Source: http://docplayer.pl/106341031-Na-podstawie-dyplomu-nr-ukonczylem-staz-podyplomowy-uzyskalem-uznanie-przez-ministra-zdrowia-stazu-podyplomowego-odbytego-za-granica.html
Timestamp: 2020-02-24 11:27:48+00:00
Document Index: 15487536

Matched Legal Cases: ['art. 5', 'ustawy 5', 'art. 7', 'ustawy 5', 'art. 7', 'art. 6', 'art. 49', 'ustawy 2', 'art. 49', 'ustawy 2', 'art. 5', 'art. 5', 'art. 6']

na podstawie dyplomu nr Ukończyłem staż podyplomowy Uzyskałem uznanie przez Ministra Zdrowia stażu podyplomowego odbytego za granicą - PDF Darmowe pobieranie
1 WNIOSEK O PRZYZNANIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU LEKARZA/LEKARZA DENTYSTY, WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW ORAZ WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRU LEKARZY I LEKARZY DENTYSTÓW załącznik nr 11 do regulaminu (czerwony Pantone 1787 U) Nr dokumentu przyjęcia dokumentu OKRĘGOWEJ IZBY LEKARSKIEJ W DANE EWIDENCYJNE Posiadam tytuł LEKARZA LEKARZA DENTYSTY W-2 Uzyskany w dniu na podstawie dyplomu nr wydanego przez Ukończyłem staż podyplomowy Uzyskałem uznanie przez Ministra Zdrowia stażu podyplomowego odbytego za granicą w dniu data Złożyłem LEK/LDEK data Uzyskałem prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza dentysty w celu odbycia stażu podyplomowego numer prawa Przyznanego przez OIL w... w dniu Nazwisko i imiona Nazwisko rodowe Nazwisko poprzednie K Płeć M Imię ojca Imię matki urodzenia (rr-mm-dd) urodzenia Obywatelstwo Numer PESEL polskie inne: Stosunek do służby wojskowej zawodowa czynna rezerwa nie podlega Numer paszportu... OŚWIADCZENIA Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że nie byłem karany/a za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe oraz że nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne w sprawie o umyślnie popełnione przestępstwo lub przestępstwo skarbowe oraz że nie zachodzą okoliczności, które zgodnie z Kodeksem Etyki Lekarskiej oraz przepisami prawa, w rozumieniu wymogu określonego w art. 5 ust 1 pkt 5 ustawy 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2017 r. poz. 125 jt.), mogłyby mieć wpływ na wykonywanie zawodu lekarza/lekarza dentysty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Posiadam stan zdrowia pozwalający na wykonywanie zawodu lekarza/lekarza dentysty. (w załączeniu orzeczenie) Władam językiem polskim w mowie i piśmie w zakresie niezbędnym do wykonywania zawodu lekarza/lekarza dentysty określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 7a pkt 1 ustawy 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Ukończyłem studia medyczne w języku polskim. Złożyłem egzamin z języka polskiego, o którym mowa w art. 7 ust 3 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Przedkładam dokument potwierdzający znajomość języka polskiego wymieniony w wykazie, o którym mowa w art. 6 ust. 2b ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o nazwie i siedzibie administratora danych osobowych, celu zbierania danych osobowych, o prawie dostępu do treści moich danych osobowych i prawie ich poprawiania oraz obowiązku podania danych osobowych, o których mowa w art. 49 ust. 6 ustawy 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich (Dz. U. z 2016 r., poz. 522 jt. ze zm.). Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w okręgowym rejestrze lekarzy i Centralnym Rejestrze Lekarzy i Lekarzy Dentystów Rzeczypospolitej Polskiej w celu otrzymywania insertów reklamowych przesyłanych wraz z Gazetą Lekarską lub biuletynem właściwej okręgowej izby lekarskiej oraz innych materiałów i informacji przesyłanych przez okręgową izbę lekarską lub Naczelną Izbę Lekarską.
