Source: http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&zoom=&type=show_document&highlight_docid=aza%3A%2F%2F27-01-2010-9C_413-2009
Timestamp: 2016-10-25 12:10:26+00:00
Document Index: 97350968

Matched Legal Cases: ['art. 43', 'art. 43', 'art. 46', 'art. 46', 'art. 9', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 66', 'ATF ']

9C_413/2009 (27.01.2010)
repr�sent� par Ma�tre Nicolas Wisard, avocat,
recours contre le jugement du Tribunal arbitral des assurances de la R�publique et canton de Gen�ve du 20 mars 2009.
Le 1er janvier 2004, est entr�e en vigueur la convention-cadre TARMED du 5 juin 2002 conclue entre Sant�suisse (association fa�ti�re des assureurs-maladie suisses) et la F�d�ration des m�decins suisses (FMH). Fait partie int�grante de cette convention-cadre l'annexe 2, � savoir la Convention relative � la neutralit� des co�ts, qui a pour but d'�viter que la nouvelle structure tarifaire TARMED ait pour cons�quence d'influencer les co�ts de la sant� en mati�re de prestations ambulatoires. Dans le pr�ambule de cette annexe, il est pr�cis� que les parties � la convention contr�lent pendant une phase d'introduction de 18 mois les incidences financi�res de TARMED. Si elles doivent constater que l'introduction de la nouvelle structure tarifaire dans le domaine observ� a pour cons�quence une hausse ou une r�duction des co�ts, elles veillent au respect de l'obligation de neutralit� des co�ts au moyen de certaines mesures d�crites dans cette annexe et applicables � court terme (al. 1). Cette convention se fonde sur le proc�s-verbal de la s�ance des partenaires int�ress�s avec l'Office f�d�ral des assurances sociales et l'Office f�d�ral de la justice du 5 juin 2001. Il ressort notamment dudit proc�s-verbal que des corrections de la structure tarifaire, en cours d'ann�e, ne doivent pas �tre soumises au Conseil f�d�ral, respectivement que les corrections de valeurs de points-taxes (vpt) n'ont pas � �tre soumises aux ex�cutifs cantonaux pour approbation lorsque le concept de mise en oeuvre a �t� approuv� respectivement par le Conseil f�d�ral, sous forme d'un accord conventionnel � titre d'�l�ment des deux conventions-cadres, ou par les gouvernements cantonaux, � titre d'�l�ment des conventions tarifaires cantonales (al. 2).
Dans ce contexte, se fondant sur les donn�es statistiques disponibles, les partenaires tarifaires (Sant�suisse et la FMH) ont craint que les radiologues/cabinets de radiologie ind�pendants exer�ant en libre pratique n'encourent des manques � gagner dont la d�mesure aurait rapidement pu avoir, au vu de l'importance des co�ts fixes propres � ce secteur d'activit�, des cons�quences n�fastes sur l'existence m�me de ces activit�s. Pour rem�dier � cette menace, les partenaires tarifaires ont sign� le 22 janvier 2004 une convention relative aux mesures d'urgence pour radiologues/cabinets de radiologie ind�pendants, exer�ant en libre pratique (ci-apr�s: 1�re Convention), laquelle est entr�e en vigueur le 1er f�vrier 2004.
Le 30 juin 2005, Sant�suisse et la FMH ont conclu la convention relative � la reconduite des mesures d'urgence pour radiologues en pratique priv�e/cabinets de radiologie ind�pendants (ci-apr�s: 2�me Convention) avec effet au 1er juillet 2005. Le pr�ambule de cette convention pr�cise que celle-ci se fonde sur les conventions ad hoc du 22 avril 2004 ainsi que sur les d�cisions du Bureau de la neutralit� des co�ts TARMED du 16 d�cembre 2004 et du 19 mai 2005. Le pr�ambule fait �galement mention des d�cisions du Comit� de direction TARMED du 16 mars 2005 et du 26 avril 2005 ainsi que des discussions men�es avec l'Office f�d�ral de la sant� publique (OFSP), dont il ressort qu'il n'est pas possible d'int�grer les mesures d'urgence pour radiologues dans le TARMED et que les parties concern�es pr�voient de reconduire les mesures d'urgence en radiologie par le biais de conventions bilat�rales. La validit� de la 2�me Convention �tait limit�e au 31 d�cembre 2006 d�s lors qu'une version totalement r�vis�e du chapitre 30 �Imagerie m�dicale� du TARMED devait entrer en vigueur au 1er janvier 2007.
