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Timestamp: 2016-10-27 16:53:31
Document Index: 342982535

Matched Legal Cases: ['Art. 6', 'Art. 10', 'Art. 6', 'Art. 4', 'BGE', 'BGE', 'Art. 66', 'Art. 68']

8C_535/2012 (20.11.2012)
Der 1969 geborene N.________ arbeitete ab Januar 2001 bei der Gesellschaft X.________ und war dadurch bei der Z�rich Versicherungs-Gesellschaft AG (nachfolgend: Z�rich) obligatorisch gegen Unfallfolgen versichert. Mit Unfallmeldung vom 2. Dezember 2004 liess er der Z�rich mitteilen, er habe am 23. Mai 2002 anl�sslich einer zahn�rztlichen Behandlung durch eine Injektion eines An�sthetikums in den Unterkiefer links eine L�sion des Nervus lingualis erlitten. Die Z�rich verneinte mit Verf�gung vom 5. Januar 2006 ihre Leistungspflicht mit der Begr�ndung, es liege mangels Ungew�hnlichkeit des Ereignisses kein Unfall vor. N.________ erhob Einsprache. Das Verfahren blieb auf seinen Antrag hin sistiert bis zum Vorliegen der von ihm eingeholten neurologischen Beurteilung des Prof. Dr. med. B.________, Department of Neurology, University Y.________, Hospital and Clinics, vom 17. April 2009. Die Z�rich ihrerseits holte nebst weiteren Arztberichten eine fachmedizinische Expertise des Prof. Dr. med. H.________, Facharzt Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie FMH, Spezialarzt Oralchirurgie, vom 9. M�rz 2010 (mit erg�nzender Stellungnahme vom September/Oktober 2010) ein. Mit Einspracheentscheid vom 14. Februar 2011 hielt sie an der Verf�gung vom 5. Januar 2006 fest.
Die von N.________ hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich mit Entscheid vom 8. Mai 2012 gut. Es hob den Einspracheentscheid vom 14. Februar 2011 auf und stellte fest, der Versicherte habe f�r die Folgen des Ereignisses vom 23. Mai 2002 Anspruch auf die gesetzlichen Leistungen.
Die Z�rich f�hrt Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Rechtsbegehren, es sei der vorinstanzliche Entscheid aufzuheben und der Einspracheentscheid vom 14. Februar 2011 zu best�tigen. In verfahrensrechtlicher Hinsicht ersucht sie darum, der Beschwerde die aufschiebende Wirkung zu erteilen.
N.________ l�sst auf Abweisung von Beschwerde und Gesuch betreffend aufschiebende Wirkung schliessen. Das Bundesamt f�r Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Mit Verf�gung vom 22. Oktober 2012 weist die Instruktionsrichterin das Gesuch betreffend aufschiebende Wirkung ab.
Streitig und zu pr�fen ist, ob aufgrund der zahn�rztlichen Behandlung vom 23. Mai 2002 ein Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung besteht. Das kantonale Gericht hat die rechtlichen Grundlagen zur Beurteilung der Streitsache zutreffend dargelegt.
Eine Berufskrankheit und eine unfall�hnliche K�rpersch�digung im Sinne von Art. 6 Abs. 1 und 2 UVG stehen hier ebenso wenig zur Diskussion wie eine Sch�digung bei Heilbehandlung nach der - nur bei Heilbehandlung einer Unfallfolge anzuwendenden (vgl. Art. 10 UVG; SVR 2012 UV Nr. 11 S. 37, 8C_708/2011 E. 5 mit Hinweisen) - Regelung des Art. 6 Abs. 3 UVG.
Danach gilt als Unfall die pl�tzliche, nicht beabsichtigte sch�digende Einwirkung eines ungew�hnlichen �usseren Faktors auf den menschlichen K�rper, die eine Beeintr�chtigung der k�rperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG).
