Source: http://docplayer.it/590088-Contratto-di-assicurazione-sanitaria-sanicard-salute.html
Timestamp: 2016-10-27 11:01:28+00:00
Document Index: 16514099

Matched Legal Cases: ['art. 5', 'art. 2', 'art. 5', 'art. 5', 'art. 47', 'art. 1899', 'art. 4', 'art. 5', 'art. 1899', 'art. 180', 'art. 4', 'art. 6', 'art. 23', 'art.3', 'art. 2', 'art. 47', 'art. 6']

⭐CONTRATTO DI ASSICURAZIONE SANITARIA SANICARD SALUTE
CONTRATTO DI ASSICURAZIONE SANITARIA SANICARD SALUTE
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1 $c1$ Bologna (Italia) Via Stalingrado, 45 C:\SAGNEW \FORM\LOGO\ 32 unipol_div_fondiaria.png piedino_solo_datisoc_gruppo.png JDIVFONDIARIA_FIRMA.png Logo_fondiariasai_fond_cetif.bmp UnipolSai Assicurazioni S.p.A. Divisione La Fondiaria - Ellena_unipolsai.png FOND-SAI-DIRETTORE1J.bmp C:\SAGNEW\FORM\LOGO\unipol_div_fondiaria.jpg C:\SAGNEW\FORM\LOGO\UNIPOL_BOLLINO.bmp 100 C:\SAGNEW\FORM\LOGO\PIEDINO_solo_datisoc.bmp LA_LOGO_GRUPPO_RETRO_150.png unipolsai_fondiaria_esteso_cop.png S JDIFESAPIU_FIDEL.png CONTRATTO DI ASSICURAZIONE SANITARIA SANICARD SALUTE Il presente Fascicolo informativo, contenente: a) Nota informativa, comprensiva del glossario; b) Condizioni di assicurazione deve essere consegnato al contraente prima della sottoscrizione del contratto o, dove prevista, della proposta di assicurazione. Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota informativa UnipolSai Assicurazioni S.p.A. - Via Stalingrado, Bologna (Italia) - -2 PAGINA LASCIATA INTENZIONALMENTE IN BIANCO3 _footers[jpiepag_con1] $c1$ Bologna (Italia) Via Stalingrado, 45 C:\SAGNEW \FORM\LOGO\ 32 unipol_div_fondiaria.png piedino_solo_datisoc_gruppo.png JDIVFONDIARIA_FIRMA.png Logo_fondiariasai_fond_cetif.bmp UnipolSai Assicurazioni S.p.A. - - Ellena_unipolsai.png FOND-SAI-DIRETTORE1J.bmp C:\SAGNEW \FORM \LOGO\unipol_div_fondiaria.jpg cimbri_unipolsai.png unipol_piedino_gruppo_div_fondiaria.png S NOTA INFORMATIVA Prodotto Sanicard Salute (ai sensi dell articolo 185 del Decreto Legislativo n. 209 del 7 settembre 2005 e del Regolamento ISVAP n. 35 del 26 maggio 2010) La presente Nota Informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall ISVAP, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell IVASS. Il Contraente deve prendere visione delle condizioni di assicurazione prima della sottoscrizione della Polizza. A. INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE 1. Informazioni generali UnipolSai Assicurazioni S.p.A., in breve UnipolSai S.p.A., società soggetta all attività di direzione e coordinamento di Unipol Gruppo Finanziario S.p.A. e facente parte del Gruppo Assicurativo Unipol iscritto all Albo dei Gruppi Assicurativi presso l IVASS al n Sede Legale in via Stalingrado n Bologna (Italia). Recapito telefonico Telefax , siti internet: - indirizzo di posta elettronica E autorizzata all esercizio dell attività assicurativa con D.M. del 26/11/1984 pubblicato sul supplemento ordinario n. 79 alla G.U. n. 357 del 31/12/1984 e con D.M. dell 8/11/1993 pubblicato sulla G. U. n. 276 del 24/11/1993; è iscritta alla sezione I dell Albo delle Imprese di Assicurazione presso l IVASS al n Informazioni sulla situazione patrimoniale dell impresa (dati aggiornati a ) In base all ultimo bilancio approvato, relativo all'esercizio 2013, il patrimonio netto dell Impresa è pari ad ,36, con capitale sociale pari ad ,65 e totale delle riserve patrimoniali pari ad ,82. L indice di solvibilità (da intendersi quale il rapporto fra l ammontare del margine di solvibilità disponibile e l ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente) riferito alla gestione dei rami danni è pari a 1,52. Gli eventuali aggiornamenti, non derivanti da innovazioni normative, alle informazioni contenute nella presente Nota sono pubblicati sul sito della società B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO GLOSSARIO Le definizioni di cui al presente Glossario riprendono quelle contenute nelle condizioni di assicurazione: Assicurato La persona per la quale è prestata l'assicurazione. Pag. 1 di 84 Centrali Operative 1) Per l'assicurazione "Malattia": struttura di UniSalute che, durante l'orario 8,30-19,30 dal Lunedì al Venerdì, per conto della Società, gestisce i servizi relativi all'assicurazione "Malattia". 2) Per l'assicurazione "Assistenza": struttura di UniSalute, costituita da Medici, tecnici, operatori, in funzione 24 ore su 24, tutti i giorni dell'anno, che per conto della Società provvede ad erogare le prestazioni dell'assicurazione "Assistenza". Centri Sanitari Convenzionati Strutture sanitarie (Ospedali, Cliniche, Ambulatori Medici, Centri diagnostici) convenzionate con la Società o con altre società specializzate del Gruppo Unipol in Italia e all'estero, che forniscono le prestazioni il cui costo viene sostenuto dalla Società, in nome e per conto dell'assicurato, nei limiti di Polizza. Condizioni Patologiche Preesistenti Qualsiasi conseguenza di Infortunio, Malattia, malformazione o stato patologico, congeniti o no, conosciuti e/o diagnosticati antecedentemente alla data di validità della presente Polizza di assicurazione. Contraente La persona fisica o giuridica che stipula l'assicurazione. Day Hospital La degenza diurna, con posto letto senza pernottamento, per prestazioni chirurgiche e mediche che siano: - riferite a terapie (con esclusione di accertamenti a scopo di diagnostica anche preventiva); - documentate da cartella clinica; - praticate in ospedale, cliniche, o strutture all'uopo autorizzate. Documentazione Sanitaria Copia conforme della cartella clinica completa e sottoscritta dal Direttore Sanitario, della certificazione medica, di ogni altro esame e della documentazione di spesa (compresi, per i Farmaci, gli specifici tagliandi della confezione). Emergenza Una situazione patologica insorta improvvisamente, per Malattia o Infortunio, che richieda, nello stesso luogo in cui si è manifestata, una assistenza medica o chirurgica immediata e non differibile con ricorso a un Pronto Soccorso ospedaliero, seguito o meno da ospedalizzazione. Equipe medica convenzionata Medici che assistono l'assicurato durante il Ricovero e/o Medici e paramedici partecipanti allo stesso Intervento chirurgico, convenzionati con la Società in Italia e all'estero, che forniscono le prestazioni il cui costo viene sostenuto dalla Società, in nome e per conto dell'assicurato, nei limiti di Polizza. Farmaco Sostanza terapeutica inserita nella Farmacopea Ufficiale. Sono esclusi i medicinali omeopatici. Pag. 2 di 85 Formula Tipo di garanzia scelta dal Contraente e indicata nella scheda di Polizza. Franchigia La parte di danno indennizzabile/rimborsabile a termini di Polizza, espressa in importo, che rimane a carico dell'assicurato. Grande intervento chirurgico Gli interventi elencati nella specifica sezione del presente libretto delle condizioni contrattuali. Indennizzo/Rimborso La somma dovuta dalla Società a termini di Polizza in caso di Sinistro. Infortunio Evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili. Intervento chirurgico L'insieme degli atti operatori (compresa la riduzione di fratture) finalizzati a risolvere una situazione patologica conseguente a Malattia o Infortunio. Istituto di cura L'Ospedale pubblico, la Clinica o la Casa di Cura privata regolarmente autorizzata a fornire assistenza sanitaria ospedaliera, esclusi