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Timestamp: 2020-04-01 08:15:45
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Aspectos legales del deterioro cognitivo | NeuroWikia
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NOMBRAMIENTO DE TUTOR LEGAL
Entendemos por demencia al síndrome de comienzo gradual y progresión de al menos seis meses de pérdida de memoria con afectación de otras capacidades cognitivas (lenguaje, praxias, gnosias), incluyendo orientación, juicio y resolución de problemas, y que afecta a las actividades de la vida diaria del paciente (social, casa, hobbies, cuidado personal). La demencia constituye la causa principal de incapacidad a largo plazo en la tercera edad. ( Casabella A. 1999).
En los próximos veinticinco años veremos un crecimiento dramático del número de personas con demencia. Este crecimiento será más acusado en China, India e Iberoamérica. La mayoría de los afectados de demencia vive de hecho en países en vías de desarrollo y para el año 2.025 más del 70 por 100 de las personas dementes vivirán en estos países. En la estimación del crecimiento del número de personas con demencia pasa, en los países desarrollados, de 7 millones en el año 2.000 a 10 millones en el año 2.025. Y en los países en vías de desarrollo, pasa de 11 millones en el año 2.000 a 24 millones en el año 2.025. Es decir, que en el año 2.025 puede haber un total de 34 millones de personas con demencia en el mundo. (Hernández G. 2006)
Todos los tipos de demencia tienen un rasgo común: la pérdida de capacidad intelectual. La incapacidad se refiere a déficit funcionales o dificultades para afrontar los hechos en requerimientos concretos y que ésta puede cambiar en cortos períodos de tiempo. Estos déficits conllevan a la dependencia de una tercera persona lo cual genera la propia definición de la incapacidad. (Gómez T. 2001).
La demencia mas común y que causa mas polémica es la Enfermedad de Alzheimer que se caracteriza por ser una patología de avance progresivo y degenerativo del sistema nervioso central que produce, en quién la padece, incapacidad para realizar las actividades básicas, instrumentales y avanzadas de la vida diaria. Ello supone que la dependencia absoluta que padece la persona enferma conlleva a la pérdida no solo de sus capacidades intelectuales, si no también de aquellas funcionales que le privan de mantener una cotidianeidad normalizada. (Martínez P. 2006).
La enfermedad de Alzheimer, descrita por primera vez por Alois Alzheimer en 1906, es una enfermedad notoriamente frecuente entre las personas mayores de 65 años. Afecta, aproximadamente, y con intensidad variable, al 5 por 100 de las personas mayores de más de 65 años y al 20 por 100 de aquéllas que superan los 85 años de edad. Y el 60-70 por 100 de los casos de la enfermedad de Alzheimer es de inicio tardío, aunque el 30- 40 por 100 de los casos aparece antes de los 65 años. Es muy rara la aparición de la enfermedad de Alzheimer en personas menores de 40 años, si bien hay casos descritos en la literatura científica y cada vez aparecen más casos en personas con edades entre los 50 y los 60 años. (Hernández G. 2006).
Para llegar a un diagnóstico correcto de demencia, el perito debe realizar una valoración clínica exhaustiva, en la que se relacione el estado mental de individuo con su capacidad de autogobierno en el orden civil. Un elemento imprescindible y crucial para la valoración pericial es la realización de la evaluación neuropsicológica, ya que los trastornos cognitivos constituyen, en la mayoría de los casos, el eje fundamental del cuadro clínico de demencia. (Delgado L. 2001) La evaluación neuropsicológica debe integrar todos los datos referentes a las funciones mentales del paciente. (Peña C. 1991).
La exploración complementaria hace referencia a los métodos auxiliares, análisis de laboratorio y técnicas de neuroimagen: tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética (RM), tomografía por emisión de positrones (PET) y tomografía computarizada por emisión de fotón simple (SPECT). Dichas técnicas permiten visualizar el estado del cerebro in vivo y relacionarlo con el grado de deterioro que la persona presenta en sus capacidades cognitivas y funcionales. ( Junqué C. 1994).
Según el artículo 315 del código civil español vigente, la mayoría de edad empieza a los dieciocho años. Es cierto que a partir de los dieciocho años todas las personas gozan de la presunción de capacidad pero, cuando media un informe médico que pone de manifiesto la existencia de una patología mental que afecta de modo notable a la capacidad de decisión, la “presunción de capacidad” se torna “presunción de incapacidad”. (Santos U. 2004).
Debido a la incapacidad con la que cursan los pacientes con demencia se les puede ser asignado un tutor, siendo éste por definición “Aquella autoridad que, en defecto de la paterna o materna, se confiere para cuidar de la persona y los bienes de aquel que, por minoría de edad o por otra causa, no tiene completa capacidad civil”. (Real Academia Española).
La tutela puede ser:
• Dativa. La que se confiere por nombramiento del consejo de familia o del juez y no por disposición testamentaria ni por designación de la ley.
• Ejemplar. La que se constituye para cuidar de la persona y de los bienes de los incapacitados mentalmente.
• Legítima. La que se confiere por virtud de llamamiento que hace la ley.
• Testamentaria. La que se defiere por virtud de llamamiento hecho en el testamento de una persona facultada para ello. (Real Academia Española).
La figura del tutor será necesaria cuando el anciano se considere incapaz para todos los aspectos de la vida civil. El anciano incapacitado (o pródigo) sólo precisará la intervención del curador en aquellos actos para los que no se haya considerado capaz según imponga la sentencia establecida por el juez (art. 215 a 306). En definitiva, el curador «completa» la capacidad de su persona. (García C. 2006).
La incapacitación tiene como finalidad principal proteger a la persona y se justifica por esta ausencia o disminución de discernimiento, bien se trate por enfermedad mental que impida el autogobierno de su persona y sus bienes (estaríamos hablando de una incapacidad total o parcial), bien únicamente para la protección del interés económico familiar (incapacitación por prodigalidad). (Camino G.).
Una vez dictada la sentencia en la que se declara la incapacidad, se graduará la misma, es decir, se determinará la plena o parcial incapacidad; para ello, es preciso acudir a un segundo proceso judicial para el nombramiento de la institución tutelar a través de la cual se designará un representante del incapacitado. (Medrano S. 1992).
La capacidad de autogobierno puede dividirse en dos planos, el personal y el patrimonial: 1. En el plano personal, el juez debe velar por la máxima protección del incapacitado, y 2. En el plano económico o patrimonial, el juez debe medir el alcance con precisión, privando al incapacitado de aquellas actividades en las que no pueda desenvolverse y conservando las que pueda realizar acertadamente. (Delgado L. 2001).
Según la legislación actual española –el Código Civil, el Código Penal y la Ley General de Sanidad-, aunque se prevé de la protección de estos pacientes en determinados artículos, escasamente es usada en el ámbito sanitario o por los familiares para la protección de los derechos de sus mayores o incluso de los suyos propios. La a veces judialización de determinados problemas y la necesidad de «protección» de los profesionales, así como el concepto de una mayor atención integral y en todos los ámbitos del proceso de enfermar, nos obligan a tener en cuenta esta legislación. (Gómez T. 2001).
La Constitución Española en su artículo 10, 15 y 24 hace referencia a los derechos que tienen las personas que padecen alguna incapacidad como lo es en este caso las demencias. El Código Civil en su titulo IX de los incapacitados y X de la tutela, de la curatela y de la guarda de los menores e incapacitados serán de importancia en el desarrollo de este trabajo.
En la constitución Española, en la SECCIÓN 1ª De los derechos fundamentales y de las libertades públicas, se menciona en el artículo 17 acerca del derecho a la libertad personal donde dice “Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en este artículo y en los casos y en la forma previstos en la ley”; y en el artículo 24 que habla de protección judicial de los derechos donde dice “Todas las personas tienen derecho a obtener la tutela efectiva de los Jueces y Tribunales en el ejercicio de sus derechos e intereses legítimos, sin que, en ningún caso, pueda producirse indefensión” ; en base a estos dos artículos se derivan los siguientes artículos del código civil los cuales revisaremos.
En el código civil, en el libro primero que habla de las personas, en el titulo IX que habla de la incapacidad en los artículos 199, 200 y 202; dice que solo por sentencia judicial se puede declarar a una persona incapaz, que son causa de incapacitación enfermedades persistentes que impidan a la persona gobernarse por sí misma y que corresponde promover la declaración al cónyuge o descendientes, o por defecto a los ascendientes o hermanos como tutores.
