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Timestamp: 2017-03-26 09:27:05
Document Index: 168174802

Matched Legal Cases: ['artículo 103', 'artículo 14', 'artículo 15', 'artículo 8', 'artículo 22', 'artículo 12', 'artículo 15', 'artículo 19', 'Artículo 1', 'Artículo 2']

COMPAÑIA DE SEGUROS. «IGUALATORIO MEDICO QUIRURGICO Y DE ESPECIALIDADES DE NAVARRA, S A» C-465 PÓLIZA SALUD XXI CONDICIONES GENERALES - PDF
COMPAÑIA DE SEGUROS. «IGUALATORIO MEDICO QUIRURGICO Y DE ESPECIALIDADES DE NAVARRA, S A» C-465 PÓLIZA SALUD XXI CONDICIONES GENERALES
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Marta Cáceres Revuelta
1 COMPAÑIA DE SEGUROS. «IGUALATORIO MEDICO QUIRURGICO Y DE ESPECIALIDADES DE NAVARRA, S A» C-465 PÓLIZA SALUD XXI CONDICIONES GENERALES Cláusula preliminar: La actividad aseguradora que lleva a cabo Compañía de Seguros Igualatorio Médico Quirúrgico y de Especialidades de Navarra, S.A. está sometida al control de las autoridades del Estado Español siendo el órgano competente para ello la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones del Ministerio de Economía y Hacienda. El presente contrato se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro (en adelante, la Ley), y por lo convenido en las Condiciones Generales, Particulares y, en su caso, Especiales del propio contrato, sin que tengan validez las cláusulas limitativas de los derechos de los Asegurados que no sean específicamente aceptadas por el Tomador, como pacto adicional a las Condiciones Particulares. No requerirán dicha aceptación las meras transcripciones o referencias a preceptos legales o reglamentarios imperativos. DEFINICIONES A los efectos de esta Póliza se entenderá por: Accidente: La lesión corporal sufrida durante la vigencia de la Póliza, que derive de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado. Asegurado: La persona o personas naturales sobre las cuales se establece el Seguro. Asegurador: Compañía de Seguros Igualatorio Médico Quirúrgico y de Especialidades de Navarra, S.A. (en adelante IMQ) entidad que asume el riesgo contractualmente pactado. A.T.S./D.U.E.: Profesional legalmente capacitado y habilitado para desarrollar la actividad de enfermería. Cuadro Médico: Relación editada de profesionales y establecimientos sanitarios propios o concertados por IMQ en cada provincia, con su dirección, teléfono y horario. A efectos de este Seguro se consideran Cuadros Médicos de IMQ tanto los de las provincias en las que ésta opera directamente como los de aquellas otras en las que lo hace mediante concierto con otras Aseguradoras. En cada Cuadro Médico provincial se relacionan, además de los profesionales y establecimientos sanitarios de la provincia, los servicios de información y teléfonos de atención al Asegurado. El Tomador y los Asegurados quedan informados y asumen que los profesionales y los centros que integran el Cuadro Médico actúan con plena independencia de criterio, autonomía y exclusiva responsabilidad en el ámbito de la prestación sanitaria que les es propia. Condiciones Particulares: Documento integrante de la Póliza en el que se concretan y particularizan los aspectos del riesgo que se asegura. Cuestionario de Salud: Declaración realizada y firmada por el Tomador y/o Asegurado antes de la formalización de la Póliza y que sirve al Asegurador para la valoración del riesgo que es objeto del Seguro. Enfermedad: Toda alteración de la salud del Asegurado no causada por un accidente, diagnosticada por un Médico, que haga precisa la prestación de asistencia sanitaria y cuyas primera manifestaciones se presenten durante la vigencia de la Póliza. Enfermedad, lesión, defecto o deformación congénita: Es aquella que existe en el momento del nacimiento, como consecuencia de factores hereditarios o afecciones adquiridas durante la gestación hasta el mismo momento del nacimiento. Una afección congénita puede manifestarse y ser reconocida inmediatamente después del nacimiento, o bien ser descubierta más tarde, en cualquier periodo de la vida del Asegurado. Enfermedad preexistente: Es la padecida por el Asegurado con anterioridad a la fecha de su efectiva incorporación (alta) en la Póliza. 1/192 Franquicia: Importe que el Tomador debe abonar al Asegurador para colaborar en la cobertura económica de cada servicio sanitario utilizado por los Asegurados incluidos en su Póliza. Dicho importe es diferente en función de las distintas clases de servicios sanitarios y/o especialidades médicas y su cuantía, que viene determinada en las Condiciones Particulares, puede ser actualizada anualmente. Hospital: Todo establecimiento en el que puede legalmente realizarse el tratamiento médico o quirúrgico de enfermedades o lesiones corporales, ya sea en régimen ambulatorio o de internamiento. Dicho establecimiento contará con la asistencia permanente de un Médico, y sólo se admitirá el ingreso en el mismo de personas enfermas o lesionadas. No se considerarán hospitales, a efectos de la Póliza, los hoteles, asilos, casas de reposo o de convalecencia, instalaciones dedicadas principalmente al internamiento y/o tratamiento de adicciones e instituciones similares. Hospitalización General: El hecho de que una persona figure registrada como paciente en un hospital y pernocte o realice una comida principal en el mismo. Hospital de Día: El hecho de que una persona figure registrada como paciente en aquellas unidades del hospital así denominadas específicamente, tanto médicas como quirúrgicas o psiquiátricas, para recibir un tratamiento concreto o por haber estado bajo la acción de una anestesia, sin que ello suponga pernoctar y pudiendo o no realizar una de las comidas principales en dicha unidad. Intervención Quirúrgica: Toda operación mediante incisión u otra vía de abordaje interno efectuada por un cirujano y que requiere normalmente la utilización de una sala de operaciones. Médico: Profesional legalmente habilitado para ejercer la Medicina. Médico Especialista o Especialista: Médico que dispone de la titulación necesaria para ejercer su profesión dentro de una de las especialidades médicas legalmente reconocidas. Plazo o Periodo de Carencia: Intervalo de tiempo durante el cual no son efectivas algunas de las coberturas incluidas dentro de las garantías de la Póliza. Dicho plazo se computa por meses contados desde la fecha de entrada en vigor de la Póliza para cada uno de los Asegurados incluidos en ella. Póliza: El documento o documentos que contienen las cláusulas y pactos reguladores del contrato de Seguro. Forman parte integrante e inseparable de la Póliza estas Condiciones Generales, las Particulares que identifican el riesgo y las Especiales si las hubiere, así como los Apéndices que recojan, en su caso, las modificaciones acordadas durante la vigencia del contrato. Prestación: Consiste en cobertura económica de la asistencia sanitaria derivada del acaecimiento del siniestro en la forma establecida en las presentes Condiciones Generales. Prima: El precio del Seguro. El recibo de Prima incluirá, además, los recargos, impuestos y tasas legalmente repercutibles. La Prima del Seguro es anual, aunque se fraccione su pago. Siniestro: Acontecimiento cuyas consecuencias hacen necesaria la utilización de servicios sanitarios cuyo coste se encuentra total o parcialmente cubierto por la Póliza. Tarjeta Sanitaria IMQ: Documento propiedad del Asegurador que se expide y entrega a cada Asegurado incluido en la Póliza y cuyo uso, personal e intransferible, es necesario para recibir los servicios cubiertos por la Póliza. Tomador del Seguro: Persona física o jurídica que juntamente con IMQ suscribe este Contrato y con ello acepta las obligaciones que en el mismo se establecen, a cambio de las que IMQ toma a su cargo, aunque alguna de ellas, por su naturaleza, deba ser cumplida por el propio Asegurado. Urgencia: Situación del Asegurado que hace necesaria la asistencia médica con carácter inmediato a fin de evitar un daño irreparable en su salud. PRIMERA.