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Timestamp: 2017-05-25 07:17:36
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Prevención del Tabaquismo. v13, n1, Enero/Marzo 2011. by SEPAR - issuu
Prevención delTabaquismo
de Neumología y Cirugía Torácica13Volumen 13 · Número 01 · Enero / Marzo 2011sumario
José Ignacio de Granda Orive, Francisco Roig Vázquez, Javier Jareño Esteban
Ya tenemos ley, ¿y ahora qué?
Carlos A. Jiménez-Ruiz, Miguel Barrueco Ferrero, J. I. de Granda Orive, A. Pérez Trullen,
Factores que inﬂuyen en la cesación tabáquica: la cooximetría como instrumento
V. Cortí, M. Moral, T. López, X. Boleda, J.C. Gomez
Inﬂuencia de la gestación sobre el grado de exposición pasiva al humo de tabaco
J. Ansorena de Paul, E. Salgado Reguero, M. Ancín Pagoto
Bibliografía Comentada 2010
Un inesperado e indeseado efecto de la ley 42/2010
Lorenzo M. Pérez Negrín, Gádor Ramos Villalobos
¿Por qué no se trata el tabaquismo del paciente hospitalizado?
Normas de publicaciónRevista incluída en el Índice Médico Español (IME)
Ciencias de la Salud (IBECS)Volumen 13 · Número 1 · Enero/Marzo 201113012011Junta Directiva
PresidentePrevención del Tabaquismo
DirectorN. Amor Besada (Madrid)J. Ruiz Manzano (Barcelona)C.A. Jiménez RuizF.J. Ayesta Ayesta (Santander)Vicepresidente Cirujano Torácico
J.J. Rivas de Andrés (Zaragoza)Vicepresidente Neumólogo
E. Chiner Vives (Alicante)Vicesecretario-Tesorero
M. Blanco Aparicio (A Coruña)Coordinadores ÁreasDirector Adjunto
A. Pérez TrullénComité AsesorSecretarioN. Altet Gómez
M. Torrecilla GarcíaN. Altet (Barcelona)Coordinación EditorialAsma
A. López Viña (Madrid)Circulación pulmonar
A. Baloira Villar (Pontevedra)Cirugía Torácica
J.M. Borro Maté (A Coruña)Enfermería y fisioterapia
D.E. Vicente Macián Rubio (Valencia)EROM
C. Martínez González (Oviedo)TRS-VM-CRC0
J. Terán Santos (Burgos)EPOC
M. Calle Rubio (Madrid)Oncología
M. García Yuste (Valladolid)Tabaquismo
C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)Técnicas y trasplantes
A. Salvatierra valázquez (Córdoba)TIR
J. Blanquer Olivas (Valencia)Área Tabaquismo
C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)Vocales
D.E. C. Esquinas López (Barcelona)Edita:
Título abreviado: Prev.tab. (Internet)N. Tomàs CastelltortJ. Astray Mochales (Madrid)
J. Sala Felís (Oviedo)Comité CientíficoE. Saltó i Cerezuela (Barcelona)R. Abengozar Muela (Toledo)
J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)L. Sánchez Agudo (Madrid)
A. Santacruz Siminiami (Murcia)Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Directores
de Revistas Médicas, disponibles en http://www.icmje.org/faq.pdf13J.C. Serrano Rebollo (Toledo)Consultores InternacionalesV. Sobradillo Peña (Bilbao)L. Dale (EE.UU.)
J.E. Henningfield (EE.UU.)B. Steen (Madrid)
P. Vaquero Lozano (Madrid)13A. Vellisco García (Sevilla)
F. Villar Alvarez (Madrid)C.R. Jaen (EE.UU.)
P. Tonnesen (Dinamarca)Foro Autonómico de
Tabaquismo de la SEPARSEARF.L. Márquez Pérez (Badajoz)Comité ejecutivo Área de
Tabaquismo de la SEPARPresidenteSOCALPARCoordinadorJ. Ruiz Manzano (Barcelona)M. Barrueco Ferrero (Salamanca)Sociedades científicas integrantesSOCAMPARAIREJ.M. Ruiz de Oña Lacasta (Toledo)A. Cascales García (Ibiza)SOCAPASTURPARM.N. Altet Gómez (Barcelona)M.A. Martínez Muñiz (Asturias)SOGAPARNEUMOCANJ. Tabara Rodríguez (A Coruña)L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife)SOMUPARNEUMOMADRIDA. Santacruz Siminiani (Murcia)J.L. Rodríguez Hermosa (Madrid)
NEUMOSURP.J. Romero Palacios (Granada)
SADARA. Pérez Trullén (Zaragoza)SVNEUMOJ. Signes-Costa Miñana (Alicante)
SVNPRE. Ruiz de Gordejuela Sáenz-Navarrete
(Vizcaya)C.A. Jiménez-RuizSecretario
S. Solano ReinaVocales
J.C. Serrano RebolloRepresentantes
S. Solano Reina (Madrid)Representante de la SEPAR
J.A. Riesco Miranda (Cáceres)Prevención delTabaquismo
13012011Volumen 13 · Número 1 . Enero/MarzoÁrea de Tabaquismo
de Neumología y Cirugía Torácicasumario
6Tabaquismo y cáncer de pulmón
José Ignacio de Granda Orive, Francisco Roig Vázquez, Javier Jareño Esteban10Ya tenemos ley, ¿y ahora qué?
Originales14Factores que inﬂuyen en la cesación tabáquica: la cooximetría como instrumento
V. Cortí, M. Moral, T. López, X. Boleda, J.C. Gomez20Inﬂuencia de la gestación sobre el grado de exposición pasiva al humo de tabaco
Artículo especial29Bibliografía Comentada 2010
Cartas al Director41Un inesperado e indeseado efecto de la ley 42/2010
Lorenzo M. Pérez Negrín, Gádor Ramos Villalobos43¿Por qué no se trata el tabaquismo del paciente hospitalizado?
P. Plaza Valía4513Normas de publicaciónEditorialTabaquismo y cáncer de pulmón
José Ignacio de Granda Orive, Francisco Roig Vázquez, *Javier Jareño Esteban
6Servicio de Neumología, Hospital Infanta Elena, Valdemoro. Madrid
*Servicio de Neumología. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, MadridINTRODUCCIÓN
Desde hace ya muchos años no existe ninguna duda de
la relación causal entre el tabaquismo y el desarrollo de
cáncer de pulmón1. En España se observa claramente un incremento del número de muertes por cáncer
de pulmón, tanto en hombres como en mujeres desde
hace décadas2. El 90% de los pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón tienen una historia previa
de consumo de tabaco, y muchos de ellos fuman en el
momento del diagnóstico3.
PREVALENCIA DE FUMADORES, RECAÍDAS Y
PREDICTORES DE RECAÍDA EN PACIENTES
DIAGNOSTICADOS DE CÁNCER DE PULMÓNConocemos, por estudios recientes4-7, que en el momento del diagnóstico continúan fumando entre el 24
al 60% y hasta el 80% tras el diagnóstico de los pacientes8. Esta variabilidad probablemente se deba a que
son utilizados en varios trabajos datos retrospectivos,
distintas definiciones de fumador y de exfumador, en
algunos estudios no se ha utilizado confirmación biológica del estatus de fumador, muchas veces se valora
el estatus de fumador o de no fumador en el momentoCorrespondencia:
Dr José Ignacio de Granda Orive.
C/ Cavanilles 43, 7ºE
Recibido: 31 enero 2011. Aceptado: 29 de enero de 2011
Prev Tab 2011;13(1):6-9del diagnóstico del cáncer de pulmón y también esta
heterogeneidad podría ser el reflejo de diferencias regionales y sociodemográficas9. Recientemente varios
estudios han examinado la conducta de fumar en pacientes con cáncer de pulmón, Sanderson Cox, et al4
evaluaron a 226 pacientes con neoplasia pulmonar no
células pequeñas en estadios IIIA y IIIB con el objetivo de examnar los cambios de conducta de fumador,
en, antes y después del diagnóstico de cáncer. El 96%
de ellos tenían historia previa de fumador; el 65,5%
no fumaba en el momento de entrar en el estudio y el
40% no fumaba en el momento del diagnóstico, disminuyendo el porcentaje de fumadores al 29% en el
momento de comenzar el seguimiento (semanas tras el
diagnóstico), un 33% de aquellos que fumaban activamente dejaron de fumar en algún momento del seguimiento pero solamente hubo un 30% de abstinentes al
final del estudio. Esto nos indica que un número relevante de pacientes continúa fumando. Por otra parte
existe un porcentaje importante de pacientes que recaen. Con el objetivo de caracterizar la tasa de recaídas
y el tiempo que pasa hasta dicha recaída en pacientes
diagnosticados de cáncer de pulmón en estadios iniciales tras la cirugía, Walker, et al10 encontraron una tasa
de recaídas del 44%, produciéndose el mayor riesgo
para recaer entre el segundo y el cuarto mes tras la cirugía. En un estudio posterior de los mismos autores11
en el que incluyeron un mayor número de pacientes,
encontraron que en cualquier momento tras la cirugía
un 42,9% fumaba de los 154 pacientes incluidos en el
estudio, a los 12 meses tras la cirugía el 36,9% estaba
fumando y recaía el 50,4% de los 131 pacientes que
completaron al menos una visita de seguimiento y del
51,2% de los 84 pacientes que completaron los 12 me-ses de seguimiento, habiendo recaído el 60% de ellos
antes de los 2 meses tras la cirugía. Los autores encontraron que un alto riesgo de recaída se asoció a bajos
ingresos, a haber tenido poco tiempo de abstinencia
tras la cirugía (la posibilidad de estar fumando a los 12
meses fue de 1,84 veces más si se recaía en 30 días después de la cirugía que si se hacía a los 60 días), a tener
mucho craving y aunque no de forma significativa a ser
hombre. Otros autores han encontrado similares predictores de recaída tras la cirugía en pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón. Pinto, et al12 encontraron
que seguir fumando se asoció a menor disposición a
dejarlo previamente, a tener parientes fumadores en
el domicilio, a un mayor tiempo entre el diagnóstico
y las acciones terapéuticas tomadas contra el cáncer, a
una mayor dependencia por la nicotina, a una menor
autoeficacia y menor percepción del riesgo, aquellos
pacientes que no identifican las ventajas de dejar de
fumar y aquellos con un mayor distress emocional. En
un trabajo realizado en 230 mujeres diagnosticadas de
cáncer de pulmón, Cooley, et al13 asociaron el mantenerse fumando a una mayor juventud, a tener fumadores en el hogar, y a la depresión. Los mismos autores,
en un trabajo posterior7, encontraron que se asoció a
seguir fumando una menor edad y haber dejado de fumar 6 meses antes del diagnóstico de cáncer de pulmón, así como tener dolor en el postoperatorio, un
bajo nivel educacional, un menor número de comorbilidades y ser hombre. El patrón se repite en los diferentes trabajos que analizan los predictores asociados
con continuar fumando y exactamente los contrarios a
los anteriores se asociaron con no fumar como encontraron Schnoll, et al14: los casados, los que presentaban
una baja dependencia por la nicotina, aquellos con altos niveles de autoeficacia, con datos previos a favor
de dejar de fumar, con percepción del riesgo, tenían
más probabilidades de mantenerse sin fumar.CONTINUAR FUMANDO SE ASOCIÓ A ….
Se ha observado que continuar fumando a los 6 meses
tras el diagnóstico de cáncer de pulmón se ha asociado a
un mayor número de efectos secundarios4 como náuseas,
vómitos, letargia, esofagitis, disnea, así como a unos niveles de dolor mayores15. Asimismo, se ha podido demostrar
que la calidad de vida de los pacientes diagnosticados de
cáncer de pulmón que siguen fumando basándose, tanto
en una escala de síntomas5 como empleando escalas de
medida como el cuestionario SF-3616 es claramente peor
que en aquellos que no fuman. Además los pacientes que
se mantienen sin fumar presentan un mejor estatus performance que los que continúan fumando17.Por otro lado, Zhou, et al18 examinaron la asociación
entre la cesación tabáquica y la supervivencia total así
como el tiempo libre sin recurrencias en un grupo de
pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón. Sobre
un total de 543 pacientes diagnosticados de cáncer de
pulmón, los autores encontraron un total de 191 recurrencias y 285 muertes con una media de 57 meses
de seguimiento. El ratio total de supervivencia a los 5
años fue del 50, 58, y 76% para los fumadores, exfumadores y nunca fumadores respectivamente. Aunque esta diferencia entre fumadores y exfumadores no
fue significativa si presentó una tendencia positiva de
supervivencia para los ex – fumadores (p = 0,09), asociándose a peor supervivencia total, una mayor edad,
ser hombre, un estadio de tumor más avanzado, y el
carcinoma escamoso como estirpe tumoral. Dejar de
fumar de asoció igualmente a más tiempo libre sin recurrencias. En este sentido Parsons, et al3 revisaron, en
un meta-análisis, estudios aleatorizados u observacionales que midieran el efecto de dejar de fumar después
del diagnóstico de cáncer de pulmón y analizaron la
evidencia que tiene dejar de fumar en el pronóstico de
los pacientes. Los autores encontraron una asociación
positiva entre mantenerse fumando y un aumento de
riesgo por toda causa de muerte y una mayor tasa de
recurrencias en estadios iniciales en tumores no células
pequeñas y un mayor riesgo por toda causa de muerte,
desarrollo de un segundo tumor primario y de recurrencias en tumor limitado de células pequeñas. Por
ello los autores concluyen que existe evidencia de que
seguir fumando tras el diagnóstico de cáncer de pulmón en estadios iniciales empeora el pronóstico.
Otro aspecto a tener en cuenta es que los que siguen
fumando incrementan la morbilidad y la toxicidad de la
radioterapia (mucositis; esofagitis) y que el tratamiento quimioterápico puede ver alterado el metabolismo
de los fármacos y ser, por lo tanto, menos efectivos
lo que puede dar lugar a un mayor número de metástasis. Se ha observado que en vivo la nicotina puede
inducir proliferación de las líneas tumorales celulares,
promoviendo resistencia a la apoptosis inducida por la
quimioterapia9.ABSTINENCIA TABÁQUICA Y CRIBADO DE CÁNCER DE PULMÓN EN POBLACIÓN FUMADORA
Recibir múltiples avisos de algo patológico tras realizar una tomografía computarizada (TC) de tórax
en el screening de cáncer de pulmón en fumadores
podría demostrar una mayor abstinencia en estos fumadores. Lo anterior fue la hipótesis del estudio de
Townsend, et al19, estudio longitudinal que incluyó aPrevención delTabaquismo78926 fumadores y 594 ex – fumadores que participaron durante tres años realizándose anualmente un TC
de baja radiación. Los autores concluyen que los fumadores con hallazgos anormales en el TC de tórax
tras múltiples chequeos son más propensos a estar
abstinentes tras tres años de control, por lo que se
trata de un momento idóneo para aumentar la motivación para dejar de fumar. Se asoció la abstinencia a
los tres años con una mayor edad, una peor función
pulmonar al inicio y con hallazgos anormales en el
TC que requirieran de un control más exhaustivo.
Anderson, et al20 realizaron un estudio cuyo objetivo
fue examinar cómo los resultados negativos (ausencia
de hallazgos patológicos) de un cribado con TC de
tórax en pacientes fumadores reduce la abstinencia
y aumenta las recaídas. Los autores encontraron que
aquellos que recibieron unos resultados negativos
(sin alteraciones) tenían un 28% menos de probabilidades de estar abstinentes al compararlo con aquellos
que recibían un resultado positivo por alteraciones
en el TC, pero este efecto se perdía en el tiempo, no
perdurando más allá de los 6 años. En los abstinentes
de larga duración (abstinencia previa a entrar en el
programa de cribado) la tasa de recaída fue del 4,4%
a los 6 años de seguimiento y no influyó el screening
para recaer. Tampoco hubo diferencias significativas
de recaída en cuanto al cribado. Por todo ello los autores concluyeron que según la evidencia presentada
un cribado negativo en un programa de screening de
cáncer de pulmón no se asocia con menor abstinencia o mayor número de recaídas. Se han encontrado
como predictores de abstinencia tras un cribado con
TC en pacientes fumadores el encontrar alteraciones
en el TC lo que hará que se realicen más intentos
de dejar de fumar y que estos sean más largos21, que
exista una alta motivación para dejar de fumar, mayor
nivel educacional y baja dependencia, un peor FEV1
previo y una menor tasa de paquetes/año y de nuevo
el encontrar alteraciones en el TC de tórax22,23.
ABSTINENCIA TABÁQUICA Y
CIRUGÍA DE TORÁXActualmente esta fuera de toda duda que los pacientes
fumadores que se someten a una cirugía torácica tienen
un mayor número de complicaciones pulmonares y de
posibilidad de fallecer tras una resección pulmonar mitigándose esto lentamente por la cesación previa. En
general existe mayor riesgo general (por aumento de
comorbilidades; IAM, EPOC,….), un mayor número
de complicaciones perioperatoria y postoperatorias,
lo que promueve una mayor estancia hospitalaria con
aumento de costes. Es reconocido que dejar de fumarincrementa la supervivencia, con menores complicaciones perioperatorias.
TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO EN EL PACIENTE
DIAGNOSTICADO DE CÁNCER DE PULMÓNEn general el paciente fumador con cáncer de pulmón
presenta unas características como fumador que hacen
que ya de por sí presente a priori unas mayores dificultades para dejar de fumar. Son pacientes con altos
niveles de dependencia generalmente, presentan importantes comorbilidades y dificultades para dejar de
fumar además de peor salud y estrés emocional. Ante
todo debemos considerar la intervención en tabaquismo como parte sustancial del tratamiento del cáncer
de pulmón, estando éste integrado en la totalidad terapéutica del paciente, no sólo por todo lo expuesto
más arriba sino por la dificultad que conlleva dejar de
fumar en estos pacientes8. Se necesitan tratamientos
individualizados, combinando los tratamientos psicológico/conductuales y farmacológicos disponibles,
además de los proactivos mediante teléfono e Internet
y probablemente la intervención deberá ser más intensaCONCLUSIONES
Tras todo lo expuesto anteriormente podemos concluir que:
– Muchos pacientes con cáncer de pulmón continúan fumando tras el diagnóstico.
– Aquellos que consiguen dejar de fumar tienen una
alta tasa de recaídas.
– Mayor riesgo de complicaciones en y tras la cirugía: alteración en la cicatrización e infecciones y
– Los que siguen fumando incrementan la morbilidad y la toxicidad de la radioterapia (mucositis;
esofagitis).
– El tratamiento quimioterápico puede verse alterado a través del metabolismo de los fármacos
siendo así menos efectivos (más metástasis). Se
ha observado que en vivo la nicotina puede inducir proliferación de las líneas tumorales celulares,
promoviendo resistencia a la apoptosis inducida
por la quimioterapia
– Menos calidad de vida y estatus performance, menor supervivencia, mayor probabilidad de segundo tumor y una menor salud mental.
