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Timestamp: 2020-01-18 19:35:26
Document Index: 21321102

Matched Legal Cases: ['§ 20', '§ 23', '§ 33', '§ 48', '§ 48', '§ 13', '§ 23', '§ 18', '§ 18', '§ 3', '§ 18', '§ 18', '§ 37', '§ 71', '§ 38', '§ 3', '§ 41', '§ 41', '§ 36', '§ 36', '§ 41', '§ 38']

Die Soziale Pflegeversicherung (PV) in Deutschland ist der jüngste, eigenständige Zweig der Sozialversicherung. Er wurde mit Wirkung zum 1. Januar 1995 durch Verabschiedung des Elften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB XI) als Pflichtversicherung eingeführt und bildet – neben gesetzlicher Kranken-, Unfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung – die „fünfte Säule“ der Sozialversicherung. Zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit hat die Soziale Pflegeversicherung die Aufgabe, Pflegebedürftigen Hilfen zu leisten, die wegen der Schwere der Pflegebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind.
Die Hilfen werden im Einzelfall je nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit gewährt durch Zahlung eines Pflegegeldes bei ehrenamtlicher Pflege oder durch Übernahme der Pflegekosten bei professioneller ambulanter oder (teil-)stationärer Pflege. Auch die Kosten für Pflegehilfsmittel und Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen können übernommen werden. Schließlich werden Leistungen an ehrenamtliche Pflegende erbracht.
Hier hilft ihnen auch der Pflegestützpunkt des Landkreises Osnabrück weiter. Als Ansprechpartner finden sie dort Frau Petra Herder (petra.herder at Lkos.de), Herrn Andreas Stallkamp (andreas.stallkamp at Lkos.de) oder Christiane Belter (christiane.belter at lkos.de).
Die Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen, die bei den gesetzlichen Krankenkassen errichtet wurden, ihre Aufgaben jedoch in eigener Verantwortung als rechtsfähige Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung wahrnehmen. Alle gesetzlich krankenversicherten Personen sind von Gesetzes wegen in der sozialen Pflegeversicherung versichert (§ 20) SGB XI. Alle Vollversicherten einer privaten Krankenversicherung, die deutschem Recht unterliegt, müssen bei diesem Unternehmen zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit einen Versicherungsvertrag abschließen und aufrechterhalten (§ 23) SGB XI. Damit wurde erstmals die Versicherungspflicht für den gesamten nach deutschem Recht krankenversicherten Bevölkerungsteil eingeführt. Entlastet wird dadurch vor allem die von den Gemeinden getragene Sozialhilfe, jedoch auch Einzelpersonen und deren Familien, die in Pflegeheimen als „Selbstzahler“ bis zur Einführung der Pflegeversicherung keine staatliche Unterstützung bei hohen Pflegekosten in Anspruch nehmen konnten.
Leistungen der Pflegeversicherung werden nur auf Antrag gewährt (§ 33 SGB XI); eine rückwirkende Antragstellung ist nicht möglich. Das gilt auch, wenn eine bisher nicht gewährte Leistung begehrt wird. Sind Leistungen nur befristet bewilligt worden, muss nach Ablauf der Frist ein neuer Antrag gestellt werden. Hierauf muss die Pflegekasse hinweisen. Erhöht sich die Pflegebedürftigkeit während des Leistungsbezugs, so sollen die höheren Leistungen gegebenenfalls rückwirkend ab dem Zeitpunkt gewährt werden, ab dem die höhere Pflegestufe vorgelegen hat (§ 48 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB X). Verringert sich die Pflegebedürftigkeit, treten die geringeren Leistungen oder der Wegfall der Leistungen nur dann rückwirkend ein, wenn der Pflegebedürftige wusste oder wegen grober Fahrlässigkeit nicht wusste, dass sein Anspruch ganz oder teilweise weggefallen ist (§ 48 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 SGB X).