- OBJETO DEL SEGURO Dentro de los límites y condiciones estipulados en la Póliza, y mediante el pago de la Prima que en cada caso corresponda, la Aseguradora se compromete a proporcionar al Asegurado la cobertura económica de la asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria que se encuentren comprendidas en el listado de prestaciones sanitarias referentes a las especialidades indicadas en la Cláusula 2ª (DESCRIPCIÓN DE LA COBERTURA), asumiendo el Asegurador su coste mediante el pago directo a los profesionales o centros concertados que hubieren realizado la prestación. 2/193 En todo caso, la Aseguradora asume la cobertura económica de la asistencia sanitaria contratada cuando se requiera en situación de urgencia y mientras dure la misma. En todo caso, La Aseguradora asume la necesaria asistencia de carácter urgente, de acuerdo con lo previsto en las condiciones de la póliza y en aplicación de lo dispuesto en el artículo 103 de la Ley. En el presente Seguro de Asistencia Sanitaria no podrán concederse indemnizaciones optativas en metálico, en sustitución de la prestación de la asistencia sanitaria cubierta. SEGUNDA.- DESCRIPCIÓN DE LA COBERTURA Las prestaciones sanitarias cuyo coste económico se encuentra cubierto por esta póliza son las correspondientes a las siguientes especialidades: 2.1. MEDICINA PRIMARIA: Medicina General: Asistencia en consulta y a domicilio. Pediatría, Neonatología y Puericultura: Para niños menores de catorce años. Enfermería/Servicio de A.T.S./D.U.E: En consulta y a domicilio. En este último caso siempre y cuando el enfermo guarde cama y previa prescripción de un Médico del Cuadro Médico de IMQ URGENCIAS: Servicio Permanente de Urgencia: que se prestará en el centro o centros que constan en el Cuadro Médico entregado por IMQ. La asistencia será domiciliaria siempre que el estado del enfermo lo requiera, prestada por Médico generalista y/o ATS ESPECIALIDADES: Asistencia sanitaria en régimen ambulatorio o de internamiento hospitalario (según proceda a criterio del Cuadro Médico de IMQ), en las especialidades que a continuación se citan: Alergología Anestesiología y Reanimación, Tratamiento del dolor Angiología y Cirugía Vascular Aparato Digestivo Cardiología Cirugía Artroscópica Cirugía Cardiovascular Cirugía General y del Aparato Digestivo Cirugía Maxilo-Facial Cirugía Pediátrica Cirugía Plástica Reparadora Cirugía Torácica Dermatología médico quirúrgica Endocrinología y Nutrición Geriatría Hematología y Hemoterapia Inmunología Medicina Interna Medicina Nuclear Nefrología Neumología. Aparato Respiratorio Neurocirugía Neurofisiología Clínica Neurología Obstetricia y Ginecología: Vigilancia del embarazo por Médico tocólogo, y asistencia por éste a los partos. Planificación familiar: Control del tratamiento con anovulatorios. Odonto-Estomatología: Se encuentran cubiertas las curas estomatológicas, extracciones y limpieza de boca. A partir de la segunda limpieza de boca anual, será necesaria la prescripción médica. Oftalmología Oncología Médica Oncología Radioterápica Otorrinolaringología Proctología y Cirugía Ano-Rectal 3/194 Psiquiatría Rehabilitación y Fisioterapia, previa prescripción de un Médico del Cuadro Médico de IMQ. Reumatología Traumatología y Cirugía Ortopédica Urología 2.4. MEDICINA PREVENTIVA: Quedan incluidos los controles preventivos, adecuados a la edad del Asegurado, prescritos por un Médico del Cuadro Médico de IMQ, y realizados con medios y técnicas cubiertas por la garantía de la Póliza. Pediatría: incluye controles preventivos y de desarrollo infantil. Obstetricia y Ginecología: revisión ginecológica anual para la prevención del cáncer de mama, endometrio y cérvix. Cardiología: incluye la prevención del riesgo coronario en personas mayores de 40 años. 2.5 MEDIOS DE DIAGNÓSTICO: Análisis clínicos: bioquímica, hematología, microbiología, parasitología. Anatomía patológica: citopatología. Radiodiagnóstico: todo tipo de estudios radiográficos con fines diagnósticos, quedando incluida la utilización de medios de contraste. Otros medios de diagnóstico: doppler cardíaco, ecografía, electrocardiografía, electroencefalograma, electromiografía, fibroendoscopia. Medios de diagnóstico de alta tecnología: inmunohistoquímica, ergometría, holter, estudios electrofisiológicos y terapéuticos, medicina nuclear, amniocentesis y cariotipos, polisomnografía, tomografía por emisión de positrones (PET), resonancia magnética nuclear, TAC (Scanner), PET/TAC. Y las pruebas genéticas, quedan cubiertas aquellas pruebas cuyo fin sea el diagnóstico de enfermedades. Medios de diagnóstico intervencionistas: radiología intervencionista vascular y visceral y hemodinámica vascular. Las pruebas de diagnóstico, en todos los casos, han de ser prescritas por Médicos del Cuadro Médico de IMQ que tengan a su cargo la asistencia del Asegurado, asistencia que ha de estar cubierta por la Póliza. 2.6 HOSPITALIZACIÓN: Se realizará en centros concertados en el Cuadro Médico de IMQ, en función de su disponibilidad de camas, bajo las siguientes condiciones: Hospitalización obstétrica (Partos): En habitación individual con cama para un acompañante. Los gastos de estancia y manutención de la parturienta, quirófano o sala de partos, anestesia (incluida la anestesia epidural), curas y su material, medicación e incubadora, serán a cargo de el Asegurador. Hospitalización quirúrgica: En habitación individual con cama para un acompañante. Los gastos de estancia y manutención del enfermo, quirófano, anestesia, medicación, curas y otros tratamientos necesarios serán a cargo del Asegurador. Queda incluida la reconstrucción de la mama tras mastectomía radical, la ligadura de trompas y vasectomía así como la hospitalización de día. La prescripción y colocación de todas las prótesis, tanto internas como externas (A EXCEPCIÓN DE LAS DENTARIAS) correrá a cargo del Asegurador. En cuanto al coste de las prótesis en sí, será de cuenta de IMQ en el supuesto de válvulas cardiacas, marcapasos, prótesis de bypass vascular, endoprótesis vasculares (stent), prótesis mamarias (en casos de mastectomía radical), prótesis internas traumatológicas, lentes intraoculares incluidas las multifocales y bifocales en el tratamiento de cataratas, mallas sintéticas para la reconstrucción de la pared abdominal o torácica y los reservorios para el tratamiento del dolor. EL COSTE DE CUALQUIER OTRO TIPO DE PROTESIS, PIEZAS ANATÓMICAS, ORTOPÉDICAS Y EL DISPOSITIVO DIU, SERÁ DE CUENTA DEL ASEGURADO. Hospitalización médica (sin intervención quirúrgica): Se realizará igualmente en habitación individual con cama para un acompañante. Los gastos de estancia y manutención del enfermo, medicación y tratamientos necesarios, serán a cargo de IMQ. La duración del internamiento será determinada por el Médico del Cuadro Médico de IMQ encargado de la asistencia, y alcanzará hasta que éste estime conveniente el traslado del enfermo a su domicilio. Queda incluida la hospitalización de día. Hospitalización en U.V.I.: Los gastos de estancia y manutención del enfermo, medicación y tratamiento serán a cargo de IMQ (POR SU NATURALEZA NO SE INCLUYE CAMA PARA ACOMPAÑANTE). La duración del internamiento estará en función de sí el proceso patológico que sufre el enfermo es o no reversible. En el caso de que el enfermo no sea recuperable en opinión del Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos, éste señalará el tiempo de permanencia del enfermo. 4/195 Hospitalización Psiquiátrica: Exclusivamente para los enfermos previamente diagnosticados por un especialista del Cuadro Médico de IMQ de procesos agudos o crónicos en periodo de agitación, en régimen de internamiento o en hospitalización de día, CON UN LÍMITE DE CINCUENTA DÍAS POR AÑO NATURAL. Los gastos de estancia y manutención del enfermo, medicación y tratamiento serán a cargo de IMQ. (POR SU NATURALEZA NO SE INCLUYE CAMA PARA ACOMPAÑANANTE). 