Source: http://www.tsb-bst.gc.ca/fra/rapports-reports/pipeline/2012/p12h0103/p12h0103.asp
Timestamp: 2018-08-17 07:16:40+00:00
Document Index: 115474660

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Bureau de la sécurité des transports du Canada - Rapport d'enquête de pipeline P12H0103
Inflammation et incendie dans l'enceinte de la vanne d'isolement MOV­0409
Westcoast Energy Inc., exploitée sous la raison sociale Spectra Energy Transmission (Spectra), effectuait une inspection des vannes motorisées de la station de compression N4 (CS­N4) dans le cadre d’un arrêt annuel aux fins d’entretien. La station CS­N4, une station de compression qui fait partie du gazoduc Transmission North de Spectra, est située à 160 km environ au nord-ouest de Fort St. John (Colombie-Britannique) (figure 1).
Figure 1 - Carte du lieu de l'événement (source : Spectra)
L’accident s’est produit à l’intérieur de l’enceinte de protection contre les intempéries qui abritait la vanne motorisée 0409 (MOV­0409) (figure 2). Cette vanne motorisée commande le débit de la conduite de décharge en boucle du gazoduc de 91,44 cm (36 pouces) de la station de compression.
Figure 2 - Vue aérienne de l'enceinte de protection contre les intempéries
En 1993, les vannes MOV­0409 et MOV­0417 (en service depuis les années 1960) ont été recouvertes d’enceintes de protection contre les intempéries. Les 2 enceintes ont un mur en commun dans lequel se trouve une ouverture permettant l’accès entre les 2 enceintes par l’intérieur (figure 3). La vanne MOV­0409 commande le débit de la conduite de décharge en boucle du gazoduc de 91,44 cm (36 po), et la vanne MOV­0417 commande le débit de la conduite de purge d’urgence de la station de compression. Ces 2 vannes sont munies d’un mécanisme de commande à moteur électrique à courant continu de 130 volts logé dans le carter de l’interrupteur de fin de course. Il n’y a aucun autre appareil électrique dans ces enceintes. Dans des conditions de fonctionnement normales, la vanne MOV­0409 est en position d’ouverture totale, c’est-à-dire que le gaz haute pression circule dans la vanne sans interruption. Si une séquence d’arrêt d’urgence est déclenchée à la station de compression, la vanne MOV­0409 passe automatiquement en position de fermeture totale. Les travaux d’entretien sur la vanne MOV­0409 nécessitaient la mise sous pression de la conduite.
Figure 3 - Schéma de la structure de l'enceinte entourant les vannes MOV­0409 et MOV­0417 (source : rapport de la firme GC Phillips) (Remarque : traduction superposée par le BST)
La structure de l’enceinte entourant la vanne MOV­0409 mesure 2,4 m sur 3,7 m (8 pieds sur 12 pieds) environ. La structure de l’enceinte entourant la vanne MOV­0417 mesure 3,7 m sur 3,1 m (8 pieds sur 10 pieds) environ.
Spectra transporte du gaz naturel depuis son usine à gaz de Fort Nelson jusqu’à la frontière canado-américaine. Le tronçon de gazoduc qui relie l’usine de Fort Nelson à la station CS­2 a une capacité de 50,72 millions de mètres cubes (1,8 milliard de pieds cubes) de gaz par jour. Ce tronçon compte également 4 stations de compression intermédiaires (CS­N2, CS­N3, CS­N4 et CS­N5). Au moment de l’événement, 2 stations de compression suffisaient à assurer la demande de production et de fourniture.
Le technicien principal en électricité et en instrumentation (SP–1), qui travaillait principalement sur le gazoduc Transmission South de Spectra et qui avait reçu l’accréditation d’opérateur de station pour la station CS­N4;
Le technicien en électricité et en instrumentation (SP–2), qui assumait le rôle d’opérateur de station pour la station CS­N2;
Le technicien en électricité et en instrumentation (SP–3), qui assumait le rôle d’opérateur de station pour la station CS­N3;
Le technicien mécanicien (SP–4) de la station CS­N4.
