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Timestamp: 2016-10-23 12:03:53+00:00
Document Index: 291313386

Matched Legal Cases: ['art. 119', 'art. 147', 'art. 119', 'art. 28', 'art. 129', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 119', 'art. 147', 'art. 3', 'art. 14', 'art. 147', 'art. 85', 'art. 147', 'art. 147', 'art. 63', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 1', 'art. 1', 'art. 147', 'art. 119', 'art. 63']

112 V 29151. Arr�t du 31 octobre 1986 dans la cause Caisse cantonale vaudoise d'assurance en cas de maladie et d'accidents contre Tappy et Tribunal des assurances du canton de Vaud
Possibilit� statutaire d'inclure le risque d'accidents dans l'assurance-maladie: Probl�mes de la double assurance et de la fixation des cotisations. - Art. 129 al. 1 let. b OJ. Le recours de droit administratif est ouvert contre des d�cisions qui sont prises en application d'un tarif dans une situation concr�te (consid. 1). - Art. 3 al. 5 LAMA, art. 119 LAA, art. 147 OLAA. L'entr�e en vigueur de la LAA n'a pas supprim� le droit des caisses-maladie de pratiquer - � titre compl�mentaire - l'assurance subsidiaire en cas d'accidents. Les art. 119 LAA et 147 OLAA ne s'appliquent pas � une telle assurance (consid. 2). - Art. 3 al. 3 LAMA. Lorsqu'elles pratiquent l'assurance-accidents compl�mentaire (et subsidiaire), les caisses-maladie sont en droit de percevoir une cotisation identique pour ceux de leurs membres qui sont soumis � la LAA et les autres affili�s (consid. 3). Faits � partir de page 292
A.- Denis Tappy est assur� depuis 1958 aupr�s de la Caisse cantonale vaudoise d'assurance en cas de maladie et d'accidents (ci-apr�s: la caisse), en cat�gorie A/H, soit pour l'assurance de base des frais m�dicaux, pharmaceutiques et hospitaliers. La caisse alloue ses prestations en cas de maladie et d'accidents, conform�ment � l'art. 28 de ses statuts. Elle per�oit une cotisation unique, sans distinction de la part aff�rente � l'un et l'autre risques. Dans le cas du pr�nomm�, cette cotisation s'�levait � 69 francs par mois en 1984.
En sa qualit� d'employ� au service de l'Etat de Vaud, Denis Tappy est en outre obligatoirement assur� contre les accidents, depuis le 1er janvier 1984 et en vertu de la loi f�d�rale sur l'assurance-accidents (LAA). Cette assurance est g�r�e par la caisse, conform�ment � une d�cision prise � ce sujet par le Conseil d'Etat vaudois.
Estimant se trouver, depuis le moment de son assujettissement � la LAA, en situation de "surassurance", Denis Tappy a demand� � la caisse de lui "soumettre toutes propositions utiles en vue de r�soudre ce probl�me". Cette d�marche a provoqu� une d�cision formelle de la caisse, du 11 mai 1984, par laquelle cette derni�re a d�clar� maintenir � 69 francs la cotisation mensuelle pour l'assurance individuelle en cas de maladie et d'accidents.
B.- Denis Tappy a recouru contre cette d�cision devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud, en concluant � l'imputation des primes dues par son employeur en vertu de la LAA sur ses cotisations d'assurance-maladie et accidents individuelles, avec restitution de la somme en cause pour l'ann�e 1984.
Par jugement du 4 mars 1985, le Tribunal cantonal a admis le pourvoi en ce sens que "la caisse doit rembourser � l'assur� la part de la cotisation maladie-accidents individuelle qui couvre les m�mes risques que la couverture obligatoire du risque accidents selon la LAA, pour les six premiers mois de 1984".
Denis Tappy conclut au rejet du recours. Quant � l'Office f�d�ral des assurances sociales, il propose de l'admettre.
