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Timestamp: 2016-10-23 03:19:56
Document Index: 305711029

Matched Legal Cases: ['Art. 41', 'BGE', 'Art. 41', 'BGE', 'Art. 49', 'Art. 52', 'Art. 41', 'BGE', 'Art. 41', 'Art. 41', 'BGE', 'Art. 41', 'BGE', 'Art. 41', 'Art. 12', 'Art. 36', 'Art. 41', 'BGE']

K 91/04 (15.11.2004)
K 91/04
B.________, 1958, Beschwerdef�hrer, vertreten durch F�rsprecher Andreas Gafner, Nidaugasse 24, 2502 Biel,
Gesundheits- und F�rsorgedirektion des Kantons Bern, Dienststelle Beschwerden, Rathausgasse 1, 3011 Bern, Beschwerdegegnerin
Der 1958 geborene B.________ ist bei der Helsana Versicherungen AG (im Folgenden: Helsana) u.a. f�r die obligatorische Krankenpflege versichert. Er leidet an einer sehr seltenen Form einer idiopathischen Kammertachykardie (Herzrhythmusst�rung), welche wiederholt zu notfallm�ssigen Hospitalisationen f�hrte. Mit Schreiben vom 20.Dezember 2001 teilte Dr. med. F.________, leitender Arzt Rhythmologie und Elektrophysiologie am Spital X.________, der Helsana mit, dass mangels Therapiem�glichkeiten in der Schweiz oder in Europa eine Behandlung des Versicherten am Spital Y.________ in Boston/USA vorgesehen sei, und ersuchte um �bernahme der Kosten dieser Heilbehandlung im Betrag von rund $ 50'000.-. Am 13./14. Februar 2002 wurde der entsprechende Eingriff in Boston erfolgreich durchgef�hrt. Von den Kosten der Spitalbehandlung von insgesamt Fr. 70'113.55 �bernahm die Helsana den Betrag von Fr. 23'320.-, w�hrend sie die Differenz von Fr. 46'793.55 zu der von ihr im Sinne einer Vorleistung erbrachten Zahlung des Gesamtbetrages mit Schreiben vom 12. September 2002 von B.________ zur�ckforderte.
Mit Verf�gung vom 16. Januar 2003 lehnte die Gesundheits- und F�rsorgedirektion des Kantons Bern, Kantonsarztamt, das Gesuch von B.________ um Verg�tung der nicht gedeckten Kosten des Spitalaufenthalts in der Klinik in Boston von Fr. 46'793.55 ab.
Die hiegegen eingereichte Beschwerde wies die Gesundheits- und F�rsorgedirektion des Kantons Bern, Dienststelle Beschwerden, ab (Entscheid vom 5. Mai 2003).
B.________ liess Beschwerde f�hren mit dem Antrag, unter Aufhebung des Entscheides vom 5. Mai 2003 sei die Gesundheits- und F�rsorgedirektion zu verpflichten, den von der Helsana nicht gedeckten Betrag f�r die Spitalbehandlung in Boston in der H�he von Fr. 46'793.55 zu verg�ten. Mit Entscheid vom 11. Juni 2004 wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern die Beschwerde ab.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde l�sst B.________ das vorinstanzlich gestellte Rechtsbegehren erneuern.
Die Gesundheits- und F�rsorgedirektion des Kantons Bern, Kantonsarztamt, schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, w�hrend das Bundesamt f�r Gesundheit auf eine Vernehmlassung verzichtet.
Der Beschwerdef�hrer st�tzt seinen Anspruch gegen den Kanton Bern auf Verg�tung der nicht von der Helsana �bernommenen Kosten der in Boston durchgef�hrten Operation auf Art. 41 Abs. 3 Satz 1 KVG. Diese Bestimmung lautet wie folgt: Beansprucht die versicherte Person aus medizinischen Gr�nden die Dienste eines ausserhalb ihres Wohnkantons befindlichen �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spitals, so �bernimmt der Wohnkanton die Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des betreffenden Spitals f�r Einwohner und Einwohnerinnen des Kantons (Ausgleichs- oder Differenzzahlungspflicht: BGE 123 V 290 und 310).
Das Eidgen�ssische Versicherungsgericht ist letztinstanzlich zust�ndig zur Beurteilung der hier streitigen Differenzzahlungspflicht des Wohnsitzkantons Bern des Beschwerdef�hrers nach Art. 41 Abs. 3 KVG f�r die Behandlung und den Aufenthalt am Spital Y.________ in Boston am 13./14. Februar 2002 (BGE 127 V 140 Erw. 1, 410 Erg. 1 mit Hinweisen).
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich ge�ndert worden. Die Vorinstanz hat die Frage, ob mit Blick auf den Umstand, dass sich zwar der f�r die Beurteilung massgebende Sachverhalt im Jahre 2002 ereignet hat, die Verf�gung und der Beschwerdeentscheid der Gesundheits- und F�rsorgedirektion des Kantons Bern jedoch nach dem 1. Januar 2003 ergangen sind, das ATSG anwendbar sei, offen gelassen; durch dessen In-Kraft-Treten habe sich in materieller Hinsicht keine �nderung ergeben. Dies trifft zu. In formell-rechtlicher Hinsicht entspricht das kantonale Verfahren sodann Art. 49 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 ATSG, indem eine Verf�gung der Gesundheits- und F�rsorgedirektion, Kantonsarztamt, vom 16. Januar 2003, und ein auf Beschwerde hin ergangener, einem Einspracheentscheid gleichzusetzender Entscheid der gleichen Direktion vom 5. Mai 2003 vorliegen, mit welchem die Verf�gung best�tigt wurde und wogegen die Beschwerde an das kantonale Verwaltungsgericht zul�ssig ist. Weil das Bundesrecht im �brigen auch unter dem ATSG nicht zwingend vorschreibt, dass Anspr�che gegen einen Kanton aufgrund von Art. 41 Abs. 3 Satz 1 KVG direkt mit Klage bei einer allenfalls vom kantonalen Recht zu bezeichnenden Gerichtsbeh�rde geltend zu machen sind, hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht unter intertemporalrechtlichen Gesichtspunkten in einem �hnlichen Fall die Frage offen gelassen, ob die verfahrensrechtliche Ordnung des ATSG anwendbar sei (BGE 130 V 221 ff. Erw. 5). Aus den dargelegten Gr�nden kann dies auch hier dahingestellt bleiben.
