Source: http://www.corteconstitucional.gov.co/RELATORIA/2013/T-807-13.htm
Timestamp: 2019-08-19 08:13:01
Document Index: 243401358

Matched Legal Cases: ['artículo 44', 'artículo 44', 'artículo 11', 'artículo 24', 'artículo 44', 'artículo 11']

T-807-13
DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES EN SITUACION DE DISCAPACIDAD Y PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD-Protección aún cuando tratamientos, medicamentos, exámenes e intervenciones no estén incluidos en el POS
Tratándose de niños y niñas que se encuentran en situación de discapacidad, el derecho a la salud debe garantizarse de manera integral, aún respecto de aquellos tratamientos catalogados como no-POS, ya que este no solamente se circunscribe a la atención de una dolencia física sino que también incluye el concepto de bienestar en un sentido amplio con todos aquellos componentes que eleven el nivel de vida de las personas.
Una orden de un médico tratante que no se encuentre adscrito a determinada E.P.S. no es por sí misma una razón constitucionalmente suficiente para negar el servicio de salud. Ello puede convertirse en una barrera injustificada de acceso, resultando más garantista que en el momento en el que la entidad tenga conocimiento del dictamen dado por el médico externo a ella, indique las razones de naturaleza científica por las cuales no es conveniente o pueda resultar lesivo. En este contexto, debe concluirse entonces que si bien el concepto científico del médico tratante es el principal criterio para establecer si se requiere un servicio de salud, no es exclusivo, pues la jurisprudencia ha reconocido la idoneidad de las órdenes de los profesionales de la salud, que hacen parte del Sistema.
DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES EN SITUACION DE DISCAPACIDAD-Orden a EPS suministre, previa valoración del médico adscrito, terapias A.B.A
Acciones de tutela presentadas por Patricia Isabel Pacheco Pulgar, Siomara Judith Rodríguez Rodríguez y Dianis Arlex Puerta Palencia contra Salud Total E.P.S., Mutual Ser E.P.S., y Comparta E.P.S., respectivamente.
El menor Daniel Felipe Sandoval Pacheco se encuentra afiliado a la E.P.S. SALUDTOTAL, en el régimen subsidiado, en calidad de beneficiario de su madre. Padece una enfermedad llamada “Trastorno hiperkinetico – Déficit de atención”[1].
Debido al precario estado de salud de su hijo y al poco mejoramiento que ha logrado con los tratamientos formulados por los médicos adscritos a la red de servicios de SALUDTOTAL E.P.S., buscó la opinión de un médico neurocirujano particular, quien trabaja en la IPS Servicio Médico Asistencial S.A.S. (SIMA).
Una vez culminada la consulta se determinó que el paciente requería para mejorar sus destrezas funcionales y sociales de un tratamiento consistente en “terapia comportamental A.B.A., con el fin de estimular y reafirmar los comportamientos adecuados, además de extinguir o eliminar los inapropiados”[2]
Indicó que su solicitud fue negada, en razón a que “(…) el Centro de Servicios SIMA, no hace parte de la red de prestadores de servicios de Salud Total[5].
Igualmente, la E.P.S. accionada consideró que “la cobertura de las terapias ABA está encaminada a la cobertura de actividades específicas de acompañamiento pedagógico y de educación especial (…) Es una actividad de carácter educativo o de capacitación que se llevan en el proceso de rehabilitación diferentes de aquellos específicos de manejo de la enfermedad”.
Finalmente advirtió que “las terapias ABA, no se encuentran incluidas en el POS, ni pueden ser autorizadas por el comité técnico (…)”.
El Juzgado 1° Promiscuo Municipal de Malambo, mediante providencia del 18 de marzo de 2013, tuteló los derechos a la salud, la vida digna y el tratamiento integral, al considerar que el menor hijo de la tutelante requería el tratamiento de terapias tipo A.B.A. para su recuperación. Por tal razón le ordenó a la entidad accionada la autorización de las terapias requeridas por el menor Daniel Felipe Sandoval Pacheco[8].
El Juzgado 1° Civil del Circuito de Soledad (Atlántico), mediante providencia del 3 de mayo de 2013, revocó la decisión del a-quo, al considerar que la EPS no ha tenido ningún “(…) actuar omisivo, negligente o negativo (…) con lo cual no se coloca en riesgo o amenaza las garantías constitucionales” del menor, comoquiera que los médicos de la accionada “(…) han ordenado los tratamientos más idóneos para la patología que presenta el menor, y considera que las terapias comportamentales tipo ABA no son los más procedentes debido a su naturaleza netamente educativa”[10].
