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Timestamp: 2016-10-26 09:24:19+00:00
Document Index: 261487265

Matched Legal Cases: ['art. 72', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 26', 'art. 78', 'ATF ', 'art. 72', 'art. 15', 'art. 159']

K 20/02 (27.08.2002)
K 20/02 Bh
Mme et MM. les juges Leuzinger, Pr�sidente, R�edi et
Ferrari. Greffier : M. Vallat
Arr�t du 27 ao�t 2002
S.________, 1966, recourant, repr�sent� par Me Maurizio Locciola, avocat, Boulevard Helv�tique 27, 1207 Gen�ve,
Caisse-maladie suisse pour les industries du bois et du b�timent et branches annexes, Rue Argand 3, 1211 Gen�ve, intim�e,
A.- a) S.________, n� en 1966, a travaill� en Suisse comme manoeuvre dans la b�timent depuis 1989. Le 18 mai 1994, il est tomb� sur le dos apr�s une glissade alors qu'il portait une charge, ce qui lui a occasionn� de fortes douleurs dans la colonne cervicale et le dos. Par la suite, les m�decins ont diagnostiqu� une hernie discale C6-C7 avec canal cervical �troit, ainsi qu'une d�g�n�rescence discale C5-C6 et C6-C7.
Le cas a �t� pris en charge par la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (ci-apr�s: la CNA).
Celle-ci a mis fin � ses prestations par d�cision du 8 f�vrier 1995 avec effet au 28 f�vrier 1995. A la suite du rejet de l'opposition de l'assur�, cette d�cision est entr�e en force (d�cision sur opposition du 2 ao�t 1995).
Par d�cision du 12 f�vrier 1997, la CNA a refus� d'intervenir � la suite de la rechute qui serait survenue le 30 ao�t 1996, date � laquelle l'assur� a cess� de travailler.
b) Le 30 janvier 1996, le cas avait �t� annonc� � la Caisse-maladie suisse pour les industries du bois et du b�timent et branches annexes (CMBB), aupr�s de laquelle S.________ est assur�. Par d�cision du 6 f�vrier 1996, la CMBB a refus� d'intervenir pour la p�riode comprise entre le 1er mars et le 12 d�cembre 1995 au motif que ni la CNA ni la Dresse Z.________, m�decin traitant, n'avaient annonc� de maladie en temps utile pour cette p�riode.
L'assur� s'est oppos� � cette d�cision.
La CMBB a mis en oeuvre plusieurs expertises. Selon les conclusions du docteur Y.________, sp�cialiste en m�decine interne et m�decin-conseil de la caisse, l'assur� est pleinement capable de travailler (rapport du 30 avril 1997). Pour le docteur X.________, sp�cialiste en neurologie, une intervention neurochirurgicale - dont l'id�e a �t� ult�rieurement abandonn�e - aurait pu se justifier (rapport du 25 mars 1997). Quant au docteur W.________, sp�cialiste en neurologie, il consid�re que l'assur� est parfaitement apte � travailler � 100 % dans un travail un peu plus l�ger que le sien pr�c�demment (rapport du 18 avril 1997).
Sur la base de ces avis m�dicaux, la CMBB a, par d�cision du 30 avril 1997, admis la "prise en charge de la compensation de la perte de salaire avec effet au 30 ao�t 1996, dans la mesure o� une intervention est faite imm�diatemment aupr�s de l'assurance-invalidit� f�d�rale, avec � l'appui une demande insistante de formation ou de reclassement professionnel". L'assur� a fait opposition � cette d�cision.
La CMBB a rejet� l'opposition par d�cision du 17 juillet 1997.
c) Par ailleurs, S.________ a d�pos� une demande de prestations AI le 6 f�vrier 1997. A la suite de l'opposition de l'assur� au projet de d�cision n�gative de l'OCAI, une expertise m�dicale pluridisciplinaire a �t� effectu�e par le MEDAS. Du rapport de ces m�decins rendu le 22 novembre 2000, ressortent les diagnostics de cervico-brachialgies � gauche avec protrusion discale C5-C6 et hernie discale C6-C7 sans d�ficit radiculaire; syndrome lombalgique avec hernie discale L5-S1 � gauche sans d�ficit radiculaire; troubles somatoformes douloureux persistants; l�gers �pisodes d�pressifs avec suspicion d'une structure personnelle histrionique. En raison de ces affections, la capacit� de travail comme manoeuvre �tait inf�rieure � un tiers. Dans une activit� adapt�e, elle est de 100 %, une diminution de 20 % �tant cependant justifi�e par les probl�mes psychiques.