1. Selon l'art. 129 al. 1 let. b OJ, le recours de droit administratif n'est pas recevable contre des d�cisions concernant BGE 112 V 291 S. 293des tarifs. La r�glementation des caisses-maladie concernant les cotisations de leurs assur�s r�pond � la d�finition de tarif au sens de cette disposition (ATF ATF 97 V 69 consid. bb). Toutefois, selon la jurisprudence, le recours de droit administratif n'est irrecevable que contre des d�cisions qui ont pour objet l'�tablissement ou l'approbation d'un tarif dans son ensemble ou lorsqu'il vise directement des clauses tarifaires particuli�res en tant que telles. En revanche, la voie du recours de droit administratif est ouverte contre des d�cisions qui - comme c'est le cas en l'esp�ce - sont prises en application d'un tarif dans une situation concr�te. Il n'en demeure pas moins que, m�me dans cette �ventualit�, le Tribunal f�d�ral des assurances n'a pas le pouvoir de se prononcer sur tous les postes du tarif en question, y compris la relation qui existe entre ceux-ci; il doit bien plut�t se borner � contr�ler la l�galit� du poste tarifaire incrimin�, appliqu� dans un cas pr�cis (ATF 109 V 200 consid. 2b et les r�f�rences).
2. a) Aux termes de l'art. 119 LAA, les contrats ayant pour objet l'assurance-accidents des travailleurs sont caducs d�s l'entr�e en vigueur de cette loi - c'est-�-dire d�s le 1er janvier 1984 - pour les risques qui sont couverts par l'assurance-accidents obligatoire; les primes pay�es d'avance pour la p�riode post�rieure � l'entr�e en vigueur seront restitu�es.
Le Conseil f�d�ral a r�gl� dans le d�tail la question de la "caducit� des contrats d'assurance existants" � l'art. 147 de l'ordonnance sur l'assurance-accidents du 20 d�cembre 1982 (OLAA), disposition dont la teneur est la suivante:
"1. Tous les contrats d'assurance-accidents conclus par des employeurs en faveur de leur personnel ou par des organisations ou des groupes de travailleurs, et ayant pour objet des risques couverts par l'assurance-accidents obligatoire, sont caducs d�s l'entr�e en vigueur de la loi.
2. Tous les contrats d'assurance-accidents conclus par des travailleurs pour des risques couverts par l'assurance-accidents obligatoire sont caducs d�s l'entr�e en vigueur de la loi s'ils ont �t� d�nonc�s par �crit pour cette date ou s'ils le sont dans les six mois qui suivent. Les primes pay�es d'avance seront rembours�es. Les assureurs doivent attirer de mani�re appropri�e l'attention des assur�s sur leur droit de r�siliation.
3. S'agissant des contrats d'assurance multirisques couvrant entre autres le risque d'accidents, il est possible d'en d�noncer, suivant le deuxi�me alin�a, la clause concernant les accidents, sauf s'il s'agit d'assurances sur la vie."
b) Selon l'art. 3 al. 5 LAMA, les caisses-maladie ont le droit de joindre � l'assurance en cas de maladie et de maternit� d'autres branches d'assurance (assurances compl�mentaires) aux conditions BGE 112 V 291 S. 294et dans les limites fix�es par le Conseil f�d�ral. Elles ont notamment la possibilit� d'introduire, en compl�ment de la couverture du risque de maladie, celle du risque d'accidents (cf. art. 14 al. 2 Ord. III, RS 832.140). En principe, cette situation n'a pas �t� modifi�e avec l'entr�e en vigueur de la LAA (voir � ce sujet les proc�s-verbaux de la commission du Conseil national charg�e de l'examen du projet de loi sur l'assurance-accidents obligatoire; s�ance des 18/19 avril 1977, p. 32, 35 et 78). En effet, la couverture du risque d'accidents par les caisses-maladie a g�n�ralement un caract�re subsidiaire, en ce sens que le droit aux prestations n'est donn� qu'en l'absence de toute couverture par un autre assureur (voir MAURER, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. II, p. 388 note 895). Or, dans ce cas, aucune des hypoth�ses envisag�es par l'art. 147 OLAA n'est r�alis�e, du moment que cette disposition r�glementaire vise uniquement les contrats d'assurance qui ont pour objet les m�mes risques que ceux couverts par l'assurance-accidents obligatoire.
