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Timestamp: 2018-01-17 03:19:12
Document Index: 241624316

Matched Legal Cases: ['§ 72', '§ 2', '§ 2', '§ 72', '§ 72', '§ 75', '§ 77', '§ 75', '§ 72', '§ 140']

Stichwörter S:
SACHLEISTUNGSPRINZIP IN DER GESETZLICHEN KRANKENVERSICHERUNG
SOZIALGESETZBUCH (SGB I BIS SGB XII)
SICHERSTELLUNGSAUFTRAG vgl. §§ 72, 75 SGB V
§ 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V
Einer der elementaren Grundsätze der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland ist das sogenannte „Sachleistungsprinzip“. Nach diesem in § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V niedergelegten Grundsatz der gesetzlichen Krankenversicherung erhalten Versicherte, von ausdrücklich geregelten Ausnahmen abgesehen, Leistungen prinzipiell als Sach- oder Dienstleistungen.
Einer dieser Ausnahmefälle ist bei der vertragszahnärztlichen Versorgung der Bereich Zahnersatz; hier gilt statt des Sachleistungsprinzips ein Anspruch auf Geldleistung in Höhe der jeweils bestimmten Festzuschüsse. Das Sachleistungsprinzip zieht sich als roter Faden durch das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung seit dessen Anfängen und wurde durch das Gesundheitsreformgesetz mit Wirkung vom 1. Januar 1989 ausdrücklich festgeschrieben. Im Ergebnis bedeutet das Sachleistungsprinzip für die Krankenkassen, dass sie die ihren Versicherten zustehenden Leistungen zur Verfügung stellen müssen und anders als bei den privaten Krankenversicherungen nicht nur auf einen Kostenerstattungsanspruch verweisen können. In der Regel erfolgt das zur Verfügungstellen der Leistungen über entsprechende Verträge mit den Leistungserbringern. Aus Sicht der Vertragsärzte und -zahnärzte folgt aus dem Sachleistungsprinzip, dass sie keinen Vergütungsanspruch unmittelbar gegenüber dem Patienten oder der Krankenkasse haben, sondern ihre Leistungen bei der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung abrechnen müssen. Nur in gesetzlich geregelten Ausnahmefällen wie etwa bei der Versorgung mit Zahnersatz und der Mehrkostenregelung bei Zahnfüllungen besteht ein Vergütungsanspruch direkt gegenüber dem Versicherten.
Aus der im Sachleistungsprinzip begründenden Konnexität von Leistungserbringungsrecht und Leistungsrecht folgt, dass das Leistungserbringungsrecht den Leistungsanspruch des Versicherten im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften ausgestaltet; eine Ausnahme davon hat das Bundesverfassungsgericht in der Entscheidung vom 6. Dezember
2005 bei Vorliegen schwerster Erkrankungen zugelassen. In der politischen Diskussion wird verstärkt die Abschaffung des Sachleistungsprinzips zugunsten von Kostenerstattung und Selbstbeteiligung gefordert und auch im Hinblick auf die europäischen Grundfreiheiten (freier Waren- und Dienstleistungsverkehr) wird eine Zukunftsfähigkeit des Sachleistungsprinzips zunehmend in Frage gestellt.
Ende des 18. Jahrhunderts nahm sich die staatliche Gesetzgebung zunehmend
der sozialen Sicherung an. So verpflichtete das preußische allgemeine Landrecht von 1794 den Staat zur Unterstützung Bedürftiger. Die preußische
allgemeine Gewerbeordnung von 1845 sah erstmals die Möglichkeit einer Art von Versicherungszwang bei bestehenden Unterstützungskassen vor. In der Folgezeit wurde das „Hülfskassenwesen“ immer stärker ausgebaut und geregelt.
