Source: https://www.rechtslupe.de/sozialrecht/operative-brustvergroesserung-fuer-intersexuelle-versicherte-in-der-gesetzlichen-krankenversicherung-376050
Timestamp: 2020-04-06 10:46:15
Document Index: 80880851

Matched Legal Cases: ['§ 27', '§ 27', '§ 163', '§ 27', '§ 2', '§ 2', '§ 12', '§ 27', 'Art 3', '§ 27', '§ 27', '§ 27', '§ 182', '§ 18', '§ 27', '§ 27', '§ 27', '§ 27', '§ 27', '§ 27', '§ 27', '§ 27', '§ 27', '§ 27']

Ope­ra­ti­ve Brust­ver­grö­ße­rung für inter­se­xu­el­le Ver­si­cher­te in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung | Rechtslupe
Operative Brustvergrößerung für intersexuelle Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung
5. Mai 2014 Rechtslupe
Ope­ra­ti­ve Brust­ver­grö­ße­rung für inter­se­xu­el­le Ver­si­cher­te in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung
Inter­se­xu­el­le Per­so­nen haben auch dann kei­nen Anspruch auf Ver­sor­gung mit einer beid­sei­ti­gen Mam­ma-Aug­men­ta­ti­ons­plas­tik, wenn zu ihren Guns­ten unter­stellt wür­de, dass Ver­si­cher­te mit kör­per­li­chen Geschlechts­ent­wick­lungs­stö­run­gen gegen ihre Kran­ken­kas­se grund­sätz­lich Anspruch auf geschlechts­zu­wei­sen­de oder ver­deut­li­chen­de Behand­lung haben.
Ziel­set­zung der gewünsch­ten Behand­lung ist es nicht, auf eine Kör­per­funk­ti­on ein­zu­wir­ken, son­dern ledig­lich das äuße­re Erschei­nungs­bild zu beein­flus­sen. Auch wenn die Erkran­kung an Inter­se­xua­li­tät als eine wei­te­re Fall­grup­pe neben Ent­stel­lung und Behand­lung von Trans­se­xua­lis­mus für eine Ände­rung des Äuße­ren zu Las­ten der Kran­ken­kas­se in Betracht kommt, besteht kein Anspruch auf jeg­li­che Art von geschlechts­an­glei­chen­den ope­ra­ti­ven Maß­nah­men im Sin­ne einer opti­ma­len Annä­he­rung an ein ver­meint­li­ches Ide­al­bild. Ver­si­cher­te wie die Ver­si­cher­te mit einem Brust­an­satz, der die für kon­fek­tio­nier­te Damen­ober­be­klei­dung vor­ge­se­he­ne Grö­ße A voll aus­füllt, kön­nen ent­spre­chend den Fäl­len des Trans­se­xua­lis­mus kei­ne Mam­ma-Aug­men­ta­ti­ons­plas­tik bean­spru­chen. Ihr kör­per­li­ches Erschei­nungs­bild bewegt sich näm­lich in einem unzwei­fel­haft geschlechts­ty­pi­schen Bereich.