Im vorliegenden Fall ist das Erfordernis der Ungew�hnlichkeit des �usseren Faktors umstritten:
5.1 Nach der Rechtsprechung bezieht sich das Begriffsmerkmal der Ungew�hnlichkeit nicht auf die Wirkung des �usseren Faktors, sondern nur auf diesen selber. Ohne Belang f�r die Pr�fung der Ungew�hnlichkeit ist somit, dass der �ussere Faktor allenfalls schwerwiegende, unerwartete Folgen nach sich zog. Der �ussere Faktor ist ungew�hnlich, wenn er den Rahmen des im jeweiligen Lebensbereich Allt�glichen oder �blichen �berschreitet. Ausschlaggebend ist also, dass sich der �ussere Faktor vom Normalmass an Umwelteinwirkungen auf den menschlichen K�rper abhebt. Ungew�hnliche Auswirkungen allein begr�nden keine Ungew�hnlichkeit (BGE 134 V 72 E. 4.3.1 S. 79 f. mit Hinweis; erw�hntes Urteil SVR 2012 UV Nr. 11 E. 6.1).
Diese Grunds�tze zum Begriffsmerkmal der Ungew�hnlichkeit gelten auch, wenn zu beurteilen ist, ob ein �rztlicher Eingriff den gesetzlichen Unfallbegriff erf�llt. Die Frage, ob eine �rztliche Vorkehr als mehr oder weniger ungew�hnlicher �usserer Faktor zu betrachten sei, ist aufgrund objektiver medizinischer Kriterien zu beantworten. Nach der Praxis ist es mit dem Erfordernis der Aussergew�hnlichkeit streng zu nehmen, wenn eine medizinische Massnahme in Frage steht. Damit eine solche Vorkehr als ungew�hnlicher �usserer Faktor qualifiziert werden kann, muss ihre Vornahme unter den jeweils gegebenen Umst�nden vom medizinisch �blichen ganz erheblich abweichen und zudem, objektiv betrachtet, entsprechend grosse Risiken in sich schliessen. Im Rahmen einer Krankheitsbehandlung, f�r welche die Unfallversicherung nicht leistungspflichtig ist, kann ein Behandlungsfehler ausnahmsweise den Unfallbegriff erf�llen, n�mlich wenn es sich um grobe und ausserordentliche Verwechslungen und Ungeschicklichkeiten oder sogar um absichtliche Sch�digungen handelt, mit denen niemand rechnet noch zu rechnen braucht (BGE 121 V 35 E. 1b S. 38; 118 V 283 E. 2b S. 284, je mit Hinweisen; vgl. aus j�ngerer Zeit: erw�hntes Urteil SVR 2012 UV Nr. 11 E. 6.1 mit weiteren Hinweisen).
F�r Tatsachenfeststellungen bei der Beurteilung des Unfallcharakters eines Ereignisses gilt der im Sozialversicherungsrecht �bliche Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit (erw�hntes Urteil SVR 2012 UV Nr. 11 E. 5 mit Hinweis; vgl. auch SVR 2011 UV Nr. 11 S. 39, 8C_693/2010 E. 3 und 4; 2009 UV Nr. 31 S. 109, 8C_552/2008 E. 2; 2008 UV Nr. 12 S. 38, U 71/07 E. 5.2.1).
5.2 Es steht fest und ist nicht umstritten, dass im Rahmen einer zahn�rztlichen Behandlung bei mehrfachen, zur An�sthetisierung verabreichten Injektionen in den Unterkiefer des Versicherten der Nervus lingualis durch die Injektionsnadel verletzt wurde. Das hatte einen elektrisierenden Schmerz in der linken Zungenh�lfte mit anschliessendem Taubheitsgef�hl und Verlust der Geschmacksempfindung linksseitig zur Folge. Im weiteren Verlauf kam es �berdies zu rhythmisch auftretenden elektrisierenden Schmerzen in der linken Zungenh�lfte. Gem�ss Gutachten H.________ vom 9. M�rz 2010 bestehen objektiv ein sensibles Ausfallsyndrom als station�re Sensibilit�tsst�rung der linken seitlichen Zunge und an der linken Zungenspitze, ein sensorisches Ausfallsyndrom als station�re Geschmacksst�rung und ein subjektiv stereotypes neuropathisches Schmerzsyndrom.
Im Hinblick auf die Qualifikation des Ereignisses als Unfall ist streitig und zu pr�fen, ob der Injektionsvorgang als �usserer Faktor das Begriffsmerkmal der Ungew�hnlichkeit erf�llt.
