Source: http://www.senat.fr/rap/l17-077-2/l17-077-215.html
Timestamp: 2018-12-15 03:30:39+00:00
Document Index: 79194574

Matched Legal Cases: ["l'article 75", "l'article 3", "l'article 75", "l'article 83", "l'article 83", "l'article 83", "l'article 33", "l'article 54", "l'article 33", "l'article 33", "l'article 33", "l'article 78", "l'article 45", "l'article 78", "l'article 65", "l'article 1435", "l'article 50", "l'article 50", "l'article 50", "l'article 18", "l'article 50", 'in fine', "l'article 1224", "l'article 65", "l'article 73", "l'article 61", "l'article 88", "l'article 78", "l'article 48"]

Objet : Cet article vise à reporter l'entrée en vigueur des dispositions du règlement arbitral dentaire relatives au plafonnement des soins prothétiques et à la revalorisation des soins conservateurs.
· Le présent article est la conséquence des dispositions adoptées, contre l'avis du Sénat, à l'article 75 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017194(*).
Celles-ci visaient à anticiper l'échec probable des négociations conventionnelles alors en cours quant à l'adoption d'un avenant à la convention passée entre les chirurgiens-dentistes et l'assurance maladie, reconduite en juin 2016. Alors que, dans son rapport de 2016 sur la sécurité sociale, la Cour des comptes insistait sur l'impérative nécessité de maîtriser « la dérive des coûts des soins prothétiques », et plus généralement de refonder la prise en charge des soins bucco-dentaires, ces négociations portaient sur le rééquilibrage des soins conservateurs et des soins prothétiques dans la rémunération des professionnels.
Il s'agissait dès lors de prévoir une procédure subsidiaire permettant de mettre en oeuvre cette réforme dans le cas où les négociations n'auraient pas abouti avant le 1er février 2017.
A ainsi été adopté dans la loi le principe de l'intervention d'un arbitre habilité à arrêter un projet de texte dans un délai d'un mois à compter de sa désignation. La loi déterminait par ailleurs les consultations devant être effectuées par l'arbitre, ainsi que le périmètre du texte qu'il lui revenait d'adopter : il s'agissait de déterminer les tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux chirurgiens-dentistes, ainsi que le niveau des dépassements éventuellement autorisés.
Il est à noter que la procédure arbitrale ainsi autorisée, qui portait sur l'adoption d'un avenant à la convention passée entre les professionnels et l'assurance maladie, se distingue de la procédure arbitrale de droit commun prévue par l'article L. 162-14-2 du code de la sécurité sociale en cas de blocage des négociations portant sur l'établissement de la convention elle-même.
· La négociation ayant effectivement échoué sur ces questions sensibles, qui mobilisent fortement la profession, le règlement arbitral prévu par la loi a été approuvé par un arrêté en date du 29 mars 2017 et est entré en vigueur au 1er janvier 2018.
Ce règlement, qui prévoit notamment le plafonnement progressif des soins prothétiques au 1er janvier 2018 en contrepartie d'une revalorisation des soins conservateurs, ainsi qu'une revalorisation des soins à destination des publics à risques ou fragiles, continue cependant de susciter une forte opposition de la profession.
Le nouveau gouvernement a en conséquence décidé d'engager de nouvelles négociations conventionnelles, la ministre de la santé ayant adressé, le 18 juillet dernier, de nouvelles lignes directrices au directeur de l'Uncam.
Dans ce contexte, le présent article vise à reporter l'entrée en vigueur des dispositions litigieuses figurant dans le règlement arbitral, et dont l'application était prévue à compter du 1er janvier 2018.
· Il fixe ainsi le principe général de l'entrée en vigueur des dispositions du règlement arbitral à compter du 1er janvier 2018, assortie de deux exceptions.
Le 1° tend tout d'abord à reporter d'un an l'application des plafonnements tarifaires des actes prothétiques, des revalorisations tarifaires des soins bucco-dentaires ainsi que de la réévaluation des actes conservateurs. L'entrée en vigueur de ces dispositions étant prévue de manière échelonnée par le règlement arbitral à compter de 2018, elle se retrouvera décalée au 1er janvier 2019, pour une application complète en 2022.
Le 2° vise à anticiper les éventuelles conséquences de ce report sur le déclenchement de la clause de sauvegarde, prévue par l'article 3 du règlement, qui définit les montants d'honoraires à partir desquels interviennent un gel des revalorisations ou un durcissement des plafonds tarifaires de certains actes. L'étude d'impact rappelle en effet que ces montants ont été déterminés en tenant compte de l'effet escompté des mesures du règlement arbitral sur le tendanciel des dépenses. Il s'agit donc de modifier les seuils prévus pour le déclenchement de la clause de sauvegarde pour tenir compte de l'évolution probable des dépenses avant application du règlement arbitral.
Tout en saluant le retour à la voie conventionnelle engagé par le gouvernement, votre rapporteur regrette l'imbroglio de mesures auquel a donné lieu le passage par la voie du règlement arbitral, contre l'avis de la profession.
Ainsi qu'elle l'avait déjà relevé l'an passé en proposant la suppression du recours au règlement arbitral dans ce cas précis, votre commission des affaires sociales souligne le caractère particulièrement inopportun de l'article 75 de la LFSS pour 2017, qui revenait à modifier les règles conventionnelles en cours de négociation. La procédure arbitrale, telle que prévue par l'article L. 162-14-2, est en effet prévue pour être applicable, en cas de blocage des négociations, à l'élaboration d'une nouvelle convention, et non à la mise en oeuvre d'un avenant ponctuel.
Votre commission rappelle son attachement à la voie conventionnelle, qui permet seule de mettre en oeuvre les réformes relatives à l'exercice professionnel indispensables à l'évolution de notre système de santé, et souligne le caractère contre-productif des mesures consistant à contourner les professionnels chargés de les mettre en oeuvre -au demeurant parfaitement illustré par le contexte ayant présidé à la conception du présent article.
Afin cependant de ne pas complexifier encore les conditions d'une négociation déjà si difficilement engagée, la commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, supprime la généralisation obligatoire du tiers payant qui devait entrer en vigueur à compter du 30 novembre 2017 et fixe les modalités selon lesquelles ce dispositif pourrait être généralisable.
Cet article, issu d'un amendement du Gouvernement, transcrit les récentes annonces de la ministre en charge de la santé concernant la suppression de l'obligation de pratiquer le tiers payant généralisé à compter du 30 novembre 2017, au vu des conclusions d'un récent rapport de l'Igas, tout en conservant le cap d'un dispositif généralisable.
L'article 83 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a défini les modalités du déploiement du mécanisme de tiers payant, c'est-à-dire de la dispense d'avance de frais auprès des professionnels de santé exerçant en ville, à l'ensemble des bénéficiaires de l'assurance maladie.
Ce déploiement devait s'opérer en plusieurs étapes, selon le calendrier suivant :
- à compter du 1er juillet 2016, à titre facultatif (1°), puis à compter du 31 décembre 2016, à titre obligatoire (2°), pour les personnes atteintes d'une affection de longue durée (ALD) et les femmes enceintes ;
- à compter du 1er janvier 2017, à titre facultatif (4°), puis à compter du 30 novembre 2017, à titre obligatoire (5°), pour l'ensemble des bénéficiaires de l'assurance maladie.
La dispense d'avance de frais ne porte que sur la part des dépenses prise en charge par l'assurance maladie obligatoire. Toutefois, la loi « santé » avait initialement envisagé qu'elle porte également sur la part couverte par les organismes d'assurance maladie complémentaire :
- d'une part, en demandant à l'assurance maladie obligatoire et aux organismes complémentaires d'établir, dans un délai d'un mois à compter de sa promulgation, un rapport195(*) présentant les solutions techniques permettant de mettre en oeuvre le tiers payant « intégral » pour l'ensemble des assurés (3° de l'article 83 précité) ;
- d'autre part, en prévoyant, sur la base des conclusions de ce rapport, que le déploiement du tiers payant auprès de l'ensemble des bénéficiaires de l'assurance maladie, à compter du 1er janvier 2017, porte également sur la part des dépenses prise en charge par l'assurance maladie complémentaire. Toutefois, ces dispositions ont été déclarées non conformes à la Constitution par le Conseil constitutionnel196(*) : celui-ci a considéré que le législateur avait méconnu l'étendue de sa compétence en n'encadrant pas de garanties suffisantes l'obligation relative aux modalités de paiement de cette part des dépenses. L'application du tiers payant pour la part complémentaire est donc laissée à l'appréciation des professionnels de santé de ville.
B. Les conclusions du rapport d'évaluation de l'Igas
L'article 83 de la loi « santé » avait prévu un rapport remis avant le 30 novembre 2016 sur l'application du tiers payant aux femmes enceintes et personnes en ALD et un autre établi avant le 30 septembre 2017 par l'assurance maladie et les organismes complémentaires sur les conditions d'application du déploiement du tiers payant à l'ensemble des assurés.
