Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=12.12.2012&Aktenzeichen=B%206%20KA%205%2F12%20R
Timestamp: 2019-05-21 03:50:11
Document Index: 357674194

Matched Legal Cases: ['§ 75', '§ 82', '§ 106', '§ 115', '§ 115', '§ 131', '§ 106', '§ 115', '§ 115', '§ 75', '§ 115', '§ 115', '§ 115', '§ 115', '§ 75', '§ 95', '§ 106', '§ 39', '§ 115', '§ 106', '§ 115', '§ 115', '§ 115', '§ 54']

BSG, 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R - dejure.org
https://dejure.org/2012,47652
BSG, 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R (https://dejure.org/2012,47652)
BSG, Entscheidung vom 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R (https://dejure.org/2012,47652)
BSG, Entscheidung vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R (https://dejure.org/2012,47652)
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Vertragsärztliche Versorgung - Arzt im Notfalldienst - Erstversorgung - Laboruntersuchungen der Blutalkoholkonzentration und des C-reaktiven Proteins - grundsätzlich keine Basisversorgung des Notfalldienstes - Beurteilung - ärztliche Sachkunde der kassen- bzw vertragsarztrechtlichen Spruchkörper - Anforderung von Laboruntersuchungen - Auftragsleistungen - Durchführung des von einer Kassenärztlichen Vereinigung organisierten Notfalldienst in Krankenhausräumen
Vertragsärztliche Versorgung; Arzt im Notfalldienst; Erstversorgung; Laboruntersuchungen der Blutalkoholkonzentration und des C-reaktiven Proteins; grundsätzlich keine Basisversorgung des Notfalldienstes; Beurteilung; ärztliche Sachkunde der kassen- bzw vertragsarztrechtlichen Spruchkörper; Anfo
§ 75 Abs 1 S 3 SGB 5, § 82 Abs 1 SGB 5, § 106a Abs 2 SGB 5, § 115 Abs 1 SGB 5, § 115 Abs 2 S 1 Nr 3 SGB 5
Laboruntersuchungen als Notfallleistung in der vertragsärztlichen Versorgung
SG Düsseldorf, 04.04.2007 - S 14 KA 253/05
BSG - B 6 KA 253/05
BSG - B 6 KA 26/11 B (anhängig)
Nach dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R - sei es nicht ausgeschlossen, dass in besonders gelagerten Einzelfällen im Notfalldienst die Erhebung von Laborwerten erforderlich sein könne.
Im Rahmen der sachlich-rechnerische Berichtigung könne die Beklagte auch überprüfen, ob die Grenzen einer Notfall-Erstversorgung eingehalten seien (Hinweis auf BSG, Urteil vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R -).
Jedenfalls dürfe eine solche Substantiierung vom Leistungserbringer im Notfalldienst bei der Erbringung normalerweise nur zur Regelversorgung gehöriger Leistungen gefordert werden; denn nur er sei in der Lage, die Umstände zu schildern, aus denen sich die Besonderheit des Falles ergeben könnte (Hinweis auf BSG, Urteil vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R -, Rn. 17).
Auf der Grundlage des Urteils des Bundessozialgerichts vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R - sei die Erbringung von Laborleistungen im Notfall in der Regel nicht erforderlich und nur ausnahmsweise zu vergüten.
Dies gilt nach § 131 Abs. 5 Satz 2 SGG auch bei einer kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage, wie sie beim Rechtsschutz gegen quartalsgleiche sachlich-rechnerische Berichtigungen statthaft ist (Senatsurteil vom 19. Mai 2010 - L 4 KA 79/09 -, juris; BSG, Urteil vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R -, juris Rn. 9 ;… vgl. Scholz, in: Becker/Kingreen, SGB V, 6. Aufl. 2018, § 106d Rn. 17 m.w.N.) und wie sie erstinstanzlich auch beantragt wurde.
