Source: https://www.anwaltgraf.de/team/patientenanwaelte-juristen-medizinrecht-versicherungsrecht/f%C3%A4lle-versicherungsrecht/
Timestamp: 2018-12-11 03:36:18
Document Index: 155025561

Matched Legal Cases: ['§ 172', '§ 1', '§ 19', 'BGH', '§ 16', 'BGH', '§ 16', '§ 178', '§ 1', 'BGH', 'BGH', '§ 180', '§ 28', '§ 42', '§ 125', '§ 1', '§ 24', '§ 18', '§ 178', '§ 1', '§ 2', 'BGH', '§ 172', '§ 1', '§ 16', '§ 9', '§ 6', 'BGH', '§ 178', '§ 1', '§ 172', '§ 1', '§ 16', '§ 20', '§ 124', '§ 192', '§ 1', '§ 125', '§ 1', 'BGH', '§ 22', 'BGH', '§ 178', '§ 1', '§ 585', '§ 192', '§ 1', '§ 1', '§ 4', '§ 1', '§ 128', '§ 17', '§ 1', '§ 128', '§ 17', '§ 17', '§ 82', '§ 125', '§ 1', 'BGH', 'BGH', '§ 125', '§ 1', '§ 8', '§ 126', '§ 15', '§ 17', '§ 17', '§ 18', '§ 128', '§ 18', 'BGH', '§ 18', '§ 128', 'BGH', '§ 44', '§ 9', '§ 2', '§ 125', '§ 1', '§ 192', '§ 1', '§ 192', 'BGH', '§ 128', '§ 18', '§ 128', 'BGH', '§ 17', '§ 18', 'BGH', '§ 15', '§ 17', '§ 17', '§ 17', '§ 17', '§ 31', '§ 17', '§ 18', '§ 128', '§ 125', '§ 1', '§ 2', '§ 2', '§ 172', '§ 172', '§ 1', 'BGH', '§ 2', '§ 128', '§ 192', '§ 14', 'BGH', '§ 192', '§ 178', '§ 1', '§ 14', 'BGH', '§ 125', '§ 1', '§ 14', 'EuG', 'BGH', '§ 18', '§ 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17', '§ 17', 'BGH', 'BGH', '§ 278', 'BGH', '§ 166', 'BGH', 'BGH', '§ 17', 'BGH', '§ 17', '§ 17', '§ 17', '§ 34', '§ 17', 'BGH', 'BGH', '§ 128', '§ 18', '§ 17', '§ 17', '§ 17', '§ 17', '§ 17', '§ 17', 'BGH', 'BGH', '§ 128', '§ 18', '§ 17', 'BGH', 'BGH', '§ 17', 'BGH', 'BGH', 'BGH', '§ 128', '§ 128', '§ 128', '§ 128', '§ 18', '§ 17', '§ 2', '§ 172', '§ 1', 'BGH', '§ 2', 'BGH', '§ 1', '§ 15', '§ 21', '§ 7', '§ 21', '§ 178', '§ 1', '§ 7', '§ 7', '§ 192', '§ 1', '§ 5', '§ 12', '§ 38', '§ 242', '§ 178', '§ 206', '§ 206', '§ 38', '§ 206', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', '§ 178', '§ 1', '§ 15', '§ 15', '§ 12', '§ 199', 'BGH', 'BGH', '§ 192', '§ 1', '§ 5', '§ 5', '§ 1', '§ 178', '§ 1', '§ 150', '§ 178', '§ 123', '§ 19', '§ 34', 'BGH', '§ 59', 'BGH', '§ 192', '§ 6', '§ 6', '§ 6', '§ 4', 'BGH', '§ 178', '§ 1', '§ 1', '§ 1', 'BGH', '§ 125', '§ 1', '§ 128', '§ 18', '§ 18', '§ 18', '§ 128', '§ 18', '§ 18', 'BGH', '§ 18', 'BGH', 'BGH', 'BGH', '§ 18', '§ 125', '§ 1', '§ 178', '§ 1', '§ 2', 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'§ 178', '§ 1', '§ 151', 'BGH', 'BGH', '§ 178', '§ 180', 'BGH', 'BGH', '§ 187', '§ 187', 'BGH', '§ 2', 'BGH', '§ 192', '§ 1']

Fälle im Versicherungsrecht - Michael Graf Patientenanwälte
Versicherungsrecht für Freiburg
Dies ist eine besondere Auswahl aus den von Fachanwalt Michael Graf bearbeiten Fällen im Versicherungsrecht.
Es handelt sich um 66 gerichtliche Fälle und 76 außergerichtliche Fälle aus einem ausgewählten 3-Jahreszeitraum
Fachanwalt Michael Graf hat im Versicherungsrecht hunderte von Fällen erfolgreich bearbeitet und seinen Mandanten zu ihrem Geld und zu den Leistungen der gegnerischen Versicherung verholfen. Fachanwalt Michael Graf aus Freiburg steht damit für Erfahrung und hohe Spezialisierung. Denn wichtige Fälle verdienen einen Experten.
66 Gerichtliche Fälle (jew. nach laufender Nr, Gericht, Aktenzeichen, Gegenstand, Umfang):
23 O 10196/07
Vertretung des Kl. (VN); Anspruch aus Berufsunfähigkeitsversicherungsvertrag (§ 172 VVG i.V.m. § 1 BUZ).
Problem: Vorvertragliche Anzeige Obliegenheit gemäß § 19 I S. 1 VVG; Verletzung der Anzeige- und Obliegenheitspflicht nur, wenn VN den gefahrerheblichen Umstand kannte – Frage des Verschuldens ( BGH VersR 1994, 711, 713); Begriff der Gefahrenerheblichkeit des Umstandes ( Prölss/Martin, aaO, § 16 VVG Rn 2 mwN); Frage der positiven Kenntnis des VN, Auseinandersetzung mit BGH (r+s 1995, 324); Beweispflicht für die Kenntnis des Versicherungsnehmers (OLG Hamm VersR 1994, 1333); Kenntnis des VR über die Kenntnis des VR Agenten; Voraussetzungen für einen wirksamen Rücktritt von der BUZ durch die Versicherung (§§ 16 I u.II VVG);
23 OH 10825/08
Vertretung des Kl. (Versicherungsnehmer). Anspruch aus Unfallversicherungsvertrag gemäß § 178 VVG i.V. m. §§ 1,2 AUB.
Anwendung der sogenannten Gliedertaxe unter Berücksichtigung unterschiedlicher gesundheitlicher Beeinträchtigungen, hier orthopädische und chirurgische Beeinträchtigungen sowie Bildung eines Gesamtinvaliditätsgrades unter Berücksichtigung des Urteils des BGH ( VersR 2001, 360). Weiterhin ging es um die Frage, ob allein eine Funktionsunfähigkeit des Gelenks genügt oder das gesamte Glied bis zum Gelenk betroffen sein muss (BGH VersR 2006, 1117; 2008, 483). Insbesondere ging es hier um die Anwendung des § 180 VVG.
Weiterhin wurde die Kausalität zwischen Unfall und vorliegender Schäden sowie eine unfallfremde Mitwirkung von 50% von der Beklagtenversicherung behauptet. Weiterhin ging es um die Einhaltung der Jahresfrist bzw. 15 Monatsfrist gemäß § 28 VVG. Sowie die Unzulässigkeit der Berufung auf Fristablauf nach § 42 BGB analog (rechtsmissbräuchliches Handeln der Versicherung). Weiterhin ging es um die rechtlichen Probleme eines selbstständigen Beweisverfahrens und Zulässigkeit eines selbstständigen Beweisverfahrens auch im privaten Unfallversicherungsrecht (OLG Köln, Urteil vom 01.08.2005, AZ 5 W 92/05)
12 O 14801/08
Vertretung des Klägers (VN); Anspruch aus Rechtsschutzversicherungsvertrag (§ 125 VVG i.V.m. §§ 1, 5, 17 IV ARB)
Die Versicherung (Bekl.) verweigerte der Kl. die Deckung für den Rechtsstreit gegen die von der Kl. abgeschlossene Lebensversicherung mit BUZ auf Zahlung einer Berufsunfähigkeitsrente; Ablehnung der Leistungspflicht der Lebensversicherung mit der Begründung, dass keine Leistungen aus der BUZ wegen angeblicher Falschangaben im Versicherungsvertrag bestünde und daher Rücktritt vom Versicherungsvertrag erklärt wurde;
Versicherungsrechtliche Probleme bezügl. der Rechts-schutzversicherung: Verweigerung der Rechts-schutzversicherung für die Deckung im Klageverfahren gegen die Lebensversicherung (BUZ); Probleme des Regelzusammenhanges zwischen den §§ 24 und 25 ARB, hier innerer sachlicher Zusammenhang mit einer selbstständigen Tätigkeit; Auseinandersetzung mit der Rechtssprechung OLG Köln, (VersR 92, 1220); OLG Stuttgart (VersR 97, 569); LG Dortmund (ZfS 2000, 170); Erfolgsaussichten im Sinne des § 18 ARB; keine Vorwegnahme der Beweisaufnahme durch RSV in der Deckungsstreitigkeit;
Deckungsklage; Prozessvergleich; Abwicklung der Sache nach Prozessvergleich
5 U 2684-09
Vertretung des Kl. (VN)
Anspruch aus Unfallversicherungsvertrag (§ 178 VVG i.V.m. §§ 1, 2 AUB)
Erfüllung der Anspruchsvoraussetzungen des § 2.1.1. AUB 98/BVV; fristgerecht erfolgte Invaliditätsfeststellung durch einen Arzt, Umfang und Wirksamkeitsvoraussetzungen; Hinweis auf Rechtssprechung des OLG Hamm (VersR 2004, 187; BGH VersR 1998, 175); Verstoß gegen Treu- und Glauben wegen fehlender Belehrung des Versicherungsnehmers durch den Versicherer sich auf eine etwaig nicht fristgerechte Invaliditätsfeststellung zu berufen; Versicherungsrechtliche Ursächlichkeit des Unfalles für die bestehende Invalidität und Umfang der Invalidität;
Leistungsklage vor dem LG München I
Berufungseinlegung beim OLG München
26 O 23059/08
Vertreter des Kl. (VN); Anspruch aus Berufsunfähigkeitsversicherungsvertrag (§ 172 VVG i.V.m. § 1 BUZ)
Problemkreis: wirksamer Rücktritt durch Versicherung wegen fehlerhafter wirtschaftlicher Angaben und bestehender Vorerkrankungen vor Vertragsabschluss gem. § 16 II VVG a.F.; Ausschluss vom Rücktrittrecht gemäß § 9 X BUZ i.V.m. § 6 III S.1. ARB 85, wenn der Versicherungsfall innerhalb der letzten drei Jahre nach Vertragsabschluss eintritt; keine Anzeigepflichtverletzung, die zur Leistungsfreiheit führt, wenn der verschwiegene Umstand keinen Einfluss auf den Eintritt des Versicherungsfalles und auf die Leistung des Versicherers gehabt hätte (Knappmann, r+s 1996, S. 81ff); arglistiges Verhalten bei Verschweigen von chron. Erkrankungen (OLG Saarbrücken, VersR 2006, 681); Schilderung einer konkreten Berufstätigkeit zum Nachweis einer berufsunfähigkeit ( BGHZ 119, 263, 266);
Prozessvergleich; Abwicklung der Sache und des Vergleiches nach Prozessvergleich
74 O 2074/09
Vertretung des Versicherungsnehmers.
Anspruch aus Unfallversicherungsvertrag (iSd § 178 VVG iVm §§ 1, 2 AUB)
Der Kläger unterhält bei der Beklagten unter Versicherungsscheinnummer 190.051293098 seit dem Jahr 1998 eine private Unfallversicherung, welche seit 01.07.2007 eine Invaliditätsgrundsumme in Höhe 138.048,81 Euro beinhaltete.
Am 03.09.2007 wollte der Kläger auf einer 2,5 Meter hohen Leiter eine Glühbirne in einem Treppenabgang wechseln.
Die Leiter kippte dabei um und der Kläger prallte mit dem Rücken gegen eine Treppenkante Vorliegend ist für die Bemessung des Invaliditätsgrades maßgebend, in wieweit die normale körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit unter ausschließlicher Berücksichtigung medizinischer Gesichtspunkte beeinträchtigt ist. Nach den als -K7- und -K8- vorgelegten Gutachten ist die bisherige Einschätzung der Beklagten mit 15% nicht mehr aufrecht zu erhalten und vielmehr der 30%ige Invaliditätsgrad bei der Berechnung zu Grunde zu legen. Unstreitig ist mit der Beklagten nach ihren AUB die Invalidität mit progressiver Invaliditätsstaffel 350% vereinbart. Danach ist bei der Berechnung der Invaliditätsleistung für den 25%, nicht aber 50% übersteigenden Teil des Invaliditätsgrades die dreifache Invaliditätssumme zugrunde zu legen.Dies ergibt bei Zugrundelegung einer 30% Invalidität eine Erhöhung der Invaliditätsleistung auf 40%.Somit ergibt sich folgende Berechnung: Versicherungssumme zum Unfallzeitpunkt: 138.048,81 Euro. Hieraus 40% = 55.219,52 Euro. Unstreitig hat die Beklagte hierauf bereits 20.707,32 Euro gezahlt, so dass noch ein Betrag in Höhe von 34.512,20 Euro zur Zahlung fällig ist. Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen, und es erfolgte außergerichtliche Korrespondenz , erst danach ging die Sache zu Gericht.
25 O 17085/09
Anspruch aus Berufsunfähigkeitsversicherungsvertrag (iSd § 172 VVG iVm § 1 BUZ)
Rücktritt und Anfechtung.
Die Erwerbsminderung des Klägers besteht wegen einer Hüft- und Wirbelsäulenerkrankung, nicht wie im Schreiben der Beklagten vom 05.12.2008 aufgeführt in Erkrankungen der Schulter.
Auch der von der Beklagten erwähnte „Dornfortsatzabriss LWK 1-4“ ist kein gefahrenerheblicher Umstand im Sinne des § 16 II VVG, da diese Krankheit im Jahr 1994 vorlag und im Fragebogen des Antrages vom 20.10.2005 ausdrücklich nur nach Krankheiten innerhalb der letzten 10 Jahre gefragt worden war.
Weiterhin wird darauf hingewiesen, dass die Fristen für die Erklärung des Rücktrittes (Monatsfrist des § 20 VVG) und der Anfechtung (Unverzüglichkeitsfrist des § 124 BGB) am 05.12.2008 bereits verfristet waren. Bereits in seinem Antrag vom 15.05.2008 übersendete der Kläger den Entlassungsbericht des Orthopädie-Zentrums Bad Füssing an die Beklagte (vorgelegt als –K5-). Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen, und es erfolgte außergerichtliche Korrespondenz , erst danach ging die Sache zu Gericht.
25 O 22999/09
Anspruch aus Krankenversicherungsvertrag (iSd § 192 VVG iVm §§ 1 MB/KK)
Mit der Klage begehrte der Kläger die Feststellung, dass zwischen den Parteien ein wirksamer Versicherungsvertrag zum Abschluss einer Kranken/Pflegeversicherung, Versicherungsnummer 190.132157873 und ein Versicherungsvertrag zum Abschluss einer Krankentagegeldversicherung, Versicherungsscheinnummer 190.132157942 zustande gekommen ist und die Rücktrittserklärung der Beklagten vom 18.03.2009 unwirksam ist. Weiter begehrte der Kläger aus diesen Versicherungsverträgen Leistungen. Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen, und es erfolgte außergerichtliche Korrespondenz , erst danach ging die Sache zu Gericht.
3 O 247/10 Ver
Vertretung des Kl. (VN); Anspruch aus Rechts-schutzversicherungsrecht (§ 125 VVG i.V.m. §§ 1, 17 III ARB)
Probleme: Deckungspflicht der RS Versicherung für die Durchsetzung von Schadensersatzansprüchen aus fehlerhafter Behandlung; Frage des rechtswirksamen Rücktritts der Rechtsschutzversicherung aufgrund von Obliegenheitspflichtverletzungen beim Abschluss der Rechtsschutzversicherung; Problem der sogenannten Nachfrageobliegenheit des Versicherers Aus-einandersetzung mit der Rechtssprechung des BGH (r+s 1997, 84; VersR 1996, 742); Rechte des Versicherers wegen arglistiger Täuschung gemäß §§ 22 VVG (BGH VersR 1992, 603); Problem der Zurechnung der Kenntnis des Versicherungsagenten und des Handelns des Versicherungsagenten für die Versicherung (OLG Düsseldorf VersR 1997, 231); Problem der Arglist bei der Anfechtung;
26 OH 7/10
Vertretung des Kl. (VN); Anspruch aus Unfallversicherungsvertrag (§ 178 VVG i.V.m. §§ 1, 2 AUB)
Probleme: Frage der Zulässigkeit von § 585 II ZPO im Unfallversicherungsrecht, rechtliches Interesse; Auseinandersetzung mit der Rechtssprechung des OLG Köln vom 01.08.2005, AZ 5 W 92/05, dass auch im Unfallversicherungsrecht ein selbstständiges Beweisverfahren zulässig ist sowie der Rechtssprechung des OLG Köln (OLGR 2002, 35) zur Tatsachenfeststellung zur Vorbereitung von Ansprüchen aus einer privaten Unfallversicherung;
Problemkreis: Berechnung der Invaliditätsleistung mit Progression sowie konkreten Invaliditätsgrad; Feststellung der Invalidität nach Gliedertaxe; Gesamtinvalidität;
10V O 576/10
Mit der Klage machte der Kläger Ansprüche aus einer bei der Beklagten bestehenden Unfallversicherung Versicherungsscheinnummer UP-SV 90968677.6-00509-0040 geltend.
Die Beklagte hat die Abrechnung des Invaliditätsgrades aus dem Wert „Bein über der Mitte des Oberschenkels“ auf Grund der Gutachten des Dr. Löster vom 17.10.2007 und 22.08.09 (vorgelegt als –K5-) vorgenommen.
Bereits die Feststellung des Dr. Löster sind insoweit falsch, da dieser die unfallbedingten Verletzungen und Beeinträchtigungen des Klägers lediglich unter dem Aspekt der Beeinträchtigung des gesamten Beines bewertet hat. Dies ist unrichtig, da der Grad der Invalidität beim Kläger nach der Funktionsbeeinträchtigung „Bein bis zur Mitte des Oberschenkels“ zu bemessen ist. Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen, und es erfolgte außergerichtliche Korrespondenz , erst danach ging die Sache zu Gericht.
10 O 4937/11 Ver
Die Klägerin unterhält bei der Beklagten eine private Krankenversicherung und begehrt die vollständige Erstattung von medizinisch notwendigen Heilbehandlungskosten.
Die Klägerin hat gegen die Beklagten einen Anspruch auf Ausgleich der noch offenen Arztrechnungsposten aus § 192 Abs.1 VVG, §§ 1, 4 AVB (1994/ 2009).
Ferner besteht ein Anspruch auf Feststellung dahingehend, dass auch in der Zukunft die streitgegenständlichen Arztbehandlungen von der Beklagten zu tragen sind.
Gem. § 1 AVB erbringt die Beklagte in der Krankheitskostenversicherung im Versicherungsfall Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlungen und sonstige vereinbarte Leistungen. Als Versicherungsfall ist dabei die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen anzusehen. Gem. § 4 AVB ergeben sich Art und Höhe der Versicherungsleistungen aus dem Tarif mit Tarifbedingungen.
Hinsichtlich des zwischen den Parteien vereinbarten Tarifs KV2 ergibt sich aus Nr. I.3. der Tarifbedingungen, dass die Beklagte Aufwendungen für alle Untersuchungs- und Behandlungsmethoden durch Ärzte zu tragen hat, sofern diese in der GOÄ, der GebüH oder dem Leistungsverzeichnis für die selbständigen Angehörigen der Heilberufe aufgeführt sind. Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen, und es erfolgte außergerichtliche Korrespondenz , erst danach ging die Sache zu Gericht.
25 U 2088/11
Vertretung des Kl. (VN); Anspruch aus Rechtsschutzversicherungsvertrages (125 VVG i.V.m. §§ 1, 5, 17 IV ARB)
Probleme: § 128 VVG n.F. 18 I ARB: Einwendungen zur Höhe der beantragten Ansprüche müssen von dem VR unverzüglich geltend gemacht werden; Ausschluss aller Einwendungen durch den VR nach erfolgter Deckungszusage; Problem der Feststellung neuer Tatsachen; Vertrauensschutz des VN, dass der Versicherer die Sachlage vor Erteilung einer Deckungszusage sorgfältig geprüft (Prölss/Armbrüster, 28 . Aufl. , § 17 Rn 10, § 1 Rn 20 ARB 2008/II).
