Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=19.02.2003&Aktenzeichen=B%201%20KR%2018/01%20R
Timestamp: 2020-02-25 18:55:42
Document Index: 227256759

Matched Legal Cases: ['§ 135', '§ 135', '§ 20', '§ 135', '§ 92', '§ 135', '§ 135', '§ 92', '§ 135', '§ 89', '§ 135', '§ 135', '§ 92', '§ 135', '§ 92', '§ 135', '§ 89', '§ 135', '§ 27', '§ 18', '§ 92', '§ 92', '§ 135', '§ 135', '§ 135', '§ 135', '§ 91', '§ 92', '§ 135', '§ 135', '§ 92', '§ 135', '§ 92', '§ 135', '§ 92', '§ 135', '§ 11', '§ 135', '§ 92', '§ 135', '§ 135', '§ 92', '§ 135', '§ 89', '§ 13', '§ 13', '§ 135', '§ 13', '§ 135', '§ 135', '§ 135', '§ 92', '§ 135', '§ 135', '§ 92', '§ 135', '§ 135', '§ 27', '§ 18', '§ 92']

BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 18/01 R - dejure.org
https://dejure.org/2003,547
BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 18/01 R (https://dejure.org/2003,547)
BSG, Entscheidung vom 19.02.2003 - B 1 KR 18/01 R (https://dejure.org/2003,547)
BSG, Entscheidung vom 19. Februar 2003 - B 1 KR 18/01 R (https://dejure.org/2003,547)
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Krankenversicherung - keine inhaltliche Überprüfung durch Verwaltung und Gerichte von Entscheidungen des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen
Erstattungsfähigkeit von Behandlungskosten durch die Krankenkasse - Aufwendungen für selbstbeschaffte Leistung - Beginn der privatärztlichen Behandlung ohne vorherige Leistungsgewährung - Unaufschiebbarkeit der Behandlung - Bioresonanztherapie als wissenschaftlich ...
Überprüfbarkeit der Entscheidungen des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen
Neue oder besondere Behandlungsmethoden - Keine Erstattungsmöglichkeit bei ausgeschlossenen Methoden
SG Gießen, 05.11.1997 - S 9 KR 63/97
SG Gießen, 06.11.1997 - S 9 KR 63/97
NZS 2004, 99
a) Nicht zu entscheiden ist dabei, ob die Annahme des Bundessozialgerichts, wegen des eindeutigen Wortlauts des § 135 Abs. 1 SGB V sei die Anwendung einer neuen Behandlungsmethode durch die Leistungserbringer im System der gesetzlichen Krankenversicherung von der vorherigen Anerkennung durch den Bundesausschuss abhängig (vgl. BSGE 81, 54 ; 86, 54 ; BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 1), mit dem Grundgesetz auch in den Fällen vereinbar ist, in denen die medizinische Wissenschaft wegen der Eigenart der lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Krankheit über eine wissenschaftlich gesicherte, an Gesichtspunkten der statistischen Evidenz, gegebenenfalls auch niedrigerer Evidenzstufen bei seltenen Krankheiten (vgl. § 20 Abs. 2 Satz 3 der Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses in der Fassung vom 20. September 2005), ausgerichtete Therapie auf der Grundlage klinischer oder sonstiger Studien nicht oder noch nicht verfügt (…vgl. auch BVerfG, Beschluss der 3. Kammer des Ersten Senats vom 19. März 2004, NJW 2004, S. 3100 ).
Die betreffende Therapie ist bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V vielmehr nur dann von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst, wenn der Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V bereits eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat (…stRspr, vgl BSGE 81, 54, 59 ff = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4;… BSGE 86, 54, 56 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 mwN;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 69 - Colon-Hydro-Therapie; BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 1 RdNr 7 - Bioresonanztherapie;… BSGE 94, 221, 231 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 23 mwN - Aufsichtsmaßnahme zu Leistungen der besonderen Therapierichtungen).
An diese Entscheidungen des Bundesausschusses über den Ausschluss bestimmter Methoden sind Verwaltung und Gerichte im Grundsatz ebenso gebunden, wie wenn die Entscheidung vom Gesetzgeber selbst getroffen worden wäre (…vgl BSGE 86, 54 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14; BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 1 S 5).
Eine in den Grenzen der Rechtsetzungsbefugnisse des Bundesausschusses getroffene Entscheidung, mit der er eine neue Methode von der Anwendung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen hat, unterliegt ansonsten nach der bisherigen - künftig möglicherweise fortzuentwickelnden - Rechtsprechung des Senats grundsätzlich keiner inhaltlichen Überprüfung durch Verwaltung und Gerichte (…vgl zum Ganzen zB: BSGE 81, 73, 85 = SozR 3-2500 § 92 Nr. 7;… BSGE 86, 54, 61 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 mwN;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 69; BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 1 RdNr 7;… BSGE 94, 221, 232 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 23 mwN).