stabilimenti termali, case di convalescenza e di soggiorno, istituti per la cura della persona ai fini estetici e/o dietetici, case di riposo, alberghi od istituti per il recupero o mantenimento della forma fisica, cliniche del "benessere". Malattia Ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da Infortunio. Massimali Somme massime che l'assicuratore è tenuto a pagare per Assicurato, per Sinistro e per anno assicurativo. Medico Professionista laureato in medicina e chirurgia e abilitato all'esercizio della professione conformemente con quanto previsto dalle normative vigenti dello Stato ove ha luogo la prestazione sanitaria. Nucleo familiare Persone che compongono la famiglia del Contraente, anche se non a carico, purchè conviventi e identificate in Polizza nella voce "Persone assicurate". Pagamento diretto Il pagamento che la Società, in nome e per conto dell'assicurato (così esonerato al rispettivo anticipo), effettua nei confronti del Centro Sanitario Convenzionato e dell'equipe Medica Convenzionata per le prestazioni previste. Polizza Il documento che prova l'assicurazione. Pag. 3 di 86 Premio La somma dovuta dal Contraente alla Società a corrispettivo dell'assicurazione. Questionario sanitario Il documento che descrive lo stato di salute dell'assicurato, sulla base delle risposte dallo stesso fornite, debitamente sottoscritto dall'assicurato o da chi ne esercita la potestà, e che costituisce parte integrante della Polizza. Ricovero La degenza, risultante dalla cartella clinica, comportante almeno un pernottamento in Istituto di cura. Scoperto La parte del danno indennizzabile/rimborsabile a termini di Polizza, espressa in percentuale, che rimane a carico dell'assicurato. Sinistro Per l'assicurazione "Malattie": per Sinistro si intende il Ricovero, il Day hospital, l'intervento chirurgico senza Ricovero, verificatosi in conseguenza di uno degli eventi previsti dalle prestazioni assicurative. Per data del Sinistro s'intende il primo giorno di Ricovero o del Day hospital o il giorno dell'intervento chirurgico senza Ricovero. Relativamente alla garanzia "Accertamenti diagnostici senza ricovero": per Sinistro si intende il complesso degli accertamenti diagnostici relativi a Malattia o Infortunio ai quali l'assicurato si sottopone nel corso di una annualità assicurativa. Per data del Sinistro si intende il giorno in cui l'assicurato si sottopone al primo accertamento. Società L'impresa assicuratrice. UniSalute La compagnia di assicurazione con Sede in Via Larga, Bologna, a cui è affidata gestione, la trattazione e la liquidazione dei Sinistri, nonché l erogazione delle prestazioni di Assistenza. Il contratto viene offerto senza tacito rinnovo annuale. AVVERTENZA: in proposito si rinvia a quanto previsto dall art. 5.9 Non tacita proroga delle Norme che regolano l Assicurazione in generale. 3. Coperture assicurative offerte Limitazioni ed esclusioni Il contratto offre una copertura Sanitaria per il rimborso delle spese sostenute per prestazioni mediche e di degenza dovute dall'assicurato in caso di ricovero per Malattia o Infortunio, nonché l erogazione di prestazioni di Assistenza in favore dell Assicurato; le due coperture operano contemporaneamente e non sono sottoscrivibili in forma separata l una dall altra. - Copertura Sanitaria: Nei Centri Sanitari Convenzionati la Società paga direttamente le suddette spese in nome e per conto del Cliente ed il Massimale è illimitato; se l'assicurato si rivolge a Centri non convenzionati il Massimale è di Euro ,00 per persona, per Sinistro e per anno assicurativo. La polizza viene proposta in 4 formule a scelta dell Assicurato, articolate come segue: o Completa: nei Centri Sanitari Convenzionati è previsto il pagamento diretto ed integrale delle spese; nei Centri non convenzionati è previsto il rimborso dell'80% Pag. 4 di 87 delle spese sostenute, con uno Scoperto massimo a carico dell'assicurato di Euro 6.000,00. o In Convenzione: nei Centri Sanitari Convenzionati con Equipe Medica Convenzionata è previsto il pagamento diretto ed integrale delle spese; negli altri casi le spese sono rimborsate fino al limite di Indennizzo previsto per ogni ricovero (come da tabella riportata in polizza). o Franchigia: nei Centri Sanitari Convenzionati è previsto il pagamento diretto delle spese, però resta a carico dell'assicurato una somma per ricovero fino a Euro 1.500,00; nei Centri non convenzionati è previsto il rimborso dell'80% delle spese sostenute, con uno Scoperto minimo pari a Euro 2.500,00 e massimo di Euro 6.000,00. o Grandi Interventi: la garanzia è prestata esclusivamente per Grandi Interventi Chirurgici (così come definiti nelle condizioni di polizza). Nei Centri Sanitari Convenzionati è previsto il pagamento diretto ed integrale delle spese; nei Centri non convenzionati è previsto il rimborso dell'80% delle spese sostenute, con uno Scoperto massimo a carico dell'assicurato di Euro 6.000,00. Per gli aspetti di maggiore dettaglio su tutte le prestazioni sopra elencate si rinvia a quanto previsto ai capitoli Formula COMPLETA A, Formula IN CONVENZIONE B, Formula FRANCHIGIA C e Formula GRANDI INTERVENTI D, a seconda della Formula scelta dall Assicurato. - Copertura Assistenza: Garantisce all Assicurato a tutela della sua persona prestazioni di aiuto immediato (quali l invio di personale medico, l invio di un ambulanza, il trasferimento da e verso il centro di cura e varie altre) secondo quanto indicato al capitolo 6 Servizio Assistenza delle condizioni di assicurazione. AVVERTENZA: le coperture assicurative sopra elencate hanno limitazioni ed esclusioni di operatività o condizioni di sospensione delle stesse che possono comportare la riduzione o il mancato pagamento dell Indennizzo; per gli aspetti di maggiore dettaglio si rinvia a quanto previsto all interno dei suddetti capitoli, nonché dei capitoli 2 Oggetto dell Assicurazione, 4 Condizioni Generali di Assicurazione e 5 Norme che regolano l Assicurazione in generale. AVVERTENZA: alle coperture assicurative sopra elencate sono applicati limiti massimi di Indennizzo, nonché Scoperti (espressi in percentuale del danno indennizzabile, con minimo e/o massimo in Euro) e Franchigie (espresse in cifra fissa) che possono comportare la riduzione o il mancato pagamento dell Indennizzo. La Franchigia prevista dalla polizza è assoluta, cioè viene in ogni caso detratta dall Indennizzo riconosciuto all Assicurato. Per gli aspetti di maggiore dettaglio si rinvia a quanto previsto nelle condizioni di assicurazione all interno dei suddetti capitoli e nella scheda di Polizza che verrà sottoscritta dal Contraente in caso di stipulazione della Polizza. Esempio di Scoperto con minimo e massimo in Euro (Formula Franchigia): spesa sanitaria in centro non convenzionato pari a Euro , rimborso 80% (quindi Scoperto 20%) minimo Euro massimo Euro 6.000, Indennizzo corrisposto Euro 7.500; spesa sanitaria in centro non convenzionato pari a Euro 5.000, rimborso 80% (quindi Scoperto 20%) minimo Euro massimo Euro 6.000, Indennizzo corrisposto Euro Esempio di Franchigia assoluta (Formula Franchigia): spesa sanitaria in centro convenzionato pari a Euro , Franchigia pari a Euro 1.500, Indennizzo corrisposto Euro Esempio di limite di Indennizzo: degenza a seguito di ricovero per Malattia o Pag. 5 di 88 Infortunio pari a 150 giorni, diaria giornaliera pari a Euro 125, limite di Indennizzo pari a 100 giorni, Indennizzo corrisposto Euro (100 giorni x 125). 