Source: https://medizinwelt.elsevier.de/psychiatrie/richtlinien/buchkapitel/die_psychosomatische_grundversorgung_(r__23_25)
Timestamp: 2020-08-14 19:51:34
Document Index: 180921884

Matched Legal Cases: ['§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 24', '§ 24', '§ 5']

Medizinwelt | Psychiatrie | Richtlinien | Die psychosomatische Grundversorgung (R: §§ 23-25)
MedizinweltPsychiatrieRichtlinienBuchkapitelDie psychosomatische Grundversorgung (R: §§ 23-25)
B978-3-437-22865-0.00011-0
10.1016/B978-3-437-22865-0.00011-0
Die psychosomatische Grundversorgung (R: §§ 23–25)
Definition der psychosomatischen Grundversorgung
Mit der Neufassung der Psychotherapie-Psychotherapie-Richtlinienpsychosomatische GrundversorgungPsychosomatische GrundversorgungPsychotherapie-RichtlinienRichtlinien vom 01.10.1987 wurde auf Vorschlag von Erhard Effer und Paul Janssen erstmals die psychosomatische Grundversorgung begrifflich in die vertragsärztliche Versorgung eingeführt. Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen hat die psychosomatische Grundversorgung in eingehenden Beratungen systematisch erörtert und ihre Eingliederung in die Psychotherapie-Richtlinie als ergänzende Maßnahme zu den Psychotherapie-Verfahren verstanden.
Die psychosomatische Grundversorgung unterscheidet sich qualitativ von ärztlicher Beratung und ärztlicher Erörterung; sie stellt an den Arzt wesentlich höhere Anforderungen, ohne dass diese allerdings die Voraussetzungen und Kennzeichen von Psychotherapie i. S. der Richtlinie beinhalten.
Die psychosomatische Psychosomatische GrundversorgungDefinitionGrundversorgung wird in den Richtlinien definiert hinsichtlich der
Diagnosestellung: Ein komplexes Krankheitsgeschehen ist ätiologisch in Richtung einer „Gesamtdiagnose“ zu klären.
Indikationsstellung: Eine polare Zuordnung von Somato- einschließlich Pharmakotherapie und seelischer Krankenbehandlung ist nach den Erfordernissen der aktuellen Psychosomatische GrundversorgungKrankheitssituation, aktuelleKrankheitssituation anzustreben.
begrenzten Zielsetzung: Sie umfasst eine Symptombeseitigung, eine Einsichtsvermittlung in pathogene Zusammenhänge und in die Notwendigkeit einer prophylaktischen Umorientierung des Patienten.
Therapiemethoden: durch verbale Verbale Interventionpsychosomatische GrundversorgungPsychosomatische Grundversorgungverbale InterventionIntervention sowie durch übende und suggestive Intervention.
Bei der Beratung in der ärztlichen Praxis geht es überwiegend um die Besprechung von Symptomen, Diagnosen, Indikationen und Behandlungsergebnissen. Demgegenüber ist die Behandlung in der Psychosomatischen Grundversorgung sehr viel stärker beziehungsorientiert. Die therapeutische Beziehung wird genutzt zur Diagnostik bei psychisch mitverursachten Erkrankungen und wird zu einem bewusst eingesetzten Wirkfaktor bei der Behandlung dieser Erkrankungen. Die psychosomatische Grundversorgung kann zu einer geplanten und gezielten fachpsychotherapeutischen Behandlung hinführen, diese aber in dem ganz eigenen methodischen Vorgehen nicht ersetzen.
