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Timestamp: 2018-02-25 21:59:28
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MANUAL DE FACTURACIÓN - PDF
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José María Luna Núñez
1 Página 1 de 39 ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR CARGO Coordinador de ASESORA DESARROLLO ORGANIZACIONAL GERENTE NOMBRE Javier Correa Libia Viviana Fonseca Guzmán ALEXANDER MESA ROMERO FIRMA FECHA Febrero 2013 Marzo DE Marzo DE 2013 VERSIÓN No FECHA DE APROBACIÓN CONTROL DE CAMBIOS DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO DE MARZO DE 2013 CREACION DE HRD
2 Página 2 de 39 MANUAL DE FACTURACION PARA EL SERVICIO DE URGENCIAS, HOSPITALIZACION Y CONSULTA EXTERNA DE LA EMPRESA SOCIALDEL ESTADO HOSPITAL REGIONAL DE DUITAMA INTRODUCCION La Ley 100 de 1993 establece un nuevo sistema de salud basado en el concepto de la competencia regulada. La ley plantea un sistema de salud unificado con dos Regímenes: el Contributivo EPS y el Subsidiado EPS-S. El primero sirve la población que trabaja en el sector formal y la población en general con capacidad de pagar por su propio seguro de salud. El régimen subsidiado afilia a los pobres que no tienen capacidad para comprar un seguro de salud y que carecen de un empleo formal que les afilie al sistema de seguridad social en salud. Según la ley toda la población del país tiene derecho a acceder a los servicios de salud y los usuarios mismos cuentan con autonomía en el momento de escoger una empresa aseguradora. Los dos regímenes están conformados por varios aseguradores que compiten por la afiliación de la población cubierta. En el caso del régimen contributivo, las Empresas Promotoras de Salud (EPS) son las responsables de la afiliación. Estas entidades pueden ser públicas, privadas, mixtas o cooperativas. Es por este motivo que se elabora un Manual de para que sirva de herramienta fundamental en el desarrollo de las diferentes actividades por parte de los facturadores de cada servicio, el cual lo podrán consultar al momento que requieran o alguna duda que exista en facturación, se diseña para que sirva para los servicios de Urgencias, Consulta Externa y Hospitalización en los Régimen Contributivo EPS, Subsidiado EPS-S y vinculados Sisben.
3 Página 3 de 39 RESOLUCION 685 DE DICIEMBRE DE 2012 ADOPTA MANUAL DE FACTURACION EN E.S.E. HRD 1. REGIMEN CONTRIBUTIVO EPS: DEFINICIONES COTIZANTE: Son las personas que mensualmente pagan o se les descuenta de su salario o pensión por la afiliación de Salud (EPS). En el caso de los trabajadores independientes se establece un ingreso mensual base de cotización por sobre el cual se realizan los aportes mensuales. BENEFICIOARIO: Es el afiliado que no es cabeza de familia ni aporta cotización, pero está cubierto por el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y la Policía Nacional en su condición de miembro de un núcleo familiar por su parentesco y/o dependencia económica de un afiliado cotizante. CUOTA MODERADORA: Son aportes económicos que deben pagarse por la prestación de algunos servicios de salud y que buscan regular su utilización y estimular su buen uso. COPAGO: Son aportes en dinero que corresponden a una parte del servicio requerido y que realizan única y exclusivamente los beneficiarios de las atenciones de carácter hospitalario. VERIFICACIÓN DE DERECHOS DE LOS USUARIOS:
4 Página 4 de 39 Es el procedimiento por medio del cual se identifica la entidad responsable del pago de los servicios de salud que demanda el usuario y el derecho del mismo a ser cubierto por dicha entidad. AUTORIZACIÓN: Es la formalización a través de la emisión de un documento o la generación de un registro por parte de la entidad responsable del pago para la prestación de los servicios requeridos por el usuario, de acuerdo con lo establecido entre el prestador de servicios de salud y la entidad responsable del pago. En el supuesto que la entidad responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los términos definidos en la normatividad vigente, será suficiente soporte la copia de la solicitud enviada a la entidad responsable del pago, o a la dirección departamental o distrital de salud. FACTURA O DOCUMENTO EQUIVALENTE: Es el documento que representa el soporte legal de cobro de un prestador de servicios de salud a una entidad responsable del pago de servicios de salud, por venta de bienes o servicios suministrados o prestados por el prestador, que debe cumplir los requisitos exigidos por la DIAN, dando cuenta de la transacción efectuada. COMPROBANTE DE RECIBIDO DEL USUARIO: Corresponde a la confirmación de prestación efectiva del servicio por parte del usuario, con su firma y/o huella digital (o de quien lo represente). Puede quedar cubierto este requerimiento con la firma del paciente o quien lo represente en la factura, cuando ésta es individual. Para el caso de las sesiones de terapia es necesario que el paciente firme luego de cada una de las sesiones, en el reverso de la autorización o en una planilla que el prestador disponga para el efecto. EL POS: El POS o Plan Obligatorio de Salud, es el conjunto de servicios de salud que todas las EPS, sin excepción, deben prestarles a todas las personas que estén afiliadas al Sistema
