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Timestamp: 2017-06-26 21:29:48
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Matched Legal Cases: ['BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH']

Honorar-Profi Leistungsgerechte Gebühren im Interesse von Zahnarzt und Patient - PDF
Honorar-Profi Leistungsgerechte Gebühren im Interesse von Zahnarzt und Patient
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1 Honorar-Profi Leistungsgerechte Gebühren im Interesse von Zahnarzt und Patient Nr. 1 März 2004 In dieser Ausgabe: ABC der Praxisgebühr Was müssen Sie in Ihrer Praxis beachten? - Praxisgebühr und Steuern Berechnung von innovativem Zahnersatz beim Kassenpatienten Zahnersatz mit Teleskopen als Prothesenanker in AGC- Galvanotechnik - Individuelle Honorarbemessung - Behandlungsdauer - Minutenkostensatz - Beispiel einer Kostenvorhersage Die Kostenvorhersage bei Privatpatienten Merkblatt für Privatpatienten und Beihilfeberechtigte Notwendig oder was? Aktuelle Rechtsprechung - Notwendigkeitsbegriff in der gesetzlichen Krankenversicherung PSI ein Muss für die Basisuntersuchung Berechnung nach Bema und GOZ Zst nur noch einmal im Jahr Spitta Verlag GmbH & Co. KG Ammonitenstraße Balingen Tel.: Fax: oder-1112 Nr. 1 März 2004 Honorar-Profi ABC der Praxisgebühr Im Zusammenhang mit der Praxisgebühr müssen der Verwaltungsaufwand und die Kosten so gering wie möglich gehalten werden. Die Zahlung sollte als Barzahlung erfolgen. Andere Zahlungsarten, die Kosten auslösen, sind zu vermeiden. Auch Buchungskosten sind grundsätzlich zu minimieren, dies gilt insbesondere für die steuerliche Vorgehensweise. Bareinzahlungen der in der Praxis nicht benötigten Bareinnahmen auf das Privatkonto entsprechen diesem Grundsatz, wenn das Privatkonto vom Steuerberater nicht gebucht wird. Eine Buchung der am Quartalsende mit der EDV abgeglichenen Summe der Zuzahlungen ist steuerlich nicht zu vermeiden. A Grundsätzlich ist die Zuzahlung bei jeder ersten Inanspruchnahme im Quartal zu leisten. Voraussetzung, dass der Patient über 18 Jahre alt ist. Keine Zuzahlung bei Wahl der Kostenerstattung bei Heilfürsorgeberechtigten bei Privatpatienten 1. Ausnahme: Patient hat das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet B Diese Zuzahlungspflicht gilt auch für Sozialhilfeempfänger in der Leistungspflicht der Krankenkasse. auch bei vorheriger Inanspruchnahme eines Arztes. auch im Notdienst oder Notfall. (hier entfällt das Behandlungsverweigerungsrecht des Zahnarztes). Sonst ist der Zahnarzt zur Behandlung nicht verpflichtet, wenn die Zuzahlung nicht geleistet wird. Eine erneute Zuzahlung entfällt unter Vorlage der Quittung über die bereits geleistete Zuzahlung wenn nach der Notdienst- oder Notfallinanspruchnahme in demselben Kalendervierteljahr ein weiterer Zahnarzt zur Weiterbehandlung aufgesucht wird und umgekehrt. Cave: bei Quittung vom Arzt entfällt die Zuzahlung nicht! in Vertretungsfällen bei Kassenwechsel bei Überweisung durch Zahnarzt (nur gültig innerhalb des Quartals, von Arzt an Zahnarzt und umgekehrt nicht zulässig) 2. Ausnahme: bei zahnärztlicher Untersuchung nach Nr. 01und daneben Leistungen nach den Nrn. 04, Ä 925 bis Ä 935, 8, 107 Sensibilitätsprüfung (Nr. 8), Röntgenuntersuchungen (Nrn. Ä 925 bis Ä 935), Erhebung des PSI-Code (Nr. 04), Zahnsteinentfernung (Nr. 107). Bei zusätzlichen kurativen Leistungen ist die Zuzahlung zu leisten. C Schriftliche Zahlungsaufforderung