Source: https://dejure.org/BGBl/BGBl%20I%202002,%201412
Timestamp: 2019-07-18 22:50:31
Document Index: 298051142

Matched Legal Cases: ['§ 275', 'Art. 1', '§ 275', '§ 301', '§ 17', 'Art. 2', 'Art. 7', '§ 17', '§ 17', '§ 301', '§ 17', '§ 17']

a) Nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 6b Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser [Fallpauschalengesetz - FPG] vom 23.4. 2002, BGBl I 1412, mWv 1.1. 2003) sind die KKn in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen.
Der Gesetzgeber des FPG stellte entsprechend der vom Ausschuss für Gesundheit vorgeschlagenen Ergänzung des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V klar, dass "in Einzelfällen bei Auffälligkeiten auch die Rechnungslegung" durch den MDK geprüft werden kann (vgl Begründung im Ausschussbericht, BT-Drucks 14/7862 S 6).
Der Ausschuss erläuterte den Anwendungsbereich der Auffälligkeitsprüfung dahingehend, dass sie "z. B. für Leistungen, die vor der Behandlung genehmigt wurden oder für die eine Kostenübernahmeerklärung abgegeben wurde, aber auch für Leistungen, die nicht genehmigungsbedürftig sind" gelte (vgl Begründung im Ausschussbericht, BT-Drucks 14/7862 S 6).
Er hat wegen ihrer wesentlichen Bedeutung für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bestimmt, dass, wenn Versicherte der privaten Krankenversicherung von der Möglichkeit einer direkten Abrechnung zwischen dem Krankenhaus und dem privaten Krankenversicherungsunternehmen Gebrauch machen, die Daten entsprechend § 301 SGB V im Wege des elektronischen Datenaustausches an das private Krankenversicherungsunternehmen zu übermitteln sind, wenn die Versicherten hierzu schriftlich ihre Einwilligung, die jederzeit widerrufen werden kann, erklärt haben (vgl § 17c Abs. 5 S 2 KHG eingefügt durch Art. 2 Nr. 5 FPG vom 23.4. 2002, BGBl I 1412, gemäß Art. 7 Abs. 1 FPG mWv 30.4. 2002).
Dabei sind Abrechnungsunterschiede von mehreren Tausend Euro möglich (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines FPG, BT-Drucks 14/6893 S 34 zu Abs. 2 von § 17c KHG).
So führt die Gesetzesbegründung zum FPG aus, durch die Regelung des § 17c Abs. 5 S 2 KHG "wird dem Tatbestand Rechnung getragen, dass die Daten nach § 301 SGB V, die für die Entwicklung des DRG-Vergütungssystems nach § 17b KHG maßgeblich sind, zukünftig grundsätzlich sowohl für private wie gesetzliche KKn von entscheidender Bedeutung für die Rechnungsprüfung sind" (vgl Gesetzentwurf eines FPG, BT-Drucks 14/6893 S 34 zu Abs. 5 von § 17c KHG).
Die direkte Verknüpfung der erbrachten Leistungen mit der Vergütung soll dazu beitragen, dass die Ressourcen krankenhausintern wie auch krankenhausübergreifend bedarfsgerechter und effizienter eingesetzt werden (vgl Gesetzentwurf eines FPG, BT-Drucks 14/6893 S 26, Ziele).