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Timestamp: 2020-07-12 15:49:24
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Matched Legal Cases: ['§ 301', '§ 301', '§ 301', '§ 301', '§ 301', '§ 301']

Entlassungsbericht 301 – Medical-Software - WIKI
Entlassungsbericht 301
1 Entlassungsbericht § 301.4 SGB V
2 Übersicht Entlassungsbericht
3 Bearbeitung Entlassungsbericht
3.1 Hauptdaten
3.2 Fallbasis
3.3 Diagnosen
3.5 Letzte berufliche Tätigkeit
3.6 Positives und negatives Leistungsvermögen
3.7 Leistungen/KTL
3.8 Ärztlicher Entlassungsbericht
4 KTL-Code
4.1 Übersicht KTL-Code
Entlassungsbericht § 301.4 SGB V
Das Modul Arzt des Klinik Assistenten wurde erweitert zur Bearbeitung des ärztlichen Entlassungsberichts nach § 301.4 SGB V. Die für den Entlassungsbericht erforderlichen Angaben werden aus den unterschiedlichen Datenquellen zusammengefasst, um den Entlassungsbericht an einer zentralen Stelle bearbeiten zu können.
Ein Entlassungsbericht kann für jeden Fall bearbeitet werden, der in den Falldaten der Behandlungsart „Reha § 301.4“ zugeordnet ist.
Übersicht Entlassungsbericht
In der Übersicht der Entlassungsberichte werden alle Fälle aufgelistet die in den Falldaten der Behand-lungsgruppe Reha § 301.4 zugeordnet sind. Es werden auch alle zur Zeit in Behandlung befindliche Fälle aufgeführt, damit kann an einem Entlassungsbericht bereits während der Behandlung gearbeitet werden.
In der Übersicht Entlassungsbericht stehen alle Optionen zur Verfügung zur Bearbeitung eines Grid’s/Datenbankgitter zur Verfügung, z.B. Selektion, Sortierung, Positionierung.
Erläugerung
Fall-Nr Fallnummer des Behandlungsfalls
Pat.-Nr. Nummer zur eindeutigen Kennzeichnung eines/r Patienten/in.
Name Familienname des/r Patienten/in.
Vorname Vorname des/r Patienten/in.
Geschlecht Geschlecht des/r Patienten/in.
Datum-Geburt Geburtsdatum des/r Patienten/in
Datum-Aufnahme Erstes Aufnahmedatum des Behandlungsfalls.
Sofern zu dem Fall noch kein Aufnahmedatum vorliegt, wird „<min>“ angezeigt.
Datum-Entlassung Letztes Entlassungsdatum des Behandlungsfalls.
Sofern zu dem Fall noch kein Entlassungsdatum vorliegt, wird „<max>“ angezeigt.
Bearbeitung Entlassungsbericht
In der Bearbeitung Entlassungsbericht werden zu einem Fall alle für den Entlassungsbericht relevanten Daten aufgeführt. Durch den großen Umfang der Daten ist das Bearbeitungsformular für die Patientendaten gegliedert in die Hauptdaten und die den Registerkarten (Tabsheets) zugeordneten Datenbereiche.
Positives und negatives Leistungsvermögen
Leistungsdaten KTL
Daten für die keine Berechtigung zur Korrektur bestehen, werden mit einem grauen Hintergrund dargestellt. Dies sind z.B. Patientendaten die nur bearbeitet werden können solange in den entsprechenden Eingabefeldern noch keine Daten vorliegen. Bei der Bearbeitung des Entlassungsberichts wird auf Daten zugegriffen die in anderen Moduln und Bearbeitungsformularen bereits importiert oder bearbeitet wurden übernommen. Änderungen und Ergänzungen von Daten im Entlassungsbericht werden automatisch in die entsprechenden Daten der anderen Module und Bearbeitungsformulare übernommen.
Die in den Hauptdaten enthaltenen Informationen werden während der Arbeit an einem Entlassungsbericht immer angezeigt. Nach der Eingabe einer zulässigen Fallnummer werden die bereits im Klinik Assistenten gespeicherten Daten zum Entlassungsbericht angezeigt.
Die zulässigen Angaben zum ärztlichen Entlassungsbericht sind, soweit dies möglich ist, in Auswahlfel-dern auf Basis der Vorgaben der Rentenversicherung eingearbeitet.
