Source: http://www.webgiuridico.it/sentenze2019/28985-2019.htm
Timestamp: 2020-02-27 21:03:41+00:00
Document Index: 260502

Matched Legal Cases: ['sentenza ', 'art. 1223', 'art. 3', 'art. 5', 'sentenza ', 'sentenza ', 'sentenza ', '§ 1', 'sentenza ', '§ 2', 'sentenza ', 'sentenza ', '§ 3', '§ 4', 'sentenza ', '§ 5', '§ 6', '§ 7', 'sentenza ']

Corte Suprema di Cassazione sentenza 28985/2019
Sentenza 28985/2019
Responsabilità medica - Violazione dell'obbligo di informazione da parte del medico
Le conseguenze dannose che derivino, secondo un nesso di regolarità causale, dalla lesione del diritto all'autodeterminazione, verificatasi in seguito ad un atto terapeutico eseguito senza la preventiva informazione del paziente circa i possibili effetti pregiudizievoli, e dunque senza un consenso legittimamente prestato, devono essere debitamente allegate dal paziente, sul quale grava l'onere di provare il fatto positivo del rifiuto che egli avrebbe opposto al medico, tenuto conto che il presupposto della domanda risarcitoria è costituito dalla sua scelta soggettiva (criterio della cd. vicinanza della prova), essendo, il discostamento dalle indicazioni terapeutiche del medico, eventualità non rientrante nell'id quod plerumque accidit; al riguardo la prova può essere fornita con ogni mezzo, ivi compresi il notorio, le massime di esperienza e le presunzioni, non essendo configurabile un danno risarcibile "in re ipsa" derivante esclusivamente dall'omessa informazione.
In tema di attività medico chirurgica, la violazione, da parte del medico, del dovere di informare il paziente, può causare due diversi tipi di danni: un danno alla salute, sussistente quando sia ragionevole ritenere che il paziente, su cui grava il relativo onere probatorio, se correttamente informato, avrebbe evitato di sottoporsi all'intervento e di subirne le conseguenze invalidanti; nonché un danno da lesione del diritto all'autodeterminazione, rinvenibile quando, a causa del deficit informativo, il paziente abbia subìto un pregiudizio, patrimoniale oppure non patrimoniale (ed, in tale ultimo caso, di apprezzabile gravità), diverso dalla lesione del diritto alla salute. Pertanto, nell'ipotesi di omissione od inadeguatezza diagnostica che non abbia cagionato danno alla salute ma che abbia impedito l'accesso ad altri più accurati accertamenti, la lesione del diritto all'autodeterminazione sarà risarcibile ove siano derivate conseguenze dannose di natura non patrimoniale, quali sofferenze soggettive e limitazione della libertà di disporre di se stessi, salva la possibilità della prova contraria.
In materia di responsabilità per attività medico-chirurgica, qualora venga allegato e provato, come conseguenza della mancata acquisizione del consenso informato, unicamente un danno biologico, ai fini dell'individuazione della causa "immediata" e "diretta" (ex art. 1223 c.c.) di tale danno-conseguenza, occorre accertare, mediante giudizio controfattuale, quale sarebbe stata la scelta del paziente ove correttamente informato, atteso che, se egli avesse prestato senza riserve il consenso a quel tipo di intervento, la conseguenza dannosa si sarebbe dovuta imputare esclusivamente alla lesione del diritto alla salute determinata dalla successiva errata esecuzione della prestazione professionale, mentre, se egli avesse negato il consenso, il danno biologico scaturente dalla inesatta esecuzione della prestazione sanitaria sarebbe riferibile "ab origine" alla violazione dell'obbligo informativo, e concorrerebbe, unitamente all'errore relativo alla prestazione sanitaria, alla sequenza causale produttiva della lesione della salute quale danno-conseguenza.
In tema di attività medico-chirurgica, sebbene l'inadempimento dell'obbligo di acquisire il consenso informato del paziente sia autonomo rispetto a quello inerente al trattamento terapeutico (comportando la violazione dei distinti diritti alla libertà di autodeterminazione e alla salute), in ragione dell'unitarietà del rapporto giuridico tra medico e paziente - che si articola in plurime obbligazioni tra loro connesse e strumentali al perseguimento della cura o del risanamento del soggetto - non può affermarsi una assoluta autonomia dei due illeciti tale da escludere ogni interferenza tra gli stessi nella produzione del medesimo danno; è possibile, invece, che anche l'inadempimento dell'obbligazione relativa alla corretta informazione sui rischi e benefici della terapia si inserisca tra i fattori "concorrenti" della serie causale determinativa del pregiudizio alla salute, dovendo quindi riconoscersi all'omissione del medico una astratta capacità plurioffensiva, potenzialmente idonea a ledere due diversi interessi sostanziali, entrambi suscettibili di risarcimento qualora sia fornita la prova che dalla lesione di ciascuno di essi siano derivate specifiche conseguenze dannose.