Die Bejahung des Rechtsschutzbedürfnisses gemäß § 128 f. 3 VVG n.F.; Probleme der Auslegung nach objektiven Empfängerhorizont, ob Deckungsschutz für die außergerichtliche Tätigkeit und für die erste Instanz gewährt wurde (Prölss/Armbrüster, aaO, § 17 Rn 12 ARB 2008/II). Grundsätzliche Frage des § 17 ARB, § 82 VVG gilt eine außergerichtliche Deckungszusage ohne ausdrücklichen Vorbehalt automatisch auch für eine Klage erste Instanz;
12 O 5396/11
Vertretung des Kl. (VN); Anspruch aus Rechtsschutzversicherungsvertrag (§ 125 VVG i.V.m. §§ 1,5, 17 IV ARB )
Probleme: Anforderung an den vom VN behaupteten Rechtsverstoßes, Mutwilligkeit der Rechtsverfolgung; Auseinandersetzung mit dem Urteil des BGH (VersR 1984, 530); Präklusion von Einwendungen durch den VR/ unverzügliche Bearbeitungszeit innerhalb von 2.-3 Wochen ab vollständige Information des VR (BGH VersR 2003, 638; OLG Frankfurt NJW-RR 97, 1366)
26 O 18615/10
Vertretung des Kl. (VN); Anspruch aus Rechtsschutzversicherungsvertrag (§ 125 VVG i.V.m. §§ 1, 5 , 17 IV ARB)
Probleme: Problem des selbstständigen Schaden-sabwicklungsunternehmens, Passivlegitimation (§ 8a VAG; § 126 II VVG n.F.; OLG Düsseldorf, NVersZ 2002, 936) Versicherte Personen eines Vertrages, der mit einer AG als VN abgeschlossen wird; § 15 II 1 ARB 2008; Voraussetzungen des § 17 IV ARB und § 17 III ARB. Ausreichende Darlegung von Beweismittel und Rechtsschutzfall; Rechtsbegriff der „maßvollen Anforderung“ (OLG Celle VersR 2007, 202; Begriff der Mutwilligkeit im Sinne des 18 I S.1. ARB 2000, (Haarbauer, Rechtschutzversicherung, 8. Aufl., ARB 2000, Vor § 18 Rn 22ff )
22 O 504/10
Probleme: Problem des Feststellungsinteresses bei Festsstellungsklagen im Versicherungsrecht; Rechtzeitigkeit der Einwendungen zu den Erfolgsaussichten der beabsichtigten Rechtsverfolgung gemäß § 128 VVG n.V. § 18 I ARB ( BGH VersR 2003, 122; OLG Hamm VersR 99, 1362); Bindung an eine bereits erteilte Deckungszusage; Ausschluss der Einwendungen gemäß § 18 ARB, § 128 VVG (OLG Celle VersR 2002, 91, 92 BGH VersR 2003, 1122); Keine Vorwegnahme der Beweisaufnahme durch VR im Deckungsstreit;
25 O 575/11
Probleme: Gebührenstreitwert nach § 44 I GKG und § 9 ZPO; Unterscheidung zwischen vertraglichen und gesetzlichen Haftpflichtanspruch (Schadensersatz- anspruch) im Sinne des § 2a und d ARB-HG 2008 des Gerlingkonzerns; Konkurrenz der Ansprüche; (OLG Stuttgart NJW 2008, 1204)
1 O 916/11
Anspruch aus Rechtsschutzversicherungsvertrag (iSd § 125 VVG iVm §§ 1, 5, 17 IV ARB)
Probleme: Deckungsstreitigkeit; RSV verweigert die Deckung; arg: die Ausschlußfrist sei abgelaufen und der RS-Fall läge nicht meh rim Versicherungszeitraum; Streit wurde dann über die Frage der „Unverzüglichkeit“ der RS-Meldung geführt. Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen, und es erfolgte außergerichtliche Korrespondenz , erst danach ging die Sache zu Gericht.
12 O 24543/11
Vertretung des Kl. (VN); Anspruch aus Krankenversicherungsvertrag (§ 192 VVG i.V.m. §§ 1ff MB/KK)
Rücktrittserklärung des VR wegen falscher Angaben bei Vertragsabschluß; Obliegenheitspflichtverletzungen bei Vertragsabschluß, Leistungspflicht des VR gemäß § 192 VVG Problem der „medizinischen notwendigen Heilbehandlung“, Auseinandersetzung mit der obergerichtlichen Entscheidung BGH (NJW 2003, 1596; OLG Köln VersR 1999, 302; OLG Karlsruhe VersR 1997, 562) unter Berücksichtigung von wirtschaftlichen Gesichtspunkten;
23 O 16549/11
OLG München (noch kein Az bekannt)
Probleme: § 128 S. 3 VVG n.F. i.V.m. § 18 ARB, Notwendigkeit des Hinweises auf die Möglichkeit eines Stichentscheides. Auseinandersetzung mit OLG Karlsruhe (NVersZ 1999, 232); Prölss-Martin, VVG, 28. Aufl., § 128 VVG Rn 6; keine fehlende Erfolgsaussichten bei nicht „unverzüglicher Mitteilung“ der darauf gestützten Ablehnung durch den VR an den VN, (BGH NZV 2003, 326, § 17 I ARB, Prölss-Martin, aaO, § 18 ARB 2008 Rn 16 m.w.N).; Auswirkungen der Präklusion bezüglich der Höhe des Anspruches, (BGH r+s 87, 345), summarische Prüfung (OLG Karlsruhe NJW 2011, 2143); Problem der Schockschäden im Versicherungsrecht , Voraussetzungen und Höhe (OLG Nürnberg r+s 1995, 384; r+s 2006, 395)
011 O 1290/12
Aufgrund einer Bandscheiben OP Anfang des Jahres 2009 war der VN=Kläger ab 12.01.2009 arbeitsunfähig erkrankt und hat bei der Victoria Krankenversicherung AG das tarifgemäße Krankentagegeld geltend gemacht.
Die Victoria Krankenversicherung AG erbrachte in der Folgezeit die tarifgemäßen Leistungen nach TG 42 in Form von Krankentagegeld in Höhe von 115,00 Euro kalendertäglich.
Im Oktober 2009 ordnete die Victoria Krankenversicherung AG beim Kläger eine vertrauensärztliche Untersuchung an.
Der von der Victoria Krankenversicherung AG mit der Untersuchung Beauftragte Dr. med. Albrecht Stein diagnostizierte beim Kläger erhebliche Bewegungseinschränkungen im Bereich der oberen Extremitäten; Myogelosen HWS-Scapula-Bereich, Hallux Rigus bds., postoperativer Zustand Cage C5/6/7 mit Dekompression, cervikale Spinalstenose, neurologische Läsionen C6/7, Osteochondrose 5/6, postoperativer Zustand Spondylodese C5/6 und L4-S1, Hüftinnen-Rotationshemmung bds., Cerviko-Brachialgie, cervikale Bandscheibenprotrusionen C5/6/7.
Dr. Stein prognostizierte hinsichtlich dieser Erkrankungen dass keine wesentliche Besserung zu erwarten ist und daher der Kläger auf nicht absehbare Zeit in dem von ihm ausgeübten Beruf zu mehr als 50% erwerbsunfähig ist.
Mit Schreiben vom 07.10.2009 teilte die Victoria Krankenversicherung AG dem Kläger mit, dass aufgrund der Feststellungen des Dr. Stein vom 01.10.2009 der Krankentagegeldtarif zum 01.01.2010 beendet wird. Hierbei wurde Bezug genommen auf § 15 (1) b der AVB für die Krankengeldversicherung, wonach das Versicherungsverhältnis mit Eintritt der Berufsunfähigkeit endet. Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen, und es erfolgte außergerichtliche Korrespondenz , erst danach ging die Sache zu Gericht.
12 O 21708/11
Probleme: Ausreichende Schilderung der Umstände im Sinne des § 17 III ARB, (OLG Celle, VersR, 2007, 202); ausreichende Darstellung der Beweismittel im Sinne des § 17 III ARB, (Haarbauer, 8 Aufl., § 17 ARB 2000, Seite 623 Rn 37); Unzulässigkeit der Vorwegnahme der Beweisaufnahme bei Prüfung der Deckungszusage (Harbauer aaO, § 17 ARB 2000, Rn 37; Problem der Darlegung der Schadenshöhe, nach Vollziehbarkeit.
23 O 17907/11
Probleme: Obliegenheitspflichten gemäß § 31 VVG zur Abstimmung der Klageerhebung oder der Einlegung von Rechtsmitteln mit de, VR (Prölss/Armbrüster, 28. Aufl., § 17 Rn 12 ARB, 2008/II); Anforderung an ausreichende und eindeutige Einwendungen durch den VR (Harbauer, 8. Aufl., ARB 2000, vor § 18 Rn 11 und zu § 128 VVG Rn 7s); substantiierter Sachvortrag bezüglich der Schadenshöhe, für die Deckung beim VR nachgesucht wird;
25 W 709/12
Vertretung des Kl. (VN); Anspruch aus BUZ und aus Rechtsschutzversicherungsvertrag (§ 125 VVG i.V.m. §§ 1ff ARB und § 2 BUZ, insbesondere § 2 II BUZ, § 172 I VVG;
Problem: Begriff der Berufsunfähigkeit gemäß § 172 I VVG i.V.m. § 1 I MB BUV/BUZ C; Auswertung der gesundheitlichen Beeinträchtigungen in der konkreten Berufsausübung (BGH VersR 1996, 959; OLG Dresden r+s 2002, 721, 522); Fiktion der Berufsunfähigkeit im Sinne des § 2 II ; Begriff der dauerhaften Einschränkung der Berufsunfähigkeit; Zum Begriff mangelnde Erfolgsaussichten im Deckungsverfahren; Informationspflicht des VN dem VR gegenüber; Anerkennung des Rechtschutzbedürfnisses bei fehlenden Hinweis auf Gutachterverfahren im Sinne von § 128 VVG n.F.
Am 22.05.2010 hob der Kläger eine ca. 20 kg schwere Lautsprecher- Box um sie auf ein Stativ stellen. Auf dem Weg dorthin stolperte er über einen Teppich und kippte mit der Box über dem Kopf nach hinten weg. Aufgrund dessen verspürte der Kläger plötzlich Schmerzen zwischen den Schulterblättern und im linken Arm.
Seit dem streitgegenständlichen Unfall sind die Nervenstränge im linken Arm des Klägers beschädigt, sodass die Muskulatur stark abgenommen hat. Die linke Hand ist zu 2/3 taub. Auch die Motorik der Finger ist stark beeinträchtigt. Im Bereich vom Unterarm bis zur Hand leidet der Kläger ständig an Nervenzucken, sowie unter Schmerzschüben.
Mit Unfallbericht vom 23.05.2010 zeigte der Kläger den Unfall bei der Beklagten an.
Mit Schreiben vom 08.07.2010 wies die Beklagte jegliche Ansprüche des Klägers zurück. Dabei führte die Beklagte aus, dass Bandscheibenvorfälle in der Regel nicht unfallbedingt seien. Nach Angaben des Gutachters sei nicht bestätigt, dass die überwiegende Ursache der Bandscheibenschädigung ein Unfallereignis gewesen sei.
Tatsächlich ist vorliegend jedoch davon auszugehen, dass das Unfallereignis überwiegende Ursache für die erlittenen gesundheitlichen Schäden ist. (…). Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen, und es erfolgte außergerichtliche Korrespondenz , erst danach ging die Sache zu Gericht.
21 O 436/12 Ver
Vertretung des Klägers (VN), Anspruch aus Krankenversicherungsvertrag (§ 192 VVG i.V.m. §§ 14, 1 ff MB/KK)
Probleme: Leistungspflicht der Versicherung bei medizinisch indizierter Behandlung; Abgrenzung zwischen kosmetischer / ästhetischer und medizinisch indizierter Behandlung; Auseinandersetzung mit der Rechtssprechung BGH (VersR 1996, 1224, 1225); Auseinandersetzung mit dem Krankheitsbegriff in den allgemeinen Versicherungsbedingungen; Aus-einandersetzung mit dem Urteil LG Köln (VersR 1983, 388; Looschelders/Pohlmann, VVG 2. Aufl., § 192 Rn 8);
223 C 31114/11
Probleme: Unbedingter Klageauftrag im Versicherungsrecht; Pflicht des VR auch bei Nichterhebung einer Klage und außergerichtliche Erklärung zusätzlichen Kosten nach Nr. 3100 und 3104 VV RVG zu übernehmen, wenn bereits ein unbedingter Klageauftrag durch den VN dem Anwalt erteilt worden war.
73 O 2030/12
Anspruch aus Unfallversicherungsvertrag (iSd § 178 VVG iVm §§ 1, 2 AUB) = § 14 a Nr. 6, 1 FAO
Probleme: Grundlage NAV AUB 2000 der Nürnberger Allgemeinen VR; Haftungsgrund ist unstreitig, es geht um die Höhe der Leistungspflicht; VR stützt sich auf Privatgutachten, in dem eine Funktionsbeeinträchtigung li. Hand von 1/15 bewertet wird; Nichtberücksichtigung des Armwertes; Begriff der originären, unfallbedingten Verletzung und Unterscheidung zur Folgeverletzung (BGH VersR 2006, 1117; OLG München VersR 2006, 1528); Begriff der eigenen originären und objektivierbaren unfallbedingten Verletzung (OLG Köln BeckRS 2012/05849) und funktionelle Beeinträchtigung; Bemessungskriterien bei einem durchschnittlichen VN ; Gesamtinvalidität -höchste Invaliditätsbemessung (Rompe/Erlenkämper, Begutachtung der Haltungs -und Bewegungsorgane, %. Aufl., 2009, S. 706);
23 O 9076/12
Anspruch aus Rechtsschutzversicherungsvertrag (iSd § 125 VVG iVm §§ 1, 5, 17 IV ARB) = § 14 a Nr. 8, 1 FAO
Probleme: Deckungsklage wegen Ansprüche gegen französischen Haftpflichtversicherer; Internationales Privat – und Versicherungsrecht, Verweis auf EuGH, Urteil v. 16.02.2012, AZ: C-134/11: Haftung des Pflichtversicherers auch bei betrügerischem Verhalten des VR und dessen Insolvenz (dort: Reiserecht); somit keine Mutwilligkeit und fehlende Erfolgsaussicht der Rechtsverfolgung; Hinreichende Erfolgsaussicht der Rechtsverfolgung ( OLG Karlsruhe, Urt. v. 02.02.2006, AZ: 12 U 263/05, BGH Urt. v. 16.09.1987, AZ: IVa ZR 76/86); Präklusion verspäteter Einwendungen (Harbauer, aaO, ARB 2000, vor § 18 Rn 11 und zu § 128 VVG Rn 7f); ausreichender Hinweis gem. § 18 ARB iVm § 128 S 2,3 VVG;
12 O 7368/12
Probleme: Schilderung ausreichender Beweismittel bei der Deckungsanfrage iSd § 17 III ARB, Besonderheit im Arzthaftungsrecht (Harbauer, aaO, § 17 ARB 2000, S 549, Rn 35 ff mwN); Unzulässigkeit der Vorwegnahme der Beweisaufnahme durch VR (Harbauer, aaO, § 17 ARB 2000, RN 37); frühere unbeschränkte Deckungszusage gem. § 17 IV S 1 ARB 2000 als „Deklaratorisches Schuldanerkenntnis“(LG München I, Urt. v. 12.05.2011, AZ: 12 0 22440/10); Ausschluss späterer Einwendungen (Harbauer, aaO, § 17 ARB 2000, S 541, RN 17 mwN); Verlust des Einwendungsrechtes gem. § 128 S 2,3 VVG;
74 O 2434/12
Rückzahlungsansprüche des VR gegen VN aus Krankenversicherungsvertrag (iSd § 192 VVG iVm §§ 1 MB/KK) = § 14 a Nr. 6, 1 FAO
Probleme: Wirksamkeit einer Beitragsreduzierung, Zurechnung der Erklärung des Versicherungsagenten ( BGHZ 102,194); Ruhen der Leistungen gem. § 193 VI S 8 VVG; Anspruch auf Säumniszuschläge gem. § 193 VI 2 u. 3 VVG (Prölss/Martin, aaO, § 193 Rn 43 VVG);Verbot des Aufrechnungsrechtes des VN gegen Beitragsansprüche des VR mit rückständigen Leistungspflichten des VR gem. § 12 MB/KK und § 26 VAG;
74 O 3164/12
Probleme: Umfang und Inhalt der Unterrichtungs – und Obliegenheitspflichten (Harbauer, aaO, § 17 Rn 26 u. 34 ARB 2000; BGH VersR 2004,15553); Vorlage nur auf Verlangen (OLG Karlsruhe ZfS82,369); Voraussetzungen einer ausreichenden Deckungsanfrage iSd § 17 III ARB, keine unzumutbaren Anforderungen (Harbauer, aaO, § 17 Rn 34ff ARB 2000); Begriff der unbilligen Interessenbeeinträchtigung und Unzumutbarkeit (AG Coburg r+s 2002,465);
26 O 9776/12
Probleme: Voraussetzungen für einen deckungspflichtigen Rechtsschutzversicherungsfall (BGH VersR 1984, 530); Behaupteter Rechtsverstoß (OLG Karlsruhe, Urt. v. 02.02.2006, AZ: 12 U 263/05); Einwendungen der Höhe nach; Kein Ablehnungsrecht auf Deckung wegen mangelnder Erfolgsaussicht, wenn VR gleichzeitig Verletzung der Obliegenheitsrechte – Informationspflicht des VN- iSd § 17 III ARB rügt ( LG München I, Urt. v. 09.02.2012, AZ: 12 0 20609/11); Widersprüchlichkeit des Verhaltens des VR;
23 O 8642/12
Probleme: Leistungs- oder Feststellungsklage bei der Deckungsklage; Frage zur Zustimmungspflicht des VN, wenn Mitversicherter Deckung begehrt (§§ 43, 44 VVG iVm § 15 II ARB 2000); Aktivlegitimation des Mitversicherten für die Geltendmachung der Versicherungsansprüche (Harbauer, aaO, ARB 2000, § 15 Rn 18); Unzulässige Verneinung der hinreichenden Erfolgsaussicht bei unterschiedlichen Privatgutachten (OLG Karlsruhe Urt. v. 02.02.2006, AZ: 12 U 263/05); Beweispflichtigkeit des VR für fehlende hinreichende Erfolgsaussichten (Harbauer, aaO, Rn 19ff Vorbem. § 18 ARB 2000); Verlust der Einwendungen bei nicht unverzüglicher Mitteilung an den VN (BGH VersR 2003, 638; OLG Frankfurt VersR 98, 357);
1 O 524/13
Anspruch aus Berufsunfähigkeitsversicherungsvertrag (iSd § 172 VVG iVm § 1 BUZ) = § 14 a Nr. 6, 1 FAO
Probleme: VN ist seit 2 Jahren arbeitsunfähig krank geschrieben; Berufsunfähigkeit gemäß § 2 Nr. 3 BOZ; unwiderlegbare Vermutung (BGH VersR 1980, 903); Funktion der Fiktion des § 2 III BB BUZ (BGH VersR 1989, 903; Beweislast bei der fingierten Berufsunfähigkeit (BGH NJW-RR 1990, 31, 32); Unverschuldete Fristversäumnis gemäß § 1 III 1 MB-BUZ, 1 IV 1 MB-BU (BGH r+s 2010, 336, 337; VersR 1995, 82f; Looschelders/Pohlmann, aaO; § 172 VVG, Rn 80); Hier Kenntnis erst ab GdB Bescheid in Höhe von 50% durch das zuständige Versorgungsamt; Beweislast und genaue Darlegung des Berufstyps und der Arbeitszeit (Stundenplan) gemäß Rechtssprechung des BGH (BGH NJW-RR 1996, 345; OLG Koblenz VersR 2004, 989, 990); Überspannte Anforderungen bei der Darlegungslast (BGH VersR 2010, 1206, 1207);
1 O 727/12
Probleme: Deckung für Ansprüche aus einem Arbeitsunfall; Deckungszusage des VR enthält keine Begrenzung auf den vorgerichtlichen Bereich und keine ausdrückliche Zusage für die Kosten der ersten Instanz; Auslegung der Erklärung, für welche Stadien der Auseinandersetzung Deckungsschutz zugesagt wurde; Auslegung vom objektiven Empfängerhorizont aus (Prölss/Armbrüster, aaO, § 17 Rn 12 ARB 2008/II); Deckungszusage als deklaratorische Schuldanerkenntnis (BGH NJW 1992, 1509; OLG Düsseldorf VersR 2002, 884; OLG Karlsruhe r+s 98, 199); VN kann sich immer auf die Deckungszusage berufen, wenn RS VR aufgrund des ihm bekannten Sachverhaltes die Einwendungen hätte kennen müssen (OLG Saarbrücken, VersR 2006, 964; LG München I r+s 98, 203);
25 O 18559/12
Anspruch aus Krankenversicherungsvertrag (iSd § 192 VVG iVm §§ 1 MB/KK) = § 14 a Nr. 6, 1 FAO
