Source: https://openjur.de/u/864416.html
Timestamp: 2019-02-18 13:21:25
Document Index: 384627837

Matched Legal Cases: ['§ 108', '§ 87', '§ 54', '§ 109', '§ 17', '§ 387', '§ 17', '§ 264', '§ 129', '§ 39', '§ 109', '§ 109', '§ 7', '§ 112', '§ 109', '§ 39', '§ 9', '§ 11', '§ 9', '§ 17', '§ 17', '§ 17', '§ 160', '§ 17', '§ 19', '§ 197', '§ 154', '§ 197', '§ 63', '§ 52', '§ 47']

SG Ulm, Urteil vom 06.08.2015 - S 13 KR 3667/13 - openJur
Urteil vom 06.08.2015 - S 13 KR 3667/13
SG Ulm, Urteil vom 06.08.2015 - S 13 KR 3667/13
openJur 2015, 19441
Zur Frage der Beendigung der Beatmung nach einer Periode der Entwöhnung nach den Deutschen Kodierrichtlinien für das Jahr 2011 bei nicht-invasiver CPAP/ASB-Beatmung
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 6.174,49 EUR nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 27.07.2013 zu zahlen.
Der Streitwert wird endgültig auf 6.174,49 EUR festgesetzt.
Die Beteiligten streiten über den Anspruch auf Vergütung für eine stationäre Krankenhaus (KH)-Behandlung in Höhe von 6.174,49 EUR wegen der Frage der anrechenbaren Beatmungsstunden.
Die Klägerin betreibt ein nach § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) zur Versorgung der Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zugelassenes KH in Ulm.
Bei dem 19.. geborenen und bei der beklagten Krankenkasse versicherten Patienten J. K. (P) ist ein kongenitaler Hydrocephalus mit ventrikulopatrialer Shuntanlage sowie eine fokale symptomatische Epilepsie mit komplex fokalen Anfällen bekannt. Er konnte zuletzt im Rollstuhl sitzen und kommunizieren. Nach einem generalisierten epileptischen Anfall am 18.01.2011 wurde P initial ins KH Biberach aufgenommen und am 19.01.2011 bei Fieber bis 41°C in komatösem Zustand auf die Stroke Unit der Neurologischen Klinik der Klägerin verlegt. Eine Punktion des Shuntreservoirs erbrachte einen unauffälligen Befund. Bei beginnender Sepsis und unter der Verdachtsdiagnose einer Aspirationspneumonie wurde eine Antibiose begonnen. Seit 24.01.2011 war P dauerhaft tachykard sowie zunehmend hypoton (Bericht der Neurologischen Universitätsklinik der Klägerin vom 19.01.2011). Aufgrund einer kreislauf- und Hb-wirksamen Magenblutung wurde P vom 25. bis 26.01.2011 in die Klinik für Innere Medizin II des Universitätsklinikums Ulm verlegt und in hämodynamisch stabilem Zustand rückverlegt. Da zu jeder Zeit Schutzreflexe vorhanden waren, wurde dort auf eine Intubation verzichtet (Rückverlegungsbericht des Universitätsklinikums Ulm vom 23.02.2011). Am 27.01.2011 wurde P zunehmend tachykard und hypoton, im Labor fielen deutlich steigende Entzündungswerte auf, so dass P unter dem klinischen Bild einer Sepsis am 27.01.2011 um kurz nach 23 Uhr (Anlage-Bogen von 23:20 Uhr nach Blutabnahme um 23:15 Uhr; erste Blutgasanalyse von 23:09 Uhr) auf die anästhesiologische Intensivstation der Klägerin verlegt wurde. Zur Entlastung bei Tachypnoe wurde P bis zur Verlegung am 01.02.2011 nichtinvasiv beatmet (NIV = noninvasive Ventilation) mittels einer druckkontrollierten bzw. druckunterstützten Beatmung mit dem Gerät Evita4, hierbei zeigte sich eine gute Oxygenierung bei niedrigen O2-Werten. Der Kreislauf musste mit sehr hohen Dosen Arterenol gestützt werden. Der Sepsisherd wurde im Bauchraum vermutet und ein CT des Abdomens durchgeführt, das ca. ein Liter Aszites ergab. Bei schlechter Zugangsmöglichkeit wurde nicht punktiert, eine Übernahme auf die internistische Intensivstation war aus Platzgründen nicht möglich. Trotz Anpassung der Antibiose stiegen die Entzündungswerte drastisch an; zunehmend kam es auch zu vermehrtem gelblichen Auswurf. Bei Verdacht auf eine atypische Pneumonie wurde die Antibiose um Klacid erweitert. Zuletzt war die Oxygenierung unter NIV-Atemunterstützung ordentlich. Ab 31.01.2011 zeigten sich rückläufige Entzündungsparameter, der anfänglich komatöse P zeigte mehr Wachreaktion. Vom zeitlichen Ablauf ging Oberarzt Dr. Bartl davon aus, dass sich der Sepsisherd im Abdomen befand und sich erst zuletzt eine Pneumonie entwickelte (Ärztliche Verlegungsberichte vom 28.01.2011, 01.02.2011, 10.02.2011 und Intensivkurven).
