Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=SozR%204-1300%20%C2%A7%2044%20Nr.%206
Timestamp: 2019-10-20 15:26:42
Document Index: 205479894

Matched Legal Cases: ['§ 85', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 54', '§ 44', '§ 35', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 85', '§ 44', '§ 85', '§ 87', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 160', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 85', '§ 44', '§ 82', '§ 85', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 44']

BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 21/04 R - dejure.org
https://dejure.org/2005,2301
BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 21/04 R (https://dejure.org/2005,2301)
BSG, Entscheidung vom 22.06.2005 - B 6 KA 21/04 R (https://dejure.org/2005,2301)
BSG, Entscheidung vom 22. Juni 2005 - B 6 KA 21/04 R (https://dejure.org/2005,2301)
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Kassenärztliche Vereinigung - keine Rücknahme von bestandskräftigen Honorarbescheiden für die Vergangenheit - Ermessen
Rücknahme bestandskräftiger Honorarbescheide für die Vergütung der psychotherapeutischer Leistungen; Gewährung einer Nachvergütungen; Rechtsanspruch auf Rücknahme eines Verwaltungsaktes für die Vergangenheit; Verpflichtung zur Gleichbehandlung aller psychotherapeutischen ...
SGB V § 85; SGB X § 44 Abs. 2 S. 2
Bestandskraft von Honorarbescheiden
10-Pfennig-Punktwert: Keine Nachvergütung vor 1999
SG Reutlingen, 17.07.2002 - S 1 KA 3143/00
BSG, 12.11.2003 - B 6 KA 124/03 B
NZS 2006, 332
Sie habe indessen Anspruch auf eine Bescheidkorrektur und Nachvergütung gemäß § 44 Abs. 2 SGB X. Das in Satz 2 dieser Bestimmung eingeräumte Ermessen sei auf Null reduziert, weil die Beklagte - im Sinne des Urteils des BSG vom 22.6.2005 (B 6 KA 21/04 R = SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 14) - Einfluss darauf genommen habe, dass sie - die Klägerin - keine Widersprüche einlege.
Der vom BSG (SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 14) genannte Fall einer Einflussnahme der KÄV auf ihre Mitglieder, keine Rechtsbehelfe einzulegen, liege hier nicht vor.
Das LSG habe vorliegend einen atypischen Fall im Sinne des BSG-Urteils vom 22.6.2005 (SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 12 ff, insbes RdNr 13 f) angenommen, sodass eine Ermessensvorprägung im Sinne einer Bescheidkorrektur und Nachvergütung gegeben sei.
Denn Abs. 1 der Vorschrift betrifft nur Sozialleistungen, dazu gehört die Gewährung vertragsärztlichen Honorars aber nicht (…BSGE 82, 50, 51 = SozR 3-1300 § 44 Nr. 23 S 49; BSG SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 8) .
Bei ihnen handelt es sich auch, ausgehend von der Beanstandung der Klägerin, die höheres Honorar begehrt, um "nicht begünstigende" Verwaltungsakte, weil mit der Bewilligung des festgesetzten Honorars zugleich höheres Honorar versagt worden war (ebenso BSG SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 7) .
Eine Ermessensausübung kann nur daraufhin überprüft werden, ob die gesetzlichen Grenzen des Ermessens überschritten oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht wurde (§ 54 Abs. 2 Satz 2 SGG) , also nur darauf, ob ein Ermessensnichtgebrauch, -fehlgebrauch oder eine Ermessensüberschreitung vorliegt (BSG SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 10) .
Dabei ist auch zu prüfen, ob die Behörde in der Begründung ihrer Entscheidung die Gesichtspunkte erkennen lässt, von denen sie bei der Ausübung ihres Ermessens ausgegangen ist (§ 35 Abs. 1 Satz 3 SGB X; vgl dazu BSG SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 11;… s auch BSGE 82, 50, 53 = SozR 3-1300 § 44 Nr. 23 S 52) .
