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Timestamp: 2019-02-20 18:36:04
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PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN ZONAS CON PUEBLOS INDÍGENAS by MantisCreatividadEstratégica - Issuu
PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN ZONAS CON PUEBLOS INDÍGENAS RECOMENDACIONES PARA EL DESARROLLO DE UN SISTEMA DE LICENCIAMIENTO Y ACREDITACIÓN DE SERVICIOS INTERCULTURALES DE SALUD EN EL MARCO DE LA RENOVACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
Documento elaborado por: Ing. Rodrigo Cevallos Dr. Alfredo Amores Asesoría Técnica: Dr. José Luis Di Fabio Gerente del Área de Tecnología, Atención de la Salud e Investigación Dra. Rocío Rojas, OPS/OMS Programa Regional Salud de los Pueblos Indígenas Con los aportes de los participantes de la Reunión Regional y Talleres en Anexos Agradecemos el apoyo financiero a la Canadian International Development Agency (CIDA) para la impresión de este documento. Area de Tecnología, Atención de la Salud e Investigación Programa Regional Salud de los Pueblos Indígenas Organización Panamericana de Salud Organización Mundial de la Salud 525 23rd Street NW Washington, DC 20037 U.S.A. Quito, julio, 2009 Programa Regional de Salud de los Pueblos Indígenas http://www.paho.org/spanish/AD/THS/OS/Indig-home.htm Determinantes Sociales de la Salud de los Pueblos Indígenas http://devserver.paho.org/dssi Edición: Dra. Rocío Rojas Almeida Srta. Geovanna Villacis, OPS/OMS-ECU Sra. Martha Fuertes, OPS/OMS-ECU Diseño: Mantis Comunicación Persuasiva mantis@mantis.com.ec
Recomendaciones para el Desarrollo de un Sistema de Licenciamiento y Acreditación de Servicios Interculturales de Salud en el marco de la Renovación de la Atención Primaria de la Salud PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN ZONAS CON PUEBLOS INDÍGENAS
01_	PRESENTACIÓN 02_	INTRODUCCIÓN 03_	SALUD DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS: ATENCIÓN PRIMARIA E INTERCULTURALIDAD 04_	VALORES Y PRINCIPIOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD RENOVADA 05_	APROXIMACIÓN CONCEPTUAL: SALUD, INTERCULTURALIDAD, CALIDAD, ACCESO, LICENCIAMIENTO, CERTIFICACIÓN, ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD 06_	PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN ZONAS CON PUEBLOS INDÍGENAS: ATENCIÓN PRIMARIA E INTERCULTURALIDAD EN BOLIVIA, BRASIL, CHILE, ECUADOR, MEXICO, PANAMA, VENEZUELA 07_	ELEMENTOS A CONSIDERAR EN UN SISTEMA DE LICENCIAMIENTO Y CERTIFICACIÓN CON ENFOQUE INTERCULTURAL 08_	CONCLUSIONES 09_	RECOMENDACIONES 10_	REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 11_ANEXOS
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a Región de las Américas es un universo heterogéneo no solamente en cuanto a sus aspectos económicos, sociales y culturales, sino por el carácter multicultural, pluriétnico y plurilingüe de la población, determinado en gran medida por la presencia de los pueblos indígenas cuya población asciende a aproximadamente 50 millones de personas, pertenecientes a más de 600 pueblos diferentes. Aunque en varios países, el paradigma del sistema nacional de salud privilegia el criterio de integralidad en la atención, de acuerdo al contexto sociocultural de la población; existen una gama de programas segmentados, casi sin presencia en las comunidades indígenas. A este nivel prevalece la marginación por cultura, idioma y pertenencia étnica, y en ocasiones, obtener una buena atención se reduce a un problema de información. Las personas más necesitadas no tienen experiencia y difícilmente llegan a saber lo que ofrece un servicio, especialmente si hay barreras idiomáticas y culturales. Efectivamente, las diferencias de las culturas en cuanto a lengua y comunicación, valores y creencias, formas de vida y organización del tiempo, en general, no han sido tomadas en cuenta en la atención de salud. Esto ha determinado problemas asociados con el desempeño del personal, los horarios de atención, la disposición física y los procedimientos técnicos utilizados por los servicios públicos de salud. Cada una de estas manifestaciones representa la incongruencia entre la organización y la prestación de los servicios de salud y la dinámica de las poblaciones multiculturales. En este contexto y tomando en cuenta los principios de la atención primaria de salud, nos complace presentar un set de recomendaciones para el desarrollo de un sistema de licenciamiento y acreditación de servicios interculturales de salud, seguros de que la incorporación del enfoque intercultural en los modelos de atención se presentan como una estrategia para el mejoramiento del acceso equitativo a una atención de calidad por parte de la población, particularmente de la población indígena de la Región y debe formar parte de los estándares de calidad en la evaluación de los servicios de salud localizados en zonas con población indígena y multicultural. La aplicación de estas recomendaciones y los aportes de cada uno de los lectores enriquecerá esta propuesta que se basa en la convicción de que la salud, como un derecho, debe ser entendida como el bienestar biológico, psicológico, social y espiritual del individuo y de la comunidad/sociedad en condiciones de equidad. Dr. José Luis Di Fabio Gerente del Área de Tecnología, Asistencia, e Investigación de Salud Organización Panamericana de la Salud
ntre 45 y 50 millones de personas indígenas1 pertenecientes a más de 600 pueblos2 únicos viven en las Américas en la actualidad. Comprenden casi el 10% de la población total y el 40% de la población rural de América Latina y El Caribe (Banco Interamericano de Desarrollo 2003, OPS 2004). Los pueblos indígenas aportan una importante vitalidad y diversidad a los 24 países en que habitan, y protegen gran parte del patrimonio cultural y la diversidad biológica del continente americano. A pesar de sus inestimables contribuciones los pueblos indígenas son sumamente vulnerables dentro de las naciones en que viven, sus derechos humanos, igualdad social, política y económica les han sido denegados o comprometidos.
sanitaria. Esta situación se agrava por las desigualdades relacionadas con el género; en particular las mujeres indígenas afrontan dificultades para obtener atención de calidad principalmente en materia de salud reproductiva.
Si reconocemos que la prestación de servicios de salud es de baja calidad en muchos países en desarrollo, esta situación tiende a agravarse en las áreas habitadas por pueblos indígenas. Las barreras geográficas impiden que los indígenas tengan acceso a atención sanitaria debido a la distancia, la falta de transporte o vías de comunicación en mal estado, o inexistentes, la inaccesibilidad estacional, entre otras, son algunas de las causas. Aunque formalmente, en algunos países, La incidencia de pobreza y pobreza extrema la prestación de salud a pueblos indígenas es mucho mayor entre los pueblos indígenas es gratuita, en la práctica los costos reales de las Américas que entre la población no de traslado o movilización, alimentación indígena. Esta pobreza se entrelaza con en el viaje, alojamiento, atención al otros factores que complican la situación, acompañante, subsistencia de las personas como los niveles de analfabetismo que dependen del enfermo, medicamentos significativamente mayores, el desempleo, y la pérdida de días laborales, representa la falta o carencia de servicios sociales, una amenaza para el acceso a la atención las violaciones de los derechos humanos, primaria y la economía de los pacientes. los desplazamientos debido a conflictos armados y la degradación del medio Las barreras culturales plantean el reto más complejo, ya que hay poca comprensión ambiente. de los factores sociales y culturales que Las poblaciones indígenas representan derivan del conocimiento, las actitudes la mayoría en varios países y zonas y las prácticas relacionadas con la salud geográficas, pero el 40% de la población de los pueblos indígenas. El sesgo hacia carece de acceso a los servicios sanitarios la medicina e intervención occidental convencionales y el 80% depende de puede ser ofensivo o inapropiado para los los terapeutas tradicionales como sus profesionales de la medicina tradicional. principales prestadores de asistencia Encontrar personal sanitario que hable PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN ZONAS CON PUEBLOS INDÍGENAS
RECOMENDACIONES PARA EL DESARROLLO DE UN SISTEMA DE LICENCIAMIENTO Y ACREDITACIÓN DE SERVICIOS INTERCULTURALES DE SALUD EN EL MARCO DE LA RENOVACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
y comprenda los idiomas indígenas es difícil, y la comunicación deficiente entre los prestadores y los clientes en todos los niveles compromete el acceso a una atención de calidad. Es más, los indígenas son a menudo discriminados en los centros de salud por el personal no indígena; y tanto el temor como la desconfianza causados por las actitudes y los comportamientos de los trabajadores sanitarios impiden que los indígenas busquen la atención de salud que necesitan. Por ejemplo, las creencias y las prácticas tradicionales relacionadas con el nacimiento de niños suelen no respetarse en los entornos institucionales. Por estas razones es importante la necesidad de definir estándares de calidad desde una perspectiva intercultural, para la prestación de servicios de salud, en los que se respeten las costumbres, tradiciones, lenguaje, conocimientos ancestrales y formas de vida; estos estándares pueden y deben incorporarse en la excelencia técnica de la atención de la salud en el marco del cumplimiento de los Objetivos del Milenio y la renovación de la Atención Primaria de Salud.
los participantes estuvieron líderes indígenas, oficiales de salud pública y consultores de la OPS. El propósito del taller fue el de identificar los aspectos a tomar en cuenta en el desarrollo de un sistema de licenciamiento y acreditación, considerando los principios de la atención primaria de la salud y el enfoque intercultural de la salud. Los objetivos específicos se centraron en: •	Conocer las mejores prácticas en la atención de la salud de los pueblos indígenas a partir de experiencias seleccionadas. •	Analizar las características de las prácticas, los servicios y los proveedores en referencia a los estándares de calidad técnica y percibida en zonas con población indígena, incluyendo la incorporación de la medicina tradicional indígena y los terapeutas indígenas.
•	Identificar indicadores de evaluación referentes, por ejemplo, a la satisfacción Con este fin se realizó el Taller de de los usuarios, mejoramiento del acceso, intercambio de experiencias sobre la incorporación de las perspectivas, terapias Salud de los Pueblos Indígenas (Anexo y medicinas indígenas en los protocolos de 1), auspiciado por el Programa de atención, etc. Salud de los Pueblos Indígenas de las Américas, OPS; realizado en la ciudad de •	Recomendar estrategias y pasos a Quito, Ecuador; del 7 al 9 de noviembre seguir en el desarrollo de un sistema de 2005, y con la participación de de licenciamiento y acreditación de la representantes de Bolivia, Brasil, prestación de servicios salud con enfoque Colombia, Ecuador, Guatemala, México, intercultural y de acuerdo a los principios Nicaragua, Panamá y Venezuela. Entre de la atención primaria.
presente documento que contiene las siguientes partes:
•	Socialización y sistematización de las experiencias en la prestación de servicios de 1.	Presentación. calidad en zonas con población indígena. 2.	Análisis regional del estado de la •	Formulación de una propuesta de prestación de salud de los pueblos indígenas contenidos del sistema de licenciamiento considerando un enfoque intercultural. y acreditación de la prestación de servicios de salud con enfoque intercultural y de 3.	Análisis conceptual de los valores acuerdo a los principios de la atención y principios de la atención primaria de salud. primaria. •	Identificación de indicadores que permitan la evaluación de la calidad técnica y desde la perspectiva del usuario considerando las especificidades de la población indígena. •	Identificación de estrategias para el desarrollo de un sistema de licenciamiento y acreditación de la prestación de servicios con enfoque intercultural basados en los principios de la atención primaria. Con el propósito de avanzar en el desarrollo de las recomendaciones para el desarrollo de un sistema de licenciamiento y acreditación de servicios interculturales de salud en el marco de la renovación de la atención primaria de salud los resultados del taller del 2005 fueron socializados y en el 2007 se realizó el Taller Nacional sobre Estándares de Calidad para el Desarrollo de Modelos de Salud Interculturales en Zonas con Pueblos Indígenas en el Ecuador. (Anexo 2). Los resultados de estos y otros foros de discusión se sistematizan en el
4.	Revisión sobre los conceptos de salud, interculturalidad, calidad, acceso, licenciamiento y certificación de centros de prestación de salud. 5.	Revisión de la prestación de servicios de salud desde el enfoque de la atención primaria de salud e interculturalidad en varios países. 6.	Elementos a considerar en un sistema de licenciamiento y certificación con enfoque intercultural, además de las conclusiones y recomendaciones.
1.	En el Artículo 1 del Convenio de la OIT (no. 169) sobre pueblos indígenas y tribales en países independientes (1989), se considera indígena a aquel sector de la colectividad nacional que se distingue de otros sectores: “los pueblos en países independientes, considerados indígenas por el hecho de descender de poblaciones que habitaban en el país o en una región geográfica a la que pertenece el país en la época de la conquista o la colonización o del establecimiento de las actuales fronteras estatales y que, cualquiera que sea su situación jurídica, conservan todas sus propias instituciones sociales, económicas, culturales y políticas, o parte de ellas”. 2.	El concepto de pueblo se refiere al conjunto de rasgos que caracterizan a un grupo humano en cuanto a su territorio, historia, cultura y etnia, confiriéndole un sentido de identidad.
SALUD DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS:
ATENCIÓN PRIMARIA E INTERCULTURALIDAD 12
ndígenas, junto a afrodescendientes, europeos, asiáticos, y africanos, de reciente migración, han dado lugar a esta multiplicidad llena de los más variados matices y que, muchas veces, se resiste a ser encasillada y clasificada en términos contrapuestos o binarios en el sentido de que todo lo que no es oficial, no es válido. Para superar esta contraposición, el trabajo de la Organización Panamericana de la Salud en el marco del Programa Regional Salud de los Pueblos Indígenas, se ha desarrollado y ampliado hacia la necesidad de incorporar el enfoque intercultural, concibiendo a la salud como un derecho y tomando en cuenta la manera que estos pueblos tienen de entender la vida. Aún en situaciones de emergencia donde está en juego la vida de la persona, debemos tomar en cuenta las características específicas del paciente, de su familia, comunidad y pueblo. Especialmente, si el objetivo, es el desarrollo de procesos y modelos que enfaticen en la prevención de la enfermedad, en la rehabilitación y en la promoción de la salud individual y colectiva tomando en cuenta las necesidades de salud de los pueblos. Esto requiere una reconceptualización de las prácticas de los denominados “otros” y la articulación de las visiones tanto biomédicas como comunitarias, en la generación de posibles soluciones a aquellos problemas de salud que vienen de diferentes marcos contextuales. Además, insta a un cambio en los paradigmas que
hemos venido trabajando, ya que esto conduce a la búsqueda de un análisis, no desde la visión biomédica solamente, sino de aquella, generada por el reconocimiento y respeto, a la diferencia y a la diversidad. Así, la interculturalidad en salud, se entiende como la capacidad de actuar equilibradamente entre conocimientos, creencias y prácticas culturales diferentes, respecto a la salud y a la enfermedad, a la vida y a la muerte, y a los aspectos biológicos, sociales y relacionales, entendidos estos últimos no solamente con los entornos visibles, sino con la dimensión espiritual, cósmica de la salud. Revisemos brevemente la aplicación práctica del enfoque intercultural de la salud, en el contexto de la atención primaria. En general, los análisis convencionales tienden a homogenizar a la población y a considerar al sistema de salud como un sistema cerrado, basado en los principios biomédicos de la medicina convencional/ occidental. El enfoque intercultural de la salud reconoce la importancia de caracterizar a la población y comprender las dimensiones de la pertenencia étnica, la cultura y la cosmovisión de los pueblos en la dinámica de salud. Así mismo, puntualiza la importancia de conocer los procesos históricos pasados y recientes que han determinado diferentes niveles de “prestigio”- generalmente basados en estereotipos y modelos
impuestos entre las culturas- y una relación asimétrica que ha generado barreras de desconfianza y temor. En la práctica, el enfoque intercultural de la salud tiene el desafío de generar espacios de comunicación y diálogo entre las diferentes culturas que tiendan al fortalecimiento de lo pueblos y sectores excluidos y a la sensibilización de los pueblos y sectores que se encuentran en una posición privilegiada.
no solo a una comunidad sino a un pueblo específico, cobra relevancia.