In tema di attività medico-chirurgica, la manifestazione del consenso del paziente alla prestazione sanitaria costituisce esercizio del diritto fondamentale all'autodeterminazione in ordine al trattamento medico propostogli e, in quanto diritto autonomo e distinto dal diritto alla salute, trova fondamento diretto nei principi degli artt. 2, 13 e 32, comma 2, Cost.; pertanto, la circostanza che esso abbia trovato espressa previsione nelle fonti eurounitarie ed internazionali (art. 3, comma 1, Carta dei diritti fondamentali dell'Unione europea e art. 5 Convenzione di Oviedo sui diritti dell'uomo e sulla biomedicina) solo successivamente al trattamento terapeutico praticato (nella specie, risalente al 1989) non può essere invocata per sostenere l'inesistenza, in epoca antecedente, dello specifico obbligo del medico di informare correttamente il paziente della tipologia e modalità delle cure, dei benefici conseguibili, dei possibili effetti indesiderati e del rischio di complicanze anche peggiorative dello stato di salute.
Corte di Cassazione, Sezione 3 civile, Sentenza 11 novembre 2019, n. 28985 (CED Cassazione 2019)
Con sentenza in data 3.9.2010 n. 2732 il Tribunale Ordinario di Bari rigettava la domanda proposta da (OMISSIS) e da (OMISSIS) nei confronti di Istituto Tumori (OMISSIS), avente ad oggetto la condanna al risarcimento dei danni subiti dalla (OMISSIS) (mielopatia dorsale da radioterapia) a causa delle eccessive dosi di irradiazione della terapia radiante somministrata alla paziente affetta da "linfogranuloma di Hodgking", in quanto: 1- nell'anno 1989 la mielopatia trasversa non era annoverata tra le conoscenze scientifiche dei rischi che potevano derivare dal trattamento radioterapico; 2- i medici che avevano praticato la terapia avevano correttamente osservato i protocolli della cura al tempo vigenti.
Il Tribunale rigettava, altresì, la domanda di risarcimento danni per omessa acquisizione del consenso informato sui rischi del trattamento terapeutico, essendo estinto il diritto per prescrizione.
In riforma della impugnata sentenza, la Corte d'appello di Bari, con sentenza in data 28.12.2016 n. 1362: a) dichiarava inammissibili in quanto tardive le domande nuove proposte dai danneggiati nei confronti delle società coassicuratrici (OMISSIS) s.p.a., (OMISSIS) s.p.a., (OMISSIS) s.p.a. e (OMISSIS) s.p.a., chiamate in garanzia dall'Istituto oncologico convenuto; b) accertata la responsabilità per inadempimento della prestazione sanitaria, in quanto il rischio di mielopatia dorsale, se pure raro, risultava segnalato dalla dottrina scientifica e, comunque, in quanto i risultati positivi già conseguiti dalla (OMISSIS) all'esito del precedente trattamento chemioterapico non giustificavano l'alto dosaggio di radiazioni somministrato, condannava l'Ospedale al risarcimento del danno non patrimoniale, in favore di entrambi i danneggiati, che liquidava sulla scorta delle tabelle milanesi; c) accoglieva, altresì, la domanda di garanzia proposta dall'Istituto oncologico nei confronti dei coassicuratori che condannava a manlevare l'assicurato nei limiti del massimale di polizza e per le quote di rischi rispettivamente assunte da ciascuna società.
La sentenza di appello è stata impugnata per cassazione dall'Istituto oncologico con sette motivi.
Resistono, con distinti controricorsi, (OMISSIS), in proprio, e unitamente a (OMISSIS) e (OMISSIS), quali eredi di (OMISSIS); (OMISSIS) s.p.a., incorporante (OMISSIS) s.p.a. (già (OMISSIS) s.p.a.); (OMISSIS) s.p.a..
Non ha svolto difese (OMISSIS) s.p.a. (già (OMISSIS) s.p.a. e già (OMISSIS) s.p.a. incorporante (OMISSIS) s.p.a.) cui il ricorso è stato ritualmente notificato, presso i difensori della società incorporate, in data 21.6.2017.
La parte ricorrente e le parti resistenti hanno depositato memorie illustrative ai sensi dell'articolo 378 c.p.c..
§ 1. Primo motivo: violazione articoli 1176, 2236 e 2043 c.c..
Indipendentemente dalla novità della questione concernente la "speciale difficoltà tecnica" dell'intervento terapeutico, che non risulta eccepita nè discussa nei precedenti gradi di merito e rimane quindi preclusa al sindacato di legittimità, si osserva che la Corte territoriale, dopo aver escluso dall'oggetto del giudizio - non essendo stata investita dai motivi di gravame delle parti - ogni questione relativa all'accertamento del nesso eziologico tra la somministrazione dell'elevato dosaggio della radioterapia e l'evento lesivo della salute consistito nella "mielopatia dorsale trasversa", ha poi deciso la controversia in base alla disciplina degli articoli 1218 e 2697 c.c., secondo cui spetta al debitore della prestazione contrattuale fornire la prova della non imputabilità per colpa dell'inadempimento, o dimostrando di avere correttamente eseguito la prestazione, od indicando che l'evento sopravvenuto non era in ogni caso prevedibile ed evitabile con la dovuta diligenza.