mit Zahlungsaufforderung innerhalb von 10 Tagen in der Regel am Tag der Inanspruchnahme vor der Behandlung überreichen und nicht geleistete Zuzahlung schriftlich bestätigen lassen. Portokosten können in Rechnung gestellt werden sollten aber wegen der Verwaltungskosten vermieden werden, da keine weiteren Bearbeitungskosten berechnet werden dürfen Leistet der Versicherte nicht, trägt die Krankenkasse das Inkassorisiko Kennzeichnung der Zuzahlungsbefreiung Die Kennzeichnung bei der Abrechnung erfolgt durch folgende Ziffern: 1 = Versicherte, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben 2 = Inanspruchnahme auf Überweisung aus dem selben Kalendervierteljahr, im Rahmen der Vertretung, im Notfall, bei Kassenwechsel 3 = Zahnärztliche Untersuchung gemäß 30 Abs. 2 Satz 4 und 5 SGB V 4 = Bescheinigung der Krankenkasse über eine Befreiung von der Zuzahlung 5 = Keine Zahlung des zuzahlungspflichtigen Versicherten bis zur Abrechnung des Kalendervierteljahres geleistet Aktuelle Meldung: Hat der Patient Anfang dieses Jahres die Praxisgebühr im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung bezahlt, kann er die 10 Euro Geld zurückfordern. Die Rechtslage zur Praxisgebühr beim Zahnarzt war Anfang des Jahres noch unklar. Wer in dieser Zeit die Gebühr bezahlt hat, ohne nach der neuen Regelung dazu verpflichtet zu sein, hat einen Anspruch auf Rückzahlung. Wie die Rückzahlung für die Praxis geregelt ist, kann je nach Bundesland verschieden sein eventuell übernimmt auch die Krankenkasse die Rückzahlung. Informationen dazu sind bei der jeweils zuständigen Kassenzahnärztlichen Vereinigung erhältlich. 23 Honorar-Profi Nr. 1 März 2004 Berechnung von innovativem Zahnersatz beim Kassenpatienten (Zahnersatz mit Teleskopen als Prothesenanker in AGC Galvanotechnik) In der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wurde mit der Neurelationierung des Bewertungsmaßstabes (BEMA) die Vergütung von Zahnersatz und Zahnkronen weiter dramatisch reduziert. Blickt man zurück auf die stetigen Abwertungen insbesondere des zahnärztlichen Honorars zieht sich dies durch alle Gesundheitsreformen. Die Wortschöpfungen der Regierung sind das einzig Bemerkenswerte an deren Politik. Der Etikettenschwindel»Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung«(GMG) ist den Sachkundigen offensichtlich und wird dem Volk, unseren Patienten, immer deutlicher. Mit Inkrafttreten des»neuen«bema hat sich allerdings der Zugang für gesetzlich Krankenversicherte zu innovativem Zahnersatz erleichtert. Der bisherige Verlust seines Sachleistungsanspruchs bei aufwendigem Zahnersatz ist bei Heil- und Kostenplänen ab dem entfallen. Einige Änderungen werden nachfolgend dargestellt. Innovativer Zahnersatz Das um 8,3 % abgesenkte Punktwertvolumen für den Teil 5 des BEMA (Zahnersatz) zeigt sich durch die Abwertung der einzelnen Bema-Leistungen. Bei diesen Rahmenbedingungen ist innovative Zahntechnik innerhalb der GKV nicht möglich. Innovativer Zahnersatz steht dem Versicherten der GKV jedoch als Privatleistung offen. Bisher waren die Möglichkeiten der Berechnung von innovativem Zahnersatz als Privatleistung nach Muster 3 oder in geringerem Umfang und niedrigerem Aufwand im Rahmen der Mehrkostenvereinbarung. Die besondere Möglichkeit der Mehrkostenvereinbarung mit Kassenpatienten für Mehrleistungen nach dem Prinzip der Wahltherapie war dabei ein Weg in geringen Umfang dem Patienten aufwendigeren Zahnersatz anzubieten. Diese unterschiedlichen Möglichkeiten haben auch heute noch vertraglichen Bestand. Die wichtigsten Veränderungen und den heutigen Stellenwert dieser Vertragsgestaltungen werden im Folgenden aufgezeigt. Individuelle Honorarbemessung Die Begrenzung des Honorars durch 87a SGB V ist mit Inkrafttreten der Richtlinien für Zahnersatz entfallen. 