Source: http://docplayer.fi/288850-Tasa-arvo-ja-osallisuus-vayla-terveyteen.html
Timestamp: 2018-04-22 01:33:17+00:00
Document Index: 18677279

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'HD ', 'kko ']

Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen - PDF
Download "Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen"
1 TERVEYDEN EDISTÄMISEN KESKUS RY (TEKRY) JULKAISU 9/2011 Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen Järjestöt suunnan näyttäjinä Päivi Rouvinen-Wilenius ja Pirjo Koskinen-Ollonqvist (toim.)
2 Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen Järjestöt suunnan näyttäjinä Päivi Rouvinen-Wilenius ja Pirjo Koskinen-Ollonqvist (toim.)
3 ISBN ISSN Terveyden edistämisen keskuksen julkaisuja 9/2011 Taitto: Marko Liukkonen Kannen kuva: Antero Aaltonen Painopaikka: Trio-Offset, Helsinki
4 Järjestöt suunnan näyttäjinä 3 Saatteeksi Tämä kolmeosainen työkirja on syntynyt tarpeesta tarkastella terveyden tasa-arvoa tuottavia tekijöitä voimavarana. Tarkoitus on antaa aineksia terveyden tasa-arvo- ja osallisuuskäsitteiden haltuunotolle sekä kuvata sellaisia lähestymistapoja, jotka auttavat ymmärtämään terveyden tasa-arvoa moniulotteisena ilmiönä. Erilaisia lähestymistapoja hyödyntäen tuotetaan voimavaroja vahvistava ajattelukehikko järjestöjen toiminnan arvioinnin tueksi. Järjestötoiminnassa on runsaasti elementtejä, jotka mahdollistavat terveyden tasa-arvon tavoittelun järjestön toiminnassa (Ojaniemi ym. 2008, 47 48). Tästä syystä osallisuuden arviointimenetelmille on nähty tarvetta luoda oma arvioinnin työväline. Työkirjan taustalla on Terveyden edistämisen keskus ry:ssä (Tekry) tehty kehittämistyö, joka liittyy terveyden ja osallisuuden yhtymäkohtien tarkasteluun, terveysvaikutusten arviointiin, terveyttä tukevien rakenteiden vahvistamiseen sekä terveyden tasa-arvon taustalla vaikuttavien tekijöiden osoittamiseen. Näitä teemoja on lähestytty osana köyhyyden ja sosiaalisen syrjäytymisen torjunnan teemavuotta 2010, terveyden edistämisen toimintakentän tulevaisuuden ennakointityötä, terveyden edistämisen hyvien käytäntöjen kokonaisuutta sekä osana terveyden (epä)tasa-arvokehitystä synnyttävien rakenteiden tunnistamistyötä. Teokseen valittu näkökulma suosittelee moniulotteista yhteiskunnallista vaikuttamista ja nykyistä laaja-alaisempaa yhteiskunnallista keskustelua. (Koskinen, Sihto, Keskimäki & Lahelma 2002, 45 64; Sihto 2003, ; STM 1986.) Teoksen tekijät ovat työtä tehdessään olleet tietoisia siitä, että kirjassa terveyden tasa-arvon tarkastelun pohjaksi ei ole koottu tieteellistä näyttöä ja tutkimusta Pohjoismaissa (esimerkiksi Povlsen ym. 2011). Moninaisen tausta-aineiston pohjalta päädyttiin rakentamaan kolmeosainen kirja, jonka ensimmäisen osan keskiössä ovat terveyden tasa-arvo, sen viitekehykseen sisältyvien terveyden taustatekijöiden tarkastelu ja terveyden tasa-arvon edistäminen. Toisessa osassa käsitellään osallisuutta. Osallisuuden mahdollistaminen on järjestötoiminalle ominaista. Osallisuuden avulla voidaan vaikuttaa myös terveyden tasa-arvon toteuttamiseen. Kolmannessa osassa kuvataan työvälineet, joita ovat terveyden tasa-arvokriteeristö ja osallisuuden arviointityökalut. Työkirja on ensimmäinen askel kohti voimavaralähtöistä terveyden tasa-arvon tarkastelua, ja se on luonteeltaan mahdollisuuksia tarkasteleva ja antaa pohjaa edelleen jatkuvalle työlle. Työkirja on tarkoitettu ensisijaisesti järjestöjen käyttöön edelleen
5 4 Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen kehitettäväksi, sovellettavaksi ja jalostettavaksi. Olennaista on, että voimavarojen merkitystä ja osuutta terveyden tasa-arvon tekijöinä voidaan arvioida. Tämä teos tuo yhden näkökulman terveyden tasa-arvon rakentamiseen. Tekijät toivovat, että työkirja antaisi eväitä jatkotyöhön ja kannustaisi tarkastelemaan terveyden tasa-arvoa erilaisista näkökulmista ja pohtimaan, olisiko esitetty lähestymistapa yksi varteenotettava vaihtoehto terveyden tasa-arvon tutkimukseen ja terveyserojen kaventamistyöhön. Kiitokset Elämäntapaliitolle ja A-klinikkasäätiölle antoisista keskusteluista, joiden avulla erityisesti tasa-arvokriteeristö on jäsentynyt järjestölähtöisemmäksi. Teoksen ensimmäisen osan kirjoittajina ovat Päivi Rouvinen-Wilenius ja Pirjo Koskinen-Ollonqvist. Toisen osan kirjoittajat ovat Päivi Rouvinen-Wilenius, Mervi Aalto- Kallio, Pirjo Koskinen-Ollonqvist ja Tuuli Nikula. Työkirjaosuudesta vastaa pääasiassa Päivi Rouvinen-Wilenius ja Pirjo Koskinen-Ollonqvist. Erityinen kiitos kuuluu Tiia Kotilaiselle rakentavasta palautteesta kirjoitusprosessin aikana.
