Source: https://www.diplomarbeiten24.de/document/210055
Timestamp: 2020-02-27 06:53:30
Document Index: 121667932

Matched Legal Cases: ['§ 80', '§ 112', '§ 114', '§ 117', '§ 114', '§ 117', '§ 115', '§14', '§ 114', '§ 114', '§ 115', '§113']

Stationäre Altenpflege in Deutschland | Diplomarbeiten24.de
Ökonomische Aspekte der Qualitätssicherung durch Heimaufsicht und MDK
2 Theoretische Grundlagen der Analyse
2.1.1 Technische Effizienz
2.1.2 Qualitative Effizienz
2.1.3 Allokative Effizienz
2.2 Definition und Dimensionen von Qualität
2.2.1 Allgemeiner Qualitätsbegriff
2.2.2 Begriff der Qualität im Dienstleistungsbereich insbesondere in der Pflege
2.2.3 Ergebnisqualität
2.2.4 Prozessqualität
2.2.5 Strukturqualität
2.3 Marktversagen und Wettbewerb
2.3.1 Informationsasymmetrien
2.3.2 Externe Effekte
2.3.3 Öffentliche Güter
2.3.4 Subadditivität
2.4.1 Die ökonomische Theorie
2.4.2 Die politische Theorie
2.4.3 Agenturprobleme
2.4.4 Monitoring
2.4.5 Signaling / Screening
2.5 Rent-Seeking
2.6 Koordinationskostentheorie
3 Qualitätskontrolle in der stationären Pflege
3.1 Der deutsche Pflegemarkt
3.1.2 Teilnehmer
3.2 Die Heimaufsicht
3.2.1 Entwicklung und Bedeutung des Heimgesetzes
3.2.2 Aktuelle Erscheinungsformen und Zuständigkeiten in den Ländern
3.3 Der medizinische Dienst der Krankenversicherung
3.3.2 Aufbau und Finanzierung
3.3.3 Aufgaben
4 Wirkungen der heutigen Regelungen auf die Effizienz
4.1 Der Markt für stationäre Pflegeeinrichtung
4.1.1 Mögliche Ursachen für Marktversagen auf dem Markt für stationäre Pflege
4.1.2 Prinzipal-Agenten-Beziehung zwischen den Teilnehmern
4.1.3 Maßnahmen der Verringerung von Informationsasymmetrien
4.2 Der Markt für Kontrollinstitutionen
4.3 Wirkungen der heutigen Rahmenbedingung auf die partiellen Effizienzen
4.3.1 Technische Effizienz
4.3.1.1 Grundsätzliche Überlegungen möglicher Ineffizienzen
4.3.1.2 Möglichkeiten der Beseitigung der technischen Ineffizienz
4.3.2 Qualitative Effizienz
4.3.3 Allokative Effizienz
4.4 Alternative Möglichkeiten
Diese Arbeit beschäftigt sich mit den ökonomischen Aspekten der Qualitätssicherung durch Heimaufsicht und Medizinischer Dienst der Krankenversicherung. Die theoretischen Grundlagen und wichtigen Begriffe für eine Analyse werden eingeführt. Die Teilnehmer auf dem Markt für stationäre Pflegedienstleistungen werden ebenfalls vorgestellt. Besonders auf die Institutionen Heimaufsicht und MDK wird dabei genauer eingegangen. Der Hauptteil der Arbeit beantwortet die Frage, warum die Einrichtung solcher Überwachungsinstrumente zur Sicherung der Qualität notwendig geworden ist. Durch die Anwendung der Theorien der Neuen Institutionenökonomik wird aufgezeigt, welche effizienzsteigernde Wirkung die Installation der Einrichtungen hat. Darüber hinaus werden die möglichen entstehenden Ineffizienzen herausgearbeitet, welche in den einzelnen Dimensionen der Effizienz durch diese Regulierung erwachsen können. Schlussendlich werden mögliche Alternativen aufgezeigt, die sowohl in Deutschland, als auch weltweit in Ländern mit ähnlichen Problemen und Zielen Anwendung finden.
This paper is dealing with the economic aspects of the quality assurance through the institutions “Heimaufsicht” and “Medizinischer Dienst der Krankenversicherung” in long term care in Germany. The theoretical background and important definitions will be introduced. Also the participants of the market for long term care. Besides the introduction of the suppliers and the demanders, the main focus will be at the special institutions “Heimaufsicht” and “Medizinischer Dienst der Krankenversicherung”. In the main chapter of this work, the question will be answered, why it was necessary to establish this kind of quality assurance instrument. This is explained by using the new institutional economic theory. It will also be discussed how this installation to secure a working market lead to a more inefficient structure of the market for quality assurance and information. By the fragmentation of the efficiency definition, a more detailed view at the different dimensions of inefficiency will be explored. At last, new approaches will be discussed.