Die Ver­si­cher­te hat kei­nen Anspruch auf Ver­sor­gung mit einer Mam­ma-Aug­men­ta­ti­ons­plas­tik aus § 27 Abs 1 S 1 SGB V. Ver­si­cher­te – wie die Ver­si­cher­te – haben danach Anspruch auf Kran­ken­be­hand­lung, wenn sie not­wen­dig ist, um eine Krank­heit zu erken­nen, zu hei­len, ihre Ver­schlim­me­rung zu ver­hü­ten oder Krank­heits­be­schwer­den zu lin­dern. Die begehr­te Mam­ma-Aug­men­ta­ti­ons­plas­tik ist kei­ne not­wen­di­ge Kran­ken­be­hand­lung. Die Ver­si­cher­te ist zwar an einer kör­per­li­chen Geschlechts­ent­wick­lungs­stö­rung erkrankt. Die von ihr begehr­te Behand­lung bezieht sich aber nicht auf dar­aus resul­tie­ren­de Funk­ti­ons­stö­run­gen, son­dern auf ihr äuße­res Erschei­nungs­bild im Brust­be­reich. Das bestehen­de äuße­re Erschei­nungs­bild der Ver­si­cher­te schließt nach den bei Mann­zu-Frau-Trans­se­xua­lis­mus ent­wi­ckel­ten Rechts­grund­sät­zen, die hier ent­spre­chend anzu­wen­den sind, den Anspruch auf geschlechts­zu­wei­sen­de oder ver­deut­li­chen­de Behand­lung mit­tels Mam­ma-Aug­men­ta­ti­ons­plas­tik auch dann aus, wenn der Bun­des­ge­richts­hof zu Guns­ten der Ver­si­cher­te unter­stellt, dass Ver­si­cher­te mit kör­per­li­chen Geschlechts­ent­wick­lungs­stö­run­gen gegen ihre KK einen Anspruch auf geschlechts­zu­wei­sen­de oder ver­deut­li­chen­de Behand­lungs­maß­nah­men ein­schließ­lich chir­ur­gi­scher Ein­grif­fe haben, um sich einem bestimm­ten geschlechts­be­zo­ge­nen Erschei­nungs­bild – hier dem der Frau – deut­lich anzu­nä­hern.
Die Ver­si­cher­te hat kei­nen Anspruch auf Kran­ken­be­hand­lung mit­tels Mam­ma-Aug­men­ta­ti­ons­plas­tik, um eine bei ihr bestehen­de Funk­ti­ons­be­ein­träch­ti­gung durch die­se Form der Kran­ken­be­hand­lung zu erken­nen, zu hei­len, zu lin­dern oder ihre Ver­schlim­me­rung zu ver­hü­ten. Um eine Behand­lung einer Kör­per­funk­ti­ons­stö­rung in die­sem Sin­ne geht es der Ver­si­cher­te nicht. Ver­si­cher­te – wie die Ver­si­cher­te – haben nach § 27 Abs 1 S 1 SGB V nur dann Anspruch auf Kran­ken­be­hand­lung, wenn sie not­wen­dig ist, um eine Krank­heit zu erken­nen, zu hei­len, ihre Ver­schlim­me­rung zu ver­hü­ten oder Krank­heits­be­schwer­den zu lin­dern. Unter einer "Krank­heit" im Rechts­sin­ne ver­steht die Recht­spre­chung des BSG einen regel­wid­ri­gen; vom Leit­bild des gesun­den Men­schen abwei­chen­den Kör­per- oder Geis­tes­zu­stand, der ärzt­li­cher Behand­lung bedarf oder den Betrof­fe­nen arbeits­un­fä­hig macht 1. Krank­heits­wert im Rechts­sin­ne kommt nicht jeder kör­per­li­chen Unre­gel­mä­ßig­keit zu. Erfor­der­lich ist nach der maß­geb­li­chen bis­he­ri­gen Recht­spre­chung des Bun­des­ge­richts­hofs viel­mehr grund­sätz­lich, dass die Abwei­chung den Ver­si­cher­ten in sei­nen Kör­per­funk­tio­nen beein­träch­tigt und die­se Funk­ti­ons­be­ein­träch­ti­gung durch die not­wen­di­ge Kran­ken­be­hand­lung erkannt, geheilt, gelin­dert oder ihre Ver­schlim­me­rung ver­hü­tet wer­den soll 2.
Die Ver­si­cher­te lei­det im vor­lie­gend vom Bun­des­so­zi­al­ge­richt ent­schie­de­nen Fall zwar an einer Funk­ti­ons­stö­rung ihres Kör­pers, näm­lich einer gene­tisch beding­ten Bio­syn­the­se­stö­rung. Sie ver­fügt nach dem Gesamt­zu­sam­men­hang der unan­ge­grif­fe­nen und des­halb den Bun­des­ge­richts­hof bin­den­den (§ 163 SGG) Fest­stel­lun­gen des LSG über einen nor­ma­len männ­li­chen Chro­mo­so­men­satz (46, XY-Kario­typ), lei­det aber an einer Andro­gen­bil­dungs­stö­rung (Bio­syn­the­se­stö­rung des Iso­en­zyms 3 der 17-Beta-Hydro­xys­te­ro­id-Dehy­dro­ge­na­se <17-HSD>). Hier­bei kann es zu einer unter­schied­lich aus­ge­präg­ten Ver­min­de­rung der Viri­li­sie­rung des Geni­ta­les bis hin zum Feh­len jeg­li­cher Viri­li­sie­rung kom­men 3, teil­wei­se aber auch zu spon­ta­ner Viri­li­sie­rung wäh­rend der Puber­tät und Ände­rung der Geschlechts­iden­ti­tät 4. Die Bio­syn­the­se­stö­rung ver­hin­dert bei der Ver­si­cher­te die Bil­dung von Tes­to­ste­ron.