Seine Aufgabe ist es vielmehr, sich einen Überblick über die veröffentlichte Literatur und die Meinung der einschlägigen Fachkreise zu verschaffen und danach festzustellen, ob ein durch wissenschaftliche Studien hinreichend untermauerter Konsens über die Qualität und Wirksamkeit der in Rede stehenden Behandlungsweise besteht (BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 1 S 3 f;… BSGE 76, 194, 199 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5 S 12 zum Erfordernis des Wirksamkeitsnachweises;… BSGE 84, 90, 96 f = SozR 3-2500 § 18 Nr. 4 S 18 und SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 71 f jeweils zum Begriff des "allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse"; Senats-Urteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 28/03 R).
Der GBA steuert somit über seine Richtlinien nicht nur, unter welchen Voraussetzungen die zur ambulanten oder stationären Versorgung zugelassenen Leistungserbringer neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkassen erbringen und abrechnen dürfen, sondern konkretisiert gleichzeitig den Umfang der den Versicherten von ihrer Krankenkasse geschuldeten medizinischen Leistungen (…vgl hierzu ua BSGE 78, 70, 76 f = SozR 3-2500 § 92 Nr. 6 S 31 f; BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 1 RdNr 7 f, mwN).
Er behält sich aber vor, die vom Bundesausschuss erlassenen, im Rang unterhalb des einfachen Gesetzesrechts stehenden normativen Regelungen formell und auch inhaltlich in der Weise zu prüfen, wie wenn der Bundesgesetzgeber derartige Regelungen in Form einer untergesetzlichen Norm - etwa einer Rechtsverordnung - selbst erlassen hätte, wenn und soweit hierzu auf Grund hinreichend substantiierten Beteiligtenvorbringens konkreter Anlass besteht (vgl Urteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 28/03 R: extrakorporale Stoßwellentherapie; Verfassungsbeschwerde hiergegen nicht zur Entscheidung angenommen, vgl BVerfG…, Beschluss vom 2. Februar 2006 - 1 BvR 2678/05, SozR 4-2500 § 135 Nr. 7; zuletzt Urteil des Senats vom 26. September 2006 - B 1 KR 3/06 R, RdNr 20: neuropsychologische Therapie, Aufgabe von SozR 4-2500 § 135 Nr. 1).
In diesen Urteilen und der damit in Zusammenhang stehenden Rechtsprechung zur Leistungspflicht der Krankenkassen für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden wurden unter Geltung des SGB V ua folgende Grundsätze aufgestellt: Nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V (in der bei Erlass des Bescheides vom 15. Januar 2002 geltenden Fassung des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes vom 23. Juni 1997, BGBl I 1520) dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur abgerechnet werden, wenn der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (seit 1. Januar 2004: der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 SGB V idF des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14. November 2003, BGBl I 2190) in RL nach § 92 Abs. 1 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat (…vgl zB: BSGE 81, 54, 59 ff = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4;… BSGE 86, 54, 56 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 mwN;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 69 - Colon-Hydro-Therapie; BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 1 RdNr 7 - Bioresonanztherapie; zuletzt Senatsurteil vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 27/02 R - Photodynamische Therapie, zur Veröffentlichung bestimmt).
Eine in den Grenzen der Rechtsetzungsbefugnisse des Bundesausschusses getroffene Entscheidung, mit der er eine neue Methode von der Anwendung zu Lasten der GKV ausgeschlossen hat, unterliegt ansonsten grundsätzlich keiner inhaltlichen Überprüfung durch Verwaltung und Gerichte (…vgl zum Ganzen zB: BSGE 81, 73, 85 = SozR 3-2500 § 92 Nr. 7;… BSGE 86, 54, 61 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 mwN;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 69; BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 1 RdNr 7; s dazu zB die Gesamtdarstellungen bei Fastabend/Schneider, Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung, 2004, RdNr 66 ff sowie bei Quaas/Zuck, Medizinrecht, 2005, § 11 RdNr 106 ff, jeweils mit umfangreichen Rechtsprechungsnachweisen).
Diese Feststellung obliegt im Bereich ärztlicher Behandlungen grundsätzlich dem GBA (bis 2003: Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen) im Verfahren nach § 135 Abs. 1 SGB V. Hiernach ist eine Therapie bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nur dann von der Leistungspflicht der GKV umfasst, wenn der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V bereits eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode und die notwendige Qualifikation der Ärzte sowie die dabei zu beachtenden apparativen Anforderungen abgegeben hat (stRspr;… vgl BSGE 81, 54, 59 ff = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 14 ff;… BSGE 86, 54, 56 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 S 61 f mwN;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 69; BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 1 RdNr 7;… BSGE 94, 221 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3, jeweils RdNr 23 mwN).
