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Timestamp: 2016-10-24 12:33:40+00:00
Document Index: 104859994

Matched Legal Cases: ['ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 12', 'art. 31', 'art. 33', 'art. 31', 'art. 33', 'art. 17', 'art. 17', 'art. 31', 'art. 1', 'art. 110', 'art. 102', 'art. 103', 'art. 28', 'art. 1', 'art. 31', 'art. 1', 'art. 31']

Meyer et Ferrari, Maeschi, suppl�ant; Beauverd, Greffier
Arr�t du 17 octobre 2000
A.- G.________ est assur� contre les maladies aupr�s de la caisse-maladie SUPRA. Diff�rents traitements dentaires, consistant notamment dans la pose d'implants, lui ont �t� prodigu�s de d�cembre 1995 � d�cembre 1996 par la doctoresse T.________, dentiste, et, du 12 ao�t au 10 septembre 1996, � l'Institut de m�decine dentaire de l'Universit� X.________. G.________ en a demand� la prise en charge � sa caisse-maladie en all�guant qu'il s'agissait des suites d'accidents. Dans les d�clarations d'accidents qu'il a remplies en octobre 1997, il a invoqu� un accident de ski en 1975 et un accident domestique en 1988.
Par d�cision du 19 ao�t 1998, la SUPRA a refus� la prise en charge des traitements dentaires r�sultant des deux accidents annonc�s, acceptant d'intervenir pour les cons�quences d'un accident avec l�sion dentaire survenu en 1997.
A la suite de l'opposition de l'assur�, la caisse-maladie a confirm�, le 7 octobre 1998, son refus de prise en charge.
B.- G.________ a d�f�r� cette d�cision au Tribunal des assurances du canton de Vaud. Par jugement du 3 novembre 1999, son recours a �t� partiellement admis dans la mesure o� la d�cision portant sur les suites de l'accident de 1997 a �t� annul�e d'office. Pour le surplus, la juridiction cantonale a confirm� la d�cision de la caisse-maladie.
C.- L'assur� interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il demande implicitement l'annulation.
Il conclut � ce que la caisse-maladie soit tenue de prendre en charge les suites de ces accidents selon des modalit�s � d�terminer.
La SUPRA a conclu au rejet du recours, alors que l'Office f�d�ral des assurances sociales n'a pas pr�sent� de d�termination.
En revanche, dans la mesure o� aucune d�cision n'a �t� rendue, la contestation n'a pas d'objet, et un jugement sur le fond ne peut pas �tre prononc� (ATF 119 Ib 36 consid. 1b, 118 V 313 consid. 3b et les r�f�rences cit�es).
En l'esp�ce, le litige porte sur la prise en charge des frais de traitement dentaire par la caisse intim�e. En revanche, dans la mesure o� le recourant para�t �galement solliciter la prise en charge des frais r�sultant d'une affection � l'ou�e, ses conclusions sont irrecevables.
2.- Le droit d'�tre entendu est une garantie constitutionnelle de caract�re formel, dont la violation doit entra�ner l'annulation de la d�cision attaqu�e, ind�pendamment des chances de succ�s du recourant sur le fond (ATF 124 V 183 consid. 4a, 122 II 469 consid. 4a et les arr�ts cit�s).
La jurisprudence a d�duit du droit d'�tre entendu, en particulier, le droit pour le justiciable de s'expliquer avant qu'une d�cision ne soit prise � son d�triment, celui de fournir des preuves quant aux faits de nature � influer sur le sort de la d�cision, celui d'avoir acc�s au dossier, celui de participer � l'administration des preuves, d'en prendre connaissance et de se d�terminer � leur propos (ATF 124 I 51 consid. 3a, 242 consid. 2, 124 II 137 consid. 2b, 124 V 181 consid. 1a, 375 consid. 3b et les r�f�rences).
