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Timestamp: 2020-01-20 14:54:45
Document Index: 184439155

Matched Legal Cases: ['BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 23', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 22', 'Art. 23', 'Art. 129', 'BGE', 'Art. 22', 'Art. 129', 'BGE', 'BGE', 'Art. 12', 'BGE', 'Art. 23', 'Art. 22', 'Art. 129', 'Art. 12', 'Art. 132', 'Art. 12', 'Art. 12', 'Art. 1', 'Art. 12']

A.- Die am 18. August 1991 geborene L.K. wurde als Schwester der am 18. September 1990 an SIDS (Sudden Infant Death Syndrome, sog. plötzlicher Kindstod) verstorbenen E.K. vier Wochen nach ihrer Geburt am Kinderspital X untersucht. Dabei wurden Bradycardien (Pulsabfälle) und Apnoen (Atemstillstände) festgestellt, weshalb sich die Eltern auf Anraten der Ärzte für eine Überwachung zu Hause mit einem kombinierten Herz- und Atmungsmonitor entschlossen. In der Folge mieteten sie für die Zeit vom
BGE 121 V 216 S. 218
1. September bis 30. November 1991 ein Gerät des Typs "Healthdyne 900 S". Die Sanitas Schweizerische Krankenkasse, bei welcher L.K. krankenversichert war, leistete an die gesamten Kosten von Fr. 1'236.25 (Fr. 1'170.-- [Miete] + Fr. 66.25 [25 Elektroden]) einen Beitrag von Fr. 482.30 (91 Tage x Fr. 5.30/Tag). Am 19. Dezember 1991 erliess die Sanitas eine Verfügung, mit welcher sie sinngemäss eine weitergehende Leistungspflicht ablehnte. Zur Begründung führte sie an, der von ihr zu übernehmende Kostenanteil belaufe sich nach Berechnungen des Konkordates der Schweizerischen Krankenkassen (KSK) auf 0,85 Promille des Anschaffungspreises (Fr. 6'200.--) oder Fr. 5.30 pro Tag, wobei in diesem Tagessatz sämtliche Nebenkosten eingeschlossen seien.
Das Versicherungsgericht von Appenzell Ausserrhoden hob in Gutheissung der Beschwerde die Verfügung vom 19. Dezember 1991 auf und wies die Sanitas an, im Sinne der Erwägungen über die Gerätekosten neu zu verfügen. Das Gericht bejahte den Pflichtleistungscharakter der kombinierten Überwachung von Atmungs- und Herztätigkeit im Fall der Versicherten, wobei es die von der Krankenkasse zu übernehmenden Gerätemietkosten auf Fr. 8.--/Tag zuzüglich
BGE 121 V 216 S. 219
Nebenkosten (Klebeelektroden, WUST) festsetzte (Entscheid vom 3. März 1993).
1. Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet die Leistungspflicht der Beschwerdeführerin in Zusammenhang mit der kombinierten Überwachung der Atmungs- und Herztätigkeit der
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Beschwerdegegnerin zu Hause in der Zeit vom 1. September bis 30. November 1991. Dabei stellen sich im Rahmen des durch den kantonalen Entscheid bestimmten Anfechtungsgegenstandes (BGE 117 V 295 Erw. 2a) die Frage, ob das kombinierte Atem- und Herzfrequenz-Monitoring eine Pflichtleistung darstellt, sowie die Frage der Tarifierung der Kosten für die Miete des dabei eingesetzten Gerätes. Insoweit sind die Feststellungsbegehren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde im Rahmen dieses Leistungsstreites zulässig und ist darauf einzutreten.
bb) Zur Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit einer medizinischen Massnahme hält Art. 23 KUVG fest, dass die mit der Behandlung, der Verordnung und Abgabe von Arzneimitteln sowie der Anordnung und Durchführung von wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen und Analysen beauftragten Personen und Institutionen verpflichtet sind, sich auf das durch das Interesse des Versicherten und den Behandlungszweck erforderliche
BGE 121 V 216 S. 221
Mass zu beschränken. Demgemäss haben die Krankenkassen das Recht, die Übernahme von unnötigen therapeutischen Massnahmen oder von solchen Massnahmen, die durch andere, weniger kostspielige ersetzt werden können, abzulehnen (BGE 109 V 43 Erw. 2a mit Hinweisen; RSKV 1982 Nr. K 503 S. 195).
