Source: http://docplayer.fr/1686859-La-sante-une-affaire.html
Timestamp: 2016-10-27 11:31:26+00:00
Document Index: 192142486

Matched Legal Cases: ['art. 83', 'art. 1', 'art. 56', 'art. 14', 'art. 83', 'art. 154', 'art. 11', 'art. 14']

⭐LA SANTÉ, UNE AFFAIRE
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1 CÔTÉ CONSEILS LA LETTRE D INFORMATION DÉDIÉE AUX CONSEILS AVRIL 2015 LA GÉNÉRALISATION DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ Corinne GENESTE, Secrétaire Générale du CLCG Franck LÉONARD, AG2R LA MONDIALE, Responsable du Partenariat CLCG LA SANTÉ, UNE AFFAIRE DE PARTENAIRES Vous trouverez ci-joint la lettre d information «Côté Conseils» qui traite, dans le cadre de la loi sur la sécurisation de l emploi, promulguée le 14 juin 2013, de la généralisation de la complémentaire santé pour tous les salariés. Sur les 17 millions de salariés français, 30 % ne sont pas couverts en santé par leur entreprise ou par un accord de branche ou d entreprise. Cette généralisation va changer la couverture de plusieurs millions de salariés qui avaient une couverture individuelle ou pas de couverture en frais de santé complémentaire. Nous espérons que ce support vous apportera les éléments adéquats pour vous faire gagner du temps et simplifier la mise en place des futures obligations de vos adhérents. Dès à présent, la profession comptable et les organismes d assurance doivent mettre en place des moyens pour aider les entreprises à s organiser. Les équipes d AG2R LA MONDIALE mettent à votre disposition leur expertise et leur savoir-faire pour vous permettre de prendre les bonnes décisions et de vous faire gagner du temps dans la mise en place de ce nouveau dispositif chez vos adhérents. SOMMAIRE 02 CÔTÉ ACTUALITÉ 14 CÔTÉ INTERVIEW 16 CÔTÉ SANTÉ 24 LEXIQUE2 LA GÉNÉRALISATION DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ 2 CÔTÉ CONSEILS / AVRIL 2015 CÔTÉ ACTUALITÉ QUE PRÉVOIT L ARTICLE 1 DE LA LOI DE SÉCURISATION DE L EMPLOI? La loi sur la sécurisation de l emploi, promulguée le 14 juin 2013, a transposé les dispositions de l Accord National Interprofessionnel (A.N.I) du 11 janvier 2013 concernant la généralisation de la complémentaire santé avec la mise en place d une couverture complémentaire en frais de santé minimale pour tous les salariés au plus tard le 1 er janvier À NOTER f Ces contrats bénéficient actuellement d avantages fiscaux et sociaux (limites sociales et fiscales des régimes de protection sociale collective art. 83 du CGI). EN QUOI CONSISTE LA GÉNÉRALISATION DE LA COUVERTURE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ POUR TOUS LES SALARIÉS? Cette généralisation va permettre aux près de 5 millions de salariés qui ne sont pas couverts par une couverture complémentaire de frais de santé collective obligatoire d y accéder en bénéficiant d un socle minimal de garanties. Pour permettre la généralisation de la couverture complémentaire santé, la loi prévoit que les garanties santé seront mises en place à titre «obligatoire» et à titre «collectif» pour l ensemble des salariés de l entreprise. S il n y a pas de régime de santé mis en place par accord de branche ou accord d entreprise avant le , l employeur devra mettre en place un régime de frais de santé collectif à adhésion obligatoire par DUE à compter de cette même date. Cette couverture complémentaire en frais de santé doit : respecter le panier minimal de soins (décret du 08/09/2014) ; respecter le nouveau cahier des charges des contrats responsables (décret du 18/11/2014). Cette couverture doit, en outre, être solidaire. À NOTER f La loi s applique à tous les secteurs professionnels alors que le champ de l ANI du 11 janvier 2013 était plus restreint. QUI PEUT BÉNÉFICIER DE CETTE LOI? La loi étend l accord du 11 janvier 2013 à tous les salariés du privé, ce qui signifie que la généralisation de la complémentaire santé ne touchera pas seulement les secteurs d activités relevant des organisations patronales signataires de l ANI : elle concerne donc également l agriculture, l économie sociale, les professions libérales et les entreprises de presse. La généralisation de la couverture santé concernera toutes les entreprises, y compris celles de moins de 50 salariés. Seuls les salariés sont concernés. Ainsi, par exemple les mandataires sociaux qui ne cumulent pas leur mandat social avec un contrat de travail ne sont pas concernés. En revanche, les VRP, les intérimaires, les salariés en CDD, les saisonniers et les apprentis qui ont le statut de salarié doivent bénéficier du panier de soins minimal ANI. La généralisation ne touche ni les retraités, ni les chômeurs de plus d un an, ni les précaires. QUELQUES CHIFFRES Près de entreprises non équipées en complémentaire frais de santé collective, 4 à 5 millions de salariés et 3,5 millions d ayants-droits sont concernés et 90 % d entres-eux sont actuellement couverts par une complémentaire santé individuelle, 97 % des TPE concernées ont moins de 20 salariés.3 LA LETTRE D INFORMATION DÉDIÉE AUX CONSEILS À NOTER f L obligation de couverture minimale en santé est dorénavant de nature légale. f Les dispositions de l article L911-7 du Code de la Sécurité sociale ont un caractère d ordre public (cf.css, L914-1). f Il s agira donc d une obligation patronale incontournable au plan juridique à compter du 1 er janvier À NOTER f Les forfaits s entendent par période de deux ans pour un équipement de deux verres et d une monture sauf pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l équipement justifié par une évolution de la vue, cas pour lesquels la périodicité est de un an. QUELLES SONT LES GARANTIES MINIMUM OBLIGATOIRES? Le décret du 8 septembre 2014 relatif au panier de soins minimum des contrats collectifs (publié le 10 septembre 2014 au journal officiel) précise les garanties minimales des contrats complémentaires de santé collectifs. Soins de ville L assurance complémentaire santé des salariés devra couvrir l intégralité du ticket modérateur (100 % Base de Remboursement de la Sécurité sociale - BR) sur les consultations, actes et prestations remboursables par l Assurance maladie (à l exception des médicaments à SMR modéré, à SMR faible, les spécialités homéopathiques, les soins thermaux et à l exclusion de la majoration du TM pour non respect du parcours de soins, des participations forfaitaires et franchises médicales) ainsi que le forfait hospitalier (hors établissements médicaux-sociaux comme les maisons d accueil spécialisées (MAS) ou les établissements d hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD)) sans limitation de durée. Soins dentaire Le décret du panier de soins se démarque avec un plancher de prise en charge d un minimum de 125 % des tarifs servant de base au calcul des prestations d assurance maladie des frais de soins dentaires prothétiques et de soins d orthopédie dentofaciale. Soins optique Concernant l optique, le panier de soins intègre trois forfaits minimum de prise en charge suivant le degré de correction des verres : euros minimum pour les corrections simples, euros minimum pour une correction mixte simple et complexe, euros minimum pour les corrections complexes. Ticket modérateur Actes et prestations remboursés par la Sécurité sociale : 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Forfait journalier hospitalier Sans limitation de durée. Optique et dentaire Optique : 100 à 200 selon la correction (verres + montures). Orthodontie : 125 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Prothèses dentaires : 125 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale. COMMENT EST ENCADRÉ FINANCIÈREMENT CE CONTRAT? L article L du code de la Sécurité sociale précise que l employeur doit assurer au minimum la moitié