Nella specie la colpa professionale è stata ascritta ai medici dell'Istituto, in quanto le elevate dosi di energia radiante cui era stata sottoposta la (OMISSIS), in relazione alle quali erano noti molteplici effetti negativi collaterali (pur non essendo acquisito a livello statistico e di conoscenza scientifica, come probabilisticamente certo, anche il rischio della specifica patologia in concreto derivata), non potevano comunque trovare giustificazione, avuto riguardo ai risultati positivi che erano stati già conseguiti dalla paziente con il precedente ciclo di chemioterapia, con la conseguenza che nel caso di specie rimaneva integrata la violazione della generale regola di prudenza, non essendo proporzionato il dosaggio rispetto alle condizioni di salute del soggetto.
1.2 Le considerazioni, svolte nel motivo, in ordine alla mancanza di indicazioni certe nelle fonti scientifiche circa la corretta proporzione tra dosaggio e risultato conseguibile ai fini della "definitiva remissione di una patologia ad effetti mortali", non fanno altro che rimarcare la assenza della prova liberatoria ex articolo 1218 c.c. che l'Istituto sanitario non è stato in grado di offrire, e cioè la prova che nella incertezza scientifica indicata la somministrazione di un elevato dosaggio - anzichè di un dosaggio mantenuto al di sotto della incidenza riscontrata per le altre "complicanze" conosciute - rispondesse al canone della prudenza cui è tenuto l'operatore sanitario.
Al riguardo deve essere ribadito il principio secondo cui nel giudizio di responsabilità medica, per superare la presunzione di cui all'articolo 1218 c.c. non è sufficiente dimostrare che l'evento dannoso per il paziente costituisca una "complicanza", rilevabile nella statistica sanitaria, dovendosi ritenere tale nozione (indicativa nella letteratura medica di un evento, insorto nel corso dell'iter terapeutico, astrattamente prevedibile ma non evitabile) priva di rilievo sul piano giuridico, nel cui ambito il peggioramento delle condizioni del paziente può solo ricondursi ad un fatto o prevedibile ed evitabile, e dunque ascrivibile a colpa del medico, ovvero non prevedibile o non evitabile, sì da integrare gli estremi della causa non imputabile (cfr. Corte cass. Sez. 3, Sentenza n. 13328 del 30/06/2015). Nella specie la Corte di merito ha ritenuto, per un verso, che la complicanza di "mielopatia dorsale", se pure rara, fosse stata rilevata dagli studi scientifici (il primo caso fu accertato nel 1941 come riportato negli Atti del XXIII Congresso AIRO 2013: cfr. sentenza appello, in motivazione, pag. 10); per altro verso tenuto conto dei rischi conosciuti derivanti dall'alto dosaggio di terapia radiante, ha ritenuto comunque ininfluente la conoscenza della effettiva rilevanza statistica della predetta complicanza, atteso che l'avere sottoposto la paziente, senza una plausibile giustificazione fornita dal suo stato di salute apprezzato all'esito della chemioterapia, ad un trattamento (dosaggio superiore a 40 Gy) che comunque acuiva il rischio di gravi effetti collaterali - in questo caso conosciuti: "polmonite, cardite, ipertiroidismo, alterazioni ossee, sterilità, ipoplasia midollare, leucemia acuta non linfoide" - integrava già di per sè la violazione della regola di prudenza che impone la somministrazione di un trattamento terapeutico proporzionato al risultato da perseguire in relazione alle condizioni concrete sulle quali si intende intervenire.
§ 2. Secondo motivo: violazione articolo 2395 c.c. (recte: 2935) e articolo 2043 c.c. (in relazione all'accertamento diritto risarcitorio per mancato consenso informato); violazione articoli 1223 e 2043 c.c. (in ordine al nesso causale).
Terzo motivo: violazione articolo 2943 c.c. (in relazione agli atti interruttivi della prescrizione del 18.2.1991 e del 2.2.1996).
con il secondo motivo, che, sia le norme della Unione Europea (articolo 3, comma 2, primo alinea della Carta dei diritti fondamentali della Unione Europea - CDFUE, detta Carta di Nizza proclamata il 7.12.2000 ed adottata con la firma del Trattato di Lisbona - che ha modificato l'articolo 6, comma 1, TUE statuendo che la Carta ha lo stesso valore giuridico dei trattati - del 13.12.2007, ratificato con L. 2 agosto 2008, n. 130), sia la Convenzione per la protezione dei diritti dell'uomo (convenzione di Oviedo del 4.4.1997, ratificata con L. 28 marzo 2001, n. 145) - che prescrivevano nei rapporti tra medico e paziente la necessità del preventivo consenso informato - erano successive ai fatti e, dunque, al tempo del trattamento terapeutico, non poteva integrare inadempimento contrattuale la mancata acquisizione del consenso del paziente; in ogni caso, essendo ignota, al tempo, la "complicanza" del mieloma, veniva meno il nesso eziologico tra carenza del consenso ed evento lesivo con il terzo motivo, che era errato il differimento, alla data degli accertamenti strumentali compiuti nell'anno 1990 presso l'Istituto "Besta", dell'inizio della decorrenza del termine prescrizionale relativo alla pretesa risarcitoria per mancanza di consenso informato.