En la práctica, el enfoque intercultural, plantea la armonización sistemática de los sistemas de salud indígenas y el sistema de salud convencional a través de la incorporación de las perspectivas, medicinas, y terapias indígenas, en los sistemas nacionales de salud. En un primer momento, esto permitirá la adaptación Al describir, las características de la de los programas convencionales de organización y funcionamiento de los salud a la realidad de las comunidades servicios de salud, generalmente, el indígenas. En un segundo momento, este análisis convencional nombra a aquellos acercamiento dará lugar a la incorporación establecimientos y recursos que pertenecen de la medicina y terapias indígenas en los al sector público y al sector privado que, en sistemas nacionales de salud. su mayor parte, se basa en los principios biomédicos de la medicina convencional/ En cuanto a la localización, se puede afirmar que, en general, las poblaciones occidental. indígenas son dispersas, en algunos En la dinámica de atención de salud, el casos móviles y en su mayoría localizados enfoque intercultural de la salud reconoce, en zonas urbano-marginales, rurales, por supuesto, la existencia de los sistemas fronterizas y de difícil acceso. de salud “formales” y visualiza a los sistemas de salud “informales”. Estos Los saberes colectivos, las prácticas, los sistemas están interconectados entre sí terapeutas de la medicina indígena y los en la práctica, pero no necesariamente recursos comunitarios, son de un valor por los mecanismos de referencia y inapreciable. Sin embargo, ante un perfil contrarreferencia convencionales, sino por epidemiológico tan complejo, cubren la preferencia de la población y el acceso solamente una parte de sus necesidades real que la población tiene a cada uno de de salud. A propósito de esta afirmación, ellos. Es decir, en la evaluación del acceso en referencia a los problemas que afectan y calidad de la atención de salud, los a los niños indígenas del municipio de contextos y las características sociales, Cotagaita, del Departamento de Potosí, en económicas, culturales que determinan Bolivia, la autoridad originaria mencionaba las actitudes, conocimientos y prácticas en un estudio lo siguiente: “…La madre de la población, deben ser tomados en tierra está muy cansada y necesita atención, cuenta. En este contexto, la pertenencia, de la misma manera que nuestra salud y
En general, en muchas comunidades indígenas, el idioma nativo, es el de comunicación cotidiana en todos los grupos de edad, incluidos los niños. La tendencia hacia el monolingüismo en el idioma indígena se hace evidente entre las mujeres adultas y los adultos mayores que son, en muchos casos, las personas que se La cobertura de la atención de salud, ya quedan al cuidado de los niños. de por sí baja en las zonas marginales, alcanza los niveles más críticos en las Varios signos, síntomas y enfermedades zonas indígenas. En el Alto Río Negro en son nombrados con términos en el idioma Brasil, por ejemplo, hay dos hospitales; nativo o español coloquial. Por lo general, la región tiene aproximadamente ocho la gente con una palabra simplifica el millones de hectáreas de superficie, y diagnóstico y ataca al síntoma que entiende la distancia entre los hospitales y las como la expresión de la enfermedad. comunidades indígenas puede tomar varios días de viaje, sea a pie por la selva La calidad de la relación entre el o en canoa, dependiendo del estado del personal de salud y las personas que tiempo. Las dificultades de acceso físico buscan atención de salud es decisiva. sumado al costo indirecto (precio de Comúnmente, este personal se limita a transporte, alimentación, alimentación dar algunas explicaciones rápidas sobre para la familia que se queda en la aldea, la enfermedad o el modo de transmisión, la pérdida de la jornada laboral, etc.) la evolución y la necesidad de seguir el puede aumentar el período de tiempo tratamiento prescrito, sin preocuparse de entre la manifestación de los primeros saber si esta información fue comprendida síntomas de la enfermedad y la búsqueda y mucho menos de si el paciente y su familia acudieron al sistema de salud indígena. En de la atención de salud. ocasiones el paciente se hace acompañar Ante esta realidad, es preciso identificar por un pariente que es bilingüe y que les estrategias, que permitan el acercamiento sirve de intérprete, pero si el personal de de la atención formal de salud a esta salud no conoce el idioma indígena, no población. Esto supone, tomar en tiene ningún control sobre la información cuenta propuestas innovadoras, ante las que es trasmitida. diferencias de las culturas respecto a la lengua y comunicación, valores y creencias, La capacitación efectiva del personal la organización social, formas de vida, de salud es esencial. Generalmente, organización del tiempo y los recursos las actitudes de incomprensión de la problemática de los pueblos indígenas, terapéuticos propios de la comunidad. la salud de nuestros niños está dañada por desnutrición, sarnas, diarreas, y otras enfermedades y necesita medicamentos. Ya no se puede tener solamente la asistencia de la partera y de los sabios indígenas, aunque ellos nos curan con cuidado, con respeto, paciencia y cariño…”
habitualmente y analizan las estadísticas vitales o de servicios por etnia, y menos aún presentan datos desagregados por etnia y género. De ahí que, es difícil obtener información que permita evaluar Por ejemplo, los recursos humanos adecuadamente la situación de salud, involucrados en la atención de la salud las condiciones de vida y la cobertura de de los pueblos indígenas deben conocer el los servicios de salud de los más de 45 número de personas y su distribución por millones de indígenas que forman parte de pertenencia étnica, grupo etáreo y sexo, las Américas. en una comunidad o región determinadas. Los conocimientos técnicos son A pesar de estas limitaciones, en estos imprescindibles. Estos incluyen, conocer, espacios, concretamente en los espacios de acuerdo al perfil epidemiológico de origen y asentamiento de los pueblos que los afecta, el curso clínico de la indígenas, es en donde encontramos algo enfermedad, los métodos y habilidades que está bastante documentado y en del diagnóstico clínico y microscópico, lo que los países que participaron en la conocimientos básicos de entomología evaluación de la Década Internacional de y, particularmente, el conocimiento de Los Pueblos Indígenas del Mundo, parecen la población y de los determinantes que coincidir: las más profundas y brutales influyen en las condiciones de vida y inequidades en cuanto a la pobreza y la miseria, la carencia de servicios básicos, salud de estos pueblos. las altísimas tasas de mortalidad maternaPor supuesto, la provisión adecuada de infantil, la desnutrición y las enfermedades insumos de acuerdo al perfil epidemiológico infecciosas con porcentajes que casi no de la población de la comunidad es admiten discusión. importante y sobretodo el fortalecimiento de la capacidad gerencial para resolver No es difícil evidenciar en territorios tanto las situaciones de emergencia, como indígenas, la destrucción gradual del para promover la salud de la población ecosistema por la sobre explotación de los dentro del desarrollo social y económico recursos naturales y minerales, la alteración de la dinámica de vida por la presencia de de la comunidad. olas sucesivas de colonos y colonización Y refiriéndonos al perfil epidemiológico indiscriminada, las obras de desarrollo, los y a la información disponible sobre las cambios de patrones de asentamiento por condiciones de vida y salud, en general, un avance de las llamadas fronteras vivas. debemos indicar que esta información Si a esto se añade la falta de verdadera no proviene de fuentes homogéneas, participación política, que impide que se Solamente pocos países recopilan considere a estos pueblos como actores provienen de un desconocimiento casi total de lo que estos pueblos son y saben. No son raros los casos de discriminación y maltrato a los pacientes de estos pueblos.
En Bolivia, la tasa de mortalidad infantil promedio es de 102 por 1.000 nv en 51 municipios rurales con más de 50% de mujeres indígenas monolingües, o de más del doble al compararla con la correspondiente a la población general (54 por 1.000 nv). La desnutrición en los niños indígenas de la región norte de la Argentina es la principal causa de morbilidad y de mortalidad; 80% de los casos de desnutrición infantil se deben En este contexto social y económico a parasitosis vinculadas con condiciones grave, la población indígena de las precarias de saneamiento ambiental. Américas presenta, con raras excepciones, condiciones de salud alarmantes. Entre las La razón de mortalidad materna en enfermedades que cobra más víctimas están Guatemala, país con 42% de población la malaria, la oncocercosis, las infecciones indígena, es de las más elevadas en respiratorias agudas, la tuberculosis, las América Latina, y es aún más alta entre las enfermedades diarreicas, la desnutrición, mujeres indígenas; de hecho, esta última el alcoholismo, la drogadicción, las es tres veces superior (211 por 100.000 enfermedades crónico-degenerativas, el nacidos vivos) a la de madres no indígenas (70 por 100.000 nv), según el estudio de suicidio y el SIDA. línea base de la mortalidad materna del Desafortunadamente, en general, es la población año 2000. infantil la que se ve mayormente afectada por la mortalidad y morbilidad. Por las La tasa de mortalidad debida a tuberculosis características de estas poblaciones pulmonar en la población indígena duplica podemos suponer que los datos de la de la población general en México, y en morbilidad y mortalidad son mayores a los Canadá es de 8 a 10 veces más alta que el presentados, por el número de muertes promedio general. y nacimientos que se quedan sin ser registrados o especificados por pertenencia Con una pequeña muestra de datos hemos étnica. Estos son aspectos que, desde visto la magnitud de los problemas que nuestro punto de vista debemos tomar afectan a los pueblos indígenas de las en cuenta en el objetivo referente a la Américas, por lo tanto, reconocemos disminución de la mortalidad infantil y la importancia de contar con datos e en todos los Objetivos de Desarrollo del investigaciones cuantitativas. Sin embargo, Milenio, para evaluar adecuadamente su son investigaciones cualitativas las que nos permitirán conocer el contexto de esos cumplimiento. sociales y protagonistas dentro de las propuestas de desarrollo de los países, tenemos ya un cuadro más completo de los factores que provocan las condiciones reales de pobreza y las consecuencias sobre la salud de esta población. Esta marginación de la población indígena se agrava aún más por la falta de tierra y territorios, bajos salarios y desempleo acentuado.
tradicionales. Las enfermedades de los blancos tienen extremada virulencia, carácter agudo y transitorio, corto período de incubación y de infecciosidad, alto Aunque los pueblos indígenas son diversos, poder de contagio; mientras que las bien podemos hallar algunas constantes enfermedades tradicionales son de carácter que nos ayudan a rastrear las grandes endémico, evolución generalmente crónica ideas de organización de su pensamiento. (Buchillet, 1995). Por lo tanto, por De acuerdo a varios investigadores, como ejemplo, la tuberculosis, en sus diversas Yánez del Pozo, entre otros, los pueblos formas (pulmonar y extra pulmonar), es indígenas, afro descendientes, y otras considerada una enfermedad tradicional, culturas del mundo, consideran la armonía es decir, que siempre ha estado entre la de la persona con el Universo como la comunidad; además la tuberculosis es fuente de la salud y el ideal de vida. Por atribuida a hechicería, por esta razón no ejemplo, los pueblos indígenas andinos es considerada contagiosa. organizan el pensamiento en pares o dualidades, lo frío y lo caliente, lo alto y ¿Cómoprocedemosconestasinterpretaciones? lo bajo, o lo masculino y lo femenino, y ¿La lógica de la medicina convencional y la tienen un gran respeto por los ancestros, lógica indígena, son realmente diferentes? En la práctica, los usuarios indígenas los antepasados y los espíritus. y de otras culturas nos muestran que Es en esta área, donde emergen los rituales son enfoques complementarios. El formando parte tanto de lo cotidiano, como conocimiento de la comunidad nos de eventos particulares en el desarrollo de ayudará a entender cómo es concebida, la persona. Este es el caso de la concepción, por consecuencia, cómo puede ser el nacimiento, el cuidado de la placenta y abordada. Esta área de conocimiento el ombligo, la puesta del nombre, el primer aún tiene un desarrollo incipiente en corte de cabello, el primer corte de uñas, las ciencias de la salud y menos, se la y los rituales y ceremonias que acompañan incorpora en el quehacer de los servicios esos momentos. El encuentro con la muerte de salud. es descrito como un proceso de transición El uso de plantas medicinales en a otros mundos. el tratamiento y control de varias La dualidad, por ejemplo, se ilustra en un enfermedades ha sido reportado en varios estudio realizado en el pueblo Desana, uno estudios etnobotánicos. Sin embargo, hay de los pueblos de la familia Tukano de la un acuerdo general de que se necesita amazonía de Brasil. El estudio reportó que más investigación para identificar y los Desana clasifican las enfermedades en verificar la seguridad y efectividad de esos enfermedades de blancos y en enfermedades tratamientos. números y nos permitirán comprender los procesos del nexo salud-enfermedad desde la cosmovisión indígena.
Efectivamente, la enfermedad solamente se supera cuando el individuo y la comunidad conocen sus derechos, los ejercen, y así toman en sus manos el control de su propio bienestar. Esta afirmación no es nueva, en 1978, hace más de 25 años, en la Declaración de Alma Ata, la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Entre los convenios internacionales la Salud indicó que la atención primaria podemos citar al Convenio 169 de la requiere y promueve el auto desarrollo y OIT (1989), la Declaración del I Decenio la participación comunitaria e individual Internacional de los Pueblos Indígenas al máximo posible en la planificación, del Mundo de la ONU (1994), la organización, desarrollo y control de Declaración del II Decenio Internacional la atención de la salud. A los equipos de los Pueblos Indígenas del Mundo de técnicos que atienden las necesidades de la ONU (2005), Declaración Universal de los pueblos indígenas les toca tener muy Derechos de los Pueblos Indígenas del en cuenta la perspectiva vital y cultural de Consejo de Derechos Humanos de las la comunidad. Naciones Unidas del 29 junio 2006, la Resolución CD37.R5 (1993), la Resolución El abordaje adecuado de esta problemática, CD40R6 (1997), la Resolución CD47.R18 desde luego, sobrepasa el ámbito del sector (2006) de la OPS/OMS, pero sobretodo salud y requiere alianzas intersectoriales los avances jurídicos nacionales que han serias. Desde la OPS se han procurado facilitado la aproximación respetuosa en estos años proponer a los organismos a la realidad indígena y a sus sistemas oficiales la necesidad de volver los ojos de salud. Esto ha dado como resultado al enfoque holístico de la salud que nos la posibilidad de incorporar el enfoque plantean los mismos pueblos indígenas. intercultural de la salud a través de la Según la cosmovisión indígena, todo está armonización de los sistemas nacionales relacionado con todo y los denominados de salud y los sistemas de salud factores sociales determinantes de la salud no serían más que el conjunto de elementos indígenas. y aspectos necesarios para conseguir el Tanto en el ámbito internacional como equilibrio tan ansiado, en el cual no todo nacional, en los procesos de formulación, se reduce al individuo ni todo se explica ratificación e implementación de estos por el bienestar corporal inmediato. acuerdos, declaraciones y convenios, el liderazgo y la lucha permanente de los Tal vez no podamos encontrar soluciones pueblos indígenas por sus derechos han fáciles a los problemas estructurales; sin embargo, nuestro compromiso es y debe sido un factor decisivo. Por último, instamos en que en el mejoramiento de la salud de estos pueblos, están presentes, tanto el marco jurídico nacional e internacional dentro de los cuales se ejecutan las acciones, como la participación indígena y la acción de la comunidad.
ser, tener en cuenta en nuestro trabajo los conceptos y las prácticas de pueblos milenarios, que entienden la salud como el resultado del balance en todos los aspectos de la vida: económicos, políticos, culturales, espirituales y ambientales. Esto debe traducirse en la relación diaria con las personas y pacientes indígenas, en un trato digno que tenga en cuenta los conocimientos, las expectativas y esperanzas, los miedos y las emociones, el dolor y la angustia frente a la enfermedad y la muerte. Este diálogo, que a partir del enfoque intercultural de la salud proponemos, hará posible que podamos avanzar en la construcción de un tipo de ciudadanía que incluya las perspectivas diversas de los pueblos que viven en la Región de las Américas.
04_ VALORES Y PRINCIPIOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD RENOVADA 22
a OMS ha venido promoviendo la Atención Primaria de Salud (APS) incluso antes de 1978, fecha en la que se adoptó como estrategia central para alcanzar el objetivo de “Salud para Todos”. Desde entonces, el mundo y la APS han cambiado dramáticamente. Por eso, lo que se propone con la renovación de la APS es revitalizar la capacidad de todos los países para organizar una estrategia combinada, efectiva y sostenible, que permita resolver los problemas de salud existentes.
el tabaquismo, el alcoholismo, la drogadicción, u otras, que obedecen a cambios en el estilo de vida, la urbanización intensiva, la desarticulación del núcleo familiar y la desestructuración de la comunidad como un referente social de los pueblos, entre otros detonantes.
Durante la década pasada especialmente, las prácticas de ajuste económico, las presiones de la globalización, el impacto de políticas ortodoxas que tienen que ver con la teoría del libre mercado, entre Algunas razones existentes para justificar otros factores, contribuyeron a la injusta la renovación de la APS incluyen: distribución de la riqueza, asimetría en nuevos desafíos epidemiológicos que el ejercicio del poder para unos pocos, deben ser afrontados, el desarrollo de lo que exacerba aún más las inequidades, nuevos conocimientos e instrumentos entre ellas, en la prestación de los sobre mejores prácticas que pueden ser servicios de salud. asimilados para incrementar la efectividad de la APS, el reconocimiento creciente de A medida que nuestra comprensión de la APS como herramienta que fortalece la la salud se ha ampliado, también lo ha capacidad de la sociedad para reducir las hecho la conciencia de que los sistemas tradicionales de prestación de salud son inequidades en salud, entre otras. limitados para responder a las necesidades En casi todos los países de las Américas de la población. Para muchos, en la han mejorado los valores promedio de los región existe la percepción de que “la indicadores de salud, por el ejemplo la salud es un fenómeno con implicaciones mortalidad infantil se ha reducido en casi políticas, económicas y sociales y, sobre un tercio, la mortalidad por todas las causas todo, un derecho fundamental, y de que ha disminuido en un 25% en términos la desigualdad, la pobreza, la explotación, absolutos; sin embargo aún existen grandes la violencia y la injusticia están entre y relativamente nuevos desafíos, como el las causas más importantes de la mala VIH/SIDA y otras enfermedades infecto salud y de la muerte de la gente pobre y contagiosas que siguen en aumento. marginada”3. La región además experimenta cambios económicos y sociales generalizados Si tomamos como una verdad la aseveración que tienen impactos en la salud, como la anterior, puede afirmarse que cualquier obesidad, las enfermedades cardiovasculares, enfoque para mejorar la salud debe PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN ZONAS CON PUEBLOS INDÍGENAS
como estrategia central para alcanzar el objetivo de “Salud para Todos”. Desde entonces, el mundo y la APS han cambiado dramáticamente. Por eso, lo que se propone con la renovación de la APS es Un sistema de salud basado en la APS, revitalizar la capacidad de todos los países requiere de un marco legal, institucional para organizar una estrategia combinada, y organizacional, así como de los recursos efectiva y sostenible, que permita resolver humanos, financieros y tecnológicos los problemas de salud existentes. adecuados y sostenibles. Algunas razones existentes para justificar La definición de la renovación de la APS, la renovación de la APS incluyen: en esencia, sigue siendo la misma que la de nuevos desafíos epidemiológicos que la declaración de Alma Ata, sin embargo, deben ser afrontados, el desarrollo de esta se centra en el conjunto del sistema nuevos conocimientos e instrumentos de salud, incluyendo a los sectores público, sobre mejores prácticas que pueden ser privado y sin fines de lucro. Distingue asimilados para incrementar la efectividad entre valores, principios y elementos; de la APS, el reconocimiento creciente de subraya la equidad y la solidaridad, pero la APS como herramienta que fortalece la además incorpora principios nuevos como capacidad de la sociedad para reducir las sostenibilidad y orientación hacia la inequidades en salud, entre otras. calidad. En casi todos los países de las Américas El enfoque que se presenta más adelante han mejorado los valores promedio de sirve solamente como una guía para la los indicadores de salud, por el ejemplo comprensión y organización de un sistema la mortalidad infantil se ha reducido en de salud, basado en la Atención Primaria casi un tercio, la mortalidad por todas de Salud. Lo propio es que cada país las causas ha disminuido en un 25% en puede desarrollar su propia estrategia para términos absolutos; sin embargo aún renovar la APS, basada en su desarrollo existen grandes y relativamente nuevos desafíos, como el VIH/SIDA y otras relativo. enfermedades infecto contagiosas que En la siguiente figura se presentan los siguen en aumento. La región además valores, principios y elementos de un experimenta cambios económicos y sociales generalizados que tienen impactos en la sistema de salud basado en la APS. salud, como la obesidad, las enfermedades La OMS ha venido promoviendo la cardiovasculares, el tabaquismo, el Atención Primaria de Salud (APS) incluso alcoholismo, la drogadicción, u otras, que antes de 1978, fecha en la que se adoptó obedecen a cambios en el estilo de vida, la estar articulado dentro de un contexto económico, social y político, claramente establecido y amplio, ejercicio en el que debe insertarse la sociedad civil.
