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Timestamp: 2016-10-28 23:36:57
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Matched Legal Cases: ['Art. 14', 'BGE', 'BGE', 'Art. 14', 'BGE', 'Art. 43', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 14', 'Art. 14', 'Art. 14', 'Art. 14', 'BGE', 'Art. 14', 'BGE', 'Art. 14', 'Art. 14', 'BGE', 'Art. 14', 'Art. 14', 'Art. 14', 'Art. 14', 'BGE', 'Art. 14', 'Art. 14', 'Art. 14', 'Art. 14', 'BGE', 'Art. 14', 'Art. 14', 'Art. 26', 'Art. 14', 'Art. 14', 'Art. 14', 'Art. 14', 'Art. 26']

111 V 329
111 V 32962. Urteil vom 16. September 1985 i.S. G�ttinger gegen OSKA-Krankenversicherung und Versicherungsgericht des Kantons Z�rich
Restitution de prestations allou�es par des caisses-maladie. Dans le domaine de l'assurance-maladie sociale �galement, la restitution de prestations en esp�ces accord�es en vertu d'une d�cision entr�e en force ne peut �tre exig�e qu'aux conditions applicables � la reconsid�ration de d�cisions formellement pass�es en force. Cela vaut aussi lorsque les prestations � restituer n'ont pas �t� allou�es par une d�cision formelle (consid. 1). Art. 14 al. 4 et 6 LAMA: Indemnit� journali�re en cas de maternit�. - Une caisse-maladie n'a le droit de supprimer ou de r�duire la couverture de l'assurance d'une indemnit� journali�re, sans le consentement de l'assur�e, que lorsque cette derni�re ne peut raisonnablement plus avoir d'int�r�t au maintien de l'assurance ou de la couverture dont elle b�n�ficiait jusqu'alors (consid. 2b). - L'application de l'art. 14 al. 4 LAMA pr�suppose l'intention de cesser ou de r�duire, d�finitivement, l'exercice d'une activit� lucrative (consid. 2b). - En cas de contestation sur l'observation du d�lai de quatre semaines institu� par l'art. 14 al. 4 LAMA, il faut op�rer un calcul � partir de la date pr�visible de la naissance qui a �t� d�termin�e par le m�decin; on ne doit pas proc�der � un calcul r�trospectif depuis le jour effectif de la naissance (consid. 3a). - L'assur�e b�n�ficie �galement du droit pr�f�rentiel lorsqu'elle ne peut, pour raison de maladie, observer le d�lai de quatre semaines pr�vu � l'art. 14 al. 4 LAMA (consid. 3b). - Pour d�terminer � partir de quand l'assur�e peut au plus t�t b�n�ficier des prestations pour la p�riode pr�c�dant la naissance, conform�ment � l'art. 14 al. 6 LAMA, il faut se fonder sur la date effective de la naissance (consid. 3b). - Lorsque l'activit� lucrative ne cesse pas plus de quatre semaines avant l'accouchement, on ne peut opposer � l'assur�e qu'elle ne subit aucune perte de gain en raison de l'abandon d�finitif d'une activit� professionnelle (consid. 4). Faits � partir de page 330
BGE 111 V 329 S. 330
A.- Regula G�ttinger war bei der OSKA-Krankenkasse f�r ein Krankengeld von Fr. 50.-- versichert. Sie f�hrt ein kleines BGE 111 V 329 S. 331Wollwarengesch�ft. Auf anfangs Oktober 1982 legte sie im Hinblick auf die bevorstehende Geburt die Arbeit im Verkauf nieder. Die Geburt fand am 9. November 1982 statt. Auf Anfrage der Kasse teilte Regula G�ttinger am 21. Dezember 1982 mit, dass sie seit dem 1. Oktober 1982 "keine bezahlte Arbeit verrichte" (vorgedruckter Formularteil). In der Folge richtete die Kasse insgesamt 70 Taggelder zu Fr. 50.-- aus (Art. 14 Abs. 6 KUVG).