La ministre en charge de la santé a par ailleurs saisi le 5 juillet dernier l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) d'une mission sur l'évaluation de la généralisation du tiers payant, « afin d'expertiser la simplicité, la rapidité et la fiabilité du tiers payant pour les professionnels de santé »197(*).
Ce rapport, remis le 23 octobre 2017, a dressé les principaux constats suivants :
- la pratique actuelle du tiers payant est très contrastée selon les professions de santé : sur la part obligatoire, il s'échelonne de 10 % chez les chirurgiens-dentistes à 99 % chez les pharmaciens et laboratoires ; les disparités sont encore plus marquées s'agissant du tiers payant intégral ;
Pratique du tiers payant (TP) non obligatoire au régime général par profession au 2ème trimestre 2017
(AMO + AMC)
TP portant au moins
sur la part AMO
Spécialistes hors radiologues
Source : Cnamts et rapport de l'Igas précité
- la maturité des outils est différente entre la part obligatoire et la part complémentaire : le fonctionnement technique du tiers payant sur la part obligatoire est « globalement considéré comme satisfaisant » mais les outils techniques développés pour la pratique du tiers payant complémentaire « ne sont pas encore opérationnels » ;
- le principal frein au développement du tiers payant sur la part obligatoire n'est pas de nature technique mais tient à une « confiance encore trop fragile des professionnels de santé ». Pour la mission, cela est « largement lié à une méconnaissance des outils et des garanties du tiers payant » et à la « crainte d'un surcroît de charge administrative en cas de généralisation du tiers payant ».
Au vu de ces éléments, la mission de l'Igas a considéré que :
- en part obligatoire, la généralisation du tiers payant est un « objectif techniquement réalisable (...) à brève échéance sous réserve que soit mis en oeuvre un accompagnement renforcé des professionnels de santé » : dans ces conditions, le maintien dans la loi de l'obligation de pratique du tiers payant pour tous les patients au 30 novembre 2017 est « désormais irréaliste » ;
- en part complémentaire, « des freins techniques demeurent à une pratique simple, rapide et fiable du tiers payant » : la mission considère l'objectif de généralisation atteignable techniquement à compter de 2019 pour certaines professions de santé uniquement.
Le I du présent article insère dans le code de la sécurité sociale, au sein d'un chapitre portant « dispositions générales relatives aux soins », un nouvel article L. 162-1-21 fixant le principe du tiers payant sur la part des dépenses prise en charge par l'assurance maladie obligatoire au bénéfice des bénéficiaires de l'assurance maternité et des patients atteints d'une affection de longue durée, pour les soins en relation avec l'affection concernée.
Il s'agit d'inscrire dans le droit positif, à l'instar des dispositions relatives aux bénéficiaires de la CMU-c et de l'ACS et des victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles, cette mesure devenue obligatoire depuis le 1er janvier 2017. La pratique du tiers payant pour ces publics est quasi-généralisée : elle concerne 98,6 % des soins pour les patients en ALD et 90,4 % pour les femmes enceintes198(*).
Le 1° du II supprime, en parallèle, trois alinéas de l'article 83 de la loi santé :
- les 1° et 2° portant sur la généralisation du tiers payant aux bénéficiaires de l'assurance maternité et aux patients en ALD, par coordination avec sa codification proposée au présent I ;
- le 5° prévoyant la généralisation obligatoire du tiers payant à l'ensemble des assurés à compter du 30 novembre 2017, tirant ainsi les conséquences du report de cette obligation.
Lors des débats à l'Assemblée nationale, la ministre en charge de la santé a indiqué, à cet égard, son souhait de « changer de méthode », en mettant d'abord en place les outils pour faciliter et fiabiliser le tiers payant, aussi bien sur la part obligatoire que complémentaire de l'assurance maladie.
A cette fin, le 2° du II complète, au II de l'article 83 précité, la liste des rapports sur les modalités d'application du déploiement du tiers payant, aux fins de rendre le tiers payant intégral « généralisable » à tous les assurés dans des conditions techniques fiabilisées. Cet objectif cible demeure, comme noté dans l'exposé des motifs de l'amendement, car il permettra de « lever complétement les freins financiers à l'accès aux soins ».
Ce rapport, établi par le Gouvernement et remis au Parlement avant le 31 mars 2018, devra porter sur « le calendrier de mise en oeuvre opérationnelle du tiers payant intégral et les prérequis techniques à cette mise en oeuvre ».
Le dispositif précise et encadre la concertation préalable sur laquelle devra s'appuyer ce rapport : celle-ci sera menée avec les caisses nationales d'assurance maladie, les organismes complémentaires, les organisations syndicales représentatives des professionnels de santé libéraux conventionnés, les associations d'usagers du système de santé et des représentants des éditeurs de logiciels ; elle devra également identifier les publics prioritaires pour lesquels un accès effectif au tiers payant devrait être garanti au-delà des patients déjà couverts obligatoirement.
Votre commission s'était exprimée en faveur du tiers payant intégral lorsqu'il a été étendu aux publics fragiles : ce fut le cas des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c) et, depuis juillet 2015, des bénéficiaires de l'aide à la complémentaire santé (ACS)199(*). Pour ces publics, le tiers payant est quasi-généralisé. Mais comme l'a souligné le directeur général de la Cnam lors de son audition, le tiers-payant est une réponse au problème du renoncement aux soins : ce n'est pas la seule.
Lors de l'examen de la loi santé, votre commission s'est opposée à la généralisation du tiers payant obligatoire, qui avait contribué à tendre inutilement les débats entre le précédent Gouvernement et les professionnels de santé. Vos rapporteurs relevaient alors : « L'obligation de pratiquer la dispense d'avance de frais constitue l'établissement d'un lien direct entre les organismes payeurs et les professionnels libéraux, qui revient sur les choix opérés lors de la mise en place de la sécurité sociale de préserver la relation directe entre patients et médecins pour laisser les premiers libres du choix de leur praticien et les seconds libres de choisir les modalités de leur exercice »200(*).
Les rapports d'évaluation établis sur le sujet montrent que la perspective fixée par la loi santé n'était pas raisonnable et qu'une telle évolution ne peut se faire contre les professionnels de santé.
Dans ces conditions, votre commission salue la décision pragmatique du Gouvernement de renoncer à appliquer cette obligation à marche forcée dans des délais qualifiés d'irréalistes par l'Igas. Elle rappelle son attachement à ce que le tiers payant demeure non obligatoire pour les professionnels de santé, en dehors des publics les plus fragiles.
Sous réserve d'un amendement de nature rédactionnelle (amendement n° 137), la commission vous demande d'adopter cet article.
Objet : Cet article, inséré à l'initiative du rapporteur général de la commission des affaires sociales et de plusieurs groupes politiques de l'Assemblée nationale, propose qu'un rapport du Gouvernement soit remis au Parlement sur le parcours de soins des personnes handicapées et en situation de précarité
Par cet article issu d'amendements identiques de la commission des affaires sociales et de plusieurs groupes politiques, l'Assemblée nationale propose que le Gouvernement lui remette un rapport, dans un délai de six mois après la promulgation de la présente loi, sur « l'accès financier aux soins des personnes en situation de handicap et des personnes en situation de précarité ».
L'article 88 de la LFSS pour 2017 comportait une mesure similaire, puisqu'il prévoit que « le Gouvernement remet au Parlement, avant le 1er octobre 2017, un rapport sur la prise en charge hospitalière des personnes handicapées et sur les conditions de revalorisation des tarifs appliqués à cette prise en charge ».
Objet : Cet article prolonge le dispositif dérogatoire à la facturation directe et individuelle des établissements de santé, jusqu'au 1er mars 2019 pour les actes et consultations externes et jusqu'au 1er mars 2022 pour les séjours d'hospitalisation et autres prestations.
· La mise en oeuvre de la tarification à l'activité (T2A) par la loi de financement pour 2004 s'est accompagnée de l'affirmation du principe de facturation individuelle des établissements de santé (projet Fides) à l'assurance maladie.
Toutefois, pour ceux qui relevaient jusqu'alors de la dotation globale (secteurs public et privé à but non lucratif), le I de l'article 33 de la même loi a prévu, à titre transitoire, un dispositif dérogatoire de valorisation de l'activité par les agences régionales de santé201(*).
Cette procédure de facturation indirecte et globalisée devait dans un premier temps s'appliquer uniquement pour 2005, puis elle a été régulièrement prorogée dans plusieurs lois de financement. La loi de financement pour 2014 a prévu qu'elle prendrait fin au plus tard le 1er mars 2016 pour les actes et consultations externes et le 1er mars 2018 pour les autres prestations hospitalières, selon des modalités pouvant être différentes et progressives en fonction de la catégorie des établissements.
Parallèlement, face aux lourdeurs administratives, une expérimentation de facturation directe aux caisses d'assurance maladie a été ouverte aux établissements volontaires par l'article 54-II de la loi de financement pour 2009. Effective à compter de 2011 pour les seuls actes et consultations externes (projet Fides-ACE), qui représentent les plus gros volumes de facturation, elle a conduit à une quasi-généralisation de la facturation individuelle : d'après l'étude d'impact, 94 % des 548 établissements concernés sont passés en production pour ces actes.