04_ urbanización intensiva, la desarticulación ejercicio en el que debe insertarse la del núcleo familiar y la desestructuración sociedad civil. de la comunidad como un referente social Un sistema de salud basado en la APS, de los pueblos, entre otros detonantes. requiere de un marco legal, institucional Durante la década pasada especialmente, y organizacional, así como de los recursos las prácticas de ajuste económico, las humanos, financieros y tecnológicos presiones de la globalización, el impacto adecuados y sostenibles. de políticas ortodoxas que tienen que ver con la teoría del libre mercado, entre La definición de la renovación de la APS, otros factores, contribuyeron a la injusta en esencia, sigue siendo la misma que la de distribución de la riqueza, asimetría en la declaración de Alma Ata, sin embargo, el ejercicio del poder para unos pocos, esta se centra en el conjunto del sistema lo que exacerba aún más las inequidades, de salud, incluyendo a los sectores público, entre ellas, en la prestación de los privado y sin fines de lucro. Distingue entre valores, principios y elementos; servicios de salud. subraya la equidad y la solidaridad, pero A medida que nuestra comprensión de además incorpora principios nuevos la salud se ha ampliado, también lo ha como sostenibilidad y orientación hacia hecho la conciencia de que los sistemas la calidad. tradicionales de prestación de salud son limitados para responder a las necesidades El enfoque que se presenta más adelante de la población. Para muchos, en la sirve solamente como una guía para la región existe la percepción de que “la comprensión y organización de un sistema salud es un fenómeno con implicaciones de salud, basado en la Atención Primaria políticas, económicas y sociales y, sobre de Salud. Lo propio es que cada país todo, un derecho fundamental, y de que puede desarrollar su propia estrategia la desigualdad, la pobreza, la explotación, para renovar la APS, basada en su la violencia y la injusticia están entre desarrollo relativo. las causas más importantes de la mala salud y de la muerte de la gente pobre y En la siguiente figura se presentan los valores, principios y elementos de un marginada”. sistema de salud basado en la APS. Si tomamos como una verdad la aseveración anterior, puede afirmarse que cualquier enfoque para mejorar la salud debe estar articulado dentro de un contexto económico, social y político, claramente establecido y amplio, PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN ZONAS CON PUEBLOS INDÍGENAS
Primer contacto Énfasis sobre promoción y prevención Énfasis sobre promoción y prevención
Intersectorialidad Acciones intersectoriales
Orientación familiar y comunitaria Basada en la población
Priorizando grupos Vulnerables Compromiso
Aceptabilidad Orientación a la calidad
Accesibilidad Aceptabilidad
Efectividad & eficiencia Programas y Prácticas políticas proRecursos Efectividad & óptimas de equitativas adecuados Cobertura organización eficacia Eficiencia a las universal y gestión necesidades
A.	VALORES Los valores son esenciales para establecer las prioridades nacionales, proveen una base moral para establecer las políticas de interés y beneficio masivos. a.	El derecho al nivel de salud más alto posible.- es instrumental, en el sentido que debe garantizarse que los servicios de salud tengan la capacidad de responder a las necesidades de la población, que haya rendición de cuentas en el sistema de salud, y que la APS sea orientada hacia la calidad.
a la atención y a los ambientes saludables. La equidad es la piedra angular de los valores sociales, la forma en que una sociedad trata a sus miembros menos favorecidos refleja el valor que le confiere a la vida humana. c.	La solidaridad.- es el grado en el que los miembros de una sociedad se comprometen a trabajar por el bien común. Los sistemas de salud basados en la APS requieren de la solidaridad social para garantizar que las inversiones en salud sean sostenibles.
b.	La equidad en salud.- se refiere B.	PRINCIPIOS a la ausencia de diferencias injustas Los sistemas de salud basados en la APS en el estado de salud, en el acceso se fundamentan en principios que forman
los cimientos para las políticas de salud, los criterios evaluativos, la generación y asignación de recursos, así como para la operacionalización del sistema. a.	Dar respuesta a las necesidades de salud de la población.- los sistemas de salud deben centrarse en las personas para satisfacer sus necesidades de la manera más amplia posible. La APS debe permitir la atención de las necesidades de las personas, independientemente de su estatus económico, cultura, género, o pertenencia étnica. b.	Los servicios orientados hacia la calidad.- Estos servicios tienen la capacidad de anticipar las necesidades de la población, y de tratar a todas las personas con dignidad y respeto. Para cumplir con este postulado es necesario dotar al personal sanitario de todo nivel con conocimientos clínicos fundamentados en la evidencia y con los instrumentos necesarios para su actualización continua. Requiere también de procedimientos adecuados para evaluar la eficiencia la efectividad y la seguridad de las intervenciones de salud preventiva y curativa. c.	Responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos.- Busca asegurar que los derechos sociales sean garantizados y aplicados por el gobierno y que los ciudadanos sean protegidos de cualquier quebranto de sus derechos. Este principio se aplica
a todas las funciones de los sistemas de salud sin consideración del tipo de proveedor (públicos, privados o sin fines de lucro). Los distintos niveles de gobierno requieren de líneas claras de responsabilidad y mecanismos de rendición de cuentas. d.	La justicia social.- sugiere que las acciones del gobierno, en particular, deben ser evaluadas por el grado en el que aseguran el bienestar de todos los ciudadanos, especialmente los más vulnerables. e.	La sostenibilidad.- del sistema de salud requiere del uso de la planificación estratégica y de la generación de compromisos duraderos. Un sistema de salud basado en la APS es el medio más importante para invertir en la salud de la población. f.	La participación.- hace a los individuos, socios activos de la toma de decisiones sobre la asignación y uso de los recursos, la definición de prioridades y la rendición de cuentas. g.	La intersectorialidad.- en salud significa que el sistema de salud debe trabajar con diferentes sectores y actores para asegurar que las políticas públicas se alinean para maximizar su potencial contribución a la salud y desarrollo humano. 3.	People’s Health Movement, editor. Health for All Now Revive Alma Ata. The Alma Ata Anniversary pack 2003. Unnikrishnan, Bangalore (India)
05_ APROXIMACIÓN CONCEPTUAL: SALUD, INTERCULTURALIDAD,
CALIDAD, ACCESO, LICENCIAMIENTO, CERTIFICACIÓN, ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
n 1978, la Declaración de Alma Ata definió la atención primaria como, la atención esencial de salud basada en métodos prácticos, científicamente confiables y socialmente aceptables, así como tecnología universalmente accesible para los individuos y las familias en la comunidad a través de su total participación y a un costo que la comunidad y el país puedan mantener. Forma parte integral del sistema de salud del país y del desarrollo social y económico de la comunidad. Es el primer nivel de contacto con los individuos, la familia y la comunidad llevando los servicios de salud tan cerca como sea posible hasta donde la gente vive y trabaja y constituye el primer elemento de un proceso continuo de atención a la salud. Existen varias definiciones sobre calidad de la prestación de los servicios de salud que pueden revisarse, algunas de ellas son: Avedis Donabedian: “el nivel de utilización de los medios más adecuados para conseguir las mayores mejoras en la salud”. Otero A: “la provisión de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional óptimo, y con el mínimo riesgo para los pacientes, teniendo en cuenta los recursos disponibles y logrando la adhesión y satisfacción de usuario”. Para la Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) es el grado del servicio de atención al paciente que aumenta las probabilidades de obtener resultados deseados por el paciente y reduce las probabilidades de resultados adversos, dado el estado de conocimiento.
Mientras, los instrumentos que regulan la calidad de la atención son: la acreditación, la categorización, el licenciamiento o habilitación, y los programas de auto evaluación. El licenciamiento o habilitación es un procedimiento de carácter obligatorio con basamento legal, por medio del cual, la Autoridad Sanitaria otorga el permiso de funcionamiento, previa verificación del cumplimiento de los requisitos o estándares mínimos indispensables, a las instituciones prestadoras de servicios de salud, públicas o privadas, según su nivel resolutivo. La acreditación: es el procedimiento de evaluación de los recursos institucionales, voluntaria, periódica y reservada, que tiende a garantizar la calidad de atención a través de estándares previamente aceptados. Los estándares pueden ser mínimos (definiendo el piso o base) o más elaborados y exigentes, definiendo distintos niveles de satisfacción. Podría decirse que un establecimiento asistencial “acredita” o es “acreditado” cuando el ordenamiento y organización de sus recursos y actividades conforman un proceso cuyo resultado final tiende a obtener una atención médica asistencial de adecuada calidad. La categorización es la clasificación de los efectos ambulatorios y de internación de acuerdo con el criterio que se adopte (complejidad, riesgos de atención u otros). Permite definir niveles, concentrando actividades, clasificando las prestaciones
de acuerdo con la viabilidad de su realización según tipo de establecimientos y facilita la configuración de una Red de servicios en los Sistema Locales de Salud. Los programas de auto evaluación se definen contra criterios explícitos y aceptables de desempeño, que son comparados con la atención ofrecida. Las reuniones anatomopatológicas postmortem, las discusiones de casos clínicos o las revisiones de registros médicos, constituyen también parte de la evaluación institucional. La referencia y contra referencia entre la red de servicios utilizando indicadores trazadores, las secuelas clínicas y la satisfacción individual y de los familiares por la atención recibida, son otros ejemplos de evaluación. Por tanto, los pasos básicos generales para construir y mejorar la calidad de un centro asistencial de salud son:
Los mayores cambios en los planes de calidad se han producido en los últimos años a nivel de las administraciones. En España por ejemplo, cada administración ha optado por un modelo de acreditación propia, Galicia, ha publicado un libro de estándares de acreditación hospitalaria enfocado por servicios o áreas de atención – anatomía patológica, diagnóstico por la imagen, etc.; mientras que Cataluña apuesta por un nuevo sistema de acreditación basado en el modelo de la European Foundation for Quality Management (EFQM) que combina estándares de la JCAHO e ISO; en tanto, Osakidetza, que no tiene un sistema de acreditación propia, utiliza el modelo EFQM como base para el desarrollo de los centros. Otras comunidades han elegido enfoques menos conocidos: Andalucía ha optado por un modelo de calidad “transistema” -que integra los servicios de diferentes niveles asistenciales- basados en procesos clave y en su evaluación.
Estos ejemplos citados nos sirven para •	El Licenciamiento (o habilitación) sería graficar una tendencia a la dispersión en los el paso inicial para la puesta en marcha de modelos de acreditación, que es mundial en este momento; en los últimos años pocos un establecimiento asistencial. países, como Francia, han desarrollado •	La Acreditación conduciría a la un modelo de acreditación único. Parece elevación progresiva del nivel de calidad evidente que esta atomización de modelos de acreditación obligará a realizar esfuerzos institucional de la atención. importantes de armonización en el futuro. •	La Categorización suministraría los Desde el punto de vista del usuario, determinantes de las prestaciones que se en cambio, frecuentemente se acude a pueden realizar y la constitución de redes un listado de anhelos o aspiraciones, que pueden en su momento formular un de establecimientos. concepto de calidad en la asistencia de •	Los Métodos de auto evaluación son salud; generalmente el listado de los pacientes se resumen en: procedimientos intrainstitucionales específicos.
•	Información comprensible. •	Determinar el grado de participación en la toma de decisiones. •	Acceso a la historia clínica completa. •	Derecho a la segunda opinión.
paciente. La calidad técnica tiene que ver con la seguridad, efectividad y utilidad de la atención de la salud y la calidad percibida con la aceptabilidad y calidez, es decir con el trato digno al usuario/paciente. En resumen, “hacer las cosas correctas, correctamente” (Muir Gray en Infante A. Garantía de la Calidad. Presentación en Power Point, OPS/2005).
•	Comunicación con la atención sanitaria fuera de las consultas.
Los principales atributos de la calidad en la atención de la prestación de los servicios Es decir, el paciente desea contar siempre de salud son, la efectividad, la eficiencia, con la información más completa sobre el aceptabilidad, legitimidad, y la equidad. procedimiento de diagnóstico, análisis, exámenes y demás pruebas, a los que •	La efectividad: consiste en la habilidad se vea sometido, así como, contar con del sistema para lograr las mayores mejoras información sobre el tratamiento. Desea en salud. también contar con acceso libre a su historia clínica, la que por políticas •	La eficiencia: se refiere a la habilidad administrativas no siempre es posible de disminuir los costos de atención sin y que es requerida generalmente para disminuir las mejoras logradas en salud. buscar una segunda opinión en el •	La aceptabilidad: conformidad con los diagnóstico o tratamiento prescrito. deseos y esperanzas de los pacientes, La calidad, en general, y en términos familias, etc. operativos es definida como las “características de un bien o un servicio •	Legitimidad: conformidad con las que logran satisfacer las necesidades y preferencias sociales expresadas a través expectativas de un usuario o cliente”. de los principios éticos, valores, normas, La calidad en los servicios de salud, leyes y regulaciones también en términos operativos, significa “ofrecer a quienes reciben servicios de •	Equidad: conformidad con el principio salud, la seguridad de que recibirán los de una justa distribución de atención de mayores beneficios posibles y de que serán salud y de sus beneficios entre todos los protegidos contra riesgos innecesarios”. miembros de la población4. En este sentido, la calidad tiene una dimensión técnica y una dimensión que Una de las dimensiones de la calidad depende de la percepción del usuario/ asistencial es la accesibilidad, que PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN ZONAS CON PUEBLOS INDÍGENAS
se refiere a la facilidad con la que la población puede recibir la atención que necesita. Esta dimensión contempla no únicamente barreras de tipo estructural (horario, distancia) y económico, sino también barreras organizativas, sociales y culturales. Dentro de esta dimensión se podría incluir la equidad, que se refiere a la distribución justa de los recursos sanitarios entre la población.
Las principales barreras de acceso a los servicios de salud identificados en la región son: •	Barreras culturales: -	Lenguaje. -	Conocimiento, actitudes, creencias, prácticas. •	Barreras sociales: -	Nivel educacional.
El estado del acceso a la atención de salud •	Barreras económicas: en América Latina, puede ilustrarse con los -	Precios de los servicios, pago de siguientes datos: bolsillo. •	Población total de América Latina y el Caribe (LAC): 500 millones. -	27% de la población carece de acceso permanente a los servicios básicos de salud (125 millones). -	46% de la población no tiene seguro de salud (230 millones) -	Población sin acceso debido a razones económicas, aprox. 120 millones. Otros indicadores son: -	Población sin acceso debido a razones geográficas: 107 millones. -	17% de los nacimientos en LAC no son atendidos por personal de salud calificado. -	82 millones de niñ@s no tienen su esquema de vacunación completo. -	152 millones de personas no tiene acceso a agua potable y saneamiento básico5.
•	Barreras geográficas: -	Distancia a los servicios. •	Percepción de la calidad de los servicios: -	Hospitalidad, disponibilidad de medicación, horas de funcionamiento, período de espera, etc6. Durante las misiones de cooperación técnica a los países desde los diferentes sectores contactados (Ministerios de Salud, Sector Académico, Organizaciones Indígenas, Organizaciones no Gubernamentales, Representaciones de la OPS/OMS), se ha manifestado, la preocupación por diversos y complejos factores (barreras culturales, barreras sociales, económicas, barreras geográficas) que condicionan el bajo acceso y utilización de la población urbano marginal y especialmente rural, de los servicios públicos de salud. De igual manera, han reconocido, tanto el aporte de conocimientos, prácticas, recursos y terapeutas
indígenas a la salud de aquellas poblaciones, como la necesidad de encontrar estrategias y espacios adecuados para fortalecerlos y generar una inter-relación mutua, respetuosa y complementaria con los sistemas de salud oficiales.
de salud y la dinámica de las poblaciones multiculturales. Las barreras sociales están determinadas por ejemplo, por el nivel de educación. En el caso de los pueblos indígenas, las tasas de analfabetismo son altas especialmente entre las mujeres. Las barreras económicas constituyen las dificultades financieras que la población tiene para acceder a la atención en salud por su nivel de ingreso, costo real de la atención (transporte, alimentación, hospedaje, medicamentos, pérdida de días laborados) especialmente en casos de emergencia. Varias comunidades, además, utilizan el trueque como medio de pago, este mecanismo, por lo general, no es aceptado en la sociedad no indígena. Las barreras geográficas se refieren a las dificultades que la población tiene para acceder a la atención de salud debido a la distancia, medio de transporte y aislamiento geográfico estacional.
Las barreras culturales, están dadas por la falta de comprensión de estos contextos culturales que en no pocos casos, otorgan prestigio a diferentes culturas, en detrimento de otras, determinando el lugar que cada una de las culturas tienen en las sociedades nacionales. La cultura puede ser definida como un patrón de creencias, pensamientos, valores, prácticas, comunicación, comportamiento cosmovisión e instituciones (familia, instituciones económicas, políticas, religiosas), que son características y sirven para preservar a un grupo social dado. La etnia, la raza, el ámbito geográfico y el nivel socio-económico en varias combinaciones, constituyen los En cuanto al acceso, la definición diferentes contextos culturales. disponible se refiere en términos de acceso Los servicios públicos no toman en cuenta geográfico. Estableciendo que la población las diferencias de las culturas en cuanto urbana tiene acceso a los servicios públicos a lengua y comunicación, valores y de salud cuando el centro más cercano se creencias, formas de vida y organización encuentra a 30 minutos y en el caso de del tiempo, determinando barreras la población rural a 1 hora. Sin embargo, organizacionales al interior de los servicios creemos necesario incorporar en esta de salud, es decir, problemas asociados definición, los problemas relacionados con con el desempeño del personal de salud, las barreras culturales y económicas que los horarios de atención, la disposición condicionan el acceso real de la población física y los procedimientos técnicos a los servicios de salud. utilizados por los servicios públicos de salud. Cada una de estas manifestaciones Como referencia, una propuesta de estánrepresenta la incongruencia entre la dares y componentes para el licenciamienorganización y provisión de los servicios to de los servicios de salud debe tomar en PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN ZONAS CON PUEBLOS INDÍGENAS
cuenta el marco jurídico que promueve la equidad y que estaría traducido en la administración y la aplicación de normativas vigentes, protocolos basados en evidencias y las estrategias institucionales para garantizar, por ejemplo, la provisión adecuada de insumos médicos. Otro criterio para definir los estándares tiene que ver con la preparación y eficiencia del personal gerencial, personal profesional, técnico, administrativo y de apoyo que garanticen la prestación del servicio, al que puede sumarse indicadores como la cantidad de enfermeras por paciente, etc. La presencia de gestores de salud que conozcan la práctica de la terapia y medicina indígena en el marco de la comprensión del conocimiento indígena, totalmente integrados con el personal profesional de salud formal y trabajen en equipo, es una necesidad inmediata. La infraestructura existente en la unidad de salud, con instalaciones físicas diseñadas
para recibir y alojar al paciente e incluso a un acompañante, especialmente si es indígena, y que sean construidas atendiendo las costumbres de este segmento poblacional, es fundamental. El equipamiento debe cumplir con los estándares técnicos de acuerdo al nivel de complejidad del centro de salud, facilitando la estadía del paciente indígena, lo que permitirá que el paciente se sienta cómodo y considerado al respetar sus costumbres, redundando en una mejor atención y satisfacción. Como se ha visto en esta propuesta, la administración, la infraestructura, el equipamiento y los recursos humanos permiten calificar la calidad final de la prestación de los servicios de salud. A continuación se plantea un cuadro de pesos relativo de cada componente, de acuerdo al grado de complejidad del establecimiento prestador del servicio:
Peso propuesto por cada componente por nivel de complejidad Componente
PS: Puesto de Salud; SCS: Sub Centro de Salud; CS: Centro de Salud
Mediante la incorporación del enfoque intercultural a la salud, lo que se propone es, fortalecer a las culturas no dominantes y sensibilizar a las culturas dominantes, al recalcar aspectos similares entre las culturas y promover un proceso de aprendizaje multidireccional. En los paradigmas interculturales, el concepto de la interculturalidad se comprende como un proceso social interactivo de reconocimiento y respeto para las diferencias políticas, económicas, sociales, culturales, lingüísticas de género y generacionales existentes entre una y varias culturas, en un espacio dado, imprescindible para establecer una sociedad justa (OPS, 1998a). Para ejercer el principio de la participación social apoyado por la reforma del sector de la salud, la aplicación del enfoque intercultural de la salud debe basarse en los principios de diálogo, respeto por la diversidad, la democracia y la participación con interacción cultural, consulta, consenso y colaboración de objetivos (OPS, 1998a). La meta de este proceso es contribuir al acceso equitativo a la atención de salud de calidad en función del suministro de la atención oportuna, eficaz y segura (calidad técnica), y en condiciones físicas y éticas adecuadas con calidez que determinen la aceptabilidad del usuario y el trato digno en la prestación de la atención de la salud (calidad percibida) (Omram, 1997; OPS, 1998; PAHO, 1998ª, OPS, 2005).