Abbildung 1: LDK-Kurve und technische Effizienz
Abbildung 2: Beispiele für Informationsaktivitäten der Marktpartner
Abbildung 3: Beziehung auf dem Markt für stationäre Pflegeleistungen
Abbildung 4: Beziehung Pflegeheime und Pflegebedürftige
Abbildung 5: Beziehung Pflegeheim - Pflegekasse
Abbildung 6: Beziehung Pflegeheime - Staat
Abbildung 7: Beziehung Staat - Pflegebedürftiger
Abbildung 8: Anzahl zertifizierter/geprüfter Einrichtung laut Anbieterangaben
Abbildung 9: Technische Effizienz in der Pflege
Tabelle 1: Bevölkerung Deutschlands in den Altersgruppen mit erhöhtem Krankheits- und Pflegerisiko 2009-2050
Tabelle 2: Entwicklung Pflegeheime Belegung insgesamt und Träger
Tabelle 3: Regelungen der Zuständigkeit auf Grundlage der jeweiligen Landesgesetze
Tabelle 4: Vergleich der Qualitätskontrolle in Japan, Deutschland und der Niederlande
Tabelle 5:Vergleich der Qualitätskontrolle in Großbritannien, USA und Australien
Qualität in der Pflege ist seit langem ein viel diskutiertes Thema. Ausgelöst durch den demografischen Wandel und die Auflösung der klassischen Pflege durch Angehörige zu Hause, kam es zu einer Steigerung der Nachfrage nach stationären Pflegeplätzen. Dieses Lebensrisiko soll durch die Einführung der Pflegeversicherung zum 1. Januar 1995 abgesichert werden. Dabei handelt es sich um eine durch Umlagen finanzierte „Teilkasko-Versicherung“. In dieser werden den Pflegebedürftigen nach der Feststellung der Pflegestufe feste Pflegesätze für die stationäre Pflege zugewiesen[1]. Mögliche Aufwendungen, welche über diesen Pflegesätzen liegen, sind von den Pflegebedürftigen selber bzw. durch die Angehörigen oder das Sozialamt zu tragen[2]. In der Version des 11. Sozialgesetzbuchs (SGB XI) von 1995 war die Qualitätssicherung in § 80 SGB XI festgehalten[3]. Die wachsende Bedeutung des Sektors und die zunehmende Sensibilität der Bevölkerung bzgl. der Qualität in solchen Einrichtungen führten zu einer Erweiterung des SGB XI. Im „Gesetz zur Qualitätssicherung und zur Stärkung des Verbraucherschutzes in der Pflege“ vom 09. September 2001[4] wurde die interne Qualitätsentwicklung durch die Einrichtungen, sowie die Überwachung durch den „Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder die von den Landesverbänden der Pflegekassen bestellten Sachverständigen“[5] neu geregelt. Dabei wurde die Qualitätssicherung auf zwei Stützen gestellt:
1. Interne Qualitätssicherung: In § 112 SGB XI wird die Verantwortung des Trägers der Einrichtung für die Qualität der Pflegeleistungen, sowie die Sicherstellung und Weiterentwicklung der Pflegequalität, festgestellt. Dies ist unabhängig von dem Sicherstellungsauftrag der Pflegekassen.
2. Externe Qualitätssicherung: § 114 SGB XI ff. beschreibt die Durchführung von Prüfungen der Qualität der Einrichtungen durch externe Dienstleister, vornehmlich Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK) und Heimaufsicht.
Schon in der damals verabschiedeten Version existierte § 117 SGB XI, welcher eine Koordination zwischen der Heimaufsicht und dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung bzgl. des Prüfumfangs vorsah.
Um weitere Transparenz und demnach eine Verbesserung der Qualität in den Einrichtungen zu erreichen, trat am 01. Juli 2008 das Pflegeweiterentwicklungsgesetz[6] in Kraft. In dem Gesetz wurde festgelegt, dass eine Einrichtung ab 2011 einmal jährlich[7] durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung[8] überprüft werden sollte und die Ergebnisse transparent und für jeden zugänglich im Internet offengelegt werden müssen[9].
Am 21. September 2012 wurde das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz, nachdem es am 29. Juni 2012 im Bundestag abgestimmt wurde, im Bundesrat verabschiedet und ist seit dem 30.10.2012 in Kraft getreten[10]. Neben der Anerkennung von Demenz und der Förderung der privaten Pflegevorsorge wurde auch der § 114 SGB XI erweitert. So heißt es dort in Absatz 3 nun:
„ Die Landesverbände der Pflegekassen haben im Rahmen der Zusammenarbeit mit den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden
(§ 117) vor einer Regelprüfung insbesondere zu erfragen, ob Qualitätsanforderungen nach diesem Buch und den auf seiner Grundlage abgeschlossenen vertraglichen Vereinbarungen in einer Prüfung der nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörde oder in einem nach Landesrecht durchgeführten Prüfverfahren berücksichtigt worden sind. Um Doppelprüfungen zu vermeiden, haben die Landesverbände der Pflegekassen den Prüfumfang der Regelprüfung in angemessener Weise zu verringern, wenn
3. die Veröffentlichung der von den Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität, insbesondere hinsichtlich der Ergebnis- und Lebensqualität, gemäß § 115 Absatz 1a gewährleistet ist. Die Pflegeeinrichtung kann verlangen, dass von einer Verringerung der Prüfpflicht abgesehen wird.“
Diese umfangreiche Definition ist dem Umstand geschuldet, dass auch in der vorhergehenden Version des SGB XI die Zusammenarbeit beider Kontrollinstitutionen geregelt wurde[11]. Allerdings führte diese Koexistenz zu einer weitgehenden Ignoranz der jeweils anderen Institutionen und dementsprechend nicht zu einer Verringerung des Prüf- und Verwaltungsaufwandes. Vielmehr wird von den Einrichtungen beklagt, dass der bürokratische Aufwand zu hoch sei und dadurch der Patient zu kurz komme[12].
Diese Schilderung des gesetzgeberischen Prozesses zeigt die besondere Bedeutung des Staates[13] in dem Bereich der stationären Pflege auf. Dieser reguliert sowohl die Kontrolle als auch die Entlohnung für pflegerische Dienstleistungen.
