Source: http://www.entraide-fibromyalgie-ouest.org/tag/cpam/
Timestamp: 2017-10-18 00:11:35+00:00
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cpam - Entraide Fibromyalgie Ouest (E.F.O.35)
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Rencontre entre la CPAM et notre association EF0 35 le 1er mars 2017
https://assure.ameli.fr/PortailAS/ShowProperty/WLP%20Repository/images/logosRegimes/logo_regime_general
Suite à l'intervention de Monsieur Didier Gilbert lors de notre réunion du 1er mars dernier, celui-ci nous adresse le courrier ci-dessous ainsi qu'un compte rendu comportant les réponses à nos questions.
Permettez moi de renouveler ma satisfaction d'avoir pu échanger avec vous et un large public sur le fonctionnement de l'assurance maladie et également répondre à vos pertinentes questions.
Cette rencontre était de haute tenue et a, je pense, répondu à vos interrogations.
Comme promis, Nicolas Beney sous directeur, a préparé un compte rendu en ajoutant des réponses qui n'avaient pu être données en séance.
Je reste à votre disposition pour de nouveaux échanges si besoin.
CPAM 35"
Rencontre entre la CPAM
et notre association EF0 35
- Rappelle des principes et règles qui cadrent quatre sujets de préoccupation (invalidité, indemnités journalières, ALD, Transports)
- Apporte des éléments de réponse à des questions qui n’ont pu être traitées au cours de la rencontre du 1er mars 2017.
1.L’invalidité
Extrait des informations disponibles sur le site Ameli.fr
vous justifiez, au cours des 12 mois qui précédent votre arrêt de travail pour invalidité ou constatation médicale de l'invalidité, soit avoir effectué au moins 600 heures de travail salarié, soit avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2030 fois le SMIC horaire.
vous pouvez adresser une demande au médecin conseil du service médical de votre caisse d'Assurance Maladie ;
votre caisse d'Assurance Maladie : le médecin conseil du service médical de votre caisse d'Assurance Maladie fait le point avec vous sur votre état de santé et examine avec vous si celui-ci permet de pouvoir prétendre à une pension d'invalidité.
Dans ces deux situations, vous devez formuler une demande de pension d'invalidité :
remplissez le formulaire S4150 « Demande de pension d'invalidité »
et adressez-le, accompagné des pièces justificatives demandées, dans les meilleurs délais à votre caisse d'Assurance Maladie.
votre caisse d'Assurance Maladie vous informe de son accord. Elle vous adresse alors un titre de pension d'invalidité et une notification d'attribution qui précise la catégorie et le montant de votre pension ;
votre caisse d'Assurance Maladie vous notifie son refus et vous indique les voies de recours ;
2. Indemnités Journalières Maladie
Sous certaines conditions et après un délai de carence de 3 jours, vous pouvez percevoir des indemnités journalières. Elles sont versées par l'Assurance Maladie pour compenser la perte de salaire pendant votre arrêt de travail. Calculées sur la base de vos salaires bruts des 3 ou 12 mois précédant votre arrêt, elles vous sont versées tous les 14 jours.
vous devez avoir travaillé au moins 150 heures au cours des 3 mois civils ou des 90 jours précédant l'arrêt de travail,
ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 1 015 fois le montant du SMIChoraire au cours des 6 mois civils précédant l'arrêt de travail.
vous devez, à la date de votre arrêt de travail, justifier de 12 mois d'immatriculation en tant qu'assuré social auprès de l'Assurance Maladie,
et avoir travaillé au moins 600 heures au cours des 12 mois civils ou des 365 jours précédant l'arrêt de travail,
- L’arrêt de travail est à envoyer sous 48H à son organisme d’Assurance Maladie
- Il est important de respecter les heures de sorties autorisées
- Il est obligatoire de se soumettre à différents contrôles et de se rendre aux convocations du service médical
- A l’issue d’un contrôle auprès du service médical, si une reprise est notifiée, une demande d’expertise est possible. Toutefois cette demande d’expertise n’est pas suspensive de la décision d’arrêt de versement des indemnités journalières.
- Il existe parfois des incompréhensions quant aux rôles respectifs de la médecine du travail et du service médical de l’Assurance Maladie.
- Le médecin du travail se prononce sur l’aptitude à un poste de travail
- Le médecin conseil se prononce sur la capacité à reprendre une activité professionnelle quelconque.
3. Affection de longue durée exonérante
Une affection de longue durée « exonérante » est une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse pour laquelle vos soins sont exonérés du ticket modérateur (par exemple, une consultation qui est habituellement remboursée à 70 % par votre caisse d'Assurance Maladie vous sera remboursée à 100 % du tarif de la sécurité sociale si elle est liée à cette pathologie). Pour ces soins, vous aurez cependant à régler la participation forfaitaire, la franchise ou le forfait hospitalier.