– Oportunidad de abstinencia tras un cribado para
cáncer de pulmón.– El tratamiento del tabaquismo debería considerarse como parte de la decisión terapéutica general.
Combinación conductual/farmacológica y proactiva.BIBLIOGRAFÍA
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and smoking abstinence: 2 year follow – up data from
the Dutch – Belgian randomised controlled lung cancer
screening trial.Prevención delTabaquismo9EditorialYa tenemos ley, ¿y ahora qué?
10S. Solano Reina
Comité de redacción de la Revista Prevención del TabaquismoLa entrada en vigor el pasado día 2 de Enero de 2011
de la nueva legislación que regula el consumo del tabaco, la Ley 42/2010, de 30 de diciembre, por la que se
modifica la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de
la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de
los productos del tabaco1, ha supuesto un gran avance
para la salud pública española. Ahora sí, que podemos
decir sin ningún tipo de ambages, que esta ley servirá
para proteger la salud de los no fumadores frente al
aire contaminado por humo de tabaco. La anterior ley
fue un modelo perfecto de lo que no debería ser una
ley de regulación del consumo del tabaco. Sus grandes
lagunas en cuanto a proteger la salud de los no fumadores en los lugares de ocio, en cuanto a controlar la
publicidad indirecta de las labores de tabaco y en cuanto a la falta de oferta de asistencia sanitaria a los fumadores para ayudarlos a dejar de fumar, la hacían una
Ley ineficaz y que, además, la mayoría de los ciudadanos no cumplía por la falta de claridad en su articulado.
Por estas razones, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR siempre criticó dicha
legislación y defendió la necesidad de cambiarla2.Correspondencia:
C/ Santacruz del Marcenada, 9
Recibido: 28 enero de 2011. Aceptado: 15 febrero de 2011
Prev Tab 2011;13(1):10-13En el momento actual disponemos de una legislación
que es modélica en cuanto a la regulación del consumo del tabaco en los lugares públicos. Nos parece especialmente notable y digno de reseñar el articulado
que hace referencia a la prohibición del consumo del
tabaco en los parques infantiles y en los alrededores
de los centros sanitarios y escolares. Creemos que la
introducción de estos puntos es un hecho pionero de
él que todos nos debemos sentir orgullosos.
Es importante destacar que la Ley se esta cumpliendo
de manera generalizada por toda la población española. A excepción de algunos hechos puntuales que han
sido muy escasos y que, a pesar de ello, han tenido
una gran repercusión mediática, la inmensa mayoría de
la población general española esta cumpliendo con la
ley sin ningún tipo de problema. Es más, hay algunos
datos que así lo demuestran. De acuerdo a un estudio de mercado realizado por GfK y algunos de cuyos
resultados se publicaron recientemente en la prensa
española se sabe que el 98% de los bares españoles
cumple con el articulado de la ley y que sólo uno de
cada diez consumidores ha tenido que alterar sus hábitos por causa de la misma. Es más, dos de cada tres
fumadores confesaban que les molestaba el humo de
tabaco a su lado3.
No obstante, no todo son parabienes en esta nueva
legislación, también, existe alguna que otra limitación
en su articulado. Nos parece especialmente peligroso
la concesión que se hace a la venta de tabaco en lugares donde antes estaba prohibida y mediante maquinas
expendedoras. Creemos que esta concesión supone facilitar el acceso a la droga no sólo de los adultos, sino,
también, de los jóvenes y adolescentes. No podemosdejar de criticar la cláusula que permite que un 30%
de las habitaciones hoteleras no sean libres de humo
de tabaco y no nos parece acertado el haber permitido
la existencia de los clubes privados de fumadores por
cuanto que puede existir riesgo de crear una puerta falsa para el consumo del tabaco en los lugares de ocio4-6.
Pero, sin duda, el fallo más relevante que encontramos
en esta norma es su falta de concreción en cuanto a definir una política de asistencia sanitaria al fumador que
sea realmente eficaz para ayudarle a dejar de fumar.
Y en las circunstancias actuales, ¿cuales deberían ser las
actuaciones prioritarias que los profesionales sanitarios
deberíamos desarrollar? Sin duda, que todos los profesionales sanitarios españoles debemos felicitarnos porque ha sido la presión que hemos realizado, bien de
forma personal o bien, a través de nuestras respectivas
sociedades científicas, una de las bazas fundamentales
para conseguir que el gobierno se planteara la reforma
de la antigua y obsoleta ley de regulación 28/20057.
Por ello, creo que ahora ha llegado el momento de decidir cual es el próximo paso a seguir. A continuación
nos gustaría exponer algunas consideraciones que nos
podrán ayudar a convenir cual sería el próximo paso a
dar con el objetivo de llegar a controlar el tabaquismo
en nuestro país.la institucionalización de la intervención sanitaria en
todos los fumadores. Cualquier fumador que acuda al
sistema nacional de salud debe recibir consejo por parte de un profesional sanitario para informarle sobre la
necesidad de abandonar el consumo de tabaco y para
ayudarle a dejarlo. La generalización de la asistencia al
fumador en todo el ámbito sanitario, no sólo en atención primaria sino, también en la atención especializada y en hospitales debe ser necesaria. La creación y
desarrollo de Unidades Especializadas en Tabaquismo,
donde algunos fumadores puedan ser derivados y donde se lleven a cabo funciones de docencia e investigación, debe ser prioritaria. Y, por último, la financiación
pública de los tratamientos del tabaquismo, como se
financian los tratamientos de cualquier otra enfermedad crónica, debe ser obligada.
Con frecuencia se oye decir y se escribe, quizás con
demasiada ligereza, que la oferta de ayuda sanitaria a
todos los fumadores para que dejen de fumar no es un
hecho totalmente comprobado por cuanto que todavía
hay alguna duda sobre la eficacia, seguridad de uso y
relación coste/beneficio de los diferentes tratamientos farmacológicos del tabaquismo y por cuanto que
la mayoría de los fumadores dejan de fumar sin recibir
ningún tipo de ayuda9. Nos parece que estas afirmaciones no se corresponden con la realidad científica,
son una falacia y están cargadas de irresponsabilidad
profesional.Tradicionalmente se han establecido que la mejor forma de controlar la epidemia del tabaquismo en una
determinada población es mediante la puesta en marcha de tres tipos de medidas: unas encaminadas a prevenir que los jóvenes se inicien al consumo de tabaco,
otras dirigidas a proteger la salud de los no fumadores frente al aire contaminado por humo de tabaco y
otras enfocadas a ayudar a que los fumadores abandonen el consumo del tabaco8. Después de la entrada
en vigor de esta nueva legislación podemos decir que,
probablemente, nuestro país esta muy necesitado de
desarrollar las medidas encaminadas a proporcionar
asistencia sanitaria a los fumadores para que dejen de
fumar. Hay que tener en cuenta que el establecimiento
de una normativa reguladora del consumo del tabaco
como la que esta vigente en España va a suponer que
un buen número de fumadores se planteé el abandono
del consumo del tabaco y que muchos de ellos acudan
a su médico o a otro profesional sanitario pidiendo
ayuda para dejar de fumar. Es obligatorio que el sistema nacional de salud se prepare para ofertar a estos
fumadores una asistencia de calidad que cumpla con
criterios de excelencia.Todas las guías nacionales e internacionales sobre tratamiento del tabaquismo recomiendan que los fumadores que quieren dejar de fumar deben recibir tratamiento psicológico, de mayor o menor intensidad,
para combatir la dependencia psíquica que tienen por
el cigarrillo y tratamiento farmacológico para combatir la dependencia física que tienen por la nicotina.
La utilización de tratamiento farmacológico no estaría
recomendada sólo en algunas circunstancias: fumadores leves, fumadores de menos de 16 años edad, fumadoras embarazadas y fumadores con contraindicación
para el uso de alguna de las medicaciones. Es más, en
estas guías se hace constar la excelente relación coste/beneficio de los tratamientos para dejar de fumar,
tanto es así, que le indican como “Gold Standard” de
las intervenciones sanitarias10-13. Todos estos datos demuestran palmariamente que no ha lugar a ningún tipo
de dudas sobre la eficacia, seguridad de uso y excelente
relación coste/beneficio de los tratamientos para dejar
de fumar.Será muy recomendable que el sistema nacional de salud se esfuerce por procurar la mejor formación en
diagnóstico y tratamiento del tabaquismo a todos sus
profesionales sanitarios y que, además, se empeñe enPero además, se sabe que cuando un sujeto realiza un
serio esfuerzo por dejar de fumar y no recibe ningún
tipo de ayuda, es decir, lo hace por sí mismo, utilizando
únicamente su fuerza de voluntad, sus posibilidades dePrevención delTabaquismo1112éxito están en torno al 5%, como mucho alcanzarían
un 10%. Por el contrario, cuando ese mismo sujeto
realiza ese mismo serio intento por dejar de fumar,
pero en esta ocasión utiliza el tratamiento médico adecuado sus posibilidades de éxito se multiplican por dos
y hasta por tres10-13. Precisamente por esto pensamos,
junto con otros expertos, que sostener que no es necesario ayudar a los fumadores a dejar de serlo por cuanto que la mayoría de las personas que han dejado de
fumar lo han hecho sin ayuda, es una cruel falacia14.
Pero, además si tenemos en cuenta que de acuerdo a
los datos sobre mortalidad asociada al consumo del
tabaco, se puede calcular que por cada año que se retrase el abandono del mismo, a partir de los 35 años
de edad, se produce una perdida de 3 meses de vida15.
Es decir, el abandono del consumo del tabaco es la
decisión más saludable que un fumador puede tomar
en toda su vida. Parece, pues, crucial que una vez que
una persona fumadora ha tomado la determinación de
dejar de fumar, debe recibir toda la ayuda necesaria
para procurarla éxito en el intento porque con ello le
estaremos aumentando su número de años de vida.
Por esta razón nos parece una grave irresponsabilidad
profesional divulgar la errónea idea de que la mayor
parte de los fumadores que han dejado de fumar lo
han hecho por sí mismos sin recibir ningún tipo de
ayuda y no es necesario cambiar ese hecho.
Pero hay más estudios que abundan en la necesidad de
establecer planes de tratamiento del tabaquismo. Recientemente el Banco Mundial presentó unos datos en
los que demostraba que de seguir las cosas tal y como
están, hasta el año 2050 morirán por enfermedades
asociadas al consumo del tabaco un total de 520 millones de fumadores. En este mismo estudio se decía que
si en virtud de establecer adecuadas medidas de prevención se conseguía reducir a la mitad el número de
jóvenes que se iniciasen al consumo del tabaco antes
del 2020, ello redundaría en que el número de muertes por enfermedades asociadas al tabaco fuere de 500
millones en el año 2050. No obstante, si en virtud de
establecer medidas encaminadas a ayudar a los fumadores a dejar de fumar, se conseguía que el número de
fumadores se redujese a la mitad, ello redundaría en
que en el año 2050, el número de muertes asociadas al
consumo del tabaco fuese de 340 millones16. Es decir,
mientras que con el establecimiento de medidas encaminadas a la prevención se salvarían 20 millones de
vidas, con el establecimiento de medidas encaminadas
al tratamiento del tabaquismo se salvarían 180 millones de vidas16.
Teniendo en cuenta todos estos datos y sabiendo que,
además, el gobierno español se ha comprometido en laúltima reunión del Convenio Marco de la OMS para el
Control del Tabaquismo celebrada en Uruguay el pasado mes de Noviembre, a poner en marcha las diferentes actividades que contempla el articulo 14 de dicho
convenio en el que se establecen medidas encaminadas
a la promoción y desarrollo de la asistencia sanitaria a
los fumadores para ayudarles a dejar de serlo; parece
evidente que el próximo paso que los profesionales sanitarios españoles debemos exigir es que el gobierno
español cumpla con lo ratificado en dicho convenio
y en colaboración con las distintas comunidades autónomas y en el marco del Consejo Interterritorial de
Salud se consensue un Plan Nacional de Tabaquismo
que defina una estrategia estatal de tipo asistencial para
el control del tabaquismo17,18.
Resumiendo, tenemos una legislación pionera para
proteger la salud de los no fumadores frente al aire
contaminado por humo de tabaco y excelente para animar a muchos fumadores a dejar de serlo. Necesitamos
que el gobierno español desarrolle medidas asistenciales encaminadas a ayudarlos a conseguirlo. Ese debería de ser nuestro próximo paso para el control del
tabaquismo en España.BIBLIOGRAFÍA
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es/index.html. Fecha de acceso 26 Marzo 2011.Prevención delTabaquismo13OriginalFactores que influyen en la cesación tabáquica:
la cooximetría como instrumento de motivación
14V. Cortí1, M. Moral2, T. López1, X. Boleda2, J.C. Gomez2
Sociedad Española de Farmacéuticos Comunitarios. 2Asociación Española contra el Cáncer. Junta de Barcelona1RESUMENLa presente investigación se enmarca dentro de la
campaña anual de prevención de tabaquismo realizada
por la Asociación Española contra el Cáncer (aecc) en
colaboración con la Sociedad Española de Farmacéuticos Comunitarios (SEFAC). Los objetivos del estudio
fueron explorar el perfil de consumo de la población
fumadora y evaluar el factor motivador de la medición
de monóxido de carbono en dicha población dado los
pocos trabajos encontrados que respecto a la influencia positiva de uso de la cooximetría en el proceso decisional del fumador, en etapas previas a la abstinencia
nicotínica.
Se analizaron un total de 235 entrevistas, con una media
edad de 39.65 años y 15.90 c/d. de consumo medio. Un
63.4 % de los sujetos consideraron el resultado obtenidoCorrespondencia:
Vanessa Cortí Barberá
Asociación Española contra el Cáncer- Junta de Barcelona
Gran Via de l’Hospitalet, 199-203 (2ª Planta)
E-mail: vanessa.corti@aecc.es
Recibido: 31.1.2011. Aceptado: 22.2.2011
Prev Tab 2011;13(1):14-19en la prueba como un elemento de motivación para el
cambio y un 55.4% aprovecharon para pedir consejo profesional. Se identificaron además las barreras para abandonar el hábito más frecuentes y se recogieron algunos
datos sobre opiniones y creencias respecto al tabaco.
Así pues la cooximetría es una herramienta muy útil,
que puede facilitar un cambio de actitud en el fumador. El farmacéutico comunitario puede desempeñar
un papel importante en la campo del tabaquismo y la
prevención de enfermedades derivadas de la adicción.
Palabras clave: Carbon monoxide. Tobacco. Motivation.INTRODUCCIÓN
La Asociación Española contra el Cáncer (aecc), Junta de Barcelona, contempla la prevención como uno
de sus objetivos prioritarios, con el fin de evitar que
la población se exponga, de manera voluntaria, a determinados agentes tóxicos que han demostrado ser
factores de riesgo en el desarrollo de ciertas patologías
oncológicas. En la actualidad el tabaco aparece como
la primera causa de muerte evitable en el mundo y, es
por ello que la aecc participa en el “Día Mundial sin
Humo” que se celebra cada 31 de Mayo, poniendo en
marcha actividades de concienciación y promoción de
estilos de vida más saludables.Así mismo la aecc de Barcelona siempre ha considerado la importancia de aunar esfuerzos en esta lucha y
unirse a aquellas entidades que ayudan a transmitir el
mensaje común. Por este motivo y dada la importancia
del farmacéutico comunitario, como profesional sanitario accesible para la población y que puede desarrollar un papel decisivo en la educación sanitaria1, en el
año 2009 se firma convenio con la Sociedad Española
del Farmacéutico Comunitario (SEFAC) para desarrollar las actividades de la Campaña del Día Mundial Sin
Humo de ese mismo año.
Por otro lado, sabemos que para que una persona decida modificar una conducta es necesario incidir en una
serie de pasos: que posea información suficiente y veraz sobre un factor de riesgo, que tome conciencia del
riesgo que supone mantener dicho hábito, que tome la
decisión de modificarlo o evitar contacto con él y que
mantenga a lo largo del tiempo el cambio de comportamiento. Paralelamente encontramos que la cooximetría
es actualmente un instrumento de evaluación muy usado en terapias de deshabituación tabáquica, puesto que
permite medir con precisión el grado de tabaquismo y
puede usarse, además, como mecanismo de control en
periodos de abstinencia. Sin embargo, hemos encontrado pocos estudios que hayan evaluado su eficacia como
elemento influyente en el proceso de motivación para el
cambio y la toma de decisión de abandonar el consumo.
Por último, pensamos importante destacar que, en el
ámbito asistencial y en lo que se refiere al tabaquismo,
un reciente estudio realizado en España observó que el
personal sanitario de la atención primaria atiende a un
número infinitamente superior de fumadores que las
unidades especializadas de tabaquismo2. De la misma
manera el farmacéutico comunitario suele ser persona de confianza a la cual muchos usuarios acuden en
busca de consejos y recursos para dejar de fumar. Por
eso creímos oportuno recurrir a las farmacias como
puntos de evaluación para las cooximetrías.OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
Así pues, y después de todo lo expuesto, el objetivo
general de nuestro trabajo se centró valorar el nivel
de monóxido de carbono (CO) de los fumadores y si
dicha medición puede actuar como un estímulo motivador para abandonar el hábito.
Nos propusimos, además, los siguientes objetivos secundarios:
– Explorar el perfil sociodemográfico de la población fumadora de nuestro entorno.– Conocer opiniones, creencias y actitudes de la población fumadora.
– Identificar las barreras percibidas por los fumadores para dejar de fumar.PACIENTES Y MÉTODOS
SUJETOSLa captación de sujetos se realizó por dos vías: fumadores que acudían a las oficinas de farmacia, atraídos por
el póster con el lema diseñado específicamente para la
campaña (“¿Quieres saber en un minuto como te afecta el humo
del tabaco?”) y fumadores que se acercaban a las carpas
informativas de la aecc en diferentes puntos de la ciudad
de Barcelona. Se trata pues de un muestro probabilístico
accidental o también llamado consecutivo. El estudio se
llevó a cabo entre Mayo y Junio del 2009.
INSTRUMENTOS DE MEDIDAPara evaluar el nivel de monóxido de carbono los sujetos se sometieron a una cooximetría y posteriormente
contestaron una entrevista estructurada con preguntas
de contenido sociodemográfico e ítems relacionados
con los objetivos propuestos.
