Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=MedR%202007,%20557
Timestamp: 2020-01-20 11:38:34
Document Index: 188770956

Matched Legal Cases: ['§ 106', '§ 106', '§ 13', '§ 106', '§ 106', '§ 13', '§ 106', '§ 13', '§ 106', '§ 13', '§ 106', '§ 13', '§ 106', '§ 62', '§ 79', '§ 106', '§ 106', '§ 106']

BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 53/05 B - dejure.org
https://dejure.org/2006,2319
BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 53/05 B (https://dejure.org/2006,2319)
BSG, Entscheidung vom 31.05.2006 - B 6 KA 53/05 B (https://dejure.org/2006,2319)
BSG, Entscheidung vom 31. Mai 2006 - B 6 KA 53/05 B (https://dejure.org/2006,2319)
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Arzneikostenregress wegen eines unzulässigen Off-Label-Use bei der Behandlung erwachsener AIDS-Patienten - Voraussetzungen für die Billigung eines sog. Off-Label-Use - Fachliche Einschätzung der Wirksamkeit einer Behandlungsmethode im konkreten Einzelfall
Immunglobuline - erwachsener AIDS-Patient
Off-Label-Use: BSG-Urteil stützt Ärzte in Zweifelsfällen
SG München, 19.05.2003 - S 45 KA 2209/01
MedR 2007, 557
Fehlte die Verordnungsfähigkeit, so ist Unwirtschaftlichkeit gegeben (BSG aaO unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52 S 281 f und BSG MedR 2007, 557) .
Verhindert ein Vertragsarzt durch diesen Weg der vertragsärztlichen Verordnung bei einem medizinisch umstrittenen Off-Label-Use eine Vorab-Prüfung durch die KK und übernimmt er damit das Risiko, dass später die Leistungspflicht der KK verneint wird, so kann der Arzt einem darauf gestützten Regress nicht erfolgreich entgegentreten (BSG, Beschluss vom 31. Mai 2006 - B 6 KA 53/05 B - RdNr 13).
Fehlt die Verordnungsfähigkeit, so ist Unwirtschaftlichkeit gegeben (BSG aaO unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52 S 281 f und BSG MedR 2007, 557) .
(1) Die zuständigen Senate des BSG haben in ständiger Rechtsprechung darauf verwiesen, dass der Vertragsarzt in Fällen unklarer Verordnungen - insbesondere bei einem medizinisch umstrittenen Arzneimitteleinsatz bzw in Fällen eines Off-Label-Use - der Krankenkasse als Kostenträger eine Vorab-Prüfung ermöglichen muss, ob sie die Verordnungskosten übernimmt, wenn er sich nicht dem Risiko eines Regresses aussetzen will (BSG Beschluss vom 31.5.2006 - B 6 KA 53/05 B - Juris RdNr 13 = MedR 2007, 557;… BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 17;… BSGE 106, 110 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 27, RdNr 43;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 30 RdNr 37) .
Diese "Vorab-Prüfung" kann zum einen vom Arzt selbst veranlasst werden (s hierzu BSG Beschluss vom 31.5.2006 - B 6 KA 53/05 B - Juris RdNr 13 = MedR 2007, 557;… BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 17 f;… BSGE 106, 110 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 27, RdNr 43) , zum anderen durch den Versicherten, der nach § 13 Abs. 3 SGB V Kostenerstattung begehrt (…s hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 30 RdNr 37) : Ein gängiger Weg ist es, dem Versicherten ein Privatrezept auszustellen und es diesem zu überlassen, sich bei seiner Krankenkasse um Kostenerstattung zu bemühen (vgl BSG Beschluss vom 31.5.2006 - B 6 KA 53/05 B - Juris RdNr 13 = MedR 2007, 557;… BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 17;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 30 RdNr 37) .