Dans le cas particulier, alors que le litige d�termin� par la d�cision sur opposition ne portait que sur le refus de la caisse intim�e de prendre en charge les frais de traitement dentaire li�s aux accidents annonc�s de 1975 et 1988, les premiers juges ont annul� d'office la d�cision de la caisse qui acceptait de prendre en charge les cons�quences d'un accident de 1997, sans m�me avoir donn� � l'assur� l'occasion de s'exprimer sur cette question. Cette violation manifeste du droit d'�tre entendu entra�ne l'annulation du jugement cantonal sur ce point, en particulier du chiffre II du dispositif.
3.- Sous le r�gime de la LAMA, les mesures dentaires ne constituaient pas, en principe, des traitements m�dicaux au sens de l'art. 12 al. 2 ch. 1 et 2 LAMA, de sorte qu'elles n'�taient pas � la charge des caisses-maladie au titre de l'assurance des soins m�dicaux et pharmaceutiques.
Le nouveau droit de l'assurance-maladie a apport� une r�forme des prestations obligatoires pour les soins dentaires.
Selon l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance prend en charge les co�ts des soins dentaires :
c. s'ils sont n�cessaires pour traiter une maladie grave
ou ses s�quelles.
Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil f�d�ral de d�signer en d�tail les prestations pr�vues par l'art. 31 al. 1 LAMal. A l'art. 33 let. d OAMal, le Conseil f�d�ral a d�l�gu� � son tour cette comp�tence au D�partement f�d�ral de l'int�rieur (DFI). Le DFI a fait usage de cette d�l�gation aux art. 17 � 19a de l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS; RS 832. 112.31).
Au vu des renseignements m�dicaux figurant au dossier, la nature des affections dont souffre G.________ ne rel�ve manifestement pas de l'un des �tats de fait m�dicaux mentionn�s aux art. 17 � 19a OPAS. A juste titre, le recourant ne le pr�tend d'ailleurs pas. Il s'ensuit qu'il n'existe pas une obligation de prester � charge de l'assurance-maladie fond�e sur l'art. 31 al. 1 LAMal.
4.- a) Selon l'art. 1er LAMal, l'assurance-maladie sociale couvre d�sormais non seulement la maladie, mais aussi l'accident et la maternit�. Les accidents ne sont toutefois couverts que dans la mesure o� ils ne sont pas pris en charge par une assurance-accidents, qu'elle soit obligatoire ou priv�e. Dans ce domaine, l'assurance-maladie sociale remplit ainsi � la fois un r�le subsidiaire et compl�mentaire : subsidiaire quand elle a pour t�che de combler dans ce domaine des lacunes d'assurances en raison de sa fonction suppl�tive; compl�mentaire lorsqu'elle peut �tre amen�e � prendre en charge des frais non couverts ou couverts partiellement par une assurance-accidents (cf.
message du Conseil f�d�ral concernant la r�vision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, in: FF 1992 I 123; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 162 sv.).
En mati�re d'application du droit dans le temps se pose la question des frais de traitement pour les s�quelles tardives ou les rechutes d'accidents qui se sont produits avant l'entr�e en vigueur de la LAMal le 1er janvier 1996, lorsque ni un assureur social tenu prioritairement selon l'art. 110 OAMal, ni un autre assureur tenu en vertu de l'art. 102 al. 4, derni�re phrase, LAMal n'ont � en r�pondre.
Selon le syst�me de la loi et les buts fix�s par le l�gislateur, c'est normalement � l'assurance-maladie qui couvre l'assur� au moment du traitement qu'il incombe de prester. Cette r�gle d�coule au demeurant de la disposition de l'art. 103 al. 1 LAMal qui se r�f�re � la date du traitement et non pas par exemple � celle de l'�v�nement assur� ou de l'envoi de la facture. En mati�re d'assurance-maladie en effet, la date de la survenance de la maladie ou de sa premi�re apparition n'est pas d�cisive pour d�terminer l'obligation de prester de l'assurance. Au vu de l'art. 28 LAMal qui met sur un pied d'�galit� les prestations en cas de maladie et d'accident, on doit en d�duire que lorsque les conditions de l'art. 1er al. 2 let. b LAMal sont donn�es, il en va de m�me de la prise en charge par l'assureur-maladie, tenue au moment du traitement, des soins pour les suites tardives ou la rechute d'un accident.