Daran fehlt es, wenn die Kasse vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (ständige Rechtsprechung des Senats;… vgl Beschluss vom 15. April 1997 - SozR 3-2500 § 13 Nr. 15 S 74 mwN;… Urteil vom 25. September 2000 - SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 S 105 f; Urteil vom 19. Februar 2003 - B 1 KR 18/01 R - SozR 4-2500 § 135 Nr. 10;… zuletzt zB Urteil vom 4. April 2006 - SozR 4-2500 § 13 Nr. 8 RdNr 23, 24, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).
Verwaltung und Gerichte sind an die Entscheidungen des Bundesausschusses über bestimmte Methoden im Grundsatz ebenso gebunden, wie wenn der Gesetzgeber die Entscheidung selbst getroffen hätte (…vgl BSGE 86, 54 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14; BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 1 S 5).
LSG Hessen, 24.07.2014 - L 8 KR 352/11
Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts bestehe bei diesem Kostenerstattungsanspruch ein strenges Erfordernis eines Kausalzusammenhangs zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand und dem Nachteil (Kostenlast) des Versicherten (BSG, Urteil vom 15. April 1997, Az. 1 BK 31/96, Juris; BSG, Urteil vom 25. September 2000, Az. B 1 KR 5/99 R, Juris; BSG, Urteil vom 19. Februar 2003, Az. B 1 KR 18/01 R, Juris; BSG, Urteil vom 20. Mai 2003, Az. B 1 KR 9/03 R, Juris; BSG, Urteil vom 14. Dezember 2006, Az. B 1 KR 8/06 R, Juris).
Dies ist bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V nur dann der Fall, wenn der Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat (…stRspr vgl BSGE 81, 54, 59 ff = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4;… BSGE 86, 54, 56 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 mwN;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 69: Colon-Hydro-Therapie; BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 1 RdNr 7: Bioresonanztherapie;… zuletzt BSG Urteil vom 22. März 2005 - B 1 A 1/03 R, Aufsichtsmaßnahme wegen Gewährung von Leistungen der besonderen Therapierichtungen, zur Veröffentlichung in BSG und SozR bestimmt, JURIS-Dokument KSRE100341518 RdNr 37).
Seine Aufgabe ist es vielmehr, sich einen Überblick über die veröffentlichte Literatur und die Meinung der einschlägigen Fachkreise zu verschaffen und danach festzustellen, ob ein durch wissenschaftliche Studien hinreichend untermauerter Konsens über die Qualität und Wirksamkeit der in Rede stehenden Behandlungsweise besteht (BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 1 S 3 f;… BSGE 76, 194, 199 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5 S 12 zur Erfordernis des Wirksamkeitsnachweises;… BSGE 84, 90, 96 f = SozR 3-2500 § 18 Nr. 4 S 18 und SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 71 f jeweils zum Begriff des "allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse").
LSG Nordrhein-Westfalen, 01.04.2004 - L 16 KR 143/03
LSG Nordrhein-Westfalen, 14.01.2004 - L 5 KR 165/03
BSG, 20.05.2003 - B 1 KR 34/02 R
Kostenerstattung bei selbstbeschafften Leistungen
BSG, 20.05.2003 - B 1 KR 8/03 R
LSG Berlin, 15.09.2004 - L 9 KR 103/02
Erstattungsfähigkeit der Kosten für verschiedene Akupunkturbehandlungen; …
BSG, 20.05.2003 - B 1 KR 35/02 R
SG Hamburg, 05.11.2009 - S 21 KR 1271/08
Krankenversicherung - Kosten für ADHS-Testung - Geltendmachung von …
SG Köln, 25.04.2007 - S 5 KR 169/05
SG Aachen, 07.02.2017 - S 20 SO 61/16
Anspruch auf Eingliederungshilfe durch Übernahme des freiwillig an die …
SG Hannover, 10.06.2003 - S 44 KR 811/02
BSG, 20.11.2003 - B 1 KR 55/02 B
Gerichtliche Überprüfung der Entscheidungen des Bundesausschusses der Ärzte und …
LSG Nordrhein-Westfalen, 27.01.2005 - L 16 KR 113/04
LSG Nordrhein-Westfalen, 27.01.2006 - L 11 KR 4/05
SG Dortmund, 26.01.2004 - S 8 (16) KR 13/03
BSG, 28.05.2010 - B 1 KR 154/09 B
SG Dortmund, 26.01.2004 - S 8 KR 13/03
Übernahme der Kosten für eine Uterus-Ballon-Therapie; Umfang des …
LSG Rheinland-Pfalz, 01.07.2004 - L 5 KR 40/04
SG München, 23.05.2003 - S 44 KR 525/01
SG Itzehoe, 21.03.2003 - S 9 KR 137/01
SG Würzburg, 06.11.2003 - S 9 KR 6/99
SG Köln, 07.10.2003 - S 5 KR 273/02