Deve ritenersi, infatti, ormai definitivamente acquisito nella giurisprudenza di legittimità (cfr. Corte cass. Sez. 3, Sentenza n. 18513 del 03/09/2007; id. Sez. 3, Sentenza n. 7237 del 30/03/2011; id. Sez. 3, Sentenza n. 20984 del 27/11/2012; id. Sez. 3, Sentenza n. 25764 del 15/11/2013; id. Sez. 3, Sentenza n. 14642 del 14/07/2015) che la manifestazione del consenso del paziente alla prestazione sanitaria, costituisce esercizio di un autonomo diritto soggettivo all'autodeterminazione proprio della persona fisica (la quale in piena libertà e consapevolezza sceglie di sottoporsi a terapia farmacologica o ad esami clinici e strumentali, o ad interventi o trattamenti anche invasivi, laddove comportino costrizioni o lesioni fisiche ovvero alterazioni di natura psichica, in funzione della cura e della eliminazione di uno stato patologico preesistente o per prevenire una prevedibile patologia od un aggravamento della patologia futuri), che - se pure connesso - deve essere tuttavia tenuto nettamente distinto - sul piano del contenuto sostanziale - dal diritto alla salute, ossia dal diritto del soggetto alla propria integrità psico-fisica (cfr. Corte costituzionale, sentenza 23.12.2008 n. 438 "....il consenso informato, inteso quale espressione della consapevole adesione al trattamento sanitario proposto dal medico, si configura quale vero e proprio diritto della persona e trova fondamento nei principi espressi nell'articolo 2 Cost., che ne tutela e promuove i diritti fondamentali, e negli articoli 13 e 32 Cost., i quali stabiliscono, rispettivamente, che "la libertà personale è inviolabile", e che "nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge". La circostanza che il consenso informato trova il suo fondamento negli articoli 2, 13 e 32 Cost. pone in risalto la sua funzione di sintesi di due diritti fondamentali della persona: quello all'autodeterminazione e quello alla salute, in quanto, se è vero che ogni individuo ha il diritto di essere curato, egli ha, altresì, il diritto di ricevere le opportune informazioni in ordine alla natura e ai possibili sviluppi del percorso terapeutico cui può essere sottoposto, nonchè delle eventuali terapie alternative; informazioni che devono essere le più esaurienti possibili, proprio al fine di garantire la libera e consapevole scelta da parte del paziente e, quindi, la sua stessa libertà personale, conformemente all'articolo 32 Cost., comma 2"). Al diritto indicato corrisponde l'obbligo del medico (di fonte contrattuale o comunque correlato ad analoga obbligazione ex lege che insorge dal cd. "contatto sociale": cfr. Corte cass. Sez. 3, Sentenza n. 2847 del 09/02/2010) di fornire informazioni dettagliate, in quanto adempimento strettamente strumentale a rendere consapevole il paziente della natura dell'intervento medico e/o chirurgico, della sua portata ed estensione, dei suoi rischi, dei risultati conseguibili e delle possibili conseguenze negative (cfr. Corte cass. Sez. 3, Sentenza n. 20984 del 27/11/2012; id. Sez. 3, Sentenza n. 27751 del 11/12/2013).
Il medico è tenuto, in ogni caso, a rendere edotto il paziente, indipendentemente dalla riconducibilità o meno di tale attività informativa ad un vincolo contrattuale o ad un obbligo legale, trovando titolo il dovere in questione nella qualificazione "illecita" della condotta omissiva o reticente, in quanto violativa di un diritto fondamentale della persona, e dunque da ritenere "contra jus", indipendentemente dalla sussunzione del rapporto medico-paziente nello schema contrattuale o del contatto sociale, ovvero dell'illecito extracontrattuale: ai fini della verifica della violazione del diritto alla autodeterminazione, non assume, dunque, alcun rilievo la modifica legislativa della natura della responsabilità professionale medica, trasformata da contrattuale o paracontrattuale ad extracontrattuale, operata dalle leggi intervenute nel 2012 (Decreto Legge n. 158 del 2012 conv. L. n. 189 del 2012, cd. Balduzzi) e nel 2017 (L. n. 24 del 2017, cd. Gelli-Bianco). L'obbligo informativo in questione, ha trovato, peraltro, definitivo inquadramento come obbligo ex lege, la cui violazione integra responsabilità penale e civile, negli artt. 1, commi 3-6, articolo 3, commi 1-5 e 5 della L. 22 dicembre 2017, n. 219 (recante "Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento"), prescrivendo tali norme che "Ogni persona ha il diritto di conoscere le proprie condizioni di salute e di essere informata in modo completo, aggiornato e a lei comprensibile riguardo alla diagnosi, alla prognosi, ai benefici e ai rischi degli accertamenti diagnostici e dei trattamenti sanitari indicati, nonchè riguardo alle possibili alternative e alle conseguenze dell'eventuale rifiuto del trattamento sanitario e dell'accertamento diagnostico o della rinuncia ai medesimi. Può rifiutare in tutto o in parte di ricevere le informazioni ovvero indicare i familiari o una persona di sua fiducia incaricati di riceverle e di esprimere il consenso in sua vece se il paziente lo vuole", essendo stato altresì disposto che "Il rifiuto o la rinuncia alle informazioni e l'eventuale indicazione di un incaricato sono registrati nella cartella clinica e nel fascicolo sanitario elettronico" (articolo 1, comma 3), e che il consenso deve essere acquisito secondo le modalità prescritte - anche dai soggetti incapaci naturali e legali minori, interdetti, inabilitati ed amministrati - (articolo 3).
