Source: http://operacji.org/opinia-prawna-v4.html
Timestamp: 2019-01-19 17:55:56+00:00
Document Index: 52158555

Matched Legal Cases: ['art. 68', 'art. 191', 'art. 188', 'art. 31', 'art. 68', 'art. 92', 'art. 68', 'art. 2', 'art. 32', 'art. 68', 'art. 31', 'art. 68', 'art. 93', 'art. 31', 'art. 68', 'art. 31', 'art. 68', 'art. 68', 'art. 68', 'art. 191', 'art. 68', 'art. 68', 'art. 92', 'art. 68', 'art. 2', 'art. 32', 'art. 68', 'art. 31', 'art. 68', 'art. 93', 'art. 191', 'art. 191', 'art. 191', 'art. 39', 'art. 2', 'art. 4', 'art. 48', 'art. 50', 'art. 3', 'art. 6', 'art. 2', 'art. 191', 'art. 5', 'art. 17', 'art. 191', 'art. 32', 'art. 191', 'art. 191', 'art. 31', 'art. 4', 'art. 4', 'art. 4', 'art. 17', 'art. 5', 'art. 5', 'art. 5', 'art. 5', 'art. 5', 'art. 5', 'art. 5', 'art. 5', 'art. 5', 'art. 17', 'art. 228', 'art. 2', 'art. 3', 'art. 188', 'art. 188', 'art. 68', 'art. 68', 'art. 68', 'art. 68', 'art. 68', 'art. 68', 'art. 68', 'art. 68', 'art. 68', 'art. 68']

Pobieranie 274,31 Kb.
Rozmiar 274,31 Kb.
[NRL/09.11/05A] TRYBUNAŁ KONSTYTUCYJNY Al. J. Ch. Szucha 12a 00-918 Warszawa
WNIOSEK KONSTYTUCYJNY
UZASADNIENIE Przedmiot wniosku – Uwagi wprowadzające
Niejasne jest w szczególności, czy komunikaty te są obowiązującym źródłem prawa, wskazówką interpretacyjną czy może zwykłą informacją.
3.2. Treść art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP
[NRL/09.11/05A]
Wnioskodawca: Naczelna Rada Lekarska
00-764 Warszawa,
Rondo ONZ 1, 00-124 Warszawa.
Warszawa, 30 sierpnia 2011 r.
Działając na podstawie art. 191 ust. 1 pkt 4 i ust. 2 w związku z art. 188 pkt 1 i 3 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej (zwanej dalej „Konstytucja RP”), Naczelna Rada Lekarska wnosi o stwierdzenie, że:
art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.)1 jest niezgodny z art. 68 ust. 1 i 2 oraz art. 92 ust. 1 w związku z art. 68 ust. 2 zd. 2 Konstytucji RP;
rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. Nr 140, poz. 1143 ze zm.)2 jest niezgodne z art. 2, art. 32 oraz art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP;
komunikat Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 kwietnia 2009 r. w sprawie rozliczeń świadczeń udzielanych pacjentom włączonym do badania klinicznego jest niezgodny z art. 31 ust. 3, art. 68 oraz art. 93 ust. 2 Konstytucji RP3;
komunikat Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 11 stycznia 2010 r. w sprawie przysługującego w ramach NFZ leczenia endodontycznego jest niezgodny z art. 31 ust. 3, art. 68 oraz 93 ust. 2 Konstytucji RP4.
Przedmiot wniosku – Uwagi wprowadzające
Regulacje prawne zakwestionowane w niniejszym wniosku, tj. art. 31d ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych oraz komunikaty Narodowego Funduszu Zdrowia, dotyczą gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Regulacje te zakreślają zasady ogólne oraz szczegółowe warunki, na jakich konstytucyjne prawo do ochrony zdrowia, ustanowione w art. 68 Konstytucji RP, podlega realizacji przez władze publiczne w zakresie, w jakim świadczenia zdrowotne są finansowane ze środków publicznych.
W ocenie Wnioskodawcy, wskazane regulacje naruszają Konstytucję RP. Brak precyzji wskazanych przepisów i nieokreśloność wynikających z nich norm prawnych, prowadzą do sytuacji, w której zarówno lekarz, jak i – przede wszystkim – pacjent, nie są w stanie precyzyjnie ustalić katalogu świadczeń medycznych finansowanych ze środków publicznych, które przysługują pacjentowi w określonej sytuacji. Ponadto także świadczeniodawca narażony jest na niepewność co do finansowania tych świadczeń ze środków publicznych. Niedostatki obowiązującego stanu prawnego, próbuje doraźnie niwelować Narodowy Fundusz Zdrowia w drodze komunikatów i zarządzeń interpretacyjnych[?] – wbrew art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, która wymaga, aby warunki udzielania i zakres świadczeń określała ustawa.
