Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=SozR%203-1300%20%C2%A7%2044%20Nr.%2023
Timestamp: 2019-10-18 02:43:37
Document Index: 117703330

Matched Legal Cases: ['§ 44', '§ 37', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 85', '§ 82', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 35', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 11', '§ 51', '§ 85', '§ 44', '§ 368', '§ 44', '§ 92', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 11', '§ 44', '§ 44', '§ 160', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 85', '§ 44', '§ 44', '§ 32', '§ 32', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 11', '§ 87', '§ 44', '§ 44', '§ 45', '§ 44', '§ 45', '§ 32']

BSG, 18.03.1998 - B 6 KA 16/97 R - dejure.org
https://dejure.org/1998,529
BSG, 18.03.1998 - B 6 KA 16/97 R (https://dejure.org/1998,529)
BSG, Entscheidung vom 18.03.1998 - B 6 KA 16/97 R (https://dejure.org/1998,529)
BSG, Entscheidung vom 18. März 1998 - B 6 KA 16/97 R (https://dejure.org/1998,529)
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Vertragsarzt - Honorar - keine Sozialleistung - Anwendung des § 44 Abs 2 SGB 10 auf Honorarkürzungsbescheide - Ermessen - Kassenärztliche Vereinigung - Rücknahme - rechtswidriger bestandskräftiger Verwaltungsakt
Kassenärztliche Vereinigung - Abrechnung - Arzt - Quartal - Internist - Vertragsärztliche Versorgung - Honorar - Kürzung - Kürzungsbescheid - Rücknahme - Rückerstattung
SGB I § 37; SGB X § 44 Abs. 1, § 44 Abs. 2
Soweit die Kassenärztliche Vereinigung die Belastung der Gesamtvergütung mit Nachzahlungen für die Vergangenheit so gering wie möglich hält und deshalb regelmäßig bestandskräftige Honorarbescheide nicht für die Vergangenheit zurücknimmt, macht sie von dem ihr in § 44 Abs. 2 S 2 SGB 10 eingeräumten Ermessen rechtmäßig Gebrauch (Fortführung BSG vom 18.3.1998 - B 6 KA 16/97 R = BSGE 82, 50 = SozR 3-1300 § 44 Nr. 23).
Die Entscheidung über die Rücknahme der bestandskräftigen Honorarbescheide steht danach im Ermessen der Beklagten (BSGE 82, 50, 53 = SozR 3-1300 § 44 Nr. 23 S 51).
Diese Vorschrift ist jedoch auf vertragsärztliches Honorar nicht anzuwenden, weil dieses keine Sozialleistung iS des § 44 Abs. 1 SGB X darstellt (BSGE 82, 50, 51 = SozR 3-1300 § 44 Nr. 23 S 49).
Der Senat hat in seinen Urteilen vom 18. März 1998 (B 6 KA 16/97 R = BSGE 82, 50 = SozR 3-1300 § 44 Nr. 23; B 6 KA 69/97 R, nicht veröffentlicht) im Einzelnen dargelegt, dass die Entscheidung einer KÄV, ob sie bestandskräftig gewordene Honorarbescheide zurücknimmt und ggf Nachvergütungen gewährt, von den Gerichten nur auf Ermessensnichtgebrauch, -fehlgebrauch und Ermessensüberschreitung zu prüfen ist (…BSGE aaO S 53 = SozR 3-1300 aaO S 51 f).
Der Senat hat in seinen Urteilen vom 18. März 1998 (aaO) ausdrücklich die Entscheidungen der damals beklagten KÄVen gebilligt, die jeweils die finanziellen Auswirkungen im Falle einer gegenüber den betroffenen Ärzten positiven Entscheidung für die Gesamtheit ihrer Mitglieder berücksichtigt und als "ausschlaggebend angesehen" hatten.
Grundsätzlich haben sowohl die Vertragsärzte als auch die die Gesamtvergütung entrichtenden Krankenkassen einen Rechtsanspruch darauf, dass die für ein bestimmtes Quartal geleistete Gesamtvergütung möglichst ungeschmälert für die Honorierung der in diesem Quartal erbrachten Leistungen verwendet wird (vgl BSGE 82, 50, 53 f = SozR 3-1300 § 44 Nr. 23 S 52;… BSGE 89, 62, 70 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 350 f;… BSGE 89, 90, 97 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 10).
Die Beklagte hat in Übereinstimmung mit den Grundsätzen der bereits mehrfach erwähnten Senatsurteile vom 18. März 1998 (ua BSGE 82, 50 = SozR 3-1300 § 44 Nr. 23) von der Bildung von Rückstellungen Abstand genommen, sodass die Beträge, die für die Nachvergütung des Klägers und der anderen betroffenen Psychotherapeuten benötigt werden, aus der Gesamtvergütung für die Jahre 1995 bis 1997 nicht zur Verfügung stehen.