Les émissions fugitives de gaznote 1 faisaient l’objet d’inspections et étaient quantifiées à la vanne MOV­0409. (Remarque : des fuites de la vanne MOV­0409 avaient été détectées depuis 2006; elles faisaient l’objet d’un suivi depuis au moins les 10 derniers mois.)
Une étiquette signalant une émission fugitive de gaz (photo 1) a été fixée à l’unique entrée des enceintes jumelées (porte piétonne) dans la section de l’enceinte de la vanne MOV­0417.
Photo 1 - Étiquette d'émission fugitive de gaz de la vanne MOV-0409
L’émission fugitive de gaz a été consignée dans le système d’avis de mauvais fonctionnement de Spectra. Comme la réparation nécessitait la purge de la vanne et des conduites correspondantes de tout leur gaz, elle a été repoussée à l’arrêt annuel suivant de la station CS­N4.
Une porte de sortie a été ajoutée à l’enceinte de la vanne MOV­0409. Cette porte n’était pas dotée d’une prise d’essai pour vérifier la qualité de l’air (photo 2).
Photo 2 - Porte de sortie de l'enceinte de la vanne MOV-0409
Le SP–4 a commencé sa formation comme opérateur de station à la station CS­N4. Cette formation comprend notamment l’étude du manuel de l’opérateur de station sous le mentorat d’opérateurs de station certifiés. Ces derniers évaluent les progrès des apprentis et observent les apprentis sur le terrain. L’apprenti obtient sa certification lorsque 2 mentors attestent de façon indépendante que l’apprenti a satisfait aux exigences pour être un opérateur de station. En général, le processus de mentorat dure 3 mois.
L’entrepreneur chargé de l’entretien des vannes a déterminé que la vanne MOV­0409 présentait possiblement une fuite au niveau de la tige, et que les pièces nécessaires pour effectuer la réparation n’étaient pas disponibles immédiatement.
Le service de planification des travaux de Spectra a produit le calendrier des travaux de juin 2012 pour la station CS­N4.
L’activité d’entretien annuelle des vannes motorisées figurait sur le calendrier. Les travaux d’entretien périodique comprenaient l’essai des interrupteurs de fin de course des vannes motorisées, le réglage du couple des interrupteurs de fin de course du carter de commande et l’essai de l’actionneur électrique de marche-arrêt (actionneur) situé sur la partie supérieure de chaque vanne. Toutefois, comme les travaux de réparation de la vanne MOV­0409 ne pouvaient être effectués en raison de la non-disponibilité des pièces, l’avis de mauvais fonctionnement lié à cette émission fugitive de gaz ne figurait pas dans le calendrier des travaux.
Début de l’arrêt programmé de la station CS­N4.
Le SP–1 est arrivé à la station CS­N4 depuis Dawson Creek (Colombie-Britannique).
Le chef d’équipe de Transmission North a analysé et validé le plan de démarrage après l’arrêt de la station CS­N4.
Les opérateurs habituels de la station CS­N4 (les mentors du SP–4) ont quitté les lieux.
Dans le cadre de l’arrêt annuel aux fins d’entretien de la station CS­N4, on devait réaliser les travaux d’entretien préventifs des vannes et les essais de fonctionnement du compresseur le 23 juin. Les activités et les décisions d’exploitation du jour de l’événement sont présentées ci-dessous.
Activités d’exploitation le jour de l’événement (heure approximatives)note 2
Le SP–2 est arrivé à la station CS­N4.
Le SP–3 est arrivé à la station CS­N4. (Remarque : le SP–2 et le SP–3 s’étaient déjà rendus sur les lieux à différents moments au cours de l’arrêt, mais cette journée ne représentait que la deuxième journée qu’ils se trouvaient sur les lieux en même temps. Le SP–1 avait été réaffecté temporairement à la station CS­N4, et était un opérateur de station certifié. En outre, le SP–4 était affecté en permanence à la station CS­N4, mais était en formation pour devenir opérateur de station. Trois des 4 techniciens d’entretien étaient des opérateurs de station, et le quatrième était en voie d’obtenir sa certification à ce titre. Pour cette raison, le SP–1 et le SP–4 ont chacun cru que l’autre agissait comme opérateur de station pour la station CS­N4.)