Probleme: Private Krankheitskosten Vollversicherung; Versicherungsumfang ist die stationäre Heilbehandlung nach Tarif S I; Erstattung der Aufwendungen für stationäre Heilbehandlung (Regel- und Wahlleistungen, im Ein- oder Zweibettzimmer AVB/V); Hier: Krebsbehandlung des fünfjährigen Sohnes des VN mit einer neuartigen Protonentherapie; unberechtigte Kürzungen der Abrechnung des Krankenhauses durch VR unter Nummer 5855A, 5863A und 56GOÄ; Zulässigkeit von mehrfacher Heranziehung der gleichen Gebührennummer in vergleichbaren Fällen (BGH NJW-RR 2004, 1202); In Fällen, in den sich der qualitativ und quantitative Aufwand für den Leistungserbringer in Folge des medizinischen Fortschrittes erheblich erweitert, ohne dass sich dies in der Neufassung eines Gebührentatbestandes niederschlägt, liegt eine Regelungslücke in der GOÄ vor, die durch die zusätzliche Analogberechnung zumindest einer weiteren Gebührenziffer aus dem Gebührenverzeichnis erschlossen werden kann, (Uller/Miebach/Patt, Abrechnung von Krankenhausleistungen, 3. Aufl., Rn 11 zu § 6 GOÄ; Brück, Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte, 3. Aufl., Stand 01. Oktober 2008, Rn 3 zu § 6 GOÄ; Hoffmann, Gebührenordnung für Ärzte, 3. Aufl., Oktober 2008, Rn 2 zu § 6 GOÄ);
12 O 18360/12
Probleme: Vorvertraglichkeit, Eintritt des Versicherungsfalles; Konkurrenz zwischen Schadensersatz-Rechtschutz nach § 4b (i.V.m. § 2a) ARB-RU 2010; Rechtsfolge bei Anwendung der Folgeereignistheorie (Harbauer, aaO; ARB 75, § 14 Rn 5ff); Auseinandersetzung mit der Entscheidung des BGH im Jahr 2002 (BGH VersR 2002, 1503;) Auslegung der allgemeinen Geschäftsbedingungen des VR hier § 4 und § 2, Abstellen auf einen durchschnittlichen VN ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse (BGH NJW 93, 2369; VersR 2003, 454; VersR 2005, 638; VersR 2005, 1725; VersR 2009, 109); Transparenzgebot (BGH VersR 97, 1517); Frage des kausalen Erstereignisses (OLG Karlsruhe Beck r+s 2013, 01465); Problem des Dauerverstoßes (Prölss/Armbrüster, VVG § 4 ARB-RU 2008 Rn 59); Jahresfrist gemäß § 4 IIa) ARB-RU 2010 (Prölss/Armbrüster, aaO; § 4 ARB-RU 2008 Rn 59);
26 O 4656/12
Probleme: Deckungsanfrage mit Schreiben vom 04.11.2011; erstmalig Erhebung von Einwendungen am 21.02.2012 durch VR im Sinne des § 18 I ARB; Präklusion der verspäteten Einwendungen, da nicht unverzüglich und nicht ausreichend eindeutig und klar erhoben (Harbauer, aaO, ARB 2000, vor § 18 Rn 11 und zu § 128 VVG Rn 7f); Verlust des VR auf Einwendungen bezüglich fehlender hinreichender Erfolgsaussicht oder Mutwilligkeit (BGH VersR 2003, 638); Verletzung der gesetzlichen Hinweispflicht gemäß § 128 Satz 2, 3 VVG, ausreichend ausformulierter Hinweis auf die Regelung des § 18 ARB (Harbauer, aaO, ARB 2000, vor § 18 Rn 11 und zu § 128 VVG Rn 7f); ausreichende Schilderung des Versicherungsfalles im Sinne des § 17 III ARB (OLG Celle, VersR 2007, 2202); Unzulässigkeit der Vorwegnahme der Beweisaufnahme durch den VR (Harbauer, aaO, § 17 ARB 2000, RN 37); Unzumutbarkeit bei geforderten „Beweisen“ (Harbauer, aaO, ARB 2000, § 17 Rn 37);
23 O 2190/13
Probleme: arbeitsunfähige Krankschreibung seit über 16 Monaten wegen schwerer psychischer Störungen, insbesondere Depressionen, Anpassungsstörungen und Angststörungen; Abschluss eines Zwischenvergleiches; Berufsunfähigkeit im Sinne des § 2 I ARB (§ 2 II ARB für BUZ „LK-CM 5112L 10.02 des VR) sowie Berufsunfähigkeit aufgrund fingierter Berufsunfähigkeit gemäß § 2 II ARB; Voraussetzungen der Berufsunfähigkeit (OLG Karlsruhe r+s 1995, 434; BGH VersR 2007, 777); Überweisungsmöglichkeit in eine andere berufliche Tätigkeit, Voraussetzungen und Zumutbarkeit, Recht auf Überweisung gemäß § 2 I MB BUV-BUZ 10 (BGH VersR 1988, 234, 236); Möglichkeit der Teilarbeit;
26 O 25396/12
Probleme: Deckungszusage für die Geltendmachung von Schadensersatzansprüchen aus Produkthaftung (§ 4 ProdHaftG) Deckungsanfrage vom 29.09.2011, Ablehnung der Deckung mit Schreiben vom 05.10.2011 ohne Angabe von Einwendungen zum Haftungsgrund oder zur Haftungshöhe; Ansprüche aus Produkthaftungsgesetzt sind Schadensersatzansprüche im Sinne des § 823 BGB und somit auf Schadensersatzrechtsschutz umfasst; Deckungspflichtiger Rechtschutzversicherungsfall bei „ behaupteten Rechtsverstoß“ (BGH VersR 1984, 530); Darlegungs- und Beweispflicht des VR bei rechtzeitigen und erheblichen Einwand der fehlenden hinreichenden Erfolgsaussicht (Harbauer, aaO, ARB 2000, vor § 18, Rn 19ff); Angriff einer bereits erteilten Deckungszusage nur mit „nachträglich“ bekannt gewordenen Einwendungen (Urteil des LG München I, vom 24.08.2012, AZ 12 0 9547/12); Unangemessene Bearbeitungszeit von 2 Wochen, ansonsten Verlust der Einwendungsrechte (OLG Köln, Urteil vom 07.11.1991, AZ 5 O 50/91); Präklusion wegen Verstoß gegen die gesetzliche Hinweispflicht im Sinne des § 128 Satz 2, 3 f VVG und § 18 II DAS ARB 2007 (Harbauer, aaO, ARB 2000 vor § 18 Rn 11) Bemessung der Schadenshöhe bei der Deckungsanfrage (Harbauer, aaO, ARB 2000, § 2 Rn 37, 52); keine Obliegenheitsverletzung des § 17 Vc; cc) ARB 2000 (OLG Celle, Urteil vom 29.09.2011, AZ A8 U 144/11); Informationsobliegenheit (Harbauer, aaO, ARB 2000, § 17 Rn 76 a); Unbillige Interessensbeeinträchtigung im Arzthaftungsfall auf Verweis der Durchsetzung nur eines Teilanspruches (Harbauer, aaO, AB 2000, § 17, Rn 60f und 40f);
12 O 28748/11
Probleme: Voraussetzungen für einen nachträglichen Widerruf bei bereits erteilter Deckungszusage (Harbauer, AB 2000, § 17 Rn 17); Einrede im Sinne des § 4a Ib) HS 2 i.V.m. § 4 IIIb), Versäumung der Schadensmeldung binnen der drei Jahresfrist; Vorsätzliches und grobfahrlässige Versäumnis, Unentschuldbarkeit der Versäumnis (Harbauer, aaO; ARB 2000, § 4 Rn 151ff m.w.N.; BGH NJW 1992, 2232;); Pflicht zur unverzüglichen Meldung nach entschuldbarer Fristversäumnis (LG Landshut rS 1998, 335);
3 O 170/12
Probleme: Versicherungsfall im Sinne des § 14 I 1 ARB 75, auslösendes Schadensereignis ist ein solches, für das der jenige, der auf Schadensersatz in Anspruch genommen wird, in haftungsrechtlich zurechenbarer Weise verantwortlich sein soll (BGH NJW 2003, 1936); offene Darlegung des Rechtschutzfalles (OLG Celle, VersR 2007, 202); ausreichende Beweisangaben für den Deckungsschutz (Harbauer, aaO; ARB 2000 § 17, Rn 35 m.w.N.); Zulässigkeit von Beweismitteln (Harbauer, aaO, ARB 2000, § 17, Rn 37); Rechnung der Schadenshöhe, insbesondere bei Schmerzensgeld (Harbauer, aaO, ARB 2000, § 2, Rn 37 bis 39); Deckung für die vollen Schadensersatzansprüche (Harbauer, aaO, ARB 2000 § 17 Rn 61);
25 O 7649/12
Probleme: Deckungsanfrage für die Geltendmachung von Schadensersatzansprüchen im Sinne des § 3 MPG, § 3 Nr. 15 MPG und § Nr. 10 MPG sowie § 4 MPG i.V.m. § 823 Abs. 2 BGB; Abgrenzung der Ansprüche aus Vertragsverletzung bzw. aus Schadensersatz im Sinne des § 2a ARB und § 2d ARB i.V.m. § 4 Ic ARB (Harbauer, aaO, Seite 888, 889); Jahresregelung nach § 4 II Satz 2 HS 2 ARB (Jahresregelung);
091 O 1469/12
Anspruch aus Rechtsschutzversicherungsvertrag (iSd § 125 VVG iVm §§ 1, 5, 17 IV ARB) = § 14 a Nr. 8, 1 FAO und BUZ
Probleme: VN (Ma) begehrt Leistung aus Berufsunfähigkeit gegenüber dem VR; fingierte Berufsunfähigkeit im Sinne des § 2 II AUB 2004; Befund der ärztlichen Feststellungen (BGH NJW 1998, 1069); dauerhafte Beeinträchtigung, Prognose gemäß § 1 I MB BUV (BGH VersR 1987, 753); Problem der Berufsunfähigkeit bei psychischen Erkrankungen;
VN (Ma) begehrt Deckung von ihrer Rechtschutzversicherung für die Durchsetzung obiger Ansprüche; Verstoß gegen die Unterrichtungsobliegenheit gemäß § 17 III ARB 2003; Leistungsfreiheit gemäß §§ 17 III i.V. m. § 17 VI ARB 2005-A; Ablehnungsrecht gemäß § 18 Ib ARB 2003 bis VR auf BGH VersR 1987, 1186); Darstellung der Beweismittel im Sinne des § 17 III ARB (Harbauer, aaO, ARB 2000, § 17 Rn 37); Umfang der Obliegenheitspflichten, Zumutbarkeit; Beschluss der Einwendungen wegen mangelnder Erfolgsaussichten bei fehlendem Hinweis des VR auf die Möglichkeit des Gutachterverfahrens gemäß § 128 Satz 3 VVG;
12 O 19841/12
Probleme: VN (Ma) begehrt Deckungszusage für die Durchsetzung von Schadensersatzansprüchen aus fehlerhafter ärztlicher Behandlung; Hinreichende Erfolgsaussicht liegt immer vor, wenn über eine Behauptung Beweis zu erheben ist (OLG Karlsruhe 02.02.2006, AZ 12 U 263/05); hinreichende Schilderung des Schadensfalles und Angabe von Beweismittel im Sinne des § 17 III ARB, (BGH NJW 2004, 2825); verminderte Anforderungen an den außergerichtlichen Deckungsschutz, welche deutlich unter den Anforderungen an den Deckungsschutz für das gerichtliche Verfahren liegen (LG München I, Urteil vom 09.02.2012 AZ 12 0 20609/11); Beweiserleichterungen gemäß §§ 252 BGB, 287 ZPO für die Bezifferung der Schadenshöhe (Küppersbusch, Ersatzansprüche bei Personenschaden, 9. Aufl., Rn 30 m.w.N.); Anforderungen an den Hinweis nach § 128 Satz 2 VVG (Bruck/Möller, Berufskommentar zum VVG, 2008, § 19 Rn 116; Reusch, VersR 2007, 1313, 1320);
26 O 4679/13
Probleme: Deckung für die Geltendmachung von Schadensersatzansprüchen bei der Rechtschutzversicherung; Höhe der Geschäftsgebühr der Nummer 2300 VV-RVG, Umfang und Schwierigkeit der anwaltlichen Tätigkeit (Bischof/Jungbauer, RVG-Kommentar, 4. Aufl., § 14 Rn 1ff); Wirkung der Deckung durch die Deckungszusage für das außergerichtliche Geschäft auch auf 1. Instanz (BGH r+s 90, 275; Harbauer, aaO, ARB 2000, § 17 Rn 17 m.w.N.); Ausschluss etwaig neuer Einwendungen durch den VR (Harbauer, aaO, ARB 2000, § 17 Rn 17ff); Präklusion nicht unverzüglicher und nicht eindeutig klarer Einwendungen (BGH VersR 2003, 638; OLG Frankfurt NJW-RR 97, 1366); Schilderung des Sachverhaltes aus Sicht eines „durchschnittlichen Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnis“ bei der Deckungsanfrage (BGH NJW 93, 2369; VersR 2002, 1503; VersR 2005, 683; VersR 2009, 109); keine Einlassung auf veraltete Schmerzensgeldtabellen (Ziegler, Schmerzensgeld in Deutschland, Jur. Rundschau, 2009, Seite 1ff); Pflicht zur Übernahme der Vorschussvergütung des Anwaltes durch den VR im Sinne des § 9 RVG (Harbauer, aaO, ARB 2000,
§ 5 Rn 44 m.w.N.);
25 O 17580/12
Probleme: Deckungsanfrage, Durchsetzung von deliktischen Schadensersatzansprüchen; Umfang des vom VN behaupteten Rechtsverstoßes (BGH VersR 1984, 530); Beweispflicht des VR bezüglich des Einwandes des fehlenden hinreichenden Erfolgsaussicht (Harbauer, aaO, ARB 2000, vor § 18, Rn 19 ff); Unzulässigkeit zu § 17 V c) cc) ARB 2000 (früher § 15 Id) aa) ARB 75; fehlende ausreichende Transparenz für den VN (OLG Celle, Urteil vom 29.09.2011, AZ 8 U 144/11); Unwirksamkeit von sogenannten „Kostenvermeidungsobliegenheiten“ in den ARB’s der RS-VR (Harbauer, aaO, ARB 2000, § 17 Rn 76a); Adäquate Ursächlichkeit des vorvertraglichen Verstoßes im Sinne des § 14 III ARB 75 (OLG Hamm NVersZ 1999, 291); Verlust des Rechtes des VR sich auf fehlende Erfolgsaussicht zu berufen, wenn er Vorvertraglichkeit einwendet (BGH VersR 1994, 1225; OLG Düsseldorf, NJW-RR 1995, 285; OLG Köln r+s 1991, 420);
10 O 1283/12
Probleme: Übernahme von Behandlungskosten durch die KK für eine Hyperthermiebehandlung einer Krebs erkrankten Patientin; Begriff der medizinischen Notwendigkeit und Kostenerstattungs- verpflichtung durch die KK-VR (BGH, Urteil vom 12.03.2003, AZ: IV ZR 278/01 und Urteil vom 16.12.2005, AZ: 1 BvR 347/98);
23 O 6322/13
Probleme: Deckung für die Durchsetzung von Schadensersatzansprüchen; Meldung des Schadensfalles und Deckungsanfrage, drei Monate lang keine Reaktion auf Deckungsanfrage durch RS; Präklusion der nicht unverzüglich und nicht ausreichend und nicht klar erhobenen Einwendungen (BGH VersR 2003, 638; OLG Frankfurt VersR 1998, 357); angemessene Bearbeitungszeit von ca. 2 Wochen (OLG Köln, Urteil vom 07.11.1991, AZ 5 U 50/91); Verlust auf Einwendungen wegen fehlender hinreichender Erfolgsaussicht und Mutwilligkeit bei verstreichen der Frist (BGH VersR 2003, 638; LG München I Urteil vom 12.05.2011, AZ 12 0 22440/10); Verstoß gegen die Pflicht nach § 128 VVG; fehlender Hinweis gemäß § 128 Satz 2 VVG (Harbauer, aaO, ARB 2000, vor § 18 Rn 11 und zu § 18 Rn 3f und zu § 128 VVG Rn 7f); ausreichende Darlegung der Schadenshöhe im Sinne des § 17 III ARB (Harbauer, aaO, ARB 2000, § 2 Rn 37 bis 39, 52); Verlust des VR auf Einwendungen bezüglich mangelnder Erfolgsaussicht, wenn der VR nach vollständiger Unterrichtung über den Sachverhalt sich auf einen Risikoausschluss und das Vorliegen eines vertraglichen Anspruches stützt, nicht aber auf mangelnde Erfolgsaussicht, und er auch keinen entsprechenden Vorbehalt mitteilt (OLG Köln r+s 1991, 419);
25 O 19715/12
Probleme: Frage der Obliegenheit und Stichentscheidsbelehrung (OLG Köln NVersZ, 590); der VR, der wegen Aussichtslosigkeit einer Rechtsverfolgung den Eintritt verweigert, muss bei seiner Ablehnung auf die Möglichkeit des Stichentscheides hinweisen; Warteobliegenheit gemäß § 15 Id bb ARB 75 hinsichtlich des Ausganges des Musterverfahrens (BGH NJW-RR 1986, 104); Leistungsfreiheit wegen Verletzung der Informationsobliegenheit gemäß § 15 I a, II ARB 75 (Prölss/Martin, aaO, § 6 Rn 33 m.w.N.); zum Ganzen (OLG Karlsruhe NJW-RR 1997, 26, OLG Frankfurt a.M. NJW-RR 1997, 1386; OLG Hamburg MDR 1999, 938);
12 O 22734/12
Vertretung des Versicherungsnehmers;
Probleme: Deckung für die Geltendmachung von deliktischen Schadensersatzansprüchen; Auslegung einer Deckungserklärung gemäß § 17 IV ARB i.V.m. § 133 BGB (Muster ARB 2000); Präklusion von Einwendungen bezüglich mangelnder Erfolgsaussicht im Sinne des § 18 ARB (OLG Frankfurt VersR 98, 357); Verstoß gegen die gesetzl. Hinweispflicht des § 128 Satz 2, 3 VVG i.V. m. § 18 ARB (Harbauer, aaO, ARB 2000, vor § 18 Rn 11); Verlust des Einwendungsrechtes bei nicht ausreichend eindeutig und klar erhobener Einwendungen (Harbauer, aaO; ARB 2000, Vor § 18 Rn 11 und zu § 128 VVG Rn 7f); Passivlegitimation des Mitversicherten über § 15 II DAS ARB 2007 (Harbauer, aaO; ARB 2000, § 15 Rn 18); Deckung einer unbeschränkten Deckungszusage auch bezüglich des vereinbarten Schadenswertes (BGH RS 90, 275; LG München I, Urteil vom 24.08.2012, AZ 12 0 9547/12); Ausschluss verspäteter Einwendungen (Harbauer, aaO, ARB 2000, § 17 Rn 17 ff); gesetzliche Hinweispflicht gemäß § 128 Satz 2, 3 VVG (Harbauer, aaO, ARB 2000, vor § 18 Rn 11);
I-4 O 404/12
Probleme: Deckung für die Durchsetzung von Schadens- ersatzansprüchen; Verstoß gegen Gleichheitsgrundsatz gemäß § 242 BGB i.V.m. Artikel 3 GG, wenn VR im selben Rechtschutzfall zum Nachteil des jeweiligen Versicherungsnehmers diesen unterschiedlich behandelt, Pflicht des VR aus den Gedanken der Gefahrengemeinschaft alle Mitglieder des Risikokollektives gleich zu behandeln (Prölss/Martin, aaO, vor II Rn 3; Deutsch, Das neue Versicherungsvertragsrecht, 6. Aufl., 2008, Rn 17; Hofmann, Privatversicherungsrecht, 4. Aufl., 1998, § 2 Rn 14 m.w.N.) Gleichbehandlung der VN in §§ 11 II, 11 d, 12 IV Satz 1 und V, 113 I VAG; §§ 21 I, 113 II Nr. 3 VAG; § 203 I Satz 2 VVG; § 5 III Satz 1 PflVG); Eintrittspflicht des Vorversicherers (Harbauer, aaO, ARB 2000, § 4 Rn 151); Unverzüglichkeit der Meldung des RS-Falles (Harbauer, aaO, ARB 2000, § 4 Rn 151); Zulässigkeit eines Freistellungsanspruches gegen VR (OLG Köln r+s 2009, 110); Mitteilungs- und Begründungs- und Hinweispflichten des VR bei der Deckungsablehnung (Auseinandersetzung mit der Entscheidung OLG Köln r+s 2009, 110 und OLG Karlsruhe VersR 1999, 613); Beginn des Versicherungsfalles gemäß § 14 III ARB 75 (Prölss/Martin, aaO, ARB 75 § 4 Rn 1 und 40); Kein Zurückbehaltungsrecht des VR und zwar auch nicht im Hinblick auf etwaige Auskünfte, die der VN ihm im Rahmen seine in § 20 III ARB 75 formierte Unterstützungspflicht zu von der Gegenseite erhaltenen Kostenerstattungen zu erteilen hätte (Prölss/Martin, aaO, ARB 75, § 20 Rn 3 m.w.N.);
22 O 65/13
