Source: http://www.revmed.ch/RMS/2011/RMS-316/Conduite-automobile-et-troubles-cognitifs-comment-anticiper
Timestamp: 2016-10-21 14:55:46+00:00
Document Index: 95440814

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Conduite automobile et troubles cognitifs : comment anticiper ? - Revue Médicale Suisse
Conduite automobile et troubles cognitifs : comment anticiper ?
Christophe Büla, Stephan Eyer, Armin von Gunten, Bernard Favrat, Stéfanie Monod
IntroductionAvec le vieillissement démographique, le nombre de conducteurs âgés augmente. Comme pour les autres conducteurs, la conduite représente pour eux une activité importante. Elle assure leur mobilité et contribue à leur indépendance pour effectuer leurs achats, se rendre chez le médecin ou sur le lieu d’activités sociales et de loisirs. Pour beaucoup de personnes âgées, la conduite représente un des facteurs qui peut influencer leur vieillissement actif et harmonieux.En tenant compte des kilomètres parcourus, les personnes âgées ont plus de risque d’être impliquées dans un accident à partir de 80 ans. Ce n’est bien sûr pas l’âge en soi mais les comorbidités associées au vieillissement qui sont responsables de ce risque accru. Parmi celles-ci, troubles cognitifs et démences interfèrent particulièrement avec l’aptitude à la conduite automobile. La tâche du médecin est particulièrement difficile dans ces situations pour évaluer la capacité de conduite. Rappelons que, lorsque le médecin ne se trouve pas dans une situation d’expert, l’article 14 alinéa 4 de la Loi sur la circulation routière précise que : «Tout médecin peut signaler à l’autorité de surveillance des médecins, ainsi qu’à l’autorité compétente pour délivrer ou retirer les permis de conduire, les personnes qui ne sont pas capables (c’est le terme «aptes» qui conviendrait en fait ici) de conduire avec sûreté un véhicule automobile en raison de maladies ou d’infirmités physiques ou mentales ou pour cause de toxicomanie».Dans un cas récent où un patient diabétique de 82 ans souffrant de problèmes visuels avait percuté mortellement une jeune cycliste, le tribunal fédéral a confirmé que les médecins (en l’occurrence le médecin de famille et l’ophtalmologue) n’avaient aucune obligation de signaler à l’autorité compétente l’inaptitude probable de leur patient. Par contre, toujours selon la jurisprudence actuelle, le médecin doit toujours pouvoir apporter la preuve du caractère suffisant de l’information qu’il a fournie à son patient. Le médecin a donc l’obligation d’informer le patient qui ne pourrait pas conduire en raison d’un problème médical ou médicamenteux, et de le documenter dans son dossier médical (Bases juridiques pour le quotidien du médecin, édité par l’Académie suisse des sciences médicales et la FMH, 2008 pp 31-33. www.fmh.ch/files/pdf1/Rechtliche_Grundlagen_F.pdf). Le médecin pourrait effectivement être inquiété par des conséquences d’ordre médico-légal si son patient était impliqué dans un accident et qu’il s’avère que celui-ci n’avait pas reçu d’avertissement au sujet de son inaptitude à conduire.Cet article discute brièvement des répercussions possibles des troubles cognitifs et démences sur la conduite, et propose un algorithme pour aborder cet épineux problème.Compétences cognitives et conduiteLa conduite nécessite l’intégration de multiples compétences, en particulier motrices, sensorielles, et cognitives. Chez les personnes âgées, ces compétences sont plus particulièrement mises en péril par les comorbidités liées à l’âge et leurs traitements. La figure 1 rappelle les principaux domaines qui devraient être investigués dans l’évaluation globale de l’aptitude à la conduite, parmi lesquels la cognition. En effet, de nombreuses compétences cognitives sont mises en jeu durant la conduite (figure 2). Toutes ces compétences sont susceptibles d’être affectées par les démences, à des degrés divers en fonction du type et de la sévérité de l’atteinte. Une revue systématique confirme que, globalement, les conducteurs souffrant d’une démence, même légère, ont des performances significativement moins bonnes aussi bien à des tests de conduite sur route que sur simulateur.1 Cette revue mentionne aussi plusieurs études rétrospectives qui ont observé un risque d’accident accru d’un facteur 2 à 8 selon que la source rapportant un accident était un proche ou le service des automobiles, respectivement. Pour le médecin qui doit juger de l’aptitude d’un patient âgé à la conduite, cela implique donc d’évaluer systématiquement la cognition. Les patients et leurs proches sont-ils bons juges ?Beaucoup de personnes âgées adaptent leur conduite et