Source: http://www.edscuola.it/archivio/handicap/tutela_della_salute.htm
Timestamp: 2019-05-27 03:04:49+00:00
Document Index: 59949116

Matched Legal Cases: ['art. 32', 'art. 32', 'art. 32', 'art. 3', 'art. 97', 'art. 32', 'art. 1', 'art. 2', 'art. 10', 'sentenza ', 'art. 1', 'art. 6', 'art. 3', 'art. 117', 'art. 111', 'sentenza ', 'art. 6', 'art. 2']

Fra i diversi diritti sociali che la Carta Costituzionale riconosce, caratterizzando il nostro ordinamento come quello di uno Stato democratico sociale, il diritto alla tute­la della salute emerge chiaramente, per un molteplice ordine di ragioni.
In primo luogo, per la sfera e l'essenza oggettiva che le disposizioni costituzionali intendono tutelare, ovvero un bene assolutamente primario tra tutti i diritti fondamen­tali; in secondo luogo, per le vicende istituzionali e legisla­tive che ne hanno interessato il riconoscimento; infine perché forse l'unico, e comunque sicuramente il primo, ad aver ricevuto un sistema compiuto ed organizzato di attuazione nel più ampio circuito sociale dei servizi alla persona ed alla comunità.
La tutela della salute viene oggi modernamente defini­ta a livello internazionale dall'Organizzazione mondiale della sanità come "uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non solamente l'assenza di malattia o di inabilità", ovvero una condizione di armonico equili­brio funzionale, fisico e psichico dell'organismo dinami­camente integrato nel suo ambiente naturale e sociale.
Si tratta di una definizione dalla quale si evince che il benessere fisico non è mai solamente una condizione sta­tica, ma estremamente mutevole a seconda dei suoi rap­porti con l'ambiente naturale e sociale.
Ma prima di giungere all'affermazione di un concetto pieno come quello sopra riportato, che comprende anche l'intervento pubblico nel momento della prevenzione, e di arrivare ad un assetto normativo ed istituzionale ben defi­nito, la disposizione contenuta nell'art. 32 della Costitu­zione ha subito una lenta evoluzione e diverse tappe ne hanno contraddistinto l'attuazione in sede legislativa e giurisprudenziale e l'inquadramento scientifico.
Ma ciò che rileva maggiormente in questa sede è approfondire it concetto di diritto alla tutela della salute come diritto all'integrità psico-fisica e soprattutto come diritto alle prestazioni sanitarie, ovverosia, come meglio vedremo, l'onere per le Istituzioni di assicurare prestazio­ni sanitarie assistenziali e di prevenzione, coerentemente al mandato sociale caratterizzante il nostro ordinamento.
Le due "facce" della tutela della salute hanno visto entrambe la loro affermazione legata e variamente condi­zionata all'intervento della giurisprudenza costituzionale ed ordinaria e pertanto la loro ricostruzione sarà breve­mente accompagnata al percorso di interpretazione che di esse hanno fornito nel tempo le principali sentenze della Consulta.
Il riconoscimento graduale, controverso e differito del diritto alla tutela della salute si spiega ed è dovuto peral­tro al fatto che la norma costituzionale costituisce, perlo­meno al tempo in cui venne emanata, una disposizione all'avanguardia, sconosciuta negli ordinamenti costituzio­nali allora contemporanei od anche di poco successivi (Francia, Germania), che verrà inserita solo nelle Costitu­zioni scritte di ultima generazione, come quelle del Porto­gallo, della Spagna e della Grecia.
In una prima fondamentale accezione, la norma conte­nuta nell'art. 32 della Costituzione è volta a tutelare, immediatamente e senza alcuna necessità dell'interpositio legislatoris, il diritto all'integrità psico-fisica di ogni indivi­duo: si tratta di un diritto inviolabile ed assoluto, che comprende un bene primario oggetto di un diritto fonda­mentale della persona, immediatamente (rectius, proces­sualmente) tutelabile ed azionabile sia nell'ambito dei rapporti con i poteri pubblici che nei confronti dei privati.
Il diritto individuale alla salute, in questo senso, si pre­senta dunque come diritto non degradabile ed assoluto, ossia tutelato dalla Costituzione in modo pieno ed incondi­zionato nei confronti di tutti.
