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Timestamp: 2018-08-21 09:32:18+00:00
Document Index: 101255189

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Médecins en EHPAD : Le début de la fin de l'exercice médical libéral ? - HOUDART et ASSOCIÉS
Médecins en EHPAD : Le début de la fin de l’exercice médical libéral ?
La réglementation issue du décret du 30 décembre 2010 relative à la coordination entre les médecins libéraux et les EHPAD dans lesquels ils interviennent, avait provoqué une levée de bouclier d’ampleur d’une grande partie des praticiens libéraux concernés.
Elle conditionnait en effet l’intervention d’un professionnel de santé à la conclusion d’une convention de coordination. De nombreux médecins avaient alors refusé de signer le contrat vécu comme une atteinte au principe même de leur indépendance et de la liberté de choix du patient.
Rappelons, avant toute chose, que le principe du contrat est imposé par la loi mettant en exergue la prise en considération des modalités pratiques particulières s’attachant aux interventions en EHPAD. L’article L. 314-12 du Code de l’Action Sociale et des Familles (CASF) dispose ainsi que :
« Des conditions particulières d’exercice des professionnels de santé exerçant à titre libéral destinées notamment à assurer l’organisation, la coordination et l’évaluation des soins, l’information et la formation sont mises en œuvre dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.
Sont présumés ne pas être liés par un contrat de travail avec l’établissement les professionnels intervenant dans les conditions prévues au présent article. »
Insistant sur les conditions particulières d’exercice devant permettre d’assurer une bonne prise en charge des personnes accueillies, le législateur soumet les professionnels de santé à une modalité pratique exceptionnelle, l’alinéa trois exigeant un contrat entre le professionnel libéral et l’EHPAD.
Pour l’application de cette disposition législative, un décret[1] du 30 décembre 2010 et un arrêté[2] du même jour ont précisé les contours réglementaires.
Le décret introduisait dans le CASF notamment l’article R. 313-30-1 en vertu duquel :
« Le contrat prévu à l’article L. 314-12, conclu entre un professionnel de santé et un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, est conforme aux contrats-types fixés par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et des personnes âgées.
Ces contrats types fixent les engagements réciproques des signataires, concernant les modalités d’intervention du professionnel de santé dans l’établissement et de transmission d’informations relatives à cette intervention, les modalités de coordination des soins entre le professionnel de santé et le médecin coordonnateur de l’établissement ainsi que la formation de ce professionnel. […] »
Plusieurs organisations professionnelles représentatives des professions de santé intéressées, dont notamment le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM), ont appuyé l’opposition des libéraux et ont introduit un recours pour excès de pouvoir (REP) à l’encontre des textes règlementaires en question.
Le Conseil d’Etat a, dans un arrêt particulièrement attendu en date du 20 mars 2013 (n°345885), apporté des précisions quant à la portée des dispositions légales et réglementaires jusque-là mal acceptées, peu appliquées et fortement critiquées. La Haute Autorité juridictionnelle administrative tranche ainsi de nombreuses questions qui entouraient alors la convention de coordination.
Il s’agit dès lors de savoir quels sont les apports et précisions de l’arrêt du Conseil.
Le Conseil qui confirme l’obligation de conclusion de convention de coordination, annule plusieurs dispositions réglementaires permettant ainsi de relativiser la portée contraignante du contrat pour les libéraux.
I- LA CONFIRMATION DE L’ENCADREMENT DES INTERVENTIONS DES PROFESSIONNELS LIBERAUX AU SEIN DES EHPAD
L’obligation de conclure la convention de coordination non seulement n’est pas remise en cause par la décision, mais y est bien au contraire réaffirmée et consacrée (A). Le Conseil d’Etat justifie l’obligation par sa conformité aux principes essentiels du droit de la santé (B).