· Le présent article adapte en conséquence les dispositions transitoires et dérogatoires et en reporte une nouvelle fois le terme.
Le I introduit de nouvelles dispositions non codifiées reprenant largement celles de l'actuel paragraphe I de l'article 33 de la loi de financement pour 2004, mais en ne faisant référence qu'aux « prestations hospitalières » et « dépenses afférentes aux spécialités pharmaceutiques et produits et prestations », et non plus aux actes et consultations externes.
Est ainsi prévue, de la même manière, la transmission par les établissements de leurs données d'activité et de consommation de produits pharmaceutiques à l'ARS, qui procède à leur contrôle et à leur valorisation.
Le II supprime les dispositions du I de l'article 33 de la loi de financement pour 2004 à compter du 1er mars 2019, c'est-à-dire à la date à laquelle, selon le Gouvernement, le projet Fides-ACE de généralisation de la facturation individuelle pour les actes et consultations externes aura totalement abouti. Cela permettra notamment aux établissements d'outre-mer ayant pris du retard de basculer vers la facturation directe.
Le III prévoit que les dispositions prévues au I du présent article prendront fin au plus tard le 1er mars 2022 « selon des modalités calendaires précisées par décret ». C'est donc à cette date, et non plus au 1er mars 2018 comme prévu jusqu'à présent, que devrait être généralisée la facturation individuelle des séjours hospitaliers par les établissements de santé.
La facturation individuelle des établissements de santé vise à améliorer la transparence des activités hospitalières et donc la connaissance et le suivi des parcours de soins.
Le dossier a souffert de longs retards, révélateurs des enjeux des systèmes d'information à l'hôpital mais aussi du poids que cette évolution fait peser sur le fonctionnement administratif des établissements de santé, si bien que certains acteurs s'interrogent sur son rapport coût - avantage. Un accompagnement serait utile pour donner du sens à ce projet.
Sous réserve d'un amendement de nature rédactionnelle (amendement n° 138), la commission vous demande d'adopter cet article.
Objet : Cet article met fin au mécanisme de dégressivité tarifaire prévu dans le cadre de la tarification à l'activité des établissements de santé.
Cet article se compose d'un unique alinéa tendant à la suppression de l'article L. 162-22-9-2 du code de la sécurité sociale.
Celui-ci, créé par l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014, prévoit un mécanisme de dégressivité des tarifs nationaux pour certaines prestations d'hospitalisation. Sur la base de seuils fixés par l'État, soit en volume, soit en pourcentage d'évolution, les tarifs peuvent être minorés, pour la part de l'activité réalisée au-delà du seuil prévu.
Selon les informations figurant dans l'étude d'impact, la mise en oeuvre de ce dispositif n'aurait pas permis d'atteindre les objectifs qui lui avaient été assignés, à savoir l'incitation des établissements à la maîtrise de leur volume d'activité et l'individualisation par établissement de la régulation des prix et volumes d'actes.
Votre rapporteur souligne que l'impact effectif de ce dispositif est en effet bien loin des résultats attendus. Alors que l'étude d'impact du projet de loi de financement pour 2014 prévoyait une montée en charge progressive du dispositif avec des économies prévisionnelles de 55 millions d'euros en 2014, 110 millions en 2015, 165 millions en 2016 et 220 millions en 2017, le Gouvernement indique que les montants récupérés au titre de ce mécanisme se sont élevés à seulement 8 millions d'euros en 2015.
Objet : Cet article reporte au 1er octobre 2018 l'entrée en vigueur du principe de prise en charge des transports inter-établissements par les établissements de santé.
· L'article 80 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017202(*) avait prévu le principe selon lequel les transports inter-établissements sont pris en charge par l'établissement prescripteur (et non plus par l'assurance maladie), comme le sont déjà les transports intra-établissement. Il prévoyait en conséquence l'intégration des sommes correspondantes dans les tarifs hospitaliers ou, selon le cas, dans la dotation annuelle. La date d'entrée en vigueur de la mesure était fixée au 1er mars 2018.
L'objectif de cette réforme était double. Il s'agit en premier lieu de sécuriser le cadre juridique de la prise en charge du transport sanitaire, qui, selon le Gouvernement, est aujourd'hui relativement flou : la détermination de la responsabilité de la prise en charge financière (établissement ou assurance maladie) repose en effet sur des critères parfois difficiles à apprécier203(*). Il s'agit également d'inciter les établissements à gagner en efficience sur ce poste de dépenses à la fois par une prescription plus pertinente de transport sanitaire et par une meilleure organisation de la commande de transport.
· Cependant, selon les informations figurant dans l'étude d'impact et les éléments transmis à votre rapporteur par la direction de la sécurité sociale (DSS), la mise en oeuvre de la réforme - qui repose à la fois sur des travaux techniques visant à définir le périmètre des transports concernés et sur une concertation avec les fédérations représentatives des établissements de santé - a pris du retard.
La DSS indique que le principal point d'achoppement résidait dans la définition du périmètre de la réforme, qui doit permettre de définir l'enveloppe des dépenses qui sera allouée aux établissements. Se posait ainsi la question de l'intégration dans l'enveloppe des transports par avion ou par bateau, qui ne concerne que quelques établissements204(*).
Si, selon la DSS, ce problème est aujourd'hui tranché et la publication des textes d'application imminente, l'absence de ces derniers pour le moment n'a pas permis aux établissements de lancer des appels d'offre. Le délai de sept mois supplémentaires proposé pour l'application de la réforme vise à tenir compte des délais liés aux procédures de la commande publique.
Votre rapporteur a été alerté sur les conditions de mise en oeuvre de cette réforme par l'ensemble des fédérations hospitalières entendues.
Celles-ci ont unanimement pointé l'absence de consensus autour du chiffrage proposé par la Cnam pour la détermination de l'enveloppe correspondant à la réforme, qui serait selon elles très largement insuffisante.
Elles ont également souligné le risque d'incitation au contournement des règles qui pourrait résulter de l'application d'une réforme insuffisamment concertée. Les établissements pourraient en effet être encouragés à recourir à des sorties plutôt que des transferts en cas de besoin de soins relevant d'un autre établissement, afin de continuer à faire prendre en charge les transports correspondants par l'assurance maladie.
Sans porter de jugement sur le fond de ces arguments, votre commission relève que les conditions ne sont pas réunies pour l'application sereine de cette réforme, dont elle ne remet par ailleurs pas en cause le principe. Elle a en conséquence adopté un amendement de son rapporteur prévoyant le report de cette réforme au 1er octobre 2019 (amendement n° 139), afin de permettre un approfondissement de la concertation.
Objet : Cet article prolonge de deux ans le dispositif transitoire prévu en 2017 pour assurer une mise en oeuvre progressive des nouvelles modalités de financement des activités de soins de suite et de réadaptation (SSR).
Le I du présent article procède, à droit constant, à la rectification d'une erreur de numérotation de deux articles du code de la sécurité sociale.
Le II reporte les conditions d'entrée en vigueur de la réforme du financement des activités de soins de suite et de réadaptation votée en 2016 et ajuste certaines modalités de sa montée en charge progressive.
A. Les grandes lignes de la réforme du financement des activités de SSR
L'article 78 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 a engagé une réforme du financement des activités de SSR afin de corriger les effets négatifs du modèle de financement historique de ces activités.
En distinguant le principe d'une dotation globale pour les établissements publics et privés non lucratifs (dotation annuelle de financement - DAF) et celui d'un prix de journée pour les établissements privés lucratifs relevant de l'objectif quantifié national (OQN), ce mode de financement avait conduit à des inégalités de répartition des ressources.
Le nouveau modèle, commun aux établissements publics comme privés, combine une part fondée sur l'activité - la dotation modulée à l'activité (DMA) composée d'une part fixe assise sur les recettes historiques de l'établissement et d'une part variable prenant en compte son activité - et des financements complémentaires forfaitaires205(*).
La loi de financement pour 2016 a rendu ces dispositions applicables à compter du 1er janvier 2017, sous réserve d'un déploiement progressif jusqu'au 1er mars 2022 dans le cadre d'un mécanisme de convergence destiné à lisser les effets de la réforme. Ce mécanisme repose sur une modulation des fractions déterminant la part fixe et la part variable de la DMA et l'application d'un coefficient de transition déterminé pour chaque établissement par le directeur général de l'ARS.
La loi de financement pour 2017 (article 82) a apporté plusieurs ajustements à la mise en oeuvre de cette réforme, avec notamment la mise en place d'une année de transition jusqu'au 1er mars 2018 combinant les modalités antérieures de financement et le dispositif prévu par la réforme.