Ziel dieser Arbeit ist die derzeitige Ausgestaltung der Qualitätssicherung in stationären Pflegeeinrichtungen ökonomisch zu untersuchen. Die Teilnehmer auf diesem Markt werden ebenso vorgestellt, wie deren unterschiedliche Interessen. Dabei wird vor allem auf die Rolle der Heimaufsicht und des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung eingegangen. Es wird begründet, warum der Staat die Einrichtung dieser beiden Institutionen für einen funktionierenden Markt für notwendig erachtet hat. Durch eine auf der industrieökonomischen Theorie basierenden Analyse soll unter Beachtung der Kriterien Effizienz und Qualität der aktuell bestehende Ordnungsrahmen untersucht werden. Es werden weiterhin mögliche Alternativen der Regulierung aufgezeigt.
Abgrenzung der Problemstellung
Probleme in den sozialen Sicherungssystemen der BRD sind Gegenstand unzähliger Veröffentlichungen. Als Ursache der Probleme werden häufig der demografische Wandel der Gesellschaft und die daraus resultierenden Finanzierungsprobleme durch die Umlagefinanzierung angeführt. Diese Arbeit untersucht die volkswirtschaftliche Effizienz der derzeitigen Ausgestaltung der Sicherstellung von Qualität für die Verbraucher in der stationären Pflege in Deutschland. Dabei wird der ambulante Sektor vernachlässigt. Dieser wird aktuell nur vom MDK überwacht[14]. Die Arbeit konzentriert sich dabei auf den Bereich der Altenpflege. Die Pflege geistig oder körperlich Behinderter, sowie dauerhafter Kranker ist nicht Teil dieser Arbeit. Ebenfalls unberücksichtigt bleibt der Komplex der Finanzierung der Pflegeversicherung[15]. Der mangelnde Wettbewerb zwischen den Pflegekassen und die daraus entstehenden Konsequenzen werden in dieser Arbeit ebenfalls nicht weiter thematisiert. Die gesetzliche Regelung von 2011, dass die privaten Pflegeversicherungen 10% der Prüfungen veranlassen soll, wird zur Kenntnis genommen. Allerdings beeinflusst diese Regelung nicht den Argumentationsstrang der Arbeit, da sich dadurch keine Änderungen auf dem Markt für externe Zertifizierungen ergeben. Eher führt diese Regelung nur zu einer Kostenbeteiligung der privaten Pflegekassen an den Überprüfungen durch den MDK.
Kapitel 2 stellt die Grundlagen der genutzten volkswirtschaftlichen Theorien vor. Der Begriff Effizienz und die Unterteilung des Begriffs in partielle Effizienzen werden aus industrieökonomischer Perspektive eingeführt. Anschließend erfolgt eine Abgrenzung des vielschichtigen Begriffs Qualität. Auch dieser wird fragmentiert und die einzelnen Arten von Qualität näher beleuchtet. Dabei wird die anerkannte Unterteilung nach Donebodian vorgestellt. Das Kapitel wird beschlossen durch das Vorstellen möglicher Ursachen des Marktversagens und der Prinzipal-Agenten-Theorie.
Der betrachtete Markt für stationäre Pflegedienstleistungen wird in Kapitel 3 betrachtet. Nach einer allgemeinen Darstellung der Entwicklung und der derzeitigen Situation auf diesem Markt werden die einzelnen Marktteilnehmer beschrieben. Dabei wird sowohl auf die Angebots- als auch auf die Nachfragerseite eingegangen. Die Heimaufsicht und der medizinische Dienst der Krankenversicherung werden als Akteure mit besonderer Bedeutung bei der Qualitätssicherung in der stationären Pflege ebenfalls dargestellt.
Das Kernstück dieser Analyse ist im 4. Kapitel zu finden. In dem Abschnitt werden die Beziehungen zwischen den einzelnen Marktteilnehmern beschrieben und mit Hilfe der Prinzipal-Agenten-Theorie analysiert. Neben den bereits vorhandenen Institutionen, welche die Informationsasymmetrien verringern sollen, wird der private Markt für Anbieter solcher Zertifizierungen vorgestellt. Die volkswirtschaftliche Effizienz der derzeitigen Ausgestaltung wird im Anschluss in allen Teileffizienzen untersucht. Abgeschlossen wird dieses Kapitel durch einen kurzen Blick über den Tellerrand Deutschlands hinaus auf die Organisation der Kontrolle in anderen Industrieländern. Ein Vorschlag für einen modellhaften Ordnungsrahmen beendet diesen Abschnitt.
Kapitel 5 beschließt die Arbeit mit einer Vorstellung und Zusammenfassung der Ergebnisse und gibt einen Ausblick auf künftige Entwicklungen und Forschungsfelder.
Pareto (1897) entwickelte den ökonomischen Effizienzbegriff. Nach dessen Definition ist „ein Herstellungsprozess dann effizient, wenn es nicht möglich ist, von einem Gut mehr herzustellen ohne gleichzeitig mehr Produktionsfaktoren einzusetzen und es auch nicht möglich ist, weniger Produktionsfaktoren einzusetzen, ohne einen Rückgang bei der Produktion hinzunehmen“[16]. Die ökonomische Effizienz, die auch als gesamtwirtschaftliche Effizienz bezeichnet wird, kann in drei Subkriterien unterteilt werden. Dies ermöglicht eine präzisere Analyse. Die Kriterien werden technische, allokative und qualitative Effizienz genannt. Diese werden im Folgenden detaillierter vorgestellt[17].
Kruse (1985) definiert eine Produktion als technisch effizient, „wenn die tatsächlichen Kosten für den gegebenen Output den gesamtwirtschaftlich geringstmöglichen Kosten entsprechen. Jede Abweichung von den Minimalkosten bedeutet also technische Ineffizienz“[18]. Eine ähnliche Definition als Erweiterung des Effizienzbegriffes von Pareto liefert Koopmans (1951). Demnach ist ein Unternehmen „technisch effizient, wenn ein Anstieg des Nettooutputs eines Gutes nur durch die Reduzierung des Outputs eines anderen Gutes erreicht werden kann“ bzw. „die Reduktion eines Inputs entweder zu einem Anwachsen eines anderen Inputs oder aber zum Absinken des Outputs führt“[19].
Abbildung 1 zeigt den idealtypischen Verlauf der langfristigen Durchschnittskostenkurve (LDK). In diesem theoretischen Konstrukt vereinen sich die absoluten Kenntnisse über Produktionskosten, konstante Faktorpreise und die abzusetzende Menge. Idealtypischer Weise sinken die Stückkosten bei zunehmender Kapazität bis zur mindestoptimalen Betriebsgröße Xmos. DKmin stellt den Bereich der minimalen Durchschnittskosten dar. Bis zu diesem Punkt sinken die Durchschnittskosten in lang- u. kurzfristiger Sicht. Danach sind alle Größenvorteile ausgeschöpft[20]. Ab dem Punkt Xmos sind die langfristigen Durchschnittskosten und die langfristigen Grenzkosten (LGK) identisch. Somit zeigt diese Kurve eine effiziente Produktion an. Punkte unter der Kurve sind auf Grund technischer Limitationen nicht erreichbar und Punkte oberhalb der Kurve sind ineffizient.
Quelle: Kuchinke, 2004, S. 28
Kruse unterscheidet zwei Typen der technischen Ineffizienz. Zum einen bezeichnet er Insiderrenten und X-Ineffizienz als technische Ineffizienz vom Typ I und Kapazitäten und Technologien mit Irreversibilitäten als technische Ineffizienz vom Typ II[21].
Die Ineffizienz vom Typ I entsteht bei überhöhtem Verbrauch von Produktionsfaktoren und/oder zu hohen Inputfaktorpreisen. Insiderrenten definiert Kruse „als Gesamtheit aller pekuniären und nicht-pekuniären Extra-Vorteile, die die Insider aufgrund der besonderen Bedingungen erlangen können“[22]. Beispiele sind neben überhöhten Gehältern, Prestigestreben und Bequemlichkeit bei der Arbeit auch Budgetmaximierungsanstrengungen der Bürokraten und Manager[23]. Die Ausprägung der Ineffizienz hängt von der Struktur des Wettbewerbsmarktes ab. Naturgemäß sind bei Vorliegen eines Monopols auf Grund der fehlenden Konkurrenzsituation solche Ineffizienzen stärker vertreten[24].
Die Ineffizienz vom Typ II beschreibt die „Mehrkosten als Folge zu kleiner oder zu großer Betriebsgröße und suboptimaler Technologie“[25]. Mit anderen Worten können Größenvorteile nicht ausgeschöpft werden, weil die Produktionsmenge auf zu viele Anbieter mit kleinen Kapazitäten aufgeteilt werden[26]. Hierbei handelt es sich um eine längerfristige Betrachtung, im Gegensatz zum kurzfristigeren Betrachtungszeitraum der Typ I Ineffizienz.
Nach Kuchinke (2004) ist die Qualitative Effizienz erreicht, „wenn bei einem fixierten Kostenniveau die maximale Zahlungsbereitschaft abgeschöpft wird“[27]. Kruse versteht unter qualitativer Effizienz, „daß die angebotenen Produkte hinsichtlich ihrer qualitativen Merkmale bzw. Eigenschaften unter den gegebenen Kostenbedingungen den Präferenzen der Kunden bestmöglich entsprechen“[28]. Qualität definiert Kruse als „Gesamtheit sämtlicher relevanter Merkmale dieses Produktes“[29]. Vom lateinischen Begriff qualitas kommend, „wird die Beschaffenheit eines Gutes durch das Anhängen eines Adjektivs, wie schwer, leicht oder fein, beschrieben“[30]. Subjektive Qualitäten wurden von Menger (1871) eingeführt, so dass ein „Ding“ bzw. dessen Eigenschaften erst Nützlichkeit erlangen, wenn es zur Befriedigung eines Bedürfnisses taugt und auch herangezogen werden kann[31],[32].
Das Abschöpfen der Zahlungsbereitschaft erfolgt durch die bestmögliche Orientierung an den Präferenzen der Konsumenten. Daher sind bei der Entscheidung über die entsprechend zu wählende Produktionsqualität die entstehenden Kosten dem zusätzlich gestifteten Nutzen gegenüberzustellen. Der Betrachtungszeitraum ist auch hier langfristig[33].