– La cooximetría es una prueba clínica utilizada en
el diagnóstico y tratamiento del tabaquismo que
permite detectar la pérdida en la capacidad de oxigenación de la hemoglobina determinando el nivel
de concentración de monóxido de carbono (CO)
en el aire espirado por un individuo en ppm (partes por millón) . En general, existe una relación
directa entre el numero de cigarrillos consumidos
y las concentraciones de CO , de manera que a un
mayor numero de cigarrillos le corresponde unas
más altas concentraciones de CO en el aire espirado³. La evaluación de los niveles de CO no solo
permite diagnosticar con mayor precisión el grado
de tabaquismo que un determinado fumador padece sino que además este parámetro puede ser
utilizado como factor de riesgo en un determinado fumador. Se sabe que los fumadores con niveles más altos de CO desarrollan enfermedades
relacionadas con el consumo de tabaco con mayor
probabilidad que aquellos con niveles más bajos4,5.
– Entrevista estructurada: Paralelamente a la medición del nivel de CO en aire espirado se les pedía
que contestaran a varias preguntas cerradas referentes a:
- Datos sociodemográficos (edad, sexo).Prevención delTabaquismo15- Consumo diario de cigarrillos por día.
- Etapa de cambio (según el modelo de Prochazka y DiClemente6) a través de una pregunta
(¿Quiere dejar de fumar?) con tres opciones de
respuesta que permiten valorar si el fumador se
encuentra en etapa precontemplativa, contemplativa o en fase de preparación para el cambio.- Barreras percibidas a la hora de tomar la decisión de cesar el hábito, con 8 opciones de respuesta, una de ellas abierta, y con la posibilidad
de escoger más de una opción (miedo al fracaso,
miedo al aumento de peso, perder el placer de fumar, miedo al síndrome de abstinencia, poca fuerza de voluntad,A continuación, se proporcionaban las instrucciones
para la realización de la cooximetria y, una vez se obtenía el resultado, se daba una breve información de
refuerzo sobre el valor obtenido, al fumador.
Finalmente se realizaban dos preguntas más: una referente a la influencia del resultado que acaban de obtener sobre su decisión de dejar de fumar y otra para
saber si querían nuestra ayuda para conseguir dicho
objetivo, ambas dicotómicas (si/no).RESULTADOS
Los datos se han analizado usando el paquete estadístico SPSS 15.
DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA:ConsumoMedia
(± DT)HombresMujeres15.90
(±10.72)18.67
(±11.85)13.59
(±9.10)N=229N= 104N= 12516.54
(± 13.71)18.91
(±14.93)14.62
(±12.36)N= 235N= 105N=130Cig/día
CO (ppm)p<0.05*Tabla 1. Consumo y nivel de monóxido de carbono según
sexop<0.05*16- Opiniones y creencias sobre: naturaleza del hábito (mala conducta, hábito o adicción), percepción
de daño personal (si/no) y percepción de daño
sobre el fumador pasivo (si/no).malhumor que genera, falta de información, de apoyo o
falta de los recursos disponibles para dejarlo).*diferencias estadísticamente significativasTabla 2. Distribución de las variables edad y nivel de consumo en función de evaluación
cooximetriaMedia de edad
( ± DT)Media de consumo
(± DT) Cig./ díaCarpas*36.53 (± 16.042)
N= 146*14.44 (± 10.185)
N=140Bellvitge44,87(±14,484)17,69( ± 11,920)Bellaterra25,05 (± 9,105)10,26 (± 6,874)Hospital del Mar42,09 (± 16,205)16,37 (± 10,116)Farmacias*44,76 (± 12,814)
N=89*18,20 (± 11,191)
N= 89*p<0.01*p< 0.05*diferencias estadísticamente significativasUna vez desestimados los cuestionarios donde se detectaron errores de cumplimentación, el total de entrevistas
analizadas fue de 235, 146 recogidas en las carpas instaladas el día de la campaña de prevención y 89 en las 19
oficinas de farmacia participantes en el estudio.
Los porcentajes de sujetos entrevistados por sexos
fueron similares: 44.7% de hombres y 55.3% de mujeres. Se trata pues de una muestra homogénea respecto
al sexo. La media de edad es de 39.65 años (DT 15.40).
Del total de entrevistados, 27 sujetos fueron considerados como “jóvenes” puesto que tenían 20 años o
menos, lo cual supone un 11.5 % de la muestra total.
La media de consumo fue de 15.90 (DT 10.72) cigarrillos por día. Encontramos diferencias estadísticamente significativas en el nivel de consumo por sexos, de
manera que los hombres fuman más que las mujeres
(t: 3.667; gl: 227; p<0.05). Estas diferencias se repiten
en los resultados de la cooximetría, donde los hombres
puntúan de media más que las mujeres (t: 2.411; gl: 233;
p<0.05). Estos resultados se muestran en la Tabla 1.
Si analizamos la muestra por edades podemos comprobar una relación estadísticamente significativa entre las variables edad y nivel de consumo (r: 0.253; p<
0.01) de manera que el nivel de consumo aumenta con
la edad así como también sucede con los niveles de
CO de la prueba (r:0.265; p<0.01)
Los sujetos que fueron entrevistados en las carpas son,
en general, más jóvenes (t: -4.336; gl: 216; p<0.01) y
con un consumo ligeramente inferior que los sujetos
captados en las farmacias (t: -2.624; gl: 227; p< 0.05).Esto puede deberse a que las carpas estaban situadas
cerca de universidades, con la intención de concienciar
a este grupo poblacional (Tabla 2).
En cuanto a la etapa de cambio en la que se encuentran, pudimos comprobar que un (31.7%) de los fumadores de nuestro estudio reconocen estar en etapa
precontemplativa. Un porcentaje ligeramente mayor
de los fumadores entrevistados está en etapa contemplativa (40.4%) mientras que el 27.8% se encuentran
en fase de preparación, y piensan dejar de fumar en el
próximo mes. En la siguiente tabla (Tabla 3) se desglosan los porcentajes en dos categorías: jóvenes (menores de 20 años) y adultos (>20a.). La gran mayoría de
los jóvenes (un 69.2%) no se plantean dejar de fumar
en los próximos 6 meses, mientras que en el caso de
los adultos los porcentajes de respuesta respecto a la
etapa de cambio son mas similares (29.9% en preparación; 33.3% en fase contemplativa; 36.8% en etapa
precontemplativa).
Por lo que se refiere a opiniones y creencias, un 60%
de los entrevistados considera que fumar es una adicción, un 28.1% cree que se trata de una mal hábito,
mientras que sólo un 11.9% piensa que es una mala
conducta. Reconocen que fumar es perjudicial para
ellos un 96.6% de los sujetos así como también para
los que les rodean (94%).
Por otro lado, las principales barreras para dejar de
fumar identificadas por los entrevistados son: percepción de poca fuerza de voluntad (30%), perder el placer de fumar (23.57%) y miedo al síndrome de abstinencia (12.85 %), tal y como se muestra en la Tabla 4.
Como ya se ha mostrado en la Tabla 1, el resultado
medio de la prueba de cooximetria es de 16.54 ppm lo
que correspondería a un fumador moderado (entre 11
y 20ppm). Queremos destacar que un porcentaje elevado de sujetos consideran que el resultado obtenidoen la cooximetria les resulta un elemento motivador
para dejar de fumar (63.4%) y un 55.4% de sujetos
aprovecharon para pedir ayuda al profesional. Los sujetos adultos tienden a pedir ayuda con más frecuencia,
aunque la relación entre estas variables no es estadísticamente significativa en nuestro estudio.
Por último, los resultados mostraron que en el 89.5%
de las farmacias en las que se efectuó esta investigación
se consiguió establecer una actuación profesional para
dejar de fumar e iniciar un tratamiento. El 53.9% de los
encuestados en la farmacia aceptaron la ayuda del farmacéutico. Dado que no era propósito de este trabajo
evaluar la tasa de cesación finalmente obtenida, no se
dispone de más datos en este sentido.DISCUSIÓN
Los resultados de nuestro estudio apuntan que la medición del valor del monóxido de carbono resulta un
agente motivador para la mayoría de la muestra evaluada para dejar de fumar. Así pues, la cooximetría es
una herramienta fácil, rápida y segura que puede ayudar al profesional sanitario en el tratamiento del fumador. En este sentido, remarcamos la importancia de la
inclusión de valoraciones que midan el efecto nocivo
del hábito tabáquico, puesto que no debemos olvidar
que los fumadores no disponen de ningún parámetro
objetivo que les indique el daño que el tabaco les esta
produciendo en su organismo, como sí sucede en otras
patologías como la hipercolesterolemia o en la hipertensión.
Sabemos que para que una persona decida modificar
una conducta es necesario previamente incidir en dos
cuestiones: que posea información suficiente y veraz
Tabla 4. Barreras para dejar de fumar identificadas por los
Barrera identificadaTabla 3. Porcentajes de fumadores en etapas de cambio según edad
¿Quiere dejar de fumar?Edad por categorías
JóvenesAdultosTotal11,5%29,9%27,8%Etapa contemplativa
Sí, en los próximos 6 meses33,3%31,7%Etapa precontemplativa 69,2%
No en los próximos 6 meses36,8%40,4%Etapa de preparación
Sí, en menos de un mesN (*)%Poca fuerza de voluntad8430%Perder el placer de fumar6623.57%Miedo al síndrome de abstinencia3612.85%Miedo al aumento de peso3010.71%Malhumor que genera269.28%Otros (no especificados)207.14%Miedo al fracaso124.28%Falta de información62.14%* La N no suma 235 porque los sujetos podían dar más de una
respuestaPrevención delTabaquismo1718sobre el factor de riesgo por una parte, y que tome
conciencia del riesgo que supone mantener dicho hábito. De nuestros datos se desprende que la gran mayoría de la población sabe que fumar es una adicción y
cuáles son sus efectos nocivos, lo cual nos indica que
las campañas de prevención quizás deberían centrarse
menos en aumentar la información y dirigirse más a
la concienciación y a la motivación para el cambio, tal
y como apuntan Ramon et al.7. Añadimos además que
los tratamientos de deshabituación deberían contemplar el conocimiento de estrategias psicológicas para el
manejo de las barreras que frenan el proceso de cambio, como la fuerza de voluntad, mencionada en primer lugar por los fumadores de nuestra investigación.
Conocer las barreras que frenan al fumador para dejar
de serlo, nos permite abordar mejor su tratamiento y
dirigir nuestras intervenciones a minimizar su importancia en la decisión de cesar el hábito. El miedo al
aumento de peso ocupa el cuarto lugar en las barreras
detectadas lo cual nos sorprende dado que es frecuente pensar que es la primera causa que frena al fumador,
sobretodo en el caso de las mujeres.
El farmacéutico de oficina de farmacia es un sanitario
más en la lucha contra el tabaquismo y en ello tiene
un margen de actuación profesional importante. Se ha
podido comprobar que el hecho de actuar de manera
activa en la población, puede provocar un cambio de
actitud y facilitar el inicio de tratamientos de deshabituación en un porcentaje importante de la población
Queremos remarcar también que nuestra acción consiguió que fumadores en etapa precontemplativa y contemplativa, es decir, aquellos que no tenían una intención seria de dejar de fumar en un periodo breve de
tiempo, accedieran a participar. Si tenemos en cuenta
el alto porcentaje de fumadores que pidieron consejo
para abandonar el hábito después de la cooximetría,
podemos afirmar que la campaña facilitó en algunos
casos el cambio de etapa en el proceso de decisión.
Una de las críticas del estudio podría ir encaminada
al uso del cooxímetro, dado que las valoraciones se
hicieron con aparatos distintos y posiblemente con
variaciones individuales por parte de cada uno de los
profesionales a la hora de realizar la prueba y de dar el
feedback del resultado. De cualquier forma creemos
importante hacer hincapié en el hecho que el objetivo de nuestro trabajo no se centraba en obtener datos
exactos del monóxido de carbono, sino en como someterse a dicha valoración podía influir en la actitud
de los fumadores, es decir, si la prueba era una herramienta motivadora, independiente de la precisión del
resultado.Como último apunte, y aunque no tenemos datos fiables dado que no era el objetivo de nuestro estudio,
nos parece interesante comentar el interés de algunos
fumadores pasivos por valorar sus niveles de monóxido de carbono, lo cual abre también otras posibilidades de valoración objetiva y concienciación del daño
que produce el tabaco.CONCLUSIONES
A raíz de los resultados expuestos consideramos prioritario el desarrollo de actividades que fomenten la
implicación del farmacéutico comunitario en la lucha
contra el tabaco, como también lo es dotar a todo el
personal sanitario que actúa en primera línea de contacto con el fumador, de nuevas herramientas que faciliten más su trabajo y que motiven para la actuación en
la deshabituación tabáquica. En este sentido, el objetivo final de nuestro estudio se basa en la búsqueda de
nuevos elementos que ayuden en el proceso de cambio
Pensamos que seria importante realizar más investigaciones que valoren el uso de la cooximetría no solo
como un instrumento de ayuda en el control de la abstinencia sino como elemento motivador.BIBLIOGRAFÍA
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del sexo y la edad. Gac Sanit. 2009;23(6):539e1-539e6.AGRADECIMIENTOS
Nuestro agradecimiento por su colaboración a todas
las farmacias participantes en el estudio.19Prevención delTabaquismoOriginalInfluencia de la gestación sobre el grado
de exposición pasiva al humo de tabaco
20J. Ansorena de Paul1, E. Salgado Reguero1, M. Ancín Pagoto2.
Enfermera Servicio Neumología. 2Jefa Enfermeria Unidad de Neumología. Complejo Hospitalario de Navarra- B.
Pamplona1RESUMEN
Objetivo: Conocer si la condición de gestante influye en
el nivel de exposición pasiva al humo de tabaco ambiental.
Muestra y métodos: Estudio descriptivo de gestantes ingresadas por parto vaginal en el Complejo Hospitalario de
Navarra durante el año 2010 (antes de la instauración de
la ley que prohíbe el consumo de tabaco en lugares públicos). Fueron estudiadas 87 mujeres que accedieron voluntariamente a participar en el estudio. A través de un cuestionario estructurado (ANEXO 1), se recogieron variables
sociodemográficas, reconocimiento de consumo activo de
tabaco y percepción subjetiva de exposición pasiva al humo
de tabaco, antes y durante el embarazo. Se preguntó específicamente acerca de dicha exposición en el hogar, en el puesto de trabajo así como en lugares de ocio. Los cambios de
exposición previa y durante la gestación se han comparado
mediante la prueba de McNemar.
Resultados: El 29,9% (26/87) de las encuestadas declararon ser fumadoras activas antes de quedar embarazadas.
De éstas el 34,6 % refirió haber dejado de fumar durante
la gestación y de las que continuaron fumando, el 87,5%
disminuyeron su consumo.Correspondencia:
Judit Ansorena de Paul
Unidad Neumología 5ª general. CHN-B.
Irunlarrea s/n. 31008 Pamplona (Navarra).
Email: juditanso@hotmail.com
Recibido: 16.02.2011. Aceptado: 31.03.2011
Prev Tab 2011;13(1):20-27Las gestantes percibían una reducción en la exposición pasiva al humo ambiental de tabaco en el hogar: 12,6% expuestas antes del embarazo versus 3,4% tras conocer que
estaban embarazas (p= 0,008). También manifestaron una
reducción significativa en los lugares de ocio (previa: 52.7%,
durante de la gestación: 31%, p<0,001). Aunque también
percibían una reducción en sus lugares de trabajo, las diferencias no fueron significativas.
Conclusiones: En nuestro medio, las mujeres embrazadas
perciben que la exposición pasiva al humo ambiental de tabaco en su hogar y en los lugares de ocio se reduce tras
conocer su condición de gestante.
Palabras clave: Tabaquismo pasivo. Humo ambiental de
Tabaco. Humo de Segunda Mano. Gestación. Embarazo.Summary
Aim: To establish whether pregnancy affects the level of
passive exposure to environmental tobacco smoke.
Sample and methodology: A descriptive study of patients admitted to the Navarra Hospital Complex for vaginal delivery during 2010 (before the enactment of the law
forbidding the consumption of tobacco in public places).
The 87 subjects participated voluntarily in the study. By
means of a structured questionnaire (APPENDIX 1) sociodemographic variables were gathered: recognition of active
tobacco consumption and subjective perception of passive
exposure to tobacco smoke, during and before pregnancy.
Specific questions related to exposure at home, in the workplace and at places of leisure. Changes in exposure levels
before and during pregnancy were compared using the McNemar test.ANEXO 1. CUESTIONARIO ESTRUCTURADO
-Nº Hijos
-Pareja1.NO
1.Sin estudios
2.Primarios/ Secundarios
2.Trabaja fuera de casa
1. Primípara
2. Multípara
1. Nunca fumador
2. Ex fumador (al menos 6 meses de abstinencia)
3. Fumador esporádico (no diario)
4. Fumador diario3.Universitarios2. Datos mujer/ tabaquismo activo
21Antes de quedarse embarazada:
1. Nunca fumadora
2. Ex fumadora
3. Fumadora esporádica
4. Fumadora diaria
cig/día:
Si 2, 3 o 4
¿Pensó dejar de fumar cuando planeo quedarse embarazada?
1. NOp-a:2. SI¿Dejo de fumar cuando planeo quedarse embarazada?
1. Si fumadora
2. No fumadora
*Si abandono:2. SIa) <consumo
b) =consumo
c) > consumo
-Mes gestación abandono (si era fumadora):1. Perjudicial embarazo/ RN
2. Presión social
3 Provoca enfermedades
*Sólo multíparas: ¿Abstinencia en embarazos anteriores?4. Consejo profesional
1. NO-Cig/ día:2. SIDATOS MUJER/ TABAQUISMO PASIVO
Domicilio0 Nada1 Poco2 Bastante3 MuchoBasal
¿Quién fuma en el domicilio?
1.Pareja2.Madre3.Ambos4.Otros (familia, amigos)Trabajo0 Nada1 Poco2 Bastante3 Mucho0 Nada1 Poco2 Bastante3 Mucho1. ½-1H Sem2. 3-5H Sem3. +5H SemBasal
Tiempo de exposición 0 Nada
EmbarazoPrevención delTabaquismoResults: 29% (26/87)of those questioned declared themselves active smokers before becoming pregnant. Of these 34.61% affirmed that they had stopped smoking during
pregnancy and of those who continued smoking, 87.5%
reduced consumption.22The subjects perceived a reduction in passive exposure to
environmental tobacco smoke at home: 12.6% having been
exposed prior to pregnancy as against 3.4% after discovering themselves pregnant (p= 0.008). They also showed a
reduction at places of leisure (before pregnancy 52.7%, during, 31%; p=0.001). Although reductions at the workplace
were also perceived, the differences were not significant.
Conclusions: In our context, pregnant women perceive
a reduction in passive exposure to environmental tobacco
smoke at home and at their places of leisure once they become aware of pregnancy.
Key words: Passive Smoking. Environmental Tobacco
Smoke. Second Hand Smoke. Pregnancy. Gestation.INTRODUCCIÓN
Actualmente, según la Encuesta Nacional de Salud
2006, en España, la prevalencia actual de mujeres adultas fumadoras activas se sitúa en un 21.5%1.