4. Periodi di carenza contrattuale AVVERTENZA: Il contratto prevede un periodo di carenza, ossia un periodo iniziale del rapporto contrattuale nel corso del quale l'eventuale Sinistro non rientra in garanzia e pertanto non sarà pagato alcun indennizzo. La carenza varia a seconda della patologia denunciata dall Assicurato. Per gli aspetti di maggiore dettaglio si rinvia a quanto previsto dall art. 2.2 Decorrenza della garanzia delle condizioni di assicurazione. 5. Dichiarazioni dell assicurato in ordine alle circostanze del rischio Questionario sanitario AVVERTENZA: eventuali dichiarazioni false o reticenti sulle circostanze del rischio rese in sede di conclusione del contratto potrebbero comportare la perdita del diritto all Indennizzo o la sua riduzione e gli altri effetti previsti dagli artt. 1892, 1893 e 1894 del codice civile. Per gli aspetti di maggiore dettaglio si rinvia a quanto previsto dall art. 5.1 Dichiarazioni relative alle circostanze del Rischio delle condizioni di assicurazione. AVVERTENZA: è necessario che l Assicurato risponda in maniera precisa e veritiera alle domande previste dal Questionario sanitario, che forma parte integrante della Polizza. 6. Aggravamento e diminuzione del rischio e variazioni nella professione Il contratto non prevede ipotesi di aggravamento o diminuzione del rischio, né variazioni nella professione dell Assicurato. In proposito si rinvia a quanto previsto dall art. 5.6 Aggravamento del Rischio delle condizioni di assicurazione. 7. Premi La periodicità di pagamento del Premio è annuale. Il Premio può essere corrisposto in contanti, nei limiti previsti dalla normativa vigente e dall art. 47 del Regolamento ISVAP n 5/2006, e con gli altri mezzi di pagamento consentiti dalla legge e attivati presso l intermediario. Il Premio può essere frazionato in rate semestrali (con aumento del 2% sul Premio annuo lordo). L eventuale frazionamento è indicato nella scheda di Polizza. AVVERTENZA: Qualora siano concedibili sconti di Premio sul singolo contratto l intermediario illustra al Contraente le condizioni di applicabilità degli stessi. Se la Polizza è stipulata con durata poliennale il Premio viene calcolato con applicazione di una riduzione, che sarà indicata in scheda di Polizza, rispetto a quello previsto per la durata annuale (art. 1899, 1 comm a, del codice civile). 8. Adeguamento del Premio e delle Somme Assicurate I Massimali, i limiti d'indennizzo, la Diaria sostitutiva ed il Premio sono collegati all' Indice Nazionale dei Servizi Sanitari e spese per la salute pubblicato dall'istat. Per gli aspetti di maggiore dettaglio si rinvia a quanto previsto dall art. 4.3 Indicizzazione delle condizioni di assicurazione. 9. Diritto di recesso AVVERTENZA: In caso di Sinistro il Contraente e la Società possono recedere dal contratto nei primi 365 dalla decorrenza, nel rispetto dei termini e delle modalità di cui all art. 5.7 Recesso in caso di Sinistro delle condizioni di assicurazione. Se il contratto è stato stipulato con durata pluriennale il Contraente ha comunque facoltà di recedere, trascorsi cinque anni, senza oneri e con preavviso di sessanta giorni (art. 1899, 1 comma, del codice civile). Pag. 6 di 89 10. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto Ai sensi dell'articolo 2952 del codice civile i diritti derivanti dal contratto di assicurazione, diversi da quello relativo al pagamento delle rate di premio, si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda. Nell'assicurazione della responsabilità civile, il termine di due anni decorre dal giorno in cui il terzo ha richiesto il risarcimento all'assicurato o ha promosso contro questo l'azione. 11. Legge applicabile al contratto Ai sensi dell'art. 180 del D. Lgs. N. 209/2005 il contratto sarà soggetto alla legge italiana se il rischio è ubicato in Italia. E facoltà delle parti convenire di assoggettare il contratto ad una legislazione diversa da quella italiana, salvi comunque i limiti derivanti dall'applicazione di norme imperative nazionali e salva la prevalenza delle disposizioni specifiche relative alle assicurazioni obbligatorie previste dall'ordinamento italiano. 12. Regime fiscale Nel contratto si applicano sul Premio imponibile aliquote fiscali diversificate a seconda della garanzia pattuita nella misura prevista dalla normativa vigente e indicata nella scheda di Polizza. C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI 13. Sinistri Liquidazione dell Indennizzo AVVERTENZA: per l'assicurazione "Malattie" per data del Sinistro s'intende il primo giorno di Ricovero o del Day hospital o il giorno dell'intervento chirurgico senza Ricovero. Relativamente alla garanzia "Accertamenti diagnostici senza ricovero" per data del Sinistro si intende il giorno in cui l'assicurato si sottopone al primo accertamento. Per la garanzia Assistenza il Sinistro si intende avvenuto al manifestarsi di una situazione di difficoltà a seguito di Infortunio/Malattia tra quelli previsti in Polizza. Il Contraente/Assicurato deve dare avviso del Sinistro contattando la Centrale Operativa o, per le richieste di rimborso di spese sanitarie o di pagamento della diaria sostitutiva, compilando e inviando a UniSalute, l apposito modulo di richiesta allegato alle condizioni contrattuali. L Assicurato ha l obbligo di sottoporsi agli accertamenti e ai controlli medici necessari, nonché di fornire ogni informazione e Documentazione sanitaria. Per gli aspetti di maggiore dettaglio sull intera procedura liquidativa si rinvia a quanto previsto al capitolo 3 Attivazione della garanzia Malattia e all art. 4.5 Obblighi dell Assicurato in caso di Sinistro delle condizioni di assicurazione. AVVERTENZA: Relativamente ai Sinistri del ramo Assistenza la gestione viene affidata dalla Società a UniSalute. Per gli aspetti di maggiore dettaglio sull intera procedura si rinvia a quanto previsto all'art. 6.2 Centrale operativa di UniSalute delle condizioni di assicurazione. 14. Assistenza diretta Convenzioni AVVERTENZA: il contratto prevede l utilizzo da parte dell Assicurato di Centri sanitari e/o Equipe mediche convenzionati, con pagamento diretto delle spese da parte della Società; in caso contrario la Società rimborserà le spese sostenute dall Assicurato, entro i limiti indicati in Polizza. Per gli aspetti di maggiore dettaglio su tutte le prestazioni sopra elencate si rinvia a quanto previsto ai capitoli Formula COMPLETA A, Formula IN CONVENZIONE B, Formula FRANCHIGIA C e Formula GRANDI INTERVENTI D, a seconda della Formula scelta dall Assicurato. Per l attivazione della procedura di utilizzo delle prestazioni in regime di convenzione si rinvia a Pag. 7 di 810 33 quanto illustrato al punto 13 Sinistri Liquidazione dell Indennizzo della presente Nota. L elenco aggiornato dei Centri sanitari e dei medici convenzionati è reperibile sul sito Internet della Società indicato al punto 1 Informazioni generali della presente Nota. 15. Reclami Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale devono essere inoltrati per iscritto a: UnipolSai Assicurazioni S.p.A. Reclami e Assistenza Clienti Via della Unione Europea, 3/B San Donato Milanese (MI) Fax: Indirizzo di Posta Elettronica: Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dell esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di 45 giorni, potrà rivolgersi all IVASS, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale Roma, telefono (+39) , corredando l esposto con la copia del reclamo presentato alla Società e dell eventuale riscontro fornito dalla stessa. Il reclamo deve inoltre contenere: nome, cognome e domicilio del reclamante (con eventuale recapito telefonico), individuazione dei soggetti di cui si lamenta l operato, breve descrizione del motivo della lamentela ed ogni documento utile per descrivere più compiutamente il fatto e le relative circostanze. Si evidenzia che i reclami per l accertamento dell osservanza della vigente normativa di settore vanno presentati direttamente all IVASS. Fatta salva la facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti o, comunque, di adire l Autorità Giudiziaria (in tal caso il reclamo esula dalla competenza dell IVASS), si ricorda che per eventuali reclami riguardanti la risoluzione della lite transfrontaliera di cui sia parte il reclamante, avente domicilio in Italia, può presentare il reclamo all IVASS oppure direttamente al sistema estero competente, individuabile accedendo al sito internet: chiedendo l attivazione della procedura FIN-NET. 16. Arbitrato Per la risoluzione di controversie di natura medica sulla indennizzabilità del Sinistro le parti possono demandare la decisione a un collegio arbitrale secondo la procedura definita all art. 23 Controversie - Arbitrato irrituale delle Condizioni di assicurazioni. Il collegio medico risiede nel comune che sia sede dell Istituto di Medicina Legale più vicino al luogo di residenza dell Assicurato. AVVERTENZA: resta salva la facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi e di rivolgersi all'autorità giudiziaria nei casi previsti dalla legge. UnipolSai Assicurazioni S.p.A. è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota Informativa. Il rappresentante legale N.B.: si precisa che dal 1 gennaio 2013 l'isvap - Istituto Nazionale per la Vigilanza sulle Assicurazioni Private e di Interesse Collettivo - ha assunto la nuova denominazione di IVASS - Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni - in virtù di quanto è stato stabilito dal decreto legge 6 luglio 2012 n. 95, convertito con legge 7 agosto 2012, n. 135 Data aggiornamento Nota Informativa (escluso paragrafo A.2): Pag. 8 di 811 headers[jintest_cond]_footers[jpiepag_cond] $c1$ unipo_bollino.png LA_LOGO_GRUPPO_RETRO_150.png unipol_div_fondiaria.png piedino_solo_datisoc_gruppo.png 32 C:\SAGNEW\FORM\LOGO\ C:\SAGNEW\FORM\LOGO\unipol_div_fondiaria.jpg C:\SAGNEW\FORM\LOGO\Logo_Gruppo_Retro_150.bmp Mod Ed S unipol_piedino_gruppo_div_fondiaria.png SANICARD SALUTE - CONDIZIONI DI POLIZZA 1 Definizioni Formula GRANDI INTERVENTI D 2 Oggetto dell'assicurazione 2.1 Garanzie prestate 2.2 Decorrenza della garanzia 2.3 Delimitazioni ed esclusioni SOMMARIO 3 Attivazione della garanzia "Malattia" 3.1 Centrale operativa 3.2 Modalità di utilizzo della copertura 3.3 Richiesta di rimborso 3.4 Servizio di informazioni 4 Condizioni generali di assicurazione 4.1 Estensione territoriale 4.2 Controversie - Arbitrato irrituale 4.3 Indicizzazione 4.4 Obbligo di restituzione delle somme erogate per spese non rientranti nelle garanzie 4.5 Obblighi dell'assicurato in caso di Sinistro 4.6 Modifiche nei rapporti con i Centri Sanitari Convenzionati e con altri fornitori di Assistenza 4.7 Restituzione degli originali delle notule di spesa 4.8 Rinuncia dell'azione di rivalsa 5 Norme che regolano l'assicurazione in generale 5.1 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio 5.2 Altre assicurazioni 5.3 Pagamento del premio e decorrenza della garanzia 5.4 Frazionamento del premio 5.5 Modifiche dell'assicurazione 5.6 Aggravamento del rischio 5.7 Recesso in caso di Sinistro nel primo anno 5.8 Periodo di assicurazione 5.9 Non tacita proroga 5.10 Oneri Fiscali 5.11 Rinvio alle norme di legge 6 Servizio Assistenza 6.1 Garanzie e servizi prestati 6.2 Centrale operativa di UniSalute 6.3 Prestazioni 6.4 Delimitazioni ed esclusioni Elenco dei grandi interventi chirurgici Modulo per la Richiesta di Rimborso Pag. 1 di 2212 1 Definizioni Nel testo che segue si intende per: Assicurato La persona per la quale è prestata l'assicurazione. Centrali Operative 1) Per l'assicurazione "Malattia": struttura di UniSalute che, durante l'orario 8,30-19,30 dal Lunedì al Venerdì, per conto della Società, gestisce i servizi relativi all'assicurazione "Malattia". 2) Per l'assicurazione "Assistenza": struttura di UniSalute, costituita da Medici, tecnici, operatori, in funzione 24 ore su 24, tutti i giorni dell'anno, che per conto della Società provvede ad erogare le prestazioni dell'assicurazione "Assistenza". Centri Sanitari Convenzionati Condizioni Patologiche Preesistenti Contraente Day Hospital Documentazione Sanitaria Emergenza Equipe medica convenzionata Farmaco Formula Franchigia Grande intervento chirurgico Indennizzo/ Rimborso Infortunio Intervento chirurgico Strutture sanitarie (Ospedali, Cliniche, Ambulatori Medici, Centri diagnostici) convenzionate con la Società o con altre società specializzate del Gruppo Unipol in Italia e all'estero, che forniscono le prestazioni il cui costo viene sostenuto dalla Società, in nome e per conto dell'assicurato, nei limiti di Polizza. Qualsiasi conseguenza di Infortunio, Malattia, malformazione o stato patologico, congeniti o no, conosciuti e/o diagnosticati antecedentemente alla data di validità della presente Polizza di assicurazione. La persona fisica o giuridica che stipula l'assicurazione. La degenza diurna, con posto letto senza pernottamento, per prestazioni chirurgiche e mediche che siano: - riferite a terapie (con esclusione di accertamenti a scopo di diagnostica anche preventiva); - documentate da cartella clinica; - praticate in ospedale, cliniche, o strutture all'uopo autorizzate Copia conforme della cartella clinica completa e sottoscritta dal Direttore Sanitario, della certificazione medica, di ogni altro esame e della documentazione di spesa (compresi, per i Farmaci, gli specifici tagliandi della confezione). Una situazione patologica insorta improvvisamente, per Malattia o Infortunio, che richieda, nello stesso luogo in cui si è manifestata, una assistenza medica o chirurgica immediata e non differibile con ricorso a un Pronto Soccorso ospedaliero, seguito o meno da ospedalizzazione. Medici che assistono l'assicurato durante il Ricovero e/o Medici e paramedici partecipanti allo stesso Intervento chirurgico, convenzionati con la Società in Italia e all'estero, che forniscono le prestazioni il cui costo viene sostenuto dalla Società, in nome e per conto dell'assicurato, nei limiti di Polizza. Sostanza terapeutica inserita nella Farmacopea Ufficiale. Sono esclusi i medicinali omeopatici. Tipo di garanzia scelta dal Contraente e indicata nella scheda di Polizza La parte di danno indennizzabile/rimborsabile a termini di Polizza, espressa in importo, che rimane a carico dell'assicurato. Gli interventi elencati nella specifica sezione del presente libretto delle condizioni contrattuali. La somma dovuta dalla Società a termini di Polizza in caso di Sinistro. Evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili. L'insieme degli atti operatori (compresa la riduzione di fratture) finalizzati a risolvere una situazione patologica conseguente a Malattia o Infortunio. Pag. 2 di 2213 Istituto di cura Malattia Massimali Medico Nucleo familiare Pagamento diretto Polizza Premio Questionario sanitario Ricovero Scoperto Sinistro Società UniSalute L'Ospedale pubblico, la Clinica o la Casa di Cura privata regolarmente autorizzata a fornire assistenza sanitaria ospedaliera, esclusi stabilimenti termali, case di convalescenza e di soggiorno, istituti per la cura della persona ai fini estetici e/o dietetici, case di riposo, alberghi od istituti per il recupero o mantenimento della forma fisica, cliniche del "benessere". Ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da Infortunio. Somme massime che l'assicuratore è tenuto a pagare per Assicurato, per Sinistro e per anno assicurativo. Professionista laureato in medicina e chirurgia e abilitato all'esercizio della professione conformemente con quanto previsto dalle normative vigenti dello Stato ove ha luogo la prestazione sanitaria. Persone che compongono la famiglia del Contraente, anche se non a carico, purchè conviventi e identificate in Polizza nella voce "Persone assicurate". Il pagamento che la Società, in nome e per conto dell'assicurato (così esonerato al rispettivo anticipo), effettua nei confronti del Centro Sanitario Convenzionato e dell'equipe Medica Convenzionata per le prestazioni previste. Il documento che prova l'assicurazione. La somma dovuta dal Contraente alla Società a corrispettivo dell'assicurazione. Il documento che descrive lo stato di salute dell'assicurato, sulla base delle risposte dallo stesso fornite, debitamente sottoscritto dall'assicurato o da chi ne esercita la potestà, e che costituisce parte integrante della Polizza. La degenza, risultante dalla cartella clinica, comportante almeno un pernottamento in Istituto di cura. La parte del danno indennizzabile/rimborsabile a termini di Polizza, espressa in percentuale, che rimane a carico dell'assicurato. Per l'assicurazione "Malattie" Per Sinistro si intende il Ricovero, il Day hospital, l'intervento chirurgico senza Ricovero, verificatosi in conseguenza di uno degli eventi previsti dalle prestazioni assicurative. Per data del Sinistro s'intende il primo giorno di Ricovero o del Day hospital o il giorno dell'intervento chirurgico senza Ricovero. Relativamente alla garanzia "Accertamenti diagnostici senza ricovero" Per Sinistro si intende il complesso degli accertamenti diagnostici relativi a Malattia o Infortunio ai quali l'assicurato si sottopone nel corso di una annualità assicurativa. Per data del Sinistro si intende il giorno in cui l'assicurato si sottopone al primo accertamento. L'impresa assicuratrice. La compagnia di assicurazione con Sede in Via Larga, Bologna, a cui è affidata la gestione, la trattazione e la liquidazione dei Sinistri, nonché l'erogazione delle prestazioni di Assistenza. Pag. 3 di 2214 Formula GRANDI INTERVENTI D D.1 - GARANZIE PRESTATE La Societa', in caso di Ricovero per Grande Intervento Chirurgico, reso necessario da Malattia e/o Infortunio, assicura, secondo le modalita' ed i limiti previsti dall'art. D.2 e fino alla concorrenza dell'importo convenuto nella scheda di Polizza nel caso che l'assicurato abbia utilizzato o meno Centri Sanitari Convenzionati, le seguenti Spese riconosciute: a) per onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento, per diritti di sala operatoria e per materiale d'intervento (ivi compresi gli apparecchi terapeutici e le endoprotesi applicati durante l'intervento); b) relative al periodo di Ricovero per assistenza medica, infermieristica, cure, trattamenti fisioterapici e rieducativi, Farmaci ed esami purche' esclusivamente riferite alla causa del Ricovero ospedaliero; c) per rette di degenza; d) per il trasporto dell'assicurato come previsto dall'assicurazione "Assistenza". In caso di trasporto dell'assicurato con autoambulanza o unita' coronarica mobile, non gestito attraverso la garanzia "Assistenza", verranno rimborsate le spese sostenute nel limite di Euro 300,00 per Sinistro; limite elevato ad Euro 6.000,00 se il trasporto avviene in eliambulanza; e) per rette di vitto e pernottamento in Istituto di cura di un eventuale accompagnatore dell'assicurato; f) per prestazioni sanitarie rese necessarie nell'eventualita' in cui l'assicurato necessiti di trapianto di organi. Nel caso in cui il trapianto venga effettuato da donatore vivente, le spese sanitarie previste dal presente art. D.1, relative all'intervento di espianto, sono riconosciute anche al donatore; g) per l'acquisto di apparecchi protesici, fino ad un massimo di Euro 3.000,00 per persona, nei 360 giorni successivi ad un Sinistro verificatosi durante il periodo di validita' della garanzia che abbia comportato perdite anatomiche o funzionali; h) per accertamenti diagnostici, compresi gli onorari medici, effettuati anche fuori dall'ospedale o dalla casa di cura, nei 100 giorni precedenti al Ricovero per Grande Intervento Chirurgico; i) sempreche' relative alla causa che ha determinato il Sinistro, per esami clinici, per l'acquisto di Farmaci, per prestazioni mediche, chirurgiche ed infermieristiche, per trattamenti fisioterapici e rieducativi, per cure termali escluse le spese di natura alberghiera, sostenute nei 180 giorni successivi alle dimissioni dal Ricovero per Grande Intervento Chirurgico. GARANZIA SPECIALE Diaria sostitutiva La Societa', in caso di Ricovero con Grande Intervento Chirurgico, provvede a corrispondere all'assicurato la diaria sostitutiva di Euro 125,00 per ogni giorno di Ricovero, con un massimo di 100 giorni per persona e per anno assicurativo, nel caso in cui l'assicurato non usufruisca delle prestazioni previste ai punti a), b), c), e) del precedente art. D.1. La giornata di entrata e quella di uscita dall'istituto di cura sono considerate complessivamente una sola giornata qualunque sia l'ora del Ricovero e della dimissione. D.2 - CRITERI DI LIQUIDAZIONE La Societa', nei limiti sottoindicati, provvede: a) a pagare direttamente ai Centri Sanitari e all'equipe Medica Convenzionati l'indennizzo spettante all'assicurato per le spese relative alle prestazioni ricevute o, eventualmente, l'eccedenza di spesa rispetto a quanto a carico del Servizio Sanitario Nazionale; b) a rimborsare all'assicurato integralmente: - le spese per le prestazioni ricevute, presso un Centro Sanitario Convenzionato da parte di una Equipe Medica non convenzionata. Ogni altra spesa sostenuta direttamente dall'assicurato durante il Ricovero rimarra' a carico dello stesso; - le spese sostenute in proprio, per le prestazioni sanitarie garantite ai punti h) ed i) del precedente art. D.1; - le spese eccedenti sostenute in proprio dall'assicurato quando lo stesso si sia rivolto, anziche' a Centri Sanitari Convenzionati, a strutture convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale, nel rispetto delle norme di legge e dei regolamenti locali, o si sia avvalso dell'assistenza sanitaria diretta o indiretta di mutue private; - le spese sostenute dall'assicurato quando lo stesso debba ricorrere a Centri Sanitari non convenzionati con la Societa', per Emergenza o per particolari necessita' mediante accordo preventivo, in quest'ultimo caso, con la Societa'; c) a rimborsare all'assicurato le spese dallo stesso sostenute, nella misura dell'80%, quando lo stesso abbia ritenuto di ricorrere, per sua scelta, all'assistenza di Centri Sanitari non convenzionati con la Societa'. L'importo a carico dell'assicurato per ogni Sinistro non sara' mai comunque superiore a Euro 6.000,00. Pag. 4 di 2215 2 Oggetto dell'assicurazione 2.1 Garanzie prestate La Società, dietro il pagamento del relativo Premio, presta le garanzie prescelte dal Contraente nella scheda di Polizza e descritte nella Formula prescelta. 