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Timestamp: 2019-11-22 09:38:24
Document Index: 325137365

Matched Legal Cases: ['§ 54', '§ 54', '§ 141', '§ 106', '§ 44', '§ 106', '§ 15', 'BGH', '§ 54', '§ 705', '§ 86', '§ 54', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 141', '§ 78', '§ 7', '§ 141', '§ 121', '§ 193', '§ 116']

BSG v. 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R - NWB Urteile
BSG v. 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R
1. Die Rechtskraft eines Urteils, das den Beschwerdeausschuss zu erneuter Bescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts verpflichtet, beschränkt die gerichtliche Prüfungskompetenz im nachfolgenden Klageverfahren über den neuen Bescheid.
2. Der Kläger ist in dem nachfolgenden Verwaltungs- oder Klageverfahren mit Einwendungen, die vom Gericht in die für eine Neubescheidung als maßgeblich vorgegebene Rechtsauffassung nicht übernommen wurden, ausgeschlossen. Will er sich weiterhin darauf berufen, muss er im Rechtsmittelverfahren für ihn günstigere Bescheidungsvorgaben erwirken.
Gesetze: SGG § 54 Abs 1 S 2; SGG § 54 Abs 2; SGG § 141 Abs 1 Nr 1; SGB V § 106
Instanzenzug: SG Hannover, S 10 KA 869/00 vom 18.09.2002 LSG Celle-Bremen, L 3 KA 47/05 vom 14.06.2006
Der Gemeinsame Beschwerdeausschuss Primärkassen und Ersatzkassen bestätigte die Arzneikostenregresse hinsichtlich der Quartale I bis III/1994 und setzte das Verfahren bezüglich des Quartals IV/1994 im Hinblick auf die für die genannten Vorquartale bereits anhängigen Klageverfahren aus. Im Rahmen einer statistischen Vergleichsprüfung nach Durchschnittswerten stellte er bei der Klägerin Überschreitungen der Arzneikosten-Fallwerte im Vergleich zu den nach Versichertengruppen gewichteten Werten der Fachgruppe der Chirurgen um 115,7 %, 171,1 % bzw 127,3 % fest, die er als im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses liegend bewertete. Er erkannte den mit Krampfaderoperationen einhergehenden Medikamentenverbrauch als Praxisbesonderheit an und bezifferte die hierauf entfallenden Verordnungskosten für Heparine auf ca 3.600 DM (Quartal I/1994) bzw ca 2.400 DM (Quartal II/1994). Weitere Praxisbesonderheiten oder kompensierende Einsparungen wurden wegen fehlender substantiierter Darlegungen der Klägerin nicht berücksichtigt, doch billigte der Beschwerdeausschuss im Rahmen seines Ermessens eine Restüberschreitung von 100 % zu (Bescheid vom 24.1.1997 ).
Im anschließenden Klageverfahren vertiefte die Klägerin ihr bisheriges Vorbringen und machte zudem für vier von ihr im Quartal II/1994 ambulant operierte Patienten mit Verordnungskosten in Höhe von zusammen ca 9.400 DM geltend, dass sie bei diesen aufgrund ihrer Betreuung in der Tagesklinik Krankenhausaufenthalte von jeweils vier- bis sechswöchiger Dauer erspart habe. Das Sozialgericht (SG) hob den Bescheid vom 24.1.1997 auf und verurteilte den Beschwerdeausschuss zu erneuter Entscheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts. Der im Rahmen statistischer Prüfung vom Beschwerdeausschuss angestellte Vergleich mit den Verordnungskosten der Gesamtgruppe der Chirurgen unter Verzicht auf die Bildung einer verfeinerten Vergleichsgruppe sei nicht zu beanstanden. Es müssten aber die unzulässigerweise in die Arzneiverordnungssummen eingeflossenen Hilfsmittelverordnungen herausgerechnet und die Auswirkungen der Praxisbesonderheit Tagesklinik bzw der gesamten operativen Tätigkeit der Klägerin auf ihre Fallkosten genauer dargelegt werden; die Berücksichtigung nur der für Krampfaderoperationen angefallenen Arzneikosten reiche nicht aus. Die weiteren von der Klägerin geltend gemachten Besonderheiten seien hingegen nicht nachvollziehbar. Hinsichtlich der vorgebrachten Minderaufwendungen bei Krankenhauseinweisungen und Arbeitsunfähigkeits-Fällen habe sie einen kausalen Zusammenhang mit den festgestellten Arzneimittelüberschreitungen nicht aufzeigen können (Urteil vom 26.1.2000 ). Die Entscheidung des SG wurde rechtskräftig.
