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Timestamp: 2016-10-26 19:12:10
Document Index: 259299811

Matched Legal Cases: ['BGE', 'BGE', 'Art. 17', 'BGE', 'Art. 17', 'Art. 31', 'Art. 19', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 19', 'Art. 17', 'Art. 18', 'Art. 19', 'Art. 43', 'BGE', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 31', 'Art. 18', 'Art. 31', 'Art. 31', 'Art. 31', 'Art. 31', 'Art. 43', 'Art. 40', 'Art. 19', 'Art. 95', 'Art. 113']

K 11/06 (11.07.2006)
Urteil vom 11. Juli 2006
Pr�sident Ferrari, Bundesrichter Meyer und Lustenberger; Gerichtsschreiberin Fleischanderl
B.________, 1969, Beschwerdef�hrer, vertreten
durch F�rsprecher Gabriel P�ntener, Effingerstrasse 4a, 3001 Bern,
Intras Versicherungen, Bubenbergplatz 10, 3011 Bern, Beschwerdegegnerin
(Entscheid vom 23. Dezember 2005)
Der 1969 geborene B.________ ist bei der Intras Versicherungen (nachfolgend: Intras) obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 26. November 2004 stellte er ein Gesuch um Kosten�bernahme oder -beteiligung betreffend einer sich auf Fr. 18'325.30 belaufenden, zufolge einer dentalen Erosion erforderlichen Zahnsanierung (Bisserh�hung im seitlichen Unterkiefer mittels acht Porzellankronen, sechs Porzellanfacetten auf den oberen Frontz�hnen). Der Krankenversicherer holte einen Bericht des Dr. med. dent. D.________, Spezialist SSO f�r Oralchirurgie, vom 17. Mai 2005 (samt Berichten desselben Zahnarztes vom 26. April 2004 sowie der Klinik f�r Zahnerhaltung der Universit�t X.________ vom 7. Juli 2004) und Stellungnahmen ihres Vertrauenszahnarztes vom 10. Juni und 15. Juli 2005 ein. Gest�tzt darauf lehnte er das Leistungsbegehren mit Verf�gung vom 18. Juli 2005 ab, woran auf Einsprache hin - nach Beizug weiterer Angaben der Klinik f�r Zahnerhaltung der Universit�t X.________ vom 11. August 2005 sowie des Vertrauenszahnarztes vom 17. August 2005 - festgehalten wurde (Einspracheentscheid vom 23. August 2005).
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 23. Dezember 2005 ab.
B.________ l�sst Verwaltungsgerichtsbeschwerde f�hren und beantragen, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides und des Einspracheentscheides vom 23. August 2005 sei die Sache zu weiteren zahnmedizinischen Abkl�rungen, namentlich der Einholung eines versicherungsexternen Gutachtens, an den Krankenversicherer zur�ckzuweisen; eventuell sei die Intras zu verpflichten, die ihm entstandenen zahn�rztlichen Kosten der Behandlung seiner dentalen Erosion im Umfang von Fr. 20'000.- zu �bernehmen.
W�hrend die Intras auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt f�r Gesundheit auf eine Vernehmlassung.
Streitig und zu pr�fen ist, ob die Beschwerdegegnerin f�r die vom Versicherten geltend gemachten Kosten der zahn�rztlichen Behandlung (dentale Erosion) aufzukommen hat. Sollte die Pr�fung der aktenkundigen zahnmedizinischen Unterlagen ergeben, dass sich gest�tzt darauf diese Frage nicht abschliessend beantworten l�sst, ist zu beurteilen, ob - wie vom Beschwerdef�hrer geltend gemacht - der Krankenversicherer oder die Vorinstanz den Untersuchungsgrundsatz verletzt haben.