Come emerge dalla sentenza di appello (motiv. pag. 19-21) la Corte territoriale, pur avendo affermato che "il peggioramento dello stato di salute della (OMISSIS)" doveva ritenersi "danno-conseguenza pure di tale violazione (omessa acquisizione del consenso)....e comporta il riconoscimento del diritto degli attori-appellanti al risarcimento invocato", non ha poi riconosciuto e risarcito alcun danno ulteriore per la "lesione della libertà di autodeterminazione" (non vengono individuate voci di danno diverse da quello "biologico" inteso come compromissione della capacità psicofisica del soggetto sotto il profilo dinamico-relazionale - invalidità temporanea e permanente -, ritenuto inclusivo anche della sofferenza psico-fisica), ma ha soltanto ritenuto che, la condotta omissione informativa, in quanto integrante inadempimento contrattuale, aveva anch'essa concorso causalmente a produrre il danno alla salute. Al proposito occorre osservare che l'Istituto ricorrente incorre, evidentemente, in equivoco, laddove imputa al Giudice di appello l'errore di avere contestato al medico di non aver rappresentato alla paziente il rischio di "mielopatia dorsale trasversa", sebbene tale patologia non fosse al tempo conosciuta come complicanza della radioterapia. La Corte territoriale, infatti, ha imputato ai sanitari la colpa per omissione informativa, non in relazione al rischio di tale complicanza, ma, in generale, con riferimento ad una serie di altre circostanze rilevanti ai fini di una scelta consapevole della paziente: i medici cioè non avevano fornito alcuna informazione sulla "tipologia dei cicli terapeutici", sui "possibili effetti iatrogeni all'epoca conosciuti", sulla individuazione della "giusta dose", sulla "illustrazione dei rischi e benefici" inerenti alle diverse opzioni.
È bene vero, come afferma la parte ricorrente, che la condotta illecita, per omessa informazione, è autonoma rispetto a quella inerente il trattamento terapeutico, ed è altresì indubitabile che l'interesse leso da tale condotta è oggettivamente distinto da quello della salute del soggetto, identificandosi nella compromissione della libertà di autodeterminazione della persona. Tuttavia la relazione medico-paziente si caratterizza per la unitarietà del rapporto giuridico articolato in plurime obbligazioni tra loro poste in nesso di connessione strumentale, in quanto tutte convergenti al perseguimento del risultato della cura e del risanamento del soggetto, sicchè non può affermarsi come vorrebbe l'Istituto- una assoluta autonomia delle fattispecie illecite (per omessa informazione e per errata esecuzione del trattamento terapeutico), tale da escludere ogni interferenza delle stesse nella produzione del medesimo danno-conseguenza, bene essendo - invece - possibile che anche l'inadempimento della obbligazione avente ad oggetto la corretta informazione sui rischi-benefici della terapia venga ad inserirsi tra i fattori "concorrenti" della stessa serie causale determinativa del pregiudizio alla salute, dovendo, pertanto, riconoscersi alla omissione informativa una astratta capacità plurioffensiva, in quanto potenzialmente idonea a ledere distinti interessi sostanziali, rispettivamente, il diritto alla autodeterminazione ed il diritto alla salute - entrambi, quindi, suscettibili di reintegrazione risarcitoria, laddove sia fornita la prova che dalla lesione di ciascuno di tali diritti siano derivate specifiche conseguenze dannose.
2.4 Deve al riguardo essere chiarito come la struttura dell'illecito civile non si esaurisce con l'"eventus-damni", e cioè con la violazione del diritto o dell'interesse tutelato dall'ordinamento, ma richiede altresì per la insorgenza della responsabilità (con la relativa corrispondente venuta ad esistenza, da un lato, del credito del danneggiato, avente ad oggetto la pretesa risarcitoria della perdita subita e, dall'altro, della obbligazione del responsabile, avente ad oggetto la prestazione reintegratoria - in forma specifica o per equivalente - della "deminutio" cagionata al danneggiato) della prova della esistenza di una "determinata conseguenza pregiudizievole" di natura patrimoniale o non patrimoniale, ricollegabile -secondo un nesso di diretta immediatezza ex articolo 1223 c.c. - all'"eventum-damni" (cfr. Corte cass. Sez. 3 -, Ordinanza n. 907 del 17/01/2018; id. Sez. 3 -, Ordinanza n. 5807 del 28/02/2019, entrambe con riferimento al danno parentale da perdita del congiunto - id. Sez. 3 -, Ordinanza n. 31233 del 04/12/2018; id. Sez. 3 -, Sentenza n. 11203 del 24/04/2019 - entrambe relative al danno da lesione di diritto assoluto -; id. Sez. 6 - 3, Ordinanza n. 7594 del 28/03/2018 - in tema di danno da lesione di diritto della personalità -; id. Sez. 3, Sentenza n. 15240 del 03/07/2014 - in tema di danno derivante da violazione della privacy -).