B. De nouveaux ajustements proposés dans les conditions de mise en oeuvre de cette réforme
· Le II - A du présent article poursuit les ajustements apportés par la précédente loi de financement, afin de prolonger jusqu'en janvier 2020 la période transitoire censée atteindre son terme le 28 février 2018 et d'en prévoir quelques assouplissements.
Ce nouveau report est justifié par des contraintes techniques et notamment la nécessité de disposer d'un délai supplémentaire pour adapter les systèmes d'information au mécanisme de facturation et de liquidation.
Plusieurs modifications du III de l'article 78 de la loi de financement pour 2016 portant dispositions transitoires sont proposées en ce sens.
- Le 1° modifie les A et B afin de reporter au 1er janvier 2020, au lieu du 1er mars 2018, la mise en oeuvre du mécanisme de convergence permettant d'amortir, jusqu'en 2022, les effets de la réforme.
- Le 2° modifie le C instaurant des modalités spécifiques de facturation des prestations jusqu'au 1er mars 2020. Cette période transitoire est prolongée jusqu'au 1er mars 2022, ce qui renvoie aux dispositions de l'article 45 du présent projet de loi.
- Le 3° modifie le D introduit par la loi de financement pour 2017 et instituant un coefficient de majoration applicable aux tarifs des actes durant la montée en charge du nouveau financement, du 1er mars 2017 au 1er mars 2022, pour tenir compte du niveau de spécialisation de chaque établissement. Il supprime la précision selon laquelle ce coefficient est progressivement réduit chaque année, jusqu'en 2022. Cela doit permettre plus de souplesse dans la montée en charge du dispositif, en renvoyant la fixation du niveau de ce coefficient à un arrêté annuel pris « eu égard à l'avancée réelle des travaux classificatoires ». D'après les indications transmises à votre rapporteur, la classification en groupes médico-économiques servant de base à la valorisation de l'activité SSR devrait être présentée aux acteurs en fin d'année 2017 en vue d'une publication au premier trimestre 2018.
- Le 4° modifie le E également introduit par la loi de financement pour 2017 et instituant, jusqu'au 28 février 2018, un système transitoire dual, combinant anciennes et nouvelles règles de financement.
Le a) prévoit plusieurs évolutions :
- par coordination, le terme de cette période est reporté au 31 décembre 2019 ;
- afin de simplifier les modalités de facturation des établissements privés sous OQN, la référence au coefficient minorant les prix de journée est remplacée par une notion plus large, devant laisser plus de souplesse. Les modalités sont renvoyées à un décret en Conseil d'Etat, qu'il conviendra de prendre en concertation avec les acteurs concernés ; le II - C prévoit que ces dispositions s'appliqueront à compter de la campagne tarifaire 2018 ;
- le calcul et donc le rythme de déploiement des nouvelles modalités de financement sont modulés afin de permettre une différenciation par catégorie d'établissements.
Est également reportée à l'horizon 2020 l'entrée en vigueur des financements complémentaires des molécules onéreuses et plateaux techniques spécialisés (b) ainsi que les modalités de détermination de l'objectif de dépenses SSR (c).
- Le 5° procède à une coordination similaire.
· Le II - B procède à des coordinations dans les paragraphes V et VI de l'article 78 précité, pour reporter jusqu'à fin 2019 l'application des dispositions transitoires concernant la manière d'identifier la consommation des molécules onéreuses ou le maintien du mode de financement antérieur des maisons d'enfants à caractère sanitaire.
· Une enveloppe de cinq millions d'euros est prévue en 2018 au sein de l'Ondam pour accompagner la montée en charge de la réforme du financement des activités de SSR.
Votre commission avait relevé, lors de l'examen de la réforme du financement des activités de SSR, que si son principe faisait consensus, son impact financier sur les établissements était insuffisamment étayé.
Les ajustements successifs apportés aux modalités de mise en oeuvre de cette réforme paraissent confirmer cette analyse.
Dans le cadre de la « réflexion sur la place et les missions des SSR dans l'offre de soins » que la direction générale de l'offre de soins devrait prochainement engager, une étude sur le modèle économique et le financement de ces activités, marquées par une très forte hétérogénéité, serait opportune, en concertation avec les acteurs concernés.
Sous réserve d'un amendement de nature rédactionnelle (amendement n° 140), la commission vous demande d'adopter cet article.
Objet : Cet article autorise une dérogation au principe de sanctuarisation des crédits médico-sociaux pour le financement d'actions relatives aux parcours de santé complexes, assouplit le périmètre du budget annexe des ARS destiné à la gestion du FIR, simplifie les règles d'adoption de l'arrêté fixant la dotation de l'assurance maladie au FIR et modifie les règles relatives à la gestion des crédits non consommés de ce fonds.
Cet article prévoit plusieurs mesures visant à modifier les règles de gestion du fonds d'intervention régional (FIR), créé par l'article 65 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 pour permettre aux agences régionales de santé (ARS) de gérer une enveloppe de crédits correspondant à leurs priorités.
A. Dérogation au principe de sanctuarisation des crédits du médico-social pour le financement d'actions relatives aux parcours de santé complexes
La gestion des crédits du FIR est soumise au principe de fongibilité asymétrique prévu par l'article L. 1435-9 du code de la santé publique. En application de ces dispositions, les crédits destinés au financement de la prévention sanitaire ne peuvent être affectés à celui des soins ou des prises en charge médico-sociales, tandis que les crédits destinés au financement du médico-social ne peuvent être affectés à celui des soins.
Le paragraphe I du présent article tend à créer un nouvel article L. 1435-9-1 du code de la santé publique dérogeant partiellement à ce principe pour le financement de dispositifs de coordination des parcours de santé complexes, y compris en dehors du strict champ médico-social, à la condition toutefois que ces dispositifs concernent au moins partiellement les personnes âgées ou handicapées.
Cette dérogation s'entend par rapport, d'une part, au principe général de fongibilité asymétrique applicable aux crédits destinés au financement du médico-social, et, d'autre part, à la sanctuarisation des crédits destinés au financement des projets dits « Paerpa »206(*).
Les crédits destinés au financement de la méthode d'action « Maia » et au financement des projets « Paerpa » pourront ainsi être affectés par l'ARS « à tout autre dispositif d'appui à la coordination des parcours de santé complexes intéressant en tout ou partie les personnes âgées et handicapées ».
B. Assouplissement du périmètre du budget annexe des ARS destiné à la gestion du FIR
Le 1° du paragraphe II tend à modifier l'article L. 1423-5 du code de la santé publique, relatif au budget annexe de l'ARS permettant la gestion des crédits du FIR. En l'état actuel du droit, cet article prévoit que ce budget est établi pour la seule gestion des crédits du FIR.
Il est proposé que ce budget permette aussi d'assurer la gestion de l'ensemble des crédits versés à l'ARS et destinés à financer une action entrant dans le cadre des missions reconnues au fonds par la loi.
C. Simplification des règles d'adoption de l'arrêté fixant la dotation de l'assurance maladie au FIR
Le 1° du l'article 1435-9 du code de la santé publique, qui prévoit le principe de l'abondement du FIR par une dotation de l'assurance maladie dont le montant est annuellement fixé par arrêté ministériel, est modifié par le 2° du paragraphe II.
Celui-ci prévoit que cet arrêté doit être pris par le seul ministre en charge de la sécurité sociale, et non plus par les ministres chargés de la santé, du budget, de la sécurité sociale, des personnes âgées et des personnes handicapées.
D. Modification des règles relatives à la gestion des crédits non consommés du FIR
Le 3° du paragraphe II modifie enfin l'article L. 1435-10 du code de la santé publique, qui encadre les règles du report des crédits non consommés du fonds, afin d'opérer une simplification et une clarification de ces règles dans deux directions :
- il est tout d'abord proposé que les crédits non consommés en année n soient directement déduits des contributions pour l'année suivante de l'assurance maladie et du CNSA au FIR, plutôt que de leur être reversés avant un nouvel abondement ;
- la rédaction proposée intègre par ailleurs la suppression de la possibilité de reverser les crédits non consommés à l'État, dans la mesure où il n'abonde plus le FIR depuis 2017.
Outre un amendement rédactionnel, l'Assemblée nationale a adopté un amendement de son rapporteur général visant à adapter les règles de fongibilité du FIR aux situations de conversions d'activité.
La commission vous demande d'adopter cet article, qui porte principalement des ajustements techniques correspondant déjà, pour certains d'entre eux, à l'état des pratiques, sans modification.
A. Le régime de caducité partielle
Aux termes de l'article L. 313-1 du code de l'action sociale et des familles (CASF), tout établissement ou service médico-social doit se voir attribuer par l'autorité de tarification une autorisation préalable à l'exercice de son activité. Le régime de la caducité de cette autorisation connaît depuis deux ans des inflexions notables.
Avant 2017, toute autorisation était caduque si elle n'avait pas fait l'objet d'un commencement d'exécution dans un délai de trois ans, le commencement d'exécution s'entendant comme tout élément de réalisation tendant à rendre l'autorisation effective. Ce régime de caducité présentait l'inconvénient de ne pas frapper les débuts de réalisations restés inaboutis : un établissement entamé mais inapte à recevoir du public parce qu'inachevé ne pouvait se voir opposer la caducité de son autorisation.