Der Beschwerdeausschuss bezog in die erneute Bescheidung auch die bislang zurückgestellten Quartale IV/1994 und III/1995 mit ein. Für das zuletzt genannte Quartal hob er den Regress im Hinblick auf nicht vollständig von den Krankenkassen zur Verfügung gestellte Unterlagen auf. Hinsichtlich der Quartale des Jahres 1994 zog er die Hilfsmittelverordnungen und die Kosten der Arzneimittel für sämtliche ambulante Operationen von den Gesamtverordnungskosten der Klägerin ab, wonach Überschreitungen der gewichteten Fachgruppendurchschnitte um 106,4 %, 161,5 %, 103,9 % bzw 124,5 % verblieben. Der Beschwerdeausschuss hielt an der Heranziehung der Fachärzte für Chirurgie als Vergleichsgruppe fest, ging von einem offensichtlichen Missverhältnis bei Überschreitungen des Fachgruppendurchschnitts um ca 40 bis 60 % aus und billigte der Klägerin eine Restüberschreitung von noch 70 % zu. Hiermit sei zugleich dem möglichen - von der Klägerin allerdings nicht näher quantifizierten - Anteil einer erhöhten Inanspruchnahme aufgrund der Zusatz- bzw Schwerpunktbezeichnungen (Unfallchirurgie, Phlebologie, Chiropraktik, Sportmedizin) ausreichend Rechnung getragen. Kompensierende Einsparungen im Bereich der Krankenhauseinweisungen wurden nicht anerkannt. Auf dieser Basis und unter Berücksichtigung eines Abschlags von 10 % für Zuzahlungen bzw von weiteren 5 % für den Apothekenrabatt errechnete der Beschwerdeausschuss Regressbeträge in Höhe von 5.178,49 DM, 12.281,69 DM, 2.607,93 DM und 7.109,44 DM. Mit Rücksicht auf das Verböserungsverbot setzte er die Regressbeträge sodann hinsichtlich der Quartale I, II und IV/1994 erneut in Höhe von 2.924,24 DM, 11.843,58 DM bzw 4.578,24 DM fest, während derjenige für das Quartal III/1994 von ursprünglich 4.121,60 DM auf 2.607,94 DM reduziert wurde (Bescheid vom 7.8.2000 ).
Das SG hat den Beklagten erneut zur Neubescheidung der Widersprüche der Klägerin verurteilt. Es hat - ohne nach den einzelnen Quartalen zu differenzieren - ausgeführt, der Beklagte habe aufgrund des zusätzlichen Vortrags der Klägerin zu ihren Praxisschwerpunkten nicht mehr ohne weiteres davon ausgehen dürfen, dass die Vergleichsgruppe aller Chirurgen unbedenklich zugrunde gelegt werden könne. Vielmehr habe er prüfen müssen, ob die gewählte Vergleichsgruppe die von den Ärztinnen der Klägerin geführten Schwerpunkt- und Zusatzbezeichnungen ausreichend berücksichtige. Der Beklagte habe auch nicht nachvollziehbar dargelegt, aus welchen Gründen er gerade eine Restüberschreitung von 70 % zugebilligt habe. Entgegen dem vorangegangenen SG-Urteil vom 26.1.2000 habe sich der Beklagte nicht ausreichend mit der Praxisbesonderheit "Tagesklinik" auseinandergesetzt - insbesondere mit der Frage, ob die erhöhten ambulanten Operationen nicht doch zu Einsparungen bei Krankenhauseinweisungen geführt hätten. Zudem sei im Bescheid der Rentneranteil in der Praxis der Klägerin und in den anderen chirurgischen Praxen nicht ausgewiesen, und der Beklagte habe sich auch nicht damit befasst, dass eine Ärztin der Klägerin die Zusatzbezeichnung Schmerztherapie erworben habe und dadurch einen hohen Anteil an Schmerzpatienten betreue (Urteil vom 18.9.2002 ).