Przykładem negatywnego wpływu, braku określoności i pewności prawa od ochrony zdrowia, jaki istniejący stan prawny wywiera w praktyce funkcjonowania systemu ochrony zdrowia może być głośna medialnie sprawa stosowania chemioterapii niestandardowej, w której rozbieżności interpretacyjne dotyczące kwestionowanych w niniejszym wniosku aktów prawnych spowodowały, że zakłady opieki zdrowotnej, w obawie przed odmową finansowania ze strony NFZ, przerywały stosowanie terapii, co odbiło się fatalnie na zdrowiu pacjentów5. Stosowanie chemioterapii niestandardowej ostatecznie wznowiono, nastąpiło to jednak na skutek zmiany aktów prawa wewnętrznego Narodowego Funduszu Zdrowia6. Przytoczony przykład pokazuje dobitnie iluzoryczność konstytucyjnych zawartych w art. 68 Konstytucji RP.
Kwestionowane akty prawne, a przede wszystkim praktyka ich stosowania, godzą tym samym w poczucie pewności prawa i gwarancji ochrony zdrowia obywateli, które powinny wynikać z konstytucyjnego prawa do ochrony zdrowia. Poprzez brak precyzji i niejasność regulacji doprowadzono bowiem do sytuacji, w której zakres i warunki świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w istocie określane są ad hoc w drodze komunikatów i zarządzeń NFZ, a nie – jak wymaga Konstytucja RP – w drodze ustawy.
Niniejszy wniosek ma na celu wykazanie niekonstytucyjności wskazanych w nim aktów prawnych. Zaprezentowany wywód poprzedzony zostanie przez część uzasadniającą legitymację Wnioskodawcy do złożenia niniejszego wniosku w trybie art. 191 ust. 1 pkt 4 Konstytucji RP i składa się z następujących części:
w pierwszej kolejności zaprezentowany zostanie zakres konstytucyjnego prawa do ochrony zdrowia, wynikający z art. 68 Konstytucji RP oraz skutki dla regulacji koszyka świadczeń gwarantowanych wynikające z regulacji konstytucyjnej,
w dalszej części wniosku przedstawione zostaną wątpliwości konstytucyjne dotyczące realizacji nakazu szczegółowości upoważnienia ustawowego do wydania rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych (zarzut naruszenia art. 68 oraz art. 92 ust. 1 oraz art. 68 ust. 2 Konstytucji RP), oraz
dalej, wskazane zostaną wątpliwości dotyczące zgodności rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zasadą określoności przepisów prawa oraz zasadą zaufania obywateli do państwa i tworzonego przez nie prawa (zarzut naruszenia art. 2 Konstytucji RP), a także zasadą równości (art. 32 Konstytucji RP) oraz ograniczenia prawa do ochrony zdrowia (zarzut naruszenia art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP),
w ostatniej części wniosku wykazana zostanie niekonstytucyjność regulacji zasad i trybu korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w drodze aktów prawa wewnętrznego (zarzuty naruszenia art. 31 ust. 3, art. 68 oraz art. 93 ust. 2 Konstytucji RP).
uzasadnienie legitymacji wnioskodawcy
Zgodnie z art. 191 ust. 1 pkt 4 Konstytucji RP legitymację szczególną do wniesienia wniosku do Trybunału Konstytucyjnego posiadają ogólnokrajowe władze organizacji zawodowych. Trybunał Konstytucyjny wielokrotnie wyjaśniał w swoim orzecznictwie, jakie warunki powinna spełniać ogólnokrajowa organizacja zawodowa, by można ją było uznać za podmiot uprawniony do wniesienia wniosku w trybie art. 191 ust. 1 pkt 4 Konstytucji RP. Warunki te można na wstępie podzielić na dotyczące statusu podmiotowego ogólnokrajowej organizacji zawodowej oraz kryterium przedmiotowego, które odnosi się do związku sprawy objętej wnioskiem z zakresem działania tej organizacji (art. 191 ust. 2 Konstytucji RP).
Naczelna Rada Lekarska w zakresie niniejszego wniosku spełnia wszystkie wskazane wyżej kryteria, co odrębnie dla każdego z kryteriów, zostanie wykazane poniżej.
Status prawny Naczelnej Rady Lekarskiej określają przepisy ustawy z dnia 2 grudnia 2009 roku o izbach lekarskich (Dz. U. Nr 219, poz. 1708 ze zm.). Zgodnie z art. 39 ust. 1 tej ustawy kieruje ona działalnością Naczelnej Izby Lekarskiej w okresach pomiędzy krajowymi zjazdami lekarzy. Naczelna Rada Lekarska jest uprawniona do reprezentacji samorządu zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów, który stanowi ogólnokrajową organizację zrzeszającą czynne zawodowo osoby posiadające uprawnienia do wykonywania zawodu lekarza lub lekarza dentysty (art. 2 ust. 2 ustawy o izbach lekarskich).
