Source: http://avvocatosantodeprezzo.blogspot.com/2009/09/sanita-struttura-privata-accredita.html
Timestamp: 2018-10-19 03:04:58+00:00
Document Index: 45848050

Matched Legal Cases: ['sentenza ', 'art. 6', 'art. 2', 'art.1', 'art. 32', 'art. 8', 'art.8', 'art. 79', 'sentenza ', 'art.1', 'sentenza ', 'art.79']

Avvocato Santo De Prezzo - European Lawyer - Distretto Corte D'Appello di Lecce - Brindisi: Sanità, struttura privata accredita, illegittimità delle determinazioni di tetti di spesa provvisori, perchè fuori dalla programmazione
Sanità, struttura privata accredita, illegittimità delle determinazioni di tetti di spesa provvisori, perchè fuori dalla programmazione
T.A.R. Abruzzo - L'Aquila - Sentenza 4 giugno 2009, n. 266
In definitiva, la tardività della determinazione, in una all’omessa considerazione della situazione oggettivamente verificata in capo ai singoli operatori alla data di adozione della delibera ed alla sostanziale verificata inutilità pratica di una programmazione (inefficace giacchè tardiva) di allocazione delle residue risorse, difforme da quanto positivamente accertato dall’effettiva erogazione delle prestazioni da parte delle singole strutture, in logica proiezione rivolta al prossimo termine dell’esercizio, rendono illegittima la determinazione assunta e comportano la positiva delibazione del primo motivo di ricorso e l’annullamento dell’atto impugnato.
Sentenza 4 giugno 2009, n. 266
Sul ricorso numero di registro generale 642 del 2008, proposto da:
Casa di Cura Privata S.r.l. ………, rappresentata e difesa dall'avv. …….., con domicilio eletto presso avv. ……….. in L'Aquila, via ……….
Commissario ad Acta, Regione Abruzzo, rappresentati e difesi dall'Avvocatura, domiciliata per legge in L'Aquila, Portici S. Bernardino;
DELLA DELIBERAZIONE DEL COMMISSARIO AD ACTA PER LA REALIZZAZIONE DEL PIANO DI RIENTRO DAI DISAVANZI DEL SETTORE SANITA' DELLA REGIONE ABRUZZO N.3 DEL 5.11.2008.
Visto l'atto di costituzione in giudizio del Commissario ad Acta;
Visto l'atto di costituzione in giudizio della Regione Abruzzo;
Relatore nell'udienza pubblica del giorno 11/02/2009 il dott. Maria Abbruzzese e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;
Con ricorso rispettivamente notificato e depositato in date 6 e 11 dicembre 2008, la Casa di cura ricorrente, istituzione sanitaria privata autorizzata all’esercizio della relativa attività e provvisoriamente accreditata dalla regione Abruzzo, ha impugnato la deliberazione del Commissario ad acta per la realizzazione del piano di rientri dai disavanzi del settore sanità della regione Abruzzo del 5 novembre 2008, meglio in epigrafe individuata, avente ad oggetto “linee negoziali per la regolamentazione dei rapporti in materia di prestazioni erogate dalla rete ospedaliera privata accreditata per l’anno 2008. Definizione del budget complessivo 2008 e ripartizione dello stesso per singolo operatore privato”.
La deliberazione impugnata fa seguito all’intervenuto annullamento giurisdizionale (TAR Abruzzo L’Aquila, n.1148/2008) della analoga deliberazione di G.R. determinativa del tetto di spesa “provvisorio” per l’anno 2008, complessivo e per singolo operatore.