Par d�cision du 21 d�cembre 2006, le Conseil f�d�ral refusa l'approbation de la 2�me Convention, au motif qu'il existait d�j� une structure tarifaire pour les prestations de radiologie, � savoir le TARMED, et que la convention �tait d�s lors contraire � la loi, ainsi qu'au principe de l'�conomicit� et de l'�quit�.
Par courrier du m�me jour, l'OFSP informa Sant�suisse de cette d�cision, en indiquant qu'il existait en principe une pr�tention en restitution des honoraires d�j� rembours�s. En ce qui concernait la 1�re Convention et sa demande d'approbation du 24 mai 2005, l'OFSP indiquait qu'elle devait �tre consid�r�e comme un �l�ment de la mise en oeuvre du concept de neutralit� des co�ts, de sorte qu'elle ne devait pas �tre approuv�e par le Conseil f�d�ral.
Le 18 avril 2007, les partenaires tarifaires Sant�suisse et la FMH conclurent une convention relative � la r�glementation transitoire pour radiologues en pratique priv�e/cabinets de radiologie ind�pendants (ci-apr�s: 3�me Convention) valable du 1er mai au 31 d�cembre 2007. Le pr�ambule de cette convention pr�cise que celle-ci se fonde sur la 2�me Convention, dont la validit� avait �t� fix�e jusqu'au 31 d�cembre 2006, car une version totalement r�vis�e du chapitre TARMED �Imagerie m�dicale� devait initialement �tre disponible jusqu'� cette date. Les parties n'avaient toutefois pas �t� en mesure d'atteindre cet objectif dans le d�lai imparti. Suite � la d�cision du comit� de direction de TARMED SUISSE et sous r�serve de l'approbation du Conseil f�d�ral, la version r�vis�e du chapitre TARMED �Imagerie m�dicale� devait entrer en vigueur � compter du 1er janvier 2008, raison pour laquelle les mesures d'urgence �taient reconduites � titre de r�glementation transitoire.
Par d�cision du 21 novembre 2007, le Conseil f�d�ral approuva, conform�ment aux art. 43 al. 5 et 46 al. 4 LAMal, la version 1.05 du TARMED, soit la r�vision du chapitre du TARMED concernant l'imagerie m�dicale, tout en pr�cisant que les mesures transitoires et d'accompagnement convenues par les partenaires tarifaires constituaient partie int�grante de la r�vision du TARMED. Il s'agissait des mesures faisant l'objet de la 3�me Convention et du concept de monitoring pour la reprise, neutre en co�ts, du chapitre r�vis� �Imagerie m�dicale� (annexe 1 et 2 du rapport final au sujet du RE III du 18 avril 2007).
Le 20 d�cembre 2007, Helsana Assurances SA (ci-apr�s: Helsana) a demand� la constitution d'un tribunal arbitral en mati�re d'assurance-maladie et intent� devant ce dernier une action contre plusieurs radiologues ind�pendants, dont le docteur C.________. La demanderesse a conclu au paiement par le d�fendeur d'une somme de 37'332 fr. 30. La demanderesse entendait obtenir du d�fendeur la restitution des forfaits de neutralit� factur�s pour la p�riode du 1er juillet 2005 au 31 d�cembre 2006 en application de la 2�me Convention, d�s lors que celle-ci n'avait pas �t� approuv�e par le Conseil f�d�ral.
Par arr�t du 20 mars 2009, le Tribunal arbitral des assurances de la R�publique et canton de Gen�ve a rejet� la demande de remboursement d�pos�e par Helsana, mis les frais du tribunal d'un montant de 3'485 fr. et un �molument de 300 fr. � la charge de Helsana et condamn� celle-ci � verser au docteur C.________ une indemnit� de 6000 fr. � titre de participation � ses frais et d�pens.
