Source: https://www.anwalt24.de/urteile/bsg/2016-04-20/b-3-kr-17_15-r
Timestamp: 2017-11-19 16:30:51
Document Index: 279342201

Matched Legal Cases: ['§ 92', '§ 6', '§ 132', '§ 37', '§ 37', '§ 37', '§ 69', '§ 288', '§ 132', '§ 69', '§ 291', '§ 288', '§ 94', '§ 288', '§ 13', '§ 14', '§ 288']

BSG, 20.04.2016 - B 3 KR 17/15 R | anwalt24.de
Urt. v. 20.04.2016, Az.: B 3 KR 17/15 R
Referenz: JurionRS 2016, 21416
Aktenzeichen: B 3 KR 17/15 R
LSG Schleswig-Holstein - 12.06.2014 - AZ: L 5 KR 98/12
PflR 2016, 805-813
Az: B 3 KR 17/15 R
L 5 KR 98/12 (Schleswig-Holsteinisches LSG)
S 5 KR 119/08 (SG Schleswig)
Edisonstraße 70, 24145 Kiel,
Der 3. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 20. April 2016 durch den Vorsitzenden Richter Prof. Dr. W e n n e r , den Richter S c h r i e v e r und die Richterin Dr. O p p e r m a n n sowie den ehrenamtlichen Richter S c h a l l e r und die ehrenamtliche Richterin G a r b e n - M o g w i t z
Ursprünglich gewährte die Beklagte der Versicherten nach Einholung einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) häusliche Krankenpflege im Umfang von lediglich drei Stunden täglich und setzte die Klägerin hierüber in Kenntnis (Bescheide vom 6.12.2005 und 15.2.2006). Später lehnte sie die Gewährung häuslicher Krankenpflege für die Zeit ab 1.4.2006 insgesamt ab, da sich die Versicherte nicht in einem eigenen Haushalt und auch nicht in dem ihrer Familie aufhalte, wie sie erst jetzt erfahren habe (Bescheid vom 21.4.2006). Ein hiergegen gerichtetes einstweiliges Rechtsschutzverfahren blieb ohne Erfolg (Beschlüsse des SG Itzehoe vom 3.7.2006 und des Schleswig-Holsteinischen LSG vom 24.7.2006). Seit dem 16.6.2006 erfolgte die häusliche Krankenpflege durch die Firma Pflegeservice A..
Das SG hat die Beklagte zur Vergütung der häuslichen Krankenpflege im Umfang von täglich 24 Stunden nach einem Stundensatz von 28 Euro für die Zeiträume vom 15.8. bis 4.9.2005 und vom 10.10. bis 8.12.2005 nebst Zinsen in Höhe von acht Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 17.5.2006 verurteilt. Den von ihr auf täglich drei Stunden veranschlagten Leistungsanspruch der Versicherten habe die Beklagte erfüllt. Ein weitergehender Zahlungsanspruch ergebe sich nur aus Nr 24 der Richtlinie über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 6 und Abs 7 SGB V in der damaligen Fassung (heute § 6 Abs 6 HKP-Richtlinie [HKP-RL]). Danach übernehme die Krankenkasse bis zur Entscheidung über die Genehmigung die Kosten für die von Vertragsärzten verordneten und von einem Pflegedienst erbrachten Leistungen entsprechend der vereinbarten Vergütung nach § 132a Abs 2 SGB V, wenn die Verordnung spätestens an dem dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der Krankenkasse vorgelegt wird. Die Beklagte habe über den Leistungsantrag am 6.12.2005 entschieden, sodass ein sich auf diese Vorschrift stützender Vergütungsanspruch lediglich den Zeitraum bis zur Zustellung dieser Entscheidung am 8.12.2005 erfasse. Die Verordnung vom 30.8.2005 sei der Beklagten nicht innerhalb von drei Arbeitstagen vorgelegt worden. Die Verordnung vom 10.10.2005 enthalte zwar eine Rückwirkung zum 1.10.2005, die aber vom Arzt nicht begründet worden und deshalb insoweit unwirksam sei; sie könne deshalb erst ab 10.10.2005 berücksichtigt werden. Deshalb ergebe sich ein Zahlungsanspruch nur für die Zeiträume vom 15.8. bis 4.9.2005 und vom 10.10. bis 8.12.2005. Für die gesamte Folgezeit entfalle der Vertrauensschutz (Nr 24 HKP-RL), weil die Klägerin ab Zugang des Bescheids vom 6.12.2005 gewusst habe, dass die Beklagte Behandlungspflege nur im Umfang von drei Stunden täglich für gerechtfertigt halte (Urteil vom 25.9.2012). Das LSG hat sich dieser Entscheidung angeschlossen und die Vergütungsforderung auf 45 514 Euro beziffert (Urteil vom 12.6.2014). Ihre Verurteilung zur Zahlung von 45 514 Euro nebst Zinsen in Höhe von acht Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 17.5.2006 hat die Beklagte nicht angefochten.