5 Página 5 de 39 de Seguridad Social en Salud por el Régimen Contributivo. ORDEN Y/O FÓRMULA MÉDICA: Documento en el que el profesional de la salud tratante prescribe los medicamentos y solicita otros servicios médicos, quirúrgicos y/o terapéuticos. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades. Para los siguientes servicios: COBERTURA Urgencias de cualquier orden, es decir, necesidades que requieren atención inmediata. Consulta médica general y especializada en cualquiera de las áreas de la medicina. Consulta y tratamientos odontológicos (excluyendo ortodoncia, periodoncia y prótesis). Exámenes de laboratorio y Rayos X. Hospitalización y cirugía en todos los casos en que se requiera. Consulta médica en psicología, optometría y terapias. Medicamentos esenciales en su denominación genérica. Atención integral durante la maternidad, el parto y al recién nacido. Estos servicios de atención que le garantiza el POS cubren las necesidades de salud de los colombianos, incluida la atención de enfermedades graves como SIDA y Cáncer. Ciertos tratamientos con fines estéticos están excluidos del POS. Algunos son: Cirugía estética con fines de embellecimiento, tratamientos nutricionales con fines estéticos, tratamiento de várices con fines estéticos, curas del sueño, tratamiento o medicamentos experimentales. REQUISITOS
6 Página 6 de 39 El paciente debe presentar al momento de facturar la consulta por Medicina Especializada lo contemplado en la Resolución 3047 de 2008 lo siguiente: a. Factura o documento equivalente. b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle. c. Autorización. Si aplica d. Comprobante de recibido del usuario. e. Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades f. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella. Es de aclarar que tanto cotizantes como beneficiarios deben cancelar Cuotas Moderadora en la parte ambulatoria de acuerdo a la categoría que pertenezca, Según ACUERDO 260/2004. Por ejemplo: RANGO NIVEL DE INGRESOS CUOTA MODERADORA A Ingresos inferiores a 2 SMLV. $ %. B Ingresos entre 2 y 5 SMLV. $ %. C Ingresos superiores a 5 SMLV. $
7 Página 7 de %. SALARIO MINIMO MENSUAL LEGAL VIGENTE PARA EL AÑO 2013 $ SALARIO MINIMO DIARIO LEGAL VIGENTE PARA EL AÑO 2013 $ SERVICIOS SUJETOS AL COBRO CUOTAS MODERADORAS Para el Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS artículo 6º, son las siguientes: 1. Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada. 2. Consulta externa por médico especialista. 3. Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. 4. Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. 5. Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. 6. Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de estos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con servicios de salud Las Cuotas Moderadoras se pagarán al momento de utilización de cada uno de los servicios, en forma independiente. Los copagos solo aplican en la parte de Hospitalización para Beneficiarios los cotizantes no cancelamos, por ejemplo: RANGO NIVEL DE % POR LÍMITE POR VALOR INGRESOS EVENTO EVENTO MÁXIMO AÑO A Inferior a 2 SMLV 11.5% $ $
8 Página 8 de 39 B Entre 2 y 5 SMLV 17.3% $ $ C Superior a 5 SMLV 23.0% $ $ SERVICIOS SUJETOS AL COBRO DE COPAGOS Para el Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS artículo 7º, son las siguientes: Se aplicará el cobro a los beneficiarios del cotizante de todos los servicios contenidos en el Plan Obligatorio en Salud. POS. Los únicos servicios que no tiene que pagar Copago el beneficiario son: 1. Servicios de promoción y prevención. 2. Programas de control en atención materno infantil. 3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles. 4. Enfermedades catastróficas o de alto costo. 5. La atención de urgencias. 6. Los servicios sujetos a la aplicación de cuotas moderadoras A las personas con discapacidad mental se deberá dar aplicación a lo establecido en el artículo 12 de la Ley 1306 de Para el efecto, el prestador de servicios de salud deberá verificar la identificación del usuario en la base de datos provista por los responsables del pago (Fosyga, Sispro, Gobernación de Boyacá, DNP, y las diferentes bases de datos de las diferentes Aseguradoras, la cual deberá cumplir con lo previsto en el Parágrafo 1 del Artículo 44 de la Ley 1122 de 2007.
9 Página 9 de 39 No se deben solicitar copias de los documentos como lo indica el decreto 4747 de 2007 No podrán exigirse al usuario copias, fotocopias o autenticaciones de ningún documento excepto que el acuerdo de voluntades de un contrato lo solicite al momento de radicar la facturación. La parte de facturación se realizara de acuerdo al contrato celebrado entre la EPS y la IPS puede ser: 1. Tarifa Soat, Plena o con un descuento de un porcentaje sobre esta. 2. Tarifa ISS 2001 y puede ser más o menos un porcentaje. QUES ES: 2. REGIMEN SUBSIDIADO EPS-S: El Régimen Subsidiado es el mecanismo mediante el cual la población más pobre del país, sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud a través de un subsidio que ofrece el Estado. El Acuerdo 11 de la cres de 2010 del artículo segundo lo siguiente: Por el cual se le cumple a la Corte Constitucional, y se unifican los planes de beneficios del régimen Contributivo y Subsidiado, para todos los menores de 18 años, a partir del 29 de enero de De los cero (o) y los menores de 18 años de edad, También tiene derechos plenos los subsidios parciales. PATOLOGIAS NO POS: Son aquellas que no se encuentran cubiertas por el POS o Plan Obligatorio de Salud, y se facturan a cargo del subsidio a la oferta en este caso a la secretaria de salud de Boyacá. EL POS-S: El POS o Plan Obligatorio de Salud, es el conjunto de servicios de salud que todas las EPS-S (empresa promotora de salud subsidiada), sin excepción, deben prestarles a todas las personas que estén afiliadas al Sistema de Seguridad Social en Salud por el Régimen Subsidiada y se divide en:
10 Página 10 de 39 SUBSIDIOS TOTALES: Las personas que acceden al esquema de subsidios totales tendrán derecho a recibir el conjunto básico de servicios de atención en salud establecidos en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado POS-S. Nuestra entidad se acoge a las normas que el gobierno nacional para el sector salud como son: LEYES: Ley 100 de 1993(Por la cual se crea el sistema de seguridad social en Salud) Ley 1122 de enero 9 de2007. (Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.) Ley 1438 de de 19 de enero de (Por medio de la cual se reforma el sistema general de seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones). DECRETOS: Decreto 2423 del 31 de diciembre de (Manual tarifario Soat). Decreto 1001 de 1997 Articulo 17 ( de las Empresas Comerciales del Estado Industrial.) Decreto numero 3990 de Octubre 17 de (Por el cual se reglamenta la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes del Tránsito del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, se establecen las condiciones de operación del aseguramiento de los riesgos derivados de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, eventos catastróficos y terroristas, las condiciones generales del seguro de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, Soat, y se dictan otras disposiciones. Decreto 3990 de 2007 (Accidentes de tránsito, ECATS y terroristas.) Decreto numero 4747 Diciembre 7 de (Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones.) RESOLUCIONES: Resolución número 3047 del14 de agosto de (Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en el Decreto 4747 de 2007).