Ouvrir le couvercle du carter des interrupteurs de fin de coursenote 3,note 4 de l’actionneur de la vanne;
Le SP–3 est entré dans l’enceinte de la vanne MOV­0409 par la porte piétonne sud non marquée (celle qui ne portait pas l’étiquette d’émission fugitive de gaz). La porte s’est refermée derrière le SP-3.
Le SP–3 a remarqué la présence de gaz, mais a continué la tâche qui lui était assignée, c’est-à-dire de retirer les boulons du couvercle de l’actionneur de la vanne MOV­0409. (Remarque : le couvercle n’a pas été ouvert après le retrait des boulons.)
Le SP–3 est ensuite passé dans l’enceinte de la vanne MOV­0417. Là encore, le SP-3 a remarqué la présence de gaz.
Le SP–3 a retiré les boulons du couvercle de l’actionneur de la vanne MOV­0417.
Le SP–3 est sorti de l’enceinte par la porte de la vanne MOV­0417. En sortant, le SP-3 a calé la porte pour qu’elle reste ouverte.
Le SP–1 a reçu un appel téléphonique du centre de contrôle d’acheminement du gaz de Vancouver (Vancouver Gas Control Centre [VCGC]) de Spectra l’informant qu’il pourrait y avoir un problème à la station CS­N3 parce qu’elle s’était arrêtée.
Le SP–1 a informé le SP–3 que sa station (CS­N3) s’était arrêtée.
Le SP–4 et le SP–3 sont retournés dans la salle de commande locale pour retrouver le SP–1 afin d’aider à rectifier la situation à la station CS­N3.
Après des tentatives infructueuses de régler le problème à distance, on a décidé que le SP–3 devait retourner à la station CS­N3.
Le VGCC a été informé que la station CS­N4 n’était pas en mesure de fournir la puissance nécessaire aux transports de gaz prévus pour ce jour-là.
L’équipe d’entretien a alors décidé que les travaux d’entretien à la station CS­N4 pouvaient être exécutés avant le redémarrage de la station CS­N3.
Le SP–1 s’est rendu à l’enceinte de la vanne MOV­0409 et y est entré par la porte piétonne sud. Le bruit du gaz qui s’échappait était audible dès l’entrée dans l’enceinte. (Remarque : il est arrivé à l’occasion au SP–1 de travailler à proximité de fuites de gaz; par conséquent, le bruit du gaz qui s’échappait ne constituait pas à lui seul un élément pouvant le dissuader d’entrer dans l’enceinte.)
Photo 3 - Vanne MOV-0409 avec le couvercle de l'actionneur complètement ouvert
Photo 4 - Boutons de commande manuelle
Les travailleurs présents à proximité des lieux ont prodigué des premiers soins et ont essayé d’éteindre l’incendie au moyen d’extincteurs portatifs. La station CS­N4 ainsi que ses canalisations ont été isolées et purgées du gaz qu’elles contenaient.
Le 16 juillet 2012, à 10 h 45 environ, la station CS­N4 a été remise en service normal après que les travaux de réparation des joints de la tige de la vanne MOV­0409 ont été effectués et que les autres travaux de réparation connexes de l’enceinte ont été accomplis. Le lanterneau du toit de l’enceinte a été réinstallé. Il avait été retiré pour laisser le gaz s’échapper de l’enceinte.
Le couvercle de l’actionneur de la vanne MOV­0409 présentait des marques de brûlure.
L’évent à indicateur monté sur la vanne MOV­0409 avait été remplacé par un bouchon pour haute pression (figures 4 et 5). L’évent à indicateur est un dispositif de sécurité de la vanne conçu pour avertir les employés de l’accumulation de gaz qui fuit dans la cavité de la vanne et d’un danger inhérent.
La vanne MOV­0409 était ouverte au tiers, ce qui avait permis au gaz sous pression du gazoduc de s’échapper. Les interrupteurs de fin de course étaient sous tension.
