Source: https://www.christmann-law.de/neuigkeiten-mainmenu-66/708-augenarzt-kann-laser-nach-goae-ziffer-a5855-bei-katarakt-operation-abrechnen-ag-reutlingen-20-06-2015.html
Timestamp: 2019-08-24 16:03:08
Document Index: 279849658

Matched Legal Cases: ['§ 6', '§ 6', '§ 5', '§ 6', '§ 6', '§ 5', '§ 5', '§ 286', '§ 281', '§ 286', '§ 91', '§ 709']

(22.3.17) Bei einer Katarakt-​Operation unter Einsatz der Femtosekunden-Lasertechnik, bei denen in ein Auge eine Intraokularlinse implantiert wird, kann die Laserbehandlung als neuartige Behandlungsmethode vom Arzt in entsprechender Anwendung der Nr. 5855 GOÄ i.V.m. § 6 Abs. 2 GOÄ neben der Nr. 1375 GOÄ (extrakapsuläre Katarakt-Extraktion mittels Saug-Spül-Verfahren) abgerechnet werden. Denn der Laser ersetzt hier nicht bloß das von Hand geführte Skalpell, sondern stellt einen neuartigen, eigenständigen medizinischen Mehrwert dar (Amtsgericht Reutlingen, Urteil vom 26.6.2015 - 5 C 1396/14).
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 1.602,88 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 02.09.2014 zu bezahlen.
Die Beklagte von den Kosten des Rechtsstreits 79 Prozent, der Kläger trägt 21 Prozent.
Das Urteil ist für den Kläger gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 Prozent des zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar. Der Kläger kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 Prozent des zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht zuvor die Beklagten Sicherheit in gleicher Höhe leisten.
Gebührenstreitwert: € 2.010,92
Der Kläger nimmt die Beklagte als Krankenversicherer auf die Übernahme der Kosten für eine privatärztliche Behandlung in Anspruch.
Der Kläger ist seit dem Jahr 1969 bei der Beklagten privat krankenversichert. Im November 2012 und im Januar 2003 unterzog er sich in der Praxis … in R. einer medizinisch notwendigen Augenbehandlung. Der Kläger unterzog sich zwei Katarakt-​Operationen, bei welchen in jedes Auge eine Intraokularlinse implantiert wurde. Die Operation verlief erfolgreich. Bei der Operation wurde u.a. ein Laser eingesetzt. Wegen des Umfanges und der Einzelheiten der ärztlichen Heilbehandlung und des Rechenwerkes (unter Anwendung eines Steigerungsfaktors von 3,5 und 2,5) wird auf die Akten Bezug genommen (Bl. 14 ff. d. A.). Der Kläger wendete für die Operation am 22.11.2012 auf 3.331,06 € und für die Operation am 22.01.2003 weitere 3.160,97 €. Er leitete beide Rechnungen an die Beklagte weiter, welche diese bis auf einen Restbetrag in Höhe der Klagforderung ausglich. Durch Formschreiben lehnte die Beklagte im Januar 2013 einen Teilbetrag ohne nähere Begründung in der Sache ab. Unter Datum 19.08.2014 ließ der Kläger die Beklagte anwaltlich anmahnen. Für die vorgerichtliche Vertretung gegenüber der Beklagten und die Erstellung der Mahnung wendete er 334,75 € für Anwaltsgebühren auf.
Der Kläger ist der Auffassung, die Beklagte sei aus dem Versicherungsvertragsverhältnis zum Ausgleich der Aufwendungen für die ambulanten Leistungen in voller Höhe verpflichtet. Die beiden „Katarakt-​Operationen“ unter Zuhilfenahme eines Lasers seien zutreffend abgerechnet. Richtigerweise sei das Arzthonorar unter Anwendung der Ziff. 5855 GOÄ abgerechnet worden.
Die Beklagte wird dazu verurteilt, an den Kläger 2.010,92 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab 02.09.2014 zu bezahlen.
Die Beklagte wird dazu verurteilt, weitere 334,75 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab 14.11.2015 an den Kläger zu bezahlen.
Die Beklagte beantr. die Abweisung der Klage.
Sie wendet ein, zur Übernahme der Behandlungskosten nur teilweise verpflichtet zu sein, da die Abrechnung überhöht sei. Für die Katarakt-​Operationen unter Einsatz der Lasertechnik sei eine Abrechnung unter Zuhilfenahme der Ziff. 5855 des Gebührenverzeichnisses in analoger Anwendung nicht gerechtfertigt. Weder die rechtlichen noch die tatsächlichen Voraussetzungen der Vorschrift des § 6 Abs. 2 GOÄ seien gegeben. Für den Einsatz des Lasers seien - unbesehen der medizinischen Notwendigkeit der Katarakt-​Operation an sich - keine „gebührenrelevanten“ Gründe erkennbar. Eine Abrechnung auf Grundlage der Gebühren-​Nr. 1375 sei ausreichend. Ein zusätzlicher ärztlicher Ermessenspielraum für die Abrechnung eines „Lasereinsatzes“ sei nicht gegeben. Die Katarakt-​Operation habe sich in jüngerer Zeit nur dahingehend verändert, dass anstelle der manuellen Operationsschritte eine Automatisierung stattgefunden habe. Eine „selbständige Leistung“, von einem Gebührentatbestand gesondert fassbar, sei weder gegeben, noch sei diese tatsächlich erbracht worden.
