Source: https://ro.scribd.com/document/122555397/Formular-E107
Timestamp: 2020-08-07 22:44:32+00:00
Document Index: 38285919

Matched Legal Cases: ['articolul 19', 'articolul 19', 'articolul 22', 'articolul 22', 'articolul 25', 'articolul 26', 'articolul 28', 'articolul 29', 'articolul 31', 'articolul 52', 'articolul 55', 'articolul 17', 'articolul 20', 'articolul 21', 'articolul 22', 'articolul 2', 'articolul 27', 'articolul 28', 'articolul 29', 'articolul 30', 'articolul 60']

salvareSalvați Formular E107 pentru mai târziu
COMISIA ADMINISTRATIVĂ PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ A LUCRĂTORILOR MIGRANŢI
CERERE DE ATESTAT PRIVIND DREPTUL LA PRESTAŢIILE ÎN NATURĂ
Regulamentul (CEE) Nr. 1408/71 : articolul 19(1)(a); articolul 19(2); articolul 22(1)(a)(i), (b)(i) şi ( c)(i); articolul 22(3); articolul 25(1)(a) şi 3(i); articolul 26(1); articolul 28(1)(a); articolul 29(1)(a); articolul 31(a); articolul 52(a); articolul 55(1)(a)(i), (b)(i) şi (c)(i) Regulamentul (CEE) Nr. 574/72 : articolul 17(1); articolul 20(2) şi (3); articolul 21(1); articolul 22 (1) şi (3); articolul 2 ; articolul 27 prima frază ; articolul 28 ; articolul 29(1) şi (2); articolul 30(1); articolele 31(1) şi (3) ; articolul 60(1); articolele 62(3),(4) şi (7); articolele 63(1) şi (3)
Instituţia de la locul de reşedinţă sau de şedere completează partea A şi transmite două exemplare din formular instituţiei competente, ţinând cont de prevederile articolelor regulamentului (CEE) Nr.574/72 citate ca referinţă. Dacă această instituţie estimează că nu poate trimite formularul solicitat, ea completează partea B şi returnează unul din cele două exemplare instituţiei care i le-a transmis. Când statul competent este Belgia, formularul trebuie să fie adresat instituţiei de asigurare de boală, cu excepţia cazului în care este vorba de un accident de muncă constatat sau de o boală al cărei caracter profesional a fost recunoscut.
Vă rugăm să completaţi formularul cu litere de tipar, utilizând numai spaţiile punctate. El se compune din 4 pagini; nici una dintre ele nu poate fi suprimată.
A se completa de instituţia de la locul de reşedinţă sau de şedere
Instituţia destinatară
Număr de identificare : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresă: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresa …………………………………………………………………………………………………………………………………
Număr de identificare personal (4)
: ……………………………….…………………………………………………………………………………
de pensie sau rentă de
b ătrâneţe
accident de munc ă
boal ă profesională
Instituţia debitoare a pensiei sau rentei
Ultimul angajator (5)
Ultima activitate independentă (5)
Nume: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresă: ………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
Ramura de activitate (6) : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Instituţia de asigurare pentru accidente de muncă la care angajatorul este asigurat (7) …………………………………………………
Membrii familiei (8)
Nr. de identificare personal (4)
Adresa în ţara de reşedinţă (9) :
……….……………………………………………………………….…………………………………………………
Am primit la data de
o cerere provenind de la persoana menţionată
la rubrica 4
acordarea unei presta ţii în natură
men ţinerea dreptului la prestaţiile în natură
înscrierea la noi ca persoan ă având dreptul la prestaţiile în natură
au fost acordate
nu au fost acordate
62(3) din Regulamentul (CEE) Nr. 574/72.
nu a exercitat o activitate pân ă în prezent
a exercitat urm ătoarea activitate :
Vă rugăm să ne transmiteţi atestatul privind dreptul la prestaţii pe
E ………………………………………………………………………………………………………………………………………
un certificat provizoriu de înlocuir e a Cardului European de Asigurari de Sănătate sau Cardul European de Asigurari de Sănătate
(dacă acesta poate fi eliberat sub legislaţia statului competent)
Valabil de la …………………………………………… la ………………………………………………………………………………………
Raport medical ataşat în anexă (10)
Instituţia de la locul de reşedinţă sau de şedere
Număr de identificare a instituţiei……………………………………………………………………………………………………………………….
Adresă: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
B. A se completa de către instituţia competentă
V ă transmitem alaturat formularul menţionat anterior. Vă rugăm să ne trimite un exemplar completat şi semnat (11)
Nu este posibil ă eliberarea atestatului solicitat în partea A, întrucât:
Număr de identificare a instituţiei ……………………………………………………………………………………………………………………
(1) Sigla ţării căreia aparţine instituţia care completează formularul: BE = Belgia ; DK = Danemarca ; DE = Germania ; EE = Estonia ; GR =
= Malta ; NL = Ţările de Jos ; AT = Austria ; PL = Polonia ; PT = Portugalia ; SI = Slovenia ; SK = Slovacia ; FI = FInlanda ; SE = Suedia ; UK =
Grecia ; ES = Spania ; FR = Franţa ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV = Letonia; LT = Lituania ; LU = Luxemburg ; HU
Regatul Unit al Marii Britanii ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH = Elveţia.
Menţionaţi numele complet conform statului civil.
Menţionaţi prenumele conform statutului civil
Pentru resortisanţii italieni, indicaţi «codul fiscal».
Pentru instituţiile malteze, indicaţi numărul cardului de identitate în cazul resortisanţilor maltezi sau numărul maltez de securitate socială pentru cei care nu sunt resortisanţi maltezi
Pentru instituţiile slovace, indicaţi număr de naştere dacă este aplicabil
Pentru instituţiile spaniole, menţionaţi numărul indicat pe DNI în cazul resortisanţilor spanioli, numărul indicat pe NIE în cazul celor care nu sunt resortisanţi spanioli. Dacă valabilitatea DNI sau NIE a expirat, completaţi cu « niciunul »
A se completa numai dacă formularul priveşte un lucrător salariat sau independent care desfăşoară o activitate, ori un lucrător în şomaj.
A se completa numai dacă formularul priveşte un lucrător salariat despre care se presupune că a fost victima unui accident de muncă.
Pentru Spania : «Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social» (direcţia provincială a Institutului naţional de securitate socială) sau «Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Marina» (direcţia provincială al institutului naţional de marină) pentru schemele speciale ale marinarilor.
A se completa numai în cazul membrilor familiei pentru care a fost prezentată o cerere de acordare de prestaţii sau de înscriere. Pentru înscriere, a se indica un singur membru al familiei.
A se completa numai dacă adresa membrilor familiei este diferită de cea a capului familiei.
A se anexa numai dacă este necesar. În acest caz, a se pune o cruciuliţă în căsuţa corespunzătoare.
Pentrul instituţiile olandeze şi elveţiene, ori dacă natura formularului ce trebuie returnat permite acest lucru.
Documente similare cu Formular E107