Kruse unterscheidet den wettbewerblichen Markt und den Monopolmarkt. Auf diesen herrscht bei Vorhandensein von Produkten mit unterschiedlichen Qualitätsmerkmalen je nach Marktsituation „heterogene Konkurrenz“ oder „monopolistische Konkurrenz“[34]. Bei Vernachlässigung von Irreversibilitäten entwickelt sich ein oligopolistisches Qualitätsniveau, welches gute Informationen über die Präferenzen liefert. Bei Einführung von qualitätsunspezifischen Irreversibilitäten wird der Informationsgehalt des Marktes durch mögliche Verzerrungen der Nachfrageentscheidungen verringert. Diese Verzerrungen werden durch natürliche Markteintrittsbarrieren gebildet. Bei Annahme von qualitätsabhängigen Irreversibilitäten erfolgt eine Anpassung der Unternehmen auf die Konkurrenzsituation über den Preis bzw. dann die abzugebende Menge. Dementsprechend weichen die Angebotsstrukturen stark von den Präferenzstrukturen ab und es kommt wieder zu Verzerrungen auf dem Markt. Der Informationsgehalt sinkt weiter[35]. Der monopolistische Markt bietet kaum Informationen über die Präferenzen der Konsumenten. Zu erklären ist dies durch die mangelnde Konkurrenz, welche durch das Vorliegen von Marktzugangsbarrieren begründet ist. Auf Grund des Fehlens von Konkurrenten besteht für den Monopolisten ein geringer Anreiz durch effiziente Qualität den Sanktionen durch die Konsumenten, also dem Zuwenden zu Produkten der Konkurrenz, zu entgehen. Dementsprechend existiert auf diesen Märkten ein kollektiver Lenkungsbedarf[36].
Laut Kallfass ergeben sich drei Typen der qualitativen Ineffizienz. Die erste Ineffizienz ist ein unterlegener Grad der Differenzierung. Diese liegt vor, wenn aus der Sicht der Konsumenten die angebotenen Güter zu gering oder zu stark differenziert sind. Dementsprechend kann die Zahlungsbereitschaft bei konstanten Produktionskosten mit einer höheren bzw. niedrigeren Differenzierung gesteigert werden. Die zweite Ineffizienz ergibt sich bei der Bereitstellung bzw. Produktion von Gütern mit Qualitätseigenschaften, welche von denen des Nachfragers abweichen. Dementsprechend ergibt sich bei gleichen Produktionskosten eine geringere Zahlungsbereitschaft. Die dritte Form der Ineffizienz ergibt sich bei unterlassener Einführung einer innovatorischen Differenzierung. Folglich ergibt sich eine geringere Zahlungsbereitschaft als bei den gegebenen Kosten erreichbar wäre[37].
Zur Beurteilung der gesamtwirtschaftlichen Effizienz ist neben der technischen und qualitativen Effizienz auch eine Bewertung der effizienten Preise und Mengen nötig. „Allokative Effizienz ist erreicht, wenn eine Produktionsausdehnung erfolgt bis der Preis die Höhe der langfristigen Grenzkosten erreicht hat“[38]. Entscheidendes Kriterium ist die Bestimmung des „richtigen“ Preises für die Produkte. Ziel ist die Maximierung der gesamtgesellschaftlichen Wohlfahrt, welche sich aus Konsumenten- u. Produzentenrente zusammensetzt. Die Konsumentenrente beschreibt den Abstand vom tatsächlich gezahlten Preis für ein Gut von dem Preis, welchen den der Konsument bereit zu zahlen gewesen wäre[39]. Die Produzentenrente ist definiert, als Überschuss, der sich aus Produktionsvorteilen der Anbieter ergibt, wobei deren Grenzkosten unter dem Marktpreis liegen[40]. Diese Maximierung erfolgt bei Vorliegen einer allokativ effizienten Preis-Mengen-Kombination, welche erreicht ist, wenn die zusätzlichen Erlöse nicht die zusätzlichen Kosten einer Produktionsausdehnung abdecken.
Die allokative Effizienz ist erreicht, wenn ein Markt- oder Wettbewerbspreis vorliegt und somit der Grenzkostenregelung folgt[41]. Das bedeutet, dass die Grenzkosten dem Grenzerlös entsprechen[42]. „Wird auf einem Markt bei vorhandener Kapazität auf Grund einer zu geringen/hohen Angebotsmenge ein Preisniveau realisiert, bei dem der Preis über/unter den langfristigen Grenzkosten liegt, so besteht ein kurzfristiges ineffizientes Preisniveau. Wird auf einem Markt langfristig (nach Kapazitätsentscheidungen) ein Preisniveau realisiert, das über den langfristigen Grenzkosten liegt, ist das Preisniveau langfristig ineffizient. Beruht die Preisstruktur auf einem heterogenen Markt und nicht auf den produktspezifischen Grenzkosten oder Elastizitäten, so liegt eine ineffiziente Preisstruktur vor“[43].
Der Begriff Qualität unterliegt keiner einheitlichen Definition. Ursprünglich abgeleitet aus dem lateinischen Wort „qualitas“, welches übersetzt „Beschaffenheit, Verhältnis, Eigenschaft“ bedeutet und wertfrei den Ist-Zustand einer Sache beschrieb. Eine Definition von Eichhorn benennt Qualität als „die Gesamtheit aller Eigenschaften, durch die sich Güter unterscheiden“[44]. Heute wird der Begriff meist anders verstanden. Gegenwärtig dient Qualität als Informationssignal für den Grad der Erfüllung einer Aufgabe oder eines Zweckes[45].
