Source: https://www.hausarbeiten.de/document/202985
Timestamp: 2020-07-05 14:05:57
Document Index: 346829980

Matched Legal Cases: ['§ 61', '§ 20', '§ 6', '§ 1', '§ 3', '§ 241', '§ 249', '§ 223', '§ 6', '§ 223', '§ 6', '§ 223', '§ 241', '§ 106', '§ 220', '§ 220', '§ 221', '§ 28', '§ 61', '§ 53', '§ 53', '§ 13', '§ 10', '§ 10', '§ 12', '§ 257', '§ 106', '§4', '§ 12', '§ 12', '§ 12', '§ 204', '§ 257', '§ 193', '§ 12', '§ 12', '§ 193', '§ 12', '§ 12', '§ 12', '§ 257', '§ 5', '§ 6', '§ 6', '§ 6', '§ 14', '§ 1', '§ 6', '§ 9', '§6', '§ 6', '§ 9', '§ 190', '§ 190', '§ 6', '§ 8']

Ökonomische Analyse der privaten und gesetzlichen ... | Hausarbeiten publizieren
132 Seiten, Note: 1.7
2.1 Geschichte des Gesundheitssystems in Deutschland
2.1.1 Entstehung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)
2.1.2 Entstehung der privaten Krankenversicherung (PKV)
2.2 Funktionsweise der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung
2.2.1.1 Zustandekommen des Vertrags
2.2.1.2 Solidarprinzip
2.2.1.3 Arbeitgeber- und Arbeitnehmeranteil
2.2.1.4 Umlageverfahren
2.2.1.5 Zuzahlungen und Selbstbeteiligung
2.2.1.6 Beitragsrückerstattung
2.2.1.7 Sachleistungsprinzip
2.2.1.8 Familienversicherung
2.2.1.9 Leistungen
2.2.2 Private Krankenversicherung
2.2.2.1 Zustandekommen des Vertrags
2.2.2.2 Äquivalenzprinzip
2.2.2.3 Arbeitgeber- und Arbeitnehmeranteil
2.2.2.4 Anwartschaftsdeckungsverfahren
2.2.2.5 Selbstbeteiligung
2.2.2.6 Beitragsrückerstattung
2.2.2.7 Kostenerstattungsprinzip
2.2.2.8 Familienversicherung
2.2.2.9 Leistungen
2.2.2.10 Basistarif
2.3 Versicherungsfreiheit und Versicherungspflicht des Arbeitnehmers
2.4 Wechsel von der GKV in die PKV
2.5 Wechsel von der PKV in die GKV
2.6 Krankenversicherungsträger
2.6.1 Gesetzliche Krankenversicherung
2.6.2 Private Krankenversicherung
3. Qualitative Bewertung der Krankenversicherungssysteme
3.1.1 Gesetzliche Krankenversicherung
3.1.1.1 Stärken
3.1.1.2 Schwächen
3.1.1.3 Chancen
3.1.1.4 Risiken
3.1.2 Private Krankenversicherung
3.1.2.1 Stärken
3.1.2.2 Schwächen
3.1.2.3 Chancen
3.1.2.4 Risiken
3.2 Nutzwertanalyse
3.2.3 Auswertung der Nutzwertanalyse
4. Ökonomische Bewertung der Krankenversicherungssysteme anhand von Fallbeispielen
4.2 Fallbeispiel I
4.2.1 Vergleich GKV und Basistarif
4.2.3 Vergleich erweiterter PKV Tarif und GKV
4.3 Fallbeispiel II
4.3.1 Vergleich Basistarif und GKV
4.3.3 Vergleich erweiterter PKV Tarif und GKV
4.4 Fallbeispiel III
4.4.1 Vergleich Basistarif und GKV
4.4.3 Vergleich erweiterter PKV Tarif und GKV
4.4.4 Auswertung
4.5 Fazit der ökonomischen Bewertung der Krankenversicherungssysteme anhand von Fallbeispielen
5.1 Zusammenfassung der Kapitel
5.3 offene Ansätze
Abb. 1: Beitragskalkulation
Abb. 2: Ablauf Investitionsplan
Abb. 3: Beitragsentwicklung der GKV
Tabelle 1: Zusammenfassung PKV und GKV
Tabelle 2: Übersicht zur SWOT-Analyse der GKV
Tabelle 3: Übersicht zur SWOT-Analyse der PKV
Tabelle 5: Zuzahlungen in der GKV
Tabelle 6: Mitversicherung eines Kindes in der GKV
Tabelle 7: Beitragsentwicklung der GKV in Euro
„Gesundheit ist nicht alles, aber ohne Gesundheit ist alles nichts.“[1] Dieses Zitat von Arthur Schopenhauer beschreibt die Bedeutung von Gesundheit sehr treffend. Neben Atmen, Nahrungsaufnahme und Schlafen stellt Gesundheit ein Grundbedürfnis des Menschen dar.[2] Erst mit Befriedigung dieser Bedürfnisse, sind Bedürfnisse auf höheren Ebenen überhaupt erreichbar.[3] Entsprechend wird deutlich welche Herausragende Rolle Gesundheit in unserem Leben spielt. Ein Indikator für die Messung des Gesundheitsniveaus ist die durchschnittliche Lebenserwartung eines Landes. Diese lag im Jahr 2009 in Deutschland bei rund 80 Jahren. 1990 waren es 75 Jahre. Somit ist eine kontinuierliche Verbesserung der Gesundheitsversorgung zu verzeichnen. In ärmeren Ländern wie Zimbabwe, liegt die durchschnittliche Lebenserwartung bei rund 49 Jahren. Die Lebenserwartung liegt weltweit bei 68 Jahren.[4] Diese Tatsache ist ein Indiz dafür, dass eine adäquate Gesundheitsversorgung noch nicht weltweit gewährleistet werden kann. Hauptursache sind die enormen Kosten. Im Jahr 2010 beliefen sich die Ausgaben für Gesundheit in Deutschland auf 287,3 Milliarden Euro. Das entspricht Kosten in Höhe von rund 3.510 Euro je Einwohner. Kosten, die auch in Deutschland nicht von jedem Bürger getragen werden könnten. Somit würde Gesundheit für finanziell Schwache verwehrt bleiben. Allerdings widerspricht dieser Umstand dem in Deutschland bestehenden Solidarprinzip. Deshalb ist die Krankenversicherung seit 1883 ein fester Bestandteil des deutschen Sozialversicherungssystems. War es damals nur ein kleiner Kreis von versicherbaren Personen, so hat inzwischen jeder deutsche Bürger die Möglichkeit, Mitglied einer Krankenversicherung zu werden. Seit der ersten Stunde der Krankenversicherung besteht ein Dualismus. So existieren die gesetzliche und die private Krankenversicherung parallel zueinander. Allerdings haben nur Versicherungsfreie[5] die Möglichkeit zwischen beiden Systemen zu wählen und stehen damit vor einer eminenten Entscheidung.