87a: Zahlungsanspruch bei Mehrkosten Abrechnungsgrundlage für die Mehrkosten nach 28 Abs. 2 Satz 2 und nach 30 Abs. 3 Satz 2 ist die Gebührenordnung für Zahnärzte. Der Zahlungsanspruch des Vertragszahnarztes gegenüber dem Versicherten ist bei den für diese Mehrkosten zugrunde liegenden Leistungen auf das 2,3fache des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Zahnärzte begrenzt. Bei Mehrkosten für lichthärtende Composite-Füllungen in Schicht- und Ätztechnik im Seitenzahnbereich nach 28 Abs. 2 Satz 2 ist höchstens das 3,5fache des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Zahnärzte berechnungsfähig. Die Begrenzung nach Satz 2 und 3 entfällt, wenn der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen seinen Auftrag gemäß 87 Abs. 2d Satz 2 erfüllt hat. Maßgebend ist der Tag des Inkrafttretens der Richtlinien und der Tag des Beschlusses des Bewertungsausschusses. Behand- Leistungen Behandlungsdauer lungstag 1 Anamnese, Beratung, Erstellen der diagnostischen Unterlagen 45 Minuten 2 MAKS Systematik 45 Minuten 3 Vorbereitung der Präparationssitzung 30 Minuten 4 Präparation, Abformung und Provisorien 180 Minuten 5 Anprobe der Primärkronen und Funktionsabformung, Interimskronen 60 Minuten 6 Funktionsanalytische Leistungen 30 Minuten 7 Anprobe der Sekundär- und Tertiärstruktur 45 Minuten 8 Einsetzen 75 Minuten 9 Remontage 30 Minuten 10 Kontrolle 15 Minuten Die gesamte Behandlungsdauer ist mit Stunden (555 Minuten) geplant. 34 Nr. 1 März 2004 Honorar-Profi Der Zahlungsanspruch bei Mehrkosten wird nun wieder nach 5 und 2 GOZ bestimmt. Dies ermöglicht dem GKV-Patienten den Zugang zu innovativem Zahnersatz, ohne dass er seinen Anspruch auf den Kassenteil verliert. Die Vereinbarung von Mehrkosten nach 30 Abs. 3 SGB V kann mit Inkrafttreten der neuen Zahnersatzrichtlinien am 1. Januar 2004 auch bei innovativem Zahnersatz verwendet werden (siehe auch beiliegendes Fax). Leistungen, die eine über dem 2,3fachen Gebührensatz bemessene Gebühr erforderten, konnten im vergangenen Jahr nur mit Muster 3 als reine Privatbehandlung angeboten werden. Nur freiwillig Versicherte konnten dann bei der Behandlung als Privatpatient einen Zuschuss der Krankenkasse erhalten. Billiges Ermessen Das Recht der individuellen Honorarbemessung beinhaltet die Verpflichtung dieses Recht angemessen auszuüben. Der Gesetzgeber hat die Gebüh- An Frau Maria Agricola Via Populus Valetudo Kostenvorhersage Innovativer Zahnersatz mit Teleskopen als Prothesenanker in AGC Galvanotechnik Datum Zahn Gebühren Leistungstext Steigerungs- Anzahl EURO Nummer Faktor* OK, UK 006 Abformung beider Kiefer 2,3 1 33, Beseitigen grober Vorkontakte 2,9 1 7,34 UK 010 Leitungsanästhesie 2,0 2 15,73 43, Infiltrationsanästhesie 2, ,88 33, Entfernen einer Krone 3,5 2 70,84 43, Entfernen einer Krone 2, ,92 43, Provisorische Krone 2, ,72 43, Teleskopkrone 3, ,88 43, Verbindungselement 2, ,04 UK 521 Modellgussprothese 2, ,10 UK 507 Spanne 2, ,25 UK 517 Individuelle Abformung, Remontage 2,3 2 64,66 UK 519 Funktionelle Abformung des UK 3, ,29 Zwischensumme 2081,27 4 (3) Materialkosten 44,00 9 