6 Järjestöt suunnan näyttäjinä 5 Sisällys Johdanto...7 Osa 1. Terveyden epätasa-arvosta tasa-arvoon...9 Mitä on terveyden tasa-arvo?...10 Terveyden tasa-arvon edistämiseksi tehty työ Suomessa Terveyden tasa-arvon viitekehyksiä Terveyden taustatekijöiden yhteiskunnallinen viitekehys Yhteisölähtöiset terveyden tasa-arvoa vahvistavat tekijät...20 Yksilölähtöinen lähestymistapa terveyden taustatekijöihin Järjestöjen tuottaman terveyden tasa-arvon arviointi...28 Järjestön asiakkaat kohti parempaa terveyden tasa-arvoa...30 Järjestön toiminta ja hankkeet keinona vahvistaa terveyden tasa-arvoa...32 Järjestöjen edunvalvonta- ja vaikuttamistoiminta terveyden tasa-arvon tuottamisen välineenä...36 Lähteet...40 Osa 2. Osallisuus osana tasa-arvoa Mitä osallisuus on?...50 Osallisuuden muodot Osallisuus kansallisissa ohjelmissa, asiakirjoissa ja laeissa...53 Osallisuuden yhteys terveyteen, voimavaroihin ja terveyden tasa-arvoon...56 Osallisuuden vahvistaminen yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan tasolla...63 Järjestöt asiakkaiden osallisuuden edistäjinä...63 Osallisuus järjestön edunvalvonta- ja vaikuttamistyössä...64 Osallisuus järjestön toiminnassa ja hankkeissa...65 Osallisuuden edistäminen yksilötasolla...67 Osallisuuden neljä terveyttä edistävää teemaa...68 Lähteet...71 Osa 3. Työkaluja tasa-arvon ja osallisuuden vahvistamiseen...77 Terveyden tasa-arvokriteeristö...78 Terveyden tasa-arvokriteeristön käyttö Työpohja 1. Terveyden tasa-arvokriteeristö... 79
7 6 Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen Osallisuuden arvioinnin työkaluja...84 Kyselyä ohjaavan henkilön tukimateriaali...85 Työpohja 2. Asiakkaalle suunnattu kysymyslomake osallisuudesta...89 Työpohja 3. Asiakkaan osallisuuslomakkeiden yhteenveto...90 Työpohja 4. Asiakkaan osallisuutta koskevien vastausten tulkinta...92 Työpohja 5. Järjestön itsearviointilomake osallistavan toimintaotteen arviointiin...94 Työpohja 6. Osallisuuden ilmenemisen kokonaisarvio suhteessa arvioitavaan toimintaan...97 Lopuksi...99 Taulukot Taulukko 1. Osallisuus ja terveyden eri ulottuvuudet...57 Taulukko 2. Voimaantumisen ja osallisuuden kehitysvaiheet...60 Taulukko 3. Osallisuutta määrittävien tekijöiden vaikutukset terveyteen yksilön ja yhteiskunnan tasolla...62 Taulukko 6. Tieto-osallisuus...90 Taulukko 7. Suunnitteluosallisuus...90 Taulukko 8. Toimintaosallisuus Taulukko 9. Päätösosallisuus Taulukko 10. Koonti osallisuuden eri muodoista Taulukko 11. Osallisuuden pistemäärien tulkinta...92 Taulukko 12. Osallisuuden vahvistaminen...97 Kuviot Kuvio 1. Terveyden epätasa-arvoa ja terveyden tasa-arvoa tarkastelevien lähestymistapojen keskeiset eroavuudet Kuvio 2. Väestön terveydentila sosiaalisen aseman mukaan Kuvio 3. Välittömät, edeltävät, välittävät ja rakenteelliset terveyteen vaikuttavat taustatekijät...20 Kuvio 4. Terveyden tasa-arvoon ja yhteisön voimaantumiseen yhteydessä olevia tekijöitä Kuvio 5. Vaikuttamisen prosessit ja valinnat terveyden tasa-arvoon vaikuttavien tekijöiden taustalla...25 Kuvio 6. Viitekehys järjestön terveyden tasa-arvovaikutusten arviointiin...29 Kuvio 7. Terveyden yhteys osallisuuteen, yhteisöllisyyteen ja voimaantumiseen...59 Kuvio 8. Osallisuus yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan tasoilla...64 Liitteet Liite 1: Taulukko 4. Terveyden tasa-arvo ja terveyserojen ilmeneminen kansallisissa ohjelmissa ja eräissä tutkimuksissa Liite 2. Taulukko 5. Osallisuus erilaissa asiakirjoissa Liite 3: Sanasto