De la tutela, de la curatela y de la guarda de los menores o incapacitados.
Con el fin de asegurar protección de la persona incapacitada o de sus bienes, se establece en el articulo Art. 215 lo siguiente: la guarda y protección de la persona y bienes o solamente de la persona o de los bienes de los menores o incapacitados, se realizará, en los casos que proceda, mediante:
1º. La tutela.
2º. La curatela.
3º. El defensor judicial.
Con el nombramiento de un tutor se restringirán acciones de este hacia el tutelado, las cuales se establecen en el Art. 221 que dice lo siguiente: se prohíbe a quien desempeñe algún cargo tutelar:
1º. Recibir liberalidades del tutelado o de sus causahabientes, mientras que no se haya aprobado definitivamente su gestión.
2º. Representar al tutelado cuando en el mismo acto intervenga en nombre propio o de un tercero y existiera conflicto de intereses.
3º. Adquirir por título oneroso bienes del tutelado o transmitirle por su parte bienes por igual título.
CAPÍTULO II. De la tutela SECCIÓN PRIMERA. De la tutela en general
Ante la petición de otorgar la tutela a alguna persona sobre otra, esta se concederá si la persona tutelada presenta ciertas características, esto se establece en el Art. 222 el cual establece que se someten a tutela:
2º los incapacitados, cuando la sentencia lo hayan establecido.
3º los sujetos a la patria potestad prorrogada, al cesar ésta, salvo que proceda la curatela.
Al cumplir la persona a la cual se te le otorgara un tutor con las características antes mencionadas se llevara a cabo la declaración de un tutor, esto se establece en el Art. 224 en el cual se menciona que vinculara al Juez, al constituir la tutela, salvo que el beneficio del menor o incapacitado exija otra cosa, en cuyo caso lo hará mediante decisión motivada.
Con el fin de otorgar responsabilidad y de esta manera sergurar el bienestar de aquella persona que se deba someter en algún momento a la tutela debido a su edad, incapacidad, etc se establece el Art. 229 el cual redacta lo siguiente: Estarán obligados a promover la constitución de la tutela, desde el momento en que conocieran el hecho que la motivare, los parientes llamados a ella y la persona bajo cuya guarda se encuentre el menor o incapacitado y, si no lo hicieren serán responsables solidarios de la indemnización de los daños y perjuicios causados.
Al otorgar la tutela el juez debe conocer a las personas a las cuales se les puede otorgar el cuidado de una persona con esto asegurar que a la persona que se le otorgara un tutor no sea manipulada debido a sus características se establece en el Art. 231, que el Juez constituirá la tutela previa audiencia de los parientes más próximos, de las personas que considere oportuno, y, en todo caso, del tutelado si tuviera suficiente juicio y siempre si fuera mayor de doce años.
El tramite para lograr otorgar la tutela y el establecimiento de la atención que debe brindar la persona a la cual se le concederá el cuidado de alguien mas se establece en el Art. 232 el cual redacta lo siguiente: La tutela se ejercerá bajo la vigilancia del Ministerio Fiscal, que actuará de oficio o a instancia de cualquier interesado. En cualquier momento podrá exigir del tutor que le informe sobre la situación del menor o del incapacitado y del estado de la administración de la tutela.
Para asegurar el correcto desempeño del tutor sobre la tutela que desempeña sonbre otra persona se establece el Art. 233 el cual redacta lo siguiente: El Juez podrá establecer, en la resolución por la que se constituya la tutela o en otra posterior, las medidas de vigilancia y control que estime oportunas en beneficio del tutelado. Asimismo podrá en cualquier momento exigir del tutor que informe sobre la situación del menor o del incapacitado y del estado de la administración.
CAPÍTULO II. De la tutela SECCIÓN PRIMERA. De la tutela en general establecido en el Código Civil Español
De acuerdo al articulo 322 del código civil que nos menciona que el mayor de edad es capaz para todos los actos de la vida civil, salvo las excepciones establecidas en casos especiales por este Código, entre las excepciones encontramos a las demencias que causan incapacitación, lo cual se establece en el art. 200 del Código Civil lo siguiente: que ‘son causa de incapacidad aquellas enfermedades o deficiencias físicas o psíquicas que impidan a una persona gobernarse por sí misma’ (Código Civil Español)
En el articulo 222 del código civil español se establece la tutela para los incapacitados que en este caso seria el adulto mayor el cual debido a su demencia lo pone bajo estas circunstancias.
Así como en el articulo 227 se establece que ante el que ponga bienes a titulo a favor del incapacitado, decidirá la administración de estos, esto con el fin de proteger y asegurar buena calidad de vida, mediante el uso de estos recursos en su bien. Asi como también se dispone en el artículo 228 que ante la presencia de un incapacitado en la jurisdicción y esta deba ser sometida a tutela el Ministerio Fiscal o Juez, pedirá el primero y dispondrá el segundo incluso de oficio. La constitución de tutela ; esto con el fin de asegurar que al incapacitado se le otorgue sus requerimientos especiales, como lo son la atención para su bienestar.
El articulo 229 el cual establece que Estarán obligados a promover la constitución de la tutela, desde el momento en que conocieran el hecho que la motivare, los parientes llamados a ella y la persona bajo cuya guarda se encuentre el menor o incapacitado y, si no lo hicieren serán responsables solidarios de la indemnización de los daños y perjuicios causados, protege a estas personas que necesitan cuidados especiales para que puedan ser atendidos al otorgarles un tutor, esto con el fin de que se encuentren en las mejores condiciones estas personas con incapacidad. Asi como en el articulo 230 se establece Cualquier persona podrá poner en conocimiento del Ministerio Fiscal o de la autoridad judicial el hecho determinante de la tutela, lo cual asegura que de no ser por los familiares que se otorgue un tutor ante estas personas desprotegidas, lo pueda denunciar alguien mas con el fin de un beneficio del incapacitado.
En el artículo 232 se promulga lo siguiente:
El fin de este articulo es asegurarse de que la atención que se le esta dando al incapacitado sea la acordada y se este llevando a cabo correctamente, esto asegura que el incapacitado se encuentra en las mejores condiciones posibles y de no ser así, aclarar y reanudar el otorgamiento de tutela a otra persona. Al igual esta declarado en el artículo 233 en el cual se establece lo siguiente: el Juez podrá establecer, en la resolución por la que se constituya la tutela o en otra posterior, las medidas de vigilancia y control que estime oportunas en beneficio del tutelado. Asimismo podrá en cualquier momento exigir del tutor que informe sobre la situación del menor o del incapacitado y del estado de la administración.
Al nombrarse a un tutor como se establece en el artículo 234 se otorgara de preferencia en orden a las siguientes personas: Al cónyuge que conviva con el tutelado, A los padres, A la persona o personas designadas por éstos en sus disposiciones de última voluntad, Al descendiente, ascendiente o hermano que designe el Juez. Excepcionalmente, el Juez, en resolución motivada, podrá alterar el orden del párrafo anterior o prescindir de todas las personas en él mencionadas, si el beneficio del menor o del incapacitado así lo exigiere. Se considera beneficiosa para el menor la integración en la vida de familia del tutor.
En el artículo 235 se declara que en defecto de las personas mencionadas en el artículo anterior, el Juez designará tutor a quien, por sus relaciones con el tutelado y en beneficio de éste, considere más idóneo, esto garantiza que el incapacitado no se encuentra solo y se le brindara y otorgara lo más conveniente.
En el artículo 236 se declara que la tutela se ejercerá por un solo tutor, salvo:
1º. Cuando por concurrir circunstancias especiales en la persona del tutelado o de su patrimonio, convenga separar como cargos distintos el de tutor de la persona y el de los bienes, cada uno de los cuales actuará independientemente en el ámbito de su competencia, si bien las decisiones que conciernan a ambos deberán tomarlas conjuntamente.
2º. Cuando la tutela corresponda al padre y a la madre será ejercida por ambos conjuntamente de modo análogo a la patria potestad.
3º. Si se designa a alguna persona tutor de los hijos de su hermano y se considera conveniente que el cónyuge del tutor ejerza también la tutela.
4º. Cuando el Juez nombre tutores a las personas que los padres del tutelado hayan designado en testamento o documento público notarial para ejercer la tutela conjuntamente.
Al hacer esto se pone en manifiesto que el tutor no es solo una persona o esta persona no es familiar directo, todo esto a beneficio del discapacitado.