Algunas de las recomendaciones más importantes que deben ser incorporadas en la política de prestación de servicios de salud con enfoque intercultural, en los países de la región son las siguientes: •	Aplicar el concepto de salud integral basado en el equilibrio biológico, sociológico y espiritual, que se sustenta en el enfoque holístico de la salud propuesto por los mismos pueblos indígenas y que promueve la armonía de la sociedad y la autodeterminación de los pueblos, en condiciones de equidad. •	Respecto de los desafíos de la incorporación de la visión indígena, se recomienda que, los cuerpos legales, reglamentos y normativas incluyan valorar los conocimientos ancestrales de los pueblos originarios, llegando a similares niveles de conciencia que el conocimiento occidental. •	La formación y fortalecimiento de los recursos humanos indígenas de la salud deben incrementar el número de profesionales sanitarios indígenas para que trabajen en la propia comunidad. •	La importancia que tienen los procesos gerenciales basados en evidencias, necesitan urgentemente modificar los sistemas de información sanitaria para incorporar la variable de pertenencia étnica y otras en sus esquemas. •	La descentralización en la toma de decisiones en salud en general, y en salud
indígena en particular, a nivel nacional, subnacional y local. •	Al existir resistencias por parte de elementos del Sistema de Salud, esto se refiere a los trabajadores o profesionales, se debe generar estrategias de sensibilización. •	La participación de líderes y sabios indígenas en la gestión de los servicios de salud es necesaria para la promoción de procesos adecuados de acreditación de los practicantes reconocidos en medicina tradicional indígena. •	Evitar que, desde las modificaciones introducidas para darle el enfoque intercultural a la prestación de salud, se corra el riesgo de generar divisiones en el liderazgo indígena. •	Propiciar programas de fortalecimiento de la identidad y valor de los pueblos indígenas. •	Impulsar y potenciar acciones intersectoriales para fortalecer la presencia de los pueblos indígenas en el contexto nacional y generar acciones coordinadas que respondan a una problemática indígena compleja que supera al ámbito de acción del sector salud.
4.	Fuente: Avedis Donabedian, Adaptación de JL di Fabio 5.	JL Di Fabio, en presentación en power point, OPS, 2005 6.	JL Di Fabio, en presentación en power point, OPS, 2005
06_ PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN ZONAS CON PUEBLOS INDÍGENAS:
ATENCIÓN PRIMARIA E INTERCULTURALIDAD EN BOLIVIA, BRASIL, CHILE, ECUADOR, MEXICO, PANAMÁ Y VENEZUELA 38
l taller realizado en noviembre de 2005 tuvo entre sus objetivos, el de compartir experiencias sobre prestación de servicios de salud en zonas con población indígena en los países de la región, mostrando ángulos distintos pero importantes, en los diferentes enfoques, métodos y conceptos contenidos en cada experiencia. El resumen de las experiencias es el siguiente:
•	BOLIVIA La experiencia se refiere al proyecto Ayllus en La Paz, desarrollado para seis comunidades, consiste en la construcción de un centro de salud en el que se emplean tanto la medicina tradicional como la accidental; implementación de boticas comunales y otros servicios, así como la capacitación de personal indígena que se integra al centro de salud.
•	Superficie: 1.098.581 Km. •	Población: 8.274.325 Hab. •	Densidad poblacional 7.5 hab. x Km. •	Esperanza del Vida al nacer: 63.3 (2001) •	PIB per. cápita 936 $us. •	Incidencia de pobreza 64.5% •	Extrema pobreza 36.6% •	Población alfabetizada (mayor de 15 años) 86% •	El 60% de la población es menor de 25 años. •	Sólo el 7% es mayor de 65 años •	62% de la población es urbana •	56% Quechua o Aymara •	6% Guaraní •	11 % monolingüe nativo
Principios constitucionales vigentes
•	Proceso de una nueva Constitución (Asamblea Constituyente) •	Creciente demanda de cambios estructurales en la política social en el país
Leyes/Ámbito del sector salud
•	1987. Reglamento para la práctica de la Medicina Naturista Tradicional, aprobado por Resolución Ministerial Nº 0231 del 13 de marzo de 1987. •	1998. Seguro Básico de Salud, se instituye mediante DS 25265 del 31 de Diciembre de 1998. •	2001. Reglamento Seguro Básico de Salud. Aprobado por Resolución Ministerial Nº 0182 del 10 de mayo del 2001. •	Art.6. EL SBS cubre la atención del embarazo y sus complicaciones, así como enfermedades prevalentes que afectan al menor de 5 años y a la población en general. •	2001. Normas para medicamentos naturales, tradicionales y homeopáticos, definido por resolución Ministerial Nº 0013 de 16 de enero de 2002. •	2002. Política Nacional de Salud, estrategias: atención primaria, gestión compartida, inclusión social, eliminación de discriminación en la atención de la población originaria. •	El 18 de enero del 2002, se resuelve la declaración del D.S. Nº 26330 que crea el Seguro de Salud Indígena y Originaria. •	2002. Ley 2426 del 21 de noviembre de 2002, crea el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) artículo 8, sobre usos y costumbres. •	2002. Reglamento SUMI, establece la creación de los Directorios Locales de Salud (DILOS), máxima autoridad en la “gestión compartida con participación popular en salud” para el cumplimiento de la Política Nacional de Salud, la implantación del SUMI y la aplicación de programas priorizados por el municipio (Art. 7. II) .
Cambios en visión socio económica
•	Interpelación al modelo neoliberal con refundación •	Económica
Tipo de experiencia presentada
•	Experiencia local
• Plan Estratégico Integral de Desarrollo.- Ayllus en Paz: Proyecto desarrollado para 6 comunidades del Municipio Pocoata, Departamento Potosí; en el que el objetivo es la construcción de un centro de salud en el que se empleen tanto la medicina tradicional como la occidental, reconociendo el trabajo de prestadores de salud tradicionales como las parteras. Igualmente se implementan boticas comunales y otras acciones específicas con la participación de estudiantes y profesionales indígenas.
Objetivo final de la experiencia
Construcción de centro de salud en el que se emplean las dos visiones de salud, tradicional y occidental
Factores que facilitan el proceso
•	Participación Comunitaria en la toma de decisiones •	Reconocimiento de organización según usos y costumbres •	Compromiso de municipios, prefectura, cooperación internacional, etc. •	Marco Legal y Control social.
Factores que obstaculizan el proceso
•	Desconfianza hacia las acciones del Estado •	Visión asistencialista de algunas autoridades •	Barreras geográficas •	Territorialidad vs. División Política •	Historia de rivalidad •	Contexto socio-político •	Sistema de Información incompleto •	Programas del Ministerio de Salud y Deportes (MSD) sin enfoque intercultural •	Dirección Medicina Tradicional e Interculturalidad sin representación regional •	Evaluación de la calidad incipiente •	Ausencia de Políticas de Estado
•	Participación de los pueblos indígenas desde el MSD en la gestión de políticas públicas •	Enfoque integral de la problemática •	Iniciar procesos de acreditación de practicantes de medicina Tradicional •	Acciones multisectoriales e interinstitucionales •	Construcción de Marco Legal Especifico •	Definición por los usuarios de los parámetros de satisfacción
•	BRASIL El Ministerio de Salud presta sus servicios directamente o a través de la Fundación Nacional para la Salud –FUNASA-, que coordina, emite la normativa y ejecuta las acciones de atención de salud. La experiencia presentada es de tipo nacional, donde la atención básica en los territorios indígenas es descentralizada y regionalizada en distritos indígenas; cuenta con un sistema de asistencia de media a alta complejidad, en coordinación con los municipios. La planificación y veeduría es reforzada a través de Consejos indígenas y
Conferencias de Salud (locales, distritales y nacionales). La implementación de una infraestructura tan vasta, con equipamiento y sistemas de abastecimiento complejos, por el tamaño del país. Entre los factores favorables para una positiva gestión del proceso se destacan: la capacitación de personal de salud, formación de personal indígena que conoce sobre salud tradicional, respeta las tradiciones y costumbres indígenas; la participación de la comunidad, el concurso complementario de los gobiernos seccionales y de las ONG’s.
•	Población indígena: 445.103 0.3% •	Tierras Indígenas: 580 •	Etnias: 210 •	Lenguas: 170 •	Aldeas: 3.726 •	Municipios: 379 •	34 Distritos Sanitarios especiales Indígenas (DSEI)
•	La Constitución Federal reconoce a los pueblos indígenas sus especificidades étnicas y culturales así como establece sus derechos sociales, siendo principales los artículos 231 y 232 del capítulo VIII (De los Indios) del Título VIII (De la orden social): •	Art. 231. Son reconocidos a los indios su organización social, costumbres, lenguas, creencias y tradiciones, y los derechos originarios sobre las tierras que tradicionalmente ocupan, compitiendo a la Unión demarcarlas, proteger y hacer respetar todos sus bienes.
Política Nacional: •	El Decreto MS No. 254 del 31 de enero del 2002 aprueba la Política Nacional de Atención a la Salud de los Pueblos Indígenas. •	El Decreto 070/GM, del 20 de febrero del 2004, aprueba las directrices de Gestión de la Política Nacional de Atención a la Salud Indígena. Subsistema de Salud Indígena: •	El subsistema de salud indígena del Sistema Único de Salud fue instituido por la Ley No.9.836, del 23 de septiembre de 1999, que incrementó un capítulo específico a la Ley 8.080, del 19 de septiembre. de 1990, que estructura el Sistema Único de Salud. Esta Ley es reglamentada por el Decreto No, 3156, del 27 de agosto del 2004. Relación con el SUS: •	El Decreto MS No.1163, del 14 de septiembre de 1999, establece algunos mecanismos de relación del subsistema con las demás esferas del SUS. •	Distritos Sanitarios Especiales Indígenas. •	El Decreto FUNASA No.852, del 30 de septiembre de 1999 crea los Distritos Sanitarios Especiales Indígenas y su estructura; el Regimiento Interno de la FUNASA sitúa los DSEI dentro de la estructura del órgano.
•	Experiencia a nivel nacional.
•	Brasil dispone de un Sistema Único de Salud y del Subsistema de Salud Indígena. La atención básica en los territorios indígenas es descentralizada y regionalizada en distritos indígenas; cuenta con un sistema de asistencia de media a alta complejidad, en coordinación con municipios. La planificación y veeduría es reforzada a través de los Consejos Indígenas y Conferencias de Salud (local, distrital y nacional). El proceso cuenta con un Sistema de Información. •	Operativamente, el Distrito Sanitario Especial Indígena (DSEI), está formado por el puesto de salud, que es aquel situado dentro de las aldeas indígenas; luego, y con una mayor cobertura geográfica encontramos los polos-base, con equipos multidisciplinarios de salud; y, finalmente se encuentra la Casa de Salud del Indígena (CASAI), que atiende los casos referenciados de media o alta complejidad de su jurisdicción. Esta red es claramente identificada y organizada en cada Distrito de Salud. •	Las acciones principales son la inmunización, vigilancia nutricional, atención integral de la salud de la mujer, abastecimiento de agua y saneamiento, salud bucal, tuberculosis y malaria.
Asegurar la atención integral de salud, para superar los factores de riesgo de la población indígena. Institucionalización de los derechos.
Control social: •	Capacitación a profesionales y agentes indígenas.
Dificultad para interiorización de los recursos humanos para gestión y ejecución de servicios. Centralización de procesos administrativos. Confusión del rol de organizaciones indígenas: representantes por prestador de servicios. Dificultad en la coordinación para atención de mediana a alta complejidad.
Modelo de gestión desarrollado: El DSEI es la autoridad sanitaria en el territorio indígena. Creación de mecanismos de contratación de gestores de salud en las zonas de los DSEI. Sistema de información incorpora la variable de pertenencia étnica.
•	CHILE La República de Chile presenta una experiencia de tipo local, dirigida específicamente a la población Aymará, que para el año 2002 tenía una población de 48.501 habitantes. El proyecto, desarrollado en la Unidad de Maternidad del hospital de Iquique, dispone de un equipo de salud intercultural donde se incorpora a la partera en el control prenatal
•	Población Aymara Nacional: 48.501 (Censo 2002) •	Población Femenina en Edad Fértil: 3.694
Principios constitucionales vigentes/políticas nacionales
Leyes/Ámbito del sector salud Tipo de experiencia presentada
y en la atención del parto, de modo que ambas visiones, la occidental y la aymará comparten la experiencia en un ambiente de confianza y enriquecimiento mutuo. De esta manera, en un ambiente adecuado que respeta su privacidad e intimidad, la madre camina libremente acompañada por su marido o un familiar, puede ingerir infusiones de hierbas y dar a luz en la posición que ella decida.
Ley Indígena Nº 19.253 D. of 5-10.19937 Política Indígena de Gobierno8. “Verdad Histórica y Nuevo Trato”, 2004. Política de Salud y Pueblos Indígenas, 20039. Ley de Autoridad Sanitaria Nº 2763, 200410. •	Experiencia Local (piloto).
•	La experiencia cuenta con un equipo de salud intercultural donde se incorporaa la partera en el control prenatal y en la atención del parto, de modo que ambas visiones, la occidental y la aymara comparten la experiencia en un ambiente de confianza y enriquecimiento mutuo. •	De esta manera, en un ambiente adecuado que respeta su privacidad e intimidad, la madre camina libremente acompañada por su marido o un familiar, puede ingerir infusiones de hierbas y dar a luz en la posición que ella decida.
•	El proyecto busca mejorar la calidad técnica del control prenatal y la atención del parto de la mujer aymara de las comunidades rurales y elevar la satisfacción de la población usuaria, creando un modelo de atención Intercultural en la maternidad del Hospital de Iquique.
•	La comunidad se siente más identificada con este espacio donde su aporte es importante y han comenzado a confiar en quienes los ayudarán si así lo requieren. •	Conocedores de la medicina indígena, y parteras especialmente, están atentas al desarrollo de la experiencia (contribuyendo a su difusión). •	A raíz de los resultados obtenidos, profesionales desearían ser partícipes de este y futuros trabajos de complementariedad, en beneficio de la población. •	La satisfacción de las usuarias y familias que se han incorporado al modelo, lo que permite un control social.
•	Atención centrada en el usuario, respetando su cultura y dando respuesta a sus necesidades y expectativas. •	Definición de estándares de calidad con pertinencia cultural. •	Trabajo en red. Sistemas de referencia y contra referencia considerando ambos sistemas de salud. •	Evaluación permanente y participativa.
7. “Ley Indígena Nº 19.253” sobre “Protección, Fomento y Desarrollo Indígena”. Octubre 1993 establece el reconocimiento, respeto y protección de las culturas e idiomas indígenas contemplará el uso y conservación de los idiomas indígenas, junto al español en las áreas de alta densidad indígena. 8.	Política de Gobierno, como resultado de la Comisión Verdad Histórica y Nuevo Trato oficializada por el Presidente Ricardo Lagos a través del Decreto Supremo N° 19 del 18 de enero del año 2001. 9.	“Políticas de Salud y Pueblos Indígenas”. Ministerio de Salud, Fondo Nacional de Salud, Programa de Salud y Pueblos Indígenas.Gobierno de Chile. Enero 2003. 10.	Incorporación de la población indígena como grupo prioritario en el Plan de Salud Pública. Continuidad del trabajo de salud y pueblos indígenas en las nuevas subsecretarías de Salud: de Salud Pública y de Gestión de Redes Asistenciales.
•	ECUADOR La experiencia se refiere al Proyecto de Salud Comunitaria para la Amazonía Norte del Ecuador, desarrollado en las provincias de Napo, Orellana y Sucumbíos, entre Organizaciones Indígenas, Direcciones Provinciales de Salud, ONGs, los Municipios, Consejo Provinciales, y otros actores institucionales y organizacionales.
•	Establecer un sistema de información integral •	Consolidar el funcionamiento de la Red de Salud; y,
•	Habitantes: 14’000.000 •	Regiones: Costa, Sierra, Amazonía e Islas Galápagos. Población: •	Indígena: 25% •	Afroecuatoriana: 3% •	Mestiza: 65% •	Blanca y otros: 7%
• Artículos 4, 44, 84 •	Mandatos de los pueblos indígenas.
•	1999. Creación de la Dirección Nacional de Salud de los Pueblos Indígenas (DNSPI). •	2002. Regularización presupuestaria y dotación de RRHH para intervenciones en 18 provincias del país. •	2004. Desarrollo de los componentes estratégicos operativos Desarrollo Corporativo Institucional. Modelos Interculturales de Salud y Subsistemas de las Medicinas Ancestrales y Tradicionales.
•	Experiencia local. La Federación de Organizaciones de la Nacionalidad Kichwa del Napo (FONAKIN) comenzó en 1987 un Programa de Salud en coordinación con la Dirección Provincial de Salud del Napo, con el apoyo técnico y financiero de la Cruz Roja Suiza inicialmente y más delante de la Red Internacional de Organizaciones de Salud (RÍOS).
•	Aportar para el desarrollo de la política de salud a nivel nacional.
