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Timestamp: 2017-03-29 08:05:23+00:00
Document Index: 51816549

Matched Legal Cases: ['art. 166', 'art. 3', 'art. 4', 'art. 16', 'art. 17', 'art. 15', 'art. 15', 'art. 17', 'art. 1', 'art. 6', 'art. 4', 'art. 18', 'art. 18', 'art. 19', 'art. 5', 'art 5', 'art 5', 'art. 5', 'art. 22', 'art. 13', 'art. 42', 'art. 3']

Copertura Sanitaria per SANITASS FONDO SANITARIO INTEGRATIVO DEL SERVIZIO SANITARIO VIA VICTOR HUGO, MILANO P. - PDF
Copertura Sanitaria per SANITASS FONDO SANITARIO INTEGRATIVO DEL SERVIZIO SANITARIO VIA VICTOR HUGO, MILANO P.
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1 Il presente Fascicolo Informativo, contenente Nota Informativa, comprensiva del Glossario e Condizioni di Assicurazione, deve essere consegnato al contraente prima della sottoscrizione del contratto o, dove prevista, della proposta di assicurazione. Copertura Sanitaria per SANITASS FONDO SANITARIO INTEGRATIVO DEL SERVIZIO SANITARIO VIA VICTOR HUGO, MILANO P.IVA: Azienda Associata FISAC-CGIL DELLA BANCA D ITALIA Categoria: Dipendenti in servizio ed in quiescenza fino a 75 anni Decorrenza: dalle ore del 01 gennaio 2012 Scadenza: alle ore del 01 gennaio 2013 Contratto di Assicurazione per il rimborso delle spese mediche da malattia e da infortunio Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota Informativa RBM Salute S.p.A. - Socio Unico2 SOMMARIO Nota Informativa: - Glossario Condizione di Assicurazione comprensive di: - Condizioni Generali di Assicurazione - Descrizione delle Prestazioni Assicurate - Delimitazioni ed Esclusioni dell Assicurazione - Liquidazione dell Indennizzo - Garanzie e servizi aggiuntivi - Allegati: 1) Grandi Interventi Chirurgici 2) Massimali/somme assicurate, scoperti e franchigie per le opzioni previste dalla presente convenzione 3) Guida alle prestazioni sanitarie Regime di assistenza diretta e regime rimborsuale 4) Questionario Anamnestico di I livello (Dichiarazione Sanitaria) Questionario Anamnestico di II livello 5) Informativa resa all interessato ai sensi del Codice sulla Privacy (fac simile) Ai sensi dall art. 166 del Codice delle Assicurazioni (D.Lgs. 7 settembre 2005, n. 209), le decadenze, nullità, limitazioni di garanzie ed oneri a carico del Contraente o Assicurato, contenute del presente contratto, sono riportate in carattere sottolineato.3 MOD.AP NI ED.01/2012 NOTA INFORMATIVA La presente Nota informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall ISVAP, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell ISVAP. Il contraente deve prendere visione delle condizioni di assicurazione prima della sottoscrizione della polizza. A. INFORMAZIONI SULL'IMPRESA DI ASSICURAZIONE 1. Informazioni generali RBM Salute S.p.A. ha sede legale e direzione generale in Italia, via Nino Bixio, Milano ed è Impresa iscritta al numero dell Albo delle Imprese di assicurazione, autorizzata all esercizio delle assicurazioni con provvedimento ISVAP n del 17/10/2007 (G.U. 2/11/2007 n. 255). Recapito telefonico: , sito internet: indirizzo di posta elettronica: 2. Informazione sulla situazione patrimoniale dell impresa 1 Dati patrimoniali al 31 dicembre 2010 Patrimonio netto: ,00 di cui - capitale sociale: ,00 - totale delle riserve patrimoniali: ,00 Indice di solvibilità 2 : 272,6% B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO Il contratto di assicurazione ha una durata di 1 anno a partire dalle ore del giorno della data di sottoscrizione dell'assicurazione e di pagamento del premio (art. 3 delle CGA). Il contratto prevede il tacito rinnovo, salvo eventuale richiesta di disdetta, pertanto, qualora non disdettato 30 giorni prima della scadenza, la copertura si intende rinnovata per la successiva annualità (vedi art. 4 delle CGA). 3. Coperture assicurative offerte Limitazioni ed esclusioni La copertura prevede il rimborso delle spese sostenute, a seguito di infortunio o malattia, per : A) Copertura Base: - ricovero con intervento chirurgico (e parto cesareo); - ricovero senza intervento chirurgico (e parto naturale - aborto terapeutico) - day-hospital esclusivamente chirurgico; - intervento chirurgico ambulatoriale; - prestazioni di alta specializzazione; - visite specialistiche, accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici riabilitativi a seguito di infortunio e cure dentarie e paradentarie a seguito di infortunio; - protesi ortopediche; 1 I dati sono relativi all ultimo bilancio approvato 2 L indice di solvibilità rappresenta rapporto tra l ammontare del margine di solvibilità disponibile e l ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente. 1/84 B) Copertura Facoltativa: - retta di degenza e medicinali - retta di vitto e accompagnamento per l accompagnatore - ospedalizzazione domiciliare post ricovero - trasporto sanitario - assistenza infermieristica domiciliare - indennità sostitutiva - indennità di gessatura (vedi Sez. I delle CGA art Allegato 2). Infine sono inoltre previsti dei Servizi Accessori, ad esempio di consulenza medica, gestione appuntamento, ecc. (vedi Sez. II delle CGA). Avvertenza: la copertura prevede esclusioni (vedi Sez. I - art. 16 delle CGA) e cause di non assicurabilità (vedi Sez. I - art. 17 delle CGA). Avvertenza: la copertura prevede un limite massimo annuo per il totale degli indennizzi di ogni garanzia (vedi Sez. I - art. 15 delle CGA + Allegato 2). Ad esempio, il totale degli indennizzi in un anno per la garanzia Ricovero della Copertura Base non potrà superare i ,00 per nucleo familiare. Avvertenza: La copertura prevede franchigie e scoperti (vedi Sez. I - art. 15 delle CGA + Allegato 2). Ad esempio in caso di Copertura Base : - a fronte di una spesa di 500,00 per un intervento ambulatoriale effettuato in clinica privata convenzionata, verranno rimborsati 500 (non essendo prevista alcuna franchigia fissa in Network in forma diretta), mentre a fronte di una spesa di 900,00 per un intervento ambulatoriale effettuato in clinica privata non convenzionata, verranno rimborsati 100 (essendo 100,00 la franchigia fissa prevista fuori Network a rimborso); - a fronte di una spesa di ,00 per un ricovero in clinica privata non convenzionata, verranno rimborsati ,00 (essendo 4.800,00 il 20% della somma spesa, scoperto fuori rete convenzionata ma il minimo di franchigia da applicare ammonta a 5.000); - a fronte di una spesa di ,00 per un ricovero in clinica privata non convenzionata o in caso di clinica convenzionata ma equipe non convenzionata la Società non provvederà al pagamento diretto ma solo alla successiva liquidazione in forma rimborsuale. Verranno quindi rimborsati ,00 (essendo il 20% della somma spesa, scoperto fuori rete); Ad esempio in caso di Copertura Facoltativa : - a fronte di una spesa di 500 per retta di degenza di 3 giorni di ricovero in clinica privata convenzionata, in caso di copertura Completa (ossia Copertura Base+Facoltativa), verranno rimborsati 500,00 (non essendo prevista alcuna franchigia in Network in forma diretta); - a fronte di una spesa di per retta di degenza di 3 giorni di ricovero in clinica privata convenzionata, in caso di copertura solo Facoltativa, verranno rimborsati (essendo prevista una franchigia fissa in Network in forma diretta di 800,00); Avvertenza: sono previsti limiti di età (vedi Sez. I - art. 17 delle CGA). 4. Periodi di carenza contrattuali La polizza non prevede periodi di carenza (nei quali la copertura non è attiva, differenziati per tipologia di evento), salvo quanto previsto all Art. 3.1 e 3.2 delle CGA). 5. Dichiarazioni dell assicurato in ordine alle circostanze del rischio -Questionario sanitario - Nullità Avvertenza: le dichiarazioni inesatte o le reticenze dell'assicurato e/o del Contraente relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo, nonché la stessa cessazione dell'assicurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile (vedi art. 1 delle CGA). 2/85 Avvertenza: la Società presta la copertura Malattia sulla base delle dichiarazioni rese dall Assicurato sul Questionario Sanitario, ove previsto, che deve essere compilato in maniera precisa e veritiera e formerà parte integrante del contratto (vedi Art.li 6 e 14 delle CGA). 6. Aggravamento e diminuzione del rischio e variazioni nella professione L assicurato deve dare comunicazione scritta all impresa di ogni aggravamento e diminuzione del rischio. Ad esempio, in caso di trasferimento della residenza si può verificare un aggravamento del rischio che va comunicato (vedi Sez. I - art. 6 e 7 delle CGA). 7. Premi Il premio dovrà essere versato dal Contraente all intermediario al quale è assegnata la polizza oppure alla Società. Il premio, pur essendo annuo ed indivisibile, verrà corrisposto in rate subannuali con frazionamento trimestrale. 8. Adeguamento del premio e delle somme assicurate Le somme assicurate ed i premi non sono indicizzati. 9. Diritto di recesso Avvertenza: Il Contraente ha sempre la facoltà di recedere annualmente dal contratto senza oneri, mediante lettera raccomandata spedita almeno 30 giorni prima della scadenza annuale della polizza (vedi art. 4 delle CGA). 10. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto (art del codice civile) Il diritto al pagamento delle rate di premio si prescrive in un anno dalle singole scadenze. Gli altri diritti derivanti dal contratto di assicurazione e si prescrivono in due anni dal giorno in cui si e' verificato il fatto su cui il diritto si fonda. 11. Legge applicabile al contratto Il contratto è regolato dalla Legge italiana. 12. Regime fiscale Il premi sono sottoposti a tassa del 2,50%. Gli indennizzi non sono soggetti a tassazione. C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI 13. Sinistri Liquidazione dell indennizzo Avvertenza: la data del sinistro è quella del ricovero; in caso di prestazioni extraospedaliere, la data del sinistro è quella della prima prestazione sanitaria erogata relativa allo specifico evento. Il sinistro deve essere denunciato per iscritto alla Società non appena l assicurato o i suoi aventi diritto ne abbiano avuto la possibilità; la Compagnia può richiedere che l assicurato sia visitato da un proprio fiduciario (vedi Sez. I art. 18 delle CGA) Il dettaglio della procedura di accesso ai regimi di assistenza rimborsuale è indicata in apposita Guida (vedi Allegato n. 3 GUIDA ALLE PRESTAZIONI SANITARIE REGIME DI ASSISTENZA DIRETTA E REGIME RIMBORSUALE ). 14. Assistenza diretta - Convenzioni Avvertenza: la copertura è prestata anche in forma diretta tramite istituti di cura e medici convenzionati (vedi Sez. I - art. 18 delle CGA). Per ricevere le prestazioni in tale regime di assistenza, l Assicurato dovrà preventivamente contattare la Centrale Operativa per ottenere l autorizzazione. 3/86 Avvertenza: In caso di prestazione mista ossia struttura convenzionata e equipe medica non convenzionata, la Società non, la Società non provvederà al pagamento diretto ma solo alla successiva liquidazione in forma rimborsuale. Si applicano in ogni caso eventuali scoperti e/o franchigie previsti in Polizza. Il dettaglio della procedura di accesso ai regimi di assistenza diretta è indicata in apposita Guida (vedi Allegato n. 3 GUIDA ALLE PRESTAZIONI SANITARIE REGIME DI ASSISTENZA DIRETTA E REGIME RIMBORSUALE ). Si rinvia al sito per l elenco aggiornato dei centri e dei medici convenzionati. 15. Reclami Eventuali reclami relativi al rapporto contrattuale o alla gestione dei sinistri, e in generale riguardanti la mancata osservanza, sia da parte dell impresa di assicurazione che degli intermediari, delle disposizioni del Codice delle assicurazioni e delle relative norme di attuazione, devono essere inoltrati per iscritto a RBM Salute S.p.A. Ufficio Gestione Reclami Via Nino Bixio Milano, oppure via telefax al numero , o via all indirizzo di posta elettronica: Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all ISVAP (Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni Private e di interesse collettivo) Servizio Tutela Utenti - Via del Quirinale, Roma oppure inviare fax ai numeri o , corredando l esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Compagnia. Resta sempre salva la facoltà per l esponente di rivolgersi all Autorità giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi, ove esistenti. 16. Arbitrato Avvertenza: pur essendo prevista la possibilità di ricorrere ad un arbitrato (vedi Sez. I - art. 19 delle CGA) è possibile in ogni caso rivolgersi all Autorità giudiziaria. Il luogo di svolgimento dell arbitrato è la città sede dell Istituto di medicina legale più vicina all assicurato. RBM Salute S.p.A è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota informativa. Il rappresentante legale 4/87 GLOSSARIO Associato: il soggetto associato al Contraente. Assistito: il soggetto il cui interesse è protetto dall assicurazione. Assicurazione: il contratto con il quale la Società si impegna a tenere indenne l Assistito entro i limiti convenuti, del danno ad esso prodotto da un sinistro. Assistenza infermieristica: l assistenza prestata da personale fornito di specifico diploma. Cartella Clinica: documento ufficiale avente la natura di atto pubblico, redatto durante la degenza, diurna o con pernottamento in istituto di cura, contenente le generalità del paziente per esteso, diagnosi di ingresso e diagnosi di dimissione, anamnesi patologica remota e prossima, terapie effettuate, interventi chirurgici eseguiti, esami e diario clinico, la Scheda di Dimissione Ospedaliera (S.D.O.). Centro Medico: struttura, anche non adibita al ricovero, non finalizzata al trattamento di problematiche di natura estetica, organizzata, attrezzata e regolarmente autorizzata in base alla normativa vigente, ad erogare prestazioni sanitarie diagnostiche o terapeutiche di particolare complessità (esami diagnostici strumentali, analisi di laboratorio, utilizzo di apparecchiature elettromedicali, trattamenti fisioterapici e riabilitativi) e dotata di direzione sanitaria. Certificato di assicurazione: il documento rilasciato dalla Società che riporta gli elementi principali dell assicurazione (decorrenza e scadenza della polizza, il premio, gli estremi dell Aderente, i soggetti assistiti, ecc). Chirurgia Bariatrica: detta anche chirurgia dell obesità. Interventi chirurgici aventi la finalità di ridurre l'assunzione di cibo attraverso la diminuzione della capacità gastrica (interventi restrittivi) o della capacità di assorbimento dei cibi da parte dell'intestino (interventi malassorbitivi). Contraente: il soggetto che stipula la convenzione. Convalescenza: periodo dopo la dimissione dall istituto di cura che comporti una inabilità temporanea totale. Day Hospital: degenza diurna senza pernottamento in Istituto di Cura, per prestazioni chirurgiche e terapie mediche di durata limitata e documentate da cartella clinica completa di scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.). Non è considerato Day Hospital la permanenza in Istituto di Cura presso il Pronto Soccorso. Difetto fisico: alterazione organica clinicamente statica e stabilizzata sia di tipo acquisito, esito di pregresso processo morboso o lesione traumatica, sia derivante da anomalia congenita. Evento/Data Evento: - Prestazioni Ospedaliere - il singolo ricovero, anche in regime di Day Hospital o il singolo intervento chirurgico ambulatoriale (anche per più patologie) La data dell evento è quella in cui si è verificato il ricovero o, se non vi è stato ricovero, l intervento chirurgico in ambulatorio. - Prestazioni Extraospedaliere - tutti gli accertamenti, visite ed esami, riguardanti la stessa patologia, inviati contemporaneamente. La data evento è quella della prima prestazione sanitaria erogata relativa allo specifico evento. 