2. EXPEDIENTE T-3.969.622
La menor Celis Johana Reales Rodríguez se encuentra afiliada a la E.P.S.-S MUTUAL SER, en el régimen subsidiado, en calidad de beneficiaria de su madre. Padece una enfermedad llamada “Síndrome de trisomía (Síndrome de Down)”[11].
Afirmó que el 9 de enero de 2013, presentó una petición ante la E.P.S., mediante la cual solicitó la autorización de terapias psicológicas, fisioterapéuticas y fonoaudiológicas por el método ABA (análisis conductual aplicado), tratamiento ordenado por el médico neurocirujano Dr. Dieb Malof de la clínica La Misericordia, no adscrito a la entidad accionada[12].
Igualmente, la E.P.S. accionada consideró que “el único concepto médico válido es el emitido por un médico adscrito a MUTUAL EPS y no el emitido por un médico particular”[16]
El Juzgado 1° Promiscuo Municipal de Candelaria, mediante providencia del 28 de febrero de 2013, tuteló los derechos a la salud, a la seguridad social, a la vida en condiciones dignas y justas y a la integridad personal, al considerar que a la menor hija de la tutelante requería el tratamiento de terapias tipo A.B.A. para su recuperación. Por tal razón le ordenó a la entidad accionada autorizar las terapias requeridas por la menor Celis Johana Reales Rodríguez[17].
El Juzgado 2° Promiscuo del Circuito de Sabanalarga (Atlántico), mediante providencia del 24 de abril de 2013, revocó la decisión del a-quo, al considerar que la EPS accionada no ha vulnerado en forma alguna los derechos de la menor, comoquiera que “(…) expidió orden de servicio médico en aras de valorar al paciente y así poder emitir un concepto científico en relación a la viabilidad de acoger la pericia emanada de un médico externo a su red de servicios, en relación a la terapia deprecadas en sede constitucional. En este orden de ideas, aún no es vinculante para la entidad accionada el concepto del médico externo debido a que no le ha sido posible su contradicción con ocasión de la actitud negligente de la propia accionante de concurrir a su valoración, no siendo posible endilgar comportamiento indiferente alguno a la entidad accionada que de manera indefectible conlleve la fuerza vinculante del concepto de un médico externo. Como conclusión, no podríamos determinar que la actuación de la entidad vulnera los derechos invocados en la presente acción de tutela, puesto que ésta no se negó a realizar las valoraciones necesarias para concluir la necesidad de ordenar los tratamientos deprecados en sede constitucional, con anterioridad a la presentación de la acción constitucional”[19].
3. EXPEDIENTE T-3.969.714
El menor Luis Miguel Guerrero Puerta se encuentra afiliado a la E.P.S. COMPARTA E.P.S-S., en el régimen subsidiado, en calidad de beneficiario de su madre, desde el 1 de octubre de 2009, quien padece una discapacidad física.
Afirmó que el 8 de septiembre de 2013 llevó a su hijo a una cita médica particular y le diagnosticaron “retardo pasicomotor severo, paraparesia espástica, secuela de infarto cerebral, hipoxia cerebral secundaria a prematurez”[20]. Se le ordenó como tratamiento médico 30 sesiones de terapia ocupacional y 30 sesiones de terapia física por el método ABA.[21].
. Indicó que su solicitud fue negada por la EPS al considerar que las terapias tipo A.B.A. se encuentran excluidas del POS. Además porque “(…) es una labor de educación y esta labor no le compete a los servicios contratados por la EPS-S Comparta que se rige solo y exclusivamente a brindar y asegurar los servicios de salud (…)”[23].
El Juzgado 1° Promiscuo Municipal del Banco (Magdalena), mediante providencia del 22 de marzo de 2013, negó el amparo solicitado, al considerar que la acción interpuesta era improcedente, comoquiera que el tratamiento solicitado no fue ordenado por un médico adscrito o vinculado a la EPS accionada.[26].
Para resolver el problema jurídico, la Sala reiterará la jurisprudencia que esta Corporación ha proferido respecto del conflicto entre los procedimientos autorizados por las EPS y los tratamientos médicos excluidos de POS e indicados por galenos ajenos a las EPS. Para lo cual se analizará el conflicto constitucional generado por (i) el carácter de las terapias ABA, (ii) El derecho fundamental a la salud de los niños con discapacidad. Los principios que rigen la actividad médica respecto a los menores discapacitados. La protección por medio de la acción de tutela cuando quienes se encuentran en condición de discapacidad carezcan de recursos económicos y (iii) la validez del concepto emitido por un médico no adscrito a la EPS.