2.7 TRATAMIENTOS ESPECIALES: Aerosolterapia-ventiloterapia Oxigenoterapia ambulatoria y a domicilio Transfusiones de sangre y/o plasma Foniatría: EXCLUSIVAMENTE COMO REHABILITACIÓN TRAS LARINGECTOMÍA (Extirpación de laringe). Ortóptica Psicoterapia: Limite de 20 sesiones al año y como máximo 40 sesiones en caso de terapia derivada de trastornos alimentarios. Previa prescripción de un psiquiatra del Cuadro Médico de IMQ. Electrorradioterapia: radioterapia superficial y profunda, onda corta, rayos infrarrojos, rayos ultravioletas y corrientes eléctricas. Laserterapia: Queda incluida únicamente en tratamientos de fotocoagulación en oftalmología, en la rehabilitación músculo esquelética, el láser quirúrgico en cirugía vascular periférica, coloproctología, intervenciones quirúrgicas ginecológicas, otorrinolaringológicas y dermatológicas. Nucleotomía percutánea Diálisis y riñón artificial Litotricia Renal Quimioterapia y Oncología radioterápica: En régimen de internamiento o en hospitalización de día. IMQ sólo asumirá los gastos de medicamentos citostáticos que se expendan en el mercado nacional y estén autorizados por el Ministerio de Sanidad. Los tratamientos anteriores, en todos los casos, han de ser prescritos por médicos del cuadro médico de IMQ que tengan a su cargo la asistencia del asegurado, asistencia que ha de estar cubierta por la póliza. 2.8 OTROS SERVICIOS: Ambulancias: Para el traslado urbano e interurbano en la provincia de residencia de los enfermos cuyo estado físico lo requiera. El Seguro cubre exclusivamente el desplazamiento del Asegurado desde su domicilio al Sanatorio o viceversa y solo para ingreso hospitalario o asistencia de urgencia. Será necesaria la prescripción de un Médico del Cuadro Médico de IMQ, salvo en caso de urgencia. Matronas, en la asistencia hospitalaria al parto. Preparación al parto. Podología, con un máximo de seis sesiones por año. 2.9 SEGUNDA OPINIÓN: El servicio de Segunda Opinión Médica se ofrecerá a aquellos asegurados que cuenten con un primer diagnóstico de una enfermedad grave incluida en el siguiente listado: Oncología Enfermedades cardiacas, incluyendo cirugía cardiaca y angioplastia Transplante de órganos Enfermedades neurológicas y neuroquirúrgicas, incluyendo accidentes cerebrovasculares Cirugía ortopédica compleja Enfermedades degenerativas y desmielinizantes del sistema nervioso Enfermedades y dolencias derivadas de la insuficiencia renal IMQ se reserva el derecho de aceptar solicitudes de Segunda Opinión Médica sobre enfermedades no incluidas en el listado anterior. Los servicios incluidos serán los siguientes: Acceso a la opinión de especialistas del máximo prestigio nacional e internacional sin necesidad de desplazamiento. Apoyo telefónico al usuario por parte de un consultor médico que le ayudará en el proceso de enviar el formulario de solicitud, pruebas a adjuntar, formulación de las preguntas a realizar al experto. 5/196 El usuario recibirá el informe de Segunda Opinión en un plazo de diez días laborables, a contar desde la fecha en que el Usuario envía el formulario de solicitud de Segunda Opinión Médica cumplimentado y la documentación médica correspondiente. El idioma utilizado en la solicitud y respuesta de la Segunda Opinión Médica será siempre y exclusivamente el castellano. La prestación del servicio se realizará únicamente cuando el asegurado o el médico que, adscrito a IMQ, atienda a éste solicite la emisión del informe de segunda opinión médica, para lo cual necesariamente deberá con carácter previo cumplimentar y firmar el formulario de solicitud que le será facilitado al efecto. El servicio de Segunda Opinión Médica, se efectuará siempre sobre la base del historial médico del paciente y el correspondiente primer diagnóstico, efectuado por los médicos que le hayan atendido en primera instancia, siendo esta una condición previa para la prestación del servicio. A estos efectos, al solicitar el Servicio de Segunda Opinión Médica el Usuario o el médico de IMQ del usuario deberá aportar el historial médico-clínico relativo al caso y las pruebas de laboratorio, informes médicos, radiografías, biopsias, etc. que correspondan al primer diagnóstico establecido o los informes y pruebas complementarias que pudieran solicitar. TERCERA.- FORMA DE PRESTAR LOS SERVICIOS La asistencia sanitaria cubierta por el Seguro será la que se preste en todas las ciudades españolas por facultativos, clínicas y otros establecimientos incluidos en el Cuadro Médico de IMQ incluso Entidades de Seguro, siempre de acuerdo con las disposiciones aplicables. La cobertura de la prestación tendrá lugar en la forma siguiente: 3.1 El Asegurado puede elegir libremente para su asistencia a cualquiera de los Médicos que realizan, dentro del Cuadro Médico de IMQ, las prestaciones sanitarias incluidas en la Póliza, que en cada momento se encuentren vigentes. El Asegurador abonará directamente al profesional o centro los honorarios y gastos que se hayan devengado con ocasión de la asistencia siempre que concurran todos los requisitos y circunstancias establecidos en la Póliza. 3.2 La visita domiciliaria de Medicina General y ATS/DUE, se solicitará, para los enfermos que no puedan desplazarse a la consulta, antes de las 10 horas, para ser realizada en el día. IMQ se obliga a dar cobertura económica a la prestación de la asistencia únicamente en el domicilio del asegurado que figura en la póliza, siempre y cuando esté concertado dicho servicio en esa zona; cualquier cambio de domicilio deberá notificarse al asegurador por cualquier medio fehaciente con una antelación mínima de ocho días al requerimiento de una prestación en él. 3.3 IMQ no se hace responsable de los honorarios de facultativos ajenos a su Cuadro Médico, ni de los gastos de internamiento sanatorial o servicios que los mismos pudieran prescribir. 3.4 Al requerir la asistencia, el Asegurado debe exhibir la tarjeta personal que la Aseguradora le facilitará al efecto. Asimismo podrá exigirse el documento nacional de identidad a las personas que están obligadas a poseerlo. 3.5 Por cada uno de los servicios recibidos en una misma cita, el Asegurado deberá exhibir la tarjeta sanitaria personal IMQ, que la Aseguradora le entregará al efecto, debiendo firmar los recibos justificativos de los servicios recibidos, una de cuyas copias le será entregada al Asegurado como comprobante. En su caso, el Asegurado también deberá exhibir el documento de autorización previsto en la Cláusula 3.6 siguiente. Los recibos debidamente firmados servirán de comprobante a la Aseguradora para el abono del coste de la prestación. El Asegurado abonará por cada servicio recibido, el importe que, en concepto de franquicia o participación en el coste de los mismos, se establece en las Condiciones Particulares. A estos efectos, IMQ, periódicamente remitirá al Tomador del Seguro un extracto comprensivo de los servicios que hubieren utilizado los Asegurados incluidos en la Póliza, junto con el importe de las franquicias correspondientes a los mismos. El cobro de la cantidad total que resultare se efectuará mediante recibo domiciliado en la cuenta bancaria que el Tomador haya designado para el pago de la Prima. El importe de las franquicias podrá ser actualizado por IMQ, de conformidad con lo establecido en la Cláusula 12ª. 3.6 La hospitalización o la prestación de aquellos servicios para los que el Cuadro Médico impreso así lo determina, será ordenada por escrito por un médico de dicho cuadro y el asegurado deberá obtener la previa conformidad documentada de IMQ en sus oficinas. Será asimismo requisito imprescindible para obtener la conformidad escrita de la aseguradora que el acto médico a efectuar en régimen de hospitalización, vaya a ser realizado por un facultativo del cuadro médico de IMQ y esté cubierto por la póliza. Una vez otorgada la conformidad escrita, el Asegurador quedará vinculado económicamente. En los casos de urgencia, será suficiente a estos efectos la orden del Médico, PERO EL ASEGURADO DEBERÁ OBTENER LA CONFORMIDAD ESCRITA DE IMQ, DENTRO DE LAS SETENTA Y DOS HORAS SIGUIENTES AL INGRESO HOSPITALARIO. Una vez obtenida aquella, IMQ quedará 6/197 vinculado económicamente hasta el momento en que manifieste sus reparos a la orden del Médico, en caso de entender que la Póliza no cubre el acto o la hospitalización. 3.7 Para recibir un servicio de urgencia, deberá solicitarse por teléfono o acudir directamente, según proceda, a un centro permanente de urgencia de los que están establecidos en el Cuadro Médico, donde figuran dirección y teléfono. 3.8 A los efectos de este Seguro, se entiende comunicado el siniestro al solicitar el Asegurado la prestación de la asistencia, salvo que sea precisa la conformidad previa de IMQ conforme a la Cláusula 3.5 anterior, en cuyo caso la comunicación deberá hacerse a IMQ en la forma allí establecida. CUARTA.- PAGO DE PRIMAS 4.1. El Tomador del Seguro, de acuerdo con el artículo 14 de la Ley, está obligado al pago de la Prima La primera Prima o fracción de ella, será exigible conforme al artículo 15 de la Ley una vez firmado el Contrato; si no hubiera sido pagada por culpa del Tomador, IMQ tiene derecho a resolver el Contrato o a exigir el pago de la Prima debida en vía ejecutiva con base en la Póliza. En todo caso, si la Prima no ha sido pagada antes de que se produzca el siniestro, el Asegurador quedará liberado de su obligación, salvo pacto en contrario En caso de falta de pago de la segunda o sucesivas Primas o fracciones de ésta, la cobertura quedará suspendida un mes después del día del vencimiento del recibo, y si IMQ no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento, se entenderá que el Contrato queda extinguido conforme a las condiciones anteriores. La cobertura vuelve a tener efecto transcurridas veinticuatro horas del día en que el Tomador pague la Prima. En cualquier caso, cuando el Contrato esté en suspenso, el Asegurador sólo podrá exigir el pago de la Prima del periodo en curso El Tomador del Seguro perderá el derecho al fraccionamiento de la Prima que se hubiere convenido en caso de impago de cualquier recibo, siendo exigible desde ese momento la Prima total acordada para el periodo de Seguro que reste IMQ sólo queda obligada en virtud de los recibos librados por sus representantes legalmente autorizados. El pago del importe de la Prima efectuado por el Tomador del Seguro al Corredor no se entenderá realizado al Asegurador, salvo que, a cambio, el Corredor entregara al Tomador del Seguro el Recibo de Prima emitido por el Asegurador. Prima En Condiciones Particulares se establecerá la cuenta bancaria designada por el Tomador para el pago de los recibos de 4.7. En caso de extinción anticipada del Contrato imputable al Tomador, la parte de Prima anual no consumida corresponderá al Asegurador. QUINTA.- OTRAS OBLIGACIONES, FACULTADES Y DEBERES DEL TOMADOR DEL SEGURO O ASEGURADO 5.1. El Tomador del Seguro y, en su caso el Asegurado, tienen las siguientes obligaciones: a) Declarar a IMQ, de acuerdo con el cuestionario que ésta le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exonerado de esta obligación si el Asegurador no le somete al cuestionario o cuando, aún sometiéndoselo, se trate de circunstancias que, pudiendo influir en la valoración del riesgo, no estén comprendidas en él. El Asegurador podrá rescindir el Contrato mediante declaración dirigida al Tomador del Seguro en el plazo de un mes, a contar desde la fecha en que ésta tuviera conocimiento de la reserva o inexactitud del Tomador del Seguro o Asegurado. Corresponderán al Asegurador, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las primas relativas al periodo en curso en el momento en que haga esta declaración. Si el siniestro sobreviene antes de que el Asegurador haga la declaración a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de éste se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la Prima convenida y la que se hubiera aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa grave del Tomador del Seguro, el Asegurador quedará liberado del pago de la prestación. b) Comunicar a IMQ, durante el curso del Contrato y tan pronto como le sea posible, todas las circunstancias que, de acuerdo con el Cuestionario de Salud del Asegurado presentado previamente, agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por IMQ en el momento de la perfección del Contrato, no lo habría celebrado o lo habría concluido en condiciones más gravosas. c) Comunicar a IMQ, tan pronto como le sea posible, el cambio de domicilio. 7/198 d) Comunicar a IMQ, tan pronto le sea posible, las altas y bajas de asegurados que se produzcan durante la vigencia de la Póliza, tomando efecto las altas el día primero del mes siguiente a la fecha de la comunicación efectuada por el Tomador y las bajas el día 31 de diciembre de dicho año, procediéndose a la adaptación del importe de la Prima a la nueva situación. e) Si la asistencia de la madre en el parto se realiza con cargo al seguro de IMQ de la que aquella fuese asegurada, los hijos recién nacidos tendrán derecho a ser incluidos en la Póliza de la madre desde el momento de su nacimiento. Para ello, el Tomador deberá comunicar a IMQ tal circunstancia dentro de los 15 días naturales siguientes a la fecha de alta hospitalaria del recién nacido y como plazo máximo 30 días naturales transcurridos desde la fecha del nacimiento, mediante la cumplimentación de una solicitud de Seguro. Las altas comunicadas en plazo retrotraerán sus efectos a la fecha del nacimiento, no aplicándose periodo de carencia superior al que faltase por consumir a la madre. Si el alta del recién nacido se comunica con posterioridad al plazo indicado, será necesario cumplimentar el Cuestionario de Salud y la Aseguradora podrá denegar la admisión. De aceptarse el nuevo Asegurado, serán aplicables a éste los periodos de carencia establecidos en la Cláusula 9ª. En todo caso, la Aseguradora cubrirá la asistencia sanitaria al recién nacido durante los primeros treinta días naturales de vida, finalizando la cobertura transcurrido dicho plazo, si no se hubiere solicitado su alta conforme a lo establecido en el párrafo primero de este apartado. f) Aminorar las consecuencias del siniestro, empleando los medios a su alcance para el pronto restablecimiento. El incumplimiento de este deber, con la manifiesta intención de perjudicar o engañar a IMQ, liberará a ésta de toda prestación derivada del siniestro. g) Cuando la asistencia prestada al Asegurado sea como consecuencia de lesiones producidas o agravadas por accidentes cubiertos por cualquier otro seguro, o siempre que el coste de la misma deba ser satisfecho por terceros causantes o responsables de las lesiones, la Aseguradora, si hubiere cubierto la asistencia, podrá ejercitar las acciones que procedan para reintegrarse el coste que tales asistencias le hubieren supuesto. El Asegurado, o en su caso el Tomador, vendrán obligados a facilitar a IMQ los datos y la colaboración necesarios para ello. h) El Asegurado deberá facilitar al Asegurador durante la vigencia del Contrato cuanta documentación e información médica le sea requerida a los solos efectos de valorar la cobertura del coste de las prestaciones que solicite. Una vez sea requerida por el Asegurador, el proceso de otorgamiento de cobertura quedará en suspenso hasta la completa obtención de la información. i) El Asegurador también podrá reclamar al Asegurado el coste de la cobertura de cualquier prestación cuya improcedencia haya quedado manifestada a posteriori por la información médica facilitada por el Asegurado La tarjeta sanitaria personal IMQ, propiedad de la Aseguradora y que ésta entregará a cada Asegurado, es un documento de uso personal e intransferible. En caso de pérdida, sustracción o deterioro, el Tomador del Seguro y el Asegurado tienen la obligación de comunicarlo al Asegurador en el plazo de setenta y dos horas. En tales casos, IMQ procederá a emitir y enviar una nueva tarjeta al domicilio del Asegurado que figura en la Póliza, anulando la extraviada, sustraída o deteriorada. Asimismo, el Tomador del Seguro y el Asegurado se obligan a devolver a IMQ la tarjeta correspondiente al Asegurado que hubiere causado baja en la Póliza. El Asegurador no se responsabiliza de la utilización indebida o fraudulenta de la tarjeta sanitaria El Tomador del Seguro podrá reclamar a IMQ, en el plazo de un mes desde la entrega de la Póliza, que se subsanen las divergencias existentes entre ésta y la proposición de Seguro o las cláusulas acordadas, según dispone el artículo 8 de la Ley. SEXTA.- OTRAS OBLIGACIONES DE LA ASEGURADORA Además de prestar la asistencia contratada, la Aseguradora entregará al Tomador del seguro la póliza o, en su caso, el documento de cobertura provisional o el que proceda según lo dispuesto en el articulo 5 de la Ley, así como un ejemplar del cuestionario de salud y demás documentos que haya suscrito el Tomador. Igualmente entregarán al Tomador el documento identificativo del Asegurado y asegurados y, como información un ejemplar del cuadro médico correspondiente a su provincia de residencia, con especificación del centro o centros permanentes de urgencia médica y quirúrgica, del servicio permanente de asistencia ambulatoria, de los hospitales y clínicas, de las direcciones y horarios de consulta de los facultativos y de los servicios de información, urgencia y asistencia ambulatoria permanente en todas las capitales de las demás provincias. El Cuadro Médico podrá ser actualizado por IMQ, mediante el alta o baja de los facultativos, profesionales, centros hospitalarios y otros establecimientos que lo integran. Será obligación del Tomador y/o Asegurado, utilizar los servicios de los proveedores asistenciales que se encuentren en alta en la fecha de solicitud de la asistencia. A estos efectos, podrán solicitar en las oficinas de la Aseguradora la entrega del Cuadro Médico actualizado, o acceder a los mismos a través de la página Web de la Aseguradora. SÉPTIMA.- DURACIÓN DEL SEGURO 8/199 El Seguro se estipula por el periodo de tiempo previsto en las Condiciones Particulares, y a su vencimiento de conformidad con el artículo 22 de la Ley, se prorrogará tácitamente por periodos anuales. No obstante, cualquiera de las partes podrá oponerse a la prórroga mediante notificación escrita a la otra efectuada con antelación no inferior a dos meses a la fecha de conclusión del periodo de seguro en curso. La notificación del Tomador deberá realizarse a la Aseguradora. Realizada la comunicación en la forma aquí establecida, el contrato expirará al finalizar el periodo pactado en las Condiciones Particulares o a la finalización del periodo anual de prórroga en que se encuentre, según el caso. OCTAVA.- RIESGOS EXCLUIDOS QUEDAN EXCLUIDOS DE LA COBERTURA DEL SEGURO: a) Los daños físicos que sean consecuencia de guerras, motines, revoluciones y terrorismo; los causados por epidemias declaradas oficialmente; los que guarden relación directa o indirecta con radiación o reacción nuclear y los que provengan de cataclismos (terremotos, inundaciones y otros fenómenos sísmicos o meteorológicos). b) La asistencia sanitaria que esté cubierta por el seguro de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, según su legislación específica. c) Los fármacos y medicamentos de cualquier clase. d) La asistencia sanitaria derivada del alcoholismo crónico o la adicción a drogas de cualquier tipo. e) La asistencia sanitaria de las lesiones producidas a causa de embriaguez, riñas (salvo en caso de legítima defensa), autolesiones o intentos de suicidio. f) La asistencia sanitaria que se precise como consecuencia de las lesiones producidas durante la práctica de las siguientes actividades: actividades aéreas, boxeo, artes marciales, escalada, rugby, espeleología, submarinismo, carreras de vehículos a motor, hípica, toreo y encierro de reses bravas; así como la asistencia sanitaria derivada de la práctica profesional de cualquier deporte o de la participación como aficionado en competiciones deportivas en general. g) La asistencia sanitaria de toda clase de enfermedades, lesiones, defectos o deformaciones congénitas o preexistentes a la fecha de efecto del alta de cada asegurado en la póliza, que siendo conocidas por el asegurado, no hubiesen sido declaradas por éste en el cuestionario de salud. h) Los tratamientos por esterilidad o infertilidad. i) El diagnóstico, tratamiento e intervenciones quirúrgicas realizadas con fines puramente estéticos o cosméticos. j) El psicoanálisis, hipnosis, sofrología, narcolepsia ambulatoria y los test psicológicos. k) Los gastos de farmacia. l) La asistencia sanitaria del S.I.D.A. y de las enfermedades causadas por el virus de inmunodeficiencia humana (V.I.H.). m) La asistencia y tratamiento hospitalario por razones de tipo social. n) La asistencia en odontología salvo lo expresamente incluido en la Cláusula 2.3. ñ) Corrección quirúrgica de los defectos de refracción de los ojos tales como la miopía, hipermetropía o astigmatismo y cualquier otra patología refractiva ocular. o) Los gastos de transporte del asegurado. p) Los tratamientos de fisioterapia y rehabilitación. q) Quedan excluidas de la cobertura de la póliza las pruebas genéticas. r) Técnicas diagnósticas y/o terapéuticas cuyo uso no sea habitual y aceptado en el sistema nacional de salud. 9/1910 NOVENA.- PERIODO DE CARENCIA s) Todo tipo de prótesis, así como piezas anatómicas y ortopédicas. Todas las prestaciones que en virtud de la Póliza asume IMQ, serán facilitadas desde la fecha de entrada en vigor del Contrato para cada uno de los Asegurados. SE EXCEPTÚAN DEL ANTERIOR PRINCIPIO GENERAL LAS PRESTACIONES SIGUIENTES: A) MEDIOS DE DIAGNÓSTICO: Medios de Diagnóstico de alta tecnología: tendrán un periodo de carencia de TRES MESES. Medios de Diagnóstico Intervencionistas: tendrán un periodo de carencia de SEIS MESES. B) HOSPITALIZACIÓN: Las intervenciones quirúrgicas en régimen ambulatorio (Intervenciones del grupo 0 al II según clasificación de la Organización Médica Colegial) tendrán un periodo de carencia de TRES MESES. Hospitalización e intervención quirúrgica: por cualquier motivo o naturaleza en régimen de internamiento o en hospital de día (Intervenciones del grupo III al VIII según clasificación de la Organización Médica Colegial) tendrán un periodo de carencia de DIEZ MESES, excepto la ligadura de trompas y vasectomía (cláusula 2.6. Cláusulas Descriptivas de Cobertura) que tendrán un periodo de carencia de SEIS MESES. Asimismo, para que la Aseguradora sufrague el coste de las prótesis (no su implantación) el periodo de carencia será de DIEZ MESES. En caso de intervenciones quirúrgicas y partos distócicos que tengan lugar en situación de urgencia vital, no se aplicará el periodo de carencia previsto, y tampoco en los partos prematuros, entendiéndose por tales los que se produzcan con anterioridad al cumplimiento de la 28ª semana de gestación. C) TRATAMIENTOS ESPECIALES: Tendrán un periodo de carencia de TRES MESES los siguientes tratamientos especiales: Electrorradioterapia Laserterapia: en tratamientos de fotocoagulación en oftalmología y en la rehabilitación músculo esquelética. Nucleotomía percutánea Tendrán un periodo de carencia de DIEZ MESES los siguientes tratamientos especiales: Diálisis y riñón artificial Laserterapia: láser quirúrgico en cirugía vascular periférica, coloproctología, intervenciones quirúrgicas ginecológicas, otorrinolaringológicas y dermatológicas. Litotricia renal Quimioterapia y Oncología radioterápica DÉCIMA.- PÉRDIDA DE DERECHOS, RESCISIÓN E INDISPUTABILIDAD DEL CONTRATO El Asegurado pierde el derecho a la cobertura de la prestación garantizada: a) En caso de reserva o inexactitud al cumplimentar el Cuestionario de Salud. El Asegurador podrá rescindir el Contrato mediante declaración dirigida al Tomador del Seguro en el plazo de un mes, a contar desde la fecha en que ésta tuviera conocimiento de la reserva o inexactitud del Tomador del Seguro o Asegurado. Corresponderán al Asegurador, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las primas relativas al periodo en curso en el momento en que haga esta declaración. Si el siniestro sobreviene antes de que el Asegurador haga la declaración a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de éste se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la Prima convenida y la que se hubiera aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa grave del Tomador del Seguro o del Asegurado, el Asegurador quedará liberado del pago de la prestación. b) En caso de agravación del riesgo, si el Tomador del Seguro o el Asegurado no lo comunican a IMQ y han actuado con mala fe (artículo 12 de la Ley). c) Si el siniestro cuya cobertura como riesgo se garantiza, sobreviene antes de que se haya pagado la primera Prima, salvo pacto en contrario (artículo 15 de la Ley). d) Cuando el siniestro se hubiese causado por mala fe del Asegurado (artículo 19 de la Ley). 10/1911 10.2. Si el Tomador, al solicitar el Seguro, hubiere declarado de forma inexacta el año de nacimiento de alguno o algunos Asegurados, IMQ sólo podrá rescindir el Contrato si la verdadera edad de aquellos, a la fecha de entrada en vigor de la Póliza, excediere de los límites de admisión establecidos por la Aseguradora. En el supuesto en que, como consecuencia de una declaración inexacta del año de nacimiento, la Prima pagada hubiese sido inferior a la que correspondería haber pagado, el Tomador vendrá obligado a abonar al IMQ la diferencia existente entre las cantidades efectivamente satisfechas a ésta en concepto de Prima y las que, de conformidad con las tarifas, le hubiere correspondido pagar según su verdadera edad. Si la Prima pagada hubiese sido superior a la que debería haberse abonado, el Asegurador estará obligado a reintegrar al Tomador el importe correspondiente al exceso percibido. UNDÉCIMA.- COMUNICACIONES Y JURISDICCIÓN Las comunicaciones a la Aseguradora por parte del Tomador del Seguro o del Asegurado, se realizarán en el domicilio social de ésta que figura en la póliza, pero si se realizan a un agente afecto representante de ella, surtirán los mismos efectos que si se hubieran realizado directamente a ésta, conforme al art. 21 de la Ley. Las comunicaciones de la Aseguradora al Tomador del Seguro o al Asegurado, se realizarán en el domicilio de los mismos recogido en la póliza, salvo que hubiesen notificado el cambio de su domicilio a aquella. Las comunicaciones efectuadas por un agente libre de seguros en nombre del Tomador, surtirán los mismos efectos que si las realizara el propio Tomador, salvo indicación en contrario de éste Será juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del contrato de seguro el del domicilio del Asegurado. DUODÉCIMA.- ACTUALIZACIÓN ANUAL DE LAS PRIMAS IMQ, anualmente, podrá: a) Actualizar el importe de las Primas. b) Actualizar el importe correspondiente a la franquicia o participación del Asegurado en el coste de los servicios, a que se refiere la Cláusula 3.5. Con independencia de las antedichas actualizaciones, en cada renovación, la Prima anual se establecerá de acuerdo con la zona geográfica correspondiente al domicilio de la prestación a que se refiere la Cláusula 3.2 y la edad alcanzada por cada uno de los Asegurados, aplicando la tarifa de Primas que la Aseguradora tenga en vigor en la fecha de cada renovación. El Tomador del Seguro da su conformidad a las variaciones que, por tal motivo, se produzcan en el importe de las Primas. Estas actualizaciones de Primas y franquicias se fundamentarán en los cálculos técnicoactuariales necesarios para determinar la incidencia en el esquema financieroactuarial del Seguro, del incremento del coste de los servicios sanitarios, el aumento de la frecuencia de las prestaciones cubiertas por la Póliza, la incorporación a la cobertura garantizada de innovaciones tecnológicas de aparición o utilización posterior a la perfección del Contrato u otros hechos de similares consecuencias. El Tomador del Seguro al recibir la notificación de estas actualizaciones de Primas y/o franquicias para la siguiente anualidad, podrá optar entre la prórroga del Contrato de Seguro, lo que supone la aceptación de las nuevas condiciones económicas, o poner término al mismo al vencimiento de la anualidad en curso. En este último caso, deberá notificar fehacientemente al Asegurador su voluntad en tal sentido. DECIMOTERCERA.- ATENCIÓN AL CLIENTE. QUEJAS Y RECLAMACIONES La aseguradora, de conformidad con lo dispuesto en la legislación vigente, dispone de un Servicio de Atención al Cliente al que pueden dirigirse los Tomadores, Asegurados y beneficiarios para prestar sus quejas y reclamaciones. Las quejas o reclamaciones habrán de dirigirse a: Servicio de Atención al Cliente Apartado de Correos Madrid El Servicio de Atención al Cliente acusará recibo por escrito de las mismas y las resolverá en el plazo máximo de dos meses contados desde la fecha de presentación de la queja o reclamación. 11/1912 Asimismo los interesados podrán interponer queja o reclamación ante el comisionado para la Defensa del Asegurado y del Participe en Planes de Pensiones. Para ello, deberán acreditar que ha trascurrido el plazo establecido para la resolución de la reclamación por el Servicio de Atención al Cliente o que ha sido denegada la admisión de la reclamación o desestimada su petición. Sin perjuicio de las anteriores actuaciones, los interesados en todo caso podrán ejercitar las acciones que estimen oportunas ante la jurisdicción ordinaria. DECIMOCUARTA.- PRESCRIPCIÓN Las acciones que se deriven de este Contrato de Seguro prescribirán a los cinco años desde el día en que pudieron ejercitarse. DECIMOQUINTA.- TRATAMIENTO DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL De conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal: Los datos personales del tomador/asegurado y de los posibles beneficiarios, incluidos sus datos de salud, según corresponda, que pudiera facilitarse a lo largo de la relación jurídica serán recogidos en un fichero titularidad de Compañía de Seguros Igualatorio Médico Quirúrgico y de Especialidades de Navarra, con domicilio en calle Paulino Caballero, 51, Pamplona. Dichos datos personales serán tratados para las siguientes finalidades: contratación y gestión de la prestación del seguro de asistencia sanitaria, fines estadísticos, lucha contra el fraude, gestión económica y contable, fiscal, administrativa, estudio de accidentes y riesgos, cesión y/o administración de cartera, gestión/valoración reclamaciones e indemnizaciones, actividades de reaseguro y coaseguro, así como gestión de clientes. Todos los datos solicitados son obligatorios y la negativa a suministrarlos supondrá la imposibilidad de concluir dicho contrato. Por otro lado, se le informa que Compañía Igualatorio Médico Quirúrgico de Navarra tratará sus datos personales para fines comerciales como presentarle productos y servicios, y remitirle información, bien por medios ordinarios como electrónicos, sobre bienes o servicios de todas las entidades que componen el Grupo Igualatorio Médico Quirúrgico de Navarra, a no ser que nos indique lo contrario enviando una comunicación al Igualatorio Médico Quirúrgico de Navarra a la dirección anteriormente indicada o por correo electrónico a la siguiente dirección: El asegurado queda informado y presta su consentimiento expreso para que los datos personales contenidos en el presente documento y cualquier otro dato personal derivado de la relación jurídica que el mismo regula, incluidos los de salud, puedan ser cedidos a las empresas controladas directa o indirectamente por Igualatorio Médico Quirúrgico de Navarra, cuyo sector de actividad es el sanitario y asegurador y que podrá identificar en la Página Web a Organismos y Registros Públicos del sector asegurador, a otras compañías aseguradoras y reaseguradoras, a otros centros médicos, hospitales, al Consorcio de Compensación de Seguros, Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras necesarios para la gestión del seguro, así como a terceros implicados como pueden ser, los facultativos y analistas médicos, peritos o abogados de terceros para la gestión del seguro contratado, a Juzgados y por último a Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado en el caso de que dichas entidades requieran conocer dichos datos personales para las finalidades previstas en el primer apartado. Estos datos serán almacenados y tratados por dichos cesionarios únicamente en las condiciones aquí descritas y para las finalidades anteriormente detalladas. Asimismo, se le informa que dichas entidades podrán estar establecidas cualquiera de ellas, bien dentro del Espacio Económico Europeo o en países cuyo nivel de protección fuera equiparable al español así como en terceros países cuyo nivel de protección no lo fuera, para finalidades anteriormente definidas. Igualmente Igualatorio Médico Quirúrgico de Navarra podría procesar los datos personales de los asegurados (sin son distintos del tomador) y de los beneficiarios del seguro, cuya finalidad en su tratamiento se circunscribe a la gestión necesaria de la cobertura de la póliza. Ud. confirma que ha notificado y/o notificará, cuando sea necesario para la cobertura de la póliza, a estas personas que ha comunicado sus datos personales a Igualatorio Médico Quirúrgico de Navarra, así como que ha obtenido su consentimiento expreso para el tratamiento y comunicación (cuando sea preciso) de sus datos personales a Igualatorio Médico Quirúrgico de Navarra, a otras compañías aseguradoras o reaseguradoras o bien a otros centros o profesionales sanitarios para los citadas finalidades. Por último también deberá informarles de la posibilidad de ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación de acuerdo con el procedimiento establecido en el siguiente apartado. El ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición se podrá llevar a cabo en los términos legales mediante comunicación a Igualatorio Médico Quirúrgico de Navarra a la dirección antes indicada. 12/1913 GARANTÍA COMPLEMENTARIA DE ASISTENCIA EN VIAJES DISPOSICIONES PREVIAS ASEGURADO: La persona física residente en España, beneficiaria de la póliza de Asistencia Sanitaria de Igualatorio Médico Quirúrgico y de Especialidades de Navarra. ÁMBITO DEL SEGURO Y DRUACIÓN: El seguro tiene validez en el mundo entero, excepto en España. Su duración va ligada a la del Seguro de Asistencia Sanitaria del que es complemento. VALIDEZ: Para poder beneficiarse de las prestaciones garantizadas, el asegurado debe tener su domicilio en España, residir habitualmente en él y su tiempo de permanencia, fuera de dicha residencia habitual, no exceder de los 90 días por viaje o desplazamiento. GARANTÍAS CUBIERTAS 1.- TRANSPORTE O REPATRIACIÓN SANITARIA DE HERIDOS Y ENFERMOS En caso de sufrir el asegurado una enfermedad o un accidente, el Asegurador se hará cargo: a) De los gastos de transporte en ambulancia hasta la clínica u hospital más próximo. b) Del control por parte de su Equipo Médico, en contacto con el médico que atienda al asegurado herido o enfermo, para determinar las medidas convenientes al mejor tratamiento a seguir y el medio más idóneo para su eventual traslado hasta otro centro hospitalario más adecuado o hasta su domicilio. c) De los gastos del traslado por el medio de transporte más adecuado, del herido o enfermo, hasta el centro hospitalario prescrito o a su domicilio habitual. Si el asegurado fuera ingresado en un centro hospitalario no cercano a su domicilio, el Asegurador se hará cargo, en su momento, del subsiguiente traslado hasta el mismo. El medio de transporte utilizado en Europa y países ribereños del Mediterráneo, cuando la urgencia y la gravedad del caso lo requiera, será el avión sanitario especial. En otro caso, o en el resto del mundo, se efectuará por avión de línea regular o por los medios más rápidos y adecuados, según las circunstancias. 2.- TRANSPORTE O REPATRIACIÓN DE LOS ASEGURADOS Cuando a uno de los asegurados se le haya repatriado por enfermedad o accidente en aplicación de la garantía 1.- anterior y esta circunstancia impida al resto de los familiares también asegurados el regreso hasta su domicilio por los medios inicialmente previstos, el Asegurador se hará cargo de los gastos correspondientes a: a) El transporte de los restantes asegurados hasta el lugar de su residencia habitual o hasta el lugar donde esté hospitalizado el asegurado trasladado o repatriado. b) La puesta a disposición de una persona para que viaje y acompañe a los restantes asegurados de los que se trata en el punto anterior, cuando éstos fueran hijos menores de 15 años del asegurado trasladado o repatriado y no contarán con un familiar o persona de confianza para acompañarles en el viaje de regreso. 3.- REGRESO ANTICIPADO DEL ASEGURADO A CAUSA DEL FALLECIMIENTO DE UN FAMILIAR Si en el transcurso de un viaje falleciera en España el cónyuge, ascendiente o descendiente en primer grado, hermano o hermana del asegurado y en el caso de que el medio utilizado para su viaje o el billete contratado de regreso no le permitiera anticipar el mismo, el Asegurador se hará cargo de los gastos de su transporte hasta el lugar en España de inhumación del familiar y, en su caso, de los de un billete de regreso al lugar donde se encontraba al producirse el evento, si por motivos profesionales o personales precisara proseguir su viaje. 13/1914 4.- BILLETE DE IDA Y VUELTA PARA UN FAMILIAR Y GASTOS DE HOTEL Cuando el asegurado se encuentre hospitalizado y su internación se prevea de duración superior a los 5 días, el Asegurador pondrá a disposición de un familiar del mismo un billete de ida y vuelta a fin de acudir a su lado. Si dicha hospitalización es en el extranjero, el Asegurador se hará cargo de los gastos de estancia del familiar en un hotel, contra los justificantes oportunos, hasta 60 por día y con un límite de GASTOS MÉDICOS, QUIRÚGICOS, FARMACÉUTICOS Y DE HOSPITALIZACIÓN EN EL EXTRANJERO Si a consecuencia de una enfermedad o de un accidente el Asegurado necesita asistencia médica, quirúrgica, farmacéutica u hospitalaria, el Asegurador se hará cargo de: a) Los gastos y honorarios médicos y quirúrgicos. b) Los gastos farmacéuticos prescritos por un médico. c) Los gastos de hospitalización. La cantidad máxima cubierta por asegurado, por el conjunto de los citados gastos que se produzcan en el extranjero, es de GASTOS DE PROLONGACIÓN DE ESTANCIA EN UN HOTEL EN EL EXTRANJERO Cuando sea de aplicación la garantía anterior de pago de gastos médicos, el Asegurador se hará cargo de los gastos de prolongación de estancia del asegurado en un hotel en el extranjero, después de la hospitalización y bajo prescripción médica, hasta un importe de 60 por día y con un límite de GASTOS PARA TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS DE URGENCIA EN EL EXTRANJERO Si a consecuencia de la aparición de problemas odontológicos agudos como infecciones, dolores o traumas que requieran un tratamiento de urgencia, el Asegurador se hará cargo de los gastos inherentes al citado tratamiento hasta un límite de ENVÍO DE MEDICAMENTOS EN EL EXTRANJERO Si el asegurado desplazado en el extranjero hubiera hecho uso de la garantía 5.(gastos médicos), el Asegurador se encargará del envío de los medicamentos necesarios para la curación del Asegurado, prescritos por un facultativo, y que no pueden encontrarse en el lugar donde éste se encuentre. 9.- TRANSPORTE O REPATRIACIÓN DE FALLECIDOS Y DE LOS ASEGURADOS ACOMPAÑANTES El Asegurador se hará cargo de todas las formalidades a efectuar en el lugar del fallecimiento del asegurado, así como de su transporte o repatriación hasta el lugar de su inhumación en España. En el caso de que los familiares también asegurados que le acompañaran en el momento de la defunción no pudieran regresar por los medios inicialmente previstos o por no permitírselo su billete de regreso contratado, el Asegurador se hará cargo del transporte de los mismos hasta el lugar de la inhumación o de su domicilio en España. Si los familiares fueran los hijos menores de 15 años del asegurado fallecido y no contaran con un familiar o persona de confianza, para acompañarles en el viaje, el Asegurador pondrá a su disposición una persona para que viaje con ellos hasta el lugar de la inhumación o de su domicilio en España BÚSQUEDA Y TRANSPORTE DE EQUIPAJES Y EFECTOS PERSONALES En caso de robo, pérdida o extravío de equipajes y efectos personales, el Asegurador prestará asesoramiento al asegurado para la denuncia de los hechos. También y si los mismos fueran recuperados, el Asegurador se encargará de su expedición hasta el lugar donde se encuentre el asegurado de viaje o hasta su domicilio. 14/1915 11.- TRANSMISIÓN DE MENSAJES El asegurador se encargará de transmitir los mensajes urgentes que le encarguen los asegurados, derivados de los eventos cubiertos por las presentes garantías INFORMACIONES DE VIAJE El Asegurador facilitará, a petición del asegurado, información referente a: a) Vacunación y petición de Visados para países extranjeros así como aquellos requisitos que están especificados en la publicación más reciente del T.I.M. (Travel Information Manual) Manual de Información sobre Viajes, publicación conjunta de catorce miembros de líneas aéreas de I.A.T.A. El Asegurador no se responsabiliza de la exactitud de la información contenida en el T.I.M., ni de las variaciones que puedan realizarse en la citada publicación. b) Direcciones y números de teléfono de las Embajadas españolas y Consulados en todo el mundo, donde los hubiere, según figura en la Guía de las Representaciones de España en el extranjero editada por el Ministerio de Asuntos Exteriores DELIMITACIONES DEL CONTRATO, EXCLUSIONES a) Las garantías y prestaciones que no hayan sido solicitadas al Asegurador y que no hayan sido efectuadas por o con su acuerdo, salvo en casos de fuerza mayor o de imposibilidad material demostradas. b) Los gastos médicos, quirúrgicos y de hospitalización efectuados en España. c) Aquellas enfermedades o lesiones que se produzcan como consecuencia de padecimientos crónicos o previos al inicio del viaje, así como sus complicaciones y recaídas. d) Los siniestros ocurridos en caso de guerra, manifestaciones y movimientos populares, actos de terrorismo y sabotaje, huelgas, detenciones por parte de cualquier autoridad por delito no derivado de accidente de circulación, restricciones a la libre circulación o cualquier otro caso de fuerza mayor, a menos que el Asegurado pruebe que el siniestro no tiene relación con tales acontecimientos. e) La muerte por suicidio o las enfermedades y lesiones resultantes del intento, o causadas intencionadamente por el titular, a sí mismo, así como las derivadas de acciones criminales del titular directa o indirectamente. f) El tratamiento de enfermedades o estados patológicos provocados por intencional ingestión o administración de tóxicos (drogas), narcóticos o por la utilización de medicamentos sin prescripción médica. g) Los gastos de prótesis, gafas, lentillas y muletas, así como la adquisición implantación-sustitución, extracción y/o reparación de prótesis, piezas anatómicas y ortopédicas de cualquier tipo. h) Las lesiones sobrevenidas en el ejercicio de una profesión de carácter manual. i) Los eventos ocasionados en la práctica de deportes en competición, en los deportes o actividades de alto riesgo (rafting, parapente, alpinismo, etc.) así como el rescate de personas en mar, montaña o desierto. j) Cualquier tipo de gasto médico o farmacéutico inferior a 10. k) En el traslado o repatriación de fallecidos, los gastos de inhumación y ceremonia DISPOSICIONES ADICIONALES Las Condiciones Generales de la Póliza de Asistencia Sanitaria son de aplicación, en tanto no se opongan a lo que las presentes disponen. 15/1916 En las comunicaciones telefónicas solicitando la asistencia de las garantías señaladas, deben indicar: nombre del asegurado, número de póliza de Asistencia Sanitaria, el lugar dónde se encuentra, número de teléfono y tipo de asistencia que precisa. No se responde a los retrasos o incumplimientos debidos a causas de fuerza mayor o a las especiales características administrativas o políticas de un país determinado. En todo caso, si no fuera posible una intervención directa, el asegurado será reembolsado a su regreso a España, o en caso de necesidad, en cuanto se encuentre en un país dónde no concurran las anteriores circunstancias, de los gastos en que hubiera incurrido y se hallen garantizados, mediante la presentación de los correspondientes justificantes. Las presentaciones de carácter médico y de transporte sanitario deben efectuarse previo acuerdo del médico del centro hospitalario que atiende al asegurado con el Equipo Médico del Asegurador. Si el asegurado tuviera derecho a reembolso por la parte del billete no consumida, al hacer uso de la garantía de transporte o repatriación, dicho reembolso revertirá al Asegurador. Las indemnizaciones fijadas en las garantías serán en todo caso complemento de los contratos que pudiera tener cubriendo los mismos riesgos, de las prestaciones de la Seguridad Social o de cualquier otro régimen de previsión colectiva. El Asegurador queda subrogado en los derechos y acciones que puedan corresponder al asegurado por hechos que hayan motivado la intervención de aquél y hasta el total del importe de los servicios prestados o abonados. 16/1917 CONDICIONES PARTICULARES - PÓLIZA SALUD XXI Póliza Número: «COLEC» «POLIZ» Tomador del seguro: «APELLT» «NOMT» Domicilio: «DIRECCION» Teléfono: «TELEFONO» «CP» «POBLACION» Domicilio de Cobro: «DOMCOBRO» Mediador: «AGENTE» Asegurados Fecha Parentesco Fecha Alta Nacimiento «APELLB1»«NOMB1» «COLEC» «P1» «COLEC» «APELLB2»«NOMB2» «COLEC» «P2» «COLEC» «APELLB3» «NOMB3» «COLEC» «P3» «COLEC» «APELLB4» «NOMB4» «COLEC» «P4» «COLEC» «APELLB5» «NOMB5» «COLEC» «P5» «COLEC» «APELLB6» «NOMB6» «COLEC» «P6» «COLEC» Efecto del Seguro: «COLEC» Terminación de Efectos: «COLEC» PLAZOS DE CARENCIA: Todas las prestaciones que en virtud de la Póliza asume IMQ, serán facilitadas desde la fecha de entrada en vigor del Contrato para cada uno de los Asegurados. SE EXCEPTÚAN DEL ANTERIOR PRINCIPIO GENERAL LAS PRESTACIONES SIGUIENTES: A) MEDIOS DE DIAGNÓSTICO: Medios de Diagnóstico de alta tecnología: tendrán un periodo de carencia de TRES MESES. Medios de Diagnóstico Intervencionistas: tendrán un periodo de carencia de SEIS MESES. B) HOSPITALIZACIÓN: Las intervenciones quirúrgicas en régimen ambulatorio: (Intervenciones del grupo 0 al II según clasificación de la Organización Médica Colegial) tendrán un periodo de carencia de TRES MESES. Hospitalización e intervención quirúrgica: por cualquier motivo o naturaleza en régimen de internamiento o en hospital de día (Intervenciones del grupo III al VIII según clasificación de la Organización Médica Colegial) tendrán un periodo de carencia de DIEZ MESES, excepto la ligadura de trompas y vasectomía (cláusula 2.6. Cláusulas Descriptivas de Cobertura) que tendrán un periodo de carencia de SEIS MESES. Asimismo, para que la Aseguradora sufrague el coste de las prótesis (no su implantación) el periodo de carencia será de DIEZ MESES. En caso de intervenciones quirúrgicas y partos distócicos que tengan lugar en situación de urgencia vital, no se aplicará el periodo de carencia previsto, y tampoco en los partos prematuros, entendiéndose por tales los que se produzcan con anterioridad al cumplimiento de la 28ª semana de gestación. C) TRATAMIENTOS ESPECIALES: Tendrán un periodo de carencia de TRES MESES los siguientes tratamientos especiales: Electrorradioterapia. Laserterapia: en tratamientos de fotocoagulación en oftalmología y en la rehabilitación músculo esquelética. Nucleotomía percutánea. Tendrán un periodo de carencia de DIEZ MESES los siguientes tratamientos especiales: Diálisis y riñón artificial. 17/1918 Laserterapia: láser quirúrgico en cirugía vascular periférica, coloproctología, intervenciones quirúrgicas ginecológicas, otorrinolaringológicas y dermatológicas. Litotricia renal. Quimioterapia y Oncología radioterápica. FRANQUICIAS: Consultas: Medicina general y pediatría Arteriografía ATS Hemodinámica Vascular Podología/Rehabilitación (por sesión) Polisomnografía Urgencias 2.70 euros euros 2.00 euros euros 2.70 euros euros 5.50 euros Resonancia Magnética Nuclear (RMN) Psicoterapia Tomografía Axial Computarizada (TAC) Pruebas genéticas Litotricia Medicina Nuclear Resto pruebas y actos no mencionados euros 9.00 euros euros euros euros euros 4.00 euros PRIMAS: Prima de Tarifa Imptos.Repercut. Importe Total Forma de Pago A la renovación de cada contrato, la prima de seguro se obtendrá según las tarifas que en ese momento el Asegurador mantenga en vigor. Los efectos y derechos de este Seguro, empiezan en el día de su firma, a las doce de la noche, la duración del contrato será anual desde el día 1º de cada año. La primera prima anual se calculará proporcionalmente en base a los meses que restan para finalizar el año. De acuerdo con el art. 22 de la Ley 50/1980 de 8 de octubre "Las partes pueden oponerse a la prórroga del contrato mediante una notificación escrita a la otra parte, efectuada con un plazo de dos meses de anticipación a la conclusión del seguro en curso". Observaciones «OBSERPOL1» Este contrato de seguro comprende de forma indisoluble las Condiciones Generales las Condiciones Particulares, las Especiales si las hubiere y los apéndices que recojan las modificaciones de todo ello acordadas por las partes. En prueba de conformidad el tomador y la aseguradora de la presente póliza firman a continuación, reconociendo expresamente que conocen y aceptan las condiciones particulares, las condiciones generales, garantías complementarias y los anexos, que regulan indisolublemente el presente contrato de seguro, extendido en 19 páginas. Por la Aseguradora: Cia. de Seguros IMQ y Especialidades de Navarra, S.A. Por el Tomador: 18/19 Mostrar más
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