Helsana interjette un recours en mati�re de droit public contre ce jugement dont elle demande l'annulation. Elle conclut, principalement, � ce que le docteur C.________ soit condamn� � lui payer la somme de 37'332 fr. et, subsidiairement, � ce qu'il soit constat� que la 2�me Convention �tait contraire au droit, de sorte qu'elle n'a jamais pu s'imposer juridiquement aux parties, le tout sous suite de frais et d�pens.
Le docteur C.________ conclut principalement au rejet du recours et, subsidiairement, au renvoi de la cause au tribunal arbitral pour instruction compl�mentaire sur les faits, le tout sous suite de frais et d�pens.
L'OFSP a d�pos� ses observations sans se prononcer sur l'issue du litige.
Le litige porte sur le point de savoir si c'est � juste titre que le tribunal arbitral a retenu que l'intim� ne devait pas restituer � la recourante les montants additionnels vers�s en application de la 2�me Convention, d�s lors que celle-ci devait �tre consid�r�e comme valable malgr� son refus d'approbation par le Conseil f�d�ral.
Le tribunal arbitral est parvenu � la conclusion que la 2�me Convention constituait une adaptation des tarifs des radiologues au terme de la phase de neutralit� des co�ts qui ne devait pas, conform�ment � l'al. 2 du pr�ambule de l'annexe 2 de la convention-cadre TARMED (Convention relative � la neutralit� des co�ts), �tre approuv�e par le Conseil f�d�ral. Il a �galement retenu que l'adaptation des tarifs pr�vue par le 2�me Convention devait �tre consid�r�e comme faisant partie du TARMED. Dans sa d�cision du 21 novembre 2007, le Conseil f�d�ral avait admis que la 3�me Convention faisait partie int�grante du TARMED. Or, il y avait lieu de consid�rer que cette d�cision constituait une r�vision de sa d�cision pr�c�dente du 21 d�cembre 2006 (par laquelle il avait refus� d'approuver la 2�me Convention) d�s lors qu'il n'�tait gu�re concevable que les conventions sur les mesures d'urgence puissent �tre qualifi�es une fois comme partie int�grante et une autre fois comme convention ind�pendante. Dans la mesure o� la 2�me Convention �tait valable sans approbation du Conseil f�d�ral, le docteur C.________ avait factur� puis obtenu le remboursement de ses prestations conform�ment aux tarifs reconnus par la loi, de sorte que la demande en restitution de la part d'Helsana �tait infond�e.
Pour la recourante, les mesures d'urgence pr�vues par la 2�me Convention, dans le sens o� elles instituent un r�gime de d�dommagements suppl�mentaires s'ajoutant au chapitre 30 �Imagerie m�dicale� pr�vu par le TARMED, ne constituent pas une adaptation de la structure tarifaire au sens de la Convention relative � la neutralit� des co�ts mais un compl�ment � la structure tarifaire existante qui revient � la cr�ation d'un nouveau tarif, lequel n�cessite toujours l'approbation du Conseil f�d�ral.
Aux termes de l'art. 43 al. 4, premi�re phrase, LAMal, les tarifs (en tant qu'instrument permettant de calculer la r�mun�ration des prestations fournies) sont fix�s par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas pr�vus par loi, par l'autorit� comp�tente. Les parties � une convention tarifaire sont un ou plusieurs fournisseurs de prestations, ou f�d�rations de fournisseurs de prestations, d'une part, et un ou plusieurs assureurs ou f�d�rations d'assureurs, d'autre part (art. 46 al. 1 LAMal). La convention tarifaire doit �tre approuv�e par le gouvernement cantonal comp�tent ou, si sa validit� s'�tend � toute la Suisse, par le Conseil f�d�ral (art. 46 al. 4, premi�re phrase, LAMal). L'approbation a un effet constitutif. Par cons�quent, les conventions tarifaires non encore approuv�es ne sauraient s'appliquer (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 2007, p. 713 n� 931).