s’imposent des restrictions : conduire de plus courts trajets, sur des parcours bien connus, durant le jour uniquement, éviter de prendre l’autoroute, de conduire durant les heures de fort trafic ou lorsqu’il pleut. Même si ces adaptations contribuent certainement à réduire le risque d’accident, elles signalent malgré tout une vulnérabilité individuelle sous-jacente. Les études restent malheureusement non conclusives pour déterminer si ces adaptations ont une importance pronostique sur le risque d’accident,2 même si certains résultats suggèrent que ce pourrait être le cas. Ainsi, dans une étude de personnes âgées de 65 ans ou plus, celles qui rapportaient avoir changé leurs habitudes de conduite en raison de soucis de sécurité avaient cinq fois (RR : 5,3 ; IC 95% : 0,6-44,6) plus de risque d’accident dans les deux ans suivants.3 Ces indicateurs de restriction de conduite ont probablement une moins bonne sensibilité chez les patients souffrant de troubles cognitifs, chez lesquels ils restent absents ou n’apparaissent que tardivement (faux négatifs !).2 Néanmoins, lorsqu’ils sont présents, ils signalent en général un problème (bonne spécificité). Ainsi, une anamnèse de réduction du kilométrage a été associée dans plusieurs études à un risque accru d’échec à un test de conduite sur route chez des patients au stade initial d’une démence de la maladie d’Alzheimer.4,5En ce qui concerne les proches, la plupart des études indiquent qu’ils ont plutôt tendance à surestimer l’aptitude à conduire d’un proche souffrant de problèmes cognitifs. Toutefois, lorsqu’un proche signale une conduite limite ou dangereuse, cela se vérifie environ huit fois sur dix lors d’un test de conduite sur route.6 Autrement dit, le jugement des proches est peu sensible mais assez spécifique pour que le médecin en tienne compte lorsqu’ils signalent un inconfort. Ces observations valident la pratique assez répandue de demander, lorsque cela est possible, l’avis d’un proche concernant son sentiment de sécurité comme passager. Le tableau 1 résume les principales difficultés de conduite à rechercher auprès d’un proche, sur la base des difficultés observées dans plusieurs études de conducteurs souffrant d’un stade précoce de maladie d’Alzheimer.4,7,8 Tableau 1
Principales difficultés de conduite à rechercher auprès des proches
• Choix de présélection • Changement de voie • Utilisation du clignotant • Signalisation lors de parcage • Identification des panneaux de direction • Suivi de directions
Finalement, des antécédents de contravention dans les deux à trois années précédentes ou d’accident dans les un à cinq ans précédents sont potentiellement utiles pour identifier les personnes dont l’aptitude à la conduite risque d’être jugée insuffisante.Et les médecins ?Une étude s’est intéressée à la validité du jugement de médecins par rapport à l’aptitude à la conduite de 50 patients souffrant d’une démence probable ou possible de la maladie d’Alzheimer de degrés allant de très léger à modéré.9 Par rapport au résultat d’un test de conduite sur route mené par un moniteur expérimenté, l’adéquation du jugement des médecins variait de 68 à 72%, avec une forte variabilité de sensibilité et spécificité d’un médecin à l’autre. La qualité du jugement n’était pas corrélée au nombre d’années de pratique (autrement dit «l’expérience») du clinicien, mais par contre était liée au fait d’avoir été formé spécifiquement à l’évaluation des démences.Proposition d’algorithme décisionnelMalheureusement, il n’y a pas de test simple qui permette à lui seul de déterminer le risque d’un conducteur âgé.10 En fait, la définition même du «risque» n’est pas univoque, puisqu’il n’y a pas de consensus actuellement sur l’étalon or contre lequel évaluer un test : test de conduite sur route ? Sur simulateur ? Accidents autorapportés ? Rapportés par les proches ? Par l’autorité ? Par l’assurance ?Ces difficultés et les limitations précitées de se baser uniquement sur l’anamnèse et le sens clinique conduisent à proposer une approche pragmatique structurée. La figure 3 décrit une proposition d’algorithme. La première étape consiste à systématiquement rechercher la présence d’un trouble cognitif léger (Mild cognitive impairment, MCI) ou d’une démence, le cas échéant d’en déterminer la sévérité. L’utilisation d’outils de dépistage classiques est proposée, Mini mental state examination (MMSE), test de l’horloge, et trail making test, partie B (TMTB, test chronométré où l’on relie alternativement chiffre et lettre : 1-A-2-B-…11-G-12-H).Le MMSE ne s’est pas avéré performant pour prédire l’inaptitude à la conduite, mais un score inférieur à 24 est souvent considéré comme justifiant une évaluation plus poussée. Dans une vaste étude de plus de 2500 conducteurs âgés de 55 ans ou plus, une durée de TMTB supérieure à 30 secondes ou la présence de trois erreurs ou plus étaient associées à un risque 3,5 fois plus élevé d’accident durant un suivi prospectif moyen de vingt mois.11 Une étude a utilisé le test de l’horloge chez une centaine de personnes âgées de 60 ans ou plus et montré qu’un résultat inférieur à 5/7points (tableau 2 et figure 4) avait une bonne corrélation avec le nombre d’erreurs à un test de conduite sur simulateur (sensibilité 85%, spécificité 77%).12 Tableau 2
