchýři)Laboratoř: FW, KO, CRP, urea, kreatinin, glykémie,ionty, moč + sed, bakteriurie, osmolalita ranní moče,USG, stěr na oxyuriázu, event. moč na chlamydie,ureoplasmu, mycoplasmu, event. uretrální výtěru chlapců, gynekologické vyšetření u dívek, záznampříjmu tekutin a mikce vč. velikosti porcíDysurie provází většinou stejné diagnózy jakou polakisurie mimo denního polakisurického syndromua sekundární polakisurie při polyurii.Akutní pyelonefritis (AP) může být provázena i známkamiinfekce dolních močových cest (viz. tab. 19)Diagnostická kriteria AP:• bakteriurie > 10 5 nezbytné kriterium (odběr moči– střední proud – před nasazením terapie)63
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRII• T > 38,5 °C• FW > 25/hod.• CRP > 20 mg/lPři splnění těchto kritérií je diagnóza akutnípyelonefritidy vysoce pravděpodobná.Tabulka č. 17: Klinické příznaky pyelonefritidypříznak novorozenec kojenec větší dítěT nemusí být + +močenízápach moče,skvrnyna plenáchzápach moče,skvrnyna plenáchmůže býtdysurie,polakisurie,enuresacelkové projevysepse, projevyrespirační,GIT, hyperbilirubinemienausea,zvracení,může být bezalteracebolesti břicha,jednostrannélumbalgie,tapottement +,zvracení,celková alteraceLéčba:• potencované aminopeniciliny,• cefalosporiny od 2. generace,• aminoglykosidy,• u větších dětí možno i co-trimoxazol,10 – 14 dnů. (i. v. podávání u kojenců, v septickém stavua GIT příznacích, po ↓ T, CRP a při negativní bakteriurii možnodokončit léčbu p. o.). U kojenců a batolat dále zajišťovacíterapie (furantoin, triprim, cotrimoxazol v 1/3 terapeutickédávce na noc) 4 týdny a zvážení provedení MCUG k vyloučeníVUR, u starších dětí další postup individuální.Indikace k hospitalizaci: kojenecký věk, septický stav,nedostatečný p. o. příjem tekutin, neschopnost přijímatATB p. o. → nutné zahájení i. v. ATB terapieMakroskopická hematurieKe změně barvy dojde, pokud je v 1 l moče > 1 ml krve(100 ml > 0,1 ml), erytrocyturii nutno vždy potvrditvyšetřením močového sedimentu.Je nutné odlišit: tmavé zabarvení moče při myoglobinurii(rhabdomylolýza), hemoglobinurii (hemolýza), přítomnostižlučových barviv, tmavé zabarvení moče po64
některých potravinách (červená řepa), či lécích (ibuprofen,furantoin) a při metabolických chorobách – porfyrie,alkaptonurie.V močovém sedimentu nejsou erytrocyty!Příčiny:• akutní poinfekční glomerulonefritis• při chronické glomerulonefritis (IgA nefropatie) nebohereditární glomerulopatii (Alportův syndrom)• haemorhagická cystitis• renální kolikaa) Akutní poinfekční (většinou poststreptokoková)glomerulonefritis (GN)Anamnesticky: streptokoková angína nebo pyodermiepřed 1 – 3 týdnyManifestace: v případě plně rozvinutého klinickéhoobrazu tzv. nefritický syndrom1. makrohematurie (barva „propraného masa“ ažcoca-coly“) event. mikrohematurie,2. ↑ TK3. otoky/retence tekutin4. oligurie/snížení renálních funkcí5. proteinurie – nebývá výrazná, nefrotická proteinurienení typická pro akutní poinfekční GNV současné době převažují oligosymptomatické průběhy(hematurie + ↑ TK)Laboratoř: FW, KO, hemokoagulační, biochemie vč.dusíkatých metabolitů, CB a albuminu, ASO, výtěr zkrku, imuno-globuliny, CIK, C3 a C4, autoprotilátky,moč + sed, bakteriurie, moč na fázový mikroskop, USGLéčba: klidový režim, restrikce tekutin při oligurii,diuretika, antihypertenziva, V-PNCIndikace k hospitalizaci: ↑ TK, otoky, klinické čilaboratorní známky ASLb) hematurie při chronické glomerulonefritis (většinouIgA nefropatii)Hematurie (často opakované ataky) se objevují zároveňs respiračním infektem (24 – 72 hodin po jeho začátku),výjímečně může být provázena také nefritickýmsyndromem vč.↑ TKLaboratoř: viz GN, při recidivách nutno hledat chronickýfokus (chronická tonsilitis, kariezní chrup)Léčba: respiračního infektuIndikace k hospitalizaci: většinou do vymizení65
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRIImakrohematurie, ↑ TK a známkách ASLc) Haemorhagická cystitisProjevy: hematurie může být doprovázena:• dysuriemi,• polakisuriemi,• bolestmi v podbřišku,• nebývají febrilie ani vysoká zánětlivá aktivitaLaboratoř: moč + sed, bakteriurie (nemusí být bakteriurie– virová etiologie), CRP, USGLéčba: cotrimoxazol, furantoinHospitalizace: v případě typického klinického průběhua laboratorních nálezů není nutnád) Renální kolikaKlinika: akutně vzniklá jednostranná kolikovitá bolestv zádech nebo v podbřišku, provázená hematurií, event.při „pasáži“ konkrementu dolními močovými cestamispojená i s dysuriemiVyšetření: moč + sed, bakteriurie, USG, nativnínefrogram, dále vyšetření k ozřejmění event. metabolickéodchylky, způsobující tvorbu konkrementuTerapie: spasmoanalgetická léčba: Algifen velmi pomalui. v. 1 – 1,5 ml/min. (viz. tab. 18), zvýšený parenterálnípříjem tekutin.Hospitalizace: do odeznění klinických obtíží, přiznámkách městnání moče nutná urologická intervenceTabulka č. 18: Dávkování Algifenuvěkdávka (ml) po 6 – 8 hod.4 – 12 měs. 0,2 – 0,31 – 6 let 0,3 – 0,57 – 12 let 0,6 – 1,0> 12 let 1,0 – 2,0LITERATURA:Avner ED ,Hormon WE, Niaudet P. Pediatric Nephrology 2003.Janda J. a kol. Dětská nefrologie, edice Trendy soudobé pediatrie, Galén 2006.Kaplan BS, Meyers K. Pediatric Nephrology and Urology, 2004.Kher K, Makker SP, Schnaper WH. Clinical Pediatric Nephrology 2006.Teplan V. a kol. Praktická nefrologie, Grada Publishing, 2006.Tesař V, Schuck O a kol. : Klinická nefrologie, Grada Publishing 2006.66
13. Poruchy vědomíDefinice: Porucha vědomí znamená poruchu ascendentníhoaktivačního systému kmenové a mezimozkovéretikulární formace, poruchu retikulokortikálních drah,může jít o generalizovanou poruchu korových funkcíobou hemisfér.Poruchy vědomí můžeme rozdělit do dvou velkýchskupin, kvalitatitní a kvantitativní. Kvalitatitní poruchy(sensorická porucha – depersonalizace, dezorientace)jsou v dětském věku méně časté. Setkáváme se s nimiu některých forem epilepsie, u psychiatrických diagnóz,ojediněle mohou provázet i organická poškození mozku(např. krvácení).Kvantitativní poruchy znamenající poruchu senzorickoui motorickou jsou u dětí častější, mohou provázet celouřadu nejrůznějších, zpočátku i banálních onemocnění.MKN – 10: R40.2 (bezvědomí – koma), R40.0(somnolence), R41.1 (stupor)Etiologie: (viz. tab. č. 19)Klinika: Pro hodnocení stupně poruchy vědomí sepoužívá Glasgow coma scale (GCS), které hodnotíreakci pacienta při probouzení, jeho motorickou aslovní odpověď. Pacient při plném vědomí má GCS15 b., pacient v areaktivním komatu 3 b. GCS ≤ 10 bodůznamená vždy závažnou poruchu vědomí, GCS ≤ 8 bodůje v některých případech (kraniotrauma, multiorgánovéselhání) indikací ke komplexní neurointenzivní péčise zajištěním ventilace (i u spontánně ventilujícíhopacienta), event. s monitorováním intrakraniálního tlaku(ICP) a cerebrálního perfúzního tlaku (CPP).Klinické vyšetření pacienta včetně pečlivé anamnézyje nezbytné (základní onemocnění, co bezprostředněpředcházelo poruše vědomí).1. zhodnocení základních vitálních funkcí (TF, DF,SaO 2 , TK)2. orientační neurologické vyšetření – svalovýtonus, motorické funkce, velikost a reakci zornic,meningeální příznaky (cave kraniotrauma), hodnoceníGCS3. podrobné somatické vyšetření67