6.1 Il ressort du ch. 3.1 de la 2�me Convention intitul� �D�dommagements suppl�mentaires�, que les radiologues peuvent facturer, en plus des prestations de base correspondantes des rubriques du chapitre 30 du TARMED �Imagerie m�dicale�, diff�rents forfaits de neutralit� des co�ts se pr�sentant comme des suppl�ments ou rabais en francs, identiques dans toute la Suisse. Le ch. 3.1 pr�cise encore que ces forfaits suppl�mentaires ne font pas partie int�grante de la structure tarifaire TARMED. En d'autres termes, il s'agit d'une indemnisation suppl�mentaire de certaines prestations radiologiques qui compl�te la structure tarifaire TARMED. Se pose par cons�quent la question de savoir si les mesures pr�cit�es constituent une correction de la structure tarifaire n'ayant pas besoin, aux termes de l'al. 2 du pr�ambule de la Convention relative � la neutralit� des co�ts, d'�tre soumise au Conseil f�d�ral pour approbation.
6.2 Par structure tarifaire, le Conseil f�d�ral entend la d�signation des prestations et l'attribution d'un certain nombre de points � chacune d'elles afin d'�tablir sa valeur abstraite et sa valeur relative par rapport aux autres prestations (cf. Hanspeter Kuhn, Conventions tarifaires, approbation des tarifs, �neutralit� des co�ts�, in Bulletin des m�decins suisses, 2001, p. 901). Si l'on multiplie ensuite la valeur du point (exprim�e en francs et centimes) par le nombre de points attribu�s � une prestation, on obtient la valeur concr�te de celle-ci, soit son prix (Message du 6 novembre 1991 concernant la r�vision de l'assurance-maladie, FF 1992 I 155). Dans la cadre de la 2�me Convention, les mesures d'urgence ne consistaient pas � modifier le nombre de points attribu�s � certaines prestations de radiologie ni � augmenter ou diminuer la valeur du point mais plut�t � compl�ter la structure tarifaire existante en fixant de mani�re ponctuelle et provisoire le prix de certaines prestations. Une telle mesure ne constitue pas une modification ou une correction � proprement parler de la structure tarifaire mais plut�t une adaptation du tarif � la prestation pour certaines d'entre elles (telles que mammographie, ultrasons, IRM, angiographie etc.). Or, contrairement � ce qu'ont retenu les premiers juges, le pr�ambule de la Convention relative � la neutralit� des co�ts ne pr�voit pas d'exception � l'approbation constitutive du Conseil f�d�ral en cas d'adaptation des tarifs mais seulement en cas de corrections de la structure tarifaire. De plus, seules les corrections de la structure tarifaire dont la dur�e de validit� est inf�rieure � une ann�e (cf. la version allemande de la Convention relative � la neutralit� des co�ts faisant foi, qui utilise les termes suivants: �unterj�hrige Korrekturen der Tarifstruktur�, traduits de mani�re erron�e par �corrections de la structure tarifaire en cours d'ann�e�) sont concern�es par cette exception. En l'esp�ce, dans la mesure o� la dur�e de validit� de la 2�me Convention s'�tendait du 1er juillet 2005 au 31 d�cembre 2006, soit sur une p�riode de dix-huit mois, les mesures d'urgence qu'elle pr�voyait ne pouvaient pas, pour cette raison d�j�, �tre soustraites � l'approbation du Conseil f�d�ral conform�ment � la Convention relative � la neutralit� des co�ts. En arrivant � la conclusion que la 2�me Convention �tait valable sans approbation du Conseil f�d�ral et que l'intim� avait factur� ses prestations conform�ment aux tarifs reconnus par la loi, les premiers juges ont d�s lors viol� le droit f�d�ral.
Reste � examiner si, comme le pr�tend l'intim�, l'application du principe de la bonne foi faisait obstacle au remboursement des montants pay�s par la recourante sur la base de la 2�me Convention.