5/88 Franchigia: la parte delle spese sostenute, determinata in maniera fissa, che rimane a carico dell Assistito. Se non diversamente indicato si applica per evento. Grandi Interventi Chirurgici: interventi chirurgici elencati nell allegato n.1. Infortunio: evento dovuto a causa fortuita, improvvisa, violenta ed esterna che abbia per conseguenza diretta ed esclusiva lesioni fisiche obiettivamente constatabili e documentabili. Intermediario: Agenzia ASSI B UNDERWRITING SRL Intervento Chirurgico: atto medico, avente una diretta finalità terapeutica o diagnostica, effettuato attraverso una cruentazione dei tessuti ovvero mediante l utilizzo di sorgenti di energia meccanica, termica o luminosa. Eventuali biopsie effettuate nell ambito di endoscopie non sono considerate intervento chirurgico. Intervento ambulatoriale: Intervento di piccola chirurgia eseguito senza ricovero presso l ambulatorio o lo studio medico chirurgico. Intramoenia: prestazioni sanitarie erogate individualmente o in equipe da professionista medico, dipendente di una struttura sanitaria pubblica, fuori dall orario di lavoro, in regime ambulatoriale, di day hospital o di ricovero, in favore e per scelta del paziente e con oneri a carico dello stesso per le prestazioni del professionista e/o per quelle della struttura sanitaria. Le suddette prestazioni libero-professionali intramoenia possono essere svolte sia presso la struttura pubblica di appartenenza del medico (in sede) che presso altre strutture sanitarie pubbliche o private, con le quali la struttura di appartenenza del medico abbia stipulato apposita convenzione (fuori sede). Istituto di Cura: Ospedale, clinica universitaria, istituto universitario o clinica privata regolarmente autorizzati, in base ai requisiti di legge e dalle competenti Autorità, all'erogazione dell'assistenza ospedaliera. Non si considerano "istituto di cura" gli stabilimenti termali, le case di convalescenza e di soggiorno, nonché colonie della salute e le case di cura aventi finalità dietologiche ed estetiche o deputate alle lungodegenze (RSA). Lungodegenza: ricovero in cui le condizioni fisiche dell Assistito siano tali che una guarigione non può essere raggiunta con trattamenti medici e la permanenza in un istituto di cura è resa necessaria da misure di carattere essenzialmente assistenziale o fisioterapico di mantenimento; Malattia: ogni alterazione evolutiva dello stato di salute non dipendente da infortunio. La gravidanza non è considerata malattia. Malattia Mentale: tutte le patologie mentali e del comportamento (come ad esempio psicosi, nevrosi, sindromi depressive, disturbi dello sviluppo psicologico, anoressia, bulimia, ecc.) ricomprese nel capitolo V della 10 revisione della Classificazione Internazionale della Malattie (ICD-10 dell OMS). Massimale: la spesa massima rimborsabile fino alla concorrenza della quale, per ciascun anno assicurativo, la Società presta le garanzie. Qualora non diversamente indicato, si intende applicato per Nucleo familiare. Medicina Alternativa o Complementare: le pratiche mediche non convenzionali definite dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici e degli Odontoiatri: agopuntura; fitoterapia; 6/89 medicina ayurvedica; medicina antroposofica; medicina omeopatica; medicina tradizionale cinese; omotossicologia; osteopatia; chiropratica. Network: rete convenzionata di Previmedical S.p.A., costituita da Ospedali, Istituti a carattere scientifico, Case di cura, Centri diagnostici, Poliambulatori, Laboratori, Centri fisioterapici, Medici Specialisti ed Odontoiatri, per l erogazione delle prestazioni in regime di assistenza diretta e mista. L elenco delle strutture convenzionate è consultabile sul sito internet Nucleo familiare: come disciplinato all art. 5 Persone Assicurabili della CGA. Polizza: i documenti che descrivono e provano l assicurazione. Premio: la somma dovuta dal Contraente alla Società. Prestazioni miste: prestazioni mediche eseguite presso strutture convenzionate con il Network Previmedical, ma da professionisti non convenzionati. Protesi acustiche: sostituzione artificiale, variamente composta e lavorata, di parte dell orecchio, per ragioni funzionali, pertinente all'anatomia o alla struttura dell'organismo. Protesi ortopediche: sostituzione artificiale di parte degli arti del corpo (escluse pertanto ad esempio le ortosi, ovvero: tutori, busti, ginocchiere, plantari). Questionario sanitario: il documento che descrive la storia clinica e lo stato di salute dell Assicurato, sulla base delle risposte dallo stesso fornite, debitamente sottoscritto dall Assicurato o da chi ne esercita la potestà e che costituisce parte integrante della Polizza. Ricovero: degenza in Istituto di Cura che comporti almeno un pernottamento, documentato da una Cartella Clinica e da una SDO (Scheda di Dimissione Ospedaliera). Ricovero Improprio: la degenza, sia con che senza pernottamento in Istituto di Cura, che non risulta essere necessaria in riferimento al quadro clinico, durante la quale non viene praticata alcuna terapia complessa e vengono eseguiti solo accertamenti diagnostici che normalmente vengono effettuati in regime ambulatoriale senza alcun rischio o particolare disagio per il paziente. Rimborso/Indennizzo: la somma dovuta dalla Società in caso di sinistro. Scoperto: la parte delle spese sostenute, determinata in percentuale, che rimane a carico dell Assistito. Se non diversamente indicato si applica per evento. Sinistro: il verificarsi del fatto dannoso per il quale è stipulata l assicurazione. Sport Professionistico: attività svolta da atleti che esercitano, a titolo oneroso, continuativo o in via prevalente rispetto ad altre attività professionali, una disciplina sportiva. Società: RBM Salute S.p.A. Trattamenti Fisioterapici e Riabilitativi: prestazioni di medicina fisica e riabilitativa eseguiti da medico o da professionista fornito di laurea in fisioterapia o titolo equivalente riconosciuto in Italia, effettuate esclusivamente presso Centri Medici, tese a rendere possibile il recupero delle funzioni di uno o più organi o apparati colpiti da malattia o infortunio indennizzabili a termine di polizza. Dalla presente copertura dovranno, in ogni caso, ritenersi escluse tutte le prestazioni finalizzate al trattamento di problematiche di natura estetica, nonché le prestazioni eseguite con strumenti il cui utilizzo preminente avvenga nell'ambito della medicina estetica. 7/810 Visita Specialistica: la prestazione sanitaria, effettuata da medico fornito di specializzazione, per diagnosi e per prescrizioni di terapie cui tale specializzazione è destinata. Sono ammesse esclusivamente le visite di medicina tradizionale. Non sono considerate visite specialistiche quelle effettuate da medici specializzati in Medicina Generale e Pediatria. 8/811 MOD. AP CGA RS ED.01/2012 Polizza Rimborso Spese Mediche da Malattia e da Infortunio Condizioni di Assicurazione12 CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE 1. Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente o dell'assistito relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo, nonché la cessazione degli effetti dell'assicurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. 2. Altre assicurazioni/coperture II Contraente/Assistito deve comunicare per iscritto alla Società l'esistenza e la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio; in caso di sinistro, il Contraente o l'assistito deve darne avviso a tutti gli assicuratori indicando a ciascuno il nome degli altri, ai sensi dell'art del Codice Civile. Quanto suddetto vale anche nel caso in cui lo stesso rischio è coperto da contratti stipulati dall assistito con Enti, Casse, Fondi integrativi sanitari. Fatto salvo il diritto di regresso della Società. 3. Decorrenza dell assicurazione Pagamento del premio L'assicurazione decorre dalle ore e del giorno indicato in polizza se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 00 del giorno successivo al pagamento. Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successive, l'assicurazione resta sospesa dalle ore 00 del 16 giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 00 del giorno successivo al pagamento, ferme le successive scadenze, ai sensi dell'art del Codice Civile. Trascorso il termine di cui sopra, la Società ha diritto di dichiarare, con lettera raccomandata, la risoluzione del contratto, fermo il diritto ai premi scaduti, o di esigere giudizialmente l esecuzione. Il premio è sempre determinato per periodi di assicurazione di un anno. I premi devono essere pagati all intermediario al quale è assegnata la polizza. La polizza si intende a frazionamento trimestrale (quindi quattro rate annuali). Si prende atto tra le Parti che il saldo del premio relativo alla prima rata dovrà essere versato dalla Contraente alla Società al termine della procedura di adesione considerato il tempo necessario per il conteggio dell importo da corrispondere. Vista la scadenza fissata nel giorno 31/03/2012 come data ultima per la consegna delle schede da parte degli Assicurandi alla Contraente, si fissa quindi la data limite per l effettuazione del pagamento nel giorno 15/04/ Decorrenza differita dell assicurazione Per gli Assicurati che hanno compilato il questionario sanitario l assicurazione ha effetto dalle ore 00:00 del giorno 10 giorno di comunicazione al Contraente, a condizione che la valutazione del questionario sanitario non determini la richiesta di particolari limitazioni di garanzia. In caso contrario, l Assicurazione ha effetto dalle ore 00:00 del giorno in cui la Società viene a conoscenza dell accettazione di tali limitazioni di garanzia da parte degli Assicurati stessi. 3.2 Attivazione della copertura assicurativa La copertura per le persone assicurate (come definite all art 5. persone assicurabili ) le quali abbiano correttamente completato l iter di iscrizione e previo pagamento del relativo premio (entro la data massima prevista del 31/03/2012) avrà effetto: in forma rimborsuale dalle ore 00:00 del 01/01/2012 al 10 giorno successivo alla ricezione della documentazione come sopra da parte del Contraente; Pag. 1 di 4713 anche in forma diretta, nelle sole strutture convenzionate, a partire dall 11 giorno successivo alla ricezione della documentazione (come indicata all art 5 persone assicurabili ) da parte del Contraente a condizione che la preventiva valutazione del questionario sanitario, per gli assicurati per i quali sia necessaria la compilazione (vedasi articolo 6. variazione delle persone assicurate ), non determini la richiesta di accettazione per particolari limitazioni di garanzia. Infatti, qualora venga formulata richiesta di accettazione per particolari limitazioni di garanzia, la copertura avrà effetto dalle ore 00:00 del giorno in cui la Società viene a conoscenza dell accettazione delle suddette limitazioni di garanzia da parte degli Assicurati stessi, con le modalità previste al precedente punto 3.1 Decorrenza differita dell Assicurazione. 4. Tacito rinnovo In mancanza di disdetta data da una delle Parti con lettera raccomandata almeno trenta giorni prima della scadenza della polizza, questa è prorogata per la durata di un anno e così via. 5. Persone Assicurabili GARANZIA BASE E prestata a favore di: dipendenti in servizio e in quiescenza della Banca d Italia all età di 75 anni e dei loro coniugi ( o convivente more uxorio) e figli tutti, se fiscalmente a carico; coniuge del pensionato deceduto, titolare di pensione di reversibilità (o convivente more uxorio); dei familiari fiscalmente non a carico conviventi dei dipendenti in servizio e in quiescenza a condizione che venga assicurata la totalità degli stessi. GARANZIA FACOLTATIVA Può essere sottoscritta: dai soggetti sopraindicati al precedente paragrafo (Copertura Base); dai dipendenti in servizio e dai loro coniugi e figli fiscalmente a carico. I dipendenti in servizio ed il personale in quiescenza possono acquistare la Copertura Facoltativa per se stessi e per i loro coniugi e figli fiscalmente a carico, nonché per i familiari fiscalmente non a carico conviventi, senza sottoscrivere la Copertura Base, purché siano già coperti da altra assicurazione stipulata dalla Banca d Italia. Le prestazioni previste nella Copertura Facoltativa possono essere estese ai familiari del solo titolare che abbia acquistato per se stesso la Copertura Facoltativa. Resta inteso che, qualora il titolare decida di inserire in copertura il nucleo familiare, dovrà acquistare per tutti le medesime garanzie. Le prestazioni saranno garantite ai titolari ed agli eventuali familiari aderenti che abbiano fatto pervenire al Contraente, entro la data del 31/03/2012, la seguente documentazione: modulo di adesione (contenente il nome e il cognome, la data e il luogo di nascita, il codice fiscale nonché tutti gli altri dati richiesti anche degli eventuali componenti il nucleo familiare); il questionario sanitario (allegato n. 4) con accettazione delle eventuali esclusioni, se necessaria la sua compilazione (vedasi articolo 6 Variazione delle persone assicurate ); il modulo privacy (deve essere firmato da ogni persona indicata nel modulo di adesione) Alla scadenza di ciascuna annualità si procederà alla regolazione contabile del premio dovuto in conseguenza delle inclusioni avvenute nel corso dell anno. In