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Timestamp: 2018-10-20 08:24:43
Document Index: 340002863

Matched Legal Cases: ['§ 33', '§ 34', '§ 34', '§ 275', '§ 33', '§ 153']

LSG Bayern, L 4 KR 106/04: LSG Bayern: versorgung, verordnung, diabetes mellitus, verfügung, subjektiv, reparatur, behinderung, psychotherapie, deformität, akte
Urteil des LSG Bayern vom 30.06.2005, L 4 KR 106/04
L 4 KR 106/04
LSG Bayern: versorgung, verordnung, diabetes mellitus, verfügung, subjektiv, reparatur, behinderung, psychotherapie, deformität, akte
Versorgung, Verordnung, Diabetes mellitus, Verfügung, Subjektiv, Reparatur, Behinderung, Psychotherapie, Deformität, Akte
Sozialgericht Nürnberg S 7 KR 141/03
Bayerisches Landessozialgericht L 4 KR 106/04
I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 10. März 2004 wird zurückgewiesen. II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Streitig ist, ob die Beklagte verpflichtet ist, die Klägerin mit orthopädischen Schuhen zu versorgen.
Die 1957 geborene Klägerin ist als Rentnerin Mitglied der Beklagten. Sie erlitt 1984 einen Tibiakopfbruch. Außerdem bestehen rezidivierende Arthralgien im oberen und unteren Sprunggelenk sowie eine rezidivierende Metatarsalgie. Seit 1998 ist ein Diabetes mellitus bekannt. Seit 1993 trägt die Klägerin orthopädische Schuhe. Die beiden zu Lasten der Beklagten im Jahr 2000 gelieferten Paar Schuhe von unterschiedlichen Orthopädieschuhmachermeistern fanden nicht die Zufriedenheit der Klägerin, Nachbesserungen waren mehrfach erforderlich. Die letzte Versorgung erfolgte mit orthopädischen Hausschuhen (Bescheid vom 23.04.2002).
Bereits mit Schreiben vom 11.04.2002 hatten die früheren Bevollmächtigten der Klägerin beantragt, die Klägerin mit neuen Winterschuhen zu versorgen, weil die im Oktober 2000 genehmigten Winterschuhe trotz Nachbesserungsarbeiten nach Auffassung der Klägerin ein sicheres Laufen in den Schuhen nicht ermöglichen. Die Beklagte hörte zur Notwendigkeit der Versorgung mit orthopädischen Maßschuhen den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) an. Der Gutachter Dr.G. stellte nach Untersuchung der Klägerin am 31.07.2002 fest, vom äußeren As- pekt bzw. rein morphologisch lasse sich die Notwendigkeit für das Tragen orthopädischer Maßschuhe angesichts der Festigkeit der Bänder nicht erkennen. Eine Schuhzurichtung würde ausreichen. Die Schuhe, von denen die Patientin behaupte, sie seien so weit abgelaufen, dass sie nicht mehr tragbar wären, zeigten Gebrauchsspuren, die eine Nutzung jedoch durchaus noch möglich machen. Die ebenfalls subjektiv unpassenden, aktuell neu angefertigten Hausschuhe würden nachgebessert. Es sollte noch abgeklärt werden, ob eine Neuropathie bzw. Angiopathie vorliege.
Im Oktober 2002 schalteten sich dann die nächsten Bevollmächtigten der Klägerin ein wegen weiterer Versorgung mit orthopädischen Maßschuhen. Sie wiesen darauf hin, auch die im Juni 2002 bewilligten Straßenschuhe bedürften ständiger Nachbesserungen. Angesichts dieser permanenten Probleme bitte die Klägerin, über den regelmäßigen Bewilligungszeitraum hinaus zusätzlich orthopädische Schuhe zu bewilligen. Es wurde ein ärztliches Attest des Nervenarztes Dr.K. vom 22.01.2002 vorgelegt, danach berichte die Patientin über starke Schmerzen im Bereich des rechten Fußes. Sie befinde sich wegen einer Depression in seiner Behandlung. Um bei der Patientin eine anhaltende psychische Stabilisierung zu erreichen, sei es nervenärztlicherseits angesagt, sie dringend mit Winterschuhen zu versorgen.