du financement de cette couverture. Le «cette couverture» fait référence au panier de soins minimal. Toutefois, la DSS considère que l employeur doit prendre 50 % de la cotisation globale du contrat. Aussi, pour respecter la position de la DSS et par mesure de simplification technique nous préconisons que la participation patronale du contrat frais de santé souscrit en application de l article L du code de la Sécurité sociale représente au minimum 50 % de la cotisation totale (y compris garanties supérieures au panier de soins minimal défini à l article L du code de la Sécurité sociale).4 LA GÉNÉRALISATION DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ 4 CÔTÉ CONSEILS / AVRIL 2015 À NOTER f Actuellement, 95 % des contrats de complémentaire santé sont des contrats solidaires et responsables. COMMENT DOIT ÊTRE TRAITÉE LA NOUVELLE DÉFINITION DU CONTRAT RESPONSABLE DANS LE CADRE DE LA GÉNÉRALISATION DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ POUR TOUS? Aujourd hui, Il n y a aucune obligation pour un employeur de mettre en place un régime de santé responsable pour l ensemble de son personnel sauf s il souhaite bénéficier des avantages sociaux et fiscaux qui y sont attachés. Mais, dans le cadre de l ANI santé du 11/01/2013 repris dans l art. 1 de la Loi sur la sécurisation de l emploi du 14/06/2013, les contrats complémentaires santé, devant répondre au panier minimal de soins, doivent également répondre au nouveau cahier des charges des contrats responsables : les 2 obligations deviennent donc associées à compter du 01 avril 2015, date d entrée en vigueur du nouveau cahier des charges des contrats responsables pour les nouvelles adhésions. QU EST-CE QU UN CONTRAT RESPONSABLE? Le contrat responsable a été instauré par le gouvernement afin de responsabiliser les patients, leur complémentaire santé et les différents praticiens. Il consiste à inciter les patients à respecter le parcours de soins coordonnés afin d être mieux remboursés. La Loi du 13 août 2004 relative à l Assurance maladie a procédé à une réforme en profondeur de l Assurance maladie. Ainsi, elle a organisé le parcours de soins coordonnés autour du médecin traitant et responsabilisé le patient en instaurant des franchises et une contribution forfaitaire de 1. Elle a également créé la notion de «contrat responsable». La loi de financement de la Sécurité sociale de 2014 a reconfiguré le «contrat responsable» en posant trois grands principes : l élargissement du champ des prestations couvertes par le contrat responsable ; l introduction de niveaux minimum et maximum de prise en charge notamment en cas de dépassements d honoraires ; l introduction de conditions permettant de renforcer la mutualisation des risques couverts. Le décret du 18 novembre 2014 est venu compléter ce dispositif en définissant le nouveau cahier des charges des contrats responsables. QU EST-CE QU UN CONTRAT SOLIDAIRE? Depuis 2002, il existe des contrats dits «solidaires». Un contrat est solidaire lorsqu il n y a pas de sélection médicale lors de la souscription et lorsque le tarif n évolue pas en fonction de l état de santé de la personne. À NOTER f Il n y a pas de plafonnement des remboursements pour les frais dentaires. QUEL EST LE NOUVEAU CAHIER DES CHARGES DES CONTRATS RESPONSABLES? Jusqu à présent, la notion de contrat responsable se limitait au respect de remboursements minimum sur certaines prestations et à l interdiction de prise en charge de certaines franchises ou majorations. Désormais, le contrat responsable se caractérise par une prise en charge minimale d un ensemble de prestations, élargie par rapport à la version précédente, mais aussi par l instauration de plafonds de remboursement en vue de limiter les dépassements d honoraires et les tarifs en optique. Pour continuer à bénéficier de l exonération des cotisations sociales sur la part employeur et de la déductibilité fiscale de la part salariale, les entreprises devront donc mettre en conformité leur régime de santé collectif à adhésion obligatoire avec le nouveau cahier des charges des contrats responsables. La nouvelle réglementation joue plus que jamais sur le plafonnement des remboursements. Les dépassements d honoraires des médecins qui n ont pas signé les Contrats d Accès aux Soins (CAS) ne seront ainsi remboursés qu à hauteur de 200 % maximum de la BRSS. En revanche, la prise en charge sera supérieure si le médecin a conclu un CAS. L encadrement des garanties vise également l optique. Le plafond de remboursement est fixé à 470 euros pour une paire de lunettes à verres simples, 750 euros pour des verres complexes et jusqu à 850 euros pour un équipement avec des verres complexes à forte correction. La prise en charge des montures reste limitée à 150 euros.5 LA LETTRE D INFORMATION DÉDIÉE AUX CONSEILS À NOTER f Le projet de loi relatif à la santé qui sera débattu début 2015 refonde le dispositif du dossier médical personnel. EXISTE-T-IL D AUTRES DISPOSITIONS DU DÉCRET DU 18 NOVEMBRE 2014 QUI MÉRITENT D ÊTRE SOULIGNÉES? S agissant des autres dispositions du décret du 18 novembre dernier qui méritent d être soulignées : 1 / à l article R du code de la Sécurité sociale relatif aux interdictions de prise en charge du contrat responsable, a été ajoutée la majoration de TM en cas de non respect du dispositif de dossier médical personnel (la référence à l article du code de la Sécurité sociale qui a été abrogé en 2009 a été remplacée par l article L du code de santé publique qui fait référence audit dossier médical) ; 2 / est créé auprès du ministre chargé de la santé et de la Sécurité sociale un Observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale chargé d analyser les prix de vente des équipements d optique et leur niveau de couverture par les contrats complémentaires en santé. Cet observatoire remet, au plus tard le 30 juin de chaque année, au ministre chargé de la santé et de la Sécurité sociale, un rapport sur l évolution de ces pratiques et comprend entre autres des représentants des organismes d assurance maladie complémentaire. Un arrêté doit fixer sa composition et ses règles de fonctionnement. Le premier rapport de l observatoire sera remis au plus tard le 30 juin 2016 ; 3 / la prise en charge des deux prestations de prévention mentionnées à l arrêté du 8 juin 2006 n a pas été reprise dans le nouveau cahier des charges du contrat responsable. QUEL EST LE CALENDRIER DE MISE EN CONFORMITÉ DES CONTRATS RESPONSABLES? 09 Août 2014 La loi de financement rectificative de la Sécurité sociale du 08 août 2014, publiée au JO le 09 août 2014, a décalé la date d entrée en vigueur du nouveau cahier des charges des contrats de santé responsables initialement prévue au 01 janvier 2015 par l art. 56 de la LFSS 2014 au 01 avril 2015 (art. 14 LFRSS 2014). 