caso di aumento del numero di nuclei assistiti il Contraente è tenuto a pagare la rata di rinnovo aumentata in relazione allo stato del rischio comunicato in corso d anno e/o al termine dell annualità assicurativa. Pag. 2 di 4714 6. Variazione delle persone assicurate Premesso che: non si prevede la possibilità di attivazione della copertura per le persone le quali non abbiano aderito alla stessa entro i termini di cui all art. 5 Persone assicurabili, le movimentazioni all interno della presente polizza sono regolate dai paragrafi del presente articolo; per coloro che erano già in copertura, nell annualità , con il piano Dipendenti e pensionati Banca d Italia under 75, non sono tenuti alla compilazione del questionario. Farà fede, per l ingresso nel nuovo piano sanitario, il questionario (e relative esclusioni accettate) già compilato e sottoscritto negli anni precedenti; Oltre il 31/03/2012 non verranno più accettate richieste di adesione al piano sanitario di persone già presenti nel nucleo famigliare al 01/01/2012. Le inclusioni di persone che non risultino assicurate al 31/12/2011 con i precedenti piani sanitari (quindi con riferimento alla scadenza del 31/03/2012 per quanto concerne l adesione) poiché non presenti nel nucleo famigliare o le estensioni della garanzia vengono effettuate secondo le seguenti modalità ad ogni scadenza trimestrale. Coloro i quali intendono: aderire alla polizza; estendere la copertura dalla sola Copertura Facoltativa alla Copertura Base; estendere la polizza ad un familiare neonato; compilano in via preliminare un questionario sanitario (anamnestico), indicando nel caso dell estensione a neonati indicando eventuali malattie o malformazioni congenite. In relazione alle risposte contenute nel questionario sanitario (sanitario), la Società valuta l assicurabilità della persona proponendo, qualora lo ritenga necessario: le limitazioni di garanzia relative a patologie già in essere; richiedendo, per una più puntuale valutazione, l invio di documentazione medica. Successivamente alla scadenza del 31/03/2012 (quindi per le richieste di inclusione posteriori a tale data), relativamente alla decorrenza della garanzia, si stabilisce che: per tutte le persone i questionari debbano pervenire al Contraente entro il giorno 5 del mese precedente la scadenza del trimestre (es. scadenza trimestre 31 marzo, il questionario deve pervenire entro 5 febbraio). Entro il giorno 15 del mese precedente la scadenza del trimestre, la Società si impegna fornire l eventuale documento per consentire l eventuale accettazione delle esclusioni dalle garanzie proposte dal personale medico della Società. Entro il giorno 25 del mese precedente la scadenza del trimestre, le proposte di esclusione controfirmate dal cliente dovranno pervenire al Contraente. In caso di mancata conclusione positiva (assenza di risposta dell assicurando) l assicurando perderà la possibilità di accesso alle garanzie. Qualora l assicurando non completi l iter sopra descritto in tempo utile per l inserimento all inizio del trimestre successivo (es. 25 Febbraio), avrà la possibilità di concluderlo positivamente, sempreché abbia rispettato i termini sopra descritti, entro il termine previsto per la scadenza trimestrale successiva (es. scadenza 30 giugno, completamento iter entro 25 maggio). Per quanto riguarda la Copertura Facoltativa: a) l eventuale estensione per Assicurati già in copertura con la Copertura Base decorrerà dal primo giorno della trimestralità successiva alla richiesta di estensione e per essi è prevista la richiesta la compilazione del questionario sanitario. Pag. 3 di 4715 b) I soggetti che intendono acquisire solamente la Copertura Facoltativa e che scelgono di assicurarsi in data successiva all 01/01/2012 (e quindi con riferimento alla scadenza del 31/03/2012), si considerano a tutti gli effetti nuovi assicurati; pertanto anche a costoro viene applicata la procedura sopraindicata (ovvero compilazione del questionario ecc.). Si precisa inoltre che: L esclusione dalla polizza nonché la rinuncia alla garanzia facoltativa può avere luogo solamente alla scadenza annuale del contratto. L esclusione o la rinuncia alla garanzia facoltativa opera automaticamente per tutti i componenti del nucleo familiare assicurato. La rinuncia alla garanzia facoltativa deve considerarsi definitiva ed essa non potrà quindi più essere inclusa nelle annualità successive. Le esclusioni per decesso verranno effettuate esclusivamente su presentazione di certificato dell ufficio anagrafe o di comunicazione scritta della Cassa Sovvenzioni e Risparmio attestante l avvenuto decesso; nel caso di ritardata comunicazione verrà considerata quale data per l esclusione quella di ricevimento del certificato o della comunicazione. Qualora, in seguito al decesso del titolare della polizza, non venga regolata in tempo utile la rata di premio relativa alla copertura del trimestre successivo a quello della morte del titolare stesso, è data facoltà all eventuale coniuge superstite, purché precedentemente in copertura, di subentrare nella titolarità della polizza, a patto che ciò avvenga entro il trimestre successivo al decesso del coniuge e che venga pagata anche l eventuale rata non corrisposta. Una volta inviata la disdetta per la polizza in essere, la Società non accetterà le richieste di adesioni che dovessero essere ripresentate dall ex Assicurato. 6.1 Variazione carichi fiscali Le modifiche dei premi derivanti dalla variazione dei carichi fiscali vengono effettuate in un unica soluzione all inizio dell annualità assicurativa. Gli importi di premio relativi alle posizioni definite a tale scadenza non verranno più modificati sino alla successiva scadenza annuale. 6.2 Variazione posizione sindacale Le modifiche dei premi derivanti dalla variazione della posizione sindacale (iscrizione/non rinnovo dell iscrizione) vengono effettuate contestualmente in un unica trimestralità nel corso dell annualità assicurativa, precisamente alla scadenza di rata di aprile. Si precisa inoltre che: Gli importi di premio relativi alle posizioni di iscritto/non iscritto definite alla scadenza di aprile non verranno più modificati sino alla trimestralità di aprile della successiva annualità assicurativa. La variazione di posizione sindacale verrà effettuata esclusivamente su presentazione di scheda di modifica sottoscritta dall Assicurato. 7. Estensione Territoriale La polizza è valida per gli assistiti residenti in Italia. L assicurazione vale per il Mondo Intero con l intesa che le liquidazioni dei danni vengano effettuate in Italia, con pagamento dei rimborsi in Euro. Per le spese sostenute all estero i rimborsi vengono effettuati al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta, ricavato dalla quotazione della BCE. 8. Forma delle comunicazioni Il Contraente e la Società prestano reciprocamente preventiva ed espressa accettazione di adempiere agli obblighi relativi alla trasmissione di comunicazioni in corso di contratto anche utilizzando tecniche di comunicazione a distanza. Pag. 4 di 4716 9. Modifiche Nessuna modifica delle garanzie e delle condizioni previste dalla polizza potrà essere introdotta e/o imposta dalla Società se non in base ad accordi specifici. 10. Assicurazione per conto altrui Quando la presente assicurazione è stipulata per conto altrui, gli obblighi derivanti dalla polizza devono essere adempiuti dal Contraente, salvo quelli che per loro natura non possono essere adempiuti che dall'assistito, così come disposto dall'art del Codice Civile. 11. Imposte Gli oneri fiscali relativi all assicurazione sono a carico del Contraente anche se il pagamento ne sia stato anticipato dalla Società. 12. Foro competente Per ogni controversia tra la Società e il Contraente è competente l Autorità Giudiziaria ove ha sede la Società, mentre per ogni controversia tra la Società e l Assistito è competente l Autorità Giudiziaria del luogo di residenza o domicilio dell Assistito o dell avente diritto. 13. Rinvio alle Norme di Legge Per tutto quanto non è diversamente regolato, valgono le Norme di Legge vigenti in Italia. Pag. 5 di 4717 SEZIONE I DESCRIZIONE DELLE PRESTAZIONI ASSICURATE 14. Premessa Per gli Assistiti che erano già in copertura, nell annualità , con il piano Banca d Italia - Dipendenti in servizio ed in quiescenza fino a 75 anni, non sono tenuti alla compilazione del questionario; per l ingresso nella presente copertura farà fede il questionario (e relative esclusioni già accettate) già compilato e sottoscritto negli anni precedenti. Per coloro che aderiranno alla copertura Banca d Italia - Dipendenti in servizio ed in quiescenza fino a 75 anni per la prima volta dal in poi, è invece obbligatoria la compilazione del questionario sanitario anamnestico) allegato (allegato n. 4). Coloro i quali desiderino estendere la copertura dalla sola facoltativa e intendono acquistare anche la copertura base (quindi formula completa) sono tenuti alla compilazione del questionario sanitario. Prima della sottoscrizione del questionario sanitario, ove previsto, il soggetto legittimato deve verificare l esattezza delle dichiarazioni. Le dichiarazioni rese devono essere veritiere e complete. La mancata compilazione del Questionario Sanitario, rende inoperanti le garanzie nei confronti dell Assicurato che ha omesso la relativa compilazione e/o sottoscrizione. 15. Oggetto dell Assicurazione L assicurazione è operante in caso di malattia e in caso di infortunio per le spese sostenute all Assicurato per: A) Copertura Base: - ricovero con intervento chirurgico (e parto cesareo); - ricovero senza intervento chirurgico (e parto naturale - aborto terapeutico) - day-hospital esclusivamente chirurgico; - intervento chirurgico ambulatoriale; - prestazioni di alta specializzazione; - visite specialistiche, accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici riabilitativi a seguito di infortunio e cure dentarie e paradentarie a seguito di infortunio; - protesi ortopediche; B) Copertura Facoltativa: - retta di degenza e medicinali - retta di vitto e accompagnamento per l accompagnatore - ospedalizzazione domiciliare post ricovero - trasporto sanitario - assistenza infermieristica domiciliare - indennità sostitutiva - indennità di gessatura Pag. 6 di 4718 COPERTURA BASE PRESTAZIONI OSPEDALIERE La Società assicura, fino a concorrenza dei massimali e/o somme assicurate e con i limiti indicati in polizza il rimborso delle seguenti spese sostenute dall Assistito e rese necessarie a seguito di malattia o infortunio: A) OSPEDALIERE 1) Ricovero con e senza intervento chirurgico, effettuato in Istituto di Cura, o Intervento ambulatoriale Prima del ricovero - gli accertamenti diagnostici, gli esami di laboratorio, le visite specialistiche effettuati entro il numero di giorni precedenti al ricovero o all intervento chirurgico, purché pertinenti alla malattia/infortunio che ha reso necessario il ricovero o l intervento chirurgico; Durante il ricovero - gli onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento chirurgico; - i diritti di sala operatoria, il materiale di intervento, gli apparecchi protesici e/o endoprotesici o terapeutici applicati durante l intervento; - le rette di degenza, con esclusione di quelle concernenti il comfort o i bisogni non essenziali del degente (retta di degenza esclusa in caso di ricovero senza intervento e parto naturale); - l assistenza medica ed infermieristica, le cure, i medicinali, gli esami, i trattamenti fisioterapici e riabilitativi (questi ultimi esclusi in caso di ricovero senza intervento e parto naturale); Dopo il ricovero (prestazioni escluse in caso di ricovero senza intervento e parto naturale) - gli accertamenti diagnostici, gli esami di laboratorio, le visite specialistiche, l acquisto dei medicinali, le prestazioni mediche, chirurgiche ed infermieristiche (queste ultime qualora la richiesta sia certificata al momento delle dimissioni dall istituto di cura), i trattamenti fisioterapici e riabilitativi, le cure termali (escluse le spese alberghiere), effettuati entro il numero di giorni successivi al ricovero o all intervento chirurgico, purché pertinenti alla malattia/infortunio che ha reso necessario il ricovero o l intervento chirurgico. Limitatamente ai trattamenti fisioterapici e riabilitativi, nei casi in cui sussista una documentata impossibilità a recarsi presso un centro medico, potranno essere rimborsate le fatture anche emesse dal professionista che ha eseguito le prestazioni (comunque fornito di laurea in fisioterapia o titolo equivalente riconosciuto in Italia) accompagnate da prescrizione del medico specialista con indicazione del piano di trattamento riabilitativo domiciliare. Trapianti In caso di trapianto, verranno solamente riconosciute le spese relative all Assistito quale ricevente dell organo trapiantato. Sono escluse comunque tutte le spese connesse alla donazione di organi, sia da parte dell Assistito che da parte di terzi. Chirurgia Refrattiva Sono rimborsate le spese limitatamente agli interventi effettuati: Pag. 7 di 4719 a) in caso di anisometropia superiore a quattro diottrie (presente prima della correzione laser di uno degli occhi); b) in caso di deficit visivo, anche di un singolo occhio, pari o superiore a nove diottrie. 2) Degenza in regime di Day Hospital esclusivamente chirurgico Durante la degenza le spese con gli stessi limiti e alle stesse condizioni previste al punto 1 durante il ricovero. Sono esclusi i trattamenti fisioterapici e riabilitativi. Prima e dopo la degenza gli accertamenti diagnostici, gli esami di laboratorio, le visite specialistiche sostenuti entro il numero di giorni precedenti e successivi alla degenza, purché pertinenti alla malattia/infortunio che ha reso necessario la stessa. 3) Parto Naturale, Parto Cesareo ed Aborto le spese con limiti e condizioni previste al punto 1, entro i relativi sub-massimali indicati in polizza. Con riferimento al Parto Cesareo, le spese per eventuali interventi concomitanti (appendicectomia, cisti ovarica, laparocele, ernia ombelicale, ecc.) sono rimborsabili nei limiti del sub-massimale specifico. Per i ricoveri durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie fisiche che, per la loro natura tecnica, possono essere effettuati anche in ambulatorio (c.d. ricoveri impropri ), le relative spese verranno rimborsate nell ambito delle garanzie Prestazioni Diagnostiche e/o Cure Domiciliari/Ambulatoriali. Nel caso in cui l Assistito si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, di seguito SSN, i ticket sono rimborsati al 100%. Gli interventi per cure dentarie, resi necessari per cause diverse dall infortunio sono escluse sia dalla garanzia day hospital che ambulatoriale. 