Source: https://m2dsplille.hypotheses.org/category/procedure
Timestamp: 2018-04-24 00:37:40+00:00
Document Index: 1819331

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Procédure | Droit de la protection sociale
Publié le 30/01/2017 par celineleborgne
Références : Cass. 2e civ., 10 mars 2016, SA Euroviande service c/ CPAM du Jura, n° 14-29.145, JCP S n° 20, 24 mai 2016, pp. 38-40 ; RJS 2016/05, p. 394 ; Cahiers soc. n° 287, juil. 2016, pp. 376-377, note M. Keim-Bagot.
Résumé : 1°/ Il résulte des dispositions de l’article L. 143-1 du Code de la sécurité sociale que les juridictions du contentieux technique n’ont compétence qu’à l’égard des contestations relatives à l’état d’incapacité permanente de travail et notamment au taux de cette incapacité, en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle, à l’exclusion des litiges relatifs à l’imputabilité d’une lésion à l’accident ou à la maladie. les difficultés relatives au caractère professionnel d’une lésion relevant de la compétence des juridictions du contentieux général de la sécurité sociale en application des dispositions visées à l’article R. 143-2 du Code de la sécurité sociale, il appartenait à l’employeur de saisir lesdites juridictions s’il entendait contester l’imputabilité à la maladie professionnelle de certaines des séquelles retenues par le médecin conseil de la caisse.
2°/ Aux termes de l’article R. 143-33 du Code de la sécurité sociale, l’entier rapport médical que doit transmettre le praticien-conseil du service médical au médecin expert ou au médecin consultant désigné par le juge du contentieux technique, comprend, d’une part, l’avis et les conclusions motivées données à la caisse d’assurance maladie sur le taux d’incapacité permanente à retenir, d’autre part, les constatations et les éléments d’appréciation sur lesquels l’avis s’est fondé. En l’espèce, il est relevé que les pièces médicales présentées par la victime au médecin-conseil ne sont pas détenues par la caisse, que le service du contrôle médical a transmis le rapport d’évaluation des séquelles et que ce rapport a permis au médecin consultant désigné en appel de donner un avis sur le taux d’incapacité permanente partielle de la victime. Par conséquent, il en ressort que l’entier rapport médical avait été transmis au médecin consultant.
Note réalisée par Sarah El Kdali, Etudiante en Master 2 Droit de la protection sociale, FSJPS, Université de Lille 2
Dans un rapport datant de 2016 intitulé « Appui à l’organisation du transfert du contentieux du TASS, TCI, CDAS vers les nouveaux pôles des TGI » (S. Fourcade et al., Rapport IGAS n° 2015-126R/Rapport IGSJ n° 12-16, févr. 2016, 159 p. ; Disponible à l’URL suvante : <http://www.justice.gouv.fr/art_pix/1_rapport_contentieux_secu_soc_2015_126r.pdf>), est soulignée la mission aujourd’hui indispensable d’harmoniser et de simplifier le recours à ces juridictions, les procédures étant disparates et sources de difficultés pour les justiciables. Cette remarque peut être mise en relation avec un arrêt rendu par la deuxième chambre civile de la Cour de cassation rendu le 10 mars 2016 (Cass. 2e civ., 10 mars 2016, SA Euroviande service c/ CPAM du Jura, n° 14-29.145, JCP S n° 20, 24 mai 2016, pp. 38-40 ; RJS 2016/05, p. 394 ; Cahiers soc. n° 287, juil. 2016, pp. 376-377, note M. Keim-Bagot) illustrant la complexité du contentieux rencontrée par les usagers de la Justice.
Dans cette espèce, une salariée souffrant d’une tendinopathie entraînant des douleurs et une limitation des mouvements essentiels de l’épaule droite a déclaré une maladie professionnelle au titre du tableau n° 57 des maladies professionnelles qui est relatif aux affections périarticulaires provoquées par certains gestes et postures au travail, cette maladie professionnelle a été prise en charge par la caisse primaire d’assurance maladie. La caisse lui a attribuée un taux d’incapacité permanente partielle à hauteur de 15 %, ce taux mesure les séquelles mentales et physiques suite à un accident du travail ou d’une maladie professionnelle.
L’employeur de cette salariée saisit le tribunal du contentieux de l’incapacité (TCI) pour faire reconnaître l’inopposabilité de cette décision à son égard.
La Cour nationale de l’incapacité et de la tarification de l’assurance des accidents du travail (CNITAAT) rejette la demande. L’employeur forme alors un pourvoi en cassation devant la deuxième chambre civile de la Cour de cassation.
