Source: https://bayrvr.de/2019/01/08/bverfg-zur-aufwandspauschale-bei-der-pruefung-von-krankenhausabrechnungen/
Timestamp: 2019-06-16 19:09:56
Document Index: 226975963

Matched Legal Cases: ['§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', 'Art. 3']

Die Rechtsprechung des BSG nach der es bezogen auf die Rechtslage vor 2016 bei der Prüfung einer Krankenhausabrechnung unter Einbeziehung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK), neben der gesetzlich ausdrücklich vorgesehenen „Auffälligkeitsprüfung“ noch eine davon unabhängige „Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit“ gab, die zu keinem Anspruch der Krankenhäuser auf Zahlung einer Aufwandspauschale gegen die Krankenkassen führte, überschreitet die Grenzen richterlicher Rechtsfortbildung nicht. Mit dieser Begründung hat die 1. Kammer des Ersten Senats mit heute veröffentlichtem Beschluss die Verfassungsbeschwerden mehrerer Träger von Krankenhäusern gegen Entscheidungen des BSG nicht zur Entscheidung angenommen.
1. Die Abrechnung von Krankenhausleistungen erfolgt in Deutschland überwiegend so, dass unterschiedliche Diagnose- und Prozedurenkombinationen in Gruppen zusammengefasst werden, die einen vergleichbaren ökonomischen und von der konkreten Verweildauer der Patienten unabhängigen Aufwand der Krankenhäuser abbilden sollen (sogenanntes DRG-System). Auf Grund der Komplexität dieses Systems kommt es unstreitig in erheblichem Maße zu Fehlkodierungen der für die Abrechnung maßgeblichen Diagnosen und Prozeduren. Deshalb ist die Kontrolle von Abrechnungen für die Krankenkassen von großer Bedeutung, andererseits für die Krankenhäuser mit erheblichem wirtschaftlichem und organisatorischem Aufwand verbunden. Das gilt insbesondere für Prüfungen auf der dritten Stufe des vom BSG entwickelten Prüfsystems der Abrechnung von stationären Krankenhausleistungen: Danach prüfen die Krankenkassen auf einer ersten Stufe die von den Krankenhäusern übermittelten Daten. Erschließen sich die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder die Richtigkeit der Abrechnung der Krankenkasse aufgrund dieser Angaben, daran anknüpfender Nachfragen oder eines Kurzberichts über die Behandlung nicht, ist auf der zweiten Stufe ein Prüfverfahren unter Einschaltung des MDK einzuleiten. Dazu hat die Krankenkasse dem MDK die zur Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen, die ihr vom Krankenhaus zur Verfügung gestellt worden sind. Ist der Sachverhalt auch auf dieser Grundlage nicht zu klären, hat das Krankenhaus schließlich auf einer dritten Stufe dem MDK alle weiteren Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der Prüfanfrage der Krankenkasse benötigt werden.
Die Pflicht der Krankenkassen zur Einholung einer Stellungnahme des MDK ist in § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V geregelt. In diesem Rahmen war bis zu einer Gesetzesänderung zum 1. Januar 2016 die auch den hiesigen Verfahren zugrunde liegende Frage umstritten, ob alle denkbaren Prüfungen von Krankenhausabrechnungen durch die Krankenkassen unter Einbeziehung des MDK von § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V erfasst werden und die Krankenkassen daher durchgängig die daran anknüpfenden Regelungen des § 275 Abs. 1c SGB V zu beachten und gegebenenfalls die dort vorgesehene Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro nach dessen Satz 3 zu zahlen haben oder ob es – so die Rechtsprechung des 1. Senats des BSG – neben einer dort geregelten „Auffälligkeitsprüfung“ noch eine davon unabhängige und in den maßgeblichen Zeiträumen den Regelungen des § 275 Abs. 1c SGB V nicht unterworfene und damit keine Aufwandspauschale auslösende „Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit“ gibt.
Mit Wirkung zum 1. Januar 2016 fügte der Gesetzgeber als Reaktion auf die Rechtsprechung des 1. Senats des BSG § 275 Abs. 1c SGB V einen Satz 4 an. Danach ist als Prüfung nach Satz 1 jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert.