Der Kläger wurde informatorisch angehört. Der Richter hat ein Sachverständigengutachten eingeholt. Wegen der Feststellungen und Schlussfolgerungen des Sachverständigen Dr. med. … wird auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 29.04.2015 Bezug genommen.
Die zulässige Klage hat in der Hauptsache Erfolg. Der von der Behandlerin Dr. Dr. … bei den Ziffern 1375 jeweils angesetzte Steigerungsfaktor, was allgemeine medizinische bzw. individuell klägerbezogene Gründe haben mag, § 5 Abs. II GOÄ, kann vom Sachverständigen freilich nicht nachvollzogen werden. Es ist ein Steigerungssatz von 2,5 einzustellen. Vorgerichtliche Aufwendungen kann der Kläger nicht als Verzögerungsschaden verlangen.
1. Aus dem zwischen den Parteien geschlossenen Versicherungsvertragsverhältnis hat der Kläger einen Anspruch auf die Erstattung der angefallenen Behandlungskosten in voller Höhe, gründend auf der vorgenommenen Analogberechnung. Die Augenoperationen wurden rechnerisch richtig und im Einklang mit der Gebührenordnung für Ärzte, unter zutreffender Heranziehung und entsprechender Anwendung der Ziff. 5855, abgerechnet. Der medizinische Sachverständige Dr. med. ... hat in seinem mündlichen Gutachten am 29.04.2015 nachvollziehbar ausgeführt, dass die Abrechnung der Leistungen unter Anwendung der Ziff. 5855 GOÄ analog geboten ist. Die Abrechnung ist aus gutachterlicher Sicht medizinisch gerechtfertigt und statthaft. Alleine der Steigerungssatz der Ziffer 1375 begegnet Bedenken.
a. Erste Voraussetzung für eine Analogberechnung nach § 6 Abs. 2 GOÄ ist die Selbständigkeit einer ärztlichen Leistung (hierzu: Haberstroh, VersR 2001, S. 1064 f. m.w.N.). Selbständige Leistungen sind nur solche, die nicht Bestandteil einer im Gebührenverzeichnis genannten umfassenderen Leistung sind (i.S.e. “planwidrigen Lücke“, nach der allgemeinen juristischen Methodenlehre).
Die Methode ist neuartig, weswegen allein sie nicht ins Gebührenverzeichnis aufgenommen ist. Der Sachverständige konnte darlegen, dass die Katarakt-​Operation „mit einem Laser“ nicht im Tatbestand der Ziff. 1375 enthalten ist. Richtig ist das schon deswegen, weil die Operation erst seit wenigen Jahren durchgeführt werden kann, im Jahr 1996 konnte das Gebührenverzeichnis zur GOÄ diese Operation noch nicht erfassen, da die technischen Voraussetzungen nicht existent waren. Nach der Auskunft des medizinischen Sachverständigen handelt es sich bei den Operationen um eine wissenschaftlich anerkannte und nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige und „richtige“ ärztliche Versorgung erforderliche Operationsmethode, besonders im Blick auf den Grundsatz, bei der ärztlichen Methodenwahl den sichersten und dabei schonendsten Weg zu wählen.
Durch die Schilderung der medizinisch-​technischen Entstehungsgeschichte, der einzelnen Operationsschritte und der augenheilkundlichen Besonderheiten konnte der Sachverständige in der Hauptverhandlung überzeugend darlegen, dass hier nicht bloß eine andere Operationstechnik, eine „alternative Methode“ oder gar eine dem Zeitgeist oder einem Medizin- oder Wellnesstrend geschuldete Behandlung gesondert und ohne Grund zusätzlich abgerechnet wurde. Die Operationsmethode hat sich nach seiner Auskunft aufgrund neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse und infolge des rasanten technischen Fortschritts so zu Gunsten des Patienten entwickelt. Der Sachverständige teilt mit, die Methode werde mittelfristig zum allgemeinen Standard der ärztlichen Kunst werden.
b. Die Selbständigkeit der Leistung und die Nichtaufnahme in das Gebührenverzeichnis stellen die äußeren Voraussetzungen der Analogberechnung dar. Sie bestimmen das „Ob“ einer solchen Berechnung. Des „Wie“ bestimmt sich - wertend - nach der Gleichwertigkeit der erbrachten mit einer geregelten Leistung (i.S.d. nach der allgemeinen jur. Methodenlehre für eine Analogie geforderten "vergleichbare Interessenlage“). Der Begriff der Gleichwertigkeit ist zum einen ergebnisbezogen; am Ende des (abstrakten) Vergleichs verschiedener Leistungen soll ein angemessener Gebührenwert für die nicht geregelte Leistung stehen. Er ist zum anderen auf die Art der Leistung, ihren medizinischen Charakter, bezogen.