Ziel dieser Arbeit ist es, einen ökonomischen Vergleich zwischen der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung anzustellen. Dem Leser sollen zunächst die theoretischen Grundlagen beider Systeme verdeutlicht werden. Darauf aufbauend werden die Vor- und Nachteile näher beleuchtet. Zur Bewertung der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung wird eine Nutzwertanalyse durchgeführt. Da sowohl die Bewertungskriterien als auch die Gewichtung und die Bewertung transparent dargelegt werden, hat der Leser die Möglichkeit, die Sachverhalte nachvollziehen zu können. Darüber hinaus soll die Nutzwertanalyse eine Möglichkeit für den Leser sein, eine Priorisierung aufgrund seiner individuellen Bedürfnisse anzustellen. Im Anschluss an die Nutzwertanalyse folgt die Durchführung von Fallbespielen. Hierbei werden Beitragsentwicklungen modellhaft dargelegt. Durch die Berücksichtigung unterschiedlicher Lebensalter und Lebenssituation soll dem Leser ein Einblick in zukünftige Beitragsentwicklungen geboten werden. Nach Durchführung von Vergleichen und Analysen soll es dem Leser möglich sein, Vor- und Nachteile beider Systeme abwägen zu können. Durch Festlegung individueller Bedürfnisse und unter Berücksichtigung essenzieller Kriterien soll der Leser befähigt sein, eine eigenständige Auswahl zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung zu treffen.
Zur Einführung des Themas beginnt die Arbeit mit der geschichtlichen Entwicklung des Gesundheitssystems in Deutschland. Anschließend werden die Funktionsweisen sowohl der gesetzlichen als auch der privaten Krankenversicherung dargestellt. Besonderes Augenmerk gilt den Prinzipien, Leistungen und Beiträgen der jeweiligen Systeme. Die Bearbeitungsreihenfolge der privaten und gesetzlichen Krankenversicherung ist identisch, sodass die Überpunkte entweder gleich sind oder das Äquivalent zum anderen System bilden. Nach Bearbeitung der theoretischen Grundlage folgt die qualitative Bewertung der Krankenversicherungssysteme. Zunächst wird eine SWOT-Analyse durchgeführt. Hier wird die Beurteilung der privaten Krankenversicherung (PKV) und der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vollzogen. Dabei werden Stärken, Schwächen, Risiken und Chancen aufgezeigt. Im Anschluss daran folgt eine Nutzwertanalyse. Hierbei werden Entscheidungskriterien festgelegt, nach Priorität gewichtet und bewertet. Anschließend folgt die ökonomische Bewertung der Krankenversicherungssysteme anhand von Fallbeispielen. Durch die Änderung von Variablen wird die Beitragsentwicklung beider Systeme berechnet und verglichen. Die Arbeit schließt mit einer kritischen Würdigung offener und weiterführender Ansätze und der Zusammenfassung.
1883 wurde die erste gesetzliche Absicherung im Krankheitsfall unter Reichskanzler Otto von Bismarck eingeführt.[6] Sie war nicht Bismarcks Nächstenliebe geschuldet, sondern entstand um die aufstrebende Arbeiterbewegung und Sozialdemokratie zu unterbinden. Darüber hinaus führte Bismarck 1884 die Unfallversicherung und 1889 die Alters- und Invaliditätsversicherung für Arbeiter ein. Noch heute sind sie fester Bestandteil der deutschen Sozialversicherung.[7]
Konzipiert wurde die Krankenversicherung als Pflichtversicherung und galt Anfangs nur einem kleinen Versichertenkreis. Lediglich die Schutzbedürftigen und finanziell besonders Schwachen genossen diese Absicherung. Trotzdem war das Leistungsniveau sehr gering. So sah der Leistungskatalog nur eine Gewährung der Pflichtleistungen von 13 Wochen vor, das Krankengeld betrug nur die Hälfte des Arbeitslohnes und eine Familienversicherung war zunächst nicht vorhanden.[8]
Seit Einführung erfuhr die GKV einen sukzessiven Ausbau sowohl des Leistungskatalogs wie auch der Versichertenkreises. So wurden 1984 Post- und Telegrafendienst, Marine- und Heeresverwaltung obendrein Arbeitslose und Behinderte, 1956 Rentner, 1972 selbstständige Landwirte und Hebammen, 1975 Studenten und 1981 Künstler und Publizisten zum Versicherungspflichtigen Kreis aufgenommen. Darüber hinaus sind heute Familienmitglieder beitragsfrei mitversichert.[9]
Der Fokus der GKV verlagerte sich weg von einer reinen Hilfe im Krankheitsfall, zu einer präventiven und umfassenden Gesundheitssicherung des Versicherten. Wurde anfangs lediglich die marginale Grundsicherung gedeckt, so hat sich bis heute das Leistungsspektrum signifikant ausgeweitet. Inzwischen werden Leistungen zur Gesundheitsförderung und Krankenverhütung, bei Schwerpflegebedürftigkeit und natürlich im Krankheitsfall erbracht.[10]
Da 1883 nur ein eingeschränkter Personenkreis die Absicherung der GKV genoss, organisierten sich Gruppen um ein Äquivalent zur GKV zu gründen. Mit Einführung der GKV organisierten Personengruppen, die nicht in der GKV versicherbar waren, Einrichtungen auf privatwirtschaftlicher Basis. Regen Zulauf bekam die PKV in dieser Zeit vor allem durch Beamte, Geistliche und Lehrer. Ab 1901 waren die privaten Krankenversicherungsunternehmen dem Aufsichtsamt für die Privatversicherung unterstellt. 1906 folgten 25 Handwerkskammern dem Aufruf des Deutschen Handwerks- und Gewerbekammertags und gründeten Kranken-Unterstützungskassen für selbstständige Handwerker, da diese in der GKV nicht berücksichtigt waren.[11] Ab 1923 und den darauf folgenden Jahren setzte ein Zustrom von Versicherten ein. Auch wandten sich öffentlich-rechtliche Versicherungsunternehmen der privaten Krankenversicherung zu.