•	Todo esto en busca de contribuir al mejoramiento de las condiciones de salud de la población mediante el empoderamiento Los objetivos de esta experiencia son: comunitario en la atención de los Fortalecer la capacidad de las Organizaciones principales problemas de salud en el marco Comunitarias y del Municipio para gestionar de la interculturalidad. iniciativas de desarrollo y servicios de El Proyecto Salud Comunitaria se ha venido salud; desarrollando en varias áreas geográficas, en •	Implementar un modelo de atención de este documento se comparte la experiencia desarrollada en el Cantón Loreto. salud comunitaria intercultural
El trabajo arrancó en las comunidades de la ribera del río Napo como una respuesta a los efectos del sismo de ese año y como una manera de mejorar los servicios de salud de la zona, hasta entonces deficientes. Luego de varios años de intervención sostenida, se replicó la experiencia a la zona de Loreto, donde se ubicaban varias comunidades filiales de FONAKIN que no estaban cubiertas por servicios de salud. Resumen de la experiencia
En el año 2001 se organizó la Red de Salud de Loreto, provincia de Orellana , se amplió la cobertura de atención a todas las comunidades del Cantón (alrededor de 80), y se incorporaron en el proceso nuevas instituciones y organismos tales como el Municipio de Loreto y el Programa de Modernización de los Servicios de Salud –MODERSA–. La Red busca materializar las garantías que establece la Constitución del Ecuador en cuanto a la universalidad, equidad y calidad de la atención en salud, a través de la implementación de acciones de salud con base comunitaria. Adicionalmente, su enfoque y su estrategia se enmarcan dentro de la Reforma Estructural del Sistema del Ecuador, puesto que la legislación vigente establece la necesidad de construir participativamente planes locales de salud, a ser ejecutados por las redes de servicios de salud bajo los lineamientos de los Consejos Cantonales.
•	Contribuir al mejoramiento de las condiciones de salud de la población del cantón Loreto mediante el empoderamiento comunitario en la atención de los principales problemas de salud que garantice calidad, calidez, eficiencia, equidad e integridad, respetando la diversidad cultural.
Los fundamentos metodológicos en los que se basa la experiencia son: •	Coordinación institucional e intersectorial. •	Fortalecimiento organizativo. •	Fortalecimiento de los servicios de salud del Estado. •	Formación de recursos humanos a nivel local. •	Capacitación y sensibilización al personal de salud. •	Interculturalidad en salud. La interculturalidad entendida como: •	El respeto y conocimiento por la cultura sanitaria del pueblo kichwa, •	La incorporación de la dimensión de interculturalidad en los programas públicos de salud, •	La incorporación de actores del sistema médico indígena a las acciones de la red de salud. •	La adaptación de las estrategias de intervención de acuerdo a las condiciones locales y cultura de la población. •	Investigación y sistematización cultural.
•	La alta rotación del personal sanitario. •	En un principio, la ausencia de una normativa que respalde el proceso12.
Recomendaciones / lecciones aprendidas
•	No se puede trabajar al margen del Estado. •	En el proceso de coordinación con el Estado se visualiza la importancia de trabajar con todas las instancias institucionales del MSP, desde el personal operativo, hasta los mandos medios y directivos. •	Entender a la interculturalidad como un proceso. •	La sencillez de las estrategias e instrumentos. •	El liderazgo de la organización indígena. •	El proceso de construcción el Consejo Cantonal de Salud. •	Si se trabaja con el Estado, hay que dominar la normativa y las regulaciones de la administración pública. •	Queda como lección la necesidad de documentar permanentemente la experiencia para que los aprendizajes, errores y avances del proceso no se pierdan.
12.	Actualmente, la normativa del modelo de atención de salud propuesto por el Ministerio de Salud, respalda la propuesta del Proyecto de Salud Comunitaria para la Amazonía Norte del Ecuador.
a través del sistema de cartillas nacionales de salud; entre otras acciones. La focalización y direccionalidad de los recursos, el diseño de incentivos y acciones basados en información sólida y en corresponsabilidad, el garantizar la coordinación interinstitucional y una eficiencia operativa, mantener el programa al margen de la manipulación, la disputa política y de coyunturas electorales; son entre otros, los factores de éxito reconocidos.
La mortalidad ha disminuido hasta en un 94 % en los últimos 110 años, aunque sigue siendo alta: 27 muertes por cada 1000 nacidos vivos y en algunas regiones muy alta: 79 en rural y 29 en urbana. En algunas zonas indígenas hasta 123 muertos por cada 1000 nacidos vivos.
La Constitución reconoce y garantiza el derecho de los pueblos y las comunidades indígenas a la libre determinación y, en consecuencia, a la autonomía para asegurar el acceso efectivo a los servicios de salud mediante la ampliación de la cobertura del sistema nacional, aprovechando debidamente la medicina tradicional. •	Artículo 2. La nación mexicana tiene una composición pluricultural sustentada originalmente en sus pueblos indígenas. •	Ley 21/05/2003. Ley de la Comisión Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indígenas. •	Reglamento Interior Secretaría de Salud. Artículo 25 Fracción VII. Propone el diseño y desarrollo de nuevos modelos de atención en correspondencia con las necesidades y características culturales de la población. •	Fracción XVII. Dirigir las acciones para la capacitación y sensibilización intercultural del personal del sistema nacional de salud.
•	Se ha abordado estrategias tendientes a garantizar la sostenibilidad del proceso desde el punto de vista social, técnico, financiero y gerencial. •	La experiencia ha servido como referencia para establecer un “modelo de atención” en salud intercultural en regiones con alta incidencia de población indígena.
11.	Esta experiencia esta Sistematizada en el documento “Red de Salud de Loreto” de FONAKIN /RÍOS, 2005.
•	MÉXICO El programa Oportunidades, inscrito en la iniciativa Contigo, es un programa integral que suma acciones de alimentación, salud y educación para población en pobreza extrema, entre las que se encuentra la población indígena. En el área de salud indígena, Oportunidades ha entregado paquetes de servicios de salud básica, suplemento nutricional a infantes menores de 5 años y mujeres embarazadas y en período de lactancia. Se garantiza el 100 % en la cobertura de vacunas y vigilancia
•	Seguro Popular para Pueblos Indígenas, enfocado a satisfacer las necesidades de salud de los indígenas (2004). Leyes/Ámbito del sector salud
•	Proyectos de medicina tradicional e interculturalidad en los servicios de salud. •	Elaboración de propuesta de política de Atención la Salud de Pueblos Indígenas. •	Proceso de capacitación intercultural a personal en formación en escuelas de medicina y enfermería.
•	Experiencia nacional.
•	Oportunidades es un programa integral que suma acciones de alimentación, salud y educación para población en pobreza extrema y se ubica en la vertiente de capacidades de la estrategia llamada Contigo. •	El programa focaliza apoyos para las familias en condición de extrema pobreza y busca romper la transmisión intergeneracional de la pobreza. •	Para la población indígena constituye un mecanismo de igualación de oportunidades acceso a los servicios educativos y de salud. •	El sistema cuenta con Comités de Participación Comunitaria, un comité por cada 100 familias y formado por vocales de Educación, Salud, Nutrición. •	Vigilancia; existen 500 mil comités en todo el país. •	Debido a Oportunidades, por ejemplo, aumentó en 49% las consultas de nutrición para niños menores de 5 años en zonas rurales entre 1997 y 2002 y en 19% las consultas a mujeres embarazadas entre 1997 y 2002.
•	Ampliar el acceso y la calidad de la atención de salud en zonas pobres del país.
•	Focalización y direccionalidad de los recursos. •	Diseñar incentivos y acciones basados en información sólida y en corresponsabilidad. •	Garantizar la coordinación interinstitucional y una eficiencia operativa, con las mismas reglas para todos = misma visión. •	Cumplimiento de corresponsabilidades. •	Establecer una evaluación de impacto independiente desde el inicio. •	Mantener el programa al margen de la manipulación, los asuntos políticos y de las coyunturas electorales.
•	PANAMÁ La experiencia panameña se refiere a la dotación de energía eléctrica en lugares sin este servicio, utilizando energía renovable de paneles solares. Esta iniciativa permitirá optimizar los servicios de salud, por ejemplo,
al incorporar la cadena de frío. El proyecto cuenta con un componente de capacitación en salud, que contempla el entrenamiento de profesionales, así como el fortalecimiento del trabajo con parteras empíricas y la participación social con la creación de 100 comités.
La República está dividida administrativamente en 9 provincias, 75 distritos o municipios; existen 5 comarcas indígenas y 620 corregimientos. La población es de 2.8 millones de habitantes, 10% es indígena.
Principios constitucionales vigentes/Leyes nacionales
•	Ley No. 16 del 19 de febrero de 1953 que crea la comarca Kuna Yala. •	Ley No. 22 del 8 de noviembre de 1983 que crea la comarca Emberá Wounnan. •	Ley No. 24 del 12 de enero de 1996, que crea la Comarca de Madugandi. •	Ley 10 del 7 de marzo de1997, que crea la comarca Ngobe-Buglé. •	En 1999, se decreta como tercera Meta de la Agenda Social del país “establecer una política con y para los pueblos indígenas”.
•	Resuelto Ministerial del 25 de agosto de 1999, que crea la Unidad de Medicina Tradicional del Ministerio de Salud (MINSA). •	Decreto Ejecutivo No. 117 del 9 de mayo de 2003 que crea la Comisión Nacional de Medicina Tradicional Indígena y la Secretaría Técnica.
•	El Proyecto SOLEDUSA, se basa en la incorporación de nuevas tecnologías de electrificación, a partir de la utilización de paneles solares. •	En el componente de salud el proyecto espera capacitar a un total de 200 profesionales de salud, entre médicos, enfermeras, auxiliares de salud, entre otros, en temas relacionados con la salud de los pueblos indígenas. •	Promover estilos de vida saludables en las distintas comunidades beneficiarias del proyecto y prevenir enfermedades, teniendo como colaboradores a una red de 300 promotores voluntarios que serán capacitados en temas de atención primaria y en técnicas de promoción de la salud. •	Se fortalecerá el trabajo con las parteras empíricas, estimando la capacitación de 470 personas de la comunidad que realizan estas labores. •	Se facilitará el acercamiento con 200 médicos tradicionales capacitándolos en el uso del manual de procedimientos médicos básicos. •	Se fortalecerá la participación social mediante la creación de 100 comités de salud.
•	Tiene la finalidad de mejorar las condiciones de vida de los habitantes de las comunidades indígenas y está particularmente dirigido a los sectores de Educación y Salud, de las escuelas ubicadas en la provincia de Veraguas y en la Comarca Ngöbe Buglé.
•	VENEZUELA La experiencia se refiere al proyecto “Plan de Salud Yanomami”, entre cuyas acciones se destacan: la capacitación del recurso humano e inversiones importantes en infraestructura, equipamiento y dotación de insumos. Esto ha permitido la recuperación y expansión de los servicios de salud; el mejoramiento de la calidad en el funcionamiento del Distrito Sanitario a través de la
creación de una unidad de mantenimiento y un sistema integral de información epidemiológica; la formación de personal local de salud y de personal profesional no indígena (principalmente médicos, enfermeros, odontólogos y bioanalistas). La experiencia incluye la creación de la Casa Intercultural de Hospedaje, donde se alojan los familiares del paciente indígena.
•	Número de comunidades indígenas: 1.889 •	Población en comunidades indígenas: 183.343 •	Población indígena del país: 533.691
•	El preámbulo de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela ¨ establece, una sociedad democrática, participativa y protagónica, multiétnica y pluricultural ¨. •	El estado reconocerá la existencia de los Pueblos y Comunidades Indígenas, su organización social política y económica sus culturas, usos y costumbres, idiomas, así como su hábitat y derecho originario sobre las tierras que ancestralmente y tradicionalmente ocupan y que son necesarios para desarrollar y garantizar sus formas de vida.
•	Las políticas y programas de salud valoraran la cosmovisión y las prácticas de medicina tradicional de cada pueblo y propiciarán la inclusión de estas como parte de los sistemas de salud, especialmente en aquellos estados con población indígena. Asimismo, fomentará el empleo de idiomas indígenas en la atención de salud, mediante la presencia de personal e interpretes que faciliten la comunicación. Las instituciones del Sistema Público Nacional de Salud se ajustaran a las organizaciones e instituciones tradicionales indígenas y promoverán la adecuada capacitación del personal de salud para la atención de los pueblos y comunidades indígenas. •	Los pueblos indígenas tienen derecho al uso de sus medicinas tradicionales y sus prácticas terapéuticas como parte de los procesos de preservación y restitución de la salud. Este derecho incluye la protección de plantas, animales y minerales empleados para tales fines. Este derecho no menoscabará el derecho de estos pueblos al acceso, sin discriminación alguna, a todas las instituciones, establecimientos, servicios y programas de salud. •	El Estado garantizará la conservación y regulación de la medicina tradicional indígena y regulará la investigación en esta área. Se fomentará el aporte de la medicina tradicional indígena, dentro de la visión de interculturalidad, al fortalecimiento de la atención integral de salud de toda la población.
•	Nacional.
•	Se han tomado acciones en varias áreas, como en capacitación de recursos humanos en diferentes niveles, inversión en infraestructura, equipamiento, dotación de insumos médicos, etc. •	Plan de Salud Yanomami: Recuperación y expansión de los servicios de salud para la población Yanomami. •	Mejora de la calidad de funcionamiento del Distrito Sanitario (creación de una unidad de mantenimiento y un sistema integral de información epidemiológica). •	Formación de personal local de salud y de personal profesional no indígena (principalmente médicos, enfermeros, odontólogos y bioanalistas). Se crea la Casa Intercultural de Hospedaje, donde se alojan los familiares del paciente indígena, y en los que igualmente se prestan servicios de salud a los acompañantes del paciente.
Las experiencias son variadas y aportan de manera importante al tema que nos ocupa; es destacable, por ejemplo, la experiencia de una red compleja de prestación de servicios que llega a las comunidades indígenas en un país tan extenso territorialmente como Brasil, México o Venezuela, del que podríamos tomar la organización logística, infraestructura, equipamiento y gerencia de los servicios; impulsando decididamente la participación de la comunidad en la planificación y ejecución de los mismos, así como en la rendición de cuentas de la gestión. El Ecuador también aporta con su experiencia, donde la organización indígena participa tanto en la planificación, ejecución, financiamiento, así como en su evaluación y es la que ha dinamizado, e invitado al Estado en su representatividad nacional, local y a otros actores que trabajan en salud a accionar en forma mancomunada, para optimizar los procesos y obtener mejores resultados.
De las experiencias revisadas, el elemento más importante para lograr la incorporación adecuada del enfoque intercultural en la prestación de servicios de salud es el respeto y aceptación de la perspectiva y conocimiento de los pueblos indígenas por parte de la medicina occidental que actualmente se encuentra a cargo de profesionales que se han formado en esta última y que, por ello, tienden a mirar la medicina desde una sola óptica, la biomédica. Aunque existen avances al respecto, el límite entre la necesidad de una referencia de un paciente a manos de la medicina occidental, luego de ser tratado bajo esquemas de la medicina tradicional, posiblemente es muy ambiguo y no podrían fijarse criterios rígidos sobre el tema; más aún cuando este acercamiento es reciente y por ello todavía incipiente. La dotación de infraestructura, equipamiento, suministros, así como la organización de sistemas de logística y transporte,
son recursos necesarios para cualquier actividad emprendida, mucho más cuando se presta servicios en salud. Especialmente si estos recursos deben ser suministrados a través de sistemas administrativos ágiles y eficientes, transparentes y permeables al escrutinio público. Para el éxito de estos programas, se debe contar con la sostenibilidad financiera necesaria, libre del ejercicio político, y contar con sistemas de rendición de cuentas claramente establecidos. Un denominador común presente en todas las experiencias para el potencial éxito de la integración de la visión institucional y comunitaria en la prestación de salud, es el involucramiento de la población diversa tanto en la planificación de los sistemas, en su ejecución, así como en su evaluación; la participación comunitaria integral en el proceso de prestación de un servicio es necesaria pues el beneficiario del servicio es quien mejor palpa las virtudes o defectos del mismo y puede transmitir su criterio sin prejuicios. El compromiso de participación de los gobiernos seccionales en la prestación de servicios, dependiendo de sus recursos y capacidad operacional es otro de los factores que facilitan e impulsan iniciativas para mejorarlos, sobretodo en regiones donde la población es indígena. Debido a que es esta unidad territorial administrativa es la más cercana y perennemente tiene contacto cotidiano con los habitantes, reconociendo además que la urbanización creciente de
los asentamientos poblacionales es uno de los fenómenos más destacables en los últimos años en la Región. La incorporación del personal indígena a los servicios de salud intercultural, la capacitación en general del recurso humano en el conocimiento y aceptación de las prácticas de medicina ancestral en el contexto de la comprensión del conocimiento indígena y la dinámica de vida de estos pueblos, son avances cuantificables del proceso, especialmente porque existe una tendencia a aplicar una capacitación de doble vía. Es decir que profesionales de la salud formados en el esquema occidental sean capacitados en medicina ancestral así como el fortalecimiento de las capacidades locales a partir de la promoción de la identidad y recursos curativos propios de los pueblos. Actualmente en varias experiencias las parteras, curanderos, hueseros, y otros, cuentan con espacio y sobretodo aceptación y respeto. Varias prestan sus servicios en instalaciones formales de salud. La coordinación interinstitucional, es otro de los aspectos mencionados para abordar eficientemente una prestación de salud que llegue a todos, pues hay que tener presente que la salud, en su más amplio espectro, aborda e integra acciones que administrativamente se encuentran en otros sectores, pero por ello no dejan de ser parte importante de su concepto, como es el caso del suministro eficiente de servicios tan importantes como la
dotación de agua potable, alcantarillado sanitario, letrinización y manejo de los residuos sólidos; que deben garantizar un ambiente o hábitat sano y propicio para mejorar las condiciones de salud de los conglomerados humanos. Si los servicios de salud se limitan a cumplir campañas de inmunización, fumigación, y similares, propiciarán la medicina curativa antes que preventiva, y descuidarán la real situación sanitaria de los asentamientos poblacionales donde intervienen.
consideran naturales prestadores de los servicios de salud, ocasionando escenarios de conflicto al interior o entre estas representaciones.
Las recomendaciones propuestas insisten en la importancia de la participación de los pueblos indígenas tanto desde el Ministerio de Salud en la gestión de políticas públicas, como en la co-gestión de los servicios de salud. Instan a establecer un enfoque integral de la problemática, el inicio de procesos de acreditación de practicantes de medicina Entre los factores que pueden obstaculizar tradicional, acciones multisectoriales e la implementación de sistemas de salud interinstitucionales, la construcción de un con carácter intercultural se señala marco legal especifico en los países, la la ingerencia política en este tipo de definición por parte de los usuarios de los proyectos, el clientelismo partidista, la parámetros de satisfacción, ente otros. desconfianza o falta de credibilidad de los gobernantes y funcionarios estatales de turno, son los más señalados. La falta de concordancia entre la territorialidad de los asentamientos indígenas, diferente a la división político-administrativa de los Estados, que son los entes a cargo de la administración de los recursos económicos gubernamentales, es otra de las dificultades descritas. Asimismo, la ausencia de políticas de estado sobre el tema, la centralización administrativa, la falta de recursos humanos para la gestión y ejecución de los servicios. Existen, además, obstáculos que podrían originarse desde la propia población indígena, como posibles mal entendidos de las organizaciones indígenas que confunden su rol de representantes y se PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN ZONAS CON PUEBLOS INDÍGENAS
07_ ELEMENTOS A CONSIDERAR EN UN SISTEMA DE LICENCIAMIENTO Y ACREDITACIÓN CON ENFOQUE INTERCULTURAL 56
ara definir un sistema de licenciamiento y certificación de servicios de salud con enfoque intercultural, debe incluir la calidad técnica del servicio y la calidad percibida desde el punto de vista del usuario; así como el equipo de salud, considerado como una unidad de individuos que persigue un mismo fin. Debe tomar en cuenta el personal indígena y no indígena que conforma el equipo de salud; considerará también las barreras geográficas, económicas y financieras que se presentan para una eficiente calidad de prestación de los servicios; la organización institucional del mismo.
de atención sanitaria tradicional indígena, consensuado, especialmente en lo relativo a la dimensión de la seguridad y efectividad.