Fall-Nr. Fallnummer des Behandlungsfalls.
Ein Entlassungsbericht kann für jeden Fall bearbeitet werden, der in den Falldaten der Behandlungsart „Reha § 301.4“ zu-geordnet ist.
Familienname Familienname des/r Patienten/in.
Geb.Datum Geburtsdatum des/r Patienten/in
Nat Länderkennzeichen zur Anschrift des/r Patienten/in.
z. B. bei einem/r in der Schweiz wohnhaften Patienten/in wird das Länderkennzeichen "CH" für die Schweiz erfasst, unabhängig von der Staatsangehörigkeit des/er Patienten/in. Eingabe über Auswahlfeld individuell
PLZ Postleitzahl zur Anschrift des/r Patienten/in.
Ort Wohnort zur Anschrift des/r Patienten/in.
Straße Straßenname mit Hausnummer zur Anschrift des/r Patien-ten/in.
Das Register Fallbasis beinhaltet Daten zum Bl. 1 des Entlassungsberichts.
Aufnahmedatum Erstes Aufnahmedatum zur jeweiligen Art der Behandlung
Ambulant (nur RV)
Entlassungsdatum Letztes Entlassungsdatum zur jeweiligen Art der Behandlung
Entlassungsform Entlassungsform
Arbeitsfähigkeit Arbeitsfähigkeit zum Zeitpunkt der Entlassung
Pat-Nr. Nummer zur eindeutigen Kennzeichnung eines/r Patienten/in.
z. B. bei einem/r in der Schweiz wohnhaften Patienten/in wird das Länderkennzeichen "CH" für die Schweiz erfasst, unabhängig von der Staatsangehörigkeit des/er Patienten/in. Eingabe über Auswahlfeld individuell.
Ursache der Erkrankung Auswahlfeld zur Ursache der Erkrankung.
AU 12 Monate vor Aufnahme Auswahlfeld zu Arbeitsunfähigkeitszeiten innerhalb der letzten 12 Monate vor Aufnahme
DMP-Patient Auswahlfeld zur Teilnahme an Disease-Management-Programmen
Unterschriftsdatum Datum der Unterschrift der Ärzte
Ort Die Angabe des Orts wird mit der Ortsangabe der Postschrift der Klinik automatisch gefüllt. Die Angabe wird in den Haus-stammdaten hinterlegt.
Leitender Arzt Namensangabe des leitenden Arztes.
Oberarzt Namensangabe des Oberarztes.
Stationsarzt Namensangabe des Stationsarztes.
Das Register Diagnosen beinhaltet Daten zum Bl. 1 des Entlassungsberichts.
Die Rentenversicherung unterstützt zurzeit noch keine Kreuz-Stern-Systematik und auch keine Zusatzdi-agnosen. Die ggf. bei den Diagnose-Codes dargestellten Sonderzeichen ( + # * ! ) werden beim beleglosen Versand nicht übermittelt. Im Klinik Assistenten können beide Varianten und die kombinierte Varianten von Primär-, Sekundär- und Zusatzdiagnose abgebildet werden. Im Klinik Assistenten sind die ICD-Kataloge auf Basis der vom DIMDI veröffentliche ICD-Katalogdaten in den jeweils gültigen Versionen beinhaltet und werden in einem Auskunfts- und Suchformular zur Verfügung gestellt. Die Rentenversicherung bezieht sich auf diesen Katalog verwendet aber lediglich einen Auszug.
Die Bearbeitung gliedert sich in die Erfassungszeile und ein Grid/Datenbankgitter in dem alle aktuell zu dem Fall erfassten Diagnosen aufgeführt sind.
Lfdnr. Laufende Nummer bzw. Rang der ICD-Diagnose, in der die Diagnosen auf dem Entlassungsbericht aufgeführt werden.
Bei der Übermittlung an eine RV werden max. die ersten fünf ICD-Diagnosen.
Durch Angabe einer Lfdnr. der im Grid/Datenbankgitter auf-geführten Datensätze wird der Datensatz zur Korrekturbear-beitung übernommen. Mit der Lfdnr. „0“ wird eine neue ICD-Diagnose hinzugefügt.