Dasselbe gilt, wenn der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen die Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchgeführt und abgerechnet hat (LSG Hamburg…, Urteil vom 25. Februar 2015 - L 5 KA 29/11 -, juris Rn. 25; vgl. BSG, Urteil vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R -, juris Rn. 10 ff.).
a) Der Senat folgt den vom Bundessozialgericht im Urteil vom 12. Dezember 2012 B 6 KA 5/12 R-, juris Rn. 10 aufgestellten Rechtssätzen zur Begrenzung der Vergütung von Laborleistungen auf die Einhaltung des Rahmens einer Notfall-Erstversorgung.
Solche ausnahmsweise bestehenden Begründungsanforderungen hat das Bundessozialgericht auch nicht im Wege richterlicher Rechtsfortbildung im Urteil vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R - bezüglich der dortigen Laborleistungen nach dem heutigen Kapitel 32 EBM-Ä aufgestellt; vielmehr hat es darauf hingewiesen, dass "möglicherweise" die nähere Begründung noch nachgeholt werden könne (…BSG a.a.O. Rn. 17).
Eine entsprechende Beschränkung der gerichtlichen Kontrolle folgt schließlich auch nicht aus Rechtssätzen des Urteils des Bundessozialgerichts vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R - in Rn. 17. Es ist dort keine Abkehr von dem Grundsatz erkennbar, dass die besonderen Substantiierungspflichten im Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren im Beurteilungsspielraum begründet sind.
Die Reichweite des Urteils des Bundessozialgerichts vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R - wird sowohl hinsichtlich der Qualität der Darlegungserfordernisse als auch hinsichtlich der Frage der präklusionsähnlichen Beschränkung der Darlegung auf das Widerspruchsverfahren nicht nur von den Beteiligten, sondern auch von verschiedenen Landessozialgerichten höchst unterschiedlich interpretiert (vgl. die hiesige Rechtsauffassung einerseits und LSG Hamburg…, Urteil vom 25. Februar 2015 - L 5 KA 29/11 -, juris Rn. 33; LSG Rheinland-Pfalz…, Urteil vom 19. Oktober 2017 - L 5 KA 1/17 -, juris Rn. 22 andererseits).
Dasselbe gilt, wenn der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen die Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchgeführt und abgerechnet hat (BSG, Urteil vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R, SozR 4-2500 § 115 Nr. 1 m.w.N.).
Aus dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 12. Dezember 2012 (Az. B 6 KA 5/12 R, SozR 4-2500 § 115 Nr. 1) ergibt sich, dass die Sozialgerichte bei der Überprüfung sachlich-rechnerischer Richtigstellungen, die die Abrechnung der im organisierten Notdienst (§ 75 Abs. 1 Satz 2 SGB V) erbrachten Leistungen betreffen, auch zu prüfen haben, ob diese Leistungen im Rahmen einer Notfall-Erstversorgung geblieben sind.
Maßgeblich ist somit, dass der Not(fall)dienst ausschließlich auf eine Notfall-Erstversorgung ausgerichtet ist (d.h. Gefahren für Leib und Leben sowie unzumutbaren Schmerzen der Patienten zu begegnen und überdies die Notwendigkeit einer stationären Behandlung abzuklären hat) und der Vertragsarzt dabei nicht mehr Leistungen erbringen und verordnen darf, als es dem Rahmen einer solchen Notfall-Erstversorgung entspricht (BSG, Urteil vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R, SozR 4-2500 § 115 Nr. 1 m.w.N.).
Befunde, die dazu nicht benötigt werden, sind im Notfalldienst nicht zu erheben (BSG, Urteil vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R, SozR 4-2500 § 115 Nr. 1).
Unterliegt der Vertragsarzt - wie Nr. 03351 EBM 2000plus dies anordnete - bei der Abrechnung seiner Leistungen einer Substantiierungslast, so müssen die insoweit maßgeblichen medizinischen Befunde und/oder Diagnosen "jedenfalls für die Abrechnungsprüfung aus der vorhandenen Dokumentation erkennbar sein" (so BSG, Urteil vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R, SozR 4-2500 § 115 Nr. 1 zur Begründung der Abrechnung einer bestimmten Leistung in Notdienst).