Psychosomatische Grundversorgungdiagnostische LeistungenEs soll eine möglichst frühzeitige differenzialdiagnostische Klärung komplexer, d. h. somatischer, psychischer und psychosomatischer, Krankheitszustände angestrebt werden. Die ätiologischen Verknüpfungen psychischer und somatischer Krankheitsfaktoren sind zu erkennen und in ihrer pathogenen Bedeutung zu gewichten. Eine „Gesamtdiagnose“, wenigstens in hypothetischer Form (als Verdacht auf …), ist zu erstellen, etwa: „Ich habe den Verdacht, dass es sich um funktionelle Herzbeschwerden in einer aktuellen beruflichen Konfliktsituation handelt. Das Herz ist organisch gesund.“ Die differenzialdiagnostische Klärung wird der Arzt in der psychosomatischen Grundversorgung bei somatischen Krankheitsfaktoren entweder selbst oder gemeinsam mit anderen Fachärzten herbeiführen. Auch bei den psychischen Krankheitsfaktoren wird der Arzt einen Teil der Störungen selbst klären können; er wird aber bei schwierig zu beurteilenden Fällen häufig einen Psychiater oder einen psychotherapeutisch kompetenten Kollegen mit der ArztZusatzbezeichnung (Psychotherapie/Psychoanalyse)Zusatzbezeichnung „Psychotherapie“ oder „Psychoanalyse“ konsultieren, um sein eigenes Urteil abzusichern.
Die abschließende differenzialdiagnostische Beurteilung aber liegt i. d. R. bei dem Arzt, der in der vertragsärztlichen Versorgung die Behandlung des Patienten primär übernommen hat.
Psychosomatische GrundversorgungIndikationsstellungErkrankungen und Zustandsbilder können Gegenstand der psychosomatischen Grundversorgung werden:
Seelische Krankheiten mit psychischer Seelische Krankheitpsychische SymptomatikSymptomatik unterschiedlicher Ätiologie: Hier sind psychoreaktive DepressionpsychoreaktiveDepressionen, hirnorganisch begründete Hirnorganisch begründete VerstimmungenVerstimmungen oder endothyme Vitalschwankungen, endothymeVitalschwankungen von Bedeutung. Auch sog. larvierte DepressionlarvierteDepressionen können in der Grundversorgung behandelt werden.
Die mit DepressionAngstneuroseAngst- und DepressionZwangsneuroseZwangssymptomatikZwangsneurose, depressive einhergehenden neurotischen Erkrankungen werden häufig Anlass sein, zuerst den primär somatisch orientierten Arzt aufzusuchen. Diese Erkrankungen dürften i. d. R. die Weiterleitung in eine Psychotherapie erfordern. Der Arzt hat die Aufgabe, dem Patienten eine solche Weiterleitung einsichtig zu machen und ihn zu motivieren, eine Psychotherapie anzustreben.
Seelische Krankheiten mit funktioneller Symptomatik und Seelische KrankheitOrganbeschwerdenOrganbeschwerden, bei denen eine organische Verursachung ausgeschlossen wurde oder nur von partieller Bedeutung ist (z. B. Oberbauchbeschwerden, Kreislaufkrisen, Herzbeschwerden usw.).
Psychosomatische Erkrankungen, bei denen ätiologisch eine psychische Verursachung oder Teilverursachung sowohl nach allgemeinen ärztlichen Erfahrungen als auch im konkreten Fall anzunehmen ist (z. B. Anorexia nervosa, Kolitis, Asthma bronchiale u. a.).
Die seelische Krankenbehandlung in der psychosomatischen Grundversorgung erfolgt mit begrenzter Zielsetzung. Psychosomatische GrundversorgungZielsetzung
Die anginöse Herzsymptomatik z. B. soll beseitigt, der Konflikt in seiner pathogenen Bedeutung einsichtig gemacht und eine prophylaktische Umorientierung des Patienten (z. B. durch Änderung der Lebensweise) angestrebt werden.
Die psychosomatische Grundversorgung orientiert sich grundsätzlich an der aktuellen Krankheitssituation, die akute seelische Psychosomatische Grundversorgungseelische KrisenKrisen, aber auch chronische Krankheiten und Behinderungen zur Grundlage haben kann.
Behandlungsintervention
Psychosomatische GrundversorgungBehandlungsmethodenDie seelische Krankenbehandlung im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung wird in der Richtlinie als eine „Psychosomatische GrundversorgungBasistherapieBasistherapie“ verstanden, die verbale Interventionen wie auch übende und suggestive Therapieinterventionen umfasst (R: § 24 und 25).
In der psychosomatischen Grundversorgung muss „Basistherapie“ in einem ganzheitlichen Sinn verstanden werden. Sie umfasst grundsätzlich in polarer Gleichrangigkeit die Psychosomatische GrundversorgungSomatotherapieSomatotherapie und die seelische Krankenbehandlung.
Die „Basistherapie“ betrifft zunächst die erforderliche Somatotherapie einschließlich der medikamentösen Versorgung. Es gehört zum Wesen der psychosomatischen Grundversorgung, dass eine notwendige Somatotherapie ihre unverzügliche Einleitung oder ungeschmälerte Fortsetzung erfährt. Dies gilt natürlich auch für die medikamentöse Behandlung (einschließlich der Psychopharmaka). Hier liegt eine Hauptaufgabe des Arztes in der psychosomatischen Grundversorgung, eine strenge Indikation zur medikamentösen Therapie zu stellen und immer wieder korrigierend zu überprüfen, um Fixierungen des Patienten auf bestimmte Psychosomatische GrundversorgungMedikamentenfixierungMedikamente (Benzodiazepine, Neuroleptika u. a.) oder Abhängigkeiten zu vermeiden. Bei dieser oft schwierigen Aufgabe, besonders bei chronischen Erkrankungen, wird der Arzt sich mit spezialisierten Gebietsärzten konsiliarisch beraten.
Zur Basistherapie der psychosomatischen Grundversorgung gehört vor allem die nach der Diagnostik eingeleitete verbale Intervention. Verbale Interventionpsychosomatische GrundversorgungPsychotherapieverbale InterventionPsychosomatische Grundversorgungverbale Intervention
Die verbale Verbale InterventionPsychotherapie-RichtlinienPsychotherapie-Richtlinienverbale InterventionIntervention in der psychosomatischen Grundversorgung wird in der Richtlinie nicht als Psychotherapie verstanden; sie stellt vielmehr eine besondere Form der ärztlichen Gesprächsführung dar, die das Ziel verfolgt: Psychosomatische GrundversorgungGesprächsführung, ärztliche
eine „Innenschau“ (Introspektion) des Patienten anzuregen,
Einsichten in die psychosomatischen Zusammenhänge seines Krankheitsgeschehens zu vermitteln und
die Bedeutung ggf. krank machender persönlicher Konflikte des Patienten für ihn erkennbar zu machen.
Diese Tätigkeit des Arztes setzt außer fachlichen Kenntnissen ein hohes Maß an Einfühlung in den Patienten, in dessen reflektierendes Erkenntnisvermögen und in dessen Belastbarkeit voraus. Die ärztliche Gesprächsführung mit der genannten dreifachen Aufgabe muss in der Lage sein, schädigende Einwirkungen durch verbale Interventionen des Arztes zu vermeiden. Das wird aber nur möglich sein, wenn die verbale Intervention sich in einer tragenden Patient-TherapeutPatient-Therapeut-Beziehung- und Therapeut-Patient-Therapeut-Patient-BeziehungBeziehung vollzieht. Die Interaktion zwischen Arzt und Patient muss von gegenseitigem Vertrauen bestimmt sein. Der Arzt muss auch aggressive oder ablehnende Psychosomatische GrundversorgungVerhaltensweisen, aggressive/ablehnendePatientaggressive/ablehnende VerhaltensweisenVerhaltensweisenAggressive/ablehnende Verhaltensweisen des Patienten (psychosomatische Grundversorgung) des Patienten tolerieren können; er muss Überschätzungen seiner Person aus der speziellen Krankheitssituation des Patienten verstehen. Der Arzt muss in der Lage sein, solches Verhalten für die Innenschau des Patienten nutzbar zu machen oder den therapeutischen Prozess aufgrund der Neuerfahrungen des Patienten erst eigentlich in Gang zu setzen. Darüber hinaus wird der Arzt in der psychosomatischen Grundversorgung die äußerst wichtige Aufgabe übernehmen müssen, den Umgang mit dem unbewussten Festhalten des Patienten an seiner Krankheit zu meistern. Der Arzt muss erkennen, dass ein Patient u. U. in der Krankheit unverzichtbar Schutz sucht, einen notwendigen Rückzug antritt, eine wesentliche Position seines Lebens sichert oder vor einer existenziellen Bedrohung flieht. Ein solches „KrankheitsverhaltenPatientKrankheitsverhalten“ muss der Arzt erkennen, wenigstens vermuten können, um es zunächst behutsam zu tolerieren und nicht interpretativ zu entlarven oder gar einzurennen. Das Krankheitsverhalten muss vom Arzt in der verbalen Intervention bearbeitet werden, im Wissen darum, dass er es mit dem unbewussten Widerstand des Patienten gegen eine krankheitsbeseitigende Therapie zu tun hat, die einen einfühlsamen, auch geduldigen und zeitlassenden Umgang erfordert. Schließlich steht die ärztliche Gesprächsführung in der psychosomatischen Grundversorgung vor der Aufgabe, eine direkte Einflussnahme auf den Patienten durch missionarische Interventionen zu vermeiden. Der Arzt darf die Dialogebene nicht verlassen. Die verbale Intervention in der psychosomatischen Grundversorgung darf nicht zu einem dirigistischen Patriarchat werden, das dem Patienten seine Entscheidungen abnimmt, etwa: „Ich weiß schon am besten, was für Sie gut ist! Hören Sie nur auf mich!“ Die Asymmetrie der Beratungssituation in der ärztlichen Praxis (der Patient als Objekt der Beratung, der Arzt als beratende Autorität) wird in der psychosomatischen GrundversorgungPsychosomatische GrundversorgungSymmetrie des Dialogs abgelöst durch die Symmetrie des Dialogs, in dem Erkenntnisprozesse beider Gesprächspartner miteinander oszillieren, möglichst ohne die Entscheidungskompetenz des Patienten zu beeinträchtigen.
Angesichts solcher Erwartungen an den Arzt in der psychosomatischen Grundversorgung wurde im Interesse der Patienten in den Richtlinien festgestellt, dass die verbale Intervention „reflektierende Erfahrungen über die therapeutische Bedeutung der Arzt-Patient-BeziehungArzt-Patient-Beziehungpsychosomatische Grundversorgung“ voraussetzt. Die ärztliche Gesprächsführung verfolgt mit der verbalen Intervention noch ein weiteres Ziel. Es wird angestrebt, die „Bewältigungsfähigkeiten des Kranken … aufzubauen“ (R: § 24 Abs. 1). Dabei geht es natürlich nicht nur um den Aufbau von Fähigkeiten, sondern um die faktische Bewältigung pathogener Krankheitsfaktoren und die Absicherung einer erreichten Stabilisierung.
Die aktuelle Krankheitssituation kann die „Einschaltung der Bezugspersonen aus dem engeren Umfeld“ des Patienten verlangen. In vielen Fällen wird der Patient unter der Einbeziehung des Umfelds seine aktuelle KrankheitssituationPsychotherapieKrankheitsbewältigung bewältigen lernen.
Dem Arzt fällt dabei die entscheidende Aufgabe zu, seine Erkenntnisse über die Ätiologie der seelischen Krankheit und über das Bewältigungspotenzial seines Psychosomatische GrundversorgungBewältigungspotenzial des PatientenPatienten wie auch des Umfelds initiativ zu nutzen. Die Richtlinie legt fest, dass verbale Interventionen nur in Psychosomatische GrundversorgungEinzeltherapieEinzelbehandlungenEinzel(psycho)therapieverbale Intervention durchgeführt werden können.
Eine Gruppenbehandlung in der Grundversorgung würde vom Arzt eine entsprechende Schulung und Ausbildung verlangenGruppen(psycho)therapiepsychosomatische Grundversorgung. Darüber hinaus aber dürfte die praktische Situation der akuten BasistherapieBasistherapie in der Grundversorgung i. d. R. einer EinzelbehandlungEinzel(psycho)therapiepsychosomatische Grundversorgung die wesentlich größeren Erfolgschancen geben, abgesehen von den Kontraindikationen, die einer Gruppenbehandlung in der GrundversorgungPsychosomatische GrundversorgungGruppentherapie entgegenstünden (z. B. Behandlungsverzögerungen durch Wartezeiten; Probleme der Gruppenzusammensetzung und sich behindernder Indikationsbereiche; persönlichkeitsgebundene Schwierigkeiten in der Gruppentherapie, die eine erfolgversprechende Bearbeitung der seelischen Krankheit ausschließen, sogar eine Verschlimmerung befürchten lassen, einschließlich suizidaler Reaktionen usw.).
Verbale Interventionen können in derselben Sitzung nicht mit übenden und suggestiven Interventionen kombiniert werden, weil die gesamte Dauer der Sitzung den anspruchsvollen Aufgaben der verbalen Intervention zur Verfügung stehen soll.
Die Dauer der Sitzung beträgt in der GrundversorgungPsychosomatische GrundversorgungSitzungsdauer mindestens 15 Minuten und dürfte damit den Gegebenheiten einer ärztlichen Praxis Rechnung tragen. Die Häufigkeit der verbalen Intervention wurde in der Richtlinie und auch in der Gebührenordnung nicht festgelegt. In akuten seelischen Krisen soll die verbale Intervention über einen „kürzeren Zeitraum“ Anwendung finden, d. h. für die Dauer der Krise und deren Bewältigung. In der Regel dürften dafür 4–6 Wochen ausreichen.
Im Verlauf chronischer Krankheiten und Behinderungen kann eine verbale Intervention auch über einen „längeren Zeitraum“ zur Anwendung kommen, d. h. aber in jenem „begrenzten Umfang“, der sich aus der „jeweils aktuellen Krankheitssituation“ ergibt.
Da die verbale Intervention in der vertragsärztlichen Versorgung der allgemeinen Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegt, wird diese bei einer hochfrequenten, täglich oder mehrfach am Tag oder über längere Wochen durchgeführten Anwendung der Therapie besondere Bedeutung haben.
Bei Anwendungen der verbalen Intervention über einen längeren Zeitraum ist auch zu prüfen, ob nicht eine ätiologisch orientierte Psychotherapie – als psychoanalytisch begründetes Verfahren oder als VerhaltenstherapieVerhaltenstherapieverbale Intervention – angezeigt ist. Wenn ein Psychotherapieverfahren i. S. der Richtlinie angezeigt ist und durchgeführt wird, sind die Maßnahmen der Grundversorgung zu beenden.
Der Arzt kann für seine verbale Intervention bei den „klassischen“ Verfahren der Richtlinien-Psychotherapie Anregungen und methodische Hinweise finden, die wesentlich zum Erfolg der Intervention beitragen können.
Er kann die verbale Intervention in der psychosomatischen GrundversorgungPsychosomatische GrundversorgungGesprächspsychotherapie auch sinnvoll an der GesprächspsychotherapieGesprächspsychotherapieBasisverhalten (nach Rogers) orientieren und seinen Dialog mit dem Patienten durch jene Elemente des BasisverhaltensBasisverhalten (Gesprächspsychotherapie) der GesprächspsychotherapieGesprächspsychotherapiepsychosomatische Grundversorgung fördern, die mit
Akzeptanz oder Wertschätzung,
Empathie oder einfühlendem Verstehen,
Kongruenz oder Echtheit
eine personenorientierte Humanisierung des therapeutischen Vorgehens bewirken.
Von den Elementen des Basisverhaltens in der Gesprächspsychotherapie nach Rogers, die hier für die verbale Intervention in der psychosomatischen Grundversorgung empfohlen werden, ist das spezielle Behandlungskonzept der Gesprächspsychotherapie zu unterscheiden, die eine entsprechende Ausbildung und Erfahrung voraussetzt.
Mit der verbalen Intervention übernimmt der Arzt in der psychosomatischen Grundversorgung eine außerordentlich wichtige Aufgabe, die im Hinblick auf Indikationsstellung und Psychosomatische GrundversorgungMotivation des PatientenMotivation des PatientenMotivation des PatientMotivationPatienten, auch des Umfelds, durch keine andere Instanz ersetzt werden kann.
Dabei wird es nicht ohne Bedeutung sein, dass die Organisation der Praxis und die Gestaltung der Praxisräume, vor allem aber die Auswahl der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen, auf die Andersartigkeit der psychosomatischen Aufgabenstellung in der Grundversorgung abgestimmt sind. Ohne eine spezifische Schulung des Arztes und seines Mitarbeiterteams wird sich eine effektive psychosomatische Grundversorgung in der ärztlichen Praxis nicht verwirklichen lassen.
Während die Leistungen nach den Gebührenordnungsnummern 35100 und 35110 EBM nur von entsprechend qualifizierten Ärzten im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbracht werden können, können übende und suggestive Interventionen nach den Nr. 35111 bis 35120 EBM auch von entsprechend qualifizierten Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutenKinder- und Jugendlichenpsychotherapieübende/suggestive Interventionen durchgeführt werden. Übende Interventionenpsychosomatische GrundversorgungSuggestive Technikenpsychosomatische GrundversorgungPsychotherapieverbale InterventionPsychosomatische Grundversorgungverbale InterventionPsychosomatische Grundversorgungsuggestive/übende InterventionenÜbende Interventionenverbale Interventionen, Kombination
Zunächst wurde festgestellt, dass die übenden und suggestiven Interventionen als vollständige Behandlungsinterventionen zu verstehen sind, die auch verbale Anteile einschließen. Die verbalen Anteile umfassen die Einführung in die Technik, weiterführende Instruktionen während der Anwendung und auch die Bearbeitung der therapeutisch bedeutsamen Phänomene, die während der Behandlung auftreten können.
Die Kombination der übenden und suggestiven Interventionen mit der verbalen InterventionVerbale InterventionKombination mit übenden/suggestiven Interventionen der Grundversorgung in derselben Sitzung wurde ausdrücklich ausgeschlossen.
Die Ausschlussbestimmung sollte sicherstellen, dass die entsprechenden Interventionen als Bestandteile einer übergeordneten somatopsychischen Behandlungsstrategie beide in ihrer unterschiedlichen Aufgabenstellung voll zu ihrem Recht kommen und ihre therapeutische Wirkung entfalten können. Die in der verbalen Intervention zur Verfügung stehende Zeit sollte nicht mit übenden bzw. suggestiven Interventionen eingeschränkt werden, weil die verbale Intervention mit ihrer Zielsetzung keine zeitliche Einbuße duldet.
Eine andere Frage ist jedoch die der Kombination von verbaler InterventionSuggestive TechnikenKombination mit verbaler Intervention mit übenden bzw. suggestiven Interventionen durch eine zeitliche Zuordnung der Sitzungen, ohne quantitative Beeinträchtigung des einen wie des anderen Vorgehens. Bei nicht zumutbaren Schwierigkeiten des Patienten kann die terminliche Zuordnung verbaler und übender bzw. suggestiver Interventionen begründbar sein.
Dabei ist allerdings zu bedenken, dass die übenden Interventionen nach der Vermittlung der Methode vom Patienten selbst geleistet werden sollen, damit die erstrebte Autonomie des Patienten nicht durch die fortgesetzte Regie des Therapeuten gestört wird.
Auch bei den übenden Interventionen soll die Unabhängigkeit des Übende InterventionenUnabhängigkeit des PatientenPatienten vom Therapeuten konsequent angestrebt werden. Autogenes TrainingAutogenes Training und Relaxationstherapie nach JacobsonRelaxationstherapie nach JacobsonJacobson, Relaxationstherapie können in Einzel-, aber auch in Gruppensettings erlernt werden, während die HypnoseHypnose nach der Richtlinie nur als Einzelbehandlung in der vertragsärztlichen Versorgung angewendet werden kann.
Das autogene Training kommt nach der Richtlinie i. d. R. als Unterstufe zur Anwendung; die Oberstufe hat sich bisher als Behandlungsmethode bei Krankheit im Rahmen der ambulanten Versorgung nicht in einem größeren Umfang durchgesetzt.
Die Psychosomatische GrundversorgungHypnoseHypnosebehandlungHypnotherapie kann als gleichzeitig angewandte Psychotherapiemethode nur in der VerhaltenstherapieVerhaltenstherapieHypnose eingesetzt werden. Als Behandlungselement der psychoanalytisch begründeten Verfahren ist die Hypnose nicht zugelassen. Sie kann auch nicht als Teil der verbalen Intervention in der psychosomatischen Grundversorgung zur Anwendung kommen, sondern nur als eine abgegrenzte eigene Therapiemaßnahme.
Wirtschaftlichkeit(sprüfung)psychosomatische GrundversorgungPsychosomatische GrundversorgungWirtschaftlichkeitsprüfungDie psychosomatische Grundversorgung unterliegt nicht der Genehmigungspflicht durch das Gutachterverfahren. Daher muss nach den Bestimmungen der GKV die reguläre Kontrollfunktion der Prüfinstanzen der KV Anwendung finden. Zur Entlastung der Prüfverfahren und der Therapeuten wurde in den Richtlinien festgelegt, dass i. d. R. 12 Sitzungen in jeder der drei zugelassenen Techniken zur Verfügung stehen. Dabei ist zu beachten, dass nur eine der übenden oder suggestiven Interventionen im Behandlungsfall zur Anwendung kommen soll.
Die verbalen Interventionen unterliegen aber, wie bereits ausgeführt, keiner von vornherein eingrenzenden Bestimmung der Richtlinie, sondern nur der allgemeinen Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die KV.
Einleitung einer Psychotherapie im Sinne der Richtlinie
PsychotherapieEinleitungIn der psychosomatischen GrundversorgungPsychosomatische GrundversorgungIndikationsstellung soll vom Arzt ggf. die Indikationsstellung zur Einleitung einer ätiologisch orientierten Psychotherapie geleistet werden. Dem primär somatisch orientierten Arzt ist also die Aufgabe zugefallen, nach Möglichkeit zu erkennen, ob bei einem aktuellen seelischen Krankheitszustand Psychotherapie angezeigt ist.
Der Arzt sollte in der psychosomatischen Grundversorgung ggf. mit einem Psychotherapeuten die Frage einer ätiologisch orientierten Psychotherapie aufwerfen und diskutieren. Er wird dabei mit einem Psychotherapeuten zusammenarbeiten, dessen Ausrichtung er kennt und dem er (aufgrund seiner Erfahrungen mit ihm) Vertrauen entgegenbringt.
Die Indikation für ein bestimmtes Verfahren kann nur von einem ArztZusatzbezeichnung (Psychotherapie/Psychoanalyse)Arzt mit der Gebietsbezeichnung Psychotherapeutische Medizin, Psychiatrie und Psychotherapie oder Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie oder der Zusatzbezeichnung „Psychotherapie“ oder „Psychoanalyse“ oder von einem Psychologischen Psychotherapeuten bzw. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten gestellt werden.
Eine spezifische Indikationsstellung für bestimmte Verfahren der Psychotherapie wird dem Arzt in der psychosomatischen Grundversorgung nicht möglich sein, da der Indikationskatalog der Richtlinie keine verfahrenstypischen Zuweisungen nennt. Am ehesten kann der Arzt wohl eine praktische Lösung des Indikationsproblems finden, wenn er mit einem Psychotherapeuten zusammenarbeitet, der nicht so sehr von seiner eigenen schulischen Orientierung her urteilt, sondern von der Problemlage des Patienten.
Es finden sich in zunehmendem Maße Ärzte mit den Zusatzbezeichnungen „Psychotherapie“ oder „Psychoanalyse“, die mit Therapeuten verschiedener psychotherapeutischer Richtungen zusammenarbeiten, die nicht ihrer eigenen Weiterbildungsrichtung angehören.
Diese Ärzte berücksichtigen in besonderer Weise bei der Indikationsstellung die Persönlichkeitsmerkmale des Patienten und seine Eignung für bestimmte Verfahren; sie berücksichtigen die Art der mono- oder polysymptomatischen seelischen Seelische KrankheitpolysymptomatischeKrankheit und deren Verlauf auch für die Therapieplanung. Sie versuchen nach Möglichkeit auch, den Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit(sprüfung)PsychotherapiePsychotherapieWirtschaftlichkeitWirtschaftlichkeit eines Therapieverfahrens zu berücksichtigen, wenn sie die Indikation für eine psychotherapeutische Behandlung stellen. Die Dimension von Frequenz und Dauer der Psychotherapie wird von diesen Ärzten im Zusammenhang mit der seelischen Krankheit beurteilt.
Die Effizienz der verschiedenen Psychotherapie-VerfahrenPsychotherapieEffizienz wird mit der psychosomatischen Grundversorgung in wachsendem Maße einer differenzierenden Beurteilung zugeführt werden, die
Krankheitsbewältigung durch PsychotherapiePsychotherapieKrankheitsbewältigung und
Wirtschaftlichkeit des angewandten Verfahrens
in der vertragsärztlichen Versorgung abwägt und würdigt.
QualifikationsanforderungenArzt, psychotherapeutische KenntnissePsychotherapieQualifikation des ArztesArztQualifikationIn der Vereinbarung über die Anwendung von PsychotherapieArztKenntnisse, psychotherapeutische in der vertragsärztlichen Versorgung vom 07.12.1998 ist festgelegt (§ 5 Abs. 6):
„Maßnahmen der psychosomatischen Grundversorgung nach dem Leistungsinhalt der Nr. 35100 und 35110 EBM darf mit der Einwilligung der für seinen Vertragsarztsitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung ein an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmender Arzt ausführen, wenn er seiner Kassenärztlichen Vereinigung eine mindestens dreijährige Erfahrung in selbstverantwortlicher ärztlicher Tätigkeit, den Erwerb von Kenntnissen in einer psychosomatischPsychosomatische Störungen, Kenntnisse des Arztes orientierten Krankheitslehre, reflektierte Erfahrungen über die Psychodynamik und therapeutische Relevanz der Arzt-Patient-Arzt-Patient-Beziehungpsychosomatische GrundversorgungBeziehungArzt-Patient-Beziehungtherapeutische Relevanz und Erfahrungen in verbalen InterventionstechnikenArztverbale Interventionstechniken als Behandlungsmaßnahme nachweist.
Aus entsprechenden Zeugnissen und Bescheinigungen muss hervorgehen, dass er entsprechende Kenntnisse und Erfahrungen in einem Umfang von insgesamt mindestens 80 Stunden erworben hat. Im Rahmen dieser Gesamtdauer müssen gesondert belegt werden:
TheorieseminareTheorieseminare von mindestens 20-stündiger Dauer, in denen Kenntnisse zur Theorie der Arzt-Patient-BeziehungArzt-Patient-BeziehungTheorieseminare, Kenntnisse und Erfahrungen in psychosomatischer Krankheitslehre und der Abgrenzung psychosomatischer Störungen, Neurosen und Psychosen und Kenntnisse zur Krankheit und Familiendynamik, Interaktion in Gruppen, Krankheitsbewältigung (Coping) und Differenzialindikation von Psychotherapie-Verfahren erworben wurden.
Reflexion der Arzt-Patient-BeziehungArzt-Patient-BeziehungBalint-Gruppen durch kontinuierliche Arbeit in BalintBalint-Gruppen, Arzt-Patient-Beziehung- oder patientenbezogenen Arzt-Patient-BeziehungSelbsterfahrungsgruppen, patientenbezogeneSelbsterfahrungsgruppenSelbsterfahrungsgruppen, Arzt-Patient-Beziehung von mindestens 30-stündiger Dauer (d. h. bei Balint-Gruppen mindestens 15 Doppelstunden) in regelmäßigen Abständen über einen Zeitraum von mindestens einem halben Jahr.
Vermittlung und Einübung verbaler InterventionstechnikenVerbale InterventionArzt, Erwerb von Techniken von mindestens 30-stündiger Dauer.
Die Kenntnisse und Erfahrungen müssen in anerkannten WeiterbildungsangebotenArztWeiterbildungsangebote und die Reflexion der Arzt-Patient-Beziehung bei anerkannten Balint-Gruppenleitern bzw. anerkannten Supervisoren erworben worden sein.“
Die Weiterbildungsinhalte für die psychosomatische Grundversorgung werden inzwischen im Rahmen der Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin und zum Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe vermittelt. Diese beiden Facharztgruppen erfüllen damit bereits mit ihrer Facharztprüfung die Qualifikationsvoraussetzungen zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der psychosomatischen Grundversorgung.