Code ICD-Code
Beschreibung des Diagnose-Codes. Der Klinik Assistent übernimmt aus dem offiziellen Katalog des DIMDI die Beschreibung zu dem Diagnose-Code in dem Umfang dies möglich ist. Die Beschreibung kann individuell modifiziert werden.
Lokalisation Sofern erforderlich oder gewünscht kann eine Lokalisation zum Diagnose-Code erfasst werden.
Sicherheit Sofern erforderlich oder gewünscht kann die Sicherheit zum Diagnose-Code erfasst werden.
Behandlungsergebnis Sofern erforderlich oder gewünscht kann das Behandlungs-ergebnis zum Diagnosecode erfasst werden.
Die gerade bearbeitete Diagnose wird in das Grid/Datenbankgitter übernommen wenn das Feld Behand-lungsergebnis mit der Taste <Tabulator-Rechts> verlassen wird, oder ein beliebiges Feld der Erfassungszeile mit der Taste <Enter>.
Lfdnr. Laufende Nummer bzw. Rang der ICD-Diagnose, in der die Diagnosen auf dem Entlassungsbericht aufgeführt werden. Bei der Übermittlung an eine RV werden max. die ersten fünf ICD-Diagnosen.
ICD-Code Primär ICD-Code der Primärdiagnose.
Bezeichnung Primär Beschreibung des Diagnose-Codes der Primärdiagnose.
Lokalisation Primär Lokalisation zum Diagnose-Code der Primärdiagnose.
Sicherheit Primär Sicherheit zum Diagnose-Code der Primärdiagnose.
Behandlungsergebnis Primär Behandlungsergebnis zum Diagnose-Code der Primärdiagnose.
Datum Bezugsdatum der Diagnose, der Zeitpunkt zu dem die Diagnose gestellt wurde.
Version Version der Diagnose-Codes.
Kontext Angabe in welchem Kontext der Diagnose-Code verwendet wird.
Status Status des Diagnose-Codes
Fall-Hauptdiagnose
Abteilungs-Hauptdiagnose
Datum Bezugsdatum der Diagnose, der Zeitpunkt zu dem die Diag-nose gestellt wurde.
System Angabe des Urspungs des Diagnose-Codes
Gesperrt Der Diagnose-Code darf nicht mehr modifiziert werden.
Erfasst am Datum der Bearbeitung.
Erfasst um Zeitpunkt der Bearbeitung.
ICD-Code Sekundär ICD-Code der Sekundärdiagnose.
Bezeichnung Sekundär Beschreibung des Diagnose-Codes der Sekundärdiagnose.
Lokalisation Sekundär Lokalisation zum Diagnose-Code der Sekundärdiagnose.
Sicherheit Sekundär Sicherheit zum Diagnose-Code der Sekundärdiagnose.
Ergebnis Sekundär
ICD-Code Zusatz ICD-Code der Zusatzdiagnose.
Bezeichnung Zusatz Beschreibung des Diagnose-Codes der Zusatzdiagnose.
Lokalisation Zusatz Lokalisation zum Diagnose-Code der Zusatzdiagnose.
Sicherheit Zusatz Sicherheit zum Diagnose-Code der Zusatzdiagnose.
Ergebnis Zusatz
Das Register Empfehlungen beinhaltet Daten zum Bl. 1 des Entlassungsberichts. Die Empfehlungen wurden analog zu den Rubriken auf dem Formular in Gruppen eingeteilt.
Weiterbehandelnde Ärzte / Psychologen
Diagnostische Klärung Empfehlung ob eine diagnostischen Klärung von den weiterbehandelnden Ärzten oder Psychologen durchgeführt werden soll.
Stationäre Behandlung / OP Empfehlung ob eine stationäre Behandlung / OP von den weiterbehandelnden Ärzten oder Psychologen durchgeführt werden soll.
Psychol. Beratung / Psychotherapie Empfehlung ob eine psychologische Beratung / Psychotherapie von den weiterbehandelnden Ärzten oder Psychologen durchgeführt werden soll.
Kontrolle Laborwerte / Medikamente Empfehlung ob eine Kontrolle der Laborwerte / Medikamente von den weiterbehandelnden Ärzten oder Psychologen durchgeführt werden soll.