2.2 Decorrenza della garanzia La garanzia decorre per: a) gli Infortuni, dal giorno in cui ha effetto l'assicurazione; b) le Malattie, dal 30-esimo giorno successivo a quello in cui ha effetto l'assicurazione; c) l'aborto spontaneo e terapeutico e per le malattie dipendenti dalla gravidanza e per le prestazioni sanitarie sul nascituro, dal 30-esimo giorno successivo a quello in cui ha effetto l'assicurazione, purchè la gravidanza abbia avuto inizio dopo questa data; d) il parto, dal 300-esimo giorno successivo a quello in cui ha effetto l'assicurazione. Qualora il contratto sia stato emesso in sostituzione/rinnovo, senza soluzione di continuità, di altro contratto analogo della Società riguardante gli stessi Assicurati, i termini di cui sopra operano soltanto in relazione alle nuove garanzie e/o alle maggiori somme previste dal nuovo contratto. La presente disposizione vale anche nel caso di variazioni intervenute nel corso di uno stesso contratto. 2.3 Delimitazioni ed esclusioni L'assicurazione "Malattia", fermo quanto previsto dalla Formula prescelta dal Contraente, non è comunque operante per: a) gli Infortuni, le Malattie e le Condizioni patologiche preesistenti, nonchè le conseguenze dirette o indirette da essi derivanti, sottaciuti alla stipulazione del contratto con dolo o colpa grave, fermo quanto previsto dall'articolo 5.1; b) le Malattie in atto e conosciute, anche se dichiarate, al momento della stipulazione della Polizza, nonché le conseguenze di Infortuni verificatisi prima della data di stipula della Polizza. La presente esclusione non è operante per le Polizze emesse in fase di rinnovo garantito, relativamente a quelle patologie manifestatesi successivamente alla stipula della prima Polizza che prevedeva il rinnovo garantito; c) l'eliminazione o correzione di difetti fisici o malformazioni preesistenti alla stipulazione della Polizza, intendendosi per tali un'anomalia di parte anatomica obiettivamente visibile o clinicamente diagnosticata prima della stipulazione; d) gli stati patologici correlati all'infezione da HIV; e) le malattie mentali, i disturbi psichici in genere, le nevrosi e le relative conseguenze; f) gli Infortuni e le Malattie derivanti o comunque connessi a delitti dolosi commessi o tentati dall'assicurato; g) gli Infortuni e le Malattie conseguenti ad alcoolismo, all'uso non terapeutico di psicofarmaci, di stupefacenti o di allucinogeni; h) gli Infortuni derivanti dalla pratica di sport aerei e dalla partecipazione a gare motoristiche e relative prove ed allenamenti; i) la diagnostica, la terapia e ogni prestazione inerente a sterilità, impotenza sessuale, fecondazione assistita e artificiale; l) la liposuzione e le prestazioni aventi finalità estetica (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da Malattia e/o Infortunio, e di stomatologia ricostruttiva, compreso l'apparato dentario, solo se reso necessario da Infortunio documentato); m) le visite e terapie con finalità estetica nonchè le diete aventi finalità estetica, le terapie omeopatiche e fitoterapiche, l'agopuntura, la medicina non convenzionale; n) i check-up di medicina preventiva; o) le prestazioni non effettuate da Medici o paramedici abilitati all'esercizio dell'attività a norma delle disposizioni di legge vigenti; p) le cure dentarie ed ortodontiche e delle paradontopatie e le forniture di protesi dentarie quando non siano rese necessarie da Infortunio documentato; q) le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o assestamenti energetici dell'atomo, naturali o provocati, e le accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X, ecc.), salvo che non si tratti di conseguenze di terapie mediche indennizzabili ai sensi del presente contratto; r) le conseguenze di guerre, insurrezioni, movimenti tellurici o eruzioni vulcaniche. Nei confronti degli Assicurati che abbiano compiuto il 65-esimo di età la garanzia per le malattie croniche è prestata, per persona e ciascun anno assicurativo, fino ad un massimo di sessanta giorni di Ricovero, anche non consecutivi, compreso il Day hospital quando previsto dalla garanzia prescelta. Pag. 5 di 2216 3 Attivazione della garanzia "Malattia" 3.1 Centrale operativa In caso di necessità la Centrale Operativa interviene su chiamata dell'assicurato per gestire l'assicurazione "Malattia" e fornire i servizi a norma degli articoli previsti sul presente libretto e di quelli della Formula prescelta. La Centrale è in funzione tutti i giorni lavorativi, durante l'orario 8,30-19,30 dal Lunedì al Venerdì, con le seguenti modalità: a) chiamate dall'italia L'Assicurato dovrà utilizzare il Numero Verde: Fax: b) chiamate dall'estero L'Assicurato da qualunque Paese estero dovrà utilizzare il seguente numero telefonico: preceduto dal prefisso internazionale per l'italia (+39). 3.2 Modalità di utilizzo della copertura a) Se l'assicurato intende usufruire del Pagamento diretto in regime di convenzione sia del Centro Sanitario che dell'equipe Medica, è tenuto a: - ottenere la prescrizione medica relativa alla prestazione richiesta compilata dal Medico curante; - telefonare sempre e preventivamente alla Centrale Operativa, almeno due giorni lavorativi prima (salvo il caso di urgenza) della data presunta di ingresso nel Centro Sanitario Convenzionato, per ottenere l'attivazione della garanzia La Centrale Operativa, dopo aver accertato la regolarità assicurativa - eventualmente anche richiedendo all'assicurato altra documentazione medica (referti,risultati diagnostici, cartella clinica,ecc.) - autorizzerà la prestazione. Al momento dell'accesso al Centro Convenzionato l'assicurato deve consegnare l'originale della certificazione medica riportante la diagnosi. Al momento della dimissione l'assicurato salda solo le spese non indennizzabili in base alle condizioni di Polizza e quelle non inerenti alle patologie per le quali sia stato concesso il benestare. La Società paga in nome e per conto dell'assicurato le altre spese. Nel caso in cui la Centrale Operativa sulla base delle informazioni ricevute ritenga che la prestazione non sia Indennizzabile in base alle condizioni contrattuali, comunica la decisione al Centro Sanitario e all'assicurato; quest'ultimo deve sostenere in proprio le speserelative alle prestazioni richieste ed eventualmente richiedere il rimborso alla Società, secondo le modalità indicate all'art.3.3. Gli Indennizzi che dovessero successivamente essere riconosciuti come dovuti saranno tuttavia liquidati come se fosse stata autorizzata la prestazione in convenzione (e pertanto senza le penalizzazioni previste per l'utilizzo di Centri non Convenzionati). b) Se l'assicurato intende usufruire del Pagamento diretto presso un Centro Sanitario Convenzionato con una Equipe Medica non convenzionata, si applica la procedura prevista dal precedente punto a), ad eccezione del fatto che l'assicurato dovrà provvedere a pagare direttamente