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Timestamp: 2016-10-24 14:18:35
Document Index: 146649367

Matched Legal Cases: ['BGE', 'Art. 39', 'Art. 39', 'BGE', 'Art. 43', 'Art. 49', 'BGE', 'BGE', 'Art. 49', 'BGE']

Pr�sident Borella, Bundesrichter Ferrari, Meyer, Sch�n und Ursprung; Gerichtsschreiber Fessler
K.________, Beschwerdef�hrer, vertreten durch Advokat Friedrich Schwab, Renggenweg 1, 4450 Sissach,
Der in Q.________ wohnhafte K.________ unterzog sich im Juni 2000 in der Klinik X.________ einer Tumor-Operation am Kopf. F�r die Behandlung und den station�ren Aufenthalt vom 19. bis 26. Juni 2000 stellte die Praxis-Klinik X.________ AG Rechnung in der H�he von Fr. 11'700.- (8 x Fr. 900.- [Tagestaxe] + Fr. 4500.- [Aufpreis Privatabteilung]).
Die Klinik X.________ figurierte auf der Spitalliste des Kantons Basel-Landschaft mit dem Vermerk �Ausschliesslich Halbprivat- und Privatabteilung. Zulassung ohne Leistungsauftrag�.
Am 28. Juli 2000 teilte der Krankenversicherer von K.________, die ASSURA Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Assura), der Praxis-Klinik X.________ AG mit, sie �bernehme von den Kosten von Fr. 7200.- f�r den Spitalaufenthalt vom 19. bis 26. Juni 2000 einen �Sockelbeitrag gem�ss KVG� von Fr. 312.- pro Tag. Diese Summe entsprach der nach Pflegetagen gemittelten Durchschnittstaxe der Kantonsspit�ler Laufen, Liestal und Bruderholz gem�ss Protokoll des Regierungsrates des Kantons Basel-Landschaft vom 9. Juni 1998. Daraufhin ersuchte K.________ mit Schreiben vom 15. September 2000 die Assura um R�ckerstattung der gesamten Fr. 7200.- entsprechend der Tagestaxe der Praxis-Klinik Y._________.
Die in Q.________ gelegene Klinik Y.________ ist auf der gemeinsamen Spitalliste beider Basel f�r somatische Akutmedizin mit dem Leistungsauftrag Chirurgie (und Gyn�kologie) im Rahmen der Grundversorgung sowie einem Planbettenbestand von 43 Betten �ber alle Versicherungsklassen. Ihre Tagespauschale f�r die allgemeine Abteilung betr�gt Fr. 915.-.
Mit Verf�gung vom 27. September 2000 sprach die Assura K.________ f�r Behandlung und Aufenthalt in der Klinik X.________ im Juni 2000 einen Sockelbeitrag von Fr. 312.- im Tag zu. Daran hielt der Krankenversicherer mit Einspracheentscheid vom 17. November 2000 fest.
Die von K.________ hiegegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Landschaft (heute: Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht) nach Vernehmlassung der Assura und nach Durchf�hrung einer Parteiverhandlung mit Entscheid vom 27. August 2001 ab.
K.________ l�sst Verwaltungsgerichtsbeschwerde f�hren mit dem haupts�chlichen Rechtsbegehren, es sei der kantonale Gerichtsentscheid aufzuheben und die Assura sei zu verpflichten, f�r den Aufenthalt in der Klinik X.________ vom 19. bis 26. Juni 2000 den Betrag von Fr. 900.- pro Tag r�ckzuerstatten.
Der Pr�sident des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, weist in seiner Vernehmlassung den Vorwurf in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde zur�ck, der Entscheid sei wesentlich von �politischen �berlegungen� gepr�gt. Assura und Bundesamt f�r Sozialversicherung als Aufsichtsbeh�rde (seit 1. Januar 2004: Bundesamt f�r Gesundheit) beantragen die Abweisung des Rechtsmittels.
Auf die nicht weiter begr�ndete R�ge in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, der angefochtene Entscheid sei �wesentlich gepr�gt durch 'politische �berlegungen'�, ist, weil sachfremd, nicht einzugehen.
Das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ist nicht anwendbar (BGE 129 V 4 Erw. 2.1).
3.1 Mit Beschluss des Regierungsrates des Kantons Basel-Landschaft vom 1. Februar 2000 wurde die Klinik X.________, beschr�nkt auf die Halbprivat- und Privatabteilung sowie ohne Leistungsauftrag, in die kantonale Spitalliste aufgenommen. Auf die vom Kantonalverband Basellandschaftlicher Krankenversicherer hiegegen erhobene Verwaltungsbeschwerde trat der Bundesrat mit Entscheid vom 28. Juni 2000 nicht ein. Soweit mit dem Rechtsmittel die Revision seines Entscheides vom 23. Juni 1999 betreffend die gemeinsame Spitalliste beider Basel f�r somatische Akutmedizin beantragt wurde, wies er das Begehren ab.