Celui-ci remet en cause tout d’abord le caractère professionnel des lésions dont est victime la salariée et avance que c’est au juge du contentieux technique que revient la compétence de statuer sur l’imputabilité des lésions. Selon l’employeur, « seules les séquelles résultant des lésions consécutives à la maladie professionnelle prise en charge par la CPAM doivent être prise en compte dans l’évaluation du taux », si une contestation doit être faite quant à l’imputabilité de certaines lésions à la maladie professionnelle, le juge du contentieux technique est compétent et ce dernier devrait identifier les séquelles imputées à la maladie et estimer le taux. Dans un second temps, l’employeur reproche la non-transmission du rapport médical qui comprend notamment l’avis du médecin-conseil.
Comment se complète le contentieux général et le contentieux technique dans la détermination d’une maladie professionnelle ? De plus, dans le prolongement de cette première interrogation, dans quelles conditions est transmis le rapport médical ?
La Cour de cassation dans cet arrêt répond en deux temps et sur ces deux questions essentielles. Elle statue, en premier lieu, sur la répartition des compétences et la complémentarité entre les juridictions du contentieux général et du contentieux technique et, en second lieu, sur la communication de l’entier rapport médical devant le juge du contentieux technique.
I.- LA RÉPARTITION DES COMPÉTENCES ET LA COMPLÉMENTARITÉ DES JURIDICTIONS DU CONTENTIEUX GÉNÉRAL ET CONTENTIEUX TECHNIQUE
Cet arrêt est révélateur des confusions et de l’articulation entre le contentieux général et le contentieux technique. En effet en droit de la sécurité sociale, on retrouve ces deux types de juridictions. Le Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS) est la juridiction de droit commun qui juge les litiges d’ordre administratif entre les caisses de Sécurité sociale et les usagers, les conflits concernant l’application législative et réglementaire de la Sécurité sociale (Art. L. 142-1 à L. 142-3, C. séc. soc.).
En parallèle, il existe les juridictions du contentieux technique, à qui est attribuée une série de compétences listée dans l’article L. 143-1 du Code de la sécurité sociale. Il s’agit notamment la contestation des décisions de la CPAM, l’état d’incapacité permanente de travail (IPP) et également le taux de cette incapacité, en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle, relèvent de ce contentieux technique et donc les TCI et la CNITAAT qui doivent être saisis pour ces questions. Ce tribunal dispose d’un caractère particulier, dans le sens où la décision prendra en compte de nombreuses données médicales.
Lorsqu’un employeur souhaite contester un accident de travail/maladie professionnelle, le TASS est compétent pour l’inopposabilité de la prise en charge et la sollicitation d’un expert médical judiciaire pour se prononcer sur l’imputabilité. Parallèlement, en matière d’accident de travail, le TCI se prononce sur la question du taux d’incapacité admis par la CPAM, à la victime du risque professionnel (accident de travail/ maladie professionnelle). Cependant, il n’est pas compétent pour statuer sur l’étendue des séquelles et leur imputabilité à l’accident, qui relève de la compétence du TASS qui rend sa décision sous réserve de prendre en considération l’expertise médicale. Dès lors, le TCI ne peut pas remettre en cause ces deux éléments.
C’est ce principe qui est rappelé en l’espèce. La Cour de cassation répond au premier moyen dans lequel la société avance qu’il s’agit de la compétence du TCI d’identifier les séquelles imputées à la maladie pouvant fixer le taux d’incapacité permanente partielle, en indiquant que la juridiction du contentieux technique a la compétence pour la contestation relative à l’état d’incapacité permanente de travail, et le taux de celui ci en accident de travail et maladie professionnelle, à l’exclusion du litige relatif à l’imputabilité de l’accident et la maladie. La Cour de cassation rejette le moyen de cassation, en rappelant que l’imputabilité et le caractère professionnel relèvent de la compétence des juridictions du contentieux général et non du TCI.
En conséquence, la Cour rappelle le principe suivant : pour les différends et difficultés qui s’attachent au caractère professionnel de la lésion, le TASS (contentieux général) est compétent (Art. R. 133-2, C. séc. soc.). Ainsi, les juridictions du contentieux technique n’ont compétence que concernant l’état d’incapacité permanente et le taux de cet état en cas d’accident de travail/maladie professionnelle.
Par ailleurs, c’est à l’employeur de saisir le TASS pour contester l’imputabilité de la maladie professionnelle de sa salariée. En outre, dans la pratique contentieuse, il est important de demander un sursis à statuer devant les juridictions du contentieux technique en attendant la décision du TASS sur l’imputabilité.
