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Timestamp: 2015-07-30 14:12:34
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Resolución 00000548 de 12-02-2010 (I) | Normatividad - actualicese.com
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Publicado: febrero 12, 2010
Última Actualización: marzo 4, 2010
Resolución 00000548 12-02-2010
Por la cual se reglamentan los Comités Técnico-Científicos, se establece el procedimiento de radicación, reconocimiento y pago de recobros ante el Fondo de Solidaridad y Garantía –Fosyga– y se dictan otras disposiciones aplicables durante el período de transición de que trata el artículo 19 del Decreto Legislativo 128 de 2010.
El Ministro de la Protección Social, en ejercicio de sus atribuciones legales, en especial las conferidas por el artículo 173 de la Ley 100 de 1993 y en desarrollo de los artículos 19 y 20 del Decreto Legislativo 128 de 2010,
Artículo 1º. Conformación de los Comités Técnico-Científicos. Las entidades administradoras de planes de beneficios, integrarán un Comité Técnico-Científico (CTC), que estará conformado por un (1) representante de la entidad administradora de planes de beneficios, según corresponda, un (1) representante de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) y un (1) representante de los usuarios.
Las EPS podrán conformar de manera independiente o asociarse con otras EPS para crear un sólo Comité Técnico-Científico por departamento o conjunto de departamentos.
La Entidades Promotoras de Salud, EPS, deberán reportar en debida forma a la Superintendencia Nacional de Salud el acta de conformación identificando sus integrantes y deberán someterse a todas las exigencias y requisitos establecidos por los respectivos organismos de control y regulación.
Parágrafo. Durante el periodo de transición de que trata el artículo 19 del Decreto Legislativo 128 de 2010, los Comités Técnico-Científicos de los que trata la presente resolución no requieren ser modificados, ni respecto de ellos debe realizarse una nueva convocatoria, salvo para elegir un nuevo miembro o para efectos de lo previsto en el inciso 2° de este artículo.
Artículo 2º. Requisitos de los miembros del Comité Técnico-Científico. Los miembros del Comité no podrán ser representantes legales, miembros de Junta Directiva, administradores y/o socios o tener vínculo laboral o contractual con compañías productoras y/o distribuidoras de medicamentos, insumos y/o dispositivos.
Parágrafo. Los miembros del Comité Técnico-Científico deberán suscribir una carta de compromiso que se entenderá presentada bajo la gravedad del juramento, en la cual manifiesten que a partir del momento de la aceptación del cargo y hasta su retiro, no recibirán ningún tipo de beneficio de compañías productoras y/o distribuidoras de medicamentos, insumos y/o dispositivos.
Artículo 3º. Elección de los representantes. Las entidades administradoras de planes de beneficios deberán realizar una convocatoria abierta, entre sus prestadores de servicios de salud, asociaciones de usuarios o usuarios, que permita la selección objetiva de los representantes en el Comité y sus suplentes personales, garantizando la participación democrática de las entidades y los usuarios, la cual deberá publicarse en un diario de amplia circulación local con 10 días de anterioridad. En todo caso, los miembros del Comité Técnico-Científico serán elegidos para un único período no mayor a dos años.
Artículo 4º. Funciones. El Comité Técnico-Científico tendrá las siguientes funciones:
Artículo 5º. Reuniones. El Comité Técnico-Científico se reunirá con la periodicidad requerida para tramitar oportunamente las solicitudes referentes a sus funciones y por lo menos una (1) vez a la semana. De sus decisiones se dejará constancia en un libro de actas debidamente foliadas y suscritas por los miembros del Comité, anexando los soportes utilizados como base de la decisión. Cuando no existan casos para someter a consideración del Comité, se dejará la respectiva constancia en el libro de actas.