En el artículo 237 bis se menciona que si los tutores tuvieren sus facultades atribuidas conjuntamente y hubiere incompatibilidad u oposición de intereses en alguno de ellos para un acto o contrato, podrá éste ser realizado por el otro tutor, o, de ser varios, por los demás en forma conjunta. De esta manera el tutor consciente de preocupado por su tutelado asegura una mejor atención a este, al otorgar el cuidado a personas capaces de realizar este trabajo. De esta manera en el Art. 238 nos aclara que en los casos de que por cualquier causa cese alguno de los tutores, la tutela subsistirá con los restantes a no ser que al hacer el nombramiento se hubiera dispuesto otra cosa de modo expreso.
En el incapacitado que se encuentra bajo cuidado de una tutela se garantizara que el tutor sea la persona correcta al establecerse en el art 241 que podrán ser tutores todas las personas que se encuentren en el pleno ejercicio de sus derechos civiles y en quienes no concurra alguna de las causas de inhabilidad establecidas en los artículos siguientes. De igual manera en el art 242 se declara que podrán ser también tutores las personas jurídicas que no tengan finalidad lucrativa y entre cuyos fines figure la protección de menores e incapacitados. Ya que los tutores se pueden ver influenciados a obtener el cuidado de un incapacitado solo por lucrar, poniendo en riesgo al discapacitado al no brindarle la atención correcta, debido a la falta de interés hacia el.
El cumplimiento de la tutela se garantiza mediante el art 247, con esto el incapacitado esta en su derecho de obtener lo establecido por el juez para su beneficio, en este art se establece que serán removidos de la tutela los que después de deferida incurran en causa legal de inhabilidad, o se conduzcan mal en el desempeño de la tutela, por incumplimiento de los deberes propios del cargo o por notoria ineptitud de su ejercicio, o cuando surgieran problemas de convivencia graves y continuados. Se asegura el establecimiento de un nuevo tutor apto mediante el artículo 248 que declara que el Juez, de oficio o a solicitud del Ministerio Fiscal, del tutelado o de otra persona interesada, decretará la remoción del tutor, previa audiencia de éste si, citado, compareciere. Asimismo, se dará audiencia al tutelado si tuviere suficiente juicio. El Art. 249 asegura que el incapacitado no se encontrara desprotegido al establecer que durante la tramitación del procedimiento de remoción, podrá el Juez suspender en sus funciones al tutor y nombrar al tutelado un defensor judicial.
1. Camino Garrido, Victoria. La Incapacitación De Personas Mayores.. Pérez-Camino Abogados.- Plza. Sta. Catalina De Los Donados, Nº 3.- 3º Disponible En: Http://Www.Profei.Com/Centre_Documentacio/T-9_Dependencia/Legislacio/Inc....
2. Casabella, Abril B. Demencias., Espinàs Boquet J, Coordinadores. Sociedad Española De Medicina De Familia Y Comunitaria. Editorial Edide, Barcelona; 1999.
3. Código Civil Español Aprobado Por R.D. Del 24 De Julio De 1889.
4. Constitución Española 1978.
5. Delgado Losada M. L., Rodríguez Aizcorbe J.R, Fernández guinea, S. Aspectos De La Neuropsicología Forense En El Envejecimiento Y En Las Demencias. Rev Neurol 2001; 32 (8): 778-782.
6. García-Caselles. Aspectos Legales. En: Tratado De Geriatría Para Residentes. Coordinación editorial: International Marketing & Communication, S.A. Madrid 2006 Pag.791-796.
7. Gómez Tato. Cuestiones Sociales, Legales Y Éticas Que Plantean Los Enfermos Con Demencia. Alzheimer 2001: Teoría Y Práctica.
8. Hernández Rodríguez - G. La Problemática Social Y Familiar De La Enfermedad De Alzheimer. Los Cuidados Con Nombre De Mujer. En: Alzheimer: Un Reto De Presente Y Futuro. Coruña. Xaniño, S.L. 2006. Págs. 15-28.
9. Junqué C, Jurado Ma. Envejecimiento Y Demencias. Barcelona: Martínez Roca; 1994.
10. Martínez Pulleiro Mª C. Y Campos Pérez Ximena. Introducción. Alzheimer: Un Reto De Presente Y Futuro. Coruña. Xaniño, S.L. 2006. Pags: 9-14
11. Medrano S., Gastón De Iriarte. Incapacitación, Tutela, Curatela, Prórroga Y Rehabilitación De La Patria Potestad. La Guarda De Hecho. Jornadas Sobre Servicios Sociales Y Derecho. Madrid: Inserso; 1992.
12. Peña Casanova J. Programa Integrado De Exploración Neuropsicológica. Test Barcelona. Normalidad, Semiología Y Patología Neuropsicológica. Barcelona: Masson; 1991.
13. Real Academia Española, Diccionario De La Lengua Española, 22.ª Ed., Madrid, Espasa, 2001.
14. Santos Urbaneja, Fernando. “Pautas De Actuación En Caso De Personas Mayores Que Viven Solas Y No Pueden Valerse Por Sí Mismas”. Madrid, Portal Mayores, Informes Portal Mayores, Nº 24. [17/11/2004].
Hoy en día son cada vez más las personas mayores (personas que superan los 65 años) que a pesar de la edad, siguen conduciendo, se estima que son más de trescientos mil, representado el 2.85%de la población de conductores. De entre las razones personales que condicionan tal actitud sobresalen las siguientes: la independencia que el coche otorga al individuo, su necesidad en muchos casos para llevar una vida normal, la sensación de utilidad e integración que aporta en este mundo tan tecnificado (Sixsmith J,1993).
Uno de los principales problemas de los conductores ancianos es el enlentecimiento del procesamiento de la información, aumentan los tiempos de reacción y, por tanto, la capacidad de responder de forma rápida y adecuada a las situaciones del tráfico disminuye bastante (Salthouse TA, 1996).
La acción de conducir requiere una continua integración de las áreas funcionales sensorial, cognitiva y motora, algunas de las cuales son susceptibles de modificarse con la edad y las enfermedades (Colsher PL,1993). Se sabe que tan sólo seis de estas enfermedades (degeneración macular, hemorragia retiniana,Parkinson, cualquier déficit en las actividades de la vida cotidiana, parálisis secundarios a accidentes cerebro-vasculares y síncope) justifican la mitad de las renuncias de una persona mayor a continuar poniéndose ante el volante (Campe MK,1993).
En la tabla I, se muestran los principales procesos patológicos que pueden interferir en la capacidad de conducción, resaltando que muchos de estos son prevalentes en la tercera edad (Prada T y Álvarez FL,1994).
La ingesta de ciertos fármacos puede también repercutir sobre dichas áreas funcionales recomendándose a los conductores que moderen al máximo la misma y que la limiten a sustancias de bajo riesgo, bien toleradas y absolutamente necesarias. (Schmidt U, 1993)
EDUCACIÓN VIAL EN MAYORES DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA
Mucho se habla sobre que el profesional de la salud puede tener un papel importante dentro de la educación vial, ya que puede ser el sujeto idóneo para valorar las capacidades y posibilidades de conducción del individuo, así como en coordinación con otros agentes sociales (familia, administraciones, medios de comunicación, etc) pueden ser una pieza fundamental dentro de esta.
Mantener la velocidad adecuada, acatar las medidas establecidas de seguridad (uso de casco, cinturones, etc.) respetar el código de circulación, son algunas de las medidas preventivas que se debe de seguir y cuyo cumplimiento debería inculcarse desde la propia atención primaria. (Izquierdo J, 1991)
Existen ciertos trastornos neurodegenerativos como la Enfermedad de Alzheimer y la Enfermedad de Parkinson, o el hecho de haber sufrido un accidente cerebrovascular, en los que la conducción de un vehículo puede ser deficiente. Por muy necesario que sea para una persona manejar un vehículo, si no posee ciertas capacidades cognitivas y psicomotoras adecuadas, la conducción no será óptima, incluso puede llegar a ser peligrosa para los otros conductores que transiten por la vía.
Cabe mencionar que uno de los principales problemas en los conductores ancianos es, el enlentecimiento del procesamiento de la información (Salthouse, 1996). Aumentan los tiempos de reacción y por tanto, aquella capacidad de responder de forma rápida y adecuada a las situaciones de tráfico se ve bastante disminuida. Por otra parte, las personas mayores no suelen ser objetivas respecto a su competencia en la conducción (Giménez S, 2001).