Se define tabaquismo pasivo al hecho involuntario de
respirar aire contaminado por el humo del tabaco. En
la literatura también se le ha denominado tabaquismo
de segunda mano o mejor, tabaquismo por exposición
pasiva al humo ambiental de tabaco (EHAT). Recientemente se ha propuesto el término tabaquismo de tercera
mano para hacer referencia a la ingestión de productos
del tabaco cuando los niños pequeños se chupetean las
manos después de tocar elementos (ropas, tapicerías,
objetos…) impregnados con productos del tabaco2.
La prevalencia real de EHAT no es fácil de determinar
y los resultados dependerán del método utilizado para
averiguarlo así como del lugar de exposición (hogar,
trabajo, ocio, hostelería, comercio…). Considerando
los resultados de varios estudios realizados en nuestro
país3-6 podría afirmarse que más de dos terceras partes
de la población general son víctimas del tabaquismo
pasivo. Estas cifras se sitúan 10 puntos por encima de
la media europea (Eurobarómetro 2002)7. Las mujeres
están más expuestas fundamentalmente en el ámbito
doméstico y los hombres en el laboral.
El Informe Las consecuencias sobre la salud de la
exposición involuntaria al humo del tabaco de 20068
pone de manifiesto que existe evidencia suficiente para
inferir relación causal tras la exposición en los primeros años de la infancia al aire contaminado por humo
de tabaco en, al menos, tres conjuntos de procesos:– Síndrome de muerte súbita del lactante. En los
países desarrollados es la principal causa de muerte en el primer año de vida. La presencia de fumadores en el ambiente del bebé aumenta aproximadamente al doble las probabilidades de que éste
se presente. Asimismo, la exposición durante la
gestación aumenta también su aparición.
– Enfermedades del tracto respiratorio inferior (incluyendo bronquitis y neumonía). El mayor riesgo
sucede en el primer año de vida permaneciendo
alto hasta alrededor de los tres años. El riesgo de
infecciones del tracto respiratorio bajo es proporcional al grado de exposición e independiente de
la exposición in útero al humo del tabaco. Además, es mayor el riesgo de presencia de síntomas
respiratorios (tos, expectoración, sibilancias y disnea) en escolares y desarrollo de sibilancias recurrentes de la infancia en la infancia temprana.
– Enfermedades del oído medio (se incluyen otitis
media aguda y recurrente y efusión crónica del
oído medio). La otitis media purulenta supone la
causa más común de sordera infantil.
Además, la EHAT se asocia estadísticamente con la
presencia de asma infantil y con la aparición de leucemias, linfomas y tumores sólidos cerebrales, sin embargo la evidencia no es aún suficiente para asegurar
una clara relación causal.
En este contexto no sorprende que la EHAT se reconozca como un indudable factor de riesgo para el
curso del embarazo, el parto y el recién nacido.
Es lógico pensar que la condición de embarazo lleve
aparejado un rediseño del entorno dirigido a evitar la
exposición a sustancias tóxicas, entre ellas el tabaco9.
Es un hecho conocido que muchas gestantes tienden
a reducir el consumo activo de tabaco10-12 pero desconocemos datos que demuestren si además se reduce
la EHAT.
La susceptibilidad de la mujer embarazada a los efectos deletéreos del tabaco justifica una atención especial al fenómeno de la EHAT así como la búsqueda
de intervenciones tanto preventivas como terapéuticas
efectivas en este grupo de población.
Merece especial mención la exposición en el hogar. Se
calcula que en la Unión Europea el 90% de mortalidad
atribuible al tabaquismo pasivo es derivada de exposiciones en el hogar10.
Con nuestro estudio, pretendemos aportar información que avale la creencia de que las mujeres embarazadas están más protegidas de la EHAT durante su
periodo gestacional.MÉTODORESULTADOSSe realizó un estudio descriptivo de gestantes ingresadas por parto vaginal en el Complejo Hospitalario de
Navarra desde el 1 abril hasta el 30 de junio del 2010
(antes de la instauración de la ley que prohíbe el consumo de tabaco en lugares públicos).Se recogieron 90 cuestionarios de los cuales resultaron
válidos 87, siendo rechazados 2 por problemas de entendimiento con el idioma y 1 por su no aceptación, lo
que representa 96,66% del total de la muestra.Fueron estudiadas 87 mujeres que aceptaron voluntariamente participar en el estudio. A través de un
cuestionario estructurado (ANEXO 1), se recogieron
variables sociodemográficas y de exposición activa y
pasiva al humo del tabaco antes y durante el embarazo.
VARIABLES DEL ESTUDIO– Sociodemográficos: edad, país de procedencia, nivel de estudios, situación laboral, paridad.
– Hábito tabáquico de la pareja.
– Relación de la mujer y tabaquismo activo previo al
embarazo: número cigarrillos/día, años de hábito, intentos de abandono y consumo tabáquico en
– Relación de la mujer y el tabaco durante la gestación: si continuó fumando cuantificar si este consumo fue mayor, igual ó menor y si lo abandonó,
mes de cese y motivo.
– Relación de la mujer y exposición al tabaquismo
pasivo previo al embarazo y durante éste en el domicilio, trabajo y hogar.DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRALas características sociodemográficas de la muestra se
recogen en la Tabla I. El promedio de edad de las mujeres fue de 31, 83 ± 4,5 (media ± desviación estándar)
años, en su mayoría (77%) de nacionalidad española.
El 39,1% posee formación universitaria y el 57,5% tiene estudios primarios o secundarios. El 86, 2 % ejerce
su actividad laboral fuera de casa.
En relación al consumo activo de tabaco previo a la
gestación (Figura 1), el 48,3% refería no haber fumado
nunca, el 21,8% declaraba ser ex fumadora (al menos
6 meses de abstinencia), el 8% consumidora esporádica y el 21,8% reconocía fumar diariamente. Casi la
totalidad de las gestantes fumadoras pensó en dejar de
fumar al planear su embarazo pero tan sólo un tercio
de ellas logró hacerlo (9/26) (Figura 2). Las que continuaron fumando disminuyeron su consumo durante el
embarazo. El 50,6% (44) eran multíparas y de ellas el
68,18% (30) había fumado en gestaciones anteriores.
En cuanto a la pareja, tan sólo el 37,9 % se declaraba
como nunca fumador, 14,9% ex fumador, el 8% era
fumador ocasional y el 39,1% fumador diario.
DIFERENCIAS SEGÚN AMBIENTE EXTERNORECOGIDA DE DATOSLos datos fueron recogidos mediante cuestionario
estructurado cumplimentado por una de las tres
entrevistadoras diplomadas en enfermería y que se
realizaba el primer día de estancia hospitalaria por
parto vaginal. A la finalización de la misma, a las mujeres participantes en el estudio se les entregó una
hoja informativa sobre la evitación del tabaquismo
pasivo en los niños facilitada por el Instituto de Salud
Pública del Departamento de Salud del Gobierno de
Navarra13.
ANÁLISIS ESTADÍSTICOLos datos han sido analizados con el paquete de programas estadísticos SPSS. Los cambios en el nivel de
exposición se han estudiado mediante la prueba de
Mcnemar. El nivel de significación estadística aceptado ha sido del 5%.Hogar
Los datos obtenidos en la encuesta sobre la relación
de la embarazada con la exposición pasiva al humo
del tabaco en su domicilio (Figura 3), muestran que
el 87,4% de las encuestadas percibían que estaban
poco ó nada expuestas antes de quedarse embarazadas, mientras que este porcentaje aumenta a 96,6% durante el embarazo. Estas diferencias son significativas
En La Figura 4 destaca que el principal agente externo de exposición en domicilio es la pareja (20,7%), el
4,6% la madre, el 6,9% ambos (padre y madre) y el
4,6% otros.
La percepción de la mujer a la exposición del tabaquismo pasivo durante la jornada laboral antes de quedarse
embarazada y durante éste era nulo o casi nulo (95,1%Prevención delTabaquismo23Tabla 1. Factores sociodemográficos de las gestantes
FrecuenciaDesv. Típica
PorcentajeInmigrante
23Nivel de estudios
Primarios/ Secundarios
39,1Situación laboral
Trabaja fuera de casa12
86,2Paridad
Multípara43
50,6Pareja
Nunca fumador
F. esporádico
F. diario33
39,1Gestante/ tabaco activo
Nunca fumadora
F. esporádica
F. diaria42
21,8Intentos de dejar de fumar
26,43Edad24Figura 1. Tabaquismo activo previo al embarazopercibe como reducido durante la gestación, 47,2%
frente al 73,6% responden exponerse entre 0 y 1h semanal y un 52,8% frente a un 26,4% que lo hacen de
3 a más de 5 horas semanales. Las diferencias fueron
significativas (p<0,001).DISCUSIÓN
El humo de tabaco contiene una mezcla compleja de
sustancias químicas14. Cuando se enciende un cigarrillo, se producen 2 tipos de humo:versus 98%). Las diferencias no fueron significativas
(p=0,25).
Finalmente, el tiempo de ocio (Figura 5) en el que la
mujer se ve expuesta al humo de tabaco también se– Corriente principal: Es el que inhala el fumador
activo y se produce mediante un alto nivel de ignición (altas temperaturas en el extremo del cigarrillo con las caladas).
– Corriente lateral o secundaria: Es el humo que se
desprende al ambiente mientras se consume el tabaco. Este humo, se produce con un menor nivel
de ignición provocando una combustión incom-pleta y en consecuencia se carga de sustancias que
llegan a ser más dañinas que las de la corriente
principal. Afortunadamente se diluyen en el ambiente con lo que reduce considerablemente la
El fumador activo se expone a la corriente principal
y a la lateral. El Fumador pasivo se expone solo a
la segunda. Además, como ya se ha mencionado, el
humo ambiental impregna diferentes elementos (ropas, cortinas, suelos...) y por vía mano-boca llega a
ser ingerida por los lactantes, a este fenómeno, como
ya se ha dicho, se ha dado en llama “tabaquismo de
tercera mano”.Figura 2. Intencionalidad de abandono del consumo activo
de tabaco durante la gestación25Se considera que el tabaquismo activo es la primera
causa de muerte evitable en nuestro medio y se calcula
que sólo en España, es el responsable de más de 50000
muertes anuales15.
También están fuera de toda duda los graves efectos
que la EHAT sobre la salud8,16. Así, se cree que el tabaquismo pasivo representa la tercera causa de muerte evitable en España. Estimaciones a la baja calculan
que el humo del tabaco causa unas 3.200 defunciones
anuales lo que supone 57 muertes cada semana, una
cifra tan importante o más que la causada por los accidentes de tráfico17, y estas muertes no solo afectan a
niños y adolescentes sino también a adultos y especialmente a mujeres embarazadas.Figura 3. Grado de exposición pasiva al humo ambiental de
tabaco en el hogarSe ha demostrado causalidad directa entre la EHAT y
diferentes enfermedades entre las que destacan8:
– En población adulta: Cáncer de Pulmón, Enfermedad coronaria, Irritación nasal, Irritación respiratoria.
– En niños: Muerte súbita del lactante, Bajo peso al
nacer, Enf. respiratoria bajas, Enf. del oído medio,
Tos, flemas, disnea y sibilancias, Empeoramiento
del asma, “Enfermedad sibilante,” o alteraciones
del desarrollo y función pulmonar.
En la mujer, y concretamente en la gestante, se suman
una serie de características añadidas18,19 como son:Figura 4. Persona fumadora habitual dentro del domicilio– Susceptibilidad aumentada a desarrollar patología
relacionada con el tabaco, sobre todo durante el
embarazo: la exposición del embrión, del feto y
del recién nacido son las situaciones más flagrantes de la EHAT.
– Diana predilecta de la promoción por parte de la
– Efecto de influencia hacia los hijos.
– Dificultades añadidas para dejar de fumar: aspectos caracterológicos y hormonales, control ponderal…Prevención delTabaquismoFigura 5.Tiempo de exposición al humo ambiental de tabaco en lugares de ocioque es un metabolito de la nicotina, monóxido de carbono (poco sensible y específico de
EHAT), nitrosaminas…
- Marcadores aéreos22: nicotina en suspensión (el
más utilizado), RPS, UVPM, FPM, 3-EP, solanesol, hidrocarburos poliaromáticos.
En nuestro estudio se ha empleado un método indirecto mediante cuestionario. Esto presenta algunas limitaciones. Es un método subjetivo y se cree que tiende a infraestimar la exposición real23,24. A pesar de ello,
se trata de un método válido, sobretodo para estudios
poblacionales de gran magnitud22. Por otro lado a la
gestante puede resultarle difícil reconocer su consumo
y exposición al tabaco ante los demás por lo que el
factor veracidad debe mencionarse.26– Estrés, conciliación entre labores domésticas y
trabajo fuera de casa.
– Deficiente nivel de información en mujeres de
todo el mundo acerca de los riesgos del tabaquismo pasivo y su prevención.
– Persistencia de consumo de tabaco durante el embarazo y alto índice de recaídas tras el alumbramiento.
– Problemática acentuada en los países en vías de
La determinación y el estudio de la EHAT no es fácil. Existen diferentes métodos para valorar dicha exposición20:
– Métodos indirectos: Miden la exposición percibida por el individuo y dan una información cualitativa de la misma. La información puede obtenerse
- Cuestionarios. Este ha sido el método empleado
en nuestro estudio. Aporta información sobre
exposición, características de los individuos expuestos y de la fuente generadora del humo.
- Estudios observacionales: se trata de medir signos de consumo. Como ejemplo: número de
fumadores en un transporte público en un intervalo de tiempo21.
– Métodos directos: Permiten la medición de la exposición de una manera más objetiva y precisa. Se utiliza un marcador que nos permita medir el nivel de
exposición. El marcador ideal será reflejo del nivel
real de exposición (sensible, específico y proporcional), fácil de medir (detectable y medible) y barato.
Hay dos tipos de marcadores en tabaquismo.
- Marcadores biológicos: Nicotina corporal: en
sangre, saliva, plasma, orina o cabello. Cotinina,Otra limitación del estudio es que la muestra no es
necesariamente representativa de todas las mujeres
gestantes de la Comunidad Foral, por tanto los datos
obtenidos no deben extrapolarse.
El carácter voluntario podría haber sesgado los resultados
pero el alto índice de participación minimiza esta limitación.
Sería interesante conocer si el grupo de gestantes fumadoras presentaban un entorno más desfavorable
que las no fumadoras pero este no era el objetivo de
Dada la elevada vulnerabilidad de este grupo de población25, debemos insistir en la necesidad de poner los
medios necesarios para prevenir o tratar este problema. Esto debe pasar por una sólida educación sanitaria
específica en materia de tabaquismo durante el embarazo tanto en la gestante como en su entorno. En las
mujeres fumadoras en edad fértil debe ofrecerse ayuda
Esperamos que las modificaciones a la ley 28/2005 que
entró en vigor el 2 de enero de 2011 en las que se elimina
el consumo en los lugares públicos cerrados sea un recurso que mejore los datos obtenidos en nuestro estudio26.CONCLUSIONES
A pesar de las limitaciones del estudio (cuestionario
retrospectivo, tamaño de la muestra, factor de veracidad…), podemos afirmar que, en nuestro medio, las
mujeres embrazadas perciben que la exposición pasiva al humo ambiental de tabaco en su hogar y en los
lugares de ocio se reduce tras conocer su condición
de gestante. Este estudio no ha permitido valorar este
hecho en el lugar de trabajo dado que en esta muestra,
la exposición previa al embarazo era casi nula.AGRADECIMIENTOS
Queremos expresar nuestro agradecimiento al Dr, José
Javier Lorza, médico adjunto del Servicio de Neumología y a Luz Peña y Begoña Bermejo del Servicio de
Estadística por su colaboración desinteresada.BIBLIOGRAFÍA12. Aranda JM, Mateos P, González A, Sánchez F, Luna del
Castillo JD. Validez de distintas medidas de consumo de
tabaco durante el embarazo: especificidad, sensibilidad
y puntos de corte dónde y cuándo. Rev Esp Salud Pública
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25- Ayesta FJ, Lorza JJ. Tabaquismo pasivo: importancia. Trastornos adictivos. 2007; 9(1):53-8.
26. Villalbí JR. Valoración de la ley 28/2005 de medidas sanitarias frente al tabaquismo. Rev Esp Salud Pública 2009;83.Prevención delTabaquismo27Artículo especialBibliografía Comentada 2010
Dr. Francisco Javier Gutiérrez29INTRODUCCIÓN
Como en años previos, se presenta una selección de
artículos publicados durante el año 2010, con comentarios sobre la importancia y lo que pueden significar
cada uno de ellos en el conocimiento de los efectos del
tabaquismo sobre la salud.
En el proceso de selección, totalmente personal, de
más de 1300 artículos iniciales he tenido en cuenta
para su inclusión en primer lugar la metodología correcta de elaboración y las consecuencias de sus resultados. Pero además he intentado incluir artículos que
reflejen diversos aspectos que considero importantes
en la lucha frente al tabaquismo. Así, la aprobación en
nuestro país de la nueva ley de prohibición de fumar
en espacios públicos, hacía necesario traer a esta sección a los artículos que he considerado más importantes en cuanto a las consecuencias de la exposición al
humo del tabaco ambiental sobre la salud de toda la
población y los efectos positivos de su control. Estos
trabajos serios de investigación son los que proporcionan los argumentos más sólidos y válidos frente a los
que intentan que se dé un paso atrás en el control del
principal problema de salud pública de nuestro país.
En segundo lugar se incluyen artículos que evalúan el
efecto positivo de dejar el tabaco incluso en pacientes
con enfermedades importantes derivadas de su consumo (como el cáncer de pulmón). Además se analiza la
repercusión negativa del tabaquismo en nuestra economía y la rentabilidad de su correcto tratamiento y
seguimiento. En este sentido se incluyen tratamientos
que se han probado más efectivos, según la evidencia científica y otros que aún deben ser evaluados con
estudios de investigación que sigan una metodología
adecuada.Por último se incluye un artículo que debe hacer reflexionar sobre la necesidad de que se avance nuevamente desde el punto de vista legislativo para el control de la composición de este producto de consumo
que causa tantas muertes y sufrimiento. Como siempre
sucede a buen seguro “no están todos los que son”
y seguro podéis echar en falta artículos importantes
que se han publicado durante este año, pero espero
al menos que los incluidos resuman la situación de la
investigación en tabaquismo y sirvan de argumentos
para el apoyo a las medidas legislativas de protección
de la salud de todos. Pido disculpas por los posibles fallos en la traducción de algún artículo (libre) y si algún
comentario consideráis no es adecuado, pero como indico es el reflejo simplemente de una opinión libre y
meditada.ARTÍCULO 1:
LA LEGISLACIÓN ANTITABACO Y LAS
Mackay D, Haw S, Ayres J, Flischbacher C,
Pell JP. N Engl J Med 2010;363:1139-45.