Artículo 6º. Criterios para la evaluación, aprobación o desaprobación. El Comité Técnico-Científico deberá tener en cuenta para la evaluación, aprobación o desaprobación de los medicamentos y demás servicios médicos y prestaciones de salud, no incluidos tanto en el Manual de Medicamentos, como en el Manual de actividades, intervenciones y procedimientos del Plan Obligatorio de Salud, los siguientes criterios:
a) La prescripción de medicamentos y demás servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, sólo podrá realizarse por el personal autorizado de la entidad administradora de planes de beneficios. No se tendrán como válidas las transcripciones de prescripciones de profesionales que no hagan parte de la red de servicios de cada una de ellas.
b) Sólo podrán prescribirse medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud que se encuentren debidamente autorizados para su uso y ejecución o realización por las respectivas normas vigentes en el país como las expedidas por el Invima y las referentes a la habilitación de servicios en el Sistema de Garantía de la Calidad de los servicios de salud. También se podrán aprobar aquellos medicamentos cuyo uso, esté soportado en doctrina médica internacional, emitida por entidades de reconocido prestigio.
El Acta del Comité Técnico-Científico en la que se apruebe un medicamento “de marca comercial” deberá incluir un acápite específico en el cual el médico tratante que debe prescribir un medicamento bajo la denominación común internacional (denominación genérica), justifique que ya ha comprobado que para el usuario es mejor, desde el punto de vista médico, el medicamento de marca, debiendo justificar ante el Comité Técnico-Científico su necesidad médica, así también el Comité Técnico-Científico debe analizar desde la perspectiva médica la solicitud y tomar una decisión. (Sentencia T-760 de 2008).
Artículo 7º. Procedimiento para la evaluación, aprobación y desaprobación. Las prescripciones u órdenes médicas deberán ser presentadas al Comité Técnico-Científico por el médico tratante y se tramitarán conforme al siguiente procedimiento:
a) La o las prescripciones de medicamentos y su justificación, serán presentadas y debidamente sustentadas por escrito por el médico tratante, adjuntando la epícrisis o resumen de historia clínica; el nombre del medicamento utilizando la denominación común internacional; la identificación de su grupo terapéutico, principio(s) activo(s) individual (es) o combinado(s); concentración, forma farmacéutica, número de días/tratamiento, número de dosis/día y cantidad autorizada del medicamento solicitado y el nombre del medicamento en su denominación común internacional o de los medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del mismo grupo terapéutico que se remplazan o sustituyen, con la descripción de su principio(s) activo(s), concentración y forma farmacéutica, y el número de días/tratamiento y dosis equivalentes al medicamento autorizado, y si es necesario, la información sobre resultados de ayudas diagnósticas, información bibliográfica, situaciones clínicas particulares y casuística.
Parágrafo. El Acta del Comité Técnico-Científico se acompañará de la Certificación del Médico en el formato que se anexa a la presente resolución, copia de la epícrisis o resumen de la historia clínica y de la información sobre resultados de ayudas diagnósticas, información bibliográfica y otros soportes considerados para la toma de la decisión.
Artículo 8º. Excepciones. El procedimiento para la evaluación, aprobación y desaprobación previsto en el artículo 7º de la presente resolución, no se realizará de manera previa a la prestación del servicio cuando dicha prestación o el suministro del medicamento se requiera para evitar un riesgo inminente o un grave peligro para la vida del paciente. El referido procedimiento se adelantará una vez suministrada la prestación, para lo cual en todo caso, se deberá dar cumplimiento a los criterios de autorización establecidos en esta resolución.
Procedimiento para radicación, reconocimiento y pago de recobros al Fosyga por concepto de medicamentos, servicios médicos o prestaciones de salud no incluidos en el POS y fallos de tutela
Artículo 9º. Requisitos generales para la radicación de las solicitudes de recobro. Las solicitudes de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el POS autorizados por el Comité Técnico-Científico o por fallos de tutela, deberán diligenciarse en el formato “FORMULARIO RADICACIÓN DE SOLICITUDES DE RECOBROS” y su anexo “RELACIÓN DE SOLICITUDES DE RECOBRO” que se adoptan a través de la presente resolución y se acompañarán de los siguientes documentos:
c) Lista de precios vigentes de medicamentos, insumos y/o dispositivos del Plan Obligatorio de Salud – POS, de los proveedores de la entidad. Este documento deberá actualizarse cada vez que se presente alguna novedad, evento en el cual, deberán ser remitidos dentro de los quince (15) días siguientes a la ocurrencia de la misma.
d) Certificación de los integrantes del Comité Técnico-Científico registrado ante la Superintendencia Nacional de Salud. Esta certificación sólo deberá actualizarse cuando se modifique uno o varios de los integrantes del Comité, previo registro ante la Superintendencia Nacional de Salud.