Il s'agit des affections de longue durée inscrites sur une liste établie par décret du ministre de la Santé :
insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ; artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ; bilharziose compliquée
déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH) ;
hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves ;
lèpre ;
À noter : le décret n° 2011-726 du 24 juin 2011 (publié au Journal officiel du 26 juin 2011) a retiré l'hypertension artérielle sévère (anciennement désignée sous ALD n° 12) de la liste des affections de longue durée. Cette suppression s'appuie sur les avis rendus par la Haute Autorité de santé, soulignant que l'hypertension artérielle isolée constitue un facteur de risque et non une pathologie avérée. Les traitements hypertenseurs qui sont prescrits dans le cadre d'une autre affection de longue durée comme le diabète ou une affection cardiovasculaire restent pris en charge comme tout traitement prescrit au titre de ces ALD exonérantes.
Ces dispositions s'appliquent à toute demande d'admission formulée à compter du 27 juin 2011. Mais les patients admis au titre de l'hypertension artérielle sévère avant la parution de ce décret ne sont pas concernés par cette mesure. Le droit au bénéfice de l'exonération du ticket modérateur est renouvelé dans les conditions antérieures à ce texte, sous réserve que les critères médicaux soient toujours présents lors de la demande de renouvellement.
Le traitement d'affections non inscrites sur la liste peut bénéficier d’une prise en charge au titre de l’ALD dite « hors liste ».
Des critères et un arbre décisionnels sont définis dans une circulaire ministérielle (DSS/SD1MCGR/2009/308) du 8 octobre 2009 (circulaire publiée au BO et disponible sur le site www.legigrance.fr)
- Risque vital encouru et/ou Qualité de vie dégradée et/ou Morbidité évolutive
- ET Traitement prévisible sur une durée supérieure à 6 mois
- ET affection nécessitant un traitement particulièrement coûteux : 3 critères au moins sur les 5 à suivre :
o traitement médicamenteux régulier,
o hospitalisation,
o actes techniques répétés,
o actes biologiques répétés
o soins paramédicaux répétés
4. Prise en charge de transports sanitaires
transports liés aux traitements ou examens pour les patients reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant une des incapacités ou déficiences définies par le référentiel de prescription des transports (1)
transports liés aux soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico- psycho-pédagogiques (CMPP).
À noter : la prise en charge de certains transports, même prescrits par un médecin, nécessite l'accord préalable du service médical de l'Assurance Maladie : c'est le cas des transports de longue distance, des transports en série, des transports en avion ou bateau de ligne, etc.
Quel que soit l'objet de votre réclamation (horaires d'ouverture, qualité de l'accueil, délai de traitement ou gestion de votre dossier), prenez tout d'abord contact avec votre caisse d'Assurance Maladie :
par mail depuis votre compte ameli,
Dans la plupart des cas, cela permettra de résoudre le problème. Si votre réclamation n'aboutit pas, vous pourrez ensuite saisir le conciliateur de votre caisse d'Assurance Maladie
Si votre réclamation n'aboutit pas, vous pouvez ensuite saisir le conciliateur de votre caisse d'Assurance Maladie.
Vous pouvez aussi saisir directement le conciliateur de votre caisse d'Assurance Maladie si vous estimez être victime d'un refus de soins ou si votre réclamation concerne vos relations avec un médecin lorsque, par exemple, vous ne parvenez pas à déclarer un médecin traitant (voir encadré ci-dessous) ou en cas de difficultés pour obtenir un rendez-vous chez un médecin spécialiste dans des délais satisfaisants.
Faites un courrier sur papier libre et adressez-le au conciliateur de votre caisse d'Assurance Maladie.
Contester une décision concernant le classement dans une catégorie d'invalidité ou l'attribution d'un taux d'incapacité partielle permanente
Il s’agit de questions posées à l’issue de la réunion dont les réponses n’ont pu être immédiatement apportées faute de temps
Peut-on bénéficier d’indemnités journalières pendant une cure thermale ?
Vos ressources ne doivent pas dépasser le montant du plafond annuel de la sécurité sociale applicable à la date de prescription de la cure (39 228 euros au 1er janvier) ; ce plafond est majoré de 50 % - soit 19 614 euros - pour votre conjoint et pour chaque ayant droit à votre charge (enfant, partenaire lié par un pacte civile de solidarité, etc.).
Votre formulaire de prise en charge de la cure thermale sert d'avis d'arrêt de travail. Présentez-le à votre caisse d'Assurance Maladie pour demander le paiement de vos indemnités journalières
Le délai de carence de 3 jours est applicable, les indemnités journalières ne vous seront donc versées qu'à partir du 4eme jour d'arrêt de travail.
Lorsqu’on est en fin de droit (plus d’IJ), combien de temps faut-il attendre avant d’en avoir d’autres ou comment ouvrir de nouveaux droits ?
Il faut une reprise effective de travail d’un an pour la renaissance potentielle d’une nouvelle période d'indemnisation de trois ans. Les conditions habituelles d’ouverture des droits doivent être remplies pour pouvoir être indemnisé.
Sont assimilées à des périodes de travail salarié pour la détermination de la reprise d'un an les périodes :
- de chômage indemnisé,
- indemnisés en maladie non en rapport avec l'affection initiale
- indemnisées en maternité et paternité
- indemnisées en accident du travail
- les reprises de travail à temps partiel
- les interruptions de travail de courte durée à caractère occasionnel exceptionnel intervenant dans le cadre d'un même contrat de travail (congé non rémunéré, fermeture de l'entreprise, grève …)
- de rééducation professionnelle
Pouvons-nous bénéficier de plusieurs temps partiels thérapeutiques ?