Sulla lesione della sfera soggettiva tutelata direttamen­te dall'art. 32 della Costituzione, si radicano quindi i noti fenomeni delle richieste risarcitorie nei confronti delle compagnie assicurative per danni derivanti da infortuni­stica stradale, ma anche i più singolari casi di alcune sen­tenze pretorili che impongono ad autorità pubbliche la cessazione di comportamenti o l'interruzione di opere che, pur se finalizzati a diversi (e notevoli) interessi della collettività generale, comportavano 1'inammissibile com­pressione dello stato di salute del singolo.
Quest'ultimo, infatti - nelle diverse fattispecie giuri­sprudenziali - finisce sempre per prevalere rispetto ad ogni altro obiettivo in rilievo; a maggior ragione, secondo la Corte Costituzionale, la garanzia de] diritto alla salute come diritto di libertà ha determinato 1'incostituzionalità di leggi che impedivano ai singoli un'adeguata difesa dello stesso, anche sotto il profilo risarcitorio o indennitario in caso di lesione.
In second'ordine, ma e questo 1'aspetto che più interes­sa in questa sede e dal quale promana la legislazione e 1'organizzazione che vengono studiate in questo testo, la disciplina costituzionale prevede un diritto (non già solo un interesse) alle prestazioni sanitarie, il che significa il dovere per tutti i livelli istituzionali della Repubblica di porre in essere le condizioni strutturali attraverso le quali assicurare un'effettiva tutela della salute nei confronti degli individui.
Se nel primo significato del diritto alla tutela della salute (non a caso, ricostruito come double face), non è richiesto dunque alcun intervento diretto e positivo delle Istituzioni volto a tutelare un tale bene primario, in que­sto secondo valore, la tutela della salute implica per 1'autorità pubblica 1'obbligo di acquisire le risorse, predispor­re i mezzi ed i beni, reclutare il personale, costruire gli ospedali ed in definitiva organizzare e rendere effettivo il servizio di assistenza e prevenzione sanitaria, intervenen­do per mezzo della sua regolazione, e programmazione e con compiti amministrativi "attivi" e strumentali all'ero­gazione di interventi concreti.
Si noti peraltro come la Costituzione demandi un tale compito a tutti i livelli della Repubblica, talché l'assetto via via studiato dal legislatore per l'implementazione dei servizi, che ha visto prevalere a seconda dei momenti sto­rici questo o quell'altro soggetto istituzionale, non vale quindi in ogni caso ad escludere il diritto-dovere di inter­vento nella materia degli enti territoriali che sembrano prima facie esclusi in base alla legislazione ordinaria.
In ciò 1'articolo 32 delta Costituzione si presenta quale elemento unificante del sistema, poiché, pur a fronte delle più recenti ipotesi di differenziazione organizzativa dei modelli sanitari, esso viene a rappresentare un'ineludibile garanzia per gli utenti, che formula la necessità di interventi ai quali le Istituzioni competenti giammai si potran­no sottrarre.
Inteso come diritto sociale, ossia come pretesa positiva nei confronti del potere pubblico ad ottenere prestazioni sanitarie (che la legislazione successiva articolerà poi in prestazioni di prevenzione, cura e riabilitazione), il diritto fondamentale e l'interesse della collettività alla tutela della salute prefigura dunque un servizio pubblico obbligatorio, prendendo le mosse dal principio di uguaglianza sostan­ziale di cui all'art. 3, comma secondo della Costituzione, che impone alla Repubblica il compito « di rimuovere gli ostacoli di ordine economico e sociale, che, limitando di fatto la libertà e 1'uguaglianza dei cittadini, impediscono il pieno sviluppo della persona umana e l'effettiva partecipa­zione di tutti i lavoratori all'organizzazione politica, eco­nomica e sociale del Paese».
L'interpretazione e la concreta operatività del diritto ai trattamenti sanitari ha tuttavia conosciuto un'evoluzione notevole nell'ambito della giurisprudenza, in particolare di quella costituzionale, alla quale è seguito puntualmente l'intervento del legislatore volto a disciplinare presupposti, contenuti e modalità dell'azione pubblica in campo sani­tario.
Successivamente, è emersa la necessità di inquadrare il diritto alla tutela della salute come "diritto finanziaria­mente condizionato" e riconoscibile nell'ambito di un ragionevole bilanciamento con altri interessi costituziona­li rilevanti, tra i quali emerge il contenimento della spesa pubblica, implicitamente affermato dall'art. 97 della Costituzione sul buon andamento della p.a.