Antecedentes: Estudios previos han demostrado que después de la adopción de una legislación global libre de humo,
hay una reducción en los síntomas respiratorios entre los
trabajadores en los bares. Sin embargo, no se sabe si las enfermedades respiratorias también se reducen entre las personas que no tienen la exposición ocupacional ambiental alPrevención delTabaquismohumo del tabaco. El objetivo de nuestro estudio fue determinar si la prohibición de fumar en lugares públicos en Escocia, que se inició en marzo de 2006, influyó en la tasa de
ingresos hospitalarios por asma en la niñez.30Métodos: Para identificar todos los ingresos hospitalarios
por asma en Escocia fueron recogidos los datos administrativos del hospital desde enero de 2000 hasta octubre de
2009, entre niños menores de 15 años de edad. Se utilizó un
modelo de regresión binomial negativa, con ajuste por edad,
sexo, quintil de nivel socioeconómico, residencia urbana o rural, mes y año. Se realizó también el estudio de interacciones
entre los factores.
Resultados: Antes de que la legislación se implementara,
los ingresos por asma estaban aumentando a una tasa media
del 5,2% al año (95% intervalo de confianza [IC], 3.9 a 6.6).
Tras la aplicación de la legislación, hubo una reducción media en la tasa de ingresos del 18,2% anual con respecto a la
tasa el 26 de marzo de 2006 (95% IC, 14.7-21.8, p <0,001).
La reducción se hizo evidente tanto entre los niños en edad
preescolar cómo escolar. No hubo interacciones significativas entre los ingresos hospitalarios de pacientes con asma y
la edad, sexo, residencia urbana o rural, región, o quintil de
Conclusiones: En Escocia, la aprobación de legislación
contra el tabaco en 2006 se asoció con la consiguiente reducción en la tasa de enfermedades respiratorias en otras
poblaciones además de las que tenían la exposición ocupacional al humo de tabaco en el ambiente. (Financiado por
NHS Health Scotland).
Comentarios: Se ha estimado que en Escocia hasta el 40%
los niños viven con fumadores, por lo que están habitualmente expuesto al humo del tabaco ambiental.
Existen evidencias que demuestran que la exposición al
humo del tabaco ambiental aumenta el riesgo de padecer
asma. Además en los pacientes que ya tienen esta enfermedad es un hecho conocido cómo esta exposición empeora
el pronóstico del asma, provocando un descenso acelerado
de la función pulmonar, una mayor gravedad y frecuencia de
exacerbaciones, síntomas más severos, empeoramiento de la
calidad de vida y una respuesta disminuida a los esteroides
En el presente artículo se demuestra una reducción significativa de hasta un 18% en la tasa de ingresos hospitalarios
por asma en niños y adolescentes de menos de 15 años, tanto en niños en edad preescolar como escolar tras la aplicación de la ley de prohibición de fumar en locales públicos
del año 2006 en Escocia. Como comentan los autores esta
reducción se obtiene sin que se pudiera justificar por otras
circunstancias, como cambios en el tratamiento, o programas nuevos de tratamiento del asma en la infancia que se
instaurasen simultáneamente, por lo que puede ser atribuida
exclusivamente a la implementación de la ley.
Todos conocemos la importancia de la prohibición de fumar en los lugares públicos como una forma de lucha fun-damental para reducir la prevalencia del tabaquismo y como
forma de protección del derecho fundamental a la salud que
tienen tanto empleados como el resto de usuarios (más aún
niños) que acuden a estos locales. Sin embargo cuando se
han implantado estas leyes existía una duda razonable inicial
de que la imposibilidad de fumar en estos locales provocara
de forma paralela un aumento del tabaquismo en el hogar,
lo que supondría incluso una mayor exposición de la familia
del fumador, y por tanto, de sus propios hijos. En este sentido según la evidencia publicada existente se puede indicar
que la implantación de estas leyes de prohibición en lugares
públicos, no sólo no provocó un aumento en el tabaquismo
en el propio hogar, sino que ha tenido el efecto contrario
de reducción del mismo, por lo que la exposición total ha
disminuido. Ha habido, lo que podríamos denominar una
“prohibición voluntaria” para no fumar en el hogar, posiblemente como consecuencia de una mayor concienciación de
los efectos nocivos de esta práctica. Así, el debate planteado,
la repercusión social de estas leyes, y el hecho indiscutido de
el efecto nocivo del tabaquismo pasivo sobre la salud, reconocido incluso por sectores (como el de la hostelería) que
pueden estar , en general, en contra de su implantación probablemente han debido calar entre un número considerable
de fumadores para llevarlos a la decisión de no someter a su
propia familia en el ámbito del propio hogar a estos efectos
Por tanto, este artículo es muy importante como justificación (una más) de la necesidad de la implementación de leyes que restrinjan de forma total el tabaquismo en lugares
públicos y nos proporciona un argumento contundente, con
datos claros de la importancia de que se cumpla en todos
sus términos la nueva ley que recientemente se ha aprobado
en nuestro país.ARTÍCULO 2:
TABAQUISMO PASIVO Y TUBERCULOSIS.
CC Leung, TH Lam, SK Ho, PD tejo, CM Tam, WM
Chan, la ley era, CK Chan, Chang KC KF, Au. Arch
Intern Med. 2010;170(3):287-92.Resumen
Antecedentes: Existen elevadas evidencias que han relacionado el tabaquismo activo como un factor causal de la
tuberculosis (TB). Sin embargo, el efecto de la exposición al
humo de tabaco ambiental sobre la tuberculosis no ha sido
aclarado de manera similar.
Métodos: Se estudió una cohorte de 15 486 mujeres de 65
a 74 años, que nunca habían fumado y vivían con su esposo
fumador, incritas en los 18 Centros de Salud de Ancianos
en Hong Kong desde 2000 a 2003 y que fueron seguidas
de forma prospectiva a través del registro de notificación
de la tuberculosis en todo el territorio, el registro de muertepor la tuberculosis y de muerte hasta el 31 de diciembre de
2008. Se utilizó un número de tarjeta de identidad como un
identificador único. La relación entre el tabaquismo pasivo
y el desarrollo de la TB se evaluó tras ajustar con otras características basales.
Resultados: La exposición pasiva al humo de tabaco en el
hogar se asoció independientemente con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (odds [OR] = 1,43; 95% intervalo
de confianza [IC], 1,16-1,77) y la diabetes mellitus (OR: 1.13,
IC 95%, 1,02 a 1,26) al inicio del estudio y con el desarrollo
tanto de la tuberculosis activa (hazard ratio [HR], 1,49; 95%
CI, 1.01 a 2.19) y como de cultivo de TB confirmado(HR,
1,70; 95% CI, 1,04 a 2.80) en el estudio prospectivo de seguimiento después de que fueron controladas otras variables de
fondo como factores potenciales de confusión. El tabaquismo pasivo representó el 13,7% de la TB activa y el 18,5% de
la tuberculosis con cultivo positivo en esta cohorte.
Conclusiones: Al igual que el tabaquismo activo, la exposición pasiva al humo de tabaco en el hogar también predispone al desarrollo de la tuberculosis. Se debe, por tanto,
poner más énfasis en el control del tabaco en los programas
nacionales contra la tuberculosis.
Comentarios: La asociación entre tabaquismo y tuberculosis se sugirió desde el inicio del siglo pasado. Estudios
recientes han mostrado una clara asociación entre el tabaquismo activo y la prevalencia y mortalidad por tuberculosis
tras controlar otros factores posibles de confusión, habiéndose establecido una relación dosis-respuesta en el riesgo.
Sin embargo existen datos mucho más limitados en cuanto a
la asociación del tabaquismo pasivo y esta enfermedad. Por
tanto, el artículo presentado es importante al ser el primero
que establece esta relación tras el seguimiento prospectivo
de una amplia cohorte de más de quince mil mujeres no
fumadoras. Entre los resultados destaca que el tabaquismo
pasivo en el hogar es un factor de riesgo independiente para
el desarrollo de tuberculosis activa y de cultivo positivo a
este bacilo. Aunque el efecto encontrado no es muy elevado
(HR 1.49 ó 1.70. respectivamente), sí lo es desde el punto
de vista epidemiológico, dada la elevada prevalencia de la
exposición, significando un 13.7% de los casos de TB activa e incluso un 18.5% de los casos con cultivos confirmados. Por tanto, desde este punto de vista es un factor
importante a tener en cuenta en la lucha mundial contra
la tuberculosis. Además se da la circunstancia añadida de
que ambas prevalencias (tuberculosis y tabaquismo) están
elevadas simultáneamente en bastantes países. Así en países subdesarrollados o en vías de desarrollo que mantienen
cifras de tuberculosis aún muy elevadas, es conocido como
la epidemia tabáquica está en progresión. Es el caso de algunos países latinoamericanos, norte de áfrica, sudeste asiático
ó China, que se encuentran en un estadío 2 de la epidemia
tabáquica con prevalencia muy aumentada en hombres y en
ascenso en mujeres, o incluso en estadío 1, como sucede con
el Africa subsahariana. En estos países es previsible que la
simultaneidad de tabaquismo y tuberculosis se verá incrementada aún más en el futuro.En estos países la epidemia tabáquica está en ascenso en general por la falta de políticas sensibles a este problema, que
se traduzcan en una legislación adecuada, similar a la de los
países desarrollados, y recursos sanitarios efectivos para su
control. Este hecho puede dificultad aún más la lucha frente
a la tuberculosis que sigue siendo la enfermedad infecciosa
más prevalente a nivel mundial. Pero incluso en países desarrollados como el nuestro, como es conocido, mantenemos
aún cifras de tabaquismo y de tuberculosis por encima del
resto de países desarrollados de nuestro entorno, por lo que
este factor es aún muy importante.
Todos estos datos apuntan a que en la lucha frente a la tuberculosis, además de la mejora de la situación económica
que se traduzca en mejores condiciones de vida (no olvidemos que es el factor prioritario para el control de esta infección), así como en el aumento de los recursos sanitarios para
el tratamiento y control de la infección, debe acompañarse
de la implementación de políticas legislativas y actuaciones
educativas y sanitarias que se han mostrado efectivas en el
control del tabaquismo. Como en otras enfermedades relacionadas con el tabaquismo, el consejo y tratamiento de
esta adicción debería ser una parte fundamental en los programas y unidades concretas que se dedican al control de la
tuberculosis.ARTÍCULO 3:
CONSECUENCIAS INMEDIATAS Y A
CORTO PLAZO DE LA EXPOSICIÓN AL
HUMO DE SEGUNDA MANO EN EL
AD Flouris, Koutedakis Y.
Curr Opin Pulm Med. 2010 Dec 21.
Propósito de la revisión: Esta revisión evalúa críticamente la evidencia existente sobre las consecuencias biológicas
respiratoria inmediatas y a corto plazo del humo de segunda
Resultados recientes: Una exposición de 1 hora al humo
de tabaco en el bar o restaurante genera una marcada reacción inflamatoria y descensos significativos en la función
pulmonar. Estos efectos deletéreos aumentan cuando la
exposición al humo del tabaco ajeno es seguida de la realización de alguna actividad física, sobre todo en individuos
que están menos en forma. Los principales mecanismos
respiratorios del efecto del humo de tabaco ajeno incluye la
inducción directa de factores de crecimiento que ocasionan
la remodelación de las vías aéreas y alteraciones en la regulación del óxido nítrico. Los agentes farmacológicos que
aumentan la conductancia de la membrana apical de cloruroPrevención delTabaquismo31o la conductancia de la membrana basolateral de potasio
pueden tener beneficios terapéuticos en pacientes con enfermedades relacionadas con la exposición al humo ajeno.
Por otra parte, el tratamiento con estatinas ha demostrado
efectos beneficiosos en la prevención de la hipertensión pulmonar inducida por el humo de tabaco ajeno, el remodelado
vascular y la disfunción endotelial.32Resumen: Basado en las evidencias recientemente descubiertas, incluso exposiciones breves y a corto plazo al humo
de tabaco genera efectos adversos significativos sobre el sistema respiratorio humano. Direcciones futuras de investigación en esta área incluyen las concentraciones de los componentes del humo del tabaco en el ambiente alveolar tras
la exposición al humo ajeno, la susceptibilidad individual al
humo de tabaco, así como los tratamientos farmacológicos
para revertir la remodelación inducida por la exposición al
tabaco ajeno en la vía aérea.
Comentarios: Interesante revisión que evalúa los efectos
inmediatos y tras cortas exposiciones al humo del tabaco
ajeno sobre el sistema respiratorio, así como los mecanismos que pueden explicar estos efectos y los posibles tratamientos.
La primera evidencia del efecto negativo de la exposición
al humo de segunda mano, tabaquismo pasivo o humo del
tabaco ajeno (HT) se publicó en el año 1981 en el que se
mostraba cómo mujeres no fumadoras japonesas casadas
con fumadores tenían un riesgo aumentado de padecer
cáncer de pulmón. Desde entonces, como es conocido, se
han publicado múltiples artículos que han establecido estos
efectos deletéreos del tabaquismo pasivo sobre la salud. Sin
embargo han sido menos los estudios que han estudiado
el efecto inmediato o de exposiciones cortas a HT sobre
la salud, sobre todo en el árbol respiratorio. Mas aún diría
que los trabajos publicados en este sentido son aún poco
conocidos en general por la comunidad científica. Así pues
esta revisión es original y puede ser importante al recoger
la evidencia existente. Esta evidencia muestra los siguientes
efectos a corto plazo de la exposición al HT:
– Con breves exposiciones de incluso unos 5 m se puede
objetivar adhesión de los leucocitos a las células endoteliales, mientras que en los primeros 15 minutos de
exposición moderada hay un descenso en los niveles de
– Exposiciones moderadas al HT durante una hora provoca
marcado descenso en FEV1( estimado en más del 10%)
ó en el FEV1/FVC (estimado en más del 11%), así cómo
aumento de mediadores de inflamación , como interleucinas 1β, 4,5 ,6 y factor de necrosis tumoral e interferonγ. La
respuesta fisiológica a la actividad física se verá comprometida al menos durante 3 horas tras la exposición, sobre
todo en individuos con menor forma física.
– A las dos horas de exposición moderada se produce
congestión nasal y aumento de síntomas riníticos.
– Exposiciones de más de 3 horas causan cambios significativos en el número de leucocitos, acompañados deactivación de células inmunes, mientras que exposiciones de más de 5.5 horas se acompañan de un aumento
del stress oxidativo.
– Cuando la exposición es más prolongada y se produce cada día, aproximadamente en un mes se pueden
encontrar alteraciones como remodelado vascular y en
aproximadamente 3 meses alteraciones de enfisema.
Las consecuencias clínicas de los efectos fisiopatológicos
tras breves exposiciones agudas son la posiblidad de aumento de enfermedades respiratorias, incluida la posibilidad de
un aumento en las infecciones respiratorias, sintomas de rinitis, rinosinusitis y exacerbaciones de asma. Además como
se ha descrito, exposiciones algo más prolongadas pueden
llevar a alteraciones de remodelado vascular o enfisema. En
el propio artículo se evalúa la posibilidad de que fármacos
como la simvastatina podrían ser útiles para revertir la hipertensión pulmonar inducida por el remodelado vascular y la
disfunción endotelial, provocada por esta sustancia.
Por tanto, revisión interesante y necesaria que supone un
contrapunto a los argumentos que tienden a “minimizar”
los posibles efectos deletéreos de breves exposiciones al tabaco sobre la salud (sobre todo por exposiciones en bares,
restaurantes que, por definición, son breves para los clientes). Como es conocido estos argumentos se aducen por
aquéllos sectores interesados económicamente que están
en contra de leyes , como la recientemente aprobada, que
intenta preservar el derecho a la salud de todas las personas
que acuden a locales públicos.ARTÍCULO 4:
ESTUDIO PROSPECTIVO QUE INVESTIGA
LA ASOCIACIÓN ENTRE LA EXPOSICIÓN
AL HUMO DE TABACO AMBIENTAL Y LA
INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2 EN LOS
QUE NUNCA FUMARON
PK Ko, H Min, Y Ahn, Parque CS SJ, Kim, JK Park,
SS Kim. Ann Epidemiol. 2011;21(1):42-7.Resumen
Propósito: Se estudió una cohorte de individuos para evaluar si la intensidad de la exposición al humo de tabaco ambiental (HT), se asocia con la incidencia de diabetes tipo 2.
Métodos: Los sujetos del estudio fueron seleccionados de
una cohorte incluidos en el estudio epidemiológico del genoma en Corea. En el estudio de referencia estaban incluidos 10.038 personas con rango de edad de 40 a 69 años de
edad. De los 4442 no fumadores sin prevalencia de diabetes,
fueron identificados 465 casos de diabetes tipo 2 a través del
seguimiento bienal activo por un perído de 6 años. Se utilizó
el modelo de riesgo proporcional de Cox para estimar el co-ciente de riesgo (HR) al 95% de intervalo de confianza (IC)
tras ajustar por otras covariables.
Resultados: El riesgo de diabetes tipo 2 fue mayor en los
sujetos expuestos al humo de tabaco en comparación con
el grupo de no exposición (HR = 1,41, IC 95%: 1,1 a 1,70).
La exposición diaria al humo de tabaco en el hogar aumenta
el riesgo de diabetes tipo 2 en comparación con el nivel de
riesgo de los no expuestos (HR = 1,46, IC 95%: 1.16-1.83).
Más de 4 horas de exposición al HT en casa y en el lugar de
trabajo se asoció con un aumento en el riesgo de diabetes
tipo 2 (HR = 1,96, IC 95%: 1.21 a 3.19).
Conclusiones: Nuestro estudio sugiere que la exposición al
HT es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de
diabetes tipo 2 con relación dosis-respuesta.
Comentarios: Es un hecho conocido que la diabetes tipo 2
es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en el
mundo, además con previsión de aumento en los próximos
años. Es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, renales, ect , por lo que su control
es importante desde el punto de vista de la salud pública.
Existe bastante evidencia científica de la relación entre el
tabaquismo activo como factor de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad, pero la relación de la exposición al
humo del tabaco ambiental (HT) no ha sido suficientemente
El artículo comentado aporta datos en este sentido, a pesar de las limitaciones propias de todo estudio exclusivamente epidemiológico (no estudia una relación fisiopatológica causal), y el hecho de que los datos de tabaquismo
y exposición eran aportados respondiendo a un cuestionario, sin considerar otras medidas objetivas. Sin embargo es demostrativo, dado que no sólo aporta esta relación
epidemiológica, como previamente se había sugerido en
otros estudios, sino que establece además una relación
dosis-respuesta. Así, el riesgo se incrementa a mayor frecuencia y duración de la exposición en el hogar y lugar
de trabajo. Además con estos resultados se aportan datos
epidemiológicos reales de la relación fisiopatológica de
los componentes del humo del tabaco con la resistencia
a la insulina ya sugerida desde hace 20 años. En artículos previos se ha estudiado este efecto, que puede ser
explicado por factores como la alteración de la funcion
endotelial causante de cambios vasculares con reducción
del flujo sanguíneo en el músculo esquelético, las propias
alteraciones hormonales y el riesgo de pancreatitis crónica o cáncer de páncreas que provoca la exposición al HT,
como más recientemente se ha evidenciado y que será
comentado en otro artículo.