4) Ospedalizzazione domiciliare post-ricovero Nel solo caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate, la Società provvede alle spese sostenute quale modalità di gestione del post-ricovero per: - ospedalizzazione a domicilio (passaggio in cura del paziente e presa in carico da parte di una struttura diretta da un Direttore Sanitario); - assistenza sanitaria integrata a domicilio (intervento sanitario a domicilio, con elaborazione di un programma medico, con servizi medici, infermieristici e riabilitativi). La garanzia si attiva solo in conseguenza di ricovero per grande intervento chirurgico o di ricovero medico a seguito di ictus o di infarto, previa prescrizione medica e valutazione da parte del medico della Centrale Operativa Previmedical sulla opportunità medica e sulla modalità di erogazione del servizio, per un numero di giorni necessario al trattamento domiciliare e comunque fino ad un massimo consecutivi previsti dall opzione, a partire dalla data della dimissione dall istituto di cura. Il servizio deve essere attivato contattando Previmedical almeno 5 giorni prima della dimissione dall istituto di cura dell Assicurato. Pag. 8 di 4720 B) ALTA SPECIALIZZAZIONE PRESTAZIONI EXTRAOSPEDALIERE 1) Alta Diagnostica Angiografia Artrografia Broncografia Cisternografia Cistografia Clisma opaco Colangiografia Colangiografia percutanea Colecistografia Dacriocistografia Defecografia Discografia Fistolografia Flebografia Fluorangiografia Galattografia Isterosalpingografia Linfografia Mammografia Mielografia Pneumoencefalografia Retinografia Rx esofago, Rx tubo digerente Scialografia Splenoportografia Tomografia torace, Tomografia in genere Tomografia logge renali, Tomoxerografia Urografia Vesciculodeferentografia Inoltre: Chemioterapia Cobaltoterapia Dialisi Ecocardiografia Elettromiografia Laserterapia a scopo fisioterapico Risonanza Magnetica Nucleare Scintigrafia Tomografia Assiale Computerizzata (T.A.C.) Nel caso in cui l Assistito si avvalga del SSN i ticket sono rimborsati al 100%. C) CURE DOMICILIARI / AMBULATORIALI Sono rimborsabili le spese di seguito indicate con esclusione delle prestazioni indicate al punto B: a) onorari medici specialistici per visite e prestazioni (escluse quelle odontoiatriche, ortodontiche e pediatriche); Pag. 9 di 4721 b) analisi ed esami diagnostici ivi compresi gli onorari dei medici; c) trattamenti fisioterapici riabilitativi a seguito di infortunio: le prestazioni incluse nell elenco di seguito riportato, esclusivamente a fini riabilitativi, in presenza di un certificato di Pronto Soccorso, sempreché siano prescritti dal medico di base o dal medico curante, purché per quest ultimo la specializzazione sia attinente con quanto abbia prescritto (ovvero sia un ortopedico o un fisiatra): o ozonoterapia; o fisioterapia a scopo riabilitativo; o kinesiterapia; o ionoforesi; o ultrasuoni; o radar; o massoterapia; o magnetoterapia; o presso terapia; Nel caso in cui l Assistito si avvalga del SSN i ticket sono rimborsati al 100%. D) CURE DENTARIE DA INFORTUNIO Sono rimborsabili le spese per le cure dentarie e paradentarie a seguito di infortunio, effettuate in ambulatorio. Tali spese saranno rimborsate solo se documentate da apposita certificazione ospedaliera comprovante l avvenuto infortunio (certificato di pronto soccorso). Nel caso in cui l Assistito si avvalga del SSN i ticket sono rimborsati al 100%. E) PROTESI ORTOPEDICHE Sono rimborsabili le spese per le protesi ortopediche. COPERTURA FACOLTATIVA PRESTAZIONI OSPEDALIERE A) OSPEDALIERE 1) Retta di degenza e medicinali La Società liquida le spese sostenute per retta di degenza e per i medicinali nel caso di ricovero senza intervento chirurgico e di parto non cesareo. Non sono comprese in garanzia le spese voluttuarie. Il limite previsto non opera per le degenze in reparti di terapia intensiva. 2) Rette di degenza dell Accompagnatore il vitto ed il pernottamento in Istituto di cura, o struttura alberghiera ove non sussista disponibilità ospedaliera, per un accompagnatore dell'assicurato, debitamente documentate (fatture, notule, ricevute, ecc). Pag. 10 di 4722 ALTRE PRESTAZIONI B) OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE POST-RICOVERO Nel solo caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate, la Società provvede alle spese sostenute quale modalità di gestione del post-ricovero per: - ospedalizzazione a domicilio (passaggio in cura del paziente e presa in carico da parte di una struttura diretta da un Direttore Sanitario); - assistenza sanitaria integrata a domicilio (intervento sanitario a domicilio, con elaborazione di un programma medico, con servizi medici, infermieristici e riabilitativi). La garanzia si attiva solo in conseguenza di ricovero per grande intervento chirurgico o di ricovero medico a seguito di ictus o di infarto, previa prescrizione medica e valutazione da parte del medico della Centrale Operativa Previmedical sulla opportunità medica e sulla modalità di erogazione del servizio, per un numero di giorni necessario al trattamento domiciliare e comunque fino ad un massimo consecutivi previsti dall opzione, a partire dalla data della dimissione dall istituto di cura. Il servizio deve essere attivato contattando Previmedical almeno 5 giorni prima della dimissione dall istituto di cura dell Assicurato. Nel caso in cui l assicurato fruisse già della presente garanzia in qualità di titolare beneficiario della Copertura Base, la prestazione si intende erogata per la sola volta. C) TRASPORTO SANITARIO il trasporto dell'assistito presso un Istituto di Cura (andata e ritorno) e da un Istituto di Cura ad un altro, con mezzi sanitariamente attrezzati, sia in Italia che all Estero. In ogni caso è escluso l utilizzo di eliambulanze. D) ASSISTENZA INFERMIERISTICA DOMICILIARE Sono rimborsabili le spese per assistenza infermieristica domiciliare. E) INDENNITÀ SOSTITUTIVA Qualora l Assicurato non richieda alcun rimborso per né per ricovero né per altra prestazione ad esso connessa, la Società corrisponde l indennità sostitutiva indicata in polizza per ciascun giorno di ricovero. In caso di Day Hospital/pernottamento in pronto soccorso la diaria suddetta è esclusa. Ai fini del calcolo dei giorni, in caso di ricovero, il primo e l ultimo giorno sono considerati come un unico giorno. Relativamente ai soli dipendenti in servizio e ai loro coniugi e figli fiscalmente a carico, titolari della copertura prestata da altra assicurazione stipulata dalla Banca d Italia, l indennità verrà corrisposta solamente nel caso in cui per il medesimo ricovero non sia stata presentata richiesta di rimborso all altra compagnia. F) INDENNITÀ DI INGESSATURA La Società corrisponde un indennità giornaliera indicata in polizza nel caso in cui venga applicata presso un Istituto di cura o un Pronto Soccorso un ingessatura a causa di un infortunio. È parificato all ingessatura ogni altro mezzo a materiale immobilizzante a condizione che sussista frattura ossea. Pag. 11 di 4723 DELIMITAZIONI ED ESCLUSIONI DELL ASSICURAZIONE 16. Esclusioni Sono esclusi dall assicurazione: 1) gli infortuni sofferti in stato di ubriachezza alla guida 2) di veicoli in genere od in conseguenza di proprie azioni delittuose o atti autolesivi; 3) gli infortuni, le patologie e le intossicazioni conseguenti ad alcolismo, ad abuso di psicofarmaci, all'uso di stupefacenti (salvo la somministrazione terapeutica) o allucinogeni; 4) gli infortuni derivanti dalla pratica dei seguenti sport: salto dal trampolino con gli sci o idroscì, sci acrobatico, bob, rugby, football americano, pugilato, atletica pesante, lotta in tutte le sue forme, alpinismo con scalata di rocce e ghiacciai superiore al 3 grado della scala francese, speleologia, sport aerei, sport comportanti l uso di veicoli o natanti a motore (e relative corse, gare, prove); mountain bike e downhill ; 5) gli infortuni derivanti da gare professionistiche e relative prove ed allenamenti; 6) le conseguenze di guerra, insurrezioni, tumulti popolari, aggressioni o di atti violenti che abbiano movente politico o sociale a cui l Assistito abbia preso parte volontariamente, nonché di qualsiasi atto di terrorismo; 7) le conseguenze dirette od indirette di contaminazioni nucleari, trasmutazioni del nucleo dell atomo come pure di radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche, salvo l uso terapeutico; 8) le conseguenze di movimenti tellurici, eruzioni vulcaniche, inondazioni, alluvioni e maremoti; 9) le spese sostenute in conseguenza di malattie mentali (elencate nel Settore V della 10 versione dell International Classification of Diseases (ICD-10) dell Organizzazione Mondiale della Sanità); 10) interruzione volontaria della gravidanza e le malattie dipendenti da gravidanza, qualora la gravidanza abbia avuto inizio in un momento precedente a quello di effetto dell assicurazione; 11) gli interventi di chirurgia plastica a scopo estetico salvo i seguenti casi i) a scopo ricostruttivo a seguito di infortunio indennizzabile ai sensi di polizza; ii) a scopo ricostruttivo a seguito di interventi demolitivi indennizzabili ai sensi di polizza per tumori maligni, avvenuti durante l operatività del contratto; 12) le cure dentarie, paradentarie, ortodontiche, le protesi dentarie e i trattamenti odontostomatologici (effettuati anche in regime di ricovero, Day Hospital, Intervento Ambulatoriale), salvo quanto previsto; 13) cure ed interventi per l eliminazione o correzione di difetti fisici; 14) cure ed interventi per le conseguenze o complicanze di infortuni o malattie non indennizzabili ai sensi di polizza; 15) trattamenti di medicina alternativa o complementare (se non diversamente indicato); 16) ricoveri in lungodegenza; 17) le prestazioni sanitarie, le cure e gli interventi per infertilità, sterilità maschile e femminile, fecondazione assistita di qualsiasi tipo, impotenza, nonché tutte le prestazioni mediche e gli interventi chirurgici finalizzati o conseguenti alla modifica di caratteri sessuali primari e secondari; 18) la correzione dei vizi di rifrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia e presbiopia), salvo quanto eventualmente indicato; 19) gli interventi di chirurgia bariatrica finalizzata alla cura dell obesità, ad eccezione dei casi di obesità di III grado (Indice di Massa Corporea uguale o superiore a 40). Sono altresì escluse le prestazioni e le terapie in genere con finalità dietologica; 20) le prestazioni non corredate dall indicazione della diagnosi e le prestazioni non effettuate da medico o Centro medico, ad eccezione di quelle infermieristiche e i trattamenti fisioterapici e riabilitativi come normati nel dopo il ricovero ; Pag. 12 di 4724 21) cure ed interventi relativi alla sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS); 22) le spese relative a prestazioni di routine e/o controllo, i vaccini; 23) le spese sostenute presso strutture non autorizzate ai sensi di legge o gli onorari di medici non iscritti al relativo albo professionale e/o privi di abilitazione professionale; 24) ricoveri impropri; 25) gli infortuni occorsi precedentemente alla data di decorrenza della polizza nonché le relative conseguenze e complicanze; 26) le malattie manifestatesi precedentemente alla data di decorrenza della polizza nonché le relative conseguenze, salvo quelle indicate nel Questionario Sanitario e non esplicitamente escluse. Questa esclusione è operante per tutti gli Assicurati che abbiano compilato il questionario sanitario nel presente periodo di copertura assicurativa, nonché per gli Assicurati inclusi nella garanzia dall 1/1/ Persone non assicurabili Non sono assicurabili le persone di età superiore a 75 anni. Per gli Assistiti che raggiungano il limite di età, la copertura cessa alla prima scadenza annuale del contratto, salvo specifica deroga. Non sono assicurabili le persone affette da alcoolismo, tossicodipendenza, malattie mentali (codificate nell ICD-10 Settore V da codice F00 a codice F29) e sieropositività HIV. Nel caso di manifestazione di una di dette malattie nel corso della validità della polizza, l assicurazione cessa con il loro manifestarsi nei modi e nei termini previsti dall articolo 1898 del Codice Civile. LIQUIDAZIONE DELL INDENNIZZO 18. Oneri in caso di Sinistro Il sinistro deve essere denunciato dal Contraente, dall Assistito o dai suoi aventi diritto alla Società non appena ne abbiano la possibilità. L inadempimento di tale obbligo può comportare la perdita totale o parziale del diritto al rimborso delle spese sostenute, ai sensi dell articolo 1915 del Codice Civile. Qualora l Assistito riceva rimborso da parte di Fondi o Enti è necessario l invio della documentazione di liquidazione di tali enti unitamente alle fotocopie delle fatture relative al suddetto rimborso. Eventuale documentazione redatta in lingua diversa dall Italiano, dall Inglese, dal Francese e dal Tedesco dovrà essere corredata di traduzione in Italiano. In mancanza, eventuali oneri di traduzione resteranno a carico dell Assistito. L Assistito, i suoi familiari o i suoi aventi diritto devono consentire la visita di medici della Società ed qualsiasi indagine od accertamento che questa ritenga necessari, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che hanno visitato e curato l Assistito stesso. Pagamento indiretto Rimborso all Assistito La Società indennizza a cura ultimata, con la presentazione in fotocopia delle fatture o notule debitamente quietanzate, nonché da: 1) cartella clinica completa e scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.), in caso di Ricovero anche in Day Hospital; 2) certificato medico attestante la natura della patologia e le prestazioni effettuate, in caso garanzie extraospedaliere; 3) dettagliata relazione medica attestante la natura della patologia e le prestazioni effettuate, in caso di Intervento Ambulatoriale; 4) referto del Pronto Soccorso, in caso di infortunio. Pag. 13 di 4725 La documentazione deve essere intestata all Assistito e il rimborso avviene in favore dell Assistito. Agli effetti del rimborso dovuto, tutte le prestazioni assicurate devono essere prescritte da un medico diverso dal medico che effettuerà - direttamente o indirettamente - le predette prestazioni. Qualora il medico prescrittore sia anche - direttamente o indirettamente - il medico erogatore delle prestazioni assicurate, quest ultime devono essere attestate mediante trasmissione del relativo referto. Le prestazioni suddette devono essere effettuate da personale specializzato (medico, infermiere), corredate dalla relativa diagnosi (indicazione della patologia o sospetta tale), nonché fatturate da Istituto di Cura, da Centro Medico. La fattura emessa da studio medico o medico specialista, dovrà riportare in modo evidente e leggibile la specializzazione del professionista che dovrà risultare coerente con la diagnosi. Pagamento diretto Il pagamento diretto avviene in caso di prestazioni ospedaliere a condizione che l Assistito si avvalga di uno o più dei professionisti o degli Istituti erogatori delle prestazioni facenti parte del Network e abbia richiesto autorizzazione alla Società con un preavviso di almeno 48 ore lavorative. Quanto suddetto vale anche per le prestazioni extraospedaliere senza alcuna limitazione di importo minimo. Il preavviso non è richiesto per i soli casi di emergenza. Qualora l Assicurato dovesse richiedere una prestazione presso Struttura Convenzionata con il Network Previmedical, ma l Èquipe Medica non lo fosse, la Società non provvederà al pagamento diretto ma solo alla successiva liquidazione in forma rimborsuale. Si applicano in ogni caso eventuali scoperti e/o franchigie previsti in Polizza. La Società effettua il pagamento diretto delle spese indennizzabili a termini di polizza secondo le condizioni della convenzione stipulata dalla Società di Servizi Previmedical con le Case di Cura, i professionisti e i centri clinici convenzionati. Restano a carico dell Assistito le sole franchigie e scoperti eventualmente previsti in polizza nonché le prestazioni non garantite dalle convenzioni suddette. L elenco delle strutture convenzionate, la tipologia e le modalità di erogazione dei servizi prestati e la relativa modulistica sono disponibili sul sito Il dettaglio della procedura di accesso ai regimi di assistenza diretta, mista e rimborsuale è indicata nell Allegato n. 3 GUIDA ALLE PRESTAZIONI SANITARIE REGIME DI ASSISTENZA DIRETTA, E REGIME RIMBORSUALE. 