3. a) Die vorliegend streitige kombinierte Überwachung der Atmungs- und Herztätigkeit der Beschwerdegegnerin wurde in der Zeit vom 1. September bis 30. November 1991 durchgeführt. Nach der damaligen Verwaltungspraxis galt
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das Apnoemonitoring (Überwachung der Atmungstätigkeit) bei Kleinkindern mit SIDS-Risiko (Near-miss-Säuglinge [Kinder nach ALTE] und Nachfolgegeschwister von SIDS-Opfern) als Pflichtleistung (RKUV 1989 S. 87). Der entsprechende Beschluss der Fachkommission vom 25. August 1988 wurde mit Wirkung ab 1. Januar 1993 in den Anhang zur Vo 9 aufgenommen. Im Zeitpunkt der Durchführung der fraglichen Massnahme erklärten somit weder die Verordnung 9 des EDI noch die Verwaltungspraxis das kombinierte Atem- und Herzfrequenz-Monitoring bei Kleinkindern mit SIDS-Risiko zur Pflichtleistung. Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin schliesst dies die Anerkennung dieser Massnahme als Pflichtleistung der Krankenkassen nicht aus. Denn einerseits enthält der Anhang zur Vo 9 keine abschliessende Aufzählung der Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen der Krankenkassen. Sie hält lediglich mit Bezug auf umstrittene diagnostische und therapeutische Massnahmen fest, ob und gegebenenfalls unter welchen Voraussetzungen eine Leistungspflicht besteht (Ziff. 1 Ingress Vo 9 Anhang). Anderseits hat sich nach Angaben des BSV die Fachkommission an ihrer Sitzung vom 25. August 1988 nicht zur Leistungspflicht der Krankenkassen für das kombinierte Atem- und Herzfrequenzmonitoring bei Kleinkindern mit SIDS-Risiko geäussert. Es ist somit im folgenden zu prüfen, ob die Verwaltungspraxis gemäss RKUV 1989 S. 87, soweit sie lediglich das Apnoemonitoring zur Pflichtleistung der Krankenkassen erklärt, gesetzmässig ist (vgl. BGE 118 V 110 f. Erw. 3). Bei der Beurteilung dieser Frage ist auch die Stellungnahme der Fachkommission vom 8. Juni 1995 zu berücksichtigen, soweit deren medizinische Feststellungen und Schlussfolgerungen auch für den Zeitraum September bis November 1991 zutreffen. Darin ist keine unzulässige Rückwirkung einer möglichen neuen Verwaltungspraxis oder Verordnungsregelung zu erblicken.