3. Análisis de la Sala. El carácter de las terapias ABA, según la Jurisprudencia de la Corte Constitucional.
Esta Corporación, reiteradamente[27] ha analizado el tema referido[28], en un primer momento, al tener en cuenta la protección constitucional, legal e internacional existente en el sentido de rodear a las personas con discapacidad con todos los beneficios que les permitan gozar de un estado completo de bienestar físico, mental, emocional y social y en especial adoptar medidas a favor de quienes por sus condiciones de discapacitados son sujetos de especial protección constitucional[29], y en segundo momento al estudiar el carácter de las terapias ABA, en el sentido de identificar el campo de acción en que se encuentra su desarrollo; es decir si está en la orbita del derecho a la educación como lo aducen las EPS accionadas, o en la del derecho a la salud. Esta providencia pretende hacer una recopilación detallada de todo sobre lo que el tema se ha dicho.
Sobre el particular, en la providencia T-974 de noviembre 30 de 2010, M. P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub, expresó que:
“La interrelación e interdependencia que existe entre los derechos a la salud y a la educación en el caso específico de la niña María Alejandra.
Es decir, en este caso existe una corresponsabilidad entre dos entidades que prestan servicios públicos diferentes (…)”
“En esa ocasión, el actor solicitó a la EPS continuar el tratamiento, que había sido suspendido al ser negada la petición. La Corte consideró que el comportamiento de la EPS era violatorio de los derechos fundamentales del niño y ordenó adoptar “las medidas necesarias para que en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de la presente sentencia, el médico tratante… determine la institución más idónea y especializada para el tratamiento del autismo que padece, con el fin de la lograr la educación terapia e integración social del menor. En este sentido, si la EPS… no contara dentro de sus IPS adscritas con una Institución de idénticas calidades, especialidad e idoneidad de la Fundación…, el médico tratante deberá ordenar el tratamiento especializado en la Fundación…” (negrilla fuera del texto original).
Como puede entonces observarse, se analiza la protección a un grupo de personas en situación de discapacidad, que no solo por tal condición, sino por ser la mayoría menores de edad, resultan sujetos de protección especial constitucional. En efecto la negativa de suministrarles el tratamiento necesario para mejorar su calidad de vida, desconoce sus derechos fundamentales a la salud, la dignidad humana y a la igualdad, en consecuencia, y al ser reiterada en sede constitucional la advertencia a las diferentes entidades prestadoras del servicio de salud y para estos casos en particular compuestos por la promoción y desarrollo en salud y en educación, la Sala detecta un vacío frente al manejo que se le debe dar a este tipo de población, puesto que los ya referidos componentes en los niños, niñas y adolescentes tienen que ser trabajados conjuntamente por el Ministerio de la Protección Social y el Ministerio de Educación, pues si bien es cierto se reconoce la intención de regular la prestación del servicio, también lo es la falencia en la división de disciplinas para el trato del mismo (negrilla fuera del texto original).
En otro caso similar a los aquí analizados[31], ésta Corporación solicitó el concepto de expertos sobre el carácter de las terapias tipo ABA, y determinaron la obligación de las EPS de asumir estos tratamientos en virtud a su alto componente médico[32].
“¿Existen estudios e investigaciones que permitan delimitar cuales de los tratamientos especializados anteriormente aludidos[33] pertenecen al campo de la medicina y cuales a la esfera de la pedagogía?
A ella contestó: “La respuesta es muy clara, la única intervención pedagógica corresponde a la del numeral (11) psicopedagogía, pero la psicopedagogía no es un tratamiento especializado, es una disciplina que junto con la educación especial realiza intervenciones pedagógicas en los niños con problemas de aprendizaje o de diferentes discapacidades, para el logro de las competencias requeridas para una vida lo más independiente posible”.
Cada uno de estos miembros del equipo de rehabilitación es un profesional de la salud, con un proceso formativo de en promedio diez semestres de formación, lo que garantiza su idoneidad para realizar terapias específicas, de acuerdo con los objetivos propuestos en el programa de rehabilitación integral.
"El denominado "interés superior" es un concepto de suma importancia que transformó sustancialmente el enfoque tradicional que informaba el tratamiento de los menores de edad. En el pasado, el menor era considerado menos que los demás y, por consiguiente, su intervención y participación, en la vida jurídica y, en la gran mayoría de situaciones que lo afectaban, prácticamente era inexistente o muy reducida. Con la consolidación de la investigación científica, en disciplinas tales como la medicina, la sicología, la sociología, etc., se hicieron patentes los rasgos y características propias del desarrollo de los niños, hasta establecer su carácter singular como personas, y la especial relevancia que a su status debía otorgar la familia, la sociedad y el Estado. Esta nueva visión del menor se justificó tanto desde una perspectiva humanista - que propende la mayor protección de quien se encuentra en especiales condiciones de indefensión-, como desde la ética que sostiene que sólo una adecuada protección del menor garantiza la formación de un adulto sano, libre y autónomo.[35]”
“el derecho a la salud de la niñez implica que los servicios de salud que deben brindarse son tanto aquéllos incluidos en los planes obligatorios de salud del régimen contributivo y del régimen subsidiado y en planes adicionales como aquéllas prestaciones contempladas en diferentes instrumentos internacionales de protección de los derechos humanos de conformidad con los cuales deben interpretarse los derechos constitucionales”.[36]
“El derecho a la salud es fundamental respecto de menores y de personas de la tercera edad en razón de su condición de vulnerabilidad que requiere de una especial atención y consideración como la misma Carta Política lo reconoce al consagrar derechos especiales que los protegen prioritariamente”[37].