Estos elementos concebidos en un modelo de atención certificado, potencialmente facilitará el mejoramiento del acceso y la calidad de la prestación de salud a sectores excluidos de la población.
El Equipo de salud deberá conformarse con criterio interdisciplinario; dependiendo del grado de complejidad del servicio, deben contar con la suficiente preparación y experticia para comunicarse con los indígenas de la zona, y que tengan familiaridad y respeto con las prácticas de salud tradicional.
Para mejorar la percepción de la calidad de los servicios recibidos, la organización de la atención debe estar centrada en las personas, y siempre tomar en cuenta las necesidades y expectativas del usuario, respetando incluso el derecho inicial del paciente a elegir el tipo de atención a recibir, así como a recibir la información sobre el propio proceso clínico, en un lenguaje y formato comprensible
En caso de ser necesario o requerido, y de acuerdo a la legislación vigente, la unidad El sistema de licenciamiento igualmente de atención de salud empleará documentos prestará atención tanto a los sistemas de de consentimiento –asegurándose que han sido referencia y contrarreferencia entre los entendidos por el usuario- para procedimientos niveles de complejidad que busque colocar de alto riesgo, para proyectos de investigación, al paciente en manos seguras y eficientes, u otros. así como al diseño de sistemas de referencia y contrarreferencia entre el sistema Los estándares de calidad establecidos, en convencional de salud y los sistemas de todo caso, estarán de acuerdo a la cosmovisión de la población indígena presente. salud indígena.
Respecto de la calidad técnica, es importante contar con un sistema común de estándares de calidad técnica para todo el sistema sanitario, incluyendo estándares que aseguren una atención intercultural. Por otra parte, y cuando sea oportuno, se deberá elaborar estándares complementarios
El problema de las barreras geográficas debe ser enfrentado con la participación de los gobiernos locales y la comunidad. Esta estrategia debe incluir el presupuesto adecuado para la adquisición o renovación
aproximaciones, siempre en función de una atención sanitaria de excelencia; el servicio entonces permitirá la interacción de los terapeutas indígenas con profesionales de la medicina convencional en los equipos, coordinadamente, lo que permitirá las La utilización de los recursos económicos referencias oportunas, en consenso. disponibles, bajo esquemas de eficiencia, transparencia y rendición de cuentas ante Los elementos a considerar en un sistema de la comunidad, permitirá mejorar la calidad licenciamiento y certificación con enfoque del servicio y su acreditación acorde a las intercultural, se resumen a continuación en necesidades de la población. Al respecto, esta matriz: el gobierno tiene un rol trascendental cuando destina de manera suficiente, sostenida y equitativa los recursos económicos para la sostenibilidad de los servicios. Igualmente debe diseñar e implementar proyectos a mediano y largo plazo, con financiamiento asegurado, para ampliar su cobertura. de medios de transporte, mejoramiento de vías de comunicación respetando el entorno, educación a la comunidad, planificación y ejecución de simulacros de trasporte y evacuación, entre otras medidas.
En la organización del servicio sanitario, definitivamente debe existir un sistema institucional que permita una participación real del usuario en la planificación y diseño de los servicios, mucho más cuando su área de influencia contiene asentamientos indígenas. La administración debe buscar estabilidad laboral del personal especializado en atención a población indígena y el desarrollo de sistemas de información que incorporen variables de pertenencia y pertinencia étnica. En cuanto al diseño de sistemas de referencia y contrarreferencia entre el sistema convencional de salud y los sistemas de salud indígena, se debe permitir el trabajo conjunto y coordinado entre las dos
•	Se debe contar con un sistema común de estándares de calidad técnica para todo el sistema sanitario, incluyendo estándares que aseguren una atención intercultural. •	Cuando sea oportuno, se deberán elaborar estándares complementarios de la atención sanitaria tradicional.
•	La organización de la atención debe estar centrada en el usuario, y, por lo tanto tomar en cuenta sus necesidades y expectativas. •	Se debe conocer el tipo de población atendida por la unidad de salud. •	Utilizar metodología de evaluación de las necesidades y expectativas. Encuestas, grupos focales, investigación cualitativa y cuantitativa. •	Derecho por parte del usuario a elegir el tipo de atención que desea recibir. •	Derecho a la información y a la decisión sobre el propio proceso clínico, recibiendo la información en un lenguaje y formato comprensible. •	Utilizar documentos de consentimiento informado para procedimientos de alto riesgo, y para proyectos de investigación. •	Derecho a ser atendidos en su idioma nativo.
•	Charlatanes. •	Rechazo de la medicina occidental ante la medicina tradicional y viceversa. •	Autonomía de los sistemas médicos. •	Nivel de valoración desigual entre ambas medicinas. •	La medicina occidental no asegura todavía estándares suficientes de seguridad y calidad, su práctica aun no es integral.
•	Se debe sensibilizar en la necesidad de incluir estándares de la práctica tradicional, especialmente en lo relativo a la dimensión de la seguridad. •	Participación de la población indígena a través de los sistemas estatales de acreditación/ licenciamiento. •	Establecer propias formas de acreditación/ licenciamiento. •	Clarificar el concepto de calidad en uno y otro sistema ¿son similares? •	Incluir variables de pertenencia étnica en el sistema de información nacional.
•	Etnocentrismo en la atención de salud. •	Limitada apertura de los servicios de salud a la participación del usuario/ comunidad. •	Limitada participación del usuario /comunidad en la gestión de la atención de salud. •	Barrera cultural para explicar/entender los procedimientos clínicos. •	Ausencia de material informativo en el idioma nativo.
•	Desarrollar estándares de calidad percibida de acuerdo a la comunidad. •	Desarrollar estándares de acuerdo a la cosmovisión indígena. •	Elaborar material de información con la comunidad, en el formato y lenguaje que pueda entender. •	Los documentos de consentimiento informado deben estar diseñados con la comunidad.
•	Creación de equipos de salud multidisciplinario en todos los niveles. •	Transdisciplinariedad. •	Continuidad del personal. •	Estabilidad laboral del personal. •	Personal con destrezas y habilidades en el manejo de los conceptos de interculturalidad. •	Personal de salud de la zona y con conocimiento de la realidad local.
Personal indígena
Personal no indígena
•	Capacidad de comunicación intercultural y de negociación. •	Sentido de pertenencia a su comunidad. •	Contratación de personal capacitado de acuerdo a su pueblo. •	Aceptación de la comunidad y de los terapeutas indígenas. •	Conocimiento de la medicina tradicional y medicina occidental. •	Existencia de terapeutas indígenas en el equipo, con ámbito de acción y espacio de responsabilidad. •	Capacitación permanente de los recursos sanitarios indígenas. •	Capacidad de comunicación y de negociación. •	Conocimiento de la medicina tradicional. •	Capacitación y especialización en salud comunitaria. •	Formación curricular adecuada con contenidos de interculturalidad. •	Capacitación permanente del personal para la atención intercultural.
Obstáculos •	Temor por parte de los terapeutas indígenas a ser desplazados. •	Personal en cantidad insuficiente. •	Personal sin formación o limitados conocimientos para abordad la APS. •	Recursos humanos sin afinidad por la atención comunitaria.
•	Personal indígena formado en medicina occidental, que ya no vuelve a su comunidad. •	Escaso número de personal con las características antes descritas, en función de la demanda.
•	Falta de compromiso y visión comunitaria de su labor. •	Falta de continuidad en el personal ya formado. •	Desconocimiento de los conceptos de salud- enfermedad del sistema de salud tradicional.
•	Generar incentivos a los prestadores de salud que llegan a sitios remotos. •	Hay que eliminar procesos de discriminación y aislamiento. •	Implementar centros de telemedicina para mantener actualizado al personal de salud.
•	Existencia de medios de comunicación y transporte adecuados a las zonas, con presupuesto especifico. •	Telemedicina. •	Intervención de las autoridades locales para superar barreras geográficas. •	Descentralización, desconcentración. •	Adecuada distribución de personal de salud. •	Alianzas con los gremios y colegios profesionales. •	Participación comunitaria en la planificación y toma de decisiones. •	Adecuación de los servicios a la realidad local: brigadas móviles, albergues, servicios interculturales de salud.
•	Las comunidades indígenas suelen habitar en zonas geográficas inaccesibles por lo que las unidades operativas no tienen capacidad resolutiva. •	Escaso trabajo extramural. •	Limitada participación de las comunidades en la planificación. •	Pequeñas poblaciones desconocidas para los servicios de salud.
•	Mejora de las comunicaciones e infraestructuras de transporte, respetando el desarrollo sostenible de la zona. •	Elaboración de planes estratégicos con todos los actores locales, sobre todo gobiernos seccionales. •	Adecuar los servicios de salud a la realidad local: horarios de atención, implementación de albergues, brigadas móviles.
Barreras económicas y financieras
•	Utilización eficiente de los recursos disponibles. •	Esquemas de seguridad social solidarios. •	Establecimiento de un presupuesto básico e la inversión estatal para salud. •	Responsabilidad social de las empresas. •	Evaluación socioeconómica de la población. •	Presupuestos adecuados y garantizados para asegurar proyectos a largo plazo. •	Gestión clínica y gestión basada en la evidencia. •	Involucramiento de los gobiernos locales en el financiamiento de las actividades. •	Participación transparente de la cooperación externa en el financiamiento. •	Participación de la comunidad en el manejo de los recursos.
•	Pobreza y vulnerabilidad de las poblaciones indígenas. •	Distribución no equitativa de los recursos. •	Duplicación de actividades desde organismos estatales y privados lo que se traduce en desperdicio de recursos. •	Los recursos económicos deben ser asignados en función de varios parámetros, no solamente en función de la población. •	Existencia de déficit. •	El sistema de financiamiento no contempla criterios comunitarios propios, como pago por especies.
•	Según el país, priorizar la cobertura a la población más pobre y vulnerable, con criterios de equidad. •	Ampliar al máximo (idealmente 100%) la población cubierta. •	Establecer estrategias de sostenibilidad técnica, financiera, social y gerencial. •	Diversificar las fuentes financieras •	Transparentar el manejo de los recursos financieros. •	Involucrar a la comunidad en la planificación, ejecución, monitoreo y evaluación de las actividades. •	Rendición de cuentas.
•	Los procesos deben evitar que el terapeuta abandone la vida comunitaria. •	Generar compromisos para que mantenga lazos de relacionamiento con la comunidad durante y después de su formación. •	Generar espacios para que desde un principio se incorpore a proceso sanitario de su comunidad/ organización. •	Establecer una red de profesionales indígenas de la salud.
•	Información sobre medicina tradicional. •	Sensibilización al personal de salud que se incorpora al servicio. •	Establecer estímulos para el cumplimiento de metas.
Organización del servicio sanitario
•	La humanización de los servicios. •	La coordinación intersectorial e interinstitucional en salud, educación, política social, justicia. •	La incorporación de programas/ procesos que han incorporado el enfoque intercultural. •	La participación sistemática de la comunidad en la planificación, diseño y gestión. •	La cogestión participativa y comunitaria. •	La adecuación del servicio al patrón cultural y demandas locales. •	Procesos de reforma del sector salud tendientes a la reorganización de los servicios de salud. •	Validez de la propuesta de la atención primaria de salud. •	Renovación de los principios de la atención primaria de salud.
•	El limitado manejo del personal de salud de los idiomas nativos. •	Falta de información y sin retroalimentación de los procesos. •	Limitado desarrollo de historial clínico de amplio concepto, tomando en cuenta el marco antropológico, cultural y médico. •	Limitada coordinación entre la academia, ministerio, servicios y comunidades.
•	Organizar las unidades de salud según su capacidad resolutiva, y cobertura territorial. •	Definición de una base geográfico-poblacional para atender las necesidades de salud. •	Redistribución y contratación del talento humano y asignación de territorio. •	Conformación de las redes y microrredes locales (sistemas locales de salud). •	Conducción estratégica y planificación (planes estratégicos de las redes y planes operativos microrredes). •	Permitir una participación real del usuario en la planificación y diseño de los servicios. •	Fomentar la carrera profesional del personal especializado en atención a población indígena. •	Desarrollar sistemas de información y monitoreo con incorporaron de variables necesarias, incluida la pertenencia étnica. •	Considerar el tema de la movilidad de los usuarios. •	Convenios entre países para la atención de poblaciones específicas.. (nómadas, refugiados, trabajadores, migrantes, jornaleros, pueblos no contactados). •	Coordinación entre sistemas de salud de varios países con población indígena en su territorio. •	Alianza entre academia, ministerio, servicios y comunidades.
•	El establecimiento de la “continuidad de cuidados”. •	La incorporación de servicios de apoyo, albergues para pacientes y familiares. •	El establecimiento de acuerdos de gestión entre los actores locales, sobre todo gobiernos municipales. •	El involucramiento de la comunidad en reclamar sus derechos.
•	Limitado seguimiento y monitoreo al sistema de referencia y contrarreferencia. •	Ausencia de puerta de entrada para acceder al sistema. •	Débil compromiso/ desconocimiento para aplicar el sistema de referencia contrarreferencia.
Sistema de referencia y contrarreferencia entre el sistema convencional de salud y los sistemas de salud indígena
•	El servicio permite la interacción de los terapeutas indígenas y de la medicina convencional en los equipos. •	Ética en la práctica de la medicina tradicional. •	Aceptación del diagnóstico de salud del terapeuta tradicional. •	Referencias y contrarreferencias oportunas a nivel comunitario.
•	Falta de protocolos e instrumentos normativos interculturales, así como de formación académica intercultural. •	Ausencia o limitada aplicación del sistema de referencia contrarreferencia convencional. •	Limitado conocimiento/ respeto de los saberes tradicionales. •	Débil credibilidad de los terapeutas tradicionales en el sistema formal y viceversa.
•	Servicios adecuados y accesibles. •	Manejo del idioma local por parte de los trabajadores de la salud. •	Visión holística del personal de salud. •	Participación comunitaria en la planificación, ejecución y evaluación de actividades. •	Responsabilidad de los dirigentes en la convocatoria y apertura para el trabajo extramural.
Sistema de referencia y contrarreferencia entre los niveles de complejidad
•	Barreras culturales como excusa, encubren ineficiencias. •	Desconocimiento del idioma. •	Desconocimiento de la interculturalidad en salud.
•	Garantizar los traslados de los pacientes indígenas que requieran traslados al nivel de atención que precisen. •	Establecer una tarjeta nacional de salud, seguimiento del paciente en el sistema, a cargo del equipo local de salud. •	Administración única regional de recursos. •	Establecer guías/protocolos de atención a nivel local.
•	Implementar medios de comunicación a comunidades ubicadas en zonas inaccesibles. •	El sistema debe permitir el trabajo conjunto y coordinado entre ambas aproximaciones a la atención sanitaria.
•	Debe contarse con personal comprometido y responsable. •	Sensibilización en interculturalidad •	Manejo holístico del proceso salud enfermedad.
as conclusiones, requieren una contextualización de acuerdo a la realidad de cada país. Se ha definido las siguientes:
indígenas están en peligro. El desarrollo y el deterioro del medio ambiente reducen la producción de plantas medicinales y a su vez afecta a la medicina tradicional.
•	Los pueblos indígenas de las Américas plantean la necesidad del reconocimiento •	Los jóvenes sufren desarticulación de los conocimientos ancestrales, para familiar, falta empleo en la comunidad, y no que sean valorados al mismo nivel que el mantienen la tradición. conocimiento occidental. •	División entre dirigentes comunitarios y •	Trasladar la teoría ya desarrollada sobre el los practicantes de la medicina tradicional. enfoque intercultural a la práctica sanitaria real. •	Rechazo, discriminación, exclusión del •	Incrementar el número de profesionales indígena y familiares, especialmente en el sanitarios indígenas para que trabajen en la nivel hospitalario. propia comunidad. •	Problemas políticos, identificación de las •	Descentralizar la toma de decisiones a iniciativas con alguna determinada opción política que genere rechazo en parte de la nivel subnacional y local. población. •	Existe resistencia por parte de algunos •	Los sistemas de información no tienen en elementos en el Sistema de Salud. cuenta la variable de pertenencia étnica, lo •	Existen divisiones dentro del colectivo que dificulta la planificación. La estadística existente no es muy fiable. Existe subregistro indígena. en temas de de morbi mortalidad. •	Existe un problema de transculturalización en muchas comunidades, que puede reflejarse •	La cultura occidental no acepta la validez en una suerte de “vergüenza étnica”, es decir, de la medicina tradicional. la población indígena joven especialmente, reniegan o desconocen su origen. •	Existe gran versatilidad dentro de los sistemas de representación de los pueblos indígenas, lo que puede afectar la validez de sus líderes y su representatividad. •	Por razones de aculturación y por razones económicas, las tradiciones de los pueblos PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN ZONAS CON PUEBLOS INDÍGENAS
•	Reconocer una visión holística de la •	Que los estándares de calidad sean salud y una integración que respete la hechos con los pueblos indígenas. espiritualidad. •	No dividir el sistema sanitario en un •	Que se admita la vulnerabilidad de sistema para población indígena y otro los pueblos indígenas y sus condiciones para el resto de la población. propias de acceso. •	Los líderes políticos deben consultar •	Que los sistemas de salud oficiales con las bases, porque las comunidades van reconozcan la existencia de otros sistemas adquiriendo poder. de salud, igualmente operativos y válidos, y que desarrollen mecanismos de •	Se debe conocer muy bien las interrelación entre ellos. Para ello se debe características de la población indígena fomentar la promoción de la medicina con la que se va a trabajar, desde como tradicional como parte del conocimiento saludar. indígena. •	Implementar en la educación intercultural •	Definir la interculturalidad incluyendo bilingüe aspectos de medicina tradicional. la necesidad de incorporar la formación del personal que presta actualmente el servicio. •	Trabajar en el primer nivel de atención, con prevención de factores de riesgo •	Creación de grupos de trabajo en la específicos de la población indígena, en OPS que tengan como tarea la definición coordinación con otros niveles de atención de interculturalidad, de los alcances que detectan determinadas patologías. de interrelación entre los sistemas de salud y de mecanismos que los ponga en •	Establecimiento de facilitadores interpráctica. Que se añadan a ellos, expertos y culturales en los hospitales. Por ejemplo, se incorpora en el sistema de registro la organizaciones indígenas de los países. variable etnia, en el Hospital Universitario •	Que el sistema de salud oficial ofrezca de Caracas. Exige un software especial. mecanismos de empoderamiento y fortalecimiento de los pueblos indígenas y orga- •	Desarrollar una certificación de servicio intercultural. nizaciones de base. •	Creación de espacios de participación, con mecanismos de comunicación e información entre gobiernos y pueblos indígenas, que faciliten la toma de decisiones acerca de la salud.