Enfin, cette décision est révélatrice des confusions qui peuvent être faites et de la complexité et précision des compétences attribuées, qui sont complémentaires et à la fois proches. C’est d’ailleurs ce qu’évoque Mme Morane Keim Bagot dans son article « Le contentieux technique de la Sécurité sociale : un contentieux en péril ? » (Regards n° 47, mars 2015, Dossier « Contentieux de la Protection sociale », EN3S, pp. 61-69 ; V. également M. Keim-Bagot, note sous Cass. 2e civ., 10 mars 2016, SA Euroviande service c/ CPAM du Jura, n° 14-29.145, Cahiers soc. n° 287, juil. 2016, pp. 376-377).
Également, le rapport « Appui à l’organisation du transfert du contentieux du TASS, TCI, CDAS vers les nouveaux pôles des TGI » (S. Fourcade et al., préc.) met en avant les imperfections de ces juridictions et avance notamment que cette organisation se traduit par un morcellement du contentieux, difficilement lisible pour les usagers, contraints pour un même litige de porter leur demande devant trois juridictions distinctes et organisées selon des procédures hétérogènes.
Cette remise en cause prend davantage de sens avec la loi du 18 novembre 2016 de modernisation de la justice du XXIe siècle (L. n° 2016-1547 du 18 novembre 2016, JO n° 269, 19 nov. 2016), qui regroupera le TASS et le TCI au sein d’un pôle social au Tribunal de grande instance de chaque chef-lieu de département. Les décrets d’application sont en attente. Cette loi s’inscrit dans un mouvement de modernisation et de simplification des institutions publiques.
Après avoir réglé la question du partage de compétence entre le TASS et le TCI, la Cour de cassation répond à la question de la transmission du rapport médical devant le juge du contentieux technique, mais aussi son contenu.
II.- LA COMMUNICATION DE L’ENTIER RAPPORT MÉDICAL DEVANT LE JUGE DU CONTENTIEUX TECHNIQUE
En l’espèce, l’employeur estime que la CPAM n’a pas transmis les rapports qu’elle est tenue de transmettre au médecin consultant mandaté par l’employeur, ce rapport médical étant déterminant à la fixation du taux d’incapacité de travail permanent, et devant contenir l’ensemble des éléments importants à la fixation du taux.
La Cour de cassation commence par rappeler que l’article R. 143-33 du Code de la sécurité sociale oblige le praticien-conseil du service médical à transmettre l’entier rapport médical au médecin expert ou au médecin consultant désigné par le juge du contentieux technique. De plus la Cour par cet article rappelle le contenu de ce rapport qui en premier lieu est composé de l’avis et conclusion motivés sur le taux d’incapacité permanente et en second temps la constatation et élément d’appréciation sur lesquels l’avis est fondé.
La Haute juridiction relève ainsi que le service du contrôle médical a transmis le rapport d’évaluation des séquelles et celui ci a d’ailleurs permis au médecin consultant désigné de formuler son avis sur taux d’incapacité permanent partielle de 15 % de la salariée.
La Cour de cassation relève que la Cour nationale de l’incapacité en s’appuyant les faits, a affirmé que le rapport a bel et bien était transmis.
Ce principe concernant la transmission de l’entier rapport médical se retrouvait déjà dans un arrêt rendu par la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, le 18 décembre 2014 (Cass. 2e civ., 18 déc. 2014, Sté AD3, n° 13-25.714, Publié), « l’entier rapport médical défini par l’article R. 143-33 du code de la sécurité sociale comprend, d’une part, l’avis et les conclusions motivées données à la caisse d’assurance maladie sur le taux d’incapacité permanente à retenir, d’autre part, les constatations et les éléments d’appréciation sur lesquels l’avis s’est fondé, de sorte que l’ensemble de ces documents devaient être communiqués selon les modalités fixées par l’article L. 143-10 du même code ». En l’espèce il s’agissait d’une contestation du taux d’incapacité permanente par l’employeur d’une salariée victime d’une maladie professionnelle. Ainsi, avec cette solution, la Cour confirme l’arrêt prononcé précédemment en 2014.
Par ailleurs, on peut relever un arrêt rendu le 6 octobre 2016 (Cass. 2e civ., 6 oct. 2016, Société Groupe Bigard, n° 15-23.525, inédit) qui précise que « la transmission de l’entier rapport médical au médecin expert ou au médecin consultant désigné par le juge du contentieux technique incombe non à la CPAM, mais au médecin conseil du service national du contrôle médical ».