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRIITabulka č. 19: Nejčastější příčiny poruchy vědomí v dětském věkusupratentoriální+infratentoriálnílézedifuzníkortikální léze(toxickometabolicképříčiny)krvácenítraumacévníexpanzivníprocesyinfekcekřečehypoglykémiehypoxierozvrat vnitřníhoprostředímetabolicképříčinyendokrinnípříčinyintoxikacemultiorgánovéselhánípsychogennípříčinysubdurální, epidurální,subarachnoideálníkomoce, kontuze, krvácenítromboza, embolie,vazospazmus, malformacetumor, hydrocefalusmeningitis, encefalitis,mozkový abscesepilepsiehypermetabolické stavy(hyperpyrexie, protrahovanékřeče), nedostatek energiedušení, stav po KPR, intoxikace CO,oběhové příčiny: vasovagální synkopa,srdeční synkopa – dysrytmie,nedostatečná perfúze CNS),hypoxické záchvaty – obstrukcevýtokového traktu pravé komoryiontové dysbalance, poruchyABR, diabetes mellitus, urémiedědičné poruchy metabolizmuonemocnění štítné žlázy, adrenálníinsuficience, hypoparathyreoidismusalkohol, léky, rostliny, chemické látkysepse, šokové stavy,postasfyktické stavyhysterie, vagotonieVyšetření: krevní obraz s diferenciálním rozpočtem,biochemie (urea, kreatinin, ionogram, glykemie, ALT,AST, amoniak, CRP, osmolalita séra), ABR vč. laktátu.Tato vyšetření je vhodné provést při zajišťování i. v.vstupu.68
Tabulka č. 20: Glasgow coma scalekojenci větší děti skorespontánní 4otevření očí,probouzenína hlasovýpodnětna oslovení 3na bolestivý podnět 2bez reakce 1vokalizuje přiléhavá 5utišitelný pláčdezorientovaná4slovníodpověďneutišitelnýpláč, kňouráníjednotliváslova3sténánínesrozumitelnézvuky2bez reakce 1spontánníaktivitauhýbá přidotekuvyhovípříkazulokalizujebolest65motorickáodpověďcílená úniková reakce – flekční 4dekortikační rigidita –abnormální flexe3decerebrační rigidita –abnormální extenze2bez reakce 1Další laboratorní vyšetření při hospitalizaci dlepředpokládané etiologie (hemokoagulační, mikrobiologická,toxikologická, metabolická), vyšetření mozkomíšníhomoku, EKG, EEG, zobrazovací metody – CTCNS.Terapie:A. přednemocniční1. stabilizovaná poloha69
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRII2. hodnocení oběhu a ventilace – zajistit volnédýchací cesty3. zajištění i. v. vstupu, infuze plných krystaloidů(1/1 FR)4. zajištěný transport v doprovodu lékaře nadětskou JIRP, ARO5. anamnézaB. nemocniční1. zajištění adekvátní ventilace – nutná normoxemie,normokapnie, event. včasné zahájeníUPV. (Indikací k UPV u kraniotraumat je GCS≤ 8 b.)2. zajištění adekvátní cirkulace – normalizacesystémového tlaku, podpora oběhu (volumexpanze,inotropní a vazopresorická podpora),řešení arytmií3. i. v. vstup, monitorování základní vitálníchfunkcí, bilance tekutin4. stabilní vnitřní prostředí (ionogram, glykemie,teplota) – totální parenterální výživaIndikace k hospitalizaci: dítě s poruchou vědomí jevždy indikováno k hospitalizaci na pracovišti s možnostísledování a podpory základních životních funkcí.LITERATURA:Fuhrman BP, Zimmerman J. Pediatric Critical Care, Mosby, 2006: 767– 928.70
14. PrůjemDefinice: Častější stolice vodnaté konzistence, event.s příměsí hlenu nebo krve.MKN-10: A09 (průjmovité onemocnění – předpokládanéinfekční), K52.9 (průjem – předpokládaný neinfekční),K52.5 (průjem alergický), K59.1 (průjem funkční),K45.3 (průjem psychogenní), K52.2 (přecitlivělost napotraviny)Příčiny:• infekční (virové, bakteriální, parazitární)• neinfekční (intolerance/alergie, osmotický průjem,medikamenty, porucha resorpce)Komplikace: dehydratace (viz. tab. 21), acidózaTabulka č. 21: Posuzování stavu dehydratacesymptom lehká < 5 % střední < 10 % těžká 10 % +celkově žízeň neklid spavostpuls v normě zrychlený slabýdech v normě hlubší zrychlenýVF v úrovni vkleslá velmi vklesláturgor v normě sníženýstojící kožnířasaoči / slzy v normě / +halonované/ --suché / --moč normální oligurie anurie• při dlouhodobějším postižení poruchy výživyTerapie:• první 4 hodiny: rehydratační roztok (ORS – Kulíšek)kojené dítě: MM + 10 ml/kg ORS na každou vodnatoustoliciuměle živený kojenec:lehká dehydratace: 30 – 50 ml/kg ORS + 10 ml/kgstřední dehydratace: 50 – 100 ml/kg ORS ORS na každou}vodnatou stolicitěžká dehydratace: 100 – 150 ml/kg ORSNutná kontrola klinického stavu!Antibiotická terapie: jako zdůvodněná je považována u71
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRIItěchto prokázaných patogenů: Salmonella typhi, Shigella,Vibrio cholerae, enterotoxické E.coli, Campylobacterjejuni v časných stadiích, bakteriální enteritidy u kojencůdo 4 měs., imunodeficience, imunosuprese, těžceprobíhající průjem s možností diseminace• dalších 24 hodin:kojené i uměle živené dítě: kojení/neředěná umělá výživa+ 10 ml/kg ORS na každou vodnatou stoliciu dětí > 1 rok: rýže, banány, škrábaná jablka, brambory,kuřecí maso, starší pečivo+ 10 ml/kg ORS na každou vodnatou stoliciIndikace k hospitalizaci:• neschopnost zvládnout perorální dehydrataciv domácích podmínkách• nezvládnutelné zvracení (5 – 10 ml každých 5 minut)• vysoký výdej stolicemi (nad 10 ml/kg/hod.)• malabsorpce cukrů• těžká dehydrataceLaboratorní vyšetření: ionty, ABR, CRP, kultivačnívyšetření stolice je indikováno: při déletrvající horečce,příměsi krve ve stolici, tenesmech, perzistujícím průjmuLITERATURA:Doležel Z. Perorální rehydratace kojenců a batolat - možnosti a limitace.Pediatr. pro Praxi. 2003; 2: 71 – 74.Walker-Smith JA, Sandhu BK, Isolauri E, Banchini G, van Caillie-Bertrand M, Dias JA, Fasano A, Guandalini S, Hoekstra JH, JuntunenM, Kolacek S, Marx D, Micetic-Turk D, Razenberg MC, SzajewskaH, Taminiau J, Weizman Z, Zanacca C, Zetterstrom R. Guidelinesprepared by the ESPGAN Working Group on Acute Diarrhoea.Recommendations for feeding in childhood gastroenteritis. EuropeanSociety of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J PediatrGastroenterol Nutr. 1997;24:619 – 20.72