b) Die Fachkommission hat an ihrer Sitzung vom 8. Juni 1995 die Leistungspflicht der Krankenkassen für das kombinierte Monitoring von Atem- und Herzfrequenz bei Risikosäuglingen, nach Verordnung durch den Arzt oder die Ärztin einer regionalen SIDS-Abklärungsstelle als gegeben erachtet. In den Evaluationsunterlagen, auf welche das Sitzungsprotokoll ausdrücklich verweist, wird vorab festgestellt, dass Säuglinge zwischen einem und zwölf Monaten am häufigsten "unter dem Bild des SIDS" sterben. Die Ursache sei unklar, es werde jedoch vermutet, dass verlängerte Atempausen (Apnoen) während des Schlafens hauptsächlich dafür verantwortlich sind. Zur
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Risikogruppe zählten namentlich Near-miss-Säuglinge sowie Nachfolgegeschwister von SIDS-Opfern. Die Notwendigkeit einer kombinierten Überwachung von Atmungs- und Herztätigkeit wird damit begründet, dass es drei Formen von Apnoen, zentrale und obstruktive sowie gemischte, gebe, wobei gemäss der vor allem in den 80er Jahren gewonnenen Überzeugung letztere zwei typisch für das SIDS-Ereignis sind. Bei obstruktiven oder gemischten Apnoen genüge aus pathophysiologischer Sicht das alleinige Apnoe-Monitoring jedoch nicht, da in solchen Fällen der Alarm erst ausgelöst werde, wenn Atmung und Herz stillstehen, zu einem Zeitpunkt also, in welchem meist eine beträchtliche zerebrale Hypoxie stattgefunden habe. Vielmehr sei in solchen Situationen ein kombiniertes Atmungs- und Herz-Monitoring angezeigt. Ob überhaupt Apnoen vorliegen und wenn ja, welche Form sie aufweisen, werde im übrigen an der hiefür zuständigen regionalen SIDS-Abklärungsstelle untersucht, wo auch die Wahl des Monitors, die Dauer des Monitorings sowie die Instruktion der Eltern in der Reanimation erfolge.
Das kombinierte Monitoring der Atem- und Herzfrequenz bei Kleinkindern mit SIDS-Risiko stellt wie das Apnoemonitoring eine wissenschaftliche
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Behandlungsmethode im Sinne der Rechtsprechung dar. Dies wird auch von der Beschwerdeführerin nicht ernstlich in Abrede gestellt. Soweit die Krankenkasse die Zweckmässigkeit dieser Massnahme bestreitet, da der Nachweis nicht erbracht sei, dass mittels kombinierter Überwachung der Atmungs- und Herztätigkeit wesentlich bessere Resultate erzielt werden können als mit der Überwachung lediglich der Atmungstätigkeit, ist dieser Einwand unbegründet. Wie das Apnoemonitoring hat das kombinierte Monitoring der Atem- und Herzfrequenz zum Zweck, bei einer wohldefinierten Gruppe von Kleinkindern das SIDS-Risiko zu vermindern und damit die Wahrscheinlichkeit eines plötzlichen frühen Todes herabzusetzen. Dabei ist die kombinierte Überwachung nur in den Fällen indiziert, in welchen die Überwachung lediglich der Atmungstätigkeit die Möglichkeit offenlässt, dass ein Atemstillstand erst entdeckt wird, wenn auch das Herz stillsteht, so dass insbesondere die Gefahr einer Schädigung des Gehirns infolge Hypoxie besteht (vgl. KURZ/PAKY/STÖGMANN, Obstruktive Apnoen bei Frühgeborenen und Säuglingen, in: Klin. Pädiatrie 206 [1994] S. 425 ff.). Die Minimierung dieses zusätzlichen Risikos liegt ohne Zweifel im Interesse der betroffenen Kinder, ohne dass es diesbezüglich eines statistischen Nachweises bedürfte.