2. Die Verfassungsbeschwerden richten sich gegen die Rechtsprechung des 1. Senats des BSG, wonach eine Aufwandspauschale bei der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung vormals nicht geltend gemacht werden konnte.
3. Die Beschwerdeführerinnen sind Träger von Krankenhäusern; dabei befinden sich die Beschwerdeführerinnen zu 2. und zu 3. im Verfahren 1 BvR 318/17 und die Beschwerdeführerin im Verfahren 1 BvR 2207/17 vollständig oder mehrheitlich in kommunaler, die übrigen Beschwerdeführerinnen in privater Hand. Die Ausgangsverfahren betrafen durchgängig und mit weitgehend vergleichbaren Sachverhalten die Frage, ob ein Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V auch nach einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit unter Einbeziehung des MDK besteht. Während die Beschwerdeführerinnen vor den Instanzgerichten Erfolg hatten, hob das BSG die instanzgerichtlichen Verurteilungen zur Zahlung der Pauschale auf und wies die Klagen ab. Mit den Verfassungsbeschwerden rügen die Beschwerdeführerinnen, die Rechtsprechung des BSG überschreite die Grenzen verfassungsrechtlich zulässiger Rechtsfortbildung.
Auch die Gesetzgebungsmaterialien stehen der angegriffenen Rechtsprechung des BSG nicht entgegen: Zwar sprechen die Materialien zur Einführung von § 275 Abs. 1c SGB V durch das Fallpauschalengesetz für einen weiten Anwendungsbereich der Vorschrift. Eindeutigen Ausdruck in Wortlaut und Systematik haben die dortigen Erwägungen allerdings nicht gefunden. Die Rechtsänderung zum 1. Januar 2016 verstärkt zudem entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerinnen diese Indizwirkung nicht: Zwar ist unverkennbar, dass mit der Anfügung von § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V die streitige Rechtsprechung korrigiert werden sollte. In der Begründung zum Entwurf des Krankenhausstrukturgesetzes wird jedoch die vom BSG vorgenommene Unterscheidung bestätigend aufgenommen und die Pflicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale in Fällen der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit als „Neuregelung“ bezeichnet. Mit Blick auf die verfassungsrechtliche Bedeutung der Grenzen richterlicher Rechtsfortbildung sind solche Ausführungen in Gesetzgebungsmaterialien, die eine ständige Rechtsprechung grundsätzlich akzeptieren, zweifellos von Bedeutung, selbst wenn sie im Rahmen einer deren Auswirkungen für die Zukunft weitgehend korrigierenden Gesetzesänderung erfolgen. Geht man vor diesem Hintergrund von einer vom Gesetzgeber akzeptierten Differenzierungsmöglichkeit zwischen einer Auffälligkeitsprüfung und einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit aus, ergibt sich insgesamt das Bild eines verfassungsrechtlich akzeptablen Wechselspiels von Rechtsprechung und Rechtsetzung.
c) Die Annahme des BSG, die Anfügung von Satz 4 an § 275 Abs. 1c SGB V entfalte erst ab 1. Januar 2016 Wirkung und sei nicht als zurückwirkende Klarstellung der ohnehin geltenden Rechtslage anzusehen, verletzt die Grenzen verfassungsrechtlich zulässiger Rechtsfortbildung nicht. Zum einen handelt es sich insoweit um die einfachrechtliche Auslegung der Regelungen über das Inkrafttreten des Krankenhausstrukturgesetzes, die allein an dem von den Beschwerdeführerinnen nicht hinreichend substantiiert gerügten Willkürverbot aus Art. 3 Abs. 1 GG zu messen wäre. Zum anderen lässt sich die Rechtsprechung des BSG zu dieser Frage mit Blick auf den Wortlaut, die andernfalls entstehende Rückwirkungsproblematik und die Materialien zum Krankenhausstrukturgesetz rechtfertigen.
Pressemitteilung des BVerfG Nr. 3 v. 08.01.2019 zum Beschl. v. 26.11.2018 – 1 BvR 318/17, 1 BvR 2207/17, 1 BvR 1474/17