Come è stato puntualmente rilevato "se la compromissione dell'interesse giuridico del paziente a compiere in piena autonomia una valutazione complessiva dei "costi-benefici" dell'intervento (ndr eventuali damni), ..... non si limita soltanto al risultato terapeutico, ma investe anche aspetti ulteriori quali gli eventuali effetti collaterali invalidanti, la durata della riabilitazione, il perdurare o riprodursi di sofferenze dovute ai postumi, la accettazione di eventuali mutamenti irreversibili delle abituali condizioni di vita (ndr danni-conseguenza) non altrettanto evidenzia "ex se", con assoluta diretta immediatezza, la relazione causale con altre conseguenze pregiudizievoli, quali per l'appunto il danno da lesione del diritto alla salute, quale esito negativo prevedibile dell'atto operatorio eseguito "secundum leges artis", atteso che con riferimento a tale evento - la omessa informazione assume di per sè carattere neutro sul piano eziologico, in quanto la rilevanza causale dell'inadempimento viene a dipendere indissolubilmente dalla alternativa "consenso/dissenso" che qualifica detta omissione, laddove, in caso di presunto consenso, l'inadempimento, pur esistente, risulterebbe privo di alcuna incidenza deterministica sul risultato infausto dell'intervento, in quanto comunque voluto dal paziente; diversamente, in caso di presunto dissenso, assumendo invece efficienza causale sul risultato pregiudizievole, in quanto l'intervento terapeutico non sarebbe stato eseguito - e l'esito infausto non si sarebbe verificato - non essendo stato voluto dal paziente. La allegazione dei fatti dimostrativi della opzione "a monte" che il paziente avrebbe esercitato viene, quindi, a costituire elemento integrante dell'onere della prova del nesso eziologico tra l'inadempimento e l'evento dannoso, che in applicazione dell'ordinario criterio di riparto ex articolo 2697 c.c., comma 1, compete ai danneggiati...." (cfr. Corte cass. Sez. 3 -, Ordinanza n. 19199 del 19/07/2018, in motivazione).
"Il risarcimento del danno da lesione del diritto di autodeterminazione che si sia verificato per le non imprevedibili conseguenze di un atto terapeutico, pur necessario ed anche se eseguito "secundum legem artis", ma tuttavia effettuato senza la preventiva informazione del paziente circa i suoi possibili effetti pregiudizievoli e dunque senza un consenso consapevolmente prestato, dovrà conseguire alla allegazione del relativo pregiudizio ad opera del paziente, riverberando il rifiuto del consenso alla pratica terapeutica sul piano della causalità giuridica ex articolo 1223 c.c. e cioè della relazione tra evento lesivo del diritto alla autodeterminazione - perfezionatosi con la condotta omissiva violativo dell'obbligo informativo preventivo - e conseguenze pregiudizievoli che da quello derivano secondo un nesso di regolarità causale.
2.6 Tanto premesso il motivo di censura, pure se astrattamente fondato, in quanto alcun accertamento è stato compiuto dalla Corte d'appello in ordine ad un presumibile rifiuto della (OMISSIS) - ove correttamente informata dei rischi connessi al trattamento - a sottoporsi a ciclo di radioterapia ad elevato dosaggio, deve ritenersi, tuttavia, carente di interesse, ed è quindi inammissibile, in quanto il riconoscimento e la liquidazione del danno biologico, trova in ogni caso fondamento eziologico nella inesatta esecuzione della prestazione radioterapica, che integra autonoma "ratio decidendi" idonea a sostenere la condanna dell'Istituto al risarcimento del danno.
La Corte d'appello non ha affatto sovrapposto fattispecie di diritto diverse (diritto alla salute; libertà di autodeterminazione), nè ha inteso ravvisare un "impedimento di fatto" alla decorrenza del termine prescrizionale in violazione dell'articolo 2935 c.c. - giusta la interpretazione consolidata di tale norma secondo cui rilevano esclusivamente gli "impedimenti di diritto" -, ma ha invece fatto applicazione del principio enunciato da questa Corte secondo cui l'insorgenza del credito risarcitorio, ai fini della decorrenza del termine prescrizionale, implica la necessaria epifania degli elementi costitutivi dello stesso diritto - nel caso di specie la riferibilità della conseguenza dannosa all'atto medico: in assenza della quale neppure sarebbe astrattamente configurabile un inadempimento della obbligazione contrattuale - tale da consentire la percepibilità - secondo la normale diligenza e tenendo conto della diffusione delle conoscenze scientifiche - della patologia "quale danno ingiusto" conseguente al comportamento del terzo, sicchè, in assenza di tale manifestazione, non venendo ad esistenza alcun diritto, lo stesso neppure può iniziare a prescriversi (cfr. Corte cass. Sez. U, Sentenza n. 576 del 11/01/2008; id. Sez. 3, Sentenza n. 12699 del 25/05/2010; Sez. 3, Sentenza n. 12699 del 25/05/2010 id. Sez. 3, Sentenza n. 15453 del 14/07/2011; id. Sez. 3, Sentenza n. 17572 del 18/07/2013 - con riferimento a danni derivati da illeciti finanziari -; id. Sez. 3, Sentenza n. 21715 del 23/09/2013 - con riferimento a danni da ipossia perinatale -; id. Sez. 3, Sentenza n. 28464 del 19/12/2013; id. Sez. 3 -, Ordinanza n. 22045 del 22/09/2017; id. Sez. 3 -, Ordinanza n. 13745 del 31/05/2018; id. Sez. 3 -, Ordinanza n. 18521 del 13/07/2018).