4. In masslicher Hinsicht steht fest, dass den Eltern der Beschwerdegegnerin im Zusammenhang mit der kombinierten Überwachung ihrer Tochter in den Monaten September bis November 1991 Kosten von insgesamt Fr. 1'236.25 (Gerätemiete: 3 x Fr. 390.--, Nebenkosten [25 Elektroden]: Fr. 66.25) entstanden sind. An diese Kosten leistete die Krankenkasse, in der
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Annahme, dass das eingesetzte Gerät der Überwachung lediglich der Atmungstätigkeit dient, einen Beitrag von Fr. 482.30 (91 Tage x Fr. 5.30/Tag). Zur Begründung verwies sie auf die Weisungen des KSK, wonach der Tagessatz (einschliesslich sämtlicher Nebenkosten) 0,85 Promille des Anschaffungspreises (Fr. 6'200.--) betrage. Demgegenüber hat das kantonale Gericht gestützt auf die beweismässig erhobenen Angaben einer Firma für medizinische Geräte zu den Mietkosten für ein preisgünstigeres kombiniertes Überwachungsgerät ("Corometrics Neo-Trak 500"; Anschaffungspreis rund Fr. 4'200.--) die von der Krankenkasse zu übernehmenden Gerätemietkosten auf Fr. 8.--/Tag zuzüglich Nebenkosten (Klebeelektroden, WUST) festgesetzt. Dies entspricht den effektiven Kosten, die bei Verwendung dieses Monitors entstanden wären. In diesem Zusammenhang rügt die Beschwerdeführerin, das kantonale Gericht sei nicht befugt, den von der Kasse zu übernehmenden Tarif für die Gerätevermietung festzulegen. Dies gelte im vorliegenden Fall um so mehr, als die Gerätehersteller nicht zu den Leistungserbringern gemäss dem KUVG gehören, weshalb die Sozialversicherungsträger nicht verpflichtet seien, mit ihnen Verträge über die Gerätevermietung abzuschliessen. Tariffragen gehörten in den Zuständigkeitsbereich der politischen Behörden, nie jedoch in den der Gerichtsinstanzen.
a) Der Beschwerdeführerin ist darin beizupflichten, dass nach der gesetzlichen Regelung (Art. 22 ff. KUVG) die Tarife für kassenpflichtige Leistungen durch die Tarifpartner (Krankenkassen und Medizinalpersonen gemäss Art. 23 KUVG), allenfalls durch die zuständigen Behörden der Kantone und im Beschwerdefall durch den Bundesrat festgelegt werden. Tarife sind daher mit Ausnahme der Anwendung eines Tarifs im Einzelfall der richterlichen Überprüfung entzogen (vgl. Art. 129 Abs. 1 lit. b OG; BGE 120 V 457 Erw. 1 mit Hinweisen). Sodann trifft zu, dass die Hersteller und Lieferanten von medizinischen Geräten nicht zu den Medizinalpersonen gehören und damit nicht Tarifpartner im krankenversicherungsrechtlichen Sinne sind. Dies bedeutet, dass der von den Krankenkassen, beispielsweise nach Richtlinien des Konkordates festgelegte Beitrag an die Kosten für Geräte, welche für die ambulante Durchführung einer als Pflichtleistung anerkannten diagnostischen oder therapeutischen Massnahme benötigt werden, vom Richter frei überprüft werden kann. Solche Richtlinien mögen tarifähnlichen Charakter aufweisen. Von einem Tarif im Sinne von Art. 22 ff. KUVG und Art. 129 Abs. 1 lit. b OG kann indessen nicht die Rede sein
BGE 121 V 216 S. 226
(vgl. BGE 108 V 34 Erw. 4). Der Verordnungsgeber ist daher im Rahmen von Art. 12 Abs. 2 und 5 KUVG auch befugt, die Voraussetzungen für die Übernahme der Mietkosten für Geräte, die bei Durchführung einer anerkannten ambulanten Massnahme zur Anwendung gelangen, festzulegen (vgl. Vo 9 Anhang Ziff. 2.3 [TENS-Stimulator], Ziff. 2.5 [Infusionspumpen bei Chemotherapie]). Das kantonale Gericht hat somit zu Recht die von der Krankenkasse nach den Richtlinien des KSK erbrachten Leistungen auf ihre Angemessenheit hin überprüft.
BGE: 118 V 110, 117 V 295, 117 V 306, 120 V 122 mehr... , 119 V 28, 118 V 109, 109 V 43, 120 V 457, 108 V 34, 108 V 32
Artikel: Art. 23 KUVG, Art. 22 ff. KUVG, Art. 129 Abs. 1 lit. b OG, Art. 12 Abs. 2 KUVG mehr... , Art. 132 OG, Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 KUVG, Art. 12 Abs. 5 KUVG, Art. 1 KLV, Art. 12 Abs. 2 und 5 KUVG