Parágrafo. Los documentos relacionados en el presente artículo se deberán presentar por una sola vez, salvo que se hubiese presentado alguna modificación, caso en el cual deberá anexarse el documento correspondiente en el recobro siguiente a dicha modificación, o en el plazo señalado.
Artículo 10. Requisitos especiales para la radicación de recobros por medicamentos, dispositivos médicos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el POS y autorizados por el Comité Técnico-Científico. Los recobros deben radicarse en la dependencia de correo y radicación del Ministerio de la Protección Social o de la entidad que se defina para tal efecto, diligenciando el formulario establecido para el efecto, allegando los siguientes documentos:
1. Formato de “SOLICITUD DE RECOBRO POR CONCEPTO DE MEDICAMENTOS, SERVICIOS MÉDICOS O PRESTACIONES EXCEPCIONALES EN SALUD – CTC”, numerada consecutivamente por cada paciente, el cual se adopta en la presente resolución y que deberá diligenciarse en su totalidad.
6. Justificación de la necesidad clínica del insumo o procedimiento. Si se trata de medicamentos en su denominación de marca, la autorización deberá cumplir con las condiciones de que trata la Sentencia T-760 de 2008, así: “a) el médico tratante debe prescribir el medicamento bajo la denominación común internacional (genérico), salvo que ya hubiese comprobado que para el usuario es mejor, desde el punto de vista médico, el medicamento de marca; b) Si el médico tratante prescribe un medicamento de marca, debe justificar ante el Comité Técnico-Científico su necesidad médica; c) El Comité Técnico-Científico debe analizar desde la perspectiva médica la solicitud y, en caso de autorizar el medicamento de marca, acompañar la solicitud de reembolso con la correspondiente justificación. Adicionalmente, d) De existir dicha justificación no se podrá glosar la solicitud alegando ‘principio activo en POS’, y e) El monto a reembolsar deberá corresponder a lo que la EPS no está legal y reglamentariamente obligada a asumir de la determinación de calidad, seguridad, eficacia y comodidad para el paciente, y que tal decisión se funda en la opinión científica de expertos en la respectiva especialidad y los efectos que concretamente tendría el tratamiento o el medicamento en el paciente”.
Parágrafo 1°. Los documentos de que trata este artículo para cada solicitud de recobro deberán estar debidamente legajados y foliados con sujeción estricta al orden señalado en el presente artículo.
Artículo 11. Requisitos especiales de la radicación de recobros originados en fallos de tutela. Toda solicitud de recobro que deba ser reconocida y pagada por el Fosyga derivada de un fallo de tutela, deberá presentarse ante el administrador fiduciario de los recursos del Fosyga, diligenciando el formulario establecido para su procedimiento.
a) Formato de “SOLICITUD DE RECOBRO POR CONCEPTO DE PRESTACIONES ORDENADAS POR FALLOS DE TUTELA” numerado consecutivamente por cada paciente, el cual se adopta en la presente resolución y que deberá diligenciarse en su totalidad.
Parágrafo 1º. Los documentos de que trata este artículo para cada solicitud de recobro, deberán estar debidamente legajados y foliados con sujeción estricta al orden señalado en el presente artículo.
Parágrafo 2º. La entidad reclamante deberá garantizar el adecuado embalaje y envío de los recobros, la calidad y nitidez de los documentos de soporte.
Artículo 12. Término para radicar las solicitudes de recobro. Las entidades administradoras de planes de beneficios, en cumplimiento de lo señalado por el Decreto Legislativo 128 de 2010, respecto de las prestaciones de servicios ocurridas con posterioridad a la entrada en vigencia del Decreto Legislativo ya mencionado, deberán tramitar y presentar en debida forma, las solicitudes de recobro ante el Fosyga autorizados por el Comité Técnico-Científico u ordenados mediante fallo de tutela, dentro de los dos (2) meses siguientes a la fecha de ocurrencia del evento o nacimiento de la obligación, según corresponda.