L'article 89 de la LFSS pour 2017 a apporté une modification importante et bienvenue à ce régime : désormais, « toute autorisation est réputée caduque si l'établissement ou le service n'est pas ouvert au public dans un délai » de trois ans207(*). La caducité n'est donc plus conditionnée au commencement d'exécution des travaux mais à l'ouverture de l'établissement au public.
L'article 50 du présent projet de loi entend modifier une nouvelle fois cette disposition, dont les effets paraissent, à rebours du droit antérieur à 2017, excessivement défavorables aux établissements. Il s'agit d'introduire un régime de caducité partielle, aux termes duquel toute autorisation serait réputée totalement ou partiellement caduque si tout ou partie de l'activité de l'établissement ou du service n'est pas ouverte au public dans le délai de trois ans.
B. Aménagements au régime des Cpom pluriactivités
Le 2° et le 3° apportent quelques aménagements au régime juridique des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom) dans les deux secteurs des personnes âgées et des personnes handicapées. Ces aménagements participent d'une réforme ambitieuse de la contractualisation des établissements médico-sociaux, dont plusieurs aspects sont successivement abordés au gré des projets de loi de financement de la sécurité sociale.
1. Les Cpom de l'article L. 313-12
Le 2° vise les Cpom de l'article L. 313-12 du CASF, à savoir ceux dont les Ehpad sont signataires. Le a) concerne les Cpom spécifiques au sein desquels le gestionnaire unique d'un Ehpad peut inclure d'autres catégories d'établissements ou de services médico-sociaux, y compris chargés de la prise en charge de personnes handicapées, sous la double condition d'une identité de gestionnaire et de ressort territorial. Il s'agit d'un type particulier de contrat que le gestionnaire peut conclure avec l'autorité de tarification et au sein duquel il peut englober l'ensemble des établissements qu'il administre, tous secteurs confondus, si ces derniers relèvent du même échelon territorial. Pour le cas de l'échelon régional, l'accord de l'ensemble des présidents des conseils départementaux concernés doit être recueilli.
Le dispositif proposé introduit, pour ces contrats pluriactivités, la possibilité d'une modulation du tarif en fonction des objectifs d'activité mentionnés au contrat. Votre rapporteur relève que cette possibilité de modulation existe déjà, depuis la LFSS pour 2017, pour les contrats de l'article L. 313-12-2 spécifiques au secteur du handicap.
2. Les Cpom de l'article L. 313-12-2
Le 3° de l'article 50 vise particulièrement les Cpom de l'article L. 313-12-2 du CASF, conclus dans le secteur du handicap. La rédaction de cet article n'est pas tout à fait symétrique de celle de l'article L. 313-12. Alors que ce dernier envisage successivement le régime des contrats englobant uniquement des Ehpad (IV ter A, alinéas 1 et 2) et celui des contrats pluriactivités (IV ter A, alinéa 3), l'article L. 313-12-2 traite des contrats de deux types d'établissements :
· les établissements et services chargés de la prise en charge du handicap autres que ceux relevant de la compétence tarifaire unique du conseil départemental (foyers de vie et foyers d'hébergement) ;
· les services chargés de la prise en charge de personnes âgées relevant de la compétence tarifaire unique de l'ARS ou conjointe de l'ARS et du conseil départemental (autrement dit, à l'exclusion des services d'aide à la personne).
Le a) du 3° apporte une première précision relative à la seconde catégorie visée par l'article L. 313-12-2. Le Cpom se trouve élargi aux « établissements et services » chargés de la prise en charge de personnes âgées, à l'exception des Ehpad dont le régime est déjà décrit à l'article L. 313-12.
Le b) du 3° élargit le périmètre des Cpom de l'article L. 313-12-2 : parallèlement aux Cpom pluriactivités de l'article L. 313-12, le dispositif proposé prévoit que, sous la double condition d'une identité de gestionnaire et de ressort territorial, tous les services et établissements concernés pourront faire l'objet du même Cpom. Est en revanche maintenue l'exclusion des Ehpad du périmètre des Cpom pluriactivités de l'article L. 313-12-2.
Les deux régimes de Cpom pluriactivités
Article L. 313-12 Article L. 313-12-2
C. Fin de l'opposabilité des conventions collectives pour les établissements privés à but non lucratif signataires d'un Cpom
Inversement aux établissements et services médico-sociaux publics, dont les personnels bénéficient du statut d'agents publics, les personnels des établissements médico-sociaux du secteur privé non lucratif, qui forment la branche professionnelle sanitaire, sociale et médico-sociale à but non lucratif (BASS) sont régis par deux principales conventions collectives de travail :
· la convention collective nationale des établissements privés d'hospitalisation, de soins, de cure et de garde à but non lucratif du 31 octobre 1951, dite CCN 51 ;
· la convention collective nationale de travail des établissements et services pour personnes inadaptées et handicapées du 15 mars 1966, dite CCN 66.
Ces conventions collectives, négociées entre les organisations d'employeurs et des syndicats de salariés reconnus, comportent des dispositions relatives au droit syndical, au contrat de travail, à la durée et à l'aménagement du temps de travail, aux conditions de travail ainsi qu'à la rémunération des employés de la BASS. En vertu de l'article L. 2251-1 du code du travail, elles peuvent « comporter des stipulations plus favorables aux salariés que les dispositions légales en vigueur [mais ne] peuvent déroger aux dispositions qui revêtent un caractère d'ordre public ».
L'article L. 314-6 du CASF dispose que ces conventions collectives « ne prennent effet qu'après agrément donné par le ministre compétent » et « s'imposent aux autorités compétentes en matière de tarification », à l'exception de celles applicables au personnel des Ehpad signataires d'un Cpom. Concrètement, cela signifie que les négociations relatives aux rémunérations des employés de la BASS conduites au sein de la branche sont opposables à l'autorité tarifaire (ARS et conseil départemental) pour le versement aux établissements de leur dotation.
Le 4° de l'article 50 du présent projet de loi introduit deux modifications :
· il soustrait à l'agrément ministériel les conventions collectives applicables à des personnels d'établissements ou de services ayant conclu un Cpom (articles L. 313-12 et L. 313-12-2 confondus). À terme, d'ici 2021, c'est l'ensemble du secteur privé non lucratif qui devrait se trouver concerné ;
· il prévoit la fin de l'opposabilité à l'autorité tarifaire de toute convention collective applicable à des personnels d'établissements ayant conclu un Cpom (articles L. 313-12 et L. 313-12-2 confondus).
La mesure tend à mettre fin à l'obligation pour l'autorité tarifaire de tenir compte dans le calcul des dotations versées des revalorisations salariales décidées par les conventions collectives. Votre rapporteur souligne qu'à cet égard chaque PLFSS comprend, au titre des mesures nouvelles financées pour l'année à venir, une revalorisation systématique des moyens existants incluant l'augmentation de la masse salariale.
L'Assemblée nationale a adopté un amendement soutenu par notre collègue députée Nathalie Elimas et plusieurs de ses collègues du groupe Modem. Son dispositif vise à reconnaître aux établissements et services médico-sociaux signataires d'un Cpom pluriactivités de l'article L. 313-12 ou d'un Cpom de l'article L. 313-12-2 la liberté d'affectation de leurs résultats d'exploitation.
Cette faculté était déjà attribuée aux gestionnaires d'Ehpad signataires d'un Cpom mono-activité. Elle vient, dans la continuité de la réforme de la contractualisation des établissements médico-sociaux, compléter le droit des gestionnaires d'établissements chargés de la prise en charge du handicap208(*) ou signataires d'un Cpom englobant des établissements de plusieurs secteurs.
Votre commission accueille favorablement les dispositifs de l'article 50, qui vont dans le sens d'une plus grande responsabilisation des gestionnaires d'établissements médico-sociaux et qui accompagnent favorablement la restructuration nécessaire de l'offre.
A. Préciser le régime de la caducité partielle
Votre commission avait vu d'un assez bon oeil la modification du régime de la caducité des autorisations introduite par la LFSS pour 2017 qui, excessivement favorable aux établissements, avait été repensé dans l'intérêt des usagers. C'est pourquoi elle estime un peu périlleuse l'introduction de la notion de « caducité partielle » qui, en l'état du droit proposé, présente le risque d'une caducité totale en cas d'installation seulement partielle des places.
Votre commission suggère donc d'apporter, par l'amendement n° 141, à l'article L. 313-1 du CASF une rectification de nature à « sanctuariser » les places effectivement installées et à les soustraire clairement du champ de la caducité.
B. Préciser le régime des Cpom de l'article L. 313-12-2
La réforme de la contractualisation du secteur médico-social fait l'objet, depuis la promulgation de la loi portant adaptation de la société au vieillissement (ASV), d'un déploiement progressif auquel le présent projet de loi prend sa part. Très favorable à l'esprit de cette réforme, votre commission déplore tout de même que cette dernière s'effectue par touches ponctuelles et déstructurées, menaçant ainsi sa lisibilité d'ensemble pour le secteur.