15. Syndrom zanedbávaného, týranéhoa zneužívaného dítěte, Child Abususand Neglect (CAN)Definice: Za týrání, zanedbávání a zneužívání dítěte sepovažuje jakékoliv nenáhodné, preventabilní, vědomé(případně i nevědomé) jednání rodiče, vychovatele nebojiné osoby vůči dítěti, které poškozuje tělesný, duševníi společenský stav a vývoj dítěte, a může vést i k jeho smrti.MKN-10: T 74 (syndromy týrání), doprovodné projevyby se mohly skrýt pod diagnosami, F 43 (reakce natěžký stress a poruchy přizpůsobení), X 99 – Y 09(diagnosy napadení), Z 59 – Z 65 (osoby s potenciálněohroženým zdravím ve vztahu k socioekonomickýma psychologickým okolnostem).Rizikové stavy a situace:K zanedbávání, týrání či zneužívání dítěte dochází zpravidlatam, kde se dítěti nedostává dostatečného přilnutík matce (rodičům), kde dítě postrádá dostatek lásky, kdy sedítě ocitá v situaci, kdy zklamává očekávání rodičů.• dítě neklidné, hyperaktivní, dítě nedonošené,dlouhodobě oddělené po porodu od matky,dítě s postižením, dítě chronicky či opakovaněnemocné,• z pohledu rodinné situace a rodinných vztahů jerizikovým dítětem dítě, narozené jako původněnechtěné, dítě nezletilé matky, dítě narozenématce simplexní, popř. matce samoživitelce,dítě matky (rodičů) drogově závislých, rodičůalkoholiků, dítě s jedním nevlastním rodičem,dítě, žijící v rodině bezdomovců, squatterů, dítěžijící ve velké rodině s mnoha dětmi a v malémbytovém prostoru,• z pohledu širších společenských souvislostí jerizikovým dítětem dítě etnických skupin či jinýchminorit, dítě žijící v chudobě, dítě nezaměstnanýchrodičů, dítě, žijící ve venkovských, jen málocivilizovaných oblastech.Anamnéza: Při vyšetřování dítěte, u kterého je podezřenína některou z forem syndromu CAN, je potřeba sestavitvelice podrobnou anamnesu, která dle výše uvedenéhomůže do jisté míry potvrdit naše podezření.73
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRIIRA: V rodinné anamnese se zaměřujeme na základní datao otci, matce, zda žijí spolu s dítětem, na počet, zdravotnístav a vývoj sourozenců.OA: V osobní anamnéze jsou pro tento účel důležitéúdaje o úplnosti očkování, o opakovaných úrazech,opakovaných hospitalizacích, zejména dlouhodobých.Podezření na zanedbávání podpoří zjištění, že dítě nechodína očkování či na pravidelné preventivní prohlídky.SA: Prioritní je anamnéza sociální, kdy zjišťujeme,kde dítě žije, velikost a kategorii bytu a počet členůdomácnosti, zda jsou rodiče zaměstnáni, kolik má dítěsourozenců, jakou školu navštěvuje, jaký je prospěchvyšetřovaného dítě i ostatních dětí, významná může býtznámka z chování. Ptáme se, zda má dítě nějaké koníčky,zda vyvíjí tzv. mimoškolní činnost. Je vhodné se zeptati na příjmy rodičů.Pozorně sledujeme výpověď rodičů i dítěte, jak došlok poraněním či jiným příznakům, se kterými na vyšetřenípřicházejí. Domníváme-li, že by se dítě raději chtělo svěřitbez přítomnosti rodičů, navodíme atmosféru vyšetřenítak, aby rodiče nebyli v určité fázi přítomni. Rozpor mezivýpovědí doprovázejících osob (zpravidla rodičů) čidítěte o mechanismu vzniklých poranění (modřin, jizev,výtoku) a námi zjištěnými nálezy podezření na týrání čizneužívání většinou významně posiluje.Klinický obraz: Je potřeba si uvědomit, že nekaždá forma týrání se musí projevit vnějšími, lehceodhalitelnými známkami. Proto je důležité pátrat nejenpo vnějších znacích, ale pozorovat chování dítěte, rodičů,jejich odpovědi na otázky. Samozřejmostí je podrobnévyšetření dítěte. Dítě, u kterého máme podezření, že bylotýráni či zneužíváno, vyšetřujeme řádně vždy zcelaodhalené. Při vyšetřování dítěte sledujeme pozorně jehochování, vztah k rodičům, všímáme si chování rodičů,zda dítě ochotně vysvlékají, či nikoliv, zda na našeotázky ochotně odpovídají či ne. Pozorujeme, zda je dítěvystrašené, či ochotně navazuje s námi vztah. Podezřenína sexuální zneužití může znásobit přehnaný stud dítěte.Zanedbávání: Dítě neprospívá, je špinavé, opruzené,má zaschlý sekret v nose i uších, neostříhané nehty,různě zhojené oděrky po celém těle, často mokvajícís impetiginosním charakterem, ve vlasech mohou být74
hnidy, kolem análního otvoru má zaschlou stolici,jeho prádlo páchne močí či stolicí. Chová se pasivně,deprivovaně, má smutný výraz v obličeji.Týrání tělesné: bývá charakterizováno četnými hematomy,různého stáří, které vidíme zejména na zadnípolovině těla (temeno hlavy, záda, bedra, zadní stranastehen), ale i na předloktí a v obličeji. Kromě hematomůmůžeme nacházet otisky a jizvy po různých předmětech,kterými bylo dítě bito. Časté jsou exkoriace a krevnísufuze v místech, kde dítě bylo například svazováno(zápěstí, koutky úst – od roubíku). Nezřídka nacházímei jizvy po spáleninách, dokonce drobné jizvy po„típání“ cigarety. Hmatat můžeme svalky na kostech(často žebrech) při hojících se zlomeninách. Nutnonezapomenout i na příznaky „vnitřní“, kdy známkoutýrání mohou být křeče, zvracení (po úderech do hlavy),popř. akutní bolest břicha (po úderu do břicha a jehonásledcích – ruptura jater, sleziny).Týrání duševní: Samozřejmě doprovází i týránítělesné. Diagnostikovat ho můžeme spíše z anamnézy,výpovědi dítěte a pozorování chování dítěte. Může seprojevit somatickými potížemi, jako jsou bolesti břicha(u menších dětí) či bolesti hlavy (u větších dětí). Objevujese zejména ranní zvracení, ale i enuresa či enkopresa.Podobné příznaky se popisují i u dětí s overprotektivnívýchovou, které jsou rodiči nuceny do školních i mimoškolníchaktivit, na které nestačí. Mohou se projeviti poruchy příjmu potravy.Sexuální zneužívání: Mívá jen ojediněle, a to přinásilných aktech, jasně patrné viditelné příznaky. Můžemevidět otok, hematomy genitálií, krvavý výtok. Masivnívýtok u malých děvčátek je vždy podezřelý ze sexuálníhozneužití. Většina případů sexuálních zneužití bývá všakbuď bezkontaktní či pouze pasivně kontaktní (hlazení,osahávání). Tam zpravidla vnější známky nenajdeme amusíme se spolehnout na první důvěrnou výpověď dítěte.K podezření ze sexuálního zneužití nás vede i takovávýpověď, kdy dítě popisuje situaci, která se měla stát nejemu, ale někomu jinému (kamarádce apod.).Dokumentace: Získanou anamnézu, výpověď dítětei popis vyšetření, včetně našich pozorování, řádnězaznamenáváme do dokumentace. Je vhodné v tomto75
