Source: http://docplayer.fi/651171-Kaypa-hoito-suositus-muistisairaudet.html
Timestamp: 2018-02-21 05:19:46+00:00
Document Index: 26487991

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Käypä hoito -suositus. Muistisairaudet - PDF
Download "Käypä hoito -suositus. Muistisairaudet"
1 Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Psykogeriatrisen Yhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistyksen asettama työryhmä Muistisairaudet Päivitetty Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste, luotettavuus, arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein elektronisina, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät elektronisissa versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä palaute tai lähettämällä se osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine taustamateriaaleineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuusviitteet typistetyssä muodossa. Vastuun ra jaus Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä
2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Muistisairaudet Keskeinen sanoma 2 Tämä suositus on julkaistu vuonna 2006 nimellä Alzheimerin taudin diagnostiikka ja lääkehoito. Päivityksen yhteydessä suosituksen aihepiiri laajennettiin kattamaan myös muita yleisimpiä muistisairauksia. Muistisairauksia, Alzheimerin tauti (AT) mukaan luettuna, voidaan todennäköisesti ehkäistä vaikuttamalla tunnettuihin vaaratekijöihin, kuten kohonneeseen verenpaineeseen. Yksinkertaistaen sanottuna, huolehtimalla sydämen terveydestä huolehditaan myös aivojen terveydestä. Myöhäisiän muistisairauden todennäköisyyttä voidaan arvioida keski-iässä riskimittarin avulla. Muistisairaudet on kansantauti. Joka kolmas yli 65-vuotias ilmoittaa muistioireita. Suomessa on jopa henkilöä, joilla kognitiivinen toiminta oli lievästi heikentynyt, ja lievästä ja vähintään keskivaikeasta dementiaoireesta kärsivää. Suomessa ilmaantuu vuosittain noin uutta dementian asteista muistisairaustapausta. Työikäisistä on etenevä muistisairaus noin :lla. Merkittävä osa muistisairauksista jää diagnosoimatta. Yleisimmät etenevät muistisairaudet ovat AT, aivoverenkiertosairaudet (AVH: isojen suonten tauti, pienten suonten tauti ja kognitiivisesti kriittiset infarktit), AT + AVH, Lewyn kappale patologiaan liittyvät sairaudet, kuten Lewyn kappale -tauti = LKT, Parkinsonin taudin muistisairaus (PT-muistisairaus) sekä otsa-ohimolohkorappeumat (frontotemporaalinen dementia = FTD), etenevä sujumaton afasia ja semanttinen dementia). AT on etenevien muistioireiden ja dementian syynä ainakin 70 %:lla. Aivoverenkiertosairauteen liittyvä vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä (VCI) on syynä %:lla (AT + AVH 10 %:lla). AT ja samanaikainen aivoverenkiertosairaus (AT + AVH) on merkittävä muistisairauden muoto vanhemmissa ikäryhmissä ja saattaa olla tulevaisuudessa yleisin etenevän muistisairauden alatyyppi. Lewyn kappale -sairauksien (PT-muistisairaus, LKT ja AT + LKT) osuus on %. Potilaan ilmaisemien muistioireiden syy tulee selvittää. Selvityksen kulmakivinä ovat lääkärin tekemä kliininen haastattelu ja tutkimus, muistikyselyt ja testit, laboratoriotutkimukset ja aivojen kuvantaminen. Aivojen magneettikuvaus muistiohjelmalla on ensisijainen kuvantamismenetelmä. Muistisairauksien diagnostiikka ja hoidon arviointi edellyttävät erityisosaamista ja kokemusta. Tutkimukset ja hoidon seuranta pitää keskittää asiaan erityisesti perehtyneisiin hoitopaikkoihin, esimerkiksi alueellisiin muistipoliklinikoihin. Työikäiset ohjataan neurologian muistipoliklinikkaan. Jos todetaan viitteitä etenevästä muistisairaudesta eikä diagnoosia vielä voida tehdä, potilasta tulee seurata 6 12 kuukauden välein. Kun diagnoosiksi on tullut AT, PT-muistisairaus, LKT, AT + AVH, AT + LKT tai AT + PT muistisairaus, Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
3 tulee aina harkita kohdennettua oireenmukaista hoitoa muistisairauslääkkeillä. Potilaalla voi olla samanaikaisesti piirteitä monista muistisairauksista, jotka kaikki tulee huomioida hoidon suunnittelussa. AT:n hoidossa käytetään muistisairauslääkkeitä (jokin kolmesta asetyylikoliiniesteraasin = AKE:n estäjästä tai memantiini). Varhaisen ja lievän AT:n ensisijaiseksi lääkkeeksi suositetaan jotakin kolmesta asetyylikoliiniesteraasin (AKE) estäjästä, mutta ellei AKE:n estäjä -hoito sovi (esimerkiksi vasta-aihe), hoito voidaan aloittaa myös memantiinilla. AKE:n estäjät ja memantiini ovat keskivaikean tai vaikean AT:n ensisijainen hoito. Vaskulaarisessa kognitiivisessa heikentymässä muistisairauslääkkeistä voi olla hyötyä kognition muttei omatoimisuuden osalta. VCI tai vaskulaarinen dementia (VD) ei ole minkään tutkitun lääkeaineen virallinen käyttöaihe Euroopassa (EMEA) tai Yhdysvalloissa (FDA). AT-potilaat, joilla on samanaikainen aivoverenkiertosairaus, voivat hyötyä muistisairauslääkityksestä. Erityisesti galantamiinin teho on yhtä hyvä tai parempi kuin pelkässä AT:ssä. Donepetsiilin, rivastigmiinin ja memantiinin osalta ei ole vastaavaa näyttöä laajoista lumekontrolloiduista kaksoissokkotutkimuksista. PT-muistisairauden oireiden ensisijainen hoito on AKE-lääke. Tämän ryhmän lääkkeistä vain rivastigmiinilla se on virallinen käyttöaihe. Myös LKT:n oireiden hoidossa AKE-lääkkeistä on hyötyä, mutta se ei ole virallinen käyttöaihe. Lääkehoidon ensisijaisina tavoitteina ovat potilaan kognition ja omatoimisuuden ylläpitäminen, tilan vakiinnuttaminen ja käytösoireiden lievittäminen. Potilasta ja hoitovastetta tulee seurata säännöllisesti 6 12 kuukauden välein. Tavallisin hoitovaste lievässä vaiheessa on tilan vakiintuminen, keskivaikeassa vaiheessa omatoimisuuden koheneminen ja vaikeassa vaiheessa omatoimisuuden säilyminen tai käytösoireiden hoidon helpottuminen. Hoito muistisairauslääkkeillä lopetetaan, jos lääkehoidon valvonta ei onnistu ilmenee vaikeita haittavaikutuksia, jotka eivät korjaannu lääkkeen vaihdolla, tila heikkenee nopeasti kaikkia lääkkeitä tai lääkeyhdistelmiä käytettäessä tai lääkkeillä ei katsota saavutettavan hyötyä toimintakyvyn tai käytösoireiden osalta vaikeassa dementiassa. Käytösoireiden ehkäisy ja säännöllinen kartoittaminen kuuluvat muistipotilaiden seurantaan. Käytösoireiden ilmaantuessa tai pahentuessa tulee selvittää muiden sairauksien ja laukaisevien tekijöiden osuus. Useimpien käytösoireiden osalta lääkkeettömät hoidot ovat ensisijaisia. Käytösoireiden ensisijainen lääkehoito on muistisairauden asianmukainen lääkehoito. Osa käytösoireista häviää yleensä itsestään, joten lääkehoito on tilapäistä. Psyykelääkityksen tarve tulee arvioida 3 6 kuukauden välein. Vastetta voidaan arvioida luotettavammin noin kuukauden kuluttua psyykelääkityksen aloittamisesta. Lääkitystä tarvitaan masennusoireiden sekä vaikeiden levottomuus- ja psykoosioireiden hoidossa, mutta monien vaikeiden käytösoireiden hoidossa siitä ei ole hyötyä. Serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) ovat ensisijaisia masennuksen hoidossa. Alzheimerin taudin dementiaan liittyvät vaikeat käytösoireet ovat vain risperidonin virallinen käyttöaihe. Toisen polven psykoosilääkkeet aiheuttavat vähemmän neurologisia haittavaikutuksia kuin vanhemmat. Psykoosilääkkeet saattavat lisätä aivoverenkierron häiriöiden määrää ja kuolleisuutta dementiapotilailla, minkä takia niiden käyttö tulee rajata vain vaikeampiin psykoottisiin ja levottomuutena tai aggressiivisuutena ilmeneviin käytösoireisiin. Lääkitys on osa muistisairauden kokonaisvaltaista hoitoa. Sen onnistuminen edellyttää saumatonta hoitoketjua sekä yksilöllistä kuntoutus- ja palvelusuunnitelmaa, jota tarkistetaan säännöllisesti taudin edetessä. Hoidon kokonaisuus, jonka perustana on muistikoordinaattorin säännöllinen seuranta ja ohjaus, parantaa hoidon laatua. 3 Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito
4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 Tavoitteet Suosituksen tavoitteena on edistää yleisimpien muistisairauksien ehkäisyä, vaaratekijöiden tunnistamista ja hoitoa sekä tehostaa ja yhdenmukaistaa muistioireista ja etenevistä muistisairauksista kärsivien diagnostiikkaa ja lääkehoitoa osana kokonaisvaltaista hoitoa ja kuntoutusta. Kohderyhmät Suositus on tarkoitettu lääkäreille ja muille terveydenhuollon, sosiaalityön ja apteekkialan ammattiryhmille, sosiaali- ja terveydenhuollon päätöksentekijöille sekä soveltuvin osin (potilasohjeet ja suosituksen potilasversio) muistipotilaille ja heidän läheisilleen. Aiheen rajaus Tämä suositus käsittelee yleisimpien etenevien muistisairauksien ehkäisyä, diagnostiikkaa ja lääkehoitoa. Suositusta varten ei ole tehty näytönasteen arviointia lääkkeettömistä hoidoista ja kuntoutuksesta. Muistisairauksien hoito muodostuu hyvin erilaisista sairastuneen ja hänen läheistensä selviytymistä tukevista toimenpiteistä, joiden laajempi arviointi ja käsittely on jätetty tämän suosituksen ulkopuolelle. Ne on kuitenkin tuotu esille suosituksessa, sillä työryhmä haluaa korostaa, että lääkehoidosta on hyötyä vain silloin, kun se on osa hoidon laajaa kokonaisuutta. Määritelmiä Kognitiivisilla (tiedonkäsittelyn) oireilla tarkoitetaan ongelmia, jotka ilmenevät tiedonkäsittelyn osa-alueiden heikentymisenä tarkkaavuudessa, toiminnanohjauksessa, abstraktissa ajattelussa, orientaatiossa, kielellisissä toiminnoissa, muistitoiminnoissa taikka visuospatiaalisissa tai visuokonstruktiivisissa toiminnoissa. Muistioire viittaa episodisen muistin (tapahtumamuistin) ja semanttisen muistin (asiamuistin) toiminnassa esiintyviin vaikeuksiin. Nämä voivat johtua otsa- tai ohimolohkon toiminnan muutoksista, jotka aiheuttavat mieleen painamisen, muistissa säilyttämisen tai mieleen palauttamisen hankaluutta. Muistioiretta arvioitaessa huomioidaan myös tarkkaavuus, työmuisti ja toiminnanohjaus. Lievä kognitiivinen heikentyminen (mild cognitive impairment, MCI) on oiretermi. Sillä tarkoitetaan tilannetta, jossa henkilöllä on subjektiivinen muistioire tai oire muulla tiedonkäsittelyn osa-alueella ja objektiivisesti on todettu tiedonkäsittelyn yhden tai useamman osa-alueen selvä heikkeneminen aikaisemmasta suoritustasosta, mutta jokapäiväisistä toimista selviytyminen ei ole vaikeutunut merkittävästi eivätkä minkään muistisairauden diagnostiset kriteerit täyty. MCI ei ole varsinainen diagnoosi vaan oirekokonaisuus, jolla on useita erillisiä syitä. Muistisairaudella tarkoitetaan sairautta, joka heikentää sekä muistia että muita tiedonkäsittelyn alueita, kuten kielellisiä toimintoja, näönvaraista hahmottamista ja toiminnanohjausta. Etenevät muistisairaudet johtavat useimmiten muistin ja tiedonkäsittelyn dementia-asteiseen heikentymiseen. Yleisimmät muistisairaudet ovat Alzheimerin tauti (AT), aivoverenkiertosairaudet AVH (isojen suonten tauti, pienten suonten tauti, kognitiivisesti kriittiset infarktit), Lewyn kappale -patologiaan liittyvät sairaudet, kuten Lewyn kappale -tauti (LKT) ja Parkinsonin taudin muistisairaus (PT-muistisairaus) sekä otsa-ohimolohkorappeumat (frontotemporaalinen dementia (FTD), etenevä sujumaton afasia, semanttinen dementia). Vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä (vascular cognitive impairment, VCI) on AVH:n aiheuttama muistin ja tiedonkäsittelyn heikentymä. Tähän sisältyvät rajatummat kognitiiviset oireet yhdellä tai useam- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
5 malla tiedonkäsittelyn osa-alueella ja oirekuvaltaan laaja-alaiset, etenevät, dementiaasteiseen oirekuvaan johtavat AVH:hon liittyvät tapaukset (vaskulaariset dementiat, VD). VCI-ryhmään on usein liitetty myös Alzheimer-potilaat, joilla on kliinisesti merkittävä AVH (AT + AVH). VCI on kliinisesti heterogeeninen oireyhtymä, joka liittyy monentyyppisiin vaskulaarisiin tekijöihin ja aivomuutoksiin ja jolla on toisistaan poikkeavia syitä ja kliinisiä taudinkuvia. Kyse on oireyhtymästä, ei erillisestä sairaudesta. VCI:n keskeisiä alatyyppejä ovat pienten suonten tauti (subkortikaalinen tauti), suurten suonten tauti (kortikaalinen, moni-infarktitauti) ja kognitiivisesti kriittisellä alueella olevan infarktin (kognitiivisesti kriittinen infarkti) aiheuttamat tilat. Omatoimisuudella tarkoitetaan kykyä selviytyä jokapäiväisistä toimista (activities in daily living, ADL). Omatoimisuus edellyttää perustoimintojen (esimerkiksi henkilökohtainen hygienia, ruokailu, liikkuminen = badl) sekä monimutkaisten tai instrumentaalisten toimintojen (esimerkiksi talouden suunnittelu ja rahan käyttö, kodinkoneiden käyttö, työkyky, harrastukset = IADL) sujumista vaikeuksitta sekä kommunikaatiokykyä. Dementialla tarkoitetaan useamman kuin yhden kognitiivisen toiminnon heikentymistä aikaisempaan suoritustasoon nähden siinä määrin, että se heikentää itsenäistä selviytymistä jokapäiväisissä toimissa, työssä tai sosiaalisissa suhteissa. Dementia on oireyhtymä, ei erillinen sairaus. Dementiassa kognition heikentyminen johtuu elimellisestä syystä. Dementia on kliinisen oireyhtymän diagnoosi, jonka potilaan tunteva lääkäri tekee riittävien tutkimusten perusteella. Dementian syy voi olla etenevä sairaus (esim. AT), pysyvä jälkitila (esim. aivovamma) tai hoidolla parannettava sairaus (esim. kilpirauhasen vajaatoiminta). Dementiaan johtavia muistisairauksia (esim. AT) kutsutaan nykyään eteneviksi muistisairauksiksi. Käytösoireilla tarkoitetaan muistisairauden aiheuttamia haitallisia muutoksia käyttäytymisessä tai tunne-elämässä (behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD). Näitä oireita ovat muun muassa aggressio, ahdistuneisuus, apatia, depressio, harha-aistimukset, harhaluulot, itsensä vahingoittaminen, kuljeskelu, poikkeava motorinen käytös ja karkailu, tarkoitukseton pukeutuminen ja riisuutuminen, tavaroiden keräily ja kätkeminen ja ärtyneisyys. Yleisvaikutelma tarkoittaa ammattihenkilön tekemään haastatteluun ja kliiniseen tutkimukseen perustuvaa kokonaisvaltaista arviota henkilön oireista ja niissä tapahtuneista muutoksista ja viittaa Alzheimer-lääketutkimuksissa käytettyyn vastemuuttujaan clinician s interview-based impression of change (CIBIC) tai vastaavaan. Suosituksessa käytetyt lyhenteet on selitetty tarkemmin sähköisessä tausta-aineistossa. Muistipoliklinikalla tarkoitetaan muistisairauksien diagnostiikkaan ja hoitoon perehtynyttä moniammatillista terveydenhuollon työryhmää [1]. Muistihoitajalla tarkoitetaan etenevien muistisairauksien hoitoon perehtynyttä terveydenhuollon henkilöä. Muistihoitaja toimii lääkärin työparina muistisairauksien tunnistamisessa, taudinmäärityksessä, hoidossa, ohjannassa ja seurannassa [1]. Muistikoordinaattorilla tarkoitetaan etenevien muistisairauksien hoitoon perehtynyttä terveydenhuollon tai sosiaalialan ammattihenkilöä, jonka vastuulla on muistipotilaan hoidon koordinointi sekä ongelmien ennakointi ja ratkaiseminen yhdessä perheen kanssa kotona asumisen eri vaiheissa. Koordinaattorin työparina on lääkäri [1]. Muistioireiden esiintyvyys Joka kolmas yli 65-vuotias ilmoittaa muistioireita, vaikka suurimmalla osalla heistä ei ole etenevää muistisairautta [2]. Vuonna 2004 Suomessa oli arviolta Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito
6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 henkilöä, joilla kognitiivinen toiminta oli lievästi heikentynyt [3], ja kärsi lievästä ja vähintään keskivaikeasta dementiasta [4]. Työikäisten ryhmässä eteneviä muistisairauksia on noin :lla [3, 4]. Suomessa ilmaantuu vuosittain uusia dementiatasoisia muistisairaustapauksia vähintään [4]. On arvioitu, että yhden terveyskeskuslääkärin vastuuväestössä (2 200 henkilöä) muistisairautta potee keskimäärin 20 henkilöä ja uusia tapauksia ilmaantuu vuosittain viisi [4]. Suurimmalla osalla pysyvässä pitkäaikaishoidossa olevista potilaista on dementia [5]. AT on etenevien muistioireiden ja dementian syynä ainakin 70 %:lla [6, 7]. Aivoverenkiertosairauteen liittyvä vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä on %:lla (AT + AVH 10 %). Aiemmissa suomalaisissa tutkimuksissa esiintymisluvut ovat samansuuntaisia [8 11]. Muita keskeisiä syitä ovat Lewyn kappale -patologiaan liittyvät sairaudet ja otsa-ohimolohkorappeumat. Lewyn kappale -sairauksien osuus (PT-muistisairaus, LKT ja AT + LKT) on noin %. Arvioidaan, että PT-muistisairauden osuus kaikista dementioista on noin 3 4 % [12, 13]. Frontotemporaalinen dementia käsittää noin puolet otsa-ohimolohkorappeumista. Arviolta 5 % kaikista etenevistä ja 10 % työikäisten muistisairauksista johtuu otsa-ohimolohkorappeumista. Muistisairauksien vaaratekijät ja ehkäisyn mahdollisuudet Ikä on kognitiivisen heikentymisen, muistioireiden ja dementian tärkein vaaratekijä. Ikääntymismuutokset yhdessä muiden aivojen toimintaa heikentävien (tai suojaavien) tekijöiden kanssa lopulta määräävät kliinisten oireiden synnyn. Tavallisia muistioireisiin yhdistyviä vaaratekijöitä on esitetty suosituksen sähköisessä versiossa taulukossa Aivojen toimintaan ja Alzheimerin taudin (tai dementian) vaaraan yhdistyviä tekijöitä. Näistä keskeisiä ovat valtimotautien yleiset vaaratekijät, kuten kohonnut verenpaine, dyslipidemia, sokeriaineenvaihdunnan häiriöt, tupakointi, ylipaino ja vähäinen fyysinen aktiivisuus. Epidemiologisten havaintojen perusteella on kehitetty riskimittari, joilla voidaan arvioi da keski-ikäisen henkilön tulevaa muistisairausriskiä (taulukko 1), [14]. Havaittuihin vaaratekijöihin pitää puuttua ajoissa elintapamuutoksin ja tarvittaessa lääkehoidolla. Tämä on huomion arvoista jo koulu- ja työterveyshuollossa. Kuvatut tekijät liittyvät kliinisen taudin ilmaantumisen riskiin epidemiologisissa Taulukko 1. Muistisairauden riskimittari. Muistisairauden riski keski-iässä mitattujen riskitekijöiden perusteella seuraavien 20 vuoden aikana. Lähde [14]. Muuttuja (riskitekijä) Pisteet Ikä (v) < Koulutusaika (v) Sukupuoli Nainen 0 Mies 1 Systolinen eli yläverenpaine (mmhg) Painoindeksi (kg/m 2 ) Kokonaiskolesteroliarvo (mmol/l) Liikunta Aktiivinen 0 Ei-aktiivinen 1 Laske pisteet yhteen. Mikä on riskisi sairastua muistisairauteen seuraavan 20 vuoden aikana? Yhteispisteet Muistisairauden riski (%) 95 %:n luottamusväli Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
7 tutkimuksissa. Syy-yhteyden osoittaminen vaatisi kuitenkin hoitotutkimusta, jossa vaaratekijän vähentämisellä tai poistamisella saadaan aikaan AT-tapausten väheneminen ja samanaikainen AT:lle tyypillisten aivomuutosten väheneminen. Muistisairauksien ja dementian ehkäisyä koskeviin tutkimuksiin ja niiden tulkintaan sisältyy useita ongelmia ja virhelähteitä, joita on kuvattu tarkemmin sähköisessä tausta-aineistossa. Pyrittäessä muistisairauksien tehokkaaseen ehkäisyyn ei voida tukeutua pelkästään kliinisten hoitotutkimusten tuloksiin etenkin, jos ne kohdistuvat lyhytaikaisesti vain yhteen vaaratekijään. Terveellisten elintapojen noudattamisen ja aivojen terveydestä huolehtimisen läpi elämän voidaan ajatella olevan myös parasta muistisairauksien ja dementian ehkäisyä. Kohonneen verenpaineen lääkehoidosta on hyötyä myös kognitiivisen toimintakyvyn kannalta pääosin iäkkäillä tehtyjen tutkimusten pohjalta arvioituna [15 20] C. Lumekontrolloitua näyttöä ei ole dyslipidemian hoidon hyödyllisyydestä kognitiivisten toimintojen säilymisen kannalta [16 20] C tai esimerkiksi omega-3 -rasvahappojen käytöstä. Estrogeenikorvaushoito ei liene tehokas kognition heikkenemisen estossa, mikäli se aloitetaan yli 65 vuoden iässä [21] C, [22] C. Toistaiseksi ei näyttöä ole riskitekijöiden hoidon vaikutuksesta jo puhjenneen muistisairauden etenemiseen (sekundaaripreventio). Ks. myös Potilasohje muistisairauksien riskimittarista ja ehkäisystä. Muistioireiden syyt Muisti on monimutkainen älyllinen toiminto, joka perustuu aivojen hermoverkkojen laaja-alaiseen yhteistoimintaan. Muistioireiden mekanismeja ovat paikallinen vaurio kognition kannalta kriittisellä aivoalueella aivojen aineenvaihdunnan, hermosolujen ja hermoverkkojen häiriöt. Muistioireiden yleisiä syyryhmiä ovat ohimenevät syyt, pysyvät jälkitilat ja etenevät sairaudet (taulukko 2) sekä hoidolla parannettavissa olevat syyt (taulukko 3) riippumatta siitä, mikä on muistihäiriön mekanismi. Antikolinergisesti vaikuttavat lääkkeet lisäävät kognitiivisia ongelmia ja voivat liittyä jopa dementiatasoisen oirekuvan kehittymiseen [33]. Perussyyn ohella muistipotilaalla on usein muita suorituskykyä heikentäviä tekijöitä, jotka edellyttävät hoitoa. Alkoholinkäyttö ja sen vaikutukset kognitiivisiin toimintoihin tulee huomioida muistioireita selvitettäessä. Diagnostiikka ja oireiden arviointi Muistioireiden syy tulee selvittää [1, 34, 35]. Tutkimukset jakautuvat perusselvityksiin ja lisätutkimuksiin (kuva 1). Muistisairauksien diagnostiikka ja hoidon arviointi edellyttävät erityisosaamista ja kokemusta. Tutkimukset ja hoidon seuranta pitää Taulukko 2. Muistioireiden tavallisia syitä. Ohimenevät Pysyvät jälkitilat Etenevät Aivoverenkiertosairaus Aivovamma Alzheimerin tauti Lievä aivovamma Aivoverenkiertosairaus Aivoverenkiertosairaus Epileptinen kohtaus Aivotulehdus (meningiitti, enkefaliitti) Lewyn kappale -tauti Lääkkeet B 1 -vitamiinin puutos Parkinsonin taudin muistisairaus Päihteet Leikkaus ja sädehoito Otsa-ohimolohkon rappeumat Psykiatriset häiriöt Alkoholin aiheuttama aivovaurio Prionitaudit (esimerkiksi Wernicke Korsakovin oireyhtymä) Sekavuus Harvinaiset perinnölliset dementiat 7 Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito
8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 Taulukko 3. Muistioireiden parannettavissa olevia syitä. Psykiatriset häiriöt Aineenvaihdunnan häiriöt Puutostilat Keskushermostoinfektiot Kallon sisäiset syyt Aivojen hypoksia ja iskemia Lääkkeet ja keskushermostomyrkyt Masennus Ahdistuneisuus Uupumisoireyhtymä Hypo- ja hypertyreoosi Hypo- ja hyperparatyreoosi Lisämunuaisen toimintahäiriöt Maksan ja munuaisten vajaatoiminta Hyponatremia Hypoglykemia B 12 -vitamiini (kobalamiini) Nikotiinihappo (niasiini) Foolihappo B 1 -vitamiini (tiamiini) Lues Tuberkuloosi Borrelioosi HIV-infektio Herpes Hyvänlaatuinen aivokasvain Subduraalihematooma Normaalipaineinen hydrokefalia Krooninen keuhkosairaus Uniapnea Hypotensio Hypoperfuusio Vaikea anemia Polysytemia Antikolinergit Sedatiivit Orgaaniset liuotteet Alkoholi ja muut päihteet Eräät metallit keskittää asiaan erityisesti perehtyneisiin hoitopaikkoihin, esimerkiksi alueelliseen muistipoliklinikkaan [1]. Työikäiset ohjataan neurologian muistipoliklinikkaan. Jos todetaan viitteitä etenevästä muistisairaudesta eikä diagnoosia vielä voida tehdä, potilasta tulee seurata säännöllisesti 6 12 kuukauden välein. Diagnostiikkaa, oireiden arviointia ja potilaan seurantaa on kuvattu tarkemmin sähköisessä tausta-aineistossa. Lisätietoa diagnostisista kriteereistä taulu- KOSSA 4 ja sähköisissä tausta-aineistoissa. Potilasohje Mitä teen, kun epäilen muistisairautta? löytyy sähköisestä tausta-aineistosta. Perusselvitykset Perusselvitysten tavoitteet ovat löytää spesifistä hoitoa edellyttävät tilat, joista tärkein on masennus (taulukko 3) tunnistaa oirekuvaltaan tyypilliset, tavallisimmat muistisairaudet [36] tunnistaa erikoisosaamista edellyttävät tilanteet. Huolellinen anamneesi ja läheisen haastattelu ovat diagnostiikan kulmakiviä [37]. Selvitettäviä asioita ovat potilaan peruskapasiteetti ja saavutettu henkinen suorituskyky (koulumenestys, koulutustaso, mahdolliset erityisvaikeudet, kuten lukihäiriö, työhistoria) yleinen terveydentila aivojen toimintaa heikentävät tekijät lääkitys päihteidenkäyttö. Arvio muistioireista [37 39] ensioireet (tiedonkäsittelyn oireet ja mahdolliset käytösoireet) oireiston kehittyminen ja etenemistapa. Ks. myös seuraavat tausta-aineistot: * Muistikysely potilaalle suomeksi ja ruotsiksi * Muistikysely läheiselle suomeksi ja ruotsiksi. Kliininen tutkimus suppea kliininen neurologinen tutkimus: kävely ja liikuntakyky, puolioireet, Parkinson-tyyppiset oireet, puhe, silmänliikkeiden häiriöt, apraksia yleistila ja verenkiertoelimistön tila. Muistin ja tiedonkäsittelyn (kognition) arviointi; ks. myös sähköinen tausta-aineisto potilaan haastattelu: vireystaso, keskittyminen ja orientaatio, arvostelu- ja päättelykyky, muisti sekä puheen ymmärtäminen ja tuottaminen useimmiten kognitiivinen tehtäväsarja CERAD [40 44]. * CERAD-tutkimuksen yhteenvetosivu Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