1) Violazione e falsa applicazione dell’articolo 33 della legge n.1034/1971, dell’articolo 21-septies della legge n.241/90, e di ogni altra norma e principio in materia di esecutività e vincolatività delle sentenza di accoglimento del giudice amministrativo. Difetto assoluto di attribuzione. Violazione e falsa applicazione dell’art. 6 della legge n.724/1994, dell’art. 2, comma 8, della legge n.549/1995, dell’art.1, comma 32, della legge n.662/1996, dell’art. 32, comma 8, della legge n.449/1997, dell’art. 8-quinquies del d.l.vo n.502/1992, della legge regionale abruzzese n.32/2007, degli articoli 1175 e 1337 del codice civile, e di ogni altra norma e principio in materia di definizione dei piani annuali preventivi e dei limiti di spesa per le strutture sanitarie. Eccesso di potere per errore sui presupposti, illogicità e violazione del principio dell’affidamento: il provvedimento impugnato è palesemente tradivo in relazione al tempo della sua adozione ed alle aspettative nelle more maturate in capo agli operatori economici del settore; lo stesso è inficiato dall’assenza di previa programmazione e senza tener conto dei diritti acquisiti dalle case di cura né della situazione fattuale sussistente alla data di adozione della delibera; il budget individuato è addirittura inferiore a quello determinato, sia pure in via meramente programmatica, nella delibera di G.R. n. 224/2007 e comunque è fortemente penalizzante per gli operatori, non tenendo conto delle specificità della loro attività radicata sul territorio e delle prestazioni effettivamente erogate alla data dell’adozione della delibera medesima;
2) Violazione e falsa applicazione dell’art.8-quinquies, comma 2-quinquies del d.l.vo n.502/1992 e successive modificazioni ed integrazioni, nonchè di ogni altra norma e principio in materia di efficacia e sospensione dell’accreditamento istituzionale delle strutture e dei professionisti eroganti prestazioni per conto del servizio sanitario; eccesso di potere per errore sui presupposti e sviamento della causa tipica: la deliberazione impugnata prevede che gli operatori che non sottoscrivono il modello di contratto autoritativamente determinato saranno sottoposti alla sanzione della sospensione dell’accreditamento; la determinazione sembra assunta in applicazione dell’art. 79 del d.l. n.112/12008, come convertito dalla legge 6 agosto 2008, n.33, che si applica, nondimeno, ai soli accreditamenti istituzionale e non già a quelli provvisori, nella specie sussistenti; inoltre seguendo i principi di diritto comune, la mancata stipula non può giammai far conseguire, in termini vincolati ed oggettivistici, la minacciata sospensione, non potendosi prescindere dai principi di buona fede e correttezza nelle trattative; in ogni caso, manca ogni motivazione in ordine ai presupposti di fatto e di diritto legittimanti l’adozione del provvedimento in questione.
Si costituiva l’Amministrazione intimata che chiedeva rigettarsi il ricorso e l’istanza cautelare.
Il TAR adito accoglieva in parte de qua l’istanza cautelare e fissava la decisione nel merito.
Le parti depositavano ampie memorie illustrative e documentazione.
All’esito della pubblica udienza dell’11 febbraio 2009, il collegio riservava la decisione in camera di consiglio.
I. Il ricorso intende censurare le determinazioni assunte al Commissario ad acta per la realizzazione del piano di rientro dai disavanzi del settore sanità della Regione Abruzzo in ordine ai tetti di spesa sanitari, fissati in generale e per singolo operatore.
II. Va preliminarmente rilevato, come già esposto nella narrativa in fatto, che la deliberazione impugnata ha inteso regolamentare la medesima materia già oggetto della deliberazione di G.R. n.45/2008, annullata in sede giurisdizionale con sentenza TAR Abruzzo – L’AQUILA, n.1148/2008.
II.1) Detta deliberazione era stata assunta sul presupposto della necessità, peraltro esplicitamente ammessa, di ridurre la spesa sanitaria regionale nei limiti consentiti dalle restrizioni finanziarie imposte dall’esigenza di rispetto dell’accordo fra il Ministero della salute, il Ministero dell’economia e delle Finanze e la regione Abruzzo relativo al perseguimento dell’equilibrio economico ai sensi dell’art.1, comma 180, della legge 30 dicembre 2004, n.311; tale accordo, in particolare, approvato dalla giunta regionale già con delibera n.224 del 13.3.2007, fissava per l’anno 2008 un budget provvisorio complessivo di Euro 170.819.564, comprensivo della spesa extraregionale, ed imponeva la contestuale ripartizione provvisoria per singolo operatore di prestazioni ospedaliere.
