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Timestamp: 2016-10-24 01:47:34+00:00
Document Index: 61930095

Matched Legal Cases: ['art. 25', 'art. 41', 'art. 41', 'art. 39', 'art. 39', 'ATF ', 'art. 3', 'art. 3', 'art. 3', 'ATF ', 'art. 3', 'art. 43']

K 30/06 (07.05.2007)
intim�e, repr�sent�e par Jacqueline Deck, juriste, place de la Taconnerie 3, 1204 Gen�ve Permanence juridique sur l'assurance-maladie/accident du BCAS,
M.________, domicili�e � Gen�ve, �tait assur�e aupr�s de Philos, Caisse maladie-accident, notamment pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie. Le 10 d�cembre 2003, M.________ est entr�e � la Clinique X.________ � 11h.30 pour s'y faire op�rer; elle en est ressortie le lendemain � 11h.00. La veille, la caisse-maladie avait indiqu� � la clinique qu'� d�faut de convention conclue avec elle, elle ne donnait pas de garantie pour la prise en charge du s�jour de son assur�e, mais confirmait les rapports d'assurance (�Garantie d'hospitalisation� du 9 d�cembre 2003). Trois factures d'un montant total de 9'187 fr. 95 relatives � l'intervention ont �t� �tablies le 26 janvier 2004 par la Clinique X.________ (4'629 fr. 20), le 15 d�cembre 2003 par le docteur M.________ (3'445 fr. 75) et le 27 janvier 2004 par la doctoresse J.________ (1'113 fr.).
Par d�cision du 12 mars 2004, confirm�e sur opposition le 29 juin suivant, la caisse-maladie s'est d�clar�e dispos�e � rembourser � l'assur�e l'�quivalent du forfait journalier d'hospitalisation applicable en division commune des H�pitaux universitaires de Gen�ve, soit 792 fr. pour les deux jours.
L'assur�e a d�f�r� cette d�cision au Tribunal cantonal des assurances sociales de la R�publique et canton de Gen�ve. Apr�s avoir recueilli des renseignements aupr�s de la Clinique X.________, le Tribunal a, le 7 f�vrier 2006, admis le recours, annul� les d�cisions de la caisse et prononc� que �M.________ a droit au remboursement des trois factures litigieuses jusqu'� concurrence du tarif applicable�.
La caisse-maladie a interjet� un recours de droit administratif, en concluant � l'annulation du jugement cantonal et au renvoi de la cause � la juridiction cantonale pour une nouvelle d�cision �dans le sens des consid�rants�.
L'assur�e a renonc� � se d�terminer, tandis que l'Office f�d�ral de la sant� publique s'est prononc� en faveur de l'admission du recours.
Le litige porte sur l'�tendue de la prise en charge par la recourante des frais du traitement suivi par l'intim�e � la Clinique X.________ les 10 et 11 d�cembre 2003.
3.1 Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les co�ts des prestations qui servent � diagnostiquer ou � traiter une maladie et ses s�quelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins dispens�s sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier (al. 2 let. a), ainsi que le s�jour en division commune d'un h�pital (al. 2 let. e). L'assur� a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes � traiter sa maladie (art. 41 al. 1 LAMal), �tant pr�cis� qu'en cas de traitement hospitalier ou semi-hospitalier, l'assureur prend en charge les co�ts jusqu'� concurrence du tarif applicable dans le canton o� r�side l'assur� (art. 41 al. 1 2�me et 3�me phrase LAMal).
3.2 Sont consid�r�s comme des h�pitaux les �tablissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aigu�s ou � l'ex�cution, en milieu hospitalier, de mesures m�dicales de r�adaptation (art. 39 al. 1 LAMal). Leur admission � pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire des soins en qualit� de fournisseurs de prestations pr�suppose notamment qu'ils correspondent � la planification �tablie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, et figurent sur la liste cantonale fixant les cat�gories d'h�pitaux en fonction de leur mandat, les organismes priv�s devant �tre pris en consid�ration de mani�re ad�quate (art. 39 al. 1 let. d et e LAMal).