8 Järjestöt suunnan näyttäjinä 7 Johdanto Teoksessa tarkastellaan terveyttä, terveyden tasa-arvoa ja osallisuutta eri näkökulmista, esitetään erilaisia malleja ja lähestymistapoja sekä luodaan lähtökohtia vahvistaa tasa-arvoa. Aiemmin ei tästä lähestymistavasta ole tarkasteltu tasa-arvoa, eikä näyttöä tällaisen lähestymistavan merkityksellisyydestä ole saatavilla. Tasa-arvoa käsittelevien tieteellisten julkaisujen analyysin avulla yritetään saada tarttumapintaa moniulotteiseen ja vaikeasti tartuttavaan ilmiöön. Järjestöt voivat vaikuttaa terveyden tasa-arvoon monilla eri tasoilla yhteiskunnassa. Järjestöjen keskeisiä tehtäviä ovat edunvalvonta- ja vaikuttamistoiminta, tiedon tuottaminen ja välittäminen sekä jäsenistön osallisuuden varmistaminen esimerkiksi palveluiden tai vertaistoiminnan avulla. Nämä eri vaikuttamisen tasot ovat sisällytetty työkirjassa esitettävään arviointimalliin, joka koostuu kolmesta viitekehyksestä. Mallin avulla voidaan jäsentää järjestön toimintaa eri tasoille ja tarkastella sitä, millaisena järjestön tehtävät näyttäytyisivät näillä eri tasoilla. Osallisuus on yksi keskeinen tarkastelukohde laajemmassa terveyden tasa-arvon kokonaisuudessa. Teoksen ensimmäisessä osassa tarkastellaan voimavaralähtöisen terveyden edistämisen näkökulman soveltumista terveyden tasa-arvoajatteluun ja luodaan edellytyksiä tämänkaltaisen lähestymistavan avulla osoittaa toimintojen terveyttä ja terveyden tasa-arvoa tuottavia vaikutuksia. Terveyden epätasa-arvon sijaan tarkastellaan terveyden tasa-arvoa. Terveyden tasa-arvo on tavoitetila, joka toteutuu silloin, kun kaikilla sosiaalisesta asemasta tai muista terveyden taustatekijöistä riippumatta on mahdollisuus saavuttaa esteettä täydellinen terveyspotentiaali (Dahlgren & Whitehead 2006, 6). Näin ollen työkirjassa korostuvat terveyden edistämisen voimavaralähtöiset tekijät, joita ovat voimaantuminen, osallisuus ja kriittinen oppiminen (health litteracy) tavoiteltaessa terveyden tasa-arvoisuutta. Teoksen toisessa osassa tuodaan esille asiakkaan näkökulma, josta osallisuutta tarkastellaan järjestötoiminnan tuloksena. Lisäksi hahmotellaan osallisuuden ja terveyden yhteyksiä ja luodaan katsaus siihen, millaisia keinoja osallisuuden vahvistamiseen on käytännössä. Osallisuuden tarkastelu pohjaa pääosin suomalaiseen osallisuustutkimukseen ja yhteiskunnalliseen keskusteluun, mutta siinä otetaan soveltuvin osin huomioon myös kansainvälinen keskustelu aiheesta. Osallisuuden tarkastelu on välttämätöntä, jotta järjestöt voisivat vaikuttaa terveyden tasa-arvoa vahvistavasti.
9 8 Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen Teoksen kolmas osa on työkirja. Tuotettujen työkalujen (tasa-arvokriteeristö ja osallisuustyökalut) avulla järjestöjen on mahdollista osoittaa muille toimijoille järjestöjen toiminnan tärkeyttä, merkitystä ja erityisyyttä yhteiskunnassa. Yhtenä keskeisenä kysymyksenä on järjestöjen rooli osallisuuden ja terveyden edistämisessä tavoiteltaessa terveyden tasa-arvoa. Järjestöjen työn tueksi tarjotaan työkalu osallisuuden kokemuksen mittaamiseen. Työkalun avulla voidaan tarkastella järjestön omassa toiminnassa osallisuuden kokemuksen kehitystä asiakkaissa ja kehittää järjestön toimintaa sitä edelleen vahvistavaksi.