Probleme: Deckungsanfrage wegen Deckung einer Berufungseinlegung; Entwurf einer Berufungsbegründung durch PV des VN bezüglich der Bejahung von Erfolgsaussichten für das Berufungsverfahren; ausreichende Darlegung des Rechtschutzfalles mit dem Begründungsentwurf für das Berufungsverfahren gemäß § 17 III ARB; Anforderungen an eine wirksame Deckungsablehnung durch den VR (OLG Köln ZfS 89, 307; OLG München VersR 74, 249); das alleinige Verweisen durch den VR auf das bereits vorliegende erstinstanzliche Urteil, wenn es um den Rechtschutz für die Berufung geht, reicht nicht aus, die Deckung zu versagen, wenn der VN detailliert mitgeteilt hat, aus welchen Gründen das erstinstanzliche Urteil angefochten werden soll (OLG Oldenburg r+s 95, 463; Harbauer, aaO, Vorbemerkung zu § 18, Rn 5-10); Begriff des unzureichenden Hinweises im Sinne des § 18 II ARAG-ARB (LG München, I, Urteil vom 24.08.2012, AZ 12 0 9547/12); Analoge Anwendung des § 19 V VVG bei bloßem Hinweis auf § 18 ARB durch VR (Bruck/Müller, aaO, § 19 Rn 116; Reusch, VersR 2007, 1313, 1320); ausreichende Schilderung des Versicherungsfalles im Sinne des § 17 III ARB bei entsprechend getätigten Rechtsausführungen (Harbauer, aaO, ARB 2000, § 17 Rn 35);
23 O 23715/12
Probleme: Deckungsanfrage des VN (MA) bezüglich der Durchsetzung von Schadensersatzansprüchen; Schlüssigkeit der Deckungsanfrage im Sinne des § 17 III ARB (Harbauer, aaO, ARB 2000, § 17 Rn 37); Unzumutbarkeit für den VN und Überschreitung von maßvollen Anforderungen dem VN gegenüber (OLG Celle VersR 2007, 202); Auslegung von § 17 IV ARB des VR aus Sicht des VN (BGH NJW 1993, 2369; VersR 2003, 454; VersR 2009, 109); § 17 IV ARB enthält aus Sicht des VN keine Beschränkung dahingehend, dass immer erst das außergerichtliche Geschäft zu decken sei und erst danach eine Deckung für das gerichtliche Geschäft erfolgen kann; § 17 III und IV ARB geben dem VN das Recht, von Anfang an eine Deckungszusage bis einschl. 1. Instanz zu begehren (BGH VersR 2005, 683; VersR 2005, 1725;);
12 O 21231/12
Probleme: Deckungsanfrage für die außergerichtliche Geltendmachung von Schadensersatzansprüchen; Bejahung des Feststellungsinteresses bei einem Feststellungsantrag LG München I, Urteil vom 27.07.2012, AZ 12 0 9547/12); Verstoß des VR gegen den Gleichheitsgrundsatz gemäß § 242 BGB i.V.m. Artikel 2 GG, wenn der VR für den selben Rechtschutzfall zum Nachteil der jeweiligen Versicherungsnehmer unterschiedliche Bewertungen vornimmt (Prölss/Martin, aaO, Vorbemerkung II Rn 3); Recht auf Gleichbehandlung der VR; Begriff der hinreichenden Erfolgsaussicht (OLG Karlsruhe, Urteil vom 02.02.2006, AZ 12 U 263/05); Beweispflicht des VR für rechtzeitigen und erheblichen Einwand bezüglich fehlender hinreichender Erfolgsaussichten (Harbauer, aaO, ARB 2000, vor § 18 Rn 19 ff); Begriff der Mutwilligkeit unter dem Prüfungsmaßstab der Voraussetzungen für die Bewilligung von Prozesskostenhilfe (BGH Urteil vom 16.09.1987, AZ Iva ZR 76/86); Präklusion von nicht unverzüglichen und nicht ausreichenden und klaren Einwendungen (BGH VersR 2003, 638); Verlust des Rechtes des VR die Deckung auf fehlende hinreichende Erfolgsaussicht oder Mutwilligkeit zu verweigern (OLG Frankfurt NJW-RR 97, 1366); Präklusion wegen Verstoßes gegen die gesetzliche Hinweispflicht gemäß § 128 Satz 2, 3 VVG (Harbauer, aaO; ARB 2000, Vor § 18 Rn 11 und zu § 18 Rn 3f); direkte Darlegung und Berechnung der Schadenshöhe (Harbauer, aaO, ARB 2000, § 2 Rn 37ff); erleichterte Darlegungslast für eine außergerichtliche Deckungszusage gemäß § 17 III ARB (LG München I, Urteil vom 09.02.2012, AZ 12 0 20609/11); Umfang und Streitwert der Deckungsklage;
(Am 04.08.2011 erfolgte der Auftrag des Ma gegenüber der RSV tätig zu werden).
Probleme: Deckungsanfrage wegen Durchsetzung von Schadensersatzansprüchen; VN begehrt Deckung für die Durchsetzung seiner Ansprüche gegen eine private Unfallversicherung (BUZ); Begriff des echten ungewollten Unfallereignis im Sinne des § 178 II VVG; Begriff des Dauerschadens im Sinne der BUZ; Anspruch des VN gemäß § 180 VVG auf die Invaliditätsleistungen;
Probleme im Deckungsfall; Ausschluss der Ziffer 5.2.3 AUB sowie Ablehnung aufgrund nicht ausreichender Informationsbeschaffung durch den VN (BGH VersR 1984, 530) und OLG Karlsruhe, Urteil vom 02.02.2006, AZ 12 U 263/05); Auslegung des Ausschlusses gemäß Ziffer 5.2.3 AUB 2004 des VR (Nürnberger Versicherung AG), hier Abstellen auf den durchschnittlichen Versicherungsnehmer (BGH NJW 1993, 2369, VersR 2009, 109); Begriff der gewollten Handlung bei medizinischen Eingriffen am Körper (BGH NVersZ 2001, 117;) im Sinne von Ziffer 5.2.3 AUB 2010 AUB-Ausschlüsse wie Ziffer 5.2.3 AUB 2004 können sich daher aus Sicht des verständigen VN nicht auf strafbare ärztliche Eingriffe beziehen; Verlust der Einwendungen des VR bei nicht unverzüglicher und nicht ausreichend klarer Erhebung der Einwendungen (BGH VersR 2003, 638; OLG Frankfurt VersR 1998, 357); Präklusion wegen Verstoßes gegen die gesetzlichen Hinweispflichten gemäß § 128 Satz 2, 3 VVG (Harbauer, aaO, ARB 2000, Vor § 18 Rn 11 und zu § 18 Rn 3f);
1 O 3813/12
Probleme: Zulässigkeit des Feststellungsantrages und Bejahung des Feststellungsinteresses; VR schuldet volle Deckungszusage, Erteilung nur dem „Grunde nach“ und nicht bezüglich der Höhe bei ausreichender Darlegung ist unzulässig (BGH VersR 1984, 530); Darlegungs- und Beweispflicht für rechtzeitigen und erheblichen Einwand durch den VR (Harbauer, aaO; ARB 2000, Vor § 18 RN 19ff m.w.N.); Begriff der unverzüglichen und ausreichend eindeutigen Einwendungen durch den VR (BGH VersR 2003, 638); Verlust des Einwendungsrechtes des VR (OLG Frankfurt NJW-RR 97, 1366); Pflicht des VR gemäß § 128 Satz 2, 3 VVG auf einen ausreichend ausformulierten Hinweis auf die Regelung des § 18 ARB (Harbauer, aaO; ARB 2000, § 18 Rn 3ff und zu § 128 VVG Rn 7ff); Voraussetzungen für die echte Verneinung der Leistungspflichten im Sinne des § 128 VVG (LG München I, Urteil vom 24.08.2012, AZ 12 0 9547/12); Präklusion der Einwendungen gemäß § 128 Satz 3 VVG; ausreichende und schlüssige Darlegung der Umstände des RS-Falles (OLG Celle, r+s 2007, 57); Verstoß von Versicherungsbedingungen gegen das Transparenzgebot (OLG Celle, Urteil vom 29.09.2011, AZ 8 U 144/11 und AZ 8 U 146/11); konkrete Darlegung des Schadensersatzanspruches der Höhe nach;
26 O 5544/13
Probleme: Voraussetzungen für einen wirksamen Widerruf der Deckungszusage aufgrund nachträglich geführter Einwendungen (Harbauer, aaO; ARB 2000, § 17 Rn 17ff); Präklusion aufgrund unklarer und verspäteter Einwendungen gemäß § 128 Satz 2, 3 VVG (Harbauer, aaO, ARB 2000, Vor § 18 Rn 11; BGH r+s 2003, 363); Begriff der ausreichenden Schilderung Umstände und Beweismittel des Rechtschutzfalles im Sinne des § 17 III ARB (OlG Celle, VersR 2007, 202); Überschreiten der maßvollen Anforderungen an die Darlegungspflicht des VN durch den VR (Harbauer, aaO, ARB 2000, § 17 Rn 34); Freistellungsanspruch des VN gegenüber dem VR von der Vergütung des für den VN tätigen Rechtsanwaltes gemäß § 5 I a Satz 1 ARB 2000 (Harbauer, aaO, ARB 2000, § 5 Rn 58 m.w.N.);
26 O 20725/12
Probleme: Begriff des „behaupteten Rechtsverstoßes“ (BGH VersR 1984, 530); Begriff der Mutwilligkeit (Veith/Gräfe, Der Versicherungsprozess, 2005, Rn 82 m.w.N.; BGH, Urteil vom 16.09.1987, AZ Iva ZR 76/86); Anforderungen an einen ausreichend ausformulierten Hinweis auf die Regelung des § 18 ARB i.V.m. § 128 Satz 2, 3 VVG (Harbauer, aaO, § 128 VVG Rn 7f); Schlüssige Darlegung des RS Falles im Sinne des § 17 III ARB (OLG Celle , VersR 2007, 2002, Harbauer, aaO, ARB 2000, § 17 Rn 35 m.w.N.); Keine Vorwegnahme der Beweisaufnahme durch den RV im Deckungsverfahren (Harbauer, aaO, ARB 2000, § 17 Rn 37 und § 17 Rn 34); Freistellungsanspruch des VN gegenüber dem VR (Harbauer, aaO, ARB 2000, § 5 Rn 58 m.w.N.); Auseinandersetzung mit der Entscheidung des BGH, Urteil vom 16.09.1987, AZ IVa ZR 76/86;
12 O 21309/12
Probleme: Deckungsanfrage wegen Durchsetzung von Schadensersatzansprüchen; Begriff des rechtzeitigen und erheblichen Einwandes und der Darlegungs-/Beweispflicht durch den VR (Harbauer, aaO, ARB 2000, Vor § 18 § 19ff); Präklusion von nicht unverzüglichen und nicht ausreichend eindeutig und klar erhobener Einwendungen (BGH VersR 2003, 638); Begriff der angemessenen Bearbeitungszeit (OLG Köln, Urteil vom 07.11.1991AZ 5 U 50/91); Verlust des VR sich auf fehlende hinreichende Erfolgsaussicht oder Mutwilligkeit zu berufen (BGH VersR 2003, 638); ausreichende Schilderung der Umstände des RS-Falles (OLG Celle, VersR 2007, 2002); Deckungshöhe gemäß § 17 IV ARB für sämtliche entstandene Schäden, welche aus dem Schadenereignis entstanden sind, Maßgeblichkeit des Umfangs im Sinne des §§ 249ff BGB und § 842ff BGB, insbesondere auch vergangene und künftige Schadensrenten aufgrund von Personenschäden, Geltendmachung unter dem Schadensersatzrechtschutz (Harbauer, aaO, ARB 2000, § 2 Rn 37-39, 52 m.w.N.); Verneinung der Obliegenheitsverletzung des § 17 Vc) cc) ARB 2000 (früher § 15 Id) aa) ARB 75), wenn anstatt einer Teilklage der Schadensersatzanspruch mit einer Vollklage in voller Höhe eingeklagt wird, kein Verstoß gegen Kostenminderungs-Obliegenheiten durch den VN (OLG Celle, Urteil vom 29.09.2011, AZ 8 U 144/11); Unwirksamkeit von Kostenvermeidungsobliegenheiten in den ARB’s der RS Versicherer (Harbauer, aaO, ARB 2000, § 17 Rn 76a m.w.N.); Auseinandersetzung mit der Entscheidung des OLG Celle (Beschluß vom 29.09.2011, AZ 8U 144/11): Der VN kann regelmäßig nicht erkennen, wann er gegen seine Obliegenheiten verstößt und dadurch seinen Versicherungsschutz gefährdet; Pflicht der VR Obliegenheiten im Sinne des § 17 (5) a) cc) ARB klar und genau zu benennen (BGH NJW-RR 2008, 251; BGH NJW 2001, 292);
Ausscheiden der Haftung des VN für ein Verschulden seines Rechtsanwaltes als Erfüllungsgehilfe nach § 278 BGB, weil diese Bestimmung auf die Erfüllung versicherungsrechtlicher Obliegenheiten des VN nicht übertragbar ist (BGH VersR 1981, 321); keine Zurechnung gemäß § 166 BGB, da die Beauftragung sich nicht
auf die Wahrnehmung etwaiger Obliegenheiten der Partei gegenüber dem VR bezieht (BGH VersR 1981, 948); auch keine Zurechnung als Wissensvertreter des VN (BGH VersR 2005, 218);
12 O 20090/12
Probleme: Deckungsanfrage des VN (Ma) zur Durchsetzung von Schadensersatzansprüchen; Frage gemäß § 17 III ARB 2000, wann die Obliegenheit zu erfüllen ist und welchen Umfang sie hat; Konkludente Geltendmachung im Wege der Schadensanzeige genügt, da hier regelmäßig die Erhebung des Anspruches auf die Versicherungsleistung zu sehen ist (BGH VersR 70, 755; OLG Hamm VersR 84, 835); Unverzüglichkeit der Anzeige des Rechtschutzfalles nach Erledigung des Rechtschutzfalles, Rechtsverletzung der Obliegenheit des § 17 III ARB (OLG Frankfurt VersR 2001, 1421; OLG Bamberg ZFS 88, 214;); Auseinandersetzung mit dem Urteil des OLG Köln (r+s 2006, 374) in welchem das OLG Köln feststellte, das § 17 III ARB 2000 keine Anzeigepflicht begründet, sondern nur Obliegenheiten für das Verhalten nach der Geltendmachung des Rechtschutzanspruches, hier Unvereinbarkeit mit der Zustimmungsobliegenheit des § 17 V c aa) ARB 2000; Pflicht des VR dem VN gegenüber deutlich und konkret zu sagen, worauf es ihm ankommt und was der VN noch vorzutragen hat (AG München ZfS 92, 353, OLG Karslruhe ZfS 82, 369); Recht des VR jederzeit vom VN Auskunft über den Stand des Verfahrens zu verlangen (Prölss/Martin, aaO; § 34 Rn 10); kein Recht des VR entsprechende Auskünfte vom RA des VN zu fordern (Harbauer, aaO, ARB 2000 § 17, Rn 39 m.w.N.);
12 O 2467/13
Probleme: Deckungsanspruch wegen Geltendmachung von Schadensersatzansprüchen des VN (Ma); Voraussetzung für den rechtzeitigen und erheblichen Einwand bezüglich der Einwendungen fehlender, hinreichender Erfolgsaussicht (OLG Karlsruhe, Urteil vom 02.02.2006 AZ 12 U 263/05; BGH Urteil vom 16.09.1987, AZ Iva ZR 76/86); Präklusion aufgrund unklarer und verspäteter Einwendungen (BGH VersR 2003, 638); Verstoß gegen die gesetzliche Hinweispflicht des § 128 Satz 2, 3 VVG (Harbauer, aaO, ARB 2000, Vor § 18 Rn 11); ausreichende Schilderung des Rechtschutzfalles im Sinne des § 17 III ARB (OLG Celle, VersR 2007, 202); Unwirksamkeit von Kostenvermeidungsobliegenheiten (Harbauer, aaO, ARB 2000, § 17 Rn 76a); Recht des VN auf Deckung für die Durchsetzung der vollen Schadensersatzansprüche (Harbauer, aaO, ARB 2000, § 17, Rn 61 m.w.N.); Umfang und Streitwert der Deckungsklage; Verweis auf die Entscheidung des LG München I vom 04.06.2012, AZ 23 0 9076/12; Bejahung der Erfolgsaussicht bei zulässiger Beweisantizipation (BVerfG; NJW-RR 2002, 1069; NJW 2003, 2976);
23 O 19670/12
Probleme: Pflicht des VR gemäß § 17 IV Satz 1 ARB 2000, dass er den Umfang des Versicherungsschutzes zu bestätigen hat, wenn der VN einen Rechtschutzanspruch nach § 17 III ARB 2000 geltend macht (Harbauer, aaO, ARB 2000, § 17, Rn 16 bis 17); Wertung der Deckungszusage als deklaratorische Schulderkenntnis, welches spätere Einwendungen und Einreden des VR ausschließt, die ihm bei Abgabe der Deckungszusage bekannt waren oder die er zumindest für möglich gehalten hat (BGH VersR 1966, 1174, BGH NJW 1992, 1509, OLG Düsseldorf VersR 2002, 884); Begriff des „Kennen müssen“ der Einwendungen aufgrund des vom VN mitgeteilten Sachverhaltes an den VR (OLG Saarbrücken VersR 2006, 964); Deckungszusage unter Vorbehalt (OLG Oldenburg r+s 1992, 239); Präklusion wegen Verstoß gegen die gesetzlichen Hinweispflichten nach § 128 Satz 2, 3 VVG (Harbauer, aaO, ARB 2000, Vor § 18 Rn 11 m.w.N.);
25 O 19716/12
Probleme: Deckung für Schadensersatzansprüche des VN (Ma), hier: Ansprüche aus BUZ gegen die Unfallversicherung; Umfang der Informationspflicht des VN gegenüber dem Rechtschutzversicherer richtet sich danach, welche Anforderungen an seine Darlegungs- und Substantiierungslast im geplanten Hauptsachenprozess zu stellen sind und somit etwaiger Verstoß gegen § 17 III ARB 2003; Inhalt und Umfang der Informationsobliegenheit hängen vom konkreten Rechtschutzfall ab, für den der VN Rechtschutz begehrt (BGH VersR 2004, 1553); kein Recht des VR vom VN Informationen und Nachweise, die über eine maßvolle Anforderung (BGH VersR 2004, 1177) hinaus gehen zu verlangen (OLG Celle VersR 2007, 202); Begriff der angemessenen Darlegungs- und Substantiierungslast (Harbauer, aaO, ARB 2000, § 17, Rn 34 m.w.N.); Zulässigkeit der Freistellungsklage des VN gegen VR (BGH VersR 84, 530, 532); Bindungswirkung des Verfahrens zwischen Kostengläubiger und VN für den VR; RSVR ist verpflichtet, den VN von seiner Vergütungspflicht gegenüber dem Kostengläubiger (RA) frei zu stellen (BGH VersR 72, 1141; LG Dortmund VersR 1988, 1292); Zulässigkeit der Feststellungsklage anstatt der Klage auf Freistellung (BGH VersR 1983, 125; r+s 2006, 328;);
16 O 351/12
Probleme: Deckungsschutz für die Durchsetzung von Schadensersatzansprüchen des VN (Ma); Begriff der hinreichenden Erfolgsaussicht (OLG Karlsruhe Urteil vom 02.02.2006, AZ 12 U 263/05); Präklusion wegen Verstoßes gegen die gesetzlichen Hinweispflichten gemäß § 128 Satz 2,3 VVG, Pflicht des VR den VN bei Verneinung seiner Leistungspflicht auf das Schiedsgutachten- verfahren hinzuweisen (Prölss/Martin, aaO, § 128 Rn 1ff VVG); Verlust des Einwendungsrechtes wegen mangelnder Erfolgsaussicht durch den VR bei nicht ausreichend klar formulierten Hinweis auf die Regelung des § 128 AB gemäß § 128 Satz 2,3 VVG (Harbauer, aaO, ARB 2000, Vor § 18 Rn 11); Unzulässigkeit den Deckungsschutz wegen mangelnder Erfolgsaussichten abzulehnen und gleichzeitig fehlende ausreichende Informationen im Sinne des § 17 III ARB zu rügen (LG München I, Urteil vom 09.02.2012, AZ 12 0 20609/11); keine Pflicht des VN vor Erteilung der Deckungszusage ein medizinisches Gutachten einzuholen (Harbauer, aaO, ARB 2000, § 2 Rn 37 bis 39, 52);
76 Außergerichtliche Fälle (jew. nach laufender Nr, Gegner, Gegenstand, Umfang):
Probleme: Ursächlichkeit des Unfalles für Invalidität; Ausmass der Invalidität; Klärung medizinischer Fragen; Jahresfrist und 15-Monatsfrist;
Außergerichtliche Regulierung mit Attest des Dr. Urbanke vom 17.07.08
Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen und Korrespondenz zur außergerichtlichen Regulierung.