19. Controversie In caso di controversie di natura medica sul rimborso delle spese sostenute da malattia o da infortunio nonché sulla misura dei rimborsi o sulla liquidabilità delle indennità, le Parti possono conferire, con scrittura privata, mandato di decidere se e in quale misura siano dovuti i rimborsi o le indennità a norma e nei limiti delle condizioni di polizza, in prima istanza tra due medici nominati uno per parte ed in mancanza di accordo, ad un Collegio di tre Medici, nominati uno per parte ed il terzo dalle parti in comune accordo o, in caso contrario, dal Consiglio dell Ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo dove deve riunirsi il Collegio medico. Il Collegio medico risiede presso la Direzione della Società. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da esso designato, contribuendo per la metà delle spese e competenze del terzo medico. Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono obbligatorie per le Parti anche se uno dei medici si rifiuti di firmare il relativo verbale. Pag. 14 di 4726 SEZIONE II I. Garanzie aggiuntive Inoltre la presente copertura offre le seguenti garanzie sia in caso di Copertura Base che Copertura Facoltativa: 1) TRASPORTO SANITARIO, TRASFERIMENTO SANITARIO E RIENTRO SANITARIO Qualora l Assicurato, a seguito di infortunio o malattia, abbia necessità di essere trasportato dal proprio domicilio ad un istituto di cura o ospedale o viceversa o da un istituto di cura o ospedale ad un altro, potrà chiedere che, nell ambito di quanto previsto nelle garanzie ricoveri, il trasporto venga effettuato in forma diretta, con gestione dello stesso da parte della Centrale Operativa. In tal caso La Compagnia garantisce la liquidazione dei costi del trasporto sino a un massimo di 300 km di percorso complessivo (andata e ritorno). In caso di infortunio o malattia improvvisa la garanzia vale anche per il semplice rientro al domicilio, ove l assicurato si trovi ad almeno 50 km dallo stesso. Non danno luogo alla prestazione i trasporti per terapie continuative. II. Servizi aggiuntivi Inoltre gli assicurati con la presente convenzione potranno beneficiare dei seguenti servizi erogati direttamente dalla Centrale Operativa della Cassa senza costi aggiuntivi e nel rispetto della normativa in vigore: 1. SERVIZIO DI CONSULENZA MEDICA, INFORMAZIONI SANITARIE E RICERCA DEGLI ISTITUTI DI CURA Qualora l Assicurato, a seguito di infortunio o malattia, necessiti di una consulenza medica, può mettersi in contatto con la Centrale Operativa della Cassa 24 ore su 24, tutti i giorni, sabato, domenica e festivi inclusi. Le modalità di fornitura della consulenza medica si differenziano a seconda della natura della richiesta: a) Informazione ed orientamento medico telefonico Quando l'assicurato necessita di consigli medico-sanitari generici e/o di informazioni sul reperimento di medici e strutture specialistiche sul territorio nazionale ed internazionale, la Centrale Operativa della Cassa mette a sua disposizione un esperto per un consulto telefonico immediato. Il servizio fornisce, inoltre, informazione sanitaria in merito a farmaci (composizione, indicazioni e controindicazioni), preparazione propedeutica ad esami diagnostici, profilassi da eseguire in previsione di viaggi all estero. Qualora l'assicurato, successivamente al predetto consulto, necessitasse di una visita specialistica, la Centrale Operativa della Cassa segnalerà il nominativo di un medico specialista nella località più vicina al luogo in cui si trova l'assicurato. Il servizio non fornisce diagnosi o prescrizioni. b) Consulenza sanitaria telefonica di alta specializzazione Quando, in seguito ad infortunio o malattia suscettibili di dover dar luogo a interventi di particolare complessità, l'assicurato necessita di informazioni riguardanti centri sanitari di alta specializzazione in Italia e nel mondo, la Centrale Operativa della Cassa è in grado di mettere a disposizione la sua équipe medica per fornire le informazioni necessarie. L équipe medica di cui la Centrale Operativa della Cassa si avvale provvede, all occorrenza, ad individuare e segnalare all Assicurato medici specialisti o centri per la diagnosi e la cura di patologie rare o comunque particolari, restando a disposizione per facilitare i contatti tra l'assicurato e il centro in questione ovviando ad eventuali problemi di comunicazione e di lingua. Pag. 15 di 4727 Per una più approfondita valutazione delle condizioni di salute del paziente ed, eventualmente, individuare le strutture più appropriate per la cura dello stesso, i medici della Centrale Operativa della Cassa possono richiedere la documentazione clinica in possesso dell Assicurato. c) Consulenza telefonica medico specialistica Quando l'assicurato necessita di una consulenza telefonica di carattere medico-specialistico, la Centrale Operativa della Cassa può mettere a sua disposizione un équipe di specialisti con i quali questi può conferire direttamente per ricevere informazioni di prima necessità. Il servizio non fornisce diagnosi o prescrizioni. 2 SERVIZIO DI GUARDIA MEDICA PERMANENTE Quando l Assicurato, a seguito di infortunio o malattia, necessiti di ricevere un riscontro nell ambito di richieste di consulenza medica generica e specialistica (in particolare cardiologia, ginecologia, ortopedia, geriatria, neurologia e pediatria), può mettersi in contatto con la Centrale Operativa della Cassa 24 ore su 24, tutti i giorni, sabato, domenica e festivi inclusi. La struttura dedicata al servizio si occupa direttamente sia dei contatti telefonici con gli assistiti che con i medici/paramedici curanti, consentendo agli assistiti di ricevere un riscontro costante attraverso un presidio medico continuativo. Non è previsto alcun costo a carico dell Assicurato per la chiamata. Rimangono invece a suo carico i costi per gli eventuali interventi e/o visite a domicilio, con applicazione però di tariffe comunque convenzionate. 3 GESTIONE APPUNTAMENTO Qualora l'assicurato necessiti di una prestazione medico specialistica, di un esame diagnostico o di un ricovero, potrà usufruire della rete sanitaria convenzionata e richiedere alla Centrale Operativa della Cassa un appuntamento. Dopo aver selezionato il centro convenzionato o lo specialista in base alle specifiche esigenze sanitarie e alla disponibilità dell'assicurato, la Centrale Operativa della Cassa provvederà nel più breve tempo possibile a fissare un appuntamento in nome dell'assicurato, in virtù del rapporto di convenzione tra la struttura sanitaria e la Centrale Operativa della Cassa, l'assicurato usufruirà sempre di un canale d accesso privilegiato e di tariffe particolarmente favorevoli rispetto ai listini in vigore. 4 SECOND OPINION L Assicurato, dopo aver fornito alla Centrale Operativa della Cassa la documentazione clinica in suo possesso, può ricevere un secondo parere medico dalle migliori strutture specialistiche e centri di eccellenza presenti in Italia ed all estero, complementare rispetto ad una precedente valutazione medica. Milano, 01 gennaio 2012 Il Contraente Pag. 16 di 4728 Agli effetti dell art del Codice Civile il Contraente dichiara di approvare espressamente le disposizioni dei sottoindicati articoli: Art. 3 Decorrenza dell Assicurazione Pagamento del Premio Art. 4 Tacito Rinnovo Art. 6 Variazione delle persone assicurate Art. 8 Forma delle comunicazioni Art. 12 Foro competente Art. 16 Esclusioni Art. 17 Persone non assicurabili Art. 18 Oneri in caso di Sinistro Milano, 01 gennaio 2012 Il Contraente ALLEGATI - Allegato n.1: Grandi Interventi Chirurgici - Allegato n.2: Massimali/somme assicurate, scoperti e franchigie per le opzioni previste dalla presente copertura - Allegato n.3: Guida alle prestazioni sanitarie Regime di assistenza diretta e regime rimborsuale - Allegato n. 4: Questionario sanitario (anamnestico) Pag. 17 di 4729 Allegato 1: Grandi Interventi Chirurgici Cardiochirurgia Valvuloplastica a cuore aperto senza sostituzione. Sostituzione valvolare singola o multipla. Interventi per malformazioni del cuore o dei grossi vasi Resezione cardiaca (per aneurisma, infarto, tumore). Bypass aorto-coronarico singolo o multiplo con prelievo di vasi. Asportazione corpi estranei o tumori del cuore. Reinterventi in CEC per protesi valvolari o settali, bypass Ao-Co. Chirurgia Vascolare Interventi sull aorta toracica e addominale compreso bypass aorto-bisiliaco o bifemorale. Interventi per stenosi o aneurismi sui seguenti vasi arteriosi : carotidi, vertebrali, succlavie, renali, iliache. Tromboendoarteriectomia aorto-iliaca. Neurochirurgia Anastomosi dei vasi intra-extra cranici. Asportazione di tumori o aneurismi endocranici. Asportazione di tumori orbitali per via endocranica. Interventi endorachidei per asportazione di tumori, cordotomie, rizotomie e affezioni meningomidollari. Interventi per tumori della base cranica per via transorale. Interventi sulla cerniera atlo-occipitale. Interventi sull ipofisi per via transfenoidale. Neurotomia retrogasseriana o sezione intracranica di altri nervi. Rizotomia chirurgica intracranica. Talamotomia, pallidotomia ed altri interventi similari. Chirurgia Toracica Pneumonectomia, pleuropneumonectomia. Lobectomia polmonare o resezione segmentaria. Resezione bronchiale con reimpianto. Interventi per fistole del moncone bronchiale dopo exeresi lobare o polmonare. Interventi sul mediastino per tumori. Asportazione totale del timo. Chirurgia Generale Tiroidectomia per tumori maligni con svuotamento funzionale del collo. Esofagectomia totale. Gastrectomia totale con linfoadenectomia. Esofago-gastrectomia per via toraco-laparotomica. Anastomosi porta-cava o spleno-renale o mesenterica-cava. Pancreaticoduodenectomia radicale. Interventi per la ricostruzione delle vie biliari. Colectomia totale con linfoadenectomia. Amputazione del retto per via addomino-perineale o addomino-sacrale. Chirurgia Pediatrica Asportazione tumore di Wilms. Pag. 18 di 4730 Atresia dell esofago. Atresia dell ano semplice: abbassamento addomino-perineale. Atresia dell ano con fistola retto-ureterale, retto-vulvare: abbassamento addomino-perineale. Fistola congenita dell esofago. Interventi per fistole e cisti del canale onfalomesenterico con resezione intestinale. Megacolon: resezione anteriore; operazione addomino-perineale secondo Duhamel o Swenson. Interventi per megauretere. Polmone cistico o policistico (lobectomia o pneumonectomia). Spina bifida: mielomeningocele. Chirurgia Ginecologica Eviscerazione pelvica. Vulvectomia allargata con linfoadenectomia. Isterectomia totale con annessiectomia e linfoadenectomia per tumori maligni. Chirurgia Ortopedica Artroprotesi totale di anca. Artroprotesi totale di ginocchio Artrodesi vertebrali per via anteriore. Interventi per rimozione e reimpianto di protesi d anca o di ginocchio. Chirurgia Otorinolaringoiatrica e Maxillo-Facciale Interventi demolitivi del massiccio facciale per tumori maligni. Interventi demolitivi del cavo oro-faringeo per tumori maligni. Laringectomia totale, laringofaringectomia. Intervento per neurinoma dell ottavo paio. Chirurgia Urologica Nefrectomia allargata per tumore. Nefro-ureterectomia totale. Cistectomia radicale con ureterosigmoidostomia. Uretero-ileo anastomosi mono o bilaterale. Surrenalectomia. Trapianti d organo Tutti. Pag. 19 di 4731 Allegato 2: Massimali/somme assicurate, scoperti e franchigie per le opzioni previste dalla polizza OSPEDALIERE A Ricovero con/senza intervento, DH, Intervento Ambulatoriale Massimale - Grandi Interventi Chirurgici (da elenco) COPERTURA BASE Massimale elevato a Condizioni - in Network (in forma diretta) Franchigia fissa (per Int. Ambulatoriali, Parto Cesareo, Aborto Ter. e Parto naturale al 100%) - fuori Network e misto (a rimborso) Scoperto 20% minimo non applicabile sulla retta di degenza (per Int. Ambulatoriali franchigia fissa 800) - SSN/differenza classe al 100% Retta di degenza esclusa in caso di ricovero senza intervento e parto naturale - in Network ( in forma diretta) al 100% - fuori Network (a rimborso) 310 Pre/Post - Giorni Pre Giorni Post 100 (esclusa per ricoveri senza intervento/parto Naturale) Ospedalizzazione domiciliare post ricovero Solo forma diretta Condizioni Massimo 50 gg consecutivi Sub massimali: - Parto Cesareo, Aborto Terapeutico Parto Naturale EXTRAOSPEDALIERE B - Alta specializzazione (da elenco) Massimale Condizioni - in Network ( in forma diretta) - fuori