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRIIpřípadě pořídit i další záznam některou z audiovizuálníchtechnik (videokamera, magnetofon). Je to důležitépro pozdější forenzní řešení. Právě první vyšetření a prvnívýpověď dítěte bývá nejpravdivější a neovlivněná.V mnoha případech nám k potvrzení podezření stačíanamnéza, a řádné fyzikální vyšetření dítěte. Zjistíme-limožné fraktury, doplňujeme vyšetřením rentgenologickým,můžeme provést základní hematologické vyšetření kvyloučení poruch srážlivosti při nálezu hematomů apod.Někdy je nutné doplnit vyšetřením konziliárním (dětskýneurolog, chirurg, gynekolog).Při řešení každého případu dítěte, kde vyslovímepodezření na syndrom CAN, musíme především dítěochránit a zabránit jeho sekundární viktimizaci, tedyjeho dalšímu poškozování vyšetřováním. Zároveň jetřeba zabránit riziku opakování. To je jakási „prvnípomoc“. Není tedy žádoucí, abychom např. při podezřeníz bezkontaktního sexuálního zneužití dítě ihnedodesílali na gynekologické vyšetření a traumatizovaliho případným nevhodným přístupem nezkušenéhodospělého gynekologa. Pokud je gynekologickévyšetření nutné, pak u dětského gynekologa.Hospitalizace: Každé dítě, u kterého je podezření, žebylo týráno či zneužíváno, má být hospitalizováno naodborném pracovišti, nejlépe na dětském oddělení. Tammůže být provedena kompletní diagnostika a navrženači zahájena příslušná terapie. Rodiče je nutno přesvědčito nutnosti hospitalizace, právě například za účelemobjasnění vzniku zjištěných poranění. Pokud rodičenedají souhlas k hospitalizaci, postupuje se v souladus odst.(3) §23 Zákona č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví liduve znění pozdějších předpisů, který dává ošetřujícímulékaři možnost v zájmu ochrany života či zdraví dítěterozhodnout o provedení výkonu bez souhlasu zákonnýchzástupců.Oznamovací povinnost: Je zde prolomena lékařskámlčenlivost. Týrání svěřené osoby je trestný čin (§215trestního zákona). Patří mezi trestné činy, podléhajícíoznamovací povinnosti. To znamená, že ten, kdo sehodnověrným způsobem dozví, že jiný spáchal tentodelikt a neoznámí to, může být vystaven trestnímupostihu (§168 odst. 2 trestního zákona).76
Povinnost oznámit podezření ze zanedbávání, týrání čizneužívání dítěte je také dána Zákonem o sociálně právníochraně dětí (Zákon č. 359/1999 Sb.), kde v §10, odst.(4) je dána povinnost zdravotnickým zařízením oznámitorgánům sociálně právní ochrany dětí skutečnosti, kterénasvědčují tomu, že rodiče řádně nepečují o své dítě.Podle §53 téhož zákona je pak zdravotnické zařízenípovinno sdělit orgánům sociálně právní ochrany údajepotřebné k poskytnutí sociálně právní ochrany.• Orgánem sociálně právní ochrany dětí jsouv tomto smyslu oddělení sociálně právní ochranydítěte při jednotlivých městských či obecníchúřadech obcí s přenesenou působností. Oznámeníje možné kdykoliv během 24 hodin, vždy mívájeden z pracovníků tzv. „pohotovost“. Okamžitételefonické oznámení je třeba doplnit písemnouzprávou.• Oznámení je možno učinit také přímo nejbližšímuoddělení Policie ČR. Může to mít tu výhodu, žepolicejní pracovníci v takových případech ochotněpřijedou a pořídí si vlastní dokumentaci (např.fotografickou) pro eventuelní další řízení. Můženastat i situace, kdy týrané dítě, diagnostikovanéjinde než ve zdravotnickém zařízení, přijíždív doprovodu policie k vyšetření, případněi k výslechu do zdravotnického zařízení, neboťpři výslechu dítěte musí být přítomen odborníkv péči o děti (pediatr, dětský psycholog). Jevhodné poskytnout náležitou součinnost, případněpodpořit dítě, které se v té chvíle nachází jistě vestresové situaci.LITERATURA:Dunovský J, Dytrych Z, Matějček Z a kol.: Týrané, zneužívanéa zanedbávané dítě. Grada Publishing. Praha, 1995.MZ ČR. Věstník č.10/2000.77
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRII16. ZvraceníDefinice: vyprázdnění obsahu žaludku event. střevníhoobsahu ústy a/nebo nosem v důsledku křečovitéretroperistaltiky.MKN-10: R11 (zvracení, cyklické zvracení, regurgitace),F50.9 (psychogenní, neurogenní, psychotické, hysterické),K21.9 (reflux ezofageální), K21.0 (refluxs ezofagitidou)Příčiny zvracení:• cerebrální zvracení (trauma, anomálie, tumor,migréna, kinetózy)• dráždění centra pro zvracení v prodloužené míšez důvodů infekce• onemocnění, trauma a anomálie GIT, jater,žlučníku, pankreatu, urogenitálního systému• otravy (vč. otrav jídlem), nežádoucí účinky léků• metabolické poruchy (dědičné poruchy metabolizmu,adrenogenitální syndrom, urémie,diabetes, jaterní insuficience, intolerance cukrů)• psychické příčiny (ruminace, poruchy příjmupotravy, stres)• kojenecké regurgitace – nezralost kardioesofageálníjunkce – kritéria (všechna musí býtsplněna):a) 3 týdny – 12 měsícůb) regurgitace ≥ 2 / den, ≥ 3 týdnyc) absence: polykacích obtíží, říhání, obtíží při krmení,hemetemeze, apnoe, neprospívání a abnormálníhodržení• cyklické zvracení – kritéria (obě musí být splněna)a) ≥ 2 epizody nausey a zvracení nebo dávenív trvání hodin nebo dníb) úprava trvající týdny až měsíceKomplikace zvracení:• aspirace• dehydratace• hemokoncentrace• porucha ABR – hypochloremická alkalóza, přinedostatečném příjmu cukrů → odbourávání tuků→ ketoacidóza• hypokalemie78
• příměs krve ve zvratcích nebo melena v souvislostise zvracením: melena spuria, spolykaná krev (AT,TE, stomatologické výkony, epistaxe), morbushemorrhagicus neonati, esofagitis, jícnové varixy,vředová choroba gastroduodenaZávažnost metabolických změn při zvracení:• lehké zvracení: bez ztráty tekutin (není váhovýúbytek), není porucha vědomí, není ketonurie,ABR v normě, BE ≤ +/- 2,5, dítě je schopnopřijímat tekutiny p. o.• středně těžké zvracení: lehká dehydratace (váhovýúbytek), není porucha vědomí, ketonurie, poruchaABR ve smyslu lehké alkalózy nebo acidózy, BE+/- 2,5 – 10.• těžké zvracení: těžší dehydratace (velký váhovýúbytek), porucha vědomí, ketonurie, těžké změnyABR, BE > +/- 10.Laboratorní vyšetření: ABR, ionty, glykémie, moč(ketolátky, bílkovina, cukr, sediment), CRP, S, U-AMS,při déletrvajícím zvracení: aminotransferázy, kreatininTerapie:přednemocniční:• podávání tekutin (minerálky, v případě gastroenteritidyrehydratačního roztoku) po lžičkáchp. o., v případě acetonemického zvracení Cola polžičkách• antiemetika:Kinedryl jako prevence kinetóz od 2 let věku, 2 – 6 let:¼ tbl, 6 – 15 let: ¼ – ½ tbl hodinu před jízdouMedrin jako prevence kinetóz i funkčního zvracení jinéetiologie od 2 let věku, 2 – 6 let: ¼ tbl, 6 – 15 let: ¼ – ½tbl 15 – 30 minut před odjezdem, lze užít ve stejnýchdávkách jako antihistaminikumTravel-gum jako prevence kinetóz od 4 let věku 15 – 30minut před odjezdem žvýkat 10 minut 1 tabletu 10 mg• kojenecký GER: režimová opatření, AR formule,event. při podezření na podíl alergie na bílkovinukravského mléka zkusit extenzivní hydrolyzát• cyklické zvracení – i. v. terapie s doplněnímtekutin, dlouhodobými benzodiazepiny, antacidak ochraně sliznice jícnu79