11 Página 11 de 39 Resolución Articulo 3 (DIAN- no requiere autorización e numeración.) ACUERDOS: Acuerdo 256 de (Manual tarifario ISS) Acuerdo (Por el cual se define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.) Acuerdo 145 de (Por medio del cual se modifica la forma y condiciones de operación del Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones). Acuerdo 27 de 11 de octubre de 2011(unificación del pos personas de 60 años y mas) Acuerdo 008 de 2009 ( CRES Actualización POS-S y POS-C ) Acuerdo 011 de 2010 (Unificación POS-C y POS-S para niños entre 12 y 18 años) Acuerdo 029 de ( Por el cual se sustituye el Acuerdo 028 de 2011 que define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud ) Acuerdo 032 de 2012 (Unificación del pos para la población de los 18 a los 59 años.) A C U E R D O N Ú M E R O D E (28 DE DICIEMBRE DE 2011) Por el cual se sustituye el Acuerdo 028 de que define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud COBERTURA DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD EPS Y EPS-S ARTÍCULO 10. BENEFICIOS. Los beneficios contemplados en este Título se entienden dispuestos para los afiliados al Régimen Contributivo y para los afiliados al Régimen Subsidiado, para quienes se haya unificado o se unifique el Plan Obligatorio de Salud. ARTÍCULO 11. NIVELES DE LOS PROCEDIMIENTOS Y SERVICIOS INCLUIDOS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD. Para lograr los propósitos de aclaración del presente acuerdo se adopta la definición por niveles 1, 2 y 3 de los procedimientos en los casos descritos. Lo anterior sin perjuicio de las normas de calidad y habilitación de servicios al interior de un prestador de servicios de salud.
12 Página 12 de 39 ARTÍCULO 12. PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD. De conformidad con la estrategia de Atención Primaria en Salud -APS- el Plan Obligatorio de Salud cubre todas las atenciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, protección específica y detección temprana y adoptadas mediante las Resoluciones 412 y 3384 de 2000, 3442 de 2006 y 0769 y 1973 de 2008 del Ministerio de Salud y Protección Social. PARÁGRAFO. Si alguna de las normas o guías referidas en el presente Artículo son modificadas de tal forma que se incluyan tecnologías en salud, requieren aprobación expresa de la Comisión de Regulación en Salud para ser incluidas dentro de los contenidos del Plan Obligatorio de Salud. ARTÍCULO 13. ACCIONES PARA LA RECUPERACIÓN DE LA SALUD. El Plan Obligatorio de Salud cubre las tecnologías en salud contempladas en el presente Acuerdo para el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de las enfermedades y problemas relacionados con la salud de los afiliados de cualquier edad. ARTÍCULO 14. ATENCIÓN AMBULATORIA. Las tecnologías en salud cubiertas en el Plan Obligatorio de Salud según lo dispuesto en el presente Acuerdo, serán prestadas en la modalidad ambulatoria cuando el profesional tratante lo considere pertinente y según las normas de calidad vigentes. ARTÍCULO 15. ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS DE SALUD. Para acceder a los servicios especializados de salud es indispensable la remisión por medicina general u odontología general conforme al Sistema de Referencia y Contrarreferencia definido por la Entidad Promotora de Salud y por las normas de calidad vigentes. Se exceptúa el acceso a la especialidad de obstetricia, sin que ello se constituya en limitación de acceso a la atención por médico general, cuando el recurso especializado no sea
13 Página 13 de 39 accesible por condiciones geográficas o de ausencia de oferta en el municipio de residencia. Si el caso amerita interconsulta al especialista, el usuario debe continuar siendo atendido por el profesional general, a menos que el especialista recomiende lo contrario en su respuesta. Cuando la persona ha sido diagnosticada y requiere periódicamente de servicios especializados, podrá acceder directamente a dicha consulta especializada sin necesidad de remisión por el médico u odontólogo general. PARÁGRAFO. De conformidad con las normas de calidad vigentes en el país, las Entidades Promotoras de Salud podrán prestar servicios bajo la modalidad de Telemedicina para facilitar el acceso oportuno a los servicios. ARTÍCULO 16. SALUD ORAL. El Plan Obligatorio de Salud cubre las tecnologías en salud como están descritas en el presente Acuerdo. Para el caso de operatoria dental, cubre las obturaciones definitivas que sean necesarias a criterio del odontólogo tratante. PARÁGRAFO 1. Las obturaciones temporales que el profesional considere necesarias antes de las definitivas, son actividades que forman parte integral del procedimiento de operatoria dental. PARÁGRAFO 2. Cuando se trate de procedimientos odontológicos en pacientes en condiciones especiales que ameriten anestesia general o sedación asistida, de acuerdo con el criterio del odontólogo tratante; se entiende que éstas se encuentran incluidas en el Plan Obligatorio de Salud.