Aus dem Fachorthopädischen Attest des Medizinischen Versorgungszentrums für Orthopädie und Anästhesie, München vom 18.09.2007 ergibt sich, dass bei unserem Mandanten auch für die Zukunft von einer hundertprozentigen Berufsunfähigkeit im Sinne eines professionellen Tennisspielers als auch von einer hundertprozentigen Arbeitsunfähigkeit in allen anderen Berufen auszugehen ist. Entgegen der Einschätzung d. Gegenseite führte daher das Unfallereignis vom 03.07.2006 beim Versicherungsnehmer zu einer leistungsauslösenden dauerhaften Invalidität in Höhe von 100 %.
Vertretung des VN; Anspruch aus Berufsunfähigkeitsversicherungsvertrag (§ 172 VVG i.V.m. § 1ff BUZ)
Problem: Antrag auf Prüfung und zeitnahe Anerkennung des Leistungsfalles (OLG Saarbrücken VersR 2002, 877; OLG Düsseldorf NVersZ 2002, 357); Auswertung der gesundheitlichen Beeinträchtigung in der konkreten Berufsausübung, Beschaffung und Anforderung an den Beruf (BGH VersR 1996, 959); Feststellung der Berufsunfähigkeit im zuletzt ausgeübten Beruf; Unterscheidung zwischen Arbeitsunfähigkeit und Berufunfähigkeit bei der fingierten Berufsunfähigkeit gemäß § 2 III MB BUV/BUZ 2010; Fiktion der Berufsunfähigkeit nach einer Dauer von mindestens 6 Monaten; Prognose der Dauerhaftigkeit des Zustande (BGH VersR 1996, 959;
Prognose der Dauerhaftigkeit der Berufsunfähigkeit; Umfang der Berufsunfähigkeit; mindestens 50% Berufsunfähigkeit bei einer Gesamtbewertung; Hier: Beeinträchtigung in der Ausübung des Berufes unter 50% aus rein orthopädischem Gesichtspunkt; Fehlen der Bewertung evtl,. psychischer Komponenten, insbesondere auf dem neurologisch psychiatrischen Fachgebiet; Nachweispflicht des Anspruchstellers bei abweichenden Gutachten;
Probleme: Antrag auf BU-Leistung gestellt und Verfahren geführt; Problem der dauerhaften Erwerbsminderung bei Diagnose: Bipolare affektive Störung; Unterschiedliche ärztliche Gutachten; vorvertragliche Obliegenheitspflichte:; vor Vertrags-abschluss waren die Symptome der jetzigen Krankheit nicht bekannt bzw. nicht ärztlicherseits diagnostiziert; Eintritt des Leistungsfalles/Berufsunfähigkeit nach krankheitsbedingter Arbeitsaufgabe des Berufes;(OLG Saarbrücken VersR 2002, 827)
Vicotria Versicherung AG
Da ein Dauerzustand bei dem Mandanten vorliegt, war der VR zur Zahlung der vereinbarten Invaliditätsleistung verpflichtet.
Ich holte bei den behandelnden Ärzten die Behandlungsdokumentation ein, um den Anspruch des Mandanten entsprechend zu beziffern. Die Feststellungen im ärztlichen Bericht der Kliniken St. Elisabeth vom 25.11.08 werden vom VN nicht akzeptiert und müssen von einem unabhängigen Gutachter überprüft werden.
Allerdings wird auch dort ausgeführt, dass beim Mandanten eine dauernde Beeinträchtigung von mindestens 10% schon jetzt vorliegt. Daher regte ich eine Verbevorschussung in dieser Höhe an und erwartete die Zahlung mit 5.000,00 €.
Ich führte die weitere Abwicklung auch bzgl. der Kündigung ggü. des VR.
Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen, und es erfolgte Korrespondenz zur außergerichtlichen Regulierung.
Beratung des Versicherungsnehmers.
Probleme: Voraussetzungen des § 1, 2 BUZ und Würdigung von medizinischen Unterlagen
Korrespondenz mit der Krankentagegeldversicherung wegen der Beendigung nach § 15 AVB. Weiterführung als Anwartschaftsversicherung.
Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen.
Anspruch aus Wohngebäudeversicherungsvertrag iSd VGB 2000-BVV/BLBV.
Entgegen der gegn. Rechtsmeinung scheiterte die Eintrittspflicht nicht an § 21 1. d VGB 2000-BVV/BLBV.
Das Wochenendhaus der Mandantin wurde gegen Schäden durch Leitungswasser versichert. Im Versicherungsumfang sind gem. § 7 2. a VGB auch Schäden an Armaturen im Versicherungsumfang enthalten.
Unstreitig steht fest, dass der Wasseraustritt an der Armatur des Durchlauferhitzers entstanden ist. Auf welche Umstände dies zurückzuführen ist, lässt sich nicht feststellen. Insbesondere kann daher auch nicht von einem Verschulden unserer Mandantin am Schaden i. S. v. § 21 1. d VGB ausgegangen werden.
Im Gegenteil spricht gegen die gegn. Rechtsauffassung der Umstand, dass bei Abschluss des Versicherungsvertrages der VR ausdrücklich daraufhingewiesen wurde, dass es sich bei dem versicherten Objekt um das Ferienhaus der Mandantin handelt, das ausschließlich privat und nur unregelmäßig genutzt wird. Dies war auch mit der Grund, dass vom VR gefahrenerhöhende Risikoverhältnisse angenommen wurden mit der Folge von Zuschlägen bei der Prämienzahlung.
Im vorliegenden Fall hat die Mandantin Ansprüche gegen die Unfallversicherungsgesellschaft auf weitere Invaliditätsrente, da die bisherige Teilzahlung der Debeka unter Ablehnung einer weiteren Leistung nicht vertragsgerecht war.
Bei einer Addition von der wirklichen Arminvalidiät und wirklichen Rückeninvalidität kommt man auf einen Wert von mindestens 30% Invaliditätsgrad. Unter Berücksichtigung der vereinbarten „225%-Progression“ wird damit eine Leistung von 35% der Versicherungsumme geschuldet, mithin eine Leistung von € 96.768.
Die Debeka hat mit Schreiben vom 04.12.08 lediglich € 4.838,00 auf den Versicherungsfall bezahlt und zu Unrecht eine weitere Leistung abgelehnt, obwohl ihr alle diesbzgl. Befunde und Feststellungen vorlagen. Daher ist die Debeka seither mit der Zahlung von mindestens € 91.930 in Verzug.
Streitgegenständlich ist abschließemd der Lebensversicherungs-BU-Vertrag mit der WWK Nr 24 470 156.
Im o.g. Vertrag 24470156 verpflichtete sich die WWK ua mit Stand Januar 2004 zu einer monatlichen BU-Rente iHv 1900,00 Euro (zzgl. dynamische Erhöhung) vom 01.01.2004 bis zum 01.11.2026 = derzeit € 2.023,16 pro Monat.
Der Mandant ist ausweislich mehrerer (!) medizinischer Gutachten auf Dauer berufsunfäihig. Es wird trotzdem mit der Gegenseite über die vollständige Anerkennung der dauerhaften BU-Leistung iHv € 2.023,16 pro Monat bis zum 01.11.2026 gestritten.
Im Streit stand daher die Leistung für über 204 Monate BU-Rente a € 2.023,16 pro Monat zzgl. Dynamisierung. Mindeststreitwert: € 417.724,64.
Wir haben zwecks gütlicher außergerichtlicher Einigung mit der Versicherung korrespondiert und konnten im Gütegespräch am 20.07.09 folgende Lösung finden: Bzgl. des o.g. Vertrages „24470156“ wurde eine gütliche Gesamtlösung schriftlich vereinbart, dh der Vertrag wird aufgelöst, unser Mandant erhält eine Abfindung in Höhe von 175.000 Euro. Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen und Korrespondenz zur außergerichtlichen Regulierung.
Vertretung des VN; Anspruch aus Unfallversicherungsvertrag (§ 178 VVG i.V.m. §§ 1, 2 AUB)
Problem: Berechnung des Invaliditätsgrades gemäß § 7 I (2) a AUB 2004; Anrechnung einer unfallunabhängigen Mitwirkung bei der Invaliditätsfeststellung;
Streitfrage: Gemäß § 7 I (2) b) AUB 2004 und der maßgeblichen Gliedertaxe ist ein Armwert von 70% gültig, so dass eine 50% Einschränkung zu einem Invaliditätsgrad von 35% führt. Regulierung erfolgte nur in Höhe 4,67% Invaliditätsgrad; Berechnung des Invaliditätsgrades unter Berücksichtigung auch psychischer Beeinträchtigungen neben den orthopädischen; außergerichtlicher Vergleich: Zahlung von insgesamt Euro 11.500,00
Vertretung des VN; Anspruch aus Krankenversicherungsvertrag (§ 192 VVG i.V.m. §§ 1ff MB/KK)
Probleme: § 5b MB/KK 2009 sowie § 12 III MB/KK 2009; Erhöhung auf den 3,5fachen Satz; Vertrauensschutz des VN, dass Rechnung für zukünftige Leistung gezahlt werden, wenn der VR anstandslos über Jahre hinweg die bisherige Abrechnung des Behandlers akzeptierte und die Kosten übernahm; Anwendung der GOÄ bei psychotherapeutischen Leistungen zum 3,5 fachen Satz;
Voraussetzung für die Begründetheit des erhöhten Satzes;
LVM Krankenversicherungs- AG
Im vorliegenden Fall ist die Kündigung der Versicherung vom 11.08.08 unwirksam.
Zwar war die LVM wegen nicht fristgerechter Zahlung grundsätzlich zur fristlosen Kündigung berechtigt (§ 38 Abs. 3 S. 1 VVG).
Jedoch ging die Kündigung erst am 14.08.08 zu.
Daher bewegte sich das Verspätungsentschuldigungsschreiben unseres Mandanten vom 12.09.08 noch innerhalb der Monatsfrist.
Die Zahlung des Mandanten von € 550 war rechtzeitig, die Rückzahlungsankündigung unseres Mandanten hätte aufgrund § 242 BGB beachtet werden müssen, da das Sonderkündigungsrecht vom Versicherer nur als ultima ratio (als letztes Mittel) angewendet werden darf.
Argument: Auch die neuen Vorschrift über die Kündigungsrechte des Versicherers stimmen im Wesentlichen mit den bisherigen Regelungen des § 178 i VVG a.F. überein. Auch nach § 206 Abs. 1 VVG ist die ordentliche Kündigung einer substitutiven Krankheitskosten- und Krankentagegeldversicherung oder Pflegekassenversicherung, Pflegekostenversicherung durch den Versicherer ausgeschlossen. Dieser Ausschluss des ordentlichen Kündigungsrechts gilt nach § 206 Abs. 2 VVG auch für die nichtsubstitutive Krankenversicherung.
Der Wille des Gesetzgebers zeigt, dass auch § 38 VVG nur sehr eng auszulegen ist, so dass ein rechtzeitiges Zahlungsverspätungsentschuldigungsschreiben mit Teilzahlung einem Festhalten an der Kündigung entgegenstehen kann.
Weiterhin war die Küdigung vom 11.08.08 auch inhaltlich nicht bestimmt genug, weil die geschuldeten Beträge nicht nachvollziehbar aufgeschlüsselt worden waren. Laut Versicherungsschein vom 13.05.08 betrug die Monatsrate nur € 295,60. Nicht nachvollziehbar ist dann für den Verbraucher, wenn in der Kündigung pauschal von einem Rückstand von € 792 gesprochen wird.
Im Übrigen steht auch § 206 VVG der Wirksamkeit der Kündigung entgegen, weil der Belehrungsumfang der Kündigung nicht ausreichend war. Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen und Korrespondenz zur außergerichtlichen Regulierung.
Grund unserer Beauftragung ist, dass die von unserem Mandanten eingereichte Rechnung des Dr. Thomas Hoogland vom 04.01.2008 um 1.874,03 Euro sowie die Rechnung der FA. Backshop vom 03.01.2008 um 1.375,00 Euro gekürzt wurde. Darüber hinaus verweigert der VR die Erstattung der Rechnungen der psychologischen Behandlung der Diplompsychologin Ueberschär vom 28.05. und 9.07.2009 sowie die Rechnung der Schmerztherapie Dr. Unger vom 27.09.2009.
Eine Behandlungsmaßnahme ist medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen (BGH VersR 1996, 1224 ff). Hierbei ist die Definition des BGH ausschlaggebend, welche lautet:
Vertretbar ist die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung, wenn sie sowohl in begründeter und nachvollziehbarer wie wissenschaftlich fundierter Vorgehensweise das zugrundeliegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate geeignete Therapie anwendet (BGH aaO).
Bis zur Entscheidung des BGH vom 12.03.2003 war dabei streitig, ob auch Kostengesichtspunkte bei der Frage der medizinischen Notwendigkeit zu berücksichtigen sind. Nun hat der BGH (BGH NJW 2003, 1596 ff) eindeutig entschieden, dass Kostengesichtspunkte bei der Prüfung der medizinischen Notwendigkeit nicht heranzuziehen sind und auch bei zwei vergleichbaren Behandlungen die teurere keine Übermaßbehandlung darstellt mit der Folge, dass die Kosten nicht auf den niedrigeren Betrag gekürzt werden können.
Bereits aufgrund dieser Rechtssprechung steht fest, dass der VR zur Erstattung des sich aus der Rechnung Dr. Hoogland ergebenden Betrages in Höhe von insgesamt 3.674,03 Euro verpflichtet ist. Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen und Korrespondenz zur außergerichtlichen Regulierung.
Die Mandantin hat uns das VR-Schreiben vom 26.10.09 übergeben, welchem wir widersprachen. In diesem Schreiben teilt der VR der Mandantin mit, sie hätte bei Antragstellung verschwiegen, dass Zähne schadhaft seien und fehlen würden. Daher nahm der VR rückwirkend einen Leistungsauschluss vor.
Nach Durchsicht der uns von der Mandantin zur Verfügung gestellten Unterlagen, insbesondere den Antrag auf Abschluss einer Krankenversicherung vom 21.07.2008, stellen wir fest, dass der VR-Vortrag unrichtig ist.
Der Antrag wurde vom Versicherungsagenten des VR-Hauses ausgefüllt, und diesem hat die Mandantin gegenüber angegeben, dass Zähne fehlen. Dies wurde dann auch bei Frage H 11 a („fehlen Zähne, die noch nicht ersetzt sind“) mit „ja“ beantwortet.
Zu Frage H 4 a wurde der Zahnarzt Dr. Wahler ausdrücklich benannt.
Der VR hätte daher bereits bei Antragstellung dort Rückfrage halten können, zumal der Antrag wahrheitsgemäß ausgefüllt ist und alle erforderlichen Angaben gemacht wurden. Der VR war daher über alle Umstände informiert, sodass der nun nachträglich erklärte Leistungsauschluss unwirksam ist.
Daher ist der VR auch verpflichtet, die bereits eingereichten Rechnungen für zahnärztliche Behandlung vollständig zu erstatten. Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen und Korrespondenz zur außergerichtlichen Regulierung.
Beratung des VN (Ma) bezüglich seiner Ansprüche aus Unfallversicherungsvertrag (§ 178 VVG i.V.m. §§ 1, 2 AUB)
Prüfung der Verjährungsvorschriften § 15 I AUB 2010; § 15 VVG n.F. § 12 II VVG a.F.; Verjährungshemmung von Ansprüchen aus dem Versicherungsvertrag nach deren Anmeldung beim VR; Wirksamkeitsvoraussetzungen; Verjährungsbeginn nach § 199 I BGB; Schutzzweck (BGH VersR 2008, 1669, 1670); Grundsatz von Treu- und Glauben (BGH NJW 1959, 241);
Fazit: Ansprüche gegen den VR durch den VN sind verjährt;
Beratung des VN (Ma); Anspruch aus Krankenversicherungsvertrag (§ 192 VVG i.V.m. §§ 1ff MB/KK); Probleme: Leistungspflicht aus zahnärztlicher Behandlung und Eintrittspflicht wegen bestehender Zusatzversicherung; Erstellung des Kostenplanes nach den Vorschriften der GOZ, hier § 5 I GOZ/GOÄ und § 5 II GOZ; Versicherungsfall und Voraussetzung für die Leistungspflicht gemäß § 1 II MB/KK hier : Anspruch gegen die Zusatzversicherung erst dann, wenn VR in unberechtigter Weise Einwendungen gegen die zahnärztliche Abrechnung erhebt; Direktanspruch des VN gegen den Zahnarzt wegen überhöhter Abrechnung, falls VR Kosten nicht vollständig trägt;
Nach Prof. Dr. Fries hat sich seit der Begutachtung im November 2009 der Zustand der Mandantin nicht verändert oder gar verbessert, es ist von einem Dauerzustand auszugehen, die dauerhafte Beeinträchtigung der Mandantin ist mit 60% festzustellen.
Aufgrund dieser eindeutigen Einschätzung von Prof. Dr. Fries kann daher die Mandantin den VR-Vergleichsvorschlag nicht annehmen. Vielmehr sind die Feststellungen von Prof. Dr. Fries bei der Abrechnung zugrunde zu legen, die sich wie folgt darstellt:
1) Standardpaket: Grundsumme 26.000,00 €
50% 13.000,00 €
10% 2.600,00 € x 2 5.200,00 €
2) Superschutz: Grundsumme 26.000,00 €
10% 2.600,00 € x 4 10.400,00 €
Gesamtentschädigung: 41.600,00 €
Unter Berücksichtigung der VR-Vorschusszahlung in Höhe von 20.000,00 € steht nun noch ein Betrag in Höhe von 21.600,00 € offen. Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen und Korrespondenz zur außergerichtlichen Regulierung.
Anspruch aus Unfallversicherungsvertrag (iSd § 178 VVG iVm §§ 1, 2 AUB) = Parallelfall zu Fall-Nr 18
Wir forderten daher zur Vermeidung gerichtlicher Weiterungen, den nach Vorschusszahlung jetzt noch offenen Betrag in Höhe von 80.000,00 €. Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen und Korrespondenz zur außergerichtlichen Regulierung.
Es ist bereits eindeutig der Ausschlusstatbestand der Ziffer 2.1 UV eingetreten, da der Unfall seine Ursache in einer Geistes- oder Bewusstseinsstörung hatte.
Die ständige Rechtsprechung geht bei diesem Ausschlusstatbestand davon aus, dass eine Bewusstseinsstörung typischer Weise im Fall der Ohnmacht vorliegt. (OLG Hamm r+s 1986, 138).