Einen besonderen Stellenwert für die PKV nehmen die Jahre 1934 bis 1937 ein. Grund dafür ist das Gesetz über den Aufbau der Sozialversicherung und die Ausführungsbestimmungen.
Demnach erfolgte eine Trennung der Arbeiter- und Angestelltenersatzkasse. Sozialversicherungsfremde Mitglieder schieden aus und waren fortan der Zuständigkeit der PKV unterstellt. Mit dem Ende des zweiten Weltkriegs brach die PKV zusammen. In der sowjetischen Besatzungszone wurde die PKV sogar verboten. Erst 1946 fand das erste Treffen der Krankenversicherer in der britischen Besatzungszone statt. Daraus folgte 1947 der Verband der privaten Krankenversicherung, der sich 1949 über das Gebiet der gesamten Bundesrepublik ausdehnte.[12] Seit dem unterliegt die PKV der Gesetzgebung. Diese gewährleistete eine dauerhafte Koexistenz zur GKV mit dem zweiten Krankenversicherungsänderungsgesetz im Jahre 1970.[13]
Das deutsche Gesundheitssystem ist zweigeteilt. Neben der gesetzlichen Krankenversicherung, als Bestandteil der Sozialversicherung, existiert die private Krankenversicherung. Obwohl die PKV und GKV anderen Systemen angehören, hegen doch beide die gleiche Absicht: Die Übernahme von Kosten im Krankheitsfall.
Die Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung als Solidargemeinschaft ist es, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder den Gesundheitszustand wieder zu verbessern. Die Versicherten sollen durch gesundheitsbewusste Lebensführung, frühzeitige Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Beteiligung an Kurbehandlung und Rehabilitation dazu beitragen, Krankheiten zu vermeiden und ihre Folgen zu überwinden. Dabei sollen die Krankenkassen maßgeblich durch Aufklärung, Beratung und Leistungen unterstützen.[14]
Die Mitgliedschaft in der GKV erfolgt für Pflichtversicherte kraft Gesetzes. Darüber hinaus besteht Kontrahierungszwang. Somit muss der Versicherer den Antragsteller als Mitglied aufnehmen.[15]
Das wesentliche Merkmal der GKV ist das Solidaritätsprinzip. Dieses hegt die Intention, dass der finanziell Stärkere den finanziell Schwächeren, der Junge den Alten und der Ledige die Familie unterstützt. Realisiert wird dies durch die Berechnung des Beitrags anhand der finanziellen Leistungsfähigkeit. Unabhängig vom Alter, Geschlecht, Gesundheitszustand oder Familienstand, bemisst sich der Beitrag anhand eines Prozentsatzes vom Arbeitsentgelt des Versicherten.[16]
Der aktuelle Beitragssatz beläuft sich im Jahr 2012 auf 15,5 Prozent und wird von den beitragspflichtigen Einnahmen der Versicherungsnehmer berechnet.[17] Diese 15,5 Prozent werden in Arbeitnehmer- und Arbeitgebersatz unterteilt. So trägt der Arbeitnehmer 8,2 Prozent und der Arbeitgeber die übrigen 7,3 Prozent.[18] Der Versicherungsbeitrag bemisst sich mit diesem Satz allerdings maximal bis zur Beitragsbemessungsgrenze (BBG), welche im Jahr 2012 45.900 Euro beträgt.[19] Die BBG ändert sich zum Ersten eines jeden Jahres im Verhältnis der Bruttolöhne und -gehälter des vergangenen Jahres zum vorvergangenen Jahr. Die Beträge werden auf das Nächsthöhere von 450 aufgerundet.[20] Einnahmen, welche die BBG übersteigen, werden zur Berechnung nicht angesetzt.[21]
Der Beitrag bemisst sich in der Rentenzeit ebenfalls nach dem allgemeinen Rentensatz von 15,5 Prozent.[22] Der Arbeitgeberanteil in Höhe von 7,3 Prozent wird bei einem freiwillig versicherten Rentner von der Bundesversicherungsanstalt für Ange-stellte (BfA) oder der Landesversicherungsanstalt (LVA) getragen.[23] Eine detaillierte Übersicht der zur Beitragsbemessung zu berücksichtigenden Einnahmen befindet sich im Anhang A.