„Qualität hat einen guten Klang; jeder ist dafür, weil jeder etwas anderes darunter versteht“[46]. Die Norm EN ISO 9000:2005 definiert Qualität als „Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale Anforderungen erfüllt“[47]. Dagegen definieren Geiger und Kotte (2005) Qualität als „Relation zwischen realisierter Beschaffenheit und geforderter Beschaffenheit“[48]. Qualität selber ist dabei immateriell und nicht greifbar[49]. Allerdings kristallisiert sich in vielen Definitionen die Grundaussage heraus, dass ein bestimmter Soll-Wert mit dem Ist-Wert verglichen wird[50]. Ziel ist meist aber das Übertreffen des Soll-Wertes, welcher als Mindeststandard verstanden werden kann[51]. Der Soll-Wert wird dabei durch die „Anspruchsklasse“ definiert. Diese ist für „Umfang und Schärfe der Qualitätsforderung“ verantwortlich[52]. Ein Beispiel ist die Klassenaufteilung bei der Deutschen Bahn. Ein Passagier der 1. Klasse erwartet mehr Qualität als ein Passagier der 2. Klasse[53].
Die Qualität eines Gutes unterliegt der Bewertung verschiedener Instanzen. Diese Anspruchsgruppen können zum Beispiel der Gesetzgeber, der Kostenträger oder der Kunde sein. Sollte das Augenmerk der Qualität auf der Instanz Kunde liegen, so handelt es sich um einen kundenbezogenen Qualitätsansatz. Dabei werden die subjektiven Wahrnehmungen der Qualität aus der Sicht des Kunden bewertet. Objektive Überprüfungen messbarer Eigenschaften erfolgen bei dem produkt- oder leistungsbezogenen Qualitätsansatz[54].
Um Qualität in der Pflege darzustellen ist es wichtig zu definieren, was eine Dienstleistung ausmacht[55]. Diese wird gekennzeichnet durch die Immaterialität des Produktes. Im Gegensatz zu Produktionsgütern sind diese nicht lager- oder transportierfähig. Sie werden unmittelbar bei ihrer Bereitstellung konsumiert. Dementsprechend ist neben dem Ergebnis auch der Prozess der Entstehung eine wichtige Komponente zur Erfassung der Qualität[56]. Dies ist insbesondere bei der Dienstleistung Pflege zu beachten. Diese erfolgt direkt an den Pflegebedürftigen und bedarf ihrer aktiven Mitarbeit[57].
Donabodian entwickelte in den 60er Jahren des letzten Jahrhunderts die grundlegende Kategorisierung des Qualitätsbereichs. Er teilt Qualität in Ergebnis-, Prozess- und Strukturqualität ein. Durch die Definitionen soll jede Handlung in einer stationären Pflegeeinrichtung kategorisier- und messbar gemacht werden. Dies macht eine systematische Qualitätserfassung und Auswertung erst möglich. Seine Arbeit liegt den Qualitätsanforderungen des SGB XI, dem Heimgesetz und den meisten externen Zertifizierungen zugrunde.
Unter einem Ergebnis wird das Endprodukt eines Prozesses verstanden[58]. Das Ergebnis als Qualitätsindikator zu nutzen hat den Vorteil, dass diesem eine hohe Validität zugesprochen wird und bei klarer Definition des Ziels gut messbar ist. „Validität überprüft die Gültigkeit des Erhebungsinstruments“[59]. In Frage zu stellen ist, ob das gemessene Resultat auch das gewünschte Ergebnis ist[60]. Problematisch sind die Identifikation der signifikanten Faktoren, welche die Ergebnisqualität beeinflussen und eine mögliche Vernachlässigung der irrelevanten Einflüsse. Ebenso schwierig ist die Berücksichtigung der zeitlichen Komponente, da sich Resultate häufig erst nach längerer Zeit einstellen. Gleichwohl ist die Ergebnisqualität die beste Methode um die Qualität und Effizienz eines Verfahrens zu erfassen[61].
Im Heimbereich wird die Ergebnisqualität durch einen Abgleich des definierten Soll-Zustandes mit dem tatsächlich erreichten Ist-Zustand gemessen. Dafür müssen im Rahmen des Qualitätsmanagements Ziele im Zeitpunkt t0 definiert sein, welche in dem Zeitpunkt t1 überprüft werden[62]. Bestandteile der Ergebnisqualität sind z. B. die regelmäßige Ergebnisprüfung sowie die Dokumentation derselben, die Berücksichtigung der Bedürfnisse der Bewohner sowie die Erörterung der Ergebnisse mit Bewohnern und Angehörigen[63]. Durch die Koproduktivität ist allerdings nicht immer klar, welcher Faktor für das jeweilige Ergebnis verantwortlich ist. Dementsprechend kann nicht eindeutig zugordnet werden, ob das Ergebnis durch die Anstrengung des Dienstleistungsanbieters oder einen anderen Faktor entstanden ist[64].
Unter einem Prozess wird „die aktive Tätigkeit eines oder mehrerer Menschen verstanden“[65]. Grundidee dieses Ansatzes ist, nicht nur das Ergebnis erfassen zu wollen, sondern den Prozess des Pflegens zu optimieren. Dafür ist eine hohe Aufmerksamkeit auf die einzelnen Prozessschritte zu legen und die multiplen Dimensionen der Qualitätserfassung zu definieren. Generell ist die Prozessqualität schwerer zu erfassen und die Messungen instabiler als bei der Ergebnisqualität[66].
„Prozessqualität im Heim bezieht sich auf den ganzheitlichen Pflege- und Versorgungsablauf einschließlich der Unterkunft. Im Vordergrund stehen Pflegeanamnese und Pflegeplanung, Koordinierung und Ausführung der Leistungen sowie die Pflegedokumentation“[67]. Andere Beispiele sind klientelorientierte Dienstplanung, die Einbindung von Angehörigen sowie die Erstellung und das Angebot an Informationsmaterial[68].