Finalement, on peut se demander si le regroupement au sein d’un même pôle de ces juridictions permettra de faciliter la procédure pour les usagers et entraînera une certaine simplification de celle-ci. L’expérience le dira.
Délais de paiement pour les assurés sociaux : l’incompétence du Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS) en la matière.
Publié le 25/01/2017 par celineleborgne
Note sous arrêt : Cass., 2e civ., 16 juin 2016, n° 15-18.390, Publié ; JCP S n° 40, 11 oct. 2016, p. 33, note A. Bouilloux ; RTD civ. 2016, p. 935, obs. N. Cayrol ; Procédures n° 8, août 2016, p. 18, note A. Bugada ; RDSS 2016, p. 784, note Y. Dagorne-Labbe.
Références : La compétence d’accorder des délais de paiement/ La stricte application de l’article R. 133-29-3 du Code de la sécurité sociale
L’article 1244-1 du Code civil (devenu l’article 1343-5 du Code civil à compter du 1er octobre 2016) permet au juge, compte tenu de la situation du débiteur et en considération des besoins du créancier, de reporter ou échelonner le paiement des sommes dues dans la limite de deux ans. Cependant, la Cour de cassation a estimé qu’un débiteur de cotisations sociales ne peut invoquer cet article devant le TASS face aux poursuites de l’organisme de recouvrement.
Ainsi, la compétence d’accorder en la matière des délais de paiement relève de la caisse et non du TASS conformément au dernier alinéa de l’article R. 133-29-3 du Code de la sécurité sociale selon lequel » si le débiteur produit des garanties suffisantes, le directeur de sa caisse d’affiliation a la possibilité d’accorder des sursis à poursuites pour le règlement des cotisations et contributions sociales, des pénalités et des majorations de retard. »
Mots-clés : Sécurité sociale ; demande de délai de paiement ; assuré social ; Régime Social des Indépendants ; compétence ; Tribunal des affaires de sécurité sociale ; article 1244-1 du Code civil ; article 1343-5 du Code civil ; article R. 133-29-3 du Code de la sécurité sociale ; directeur de la caisse d’affiliation ; sursis à poursuites ; règlement des cotisations ; majorations de retard ;
Note réalisée par Pauline PETITPAS, Étudiante en Master 2 Droit de la protection sociale – 12/2016
La deuxième chambre civile de la Cour de cassation, dans un arrêt rendu le 16 juin 2016 (Cass., 2e civ., 16 juin 2016, n° 15-18.390, Publié, JCP S n° 40, 11 oct. 2016, p. 33, note A. Bouilloux ; RTD civ. 2016, p. 935, obs. N. Cayrol ; Procédures n° 8, août 2016, p. 18, note A. Bugada ; RDSS 2016, p. 784, note Y. Dagorne-Labbe), s’est prononcée sur la juridiction compétente en matière de délai de paiement. Un délai de paiement peut être envisagé dans la situation où un assuré, en l’espèce un indépendant, est confronté, au cours de sa carrière, à des difficultés professionnelles et/ou personnelles et est dans l’impossibilité de payer ses cotisations sociales. Pour éviter des procédures de recouvrement, cette demande de délai peut être effectuée mais auprès de qui ? Autrement dit, qui a la compétence requise pour donner l’autorisation de ces délais de paiement ?
A ce sujet, il convient d’ores et déjà de souligner que les difficultés financières d’un assuré ne sont pas causes d’exonération des cotisations (CA Pau, ch. soc., 7 juill. 2016, RG n° 16/02848, inédit) et qu’elles ne font pas disparaître son obligation de paiement (CA Paris, Pôle 6, ch. 12, 16 juin 2016, RG n° 13/03376, inédit).
En l’espèce, un travailleur indépendant se voit signifier, le 23 décembre 2013, une contrainte de la part de sa caisse d’affiliation (à savoir la caisse du Régime Social des Indépendants [RSI]) pour le paiement d’un certain montant de cotisations et de majorations de retard dues au titre des années 2011, 2012 et 2013. L’assuré décide de former opposition à contrainte, de contester le montant des sommes dues et demande un délai de paiement devant le TASS. Dans un jugement en date du 19 juin 2014, le TASS de Lille rejette la demande du demandeur au motif qu’il n’est pas compétent et que cette décision d’accorder un délai de paiement relève du directeur du RSI. Par ailleurs, la juridiction valide la contrainte délivrée par la caisse RSI et la condamnation par cette dernière au versement d’une somme de 3 901 euros de la part du demandeur.