10 Järjestöt suunnan näyttäjinä 9 Osa 1. Terveyden epätasaarvosta tasa-arvoon Päivi Rouvinen-Wilenius Pirjo Koskinen-Ollonqvist
11 10 Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen Mitä on terveyden tasa-arvo? Tässä osiossa tarkastellaan terveyden tasa-arvoon keskittyviä määritelmiä ja osittain niiden avulla terveyden tasa-arvo määritellään voimavaralähtöisestä näkökulmasta. Terveyden edistäminen (health promotion) on arvoihin perustuvaa, tavoitteellista ja välineellistä vaikuttamistoimintaa ihmisten kokonaisvaltaisen terveyden ja hyvinvoinnin aikaansaamiseksi ja siten sairauksien ehkäisemiseksi. Terveyden edistäminen on vaikuttamista sekä yksilöön, yhteisöön, ympäristöön että koko yhteiskuntaan (WHO 1986; Savola & Koskinen-Ollonqvist 2005, 15). Terveyden edistämisen voimavaralähtöinen toiminta mahdollistaa hyvän terveyden tasa-arvon tavoittelun. Molemmissa on vahvana oletus ihmisoikeuksien toteutumisesta ja eettisestä arvopohjasta. Terveyden tasa-arvo toteutuu silloin, kun ihmisillä on ja he osaavat hyödyntää omia ja yhteisön voimavaroja valintoja tehdessään. Terveyden tasa-arvo edellyttää, että kaikilla ihmisillä on yhtäläiset mahdollisuudet saavuttaa voimaantuminen yksilötasolla. Yhteiskunnan tehtävänä on turvata terveysvoimavaroihin pääsy mukaan lukien osallisuus yhteisötasolla. Voimavaralähtöisen terveyden tasa-arvoajattelun perustana on katsaus tasa-arvoon kansainvälisessä kirjallisuudessa, jossa esiintyvät sekä equity- että equality-käsitteet. Terveyden tasa-arvo (equity) ei siis tarkoita samaa kuin terveydentilan tasa-arvoisuus (equality). Molemmat käsitteet ovat moraalisia käsitteitä, jotka ilmentävät sitoutumista sosiaaliseen oikeudenmukaisuuteen (Kawachi ym. 2002) (ks. liite 3. Sanasto). Käsitteisiin sisältyvät voimavaralähtöisyys, jota tarvitaan terveyden tasa-arvoon vaikuttavien taustatekijöiden erittelyssä (esimerkiksi Sahu 2009; Braveman & Gruskin 2007). WHO:n (1996; 2011) globaali strategia Terveyttä kaikille pyrkii perustavanlaatuisen tasa-arvon luomiseen. WHO tavoittelee asiakirjallaan aiempaan verrattuna suurempaa eri väestöryhmien ja maiden välistä ja sisäistä terveyden tasa-arvoisuutta. Terveyden tasa-arvo edellyttää kaikkien hallinnonalojen ja toimijoiden sitoutumista ja yhteisen vastuun kantamista (WHO 2011). Yhteiskunnan rakenteet toimivat kehyksenä, jotka rajoittavat tai edistävät ihmisen toimintaa yhteiskunnassa ja yhteisön jäsenenä. Lainsäädäntö määrittää merkittävän osan niistä yhteiskunnallisista rakenteista, joissa ihmisten arki toteutuu. (THL 2009.) Nämä kaikki edellä mainitut tekijät ovat merkityksellisiä terveyden tasa-arvon tavoittelussa. Terveyden tasa-arvon
12 Järjestöt suunnan näyttäjinä 11 saavuttaminen edellyttää sitä, että kaikilla ihmisillä on yhtäläiset mahdollisuudet parantaa ja ylläpitää terveyttään saavuttamalla oikeudenmukainen ja oikea-aikainen pääsy terveysresursseihin. Olemassa olevissa tasa-arvon määritelmissä (erityisesti equity) on sisältöjä, joiden avulla on mahdollista luoda voimavaralähtöinen terveyden tasa-arvon määritelmä. Terveyden tasa-arvossa yhdenvertaisuuden periaate ja positiivisen diskriminaation (Finlex) tulisi toteutua kaikilla yhteiskunnan sektoreilla, niiden toiminnoissa ja palveluissa. Parsonage ja Friedli (2010) taas korostavat varhaisten universaalien toimien merkitystä tavoitteiden saavuttamiseksi. Voimavaroja voidaan tukea vahvistamalla rakenteita, jotka mahdollistavat kriittisen oppimisen (terveydenlukutaidon) kehittymisen, vahvistavat luottamusta sekä tuottavat sosiaalista, kulttuurista ja taloudellista pääomaa. Rakenteet myös tuottavat osallisuutta, voimaantumista, yhteisöllisyyttä ja koherenssin tunnetta. Nämä kaikki ovat merkittäviä terveyteen yhteydessä olevia tekijöitä, joihin voidaan vaikuttaa. (Perkiö 2008; Nutbean 2006; Leskinen & Koskinen- Ollonqvist 2000; Eriksson 2007; Feld, 2000; Ilmonen 2000; Ilmonen & Jokinen 2002.) Voimavaralähtöisen lähestymistavan päämäärä on löytää ja vahvistaa yksilö- ja yhteisötasoilla voimavaroja, joita hyödyntämällä ihmisillä on mahdollisuudet kehittyä ja ottaa aktiivinen tiedostava rooli ja hallita omaa terveyttään. Voimavarat ja elinolot yhdessä luovat edellytyksiä yksilön kyvylle hyödyntää tietoa ja käyttää tarjolla olevia mahdollisuuksia. (WHO 1986.) Terveyden tasa-arvon saavuttamiseksi on vaikutettava välittömiin voimaannuttaviin tekijöihin, joita ovat ihmisten omat ja yhteisölliset voimavarat. Näitä voimavaroja voidaan tukea mahdollistamalla ihmisten siirtyminen passiivisesta tiedon vastaanottajasta aktiiviseksi tiedontuottajaksi sekä tukemalla häntä omien voimavarojensa tiedostamisessa ja hyödyntämisessä. Yksilön voimavaroja voidaan vahvistaa esimerkiksi koulutuksen, harrastusten tai vertaisryhmien avulla. Toinen tärkeä vaikuttamisen alue on suotuisat elinolot, joita voidaan rakentaa yhteiskunnallisen ja yhteisöllisen päätöksenteon keinoin vaikuttamalla voimavaralähtöisiin ja terveyden tasa-arvoa tuottaviin päätöksiin. Voimavaralähtöisen terveyden tasa-arvon toteutuminen on sidoksissa myös lainsäädäntöön. (Freire 2005; Dahlgren & Whiteheadin 1991; Koskinen-Ollonqvist ym 2007; Rouvinen-Wilenius & Leino 2010; Rouvinen-Wilenius & Koskinen-Ollonqvist 2010; Finlex; WHO 1986, 2011.) Terveyden tasa-arvo on tavoitetila, joka toteutuu silloin, kun kaikilla sosiaalisesta asemasta tai muista terveyden taustatekijöistä riippumatta on mahdollisuus saavuttaa esteettä täydellinen terveyspotentiaali (Dahlgren & Whitehead 2006, 6).