Auslagen Zahnarztlabor 717,91 9 Auslagen zahntechnischer Meisterbetrieb 1867,01 Rechnungsbetrag 4710,19 Privater Heil- und Kostenplan (2081,27 Euro zahnärztliches Honorar) 45 Honorar-Profi Nr. 1 März 2004 renordnung zum Ausgleich der Interessen von Arzt und Patient erlassen. Die Höhe des Honorars muss nun vom Arzt oder Zahnarzt nach billigem Ermessen bestimmt werden. Dies heißt nun nicht, dass der Zahnarzt seine Leistung»billig«anbieten muss. Vielmehr hat der Gesetzgeber dem Zahnarzt im Rahmen der GOZ und des allgemeinen Vertragsrechtes nach dem Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) das Ermessen zugebilligt die Honorarhöhe zu bestimmen. Wucher und unangemessene Honoraransprüche sind im Einzelfall auf Grundlage des BGB und der einschlägigen Rechtssprechung festzustellen. Honorarhöhe Das Honorar für die zahnärztliche Behandlung ergibt sich durch die Gebühren der Einzelleistungen. Diese Gebühren werden vom Zahnarzt nach Bemessungskriterien einzeln in der Höhe festgelegt. Ein grober Anhaltspunkt für die Höhe der Gebühr kann die notwendige Behandlungszeit sein. Aus betriebswirtschaftlicher Sicht ist eine Reihe von Faktoren notwendig, um die Gebührenhöhe zu bestimmen. Vereinfachend soll hier anhand eines Minuten- Kosten-Faktors und einer angenommenen durchschnittlichen Behandlungszeit die Gebührenhöhe ermittelt werden. Behandlungsdauer Der Behandlungsablauf mit Leistungen und Angaben zur Behandlungsdauer macht eine Kalkulation des zahnärztlichen Honorars möglich. Die angenommenen vorhersehbaren Behandlungsschritte sind auf Seite 3 in der Tabelle mit durchschnittlichen geplanten Zeiten kalkuliert. Minuten-Kostensatz Wird ein betriebswirtschaftlicher Kalkulationsansatz von 3,75 Euro pro Minute angenommen, ist das Zahnarzthonorar in Höhe von 2081,25 Euro zu bemessen. Die betriebswirtschaftliche und statistische Problematik dieses Kalkulationsansatzes wird in einer späteren Ausgabe des»honorar-profi«ausführlich behandelt. Das angestrebte Honorar wird durch individuelles Bemessen der Einzelleistungen ermittelt und schlägt sich in der Kostenvorhersage nieder. Alle vorhersehbaren Begleitleistungen sind in diesen Heil- und Kostenplan mit aufzunehmen. Das Beispiel in der Tabelle (Seite 4) zeigt die Bemessung des zahnärztlichen Honorars einschließlich der vorhersehbaren Begleitleistungen. Die Kostenvorhersage bei Privatpatienten Immer wieder kommt es gerade im Bereich der Privatabrechnung zu Unklarheiten darüber, wann eine Kostenvorhersage notwendig ist. Empfehlenswert ist, dem Patienten grundsätzlich eine Kostenaufstellung anzubieten. Dies muss nicht einmal kostenfrei geschehen, sondern kann nach GOZ 002 oder 003 berechnet werden. Für prothetische Versorgungen sollte dies auf jeden Fall erfolgen, da es zur zahnärztlichen Aufklärungspflicht des Behandlers zählt und bei manchen privaten Versicherern ein entsprechender Passus in den Versicherungsbedingungen enthalten ist. Hier kann wie bereits geschehen der Zahnarzt bei Unterlassung eines schriftlichen Heil- und Kostenplanes völlig ohne Honorar und Auslagenersatz ausgehen. Als zusätzliche Information bieten sich auch Merkblätter an, die bei den verschiedenen Landeszahnärztekammern erhältlich sind. Beispiel: Merkblatt der Landeszahnärztekammer Hessen Merkblatt für Privatpatienten und Beihilfeberechtigte Sehr geehrter Patient, Sie wollen sich zahnärztlich behandeln lassen und sich über die entstehenden Kosten, insbesondere