Auf dieser Grundlage hat das LSG hinsichtlich der Quartale I/1994 bis III/1994 eine erneute Prüfung, ob der Beklagte die richtige Vergleichsgruppe herangezogen habe, wegen rechtskräftiger Bejahung dieser Frage im ersten SG-Urteil für unstatthaft erachtet. Die Rechtskraft jenes Urteils stehe auch einer Prüfung entgegen, ob über die dort angenommene Praxisbesonderheit - ambulante Operationen in der Tagesklinik - hinaus weitere Praxisbesonderheiten oder kompensierende Einsparungen vorlägen und ob die Rezeptgebühr ausreichend berücksichtigt worden sei. Soweit im zweiten Bescheid ausgeführt sei, mit der zugebilligten Restüberschreitung von 70 % werde einer möglichen, aber von der Klägerin nicht näher quantifizierten erhöhten Inanspruchnahme aufgrund von Zusatz- bzw Schwerpunktbezeichnungen ausreichend Rechnung getragen, liege keine Zugunstenentscheidung iS von § 44 Abs 2 SGB X vor, sodass auch dieser Gesichtspunkt nicht erneut zu prüfen sei. Hingegen sei zu überprüfen gewesen, ob der Beklagte alle im Zusammenhang mit ambulanten Operationen entstandenen Arzneikosten als Praxisbesonderheit berücksichtigt habe; dies sei entgegen der Auffassung des SG der Fall. Da der Beklagte eine Restüberschreitung von 70 % eingeräumt habe, sei eine nähere Quantifizierung des unwirtschaftlichen Mehraufwands ebenso entbehrlich wie der Abzug von Rezeptgebühren. Die Entscheidung des Beklagten zum Quartal IV/1994 hat das LSG hingegen in Übereinstimmung mit dem SG für rechtswidrig erachtet und insoweit zu erneuter Bescheidung verurteilt (Urteil vom 14.6.2006 - juris).
Zu Recht hat das LSG den im Verlauf des Berufungsverfahrens eingetretenen Veränderungen in der Zusammensetzung der klagenden Gemeinschaftspraxis durch eine entsprechende Anpassung der Bezeichnung der Klägerin Rechnung getragen und die Klägerin in ihrer neuen Zusammensetzung für die noch von der ursprünglichen Zweier-Gemeinschaftspraxis erhobene Anfechtungsklage gegen den an diese adressierten Regressbescheid als klagebefugt und aktiv legitimiert angesehen. Schuldnerin eines Arzneikostenregresses, der wegen unwirtschaftlicher Verordnungen durch Ärzte einer vertragsärztlichen Gemeinschaftspraxis festgesetzt wird, ist die Gemeinschaftspraxis (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 6 RdNr 21; BSG SozR 4-5555 § 15 Nr 1 RdNr 15). Wird diese Berufsausübungsgemeinschaft in der Rechtsform einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) betrieben, kommt nach der neueren Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs der GbR selbst die Sachbefugnis zu, eine solche Gesellschaftsverpflichtung im Prozess abzuwehren, und zwar unabhängig von Änderungen in ihrem Mitgliederbestand, die im Verlauf des gerichtlichen Verfahrens möglicherweise erfolgen (vgl BGHZ 146, 341, 345, 351 f). Gleiches gilt hinsichtlich der Klagebefugnis (§ 54 Abs 1 Satz 2, Abs 2 SGG) und der Aktivlegitimation im Sozialgerichtsprozess; auch diese stehen der Gemeinschaftspraxis als solcher unabhängig von Wechseln in ihrem Mitgliederbestand zu (zur fortwirkenden Beteiligtenfähigkeit einer aufgelösten Gemeinschaftspraxis vgl das Senatsurteil vom 7.2.2007 - B 6 KA 6/06 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, jeweils RdNr 11). Findet im Verlauf des Verfahrens ein Mitgliederwechsel statt, der zu einer Änderung des Namens der Gemeinschaftspraxis führt (s hierzu Sprau in Palandt, BGB, 66. Aufl 2007, § 705 RdNr 25), ist dies - wie hier geschehen - von Amts wegen durch Anpassung ihrer Bezeichnung im Rubrum zu berücksichtigen (zur Rubrumsberichtigung vgl BSG SozR 4-1500 § 86 Nr 2 RdNr 8, mwN).