Le demandeur décide de former un pourvoi en cassation et fait grief à l’arrêt attaqué qu’aucun texte ne donne pouvoir au directeur du RSI d’accorder un délai de paiement et qu’en statuant ainsi le TASS viole les articles D. 612-20 du Code de la sécurité sociale (CSS) et 1244-1 du Code civil.
En énonçant le principe susvisé, la Haute Juridiction rejette le pourvoi, au motif que « l’article 1244-1 du Code civil n’est pas applicable devant le TASS saisi aux fins de paiement des cotisations et contributions sociales instituées par la loi […] que pour les délais de paiement qui ne peuvent dépasser vingt-quatre mois, la compétence relève de la seule caisse et non du TASS qui est incompétent. » .
Par cet arrêt, rendu le 16 juin 2016 (Cass., 2e civ., 16 juin 2016, n° 15-18.390, Publié), la deuxième chambre civile de la Cour de cassation pose le principe, d’une part, de non application de l’article 1244-1 du Code civil et, d’autre part, de la reconnaissance de la compétence exclusive de l’organisme de sécurité sociale en matière d’accord de délais de paiement.
I.- La non-application du droit commun aux demandes de délais relatives au paiement des cotisations sociales
Un cotisant affilié à la caisse RSI qui ne paye pas ses cotisations sociales sur plusieurs périodes peut se voir signifier une contrainte d’un certain montant en plus de majorations de retard (comme c’est le cas en l’espèce). Lorsque l’organisme créancier constate un non-paiement, celui-ci doit dans un premier temps recourir à une mise en demeure. Celle-ci constitue envers le débiteur un préalable nécessaire au recouvrement forcé des cotisations. Si elle se révèle infructueuse, l’organisme peut procéder à la contrainte. En vertu de l’article L. 244-9 du Code sécurité sociale, « la contrainte décernée par le directeur d’un organisme de sécurité sociale pour le recouvrement des cotisations et majorations de retard comporte, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, dans les délais et selon des conditions fixées par décret, tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. » Il est intéressant de souligner que cet acte administratif est le seul titre exécutoire unilatéral.
Il n’existe pas, à l’heure actuelle, de texte de droit instituant une reconnaissance juridique d’une compétence propre au directeur d’une caisse de sécurité sociale en matière d’autorisation d’un délai de paiement. Le demandeur cotisant, face à ce vide juridique, a décidé d’invoquer l’article 1244-1 du Code civil (A titre d’information, cette disposition a été créé par par la loi n° 91-650 du 9 juillet 1991et déplacé et renuméroté par, à l’occasion de la réforme du droit des obligations, par l’Ordonnance n° 2016-131 du 10 février 2016) énonçant que « toutefois, compte tenu de la situation du débiteur et en considération des besoins du créancier, le juge peut, dans la limite de deux années, reporter ou échelonner le paiement des sommes dues. Par décision spéciale et motivée, le juge peut prescrire que les sommes correspondant aux échéances reportées porteront intérêt à un taux réduit qui ne peut être inférieur au taux légal ou que les paiements s’imputeront d’abord sur le capital. En outre, il peut subordonner ces mesures à l’accomplissement, par le débiteur, d’actes propres à faciliter ou à garantir le paiement de la dette. Les dispositions du présent article ne s’appliquent pas aux dettes d’aliments.« .
Cette article a été abrogé et remplacé, à compter du 1er octobre 2016, par l’article 1343-5 qui regroupe d’anciennes règles abrogées par la même occasion et réparties au travers de six alinéas. Malgré cette abrogation, il n’y a pas de modification du régime juridique des délais de grâce, issu de la loi n° 91-650 du 9 juillet 1991 (JO n° 163, 14 juil. 1991, p. 9228). Autrement dit, le juge peut, compte tenu de la situation du débiteur et en considération des besoins du créancier, accorder un délai de grâce pour le paiement des sommes dues (nouvel art. 1343-5, al. 1er, C. civ., créé par l’article 3 de l’Ordonnance n° 2016-131 du 10 février 2016). Cependant, cette modification apportée aux dispositions du Code civil, même si le demandeur au pourvoi l’avait invoquée, n’aurait nullement changé la donne. Les décisions rendues par le TASS et la deuxième chambre civile de la Cour de cassation aurait été identiques dans la mesure où cette disposition de droit commun n’est pas applicable devant le TASS saisie aux fins de paiement des cotisations et contributions sociales instituées par la loi.
La jurisprudence, qui est source du droit, est claire à ce sujet et jusqu’ici aucun revirement jurisprudentiel n’a eu lieu en la matière.