Sie bean­sprucht eine beid­sei­ti­ge Mam­ma-Aug­men­ta­ti­ons­plas­tik aber nicht, um die­se bei ihr erkann­te Funk­ti­ons­be­ein­träch­ti­gung zu hei­len, zu lin­dern oder ihre Ver­schlim­me­rung zu ver­hü­ten. Die Ziel­set­zung der gewünsch­ten Behand­lung ist es nicht, auf eine Kör­per­funk­ti­on ein­zu­wir­ken, son­dern ledig­lich das äuße­re Erschei­nungs­bild zu beein­flus­sen.
Die Ver­si­cher­te hat auch kei­nen Anspruch auf Kran­ken­be­hand­lung mit­tels Mam­ma-Aug­men­ta­ti­ons­plas­tik, um ihr äuße­res Erschei­nungs­bild zu beein­flus­sen. Ein Anspruch auf Kran­ken­be­hand­lung in Form von Ein­grif­fen in intak­te, nicht in ihrer Funk­ti­on beein­träch­tig­te Organ­sys­te­me kommt ledig­lich im Aus­nah­me­fall in Betracht. Bejaht hat der Bun­des­ge­richts­hof sol­che Ansprü­che bis­her ledig­lich bei Abwei­chun­gen vom Regel­fall, die ent­stel­lend wir­ken 5, oder bei medi­zi­nisch gebo­te­ner Geschlechts­an­glei­chung in Fäl­len des gesetz­lich beson­ders gere­gel­ten Trans­se­xua­lis­mus 6.
Der Bun­des­ge­richts­hof lässt die Fra­ge offen, ob Inter­se­xua­li­tät eine wei­te­re Fall­grup­pe in die­sem Sin­ne begrün­det. Der Anspruch auf Kran­ken­be­hand­lung hat sich nach § 27 Abs 1 S 1 SGB V iVm § 2 Abs 1 S 3, § 2 Abs 4, § 12 Abs 1 SGB V dar­an aus­zu­rich­ten, wel­che Behand­lung unter Beach­tung des umfas­sen­den Grund­sat­zes der Wirt­schaft­lich­keit not­wen­dig und aus­rei­chend ist, um das ange­streb­te, in § 27 Abs 1 S 1 SGB V bezeich­ne­te Behand­lungs­ziel zu errei­chen. Hier­zu ist unter Berück­sich­ti­gung des all­ge­mein aner­kann­ten Stan­des der medi­zi­ni­schen Erkennt­nis­se nicht nur dem Grun­de nach, son­dern auch dem Umfang nach zu ermit­teln, wel­che Reich­wei­te der The­ra­pie indi­ziert ist. Das LSG hat – aus­ge­hend von sei­ner Rechts­auf­fas­sung zu Recht – hier­zu kei­ne Fest­stel­lun­gen getrof­fen.