Der Vertragsarzt kann aber auch zunächst selbst bei der Krankenkasse deren Auffassung als Kostenträger einholen und (erst) im Ablehnungsfall dem Patienten ein Privatrezept ausstellen (BSG Beschluss vom 31.5.2006 - B 6 KA 53/05 B - Juris RdNr 13 = MedR 2007, 557;… BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 17) .
Wenn der Vertragsarzt davon absieht, in Fällen eines Off-Label-Use die Krankenkasse vor Ausstellung der Verordnung einzuschalten, wie es der Senat in einem Beschluss vom 31.5.2006 dargestellt hat (B 6 KA 53/05 B, MedR 2007, 557, 560) , muss er hinnehmen, dass die Einhaltung der Vorgaben der vertragsärztlichen Versorgung im Nachhinein geprüft wird.
Der Beschluss des Senats vom 31.5.2006 (MedR 2007, 557) , der diesen Weg aufgezeigt hat, ist zu Off-Label-Use-Verordnungen aus dem Jahr 1997 ergangen.
Verhindert der Vertragsarzt durch diesen Weg der vertragsärztlichen Verordnung bei einem medizinisch umstrittenen Arzneieinsatz ohne dementsprechende Zulassung eine Vorab-Prüfung durch die KK und übernimmt er damit das Risiko, dass später die Leistungspflicht der KK verneint wird, so kann ein entsprechender Regress nicht beanstandet werden (stRspr, zB BSG vom 31.5.2006, MedR 2007, 557, 560, und - ausführlich - BSG vom 5.5.2010, SozR 4-2500 § 106 Nr. 27 RdNr 43 f, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .
Denn grundsätzlich ist davon auszugehen, dass ein Gericht das tatsächliche Vorbringen der Beteiligten zur Kenntnis nimmt und bei seiner Entscheidung würdigt, selbst wenn sich dies nicht ausdrücklich aus dem Urteil ergibt (BVerfGE 86, 133, 144 ff; st Rspr des Senats, vgl Beschluss vom 8.4.2005 - B 6 KA 60/04 B - juris RdNr 6 mwN; Beschluss vom 31.5.2006 - B 6 KA 53/05 B -, MedR 2007, 557 ff; zuletzt Beschluss vom 23.5.2007 - B 6 KA 27/06 B - juris RdNr 23;… Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG-Komm, 9. Aufl 2008, § 62 RdNr 7 mwN).
Die gegenteilige Annahme - dh ein Versäumnis des Gerichts, eine bestimmte Argumentation der Beteiligten in Erwägung zu ziehen - bedarf daher greifbarer Anhaltspunkte, die der Beschwerdeführer im Einzelnen aufzuzeigen hat (vgl dazu BVerfG [Kammer], Beschluss vom 7.12.2006 - 2 BvR 722/06 - DVBl 2007, 253, 254 - mwN zur Rechtsprechung des BVerfG;… BSGE 88, 193, 204 = SozR 3-2500 § 79a Nr. 1 S 13; BSG vom 31.5.2006 aaO; BSG…, Beschluss vom 23.5.2007 aaO).
Die Methode eingeschränkter Einzelfallprüfungen ist in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) seit Langem anerkannt (…vgl zB BSGE 70, 246, 254 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 52;… BSGE 77, 53, 55, 56 = SozR aaO Nr. 33 S 186, 187;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 12; zu einem Verordnungsregress aufgrund eingeschränkter Einzelfallprüfung s ferner BSG MedR 2007, 557).
Nach alledem war Wobe Mugos E, jedenfalls seit der Ablehnung der Zulassungsverlängerung durch den Bescheid des BfArM vom 9.6.1998, nicht mehr verordnungsfähig iS des SGB V. Fehlt die Verordnungsfähigkeit, so ist Unwirtschaftlichkeit gegeben (…zu dieser Gleichsetzung s zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52 S 281 f; vgl auch BSG MedR 2007, 557).
LSG Sachsen-Anhalt, 13.05.2009 - L 9 KA 2/06
SG Düsseldorf, 05.03.2008 - S 2 KA 62/07