“La protección del derecho fundamental a la salud de los niños, no sólo obedece al reconocimiento de su condición de sujeto de especial protección constitucional -dada la circunstancia de debilidad manifiesta en la que se encuentran-, sino a la necesidad de que la familia, la sociedad y el Estado den cumplimiento a los principios de igualdad y solidaridad que orientan la construcción del Estado Social de Derecho”[38]
“La Corte Constitucional en reiteradas ocasiones ha manifestado que el derecho a la salud de los niños, de conformidad con lo establecido en el artículo 44 de la Constitución, por tener el carácter de ‘fundamental’,[39] debe ser protegido de forma inmediata por el juez constitucional en los casos en que sea vulnerado”.[40]
“ (…) la salud y particularmente la de niños, niñas y adolescentes está erigida como derecho fundamental, siendo manifiesto el deber de protección especial cuando padecen de alguna situación de discapacidad, por virtud de los artículos 13, 44 y 47 de la carta, es posible reafirmar que el estudio que el juez de tutela efectúe sobre la viabilidad jurídica del otorgamiento de un tratamiento integral y/o especializado no incluido en el POS, encaminado a lograr la recuperación del niño en sus condiciones de salud, resultará mucho menos estricto respecto del que se haría en caso de tratarse de un sujeto de derecho de otras condiciones”.
“(…) la salud de los niños se erige como un derecho fundamental autónomo y que tratándose de menores con discapacidad el Estado se encuentra doblemente obligado a ofrecer todos los medios que se encuentren a su alcance para obtener la plena garantía de los derechos consagrados en el artículo 44 superior”. (Negrita fuera del texto).
“(…) el principio de integralidad implica que la atención y el tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones. En tal dimensión, el tratamiento integral debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud”.
“En este orden de ideas, el desconocimiento del derecho a la salud no se circunscribe únicamente a la constatación del peligro inminente de muerte, dado que su ámbito de protección se extiende a la prevención o solución de eventos en los cuales el contenido conceptual básico de los derechos fundamentales involucrados puede verse afectado, de esta forma, no sólo el mantenimiento de la vida, previsto en el artículo 11 de la Constitución política, se protege como fundamental, sino la materialización del derecho a la existencia en condiciones dignas[44]”.
“el ser humano necesita mantener ciertos niveles de salud para sobrevivir y desempeñarse, de modo que cuando se presentan anomalías en la salud, aun cuando no tengan el carácter de enfermedad, pero que afecten esos niveles y se ponga en peligro la dignidad personal, el paciente tiene derecho a abrigar esperanzas de recuperación, a procurar el alivio a sus dolencias y a buscar la posibilidad de una vida que pueda llevarse con dignidad.”
“Actualmente, la jurisprudencia reitera que se desconoce el derecho a la salud de una persona que requiere un servicio médico no incluido en el plan obligatorio de salud, cuando “(i) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo.”[46] (…) esta decisión ha sido reiterada por la jurisprudencia constitucional en varias ocasiones, tanto en el contexto del régimen contributivo de salud,[47] como en el régimen subsidiado,[48] indicando, no obstante, que existen casos en los cuales se deben tener en cuenta consideraciones especiales, en razón al sujeto que reclama la protección,[49] a la enfermedad que padece la persona[50] o al tipo de servicio que esta requiere.”[51]”[52]”[53]
“Tratándose de un inválido, la accesibilidad implica la superación de todo entorno hostil, lleno de obstáculos. Obstaculizar el acceso significa una afectación al derecho de igualdad, porque, como lo dice el Concepto europeo de accesibilidad[57]: “todas las personas tienen el mismo derecho a participar en actividades dentro del entorno construido”.
“la seguridad social de los niños discapacitados, de conformidad a lo manifestado en diversos tratados internacionales de derechos humanos, lleva implícito el concepto de accesibilidad, de lo contrario sería inocua cualquier orden que impartiera el juez de tutela respecto de un tratamiento o terapia que debido a su complejidad deba practicarse en centros especializados que se encuentren a grandes distancias del domicilio del accionante”.