die, die Sie selbst tragen müssen, informieren. Ihr behandelnder Zahnarzt wird für die mit Ihnen besprochenen zahnärztlichen Leistungen ein Honorar berechnen. Darüber hinaus berechnet er Auslagen, die ihm entstanden sind. Dies geschieht auf der Grundlage der von der Bundesregierung am 22. Oktober 1987 erlassenen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und der am 12. November 1982 erlassenen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ, Stand ). Mit diesen Rechtsverordnungen hat der Gesetzgeber die Grundlage für einen finanziellen Interessenausgleich zwischen Patient und Zahnarzt geschaffen. Trotz einer angemessenen Honorarbemessung nach den Vorschriften der GOZ und GOÄ durch Ihren Zahnarzt, kann es zu einem Selbstbehalt kommen. Dies kann durch den von Ihnen abgeschlossenen Versicherungstarif oder durch individuelle Vorschriften Ihrer Erstattungsstelle verursacht 56 Nr. 1 März 2004 Honorar-Profi sein. Ihr behandelnder Zahnarzt kann Ihnen leider durch die Vielzahl der unterschiedlichen Versicherungstarife und Versicherungsbedingungen sowie der für Bund und Länder unterschiedlichen Beihilfevorschriften bedingt unmöglich eine Auskunft über die zu erwartende Erstattungshöhe geben. Um sich vorab über die Kosten Ihrer Behandlung informieren zu können, beauftragen Sie Ihren Zahnarzt, eine Kostenvorausberechnung (Heil- und Kostenplan) zu erstellen. Dies ist für alle Behandlungsarten möglich und je nach Umfang in unterschiedlicher Höhe gebührenpflichtig. Ist dieser Kostenvoranschlag nun verbindlich? Ja! Für vorhersehbare Leistungen, für behandlungsbedingte Abweichungen kann der Kostenvoranschlag jedoch überschritten werden. Bei gravierenden Abweichungen wird ein neuer Kostenvoranschlag notwendig. Dies gilt auch für die Auslagen bei zahntechnischen Arbeiten. Als Privatpatient haben sie Anspruch auf eine umfassende zahntechnische Versorgung. Dieser Anspruch ist nicht durch das eingeschränkte Leistungsspektrum, der in der gesetzlichen Sozialversicherung vereinbarten Höchstpreisliste (BEL II) erfüllt. Sie sollten sich informieren, ob diese Auslagen vollständig oder nur teilweise erstattet werden. Insbesondere zahntechnische Laborkosten können ein großer Anteil Ihrer zahnärztlichen Rechnung sein. Da diese Auslagen bei Lieferung durch das zahntechnische Labor bezahlt und damit vom Zahnarzt vorfinanziert werden müssen, können für diese Kosten eine Vorauszahlung vereinbart werden. Leistungen, die besonders hochwertig erbracht werden sollen, können ein Honorar außerhalb des Gebührenrahmens der GOZ auslösen. Hierüber muss nach den Vorschriften des Paragraphen 2 der GOZ (abweichende Vereinbarung) zwischen Ihnen und Ihrem Zahnarzt vor der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung getroffen werden. Bei weiteren Fragen, insbesondere nach Zuschusserklärung durch Ihre Versicherung oder Beihilfestelle, wenden Sie sich an Ihren behandelnden Zahnarzt, der Ihnen dann genauere Angaben über eventuelle Selbstbehalte oder Vor- und Nachteile kostengünstigerer Alternativen geben kann. Quelle: GOZ light, Dr. Eckhard Meiser Notwendig oder was? Die medizinische Notwendigkeit in der PKV Unzählige Streitigkeiten vor Gericht zeigen es immer wieder: Private Krankenversicherungen stellen die medizinische Notwendigkeit einer durchgeführten Behandlung immer öfter in Frage. Hier stellt sich allerdings die Frage nach den Hintergründen und der Rechtmäßigkeit einer solchen Einflussnahme durch eben diese Private Krankenversicherungen. Die aktuelle Rechtsprechung hat auf höchster Ebene zu diesem Thema eine grundlegende Entscheidung getroffen. Das Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH, Urteil vom IV ZR 278/01) bedeutet einen Kurswechsel um 180 Grad. Segler wissen, dass der Wind nun den Versicherungen direkt ins Gesicht weht:»... und das ist auch gut so!