In tempi più recenti, infine, la Corte Costituzionale è pervenuta all'affermazione per la quale la selezione e il contemperamento legislativo degli interessi comunque rilevanti non deve essere tuttavia tale da pregiudicare il "nucleo minimo ed essenziale" del diritto in questione: ciò significa, in altre parole, che non tutte le prestazioni pos­sono essere erogate dal servizio pubblico sanitario nei confronti di tutti, ma sussiste comunque una soglia minima di interventi, che le Istituzioni devono garantire a pre­scindere dai costi, rimanendo altrimenti irrimediabilmen­te vulnerata la sfera giuridica soggettiva che il disposto costituzionale ha voluto tutelare in riferimento al bene salute.
Ciò che preme sottolineare è che al mutare delle inter­pretazioni delta Corte Costituzionale, muta l'assetto istitu­zionale e legislativo dell'intervento pubblico nei servizi sanitari: come meglio si vedrà net paragrafo successivo, nel momento in cui il disposto costituzionale è interpretato come norma meramente programmatica, si avvalla di fatto 1'idea che possa anche non esistere una sistema sani­tario.
Quando il diritto alla tutela della salute viene ricono­sciuto in modo pieno è il periodo della legge n. 833/78 e della globalità degli interventi gratuiti senza limiti di spesa e razionalizzazione.
Con le pronunce sul "condizionamento finanziario" del diritto e degli interventi sanitari pubblici, si assiste dapprima a manovre di introduzione di sistemi di comparte­cipazione alla spesa sanitaria e quindi al riordino operato con i decreti dei primi anni novanta, i quali si propongo­no, in un momento particolare per la storia della Repub­blica, rigorose esigenze di contenimento delle risorse finanziarie e di recupero dell'efficienza del sistema.
Quando infine si giunge alle ultime frontiere della giu­risprudenza della Corte sul recupero di un nucleo comun­que inderogabile di tutela, interviene puntuale la riforma del 1998/1999, volta a recuperare i pieni principi ed obiet­tivi del Servizio sanitario nazionale e che fa riemergere le esigenze di protezione del benessere psico-fisico degli individui e della collettività pur a fronte del necessario contingentamento delle risorse all'uopo destinabili; a ciò sono infatti funzionali l'introduzione dei criteri di effica­cia ed appropriatezza delle prestazioni e la necessità di individuare i livelli essenziali di assistenza in sede di pro­grammazione contestualmente alla predisposizione del finanziamento, secondo un metodo che, almeno stando alla lettera del legislatore, sembra ripristinare una posi­zione di piena parità tra due interessi costituzionali inevi­tabilmente divergenti.
E’ il caso di alcune pronunce della Suprema Corte di Cassazione che hanno invertito recentemente l'indirizzo giurisprudenzialc sino ad allora consolidatosi, avendo modo di affermare, in tema di assistenza farmaceutica, la sussistenza dell'obbligo del Servizio sanitario nazionale di contribuire alle spese dei cittadini per 1'acquisizione di farmaci che risultino indispensabili o insostituibili per il trattamento di grave condizioni o di sindromi che richie­dono cure prolungate, se necessario disapplicando - quale atto amministrativo - lo stesso Prontuario farmaceutico.
Analogamente, va ricordata una recente ordinanza emes­sa dal Tribunale di Venezia, che ha imposto a un'Azienda sanitaria di erogare gratuitamente farmaci a base di canna­bis a una paziente, ancorché non commercializzati in Italia: anche tale singolare pronuncia si fonda sulla considerazione che la tutela della salute possa incontrare dei limiti oggettivi nell'organizzazione dei servizi sanitari, ma che di fronte ad un'eventuale ed insopprimibile esigenza, rispetto alla quale le strutture del Ssn non offrono rimedi alternative, il diritto fondamentale dell'individuo si impone nella sua integrità ed assolutezza senza limiti e condizionamenti di sorta.
Recentemente, peraltro, il diritto fondamentale alla tutela della salute sembra possedere una vis espansiva delle proprie tecniche di regolazione ed interpretazione e di tutela processuale anche nei confronti di diritti “consimili” quale il diritto all'assistenza sociale, come è posto a fondamento di alcune innovative pronunce giurispruden­ziali, che hanno riguardato i soggetti inabili e sprovvisti dei mezzi necessari per vivere.