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRIIIndikace k hospitalizaci:• diferenciální diagnostika příčin vyvolávajícíchzvracení (NPB, neuroinfekce, observace potraumatu CNS – nativní snímek břicha, ultrasonografie,lumbální punkce, CT CNS, chirurgickékonsilium), neschopnost zvládnout realimentacip. o.• středně těžké komplikace – standardní oddělení,i. v. rehydratace, korekce poruch ABR, event.terapie primární příčiny zvracení• těžké komplikace – nutnost intenzivní péčes korekcí metabolického rozvratu a df.dg. zvracenís kauzální terapií• kojenecký GER s neprospíváním nezvládnutelnýpři ambulantní terapiiLITERATURA:Hyman PE, Milla PJ, Benninga PA et al. Childhood FunctionalGastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology 2006;130: 1519–1526.Wunderich P. Differentialdiagnostik von Kinderkrankheiten. Fischer,1981.80
17. Empirická antimikrobiální léčbaTabulka č. 22: Volba a dávkování antibiotikdiagnóza/skupinadiagnózATB 1. volbykomunitní infekce dýchacích cestalternativní ATBakutní rhinitida 0 0akutní tonsilitida penicilin 25 000 IU/kg/6 – 8 h klaritromycin 7,5 mg/kg/12 hakutní faryngitida 0penicilin 12 500 IU/kg/6 – 8 hklaritromycin 7,5 mg/kg/12 hakutní sinusitida amoxicilin 20 mg/kg/8 h cotrimoxazol 20 + 4 mg/kg/12 hakutní zánět středoušíamoxicilin 20 mg/kg/8 hcotrimoxazol 20 + 4 mg/kg/12 hklaritromycin 7,5 mg/kg/12 hakutní bronchitida 0≤ 8 r.amoxicilin 20 mg/kg/8 hklaritromycin 7,5 mg/kg/12 h> 8 r.doxycyklin 2 mg/kg/12 – 24 hamoxicilin 20 mg/kg/8 hakutní bronchitidas rysy pertuseerytromycin 12,5 mg/kg/6 h 0akutní bronchopneumonielehká/středníakutní bronchopneumonietěžkáamoxicilin-klavulanát≥ 3 měs. 33 mg/kg/12 h> 3 měs. 33 mg/kg/8 hcefotaxim 33 mg/kg/8 h+ klaritromycin 7,5 mg/kg/12 hklaritromycin7,5 mg/kg/12 hakutní laryngitida 0 0akutní epiglotitidaamoxicilin-klavulanát33 mg/kg/8 hcefotaxim 33 mg/kg/8 hmeropenem 33 mg/kg/8 hpurulentní meningitidaserózní meningitidakomunitní infekce CNScefotaxim 50 mg/kg/6 hceftriaxon není-li vyloučenaneuroborelióza100 mg/kg/24 hmeropenem 33 mg/kg/8 hchloramfenikol 10 mg/kg/8 h0, pokud je vyloučenaboreliózakomunitní infekce močových cestakutní pyelonefritida(IMC horní segment)akutní cystitida(IMC dolní segment)amoxicilin-klavulanátdo 3 měs. 33 mg/kg/12 hnad 3 měs. 33 mg/kg/8 hamoxicilin-klavulanát≥ 3 měs. 33 mg/kg/12 h> 3 měs. 33 mg/kg/8 hcefuroxim 33 mg/kg/8 hcefuroxim 20 mg/kg/8 hcotrimoxazol 4 mg/kg/12 hnitrofurantoin 2 mg/kg/8 h81
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRIIkomunitní infekce GITakutní enterokolitida 0 0enterokolitidapo podání ATB0 vankomycin 3mg/kg/6hakutní osteomyelitidaakutní artritidainfekce pojivové tkáněoxacilin 25 mg/kg/6 h+ gentamicin 2 mg/kg/8 hoxacilin 25 mg/kg/6 h+ gentamicin 2 mg/kg/8 hklindamycin 10 mg/kg/6 hcefuroxim 33 mg/kg/8 hklindamycin 10 mg/kg/6 hcefuroxim 33 mg/kg/8 hinfekce měkkých tkáníimpetigoamoxicilin-klavulanát≤ 3 měs. 33 mg/kg/12 h> 3 měs. 33 mg/kg/8 hcefuroxim 33 mg/kg/8 hakutní lymfadenitidaamoxicilin-klavulanát≤ 3 měs. 33 mg/kg/12 h> 3 měs. 33 mg/kg/8 hcefuroxim 33 mg/kg/8 hsepsemeningitidaadnátní infekceampicilin 50 mg/kg/12 h+ gentamicin 4 mg/kg/24 – 48 hampicilin 100 mg/kg/6 h+ gentamicin 4 mg/kg/24 – 48 hLITERATURA:Standardy ČLS JEP:Kolektiv autorů. Konsensus používání ATB I. Penicilínová ATBKolektiv autorů. Doporučený postup pro ATB léčbu komunitníchrespiračních infekcí82
18. Dávkování lékůTabulka č. 23: Doporučené dávkování vybraných lékův pediatrii* (názvy léků jsou uvedeny genericky)LékDávka(novorozenci)Dávka(kojenci, děti)Komentářacidum ascorbicum40 mg/denp.o., i.m., i.v.100 – 300 mg/denp.o., i.m., i.v.vitaminacyclovir 10 – 20 mg/kg/8 h i.v. 10 – 20 mg/kg/8 h i.v.7,5 – 20 mg/kg/6 h p.o.antivirotikumadrenalin0,01 – 0,03 mg/kg/i.v.(tj. 0,1 – 0,3 ml/kg/dávku,roztok 1:10 000)Pozn.:lze opakovat po3 – 5 minutách i.v.0,01 – 0,2 mg/kg/i.v.(tj. 0,1 ml/kg/dávku,roztok 1:10 000)Pozn.:lze opakovat po3 – 5 minutách i.v.,kontinuálně0,05 – 2 ug/kg/mini.v. infuzísympatomimetikum,(šokové stavy,anafylaxe)Pozn.:endotracheálněpodat dávku10 x vyššíadenosin0,05 mg/kg/bolusi.v.Pozn.:maximálně do0,25 mg/kg/ i.v.0,1 mg/kg/bolus i.v.Pozn.:maximálně do6 – 12 mg i.v.antiarytmikum(supraventrikulárnítachykardie)albumin 20 %0,5– 1 g/kg/i.v.v kontinuální infúzi0,5 – 1 g/kg/i.v.v kontinuální infúzikrevní derivát -albuminalbuterolviz speciální částambroxol1,2 – 1,6 mg/kg/dendo 2 dávekp.o., i.v.1,2 – 1,6 mg/kg/dendo 2 – 3 dávekp.o., i.v.expektorans,mukolytikumamikacin7,5 – 10 mg/kg/8 – 24 hi.v.5 – 7,5 mg/kg/8 hi.v.antibiotikum,dávkování dle věkua renálních funkcí,doporučeno TDMaminofylinND:4 – 6 mg/kg/i.v.UD:2,5 mg/kg/12 h i.v.nebo 0,5 mg/kg/hkontinuální infuzíND:4 – 7 mg/kg/i.v.UD:0,6 – 1,2 mg/kg/hkontinuální infuzíantiastmatikum,dávka dle indikace,doporučeno TDMamoxicilinviz spec. částamoxicilinklavulanátviz spec. částamfotericin1 mg/kg/24 h i.v.(2 h infúzí)0,5 – 1 mg/kg/24 h i.v.(2 h infuzí)antimykotikum,nutné monitorovánírenálních funkcí83