Figure 4. Schéma de la vanne MOV­0409 montrant les joints de la tige (source : rapport de la firme GC Phillips)
Figure 5. Bouchon pour haute pression installé sur la vanne MOV­0409
Comme le définit le Quality Systems Toolbox (figure 6), les différentes mesures sont classées par ordre d’efficacité et de durabiliténote 5 :
Figure 6 - Hiérarchie des mesures de contrôle (source : Quality Systems Toolbox)
Le document énonçant les pratiques exemplaires de l’Association canadienne des producteurs pétroliersnote 6 concernant la gestion des émissions fugitives de gaznote 7 stipule (en partie) ce qui suit :
Des fuites avaient été détectées sur la vanne MOV­0409 depuis 2006. Depuis, on a essayé à maintes reprises d’effectuer une réparation temporaire en injectant de la graisse haute pression. Ces efforts se sont révélés infructueux. En août 2011, l’émission fugitive de gaz provenant de la vanne MOV­0409 a été quantifiée au moyen d’un relevé des émissions fugitives. Ce relevé sert à déceler les émissions de gaz naturel et d’autres hydrocarbures émanant des conduites sous pression et de l’équipement connexe. Le relevé a permis d’évaluer la perte de produit par la vanne MOV­0409 à environ 245 tonnes de CO2 (équivalent CO2). La valeur de cette perte de produit est estimée à 48 000 $. Le seuil auquel une émission de gaz doit être déclarée au gouvernement de la province de la Colombie-Britannique est de 10 000note 8 tonnes. Une émission de gaz doit être déclarée à Environnement Canada lorsque la quantité de la perte atteint 50 000note 9 tonnes. L’émission fugitive de gaz de la station CS­N4 était donc bien en deçà des 2 seuils de déclaration.
Selon une pratique exemplaire provenant de l’extérieur de l’industrie canadienne des pipelines, la documentation et la classification des émissions d’hydrocarbures constituent un indicateur clé de rendement en matière de santé et de sécurité pour l’association Oil and Gas UKnote 10.En Amérique du Nord, l’industrie pétrolière extracôtière développe actuellement un système de classification qui définit 3 catégories de risques pour la santé et la sécurité fondées sur l’étendue des dommages potentiels. Le critère de fuite de ces niveaux de risques n’a pas encore été fixé. En ce qui concerne les pipelines sous réglementation fédérale, l’Office national de l’énergie (ONE) de même que le Bureau de la sécurité des transports (BST) exigent que toutes les émissions de gaz naturel soient déclarées.
Le niveau de priorité attribué par Spectra à l’avis de mauvais fonctionnement de la vanne MOV­0409 était celui de « sécurité ». Aucun délai d’exécution n’est associé à ce niveau de priorité, et ce niveau n’est pas employé dans les avis. Dans le présent cas, la réparation nécessitait l’arrêt de la station. Comme aucun délai d’exécution n’est associé à ce niveau de priorité, on l’utilisait pour les réparations dont le délai d’exécution était supérieur à 45 jours.
Au moment de la construction de l’enceinte, l’accès aux vannes MOV­0417 et MOV­0409 se faisait par une seule porte d’entrée donnant sur la vanne MOV­0417. Dans l’enceinte de la vanne MOV­0409, on avait installé une prise d’air près du sol, et un évent d’évacuation à environ 1 m (3 pieds) sous le toit du bâtiment (figure 7). En 2006, on a équipé la porte piétonne de l’enceinte de la vanne MOV­0417 d’une prise d’essai pour vérifier la qualité de l’air et posé les panneaux d’affichage correspondants (photo 5).
En août 2001, soit 2 semaines après le relevé d’émission fugitive de gaz effectué sur la vanne MOV­0409, une deuxième porte a été installée sur l’enceinte dans la portion abritant la vanne MOV­0409. Cette deuxième porte visait à permettre au personnel d’évacuer rapidement l’enceinte s’il venait à être incommodé dans la section de la vanne MOV­0409 de l’enceinte. Ladite porte n’a pas été équipée d’une prise d’essai pour vérifier la qualité de l’air, qui est réservée habituellement aux entrées piétonnes des enceintes.