Network ( a rimborso) Franchigia fissa 45 per accertamento diagnostico o per ciclo di terapia scoperto 20% minimo 90 per accertamento diagnostico o per ciclo di terapia al 100% Ticket Massimale unico garanzie C e D C - Cure Domiciliari ed Ambulatoriali Condizioni - in Network (in forma diretta) - fuori Network (a rimborso) Ticket D Cure Dentarie da Infortunio Condizioni - in Network (in forma diretta) - fuori Network (a rimborso) Ticket D Protesi ortopediche Massimale Condizioni Franchigia fissa 45 per accertamento diagnostico o per ciclo di terapia scoperto 20% minimo 90 per accertamento diagnostico o per ciclo di terapia al 100% al 100% scoperto 20% minimo 90 per visita specialistica accertamento diagnostico o per ciclo di terapia al 100% al 100% Pag. 20 di 4732 COPERTURA FACOLTATIVA OSPEDALIERE A Retta degenza e medicinali in caso di Ricovero senza intervento e parto naturale Massimale Retta di degenza e medicinali - in Network ( in forma diretta) al 100% - fuori Network ( a rimborso) 310 per degenze in reparti di terapia intensiva al 100% - SSN/Differenza alberghiera al 100% Sub- massimali Retta accompagnatore - in Network ( in forma diretta) al 100% - fuori Network ( a rimborso) 150 al giorno massimo 30 gg per ricovero a partire dal 3 giorno FRANCHIGIE APPLICABILI ESCLUSIVAMENTE IN CASO DI SCELTA DELLA SOLA COPERTURA FACOLTATIVA - in Network (in forma diretta) - fuori Network ( a rimborso) - SSN/Differenza alberghiera ALTRE PRESTAZIONI B- Ospedalizzazione domiciliare post ricovero Solo in forma diretta Condizioni Franchigia fissa 800 Scoperto 20% minimo (fermi i limiti previsti) Nei limiti previsti dalle singole garanzie Massimo 50 gg consecutivi Erogabile una sola volta (se già fruita da Copertura Base) C- Trasporto sanitario Massimale - Italia Estero D Assistenza infermieristica domiciliare Condizioni E Indennità sostitutiva Condizioni F Indennità di ingessatura da infortunio Condizioni 52 al giorno massimo 30 gg per anno a partire dal 3 giorno 77,50 al giorno massimo 90 gg per ricovero 26,00 al giorno massimo 30 gg per anno a partire dall 11 giorno La presente garanzia può essere acquistata singolarmente o in aggiunta alla Copertura Base, in quest ultimo caso è da intendersi una Copertura Completa (Copertura Base + Copertura Facoltativa). Pag. 21 di 4733 Il presente documento è di proprietà esclusiva di Previmedical S.p.A., che ne detiene tutti i diritti di riproduzione, diffusione, distribuzione e alienazione, nonché ogni ulteriore diritto individuato dalla vigente normativa in materia di diritto d'autore. Il presente documento ed il suo contenuto non possono pertanto essere ceduti, copiati, diffusi o riprodotti, né citati, sintetizzati, o modificati, anche parzialmente, senza l'esplicito consenso di Previmedical S.p.A. Allegato 3 GUIDA ALLE PRESTAZIONI SANITARIE - REGIME DI ASSISTENZA DIRETTA E REGIME RIMBORSUALE - La presente guida descrive le procedure operative che gli Assistiti dovranno seguire per accedere alle prestazioni assicurate da RBM Salute. Le prestazioni sono garantite attraverso due regimi di erogazione: a) assistenza sanitaria diretta: è riconosciuta agli Assistiti la facoltà di accedere alle prestazioni sanitarie erogate dalle strutture convenzionate appartenenti al Network Sanitario reso disponibile da Previmedical S.p.A., Società specializzata incaricata della gestione del Network, con pagamento diretto alle strutture convenzionate dell importo dovuto per la prestazione ricevuta dall Assistito, il quale pertanto non deve anticipare alcuna somma fatta eccezione per eventuali franchigie e/o scoperti che rimangono a suo carico; b) assistenza sanitaria rimborsuale: è riconosciuto agli Assistiti il rimborso delle spese sostenute per prestazioni ricevute da strutture sanitarie liberamente scelte dai medesimi e non rientranti nell ambito del network sanitario reso disponibile (fatta salva l ipotesi di accesso al network senza aver provveduto a contattare preventivamente la Centrale Operativa), nei limiti prestabiliti dal proprio Piano Sanitario. Non sono ammesse prestazioni eseguite presso le case di convalescenza e di soggiorno, colonie della salute e le case di cura aventi finalità dietologiche ed estetiche o deputate alle lungodegenze (RSA), in quanto non considerati Istituti di Cura, nonché palestre, club ginnicosportivi, studi estetici, alberghi salute, medical hotel, centri benessere anche se con annesso centro medico. Nel caso in cui l Assistito decida di utilizzare strutture del Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.) o strutture private accreditate dal S.S.N e tutte le spese del ricovero fossero a carico del S.S.N., verrà corrisposta un indennità sostitutiva giornaliera per ogni giorno di ricovero con pernottamento (si intende escluso il pernottamento in pronto soccorso), nei termini previsti dal Piano Sanitario. Si precisa inoltre che per poter eseguire trattamenti fisioterapici e riabilitativi, intesi come tali le prestazioni di medicina fisica e riabilitativa tese a rendere possibile il recupero delle funzioni di uno o più organi o apparati colpiti da malattia o infortunio indennizzabili a termine di polizza, è Pagina 22 di 4734 Il presente documento è di proprietà esclusiva di Previmedical S.p.A., che ne detiene tutti i diritti di riproduzione, diffusione, distribuzione e alienazione, nonché ogni ulteriore diritto individuato dalla vigente normativa in materia di diritto d'autore. Il presente documento ed il suo contenuto non possono pertanto essere ceduti, copiati, diffusi o riprodotti, né citati, sintetizzati, o modificati, anche parzialmente, senza l'esplicito consenso di Previmedical S.p.A. necessario avvalersi di medici o di professionisti forniti di laurea in fisioterapia o titolo equivalente riconosciuto in Italia. Dette prestazioni devono essere effettuate esclusivamente presso Centri Medici. In ogni caso, tutte le informazioni relative al Vostro Piano Sanitario sono disponibili e costantemente aggiornate anche sul sito internet Inoltre, sempre dal sito, previa autenticazione, si accede all'area Riservata agli iscritti dove è possibile: a) consultare l elenco delle strutture convenzionate e dei medici convenzionati; b) compilare la richiesta di rimborso (nei limiti di quanto stabilito dal successivo II, lett. A.3). L accesso all Area Riservata è consentita agli Assistiti a cui preventivamente sono state rilasciate login e password. Segnaliamo altresì che è possibile usufruire anche del servizio "SEGUI LA TUA PRATICA ", che garantisce una tempestiva e puntuale informazione sullo stato di elaborazione della propria pratica attraverso l'invio di SMS sul proprio cellulare. In particolare, il servizio garantisce una notifica a seguito delle seguenti attività: a) avvenuta ricezione da parte dell'ufficio liquidazioni della domanda di rimborso; b) eventuale sospensione della pratica di rimborso, qualora la documentazione allegata alla domanda di rimborso risulti incompleta; c) avvenuta predisposizione dell'ordine di pagamento della domanda di rimborso. Per maggiori dettagli sull'attivazione del servizio si rinvia al successivo II, lett. C., "SEGUI LA TUA PRATICA ". Infine, è data l opportunità agli Assistiti, qualora avessero interesse per una struttura sanitaria non attualmente rientrante nell ambito del Network reso loro disponibile, di segnalare tale ente, affinché ne sia valutata la possibilità di convenzionamento; a tal fine, sarà sufficiente proporre la candidatura a Previmedical, trasmettendo la richiesta al seguente indirizzo Pagina 23 di 4735 Il presente documento è di proprietà esclusiva di Previmedical S.p.A., che ne detiene tutti i diritti di riproduzione, diffusione, distribuzione e alienazione, nonché ogni ulteriore diritto individuato dalla vigente normativa in materia di diritto d'autore. Il presente documento ed il suo contenuto non possono pertanto essere ceduti, copiati, diffusi o riprodotti, né citati, sintetizzati, o modificati, anche parzialmente, senza l'esplicito consenso di Previmedical S.p.A. I. LE PRESTAZIONI SANITARIE IN REGIME DI ASSISTENZA DIRETTA Per ricevere prestazioni in regime di assistenza diretta, l Assistito dovrà preventivamente contattare la Centrale Operativa di Previmedical S.p.A., quale Service Amministrativo di RBM Salute, per ottenere la relativa autorizzazione. A seguire, si fornisce il dettaglio dei passaggi procedurali da seguire, differenziati in ragione della tipologia di intervento richiesto. A) RICOVERI ED INTERVENTI CHIRURGICI PRIMA DEL RICOVERO/INTERVENTO CHIRURGICO A.1.1 L AUTORIZZAZIONE Prima di un ricovero o di essere sottoposto ad un intervento chirurgico, l Assistito deve contattare preventivamente la Centrale Operativa, per ricevere da quest ultima l autorizzazione ad usufruire della prestazione in regime di assistenza diretta. Per richiedere l autorizzazione, l Assistito dovrà contattare i seguenti numeri telefonici dedicati: da telefono fisso (numero verde); da telefono cellulare (numero a tariffa agevolata); per chiamate dall estero. L autorizzazione va richiesta alla Centrale Operativa con un preavviso di 48 ore lavorative. La Centrale Operativa è a disposizione degli Assistiti 24 ore su 24, 365 giorni l anno. L Assistito dovrà fornire alla Centrale Operativa le seguenti informazioni: - cognome e nome della persona che deve effettuare la prestazione; - recapito telefonico della persona che deve effettuare la prestazione; - data della prestazione. Pagina 24 di 4736 Il presente documento è di proprietà esclusiva di Previmedical S.p.A., che ne detiene tutti i diritti di riproduzione, diffusione, distribuzione e alienazione, nonché ogni ulteriore diritto individuato dalla vigente normativa in materia di diritto d'autore. Il presente documento ed il suo contenuto non possono pertanto essere ceduti, copiati, diffusi o riprodotti, né citati, sintetizzati, o modificati, anche parzialmente, senza l'esplicito consenso di Previmedical S.p.A. L Assistito dovrà trasmettere via fax, al numero , alla Centrale Operativa: - prescrizione della prestazione da effettuare. La prescrizione deve essere predisposta da un medico diverso dal medico specializzato che effettuerà (direttamente o indirettamente) la prestazione, ovvero, qualora il medico prescrittore sia anche erogatore delle prestazioni effettuate, le stesse devono essere attestate mediante trasmissione del relativo referto; - diagnosi; - certificato medico attestante la prestazione ospedaliera da effettuare; - il referto del Pronto Soccorso, nel caso di infortunio, in quanto lo stesso dovrà essere oggettivamente documentabile. Si precisa che non sono ammessi infortuni occorsi precedentemente alla data di decorrenza della copertura e gli infortuni derivanti da gare professionistiche e relative prove ed allenamenti. L autorizzazione sarà rilasciata dalla Centrale Operativa nei termini e limiti previsti dal Piano Sanitario all Assistito solo se superati positivamente i controlli di natura amministrativa e medico assicurativa della richiesta avanzata. Si precisa che per i ricoveri e/o Day Hospital, non resi necessari da malattia o infortunio, durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie fisiche che, per la loro natura tecnica e in riferimento al quadro clinico, possono essere effettuati anche in ambulatorio senza alcun rischio o particolare disagio per il paziente, le spese relative alle prestazioni effettuate verranno riconosciute in forma rimborsuale nei termini e limiti previsti dalle rispettive garanzie extraospedaliere. In sede di accesso alla Struttura Convenzionata, l Assistito, per poter ricevere la prestazione autorizzata, dovrà esibire l autorizzazione ricevuta dalla Centrale Operativa o il codice di autorizzazione ricevuto tramite SMS. L Assistito deve comunicare preventivamente alla Centrale Operativa qualsiasi modifica e/o integrazione alla prestazione autorizzata, per il rilascio, esperiti positivamente i controlli amministrativi e tecnico medici del caso, della relativa autorizzazione. Pagina 25 di 4737 Il presente documento è di proprietà esclusiva di Previmedical S.p.A., che ne detiene tutti i diritti di riproduzione, diffusione, distribuzione e alienazione, nonché ogni ulteriore diritto individuato dalla vigente normativa in materia di diritto d'autore. Il presente documento ed il suo contenuto non possono pertanto essere ceduti, copiati, diffusi o riprodotti, né citati, sintetizzati, o modificati, anche parzialmente, senza l'esplicito consenso di Previmedical S.p.A. A.1.2 LA PREATTIVAZIONE L Assistito, qualora disponga di un accesso ad internet, può effettuare la preattivazione con modalità telematiche accedendo alla propria area riservata dal sito - AREA ISCRITTO, avvalendosi delle funzionalità interattive disponibili nella sezione denominata "Richiesta di Autorizzazione Assistenza Convenzionata On-line". L iscritto deve selezionare l Assistito per il quale intende richiedere una prestazione sanitaria, cliccando sul nominativo del soggetto interessato. Effettuata la scelta del soggetto per il quale si intende richiedere la prestazione, l Assistito avrà accesso ad una maschera ove poter impostare i criteri di ricerca della struttura sanitaria presso la quale ricevere la prestazione; a tal fine, l Assistito deve indicare obbligatoriamente: - la tipologia di struttura sanitaria cui intende rivolgersi (ambulatorio, clinica, dentista, laboratorio, etc.); - la provincia ove è ubicata la struttura. E' possibile perfezionare ulteriormente la ricerca indicando inoltre: - la ragione sociale della struttura stessa; - il comune ove è ubicata la struttura; - il CAP. La ricerca della struttura sanitaria sarà effettuata dal sistema sulla base dei dati inseriti dall iscritto. Terminata la compilazione della maschera di ricerca, l Assistito potrà visualizzare l elenco delle strutture appartenenti alla tipologia richiesta facenti parte del Network, con possibilità di selezione di quella prescelta. Il sistema consente di avviare on-line la procedura di preattivazione mediante compilazione di appositi campi visualizzabili nella sezione denominata Richiesta assistenza convenzionata on-line. A questo punto l'assistito, premendo il pulsante di conferma, invia alla Centrale Operativa la richiesta di preattivazione. Pagina 26 di 4738 Il presente documento è di proprietà esclusiva di Previmedical S.p.A., che ne detiene tutti i diritti di riproduzione, diffusione, distribuzione e alienazione, nonché ogni ulteriore diritto individuato dalla vigente normativa in materia di