Source: https://datenbank.nwb.de/Dokument/Anzeigen/228090/
Timestamp: 2019-10-17 09:04:46
Document Index: 358018109

Matched Legal Cases: ['§ 22', '§ 22', '§ 40', '§ 33', '§ 12', '§ 12', '§ 12', '§ 10', '§ 75', '§ 115', '§ 87', '§ 12', '§ 83', '§ 83', '§ 12', '§ 82', '§ 12', '§ 10', '§ 15', '§ 13', '§ 5', '§ 22', '§ 22', '§ 92', '§ 22', '§ 4', '§ 10', '§ 10', '§ 4', '§ 193', '§ 116', '§ 193']

BSG v. 28.04.2004 - B 6 KA 19/03 R - NWB Urteile
BSG v. 28.04.2004 - B 6 KA 19/03 R
Gesetze: Abrechnungsbestimmung Nr 1 zu Nr Ä 1
Instanzenzug: LSG Baden-Württemberg vom 26.02.2003
Die klagende Ersatzkasse beantragte bei der beklagten Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV), die Abrechnungen mehrerer Zahnärzte für das Quartal II/1999 richtigzustellen und für sie - die Klägerin - entsprechende Gutschriften vorzunehmen. Soweit sie im Verwaltungsverfahren mit ihrem Begehren keinen Erfolg hatte (Widerspruchsbescheid vom 18. Oktober 2000 ), hat sie dieses mit der Klage weiterverfolgt, nunmehr nur noch bezogen auf 14 Behandlungsfälle (mit einem Streitbetrag von jeweils 9,93 DM). In diesen Fällen hatte die Beklagte die Vergütung nach Nr Ä 1 neben in derselben Sitzung erbrachten Individualprophylaxe-Leistungen (Nr IP 1 bis IP 5) des Gebührentarifs A (Anlage 1 zum Vertrag zwischen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung <KZBV> und dem Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V. sowie dem Verband der Arbeiter-Ersatzkassen <Zahnarzt-Ersatzkassenvertrag - EKV-Z>) gewährt, weil die Beratung von noch nicht 18-jährigen Patienten nach Angaben der Zahnärzte anderen als individualprophylaktischen Zwecken gedient habe, nämlich zB wegen konservierender oder kieferorthopädischer Behandlungen oder im Hinblick auf Weisheitszähne erfolgt sei.
Die Klägerin hat demgegenüber mit ihrer Klage geltend gemacht, auch in diesen Fällen hätten sachlich-rechnerische Richtigstellungen erfolgen müssen, weil die Gewährung einer Vergütung nach Nr Ä 1 neben Leistungen nach Nrn IP 1 bis IP 5 in allen Fällen ausgeschlossen sei. Im weiteren Verlauf des Verfahrens hat die Beklagte die von der Klägerin begehrte Richtigstellung in einem der Behandlungsfälle vorgenommen, in den übrigen 13 jedoch nicht. Das Sozialgericht (SG) hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 17. Juli 2002 ). Es hat die Auffassung vertreten, wegen der Mehrdeutigkeit des Wortlauts der Vergütungsbestimmungen seien § 22 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), die Individualprophylaxe-Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen (KKn) sowie die Individualprophylaxe-Vereinbarung heranzuziehen. Aus diesen ergebe sich, dass Maßnahmen der Individualprophylaxe nur auf Vorbeugung gegen Karies und Parodontal-Erkrankungen ausgerichtet seien und daher Raum für Beratungen nach Nr Ä 1 sei, die nicht "im Zusammenhang mit Leistungen nach Nrn IP 1 bis IP 5" stünden. Das Landessozialgericht (LSG) hat das Urteil des SG und den ablehnenden Bescheid der Beklagten geändert und diese verurteilt, der Klägerin 13 x 9,93 DM = 129,09 DM = 66 € zu erstatten (Urteil vom 26. Februar 2003 ). Im Berufungsurteil ist ausgeführt, Nr Ä 1 sei nicht neben den Nrn IP 1 bis IP 5 abrechenbar. Nach der Abrechnungsbestimmung Nr 1 zu Nr Ä 1 könne diese nur als alleinige Leistung oder neben der ersten Sonderleistung berechnet werden. Maßnahmen der Individualprophylaxe seien keine Sonderleistungen. Dies ergebe sich aus der Unterscheidung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragszahnärztliche Leistungen (Bema-Z) bzw im Gebührentarif A zwischen den kurativen Sonderleistungen des Abschnitts II. bzw III. und den individualprophylaktischen Vorsorgeleistungen des Abschnitts III. bzw IV. Auch die Allgemeine Bestimmung Nr 2 schließe die Abrechnung der Nr Ä 1 neben den Nrn IP 1 bis IP 5 aus, weil diese typischerweise auch Beratungen umfassten. § 22 Abs 2 SGB V verlange erforderlichenfalls auch Aufklärungen über Krankheitsursachen sowie Motivierungen und Einweisungen in die Mundpflege. Für den Abrechnungsausschluss sprächen ferner Erfordernisse der praktischen Durchführung, weil dem Ansatz der Nr Ä 1 nicht entnommen werden könne, ob er wegen einer kurativen Behandlung oder nur wegen der individualprophylaktischen Beratung erfolgt sei. Schließlich lasse die weite Fassung der Abrechnungsbestimmung Nr 2 zu Nrn IP 1 bis IP 5 jede Art eines Zusammenhanges mit diesen für den Abrechnungsausschluss genügen. So reiche ein zeitlicher Zusammenhang aus, zB wenn nach Durchführung von Maßnahmen der Individualprophylaxe noch eine Beratung zur kurativen Behandlung notwendig sei.
das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 26. Februar 2003 aufzuheben und die Berufungen gegen das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 17. Juli 2002 zurückzuweisen.
Der Senat entscheidet in der sich aus § 40 Satz 1, § 33 Satz 2, § 12 Abs 3 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ergebenden Besetzung mit je einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Krankenkassen und der Vertragszahnärzte (sog paritätische Besetzung), weil es sich um eine Angelegenheit des Vertragszahnarztrechts im Sinne des § 12 Abs 3 Satz 1 SGG und nicht der Vertragszahnärzte im Sinne des § 12 Abs 3 Satz 2 SGG handelt. Die in der Rechtsprechung im Vordergrund stehende Unterscheidung bei der Besetzung des Gerichts danach, wie die Verwaltungsstelle zusammengesetzt ist, die über die in dem Rechtsstreit angefochtene Verwaltungsentscheidung zu befinden hat, führt hier nicht weiter. Sie betrifft nur Streitverhältnisse zwischen einem Vertrags(zahn)arzt und einer Verwaltungsinstitution und ist nur dann anwendbar, wenn eine Verwaltungsentscheidung vorliegt oder erstrebt wird. Fehlt es hieran oder ist nicht das Rechtsverhältnis zu einem Vertrags(zahn)arzt betroffen, sondern wie hier ein Rechtsverhältnis der Verwaltungsinstitutionen zueinander, dann kommt es darauf an, ob der geltend gemachte Anspruch nur Angelegenheiten der Vertrags(zahn)ärzte oder die Außenrechtsbeziehungen der K(Z)ÄVen zu den KKn betrifft ( BSG, Urteil vom 13. Mai 1998, SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 2 mwN). Im vorliegenden Fall stehen diese Außenrechtsbeziehungen in Frage, weil eine KK von einer KZÄV die Durchführung sachlich-rechnerischer Richtigstellungen fordert. Dementsprechend handelt es sich um eine Angelegenheit des Vertragszahnarztrechts.
Für die von der Beklagten angeregte Beiladung der KZBV als Vertragspartner der streitigen Vergütungsregelungen ist ebenfalls kein Raum. Eine Fall notwendiger Beiladung ist nicht gegeben. Der Gesichtspunkt, dass es in einem Rechtsstreit auf den Inhalt oder die Auslegung oder die Wirksamkeit einer Regelung ankommt, führt nicht dazu, dass die Entscheidung gegenüber den an der Normsetzung Beteiligten nur einheitlich ergehen kann und deren Beiladung deshalb notwendig iS des § 75 Abs 2 SGG ist (vgl BSG SozR 3-2500 § 115 Nr 1 S 3; BSGE 78, 98, 99 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 12 S 35 mit Hinweis auf BSGE 70, 240, 242 = SozR 3-5533 Allg Nr 1 S 2).
