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Timestamp: 2018-12-10 12:06:13+00:00
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Les prestations d’assurance maladie - Cours de droit
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Par coursdedroit dans Droit de la Sécurité Sociale le 14 Janvier 2017 à 20:43
On est dans la branche Assurance Maladie stricto sensu. La consommation des soins dépend de plusieurs facteurs : l’état de santé des assurés, leurs habitudes de consommation (milieu rural/milieu urbain), de l’offre existante (dans les zones bien desservies en termes de professionnels de santé et de structures hospitalières, la consommation est beaucoup plus grande).
Lorsqu’on va tenter de réguler la consommation, on va toucher à la fois à l’offre et à la demande.
La dépense des soins, parmi l’ensemble des risques sociaux, est celle qui est la plus « anarchique », la moins « contrôlable ». Il y a plusieurs principes en la matière : chacun est plus ou moins libre de consommer ce qu’il veut.
La grande réforme du 13 août 2004 en matière de santé : la loi du 13 août 2004 concerne l’ensemble du système de soins et entend modifier un certain nombre de paramètres concernant notamment la gouvernance du système avec la mise en place d’un parcours de soin coordonné, le fameux dossier médical personnel de l’assuré avec suivi de sa consommation de soins.
Au sein des prestations d’assurance maladie, on a deux types de prestations :
- les prestations en espèce : elles visent à garantir à l’assuré un revenu de remplacement si pour des raisons de santé il est amené à cesser son travail) ;
- les prestations en nature : ce sont les prestations qui visent à rembourser l’assuré de sa dépendance de soins (elles ne couvrent pas l’intégralité de la dépense).
A. Les prestations en espèces
Elles visent à garantir à l’assuré social dans l’incapacité physique de travailler, le versement d’indemnités journalières. Cette incapacité physique à travailler doit être constatée pour le médecin traitant.
1. Les conditions d’octroi
On est dans le cas d’une prestation contributive. Il faut que l’assuré ait au préalable contribué au financement de ce droit.
Pour les arrêts de travail de moins de 6 mois, le droit aux indemnités journalières suppose que l’assuré ait cotisé sur un montant égal à 1015 fois le SMIC horaire au cours des 6 mois qui précèdent l’arrêt ou il faut qu’il justifie avoir travaillé pendant 200 heures dans les trois mois civils ou les 90 jours précédant l’arrêt.
(Cette complexité, c’est pour permettre au plus grand nombre de personnes de pouvoir bénéficier des indemnités journalières, peu importe la forme du contrat de travail).
Pour les arrêts de travail de plus de 6 mois, il faut avoir cotisé sur 2030 SMIC horaires au cours des 12 derniers mois civils précédents ou avoir travaillé 800 heures dans les 12 mois précédents.
Dans l’Assurance Maladie, on a un délai de carence : en cas d’arrêt de travail, il n’est pas immédiatement pris en charge, il n’est couvert qu’à compter du 4ème jour qui a suivi l’arrêt, à condition d’avoir informé la caisse dans les 48 heures ; le versement ne concerne que la période à compter du 4ème jour (volonté d’éviter les arrêts de travail de courte durée).
2. Le montant et la durée dommages et intérêts versement des indemnités journalières
Dans les 6 premiers mois d’arrêt de travail, les indemnités journalières s’élèvent à 50% du gain journalier de base (on va prendre la moyenne des salaires perçus pendant les trois derniers mois ou les 12 derniers mois mais en cas de travail discontinu [exemple : CDD]), dans la limite du plafond de la sécurité sociale (50% du plafond, ce qui donne un montant journalier maximum de 43,15€ par jour.
A partir du 1er jour du 7ème mois d’arrêt de travail, le montant passe à 51,49% du gain journalier de base dans la limite maximal de 43,15€.
Sur une période de 3 ans continus, il y a un maximum de 360 jours d’indemnités journalières, sauf affection de longue durée (qui son particulièrement graves, comme les cancers ou le SIDA).
Les indemnités journalières en cas d’arrêt de travail sont dans la ligne de mire de l’Etat. La réforme de 2004 renforce particulièrement le contrôle.
3. Les contrôles des arrêts de travail
6% des arrêts de travail ne seraient pas médicalement justifiés. L’objectif est de réduire cette marge par différents moyens.
