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Timestamp: 2018-02-21 09:42:09
Document Index: 44534316

Matched Legal Cases: ['§ 116', '§ 116', '§ 116', '§ 107', '§ 116', '§ 116', '§ 116', '§ 116', '§ 116']

Verringerung von Kosten und Schnittstellen-Problemen. Ambulante ... | Masterarbeit, Hausarbeit, Bachelorarbeit veröffentlichen
3. Terminologische Abgrenzung
3.2 Versorgung im Krankenhaus
3.3 Schnittstelle
3.4 Aids/HIV
3.5 CMV-Retinitis
4. Theoretischer Bezugsrahmen
4.1 Der Paragraph 116b SGB V
5.1 Schnittstellenprobleme
5.2 Reduktion der Schnittstellenprobleme
5.2.1 Patient
5.2.2 Krankenhaus
5.3 Finanz- und Kostenwirkungen
5.3.1 Allgemeine Finanz- und Kostenwirkungen
5.3.2 Finanz- und Kostenwirkungen für das Krankenhaus
Eine ineffiziente Arbeitsteilung zwischen stationärer und ambulanter Behandlung ist in der Vergangenheit häufig kritisiert worden.[1] Eine ambulante Regelbehandlung im Krankenhaus ist im deutschen Gesundheitswesen für gesetzlich Versicherte nicht möglich.[2] Der Regelzugang von GKV-Versicherten erfolgt – bis auf Ausnahmen – über die Einweisung eines niedergelassenen Arztes.[3] Erste zaghafte Ansätze, Krankenhäuser für ambulante Behandlungen zu öffnen, gab es bereits in den 90er Jahren mit dem Gesundheitsstrukturgesetz.
Im GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) von 2003 wurde die Möglichkeit geschaffen, hoch spezialisierte Leistungen ambulant anzubieten, sofern vorher ein entsprechender Vertrag mit der einzelnen Krankenkasse abgeschlossen wurde: Es kam jedoch nur in sehr geringem Umfang zu entsprechenden Vertragsabschlüssen.[4] [5] Typische Schnittstellenprobleme zwischen stationärem und ambulantem Sektor blieben weitgehend bestehen. Für HIV/Aids-Patienten mit CMV-Retinitis stellte dieses Schnittstellenproblem eine besondere Härte dar, da nach einer mehrwöchigen stationären Akutbehandlung eine mehrmonatige dosisreduzierte Sekundärprophylaxe (Erhaltungstherapie) durchgeführt werden muss.[6] Dies kann nur durch HIV-erfahrene Ophtalmologen sichergestellt werden. Fehler wären überaus verhängnisvoll, da einmal eingetretene Sehkraftverluste nicht wieder hergestellt werden können.
Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz trat am 01.04.2007 in Kraft. Ein Aspekt dieser Gesundheitsreform ist, dass die bestehenden Möglichkeiten zur ambulanten Leistungserbringung am Krankenhaus (hoch spezialisierte Leistungen gemäß dem Katalog nach § 116b Absatz 3 und 4 SGB V) konsequenter umgesetzt werden können. Vor der Gesetzesänderung und den neuen Möglichkeiten des GKV-WSG hätte der Patient nach seiner stationären Behandlung in die ambulante Behandlung außerhalb des Krankenhauses wechseln müssen. Zwar gab es auch schon vor dem Inkrafttreten die Möglichkeit, dass Krankenhäuser ambulante Behandlungen durchführen, dies war jedoch immer an verschiedene Bedingungen und Voraussetzungen gebunden.[7] Die ambulante Versorgung wird regelmäßig durch niedergelassene Ärzte wahrgenommen, die nur in vergleichsweise seltenen Fällen die für die Erhaltungstherapie ausreichende Behandlung ihrer Patienten fortsetzen.[8]
Es geht um die Beantwortung der Frage, ob das GKV-Wettbewerbs-stärkungsgesetz wirksame Instrumente zur Problembewältigung bei der Schnittstelle zwischen stationärer und anschließender ambulanter Versorgung bereitstellt. Am Beispiel der Diagnostik und Versorgung von Patienten mit HIV/Aids mit CMV-Retinitis soll die Wirksamkeit der neuen Regelung des § 116b SGB V aufgezeigt werden.
Die folgende Arbeit konzentriert sich auf die Schnittstelle Krankenhaus und nach-ambulante Versorgung. Dabei werden die Perspektiven Patient und Krankenhaus betrachtet. Zuvor werden die Voraussetzungen, die das GKV-WSG stellt, untersucht und erläutert.
Ziel dieser Arbeit ist, aufzuzeigen, wie die gesetzliche Erweiterung am Beispiel der Versorgung von Patienten mit HIV/Aids ein geeignetes Instrument darstellt, die Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Versorgung zu optimieren und eventuelle Schnittstellenprobleme zu reduzieren hilft.