II.- La compétence exclusive de l’organisme de sécurité sociale en matière d’accord de délais de paiement
L’arrêt est intéressant puisqu’il permet de trancher sur la question de savoir qui du TASS ou de la Caisse de sécurité sociale est compétent. En l’espèce le TASS a retenu à bon droit son incompétence en la matière et débouté le cotisant de sa demande de délais de paiement. Cette règle jurisprudentielle n’a pas encore été modifiée mais la portée de cet arrêt marque une scission entre la compétence du TASS et de celle de l’organisme social d’affiliation. Néanmoins peut-on affirmer que l’organisme possède un champs d’intervention et de prise de décisions qui lui est exclusif ? Plusieurs décisions récentes de différentes juridictions semblent s’orienter vers une incompétence du TASS en matière d’autorisation de délais de paiement au profit de la Caisse du RSI.
 un arrêt de la Cour d’appel de Besançon en date du 15 juillet 2014 (CA Besançon, 15 juil. 2014, RG n° 13/00893, inédit) qui énonce qu’ « en raison de cette réglementation spéciale et dérogatoire en la matière, les juridictions de sécurité sociale ne peuvent, sur le fondement de l’article 1244-1 du Code civil, accorder aux redevables de cotisations des délais pour se libérer, hors le cas de force majeure, non allégué ni constaté en l’espèce; Que c’est dans ces conditions à juste titre, que la demande d’octroi de délais de paiement formulée par M. X a été rejetée par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Belfort ;Que le jugement sera ainsi confirmé en toutes ses dispositions« .
 un arrêt de la Cour d’appel de Poitiers en date du 1er juin 2016 (CA Poitiers, ch. soc., 1er juin 2016 RG n° 15/03126, inédit) qui énonce que « c’est également par des motifs que la cour adopte que les premiers juges ont retenu qu’ils n’avaient pas le pouvoir d’accorder à M. X Y des délais de paiement hors le cas de force majeure ce qui n’est pas le cas en l’espèce même en cas de liquidation judiciaire de la société dont M. X Y était le gérant majoritaire. Le jugement déféré sera confirmé en toutes ses dispositions.« .
Ces décisions correspondent à la solution définie par la deuxième chambre civile de la Cour de cassation du 16 juin 2016 (Cass., 2e civ., 16 juin 2016, n° 15-18.390, Publié) et confirment la compétence exclusive du RSI en matière de demande de délais de paiement. Cependant, les cotisants peuvent, comme expliqué précédemment, invoquer devant le Juge de l’exécution l’article 1343-5 du Code civil reprenant les termes de l’ancien article 1244-1 du même Code. Par ailleurs, l’arrêt de la Cour d’appel de Metz en date du 5 juillet 2016 (CA Metz, 3e ch., 5 juil. 2016, RG n° 15/01668, inédit) confirme le jugement déféré en date du 13 mai 2015 du Juge de l’exécution qui déboute les cotisants de l’intégralité de leurs demandes dont celle de leur octroyer un délai de paiement et énonce que « Attendu que s’agissant des délais de paiement sollicités, ceux-ci ne peuvent en toute hypothèse porter sur la créance saisie auprès de la banque compte tenu de l’effet attributif de la saisie-attribution conformément aux dispositions de l’article L. 211-2 du code des procédures civiles d’exécution. Pour le surplus de la créance, si les dispositions de l’article 1244-1 du Code civil permettent au juge d’accorder des délais de paiement au débiteur en considération de sa situation et des besoins du créancier, l’assuré doit justifier de sa situation économique actuelle et démontrer ne pas être en mesure de faire face au paiement échelonné de la dette sur une période de 24 mois. Que le jugement déféré doit également être confirmé en ce qu’il a rejeté la demande de délais de paiement.« . En l’espèce, le juge de l’exécution, dans son ordonnance, a débouté les demandeurs de leur demande de délai de paiement au motif que ces derniers ne justifient pas de leur situation économique actuelle et ne démontrent pas être en mesure de faire face au paiement échelonné de la dette sur une période de 24 mois. Ainsi, même si le TASS n’est pas compétent pour accorder des délais de paiements pour les cotisant du RSI une demande auprès du Juge de l’exécution peut être faite.