Suchtberatung Empfehlung ob eine Suchtberatung von den weiterbehandelnden Ärzten oder Psychologen durchgeführt werden soll.
Heil- und Hilfsmittel inkl. Physiotherapie und Ergotherapie Empfehlung ob Heil- Hilfsmittel inkl. Physiotherapie und Ergotherapie von den weiterbehandelnden Ärzten oder Psycho-logen eingesetzt bzw. durchgeführt werden soll.
Übungen selbständig fortsetzen Empfehlung ob der Patient die Übungen selbständig fortsetzen soll.
Gewichtsreduktion Empfehlung ob der Patient die Gewichtsreduktion fortführen soll.
Alkoholkarenz Empfehlung ob der Patient die Alkoholkarenz fortführen soll.
Sport und Bewegung Empfehlung ob der Patient Sport und Bewegung durchführen soll.
Nikotinkarenz Empfehlung ob der Patient die Nikotinkarenz fortführen soll.
Selbsthilfegruppe Empfehlung ob der Patient an einer Selbsthilfegruppe teilnehmen soll.
Rehabilitationssport Empfehlung an die Rentenversicherung ob Maßnahmen zum Rehabilitationssport durchgeführt werden sollen.
Stufenweise Wiedereingliederung Empfehlung an die Rentenversicherung ob Maßnahmen zur stufenweise Wiedereingliederung durchgeführt werden sollen.
Reha-Nachsorge (z.B. IRENA, Curriculum Hannover, Suchtnachsorge) Empfehlung an die Rentenversicherung ob Maßnahmen zur Reha-Nachsorge durchgeführt werden sollen.
Funktionstraining Empfehlung an die Rentenversicherung ob Maßnahmen zum Funktionstraining durchgeführt werden sollen.
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben prüfen Empfehlung an die Rentenversicherung ob Leistungen zur Teilhabe am Arbeitslegen geprüft werden sollen.
Erläuterungen und gegebenenfalls weitere Empfehlungen
Das Register Letzte berufliche Tätigkeit beinhaltet Daten zum Bl. 1a des Entlassungsberichts.
Beurteilung des zeitlichen Umfangs, in dem die letzte berufliche Tätigkeit ausgeübt werden kann Angabe zur Beurteilung des zeitlichen Umfangs, in dem die letzte berufliche Tätigkeit ausgeübt werden kann
Das Register positives und negatives Leistungsvermögen beinhaltet Daten zum Bl. 1a des Entlassungsberichts. Das Leistungsvermögen wird analog zu den Rubriken auf dem Formular in Gruppen eingeteilt.
Positives Leistungsvermögen' Folgende Arbeiten können verrichtet werden
Körperliche Arbeitsschwere
Arbeitshaltung im Stehen
Arbeitshaltung im Gehen
Arbeitshaltung im Sitzen
Tagesschicht Arbeitsorganisation Tagesschicht
Früh- / Spätschicht Arbeitsorganisation Früh- / Spätschicht
Nachtschicht Arbeitsorganisation Nachtschicht
Negatives Leistungsvermögen Einschränkungen beziehen sich auf (Art / Ausmaß müssen differenziert unter „Beschreibung des Leistungsvermögens“ beschrieben werden)
Geistig/psychische Belastbarkeit
Bewegungs- und Haltungsapparat
Beschreibung des Leistungsvermögens Insbesondere der unter „Negatives Leistungsvermögen genannten Einschränkungen).
Beurteilung des zeitlichen Umfangs, in dem eine Tätigkeit entsprechend dem positiven und negativen Leistungsver-mögens ausgeübt werden kann.
Leistungen/KTL
Das Register Leistungen KTL beinhaltet Daten zum Bl. 1b 1, zum Bl. 1b 2 und zum Bl. 1b 3 des Entlassungsberichts. Im Klinik Assistenten sind die KTL-Codes auf Basis der KTL Klassifikation therapeutischer Leistungen in der medizinischen Rehabilitation (Ausgabe 2007) veröffentlichen KTL-Daten beinhaltet und werden in einem Auskunfts- und Suchformular zur Verfügung gestellt.
Die Bearbeitung gliedert sich in die Erfassungszeile, ein Grid/Datenbankgitter in dem alle aktuell zu dem Fall erfassten KTL-Leistungen aufgeführt sind und einem zusätzlichen Erfassungsfeld zur Bearbeitung der Erläuterungen.