Ein denk­mög­li­cher Anspruch der­je­ni­gen, die an kör­per­li­chen Geschlechts­ent­wick­lungs­stö­run­gen lei­den, auf Behand­lun­gen zur äußer­li­chen Geschlechts­zu­wei­sung oder ver­deut­li­chung geht jeden­falls nicht über das hin­aus, wor­auf an Trans­se­xua­lis­mus erkrank­te Ver­si­cher­te Anspruch haben: näm­lich auf die Her­bei­füh­rung eines äußer­li­chen Zustan­des, der aus der Sicht eines ver­stän­di­gen Betrach­ters dem Erschei­nungs­bild des phä­no­ty­pisch ange­streb­ten Geschlechts deut­lich ange­nä­hert ist. Selbst bei unter­stell­tem Behand­lungs­an­spruch führt dies nicht dazu, Betrof­fe­nen Anspruch auf jeg­li­che Art von geschlechts­an­glei­chen­den ope­ra­ti­ven Maß­nah­men im Sin­ne einer opti­ma­len Annä­he­rung an ein ver­meint­li­ches Ide­al­bild und ohne Ein­hal­tung der durch das Recht der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung vor­ge­ge­be­nen all­ge­mei­nen Gren­zen ein­zu­räu­men 7. Ein Anspruch, der bei Ent­stel­lung für alle Ver­si­cher­ten, auch für inter­se­xu­el­le Ver­si­cher­te, besteht, bleibt hier­von unbe­rührt 8. Gänz­lich aus­ge­schlos­sen sind hin­ge­gen Ansprü­che auf sol­che Behand­lungs­maß­nah­men, die dar­auf abzie­len, die Unein­deu­tig­keit der äuße­ren Geschlechts­merk­ma­le zu erhö­hen 9. Dies gilt auch bei Inter­se­xua­li­tät.
Das objek­ti­ve Erschei­nungs­bild des Brust­um­fangs begrenzt auch bei Inter­se­xua­li­tät – wie bei Mann­zu-Frau-Trans­se­xua­lis­mus – Ansprü­che auf geschlechts­an­glei­chen­de Behand­lung im Sin­ne medi­zi­nisch indi­zier­ter Mam­ma-Aug­men­ta­ti­ons­plas­tik. Der Bun­des­ge­richts­hof hat für ent­spre­chen­de Ansprü­che Trans­se­xu­el­ler auf geschlechts­an­glei­chen­de Behand­lung im Sin­ne medi­zi­nisch indi­zier­ter Mam­ma-Aug­men­ta­ti­ons­plas­tik bei Mann­zu-Frau-Trans­se­xua­lis­mus ent­schie­den, dass sie durch das objek­ti­ve Erschei­nungs­bild des Brust­um­fangs begrenzt sind. Ein Ver­si­cher­ter mit einem Brust­an­satz, der die für kon­fek­tio­nier­te Damen­ober­be­klei­dung vor­ge­se­he­ne Grö­ße A nach DIN EN 13402 bei erfolg­ter Aus­at­mung im Rah­men nor­ma­ler Mes­sung ohne wei­te­re Mit­tel voll aus­füllt, kann danach kei­ne Mam­ma-Aug­men­ta­ti­ons­plas­tik bean­spru­chen 10. Der Bun­des­ge­richts­hof hat dies damit begrün­det, dass das mit einem sol­chen Äuße­ren erreich­te kör­per­li­che Erschei­nungs­bild sich näm­lich – trotz der gro­ßen Viel­falt der Phä­no­ty­pen bei Män­nern und Frau­en – in einem unzwei­fel­haft geschlechts­ty­pi­schen Bereich bewegt. Die Gren­ze trägt auch dem Gleich­be­hand­lungs­ge­bot gemäß Art 3 Abs 1 GG Rech­nung. Die Grenz­zie­hung ver­mei­det es, trans­se­xu­el­len Ver­si­cher­ten einen umfas­sen­den leis­tungs­recht­li­chen Zugang zu kos­me­ti­schen Ope­ra­tio­nen zu eröff­nen, der nicht trans­se­xu­el­len Ver­si­cher­ten von vorn­her­ein ver­sperrt ist 11. Die­se imma­nen­ten Schran­ken eines Anspruchs auf geschlechts­an­glei­chen­de Behand­lung im Sin­ne medi­zi­nisch indi­zier­ter Mam­ma-Aug­men­ta­ti­ons­plas­tik gel­ten auch für inter­se­xu­el­le Ver­si­cher­te. Es gibt kei­nen sach­li­chen Grund, Per­so­nen mit kör­per­li­chen Geschlechts­ent­wick­lungs­stö­run­gen bei männ­li­chem Chro­mo­so­men­satz mit eher weib­li­chem Phä­no­ty­pus einen wei­ter­ge­hen­den Anspruch ein­zu­räu­men. Dies gilt erst recht, wenn bei ihnen kei­ne psy­chi­sche Fol­ge­er­kran­kung vor­liegt.