Antragsberechtigt ist die versicherte Person. Sie kann eine andere Person bevollmächtigen (§ 13 SGB X Bevollmächtigte und Beistände). Für Minderjährige handeln die Eltern oder ein Vormund als gesetzliche Vertreter. Wenn es zu seinem Betreuungsbereich gehört, vertritt der Berufsbetreuer den volljährigen Pflegebedürftigen bei der Antragstellung.
Die Pflegekasse lässt vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK bzw. als Dachverband MDS) oder bei knappschaftlich Versicherten vom Sozialmedizinischen Dienst (SMD) ein Gutachten anfertigen, um die Pflegebedürftigkeit und den Pflegeaufwand dafür im Einzelnen festzustellen. Das geschieht bei einem – zuvor angemeldeten – Hausbesuch eines Gutachters.
Die Unternehmen der privaten Pflegepflichtversicherung beauftragen als Gutachter die eigens dafür gegründete Medicproof GmbH, für die die gleichen Maßstäbe wie für den MDK gelten (§ 23 Abs. 6 SGB XI Versicherungspflicht für Versicherte der privaten Krankenversicherungsunternehmen).
Der Gutachter stellt – gegebenenfalls auch anhand eines Pflegetagebuches – den Zeitbedarf für die persönliche Pflege (Grundpflege: Körperpflege, Ernährung und Mobilität) sowie für die hauswirtschaftliche Versorgung in einem Pflegegutachten fest. Da mit Einführung der Pflegeversicherung Richtlinien zur Begutachtung fehlten, wurden oftmals die tatsächlich von der jeweiligen Pflegeperson benötigten Zeiten angesetzt, die stark von deren Fähigkeiten und ihrem Alter abhingen. Im Interesse der in einem Rechtsstaat gebotenen Gleichbehandlung wurde in den ab dem 1. Juni 1997 bundesweit geltenden Begutachtungsrichtlinien für jede einzelne Tätigkeit von dem Zeitbedarf ausgegangen, den ein fiktiver „geübter, gesunder Laie mittleren Alters“ für diese Tätigkeit benötigen würde; seitdem bleibt unberücksichtigt, ob die vorgesehene Pflegeperson selbst schon älter oder aus anderen Gründen nicht voll arbeitsfähig ist. Seitdem gelten für jede einzelne Tätigkeit Vorgabezeiten in Form von Zeitkorridoren, die es ermöglichen, individuelle Besonderheiten der zu Pflegenden weitgehend zu berücksichtigen. Erst mit Hilfe der Zeitkorridore sind die Gutachten überprüfbar und untereinander vergleichbar geworden.
Ist ein nahtloser Übergang aus einer stationären Krankenhausbehandlung in die vollstationäre Pflege notwendig, muss die Begutachtung noch im Krankenhaus spätestens innerhalb einer Woche erfolgen (§ 18 SGB XI). Die Frist kann durch regionale Vereinbarungen zwischen Pflegekassen und Trägern verkürzt werden (§ 18 Abs. 3 Satz 3 Halbsatz 2 SGB XI), solche regionalen Vereinbarungen können beispielsweise in Nordrhein-Westfalen aufgrund § 3 Satz des dortigen Landespflegegesetzes zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen und den Vereinigungen der Träger abgeschlossen werden. Auch sonst muss die Pflegekasse unmittelbar nach Antragstellung die Begutachtung durch den MDK einleiten, denn sie soll innerhalb von höchstens fünf Wochen über den Antrag entscheiden (§ 18 Abs. 3 Satz 1 und 2 SGB XI). Die Untersuchung im Wohnbereich des Pflegebedürftigen kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn auf Grund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht. Die Einstufung in eine Pflegestufe wird in diesem Fall nach Aktenlage vorgenommen (§ 18 Abs. 2 SGB XI).
Wenn der Pflegeaufwand das Maß der Pflegestufe III weit übersteigt, kann die Pflegekasse zur Vermeidung einer besonderen Härte zusätzliche Pflegesachleistungen und vollstationäre Pflegeleistungen gewähren (s. u.).