Nach Donebodian handelt es sich bei der Strukturqualität um die Analyse der Umgebung der Pflege im Gesundheitswesen. Dazu zählt er sowohl die Heimleitung, das Gebäude, die Ausstattung mit Equipment und Personal, sowie deren Qualifikation. Als Schlussfolgerung vermutet er, dass bei entsprechend guter struktureller Ausstattung eine bessere Pflege möglich ist. Vorteil dieser Messmethode ist auch der relativ einfache Zugang zu den entsprechenden Informationen[69]. Beispiele hierfür sind die räumlichen Voraussetzungen, die Beachtung hygienischer Standards, die Pflege unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft sowie die Verpflichtung zur Fort- und Weiterbildung der Leitung und Mitarbeiter[70].
Ein Markt ist definiert als „ der ökonomische Ort des freiwilligen Zusammentreffens von Angebot und Nachfrage“[71]. Das Vorliegen von Marktversagen ist gegeben, wenn eine Bedingung des ersten Hauptsatzes der Wohlfahrtstheorie nicht erfüllt ist. Dieser sagt aus, dass „bei Abwesenheit externer Effekte und öffentlicher Güter jedes Gleichgewicht bei vollkommener Konkurrenz – d. h. eine Allokation, bei der jeder Konsument seinen Nutzen und jeder Produzent seinen Gewinn maximiert, alle Akteure den Marktpreis als gegeben hinnehmen und die daraus resultierenden Pläne miteinander vereinbar sind – ein Pareto-Optimum darstellt“[72]. Dementsprechend werden im Folgenden Gründe für Marktversagen vorgestellt.
Im Gegensatz zur Neoklassischen Theorie, welche von vollständiger Information aller am Markt auftretenden Teilnehmer ausgeht[73], sind Informationen in der Neuen Institutionenökonomik nicht kostenlos verfügbar[74]. Unter einer Information wird „zweckorientiertes Wissen“ verstanden[75]. Die Nachfrager eines Gutes haben einen anderen, meist schlechteren, Zugang zu Informationen als die Anbieter. Diese Ungleichverteilung wird als asymmetrische Informationsverteilung bezeichnet[76]. Ein Beispiel für das Vorliegen einer solchen Asymmetrie zwischen Anbieter und Nachfrager der Leistungen liefert Arrow 1963 in seiner Analyse des Marktes für medizinische Versorgung[77]. Pratt und Zeckhauser (1991) haben in ihrem Aufsatz auf die Extreme der Informationsasymmetrie hingewiesen. Danach existiert in dem einen Extrem die perfekte Markttransaktion, die durch das Vorhandensein standardisierter Produkte und vollständig geteilten Informationen gekennzeichnet ist. In einem anderen Extrem existieren Situationen in denen ein Agent völlige Ermessensfreiheit für seine Handlungen besitzt und diese, unbeobachtet vom Prinzipal, durchführen kann[78].
Auf einem Markt, auf dem keine Informationsdefizite bei einer der beteiligten Seiten vorhanden sind, werden neoklassisch-homogene Güter gehandelt[79]. Diese wurden als Suchgüter (search qualities) eingeführt. Dabei kann sowohl nach Qualitätseigenschaften, wie Farbe, Form, technische Daten oder Eigenschaften, als auch nach Preis gesucht werden. Die suchende Person maximiert seinen[80] Nutzen bis die marginalen Suchkosten höher sind als der marginale Grenznutzen[81]. Ein blaues Radio ist ein Gut, dessen objektive Charakteristika (Farbe, Fähigkeit) einfach zu vergleichen sind. Die relevanten Kosten entstehen bei der Suche nach dem entsprechend günstigsten Gerät.
[1] §14f SGB XI.
[2] Dabei handelt es sich meist um die sog. Hotelleistungen wie z. B. Übernachtung, Verpflegung, Reinigung des Zimmers.
[3] Makrolog GmbH Wiesbaden.
[4] Vom 9.9.2001, verkündet in BGBl I Jahrgang 2001 Nr. 47 vom 12.9.2001.
[5] § 114 Absatz 1 SGB XI.
[6] BGBl. 2008 Teil 1 Nr. 20 Bonn 30. Mai 2008 Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung.
[7] § 114 Absatz 2 SGB XI.
[8] 2011 wurde beschlossen, dass zukünftig 10% der Prüfaufträge durch den Prüfdienst der PKV abgedeckt werden müssen vgl. BMG, 2011.
[9] § 115 Absatz 1a SGB XI.
[10] Vgl. Bundesministerium für Gesundheit, 2012.
[11] Eine gemeinsame Empfehlung für die Prüfung durch MDK und Heimaufsicht wurde in Niedersachsen schon 2006 beschlossen vgl. Verband der Ersatzkassen, 2006.
[12] Vgl. Catterfeld, 2010.
[13] Die Begriffe Staat und staatliche Institutionen werden im Folgenden sehr weit gefasst. Somit zählen nicht nur Organe des Bundes, der Länder und Gemeinden, sondern auch Einrichtungen der sozialen Sicherheit zu den staatlichen Institutionen vgl. Heertje & Wenzel, 2001, S. 353.
[14] Vgl. §113 Absatz 1 Satz 1 SGB XI.