Früher waren im deutschen Gesundheitswesen ambulante (Arztpraxen) und stationäre Versorgung (Krankenhäuser) vollständig voneinander getrennt. Diese Trennung bezog sich auf die Zuständigkeiten, Verantwortung und Vergütung. Erste Ansätze zur Überwindung dieser Trennung wurden bereits in den 90er Jahren und mit dem Konzept der Integrierten Versorgung bereits im Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung aus dem Jahre 2003 geschaffen.
Das GKV-WSG weitet die vorhandenen Möglichkeiten im Bereich der ambulanten Behandlung durch Krankenhäuser aus. Nach § 116b SGB V wurde die Möglichkeit geschaffen, dass ambulante Behandlungen in bestimmten Fällen von Krankenhäusern durchgeführt werden können.
Neben dem Schnittstellenaspekt werden außerdem Kostenwirkungen der neuen gesetzlichen Regelung untersucht und kritisch gewürdigt.
Die ambulante ärztliche Versorgung von GKV-Versicherten wird zu 98 % von Vertragsärzten, Vertragszahnärzten und Psychotherapeuten mit Kassensitz übernommen.[9] Vertragsärzte können weiter untergliedert werden in Haus- und Fachärzte. Vertragsärzte werden durch Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung ordentliches Mitglied der jeweils zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung. Daraus ergeben sich bestimmte Rechte und Pflichten.
Der § 107 SGB V liefert eine Definition, was unter einem Krankenhaus zu verstehen ist und welche Leistungen ein Krankenhaus erbringt.
Der wichtigste Unterschied zum ambulanten Bereich stellt die Unterbringung und Verpflegung der Patienten dar. Die Abgrenzung zum Vorsorge- und Reha-Bereich erfolgt über die dominierende ärztliche Betreuung.[10]
Der Begriff Schnittstelle wird häufig im technischen Umfeld gebraucht und weist auf eine Kopplung oder Verbindungsstelle zwischen 2 Systemen hin. Diese Definition ist aber auch allgemein gültig.
Hier soll unter einer Schnittstelle ein Übergang zwischen 2 Systemen verstanden werden. Im Verlauf dieser Arbeit wird speziell auf die Schnittstelle zwischen der ambulanten ärztlichen Versorgung und der stationären Versorgung im Krankenhaus eingegangen.
Aids ist eine chronische, lebensbedrohliche Erkrankung, die durch das h uman i mmunodeficiency v irus (HI-Virus, HIV) verursacht wird. Das HI-Virus schädigt oder zerstört bestimmte Zellen der Immunabwehr. Das Virus und die Infektion werden HIV genannt. Der Begriff Aids (a cquired i mmuno d eficiency s yndrome = Krankheitsbild der erworbenen Abwehrschwäche) bezeichnet ein spätes Stadium der HIV-Infektion.[11]
Infektion mit Zytomegalie-Viren (CMV) kann bei schlechtem Immunstatus zu einer Entzündung der Netzhaut (Retinitis) führen. Die CMV-Retinitis war früher eine häufige AIDS-Erkrankung, an der früher bis zu 30 % der Patienten erblindeten.[12]
Eine ambulante Behandlung von GKV-Patienten durch "Nicht-Vertragsärzte" ist nur in sehr wenigen, eng definierten Ausnahmefällen möglich.[13] Das GKV-WSG berechtigt ein Krankenhaus zur Behandlung der im Katalog nach § 116b Abs. 3 und 4 SGB V aufgeführten Leistungen, wenn es im Rahmen der Krankenhausplanung des Landes auf Antrag des Krankenhausträgers dazu als geeignet ausgewiesen ist.[14] Da eine Bedarfsplanung nicht stattfindet, ist einem geeigneten Krankenhaus die Berechtigung für die Leistungserstellung zu erteilen. Die Einführung dieses Zulassungsverfahrens befreit die Eingriffsmöglichkeit der Krankenhäuser in die ambulante Versorgung im Bereich hoch spezialisierter Leistungen von der Prämisse eines Vertragsabschlusses mit den Krankenkassen.[15]
Wie schon erwähnt, war bereits mit dem GKV-Modernisierungsgesetz aus 2003 die Möglichkeit eröffnet worden, amublant hochspezialisierte Leistungen anzubieten, sofern mit der jeweiligen Krankenkasse ein entsprechender Vertrag geschlossen wurde. Dies wurde jedoch nur in geringem Umgang genutzt.[16] Ziel des GKV-WSG war es u.a. diese Umsetzungsblockade zu lösen.
Künftig ist ein Krankenhaus zur ambulanten Behandlung im Hinblick auf die im Katalog genannten Leistungen gemäß § 116 b Absatz 3 berechtigt. Die Voraussetzungen werden im nächsten Abschnitt beschrieben.