Aus den Intensivkurven ergibt sich, dass bei der Aufnahme am 27.01.2011 ein Atemminutenvolumen (AMV) von 25,8 Litern, ein Kohlendioxidparitaldruck (pCO2) von 23,8 mmHG, eine arterielle Sauerstoffsättigung (SaO2) von 98%, eine inspiratorische Sauerstoffkonzentration (FiO2) von 0,3 und eine Atemfrequenz (AF, Atemzüge pro Minute) von 50 vorlag. Die Parameter wurden in der Folge stündlich in den Intensivkurven vermerkt. Die NIV-Beatmung mittels Evita-Beatmungsgerät wurde um ca. 23:20 Uhr begonnen und fortgesetzt bis 13 Uhr des Folgetages. Die AF reduzierte sich darunter auf 16 (gemessen ca. 10.30 Uhr). Um 13 Uhr wurde auf eine OHIO-Maske, somit eine Spontanatmung mit Sauerstoffinsufflation per Nasensonde umgestellt. Die AF lag um 14:00 Uhr bei 13, es wurde erneut eine NIV-Beatmung durchgeführt bis 19 Uhr; danach findet sich sowohl die Eintragung „Ohio“ als auch „ASB“, ab 23 Uhr die Eintragung „S“ für Spontanatmung. Am 29.01.2011 wurde P von 1 Uhr bis 10 Uhr erneut nichtinvasiv beatmet, dann wiederum von 11 Uhr bis 18.30 Uhr und von 19 Uhr bis 24 Uhr. Am 30.01.2011 hat P zunächst von 0 Uhr bis 16 Uhr spontan geatmet und wurde erneut ab 16 Uhr zunächst kontrolliert, ab 0 Uhr (31.01.2011) assistiert beatmet bis 5 Uhr. Nach Spontanatmung wurde P am 31.01.2011 wieder beatmet von 8 bis 11 Uhr und von 17 Uhr bis 21 Uhr kontrolliert, bis 24 Uhr assistiert (AF um 1 Uhr 43), dies erfolgte bis 10 Uhr des Folgetages (01.02.2011; Eintragung im Pflegebericht um 6 Uhr: P atmete mit 55er AF) und nochmals von 11 bis 15 Uhr, dem Zeitpunkt der Rückverlegung in das KH Biberach.
Die Klägerin stellte der Beklagten für die Behandlung des P vom 19.01.2011 bis 01.02.2011 insgesamt 10.685,48 EUR in Rechnung (Rechnung vom 17.02.2012), wobei sie DRG A13G (Beatmung > 95 und < 250 Stunden ohne komplexe oder bestimmte OR-Prozedur, ohne Intensivmedizin. Komplexbehandlung > 552 Punkte, ohne kompliz. Konstellation, Alter > 15 J., oder verstorben oder verlegt < 9 Tage, ohne kompl. Diagnose, ohne kompl. Prozedur) wegen einer Beatmung zwischen 95 und 250 Stunden ansetzte. Die Beklagte überwies zunächst den Rechnungsbetrag und schaltete den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Baden-Württemberg ein, der den Begutachtungsauftrag mit Schreiben vom 28.02.2011 der Klägerin anzeigte. Da Dr. D. im Gutachten vom 05.04.2011 ausführte, die Beatmungsstunden seien auf Null zu setzen, da in den Intensivkurven weder Beatmungszeiten noch –einstellungen ersichtlich seien, womit sich DRG B76C, somit ein Betrag von 4.355,33 EUR ergebe, bat die Beklagte mit Schreiben vom 11.04.2011 um Rechnungskorrektur (Differenz von 6.330,15 EUR) bis 08.04.2011. Die Klägerin übersandte nunmehr auch die Intensivkurven zur Beurteilung. Dr. D. (MDK Baden-Württemberg) kam im Zweitgutachten vom 15.03.2013 zu 79 anrechenbaren Beatmungsstunden, weshalb es bei DRG B76C verbleibe. Zum Gutachten verwies die Klägerin darauf, dass auch die Entwöhnungszeiten zur Gesamtbeatmungszeit zählten, weshalb sich eine Gesamtbeatmungszeit von 113 Stunden ergebe. Dr. D. führte hierzu am 13.05.2013 aus, bei respiratorischer Insuffizienz sei eine nichtinvasive Beatmung durchgeführt worden, wo sich eine gute Oxygenierung bei niedrigen Sauerstoffwerten gezeigt habe. Die Pausenzeiten seien nicht anrechenbar. Ein Weaning sei definiert als Phase der Entwöhnung eines beatmeten Patienten vom Beatmungsgerät. Dies liege vor, wenn der Versicherte durch eine langanhaltende invasive Beatmung so geschwächt und die Atemmuskulatur so abgebaut habe, dass ein Weaning unumgänglich sei. Im Fall der NIV-Beatmung werde lediglich aufgrund ärztlicher Anordnung oder nach Sättigungsabfall ein weiteres Beatmungsintervall eingeleitet. Die Beklagte forderte mit Schreiben vom 15.05.2013 die Klägerin (zum dritten Mal) zur Rechnungskorrektur auf und kündigte andernfalls eine Verrechnung ab 26.06.2013 an. Am 26.07.2013 rechnete die Beklagte mit einem unstreitigen Behandlungsfall 6.174,49 EUR auf.
