Source: https://www.altersdiskriminierung.de/themen/artikel.php?id=4378&search=Krankenkasse&searchin=all
Timestamp: 2019-10-17 09:20:28
Document Index: 171722986

Matched Legal Cases: ['§1', '§2', '§2', '§12', '§27', '§ 140', '§2']

Pronova BKK mit Altersgrenzen- Gesundheit- Büro gegen Altersdiskriminierung
Pronova BKK mit Altersgrenzen
01.07.2011 - von K.H. und diverse
"Schön, dass Sie Interesse an unserem Programm für Menschen mit chronischen Rückenschmerzen zeigen", schreibt die Krankenkasse mit dem Namen `pronova BKK` an Herrn H. am 29.01.2010. Und weiter: "Sie haben am 28.01.2010 Ihre Teilnahme am Vertrag Novotergum zur Behandlung chronischer Rückenschmerzen erklärt. Damit wir eine Kostenübernahme im Einzelfall prüfen können, schicken Sie uns bitte bis zum 12.02.2010 den beigefügten Fragebogen ausgefüllt und unterschrieben zurück. Haben sie hierzu noch Fragen? Rufen Sie uns an, gerne helfen wir Ihnen weiter! Haben sie hierzu noch Fragen? Rufen Sie uns an, gerne helfen wir Ihnen weiter! (Doppelung im Original) Freundliche Grüße"
Am 01.03.2010 schreibt Herr H. an die pronova BKK: "Am 02.02.2010 reichte ich einen Antrag zur Teilnahme an einem Novotergum Programm ein. Eine ärztliche Beschreibung meiner Erkrankung fügte ich bei. Am 25.02.2010 fragte ich telef. nach dem Stand der Bearbeitung meines Antrags an. Ohne weitere Erläuterungen sagte Herr W. `abgelehnt`. Das heißt, der Kundenservice der pronova BKK hat es nicht nötig, einem Mitglied der Krankenkasse, die Ablehnung mit Begründung schriftlich mitzuteilen. Unter Kundenservice verstehe ich etwas anderes."
Die pronova BKK (was für ein Name für eine Krankenkasse!) schreibt am 02.03.2010 an Herrn H.: " Guten Tag, Herr H., Ihren Antrag haben wir erhalten. Vielen Dank dafür. Leider können wir Sie hierbei nicht unterstützen. Unsere Entscheidung möchten wir Ihnen gern erläutern. Einerseits können chronische Rückenschmerzpatienten im Alter von 18 bis 65 Jahren an dem Vertrag mit Novotergum teilnehmen. Andererseits muss eine medizinische Indikation zur Teilnahme vorliegen. Bei Ihnen liegt unabhängig von der Altersbeschränkung auch keine ausreichende medizinische Indikation für Ihre Teilnahme vor. Nach Rücksprache mit unserer beratenden Ärztin im Hause empfehlen wir Ihnen vorrangig Heilmittelverordnungen oder auch eine Schmerztherapie um Ihre Schmerzsymptome zu verbessern. Bitte sprechen Sie mit Ihrem Orthopäden über diese oder weitere Alternativen. Vielen Dank für Ihr Verständnis. Haben sie noch Fragen? Rufen Sie uns an - wir helfen Ihnen gerne! Freundliche Grüße W. Sie wollen etwa für Sich und Ihre Gesundheit tun? Klasse - Gerne stehen wir Ihnen mit Rat und Tat zur Seite und informieren Sie über Präventionskurse in Wohnortnähe. Rufen Sie uns an oder besuchen Sie unsere Homepage www.pronovabkk.de"
Am 26.03.2010 schreibt Herr H. an die Kasse: Gegen die Ablehnung meines Antrags auf eine geräteunterstützte Physiotherapie zur Behandlung meiner degenerativen Schmerzsyndrome und Zervikozephalgie lege ich Widerspruch ein. Begründung: Die angeführte Altersbeschränkung ist ein Verstoß gegen das "Allgemeine Gleichbehandlungsgesetz" vom 14. August 2006, §1 und §2 Abs. 5. Außerdem wurden die Anlagen zu meinem Antrag (ärztliche Diagnose und durchgeführte Behandlungen) nicht gelesen. Eine Schmerzbehandlung (PRT bzw. Facettengelenkinfiltration wurde bereits 5mal durchgeführt. Am 14.8.2009, 22.9.2009,13.10.2009,3.11.2009,24.11.2009 und zwar bei Dr. L. und Kollegen. Bei 20% dieser Behandlungen bleibt der erwartete Erfolg aus. Daraufhin empfahl mir mein behandelnder Arzt, Dr. W. eine gerätegestützte Physiotherapie. Deshalb finde ich die Empfehlung, erst eine Schmerztherapie durchzuführen, fasst unverschämt. Den Hinweis unter Ihrem Ablehnungsbescheid, "Wir stehen Ihnen mit Rat und Tat zur Seite, wenn Sie etwas für Ihre Gesundheit tun wollen, fasse ich als Verhöhnung auf.