14 Página 14 de 39 ARTÍCULO 17. ATENCIÓN EN SALUD MENTAL. El Plan Obligatorio de Salud cubre la atención ambulatoria con psicoterapia individual o grupal, independientemente de la fase en que se encuentra la enfermedad, así: 1. Hasta treinta (30) sesiones de psicoterapia individual en total por psiquiatría y por psicología durante el año calendario. 2. Hasta treinta (30) terapias grupales, familiares y de pareja en total por psiquiatría y por psicología durante el año calendario. ARTÍCULO 18. ATENCIÓN PSICOLÓGICA Y/O PSIQUIÁTRICA DE MUJERES VÍCTIMAS DE VIOLENCIA. El Plan Obligatorio de Salud cubre la atención psicológica y psiquiátrica ambulatoria y con internación para las mujeres víctimas de violencia física, sexual o psicológica, cuando ello sea pertinente a criterio del médico tratante, y adicionales a las coberturas establecidas en los artículos 17 y 24. ARTÍCULO 19. MEDICINA Y TERAPIAS ALTERNATIVAS Y COMPLEMENTARIAS. Las Entidades Promotoras de Salud podrán incluir la utilización de medicinas y terapias alternativas y complementarias, por parte de los prestadores que hagan parte de su red de servicios, siempre y cuando éstas se encuentren autorizadas y reglamentadas debidamente para su ejercicio de acuerdo con lo establecido en la normatividad vigente sobre la materia. ARTÍCULO 20. ATENCIÓN DE URGENCIAS. El Plan Obligatorio de Salud cubre las tecnologías en salud necesarias para la atención de urgencias del paciente, teniendo en cuenta el resultado del Sistema de Selección y Clasificación de Pacientes en Urgencias, triage, según la normatividad vigente.
15 Página 15 de 39 ARTÍCULO 21. ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS. La cobertura de atención inicial de urgencias es obligatoria y su pago está a cargo de la Entidad Promotora de Salud cuando se trata de sus afiliados y la prestación oportuna es responsabilidad del prestador de servicios de salud al que el paciente demande el servicio, incluyendo la apropiada remisión cuando no cuente con las tecnologías necesarias para el caso. PARÁGRAFO. La atención subsiguiente, que pueda ser diferida, postergada o programada, será cubierta por la Entidad Promotora de Salud en su red adscrita, conforme a lo establecido en el presente Acuerdo y a la definición y contenidos del Plan Obligatorio de Salud. ARTÍCULO 22. ATENCIÓN DE URGENCIAS EN SALUD MENTAL. El Plan Obligatorio de Salud incluye la atención de urgencias del paciente con trastorno mental, en el servicio de urgencias y en observación. Esta atención cubre las primeras 24 horas, en el evento que ponga en peligro su vida o integridad o la de sus familiares y la comunidad. ARTÍCULO 23. ATENCIÓN CON INTERNACIÓN. El Plan Obligatorio de Salud cubre la atención en salud con internación en los servicios y unidades habilitadas según la normatividad vigente. PARÁGRAFO 1. El Plan Obligatorio de Salud reconoce a los afiliados la internación en habitación compartida, salvo que por criterio del profesional tratante esté indicado el aislamiento. PARÁGRAFO 2. Para la realización y/o utilización de las tecnologías en salud cubiertas por el Plan Obligatorio de Salud no existen limitaciones ni restricciones en cuanto al periodo de permanencia del paciente en cualquiera de los servicios de internación, siempre y cuando se acoja al criterio del profesional tratante.