Le tableau ci-dessous retrace les évolutions du régime juridique des contrats du secteur médico-social, dont les retouches successives prennent pour appui divers véhicules législatifs depuis décembre 2015.
Cpom obligatoire pour les Ehpad et Cpom départemental obligatoire si même gestionnaire
Possibilité de Cpom pluriactivités
Liberté d'affectation des résultats
Cpom obligatoire pour chaque établissement
Possibilité pour l'autorité tarifaire d'imposer un plan de retour à l'équilibre financier
Modulation du tarif en fonction de critères d'activité
Liberté d'affectation des résultats pour les Cpom pluriactivités
Possibilité de Cpom pluriactivités (sans Ehpad)
À l'issue du vote du présent projet de loi, les deux secteurs des personnes âgées et personnes handicapées auront entamé un rapprochement bienvenu de leur régime contractuel. Ce dernier s'appuie sur deux piliers principaux :
· le regroupement, à travers la possibilité pour un gestionnaire d'établissements de signer un Cpom unique pour tous secteurs d'activité, à la condition d'une identité de ressort territorial ;
· la responsabilisation accrue du gestionnaire, dont la dotation peut être modulée en fonction de critères d'activité et qui bénéficie dorénavant de la liberté d'affectation de ses résultats d'exploitation.
Subsiste néanmoins une asymétrie dans les régimes contractuels des deux secteurs. L'article L. 313-12 du CASF pose le principe d'une obligation de signature d'un Cpom commun entre tous les Ehpad gérés par un même gestionnaire sur un même département. La mesure vise à mutualiser les coûts et à faciliter les économies d'échelle dans les cas où les dotations des établissements présentent une identité de versement et peuvent donc s'effectuer en toute transparence. Aucune disposition de ce genre n'est prévue pour les Cpom du secteur des personnes handicapées, où n'est laissée que la possibilité de conclure un Cpom pluriactivités.
L'amendement n° 142 se propose d'introduire un dispositif parallèle pour les Cpom de l'article L. 313-12-2 du CASF. Il s'agit de rendre obligatoire la signature d'un Cpom commun à plusieurs établissements chargés de la prise en charge des personnes handicapées à la triple condition d'une identité de gestionnaire, de ressort territorial et de mode de tarification. Cette dernière condition vient s'ajouter au modèle déjà prévu pour les Cpom départementaux entre Ehpad, en raison des diversités de tarification possibles entre établissements du secteur handicap.
Aux termes de l'article L. 233-1 du code de l'action sociale et des familles, il est établi dans chaque département une conférence des financeurs de la prévention de la perte d'autonomie des personnes âgées, chargée du diagnostic des besoins repérés et de la définition d'un « programme coordonné de financement des actions individuelles et collectives de prévention ». La suite de l'article définit les missions spécifiques de la conférence des financeurs, qui comprennent surtout le financement d'actions ponctuelles favorisant le maintien à domicile, la coordination des services d'aide à domicile et le soutien aux proches aidants.
Ces financements sont assurés par une ventilation départementale de crédits par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie. Ces crédits, retracés dans la première sous-section de la section V de son budget, sont abondés par une fraction du produit de la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (Casa) et par une fraction de l'objectif global de dépenses (OGD) réservé aux personnes âgées.
Sous-section 1 de la section V du budget de la CNSA
Fraction de l'OGD
Source : Rapport de la CNSA, avril 2016
Ainsi, la consolidation, faite d'après les termes de l'article L. 14-10-5 du CASF, des recettes et des dépenses de la sous-section 1 de la section V montre un excédent réalisé en 2016 de presque 195 millions d'euros et anticipé en 2017 de presque 30 millions d'euros.
Ces excédents témoignent d'une déconnection assez forte des recettes et des dépenses. Cette dernière peut même être aggravée par une sous-consommation par les départements des crédits consacrés au financement des conférences des financeurs209(*). Outre qu'ils contribuent à alimenter le solde des fonds propres de la CNSA, sur lequel règne une opacité certaine, ces excédents fournissent ponctuellement le financement d'appoint de dispositifs dont le lien avec les missions de la Caisse n'est pas nécessairement établi, comme par exemple le fonds d'appui aux départements en difficulté pour le financement du RSA doté de 50 millions d'euros210(*).
Le présent projet de loi prévoit deux mesures visant à réduire le déséquilibre budgétaire de cette sous-section :
· la version actuelle de l'article L. 14-10-5 du CASF prévoit que la fraction de la Casa abondant la sous-section 1 de la section V ne peut être inférieure à 28 % ; l'article 18 propose d'abaisser ce plancher à 23,9 %. Cette disposition aboutirait ainsi à diminuer son excédent structurel ;
· le présent article 50 bis, inséré par un amendement du Gouvernement, crée deux charges supplémentaires au budget de la sous-section : le financement des dépenses de fonctionnement des conférences des financeurs et le financement des conseils départementaux de la citoyenneté et de l'autonomie (CDCA).
Votre commission salue ces dispositions dont elle espère qu'elles limiteront les excédents structurels des sections du budget de la CNSA, dont les contours sont définis par la loi et qui, en alimentant le montant des fonds propres de la CNSA, ne participent pas d'une gestion financière saine et transparente de la Caisse.
Cependant, votre commission doute que la création de charges nouvelles suffise à rapprocher le niveau des charges de celui des produits. En effet, le dispositif de l'article 50 bis occulte l'important phénomène des provisionnements des charges non consommées.
En 2017, le montant total des crédits relatifs aux conférences des financeurs, mais aussi au financement de l'APA 2, n'a pu être consommé par les départements faute d'une préparation suffisante. Sur les 486 millions d'euros consacrés en 2017 à ces deux postes budgétaires, seuls 280 millions d'euros ont fait l'objet d'une dépense effective par les départements.
Par conséquent, l'ajout d'une charge supplémentaire relative aux conférences des financeurs à la sous-section 1 de la section V, sans accompagnement spécifique pour les départements visant à les aider à mettre en place ces structures, risque d'aggraver in fine ces provisionnements.
En outre, votre commission souhaite apporter deux modifications aux dispositifs actuellement en vigueur de l'aide sociale départementale :
· un premier amendement n° 144 a pour objet de remédier au problème regrettable de la sous-consommation des crédits relatifs à l'APA 2. Regrettable à deux égards : premièrement pour les départements, qui se trouvent dans la situation paradoxale de ne pouvoir dépenser des crédits dont ils ont grandement besoin ; deuxièmement pour les réserves de la CNSA, qui se trouve artificiellement gonflées par ces recettes inemployées ;
· un second amendement n° 145 propose d'introduire l'expérimentation suivante : dans les départements où la conférence des financeurs est installée, l'agence régionale de santé serait incitée à investir les centres locaux d'information et de coordination (Clic), s'ils disposent des moyens humains et structurels nécessaires, des missions habituellement attribuées aux méthodes d'accompagnement et d'intégration pour les personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer.
Objet : Cet article transfère les missions de l'agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médicaux-sociaux (Anesm) à la Haute Autorité de santé (HAS).
Créée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007211(*), l'agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (Anesm) a vu le jour le 21 avril 2007 sous la forme d'un groupement d'intérêt public (GIP) en vertu de sa convention constitutive.
Les missions de l'Anesm sont définies à l'article L. 312-8 du code de l'action sociale et des familles. Il s'agit principalement :
- de valider ou d'élaborer des procédures, des références et des recommandations de bonnes pratiques professionnelles sur la base desquelles les établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) réalisent des évaluations de leurs activités, cette évaluation ayant été rendue obligatoire en 2002212(*) (alinéa 1) ;
- d'habiliter les organismes extérieurs chargés de procéder à l'évaluation externe des ESSMS (alinéa 3).
Selon les informations communiquées par le Gouvernement, l'effectif de l'Anesm était de 28 personnes au 20 mars 2017.
Le présent article prévoit le transfert de l'ensemble des missions et des personnels de l'Anesm à la Haute Autorité de santé (HAS) à compter du 1er avril 2018.
La HAS revêt le statut d'autorité publique indépendante à caractère scientifique. Définies à l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale, ses missions incluent notamment l'évaluation périodique du service attendu des produits, actes, ou prestations de santé et du service qu'ils rendent, la certification des établissements de santé ainsi que l'élaboration de recommandations de bonnes pratiques.
Au-delà de la proximité des missions assumées par la HAS et l'Anesm, des rapprochements sont déjà intervenus entre les deux agences, en particulier, selon les indications du Gouvernement, avec la mutualisation de certaines fonctions support (comptabilité et achat par exemple). L'Anesm est par ailleurs déjà hébergée dans les locaux de la HAS.