Am 15.04.2010 antwortet die Kasse: Guten Tag, Herr H. unter Vorlage ärztlicher Befunde hatten Sie die Übernahme der Kosten für die Behandlung chronifizierter Rückenschmerzpatienten im Rahmen der Integrierten Versorgung beantragt. Mit Schreiben vom 02.03.2010 wurde der Antrag abgelehnt, da die Teilnahmevoraussetzungen nicht erfüllt sind. Hiergegen richtet sich Ihr Widerspruch, den Sie umfassend und mit einem weiteren ärztlichen Befundbericht begründeten. Die Krankenkassen stellen den Versicherten die Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung. Sie erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen. Hierzu bedienen sie sich vertraglich verbundener Leistungserbringer (§2 Abs.1 und 2 Sozialgesetzbuch (SGB)V). Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkasse nicht bewilligen (§12 Abs.1 SGBV). Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§27 Abs.1 SGBV). Nach § 140a Abs.1 SGB V können die Krankenkassen im Rahmen der Integrierten Versorgung Verträge mit bestimmten Leistungserbringern abschließen. Das Versorgungsangebot und die Voraussetzungen seiner Inanspruchnahme ergeben sich aus dem Vertrag. Der Vertrag über eine integrierte Versorgung von Patienten mit (chronischen) Rückenschmerzen nach dem standardisierten NOVOTERGUM Konzept zwischen der NOVOTERGUM AG und der pronova BKK regelt in §2 Abs. 1, dass die Maßnahmen nach diesem Vertrag von Versicherten der BKK im Alter von 18 bis 65 Jahren bei Vorliegen bestimmter medizinischer Voraussetzungen in Anspruch genommen werden können. Aufgrund Ihres Alters gehören Sie nicht zum Personenkreis, an den sich das Angebot der geräteunterstützen Physiotherapie richtet. Trotzdem haben wir eine Beratungsärztin um Begutachtung gebeten, ob in Ihrem Fall die medizinische Indikation für eine Teilnahme an dem Programm vorliegt. Sie teilte uns mit, dass vorrangig vertragliche Leistungen wie eine ärztlich gesteuerte Schmerztherapie nach WHO-Standard oder Heilmittelverordnungen in Anspruch zu nehmen sind. Unabhängig von der Altersbeschränkung (ein Verstoß gegen das Allgemeine Gleichbehandlungsgesetz (AGG) ist hier juristisch nicht nachvollziehbar), sind bei Ihnen auch die medizinischen Voraussetzungen für die Teilnahme an dem Programm nicht gegeben. Wir empfehlen Ihnen daher, die o.g. zur Verfügung stehenden Vertragsleistungen in Anspruch zu nehmen. Wir können Ihrem Widerspruch von hier aus leider nicht abhelfen und leiten diesen daher an den Widerspruchsausschuss unserer Kasse weiter, der in seiner nächsten Sitzung am 10.05.2010 abschließend darüber beraten und entscheiden wird. Sie erhalten dann von dort weiter Nachricht. Freundliche Grüße (anderer Sachbearbeiter).
Die Nachricht, die vom Widerspruchsausschuss kommt, veranlasst Herrn H. zum Anwalt zu gehen. Dieser reicht Klage gegen die pronova BKK vor dem Sozialgericht in Düsseldorf ein.
Am 08.03.2011 erhält der Anwalt vom Gericht einen Brief folgenden Inhalts: " in dem o.a. Rechtstreit weise ich darauf hin, dass derzeit weitere Ermittlungen nicht vorgesehen sind und ein Termin zur Erörterung der Sach- und Rechtslage anberaumt werden soll. Wann dies der Fall sein wird, ist derzeit aber leider nicht vorhersehbar. Das Gericht ist selbstverständlich darum bemüht, die Sache so schnell wie möglich zu fördern. Wegen einer Vielzahl älterer und/oder vorrangiger Streitsachen muss ich daher um etwas Geduld bitten. Ich bedauere, Ihnen keine günstigere Mitteilung machen zu können. Mit freundlichen Grüßen Der Vorsitzende der 34. Kammer Crone Richter am Sozialgericht. (Maschinell erstellt, ohne Unterschrift gültig)
Anfang August erhält Herr K.H. verblüffenderweise einen Gerichtstermin am 2.9.2011.
Link: Alle Altersgrenzen auf den Prüfstand!…
31.05.2011: Schafft endlich ein zuverlässiges Gesundheitssystem