Damit ist bereits dieser Ausschlusstatbestand erfüllt mit der Folge das die Zürich Versicherung leistungsfrei geworden ist.
Erschwerend kommt noch dazu, dass auch der Ausschlusstatbestand der Ziffer 2.8 UV zum Tragen kommt. Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen und Korrespondenz zur außergerichtlichen Regulierung.
Vertretung des VN; Anspruch aus Lebensversicherungsvertrag und BUZ (§ 150ff, § 178ff VVG)
Probleme: Anfechtung gemäß § 123 BGB des Versicherungsvertrages wegen angeblicher Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflichten gemäß § 19 I Satz 1 VVG; Kenntnis des VN und Begriff d. gefahr- erheblichen Umstände (Prölss/Martin, aaO, § 34 Rn 1); Ausnahmen dieser Kenntnis des VN von den gefahr- erheblichen Umständen im Zeitpunkt der Erfüllung der Obliegenheit (BGH r+s 1995, 324); Zurechnung der Kenntnis des Vermittlers des VR (§ 59 I und II VVG) und des Versicherungsagenten, diese wird dem VR zugerechnet (BGHZ 102, 194); Beweislast für die Verletzung der Anzeigepflicht oder einer Obliegenheit durch den VN trägt der VR bei Ausfüllung des Versicherungsantrages durch den Agenten; (OLG Hamm r+s 2001, 354);
Rückabwicklung des Vertrages, Berechnung des Rückkaufswertes, insbesondere der Berücksichtigung der Verordnung über die Mindestbeitragsrückerstattung sowie die Beteiligung des VN an den Überschüssen des VR;
Vertretung des VN; Anspruch aus Krankenversicherungsvertrag (§ 192 VGG i.V.m. 1ff MB/KK)
Probleme: Vorliegen der Voraussetzungen nach § 6 II GOZ und analoge Berechnung gemäß § 6 II GOZ (OLG München, Urteil vom 07.12.2004, AZ 25 U 5029/02; AG Frankfurt, Urteil vom 11.07.2007, AZ 29C 2147/03-21; VGH Bayern, Urteil vom 30.05.2006, AZ 14 GV 02.2643); Vorliegen der Voraussetzungen von § 6 II GOZ bei dentinadhäsiven Aufbaufüllung; Prüfung von § 4 Mb/KK 2009 der Alten Oldenburger KV AG unter diesen Gesichtspunkten; Auseinandersetzung mit dem Urteil des BGH (Urteil vom 13.05.1992; AZ IV ZR 213/91)
Gerling Lebensversicherung-AG
Vertretung des VN; Anspruch aus Berufsunfähigkeitsversicherungsvertrag (§ 178 VVG i.V.m. §§ 1ff BUZ) (ich bitte das Schreibversehen in der Fallaufstellung vom 27.08.2012 zu entschuldigen, in dem irrtümlicher Weise ein Anspruch aus Unfallversicherungsvertrag vermerkt wurde);
Probleme: Voraussetzungen für die Leistungspflicht der BUZ Versicherung gemäß §§ 1 und 2 AVB HDI, Zeitpunkt der Beurteilung des Invaliditätsgrades gemäß Gliedertaxe nach Abschluss der ärztlichen Behandlungen; Prognose voraussichtlicher Dauerhaftigkeit gemäß § 1 I MB BUV/BUZ 10 (BGH VersR 1987, 753) Voraussetzungen der Leistungspflicht;
DSV Aktiv Versicherungsbüro
Der Mandant (vgl. die Fallnummern 23-26) erlitt am 13.02.2009 beim Skifahren einen Unfall, bei welchem er sich eine Verletzung am Schultergelenk zuzog. Aufgrund dieser Verletzung verbleibt ein Dauerschaden, sodass der Mandant aus einer bestehenden Unfallversicherung Ansprüche angemeldet hat. Bei dieser Versicherung ist der VN die versicherte Person und dessen Bruder ist der Versicherungsnehmer. Obwohl der Behandler des MVZ im Helios de VR gegenüber am 08.01.10 attestiert hat, dass die ärztliche Behandlung abgeschlossen ist und eine abschließende Beurteilung des Invaliditätsgrades möglich ist, verweigert der VR die Regulierung. Der VR bezieht sich dabei auf eine weitere Stellungnahme des MVZ im Helios vom 29.03.10. Hierzu hat der Mandant mitgeteilt, dass diese Stellungnahme nicht von seinem Behandler stammt und ohne weitere Untersuchung abgegeben wurde. Es werden seither mit den Versicherern Verhandlungen geführt.
Vertretung des VN; Anspruch aus Rechtschutzversicherungsvertrag (§ 125 VVG i.V.m. §§ 1, 5, 17 IV ARB)
Probleme: Deckungsstreitigkeit mit RSV; VR verweigert zu Unrecht die Deckung; Gesetzliche Hinweispflicht gemäß § 128 S.2,3 VVG, ausreichend ausformulierter Hinweis auf die Regelung des § 18 ARB, Verlust des Einwendungsrechtes (Harbauer, 8. Aufl., ARB 2000, Vor § 18 Rn 11, § 18 Rn 3f, § 128 VVG Rn 7f); Voraussetzungen an ausreichend eindeutig und klare Einwendungen der VR (Harbauer, aaO, ARB 2000 Vor § 18 Rn 11); Präklusion der Einwendungen bezüglich mangelnder Erfolgsaussichten im Sinne des § 18 ARB 2008; Begriff der „Unverzüglichkeit“ (BGH VersR 2003, 638)
Probleme: VR verweigert Deckungszusage für die außergerichtliche Tätigkeit; Problem der mangelnden Erfolgsaussichten im Sinne des § 18 ARB; Schlüssigkeit des Sachvortrages des VN (BGH VersR 87, 1186); besondere Voraussetzung der hinreichenden Erfolgsaussicht im Arzthaftungsprozess, Recht auf Beschränkung des Vortrages, der die Vermutung eines fehlerhaften Verhaltens des Arztes aufgrund der Folgen für den Patient gestattet (OLG Celle VersR 2007, 2004; BGH VersR 2004, 1177, 1179; OLG Hamm VersR 2002, 1002); Insbesondere Rechtssprechung des BGH (NJW 2004, 2825), dass vom Geschädigten (VN) keine genaue Kenntnisse der medizinischen Vorgänge gefordert werden kann und der VN nicht verpflichtet ist, sich medizinisches Fachwissen anzueignen, Präklusion der Einwendungen im Sinne des § 18 ARB 2008;
Vertretung des VN; Anspruch aus Rechtschutz-versicherungsvertrag (§ 125 VVG i.V.m. §§ 1, 5, 17 IV ARB, § 178 VVG i.V.m. §§ 1, 2 AUB)
Probleme: Deckung für Herausgabeklage von Behandlungsunterlagen, keine Schadensersatzpflicht, sondern eine gesonderte vertragliche Pflicht aus dem Arztvertrag, d.h. aus dem Behandlungsverhältnis; Herausgabepflicht, (Harbauer, aaO, ARB 2000, RN 60, Seite 77 m.w.N.); Problem der Vorvertraglichkeit im Sinne des § 2d ARB 2000; unterschiedliche Bewertung des Versicherungsfalles bei Schadensersatz – RS und Vertrags RS (§ 4 I ARB 2000); Folgeereignistheorie; maßgeblicher Tatsachenvortrag, mit „dem der Versicherungsnehmer den Verstoß begründet“ (BGH VersR 2005, 1684);
Streitgegenständlich sind Leistungen wegen Berufsunfähigkeit aufgrund Unfalls am 06.01.2010.
Vereinbart wurde eine BUZ-Versicherung gemäß Versicherungsschein vom 12.09.2000 (Nachträge vom 08.07.2009 und 06.07.2010) mit der Nr. „1-31.579.455-0„ und die Tarif-/Versicherungsbedingungen „10.99“ (Anlage). Aktuelle Höhe der Barrente: € 1.244,50 pro Monat (vgl. Nachtrag Vers.Schein vom 06.07.10).
Unser Mandant ist seit 1999 von Beruf Sportsoldat und Spitzensportler der Bundeswehr (Kaderathlet des deutschen Skiverbandes).
Mit Eigendarstellung vom 17.05.10 wurde der Vorfall von unserem Mandanten ausreichend im Sinne des § 4 der Tarif-/Versicherungsbedingungen „10.99“ geschildert
Aufgrund des Unfalles liegen folgende Schäden vor:
subtotaler Abriss der Muskulatur des Gluteus maximus linksseitig
Bogen-Fraktur HWK 7,
Nervenkompression HWK 6 und 7
Ruptur des Bandes zwischen BWK1 und 2
Paresen C6-C8,
Bizeps-/Trizpesschaden links
Die Generali AG hätte spätestens sechs Monate nach dem Unfall die Berufsunfähigkeit im Sinne des § 173 VVG i.V.m. § 5 der Versicherungsbedingungen „10.99“ anerkennen müssen, da Berufsunfähigkeit i.S.d. § 2 der Versicherungsbedingungen „10.99“ vorliegt. Unser Mandant ist seit dem 06.01.2010 bis heute durchweg arbeitsunfähig erkrankt. Dies ist ärztlich festgestellt und belegt. Folglich liegt eine Berufsunfähigkeit vor, welche spätestens am 06.07.2010 hätte anerkannt werden können und müssen. Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen und Korrespondenz zur außergerichtlichen Regulierung.
Probleme: Deckungsstreitigkeit; RSV verweigert zu Unrecht die Deckung; ausreichende Darlegung des RS-Falles im Sinne des § 17 III ARB; Erfolgsaussichten iSd § 18 ARB;
Teilt der RSVersicherer seinen Willen zur (teilw.) Verneinung der Leistungspflicht nicht unverzüglich mit, dann verliert er das Recht, sich auf fehlende hinreichende Erfolgsaussicht oder Mutwilligkeit zu berufen“ (vgl. BGH VersR 2003, 638 = r+s 2003, 363 und OLG Frankfurt NJW-RR 97, 1366 = VersR 98, 357). Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen und Korrespondenz zur außergerichtlichen Regulierung.
Begleitung beim Antrag auf BU-Leistung,
Teilzeitbeschäftigung; Änderungsvertrag; Simulation der Bezüge; „Fürsorgerichtlinien über die Rehabilitation und Teilhabe behinderter Angehöriger des öffentlichen Dienstes in Bayern“ Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen und Korrespondenz zur außergerichtlichen Regulierung.
Rücktritt durch VR. Einholung von Unterlagen. Dann Prüfung.
Prüfungsergebnis: Zitat: „Aus dem dort enthaltenen Versicherungsantrag haben wir entnommen, dass Sie bei den Gesundheitsfragen zwar den Punkt 2.3 mit „ja“ beantwortet haben, jedoch bei der hierzu aufgeführten Ergänzung „Vorsorge o.B.“ in 01/09 angaben.
Interessant in diesem Zusammenhang ist dann die Auskunft der Central Krankenversicherung vom 21.05.10, aus welcher sich bereits ärztliche Behandlungen ab Juli 2008 ergeben. Auch die Auskunft Dr. Delius vom 20.05.10 gibt ärztliche Maßnahmen ab 2006 an.“
Wir sahen daher wenig Erfolgsaussicht gegen die Kündigung der DBV vorzugehen. Daneben stellt sich sowieso die Frage, ob weiteres Vorgehen wirtschaftlich sinnvoll ist, da aus den von der DBV überlassenen Unterlagen auch hervorgeht, dass der VN mittlerweile anderweitig eine Krankenversicherung hat.“ Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen.
Streitgegenständlich sind Leistungen wegen Berufsunfähigkeit aufgrund Unfalls am 20.08.2009
Am 20.08.2009 erlitt der Mdt einen sehr schweren Motorradunfall.
Er befand sich vom 20.08.09 bis 14.10.09 in stationärer Behandlung des Klinikum Bogenhausen. Unfallbedingt wurde das linke Bein (Unterschenkel samt Knie) amputiert, es bestehen seither komplexe und dauerhafte Beeinträchtigungen des Beckens bzw. der Hüfte, des Sitzbeines und des Rückens (aufgrund Frakturen der BWK und LKW, d.h. Brüche der Wirbelsäule), ebenso ist die Lunge geschädigt. Die Ärzte attestierten nicht nur eine dauerhafte Invalidität, sondern auch eine Erwerbsminderung.
Im Versicherungsschein vom 19.02.2008 ist eine Invaliditätssumme von € 100.000 mit Maximalsteigerung auf € 500.000 vereinbart.
Gemäß den ärztlichen Nachweisen -und spätestens mit dem Attest des Dr. Neumann vom 02.06.2010 (Eingang bei der Unfallversicherung 02.06.10 um 12:36 Uhr)-, welche der Unfallversicherung vorliegen, sind folgende Mindestinvaliditäten bereits festgestellt:
§ 2 I b) aa) der AUB 2008: Bei Verlust eines Beines oberhalb des Knies bis zur Mitte des Oberschenkels beträgt der Invaliditätsgrad 70%. Unfallbedingt wurde das linke Bein (Unterschenkel samt Knie) amputiert. Die Beeinträchtigung ist von dauerhaft, da diese in jedem Fall länger als drei Jahre bestehen wird und eine Änderung nicht absehbar ist.
§ 2 I b) bb) der AUB 2008: Durch den Becken-/Hüft-/ und Rückenschaden, sowie den Lungenschaden, besteht eine weitere Mindestinvalidität von mindestens weiteren 35%. Die Beeinträchtigungen sind dauerhaft, da diese in jedem Fall länger als drei Jahre bestehen wird und eine Änderung nicht absehbar ist. Damit lag bereits ab Juni 2010 Vollinvalidität im Sinne der AUB vor. Gemäß §§ 187, 178, 180 VVG n.F. iVm § 2 I b) und c) der AUB 2008 hätte die Unfallversicherung daher die Leistungspflicht anerkennen müssen, und die Leistung für die Vollinvalidität erbringen müssen. Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen und Korrespondenz zur außergerichtlichen Regulierung.
Vertretung des VN; Anspruch aus Unfallversicherungs-vertrag (§ 178 VVG i.V.m. §§ 1, 2 AUB);
Probleme: Voraussetzungen des Unfallbegriffes, Zeckenbiss als Ursache einer nachgewiesenen Borreliose; Unfallbegriff im Sinne Ziffer 1.3.AUB 2010 „wenn der Versicherte durch ein plötzlich von außen auf seinen Körper wirkendes Ereignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet“ (§ 178 II S. 1 VVG, van Bühren, aaO, § 16 Rn 43); Vorliegen einer Gesundheitsschädigung (BGH VersR 2011, 1171); Bewertung des vom VR in Auftrag gegebenen Privatgutachtens; Fälligkeit der Leistungen, Klärungspflicht des VR nach Vorliegen der erforderlichen Nachweise (Ziffer 9.1. AUB 2010, § 187 I Satz 1 VVG);
Vertretung des VN; Anspruch aus Lebensversicherungs-vertrag (§ 150 ff VVG)
Probleme: Voraussetzungen für die Erstellung einer Ersatzpolice bei Sicherungsabtretung der Ansprüche an eine Bank; Anforderungen an eine wirksam unterzeichnete Verlusterklärung bezüglich des Originalversicherungsscheines; Pflicht zur Leistung des VR nur gegen Aushändigung des Versicherungsscheines (van Bühren, aaO, § 14 Rn 263 m.w.N.); Durch die Inhaberklausel wird der Versicherungsschein in der Lebensversicherung zum Inhaberpapier (BGH VersR 1999, 700, 701) Eigentum am Versicherungsschein steht dem Gläubiger der Forderung zu (Abtretungsgläubiger); Beteiligung des Abtretungsgläubigers bei der Ersatzausstellung;
Einholung von Unterlagen, dann Prüfung folgenden Sachverhaltes: Am 17.12.2009 beantragte der VN bei der bayerischen Beamtenkrankenkasse für seinen minderjährigen Sohn Max den Abschluss einer Krankenversicherung.
Mit Schreiben vom 19.08.10 erklärte die Bay. Beamtenkrankenversicherung den Rücktritt vom Vertrag mit der Begründung, bei Antragstellung sei eine Adipositas und Essstörung des Sohnes nicht angegeben worden.
Hierzu hat der VN uns gegenüber glaubhaft ausgeführt, dass die Diagnose im Zeitpunkt der Antragstellung noch nicht vorlag und im Übrigen der Versicherung das Übergewicht des Sohnes durch Größen- und Gewichtsangabe bei Antragstellung bekannt war. Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen.
Probleme: Streit um eine Deckungszusage gemäß § 125 VVG i.V.m. § 1, 5, 17 IV AUB; versicherungsrechtlicher Erstattungsanspruch des VN gemäß § 125 VVG i.V.m. § 5 I a S.1a u. b 2000, Bereitstellungsanspruch des VN gegenüber dem VR bezüglich der Vergütung des für ihn tätig werdenden Rechtsanwaltes gemäß § 5 I a S.1 ab 2000 (Harbauer, aaO, ARB 2000, § 5 Rn 58); Bereitstellungsanspruch des VN gegenüber dem VR erstreckt sich auch aus Vorschussvergütungen des Anwaltes (Harbauer, aaO, ARB 2000, § 5, Rn 44); Verlust des Einwendungsrechtes des VR (Harbauer, aaO, ARB 2000 Vor § 18 Rn 11); Pflicht zur Kostenübernahme ist Hauptpflicht des VR gemäß § 2 ARB 75 bzw. § 5 ARB 94/2000/2008; Erstattung der 1,2 Terminsgebühr, welche bei telefonischer Besprechung mit der Gegenseite entsteht bei Vorliegen eines unbedingten Klageauftrags;
Mit Schreiben vom 13.07.2010 erkannte die Unfallversicherung trotz der erheblichen Beeinträchtigungen nur eine Invalidität von 1/20 Armwert (= 5% bei Armwert von 100%) und nur eine Invalidität von 3/20 Fußwert (=15% bei Fußwert von 100%) an. Es wurden demnach nur 20% der Versicherungssumme iHv 205.265,00 Euro, also nur € 41.053,00, bezahlt.
Das Schreiben der Unfallversicherung vom 13.07.10 basiert auf einem unzureichenden Gutachten des „Institut für Medizinische Begutachtung München“, welches bekannt dafür ist, dass es hauptsächlich von den Versicherern mit Gutachtenerstellung betraut wird, und insoweit zum teil wirtschaftlich abhängig von den Aufträgen der Versicherer ist. Die darin aufgeführten Beeinträchtigungen sind verharmlost, die ermittelten Werte beschönigt.
Laut Aussage der Nachbehandler unseres Mandante bewegt sich die Beeinträchtigung der Schulter in Wirklichkeit auf mindestens 4/20 Armwert (= 20% bei Armwert von 100%) und die Beeinträchtigung des Fußes auf mindestens weitere 6/20 (= 30% bei Fußwert von 100%).
Dies belegen auch der Schmerzfragebogen vom 28.11.10, sowie das Attest des Dr. Weiß vom 15.01.09, sowie das Attest der Radiologoe am Reischlhof vom 29.06.09, als auch die farbige Kopie der Chronologie / des Protokolls der Behandlung vom 08.03.10, sowie die Bild-CD des Klinikums Bogenhausen bzgl. des Sprunggelenkes.
Folglich liegt hier eine Invalidität iHv 20% aufgrund 4/20 Armwert und mindestens weitere 30% aufgrund 6/20 Fußwert vor, also gesamt: 50%, so dass hier eine Invaliditätsleistung iHv € 102.632,50 fällig gewesen ist, auf die bis heute nur ein Teilbetrag von € 41.053,00 bezahlt worden war. Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen, und es erfolgte Korrespondenz zur außergerichtlichen Regulierung.