13 12 Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen Terveyden tasa-arvo edellyttää, että yksilön ja yhteisön voimaannuttavien (esimerkiksi osallisuus, luottamus, sosiaalinen pääoma) tekijöiden edellytyksiä vahvistetaan kaikilla yhteiskunnan tasoilla. Terveyden tasa-arvo toteutuu silloin, kun ihmisillä on tasa-arvoiset mahdollisuudet ottaa aktiivinen tiedostava rooli oman terveytensä hallinnasta. Voimavarat ja elinolot yhdessä luovat edellytyksiä ihmisten kyvyille hyödyntää tietoa ja käyttää tarjolla olevia mahdollisuuksia saavuttaa tasa-arvon edellytykset. Terveyden tasa-arvo yhteiskunnassa ilmenee siten, että ihmisten selviytymistä edistävät taloudelliset, ympäristölliset, sosiaaliset ja kulttuuriset resurssit jakautuvat tasa-arvoisesti. Kuviossa 1 jäsennetään terveyden tasa-arvon ja epätasa-arvon keskeisiä eroja (WHO/Paho 2004). Malli on luotu kuvaamaan erityisesti sukupuolten välisiä tasaarvoeroja, mutta soveltuu myös laajempaan käyttöön. Kuviota on tässä yhteydessä sovellettu valottamaan tasa-arvo- ja epätasa-arvonäkökulmien keskeisimpiä eroavuuksia. (WHO/PAHO Kuvio 1. Terveyden epätasa-arvoa ja terveyden tasa-arvoa tarkastelevien lähestymistapojen keskeiset eroavuudet (PAHO/WHO 2004) (sovellus). Epätasa-arvo Tasa-arvo Vaikutetaan riskeihin Huomioidaan hyvinvointivajeet Sairauslähtöiset palvelut (lakiin kirjattujen velvoitteiden hoitaminen) Mahdollistetaan voimaantuminen ja hyvän elämän kokemus Tuetaan terveysvoimavarojen hyödyntämistä: Ihmisoikeuksien ja oikeudenmukaisuuden toteutuminen Julkisten terveyttä edistävien palvelujen (kaikki yhteiskunnan palvelut) ihmisten voimavaroja vahvistava tehtävä Ihminen on kohteena Osallisuus on voimavarana
14 Järjestöt suunnan näyttäjinä 13 Kuvion 1 vasemmanpuoleisessa osassa on kolme keskeisintä epätasapainoaluetta, jotka heikentävät terveyden tasa-arvoa. Kun tarkastellaan epätasa-arvoa ja siihen pyritään vaikuttamaan, keskeinen lähestymistapa on vaikuttaa riskeihin, esimerkiksi yksilötasolla elintapoihin, joilla on yhteyttä kuolleisuuteen. Yhteisön ja yhteiskunnan tasolla tarkastellaan hyvinvointivajeita ja palveluilla pyritään hoitamaan niiden seurauksena syntynyt palvelutarve. Epätasa-arvotilannetta kuvaa myös se, että ihminen nähdään toiminnan kohteena. Terveyden edistäminen tarkoittaa silloin riskeihin vaikuttamista, sairauksien ja haittojen ehkäisyä, hoitoa ja kuntoutusta. Nämä tekijät ovat keskeisiä silloin, kun tarkastelutapa on preventiivinen. Kuvion 1 oikeanpuoleisessa osassa on tasa-arvon edellytyksiä kuvaavia tekijöitä, joiden avulla ihmisten terveyttä edistetään tukemalla voimavaroja ja luomalla siten mahdollisuuksia. Tarkastelutapa on promotiivinen. Terveyden tasa-arvon edellytys on, että lähdetään liikkeelle ihmisten voimavaroista. Ihmisillä on voimavaroja, ja ne tulee saada käyttöön tietoisesti ja tavoitteellisesti. Terveyden tasa-arvoa tavoiteltaessa terveyden edistämisen keinoissa tulee korostua oikeudenmukaisuus, ihmisarvon ja itsenäisyyden kunnioittaminen, tarvelähtöisyys, voimaantuminen (empowerment), osallisuus, kulttuurisidonnaisuus ja kestävä kehitys (ks. myös liite 3). (Lahtinen ym. 2003, 20 21; 2005; Savola & Koskinen-Ollonqvist 2005, 13 16; CSHD 2008; Rifkin 2003.) Yksi keskeinen voimavara on osallisuus (kuvio 1). Voimavarojen taustalla on ihmisen tietoa, taitoja ja osaamista, joita vahvistamalla ihminen voi kokea onnistumisia. Keskeisiä voimavaroja ovat sosiaalinen, kulttuurinen ja taloudellinen pääoma, elämän merkityksellisyyden ja mielekkyyden kokemisen tunne ja osallisuus. Terveyden tasa-arvon edistäminen mahdollistaa voimavarojen saavuttamisen ja hyödyntämisen. Voimavarojen saavutettavuus pyritään varmistamaan siten, että ihmisoikeudet ja oikeudenmukaisuus toteutuvat. Kaikkien julkisten palvelujen tehtävänä on vahvistaa ihmisten voimavaroja ja niiden käyttöönottoa. Esimerkiksi kirjastoista ihmiset saavat tietoa, liikuntapalveluista taitoja, päiväkodeissa ja kouluissa opitaan tiedon lisäksi myös sosiaalisia taitoja. Tasa-arvoisuutta kuvaa myös se, että ihminen on osallinen omaa elämäänsä koskevassa päätöksenteossa. Terveyden edistäminen tarkoittaa sitä, että ihmisen voimavaroja vahvistamalla saadaan heidät tekemään hyviä valintoja (Koskinen- Ollonqvist ym. 2007).