Le fait de faciliter l’évacuation de l’enceinte de la vanne MOV­0409 garantissait que la structure n’était pas désignée comme espace clos, conformément à la réglementation fédérale et provinciale en matière de santé et sécurité au travail. Spectra classe les enceintes des vannes MOV comme des espaces fermés plutôt que comme des espaces clos. Dans son manuel de formation des opérateursnote 11, Spectra indique les précautions à prendre avant de pénétrer dans l’enceinte d’une vanne :
Certains travaux d’entretien nécessitent l’arrêt de la station de compression. Dans ce cas, les travaux sont reportés au moment où on procédera à l’arrêt de la station de compression (p. ex., durant l’arrêt annuel aux fins d’entretien). Comme l’arrêt d’une station exige la purge du système de tout gaz naturel, et que toute émission entraîne des répercussions sur l’environnement ainsi que sur la prestation des services, les réparations non critiques sont généralement prévues durant les arrêts annuels. Cette façon de procéder est pratique courante pour l’industrie du pétrole et du gaznote 12.
Le plan de travail de juin 2012 contenait 39 ordres de travail d’entretien préventif ou anticipé pour la station CS­N4. L’avis de mauvais fonctionnement de la vanne MOV­0409 ne figurait pas dans le plan de juin 2012 en raison du manque de pièces. Les travailleurs sur le terrain ont souligné qu’il leur semblait que des avis de mauvais fonctionnement disparaissaient souvent du plan de travail.
À la station CS­N4, la pratique sur le terrain relative à l’autodélivrance de permis avait évolué au point où il n’était pas rare de consigner les détails du permis une fois les travaux effectués.
Au Canada, l’industrie des pipelines a élaboré un certain nombre de stratégies pour aborder la question de l’autodélivrance de permis. Par exemple, la filiale canadienne d’une grande compagnie de pétrole et de gaznote 13 emploie un mécanisme de rétroaction dans le cadre duquel un employé communique avec une autorité émettrice avant et après l’exécution des travaux. Une fois le travail terminé, le travailleur signe le permis et communique avec l’autorité émettrice pour l’informer de l’avancement des travaux et pour signaler que le travailleur quitte les lieux. Une autre stratégie employée consiste à intégrer la gestion des permis de travail dans le logiciel de planification de l’entretien du produitnote 14.
La prise de décisions dans les contextes à haut risque comme celui de la station de compression CS­N4 de Spectra repose sur l’expériencenote 15, laquelle à son tour, est guidée et renforcée par les conséquences des comportements en matière de gestion des risquesnote 16. Plus les avantages des comportements risqués et les coûts des comportements sécuritaires augmentent par rapport aux coûts des comportements risqués et aux avantages des comportements sécuritaires, plus les employés sont prêts à accepter davantage de risques. Le seuil qui définit la gestion de risques acceptables dérive alors lentement vers ce qui est perçu comme une plus grande efficacité, mais glisse souvent, sans qu’on le sache, dans une zone encore plus risquée.
Il faut donc s’employer rigoureusement à ancrer des comportements dans lesquels la gestion des risques sur le terrain est identique à la description qui en est faite dans les documents et les manuels des politiques. Parmi les stratégies habituelles permettant de garantir que les comportements soient conformes aux attentes en matière de gestion des risques, citons : la réévaluation des risques et les stratégies d’atténuation des risques en fonction de l’évolution du contexte; l’élaboration d’une documentation des procédures d’exploitation normalisées spécifique et adaptée au contexte pour les opérations où la sécurité est primordiale; et le contrôle des pratiques d’exploitation visant à garantir qu’elles concordent avec les procédures. Cette concordance entre le comportement et les politiques en place est une exigence essentielle qui caractérise les systèmes de gestion des risques en boucle ferméenote 17. En l’absence de conséquences fâcheuses, les employés de même que la direction finissent par percevoir la concrétisation de cet effort en termes de coûtsnote 18.
Au moment de l’événement, les employés de Spectra effectuaient des travaux d’entretien préventif et des inspections sur la vanne MOV­0409 dans le cadre d’un programme global annuel d’inspection des vannes motorisées de la station CS­N4. La vanne MOV­0409 était abritée dans une enceinte de protection contre les intempéries. Les travaux d’entretien consistaient à faire l’essai des interrupteurs de fin de course de la vanne et à effectuer les réglages de couple dans le carter des actionneurs électriques des vannes. Avant de pénétrer dans l’enceinte, les employés de Spectra n’ont pas effectué d’essai pour révéler la présence de gaz, et ces employés ne portaient pas de détecteur de gaz individuel.