Denn Abs. 1 der Vorschrift betrifft nur Sozialleistungen, dazu gehört die Gewährung vertragsärztlichen Honorars aber nicht (BSGE 82, 50, 51 = SozR 3-1300 § 44 Nr. 23 S 49;… BSG SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 8) .
Dabei ist auch zu prüfen, ob die Behörde in der Begründung ihrer Entscheidung die Gesichtspunkte erkennen lässt, von denen sie bei der Ausübung ihres Ermessens ausgegangen ist (§ 35 Abs. 1 Satz 3 SGB X;… vgl dazu BSG SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 11; s auch BSGE 82, 50, 53 = SozR 3-1300 § 44 Nr. 23 S 52) .
Dies gilt zumal dann, wenn viele gleichgelagerte Nachvergütungsanträge im Raum stehen, wie es in den Verfahren BSGE 82, 50 (= SozR 3-1300 § 44 Nr. 23) und BSG SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 der Fall war und auch vorliegend der Fall ist, und keine Rückstellungen zur Begleichung der Nachforderungen gebildet worden waren (…vgl hierzu BSG SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 19) .
Diese für Geldleistungen iS von § 11 SGB I maßgebliche Norm ist aber ebenso wie die Aufrechnungsvorschrift in § 51 SGB I auf die hier betroffenen Honorarzahlungen an Vertragsärzte auf der Grundlage von § 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V schon deshalb nicht anwendbar, weil solche Zahlungen keine Sozialleistungen darstellen, die dem Vertragsarzt zur Verwirklichung seiner sozialen Rechte zukommen sollen (…stRspr, vgl BSGE 56, 116, 117 = SozR 1200 § 44 Nr. 10 S 33 f;… BSGE 61, 19, 21 = SozR 2200 § 368f Nr. 11 S 30; BSGE 82, 50, 51 = SozR 3-1300 § 44 Nr. 23 S 49;… BSG SozR 4-1500 § 92 Nr. 2 RdNr 10 und SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 8).
Das hätte, wie der Senat bereits in seinem zur Nichtanwendbarkeit des § 44 SGB X auf Honoraransprüche von Vertragsärzten ergangenen Urteil vom 18. März 1998 (BSGE 82, 50 = SozR 3-1300 § 44 Nr. 23) ausgeführt hat, erhebliche Auswirkungen auf die aktuelle Honorarauszahlung und würde auch diejenigen Ärzte belasten, die in den früheren Zeiträumen noch nicht Mitglieder der KÄV waren.
Die Einbehaltung erheblicher Teile der Gesamtvergütungen im Wege von Rückstellungen könnte jedoch, wie der Senat ebenfalls bereits in seinem Urteil vom 18. März 1998 (BSGE 82, 50 = SozR 3-1300 § 44 Nr. 23) dargelegt hat, Auswirkungen auf die Finanzierbarkeit vertragsärztlicher Praxen und damit letztlich auch auf die Versorgung der Versicherten haben.
Diese Vorschrift ist jedoch auf vertragsärztliches Honorar nicht anzuwenden, weil dieses keine Sozialleistung im Sinne des § 44 Abs. 1 SGB X darstellt (allgemein BSG…, Urteil vom 22. Juni 2005 - B 6 KA 21/04 R -, SozR 4-1300 § 44 Nr. 6; BSGE 82, 50, 51 = SozR 3-1300 § 44 Nr. 23 S 49).
Der Senat geht dabei mit dem Bundessozialgericht davon aus, dass das in § 44 Abs. 1 SGB X verwendete Tatbestandsmerkmal auf den Begriff der Sozialleistung in der Einweisungsnorm des § 11 SGB I verweist (BSG, Urteil vom 18. März 1998 - B 6 KA 16/97 R -, BSGE 82, 50, zitiert nach juris Rn. 13;… Schütze, in: von Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Aufl. 2014, § 44 Rn. 14).
Im Urteil vom 18. März 1998 - B 6 KA 16/97 R -, SozR 3-1300 § 44 Nr. 23 führte das BSG unter Rn. 19 aus:.
Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG sind nicht gegeben, nachdem in der höchstrichterlichen Rechtsprechung geklärt ist, dass § 44 Abs. 1 SGB X auf Honorarbescheide nicht anwendbar ist (BSG…, Urteil vom 22. Juni 2005 - B 6 KA 21/04 R -, SozR 4-1300 § 44 Nr. 6; Urteil vom 18. März 1998 - B 6 KA 16/97 R -, BSGE 82, 50, 51).
Bescheide über vertragsärztliches Honorar betreffen keine Sozialleistung (BSGE 82, 50, 51 = SozR 3-1300 § 44 Nr. 23 S 49).