"Hintergrund dieser Neuregelung ist, dass viele Krankenhäuser aufgrund ihrer Erfahrungen, der vorhandenen Kompetenzbündelung und der Möglichkeit, Risiken in der Behandlung besser beherrschen zu können, für die ambulante Leistungserbringung in dem genannten Bereich besonders geeignet sind."[17]
Gemäß § 116b Absatz 3 zählt die Behandlung von HIV/Aids-Patienten zu den hoch hochspezialisierten Leistungen, die ambulant von den Krankenhäusern erbracht werden dürfen. Die Diagnostik und Versorgung von Patienten mit HIV/Aids ist auch in der "Richtlinie ambulante Behandlung im Krankenhaus nach § 116b SGB V" in der Anlage 3 explizit aufgeführt.[18]
Nach dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) ist ein Krankenhaus zur ambulanten Behandlung hoch spezialisierter Leistungen, seltener Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen berechtigt, wenn und soweit es im Rahmen der Krankenhausplanung des Landes auf Antrag des Krankenhausträgers dazu als geeignet bestimmt worden ist.[19] Die bisherige Vertragskompetenz der Krankenkassen, hierüber mit den Krankenhäusern Verträge abzuschließen, entfällt.
Die Planung von Krankenhäusern steht in der Verantwortung der Bundesländer. Ziel der Planung soll eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen und wirtschaftlich selbstständigen Krankenhäusern sein. Die Länder weisen Standorte und Entwicklungsbedarf aus und müssen eine abgestufte Krankenhausversorgung gewährleisten. Die Bedarfsplanung erfolgt durch den Landesausschuss für Krankenhausplanung unter Beteiligung z.B. der Krankenhausgesellschaft und der Landesverbände der Krankenkassen. Durch die Aufnahme in den Krankenhausplan sind diese so genannten Plankrankenhäuser automatisch zur Krankenhausversorgung zugelassen.
Den Ländern steht mit diesem Planungsrecht die Entscheidungsgewalt über stationäre Kapazitäten allein zu, allerdings ist mit allen Beteiligten Einvernehmen anzustreben.[20]
Dieses Kapitel zeigt exemplarisch verschiedene Schnittstellenprobleme zwischen dem stationären und (nach-stationären) ambulanten Bereich auf. Es wird erläutert, warum in Fällen der HIV/Aids-CMV-Retinitis-Therapie die Ansätze des § 116b einen wirksamen Beitrag zur Verringerung von Schnittstellenproblemen leisten. Dies geschieht aus der Perspektive des Patienten und des Krankenhauses.
Das prinzipielle Schnittstellenproblem erfolgt aus der definierten Trennung von stationärem und ambulantem Bereich. Defintionsgemäß können stationäre Leistungen nur von Krankenhäusern erbracht werden.[21] Vor dem Inkrafttreten des GKV-WSG erfolgte die nach-stationäre Behandlung von HIV/Aids-Patienten i.d.R. ambulant (Arztpraxen). Bei Patienten, die auf eine Infusionstherapie (wie bei CMV-Retinitis notwendig) angewiesen sind, stellt der Wechsel vom stationären in den ambulanten Bereich ein besonderes Risiko dar, da bei hoch spezialisierten Verfahren eine besonders enge Verzahnung der Versorgungskette sichergestellt sein muss.[22] Die starre Aufgabenteilung zwischen der ambulanten und der stationären Versorgung verursachte in der Vergangenheit immer wieder Schnittstellenprobleme durch nicht optimal abgestimmte Behandlungsverläufe. Die Behandlungskette muss besonders bei HIV/Aids-Patienten mit CMV-Retinitis unbedingt optimal eingehalten werden. Bei HIV/Aids Patienten mit CMV-Retinitis würde eine suboptimale Behandlungskette u.U. zu irreparablen Augenschäden führen, die nicht mehr reversibel wären. CMV-Therapien können nur das Fortschreiten der Erkrankung stoppen nicht aber bereits aufgetretene Schädigungen kurieren.
Insbesondere bei einem Wechsel zwischen stationärer und ambulanter Versorgung ist das Risiko einer nachlassenden Compliance durch den Patienten erhöht. Bereits geringe Schwankungen im Wirkstoffbereich der antiviralen Medikamente durch kurzfristige Unterbrechungen der Therapie erhöhen die Gefahr der Resistenzbildung.
Unterschiedliche Qualifikation des medizinischen Personals kann ein weiteres Schnittstellenproblem sein. Besonders für die Behandlung von HIV/Aids-Patienten ist ein umfangreiches Spezialwissen und eine entsprechende Zusatzqualifikation notwendig.[23] HIV/Aids-Therapien sind aufgrund der Kombinationstherapie besonders komplex, da regelmäßig mindestens 3 unterschiedliche Substanzen wie z.B. 2 reverse Transcripasehemmer und 1 Proteasehemmer kombiniert verabreicht werden. Da jedes HIV-Medikament Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten aufweist, wird die Behandlung besonders komplex, insbesondere dann, wenn noch weitere Erkrankungen (Diabetes, Hepatites o.ä.) vorliegen.