Das Bundessozialgericht hat in seinem Urteil vom 12. Dezember 2012 (a.a.O.) allerdings erwogen, dass es "möglicherweise ( ) auch ausreichen (würde), wenn die nähere Begründung im Verfahren des Widerspruchs gegen die sachlich-rechnerische Richtigstellung nachgeliefert wird." Im vorliegenden Fall braucht sich der Senat hierzu allerdings nicht zu positionieren, denn einen Nachweis im Sinne von Nr. 03351 EBM 2000plus hat der Kläger jedenfalls bis zum Ende des Widerspruchsverfahrens nicht erbracht.
Diese ist nach der Rechtsprechung des Senats dadurch gekennzeichnet, dass nur die ärztlichen Behandlungsmaßnahmen zu ergreifen sind, die in der jeweiligen gesundheitlichen Situation des Versicherten unverzichtbar sind (vgl dazu zuletzt BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr. 1 - Juris) ; die Inanspruchnahme des Not- oder Bereitschaftsdienstes ist kein Surrogat einer regelmäßigen vertragsärztlichen Behandlung (…Urteil vom 17.9.2008 - B 6 KA 51/07 R - SozR 4-2500 § 75 Nr. 10 zu Nr. 19 BMÄ) .
In diesem Sinne hat der Senat den Anwendungsbereich für sachlich-rechnerische Richtigstellungen des vertragsärztlichen Honorars als eröffnet angesehen im Fall der Erbringung fachfremder Leistungen (…BSG Urteil vom 5.2.2003 - B 6 KA 15/02 R - SozR 4-2500 § 95 Nr. 1 RdNr 6) oder von Leistungen, die das Mitglied einer versorgungsbereichsübergreifenden Gemeinschaftspraxis außerhalb seines hausärztlichen Versorgungsbereichs erbracht hat (…BSG Urteil vom 14.12.2011 - B 6 KA 31/10 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 8 RdNr 10 ff), der Abrechnung ambulanter Operationen trotz anschließender Einweisung der Patienten in eine Privatklinik, was dazu führte, dass rechtlich eine stationäre Leistung vorlag (…BSG Urteil vom 8.9.2004 - B 6 KA 14/03 R - SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 8), der Abrechnung von Leistungen außerhalb des Rahmens der vom Krankenhaus zu erbringenden ambulanten Notfallversorgung (BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr. 1 RdNr 13) oder auch von Leistungen, mit denen die vom Zulassungsausschuss festgesetzte quartalsbezogene Gesamtpunktzahl für Job-sharing-Partner überschritten wurde (…BSG Urteil vom 28.8.2013 - B 6 KA 43/12 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 11 RdNr 13 f).
2. Auch ein Tatsachenvortrag zur Notwendigkeit der Laborleitungen im Rahmen einer Notfall-Erstversorgung kann noch im gerichtlichen Verfahren erfolgen (…vgl. LSG Hessen, Urt. v. 20.03.2013 - L 4 KA 60/10 - juris Rdnr. 32; nicht eindeutig BSG, Urt. v. 12.12.2012 B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr. 1 = KHE 2012/149 = MedR 2013, 555 = USK 2012-125 = GesR 2014, 35 = Breith 2013, 567, juris, Rdnr. 17).
Nach BSG, Urteil v. 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R - sei es nicht ausgeschlossen, dass in besonders gelagerten Einzelfällen im Notfalldienst die Erhebung von Laborwerten erforderlich sein könne.
Schon deshalb kann eine umfangreiche Labordiagnostik nicht zur Basisversorgung im organisierten Notfalldienst gehören (so BSG, Urt. v. 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr. 1 = KHE 2012/149 = MedR 2013, 555 = USK 2012-125 = GesR 2014, 35 = Breith 2013, 567, juris, Rdnr. 15).