19 Novembre 2014 Le décret du 18 novembre 2014 paru au JO le 19 novembre 2014 définissant le nouveau cahier des charges des contrats responsables a confirmé le décalage de la prise d effet au 01 avril er avril 2015 Date d entrée en vigueur du décret du 19 novembre 2014 pour tous les contrats, les bulletins d adhésions ou les règlements conclus, souscrits ou renouvelés à compter de cette date. Ainsi un contrat souscrit avant le 01 avril 2015 devra se mettre en conformité au moment du 1 er renouvellement intervenant postérieurement au 01 avril 2015, soit dans la majorité des cas, au 01 janvier Période transitoire Par ailleurs, cette LFRSS du 9 août 2014 a prévu une période transitoire jusqu au 31 décembre 2017 pour les régimes collectifs à adhésion obligatoire (art. L911-1 CSS) conclus avant sa parution soit avant le 09 août Pour ces régimes, la circulaire de la DSS du 30 janvier 2015 admet que si des modifications ont été apportées avant la publication du décret d application, soit avant le 19 novembre 2014, le bénéfice de la période transitoire n est pas remis en cause. Points de vigilance concernant cette période transitoire : les contrats pouvant bénéficier de la période transitoire devront se mettre en conformité avec le décret en cas de modification de l accord collectif, du référendum ou de la DUE ayant mis en place le régime ; sachant que les régimes de santé devront être mis en conformité avec le contenu du décret du 08 septembre 2014 sur le panier minimal de soins au plus tard au 1 er janvier 2016, la date du 31 décembre 2017 est théorique.6 LA GÉNÉRALISATION DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ 6 CÔTÉ CONSEILS / AVRIL 2015 DÉFINITION DU PANIER MINIMUM DE SOIN ANI (Décret 08 septembre 2014) DÉFINITION DU CONTRAT RESPONSABLE (Décret 18 novembre 2014) PANIER MINIMUM DE SOIN ANI PLANCHER MINIMUM DE PRISE EN CHARGE PLANCHER MAXIMUM DE PRISE EN CHARGE Soins de ville 100% TM (1) (à l exception des médicaments à SMR modéré, à SMR faible, les spécialités homéopathiques, les soins thermaux et à l exclusion de la majoration du TM pour non respect du parcours de soins, des participations forfaitaires et franchises médicales) 100% TM (1) (à l exception des médicaments à SMR (5) modéré, à SMR faible, les spécialités homéopathiques, les soins thermaux et à l exclusion de la majoration du TM pour non respect du parcours de soins, des participations forfaitaires et franchises médicales) Médecins hors CAS (2) : 225% (2015 et 2016) 200% (à partir de 2017) - minoration de 20% minimum BR (3) par rapport au remboursement appliqué médecin CAS Médecin CAS : pas de plafonnement (majoration de 20% minimum de la BR par rapport à la prise en charge du médecin hors CAS) Frais d hospitalisation 100% TM Frais d hospitalisation 100% TM Forfait journalier hospitalier : 100% sans limitation de durée Forfait journalier hospitalier : 100% sans limitation de durée Hospitalisation Médecins hors CAS : 225% (2015 et 2016) 200% (à partir de 2017) - minoration de 20% minimum de la BR par rapport au remboursement appliqué médecin CAS Médecin CAS : pas de plafonnement (majoration de 20% BR par rapport à la prise en charge du médecin hors CAS) Pharmacie 100% TM médicaments pris en charge par la Sécurité sociale à hauteur de 65% 100% TM médicaments pris en charge par la Sécurité sociale à hauteur de 65% Dentaire (prothèses et orthodontie remboursées) 125% TM 100% TM Pas de plafond Optique Limité à un équipement (2 verres + 1 monture) tous les deux ans (sauf mineurs ou évolution de la vue) Limité à un équipement (2 verres + 1 monture) tous les deux ans (sauf mineurs ou évolution de la vue) Monture intégrés au forfait (cf. ci-dessous) Équipement 2 verres unifocaux simples Équipement verre unifocal simple + verre unifocal forte correction ou verre multifocal/ progressif simple Équipement 2 verres parmi unifocaux fortes corrections ou multifocaux/progressifs simples Equipement verre unifocal simple + verre multifocal/progressif forte correction Équipement verre parmi unifocal forte correction ou multifocal/ progressif simple + verre multifocal/progressif forte correction Équipement 2 verres multifocaux/ progressifs fortes corrections RRO (4) RRO (4) RRO RRO RRO RRO RRO RRO RRO RRO RRO RRO RRO RRO RRO (1) TM : Ticket modérateur / (2) CAS : Contrat d accès aux soins / (3) BR : Base de remboursement / (4) RRO : Remboursement régime obligatoire / (5) SMR : Service Médical Rendu7 LA LETTRE D INFORMATION DÉDIÉE AUX CONSEILS TABLEAU DE SYNTHÈSE DU PANIER MINIMUM DE SOINS DU CONTRAT COMPLÉMENTAIRE DE FRAIS DE SANTÉ COLLECTIF À ADHÉSION OBLIGATOIRE ET RESPONSABLE Les contrats complémentaires santé, devant répondre au panier minimal de soins, doivent également répondre au nouveau cahier des charges des contrats responsables : les 2 obligations deviennent donc associées dès le 01 avril 2015, date d entrée en vigueur du nouveau cahier des charges des contrats responsables pour les nouvelles adhésions. DÉFINITION DU PANIER MINIMUM DE SOINS EN FRAIS DE SANTÉ (Décrets du 08 septembre 2014 et 18 novembre 2014) PLANCHER MINIMUM DE PRISE EN CHARGE PLANCHER MAXIMUM DE PRISE EN CHARGE Soins de ville 100% TM (1) (à l exception des médicaments à SMR (5) modéré, à SMR faible, les spécialités homéopathiques, les soins thermaux et à l exclusion de la majoration du TM pour non respect du parcours de soins, des participations forfaitaires et franchises médicales) Médecins hors CAS (2) : 225% (2015 et 2016) 200% (à partir de 2017) - minoration de 20% minimum BR (3) par rapport au remboursement appliqué médecin CAS Médecin CAS : pas de plafonnement (majoration de 20% minimum de la BR par rapport à la prise en charge du médecin hors CAS) Frais d hospitalisation 100% TM Hospitalisation Pharmacie Forfait journalier hospitalier : 100% sans limitation de durée 100% TM médicaments pris en charge par la Sécurité sociale à hauteur de 65% Médecins hors CAS : 225% (2015 et 2016) 200% (à partir de 2017) - minoration de 20% minimum de la BR par rapport au remboursement appliqué médecin CAS Médecin CAS : pas de plafonnement (majoration de 20% BR par rapport à la prise en charge du médecin hors CAS) Dentaire (prothèses et orthodontie remboursées) Optique 125% TM Pas de plafond Limité à un équipement (2 verres + 1 monture) tous les deux ans (sauf mineurs ou évolution de la vue) Monture intégrés au forfait (cf. ci-dessous) Équipement 2 verres unifocaux simples RRO (4) RRO Équipement verre unifocal simple + verre unifocal forte correction ou verre multifocal/ progressif simple Équipement 2 verres parmi unifocaux fortes corrections ou multifocaux/progressifs simples Equipement verre unifocal simple + verre multifocal/progressif forte correction Équipement verre parmi unifocal forte correction ou multifocal/progressif simple + verre multifocal/progressif forte correction Équipement 2 verres multifocaux/progressifs fortes corrections RRO RRO RRO RRO RRO RRO RRO RRO RRO RRO (1) TM : Ticket modérateur / (2) CAS : Contrat d accès aux soins / (3) BR : Base de remboursement / (4) RRO : Remboursement régime obligatoire / (5) SMR : Service Médical Rendu8 LA GÉNÉRALISATION DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ 8 CÔTÉ CONSEILS / AVRIL 2015 À NOTER f Pour vérifier si votre médecin est adhérent au CAS ou hors CAS : QU EST CE QUE LE CONTRAT D ACCÈS AUX SOINS (CAS)? Le contrat d accès aux soins a été mis en place par l avenant n 8 à la convention médicale publié au Journal officiel du 6 décembre En signant le contrat d accès aux soins, le médecin contribue à améliorer la prise en charge de ses patients. Pendant la durée de son adhésion au contrat, il s engage : à maintenir sa pratique tarifaire (par rapport à 2012) ; à stabiliser son taux moyen de dépassement d honoraires observé en 2012, recalculé sur la base des tarifs opposables et des majorations applicables aux médecins exerçant en secteur 1 ; à réaliser une part de ses actes à tarif opposable (c est-à-dire sans dépassement) au moins égale à celle constatée en Il bénéficie, pour cela, des tarifs de remboursement et des rémunérations forfaitaires applicables au secteur 1 et de la prise en charge d une partie de ses cotisations sociales. POURQUOI SOUSCRIRE UN CONTRAT RESPONSABLE? Seuls les contrats de santé responsables bénéficient : des exonérations de cotisations sociales sur la part patronale des cotisations finançant un régime de santé et de la déductibilité fiscale de la part salariale (limites sociales et fiscales régimes de prévoyance complémentaire souscrits dans le cadre de l art. 83 du CGI) ; de la déductibilité fiscale des cotisations dans le cadre de la fiscalité «Madelin» (art. 154 bis du