3.2 In seinem Entscheid vom 23. Juni 1999 stellte der Bundesrat fest, die gemeinsame Spitalliste beider Basel f�r somatische Akutmedizin stelle eine integrale Liste dar. Die darin figurierenden Spit�ler seien unterschiedslos mit allen Abteilungen zur T�tigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen. Die Liste enthalte Gesamtbettenzahlen f�r die einzelnen Institutionen, ohne dass zwischen Betten der Allgemeinen Abteilung auf der einen und der Halbprivat- und der Privatabteilung auf der anderen Seite unterschieden werde. Nach dem vom KVG vorgegebenen Zulassungssystem habe die Klinik X.________ einen Rechtsanspruch auf Aufnahme ihrer Halbprivat- und Privatabteilung in die Spitalliste des Standortkantons Basel-Landschaft, sofern die Infrastruktur- und Dienstleistungsvoraussetzungen gem�ss Art. 39 Abs. 1 lit. a-c KVG erf�llt seien. Hingegen sei nicht erforderlich, das Leistungsangebot auf der Liste zu umschreiben, noch habe der Kanton den Abteilungen Betten zuzuteilen (vgl. Art. 39 Abs. 1 lit. d und e KVG). Nach Aufnahme der Halbprivat- und Privatabteilung der Klinik X.________ in die kantonale Spitalliste oder in die gemeinsame Liste beider Basel sei f�r die dort in Anspruch genommenen Leistungen der Sockelbeitrag aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geschuldet.
4.1 Es steht zu Recht ausser Frage, dass der Beschwerdef�hrer Anspruch auf einen Beitrag aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an die Kosten f�r die station�re Behandlung und den Aufenthalt in der Klinik X.________ im Juni 2000 hat. Die Klinik ist auf der Spitalliste des Standortkantons Basel-Landschaft aufgef�hrt (vgl. BGE 127 V 405 Erw. 2b/cc; vgl. auch RKUV 2001 Nr. KV 181 S. 423 Erw. 2.1, 1998 Nr. KV 54 S. 540 Erw. 3.2.3).
Nach Auffassung des kantonalen Gerichts und auch der Assura sowie des Bundesamtes ist der Referenztarif aus dem Durchschnitt der Tarife f�r die allgemeine Abteilung der kantonalen Spit�ler Liestal, Bruderholz und Laufen zu ermitteln. Daraus ergibt sich eine nach Pflegetagen gemittelte Durchschnittstaxe von Fr. 312.- pro Tag. Dieser Referenztarif wurde am 9. Juni 1998 vom basellandschaftlichen Regierungsrat festgesetzt.
Demgegen�ber will der Beschwerdef�hrer den Sockelbeitrag nach dem Tarif f�r die allgemeine Abteilung der Klinik Y.________ bemessen haben. Das erg�be eine Kostenverg�tung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung von Fr. 915.- pro Tag. Zur Begr�ndung l�sst er u.a. ausf�hren, die Klinik X.________ sei eine Privatklinik und daher von der Kostenstruktur her einzig mit der Klinik Y.________ vergleichbar. Der Tarif f�r die allgemeine Abteilung dieses Spitals entsprechend einer Tagestaxe von Fr. 915.- sei vom Regierungsrat des Kantons Basel-Landschaft genehmigt worden.
Sowohl die kantonalen Spit�ler Liestal, Bruderholz und Laufen als auch die Klinik Y.________ figurieren auf der gemeinsamen Spitalliste beider Basel f�r somatische Akutmedizin u.a. mit dem Leistungsauftrag Chirurgie.
5.1 Von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ganz oder teilweise zu verg�tende Leistungen sind grunds�tzlich in dem hief�r vorgesehenen Verfahren zu tarifieren (Art. 43 ff. KVG). Das gilt auch f�r die station�re Behandlung einschliesslich Aufenthalt in einem Spital (Art. 49 Abs. 1 erster Satz KVG; BGE 125 V 103 Erw. 3.1; RKUV 1999 Nr. KV 83 S. 353 Erw. 4.1).
5.2 Ist die Halbprivat- oder Privatabteilung eines Spitals oder einer Klinik zur T�tigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen und fehlt eine tarifvertragliche oder tarifbeh�rdliche Regelung, haben die rechtsanwendenden Organe und Gerichtsbeh�rden f�r die Bestimmung des Umfangs des Verg�tungsanspruchs einen Referenztarif festzulegen (RKUV 2001 Nr. KV 181 S. 427 ff. Erw. 3.2.3 und 4 mit Hinweis auf BGE 123 V 304 Erw. 6b/dd und 125 V 101 Erw. 2). Dabei haben sie diejenige Tarifordnung heranzuziehen, welche im Standortkanton f�r vergleichbare Spit�ler gilt, deren allgemeine Abteilungen als Leistungserbringer im krankenversicherungsrechtlichen Sinne zugelassen sind.
Das Kriterium der Vergleichbarkeit f�r die Bestimmung des Referenztarifes bezieht sich nicht auf die Kostenstruktur des Spitals in Bezug auf die Halbprivat- und Privatabteilung. Vielmehr kommt es darauf an, ob die fragliche der diagnostischen oder therapeutischen Behandlung einer Krankheit dienende Leistung angeboten wird. Ob das Spital auch �ber eine allgemeine Abteilung verf�gt und diese ebenfalls zur T�tigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen ist, spielt keine Rolle (RKUV a.a.O. S. 429 Erw. 3.2.5).