Die Finanzierung der GKV funktioniert nach dem Umlageverfahren. Die laufenden Kosten einer Periode werden durch die laufenden Beitragseinnahmen einer Periode gezahlt.[24] Dafür werden vom Bundesversicherungsamt die jährlichen Einnahme des Gesundheitsfonds, die voraussichtlichen jährlichen Ausgaben der Krankenkassen und die Anzahl der Versicherten geschätzt um sicherzustellen, dass die Beiträge die Kosten decken.[25] Darüber hinaus beteiligt sich auch der Bund bei der Finanzierung der GKV mit Zahlungen in den Gesundheitsfonds. Im Jahr 2012 belaufen sich die Zahlungsleistungen des Bundes an den Gesundheitsfonds auf 14 Milliarden Euro.[26]
Seit 2004 müssen gesetzlich Versicherte bei Arzt-, Zahnarzt- oder Psychotherapeutenbesuchen, sofern diese nicht auf Überweisung aus demselben Quartal erfolgen, eine Zuzahlung von 10 Euro pro Quartal leisten, die sog. Praxisgebühr. Dies gilt allerdings nicht, wenn der Versicherte das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Darüber hinaus wird keine Zuzahlung bei zahnärztlichen Untersuchungen sowie bei Maßnahmen zur Schwangerschaftsvorsorge fällig.[27] Bei verschreibungspflichtigen Arznei- und Verbandmitteln wird eine Zuzahlung von 10 Prozent fällig, welche sich mindestens auf 5,00 Euro und maximal auf 10,00 Euro beläuft. Weitere Zuzahlungen ergeben sich aus dem § 61 SGB V und sind im Anhang B aufgelistet.
Seit dem GKV-Modernisierungsgesetz (2009) ist es nahezu jedem gesetzlich Krankenversicherten möglich, einen Wahltarif abzuschließen. Somit kann eine Selbstbeteiligung vereinbart werden. Der Versicherte trägt Behandlungskosten bis zu einem festgelegten Betrag selbst. Kosten, die darüber hinaus gehen, werden von der Krankenversicherung erstattet.[28]
Grundsätzlich ist eine Beitragsrückerstattung in der GKV nicht vorgesehen. Dem Versicherten steht es aber frei einen entsprechenden Wahltarif zu wählen. Hier wird bei Nichtinanspruchnahme von Leistungen eine Rückzahlung von bis zu einem Monatsbeitrag pro Jahr geleistet.[29]
Die GKV erbringt die Leistungen nach dem Sachleistungsprinzip. Merkmal hierfür ist, dass die GKV Zahlungen direkt mit dem Leistungserbringer begleicht. Zu nennen sind hier beispielsweise die Kosten für den stationären Aufenthalt im Krankenhaus. Neben dem in der Regel herrschenden Sachleistungsprinzip, wird das Kostenerstattungsprinzip auch in der GKV angewandt.[30] Dies wird notwendig, wenn ein Tarif mit Selbstbehalt vereinbart wird oder privatärztliche Behandlungen abgerechnet werden.
Familienangehörige mit einem monatlichen Arbeitsentgelt von 400 Euro oder sonstigen monatlichen Entgelten von maximal 375 Euro, sind beitragsfrei mitversichert. Zu den Familienangehörigen zählen der Ehegatte, der Lebenspartner sowie die Kinder von Mitgliedern und die Kinder von familienversicherten Kindern.[31] Jedoch gilt, dass Kinder nicht versichert sind, wenn das regelmäßige monatliche Einkommen eines Elternteils 1/12 der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) übersteigt. Vorausgesetzt, dieser Elternteil ist Mitglied der PKV.[32] Eine Übersicht zu diesem Thema befindet sich im Anhang C.
Die Leistungen der GKV unterliegen dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Demnach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen darüber hinaus das Maß der Notwendigkeit nicht überschreiten. Unwirtschaftliche Leistungen dürfen nicht beansprucht und vom Leistungserbringer nicht erbracht werden.[33] Verankert ist das Leistungsspektrum der GKV in den §§ 20 – 60 SGB V. Die Leistungen umfassen insbesondere:
- Die ärztliche und psychotherapeutische Behandlung
- Zahnärztliche Behandlung inkl. Festzuschüsse zum Zahnersatz
- Versorgung mit Arznei-und Verbandmitteln sowie mit Heil und Hilfsmitteln
- Medizinische Rehabilitation und Kuren
- Krankengeld bei Arbeitsausfall
- Leistungen bei Schwangerschaft[34]
Wie auch die GKV, hat die PKV den Zweck, die Gesundheit des Versicherten zu erhalten oder wiederherzustellen. Die Strukturprinzipien unterscheiden sich aber deutlich von denen der GKV. Bei der PKV handelt es sich um das privatwirtschaftliche Pendent zur GKV.
Die Mitgliedschaft basiert auf einem privatrechtlichen Vertrag zwischen Versicherer und Versicherten und erfolgt somit kraft Vertrages. Die Annahme durch den Versicherer erfolgt nach Risikoprüfung des Antragstellers. Eine Ablehnung durch den Versicherer ist hierbei möglich.[35]
Die Beiträge in der PKV bemessen sich nach dem Äquivalenzprinzip. Es besteht eine Beziehung zwischen dem Versicherungsschutz und dem Beitrag. Je umfassender der gewählte Versicherungsschutz ist, desto höher sind die Beiträge, da die potenziell in Anspruch genommenen Versicherungsleistungen entsprechend hoch sind. Darüber hinaus bestehen drei weitere Faktoren, die den Beitrag maßgeblich beeinflussen.
- Die Inanspruchnahme der Versicherungsleistungen korreliert mit dem Lebensalter. So steigen die Beiträge bei einem höheren Eintrittsalter.
- Der Gesundheitszustand des Versicherten ist ein weiterer Indikator zur Bemessung des Beitrags. Bei einem schlechten Gesundheitszustand erhöht sich das Risiko für den Versicherungsträger, entsprechend werden höhere Beiträge des Versicherten fällig.