CGI) ; du taux réduit à 7 % de la taxe sur les conventions d assurance (TSCA) au lieu du taux normal passé de 9 à 14 % depuis le 01/01/2014. À NOTER f Les dispenses d adhésions doivent relever du libre choix du salarié, ce qui implique que chaque dispense résulte d une demande explicite du salarié, que l employeur devra être en mesure de produire en cas de contrôle, f Le décret du 08/07/2014 a précisé que l employeur doit informer le salarié des conséquences de son choix. QU EN EST-IL DES CAS DE DISPENSES D AFFILIATION EN PROTECTION SOCIALE COMPLÉMENTAIRE? Le décret du 08/07/2014 sur catégories objectives pour régimes de PSC est venu confirmer les cas de dispenses d affiliation reprenant en grande partie les cas de dispenses déjà énoncés dans le décret du 09/01/2012 et la circulaire sociale du 25/09/2013. Le décret du 08/09/2014 sur le panier minimal de soin a repris les cas de dispenses du décret du 08/07/2014 pour régimes de PSC, par conséquent, dans le cadre de la généralisation de la complémentaire santé prévue au plus tard pour le 01/01/2016, les salariés pourront, s ils le souhaitent, utiliser les cas de dispenses énoncés ci-dessus si ceux-ci sont indiqués dans l acte juridique mettant en place le régime. Les cas de dispenses sont résumés dans le tableau de synthèse ci-dessous : QUEL QUE SOIT LE MODE DE MISE EN PLACE DUE 1 Salariés présents lors de la mise en place 2 CDD ou contrat de mission et apprentis supérieur ou égal à 12 mois* 3 CDD ou contrat de mission et apprentis inférieur à 12 mois 4 Salariés à temps partiel et apprentis dont l affiliation au régime les conduirait à s acquitter d une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute 5 Salariés bénéficiaires de la CMUC, ou de l'acs * 6 7 Salariés bénéficiaires d un contrat d assurance santé individuel lors de la mise en place des garanties ou de l'embauche Salariés bénéficiant y compris en tant qu ayants droit d une couverture collective relevant d'un des dispositifs de prévoyance complémentaire conforme à l un de ceux fixés par l arrêté du 26 mars 2012 * Contrat de mission = salariés intérimaires Le 1 er cas de dispense ne vaut que pour les salariés présents à la mise en place du régime si ce régime est mis en place par DUE avec une part salariale (art. 11 de la loi Évin). Pour ce 1 er cas de dispense, il pourra être admis, pour l application des9 LA LETTRE D INFORMATION DÉDIÉE AUX CONSEILS À NOTER f Le cas de dispense 1 est le seul à fonctionner quand bien même il n est pas indiqué dans la DUE POUR LES COUPLES TRAVAILLANT DANS LA MÊME ENTREPRISE f Si la couverture de l ayant droit est obligatoire, l un des deux membres du couple doit être affilié en propre, l autre pouvant l être en tant qu ayant droit. f Si la couverture de l ayant droit est facultative, les salariés ont le choix de s affilier ensemble ou séparément. Dans les deux cas, le caractère obligatoire n est pas remis en cause et les contributions versées par l employeur, soit pour le couple, soit pour chacun des membres du couple, bénéficient de l exclusion d assiette. règles d exemption d assiette, qu il concerne également les DUE qui modifient un dispositif préexistant, lorsque cette modification consiste en une remise en cause du financement intégral du dispositif par l employeur. Pour les cas de dispenses de 2 à 7, les dispenses d affiliation s appliquent quelle que soit la date d embauche des salariés concernés. Pour les cas de dispense signalés par *, le salarié concerné doit justifier chaque année par écrit d une couverture souscrite par ailleurs. Pour le 5 e cas, la dispense, qui doit être justifiée par tout document utile, peut jouer jusqu à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture (CMU.C) ou de cette aide à l acquisition d une complémentaire santé (ACS). Pour le 6 e cas, la dispense d affiliation est effective jusqu à échéance du contrat individuel et les salariés concernés doivent fournir l attestation d assurance avec mention de l échéance. Rappel des dispositifs de prévoyance concernés par le cas de dispense n 7 selon l arrêté du 26/03/2012 : Régime de prévoyance complémentaire collectif obligatoire ; Régime local d assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle ; Régime complémentaire d assurance maladie des industries électriques et gazières ; Régime de prévoyance de la Fonction publique d État issu du décret n du 19 septembre 2007 ; Régime de prévoyance de la Fonction publique territoriale issu du décret n du 8 novembre 2011 ; Contrat d assurance de groupe «Madelin» issu de la loi n du 11 février 1994 ; Régime spécial de Sécurité sociale des gens de mer (ENIM) ; Caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF. Remarque : Les deux derniers cas ont été ajoutés par la circulaire sociale du 25/09/2013. CAS PARTICULIERS DES CCN f Dans un certain nombre de CCN, les partenaires sociaux peuvent décider de mettre en place des cas de dispense d affiliation spécifiques qui s appliqueront alors aux salariés des entreprises de la branche. QUELLES SONT LES MODALITÉS PRATIQUES DE DEMANDE DE DISPENSE? Quel que que soit le mode de mise en place de la couverture santé (accords collectifs de branche ou d entreprise, référendum ou DUE), il appartient au salarié de solliciter le bénéfice d une dispense d affiliation. Elles ne peuvent donc pas être imposées à un salarié qui souhaiterait être couvert et qui entre dans le champ d application de l accord. En outre, les salariés qui souhaitent bénéficier de la dispense doivent en faire la demande explicitement et l employeur doit être en mesure de produire ces demandes, sous peine de remettre en cause le caractère obligatoire du régime et de mettre en péril le bénéfice des exonérations sociales. Les demandes de dispense des salariés devront donc être formalisées par écrit et faire référence expressément à la nature des garanties en cause auxquelles ils renoncent. En revanche, l employeur a une obligation d informer le salarié des risques encourus à ne pas adhérer (décret du 08/07/2014). ATTENTION f La modification du régime frais de santé du fait de la suppression de ladite clause d ancienneté mettra fin au bénéfice de la période transitoire prévue pour se mettre en conformité avec le nouveau cahier des charges du contrat responsable. QU EN EST-IL DE LA CLAUSE D ANCIENNETÉ DE 6 MOIS POUR ACCÉDER AU RÉGIME FRAIS DE SANTÉ? La condition d ancienneté de 6 mois pour accéder au régime frais de santé est admise par l article R du code de la Sécurité sociale qui définit les catégories objectives permettant aux contributions patronales finançant les régimes de prévoyance collectifs et obligatoires de bénéficier des exonérations sociales ; cette tolérance n a pas été inscrite dans l article L911-7 du code de la Sécurité sociale qui impose la généralisation d une couverture collective et obligatoire minimale de frais de santé à tous les salariés des entreprises, en ne prévoyant que la possibilité de cas de dispense à l initiative de ces salariés. En conséquence, l ancienneté de 6 mois resterait admise pour le bénéfice des exonérations sociales mais elle ne le serait plus au regard de l article L911-7 cité ci-dessus qui impose la généralisation d une couverture obligatoire minimale en frais de santé. Le risque serait donc surtout au niveau prud homal.10 LA GÉNÉRALISATION DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ 10 CÔTÉ CONSEILS / AVRIL 2015 II existe donc un paradoxe entre les textes qui n a pas été réglé, ni par le décret n du 8 juillet 2014 modifiant le décret n du 9 janvier 2012, ni par le décret n du 8 septembre 2014 relatif au panier minimal de soins. Par ailleurs, la prise en charge obligatoire du TM pour les soins de ville et d hospitalisation pour les contrats