7.1 Conform�ment � la jurisprudence, les r�gles de la bonne foi, que l'Etat doit respecter en vertu de l'art. 9 Cst., prot�gent le citoyen dans la confiance l�gitime qu'il met dans les assurances re�ues des autorit�s, lorsqu'il a r�gl� sa conduite d'apr�s des d�cisions, des d�clarations ou un comportement d�termin� de l'administration (ATF 131 II 627 consid. 6.1 p. 636 et les arr�ts cit�s). Ainsi, un renseignement ou une d�cision erron�s peuvent obliger l'administration � consentir � un administr� un avantage contraire � la loi, si les conditions cumulatives suivantes sont r�unies:
5. que la loi n'ait pas chang� depuis le moment o� le renseignement a �t� donn� (ATF 131 II 627 consid. 6.1 p. 636).
7.2 Selon le Tribunal f�d�ral des assurances, les conventions tarifaires ne constituaient pas un acte de souverainet� (�hoheitlicher Akt�) mais impliquaient seulement une manifestation r�ciproque et concordante des volont�s subordonn�e � l'approbation de l'autorit� (Gebhard Eugster, op. cit., p. 683 n� 849). Or, lorsque les rapports juridiques entre deux parties sont fond�s sur un contrat, le principe de la protection de la confiance en cas de d�cision ou de renseignement erron� de la part d'une autorit� ne s'applique pas, car l'on est en pr�sence de deux sujets de droit �gaux, dont les droits et les obligations r�sultent en premier lieu du contrat (ATF 120 V 445 consid. 4 i.f. p. 449 s.). Le droit � la protection de la bonne foi �tant exclu en l'esp�ce, il n'y a pas lieu quoi qu'en dise l'intim� de renvoyer la cause au Tribunal arbitral pour constatation des faits en ce qui concerne l'application du principe de la bonne foi aux fins de garantir le respect du droit d'�tre entendu de l'intim�. On ajoutera que dans sa prise de position au recours, l'OFSP rappelle que les partenaires tarifaires ont �t� maintes fois mis en garde, au cours des discussions ayant abouti � la r�vision du chapitre 30 �Imagerie m�dicale� du TARMED, sur le fait qu'une application des tarifs conclus dans une convention non encore approuv�e par le Conseil f�d�ral ne pouvait se faire qu'� leurs risques et qu'une demande de r�trocession ne pouvait d�s lors pas �tre exclue. Les conditions d'application du principe de la bonne foi n'�tant pas remplies en l'esp�ce, la demande en restitution de la recourante est fond�e.
En ce qui concerne le montant de la cr�ance, celui-ci n'est pas contest�, de sorte qu'il n'est pas n�cessaire de renvoyer la cause au tribunal arbitral afin d'examiner ce point.
Vu l'issue de la proc�dure, les frais de justice sont mis � la charge de l'intim� qui succombe (art. 66 al. 1 LTF). Les caisses-maladie ou leurs f�d�rations n'ont en principe pas droit � des d�pens lorsqu'elles obtiennent gain de cause. Exceptionnellement des d�pens peuvent �tre allou�s lorsqu'en raison de la particularit� ou de la difficult� du cas, le recours � un avocat ind�pendant �tait n�cessaire (ATF 119 V 456 consid. 6b; RAMA 1995 n� K 955 p. 6 consid. 6). Tel n'est pas le cas en l'esp�ce puisque la recourante n'a pas fait appel � un avocat ind�pendant mais s'est fait repr�senter par ses propres juristes. Aussi, la conclusion de la recourante tendant � l'octroi de d�pens doit �tre rejet�e.
Le recours est admis. Le jugement du Tribunal arbitral des assurances de la R�publique et canton de Gen�ve du 20 mars 2009 est r�form� en ce sens que l'intim� est condamn� � payer � la recourante la somme de 37'332 fr. au titre du remboursement des forfaits de neutralit� factur�s par ce dernier entre la p�riode du 1er juillet 2005 et le 31 d�cembre 2006 sur la base de la Convention relative � la reconduite des mesures d'urgence pour radiologues en pratique priv�e/cabinets de radiologie ind�pendants.
La cause est renvoy�e au Tribunal arbitral des assurances de la R�publique et canton de Gen�ve pour nouvelle d�cision sur les frais et d�pens de l'instance pr�c�dente.