16 Página 16 de 39 PARÁGRAFO 3. El Plan Obligatorio de Salud cubre la internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios y de quemados de conformidad con el criterio del médico responsable de la unidad o del médico tratante. ARTÍCULO 24. INTERNACIÓN PARA MANEJO DE ENFERMEDAD EN SALUD MENTAL. En caso de que el trastorno o la enfermedad mental ponga en peligro la vida o integridad del paciente o la de sus familiares y la comunidad, o por prescripción específica del médico tratante, el Plan Obligatorio de Salud cubre la internación de pacientes con problemas y trastornos en salud mental hasta por 90 días, acorde con la prescripción del médico tratante y las necesidades del paciente. Sin perjuicio del criterio del médico tratante, el paciente con problemas y trastornos en salud mental, se manejará de preferencia en el programa de "internación parcial", según la normatividad vigente. PARÁGRAFO. Los noventa (90) días podrán sumarse en una o más hospitalizaciones por año calendario. ARTÍCULO 25. ATENCIÓN DOMICILIARIA. La atención en la modalidad domiciliaria estará cubierta en los casos que se consideren pertinentes por el profesional tratante, bajo las normas de calidad establecidas en la normatividad vigente. ARTÍCULO 26. ATENCIÓN INTEGRAL DEL PROCESO DE GESTACIÓN, PARTO Y PUERPERIO. En el Plan Obligatorio de Salud se encuentran cubiertas todas las atenciones en salud, ambulatorias y de internación, por la especialidad médica que sea necesaria, del proceso de gestación, parto y puerperio. Ello incluye las afecciones relacionadas, las complicaciones y las enfermedades que pongan en riesgo el desarrollo y culminación normal de la gestación, parto y puerperio, o que signifiquen un riesgo para la vida de la madre, la viabilidad del producto o la supervivencia del recién nacido.
17 Página 17 de 39 ARTÍCULO 27. REINTERVENCIONES. El Plan Obligatorio de Salud cubre las reintervenciones que sean necesarias conforme a la prescripción del profesional tratante en los siguientes casos: 1. Que el procedimiento inicial o primario haga parte del Plan Obligatorio de Salud. 2. Que la segunda intervención esté incluida en el Plan Obligatorio de Salud. ARTÍCULO 28. ATENCIÓN DE PACIENTES CON ENFERMEDADES TERMINALES. En el Plan Obligatorio de Salud se cubre la terapia paliativa para el dolor y la disfuncionalidad y la terapia de mantenimiento y soporte psicológico, de ser requeridas durante el tiempo que sea necesario a juicio del médico tratante, siempre y cuando las tecnologías en salud estén contempladas en el presente Acuerdo. ARTÍCULO 29. PRINCIPIOS ACTIVOS Y MEDICAMENTOS. Los principios activos y medicamentos señalados en el Anexo 01 hacen parte del Plan Obligatorio de Salud y deben ser entregados por la Entidad Promotora de Salud. Los medicamentos de los programas especiales están financiados por el Ministerio de Salud y Protección Social. PARÁGRAFO 1. El POS incluye los principios activos contemplados en el Anexo 01 del presente acuerdo. La prescripción se realizará siempre utilizando la denominación común internacional exclusivamente. Al paciente le será suministrada cualquiera de las alternativas autorizadas por el INVIMA del principio activo, forma farmacéutica y concentración prescritos, independientemente de su forma de comercialización (genérico o de marca).
18 Página 18 de 39 PARÁGRAFO 2. En el caso de los medicamentos anticonvulsivantes, anticoagulantes orales y otros de estrecho margen terapéutico definidos de forma periódica por el INVIMA no deberá cambiarse ni el producto ni el fabricante una vez iniciado el tratamiento. Si excepcionalmente fuere necesario, se realizará el ajuste de dosificación y régimen de administración y deberá hacerse con monitoreo clínico y paraclínico. PARÁGRAFO 3. Se consideran no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud las combinaciones de los principios activos que se describen en el Anexo 01, salvo excepciones expresas contenidas en el presente Acuerdo. PARÁGRAFO 4. En los casos en que un principio activo incluido en el listado del Plan Obligatorio de Salud incluya una sal o un éster, el medicamento prescrito deberá mantener el mismo principio activo con la sal o éster descrito en el Plan Obligatorio de Salud. PARÁGRAFO 5. Los medicamentos descritos en el Anexo 01 del presente Acuerdo están cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud, cualquiera que sea el origen, la forma de fabricación o el mecanismo de producción del principio activo. PARÁGRAFO 6. Los principios activos y medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud deben ser empleados estrictamente en las indicaciones consignadas en el registro sanitario expedido por el INVIMA a la fecha de entrada en vigencia del presente Acuerdo. PARÁGRAFO 7. Para efectos de la cobertura de lo señalado en el Anexo 01 del presente Acuerdo, en la forma farmacéutica Tableta con o sin recubrimiento que no modifique la liberación del fármaco, entiéndase que incluye: tableta, tableta recubierta, tableta con película, tableta cubierta (con película), gragea y comprimido.