responsables impose que le bénéfice de ces garanties soit ouvert pendant toute la durée du contrat, ce qui renforce l analyse selon laquelle aucun délai de carence ni d ancienneté puisse être prévu. Ainsi, afin d éviter tout litige, il nous semble préférable de conseiller aux entreprises de ne pas prévoir de condition d ancienneté lors de la mise en place de leur régime de frais de santé ou de la supprimer (au plus tard au 1er janvier 2016) si le régime est déjà en cours. QU EN EST-IL DES EXONÉRATIONS SOCIALES ET FISCALES DES CONTRIBUTIONS PATRONALES ET SALARIALES DES CONTRATS DE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ COLLECTIFS ET OBLIGATOIRES? Les exonérations sociales ont été maintenues par la LFSS 2014, par contre l article 4 de la loi de Finances pour 2014 a supprimé l exonération d impôt applicable à la participation de l employeur aux contrats de complémentaire santé collectifs et obligatoires. Les cotisations du salarié restent donc déductibles de son revenu imposable, de même que les contributions de l employeur et du salarié versées dans le cadre des régimes complémentaires couvrant l incapacité de travail, l invalidité et le décès. Les cotisations patronales finançant un régime frais de santé seront donc ajoutées à la rémunération du salarié. L administration fiscale a précisé le 4 février 2014 que la perte d exonération fiscale sur les régimes collectifs de santé vaut également pour la part éventuellement financée par le Comité d entreprise. Tableau comparatif avant et après la loi de finances pour 2014* AVANT LA LOI DE FINANCES 2014 APRÈS LA LOI DE FINANCES 2014 Seuil Fiscal mensuel 7 %* PMSS + 3 %* brut dans la limite de 3 % de 8 PMSS Cotisations prises en compte Seuil Fiscal mensuel 5 %* PMSS + 2 %* brut dans la limite de 2 % de 8 PMSS Cotisations prises en compte Total des cotisation patronales et salariales Total des cotisation patronales et salariales * Sources Éditions Francis Lefebvre comparatif établi sur la base des données disponibles en janvier 2014) Point de vigilance : dans leur publication du 04/02/2014, les services fiscaux ont précisé que la rémunération brute servant à déterminer l assiette de calcul des limites fiscales des régimes de prévoyance complémentaire et de retraite supplémentaire doit s entendre de la rémunération brute avant déduction de la part salariale des cotisations nouvelles mais à laquelle il convient d ajouter les cotisations patronales finançant un régime de santé ; l URSAFF a par contre confirmé, dans une publication du 04/06/2014 que la rémunération brute servant d assiette de calcul aux limites sociales aux régimes de protection sociale complémentaire reste inchangée. Par conséquent, le revenu brut pris en compte par l administration fiscale pour le calcul des limites fiscales est différent du revenu brut pris en compte pour le calcul des limites sociales par l administration sociale depuis le 01/01/2013. QU EN EST-IL DU DÉCRET SUR L ACS, AIDE À LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ? Le décret sur la nouvelle procédure de sélection des contrats ouvrant droit à l aide à la complémentaire santé est paru, le jeudi 9 octobre 2014, au Journal officiel, près de dix mois après le vote de la réforme dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour Mais c est un autre texte qui devrait préciser prochainement le nombre d organismes d assurance et d offres qui seront retenus. Le décret précise aussi les paniers de soins minima, notamment en optique.11 LA LETTRE D INFORMATION DÉDIÉE AUX CONSEILS Le décret établit les conditions de sélection des contrats éligibles à cette aide. En sachant que ceux-ci bénéficieront d un crédit d impôt, un avis d appel à la concurrence est prévu, dans lequel seront précisées les conditions d éligibilité et de recevabilité des candidatures, et le cahier des charges qui fixe les critères de notation des offres et les prestations prévues. On y trouvera trois niveaux de garanties minima : A, B et C, que les organismes devront proposer à un prix abordable. Le contrat A ne présente pas de garanties minimales en optique, mais un forfait annuel de 100 pour les frais de lentilles (non pas prévu dans le panier soins de l ANI). Les prothèses dentaires seront remboursées à 125 % du tarif de la Sécurité sociale, sauf pour les contrats B et C où les remboursements s élèvent à 225 % et 300 % du tarif de la Sécurité sociale. Une particularité, le contrat C rembourse 450 par prothèse auditive, ce qui n est pas prévu dans le A, le B et le panier minima de l ANI. L ACS, L ANI ET LE CONTRAT RESPONSABLE SONT-ILS COMPATIBLES? Les paniers de soins minima sont différents pour les trois types de contrats ce qui risque de générer des difficultés de gestion pour les organismes complémentaires qui se positionnent à la fois sur les contrats collectifs en entreprise, les contrats ACS et les contrats responsables. Une des premières dispositions du décret est d éviter les ruptures de couverture pour les assurés qui seraient amenés à changer de contrat, notamment pendant la mise en place de la généralisation de la complémentaire santé à tous les salariés. De plus, les bénéficiaires de cette aide à la souscription d une complémentaire santé pourront garder le bénéfice du droit s ils ne l utilisent pas entièrement, pour souscrire un nouveau contrat. Certains points restent en suspens, comme le nombre d opérateurs et d offres sélectionnées, mais cela se résoudra peut-être une fois l appel à la concurrence lancé pour les institutions de prévoyance, sociétés d assurances et mutuelles (les courtiers sont exclus). Les contrats éligibles seront choisis par une commission, et un arrêté listera les ayants droits au crédit d impôt pour cinq ans. Les dispositions s appliqueront aux contrats conclus à partir du 1 er juillet QU EST-CE QUE LA PROCÉDURE DE MISE EN CONCURRENCE? Le décret du 8 janvier 2015 précise les contours de la procédure de mise en concurrence. Elle est obligatoire pour tout accord recommandant un ou plusieurs organismes dans le cadre de la mise en place ou du réexamen d un régime complémentaire de prévoyance ou de santé. Mise en place d une commission : les partenaires sociaux de la branche peuvent mettre en place une commission paritaire spéciale composée d au moins 4 personnes. L avis d appel à la concurrence : les conditions de recevabilité des candidatures, les conditions d éligibilité des opérateurs candidats, les critères d évaluation des offres, le nombre maximum d organismes qu il est prévu de recommander, la publication d un avis d appel à la concurrence. Un cahier des charges de l appel d offre précis : les garanties souhaitées, les services attendus, la durée maximale de la clause de recommandation, l assiette et la structure des cotisations, les objectifs de sécurité et de qualité recherchés, le mode de tarification souhaité ainsi que le mode de révision de la tarification, les modalités d organisation et de financement des éléments de solidarité, les modalités de suivi du régime en cours de contrat, les obligations d information aux entreprises et aux salariés incombant aux organismes recommandés et les conditions de réexamen périodique de la clause de recommandation. Les modalités de choix des candidats et conditions d irrecevabilité. Les garanties d impartialité des procédures. La prévention des conflits d intérêt.12 LA GÉNÉRALISATION DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ 12 CÔTÉ CONSEILS / AVRIL 2015 QU ENTEND-ON PAR DEGRÉ DE SOLIDARITÉ? Le décret du 11 décembre 2014 précise les garanties et prestations présentant un degré élevé de solidarité. Le degré élevé de solidarité s exprime par la mise en place de prestations et de garanties spécifiques. La mise en place