A) L’exigence du contrat de coordination confirmée par le Conseil d’Etat
L’arrêt reprend la volonté du législateur de soumettre les interventions de professionnels de santé libéraux à la conclusion d’un contrat. Il convient de noter que, par une décision du 20 mai 2011 (n°347098), le Conseil d’Etat avait déjà refusé, pour défaut de nouveauté et de caractère sérieux, de transmettre au Conseil constitutionnel la question prioritaire de constitutionnalité (QPC) soulevée par le CNOM visant les articles L. 314-12 et -13 du CASF, ceux-ci ne portant selon la Haute Juridiction atteinte à aucun droit et à aucune liberté garantis par la Constitution.
La compétence réglementaire est admise par l’arrêt. Celui-ci énonce que le législateur a prévu que les interventions des professionnels de santé libéraux dans les EHPAD s’effectuent selon des modalités particulières et qu’un contrat portant sur ces modalités doit être conclu entre le professionnel et l’établissement. Le législateur a ainsi confié, aux termes de l’article L. 314-13 du CASF, au pouvoir réglementaire le soin de déterminer les modalités d’application de l’article L. 314-12 du même code. L’article R. 313-30-1 du CASF, issu du décret d’application du 30 décembre 2010, ne fait que rappeler le principe de la conclusion du contrat et précise que le contrat doit être conforme à un contrat type défini par arrêté. Le Conseil d’Etat estime que, dans ces conditions, le pouvoir réglementaire n’a pas excédé sa compétence. Par conséquent, le pouvoir réglementaire n’a pas porté atteinte au principe de liberté contractuelle étant donné qu’il n’y a pas porté d’autres limites que celles déjà prévues par le législateur.
L’arrêt insiste sur le fait que la volonté du législateur de prévoir ainsi un contrat de coordination est pleinement justifiée par les modalités particulières d’intervention de professionnels de santé libéraux au sein des EHPAD.
Le Conseil d’Etat juge en ce sens qu’« il [le législateur] a ainsi exclu l’intervention, dans ces établissements, de professionnels de santé qui auraient refusé de signer un tel contrat ». En outre, il ajoute que les « dispositions contestées font seulement obstacle, conformément aux dispositions législatives qu’elles mettent en œuvre, à l’intervention d’un praticien choisi par un patient mais ayant refusé de signer le contrat mentionné […] et n’imposent aucunement un praticien à ce patient ».
La volonté du texte est donc clairement de ne pas permettre à un praticien libéral non signataire de la convention de coordination d’intervenir dans un EHPAD. Soumis à ces modalités d’intervention particulières, un praticien ne peut déroger à cette obligation incontournable et doit conclure la convention imposée par les textes avec l’établissement.
L’obligation est donc consacrée par le Conseil d’Etat qui justifie la convention de coordination comme un outil juridique d’une part parce qu’elle résulte de la loi, d’autre part parce que celle-ci doit permettre d’assurer une meilleure coordination des soins ainsi que le respect des grands principes du droit de la santé. Cette obligation, bien qu’apparemment contraignante, est en tout état de cause conforme aux principes liés à la pratique libérale des professionnels de santé.
B) Le respect des principes essentiels du droit sanitaire par la convention de coordination
Le Conseil d’Etat vérifie la conformité de la convention de coordination avec certains principes incontournables du droit de la santé mis en exergue par les requérants. Il s’agit principalement des principes de l’article L. 162-2 du code de la sécurité sociale, celui-ci disposant que :
« Dans l’intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d’exercice et de l’indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d’installation du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur à la date de promulgation de la loi n° 71-525 du 3 juillet 1971. »
Comme il a été vu, le Conseil relève que l’obligation de conclure le contrat prévue par le pouvoir législatif ne porte pas atteinte à la liberté contractuelle. Prévue par le législateur, celui-ci peut en tout état de cause encadrer cette liberté et imposer un recours obligatoire et justifié à une convention mise en œuvre par le pouvoir réglementaire. En l’espèce, le contrat de coordination est justifié par les modalités particulières que demande la réalisation d’une intervention en EHPAD.