Reicht das von der Pflegeversicherung gezahlte Pflegegeld zur Bezahlung einer nicht zur Familie gehörigen Pflegeperson nicht aus, so muss für den das Pflegegeld übersteigenden Betrag bis zur Höhe von 400 EURO ein Minijob angemeldet werden. Die Beiträge zur Rentenversicherung der Pflegeperson (siehe Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung für Pflegepersonen) bleiben hiervon unberührt, d. h. sie werden weiterhin gezahlt. Bei noch höheren zusätzlichen Aufwendungen muss ein normales Arbeitsverhältnis angemeldet werden, wobei diese Beiträge der Pflegekasse zur Rentenversicherung der Pflegeperson entfallen. Steuerlich gelten beide Fälle als „Haushaltsnahe Beschäftigungsverhältnisse“.
Eine zur „Geldleistung“ gehörige Dienstleistung der Pflegeversicherung sind obligatorische, regelmäßige „Qualitätssicherungsbesuche“ daheim (§ 37 Abs. 3 SGB XI). Sie dienen zur Beratung und Sicherstellung einer ausreichenden pflegerischen Versorgung durch die Angehörigen (Laienpflege). Die pflegenden Angehörigen vereinbaren den Besuch mit einem ambulanten Pflegedienst ihrer Wahl. Bei dem Einsatz steht die Beratung und nicht die Kontrolle im Vordergrund (BT-Drs. 14/6949 S. 13). Fragen, die gestellt werden bzw. werden können: „Wie mache ich dies oder das leichter? Woher bekomme ich Hilfsmittel? Wie verabreiche ich Getränke? Welche Kosten entstehen, wenn Teile der Pflege von Profis übernommen werden? Wie oft sollte die Person anders gelagert werden? …“.
Der Begriff „Sachleistung“ ist möglicherweise missverständlich, denn die Pflegekasse finanziert hier die Dienstleistung eines ambulant tätigen Pflegedienstes, der die Pflege zu Hause durchführt. Die pflegebedürftige Person hat die freie Wahl aus dem Angebot der Pflegedienste, die einen Versorgungsvertrag nach den §§ 71 ff. SGB XI abgeschlossen haben. Die Pflegedienste rechnen direkt mit der Pflegekasse ab, eine Auszahlung an die gepflegte Person oder deren Angehörige erfolgt nicht.
In besonderen Härtefällen kann die Pflegekasse Pflegeeinsätze im Gesamtwert von bis zu 1918 € übernehmen. Ein Härtefall liegt vor, wenn der Pflegeaufwand das Maß der Pflegestufe III weit übersteigt, z. B. im Endstadium einer Krebserkrankung, bei schwerer Ausprägung der Demenz oder bei Patienten im Wachkoma. Die Kriterien für die Anerkennung eines Härtefalls sind in Anlage 3 der Begutachtungsrichtlinien (siehe unten unter Quellen) festgelegt. Die Kriterien wurden neu gefasst, nachdem das Bundessozialgericht 2001 festgestellt hat, dass die bestehenden Härtefallrichtlinien „deutlich zu eng gefasst sind und deshalb überarbeitet werden müssen.“ (Urteil vom 30. Oktober 2001, B 3 P 2/01 R). Nach den neuen Kriterien muss unter anderem die Hilfe bei der Grundpflege mindestens sechs Stunden täglich, davon mindestens dreimal in der Nacht erforderlich sein.
Künftig ist die Zusammenfassung von Sachleistungen mehrerer Pflegebedürftiger zu einem „Pool“ von Leistungsansprüchen innerhalb einer sozialen Struktur z. B. innerhalb einer Wohnung, eines Hauses oder eines Wohnviertels möglich. Im Gesetzentwurf (Bt-Drs. 16/7439, S. 54) der Bundesregierung findet sich eine Begründung der Gesetzesänderung und Beispiele für die Umsetzung.
