Source: http://legal.legis.com.co/document.legis/sentencia-c-615-de-agosto-8-de-2002?documento=jurcol&contexto=jurcol_75992041d1b6f034e0430a010151f034&vista=STD-PC
Timestamp: 2019-01-18 20:36:25
Document Index: 200106679

Matched Legal Cases: ['ARTÍCULO 65', 'artículo 241', 'artículo 49', 'Artículo 26', 'artículo 49', 'artículo 44', 'artículo 333', 'artículo 334', 'artículo 365', 'artículo 49', 'artículo 365', 'artículo 48', 'artículo 230', 'artículo 336', 'artículo 333', 'artículo 2', 'artículo 356', 'artículo 42', 'artículo 43', 'artículo 42', 'artículo 42', 'artículo 54', 'artículo 366', 'artículo 65', 'artículo 182', 'artículo 65', 'artículo 65', 'artículo 65']

﻿ Sentencia C-615 de agosto 8 de 2002
SENTENCIA C-615 DE 08 DE AGOSTO DE 2002
CONTENIDO:EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y SU VINCULACIÓN A LA SATISFACCIÓN DE NECESIDADES BÁSICAS DE LA POBLACIÓN Y A LA EFECTIVIDAD DE LOS DERECHOS FUNDAMENTALES. SE DECLARA INEXEQUIBLE ALGUNAS EXPRESIONES CONTENIDAS EN EL ARTÍCULO 65 DE LA LEY 715 DE 2001.
TEMAS ESPECÍFICOS:DERECHO AL SISTEMA DE SALUD, AFILIACIÓN AL SISTEMA DE SALUD, PROTECCIÓN DE LOS DERECHOS FUNDAMENTALES, DERECHO A LA VIDA DIGNA
Sentencia C-615 de agosto 8 de 2002
Sentencia C-615 de 2002
Ref.: Expediente D-3881
Bogotá, agosto ocho de 2002.
EXTRACTOS: «II. El texto de la norma parcialmente acusada
por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto L. 01/2001) de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros.
Estos planes se iniciarán con la elaboración de inventario completo sobre la oferta existente en la respectiva red, y deberán presentarse a los consejos territoriales de seguridad social en salud. Los planes bienales deberán contar con la aprobación del Ministerio de Salud, para que se pueda iniciar cualquier obra o proceso de adquisición de bienes o servicios contemplados en ellos.
1. De conformidad con lo dispuesto en el numeral 4º del artículo 241 de la Constitución Política, la Corte Constitucional es competente para conocer y decidir sobre la demanda de inconstitucionalidad de la referencia, porque la norma acusada hace parte de una ley de la República.
La Corte, a fin de determinar la constitucionalidad de la disposición parcialmente acusada, debe entonces referirse al sistema de seguridad social en salud y a su vinculación a la satisfacción de necesidades básicas de la población y la efectividad de los derechos fundamentales, así como a las libertades de empresa y de competencia y a los límites de la facultad de libre configuración legislativa en materia de intervención económica, específicamente en materia del servicio público de salud.
El sistema de seguridad social en salud y su vinculación a la satisfacción de necesidades básicas de la población y a la efectividad de los derechos fundamentales
3. La Constitución consagra la seguridad social como un servicio público de carácter obligatorio, sometido a la dirección, coordinación y control del Estado, con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad en los términos que establezca la ley (C.P., art. 48, inc. 1º). Correlativamente reconoce a todos los habitantes del territorio nacional el derecho irrenunciable a la seguridad social cuya efectividad debe garantizar el Estado (C.P., art. 48, inc. 2º). Señala también la Carta que la prestación del servicio público de seguridad social estará a cargo del Estado con la intervención de los particulares, en los términos en que lo señale la ley.
Concretamente en relación con la seguridad social en salud, la Constitución reitera que se trata de un servicio público a cargo del Estado, el cual debe organizar, dirigir y reglamentar su prestación. El artículo 49 afirma que “se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud”.
En este orden de ideas, resulta interesante señalar cómo el Pacto de San José de Costa Rica (4) , acorde con la tendencia expuesta, considera los llamados derechos económicos, sociales y culturales —entre ellos el derecho a la salud—, como derechos de desarrollo progresivo, y categóricamente expresa que respecto de ellos la obligación de los Estados es solamente tratar de “lograr progresivamente”, “en la medida de los recursos disponibles”, su efectividad. Así pues, la atención del derecho a la salud debe ser garantizada por el Estado en los términos que señale la ley, a la que corresponde indicar en qué circunstancias y bajo qué condiciones es posible su reclamación.
(4) Cf. Artículo 26.