En l'esp�ce, l'assurance-accidents pratiqu�e � titre compl�mentaire par la recourante a pr�cis�ment un tel caract�re subsidiaire. Cela ressort clairement de l'art. 85 al. 1 des statuts de la caisse qui - dans sa teneur en vigueur depuis le 1er janvier 1984 - est ainsi r�dig�: "Dans la mesure o� les frais m�dicaux et pharmaceutiques sont � la charge d'une institution pratiquant l'assurance-accidents selon la LAA, de l'assurance militaire ou de l'assurance-invalidit�, la caisse ne prend pas ces frais en charge." Par cons�quent, une �ventuelle application de l'art. 147 OLAA n'entre en l'occurrence pas en consid�ration, ce qui, en particulier, excluait toute possibilit� de d�nonciation au sens de l'alin�a 3 de cette disposition.
3. Cela �tant, il convient d'examiner si la caisse est en droit de percevoir une cotisation identique pour ceux de ses membres qui sont soumis � la LAA et les autres affili�s. En effet, il est constant que la recourante n'op�re � cet �gard aucune distinction, quand bien m�me elle ne doit en principe aucune prestation lorsqu'un assur� est victime d'un accident pris en charge par l'assurance-accidents obligatoire.
a) Les premiers juges sont de l'avis que le r�gime du tarif unique, tel qu'il est pratiqu� par la recourante pour la couverture des risques de maladie et d'accidents, sans distinction de la part aff�rente � l'un et l'autre risques, n'est pas contraire au droit f�d�ral: on ne peut obliger les caisses-maladie qui pratiquent ainsi � abandonner ce syst�me, qui inclut n�cessairement la possibilit� BGE 112 V 291 S. 295d'une "double assurance"; un tel syst�me ne peut conduire l'assur� - soumis � la LAA - qu'� d�missionner de sa caisse-maladie, mais cette situation n'est gu�re satisfaisante, �tant donn� qu'elle fait perdre au membre d�missionnaire les avantages de son affiliation. Aussi la loi serait-elle entach�e d'une lacune, que la juridiction cantonale a estim� pouvoir combler en recourant � la notion civile de l'enrichissement ill�gitime. Selon elle, l'assur� a en l'esp�ce ignor�, pendant un certain temps, qu'il payait ce qu'il ne devait pas; il se justifierait, par cons�quent, de faire droit � ses conclusions pour une p�riode de six mois � partir du 1er janvier 1984, en application par analogie de l'art. 147 OLAA. Au-del� de cette p�riode, l'int�ress� ne pourrait plus, en revanche, se pr�valoir de l'une des conditions de l'art. 63 al. 1 CO, soit le fait d'avoir pay� par erreur ce qu'il ne devait pas.
b) Selon une jurisprudence constante, m�me lorsqu'elles r�glementent ou appliquent dans un cas d'esp�ce des branches d'assurance compl�mentaires � l'assurance de base l�gale, les caisses-maladie ont l'obligation de se conformer aux principes juridiques de caract�re g�n�ral qui r�sultent du droit f�d�ral des assurances sociales, du droit administratif et de la Constitution f�d�rale; en particulier, elles sont tenues de respecter les principes fondamentaux de l'assurance-maladie sociale, notamment le principe de la mutualit� (ATF 111 V 139 consid. 1a et la jurisprudence cit�e). Ce principe exige que les membres se garantissent mutuellement les m�mes avantages sans autre distinction que celle qui r�sulte des cotisations fournies et en excluant toute id�e de b�n�fice ou, en d'autres termes, postule l'�quilibre des cotisations et des prestations et, � situations identiques, leur �galit� (ATF ATF 109 V 148, ATF 108 V 258, ATF 106 V 178; ATFA 1967 p. 11 et les r�f�rences cit�es).