Score utilisé pour évaluer le test de l’horloge
La consigne donnée est de dessiner un cadran de montre (d’horloge) et d’indiquer 11h10 avec les aiguilles. Temps (3 points) • Une aiguille pointe vers le chiffre 2 • Présence de deux aiguilles • Absence de marques intrusives (heure indiquée par écrit, ou heure indiquée par les aiguilles incorrectes, aiguille des minutes indiquant le chiffre 10 au lieu de 2) Chiffres (2 points) • Les chiffres sont situés à l’intérieur du cercle • Tous les chiffres sont présents, pas de duplication ou d’oubli Espaces (2 points) • L’espacement des chiffres est régulier • Les chiffres se situent à distance égale du bord du cercle
Lorsqu’une démence est identifiée, l’estimation de son degré de sévérité à l’aide du Clinical dementia rating (CDR) est l’élément le plus informatif pour identifier les patients dont la conduite risque d’être jugée dangereuse lors d’un test sur route.13 Le score CDR (tableau 3) permet de juger de la sévérité (de 0 = absence à 3 = sévère) d’une démence sur la base de ses répercussions sur la mémoire, l’orientation, le jugement, l’indépendance dans les activités de base et instrumentales de la vie quotidienne, les loisirs, et les soins personnels. Il nécessite de prendre une hétéro-anamnèse auprès d’un proche. Une atteinte légère (CDR = 0,5) correspond en fait à de légers troubles de la mémoire, sans interférence avec les activités de la vie quotidienne, ou à une atteinte légère dans au moins trois des autres domaines. Un score CDR > 1, qui correspond à une atteinte mnésique qui interfère avec le fonctionnement quotidien, est parfois proposé comme score-seuil pour proposer un arrêt de la conduite, certaines études ayant démontré que la conduite de ces personnes peut se dégrader rapidement.14 Cependant, il paraît plus judicieux d’essayer de préciser les répercussions spécifiques de l’atteinte cognitive sur la conduite.L’étape suivante consiste donc à récolter un maximum d’informations pour déterminer la présence d’un risque accru. Le tableau 2 résume les caractéristiques identifiées par une revue systématique de la littérature comme utiles et, respectivement, inutiles à rechercher pour mieux estimer l’aptitude à la conduite de personnes souffrant de troubles cognitifs et de démences.2 Tableau 3
Echelle Clinical dementia rating (CDR) scale
Aucun Douteux Léger Modéré Sévère Sous- 0 0,5 1 2 3 scores Mémoire Pas de perte de Oublis fréquents, Perte de mémoire modé- Sévère perte de la Sévère perte de la mémoire ou oublis mais encore des rée, plus marquée pour mémoire, seul le mémoire, seuls des □ occasionnels, souvenirs partiels les événements récents, matériel souvent fragments subsistent inconstants des événements. suffisamment importante répété est rappelé, «Oublis bénins» pour interférer avec les les informations activités de la vie quoti- récentes sont rapide- dienne ment oubliées Orientation Parfaitement orienté Parfaitement orienté, Quelques difficultés avec Sévèrement dés- Uniquement orienté excepté des difficultés les relations temporelles, orienté par rapport quant aux informa- □ modérées avec les orienté dans l’espace au temps et souvent tions personnelles relations temporelles à l’examen, mais pouvant par rapport au lieu être désorienté ailleurs Jugement Résout bien les Difficultés modérées Difficultés modérées dans Sévères troubles dans Incapacité à exercer et résolution problèmes quotidiens. dans la résolution de la gestion de problèmes la gestion des pro- son jugement, que ce □ de problèmes Bon jugement par problèmes, similitudes, complexes, les similitudes, blèmes, jugement soit dans la résolution rapport aux aptitudes différences, etc. mais le jugement social est social perturbé de problèmes ou sur antérieures habituellement préservé le plan social Activités Pas d’altération dans Troubles modérés Incapacité à fonctionner Ne peut être indépendant sociales l’aptitude à participer dans les activités indépendamment dans les hors de son domicile □ à la vie