Ahora bien, a la hora de definir lo anterior, es decir en el diseño del sistema de seguridad social en salud, el legislador tiene una amplia libertad de configuración legislativa y sólo se encuentra sometido a los límites que imponen ciertas normas constitucionales. Dentro de estas normas limitativas de su capacidad de acción en esta materia, en primer lugar se encuentran aquellas que consagran derechos fundamentales. En este orden de ideas, por ejemplo, no sería constitucional una reglamentación del servicio público de salud que fuera discriminatoria y excluyente de algún sector de la población, o que tolerara una amenaza seria del derecho a la vida o a la intimidad de las personas. De otro lado, el legislador debe regular la prestación del servicio público de salud respetando lo dispuesto por los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad a que se refiere el artículo 49 superior. Por ello, dentro de las variadas formas de regulación que caben dentro del marco de su libertad de configuración, debe garantizar que toda la población (sic) el acceso a los bienes y servicios que satisfagan adecuadamente sus necesidades en materia de salud.
4. De otro lado, la jurisprudencia reiterada de esta corporación ha puesto de presente cómo, a pesar del carácter primariamente prestacional del derecho a la salud, el mismo debe ser objeto de protección inmediata cuando quiera que su efectividad comprometa la vigencia de otros derechos fundamentales, especialmente el derecho a la vida ya la dignidad personal. Abundan los casos en los cuales la jurisprudencia sentada en sede de tutela ha amparado el derecho a la salud por considerarlo en conexión inescindible con el derecho a la vida o a la dignidad e incluso al libre desarrollo de la personalidad (5) . En este punto, además, no debe perderse de vista que la salud de los niños es per se un derecho fundamental, pues así lo dispone el artículo 44 superior, disposición que, como lo ha sostenido la Corte, debe entenderse como configurativa de un tratamiento privilegiado o de primacía de sus derechos sobre los de las demás personas (6) . De otra parte, también la Corte ha sostenido que la seguridad social —y por consiguiente la salud— como derecho constitucional, adquiere su connotación de fundamental cuando atañe a las personas de la tercera edad y aquellas personas cuya debilidad es manifiesta.
(5) Cf. entre otras, las sentencias T-409 de 1995, T-556 de 1995, T-281 de 1996, T-312 de 1996, T-165 de 1997, T-039 de 1998, T-208 de 1998, T-260 de 1998, T-304 de 1998, T-395 de 1998, T-451 de 1998, T-453 de 1998, T-489 de 1998, T-547 de 1998, T-645 de 1998, T-732 de 1998, T-756 de 1998, T-757 de 1998, T-762 de 1998, T-027 de 1999, T-046 de 1999, T-076 de 1999, T-472 de 1999, T-484 de 1999, T-528 de 1999, T-572 de 1999, T-654 de 1999, T-655 de 1999, T-699 de 1999, T-701 de 1999, T-705 de 1999, T-755 de 1999, T-822 de 1999, T-851 de 1999, T-926 de 1999, T-975 de 1999, T-1003 de 1999, T-128 de 2000, T-204 de 2000, T-409 de 2000, T-545 de 2000, T-548 de 2000, T-1298 de 2000, T-1325 de 2000, T-1579 de 2000, T-1602 de 2000, T-1700 de 2000, T-284 de 2001, T-521 de 2001, T-978 de 2001, T-1071 de 2001
(6) Cf. Sentencias T-200 de 1993 y T-165 de 1995, entre otras.
Las libertades económica, de empresa y de competencia en materia de seguridad social en salud
5. En el Estado social de derecho, el principio de la libertad económica —y de las subsiguientes de empresa (7) y de competencia (8) — se sigue considerando como base del desarrollo económico y social y como garantía de una sociedad democrática y pluralista. Coincidente con esta concepción, la Constitución Política en su artículo 333 expresamente reconoce a la empresa su carácter de promotor del desarrollo.
(7) La libertad de empresa ha sido definida en los siguientes términos por esta corporación: “Por libertad de empresa hay que entender aquella libertad que se reconoce a los ciudadanos para afectar o destinar bienes de cualquier tipo (principalmente de capital) para la realización de actividades económicas para la producción e intercambio de bienes y servicios conforme a las pautas o modelos de organización típicas del mundo económico contemporáneo con vistas a la obtención de un beneficio o ganancia. El término empresa en este contexto parece por lo tanto cubrir dos aspectos, el inicial —la iniciativa o empresa como manifestación de la capacidad de emprender y acometer— y el instrumental —a través de una organización económica típica—, con abstracción de la forma jurídica (individual o societaria) y del estatuto jurídico patrimonial y laboral”. Sentencia C-524 de 1995 (M.P. Carlos Gaviria Díaz).
(8) Sobre lo que debe entenderse por libertad de competencia, la Corte ha señalado: “La competencia se presenta cuando un conjunto de empresarios (personas naturales o jurídicas), en un marco normativo, de igualdad de condiciones, ponen sus esfuerzos o recursos en la conquista de un determinado mercado de bienes y servicios. La libertad de competencia supone la ausencia de obstáculos entre una pluralidad de empresarios en el ejercicio de una actividad económica lícita”. Sentencia C-616 de 2001. (M.P. Rodrigo Escobar Gil).