Der zweite Bescheid des Beschwerdeausschusses vom 7.8.2000 über die Festsetzung von Arzneikostenregressen zu Lasten der Klägerin ist unter Berücksichtigung des zu dem ersten Bescheid vom 24.1.1997 ergangenen und rechtskräftig gewordenen Neubescheidungsurteils des SG rechtmäßig, beschwert die Klägerin mithin nicht in rechtswidriger Weise (§ 54 Abs 2 Satz 1 SGG).
Rechtsgrundlage für die vom Rechtsvorgänger des Beklagten für die Quartale I/1994 bis III/1994 verfügten Arzneikostenregresse wegen unwirtschaftlicher Verordnungsweise ist § 106 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V in der hier noch maßgeblichen Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21.12.1992 (BGBl I 2266). Danach wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung ua durch eine arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten geprüft. Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (stRspr, s zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 9 RdNr 6 und Nr 10 RdNr 5, mwN). Die Abrechnungs- bzw Arzneikostenwerte des Arztes werden mit denjenigen der Fachgruppe oder mit denen einer nach verfeinerten Kriterien gebildeten engeren Vergleichsgruppe im selben Quartal verglichen. Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt. Ergibt die Prüfung, dass die Verordnungskosten des betroffenen Arztes je Fall in einem offensichtlichen Missverhältnis zu den durchschnittlichen Kosten seiner Vergleichsgruppe stehen, sie nämlich in einem Ausmaß überschreiten, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, so hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (stRspr, zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 9 RdNr 6, mwN).
Die Überprüfungskompetenz der Gerichte ist für den hier vorliegenden Fall, dass über einen Wirtschaftlichkeitsprüfungsbescheid zu befinden ist, der nach rechtskräftiger gerichtlicher Verpflichtung zu erneuter Bescheidung erlassen wurde, durch das Prozessrecht zusätzlich eingeschränkt. Rechtskräftige Urteile binden gemäß § 141 Abs 1 Nr 1 SGG die Beteiligten und ihre Rechtsnachfolger, soweit über den Streitgegenstand entschieden worden ist. Im Interesse der Rechtssicherheit und des Rechtsfriedens - zweier Ausprägungen des Rechtsstaatsprinzips - darf eine sachlich abweichende Entscheidung zwischen denselben Beteiligten nicht mehr ergehen (vgl BSG SozR 1500 § 78 Nr 16 S 25; BSGE 83, 171, 172 = SozR 3-3100 § 7 Nr 5 S 16; BSG SozR 3-1500 § 141 Nr 6 S 7). Die Rechtskraft schafft hierzu ein in jeder Verfahrenslage - auch im Revisionsverfahren - von Amts wegen zu beachtendes Hindernis für eine erneute gerichtliche Nachprüfung des Anspruchs, über den bereits bindend entschieden worden ist. Diese Bindungswirkung gilt nicht nur für die Beteiligten, sondern erfasst auch die Gerichte in einem späteren Prozess dieser Beteiligten über denselben Gegenstand (vgl BSGE 8, 185, 191; BSG, Beschluss vom 3.3.2000 - B 2 U 4/00 B - juris, dort RdNr 7; ebenso BVerwG Buchholz 310 § 121 VwGO Nr 70 S 6 = NJW 1996, 737, 738, mwN).
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und 4 SGG in der bis zum 1.1.2002 geltenden und im Hinblick auf die Klageerhebung im August 2000 hier noch anzuwendenden Fassung (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 24 S 115 ff).
BSG 12.12.2018 - B 6 KA 23/18 B
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LSG Bayern 28.1.2015 - L 12 KA 16/13
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LSG Chemnitz 30.5.2012 - L 1 KA 13/11
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[EAAAC-64695]
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