Un trastorno asociado a la ancianidad que debe ser incluido es la Enfermedad de Parkinson (EP) (Giménez S, 2001). Dentro de sus principales síntomas se encuentran; temblor, rigidez, lentitud extrema de movimientos que provocan incapacidad progresiva sobre las actividades de la vida cotidiana. Por otro lado, son evidentes trastornos psicomotores como; pérdida de la mímica, del braceo en la marcha, retraso en la iniciación del acto motor, no realización secuencial de dos movimientos, y lentitud. El principio de la enfermedad no afecta a la conducción, pero en las etapas avanzadas se deteriora la exactitud de la trayectoria, tiempos de reacción e interpretación de las señales de tráfico. No es una de las grandes causas de accidente ya que las personas abandonan voluntariamente (30%) cuando presentan dificultades por pequeñas que estas sean (Lorente RE, 2003).
Se le debería administrar al menos un Mini Examen Cognoscitivo (MEC) a aquella persona mayor de 65 años que solicita o renueva su permiso de conducción. Sin embargo, como es sabido, estos tests son breves y no dan cuenta de todas las capacidades, por las que se proponen otros tests suplementarios para la administración del MEC como hacen Geldmacher y Whitehouse (Geldmacher DS,1996). Estos autores proponen una prueba de aprendizaje verbal, repitiendo una dirección postal imaginaria, después repitiendo cuatro palabras, y finalmente pedirle al sujeto que recuerde la dirección postal y las cuatro palabras presentadas. Otra prueba necesaria es una de atención, se le propone al sujeto inhibir secuencias automáticas, como repetir los meses del año al revés, otra prueba de cancelación de letras y otra que requiere responder con un golpe cuando aparezca una letra concreta.
ENFERMEDAD Y CONDUCCIÓN
En Octubre de 2007 se aprobó el R.D. 1345/2007, en el cual se establece que los medicamentos que pueden reducir la capacidad para conducir maquinaria peligrosa lleven un escrito en su envase un pictograma que proporcione la advertencia de riesgo vial que este representa.
Dentro de la normativa R.D. 818/2009 que menciona las actitudes psicofísicas para obtener y prorrogar el permiso de conducir, se debe de acreditar pasando el certificado médico, emitido por un solo facultativo, al informe de aptitud psicofísica realizado por un equipo multidisciplinar en los Centros de Reconocimiento, que ha dado lugar al llamado "modelo español de reconocimiento psicofísico de conductores". La labor es apartar de la conducción a las personas con enfermedades o deficiencias que se considera que son un riesgo para si mismos y/o para los demás usuarios de las vías públicas. Las condiciones restrictivas o especiales de conducción de los conductores que presentan determinadas patologías físicas o mentales o deficiencias anatómicas o funcionales son parte muy importante de la labor y, finalmente, es conveniente señalar, como valor añadido de relieve, la advertencia a la población que atendemos de aquellas patologías incipientes o avanzadas que, sin ser causa de denegación o de establecimiento de condición restrictiva alguna para la conducción, su corrección o mejora supone un incremento de la salud, de la calidad de vida del conductor. (Landaluce C),
Dicha norma comprende 13 apartados en donde se integran los criterios de aptitud psicofísica requeridos para conducir, Los 13 apartados ahí mencionados son:
2. Capacidad auditiva.
3. Funcionalidad del aparato locomotor.
4. Funcionalidad del sistema cardiovascular.
5. Funcionalidad del sistema hematológico.
6. Funcionalidad del sistema renal.
7. Funcionalidad del sistema respiratorio.
8. Funcionalidad del sistema metabolico.
9. Funcionalidad del sistema nervioso.
10. Ausencia de enfermedades mentales.
11. Ausencia de trastornos relacionados con sustancias (alcohol, tóxicos y medicamentos).
12. Ausencia de alteraciones perceptivo-motoras.
13. Ausencia de cualquier otra enfermedad no contemplada en los aparatos anteriores que pudiera repercutir en la seguridad vial.
Cada aparato, a su vez comprende un número variable de subaparatos, que recogen las enfermedades, deficiencias, trastornos, alteraciones, etc. Consideradas de potencial riesgo vial, para el Modelo Español de Valoración de conductores.
La normativa establece los valores de referencia “normales” o “aceptables” para determinar la aptitud para conducir de cada una de las enfermedades, deficiencias, trastornos, carencias, privaciones, ausencias, deterioros, etc. Y las condiciones restrictivas cuando no se alcanzan las condiciones de referencia, suponiendo el conjunto formado por las consideraciónes de todos los aparatos, los criterios de valoración determinantes de la aptitud para conducir. Así, en los fallos sensoriales se aplican correcciones de agudeza visual y/o auditiva y en el resto de los aparatos se puede: acortar el periodo de validez, limitar la velocidad y/o adaptar el vehículo a las capacidades funcionales detectadas en el conductor, restringir la conducción a un área concreta de localización, etc.
La normativa establece dos niveles de exigencia:
- Conductores del grupo 1° no profesionales.
- Conductores del grupo 2° profesionales.
ALTERACIONES DE LA CAPACIDAD AUDITIVA Y EL EQUILIBRIO
Las alteraciones de la capacidad auditiva y el equilibro pueden interferir con la capacidad de conducir, ya que en estas pueden derivarse:
• Alteraciones de la percepción
• Efectos adversos de los medicamentos.
El sentido del oído, a través de la agudeza auditiva, nos permite recibir información relacionada con la conducción. Esta información viene, tanto del medio exterior al propio vehículo, como serían los sonidos emitidos por otros vehículos (claxon, revoluciones del motor, sirenas de diferentes vehículos de emergencia, etc. ), estímulos sonoros emitidos por elementos incluidos en la vía o próximos a ellas (construcción, grúas, etc.), como por los del propio vehículo. De esta manera, la perdida de agudeza auditiva nos aísla del medio que nos rodea durante la conducción, haciendo que se pierda información relevante y necesaria para prevenir situaciones de riesgo. El sentido del oído es un sistema de alerta durante la conducción, por lo tanto, su déficit requiere un mayor nivel de atención.
 Vértigo: También llamado trastorno del equilibrio, puede ser un grave problema para la conducción de vehículos. Suele tener una presentación aguda que podría incapacitar para la conducción, al menos que se establezcan mecanismos compensatorios (a nivel central).
El vértigo y, en general, los trastornos del equilibrio, pueden afectar la capacidad visual atencional, provocar déficits perceptivos y del proceso cognitivo, alterando todo ello la respuesta psicomotora y los tiempos reacción. Es por esto que, se pone especial atención en casos de proceso crónicos o prolongados de origen central (vascular, esclerosis múltiple, psicógeno, etc) o vestibular (enfermedad de Meniére, laberintitis, neuritis vestibular, etc.
El conductor recibe el 80% de la información que le permite conducir a través del sentido de la vista, por lo cual, si existe una alteración en la visión, se tiene una dificultad para la captación adecuada de estímulos y el procesamiento cognitivo, por lo cual, la toma de decisiones y la respuesta psicomotora se verá afectada.
Principalmente se considera el riesgo derivado de:
- Efectos indeseables del tratamiento.
Para la valoración de la capacidad visual del conductor, es necesario realizar un examen complejo que valora diferentes aspectos, entre los cuales se encuentran:
- Agudeza visual: Por lo general se valora la agudeza visual estática, aun sabiendo que la agudeza visual dinámica es más sensible para la conducción.
- Campo visual: Las causas más frecuentes de alteración del campo visual son: glaucoma, cataratas y alteraciones retinianas asociadas al proceso de envejecimiento. Estas en condiciones circulatorias de inadecuada visibilidad (baja iluminación, niebla, lluvia, etc.) o cansancio, suponen un importante factor de riesgo vial.
- Afaquias: Actualmente las lentes intraoculares tras cirugía de cataratas, están presentes en un importante número de conductores. En general, no suelen ocasionar problemas que afecten a la capacidad visual para conducir, siempre que sean revisadas periódicamente por el oftalmólogo.
- Sensibilidad al contraste: La recuperación al deslumbramiento es un buen indicativo para medirlo. Puede suponer un factor de riesgo en los cambios de visión mesópica (con luz intermedia), ectópica (nocturna), fotópica (diurna).
- Movilidad de los músculos oculares: Permite orientar la mirada hacia lo que llama nuestra atención. Si ésta no es de forma coordinada y simétrica podemos encontrar: diplopías, alteraciones del campo visual y de la visión en profundidad (estereopsis), con mala percepción de las distancias.