Cependant, le juge fera preuve d'une certaine retenue lorsqu'il est appel� � contr�ler la l�galit� d'une clause ou d'un poste tarifaire en mati�re de cotisations d'assurance-maladie. En effet, les caisses doivent souvent tenir compte, dans l'�tablissement de leurs tarifs, d'�l�ments complexes, voire contradictoires quant � leur but, de sorte qu'il convient, en ce domaine, de leur r�server un large pouvoir d'appr�ciation. Au demeurant, la validit� d'un poste tarifaire doit �tre examin�e, non pas isol�ment, mais � la lumi�re du tarif dans son ensemble (cf. RAMA 1984 No K 573 p. 77 consid. 5; RJAM 1982 No 497 p. 174 consid. 3a et No 498 p. 176 ss). Par cons�quent, l'intervention du juge doit se limiter aux cas o� - sous un angle quantitatif - la diff�rence de tarif entre deux communaut�s BGE 112 V 291 S. 296de risque distinctes est telle qu'une correction s'av�re indispensable, compte tenu de tous les aspects du tarif en cause et de l'ensemble des circonstances (arr�t Drescher du 23 mai 1986, ATF 112 V 288 consid. 4).
c) Au cas particulier, cette condition n'est toutefois pas r�alis�e. Selon les indications fournies par l'Office f�d�ral des assurances sociales dans le cadre de la proc�dure Drescher, susmentionn�e, qui avait pour objet une affaire analogue � la pr�sente cause, la diff�rence tarifaire, pour tenir compte des deux cat�gories de risque en question (membres assujettis � la LAA et autres assur�s) serait limit�e, suivant les caisses, � un montant variant entre un et quatre francs par mois. Cela repr�sente donc une somme relativement faible par rapport au montant total de la cotisation d'assurance-maladie et accidents (compl�mentaire) per�ue en l'esp�ce par la recourante (69 francs par mois).
Au demeurant, en pr�sence d'une diff�rence de tarif aussi faible, une intervention du juge se justifie d'autant moins qu'une application stricte du principe selon lequel la cotisation doit correspondre au risque couru ne serait gu�re praticable en l'occurrence; en outre cela apporterait une entrave � la gestion rationnelle des caisses-maladie et irait � l'encontre de consid�rations de politique sociale. Ainsi, compte tenu des conditions d'assujettissement � la LAA et des changements qui peuvent � cet �gard survenir dans la situation des assur�s (voir les art. 1 � 5 LAA), les caisses-maladie ne seraient plus en mesure, le cas �ch�ant, de pratiquer d'une mani�re efficace l'assurance-accidents compl�mentaire: il subsisterait n�cessairement des lacunes, en ce sens que certains membres ne b�n�ficieraient d'aucune protection lors de la survenance du risque d'accidents. De plus, la cr�ation de deux communaut�s de risque distinctes entra�nerait des complications administratives disproportionn�es au r�sultat recherch� (contr�les r�guliers, modification des conditions d'assurance en cours de soci�tariat, etc.), ce qui, par ailleurs, ne serait pas sans incidence sur le montant des cotisations des assur�s. Enfin, le syst�me de l'assurance-accidents subsidiaire, tel qu'il est pratiqu� par la recourante, vise � combler une lacune dans le r�gime de la s�curit� sociale en g�n�ral, du moment qu'il permet d'allouer des prestations � une personne victime d'un accident et qui n'est pas - ou plus - couverte par un autre assureur. Or, un tel syst�me est consid�r� comme un compl�ment important � la LAA (cf. BO 1980 CE 470); il sera m�me g�n�ralis� si les Chambres f�d�rales adoptent le projet de loi f�d�rale sur BGE 112 V 291 S. 297l'assurance-maladie et maternit�, dans la version propos�e par le Conseil f�d�ral dans son message du 19 ao�t 1981 sur la r�vision partielle de l'assurance-maladie (art. 1er al. 3 du projet; FF 1981 II 1190).
d) En conclusion, la d�cision litigieuse du 11 mai 1984 n'est pas critiquable et c'est � tort que les premiers juges ont prescrit � la recourante de restituer � l'intim� une part de la cotisation vers�e par ce dernier pour le premier semestre de l'ann�e 1984. Le recours de droit administratif se r�v�le ainsi bien fond�.
Le recours est admis et le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 4 mars 1985 est annul�.
97 V 69,
109 V 200,
109 V 148 suite... ,
108 V 258,
106 V 178,
art. 147 OLAA,
art. 119 LAA,
Art. 3 al. 5 LAMA suite... ,
art. 63 al. 1 CO