Il bilanciamento tra diritto alla tutela delta salute e cri­teri di economicità o, più ampiamente, risorse finanziarie, non può pertanto essere inteso in maniera assoluta, essen­do evidente, come ben appare nei casi riportati, che il diritto fondamentale dell'individuo prevalga in determina­te fattispecie a fronte delle pur ragionevoli esigenze di contenimento della spesa.
Si è visto come l’art. 32 della Costituzione caratterizzi in senso sociale il nostro ordinamento e demandi alla Repubblica il compito di tutelare la salute, prefigurando un'azione dei pubblici poteri volta a rendere possibili ed operative le condizioni finalizzate a garantire un'effettiva assistenza sanitaria.
Si e tuttavia anche accennato al fatto che tale norma costituzionale è rimasta tuttavia per lungo tempo lettera morta, e, come è emerso, la sua concreta operatività la si debba innanzitutto all'intervento dei giudici.
In tempi più recenti, 1'intervento sanitario era affidato invece a sistemi di assicurazione obbligatoria contro le malattie, differenziati in base alle categorie di lavoratori, che erano gestiti da enti pubblici (le Mutue) sottoposti alla vigilanza del Ministero del lavoro, in attuazione peraltro non gia dell'articolo 32 della Costituzione, ma di un altro precetto costituzionale, vale a dire 1'articolo 38, che tutta­via consentiva 1'operatività dell'assistenza unicamente nei confronti dei lavoratori malati, circoscrivendone dunque la portata sia dal punto di vista soggettivo, sia sotto i1 pro­filo oggettivo.
Gli enti mutualistici, nel più recente periodo, si avvalse­ro degli enti ospedalieri pubblicizzati a partire dal 1968 per effetto delle leggi "Mariotti", che hanno rappresentato il primo passo della costruzione di un'organizzazione sanita­ria pubblica. Ma è solo dunque con la legge 23 dicembre 1978, n. 833, recante la istituzione del Servizio sanitario nazionale, che si pone fine ad un sistema disorganico, fram­mentario e diseguale e si da finalmente compiuta attuazio­ne all'articolo 32 della Carta Costituzionale.
In quel momento, ovvero con l'implementazione del Servizio sanitario nazionale, si verifica l'inevitabile pub­blicizzazione del sistema di assistenza, puntando in via primaria su strutture pubbliche erogatrici di servizi e segnando cosi l'abbandono dell'offerta privatistica, secon­do un regime che dura a tutt'oggi e che solo attraverso le sperimentazioni gestionali di cui meglio si dirà appresso sembra trovare una sua parziale deroga.
Tra i vari modelli di sistemi sanitari ai quali poteva ispirarsi la legge fondamentale di organizzazione del sistema di sanità pubblica, il legislatore italiano segue, e ne seguirà anche 1'evoluzione nelle successive riforme a veni­re, 1'assetto del National Health Service del Regno Unito, basato su un circuito nazionale di strutture pubbliche con il compito di erogare le prestazioni di prevenzione, cura e riabilitazione e interamente finanziato a carico della col­lettività, sia attraverso contributi, sia per mezzo di prelievi derivanti dalla fiscalità generale.
Con 1'istituzione del Servizio sanitario nazionale si intende abbandonare la disparità di trattamento e la limi­tatezza degli interventi che contraddistingueva il sistema delle mutue, per definire un vero e proprio servizio pubbli­co sanitario, caratterizzato da principi di universalità, di uguaglianza e di globalità degli interventi, che intendono assicurare - a differenza di quanta avveniva precedente­mente - la prevenzione delle malattie e 1'accesso dei citta­dini alle cure in condizioni di equità ed uniformità.
La scelta politica e legislativa italiana del 1978, tuttora in piedi nonostante alcuni significativi cambiamenti e qualche parentesi, si orienta dunque per un modello basa­to sulla solidarietà e sull'uguaglianza che prevede, seppur formalmente e parzialmente 1'esercizio di libertà di scelta da parte dell'utente, contraddistinto invece dalla responsa­bilità pubblica, dall'esaustività e dall'uniformità dei servizi e da regole di finanziamento e di programmazione, via via introdotte e perfezionate, volte ad assicurarne la sostenibi­lità economico-finanziaria. A tal fine viene prevista un'i­scrizione obbligatoria ed indisponibile da parte di ciascun cittadino, che assicura insieme ad altri mezzi la copertura dei costi necessari per ]a tutela della salute.