6.1 W�re die im Juni 2000 in der Klinik X.________ beim Beschwerdef�hrer vorgenommene Tumor-Operation auch in der Klinik Y.________ grunds�tzlich m�glich gewesen, spr�che an sich nichts gegen die Anwendung des Tarifs f�r die allgemeine Abteilung dieses Privatspitals oder zumindest dessen Mitber�cksichtigung bei der Bestimmung des Referenztarifs. Der Tarif f�r die Klinik Y.________ f�r die Bemessung des Sockelbeitrages fiele nicht schon deshalb ausser Betracht, weil die Klinik X.________ keine allgemeine Abteilung f�hrt, welche zur T�tigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen ist.
Schliesslich st�nde einer Anwendbarkeit des Tarifs f�r die Klinik Y.________ der Umstand nicht von vornherein entgegen, dass als Folge der Subventionierung durch die �ffentliche Hand (vgl. Art. 49 Abs. 1 KVG und BGE 123 V 319 f. Erw. 4c) die Tarife f�r die allgemeine Abteilung der drei kantonalen Spit�ler Liestal, Laufen und Bruderholz bedeutend niedriger sind.
6.2.1 Hingegen f�llt die Anwendung des Tarifs f�r die allgemeine Abteilung der Klinik Y.________ als Referenztarif f�r die Bemessung des Sockelbeitrages aus einem anderen Grund ausser Betracht. Entscheidend ist, dass die Klinik X.________ nicht auf der gemeinsamen Spitalliste f�r somatische Akutmedizin beider Basel figuriert. Diese Liste enth�lt alle Spit�ler und Kliniken, welche f�r die Durchf�hrung von chirurgischen Eingriffen, wie sie die Tumor-Operation im Juni 2000 darstellt, zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen sind. Die Klinik X.________ befindet sich zwar auf der Spitalliste des Standortkantons Basel-Landschaft. Sie gilt somit als Leistungserbringer im Sinne des Krankenversicherungsgesetzes. Sie hat indessen keinen Leistungsauftrag im Rahmen der Grundversorgung und ihr ist im Rahmen der Spitalplanung kein Bett zugeteilt worden. Die Klinik X.________ ist zur T�tigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen, im Unterschied zur Klinik Y.________ indessen nur mit der Halbprivat- und Privatabteilung. Insofern lassen sich die beiden Kliniken nicht vergleichen, wie die Vorinstanz zutreffend festh�lt. Volle Deckung der Kosten f�r Behandlung und Aufenthalt in der Klinik X.________ setzt eine entsprechende Zusatzversicherung voraus.
Als Referenztarif den Tarif f�r die allgemeine Abteilung der Klinik Y.________ zu nehmen, bedeutete faktisch eine Umgehung der Spitalplanung. Die mit der gemeinsamen Spitalliste beider Basel f�r somatische Akutmedizin bezweckte Beschr�nkung der zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Bereich der Chirurgie t�tigen station�ren Leistungserbringer w�rde vereitelt.
6.2.2 Wird eine bestimmte Leistung auch in �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spit�lern angeboten, nimmt die versicherte Person aber gleichwohl die Dienste eines Privatspitals in Anspruch, hat f�r allf�llige h�here Kosten grunds�tzlich nicht die obligatorische Krankenpflegeversicherung aufzukommen. Im vorliegenden Fall sind keine Umst�nde gegeben, welche ein Abweichen von dieser Regel rechtfertigten. Wie das Bundesamt richtig festh�lt, hatte der Versicherte sich f�r die Klinik X.________ entschieden, weil er von dem dort t�tigen Belegarzt Prof. Dr. med. S.________ operiert werden wollte. In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird ausgef�hrt, es sei um einen schwierigen, gr�sstes Geschick erfordernden Eingriff gegangen. Prof. Dr. med. S.________ sei dem Beschwerdef�hrer als regionale Kapazit�t f�r solche Operationen empfohlen worden. Sein Vertrauen in diesen Facharzt sei nicht entt�uscht worden. Der bisherige Verlauf sei ausgesprochen gut. Dass die Tumor-Operation an keinem anderen Spital auf der gemeinsamen Liste f�r somatische Akutmedizin beider Basel �lege artis� und mit der gleichen Erfolgswahrscheinlichkeit h�tte durchgef�hrt werden k�nnen, wird nicht geltend gemacht und ist auch nicht anzunehmen. Mit Prof. Dr. med. S.________ als �Arzt der Wahl� hat daher der Beschwerdef�hrer mit den Worten des Bundesamtes �eine Leistung bezogen, die klar �ber das hinausgeht, was nach KVG versichert ist�.
6.3 Der nach dem Gesagten anwendbare Referenztarif (Durchschnitt der Tarife f�r die allgemeine Abteilung der kantonalen Spit�ler Liestal, Bruderholz und Laufen) entsprechend einer Tagespauschale von Fr. 312.- ist in masslicher Hinsicht nicht angefochten.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, und dem Bundesamt f�r Gesundheit (BAG) zugestellt.