§ 3. Quarto motivo: omesso esame fatto decisivo (articolo 360 c.p.c., comma 1, n. 5).
Sostiene la ricorrente che il Giudice di appello avrebbe illegittimamente liquidato il danno biologico alla (OMISSIS) su base tabellare, senza tener conto che il soggetto, anteriormente alla prestazione sanitaria non presentava una validità biologica piena, essendo affetto dal morbo di Hodgkin (patologia letale), e dunque poteva essere imputato alla struttura sanitaria soltanto il cd. "danno differenziale".
3.1 Il motivo è inammissibile per difetto di specificità, mancando del tutto la indicazione del "fatto storico decisivo", acquisito ritualmente al giudizio ed oggetto di discussione tra le parti, come richiesto dall'articolo 360 c.p.c., comma 1, n. 5 nel testo riformato dal Decreto Legge n. 83 del 2012, articolo 54 conv. in L. n. 134 del 2012.
§ 4. Quinto motivo: violazione dell'articolo 1223 c.c. (e dell'articolo 1225 c.c. imprevedibilità della complicanza).
4.2 Occorre, infatti, distinguere la relazione eziologica "tra condotta ed evento-lesivo", che deve essere indagata sul piano della cd. "causalità materiale" (che richiede la copertura di leggi scientifiche o statistiche, o della applicazione del principio di conseguenzialità logica espresso dalla teoria cd. della causalità adeguata articolata in base alla "causa prevalente" ovvero alla causa "più probabile che non", e che trova fondamento normativo negli articoli 40 e 41 c.p. e nell'articolo 1227 c.c., comma 1) dalla relazione eziologica "tra evento-lesivo e conseguenze dannose", che va invece indagata sul piano della cd. "causalità giuridica" (ossia applicando il criterio di regolarità inteso come riconoscibilità della perdita di capacità o della perdita patrimoniale tra le ipotizzabili situazioni che possono attendersi - secondo un criterio di vicinanza fondato sull'"id quod prelumque accidit" - da quel determinato evento lesivo, e che trova fondamento giuridico nell'articolo 1223 c.c., rimanendo quindi escluse quelle sole situazioni che si caratterizzano per l'assoluta abnormità o per la eccezionale sproporzione della loro dimensione - articolo 1225 c.c. che pone a carico del responsabile anche queste ultime in caso di condotta dolosa -).
Ed infatti questa Corte ha avuto modo di precisare che un evento dannoso è da considerare causato sotto il profilo materiale da un altro se, ferme restando le altre condizioni, il primo non si sarebbe verificato in assenza del secondo (cosiddetta teoria della "conditio sine qua non"): ma nel contempo non è sufficiente tale relazione causale per determinare una causalità giuridicamente rilevante, dovendosi, all'interno delle serie causali così determinate, dare rilievo a quelle soltanto che, nel momento in cui si produce l'evento causante, non appaiano del tutto inverosimili (cosiddetta teoria della causalità adeguata o della regolarità causale, la quale in realtà, oltre che una teoria causale, è anche una teoria dell'imputazione del danno). In tal senso viene in rilievo una nozione di prevedibilità che è diversa da quella delle conseguenze dannose, cui allude l'articolo 1225 c.c., ed anche dalla prevedibilità posta a base del giudizio di colpa, poichè essa prescinde da ogni riferimento alla diligenza dell'uomo medio, ossia all'elemento soggettivo dell'illecito, e concerne, invece, le regole statistiche e probabilistiche necessarie per stabilire il collegamento di un certo evento ad un fatto (cfr. Corte cass. Sez. 3, Sentenza n. 11609 del 31/05/2005; Sez. 1, Sentenza n. 26042 del 23/12/2010); mentre solo successivamente il Giudice deve procedere ad accertare il secondo segmento della fattispecie illecita dannosa, indagando il nesso di causalità giuridica che lega tale evento alle conseguenze dannose risarcibili, accertamento, quest'ultimo, da compiersi in applicazione dell'articolo 1223 c.c., norma che pone essa stessa una regola eziologica (cfr. Corte cass. Sez. 3, Sentenza n. 21255 del 17/09/2013).
4.3 Orbene la Corte d'appello ha fatto corretta applicazione del criterio di "causalità cd. giuridica" che lega l'evento lesivo (eventus-damni) alle conseguenze dannose risarcibili (danni-conseguenza), in relazione alla perdita della capacità biologica, alla sofferenza psichica patita dalla (OMISSIS) ed al danno non patrimoniale liquidato al coniuge di quella, in relazione alla grave alterazione dei rapporti interfamiliari (sentenza appello in motiv. pag. 19-23).
4.6 È del tutto improprio, in conseguenza, anche il richiamo all'articolo 1225 c.c., laddove l'Istituto ricorrente sostiene che, in difetto di "dolo", non possono essere risarcite anche le conseguenze dannose imprevedibili.