A propos de la liberté de choix de son praticien par le patient, le Conseil confirme que les dispositions contestées font obstacle à l’intervention d’un praticien libéral qui refuserait de signer le contrat. Cependant, l’obligation ne saurait bien entendu avoir pour effet d’imposer un praticien au patient. La liberté contractuelle s’exprime à travers la conclusion du contrat de séjour par la personne accueillie et, à cette occasion, par la mention qui y est faite de l’obligation pour son médecin traitant de conclure la convention de coordination pour intervenir au sein de l’établissement (article D. 311 CASF, issu du décret du 30 décembre 2010). Le Conseil d’Etat estime qu’il n’y a en cela aucune atteinte au principe du libre choix de son médecin par le patient. L’obligation pour le praticien de signer la convention de coordination est en effet inhérente et comprise au sein même du contrat de séjour de la personne accueillie.
En ce qui concerne l’indépendance du praticien libéral, le Conseil d’Etat admet la limitation législative des interventions visées et met en exergue la volonté du législateur « d’assurer une meilleure coordination des soins pratiqués dans les établissements concernés ». Bien que protégée par de nombreuses dispositions légales, l’indépendance n’est pas atteinte par cette nouvelle obligation.
Par ailleurs, les contrats-types prévoyaient d’une part, une information du praticien de la liste des produits de santé ayant fait l’objet d’une convention d’achat avec les fournisseurs de l’établissement et, d’autre part, que le praticien devait s’engager à prendre en compte cette liste dans son exercice et dans ses prescriptions. Le praticien s’engageait également à respecter les spécificités de fonctionnement de l’établissement, à signaler sa présence, à éviter les visites pendant les repas, à indiquer les dates de ses congés, à fournir les coordonnées de son remplaçant éventuel. Les requérants y voyaient une atteinte à leur indépendance ainsi qu’à leur liberté de prescription.
Le Conseil d’Etat répond sans ambages que « ces dispositions ne peuvent être regardées comme imposant aux professionnels de recourir à certains actes ou de renoncer aux prescriptions qu’il estimerait nécessaire aux patients ». Ainsi, « elles ne portent pas à son indépendance professionnelle, notamment au principe de liberté de prescriptions, une atteinte excédant celle prévue par le législateur ». Le pouvoir réglementaire pouvait donc là encore apporter dans les contrats types des précisions quant à l’exercice professionnel au sein d’un EHPAD.
Par conséquent, le Conseil d’Etat admet tant l’intervention législative que les modalités et conditions de mise en œuvre définies par le pouvoir réglementaire.
L’exigence ayant ainsi été consacrée par le Conseil d’Etat, il s’agit maintenant de s’interroger sur sa portée.
II- UNE EXIGENCE RELATIVE MAIS SOURCE DE CONTRAINTES POUR LES LIBERAUX ?
Si l’exigence de conclusion de la convention est affirmée par le Conseil d’Etat, celle-ci reste assez peu contraignante du fait notamment des quelques suppressions et précisions apportées par la décision. Cependant, il faut se poser la question de la portée pratique d’un tel contrat.
A) La portée théorique relative des obligations contractuelles contenues dans la convention
Le 4e alinéa de l’article L. 314-12 du CASF exclut toute présomption de contrat de travail entre le praticien libéral et l’établissement. Cet alinéa est de taille puisque la volonté du législateur à travers cette disposition est de garantir et confirmer l’absence de lien de subordination entre le professionnel de santé intervenant à titre libéral et l’EHPAD, malgré le contrat.
En outre, l’article R. 313-30-1 issu du décret précité exclut également l’obligation de conclusion du contrat « en cas d’intervention des médecins libéraux dans un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes en application de l’article L. 6314-1 du code de la santé publique. » Cela fait référence à l’intervention de médecins libéraux au sein de l’établissement au titre de la permanence des soins fixée par le CSP.