2 MIEJSCE STAŁEGO ZAMELDOWANIA Województwo Powiat MIEJSCE ZAMIESZKANIA Gmina Ulica i nr domu/nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon ADRES DO KORESPONDENCJI Województwo Powiat Gmina Ulica i nr domu/nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Załączone dokumenty Kopia dyplomu/dokumentu potwierdzającego kwalifikacje formalne* lekarza/lekarza dentysty Kserokopia dowodu osobistego lub paszportu Orzeczenie o stanie zdrowia Dowód zmiany nazwiska Karta stażu podyplomowego/decyzja Ministra Zdrowia o zaliczeniu stażu* Świadectwo złożenia LEK/LDEK* Dokument potwierdzający znajomość języka polskiego Dokument uprawniający do pobytu na obszarze RP Prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza dentysty Inne dokumenty Oświadczam, że przyjąłem/am do wiadomości, że z dniem uzyskania wpisu na listę członków i do okręgowego rejestru lekarzy i lekarzy dentystów obowiązany/a jestem do zawiadamiania okręgowej rady lekarskiej okręgowej izby lekarskiej, której jestem członkiem, w terminie 30 dni o zmianie danych wymienionych w art. 49 ust. 7 ustawy 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich (Dz. U. z 2016 r. poz. 522 jt. ze zm.) oraz do przedstawiania dokumentów potwierdzających ich zmianę. Oświadczam, że przyjąłem/am do wiadomości obowiązek regularnego opłacania składki członkowskiej POTWIERDZENIE Potwierdzam odbiór dokumentu Prawo wykonywania zawodu lekarza Prawo wykonywania zawodu lekarza dentysty z numerem rejestru oznaczonego numerem seryjnym
3 WYPEŁNIA OKRĘGOWA IZBA LEKARSKA Komisja ds. rejestracji i prawa wykonywania zawodu stwierdza: Ciągłość wykonywania zawodu w ciągu ostatnich 5 lat Uwagi/brakujące dokumenty prawa (uzasadnienie w załączeniu) Brak ciągłości wykonywania zawodu Załączono wszystkie wymagane dokumenty Wniosek Komisji: Przyznać prawo wykonywania zawodu, wpisać na listę członków i do okręgowego rejestru lekarzy i lekarzy dentystów Odmówić przyznania prawa wykonywania zawodu przewodniczącego komisji UCHWAŁĄ *PREZYDIUM *OKRĘGOWEJ RADY LEKARSKIEJ W Numer Uchwały *Prezydium *ORL Panu/Pani zostało przyznane prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza dentysty na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej na podst. art. 5 ust. 1-3/art. 5 ust. 1-4* w zw. z art. 6 ust. 1, 2 i 10 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza dentysty oznaczono ponownie numerem wpisano ww. lekarza na listę członków i zarejestrowano w okręgowym rejestrze lekarzy i lekarzy dentystów pod numerem wydano dokument Prawo wykonywania zawodu lekarza / Prawo wykonywania zawodu lekarza dentysty z wpisem dotyczącym uchwały okręgowej rady lekarskiej o przyznaniu prawa wykonywania zawodu lekarza/lekarza dentysty w celu odbycia stażu podyplomowego, zgodnie z posiadanym obywatelstwem obejmującym nazwę i siedzibę okręgowej rady lekarskiej, imię i nazwisko lekarza, podstawę prawną prawa wykonywania zawodu, numer i datę uchwały okręgowej rady, podpis sekretarza i prezesa oznaczony numerem seryjnym Odmówiono przyznania prawa wykonywania zawodu lekarza/lekarza dentysty na obszarze RP (uzasadnienie w załączeniu). ADNOTACJE DOTYCZĄCE PRZENIESIENIA DO INNEJ IZBY Uchwałą ORL nr wyżej wymieniony lekarz/lekarz dentysta został przeniesiony - wpisany na listę członków i do okręgowego rejestru lekarzy i lekarzy dentystów pod numerem Uchwałą ORL nr wyżej wymieniony lekarz/lekarz dentysta został przeniesiony - wpisany na listę członków i do okręgowego rejestru lekarzy i lekarzy dentystów pod numerem
4 WYPEŁNIA OKRĘGOWA IZBA LEKARSKA ADNOTACJE DOTYCZĄCE ZMIAN W PRAWIE WYKONYWANIA ZAWODU ADNOTACJE O SKREŚLENIU - UTRATA PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU Zarządzeniem Prezesa ORL w nr Pan/Pani zarejestrowany/a pod numerem dentystów w związku z: został/ła skreślony/a z okręgowego rejestru lekarzy i lekarzy zrzeczeniem się prawa wykonywania zawodu i rezygnacją z członkostwa wniosek zainteresowanego ubezwłasnowolnieniem częściowym lub całkowitym orzeczenie sądu decyzją Prezydenta RP o zwolnieniu z obywatelstwa polskiego (wg danych systemu PESEL) utratą obywatelstwa innego niż RP państwa członkowskiego UE pozbawieniem prawa wykonywania zawodu (podstawa) śmiercią lekarza (na podstawie danych z systemu PESEL, aktu zgonu) w dniu przewodniczącego komisji
WYPEŁNIA SZKOŁA data złożenia..... imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych dziecka........ adres do korespondencji podpis Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 4 z Oddziałami Integracyjnymi im. B. Chącińskiego
Dyrektor Wojskowego Biura Emerytalnego ul. Zygmunta Augusta 20A 85-915 Bydgoszcz WNIOSEK O ŚWIADCZENIE UZUPEŁNIAJĄCE DLA OSÓB NIEZDOLNYCH DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI Przed wypełnieniem wniosku zapoznać
ZGŁOSZENIE DZIECKA do klasy pierwszej Szkoła Podstawowa nr 14 im. Marszałka Józefa Piłsudskiego we Włocławku rok szkolny 2019/2020
ZGŁOSZENIE DZIECKA do klasy pierwszej Szkoła Podstawowa nr 14 im. Marszałka Józefa Piłsudskiego we Włocławku rok szkolny 2019/2020 Zgłoszenie należy wypełnić czytelnie. Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe