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Timestamp: 2017-08-23 07:02:38
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Matched Legal Cases: ['ARTÍCULO 1', 'ARTÍCULO 2', 'ARTÍCULO 3', 'ARTÍCULO 4', 'artículo 112', 'artículo 524', 'ARTÍCULO 1', 'ARTÍCULO 1', 'ARTÍCULO 1', 'ARTÍCULO 1', 'ARTÍCULO 1']

SEGURO COLECTIVO COMPLEMENTARIO DE SALUD. Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL - PDF
SEGURO COLECTIVO COMPLEMENTARIO DE SALUD. Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL
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Juan Francisco Soler Ortiz de Zárate
1 SEGURO COLECTIVO COMPLEMENTARIO DE SALUD Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL ARTÍCULO 1 : REGLAS APLICABLES AL CONTRATO Se aplicarán al presente contrato de seguro las disposiciones contenidas en los artículos siguientes y las normas legales de carácter imperativo establecidas en el Título VIII del Libro II, del Código de Comercio. Sin embargo, se entenderán válidas las estipulaciones contractuales que sean más beneficiosas para el asegurado o el beneficiario. ARTÍCULO 2: COBERTURA La compañía de seguros bajo las condiciones y términos que más adelante se establecen, conviene en reembolsar o pagar al beneficiario, los gastos médicos razonables y acostumbrados en que haya incurrido efectivamente un asegurado, en complemento de lo que cubra el sistema de salud previsional o de bienestar u otro seguro o convenio, a consecuencia de una incapacidad cubierta. Se otorgará cobertura a los gastos médicos incurridos por los asegurados, tanto dentro del territorio nacional como en el extranjero, de acuerdo a los porcentajes y límites de reembolso o pago establecidos en las Condiciones Particulares de la póliza, para cada caso. Los reembolsos se efectuarán de acuerdo a las coberturas y prestaciones contratadas, las cuales están expresamente señaladas en las Condiciones Particulares de la póliza, y de acuerdo a los porcentajes y límites de reembolso o pago expresados en ellas.
2 Las coberturas descritas en el Artículo N 3 de estas Condiciones Generales, definidas en las letras b) c) d) e) f) pueden ser contratadas una o varias en forma conjunta con el Beneficio Hospitalización las cuales se deben indicar expresamente en las Condiciones Particulares de la póliza. Los asegurados podrán solicitar los reembolsos de los gastos médicos que correspondan por las prestaciones en que incurran durante el período en que se encuentren amparadas por esta póliza, y siempre que ella y sus coberturas se encuentren vigentes a esa fecha y que haya transcurrido el período de carencia señalado en las Condiciones Particulares. Si en las Condiciones Particulares de la póliza se hu-biese estipulado algún tipo de deducible, la compañía de seguros reembolsará los gastos médicos que excedan cualesquiera de los deducibles que se establezcan, cuyos montos, pe-ríodos y formas de acumulación para cada uno de ellos se señalan en las Condiciones Particulares de la póliza. ARTÍCULO 3: DESCRIPCIÓN DE LAS COBERTURAS Las coberturas que podrá otorgar la compañía de seguros en virtud de esta póliza, son las que se indican a continuación.
3 A) BENEFICIO DE HOSPITALIZACIÓN B) BENEFICIO DE MATERNIDAD C) BENEFICIO AMBULATORIO D) BENEFICIO MEDICAMENTOS AMBULATORIOS E) BENEFICIO DE SALUD MENTAL F) BENEFICIOS ADICIONALES Para los efectos de tener derecho a los beneficios que emanan de estas coberturas, éstas deberán estar expresamente señaladas en las Condiciones Particulares de la póliza, en las cuales se establecerán además los porcentajes y límites de reembolso o pago correspondientes a cada una de ellas. A) BENEFICIO DE HOSPITALIZACIÓN:
4 Bajo este beneficio se cubren los gastos médicos incurridos en complemento de lo que cubra el sistema de salud previsional o de bienestar u otro seguro o convenio, de acuerdo a los porcentajes y límites de reembolso o pago definidos para este beneficio en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza. Se podrán contratar las siguientes prestaciones que se originen de una hospitalización, las cuales deberán estar expresamente indicadas en las Condiciones Particulares de la póliza. Las prestaciones podrán ser las siguientes: i. DÍAS CAMA HOSPITALIZACIÓN: Gasto por habitación, ali-mentación y atención general de enfermería, suministrada al asegurado durante su hospitalización; ii. SERVICIOS HOSPITALARIOS: Gastos médicos por con-cepto de servi-cios del hospital no incluidos en punto i. anterior, tales como derecho de pabellón; unidad de tra-tamiento inten-sivo o intermedio; exámenes de laboratorio e imagenología, ultrasonografía y medicina nuclear, procedimientos especiales; equipos, insumos y medica-mentos; que ha-yan sido debida-mente prescritos por el mé-dico tratante durante la hospitalización como ne-cesarios para el tratamiento de la incapacidad que la motivó; iii. HONORARIOS MÉDICOS: Los honorarios de pro-fesionales médicos y arsenalera que hubieran inter-venido en una operación quirúrgica al asegurado y honorarios por procedimientos y visitas o consultas médicas intrahospitalarias
5 iv. PRÓTESIS QUIRÚRGICAS: Gastos por concepto de prótesis fijas y/o removibles requeridos a consecuencia de una intervención quirúrgica. v. CIRUGÍA DENTAL POR ACCIDENTE: El tratamiento de le-siones provenientes de un accidente a los dientes naturales, efec-tuado por un médico cirujano maxilofacial o un odontó-logo, siempre que éstas se realicen dentro de los seis (6) meses siguientes al accidente y que esta cobertura este vigente. El tratamiento incluye todo tipo de exámenes dentales, ex-tracciones, empastes, trata-miento dental en general y el re-emplazo de dichas piezas dentales accidentadas; vi. SERVICIO PRIVADO DE ENFERMERÍA: Es el servicio privado otorgado por un profesional de enfermería durante la hospitalización, siempre que haya sido pres-crito por el mé-dico tratante; vii. SERVICIO DE AMBULANCIA: Es el servicio de traslado vía terrestre en una ambulancia para conducir al asegu-rado desde y hacia un hospital. B) BENEFICIO DE MATERNIDAD:
6 Bajo este beneficio se cubren los gastos médicos incurridos en complemento de lo que cubra el sistema de salud previsional o de bienestar, otro seguro o convenio, respecto del asegurado titular o su cónyuge asegurado, y el recién nacido, a consecuencia del embarazo, parto y nacimiento. Se podrán contratar las siguientes prestaciones que se originen del beneficio de maternidad, las cuales deberán estar expresamente indicadas en las Condiciones Particulares de la póliza bajo el cuadro de beneficios donde se establecerán los porcentajes y límites de reembolso o pago para cada uno de ellas. Las prestaciones podrán ser las siguientes: i) Parto normal; ii) Cesárea; iii) Aborto involuntario; iv) Complicaciones del embarazo; v) Complicaciones del parto.
7 Las prestaciones que se cubren bajo este Beneficio de Maternidad son todas aquellas definidas en los puntos i), ii) y iii) de la letra A) Beneficio de Hospitalización, todas los cuales se reembolsarán de acuerdo a los porcentajes y límites de reembolso o pago definidos para cada ítem del Beneficio de Maternidad en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza. La parte que exceda de dicho límite se entenderá no cubierta por esta póliza. Para que el asegurado titular o cónyuge asegurado tenga derecho a este beneficio, la fecha probable de inicio del embarazo debe ser posterior a la fecha de inicio de la vigencia de esta cobertura para el asegurado que se aplica. Para los efectos de la cobertura de esta póliza, la fecha probable de inicio del embarazo será aquella que se determine en base al informe del examen de imagenología obstétrico practicado a la asegurada. Este beneficio será pagadero sólo una vez por cada embarazo, incluyendo todas y cada una de las prestaciones relacionadas con el mismo Sin perjuicio de los límites definidos para este beneficio en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza, se reembolsarán bajo los ítems parto normal, cesárea y aborto involuntario de esta cobertura, sólo los gastos incurridos por el asegurado titular o su cónyuge asegurado y el recién nacido, hasta el tercer día de hospitalización en caso de parto normal y aborto involuntario, y hasta el quinto día de hospitalización en caso de cesárea, ambos plazos contados desde el día del parto o cesárea o aborto involuntario, según corresponda. Los gastos médicos en que incurra el asegurado titular o su cónyuge asegurado, más allá del plazo de hospitalización indicado precedentemente, serán reembolsados bajo el ítem complicaciones del parto, si correspondiese según la definición de este concepto que se indica en la presente póliza y si éste ítem estuviese contratado Por su parte, los gastos médicos incurridos por el recién nacido más allá del plazo de hospitalización indicado precedentemente, serán reembolsados bajo el beneficio de Hospitalización en la medida que se haya contratado, que el menor tenga la calidad de asegurado a la fecha de la prestación médica y el parto haya sido cubierto por la presente póliza. C) BENEFICIO AMBULATORIO:
8 Bajo este beneficio la compañía aseguradora cubrirá los gastos médicos incurridos por concepto de pres-taciones realizadas en forma ambulatoria, efec-tuadas o prescritas por un médico tratante, en complemento de lo que cubra el sistema de salud previsional o de bienestar u otro seguro o convenio, de acuerdo a los porcentajes y límites de reembolso o pago definidos para este beneficio en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza. Bajo este beneficio se podrán contratar las siguientes prestaciones, las cuales deberán estar expresamente indicadas en las Condiciones Particulares de la póliza. Las prestaciones podrán ser las siguientes: i) Consultas médicas generales; ii) Consultas médicas especialistas; iii) Consultas médicas domiciliarias; iv) Exámenes de laboratorio; v) Exámenes de imagenología, ultrasonografía y medicina nuclear;
9 vi) Procedimientos de diagnóstico no quirúrgicos; vii) Procedimientos terapéuticos no quirúrgicos; viii) Cirugía ambulatoria: Bajo esta prestación se re-em-bolsarán los gastos médicos en que se incurra sólo por concepto de las prestaciones descritas en los puntos i), ii) y iii) de la letra A), Beneficio de Hospitalización. D) BENEFICIO MEDICAMENTOS AMBULATORIOS Bajo este beneficio la compañía aseguradora cubrirá los gastos médicos incurridos por concepto de medicamentos recetados exclusivamente en forma ambulatoria por un médico, en complemento de lo que cubra el sistema de salud previsional o de bienestar u otro seguro o convenio, de acuerdo a los porcentajes y límites de reembolso o pago definidos para este beneficio en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza. Los medicamentos ambulatorios cubiertos por este beneficio serán sólo aquellos que el asegurado deba consumir durante el periodo de vigencia de la póliza, de acuerdo con la dosis prescrita por el médico tratante y en ningún caso la dosis a reembolsar podrá ser superior a treinta (30) días de tratamiento a partir de la fecha de compra de los medicamentos.
10 Bajo este beneficio se podrán contratar las siguientes categorías de medicamentos ambulatorios, siempre y cuando estén expresamente indicadas en las Condiciones Particulares de la póliza. Las categorías de medicamentos podrán ser las siguientes: i. Medicamentos Ambulatorios Genéricos: Se entienden incluidos en esta categoría los medicamentos que se comercializan bajo la denominación del principio activo que incorpora, siendo igual en composición y forma farmacéutica a la marca original, pero sin marca comercial, figurando en su lugar el nombre de su principio activo; ii. Medicamentos Ambulatorios No Genéricos: Se entienden incluidos en esta categoría los medicamentos no comprendidos en la categoría anterior, que se comercializan bajo un nombre comercial específico sujeto a la protección comercial que otorgan las agencias internacionales de patentes y que han sido registrados por un laboratorio farmacéutico, los que pueden corresponder a la fórmula original o a una copia; iii. Medicamentos Ambulatorios Inmunosupresores o Inmunomoduladores: Se entienden en esta categoría aquellos fármacos que actúan sobre el sistema inmunológico disminuyendo los efectos adversos sobre la enfermedad o trasplante. Estos medicamentos pueden ser genéricos o no genéricos; iv. Medicamentos Ambulatorios Antineoplásicos: Se entienden en esta categoría aquellos fármacos directamente asociados al tratamiento curativo o paliativo del cáncer. Se incluyen los medicamentos específicos usados en la quimioterapia y radioterapia, además de las drogas citotóxicas. Estos medicamentos pueden ser genéricos o no genéricos.
11 E) BENEFICIO DE SALUD MENTAL Bajo este beneficio la compañía aseguradora cubrirá los gastos médicos incurridos por concepto de toda acción, prestación o tratamiento asociado a un diagnóstico psiquiátrico, de salud mental o dependencia, en complemento de lo que cubra el sistema de salud previsional o de bienestar u otro seguro o convenio, de acuerdo a los porcentajes y límites de reembolso o pago definidos para este beneficio en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza. Bajo este beneficio se podrán contratar las siguientes categorías de medicamentos ambulatorios, siempre y cuando estén expresamente indicadas en las Condiciones Particulares de la póliza. Las categorías de medicamentos podrán ser las siguientes: i. Gastos ambulatorios por prestaciones de Psiquiatría, Psicología o Psicopedagogía. Para los efectos de las prestaciones de Psicología y Psicopedagogía constituye requisito para su reembolso la orden de derivación del médico tratante; ii. Gastos hospitalarios, en función del diagnóstico médico, independiente de la especialidad del médico o del hospital que la otorgue. iii. Medicamentos psiquiátricos prescritos por el médico psiquiatra tratante.
12 F) BENEFICIOS ADICIONALES Bajo este beneficio la compañía cubrirá los gastos médicos correspondientes a las prestaciones y servicios que se indican a continuación, incurridos en complemento de lo que cubra el sistema de salud previsional o de bienestar u otro seguro o convenio, de acuerdo a los porcentajes y límites de reembolso o pago señalados para cada prestación y servicio en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza. Se podrán contratar adicionalmente, las siguientes prestaciones y servicios los cuales deberán estar expresamente indicados en las Condiciones Particulares de la póliza. Las prestaciones y servicios podrán ser los siguientes: i. Gastos por Óptica, lo que incluye todo gasto por marcos ópticos, cristales y lentes de contacto, que sean recetados por un oftalmólogo con el fin de corregir una malformación congénita o alteración de la visión, excluyéndose expresamente todos aquellos con fines de protección, como los lentes utilizados para evitar la fatiga visual (V.D.T). ii. Cirugía Ocular para vicios de refracción, comprende todos los gastos derivados del procedimiento de la cirugía, incluído el uso de prótesis o lentes intraoculares; siempre y cuando el asegurado acredite la
13 necesidad del procedimiento, mediante un informe del médico tratante, con exámenes que lo respalden. Para los casos de Miopía, Hipermetropía y Astigmatismo, se considerará para dar cobertura, que se trate de pérdidas de visión con un mínimo cinco (5) dioptrías en cada ojo. No se encuentran cubiertos bajo este beneficio las cirugías que sean necesarias para corregir presbicia. iii. Prótesis y Órtesis, que comprende todos los gastos derivados de aparatos protésicos, vale decir, aparatos que reemplazan, temporal o permanentemente, un órgano o parte del mismo y los gastos provenientes de la adquisición de dispositivos ortopédicos que auxilian parcial o totalmente las funciones de un miembro con incapacidad física o invalidez. Bajo este beneficio, se excluye la cobertura de prótesis maxilofacial, como también los implantes cocleares. iv. Los aparatos auditivos, Kinesiología y Fonoaudiología. Estos beneficios adicionales sólo podrán ser contratados en conjunto con alguno de los beneficios indicados en las letras precedentes, no siendo posible su contratación en forma individual. LIMITACIONES DE LAS COBERTURAS:
14 Sin perjuicio de los porcentajes y límites de reembolso o pago que puedan establecerse en las condiciones particulares, la presente póliza contempla las siguientes limitaciones de cobertura: Este seguro es complementario al sistema de salud previsional público o privado al que pertenezca el asegurado Titular y sus cargas legales, por lo tanto en consideración a ello: i. En aquellos casos en que el asegurado no esté afiliado a un sistema de salud previsional, privado o estatal, no tendrá cobertura por el presente seguro, liberando a la Compañía de toda la responsabilidad. ii. En aquellos casos en que el asegurado este afiliado a un sistema de salud previsional, privado o estatal, y las prestaciones o gastos reclamados no cuenten con bonificación, aporte y/o reembolso mayor que cero (0) en tales instituciones, independiente de la causa que lo provoque, se considerará como gasto efectivamente incurrido el monto que resulte de la aplicación del porcentaje que se señala en las Condiciones Particulares de la póliza sobre el gasto médico reclamado. Sobre el monto resultante se aplicarán los porcentajes y límites de reembolso o pago definidos para cada cobertura en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza. iii. En aquellos casos en que el asegurado este afiliado a un sistema de salud previsional, privado o estatal, y las prestaciones o gastos reclamados cuenten con una bonificación, aporte y/o reembolso y que este sea inferior al porcentaje señalado en las Condiciones Particulares, se considerará como gasto efectivamente incurrido el monto que resulte de la aplicación del porcentaje que se señala en las Condiciones Particulares de la póliza sobre el gasto médico reclamado. Sobre el monto resultante se aplicarán los porcentajes y límites de reembolso o pago definidos para cada cobertura en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza.
15 iv. En las Condiciones Particulares de la póliza se podrán establecer porcentajes y límites de reembolso o pago diferentes según el sistema de salud previsional al que el asegurado se encuentre afiliado y/o el prestador médico que originó el gasto. v. En aquellos casos en que las prestaciones médicas sean cubiertas por BONOS emitidos por la entidad previsional a la que se encuentre afiliado el asegurado, sólo se cubrirá el copago generado en la compra del bono, no correspondiendo reembolsar cobros adicionales, por parte del prestador, al monto pactado por él con dichas instituciones previsional. Sólo podrá existir cobros adicionales al monto de los bonos, en los casos de Servicios Hospitalarios de, los afiliados de FONASA, o en caso de las prestaciones de servicios hospitalarios no cubiertas por el plan de isapre del asegurado. Con todo, la compañía de seguros no reembolsará más allá del gasto médico incurrido por el asegurado, así como tampoco más allá del monto máximo de reembolso indicado en las Condiciones Particulares de la póliza. ARTÍCULO 4: DEFINICIONES Para los efectos de este seguro se entiende por:
16 1) CONTRATANTE: El empleador o persona que suscribe este contrato con la compañía de seguros y asume las obligaciones que se deriven del mismo, excepto las que por disposiciones de este contrato o por su naturaleza deben ser cumplidas por el asegurado. El contratante asume las responsabilidades que emanen de su actuación como contratante del seguro colectivo y debe informar a los asegurados u otros legítimos interesados sobre la contratación del seguro, sus condiciones y modificaciones. 2) ASEGURADOS: Se consideran asegurados de esta póliza a las personas a quienes afecta el riesgo que se transfiere al asegurador y que, habiendo solicitado su incorpo-ración a la póliza y cumpliendo con los requisitos de asegurabilidad establecidos en las Condiciones Particulares, hayan sido aceptados por la compañía de seguros y se encuentren incluidos en las Condiciones Particulares de la póliza. Para los efectos de esta póliza se distinguen las siguientes categorías de asegurados: a. Asegurado Titular: Se considera asegurado titular para los efectos de este seguro a la persona que forma parte de un grupo, al ser miembro, trabajador o tener un vínculo contractual, legal o institucional con la entidad Contratante y se encuentra señalado o definido en las Condiciones Particulares de la póliza. b. Asegurado Dependiente: Podrán ser parte de esta categoría aquellas personas que tengan alguno de los siguientes vínculos con un asegurado titular: i. Cónyuge; ii. Los hijos mayores de catorce (14) días de edad que sean solteros y que además cumplan uno de los siguientes requisitos: 1. Ser menor de dieciocho (18) años de edad;
17 2. Ser mayor de dieciocho (18) y menor de veinticuatro (24) años de edad y estudiantes regulares en un establecimiento educacional reconocido oficialmente por el Ministerio de Educación y que dependan económicamente de sus padres. Los hijos menores de quince (15) días de edad estarán cubiertos por la póliza desde su naci-miento sólo si se ha contratado el Beneficio de Maternidad y siempre y cuando el parto haya sido cubierto por esta póliza; iii. Otras personas dependientes del asegurado titular o de su cónyuge que se establezcan en las Condiciones Particulares de la póliza. Las referencias en esta póliza al asegurado, sin especificar si se trata de un asegurado titular o dependiente, se entenderán que se refieren a los asegurados titulares y asegurados dependientes, indistintamente. 3) INCAPACIDAD: Toda en-fermedad o dolencia y, además, toda lesión corporal sufrida como resultado de un accidente, que afecte al organismo de un asegurado y que requiera tratamiento médico. Todas las lesiones sufridas por una persona en un mismo ac-cidente, se consideran como una sola incapacidad. Todas las incapacidades que existan simultáneamente debidas a la misma causa o a otras relacionadas entre sí, serán consideradas como una misma incapacidad. 4) ENFERMEDAD: El conjunto de alteraciones morfológicas, estructurales o funcionales en un organismo debido a causas internas o externas que amerite tratamiento médico o quirúrgico. No se considera como enfermedad las afecciones corporales auto infringidas intencionalmente por el asegurado, excepto cuando el asegurado sea menor de catorce (14) años de edad al momento del diagnóstico.
18 Las alteraciones o enfermedades que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de las señaladas en el numeral precedente, de su tratamiento médico o quirúrgico, así como sus recurrencias o recaídas, complicaciones y secuelas, se consideran como una misma enfermedad. 5) ACCIDENTE: Todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, causado por medios externos y de un modo violento que afecte el organismo del asegurado ocasionándole una o más lesiones físicas. 6) ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC): Es el índice que relaciona el peso y estatura de una persona y mediante el cual se determina la condición de bajo peso, peso normal, sobrepeso, obesidad y corresponde al cuociente entre el peso expresado en kilos y la estatura en metros elevado al cuadrado. 7) INCAPACIDAD O ENFERMEDAD PREEXISTENTE : Cualesquiera enfermedad, dolencia o situaciones de salud que afecte al Asegurado y que haya sido diagnosticada o conocida por el asegurado o por quién contrata a su favor, con anterioridad a la fecha de incorporación a la póliza. 8) MÉDICO: Toda persona habilitada y autorizada legalmente para practicar la medicina humana y calificada para efectuar el tratamiento requerido, según el artículo 112 del Código Sa-nitario.
19 9) HOSPITAL: Todo establecimiento público o privado legal-mente autorizado para el tratamiento médico de personas en-fermas o lesionadas, que proporcionen asistencia de enfer-meras las 24 horas y que cuenten con instalaciones y faci-lidades para efectuar diagnósticos e intervenciones quirúr-gicas. En ningún caso se interpretará que incluye a un ho-tel, terma, asilo, sanatorio particular, casa para conva-lecientes o un lugar usado principalmente para la in-terna-ción o tratamiento de enfermos mentales, adictos a drogas o alcohólicos. 10) HOSPITALIZACIÓN: Se entenderá que una persona se en cuentra hospitalizada cuando está regis-trada como paciente de un hospital, en los términos definidos por la presente póliza, por prescripción médica, utilizando el servicio de habita-ción y atención general de enfermería. 11) CIRUGÍA AMBULATORIA: Es aquella cirugía que requiera el asegurado si sufriera alguna incapacidad como consecuen-cia de un accidente o enfermedad, sin requerir ser hospitalizado. 12) GASTOS AMBULATORIOS: Son los gastos médicos incurridos por el asegurado a causa del tratamiento de una incapacidad que no requiere de su hospitalización, esto aún cuando el tratamiento se haya efectuado en un hospital. 13) GASTOS MÉDICOS RAZONABLES Y ACOSTUMBRADOS: Es el monto que habitualmente se cobra por prestaciones de carácter similar en la localidad donde éstas son efectuadas a personas del mismo sexo y edad, considerando además que sean las prestaciones que generalmente se suministran para el tratamiento de la incapacidad; la característica y nivel de los tratamientos y servicios otorgados; el prestigio, experiencia y nivel de las personas encargadas de la atención.
20 14) CARENCIA: Es un período de tiempo durante el cual se pagan primas pero el Asegurado no recibe la cobertura prevista en esta póliza. Se extiende desde el inicio de la vigencia de la póliza o desde la incorporación del asegurado a la misma, según corresponda, por un plazo determinado y especificado en las Condiciones Particulares. Se podrán establecer periodos diferenciados de carencia por cobertura o enfermedad que origine el gasto médico. 15) DEDUCIBLE: Es el monto de los gastos médicos cubiertos por este seguro que serán siempre de cargo del asegurado o contratante, y cuyo monto, forma y período de acumulación se establece en las Condi-ciones Particulares de la póliza, pudiéndose establecer un deducible por asegurado, grupo familiar, u otro grupo de asegurados, así como también para cada una de las coberturas contratadas, prestaciones o grupos de prestaciones cubiertas, o prestadores médicos. 16) PERÍODO DE ACUMULACIÓN: Es el período de tiempo que se considera para contabilizar el monto del deducible y el monto máximo de reembolso, el cual deberá estar especificado en las Condiciones Particulares de la póliza. 17) DEDUCIBLE POR SOLICITUD DE REEMBOLSO: Corresponde al monto de cada solicitud de reembolso de gasto médico que será de cargo del asegurado y cuyo monto se deberá indicar en las Condiciones Particulares de la póliza. Este deducible por solicitud de reembolso sólo se aplicará una vez que el asegurado haya acumulado el monto total del deducible definido en el numeral 15 del presente artículo. 18) MEDICAMENTO: Para efectos de esta póliza se entenderá por medicamento un fármaco, principio activo o conjunto de ambos, integrado en una forma farmacéutica alópata y destinado para su utilización en las personas, formulado con propiedades para tratar, aliviar o curar una incapacidad, registrado como tal en el Instituto de Salud Pública y recetado por un médico.
21 No se considera medicamento aquellas sustancias indicadas para el reemplazo de alimentos, con propósito de cosmética o de higiene, ni aquel que sea catalogado como producto de tratamiento experimental, homeopatía, natural o alternativo. 19) SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTO MÉDICO: Corresponde a la petición de reembolso de gastos médicos por parte del asegurado mediante la entrega del formulario proporcionado por la Compañía Aseguradora. La solicitud de reembolso de gasto médico podrá comprender uno o varios gastos médicos incurridos por el asegurado. 20) CIRUGÍA: Parte de la medicina que tiene por objeto curar una incapacidad por medio de la ejecución sobre el cuerpo humano, con ayuda de instrumentos adecuados, de diversos actos curativos, como extirpar, amputar, implantar, corregir, suturar, etc., órganos, miembros o tejidos. 21) PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO O TERAPÉUTICOS: Aquellos procedimientos efectuados o supervisados directamente por un médico cirujano para identificar o tratar una incapacidad. 22) COMPLICACIONES DEL EMBARAZO: Corresponden a todas aquellas enfermedades o dolencias que estén directamente relacionadas o sean consecuencia directa del embarazo y cuya presencia u ocurrencia afecte gravemente el desarrollo normal de éste. Se considerarán bajo esta definición las siguientes enfermedades o dolencias: colestasia intrahepática del embarazo, placenta previa, placenta creta, preclampsia, eclampsia, hipertensión del embarazo, diabetes gestacional, incompetencia cervical, distosia del embarazo, infección huevo ovular, rotura prematura de membranas y amenaza de parto prematuro sin que haya terminado en parto, embarazo ectópico, entre otras.
22 23) COMPLICACIONES DEL PARTO: Corresponden a todas aquellas enfermedades o dolencias que estén directamente relacionadas o sean consecuencia directa del parto, tales como presentaciones del feto distócicas, hemorragias post parto, inercia uterina, inserciones placentarias anómalas, corioamniontitis y endometritis, entre otras. 24) Cuadro de Beneficios: Es aquel cuadro que contempla las prestaciones cubiertas por este seguro y que se encuentra detallado en las condiciones particulares de la póliza. 25) Deducible GES : corresponde a la suma de los copagos establecidos en el Decreto Supremo vigente, de acuerdo a la ley N en la que se establece el régimen General de Garantías en salud (GES). Copago fijado, para cada intervención sanitaria, en el DS, que tiene un monto máximo equivalente a UF122 26) Deducible CAEC (Cobertura Adicional de Enfermedades Catastrófica ): corresponde a la suma de los copagos realizados por un diagnóstico o problema de salud en la red cerrada de atención asignada por la Isapre, es equivalente a un máximo de UF126, los copagos que superen el deducible son cubiertos al 100% por la Isapre. ARTICULO Nº 5 OBLIGACIONES DEL ASEGURADO
23 Conforme dispone el artículo 524 del Código de Comercio, el asegurado estará obligado a: a) Declarar sinceramente todas las circunstancias que solicite el asegurador para identificar la cosa asegurada y apreciar la extensión de los riesgos; b) Informar, a requerimiento del asegurador, sobre la existencia de otros seguros que amparen el mismo objeto; c) Pagar la prima en la forma y época pactadas; d) Emplear el cuidado y celo de un diligente padre de familia para prevenir el siniestro; No agravar el riesgo y dar noticia al asegurador sobre las circunstancias que lleguen a su conocimiento y que agraven sustancialmente el riesgo. En caso de siniestro, tomar todas las providencias necesarias para salvar la cosa asegurada o para conservar sus restos. e) Notificar al asegurador la ocurrencia de cualquier hecho que pueda constituir o constituya un siniestro f) Acreditar la ocurrencia del siniestro denunciado y declarar fielmente y sin reticencia, sus circunstancias y consecuencias; y g) Las demás obligaciones contempladas en la póliza.
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