Zgodnie z ustawą z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. Nr 136, poz. 857 z 2008 r.), działalność wykonywana przez lekarzy i lekarzy dentystów stanowi wykonywanie zawodu polegającego na świadczeniu usług opartych o wiedzę z dziedziny medycyny. Przepis art. 4 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty stanowi, że lekarze oraz lekarze dentyści, a więc członkowie samorządu lekarskiego, mają obowiązek wykonywania zawodu zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi metodami i środkami zapobiegania i rozpoznawania chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością. Innymi słowy, członkowie samorządu lekarskiego są osobami zawodowo czynnymi, a wykonując swój zawód muszą posiadać odpowiednie przygotowanie praktyczne, wyższe wykształcenie medyczne, a także stosowne kwalifikacje nierzadko potwierdzone odpowiednimi zaświadczeniami, po to, by udzielane przez nich świadczenia odpowiadały standardom określonym choćby w ustawie o zawodzie lekarza i lekarza dentysty.
Działalność wykonywana przez lekarzy i lekarzy dentystów jest działalnością nastawioną na osiągnięcie ekonomicznego rezultatu wyrażającego się czy to w wynagrodzeniu za świadczoną pracę, czy w dochodzie osiąganym przez przedsiębiorstwa prowadzone przez lekarzy. Takie bowiem formy aktywności zawodowej lekarzy i lekarzy dentystów wynikają choćby z treści art. 48a ust. 1 pkt 1 i 2 oraz art. 50a ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty.
Należy też zwrócić uwagę, iż działalność zawodowa lekarzy i lekarzy dentystów prowadzona jest w sposób zorganizowany i ciągły, w taki sposób funkcjonują bowiem tak placówki państwowe, jak i prywatne, w których swoje usługi świadczą lekarze i lekarze dentyści.
Członkowie samorządu lekarskiego są zatem osobami, które stale i w celach zarobkowych wykonują działalność zawodową.
Pozycja i kompetencje Naczelnej Rady Lekarskiej wskazują, iż jest ona najwyższym organem wykonawczym samorządu lekarzy i lekarzy dentystów. Naczelna Izba Lekarska, zgodnie z art. 3 ust. 1 i 3 ustawy o izbach lekarskich, jest jednostką organizacyjną samorządu zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów obejmującą okręgowe izby lekarskie i tym samym obejmuje obszar Rzeczpospolitej Polskiej.
Samorząd zawodowy lekarzy i lekarzy dentystów jest korporacją prawa publicznego, zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy o izbach lekarskich, zrzesza wszystkie osoby wykonujące zawód lekarza i lekarza dentysty. Zasady wykonywania tych zawodów reguluje wspomniana już ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. Zgodnie z art. 2 ust. 1 tej ustawy polegają one na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje, które są potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych, w szczególności polegających na: badaniu stanu zdrowia, rozpoznawaniu chorób i zapobieganiu im, leczeniu i rehabilitacji chorych, udzielaniu porad lekarskich, a także wydawaniu opinii i orzeczeń lekarskich.
W konsekwencji, Naczelna Izba Lekarska jako jednostka organizacyjna samorządu zawodowego grupuje wszystkie zawodowo czynne osoby wykonujące na terenie Rzeczypospolitej Polski zawód lekarza i lekarza dentysty, zaś Naczelna Rada Lekarska stanowi najwyższą władzę wykonawczą tej Izby. Świadczy to jednoznacznie o tym, że Wnioskodawca spełnia kryterium podmiotowe konieczne dla uzyskania legitymacji do złożenia wniosku konstytucyjnego w trybie art. 191 ust. 1 pkt 4 Konstytucji RP.
Zgodnie z art. 5 ustawy o izbach lekarskich do ustawowych zadań samorządu lekarskiego należy, w szczególności: (1) ustanawianie zasad etyki lekarskiej oraz dbanie o ich przestrzeganie, (2) sprawowanie pieczy nad należytym i sumiennym wykonywaniem zawodu lekarza; (3) prowadzenie postępowania w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej lekarzy; (4) opiniowanie warunków pracy i płac lekarzy; (5) działania na rzecz ochrony zawodu lekarza, w tym występowanie w obronie godności zawodu lekarza oraz interesów indywidualnych i zbiorowych członków samorządu lekarzy; (6) zajmowanie stanowiska w sprawach stanu zdrowotności społeczeństwa, polityki zdrowotnej państwa oraz organizacji ochrony zdrowia; (7) opiniowanie projektów aktów prawnych dotyczących ochrony zdrowia i wykonywania zawodu lekarza bądź występowanie o ich wydanie; (8) udzielanie zainteresowanym lekarzom informacji dotyczących ogólnych zasad wykonywania zawodu, zasad etyki lekarskiej, a także o przepisach dotyczących ochrony zdrowia.
Wskazane wyżej zadania realizowane są przez samorząd zawodowy lekarzy oraz lekarzy dentystów. Istotną rolę w egzekwowaniu tych zadań wypełniają rady okręgowych izb lekarskich oraz Naczelna Rada Lekarska, których kompetencje i status mają charakter stricte wykonawczy. Organy te reprezentują samorząd zawodowy lekarzy i lekarzy dentystów wobec organów administracji publicznej oraz – w szczególności Naczelna Rada Lekarska – mogą przedstawiać stanowiska samorządu lekarskiego w procesie stanowienia prawa.
Ustawowymi celami i funkcją zarządzanego przez tę Radę – na poziomie ogólnokrajowym – samorządu zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów jest reprezentowanie interesów całego środowiska lekarskiego, całej grupy zawodowej lekarzy i lekarzy dentystów.
