Source: http://diakoniestation-leer.de/pflegeversicherung.php
Timestamp: 2017-10-23 04:10:24
Document Index: 374107097

Matched Legal Cases: ['§ 75', '§ 14', '§ 28', '§ 14', '§ 36', '§ 37']

Niedersaechsischer Leistungskomplexkatalog fuer ambulante Pflegeleistungen
nach dem Sozialgesetzbuch - Elfter Teil - (SGB XI)
Hinweise zum Vergütungssystem
Bestandteile des Vergütungssystems
Inhalt und Anwendung der Leistungskomplexe
Leistungskomplex 1-2 (Aufnahme)
Leistungskomplex 3-5 (Grundpflege)
Leistungskomplex 6 (Kämmen und Rasieren)
Leistungskomplex 8-11 (Aufstehen und Lagern)
Leistungskomplex 12-14 (Nahrungsaufnahme)
Leistungkomplex 15-16 (Ausscheiden)
Leistungskomplex 17-19 (Verlassen der Wohnung, Hauswirtschaftl. Versorgung)
Leistungskomplex 20-21 (Abrechnung)
Das Vergütungssystem ist für alle Beteiligten transparent und handhabbar.
In diesem Rahmen ist die Wahlfreiheit des Versicherten durch das Vergütungssystem nicht eingeschränkt.
Der bei den einzelnen Leistungskomplexen genannte Umfang bzw. die Häufigkeit der Inanspruchnahme der Leistungen ist als regelhaftes Maß ambulanter Pflegeleistungen anzusehen. In Einzelfällen ist daher bei Bedarf nicht ausgeschlossen, dass der Pflegebedürftige in Absprache mit dem Pflegedienst den entsprechenden Leistungskomplex in höherer Anzahl wählt. Mit der Monatsabrechnung (z.B. im Leistungsnachweis) weist der Pflegedienst den Kostenträger auf diese Abweichung hin. Der Kostenträger kann in solchen Fällen eine Auskunft einholen.
Die in dem Leistungskomplexkatalog zusammengefassten Leistungen stellen eine abschließende Aufzählung dar. Der Inhalt der Pflegeleistung ergibt sich aus dem Rahmenvertrag gemäß § 75 Abs. 1 SGB Xl in der jeweils gültigen Fassung.
1. Bestandteile des Vergütungssystems
Bestandteile des Vergütungssystems sind
Ausgehend von der Ganzheitlichkeit der Pflege sind die einzelnen pflegerischen Tätigkeiten basierend auf § 14 Abs. 4 SGB XI aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung zu verschiedenen Leistungskomplexen zusammengefasst. Dabei sind solche Verrichtungen zusammengefasst, die nach pflegefachlichen Erkenntnissen in einer Pflegesituation anfallen. Die Leistungskomplexe bieten die Möglichkeit, flexibel auf die individuellen Versorgungsbedürfnisse der Pflegebedürftigen zu reagieren und der individuellen Pflegesituation weitestgehend gerecht zu werden.
Die Leistungskomplexe sind so gestaltet, dass bei Kombination mehrerer Leistungskomplexe keine Leistungsüberschneidungen entstehen.
Die Pflege wird nach dem allgemein anerkannten Stand pflegewissenschaftlicher Erkenntnisse als aktivierende Pflege (§ 28 Abs. 4 SGB XI) erbracht. Die zu erbringende Hilfeleistung besteht in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen des täglichen Lebens oder der Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen (§ 14 Abs. 3 SGB Xl, Pflegebedürftigkeits-Richtlinien).
Jede Leistungserbringung beinhaltet auch immer die Dokumentation unter Berücksichtigung des Pflegeprozesses (Anamnese, Pflegeplanung, Durchführung der Maßnahmen, Evaluation).
Grundsätzlich sind alle Verrichtungen, die zu einem Leistungskomplex zusammengefasst wurden, zu erbringen. Abhängig vom individuellen Hilfebedarf kann hiervon abgewichen werden. Grundlage für die Abrechnung der Leistungen ist die Punktzahl des jeweiligen Leistungskomplexes.
In Einzelfällen, in denen die Leistungskomplexe dem Pflegebedarf nicht gerecht werden (abweichend von Abschnitt III, Ziffer 2, Absatz 1), können bezüglich Art und Umfang der Leistungen sowie der Vergütung Sonderregelungen zwischen dem Pflegedienst und der jeweils zuständigen Pflegekasse getroffen werden. Als Beispiele sind zu nennen:
Der Pflegedienst stellt die Erforderlichkeit fest und informiert die Pflegekasse.
Die Pflegekasse prüft unverzüglich die Erforderlichkeit ggf. durch Hinzuziehen des MDK.
Die Pflegekasse teilt das Ergebnis dem Pflegebedürftigen und dem Pflegedienst unverzüglich mit.