La réforme de 2004 instaure un contrôle à l’encontre des prescripteurs d’arrêts de travail et des assurés sociaux.
a. Les obligations légales à la charge de l’assuré
L’article L323-6 subordonne le versement d’indemnités journalières au respect d’un certain nombre d’obligations à la charge de l’assuré :
- observer les prescriptions du praticien qui a prescrit l’arrêt,
- se soumettre au contrôle du médecin conseil de la caisse,
- respecter les heures de sortie autorisées,
- s’abstenir de toute activité non autorisée.
En cas d’inobservation volontaire de ces observations, la caisse peut retenir à titre de pénalité tout ou partie des indemnités journalières.
L’assuré peut contester cette suspension devant le tass qui peut contrôler l’adéquation entre le montant de la sanction et l’importance de l’infraction commise par l’assuré (c’est nouveau avec la réforme).
b) Les contrôles organisés par la loi
La CPAM peut procéder à trois types de contrôle :
- le contrôle sur le médecin prescripteur : depuis 2000, ces médecins doivent indiquer les éléments d’ordre médical qui justifient l’arrêt de travail. Le médecin qui a présenté initialement l’arrêt de travail est le seul à pouvoir autoriser une prolongation de cet arrêt de travail. Le médecin conseil doit contrôler systématiquement l’activité des professionnels de santé dont les prescriptions apparaissent anormalement élevées.
- Le contrôle médical de l’assuré : le médecin conseil a toujours eu pour mission de contrôler les prescriptions (médicaments ou arrêts de travail). Il lui appartient de contrôler la justification d’une prestation.
Par exemple, si le médecin convoque l’assuré, il est obligé de répondre, mais si le médecin, pendant cet entretien, estime que l’arrêt n’est plus justifié, il y a des conséquences :
- la caisse en informe l’employeur (nouveauté : c’est une obligation),
- Suspension des indemnités journalières dès le jour du contrôle (la suspension est donc rétroactive).
Il est aussi prévu à l’article L315-2-1, lorsqu’il y a une certaine fréquence des prescriptions d’arrêts de travail que le médecin conseil de la caisse puisse formuler des recommandations sur les soins et traitements appropriés.
Puis il y a un contrôle de l’assuré. Ce dernier va être convoqué et peut se faire assister par un médecin de son choix pour cet entretien, mais ce ne sont que des recommandations ; le médecin conseil ne pourra jamais se substituer au médecin traitant.
Au-delà d’un arrêt de trois mois, le médecin conseil, en liaison avec le médecin traitant, peut solliciter le médecin du travail pour préparer le retour du salarié.
- Les contrôles administratifs : il s’agit de contrôles effectués par des agents de visite. Ils contrôlent le respect par l’assuré des heures de sortie. Ce ne sont pas des médecins.
Le non respect (exemple : on n’ouvre pas la porte) entraîne une suspension des indemnités journalières.
c) Le renforcement des échanges d’information entre les médecins
Première passerelle : échange entre le médecin conseil et le médecin du travail :
- le médecin conseil veille à la justification médicale de la consommation de soins et des arrêts de travail et
- le médecin du travail a une fonction de suivie de l’état du salarié dans l’entreprise à leur poste de travail. Il délivre les avis d’aptitude du salarié à son poste de travail. Il vérifie l’adéquation entre l’état de santé du salarié et son poste. Le médecin du travail est un passage obligé pour le licenciement du salarié pour une raison d’inaptitude.
Quand l’arrêt est supérieur à trois mois, le médecin conseil peut contracter le médecin du travail pour que ce dernier émette un avis sur la capacité de la personne à reprendre son travail.
L’assuré est informé de cet échange. Le médecin conseil peut demander au médecin du travail de lui communiquer, après la visite de pré-reprise, les éléments pertinents pour le médecin conseil (capacité ou non du salarié à reprendre son poste de travail).
Cette visite de pré-reprise ne peut pas être imposée par le médecin du travail à l’assuré.
Deuxième passerelle : entre le médecin traitant et le médecin qui intervient dans le cadre du contrôle médical patronal.
Une loi de mensualisation de 1978 qui a repris le contenu de l’ANI a mis en place pour les salariés d’une certaine ancienneté, un droit à un complément des indemnités journalière de la sécurité sociale à compter du 11ème jour d’arrêt de travail équivalant à 90% du salaire brut pendant 30 jours et à 2/3 du salaire brut dans les 30 jours suivants.