Jedenfalls darf eine solche Substantiierung vom Leistungserbringer im Notfalldienst bei der Erbringung normalerweise nur zur Regelversorgung gehöriger Leistungen gefordert werden; denn nur er ist in der Lage, die Umstände zu schildern, aus denen sich die Besonderheit des Falles ergeben könnte (vgl. BSG, Urt. v. 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R - a.a.O. Rdnr. 17).
LSG Rheinland-Pfalz, 19.10.2017 - L 5 KA 1/17
Darlegungslast eines Krankenhauses im Abrechnungsverfahren gegenüber der …
Nach dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 12.12.2012 (B 6 KA 5/12 R) habe eine substantiierte Darlegung von Umständen, die dazu führten, eine Behandlung als Notfallbehandlung zu qualifizieren, spätestens im Widerspruchsverfahren zu erfolgen (offengelassen von Landessozialgericht - LSG - Rheinland-Pfalz 6.10.2016 - L 5 KA 30/15).
Der Notfalldienst ist ausschließlich auf die Notfall-Erstversorgung ausgerichtet (dazu und zum Folgenden BSG 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R, juris Rn 15).
Dennoch gelten nach dem Urteil des BSG vom 12.12.2012 (B 6 KA 5/12 R, juris Rn 17) entsprechende Substantiierungsanforderungen (vgl dazu LSG Rheinland-Pfalz 6.10.2016 - L 5 KA 30/15), die spätestens bis zum Erlass des Widerspruchsbescheides erfüllt sein müssen, auch hier.
Danach darf eine Substantiierung vom Leistungserbringer im Notfalldienst bei der Erbringung normalerweise nur zur Regelversorgung gehöriger Leistungen gefordert werden, da nur er in der Lage ist, die Umstände zu schildern, aus denen sich die Besonderheit des Falls ergeben könnte (BSG 12.12.2012 aaO).
Hiernach durfte die Klägerin zwar auch im Widerspruchsverfahren noch entsprechende Tatsachen darlegen (vgl BSG 12.12.2012 aaO), nicht jedoch erst im an-schließenden Gerichtsverfahren.
Unterliegt der Vertragsarzt bei der Abrechnung seiner Leistungen einer Substantiierungslast, so müssen die insoweit maßgeblichen medizinischen Befunde und/oder Diagnosen "jedenfalls für die Abrechnungsprüfung aus der vorhandenen Dokumentation erkennbar sein" (so BSG, Urteil vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R, SozR 4-2500 § 115 Nr. 1 zur Begründung der Abrechnung einer bestimmten Leistung in Notdienst).
Das BSG hat in seinem Urteil vom 12. Dezember 2012 (a.a.O.) allerdings erwogen, dass es "möglicherweise ( ) auch ausreichen (würde), wenn die nähere Begründung im Verfahren des Widerspruchs gegen die sachlich-rechnerische Richtigstellung nachgeliefert wird." Im vorliegenden Fall braucht sich der Senat hierzu allerdings nicht zu positionieren, denn einen Nachweis für das Vorliegen der Voraussetzungen der GOP 30790 bzw. 30791 durch Mitteilung einer einschlägigen Diagnose hat der Kläger jedenfalls bis zum Ende des Widerspruchsverfahrens nicht erbracht.
LSG Rheinland-Pfalz, 24.05.2018 - L 5 KA 36/17
Zulässigkeit der Abrechnung mehrerer postoperativer Behandlungskomplexe bei …
Die Beklagte habe eine sogenannte quartalsgleiche Richtigstellung, also eine solche, die zugleich im Zusammenhang mit der Erteilung des Honorarbescheides ergehe, vorgenommen, so dass richtige Klageart die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage gemäß § 54 Abs 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) sei (Hinweis auf BSG 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R, juris Rn 9 mwN).
LSG Rheinland-Pfalz, 24.05.2018 - L 5 KA 36/16