9 Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito -työryhmä 2010 Muistioire Alkuarvio (muistihoitaja/lääkäri) Muistikyselyt potilas/läheinen Kognitio: CERAD Mielialan arviointi Omatoimisuus (arkiselviytyminen) Johtopäätökset alkuarviosta (lääkäri) Anamneesin syvennys Toimintakyky ja tasoarvio Kliininen tutkimus Laboratoriotutkimukset Etenevän muistisairauden riskiarvio (laskuri) Aivokuva (ensisijaisesti MK) - työnjaon mukaan perusterveyshuollossa tai muistipoliklinikalla Depressio Subjektiivinen ja objektiivinen muistioire Ei viitettä muistisairaudesta Depression Käypä hoito ja muistioireiden seuranta, tarvittaessa lähete muistipoliklinikalle Lähete muistipoliklinikalle (tai seuranta 6 12 kuukauden välein) Työikäiset: Lähete neurologiselle muistipoliklinikalle Aivoterveydestä huolehtiminen ja muistisairauksien ehkäisy - Kaikkien tehtävä - Ks. myös Muistisairauksien ehkäisy ja riskimittari - Potilasohje Tarvittaessa seuranta: 12 kuukautta tai potilaan niin toivoessa Muistipoliklinikka / Neurologian muistipoliklinikka Muistisairausdiagnoosin selvittäminen - AT - VCI - LKT - PT-muistisairaus - FTD - MCI - Muut syyt Diagnoosin jälkeen - Diagnoosin tekeminen ymmärrettäväksi - Oireenmukainen kohdennettu lääkehoito - Oheisoireiden hoito (esim. depressio) ks. myös lääkkeetön hoito - Vaaratekijöiden tunnistaminen ja hoito - Kuntoutus ja palvelusuunnitelma Aivokuva - Muistipotilaan MK ensisijaisesti (ks. mallilausunto) - Muistipotilaan monileike TT Usein tarvittavia lisätutkimuksia - Neuropsykologinen tutkimus - Selkäydinnestetutkimus - PET ja SPET jne. Ehyt vastuullinen hoitoketju - Alueellisen muistipotilaan hoitoketjun mukainen hoito ja seuranta Tärkeää on liitännäissairauksien mahdollisimman hyvä hoito (kohonnut verenpaine, eteisvärinä, sepelvaltimotauti, krooninen keuhkosairaus, sydämen vajaatoiminta, kilpirauhassairaus jne.) Kuva 1. Muistioireiden perusselvitys. Aivoterveydestä huolehtiminen ja muistisairauksien ehkäisy - Kaikkien tehtävä - Ks. myös Muistisairauksien ehkäisy ja riskimittari - Potilasohje on esitetty sähköisessä taustamateriaalissa. neuropsykologinen tutkimus työkykyä arvioitaessa edenneissä tapauksissa ja seurannassa Mini-Mental State Examination, ks. sähköinen tausta-aineisto (MMSE suomeksi ja ruotsiksi). Käytösoireiden arviointi tutkittavan haastattelu: mieliala ja ahdistuneisuus, psykoottiset oireet, levottomuus tai muu poikkeava käyttäytyminen, persoonallisuuden muutos. Tarvittaessa yleismittarit (neuropsychiatric inventory, NPI), 9 Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito
10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 4. Muistisairauksien diagnostiset kriteerit ja potilasohjeet. Muistisairaus Diagnostiset kriteerit Kirjallisuusviite Potilasohje (ks. sähköinen tausta-aineisto) Alzheimerin tauti Vuonna 2007 päivitetyt [50] Alzheimerin tauti NINCDS-ADRDA-kriteerit vuodelta [54] 1984 Vaskulaarinen dementia Subkortikaalinen vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä Lewyn kappale -tauti Parkinsonin taudin muistisairaus Otsa-ohimolohkorappeumat NINDS-AIREN-kriteerit vuodelta 1993 Subkortikaalisen vaskulaarisen dementian kriteerit Lewyn kappale dementian kliinisen diagnoosin kriteerit vuodelta 2005 Todennäköisen ja mahdollisen Parkinsonin taudin dementian diagnostiset kriteerit vuodelta 2007 [55] Aivoverenkiertosairauden aiheuttama muistisairaus Aivoverenkiertosairauden aiheuttama muistisairaus [56] Lewyn kappale -tauti [12] Potilasohje Parkinsonin taudin muistisairaus Konsensuskriteerit 1998 [6] Otsa-ohimolohkorappeumat (frontotemporaalinen dementia, sujumaton afasia ja semanttinen dementia) 10 tai oirekohtaiset, esimerkiksi depressiomittarit, seulontaan GDS (geriatrinen depressioasteikko) tai hoitovasteen arviointiin haastattelun tukena Cornellin masennusasteikko levottomuuden ja ahdistusoireiden arviointiin Cohen Mansfieldin levottomuusasteikko. Laboratoriotutkimukset verenkuva, glukoosi, natrium, kalium, kalsium, kilpirauhasen, maksan ja munuaisten toimintakokeet ja B 12 -vitamiini harkinnanvaraisesti lipidit, lasko EKG, erityisesti kun harkitaan AKE:n estäjä -lääkityksen aloitusta. Aivojen kuvantaminen Aivojen magneettikuvaus (MK) on ensisijainen tutkimus etsittäessä muistisairauk sille tunnusomaisia piirteitä [45, 46]. * MK on herkempi ja tarkempi kuin tietokonetomografia (TT) osoittamaan muistisairauksille tyypillisiä rakenteellisia muutoksia, eikä siihen liity säderasitusta [47 50] C. Muistipotilaan MK-ohjelmaan tulisi sisältää vähintään aksiaalisuunnan T2-painotteiset ja FLAIR-sekvenssit sekä kolmiulotteinen T1-painotteisen sekvenssi (esimerkiksi sagittaalikuvat ja koronaalisuunnan reformaatit kohtisuoraan hippokampuksen pitkää akselia vasten; huom. 1 mm:n leikkeet), josta arvioidaan atrofiamuutosten aste. Kortikaalisen atrofian, temporomesiaalisen atrofian ja aivoverenkiertosairauden muutosten arviointi esitetään sähköisessä tausta-aineistossa: mallilausunto muistipotilaan neuroradiologisesta MKtutkimuksesta, Scheltensin luokitus ja Fazekasin MK-luokitus. * Tarvittaessa käytetään lisäsekvenssejä, kuten T2*, SWI, diffuusio ja varjoainetehoste. * Sähköisessä tausta-aineistossa on kuvattu muistipotilaan rakenteellisen magneettikuvan tulkintaperiaatteet sekä muistipotilaan MK:n mallilausunto. Erikoissekvenssejä, kuten toiminnallinen MK, MK-perfuusio, diffuusiotensorikuvaus ja magneettispektroskopia, on tutkimuskäytössä. TT tehdään, jos MK:lle on vasta-aihe (tahdistin, muut ferromagneettiset vie- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
11 rasesineet, klaustrofobia) tai kuvantamiselle on päivystysluonteinen aihe (esim. traumaepäily). * Pään 64-rivinen monileike-tt saattaa tarjota MK-tutkimukseen verrattavissa olevaa tietoa aivojen rakenteesta muistipotilailla, joille MK ei ole mahdollinen tai sitä ei ole saatavilla [51] C. * TT-tutkimuksen säderasitus on noin msv, eli se vastaa noin 4 5 kuukauden luonnon taustasäteilyannosta tai 43 53:a thoraxkuvausta, joissa otetaan PA- ja sivukuva. TT:llä (tavanomainen) pystytään sulkemaan pois keskeiset hoidettavat syyt, kuten kovakalvonalainen verenvuoto, normaalipaineinen hydrokefalia ja kasvaimet, sekä osoittamaan vaskulaarisia muutoksia, kuten kortikaaliset ja lakunaariset infarktijäljet ja valkean aineen kohtalaiset tai vaikeat harventumat. Muistipotilaan TT on suositeltavaa tehdä monileikelaitteella ja muistiohjelmaa käyttäen, jolloin reformaattikuvista voidaan lisäksi suhteellisen luotettavasti arvioida kortikaalista ja temporomesiaalista atrofiaa sekä asteeltaan merkittäviä valkean aineen vaskulaarimuutoksia [51] C. Vaskulaarimuutosten arviointi esitetään sähköisessä tausta-aineistossa [46, 52, 53]. Toimintakyvyn ja tilan vaikeusasteen arviointi Etenevän muistisairauden vaikeusastetta on arvioitu totunnaisesti jaolla lievään, keskivaikeaan ja vaikeaan muistisairauteen. Tarkempi ja käyttökelpoisempi yleisarvio voidaan tehdä CDR-asteikoilla (Clinical Dementia Rating) ja GDS/FAST-asteikolla (Global Deterioration Scale / Functional Assessment and Staging), ks. CDR-luokitus ja GDS/ FAST suomeksi ja ruotsiksi. Omatoimisuutta voidaan arvioida erilaisilla