Source: https://www.anwalt24.de/urteile/bsg/2010-11-02/b-1-kr-8_10-r
Timestamp: 2017-09-21 13:52:21
Document Index: 351977786

Matched Legal Cases: ['§ 43', '§ 44', '§ 11', '§ 11', '§ 40', '§ 43', '§ 44', '§ 53', '§ 44', '§ 6', '§ 6', '§ 2', '§ 10', '§ 1', '§ 33']

BSG, 02.11.2010 - B 1 KR 8/10 R - Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenversicherung für Reha-Sport bei Überschreitung der Leistungshöchstdauer | anwalt24.de
Urt. v. 02.11.2010, Az.: B 1 KR 8/10 R
Referenz: JurionRS 2010, 30587
Aktenzeichen: B 1 KR 8/10 R
LSG Bayern - 12.11.2009 - AZ: L 4 KR 156/08
SG Regensburg - 05.03.2008 - AZ: S 2 KR 258/07
§ 43 Abs. 1 SGB V
§ 44 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX
Breith. 2011, 500-503
NZS 2011, 814-816
SGb 2011, 30-31
BSG, 02.11.2010 - B 1 KR 8/10 R
Az: B 1 KR 8/10 R
L 4 KR 156/08 (Bayerisches LSG)
S 2 KR 258/07 (SG Regensburg)
Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 2. November 2010 durch die Richter Dr. K r e t s c h m e r - Vorsitzender - und Dr. H a u c k , die Richterin Dr. B r a n d t s sowie den ehrenamtlichen Richter Oster und die ehrenamtliche Richterin K a n d r a s c h o w
Am 27.11./18.12.2006 verordnete der Allgemeinmediziner Dr. P. dem Kläger - einen Leistungsantrag unterstützend - in einer Folgeverordnung weiteren Reha-Sport in der Form "Bewegungsspiele in Gruppen" mit dem Ziel des Erhalts der Selbstständigkeit und der Erweiterung der verbliebenen Funktionen. Der Arzt bestätigte die Notwendigkeit von 120 Übungseinheiten innerhalb eines Blocks von 36 Monaten wegen einer psychischen Belastungsreaktion des Klägers, um einer psychischen Dekompensation entgegenzuwirken. Die Ärztinnen Dr. L. und Dr. S. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) betonten jeweils in Stellungnahmen die Wichtigkeit der Übungsteilnahme für den Kläger bzw hielten eine ständige Bewegungstherapie für "zwingend erforderlich" und ein "angemessenes, regelmäßiges Sport- und Bewegungsprogramm" für ihn für "grundsätzlich ... medizinisch sinnvoll". Beide sahen sich aber an der Befürwortung der Leistungsgewährung gehindert durch die in der "Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining" (vom 1.10.2003; Rahmenvereinbarung 2003) festgelegte Leistungshöchstdauer, die nur bei krankheits-/behinderungsbedingt fehlender Motivation überschritten werden dürfe. Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme für weiteren Reha-Sport ab (Bescheid vom 18.1.2007; Widerspruchsbescheid vom 26.9.2007).
die Urteile des Bayerischen Landessozialgerichts vom 12. November 2009 und des Sozialgerichts Regensburg vom 5. März 2008 aufzuheben sowie die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 18. Januar 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. September 2007 zu verurteilen, ihn ab 13. November 2009 mit ärztlich verordnetem Rehabilitationssport in Gruppen zu versorgen, hilfsweise, das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 12. November 2009 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.
Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) - wie der Kläger - haben gemäß § 11 Abs 2 Satz 1 SGB V "Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehahabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung ... abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mindern." Diese Leistungen werden unter Beachtung des SGB IX erbracht, soweit im SGB V nichts anderes bestimmt ist (§ 11 Abs 2 Satz 3 SGB V; vgl BSGE 98, 277 [BSG 26.06.2007 - B 1 KR 36/06 R] = SozR 4-2500 § 40 Nr 4, RdNr 18 mwN). § 43 Abs 1 Nr 1 SGB V regelt, dass die Krankenkasse neben den Leistungen, die nach § 44 Abs 1 Nr 2 bis 6 SGB IX sowie nach §§ 53 und 54 SGB IX als ergänzende Leistungen zu erbringen sind, weitere Leistungen zur Reha ganz oder teilweise erbringen oder fördern kann, wenn sie zuletzt Krankenbehandlung gewährt hat oder leistet. § 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX sieht als ergänzende Leistung ua zur medizinischen Reha, welche die in § 6 Abs 1 Nr 1 bis 5 SGB IX genannten Reha-Träger (ua die Beklagte, § 6 Abs 1 Nr 1 SGB IX) zu erbringen haben, "ärztlich verordneten Rehabilitationssport in Gruppen unter ärztlicher Betreuung und Überwachung" vor.
Im Fall des Klägers hat das LSG festgestellt, dass die ihm ärztlich verordneten ergänzenden Leistungen die ihm ebenfalls gewährte Krankengymnastik - ein Heilmittel - ergänzten. Es ist ferner gestützt auf die Beurteilung von MDK-Ärztinnen davon ausgegangen, dass der RehaSport bei dem querschnittsgelähmten und daher in besonderer Weise gesundheitlich beeinträchtigten Kläger medizinisch notwendig ist, weil die in der Rahmenvereinbarung aufgelisteten Vorgaben erfüllt sind. Soweit das LSG allerdings angenommen hat, auch der hier begehrte Reha-Sport bezwecke bloße "Hilfe zur Selbsthilfe" und sei nicht auf Dauer angelegt, kann ihm nicht gefolgt werden. Das lässt bezogen auf die hier betroffene GKV § 2a SGB V außer Betracht, wonach den besonderen Belangen behinderter und chronisch kranker Menschen Rechnung zu tragen ist. Die Auffassung misst ferner dem besonderen Anliegen, behinderten Menschen zur Förderung ihrer Selbstbestimmung und gleichberechtigten Teilhabe besondere Rechte zu gewähren (§ 10 SGB I, § 1 SGB IX) und dem auch ihnen im Rahmen der Rechtsvorschriften eingeräumten Wunsch- und Wahlrecht (§ 33 SGB I) zu geringe Bedeutung bei.