Mit der am 14.11.2013 auf Zahlung von 6.174,49 EUR beim Sozialgericht Ulm erhobenen Klage macht die Klägerin geltend, aus den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) ergebe sich eindeutig, wie die Beatmungszeit zu berechnen sei, insbesondere sei die Dauer der Entwöhnung der Beatmungszeit hinzuzurechnen.
die Beklagte zu verurteilen, an sie 6.174,49 EUR nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 27.07.2013 zu zahlen.
Sie hält ihre Entscheidung für zutreffend und hat das Gutachten des Dr. von B. MDK Baden-Württemberg vom 04.06.2014 vorgelegt. P sei bei Atembeschleunigung und arterenolpflichtiger Kreislaufdepression bei septischem Schock intermittierend nicht-invasiv beatmet worden. Die Entwöhnungsphase sei nach den DKR nur dann zur Gesamtbeatmungsdauer hinzu zu zählen, wenn es sich tatsächlich um eine Entwöhnung vom Respirator nach länger dauernder kontrollierter Beatmung handele und nicht lediglich um eine unterstützende Maßnahme wie bspw. eine stundenweise Atemtherapie bei längst suffizienter Spontanatmung. Eine Entwöhnung finde nur statt, wenn die respiratorische Situation des Patienten noch instabil sei, wenn er regelmäßig überwacht und der Einsatz der Atemunterstützung an seine respiratorische Situation angepasst werden müsse. Hierbei sei der klinische Zustand des Patienten und seiner Oxygenation, bewertet durch die Ergebnisse der arteriellen Blutgasanalysen zu berücksichtigen. Im konkreten Einzelfall sei die NIV zur Entlastung bei einer vorliegenden Atembeschleunigung und nicht zur Entwöhnung erfolgt, da eine vorgeschaltete invasive kontrollierte länger dauernde maschinelle Beatmung mit Abhängigkeit vom Respirator nicht dokumentiert sei.
Das Gericht hat das Gutachten nach Aktenlage des Herrn E. mit Arzt für Anästhesiologie W. vom 03.11.2014 eingeholt. Dieser hat ausgeführt, insgesamt sei P 77 Stunden intermittierend nicht-invasiv beatmet bzw. mit CPAP-Maske bei der Atmung unterstützt worden im Wechsel mit Spontanatmung unter Sauerstoff-Insufflation. Von einer Entwöhnung vom Beatmungsgerät könnte nicht gesprochen werden, da keine initiale Beatmung und Abhängigkeit vom Respirator für einen längeren Zeitraum, d.h. für mindestens 24 Stunden, stattgefunden habe. Stattdessen sei P immer nur stundenweise mit einer Maske bzw. nicht-invasiv beatmet bzw. unterstützt worden. Ein solches Therapieverfahren sei zwar sinnvoll und notwendig, erfülle aber nicht die Kriterien einer längeren Beatmung, nach der eine Entwöhnungsphase gemäß DKR zur Gesamtbeatmungszeit hinzuzurechnen sei. Es liege daher keine Beatmungszeit von mehr als 95 Stunden vor.
Hierzu hat die Klägerin vorgetragen, eine akute respiratorische Insuffizienz könne sowohl mittels nicht-invasiver als auch mittels invasiver Beatmung behandelt werden. Die NIV werde häufig eingesetzt, um eine invasive Beatmung zu vermeiden, da die Infektionsgefahr, die Modalität und die Dauer des KH-Aufenthaltes unter invasiver Beatmung höher seien als unter NIV. Zudem sei die nichtinvasive Beatmung mit einem hohen personellen Aufwand verbunden, der nicht selten den einer invasiven Beatmung übersteige. In den beatmungsfreien Phasen komme es in der Regel zu einem langsamen Anstieg des PaO2, dennoch bleibe genug Zeit, um dem Patienten eine notwendige Pause zu gönnen, ihn zu ernähren, zu mobilisieren oder ein Sekretmischmittel durchzuführen. Ziel der Therapie von COPD-Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz bestehe darin, eine invasive Beatmung zu vermeiden.