yksinkertaisilla asteikoilla (omatoimisuuden arvio, badl, IADL). Muistisairauden eri vaiheisiin sopivana on suositeltu laajempaa ADCS-ADL-asteikkoa [57], ks. sähköiset tausta-aineistot ja ADCS-ADL-haastattelu suomeksi ja ruotsiksi. Toimintaterapia-arviointi (esimerkiksi Assesment of Motor and Process Skills, AMPS). Lisätutkimukset Tilanteen mukaan saatetaan tarvita erityistason osaamista (neurologi, neurokirurgi, geriatri, psykogeriatri tai psykiatri) ja lisätutkimuksia. Erikoislääkärin konsultaation aiheita on kuvattu suosituksen sähköisessä versiossa taulukossa Muistipotilaan hoidossa erikoisosaamista usein edellyttäviä tilanteita. Laajaa neuropsykologista tutkimusta voidaan harkita seuraavissa potilasryhmissä ja tilanteissa: työikäiset lieväoireiset korkeasti koulutetut ja harjaantuneet muistisairauden ja psykiatristen sairauksien kuten depression erottaminen muiden neuropsykologisten erityishäiriöiden ja muistisairauden erottaminen työkyvyn arviointi ongelmalliset oikeustoimikelpoisuuden ja ajokyvyn arvioinnit taudinkuvan epätyypilliset piirteet. Muut lisätutkimukset selkäydinnesteen merkkiaineet [58] geneettiset tutkimukset (esimerkiksi CADASIL) aivobiopsia ja aivojen histopatologinen tutkimus aivojen toiminnalliset kuvantamistutkimukset (ensisijassa PET ja harkitusti SPET) * Aivojen dopaminitoiminnan tutkiminen PET:llä tai SPET:llä käyttäen dopamiinitransportterimerkkiaineita auttavat LKT:n ja AT:n erotusdiagnostiikassa. Tyvitumakkeissa dopamiinitransportterimerkkiaineiden sitoutuminen on vähentynyt LKT:ssä mutta on yleensä normaalia AT:ssä. 11 Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito
12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS * AT:ssä hypometaboliaa esiintyy tavallisimmin molemmin puolin parietaalisesti tai temporoparietaalisesti. * FTD:ssä hypometabolia painottuu otsalohkoihin ja ohimolohkojen etuosiin. Tämä hypometabolian erilainen alueellinen jakautuminen verrattuna AT:hen auttaa näiden sairauksien erotusdiagnostiikassa. * LKT:ssä hypometaboliaa esiintyy ohimo- ja päälakilohkojen alueella ja joskus myös otsalohkoissa. Hypometaboliaa havaitaan usein myös takaraivolohkon alueella, joka on AT:ssä yleensä säilynyt. Muistisairauksien tyypilliset kliiniset kuvat Diagnoosi perustuu kullekin taudille laadittuihin kliinisiin kriteereihin. Lisätietoa diagnostisista kriteereistä on seuraavissa sähköisissä tausta-aineistoissa: Alzheimerin taudin vuonna 2007 päivitetyt diagnostiset kriteerit sekä Alzheimerin taudin NINCDS-ADRDA-kriteerit vuodelta 1984 vaskulaarisen dementian NINDS- AIREN-kriteerit subkortikaalisen vaskulaarisen dementian kriteerit PT-muistisairauden kriteerit Lewyn kappale -taudin diagnostiset kriteerit frontotemporaalisen dementian kliinisen diagnoosin kriteerit etenevän sujumattoman afasian ja semanttisen dementian diagnostiset kriteerit ks. myös taulukko 4 ja kuva 2. Potilaalla voi olla samanaikaisesti piirteitä monista muistisairauksista, jotka kaikki tulee huomioida hoidon suunnittelussa. Iän myötä %:lla AT-potilaista todetaan myös merkittävä aivoverenkiertosairaus ja lieviä vaskulaarimuutoksia jopa 70 %:lla [59]. AT-potilailla saattaa esiintyä myös LKT:n oireita. Yli puolella LKT-diagnoosin saaneista todetaan myös samanaikainen AT [60]. Dementoituneista Parkinson-potilaista %:lla on neuropatologisissa tutkimuksissa havaittu huomattava Alzhei- TIETO POTILAALTA TAI LÄHEISELTÄ MUISTIKYSELY MUISTIKYSELY LÄHEISELLE Tapahtumamuistin heikentyminen EI KYLLÄ V CERAD TAI NEUROPSYKOLOGINEN TUTKIMUS Tapahtumamuistin heikkous EI KYLLÄ V MAGNEETTIKUVA Sisemmän ohimolohkon atrofia KYLLÄ AT-diagnoosi Muokattu artikkelista Hallikainen M ym. Alzheimerin taudin kliinisen tutkimuksen diagnostiset kriteerit uudistettu. SLL 2010, hyväksyttävänä. 12 EI / EPÄVARMA V SELKÄYDINNESTE Beeta-amyloidipeptidi 42 V Fosfo-tau-proteiini Tau-proteiini EPÄVARMA V POSITRONIEMISSIOTOMOGRAFIA - Vähentynyt glukoosiaineenvaihdunta molemmin puolin temporaalisesti - Amyloidin osoittaminen merkkiaineella Kuva 2. Vuokaavio Alzheimerin taudin (AT) diagnostiikasta. V EI V V KYLLÄ KYLLÄ AT-diagnoosi AT-diagnoosi Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito -työryhmä Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
13 mer-patologia [12, 13]. Jos Parkinsonpotilaalla esiintyy merkittävä etenevä tapahtumamuistin (episodisen muistin) heikentyminen, se viittaa samanaikaiseen AT:hen. Alzheimerin tauti AT on yleisin etenevä muistisairaus. Kaikista etenevää muistisairautta potevista noin 70 %:lla on AT. AT:n esiintyvyys lisääntyy iän myötä. AT on tyypillisin vaihein etenevä aivosairaus, jonka oireet aiheutuvat tiettyjen aivoalueiden vaurioista. Muistin ja tiedonkäsittelyn muutoksia lukuun ottamatta muut neurologiset oireet ja löydökset ovat harvinaisia taudin varhaisvaiheessa. AT:n diagnoosi ei ole poissulkudiagnoosi, vaan se perustuu tyypilliseen oirekuvaan sekä tautia tukeviin kliinisiin muutoksiin (kuva 2): esitiedoista käy ilmi tapahtuma- eli episodisen muistin heikentyminen, uuden muistiaineksen mieleen painamisen ja erityisesti mieleen palauttamisen vaikeudet sekä etenevä tuoreen unohtaminen tapahtuma- eli episodisen muistin heikentyminen neuropsykologisissa testeissä tai CERAD-tehtäväsarjassa sisemmän ohimolohkon atrofia MK:ssa biologiset merkkitekijät selkäydinnesteessä [58]: * Beeta-amyloidipeptidi 42:n väheneminen sekä fosfo-tau- ja tau-proteiinin pitoisuuksien kasvu [61 64] B. AT:lle tyypilliset PET-muutokset. AT voidaan diagnosoida jo ennen laajaalaista arkiselviytymiseen vaikuttavaa kognitiivista heikentymää eli dementiaa tyypillisen oirekuvan perusteella. AT alkaa tyypillisesti muistioireella. Muisti on koko sairauden ajan vaikeimmin heikentynyt tiedonkäsittelyn (kognition) osa-alue. Muistipainotteinen (amnestinen) on AT:n yleisin tyyppi, joka edustaa noin 85 %:a tapauksista. Varianttimuotojen varhaisena oireena voi olla visuospatiaalisen toiminnan (posteriorinen kortikaalinen atrofia), kielellisten toimintojen tai toiminnanohjauksen heikentyminen ennen selvempää muistioiretta. Omatoimisuuden heikentyminen on kiinteästi yhteydessä muistin ja tiedonkäsittelyn heikentymiseen. Käytösoireet vaihtelevat taudin eri vaiheissa. Poikkeamat taudin tyypillisestä kulusta viittaavat taudinkulkua muunteleviin liitännäissairauksiin (kuten vaskulaarisiin sai rauksiin tai aivovammoihin) tai ympäristötekijöihin, jotka tulee tunnistaa ja hoitaa. Sähköisessä tausta-aineistossa on esitetty AT:n vuonna 2007 päivitetyt diagnostiset kriteerit ja vanhemmat NINCDS-ADRDAkriteerit vuodelta (Ks. kuva 2 AT:n diagnostisista kriteereistä). Potilasohje AT:stä on tulostettavissa sähköisestä tausta-aineistosta. Alzheimerin taudin kulku AT on tyypillisin vaihein hitaasti ja tasaisesti etenevä aivosairaus, johon liittyy aivoalueiden ja neurokemiallisten järjestelmien selektiivinen vaurioituminen. Taudin varhaisimmat oireet ovat uuden muistiaineksen mieleen painamisen ja erityisesti mieleen palauttamisen vaikeudet (episodisen muistin heikentyminen). Taudinkuvaa hallitsee kognitiivisen toiminnan lisääntyvä heikentyminen. Muistitoiminnot ovat kaikissa vaiheissa vaikeimmin vaurioitunut kognitiivisen toiminnan osa-alue. Taudin edetessä käytösoireiden esiintyvyys lisääntyy, käytösoireet vaikeutuvat ja omatoimisuus heikkenee. Kliininen oirekuva voidaan jakaa seuraaviin vaiheisiin: oireeton eli prekliininen vaihe varhainen AT lievä AT keskivaikea AT vaikea AT. Oireiden arvioinnissa käytettyjen mittareiden pistemäärät antavat viitteitä taudin vai- 13 Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito
14 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 keusasteesta, mutta tarkkoja raja-arvoja eri vaiheiden välillä ei ole. AT:n neuropatologisten vaiheiden ja niihin liittyvien tyypillisten oirekuvien tunteminen on tärkeää, koska se antaa taustaa odotuksille taudin etenemisestä ja auttaa tunnistamaan tilaa pahentavia oheissairauksia, jotka saattavat aiheuttaa odottamattomia poikkeamia taudin luonnollisessa kulussa. AT jaetaan kuuteen eri vaiheeseen: I II = transentorinaalinen vaihe III IV = limbinen vaihe ja V VI = neokortikaalinen vaihe. Kuhunkin neuropatologiseen vaiheeseen liittyy tyyppioireita, jotka johtuvat aivopatologian paikantumisesta kyseisessä vaiheessa. Lisätietoa AT:n kulusta on sähköisessä tausta-aineistossa. Vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä VCI on aivoverenkiertosairauden aiheuttama muistin ja tiedonkäsittelyn heikentymä [65]. Siihen sisältyvät rajallisemmat kognitiiviset oireet yhdellä tai useammalla tiedonkäsittelyn osa-alueella sekä oirekuvaltaan laajaalaiset, etenevät, dementia-asteiseen oirekuvaan johtavat, aivoverenkiertosairauteen liittyvät tapaukset (vaskulaariset dementiat, VD). VCI:stä ja VD:stä enemmän sähköisessä tausta-aineistossa. VCI on kliinisesti heterogeeninen oireyhtymä, joka liittyy monentyyppisiin vaskulaarisiin tekijöihin ja aivomuutoksiin. Sillä on toisistaan poikkeavia syitä ja kliinisiä taudinkuvia. Kyse on oireyhtymästä, ei erillisestä sairaudesta. VCI:n keskeisiä alatyyppejä ovat pienten suonten tauti (subkortikaalinen tauti), suurten suonten tauti (kortikaalinen, moni-infarktitauti) ja kognitiivisesti kriittisellä alueella olevan infarktin (kognitiivisesti kriittinen infarkti) aiheuttamat tilat. Pienten suonten subkortikaalinen tauti (subcortical ischemic vascular disease, SIVD) on VCI:n yleisin yksittäinen muoto ja VD:n aiheuttaja. Sen etiologia ja taudinkuva ovat homogeeniset. Sen syynä on aivojen pienten, läpäisevien verisuonten ahtautuminen. Aivomuutoksia ovat valkean aineen laaja-alainen iskeeminen vaurio sekä lakuunainfarktit. Vauriot koskettavat prefrontaalista subkortikaalista ratayhteyttä, ja ns. subkortikaalinen oireyhtymä on ensisijainen kognitiivinen oirekuva. Sen keskeisenä piirteenä on toiminnanohjauksen häiriö. Yleisen VD:n laajasti käytetyt kliiniset diagnostiset kriteerit ovat NINDS-AIRENkriteerit. Pienten suonten taudille on myös omat kriteerit, joita on käsitelty sähköisessä tausta-aineistossa. Aivojen MK on keskeinen diagnostinen väline. MK:ssa havaittavia muutoksia ovat valkean aineen iskeeminen muutos, lakuunainfarktit, kortiko-subkortikaaliset infarktit ja atrofia. Aivoverenkiertosairauteen liittyy huomattava älyllisen toimintakyvyn heikkenemisen ja muistisairauden riski. Aivoverenkiertosairaudet ja niiden riskitekijät vaikuttavat myös AT:n kliinisten oireiden varhaisempaan ilmaantumiseen. AT ja aivoverenkiertosairaus (AT + AVH) on etenevän muistisairauden alatyyppinä jäänyt vähälle huomiolle. Se on merkittävä vanhemmissa ikäryhmissä ja saattaa olla tulevaisuudessa yleisin etenevän muistisairauden alatyyppi. Näiden tapausten kliininen tunnistaminen on haasteellista, koska potilailla on aivoverenkiertosairauteen viittaavia paikallisia neurologisia oireita ja löydöksiä ja aivokuvassa iskeemisiä muutoksia. Samanaikaisen AT:n toteamista tukevat muun muassa episodisen muistin varhainen heikentyminen ja sisemmän ohimolohkon atrofia MK:ssa selkäydinnesteen amyloidipeptidi 42:n vähenemä sekä fosfo-tau- ja tau-proteiinin pitoisuuksien kasvu. Potilasohje Aivoverenkiertosairauden muistisairaus on tulostettavissa sähköisestä tausta-aineistosta. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
15 Lewyn kappale -patologiaan liittyvät sairaudet Lewyn kappale -tauti Solunsisäisiä Lewyn kappaleita nähdään tyypillisesti Parkinsonin taudissa mustatumakkeessa (substantia nigra), tyvitumakkeissa ja myös vaihtelevassa määrin aivokuoressa. LKT:ssä niitä esiintyy runsaasti erityisesti limbisen järjestelmän rakenteissa (muun muassa amygdala) ja aivokuoressa. Puolella potilaista on aivoissa myös ATmuutoksia. LKT alkaa hitaasti ja on hieman yleisempi miehillä. Ydinpiirteet (vähintään kahden kriteerin täytyttävä): tarkkaavuuden, vireyden ja kognitiivisten toimintojen vaihtelu toistuvat yksityiskohtaiset näköharhat ekstrapyramidaalioireet eli Parkinsontyyppiset oireet (jähmeys, hitaus, kävelyvaikeus, joskus vapina). LKT:hen viittaavia piirteitä ovat REMunen aikaiset käytösoireet ja herkkyys psykoosilääkkeille. Muistimuutokset eivät ole alkuvaiheessa tyypillisiä. Alkuvaiheen etenevä tapahtumamuistin heikentyminen yhdessä LKTpiirteiden kanssa viittaa samanaikaisen AT:n olemassaoloon eli AT + LKT -tapaukseen. Potilaat ovat herkkiä psykoosilääkkeille ja saattavat muuttua sekaviksi ja kävelykyvyttömiksi jo pienistä annoksista. On hyvä muistaa, että vaikka edellä kuvatusta oireyhtymästä käytetään termiä Lewyn kappale -tauti, muun muassa Parkinsonin tauti on myös Lewyn kappaleiden esiintymiseen liittyvä tauti. LKT:n kliinisen diagnoosin kriteereitä on käsitelty sähköisessä tausta-aineistossa. Potilasohje Lewyn kappale -taudista on tulostettavissa sähköisestä tausta-aineistosta. Parkinsonin taudin muistisairaus Parkinsonin taudissa etenevien tiedonkäsittelyoireiden esiintyvyys on 4-6 kertaa suurempi kuin normaaliväestössä. Kognitiivisia oireita esiintyy %:lla Parkinsonpotilaista. Parkinson-potilaan kognitiivisten oireiden taustalla voi olla myös esimerkiksi depressio tai AT, jotka tulee huomioida diagnostiikassa ja hoidossa. Suomessa arvioidaan olevan noin PTmuistisairautta potevaa. PT-muistisairaudelle altistavat korkea ikä, vaikea ja hidasliikkeinen parkinsonismi, tasapainon epävarmuus, kävelyvaikeus ja varhain ilmenevät muistioireet. Parkinsonin taudin muistisairauden kriteerit: Diagnoosi edellyttää Parkinsonin taudin diagnoosia ja aikaisintaan vuosi sen jälkeen kehittyvää dementiaa [12, 66]. Tiedonkäsittelyn oireet: tarkkaavuuden, toiminnanohjauksen, visuospatiaalisten ja muistitoimintojen heikentyminen ja hidastuminen. Käytösoireet: aloitekyvyn heikentyminen, persoonallisuuden muutos, näköharhat, harhaluulot, liiallinen päiväsaikainen väsymys. Syynä ovat aivojen kuorikerroksen Lewyn kappaleet, samanaikaiset Alzheimer-muutokset, eri välittäjäainejärjestelmien vauriot tai näiden prosessien yhdistelmä. Kognitiiviset oireet ja näköharhat korreloivat kolinergisen järjestelmän heikentymiseen. Dementoituneista Parkinson-potilaista %:lla on neuropatologisissa tutkimuksissa havaittu huomattava Alzheimer-patologia [12]. Jos Parkinson-potilaalla esiintyy merkittävä, etenevä tapahtumamuistin (episodisen muistin) heikentyminen, se viittaa samanaikaiseen AT:hen (AT + PT tai AT + PT-muistisairaus). Potilasohje Parkinsonin taudin muistisairaudesta on tulostettavissa sähköisestä tausta-aineistosta. Otsa-ohimolohkorappeumat Otsa-ohimolohkorappeumissa aivoatrofia painottuu otsalohkoihin ja ohimolohkojen etuosiin, mutta sairauden alkuvaiheessa atrofia voi vielä puuttua eli MK saattaa olla 15 Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito
16 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 normaali. Otsa-ohimolohkorappeumaan liittyy kolme tyypillistä oirekuvaa: Frontotemporaalinen dementia (FTD) Etenevä sujumaton afasia Semanttinen dementia. Potilasohje Otsa-ohimolohkorappeumat on tulostettavissa sähköisestä tausta-aineistosta. Frontotemporaalinen dementia FTD alkaa yleensä vuoden iässä, ja se on yleisempi miehillä. Noin puolella on positiivinen sukuhistoria. Tämä käsittää noin puolet otsa-ohimolohkorappeumista ja nämä arviolta 5 % kaikista etenevistä ja 10 % työikäisten muistisairauksista. Kliinisiä ominaispiirteitä: hiipivä alku ja vähittäinen eteneminen alkaa yleensä käyttäytymisen ja persoonallisuuden muutoksella (estottomuus, tahdittomuus, arvostelukyvyttömyys, apatia) toiminnanohjauksen vaikeudet (suunnitelmallisuus, keskittymiskyky, tarkkaavuus) sosiaalisten taitojen varhainen heikentyminen päättely- ja ongelmanratkaisukyky heikkenevät puheen tuotto vaikeutuu sairaudentunto heikentyy muisti on alkuvaiheessa säilynyt, samoin spatiaaliset taidot ns. primitiiviheijasteet tulevat esille. Aivojen MK:ssa etuotsalohkon atrofia, jota vastaava verenvirtauksen ja aineenvaihdunnan heikentyminen toiminnallisissa aivokuvauksissa (PET ja SPET). Ei tyypillisiä muutoksia laboratoriokokeissa. EEG on yleensä normaali. FTD:n diagnostiset kriteerit on käsitelty sähköisessä tausta-aineistossa. Etenevä sujumaton afasia Alkaa nuoremmalla iällä kuin AT, noin puolet tapauksista alle 65 vuoden iässä. Yleisempi naisilla. Kliinisiä ominaispiirteitä: hiipivä alku ja vähittäinen eteneminen työläs puheentuotto, fonologisia ja kieliopillisia virheitä, lyhyet lauseet, yksinkertainen lauserakenne sanojen löytämis- ja nimeämisvaikeus (anomia) luku- ja kirjoittamisvaikeuksia voi esiintyä puheen ymmärtäminen arkikeskustelussa normaalia muut tiedonkäsittelyn alueet alkuvaiheessa säilyneet. Aivojen MK:ssa atrofiaa yleensä vasemmalla otsalohkossa ja ohimolohkon etuosissa. Etenevän sujumattoman afasian diagnostisista kriteereistä, ks. sähköinen taustaaineisto. Semanttinen dementia Alkaa yleensä vuoden iässä, noin 75 % alle 65 vuoden iässä. Se on yleisempi miehillä. Kliinisiä ominaispiirteitä: hiipivä alku ja vähittäinen eteneminen kielellisten ilmausten merkityksen häviäminen nimeämis- ja ymmärtämishäiriö sujuva, vaivaton, sisällöllisesti tyhjä puheentuotto toistamiskyky, lukeminen ja sanelusta kirjoittaminen suhteellisen hyvin säilyneet heikentynyt esineiden ja kasvojen tunnistaminen (assosiatiivinen agnosia) tapahtumamuisti suhteellisen hyvin säilynyt. Aivojen MK:ssa atrofiaa ohimolohkon keskimmäisen ja alimman aivopoimun alueella. Muistisairauksien lääkehoito Hoidon aloitus Kun AT-, PT-muistisairaus-, LKT-, AT+AVH-, AT+LKT- tai AT+PT-muistisairaus-diagnoosi on tehty, tulee aina harkita lääkehoidon aloittamista. Varhaisen ja lievän AT:n ensisijaiseksi Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
17 lääkkeeksi suositetaan jotakin kolmesta asetyylikoliiniesteraasin (AKE) estäjästä, mutta ellei AKE-hoito sovi (esimerkiksi vasta-aihe), hoito voidaan aloittaa myös memantiinilla. Keskivaikean tai vaikean AT:n hoitoon suositellaan AKE:n estäjiä ja memantiinia. PT-muistisairauden ja LKT-oireiden ensisijainen lääkitys on AKE:n estäjä -lääkitys: rivastigmiini on ainoa muistisairauslääke, jonka virallisena käyttöaiheena on myös Parkinsonin taudin dementian hoito. LKT ei ole minkään muistisairauslääkkeen virallinen käyttöaihe, joten peruskorvattavuus on mahdollinen vain potilailla, joilla on AT + LKT. Donepetsiili ja galantamiini kohentavat kognitiota ja myös rivastigmiini ja memantiini saattavat kohentaa sitä, mutta muistisairauslääkkeet eivät vaikuta yleisvaikutelmaan lievää tai keskivaikeaa vaskulaarista kognitiivista heikentymää sairastavilla potilailla. VCI tai VD ei ole minkään muistisairauslääkkeen virallinen käyttöaihe. Galantamiinin teho AT-potilailla, joilla on samanaikainen aivoverenkiertosairaus (AT + AVH), on yhtä hyvä tai parempi kuin pelkässä AT:ssä. Ennen lääkehoidon aloitusta huomioidaan muut kognitiota heikentävät tekijät, kuten sopimaton lääkitys, yleinen terveydentila ja toimintakyvyn heikentymiseen vaikuttavat muut syyt sekä mahdolliset hoidon vastaaiheet. Lääkehoidon tehon arviointi perustuu oireiden ja toimintakyvyn muutoksiin hoidon aikana, joten aloitusvaiheessa kartoitetaan kognitio (CERAD tai MMSE), omatoimisuus (esimerkiksi ADCS/ADL, badl, IADL), käytösoireet ja tilan vaikeusaste (CDR ja/tai GDS/FAST). Potilaalle ja läheiselle selostetaan realistisesti, millaista hoitovastetta odotetaan: lievässä vaiheessa tilan vakiintuminen tai oireiden odotettua hitaampi eteneminen, keskivaikeassa vaiheessa omatoimisuuden säilyminen tai koheneminen (yleisen aktiivisuuden, vireyden, keskittymisen ja aloitteellisuuden kohentuminen) ja arkitoimien parempi sujuvuus vaikeassa vaiheessa omatoimisuuden säilyminen tai käytösoireiden hoidon helpottuminen. Lääkehoidon korvattavuus Muistisairauslääkkeiden peruskorvattavuuden edellytykset ovat seuraavat: Potilaalla on merkittävää toiminnallista haittaa aiheuttava AT. Potilaalla on idiopaattiseen Parkinsonin tautiin liittyvä lievä tai kohtalaisen vaikea dementia. Hoidon on aloittanut (tai tarpeen on kirjallisesti arvioinut) neurologian, geriatrian tai psykogeriatrian erikoislääkäri tai kehitysvammaiselle kehitysvammalääketieteeseen perehtynyt lääkäri. * B-lausuntoon merkitään diagnostisten tutkimusten tulokset ja diagnoosin perusteet, CERAD- tai MMSE-testin tulos, omatoimisuuden kuvaus ja taudin omatoimisuudelle aiheuttama haitta sekä tilan vaikeusaste (CDR, GDS/FAST). Lisätietoja muistisairauslääkkeiden käytöstä on sähköisessä tausta-aineistossa. Hoidon käytännön toteutus ja seuranta Lääkevaste ja sen kesto ovat yksilöllisiä ja erilaisia sen mukaan, millainen taudin vaikeusaste on hoidon aloitusvaiheessa. Tavallisin vaste muistisairauksien lievässä vaiheessa on tilan vakiintuminen tai oireiden odotettua hitaampi eteneminen keskivaikeassa vaiheessa omatoimisuuden säilyminen tai koheneminen (yleisen aktiivisuuden, vireyden, keskittymisen ja aloitteellisuuden kohentuminen) ja arkitoimien parempi sujuvuus ja vaikeassa vaiheessa omatoimisuuden säilyminen tai käytösoireiden hoidon helpottuminen. Lääkityksen siedettävyys ja annoksen sopivuus tarkistetaan 2 3 kuukauden kuluttua 17 Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito
18 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 lääkehoidon aloituksesta. Hoitovastetta ei AT:ssä tällöin voida vielä arvioida. PT-muistisairaudessa positiivinen vaste (esim. harhojen väheneminen) voidaan todeta jo aiemminkin. Puolen vuoden hoidon jälkeen arvioidaan lääkityksen siedettävyys ja teho sekä erityisesti tilan mahdollinen vakiintuminen. Ellei lääkkeestä näytä olevan hyötyä tai siedettävyys on huono, lääke tulee vaihtaa toiseen. Jos lääkityksen teho alkaa hiipua, voidaan kokeilla AKE:n estäjän ja memantiinin yhdistelmää [67 70]. Myöhemmin vastetta arvioidaan 6 12 kuukauden välein, ellei erityisiä ongelmia ilmaannu. Seurantaa on tihennettävä, jos hoidossa on ongelmia (haittavaikutukset, nopeasti etenevä kognition ja omatoimisuuden heikkeneminen tai vaikeutuvat käytösoireet). Lääkettä vaihdetaan, jos potilaan tila heikkenee nopeasti hoidosta huolimatta. Vaihdon yhteydessä lääkityksessä ei tarvitse pitää taukoa. Lääkehoidossa ei tule pitää yli kuuden viikon pituisia taukoja, koska vaste saattaa heikentyä pysyvästi pitkän tauon jälkeen [71]. Muistikoordinaattorin tai -hoitajan säännöllinen seuranta on lääkehoidon toteutuksessa tärkeä [72 77] B, [1]. Lääkehoitovasteen arviointi Lääkehoidon tehon arviointi perustuu kognition, omatoimisuuden ja käytösoireiden selvittämiseen. Keskeistä on potilaan ja läheisen haastattelu, jolla selvitetään tilan muutokset. Kognition arviointi * Lievää AT:tä potevan MMSE-testissä saama tulos huononee vuosittain ilman lääkehoitoa 1 3 pistettä ja keskivaikeassa AT:ssä 3 6 pistettä. * PT-muistisairaudessa hoitovaste tulee esille vireystilan ja keskittymisen kohenemisena. * AT:n, VCI:n ja PT-muistisairauden lievässä vaiheessa voidaan kognitiivisen hoitovasteen arvioinnissa käyttää myös neuropsykologisia testejä (CERAD, MMSE suomeksi ja ruotsiksi, Trail Making A & B ja kielellisen sujuvuuden testejä, CERAD:n kategoria ja foneeminen sujuvuus). Omatoimisuus; ks. myös sähköinen tausta-aineisto. * Lievää muistisairautta potevan omatoimisuus on kohtalainen, ja positiivinen hoitovaste tulee esille aktiivisuuden lisääntymisenä ja tilan vakaantumisena, eli omatoimisuus ei merkittävästi heikkene eikä uusia hankalia oireita ilmaannu. * Keskivaikeassa muistisairaudessa omatoimisuus on jo huomattavasti heikentynyt hoidon aloitusvaiheessa. Siksi hoidon vaikutukset havaitaan esimerkiksi vireydessä, keskittymiskyvyssä, orientaatiossa ja toimintojen esimerkiksi pukeutumisen tai puheen sujuvuudessa. Käytösoireet * Käytösoireita arvioidaan potilaan ja omaisen haastattelulla ja tarvittaessa NPI-haastattelulla tai esimerkiksi CMAI-asteikolla. * Käytösoireet saattavat vähentyä ja niiden hoito helpottuu erityisesti taudin keskivaikeassa tai vaikeassa vaiheessa [78]. * PT-muistisairaudessa AKE:n estäjät voivat vähentää hallusinaatioita, harhoja ja sekavuutta. Vaskulaarisen kognitiivisen heikentymisen tutkimuksissa on sovellettu AT:n tutkimuksissa käytettyjä vasteen arvioinnin menetelmiä. Kuitenkin Alzheimer-tutkimuksista omaksuttujen päätetapahtumien arviointiasteikkojen pätevyyttä ja kliinistä merkitystä VD-tutkimuksissa on kritisoitu: On esitetty, että esimerkiksi VADAScog, jossa on painotettu toiminnanohjauksen arviointia, olisi ADAS-cog-asteikkoa soveliaampi [79]. AT:n kliinisen etenemisen mukaan oh- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