15 14 Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen Terveyden tasa-arvon edistämiseksi tehty työ Suomessa Terveyden tasa-arvoa tarkastellaan eri näkökulmista. Taustaksi on koottu lyhyt katsaus terveyden tasa-arvo käsitteen näyttäytymisestä kotimaisissa julkaisuissa. Lisäksi luodaan perustaa voimavaralähtöisen tasa-arvokäsitteen näkyväksi tekemiselle järjestöjen toiminnassa. Tasa-arvoon vaikuttamisen ja ilmenemisen arviointiin sovellettava viitekehys pohjautuu terveyden edistämisen malleihin, joissa korostuvat kaikki toiminnan tasot laajasta yhteiskunnallisesta vaikuttamisesta käytännölliseen arkiseen järjestötyöhön. Eriarvoisuus kansallisena haasteena on johtanut siihen, että terveyserojen kaventaminen on asetettu keskeiseksi terveyspolitiikan tavoitteeksi viimeisten vuosikymmenten aikana. Näiden tavoitteiden saavuttamisessa on onnistuttu kuitenkin vain osittain. Suomalaisen terveyspolitiikan tavoitteena on tasotavoitteen (väestön keskimääräisen terveydentilan parantaminen ja odotettavissa olevan elinajan pidentäminen) lisäksi jakaumatavoite eli sosioekonomisten ja muiden väestöryhmittäisten terveyserojen kaventaminen ja terveyden tasainen jakautuminen. (STM 2008.) Suomessa erityisesti terveyserotutkimusta on tehty vuosien mittaan runsaasti. Terveys 2015 ohjelman (STM 2001) terveyserojen kaventamistavoitteen saavuttamiseksi perustetussa TEROKA-hankkeessa (STM 2008) on kehitetty toimintatapoja ja koottu tietoa terveyseroista. Hanketta ovat toteuttaneet Terveyden ja hyvinvoinnin laitos yhteistyössä Työterveyslaitoksen kanssa. TEROKA-hankkeessa on tarkasteltu terveyseroja sosioekonomisten erojen mukaan. Näistä tutkimuksista ilmenee yhteys terveyden taustatekijöihin. Sosioekonomista asemaa määrittäviä tekijöitä ovat aineelliset voimavarat (esimerkiksi, tulot, omaisuus, asumistaso), aineellisten voimavarojen hankkimisen välineet (esimerkiksi koulutus, ammatti, työmarkkina-asema) sekä arvostus, vaikuttamismahdollisuudet, verkostot tai suhteet ja luottamus (esimerkiksi kulttuuri, lähiyhteisön arvot). Voidaan katsoa, että riittävä terveyden tasa-arvon tila on mahdollinen silloin, kun kaikki saavuttavat keskigradientin tason terveyden tasa-arvon sosioekonomisissa edellytyksissä. (Rotko )
16 Järjestöt suunnan näyttäjinä 15 Kuvio 2. Väestön terveydentila sosiaalisen aseman mukaan (Rotko, 2011.) Väestön terveys Sosiaalinen asema (koulutus, tulot ym.) Kuviosta 2 ilmenee, että keskimääräinen terveydentila kohenee asteittain sosiaalisen aseman mukana. Tämä ei näy vain parhaimman ja huonompiosaisen ryhmän välisessä erossa, vaan eroissa, jotka kulkevat läpi koko hierarkian. (Rotko 2011.) Terveyden tasa-arvo- ja epätasa-arvo käsitteiden sisällöistä yleiskuvan saamiseksi käytiin läpi joukko TEROKA-hankkeen sivustolle koottua kirjallisuutta. Kustakin lähteestä kirjattiin ydintulos tai -asia ja se, miten terveyden tasa-arvon (voimavaralähtöinen) ja epätasa-arvon (ongelmalähtöinen) näkökulmat esiintyivät lähteessä. Läpikäyty aineisto koostui tutkimuksista, valtakunnallista ohjelmista ja artikkeleista, joissa tarkasteltiin terveyden tasa-arvoa. Liitteeseen 1 on koottu kirjallisuus sekä analyysi terveyden tasa-arvon tarkastelutavoista aineistoissa. Tarkastelusta jätettiin pois kuolleisuuteen liittyvät tutkimukset sekä sellaiset lehdet tai julkaisut, jotka eivät olleet ajankohtaisia tai tuoneet oleellista lisätietoa. Aineiston analyysissa pohjana on käytetty kuvion 1 