Par d�cision du 18 juin 2001, l'OCAI a rejet� la demande de prestations, estimant � 32,1 % le degr� d'invalidit� de l'assur�. Celui-ci a recouru contre cette d�cision.
B.- S.________ a recouru aupr�s du Tribunal administratif du canton de Gen�ve contre la d�cision sur opposition de la CMBB du 17 juillet 1997.
Par jugement du 15 janvier 2002, son recours a �t� partiellement admis dans la mesure o� la CMBB a �t� astreinte � verser ses prestations pour la p�riode du 28 f�vrier au 12 d�cembre 1995.
C.- L'int�ress� interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il demande l'annulation, sous suite de d�pens, dans la mesure o� la juridiction cantonale n'a pas admis le droit aux prestations de l'assurance-maladie au-del� du 30 ao�t 1996.
Par �criture s�par�e, il a sollicit� l'assistance judiciaire.
La CMBB a conclu au rejet du recours alors que l'Office f�d�ral des assurances sociales n'a pas d�pos� de d�terminations.
1.- Le litige porte sur le droit de l'assur� aux indemnit�s journali�res de la CMBB au-del� du 30 ao�t 1996, jusqu'� extinction du droit.
Le recourant soutient que l'intim�e avait admis le principe de la prise en charge de la perte de gain au-del� du 30 ao�t 1996 et que c'est � tort que les juges cantonaux auraient ni� son droit � des prestations au-del� de cette date. Il se plaint ensuite d'une mauvaise application des r�gles de droit dans la mesure o� l'octroi d'indemnit�s journali�res d�s le 30 ao�t 1996 a �t� refus� sans qu'un d�lai lui ait �t� imparti pour trouver un emploi adapt�.
Enfin il invoque �galement la constatation inexacte des faits pertinents, reprochant aux premiers juges d'avoir fond� leur appr�ciation de son �tat de sant� sur l'expertise du MEDAS.
2.- a) Selon l'art. 72 al. 2 LAMal, le droit � l'indemnit� journali�re prend naissance lorsque l'assur� a une capacit� de travail r�duite au moins de moiti�. Le versement d'une indemnit� journali�re d'assurance-maladie suppose une incapacit� de travail. Est consid�r� comme incapable de travailler l'assur� qui, � la suite d'une atteinte � la sant�, ne peut plus exercer son activit� habituelle ou ne peut l'exercer que d'une mani�re limit�e ou encore avec le risque d'aggraver son �tat. Pour d�terminer le taux de l'incapacit� de travail, il faut, selon la jurisprudence, �tablir dans quelle mesure l'assur� ne peut plus, en raison de l'atteinte � la sant�, exercer son activit� ant�rieure, compte tenu de sa productivit� effective et de l'effort que l'on peut raisonnablement exiger de lui. En revanche, l'estimation m�dico-th�orique de l'incapacit� de travail n'est pas d�terminante. Ces principes, d�velopp�s sous l'empire de la LAMA, sont �galement applicables sous le nouveau r�gime de la LAMal (VSI 2000 156 consid. 3; consid. 2 non publi� de l'ATF 127 V 154 et les r�f�rences).