Par ailleurs, le Conseil d’Etat, à travers plusieurs considérants, relativise les pouvoirs de l’établissement. Ainsi, le décret n’a pas, pour la Haute Juridiction, « pour effet d’autoriser un établissement à ne pas conclure, pour un motif d’opportunité, un contrat avec un professionnel libéral souhaitant exercer son activité dans cet établissement et acceptant les conditions particulières d’exercice prévues par le contrat-type ». Par cette affirmation, il exclut ainsi définitivement qu’un EHPAD puisse refuser de conclure une convention de coordination avec un praticien libéral pour quelques motifs que ce soit. Tant que le praticien accepte la convention et l’ensemble des clauses qu’elle contient, l’établissement doit l’accepter.
Soucieux de ne pas donner à l’établissement des pouvoirs trop larges dans le cadre contractuel, le Conseil d’Etat annule cependant l’article 1er du décret (Considérant 7). En effet, cet article incluait dans le CASF un article R. 313-30-1 ainsi rédigé :« Ces contrats types fixent les engagements réciproques des signataires, concernant notamment les modalités d’intervention des professionnels dans l’établissement et de transmission d’informations relatives à cette intervention, les modalités de coordination des soins entre le professionnel de santé et le médecin coordonnateur de l’établissement ainsi que la formation de ce professionnel « Pour le Conseil d’Etat, l’utilisation du mot « notamment » au sein de l’article ne lui conférait pas de caractère limitatif et donnait ainsi aux établissements signataires une marge de manœuvre trop importante qui pouvait aller au-delà des prescriptions réglementaires. Il censure donc cette disposition en tant qu’elle contient le mot « notamment« . Désormais, l’article R. 313-30-1 dispose d’un caractère limitatif et doit donc être interprété strictement.
En ce qui concerne l’arrêté et les contrats-types, le Conseil censure plusieurs stipulations prévues par le pouvoir réglementaire, aux fins là également, de limiter les interventions de l’établissement cocontractant qui pourraient préjudicier aux praticiens libéraux.
L’article 5 des contrats-types prévoyait en effet un délai de rétractation au profit des parties signataires de la convention. Or, pour le Conseil, une « telle possibilité de rétractation, pour tout motif, non seulement au praticien, mais également à l’établissement, méconnaît le principe du libre choix de son praticien par le malade ». L’arrêt refuse donc qu’il soit permis à l’EHPAD de se rétracter en suite de la conclusion du contrat. Dès lors, tant que le praticien accepte la convention, l’établissement ne peut refuser le contrat ou se rétracter.
Enfin, l’article 6 des contrats-types offrait une possibilité de résiliation contractuelle. Le Conseil d’Etat estime que cet article « ne subordonne pas la résiliation du contrat par l’établissement au constat d’un manquement du praticien à ses obligations contractuelles ; qu’il permet ainsi à l’établissement de mettre fin au contrat, de sa propre initiative, sans que cette faculté soit entourée de garanties nécessaires au respect du principe de libre choix de son médecin par le malade ». La faculté de résiliation par l’établissement apparaissait là également trop étendue. La Haute Autorité annule donc cette disposition de l’arrêté du 30 décembre 2010.
En conclusion, il apparaît que le Conseil a limité la portée théorique contractuelle de la convention de coordination par l’ensemble des garanties apportées par l’arrêt, par la suppression des pouvoirs contraignants des EHPAD et des clauses contractuelles qui apparaissaient déséquilibrées.
Désormais, le contrat de coordination ne porte plus aucunement atteinte à l’intervention des praticiens, à titre libéral, au sein des établissements pour personnes âgées dépendantes, d’autant plus que le pouvoir réglementaire tiré toutes les conséquences des considérations de l’arrêt en question en modifiant les stipulations des contrats-types.
Une grande part de ces contrats semble avoir dès lors une portée essentiellement informative permettant au praticien d’être informé et de consentir aux modalités particulières de son intervention qui ne sont, en réalité, que les pratiques préexistantes et inhérentes à l’intervention de tout praticien libéral au sein d’un EHPAD. De plus, malgré le caractère contractuel de l’intervention, le praticien conserve ses pleines prérogatives de praticien libéral.
B) La portée pratique de la convention, source contractuelle de contrainte pour les libéraux ?