jaottelua. Terveyden edistämisen toimien valinta ja kohdentuminen perustuvat terveyden ja voimavarojen vahvistamiseen tai yksittäisten riskien ja sairauksien ehkäisyyn. Lähes kaikissa läpikäydyissä julkaisuissa (liite 1) terveyserot nähtiin yksilötasolla terveysriskien ja sosioekonomisen aseman tuotoksena ja vaikuttamiskeinot valikoituvat sen mukaisesti. Lähtökohtana julkaisuissa oli usein olettamus jo olemassa olevista, aiempiin tutkimuksiin pohjautuvista ja jokseenkin pysyvistä terveyseroista. Näihin pitäisi puuttua muuttamalla rakenteita siten, että terveyden taustalla olevia riskejä saa-
17 16 Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen taisiin vähennettyä lisäämällä päätöksentekijöiden ymmärtämystä terveyseroista sekä tuomalla tutkimustietoa ja kehittämällä toimia koko kansan ja erityisesti riskiryhmien terveydentilan parantamiseksi. Kolmessa tarkastelun kohteena olevassa artikkelissa (liite 1) ja Terveys 2015 ohjelmassa (STM 2001, 11) todetaan, että alueelliset ja sukupuolten väliset terveyserot ovat joiltain osin vuosien saatossa parantuneet; samaan aikaan kuitenkin sosioekonomisten ryhmien väliset erot ovat jopa kasvaneet. Terveyden eriarvoisuus, joka ei perustu yksilöiden vapaaseen valintaan, on merkittävä ongelma tasa-arvoon tähtäävässä suomalaisessa hyvinvointivaltiossa (Martelin, Koskinen & Lahelma 2005). Terveys ja 2015 ohjelmaa lukuun ottamatta ei näissä tarkastelluissa artikkeleissa tai teoksissa ole määritelty tavoiteltavaa terveyden tasa-arvon tilaa eikä tarkasteltu keinoja tuottaa terveyden tasa-arvoa voimavaralähtöisesti. Lähimpänä tasa-arvon voimavaranäkökulmaa on Sihdon (2003) artikkeli, jossa todetaan poliittisien toimien merkitys terveyserojen kehittymisessä. (Liite 1.) Useissa julkaisuissa terveyseroja käsiteltiin sosioekonomisten ja -demografisten tekijöiden pohjalta riski-, kuolleisuus- ja sairauskeskeisesti. Terveyseroja selviteltiin yleisten sairauksien valossa, kuten esimerkiksi sydän- ja verisuonisairauksien sekä diabeteksen, ja niitä tarkasteltiin myös sairauspoissaoloina. Lisäksi useissa julkaisuissa tarkasteltiin terveyspalveluiden käyttöä. Lähes kaikissa julkaisuissa terveyden riskitekijöinä mainittiin tupakointi, alkoholinkäyttö, liikunta- ja ruokatottumukset, lihavuus sekä uni ja nukkuminen. Terveyserojen sosioekonomisena mittarina käytettiin useimmiten esimerkiksi koulutusta, tulotasoa ja työmarkkina-asemaa. (Liite 1.) Mikäli voimavarakeskeinen terveyden edistämisen näkökulma näkyi julkaisuissa, se näkyi yleensä toimenpide-ehdotuksissa, esimerkiksi suositus kuntalaisia aktivoivan ja osallistavan toiminnan kehittämisestä. Terveyden tasa-arvon käsite näkyi terveyden edistämistoimien kohdalla tavoiteltavana tilana (ks. esimerkiksi Kaikkonen ym. 2009, 259). Terveyserot nähtiin epäeettisinä ja puhuttiin yleiseen tasa-arvoon tähtäävästä yhteiskunnasta, jonka ongelmana ovat suuret terveyserot eri väestöryhmien välillä (ks. esimerkiksi Murto ym. 2009, 133). Erilaisena esimerkkinä tästä voidaan mainita Lahelman (2000) artikkeli, jossa nostettiin esiin se, että terveyden tasa-arvoon tulee pyrkiä useilla eri yhteiskunta-alueiden strategioilla ja että kansalaisilla tulisi olla mahdollisuus osallistua terveyttä koskeviin päätöksiin ja toimiin. Tämä tapahtuu Lahelman mukaan esimerkiksi saattamalla uusin tutkimustieto terveydestä yleisön saataville ja kuuntelemalla maallikoiden mielipiteitä terveyden edistämisestä. (Emt., 153.)