Comme l'art. 31 al. 2 LAMal met � la charge de l'assurance obligatoire des soins les co�ts des l�sions du syst�me de la mastication caus�s par un accident selon l'art. 1er al. 2 let. b, il s'ensuit que, comme pour d'autres s�quelles d'accident, c'est la date du traitement qui est d�terminante pour fixer l'obligation �ventuelle de prester de l'assurance-maladie (cf. RAMA 1998 no KV 33 p. 284 consid. 2).
b) Dans le cas d'esp�ce, on ignore si le recourant a �t� au b�n�fice d'une assurance-accidents au moment d�terminant, auquel cas l'obligation de prester de la caisse intim�e devrait �tre ni�e sans plus ample examen. Cette question peut cependant rester ouverte en raison du sort du litige, comme on le verra.
En revanche, il y a lieu d'admettre que d�s lors que les l�sions dentaires constitueraient des s�quelles tardives des accidents annonc�s, l'intim�e aurait, sur le principe, � r�pondre des frais de traitement selon l'art. 31 al. 2 LAMal.
5.- a) Le droit � des prestations d�coulant d'un accident suppose tout d'abord, entre l'�v�nement dommageable de caract�re accidentel et l'atteinte � la sant�, un lien de causalit� naturelle. Savoir si un tel lien existe est une question de fait, g�n�ralement d'ordre m�dical, qui doit �tre r�solue selon la r�gle du degr� de vraisemblance pr�pond�rante.
Il ne suffit pas en effet que l'existence d'un rapport de cause � effet soit simplement possible ou probable.
En droit des assurances sociales, il n'existe pas un principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assur� (RAMA 1999 no U 349 p. 478 consid. 2b); le d�faut de preuve va au d�triment de la partie qui entendait tirer un droit du fait non prouv�.
b) En l'esp�ce, selon les renseignements m�dicaux au dossier, les traitements dentaires ont consist� selon la doctoresse T.________, dans la pose d'implants destin�s � remplacer des reconstructions proth�tiques effectu�es ant�rieurement par d'autres m�decins-dentistes. Les accidents d�crits par le recourant �taient susceptibles de provoquer ce genre de l�sions dentaires (l�sions des structures nourrici�res et de soutien, n�crose lente et abc�s).
Enfin, ces affections �taient dues, certainement et de mani�re hautement probable, � ces accidents, sous r�serve que le constat date de deux � trois ans apr�s l'accident.
Un lien de causalit� entre les accidents annonc�s huit et vingt-deux ans apr�s leur survenance et le traitement dentaire en litige n'appara�t d�s lors pas �tabli au degr� de vraisemblance pr�pond�rante requis, faute de constatations m�dicales op�r�es dans le d�lai utile. On doit ainsi consid�rer que ces l�sions constituent une hypoth�se parmi d'autres sans qu'il soit possible m�dicalement d'en d�terminer pr�cis�ment l'origine, au vu du temps �coul� entre les accidents et les constatations m�dicales. D'ailleurs, la difficult� particuli�re d'apporter des renseignements m�dicaux dans un tel cas appara�t d�j� lorsque le recourant all�gue pour sa part qu'il y a eu � la fois soins aux dents ab�m�es et repositionnement d'une partie de la dentition non malade.
Faute de constituer des s�quelles tardives d'accidents, les traitements n�cessaires ne sont en cons�quence pas � la charge de l'intim�e.
annul�s. Le recours est rejet� pour le surplus.