Dabei wird nicht übersehen, dass die angewendete Ziffer in der GoÄ unter „besonders aufwendige Bestrahlungstechniken“ geführt wird. Der Sachverständige konnte sehr eindrücklich beschreiben, dass die Operation unter Einsatz eines Lasers der in der Ziff. 1375 geregelten traditionellen Operationsmethode deutlich überlegen ist und der Lasereinsatz, ausgehend von Aufwand, Vorhalte- und Investitionskosten, Schulungsaufwand und ärztlicher Kunstfertigkeit, der Ziff. 5855 zwanglos unterfällt. Auch mit der medizinischen Sachkunde eines Laien erschließt sich dem Richter, dass Operationen am Auge durch den Einsatz der (computerunterstützten) Lasertechnik präziser, sicherer und medizinisch erfolgversprechender durchgeführt werden können.
Der Sachverständige konnte überzeugend erläutern, dass der Laser einen medizinischen Mehrwert, fast schon zwangsläufig, wegen der Unzulänglichkeiten eines jeden menschlichen Operateurs, mit sich bringt. Kurz: Der Laser ersetzt hier nicht bloß das „von der Hand geführte Skalpell“. Der programmierbare Laser ermöglicht nach der Bewertung des Sachverständigen Manipulationen und Behandlungen am Auge, die so oder so präzise mit einem Skalpell nicht durchführbar sind. Es liegt mithin nicht nur eine Gleichwertigkeit zu den geregelten Leistungen vor, sondern darüber hinaus eine höherwertige, wissenschaftlich anerkannte und neuartige Leistung.
Damit liegen die Voraussetzungen für eine entsprechende Anwendung der Ziff. 5855 GOÄ i.V.m. § 6 Abs. 2 GOÄ vor, auch nach dem Sinn und Zweck der Vorschrift. So wenig eine neuartige, bei gleichem Behandlungswert für den Patienten, für den Arzt aber weniger zeit- und kostenaufwendige Methode zu einer Erhöhung des "Stundenlohns" führt, so wenig soll eine neuartige, besseren Behandlungswert bietende, aber aufwendigere Behandlungsmethode nach den Maßstäben der dem grundsätzlich gleichen Leistungsziel dienenden älteren und "schwächeren" Methode abgerechnet werden müssen. In diesem Zusammenhang ist es nicht ausgeschlossen, mehrere geregelte Einzelleistungen additiv nebeneinander zu stellen, um eine gleichwertige neuartige Leistung in ihrem Wert widerzuspiegeln (vgl.: Haberstroh, a.a.O., unter Hinweis auf die Unzulänglichkeiten der GoÄ im Blick auf den medizinischen Fortschritt).
2. Soweit die Beklagten in einem nachgelassenen Schriftsatz Einwendungen erheben, sind diese im Ergebnis nicht erheblich: Denn die Beklagte greift nicht die Tatsachengrundlagen des Gutachters an, sondern die Richtigkeit der vom medizinischen Sachverständigen aufgrund seines Fachwissens gezogenen subjektiven Wertungen, Schlussfolgerungen und Hypothesen.
Die unstreitigen Feststellungen tragen jedoch nach der eindeutigen Bewertung des Sachverständigen eine Abrechnung der erbrachten Leistungen analog der Ziff. 5855 GOÄ. Zwar mag die Beklagte eine andere Meinung vertreten. Auch werden die von einer gewissen Unsicherheit getragenen vorgelegten Stellungnahmen von Verbänden und ärztlichen Interessenvertretungen nicht übersehen. Das rechtfertigt jedoch nicht ein Abweichen zu den Ausführungen des Sachverständigen. Denn insbesondere bei der entscheidenden Frage, ob der Lasereinsatz (“Laserkataraktoperation“) nach Art, Kosten- und Zeitaufwand einer „klassischen“ Katarakt-​Operation vergleichbar oder dieser sogar überlegen ist, handelt es sich um die Vermittlung typischer Erfahrungswerte und Schlussfolgerungen des Sachverständigen, die er aufgrund seiner - im Verhältnis zum Laien - überragenden Sachkunde gezogen hat. Es sind keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass dem Sachverständigen bei seinen Wertungen ein fachlicher Fehler unterlaufen sein könnte. Die Ausführungen des Sachverständigen sind verständlich, plausibel und stehen im Einklang mit den Gesetzen der Logik und allgemeinen Erfahrungssätzen. Die Bewertung des Sachverständigen kann gerade nicht durch eine subjektive, wenn auch nachvollziehbare, Einschätzung der Beklagten ersetzt werden.