Ins­be­son­de­re mit Blick auf die Behand­lung des Mann­zu-Frau-Tans­se­xua­lis­mus durch geschlechts­an­glei­chen­de chir­ur­gi­sche Ein­grif­fe und die zwi­schen­zeit­lich von KKn inso­weit unzu­tref­fend ver­tre­te­ne Rechts­auf­fas­sung weist der Bun­des­ge­richts­hof nur ergän­zend dar­auf hin, dass dann, wenn nach den vor­ge­nann­ten Vor­aus­set­zun­gen ein Anspruch auf Ver­sor­gung mit einer Mam­ma-Aug­men­ta­ti­ons­plas­tik besteht, die­se, soweit medi­zi­nisch unbe­denk­lich, nicht auf Grö­ße A nach der genann­ten DIN-Norm begrenzt ist.
Die Ver­si­cher­te erfüllt im vor­lie­gend ent­schie­de­nen FAll nicht die auf­ge­zeig­ten Vor­aus­set­zun­gen für eine Ver­sor­gung mit einer Mam­ma-Aug­men­ta­ti­ons­plas­tik. Nach den getrof­fe­nen Fest­stel­lun­gen erreicht das haupt­säch­lich aus Fett­ge­we­be bestehen­de Brust­wachs­tum der Ver­si­cher­te ein Aus­maß, das nach den dar­ge­leg­ten Kri­te­ri­en einen Anspruch auf eine Mam­ma-Aug­men­ta­ti­ons­plas­tik aus­schließt.
Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 4. März 2014 – B 1 KR 69/​12 R
stRspr, vgl zB BSGE 100, 119 = SozR 42500 § 27 Nr 14, RdNr 10; BSGE 93, 252 = SozR 42500 § 27 Nr 3, RdNr 4; BSGE 85, 36, 38 = SozR 32500 § 27 Nr 11 S 38; BSGE 72, 96, 98 = SozR 32200 § 182 Nr 14 S 64, jeweils mwN[↩]
vgl BSG SozR 42500 § 18 Nr 7 RdNr 24 – Viti­li­go[↩]
vgl auch Hewitt/​Warne, 46, XY DSD, in Hutson/​Warne/​Grover, Dis­or­ders of Sex Deve­lop­ment, An Inte­gra­ted Approach to Manage­ment, 2012, S 73; s auch Hol­ter­hus, Bun­des­ge­sund­heits­bl 2013 <56>, 1686, 1692 mwN[↩]
Hewitt/​Warne, aaO, S 74[↩]
vgl näher BSGE 100, 119 = SozR 42500 § 27 Nr 14, RdNr 13 f mwN[↩]
vgl BSGE 111, 289 = SozR 42500 § 27 Nr 23; BSG Urteil vom 11.09.2012 – B 1 KR 9/​12 R – Juris; BSG Urteil vom 11.09.2012 – B 1 KR 11/​12 R – Juris[↩]
vgl BSGE 111, 289 = SozR 42500 § 27 Nr 23, RdNr 23; BSG SozR 42500 § 27 Nr 20 RdNr 15 – Zis­iden­ti­tät; BSGE 93, 252 = SozR 42500 § 27 Nr 3, RdNr 11 – Mam­ma­hy­po­p­la­sie[↩]
vgl zum Trans­se­xua­lis­mus BSGE 111, 289 = SozR 42500 § 27 Nr 23, RdNr 27[↩]
vgl BSG SozR 42500 § 27 Nr 20 RdNr 16 – Zis­iden­ti­tät[↩]
vgl BSGE 111, 289 = SozR 42500 § 27 Nr 23, RdNr 29[↩]
vgl dazu zB BSGE 100, 119 = SozR 42500 § 27 Nr 14, RdNr 13 f mwN; vgl zum Gan­zen BSGE 111, 289 = SozR 42500 § 27 Nr 23, RdNr 29 f[↩]
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