Die wesentlichen Merkmale der Bismarckschen Sozialversicherung haben bis heute ihre Bedeutung behalten: Gegliederte Versicherung, Pflichtversicherungsprinzip, Beitragsfinanzierung, begrenzte Staatszuschüsse,
Rechtsansprüche auf Leistung ohne Bedürftigkeitsprüfung und das Prinzip der Selbstverwaltung.
Mit dem Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeitnehmer vom 15. Juni 1883 wurde in Deutschland für die meisten gewerblichen Arbeiter eine Krankenversicherungspflicht eingeführt, für Angestellte nur bis zu einem Jahresverdienst von 2.000 Reichsmark(!). Mit weiteren Gesetzen wurde die Versicherung auf das Transportgewerbe und die landund forstwirtschaftlichen Arbeiter ausgedehnt. Am 10. April 1892 wurde dieser Komplex als „Krankenversicherungsgesetz“ neu bekannt gemacht. Parallel dazu wurden ein „Unfallversicherungsgesetz“ (1884) und ein „Invaliditäts- und Altersversicherungsgesetz“ (1889) verabschiedet.
Im Jahre 1911 kam es zu einer Zusammenfassung der drei selbständigen Gesetzeswerke zur Reichsversicherungsordnung (RVO); dabei handelte es sich nach dem Bürgerlichen Gesetzbuch um die größte Kodifikation in Deutschland. Für fast sieben Jahrzehnte blieb es bei den vier Versicherungszweigen der Kranken-, Unfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung. Erst in neuerer Zeit – 1994 – wurde als weiterer Zweig die soziale Pfl egeversicherung zusätzlich eingeführt.
Es ist auf die bemerkenswerte Tatsache hinzuweisen, dass das System der Reichsversicherungsordnung die Wirren zweier Weltkriege und ihrer katastrophalen Folgen überstanden hat und schließlich noch Vorbild für die entsprechenden Bücher des geltenden Sozialgesetzbuches (SGB) wurde. Dies ist schon deshalb bemerkenswert, da kein anderes Rechtsgebiet derart eng mit den gesellschaftlichen, wirtschaftlichen und allgemeinen politischen Entwicklungen verbunden ist wie das Sozialrecht. Darüber hinaus prägt das Sozialrecht seinerseits eben diese Entwicklungen wesentlich. Es reagiert also nicht nur auf politische Veränderungen, sondern gestaltet diese maßgeblich mit.
Bereits in den fünfziger Jahren des letzten Jahrhunderts wurde mehrfach und nachdrücklich die politische Forderung nach einer Novellierung und vor allem einer Vereinheitlichung des Sozialrechts erhoben (der damalige Bundeskanzler Konrad Adenauer bildete für diese Aufgabe sogar ein eigenes „Sozialkabinett“, dessen Vorsitz er selbst übernahm). Zunächst konnte seinerzeit nur die Rentenversicherung reformiert werden. Am 19. März 1970 beschloss die Bundesregierung unter der Kanzlerschaft von Willi Brandt, alle Bereiche des Sozialrechtes – die sozial- und rechtspolitische Gemeinsamkeiten aufweisen und sich für eine Einordnung in ein Gesetzgebungswerk eignen – nach einheitlichen Grundsätzen zu überarbeiten und gesetzgeberisch zusammenzufassen. Zur Vorbereitung dieses Vorhabens wurde eine Sachverständigenkommission eingesetzt, die sich aus Vertreten der Wissenschaft, der Rechtsprechung, der Sozialpartner, der Spitzenverbände
und der Länder zusammensetzte und insgesamt 30 Mitglieder hatte. Nach zehnjähriger Tätigkeit beendete die Kommission Ende 1980 ihre Arbeit
und legte ihre Vorschläge für das „neue Sozialgesetzbuch“ vor.
Das geltende Sozialgesetzbuch gliedert sich derzeit wie folgt:
Das SGB I (1. Buch) enthält materiellrechtliche, das SGB X (10. Buch) verwaltungsverfahrensrechtliche Regelungen einschließlich solcher zum
Sozialdatenschutz. Neben die Bücher I und X treten als besondere Teile des SGB die Bücher, die die einzelnen Sozialleistungsbereiche regeln.