Selon les informations communiquées par le Gouvernement, la convention constitutive de l'Anesm a été prorogée par arrêté pour une durée d'un an à compter du 21 avril 2017, dans l'attente des résultats publiés en mai dernier de l'évaluation de politique publique conduite par l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) relative au dispositif d'évaluation interne et externe des établissements et services sociaux et médicaux-sociaux (ESSMS). Dans ces travaux, l'Igas ne se prononce pas sur l'avenir de l'Anesm. Dans l'étude d'impact annexée au projet de loi, le Gouvernement souligne cependant que « cette agence n'a pas atteint la taille critique pour exercer ses missions et que sa gouvernance est complexe » et met en avant un objectif d'efficience et de rationalisation dans le pilotage des politiques publiques qui justifie l'intégration de l'Anesm à la HAS.
Le présent article comporte quatre paragraphes.
Le paragraphe I prévoit que l'ensemble des biens, personnels, droits et obligations de l'Anesm sont transférés de plein droit et à titre gratuit à la HAS. Des dispositions permettent de protéger le statut des personnels transférés :
- il est précisé que le transfert des salariés de droit privé a lieu dans les conditions prévues à l'article 1224-3 du code du travail : en application de cette disposition, ces salariés devront se voir proposer un contrat de droit public reprenant, « sauf disposition légale ou conditions générales de rémunération et d'emploi des agents non titulaires de la personne publique contraires », « les clauses substantielles du contrat dont les salariés sont titulaires, en particulier celles qui concernent la rémunération » ;
- en ce qui concerne les agents contractuels de droit public, ils conservent le bénéfice des clauses de leur contrat.
Le paragraphe II modifie les articles L. 14-10-4 et L. 312-8 du code de l'action sociale et des familles afin de supprimer les alinéas relatifs aux modalités d'organisation et de financement de l'Anesm, de remplacer les références à l'Anesm par les celles de la HAS et de supprimer les mentions rendues inutiles par la disparition de l'Anesm.
En outre, l'article L. 312-8 est complété pour prévoir qu'une commission de la HAS est chargée d'établir et de diffuser les procédures, références et recommandations de bonnes pratiques professionnelles relatives aux ESSMS.
Le paragraphe III modifie l'article L. 161-37 précité :
- le 1° intègre aux missions de la HAS celle de mettre en oeuvre les missions qui lui sont dévolues à l'article L. 312-8 précité, c'est-à-dire l'accompagnement de l'activité d'évaluation des ESSMS ;
- le 2° fait référence à la nouvelle commission créée au sein de la HAS chargée d'assurer les missions jusqu'alors assumées par l'Anesm.
Le paragraphe IV prévoit que le transfert de l'Anesm à la HAS sera effectif à compter du 1er avril 2018.
Le transfert proposé au présent article a pour conséquence que les dépenses au titre de l'Anesm, qui étaient jusqu'à présent à la charge de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), seront désormais assurées par la branche assurance maladie du régime général.
L'étude d'impact annexée au projet de loi précise ainsi que l'intégralité du financement de la HAS sera assurée par une dotation unique de l'assurance maladie pour l'ensemble des secteurs sanitaire, social et médico-social de son champ d'action, ce qui implique de supprimer les versements annuels de l'État et de la CNSA et de prévoir un transfert de recettes entre l'État et la CNSA vers la sécurité sociale.
Au total, les financements transférés viendront en déduction de l'actuelle dotation de fonctionnement notifié par l'assurance maladie à la HAS. Au total, en année pleine, le 6e sous-objectif de l'Ondam se verra affecter un montant supplémentaire correspondant au transfert de la dotation de la CNSA à l'Anesm pour un montant de 1,6 million d'euros et du versement annuel de l'État pour un montant de 900 000 euros. L'étude d'impact indique que le dispositif proposé représente ainsi un coût supplémentaire pour l'assurance maladie de 2,1 millions d'euros en 2018 et de 2,5 millions d'euros à partir de 2019.
A l'initiative de son rapporteur général, l'Assemblée nationale a adopté trois amendements rédactionnels.
Votre commission, qui reconnaît la nécessité de simplifier le paysage des agences sanitaires lorsque cela est possible au regard de la proximité des missions qu'elles exercent, accueille favorablement le dispositif proposé au présent article. Le transfert de l'Anesm au sein de la HAS lui permettra d'intégrer une structure dotée d'un statut juridique pérenne et qui est désormais bien identifiée dans le champ des opérateurs de l'État, sans pour autant devoir craindre pour la prise en compte des spécificités du secteur social et médico-social.
Ainsi que cela a été confirmé à votre rapporteur dans le cadre de ses auditions, la prise en compte du secteur social et médico-social sera assurée au sein de la HAS par la création par la loi d'une commission réglementée. Le Gouvernement indique en outre que le maintien de la dimension participative dans le cadre des travaux de l'agence sera garanti par la création d'une commission consultative.
A l'initiative du rapporteur pour la branche maladie, votre commission a adopté un amendement de coordination (amendement n° 146).
Objet : Cet article fixe, pour 2018, la dotation de l'assurance maladie au Fmespp à 448 millions d'euros, la dotation de l'assurance maladie à l'Oniam à 105 millions d'euros, et la contribution de la CNSA aux ARS à 131,7 millions d'euros.
A. Participation des régimes d'assurance maladie au financement du Fmespp
· Créé sous le nom de fonds de modernisation des établissements de santé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, le fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp) avait initialement pour mission le financement d'actions visant à améliorer la performance hospitalière et les conditions de travail des personnels, à faciliter l'accompagnement social de la modernisation, ainsi que des opérations d'investissement.
Les missions du Fmespp ont cependant été profondément réaménagées en 2012 puis en 2013 :
- le financement des actions relatives à la modernisation, l'adaptation et la restructuration de l'offre de soins, à l'amélioration des conditions de travail des personnels des établissements de santé et à l'accompagnement social de la modernisation a été transféré au Fonds d'intervention régional (FIR) créé par l'article 65 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 ;
- l'article 73 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 lui a confié le financement des missions d'ampleur nationale pilotées ou conduites au bénéfice des établissements de santé, et déléguées par le ministre chargé de la santé au groupement d'intérêt public chargé du développement des systèmes d'information de santés partagés (Asip-santé)213(*).
L'action du Fmespp a ainsi été recentrée sur le financement de mesures réalisées au plan national, et en particulier sur les investissements. Depuis 2012, le Fmespp finance ainsi essentiellement les dépenses d'investissement des établissements de santé, qu'il s'agisse d'investissements immobiliers dans le cadre du comité interministériel de la performance et de la modernisation de l'offre de soins (Copermo), du développement et de la modernisation des systèmes d'information dans le cadre du programme Hôpital numérique, ou encore de l'acquisition d'équipements innovants. Il finance également les missions d'expertise confiées à l'Atih et à l'Asip au bénéfice des établissements de santé.
L'annexe 8 au présent projet de loi indique que les crédits du Fmespp ont été principalement déployés dans deux directions au titre de l'année 2017 :
- le fonds a tout d'abord contribué à sa mission principale de financement de l'investissement hospitalier en accompagnant financièrement des projets d'investissement immobiliers de grande ampleur validés au niveau national dans le cadre du Copermo, et en soutenant le financement de l'investissement numérique des établissements de santé ;
- les crédits du Fmespp ont également été utilisés à l'appui d'un plan d'accompagnement triennal visant à la sécurisation des établissements de santé.
· Les ressources du fonds, fixées chaque année en loi de financement de la sécurité sociale, proviennent d'une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie.
Sa gestion est assurée par la Caisse des dépôts et consignations, qui a prélevé à ce titre 548 382 euros en 2016.
· Votre commission a chaque année l'occasion de constater le caractère erratique du niveau de la dotation des régimes d'assurance maladie au Fmespp, ainsi que les variations de son report à nouveau. Le niveau du report à nouveau du fonds, qui atteint 264 millions d'euros en 2016 pour un montant de capitaux propres atteignant 343 millions, pourrait en effet étonner compte tenu de la situation financière de l'assurance maladie.
Ces évolutions s'expliquent par la nature même des dépenses financées par le fonds. Il s'agit en effet de dépenses d'investissement programmées de manière pluriannuelle ; l'abondement du Fmespp peut ainsi être anticipé par rapport au calendrier de mise en oeuvre effective des opérations, de manière à lisser les charges sur plusieurs exercices et à éviter les pics de décaissements. Il en résulte un faible taux de consommation des crédits sur les années où les opérations ne sont pas effectivement mises en oeuvre, et dès lors un niveau important de report de financement d'une année sur l'autre.
Selon les informations transmises par la DGOS à la commission dans le cadre de la préparation de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017, un pic de décaissements devrait intervenir en 2017 et 2018. Les informations transmises par les services ministériels et disponibles dans le cadre budgétaire ne permettent pas cependant encore de constater la traduction financière de cette annonce.