Hier ist zu berücksichtigen, dass die Korrektur früherer Honorarbescheide gemäß § 44 Abs. 2 Satz 2 SGB X - mit der Folge von Nachvergütungen für vergangene Quartale - zur Abweichung von dem aus § 85 Abs. 1 Satz 1 iVm Abs. 4 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V abzuleitenden Gebot führt, dass die von den Krankenkassen für ein Quartal geleisteten Gesamtvergütungen an diejenigen Ärzte und Psychotherapeuten zu verteilen sind, die in diesem Quartal an der vertragsärztlichen bzw -psychotherapeutischen Versorgung teilgenommen haben (zum sog Quartalsprinzip s zB BSG SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 13;… BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, jeweils RdNr 12;… BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 13, jeweils RdNr 43) .
Dies gilt zumal dann, wenn viele gleichgelagerte Nachvergütungsanträge im Raum stehen, wie es in den Verfahren BSGE 82, 50 (…= SozR 3-1300 § 44 Nr. 23) und BSG SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 der Fall war und auch vorliegend der Fall ist, und keine Rückstellungen zur Begleichung der Nachforderungen gebildet worden waren (vgl hierzu BSG SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 19) .
Aus dieser Struktur der gemäß § 44 Abs. 2 Satz 2 SGB X zu treffenden Ermessensentscheidung folgt, dass diese im Falle von Anträgen auf vertragsärztliche Nachvergütungen für Leistungen in früheren Quartalen nur in atypischen Fällen im Sinne einer Bescheidkorrektur und Nachvergütung vorgeprägt sein kann (BSG SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 14) .
Für diese Darlegung reicht es aus, im Bescheid den Grundsatz deutlich zu machen, dass die von den Krankenkassen für ein Quartal geleisteten Gesamtvergütungen an diejenigen Ärzte und Psychotherapeuten verteilt werden sollen, die in diesem Quartal an der vertragsärztlichen und -psychotherapeutischen Versorgung teilgenommen haben, und dass im Falle der davon abweichenden Gewährung von Nachzahlungen für vergangene Quartale angesichts der Vielzahl ähnlich liegender Fälle erhebliche Einbußen für die aktuellen Honoraransprüche zu befürchten wären (zu solchen Fällen s BSG SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 11 f und BSGE 82, 50, 53 ff = SozR 3-1300 § 44 Nr. 23 S 51 ff) .
Aus dem Urteil des Senats vom 22.6.2005 ergibt sich, dass auch eine intensive individuelle Betroffenheit nicht im Bescheid gewürdigt werden muss (s BSG SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 12 aE, zu einem Honorardefizit um 30-40 %) .
Das Interesse der Gesamtheit der Vertrags(zahn)ärzte ist einerseits darauf gerichtet, dass nach jedem Quartal die für die Honorarverteilung zur Verfügung stehenden Beträge möglichst umfassend und zeitnah ausgezahlt werden (vgl BSG SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 13).
Das Bundessozialgericht habe mit Urteil vom 22. Juni 2005 - B 6 KA 21/04 R - seine bisherige Rechtsauffassung bestätigt.
Diese Vorschrift ist jedoch auf vertragsärztliches Honorar nicht anzuwenden, weil dieses keine Sozialleistung im Sinne des § 44 Abs. 1 SGB X darstellt (allgemein BSG, Urteil vom 22. Juni 2005 - B 6 KA 21/04 R -, SozR 4-1300 § 44 Nr. 6;… BSGE 82, 50, 51 = SozR 3-1300 § 44 Nr. 23 S 49).
Die Entscheidung über die Rücknahme der bestandskräftigen Honorarbescheide - auch solche über die Teilnahme an der Erweiterten Honorarverteilung - steht danach im Ermessen der Beklagten (allgemein BSG, Urteil vom 22. Juni 2005 - B 6 KA 21/04 R -, SozR 4-1300 § 44 Nr. 6, Rn. 15 m.w.N.).