19 Página 19 de 39 ARTÍCULO 30. MEDICAMENTOS Y BIOLÓGICOS DE PROGRAMAS ESPECIALES. Es responsabilidad de las Entidades Promotoras de Salud garantizar el acceso y la administración de los medicamentos y biológicos de Programas Especiales incluidos en el Plan Obligatorio de Salud y financiados con cargo a los recursos de la Nación, según las normas técnicas y guías de atención para las enfermedades de interés en salud pública. ARTÍCULO 31. GARANTÍA DE CONTINUIDAD A LOS MEDICAMENTOS. Las Entidades Promotoras de Salud deberán garantizar al paciente ambulatorio de forma continua e ininterrumpida la continuidad del tratamiento iniciado en la modalidad hospitalaria o viceversa, según criterio del profesional tratante y la cobertura del Plan Obligatorio de Salud. ARTÍCULO 32. MEDIOS DIAGNÓSTICOS. Los medicamentos y soluciones o sustancias diferentes a medios de contraste, que se encuentren descritos en el Anexo 01 están cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud, cuando son usados para realizar pruebas farmacológicas diagnósticas y para la práctica de las tecnologías en salud de carácter diagnóstico, contenidas en el presente Acuerdo. ARTÍCULO 33. TRASPLANTES. Para los trasplantes cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud, la prestación comprende: 1. Estudios previos y obtención del órgano o tejido del donante identificado como efectivo. 2. Atención del donante vivo hasta su recuperación, cuya atención integral estará a cargo de la Entidad Promotora de Salud del receptor. 3. Procesamiento, transporte y conservación adecuados del órgano o tejido a trasplantar, según tecnología disponible en el país. 4. El trasplante propiamente dicho en el paciente.
20 Página 20 de Tecnologías en salud para preparar al paciente y para la atención o control pos trasplante. 6. Tecnologías en salud necesarias durante el trasplante. 7. Los principios activos y medicamentos serán cubiertos conforme con lo dispuesto en el presente Título. Los numerales anteriores están sujetos a que dichas tecnologías en salud estén incluidas en el presente Acuerdo. PARÁGRAFO. Las entidades promotoras de salud no están obligadas a asumir el valor de los estudios realizados en donantes no efectivos. ARTÍCULO 34. INJERTOS. En caso de procedimientos que conlleven la realización o uso de injertos, la cobertura en el Plan Obligatorio de Salud incluye los procedimientos de la toma del tejido de un donante humano, es decir, autoinjertos o aloinjertos. En el caso de injertos heterólogos, el Plan Obligatorio de Salud solamente cubrirá los necesarios para los procedimientos descritos en el presente Acuerdo. ARTÍCULO 35. SUMINISTRO DE SANGRE TOTAL O DE PRODUCTOS HEMODERIVADOS. El Plan Obligatorio de Salud cubre los productos de banco de sangre listados en el presente Acuerdo. PARÁGRAFO. Cuando el usuario requiera cualquiera de las tecnologías en salud correspondientes al banco de sangre listadas en el presente Acuerdo, los prestadores de servicios de salud y las entidades promotoras de salud no podrán exigir al afiliado el suministro en especie de sangre o de productos hemoderivados, como contraprestación a una atención en salud.
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PÓLIZA DE SEGURO DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO QBE SEGUROS S.A. RÉGIMEN CONTRIBUTIVO. CONDICIONES GENERALES SUJETO A LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES DE LA PRESENTE PÓLIZA, QBE SEGUROS S.A. INDEMNIZARÁ AL TOMADOR