En relación con la eficacia de acción de tutela cuando las personas en condición de discapacidad no cuenten con los recursos económicos para cubrir los tratamientos especializados requeridos para su recuperación y rehabilitación, ésta Corporación en sentencia T-392 de 2011, concedió la protección del derecho a la salud de unos menores con diagnóstico de discapacidad cognitiva y ordenó en todos los casos a las E.P.S. accionadas a autorizar la práctica de la terapias en hidroterapia, animalterapia, musicoterapia y equinoterapia, en la institución en la que se preste ese servicio e igualmente brindar un tratamiento integral que se derive de las enfermedades padecidas.
Dentro de sus consideraciones se refirió a la protección especial a favor de los niños en virtud de los mandatos constitucionales y precisó: “(…) La procedencia de la tutela es mucho más evidente si se advierte que está en juego también el mandato constitucional de proteger a aquellas personas que se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta (Art. 13, C.P), por razón de su edad, su condición económica, física o mental, y por tanto se hacen sujetos de especial protección. El discapacitado se encuentra en una situación de excesiva vulnerabilidad frente a prejuicios sociales que no puede, por sí mismo y por su propia voluntad, eludir, máxime si se trata de menores de edad, razón por la que merecen un trato especial, con el fin de permitirles estar en igualdad de condiciones con las personas que no lo son. (…)”[58]
(iv) Siempre que la EPS no se oponga y guarde silencio después de tener conocimiento del concepto del médico externo”[61].
“una EPS desconoce el derecho fundamental de una persona cuando niega el acceso a un servicio en salud que requiere bajo el simple argumento de que la orden médica no proviene de un médico adscrito a dicha entidad”.[62]
De otra parte, la Sala considera oportuno citar una de las providencias que recoge en gran medida la jurisprudencia constitucional mayoritaria sobre el tema de las terapias ABA, para después resaltar aquellas en las que hubo un pronunciamiento distinto.
En primer lugar, tenemos la sentencia T-864 de 2012 M.P. Alexei Julio Estrada, la cual recoge en gran medida la reiteración jurisprudencial, y en la que se ordenó la protección del derecho a la salud y de los demás derechos fundamentales de los accionantes, quienes solicitaron la autorización de las terapias alternativas, así:
“(…)En este contexto, las Entidades Prestadoras de Salud están en la obligación de prestar las terapias alternativas en orden de lograr la recuperación de la salud, el mejoramiento en la calidad de vida de los menores y los dos adultos discapacitados y facilitar una adaptación e integración social con mejor desempeño físico, familiar, social y de expresión, por ello no es posible oponer obstáculos de tipo legal ni económico para garantizar tratamientos médicos a discapacitados desconociendo la necesidad de adoptar medidas a favor de quienes, en razón de su edad y situación de discapacidad se encuentra en circunstancia de debilidad manifiesta.
Bajo este contexto, los jueces de instancia desconocieron no sólo las normas de contenido legal sino constitucional que obligan sobre la prevalencia de los derechos menores y personas en situación de discapacidad, el asunto merecía resolverse a la luz del postulado del interés superior del menor y del discapacitado y aplicar la jurisprudencia constitucional que ha reconocido en muchos casos terapias alternativas necesarias para preservar la salud y vida digna, así estén excluidos del POS” (Negrilla fuera del texto).
En segundo lugar, encontramos la sentencia T-731 de 2012 del magistrado Jorge Ignacio Pretelt Chaljub, la cual a pesar de existir una corriente pacifica sobre el tema de las terapias ABA, en el sentido de proteger los derechos fundamentales de los niños y en general de las personas discapacitadas que requieran este tipo de terapias alternativas, tal y como se ha venido analizado hasta el momento[63]; ésta providencia se aparta de dicha decisión, al considerar que no era procedente conceder el amparo solicitado, por las siguientes razones:
“ Por lo anterior, la Sala encuentra que no es posible avalar la solicitud de la accionante, así que procederá a confirmar el fallo proferido por el Juez de segunda instancia por considerarlo acertado y proporcional ya que i) no se evidencia una situación de amenaza del derecho constitucional a la salud del niño, puesto que ya fue protegido mediante un fallo de tutela anterior, ii) la EPS Salud Total ha cumplido a cabalidad las ordenes emanadas de dicho fallo brindándole el tratamiento integral, suministro de los medicamentos, actividades, procedimientos, intervenciones o elementos, aunque no estén dentro del plan obligatorio de salud, así como el no cobro de las cuotas moderadoras y copagos y iii) no es el juez constitucional la autoridad competente para ordenar a una entidad promotora de salud la autorización de un tratamiento en una institución, con la cual no se tiene convenio, menos, cuando no hay orden del médico tratante que lo prescriba y no existe prueba de que las terapias y los servicios por ésta ofrecidos no son los idóneos”(Negrilla fuera del texto).