Mit Schreiben vom 26. Januar 1983 ersuchte Regula G�ttinger die Kasse, die Krankengeldversicherung auf Fr. 5.-- herabzusetzen; da sie zur Zeit nicht berufst�tig sei, ben�tige sie das hohe Taggeld nicht mehr. Am 28. Februar 1983 teilte die Kasse Regula G�ttinger mit, es seien zu Unrecht Krankengelder in der H�he von Fr. 50.-- pro Tag ausbezahlt worden; das Krankengeld k�nne herabgesetzt werden, wenn die Erwerbst�tigkeit mehr als vier Wochen vor der Niederkunft aufgegeben werde. Da zwischen dem 1. Oktober und dem 9. November 1982 mehr als vier Wochen l�gen, werde die Taggeldversicherung r�ckwirkend auf den 1. Oktober 1982 auf Fr. 5.-- reduziert und die zuviel bezogenen Krankengelder von insgesamt Fr. 3150.-- w�rden zur�ckgefordert. Damit war Regula G�ttinger nicht einverstanden, wobei sie sich haupts�chlich darauf berief, sie habe die Arbeit auf anfangs Oktober 1982 aufgegeben, weil ihr Arzt den Geburtstermin rechnerisch auf anfangs November 1982 festgelegt habe. Am 11. August 1983 erging eine dem Kassenschreiben vom 28. Februar 1983 entsprechende Verf�gung.
B.- Hiegegen erhob Regula G�ttinger Beschwerde und beantragte sinngem�ss die Aufhebung der Verf�gung vom 11. August 1983. In der Begr�ndung machte sie unter anderem geltend, sie habe ihre Arbeit aus medizinischen Gr�nden bereits auf Ende September 1982 niedergelegt. Sie betreibe sodann nach wie vor ihr eigenes Wollwarengesch�ft und habe ab Oktober 1982 bezahlte Aushilfskr�fte beigezogen.
Mit Entscheid vom 1. November 1983 wies das Versicherungsgericht des Kantons Z�rich die Beschwerde ab.
C.- Regula G�ttinger l�sst Verwaltungsgerichtsbeschwerde f�hren mit dem Antrag, "die Verf�gung der Beschwerdegegnerin vom 11. August 1983 sowie das angefochtene Urteil seien aufzuheben und es sei die Taggeldversicherung per 1. Februar 1983 von Fr. 50.-- auf Fr. 5.-- zu reduzieren ... und von der R�ckerstattung der ab 1. Oktober 1982 ausgerichteten Taggelder im Betrage von Fr. 3150.-- abzusehen..." BGE 111 V 329 S. 332
Die Kasse beantragt Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung schliesst auf Gutheissung.
1. Gem�ss Art. 43 der Statuten der Krankenkasse OSKA und konstanter Rechtsprechung (BGE 103 V 153, BGE 102 V 99 Erw. 1; RSKV 1982 Nr. 490 S. 131 Erw. 1b und 1981 Nr. 439 S. 48 Erw. 4 mit Hinweisen) sind unrechtm�ssig bezogene Kassenleistungen vom Mitglied zur�ckzuerstatten. Dabei ist zu beachten, dass auch auf dem Gebiet der sozialen Krankenversicherung eine rechtskr�ftig verf�gte Geldleistung nur unter den Voraussetzungen zur�ckgefordert werden kann, wie sie f�r die Wiedererw�gung formell rechtskr�ftiger Verf�gungen gelten (RKUV 1984 Nr. K 578 S. 109 Erw. 2a). Die Verwaltung kann eine formell rechtskr�ftige Verf�gung, welche nicht Gegenstand einer materiellen gerichtlichen Beurteilung gebildet hat, in Wiedererw�gung ziehen, wenn sie zweifellos unrichtig und ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (BGE 110 V 178 Erw. 2a mit Hinweisen). Diese Grunds�tze gelten auch dann, wenn die zur R�ckforderung Anlass gebenden Leistungen formlos verf�gt worden sind (BGE 107 V 181 Erw. 2a, BGE 102 V 17 Erw. 3a; RKUV 1984 Nr. K 578 S. 109 Erw. 2a; RSKV 1982 Nr. 514 S. 276 Erw. 5).
2. a) Nach Art. 14 Abs. 1 KUVG haben die Krankenkassen bei Schwangerschaft und Niederkunft die gleichen Leistungen wie bei Krankheit zu gew�hren, sofern die Versicherte bis zum Tag ihrer Niederkunft w�hrend wenigstens 270 Tagen, ohne Unterbrechung von mehr als drei Monaten, Mitglied von Kassen gewesen ist. Nach Art. 14 Abs. 4 d�rfen Versicherte, die ihre Erwerbst�tigkeit nicht fr�her als vier Wochen vor ihrer Niederkunft aufgeben, vor Ablauf der Bezugsdauer gem�ss Abs. 6 nicht in eine niedrigere Krankengeldklasse versetzt werden. Die Versicherte hat Anspruch auf das versicherte Krankengeld, sofern sie keine gesundheitssch�dliche Arbeit verrichtet. Gem�ss Art. 14 Abs. 6 KUVG erstrecken sich die Leistungen bei Mutterschaft auf zehn Wochen, wovon mindestens sechs nach der Niederkunft liegen m�ssen.