3. Soweit die behandelnde Ärztin von einem Ermessens- und Beurteilungsspielraum bei der Bemessung des Steigerungssatzes Gebrauch gemacht hat, wird dies vom Sachverständigen kritisch gewürdigt. Wegen der neuen Operationsmethode mit einem Laser hält er einen Ansatz der Ziffer 1375 mit einem Steigerungssatz von 2,5 für angemessen, was berücksichtigt, dass der Lasereinsatz dem Operateur auch Erleichterungen bringt.
a. Soweit die Beklagte einwenden lässt, die Ziff. 1375 sei „bereits mit dem Faktor 3,5“ abgerechnet, mag das zwar ein Argument für die Nichtanwendung der Ziff. 5855 sein, stellt aber auch den Ansatz der Ziffer 1375 mit dem Höchststeigerungssatz an sich in Streit. Dass hier der ärztliche Ermessungsspielraum, § 5 Abs. II GoÄ, ein anderer war, fallbezogen auf die beiden Operation und die Person des Klägers, ist nicht ersichtlich. Eine besondere ärztlichen Begründung, welche einen Steigerungssatz von 3,5 rechtfertigt, wird nicht vorgetragen.
b. Die Ziffer 1375 ist daher in die Gesamtgebührenforderung einzustellen mit jeweils gerundet, § 5 Abs. I GoÄ, 510.- € (2,5 x 204,01 €). Entsprechend verringert sich der Zahlungsanspruch des Klägers zweimal um den Differenzbetrag zu den in Ansatzgebrachten 714,02 € von 204,02 €, insgesamt also 408,04 €. Im Übrigen stehen die Abrechnungen zwischen den Parteien außer Streit, so dass auszugleichen sind von der Beklagten weitere: 1. 602,88 €.
4. Der Zinsanspruch ist ab dem 02.09.2014 gem. den §§ 286, 288 BGB gerechtfertigt. Vorgerichtliche Anwaltsgebühren kann der Kläger nicht ersetzt verlangen. Denn für einen früheren Verzugseintritt und damit einen Verzögerungsschaden ist nichts ersichtlich, insbesondere die (“strengen“, vgl. Palandt, 74. Aufl., § 281 BGB, Rz. 14 m.w.N.) Voraussetzungen der §§ 286 Abs. 2 Nr. 3, 286 Abs. 3 BGB sind nicht mitgeteilt. Die Beklagte hat, für ein solches gewinnorientiertes Versicherungsunternehmen nicht ungewöhnlich, was allgemein bekannt ist, mit einem sehr knappen Formschreiben zunächst eine Abrechnung unter Datum 19.02.2013 vorgenommen. Bei vernünftiger Auslegung kann hierin ein „letztes Wort“, zumal bei einer derart komplizierten Abrechnungsmaterie, nicht gesehen werden. Die Kosten für die den Verzug erst begründende anwaltliche „Erstmahnung“, ein Jahr später, unter Datum 19.08.2014 sind nicht ersatzfähig.
5. Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 91, 92 Abs. I ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 709, 708 Nr. 11, 711 ZPO.
Der - hier analog Nr. 5855 GOÄ abgerechnete - Einsatz des Femtosekunden-Lasers erfolgt in zwei auch räumlich voneinander getrennten Abschnitten. Nachdem der Patient in einem separaten Behandlungsraum liegend unter dem Lasergerät platziert worden ist, führt der Laser die ersten und wichtigsten Operationsschritte durch:
computergesteuerte Öffnung der Linsenkapsel,
Zerteilung der getrübten Linse,
computergesteuerter, stufenförmiger Schnitt durch die Hornhaut als Zugang in das Auge.
Im nächsten Operationsabschnitt erfolgen dann die weiteren Schritte in einem sterilen Operationssaal. Zunächst werden die Zugänge in das Auge vollständig mit einem stumpfen Instrument eröffnet. Auch das Absaugen der zerteilten Linse und das Einsetzen der Kunstlinse werden hier weiterhin manuell durch den Operateur durchgeführt (Quelle: wikipedia/Methodik der Femtosekundenlaser-Kataraktoperation).
Da es sich um ein schrittweises Vorgehen handelt, ersetzt der im ersten Schritt eingesetzte Laser auch nicht den im zweiten Schritt erfolgenden Schnitt in die Linse im Sinne der Nr. 1357 GOÄ. Vielmehr stellt der Einsatz des Lasers eine eigenständige, technisch anspruchsvolle und das Operationsergebnis verbessernde Leistung dar.