Der Sachverständige hat am 08.06.2015 dahingehend Stellung genommen, dass in den DKR bewusst auf einen initialen Beatmungszeitraum von mindestens 24 Stunden Bezug genommen worden sei zur Frage, ob diese initiale Beatmungsphase zu den Gesamtbeatmungszeiten hinzuzurechnen ist. In Analogie zu dieser Feststellung sei davon auszugehen, dass bei einer initialen Beatmungszeit von weniger als 24 Stunden auch keine Entwöhnung vom Respirator anzuerkennen sei. Leider finde sich bisher in den DKR kein weitergehender eindeutiger Hinweis zu dieser Frage.
Die Klägerin hat in der mündlichen Verhandlung am 06.08.2015 auf Anforderung des Gerichts noch Auszüge der erhobenen Blutgasanalysen vorgelegt. Das Gericht hat in der mündlichen Verhandlung Oberärztin O., die bei der Klägerin tätig ist, als Zeugin gehört. Diese hat im Wesentlichen ausgeführt, P habe bei Übernahme auf die Intensivstation mit seinen Symptomen der Sepsis kurz vor der Dekompensation gestanden. Die NIV-Beatmung habe an Stelle der Intubation stattgefunden. P sei solange es notwendig gewesen sei, beatmet worden; die NIV-Beatmung habe nach Pausen wieder angesetzt worden, wenn eine Tendenz absehbar gewesen sei. Dann werde selbstverständlich nicht abgewartet, bis es dem Patienten wieder richtig schlecht gehe. Die Antibiose brauche Zeit, bis sie wirke.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte und die beigezogenen Akten der Beteiligten, insbesondere die Patientenakte der Klägerin, Bezug genommen.
Die gemäß §§ 87, 90 ff Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässige Leistungsklage der Klägerin ist begründet. Denn die Klägerin hat Anspruch auf Zahlung der Vergütung in Höhe von 6.174,49 EUR und Zahlung von Zinsen seit der Aufrechnung der Beklagten.
Die Klägerin hat einen weiteren Vergütungsanspruch für die Behandlung des bei der Beklagten Versicherten P. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (BSG, Urteile vom 16. Dezember 2008 – B 1 KN 1/07 KR R –, SozR 4-2500 § 109 Nr 13 m.w.N.; und vom 08. November 2011 – B 1 KR 8/11 R –, SozR 4-5560 § 17b Nr 2 m.w.N.) und begründet.
Der ursprünglich entstandene Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Vergütung von KH-Behandlungsleistungen für andere Versicherte, der bezüglich der Höhe nicht streitig ist und deshalb keiner näheren Prüfung zu unterziehen ist (BSG, Urteil vom 21. April 2015 – B 1 KR 8/15 R –, juris m.w.N.), ist durch die Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die KH-Behandlung des P analog § 387 Bürgerliches Gesetzbuch nicht erloschen (zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte KH-Vergütung vgl. z.B. BSG, Urteil vom 08. November 2011 – B 1 KR 8/11 R –, SozR 4-5560 § 17b Nr 2 m.w.N.), da der Beklagten ein Erstattungsanspruch nicht zusteht.
Der Klägerin steht wegen der stationären Behandlung des P neben dem von der Beklagten gezahlten und nicht zurückgeforderten Betrags ein weitergehender Vergütungsanspruch nach DRG A13G und damit auch ein Zinsanspruch zu.
Die Voraussetzungen des Gegenanspruchs aus öffentlich-rechtlicher Erstattung sind nicht erfüllt. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt u.a. voraus, dass der Berechtigte Leistungen im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses ohne rechtlichen Grund erbracht hat (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 28. September 2010 – B 1 KR 4/10 R –, SozR 4-2500 § 264 Nr 3 st.Rspr.; BSG, Urteil vom 03. Juli 2012 – B 1 KR 16/11 R –, SozR 4-2500 § 129 Nr 7). So liegt es hier nicht. Denn die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Vergütungsanspruch für die Behandlung des P in der von ihr geltend gemachten Höhe nach DRG A13G. Die Beklagte kann deshalb keine Erstattung beanspruchen.
Die Klägerin hat die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf KH-Vergütung erfüllt, indem sie P stationär behandelt hat. Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen KH durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) erforderlich und wirtschaftlich ist (st.Rspr., vgl. z.B. BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 – B 1 KN 1/07 KR R –, SozR 4-2500 § 109 Nr 13 m.w.N.). Diese Voraussetzungen sind erfüllt.
Die Höhe der Vergütung bemisst sich nach DRG A13G und nicht nach DRG B76C. Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. §§ 7 Satz 1 Nr. 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen - Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und dem Vertrag nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V für das Land Baden-Württemberg (Vertrag BW). Nach § 109 Abs. 4 SGB V wird mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 das KH für die Dauer des Vertrages zur KH-Behandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene KH ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur KH-Behandlung (§ 39 SGB V) der Versicherten verpflichtet.
Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarung ) konkretisiert. Die Spitzenverbände der Krankenkassen (heute der Spitzenverband Bund der Krankenkassen) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als „Vertragsparteien auf Bundesebene“ mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 KHEntgG.