Di tale Servizio, la legge n. 833 del 1978 offre una defi­nizione (art. 1: «il complesso delle funzioni, delle struttu­re, dei servizi e delle attività, destinate alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione» ), ne esplicita gli obiettivi (art. 2), ne ripartisce le relative funzioni tra i livelli istituzionali (artt. 3 e segg.), ne individua le competenti strutture cen­trali e territoriali (sancendo in particolare all'art. 10 che «alla gestione unitaria della tutela delta salute si provvede in modo uniforme sull'intero territorio nazionale median­te una rete completa di unita sanitarie locali»), indivi­duando le prestazioni (artt. 19 e segg.) che esse devono erogare.
Viene adottato il metodo della programmazione dei ser­vizi, articolato su di un Piano sanitario nazionale, da attuarsi attraverso Piani sanitari regionali con i quali periodicamente stabilire le priorità, gli indirizzi e le modalità di svolgimento delle attività istituzionali rivolte alla tutela della salute.
In base al criterio generale del pluralismo organizzato­rio e funzionale, le funzioni ed i compiti nel settore vengo­no ripartiti tra i vari livelli delta Repubblica, ma allocate soprattutto sui Comuni, che per l'esercizio dei compiti in materia si avvalgono delle Unità sanitarie locali, configu­rate come strumenti operativi del Comune singolo o asso­ciato, nei quali viene concentrato il complesso dei presidi (compresi gli ospedali) dei servizi e degli uffici destinati ad assolvere i compiti di tutela della salute, sia diretta­mente, sia avvalendosi di prestazioni erogate da soggetti esterni, mediante convenzioni.
Le intuizioni della legge n. 833 erano condivisibili. Con essa si disegna infatti un assetto organizzativo ben defini­to e completo che rappresenta il punto di vertice raggiun­to e tutt'ora ineguagliato nella costruzione dello Stato sociale; come si e detto, peraltro, i suoi principi rimangono oggi ancora pienamente validi, cosi come il criterio organizzativo in base al quale tutto il territorio nazionale è coperto da una rete di strutture con il compito di prov­vedere alla prevenzionc ed alla assistenza sanitaria.
Dalle intenzioni all'operatività pratica, la situazione si appalesò in maniera diversa.
Meno fortunata, infatti, fu 1'attuazione della legge e diverse ne furono le cause. Gli organi delle Us], che ab origine coincidevano direttamente a indirettamente con quel­li dei Comuni, vennero intensamente "politicizzati", il che determinò situazioni di inefficienza gestionale nella loro
conduzione; la programmazione dei servizi non decollò mai. Ma soprattutto la legge n. 833 del 1978 si rivela ben presto un progetto troppo ambizioso, con intenzioni spro­porzionate rispetto alle risorse all'uopo destinabili, in quanto 1'estensione illimitata ed indiscriminata delle pre­stazioni, in assenza di alcun limite o criterio operativo, non era sostenibile dal punto di vista finanziario.
Dopo alcuni interventi tampone, quali l'introduzione di ticket sulle prestazioni e la riforma degli organi interni delle Usl, ecco quindi che all'inizio degli anni novanta, sulla scia di altre importanti riforme come la legge n. 241 del 1990 sull'attività amministrativa e la riforma dell'ordi­namento delle autonomie locali di cui alla Legge n. 142 del 1990, si arriva all'approvazione del riordino della disciplina in materia sanitaria per effetto del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, emanato in attuazione della legge delega n. 421 del 1992, che presenta due obiettivi ben precisi: ridare efficienza al sistema e contenere la spesa sanitaria.
II decreto legislativo n. 502 del 1992, peraltro, viene immediatamente corretto con le disposizioni dettate dal decreto legislativo 15 dicembre 1993, n. 517, intervenuto per riequilibrare alcune scelte effettuate nella prima versio­ne del riordino e per dare seguito alla sentenza della Corte Costituzionale n. 355/1993 che, chiamata a pronunciarsi sulle doglianze di alcune Regioni, aveva dichiarato 1'illegittimità di alcuni articoli del medesimo d.lgs. 502/1992.