de ces prestations ou garanties reste facultative pour tous les accords de branche sauf si l accord prévoit une clause de recommandation. Dans ce cas là, elle devient obligatoire. Les catégories de salariés pouvant bénéficier d une prise en charge totale ou partielle des cotisations sous certaines conditions. La mise en place d actions en prévention santé ou en matière de risques professionnels : formations, réunions d information, outils pédagogiques intégrant des thématiques de prévention santé. La prise en charge de prestations d action sociale : relatives à la perte d autonomie ou en faveur d enfants handicapés ayants droit, ou d aidants familiaux Les modalités de financement : la part de financement du degré élevé de solidarité est au minimum de 2 % de la cotisation ou de la prime. Les modalités de gestion : la commission paritaire organise librement l orientation des actions et des garanties, en fixe les règles de fonctionnement et assure le contrôle de la mise en œuvre auprès des organismes recommandés. QUEL EST LE CALENDRIER DE MISE EN PLACE? La généralisation de la couverture complémentaire santé à l ensemble des salariés a été organisée en trois étapes combinant la négociation de branche, la négociation d entreprise et la décision unilatérale de l employeur. De la date d effet de l accord au 1 er juillet 2014, les branches devaient engager des négociations et tenter de conclure un accord de branche pour les salariés ne bénéficiant pas au niveau de leur branche ou de leur entreprise d une couverture collective obligatoire minimale avec une participation minimale de l employeur de 50%. Le recours ou non à un organisme assureur doit être recommandé et non plus désigné. Du 1 er juillet 2014 au 1 er janvier 2016, en cas de signature d un accord de branche au 30 juin 2014, les entreprises ont 18 mois au plus, soit jusqu au 1 er janvier 2016, pour se mettre en conformité avec les nouvelles obligations conventionnelles mises en place au niveau de la branche. Parallèlement, les entreprises, dotées d un délégué syndical, qui appartiennent à des branches qui n ont pas conclu au 1 er juillet 2014, peuvent, dans le cadre de la négociation annuelle obligatoire, conclure des accords d entreprise destinés à mettre en place des couvertures santé prévoyant une couverture complémentaire santé collective et obligatoire. À compter du 1 er janvier 2016, dans le cas où les négociations de branche, puis d entreprise, n auraient pas abouti à la conclusion d un accord, la loi prévoit qu une couverture collective frais de santé minimale, collective et obligatoire, devra avoir été mise en place par décision unilatérale de l employeur (DUE). Les salariés concernés seront informés de cette décision. AVANT 1 ER JUIN 2013 DU 1 ER JUIN 2013 AU 1 ER JUILLET 2014 DU 1 ER JUILLET 2014 AU 1 ER JANVIER 2016 APRÈS LE 1 ER JANVIER 2016 Signature de l accord et transposition dans la loi Négociations à ouvrir au niveau des branches Négociations au niveau de la branche À défaut d accord de branche avant le 1 er juillet 2014, ouverture des négociations au niveau de l entreprise À défaut d accord d entreprise, obligation de mise en place de la couverture santé collective standard au 1 er janvier 2016 par DUE avec une part minimale employeur de 50 %13 LA LETTRE D INFORMATION DÉDIÉE AUX CONSEILS QUELS SONT LES POINTS DE VIGILANCE EN CAS DE NÉGOCIATION D UN ACCORD PAR LES ORGANISATIONS SYNDICALES LIÉES PAR UNE CONVENTION DE BRANCHE OU PAR DES ACCORDS D ENTREPRISE? Les entreprises déjà couvertes par un régime frais de santé, soit par accord de branche, soit par accord d entreprise ou par référendum, doivent également ouvrir des négociations dès lors que la part patronale est inférieure à 50 % de la cotisation totale ou que chacune des garanties est moins favorable que le panier minimal de soins prévu par la loi. QUELS SONT LES POINTS DE VIGILANCE POUR LA MISE EN PLACE PAR UNE DÉCISION UNILATÉRALE DE L EMPLOYEUR D UNE COUVERTURE SANTÉ? Les entreprises qui ont déjà mis en place un contrat à adhésion obligatoire doivent vérifier que leur niveau de garanties est au moins équivalent au socle minimal prévu par la loi et avec une part employeur au moins égale à 50 %, et le cas échéant, aux dispositions des CCN dont elles relèvent. COMMENT CHOISIR UN ORGANISME ASSUREUR? L art. 14 de la Loi de financement de la Sécurité sociale 2014 prévoit la possibilité pour les partenaires sociaux, de pouvoir recommander un ou plusieurs organismes de prévoyance dans des conditions qui seront fixées par décret si les garanties collectives proposées présentent un degré élevé de solidarité, ce qui signifie l application d un tarif unique et de garanties identiques pour toutes les entreprises et pour tous les salariés concernés. Cette solidarité pourra englober, au-delà des prestations versées en contrepartie d une cotisation, des prestations pouvant notamment prendre la forme d une prise en charge gratuite de la cotisation pour certains salariés, d une politique de prévention ou de prestations d action sociale. Pour la forme de recommandation, le contenu de l amendement mentionne qu elle doit être précédée d une procédure de mise en concurrence des organismes concernés, dans des conditions de transparence, d impartialité et d égalité de traitement entre les candidats et selon des modalités prévues par décret. La possibilité de prévoir des clauses de recommandation telles que prévues ci-dessus s appliquera aux accords professionnels ou interprofessionnels conclus à compter du 01/01/2014 (sous réserve de la parution du décret devant fixer les conditions d application). Remarque : Cette mesure qui avait fait l objet d un recours devant le Conseil constitutionnel a été validée par celui-ci le 19/12/2013. QUELS SONT LES CRITÈRES POUR BIEN CHOISIR UNE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ COLLECTIVE? Les principaux critères sont l adéquation entre le niveau de garanties et les besoins des salariés, le rapport entre le niveau de garanties et le tarif, la qualité de la gestion et de la relation client et les services associés (par exemple une carte de tiers payant sur Smartphone, la géolocalisation des professionnels de santé, l assistance, la prévention ) SI UN SALARIÉ NE S ESTIME PAS SUFFISAMMENT COUVERT PAR LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ DE SON ENTREPRISE, QUE PEUT-IL FAIRE? Le salarié aura la possibilité de souscrire une sur-complémentaire individuelle plus adaptée à ses besoins en complément de son contrat collectif.14 LA GÉNÉRALISATION DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ 14 CÔTÉ CONSEILS / AVRIL 2015 CÔTÉ INTERVIEW f Par Éric FRIESS, Responsable des relations avec les Conseils AG2R LA MONDIALE Comment envisagez-vous de travailler avec les experts-comptables, principaux Conseils des chefs d entreprise? Les experts-comptables sont des partenaires du groupe depuis de nombreuses années avec lesquels nous collaborons sur le volet protection sociale des dirigeants. Nous souhaitons renforcer ces partenariats sur le volet collectif de la protection sociale et ainsi les faire bénéficier de notre expertise dans le domaine de la santé et la prévoyance (pour mieux répondre au devoir de conseil vis-à-vis de leurs clients). Que proposez-vous comme outils et méthode pour les accompagner? Nous avons mis en place une méthode d accompagnement en santé, structurante et complète. Elle doit permettre à nos partenaires conseils, de bien mesurer leur niveau de responsabilité ainsi que les risques à ne pas conseiller la mise en place d un contrat santé chez leur client. Cet accompagnement va aussi leur permettre d appréhender la complexité du sujet en matière de réglementation, de mise en place de régime, de