Die Pflegekasse prüft unverzüglich die Erforderlichkeit ggf. unter Hinzuziehen des MDK.
das Erkennen von Problemen und Ressourcen
Der Erstbesuch ist abrechenbar, wenn der Pflegedienst erstmalig mit der Pflege nach
§ 36 SGB XI beauftragt wird; die Vergütung ist als Pauschale für die mit der erstmaligen Pflegeplanung zusammenhängenden Leistungen zu betrachten. Der Aufwand für die fortlaufende Planung des Pflegeprozesses ist in der Vergütung der einzelnen Leistungskomplexe berücksichtigt.
das Waschen und die anschließende Hautpflege von Teilbereichen des Körpers,
z. B. Gesicht, Oberkörper oder Genitalbereich/Gesäß,
Nass- oder Trockenrasur einschließlich der damit verbundenen Hautpflege
Leistungskomplex 8 / Hilfen bei Aufsuchen und Verlassen des Bettes im Zusammenhang mit der Körperpflege
Hilfe beim Aufsuchen bzw. Verlassen des Bettes / des Rollstuhles o. ä.
Leistungskomplex 9 / Hilfen beim Aufsuchen und Verlassen des Bettes
Der Leistungskomplex 11 kann allein oder in Zusammenhang mit den Leistungskomplexen 12 – 16 und 19 gewählt werden.
alle Tätigkeiten, die der unmittelbaren Vorbereitung dienen und die Nahrungsaufnahme ermöglichen.
Hilfen beim Essen und Trinken//sonstige Mahlzeit
Einschließlich der Begleitung zum Ort der Nahrungsaufnahme und zurück, oder Aufrichten im Bett, Darreichung der Nahrung sowie ausreichende Flüssigkeitszufuhr. Unter sonstiger Mahlzeit sind kleine Zwischenmahlzeiten zu verstehen, wie z.B. das Essen eines Apfels, eines Brotes oder Joghurts.
Hände waschen, Mundpflege, ggf. Säubern/Wechseln von verschmutzten Kleidungsstücken.
Alle Tätigkeiten, die der unmittelbaren Vorbereitung dienen und die Aufnahme der Nahrung ermöglichen.
Einschließlich der Begleitung zum Ort der Nahrungsaufnahme und zurück, oder Aufrichten im Bett, Darreichung der Nahrung sowie ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Beratung bei der Essens- und Getränkeauswahl, der Zubereitung und Darreichung sowie bei Problemen der Nahrungsaufnahme.
Händewaschen, Mundpflege, ggf. Säubern / Wechseln von verschmutzten Kleidungsstücken.
Der Leistungskomplex 13 ist nicht gesondert wählbar, wenn im Zusammenhang mit der Zubereitung einer Mahlzeit (LK 19: Hauswirtschaftliche Versorgung) ausschließlich das mundgerechte Zubereiten der Nahrung (z.B. Fleisch klein schneiden) erforderlich wird und der Pflegebedürftige ansonsten keine Hilfe bei der Nahrungsaufnahme benötigt.
Katheter – Jejunostomie (z.B. Witzel – Fistel)
Eine künstliche Ernährung über einen längeren Zeitraum erfolgt häufig über eine Perkutane-endoskopische-Gastrostomie-Sonde (PEG-Sonde), wenn der Pflegebedürftige nicht essen kann aufgrund von Störungen im Kau- und Schlucktrakt, z. B. nach Schlaganfall oder bei Bewusstseinsstörungen.
Leistungskomplex 15 / Ergänzende Hilfe bei Ausscheidungen im Zusammenhang mit der Körperpflege
Diese Leistung ist nur neben den Leistungskomplexen 3 – 5 wählbar.
Leistungskomplex 16 / Umfangreiche Hilfe bei Ausscheidungen
Der Leistungskomplex 16 kann bei einem Einsatz nicht in Verbindung mit den Leistungskomplexe 3 – 5 sowie 15 gewählt werden.
Benötigt der Pflegebedürftige Hilfen bei Ausscheidungen, die nicht im Zusammenhang mit der Körperpflege (Leistungskomplexen 3 – 5) erbracht werden, wählt er diesen Leistungskomplex.
Leistungskomplex 17 / Hilfestellung beim Verlassen oder Wiederaufsuchen der Wohnung
im Zusammenhang mit dem Verlassen oder Wiederaufsuchen der Wohnung
· Auswahl der Kleidung
· ggf. An- und Ablegen von Körperersatzstücken
Es ist zu gewährleisten, dass der Pflegebedürftige unter ständiger Betreuung der Begleitperson steht. Dies gilt auch für evtl. Wartezeiten in Arztpraxen oder Behörden. Reine Fahrdienste können nicht gewählt werden.
Unterbringung der eingekauften Gegenstände in der Wohnung / Vorratsschrank
ggf. Ausbessern
Mitteilung an die Pflegekasse (Formular nach § 37 Abs. 3, Satz 6, SGB XI)
eine Anpassung des Wohnraums,
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