- dal nuovo sistema di ripartizione delle competenze, che tende ad un'intensa "regionalizzazione" della materia sanitaria in maggiore coerenza con le disposizioni costitu­zionali e che porta all'estromissione dei Comuni dalla gestione diretta dei servizi sanitari;
- dal mutamento della natura giuridica delle Unità sanitarie locali, che vengono trasformate in Aziende e dota­te di personalità giuridica propria nonché di particolari forme di autonomia;
- dallo scorporo di alcuni grandi ospedali da queste ulti­me, anch'essi eretti in aziende autonome;
- dal rilancio della programmazione, che passa attraver­so la delegificazione del Piano sanitario nazionale, da adottar-si da parte del Governo con cadenza triennale con it fine di individuare gli obiettivi di tutela delta salute in coerenza con 1'entità dei finanziamenti assegnati;
- dalle modificazioni interessanti il regime dell'eroga­zione delle prestazioni, che contempla elementi di competi­zione tra strutture pubbliche e private attraverso il crite­rio dell'accreditamento, nell'ottica complessiva di conferi­re la massima efficienza al sistema.
Le Unità sanitarie locali, in particolare, vedono modifi­cato, in senso ampliativo, il loro ambito territoriale di rife­rimento, che va a coincidere, di norma, con quello provin­ciale e di conseguenza vengono ridotte di numero e accor­pate tra loro. Con i decreti legislativi 502 e 517, muta anche il loro ruolo, in quanto si tende a separare il concet­to dell'erogazione del servizio da quello di garanzia della prestazione, imputando solo quest'ultimo in via esclusiva alle Usl ed ammettendo nel circuito assistenziale soggetti diversi cui compete 1'erogazione delle prestazioni a secon­da delle opzioni effettuate dall'utente nell'esercizio delta sua libera scelta del luogo di cura.
Con la trasformazione delle Usl in aziende sanitarie locali si apre la tormentata vicenda della successione tra questi due soggetti e la Regione a fronte dei rapporti econo­mici e giuridici pendenti sorti durante la vigenza delle vec­chie Usl, che trascina con se un notevole contenzioso circa l'individuazione del soggetto responsabile, sia dal punto di vista sostanziale ed economico, sia da quello processuale.
E difatti i legislatore del 1992 non si preoccupò dei rapporti giuridici intercorrenti o intercorsi ed in partico­lare delle centinaia di miliardi di debiti pregressivamente
accumulati dalle Usl, disponendo al contempo, per mezzo della legge n. 724 del 1994, che in nessun modo era con­sentito alle Regioni far gravare sulle nuove aziende i debi­ti ed i crediti facenti capo alle gestioni pregresse.
In presenza di una normativa piuttosto oscura e lacu­nosa, ci sono voluti così dieci anni di giurisprudenza per affermare definitivamente che al riguardo non si e verifi­cata una successione universale tra le Usl e le Asl, bensì un subentro in via particolare delle Regioni, che a tal fine hanno infatti costituito apposite gestioni liquidatorie, nei confronti delle vecchie amministrazioni sanitarie.
Pur se i decreti del 1992/1993 lasciano comunque inal­terate le caratteristiche di Fondo del sistema delineato dalla legge istitutiva del Servizio sanitario nazionale, il riordino rappresenta per certi versi 1'antitesi alla tesi sostenuta nella legge 833/1978, ispirata come è a principi e modelli organizzativi fortemente diversi.
La carica di innovazione contenuta in quella che e stata definita la "riforma della riforma", ed in particolare il regime dell'aziendalizzazione, il sistema dell'accredita­mento e la nuova disciplina del personale dirigenziale si sono cosi tradotte in una sua controversa attuazione, talché negli anni novanta si è assistito ad ulteriori correzioni del decreto ed in generale ad interpretazioni della discipli­na a volte assai distanti tra loro.
- il riequilibrio delle modalità di competizione tra strut­ture pubbliche e quelle private;
- l'introduzione di nuove norme sul rapporto di lavoro del personale dirigenziale, per il quale si introduce defini­tivamente il regime dell'esclusività dell'impiego assunto presso le Istituzioni del Servizio sanitario nazionale.