- La funcionalidad de la retina: Puede verse afectada por repercusión de enfermedades sistémicas, como la diabetes, hipertensión, etc.
CONDUCTORES Y PACIENTES CON PARKINSON
La enfermedad de Parkinson es un trastorno neurológico progresivo de elevada prevalencia entre la población (1:100 mayores de 65 años)
Entre las múltiples limitaciones motoras y cognitivas que ocasiona se incluyen la lentificación en la ejecución de movimientos, el retraso en el tiempo de reacción electivo, la interferencia para realizar movimientos secuenciales uni o bimanuales, así como las dificultades visoespaciales en la detección visual de cambios sutiles de contrastes, dichas alteraciones pueden, en teoría, influir en la capacidad para la conducción de vehículos. Se ha demostrado que los enfermos de Parkinson presentan disminución de la capacidad para realizar pruebas de conducción simuladas respecto a controles de edad semejante.
CONDUCCION Y DEMENCIA
No todos los pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA) incipiente quieren seguir conduciendo, ya que no todos pueden utilizar de la misma forma el vehículo, en el supuesto caso de que pudieran mantener esa capacidad de conducción. Existen casos como en el hecho de conducir por una carretera en un medio rural en el que muchas de las veces solo basta con reducir la velocidad para que la conducción sea más segura, que el hecho de conducir por un entorno urbano.
Uno de los medios para la evaluación de la conducción, se ajusta a las pruebas que miden la capacidad de conducción, como proponen Geldmacher y Whitehouse [Geldmacher DS, 1996], las cuales no solo se basen en una pruebas de lápiz y papel, sino también en pruebas reales en la carretera y en simuladores de conducción. Entre estas pruebas reales en carretera se encuentra el WURT (del inglés Washington University road test) de Hunt [Hunt LA.et al,1997], este test se desarrolla valorando la conducción en aproximadamente 9 km en una carretera convencional, sin que las condiciones del tráfico sean especialmente complejas, al lado del conductor se sienta un examinador de tráfico y puntúa diferentes aspectos de la conducción, tanto sencillos como complejos, asi mismo en el asiento trasero se encuentra también otro investigador, que puntúa aspectos cognitivos y conductuales [Hunt LA.et al,1997].
Según las pruebas reales en carretera, los pacientes con Enfermedad de Alzheimer (EA) leve tienen más fallos que los conductores sanos de su misma edad, junto con un descenso de la velocidad de conducción y una mayor dificultad para juzgar la distancia de otros vehículos, sobre todo en la dirección contraria. Los pacientes con Enfermedad de Alzheimer (EA) están menos atentos a las condiciones del tráfico en su entorno, por lo que siguen con dificultad por su carril y muchas veces no se dan cuenta de los vehículos que se aproximan, asi mismo frenan muy frecuentemente de forma inesperada y tienen graves problemas ante una intersección de vías en cuanto a la prioridad de paso [Giménez-Roldán S,2001]. Sin embargo, dichas pruebas tiene limitaciones a la hora de evaluar a pacientes con Enfermedad de Alzheimer (EA) leve, algunas de estas, no informan sobre la integración en la conducción de las maniobras simples, tales como el control de los retrovisores, el giro del volante, el uso del freno, etc. Se conoce que estas pruebas, tienen una elevada variabilidad intrasujeto; es decir, un sujeto puntúa de forma diferente al repetirse el WURT en el intervalo de un mes; incluso un 3% de los sujetos normales evaluados fallaban dicha prueba. Es evidente, puesto que las situaciones planteadas en la vía abierta al tráfico no siempre son iguales, y no todos los conductores son igual de expertos, tampoco se evalúan las funciones ejecutivas ni la desorientación topográfica o espacial, ya que existen otras pruebas para su evaluación [Hunt LA.et al,1997].
Otro tipo de pruebas son los simuladores de conducción, estos se componen de una pantalla semejante a la de un videojuego y de una serie de mandos iguales a los que suele tener un vehículo, pero existe otra forma mucho más ecológica, que es emplear un vehículo estático cuyos mandos se conectan a sensores que analizan y registran las respuestas del sujeto, dichos simuladores de conducción imitan la conducta de conducción real sin tener que someter a un paciente a los riesgos de un examen en una carretera abierta al tráfico. Tienen un inconveniente el cual al ser situaciones ficticias, los sujetos no están tan pendientes de las infracciones y su correspondiente sanción. [Hunt LA,et al, 1997].
Por tanto se concluye que lo mejor sería un examen real, como las pruebas reales de carretera en el que se permite obtener el permiso de conducir, y añadir una serie de restricciones para la conducción en el caso de que haya déficit [Lorente-Rodríguez,2004].
CONDUCCIÓN Y DAÑO CEREBRAL
Las personas ancianas presentan una gran cantidad de abandonos voluntarios de la conducción, con las personas más jóvenes que hayan sufrido algún tipo de daño cerebral, por ejemplo un TCE, la cuestión se complica, por lo tanto los TCE pueden ser de distinta gravedad [Giménez Roldán S, 2001].
El criterio para definir los TCE leves se utiliza una puntuación entre 13 y 15 en la escala de coma de Glasgow. Se le añaden otros criterios, como haber sufrido un período de pérdida de conciencia inferior a 30 minutos, amnesia lacunar postraumática para eventos sucedidos antes y después del accidente no superior a 24 horas, alteración del estado mental en el momento del accidente y déficit neurológicos focales que pueden ser o no transitorios [Pelegrín-Valero C, 2001].
Dichos TCE leves producen un síndrome llamado posconmocional, con síntomas de tipo somático y de tipo cognitivo [20]. Los primeros dan pie a que se confundan con un trastorno somatomorfo, y comprenden cefaleas, fatiga, fotofobia y fonofobia, disminución de la audición, diplopia, visión borrosa, vértigos y mareos. Los síntomas cognitivos son los de enlentecimiento del procesamiento de la información y grandes tiempos de reacción, disminución de la concentración, disminución del rendimiento en tareas de atención dividida, ausencia de memoria del material nuevo y disminución de la flexibilidad mental. El aspecto más procedimental de la conducción, como es el manejo de los mandos del vehículo, suele conservarse, aunque hay que destacar la importancia de los trastornos de atención a la hora de permitir a un paciente con un TCE volver a conducir un automóvil.
Además, los TCE leves muchas veces no dan alteraciones de tipo neurológico en las pruebas de neuroimagen, con lo que no es difícil que se produzcan falsos negativos. De este modo, es frecuente la simulación en estos pacientes, sobre todo cuando pretenden volver a su forma de vida premórbida, incluyendo en ella la conducción de vehículos.
Más graves e incapacitantes son los TCE moderados y graves. Estos pacientes quedan con secuelas, como profundos déficit de aprendizaje y memoria, abstracción, atención, capacidades visuoperceptivas y motoras y lenguaje; por ello, las capacidades requeridas para la conducción merman. Aunque en el transcurso de un año en rehabilitación mejoren sus problemas de lenguaje, los problemas de memoria tienden a persistir. El 84% de los pacientes, dos años después del TCE expresan que tienen déficit residuales en su funcionamiento cognitivo, como dificultades de memoria, irritabilidad, lentitud, falta de concentración y fatiga (Junqué C,1986).
Sin embargo, también hay déficit emocionales y comportamentales en los TCE. Los más frecuentes son, además del síndrome posconmocional, excitabilidad y agresividad, depresión postraumática, trastornos de personalidad o desinhibición (León-CJ, 2001). Estos trastornos de personalidad tienen importantes repercusiones en la conducción de un vehículo, ya que pueden llevar a estos individuos a actuar de manera impulsiva, y a responder de forma agresiva a las diferentes circunstancias que se dan durante la conducción. Por ello, sería importante tenerlas en cuenta antes de permitir o facilitar la conducción de estas personas con daño cerebral. Además, evocan una de las situaciones más comunes en neuropsicología forense, la imputabilidad del paciente, que ya hemos comentado en otro lugar (León-CJ, 2001/ Fernández-GS, 2001).