«bevor näher auf das BGH-Urteil eingegangen wird, zunächst einige allgemeine Anmerkungen. Der»Notwendigkeitsbegriff in der Gesetzlichen Krankenversicherung«ist oft erwähnt. Dieser Notwendigkeitsbegriff ist im 12 des Sozialbuches V mit»ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich«für manchen relativ klar geregelt. Die Klarheit dieser Regelung wird zur zahnheilkundlichen Relativitätstheorie, wenn der vertragszahnärztliche Experte - Richtlinien, - Hinweise, - Vereinbarungen, - Erklärungen, - Erläuterungen, - Bestimmungen, - Bemerkungen, - Indikationsgrade, - Altersgrenzen, - Ausgrenzungskataloge, - Höchstpreislisten, - vergleichende Statistiken, - nachträgliche Wirtschaftlichkeitsprüfung, - Budget, - Degression, - Restvergütungsminderung und anderes mehr heranziehen muss, um den»notwendigkeitsbegriff in der Gesetzlichen Krankenversicherung«relativ klar zu erläutern. 67 Honorar-Profi Nr. 1 März 2004 Letztlich wichtig ist, zwischen diesem»notwendigkeitsbegriff in der Gesetzlichen Krankenversicherung«und der»medizinischen Notwendigkeit«im Sinne des 1 Absatz 2 für den Anwendungsbereich der Gebührenordnung für Zahnärzte inhaltlich zu differenzieren. Diese Unterscheidung wird angesichts der oben angesprochenen richtungsweisenden BGH-Rechtsprechung zum wichtigsten Garant der Therapiefreiheit. Die Notwendigkeit im Sinn des 12 SGB V wird allein von Kriterien der Wirtschaftlichkeit des Sozialrechtes bestimmt. Das Ergebnis ist der Katalog der notwendigen Kassenleistungen, die zu beschreiben, wie oben aufgezählt, höchst kompliziert ist. Dieses wirtschaftlich eingeschränkte Behandlungsspektrum wird durch Leistungen ergänzt, die über die sozialrechtliche Notwendigkeit hinausgehen. Diese Leistungen sind im Sinn des 12 SGB V nicht notwendig. Im Rahmen der Therapiefreiheit stehen diese Leistungen als medizinisch notwendige Leistungen dem sozialversicherten Patienten als Privatleistungen offen. Die Berechnung dieser notwendigen Leistungen erfolgt im Sinn des 1 Abs. 2 GOZ. Privatversicherungen versuchen schon seit Jahren ähnliche Kriterien der Wirtschaftlichkeit für die PKV zu installieren. Hier setzt die aktuelle Rechtsprechung des BGH an. Die wirtschaftliche Grenzziehung der Privatversicherer wurde vom BGH nicht länger akzeptiert. Dem BGH erschloss sich dabei nicht, dass der Versicherer seine Leistungspflicht auf die billigste Behandlungsmethode beschränken will. (BGH, Urteil vom IV ZR 278/01) Parodontologie seien hier beispielhaft genannt. Durch die befundbezogenen Festzuschüsse wird der Sachleistungsanspruch des Kassenpatienten definiert. Die Notwendigkeit der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen könnte auch vom Kassenpatienten demnach frei gewählt werden. Der Ruf nach einer so genannten Sicherheitslinie zum Schutz des Patienten ist von Staats- und Kassenvertretern zu hören. Warum ist der freie Zugang zur zahnmedizinischen Leistung nicht schützenswert? Das Ziel einer erfolgreichen Heilbehandlung nur nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen ohne zusätzliche Beachtung von