Zgodnie z art. 17 Konstytucji RP samorządy zawodowe funkcjonujące na terenie Polski sprawują m.in. pieczę nad należytym wykonywaniem zawodu w granicach interesu publicznego i dla jego ochrony. Sprawując pieczę nad należytym wykonywaniem zawodu samorządy zawodowe powinny zatem w szczególności dbać o to, aby osoby korzystające z usług członków takiego samorządu nie doznawały żadnego uszczerbku w sferze zasad wykonywania zawodu oraz swych interesów majątkowych lub osobistych. Niniejszy wniosek konstytucyjny kierowany przez Naczelną Radę Lekarską stanowi przejaw sprawowania w interesie publicznym tejże pieczy i realizowania uprawnień, które zostały jej na mocy obowiązujących przepisów przyznane.
Zgodnie z art. 191 ust. 2 Konstytucji RP ogólnokrajowe władze organizacji zawodowej posiadają legitymację do złożenia wniosku do Trybunału Konstytucyjnego jedynie w zakresie, w jakim kwestionowany akt normatywny (jego część) dotyczy spraw objętych zakresem działania tej organizacji. Ponadto art. 32 ust. 2 ustawy z dnia 1 sierpnia 1997 r. o Trybunale Konstytucyjnym (Dz.U. Nr 102, poz. 643 ze zm.) zobowiązuje podmiot składający wniosek w trybie art. 191 ust. 1 pkt 4 Konstytucji RP do wykazania, że kwestionowana ustawa dotyczy spraw objętych zakresem działania tego podmiotu.
Odnosząc się do powyższych zagadnień Trybunał Konstytucyjny wyjaśnił, iż „dla uzasadnienia legitymacji danego podmiotu niezbędne jest wykazanie, że kwestionowany akt normatywny (przepis) dotyczy działalności stanowiącej realizację konstytucyjnie, ustawowo lub statutowo określonych zadań danej kategorii podmiotów. Trybunał Konstytucyjny podkreślił, iż uprawnienie do inicjowania kontroli konstytucyjnej aktów normatywnych ma być instrumentem ułatwiającym danemu podmiotowi realizację jego zadań; art. 191 ust. 1 pkt 4 Konstytucji RP nie może być natomiast traktowany jako przepis rozszerzający ich zakres”7.
Stosując powyższe wskazówki normatywne i orzecznicze do niniejszej sprawy wypada się więc odnieść, po pierwsze, do zakresu zaskarżenia niniejszego wniosku, po drugie, do zakresu kompetencji i zadań samorządu lekarskiego oraz wykazać, że istnieje między nimi ścisły związek.
Zakres zaskarżenia wniosku
Zakres zaskarżenia niniejszego wniosku obejmuje art. 31d ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Przepis ten zawiera delegację ustawową, która upoważnia ministra właściwego do spraw zdrowia do wydania rozporządzenia określającego tzw. koszyk świadczeń gwarantowanych. Wydane na tej podstawie rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego również zostało objęte przedmiotem zaskarżenia. Ponadto Wnioskodawca wnosi o stwierdzenie niekonstytucyjności dwóch komunikatów Narodowego Funduszu Zdrowia, które interpretują kwestie zawarte w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. Nr 140, poz. 1144 ze zm.) oraz rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. Dotyczą one odpowiednio – leczenia endodontycznego oraz rozliczeń świadczeń udzielanych pacjentom włączonym do badania klinicznego.
Na samorządzie lekarskim spoczywa ustawowy obowiązek zapewnienia lekarzom i lekarzom dentystom odpowiedniej wiedzy o zasadach wykonywania zawodu, zasadach etyki lekarskiej oraz o przepisach dotyczących ochrony zdrowia, a takimi niewątpliwie są przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz przepisy rozporządzenia określającego tzw. koszyk świadczeń gwarantowanych. Samorząd nie może jednak udzielić odpowiedzi na pytania lekarza, jeśli przepisy prawa takiej odpowiedzi nie dają ze względu na ich nieokreśloność. Wobec niejasności przepisów prawa samorząd lekarski nie może w konsekwencji zrealizować swojego zadania polegającego na informowaniu lekarza o przepisach dotyczących ochrony zdrowia, każda bowiem odpowiedź udzielona w takiej sytuacji przez samorząd lekarzy okazać się może zarówno zgodną, jak i niezgodną z obowiązującym prawem.
W konsekwencji, na podstawie analizy zakwestionowanych we wniosku aktów normatywnych oraz aktów prawa wewnętrznego NFZ, zarówno lekarz, jak – sprawujący nadzór nad należytym wykonywaniem zawodu – samorząd zawodowy nie są w stanie określić w sposób wiążący i jednoznaczny zakresu świadczeń finansowanych ze środków publicznych.