SGB V gesetzliche Krankenversicherung (in Kraft getreten am 1. Januar 1989); ein Teil dieses Gesetzbuches ist auch das sogenannte „Vertragsarztrecht“.
SGB VI gesetzliche Rentenversicherung (1992)
SGB VII gesetzliche Unfallversicherung (1997)
SGB VIII Kinder- und Jugendhilfe (1991)
SGB IX Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen (2001)
SGB XI soziale Pflegeversicherung (1995/1996)
SGB XII Sozialhilfe (2005)
Die Geldleistungen, die über diese Gesetzbücher (einschließlich entsprechender
Nebengesetze) geregelt werden, betrugen im Jahr 2005 rund 700 Milliarden Euro – das sogenannte Sozialbudget.
vgl. §§ 72, 75 SGB V
Nach § 72 Abs. 1 SGB V wirken Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Medizinische Versorgungszentren und die Krankenkassen zur Sicherstellung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung der Versicherten zusammen. Die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung ist dabei im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften und der Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses durch schriftliche Verträge der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen mit den Verbänden der Krankenkassen so zu regeln, dass eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gewährleistet ist und die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden. Die Sicherstellung einer Versorgung, die den Anforderungen des Leistungsrechtes der GKV entspricht, ist damit entweder Angelegenheit der
gemeinsamen Selbstverwaltung der Vertrags(zahn)ärzte und der Krankenkassen oder der Selbstverwaltung der Vertrags(zahn)ärzte. Der Sicherstellungsauftrag umfasst nach § 75 Abs. 1 Satz 2 SGB V auch die Einrichtung eines ausreichenden Notdienstes zu sprechstundenfreien Zeiten.
Die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen erfüllen den Auftrag zur Sicherstellung in erster Linie mit ihren Mitgliedern, den zugelassenen Vertrags(zahn)ärzten (§ 77 Abs. 3 Satz 1 SGB V). Hieraus resultieren wechselseitige Rechte und Pfl ichten. Einerseits sind die Vertragszahnärzte gegenüber der für sie zuständigen Kassenzahnärztlichen Vereinigung verpflichtet, im Rahmen ihres Leistungsvermögens an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilzunehmen und ihre Leistungen in einer den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entsprechenden Weise zu erbringen, andererseits haben die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen Rechte der Vertragsärzte gegenüber
den Krankenkassen wahrzunehmen (§ 75 Abs. 2 Satz 1 SGB V).
Da der Sicherstellungsauftrag bundesgesetzlich im SGB V geregelt ist, stellt sich die oft diskutierte Frage einer „Rückgabe des Sicherstellungsauftrages“ eigentlich nicht; hierzu wären bundesgesetzliche Änderungen erforderlich; die (zahn-)ärztliche Selbstverwaltung kann den Sicherstellungsauftrag nicht abschaffen. Durch das Gesundheitsstrukturgesetz wurden in § 72a SGB V Fallgestaltungen das Gesetz aufgenommen, in denen unter bestimmten Voraussetzungen – zum Beispiel bei einem kollektiven Verzicht auf die Zulassungen – der Sicherstellungsauftrag temporär auf die Krankenkassen übergehen kann.
Mit verschiedenen gesetzlichen Regelungen, insbesondere zur „integrierten Versorgung“ (§ 140a SGB V) durchbricht der Gesetzgeber in neuerer Zeit den Sicherstellungsauftrag der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen; durch das aktuell zur Verabschiedung anstehende „GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz“ soll diese Tendenz noch verstärkt werden.
Der Sicherstellungsauftrag ist somit Rechtsgrundlage für eine Vielzahl von Aufgaben und Zuständigkeiten der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen und geht weit über eine flächendeckende vertrags(zahn)ärztliche Versorgung der Bevölkerung hinaus.
©2016 KZVB Stand 18.08.2016