La razionalizzazione del 1999 rappresenta 1'ultimo ten­tativo di addivenire ad un modello unico nazionale dell'ero­gazione dei servizi sanitari; a ciò risultano funzionali le linee di centralizzazione della materia, la ricerca di regole uguali per tutti nell'organizzazione delle Usl e nell'erogazio­ne delle prestazioni sanitarie, 1'eterodeterminazione dei contenuti delle leggi regionali, il mancato riconoscimento dei criteri di sussidiarietà verticale ed orizzontale nell'orga­nizzazione dei servizi e l'inibizione della concorrenza.
A pochi anni di distanza dall'emanazione dalle ultime norme di razionalizzazione del sistema, il Servizio sanitario nazionale incorre tuttavia in un ulteriore e più veloce evolu­zione, con la conseguenza che il decreto legislativo n. 229/99, già in larga parte inapplicato, risulta in più pezzi modificato per effetto di decreti correttivi e soprattutto superato da una nuova cornice istituzionale e normativa del sistema.
Ciò e dovuto in particolare all'affermazione di distinti modelli regionali di assistenza, di cui si dirà in un para­grafo successivo, ed all'evoluzione in senso "federalistico" del sistema di tutela della salute che, dopo i primi passi compiuti nel decreto legislativo n. 112/98, si afferma più compiutamente con il decreto legislativo n. 56/2000, recante il nuovo sistema di finanziamento regionale dei servizi, e con la riforma generale apportata con la revisione del titolo V, parte II, della Costituzione, che contiene i pre­supposti per l'approvazione di nuove e distinte discipline regionali delta sanità pubblica, il cui potere sostitutivo rispetto alla normativa nazionale viene esplicitamente avvallato da alcune sentenze della Corte Costituzionale.
Proprio nel solco della recente impostazione "federali­stica" della sanità, appare dunque opportuno richiamare infine, per dare completezza alla ricostruzione dell'evolu­zione istituzionale e legislativa del sistema sanitario pub­blico, il decreto Legge 18 settembre 2001, n. 347, convertito nella legge 16 novembre 2001, n. 405 che, sotto il sintetico titolo .Interventi urgenti in materia di spesa sanitaria» ed attraverso una tecnica normativa che non rivela immedia­tamente la sua portata fortemente innovativa, contiene importanti disposizioni riguardanti non solo il regime di finanziamento dei servizi, ma anche i presupposti per una diversa regolamentazione nelle Regioni degli ospedali pub­blici, delle forme di collaborazione strutturali tra pubblico e privato e dell'organizzazione dell'assistenza farmaceutica.
L. 23 dicembre 1978, n. 833. Istituzione del Servizio sanitario nazio­nale.
L. 23 ottobre 1992, n. 421. Delega al Governo per la razionalizzazione e la revisione delle discipline in materia di sanità, di pubblico impie­go, di previdenza e di finanza territoriale.
L. 30 novembre 1998, n. 419. Delega al Governo per la razionalizzazio­ne del Servizio sanitario nazionale e per l'adozione di un testo unico in materia di organizzazione e funzionamento del Servizio sanitario nazionale. Modifiche al d.lg.s. 30 dicembre 1992, n. 502.
Dlgs. 19 giugno 1999, n. 229. Norme per la razionalizzazione del Ser­vizio sanitario nazionale, a norma dell’art. 1 della L. 30 novembre 1998, n. 419( Decreto Legislativo 28 luglio 2000, n. 254 - "Disposizioni correttive ed integrative del decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229, per il potenziamento delle strutture per l'attività libero-professionale dei dirigenti sanitari")
BOTTARI - CILIONE, Legge 23 dicembre 1978, n. 833 e decreto legislativo n. 502 del 1992 e successive modificazioni - Testi coordinati ed annotati con la normativa statale e le pronunce della Corte Costitu­zionale, Maggioli, Rimini, 1997.
E’ inammissibile, per la mancanza del contenuto abrogativo ipotizza­to dai proponenti, la richiesta di referendum abrogativo ipotizzato dell’art.. 63, 2° comma, L. 23 dicembre 1978 n. 833, limitatamente alle parole: «che, secondo le leggi vigenti», «ad un istituto mutualistico di natura pubblica sano assicurati» e « nel limite delle prestazioni .sanitarie erogate agli assi­curati dal disciolto Inam».