II.2) Tenuto fermo il tetto di spesa massimo così individuato, la Giunta regionale provvedeva, con la delibera citata, a stabilire il tetto di spesa individuale, da intendersi “provvisorio per le singole strutture, in quanto in corso di negoziazione, fermo restando il limite invalicabile totale..”.
II.3) La citata sentenza TAR, nell’annullare la ripetuta delibera sul rilievo della inammissibilità di determinazioni “provvisorie” dei tetti di spesa, in carenza di fissazione di vigenza massima delle stesse e di previa pianificazione, osservava, per quanto rileva nella presente sede, che “ la determinazione da parte dell’Amministrazione del tetto di spesa e la suddivisione tra le attività assistenziali costituisce esercizio del potere di programmazione sanitaria a fronte del quale la situazione del privato è di interesse legittimo (cfr., da ultimo, Ad.Plenaria, 2 maggio 2008, n.8).
Tali attività devono ovviamente essere poste in essere secondo le modalità e nei tempi che l’ordinamento calibra e la tardiva posizione delle stesse rifluisce sulla legittimità delle determinazioni medesime, rendendo possibile lo svilimento di un servizio regolare ed uniforme e un’adeguata programmazione dell’attività degli operatori.
Essenziale in questo contesto è il piano annuale preventivo, posto in essere al fine di realizzare “un controllo tendenziale sul volume complessivo della domanda quantitativa delle prestazioni, mediante la fissazione, in sede di programmazione sanitaria, e sulla base dei datti epidemiologici, dei livelli uniformi di assistenza sanitaria (fatta salva la potestà delle regioni di prevedere livelli superiori con il proprio autofinanziamento) e la elaborazione di protocolli diagnostici e terapeutici, ai quali i medici di base sono tenuti ad attenersi nella prescrizione delle prestazioni (Cons. di Stato, Sez.IV, 13 luglio 2000, n.3920).
Va però chiarito che il carattere preventivo della programmazione sanitaria non va inteso in senso strettamente cronologico (Cons. di Stato, Sez.IV, 3 maggio 2001, n.2495); d’altra parte è stata esclusa la possibilità che la determinazione dei limiti di spesa intervenga con “notevole” ritardo, per cui è stata ritenuta legittima le deliberazione di fissazione dei tetti di spesa solo ove sia stata adottata “nel più breve tempo consentito dalle esigenze di adeguata istruttoria, nel quadro di un sollecito e leale espletamento dei relativi adempimenti”.
Se è dunque vero che il diritto al pagamento delle prestazioni sussistente prima della fissazione dei limiti di spesa può essere, entro certi limiti, sacrificato in conseguenza della contrattazione o di un intervento autoritativo della Regione, è anche evidente che la tardività dell’intervento, specie se autoritativo, impone una puntuale valutazione delle situazioni giuridiche soggettive e delle aspettative maturate dai singoli operatori, non potendosi prescindere da un’approfondita considerazione del tempo trascorso, con una soluzione che non può risolversi in una compromissione di interessi a senso unico; da qui la necessità che, nell’ambito delle scelte politico-istituzionali spettanti alla regione, venga trovato un equo e giustificato contemperamento delle varie esigenze fondamentali che impingono sulla materia: la pretesa degli assistiti alle prestazioni sanitarie, il mantenimento degli equilibri finanziari, gli interessi degli operatori privati e l’efficienza delle strutture pubbliche (Cons. di Stato. Sez.IV, 13 luglio 2000, n.3920)”.
III. Alla stregua delle considerazioni che precedono, dalle quali il Collegio non intende discostarsi, emerge con assoluta evidenza la manifesta fondatezza del ricorso all’esame, che, con il primo motivo, e ricalcando quanto già esplicitamente affermato dal TAR, censura per l’appunto la tardività dell’intervento di determinazione dei budgets, assunto senza alcuna considerazione, quantomeno “sostanziale”, delle posizioni degli operatori economici del settore, assistite da affidamento, in assenza di previe e programmate limitazioni di spesa, rispetto all’ammontare delle prestazioni erogate in regime di accreditamento e con ovvia considerazione delle relative proiezioni fino al termine dell’esercizio di riferimento.