Premesso che, per costante giurisprudenza di questa Corte, la norma in questione che considera la prevedibilità del danno come limite alla risarcibilità, ha per oggetto una mera astratta prevedibilità del "danno-conseguenza", poi concretamente verificatosi, essendo, quindi, a tal fine sufficiente che questo anche se non esattamente identificato ex ante - sia comunque virtualmente ricollegabile, alla stregua di dati obbiettivi, alla condotta contrattuale illecita da cui deriva, secondo l'incensurabile apprezzamento istituzionalmente demandato al giudice del merito (cfr. Corte cass. Sez. 2, Sentenza n. 3694 del 28/05/1983; id. Sez. 2, Sentenza n. 5778 del 21/05/1993; id. Sez. 3, Sentenza n. 18239 del 28/11/2003), in tal senso venendo ad operare l'imprevedibilità del danno conseguente all'inadempimento colpevole del debitore, di cui all'articolo 1225 c.c., non come un limite all'esistenza del danno stesso, ma soltanto alla misura del suo ammontare e (cfr. Corte cass. Sez. 3, Sentenza n. 15559 del 11/08/2004; id. Sez. 3, Sentenza n. 11189 del 15/05/2007; id. Sez. 2, Sentenza n. 16763 del 29/07/2011), osserva il Collegio che il riferimento alla norma predetta si palesa inconferente, atteso che, nella specie, la "complicanza" non integra un "danno-conseguenza" derivato dall'evento lesivo procurato dal sovradosaggio (in ordine alla quale soltanto opera la norma richiamata) ma si identifica con lo stesso "evento-lesivo", e cioè con la lesione del diritto alla salute che è il necessario antecedente presupposto della produzione di danni-conseguenza risarcibili (danno biologico).
§ 5. Sesto motivo: violazione articolo 1226 c.c. (in relazione alla liquidazione del danno da lesione del rapporto familiare).
La parte ricorrente si duole della errata liquidazione equitativa del danno risarcito al coniuge (OMISSIS), nonchè della mancanza di allegazioni in fatto, da parte del danneggiato, necessarie ad operare una quantificazione del danno risarcibile.
La Corte d'appello - diversamente da quanto prospettato dall'Istituto - non ha affatto operato una equiparazione del danno non patrimoniale patito dal marito della (OMISSIS), per compromissione del rapporto personale di coppia durante il periodo di vita di quest'ultima, con la "perdita definitiva" del rapporto parentale per morte del congiunto, ma ha dato, invece, atto che i criteri tabellari milanesi non prevedevano la ipotesi di grave pregiudizio arrecato, in caso di macrolesioni, al rapporto familiare, ed ha ritenuto di optare per una liquidazione equitativa pura, determinata in complessivi Euro 200.000,00 tenendo conto che il maggior danno da "perdita definitiva" di tale rapporto si collocava nel "range" compreso tra Euro 163.990,00 ed Euro 327.990,00.
§ 6. Settimo motivo: violazione articolo 1917 c.c. (omessa condanna delle coassicuratrici al pagamento di rivalutazione ed interessi).
6.2 Il motivo non assolve neppure al requisito ex articolo 366 c.p.c., comma 1, n. 3, non evidenziando in alcun modo se e quando le società coassicuratrici abbiano omesso di attivarsi tempestivamente per porre l'assicurato al riparo dalle conseguenze economiche pregiudizievoli della domanda proposta dai danneggiati, tenuto conto della soccombenza di questi ultimi in primo grado, non emergendo dalla lettura degli atti regolamentari che le società assicurative abbiano posto in essere comportamenti elusivi o posto ostacoli capziosi alle pretese di liquidazione dell'indennizzo, od abbiano rifiutato in mala fede proposte transattive vantaggiose.
§ 7. In conclusione il ricorso deve essere rigettato e la parte ricorrente deve essere condannata alla rifusione delle spese del giudizio di legittimità, che si liquidano in dispositivo.
Condanna l'Istituto ricorrente al pagamento in favore dei controricorrenti (OMISSIS), in proprio, e unitamente a (OMISSIS) e (OMISSIS), quali eredi di (OMISSIS), delle spese del giudizio di legittimità, che liquida in Euro 10.000,00 per compensi, oltre alle spese forfettarie nella misura del 15 per cento, agli esborsi liquidati in Euro 200,00, ed agli accessori di legge; ed in favore di ciascuna delle controricorrenti (OMISSIS) s.p.a. e (OMISSIS) s.p.a., delle spese del giudizio di legittimità, che liquida, per ciascuna società, in Euro 4.200,00 per compensi, oltre alle spese forfettarie nella misura del 15 per cento, agli esborsi liquidati in Euro 200,00, ed agli accessori di legge.
Ai sensi articolo 13, comma 1 quater, del Dpr 30 maggio 2002, n. 115, inserito dall’articolo 1 comma 17 della L. n. 228 del 2012, dà atto della sussistenza dei presupposti per il versamento, da parte del ricorrente, dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per il ricorso, a norma del comma 1-bis, dello stesso articolo 13.
Dispone che, in caso di utilizzazione della presente sentenza in qualsiasi forma, per finalità di informazione scientifica su riviste giuridiche, supporti elettronici o mediante reti di comunicazione elettronica, sia omessa la indicazione delle generalità e degli altri dati identificativi di (OMISSIS) riportati nella sentenza.
Così deciso in Roma il 2/7/2019