Cette loi prévoit que le versement de ces indemnités complémentaires autorise l’employeur à faire procéder à des contre visites médicales. Si le contrôle médical conclut à un arrêt de travail non justifié, il y a suspension du versement des indemnités complémentaires. Désormais, le médecin sollicité par l’employeur va transmettre son avis (arrêt de travail non justifié) au médecin conseil.
Le médecin conseil peut se ranger à l’avis de ce médecin et suspendre alors les indemnités journalières.
Article L315-1.
Il s’agit du remboursement des dépenses de soins à l’assuré et à ses ayants droits et l’Assurance Maladie ne rembourse pas tout : elle rembourse seulement des dépenses remboursables.
1. Le périmètre des dépenses remboursables
La question a fait l’objet d’un rapport du haut conseil d’Assurance Maladie.
La loi définit les dépenses de soins remboursables à l’article L321-1 qui est le texte de base.
On a dans cette liste les :
- les frais de médecine générale et spéciale,
- les frais de soin et prothèse dentaire,
- les frais pharmaceutiques,
- les frais d’analyse et d’examen de laboratoire,
- les frais d’hospitalisation et de traitement,
- les frais de transport pour recevoir des soins ou se soumettre à un contrôle,
- les frais d’hébergement et de traitement des enfants handicapés,
- les indemnités journalières et
- tous les frais d’examen de dépistage dans le cadre des programmes de santé publique.
Mais cette liste ne peut pas suffire pour procéder ou non au remboursement.
On a tout un schéma permettant d’encadrer et définir les soins remboursables.
a) La prise en charge des actes dispensés par les professionnels de santé
Les professionnels de santé sont les médecins généralistes et spécialistes, les infirmiers, les kinésithérapeutes, les orthodontistes, les orthoptistes, … : toutes les professions médicales et paramédicales.
Ils ne sont pris en charge que s’ils sont inscrits sur une liste établie par l’UNCAM après avis de la haute autorité en santé (HAS) (l’HAS est composée d’experts médicaux indépendants) et avis de l’union nationale des organismes complémentaires (on voudrait que les organismes complémentaire d’assurance santé adoptent le même raisonnement que l’Assurance Maladie :
Exemple : aujourd'hui les consultations d’un ostéopathe ne sont pas remboursées car elles sont considérées comme non médicalement utiles ; l’ostéopathe n’est pas médecin. Mais un organisme complémentaire peut décider de rembourser.
L’idée d’associer en amont les organismes complémentaires sur le périmètre des soins remboursables. Cela dit, il ne s’agit que d’un avis consultatif).
L’UNCAM décide des actes remboursables.
Une fois que l’acte est un acte remboursable, il est classé dans la hiérarchie des soins et il est doté d’un code auquel est attaché un tarif négocié entre l’UNCAM et les syndicats représentatifs des professionnels de santé. Une fois que l’acte rentre dans la liste des soins remboursables, on lui donne un code qui donne en même temps la valeur de l’acte.
Ce sont les conventions médicales entre les et professionnels de santé et l’Assurance Maladie qui vont définir le tarif de l’acte.
UNCAM à acte remboursable à consultation généraliste.
Code C = valeur monétaire qui
est négociée entre le syndicat
représentatif de la profession et
l’Assurance Maladie : 20€/
b) Les médicaments et biens médicaux remboursables
La consommation médicale en France bat les records, 1er ex-æquo avec les USA, et la croissance de la consommation de médicaments inquiète : les dépenses remboursées ont augmenté de 7,3% en 2004 (30 Md €).
Moyen de contrôler le remboursement des médicaments : le remboursement des médicaments intervient à deux conditions :
- être prescrit par un médecin et
- figurer dans la liste des médicaments remboursables : c’est dans cette liste que les pouvoirs publics font aujourd'hui le ménage : la dernière mesure a consisté, à compter du 1er mars 2006, à rayer de la liste 52 médicaments.
Les médicaments remboursés à trois niveaux selon le service médical rendu (SMR) :
- sont remboursés à 100% les médicaments irremplaçables et particulièrement coûteux,
- la grande majorité est remboursée à 65% ou
- à 35% pour ceux dont le SMR est faible.