choix et de comparaisons de garanties, de cas de dispenses d affiliation, de modifications sur les feuilles de paie et de modifications fiscales et sociales sur les régimes collectifs Pour garantir la réussite de ce projet, ils doivent donc mesurer l intérêt d être accompagné par un spécialiste de la protection sociale, face à une législation en perpétuelle évolution, afin de leur permettre de prendre les bonnes décisions et de leur faire gagner du temps dans la mise en place de ce nouveau dispositif chez leurs clients. Enfin, ils doivent être en mesure de pouvoir informer leurs clients finaux, que sont les chefs d entreprise, de leur responsabilité «d engagement» en tant que dirigeants. Ils doivent leur faire comprendre l intérêt d étudier une offre qui irait au-delà du minimum réglementaire ce qui «prouvera» leur volonté de prendre en considération cet enjeu, qu est la couverture santé complémentaire, en tant qu outil de fidélisation et de satisfaction de leurs collaborateurs au bénéfice final de leur bien-être et de la productivité de l entreprise. Quel conseil donneriez-vous à vos partenaires experts-comptables à quelques mois de la date butoir? Concernant le sujet de la généralisation de la complémentaire santé, les experts-comptables doivent anticiper la réflexion pour transformer, ce qui peut être considéré comme une contrainte, en opportunité. Ils doivent aussi anticiper cette réflexion car le sujet est complexe. Il faut structurer l offre (panier minimum, contrat responsable ), comparer les garanties, gérer les cas de dispense et les feuilles de paie Enfin, la réglementation évoluant continuellement il y a régulièrement des modifications fiscales et sociales sur les régimes collectifs. Ils doivent donc, dès à présent, mettre en place avec les organismes d assurance les moyens pour aider les entreprises à s organiser face à cette obligation légale. Enfin, je dirais que les cabinets doivent en profiter pour développer une mission sur laquelle ils vont être de plus en plus sollicités par leurs clients.15 LA LETTRE D INFORMATION DÉDIÉE AUX CONSEILS f Par Rémy LONGUEVILLE, Responsable partenariats AG2R LA MONDIALE Nous venons d évoquer un outil qui permet aux experts-comptables d analyser la conformité de leurs clients par rapport à cette Loi qui généralise la complémentaire santé. Pourriez-vous nous en dire plus? Pour nos partenaires qui souhaitent accompagner, dès à présent, leurs clients dans la mise en conformité ou la mise en place d un contrat en frais de santé, nous avons conçu un outil de simulation (*), en co-création avec des expertscomptables, pour leur permettre d avoir une vision de leur portefeuille clients vis-à-vis de l ANI et d identifier simplement ceux qui sont en conformité avec la loi et ceux qui ne le sont pas. Le principe de l outil est simple : en fonction de la Convention collective, des contrats en frais de santé déjà en place, du niveau de garanties et des collèges bénéficiaires du contrat, ce simulateur permet rapidement de classer les entreprises clientes selon 3 critères : 1/ L entreprise est conforme avec les dispositions de la loi. 2/ L entreprise possède un contrat en frais de santé qui semble répondre à l obligation légale mais une vérification s impose. 3/ L entreprise n a pas mis en place de couverture en frais de santé, ou elle ne reprend pas les minimums légaux, elle n est donc pas en conformité avec la loi. Le fonctionnement de l outil est simple également : Ce simulateur est tout d abord un site internet. Aucune installation n est donc nécessaire. L analyse se fait grâce à un simple échange de fichier Excel. Le site vous propose un modèle de tableau qu il suffit de le remplir avec au maximum 6 informations par clients. Un copier/coller de votre base de paie suffira pour une bonne partie des dossiers. (code APE). Le résultat de l analyse est disponible sous forme de graphique ou de liste. Vous avez sous les yeux la listes de vos clients en conformité ou ceux qui ne le sont pas classé par raison. Deux versions du site sont disponibles : une version simplifiée dans l analyse et le résultat et une version plus approfondie qui dispose de fonctionnalités plus étendues qui nécessite un code fourni par votre conseiller AG2R LA MONDIALE. Pour en savoir plus et tester le simulateur : Film de présentation : Film mode d emploi du simulateur : https://www.youtube.com/watch?v=vpsxllqnrea&feature=youtu.be16 LA GÉNÉRALISATION DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ 16 CÔTÉ CONSEILS / AVRIL 2015 CÔTÉ SANTÉ COMMENT FONCTIONNE LE SYSTÈME DE SANTÉ EN FRANCE POUR LES SALARIÉS? La couverture santé, en France, se décompose en plusieurs niveaux : 1 er niveau de remboursement : il s agit du remboursement de la Sécurité sociale. Remarque : même si vous êtes pris en charge à 100% par la Sécurité sociale pour une ALD, il est possible qu elle ne vous rembourse pas entièrement sur vos autres postes de dépenses en santé (optique, dentaire...). Il est donc préférable pour vous de souscrire une mutuelle en complément. 2 ème et 3 ème niveau de remboursement : il s agit du remboursement du régime de frais de santé collectif mis en place dans l entreprise. Ce régime collectif de frais de santé complète les remboursements que vous percevez de la Sécurité sociale. Vous êtes ainsi mieux remboursés pour vos soins de santé. 4 ème niveau de remboursement : il s agit du remboursement des sur-complémentaires santé. Une sur-complémentaire santé vous couvre au delà des remboursements de votre régime collectif de santé, si vous avez encore un reste à charge à payer. Elle vous permet donc d être couvert au maximum en cas de coups durs. Vous pouvez souscrire librement à la sur-complémentaire de votre choix, à condition d avoir déjà une mutuelle (ou complémentaire) soit individuelle, soit par votre entreprise. Niveau de besoin en couverture santé Maximum Sur-complémentaire individuelle Intermédiaire Complémentaire santé collective à adhésion facultative Complémentaire santé collective à adhésion obligatoire Minimum Sécurité sociale : remboursement minimum17 LA LETTRE D INFORMATION DÉDIÉE AUX CONSEILS COMMENT FONCTIONNE LE REMBOURSEMENT DES FRAIS DE SANTÉ EN FRANCE? Ce schéma permet de comprendre la différence entre vos dépenses réelles, ce que couvre l assurance maladie obligatoire, ce que votre complémentaire santé peut vous rembourser, et ce qui peut rester à votre charge. Les dépassements figurant dans ce schéma n existent pas systématiquement. La dépense réelle est alors égale à la base de remboursement. DÉPENSES RÉELLES Dépassements Base de remboursement Dépassements Ticket modérateur Franchise ou participation forfaitaire Montant du remboursement de l assurance maladie obligatoire («Sécurité sociale») Vous (montant restant éventuellement à votre charge) Votre complémentaire santé (en fonction de vos garanties) Vous Assurance maladie obligatoire COMMENT SONT EXPRIMÉS LES REMBOURSEMENTS EN SANTÉ? Les garanties sont exprimées soient en euros soit en pourcentage d une base de remboursement. En pourcentage de la base de la Sécurité social (100 %, 200 % BR), ou alors sur les frais réels payés par l assuré (100 % FR : remboursement intégral, quel que soit le montant payé par l assuré (sauf si plafond indiqué)). En euros, il s agit, en général, d un forfait (souvent utilisé pour l optique, les prothèses auditives ). f Votre complémentaire santé peut également prendre en charge des prestations qui ne sont pas du tout remboursées par l assurance maladie obligatoire. Elle est alors la seule à intervenir dans le remboursement. QU EST-CE QU UNE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ COLLECTIVE? Une complémentaire santé collective est un contrat de complémentaire