Kostenaspekten ist somit herrschende Meinung in der Rechtsprechung. Dieser Kurswechsel des BGH wird die Diskussion um die Leistungspflicht der Privatversicherer bei kostenaufwendigeren Versorgungen anheizen. Das Argument der medizinischen Notwendigkeit wird durch die Privatversicherung nicht mehr unter Kostenaspekten einschränkend angewandt werden können. Leistungen, die über das Maß einer zahnmedizinisch notwendigen Versorgung hinausgehen können auf Verlangen des Patienten erbracht werden. Diese Leistungen müssen nach den strengen gebührenrechtlichen Regeln des 2 in Form einer abweichenden Vereinbarung getroffen werden. Der Verordnungsgeber spricht im 2 Absatz 3 Satz 1 von Leistungen die weder in der GOZ noch GOÄ enthalten sind. Unter der Maßgabe, dass medizinisch nicht notwendige Leistungen außerhalb der Gebührenordnungen zu suchen sind, können wir heute jedoch nicht den Schluss zulassen, dass alle medizinisch notwendigen Leistungen in den Gebührenordnungen enthalten sind. 6 Absatz 2 wird dem auch gerecht und ermöglicht die Berechnung solcher Leistungen mit der so genannten»analogberechnung«. Die Leistungspflicht der Privatversicherung besteht bei nach 2 Abs. 2 abweichend vereinbarten Leistungen nicht. Bei»neuen«Leistungen im Sinn des 6 Abs. 2 wird mit dem Verweis auf fehlende wissenschaftliche Anerkennung versucht der Leistungspflicht zu entgehen. Die Techniken der Knochenregeneration in der Parodontologie seien hier beispielhaft genannt. PSI ein Muss für die Basisuntersuchung»Zu jeder eingehenden Untersuchung sollte ein Parodontales Screening gehören.«(zitat aus der Broschüre der PSI-Fachreihe der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie e.v. ) Diese Empfehlung zeigt, dass über das ausreichende zweckmäßige und wirtschaftliche Minimum für den gesetzlich krankenversicherten Patienten der PSI ab der zweiten Dentition alle zwei Jahre erhoben werden sollte. Die Forderung der Wissenschaft bedeutet das Angebot einer Privatleistung für jeden weiteren PSI innerhalb dieses Zeitraumes. Je nach Aufwand kann dieser Index dem GKV Patienten mit individuell bemessener Gebühr angeboten werden. Alle zwei Jahre ist der PSI Kassenleistung. Der halbjährige PSI ist im Zeitraum dazwischen nach GOZ zu berechnen. Die hessische Landeszahnärztekammer gibt die Gebührennummer 400 zur möglichen Berechnung an. Die Bewertungszahl 10 im Bema ergibt je nach 78 Nr. 1 März 2004 Honorar-Profi Kassenart zum Beispiel für Primärkassen in Hessen einen Betrag von 8,38 Euro und für den Bereich Ersatzkassen VdAK 8,97 Euro. Mit dem einfachen Gebührensatz der Leistung»Erhebung eine PAR- Status auf Formblatt«nach der Gebührenummer 400 GOZ kann diese Gebührenhöhe mit 9,00 Euro dargestellt werden. Ist bei einem Privatpatienten nach dem PSI eine PAR-Behandlung angezeigt, kann dann in gleicher Sitzung mit dem PSI der PAR- Status erhoben werden. Die Gebührenhöhe für beide Leistungen kann dann innerhalb des Gebührenrahmens auf 31,50 EURO (3,5facher Gebührensatz) bemessen werden. Eine Alternative zur Berechnung des PSI bei Privatpatienten ist, den PSI als Bemessungskriterium für die Eingehende Untersuch nach 001 GOZ oder die Untersuchung des stomatognathen Systems nach Ä6 heranzuziehen. Die Gebührenhöhe von 6,75 Euro bei Steigerung des 2,3fachen Gebührensatzes auf den 3,5fachen für die 001 GOZ oder 7,00 Euro bei Steigerung des 2,3fachen Gebührensatzes auf den 3,5fachen für die Ä6 lässt allerdings nur eine