5.3 Das kantonale Gericht hat dies zusammengefasst mit der Begr�ndung bejaht, es stehe fest, dass die Zahn�rztin unsachgem�ss mehrfach gestochen und der Versicherte ab diesem Zeitpunkt andauernde Probleme gehabt habe, der Nerv aktenkundig verletzt worden sei, eine Koinzidenz im Promillebereich bestehe und mangels Dokumentation nicht alle Eventualit�ten ausgeschlossen werden k�nnten. Damit bleibe als einzige m�gliche Schlussfolgerung, dass ein ungew�hnlicher �usserer Faktor vorliege und dieses Merkmal des Unfallbegriffs daher gegeben sei.
Die Beschwerdef�hrerin wendet namentlich ein, der Nerv sei durch die erste Injektion verletzt worden. Diese sei noch nicht als ungew�hnlich zu betrachten. Dass auch die weiteren Injektionen den Nerv verletzt h�tten, sei nicht nachgewiesen.
Der Beschwerdegegner macht geltend, die weiteren Injektionen h�tten den Nerv zus�tzlich verletzt. Abgesehen davon w�rde hier die erste Injektion, da besonders ungeschickt erfolgt, gen�gen, um den �usseren Faktor als ungew�hnlich erscheinen zu lassen.
5.4 Im Gutachten H.________ vom 9. M�rz 2010 wird ausgef�hrt, das Risiko einer Nadelverletzung bestehe grunds�tzlich immanent bei einer - hier bezweckten - Lokalan�sthesie des Nervus mandibularis und liege im Rahmen des Behandlungsrisikos. Dabei k�nne aufgrund der anatomischen Situation auch der Nervus lingualis getroffen werden. Der Experte h�lt weiter fest, dass erfahrungsgem�ss eine einmalige Stich-Nadelverletzung eines dieser beiden Nerven nicht zu anhaltenden sekund�ren Folgen f�hre und die vorliegende erhebliche Sch�digung des Nervus lingualis vermuten lasse, es handle sich nicht um eine einfache und einmalige Nerv/Nadel-Penetration. Weitere Schl�sse seien mangels Dokumentation nicht m�glich.
Prof. Dr. med. H.________ �ussert somit lediglich die Vermutung, der Nerv sei durch mehrere Nadelstichverletzungen gesch�digt worden. Ob eine solche Mehrfachsch�digung dennoch mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit angenommen werden kann, muss aber im Lichte der folgenden Erw�gungen nicht abschliessend beantwortet werden:
5.4.1 Am 25. Januar 2005 fand auf Veranlassung der Beschwerdef�hrerin eine Besprechung dieses Falles statt, an welcher auch Prof. Dr. med. H.________ und ein weiterer Facharzt teilnahmen. Dabei wurde gem�ss dem - von Prof. Dr. med. H.________ visierten - Besprechungsbericht vom 26. Januar 2005 festgehalten, es k�nne vorkommen, dass beim Setzen der Leitungsan�sthesie der Nervus lingualis angestochen werde. Dieses "Anstechen" des Nervs beim Einf�hren der Injektionsnadel liege im normalen Behandlungsrisiko und entspreche keiner groben Ungeschicklichkeit.