En el estudio de Peregrín et al (Pelegrín-VC, 2001) se determina una distribución de frecuencias de los distintos tipos de cambio de personalidad categorizados según el DSM-IV en una muestra de 55 sujetos. Los porcentajes más elevados corresponden a los apáticos y lábiles, que superan el 30%, y el siguiente en frecuencia es el desinhibido (27,3%). Menor frecuencia tienen el agresivo y el inespecífico, ambos con un 16,4%, y el paranoide (3,6%). Hay que señalar que un 40% de los sujetos presenta un trastorno mixto, y un 20% tiene un único subtipo.
Por tanto, se necesita un mejor sistema de clasificación, más operativo, para que la repercusión dentro de la medicina legal se adecue a la realidad. Lo que sucede en la normativa actual, en la ley 30/1995 de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, es que se incluyen tres categorías sin los baremos que permitan justificar las secuelas de una manera fiable. Estas son: síndrome de apatía, síndrome orgánico de personalidad y alteración de la personalidad.
La epilepsia y la conducción son una importante fuente de estudios, ya sea sobre epilépticos crónicos o sobre lesionados traumáticos que sufren crisis epilépticas en las primeras fases(Villanueva-GF, 2000). Cuando las crisis son graves se desaconseja conducir, por el riesgo que supone para los demás, y es una grave infracción de las normas de seguridad vial. Por ejemplo, hay una mayor incidencia de accidentes e infracciones entre conductores epilépticos, y las convulsiones parciales complejas con pérdida de conciencia más o menos brusca, ya que muchas veces no hay un aura previa y se acompañan de amnesia postictal, es decir, de amnesia tras la crisis (Hansatia PB, 1991). De este modo, el período mínimo interictal –entre crisis– permitido para conducir es de 1-2 años, según la normativa legal.
Es necesario adoptar una serie de precauciones, ya que los epilépticos tienen el doble de riesgo que los sujetos control (sin epilepsia), pero menos que los afectados por otras enfermedades con menos restricciones, como la diabetes mellitus. Además, se ha constatado que un 90% de los accidentes en epilépticos se deben a errores en la conducción, y uno por cada 10.000 accidentes se debe a una crisis. Las crisis parciales complejas y las crisis generalizadas son las que producen más accidentes; incluso, hay más recurrencia de las crisis si hay alteraciones neurológicas, electroencefalográficas, consumo de alcohol, trastornos psiquiátricos, etc.
Otros trastornos importantes que producen déficit cognitivos son los del sueño, ya que la excesiva somnolencia diurna es un factor de riesgo enorme, que provoca el 20% de los accidentes. También el SAOS se asocia a una alta frecuencia de accidentes de tráfico por deterioro psicomotor, cognitivo y de la vigilia (Álvarez-GJ, 1997)
Conviene también revisar las alteraciones cognitivas y de personalidad que no permiten la obtención de permiso de conducir de ningún tipo, teniendo en cuenta aspectos como la imputabilidad del paciente en el caso de resultar implicado como conductor en un accidente de tráfico. Se debería contemplar al menos el síndrome frontal como entidad única, aunque sea una categoría tan difusa como los trastornos que se proponen en la normativa.*
Se desconoce el apoyo legal requerido para la retirada del permiso de conducir a lesionados cerebrales graves, ya que es muy arriesgado, tanto para el paciente como para los otros conductores, el que vuelva a subirse a un vehículo. Se contempla en otros trastornos de tipo médico y neurológico, pero no en el deterioro cognitivo por lesión cerebral, diagnosticado por una evaluación neuropsicológica y forense exhaustiva.*
Como conclusión final, se debería destacar la importancia de los aspectos medicolegales en el desarrollo de la neuropsicología, sobre todo en cuanto a la integración social y comunitaria de los pacientes, puesto que es muy necesaria la conducción de vehículos en sociedades urbanizadas
ASPECTOS PSICOSOCIALES DEL ENVEJECIMIENTO Y SUS CONSECUENCIAS EN LA SEGURIDAD Y LA MOVILIDAD DE LOS USUARIOS MAYORES
En la actualidad, las personas mayores disfrutan de expectativas de vida más largas, a su vez, son más activos y disfrutan de vidas más saludables que sus predecesores. A pesar de estas mejoras, todavía existe una tendencia a asociar a todos los mayores con pérdidas funcionales progresivas y discapacidad, además, la percepción de los riesgos atribuibles a los mayores conductores es, a menudo, exagerada y no está apoyada por los actuales datos de accidentalidad (Valentín CA, 2004).
La moviidad en los peatones es sumamente importante y no solo para las personas mayores, sino que para los peatones de todas las edades, sin embargo existe una especial significación para los mayores, en especial para las mujeres entre los 70 y 75 años.
Esta implicación de los mayores en víctimas mortales peatonales se considera que viene parcialmente explicada por su mayor fragilidad, tanto las caídas como los atropellos constituyen un serio problema para los mayores pues, a diferencia de los más jóvenes, tales accidentes tienen como consecuencia lesiones mucho más graves, más invalidantes y, con mayor frecuencia, letales (Valentín CA, 2004).
(1) Álvarez-González J. Seguridad vial y medicina de tráfico. Barcelona: Masson; 1997.
(2) Campe MK, Bush TL, Hale WE. Medical conditions associated with driving cessation in community-dwelling ambulatory elders. J Gerontol 1993; 48: S230-S234.
(3) Colsher PL, Wallace RB. Geriatric assessment and driver functioning. Clin Geriatr Med 1993; 9: 365 375.
(4) Fernández-Guinea S, Lorente-Rodríguez E. Daño cerebral y ley: la aplicación de la neuropsicología a cuestiones judiciales. Psicopatología Clínica, Legal y Forense 2001; 1: 67-85.
(5) Geldmacher DS, Whitehouse, PJ. A Supplement to the Minimental State Examination. New Eng J Med 1996; 335: 330-335.
(6) Giménez Roldán S, González Luque JC. Neurología y Seguridad Vial. Dirección General de Tráfico. Ministerio del Interior, 2001.
(7) Hansatia P, Broste SK. The effects of epilepsy or diabetes mellitus on the risk of automobile accidents. N Engl J Med 1991; 324: 12-26.
(8) Hunt LA, Murphy CF, Carr D, Duchek JM, Buckles V, Morris JC.Environmental cueing may affect performance on a road test for drivers with dementia of the Alzheimer type. Alzheimer Dis Assoc Disord 1997; 11 (Suppl 1): 13-6.
(9) Izquierdo J, Delás J. Prevención de los accidentes de tráfico desde la consulta. Med Clin 1991; 97: 399.
(10) Junqué C. Secuelas neuropsicológicas de los traumatismos craneoencefálicos.Jano 1986; 30: 358-60.
(11) Landaluce Calleja, José Ignacio y Martín Escurín, Bonifacio. El reconocimiento psicofísico de conductores en España.
(12) León-Carrión J, Machuca-Murga F, Murga-Sierra M, Domínguez-Morales R. Eficacia de un programa de tratamiento intensivo, integral y multidisciplinar de pacientes con traumatismo craneoencefálico. Valores médico-legales. Rev Neurol 2001; 33: 377-83.
(13) Lorente RE. Conductores ancianos y con daño cerebral en España. En: II Congreso Internacional de Neuropsicología en Internet. España 2003
(14) Lorente-Rodríguez E, S. Fernández-Guinea.Conductores ancianos y con daño cerebral en España 2004; 38 (8): 785-790 REV NEUROL II CINI: SÍNDROMES NEUROPSICOLÓGICOS ESPECÍFICOS
(15) Muñoz-Céspedes JM, Paúl-Lapedriza N. La detección de los posibles casos de simulación después de un traumatismo craneoencefálico. Rev Neurol 2001; 32: 773-8.
(16) Monguió I. Acquired brain injury and criminal behavior. I Congreso Virtual de Neuropsicología. Fecha última consulta: 28.03.2003.
(17) Prada R, Álvarez FJ. Accidentes de tráfico: ¿un problema médico? Mapfre Medicina 1994; 5: 219-227.
(18) Pelegrín-Valero C, Gómez-Hernández R, Muñoz-Céspedes JM, Fernández-Guinea S, Tirapu-Ustarroz J. Consideraciones nosológicas del cambio de personalidad postraumático. Rev Neurol 2001; 32: 681-7.
(19) Romero A, García SJ, Martínez SF, Morales A, Sánchez MJ. Conducción y vejez: el deterioro con la edad en tareas de velocidad de anticipación y coordinación visomotriz. Ann de psicología 1990;6 (2),221-231.
(20) Salthouse, T.A. The processing speed theory of adult age-differences in cognition. Psychol Review 1996; 103: 403-428.