Mit Art. 14 Abs. 4 KUVG wollte der Gesetzgeber das unbefriedigende Ergebnis vermeiden, dass eine Versicherte, welche wegen einer bevorstehenden Niederkunft ihre Stelle aufgibt, unverz�glich in eine tiefere Taggeldklasse versetzt wird und damit eines h�heren BGE 111 V 329 S. 333Taggeldanspruchs verlustig geht, obwohl m�glicherweise jahrelang verh�ltnism�ssig hohe Krankengeldpr�mien bezahlt worden waren (BBl 1961 I 1437).
b) Art. 14 Abs. 4 KUVG bestimmt nicht, unter welchen Voraussetzungen die Krankenkassen bei Schwangeren eine Versicherungsdeckung herabsetzen d�rfen. F�r diese Frage gilt der Grundsatz, dass eine Krankenkasse nur dann ohne Einwilligung des Mitgliedes die Krankengeldversicherung aufheben oder die Deckung vermindern darf, wenn die Betroffene am Fortbestand oder am bisherigen Mass der Versicherung vern�nftigerweise kein Interesse mehr haben kann. Das trifft im Hauptanwendungsfall regelm�ssig dann zu, wenn die Versicherte die Erwerbst�tigkeit endg�ltig aufgibt oder f�r dauernd reduziert und die Taggeldversicherung dadurch ganz oder teilweise gegenstandslos wird (siehe RSKV 1982 Nr. 475 S. 34 und 1981 Nr. 455 S. 156, f�r die Ausnahmen vgl. BGE 107 V 162 Erw. 1 und RSKV 1982 Nr. 475 S. 34). Art. 14 Abs. 4 KUVG begr�ndet eine Einschr�nkung zu dem in den genannten Grenzen bestehenden Gestaltungsrecht der Kassen und kann nur zum Zuge kommen, wenn die angef�hrten allgemeinen Voraussetzungen f�r die Herabsetzung der Versicherungsdeckung beim Krankengeld erf�llt sind.
F�r die Anwendbarkeit von Art. 14 Abs. 4 KUVG ist demnach die Absicht einer endg�ltigen Erwerbsaufgabe (so auch die juristische Kartothek des Konkordats der Schweizerischen Krankenkassen in IIId 10/14/20 und RSKV 1972 S. 197) oder definitiven Verminderung der Erwerbst�tigkeit vorauszusetzen.
c) Die Kasse behauptet, die Beschwerdef�hrerin habe am 1. Oktober 1982 die Erwerbst�tigkeit endg�ltig eingestellt. Das entspricht jedoch nicht den Tatsachen. Nach den Akten hatte die Beschwerdef�hrerin ihr Wollwarengesch�ft damals nicht aufgegeben, sondern unter Beizug bezahlter Arbeitskr�fte �ber den genannten Zeitpunkt hinaus weitergef�hrt. Die Bescheinigung der Beschwerdef�hrerin vom 21. Dezember 1982 und ihre Erkl�rung im Schreiben vom 26. Januar 1983 k�nnen nach den Umst�nden nur dahin verstanden werden, dass sie ab 1. Oktober 1982 nicht mehr wie bis dahin in ihrem Ladengesch�ft den Verkauf betreute, was keineswegs gleichbedeutend ist mit Gesch�ftsaufgabe oder Beendigung der selbst�ndigen Erwerbst�tigkeit.