Die vertraglichen Fallpauschalen ergeben sich daraus, dass die nach den aufgezeigten gesetzlichen Regelungen hierzu berufenen Vertragspartner eine Fallpauschalenvereinbarung (FPV) mit einem Fallpauschalen-Katalog als Teil derselben und Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren (Deutsche Kodierrichtlinien ) vereinbart haben. DKR und FPV bilden den konkreten vertragsrechtlichen Rahmen, aus dem die für eine Behandlung maßgebliche DRG-Position folgt (BSG, Urteil vom 08. November 2011 – B 1 KR 8/11 R –, SozR 4-5560 § 17b Nr 2). Im vorliegenden Fall sind maßgebend - jeweils normativ wirkend - die am 23.09.2010 getroffene Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2011 (FPV 2011) einschließlich der Anlagen 1 bis 6 (insbesondere: Anlage 1 ) und die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den DKR für das Jahr 2011 (ebenfalls vom 23.09.2010, ). Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl. BSG a.a.O.). „Die Anwendung der DKR und der FPV einschließlich des ICD-10-GM und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit „lernendes“ System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen“ (BSG, Urteile vom 21. April 2015 – B 1 KR 9/15 R –, juris, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen m.w.N.; vom 08. November 2011 – B 1 KR 8/11 R –, SozR 4-5560 § 17b Nr 2, vom 01. Juli 2014 - B 1 KR 29/13 R – juris m.w.N.). Medizinischen Begriffen kommt dabei der Sinngehalt zu, der ihnen im medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch beigemessen wird (BSG, Beschluss vom 19. Juli 2012 – B 1 KR 65/11 B –, SozR 4-1500 § 160a Nr 32, SozR 4-5560 § 17b Nr 3).
Die DRG A13G nach FPV 2011 wird nur dann im Groupierungsvorgang angesteuert, wenn eine Beatmung von mehr als 95 und weniger als 250 Stunden erfolgt ist. Dies ist vorliegend der Fall.
Wie dies zu berechnen ist, ergibt sich aus den DKR 2011, hier dem Teil „Spezielle Kodierrichtlinien“ unter Punkt 10, der wie folgt lautet:
1001h Maschinelle Beatmung
Maschinelle Beatmung („künstliche Beatmung”) ist ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet.Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden.
8-701 Einfache endotracheale Intubation8-704 Intubation mit Doppellumentubus8-706 Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung
5-311 Temporäre Tracheostomie oder5-312 Permanente Tracheostomie
4) Für den Sonderfall von heimbeatmeten Patienten, die über ein Tracheostoma beatmet werden, ist analog zur Regelung zu intensivmedizinisch versorgten Patienten, bei denen die maschinelle Beatmung über Maskensysteme erfolgt, vorzugehen.Dies bedeutet, dass die Beatmungszeiten zu erfassen sind, wenn es sich im Einzelfall um einen „intensivmedizinisch versorgten Patienten“ handelt.
Eine maschinelle Beatmung (siehe Definition, Abs. 1), die zur Durchführung einer Operation oder während einer Operation begonnen wird und die nicht länger als 24 Stunden dauert, zählt nicht zur Gesamtbeatmungszeit. Die maschinelle Beatmung während einer Operation im Rahmen der Anästhesie wird als integraler Bestandteil des chirurgischen Eingriffs angesehen.Wenn die maschinelle Beatmung jedoch zur Durchführung einer Operation oder während einer Operation begonnen wird und länger als 24 Stunden dauert, dann zählt sie zur Gesamtbeatmungszeit.Die Berechnung der Dauer beginnt in diesem Fall mit der Intubation; die Intubation ist in diesem Fall zu kodieren, obwohl sie zur Operation durchgeführt wurde.Eine Beatmung, die nicht zum Zweck einer Operation begonnen wurde, z.B. in der Intensivbehandlung nach einer Kopfverletzung oder einer Verbrennung, zählt unabhängig von der Dauer immer zur Gesamtbeatmungszeit. Werden bereits beatmete Patienten operiert, so zählt die Operationszeit zur Gesamtbeatmungszeit.Bei einer/mehreren Beatmungsperiode(n) während eines Krankenhausaufenthaltes ist zunächst die Gesamtbeatmungszeit gemäß obigen Regeln zu ermitteln, die Summe ist zur nächsten ganzen Stunde aufzurunden. (s.a. DKR P012 Prozeduren, unterschieden auf der Basis von Größe, Zeit oder Anzahl (Seite 49) und DKR P005 Multiple/Bilaterale Prozeduren (Seite 44)).
Für Patienten, die zur künstlichen Beatmung intubiert werden, beginnt die Berechnung der Dauer mit dem Anschluss an die Beatmungsgeräte.Gelegentlich muss die endotracheale Kanüle wegen mechanischer Probleme ausgetauscht werden. Zeitdauer der Entfernung und des unmittelbaren Ersatzes der endotrachealen Kanüle sind in diesem Fall als Teil der Beatmungsdauer anzusehen; die Berechnung der Dauer wird fortgesetzt.Für Patienten, bei denen eine künstliche Beatmung durch endotracheale Intubation begonnen und bei denen später eine Tracheotomie durchgeführt wird, beginnt die Berechnung der Dauer mit der Intubation. Die Zeitdauer der Beatmung über das Tracheostoma wird hinzugerechnet.