El tabaquismo pasivo, por tanto, se ve implicado en esta
patología crónica y prevalente como es la diabetes. Esta
circunstancia es trascendente desde el punto de vista de
la salud pública, lo que nuevamente aporta otro dato
más de la importancia de la implementación de medidas legislativas que reduzcan la exposición al humo del
tabaco.ARTÍCULO 5:
EL TABAQUISMO, LA EXPOSICIÓN A
HUMO DE TABACO AMBIENTAL Y EL
EN EL ESTUDIO PROSPECTIVO EUROPEO
SOBRE CÁNCER Y NUTRICIÓN
Vrieling A, Bueno-de-HB Mesquita, Boshuizen
HC, DS Michaud, MT Severinsen, K Overvad,
Olsen A, Tjønneland A, Clavel-Chapelon M, MC
Boutron-Ruault, Kaaks R, S Rohrmann, Boeing
H, Nöthlings U, Trichopoulou A, E Moutsiou, V
Dilis, Palli D, V Krogh, S Panico, Tumino R, P
Vineis, CH van Gils, Peeters PH, E Lund, Gram
IT, L Rodríguez, Agudo A N Larrañaga, Sánchez
MJ, Navarro C, Barricarte A, Manjer J, B Lindkvist, M Sund, W Ye, Bingham S, Khaw KT, Roddam A, tecla T, P Boffetta, Duell M EJ, Jenab,
Gallo V, Riboli E. Int J Cáncer. 2010;126(10):2394403.
El tabaquismo es un factor de riesgo establecido para el
cáncer de páncreas. Sin embargo, no hay datos prospectivos
para la mayoría de los países europeos y los estudios epidemiológicos sobre la exposición al humo de tabaco ambiental
(HT) en relación con el riesgo de cáncer de páncreas son
escasos. Examinamos la asociación entre el tabaquismo y
la exposición al humo de tabaco con el riesgo de cáncer
de páncreas en el estudio prospectivo europeo sobre cáncer y nutrición (EPIC). Este análisis se basó en 465.910
participantes, de entre los que se encontraron 524 nuevos
casos de cáncer de páncreas diagnosticados después de un
seguimiento medio de 8,9 años. Las estimaciones de riesgo
fueron obtenidas por los modelos de riesgo proporcional de
Cox, ajustados para el peso, altura, y la historia de diabetes
mellitus. Se encontró un mayor riesgo de cáncer de páncreas
para los fumadores activos en relación con quienes no fumaron nunca (HR = 1,71, IC 95% = 1.36-2.15), y un riesgo
aumentado, según la mayor intensidad del tabaquismo y el
número de paquetes-año. Los ex fumadores que dejaron el
tabaco menos de 5 años antes tenían un riesgo mayor de
cáncer de páncreas (HR = 1,78, IC 95% = 1.23-2.56), pero
el riesgo era comparable a los que nunca fumaron después
haber dejado de fumar durante 5 años o más. El riesgo de
cáncer de páncreas se incrementó entre los no fumadores
expuestos diariamente al humo de tabaco (por muchas horas) durante la infancia (HR = 2,61, IC 95% = 0,96-7,10) y
expuestos al humo de tabaco en el hogar y / o trabajo (HR
= 1,54, IC del 95% = 1,00 a 2,39). Estos resultados sugieren
que tanto el tabaquismo activo, así como la exposición alPrevención delTabaquismo33humo de tabaco, se asocia con un mayor riesgo de cáncer de
páncreas y que el riesgo se reduce a niveles de no fumadores
tras 5 años de dejar de fumar.34Comentarios: Se trata de un estudio importante por el número de participantes en el seguimiento (casi medio millón
de personas), el número de países estudiados (23 centros
pertenecientes a 10 países europeos, entre ellos España) y
tratarse de un estudio prospectivo a largo plazo (seguimiento medio de casi 9 años). Los resultados, por tanto, pueden
considerarse significativos desde el punto de vista epidemiológico, aunque la incidencia de cáncer de páncreas, siendo
destacable (524 nuevos casos), es muy inferior lógicamente
a la de otros tumores relacionados con el tabaco. Así, el cáncer de páncreas es la 5ª causa más frecuente de muerte por
cáncer en Europa (cuarta en Estados Unidos). Pero además,
como es conocido, no existen tratamientos efectivos (a no
ser la cirugía) para su control, siendo una de las neoplasias
de peor pronóstico (supervivencia a 5 años del 4-5%).
Entre los resultados de este trabajo cabe destacar el significativo aumento de riesgo de cáncer de páncreas tanto en
fumadores como en exfumadores de menos de 5 años de
deshabituación, mientras que tras ese periodo el riesgo se
asemeja a la población no fumadora. Por otro lado dentro
de los fumadores hay diferencias según el sexo, siendo el
riesgo mayor en mujeres fumadoras (HR 1.98), en relación
con los hombres (HR 1.37), aunque no estadísticamente significativa. Otro dato es que este riesgo aumenta de forma
proporcional al número cigarrillos que el individuo fuma
actualmente y el número de paquetes/año. En general se indica un incremento del riesgo para el desarrollo de cáncer de
páncreas en fumadores activos del 71% y de un 19% en los
exfumadores, en comparación a los nunca fumadores. En
este grupo de exfumadores, como fue referido, es necesario
al menos 5 años de deshabituación para que desaparezca
este incremento de riesgo.
Estos hallazgos confirman estudios previos y otro reciente
metaanálisis publicado en el año 2008 que indicaba un riesgo incrementado del 74% y 20% para fumadores activos y
exfumadores, respectivamente. Sin embargo, como se expone en el trabajo, hay que subrayar que los resultados previos
publicados se basan en estudios realizados en el norte de
Europa, con mayor prevalencia de esta enfermedad, mientras que en el sur de Europa (con menor número de casos)
los resultados publicados hasta ahora han sido contradictorios: Así se publicaron 3 estudios que encontraron aumento
de riesgo en fumadores activos y otros tres que no mostraron esta asociación.
Pero incluso más importante que estos hallazgos es el otro
dato aportado por el presente trabajo como es el aumento
de riesgo en personas no fumadoras pero expuestas al HT
en el hogar o trabajo (HR 1.54). Aunque, en general la relación está al borde de la significación estadística, es mucho
más significativa según el grado y frecuencia de la exposición y sobre todo cuando la exposición se da en la infancia
(HR 2.61).Este hecho subraya nuevamente la importancia de evitar la
exposición al tabaquismo pasivo en el ámbito del hogar sobre
todo en la infancia y debe aleccionar a dirigir más aún en el
futuro los esfuerzos en la lucha frente al tabaquismo a informar y , en definitiva, educar a los padres fumadores a que no
sometan a sus hijos a este riesgo. En definitiva, una vez conseguida una legislación apropiada para el control del tabaquismo en los lugares públicos, las estrategias a plantear contra
esta epidemia, además de lógicamente el control del correcto
cumplimento de la legislación, deberían ser las medidas destinadas a concienciar en la importancia de no exponer al HT a
los niños y demás miembros de la familia en el propio hogar.ARTÍCULO 6:
INFLUENCIA DE DEJAR DE FUMAR
DE PULMÓN EN ESTADIO PRECOZ EN EL
PRONÓSTICO: REVISIÓN SISTEMÁTICA
DE ESTUDIOS OBSERVACIONALES CON
Parsons A, Daley, A, R Begh, Aveyard P.
BMJ. 2010;21;340:b5569. doi: 10.1136/bmj.
b5569.
Objetivo: Revisar sistemáticamente la evidencia de que dejar de fumar después del diagnóstico de un tumor primario
de pulmón afecta el pronóstico.
fuentes de datos: CINAHL (desde 1981), EMBASE (desde 1980), MEDLINE (desde 1966), Web of Science (desde
1966), CENTRAL (desde 1977) a diciembre de 2008, y listas
de referencias de los estudios incluidos.
Selección de estudios: Se incluyeron ensayos controlados
aleatorios o estudios observacionales longitudinales que medían el efecto de dejar de fumar después del diagnóstico de
cáncer de pulmón en los datos de pronóstico, independientemente de la etapa en la histología del tumor o la presentación.
Extracción de datos: Dos investigadores de forma independiente identificaron los estudios para su inclusión y
extrajeron los datos. Las estimaciones se combinaron mediante un modelo de efectos aleatorios, y se utilizó el test
estadístico I2 para examinar la heterogeneidad. Se utilizaron
tablas de vida para objetivar la supervivencia a cinco años
del cáncer de células no pequeñas en estadío temprano y
cáncer de células pequeñas con extensión limitada, usando
las tasas de mortalidad obtenidas de esta revisión para los
fumadores que continuaron con el tabaquismo y los que dejaron de fumar.Resultados: En 9/10 estudios incluidos, la mayoría de los
pacientes estudiados se les había diagnosticado un tumor de
pulmón en etapa temprana. Continuar fumando se asoció con
un riesgo significativamente mayor de mortalidad por cualquier
causa (razón de riesgo 2,94, intervalo de confianza 95% 1,15 a
7,54) y la recurrencia (1,86, 1,01 a 3,41) en estadio temprano del
cáncer de células no pequeñas de pulmón y de mortalidad por
cualquier causa (1.86, 1.33 a 2.59), el desarrollo de un segundo
tumor primario (4.31, 1.09 a 16.98), y la recurrencia (1,26, 1,06
a 1,50) en el estadío de extensión limitada del cáncer de pulmón
de células pequeñas. Ningún estudio contenía datos de el efecto
de dejar el tabaco sobre la mortalidad específica de cáncer o
en el desarrollo de un segundo tumor primario en el cáncer
de pulmón de células no pequeñas. Ajustando la tabla de vida
sobre la base de estos datos se estimó en alrededor del 33% la
supervivencia a los 5 años para pacientes con 65 años de edad
con estadíos tempranos de cáncer de células no pequeñas de
pulmón que continuaron fumando, frente al 70% de supervivencia en aquellos que dejaron de fumar. En estadio limitado
del cáncer de pulmón de células pequeñas, se estimó que al los
5 años podían sobrevivir el 29% de los que continuaron fumando en comparación con el 63% de los que dejaron de fumar,
según los datos de esta revisión.
Conclusiones: Esta revisión proporciona evidencia preliminar de que dejar de fumar después del diagnóstico de
cáncer de pulmón en estadio precoz mejora el pronóstico.
Según el modelo de tablas de vida, el número estimado de
muertes evitadas es mayor de lo que se podría esperar en la
reducción de las muertes por causa cardiorrespiratoria tras
dejar de fumar, por lo que la mayor parte del beneficio en la
mortalidad es probable que sea debido a la reducción de la
progresión del cáncer. Estos resultados indican que el ofrecer tratamiento para dejar el tabaco a pacientes que tienen
cáncer de pulmón en estadío precoz, puede ser beneficioso.
Comentarios: El cáncer de pulmón es la neoplasia más frecuente en el mundo. Se ha estimado que más del 90% de
estas neoplasias son debidas al tabaquismo indicándose que,
de media, el fumar durante toda la vida incrementa 20 veces
el riesgo de padecer esta enfermedad en relación a los no
fumadores. Se ha establecido también cómo el dejar el tabaco antes del diagnóstico reduce el riesgo del desarrollo el
tumor primario en la mayor parte de los tipos histológicos,
con mayor reducción en los tumores de células pequeñas y
escamosos. Sin embargo el cese del tabaquismo y su efecto
sobre la supervivencia en pacientes que ya han sido diagnosticados de cáncer de pulmón es mucho menos conocido.
Este estudio es la primera revisión sistemática que recoge el
efecto del cese del tabaquismo en el pronóstico de pacientes
diagnosticados ya de cáncer de pulmón. Los resultados que
se exponen son bastante demostrativos, dado que se estima
que dejar el tabaco en pacientes diagnosticados de cáncer de
pulmón en estadíos precoces mejora de forma significativa
el pronóstico a 5 años de seguimiento. Así, la supervivencia
puede aumentar hasta en un 37% en el cáncer de pulmón de
células no pequeñas en estadío precoz (pudiendo llegar al 70%
de supervivencia total) y en un 34% en el caso de neoplasiasde células pequeñas (pudiendo llegar al 63%). Estos buenos
datos de supervivencia son debidos a que dejar el tabaco reduce
el riesgo de recurrencia del tumor o a presentar otro segundo
primario. La explicación biológica de estos efectos es compleja
y aún no totalmente conocida, pero se ha indicado que carcinógenos presentes en el tabaco no sólo actúan como inductores
de las alteraciones genéticas, y por tanto, tienen un importante
papel en la génesis del tumor, sino que también pueden actuar
promoviendo la progresión de la enfermedad. Así en el artículo
se indica que globalmente el beneficio de la cesación tabáquica
en el pronóstico de estos pacientes y en concreto de la mortalidad es más debida al efecto sobre la progresión del cáncer que
sobre otras enfermedades cardiorespiratorias que lógicamente
también mejoran al dejar el tabaco.
Por tanto una consecuencia inmediata de estos resultados es
la necesidad de que se instauren terapias de apoyo para dejar
el tabaco que incluyan, si es necesario, tratamiento farmacológico y apoyo psicológico, como una parte sustancial de las
medidas a tomar en estos pacientes en su seguimiento.
Hasta ahora en general la postura frente al tabaquismo y el
empleo de tratamientos de apoyo para la deshabituación de
estos pacientes ya diagnosticados de cáncer de pulmón posiblemente no ha sido por parte de los médicos responsables
tan “activa” o al menos no se ha puesto el mismo énfasis que
en otras patologías como EPOC, o las enfermedades cardiovasculares. Probablemente fuera así hasta hace unos años por
la falta de trabajos que demostraran este efecto beneficioso de
dejar el tabaco cuando el tumor ya ha sido diagnosticado. Esto
se ha traducido en un espíritu un tanto “nihilista” en relación
con la deshabituación tabáquica en pacientes ya diagnosticado
de cáncer de pulmón, con la idea de que una vez provocado
el daño poco efecto podría tener el cese del tabaquismo. Este
estudio por un lado aporta una esperanza de supervivencia
mayor para estos pacientes y alerta a todos los profesionales,
en este caso cirujanos y oncólogos que habitualmente siguen
a los pacientes, de que no se debe “bajar la guardia” en el tratamiento del tabaquismo, dado que puede mejorar la calidad
de vida y aumentar la supervivencia, en igual o mayor medida
que alguno de los tratamientos empleados habitualmente para
el control de la neoplasia.ARTÍCULO 7:
EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA
VARENICLINE PARA DEJAR DE FUMAR
CARDIOVASCULAR: UN ESTUDIO
NA Rigotti, AL tuberías, NL Benowitz, Arteaga C, D Garza, Tonstad S. Circulation.
2010;121(2):221-9.Prevención delTabaquismo35Resumen
antecedentes: Dejar de fumar es un componente clave de
la prevención secundaria de enfermedad cardiovascular. Varenicline, un agonista parcial de los receptores nícotínicos
de la acetilcolina α4β2, es eficaz para dejar de fumar en fumadores sanos, pero su eficacia y seguridad en los fumadores con enfermedad cardiovascular son desconocidos.36métodos y resultados: Estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, que comparó la
eficacia y seguridad de varenicline con placebo para dejar
de fumar en 714 fumadores con enfermedades cardiovasculares estables. Los participantes recibieron varenicline (1
mg dos veces al día) o placebo, junto con al consejo para
dejar de fumar, durante 12 semanas. El seguimiento duró 52
semanas. El “end point” primario fue la tasa de abstinencia
continuada durante las semanas 9 a 12 (últimas 4 semanas
de tratamiento), confirmada por los niveles de monóxido
de carbono. La tasa de abstinencia continua fue mayor para
varenicline que placebo en las semanas 9 a 12 (47,0% versus
13,9%; odds ratio, 6,11; 95% intervalo de confianza [IC]:
4,18 a 8,93) y las semanas 9 a 52 (19,2% frente al 7,2% odds
ratio, 3,14; 95% CI, 1,93 a 5,11). Los grupos de varenicline y placebo no presentaron diferencias significativas en la
mortalidad cardiovascular (0,3% versus 0,6%; diferencia,
-0,3%, IC 95%, -1,3 a 0,7), la mortalidad por cualquier causa
(0,6% versus 1,4%; diferencia, -0,8 %, IC 95%, -2,3 a 0,6),
los eventos cardiovasculares (7,1% versus 5,7%; diferencia, 1,4%; IC95%: -2,3 a 5,0), o los efectos adversos graves
(6,5% y 6,0%, diferencia, 0,5 %, IC 95%, -3,1 a 4,1). Como
resultado de los efectos adversos, el 9,6% de los participantes que tomaron varenicline y el 4,3% de placebo suspendieron el fármaco en estudio.
Conclusiones: Varenicline es efectiva para dejar de fumar
en fumadores con enfermedad cardiovascular. Fue bien tolerado y no aumentó los eventos cardiovasculares o la mortalidad, sin embargo, el tamaño del ensayo y la duración limita extraer conclusiones definitivas acerca de la seguridad.