In der Sache hat die Klägerin - wie im Berufungsurteil zutreffend ausgeführt ist - Anspruch darauf, dass die Beklagte wegen der Vergütungen für Beratungen nach der Nr Ä 1 des Gebührentarifs A (Anlage 1 zum EKV-Z, hier zu Grunde zu legen idF vom 31. Mai 1996 ) sachlich-rechnerische Richtigstellungen vornimmt und ihr - der Klägerin - den dementsprechenden Betrag von 66 € erstattet.
Rechtsgrundlage für die sachlich-rechnerischen Richtigstellungen ist § 12 Abs 1 Satz 1 EKV-Z, der auf der Grundlage von § 83 Abs 3 SGB V (idF des Gesundheits-Reformgesetzes vom 20. Dezember 1988 , BGBl I 2477) abgeschlossen und des § 83 Abs 1 SGB V (idF des Gesundheitsstrukturgesetzes <GSG> vom 21. Dezember 1992 , BGBl I 2266) geändert wurde. Er ist für die hier betroffenen Abrechnungen des Quartals II/1999 maßgeblich. Nach § 12 Abs 1 Satz 1 EKV-Z hat die KZÄV die Aufgabe, die von den Vertragszahnärzten eingereichten Abrechnungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und nötigenfalls richtig zu stellen, was auch im Wege nachgehender Richtigstellung erfolgen kann. Dabei kann die KZÄV das Richtigstellungsverfahren von Amts wegen oder auf Antrag einer KK durchführen (vgl BSGE 89, 90, 93 f = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 6 zum ärztlichen Bereich). Gemäß Satz 3 des § 12 Abs 1 EKV-Z können die Vertragskassen entsprechende Prüfungsanträge bei der KZÄV stellen, denen diese bei Vorliegen einer unrichtigen Abrechnung durch Vornahme einer so genannten sachlich-rechnerischen Richtigstellung zu entsprechen hat. Führt die KZÄV eine nach Ansicht eines KKn-Verbandes erforderliche Richtigstellung nicht durch, so kann die betroffene KK von der KZÄV deren Durchführung verlangen und dafür nötigenfalls den Klageweg beschreiten (vgl zu dieser Konstellation BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 2 f; s weiterhin BSG SozR 3-5555 § 15 Nr 1 S 7 f; zur Rechtsverfolgungsbefugnis der KK vgl ferner BSG SozR 3-5555 § 13 Nr 1 S 3).
Die Individualprophylaxe-Vergütungstatbestände (vom 25. Oktober 1990 , als Anlage zur Vereinbarung über Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen beschlossen <Individualprophylaxe-Vereinbarung>, ErsK 1991, 215, s deren § 5 Abs 1) wurden im Gefolge des § 22 SGB V geschaffen, der Regelungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen durch Individualprophylaxe trifft. Nach dessen Abs 1 können sich Versicherte zwischen dem 6. und 18. Lebensjahr zur Verhütung von Zahnerkrankungen einmal je Kalenderhalbjahr zahnärztlich untersuchen lassen. Diese Untersuchungen sollen sich nach Abs 2 unter anderem auf den Befund des Zahnfleisches, die Aufklärung über Krankheitsursachen und ihre Vermeidung sowie auf die Motivation und Einweisung bei der Mundpflege usw erstreken. Dabei ist der Gesetzgeber davon ausgegangen, dass die Vergütung individualprophylaktischer Leistungen die zahnärztliche Beratung nach Nr Ä 1 mitabgelte (Entwurf eines Gesundheits-Reformgesetzes von den Fraktionen der CDU/CSU und FDP vom 3. Mai 1988 , BT-Drucks 11/2237 S 168). Nach § 22 Abs 5 SGB V regelt der Bundesausschuss der Zahnärzte und KKn das Nähere über Art, Umfang und Nachweis der individualprophylaktischen Leistungen in Richtlinien nach § 92 SGB V. Die demgemäß von ihm erlassenen Richtlinien über Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe-Richtlinien vom 12. März 1993 , BAnz vom 15. Mai 1993 , Nr 91 S 4535) konkretisieren die gesetzlichen Vorgaben des § 22 Abs 2 SGB V. Zusätzlich haben die KZBV und die Ersatzkassen-Verbände eine Individualprophylaxe-Vereinbarung geschlossen (ErsK 1991, 215 f, idF vom 17. März 1993 , mit Wirkung ab dem 1. Januar 1993 ). Diese enthält in § 4 Abs 2 Buchst a Nr 2 ebenso wie die erwähnte Abrechnungsbestimmung Nr 2 zu Nrn IP 1 bis IP 5 die Regelung, dass im Zusammenhang mit den Leistungen nach Nrn IP 1 bis IP 5 die Beratung nach Nr Ä 1 nicht abgerechnet werden kann.