Il est par ailleurs à noter que la procédure de déchéance des crédits mise en place par l'article 61 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 a permis de diminuer en partie le niveau de la trésorerie. En application de cette procédure, les sommes dues au titre des actions du fonds sont prescrites lorsqu'elles n'ont pas fait l'objet d'une décision d'engagement par les ARS dans un délai d'un an, ou d'une demande de paiement par les établissements dans un délai de trois ans à compter de cette décision. Aux termes de l'article 88 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, « l'année de la constatation de la prescription, la totalité des sommes ainsi prescrites vient en diminution de la dotation de l'assurance maladie au fonds pour l'année en cours ».
· Le paragraphe I du présent article fixe la dotation de l'assurance maladie à 448 millions d'euros pour l'année 2018, en augmentation de 404 millions par rapport à la dotation initialement prévue pour 2017.
Selon les informations figurant en étude d'impact, ces montants devraient notamment permettre de financer :
- des opérations d'investissement immobilier des établissements de santé validés dans le cadre du Copermo ;
- des actions de modernisation des systèmes d'information en santé, qui porteront notamment sur les systèmes d'information des Samu ;
- la mise en place des plateformes de séquençage génomique sélectionnées dans le cadre de l'appel à projet France médecine génomique ;
- l'accompagnement de mesures de sécurisation des établissements de santé.
B. Participation des régimes d'assurance maladie au financement de l'Oniam
Les recettes de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam) sont essentiellement constituées d'une dotation globale versée par l'assurance maladie et destinée à financer l'indemnisation des accidents médicaux et des contaminations par le VIH, le VHC, le VHB et le HTLV. Elles résultent également d'une dotation de l'Etat pour le financement des accidents vaccinaux, des dommages consécutifs à des mesures sanitaires d'urgence et ceux résultant de la prise du benfluorex. L'Oniam dispose par ailleurs du produit des recours subrogatoires.
Depuis 2002, le montant de la dotation globale versée par l'assurance maladie a été erratique car, dès les premières années de son fonctionnement, l'Oniam a constitué un fonds de roulement important. Ce montant a cependant semblé se stabiliser au cours des dernières années, de même que celui de la dotation de l'État.
Évolution des dépenses et dotations de l'Oniam
Source : Annexe 8 du PLFSS et informations transmises par la DGOS
L'année 2018 devrait être marquée par une augmentation sensible des dépenses de l'Oniam, en raison notamment du début de la mission d'indemnisation des victimes de la Dépakine. Ces dépenses devraient être couvertes par une dotation budgétaire de l'État, prévue à hauteur de 75 millions d'euros. Il est à noter que cette nouvelle mission devrait entraîner une hausse des dépenses de personnel de l'office.
Le paragraphe III du présent article propose de fixer à 105 millions d'euros la dotation de l'assurance maladie à l'Oniam pour 2016, soit une quasi-stabilité par rapport au montant prévu pour l'année 2016.
Cette dotation a été fixée en tenant compte du montant prévisionnel de dépenses à la charge de l'assurance maladie (137 millions d'euros, dont 114 millions au seul titre des indemnisations) et de la nécessité de maintenir une réserve prudentielle minimale. Selon l'annexe 8 du présent projet de loi, le niveau des réserves prudentielles s'établirait à 36,9 millions d'euros à la fin de l'exercice 2018, soit un niveau supérieur à deux mois d'indemnisation.
C. Contribution de la caisse nationale de solidarité (CNSA) aux agences régionales de santé (ARS)
En application de l'article 78 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 (article L. 1432-6 3° du code de la santé publique), la première section du budget de la CNSA est déléguée aux ARS au titre de leurs actions concernant la prise en charge et l'accompagnement des personnes âgées et des personnes handicapées.
Ces dotations sont notamment destinées au financement des maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades (Maia) pour les patients souffrant de la maladie d'Alzheimer, ainsi que des groupes d'entraide mutuelle (Gem).
Cet abondement, après une progression constante depuis 2011, semble aujourd'hui se stabiliser. Après un montant de 52 millions pour 2011, 64,55 millions pour 2012, 83,65 millions en 2013, 91,37 millions en 2014, 103,17 millions pour 2015, 117,7 millions pour 2016 et 129,6 millions pour 2017, le paragraphe II du présent article propose de le fixer à 131,7 millions pour l'année 2018, soit une progression de 1,6 % par rapport à 2017 et de 153 % par rapport à 2011.
Selon l'évaluation préalable annexée au présent article, la majeure partie de cette contribution (95,9 millions d'euros) devrait permettre de financer les 352 maisons pour l'intégration et l'autonomie des malades d'Alzheimer (Maia), ainsi que l'actualisation de leur dotation. Près de 36 millions d'euros de crédits seront par ailleurs alloués au financement des groupements d'entraide mutuelle (GEM), et notamment à la création de 35 nouvelles structures, dans le cadre du plan santé mentale en direction des personnes handicapées.
L'Assemblée nationale n'a pas adopté de modification à cet article.
S'agissant des opérations financées par le Fmespp, votre commission salue tout d'abord la mise en place d'un plan d'accompagnement à la sécurisation des établissements de santé, la mission d'information sur l'avenir des services d'urgences214(*) ayant établi que de nombreux établissements faisaient face à des problèmes de sécurité, ou à tout le moins à un fort sentiment d'insécurité parmi leurs personnels.
Elle souligne par ailleurs que l'accent mis au cours des dernières années sur des investissements immobiliers parfois très importants ne doit pas faire oublier que les établissements rencontrent de fortes difficultés quant à des opérations d'investissement « courant », s'agissant notamment du renouvellement de leurs matériels et appareils.
Elle relève enfin que le rapport d'activité du Fmespp n'est plus disponible en ligne, sur le site internet de la Caisse des dépôts et consignations, depuis 2014.
* 194 Loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017.
* 195 Ce rapport conjoint de l'assurance maladie obligatoire et des complémentaires santé sur les solutions techniques permettant la mise en place du tiers payant généralisé a été publié le 17 février 2016.
* 196 Décision du Conseil constitutionnel n° 2015-727 DC du 21 janvier 2016 (considérant 48).
* 197 « Évaluation de la généralisation du tiers payant », IGAS, rapport n°2017-111R, octobre 2017.
* 198 Données de la Cnamts pour le deuxième trimestre 2017 (cf. rapport de l'Igas précité).
* 199 Article L. 863-7-1 du code de la sécurité sociale, créé par loi n°2014-1554 du 22 décembre 2014 de financement de la sécurité sociale pour 2015 (article 41).
* 200 Rapport n° 653 (2014-2015) sur le projet de loi de modernisation de notre système de santé, présenté par M. Alain Milon et Mmes Catherine Deroche et Élisabeth Doineau, 22 juillet 2015.
* 201 Les établissements de santé transmettent leurs données d'activité mensuelles à l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH), via le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI). Sur la base de ces données, l'ARS procède à la valorisation de l'activité de l'établissement, sur la base des tarifs relatifs aux prestations, et arrête le montant des sommes dues par l'assurance maladie obligatoire à l'établissement.
* 202 Loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017.
* 203 Selon les informations transmises par la DSS, il s'agit notamment de la durée du transfert et des prestations réalisées à la suite du transport.
* 204 Selon la DSS, le choix d'une intégration de ces dépenses de transports spécifiques dans les tarifs hospitaliers n'inciterait pas les établissements concernés à gagner en efficience, en plus de leur être financièrement préjudiciable.
* 205Remboursement de molécules onéreuses et de frais liés à l'utilisation de plateaux techniques spécialisés, dotation Migac et, depuis 2017, dotation Ifaq au titre du programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
* 206 Issus de l'article 48 de la LFSS pour 2013, les projets destinés aux personnes âgées en risque de perte d'autonomie (Paerpa) visent à améliorer le parcours de soins des personnes âgées de 75 ans et plus par une meilleure coordination entre les professionnels d'un territoire de santé.
* 207 Le délai est précisé par l'article D. 313-7-2 du CASF.
* 208 Voir le tome I pour une explication du rythme différé de l'application de la liberté d'affectation selon les gestionnaires d'établissements.
* 209 Votre commission des affaires sociales anticipe une sous-consommation de ces crédits d'environ 100 millions d'euros pour 2017. Cette estimation rejoint celle de l'Assemblée des départements de France (ADF).
* 210 Loi n° 2016-1917 du 29 décembre 2016 de finances pour 2017, article 89 II.
* 211 Loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007.
* 212 Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale.
* 213 Cet élargissement du financement de l'Asip par l'intermédiaire du Fmespp visait à accompagner le projet de modernisation des systèmes d'information et de communication des Samu - centres d'appel 15, piloté par l'Asip et qui se voit ainsi financé par l'assurance maladie via le Fmespp. Selon les informations transmises à votre rapporteur, ce financement devrait prendre de l'ampleur dans les années à venir, avec une phase pilote jusqu'en 2018 et un éventuel déploiement entre 2018 et 2022.
* 214 « Les urgences hospitalières, miroir des dysfonctionnements de notre système de santé », rapport d'information n° 685 (2016-2017) du 26 juillet 2017de Mmes Laurence Cohen, Catherine Génisson et de M. René-Paul Savary, fait au nom de la commission des affaires sociales.