Der Senat hat in unterschiedlichen Zusammenhängen mehrfach betont, dass die Vergütungsvorschriften so zu handhaben sind, dass die Gesamtvergütungen, die für ein bestimmtes Quartal entrichtet werden, möglichst vollständig und ausschließlich für die Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen in diesem Quartal zur Verfügung stehen (zB BSGE 82, 50, 53 f = SozR 3-1300 § 44 Nr. 23 S 52;… BSGE 89, 62, 70 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 350;… BSG SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 13).
Die Beklagte hat in Übereinstimmung mit den Grundsätzen der bereits mehrfach erwähnten Senatsurteile vom 18. März 1998 (ua BSGE 82, 50 = SozR 3-1300 § 44 Nr. 23) von der Bildung von Rückstellungen Abstand genommen, sodass die Beträge, die für die Nachvergütung des Klägers und der anderen betroffenen Psychotherapeuten benötigt werden, aus der Gesamtvergütung für die Jahre 1995 und 1996 nicht zur Verfügung stehen.
Die Unklarheit der Rechtmäßigkeit dieser Regelungen und die damit zwangsläufig verbundenen Auswirkungen auf den Punktwert sowie die Vergütung aller Berliner Vertragsärzte berechtigte die Beklagte gemäß § 32 Abs. 1 SGB X, die Honorarbescheide mit einem Widerrufsvorbehalt zu verbinden, um sicherzustellen, dass die gesetzlichen Voraussetzungen der Honorarbescheide erfüllt werden (§ 32 Abs. 1 2. Alternative SGB X; in diesem Sinne wohl auch BSG SozR 3-1300 § 44 Nr. 23).
Die Beifügung des Widerrufsvorbehaltes in einem solchen Fall entspricht auch den Interessen der Vertragsärzte an einer schnellen Honorierung ihrer bereits erbrachten vertragsärztlichen Leistungen auf der Grundlage des im Zeitpunkt des Erlasses der Honorarbescheide anwendbaren Rechts (vgl. dazu BSG SozR 3-1300 § 44 Nr. 23).
Zwar hat das BSG in seinem Urteil vom 18. März 1998 (SozR 3-1300 § 44 Nr. 23) betont, dass eine Kassenärztliche Vereinigung -KV- im Falle der Feststellung der Rechtswidrigkeit eines Honorarverteilungsmaßstabes bei der von ihr gemäß § 44 Abs. 2 Satz 2 SGB X zu treffenden Ermessensentscheidung die Rücknahme rechtswidriger bestandskräftiger Honorarkürzungsbescheide unter bestimmten Umständen ablehnen und der Funktionsfähigkeit des Systems der vertragsärztlichen Vergütung gegenüber dem Anspruch des Einzelnen auf materielle Gerechtigkeit den Vorrang geben darf.
Auch ein Rückgriff auf den gemäß § 11 HVM gebildeten Honorarausgleichsfond schied aus, weil dieser mit 1 % der Gesamtvergütung aller Krankenkassen gebildet war und eine (nachträgliche) Erhöhung der Rückstellungen im Hinblick auf die rückwirkende Einführung der Budgetierung der Gesprächs- und Untersuchungsleistungen denselben rechtlichen Bedenken begegnet wäre, wie die Budgetierung selbst (…vgl. BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 18); aus diesem Grunde kann der Beklagten nicht entgegengehalten werden, dass sie im vorliegenden Falle keine Rückstellungen gebildet hat (vgl. zu dieser Pflicht BSG SozR 3-1300 § 44 Nr. 23).
Ungeachtet der Tatsache, ob die dadurch erforderlich werdende Absenkung des ohnehin schon niedrigen Punktwertes zu einer ausreichenden Honorierung der Berliner Vertragsärzte gereicht hätte, stünden dieser Lösung auch erhebliche rechtliche Bedenken entgegen, weil nicht nur die durch die rückwirkende Budgetierung betroffenen Vertragsärzte ihre Nachvergütung zum Teil selbst hätten mitbezahlen müssen, sondern auch diejenigen Ärzte belastet würden, die in den früheren, hier betroffenen Zeiträumen noch nicht Mitglieder der Beklagten gewesen waren (vgl. zu diesem Problem BSG SozR 3-1300 § 44 Nr. 23 Seite 52).
Wie das BSG für den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung mehrfach entschieden hat, unterliegt die Rücknahme bestandskräftiger Honorarbescheide nicht den Einschränkungen des § 45 SGB X, soweit diese Vorschrift kraft abweichender gesetzlicher Regelung oder kraft auf gesetzlicher Grundlage erlassener untergesetzlicher Normen nicht anwendbar ist (BSG SozR 3-1300 § 44 Nr. 23;… SozR 3-1300 § 45 Nrn 21 und 22;… SozR 3-5525 § 32 Nr. 1).
LSG Berlin-Brandenburg, 06.06.2007 - L 7 KA 252/03