2.3.2. Zadania i sprawy poddane kompetencji samorządu zawodowego lekarzy oraz lekarzy dentystów
Lekarz wykonujący zawód powinien – z założenia – zachowywać się zgodnie z ogólnym standardem określonym w art. 4 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, a więc wykonywać ten zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi temu lekarzowi metodami i środkami zapobiegania i rozpoznawania chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością. Znaczenie tego przepisu było wielokrotnie podkreślane w orzecznictwie8. Jednak wynikający z art. 4 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty standard wymaga konkretyzacji w regulacjach szczegółowych, gdyż obszerność i złożoność nauk medycznych determinuje istnienie licznych przypadków konkretnych, które każdy lekarz może napotkać w swojej praktyce. Nieokreśloność koszyka świadczeń gwarantowanych powoduje, że lekarz nie może wykonywać w sposób prawidłowy zawodu – brak jest bowiem konkretnych rozwiązań prawnych, które umożliwiałyby mu podjęcie decyzji w sprawie leczenia zgodnie z obowiązującym go standardem. Świadczy o tym praktyka wydawania przez Narodowy Funduszu Zdrowia komunikatów celem rozwiania licznych wątpliwości, co do zakresu i określoności koszyka świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Dobitnym tego przykładem – poza wskazanymi następie – jest szeroko znany opinii publicznej problem możliwości i zakresu finansowania przez NFZ znieczulenia okołoporodowego9. Lekarze i samorząd lekarski, a w konsekwencji także pacjenci, nie mają pewności co do tego, jak owe komunikaty powinny być traktowane. Niejasne jest w szczególności, czy komunikaty te są obowiązującym źródłem prawa, wskazówką interpretacyjną czy może zwykłą informacją. Faktem jednak jest, że mają one istotny – w ocenie wnioskodawcy nieuzasadniony – wpływ na zakres realizacji konstytucyjnego praw do ochrony zdrowia.
W dalszej kolejności, zważyć należy, czy owe wątpliwości pojawiające się u lekarzy może wyjaśnić samorząd lekarski.
Uprawnienia samorządu lekarskiego w kontekście zapewnienia standardu określonego w przepisie art. 4 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty dotyczą wprost zapisanych w tym przepisie kwestii, czyli – jak było to wyżej wskazywane – zapewnienia wykonywania zawodu lekarza zgodnie (1) ze wskazaniami aktualnej wiedzy, (2) z zasadami etyki zawodowej, (3) z należytą starannością. Wyżej wymienione kompetencje samorządu pozwalają na kontrolę wykonywania zawodu lekarza zgodnie z dostępnymi temu lekarzowi metodami i środkami zapobiegania i rozpoznawania chorób. Otóż, aby lekarz mógł takie metody i środki zastosować, muszą one być dla niego dostępne, jeśli zaś tak nie jest np. w sytuacji, gdy w wyniku niejasnych przepisów ustawowych lekarz nie wie, czy dany środek lub metoda znajduje się wśród świadczeń, jakie może zaoferować pacjentowi legitymującemu się ubezpieczeniem zdrowotnym, wówczas realizacja przez samorząd kontroli nad wykonywaniem zawodu lekarza staje się niepełna. Dylemat dostępności metod i środków dotyczący przypadku indywidualnego (tj. konkretnego lekarza oraz pacjenta), przekłada się zatem na utrudnienia w realizacji przez samorząd lekarski jednego z jego podstawowych zadań, jakim jest zapewnienie odpowiednich standardów wykonywania zawodu lekarza i lekarza dentysty oraz dbania o przestrzeganie tych standardów.
Podkreślenia wymaga, że w przypadku zawodu zaufania publicznego jego samorząd ma konstytucyjny obowiązek pieczy nad należytym wykonywaniem tego zawodu w granicach interesu publicznego i dla jego ochrony (art. 17 Konstytucji RP). Piecza sprawowana przez samorząd nad należytym wykonywaniem zawodu lekarza i lekarza dentysty wyrażona test także w ustawowo zapisanych zadaniach samorządu lekarskiego. Wyznaczają one bowiem kierunki działań podejmowanych przez organy samorządu wobec jego członków, właśnie w celu zapewnienia takiego standardu wykonywania zawodu, by mieścił się on w granicach interesu publicznego.
Spośród kompetencji samorządu lekarzy wymienionych w art. 5 ustawy o izbach lekarskich, na uwagę – w kontekście tematyki niniejszego wniosku – zasługują:
ustanawianie zasad etyki lekarskiej oraz dbanie o ich przestrzeganie (art. 5 pkt 1 ustawy o izbach lekarskich);
sprawowanie pieczy nad należytym i sumiennym wykonywaniem zawodu lekarza (art. 5 pkt 2 ustawy o izbach lekarskich);
prowadzenie postępowania w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej lekarzy (art. 5 pkt 5 ustawy o izbach lekarskich);
opiniowanie warunków pracy i płac lekarzy (art. 5 pkt 12 ustawy o izbach lekarskich);
działania na rzecz ochrony zawodu lekarza, w tym występowanie w obronie godności zawodu lekarza oraz interesów indywidualnych i zbiorowych członków samorządu lekarzy (art. 5 pkt 14 ustawy o izbach lekarskich);
zajmowanie stanowiska w sprawach stanu zdrowotności społeczeństwa, polityki zdrowotnej państwa oraz organizacji ochrony zdrowia (art. 5 pkt 15 ustawy o izbach lekarskich);
opiniowanie projektów aktów prawnych dotyczących ochrony zdrowia i wykonywania zawodu lekarza bądź występowanie o ich wydanie (art. 5 pkt 16 ustawy o izbach lekarskich);
udzielanie zainteresowanym lekarzom informacji dotyczących ogólnych zasad wykonywania zawodu, zasad etyki lekarskiej, a także o przepisach dotyczących ochrony zdrowia (art. 5 pkt 18 ustawy o izbach lekarskich).