2.1 Bez�glich der Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung f�r zahn�rztliche Behandlungen wurde im angefochtenen Entscheid zutreffend erwogen, dass mit der Schaffung des zum 1. Januar 1996 in Kraft getretenen neuen Rechts am Grundsatz, wonach die Kosten f�r zahn�rztliche Behandlungen nicht der Krankenversicherung zu �berbinden sind, nichts ge�ndert werden sollte (BGE 128 V 136 f. Erw. 2, 125 V 282 Erw. 6 mit Hinweisen). In BGE 124 V 185 hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19a KLV aufgelisteten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmende zahn�rztliche Behandlungen bedingen, abschliessend aufgez�hlt sind. Daran hat es in st�ndiger Rechtsprechung festgehalten (BGE 130 V 467 Erw. 2.3 mit Hinweisen). Art. 17 und 18 KLV regeln gest�tzt auf Art. 31 Abs. 1 lit. a und b KVG die �bernahme der Kosten f�r die zahn�rztliche Behandlung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung f�r den Fall, dass diese entweder durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist. Art. 19 KLV sodann umfasst gest�tzt auf Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG die �bernahme der Kosten der zahn�rztlichen Behandlung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung, die zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. F�r die Frage der anwendbaren Rechtsgrundlage kommt es somit darauf an, ob, wie bei Art. 17 und 18 KLV, die schwere Erkrankung des Kausystems oder die schwere Allgemeinerkrankung oder deren Behandlung Ursache des Zahnleidens ist, oder aber ob, wie bei Art. 19 KLV, die zahn�rztliche Versorgung notwendiger Bestandteil der Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung darstellt (Urteile C. vom 30. Januar 2006, K 98/05, Erw. 2.1, und S. vom 14. April 2005, K 64/04, Erw. 3.1 und 3.2, je mit Hinweisen).
2.2 Auf Grund des zahn�rztlichen Berichtes des Dr. med. dent. D.________ vom 17. Mai 2005 ist ausgewiesen, dass der Beschwerdef�hrer an ausgedehnten dentalen Erosionen und Abrasionen leidet. Dieses Beschwerdebild, bei welchem es sich um Verlust von Zahnschmelz handelt, ist unbestrittenermassen nicht im abschliessenden Katalog von Art. 17 KLV erw�hnt (vgl. dessen lit. a-f). Gest�tzt auf die vorhandenen zahnmedizinischen Unterlagen, namentlich die Berichte des Dr. med. dent. D.________ vom 26. April 2004 und 17. Mai 2005 sowie der Klinik f�r Zahnerhaltung der Universit�t X.________ vom 7. Juli 2004 und 11. August 2005, ist sodann weder erstellt, dass die Zahnbehandlung durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder deren Folgen im Sinne von Art. 18 KLV bedingt ist, noch scheint ein in den Anwendungsbereich von Art. 19 KLV fallender Sachverhalt gegeben zu sein, wird doch nirgends erw�hnt, dass die Sanierung der erodierten Z�hne zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen vorgenommen wurde. Vielmehr werden als m�gliche Ursachen f�r die Zahnsch�den seitens der beteiligten Zahn�rzte der fr�here, h�ufige Konsum von s�urehaltigen Getr�nken (Coca-Cola, Isostar etc.) und n�chtlicher Bruxismus (Z�hneknirschen) genannt.
Basierend auf den aktenkundigen zahn�rztlichen Berichten (vgl. auch die Stellungnahmen des Vertrauenszahnarztes der Beschwerdegegnerin vom 10. Juni, 15. Juli und 17. August 2005) l�sst sich folglich kein Anspruch auf �bernahme der angefallenen Behandlungskosten durch den obligatorischen Krankenpflegeversicherer begr�nden.
Zu beurteilen bleibt im Folgenden, ob der Krankenversicherer oder das Verwaltungsgericht die ihnen obliegende Abkl�rungspflicht verletzt haben, indem von Aktenerg�nzungen abgesehen worden ist.