diritto d'autore. Il presente documento ed il suo contenuto non possono pertanto essere ceduti, copiati, diffusi o riprodotti, né citati, sintetizzati, o modificati, anche parzialmente, senza l'esplicito consenso di Previmedical S.p.A. A.1.3 ECCEZIONE: CASI DI URGENZA MEDICO-SANITARIA La procedura d urgenza, che consente di attuare le prestazioni in network senza rispettare il preavviso di 48 ore lavorative, è attivabile limitatamente a patologie/malattie in fase acuta o in caso di lesioni fisiche obiettivamente constatabili prodotte da evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna. Per l'attivazione della procedura d'urgenza, dovrà essere contattata la Centrale Operativa che provvederà a trasmettere apposito modulo da far compilare alla struttura sanitaria presso cui è eseguita la prestazione. Il modulo compilato va trasmesso alla Centrale Operativa a mezzo fax (041/ ) allegando: - prescrizione medica contenente il quesito diagnostico e il tipo di patologia per la quale è richiesta la prestazione, attestante inequivocabilmente lo stato di necessità ed urgenza tale da rendere indifferibile la prestazione sanitaria richiesta, al fine di ottenere un autorizzazione in deroga a quanto stabilito dalla normale procedura; - nel caso di infortunio, il referto del Pronto Soccorso redatto nelle 24 ore successive all evento, in quanto lo stesso dovrà essere oggettivamente documentabile. Si precisa che non sono ammessi infortuni occorsi precedentemente alla data di decorrenza della copertura e gli infortuni derivanti da gare professionistiche e relative prove ed allenamenti. La Centrale Operativa si impegna a gestire le richieste con carattere di urgenza che pervengano entro le 24 ore lavorative di preavviso; la Centrale Operativa si impegna altresì a gestire le richieste urgenti che pervengano con un preavviso inferiore alle 24 ore, senza in tale ipotesi poter garantire il buon esito dell attivazione. Nel caso di assoluta impossibilità a contattare preventivamente la Centrale Operativa, l Assistito potrà richiedere l autorizzazione entro i 5 giorni successivi dall inizio del ricovero e comunque prima della sua dimissione dalla struttura convenzionata. Contestualmente l Assistito dovrà provvedere ad inviare alla Centrale Operativa la documentazione come sopra indicato. Pagina 27 di 4739 Il presente documento è di proprietà esclusiva di Previmedical S.p.A., che ne detiene tutti i diritti di riproduzione, diffusione, distribuzione e alienazione, nonché ogni ulteriore diritto individuato dalla vigente normativa in materia di diritto d'autore. Il presente documento ed il suo contenuto non possono pertanto essere ceduti, copiati, diffusi o riprodotti, né citati, sintetizzati, o modificati, anche parzialmente, senza l'esplicito consenso di Previmedical S.p.A. Resta inteso comunque che la valutazione finale sulla effettiva sussistenza del requisito della gravità rispetto al singolo caso, è comunque rimessa all apprezzamento della Centrale Operativa. A tale valutazione rimane subordinata l attivazione della procedura d urgenza. La procedura d urgenza non è attivabile relativamente alle prestazioni sanitarie erogate all estero, per le quali l Assistito sarà in ogni caso tenuto a ricevere l autorizzazione preventiva della Centrale Operativa. A.1.4 MANCATA ATTIVAZIONE DELLA CENTRALE OPERATIVA Qualora l Assistito acceda a strutture sanitarie convenzionate senza ottemperare agli obblighi di attivazione preventiva della Centrale Operativa, la prestazione si considererà ricevuta in regime di assistenza sanitaria in forma rimborsuale, con pagamento anticipato da parte dell Assistito e rimborso al medesimo, se previsto dal proprio Piano Sanitario, nei termini e limiti da questo previsti. A.2 LA PRENOTAZIONE Ferma rimanendo la necessità di ottenere preventivamente l autorizzazione da parte della Centrale Operativa, di cui al precedente paragrafo A.1, con riferimento alla prenotazione delle prestazioni, l Assistito potrà effettuarla per il tramite della Centrale Operativa, ovvero contattando direttamente la Struttura Convenzionata. Nell ipotesi in cui la prenotazione sia effettuata dalla Centrale Operativa, quest ultima provvederà a fornire all Assistito un informativa telefonica, a mezzo fax, o sms della prenotazione effettuata. DOPO IL RICOVERO/INTERVENTO CHIRURGICO A prestazione avvenuta, l Assistito dovrà controfirmare la fattura emessa dalla Struttura Convenzionata, in cui sarà esplicitata l eventuale quota a carico dello stesso (per eventuali scoperti, franchigie, prestazioni non contemplate dal Piano Sanitario di riferimento), nonché le spese non strettamente relative alla degenza, come telefono, televisione, bar, cartella clinica, diritti amministrativi, ecc.. Pagina 28 di 4740 Il presente documento è di proprietà esclusiva di Previmedical S.p.A., che ne detiene tutti i diritti di riproduzione, diffusione, distribuzione e alienazione, nonché ogni ulteriore diritto individuato dalla vigente normativa in materia di diritto d'autore. Il presente documento ed il suo contenuto non possono pertanto essere ceduti, copiati, diffusi o riprodotti, né citati, sintetizzati, o modificati, anche parzialmente, senza l'esplicito consenso di Previmedical S.p.A. Previmedical provvede al pagamento delle spese nei termini previsti, previo ricevimento da parte della struttura sanitaria della fattura e della documentazione medica richiesta (prescrizione medica, diagnosi e/o quesito diagnostico, cartella clinica contenente anche l anamnesi prossima e remota). L Assistito riceverà idonea attestazione comprovante l avvenuta liquidazione. B) VISITE SPECIALISTICHE, ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI E PRESTAZIONI EXTRAOSPEDALIERE PRIMA DI RICEVERE LA PRESTAZIONE B.1.1 L AUTORIZZAZIONE Prima di ricevere le prestazioni, l Assistito deve contattare preventivamente la Centrale Operativa, per ricevere da quest ultima l autorizzazione ad usufruire della prestazione in regime di assistenza diretta; difatti poiché gli accordi con le strutture sanitarie possono subire variazioni nel tempo è essenziale che si acceda agli operatori sanitari esclusivamente per il tramite della Centrale Operativa, in mancanza del quale l accesso al regime di assistenza diretta non è consentito. Per richiedere l autorizzazione, l Assistito dovrà contattare i seguenti numeri telefonici dedicati: da telefono fisso (numero verde); da telefono cellulare (numero a tariffa agevolata); per chiamate dall estero. L autorizzazione va richiesta alla Centrale Operativa di Previmedical con un preavviso di 48 ore lavorative. Pagina 29 di 4741 Il presente documento è di proprietà esclusiva di Previmedical S.p.A., che ne detiene tutti i diritti di riproduzione, diffusione, distribuzione e alienazione, nonché ogni ulteriore diritto individuato dalla vigente normativa in materia di diritto d'autore. Il presente documento ed il suo contenuto non possono pertanto essere ceduti, copiati, diffusi o riprodotti, né citati, sintetizzati, o modificati, anche parzialmente, senza l'esplicito consenso di Previmedical S.p.A. La Centrale Operativa di Previmedical è a disposizione degli Assistiti 24 ore su 24, 365 giorni l anno. L Assistito dovrà fornire alla Centrale Operativa le seguenti informazioni: - cognome e nome della persona che deve effettuare la prestazione; - recapito telefonico della persona che deve effettuare la prestazione; - data della prestazione; - lettura del certificato medico che indichi la richiesta della prestazione con diagnosi e/o quesito diagnostico. La prescrizione deve essere predisposta da un medico diverso dal medico specializzato che effettuerà (direttamente o indirettamente) la prestazione, ovvero, qualora il medico prescrittore sia anche erogatore delle prestazioni effettuate, le stesse devono essere attestate mediante trasmissione del relativo referto. La Centrale Operativa, verifica la posizione del richiedente da un punto di vista amministrativo, accertando, attraverso il proprio database gestionale, i seguenti dati: - l anagrafica dell interessato; - lo status dell Assistito (inclusione in copertura e verifica regolarità contributiva dell Assistito). La Centrale Operativa, esperiti i controlli di natura amministrativa, procede alla valutazione tecnico-medica della richiesta avanzata, effettuando la pre-analisi della documentazione medica comunicata telefonicamente dall Assistito (valutando, a titolo esemplificativo, l inclusione della prestazione richiesta nel Piano Sanitario di riferimento dell Assistito, i massimali residui, ecc.). Ai fini della predetta analisi, la Centrale Operativa si riserva, ove necessario, di richiedere all Assistito l invio, a mezzo fax, della predetta documentazione medica oggetto d analisi (certificato medico indicante la diagnosi e/o quesito diagnostico). Pagina 30 di 4742 Il presente documento è di proprietà esclusiva di Previmedical S.p.A., che ne detiene tutti i diritti di riproduzione, diffusione, distribuzione e alienazione, nonché ogni ulteriore diritto individuato dalla vigente normativa in materia di diritto d'autore. Il presente documento ed il suo contenuto non possono pertanto essere ceduti, copiati, diffusi o riprodotti, né citati, sintetizzati, o modificati, anche parzialmente, senza l'esplicito consenso di Previmedical S.p.A. L autorizzazione sarà rilasciata dalla Centrale Operativa nei termini e limiti previsti dal Piano Sanitario all Assistito solo se superati positivamente i controlli di natura amministrativa e medico assicurativa della richiesta avanzata. Ad esempio in caso di richiesta di visite specialistiche non saranno riconosciute le prestazioni effettuate da medici generici. L Assistito, nell ipotesi in cui l analisi tecnico-medica compiuta dalla Centrale Operativa abbia avuto esito positivo, riceverà da quest ultima l autorizzazione alla prestazione extraospedaliera a mezzo fax o sms o flusso web. La Centrale Operativa, effettuata con esito positivo l analisi tecnico-medica, autorizza altresì a mezzo fax, telefono o flusso web la Struttura Convenzionata ad erogare la prestazione all Assistito in regime di assistenza diretta, con conseguente pagamento da parte di Previmedical, dando evidenza di eventuali spese non previste dal Piano Sanitario, quali ad esempio le prestazioni di medicina alternativa o complementare, definite dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici e degli Odontoiatri come pratiche mediche non convenzionali (come chiropratica, osteopatia ecc.), ad eccezione di quelle espressamente previste in copertura. In sede di accesso alla Struttura Convenzionata, l Assistito, per poter ricevere la prestazione autorizzata, dovrà esibire l autorizzazione ricevuta dalla Centrale Operativa e la prescrizione medica. L Assistito deve comunicare preventivamente alla Centrale Operativa qualsiasi modifica e/o integrazione alla prestazione autorizzata, per il rilascio, esperiti positivamente i controlli amministrativi e tecnico-medici del caso, della relativa autorizzazione. B.1.2 LA PREATTIVAZIONE L Assistito, qualora disponga di un accesso ad internet, può effettuare la preattivazione con modalità telematiche accedendo alla propria Area Riservata dal sito - AREA ISCRITTO, avvalendosi delle funzionalità interattive disponibili nella sezione denominata "Richiesta di Autorizzazione Assistenza Convenzionata On-line". L iscritto deve selezionare l Assistito per il quale intende richiedere una prestazione sanitaria, cliccando sul nominativo del soggetto interessato. Pagina 31 di 4743 Il presente documento è di proprietà esclusiva di Previmedical S.p.A., che ne detiene tutti i diritti di riproduzione, diffusione, distribuzione e alienazione, nonché ogni ulteriore diritto individuato dalla vigente normativa in materia di diritto d'autore. Il presente documento ed il suo contenuto non possono pertanto essere ceduti, copiati, diffusi o riprodotti, né citati, sintetizzati, o modificati, anche parzialmente, senza l'esplicito consenso di Previmedical S.p.A. Effettuata la scelta del soggetto per il quale si intende richiedere la prestazione, l Assistito avrà accesso ad una maschera ove poter impostare i criteri di ricerca della Struttura Sanitaria presso la quale ricevere la prestazione; a tal fine, l Assistito deve indicare obbligatoriamente: - la tipologia di struttura sanitaria cui intende rivolgersi (ambulatorio, clinica, dentista, laboratorio, etc.); - la provincia ove è ubicata la struttura. E' possibile perfezionare ulteriormente la ricerca indicando inoltre: - la ragione sociale della struttura stessa; - il comune ove è ubicata la struttura; - il CAP. La ricerca della struttura sanitaria sarà effettuata dal sistema sulla base dei dati inseriti dall iscritto. Terminata la compilazione della maschera di ricerca, l Assistito potrà visualizzare l elenco delle Strutture appartenenti alla tipologia richiesta facenti parte del Network, con possibilità di selezione di quella prescelta. Il sistema consente di avviare on-line la procedura di preattivazione mediante compilazione di appositi campi visualizzabili nella sezione denominata Richiesta assistenza convenzionata on-line. A questo punto l'assistito, premendo il pulsante di conferma, invia alla Centrale Operativa la richiesta di preattivazione. B.1.3 ECCEZIONE: CASI DI URGENZA MEDICO-SANITARIA La procedura d urgenza, che consente di attuare le prestazioni in Network senza rispettare il preavviso di 48 ore lavorative, è attivabile limitatamente a patologie/malattie in fase acuta o in caso di lesioni fisiche obiettivamente constatabili prodotte da evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna. Per l'attivazione della procedura d'urgenza, dovrà essere contattata la Centrale Operativa che provvederà a trasmettere apposito modulo da far compilare alla struttura sanitaria presso cui è eseguita la prestazione. Pagina 32 di 4744 Il presente documento è di proprietà esclusiva di Previmedical S.p.A., che ne detiene tutti i diritti di riproduzione, diffusione, distribuzione e alienazione, nonché ogni ulteriore diritto individuato dalla vigente normativa in materia di diritto d'autore. Il presente documento ed il suo contenuto non possono pertanto essere ceduti, copiati, diffusi o riprodotti, né citati, sintetizzati, o modificati, anche parzialmente, senza l'esplicito consenso di Previmedical S.p.A. Il modulo compilato va trasmesso alla Centrale Operativa a mezzo fax (041/ ) allegando: - prescrizione medica contenente il quesito diagnostico e il tipo di patologia per la quale