Source: https://de.openlegaldata.io/case/bsg-2017-05-23-b-1-kr-2416-r
Timestamp: 2020-01-22 09:48:58
Document Index: 393247062

Matched Legal Cases: ['§ 275', '§ 301', '§ 301', '§ 275', 'Art 1', '§ 39', '§ 275', '§ 275', '§ 275', 'Art 1', '§ 275', 'Art 3', '§ 275', 'Art 1', '§ 283', '§ 283', '§ 275', '§ 369', '§ 369', '§ 369', '§ 369', '§ 369', '§ 369', '§ 275', '§ 275', '§ 69', 'Art 1', '§ 275', '§ 301', '§ 275', '§ 275', '§ 69', '§ 133', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 276', '§ 112', '§ 39', '§ 17', '§ 369', '§ 301', '§ 301', '§ 275', '§ 275', '§ 276', '§ 12', '§ 275', '§ 301', '§ 301', '§ 371', '§ 369', '§ 275', '§ 275', '§ 283', '§ 369', '§ 369', '§ 275']

Urteil vom Bundessozialgericht (1. Senat) - B 1 KR 24/16 R - Open Legal Data
B 1 KR 24/16 R
Urteil vom Bundessozialgericht (1. Senat) - B 1 KR 24/16 R
Die Klägerin, Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses, behandelte dort die bei der beklagten Krankenkasse (KK) Versicherte L (im Folgenden: Versicherte) stationär vom 26.8. bis 22.9.2015. Sie berechnete hierfür der Beklagten insgesamt 60 475,48 Euro (Fallpauschale - Diagnosis Related Group 2015 - A09C, 21.10.2015). Die Beklagte beauftragte wegen der kodierten Tracheotomie den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zu prüfen, ob die Anzahl der Beatmungsstunden (625) korrekt sei, und teilte der Klägerin diesen Prüfauftrag unmittelbar mit (Schreiben vom 16.11.2015). Der MDK bejahte dies. Die Klägerin forderte von der Beklagten vergeblich 300 Euro Aufwandspauschale. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung der Aufwandspauschale nebst Zinsen ab 10.5.2016 verurteilt und im Übrigen die Klage abgewiesen, soweit die Klägerin Zinsen auch für davor liegende Zeiten begehrt hat. Die Voraussetzungen des Anspruchs aus § 275 Abs 1c S 3 SGB V seien erfüllt. Entgegen der Rspr des 1. Senats des BSG (BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 5) gebe es kein Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung (Urteil vom 8.8.2016).
a) Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V (idF durch Art 1 Nr 6b Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412, mWv 1.1.2003) sind die KKn in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ordnet § 275 Abs 1c S 1 SGB V an, dass eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zeitnah durchzuführen ist. Die Zeitnähe wird in § 275 Abs 1c S 2 SGB V (mWv 1.4.2007 eingefügt durch Art 1 Nr 185 Buchst a Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378) dahin präzisiert, dass die Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. § 275 Abs 1c S 3 SGB V (idF des Art 3 Nr 8a Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534) bestimmt sodann: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten."
Der Einleitungssatz des § 275 Abs 1 SGB V bezeichnet als Voraussetzung für die Einschaltung des MDK zunächst die gesetzlich bestimmten Fälle und sodann als Anhaltspunkte für die Auswahl der erforderlichen Fälle, in denen eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen ist, die Art, Schwere, Dauer, Häufigkeit der Erkrankung oder den Krankheitsverlauf (vgl Begründung des Entwurfs eines Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen der Fraktionen der CDU/CSU und der FDP, BT-Drucks 11/2237 S 231 f = Gesetzentwurf der BReg, BR-Drucks 200/88 S 231 f, jeweils zu Art 1 § 283). Die Begründung zu § 283 Abs 1 SGB V des Entwurfs, der als § 275 Abs 1 SGB V unverändert Gesetz wurde, geht davon aus, dass diese Regelung zusammen mit den anderen Regelungen des Abs 1 inhaltlich der Vorschrift des § 369b Abs 1 RVO und den Richtlinien der KKn mit dem Vertrauensärztlichen Dienst nach § 369b Abs 5 RVO entspricht (vgl Begründung zum Entwurf eines GRG, BT-Drucks 11/2237 S 231 = BR-Drucks 200/88 S 231). Gegenstand der Regelung des § 369b Abs 1 Nr 1 RVO war es, die Verordnung von Versicherungsleistungen in den erforderlichen Fällen durch einen Arzt (Vertrauensarzt) "rechtzeitig" nachprüfen zu lassen. Für die Krankenhausbehandlung bedeutete dies die beratende Mitwirkung bei der Gewährung oder Weitergewährung der Leistung (vgl Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II, Stand Juli 1987, § 369b RVO Anm 7). Ergänzend sollten Richtlinien über die Zusammenarbeit der KKn mit dem Vertrauensärztlichen Dienst nach § 369b Abs 5 RVO dazu beitragen, dass die den KKn aufgrund der Aufgaben nach § 369b Abs 1 RVO obliegende Prüfung vor allem der Verweildauer im Krankenhaus verbessert werde (vgl BT-Drucks 9/2074 S 100). Die oben aufgezeigten Anhaltspunkte für die Fallauswahl knüpfen nach Auffassung der Gesetzesmaterialien des GRG an diese Richtlinien an (vgl Begründung zum Entwurf eines GRG, BT-Drucks 11/2237 = BR-Drucks 200/88 S 231). Dies findet seinen unmissverständlichen Niederschlag auch in der ersten Alternative der Nr 1 des § 275 Abs 1 SGB V. Dort ist von der "Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung" die Rede.