[15] Die langwierige Diskussion ob das Umlageverfahren oder das Kapitaldeckungsverfahren für die Pflegeversicherung angemessen ist, wird hier nicht behandelt. Hierzu: vgl. Rothgang, 2009 und Häcker, 2008.
[16] Dittrich, 2012, S. 44.
[17] Vgl. Kruse, 1985, S. 70.
[18] Kruse, 1985, S. 97.
[19] Koopmans, 1951, S. 60: “A possible point in the commodity space is called efficient whenever an increase in one of its coordinates (the net output of one good) can be achieved only at the cost of a decrease in some other coordinate (the net output of another good)”.
[20] Vgl. Kuchinke, 2004, S. 28.
[21] Vgl. Kruse, 1985, S. 98.
[22] Kruse, 1985, S. 99; Dort ist auch eine Übersicht über die einzelnen Arten der Insiderrenten zu finden.
[23] Vgl. ebd., S. 100.
[24] Vgl. ebd., S. 103ff.
[25] Vgl. ebd., S. 109.
[26] Vgl. Kuchinke, 2004, S. 29.
[27] Kuchinke, 2004, S. 33.
[28] Kruse, 1985, S. 117.
[29] ebd., S. 119.
[30] Kuchinke, 2004, S. 34.
[31] Vgl. Menger, 1871, S. 1f.
[32] Für Weitere Ausführungen zur Definition von Qualität vgl. Abschnitt 2.2.1
[33] Vgl. Kruse, 1985, S. 121.
[34] Vgl. ebd., S. 131.
[35] Vgl. ebd., S. 133f.
[36] Vgl. ebd., S. 141.
[37] Vgl. Kallfass H. H., 1989, S. 10.
[38] Kuchinke, 2004, S. 36.
[39] Vgl. Marshall, 1890, S. 88: “The excess of the price which he would be willing to pay rather than go without the thing, over that which he actually does pay, is the economic measure of this surplus satisfaction. It may be called consumer´s surplus”.
[40] Vgl. Marshall, 1890, S. 348: “When the market is in equilibrium, and the thing is being sold at a price which covers these expenses, there remains a surplus beyond their expenses for those who have the assistance of any exceptional advantages”.
[41] Kuchinke, 2004, S. 37.
[42] Pindyck & Rubinfeld, 2009, S. 468.
[43] Kallfass H. H., 1989, S. 13.
[44] Eichhorn, 1997, S. 15.
[45] Vgl. Lauerer, Emmert, & Schöffski, 2011, S. 5.
[46] Meinhold, 2003, S. 130.
[47] Gerull, 2007, S. 29.
[48] Geiger & Kotte, 2005, S. 64.
[49] Vgl. ebd., S.69. Für einen Überblick über die Entwicklung des Qualitätsbegriffes in den einzelnen Kulturen vgl. Zollondz, 2011, S. 8-20.
[50] Z. B.: Feigenbaum, 1956; Deming, 1982.
[51] Vgl. Meinhold, 2003, S. 131.
[52] Zollondz, 2006, S. 164.
[53] Vgl. Zollondz, 2011, S. 167.
[54] Vgl. Meffert & Bruhn, 2006, S. 290ff. Ein Überblick über die partialanalytische Qualitätsunterscheidungen (absoluter, produktorientierter, kundenorientierter, herstellungsorientierter und wertbezogener Qualitätsansatz) nach Garvin vgl. Zollondz, 2011, S. 168f.
[55] Meffert & Bruhn, 2006, S. 31 geben eine präzise Definition der Dienstleistung.
[56] Vgl. Meffert & Bruhn, 2006, S. 65f.
[57] Vgl. Göpfert-Divivier & Robitzsch, 2002, S. 233.
[58] Paschen, 2012, S. 8.
[59] Ebster & Stalzer, 2008, S. 159.
[60] Spannungsfeld zur Reliabilität.
[61] Vgl. Donebodian, 1966, S. 168f.
[62] Vgl. Getta & Schmitz, 2005, S. 33.
[63] Vgl. Roth, 2002, S. 13.
[64] Vgl. Hogreve, 2007, S. 70ff.
[65] Paschen, 2012, S. 8.
[66] Vgl.Donebodian, 1966, S. 169.
[67] Getta & Schmitz, 2005, S. 33.
[68] Vgl. Roth, 2002, S. 13.
[69] Vgl. Donebodian, 1966, S. 170.
[70] Vgl. Roth, 2002, S. 13.
[71] Spieß, 1993, S. 12.
[72] Breyer, Zweifel, & Kifmann, 2005, S. 174.
[73] Vgl. Göbel, 2002, S. 29.
[74] Vgl. ebd. S. 129.
[75] Bössmann, 1988, S. 185.
[76] Vgl. Stigler, 1961, S. 213.
[77] Vgl. Arrow, 1963. Eine Darstellung des Dilemmas liefert Punkt 2.4.1
[78] Vgl. Pratt & Zeckhauser, 1991, S. 4.
[79] Kuchinke, 2000, S. 3.
[80] Nicht alle maximierenden Personen sind männlich, aber in dieser Arbeit wird aus Gründen der Einfachheit in allen folgenden Anwendungen die männliche Form gewählt.
[81] Vgl. Nelson, 1970, S. 312f.
Georg-August-Universität Göttingen (Institut für Mittelstandsforschung)
Lars Steinhagen (Autor)
V210055
9783656375890
9783656376897
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Lars Steinhagen (Autor), 2012, Stationäre Altenpflege in Deutschland, München, GRIN Verlag, https://www.diplomarbeiten24.de/document/210055