Une fuite dans la vanne MOV­0409 a été signalée dès 2006. Comme la fuite de gaz était continue depuis au moins le mois d’août 2011, il est probable que le mélange inflammable de gaz était présent dans la partie supérieure de l’enceinte avant le début des travaux. En outre, l’évent à indicateur de la vanne MOV­0409 avait été remplacé par un bouchon pour haute pression. Avec ce bouchon en place, la seule voie que pouvait emprunter le gaz fuyant par la tige de la vanne pour s’échapper du corps de la vanne était par le sommet de l’actionneur de vanne. Le fait de remplacer l’évent à indicateur par un bouchon pour haute pression a supprimé la fonction de sécurité de la vanne conçue pour avertir les employés de la présence potentiellement dangereuse de gaz naturel. L’accident s’est produit lorsqu’on a actionné la vanne MOV­0409 pour la faire passer de la position de fermeture totale à la position d’ouverture totale, ce qui a eu pour effet d’accroître le débit de gaz naturel passant par la tige de la vanne. Le gaz du gazoduc s’est échappé dans l’enceinte par la tige de la vanne. Durant la tentative de fermeture de la vanne, il est probable qu’une étincelle ait été produite par l’interrupteur d’arrêt du moteur lorsque le bouton de fermeture CLOSE a été actionné. Cette étincelle a été suffisante pour provoquer l’inflammation du mélange inflammable de gaz présent dans l’enceinte et causer l’incendie, l’explosion et les blessures subséquentes à 2 employés d’entretien.
À compter du mois d’août 2011, lorsque le relevé des émissions fugitives a révélé la fuite de la vanne MOV­0409, une étiquette d’émission fugitive de gaz a été fixée sur la face extérieure de la porte piétonne de l’enceinte de la vanne MOV­0417 pour signaler le danger. Toutefois, lorsqu’on a installé une deuxième porte piétonne d’accès à l’enceinte du côté de la vanne MOV­0409, on n’y a pas fixé une autre étiquette d’émission fugitive de gaz. Lorsque les étiquettes d’émission fugitive de gaz ne sont pas installées à toutes les entrées des enceintes dans lesquelles une vanne présente une fuite, les employés d’entretien peuvent sous-estimer les dangers potentiels présents, ce qui augmente les risques de blessures et de décès auxquels ils sont soumis.
Dans l’enceinte de la vanne MOV­0409, des évents d’aération ont été installés, un près du sol et un autre à environ 1 m (3 pieds) sous le toit du bâtiment. L’emplacement de l’évent supérieur n’était pas optimal, car le gaz pouvait s’accumuler près du plafond. À l’origine, l’enceinte a été construite avec une seule porte d’entrée, soit la porte ouest de l’enceinte abritant la vanne MOV­0417. En 2006, une prise d’essai pour vérifier la qualité de l’air a été installée sur cette porte. En août 2011, lorsque des émissions fugitives de gaz provenant de la vanne MOV­0409 ont été détectées, une deuxième porte de sortie a été ajoutée. Spectra a essentiellement mis l’accent sur l’ajout d’une porte de sortie; elle a donc installé la deuxième porte sans prise d’essai pour vérifier la qualité de l’air, cette prise d’essai étant une caractéristique courante sur les autres enceintes. En l’absence de normes de l’industrie ou de lignes directrices recommandées pour la conception, la construction et l’installation d’enceintes, il se peut que la conception de certaines enceintes ne soit pas optimale pour assurer la qualité de l’air, ce qui augmente les risques de blessures et de décès pour les travailleurs.
Le danger préexistant (l’émission fugitive de gaz) que présentait la vanne MOV­0409 ne figurait pas sur plan de travail mensuel, ce qui éliminait ainsi le lien entre les données d’état de la réparation et le calendrier d’entretien courant. Aucune mention n’a alors été faite dans plan d’entretien sur la manière d’exécuter les travaux dans le contexte d’une vanne qui fuyait. La seule stratégie d’atténuation du risque ne reposait donc que sur la mémoire du chef d’équipe et du personnel d’entretien, lesquels devaient se rappeler l’état de réparation de l’équipement de leur installation et devaient discuter des conséquences au cours de la séance d’information précédant les travaux.