- Die Beiträge werden außerdem in Abhängigkeit vom Geschlecht kalkuliert. Grund hierfür ist beispielsweise die um fünf Jahre höhere Lebenserwartung von Frauen. Diese Regelung gilt jedoch nur noch bis zum 21.12.2012. Nach Artikel 21 und 23 der Charta der Grundrechte hat der Europäische Gerichtshof beschlossen, dass das Geschlecht keinen Einfluss auf die Versicherungsprämie haben darf.[36]
Der Arbeitgeberzuschuss zur privaten Krankenversicherung berechnet sich nach dem Beitragssatz der GKV. Der Beitragssatz ist der um 0,9 Beitragssatzpunkte geminderte hälftige Beitragssatz, berechnet auf die Beitragsbemessungsgrenze. Der Arbeitgeberzuschuss beläuft sich aber maximal auf die Hälfte der tatsächlichen Aufwendungen für die PKV. Erreicht das Einkommen nicht die Beitragsbemessungsgrenze, so wird nur das gezahlte Arbeitsentgelt zur Berechnung herangezogen.[37]
Ab Renteneintritt wird der Arbeitgeberzuschuss von der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA) oder der Landesversicherungsanstalt (LVA) getragen. Der Zuschuss beträgt die Hälfte des Beitragssatzes der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) höchstens jedoch den hälftigen Beitrag der Krankenversicherung.[38]
Die Inanspruchnahme der Leistungen erhöht sich mit steigendem Alter. Die Aufwendungen für Arzneimittel sind bei einem 80 jährigen Mann etwa acht Mal so hoch wie bei einem 40 jährigen Mann. Die Krankenhausleistungen steigen zwischen dem 30. und dem 80. Lebensjahr auf das Zehn- bis Zwölffache an.[39] Darüber hinaus muss jeder Versicherte die Krankheitskosten für seinen Vertrag selbst finanzieren. Rechnerisch darf keine Quersubventionierung erfolgen.[40] Entsprechend würden sich die Versicherungsbeiträge vervielfachen. Entgegenwirkend findet das Anwartschaftsdeckungsverfahren Anwendung[41], da die PKV auf dem Grundgedanken eines lebenslang konstanten Beitrags beruht.[42]
Neben dem Risikobeitrag wird zusätzlich ein Vorsorgebeitrag, die sog. Altersrückstellungen, gebildet. Diese werden gebildet, um einen gleichbleibenden Beitrag über die gesamte Vertragslaufzeit zu ermöglichen. Durch den Vorsorgebeitrag werden zu Beginn der Vertragslaufzeit Altersrückstellungen gebildet. Diese werden mit steigendem Alter aufgelöst, um die höheren Aufwendungen zu decken.[43] De facto ist der Beitrag im Verhältnis zur Inanspruchnahme in jungen Jahren höher als im gestiegenen Alter. In der folgenden Grafik (Abb. 1) wird dieses Verfahren vereinfacht dargestellt. Die graue Linie stellt die mit dem Alter steigenden Kosten dar. Die blaue Gerade entspricht dem konstanten Beitrag. Deutlich zu erkennen ist, dass der konstante Beitrag zu Beginn der Laufzeit über den tatsächlich verursachten Kosten liegt. Im Laufe der Zeit steigt die graue Linie über den konstanten Preis. Nun werden die Altersrückstellungen aufgezehrt, um den Beitrag konstant zu halten.
Abb. 1: Beitragskalkulation[44]
Der Gesetzgeber hat die Verzinsung der Altersrückstellung auf 3,5 Prozent begrenzt.[45] Somit kann für die Kalkulation des Beitragsanteils keine höhere Verzinsung angenommen werden. Sollte allerdings ein höherer Zins erwirtschaftet werden, entstünden Zinserträge. Versicherungsmathematisch werden diese als Überzinsen bezeichnet. Gemäß Versicherungsaufsichtsgesetz müssen diese Überzinsen zu 90 Prozent für die Beitragsentlastung der Versicherten zugutekommen.[46] Darüber hinaus ist per Gesetz eine Zulage von 10 Prozent auf den Beitrag zu entrichten. Diese Mittel müssen ohne Abzüge, verzinslich angelegt werden, um mögliche Beitragserhöhungen nach dem 65. Lebensjahr zu senken. Diese Zulage muss bis zum 60. Lebensjahr gezahlt werden.[47] In Abhängigkeit der gebildeten Altersrückstellung, kann es ab dem 80. Lebensjahr zu einer Beitragssenkung kommen. Frühere Beitragssenkungen sind durch den Gesetzgeber nicht gestattet.[48] Bei Verträgen die nach dem 01.01.2009 abgeschlossen wurden, besteht beim Wechsel der Versicherungsgesellschaft die Pflicht zur Übertragung der Altersrückstellungen zum neuen Versicherer. Zuvor konnte der bisherige Versicherer die Altersrückstellungen einbehalten.[49]
Der Versicherte hat die Möglichkeit, eine Selbstbeteiligung mit dem Versicherer zu vereinbaren. Man unterscheidet in der PKV zwei Formen: Bei der absoluten Selbstbeteiligung trägt der Versicherte Kosten bis zur Höhe der Selbstbeteiligung eines Jahres selbst. Aufwendungen darüber hinaus werden vom Versicherer getragen. Die prozentuale Selbstbeteiligung lässt den Versicherten einen gewissen Prozentsatz an sämtlichen Kosten tragen. Der andere Teil wird vom Versicherer übernommen. Darüber hinaus können auch beide Methoden kombiniert werden. So ist auch möglich, dass der Versicherte einen prozentualen Teil der Kosten bis zu einer festgelegten Grenze selbst trägt.[50]
Ziel der Versicherungsgesellschaften ist es, die Leistungsbeanspruchung der Versicherten zu reduzieren. Es soll das subjektive Risiko, also das risikofreudige Verhalten der Versicherten, verringert werden. Darüber hinaus sollen auch Bagatellrechnung vermieden werden. Angestrebt wird, dass der Versicherte Rechnungen mit kleinen Beiträgen übers Jahr sammelt und diese einreicht, sofern sie höher sind als die Beitragsrückerstattung und oder die Selbstbeteiligung. Das hat zur Folge, dass sowohl die Leistungsaufwendungen als auch die Schadensregulierungskosten gesenkt werden. Möglich wird dieses Vorgehen durch das Kostenerstattungsprinzip.[51]
