Source: http://docplayer.it/45748788-Oggetto-domanda-d-autorizzazione-all-apertura-ed-esercizio-di-farmacia-vinta-a-concorso.html
Timestamp: 2018-04-22 15:09:20+00:00
Document Index: 40938997

Matched Legal Cases: ['art. 1', 'art. 104', 'art. 2', 'art. 89', 'art. 67', 'art. 71', 'art. 46', 'art. 46', 'art. 75', 'art. 76', 'art. 7']

1 MARCA DA BOLLO Tariffa in vigore Spett.le U.O. Assistenza Farmaceutica ATS BRESCIA Viale Duca degli Abruzzi, 15 Brescia OGGETTO : Domanda d autorizzazione all apertura ed esercizio di Farmacia vinta a concorso. Il/la sottoscritto/a Dr./Dr.ssa nato/a a il... C.F./P.IVA residente a via n... in qualità di vincitore del concorso di cui al Decreto di Nomina della Giunta Regionale della Lombardia n...., consapevole di quanto disposto dalla normativa vigente in materia, CHIEDE l autorizzazione all apertura ed all esercizio della Farmacia.. Sede n... del Comune di.... ubicata in via. n. A tal fine allega la seguente documentazione: - Perizia tecnica asseverata atta a comprovare che i locali scelti sono: ubicati nell ambito della sede farmaceutica prevista dalla pianta organica vigente; distanti mt. 200 dalla più vicina farmacia, con misurazione da soglia a soglia per la via pedonale più breve ai sensi dell art. 1 Legge 362/1991 (nel caso di criterio topografico distanti 3000 mt. dalle farmacie esistenti anche se ubicate in comuni diversi ai sensi dell art. 104 comma 1, T.U.L.S. n. 1265/1934, come sostituito dall art. 2, Legge n. 362/1991); Planimetria dei locali datata e firmata in originale da tecnico abilitato e dal titolare/direttore della farmacia, in scala 1:100 (in duplice copia), con indicati i rapporti aereo-illuminanti, le destinazioni d uso dei singoli locali, le sezioni, le vie di fuga e l accessibilità ai portatori di handicap; Dichiarazione a firma del titolare/direttore attestante il numero di addetti contemporaneamente presenti durante l attività lavorativa in farmacia; Dichiarazioni sottoscritte responsabilmente da tecnico abilitato attestanti che i locali della farmacia: sono in possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi in materia di sicurezza; sono in possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi in materia di sicurezza anti-infortunistica e di igiene dei luoghi di lavoro (D.L.vo n. 81 del 09/04/2008 G.U. n. 101 del 30/4/2008: Testo Unico sulla salute e sicurezza sul lavoro e suoi decreti applicativi); sono in possesso dei requisiti in materia di superamento delle barriere architettoniche (L. 13/89 D.M. 236/89); sono in possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi in materia di protezione antincendio; sono in possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi in materia di protezione acustica; sono in possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi in materia di protezione antisismica; Dichiarazione di agibilità o richiesta inoltrata al Comune; Documentazione relativa al titolare: Dichiarazione sostitutiva di atto notorio relativo alle incompatibilità (modulo n. 1): Dichiarazione sostitutiva di certificazione comprovante l iscrizione all Albo Provinciale dei Farmacisti con estremi di laurea, abilitazione e residenza (modulo n. 2); Dichiarazione sostitutiva di certificazione atta a comprovare l assenza di condanne penali a proprio carico (modulo n. 3);
2 Dichiarazione sostitutiva di Certificazione antimafia (modulo n. 4); Dichiarazione sostitutiva del certificato di iscrizione alla Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura (modulo n.5); Dichiarazione sostitutiva di certificazione comprovante lo stato di servizio (modulo n.6); Copia valido documento d'identità e codice fiscale Ricevuta di versamento della tassa di concessione nella misura della vigente Legge Regionale (Decreto L.vo n. 230 del 22/06/1991) da effettuare su c/c postale n intestato alla Tesoreria della Regione Lombardia, indicando come causale Tassa di concessione farmacia sede n.. del Comune di. (tassa non dovuta se la farmacia è rurale sussidiata); - Proposta di orario settimanale della farmacia; - Richiesta vidimazione registro stupefacenti (modulo n.7); Marca da bollo di 16,00 (o tariffa vigente) per il rilascio della copia conforme legale della Determinazione di autorizzazione all apertura e all esercizio.,. (luogo) (data) IL TITOLARE. (firma) Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.L.vo nr. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.. (firma)
6 Modulo n. 4 - Comunicazione antimafia Autocertificazione nei casi di cui all'art. 89 del D.Lgs 159/2011 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.) Il/la sottoscritto/a (cognome e nome).. nato/a a. (prov ) il. residente a.. (prov. ), Via.. n. in qualità di... della Ditta......, ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti,, sotto la propria responsabilità DICHIARA che nei propri confronti non sussistono le cause di decadenza, di sospensione o di divieto di cui all'art. 67 del D.Lvo 06/09/2011, n Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.,. (luogo) (data). firma leggibile del dichiarante (*) N.B.: La presente dichiarazione non necessita dell autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. L Amministrazione si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000). In caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà denunciato all autorità giudiziaria.
10 Modulo 6 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e ss.mm.ii.) II/la sottoscritto/a (cognome e nome) nato a (prov. ) il residente a (prov. ) Via n. indirizzo di posta elettronica e posta elettronica certificata (PEC) fax, ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole della decadenza dei benefici eventualmente emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all art. 75 del medesimo D.P.R. e delle conseguenze penali previste dall art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci DICHIARA di aver prestato servizio presso le seguenti farmacie: FARMACIA (denominazione / indirizzo) DAL AL ORE SETTIMANALI QUALIFICA collaboratore/direttore Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13: - i dati forniti verranno trattati esclusivamente per le finalità connesse alla procedura per cui sono raccolti; - il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; - il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura; - titolare del trattamento è l Agenzia di tutela della Salute di Brescia; - responsabile del trattamento è il dirigente responsabile della struttura destinataria della presente dichiarazione ; - in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art. 7 del d.lgs.196/2003.,. (luogo) (data) il Dichiarante. (firma) La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione, nonché ai gestori di pubblici servizi.