(21) Schmidt U. Altere menschen im strassenverkehr einfluss von pharmaka. Fortschr Med 1993; 111: 33-36.
(22) Sixsmith J, Sixsmith A. Older people, driving and new technology. Applied Ergonomies 1993; 24: 40-43.
(23) Valentín CA.F. Fundamentos psicológicos de la educación vial. La educación vial como estrategia de prevención de accidentes. Influencia del desarrollo de los procesos psicológicos en el comportamiento peatonal infantil. Factores psicosociales de riesgo entre los usuarios adolescentes y jóvenes. Aspectos psicosociales del envejecimiento y sus consecuencias en la seguridad y la movilidad de los usuarios mayores. OEP 2005. 2004.
(24) Villanueva-Gómez F, Salas-Puig J, Fernández-Miranda MC, De Juan-Frigola J. Epilepsia y permiso de conducir. Rev Neurol 2000; 31: 1184-91.
TOMA DE DESICIONES DE SALUD
Evaluación de la capacidad de tomar decisiones y la incapacitación legal.
En España la población está envejeciendo a un ritmo extraordinario, y la prevalencia de la perdida de funciones cognitivas, así como, comorbilidades médicas y neurológicas aumenta espectacularmente con la edad. Dichos cambios cognitivos y físicos están íntimamente vinculados con la disminución en el funcionamiento cotidiano que incluye la pérdida de habilidades para tomar decisiones.
En la literatura norteamericana se encontrará con frecuencia con que se usan dos términos distintos, con relación al tema: “competency” y ”capacity”. Competency es un término jurídico, y significa el reconocimiento legal de las aptitudes psicológicas para tomar determinadas decisiones. El término equivalente en nuestro Derecho sería “capacidad de derecho” o “legal”. En cambio “capacity” es un término psicológico y clínico. Define las aptitudes psicológicas necesarias para tomar, aquí y ahora, una determinada decisión. Es la que evalúan los médicos, psiquiatras y psicólogos; así como los notarios. El término equivalente en nuestro país sería “capacidad de hecho” o “natural”, y que con frecuencia, sobre todo en ambientes bioéticos, se ha denominado “competencia”. (Lorda, P. 2008).
El ejercicio de la autonomía de las personas, de los pacientes, exige que se cumplan al menos tres condiciones: a) Actuar voluntariamente, es decir libre de coacciones externas, b) Tener información suficiente sobre la decisión que va a tomar, es decir, sobre el objetivo de la decisión, sus riesgos, beneficios y alternativas posibles, c) Tener capacidad de tomar una decisión y expresarla. (Lorda, P. 2008).
Así, la incapacitación es una medida de protección necesaria cuando, enfermedades o deficiencias persistentes, de carácter físico o psíquico, impidan a la persona gobernarse por sí misma. Se trata de un reconocimiento legal de una situación de hecho que es necesario proteger: la falta de capacidad de obrar. La incapacitación no sólo tiene una finalidad protectora sino también integradora de la capacidad, en cuanto que los incapaces no pueden realizar válidamente ciertos actos sin la asistencia o representación de quienes se hallan encargados de su guarda (Clavijo, B).
Mecanismos cerebrales en la toma de decisiones
La toma de decisiones pone en juego numerosos procesos cognitivos, entre ellos el procesamiento de los estímulos presentes en la tarea, el recuerdo de experiencias anteriores y la estimación de las posibles consecuencias de las diferentes opciones. Todos estos procesos requieren la implicación de la memoria de trabajo y, en conjunto, de las denominadas funciones ejecutivas (Ranel Y. et al. 2000).
La toma de decisiones no constituye un mero proceso racional de contabilizar o comparar las pérdidas y ganancias que resultan de una elección determinada. Más bien parece ocurrir que los aspectos emocionales, derivados de la experiencia de situaciones parecidas, propias o vicarias, y aquellos aspectos asociados a las consecuencias o al contexto en el que se da la decisión, desempeñan un papel sumamente determinante (Ranel Y. et al. 2000).
La hipótesis del marcador somático describe cuál puede ser el papel de la emoción en la toma de decisiones (Damasio, A.R. 1998). Un marcador somático es un cambio corporal que refleja un estado emocional, ya sea positivo o negativo, que puede influir en las decisiones tomadas en un momento determinado. La anticipación de las posibles consecuencias de una elección genera respuestas somáticas de origen emocional que guían el proceso de toma de decisiones (Damasio, A.R. 1998).
La ausencia, alteración o debilitamiento de los marcadores somáticos conduce a tomar decisiones inadecuadas o desventajosas. Este déficit se produce en pacientes con lesiones prefrontales ventromediales y otras regiones frontales, como la corteza prefrontal dorsolateral y cingulada, así como en pacientes con lesiones bilaterales en la amígdala, en los que se da la incapacidad de experimentar adecuadamente emociones y de generar respuestas vegetativas ante estímulos aversivos (Bechara, A. et al. 2005).
Derecho a la información y al consentimiento informado
Se entiende por consentimiento informado al acto de aceptación por parte de un enfermo competente de un procedimiento diagnóstico o terapéutico después de tener la información adecuada, brindada ampliamente por su médico, para implicarse de manera libre en la decisión clínica.
El derecho de cada individuo a la información y a dar, o a no dar, su consentimiento antes de cada actuación sanitaria deriva del derecho básico a que se respete la autonomía personal en la situación de enfermedad (Sedano, E. 2002). Por ello a lo largo de la segunda mitad del siglo XX, el consentimiento informado, se ha ido configurando como obligación legal en la mayoría de países. En España se recogió con rango normativo en la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. A partir de ella, y lentamente, se va tomando conciencia de este derecho con el desarrollo de lo que se llama consentimiento informado en bioética y en la práctica clínica (Ver Tabla 1) (Sedano, E. 2002).
Es obligación del médico responsable del paciente, sobre todo del adulto mayor, detectar signos de alarma que de manera clínica le hagan sospechar de alguna alteración que ponga en juego la autonomía de éste. Existen al menos cuatro situaciones en las que al médico debería disparársele la alarma ante la posibilidad de que su paciente sea incapaz (Ver tabla 2) (Lorda, P. 2008).
Sin embargo, para la evaluación práctica de la capacidad se han utilizado tres tipos de herramientas que, según su grado decreciente de especificidad son las siguientes:
1. Test neuropsicológicos, como el Minimental, el Weschler, etc. El problema de estos tests es que no son herramientas diseñadas específicamente para esta área.
2. Protocolos generales de evaluación de la capacidad. Son simples listados de preguntas que se sugieren a los clínicos como las más adecuadas para hacer una exploración de la capacidad durante una entrevista clínica, como la Aid to Capacity Evaluation (ACE) (Etchells, E. 1999), Capacity Assessment Tool (CAT) (Carney, M. 2001), el Capacity to Consent to Treatment Instrument (CCTI) (Marson, D. 1995) o la MacArthur Competente Assessment Tool (MacCAT) (Appelbaum, P. 2001); en sus tres versiones «T» (Treatment) para decisiones clínicas de tratamiento, «CR» (Clinical Research), para participar en proyectos de investigación, y «CA» (Criminal Adjudication), para imputabilidad.
3. Protocolos específicos de evaluación de capacidad. Evalúan la capacidad en relación con tareas o procedimientos concretos. Por ejemplo, la «Hopkins Competency Assessment Tool» (HCAT) (Janofsky, J. et al 1999) y las «Health Care Proxy Guidelines» (HCP) (Mezey, M. 2000) evalúan fundamentalmente la capacidad para completar una voluntad anticipada del tipo «Poder de representación» («Durable Power of Attorney») (Lucha, P. et al 2006). El «Competence Interview Schedule» (CIS) evalúa la capacidad para consentir o rechazar la terapia electroconvulsiva (Bean, G. et al 1996); la «Evaluation to Sign Consent» (ESC) (Deronzo, E. et al 1998) y la «California Scale of Appreciation» (CSA) (Saks, E.R. 2002) que evalúan capacidad para consentir la participación en un proyecto de investigación.
En España, salvo error u omisión, no existen protocolos validados de evaluación de la capacidad (Lorda, P. 2008). Lo más cercano a ello es el «Documento Sitges» (Boada, M. y Robles A. 2005). Se trata de un estudio realizado con metodología de consenso Delphi por un grupo multidisciplinar de expertos en el amplio campo de las demencias (geriatras, neurólogos, trabajadores sociales, psicólogos, abogados, etc.).