3.1 Hervorzuheben ist in diesem Zusammenhang, dass die stets in einem Spannungsverh�ltnis zu den Mitwirkungspflichten der Verfahrensbeteiligten stehende - in den Art. 43, 44 (f�r den Verwaltungstr�ger) und 61 lit. c (f�r das kantonale Sozialversicherungsgericht) ATSG konkretisierte - Untersuchungsmaxime dort ihre Grenzen findet, wo anhand der Parteivorbringen und der Aktenlage vorgenommene Abkl�rungen keinen hinreichenden Anlass mehr f�r weitere Beweismassnahmen bieten (vgl. BGE 117 V 282 f. Erw. 4a, 110 V 52 f. Erw. 4a; Urteile M. vom 13. M�rz 2006, I 432/05, Erw. 1, und S. vom 11. Juli 2005, I 59/05, Erw. 1). Das Eidgen�ssische Versicherungsgericht hat sich in j�ngerer Zeit in einer Reihe von Urteilen mit der Frage befasst, wann der Krankenversicherer von Amtes wegen zur Durchf�hrung von Abkl�rungen im Rahmen von Art. 31 KVG und Art. 17-19 KLV verpflichtet ist.
3.1.1 So hatte es etwa bei der Beurteilung eines Sachverhaltes, in welchem zur Diskussion stand, ob die vorgenommenen zahn�rztlichen Behandlungen �berwiegend wahrscheinlich durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems in Form einer Osteomyelitis der Kiefer bedingt waren (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 lit. c Ziff. 5 KLV), zus�tzliche Erhebungen durch den Krankenversicherer, namentlich die Anordnung eines externen fachmedizinischen Gutachtens, mit der Begr�ndung f�r notwendig erachtet, dass die vorhandenen Akten in wesentlichen Teilen zu widerspr�chlich und uneinheitlich seien, um die Beantwortung der sich stellenden Frage zu gestatten (Urteil S. vom 19. Mai 2006, K 74/05).
3.1.2 Ferner wurden im Falle einer Erkrankung des Zahnhalteapparates (Parodontitis), bei welcher gest�tzt auf die bestehende Aktenlage unklar war, ob diese eine irreversible Nebenwirkung der vom Versicherten zufolge einer chronischen Augenkrankheit (Uveitis) �ber Jahre eingenommenen Medikamente im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV darstellte, weitere Abkl�rungen des Krankenversicherers als erforderlich eingestuft, da die f�r einen entsprechenden Kausalzusammenhang typischen Symptome in Form von irreversiblen Ver�nderungen an Gingiva und Schleimhaut ohne - bis anhin nicht erfolgte - pers�nliche Untersuchung des Patienten nicht feststellbar war (Urteil C. vom 30. Januar 2006, K 98/05).
3.1.3 Im ebenfalls am 30. Januar 2006 ergangenen Urteil C., K 36/05, hatte das Eidgen�ssische Versicherungsgericht auf Verwaltungsgerichtsbeschwerde des Krankenversicherers hin den vorinstanzlichen R�ckweisungsentscheid gesch�tzt. Darin war festgestellt worden, dass unter den Parteien zwar Einigkeit dar�ber herrsche, dass der betroffene Versicherte an einem internen Zahngranulom leide, im Lichte der existierenden zahnmedizinischen Unterlagen jedoch nicht schl�ssig beurteilt werden k�nne, ob dieses auch - als Voraussetzung der �bernahme der dadurch entstandenen Kosten im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gem�ss Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 lit. a Ziff. 1 KLV - idiopathischer Natur sei.
3.1.4 Das Eidgen�ssische Versicherungsgericht best�tigte ferner im Urteil P. vom 4. August 3005, K 54/05, die vorinstanzliche Erkenntnis, wonach es sich beim diagnostizierten Zahnleiden um eine Erkrankung des Zahnhalteapparates (Parodontopathie) im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 lit. b KLV, namentlich einer juvenilen, progressiven Parodontitis nach Art. 17 lit. b Ziff. 2 KLV, handle. Die dadurch bedingten zahn�rztlichen Behandlungen unterl�gen folglich der Leistungspflicht, sofern sie - was sich auf Grund der Akten nicht beurteilen lasse - dem Gebot der Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit entspr�chen. Um diese Kriterien zu pr�fen, seien erg�nzende Abkl�rungen durch den Krankenversicherer vorzunehmen, an welchen die Sache aus diesem Grunde zur�ckzuweisen sei.