Comentarios: Como es conocido, el tabaquismo es el principal factor de riesgo para presentar enfermedades cardiovasculares. El cese del tabaquismo puede reducir en más del
36% la mortalidad en pacientes fumadores con enfermedad
cardiaca coronaria, por lo que es una medida esencial en
estos pacientes. Varenicline actúa como agonista parcial de
los receptores nicotínicos de acetilcolina α4β2, habiendo
demostrado su efectividad para la cesación tabáquica. Esta
efectividad es superior al tratamiento con bupropion ó al
empleo de terapia con nicotina sustitutiva. Sin embargo su
efectividad se ha demostrado en fumadores sanos, existiendo poca evidencia de la eficacia de varenicline en pacientes
con enfermedades cardiovasculares previas. Este artículo es
importante en este sentido por ser el primero con una metodología adecuada (aleatorizado con placebo) que estudia
el efecto en pacientes con enfermedad cardiovascular en situación estable. Otro objetivo evaluado en el artículo es la
seguridad del fármaco. Es conocido como el efecto simpaticomimético cardiovascular de la nicotina es mediado por losreceptores nicotínicos para la acetilcolina α3β4, provocando
aumento de la frecuencia y contractilidad cardíaca, así como
de la presión sanguínea, lo que puede provocar finalmente
una vasoconstricción y disminución del aporte sanguíneo
al miocardio. Aunque el efecto de varenicline es relativamente selectivo para receptores α4β2, no se había evaluado
este posible efecto adverso en pacientes con enfermedad
cardiovascular. Otra circunstancia son los posibles efectos
secundarios psiquiátricos, como depresión, ideas de suicidio
y el propio suicidio, que han sido recogidos en pacientes
tratados con varenicline y que dio lugar al aviso efectuado
por la FDA en marzo del 2009, con la recomendación de informar a todos los que tomaran esta sustancia de estas posibilidades. Aunque es un objetivo secundario de este estudio,
no es menos importante el hecho de que en los resultados
no se encuentren diferencias significativas con el placebo
en efectos secundarios cardiovasculares o psiquiátricos. Sin
embargo, es necesario destacar que en el estudio se excluyeron pacientes con antecedentes de depresión o que tomaban
antidepresivos previamente, por lo que no se puede evaluar
el efecto en estos pacientes. Sólo se objetivó un aumento
de efectos adversos en el grupo de varenicline en náuseas,
vómitos, insomnio y sueño anormal, dejando el tratamiento
globalmente el 9.6% de los tratados con varenicline, por el
4.3% de los que tomaron placebo. En definitiva la seguridad
del producto se concluye que en general es alta, siendo bien
Volviendo al objetivo primario del estudio (la efectividad del
tratamiento), los resultados mostraron que el tratamiento
con varenicline triplicó las tasas de éxito en relación al placebo, siendo la OR para la abstinencia continuada al final del
estudio (semanas 9-52) de 3.14 en comparación al placebo.
Así, a las 12 semanas del tratamiento se consiguieron tasas
de abstinencia del 47% para el grupo de varenicline, frente
al 13.9% del grupo placebo, mientras que al final del estudio
se mantuvieron estas diferencias con tasas de abstinencia
continuada (semanas 9-52) que fueron del 19.2% para varenicline y el 7.2% para el placebo.
En definitiva, aun considerando las limitaciones expresadas
en el propio artículo (poder estadístico relativamente bajo
para detectar cambios cardiovasculares, tipo de población
estudiada con patología cardiovascular crónica y no aguda,
por lo que no podrían generalizarse los resultados a estos
pacientes, ect), considero que los resultados de efectividad y
seguridad del estudio son bastante relevantes.
Estudios como el presente son fundamentales, por un lado
para sensiblizar a todos los profesionales que atienden y siguen a pacientes con este tipo de patología , en la necesidad
de aportar en caso de necesidad este tipo de tratamiento,
además del tratamiento propio de la enfermedad. En otro
sentido, son también fundamentales para que las distintas
administraciones sanitarias tomen finalmente la decisión
(aún en épocas de crisis), de la financiación tantas veces
prometida de los tratamientos que han mostrado su eficacia
en la deshabituación tabáquica. Como todo conocemos en
la lucha frente a la epidemia tabáquica es fundamental ade-más de las políticas legislativas de protección de la salud de
toda la población, como es la reciente ley de prohibición de
fumar en lugares públicos, una política fiscal de incremento
de precios del tabaco y desde luego el apoyo de todas las
personas que quieren dejar esta adicción. Es una responsabilidad por nuestra parte exigir a la administración que se
faciliten estos tratamientos en igualdad de condiciones que
otros muchos “preventivos” de eventos cardiovasculares,
que como los hipocolesterolemiantes, antihipertensivos, ect,
son habitualmente sufragados por las distintas administraciones sanitarias y provocan un ingente consumo de recursos en la sanidad pública.ARTÍCULO 8:
FUMAR PREDICE FUERTEMENTE LA
JUBILACIÓN POR INCAPACIDAD DEBIDO
A LA EPOC: EL ESTUDIO FINLANDÉS TWIN
K Koskenvuo, Broms U, T Korhonen, Laitinen LA,
Huunan-Seppälä A, Keistinen T, Autti-Ramo I, J Kaprio, Koskenvuo M. Eur. J. Respir 2011;37(1):26-31.Resumen
No hay estudios anteriores sobre la asociación del hábito de
fumar con la jubilación por incapacidad en los registros existentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Este
estudio de seguimiento durante 30 años examinó la fuerza con
la que aspectos como el consumo de cigarrillos podía predecir
la jubilación por incapacidad debido a la EPOC. La población
del estudio consistió en 24.043 gemelos adultos finlandeses
(49,7% mujeres), seguidos desde 1975 hasta 2004. Al inicio del
estudio los participantes habían respondido a un cuestionario.
La información sobre la jubilación se obtuvo de los registros de
pensiones finlandés. Fumar fue un potente predictor de jubilación por incapacidad debido a la EPOC. En comparación con
los no fumadores, el ratio de riesgo ajustado (HR) para los fumadores fue de 22,0 (IC 95%: 10,0 a 48,5) y para los fumadores
con ≥ 12 paquetes-años fue de 27.3 (IC 95%: 12,6-59,5). Estimaciones similares de riesgo para la jubilación por incapacidad
debido a la EPOC se observaron en los análisis dentro de pares
de gemelos discordantes. Entre pares de gemelos monocigóticos discordantes los que tenían pensión de invalidez debido
a la EPOC, eran más frecuentemente fumadores activos. El
efecto de la iniciación en el consumo precoz (<18 años) sobre
el riesgo de jubilación por incapacidad debido a la EPOC se
mantuvo después del ajuste de la cantidad fumada (HR 1.70,
IC 95% 1.08-2.68).
Fumar predice fuertemente la jubilación por incapacidad
debido a la EPOC. Las medidas preventivas para evitar la
jubilación por incapacidad y otras consecuencias nocivas del
consumo de tabaco deben recibir mayor atención.Comentarios: Estudio importante por el número de personas incluidas (casi 25000) y los resultados obtenidos. En
estos resultados cabe destacar el hecho de que el tabaquismo está fuertemente relacionado y, por tanto, predice la incapacidad laboral por EPOC. Así fumadores activos tienen
20 veces más riesgo de incapacidad laboral por esta enfermedad que los no fumadores y más de 3 veces en relación a
los exfumadores. Otro resultado significativo es el hecho de
que el consumo acumulado (en paquetes años), se relaciona
de forma lineal y directa con el riesgo de incapacidad e incluso más aún, la relación estrecha de el comienzo temprano
del consumo con esta incapacidad, incluso ajustando por la
cantidad fumada. Estos datos subrayan el hecho ya indicado
previamente de que el efecto pernicioso del tabaco no sólo
es dosis-dependiente (consumo acumulado), sino que también depende del inicio del consumo y , por tanto, del mayor
efecto sobre un pulmón aún inmaduro.
Las consecuencias de este trabajo, como otros muchos que
han establecido el mayor daño que puede producir consumo precoz de tabaco, son que las medidas preventivas de
consumo en la infancia y adolescencia deben ser prioritarias.
Además otra consecuencia fundamental es que deben emplearse todos los recursos económicos posibles en prevenir
el consumo y apoyar con tratamientos farmacológicos efectivos la deshabituación en fumadores. Estos tratamientos
han demostrado que son costo-efectivos, sobre todo si se
emplean en Unidades que hagan un correcto seguimiento
de los pacientes y que además tengan apoyo psicológico. Es
conocido como es difícil evaluar todos los costes que generan cada una de las enfermedades provocadas por el tabaco.
Así, habitualmente en los estudios de farmaeconomía o de
evaluación de costes sanitarios, habitualmente se incluyen
los costes directos derivados de la atención sanitaria, exploraciones, hospitalización y consumo de fármacos. Sin embargo son bastante escasos los que incluyen costes indirectos como los derivados de la incapacidad laboral, mortalidad
prematura, u otros menos “tangibles” como los derivados
de los gastos ocasionados a los familiares. Estos costes indirectos en los escasos trabajos que se evalúan de forma
correcta son superiores a los directos. Por estos motivos los
costes totales de las enfermedades derivadas del tabaco, aún
siendo elevados, están habitualmente infravalorados. En el
artículo se indica cómo la edad media de incapacidad laboral
debido a la enfermedad se sitúa en los 56.2 años, con un rango que oscila desde los 36.7 a los 64.8 años. Esto da una idea
de la magnitud del problema y la cantidad de años de pérdida de trabajo y, por tanto de actividad productiva y costes
que provoca. En un momento como el actual en el que se
está cuestionando la viabilidad futura de las aportaciones a
pensiones e incapacidades laborales este tema adquiere aún
más trascendencia.
Todos sabemos que los recursos son limitados y en épocas de crisis como las actuales mucho más, por este motivo
artículos como el presente son fundamentales para evidenciar la necesidad y si se permite la expresión “rentabilidad”
de destinar todos los recursos necesarios para disminuir elPrevención delTabaquismo37consumo de tabaco en nuestra sociedad. Abierto el debate
actual sobre la financiación de los tratamientos que se ha
demostrado son efectivos para la deshabituación tabáquica, como en anteriores artículos comentados, es importante
contar con otros argumentos como los derivados del artículo que se expone.ARTÍCULO 9:
38J. Barnes, Dong CY, H McRobbie, N Walker, M Mehta,
Stead LF. Base de Datos Cochrane Syst Rev. 2010; Issue 10. Art. n0: CD001008. DOI 10.1002/14651858.
CD001008.pub2.Resumen
Aantecedentes: La hipnoterapia está ampliamente promocionada como un método para ayudar a dejar de fumar. Se
ha propuesto que actúa sobre los impulsos subyacentes para
debilitar el deseo de fumar o fortalecer el deseo para dejar
Objetivos: El objetivo de esta revisión fue evaluar los efectos de la hipnoterapia en el abandono del hábito de fumar.
Estrategia de busqueda: Realizamos búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Adicción al Tabaco, Registro Especializado del Grupo y las bases de datos
MEDLINE, EMBASE, AMED, SCI, SSCI con los términos dejar de fumar e hipnoterapia o hipnosis. La fecha de
búsqueda más reciente fue julio de 2010. No hubo restricciones de idioma.
Criterios de seleccion: Se consideraron los ensayos controlados aleatorios de hipnoterapia que informaran de tasas
para dejar de fumar al menos seis meses después del inicio
Recopilacion y analisis: Tres autores extrajeron de forma
independiente los datos sobre las características de los participantes, el tipo y la duración de la hipnoterapia, la naturaleza del grupo control, las medidas de resultados, método de
asignación al azar e integridad del seguimiento. También de
forma independiente evaluaron la calidad de los estudios incluidos. La medida de resultado principal fue la abstinencia
mantenida tras, al menos, menos seis meses de seguimiento
en pacientes que fumaban al comenzar el ensayo. Se usó la
definición más rigurosa de abstinencia en cada ensayo y las
tasas bioquímicamente validadas en los casos en que estuvieron disponibles. Los sujetos perdidos en el seguimiento
fueron considerados como que continuaban fumando. Se
resumieron los efectos como riesgos relativos (RR). Siempre que fue posible, se realizó un metaanálisis mediante un
modelo de efectos fijos. También se anotaron los efectos
adversos reportados.Principales resultados: Once estudios compararon la
hipnoterapia con 18 intervenciones de control diferentes.
Hubo heterogeneidad significativa entre los resultados de
los estudios individuales, con resultados contradictorios en
lo que respecta a la efectividad de la hipnoterapia en comparación con ningún tratamiento, o consejos o tratamiento
psicológico. No intentamos calcular los cocientes de riesgo combinado para el efecto global de la hipnoterapia. No
hubo evidencia de un mayor efecto de la hipnoterapia en
comparación con fumar rápido o el tratamiento psicológico. Las comparaciones directas de la hipnoterapia con tratamientos para dejar de fumar que se consideran efectivos,
presentaron intervalos de confianza demasiado amplios
para poder inferir equivalencias.
Conclusiones de los revisores: No hemos demostrado
que la hipnosis tenga un efecto mayor que otras intervenciones o ningún tratamiento sobre las tasas de abandono del
hábito de fumar a los 6 meses. No hay evidencia suficiente que demuestre que la hipnoterapia puede ser tan eficaz
como el consejo. Los efectos de la hipnoterapia para dejar
de fumar en estudios no controlados no fueron confirmados por análisis de ensayos controlados aleatorios.
Comentarios: Debido a la reciente aprobación de la ley de
prohibición de fumar en todos los locales públicos es previsible se incremente notablemente la demanda por parte
de los fumadores, de terapias para dejar esta adicción. Sin
embargo, es evidente que no se han desarrollado , ni dotado
presupuestariamente de forma paralela (o mejor previamente) en la mayoría de las Comunidades Autónomas, estrategias eficaces de tratamiento del tabaquismo. Así, como es
conocido, no se han creado o fortalecido Unidades Especializadas que cuenten con profesionales correctamente cualificados (médicos, psicólogos), ni tampoco se han financiado
en la mayor parte de las Comunidades Autónomas, a no
ser en colectivos muy concretos, los tratamientos farmacológicos que se han mostrado efectivos. Esto ha hecho que
proliferen múltiples opciones privadas de apoyo a la cesación tabáquica, en muchos casos sin que exista evidencia
científica suficiente de su eficacia y con el único objetivo de
proporcionar beneficios económicos a los promotores, aún
sin cuestionar la profesionalidad de algunos terapeutas que
puedan participar en estas sesiones.
La hipnosis es una técnica que ha sido utilizada para el control de algunas patologías, como es el caso del asma bronquial, dolores crónicos o incluso para mejorar la calidad de
vida de pacientes con cáncer, con resultados clínicos que
podemos calificar de limitados. En esta revisión Cochrane
se evalúan los estudios que han comparado esta práctica con
otras terapias de intervención o ningún tratamiento, y que al
menos incluían tasas de abstinencia a los 6 meses del tratamiento. La hipnosis es una técnica de corta duración (sólo
sería necesaria una sesión), sin efectos secundarios, de alto
cumplimiento, fácil de realizar y de bajo coste, por lo que
en teoría podría ser una opción de tratamiento interesante.
La técnica publicada hace ya más de 40 años por Spiegel
intenta modificar la conducta a través de 3 ideas que se in-tentan inducir en el fumador: a) “el tabaco es un veneno”,
b) “el cuerpo tiene derecho a la protección frente al humo
del tabaco”, c) “hay ventajas de una vida sin fumar”. Además, se entrena a la persona en la práctica de la autohipnosis
que puede ser usada posteriormente a voluntad cuando sea
necesario. Sin embargo en esta revisión Cochrane se llega
a la conclusión de que no se demuestra claro efecto específico de esta técnica comparada con el consejo o incluso
sin ningún tratamiento. Como suele ocurrir en este tipo de
estudios, los efectos más importantes a favor de la hipnosis
se recogieron en artículos con escaso número sujetos incluidos y con graves defectos metodológicos. Este punto
de la metodología lógicamente es fundamental para que los
resultados puedan ser significativos. En algunos casos las
dificultades se encuentran en la propia naturaleza del estudio y la complicación de obtener un adecuado “placebo”
que pueda evidenciar que el efecto clínico de la actuación
no va más allá de la simple motivación con que acude el
fumador y el propio efecto “psicológico” de la presencia
del terapeuta, independientemente de la técnica utilizada. Es
decir, que ponga en evidencia que la práctica de hipnosis
provoque un efecto en la conducta que vaya más allá del
efecto producido por cualquier terapeuta, en un paciente
altamente motivado para dejar el tabaco. Esta circunstancia
NO se ha demostrado con evidencia suficiente hasta el momento actual. Además sólo en dos de los estudios incluidos
se confirma la abstinencia mediante validación bioquímica
objetiva, recogiéndose en el resto el dato de abstinencia por
la propia información que aporta el paciente. En definitiva,
aunque debemos tener la mente abierta a la posibilidad de
que existen prácticas como la hipnosis, acupuntura, etc., que
pueden conseguir, bien solas o incluso combinadas a las farmacológicas, un mejor resultado en la abstinencia tabáquica,
debemos exigir que cuenten con la adecuada evidencia científica. Es necesario aportar recursos, para la realización de
investigaciones serias, metodológicamente correctas y con
profesionales independientes en este campo. Como no hay
ningún producto farmacológico en liza, en este caso la responsabilidad de la dotación de fondos para estos estudios
recae directamente en la administración sanitaria.ARTÍCULO 10:
CARCINÓGENOS QUÍMICOS Y
RADIACTIVOS EN LOS CIGARRILLOS:
EFECTOS EN LA SALUD Y LAS
RESPUESTAS DE LA INDUSTRIA DEL
TABACO, EL CONGRESO DE LOS EE.UU.,
Y LAS AGENCIAS REGULADORAS
DW Moeller and Lin-Shen C. Sun Health Phys.
2010;99(5):674-9.Resumen
Sustancias radioactivas como ² ¹ 0 Po y ² ¹ 0 Pb fueron descubiertas en el tabaco en 1964. Esto fue seguido por una
evaluación detallada de la naturaleza de su depósito, y de
las tasas de dosis en los pulmones de fumadores. Estudios
posteriores revelaron: (1) las fuentes y las vías por las que
acceden desde el tabaco, (2) los mecanismos por los que se
depositan preferentemente en partes del epitelio bronquial,
y (3) el hecho de que la radiación alfa que presentan juega un
papel sinérgico en combinación con los carcinógenos químicos, para incrementar en los fumadores de cigarrillos, el
coeficiente de riesgo de cáncer fatal con un factor de 8 a 25.
Sin embargo, no fue hasta 2009 que el Congreso ordenara a
la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) que
exigiera a la industria tabacalera revelar la presencia de estos
carcinógenos. Mientras tanto, el tabaquismo se ha convertido no sólo en la causa principal de muerte por cáncer en los
Estados Unidos, sino también una importante causa contribuyente de enfermedad cardíaca y otros efectos en la salud.
Si se incluyen todos los efectos, el tabaquismo se estima que
ha causado un promedio de 443 mil muertes y 5.1 millones de años de vida potencial perdidos entre la población
de EE.UU. cada año desde 2000 hasta 2004. La estimación
de la dosis radiactiva recibida por el consumo de tabaco es
más de 36 veces mayor que la recibida por los trabajadores
de todas las centrales nucleares de los EE.UU., las instalaciones de armas nucleares del Departamento de Energía, y
las tripulaciones de los buques Nucleares de la Marina de
los EE.UU juntos. Esta fuente innecesaria de muertes por
cáncer de pulmón requiere la máxima atención de la protección contra las radiaciones y los profesionales dedicados a
Comentarios: Interesante artículo que trata de un tema
poco conocido por la población en general y posiblemente
tampoco por muchos profesionales sanitarios. Hace un análisis de las investigaciones en cuanto a la composición del
tabaco y , en concreto , de sustancias radioactivas como el
² ¹ 0 Po y ² ¹ 0 Pb, así como los efectos perniciosos de estos
compuestos sobre la salud. Uno de los resultados “llamativos” expresados son que la dosis radiactiva recibida por la
población fumadora se estima es 36 veces superior que la
suma de la recibida por los trabajadores de todas las centrales nucleares de EEUU, departamento de Energía y demás
instalaciones militares que utilizan energía nuclear, como
buques nucleares de la marina o instalaciones de armas nucleares. Además hace un análisis sobre todo del efecto de las
partículas alfa del ² ¹ 0 Po, y su implicación como factor en el
inicio de las neoplasias pulmonares. Así resume los artículos
que se han publicado desde el año 1965 hasta el momento
actual, subrayando el hecho indicado recientemente de que
la radiación procedente de estas sustancias ejerce un importante efecto sinérgico con otros carcinógenos químicos del
tabaco. Se ha estimado que por este efecto, se puede incrementar desde 8.3 a 25 veces el riesgo de presentar cáncer de
pulmón a lo largo de la vida, en relación con el no fumador.