Ein weiteres Schnittstellenproblem zwischen stationärer und ambulanter Versorgung stellen vermeidbare Doppeluntersuchungen dar. Dies ist ein allgemeines Problem und trifft sicherlich auch auf andere Patientengruppen zu. Trotzdem sei es erwähnt, da unnötige Doppeluntersuchungen eine Belastung für den Patienten bedeuten. Unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten sind unnötige Doppeluntersuchungen strikt abzulehnen. Da der niedergelassene Arzt, der die ambulante Behandlung fortführt, jedoch auch Unternehmer ist, besteht durchaus ein Anreiz, Untersuchungen durchführen zu lassen, die aus therapeutischer Sicht nicht unbedingt notwendig sind, aber für den Arzt eine zusätzliche Einnahme bedeuten.
Für den stationär behandelten HIV-Patienten mit CMV-Retinitis haben die Möglichkeiten der anschließenden ambulanten Versorgung durch das Krankenhaus mehrere Vorteile.
Der Patient bewegt sich auch nach seinem stationären Aufenthalt in einem bekannten Umfeld. Die Person des Arztes ist ihm bereits bekannt. Diese Behandlungs- und Betreuungskontinuität ist aus Sicht des Patienten als Vorteil zu werten. Das Entlassungsgespräch entfällt.
Die Krankenakte bleibt vor Ort, Übertragungsfehler und Informationsineffizienzen werden reduziert.
Eine gleichbleibende Behandlungsqualität der Versorgung kann besser gewährleistet werden, da das Ausbildungsniveau der behandelnden Ärzte konstant bleibt, was bei einer ambulanten Versorgung außerhalb des Krankenhauses nicht garantiert werden kann, da die Spezialisierung außergewöhnlich hoch ist.
[1] Vgl. Börsch-Supan (2002), S. 188
[2] Vgl. Rosenbrock/Gerlinger (2006), S. 157
[3] Anders als in der ambulanten Versorgung hat der Kassenpatient im Krankenhaus nicht das Recht der freien Arztwahl. Privatpatienten haben freien Zugang zum Krankenhaus und können sich dort auch ambulant behandeln lassen.
[4] Vgl. Rau (/2007), S. 180
[5] Übersicht über das Sozialrecht (2007), S. 230
[6] Hoffmann (2007)
[7] Vgl. Rosenbrock/Gerlinger (2006), S. 157 ff.
[8] Wassem (2003), S. 5
[9] Vgl. Rosenbrock/Gerlinger (2006), S. 120
[10] Vgl. Schenkel-Häger (2004), S. 50
[11] Vgl. Dobler, Larisch (2007)
[12] Vgl. Hoffmann (2007)
[13] Siehe hierzu die detailierte Aufstellung in Rosenbrock/Gerlinger (2006), S. 120
[14] Vgl. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2007), S. 216
[15] ebenda, S. 216
[16] Vgl. Rau (2007), S. 180
[17] Übersicht über das Sozialrecht (2007), S. 230
[18] Gemeinsamer Bundesausschuss (2007), S. 23
[19] Vgl. Rau (2007), S. 180
[20] ebenda, S. 181
[21] Anmerkung: Es geht auch anders. In der DDR übernahmen Krankenhäuser auch eine wichtige Rolle bei der ambulanten Versorgung. Vgl. Simon (2005), S. 41
[22] Laut Hoffmann (2007): "Jede CMV-Therapie bei einer Retinitis sollte zügig beginnen und engmaschig funduskopisch überwacht werden (am Anfang einmal pro Woche, eine Fotodokumentation ist sinnvoll). Am Anfang steht eine zwei- bis dreiwöchige intensive Induktionstherapie, bis die Läsionen vernarbt sind. HIV-Kliniker und Augenarzt sollten während der Induktionstherapie mindestens einmal pro Woche Kontakt halten. Der Induktionstherapie folgt eine dosisreduzierte Erhaltungstherapie."
[23] Vgl. Anlage 1: Erklärung zur Anerkennung als HIV/Aids-verantwortlicher Arzt in der vertragsärztlichen Vorsorgung – Ersatzkassen -
Stephan Hennig (Autor)
V280649
9783656748533
9783656748236
verringerung kosten schnittstellen-problemen ambulante leistungserbringung krankenhaus beispiel akut-therapie hiv/aids-patienten
Stephan Hennig (Autor), 2014, Verringerung von Kosten und Schnittstellen-Problemen. Ambulante Leistungserbringung im Krankenhaus am Beispiel einer Akut-Therapie für HIV/Aids-Patienten, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/280649