Am 16.10.2002 erfolgte eine vertragsärztliche Verordnung für orthopädische Winterschuhe durch die Chirurgen und Unfallchirurgen Dres. A. und U ... Es wurde ein Kostenvoranschlag eines bis jetzt noch nicht aktenkundigen Schuhherstellers für ein Paar orthopädische Schuhe nach Maß zum Gesamtbetrag von 1.391,71 EUR vorgelegt. Am 19.11. verordnete dann der Allgemeinmediziner Dr.V. orthopädische Straßenschuhe sowie orthopädische Hausschuhe mit dicker Sohle nach Maß. Auch hierfür wurden jeweils Kostenvoranschläge erstellt.
Auf Anfrage der Beklagten teilten dann Dr. A. und Dr.U. am 16.12.2002 mit, sie hätten jeweils nur Folgeverordnungen ausgestellt, die Indikation hätten sie nicht gestellt. Die Klägerin sei auf die Benutzung von Maßschuhen so fixiert, dass eine Diskussion bezüglich der medizinischen Erfordernisse zu keinem Zeitpunkt möglich gewesen sei. Entsprechend der Empfehlung des Medizinischen Dienstes hätten sie die gewünschten Untersuchungen durchgeführt bzw. veranlasst, dabei hätte sich ergeben, dass eine Neuropathie, Angiopathie oder ein pathologischer Knochenbefund am rechten Fuß auszuschließen seien. Sicher bestehe bei der Patientin eine so erhebliche auch psychologische Fixierung auf das Schuhwerk, dass die Ablehnung einer Weiterverordnung zu heftigstem Widerstand und Unverständnis führen würde. Frau S. sehe sich völlig außer Stande, mit anderen Schuhen zu gehen und benutze zusätzlich zu diesen Schuhen ständig Spreizfußbandagen. In Kenntnis dieses Untersuchungsberichts hat der MDK
am 23.12.2002 festgestellt, aus den Röntgenbildern, der neurologischen, angiologischen und klinisch-orthopädischen Untersuchung ergebe sich keine Indikationen für eine orthopädische Maßschuhversorgung. Das vom Nervenarzt Dr.K. geschilderte psychische Krankheitsbild lasse sich mit orthopädischen Hilfsmitteln nicht behandeln.
Die Beklagte hat daraufhin mit Bescheid vom 02.01.2003 die Kostenübernahme für die drei Paar verordneten und mit Kostenvoranschlägen belegten orthopädischen Schuhe abgelehnt und mit Widerspruchsbescheid vom 20.03.2003 bestätigt.
Hiergegen richtete sich die am 7. April 2003 beim Sozialgericht Nürnberg eingegangene Klage, zu deren Begründung die Bevollmächtigten der Klägerin einen Bericht der Dres. F. und R. vom 08.07.2003 über die am 07.07.2003 durchgeführte Kernspintomographie (MTR) vorlegten und vortrugen, die Spätfolgen der im Jahre 1984 bei einem Verkehrsunfall erlittenen Verletzung der Klägerin machten nunmehr das Tragen orthopädischer Schuhe erforderlich. Aus dem Attest des Dr.K. vom 22.01.2002 ergebe sich die Notwendigkeit aus neurologischen Gesichtspunkten. Der kernspintomographische Untersuchungsbericht ergebe, dass eine knöcherne Veränderung am Fuß der Klägerin nicht vorliege. Die Indikation solle durch ein Gutachten nachgewiesen werden.
Das Sozialgericht hat Befundberichte der behandelnden Ärzte der Klägerin eingeholt (Dr.A. , Dr.U. , Dr.V.). Der Allgemeinmediziner und Psychotherapeut Dr.V. führte aus, dass ein Schmerz- und Belastungssyndrom beider Füße vorliege und die subjektiv als unerträglich empfundenen Schmerzen sich nach Auffassung der Klägerin nur durch Maßschuhe einigermaßen beherrschen ließen. Der Klägerin werde mit einer letztmaligen Verordnung solcher Schuhe mehr geholfen als mit jeder Psychotherapie.
Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 10. März 2004 abgewiesen. Orthopädische Schuhe könnten ein Hilfsmittel und von der Krankenkasse als Sachleistung zur Verfügung zu stellen sein, im vorliegenden Fall lägen jedoch die Voraussetzungen für die Hilfsmittelgewährung nicht vor. Die begehrten orthopädischen Maßschuhe würden nicht dem Ausgleich einer Behinderung dienen. Sie seien nicht notwendig, um der Klägerin die natürlichen Funktionen des Gehens und Stehens zu ermöglichen. Dies wäre bereits mit Konfektionsschuhen möglich, die mit den erforderlichen Zurichtungen versehen werden müssten. Aus den von der Beklagten eingeholten MdK-Gutachten und den vom Gericht beigezogenen ärztlichen Unterlagen sei zu entnehmen, dass Befunde, die die Notwendigkeit von Maßschuhen ergeben, nicht vorliegen. Dies entspreche auch der Einschätzung der behandelnden Ärzte. Es sei nicht nachvollziehbar, weshalb eine letztmalige Verordnung und Genehmigung der Klägerin mehr helfen könnte als eine Psychotherapie. Auch aus der früheren Gewährung orthopädischer Hilfsmittel könne die Klägerin keine Leistungsverpflichtung für die Beklagte ableiten. Eine Bindung für zukünftige Leistungsgewährungen bestehe nicht.