Streitig und zu pr�fen ist, ob der Beschwerdef�hrer gest�tzt auf Art. 41 Abs. 3 Satz 1 KVG Anspruch auf Verg�tung der durch den operativen Eingriff in Boston entstandenen Kosten zu Lasten des Wohnkantons hat, soweit diese nicht von der Helsana gedeckt wurden.
3.1 Art. 41 Abs. 3 Satz 1 KVG bezieht sich nach seinem klaren Wortlaut, der f�r die Gesetzesauslegung in erster Linie massgebend ist (BGE 130 II 71 Erw. 4.2, 130 V 50 Erw. 3.2.1, 232 Erw. 2.2, 129 V 284 Erw. 4.2), auf das Verh�ltnis zwischen inner- und ausserkantonalen Spit�lern in der Schweiz, was sich aus dem Begriff ��ffentliches oder �ffentlich subventioniertes Spital� sowie der Wendung �Tarife des betreffenden Spitals f�r Einwohner und Einwohnerinnen des Kantons� ergibt. Wie das kantonale Gericht zutreffend erwogen hat, f�llt eine analoge Anwendung von Art. 41 Abs. 3 KVG auf ein internationales Verh�ltnis ausser Betracht. Die Zielsetzung dieser Bestimmung liegt darin, den Lastenausgleich zwischen Kantonen mit unterschiedlichen Spitalversorgungsgraden sowie die verst�rkte Koordination zwischen den Kantonen im Bereich der Spitalplanung zu regeln (BGE 127 V 145 f. Erw. 4d, 419 Erw. 3b/bb, 123 V 297 f. Erw. 3b/aa-cc; BBl 1992 I 169). Schon mit Blick auf diese Zielsetzung verbietet sich die Annahme einer richterlich zu schliessenden Gesetzesl�cke. Dass Art. 41 Abs. 3 KVG dar�ber hinaus auch der Sicherstellung einer l�ckenlosen und qualitativ hochstehenden gesundheitlichen Grundversorgung dienen soll, wie in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde geltend gemacht wird, trifft zu. Allerdings bezieht sich diese Versorgung auf �ffentliche oder �ffentlich subventionierte Spit�ler in der Schweiz, welche Leistungen anbieten, die der Wohnkanton der versicherten Person nicht zur Verf�gung stellen kann (vgl. Gebhard Eugster, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Krankenversicherung, N 317). Ausserkantonale Spit�ler in diesem Sinne sollen die Behandlungsm�glichkeiten sicherstellen.
Der Beschwerdef�hrer vermag nicht darzutun, aus welchen Gr�nden der Kanton Bern verpflichtet sein sollte, f�r die ungedeckten Operationskosten in Boston aufzukommen. Insbesondere ist es im Zusammenhang mit der Finanzierung des Eingriffs unerheblich, dass ein Arzt den Beschwerdef�hrer nach Boston begleitet und die Operation mitverfolgt hat, womit nach Aussagen des Spitals X.________ ein Wissenstransfer stattgefunden hat. Ein Anspruch auf Verg�tung der ungedeckten Kosten l�sst sich des Weiteren auch nicht aus Art. 12 BV ableiten, wie die Vorinstanz, auf deren Erw�gungen verwiesen wird, richtig festgestellt hat. Soweit sich der Beschwerdef�hrer auf Art. 36 KVV beruft, �bersieht er offenbar, dass diese Bestimmung die Leistungspflicht der Krankenversicherer betrifft, nicht aber die Wohnkantone zu Differenzzahlungen bei Behandlungen von Versicherten im Ausland verh�lt, weshalb sich daraus f�r den vorliegenden Fall nichts gewinnen l�sst. Unbehelflich ist schliesslich auch der Einwand, die Kosten f�r die in den USA durchgef�hrte Operation seien vergleichsweise moderat ausgefallen, wogegen die in der Schweiz vorgenommenen Behandlungen wesentlich teurer gewesen seien, ohne zum gew�nschten Erfolg zu f�hren. Selbst wenn dies zutreffen sollte, �ndert sich nichts daran, dass eine gesetzliche Grundlage fehlt, die den Kanton Bern verpflichten w�rde, die ungedeckten Kosten der in Boston durchgef�hrten Herzoperation zu �bernehmen.
In Streitigkeiten betreffend die Auslegung und Anwendung von Art. 41 Abs. 3 KVG im letztinstanzlichen Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht ist grunds�tzlich von der Erhebung von Gerichtskosten abzusehen, wenn versicherte Person und Wohnkanton sich als Partei und Gegenpartei gegen�berstehen (BGE 130 V 90 Erw. 6.4).
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, dem Bundesamt f�r Gesundheit (BAG) und der Gesundheits- und F�rsorgedirektion des Kantons Bern, Kantonsarztamt, zugestellt.