• Aufnahme eines beatmeten Patienten
• Extubation• Beendigung der Beatmung nach einer Periode der Entwöhnung.
Für Patienten mit einem Tracheostoma (nach einer Periode der Entwöhnung) gilt:Bei beatmeten Patienten wird die Trachealkanüle für einige Tage (oder länger, z.B. bei neuromuskulären Erkrankungen) an ihrem Platz belassen, nachdem die künstliche Beatmung beendet wurde. Die Berechnung der Beatmungsdauer ist in diesem Fall zu dem Zeitpunkt beendet, an dem die maschinelle Beatmung eingestellt wird.
•Entlassung, Tod oder Verlegung eines Patienten, der eine künstliche Beatmung erhält (s.a. „Verlegte Patienten”, unten).
Die Methode der Entwöhnung (z.B. CPAP, SIMV, PSV) von der künstlichen Beatmung wird nicht kodiert.Die Dauer der Entwöhnung wird insgesamt (inklusive beatmungsfreier Intervalle während der jeweiligen Entwöhnung) bei der Berechnung der Beatmungsdauer eines Patienten hinzugezählt.Es kann mehrere Versuche geben, den Patienten vom Beatmungsgerät zu entwöhnen.Das Ende der Entwöhnung kann nur retrospektiv nach Eintreten einer stabilen respiratorischen Situation festgestellt werden.Eine stabile respiratorische Situation liegt vor, wenn ein Patient über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmet.Dieser Zeitraum wird wie folgt definiert:
•Für Patienten, die (inklusive Entwöhnung) bis zu 7 Tage beatmet wurden: 24 Stunden•Für Patienten, die (inklusive Entwöhnung) mehr als 7 Tage beatmet wurden: 36 StundenFür die Berechnung der Beatmungsdauer gilt als Ende der Entwöhnung dann das Ende der letzten maschinellen Unterstützung der Atmung.
Zur Entwöhnung vom Respirator zählt auch die maschinelle Unterstützung der Atmung durch intermittierende Phasen assistierter nichtinvasiver Beatmung bzw. Atemunterstützung wie z.B. durch Masken-CPAP/ASB oder durch Masken-CPAP jeweils im Wechsel mit Spontanatmung ohne maschinelle Unterstützung. Sauerstoffinsufflation bzw. –inhalation über Maskensysteme oder O2-Sonden gehören jedoch nicht dazu.Im speziellen Fall einer Entwöhnung mit intermittierenden Phasen der maschinellen Unterstützung der Atmung durch Masken-CPAP im Wechsel mit Spontanatmung ist eine Anrechnung auf die Beatmungszeit nur möglich, wenn die Spontanatmung des Patienten insgesamt mindestens 6 Stunden pro Kalendertag durch Masken-CPAP unterstützt wurde.Die Berechnung der Beatmungsdauer endet in diesem Fall nach der letzten Masken-CPAPPhase an dem Kalendertag, an dem der Patient zuletzt insgesamt mindestens 6 Stunden durch Masken-CPAP unterstützt wurde.
am 10.07. für insgesamt 8 Stundenam 11.07. für insgesamt 6 Stunden (letzte Masken-CPAP-Anwendung endete um 22:00 Uhr)am 12.07. für insgesamt 4 Stunden.
- für den Zugang bei maschineller Beatmung (8-70),- für die Tracheostomie (5-311; 5-312),- für maschinelle Beatmung bei Neugeborenen und Säuglingen (8-711),
Wenn ein nicht beatmeter intubierter Patient verlegt wird, kodiert das verlegende Krankenhaus den Zugang bei maschineller Beatmung (8-70) sowie ggf. die Tracheostomie (5-311; 5-312).
Eine Intubation kann auch durchgeführt werden, wenn keine künstliche Beatmung erforderlich ist, z.B. wenn es notwendig ist, den Luftweg offen zu halten. Kinder können bei Diagnosen wieAsthma, Krupp oder Epilepsie intubiert werden, und Erwachsene können in Fällen vonVerbrennungen oder schwerem Trauma intubiert werden.
8-700 Offenhalten der oberen Atemwege8-701 Einfache endotracheale Intubationzu verschlüsseln.
Kodes aus8-711.0 Atemunterstützung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP)sind nur bei Neugeborenen und Säuglingen zu kodieren, unabhängig von der Behandlungsdauer (also auch unter 24 Stunden; bei OPS-Kode 8-711.00 mindestens aber 30 Minuten).