III.1) Invero, se non occorre alcuna dimostrazione circa la tardività della deliberazione assunta nel mese di novembre rispetto al budget del 2008, come risultante “in re ipsa”, non può contestarsi che la stessa neppure tenga conto delle aspettative (legittime) degli operatori, in ragione dei dati (oggettivi) assunti nell’istruttoria (o comunque disponibili da parte dell’Amministrazione); dati che danno conto, per quanto nella presente sede rileva, del manifesto “gap” tra quanto effettivamente erogato già alla data dell’adozione e quanto riconosciuto in sede di budget complessivo, nel senso della evidente riduzione del budget stesso anche in relazione alle sole prestazioni già erogate (cfr. nota contabile del 22.12.2008 sulla produzione della casa di Cura ricorrente fino al 30.11.2008, in produzione di parte ricorrente).
III.2) Né vale, a legittimare l’operato dell’Amministrazione, il richiamo alla situazione di dissesto finanziario regionale, com’è noto imputabile in gran parte alla spesa destinata al Servizio sanitario, ed alla connessa necessità del rispetto del Piano di risanamento cui la regione medesima si è impegnata nei confronti del governo nazionale.
Tale situazione oggettiva, in una alle conseguenti determinazioni da assumersi in funzione del rientro, al di là della stessa nomina del Commissario ad acta in sostituzione degli organi regionali, non produce, invero, di per sé, alcuna deroga al quadro normativo applicabile ed anzi imporrebbe una più rigorosa disamina di legittimità, in luogo di una manifestazione di volontà tesa al mero risultato, tuttavia scisso dal rispetto delle procedure e dalla doverosa valutazione degli interessi contrapposti.
L’auspicato riordino e la prospettata razionalizzazione non possono, peraltro, prescindere dalla definizione delle pendenze in corso, resettate le quali ben può l’amministrazione straordinaria proficuamente avviare e portare a conclusione il doveroso processo virtuoso di risanamento complessivo.
III.3) Nel caso di specie, peraltro, non sembra neppure porsi un problema di rispetto del complessivo stanziamento programmato, il che rende vieppiù incomprensibile la determinazione assunta in danno degli operatori privati.
La ricorrente ha compiutamente dimostrato, invero, come la determinazione impugnata, lungi dal considerare il dato oggettivo delle prestazioni già erogate (e dunque la situazione oggettivamente in atti al momento dell’adozione della deliberazione impugnata) - dato che, tenuto conto del tempo di adozione dell’atto, costituiva elemento imprescindibile di valutazione e la cui omissione si concreta in difetto di istruttoria e falsità di presupposti - si sia invece fondata su dati manifestamente astratti.
Tale dimostrazione risulta dalla eclatante circostanza per cui, a fronte di un complessivo ammontare di prestazioni (già) rese in favore di pazienti residenti in regione, ben superiore al budget complessivamente per tale voce riconosciuto, la delibera abbia invece preferito assegnare un budget più alto (e in alcun modo desumibile da proiezioni riferite al termine dell’esercizio di riferimento) per le prestazioni rese in favore di pazienti non residenti in regione, come argomentato e dettagliato nelle tabelle allegate al ricorso; con il che manifestando la non aderenza a dati oggettivi risultanti dall’istruttoria, che, diversamente trattati, avrebbero potuto condurre ad esiti più satisfattivi delle trattative intraprese, e addirittura sostanzialmente, come sopra detto, al rispetto del budget complessivamente riconosciuto e di cui alla deliberazione n.224/2007.