Beitragsrückerstattungen kann der Versicherte erhalten, wenn er im Versicherungsjahr leistungsfrei geblieben ist. Wenn er also keine Rechnungen zur Erstattung eingereicht hat. Hierbei werden zwei Varianten unterschieden. Die erfolgsabhängige und die erfolgsunabhängige Beitragsrückerstattung. Erfolgsabhängige richten sich nach dem Geschäftsergebnis des Versicherungsunternehmens und sind nicht garantiert. Üblich sind Barauszahlungen, diese haben in der Regel eine Höhe von ein bis sechs Monatsbeiträgen. Außerdem können die Rückerstattungen zur dauerhaften Senkung des Beitrags verwand werden. Die erfolgsunabhängige Beitragsrückerstattung ist vertraglich vereinbart und wird nicht durch das Geschäftsergebnis tangiert. Sie stammen aus Zuführungen auf Grundlage vertraglicher Mittel, aus Überschüssen der Pflegepflichtversicherung oder werden durch Überzinsen gebildet. Voraussetzung ist die Nichtinanspruchnahme von Leistungen. Rückzahlungen von bis zu sechs Monatsbeiträgen sind hierbei ebenfalls möglich.[52]
In der PKV herrscht das Kostenerstattungsprinzip und nicht, wie aus der GKV bekannt, das Sachleistungsprinzip. Demnach schließt der Versicherte bei einer Behandlung einen Behandlungsvertrag mit dem Leistungserbringer. Die Aufwendungen trägt er zunächst selbst und geht somit für die Versicherungsgesellschaft in Vorleistung. Es ist aber auch möglich die Rechnung für die erbrachten Leistungen bei der Gesellschaft einzureichen und die Aufwendungen nach Erstattung der Kosten zu zahlen. Bei stationären Behandlungen wird aus Vereinfachungsgründen vermehrt die Direktabrechnung praktiziert. Hierbei tritt der Versicherte die Zahlungsverpflichtungen direkt an den Versicherer ab.[53]
Eine Familienversicherung, wie sie aus der GKV bekannt ist, existiert in der PKV nicht. Vielmehr handelt es sich hierbei um eine Individualversicherung. Somit muss jedes Familienmitglied eigenständig versichert werden. Der Arbeitgeberzuschuss wird aber auch für Verträge von Angehörigen des Versicherten fällig.[54]
Die Gestaltung des Versicherungsschutzes in der PKV ist sehr individuell. Der Versicherte kann die Leistungen nach seiner Präferenz auswählen. Es muss mindestens jedoch die Kostenerstattung für stationäre und ambulante Heilbehandlungen abgesichert sein. Dabei ist die Selbstbeteiligung für jedes Jahr auf 5.000 Euro begrenzt.[55] Grundsätzlich können Leistungen wie in der GKV und weit darüber hinaus abgesichert werden.
Mit Einführung der Versicherungspflicht muss seit 2009 von jedem deutschen privaten Krankenversicherer der Vollversicherungen anbietet, auch ein Basistarif angeboten werden. Die Leistungen sind nach gesetzlichen Vorschriften definiert und müssen nach Art, Umfang und Höhe mit denen der GKV vergleichbar sein. Was zur Folge hat, dass Leistungen auch im Basistarif wegfallen, sollte es zu Kürzungen in der GKV kommen.[56] Jeder Versicherungsfreie hat die Möglichkeit, sich im Basistarif zu versichern. Ausgenommen sind Personen der freien Heilfürsorge und Personen die Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz beanspruchen können.[57] Darüber hinaus besteht für den Versicherer Kontrahierungszwang bei versicherbaren Personen, die einen Antrag auf Versicherungsschutz innerhalb von sechs Monat nach Eröffnung des Tarifs oder innerhalb von sechs Monaten nach Ende der Versicherungspflicht stellen.[58] Es können Selbstbehalte in Höhe von 300, 600, 900 und 1200 Euro vereinbart werden.[59] Der Beitrag des Basistarifs darf, mit und ohne Selbstbehalt, den Höchstbeitrag der GKV nicht übersteigen.[60] Obwohl der Basistarif das Pendant zur GKV darstellt und viele Parallelen gezogen werden können, besteht keine Familienversicherung. Für jedes mitversicherte Familienmitglied wird ein separater Beitrag fällig. Dafür zahlt der Arbeitgeber auch im Basistarif einen Zuschuss.[61]
Für Arbeiter, Angestellte und Auszubildende die gegen Entgelt beschäftigt sind, gilt die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung kraft Gesetzes.[62] Sofern ihr jährliches regelmäßiges Entgelt die Jahresarbeit­­sentgeltgrenze (JAEG) übersteigt und auch im Folgejahr voraussichtlich darüber liegt, sind sie versicherungsfrei.[63] Die Jahresentgeltgrenze liegt 2012 bei 50.850 Euro.[64] Für Arbeitnehmer, die bereits ab dem 31.12.2002 durch das überschreiten der damals geltenden JAEG versicherungsfrei waren, gilt eine geringer Versicherungspflichtgrenze.[65] Diese beläuft sich im Jahr 2012 auf 45.900 Euro.[66] Die JAEG ändert sich zum 01. eines jeden Jahres im Verhältnis der Bruttolöhne und -gehälter des vergangenen Jahres zum vorvergangenen Jahr. Die Beträge werden auf das nächsthöhere von 450 aufgerundet.[67]
Bestandteile des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts sind laufend gezahlte Arbeitsentgelte und einmalig gezahlte Bezüge. Erhält der Arbeitnehmer Entgelte aus mehreren Beschäftigungen, so zählt die Summe aller Arbeitsentgelte als Jahresentgelt.[68]
Entsprechend zählt die Vergütung von Überstunden nicht zum Jahresarbeitsentgelt, da diese Zahlungen nicht regelmäßig sind. Wohingegen kontinuierlich gezahlte Pauschbeträge für anfallende Überstunden, Bestandteil des regelmäßigen Entgelts darstellen. Nicht zum regelmäßigen Entgelt zählen außerdem einmalige Einnahmen, laufende Zulagen, Zuschläge, Zuschüsse und ähnliche Einnahmen, die zusätzlich zu Löhnen und Gehältern gezahlt werden und darüber hinaus lohnsteuerfrei sind.[69] Ein Beispiel für die Berechnung befindet sich im Anhang D.