Z powyższego przepisu wynika, że wyrażony w art. 17 Konstytucji RP obowiązek samorządu lekarskiego polegający na sprawowaniu pieczy nad zawodem lekarza i lekarza dentysty wyraża się w szczególności w zadaniach, które można pogrupować w sposób następujący:
zadania w zakresie tworzenia standardów wykonywania zawodu lekarza i lekarza dentysty oraz dbania o ich przestrzeganie – wskazane powyżej w pkt. 1, 2 i 3;
zadania polegające na opiniowaniu odpowiednich warunków pracy i płacy lekarza i lekarza dentysty – wskazane powyżej w pkt. 4;
zadania informacyjne – wskazane powyżej w pkt. 8;
zadania o charakterze postulacyjnym, które zabezpieczają prawidłowe wykonywanie innych zadań samorządu lekarskiego (również tych wymienionych w pkt. a, b i c) – wskazane powyżej w pkt. 5, 6 i 7.
Bazując zatem na wcześniej poczynionych ustaleniach należy stwierdzić, że istnieje ścisły związek pomiędzy zakresem zaskarżenia niniejszego wniosku a opisanymi wyżej kompetencjami samorządu lekarskiego.
Procedury i mechanizmy systemu świadczeń gwarantowanych ze środków publicznych oddziałują bowiem na zadania samorządu lekarskiego polegające na dbaniu o przestrzeganie przez lekarzy standardów świadczenia opieki medycznej. Warto w tym miejscu wskazać, iż ordynator, a więc lekarz, jest traktowany jako funkcjonariusz publiczny w zakresie zadań polegających na udzielaniu świadczeń finansowanych ze środków publicznych, co na podłożu art. 228 § 1 Kodeksu karnego wywiódł Sąd Najwyższy w uchwale z 20 czerwca 2001 r., sygn. akt I KZP 5/01, wskazując, że pełnienie funkcji publicznej „obejmuje czynności ordynatora w publicznym zespole opieki zdrowotnej, zarówno związane z administrowaniem, jak i udzielaniem świadczeń zdrowotnych wymienionych w art. 2 ustawy o zawodzie lekarza oraz w art. 3 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej – finansowanych ze środków publicznych”. Powstanie sytuacji, w której ordynator nie posiada jasnej, ustawowej wskazówki pozwalającej mu na ustalenie, czy świadczenie jest, czy też nie jest, finansowane ze środków publicznych, a zatem – czy w obowiązujących warunkach prawnych może, czy też nie może, być udzielone w ramach ubezpieczenia zdrowotnego budzić musi wątpliwość, co do dostatecznej określoności wskazanej regulacji.
Zważyć przy tym należy, że błędna decyzja ordynatora w tym zakresie naraża go co najmniej na odpowiedzialność dyscyplinarną przed sądem lekarskim, zaś świadczeniodawcę – na sankcje określone w kontrakcie zawartym z NFZ. W powołanym przypadku, ani organy państwa, ani organy samorządu nie mogą jednak prawidłowo zrealizować zapisanych im ustawowo kompetencji kontrolnych wobec decyzji lekarza. Innymi słowy, niejasność zaskarżonych przepisów dotyczących świadczeń finansowanych ze środków publicznych uniemożliwia prawidłową realizację zadań przez organy samorządu zawodowego.
Niejasność przepisów tyczących się udzielania świadczeń gwarantowanych ze środków publicznych przez lekarzy i lekarzy dentystów skutkuje również nieokreślonością obowiązków, jakie w ramach stosunku pracy ci lekarze mają wykonywać. Lekarz musi bowiem najpierw rozstrzygać nieadekwatne do jego wykształcenia i wykonywanego zawodu zagadnienia prawno-finansowe (tj. co do udzielenia lub odmowy udzielenia świadczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego). Także w sytuacji, gdy istnieje możliwość udzielenia świadczenia w różnych formach, droższej oraz tańszej, lekarz musi wybrać jedną z form. Dopiero po rozstrzygnięciu tych dylematów – które bez wątpienia utrudniają prawidłowe wykonywanie zawodu – będzie on realizował procedurę leczenia, de facto świadczył usługi medyczne, do których jest zobowiązany i które powinny stanowić istotę jego działalności. W efekcie samorząd lekarski realizując zadanie polegające na opiniowaniu odpowiednich warunków pracy lekarza napotyka na problem z precyzyjnym wyznaczeniem zakresu obowiązków spoczywających na lekarzu.