Tale circostanza è, invero, evidenziata dalla tabella comparativa contenuta in ricorso (pag. 16) in ordine alla sostanziale coincidenza del budget complessivo proposto dalle case di cura e quanto riconosciuto in sede di delibera, a parte la cennata differenza tra importi riferiti a prestazioni in favore di residenti e non (cfr. anche dati riferiti a consuntivo alla pag. 22 della memoria difensiva di parte ricorrente del 7 febbraio 2009: “risulta assolutamente certo e incontestabile che il commissario ha opportunisticamente attribuito alle Case di cura ricorrenti dei budgets che risultano deficitari per la “categoria” di pazienti di maggior interesse per ciascuna struttura e, per contro, inutilmente eccedentari per la “categoria” di pazienti per la quale si è oramai realizzata un produzione inferiore”), e tanto nella definitivamente accertata piena capienza delle risorse preventivate per l’annualità 2008.
La stessa difesa erariale riconosce, peraltro, a sostegno ulteriore della ricostruzione sopra operata, che “l’aumento del fatturato per non residenti quasi compensa la correlativa diminuzione per i residenti” (cfr. note difensive d’udienza, pag. 10), il che rende vieppiù ingiustificata, tenuto conto della complessiva necessità di addivenire ad una chiusura delle partite in corso, l’inversione deliberata.
III.4) In definitiva, la tardività della determinazione, in una all’omessa considerazione della situazione oggettivamente verificata in capo ai singoli operatori alla data di adozione della delibera ed alla sostanziale verificata inutilità pratica di una programmazione (inefficace giacchè tardiva) di allocazione delle residue risorse, difforme da quanto positivamente accertato dall’effettiva erogazione delle prestazioni da parte delle singole strutture, in logica proiezione rivolta al prossimo termine dell’esercizio, rendono illegittima la determinazione assunta e comportano la positiva delibazione del primo motivo di ricorso e l’annullamento dell’atto impugnato.
IV. Con il secondo motivo di ricorso, viene invece censurata la disposizione, contenuta nel medesimo atto impugnato, secondo cui alla mancata sottoscrizione del contratto da parte delle case di cura viene fatta conseguire (in via automatica) la sospensione dell’accreditamento.
IV.1) Reputa il Collegio che l’annullamento dell’atto impugnato, come sopra disposto (cfr. punto III) che precede), comporti anche l’annullamento della disposizione in esame.
Detta disposizione, fatta discendere dall’art.79 del d.l. n.112/2008, convertito, con modificazioni, dalla legge 6 agosto 2008, n.133, sarebbe comunque illegittima laddove interpretata nel senso, invero desumibile dalla lettera della delibera impugnata (cfr. punto 8 del dispositivo: “di stabilire che i suddetti contratti dovranno essere sottoscritti dagli erogatori di prestazioni ospedaliere accreditati entro dieci giorni dalla notifica del presente deliberato a seguito di formale convocazione, e che, in caso di mancata sottoscrizione, sarà sospeso l’accreditamento dell’erogatore inadempiente, ai sensi dell’articolo 8-quinquies, comma 2- quinquies, della legge n.502/1992 e sue integrazioni e modificazioni”), che, al verificarsi del fatto oggettivo costituito dalla mancata sottoscrizione, potrebbe conseguire, in via di automatismo, la sospensione dell’accreditamento.
La conseguenza sanzionatoria minacciata, come peraltro riconosce la stessa difesa erariale (cfr. memoria difensiva del 15 gennaio 2009), non può che conseguire, infatti, ad un “procedimento” di verifica, che involga, evidentemente e soprattutto, anche le cause della mancata sottoscrizione e la loro imputabilità “soggettiva”, oltre che la considerazione complessiva del comportamento dell’operatore e la valutazione di proporzionalità della sanzione medesima, neppure risultando indifferente, come nel caso che ne occupa, la eventuale contestazione della correttezza delle determinazioni a monte,
V. Il ricorso va pertanto accolto nei sensi di cui sopra con l’annullamento dell’atto impugnato.
VI. Le spese seguono la soccombenza e si liquidano nell’importo in dispositivo fissato.
Condanna l’Amministrazione resistente alla rifusione delle spese di giudizio in favore della ricorrente che si liquidano in complessivi euro 3.000 (tremila).
Così deciso in L'Aquila nella camera di consiglio del giorno 11/02/2009 con l'intervento dei Magistrati:
DEPOSITATA IN SEGRETERIA IL 04/06/2009.