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Timestamp: 2018-03-20 11:39:54
Document Index: 362047999

Matched Legal Cases: ['§ 140', '§ 4', '§ 13', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 129', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 39', '§ 73', '§ 84', '§ 85', '§ 108', '§ 116', '§ 129', '§ 135', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 197', '§ 39', '§ 73', '§ 84', '§ 85', '§ 108', '§ 116', '§ 129', '§ 135', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140']

BSG B 6 KA 27/07 R: Einbehalt GesamtvergüTungsanteile Integrierte-Versorgung
BSG B 6 KA 27/07 R
Zu den Voraussetzungen für den Einbehalt von Gesamtvergütungsanteilen zur Finanzierung eines Vertrages der integrierten Versorgung.
BSG, Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 27/07 R - Thüringer LSG, SG Gotha, nichtamtlicher Leitsatz
Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Thüringer Landessozialgerichts vom 24. Januar 2007 wird zurückgewiesen.
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Voraussetzungen für den Einbehalt von Gesamtvergütungsanteilen zur Finanzierung eines Vertrages der integrierten Versorgung erfüllt sind.
Die beklagte Ersatzkasse schloss mit der Hausärztlichen Vertragsgemeinschaft (HÄVG) e.G. und der Marketinggesellschaft Deutscher Apotheker mbH (MGDA) im Dezember 2004 einen - bundesweit geltenden - "Vertrag zur Integrierten Versorgung durch Hausärzte und Hausapotheken ('Integrationsvertrag') gem. §§ 140a ff. SGB V". Der Vertrag (im Folgenden: Barmer Hausarztvertrag ) regelt nach seiner Präambel die zur Etablierung und Umsetzung einer solchen "Integrierten Versorgung durch Hausarzt- und Hausapotheken" notwendigen Voraussetzungen und Instrumente. Die Versicherten der Beklagten erhalten nach § 4 BHV die Möglichkeit, sich freiwillig an dem Vertrag zu beteiligen, aus einer von der Beklagten zu erstellenden Liste einen Hausarzt auszuwählen und Fachärzte nur auf Überweisung durch diesen in Anspruch zu nehmen. Zur Gewährleistung der vertraglich angestrebten Arzneimittelsicherheit verpflichtet sich der Patient, verordnete Arzneimittel und solche der Selbstmedikation ausschließlich in der gewählten Hausapotheke abzunehmen. Für die Mitwirkung an dem Vertrag erhält der teilnehmende Hausarzt eine Einschreibepauschale von 15,30 Euro, eine Integrationspauschale I von 5,10 Euro pro Quartal im ersten Jahr der Teilnahme des Versicherten, eine Integrationspauschale II von 20,40 Euro für jedes weitere Jahr der Teilnahme des Versicherten sowie 35,70 Euro für einen jährlichen Präventions-Check und 16,32 Euro im Falle der Anforderung und Auswertung des Medikationskontos der Krankenkasse. Die teilnehmende Apotheke erhält eine "Apothekenintegrationspauschale" von 8 Euro pro Quartal für jeden Fall der Kommunikation mit einem teilnehmenden Hausarzt, wobei die Abrechnung dieser Leistung auf 10 % der in der Apotheke am letzten Tag des Quartals eingeschriebenen Versicherten beschränkt ist (weitere Details der Regelungen des BHV bei Rieser/Rabbata, DÄ 2007, A 2466). Im Übrigen sollen die teilnehmenden Hausärzte und Apotheken an den realisierten Einsparungen für Arzneimittel und andere veranlasste Leistungen nach § 13 des Vertrages ab dem zweiten Jahr der Teilnahme des Versicherten beteiligt werden.