Probleme: Unterlassungsanspruch gegen die Presse wegen Verletzung eines Persönlichkeitsrechts; besondere Bedeutung für den VN; Pflicht zur Kostenübernahme ist Hauptpflicht des VR gemäß § 2 ARB 75 bzw. § 5 ARB 94/2000/2008; VN hat lediglich einen Schuldbefreiungsanspruch (BGH VersR 1999, 706; OLG Köln r+s 1997, 507, OLG Hamm VersR 1987, 92); Pflicht des VR zur Übernahme der gesetzlichen Vergütung des für den VN tätigen Rechtsanwaltes gemäß § 2 (1) ARB 75 bzw. § 5 (1) ARB 94/2000/2008; Voraussetzungen für die Übernahme einer Honorarvereinbarung (van Bühren, aaO, § 5 ARB 2000 Rn 5a), Honorarvereinbarung kann nicht als gesetzliche gebühr gewertet werden; Voraussetzungen zur Erstattungspflicht einer 2,5 Geschäftsgebühr;
Allianz RS-Service GmbH
Probleme: Pflicht zur Vorlage schriftlicher Beweismittel (Unterlassen der Vorlage) des VN und des für ihn handelten RA gegenüber der VR besteht nicht; gemäß § 17 III ARB 2000 muss der VN diese erst auf Verlangen dem VR zur Verfügung stellen (OLG Karlsruhe ZfS 82, 369); Beschränkung des § 31 If.2 VVG –Zumutbarkeit; Beweispflicht des VR, dem VN deutlich und konkret mit zuteilen, worauf es ihm ankommt (AG München ZfS 92, 353); Verminderte Darlegungspflicht im Arzthaftungsrecht; Präklusion der Einwendungen mangelnde Erfolgsaussicht im Sinne des § 18 ARB 2008; unverzügliches Mitteilen von Einwendungen gemäß § 128 S.2, 3 VVG (Harbauer, aaO, ARB 2000, § 18 Rn 3f); Rechtsfolgen bei Verstoß gegen diese Pflicht,
Probleme: Begriff der medizinischen Notwendigkeit, hier Implantate in der linken Oberkieferfront; Begriff der medizinisch notwendigen Heilbehandlung (BGHZ 133, 208, 211; BGH VersR 1987, 278); Wertung der medizinischen Notwendigkeit der Implantatbehandlung gemäß den Richtlinien der DGZMK (Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund-, Kieferheilkunde); Prüfung Rechnungen nach GOÄ/GOZ; Abrechnung der Leistungen über den 2,3 fachen Satz der Gebührenordnung GOZ bzw. GOÄ;
Unterlagen beschafft. Dann Beratung mit folgendem Zwischenergebnis:
VN hat am 01.10.1998 bei der DKV im Rahmen der Krankheitskostengruppenversicherung mit der Siemens AG Versicherungsschutz beantragt. Bereits bei diesem Antrag wurde der Versicherungsschutz nach dem Tarif SKO gewählt.
Die DKV Versicherung hat diesen Antrag mit Schreiben vom 15.10.1998 angenommen, auch in dem Ihnen übersandten Versicherungsausweis ist der Tarif SKO bezeichnet. Insoweit wurden dem VN auch die allgemeinen Versicherungsbedingungen der Gruppenversicherung sowie der Ergänzungstarif SKO mit Preis- und Leistungsverzeichnis des Tarifs SKO für zahntechnische Leistungen zur Verfügung gestellt.
In diesem Ergänzungstarif SKO ist klar geregelt, dass implantologische Leistungen nur dann erstattungsfähig sind, wenn andere Behandlungsmöglichkeiten nicht zur Verfügung stehen.
Hinsichtlich der nun streitgegenständlichen zahnärztlichen Behandlung beruft sich die DKV auf diese Tarifbedingung indem sie argumentiert, dass zur Wiederherstellung der Kaufunktion Ihres Gebisses neben der implantologischen Behandlung auch andere Behandlungsmöglichkeiten gegeben gewesen wären. Die DKV lehnt daher die Kostenübernahme nicht wegen mangelnder medizinischer Notwendigkeit, sondern aufgrund der einschränkenden Tarifbedingungen ab. (…)
(…) Zusammenfassend mussten wird daher feststellen, dass die Leistungsablehnung der DKV für die implantologische Leistung berechtigt ist und der VN die Erstattung der Kosten nur dann verlangen könne, wenn keine anderen Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen. In einem Rechtsstreit müsse der VN dies beweisen, was auf Grund der bisher vorliegenden ärztlichen Stellungnahmen, zumindest derzeit, nicht gelingen wird. Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen.
Die RSV hat Deckungsschutz für einen Schadensersatzprozeß wg entgangenem Gewinn zu leisten.
Mit Deckungsanfrage vom 05.06.08 schilderten wir unter Beifügung aller Unterlagen den Rechtsschutzfall vom 19.07.2007 im Hinblick auf Haftungsgrund und Haftungshöhe, vgl. § 17 Abs. 3 ARB 2000.
Im Rahmen des § 287 ZPO sind pro angeschriebenem Patienten hier mind. € 500 als Schaden anzusetzen, vgl. Deckungsanfrage vom 05.06.08 samt Anlagen.
Der VR hat sich bis heute nicht positiv zu der Deckungsanfrage vom 05.06.08 geäußert, sondern nur die unzutreffende Einwendung des fehlenden RS-Schutzes erhoben.
Mit weiteren Einwendungen, ins.bes. mangelnder Erfolgsaussicht im Sinne des § 18 ARB (zitiert sind die ARB 2008) sind die VR laut geltender Rechtsprechung aber präkludiert, da die VR diese „unverzüglich“ hätten erheben müssen.
Wir wiesen auf die gütlige Rspr. hin:
„Teilt der RSVersicherer seinen Willen zur (teilw.) Verneinung der Leistungspflicht nicht unverzüglich mit, dann verliert er das Recht, sich auf fehlende hinreichende Erfolgsaussicht oder Mutwilligkeit zu berufen“ (vgl. BGH VersR 2003, 638 = r+s 2003, 363 und OLG Frankfurt NJW-RR 97, 1366 = VersR 98, 357).
Einschlägig ist hier der Berufs-RS für Selbständige und zusätzlich ein Firmen-RS für Ärzte. Wir verweisen auf den Versicherungsschein iVm § 24 ARB 2000.
Bei Durchsicht der Akte fällt auf, dass die VR durchweg in anderen Fällen aus dem Bereich des Berufsrechtschutz die Deckung abgelehnt hatten, mit dem falschen Argument, es würde nur ein nicht ausreichender Rechtsschutz abgeschlossen.
In Wirklichkeit wurde hier zusätzlich aber ein Berufs-RS für Selbständige und zusätzlich ein Firmen-RS für Ärzte abgeschlossen. Wir verweisen auf § 24 ARB 2000.
Dies war dem VR bekannt. Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen, und es erfolgte Korrespondenz zur außergerichtlichen Regulierung.
Allianz RSV
Probleme: Versicherungsrechtlicher Erstattungs-anspruch des VN gegenüber VR gemäß § 125 VVG i.V.m. § 5 I aS.1 ARB 2000; Verpflichtung zur Kostenübernahme gemäß § 5 I a,b ARB 2000 (Harbauer, aaO, ARB 2000, § 5 Rn 56 m.w.N.); Führung des Gebührenprozesses durch den VN (Harbauer, aaO, ARB 2000 § 5 Rn 96 m.w.N.); VR schuldet gemäß § 280 BGB den Ersatz der hieraus entstandenen RA-Kosten, eine 1,3 Geschäftsgebühr aus dem Streitwert der fiktiven Deckungsklage;
Probleme: Fragliche Pflicht zur Kostenübernahme als Hauptpflicht des VR gemäß § 2 ARB 75 bzw. § 5 ARB 94/2000/2008; Pflicht des VR zur Kostenfreistellung, (LG Stuttgart, VersR 1996, 449); Höhe der gesetzlichen Vergütung bei Rechtschutzfällen § 5 (1) ARB 94/2000/2008 zur Höhe der gesetzlichen Vergütung; Begriff der gesetzlichen Gebühren (Harbauer, aaO, ARB 2000 § 5 Rn 58 m.w.N.) Streit über die Höhe der gesetzlichen Vergütung (Harbauer, aaO, ARB 2000 § 5 Rn 92 ff m.w.N.).
Probleme: Die Zürich Versicherung verweigert eine Regulierung mit zwei Begründungen, 1. beruft sie sich auf eine Obliegenheitsverletzung der Gestalt, dass VN in der Unfallanzeige die Frage nach früheren Unfällen verneint habe, und 2., dass die jetzt nach dem Unfall vom 14.12.2009 beim VN in der Hand bestehenden Beschwerden nicht auf den Unfall, sondern auf den vor etwa 30 Jahren erlittenen Speichenbruch zurückzuführen sind.
Zu 1:Gemäß Ziffer 7.2. AUB muss der Versicherungsnehmer gestellte Fragen im Rahmen eines Schadenanzeigeformulares wahrheitsgemäß beantworten. Ansonsten kann die Nichtangabe von Vorerkrankungen oder Vorunfällen eine zur Leistungsfreiheit führende Obliegenheitsverletzung darstellen.
In der Unfallanzeige vom 22.03.2010 wird unter Punkt 5.1 nach Erkrankungen, Behinderungen, Leiden oder Gebrechen zur Zeit des Unfalles gefragt und unter Punkt 5.3. nach früheren Unfällen der verletzten Person. Beide Fragen haben VN mit „Nein“ beantwortet.
Somit ist zunächst einmal festzustellen, dass VN auf alle Fälle die Frage 5.3 nach früheren Unfällen nicht richtig beantwortet haben, da VN ja offensichtlich vor 30 Jahren bereits einen Unfall erlitten haben. Die Rechtssprechung hat zu den Obliegenheiten in Ziffer 7 AUB jedoch festgestellt, dass die dort aufgeführten Verpflichtungen nicht grenzenlos sind. So hat beispielsweise das OLG Frankfurt (VersR 2001, 1149) festgestellt, dass ein Versicherter nicht verpflichtet ist, einen 36 Jahre vor dem Unfall im Kindesalter erlittenen und folgenlos ausgeheilten Knochbruch in der Unfallschadensanzeige angeben muss.
Ähnlich ist die Sache bei VN zu bewerten. Offensichtlich hat VN sich vor ca. 30 Jahren das linke Handgelenk gebrochen. Bis zum Unfall am 14.12.2009 hatte VN aber hier keine Beschwerden, obwohl die damals behandelte distale Radiusfraktur in Fehlstellung ausgeheilt war.
Aufgrund dessen ist das Berufen der Zürich Versicherung auf die Verletzung von Obliegenheiten nicht berechtigt, die Nichtangabe des vor 30 Jahren erlittenen Unfalls führt nicht zur Leistungsfreiheit. (…)
Vertretung des VN; Anspruch aus Berufsunfähigkeitsversicherungsvertrag (§ 172 VVG i.V.m. §§ 1ff BUZ);
Probleme: Voraussetzungen des § 2 II ARB für BUZ, Berufsunfähigkeit im Sinne des § 2 I ARB und § 2 II ARB; fingierte Berufsunfähigkeit § 2 Nr.3 BUZ BB.VN muss sechs Monate ununterbrochen nicht in der Lage sein, sein Beruf oder eine vergleichbare Tätigkeit auszuüben unwiderlegbare Vermutung (BGH VersR 1980, 903); Eintritt des Versicherungsfalles; Nutzfunktion der Fiktion des § 2 III BB BUZ: VN soll vor Nachteilen geschützt werden, die daraus entstehen, dass sich die für § 2 I BB BUZ erforderliche Prognose eine voraussichtliche Dauerhaftigkeit in angemessener Zeit nach Antragsstellung noch nicht stellen lässt (BGH VersR 1989, 903; VersR 2007, 383). Beweislast bei der fingierten Berufsunfähigkeit (BGH NJW-RR 1990, 31, 32; OLG Köln r+s 1986, 190); Neben der Verweisungsmöglichkeit auf eine vergleichbare Tätigkeit (BGH VersR 1988, 234) muss der VR den aufgezeigten Vergleichsberuf durch Darlegung der prägenden Merkmale konkretisieren (BGH VersR 2000, 349) ;
Inhaltlich geht es um Leistungsansprüche des VN=Kl. aufgrund eines Unfalls vom 06.01.2010 und dem daraus resultierendem Grad der Invalidität.
Der. Kl. verunfallte im Rahmen eines Auftakttrainings zum Ski-Weltcup in Lake Placid am 06.01.2010.
Aufgrund dieses Unfalls erlitt der Kl. insbesondere eine Fraktur an der Basis Querfortsatz/Wirbelbogen HWK 7 links mit deutlicher Irritation der Nervenwurzel C6 und C7, einen Abriss des Gluteus Maximus linksseitig, eine Gehirnerschütterung.
Der Schaden wurde der VR=Beklagten am 15.03.2010 gemeldet.Die dauerhaften Beeinträchtigungen wurden durch Prof. Dr. med. Werner Plötz bereits am 22.06.2010 ärztlich schriftlich festgestellt.
Darin wurden insbesondere folgende Verletzungen als „dauerhaft verbleibend“ begutachtet:
- Bewegungseinschränkung der HWS
- Neurologische Ausfallerscheinungen am linken Arm
- Sitzbeschwerden und Kraftverlust nach kompletten Abriss des großen Gesäßmuskels
Spätestens mit dem gutachterlichen Befund des Prof. Dr. med. Werner Plötz vom 22.06.2010 sind die Voraussetzungen des § 11 a) Abs. I der AUB 94 gegeben, so dass die Bekl. bereits ab 22.09.2010 den Invaliditätsanspruch hätte anerkennen müssen.
-> Klagedrohung
-> es laufen weitere Verhandlungen zwecks Meidung der Einreichung des Klageentwurfes
HDI Gerling Rechtschutz Schadenregulierungs-GmbH
Probleme: Gesetzliche Hinweispflicht des VR gemäß § 128 S.2.3 VVG; ausreichend ausformulierter Hinweis auf die Regelung des § 18 ARB durch VR an VN; Verlust des Einwendungsrechtes (Harbauer, aaO, ARB 2000, Vor § 18 Rn 11 und § 18 Rn 3f, § 128 VVG, Rn 7f); Präklusion der Einwendungen wegen fehlender hinreichender Erfolgsaussicht oder Mutwilligkeit (BGH VersR 2003, 638); fehlende Erfolgsaussicht: Zeitpunkt der Bewilligungsreife (BGH VersR 2003, 638, 639); fehlende Erfolgsaussicht der Höhe nach (Harbauer, aaO, ARB 2000 Vor § 18 Rn 20 m.w.N.); Begriff der Mutwilligkeit gemäß § 18 I Satz 1 ARB 2000: grobes Missverhältnis zwischen voraussichtlich entstehenden Kostenaufwand und Berücksichtigung der berichtigten Belange des VR (BGH VersR 2000, 1090);
Vertretung des VN; Anspruch aus Rechtschutz-versicherungsvertrag (§ 125 VVG i.V.m. §§ 1, 5, 17 IV ARB);
Probleme: Verfahrensminderungsobliegenheit, Über- nahme der objektiv notwendigen Kosten der Interessenwahrnehmung (§ 1 ARB 2000, Prölss/Armbrüster, aaO, § 17 ARB 94 Rn 8) Abwälzung von Rechtskostenrisiken (OLG Hamm VersR 89, 736; OLG Frankfurt ZfS 99, 258; a.M. Looschelders VersR 2000, 23, 26); Präklusion von nicht unverzüglich erfolgten Einwendungen bezüglich einer hinreichenden Erfolgsaussicht oder Mutwilligkeit (BGH VersR 2003, 638); Anforderungen an die Einwendungen des VR zur Höhe der materiellen Schäden und Folgeschäden; Verlust des Einwendungsrechtes;
Vertretung des VN; Anspruch aus Unfallversicherungsvertrag (§ 178 VVG i.V.m. §§ 1, 2ff AUB);
Probleme: Leistungspflicht des VR gemäß § 178 VVG zum Erbringen der vereinbarten Leistungen gemäß Ziffer 2 AUB 2008; Definition des Unfallbegriffes und Beweispflicht diesbezüglich durch den VN (Looschelders/Pohlmann, aaO, § 178 VVG Rn 76); Begriff des Unfalls und seine Legaldefinition in den AUB (Ziffer 1.3. AUB 99/2008) Pflicht zur Übergangsleistung, wenn sechs Monate nach Unfall noch ununterbrochen eine unfallbedingte Minderung der Leistungsfähigkeit von mehr als 50% besteht (Ziffer 2.2.1. AUB 2010); Bezug mit Abgabe eines Anerkenntnisses nach Feststellung der berechtigten Ansprüche des VN gegen VR;
Continentale Krankenversicherung eG
Probleme: Unser Mandant unterhält bei VR seit 1972 eine Krankentagegeldversicherung. Nach diversen Vertragsänderungen und -nachträgen galten im Jahr 2010 die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung nach dem Tarif V, sowie die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung MB/KT 2009.Am 21.05.2010 erlitt unser Mandant einen schweren Schlaganfall und kann seither seine selbständige Tätigkeit als IT Spezialist nicht ausüben. Daher erhielt er ab 09.09.2010 zunächst tarifgemäß Krankentagegeld iHv. 153,39 €/ Kalendertag.
In VR-Auftrag wurde unser Mandant erstmals am 24.01.2011 im Hinblick auf Arbeits- und Berufsunfähigkeit begutachtet. Der Sachverständige kam dabei zu dem Ergebnis, dass bis auf weiteres eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestehe. Ferner gab er an, dass die bislang ausgeführte Therapie nicht ausreichend gewesen sei. Wichtig sei die Weiterführung der Sprachtherapie und neuropsychologischen Therapie. Eine Besserung sei durchaus erfolgt. Da eine weitere Besserung noch zu erwarten sei, sei mehr als 50%ige Erwerbsminderung nicht gegeben. Eine weitere Begutachtung erfolgte sodann am 11.04.2011, wobei der Gutachter erneut feststellte, dass die bisherige Therapie nicht ausreichend sei. Dennoch prognostizierte er eine mehr als 50%ige Erwerbsunfähigkeit, ohne dies näher zu begründen. VR stellte daraufhin die Zahlung des Krankentagegeldes zum 13.07.2011 hin ein.
VR war nicht berechtigt, die Zahlung des Krankentagegeldes einzustellen. Gem. § 15 Abs.1 b) MB/KT 2009 endet das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. (…). Allerdings besteht eine Erwerbsfähigkeit auf nicht absehbare Dauer nur dann, wenn trotz Einsatzes aller medizinischen Mittel mit einer Wiedererlangung der Erwerbsfähigkeit überhaupt nicht zu rechnen ist (vgl. Prölss/ Martin, VVG, 28. Auflage 2010, MB/KT 2009 § 15 Rn.24). Dies ist vorliegend nicht der Fall. Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen, und es erfolgte Korrespondenz zur außergerichtlichen Regulierung.
Am 23.05.2011 übersandte die Kanzlei des VN auf elektronischem Weg (Faxserver) insgesamt sechs zugegangene Schreiben / Unterlagen in der Sache „Wolfgang Gamperling & Familie ./. Klinikum Garmisch-Partenkirchen GmbH ua“, und zwar:
Deckungsanfrage vom 18.05.2011
Auf die anwaltliche Mahnung vom 14.06.2011 hat VR bislang auch nicht reagiert, VR befindet sich daher nun im Verzug. VR ist nunmehr präkludiert. Denn teilt der RS-Versicherer seine Einwendungen nicht unverzüglich mit, dann verliert er das Recht, sich auf fehlende hinreichende Erfolgsaussicht oder Mutwilligkeit zu berufen (vgl. BGH VersR 2003, 638 = r+s 2003, 363 und OLG Frankfurt NJW-RR 97, 1366 = VersR 98, 357). Es wird eigentlich die gerichtliche Deckungsklage nötig. VR erhält letzte Möglichkeit zur Deckung binnen 5 Tagen. Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen, und es erfolgte Korrespondenz zur außergerichtlichen Regulierung.
Probleme: Zitat:
Am 19.12.2010 erlitt der VN beim überqueren einer Straße einen Unfall, da er, um einem sich plötzlich mit hoher Geschwindigkeit näherndem Fahrzeug auszuweichen, den Schritt beschleunigte und dabei einen Achillessehnenriss erlitt.
Trotz Operation der Verletzung ist beim Mandanten ein Dauerschaden eingetreten, da noch heute eine hochgradige Steife und Verdickung des rechten Sprunggelenks besteht, die sich trotz intensiver Therapie nicht bessert.
Der VN unterhält beim ADAC eine Unfallversicherung, welche Leistungen ablehnt mit der Begründung, der Sachverhalt sei nicht als Unfall zu klassifizieren.
Diese Rechtsauffassung ist unrichtig, da das Ausweichen vor dem herannahenden PKW die Verletzung verursacht hat. Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen, und es erfolgte Korrespondenz zur außergerichtlichen Regulierung.
Probleme: Zitat: „Nach Prüfung dieser Unterlagen müssen wir feststellen, dass der in Ihrem Schreiben vom 10.06.2011 erklärte Rücktritt vom Versicherungsvertrag unberechtigt ist, da Rücktrittsgründe nicht vorliegen.