•	Potenciar la participación comunidad indígena.
• Contemplar el hospedaje también en el primer nivel de atención, pero a veces no
es posible referir a hospitales, o el paciente no quiere. •	Es necesario acreditar de alguna manera a practicantes en medicina tradicional. Es posible adaptar estándares occidentales, pero es necesario crear estándares propios. Seria la propia comunidad la que reconozca la validez. •	Apoyo económico y político a estas iniciativas. •	Acuerdo ministerial para certificar a determinados agentes de salud.
•	Documento CD45-08, Los Objetivos de en la atención de la salud de los pueblos Desarrollo del Milenio y las Metas de salud, indígenas”, OPS, 2005. OPS, 2004. •	Renovación de la Atención Primaria en •	Resolución CD47.R18, La Salud de la Salud en las Américas, OPS, 2006. población indígena de las Américas, OPS, •	La garantía de calidad y acreditación en 2006. España, Suñol R. •	Resolución CD47.R3, Agenda de Salud •	Presentación en power point de Licenpara las Américas 2008-2017, OPS, 2006. ciamiento (habilitación) de Servicios de •	Documento CD47.13, La Salud de los Salud, OPS, 2005. Pueblos Indígenas de las Américas, OPS, •	Evaluación de los logros en salud en 2006. el marco de finalización del Decenio •	Documento CD47.6, Informe anual de la Internacional de los Pueblos Indígenas del Directora de la Oficina Sanitaria Panameri- Mundo. OPS, 2008. cana, OPS, 2006. •	Renovación de la Atención Primaria en Salud en las Américas, OPS, 2006. •	Fortalecimiento y Desarrollo de los sistemas de salud Tradicionales: Organización y Provisión de Servicios de Salud en poblaciones Multiculturales, OPS, 1997. •	Presentación en power point Dr. Jorge Prosperi, Taller “Estándares de calidad en la atención de la salud de los pueblos indígenas”, OPS, 2005. •	Presentación en power point Dra. Rocío Rojas, Taller “Estándares de calidad en la atención de la salud de los pueblos indígenas”, OPS, 2005. •	Presentación en power point Dr. Juan Fernández, Taller “Estándares de calidad
PROGRAMA SALUD DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS DE LAS AMÉRICAS ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD ATENCIÓN PRIMARIA E INTERCULTURALIDAD Calidad en la Atención de la Salud de los Pueblos Indígenas Taller de Intercambio de Experiencias.
atención de la salud de los pueblos indígenas a partir de experiencias seleccionadas. •	Analizar las características de las prácticas, los servicios y los proveedores en referencia a los estándares de calidad técnica y percibida en zonas con población indígena, incluyendo la incorporación de la medicina tradicional indígena y de los terapeutas indígenas.
•	Identificar indicadores de evaluación Auspicio: Programa Salud de los Pueblos Indígenas de referentes, por ejemplo, a la satisfacción de los usuarios, mejora del acceso, incorporación de las Américas, OPS. las perspectivas, terapias y medicinas indígenas en los protocolos de atención, etc. Idioma: Español. •	Recomendar estrategias y pasos a seguir en el desarrollo de un sistema de licenciamiento Fechas: y acreditación de la prestación de servicios 7, 8, y 9 de noviembre, 2005. salud con enfoque intercultural y de acuerdo a los principios de la atención primaria. Lugar: Quito, Ecuador. Resultados Esperados •	Socialización y sistematización de las Duración: experiencias en la prestación de servicios 3 días. de calidad en zonas con población indígena, con énfasis en la incorporación de las Países participantes: Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guatemala, perspectivas, terapias y medicinas indígenas en la atención primaria de salud. México, Nicaragua, Panamá, Venezuela. Propósito: Identificar aspectos a tomar en cuenta en el desarrollo de un sistema de licenciamiento y acreditación considerando los principios de la atención primaria de la salud y el enfoque intercultural de la salud. Objetivos: •	Conocer las mejores prácticas en la
•	Formulación de una propuesta de contenidos del sistema de licenciamiento y acreditación de la prestación de servicios de salud con enfoque intercultural y de acuerdo a los principios de la atención primaria de salud. •	Identificación de indicadores que permitan la evaluación de la calidad técnica y desde la perspectiva del usuario
7.	La institución postulante deberá enviar el día 26 de agosto, 2005 un resumen de 500 palabras explicando la experiencia desarrollada enfatizando •	Identificación de estrategias y plan de en las características que tiene el trabajo que acción para el desarrollo de un sistema de realiza para ser calificado de prestación de licenciamiento y acreditación de la prestación servicios de salud con enfoque intercultural de servicios con enfoque intercultural basados y basada en los principios de la atención primaria. en los principios de la atención primaria. considerando las especificidades de la población indígena.
Criterios para la selección de experiencias 1.	Experiencia de por lo menos 5 años en la prestación de servicios culturalmente apropiados en zonas con población indígena y de acuerdo a los enunciados de la atención primaria de la salud. 2.	Coordinación con las organizaciones indígenas de la zona de aplicación de la experiencia. Indicar los nombres de las organizaciones y el tipo de actividades conjuntas que realiza. 3.	Presencia de personal Especificar cargos que ocupan.
8.	El día 5 de septiembre se comunicará los resultados de la selección de experiencias. Una experiencia por país será seleccionada. Una persona por experiencia será financiada por el Programa Salud de los Pueblos Indígenas de las Américas de la OPS. Sin embargo, es bienvenida la participación de personas adicionales financiadas por la institución seleccionada o por el país. 9.	La persona que representará a la experiencia hará una presentación de 20 minutos de acuerdo a la Guía adjunta.
Primer día Sesión 1 9:00 – 10:00: 10:00 – 10:30
Sesión 2 10:30 – 11:30
Participantes: Ministerios de Salud 4.	Coordinación con el Ministerio de Salud. Organizaciones indígenas Indicar el nivel de colaboración (nacional, Instituciones académicas local, etc). Indicar el tipo de actividades de Agencias de cooperación internacional ONG colaboración que realiza. 5.	Coordinación entre los programas de mejora de la calidad en la atención a la población indígena, y los programas generales de mejora de la calidad del sistema nacional de salud y en especial de la atención primaria. 6.	Coordinación con instituciones académicas. Indicar el nombre de la institución académica y tipo de actividades de colaboración que realiza.
Taller de Intercambio de Experiencias Calidad en la Atención de la Salud de los Pueblos Indígenas
Número: 15 personas Metodología: Conferencias de acuerdo a una guía establecida, grupos de trabajo (identificación de un moderador y un relator), sesiones plenarias (selección de moderadores y relatores).
Bienvenida a los participantes Ceremonia indígena Sesión inaugural INTRODUCCION Presentación de los participantes – Expectativas y preocupaciones Revisión de los objetivos del taller y de la agenda RECESO SALUD DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS: ATENCION PRIMARIA E INTERCULTURALIDAD Salud de los Pueblos Indígenas e Interculturalidad Dra. Rocío Rojas, OPS/OMS-Ecuador Principios de la atención primaria de salud renovada Dr. Jorge Prosperi, OPS/OMS-Ecuador DISCUSIÓN/PREGUNTAS Moderación: Ecuador Comentarios: Bolivia REVISION CONCEPTUAL: Dr. Juan Fernandez Martín, OPS/OMS-WDC Salud, calidad, acceso, licenciamiento, certificación DISCUSIÓN/PREGUNTAS Moderación: Guatemala Comentarios: Brasil
2:00 – 3:00 Trabajo de grupos
REVISION CONCEPTUAL: SALUD, INTERCULTURALIDAD, CALIDAD, ACCESO, LICENCIAMIENTO, CERTIFICACION, ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Desafíos de la incorporación de la visión indígena RECOMENDACIONES
Relatoría de los grupos de trabajo
OPS Ministerio de Salud Dirección Nacional de Salud Indígena Terapeutas indígenas Participantes
PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD EN ZONAS CON PUEBLOS INDÍGENAS: Elementos del Sistema de Licenciamiento y Certificación e indicadores de monitoreo y evaluación de la calidad de la atención Dr. Jorge Prosperi, OPS/OMS-Ecuador DISCUSIÓN/PREGUNTAS Moderación: México Comentarios: Chile
OPS/REPRESENTANTES INDÍGENAS Conferencia Plenaria
OPS/PARTICIPANTES
Trabajo grupal Moderadores Relatores
OPS/PARTICIPANTES Conferencias
Segundo día 8:30 – 9:30 Presentación de las experiencias 20 minutos c/u Bolivia Brasil Colombia
Recomendaciones para el desarrollo del sistema de licenciamiento y certificación, indicadores de monitoreo y evaluación de la calidad en los servicios de salud en zonas con población indígena. Moderación: Panamá
10:30 – 11:30 Presentación de las experiencias 20 minutos c/u Chile Ecuador Guatemala
PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD EN ZONAS CON PUEBLOS INDÍGENAS: Factores a considerar Avances y desafíos Recomendaciones para el desarrollo del sistema de licenciamiento y certificación, indicadores de monitoreo y evaluación de la calidad en los servicios de salud en zonas con población indígena. Moderación: Venezuela
1:30 – 2:30 Presentación de las experiencias 20 minutos c/u México Panamá Venezuela
PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD EN ZONAS CON PUEBLOS INDÍGENAS: Factores a considerar Avances y desafíos
PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD EN ZONAS CON PUEBLOS INDÍGENAS: Factores a considerar Avances y desafíos Recomendaciones para el desarrollo del sistema de licenciamiento y certificación, indicadores de monitoreo y evaluación de la calidad en los servicios de salud en zonas con población indígena. Moderación: Colombia
MESA SOBRE CONOCIMIENTO INDÍGENA La salud y la atención de salud sobre la perspectiva indígena Taita Franklin Columba Yachac Javier Perugachi Moderación: Ecuador
OPS/EXPERIENCIAS SELECCIONADAS/ PARTICIPANTES/ RELATORES Conferencias/Matrices
Tercer día 8:30 – 10:00 Trabajo de grupos
ELEMENTOS A CONSIDERAR EN UN SISTEMA DE LICENCIAMIENTO Y CERTIFICACIÓN CON ENFOQUE INTERCULTURAL Recursos Humanos/Sistemas de Salud Convencional e Indígena. Establecimientos de salud Indicadores de monitoreo y evaluación de la calidad Acciones futuras
ELEMENTOS A CONSIDERAR EN UN SISTEMA DE LICENCIAMIENTO Y CERTIFICACIÓN CON ENFOQUE INTERCULTURAL Recursos Humanos. Establecimientos de salud. Indicadores de monitoreo y evaluación de la calidad. Acciones futuras.
4:00 – 5.00
CONCLUSIONES Y PLAN DE ACCION
OPS/MINISTERIOS/ LIDERES INDIGENAS
CEREMONIA INDIGENA DE CLAUSURA
TERAPEUTAS INDIGENAS
Un representante por cada una de las experiencias seleccionadas realizará una presentación de 20 minutos enfatizando en los siguientes puntos: 1.
Zona de localización del proyecto.
% de población indígena.
# de pueblos indígenas (nombres).
10 primeras causas de mortalidad y morbilidad en general y por edad, sexo y pertenencia étnica.
# de años de experiencia.
Factores que facilitan y factores que obstaculizan la prestación de servicios accesibles y culturalmente apropiados.
Abordaje de las barreras geográficas, económicas, sociales, culturales, organizacionales.
Indicadores de monitoreo y evaluación de la calidad técnica y de la calidad desde la perspectiva del usuario.
3. Equipo de salud
4. Personal indígena
Características del equipo de salud (número de médicos, enfermeras, dentistas, sociólogos, antropólogos, indígenas y no indígenas, terapeutas indígenas).
10.	Sistema de referencia y contrarreferencia entre los diferentes niveles de complejidad de la red de servicios.
5. Personal no indígena
11.	Sistema de referencia y contrarreferencia entre el sistema de salud oficial/convencional y el sistema de salud indígena. 12.	Actividades intersectoriales e interinstitucionaleslas y con las organizaciones indígenas. 13.	Recomendaciones para el establecimiento de un sistema de licenciamiento y certificación de los servicios de salud con enfoque intercultural y basados en los principios de la atención primaria.
6. Barreras geográficas
7. Barreras económicas
8. Barreras financieras
9. Barreras organizacionales
10. Indicadores de acceso
11. Indicadores de calidad técnica
13. Sistema de monitoreo y evaluación de la calidad
14. Sistema de monitoreo y evaluación del acceso
15. Sistema de monitoreo, supervisión y evaluación del personal de salud 16. Sistema de referencia y contrarreferencia entre los niveles de complejidad 17. Sistema de referencia y contrarreferencia entre el sistema convencional de salud y los sistemas de salud indígenas
12. Indicadores de calidad percibida
TALLER SOBRE ESTÁNDARES DE CALIDAD PARA EL DESARROLLO DE MODELOS DE SALUD INTERCULTURALES EN ZONAS CON PUEBLOS INDIGENAS Quito, Ecuador, 5 de junio de 2007 8:00 - 8:30
Sesión de Inauguración OPS-MSP
9:15 - 10:15 10:15 – 10:30
Objetivos y Metodología de Taller Dra. Rocío Rojas, Asesora Regional Salud de los Pueblos Indígenas OPS/OMS Lineamientos Estratégicos en el Desarrollo de los Modelos Interculturales en el Ecuador. Dra. Lety Viteri, Directora Dirección de Salud de los Pueblos Indígenas Ministerio de Salud Pública del Ecuador
Sistema Intercultural Integrado de Salud Dra. Luz Marina Vega, Municipio de Cotacachi
Medicina tradicional Indígena y Servicios de Salud. Dra. Miriam Conejo, Jambi Huasi, Otavalo
13:00 – 14:00 14:00 – 14:30
Medicinas Tradicionales, Alternativas y Complementarias en los Servicios de Salud. Area # 9, MSP, Guamaní.
Atención de salud intercultural en zonas remotas y de frontera. Dr. Alfredo Amores, Loreto
Desarrollo de recursos humanos en la interculturalidad Dr. Luis Fernando Sarango, Universidad Amawtay Wasi
Incorporación de la perspectiva indígena en el proceso de cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Dra. Luz María Vega, Sistema de Salud Descentralizado, Cotacachi, Ecuador
Desarrollo de información desagregada por pertenencia étnica. Dr. Miguel Machuca, OPS/OMS
Estándares de Calidad para la Prestación de Servicios de Salud Interculturales en Zonas con Pueblos Indígenas. Dra. Rocío Rojas, OPS/OMS, Ing. Rodrigo Cevallos, Consultor
Grupos de Trabajo: Revisión de la Propuesta de Licenciamiento y Certificación de Servicios de Salud Interculturales.
GLOSARIO Población y pueblos indígenas
de los Mayas de Guatemala, los Quechuas de Ecuador, los Tawahca de Honduras, los Kuna de Panamá. Varios se encuentran en el proceso de recuperación de sus nombres ancestrales en oposición a los términos peyorativos que fueron implantados para nombrarlos. Por ejemplo, los Tsáchilas de Ecuador antes denominados Colorados; los Ngöbe de Panamá, antes denominados Guaymíes.
as denominaciones utilizadas para definir a estos pueblos han variado de país a país de acuerdo a los contextos sociales e históricos, tomando en cuenta la lengua hablada, la ascendencia, la autoidentificación, la concentración geográfica, o la territorialidad (OPS, 1998). En el texto se utiliza el término pueblo. El concepto De igual manera, al mo- de pueblo se refiere al conmento de nombrar a la po- junto de rasgos que caracblación indígena, se han terizan a un conglomerado usado diferentes términos. humano en términos terriPor ejemplo, población in- toriales históricos culturadígena, pueblos indígenas, les y étnicos que le dan un pueblos originarios, pueblos sentido de identidad (Stavautóctonos, comunidades enhagen 1992). Por su parnativas, tribus, naciones, te, el Convenio169 sobre nativos americanos como Pueblos Indígenas y Tribaen los Estados Unidos, et- les de la OIT reconoce como nias como en Honduras, indígenas “… a los pueblos grupos étnicos, primeras en países independientes, naciones como en Canadá, considerados indígenas por nacionalidades como en el hecho de descender de Ecuador, sociedades como poblaciones que habitaban en Brasil y amerindios en el país o en una región como en Guyana. Muchos geográfica a la que pertepueblos reclaman ser nom- necía el país en la época de brados por sus nombres es- la conquista o la colonizapecíficos, como en el caso ción del establecimiento de
las actuales fronteras estatales y que, cualquiera que sea su situación jurídica, conservan sus propias instituciones sociales, económicas, culturales y políticas, o parte de ellas”. En el presente documento se incluye las diferentes definiciones, además, considerando que existe una tendencia generalizada de ubicar a los pueblos indígenas solamente como una población rural, se puntualiza en la necesidad de reconocer los diferentes fenómenos sociales, políticos y económicos (migración, guerras civiles, obras de desarrollo, sobre-explotación de recursos naturales, olas sucesivas de colonos, incursiones militares sea por conflictos fronterizos o por represión a actividades subversivas o ilícitas) que han llevado a la población indígena a reubicarse fuera de sus territorios ancestrales. Salud
e acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), la salud es un estado de completo bienestar
físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades (OMS, 2001). Los pueblos indígenas tienen una perspectiva integral del mundo, en consecuencia definen la salud en términos de un bienestar integral que incorpora la dimensión espiritual y la consideración a los determinantes de la salud. Por ejemplo, en 1995, diferentes representantes indígenas del Ecuador, en un taller de salud, indicaron que la salud/bienestar es “la armonía de todos los elementos que hacen la salud, es decir el derecho a tener su propio entendimiento y control de su vida, y el derecho a “la convivencia armónica del ser humano con la naturaleza, consigo mismo y con los demás, encaminada al bienestar integral, a la plenitud y tranquilidad espiritual, individual y social”. Al preguntarles qué es salud a los líderes indígenas del Consejo Coordinador Nacional Indígena Salvadoreño (CCNIS, 2000), señalaron textualmente lo siguiente: “Los indígenas nos consideramos indivisibles en cuerpo y espíritu, estamos
en equilibrio con nuestro ambiente familiar/laboral a través de nuestro pensamiento ancestral, este mismo nos ayuda a vivir en armonía con nuestros elementos vivos del universo: las plantas, los animales, la tierra, el fuego, el aire y el agua. Para nosotros esto es salud y bienestar”.
atención primaria como, la atención esencial de salud basada en métodos prácticos, científicamente confiables y socialmente aceptables, así como tecnología universal, accesible para los individuos y las familias en la comunidad a través de su total participación y a un costo que la comunidad y el país puedan mantener... En otras palabras, la salud, forma parte integral del sisal incorporar varios para- tema de salud del país... y digmas de la perspectiva del desarrollo social y ecoindígena, se expresa en nómico de la comunidad. Es las relaciones dinámicas y el primer nivel de contacto equilibrio entre los eje de con los individuos, la famitrabajos inseparables de lo lia y la comunidad... transque es individual (físico, portando los servicios de mental, emocional y espiri- salud tan cerca como sea tual) y lo que es colectivo posible hasta donde la gen(ecológico, político, econó- te vive y trabaja y constitumico, cultural, social y, una ye el primer elemento de un vez más, espiritual). Este proceso continuo de atenconcepto de la salud inte- ción a la salud (Renovando gral abarca el bienestar bio- la Atención Primaria de la lógico, psicológico, social y Salud en las Américas, Verespiritual de un individuo y sión en español 5 de mayo de la sociedad-comunidad de 2005). en condiciones de equidad y promueve la autodetermi- Acceso nación de los pueblos. urante las misiones de Atención cooperación técnica a Primaria de la Salud los países desde los diferentes sectores contactan 1978, la Declaración dos (Ministerios de Salud, de Alma Ata definió la Sector Académico, Organi-
zaciones Indígenas, Organizaciones no Gubernamentales, Representaciones de OPS/OMS), se ha explicitado la preocupación por los diversos y complejos factores (barreras culturales, barreras sociales, económicas, barreras geográficas) que condicionan el bajo acceso y utilización de la población urbano marginal y especialmente rural, de los servicios públicos de salud. De igual manera, han reconocido, tanto el aporte de los conocimientos, prácticas, recursos y terapeutas indígenas a la salud de aquellas poblaciones, como la necesidad de encontrar estrategias y espacios adecuados para fortalecerlos y generar una inter-relación recíproca, respetuosa y complementaria con los sistemas de salud oficiales. La cultura puede ser definida como un patrón de creencias, pensamientos, valores, prácticas, comunicaciones, comportamientos - cosmovisión - e instituciones (familia, instituciones económicas, políticas, religiosas) que son características y sirven para preservar a un grupo social dado.