Nach diesen Grundsätzen stellt die Beatmung des P eine maschinelle Beatmung im Sinne der DKR 2011 dar. Hierzu stützt sich die Kammer bezüglich der medizinischen Grundlagen auf die Patientenakte der Klägerin und das Ergebnis der Beweisaufnahme, somit die Angaben der Zeugin in der mündlichen Verhandlung.
Nach der Definition in Satz 1 ist maschinelle Beatmung ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die nicht-invasive CPAP/ASB-Beatmung mittels Maske, die bei P verwendet wurde, ist eine assistierte Spontanatmung mit druckunterstützter Inspiration und Exspiration gegen einen positiven endexspiratorischen Druck (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Aufl. zu CPAP), somit wird bei jedem eigenen Atemzug des Patienten die Atemluft mit einer einstellbaren Druckunterstützung in die Lunge gepresst, was die Voraussetzung des Satzes 1 der DKR 2011 erfüllt. Nach dessen Satz 4 kann bei intensivmedizinisch versorgten Patienten eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden. Damit werden Maskensysteme nur dann akzeptiert, wenn diese an Stelle der Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden. Hierzu ist die Kammer nach den Ausführungen der Zeugin in der mündlichen Verhandlung davon überzeugt, dass diese Voraussetzungen durchgängig auf der Intensivstation erfüllt gewesen sind. Die Einwendungen der Beklagten hierzu greifen nicht durch. Denn die in den Intensivkurven vermerkten Parameter und auch die Werte der Blutgasanalysen bestätigen auch nach dem ersten Beatmungsintervall eine Notwendigkeit weiteren Eingreifens im Sinne einer Beatmung. P ist am 27.01.2011 um ca. 23 Uhr unter dem Bild einer Sepsis mit vielfältigen Symptomen, u.a. Tachykardie, Tachypnoe und einem extrem niedrigen Blutdruck auf die Intensivstation verlegt worden. Es hat anfangs eine AF von 50, um 24 Uhr noch von 44 vorgelegen; die Normwerte liegen hier zwischen 12 und ca. 20 (Angaben der Zeugin und z.B. auch Wikipedia 12 bis 15; PflegeWiki nennt Normwerte bis 20 bei Erwachsenen). Zudem hat das AMV 25,8 Liter, um 24 Uhr noch 24,7 Liter betragen (Normwert 8 Liter nach Zeugin und Wikipedia sowie PflegeWiki). Hinzu kommt der pCO2 von 23,8 mmHg (Normwert 40 bis 45 nach Zeugin), der in der Blutgasanalyse von 23:09 Uhr festgehalten ist. Die Werte haben sich zwar nach der ersten Beatmung beruhigt, jedoch noch nicht anhaltend. Denn am 29.01.2011 ist z.B. der pCO2-Wert wieder auf 32,6 mmHg (nach 38,1 mmHG am 28.01.2011) gefallen, die SaO2 hat nur 69,6% betragen (Normwert 100% bei gesunden Erwachsenen). Selbst am 01.02.2011 ist um 6 Uhr noch eine AF von 55 festgehalten worden. Diese Werte sowie die glaubhaften und überzeugenden Angaben der Zeugin bestätigen, dass die NIV-Beatmung an Stelle einer Intubation oder Tracheotomie eingesetzt worden ist. Denn P ist kurz vor der Dekompensation gestanden. Da die Antibiose Zeit gebraucht hat, um zu wirken, ist auch nachfolgend eine Beatmung erforderlich gewesen und – ohne jeweils eine Dekompensation abzuwarten - deshalb an Stelle einer Intubation erfolgt. Nach den Zeiten, die sich aus den Intensivkurven (wobei die unklare Zeit am 28.01.2011 zwischen 19 Uhr und 24 Uhr unberücksichtigt bleibt) und der Auskunft der Zeugin ergeben, liegen damit maschinelle Beatmungszeiten über 75 Stunden und 10 Minuten vor.
Allerdings ist nach den DKR 2011 nicht die reine Gesamtbeatmungszeit entscheidend, sondern die Berechnung ist vorzunehmen mit dem nach DKR 2011 definierten Beginn und Ende. Als Beginn ist bei Maskenbeatmung der Zeitpunkt anzusetzen, an dem die maschinelle Beatmung einsetzt (siehe DKR 2011 zu „Beginn“ und Unterpunkt „Maskenbeatmung“, hier somit am 27.01.2011 um 23:20 Uhr. Als Ende ist nach den insoweit ebenfalls eindeutigen Regelungen der DKR 2011 (zu „Ende“) die Beendigung der Beatmung nach einer Periode der Entwöhnung zu berechnen. Denn das Ende wird definiert als Extubation oder Beendigung der Beatmung nach einer Periode der Entwöhnung oder Entlassung, Tod oder Verlegung. Da bei Maskensystemen eine Extubation (Herausziehen des Tubus aus der Luftröhre nach Beendigung einer Intubationsnarkose oder nach Wegfall der Indikation zur Intubation und Beatmung; Pschyrembel, 259. Aufl.) nicht stattfindet, ergibt sich das Ende aus der Verlegung in das KH Biberach am 01.02.2011 um 15 Uhr.