Muss für die Pflege durch einen Pflegedienst mehr aufgewendet werden, als die Pflegekasse erstattet, so gilt diese private Mehrzahlung steuerlich als „Haushaltsnahe Dienstleistung“.
Wird ein ausländischer Pflegedienst in Anspruch genommen (z. B. über eine polnische Agentur), die „24-Stunden-Pflege zu Hause“ durch ihre ausländischen Angestellten anbieten, so können diese Kosten nicht mit der Pflegeversicherung abgerechnet werden. Das gilt als häusliche Pflege durch selbst beschaffte Pflegekräfte mit Zahlung von Pflegegeld und den anderen oben dafür genannten Regelungen.
Hierbei können sowohl Pflegeleistungen der Pflegedienste für die häusliche Pflege als „Sachkosten“ abgerechnet werden als auch der dabei nicht verbrauchte Anteil am Höchstbetrag als „Geldleistung“ für Pflegepersonen beansprucht werden (§ 38 SGB XI). Wird beispielsweise 80 % des Höchstbetrages der „Sachleistung“ verbraucht, stehen daneben noch 20 % des Pauschalbetrages des Pflegegeldes der jeweiligen Pflegestufe zur Verfügung. So kann beispielsweise die persönliche Pflege teilweise durch einen Pflegedienst erfolgen (dafür gelten alle Details zur Pflegesachleistung) und die restliche persönliche Pflege sowie die hauswirtschaftliche Versorgung durch einen Familienangehörigen (dafür gelten alle Details zu Pflegegeldzahlung … bis auf die entfallenden Qualitätssicherungsbesuche und zu Soziale Absicherung der Pflegeperson). Mit Inkrafttreten der Gesetzesänderungen ab dem 1. Juli 2008 wurden die Leistungen bei der Kombination aus Pflegesachleistung und Pflegegeld mit teilstationärer Pflege verbessert (s. u.).
Teilstationäre Pflege ist die zeitweise Betreuung im Tagesverlauf in einer Einrichtung. Teilstationäre Pflege kann als Tages- oder Nachtpflege konzipiert sein. Die Pflegekasse übernimmt die Pflegekosten, die Aufwendungen der sozialen Betreuung und die Kosten der medizinischen Behandlungspflege, abhängig von der jeweiligen Pflegestufe. Aufgrund des Nachrangs § 3 SGB XI der stationären Leistungen der Pflegeversicherung wird teilstationäre Pflege nur gewährt, wenn dies im Einzelfall erforderlich ist, weil beispielsweise häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang zur Verfügung gestellt werden kann.
Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie der Investitionskostenanteil müssen privat getragen werden (Ausnahme: Bei Demenz können auch diese Kosten im Rahmen der „Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf“ - siehe hier - erstattet werden). Die Leistungen für teilstationäre Pflege betragen – nach § 41 SGB XI § 41 SGB XI – monatlich (in €) maximal in Pflegestufe
Wird die Tages- oder Nachtpflege gemeinsam mit der Pflegesachleistung in Anspruch genommen, dürfen die Aufwendungen insgesamt 150 % des Höchstbetrags nach § 36 Abs. 3 und 4 SGB XI nicht übersteigen, die jeweiligen Höchstbeträge dürfen 100 % nicht übersteigen.
Beispiel für die Pflegestufe III: Anteil der Pflegesachleistung 1470 EUR = 100 % des Höchstbetrags nach § 36Abs. 3 Nr. 3a SGB XI, Restanspruch auf teilstationäre Pflege maximal 735 EUR = 50 % des Höchstbetrags nach § 41Abs. 2 Nr. 3a SGB XI.
Zusätzlich zur bisherigen Höhe der nach § 38SGB XI kombinierten Leistung besteht ein Anspruch auf bis zu 50 % des Höchstbetrags der Tages- und Nachtpflege nach Tabelle a).