4. Die Beklagte wandte sich mit einer Frage nach der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung an den MDK, nämlich nach der korrekten Angabe der Beatmungsstunden. Ob eine KK einen Prüfauftrag mit dem Ziel der Abrechnungsminderung iS des § 275 Abs 1c S 3 SGB V oder der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung erteilt, bestimmt sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V, hier anzuwenden idF durch Art 1 Nr 1e Buchst a Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung > vom 15.12.2008, BGBl I 2426, mWv 18.12.2008; vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 29 RdNr 18). Der nach der Rspr des erkennenden Senats (vgl BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 37, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 301 Nr 7 vorgesehen; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 15 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 29 RdNr 19) für die Auslegung des Auftrags maßgebliche wirkliche Wille (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 133 BGB) lässt sich den nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen Feststellungen zum Prüfauftrag - auch aus dem relevanten Empfängerhorizont zunächst des MDK - unschwer entnehmen: Der Beklagten ging es - im Sinne einer Teilprüfung der Abrechnung - allein um die Klärung, ob die Klägerin die für die Ansteuerung der abgerechneten Fallpauschale maßgebliche Anzahl der Beatmungsstunden korrekt zugrunde gelegt hatte. Der Beklagte teilte dies unter Hinweis auf den dem MDK erteilten Prüfauftrag auch der Klägerin unmittelbar mit. Hieran ändert sich auch dadurch nichts, wenn, wie von der Klägerin vorgetragen, der MDK in seiner Prüfanzeige auf § 275 Abs 1c SGB V Bezug genommen hat. Es ist unschädlich, wenn der MDK hierbei zusätzlich die im Ergebnis nicht zutreffende Rechtsansicht äußerte, Rechtsgrundlage sei § 275 Abs 1c SGB V, wenn - wie hier - die konkrete Zielrichtung des Prüfauftrags klar war. Für die Klägerin war eindeutig erkennbar, dass die Beklagte zunächst nur Zweifel an der korrekten Angabe der Beatmungsstunden hatte, der richtigen Abbildung des Behandlungsgeschehens, und eine Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht beabsichtigt war. Dass bei einem Prüfauftrag der KK hinsichtlich einer Krankenhausabrechnung nicht unwiderleglich der Zweck vermutet werden kann, den Abrechnungsbetrag zu mindern, hat der erkennende Senat bereits entschieden (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 29 RdNr 18).
§ 276 Abs 4 SGB V 1x (nicht zugeordnet)
§ 112 SGB V 1x (nicht zugeordnet)
§ 39 SGB V 2x (nicht zugeordnet)
1 KR 22/16 6x (nicht zugeordnet)
III ZR 299/08 1x (nicht zugeordnet)
1 BvR 2230/15 1x (nicht zugeordnet)
KHG § 17c Prüfung der Abrechnung von Pflegesätzen, Schlichtungsausschuss 7x
§ 369b Abs 1 RVO 2x (nicht zugeordnet)
19 KR 107/15 1x (nicht zugeordnet)
§ 301 Nr 7 vorgesehen; BSG 1x (nicht zugeordnet)
§ 301 Nr 4; BSG 1x (nicht zugeordnet)
§ 275 Abs 1 bis 3 SGB V 1x (nicht zugeordnet)
§ 275 Abs 1 Nr 1 SGB V 7x (nicht zugeordnet)
§ 276 Abs 2 SGB V 2x (nicht zugeordnet)
1 KR 22/05 1x (nicht zugeordnet)
§ 12 Abs 1 SGB V 3x (nicht zugeordnet)
1 KR 18/16 1x (nicht zugeordnet)
1 KR 3/15 1x (nicht zugeordnet)
§ 275 Abs 1c SGB V 13x (nicht zugeordnet)
§§ 301a bis 303 SGB V 2x (nicht zugeordnet)
§ 301 SGB V 13x (nicht zugeordnet)
§ 371 RVO 1x (nicht zugeordnet)
§ 369b Abs 1 Nr 1 RVO 1x (nicht zugeordnet)
§ 275 SGB V 3x (nicht zugeordnet)
§ 275 Abs 1c iVm Abs 1 Nr 1 SGB V 1x (nicht zugeordnet)
1 BvR 3106/09 1x (nicht zugeordnet)
§ 283 Abs 1 SGB V 1x (nicht zugeordnet)
1 KR 24/14 1x (nicht zugeordnet)
§ 369b RVO 1x (nicht zugeordnet)
§ 369b Abs 5 RVO 2x (nicht zugeordnet)
§ 275 Abs 1 SGB V 5x (nicht zugeordnet)