le prestazioni sanitarie non convenzionate e inoltrare per le stesse richiesta di rimborso, secondo le modalità indicate all'art c) Se l'assicurato non intende avvalersi della rete convenzionata, a Ricovero ultimato deve inoltrare richiesta di rimborso secondo le modalità indicate all'art Richiesta di rimborso L'Assicurato per ottenere il rimborso - nei limiti della garanzia della Formula prescelta - delle seguenti spese sostenute se: - ha utilizzato Centri non Convenzionati; - durante il Ricovero in un Centro Sanitario Convenzionato, ha fatto ricorso ad una Equipe Medica non convenzionata; - ha sostenuto spese per prestazioni sanitarie precedenti o successive al Ricovero o Intervento chirurgico; - ha sostenuto spese per parto; oppure per ottenere il pagamento della Diaria sostitutiva prevista nelle garanzie speciali della Formula prescelta, deve inoltrare a UniSalute S.p.A. Rimborsi UnipolSai c/o CMP BO Via Zanardi, Bologna BO copia dell'apposito Modulo di richiesta di rimborso (riportato nella specifica sezione del presente libretto delle condizioni contrattuali) compilato in ogni sua parte, allegando la documentazione indicata nel suddetto Modulo. Nel caso siano intervenuti Enti di assistenza sanitaria e/o altra Polizza di assicurazione privata, le notule di spesa devono essere presentate in copia, unitamente alla prova della quota di concorso erogata dall'ente stesso e/o al documento comprovante le spese rimborsate in forza di altra Polizza. Pag. 6 di 2217 3.4 Servizio di informazioni Contattando la Centrale Operativa l'assicurato potrà ottenere informazioni relative: - alla presente Polizza; - alle modalità d'uso dei servizi; - ad eventuali aggiornamenti sul convenzionamento di Centri Sanitari e Medici; - all'individuazione delle più idonee strutture sanitarie in considerazione delle proprie esigenze; - alle strutture sanitarie ed eventuali specializzazioni; - ai consigli sull'espletamento delle pratiche, documenti ed uffici competenti; - all'assistenza sanitaria all'estero e ai trattati di reciprocità. Pag. 7 di 2218 4 Condizioni generali di assicurazione 4.1 Estensione territoriale L'assicurazione vale per il mondo intero. 4.2 Controversie - Arbitrato irrituale Le controversie di natura medica sull'indennizzabilità del Sinistro possono essere demandate per iscritto a due medici nominati uno per parte, i quali si riuniscono nel comune sede di Istituto di medicina legale più vicino al luogo di residenza dell'assicurato. Tali medici, persistendo il disaccordo, ne nominano un terzo. Se una parte non provvede o se manca l'accordo sulla nomina del terzo medico, la scelta è fatta, ad istanza della parte più diligente, dal Consiglio dell'ordine dei Medici avente giurisdizione sul luogo ove deve riunirsi il Collegio (comune, sede di Istituto di medicina legale, più vicino al luogo di residenza dell'assicurato). Ciascuna delle parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per metà alle spese e competenze del terzo medico. Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge e sono vincolanti per le parti, le quali rinunciano fin d'ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore e violazioni dei patti contrattuali. I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle parti. Le decisioni del Collegio medico sono vincolanti per le parti anche se uno dei medici si rifiuti di firmare il relativo verbale; tale rifiuto deve essere attestato dagli arbitri nel verbale definitivo. 4.3 Indicizzazione I Massimali, i limiti d'indennizzo, la Diaria sostitutiva ed il Premio sono collegati all'indice Nazionale dei Servizi Sanitari e spese per la salute pubblicato dall'istat, in conformità a quanto segue: a) alla Polizza è assegnato come riferimento iniziale l'indice del mese di settembre dell'anno solare antecedente a quello della sua data di effetto; b) alla scadenza di ogni rata annua si effettua il confronto tra l'indice iniziale di riferimento o quello dell'ultimo adeguamento e l'indice del mese di settembre dell'anno solare precedente a quello di detta scadenza; se si è verificata una variazione in più o in meno rispetto all'indice iniziale od a quello dell'ultimo adeguamento, i Massimali, i limiti d'indennizzo, la Diaria sostitutiva ed il Premio vengono aumentati o ridotti in proporzione; c) l'aumento o la riduzione decorrono dalla data di scadenza della rata annua, previo rilascio all'assicurato di quietanza aggiornata in base al nuovo indice di riferimento. 4.4 Obbligo di restituzione delle somme erogate per spese non rientranti nelle garanzie La Società, nell'eventualità di pagamenti diretti in nome e per conto dell'assicurato o di prestazioni di "Assistenza" che successivamente dovessero risultare non dovuti ai sensi di legge o del contratto, si riserva il diritto di rivalersi nei confronti del Contraente o dell'assicurato medesimo per le spese sostenute. Il Contraente e l'assicurato esplicitamente riconoscono il suddetto diritto e si obbligano a rimborsare quanto dovuto alla Società, anche in relazione a quanto riportato nel Modulo per l'utilizzo del convenzionamento sottoscritto all'atto del ricorso ai Centri Sanitari Convenzionati. 4.5 Obblighi dell'assicurato in caso di Sinistro Su richiesta della Società o di UniSalute, in caso di Sinistro l'assicurato ha l'obbligo di sottoporsi agli accertamenti e controlli medici necessari. L'Assicurato ha l'obbligo inoltre, in qualunque momento, di fornire ogni informazione e produrre ogni Documentazione sanitaria; autorizza inoltre sia il Centro Sanitario Convenzionato che il personale medico a trasmettere a UniSalute tutta la Documentazione sanitaria inerente il Sinistro ed a fornire eventuali ulteriori informazioni inerenti il suo stato di salute. 4.6 Modifiche nei rapporti con i Centri Sanitari Convenzionati e con altri fornitori di Assistenza e Servizi Eventuali modifiche o cessazioni dei rapporti tra la Società, UniSalute, Centri Sanitari Convenzionati e altri fornitori di Assistenze e Servizi, non potranno influire sulla validità ed efficacia della presente Polizza. 4.7 Restituzione degli originali delle notule di spesa Gli originali delle notule di spesa consegnati a documentazione del Sinistro saranno restituiti all'assicurato, previa apposizione dell'attestazione dell'avvenuto rimborso. 4.8 Rinuncia dell'azione di rivalsa Quando il Sinistro sia stato indennizzato con la Diaria sostitutiva, la Società rinuncia ad ogni azione di rivalsa per le somme pagate, lasciando così integri i diritti dell'assicurato o dei suoi aventi causa verso i terzi responsabili. Pag. 8 di 2219 5 Norme che regolano l'assicurazione in generale 5.1 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio La Società presta la garanzia nei termini di cui alla presente Polizza sulla base delle dichiarazioni rese dal Contraente e/o dall'assicurato e risultanti dal Questionario sanitario che forma parte integrante della Polizza stessa. Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente o dell'assicurato relative alle circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo e la stessa cessazione dell'assicurazione ai sensi degli articoli 1892, 1893 e 1894 C.C. Il Contraente e l'assicurato, prima della sottoscrizione del questionario sanitario, devono verificare l'esattezza delle dichiarazioni riportate nel questionario stesso. 