Versicherungsfreiheit bedeutet in diesem Kontext, dass der Arbeitnehmer zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung wählen kann. Die Versicherungspflicht endet für Arbeitnehmer mit Ablauf des Jahres, in dem die JAEG überschritten wird. Allerdings unter der Voraussetzung, dass auch die JAEG für das folgende Jahr überschritten wird.[70]
Darüber hinaus sind Berufsanfänger und Personen, die bisher nicht in Deutschland gearbeitet haben, sofort mit überschreiten der JAEG versicherungsfrei.[71] Gleich verhält es sich auch für Selbstständige die in ein Angestelltenverhältnis wechseln und über ein Einkommen oberhalb der JAEG verfügen. Weiter sind Arbeitnehmer auch beim Arbeitgeberwechsel sofort versicherungsfrei, sofern ihr Einkommen die JAEG übersteigt.[72]
Für die weitere Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung muss der Arbeitnehmer gewisse Kriterien erfüllen. War der Arbeitnehmer innerhalb der letzten fünf Jahre vor Ende der Pflichtmitgliedschaft mindestens 24 Monate oder unmittelbar vor Ende der Versicherungspflicht mindestens 12 Monate in der GKV versichert, so kann er auch mit Versicherungsfreiheit weiterhin in der GKV versichert bleiben.[73] Die GKV weist den freiwillig Versicherten mit übersteigen der JAEG auf seine Austrittsmöglichkeit hin. Sollte er nicht binnen 12 Tagen seinen Austritt erklären, wird die Mitgliedschaft in der GKV freiwillig fortgesetzt.[74]
Entscheidet sich der Versicherungsfreie für die Absicherung in der privaten Krankenversicherung, so bestehen für ihn zwei Wechselfristen. Die GKV weist den Versicherungsfreien auf seine Austrittsmöglichkeit hin. Binnen zwei Wochen kann er von dieser Gebrauch machen. Lässt er die Frist verstreichen, so kann er jeweils zum Ende des übernächsten Monats seine Mitgliedschaft in der GKV kündigen und in die PKV zu wechseln.[75]
2.5 Wechsel von der PKV zur GKV
Es muss davon ausgegangen werden, dass mit steigendem Alter des Versicherungsmitglieds auch ein höherer Leistungsbedarf respektive höhere Leistungsausgaben anfallen. Um dieser Tatsache Rechnung zu tragen und zum Schutze der Solidargemeinschaft in der GKV, hat der Gesetzgeber die Wechselmöglichkeit zwischen PKV und GKV an Kriterien geknüpft. Es bestünde andernfalls die Gefahr, dass der Versicherte an den anfänglich geringeren Beiträgen in der PKV partizipiert und mit höherem Alter in die GKV wechselt. Dies wäre eine unzumutbare Belastung für die GKV.[76] Somit ist der Wechsel in die GKV nur möglich wenn das Einkommen unter die JAEG sinkt.[77] Dies kann geschehen durch:
- geringere Entgeltanpassung als Erhöhung der JAEG
Der Versicherte hat bei Eintreten dieser Umstände die Möglichkeit, sich durch An-trag von der Versicherungspflicht zu befreien.[78] Eine Ausführliche Erläuterung zu diesem Sachverhalt befindet sich im Anhang F. Darüber hinaus werden auch Möglichkeiten genannt, wann eine Befreiung von der Versicherungspflicht möglich ist.
[1] Vgl. Schopenhauer, Artur: Die Welt als Wille und Vorstellung, München 1998, S. 18
[2] Vgl. Maslow, Abraham H.: Motivation und Persönlichkeit, o. O. 1978, S. 74
[3] Vgl. Heckhausen, Jutta/Heckhausen, Heinz: Motivation und Handeln, Berlin/Heidelberg 2010, S. 58
[4] Vgl. World Health Organization (WHO) http://gamapserver.who.int/gho/interactive_charts/mbd/life_expectancy/atlas.html, aufgerufen am 31.08.2012
[5] Versicherungsfreie haben die Möglichkeit zwischen der gesetzlichen Krankenversicherung und der privaten Krankenversicherung zu wählen. Dieser Sachverhalt ist im § 6 SGB V geregelt. Eine detaillierte Erläuterung folgt in 2.3.