begrenztes Honorar innerhalb des Gebührenrahmens zu. Bei Kindern und Jugendlichen mit entzündungsfreier Gingiva kann dies für den PSI an den sechs Referenzzähnen 16, 11, 26, 36, 31 und 46 durchaus angemessen sein. Mit der Leistung Ä5»symptombezogene Untersuchung«kann der PSI zum Beispiel beim Kassenpatienten mit einer Gebühr von 4,66 Euro aufwärts angemessen berechnet werden und leistungsabhängig mit entsprechender Gebühr als Privatleistung angeboten werden. Diese Leistung nach Ä5 ist auch zusammen mit der Leistung nach 400 GOZ beim Privatpatienten berechenbar, wenn in der Sitzung keine Leistung nach 001 GOZ oder Ä6 angefallen ist. Ein überdurchschnittlich aufwendiger PSI kann so mit einem ebenso aufwendigen PAR-Status in einer Sitzung mit einer Gebühr in Höhe von 16,32 EURO (Ä5 3,5fach) und 31,50 EURO (GOZ 400 3,5fach) innerhalb des Gebührenrahmens bemessen werden. Zst nur noch einmal im Jahr Die präventionsorientierte Neurelationierung hat die Bema-Nummer 107 auf eine Leistung im Kalenderjahr begrenzt. Das Einsparungsvolumen der Kassen ist enorm, da diese Position das größte Punktevolumen der Abrechnung im konservierendchirurgischen Bereich im Jahr 2002 darstellt. Belegt wird dies durch die statistischen Daten der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung aus dem Jahr Diese Begrenzung zeigt das ausreichende zweckmäßige und wirtschaftliche Minimum für den gesetzlich krankenversicherten Patienten. Für jede Praxis eröffnet sich hier die Chance, diese nach medizinischen Gesichtspunkten notwendige Leistung im Rahmen der Privatliquidation anzubieten. Je nach Aufwand wird dieses Angebot sicher über den Bema-Leistungsinhalt der 107 hinausgehen und sollte dem GKV-Patienten mit individuell bemessener Gebühr angeboten werden. Entspricht zum Beispiel Zst einer Leistung nach GOZ-Nr. 405 an 10 Zähnen zum 2,2- bis 2,3fachen Gebührensatz (13,42 bis 14,03 Euro) sollte die Privatleistung auch die Entfernung weiche Beläge, wie im Leistungstext der 405 ja enthalten, bei beispielsweise 20 Zähnen zum 2,6fachen Gebührensatz umfassen. Mit 31,72 Euro und einem Minutenkostensatz von 1,60 Euro hat die qualifizierte Mitarbeiterin nun 20 Minuten Behandlungszeit für die Privatleistung zur Verfügung. Der zufriedene Patient will mehr als Zst einmal im Jahr! Wollen Sie mehr?... Im nächsten»honorar-profi«lesen Sie: - Von der Praxisgebühr zum Honorar - Die Grenze der Kassenleistung - Leistungsspektrum (Beispiele, Besonderheiten, Buchempfehlung...) - GOZ»light«das Prinzip der einfachen Honorarermittlung - Minutenkostensatz - Der Slobbie - ZEB fürs eigene Labor - Rechnungs- und Mahnwesen - Zahlungsverkehr - Dienstvertrag der Anfang allen Übels - Kleine Rechtskunde -»light«( 87a SGB V, 1, 5, 2 GOZ ff.) Honorarprofi, März 2004 Chefredaktion: Dr. Eckhard Meiser, Hanau Redaktion: Bettina da Silva Tel Fax Alle Informationen sorgfältig recherchiert, jedoch ohne Gewähr (BGB 676) Spitta Verlag GmbH & Co. KG Geschäftsführer Volker Maier, Renate Dempfle Ammonitenstraße Balingen Ähnliche Dokumente
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Herausgeber: ARAG Krankenversicherungs-AG Prinzregentenplatz 9, 81675 München Telefon +49 (0) 89 41 24-02, Fax +49 (0) 89 41 24-25 25 E-Mail service@arag.de Weitere Informationen durch www.arag.de A 825 Mehr Der Tarif gilt nur in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Kranken-Zusatzversicherung
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