La recourante reproche aux premiers juges d'avoir consid�r�, en se fondant sur le seul crit�re de la dur�e du s�jour inf�rieur � 24 heures, que le traitement en cause constituait un traitement ambulatoire, et d'avoir ni� en cons�quence que l'�tendue du remboursement des frais m�dicaux devait �tre calcul�e sur la base d'un forfait journalier.
4.1 Comme l'a pr�cis� le Tribunal f�d�ral des assurances (arr�t K 28/05 du 14 septembre 2005), il est dans l'int�r�t tant des assur�s que des assureurs-maladie de distinguer clairement les notions de traitement ambulatoire, semi-hospitalier et hospitalier. La loi, respectivement les conventions tarifaires et les tarifs �dict�s par les gouvernements cantonaux font une nette distinction entre ces trois formes de traitements m�dicaux et pr�voient des modalit�s d'indemnisation des assur�s et de prise en charge des frais fort diff�rentes (RAMA 1991 n� K 869 p.164 consid. 1a et les r�f�rences). Cette distinction est en particulier n�cessaire pour d�terminer le tarif applicable, le choix du fournisseur de prestations, l'�tendue de la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins et la participation aux co�ts des assur�s (Guy Longchamp, Conditions et �tendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, Berne 2004, p. 376 ss).
L'obligation pour les assureurs-maladie d'allouer des prestations en cas de traitement hospitalier suppose l'existence d'une maladie qui exige un traitement pour soins aigus ou des mesures m�dicales de r�adaptation en milieu hospitalier. La condition du besoin d'hospitalisation est donn�e, d'une part si les mesures diagnostiques et th�rapeutiques n�cessaires ne peuvent �tre pratiqu�es de mani�re appropri�e que dans un h�pital et d'autre part, �galement, si les possibilit�s d'un traitement ambulatoire ont �t� �puis�es et que seule une th�rapie en milieu hospitalier pr�sente des chances de succ�s. L'obligation de fournir des prestations peut aussi se justifier quand l'�tat maladif de la personne ne n�cessite pas forc�ment un s�jour � l'h�pital mais que, n�anmoins, le traitement ne peut �tre prodigu� qu'en milieu hospitalier pour des raisons particuli�res, notamment lorsqu'un assur� �g� ou vivant seul est dans l'impossibilit� de recevoir � domicile la surveillance et les soins requis par son �tat (ATF 126 V 323 consid. 2b p. 326, 120 V 200 consid. 6a p. 206 et les r�f�rences). En principe, le s�jour � l'h�pital doit durer au moins 24 heures; il peut �tre inf�rieur � cette dur�e si un lit est occup� durant une nuit ou en cas de transfert dans un autre h�pital ou de d�c�s (art. 3 de l'Ordonnance du 3 juillet 2002 sur le calcul des co�ts et le classement des prestations par les h�pitaux et les �tablissements m�dico-sociaux dans l'assurance-maladie [OCP; RS 832.104], entr�e en vigueur le 1er janvier 2003; voir �galement RAMA 1991 n� K 869 p. 164 consid. 1a et les r�f�rences; Eugster, Krankenversicherung [E], in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2�me �dition, p. 524, n� 382).
Le seul fait de s�journer dans un �tablissement hospitalier ne suffit par cons�quent pas � ouvrir le droit aux prestations dues en cas d'hospitalisation. Encore faut-il qu'il y ait maladie n�cessitant un traitement hospitalier. Aussi, la prise en charge des frais d'hospitalisation n'entre pas en consid�ration si le traitement peut tout aussi bien �tre appliqu� sous la forme d'un traitement ambulatoire ou semi-hospitalier (Longchamp, op. cit., p. 380).
4.2 Contrairement � ce qu'a retenu la juridiction cantonale en se r�f�rant uniquement � l'art. 3 premi�re phrase OCP, la qualification d'un traitement d'�hospitalier� ou d'�ambulatoire� ne d�pend pas du seul crit�re de la dur�e - inf�rieure ou non � 24 heures (en l'esp�ce 23 heures et demie) - du s�jour dans l'�tablissement hospitalier. Un traitement ayant n�cessit� un s�jour de moins de 24 heures, mais au cours duquel un lit a �t� occup� durant la nuit (ou en cas de transfert dans un autre h�pital ou de d�c�s; cf. art. 3 seconde phrase OCP), est �galement consid�r� comme un traitement hospitalier.