El objetivo del estudio era establecer los criterios básicos que orienten la evaluación de la capacidad de las personas con demencia para tomar decisiones en seis ámbitos diferentes: a) decisiones que influyen en la propia salud, b) sobre la participación en investigaciones, c) relacionadas con el patrimonio, d) relativas a actividades propias no laborales, e) decisiones sobre sí mismo diferentes de las anteriores y, por último, f) decisiones sobre otras personas sobre las que se tiene responsabilidad no laboral . Los 16 criterios seleccionados tienen una orientación muy neurológica (Ver Tabla 3) (Boada, M. y Robles A. 2005). Cada criterio puede ser evaluado en cada paciente asignándole alguna de las puntuaciones siguientes: 1 Normal; 2 Deterioro ligero; 3 Deterioro moderado; 4 Deterioro intenso; 5 Función abolida. Los estándares se fijan mediante una doble consideración. Por una parte se discriminan en cada ámbito de decisión dos niveles de dificultad según el grado de complejidad de la decisión a tomar: «De grado mayor» (M) y «de grado menor» (m). Además, se asignan las puntuaciones entre 1 y 5 que, en cada criterio y cada tipo de decisión, se considera la alteración máxima permisible (Boada, M. y Robles A. 2005).
• Pablo Simón-Lorda; La capacidad de los pacientes para tomar decisiones: una tarea todavía pendiente; Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2008, vol. XXVIII, n.º 102,:325-48, ISSN 0211-5735. (Lorda, P. 2008).
• Clavijo, B.: Guía de buenas prácticas en los procedimientos de incapacitación. Disponible en: http://www.imserso.es/InterPresent2/groups/imserso/documents/binario/gui... (Clavijo, B).
• Ranel, Y. y Damasio A.R. Neuropsychology and behavioral neurology. In Cacioppo JT, Tassinary LG, Berntson GG, eds. Handbook of psychophysiology. 2 ed. New York: Cambridge University Press; 2000. (Ranel, Y. et al. 2000).
• Damasio A. R. El error de Descartes. Barcelona: Crítica; 1998. (Damasio, A.R. 1998).
• Bechara A, Damasio H, Tranel D, Damasio AR. The Iowa Gambling. Task and the somatic marker hypothesis: some questions and answers. Trends Cogn Sci 2005; 9: 159-62. (Bechara, A. et al. 2005).
• Sedano, E.; Guía sobre el consentimiento informado, versión revisada. Comité de Bioética de Cataluña. Octubre de 2002. (Sedano, E. 2002).
• Etchells, E., y otros, Assessment of Patients Capacity to Consent to Treatment. Journal of General Internal Medicine 1999, 14, pp. 27-34. (Etchells, E. 1999).
• Carney, M., y otros, «The Development and Piloting of a Capacity Assessment Tool», The Journal of Clinical Ethics, 2001, 12, pp. 17-23. (Carney, M. 2001).
• Marson, D. et al., «Neuropsychological Predictors of Competency in
Alzheimer’s Disease Using a Rational Reasons Legal Standard», Archives of Neurology, 1995, 52, : 955-9. (Marson, D. 1995).
• Appelbaum, P. S., MacCAT-CR. Mac Arthur Competence Assessment Tool for Clinical Research, Sarasota (FL – USA), Professional Resource Press, 2001. (Appelbaum, P. 2001).
• Janofsky, J. S.; McCarthy, J. S.; Folstein, M. F., «The Hopkins Competency Assessment Test: A Brief Method for Evaluating Patient’s Capacity to Give Informed Consent», Hosp. Community Psychiatry, 1999, 43:132-6. (Janofsky, J. et al 1999).
• Mezey, M., y otros, «Decision-making Capacity to Execute a Health Care Proxy.
• Development and Testing Guidelines», JAGS, 2000, 48:179-187. (Mezey, M. 2000).
• Lucha, P. A.; Ktopcho, L.; Frnacis, M., «Acute Pain and Narcotic.
• Use Does Not Impair the Ability to Provide Informed Consent: Evaluation of a Competency Assessment Tool in the Acute Pain Patient», American Surgeon, 2006, 72: 154-7. (Lucha, P. et al 2006).
• Bean, G., et al. «The Assessment of Competence to Make a Treatment Decision: An Empirical Approach», Canadian Journal of Psychiatry, 1996, 41:85–92. (Bean, G. et al 1996).
• Deronzo, E. G.; Conley, R. R.; Love, R., «Assessment of Capacity to Give Consent to Research Participation: State of the Art and Beyond», J. Health Care Law Policy, 1998, 1:66-87. (Deronzo, E. et al 1998).
• Saks, E. R., «The California Scale of Appreciation: A New Instrument to Measure the.Appreciation Component of Capacity to Consent to Research», American Journal of Geriatric Psychiatry, 2002, 10:166–174. (Saks, E.R. 2002).
• Boada, M.; Robles, A. (eds), Análisis y reflexiones sobre la capacidad para tomar decisiones durante la evolución de una demencia: «Documento Sitges», Barcelona, Glosa, 2005. (Boada, M. y Robles A. 2005).
Aspectos bioéticos del Consentimiento Informado en la comunicación clínica
El enfermo es considerado en todo momento como persona adulta que debe poder ejercer una autonomía en las decisiones que le interesen.
El enfermo requiere tener la información a su disposición, sin miedo a ocultaciones paternalistas ni a excesos defensivos.
El profesional virtuoso es aquel que, aún comprendiendo el derecho de todo enfermo a decidir, también descubre y respeta, las necesidades de cada uno de ellos y se adapta.
La información tiene que ser veraz. La mentira no es justificable: es un abuso de poder, es un camino concreto irreversible y es evitable. La aproximación o concreción de la verdad tiene que ser singularizada o individualizada; es, por consiguiente, un proceso siempre multiforme donde el profesional puede moverse posponiendo y ampliando la información veraz.
El consentimiento fundamental, hablando éticamente, es siempre el oral. Ningún documento leído y firmado puede sustituir nunca el diálogo.
El enfermo necesita a menudo tiempo para poder aceptar una información desagradable con menos dolor, para asimilarla y expresar dudas, reticencias o formular preguntas.
El consentimiento informado tendría que verse, también, además de como requisito legal, como una ocasión del médico para descubrir la necesidad real de cada persona.
**La información clínica debe adaptarse a las necesidades de cada paciente, teniendo en cuenta que pueden variar de una persona a otra y de un momento a otro. (Sedano, E. 2002)
Situaciones de alarma ante la posibilidad de incapacidad.
1. El paciente ha tenido un cambio brusco en su estado mental habitual. Estos cambios pueden deberse a problemas psiquiátricos o a alteraciones físicas como hipoxia, infecciones, medicaciones, trastornos metabólicos, etc.
2. El paciente rechaza un tratamiento que está claramente indicado en su caso y no consigue argumentar los motivos con claridad o se basan en ideas y presupuestos excesivamente irracionales.
3. El paciente acepta con facilidad que se le realicen procedimientos muy invasivos, molestos o peligrosos, aparentemente sin ponderar riesgos ni beneficios.
4. El paciente tiene un trastorno neurológico o psiquiátrico de base, previamente conocido, que puede producirle estados transitorios de incapacidad.
* Pablo Simón-Lorda; La capacidad de los pacientes para tomar decisiones: una tarea todavía pendiente; Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2008, vol. XXVIII, n.º 102:325-48, ISSN 0211-5735.
Criterios básicos para la evaluación de la capacidad en personas con demencia.
Aspectos neurológicos que intervienen en la toma de decisiones
11. Nivel de conciencia (Nc)
12. Percepción de estímulos (Pc)
13. Atención (At)
14. Gnosias (Gn)
15. Lenguaje: comprensión (L-C)
16. Lenguaje: expresión (L-E)
17. Cálculo (Cc)
18. Memoria episódica de hechos recientes (Me)
19. Memoria episódica autobiográfica (Ma)
10. Orientación espacial (Oe)
11. Praxia constructiva (P-C)
12. Funciones ejecutivas (Fe)
13. Razonamiento abstracto (Ra)
14. Motivación-autocontrol-introspección (MAI)
15. Ideación espontánea (Ie)
16. Afectividad-estado emocional (AE)
* Boada, M.; Robles, A. (eds), Análisis y reflexiones sobre la capacidad para tomar decisiones durante la evolución de una demencia: «Documento Sitges», Barcelona, Glosa, 2005.