Parágrafo. Las prestaciones de servicios cuya ocurrencia sea anterior a la fecha de entrada en vigencia del Decreto Legislativo 128 de 2010, contarán con el plazo previsto en las normas anteriores para ello.
Artículo 13. Término para estudiar la procedencia y valor del pago de las solicitudes de recobro. El Ministerio de la Protección Social o la entidad que se defina para tal efecto, deberá adelantar el estudio de la solicitud de recobro, dentro de los dos (2) meses siguientes a su radicación.
Una vez radicada la solicitud de recobro y previo al proceso de auditoría, el último día hábil del mismo mes de la radicación, el Ministerio de la Protección Social o la entidad que se defina para tal efecto, realizará un pago a la entidad recobrante equivalente al 50% del valor global de las solicitudes presentadas a través de los formatos MYT01 y MYT02 de manera oportuna, previa certificación por parte del encargo fiduciario de los recursos del Fosyga y del concepto de procedibilidad del Supervisor / Interventor del mismo, sobre los valores a pagar. Previa certificación de procedencia de pago y concepto de procedibilidad, el Ministerio de la Protección Social o la entidad que se defina para tal efecto, ordenará el giro del 50% restante, una vez efectuado el proceso de auditoría integral en el plazo de dos meses ya anotado.
El pago previo a la auditoría sólo aplicará cuando se hubiere presentado la autorización de descuento automático contra los resultados del proceso de compensación, suscrita por el representante legal de la entidad recobrante, el cual se deberá presentar por una única vez en documento independiente, como anexo físico y electrónico al formato “FORMULARIO RADICACIÓN DE SOLICITUDES DE RECOBROS” y su anexo “RELACIÓN DE SOLICITUDES DE RECOBRO”.
Cuando la solicitud de recobro se presente por un valor mayor al que corresponde, por incluir prestaciones, servicios, insumos o medicamentos incluidos en el POS, se pagará sólo el valor correspondiente a las prestaciones excepcionales en salud.
Parágrafo 1º. Las tarifas a las que se refiere el presente artículo sólo serán aplicables a los eventos y prestaciones ocurridas con posterioridad a la publicación de la presente resolución y de los precios máximos de recobro, conforme se vayan publicando.
Parágrafo 2º. En el evento en que la EPS hubiere presentado en el último trimestre un porcentaje de glosa equivalente al 20% o menos, podrá solicitar que el porcentaje de pago del que trata el inciso 2º del presente artículo sea del 60%.
Parágrafo 3º. El resultado de la aplicación del porcentaje del pago previo a la auditoría debe comunicarse al representante legal de la entidad recobrante, mediante comunicación electrónica que deberá señalar su fecha de expedición y una relación del número de recobro y del número de radicación del recobro.
Artículo 14. Término para radicar las solicitudes de recobro. Las entidades administradoras de planes de beneficios, deberán presentar las solicitudes de recobro dentro de los quince (15) primeros días calendario de cada mes.
Artículo 15. Causales de rechazo de las solicitudes de recobro. Las solicitudes de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos, servicio médico o prestación excepcional en salud autorizados por Comité Técnico-Científico o por fallos de tutela serán rechazadas en forma definitiva, por las causales y códigos que se señalan a continuación:
Parágrafo 1º: Cuando la entidad recobrante realice la acción señalada en el literal z) del presente artículo, deberá reconocer el valor de los gastos en el que incurra la entidad encargada de surtir el trámite de auditoría y el encargo fiduciario de los recursos del Fosyga deberá reportarlo ante la Superintendencia Nacional de Salud. Este valor será descontado en los términos de la autorización de descuento automático a la que se refiere el literal f) del artículo 9° de la presente resolución. Parágrafo 2º. Las causales previstas en los literales e) y f) del presente artículo, no serán aplicables cuando se trate de recobros por prestaciones sucesivas y dichos documentos fueron aportados en la primera solicitud y se identifica el recobro en el que obran los documentos presentados inicialmente.
Parágrafo 3º. Para medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el POS y autorizados por el Comité Técnico-Científico no habrá lugar a la aplicación de las causales de rechazo previstas en los literales q) y r) del presente artículo, cuando se trate del suministro de medicamentos y/o prestación de servicios en las excepciones consagradas en el artículo 8º de la presente resolución.
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