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRIIampicilin25 – 50 mg/kg/8 – 12h i.v.25 – 50 mg/kg/6hi.v.antibiotikumPozn.:u meningitidy dávka50 mg/kg/6h i.v.Pozn.:u meningitidy dávka100 mg/kg/6h i.v.atropin sulfát0,02 mg/kgs.c., i.m., i.v.Pozn.:minimálně 0,1 mg0,01 – 0,02 mg/kgs.c., i.m., i.v.Pozn.:maximálně 0,5 mgparasympatolytikumKI: glaukomcaptopril0,05 – 0,5 mg/kg/8 – 24h p.o.0,3 – 1,5 mg/kg/8 – 12h p.o.antihypertenzivum,ACE- inhibitorcarbamazepin3,5 – 6,5 mg/kg/8 – 12h p.o.3,5 – 6,5 mg/kg/8 – 12h p.o.antikonvulzivumcefotaximviz spec. částceftazidimviz spec. částceftriaxonviz spec. částciprofloxacin není doporučeno 6,5 – 10 mg/kg/8 – 12h p.o., i.v.claritromycin není doporučeno 7,5 mg/kg/12 hp.o.širokospektré ATBmakrolidové ATBdesmopresin5 ug – 20 ug/denrozdělit do 1 – 2dávek, intranazálně2,5 – 15 ug/kg/12 – 24 hi.v., p.o., intranazálněsyntetický analogvazopresinudexamethason0,03 – 0,25 mg/kg/8 – 12 h, p.o., i.v.0,15 – 0,5 mg/kg/6 hp.o., p.r., i.v.(tj. 1 – 5 mg/m 2 /den,rozdělitdo 2 – 4 dávek)syntetickýglukokortikoid,dávka a způsobpodání-individuálníindikacediazepam0,1 – 0,5 mg/kgp.r., i.v.0,1 – 0,5 mg/kgp.r., i.v.antikonvulzivum,antipsychotikum,anxiolytikumdigoxinND:0,020 – 0,030 mg/kgi.v.0,025 – 0,035 mg/kgp.o.UD:0,005 – 0,008 mg/kgi.v.0,006 – 0,010 mg/kgp.o.ND:0,030 – 0,050 mg/kgi.v.0,010 – 0,060 mg/kgp.o.UD:0,002 – 012 mg/kgi.v.0,002 – 0,015 mg/kgp.o.kardiotonikum,dávkovánípodle věkua doporučeno TDMdobutamin2,5 – 30 ug/kg/mini.v. kontinuálněinfuzí2,5 – 25 ug/kg/mini.v. kontinuálněinfuzísympatomimetikumβ-agonistadopamin2,5 – 15 ug/kg/mini.v. infuzí2,5 – 15 ug/kg/mini.v. infuzísympatomimetikumDA1, β, α-agonista84
enalapril 0,05 – 0,1mg/kg/12 – 24 h p.o.0,005 – 0,01mg/kg i.v.0,05 – 0,1 mg/kg/12 – 24 h p.o.,0,005 – 0,01 mg/kg i.v.antihypertenzivum,ACE – inhibitorenoxaparin1 – 1,5 mg/kg/12 – 24 hs.c., i.v.20 – 40 mg/dens.c., i.v.antitrombotikum,antikoagulans,dávkapodle indikace,doporučenomonitorování anti-Xaerytromycin15 – 25 mg/kg/8 – 12 h i.v.7,5 – 12,5 mg/kg/6 hp.o., i.v.makrolidové ATB,doporučenomonitorováníjaterních testůfentanylviz spec. částfluconazol6 – 12 mg/kg/24 hp.o., i.v.6 – 12 mg/kg/24 hp.o., i.v.antimykotikumganciclovir 3 – 5 mg/kg/8 – 12 h i.v. 3 – 5 mg/kg/8 – 12 h i.v. virostatikum,úprava dávky podlerenálních funkcígentamicin4 – 5 mg/kg/24 – 48 hi.v.2,5 mg/kg/8 h –7,5 mg/kg/24 h i.v.antibiotikumdávka dle věku,renálních funkcía doporučeno TDMheparinND:75 IU/kg/i.v.UD:2-25 IU/kg/h i.v.infuzíND:50 – 100 IU /kg/i.v.UD:2 – 25 IU/kg/h i.v.infuzíantikoagulans,dávka podleindikace, doporučenomonitorováníkoagulačních testůhydrocortison1 – 2 mg/kg/8 hi.v.2 – 8 mg/kg/denp.o., i.m., i.v.(tj. 50 – 250 mg/m 2 /den, rozdělitdo 3 – 4 dávek)Pozn.:šokové stavy:50 mg/kg/denkontinuální infuzíglukokortikoids rychlýmmineralokortikoidnímúčinkem, dávkaa způsob podánípodle indikaceibuprofen5 – 10 mg/kg/24 hi.v.10 – 15 mg/kg/6 – 8 hp.o, i.v.antipyretikum,nesteroidníantiflogistikum,analgetikuminsulin0,01 – 0,1 IU/kg/bolus,kontinuální infúzís.c., i.v.0,01 – 0,1 UI/kg/bolus,kontinuální infúzíinzulin,antidiabetikumipratropiumviz spec. částlinezolid7,5 – 10 mg/kg/8hi.v.klinické studie10 – 12,5 mg/kg/8 – 12 hp.o., i.v.antibiotikummetronidazolviz spec. část85
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRIImetylprednisolon není doporučeno 0,5 – 1,0 mg/kg/6 hi.v., p.oPozn.:maximálně 30 mg/kg/30 minut/6 h i.v.syntetický glukokortikoid,dávka dleindiviuálníhodoporučení a dleindikace (např. pulznídávkování)midazolammorfin sulfátviz spec. částviz spec. částomeprazol není doporučeno 0,5 – 1,0 mg/kg/12 hp.o., p.r.inhibitor protonovépumpyparacetamol(synonymum:acetaminofen)10 – 15 mg/kg/6 – 8 hp.o., p.r., i.v.Pozn.:u nedonošenýchv intervalu 8 – 12 h10 – 15 mg/kg/6 – 8 hp.o., p.r., i.v.Pozn.:maximálně50 mg/kg/denanalgetikum,antipyretikumKI: hepatopatie,při předávkováníhepatální centrolobulárnínekrózapenicilinviz spec. částphenobarbitalND:20 mg/kg/i.v.UD:1,5 – 2,5 mg/kg/12 hp.o, i.v.ND:20 mg/kg/i.v.UD:1,5 – 2,5 mg/kg/12 hp.o, i.vantikonvulzivum,doporučeno TDMphenytoinND:15 – 20 mg/kg/i.v.UD:2,0 – 3,5 mg/kg/12hi.v.ND:15 – 20 mg/kg/i.v.UD:2,0 – 3,5 mg/kg/12hi.v.antikonvulzivum,doporučeno TDMprostaglandin E10,05 – 0,4 ug/kg/mini.v.není doporučenovazodilatansranitidinviz spec. částrifampicin5 – 10 mg/kg/12 – 24 hp.o., i.v.5 – 10 mg/kg/12 – 24 hp.o., i.v.antituberkulotikumspironolakton1 – 3 mg/kg/12 – 24 hp.o.1 – 3 mg/kg/12 – 24hp.o.diuretikumsurfaktant 80 – 120 mg/kg/dávku klinické studie prevencea léčba RDStopiramat1 – 4,5 mg/kg/12 hp.o.1 – 4,5 mg/kg/12 hp.o.antikonvulzivumursodesoxycholát5 – 10 mg/kg/12 hp.o.5 – 10 mg/kg/8 – 12p.o.choleretikumvalproátND: 20 mg/kg i.v.UD: 2,5 mg/kg/6 – 12 hp.o., p.r., i.v.ND: 20 mg/kg i.v.UD: 2,5 mg/kg/6 – 12 hp.o., p.r., i.v.antikonvulzivum,doporučeno TDMvankomycin10 – 15 mg/kg/12 – 24 hi.v.10 – 15 mg/kg/6 – 8 hi.v.antibiotikum,dávka dle věkua renálních funkcí,doporučeno TDM86
vitamin A5000 IU/24h i.m.maximálně 3 xtýdně5000 IU/24h i.mmaximálně 3 xtýdněvitaminvitamin D400 – 1200 IU/p.o./den400 – 1200 IU/p.o./denvitamin, dávka podlevěku a indikacevitamin E 25 – 50 IU/p.o./den 400 – 1200 IU/p.o./denvitaminvitamin KProfylaxe:0,5 – 1 mg p.o., i.m.,s.c., i.v.Léčba: 1 – 2,5 mgp.o., i.m., s.c., i.v.Léčba: 2,5 – 10 mgp.o., i.v.Pozn: maximálně20 mg/denvitamindávka podle věkua indikaceželezoProfylaxe:0,5 – 1 mg/kg/8 – 12h p.o.Léčba: 1,5 – 2 mg/kg/8h p.o.Profylaxe:0,5 – 1 mg/kg/8 – 12h p.o.Léčba: 1,5 – 2 mg/kg/8h p.o.antianemikumwarfarin není doporučeno ND: 0,2 mg/kg/p.o.UD: 0,1 mg/kg/p.o.antikoagulans,antagonistaK vitaminu,doporučenakontrola INRVysvětlivky (zkratky použité v textu):p.o. perorálně, i.v. intravenózně, i.m. intramuskulárně,p.r. rektálně, s.c. subkutánně, ND – nárazová dávka,UD – udržovací dávka, ATB-antibiotikum, TDM-terapeutickémonitorování léku, RDS-syndrom dechovétísně, INR- international normalized ratio* doporučené dávkování podle: a) SPC, mikro-verzeAISLIP/2007-ČR (aktualizované revize textů) a nebo b)uvedené literatury – uvedena souhrnně za kapitolou 19.87
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRII19. Normální hodnoty laboratorníchvyšetřeníTabulka č. 24: Referenční hodnoty vybraných vyšetřenív pediatrii – biochemické vyšetření krve*Laboratorní test Referenční hodnoty JednotkyAcidobazepHpaO 2paCO 2BEBikarbonát7,35 – 7,451,1 – 3,2 (pupeční artérie)9,3 – 12,63,6 – 5,3- 3 až + 321 – 29-kPakPakPammol/lmmol/l(pozn.: rozmezí hodnotpro arteriální odběr,u nedonošených pO2 = 6,0 – 9,3)Alfa-1-fetoprotein AFP 0,6 – 50000 (< 1 m)< 30,0 (< 1 r)< 10,0 (> 1 r)Albumin 20 – 40 (< 1 m)35 – 55 (> 1 m)ug/lg/lAlkalická fosfatáza- celková1,2 – 6,3 (< 1 m)1,4 – 8,0 (1 m – 1 r)1,12 – 7,5 (> 1 r)< 0,73 (< 1 m)< 0,85 (1 m – 1 r)< 0,60 (> 1 r)ukat/l(pozn.: rozmezí hodnotpro uvedenou laboratoř)ukat/lAmoniak < 80 (< 1 m)< 50 (> 1 m)Amyláza < 1,8 (< 1 m)< 7,2 (> 1 m)umol/lukat/lAlanin-aminotransferázaAspartát-aminotrasferáza< 1,2 (< 1 m)< 0,65 (> 1 m)ukat/lBilirubin celkový < 65,0 (< 1 d)< 171 (1d – 4d)< 29,0 (21d – 1r)< 17,0 (> 1 r)Bilirubin konjugovaný < 5,0(< 20 % z celkového bilirubinu)umol/l(pozn.: indikační graf pro léčbupodle Hodra)umol/lCelková bílkovina 40 – 70 g/lClearance kreatininu- korigovaná0,090 – 1,30 (< 1 m)1,06 – 1,8 (1 m – 1 r)1,23 – 2,5 (> 1 r)ml/s(pozn: hodnoty se liší podle stupnězralosti a věku)C reaktivní protein < 10 mg/lDraslík 3,7 – 6,0 (< 1 m)4,0 – 5,6(> 1 m)mmol/l88