L'art. 6 della legge 724/1994 rappresenta infatti un intervento eccezio­nale e temporaneo, in un quadro finanziario di emergenza, che va inserito in un'azione complessiva volta a contenere i1 disavanzo pubblico; si può ritenere che le disposizioni regionali abbiano introdotto, rispetto ai pregressi rapporti di credito e di debito delle Usl, meccanismi particolari di gestioni distinte e di contabilità separate, tali da consentire a uno stesso soggetto che subentrava nella loro posizione giuridica (le Asl) di evitare ogni confusione tra le masse patrimoniali, così da tutelare i creditori e di escludere ogni responsabilità delle stesse Asl in ordine ai debiti delle Usl.
Deve essere disposta la restituzione ai giudici rimettenti degli atti relativi alla questione di legittimità costituzionale degli artt. 1 e 2, 1.r. Liguria 24 marzo 2000 n. 26, nella parte in cui hanno trasferito alle aziende unità sanitarie locali, invece che alla Regione, la titolarità e la legittimazione, sostanziale e processuale, in ordine ai debiti delle soppres­se unità sanitarie locali, affinché riesaminino i termini della questione stessa alla luce della sopravvenuta legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3, il cui art. 3 ha sostituito l'intero testa dell'art. 117 Cost., invocato come parametro del giudizio.
A seguito della soppressione delle Usl e della conseguente istituzione delle Aziende unità sanitarie locali, si è realizzata la successione ex lege a titolo particolare delle Regioni nei rapporti obbligatori già facenti capo agli enti estinti, caratterizzata da una procedura di liquidazone affidata ad un'apposita gestione stralcio, strutturalmente e finalisticamente diversa dall'Ente .subentrante, individuata nell'ufficio responsabile della struttura sanitaria di riferimento (della cui soggettività usufruisce per tutta la durata della fase liquidatoria) e rappresentata dal direttore generale della nuova Azienda sanitaria nella veste di commissario liquidato­re; pertanto, i processi instaurati nei confronti di una Usl prima della sue soppressione proseguono tra le parti originarie ai sensi dell'art. 111 c.p.c. e la legittimazione a proporre o a ricevere l'impugnazione della sentenza spetta all'organo di rappresentanza della gestione stralcio, ovvero la Regione.
A seguito dell’entrata in vigore del dlgs. 30 dicembre 1992, n. 502 e delle leggi 23 dicembre 1994, n. 724 e 28 dicembre 1995, n. 549, le nuove aziende (Asl) non sono subentrate nei rapporti obbligatori dei quali erano titolari le unità sanitarie, in quanto i debiti sono stati trasferiti alle regioni; a seguito, poi, della costituzione delle c.d. «gestioni a stralcio» si è distinta l’attività d’accertamento delle obbligazioni degli enti soppressi da quella delle aziende di nuova istituzione, e con la successiva trasfor­mazione (l. 28 dicembre 1995, n. 549) di queste gestioni in quelle «liquidatorie», le regioni hanno attribuito le funzioni di commissari liquidatori ai direttori generali delle Asl, i quali, tra l’altro, amministrano e liquidano le situazioni debitorie delle Usl esistenti alla data del 13 dicembre 1994; e, fino a quando non si disporrà con un provvedimento specifico I'estinzio­ne delle gestioni liquidatorie (già «gestioni a stralcio»), la legittimazione processuale spetterà soltanto ad esse, perché, pur essendo prive di perso­nalità giuridica, hanno un autonomia funzionale, amministrativa e con­tabile e una propria capacità processuale, sia pure limitata alla gestione.
L’art. 6, comma 1, della legge 23 dicembre 1994, n. 724, come integra­to dall'art. 2, comma 14, della legge 28 dicembre 1995, n. 549, dispone che i rapporti obbligatori afferenti alle soppresse Usl non sono stati trasferiti alla responsabilità della ricostituita azienda Usl, ma spettano alla compe­tenza esclusiva delle apposite gestioni liquidatorie costituite presso le regioni. Con Ia soppressione delle Usl e la conseguente creazione delle aziende Usl non si è verificata una successione a titolo universale delle seconde nei rapporti giuridici delle prime, dal momento che i soggetti obbligati ad assunrere a proprio carico i debiti delle soppresse Usl sono stati individuati dal legislatore nelle apposite gestioni stralcio delle regioni.
E’ pertanto inammissibile un ricorso per esecuzione del giudicato proposto per crediti vantati dalla soppressa Usl nei confronti di una azien­da Usl, dal momento che nessuna legittimazione passiva può essere rico­nosciuta in capo a quest’ultima.