Le Conseil d’Etat donne une portée relative au contrat de coordination, puisqu’il suffit que le praticien accepte sa conclusion pour qu’il intervienne, l’établissement ne pouvant refuser l’intervention dudit praticien tant que celui-ci est signataire de la convention et qu’il en respecte les termes. En outre, l’obligation répond à un contrat-type garantissant une uniformité d’intervention dans tous les établissements concernés.
Toute résiliation est désormais exclue. Cependant, le cas d’un non-respect éventuel des stipulations contractuelles par le praticien évoqué par le Conseil ne semble pas avoir été pris totalement en considération par le pouvoir réglementaire lors de la modification des contrats-types. En effet, si l’arrêté fixant les modèles de contrats-types exclut la résiliation et entend préconiser le dialogue entre les cocontractants, l’article L. 314-12 du CASF évoque uniquement les « conditions particulières d’exercice des professionnels de santé exerçant à titre libéral destinées notamment à assurer l’organisation, la coordination et l’évaluation des soins, l’information et la formation […] ».
Ces termes généraux pourraient ainsi renfermer des « contraintes cachées » au profit des seuls établissements qui les imposeraient par le biais de la convention aux professionnels de santé libéraux.
On peut dès lors se poser certaines questions pratiques sur ce contrat. Quelle en serait pour un praticien libéral la portée véritable appliquée au niveau de l’établissement ? L’établissement pourrait-il imposer des conditions pratiques et matérielles au praticien dans le cadre de son intervention en son sein ?
En l’état actuel, il n’existe pas encore de jurisprudence et peu de recul pratique depuis la publication de l’arrêt étudié. Une circulaire[3] avait pourtant antérieurement été publiée relative à l’application des contrats de coordination. Il y était réaffirmé l’obligation de contracter et le refus d’accès à l’établissement de tout praticien refusant de signer la convention. Les pouvoirs publics y préconisaient la précaution et le dialogue avec les praticiens libéraux en raison de la sensibilité du sujet.
De plus, il convient également de s’interroger sur les modalités pratiques de mise en œuvre de ces dispositions. L’établissement devra faire mention, dans le contrat de séjour et au moment de sa conclusion avec la personne accueillie, de l’obligation pour son praticien libéral de signer la convention. Les dispositions réglementaires emportent donc en principe l’obligation juridique pour les établissements de modifier tous les contrats de séjours en cours conclus antérieurement afin d’y insérer l’obligation de signature du contrat de coordination. En outre, l’EHPAD devra tenir une liste à jour des praticiens ayant signé cette convention, liste qu’il devra communiquer à toute personne accueillie dont le professionnel de santé auquel elle est attachée refuserait de singer la convention de coordination, afin qu’elle y choisisse un professionnel de santé habilité à intervenir dans l’établissement pour la soigner.
Enfin, bien que le Conseil d’Etat n’y voie aucune atteinte à aucun principe, il convient de s’interroger sur les conséquences potentielles à terme de l’acceptation par les médecins libéraux d’entrer dans un tel schéma contractuel. En effet, professions attachées par principe à leur indépendance, et libérales par définition, les médecins ont bel et bien accepté de lier leur exercice et leur pratique professionnels, pour des modalités particulières d’exercice, à la conclusion d’un contrat avec des établissements publics et privés.
Jean Edouard GRAMIGER, Elève Avocats
[1] Décret n° 2010-1731 du 30 décembre 2010 relatif à l’intervention des professionnels de santé exerçant à titre libéral dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
[2] Arrêté du 30 décembre 2010 fixant les modèles de contrats types devant être signés par les professionnels de santé exerçant à titre libéral et intervenant au même titre dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
[3] Circulaire DSS/MCGR no 2011-96 du 11 mars 2011 relative à la mise en place du suivi du déploiement des contrats de coordination des professionnels de santé libéraux intervenant en EHPAD
Category: Professions libéralesPar Cabinet Houdart et Associés 31 mars 2014 Laisser un commentaire
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