Source: https://ssc.bundesnetzagentur.de/cln_132/DE/Leistungen/Beihilfe/Formulare/Formulare_Beihilfe_allgemein/formulare_Beihilfe_allgemein_node.html
Timestamp: 2019-08-21 08:21:46
Document Index: 180008787

Matched Legal Cases: ['§ 51', '§ 26', '§ 35', '§ 37', '§ 22', '§ 28', '§ 22', '§ 108']

Formulare zu ...
For­mu­la­re zu ...:
Allgemeine Formulare zur Beihilfe
Formulare zu allgemeinen Anträgen auf Beihilfe in Krankheits-, Geburts– und Pflegefällen
Sie erhalten auf dieser Seite die erforderlichen Formulare zum Antrag auf Erstattung von Beihilfen im Rahmen der Bundesbeihilfeverordnung. Die Themen sind alphabetisch geordnet.
Hinweis zum Speichern: Bitte speichern Sie vorab die Dokumente lokal auf Ihrem Rechner, bevor Sie das Formular ausfüllen. Das ausgefüllte PDF-Formular kann online nicht gespeichert werden.
Formular: Antrag auf
Antrag auf Abschlagszahlung § 51 Absatz 8 Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) für eine zu erwartende Beihilfe
bei stationärer Krankenhausbehandlung § 26 BBhV
Rehabilitation gemäß § 35 BBhV
Pflegefall gemäß §§ 37-40 BBhV
oder anderen Gründen
Antrag auf Abschlagszahlung (PDF, 186KB, Datei ist barrierefrei⁄barrierearm)
Formular zur Abrechnung von Leistungen eines ambulanten Hospizdienstes (AHD). Bitte lassen Sie den unteren Teil vom AHD ausfüllen und unterschreiben/abstempeln.
Ambulanter Hospizdienst (AHD) (PDF, 165KB, Datei ist barrierefrei⁄barrierearm)
Befreiung von Eigenbehalten / Zuzahlung (Abzugsbeträge)
Antrag auf Befreiung zur Zuzahlung wegen Überschreitung der Belastungsgrenze für das laufende Kalenderjahr einschließlich der Anlage »Nachweis einer chronischen Erkrankung«
Befreiung von der Zuzahlung (PDF, 316KB, Datei ist barrierefrei⁄barrierearm)
Beihilfe (Langantrag)
Den Antrag auf Beihilfe (lange Fassung) in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen benutzen Sie bitte, wenn es Änderungen zu den beihilfeberechtigten Personen gibt oder Aufwendungen in Folge von Unfällen geltend gemacht werden.
Die Zusammenstellung der Kosten befindet sich am Ende dieses Dokumentes.
Langantrag (PDF, 357KB, Datei ist barrierefrei⁄barrierearm)
Beihilfe (Kurzantrag)
Den Kurzantrag auf Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen benutzen Sie bitte, wenn es keine Änderungen zu den beihilfeberechtigten Personen gibt oder keine Aufwendungen in Folge von Unfällen geltend gemacht werden.
Kurzantrag (PDF, 256KB, Datei ist barrierefrei⁄barrierearm)
Hier können Sie den alten, 2-seitigen Kurzantrag herunterladen
Alter Kurzantrag (PDF, 250KB, Datei ist barrierefrei⁄barrierearm)
Chroniker-Richtlinie Nachweis einer chronischen Erkrankung
Nachweis einer chronischen Erkrankung (PDF, 154KB, Datei ist barrierefrei⁄barrierearm)
Clopidogrel (Anlage zum Beihilfeantrag)
Anlage zum Beihilfeantrag: Ärztliche Bescheinigung des behandelnden Arztes/der behandelnden Ärztin (gemäß Anlage 8 zu § 22 Absatz 4 Bundesbeihilfeverordnung – BBhV)
Anlage zum Beihilfeantrag - Clopidogrel (bis zum 30.07.2018) (PDF, 131KB, Datei ist barrierefrei⁄barrierearm)
Anlage zum Beihilfeantrag - Clopidogrel (ab 31.07.2018) (PDF, 175KB, Datei ist barrierefrei⁄barrierearm)
Erstattung im Sinne der Härtefallregelung
Antrag auf Erstattung nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel wegen Überschreitung der Belastungsgrenze (Härtefallregelung) für das laufende Kalenderjahr einschließlich aller dafür notwendigen Anlagen.
Antrag Härtefallregelung (PDF, 223KB, Datei ist barrierefrei⁄barrierearm)
Antrag auf Familien- und Haushaltshilfe (§ 28 BBhV) (PDF, 242KB, Datei ist barrierefrei⁄barrierearm)
Glinide (Anlage zum Beihilfeantrag)
Anlage zum Beihilfeantrag: Ärztliche Bescheinigung des behandelnden Arztes/der behandelnden Ärztin ( gemäß Anlage 8 zu § 22 Absatz 4 Bundesbeihilfeverordnung - BBhV)
Anlage zum Beihilfeantrag - Glinide (ab dem 31.07.2018) (PDF, 83KB, Datei ist barrierefrei⁄barrierearm)
Seit dem 31.07.2018 ist unter gewissen Voraussetzungen eine direkte Abrechnung der Krankenhausleistungen mit der Beihilfestelle möglich. Einzelheiten ergeben sich aus dem hier bereitgestellten Formular:
Antrag auf Gewährung von Beihilfen und auf Direktabrechnung mit einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V) (PDF, 130KB, Datei ist barrierefrei⁄barrierearm)
Wenn Sie privat einen Unfall erlitten haben, teilen Sie uns diesen bitte unverzüglich mit. Bitte denken Sie auch daran, dass Sie beim nächsten Antrag auf Beihilfe den ausführlichen Antrag nutzen müssen.
Meldung eines Privatunfalls (PDF, 164KB, Datei ist barrierefrei⁄barrierearm)
Vollmacht zur Vorlage bei der Beihilfestelle um im Falle einer persönlichen Verhinderung Angelegenheiten bezüglich der von der Bundesnetzagentur Beihilfestelle zu bearbeitenden Beihilfen nach der Bundesbeihilfeverordnung zu erledigen:
Vollmacht (PDF, 141KB, Datei ist barrierefrei⁄barrierearm)