communau- activités communautaires taire (travail, courses, bien qu’encore capable d’y Suffisamment bien Trop malade pour affaires financières, participer ; peut paraître pour fonctionner hors fonctionner hors volontariat, groupes normal à un observateur d’un établissement d’un établissement sociaux) non avisé médico-social médico-social Maison Vie à domicile, Vie à domicile, Léger mais net déficit dans Seules les tâches très Pas d’activité significa- et loisirs hobbies, intérêts bien hobbies, intérêts le fonctionnement à domi- simples sont préser- tive à la maison □ conservés légèrement perturbés cile. Tâches les plus difficiles vées, intérêts très abandonnées. Hobbies limités, peu soutenus et intérêts plus complexes abandonnés Soins Parfaitement indépendant Besoin d’incitation Besoin d’assistance A besoin de beaucoup personnels pour l’habillage, d’aide pour les soins □ l’hygiène, etc. personnels, souvent incontinent Stade actuel de démence : 0 = pas de démence ; 0,5 = incertaine ou diagnostic différé ; 1 = démence légère ; 2 = démence modérée ; 3 = démence sévère. CDR = □
En l’absence de tels éléments, une réévaluation de l’aptitude devrait être proposée à six mois, éventuellement plus tôt en fonction de la vitesse d’évolution des troubles cognitifs.En présence de l’une ou plusieurs caractéristiques du tableau 4 :
l’arrêt de la conduite devrait être recommandé chez tous les patients à un stade CDR ≥ 1.
Pour les autres patients, (démence incertaine ou stade CDR = 0,5 = MCI), il est recommandé de référer la personne pour un examen spécialisé (en fonction des disponibilités régionales) afin de préciser l’étendue des déficits, notamment au plan neuropsychologique, et, lorsque c’est possible, des difficultés de conduite (test sur route).
En cas de refus du patient, l’arrêt de la conduite devrait être ordonné.
Si l’examen spécialisé ne met pas en évidence d’éléments motivant de recommander un arrêt immédiat, l’aptitude à conduire de la personne devrait être réévaluée à six mois (donc sans attendre deux ans), le taux annuel d’évolution vers une démence avérée de ces patients souffrant d’un MCI variant entre 8 et 15%.
Caractéristiques utiles et inutiles pour identifier les patients soufrant de démence dont l’aptitude à la conduite pourrait être altérée
Utiles • Stade clinical dementia rating (CDR) ≥ 1 • Proche jugeant la conduite limite ou dangereuse • Antécédent de contravention dans les deux à trois ans précédents • Antécédents d’accident dans les un à cinq ans précédents • Anamnèse de réduction du kilométrage • Anamnèse de restriction de conduite • Score ≤ 24 au Mini mental state exam • Personnalité agressive ou impulsive Inutiles • Patient jugeant sa conduite comme sûre • Absence de restriction de conduite
ConclusionsL’arrêt de la conduite ne devrait en aucun cas être recommandé uniquement sur la base d’un diagnostic – ou pire encore d’une simple suspicion – de démence. Malheureusement, aucun test simple ne permet à lui seul une bonne estimation du risque lié à la conduite chez ces patients. L’évaluation de l’aptitude à la conduite des patients souffrant de troubles cognitifs ou de démence nécessite donc une approche structurée qui évalue systématiquement les performances cognitives. Une telle approche permet aussi d’initier la discussion autour de l’arrêt de la conduite avant que les problèmes ne surviennent.
> Il n’y a malheureusement aucun test simple qui permette à lui seul de juger de l’aptitude à la conduite des patients souffrant de troubles cognitifs ou d’une démence
> Le Mini mental state examination et le test de l’horloge peuvent avoir une certaine utilité comme première étape dans l’évaluation d’une aptitude à la conduite. Toutefois, en cas de doute, un bilan plus détaillé à la recherche d’une démence devrait être réalisé
> L’anamnèse prise auprès des proches concernant la conduite d’un patient souffrant de troubles cognitifs ou d’une démence est utile lorsque ceux-ci signalent des difficultés (bonne spécificité) mais ne permet pas d’exclure une inaptitude dans le cas contraire (manque de sensibilité)
> Chez les patients souffrant de troubles cognitifs légers (MCI) qui n’ont aucun signal d’alarme anamnestique concernant leur conduite, une réévaluation de leur aptitude devrait être réalisée à six mois
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Drs Stephan Eyer et Stéfanie MonodService de gériatrie et réadaptation gériatriqueDépartement de médecineCHUV, 1011 Lausannechristophe.bula@chuv.ch
Service universitaire de psychiatrie de l’âge avancéDépartement de psychiatrieCHUV, 1008 Prilly
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