3.1.5 Mit Urteil A. vom 15. Juni 2005, K 175/04, hatte das Eidgen�ssische Versicherungsgericht alsdann dar�ber zu befinden, ob die Behandlung von Zahnsch�den einer seit Jahren an Bulimie erkrankten Versicherten unter den Katalog der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV geh�rt. W�hrend im kantonalen Entscheid erwogen wurde, die vorhandenen Kariessch�den w�ren durch - der Versicherten zumutbare - gute Mundhygiene zu vermeiden gewesen, hielt das Eidgen�ssische Versicherungsgericht daf�r, dass zus�tzlich zur Bulimie (und ihren Folgen) eine Xerostomie, d.h. eine chronische Mundtrockenheit, ausgewiesen sei, �ber deren urs�chlichen Zusammenh�nge zur Bulimie einerseits und zur Karies andererseits nach Lage der Akten keine Klarheit bestehe. Nicht gekl�rt sei zudem die Frage, ob die Kariessch�digungen zufolge spezieller gesundheitlicher Verh�ltnisse aus objektiver Sicht tats�chlich h�tten vermieden werden k�nnen. Da die existierenden zahn�rztlichen Unterlagen dazu keine aussagekr�ftigen Angaben enthielten, wurde die Sache an den Krankenversicherer zur�ckgewiesen, damit dieser ein zahnmedizinisches Administrativgutachten einholte.
3.2 Daraus l�sst sich bez�glich der Erforderlichkeit von zus�tzlichen Abkl�rungen durch den Krankenversicherer oder das Sozialversicherungsgericht in derartigen Konstellationen folgende Leitlinie erkennen: Untersuchungsmaxime bedeutet nicht, dass Verwaltung oder Vorinstanz in jedem Fall erg�nzende Abkl�rungen, beispielsweise in Form einer zahn�rztlichen Expertise, vornehmen m�ssen. Dies ist nach der zitierten Rechtsprechung - sowie dem in Erw. 3.1 erw�hnten allgemeinen Grundsatz - nur dann indiziert, wenn greifbare Anhaltspunkte bestehen, dass die versicherte Person eine Zahnsch�digung aufweist, welche in den restlichen Einzugsbereich der lit. a-c des Art. 31 Abs. 1 KVG fallen k�nnte. Hingegen bedeutet der Untersuchungsgrundsatz nicht, dass von Amtes wegen nach Ursache-Wirkung-Zusammenh�ngen zu forschen w�re, wenn keine konkreten Hinweise daf�r vorliegen, dass ein Zahnleiden im Rechtssinne vorhanden sein k�nnte.
Die nach dem Gesagten f�r die Anhandnahme von zus�tzlichen, von Amtes wegen vorzunehmenden Abkl�rungen erforderlichen Anhaltspunkte, wonach die zahn�rztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) bedingt oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG), sind nach der Aktenlage nicht erkennbar. Vielmehr scheiden die beschriebenen Tatbest�nde ohne weiteres aus, weshalb es entbehrlich ist, durch weitere, vom Krankenversicherer oder der Vorinstanz in die Wege zu leitende zahnmedizinische Untersuchungen nach Ursachen der beim Beschwerdef�hrer vorhandenen Erosionen/Abrasionen zu suchen. Eine aus Art. 43, 44 oder 61 lit. c ATSG fliessende generelle Pflicht zur Einholung einer umfassenden Expertise unabh�ngiger Sachverst�ndiger besteht entgegen der in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vertretenen Auffassung nicht; eine solche w�re im Rahmen der Sachverhaltsabkl�rung von Amtes wegen nur dann einzuholen, wenn sich die rechtserheblichen Tatsachen im Rahmen einer freien Beweisw�rdigung (Art. 40 BZP in Verbindung mit Art. 19 VwVG; Art. 95 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 113 und 132 OG) der zul�ssigen und beweistauglichen Aktenst�cke nicht rechtsgen�glich feststellen liessen, was hier insofern nicht zutrifft, als die aktenkundigen Unterlagen die Existenz eines Zahnleidens im krankenversicherungsrechtlichen Sinne klar ausschliessen.
Luzern, 11. Juli 2006