Fosfor 1,6 – 3,0 (< 1 m)1,6 – 2,6 (1 m – 1 r)1,3 – 2,0 (> 1 r)Glukóza 1,7 – 5,0 (< 1 m)3,6 – 5,5 (> 1 m)mmol/lmmol/lChloridy 95 – 105 mmol/lCholesterol 1,3 – 4,3 (< 1 m)2,6 – 4,2 (1m – 1 r)2,6 – 5,12 (> 1 r)Hořčík 0,38 – 1,2 (< 1 m)0,57 – 1,20 (> 1 m)mmol/lmmol/lImunoglobulinyIgAIgGIgM0,02 – 2,77,0 – 16,80,05 – 2,77g/lKortizol 28 – 662 (< 1 m)138 – 690 (> 1 m ráno)69 – 345 (> 1 m večer)Kreatinin 27 – 88 (< 1 m)18 – 35 (1 m – 1 r)27 – 62 (> 1 r)44 – 88 (puberta)mmol/lumol/l(pozn.: < 3 d = hodnoty mateřskéhokreatininu 53 – 106 umol/l)Kyselina močová 120 – 340 umol/lLaktát 0,7 – 2,2 mmol/lMočovina 1,6 – 8,3 mmol/lOsmolalita séra 275 – 296 mosmol/kgParathormon 0,4 – 1,4 ug/lProkalcitonin < 0,5 ug/lRenin (plazmatická aktivita)5 – 30 (v klidu)10 – 65 (po zátěži)ng/lSodík 134 – 146 mmol/lT4 (thyroxin) volný 9,4 – 25 pmol/lT3 (trijodthyronin) volný 3,28 – 8,2 pmol/lTSH (thyreotropin) 0,1 – 4,0 ug/mlVápník celkovýionizovaný1,5 – 2,750,9 – 1,29mmol/lmmol/lVysvětlivky: * uvedeno rozmezí hodnot, hodnoty seodlišují podle věku a pohlaví, d-den, m-měsíc, r-rok89
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRIITabulka č. 25: Referenční hodnoty vybraných vyšetřenív pediatrii – vyšetření krevního obrazu*Laboratorní test Referenční hodnoty JednotkyErytrocyty 3,9 – 5,5 (< 1 m)2,7 – 4,9 (> 1 m)Hemoglobin 14,5 – 18,5 (< 1 m)9,0 – 17,5 (> 1 m)Hematokrit 0,48 – 0,72 (< 3 d)0,28 – 0,53 (> 2 m)Trombocyty 85 – 478 (< 7 d)150 – 400 (> 7 d)Leukocyty 9,0 – 20,0 (< 1 m)5,0 – 15,5 (> 1 m)10. 12 /lg/l-10. 9 /l10. 9 /lDiferenciální rozpočet:neutrofilní segmentyneutrofilní tyčelymfocytymonocytybazofilyeozinofilyretikulocyty54 – 623 – 525 – 333 – 70 – 0,751 – 30,001 – 0,026%%%%%%u novorozence < 0,060 frakceVysvětlivky: * uvedeno rozmezí hodnot, hodnoty seodlišují podle věku a pohlavíTabulka č. 26: Referenční hodnoty vybraných vyšetřenív pediatrii – vyšetření mozkomíšního moku*Laboratorní test Referenční hodnoty JednotkyLeukocyty 0 – 25,4 (< 1 m)0 – 5,0 (> 1 m)Bílkovina 0,4 – 1,0 (< 1 m)0,15 – 0,45 (> 1 m)Glukóza 1,32 – 6,5 (< 1 m)2,2 – 3,9 (> 1 m)el/mm3el/mm3g/lmmol/lVysvětlivky: * uvedeno rozmezí hodnot, hodnoty seodlišují podle věku90
Tabulka č. 27: Referenční hodnoty vybraných vyšetřenív pediatrii – vyšetření močeLaboratorní test Referenční hodnoty JednotkyOsmolalita 50 – 1400 mosmol/kgBílkovina < 100 mg/m 2 /denDraslík 15 – 125 mmol/denGlukóza < 0,5neg.g/den(kvalitativně)Sodík 40 – 220 mmol/denVápník 2,5 – 4,0< 0,1mmol/denmmol/kg/denβ2 mikroglobulin < 0,4 mg/lVysvětlivky: * uvedeno rozmezí hodnot, hodnoty seodlišují podle věku a dietyTabulka č. 28: Referenční hodnoty vybraných vyšetřenív pediatrii – koagulační vyšetření*Laboratorní test Referenční hodnoty JednotkyAntitrombin (AT) III 14 – 81 (< 1 m)70 – 140 (> 1 m)APTT 26,9 – 62,5 (< 1 m)26,9 – 40 (> 1 m)%sD-diméry < 190 ug/lFibrinogen 1,25 – 3 (< 1 m)1,5 – 4 (> 1 m)g/lKrvácivost Duke 2 – 4 minQuickův test - INR 0,8 – 1,5 (< 1 m)0,8 – 1,25 (> 1 m)Protein C 12 – 60 (< 1 m)70 – 140 (> 1 m)-%Vysvětlivky: * uvedena rozmezí hodnot, hodnoty seodlišují podle věku (vzhledem k variabilitěhodnot jsou uvedena rozmezí hodnot pronedonošené a donošené novorozence)91
NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRIITabulka č. 29: Referenční hodnoty vybraných vyšetřenív pediatrii – plazmatické koncentrace lékůLaboratorní test Referenční hodnoty Jednotkyamikacin Ctrough 1,0 – 5,0Cpeak 20 – 25gentamicin Ctrough 0,5 – 2,0Cpeak 6,0 – 10,0mg/lmg/ldigoxin 0,8 – 2,0 ng/mlphenobarbital 65 – 170 umol/l(přepočet: 15 – 40 ug/ml)phenytoin 40 – 80 umol/l(přepočet: 10 – 20 ug/ml)teofylin50 – 110 (bronchodilatace)28 – 56 (apnoe)umol/lvalproát 350 – 700 umol/lvankomycin Ctrough 5 – 10Cpeak 25 – 40mg/lmg/lVysvětlivky: Ctrough – koncentrace léku před podáním,Cpeak – koncentrace léku po podáníLITERATURA:1. Fedor M., a kol. autorů: Intenzivní péče v pediatrii, 2006.2. Nelson W.E., et al.: Textbook of Pediatrics, 17 th Edition, 2004.3. Masopust J.: Klinická biochemie. Požadování a hodnocení biochemickýchvyšetření. I.část. Univerzita Karlova. Karolinum, 1998.4. Mikro-verze AISLIP III/2007-ČR, aktualizované revize textů v SPC5. Taketomo C.K., et al.: Pediatric Dosage Handbook, 12 th Edition, 20056. Ševčík M., a kol. autorů: Intenzivní medicína. 2. rozšířené vydání, 20037. Yaffe S.J., Aranda V.J., et al.: Neonatal and Pediatric Pharmacology,3 rd Edition, 20048. Zima T., a kol. autorů: Přehled laboratorních vyšetření prováděnýchve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze (příručka), 200292
Prevence alergiíBEBA 1 HA Premiumod narození750 g• Jediná výživa na trhu, která má ve všech variantách LC-PUFA,které se podílejí na rozvoji imunitního systému a jsou důležitépro rozvoj mozku a zraku• Jediná výživa na trhu s upravenou bílkovinou Opti ProHA ,která má klinickými studiemi potvrzené, že snižuje rizikovzniku alergií až o 50%•Podpora rozvoje zdravé střevní mikroflóry jako u plněkojených dětíPodpora rozvoje zdravé střevnímikroflóry jako u plněkojeného dítěte.LC-PUFA jsou polynenasycenémastné kyseliny, které se nacházív mateřském mléce a přispívajík rozvoji mozku a zraku.Speciálním procesem upravenásměs hydrolyzovaných bílkovin,která výrazne snižuje rizikovzniku a rozvoje alergií.
Pro zdravý vývoj a posíleníobranyschopnostiBEBA 1 Premiumod narození300 g a 800 g• Jediná výživa na trhu, která má ve všech variantách LC-PUFA,podporující rozvoj mozku a zraku••Jediná výživa na trhu s upravenou bílkovinou Opti Pro,která nezatěžuje dětské orgány a podporuje růst bifidobakteriíPodpora rozvoje zdravé střevní mikroflóry jako u plněkojených dětíPodpora rozvoje zdravé střevnímikroflóry jako u plněkojeného dítěte.LC-PUFA jsou polynenasycenémastné kyseliny, které se nacházív mateřském mléce a přispívajík rozvoji mozku a zraku.Speciálním procesem upravenásměs bílkovin, která podporujerůst bifidobakterií a nezatěžujedětské orgány.