Diese Aussagen lassen das alleinige (erstmalige) Anstechen des Nervs noch nicht als ungew�hnlich im Sinne des Unfallbegriffs erscheinen. Im Besprechungsbericht vom 26. Januar 2005 wird aber weiter ausgef�hrt, das Anstechen des Nervs werde von Zahnarzt und Patient sofort realisiert. In diesem Fall d�rfe der Zahnarzt das Medikament auf keinen Fall applizieren, da dadurch der Nerv gesch�digt werde. Ein solches Vorgehen entspreche dann einer Sorgfaltspflichtverletzung des Zahnarztes. Ausf�hrlicher �ussert sich Prof. Dr. med. H.________ im Gutachten vom 9. M�rz 2010 und - auf ihm gestellte Zusatzfragen hin - in der Stellungnahme vom September/Oktober 2010. Er h�lt fest, das Risiko einer Nervsch�digung erh�he sich, falls nach einer Nervpunktion das An�sthetikum bei intraneuraler Nadelposition erh�ht werde oder bei dem vorg�ngig verletzten und an�sthetisierten Nerven-Areal weitere Injektionen vorgenommen w�rden. Beides w�re als unkorrektes Management zu betrachten. Falls es zu einer Nervtangierung mit einem "symptomatischen Sofortschmerz" gekommen sei, sollte ohne eine An�sthetikum-Abgabe die Nadel sofort vollst�ndig entfernt werden. Nach einer Latenzphase k�nne - mit Einwilligung des Patienten - eine erneute Lokalan�sthesie mit anderem Einstichort und anderer Injektionsrichtung vorgenommen werden. Eine An�sthetikum-Abgabe erfolge jedoch erst, falls die Nadel ihren Zielpunkt erreicht habe und keine neurologischen Symptome eingetreten seien. Falls es zu dieser Symptomatik komme, sollte keinesfalls das An�sthetikum appliziert werden. Werde bei klinisch eindeutiger Nervpunktion oder Nervpenetration bei liegender Nadel ein An�sthetikum appliziert, handle es sich um einen Behandlungsfehler, da diese Massnahme zu einer Sch�digung des Nervs f�hren k�nne.
Prof. Dr. med. B.________ �ussert sich in der neurologischen Beurteilung vom 17. April 2009 im Wesentlichen gleich. Er f�hrt aus, die aufgetretene Sch�digung k�nne sich nur aus der Injektion des An�sthetikums in den Nerv selber ergeben haben. Alleine das Anstechen des Nervs h�tte nicht gen�gt, um eine Verletzung mit so dauerhaften und einschr�nkenden Wirkungen hervorzurufen. Falls w�hrend der Applikation des Lokalan�sthetikums die Injektion Schmerz im Bereich des Nervs und nicht nur beschr�nkt auf den konkreten Injektionsort verursacht habe, h�tte der behandelnde Arzt die Injektion abbrechen oder an anderer Stelle weiterf�hren m�ssen. Sicher h�tte er (das An�sthetikum) nicht in den Nerv selber injizieren d�rfen. Die Fortsetzung der Injektion bei Auftreten der gleichen Symptome m�sse aufgrund der Gefahr einer physischen und chemischen Sch�digung des Nervs als ausserordentlicher Vorgang und als Fehlbehandlung qualifiziert werden.
Ausgehend von den dargelegten fach�rztlichen Stellungnahmen kann und muss sicher nicht damit gerechnet werden, dass bei einer zahn�rztlichen Behandlung trotz Auftretens von Symptomen einer Punktion oder Penetration des Nervus lingualis An�sthetikum verabreicht resp. damit fortgefahren wird. Das h�tte dann mithin als ungew�hnlich im Sinne des Unfallbegriffs zu gelten.
5.4.2 Im Gutachten H.________ vom 9. M�rz 2010 wird gest�tzt auf die Angaben der Zahn�rztin und des Patienten ausgef�hrt, es sei "bei der Erstinjektion das entscheidende Symptom des 'Sofortschmerzes' bei einer Injektionsverletzung des Nervus lingualis" eingetreten. Der Experte h�lt weiter fest, es bleibe ungekl�rt, ob bei dieser ersten Injektion An�sthetikum appliziert wurde. Es sei dann aber eine zweite Lokalan�sthesie mit mehrfacher Nadelinsertion erfolgt, wobei gem�ss Beschreibung des Patienten die gleiche Schmerzsymptomatik ("the same immediate and unimaginable pain in my tongue and face") aufgetreten sei. Auch gem�ss der neurologischen Beurteilung des Prof. Dr. med. B.________ vom 17. April 2009 wurde trotz Auftretens der geschilderten Symptomatik An�sthetikum verabreicht. Anhaltspunkte, welche dies in Frage stellen k�nnten, liegen nicht vor.
Demnach ist mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass das An�sthetikum verabreicht wurde, obwohl die genannten Symptome aufgetreten waren. Das Merkmal der Ungew�hnlichkeit des �usseren Faktors ist damit erf�llt. Dies f�hrt zur Abweisung der Beschwerde.
Die Kosten des Verfahrens sind von der unterliegenden Beschwerdef�hrerin zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG). Diese hat dem Beschwerdegegner �berdies eine Parteientsch�digung auszurichten (Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG).