Source: http://docplayer.fi/9210836-Suomalaisen-hoitotyon-luokituskokonai-suuden-laakehoito-ja-turvallisuus-komponenttien-kaytto-hoitotyon-kirjaami-sessa.html
Timestamp: 2018-08-18 14:32:54+00:00
Document Index: 16082971

Matched Legal Cases: ['hD ', 'hD ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'kko ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'kko ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ']

SUOMALAISEN HOITOTYÖN LUOKITUSKOKONAI- SUUDEN LÄÄKEHOITO- JA TURVALLISUUS - KOMPONENTTIEN KÄYTTÖ HOITOTYÖN KIRJAAMI- SESSA - PDF
Download "SUOMALAISEN HOITOTYÖN LUOKITUSKOKONAI- SUUDEN LÄÄKEHOITO- JA TURVALLISUUS - KOMPONENTTIEN KÄYTTÖ HOITOTYÖN KIRJAAMI- SESSA"
1 SUOMALAISEN HOITOTYÖN LUOKITUSKOKONAI- SUUDEN LÄÄKEHOITO- JA TURVALLISUUS - KOMPONENTTIEN KÄYTTÖ HOITOTYÖN KIRJAAMI- SESSA Arvioita käyttäjäpalautteista Leila Konkola-Loikkanen Pro gradu -tutkielma Sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinto Itä-Suomen yliopisto Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos Toukokuu 2014
2 ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta, sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinto KONKOLA-LOIKKANEN, LEILA Suomalaisen hoitotyön luokituskokonaisuuden Lääkehoito- ja Turvallisuus -komponenttien käyttö hoitotyön kirjaamisessa Arvioita käyttäjäpalautteista Pro gradu -tutkielma, 63 sivua, 5 liitettä (17 sivua) Ohjaajat: TtT Anneli Ensio, YTM Sirpa Kuusisto-Niemi, TtT Ulla-Mari Kinnunen Toukokuu 2014 Avainsanat: hoitotyön kirjaaminen (YSA), terminologia (YSA, FinMeSH), luokitus (YSA, FinMeSH), lääkehoito (YSA, FinMeSH), turvallisuus (YSA, FinMeSH) Kansallisissa hankkeissa on useita vuosia kehitetty hoitotyön kirjaamista. Kehitystyön tuloksena luotiin hoitotyön kirjaamisen perusmalli, joka tarkoittaa keskeisten potilasta koskevien tietojen kirjaamista yhtenäisen rakenteen mukaisesti. Kansallisesti määriteltyjä ydintietoja ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminto, hoidon tulos, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto. Ydintietojen sisällön kirjaamiseen käytetään Suomalaista hoitotyön luokituskokonaisuutta. Luokituskokonaisuus muodostuu Suomalaisesta hoidon tarveluokituksesta, Suomalaisesta hoitotyön toimintoluokituksesta ja Suomalaisesta hoidon tulosluokituksesta. Luokituskokonaisuudella ilmaistaan hoitotyön käytännön toimintaa, kuvataan potilaan saamaa hoitoa ja tuetaan hoidon päätöksentekoa. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata ja analysoida miten hoidon tarveluokituksen ja hoitotyön toimintoluokituksen Lääkehoito- ja Turvallisuus -komponentteja käytettiin hoitotyön kirjaamisessa. Lisäksi tarkoituksena oli tuottaa uutta tietoa Lääkehoitoja Turvallisuus -komponenttien käyttöön vaikuttavista edistävistä ja ehkäisevistä tekijöistä. Molempien komponenttien osalta aineisto analysoitiin sekä laadullisesti että määrällisesti. Laadullisia tuloksia verrattiin Ciminon hierarkkisen sanaston kriteereihin. Tutkimus toteutettiin asiantuntijaryhmän laatimana käyttäjäkyselynä. Kysely sisälsi mielipideväittämiä ja avoimia kysymyksiä. Kyselyyn saatiin 148 vastausta. Tutkimus osoitti hoidon tarveluokituksen ja hoitotyön toimintoluokituksen soveltuvan hyvin potilaan lääkehoidon ja turvallisuuden kirjaamiseen, mutta osoitti myös luokituskokonaisuuden kehittämistarpeita. Tutkimuksen teoreettisena viitekehyksenä Ciminon kriteeristö todettiin käyttökelpoiseksi. Jatkotutkimusaiheina olisi mielenkiintoista selvittää hoidon tarveluokituksen ja hoitotyön toimintoluokituksen ja narratiivisen tekstin suhdetta sekä verrata potilastietojärjestelmien lääkitystietoja luokituskokonaisuuteen. Potilasturvallisuuden kaikkien osa-alueiden kirjaamista tulisi arvioida ja täydentää Turvallisuuskomponentin osalta.
3 UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences and Business StudiesDepartment of Health and Social Management, Health Management Sciences, Health Economics, Social Management Sciences, Health and Human Services Informatics KONKOLA-LOIKKANEN, LEILA: The use of Medication and Safety components in nursing documentation in the Finnish Care Classification System Evaluation of users feedback Master's thesis, 63 pages, 5 appendices (17 pages) Advisors: PhD Anneli Ensio, Ms.Soc.Sc., Sirpa Kuusisto-Niemi, PhD Ulla-Mari Kinnunen May 2014 Keywords: nursing documentation, terminology, classification, medication, safety The nursing documentation has been developed in national projects during the several years. The Finnish National Nursing Documentation model created according to the development work consisting of the essential knowledge of patient according to the common structure. Nationally determined core data consists of Finnish classification of nursing diagnoses, nursing interventions, nursing outcomes, nursing intensity and nursing summary. The Finnish Care Classification system is used to document core data. Care Classification system consists the Finnish classification of nursing diagnoses and the Finnish classification of nursing interventions and nursing outcomes. The Care Classification system. The Care Classification express nursing practice, patient care, and supports the decision-making in care. The aim of the study was to describe and analyze the use of medication component and safety component of nursing diagnosis and interventions in nursing documentation. Furthermore the aim was to present new knowledge of the issues promoting and preventing the use of Medication and Safety components. The results of the both components was analyzed with qualitative and quantitative methods. The qualitative results compared with hierarchical criteria of terminology by Cimino. The study was conducted with the survey for users. The questionnaire consisted statements of opinions and open questions created by the expert group. Answers received from 148 respondents. The study showed the acceptability of nursing diagnoses and interventions documentation of patient medication and safety. Also the needs of the development work were showed. Cimino s criteria as a framework of the theoretical framework of the study was defined to be useful. For the further research it would be interesting to clarify relationship between nursing diagnoses, interventions and narrative texts and compare medication information of patient record system to the Care Classification. All of the domains of the patient safety should be evaluated and furthermore improved the safety component.
4 SISÄLTÖ 1 JOHDANTO KANSALLINEN HOITOTYÖN KIRJAAMINEN JA SEN KEHITTYMINEN Hoitotyön termistön avulla kohti yhtenäistä hoitotyön kieltä Kansallinen yhtenäinen hoitotyön kirjaamismalli Suomalainen hoitotyön luokituskokonaisuus (FinCC) SHTaL ja SHToL Lääkehoito -komponentti SHTaL ja SHToL Turvallisuus -komponentti Turvallinen lääkehoito ja hoidon turvallisuus TUTKIMUKSEN VIITEKEHYKSEEN LIITTYVIÄ AIKAISEMPIA TUTKIMUKSIA FinCC-luokituskokonaisuuden kehittäminen FinCC-luokituskokonaisuuden käyttö Rakenteisen kirjaamisen tarkastelua kansainvälisissä tutkimuksissa TUTKIMUKSEN TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT Ciminon hierarkkisen sanaston kriteerit Sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinnon paradigma TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSTEHTÄVÄT TUTKIMUKSEN AINEISTO JA ANALYYSIMENETELMÄT Tutkimuksen kohderyhmä ja aineiston keruu Aineiston analyysimenetelmät TUTKIMUKSEN TULOKSET Vastaajien taustatiedot Vastaajien arviot Lääkehoito ja Turvallisuus komponenttien SHTaL ja SHToL käytöstä Vastaajien Lääkehoito- ja Turvallisuus -komponenttien SHTaL ja SHToL kehitysehdotukset Kehitysehdotukset SHTaL ja SHToL Lääkehoito -komponenttiin Kehitysehdotukset SHTaL ja SHToL Turvallisuus -komponenttiin Lääkehoito- ja Turvallisuus -komponenttien kehittämisehdotusten vertailua Ciminon hierarkkisen sanaston kriteereihin... 49
5 8 POHDINTA Tutkimuksen luotettavuuden ja eettisyyden tarkastelua Tutkimustulosten pohdinta Jatkotutkimusaiheet LÄHTEET LIITTEET KUVIOT KUVIO 1. Potilaan hoitoon osallistuvien henkilöiden käyttämiä termistöjä hoitoprosessissa... 9 KUVIO 2. Kansallinen hoitotyön kirjaamismalli KUVIO 3. Potilasturvallisuuden keskeiset käsitteet KUVIO 4. Sosiaali ja terveydenhuollon tiedonhallinnan paradigma TAULUKOT TAULUKKO 1 Suomalaisen hoidon tarveluokituksen SHTaL Lääkehoito komponentin pää- ja alaluokat TAULUKKO 2. Suomalaisen hoitotyön toimintaluokituksen SHToL Lääkehoidon pääja alaluokat TAULUKKO 3. Suomalaisen hoidon tarveluokituksen SHTaL Turvallisuus komponentin pää- ja alaluokat TAULUKKO 4. Suomalaisen hoitotyön toimintaluokituksen SHToL Lääkehoidon pääja alaluokat Taulukko 5 FinCC- luokitusten käyttöaika TAULUKKO 6. Vastaajien mielipiteet SHTaL Lääkehoito-komponentin käytöstä TAULUKKO 7. Vastaajien mielipiteet SHToL Lääkehoito-komponentin käytöstä TAULUKKO 8. Vastaajien mielipiteet SHTaL Turvallisuus-komponentin käytöstä TAULUKKO 9. Vastaajien mielipiteet SHToL Turvallisuus-komponentin käytöstä... 42
6 LIITTEET Liite 1 FinCC-luokituskokonaisuuden komponentit ja niiden sisällön kuvaukset Liite 2 SHTaL, SHToL ja SHTuL käyttö hoidollisen päätöksenteon prosessimallissa Liite 3 FinCC-luokituskokonaisuuden arviointi E-lomake Liite 4 FinCC Finnish Care Classification Suomalainen hoidon tarveluokitus SHTaL versio 2.01 Liite 5 FinCC Finnish Care Classification Suomalainen hoitotyön toimintoluokitus SHToL versio 2.01
7 3 1 JOHDANTO Valtakunnallisessa hoitotyön sähköisen dokumentoinnin kehittämishankkeessa, Hoi- Dok-hankkeessa kehitettiin kansallisesti yhtenäinen, rakenteinen hoitotyön kirjaamisen perusmalli, jonka mukaan keskeiset potilasta koskevat tiedot tulee kirjata yhtenäisen rakenteen mukaisesti (HoiDok 2008). Rakenne muodostuu kansallisesti määritetyistä ydintiedoista. Hoitotyön keskeisiä ydintietoja (entiseltä nimeltään hoitotyön ydintiedot) ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminto, hoidon tulos, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto (HoiData 2009). Jo vuonna 2004 asetettiin tavoitteeksi, että vuoden 2007 loppuun mennessä hoidon toteuttamisen ja seurannan kannalta oleellisin potilastieto tulee olla kirjattuna sähköisesti yhdenmukaisella rakenteella ja tietojen tulee olla potilaan suostumuksella käytettävissä yli rekisterinpitäjärajojen. (STM 2004.) Eri ammattiryhmät kirjaavat potilaan hoitoa sekä rakenteisesti ja narratiivisesti (kertovasti). Erilaiset näkökulmat tuottavat erilaista kirjaamista, joka on johtanut kirjatun tiedon pirstaleistumiseen. Toisen ammattiryhmän edustajan tuottamaa tietoa ei hyödynnetä riittävästi potilaan kokonaishoidossa. (Ensio & Häyrinen 2007.) Potilastietojärjestelmän toimivuus ja yhteisesti sovittu kirjaamisen malli ovat sujuvan kirjaamisen perusta, ne tukevat moniammatillista tiedonvaihtoa ja päätöksentekoa. Kirjattu tieto tulee olla hyödynnettävissä siellä, missä potilasta milloinkin hoidetaan. (Nykänen & Junttila 2012.) Potilaan voinnista ja sen muutoksista saadaan selkeä, johdonmukainen kokonaiskuva, kun hoidon tarvetta ja annettua hoitoa kirjataan käyttäen Suomalaista hoitotyön luokituskokonaisuutta. Suomalainen hoitotyön luokituskokonaisuus, Finnish Care Classification (FinCC) muodostuu Suomalaisesta hoidon tarveluokituksesta (SHTaL), Suomalaisesta hoitotyön toimintoluokituksesta (SHToL) ja Suomalaisesta hoidon tulosluokituksesta (SHTuL), joissa SHTaL:ssa ja SHToL:ssa on yhtenevä hierarkkinen rakenne. Suurin hyöty saadaan näiden luokitusten rinnakkaisesta käytöstä. (Liljamo ym ) Rakenteistaminen on kirjaamisen rakenteen ja sisällön kehittämistä. Hoitotyön kirjaamisen sisällön jäsentämisellä ja luokituksilla kehitetään ja edistetään niiden termistöjen käyttöä, jotka mielekkäästi kuvaavat hoitotoimintaa ja mahdollistavat tiedon jatkokäytön. (Sonninen 2007.) Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL), FinCC -
8 4 asiantuntijaryhmä ja Itä-Suomen yliopiston Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos osallistuivat käyttäjäkyselyn toteuttamiseen keväällä vuonna 2010 (Liljamo ym. 2012). Tässä tutkimuksessa on käytetty tämän käyttäjäkyselyn aineistoa. Tutkimuksen tarkoituksena on analysoida, miten Suomalaista hoidon tarveluokitusta (SHTaL versiot 2.0 ja 2.01) ja Suomalaista hoitotyön toimintoluokitusta (SHToL versiot 2.0 ja 2.01) on käytetty kirjattaessa hoitotyön tarvetta ja toimintoja potilaan lääkehoidon ja turvallisuuden osalta. Lääkehoito- ja Turvallisuus -komponentteja on analysoitu laadullisen aineistolähtöisen sisällönanalyysin menetelmin ja verrattu aineistoa Ciminon hierarkkisen sanaston kriteereihin. Lisäksi määrällisin menetelmin analysoitiin käyttäjien arvioita Lääkehoito- ja Turvallisuus -komponenttien käyttökelpoisuudesta oman yksikön potilasaineistossa, komponenttien yksiselitteisyydestä hoitotyön henkilöstölle ja muulle henkilökunnalle, komponenttien sisällön kattavuudesta ja komponenttien konkreettisuudesta. Käyttäjäkysely toteutettiin e-lomakkeella. Tutkimuksen näkökulma on yhteiskunnallisesti ajankohtainen. Hoitotyön kirjaamisen laatua arvioivassa kirjallisuuskatsauksessaan Wang työryhmineen (2011) toteaa, että rakenteinen kirjaaminen ja standardit tuovat hyötyjä hoitotyön dokumentointiin, tuloksiin ja johtamiseen. Vuodesta 2003 on maassamme kehitetty sähköisen potilaskertomuksen rakenteita, erityisesti hoitotyön osalta kehitystyötä on tehty kansallisissa Hoi- Dok-, HoiData- ja enni -hankkeissa. Rakenteisesta tiedosta on saatu hyötyä potilaan turvalliseen hoitoon. (Saranto 2014.) Sairaanhoitopiireissä on otettu käyttöön rakenteinen kirjaaminen, mutta FinCC -luokituskokonaisuuden käytöstä ei ole saavutettu valtakunnallista konsensusta (THL 2012). Potilasturvallisuutta on edistetty Suomessa viime vuosina. Huomiota on kiinnitetty sekä hoitotoimenpiteiden ja -menetelmien että hoitoprosessien turvallisuuteen. Vaikuttavien tekijöiden tunnistaminen, inhimillisten tekijöiden ymmärtäminen ja tiedostaminen sekä oikeanlainen toimintakulttuuri varmistavat hoidon turvallisuuden ja suojaavat potilasta. Turvallisuuden edistäminen on osa sosiaali- ja terveydenhuollon laadun ja riskien hallintaa. (Helavuo ym ) Lainsäädäntö edellyttää terveydenhuollon toiminnan olevan ammatillista ja tieteellistä, näyttöön ja hyviin hoito- ja kuntoutuskäytäntöihin perustuvaa, laadukasta ja turvallista. Potilasturvallisuuteen kuuluu hoidon turvallisuuden lisäksi lääkitys- ja laiteturvallisuus (STM 2009.)
9 5 Luvussa 2 esitellään hoitotyön kansallinen kirjaamismalli ja Suomalainen hoitotyön luokituskokonaisuus, Finnish Care Classification (FinCC). Luvussa 3 kerrotaan aiheeseen liittyvistä aikaisemmista tutkimustuloksista. Luku 4 sisältää englanninkielestä suomennetun Ciminon hierarkkisen sanaston kriteeristön, jota on käytetty Lääkehoitoja Turvallisuus -komponenttien sisällönanalyysissä. Luvussa 5 esitetään tutkimuksen tarkoitus ja tutkimustehtävät, luvussa 6 tutkimusmenetelmät. Tutkimustulokset on esitetty luvussa 7. Luvussa 8 on pohdintaa tutkimuksen luotettavuudesta, eettisyydestä ja tutkimustuloksista sekä ehdotuksia jatkotutkimusaiheista.
10 6 2 KANSALLINEN HOITOTYÖN KIRJAAMINEN JA SEN KEHITTYMINEN Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista ohjeistaa terveydenhuollon toimintayksikön ja itsenäisesti ammattiaan harjoittavan terveydenhuollon ammattihenkilön pitämään jokaisesta potilaastaan jatkuvaan muotoon laadittua aikajärjestyksessä etenevää potilaskertomusta (2009/298). Hoitokertomus on terveydenhuollon ammattihenkilöiden laatiman yhteisen potilaskertomuksen osa, joka käsittää potilaan hoidon suunnittelun, toteutuksen, seurannan ja arvioinnin (Saranto & Sonninen 2008). Rakenteinen tieto tarkoittaa etukäteen sovitun rakenteen avulla kirjattua ja tallennettua tietoa, jota käsitellään automaattisesti. Potilaskertomukseen kirjataan tarpeellinen tieto potilaan sairauksien ennaltaehkäisyn, terveyden seurannan, hoidon toteutuksen ja arvioinnin osalta. Rakenteinen kirjaaminen mahdollistaa tietojen yhtenevyyden sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon potilastietojärjestelmissä. Otsikoiden, näkymien ja hoitoprosessin vaiheiden rakenteinen kirjaaminen perustuu terveydenhuollon valtakunnallisten sähköisten palveluiden järjestämisen vaatimuksiin. (Lehtovirta & Vuokko 2014.) Eri ammattiryhmät kirjaavat tietoa potilaasta kansallisten nimikkeistöjen eli termistöjen avulla. Yhtenäisten käsitteiden käyttö on perusta laadukkaalle kirjaamiselle. Yhtenäiset käsitteet ovat myös potilasturvallisuuden tae kaikkien potilaan hoitoon osallistuvien tiedonvaihdossa ja tiedonsiirrossa, myös hoitotyön yhteenvedossa ja jatkohoidon suunnitelmassa. (Ensio & Saranto 2004.) Hoitotyön luokitukset ovat potilaan hoidon kirjaamisessa käytettäviä, useimmiten monitasoisia eli hierarkkisia sanastoja. Luokituksien rinnalla käytetään vapaata narratiivista (kertovaa) tekstiä yksilöimään ja täydentämään rakenteisesti kirjattua tietoa. Luokitusten sisällöllä tuetaan ja sujuvoitetaan kirjaamista. Kun luokitusten sisältö tunnetaan hyvin, hoitotyön päätöksen teon vaiheiden mukainen kirjaaminen on nopeata. (Saranto ym )
11 7 Kansalaisten laajentunut sähköisten palveluiden käyttö ja kehittyvä viestintäteknologia ovat muuttaneet terveydenhuollon henkilökunnan työtapoja ja potilaan kohtaamista. Kansalaisten vuorovaikutteisten sähköisten palveluiden, sähköisen reseptin ja Kansallisen terveysarkiston (KanTa) käyttö asettavat jatkuvia vaatimuksia myös henkilökunnan tietotekniikan osaamiselle sekä järjestelmien kehittämiselle. Sähköinen potilaskertomus ei ole enää dokumentointi- ja arkistointityökalu, vaan hoitoa ja toimintaprosessia ohjaava päätöksenteon tuki (STAKES 2008). Myös lainsäädäntö on ohjannut järjestelmien keskitettyjä ratkaisuja, esimerkkeinä Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen käsittelystä (159/2007), Laki sähköisestä lääkemääräyksestä (61/2007) ja Terveydenhuoltolaki (1326/2010). Sähköiseen potilaskertomukseen on mahdollista liittää kliinistä päätöksentekoa tukevia järjestelmiä, kuten hoitosuosituksia (Saranto ym. 2007). Hoitotyön suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia, tieteellisesti perusteltuja kannanottoja tutkimus- ja hoitovaihtoehtoihin, niiden käyttökelpoisuuteen ja vaikuttavuuteen. Niitä käytetään näyttöön perustuvan toiminnan tukena. (Kankkunen & Vehviläinen 2009; Hotus 2012.) Käytössä on myös Joanna Briggs Instituutin JBI-suositukset, jotka perustuvat järjestelmälliseen katsaukseen tai kriittisesti arvioituun tutkimustietoon. Nämä suositukset tarjoavat tutkimusnäyttöä hoitotoimenpiteiden perusteiksi ja tueksi kliiniseen työhön. (Hotus 2012). Käypä hoito -suositukset ovat tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia suosituksia, joissa käsitellään suomalaisten terveyteen, sairauksien hoitoon ja ehkäisyyn liittyviä kysymyksiä (Käypähoito 2012). Sairaanhoitajien tietokannat on hoitotyön ammattilaisten käyttöön tarkoitettu päivittäisen työn apuväline, joka sisältää muun muassa sairaanhoitajan käsikirjan, vastaanoton ohjeet ja Hyvä hoito -kirjasarjat sähköisessä muodossa (Terveysportti 2014). 2.1 Hoitotyön termistön avulla kohti yhtenäistä hoitotyön kieltä Terveydenhuollon termistöillä pystytään ilmaisemaan käytännön toiminta, kuvaamaan potilaan saama hoito ja tuetaan hoidon päätöksentekoa. Termistöt tukevat tiedon keruuta, hakua, varastointia ja tiedonsiirtoa. Tietoa on pystyttävä yhdistämään ja uudelleen käyttämään. Sähköisen potilaskertomuksen tietojen hyödyntäminen edellyttää yhteisten käsitteiden käyttöä. (Häyrinen 2011.)
12 8 Tieteellinen käsitteiden muodostus on prosessi, jonka avulla käsitteitä muodostetaan, kehitetään ja täsmennetään. Tavoitteena on käsitteen yksinkertaisuus, selvyys, yleisyys ja totuus (Niiniluoto 1980). Terminologiatyö (sanastotyö) on oppi käsitteiden ja termistöjen rakenteesta, muodostamisesta, kehityksestä, käytöstä ja käsittelystä eri erikoisaloilla (Suonuutti 2012). Yhtenäinen kieli ja termistöt ovat edellytys hoitotyön sähköiselle rakenteiselle kirjaamiselle. Hoitotyön sanastoa käytetään potilaskertomuksissa, tietojärjestelmissä, kirjallisuudessa ja tutkimuksessa. (Saranto & Ensio 2006.) Hoitotieteellinen asiasanasto Hoidokki on Medical Subject Headings asiasanastoon (MeSH) perustuva hoitotieteellisen tiedon indeksoinnin erikoissanasto, jonka laadinnassa on noudatettu Yleisen Suomalaisen Asiasanaston (YSA) periaatteita. Pääosin termit kuuluvat MeSHiin ja kansainvälisen sairaanhoitajaliiton (ICN) laatimaan Hoitotyön käytännön kansainväliseen luokitukseen (ICNP International Classification for Nursing Practice). (Hoidokki 2011.) Laadukkaasta, digitaaliseen käyttöön laaditusta ammattiterminologiasta voidaan rakentaa luokituksia, nimikkeistöjä ja referenssiterminologioita (STM 2004). Potilaan hoitoon osallistuvien yhteinen ymmärrys tiedosta mahdollistuu yhdenmukaisilla tietorakenteilla ja erilaisilla terminologioilla kuten luokitukset ja nimikkeistöt. Yhdenmukainen kertaalleen kirjattu tieto potilaasta on hyödynnettävissä tiedonsiirrossa terveydenhuollon toimijoiden ja palveluntuottajien välillä sekä erilaisen päätöksenteon tukena. Se mahdollistaa siten myös näyttöön perustuvien hoito-ohjeiden liittämisen ohjelmistoihin. (Häyrinen 2011.) Potilaan hoitoon osallistuvien terveydenhuollon ammattilaisten termistöjen ja luokitusten käyttö hoidon aikana havainnollistuu kuviossa 1.
13 9 HOITO- PROSESSI HOIDON TARVE HOIDON SUUNNITTE- LU HOIDON TOTEUTUS HOIDON ARVIOINTI YDINTIETO Ongelmat ja diagnoosit Hoidon tarve Toimintakyky Terveyteen vaikuttavat tekijät Lääkehoito Apuvälineet Hoitoisuus Suostumus Terveyteen vaikuttavat tekijät Tutkimukset Toimenpiteet Lääkehoito Apuvälineet Hoitotahto Tutkimukset Toimenpiteet Lääkehoito Fysiologiset mittaukset Apuvälineet Hoitotyön toiminnot Elinluovutustestamentti Tutkimukset Toimenpiteet Lääkehoito Toimintakyky Hoidon tulokset Hoitoisuus TERMISTÖT SHTaL, ICD-10, ICPC, ICNP DRG, ICF, FIM RAI/RUG, ATC, Rafaela Monitor, HILMO, SFS-EN ISO 9999 SHToL, Laboratoriotutkimusnimikkeistö, Radiologian tutkimus- ja toimenpidenimikkeistö Toimenpideluokitus, ATC, SFS-EN ISO 9999 SHToL, Laboratoriotutkimusnimikkeistö, Radiologian tutkimus- ja toimenpidenimikkeistö Toimenpideluokitus, ATC, SFS-EN ISO 9999 SHTuL, Laboratoriotutkimusnimikkeistö, Radiologian tutkimus- ja toimenpidenimikkeistö, Toimenpideluokitus, ATC, ICE, FIM, RUG/RAI, Rafaela, Monitor, HILMO Yhteenveto/Hoitotyön yhteenveto Jatkohoidon suunnitelma KUVIO 1. Potilaan hoitoon osallistuvien henkilöiden käyttämiä termistöjä hoitoprosessissa (muokattu Häyrinen ym mukaan) Suomalainen hoitotyön luokituskokonaisuus (FinCC) muodostuu Suomalaisesta hoidon tarveluokituksesta (SHTaL), Suomalaisesta hoitotyön toimintoluokituksesta (SHToL) ja Suomalaisesta hoidon tulosluokituksesta (SHTuL). FinCC muodostaa hoitotyön kuvaamisen termistökokonaisuuden. Hoitotyön kirjaaminen noudattaa hoitotyön prosessin vaiheita. Kansallisia nimikkeistöjä on luotu muun muassa laboratorio- ja radiologiatutkimuksille (Laboratoriotutkimusnimikkeistö 2014, Radiologinen tutkimus- ja toimenpideluokitus 2014), sosiaalityöhön (Terveyssosiaalityön nimikkeistö (RS) 2007), fysioterapiaan (Fysioterapianimikkeistö (RF) 2007), toimintaterapiaan (Toimintaterapianimikkeistö (RT) 2003) sekä puheterapiaan Puheterapianimikkeistö (RP) 2010). Kansainvälisiä luokituksia hyödynnetään lääketieteellisten diagnoosien (ICD-10), hoidon syyn (HILMO 2013), lääkkeiden (Duodecim lääketietokanta 2014) ja toimenpiteiden (Suomen toimenpideluokitus 2014) kirjaamisessa. (Häyrinen 2011; Kuntaliitto 2014; Terveysportti 2014; THL 2014.)
14 Kansallinen yhtenäinen hoitotyön kirjaamismalli Kansallisissa HoiDok- ja HoiData -hankkeissa kehitettiin yhtenäinen hoitotyön kirjaamisen perusmalli, jonka mukaan keskeiset potilasta koskevat tiedot tulee kirjata yhtenäisen rakenteen mukaisesti (HoiDok 2008; HoiData 2009). Kansallisesti määriteltyjä ydintiedot ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminto, hoidon tulos, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto (HoiData 2009). Hoitotyön ydintiedot voidaan kirjata kansallisen kirjaamismallin mukaan, yliopistollisten sairaaloiden yhteisesti kehittämän moniammatillisen hoitokertomuksen otsikkorakenteen mukaan tai potilaiden hoitoisuuden arviointiin käytettävän mittarin osa-alueiden mukaisesti (THL 2012). Ydintietojen sisällön kirjaamiseen käytetään Suomalaista hoitotyön luokituskokonaisuutta, Finnish Care Classification (FinCC). Luokituskokonaisuuden (FinCC) käyttö kirjaamisessa havainnollistuu valtakunnallisessa hoitotyön sähköisen dokumentoinnin kehittämishankkeessa tuotetusta mallista (Kuvio 2.). *Ydintiedoista saadaan osa hoitotyön tarvitsemista tiedoista, kuten henkilötiedot, riskitiedot, hoidon syy, lääkehoito, lääketieteellinen diagnoosi, tutkimukset, toimenpiteet, toimintakyky ja apuvälineet. **Hoitoisuusmittaus tehdään prosessin kohdassa arviointi ja käytetään mittareita: OPC (Oulu Patient Classification) tai OPCq (Rafaela) KUVIO 2. Kansallinen hoitotyön kirjaamismalli (Tanttu 2008)
15 11 Kuviossa näkyy esimerkkejä hoitotyön mittareiden käytöstä ja hoidollinen päätöksenteon kirjaaminen. Moniammatilliseen päätöksentekoon tulee tietoisesti kiinnittää huomiota, unohtamatta potilaan ja hänen omaisensa osallistumista päätöksentekoon käytännössä. Hoidollisen päätöksenteon kirjaaminen tulee näkyä myös kaikissa hoidon vaiheissa. (Tanttu 2008.) Työyhteisön toimiva toimintaympäristö mahdollistaa yhteistyön, monien eri tahojen jatkuvan päätöksenteon tuloksena päästään potilaan kannalta parhaaseen lopputulokseen (Lauri ym. 1998). 2.3 Suomalainen hoitotyön luokituskokonaisuus (FinCC) FinCC muodostuu Suomalaisesta hoidon tarveluokituksesta (SHTaL), Suomalaisesta hoitotyön toimintoluokituksesta (SHToL) ja Suomalaisesta hoidon tulosluokituksesta (SHTuL), joissa SHTaL:ssa ja SHToL:ssa on yhtenevä hierarkkinen rakenne komponentti-, pääluokka- ja alaluokkatasolla. Tasoista abstraktein on komponenttitaso. SHTaL ja SHToL -luokituksissa komponenttitason alle on koottu vaihteleva määrä pää- ja alaluokkia, joiden avulla käyttäjä kirjaa potilaan hoitoa mahdollisimman kuvaavin termein. Versioissa 2.01 on 19 komponenttia. SHTaL:n pääluokkia on yhteensä 88 kappaletta ja alaluokkia 179. SHToL:ssa on pääluokkia 164 ja alaluokkia 266 (Liite 1). (Liljamo ym ) Hoidon tarvetta arvioitaessa käytetään apuna SHTaL tarveluokituksen pää- tai alaluokkia ja tarpeelle voidaan määrittää varmuusaste. Suunniteltaessa hoitoa asetetaan priorisoiduille tarpeille tavoitteet ja valitaan hoitotyön toiminnot SHToL-toimintoluokituksen pää- tai alaluokista. Hoidon toteutus kirjataan SHToL-toimintoluokituksen avulla. Potilaan saamaa hoitoa arvioidaan suhteessa hoidon tarpeeseen, tavoitteeseen ja toteutuneeseen hoitoon ja valitaan SHTuL hoidon tuloksen tila. SHTuL hoidon tuloksen tila voi olla parantunut (PA), huonontunut (HU) tai ennallaan (EN). Ydintietojen avulla koostetaan hoitotyön yhteenveto käyttäen apuna pää- tai alaluokkia, vapaamuotoista tekstiä sekä mahdollisia hoitoisuustietoja. Hoidollisen päätöksenteon eri vaiheita voidaan kirjata käyttäen FinCC-luokituskokonaisuutta (Liite 2). (Liljamo ym ) FinCC -luokituskokonaisuus on haettavissa Kansallisesta koodistopalvelusta, CodeServeriltä. Koodistopalvelun avulla varmistetaan sosiaali- ja terveydenhuollossa kansalli-
16 12 sesti käytettävien tietorakenteiden ja luokitusten laatu, yhtenäisyys, kehittäminen, ylläpito ja jakelu. Kansallisesti yhtenäisiä tietorakenteita ovat sähköisissä potilas- ja asiakirjajärjestelmissä, valtakunnallisissa tietojärjestelmäpalveluissa sekä tilasto- ja rekisteritiedonkeruussa tarvittavat palvelut. (THL 2013.) Koodistopalvelussa määritellään hoidon tarve ja hoitotyön toiminnot kansallisesti määritellyksi hoitotyön ydintiedoksi ja selostetaan kummankin kansainvälinen tausta. Molempien käyttötarkoituksissa mainitaan, että niitä käytetään potilaan päivittäisen hoidon (rakenteiseen) kirjaamiseen poliklinikoilla, vuodeosastoilla ja avosektorilla. Käyttötarkoituksessa mainitaan myös, että SHTaL ja SHToL muodostavat yhdessä Suomalaisen hoitotyön luokituksen sekä mahdollisuuden käyttää niitä erikseen, mutta suurimman hyödyn saatavan niiden rinnakkaisesta käytöstä. Luokituksen yhteydessä ilmoitetaan myös sen versiotiedot. (Koodistopalvelu 2013.) Suomessa on arvioitu olevan kansallisen hoitotyön kirjaamismallin käyttäjiä yli , ja malli on käytössä useassa Suomen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yksikössä eri sähköisiin potilastietojärjestelmiin integroituna. Uusimmat FinCC:n SHTaL ja SHToL ovat versiot 3.0, jossa on 17 komponenttia. SHTaL:ssa on 88 pääluokkaa ja 150 alaluokkaa, SHToL:ssa on 127 pääluokkaa ja 180 alaluokkaa. Päivityksessä on lisätty konkreettisia luokkia, mutta joissakin komponenteissa mahdollistettu kirjaaminen pelkällä pääluokalla. SHTuL- versio on 1.0. (Liljamo ym ) SHTaL ja SHToL Lääkehoito -komponentti SHTaL:n Lääkehoito-komponentti sisältää lääkehoidon käyttöön ja lääkehoidon toteuttamiseen liittyvät osatekijät. Versiossa 2.01 Lääkehoito-komponentti on kuvattu näin: Potilaalla voi olla yksi tai useampi riski liittyen lääkkeiden oikeaan käyttöön, lääkehoidon oikeaan toteuttamiseen tai lääkitykseen liittyvään asianmukaiseen tietoon. Potilaalla voi olla yksi tai useampi hoidon tarve, joka ilmenee lääkkeiden käytön riskinä esimerkiksi lääkkeiden väärinkäyttönä, lääkeaine allergiana, lääkekielteisyytenä, tai potilaan käyttämien lääkkeiden sivuvaikutukset voivat aiheuttaa riskin ja sitä kautta hoitotyön tarpeen. (Liljamo ym ) SHTaL Lääkehoito-komponentin pää- ja alaluokat on esitetty taulukossa 1.
17 13 TAULUKKO 1. Suomalaisen hoidon tarveluokituksen SHTaL, version 2.01 Lääkehoitokomponentin pää- ja alaluokat (Liljamo ym. 2008) SHTaL-tarveluokituksen Lääkehoito-komponentin pääluokkia on kolme ja alaluokkia on yhdeksän. Versiossa 2.01 SHToL:n Lääkehoito-komponentin sisältö on kuvattu näin: Lääkehoitokomponentti sisältää hoitotyön toimintoja, joita käytetään, kun kirjataan suunniteltuja toimintoja hoidon tavoitteiden saavuttamiseksi potilaan lääkehoidon osa-alueella ja kuvataan potilaan lääkehoidon toteuttamista. Potilaan lääkitys eri valmisteineen ja antoaikoineen kirjataan potilaskertomuksen lääkehoito-osioon. Potilaalle tarvittaessa annettava lääkitys (esim. kipulääke) kirjataan antokirjauksena sille varattuun paikkaan potilaskertomuksessa, mutta erityisen tärkeää on, että hoitokertomuksessa näkyy, miksi tarvittava lääke on annettu ja miten se on vaikuttanut. Lääkehoito-komponentin pää- ja alaluokkia käytetään, kun halutaan kuvata esimerkiksi lääkkeen vaikutusta, potilaalle annettua lääkehoidon ohjausta tai kun on tarpeen kuvata poikkeamaa esimerkiksi normaalista lääkkeen antotavasta (esim. lääkkeet murskataan) tai lääkkeen antamista potilaan tahdosta riippumatta. SHToL Lääkehoito-komponentin pää- ja alaluokat on esitetty taulukossa 2.
18 14 TAULUKKO 2. Suomalaisen hoitotyön toimintoluokituksen SHToL, version 2.01 Lääkehoitokomponentin pää- ja alaluokat (Liljamo ym. 2008) SHToL-toimintoluokituksen Lääkehoito-komponentin pääluokkia on kymmenen ja alaluokkia on yhdeksäntoista SHTaL ja SHToL Turvallisuus -komponentti SHTaL:n Turvallisuus-komponentti sisältää sairauden tai hoitoympäristön aiheuttamat turvallisuusriskit. Versiossa 2.01 komponentin sisältö on kuvattu näin: Turvallisuudella tarkoitetaan sairaudesta tai hoitoympäristöstä potilaalle aiheutuvia turvallisuusriskejä. Potilaalla voi olla suurentunut tapaturmariski, joka voi ilmetä karkailuna, riskinä pudota sängystä tai riskinä kaatua. Potilaan turvallisuuteen ja lisääntyneeseen tapaturmariskiin liittyy myös, se että potilaan asentohoito voi aiheuttaa vaurion potilaalle. Potilaan hoidon tarve voi ilmetä siten, että hän tuntee sairauden tai hoitoympäristön vuoksi olonsa turvattomaksi. Hoidon tarve voi syntyä myös siitä, että potilas on jonkin tarttuvan taudin kantaja tai potilaalla on jokin ominaisuus, josta syntyy lisääntynyt toisen vahingoittamisen vaaratilanne. SHTaL Turvallisuus-komponentin pää- ja alaluokat on esitetty taulukossa 3.
19 15 TAULUKKO 3. Suomalaisen hoidon tarveluokituksen SHTaL, version 2.01 Turvallisuuskomponentin pää- ja alaluokat (Liljamo ym. 2008) Tunniste Komponentti Tunniste PÄÄLUOKKA Tunniste ALALUOKKA 5236 Turvallisuus Sairauden tai hoitoympäristön aiheuttamat turvallisuusriskit 5248 Tapaturmariski 5249 Putoamisriski 5250 Asentohoidon aiheuttama vaurio 5251 Kaatumisriski 5252 Karkailu 5253 Turvattomuuden tunne 5254 Tarttuvan taudun kantajuus 5255 Toisenvahingoittamisen vaara SHTaL-toimintoluokituksen Turvallisuus-komponentin pääluokkia on neljä ja alaluokkia on neljä. SHToL:n versiossa 2.01 komponentin sisältö on kuvattu näin Turvallisuuskomponentti sisältää hoitotyön toimintoja, joiden avulla pyritään lisäämään ja huolehtimaan potilaan ulkoisesta turvallisuudesta esimerkiksi järjestämällä potilaan hoidon kannalta turvallinen ympäristö ja huomioimalla mahdolliset tapaturmariskit (esim. kaatuminen). Joskus potilaan turvallisuuden ja hoidon tavoitteiden kannalta on tarpeellista potilaan liikkumisen ja yhteydenpidon rajoittaminen ja potilaan uhkaavan käyttäytymisen hallinta mm. potilaan rauhoittamisella lepositein. Tässä tapauksessa tulee huomioida lepositeiden käytöstä annetut lainsäädännön ohjeet ja kirjata toimenpiteet potilaskertomukseen. Turvallisuus-komponentin alta löytyy myös infektiopotilaan hoitoon liittyvät toiminnot: Infektion vuoksi eristäminen ja Infektiopotilaan ohjaaminen. Suomalaisen hoitotyön toimintaluokituksen SHToL Turvallisuus-komponentin pää- ja alaluokat on esitetty taulukossa 4. TAULUKKO 4. Suomalaisen hoitotyön toimintaluokituksen SHToL, version 2.01 Turvallisuus-komponentin pää- ja alaluokat (Liljamo ym. 2008) SHToL toimintoluokituksen turvallisuuskomponentin pääluokkia on neljä ja alaluokkia on yksitoista.
20 Turvallinen lääkehoito ja hoidon turvallisuus Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) koordinoi ja kehittää potilasturvallisuustyötä. Suomi noudattaa Euroopan komission antamia ohjeita ja tekee kansainvälisestä yhteistyötä Maailman terveysjärjestön (WHO), Taloudellisen yhteistyön ja kehityksen järjestön (OECD) sekä kansainvälisten kansalaisjärjestöjen kanssa. (THL 2013.) Potilasturvallisuus on merkittävä osa hoidon laatua. Hoidon tulee olla vaikuttavaa, tehokasta ja oikea-aikaista. Vuonna 2010 voimaan tullut Terveydenhuoltolaki ja asetus Laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta 341/2011 ohjeistavat potilasturvallisuustyötä. Potilasturvallisuusstrategia ohjaa yhtenäistä potilasturvallisuuskulttuuria ja käytännön toimenpiteitä. (STM 2009). Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisema potilasturvallisuusstrategia ohjaa sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioita, potilaita ja heidän omaisiaan turvallisen ja vaikuttavan hoidon toteutumisessa. Strategiassa potilasturvallisuus (patient safety) nähdään terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteina ja toimintoina, jotka varmistavat hoidon turvallisuuden ja suojaavat potilasta vahingoittumasta. Se koostuu hoidon turvallisuudesta, lääkitysturvallisuudesta ja laiteturvallisuudesta. Poikkeamien hallinta, turvallisuuskulttuurin luominen ja palvelujärjestelmän riskien arviointi ovat keinoja potilasturvallisuuden parantamiseksi. (STM 2009.) Kuviossa 3 on kuvattu potilasturvallisuuteen liittyvät keskeiset käsitteet, joista tässä tutkimuksessa tarkastellaan hoidon turvallisuutta ja lääkehoidon turvallisuutta.
21 17 KUVIO 3. Potilasturvallisuuden keskeiset käsitteet (STM 2009) Oikea-aikaisessa turvallisessa hoidossa käytetään vaikuttavia hoitomenetelmiä aiheuttamatta potilaalle tarpeetonta haittaa. Terveydenhuollon yksiköt ovat lain mukaan velvollisia raportoimaan hoitoon, laitteisiin ja lääkkeisiin liittyvistä vaaratilanteista eri rekistereihin kuten hoitoilmoitusrekisteriin (HILMO) rokotusten haittavaikutusrekisteriin, implanttirekisteriin, sairaalainfektioiden seurantajärjestelmään, verensiirtojen haittavaikutusjärjestelmään, tartuntatautirekisteriin, säteilyvaarailmoituksiin ja kuolemansyyrekisteriin. (THL 2013.) HaiPro-luokitus on Suomessa laajasti käytössä oleva potilaille tapahtuneiden läheltä piti -tapahtumien ja haittatapahtumien ilmoitusjärjestelmä (Kinnunen ym. 2009). Lääkkeiden haittavaikutusrekisteriä ylläpitää alan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea, jonne lääkkeen määräämiseen tai toimittamiseen oikeutetut henkilöt ilmoittavat toteamansa tai epäilemänsä lääkkeiden käyttöön liittyneet haittavaikutukset. Myös potilaita tulee auttaa tekemään näyttöön perustuvia valintoja hoidon turvallisuudesta, heidän
22 18 tulee olla tietoisia saatavilla olevasta haittatapahtumiin liittyvistä tuista. Potilasturvallisuuden parantamiseen kansainvälisesti tarvitaan yhteisiä määritelmiä, terminologiaa ja indikaattoreita. (Euroopan yhteisöjen komissio 2008.) Lääkehoidon turvallisuus jakautuu lääketurvallisuuteen (drug safety) ja lääkitysturvallisuuteen (medication safety) (STM 2009). Lääketurvallisuus käsittää lääkevalmisteeseen liittyvän turvallisuuden, kuten farmakologisten ominaisuuksien ja vaikutusten tuntemisen ja arvioimisen, laadukkaan valmistusprosessin ja valmisteen merkitsemisen sekä valmistamisen informaation. Lääkitysturvallisuutta on lääkkeiden käyttöön liittyvä turvallisuus, joka kattaa terveydenhuollon henkilöiden ja organisaatioiden periaatteet ja toiminnot lääkehoidon turvallisuuden varmistamiseksi ja potilaan suojaamisen vahingoilta. (STAKES 2006.) Vastuuyksiköiden lääkehoitosuunnitelman tarkoituksena on toimia käytännön työvälineenä. Kun omaan toimintaan liittyvät riskitekijät ja ongelmakohdat tunnetaan, voidaan yhteistyössä kehittää turvallista lääkehoitokulttuuria (STM 2006). Lääkehoitopoikkeamat ovat yleisiä, vaikka niihin on kiinnitetty enemmän huomiota viime vuosina. Lääkehoidon turvallisuuden parantaminen vähentää potilaille aiheutuvia haittoja. Terveydenhuollon henkilöstön näkemykset lääkehoidon poikkeamista tulee huomioida turvallisia hoitokäytänteitä kehittäessä. (Härkönen ym ) Terveydenhuollon ammattilaiset ovat hoitotyön laadun ja hoidon turvallisuuden rakentajia. Hoitotyön toiminnot ja potilaan hoito suunnitellaan yksilöllisesti ja potilaslähtöisesti. Sisäinen turvallisuus on potilaan kokemaa luottamusta ja turvallisuutta, ulkoisella turvallisuudella taas tarkoitetaan hoitoympäristöön, hoitolaitteiden käyttöön ja yleiseen turvallisuuteen liittyviä seikkoja. Potilaan äänen kuuleminen, yhteisymmärrys hoidon linjoista ja potilaan oma rooli hoidon erivaiheissa vaikuttaa potilaan turvallisuuden tunteeseen. Potilaan tulee olla tietoinen esimerkiksi omaan turvallisuutensa vaikuttavista psykiatrian rajoittavista toimenpiteistä, tilanteiden käsittelystä ja aggression hallintamenetelmistä. (Hottinen 2013.)
23 19 3 TUTKIMUKSEN VIITEKEHYKSEEN LIITTYVIÄ AIKAISEMPIA TUTKI- MUKSIA Tässä tutkimuksessa kirjallisuutta etsittiin tekemällä hakuja PubMed- ja Medic- tietokantoihin sekä manuaalihakuina aihetta käsittelevien tutkimusartikkeleiden lähdeluetteloista. Hakusanoina käytettiin FinCC, Finnish Care Classification ja Suomalainen hoitotyön luokituskokonaisuus -sanayhdistelmiä. Valintakriteerinä oli koko tekstin saatavuus sähköisenä. Tiedonhaun tulokset esitetään jaoteltuna FinCCluokituskokonaisuuden kehittämiseen ja käyttöön liittyviin tutkimuksiin. Valituista tutkimuksista pyrittiin löytämään erityisesti vastauksia siihen, miten Lääkehoito- ja Turvallisuus -komponenttia käytettiin kirjaamisessa. Paras tieteellinen näyttö perustuu systemaattisiin kirjallisuuskatsauksiin. Tähän tutkimukseen valittiin systemaattiset katsaukset, joissa arvioitiin kirjaamisen rakenteisuutta, hoitotyön kirjaamismenetelmien vaikutusta hoitotyöhön ja potilaan hoidon tuloksiin. 3.1 FinCC-luokituskokonaisuuden kehittäminen Monissa eri hankkeissa on kehitetty vuosien ajan hoitotyön kirjaamista ja kansallista kirjaamismallia. Suomessa hoitotyön rakenteisen kirjaamisen tutkimus- ja kehittämistyötä on tehty parin vuosikymmenen ajan. Vuosina tutkimus keskittyi hoitotyön toimintoihin ja diagnooseihin, vuosina hoitotyön diagnooseihin, toimintoihin ja hoitotyön prosessiin. (Kinnunen 2013.) FinCC:n kehitystyön voidaan sanoa alkaneen Ension (2001) tutkimuksesta, jossa kehittämistyön tarkoituksena oli kuvata ja analysoida käytännön hoitotyötä. Kehittämistyössä arvioitiin Suomalaisen hoitotyön toimintoluokituksen testiversion (silloinen lyhennys Shtl) toimivuutta elektronisessa sairauskertomuksessa. Vuonna 1993 Kuopion yliopistollisessa keskussairaalassa käynnistyi hoitotyön tutkimus- ja kehittämisohjelma, jonka tarkoitus oli selvittää käytännön hoitotyön tietosisältöjä. Tutkimuksen perusaineistona olivat kahden sisätauti- ja kahden kirurgisen osaston sairaanhoitajien ja perushoitajien kuvaukset hoidon toteutumisesta ja vuorovaikutustilanteista. (Ensio 2001.) Nämä sisällön analyysillä muokatut toimintakuvaukset luokiteltiin Home Health Care Classificati-
24 20 on, HHCC-luokitukseen (nykyään Clinical Care Classification System, CCC). (Ensio 2001; Saba 2014.) Tutkimuksessa kuvattiin myös ammatillisen kielen kehittymistä, potilaskertomuksen muuttumista sähköiseksi ja esiteltiin kansainvälistä hoitotyön toimintojen luokitustyötä. (Ensio 2001). Vuonna 1995 kokemukset testiversion toimivuudesta koottiin yhdeltä sisätautien ja yhdeltä kirurgian vuodeosastolta. Testiversion toimivuutta testattiin silloisen Mirandajärjestelmän hoitosuunnitelmassa. Arviointia tehtiin henkilökunnan luokituksen kuvauksista sekä hoitokertomuksen laiteympäristön toimivuudesta. Tutkimuksen tulosten mukaan teknisen ympäristön toimivuuden parantuminen vähensi luokituksen käytön hitautta ja kankeutta. Lyhyestä kokeiluajasta johtuen tulokset olivat suuntaa-antavia ja yleistettävissä vasta käytön laajennuttua useampiin erikoisaloihin ja perusterveydenhuoltoon. Tuolloin jo todettiin, että strukturoituun kirjaamiseen siirtyminen on koulutuksellinen haaste terveydenhuoltohenkilöstölle. (Ensio 2001.) Tutkimuksen sisällöllisenä ja rakenteellisena viitekehyksenä käytettiin Virginia Saban johdolla kehitettyä kotisairaanhoidon toimintaa kuvaavaa HHCC-luokitusta. HHCCluokituksen valintaan taustaluokitukseksi vaikuttivat muun muassa luokituksen perustuminen kokonaisvaltaiseen hoitoon sekä kiinnostus kokeilla toisessa kulttuurissa kehitettyä luokitusta. (Ensio 2001.) Vuonna 1990 käytössä oleva HHCC-mittari muodostui 20 komponentista eli otsakkeista, jotka kuvaavat potilaan terveydentilaa, toimintakykyä, selviytymistä ja käyttäytymistä. Hierarkkisen ryhmittelyn lisäksi HHCC sisälsi neljä hoitotyön ulottuvuutta (tarpeen arviointi, hoitaminen, opettaminen ja hallinto/koordinointi) ja kolmiportaisen arvioinnin hoidon tuloksista (tilanne ennallaan, tilanne parantunut, tilanne huonontunut) (Ensio 2001; Saba 2014; Ensio & Saranto 2004.) Jotta perusaineisto voitiin luokitella, taustaluokittelu käännettiin suomeksi takaisinkäännösperiaatteella vaiheittain. Suomennettu luokitus käännettiin takaisin englannin kielelle ja tarkastutettiin Virginia Saballa. Käännöstyön jälkeen Kuopion yliopistollisen sairaalan asiantuntijaryhmä kehitti Suomalaisen hoitotyön toimintoluokituksen ja laati hoitotyön käytäntöön soveltuvat komponentit testiversiosta. Shtl Versio 1.0 koostui 16 komponentista, 54 pääluokasta ja 68 alaluokasta. Version Lääkehoito-komponentin (lääkehoitoon ja sen koordinointiin liittyvät osatekijät) pääluokkia oli kaksi ja alaluokkia kahdeksan. Turvallisuus-komponentti (väkivallan välttämiseen sekä vaaran ja mene-
25 21 tyksen ennaltaehkäisyyn liittyvät osatekijät) sisälsi kaksi pääluokkaa ja neljä alaluokkaa. (Ensio 2001.) Vuosina Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirin toteuttamassa hoitotyön kirjaamista koskevassa Hoitotyön kirjaamisen strukturoitu malli -hankkeessa jatkettiin toimintoluokituksen kehittämistyötä ja käynnistettiin tarveluokituksen SHTaL kehittäminen. SHToL:n kehitystyötä on tehty yhdessä Kuopion yliopiston (nykyinen Itä- Suomen yliopisto) hoitotieteen laitoksen ja Kuopion yliopistollisen sairaalan tutkimushankkeissa. (Ikonen 2003.) Kansallinen terveyshanke käynnistyi vuonna 2002 ja päättyi vuoteen Sen yhtenä osa hankkeena testattiin ja kehitettiin Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirissä eri erikoisalojen hoitotyön kirjaamisessa SHToL:a Doctorex-järjestelmässä. Samassa hankkeessa käynnistyi SHTaL:n kehittäminen ja testaus Pohjois-Karjalan keskussairaalan useilla erikoisaloilla ja alueen kahdessa terveyskeskuksessa. (Ensio & Saranto 2004.) Vuonna 2003 Sosiaali- ja terveysministeriön asetti työryhmän, jonka tarkoituksena oli löytää yhteinen näkemys sekä potilastietojärjestelmien sisällöllisille että teknisille ratkaisulle ja edistää yhteisesti hyväksyttyjen toimintamallien käyttöönottoa terveydenhuollossa. Työryhmän loppuraportissa on kuvattu luokitusten ja koodistojen ylläpito ja jakelu sekä terminologiatyö. Raportin mukaan laadukkaasta, digitaaliseen käyttöön laaditusta ammattiterminologiasta voidaan rakentaa luokituksia, nimikkeistöjä ja referenssiterminologioita. (STM 2004.) Näiden vuosien aikaisen kehitystyön tuloksena vuonna 2004 julkaistiin SHToL versio 1.1 ja alkuvuonna 2005 SHToL versio 1.2. ja SHTaL versio 1.0. (Ikonen 2005). Vuonna 2005 aloitettu Valtakunnallinen hoitotyön sähköisen dokumentoinnin kehittämishanke, HoiDok-hanke oli osa kansallista terveyshanketta. HoiDok-hankkeessa integroitiin FinCC-luokituskokonaisuus mukana olleiden organisaatioiden potilastietojärjestelmiin ja luotiin kansallinen yhtenäinen hoitotyön kirjaamisen malli. Kansallinen kirjaamismalli perustui hoitotyön ydintietoihin, SHTaL:n, SHToL:n ja Suomalaiseen hoidon tulosluokitukseen (SHTuL). (HoiDok 2008.) Hoitotyön kirjaamisen kansallista käyttöönottoa tukemaan aloitettiin vuonna 2007 uusi hanke Kansallisesti yhtenäiset hoitotyön tiedot -hanke eli HoiData-hanke. Hankkeen
26 22 järjestelmäkohtaisissa työryhmissä jatkettiin erityisesti vaatimusmäärittelyjä ja tilastojen kehittämistä. Hankkeen aikana FinCC:n ylläpito ja kehittäminen siirtyivät Kuopion yliopistolle. (Tanttu 2008.) Vuosina enni hankkeessa (engl. electronic-documentation of Nursing Care - the Research and Development Project for the Creation of Nursing Informatics Competence in cooperation with those in education and nursing practice) kehitettiin kirjaamismallin osaamista yhteistyössä ammattikorkeakoulujen ja työelämän edustajien kanssa (Rajalahti & Saranto 2009). Theseus-julkaisuarkisto on ammattikorkeakoulujen opinnäytetöiden ja julkaisujen verkkoarkisto. Verkkoarkistosta löytyy kymmeniä julkaistuja opinnäytetöitä, joissa on kuvattu hoitohenkilökunnan kokemuksia FinCCluokituskokonaisuuden eri komponenttien käytöstä, osaamisesta ja koulutuksesta. (Theseus 2014.) Kehitystyön eri vaiheisiin liittyviä pro gradu -tutkielmia ovat muun muassa Jaana Junttilan (2002) Hoitotyön diagnoosien dokumentointi, Taina Jokisen (2005) Standardoitu terminologia hoitotyön toimintojen kirjaamisessa ja Ulla-Mari Kinnusen (2007) Rakenteinen tieto haavahoidon kirjaamisessa (Itä-Suomen yliopisto 2014). Vuosien Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma (Kaste-ohjelma) ohjasi ja tuki kunnallista sosiaali- ja terveydenhuoltoa. Yksi Kaste-ohjelman osahankkeista oli Vetovoimainen ja terveyttä edistävä terveydenhuolto (VeTe-hanke, HoiData-hankkeen jatkohanke), joka oli kahdeksan sairaanhoitopiirin yhteinen hankekokonaisuus. Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinta (VeTeHH) -osahankkeen loppuraporttiin on koottu perusterveydenhuollon osioon Riihimäen terveyskeskuskuntayhtymän tuottamat raportit ja erikoissairaanhoidon osioon Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin raportit rakenteisen kirjaamisen hyödyntämisestä. (VeTe 2011.) THL ja STM sopivat hoitotyön ja moniammatillisen kirjaamisen jatkokehittämisen hankkeesta ajalle Hanketta toteuttamaan perustettiin asiantuntijaryhmä. Loppuraportissa vuonna 2012 ryhmä määritteli tavoitetilakseen siirtymisen rakenteiseen kirjaamiseen, joka perustuu hoidolliseen päätöksenteon prosessimalliin ja FinCC-luokituskokonaisuuteen. Vuonna 2010 tehdyn arvioinnin tulosten perusteella kirjaamisen sisältö parantui, kirjattua tietoa voitiin hyödyntää enemmän ja tiedonhaku mahdollistui. Raportissa kuvattiin myös erilaiset tavat kirjata hoitotyötä Suomessa. Hoi-
27 23 totyötä kirjataan kansallisen kirjaamismallin mukaan, yliopistollisten sairaaloiden yhteisesti kehittämän moniammatillisen hoitokertomuksen otsikkorakenteen mukaan ja potilaiden hoitoisuuden arviointiin käytettävän mittarin osa-alueiden mukaisesti. Lisäksi on muita kirjaamistapoja erityisesti yksiköissä, joissa kirjaaminen tapahtuu edelleen paperille. Osa ryhmän jäsenistä jätti eriävän mielipiteen hoitotyön ja moniammatillisen kirjaamisen kehittämisestä. Mielipiteet koskivat vapaan tekstin kirjaamista komponenttitasolle, pilotoinnin luokitusversiota ja FinCC-luokitukseen yhdistettäviä muita, teoreettisesti perustelemattomia käsiterakenteita. (Nykänen & Junttila 2012.) Hoitotyön luokitusten kehittäminen on vuosia kestävä prosessi, johon kuuluu myös toimivuuden testaaminen potilastietojärjestelmissä (Ensio & Saranto 2004). Kehittämistyötä jatketaan edelleen: elokuussa 2013 käynnistynyt Kansallisesti yhdenmukaisten rakenteisten potilaskertomusten asiantuntijaryhmän (KAYRA) hoitotyön alaryhmä miettii parhaillaan ehdotusta siitä, miltä osin FinCC-luokituskokonaisuutta käytetään potilaskertomuksen tietorakenteissa ja -sisällöissä (Saranto 2014; THL 2014). 3.2 FinCC-luokituskokonaisuuden käyttö Vuonna 2005 tutkittiin FinCC-luokituskokonaisuuden (versio 1.0) yhteydessä käytettyä narratiivista tekstiä, jolla täydennettiin lääkityksen riskien ja sivuvaikutusten kirjaamista. Tutkimus tehtiin suomalaisen keskussairaalan yhdellä vuodeosastolla. Tutkimuksessa narratiivinen teksti analysoitiin laadullisella sisällönanalyysillä, joka kattoi 29 hoitotyön diagnoosia ja 84 hoitotyön interventiota. Silloisessa versiossa 1.0 oli yhteensä 17 komponenttia. Lääkehoito-komponentissa oli kolme pääluokkaa ja 14 alaluokkaa. Tulosten mukaan vapaasti kirjoitettu teksti ei aina vastannut komponentin sisältöä eikä noudattanut hoitotyön prosessin vaiheita. Vapaata tekstiä kirjattiin lähinnä Lääkehoitokomponentin pääluokan yhteyteen lyhyinä lauseina tai yksittäisinä sanoina. Erityisesti hoitotyön diagnoosien käyttö oli hoitajista vaikeata. Tutkimus osoitti, että rakenteisesta kirjaamisesta tarvitaan täydennyskoulutusta. Lisätutkimusta tarvittiin myös muiden komponenttien käyttöön liittyvästä täydentävästä narratiivisesta tekstistä. (Jylhä & Saranto 2009.)
28 24 Vuosina kerättiin yhdestä suomalaisesta keskussairaalasta aineisto, joka koostui 67 neurologisen ja 422 kirurgisen potilaan sähköisten hoitosuunnitelmien tilastollisista analysoinneista. Tutkimuksessa kuvattiin sitä, kirjasivatko hoitajat kansallisen kirjaamismallin mukaisesti hoitotyötä prosessin eri vaiheissa. Tulokset vahvistivat kansallisen mallin sopivan kirjaamiseen. Hoitoprosessin kaikissa vaiheissa käytettiin mallia, mutta käyttö ei ollut johdonmukaista. Hoitotyön ydintietoja, kuten hoidon tarvetta, hoitotyön toimintoa ja hoidon tulosta kirjattiin käyttäen kaikkia muita FinCC:n komponenttien pää- ja alaluokkia, paitsi Terveyspalvelut-komponenttia, jota ei käytetty neurologisilla potilailla. Lääkehoito- ja Turvallisuus -komponenttia käytettiin kirjaamisessa vähän. Johtopäätöksissä pidettiin yllättävänä sitä, ettei hoitotyön prosessi ole yleisemmin käytössä kirjaamisessa, vaikka sen tiedetään parantavan potilasturvallisuutta ja hoitajien oikeusturvaa. (Häyrinen ym ) Häyrisen tutkimuksessa (2011) arvioitiin sähköisen potilaskertomuksen tietoja ja tietokokonaisuuksia sekä niiden merkitystä hoitoprosesseissa ja määriteltiin moniammatillisen hoitoprosessin tietomalli. Hoitajien kirjaamisessa hyödynnettiin Suomalaista hoidon tarveluokitusta (SHTaL 1.0) ja hoitotyön toimintoluokitusta (SHToL 1.1). Hoidon tarve, tavoitteet, hoitotyön toiminnot ja hoidon tulokset kirjattiin eri komponentteja hyödyntäen. Kirjaamisessa hyödynnettiin luokituksen pää- ja alaluokkia ja luokkia täydennettiin vapaamuotoisella tekstillä. Kirjaamisessa hyödynnettiin koko luokituskokonaisuutta. Vertailtaessa lääkäreiden, hoitajien ja fysioterapeuttien yhtenäisiä tietoryhmiä keskenään havaittiin, että Lääkehoito-komponenttia käyttivät kaikki ammattiryhmät. Tulosten mukaan potilasta hoitavan henkilökunnan kirjaamistavat eivät olleet yhdenmukaiset ja erilaisten terminologioiden käyttö vaati yhteensovittamista. Tulosten tarkastelussa todettiin, että kansallisten terminologioiden tulisi perustua kansainvälisiin terminologioihin, jolloin kirjattua tietoa voitaisiin hyödyntää eri maissa. (Häyrinen 2011.) Vuonna 2010 tutkittiin kansallisen hoitotyön kirjaamismallin ja hoitokertomuksen käytettävyyttä valituissa potilasjärjestelmissä. Lisäksi tutkittiin hoitotyön prosessimallin, luokitusten ja hoitokertomusten soveltuvuutta sekä käytettävyyttä moniammatillisessa hoitotyössä, erityisesti lääkäreiden ja hoitohenkilökunnan välisessä tiedonvälityksessä. Kolmivaiheiseen tutkimukseen osallistui 20 hoitajaa ja seitsemän lääkäriä. Yksittäisten komponenttien käyttöä ei arvioitu. FinCC koettiin laajaksi ja yksityiskohtaiseksi. Kaikkia luokituksen käsitteitä ja termejä ei koettu luonteviksi eikä ymmärrettäviksi. Käytet-