Für die Auslegung vertrags(zahn)ärztlicher Vergütungsregelungen ist nach der ständigen Rechtsprechung des Senats in erster Linie der Wortlaut der Bestimmungen maßgeblich, da das vertragliche Regelungswerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen zwischen Ärzten und KKn dient (vgl zB BSG SozR 3-5555 Nr 10 S 3, 4; SozR 3-5533 Nr 443 Nr 1 S 2) und es vorrangig Aufgabe des Bewertungsausschusses selbst ist, Unklarheiten zu beseitigen. Dessen Festlegungen werden durch die von den Vertragspartnern vereinbarten Abrechnungsbestimmungen ergänzt (BSG SozR 3-5535 Nr 119 Nr 1 S 3 f). Soweit der Wortlaut einer Vergütungsregelung zweifelhaft ist und es seiner Klarstellung dient, kann eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Gebührenregelungen erfolgen (vgl zB BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 4; SozR 3-5533 Nr 443 Nr 1 S 2 f). Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung unklarer oder mehrdeutiger Regelungen kommt nur in Betracht, wenn Dokumente vorliegen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben (BSG aaO). Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewandt werden (vgl BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 4; SozR 3-5533 Nr 2449 Nr 2 S 7 und Nr 443 Nr 1 S 3).
Diese Rechtslage hat bis Ende 2003 gegolten. Mit Wirkung ab dem 1. Januar 2004 ist in der Abrechnungsbestimmung Nr 1 zu Nr Ä 1 der Begriff "neben der ersten Sonderleistung" durch "neben der ersten zahnärztlichen Leistung" ersetzt worden. Ebenfalls zum 1. Januar 2004 sind die Abrechnungsausschlüsse der Abrechnungsbestimmung Nr 2 zu Nrn IP 1 bis IP 2 und des § 4 Abs 2 Buchst a Nr 2 der Individualprophylaxe-Vereinbarung aufgehoben worden (s Änderungsvereinbarung vom 16. Oktober 2003 ). Mithin ist die Abrechenbarkeit der Nr Ä 1 nunmehr erweitert worden. Damit lag entgegen der Ansicht der Beklagten nicht lediglich eine Klarstellung vor, sondern eine Neufassung, aus der nichts für die Auslegung der vorherigen - im hier betroffenen Quartal II/1999 noch in Kraft gewesenen - Fassung abgeleitet werden kann.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und 4 SGG in der bis zum Inkrafttreten des 6. SGG-Änderungsgesetzes vom 17. August 2001 (BGBl I 2144) am 2. Januar 2002 geltenden, hier noch anzuwendenden Fassung (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 24 S 115 ff). Eine Kostenerstattung war nur zu Gunsten der Klägerin auszusprechen, nicht auch zu Gunsten der Beigeladenen. Denn § 193 Abs 4 SGG damaliger Fassung hat die Erstattung nur für solche öffentlich-rechtlichen Körperschaften vorgesehen, die "als Kläger oder Beklagte" beteiligt gewesen sind (s dazu BSG aaO S 115).
LSG Sachsen 9.12.2015 - L 8 KA 6/11
LSG Sachsen 8.7.2015 - 8 KA 2/14
LSG Berlin-Brandenburg 24.4.2015 - L 9 KR 499/12
LSG Nordrhein-Westfalen 15.4.2015 - L 11 KA 126/12
LSG Berlin-Brandenburg 25.3.2015 - L 7 KA 75/12
LSG Niedersachsen-Bremen 25.2.2015 - L 3 KA 122/11
LSG Hamburg 25.2.2015 - L 5 KA 30/11
LSG Berlin-Brandenburg 17.12.2014 - L 9 KR 303/12
LSG Berlin-Brandenburg 26.9.2012 - L 7 KA 150/09
BSG 8.9.2004 - B 6 KA 27/03 R
BSG 8.9.2004 - B 6 KA 14/03
BSG 8.9.2004 - B 6 KA 82/03 R
BSG 8.9.2004 - B 6 KA 32/03 R
SAAAC-13960
BSG v. 28.04.2004 - B 6 KA 19/03 R ablegen in?