santé souscrit par l entreprise auprès d un organisme assureur au profit des salariés de l entreprise. Les garanties complémentaires santé interviennent en complément de remboursement (voire en totalité pour certains actes non remboursés par la Sécurité sociale) pour tous les frais liés à la santé faisant l objet d une intervention de la Sécurité sociale : consultations de médecins, médicaments prescrits, analyses médicales, hospitalisation, maternité, frais optiques, frais dentaires, appareillage, prévention. COMMENT MET-ON EN PLACE UN RÉGIME DE SANTÉ EN ENTREPRISE? Le régime des frais de santé doit être formalisé par l entreprise. S il n y a pas de régime conventionnel, il doit respecter des conditions de forme et notamment être mis en place par un acte juridique qui peut être un accord collectif, un référendum ou une Décision Unilatérale de l Employeur (DUE) Le régime devra notamment définir la nature de la prestation, les bénéficiaires de la prestation, la répartition de la cotisation employeur/salarié, les cas de dispenses d affiliation, la durée de l engagement et modalités de remise en cause ainsi que l information des salariés.18 LA GÉNÉRALISATION DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ 18 CÔTÉ CONSEILS / AVRIL 2015 QUELLE EST LA DIFFÉRENCE ENTRE UN RÉGIME ET UN CONTRAT? CONTEXTE DE L ENTREPRISE Contrats de santé individuels DISPOSITIF ANI de l entreprise 1 RÉGIME SANTÉ + UN(DES) CONTRAT(S) SANTÉ COLLECTIF(S) RÉGIME santé de l entreprise CONTRATS de santé ANI compatible RÉGIME Formalisme (DUE, Accord CO, Referendum) Collège / Cas dérogatoire / Objet (santé, prévoyance ) /Structure de cotisation / Clause d ancienneté CONTRAT Contrat : conditions générales & particulières Responsable et solidaire / Garanties / Tarif / Services / Notices d information QUELS SONT LES RISQUES DE L ABSENCE D ACTE JURIDIQUE OU NON CONFORME? Le formalisme de la mise en place d un contrat santé est important. Ce manquement peut amener à un redressement de l URSSAF avec la requalification en avantage en nature sur 3 dernières années plus l année en cours. À NOTER f Les conditions liées au formalisme ont été revues par le décret du 09/01/2012 et la circulaire sociale du 25/09/2013 COMMENT RESPECTER LE FORMALISME VIS-À-VIS DU SALARIÉ? Pour respecter le formalisme, l employeur doit, par exemple, remettre l acte juridique à chaque salarié concerné par le régime en cas de mise en place par D.U.E et conserver une preuve qu il a bien remis celui-ci à chacun des salariés concernés. Le salarié qui souhaite faire valoir son droit à dispense doit le formuler par écrit et fournir le justificatif chaque année selon le cas utilisé. Si le(s) mandataire(s) est concerné par le régime il faut un PV d assemblée générale (ou délibération du CA pour les SA) qui prévoit son rattachement au dit régime.19 LA LETTRE D INFORMATION DÉDIÉE AUX CONSEILS À NOTER f Le contrat doit respecter les conditions définies par le décret du 09/01/2012, la circulaire sociale du 25/09/2013 et le décret du 08/07/2014 relatifs au caractère collectif et obligatoire des garanties de protection sociale complémentaire. f Le contrat doit aussi respecter le nouveau cahier des charges des contrats responsables défini par le décret du 18/09/2014 et la circulaire DSS du 30/01/2015. DANS QUELLES MESURES UN CONTRAT DE SANTÉ COLLECTIF PEUT-IL BÉNÉFICIER D UN RÉGIME FISCAL ET SOCIAL AVANTAGEUX? Un régime de santé complémentaire bénéficie d un régime fiscal et social avantageux s il respecte les 4 critères suivants : Collectif : le contrat est mis en place par l employeur, en respectant l art. L du Code de la Sécurité sociale, pour l ensemble de ses salariés ou pour chaque catégorie de salariés répondant à un même critère objectif composant la catégorie bénéficiaire. En tout état de cause, tous les salariés doivent être couverts ou se voir proposer une couverture. Obligatoire : tous les salariés de la catégorie choisie doivent adhérer obligatoirement au contrat mis en place dans votre entreprise. Dans quelques cas (cas de dispense), certains salariés peuvent choisir de ne pas adhérer au contrat. Responsable : le contrat incite au parcours de soins coordonné. Dans un cadre défini par décret, il prévoit notamment des prises en charge minimales et maximales de garanties. Solidaire : le contrat n impose aucune formalité médicale à l adhésion. COMMENT FONCTIONNE LE REMBOURSEMENT D UNE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ? La complémentaire santé a pour vocation de compléter les remboursements de la Sécurité sociale (ou du régime obligatoire équivalent), qui interviennent à l occasion de dépenses de santé. Elle permet de réduire ou de rembourser en totalité le reste à la charge de l assuré social après l intervention de la Sécurité sociale. La complémentaire santé prend en charge tout ou partie de ce qu on appelle le ticket modérateur. Ce terme désigne la différence entre le tarif de base (ou tarif conventionné) de la Sécurité sociale, et le remboursement qu elle effectue. Ce taux de remboursement varie en fonction des actes et médicaments, de la santé de l assuré, du respect ou non du passage par le médecin traitant. Dépassement d honoraire Ticket modérateur Tarif de convention Remboursement Sécurité sociale EXEMPLE Le tarif d une visite à un médecin généraliste conventionné en secteur 1 est de 23. Le taux de remboursement prévu par la Sécurité sociale est de 70 % de cette somme, soit 16,10. On soustrait de ce total 1 au titre de la participation forfaitaire (Cf réforme de l assurance maladie). La différence entre le tarif et le remboursement de la Sécurité sociale est de 23 - (16,10-1 ). C est ce qu on appelle le ticket modérateur. Il est égal, dans ce cas, à 7,90 dont 1 de participation forfaitaire.20 LA GÉNÉRALISATION DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ 20 CÔTÉ CONSEILS / AVRIL 2015 f Sources : analyses AG2R-LM, Argus 2012, IRDES 2010, FFSA et GEMA 2010, DREES 2008, les echos 2013, Fond CMU (1) Forte proportion de jeunes, de chômeurs, de femmes au foyer, d artisans commerçants, de personnes à faibles revenus (ouvriers non qualifiés) ou au contraire à forts revenus. (2) Y compris Mutuelles 45. (3) Biais possibles car la catégorie Mutuelles inclut le CA des mutuelles rattachées à une IP ou un assureur. QUEL EST L ÉTAT DU MARCHÉ DE LA SANTÉ? Le marché de la santé est un marché de renouvellement qui est en croissance. 94 % Couverture de la population française en santé 6 % 4 % 49 % 41 % Non couverts (1) CMUC Contrat Individuel Contrat Collectif (2) IP Mutuelles (3) Assureurs et bancassureurs 16,5 Md 71 % 27 % 2 % 14,1 Md 37 % 35 % 28 % 30,6 Md 17 % 56 % 27 % Individuelle Collective Total QUEL EST LE POTENTIEL D ÉQUIPEMENT DES TPE/PME DE MOINS DE 50 SALARIÉS? 69 % des salariés couverts via un accord collectif dont 29 % via les 64 accords de branche Santé : 94 % des employeurs prennent en charge une partie du financement, en moyenne à hauteur de 56 % du prix, 80 % des contrats sont obligatoires et 81 % couvrent l ensemble du personnel. 31 % des salariés non couverts soit 5,1 millions de salariés à travers 47 % des entreprises soit entreprises essentiellement des entreprises de moins de 50 salariés. Des écarts significatifs entre les secteurs d activité. Taille de l entreprise < > % 71 % 79 % 88 % 96 % Répartition en nombre de salariés 38 % 11 % 13 % 26 % 12 % Répartition en nombre d entreprises 86 % 7 % 4 % 2 % 1 % % d entreprises équipées en santé À NOTER f Ne sont pas touchés par l ANI : les TNS, les seniors, les mutuelles étudiantes, les collectivités d outre mer, les entreprises françaises ou filiales qui ne sont pas sur le territoire national. Montrer encore
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