A propósito de dicho fallo, el Magistrado Luis Ernesto Vargas profirió un salvamento de voto a la referida providencia, el cual responde a la reiterada jurisprudencia sobre el tema. Así expuso sus razones:
“Con base en lo anterior, la sentencia de la que me apartó parcialmente no tuteló el derecho a la salud del niño, puesto que según el estudio efectuado por el magistrado sustanciador no hubo elementos que probaran la necesidad del tratamiento solicitado; argumento que no comparto porque del caso se desprenden suficientes elementos que ponen en duda dicha tesis, como lo expondré a continuación:
Y en tercer lugar, está la sentencia T-974 de 2010 del Magistrado Jorge Ignacio Pretelt Chaljub, en la cual se desarrolla ampliamente la tensión existente por la caracterización de las terapias alternativas como tratamientos de salud o de educación, así como se realiza en otras providencias previamente señaladas[64]. Lo particular en ésta decisión es que se imparten órdenes tanto a la EPS como la entidad de educación para la protección de los derechos fundamentales de los accionantes, así:
“CUARTO. En consecuencia, ORDENAR a Coomeva EPS que en el término de diez (10) días contados a partir de la notificación de esta sentencia, realice una nueva valoración médica e interdisciplinaria a MARÍA ALEJANDRA VILLA PEÑA, para lo cual deberá:
Dicha decisión, ocasionó el salvamento de voto del Magistrado Humberto Antonio Sierra Porto, en el cual manifestó su desacuerdo y reiteró lo decidido en casos similares de manera mayoritaria, en el sentido de ordenar a la EPS la autorización del tratamiento alternativo requerido, independientemente de su componente educativo y en virtud del principio de integralidad, así:
“La sentencia hace un análisis desde la perspectiva de la presunta vulneración a los derechos fundamentales a la salud y a la educación de los niños en situación de discapacidad, por la negativa de la EPS a prestar los servicios recomendados por la neuróloga adscrita a aquella, de terapias integrales, al considerar que dicha solicitud no se encuentra dentro del POS y que se trata de un servicio educativo que la EPS no está obligada a cubrir, por exceder la esfera de sus competencias.
Estudiadas las consideraciones jurisprudenciales expuestas, la Sala de Revisión procederá a verificar si en los casos anteriormente expuestos, se presentan las condiciones y las reglas fijadas por la jurisprudencia constitucional emitida por esta Corporación, a efectos de proteger el derecho de la salud y a las terapias alternativas por sus condiciones particulares, no sin antes aclarar que la decisión se basará en la posición mayoritaria de la Corte por ser la más garantista en la protección de los derechos fundamentales.
En relación con los hechos y el material probatorio aportado en cada uno de los procesos, en los que se encuentran las siguientes situaciones comunes: (i) todos los menores padecen de discapacidad cognitiva, (ii) los hijos de las accionantes se encuentran afiliados al régimen subsidiado de Seguridad Social en Salud, (iii) los hijos de los actores requieren terapias alternativas tipo ABA, las cuales no se encuentran incluidas en el POS y sus familias no pueden pagar su costo, situación que no fue controvertida por ninguna de las EPS accionadas, y (iv) las entidades accionadas se niegan a prestar los servicios solicitados, bajo el argumento de que las terapias solicitadas son de tipo educativo y fueron ordenadas por médicos que no se encuentran adscritos a las EPS accionadas.
De aquí que el Juez de tutela, pueda garantizar el goce efectivo del derecho a la salud de una persona a quien se le niega un servicio de salud que requiere con necesidad por estar excluido del POS, a través de la orden a la EPS-S para que preste directamente los servicios con derecho a recobro o también a través de la orden a la IPS con la que el Estado tiene contrato vigente, bajo un acompañamiento de las EPS-S hasta que se verifique la culminación de la prestación del servicio médico”[65](Negrilla fuera del texto).
Teniendo en cuenta lo anterior, la Sala considera lo siguiente:
El hijo de la accionante, el menor Daniel Felipe Sandoval Pacheco sufre de una enfermedad llamada “Trastorno hiperkinetico – Déficit de atención”, motivo por el cual un médico particular le prescribió un tratamiento integral consistente en la realización de “terapia comportamental A.B.A., con el fin de estimular y reafirmar los comportamientos adecuados, además de extinguir o eliminar los inapropiados”[66]. Estos procedimientos no han sido practicados por la EPS, al considerar que dicho tratamiento fue formulado por un médico neurocirujano particular, quien trabaja en la IPS Servicio Médico Asistencial S.A.S. (SIMA).