Cette r�gle, qui fait de l'occupation d'un lit durant une nuit le crit�re de d�limitation - dit �qualitatif� par le Conseil f�d�ral (cf. R�ponse du 26 f�vrier 2003 � la question ordinaire du Conseiller national Guido Z�ch, 02.1138 OCP. Extension de la notion de �traitement hospitalier�) - entre le traitement ambulatoire et hospitalier (lorsque la dur�e du s�jour est inf�rieure � 24 heures), n'est pas nouvelle. Selon la jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA (RAMA 1991 n� KV 869 p. 163, 1988 n� K 759 p. 87 consid. 1), la distinction entre les notions de traitement ambulatoire et de traitement dans un �tablissement hospitalier se fonde sur la dur�e du s�jour: le traitement est hospitalier, et donc stationnaire, lorsque l'assur� passe au moins une nuit dans un �tablissement hospitalier (sous r�serve du cas o� le s�jour nocturne n'est pas la cons�quence n�cessaire de l'intervention ou du traitement suivi; RAMA 1988 n� K 759 p. 88 consid. 2b). La LAMal a repris les d�finitions du traitement ambulatoire et hospitalier de l'ancien droit, ainsi que les crit�res permettant de les d�limiter (ATF 127 V 409 consid. 2c/bb p. 412; RAMA 2005 n. KV 314 p. 19 [K 141/02] consid. 5.2), si bien que l'interpr�tation de ces notions par la jurisprudence relative � la LAMA reste en principe pertinente. Or, la d�finition du traitement hospitalier pr�vue � l'art. 3 OCP est conforme � celle d�gag�e par la jurisprudence (Eugster, op. cit., p. 524 n� 382). Il en d�coule qu'un s�jour d'une dur�e inf�rieure � 24 heures dans un �tablissement hospitalier constitue un traitement hospitalier si un lit est occup� durant la nuit en cons�quence des examens, des traitement ou des soins dispens�s.
4.3 En l'occurrence, l'intim�e est entr�e � la Clinique X.________ le 10 d�cembre 2003 � 11 heures trente et en est sortie le lendemain � 11 heures. Elle y a subi deux interventions - l'une le premier et l'autre le second jour - qui ont n�cessit� une anesth�sie g�n�rale. Au regard de ces �l�ments, il appara�t que l'intim�e a pass� une nuit dans l'�tablissement hospitalier dont on peut admettre, au degr� de la vraisemblance pr�pond�rante, qu'elle �tait une cons�quence du traitement suivi. Partant, le s�jour de M.________ � la Clinique X.________ doit �tre qualifi� de traitement hospitalier et non de traitement ambulatoire. La recourante est donc tenue de prendre en charge les interventions subies par l'intim�e et le s�jour hospitalier cons�cutifs au titre de traitement hospitalier, pour autant que la condition du besoin d'hospitalisation soit remplie.
En l'�tat du dossier, il n'est pas possible de v�rifier si cette condition est r�alis�e, d�s lors qu'il ne contient que l'avis non motiv� du m�decin-conseil de la recourante selon lequel une hospitalisation m�dicale �tait justifi�e, sans plus amples pr�cision sur la nature du traitement chirurgical subi par l'intim�e, alors que celle-ci affirmait que l'intervention avait �t� pr�vue par son m�decin traitant �sur le mode ambulatoire� (courrier � la recourante du 25 mai 2004). La juridiction cantonale n'a par ailleurs pas examin� cette question, puisqu'elle a admis le droit � la prise en charge des prestations au titre de traitement ambulatoire. Il convient donc de renvoyer la cause � l'autorit� de recours de premi�re instance � qui il incombera d'instruire ce point et de rendre un nouveau jugement. Cas �ch�ant, il lui appartiendra �galement de se prononcer sur le tarif applicable au regard des art. 43, 47 et 49 LAMal.
Le recours est admis et le jugement du Tribunal cantonal des assurances sociales de la R�publique et canton de Gen�ve du 7 f�vrier 2006 est annul�, la cause �tant renvoy� � ce tribunal pour instruction compl�mentaire au sens des consid�rants et nouvelle d�cision.