Es conocido como el radon y toron (gases radioactivos dePrevención delTabaquismo39origen natural) pueden ser contaminantes interiores siendo precursores del ² ¹ 0 Po y ² ¹ 0 Pb. Se han debatido sus
consecuencias sobre la salud y en concreto como causantes
de cáncer de pulmón. Sin embargo, a pesar de que su concentración puede ser incluso 8 veces superior a la referida
para el producido por el tabaco, se ha indicado cómo esta
es mucho más perjudicial debido a que es inhalada intensa
y profundamente en el acto de fumar, y acompaña a múltiples carcinógenos químicos reconocidos a los que puede
40La importancia de este artículo estriba en que saca nuevamente a la luz un tema que , bajo mi punto de vista, es fundamental en la lucha frente a la epidemia tabáquica. Se trata
del estudio de la composición de este producto de venta al
público. Es conocido desde hace años que en la elaboración
de los cigarrillos existe un proceso conocido como salseado,
durante el cual se le añade una serie de productos que matizan sus propiedades aromáticas y gustativas. Esta última
fase de fabricación de cigarrillos, como algunas otras, están
catalogadas como secreto industrial. Desde hace años hay
una pugna desde el punto de vista legislativo y judicial en
Estados Unidos para que sean revelados por parte de los
fabricantes los componentes y aditivos incluidos en los cigarrillos, dados que algunos podrían ser muy perjudiciales para
la salud. Sin embargo, no fue hasta 2009 que el Congreso
ordenara a la Administración de Alimentos y Medicamentos
(FDA) que exija a la industria tabacalera revelar la presencia
de estos carcinógenos, lo que abre una vía importante futura
de conocimiento de todas las sustancias contenidas en el tabaco. Se han estimado en más de 700 los aditivos añadidos,
de los cuales hasta 13 no están permitidos por la FDA. A
estos aditivos añadidos de forma artificial, hay que sumar
otros agentes que forman parte integrante de la hoja del
tabaco desde su cultivo y que en el proceso de combustión
pueden transformarse en otros, incluso más tóxicos, como
sucede con el fosfato de los fertilizantes empleados en el
cultivo, que contiene una contaminación natural con partículas alfa que le induce a emitir el isótopo radioactivo ² ¹ 0
Po, además de otras fuentes de producción de esta sustancia.
Es conocido igualmente cómo las compañías de tabaco han
añadido compuestos químicos derivados del amoniaco de
forma artificial para aumentar el pH y, por tanto, incrementar la absorción de la nicotina presente en los cigarrillos, lo
que aumenta el grado de adicción. Dos informes internos
de la compañía de tabaco Brown & Williamsom (B&W)
desvelaron estas circunstancias. Estos dos informes fueron
hechos públicos en octubre del año 2005 por el Wall Street
Journal. El primero de los informes, del año 1991, es un manual sobre la fabricación del tabaco que trata, sobre todo, de
la química del amoniaco. El segundo hace un análisis competitivo sobre la marca más conocida de Philip Morris (Mal-boro), estudiándose toda la tecnología del amoniaco utilizado para esta marca. Finalmente en este informe se concluye
que “el amoniaco es la clave de la tecnología de Malboro”.
Como es conocido esta cuestión (añadir amoniaco de forma
artificial para incrementar la adicción a la nicotina) fue la
base de la denuncia presentada por la Junta de Andalucía
a las tabaqueras en relación con los gastos sanitarios que
provoca el tabaquismo.
Todos estos hechos nos indican hasta qué punto puede estar manipulado este producto de consumo adictivo, sobre
todo en su forma de cigarrillos. Por tanto sería importante
que nuestra legislación avance y exija que se refleje la composición de este producto y, sobre todo, indique aquéllas
sustancias añadidas de forma artificial para modificar sus
propiedades. Es inconcebible que aún hoy en los países desarrollados no se llegue al control legislativo efectivo de una
sustancia que ya tiene poco de tabaco (más bien se trata de
una “droga de diseño”) y que causa la muerte a más de la
mitad de los que la consumen en sus dosis habituales.
Como parte final de esta revisión incluyo algunos pasajes de
los artículos de nuestro código penal (texto actualizado en
junio 2009), en relación a lo recogido para el delito contra
la seguridad colectiva y delitos contra la salud pública, sólo
para que nos lleve a la reflexión.....
“El que exponga a una o varias personas a radiaciones ionizantes que
pongan en peligro su vida, integridad, salud o bienes, será sancionado
con la pena de prisión de seis a doce años, e inhabilitación especial
para empleo o cargo público, profesión u oficio por tiempo de seis a
“Serán castigados con la pena de prisión de uno a cuatro años, multa
de seis a doce meses e inhabilitación especial para profesión, oficio,
industria o comercio por tiempo de tres a seis años los productores,
distribuidores o comerciantes que pongan en peligro la salud de los
1. Ofreciendo en el mercado productos alimentarios con omisión o alteración de los requisitos establecidos en las leyes o reglamentos sobre
caducidad o composición.
2. Fabricando o vendiendo bebidas o comestibles destinados al consumo
público y nocivos para la salud......”
1. “El que adulterare con aditivos u otros agentes no autorizados
susceptibles de causar daños a la salud de las personas los alimentos,
sustancias o bebidas destinadas al comercio alimentario, será castigado
con las penas del Artículo anterior...”Carta al DirectorUn inesperado e indeseado efecto de la ley
41Sr Director:La Ley 42/2010 de 30 de diciembre, que modifica la
Ley 28/2005 de medidas sanitarias frente al tabaquismo, ha sido recibida con satisfacción por parte de los
profesionales sanitarios y las sociedades científicas
implicadas en el abordaje de esta enfermedad adictiva
crónica. La nueva ley ha permitido garantizar el derecho constitucional a la salud de los no fumadores, así
como el derecho de los profesionales de la hostelería a
trabajar en un entorno laboral libre de contaminación
ambiental por humo de tabaco.
Sin embargo, esta ley ha traído consigo un efecto inesperado, en lo que se refiere al consumo de tabaco en
los centros sanitarios. Tal como se recoge en su artículo 7, se prohíbe el consumo de tabaco en los “Centros,
servicios o establecimientos sanitarios, así como en los
espacios al aire libre o cubiertos, comprendidos en sus
recintos”1. Esto obliga tanto a los trabajadores como
a los pacientes y visitantes a salir a la vía pública a fumar. La gran duda que se ha generado es: ¿se encuentra definido el recinto hospitalario?¿Qué zonas incluye
En la mayor parte de los casos, se ha definido el “recinto hospitalario” como el área delimitada por el muro
perimetral o vallado exterior de la instalación sanitaria,
incluyendo en el mismo, áreas de tránsito, espacios al
aire libre o aparcamientos, si los hubiere. El concepto
resulta más complicado de aplicar cuando el recinto
sanitario se distribuye en varios edificios, físicamente
separados entre sí y sin un perímetro que los agrupe
a todos, o en los casos en que el edificio de aparcamientos se encuentra adyacente, pero no estrictamente
“dentro” del recinto hospitalario, tal y como ocurre,
por ejemplo, en uno de los hospitales universitarios
de nuestra provincia. Ítem más: ¿dónde se establece la
prohibición de fumar en el caso de hospitales situados
en continuidad con recintos universitarios (espacio enel que, según la Ley 42/2010, está permitido el consumo de tabaco)?.
La imagen de pacientes fumando en el exterior de los
hospitales es, como mínimo, impactante. El caso de los
profesionales sanitarios, sin embargo, trae connotaciones que merecen destacarse. Es conocido el efecto
que ejercen en la sociedad, determinadas conductas en
profesiones con un rol social modélico2,3. Un profesional sanitario, de uniforme y fumando en la vía pública
en las proximidades de un centro de salud u hospital,
tiene un efecto demoledor sobre cualquier campaña de
Hemos olvidado que los sanitarios tenemos una importante responsabilidad respecto al consumo de tabaco. Además del rol modélico, tenemos una función
educadora: un consejo de no más de tres minutos, proporciona de un 3% a un 7% de éxito en la abstinencia
al cabo de un año de seguimiento4. Llevamos a cabo
una función político-social, a través de campañas de
prevención en escuelas, hospitales y centros de atención primaria. Finalmente, es obvio, estamos realizando una función asistencial, es decir, estamos tratando
directamente con los pacientes.
¿Se puede prohibir el consumo de tabaco en espacios
públicos abiertos, a determinados colectivos sociales?
Seguramente, no es el camino que se deba seguir. Pero
algo debemos hacer para limitar el impacto visual negativo que supone la imagen de un grupo de personas
con bata (¡incluso con pijamas de quirófano!) fumando
en la puerta de acceso a un hospital. Las Gerencias responsables en cada caso, pueden insistir en la prohibición
de salir a la calle de uniforme -en nuestro medio, hemos
llegado a encontrar a personal sanitario de uniforme
comprando en un Centro comercial-; pero además, los
profesionales implicados en el abordaje y control del tabaquismo debemos hacer un esfuerzo pedagógico con
nuestro propios compañeros en este sentido.Una infracción de tráfico es igual de sancionable, sea
quien sea el conductor que la cometa, pero resulta mucho más grave si dicho conductor es policía. Nos guste
o no, pertenecemos a un grupo de profesionales a los
que, en temas de salud, se nos exige un comportamiento en nuestra vida “civil” más allá de lo que dictan las
normas.42BIBLIOGRAFÍA3. Mayayo M, Amor N. Papel de enfermería en el control
del tabaquismo. En Jiménez Ruiz C y Fagerström KO,
(Eds). Tratado de Tabaquismo, Ergon 2007;463-70.
4. Torrecilla García M, Plaza Martin MD, Avon Gómez C.
Intervención no farmacológica. Consejo sanitario sistematizado. En: Barrueco M, Hernández Mezquita MA y
Torrecilla García M, (Eds). Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo. Madrid, Ergon 2006;115-39.Lorenzo M. Pérez Negrín1. Ley 42/2010, de 30 de diciembre, por la que se modifica la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas
sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta,
el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. Boletín Oficial del Estado Nº 318 Sec. I:
109188-94.Neumólogo. Unidad de Tabaquismo
E-mail: lperneg@gobiernodecanarias.org2. Salleras L. Los médicos y el tabaco. Med Clin (Barc)
1998;90:412-5.Neumóloga. Unidad de Tabaquismo. Hospital Universitario
de Canarias. Santa Cruz de TenerifeGádor Ramos VillalobosCarta al Director¿Por qué no se trata el tabaquismo del paciente
43Sr Director:Existe unanimidad en que el periodo de ingreso hospitalario es un momento muy adecuado para iniciar tratamiento del tabaquismo en los pacientes fumadores,
pero cuando preguntamos en cuántos hospitales se
lleva a cabo algún tipo de abordaje para la deshabituación tabáquica, nos encontramos con la cruda realidad:
la casi totalidad de los hospitales españoles no tienen
un programa con una estrategia definida para el tratamiento de la adicción a la nicotina en los pacientes que
ingresan y son fumadores. Además, cuando se analizan
datos sobre constancia en las historias clínicas de cuál
es la conducta tabáquica de los pacientes, la realidad
deja mucho que desear. En un estudio reciente llevado a cabo en mi hospital1 solamente en el 58% de
las historias clínicas figuraban datos sobre el estatus
tabáquico del paciente (73% en especialidades médicas
y 27% en quirúrgicas).
Para hacernos una idea de cuál es la situación real, también cabe analizar si se ofrece consejo antitabaco a los
fumadores que ingresan; y en este sentido, los datos
de que disponemos no son demasiado esperanzadores, menos del 50% de los fumadores hospitalizados
recibieron consejo según objetivaron en un estudio
realizado en dos hospitales españoles2.
Por otra parte, la prevalencia de fumadores entre los
pacientes ingresados es alta3, en el mejor de los casos, similar a la población general (en nuestro estudio,
22.5%). Por tanto, tenemos un terreno extenso donde
trabajar, que además está perfectamente abonado. El
tiempo de ingreso es especialmente útil para iniciar el
abordaje terapéutico del tabaquismo, puesto que hay
una mayoría de pacientes fumadores que se encuentran en fase de preparación para el abandono del consumo de tabaco. Si en la población general se estima
que, aproximadamente, el 15% de fumadores se encuentran en esta fase, en nuestro estudio el 86% de losfumadores manifestaron estar dispuestos a dejar de fumar en el próximo mes. Por tanto, parece claro que la
hospitalización es un momento óptimo para ayudar a
dejar de fumar. Los pacientes están especialmente motivados y todos estamos de acuerdo en que se deberían
llevar a cabo acciones para propiciar el abandono definitivo del consumo de tabaco. Entonces, ¿qué falla?,
¿dónde está el problema para que no se implemente?
En un estudio llevado a cabo por Montse Ballbé, et al4
en el que analizaban cambios en la conducta de los
profesionales sanitarios respecto a la promoción del
abandono del tabaco en pacientes hospitalizados, antes y después de un curso de formación, observaron
que no había diferencias ni en el registro del estatus tabáquico en la historia clínica ni en la administración de
consejo antitabaco. Si el problema no radica en la falta
de conocimientos, podríamos argumentar sobrecarga
asistencial, falta de tiempo, etc., pero empiezo a pensar
que en realidad es un problema de actitud.
Deberíamos empezar por concienciarnos (todos los
profesionales sanitarios) de la importancia que el consumo de tabaco tiene para la salud de nuestros pacientes, lo que llevaría a que no existiera una sola historia
clínica en la que la conducta tabáquica del paciente no
forme parte de la anamnesis. Deberíamos, también, tener una mayor conciencia de lo importante que es ayudar a dejar de fumar a los pacientes que desean hacerlo
y no son capaces de conseguirlo por ellos mismos. Para
propiciar una mejor actitud y un mayor nivel de conocimientos sobre esta enfermedad adictiva crónica, propongo que los médicos que estamos más involucrados
en el tratamiento del tabaquismo impartamos charlas
dirigidas al resto de compañeros del hospital sobre nociones básicas de diagnóstico y manejo terapéutico del
fumador. El siguiente paso sería establecer un protocolo de actuación, una estrategia adecuada para abordar
el tratamiento del tabaquismo, ofreciendo actuaciones
de distinta intensidad en función de la disponibilidad44y del entorno en que trabajemos, desde la intervención mínima sistematizada al tratamiento combinado de ayuda farmacológica y apoyo sicológico. Pero
como mínimo deberíamos garantizar que todos los
fumadores recibieran consejo antitabaco, con lo que
se lograría que un porcentaje de fumadores dejaran de
fumar. La revisión publicada en esta revista por Ramos
Pinedo, et al 5 nos aporta, al respecto, magnificas pautas de actuación. Los médicos más formados en esta
materia podrían actuar como consultores para atender
a los pacientes fumadores con mayor dificultad para
el abandono (dependencia nicotínica alta, historia de
varios intentos fallidos, comorbilidad psiquiátrica), sin
olvidar que se debe ofrecer tratamiento a todo aquel
que manifieste deseo de ayuda para dejar de fumar.
Y por supuesto, debemos involucrar al colectivo de enfermería, en muchas ocasiones infrautilizado y que a todos nos consta que tienen voluntad de colaboración y
deseo de ayudar en mejorar la salud de nuestros pacientes.BIBLIOGRAFÍA
1. M. Climent, P. Plaza, A. Martínez. Tabaquismo en pacientes ingresados. Comunicación aceptada al congreso de la
Sociedad Valenciana de Neumología. Gandia, Abril 2011.2. J. Sala Felis, J. Santianes Patiño, C. Pellicer, B. Requejo, E. Bustillo, A. Parama. Anamnesis del tabaquismo
y consejo antitabaco en 200 informes de alta sucesivos de los servicios médicos. Comparación de dos
hospitales. Años 2003-2004. Prev Tab 2006; 8(4): 156159.
3. M. A. Nieto García, I. Abdel-kader Martín, M. M. Rosado Martín A. Carriazo Pérez de Guzman, J. L. Arias
Jiménez. Tabaquismo en pacientes hospitalizados. An.
Med. Interna (Madrid) 2003; 7: 351-359.
4. M. Ballbè, S. Mondon, G. Nieva, M. Walther, E. Saltó, A. Gual. Evaluación de un programa de formación de profesionales sanitarios sobre abordaje del
tabaquismo en pacientes hospitalizados. Adicciones
2008;2:125-130.
5. A. Ramos Pinedo, J.A. Riesco Miranda, C.A. JiménezRuiz, B. Steen, M. Izquierdo Patrón. Prevención y tratamiento del tabaquismo en el medio hospitalario. Prev
Tab 2007;9(1): 22-28.
Hospital Universitario Dr. Peset. ValenciaPrev Tab 2011;13(1):43-44Normas de PublicaciónPREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados
consta de las siguientes secciones:EDITORIAL
máximo de 7 citas bibliográficas.ORIGINALES
firmantes no sea superior a seis.ENVIO DE MANUSCRITOS
a la recepción.CARTAS AL DIRECTOR
superior a tres.OTRAS SECCIONES
mencionado Comité.ESTRUCTURA
estructurada del resumen, siguiendo el esquema4546siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3)
descripción de las conclusiones del trabajo.AGRADECIMIENTO
Si se considera oportuno se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo.una correcta reproducción y con un tamaño de 9 x
gráficos realizados por ordenador deberán también fotografiarse para facilitar la reproducción.BIBLIOGRAFÍA
Clínica (Med Clin (Bar) 1997, 109: 756-763).NOTAS FINALES
Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de aparición, que se señalará en el texto. Se procurará utilizar papel fotográfico en blanco y negro, de buena calidad para permitirEl Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos
devolverlas a la Editorial en el plazo de 48 horas.All pages:13456789101112131415161718192021222324252627293031323334353637383940414243444546InfoSaveLikeShareDownloadMorePrevención del Tabaquismo. v13, n1, Enero/Marzo 2011. Published on Nov 26, 2011 Revista Prevención del Tabaquismo. Área de tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Volumen 13, Número 1, Enero/...See MoreseparFollowRead moreRead moreSimilar toPopular nowJust for youGo explore