è richiesta la prestazione, attestante inequivocabilmente lo stato di necessità ed urgenza tale da rendere indifferibile la prestazione sanitaria richiesta, al fine di ottenere un autorizzazione in deroga a quanto stabilito dalla normale procedura; - nel caso di infortunio, il referto del Pronto Soccorso redatto nelle 24 ore successive all evento, in quanto deve essere oggettivamente documentabile. In caso di cure Dentarie da infortunio le stesse dovranno essere congrue con le lesioni subite e l'infortunio dovrà essere oggettivamente comprovato con idonea documentazione a supporto (referto di Pronto Soccorso, OPT, radiografie e fotografie). Si precisa che non sono ammessi infortuni derivanti da gare professionistiche e relative prove ed allenamenti. La Centrale Operativa si impegna a gestire le richieste con carattere di urgenza che pervengano entro le 24 ore lavorative di preavviso; la Centrale Operativa si impegna altresì a gestire le richieste urgenti che pervengano con un preavviso inferiore alle 24 ore, senza in tale ipotesi poter garantire il buon esito dell attivazione. Resta inteso comunque che la valutazione finale sulla effettiva sussistenza del requisito della gravità rispetto al singolo caso, è comunque rimessa all apprezzamento della Centrale Operativa. A tale valutazione rimane subordinata l attivazione della procedura d urgenza. La procedura d urgenza non è attivabile relativamente alle prestazioni sanitarie erogate all estero, per le quali l Assistito sarà in ogni caso tenuto a ricevere l autorizzazione preventiva della Centrale Operativa. B.1.4 MANCATA ATTIVAZIONE DELLA CENTRALE OPERATIVA Qualora l Assistito acceda a Strutture Sanitarie Convenzionate senza ottemperare agli obblighi di attivazione preventiva della Centrale Operativa, la prestazione si considererà ricevuta in regime di assistenza sanitaria in forma rimborsuale, con pagamento anticipato da parte dell Assistito e rimborso al medesimo previa detrazione di eventuali scoperti/franchigie/limiti di indennizzo. Pagina 33 di 4745 Il presente documento è di proprietà esclusiva di Previmedical S.p.A., che ne detiene tutti i diritti di riproduzione, diffusione, distribuzione e alienazione, nonché ogni ulteriore diritto individuato dalla vigente normativa in materia di diritto d'autore. Il presente documento ed il suo contenuto non possono pertanto essere ceduti, copiati, diffusi o riprodotti, né citati, sintetizzati, o modificati, anche parzialmente, senza l'esplicito consenso di Previmedical S.p.A. B.2 LA PRENOTAZIONE Ferma rimanendo la necessità di ottenere preventivamente l autorizzazione da parte della Centrale Operativa, di cui al precedente paragrafo B.1, con riferimento alla prenotazione delle prestazioni, l Assistito potrà effettuarla per il tramite della Centrale Operativa, ovvero contattando direttamente la Struttura Convenzionata. Nell ipotesi in cui la prenotazione sia effettuata dalla Centrale Operativa, quest ultima provvederà a fornire all Assistito un informativa telefonica, a mezzo fax, o sms della prenotazione effettuata. DOPO AVER RICEVUTO LA PRESTAZIONE A prestazione avvenuta, l Assistito dovrà controfirmare la fattura emessa dalla Struttura Convenzionata, in cui sarà esplicitata l eventuale quota a carico dello stesso (per eventuali scoperti, franchigie, prestazioni non contemplate dal Piano Sanitario di riferimento). Previmedical provvede al pagamento delle spese nei termini previsti, previo ricevimento da parte della Struttura Sanitaria della fattura completa e dell eventuale ulteriore documentazione giustificativa. L Assistito riceverà idonea attestazione comprovante l avvenuta liquidazione. Pagina 34 di 4746 Il presente documento è di proprietà esclusiva di Previmedical S.p.A., che ne detiene tutti i diritti di riproduzione, diffusione, distribuzione e alienazione, nonché ogni ulteriore diritto individuato dalla vigente normativa in materia di diritto d'autore. Il presente documento ed il suo contenuto non possono pertanto essere ceduti, copiati, diffusi o riprodotti, né citati, sintetizzati, o modificati, anche parzialmente, senza l'esplicito consenso di Previmedical S.p.A. II. LE PRESTAZIONI SANITARIE IN REGIME RIMBORSUALE A.1 COME CHIEDERE IL RIMBORSO Per ottenere il rimborso, l Assistito, al termine del ciclo di cure, non appena disponibile tutta la documentazione medica completa, dovrà compilare in ogni sua parte il Modulo di richiesta di rimborso ed allegare in fotocopia la seguente documentazione giustificativa: - documentazione medica a) prescrizione con indicazione del quesito diagnostico e/o della diagnosi. In caso di infortunio fornire in aggiunta il referto del Pronto Soccorso, in quanto deve essere oggettivamente documentabile. In caso di cure dentarie da infortunio le stesse dovranno essere congrue con le lesioni subite e l'infortunio dovrà essere oggettivamente comprovato con idonea documentazione a supporto (referto di Pronto Soccorso, OPT, radiografie e fotografie). Inoltre la documentazione di spesa quietanzata dovrà riportare il dettaglio delle cure eseguite. Si precisa che non sono ammessi infortuni occorsi precedentemente alla data di decorrenza della copertura e gli infortuni derivanti da gare professionistiche e relative prove ed allenamenti. La prescrizione deve essere stata predisposta da un medico diverso dal medico specializzato che ha effettuato (direttamente o indirettamente) la prestazione, ovvero, qualora il medico prescrittore abbia anche erogato le prestazioni effettuate, le stesse devono essere attestate mediante trasmissione del relativo referto; b) cartella clinica completa e scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.), in caso di ricovero sia con pernottamento che diurno (Day Hospital). Si precisa che non è considerato Day Hospital la permanenza in Istituto di Cura presso il Pronto Soccorso. c) relazione medica attestante la natura della patologia e le prestazioni effettuate, in caso di Intervento Ambulatoriale, con eventuale referto istologico, se eseguito; Pagina 35 di 4747 Il presente documento è di proprietà esclusiva di Previmedical S.p.A., che ne detiene tutti i diritti di riproduzione, diffusione, distribuzione e alienazione, nonché ogni ulteriore diritto individuato dalla vigente normativa in materia di diritto d'autore. Il presente documento ed il suo contenuto non possono pertanto essere ceduti, copiati, diffusi o riprodotti, né citati, sintetizzati, o modificati, anche parzialmente, senza l'esplicito consenso di Previmedical S.p.A. d) certificato del medico oculista, dell optometrista o ortottista regolarmente abilitati, attestante la modifica del visus, in caso di acquisto lenti (se previsto dal Piano Sanitario), intendendosi comunque escluse le lenti usa e getta. Si precisa che andrà specificato se si tratta di prescrizione per prime lenti; si precisa inoltre che è necessario presentare il certificato di conformità rilasciato dall ottico, come da D. Lgs del n.46. e) quant altro necessario ai fini della corretta liquidazione dei sinistri. - documentazione di spesa quietanzata (fatture, notule, ricevute), emessa da Istituto di Cura, da Centro Medico, inteso per tale la Struttura, anche non adibita al ricovero, non finalizzata al trattamento di problematiche di natura estetica, organizzata, attrezzata e regolarmente autorizzata in base alla normativa vigente, ad erogare prestazioni sanitarie diagnostiche o terapeutiche di particolare complessità (esami diagnostici strumentali, analisi di laboratorio, utilizzo di apparecchiature elettromedicali, trattamenti fisioterapici e riabilitativi) e dotata di direzione sanitaria. La fattura emessa da studio medico o medico specialista, dovrà riportare in modo evidente e leggibile la specializzazione del professionista che dovrà risultare coerente con la diagnosi. Tutta la documentazione dovrà essere fiscalmente in regola con le vigenti disposizioni di legge e redatta in lingua italiana, o comunque corredata da traduzione in lingua italiana. Non sono ammessi documenti di spesa che presentino cancellature e correzioni. Per le cure dentarie: l'apposito modulo reperibile sul sito internet (www.sanitass.it sezione: modulistica) compilato dal medico odontoiatra. Il presente modulo va utilizzato in presenza di copertura esclusivamente dentaria e non in caso di garanzia dentaria presente nella polizza rimborso spese mediche. Ai fini di una corretta valutazione delle richieste di rimborso o della verifica della veridicità della documentazione prodotta in copia, rimane la facoltà di richiedere anche la produzione degli originali della predetta documentazione. Pagina 36 di 4748 Il presente documento è di proprietà esclusiva di Previmedical S.p.A., che ne detiene tutti i diritti di riproduzione, diffusione, distribuzione e alienazione, nonché ogni ulteriore diritto individuato dalla vigente normativa in materia di diritto d'autore. Il presente documento ed il suo contenuto non possono pertanto essere ceduti, copiati, diffusi o riprodotti, né citati, sintetizzati, o modificati, anche parzialmente, senza l'esplicito consenso di Previmedical S.p.A. Qualora l Assistito riceva rimborso da parte di Fondi o Enti è necessario l invio della documentazione di liquidazione di tali Enti unitamente alle fotocopie delle fatture relative al suddetto rimborso. La somma spettante all Assistito è calcolata con detrazione di eventuali scoperti/franchigie/limiti di indennizzo. A.2 LA RICHIESTA DI RIMBORSO CARTACEA L Assistito, ricevuta la prestazione, dovrà compilare il Modulo di richiesta di rimborso reperibile sul sito internet (sezione: Modulistica) compilandolo in ogni sua parte ed allegando fotocopia della documentazione giustificativa di cui sopra. Il modulo ed i relativi allegati devono essere trasmessi al seguente indirizzo: SANITASS Casella Postale n Mogliano Veneto (TV) A.3 LA RICHIESTA DI RIMBORSO ON-LINE In alternativa alla procedura di cui alla precedente lettera A.2, l Assistito, se in possesso dei dati di accesso (login e password) potrà trasmettere on-line le proprie richieste di rimborso delle prestazioni sanitarie ricevute, unitamente alla relativa documentazione medica e di spesa. A tal fine l Assistito dovrà accedere alla propria area riservata dal sito (AREA RISERVATA). La documentazione viene trasmessa mediante un sistema di scansione ottica, che consente di considerarla giuridicamente equivalente all originale. La Compagnia si riserva di effettuare, con i medici e con le Strutture Sanitarie, tutti i controlli necessari al fine di prevenire possibili abusi all utilizzo di tale canale. Pagina 37 di 4749 Il presente documento è di proprietà esclusiva di Previmedical S.p.A., che ne detiene tutti i diritti di riproduzione, diffusione, distribuzione e alienazione, nonché ogni ulteriore diritto individuato dalla vigente normativa in materia di diritto d'autore. Il presente documento ed il suo contenuto non possono pertanto essere ceduti, copiati, diffusi o riprodotti, né citati, sintetizzati, o modificati, anche parzialmente, senza l'esplicito consenso di Previmedical S.p.A. La trasmissione delle informazioni avviene con la garanzia di un elevatissimo grado di riservatezza e sicurezza (prot. SSL a 128 bit). A.4 LA RICHIESTA DI RIMBORSO TELEMATICA Alternativamente ai modelli di trasmissione sopra descritti l Assistito, accedendo alla propria area riservata dal sito (AREA RISERVATA), può accedere alle funzionalità di richiesta on-line del rimborso. Detta funzionalità consente di effettuare la compilazione del modulo di rimborso con modalità telematiche. La compilazione del modulo è guidata e consente l'indicazione da parte dell'iscritto di tutte le informazioni utili ai fini di procedere alla liquidazione dei rimborsi relativi alle prestazioni effettuate. Al termine della compilazione on-line del modulo di rimborso, l'iscritto dovrà procedere alla stampa ed alla sottoscrizione dello stesso ed alla sua successiva trasmissione unitamente alla documentazione delle spese per le quali viene avanzata richiesta di rimborso. A seguito della stampa del modulo, la richiesta effettuata (che potrà essere annullata in giornata da parte dell'assistito) sarà gestita presso la Centrale Operativa, che rimarrà in attesa di ricevere la versione cartacea del modulo, congiuntamente alla prescritta documentazione, per procedere all'avvio della fase liquidativa. Per coloro che non dispongano di un accesso ad internet, le richieste di rimborso potranno essere avanzate attraverso il canale tradizionale (cartaceo), con le modalità descritte al precedente II, lett. A.2). B. LA CONSULTAZIONE ON-LINE DELLA PROPRIA PRATICA Accedendo alla propria Area Riservata dal sito internet (AREA RISERVATA), l'iscritto, previa autenticazione, può accedere altresì alla funzionalità di consultazione on-line dello stato di elaborazione della propria pratica di rimborso. In particolare, per ogni rimborso effettuato nei cinque anni precedenti, verranno rese disponibili le seguenti informazioni: - data rimborso; - tipologia prestazione medica; Pagina 38 di 47 50 Il presente documento è di proprietà esclusiva di Previmedical S.p.A., che ne detiene tutti i diritti di riproduzione, diffusione, distribuzione e alienazione, nonché ogni ulteriore diritto individuato dalla vigente normativa in materia di diritto d'autore. Il presente documento ed il suo contenuto non possono pertanto essere ceduti, copiati, diffusi o riprodotti, né citati, sintetizzati, o modificati, anche parzialmente, senza l'esplicito consenso di Previmedical S.p.A. - persona interessata (iscritto o familiare); - totale rimborso. C. SERVIZIO "SEGUI LA TUA PRATICA" E a disposizione il servizio "SEGUI LA TUA PRATICA"; l Assistito dovrà semplicemente indicare il proprio numero di telefono cellulare nel modulo di rimborso. In questo modo, l'assistito riceverà automaticamente a mezzo SMS tutte le informazioni relative alla propria pratica di liquidazione. In particolare, a seguito dell'attivazione del servizio, l'assistito riceverà una notifica di aggiornamento dello stato di elaborazione della sua pratica in relazione ai seguenti step operativi del processo di pagamento rimborsi: - avvenuta ricezione da parte dell'ufficio liquidazioni della domanda di rimborso; - avvenuta predisposizione dell'ordine di pagamento della domanda di rimborso; - eventuale sospensione della pratica di rimborso, qualora la documentazione allegata alla domanda di rimborso risulti incompleta. Pagina 39 di 47 Vedere altro
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