5.2 Altre assicurazioni Il Contraente è tenuto a comunicare per iscritto alla Società l'esistenza o la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio; in caso di Sinistro l'assicurato si assume l'obbligo di darne avviso a tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri (art C.C.). L'Assicurato che dolosamente ometta di comunicare l'esistenza o la successiva stipulazione di altre assicurazioni decade dal diritto all'indennizzo. 5.3 Pagamento del premio e decorrenza della garanzia Fermi i termini di decorrenza della garanzia previsti dall'art. 2.2, l'assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato nella scheda di Polizza se il Premio o la prima rata di Premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento. I premi devono essere pagati all'intermediario al quale è assegnata la Polizza oppure alla Società. Se il Contraente o l'assicurato non paga i premi o le rate di Premio successivi, l'assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 15-esimo giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze (articolo 1901 C.C.). Il Premio può essere corrisposto in contanti, nei limiti previsti dalla normativa vigente e dall'art. 47 del Regolamento ISVAP n 5/2006, e con altri mezzi di pagamento consentiti dalla legge e attivati presso l'intermediario. 5.4 Frazionamento del premio Premesso che il Premio annuo è indivisibile, la Società può concedere il frazionamento del medesimo. In caso di mancato pagamento delle rate di Premio, trascorsi 15 giorni dalla rispettiva scadenza, la Società è esonerata da ogni obbligo ad essa derivante, fermo e impregiudicato ogni diritto al recupero integrale del Premio. L'assicurazione riprende effetto dalle ore 24 del giorno in cui viene effettuato il pagamento delle rate di premio in arretrato. 5.5 Modifiche dell'assicurazione Le eventuali modifiche dell'assicurazione devono essere documentate e provate per iscritto 5.6 Aggravamento del rischio Non ha efficacia ai fini del presente contratto. 5.7 Recesso in caso di Sinistro nel primo anno Limitatamente ai primi 365 giorni successivi alla data di decorrenza del contratto, dopo ogni Sinistro avvenuto nel suddetto periodo e fino al 60-esimo giorno del pagamento o rifiuto dell Indennizzo/rimborso, le parti possono recedere dall assicurazione con preavviso di 60 giorni. In tal caso la Società entro 30 giorni dalla data di efficacia del recesso, rimborsa la parte del Premio, al netto dell imposta, relativa al periodo di rischio non corso. Resta comunque stabilito che la presente clausola non è operante qualora il contratto in questione sia stato emesso in sostituzione o in rinnovo, senza soluzione di continuità, di altro contratto analogo stipulato dalla Società e riguardante gli stessi Assicurati. 5.8 Periodo di assicurazione Per i casi nei quali la legge od il contratto si riferiscono al periodo di assicurazione, questo si intende stabilito nella durata di un anno, salvo che l'assicurazione sia stipulata per una minor durata, nel qual caso esso coincide con la durata del contratto. 5.9 Non tacita proroga Il presente contratto non verrà tacitamente rinnovato alla scadenza Oneri fiscali Gli oneri fiscali relativi all'assicurazione sono a carico del Contraente Rinvio alle norme di legge Per tutto quanto non espressamente regolato dal presente contratto, valgono le norme legislative e regolamentari vigenti. Pag. 9 di 2220 6 Servizio Assistenza Nel testo che segue per Equipe medica si intende il gruppo di medici qualificati reperibili presso la Centrale Operativa 24 ore su 24, tutti i giorni dell'anno. 6.1 Garanzie e servizi prestati In base ad una convenzione stipulata fra la Società e UniSalute, l'assicurato può beneficiare delle prestazioni di cui all'art. 6.3, entro i limiti di Polizza, telefonando alla Centrale Operativa 24 ore su 24 tutti i giorni dell'anno. 6.2 Centrale operativa di UniSalute L'assistenza è materialmente erogata, per conto della Società, dalla Centrale Operativa di UniSalute, presso la quale opera la struttura organizzativa dell'assistenza disponibile 24 ore su 24 tutti i giorni dell'anno. L'Assicurato per ottenere l'assistenza dovrà telefonare SEMPRE PREVENTIVAMENTE alla Centrale Operativa. a) chiamate dall'italia L'Assicurato dovrà utilizzare il seguente numero telefonico: Numero Verde : b) chiamate dall'estero L'Assicurato da qualunque Paese estero dovrà utilizzare il seguente numero telefonico: preceduto dal prefisso internazionale per l'italia (+39). L'Assicurato deve comunicare alla Centrale Operativa i seguenti dati: a) Numero di Polizza b) Generalità dell'assicurato ed eventuale suo indirizzo o recapito temporaneo (località, via, telefono ecc.); c) Tipologia del Sinistro e luogo di accadimento; d) Eventuali dati relativi alla struttura sanitaria o al Medico che hanno preso in cura l'assicurato dopo il Sinistro; e) Tipo di intervento richiesto 6.3 Prestazioni Invio di personale medico In caso di Infortunio o Malattia dell'assicurato e nel caso che il medico abituale non sia reperibile, l'equipe medica della Centrale Operativa, dopo aver identificato i bisogni dell'assicurato, qualora ne ravvisi la necessità, contatta e invia un Medico di sua fiducia sul luogo dell'assistenza. Se ciò non è possibile a causa di oggettive situazioni locali, l'equipe medica della Centrale Operativa provvede ad organizzare un consulto medico presso la struttura ospedaliera o di cura più vicina al luogo dell'assistenza. La Società si fa carico delle relative spese. Invio di un Medico specialista in pediatria In caso di Infortunio o Malattia dell'assicurato minore di 14 anni e nel caso che il pediatra di fiducia non sia reperibile, L'Equipe medica della Centrale Operativa, dopo aver identificato i bisogni dell'assicurato, qualora ne ravvisi la necessità, contatta e invia un pediatra di sua fiducia sul luogo dell'assistenza. Se ciò non è possibile a causa di oggettive situazioni locali, l'equipe medica provvede ad organizzare un consulto medico presso la struttura ospedaliera o di cura più vicina al luogo dell'assistenza. La Società si fa carico delle relative spese. Invio di un'ambulanza In caso di Infortunio o Malattia dell'assicurato che rendano necessario il suo trasferimento in ospedale, qualora l'equipe medica ne ravvisi la necessità, i Medici della Centrale Operativa provvedono a reperire ed inviare un'ambulanza sul luogo dell'assistenza. La Società si fa carico delle relative spese. Trasferimento sanitario In caso di Infortunio o Malattia dell'assicurato, L'Equipe medica della Centrale Operativa, valutate le condizioni cliniche dell'assicurato anche mediante contatto con i Medici curanti in loco, potrà, qualora lo ritenga possibile e opportuno trasferire l'assicurato: - ad un Centro Ospedaliero idoneo a garantirgli le cure specifiche del caso; - dall'estero, dove è ricoverato, ad un Centro Ospedaliero italiano; - ad un Centro Ospedaliero più vicino al suo domicilio abituale; - presso il suo domicilio abituale. L'Equipe medica a proprio insindacabile giudizio, individuerà il mezzo di trasporto più idoneo e disporrà, se necessario, l'accompagnamento da parte di personale medico e/o infermieristico specializzato. I mezzi di trasporto con cui l'equipe medica potrà far effettuare il trasferimento sanitario sono: - aereo sanitario speciale; Pag. 10 di 22 Vedere altro
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