In einem solchen Fall ist die Beklagte auch nicht verpflichtet, bei ihrer auf generelle Erwägungen abstellenden Ermessensausübung als maßgeblichen Gesichtspunkt eine mögliche besondere individuelle Betroffenheit des Klägers zu berücksichtigen (vgl. BSG, Urteil vom 22. Juni 2005 - B 6 KA 21/04 R -, SozR 4-1300 § 44 Nr. 6, Rn. 19).
Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG sind nicht gegeben, nachdem in der höchstrichterlichen Rechtsprechung geklärt ist, dass § 44 Abs. 1 SGB X auf Honorarbescheide nicht anwendbar ist (BSG, Urteil vom 22. Juni 2005 - B 6 KA 21/04 R -, SozR 4-1300 § 44 Nr. 6; Urteil vom 18. März 1998 - B 6 KA 16/97 R -, BSGE 82, 50, 51).
Der Senat hat in unterschiedlichen Zusammenhängen mehrfach betont, dass die Vergütungsvorschriften so zu handhaben sind, dass die Gesamtvergütungen, die für ein bestimmtes Quartal entrichtet werden, möglichst vollständig und ausschließlich für die Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen in diesem Quartal zur Verfügung stehen (…zB BSGE 82, 50, 53 f = SozR 3-1300 § 44 Nr. 23 S 52;… BSGE 89, 62, 70 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 350; BSG SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 13).
Auch die berechtigten Belange der Krankenkassen können tangiert sein, wenn diese die Gesamtvergütung in gesetzeskonformer Höhe an die KÄV entrichten, die Vertragsärzte davon aber nur Teile erhalten, die eine angemessene Vergütung der von ihnen erbrachten Leistungen möglicherweise nicht gewährleisten (…BSGE 89, 90, 97 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 10;… BSGE 89, 62, 71 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 350; vgl Senatsurteil vom 22. Juni 2005 - B 6 KA 21/04 R - zur Nachvergütung psychotherapeutischer Leistungen).
Eine Psychotherapeutin, die bis 1998 Versicherte im Delegationsverfahren behandelt hat, kann die Nachzahlung von Honoraren nach einem Punktwert von 10,- Dpf auf der Grundlage des § 44 Abs. 2 SGB X beanspruchen, wenn die Kassenärztliche Vereinigung direkten oder indirekten Einfluss auf ihre Entscheidung genommen hatte, keinen Widerspruch gegen die ursprünglichen Honorarbescheide einzulegen (Anschluss an BSG SozR 4-1300 § 44 Nr. 6).
In Hinblick auf die danach von der Beklagten durchzuführende Ermessensprüfung, ob die Bescheide korrigiert werden sollen, ist nach der Rechtsprechung des BSG (…SozR 3-1300 § 44 Nr. 23; SozR 4-1300 § 44 Nr. 6) im Grundsatz entscheidend, dass im Falle der Korrektur in gleicher Weise einer Vielzahl von Aufhebungsanträgen anderer Vertragsärzte bzw. Psychotherapeuten stattgegeben werden müsste, weil für alle maßgeblich ist, dass die zugrunde liegenden HVM-Regelungen rechtswidrig sind.
Etwas anderes soll allerdings in atypischen Fällen gelten, die nach der BSG-Entscheidung vom 22. Juni 2005 (SozR 4-1300 § 44 Nr. 6) vor allem dann vorliegen, wenn die KV auf die Entscheidung ihrer Mitglieder, Rechtsmittel einzulegen, direkten oder indirekten Einfluss genommen hat, indem sie betroffene Ärzte durch entsprechende Hinweise von der Einlegung von Rechtsmitteln abgehalten oder sich insoweit zumindest mehrdeutig verhalten hat.
Liegt der genannte atypische Fall vor, ist das Ermessen der KV nach dem BSG-Urteil vom 22. Juni 2005 (SozR 4-1300 § 44 Nr. 6, RdNr 14) von vornherein iS der Bescheidkorrektur und Nachvergütung vorgeprägt.