Dagegen muss die Absicht einer definitiven und wesentlichen Verminderung der Erwerbst�tigkeit angenommen werden; denn laut Verwaltungsgerichtsbeschwerde stand schon anfangs Oktober BGE 111 V 329 S. 3341982 fest, dass die Beschwerdef�hrerin nach vor�bergehender g�nzlicher Arbeitsniederlegung ihre fr�here T�tigkeit insk�nftig nur noch in geringem Umfange aus�ben w�rde. Als Ersatz sollte Verkaufspersonal eingestellt werden. Um diesen ver�nderten Verh�ltnissen Rechnung zu tragen, stufte die Kasse das Krankengeld auf Fr. 5.-- herab, was an sich durchaus folgerichtig war, nachdem die Beschwerdef�hrerin die in der neuen erwerblichen Lage ben�tigte Versicherung mit diesem Betrag angegeben hatte. Das war indessen nur zul�ssig, wenn die Beschwerdef�hrerin den Vierwochentermin gem�ss Art. 14 Abs. 4 KUVG nicht eingehalten haben sollte.
3. a) Die Beschwerdef�hrerin hat im Kassenverfahren eingewendet, sie habe die Arbeit deswegen bereits am 1. Oktober 1982 aufgegeben, weil ihr Arzt den Zeitpunkt der Niederkunft rechnerisch auf anfangs November 1982 festgelegt habe. Tats�chlich ist die Vierwochenfrist erf�llt, wenn auf den vorausberechneten Geburtstermin abgestellt wird. Gem�ss �rztlicher Schwangerschaftstabelle h�tte die Niederkunft termingerecht am 1. November 1982 erfolgen sollen. Zwar gab die Beschwerdef�hrerin den Zeitpunkt der Erwerbsaufgabe verschiedentlich mit dem 1. Oktober 1982 (Freitag) an. Doch wollte sie damit, wie aus ihrem Schreiben an die Kasse vom 8. M�rz 1983 zu schliessen ist, zum Ausdruck bringen, dass die Berufsarbeit auf das erste Wochenende im Oktober eingestellt worden sei. Damit verblieben bis Ende Oktober genau vier Wochen.
Die Kasse ist auf dieses Argument der Beschwerdef�hrerin nicht n�her eingegangen, weil sie offenbar der Meinung war, dass nach dem Wortlaut von Art. 14 Abs. 4 KUVG die vierw�chige Frist vom Zeitpunkt der tats�chlichen Geburt an zur�ckzurechnen sei (so auch die juristische Kartothek des Konkordates in IIId 13). Diese auf den reinen Wortsinn eingeschr�nkte Auslegung der Wendung "vier Wochen vor ihrer Niederkunft" in Art. 14 Abs. 4 KUVG ist jedoch mit den gesetzgeberischen Zielen nicht in Einklang zu bringen. Eine Versicherte, welche ihre Erwerbst�tigkeit vier Wochen vor der Niederkunft aufgeben will, kann diesen Zeitpunkt nur aufgrund des vom Arzt vorausberechneten Geburtstermins festlegen. D�rfte die Erwerbsaufgabe nicht fr�her als vier Wochen vor der tats�chlichen Niederkunft stattfinden, hinge die Vorzugsbehandlung gem�ss Art. 14 Abs. 4 KUVG letztlich von einem Zufall ab, n�mlich davon, dass der prospektiv ermittelte Geburtstermin nicht �berschritten wird. F�r ein solches Kriterium BGE 111 V 329 S. 335l�sst sich keine einleuchtende und vern�nftige Begr�ndung finden. Von einer Versicherten kann auch nicht verlangt werden, dass sie �ber den aufgrund der �rztlichen Sch�tzungen ermittelten Vierwochentermin hinaus arbeite, um damit sicherheitshalber allf�lligen Verz�gerungen der Niederkunft Rechnung zu tragen. Nach Art. 14 Abs. 4 KUVG soll die Schwangere ihre Erwerbst�tigkeit ohne versicherungsrechtlichen Nachteil vier Wochen vor der Niederkunft aufgeben k�nnen. Das Recht auf volle Aussch�pfung dieser vier Wochen muss gewahrt bleiben. F�r die Berechnung eines streitigen Vierwochentermins gem�ss Art. 14 Abs. 4 KUVG ist demnach vom prognostisch festgelegten Geburtstermin auszugehen.