Ce sont les différents taux de remboursement.
Le SMR est évalué scientifiquement par des experts.
c) Les fournitures et appareils autres que médicaments
Il s’agit de tous les produits nécessaires dans le cadre d’un traitement : seringue, prothèse, sang, cellules…
C’est un poste en augmentation avec le vieillissement de la population : +11,5% en 2005.
Ces produits et fournitures ne sont remboursés que s’ils figurent sur une liste de produits et prestations remboursables : il y a un processus qui vise à évaluer le produit en question par des experts et le prix est arrêté par les deux ministres de tutelle : le ministre de la sécurité sociale et le ministre et budget.
Le niveau de remboursement des dépenses de santé ne se base pas sur les frais réels de l’assuré mais sur des tarifs de responsabilité qui constituent la base du remboursement. C’est à partir de ce tarif que la sécurité sociale calcule sa participation.
a) Le tarif de responsabilité
C’est le tarif à partir duquel la sécurité sociale va appliquer ses taux de remboursements (cf. tableau) : c’est le tarif de responsabilité de la sécurité sociale.
A cette base de remboursement est appliqué un taux de remboursement de 70%. La différence entre 100% et 70% est le ticket modérateur.
Le tarif de responsabilité est arrêté pour les professionnels de santé par des conventions négociées, sachant qu’aujourd'hui, il y a un conflit majeur avec les médecins spécialistes puisqu’ils ont fait en partie les frais de la reforme de 2004 et que déjà avant ils étaient dans une guerre tarifaire vis-à-vis de la sécurité sociale : les médecins sont répartis en secteur 1 ou 2 :
- En secteur I : ils s’engagent à respecter le tarif de responsabilité négocié : la grande majorité des généralistes sont en secteur 1.
- En secteur II : ce secteur regroupe la grande majorité des spécialistes. Ce secteur n’est pas ouvert, mais fermé, c'est-à-dire réservé aux anciens praticiens hospitaliers et chefs de clinique ayant une expérience au sein d’un établissement public de santé (grande majorité des spécialistes). Ce sont les seuls à pouvoir choisir leur secteur.
Le secteur II peut pratiquer des dépassements d’honoraires.
Comment choisir entre les secteurs I et II ?
- Il y a un choix idéologique : il est important de pratiquer des tarifs permettant à l’assuré social d’être remboursé au mieux par la sécurité sociale (la sécurité sociale ne rembourse jamais les dépassements pratiqués en secteur II) à secteur I.
- Autre attrait du secteur I : les médecins du secteur I bénéficient d’une prise en charge de leur protection sociale par le régime de sécurité sociale. Le médecin est un travailleur indépendant, mais l’Assurance Maladie s’est engagée à prendre en charge une partie des cotisations de sécurité sociale des médecins qui acceptent d’être en secteur I.
Le problème des spécialistes est qu’aujourd'hui, ils sont nombreux à revendiquer l’accès libre au secteur II mais la sécurité sociale ne tient pas du tout à lever le verrou du secteur II car de plus en plus d’assurés sont de moins en moins bien remboursés par la sécurité sociale (les tarifs sont de moins en moins bien remboursés par la sécurité sociale pour les assurés).
Notre système repose sur un compromis entre l’intérêt du médecin, de l’assuré et de la sécurité sociale (qui contrôle les dérapages des dépenses d’assurance maladie).
Ce qui se passe est que les médecins spécialistes mécontents pratiquent abusivement des dépassements « pour exigence particulière du malade ».
b) Le taux de remboursement
Le taux de remboursement est le taux appliqué aux actes, médicaments et produits divers : cf. tableau.
Le taux de remboursement est différent selon le type d’activité exercée et selon que l’assuré consulte dans le parcours de soin ou hors le parcours de soin.
Concernant ces taux de remboursement, notre système tient compte des assurés sociaux atteints d’une affection de longue durée par une meilleure prise en charge : ils sont pris en charge à 100% des dépenses de soins liées à leur affection (cancer… ; toujours 100% du tarif de responsabilité).
Aujourd'hui, 12 % des assurés sociaux sont en affection de longue durée et mobilisent à eux sels 40% des soins de ville.
+ 50 % des personnes sont atteintes d’une tumeur maligne.
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