[6] Vgl. Schölkopf, Martin: Das Gesundheitswesen im internationalen Vergleich, Berlin 2010, S. 49
[7] Vgl. Birkner, Barbara: Sozial und Gesundheitswesen, Stuttgart 2008, S. 42
[8] Vgl. Wähling, Susanne: Krankenversicherung und Arzneimittelmarkt, Karlsruhe 1996, S. 39
[9] Vgl. Wähling, Susanne: Krankenversicherung und Arzneimittelmarkt, Karlsruhe 1996, S. 40
[10] Vgl. Wähling, Susanne: Krankenversicherung und Arzneimittelmarkt, Karlsruhe 1996, S. 41
[11] Vgl. http://www.pkv-infos.net/geschichte-der-pkv.php, aufgerufen am 22.07.2012
[12] Vgl. http://www.info-krankenversicherung.net/a-005-weiteres-zur-pkv/geschichte-pkv.php, aufgerufen am 22.07.2012
[13] Vgl. http://www.pkv-infos.net/geschichte-der-pkv.php, aufgerufen am 22.07.2012
[14] Vgl. § 1 SGB V
[15] Vgl. Milbrodt, Hartmut/Kniep, Tobias: Aktuarielle Methoden der deutschen Privaten Krankenversicherung, Karlsruhe 2005, S. 9
[16] Vgl. § 3 SGB V
[17] Vgl. § 241 SGB V
[18] Vgl. § 249 Abs. 1 SGB V
[19] Vgl. § 223 Abs. 3 SGB V in Verbindung mit § 6 Abs. 7 SGB V
[20] Vgl. § 223 Abs. 3 SGB V in Verbindung mit § 6 Abs. 7 und Abs. 6 Satz 2 bis 4 SGB V
[21] Vgl. § 223 Abs. 3 SGB V
[22] Vgl. § 241 SGB V
[23] Vgl. § 106 Abs. 1 und 3 SGB VI
[24] Vgl. § 220 Abs. 1 SGB V
[25] Vgl. § 220 Abs. 2 SGB V
[26] Vgl. § 221 Abs. 1 SGB V
[27] Vgl. § 28 Abs. 4 SGB V in Verbindung mit § 61 SGB V
[28] Vgl. § 53 Abs. 1 SGB V
[29] Vgl. § 53 Abs. 2 SGB V
[30] Vgl. § 13 Abs. 2 SGB V
[31] Vgl. § 10 Abs. 1 SGB V
[32] Vgl. § 10 Abs. 3 SGB V
[33] Vgl. § 12 Abs. 1 SGB V
[34] Vgl. Marburger, Horst: Die Gesetzliche Krankenversicherung, Stuttgart/ München/ Hannover/ Berlin/ Weimar/Dresden 2011, S. 105 ff.
[35] Vgl. Milbrodt, Hartmut/ Kniep, Tobias: Aktuarielle Methoden der deutschen Privaten Krankenversicherung, Karlsruhe 2005, S. 9
[36] Vgl. Verband der privaten Krankenversicherung e.V.: Wie werden Beiträge in der PKV kalkuliert?, o. O. 2007, S. 3
[37] Vgl. § 257 Abs. 1 und 2 SGB V
[38] Vgl. § 106 Abs. 1 und 3 SGB VI
[39] Vgl. Verband der privaten Krankenversicherung e.V.: Wie werden Beiträge in der PKV kalkuliert?, o. O. 2007, S. 4
[40] Vgl. Hufschmidt, Mathias: Die private Krankenversicherung in der VVG Reform, Hamburg 2011, S. 9 ff.
[41] Vgl. Boetius, Jan: Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) und private Krankenversicherung (PKV), Karlsruhe 1999, S. 8
[42] Vgl. Breyer, Friedrich; Zweifel, Peter; Kifmann, Mathias: Gesundheitsökonomik, Berlin/Heidelberg/New York 2005, S. 535
[43] Vgl. Boetius, Jan: Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) und private Krankenversicherung (PKV), Karlsruhe 1999, S. 8
[44] Aus: Verband der privaten Krankenversicherung e. V.: Wie werden Beiträge in der PKV kalkuliert?, o. O. 2007, S. 6
[45] Vgl. §4 KalV
[46] Vgl. § 12a Abs. 1 VAG
[47] Vgl. § 12 Abs. 4a VAG
[48] Vgl. Verband der privaten Krankenversicherung e. V.: Wie werden Beiträge in der PKV kalkuliert?, o. O. 2007, S. 8
[49] Vgl. § 12 Abs. 1 Nr. 5 VAG und § 204 Abs. 1 VVG
[50] Vgl. Wagner, Fred: Gabler Versicherungslexikon, Wiesbaden 2011, S. 238
[51] Vgl. Hofer, Christian: Produktauswahl in der privaten Krankenversicherung aus Kundensicht, Karlsruhe 2008, S.54
[52] Vgl. Wagner, Fred: Gabler Versicherungslexikon, Wiesbaden 2011, S. 85
[53] Vgl. Wagner, Fred: Gabler Versicherungslexikon, Wiesbaden 2011, S. 367
[54] Vgl. § 257 Abs. 2 SGB V
[55] Vgl. § 193 Abs. 3 VVG
[56] Vgl. § 12 Abs. 1a VAG
[57] Vgl. § 12 Abs. 1b Nr. 2 VAG in Verbindung mit § 193 Abs. 3 Nr. 3 und 4 VVG
[58] Vgl. § 12 Abs. 1b Nr. 1
[59] Vgl. § 12 Abs. 1a VAG
[60] Vgl. § 12 Abs. 1c
[61] Vgl. § 257 Abs. 2 SGB V
[62] Vgl. § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V
[63] Vgl. § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V
[64] Vgl. http://www.lohn-info.de/jahresarbeitsentgeltgrenze.html, aufgerufen am 01.09.2012
[65] Vgl. § 6 Abs. 7 SGB V
[66] Vgl. http://www.lohn-info.de/jahresarbeitsentgeltgrenze.html, aufgerufen am 01.09.2012
[67] Vgl. § 6 Abs. 6 SGB V
[68] Vgl. § 14 Abs. 1 SGB IV
[69] Vgl. § 1 Abs. 1 Nr. 1 SvEV
[70] Vgl. § 6 Abs. 4 SGB V
[71] Vgl. § 9 Abs. 1 Nr.3 SGB V in Verbindung mit §6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V
[72] Vgl. § 6 Abs. 4 SGB V
[73] Vgl. § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V
[74] Vgl. § 190 Abs. 3 SGB V
[75] Vgl. § 190 Abs. 3 SGB V
[76] Vgl. Hodek, Jan-Marc: Kundenbindung und Wechselverhalten in der privaten Krankenversicherung, Göttingen/Bielefeld 2010, S. 15
[77] Vgl. § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V
[78] Vgl. § 8 SGB V
V202985
9783656408567
9783656408826
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Reiner Prüß (Autor), 2012, Ökonomische Analyse der privaten und gesetzlichen Krankenversicherung für freiwillig versicherte Arbeitnehmer, München, Page::Imprint:: GRINVerlagOHG, https://www.hausarbeiten.de/document/202985