Lfdnr. Laufende Nummer des KTL-Codes, in der die KTL-Codes/Leistungen auf dem Entlassungsbericht aufgeführt werden.
Durch Angabe einer Lfdnr. der im Grid/Datenbankgitter auf-geführten Datensätze wird der Datensatz zur Korrekturbearbeitung übernommen. Mit der Lfdnr. „0“ wird eine neue KTL-Leistung hinzugefügt. An eine RV werden max. die ersten fünfundsiebzig (75) KTL-Codes übermittelt. Die ersten fünfundzwanzig auf dem Bl. 1b 1, die zweiten fünfundzwanzig auf dem Bl. 1b 2 und die dritten fünfundzwanzig auf dem Bl. 1b 3. Dabei beginnt die Lfdnr. bei der Übermittlung auf jedem Blatt erneut mit der Lfdnr. 1 (z.B. die Lfdnr. 40 bei der Erfassung erhält bei der Übermittlung als Lfdnr. 15 auf dem Bl. 1b 2).
KTL-Code KTL-Code
Dauer Codierung der Dauer der therapeutischen Leistung in Minuten.
Anzahl Anzahl der erbrachten Leistungseinheiten
Beschreibung Beschreibung des Leistungs-Codes.
Der Klinik Assistent übernimmt aus dem offiziellen Katalog der „KTL Klassifikation therapeutischer Leistungen in der medizinischen Rehabilitation (Ausgabe 2007)“ die Beschreibung zu dem KTL-Code in dem Umfang dies möglich ist. Die Beschreibung kann individuell modifiziert werden.
Die gerade bearbeitete Leistung wird in das Grid/Datenbankgitter übernommen wenn das Feld „Beschreibung“ mit der Taste <Tabulator-Rechts> verlassen wird, oder ein beliebiges Feld der Erfassungszeile mit der Taste <Enter>.
Grid/Datenbankgitter
An eine RV werden max. die ersten fünfundsiebzig (75) KTL-Codes übermittelt. Die ersten fünfundzwanzig auf dem Bl. 1b 1, die zweiten fünfundzwanzig auf dem Bl. 1b 2 und die dritten fünfundzwanzig auf dem Bl. 1b 3. Dabei beginnt die Lfdnr. bei der Übermittlung auf jedem Blatt erneut mit der Lfdnr. 1 (z.B. die Lfdnr. 40 bei der Erfassung erhält bei der Übermittlung als Lfdnr. 15 auf dem Bl. 1b 2).
KTL-Code KTL-Code der Leistung
Dauer Codierung der Dauer der therapeutischen Leistung in Minuten
Beschreibung Beschreibung der erbrachten Leistung
Erläuterungen Bearbeitung der Erläuterungen zu den KTL-Leistungen.
Der erfasste Text wird bei der Übermittlung auf die drei Seiten des ärztlichen Entlassungsberichts aufgeteilt.
Das Register Leistungen KTL beinhaltet Daten zum Bl. 2 1 bis zum Bl. 2 10 des Entlassungsberichts.
Ausführlicher ärztlicher Entlassungsbericht entsprechend der im Leitfaden vorgegebenen Gliederung unter Verwendung von Teilziffern Bearbeitung der Erläuterungen zum ausführlichen ärztlichen Entlassungsbericht.
Der erfasste Text wird bei der Übermittlung auf die max. zehn Seiten des ausführlichen ärztlichen Entlassungsberichts aufgeteilt.
Das Modul Arzt des Klinik Assistenten wurde erweitert um die KTL-Codes auf Basis der KTL Klassifikation therapeutischer Leistungen in der medizinischen Rehabilitation (Ausgabe 2007) veröffentlichen KTL-Daten beinhaltet.
Übersicht KTL-Code
In der Übersicht der KTL-Codes sind alle KTL-Codes auf Basis der KTL Klassifikation therapeutischer Leistungen in der medizinischen Rehabilitation (Ausgabe 2007) veröffentlichen KTL-Daten beinhaltet. Eine Bearbeitung des Katalogs ist nicht zulässig.
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Diese Seite wurde zuletzt am 12. Mai 2014 um 15:44 Uhr geändert.