Die Beklagte legte den Vertrag der klagenden Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) vor und teilte mit, sie werde auf der Grundlage des § 140d Abs 1 Satz 1 SGB V zur Finanzierung der Kosten dieses Vertrages ab dem Quartal I/2005 einen Anteil von 0,58 % der an die Klägerin zu entrichtenden Gesamtvergütung einbehalten. Die Klägerin sah den BHV nicht als einen Vertrag zur integrierten Versorgung iS von § 140a Abs 1 SGB V an und bestritt der Beklagten das Recht, Anteile der Gesamtvergütung zur Finanzierung dieses Vertrages einzubehalten. Die Beklagte nahm gleichwohl in den streitbefangenen Quartalen I/2005 bis I/2006 Einbehalte in Höhe von 407.886,46 Euro vor.4 Die Klägerin hat Klage auf Zahlung der ausstehenden Gesamtvergütungsanteile in Höhe von 407.886,46 Euro erhoben. Das Sozialgericht hat die Beklagte antragsgemäß verurteilt (Urteil vom 8.3.2006 - MedR 2006, 497). Das Landessozialgericht (LSG) hat deren Berufung zurückgewiesen. Es ist der Auffassung der Klägerin gefolgt, der BHV sei kein Integrationsvertrag iS des § 140a SGB V. Offen könne bleiben, ob Apotheken bzw Gemeinschaften von Apotheken oder deren Verbände gemäß § 140b Abs 1 SGB V überhaupt Partner eines Integrationsvertrags sein könnten. Nach § 140d SGB V stehe die Anschubfinanzierung jedenfalls nur für die Finanzierung von zulässigen Integrationsverträgen zur Verfügung. Dazu gehöre der BHV nicht, weil weder eine interdisziplinärfachübergreifende noch eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung gestaltet werde. Eine interdisziplinärfachübergreifende Versorgung liege nicht vor, weil der fachärztliche Versorgungsbereich nicht einbezogen worden sei; der BHV erfasse von vornherein nur die hausärztliche Versorgung. Auch eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung werde nicht organisiert. Daran ändere die Einbeziehung der Apotheken nichts. Apotheken seien nicht dem ambulanten, stationären oder rehabilitativen Sektor der Versorgung zuzurechnen, sondern als eigener Leistungssektor anzusehen. Zwischen ihnen und den anderen Sektoren sei eine Verzahnung nicht möglich, weshalb die Beteiligung von Apotheken den Vertrag nicht zu einem der integrierten Versorgung mache. Aus § 129 Abs 5b SGB V sei zu schließen, dass Apotheken an Integrationsverträgen lediglich beteiligt werden könnten. Mit der Einführung und finanziellen Förderung der Integrationsversorgung habe der Gesetzgeber das Ziel verfolgt, Schnittstellenprobleme des Gesundheitsversorgungssystems der gesetzlichen Krankenversicherung partiell zu überwinden und insbesondere die ambulante und die stationäre Versorgung unter Einschluss der medizinischen Rehabilitation besser zu verzahnen. Dazu leiste allein die Einbeziehung von Apotheken in einen Vertrag über die hausärztliche Versorgung der Versicherten keinen Beitrag. Anders als Vertragsärzte und Krankenhäuser seien die Apotheken an der Aufbringung der Mittel für die Anschubfinanzierung nach § 140d SGB V nicht beteiligt (Urteil vom 24.1.2007- MedR 2007, 746).
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung der §§ 140a, 140b und 140d SGB V. Das Berufungsgericht verkenne, dass die Schnittstelle von ambulanter und stationärer Versorgung zwar möglicherweise der wichtigste Überschneidungsbereich sei, den der Gesetzgeber bei Schaffung und auch bei späteren Änderungen der Vorschriften über die Integrationsversorgung im Blick gehabt habe, dass aber nach den gesetzlichen Bestimmungen auch Integrationsverträge zulässig seien, die sich nur auf den ambulanten Bereich beschränkten. Die Versorgung der Versicherten mit Arzneimitteln sei ein gegenüber der vertragsärztlichen Behandlung eigenständiger Leistungssektor; die Verkoppelung beider Bereiche könne Gegenstand einer integrierten Versorgung sein. Die Verbesserung der Qualität der Arzneimittelversorgung sei zudem ein wichtiges gesundheitspolitisches Anliegen. Der Gesetzgeber habe den Vertragspartnern iS des § 140b SGB V ausdrücklich freigestellt, diesem Anliegen durch den Abschluss eines Integrationsvertrages Rechnung zu tragen. Der BHV leiste einen wichtigen Beitrag dazu, Doppelverordnungen auszuschließen, und diene der Qualitätssicherung der Arzneimittelversorgung. Die Schnittstellenproblematik im Regelversorgungssystem sei entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts nicht auf die Versorgungsbereiche "ambulant" und "stationär" beschränkt; vielmehr gebe es Schnittstellenprobleme ebenso zwischen Ärzten und Apotheken. Auch insoweit könne das Versorgungsmanagement zugunsten der Versicherten verbessert werden. Dazu diene der hier betroffene Vertrag. Deshalb müsse die Klägerin hinnehmen, dass sie - die Beklagte - zur Finanzierung dieses Vertrages auf der Grundlage des § 140d SGB V Gesamtvergütungsanteile einbehalte.
die Urteile des Thüringer Landessozialgerichts vom 24.1.2007 und des Sozialgerichts Gotha vom 8.3.2006 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
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Tags für diese Entscheidung: einbehalt, gesamtvergütungsanteile, integrierte-versorgung
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