Die Rechtslage ist jedoch auf der Grundlage der BSG-Entscheidung in SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 als geklärt anzusehen.
Das determiniert auch die Ausübung des Ermessens im Rahmen des § 44 Abs. 2 SGB X bei der Korrektur bestandskräftiger Honorarbescheide (vgl BSG SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 17 ff) .
Dieses Verfahren wurde mit Beschluss vom 27. September 2004 im Hinblick auf ein beim Bundessozialgericht (BSG) anhängiges Verfahren (Az.: B 6 KA 21/04 R) zum Ruhen gebracht, bei dem es unter anderem um die Anwendbarkeit des § 44 Abs. 2 Satz 2 SGB X gegangen war.
Die in der Sache B 6 KA 21/04 R ergangene Entscheidung des BSG kläre nicht die im vorliegenden Verfahren zu beantwortenden Fragen.
Der Senat hatte in dem vorliegenden Rechtsstreit in Übereinstimmung mit den Parteien im Hinblick auf das damals beim BSG anhängige Verfahren mit dem Az.: B 6 KA 21/04 R das Ruhen des Verfahrens angeordnet.
Im Hinblick auf das vorgenannte Urteil des BSG (Az.: B 6 KA 21/04 R) wäre es aber nicht ermessensfehlerhaft, wenn die Beklagte in dem Bemühen, die Belastung der Gesamtvergütung mit Nachzahlungen für die Vergangenheit so gering wie möglich zu halten, die Nachvergütung abgelehnt hätte.
Mit weiterem Urteil vom 22. Juni 2005 (Az.: B 6 KA 21/04 R) habe das BSG seine bisherige Rechtsauffassung bestätigt.
Das Ermessen der KÄV, ob sie inzwischen als rechtswidrig erkannte Honorarbescheide zurücknehme und Nachvergütungen leiste, sei nur im atypischen Fall von vornherein im Sinne der Bescheidkorrektur und Nachvergütung vorgeprägt, soweit sie nämlich auf die Entscheidung ihrer Mitglieder, Rechtsmittel einzulegen, direkten oder indirekten Einfluss genommen und für ihre entsprechenden Auskünfte gegebenenfalls einzustehen habe (vgl. BSG, Urteil vom 22. Juni 2005, B 6 KA 21/04 R, Juris Rdnrn. 20, 21).
Soweit keine atypischen Umstände im Einzelfall gegeben sind, etwa ein betroffener Arzt durch Hinweise der KÄV von der Einlegung von Rechtsmitteln abgehalten worden ist oder die KÄV sich insoweit zumindest mehrdeutig verhalten hat, ist es danach grundsätzlich nicht zu beanstanden, wenn sich die KÄV bei ihrer Weigerung zur Rücknahme bestandskräftiger Honorarbescheide "nur" darauf beruft, die Gesamtvergütung für das laufende Quartal nicht ohne Rechtspflicht durch Vorwegabzüge mindern zu wollen (BSG, Urteil vom 22. Juni 2005, a. a. O., Juris Rdnr. 26).
SG Marburg, 12.03.2008 - S 12 KA 1008/06
Kassenärztliche Vereinigung - Aufhebung bestandskräftiger Honorarbescheide - …
SG Marburg, 21.11.2007 - S 12 KA 1067/06
Kassenärztliche Vereinigung - Rücknahme von bestandskräftigen Honorarbescheiden …
SG München, 21.03.2017 - S 38 KA 812/16
Zur Möglichkeit der Aufhebung eines Honorarbescheides nach § 44 SGB X
LSG Hessen, 15.09.2008 - L 4 KA 42/08
Rücknahme eines rechtswidrigen Honorarbescheides
SG Marburg, 31.10.2007 - S 12 KA 333/07
Vertragsarzt - Kassenärztliche Vereinigung - Honorarabrechnung - Überprüfung …
SG Marburg, 29.11.2006 - S 12 KA 800/06
Keine Wiedereinsetzung bei Unkenntnis der höchstrichterlichen Rechtsprechung - …