a) Nach § 37 SGB V in der in den Jahren 2005 und 2006 geltenden Fassung setzt der Anspruch voraus, dass die häusliche Krankenpflege der Versicherten "in ihrem Haushalt oder ihrer Familie" stattfindet, und zwar unabhängig davon, ob es sich um Krankenhausvermeidungspflege (§ 37 Abs 1 SGB V) oder um Behandlungssicherungspflege (§ 37 Abs 2 SGB V) handelt. Die Erweiterung des Tatbestandes um "sonst an einem geeigneten Ort" ist erst durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz [GKV-WSG]) vom 26.3.2007 (BGBl I 378) mit Wirkung ab 1.4.2007 eingeführt worden und damit hier nicht von Belang.
- 7 859,50 Euro für August 2005
- 17 595 Euro für September 2005
- 18 181,50 Euro für Oktober 2005
- 15 816 Euro für November 2005
(644,25 Stunden x 28 Euro = 18 039 Euro, am 11.4.2006 bezahlt 2 223 Euro;
Unterbrechung der häuslichen Pflege durch Krankenhausbehandlung der Versicherten in der Zeit vom 25.11.2005, 11.30 Uhr bis 28.11.2005, 15.15 Uhr,
- 4 692 Euro für Dezember 2005
8. Der Zinsanspruch von acht Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 17.5.2006 auf 64 144 Euro ergibt sich aus § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm § 288 Abs 2 BGB (in der bis zum 28.7.2014 geltenden Fassung durch das Gesetz zur Modernisierung des Schuldrechts [SMG] vom 26.11.2001, BGBl I 3138). Etwas anderes könnte nur gelten, wenn der Versorgungsvertrag nach § 132a SGB V eine abweichende Regelung zu den Zinsen enthielte. Dies ist nicht der Fall, und die Beklagte hat dies auch nicht geltend gemacht. Der Verzug ab 17.5.2006 folgt aus der Mahnung vom 10.5.2006 und dem Ablauf der bis zum 16.5.2006 reichenden Zahlungsfrist. Der Zinsanspruch von acht Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 4.9.2008 auf weitere 1932 Euro ergibt sich aus § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm § 291 und § 288 Abs 2 BGB (ebenfalls in der bis zum 28.7.2014 geltenden Fassung des SMG). Zum Zeitpunkt der Mahnung vom 10.5.2006 waren die Pflegeleistungen des Monats April 2006 noch nicht abgerechnet und der Vergütungsanspruch damit auch nicht fällig. Die Rechnung der Klägerin datiert vom 1.8.2006. Die Vergütungsforderung von 1932 Euro ist daher mangels sonstiger Mahnung erst ab Eintritt der Rechtshängigkeit (§ 94 SGG), also mit Einreichung der Klage bei dem SG am 4.9.2008 zu verzinsen. Der erhöhte Zinssatz von acht Prozentpunkten statt nur fünf Prozentpunkten (§ 288 Abs 1 Satz 1 BGB) über dem jeweiligen Basiszinssatz ergibt sich daraus, dass der Vergütungsanspruch unmittelbar im Leistungserbringungsverhältnis zwischen der Klägerin und der Beklagten entstanden ist und beide Beteiligten keine Verbraucher iS des § 13 BGB, sondern Unternehmer iS des § 14 BGB sind und es um eine "Entgeltforderung" geht (§ 288 Abs 2 BGB).