19 jeistettu CIBIC-plus-arviointiasteikko on epäherkkä tilan kohenemiselle suhteessa lumeryhmään [80]. Alzheimer-tutkimuksissa hoitoryhmien ero perustuu useimmiten lumeryhmän nopeampaan heikkenemiseen. VD:n tutkimuksissa lumeryhmä on vakaa ja tilastollinen merkitsevyys perustuu aktiiviryhmän kognition selvään kohentumiseen. Muistisairauslääkkeen käytön lopetus Lääkkeen käytön lopetusta harkitaan, jos lääkehoidon valvonta ei onnistu potilaalla ilmenee vaikeita haittavaikutuksia tai vaikeassa muistisairaudessa lääkityksellä ei enää ole saavutettavissa hyötyä toimintakyvyn tai käytösoireiden osalta. Epäselvissä tilanteissa voidaan kokeilla enintään kolmen viikon lääkitystaukoa vasteen arvioimiseksi. Pitkäaikaishoitoon joutuminen sinänsä ei ole peruste muistisairauslääkkeen käytön lopetukselle. Osalla potilaista muistisairauslääkityksen äkillinen lopettaminen voi johtaa oireiden nopeaan pahenemiseen ja vaikeiden käytösoireiden ilmaantumiseen. Tällöin lääkehoito aloitetaan uudelleen. Muistisairauslääkkeet Asetyylikoliiniesteraasin estäjät Käytössä on kolme AKE:n estäjää, jotka tehostavat kolinergisen järjestelmän toimintaa: donepetsiili, galantamiini ja rivastigmiini. Niillä ei todennäköisesti ole merkittäviä kliinisiä tehoeroja AT:n pitkäkestoisessa hoidossa [81, 82] C, [83 87] C. AKE:n estäjien virallinen käyttöaihe on nykyisin lievä tai keskivaikea AT ja rivastigmiinin myös lievän ja kohtalaisen vaikean dementian oireenmukainen hoito idiopaattista Parkinsonin tautia sairastavilla. VCI tai VD ei ole minkään tutkitun lääkeaineen virallinen käyttöaihe Euroopassa (EMEA) tai Yhdysvalloissa (FDA). AKE:n estäjiä ei tulisi käyttää epäselvissä muistioireissa tai lievässä kognitiivisessa heikentymisessä. NNT-lukujen perusteella joka seitsemännen keskivaikeaa AT:tä potevan tila vakautuu tai tulee paremmaksi ja joka kahdennellatoista yleisvaikutelma paranee AKE:n estäjien vaikutuksesta [88]. Tavallisimmat haittavaikutukset ovat kolinergisia. AKE:n estäjien tavallisimmat vastaaiheet on koottu suosituksen sähköisen version taulukkoon Vasta-aiheita muistisairauslääkitykselle ja interaktiot sähköiseen tausta-aineistoon. Donepetsiili Donepetsiili on ei-kilpaileva, reversiibeli AKE:n estäjä, jonka aloitusannos on 5 mg kerran vuorokaudessa. Annosta voidaan suurentaa kuukauden kuluttua määrään 10 mg kerran vuorokaudessa. Iäkkäillä annosta kannattaa lisätä hitaammin haittavaikutusten välttämiseksi. Lääkeannos kannattaa ottaa aamulla tai aamupäivällä, jolloin muun muassa yöunen häiriytymisen vaara on pienempi. Donepetsiili on hyvin siedetty [89] A, mutta interaktiot on otettava huomioon. Merkittävä bradykardia tai AV-johtumishäiriö on mahdollinen, jos potilaalla on käytössä muita bradykardiaa aiheuttavia lääkkeitä: digoksiini, beeta-adrenerginen salpaaja, kalsiumin salpaaja [90]. Donepetsiilia ei tule käyttää yhdessä antikolinergien kanssa [91]. CYP:n estäjät, erityisesti amiodaroni, paroksetiini ja fluoksetiini, saattavat suurentaa donepetsiilipitoisuutta [90]. Galantamiini Galantamiini on ei-kompetitiivinen, reversiibeli AKE:n estäjä, jolla on myös nikotiinireseptoria moduloiva vaikutus. Sen aloitusannos on 8 mg kerran vuorokaudessa. Kerran vuorokaudessa otettava pitkävaikutteinen valmiste (ER) on yhtä tehokas kuin kaksi kertaa vuorokaudessa otettava 19 Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito
20 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 20 lyhytvaikutteinen valmiste [92]. Annosta suurennetaan kuukauden kuluttua määrään 16 mg kerran vuorokaudessa, joka on pienin tehokas annos, ja edelleen kuukauden kuluttua määrään 24 mg kerran vuorokaudessa. Iäkkäillä annosta kannattaa lisätä hitaammin haittavaikutusten välttämiseksi. Galantamiini on hyvin siedetty [89] A, mutta interaktiot on otettava huomioon. * Merkittävä bradykardia tai AV-johtumishäiriö on mahdollinen, jos potilaalla on käytössä muita bradykardiaa aiheuttavia lääkkeitä: digoksiini, beeta-adrenerginen salpaaja, kalsiumin salpaaja [90]. Galantamiinia ei tule käyttää yhdessä antikolinergien kanssa [91]. Rivastigmiini Rivastigmiini on pitkäkestoinen asetyyli- ja butyryylikoliiniesteraasin estäjä. Kapseleita käytettäessä aloitusannos on 1.5 mg kahdesti vuorokaudessa. Annosta suurennetaan kuukauden välein määriin 3 mg, 4.5 mg ja 6 mg kahdesti vuorokaudessa. Pienin tehokas annos on 3 mg kahdesti vuorokaudessa. Laastarihoito aloitetaan annoksella 4.6 mg/ vrk, ja annosta suurennetaan kuukauden kuluttua 9.5 mg:aan vuorokaudessa [93]. Laastarihoidolla voidaan välttää monia oraaliseen käyttöön liittyviä haittatapahtumia [93], mutta se aiheuttaa osalle potilaista iho-oireita. Iäkkäillä potilailla annosta kannattaa lisätä hitaammin haittavaikutusten välttämiseksi. Rivastigmiini on hyvin siedetty [85, 86, 89, 94, 95] A, mutta interaktiot on otettava huomioon. Merkittävä bradykardia tai AV-johtumishäiriö on mahdollinen, jos potilaalla on käytössä muita bradykardiaa aiheuttavia lääkkeitä: digoksiini, beeta-adrenerginen salpaaja, kalsiumin salpaaja [90]. Rivastigmiinia ei tule käyttää yhdessä antikolinergien kanssa [91]. Interaktioita saattaa esiintyä vähemmän kuin muilla AKE:n estäjillä [90]. Antiglutamaattilääkitys Memantiini Memantiini on glutamaatin NMDA-reseptorin ei-kilpaileva antagonisti, ja se vähentää liiallista glutamaattivaikutusta [96 98]. Memantiinin käyttöaihe on kohtalainen tai vaikea AT. Sen aloitusannos on 5 mg kerran vuorokaudessa. Annosta suurennetaan viikon välein (5 mg viikossa), ja kuukauden kuluessa saavutetaan ylläpitoannos 20 mg x 1. Memantiini on hyvin siedetty [67, 89, 99, 100] A, mutta interaktiot muiden lääkkeiden kanssa on otettava huomioon. Memantiinin tavallisimmat vasta-aiheet on koottu suosituksen sähköiseen versioon taulukkoon Vasta-aiheita muistisairauslääkitykselle ja interaktiot sähköiseen taustaaineistoon. Alzheimerin taudin lääkehoito AT:n ensisijaiseksi lääkkeeksi suositetaan jotakin kolmesta AKE:n estäjästä tai memantiinia. AKE:n estäjät ovat ensisijaisia lääkkeitä varhaisen ja lievän AT:n hoidossa, mutta ellei AKE:n estäjä sovi (esim. vasta-aihe), hoito voidaan aloittaa memantiinilla. AKE:n estäjiä tai memantiinia voidaan käyttää keskivaikean tai vaikean AT:n lääkehoidossa. Pitkälle edenneessä AT:ssä AKE:n estäjään liitetään usein memantiini. Donepetsiili Donepetsiili kohentaa kognitiota [89, ] A, kohentaa tai vakauttaa yleisvaikutelmaa [89, ] A ja näyttää parantavan omatoimisuutta annoksella 10 mg/vrk [89, ] B AT:n kaikissa vaiheissa. Donepetsiili annoksella 10 mg/vrk [89, ] B ilmeisesti vähentää käytösoireita osalla Alzheimer-potilaista. Donepetsiili kohentaa kognitiota ohimenevästi MCI-potilailla [ ] B mutta ei vaikuta AT:n ilmaantumiseen tässä ryhmässä [ ] B. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
Timo Erkinjuntti, HY/HUS. Timo Erkinjuntti, HY/HUS MILLOIN KONSULTOIN
MILLOIN KONSULTOIN ERIKOISLÄÄKÄRIN KONSULTAATIOTA TAVALLISESTI EDELLYTTÄVÄT TILANTEET Lievä oireisto, erityisesti korkeammin koulutetuilla Epätyypilliset piirteet taudinkuvassa Muistihäiriön syy jäädessä