Wreszcie zważyć należy, że lekarz świadczący opiekę medyczną ma prawo żądać od samorządu lekarskiego prawidłowej informacji o obowiązujących go przepisach z dziedziny ochrony zdrowia, a takimi przepisami są kwestionowane w niniejszym wniosku regulacje dotyczące udzielania świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Jednak samorząd lekarski tego postawionego przed nim zadania nie jest w stanie wykonać prawidłowo, gdyż niejasność tych przepisów oraz doraźne zmiany ich interpretacji dokonywane przez NFZ stanowią w tym zakresie niemożliwą do pokonania przeszkodę.
Podsumowując powyższe rozważania należy stwierdzić, że istnieje ścisły związek pomiędzy przepisami, które kwestionowane są w niniejszym wniosku a zadaniami ustawowo realizowanymi przez samorząd zawodowy lekarzy i lekarzy dentystów. Istniejący system świadczeń gwarantowanych ogranicza bowiem, bądź wyłącza, kompetencje samorządu lekarskiego w zakresie takich jego zadań, jak: (1) tworzenie standardów wykonywania zawodu lekarza i lekarza dentysty, a zwłaszcza dbanie o przestrzeganie tych standardów, (2) opiniowanie odpowiednich warunków pracy i płacy lekarza oraz lekarza dentysty, (3) należyte informowanie lekarza o przepisach prawa dotyczących ochrony zdrowia.
W ramach tej części wniosku należy także odnieść się do kwestii możliwości kontroli na gruncie art. 188 pkt 3 Konstytucji RP konstytucyjności komunikatów NFZ. Zgodnie poglądem doktryny prawa konstytucyjnego „art. 188 pkt 3 odnosi się do wszelkich aktów podstawowych stanowionych na szczeblu centralnym, zarówno należących do źródeł prawa powszechnie obowiązującego, jak też stanowiących akty prawa wewnętrznego”10. Określenie „centralne organy państwa” ma – w ocenie doktryny prawa oraz w świetle orzecznictwa TK – ma „charakter zbiorczy i odnosi się do wszelkich organów, których zakres działania obejmuje całość terytorium kraju. Nie ma przy tym znaczenia czy są to organy konstytucyjne, czy też ich byt prawny wynika z norm niższego rzędu, podobnie jak nie ma znaczenia do której z trzech władz przynależą.”11. „Muszą to być organy państwowe, a więc ustanowione przez prawo i działające w ramach imperium państwa, w orzecznictwie TK dopuszcza się jednak także kontrolę aktów wydawanych przez inne podmioty, o ile została im delegowana kompetencja do wydawania przepisów prawa”12. W świetle powyższego nie ma zatem przeszkód by przedmiotem wniosku konstytucyjnego uczynić normy prawne[?] wydawane przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
Prawo do ochrony zdrowia w Konstytucji RP a koszyk świadczeń gwarantowanych
Przed dokonaniem oceny konstytucyjności kwestionowanych regulacji należy odnieść się do tego, jak Konstytucja RP kształtuje konstytucyjne prawo do ochrony zdrowia oraz obowiązki władz publicznych z tym związane.
Problem dotyczący koszyka gwarantowanych świadczeń zdrowotnych, a w szczególności zakresu mieszczących się w nim świadczeń, był wielokrotnie przedmiotem zainteresowania doktryny prawa. Wskazywano w niej m.in., że „limitowanie świadczeń standardowych (gwarantowanych – przyp. Wnioskodawcy) jako metoda ustalenia zakresu finansowych zobowiązań Kasy Chorych oraz NFZ może być uznane jako naruszenie zasady równego dostępu ubezpieczonych do świadczeń”13, ergo stanowić podstawę do wątpliwości natury konstytucyjnej. Próbując rozwikłać powołane wątpliwości przedstawiciele doktryny wskazywali m.in. na to, że „rozsądny system opieki zdrowotnej powinien gwarantować ograniczony pakiet wysokiej jakości świadczeń dla każdego, pozostawiając miejsce na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne dla tych, których na to stać […]”14. Nie dziwi zatem to, że doktryna prawa adresuje wobec ustawodawcy postulaty szerokiej reformy istniejącego systemu15, mając na uwadze przede wszystkim niedoskonałości przyjętego przez polskiego ustawodawcę rozwiązania.
Zgodnie z art. 68 ust. 1 Konstytucji RP każdy ma prawo do ochrony zdrowia. Zadaniem władz publicznych jest zapewnienie realizacji tego prawa. Konstytucja RP w art. 68 ust. 2 precyzuje, że w odniesieniu do obywateli, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne mają obowiązek zapewnić równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Jednocześnie Ustawa zasadnicza wskazuje, iż warunki i zakres udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa ustawa.
W przepisach art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP ustanowiono zatem:
prawo człowieka do ochrony zdrowia oraz obowiązek władz publicznych zapewnienia możliwości realizacji tego prawa – co do zasady, niezależnie od tego, czy chodzi o ochronę zdrowia w zakresie finansowanym ze środków publicznych, czy też poza tym zakresem. W orzecznictwie Trybunału Konstytucyjnego sprecyzowano, że „Treścią prawa do ochrony zdrowia nie jest naturalnie jakiś abstrakcyjnie określony (i w gruncie rzeczy niezdefiniowany) […] stan »zdrowia« poszczególnych jednostek, ale możliwość korzystania z systemu ochrony zdrowia funkcjonalnie ukierunkowanego na zwalczania i zapobieganie chorobom, urazom i niepełnosprawności […]”16.Oznacza to, że każdy może podejmować czynności zmierzające do korzystania z systemu ochrony zdrowia publicznego lub niepublicznego. Po stronie organów władzy publicznej występuje korelat przysługującego jednostce prawa podmiotowego – obowiązek zapewnienia możliwości korzystania z tego prawa poprzez stworzenie możliwości funkcjonowania instytucji systemu ochrony zdrowia zarówno publicznego, jak i niepublicznego, a także – w sytuacji, gdy systemy te nie będą dawały wystarczających gwarancji ochrony zdrowia pacjenta – poszukiwania tej ochrony poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.
obowiązek władz publicznych zapewnienia każdemu obywatelowi, niezależnie od jego sytuacji materialnej, równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz obowiązek określenia warunków i zakresu korzystania z świadczeń (określenie standardów udzielanych świadczeń) w drodze ustawy (zasada wyłączności ustawowej). W art. 68 ust. 2 Konstytucji RP ustanowiono normę programową, a więc taką normę prawną, która nie jest adresowana do jednostek (a w konsekwencji nie przyznaje im żadnych praw podmiotowych), lecz jest skierowana do organów władzy publicznej, określając cele ich działania oraz obowiązki. Norma programowa wyrażona w art. 68 ust. 2 Konstytucji RP nie przesądza konstrukcji systemu opieki zdrowotnej, nie określa charakteru prawnego źródeł finansowania świadczeń zdrowotnych, ani struktury płatnika (płatników) tych świadczeń. Nie precyzuje także struktury własnościowej świadczeniodawców. Nie oznacza to jednak, że ustawodawca posiada pełną swobodę w zakresie kształtowania tego systemu. Organy władzy publicznej mają obowiązek zorganizowania na terenie RP systemu opieki zdrowotnej, który będzie gwarantował, że prawo człowieka, o którym mowa wart. 68 ust. 1 Konstytucji RP, odnoszące się zarówno do obywateli, jak i innych podmiotów, nie będzie miało charakteru iluzorycznego, bądź czysto potencjalnego. System opieki zdrowotnej – jako całość – musi być efektywny, zarówno w zakresie świadczeń finansowanych ze środków publicznych, jak i finansowanych z innych źródeł.
Konstytucja RP nie wymaga, aby system opieki zdrowotnej funkcjonujący w Polsce zapewniał wszystkim (lub tylko obywatelom) dostęp do wszystkich możliwych i znanych nauce świadczeń opieki zdrowotnej w najwyższym standardzie, które byłyby (w przypadku obywateli) finansowane ze środków publicznych. Konstytucja RP nakładana jednak na ustawodawcę obowiązek określenia jednoznacznych standardów udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, co stanowi także gwarancję zachowania zgodności zasadą równości, do której odwołuje się przepis art. 68 ust. 2 Konstytucji RP.
Natomiast dla realizacji konstytucyjnego prawa człowieka do ochrony zdrowia (art. 68 ust. 1) kluczowe jest zagwarantowanie przez władze publiczne (ustawodawcę) funkcjonalności systemu opieki zdrowotnej, zarówno w zakresie świadczeń finansowanych ze środków publicznych, jak i finansowanych z innych źródeł17.
W przypadku świadczeń finansowanych ze środków publicznych warunkiem sine qua non funkcjonalności systemu opieki zdrowotnej jest precyzyjne określenie zakresu i warunków udzielania świadczeń finansowanych ze środków publicznych, które – zgodnie z art. 68 ust. 2 zd. 2 Konstytucji RP – muszą być określone w formie ustawy. Bezpośrednim celem takiego uregulowania jest nie tylko stworzenie pewności beneficjentów systemu opieki zdrowotnej, co do rodzajów i zakresu świadczeń finansowanych ze środków publicznych, ale również stworzenie podstawy funkcjonalności całego systemu opieki zdrowotnej. Brak precyzji w zakresie katalogu świadczeń finansowanych ze środków publicznych przekłada się bowiem automatycznie na brak możliwości określenia katalogu świadczeń, które mogą być finansowane z innych źródeł niż publiczne.
Analiza stanu prawnego i faktycznego funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej, w zakresie świadczeń finansowanych ze środków publicznych, każe w świetle art. 68 ust. 1 i 2 zwrócić uwagę w szczególności na następujące kwestie: naruszenie zaufania obywateli do państwa oraz standardów prawidłowej legislacji poprzez niewystarczającą określoności przepisów prawa regulujących warunki oraz zakres udzielenia świadczeń finansowanych ze środków publicznych oraz naruszenie zasady wyłączności ustawowej.