El juez de primera instancia tuteló los derechos a la salud, la vida digna y el tratamiento integral, al considerar que el menor hijo de la tutelante requería el tratamiento de terapias tipo A.B.A. para su recuperación. Por tal razón le ordenó a la entidad accionada que autorice las terapias requeridas por el menor Daniel Felipe Sandoval Pacheco[67].
Sin embargo, la segunda instancia revocó la decisión del a-quo, al considerar que la EPS no ha tenido ningún “(…) actuar omisivo, negligente o negativo (…) con lo cual no se coloca en riesgo o amenaza las garantías constitucionales” del menor, comoquiera que los médicos de la accionada “(…) han ordenado los tratamientos mas idóneos para la patología que presenta el menor, y considera que las terapias comportamentales tipo ABA no son los más procedentes debido a su naturaleza netamente educativa”[68].
La menor Celis Johana Reales Rodríguez, hija de la accionante, sufre de una enfermedad llamada “Síndrome de trisomía (Síndrome de Down)[69]”, .motivo por el cual un médico neurocirujano particular le prescribió un tratamiento integral consistente en la realización de terapias psicológicas, fisioterapéuticas y fonoaudiológicas por el método ABA (análisis conductual aplicado)”[70]. Estos procedimientos no han sido practicados por la EPS, al considerar que son de carácter educativo[71].
El juez de primera tuteló derechos a la salud, a la seguridad social, a la vida en condiciones dignas y justas y a la integridad personal, al considerar que la menor hija de la tutelante requería el tratamiento de terapias tipo A.B.A. para su recuperación. Por tal razón le ordenó a la entidad accionada que autorice las terapias requeridas por la menor Celis Johana Reales Rodríguez[72].
Sin embargo, el Juzgado 2° Promiscuo del Circuito de Sabanalarga revocó la decisión del a-quo, al considerar que la EPS no ha vulnerado en forma alguna los derechos de la menor, comoquiera que “(…) expidió orden de servicio médico en aras de valorar al paciente y así poder emitir un concepto científico en relación a la viabilidad de acoger la pericia emanada de un médico externo a su red de servicios, en relación a la trepáis deprecadas en sede constitucional. En este orden de ideas, aún no es vinculante para la entidad accionada el concepto del médico externo debido a que no le ha sido posible su contradicción con ocasión de la actitud negligente de la propia accionante de concurrir a su valoración, no siendo posible endilgar comportamiento indiferente alguno a la entidad accionada que de manera indefectible conlleve la fuerza vinculante del concepto de un médico externo. Como conclusión, no podríamos determinar que la actuación de la entidad vulnera los derechos invocados en la presente acción de tutela, puesto que ésta no se negó a realizar las valoraciones necesarias para concluir la necesidad de ordenar los tratamientos deprecados en sede constitucional, con anterioridad a la presentación de la acción constitucional”[73].
El menor Luis Miguel Guerrero Puerta, hijo de la accionante, sufre de una enfermedad llamada “retardo pasicomotor severo, paraparesia espástica, secuela de infarto cerebral, hipoxia cerebral secundaria a prematurez”[74]., motivo por el cual un médico particular le prescribió un tratamiento consistente en 30 sesiones de terapia ocupacional y 30 sesiones de terapia física[75]. Estos procedimientos no han sido practicados por la EPS, al considerar “(…) que las terapias tipo A.B.A. se encuentran excluidas del POS. Además (…) es una labor de educación y esta labor no le compete a los servicios contratados por la EPS-S Comparta que se rige solo y exclusivamente a brindar y asegurar los servicios de salud (…)”[76].
Teniendo en cuenta los hechos probados y la jurisprudencia establecida por ésta Corte en casos similares como los analizados, la Sala se aparta de las valoraciones realizadas por los juzgados (i) 1° Civil del Circuito de Soledad (Atlántico) para el caso del expediente T-3.956.746, (ii) el 2° Promiscuo del Circuito de Sabanalarga (Atlántico), para el caso del expediente T-3.969.622, y (iii) el 1° Promiscuo Municipal del Banco (Magdalena), en el caso del expediente T-3.969.714, al no ordenar las medidas tendientes a garantizar los derechos de los niños, quienes se encuentran dentro del grupo de personas que ésta Corte ha considerado como sujetos de especial protección constitucional.
Por lo tanto, esta Sala de conformidad con lo dispuesto en el artículo 24 del Decreto-ley 2591 de 1991[77] y teniendo en cuenta que en los presentes casos se pretende proteger los derechos de menores con discapacidad (sujetos de especial protección constitucional reforzada), ordenará a las EPS accionadas que adopten las medidas necesarias para se realicen las terapias requeridas por los menores hijos de las accionantes, con el fin de mejorar su condición de discapacidad y su calidad de vida.