Cette note sous arrêt concerne la compétence du RSI, mais il est possible de s’interroger sur celles des autres Caisses de Sécurité sociale à ce sujet (notamment la Mutualité Sociale Agricole [MSA] et l’Union de recouvrement des cotisations de la Sécurité sociale et d’allocations familiales [URSSAF]). A cet égard, on relèvera que la jurisprudence retient les mêmes solutions (sur le fondement de l’article R. 243-21 CSS, Cass. soc., 3 mars 1984, Bull. civ. V, n° 79 ; Cass. soc., 8 oct. 1998, n° 96-22.791, JCP E 1998. 1910, note Fr. Taquet ; Cass. 2e civ., 4 avr. 2012, n° 10-14.741 ; Cass. 2e civ., 13 févr. 2014, n° 13-10.788 ; Cass. soc., 10 oct. 1996, n° 94-20.887, D. 1996. 260 ; Cass. soc., 22 mars 2001, n° 99-18.456).
En définitive, seul le cas de force majeure – improbable (en ce sens, Y. Dagorne-Labbe, note sous Cass., 2e civ., 16 juin 2016, n° 15-18390, RDSS 2016, p. 784) – pourrait fonder le délai de paiement par voie judiciaire (Cass. 2e civ., 29 juin 2004, n° 02-31.106).
Défaut de prise en charge par l’assurance maladie en cas de non-respect de la formalité de l’entente préalable !
Publié le 09/02/2016 par celineleborgne
Veille réalisée par Emeline BARET
emeline.baret@etu.univ-lille2.fr
Sous Cass. Civ. 2ème, 18 juin 2015, n°14-20.0258
Mots clés : Assurance maladie – Prise en charge – Entente préalable
Dans le cadre du plan de maitrise médicalisée des dépenses de santé, l’immense majorité des caisses de sécurité sociale refuse d’attribuer des prestations en nature de l’assurance maladie lorsque la formalité de l’entente préalable n’a pas été mise en œuvre. Au visa de l’article L.165-1 et de l’article R.165-23 du Code de la sécurité sociale, la Cour de cassation a rappelé dans un arrêt du 18 juin 2015 (n°14-20.258) qu’ « aucune prise en charge ne peut être imposée à l’organisme d’assurance maladie lorsque les formalités de l’entente préalable n’ont pas été accomplies, soit par l’assuré, soit par le professionnel de santé qui fait bénéficier ce dernier de la dispense d’avance des frais ».
En l’espèce, la caisse de mutualité sociale agricole avait refusé de prendre en charge le renouvellement d’un traitement médical mis en œuvre en faveur d’un assuré par une entreprise spécialisée. Selon la caisse, la société n’a pas respecté la procédure de l’entente préalable et elle a estimé que celle-ci avait dépassé le délai raisonnable laissé aux assurés et aux professionnels afin qu’ils puissent accomplir cette formalité. Effectivement, un délai de tolérance est accepté entre l’installation du traitement et la transmission des demandes de prise en charge. Un délai de trois mois est considéré acceptable. Or, en l’espèce, la société qui a pris en charge le traitement médical de l’assuré a adressé à la caisse sa demande plus de cinq mois après la date d’installation du traitement. Pour autant, les juges du fond avaient admis la prise en charge des frais liés au traitement de l’assuré car il n’était pas tributaire du manquement de la formalité de la société. La caisse s’est alors pourvue en cassation.
Conformément à sa jurisprudence, la deuxième chambre civile de la Cour de cassation a cassé et annulé l’arrêt rendu par la Cour d’appel de Bordeaux (1) au motif qu’elle n’a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations. Autrement dit, la Cour d’appel avait reconnu le manquement des professionnels de santé à la formalité de l’entente préalable et le dépassement du délai raisonnable, et malgré cela, elle avait accordé la prise en charge du traitement médical, au dépend donc de l’organisme de sécurité sociale. La cassation était donc prévisible car à quoi bon instaurer une formalité d’entente préalable et qui plus est un délai raisonnable si les juges du fond ne respectent pas les règles ?
I. La procédure de l’entente préalable
De nombreux actes et traitements médicaux sont soumis à la procédure de l’entente préalable auprès de l’organisme de prise en charge, après avis du médecin-conseil. La liste de ces actes est indiquée aux articles L.165-1 et R.165-23 du Code de sécurité sociale. La caisse a alors 15 jours pour examiner cette demande de prise en charge.
Le décret du 20 juin 2001 a institué une procédure d’acceptation tacite lorsque les actes soumis à une entente préalable n’ont pas fait l’objet d’une réponse par la caisse dans un délai de quinze jours à compter de la réception de la demande par le service du contrôle médical. La Cour de cassation a justement fait application de cette règle dans un arrêt du 19 juin 2014 (2) considérant que lorsque l’accord préalable de la caisse est nécessaire au remboursement d’un traitement particulier, le silence gardé pendant plus de quinze jours par la caisse sur la demande de prise en charge vaut décision d’acceptation. Il est à noter que cette acceptation tacite ne vaut que pour les actes postérieurs à la demande de prise en charge.