La etnia, la raza, el ámbito geográfico y el nivel socioeconómico en varias combinaciones constituyen los diferentes contextos culturales.
dinámica de las poblaciones multiculturales. Las barreras sociales están determinadas por ejemplo, por el nivel de educación. En el caso de los pueblos indígenas, las tasas de analfabetismo son altas, especialmente entre las mujeres. Las barreras económicas constituyen las dificultades financieras que la población tiene para acceder a la atención en salud por su nivel de ingreso, costo real de la atención (transporte, alimentación, hospedaje, medicamentos, pérdida de días laborados) especialmente en casos de emergencia. Varias comunidades, además, utilizan el trueque como medio de pago, este mecanismo, por lo general, no es aceptado en la sociedad no indígena. Las barreras geográficas se refieren a las dificultades que la población tiene para acceder a la atención de salud debido a la distancia, medio de transporte y aislamiento geográfico estacional.
Las barreras culturales, están dadas por la falta de comprensión de estos contextos culturales que en no pocos casos otorgan prestigio a diferentes culturas en detrimento de otras, determinando el lugar que cada una de las culturas tiene en las sociedades nacionales. Los servicios públicos no toman en cuenta las diferencias entre las culturas en cuanto a lengua y comunicación, valores y creencias, formas de vida y organización del tiempo, determinando barreras organizacionales al interior de los servicios de salud, es decir, problemas asociados con el desempeño del personal de salud, los horarios de atención, la disposición física y los procedimientos técnicos utilizados por los servicios públicos de salud. Cada una de estas manifestaciones representa la incongruencia entre la or- En cuanto al acceso, la deganización y provisión de finición disponible se refielos servicios de salud y la re en términos de acceso
geográfico. Estableciendo que la población urbana tiene acceso a los servicios públicos de salud cuando el centro más cercano se encuentra a 30 minutos y en el caso de la población rural a 1 hora. Sin embargo, creemos necesario incorporar en esta definición, los problemas relacionados con las barreras culturales y económicas que condicionan el acceso real de la población a los servicios de salud. Calidad
a calidad, en general, en términos operativos es definida como las “características de un bien o un servicio que logran satisfacer las necesidades y expectativas de un usuario o cliente”. La calidad en los servicios de salud, también en términos operativos, significa “ofrecer a quienes reciben servicios de salud la seguridad de que recibirán los mayores beneficios posibles y de que serán protegidos contra riesgos innecesarios”. En este sentido, la calidad tiene una dimensión técnica y una dimensión que depende de
la percepción del usuario/ paciente. La calidad técnica tiene que ver con la seguridad, efectividad y utilidad de la atención de la salud y la calidad percibida con la aceptabilidad y calidez, es decir con el trato digno al usuario/paciente. En resumen, “hacer las cosas correctas, correctamente” (Muir Gray en Infante A. Garantía de la Calidad. Presentación en Power Point, OPS/2005).
tringida al funcionamiento corporal y se rige sobre un sustento mítico religioso e ideológico. Además entendemos lo tradicional en contraposición a lo moderno, representado por la medicina de base biomédica; pero comprendemos que lo que se entiende normalmente por tradicional no es un conocimiento estático ni atávico, sino dinámico y que se actualiza y sincretiza permanentemente.
Sistemas de Salud Tradicionales/Indígenas
Los pueblos indígenas de la Región han desarrollado un conjunto de prácticas y conocimientos sobre el cuerpo humano, la convivencia con los demás seres humanos, con la naturaleza y con los seres espirituales, muy complejo y bien estructurado en sus contenidos y en su lógica interna. Mucha de la fuerza y capacidad de sobrevivencia de los pueblos indígenas se debe a la eficacia de sus sistemas de salud tradicionales, cuyo “eje conceptual” o cosmovisión que se basa en el equilibrio, la armonía y la integralidad. A este conjunto de prácticas y conocimientos presentes en los pueblos de la Región, generalmente
n este documento entendemos medicina “tradicional” como el abordaje de la salud donde se integran un conjunto de conocimientos y prácticas de origen indígena prehispánico en algunos casos con influencia de la medicina popular hispánica y negra – africana- que se circunscriben a una cosmovisión específica, se expresa oralmente, se aprende empíricamente, se transmite a través de la enseñanza, iniciación, herencia o revelación por seres sobrenaturales, cuya lógica va más allá de entender la salud y la enfermedad res-
de servicios de salud (OPS/ OMS, 1993 Ref:33). De esta manera los sistemas de salud tradicionales son un tipo de sistemas de salud locales donde la integralidad y lo La Medicina Tradicional holístico son conceptos que comprende el conjunto de han estado siempre presenideas, conceptos, creen- tes entre los pueblos indígecias, mitos y procedimien- nas (Yánez del Pozo, 1996 tos, sean explicables o no, b.). relativos a las enfermedades físicas, mentales o des- Medicina popular o casera equilibrios sociales en un pueblo determinado. Este ntendemos a la “meconjunto de conocimientos dicina popular o caseexplican la etiología, la no- ra” como el conjunto de sología y los procedimien- recursos con que cuenta tos de diagnóstico, pronós- la población para atender tico, curación y prevención algunas necesidades de de las enfermedades (OMS, atención a su salud. Estos 1977; Valdivia, 1986). Estos recursos y saberes no se cirse transmiten por tradición cunscriben a una cosmoviy verbalmente, de genera- sión específica, sino que es ción en generación, dentro un conocimiento compuesde los pueblos. Lo que quiere to de distintas medicinas decir que esta medicina es (alópata, tradicional, etc.). circunscrita, local, colectiva, Generalmente se practica anónima y lleva en lo pro- dentro del hogar o como fundo un mensaje universal primer plano en la atención (Valdivia,1986). De acuerdo a la salud antes de acudir a al concepto aceptado, los buscar atención de salud. sistemas locales de salud, son el complejo conjunto de Armonización de los sisprocesos, que constituyen la temas de salud conventotalidad de las acciones so- cional e indígenas ciales en salud en el nivel local, incluyendo pero no resn este documento se ha tringiéndose a la prestación utilizado el término aragrupados en la denominada Medicina Tradicional, los llamaremos Sistemas de Salud Tradicionales/ Sistemas de Salud Indígenas.
monización como sinónimo de conciliación, concertación o mediación y el término incorporación como sinónimo de asociación, ingreso o acceso (Ortega Cavero, D. 1991; Word-Office, 2000). Sin embargo, se reconoce la utilización de otras palabras para significar la necesidad de una colaboración entre los sistemas de salud indígena y el sistema de salud convencional. Al respecto, es importante tomar en cuenta que varios de estos términos pueden tener significados asociados a contextos sociales e históricos, no necesariamente óptimos para los pueblos indígenas. Por ejemplo, la palabra integración, como sinónimo de asimilación, está asociada a la tendencia de los años cuarenta de poner en práctica políticas para mejorar las condiciones de vida de las poblaciones indígenas, principalmente a través de un proceso de asimilación o integración a la llamada “sociedad nacional”. Como indica Stavenhagen, la sociedad nacional dominante, reflejada en la ideología nacionalista de la
clase media urbana blanca y mestiza, rechazaba completamente los ejes de trabajo indígena de la cultura nacional, de hecho, no les veía futuro alguno, salvo un pasado idealizado cuyo núcleo privilegiado eran los museos, o los veía como instrumento para conseguir divisas del turismo y de la venta de artesanías. Las políticas indigenistas, si bien fueron bien intencionadas, de hecho resultaron ser etnocidas. En su formulación, la representatividad indígena era simbólica (Stavenhagen, 1992). Cultura
a cultura puede ser definida como un patrón de creencias, pensamientos, valores, prácticas, comunicaciones, comportamientos - cosmovisión - e instituciones (familia, instituciones religiosas, económicas y políticas) que son características y sirven para preservar a un grupo social dado (Cross, Bagron, Dennis, and Isaacs, 1989; Pinderhughes, 1989). La etnia, la raza y el nivel socio-económico en varias combinaciones constituyen los dife-
rentes contextos culturales (Pinderhudghes, 1989), a lo que hay que añadir el ámbito geográfico.
determinan la forma que las diferentes culturas tienden de concebir el mundo y su lugar en él. Para el caso de los pueblos indígenas, deCada cultura, dentro de fine las relaciones del indisu proceso de desarrollo viduo con los otros indivihistórico, ha identificado duos, del individuo con la formas de responder a los sociedad, con la naturaleza, problemas fundamentales. con los seres espirituales y Estas respuestas, por su- se basa en el equilibrio, la puesto, no sólo obedecen a armonía y la integralidad. las dinámicas internas sino en gran medida a los con- Como se explica más adedicionamientos externos. lante, varias de las barreras En cuanto al problema es- presentes en la interacción pecífico de la enfermedad de las culturas, en este caso podemos decir que se han en el ámbito de los servicreado categorías, modelos, cios de salud, se debe a la ideas, prácticas, etc. muy falta de conocimiento de propios, que dependen de estos elementos del conla cosmovisión, la historia texto social y cultural de la social - y económica – y el población que está siendo ámbito geográfico - natura- atendida. leza - en el que se asienta cada cultura (Estrella 1977; Multiculturalidad Cáceres, 1988, Yánez del Pozo, 1995-1996). Por ello, ocos son los estudios estas respuestas no necesaque no describen a la riamente son idénticas ni población de las Américas válidas para todas las cul- como una población multuras. ticultural, es decir conformada por varias culturas. Cosmovisión Sin embargo, este concepto descriptivo, aunque muy a cosmovisión constitu- válido e importante, no ye un “eje conceptual” ubica a las diferentes culpor si misma. Supone un turas como actores sociales conjunto de elementos que en los procesos presentes
en la Región. La multiculturalidad es una realidad y la interculturalidad una acción interactiva de esas diferentes culturas. Interculturalidad
ediante la incorporación del enfoque intercultural a la salud lo que se propone es fortalecer a las culturas no dominantes y sensibilizar a las culturas dominantes al recalcar los aspectos similares entre las culturas y promover un proceso de aprendizaje multidireccional. En los paradigmas interculturales el concepto de la interculturalidad se comprende como un proceso social interactivo de reconocimiento y respeto para las diferencias políticas, económicas, sociales, culturales, lingüísticas de género y generacionales existentes en una y entre varias culturas, en un espacio dado, imprescindible para establecer una sociedad justa (OPS, 1998a). Para ejercer el principio de la participación social apoyado por la reforma del sector de la salud, la aplicación del enfo-
que intercultural de la salud debe basarse en los principios de diálogo, respeto por la diversidad cultural, la democracia cultural y la participación con interacción, consulta, consenso y colaboración de objetivos (OPS, 1998a). La meta de este proceso es contribuir al acceso equitativo a la atención de salud de calidad en función del suministro de la atención oportuna, eficaz y segura (calidad técnica), y en condiciones físicas y éticas adecuadas con calidez que determinen la aceptabilidad del usuario y el trato digno en la prestación de la atención de la salud (calidad percibida) (Omram, 1997; OPS, 1998; PAHO, 1998ª, OPS, 2005).
genizantes y no consideran las capacidades, ni la perspectiva de las poblaciones. El Análisis Sociocultural aplicado a los pueblos indígenas parte del reconocimiento oficial y respeto a estos pueblos, toma en cuenta las particularidades sociales, económicas, culturales, demográficas y políticas de las poblaciones y se constituye un marco de referencia para la generación de estrategias, políticas, planes, programas y proyectos, en este caso tendientes a contribuir al bienestar de los pueblos indígenas, pero que podría ser aplicado a otras poblaciones excluidas. A esta reflexión conceptual que intenta presentar la correlación y el efecto acumulaAnálisis Sociocultural tivo de las diferentes variables se le ha denominado esde la óptica conven- Análisis Sociocultural. cional, por lo general, al describir las condiciones de vida y el estado de salud de las poblaciones excluidas, se tiende a resaltar las carencias. Si bien los indicadores demográficos, socioeconómicos, de morbimortalidad, de recursos, acceso y cobertura son útiles y necesarios, son homo-
TALLER DE INTERCAMBIO DE EXPERIENCIAS SOBRE ESTÁNDARES DE CALIDAD EN LA ATENCIÓN DE LA SALUD DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS 7 – 9 de noviembre, 2005 Quito, Ecuador Lista de Participantes: 1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.	10.	11.	12.	13.	14.	15.	16.	17.
Dr. Guillermo Barragán, Ministerio de Salud, Ecuador. Dr. José Castro, Ministerio de Salud, Ecuador. Dr. Luis Felipe Codina, Punto Focal en Salud de los Pueblos Indígenas, OPS/OMS-Ecuador. Sr. Franklin Columba, Fundación Taitas y Mamas Yachaks, Quito, Ecuador. Dra. Miriam Conejo, Directora de Jambi Huasi, Federación Indígena y Campesina de Imbabura. Dr. Washington Estrella, Ministerio de Salud, Ecuador. Dr. Juan Fernández, Asesor en Calidad de Servicios de Salud, OPS/OMS. Dr. Rodolfo de Jesús Guzmán García, Programa Oportunidades, México. Antropólogo Edgard Magalhaes, Fundación Nacional de Salud, FUNASA, Brasil. Dr. Roberto Moreno, Ministerio de Salud, Panamá. Dr. Juan Naula, Director de la Dirección Nacional de Salud de los Pueblos Indígenas, Ministerio de Salud, Ecuador. Dr. Germán Ochoa, Ministerio de Salud, Ecuador. Sr. Javier Perugachi, Yachak, Jambi Huasi. Dr. Jorge Luis Prosperi, Representante de la OPS/OMS-Ecuador. Dra. Rocío Rojas, Asesora Regional en Salud de los Pueblos Indígenas, OPS/OMS. Dra. Luz Marina Vega, Coordinadora del Sistema de Salud Descentralizado del Municipio de Cotacachi. Dr. Igor Pardo Zapata, Ministerio de Salud, Bolivia.
TALLER ESTÁNDARES DE CALIDAD PARA EL DESARROLLO DE MODELOS DE SALUD INTERCULTURALES EN ZONAS CON PUEBLOS INDÍGENAS 5 de junio, 2007 Quito, Ecuador Lista de Participantes: 1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.	10.	11.	12.	13.	14.	15.	16.	17.	18.	19.	20.	21.	22.
Dr. Víctor Arauz, Punto Focal Salud de los Pueblos Indígenas, OPS-Ecuador. Lic. Ley Acosta, Dirección Provincial Salud de los Pueblos Indígenas, Pastaza. Lic. Olga Amboya, Dirección Provincial Salud de los Pueblos Indígenas, Morona Santiago. Dr. Alfredo Amores, Director Provincial de Salud de Orellana. Dr. Oswaldo Añapa, Dirección Provincial Salud de los Pueblos Indígenas, Esmeraldas. Dra. Cristina Beato, Directora Adjunta, OPS/OMS. Dra. Judith Cadena, Area #9, Guamaní, Ministerio de Salud. Ing. Rodrigo Cevallos, Consultor, OPS/OMS. Dra. Mirian Conejo, Directora de Jambi Huasi, Federación Indígena y Campesina de Imbabura. Lic. Pedro Cujilema, Dirección Provincial Salud de los Pueblos Indígenas, El Oro. Dr. José Luis Di Fabio, Gerente del Área de Tecnología, Asistencia e Investigación en Salud, OPS/OMS. Lic. Viviana Espinel, Dirección Provincial Salud de los Pueblos Indígenas, Napo. Dra. Vilma Inca, Dirección Provincial Salud de los Pueblos Indígenas, Guayas. Dr.Miguel Machuca, Epidemiólogo, OPS/OMS-Ecuador. Sra. Rosa Pomavilla, Dirección Provincial Salud de los Pueblos Indígenas, Cañar. Dr. Jorge Luis Prosperi, Representante de la OPS/OMS-Ecuador. Dra. Rocío Rojas, Asesora Regional en Salud de los Pueblos Indígenas, OPS/OMS. Dr. Luis Fernando Sarango, Rector de la Universidad Amawtay Wasi. Dra. Luz Marina Vega, Coordinadora del Sistema de Salud Descentralizado del Municipio de Cotacachi. Lic. Julia Venegas, Dirección Provincial Salud de los Pueblos Indígenas, Cotopaxi. Dra. Lety Viteri, Directora de la Dirección Nacional Salud de los Pueblos Indígenas. Dr. Francisco Yuquilema, Dirección Provincial Salud de los Pueblos Indígenas, Chimborazo.
Área de Tecnología, Atención de la Salud e Investigación Programa Regional Salud de los Pueblos Indígenas Organización Panamericana de la Salud Organización Mundial de la Salud 525 23rd Street NW Washington, DC 20037 www.paho.org
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