Problém častého ublinkáváníBEBA 1 A.R.od narození750 g• Jako jediná na trhu také pro děti s rizikem vzniku alergií• Obsahuje nukleotidy, které svým účinkem napomáhajírychlejší regeneraci sliznice podrážděné častým ublinkávánímMléko zahuštěné bramborovýmškrobem, který je přirozeněbezlepkový.Speciálním procesem upravenásměs bílkovin, která výrazně snižujeriziko vzniku a rozvoje alergií.Hydrolyzovaná bílkovina navíczajišťuje krátký gastrický časSvým působením přirozeně zvyšujíobranyschopnost organizmu(Zinek, Selen, Vitamín A,Nukleotidy, L-karnitin)
Dietní potravina pro kojences nízkou porodní hmotnostíBEBA alprem LC - PUFAod narození400 g• Jako jediná na trhu s hydrolyzovanou bílkovinou Opti ProHA•• Hlavním zdrojem bílkoviny je lehce stravitalná syrovátkaObsahuje LC-PUFA (DHA, GLA, ARA, EPA) s imunomodulačnímivlastnostiIndikace:Nekojené děti, dokrm při nedostatkumateřského mléka. Nedonošeníkojenci (před 37. gestačním týdnem)a novorozenci s nízkou porodníhmotností (od 1 000g)Kontraindikace:Nejsou známy
Přípravek k obohacovánímateřského mléka pro kojences nízkou porodní hmotnostíFM 85od narození200 g• Extenzivně hydrolyzovaná ultrafiltrovaná bílkovina• Lepší individuální dávkování (odměrka = 1g)• Vylepšený aminokyselinový profil, blíže mateřskému mlékuIndikace:Kojené děti, podpora růstunedonošených kojenců(před 37. gestačním týdnem)a novorozenců s nízkouporodní hmotností(od 1 000g).Kontraindikace:Nejsou známy
Dietní potravina pro dětis potravinovou intolerancía hypersensitivitouAlfaréod narození400 g• Extenzivně hydrolyzovaná terapeutická hypoalergenní formule•• Bez sacharózy a pouze rezidua laktózy (0,02g / 100ml)Obsahuje LC-PUFA (DHA + GLA) se silným protizánětlivým účinkemIndikace:Kombinované potravinové alergiea intolerance - alergie na bílkovinukravského mléka, laktózováintolerance a celiakie. Malabsorpčnístavy po infekcích, iradiacích čichemoterapii. Realimentace kojencův případech akutních a chronickýchprůjmů a po rozsáhlých resekcíchstřev - syndrom krátkého střeva.Těžké poruchy trávicího traktu(ulcerózní kolitida, Crohnova choroba).Dále při težké malnutrici a preoperačnívýživa podvyživených kojenců,Biliární atrezie a Cystická fi bróza,akutní gastroenteritidy.Kontraindikace:Galaktosémie a průjem metabolickéhonebo endokrinního původu.
Dietní potravina určená prokojence s alergií na bílkovinukravského mléka a bílkovinu sóji.Althéraod narození450 g• Extenzivne hydrolyzovanáterapeutická hypoalergenníformule•••Obsahuje LC-PUFA (DHA + ARA)pro podporu rozvoje imunityLaktóza očištěná od bílkoviny kravského mlékaObahuje laktózu, která podporuje rozvoj zdravé střevní mikroflórya dodává výrobku dobrou chuť.ALTHÉRASložení: laktóza, směs rostlinných olejů, maltodextrin, enzymaticky hydrolyzované bílkoviny mléčné syrovátky, monoadiacylglycerol ester kyseliny citronové, draselná sůl kyseliny trihydrogenfosforečné, rostlinný olej - zdroj PUFA, chlorid vápenatý,chlorid hořečnatý, vápenatá sůl kyseliny trihydrogenfosforečné, askorbát sodný, cholin bitartrát, L-karnitin, chlorid draselný,chlorid sodný, taurin, inositol, L-histidin, síran železnatý, síran zinečnatý, DL-alfa-tokoferol acetát, nikotinamid, D-pantothenátvápenatý, retinylacetát, síran měďnatý, riboflavin, thiamin mononitrát, pyridoxin hydrochlorid, jodid draselný, citrát draselný,sodná sůl kyseliny trihydrogenfosforečné, kyselina listová, fylochinon, biotin, cholekalciferol, kyanokobalamin.Indikace:Alergie na bílkovinukravského mléka a sóji.Atopická dermatitida,koliky, zvracení, pískotya rhinitidy.Kontraindikace:Laktózová intolerance,malabsorpce, chronickýprůjmem a těžkápodvýživa
Dietní potravina pro děti sesymptomy laktózové intolerancea a realimentace po průjmu.AL 110od narození400 g• Nejnižší obsah laktózy na trhu (0,006g/100ml) a bez sacharózy• Obsahuje nukleotidy pro rychlejší regeneraci střevní sliznice• Snížený obsah železa inhibující růst patogenních bakteriíIndikace:Intolerance laktózy u kojencůod narození, dětí a dospělých.Akutní gastroenteritidy,realimentace po průjmovýchonemocnění, Celiakie,malnutrice. Po resekci tenkéhostřeva a žaludku a po podáníantibiotik.Kontraindikace:Galaktosémie
Informace určená pro pracovníkyve zdravotnictvíISBN: 978-80-903776-1-5
Page 3 and 4: Naléhavésituacev pediatrii3
Page 5 and 6: OBSAH1. Úvod (Frühauf) . . . . .
Page 7 and 8: 2. Kardiopulmonální resuscitaceKa
Page 9 and 10: B - breathing (zajištění ventila
Page 11 and 12: věku. Hyperglykémie i hypoglykém
Page 13 and 14: 3. Akutní exspirační dušnost -
Page 15 and 16: 3 roky, dále při podezření na a
Page 17 and 18: ) inhalačně- přechodně/trvale p
Page 19 and 20: Diagnostika: opírá se o charakter
Page 21 and 22: pacienta v poloze v sedě, vešker
Page 23 and 24: a intubaci je nutno opakovaně ods
Page 25 and 26: Tabulka č. 4: Účinky mediátorů
Page 27 and 28: invazivním monitorování systémo
Page 29 and 30: pro dětský organismus, jehož rov
Page 31 and 32: patří silný antikonvuzivní efek
Page 33 and 34: • další analgetika a anestetika
Page 35 and 36: Metamizol - pyrazolonové analgetik
Page 37 and 38: 7. HorečkaDefinice: Zvýšení tě
Page 39 and 40: Vysoce rizikové děti s toxickým
Page 41 and 42: hydratované a má T mezi 39 - 40
Page 43 and 44: LITERATURA:Avner JR. Occult bactere
Page 45 and 46: a alkohol: 4 - 5 ml krve (je potře
Page 47 and 48: Indikace k hospitalizaci: Dítě s
Page 49 and 50: Průběh: Obvykle obtíže vrcholí
Page 51 and 52: Tabulka č. 11: Diferenciální dia
první neprovokovaný záchvatprvn
11. Poruchy oběhuNKM-10: R57.0 (š
Tabulka č. 12: Kardioverze výboje
Laboratorní vyšetření: KO, ABR,
a) Akutní selhání ledvin (ASL) -
Polakisurie:Tabulka č. 16: Průmě
některých potravinách (červená
13. Poruchy vědomíDefinice: Poruc
Tabulka č. 20: Glasgow coma scalek
14. PrůjemDefinice: Častější s
15. Syndrom zanedbávaného, týran
hnidy, kolem análního otvoru má
Povinnost oznámit podezření ze z
• příměs krve ve zvratcích ne
17. Empirická antimikrobiální l
18. Dávkování lékůTabulka č.
enalapril 0,05 - 0,1mg/kg/12 - 24 h
vitamin A5000 IU/24h i.m.maximáln
Fosfor 1,6 - 3,0 (< 1 m)1,6 - 2,6 (
Tabulka č. 27: Referenční hodnot
Prevence alergiíBEBA 1 HA Premiumo
Problém častého ublinkáváníBE
Přípravek k obohacovánímateřsk
Dietní potravina určená prokojen
Informace určená pro pracovníkyv
Magazine: zde - VÅ¡eobecnÃ¡ fakultnÃ­ nemocnice v Praze