Aus dem Gesagten folgt, dass die Beschwerdef�hrerin die Vierwochenfrist gem�ss Art. 14 Abs. 4 KUVG eingehalten hatte. Die Kasse durfte demzufolge keine R�ckstufung in eine tiefere Taggeldklasse vornehmen.
b) Eine solche Herabsetzung w�re aber auch dann nicht zul�ssig gewesen, wenn die streitige Frist als nicht eingehalten zu betrachten w�re. Wie aus dem �rztlichen Zeugnis des Dr. med. U. vom 14. Oktober 1983 hervorgeht, litt die Beschwerdef�hrerin w�hrend der letzten Schwangerschaftswochen an massiven Lumbalgien und Ischialgien und war deswegen vollst�ndig arbeitsunf�hig. Nach Dr. U. h�tte sich eine Arbeitsniederlegung schon vor anfangs Oktober 1982 gerechtfertigt. Die Kasse qualifizierte dieses Attest vor den Schranken der Vorinstanz als Gef�lligkeitszeugnis, was sie sinngem�ss auch in der Vernehmlassung zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde tut. Doch hat sie durch nichts bewiesen oder auch nur glaubhaft gemacht, dass die Beschwerdef�hrerin im fraglichen Zeitraum arbeitsf�hig war bzw. dass Dr. U. wissentlich falsche Angaben gemacht hatte. Entgegen der Behauptung der Kasse hatte die Beschwerdef�hrerin in ihrer Korrespondenz weder ausdr�cklich noch mittelbar zu verstehen gegeben, dass sie l�nger erwerbst�tig gewesen w�re, wenn der Arzt einen sp�teren Geburtstermin errechnet h�tte. Auch darf nicht zu Ungunsten der Beschwerdef�hrerin ausgelegt werden, dass sie die Arbeitsunf�higkeit nicht schon anfangs Oktober 1982 der Kasse angezeigt hatte. Denn dazu hatte sie keinen Grund, da sie damals die Vierwochenfrist gem�ss Art. 14 Abs. 4 KUVG als eingehalten betrachtete, was die fragliche Mitteilung (einstweilen) er�brigte. Wohl h�tte sie sp�ter f�r die Zeit bis vier Wochen vor der tats�chlichen Niederkunft unter dem Titel Krankheit Taggelder fordern k�nnen. Die BGE 111 V 329 S. 336Massgeblichkeit des Zeitpunkts vier Wochen vor der tats�chlichen Niederkunft f�r den Leistungsbeginn gem�ss Art. 14 Abs. 6 KUVG und damit die M�glichkeit eines Anspruchs war jedoch nicht leicht erkennbar und wurde von der Beschwerdef�hrerin offenbar auch erst im letztinstanzlichen Verfahren erkannt. Dass die Beschwerdef�hrerin nach dem Bezug von 70 Taggeldern (Art. 14 Abs. 6 KUVG) keine zus�tzlichen Leistungen geltend gemacht hatte, kann deshalb nicht dahin gedeutet werden, es habe anfangs Oktober 1982 keine Arbeitsunf�higkeit vorgelegen.
4. Das Bestehen einer bestimmten Versicherungsdeckung beim Krankengeld bedeutet nicht, dass in einem Schadenfall ohne weiteres auch die entsprechenden Leistungen ausgerichtet werden. Weitere Voraussetzung ist vielmehr das Vorliegen einer abzugeltenden Einkommens- oder Verm�genseinbusse. Sonst l�ge mit der Gew�hrung des versicherten Krankengeldes eine nach Art. 26 Abs. 1 KUVG unzul�ssige �berentsch�digung vor. Auch in diesem Zusammenhang beg�nstigt Art. 14 Abs. 4 KUVG die Schwangeren und W�chnerinnen. Wenn die Erwerbst�tigkeit im Hinblick auf die bevorstehende Geburt nicht fr�her als vier Wochen vor der Niederkunft aufgegeben wird, kann der Versicherten nicht entgegengehalten werden, sie erleide infolge Ausscheidens aus dem Erwerbsleben keinen Erwerbsausfall.
Die Beschwerdef�hrerin hat nach dem hievor Gesagten die Vierwochenfrist gem�ss Art. 14 Abs. 4 KUVG eingehalten. Die hier streitigen Krankengelder sind deshalb zu Recht ausgerichtet worden. Die verf�gte R�ckforderung erweist sich mithin als rechtswidrig.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Z�rich vom 1. November 1983 und die Verf�gung der OSKA-Krankenkasse vom 11. August 1983 aufgehoben.
103 V 153,
102 V 99,
110 V 178,
107 V 181 suite... ,
102 V 17,
107 V 162
art. 14 al. 4 LAMA,
art. 14 al. 6 LAMA,
Art. 14 al. 4 et 6 LAMA,
Art. 14 Abs. 1 KUVG suite... ,
Art. 26 Abs. 1 KUVG