b) L'obligation pour l'assur� de diminuer le dommage est un principe g�n�ral du droit des assurances sociales (ATF 123 V 96 consid. 4c, 117 V 400 consid. 4b; cf. Meyer-Blaser, Zum Verh�ltnism�ssigkeitsgrundsatz im staatlichen Leistungsrecht, th. Berne 1985, p. 131; Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, recueil de travaux de la SSDA, IRAL, Lausanne 1997 p. 518). Ainsi lorsque l'assur� est emp�ch� par la maladie de continuer la profession qu'il exer�ait pr�c�demment et que l'on peut exiger de lui qu'il emploie dans une autre branche professionnelle sa capacit� de travail, un laps de temps suffisant - en g�n�ral de trois � cinq mois - doit lui �tre accord� avant que l'indemnit� journali�re ne soit suspendue, pour lui permettre de trouver un travail adapt� � son �tat de sant� (ATF 114 V 289 consid. 5b, 111 V 239 consid. 2a et les r�f�rences; RAMA 1989 no K 812 p. 256 consid. 2b, 1987 no K 720 p. 108 consid. 3).
c) Selon la jurisprudence, le droit � un reclassement aux frais de l'assurance-invalidit� n'exclut pas la possibilit� de b�n�ficier simultan�ment de l'indemnit� journali�re d'une caisse-maladie. Sous r�serve de l'interdiction de la surassurance (art. 26 al. 1 LAMA, actuellement art. 78 al. 2 LAMal), l'octroi d'une indemnit� journali�re de l'assurance-invalidit� durant la mise en oeuvre d'une mesure de r�adaptation ne supprime en effet pas le droit � une indemnit� journali�re de l'assurance-maladie si l'atteinte � la sant� entra�ne une incapacit� de travail et l'assur� est au b�n�fice d'une assurance couvrant la perte de gain qui en d�coule. Lorsque le droit de l'assur� � un reclassement de l'assurance-invalidit� est en concurrence avec son obligation de diminuer le dommage � l'�gard de l'assurance-maladie, le droit au reclassement l'emporte, en ce sens que le droit � l'indemnit� journali�re allou�e par la caisse-maladie ne doit, en principe, pas �tre soumis � r�duction (ATF 111 V 241 consid. 2c).
d) Pour le surplus, les juges cantonaux ont rappel� les r�gles applicables en mati�re d'appr�ciation des preuves. On peut sur ce point renvoyer � leur jugement.
3.- a) Selon l'expertise r�alis�e par le MEDAS (rapport du 22 novembre 2000), le recourant n'est pas � m�me, en raison de ses atteintes � la sant�, d'exercer comme ant�rieurement, son activit� de manoeuvre dans le b�timent.
Sa capacit� de travail dans cette profession est inf�rieure � un tiers. Comme l'ont retenu � juste titre les premiers juges, les conclusions de ces m�decins, donn�es aux termes d'examens complets, sont pleinement convaincantes. Contrairement � ce que soutient le recourant, le fait que l'expertise a �t� r�alis�e en 2000 ne joue pas de r�le pour appr�cier son �tat de sant� en ao�t 1996. En effet, aucune am�lioration, ni d'ailleurs aucune d�t�rioration de celle-ci, n'a jamais �t� constat�e depuis cette date; la situation est rest�e totalement stable notamment en raison de l'�chec de toutes les tentatives th�rapeutiques. Au demeurant, les m�decins du MEDAS, qui ont pris en compte l'ensemble des documents m�dicaux au dossier de cet assur�, ont pos� leur diagnostic et appr�ci� les cons�quences sur la capacit� de travail, en r�alit�, � partir de l'arr�t de travail du 30 ao�t 1996. Tout au plus pourrait-on envisager que le diagnostic du m�decin psychiatre n'e�t pu �tre pris en ces termes quatre ans plus t�t. Cette question peut cependant demeurer ouverte car qu'elle est sans influence sur l'issue du pr�sent litige.
Par ailleurs, les constatations des m�decins du MEDAS rejoignent celles du docteur W.________ ainsi que, dans une certaine mesure et avec les r�serves mentionn�es par la juridiction cantonale, celles de la Dresse Z.________. Dans ces conditions, le fait d'�carter l'opinion isol�e du docteur Y.________, m�decin-conseil de la caisse, qui estimait enti�re la capacit� de travail de l'assur� dans sa profession, n'est pas critiquable, d'autant moins que l'assurance-maladie en avait d�j� fait de m�me dans sa d�cision du 30 avril 1997.