La reprise de travail à temps partiel doit être médicalement prescrite. Elle doit être de nature à favoriser l'amélioration de l'état de santé de l'assuré.
Le temps partiel thérapeutique a pour objectif de permettre à un salarié de reprendre progressivement son activité à temps plein. La période de travail à temps partiel thérapeutique doit faire immédiatement suite à une incapacité totale d'activité ayant donné lieu à indemnisation sauf lorsque l'impossibilité de poursuivre l'activité à temps complet est due à une affection de longue durée reconnue par le service médical. Dans ce cas, l’indemnisation intervient même si l'activité à temps partiel n'est pas immédiatement précédée d'un arrêt à temps complet.
La durée de l’indemnisation ne peut excéder d'un an le délai de trois ans prévu comme durée maximale d’indemnisation.
Plusieurs périodes de temps partiel thérapeutique peuvent donc indemnisées sous réserve des conditions ci-dessus et des conditions habituelles d’ouverture des droits.
Qui prescrit le temps partiel thérapeutique, qui l’accorde ; quel recours en cas de refus ?
C’est le médecin traitant qui prescrit le temps partiel thérapeutique sur l'avis d'arrêt de travail. Le médecin du travail intervient pour la mise en place du temps partiel thérapeutique et effectue la visite de reprise.
S’il s’agit d’un refus médical, les contestations relèvent de l’expertise médicale. La demande doit être présentée dans le délai d'un mois à compter de la date de la décision contestée.
S’il s’agit d’un refus d’ordre législatif ou réglementaire, les contestations relèvent du contentieux général de la Sécurité Sociale. La commission de recours amiable doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision donnant lieu à contestation.
7. Travaux nationaux en cours
Au cours de la rencontre les travaux en cours au niveau de la Haute Autorité de santé ont été évoqués, tout comme un courrier de 2016 du médecin conseil national de la CNAMTS à une association finistérienne par lequel il informait cette dernière de la saisine de la HAS par la caisse nationale afin de pouvoir disposer de recommandations pour le diagnostic et le traitement de la fibromyalgie.
NB : Je vous demande de bien vouloir m'excuser pour la mise en page ; elle n'est pas très "heureuse" mais j'ai fait de mon mieux !!!
Publié dans #CPAM, #1er mars 2017, #Invalidité, #Indemnités journalières, #ALD, #Transports
Ne laissez pas vos médicaments non remboursés figurer sur la facture que le pharmacien transmet à la Sécurité Sociale !
Et je fais passer l'info
à tout mon carnet d'adresses !
C'est exact, je l'ai constaté ,
et mon médecin à qui j'en ai parlé a découvert cette arnaque
de la Sécurité Sociale... !
demandez à votre toubib de faire une ordonnance séparée pour tout ce qu'il prescrit et qui n'est pas remboursé ..
Vous avez peut être reçu comme moi, il y a quelques temps, un mail vous informant que lorsqu'un médicament prescrit par votre médecin n'est pas remboursé, et que le pharmacien le fait figurer sur la facture qu'il envoie à la sécurité sociale,
débité de 0,50 €.
"alors que vous avez réglé
intégralement le médicament"
Eh bien, je viens de le vérifier
en allant à la pharmacie.
Le Monsieur qui m'a servie m'a annoncé que certains médicaments prescrits par le Médecin n'étaient pas remboursés...
rien d'étonnant jusque là...
"Ces médicaments non remboursés ne figureront donc pas sur la facture que vous enverrez à la Sécurité Sociale ?"
J'insiste, "Ah... parce que j'ai reçu un mail m'informant que si le pharmacien mentionne sur la facture les médicaments non remboursés, et, que je vais régler....
je serai débité de 0,50 €.
par boîte non remboursée...".
- "Ah non..." me dit-il...
Puis à ce moment là,
la pharmacienne vient vers nous, s'adresse au Monsieur qui me servait et lui dit :
- "Eh bien tu fais deux factures !"
a répondu la pharmacienne.
Il s'est alors tourné vers moi
et s'est excusé car il ignorait ce fait.
Donc si je n'avais rien demandé,
on ne m'aurait rien dit !...
Alors... la prochaine fois
que vous aurez une ordonnance comportant des médicaments non remboursés,
n'acceptez pas que tous les médicaments prescrits figurent sur la même facture adressée à la Sécurité Sociale
par votre pharmacien,
sinon vous serez pénalisé de 0,50 €. par boîte non remboursée,
alors que vous aurez réglé
l'intégralité du médicament.
Merci de faire suivre à vos contacts car comme moi vous avez du vous faire arnaquer par la Sécurité Sociale...!
Un grand merci à Sophie pour cette communication
que je m'empresse de vous donner via notre blog.
Publié dans #medicaments, #médécins, #tiers payant, #Assurance maladie, #CPAM