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Timestamp: 2017-02-21 16:46:30+00:00
Document Index: 53605586

Matched Legal Cases: ['art. 22', 'art. 1', 'art. 47', 'art. 12', 'art. 19', 'art. 19', 'art. 19', 'art. 47', 'art. 19', 'art. 12', 'art. 19', 'art. 22']

112 V 18834. Arrêt du 10 septembre 1986 dans la cause D. contre Caisse-maladie du personnel de la Confédération et des entreprises suisses de transport (CPT) et Tribunal cantonal valaisan des assurances
Art. 19bis LAMA: Choix de l'établissement hospitalier. Etendue des prestations en cas d'hospitalisation ailleurs que dans l'un des hôpitaux conventionnés du lieu de résidence (consid. 2b, c). Art. 12 al. 6 LAMA, art. 22 Ord. III, art. 1er ss Ord. VIII: Champ d'application de la liste des spécialités. Les prix et les quantités correspondantes mentionnés sur la liste des spécialités ne s'appliquent pas aux traitements hospitaliers (consid. 2d). Remboursement de frais avancés par une caisse-maladie. Il n'y a pas lieu d'appliquer par analogie l'art. 47 al. 1 LAVS lorsqu'une caisse-maladie demande à un affilié le remboursement de prestations (non assurées) qu'elle a avancées à un établissement hospitalier, en vertu d'une garantie de paiement. La possibilité d'une remise est donc exclue (rectification de la jurisprudence; consid. 3). Faits à partir de page 189
Le 10 avril 1984, la CPT a envoyé à Georgette D. un décompte par lequel elle lui réclamait, au titre de "frais non assurés", le remboursement d'une partie des prestations facturées par le "Felix-Platter-Spital" et l'hôpital cantonal de Bâle, soit 39'603 fr. 05. Le montant à restituer s'élevait toutefois à 39'023 fr. 05, BGE 112 V 188 S. 190après déduction de l'indemnité journalière assurée de 2 francs (380 francs au total) et prise en charge de frais d'ambulance (200 francs).
2. a) Le "Felix-Platter-Spital" et l'hôpital cantonal de Bâle ont l'un et l'autre facturé à l'intimée une taxe forfaitaire de BGE 112 V 188 S. 191350 francs par jour d'hospitalisation (60'200 francs pour 172 jours d'hospitalisation), plus diverses prestations médicales (79'206 fr. 10), dont 64'613 fr. 60 de médicaments.
b) Aux termes de l'art. 12 al. 1 ch. 2 LAMA, les caisses-maladie reconnues par la Confédération doivent prendre en charge, en cas de traitement dans un établissement hospitalier, les prestations fixées par la convention passée entre cet établissement et la caisse, mais au moins les soins donnés par le médecin, y compris les traitements scientifiquement reconnus, les médicaments et les analyses, conformément aux taxes de la salle commune, ainsi qu'une contribution journalière minimale aux autres frais de soins. L'art. 19bis LAMA donne aux assurés le droit de choisir librement l'établissement hospitalier en Suisse (al. 1). Cependant, si la caisse-maladie a passé une convention avec des établissements BGE 112 V 188 S. 192hospitaliers du lieu de résidence de l'assuré et que ce dernier se rende dans un autre établissement, il faut distinguer selon que ce choix est dicté par des motifs de convenance personnelle ou imposé par des raisons médicales. Dans le premier cas, la caisse peut, en principe, calculer ses prestations suivant les taxes de la salle commune de l'établissement conventionné le plus proche où l'assuré aurait pu se rendre (art. 19bis al. 3 LAMA); dans le second cas, suivant les taxes de la salle commune de l'établissement où il a dû se rendre (art. 19bis al. 5 LAMA). Une hospitalisation ailleurs que dans l'un des hôpitaux conventionnés du lieu de résidence est due à des raisons médicales lorsque aucun de ces établissements-là n'est en mesure d'effectuer le traitement indiqué ou que, vu l'urgence, il est dangereux d'y transporter le patient (RAMA 1985 No K 625 p. 115 consid. 1b).
3. Selon l'art. 47 al. 1 LAVS, les rentes et allocations pour impotents indûment touchées doivent être restituées; la restitution peut ne pas être demandée lorsque l'intéressé était de bonne foi et BGE 112 V 188 S. 194qu'il serait mis dans une situation difficile. Cette disposition est également applicable, par analogie, aux prestations d'assurance-maladie versées à tort (voir p.ex. ATFA 1967 p. 5; RAMA 1984 No K 578 p. 109; RJAM 1982 No 490 p. 140 consid. 2). Aussi les premiers juges sont-ils de l'avis que la recourante conserve, en tout état de cause, la faculté de demander une remise de son obligation de rembourser.
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: I. Le recours est partiellement admis et le jugement du Tribunal des assurances du canton du Valais du 15 mai 1985, ainsi que le décompte de la Caisse-maladie du personnel de la Confédération et des entreprises suisses de transport du 10 avril 1984, sont annulés.
111 V 28,
108 V 182,
108 V 39 suite... ,
111 V 31,
art. 19bis al. 5 LAMA,
art. 12 al. 1 ch. 2 LAMA,
art. 19bis al. 3 LAMA,
art. 22quater al. 3 LAMA