Gegen dieses Urteil richtet sich die am 30. April 2004 beim SG eingegangene Berufung. Der (neue) Bevollmächtigte der Klägerin trägt zu deren Begründung vor, die Klägerin leide nach wie vor unter großen Schmerzen, die spürbar durch die alten, zutreffend angefertigten orthopädischen Schuhe sehr wohl gelindert werden konnten. Auf das ärztliche Attest des Dr.N. vom 05.05.2004 wird verwiesen, in dem ausgeführt wird, die Klägerin habe durch die orthopädischen Schuhe subjektiv und objektiv eine deutlich verbesserte Gehleistung erzielt. Ein Gutachten des Dr.G. vom 18.02.1999, eingeholt im Rechtsstreit der Klägerin gegen das Landesamt für Versorgung und Familienförderung, spreche auch für das klägerische Verlangen, wie auch die Verordnung orthopädischer Maßschuhe des Orthopäden Dr.G. aus dem Jahr 1998. Schließlich wurde noch ein Attest des Arztes für Orthopädie und Sportmedizin Dr. I. B. vorgelegt, wonach bei der Klägerin eine ausgeprägte Morton sche Neuralgie bei SSF beidseits, sowie eine diabetische Polyneuropathie vorliege. Die Beschwerden konnten durch physikalische Therapiemaßnahmen und mittels verschiedener Einlagen nicht gelindert werden, orthopädischerseits wurde deshalb die Versorgung mit orthopädischen Maßschuhen mit diabetesadaptierter Fußbettung für erforderlich gehalten. Am 04.11.2004 hat sich die Beklagte an der Reparatur vorhandener orthopädischer Maßschuhe beteiligt, ein Paar diabetesadaptierte Fußbettungen zur Verfügung gestellt sowie Absatzerhöhung an vorhandenen orthopädischen Schuhe finanziert.
Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 10. März 2004 aufzuheben und den zugrunde liegenden Bescheid der Beklagten vom 02.01.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20.03.2003 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, sie mit orthopädischen Winterschuhen, Hausschuhen und Straßenschuhen gemäß den ärztlichen Verordnungen vom 16.10. 2002 und 19.11.2002 zu versorgen.
Sie hält die Ausführungen des Sozialgerichts für zutreffend und die Versorgung mit orthopädischen Schuhen nicht für notwendig.
Die Klägerin hat keinen Anspruch darauf, dass ihr die Beklagte die am 16.10.2002 und am 19.11.2002 verordneten orthopädischen Maßschuhe zur Verfügung stellt.
Nach § 33 Abs.1 Sozialgesetzbuch V (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind. Orthopädische Maßschuhe sind keine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens und fallen auch nicht unter die Ermächtigungsnorm des § 34 Abs.4 SGB V, die Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis betrifft.
Der Anspruch der Klägerin auf die Versorgung mit den vertragsärztlich verordneten orthopädischen Maßschuhen ergibt sich nicht bereits aus den Verordnungen. Dies folgt schon daraus, dass nach § 275 Abs.3 Nr.2 SGB V die Krankenkassen vor Bewilligung eines Hilfsmittels in geeigneten Fällen durch den MDK prüfen lassen können, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (siehe hierzu BSG, Urteil vom 16.09.1999, SozR 3-2500 § 33 Nr.31). Der von der Beklagten eingeschaltete Medizinische Dienst hat die Notwendigkeit der Verordnung nicht bestätigt. Das Sozialgericht hat im angefochtenen Urteil zutreffend unter sorgfältiger Auswertung der vorhandenen ärztlichen Unterlagen bestätigt, dass wegen fehlender Notwendigkeit die gesetzlichen Voraussetzungen für die Leistungsgewährung nicht gegeben sind. Der Senat weist die Berufung aus diesen Gründen zurück und sieht insoweit von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe gemäß § 153 Abs.2 SGG ab.