En este mismo sentido, la Corte se pronunció en la sentencia T-650 de 2009, entre otras[78], en la cual ordenó a la EPS el tratamiento integral requerido a dos personas con similares padecimientos a los de los niños Daniel Felipe Sandoval Pacheco (expediente T-3.956.746), Celis Johana Reales Rodríguez (expediente T-3.969.622) y Luis Miguel Guerrero Puerta (expediente T-3.969.714), obligándola a practicar las terapias de hidroterapia, musicoterapia, animalterapia y equinoterapia, previa valoración del médico adscrito a dicha entidad para determinar la periodicidad, cantidad y tipo de procedimiento a realizarse.
PRIMERO.- En cuanto al expediente T-3.956.746, REVOCAR la sentencia de tutela proferida el 3 de mayo de 2013 por el Juzgado 1° Civil del Circuito de Soledad (Atlántico), y en su lugar, CONCEDER el amparo de los derechos fundamentales a la salud, al tratamiento integral y al vida en condiciones dignas del menor Daniel Felipe Sandoval Pacheco.
SEGUNDO.- En cuanto al expediente T-3.969.622, REVOCAR la sentencia de tutela proferida 24 de abril de 2013 por el Juzgado 2° Promiscuo del Circuito de Sabanalarga (Atlántico), y en su lugar, CONCEDER el amparo de los derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social en conexidad con la vida en condiciones dignas y justas y a la integridad personal de la menor Celis Johana Reales Rodríguez.
En consecuencia, ORDENAR a MUTUAL SER E.P.S, que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación del presente fallo, practique a Celis Johana Reales Rodríguez las terapias psicológicas, fisioterapéuticas y fonoaudiológicas por el método ABA (análisis conductual aplicado) que requiere, para lo cual deberá realizarse previamente una valoración por parte de médicos adscritos a dicha entidad con el fin de determinar la periodicidad, cantidad y tipo de procedimiento concreto que debe realizarse.
[1] (fl. 58 al 60 c.ppal -Historia Clínica – Salud Total EPS)
[3] (fl 41 c.ppal – Certificación del servicio Integral Médico Asistencial SIMA S.A.S.)
[20] (fl. 9 c.cppal – diagnóstico médico de la Clínica Neurológica Cecilia Isabel Moreno de Zuñiga)
[28] Sentencia T- 974 de 2010 M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub
[29] Sentencia T-864 de 2011 M.P. Alexei Julio Estrada, estableció que “El artículo 44 de la Constitución Política determina varios derechos, entre ellos el de la salud de los niños, cuya protección en el caso de los niños son de carácter ‘fundamental’[1], y debe ser protegido en forma inmediata por el juez constitucional en los eventos en que sea vulnerado en razón a que el Constituyente quiso rodear a la niñez, dada su natural indefensión y la esperanza que simboliza para la sociedad, de una especial protección.
A su vez, el artículo 11 de la Ley 1306 de 2009 se encargó de dictar las normas para la protección de personas con discapacidad mental, incluyendo el régimen de la representación legal de incapaces emancipados, en dicha normatividad dispone que “Ningún sujeto con discapacidad mental podrá ser privado de su derecho a recibir tratamiento médico, psicológico, psiquiátrico, adiestramiento, educación y rehabilitación física o psicológica, proporcionales a su nivel de deficiencia, a efecto de que puedan lograr y mantener la máxima independencia, capacidad física, mental, social y vocacional y la inclusión y participación plena en todos los aspectos de la vida, de acuerdo con los lineamientos y programas científicos diseñados o aprobados por el Comité Consultivo Nacional de las Personas con Limitación de que trata la Ley 361 de 1997. La organización encargada de prestar el servicio de salud y de educación en Colombia adoptará las medidas necesarias para obtener que ninguna persona con discapacidad mental sea privada del acceso a estos servicios desde la temprana edad” (Negrilla y subrayas fuera del texto).
[42] Sentencia T-374 de 2013 M.P. Jorge Iván Palacio Palacio
[54] Sentencia T-974 de 2010 “Recuérdese que tratándose de los niños y niñas con discapacidad, el derecho a la salud debe garantizarse de manera integral, aún respecto de aquellos tratamientos catalogados como no-POS”.
[58] Sentencia T-864 de 2012 M.P. Alexei Julio Estrada
[65] En esta providencia se analizó el caso de Olga Lucía Huérfano Alfaro, quien se encuentra afiliada en el régimen subsidiado y padece una enfermedad llamada “Cardiaca estadio C CF III, cardiopatía valvular”. Razón por la cual, le ordenaron medicamentos y procedimientos médicos, los cuales fueron negados por Salud Cóndor EPS-S, al encontrarse excluidos del POS.
[74] (fl. 9 c.cppal – diagnóstico médico de la Clínica Neurológica Cecilia Isabel Moreno de Zúñiga)