Source: http://relevancy.bger.ch/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F98-V-150%3Afr&lang=fr&type=show_document
Timestamp: 2017-10-20 05:27:37+00:00
Document Index: 6846669

Matched Legal Cases: ['art. 1', 'art. 19', 'art. 19', 'art. 12', 'art. 22', 'art. 19', 'art. 19', 'art. 4']

Art. 19bis LAMA: Etablissement hospitalier.
Notion de "salle commune" au sens de cet article (consid. 1).
Art. 19bis al. 4 et 5 LAMA.
- Lorsque l'assuré est contraint de se rendre - pour des raisons médicales - dans un établissement hospitalier déterminé, dépourvu de salle commune et sans convention tarifaire avec la caisse, les taxes de la division commune de l'établissement conventionnel le plus proche du lieu de résidence de l'assuré sont applicables.
- Tarif applicable lorsque l'assuré réside dans un autre canton que celui où il est hospitalisé (consid. 2).
Art. 19bis al. 2 LAMA: Convention d'hospitalisation.
La convention vaudoise en vigueur en 1969/1970 n'était pas contraire au droit fédéral (consid. 3).
A.- Yolande Naef, née en 1945, domiciliée à Fribourg, est assurée depuis le 1er mars 1968 auprès de la Caisse-maladie
BGE 98 V 150 S. 151
Concordia, à Lucerne, qui est une caisse reconnue au sens de l'art. 1er al. 2 LAMA. Elle souffre depuis plusieurs années d'asthme bronchial. A la fin de 1969, afin de la soulager de cette affection, le Dr G., médecin à Brougg, où l'assurée habitait alors, la fit hospitaliser à la clinique privée X., à Lausanne, où elle reçut les soins du Dr F. L'hospitalisation dura du 24 novembre 1969 au 4 janvier 1970. La clinique factura à l'assurée: a) logement: 42 jours à 40 fr. = Fr. 1680.--
C.- Agissant au nom de son épouse, Franz Naef a formé en temps utile un recours de droit administratif contre le jugement cantonal. Il conclut derechef au paiement du montant de 3666 fr. 50. Selon lui, la clinique X. possède une "salle commune",
BGE 98 V 150 S. 152
dans ce sens qu'elle pratique deux classes de prix selon la situation sociale des patients, l'une étant de 12 fr. par jour inférieure à l'autre. La recourante aurait en l'occurrence bénéficié du prix le plus favorable. En outre, la note du Dr F. serait en dessous du tarif médical vaudois. La caisse devrait donc calculer ses prestations selon les taxes de cette "salle commune" de la clinique X., conformément à l'art. 19bis al. 5 LAMA. Subsidiairement, la recourante demande qu'il soit reconnu que la taxe forfaitaire due pour un confédéré soigné à l'Hôpital cantonal de Lausanne est de 70 fr. et non de 50 fr. ou qu'on lui applique la taxe de la salle commune proprement dite d'une autre clinique lausannoise.
Pour la caisse-maladie, les premiers juges et l'Offlce fédéral des assurances sociales, la clinique X. n'avait pas de salle commune. La recourante, en revanche, entend qu'on assimile à une salle commune l'existence à la clinique X. d'un tarif réduit en faveur des patients de condition financière modeste. Ainsi, la première question qui se pose est celle de l'existence à la clinique X. d'une salle commune, ce qui exige que soit préalablement défini le concept de la salle commune. Or, la notion de salle commune s'est développée de façon empirique, sans être jamais définie dans la loi (cf. art. 19bis LAMA et
BGE 98 V 150 S. 153
14 al. 2 LAI). La réunion d'un plus grand nombre de malades dans une chambre et le fait que les médecins sont payés par l'hôpital et ne présentent pas de note au patient sont souvent des caractéristiques de la salle commune, mais non toujours. Le seul critère valable en matière d'assurance-maladie est donc l'existence d'une convention entre l'établissement hospitalier et la caisse-maladie (art. 12 al. 2 ch. 2 LAMA) ou d'un tarif cantonal (art. 22quater al. 3 LAMA), déterminant les prestations pour les soins donnés en division économique. En revanche, la seule existence d'un tarif réduit, fixé unilatéralement par l'établissement comme ce serait le cas à la clinique X., ne saurait être déterminante, car ce tarif réduit pourrait n'en être pas moins très élevé et le but recherché par la loi - limiter les prestations des caisses - ne serait alors pas atteint (cf. Message du Conseil fédéral du 5 juin 1961, FF 1961 I 1436). En conséquence, il n'y a pas à la clinique X. de salle commune, au sens de l'art. 19bis LAMA.
3. L'Etat de Vaud, la Société vaudoise de médecine, le Groupement des hôpitaux régionaux vaudois et les caisses membres de la Fédération vaudoise des caisses-maladie ont conclu, le 23 décembre 1968, une convention d'hospitalisation,
BGE 98 V 150 S. 154
au sens des art. 19bis al. 2 et 22quater al. 5 LAMA, valable en 1969 et 1970.
Article: Art. 19bis LAMA, Art. 19bis al. 4 et 5 LAMA, Art. 19bis al. 2 LAMA, art. 4 à 5