18 Järjestöt suunnan näyttäjinä 17 Terveyden tasa-arvo ja osallisuus eivät käsitteinä esiintyneet julkaisuissa määrällisesti kovinkaan paljon. Voimavaralähtöinen terveyskäsitys jäi sairauskeskeisen terveyskäsityksen varjoon. Syynä siihen, etteivät terveyden tasa-arvo ja osallisuus nousseet käsitteinä vahvasti esiin, voi olla se, että useat julkaisuista olivat tilastollisia katsauksia. Näiden tarkoituksena oli lähinnä raportoida väestön terveystilannetta, ei niinkään ottaa kantaa yhteiskunnalliseen terveyden tasa-arvotilanteeseen laajemmin. Lähes kaikissa analysoiduissa julkaisuissa terveyttä tarkasteltiin sairaus- ja ongelmalähtöisesti. Vallitseva tarkastelunäkökulma oli fyysinen tai psyykkinen terveydentila. Mielenterveyttä tarkasteltiin mielensairauden kautta, työhyvinvointia työpahoinvoinnin kautta ja terveydentilaa sairauksien kautta. Terveydenhuollossakin riskitekijöiden ehkäisy on terveyden edistämistä, vaikka kyse on preventiivisestä riskitekijöihin vaikuttamisesta ja hoidosta. Vastaavasti terveyden tasa-arvoa tarkasteltiin pääasiassa epätasa-arvon kautta. Kaikissa tarkastelluissa aineistoissa käytettiin terveyden epätasa-arvon määritelmää, jossa merkittävässä roolissa ovat fyysisen terveyden mittarit ja useimmissa tapauksissa tarkastelun kohteena olivat ennenaikaisten kuolemien syyt, riskitekijät ja niihin vaikuttaminen. Nykyään niin tutkimuksissa, erilaisissa kansallisissa ohjelmissa kuin puheissakin terveyden tasa-arvon sijaan esiintyy yleensä terveyden epätasa-arvo. Asioita tarkastellaan ongelmalähtöisestä lääketieteellisesti määritellystä terveydestä käsin. Terveyden tasa-arvon määritelmissäkin korostuu terveys- ja hyvinvointivajeiden poistaminen, ei niinkään voimavarojen vahvistaminen.
19 18 Tasa-arvo ja osallisuus väylä terveyteen Terveyden tasa-arvon viitekehyksiä Tässä luvussa esitetään kolme mallia terveyden tasa-arvon tarkasteluun. Terveyden tasa-arvoa voidaan tarkastella yhteiskunnallisesta, yhteisöllisestä tai yksilölähtöisestä terveyden tasa-arvoa vahvistavien toimien näkökulmasta. Ensimmäinen on yhteiskunnallinen viitekehys terveyteen yhteydessä olevista tekijöistä. Toinen viitekehys kuvaa yhteisölähtöistä mallia, jolla jäsennetään terveyden edistämisen keinovalikoimaa terveyden tasa-arvon tavoittelemiseksi, ja kolmas viitekehys kuvaa yksilölähtöisiä terveyden tasa-arvoa vahvistavia tekijöitä. Näiden kolmen viitekehyksen pohjalta rakennettu malli ohjaa tasa-arvon arviointikriteeristön sisältöä. Mallia tarkastellaan järjestönäkökulmasta. Terveyden taustatekijöiden yhteiskunnallinen viitekehys Dahlgren ja Whitehead (1991) ja Palosuo ym. (2004) ovat kuvanneet terveyteen vaikuttavat tekijät nelitasoisella sateenkaarimallilla, jota on sovellettu (Huynen ym. 2005) ja edelleen jalostettu terveyden edistämiseen (ks. Rouvinen-Wilenius ja Koskinen- Ollonqvist 2010, 20). Tässä mallissa (kuvio 3) lähestytään terveyden tasa-arvoa yhteiskunnallisesta viitekehyksestä käsin. Jokaisella tasolla on terveyttä vahvistavia sekä sitä suojaavia ja siihen liittyviä riskitekijöitä. Lisäksi Dalhgren on tarkastellut näiden eri tekijöiden keskinäisiä vuorovaikutuksia, jotka voimistavat terveyden epätasa-arvoa. Näitä vuorovaikutuksia hän kutsuu jakautumis-, synergia-, elämänkaari- ja erottautumisvaikutuksiksi (Dahgren 2005). Terveyden tasa-arvon vahvistamisen näkökulmasta vuorovaikutusten kohteet ovat erilaisia. Jakautumisvaikutukset eli rakenteelliset tekijät tarkoittavat pääsyä tasaarvoresursseihin. Ylipäätään päätöksenteko, lainsäädäntö, palvelut ja yhteisöt ovat sellaisia, jotka vahvistavat ihmisen osallisuutta ja mahdollistavat vaikuttamisen demokraattiseen päätöksentekoon. Järjestöjen tulisi pystyä vaikuttamaan näihin olosuhde- ja päätöksentekoprosesseihin siten, että ihmiset voivat vahvistaa omaa osallisuuttaan tavoittelemalleen tasolle. Synergiavaikutukset tarkoittavat sitä, että mahdollistetaan ihmisen voimaantuminen ja hyvän elämän kokemus (esimerkiksi osallisuuden vahvistaminen) ja vaikutetaan laajasti ihmisen elämän eri alueilla voimavaroja vahvistavasti. Synergiavaikutuksia