Le niveau de priorité attribué à l’avis de mauvais fonctionnement de la vanne MOV­0409 était celui de « sécurité » (safety). Comme aucun délai d’exécution n’est associé à ce niveau de priorité, on s’en servait généralement lorsque le délai de réparation dépassait 45 jours. Les techniciens d’entretien ont adapté un niveau de priorité non recommandé pour saisir les données des réparations pour lesquelles on ne dispose pas de date précise d’exécution.
À la station CS­N4, les employés de Spectra avaient adapté les pratiques de délivrance de permis sur le terrain au point où il n’était pas rare que les détails du permis soient consignés une fois les travaux exécutés. Lorsqu’ils ne remplissent pas les permis de travail avant le début des travaux, les employés risquent de ne pas tenir compte de tous les dangers potentiels que présente le lieu de travail, ce qui accroît les risques d’accident de travail.
Chez Spectra, il n’existe aucun lien entre la production du calendrier de travail mensuel et la délivrance des permis de travail sécuritaire connexes, qu’ils soient autodélivrés ou délivrés par l’opérateur de station. Les permis de travail sécuritaire sont produits sur place et sont conservés dans les stations de compression. Cette pratique sert à isoler les pratiques d’atténuation des risques sur le terrain des planificateurs de l’administration, des agents d’ordonnancement et du chef d’équipe. Dans ces conditions, il est très difficile pour la direction éloignée des stations de connaître l’évolution de l’autodélivrance des permis. Comme un opérateur de la station CS­N4 qui connaissait bien l’installation ne suivait pas un processus rigoureux de délivrance de permis, les cadres supérieurs ont manqué une occasion de renforcer l’interprétation appropriée des politiques d’entreprise et des documents connexes dans la pratique sur le terrain.
Au moment de l’événement, l’équipe d’entretien avait adapté considérablement sa perception des risques. Les employés étaient si habitués à cette fuite de longue date qu’ils en étaient venus à considérer qu’il n’était pas plus risqué d’entrer dans l’enceinte de la vanne MOV­0409 que d’entrer dans toute autre enceinte de vanne motorisée. Certains facteurs ont renforcé cette adaptation aux risques, notamment :
Le danger préexistant (c.-à-d. l’émission fugitive de gaz) que posait la vanne MOV­0409 ne figurait pas dans le plan de travail, de sorte que le plan d’entretien ne donnait aucune indication sur la manière d’accomplir les travaux en présence d’une vanne qui fuit.
Comme un opérateur de la station CS­N4 qui connaissait bien l’installation ne suivait pas un processus rigoureux de délivrance de permis, les cadres supérieurs ont manqué une occasion de renforcer l’interprétation appropriée des politiques d’entreprise et des documents connexes dans la pratique sur le terrain.
Le 10 juillet 2012, le Bureau de la sécurité des transports (BST) a fait parvenir à l’Office national de l’énergie (ONE) une lettre d’information sur la sécurité l’avisant de cet événement et du fait que les employés de Spectra ne portaient pas de détecteur de gaz individuel.
En réponse à cet événement, l’ONE a pris les mesures de sécurité suivantes :
Un agent de santé et sécurité de l’ONE a émis une promesse de conformité volontaire conformément au Code canadien du travail demandant à Westcoast de soumettre son programme de prévention des dangers ainsi que les évaluations des dangers menées pour les enceintes de vannes, l’entretien préventif et les réparations des vannes et le travail en présence de gaz naturel. Cette promesse de conformité volontaire enjoignait également à Westcoast de soumettre un plan de mesures correctives portant sur les recommandations contenues dans le rapport de la firme GC Phillips. L’ONE prévoit mener des activités de suivi de la conformité, notamment des inspections, pour évaluer la mise en œuvre des engagements qu’a pris Westcoast à la suite de la promesse de conformité volontaire.
Le présent rapport met un terme à l’enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication du rapport le 17 juillet 2013. Il est paru officiellement le 26 septembre 2013.