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Timestamp: 2016-10-24 03:43:51
Document Index: 341275424

Matched Legal Cases: ['BGE', 'BGE', 'Art. 31', 'Art. 33', 'Art. 33', 'Art. 17', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 17', 'BGE']

K 143/02 (11.11.2004)
K 143/02
H.________, 1984, Beschwerdef�hrer, vertreten durch seine Mutter C.________,
Der 1984 geborene H.________ ist bei der EGK-Gesundheitskasse (nachfolgend EGK) krankenversichert. Er liess am 12. November 2001 seine vier Weisheitsz�hne durch Dr. med. Dr. med. dent. S.________ im Spital X.________ ambulant entfernen. F�r den Eingriff reichte H.________ der Krankenkasse zwei Rechnungen im Umfang von insgesamt Fr. 2750.50 ein. Mit Schreiben vom 29. Januar 2002 teilte die EGK Dr. med. Dr. med. dent. S.________ mit, nach R�cksprache mit ihrem Vertrauenszahnarzt erteile sie eine Kostengutsprache f�r die Behandlung der Weisheitsz�hne 38 und 48, nicht aber f�r diejenige der Weisheitsz�hne 18 und 28. Mit Verf�gung vom 11. M�rz 2002 hielt die Krankenkasse daran fest, dass bez�glich der Behandlung der Z�hne 18 und 28 keine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bestehe. Ihren Standpunkt best�tigte sie im Einspracheentscheid vom 21. Mai 2002.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 14. November 2002 ab.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde l�sst H.________ durch seine Mutter beantragen, auch die Kosten f�r die Behandlung der oberen Weisheitsz�hne 18 und 28 seien durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zur�ckzuerstatten. Zur Begr�ndung verweist er auf die Angaben des behandelnden Arztes Dr. med. Dr. med. dent. S.________.
Die EGK schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung, Abteilung Krankenversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt f�r Gesundheit) verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich ge�ndert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grunds�tzlich diejenigen Rechtss�tze massgebend sind, die bei der Erf�llung des zu Rechtsfolgen f�hrenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 129 V 4 Erw. 1.2), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grunds�tzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 21. Mai 2002) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar.
Das kantonale Gericht hat die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen �ber den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung f�r zahn�rztliche Behandlungen (Art. 31 Abs. 1 KVG, Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d KVV sowie Art. 17-19 KLV), namentlich f�r solche, die durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems in Form verlagerter Z�hne mit Krankheitswert (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV) bedingt sind, zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden. Richtig sind auch die Ausf�hrungen zur Rechtsprechung �ber das Erfordernis eines qualifizierten Krankheitswertes in Art. 17 KLV (noch nicht in der Amtlichen Sammlung ver�ffentlichtes Urteil A. vom 19. August 2004, K 86/02; BGE 127 V 334 Erw. 5b).
Streitig und zu pr�fen ist vorliegend - wie bereits im kantonalen Verfahren - lediglich die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bez�glich der Behandlungskosten der oberen Weisheitsz�hne 18 und 28.
Was zun�chst die Frage der Verlagerung der beiden oberen Weisheitsz�hne anbelangt, gehen die Meinungen des behandelnden Arztes Dr. med. Dr. med. dent. S.________ und des Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. B.________ auseinander, indem der erstere eine Verlagerung bejaht und behauptet, ein Durchbruch der Z�hne k�nne wegen des abgeschlossenen Wurzelwachstums nicht mehr erfolgen, w�hrend der letztere eine Verlagerung verneint und die Wahrscheinlichkeit des spontanen Durchbruchs bejaht. Die Frage der Verlagerung der beiden oberen Weisheitsz�hne 18 und 28 kann indessen offen bleiben, weil die Pathologie einerseits und die notwendigen Massnahmen zu deren Beseitigung oder Verringerung andrerseits f�r das Vorliegen des erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes nicht ausreichen. Hinsichtlich der Pathologie diagnostizierte Dr. med. Dr. med. dent. S.________ rezidivierende pericoronale Infekte, Parodontaltaschen mit Verbindung zur Mundh�hle, follikul�re Zysten, eine Denudierung von Zahnhals und Wurzeln der angrenzenden Z�hne sowie eine drohende Verschiebung der angrenzenden Z�hne mit Engstandbildung in der Oberkieferfront. Demgegen�ber h�lt der Vertrauenszahnarzt der EGK fest, die Osteolyse sei im Rahmen des Durchbruchs normal und zur Schaffung des Durchbruchswegs durch den Knochen notwendig; dies habe nichts mit einer follikul�ren Zyste zu tun. Auch die Parodontaltasche sowie die Denudierung des angrenzenden Zahnes seien normale vor�bergehende Begleiterscheinungen. Den behaupteten drohenden Engstand schliesslich bezeichnet Dr. med. dent. B.________ als wissenschaftlich umstritten. Eine solche Gef�hrdung w�re nach Auffassung des Gerichts neben der Pathologie allenfalls dann zu gewichten, wenn bereits orthodontische Massnahmen zur geordneten Gebissentwicklung eingeleitet worden w�ren und der Erfolg der Massnahme durch die Weisheitsz�hne in Frage gestellt w�rde. Solche Massnahmen sind vorliegend nicht ausgewiesen. Selbst wenn die vom behandelnden Arzt geltend gemachte Pathologie vorhanden war, konnte sie durch die Entfernung der Weisheitsz�hne behoben werden, ohne dass ein Ersatz der entfernten Z�hne oder andere aufw�ndige Massnahmen notwendig geworden w�ren. Auch fehlen jegliche Anhaltspunkte f�r irgendwelche Schwierigkeiten oder besondere Komplikationen, sodass in Anbetracht der Rechtsprechung der erforderliche qualifizierte Krankheitswert nicht gegeben ist. Damit kann die Frage, ob f�r die Behandlung die Dienste eines Spitals, gar unter Beizug eines Assistenten, in Anspruch genommen werden mussten, offen bleiben.