Toutefois, cette règle de l’entente préalable n’empêche pas les organismes d’assurance maladie d’accorder parfois aux assurés des délais de « tolérance » lorsque la mise en œuvre d’un traitement est complexe ou longue. Tel peut être le cas lorsque les actes prescrits au patient par son médecin nécessitent un traitement avec appareillage.
Dans l’arrêt rapporté, les juges ont d’ailleurs rappelé qu’en raison de l’urgence de la situation, rendue parfois nécessaire par l’installation de certains traitement, une période de tolérance peut être accordée par l’organisme social entre le jour d’installation du traitement et celui de la transmission à ses services des demandes d’accord préalable. Ce délai de tolérance est estimé à trois mois à la suite de l’installation du traitement. Or, la demande d’entente avait été envoyée à la caisse de mutualité sociale agricole plus de cinq mois après cette installation soit une durée manifestement excessive, sachant que la société chargée des soins n’indiquait pas que ce délai était trop court compte tenu des spécificités du malade. Les juges du fond avait accordé la prise en charge des soins, malgré ce non-respect du délai, à compter de la date de la réception de la demande d’entente préalable. Mais la Cour de cassation a cassé et annulé ce jugement en faisant une juste application des articles L.165-1 et R. 165-23 du Code de sécurité sociale.
II. Une solution stricte de la Cour de cassation
L’assuré ou le professionnel de santé qui applique la procédure du tiers-payant doit respecter la procédure de l’entente préalable auprès de l’organisme d’assurance maladie. A défaut, aucune prise en charge ne peut lui être imposée. Les frais engendrés par certains traitements médicaux sont lourds financièrement. Il est donc indispensable de respecter cette procédure d’autant que les caisses n’hésiteront pas à refuser la prise en charge du traitement, au détriment des finances du patient ou du professionnel de santé.
C’est ce que rappelle la Cour de cassation dans cet arrêt du 18 juin 2015. La société ne s’était pas conformée au caractère préalable de la prise en charge. Aussi, la caisse n’avait aucune obligation de prise en charge des soins. Elle a rejeté de bon droit la couverture pour cause d’inobservation de la procédure d’entente préalable.
Comme l’explique Monsieur Thierry Tauran (3), « certains assurés confortés par leur médecin traitant, pratiquent volontiers la technique du « fait accompli » : ils font installer par un professionnel de santé (ex : entreprise spécialisée) un appareillage sophistiqué à la suite d’une prescription médicale et en réclament la prise en charge à leur caisse d’assurance maladie. La procédure de l’entente préalable est ignorée en pareil cas. Une telle attitude ne peut que susciter les réticences de l’organisme social, éclairé par son médecin-conseil sur la pertinence et le coût du traitement ainsi accompli ».
De plus, les caisses de sécurité sociale sont aujourd’hui dans une politique de maîtrise médicalisée des dépenses de santé, avec des contraintes financières importantes, de sorte qu’elles n’accordent pas de prises en charge si la procédure n’a pas été respectée. Il revient à l’assuré et au professionnel de santé d’être vigilants dans l’application de celle-ci. A ce propos, il est d’ailleurs conseillé aux assurés d’envoyer cette demande par courrier recommandé avec accusé de réception car leur bonne foi est inopérante en pareil cas (4).
La Cour de cassation avait déjà jugé une pareille situation à propos du non-respect de la procédure. En l’espèce, en cas de traitement de l’assuré médicalement justifié, la prise en charge doit être accordée même si l’entreprise chargée de la mise en œuvre du traitement n’a pas respecté le caractère préalable du délai notamment en raison de problèmes administratifs qui ne sont pas de son chef. La cassation avait été prononcée pour violation de la procédure de l’entente préalable (5).
Le principe est donc qu’aucune prise en charge ne peut être imposée à l’organisme de sécurité sociale lorsque les formalités de l’entente préalable ne sont pas respectées par l’assuré. Il convient donc aux assurés d’être le plus rigoureux possibles afin d’éviter ce genre de mésaventure.
1. CA Bordeaux, 15 mai 2014, n°13/04236, Dalloz jurisprudence
2. Civ. 2ème, 19 juin 2014, n°13-18.999, Dalloz jurisprudence
3. TAURAN (T.), RDSS 2015.931 – 30 octobre 2015
4. Soc., 29 mars 1989, n°86-18.381
5. Civ. 2ème, 3 avril 2014, n°13-15.436, Dalloz jurisprudence