In Ihrem Schreiben führen Sie aus, bei unserem Mandanten habe bereits vor Beginn der Versicherung Erkrankungen und Beschwerden bestanden, nämlich bösartiges Melanom der Haut, Allergie, Tendinitis der Achillessehne, Coxarthrose, Osteochondrose der Wirbelsäule, Prostatahyperplasie, Dermatitis und Varizen.
Die von Ihnen getroffene Aussage trifft nicht zu und ergibt sich auch nicht aus den von Ihnen zur Verfügung gestellten Unterlagen. Die mit den Diagnoseschlüsseln „malignes Melanom“ und „Prostatahyperplasie“ erfolgten Behandlungen erfolgten ausschließlich zum Ausschluss dieser Erkrankungen.
Dies ergibt sich zum Einen aus der Tatsache, dass keine weiteren Therapiemaßnahmen ergriffen wurden.
Dass es sich dabei um Ausschlussdiagnosen im Rahmen von Krebsfrüherkennungsuntersuchungen handelt, ergibt sich aus folgendem: (…)“
Auch bei den Untersuchungen, bei denen Diagnosen für die chronisch degenerative Erkrankung „Osteochondrose der Wirbelsäule“, „Coxarthrose (Arthrose des Hüftgelenks)“, und „Tendinitis der Achillesferse“ verschlüsselt wurden, handelt es sich um Arbeits- oder Ausschlussdiagnosen.
Auch hier wurden keine weiteren Therapiemaßnahmen ergriffen, was bei einer Erkrankung erforderlich gewesen wäre.
Dass es sich um Ausschlussdiagnosen handelt ergibt sich auch aus folgendem:
Bei der Varizendiagnose am 06.09.2010 ging folgender Sachverhalt voraus:
Bei der Früherkennungsuntersuchung auf Hautkrebs sprach die Ärztin unseren Mandanten auf Adern an den Schienbeinen (Varizen) an. Der Mandant hatte und hat dazu keinerlei Beschwerden. Die Ärztin informierte unseren Mandanten, dass es hierfür keinen Krankheitswert gebe, sondern dies allenfalls ein ästhetisch- kosmetisches Problem darstellt. Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen, und es erfolgte Korrespondenz zur außergerichtlichen Regulierung.
Vertretung des VN;(§ 192 VVG i.V.m. §§ 1ff MB/KK)
Probleme: Verweigerung der Kostenübernahme einer Dupuytren Operation (Erstattung der GOÄ – Ziffern 2076 u. 2583) durch VR; Notwendigkeit der medizinischen Behandlung (BGH VersR 1996, 1224, 1225); Vergütungsanspruch des Arztes (Leistungserbringers), Begriff der Übermaßvergütung, hier Vergütung des Arztes in GOÄ/GOZ (Looschelders/Pohlmann, aaO, § 192 VVG Nr. 14ff m.w.N.); hier Abrechnung nach GOÄ, nach der der Operateur operative Einzelschritte neben der Hauptleistung abrechnen kann; Völliges Missverhältnis ist allenfalls bei einer Differenz zwischen Leistung und Gegenleistung bei Überschreitung von 100% anzunehmen (BGH NJW 2006, 3054);
Nürnberger Allg. Versicherung-AG
Die Höhe des Invaliditätsgrades ist streitig. Wir holen derzeit alle Behandlungsunterlagen und Gutachten ein um diese sodann auszuwerten und um die Ansprüche des VN geltendzumachen. Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen, und es erfolgte Korrespondenz zur außergerichtlichen Regulierung.
Die private Krankenversicherung der Mandantin verweigert die Kostenübernahme eines stationären Aufenthalts mit der Begründung, dass die vom Krankenhaus für die ärztliche Behandlung vorgenommene Abrechnung nach dem DRG-Abrechnungsverfahren nicht korrekt ist. Der Erstattungsbetrag wurde daher um 1.999,25 € gekürzt.
Obwohl das Krankenhaus ausführlich die Abrechnung erläutert hat, hält die LKH an Ihrer Auffassung fest. Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen, und es erfolgte Korrespondenz zur außergerichtlichen Regulierung.
Allianz Unfallvers.
Vertretung des Versicherungsnehmers. Anspruch aus Krankenversicherungsvertrag (iSd § 192 VVG iVm §§ 1 MB/KK)
Probleme: Unsere Mandantin unterhält seit 2004 bei der Allianz Versicherungs- AG eine Unfall- Prämienrückgewähr- Versicherung mit der Nr. PUR 70/0542/6025171/435.
Mit Schreiben vom 13.09.2009 zeigte unsere Mandantin der Allianz an, dass sie am 02.09.2009 einen Unfall erlitten hatte. Am 30.09.2009 übermittelte sie zudem ein ausgefülltes Formular zu Schadensmeldung. Darin schilderte unsere Mandantin u.a. den Unfallhergang, sowie Art der Verletzung. Zudem fügte sie einen Arztbericht des Klinikums Mühldorf a. Inn bei.
Daraufhin erstattete die Allianz ein Krankenhaustagegeld iHv. 133,00 €. Mit Schreiben vom 13.04.2010 forderte die Allianz unsere Mandantin auf, ihren Anspruch auf Invaliditätsleistung durch eine ärztliche Bescheinigung zu begründen. Dem kam unsere Mandantin nach und übermittelte eine ärztliche Bescheinigung der Gemeinschaftspraxis Dres. Gleißner, Rodammer, Kubr vom 01.10.2010. Aus dieser ergibt sich ausdrücklich, dass eine Invalidität eingetreten ist. Ferner wird klargestellt, dass eine Feststellung des Ausmaßes der dauernden Beeinträchtigung bereits möglich sei. Der Invaliditätsgrad müsse jedoch gutachterlich untersucht werden.
Im Widerspruch dazu gab die Allianz in ihrem Schreiben vom 19.10.2010 an, dass eine Aussage zur Höhe des Invaliditätsgrades erst nach der Metallentfernung möglich sei.
Mit Schreiben vom 08.11.2010 übermittelte unsere Mandantin eine weitere ärztliche Bescheinigung und gab an, dass sie unter einer Beinverkürzung von 2cm und erheblichen Schmerzen leide. Ferner bat sie um eine Vorschussleistung.
Dies lehnte der Versicherer mit Schreiben vom 19.11.2010 ab. Eine Beurteilung des Invaliditätsgrades sei noch nicht möglich. Mit Schreiben vom 23.08.2011 führte die Allianz erneut aus, dass der weitere Heilungsverlauf für die Beurteilung der Unfallfolgen abzuwarten sei. Gem. § 180 VVG i. V. m. Ziffer 2.1. AUB 2004 hat die versicherte Person einen Anspruch auf die Invaliditätsleistung, wenn sie auf Dauer in ihrer körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit beeinträchtigt ist. Ferner muss die Invalidität innerhalb eines Jahres nach dem Unfall eingetreten und innerhalb von fünfzehn Monaten nach dem Unfall von einem Arzt schriftlich festgestellt und beim Versicherer geltend gemacht worden sein. Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen, und es erfolgte Korrespondenz zur außergerichtlichen Regulierung.
Unser Mandant unterhält seit 1991 eine private Unfallversicherung beim Bayerischen Versicherungsverband.
Nach diversen Vertragsänderungen und -nachträgen war ab dem 01.01.2009 für unseren Mandanten eine Invaliditätssumme von 153.000,00 € vereinbart. Zudem sollten die Allgemeinen Unfall- Versicherungsbedingungen des Bayerischen Versicherungsverbandes AUB/ BVV Stand 01.01.2008 gelten.
Am 28.02.2009 erlitt unser Mandant beim Skifahren einen Unfall, bei dem er sich eine Ruptur der Achillessehne zuzog. Diesen Unfall zeigte er mit Schreiben vom 03.03.2009 bei der Versicherung an. Mit Schreiben vom 15.04.2009 gestand die Versicherung unserem Mandanten ein Krankenhaustagegeld in Höhe von insgesamt 100,00 € zu. Aufgrund eines weiteren Krankenhausaufenthaltes im Juni 2009 erhielt er im August 2009 weitere 100,00 € Krankenhaustagegeld.
Mit Schreiben vom 05.12.2009 beantragte unser Mandant die Invaliditätsleistung, da es bei der Behandlung der Achillessehnenruptur zu Behandlungsfehlern gekommen war und er nun u.a. unter einer Kraftminderung im rechten Bein und Fuß litt. Im März 2010 gab die Versicherung daraufhin ein Gutachten bei Dr. Wolfgang Komm in München in Auftrag. Dieser stellte eine Funktionsbeeinträchtigung des rechten Beines von derzeit 1/6 Beinwert fest. Der Dauerschaden liege voraussichtlich im Bereich 1/8.
Im Abgleich mit den derzeitigen Unterlagen und den Schilderungen des Mandanten ist diese Bemessung als Gefälligkeitsfeststellung zu werten, da die Funktionsbeeinträchtigung des rechten Beines derzeit bei mind. 1/2 Beinwert liegt. (…)
Gem. Ziffer 9.4 AUB ist der Versicherungsnehmer berechtigt, den Grad der Invalidität jährlich, längstens bis zu drei Jahre nach dem Unfall erneut ärztlich bemessen zu lassen. Auf dieses Recht hat sich unser Mandant bereits mit Schreiben vom 17.07.2011 berufen und eine Neubegutachtung verlangt. Dennoch kam die Versicherung dem über Monate hinweg nicht nach, sodass sie sich hinsichtlich der Beauftragung eines Gutachters bis November 2011 im Verzug befand. Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen, und es erfolgte Korrespondenz zur außergerichtlichen Regulierung.
Beratung des Versicherungsnehmers. Anspruch aus Krankenversicherungsvertrag (iSd § 192 VVG iVm §§ 1 MB/KK)
Probleme: Zitat: „Sie unterhalten bei der Signal Krankenversicherung eine private Krankenversicherung. Am 28.04.2010 mussten Sie sich einer Oberschenkelamputation rechts unterziehen und benötigen seitdem eine Prothese.
Mit Schreiben vom 14.04.2011 beendete die Signal den Krankentagegeldtarif zum 29.06.2011 mit der Begründung, Sie seien nach den Feststellungen des Vertrauensarztes Dr. Mohnig berufsunfähig.Weiter lehnte die Versicherung die Versorgung mit einem mit einem Mikroprozessor gesteuerten Kniegelenk, sog. C-leg, ab, da tarifgemäß nur Hilfsmittel in einfacher Ausführung erstattungsfähig sind.“
Letztendlich wurde sodann auf die Rechnung der Orthopädietechnik Riedel über 5.710,80 € am 12.08.2011 lediglich 2.017,73 € erstattet, nachdem die Versicherung festgestellt hat, dass einige Positionen in der Rechnung nicht notwendig (Drehatapter) und überhöht seien.
„Nach Prüfung der Versicherungsunterlagen teilten wir Ihnen mit, dass nach den vereinbarten Tarifbedingungen tatsächlich die Kosten nur für orthopädische Bedarfs- und Hilfsmittel, wozu auch künstliche Glieder zählen, in einfacher Ausführung erstattungsfähig sind. Das sog. C-leg kostet ca. 25.000,00 € und kann daher keinesfalls als einfache Ausführung klassifziert werden. Somit können Sie mit Erfolg die Versorgung mit dieser Prothesenart nicht geltend machen.
Zur Beendigung des Kankentagegeldtarifs teilten Sie mit, dass Sie mit lediglich kleinen Einschränkungen wieder in Ihrem bisher ausgeübten Beruf tätig sind. Wenn durch ärztliche Atteste und Gutachten nachgewiesen werden kann, dass bei Ihnen Berufsunfähigkeit nicht vorliegt, kann die Beendigung dieses Tarifs angefochten werden.
Hinsichtlich der vorgenommenen Kürzungen der Rechnung der Orthopädietechnik muss von Ihnen der Nachweis erbracht werden, dass die gekürzten Postitionen medizinisch notwendig sind und nicht überhöht. Hierfür sollte eine Stellungnahme des Orthopädietechnikers von Ihnen angefordert werden.
Wir sind so verblieben, dass Sie mit Ihren Behandlern wegen der Berufsunfähigkeit Rücksprache nehmen und ebenso den Orthopädietechniker mit den Einwendungen der Versicherung konsultieren. Gegebenenfalls werden Sie sich wieder bei uns melden.“
Vertretung des Versicherungsnehmers. Anspruch aus Pflegeversicherungsvertrag. Probleme:
Wie die Sachbearbeiter des VR dem Tagebuch entnehmen können, geht der tägliche Pflegebedarf weit über das Maß hinaus, dass der Gutachter von Medicproof in seinem Erstgutachten vom 22.08.2011 festgestellt hat. Insbesondere sind die Anforderungen an die Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe I deutlich überschritten. Tatsächlich dürfte die Pflegebefürftigkeit sogar an die Pflegestufe II heranreichen..
Ferner baten wir zu berücksichtigten, dass unsere Mandantin gesundheitlich nicht in der Lage ist, Gegenstände zu heben, sodass sie im Endeffekt in jeglicher Betätigung auf die Mithilfe ihres Ehemannes angewiesen ist. Zudem sind aufgrund ihrer schwerwiegenden Erkrankungen (u. a. Enddarmerkrankung, operierter Herzklappenfehler) unzählige Arztbesuche erforderlich. Diesbzgl. wird unsere Mandantin von ihrem Ehemann dadurch unterstützt, dass er Termine für sie vereinbart und sie zu den Arztbesuchen begleitet. Des Weiteren besteht ein hoher Zeitaufwand für Korrespondenz mit Versicherungen und Behörden.
Wie den die Sachbearbeitern des VR bereits bekannt ist, verfügt unsere Mandantin über einen GdB von 100.
Nach alledem beantragten wir die Anerkennung mindestens der Pflegestufe I, hilfsweise eine Neubegutachtung durch einen neutralen Gutachter. Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen, und es erfolgte Korrespondenz zur außergerichtlichen Regulierung.
Der VR verweigert zu Unrecht die Erstattung der Kosten aus der Behandlung und Rechnung des MVZ Praxisklinik Dr. Schneiderhan vom 10.02.2011.
Da der VR nicht einlenkte, wird nun eine Klage des MVZ gg den VN erhoben mit dem Ziel, dem VR den Streit zu verkünden, um eine Bindungswirkung herzustellen. Es erfolgte die Beschaffung und Sichtung von Unterlagen, und es erfolgte Korrespondenz zur außergerichtlichen Regulierung.
Vertretung und / oder Beratung des Versicherungsnehmers.
Probleme: Konkrete Beeinträchtigung von 10/10 Handwert, unfallbedingte Invalidität von 55%; plus 3/10 Beinwert, Invalidität 21%; Bildung der Gesamtinvalidität; Berechnung der Gesamtinvalidität (§ 7 I (2) a AUB 2004); Progressive Invaliditätsstaffel 500; Verzug gem. § 187 VVG iVm II. § 7 Nr.1 AUB –Erklärungspflicht des VR (Looschelders/Pohlmann, aaO, 187 Rn 2 ff); Umfang der ärztlichen Feststellungen (BGH NJW 1998, 1069, 1070); Dauerhafte Beeinträchtigung, Prognose gem. § 1 I MB BUV (BGH VersR 1987, 753);
Probleme: Der VN begehrt die Prüfung und Durchsetzung seiner Ansprüche aus Unfallversicherungsrecht. Er begehrt ein Anerkenntnis iSd § 187 VVG; ärztl. Bestätigung des Invaliditätsanspruches innerhalb der 15 Monatsfrist gem. Ziff.:2.1.1.1 der HM AUB 2000 (BGH NJW 1998, 1969,1970); Art und Umfang der ärztl. Feststellung ( BGH, aaO); Feststellung des zu erwartenden Dauerschadens; Treuewidrigkeit bei Berufung auf Fristversäumnis (BGH NJW 2006, 911);
Probleme: Forderung eines Anerkenntnisses gem. § 173 VVG; Voraussetzungen des Verzugs iSd § 173 VVG gem. § 2 III AUB bei Fiktion der BU bei entsprechender Arbeitsunfähigkeit länger als 6 Monate ( BGH VersR 1989, 903; VersR 2007, 383); Nutzfunktion der Fiktion; Verweisungsmöglichkeit auf vergleichbare Tätigkeit (BGH VersR 1988, 234); Konkretisierungserfordernis (BGH VersR 2000,349);
R+V Vers AG
Probleme: R+V Unfallversicherungsbedingungen, verbesserte Mehrleistung(R+V BB 300); Berufsunfähigkeit bei psychosomatischen Beschwerden, psychische und nervöse Störungen aufgrund eines Unfallereignisses , Begriff des Unfallereignisses (BGH BeckRS 2011, 19853; NJW – RR 2009, 679); Kausalität (van Bühren, aaO, § 16 Rn 70 ff); Gesamtbewertung mit orthopädischen Schäden; Gesamtschaden (Höhe der Invalidität) gem. Gliedertaxe;
Probleme: Neuropsychologisches Gutachten des VR, in dem eine mind. 50% Berufsunfähigkeit verneint wird; rechtliche Einordnung eines Privatgutachtens iSd § 402 ff ZPO; Anforderungen an die Aussagekraft eines Privatgutachtens bezüglich der nötigen Unabhängigkeit und wissenschaftlicher Belegtheit (Prölss/Martin, aaO, § 151 Rn 1 ff); Widerlegbarkeit durch Privatgutachten des VN; Bilden einer Gesamtinvalidität gem. Gliedertaxe; Dauerhafte Berufsunfähigkeit, Prognose der dauerhaften Berufsunfähigkeit (BGH VersR 2007, 383;);
Eurpoa Vers.
Probleme: Gebundenheit der Unfallversicherers an Bescheid wegen voller Erwerbsminderung der Dt. Rentenversicherung; Begriff der Berufsunfähigkeit iSd BUZ; Fiktion der Berufsunfähigkeit gemäß § 2 III MB BUV/BUZ 2010;Prognose der Dauerhaftigkeit dieses Zustandes (BGH VersR 1996, 959); Berufsunfähigkeit im ausgeübten Beruf;
Anspruch aus Versicherungsvertrag (iSd § 178 VVG iVm §§ 1, 2 AUB)
Probleme: Konkrete Beeinträchtigung von mind. 15/20 Armwert ergibt eine unfallbedingte Invalidität von 52, 2%; offensichtlich fehlerhaftes Privatgutachten der VR (Prölss/Martin, aaO, § 151 Rn 1 ff;); Berechnung der Invalidität nach Gliedertaxe; Fiktion der Berufsunfähigkeit nach andauernden Arbeitsunfähigkeit von über 2 Jahren nach Unfalleintritt (BGH VersR 1989, 903); Beweislast bei der fingierten Berufsunfähigkeit (BGH NJW – RR 1990, 31, 32); Leistungspflicht gem. § 178 VVG; Änderung der Beeinträchtigung iSd § 180 S. 2 VVG;
Probleme: Frist des Nachweises der Invalidität binnen 15 Monate ab Unfallereignis gem. Ziff.: 2.1.1.1 AUB 2010; Treuwidrigkeit bei Berufung auf Fristversäumnis (BGH 2006, 911); Recht des VN auf Einschaltung eines Privatgutachtens; Voraussetzungen an die Qualität eines Gutachtens durch VR; Beweislast; form – und fristgerechte Feststellung der Invalidität (BGH NJW 1998, 1069); Erklärungsfrist des VR § 187 VVG (Looschelders/Pohlmann, aaO, § 187 Rn 2); Berechnung der Invalidität nach der Gliedertaxe, Nichtberücksichtigung von nichtunfallbedingten Schäden;
Probleme: Beginn der Heilbehandlung bereits bei Diagnose; hier: Beginn der zahnmedizinischen Heilbehandlung mit Erstellung des HKP durch den Behandler ( BGH VersR 1978, 271, 273); Nichterforderlichkeit einer endgültigen Diagnose ( LG Aachen, r+s 1998, 67);Beginn des Versicherungsschutzes; Nichtangabe von Behandlungen bei Vertragsabschluss; Berufung des VR auf § 2 I MB/KK; Vorvertragliche Obliegenheitsverletzungen;
Probleme: Übernahme von stationärer Behandlung; notwendige medizinische Heilbehandlung (BGH VersR 1987, 278; VersR 1996, 1224); Auseinandersetzung mit dem Krankheitsbegriff und der medizinisch notwendigen Heilbehandlung stationär (Looschelders/Pohlmann, aaO, § 192 Rn 8ff VVG); Ausschöpfung der ambulanten Behandlungsmöglichkeiten( § 1 (2) AVB/KK;
Probleme: Vorvertragliche Obliegenheitspflichten; Beginn der zahnmedizinischen Heilbehandlung; Begriff der diagnostischen Feststellung; Vorvertraglichkeit;