Die Richtigkeit des Urteils des Sozialgerichts wird auch durch die zur Berufungsbegründung vorgetragenen Ausführungen und vorgelegten Unterlagen nicht infrage gestellt.
Das Gutachten des Dr.G. vom 18.02.1999, erstellt im Sozialgerichtsverfahren der Klägerin gegen das Bayerische Landesamt für Versorgung und Familienförderung, bewertet den Reizzustand des unteren rechten Sprunggelenkes, Fußdeformität rechts mit leichten statischen Störungen mit einem Teil-GdB von 10, die auf die Gehfähigkeit sich auswirkenden Funktionsstörungen der unteren Gliedmaßen der Lendenwirbelsäule bedingten keinen GdB von wenigstens 50. Zur medizinischen Notwendigkeit orthopädischen Schuhwerks finden sich keinerlei Ausführungen, es wird lediglich festgestellt, dass beidseits orthopädisches Schuhwerk getragen werde.
Das Schreiben des Dr.G. vom 02.10.1998 an das Sozialgericht Nürnberg, wohl im selben Rechtsstreit, bringt zum Ausdruck, dass der Orthopäde bei der Klägerin deutliche Knick-Senkfüße beidseits mit entsprechenden belastungsabhängigen Schmerzen im Bereich des oberen Sprunggelenks festgestellt hat und orthopädische Maßschuhe verordnet hat. Es handelt sich hierbei nicht um grundsätzlich neue Diagnosen, im Übrigen wären die Ausführungen aus dem Jahr 1998 durch die umfangreiche ärztliche Ermittlung im jetzt anhängigen Verfahren überholt. Dazu zählt u.a. der umfangreiche Befundbericht von Dr.A. vom 22.12.2003 an das Sozialgericht. Dort wird die Nichtobjektivierbarkeit der Fußbeschwerden geschildert und die Instabilität am rechten Fuß lediglich als gefühlt.
Die Notwendigkeit der Verordnung neuer orthopädischer Schuhe für die deutlich übergewichtige Klägerin (89 kg bei 167 cm Körpergröße) ergibt sich entgegen der Auffassung des Klägerbevollmächtigten auch nicht aus der ärztlichen Verordnung der Reparatur der vorhandenen Schuhe und der Kostenübernahme der Beklagten. Die verordnenden Ärzte haben lediglich die Reparaturbedürftigkeit, nicht jedoch die Notwendigkeit orthopädischen Schuhwerks mit ihrer Verordnung zum Ausdruck gebracht. Die Beklagte hat hierzu ausgeführt, sie habe zwar in der Vergangenheit dieses Schuhwerk bewilligt - warum auch immer - und komme nun letztmalig für die Reparatur dieses Schuhwerks auf. Es bleibe jedoch festzuhalten, dass keine medizinischen Gründe für neue orthopädische Schuhe vorliegen. Das ärztliche Attest des Dr.B. vom 29.04.2005 stellt als Diagnose u.a. eine Morton sche Neuralgie fest. Hierzu ist zu sagen, dass es sich dabei nicht um eine neue Erkrankung handelt, sondern dass dieser Begriff ein Synonym für die bereits bekannte Metatarsalgie darstellt (siehe Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 258. Auflage). Weder Dr.B. noch der am 09.06.2005 zum ersten und einzigen Mal konsultierte Orthopäde Dr.Z. (Attest vom 21.06. 2005) haben eine Verordnung für orthopädische Schuhe ausgestellt. Die Befunderhebung des Dr.Z. ist nicht aussagekräftig, Dr.Z. gibt selbst an, der kurze Befund sei nach kurzer Befragung und Untersuchung erhoben worden, er ersetze nicht eine genaue gutachterliche Untersuchung. Schließlich ist noch einzugehen auf das Attest des Orthopäden Dr.N. vom 05.05.2004, in dem dieser auch auf das Kernspintomogramm vom 04.05.2004 (das der Klägerbevollmächtigte ebenfalls vorgelegt hat) eingeht. Dr.N. hat sich nicht imstande gesehen, orthopädische Stiefel, die er dringend empfiehlt, zu verordnen. Er führt darüber hinaus aus, die Klägerin leide an ausgeprägten Schmerzen im Bereich des rechten OSG, die ihr eine Gehfähigkeit wohl nur mit orthopädischem Schuhwerk ermöglichen. Damit ergibt sich für den Senat, dass auch im Berufungsverfahren die Notwendigkeit der Versorgung der Klägerin mit orhopädischen Maßschuhen nicht belegt werden konnte.