La capacit� de travail dans l'activit� ant�rieure �tant inf�rieure � 50 % depuis l'interruption du travail le 30 ao�t 1996, le recourant peut, en cons�quence, pr�tendre des indemnit�s journali�res � partir de cette date, soit le troisi�me jour qui suit le d�but de la maladie � d�faut d'accord contraire (art. 72 al. 2, 2e phrase LAMal).
Le jugement cantonal qui lui en d�nie le droit doit ainsi �tre annul� sur ce point.
b) Alors que la CMBB avait fait d�pendre son intervention � partir du 30 ao�t 1996 des mesures ordonn�es par l'AI, la juridiction cantonale n'a pas tenu compte du fait qu'une demande de prestations avait �t� d�pos�e et que la d�cision n�gative de l'OCAI faisait l'objet d'un recours.
Or, une telle proc�dure n'est pas manifestement d�pourvue de chance de succ�s puisque, � la diff�rence du droit � une rente AI, le droit � des mesures de r�adaptation n'est pas subordonn� par la loi � l'existence d'un degr� d'invalidit� minimal (VSI 2000 p. 72 consid. 1a); l'importance de l'invalidit� qui ouvre un tel droit d�pend, en effet, du genre de mesures de r�adaptation professionnelle en cause parmi celles que pr�voient les art. 15 � 18 LAI. Plus les mesures envisag�es sont simples et moins les exigences quant � l'importance de l'invalidit� sont �lev�es.
En l'esp�ce, le recourant qui est dans l'incapacit� de travailler dans sa profession ant�rieure de manoeuvre dans le b�timent, est en mesure d'exercer, au moins � 80 %, une activit� adapt�e � son handicap. Sans qualification professionnelle particuli�re, il accomplissait, au service de son employeur, des travaux de manoeuvre qui n'exigent pas de connaissances sp�cifiques. Il n'est donc pas d'embl�e certain qu'il serait � m�me, sans un reclassement appropri� de l'assurance-invalidit� et pour autant que les conditions d'octroi d'une telle mesure soient donn�es, de trouver un emploi adapt� � son �tat de sant� ni, en cas de succ�s, qu'il ne subisse pas une perte de gain d'une certaine importance dans cette nouvelle activit�.
Dans ces circonstances et en attendant l'issue de la proc�dure en mati�re d'assurance-invalidit�, il y a lieu de renvoyer la cause � l'intim�e pour nouvelle d�cision. En cas d'octroi d'une mesure de reclassement, la caisse sera tenue d'allouer l'indemnit� journali�re jusqu'� �puisement du droit, tandis qu'en cas de confirmation du refus de l'OCAI, elle pourra limiter � trois mois le droit � l'indemnit� journali�re, conform�ment aux r�gles rappel�es ci-dessus.
4.- Le recourant, qui obtient gain de cause, a droit � une indemnit� de d�pens � charge de la caisse intim�e (art. 159 al. 1 OJ). Dans cette mesure, sa requ�te d'assistance judiciaire est sans objet.
I. Le recours est admis et le jugement du 15 janvier 2002
du Tribunal administratif du canton de Gen�ve, ainsi
que la d�cision sur opposition de la CMBB du 17 juillet
1997, sont annul�s dans le mesure o� tout droit �
des indemnit�s journali�res � partir du 30 ao�t 1996 y
est refus�.
II. Le dossier est renvoy� � l'intim�e pour nouvelle d�cision dans le sens des consid�rants.
III. Il n'est pas per�u de frais de justice.
IV. La CMBB versera au recourant une indemnit� de 2500 fr.
(y compris la taxe � la valeur ajout�e) � titre de
d�pens pour la proc�dure f�d�rale.
V. Le Tribunal administratif du canton de Gen�ve statuera
sur les d�pens de la proc�dure cantonale au regard de
l'issue du proc�s en derni�re instance.
VI. Le pr�sent arr�t sera communiqu� aux parties, au Tribunal administratif de la R�publique et du canton de Gen�ve et � l'Office f�d�ral des assurances
Lucerne, le 27 ao�t 2002
La Pr�sidente de la IVe Chambre :