Der Begriff der „Entwöhnung“ wird in den DKR nicht definiert, deshalb ist diese nach dem medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch zu bestimmen (st.Rspr. BSG, siehe oben). Nach Pschyrembel (259. Auflage) ist darunter anästhesistisch der Übergang zur Spontanatmung zu verstehen. Die Dauer der Entwöhnung wiederum ist in den DKR geregelt in dem Sinn, dass sie insgesamt inklusive beatmungsfreier Intervalle während der jeweiligen Entwöhnung bei der Berechnung der Beatmungsdauer hinzugezählt wird und das Ende nur retrospektiv nach Eintreten einer stabilen respiratorischen Situation festgestellt wird. Dies liegt vor, wenn der Patient über einen längeren Zeitraum, hier 24 Stunden, vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmet. Als Ende der Entwöhnung gilt dann das Ende der letzten maschinellen Unterstützung der Atmung (siehe DKR 2011 zu „Dauer der Entwöhnung“). Deshalb beginnt bei einer eng am Wortlaut der DKR vorzunehmenden Auslegung die Entwöhnung mit jedem Absetzen der Masken-Beatmung, die jedoch nur dann erfolgreich verläuft, wenn der Patient über hier 24 Stunden vollständig ohne maschinelle Unterstützung spontan atmet. Dies war zu keinem Zeitpunkt bis zur Verlegung der Fall. Zu berücksichtigen ist zudem noch die Vorgabe der DKR 2011 zu „Dauer der Entwöhnung“, dass im speziellen Fall einer Entwöhnung mit intermittierenden Phasen der maschinellen Unterstützung der Atmung durch Masken-CPAP im Wechsel mit Spontanatmung eine Anrechnung auf die Beatmungszeit nur möglich ist, wenn die Spontanatmung des Patienten insgesamt mindestens sechs Stunden pro Kalendertag durch Masken-CPAP unterstützt wurde. Die Berechnung der Beatmungsdauer endet in diesem Fall nach der letzten Masken-CPAP-Phase an dem Kalendertag, an dem der Patient zuletzt insgesamt mindestens sechs Stunden durch Masken-CPAP und mit mindestens sechs Stunden maschineller Beatmung im Sinne der Definition (siehe oben) unterstützt wurde. Damit endet die Beatmungsdauer bei Verlegung am 01.02.2011 um 15 Uhr. Vom 27.01.2011 um 23:20 Uhr bis 01.02.2011 um 15 Uhr liegen mehr als 95 Stunden, nämlich 111 Stunden und 40 Minuten.
Entgegen der Rechtsansicht des Sachverständigen und des MDK beginnt deshalb bei einer eng am Wortlaut der DKR vorzunehmenden Auslegung die Entwöhnung mit jedem Absetzen der Masken-Beatmung, die jedoch nur dann erfolgreich verläuft, wenn der Patient über hier 24 Stunden vollständig ohne maschinelle Unterstützung spontan atmet. Dem Sachverständigen E. kann daher in seiner Ansicht, die Bestimmung der DKR 2011, dass bei einer maschinellen Beatmung zur Durchführung einer Operation eine initiale Beatmungszeit von 24 Stunden gefordert werde, sei analog auf die Frage, wann eine Entwöhnung stattfinde, anzuwenden, nicht gefolgt werden. Die DKR 2011 bestimmen im Punkt „Berechnung und Dauer der Beatmung“ in drei Absätzen Voraussetzungen, die sich ausdrücklich auf Beatmungen vor oder während einer Operation beziehen. Diese Absätze sind daher im vorliegenden Fall nicht einschlägig, da keine Operation stattgefunden hat. Lediglich der letzte Absatz dieses Punktes ist ein allgemein gehaltener Absatz, der bestimmt, dass bei einer/mehreren Beatmungsperiode(n) während eines KH-Aufenthaltes zunächst die Gesamtbeatmungszeit zu ermitteln und die Summe zur nächsten Stunde aufzurunden ist, weshalb vorliegend somit insgesamt 112 Stunden zu berücksichtigen sind. Eine Übertragung der anderen drei - sich auf Operationen beziehenden - Absätze auf vorliegenden Fall verbietet sich allerdings bei einer streng am Wortlaut orientierenden Auslegung. Eine Mindestdauer der maschinellen Beatmung wird damit für andere Fälle gerade nicht vorausgesetzt; es liegt in der Hand der beteiligten Vertragspartner, dies ggf. zu ändern.
Da somit die Voraussetzung der DRG A13G erfüllt ist, ergibt sich der Zahlungsanspruch der Klägerin in der von ihr geltend gemachten Höhe.
Der Zinsanspruch ab dem Tag der Aufrechnung ergibt sich aus § 19 Abs. 1 und 3 Vertrag BW.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 63 Abs. 2, § 52 Abs. 1 und 3, § 47 Abs. 1 GKG.
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