Desde una óptica subjetiva, la libertad económica, que involucra la de empresa y dentro de ella la libertad de competencia que es su principio básico de operación, es un derecho no fundamental de todas las personas a participar en la vida económica de la Nación (9) , que el poder público no sólo debe respetar, sino que, además, debe promover. Para ello debe remover los obstáculos que impiden el libre acceso a los mercados de bienes y servicios. En este sentido, la Carta explícitamente enuncia que “La libre competencia económica es un derecho de todos...” y añade que “El Estado, por mandato de la ley, impedirá que se obstruya o se restrinja la libertad económica”.
(9) Sobre este punto la Corte ha hecho ver que “si bien las libertades económicas no son derechos fundamentales per se y que, además, pueden ser limitados ampliamente por el legislador, no es posible restringirlos arbitrariamente ni es factible impedir el ejercicio, en igualdad de condiciones, de todas las personas que se encuentren en condiciones fácticamente similares (C.P., arts. 13 y 333). Por consiguiente, es viable predicar la ius fundamentalidad de estos derechos cuando se encuentren en conexidad con un derecho fundamental, esto es, cuando su ejercicio sea el instrumento para hacer efectivo un derecho fundamental(2), como por ejemplo el de igualdad. Corte Constitucional, Sentencia SU-157 de 1999.
“La competencia es un principio estructural de la economía social del mercado, que no sólo está orientada a la defensa de los intereses particulares de los empresarios que interactúan en el mercado sino que propende por la protección del interés público, que se materializa en el beneficio obtenido por la comunidad de una mayor calidad y unos mejores precios de los bienes y servicios que se derivan como resultado de una sana concurrencia. De ahí, que la Carta Fundamental, le ha impuesto expresamente al Estado el deber de impedir que se obstruya o se restrinja la libertad económica y evitar o controlar el abuso de la posición dominante que los empresarios tengan en el mercado (art. 333 de la Constitución Política)” (10) .
(10) Sentencia C-616 de 2001, M.P. Rodrigo Escobar Gil.
“La libre competencia, desde el punto de vista subjetivo, se consagra como derecho individual que entraña tanto facultades como obligaciones. En una perspectiva objetiva, la libre competencia adquiere el carácter de pauta o regla de juego superior con arreglo a la cual deben actuar los sujetos económicos y que, en todo momento, ha de ser celosamente preservada por los poderes públicos, cuya primera misión institucional es la de mantener y propiciar la existencia de mercados libres. La Constitución asume que la libre competencia económica promueve de la mejor manera los intereses de los consumidores y el funcionamiento eficiente de los diferentes mercados” (11) .
(11) Sentencia C-535 de 1997, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.
6. De esta manera, si bien la libertad de empresa admite límites que se imponen mediante la intervención en la economía que se lleva a cabo por mandato de la ley para el cumplimiento de los fines de interés general que la Constitución menciona, esta intervención no puede eliminar de raíz la mencionada libertad y debe obedecer a criterios de razonabilidad y proporcionalidad. Por ello, en reiterada jurisprudencia la Corte se ha encargado de señalar los límites constitucionales que se imponen a la hora de intervenir la actividad económica de los particulares en aras del interés general. Al respecto, ha indicado que tal intervención: i) necesariamente debe llevarse a cabo por ministerio de la ley; ii) no puede afectar el núcleo esencial de la libertad de empresa; iii) debe obedecer a motivos adecuados y suficientes que justifiquen la limitación de la referida garantía (12) ; iv) debe obedecer al principio de solidaridad (13) ; y v) debe responder a criterios de razonabilidad y proporcionalidad (14) .
(12) Corte Constitucional. Sentencia T-291 de 1994, M.P. Eduardo Cifuentes.
(13) Corte Constitucional. Sentencia T-240 de 1993, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.
(14) Corte Constitucional. Sentencia C-398 de 1995, M.P. José Gregorio Hernández Galindo.
En materia de servicios públicos, la intervención económica adquiere una finalidad específica —asegurar la satisfacción de necesidades básicas que se logra con su prestación— y tiene un soporte constitucional expreso en el artículo 334 de la Carta. Pero, adicionalmente, en tal materia el Estado dispone de especiales competencias de regulación, control y vigilancia, pues tal prestación se considera inherente a la finalidad social del Estado, por lo cual es deber de las autoridades asegurar que ella sea eficiente y cobije a todos los habitantes del territorio nacional. En efecto, el artículo 365 superior prescribe que los servicios públicos estarán sometidos al régimen jurídico que fije la ley y que en todo caso el Estado mantendrá la regulación, el control y la vigilancia de dichos servicios.
7. De conformidad con lo que reza el artículo 49 de la Constitución Política, la atención de la salud es un servicio público “a cargo del Estado” y éste debe garantizar a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Siendo esto así, es decir estando “a cargo del Estado” la prestación de este servicio, ¿cabe hablar de libertad de empresa y de libre competencia en esta área?
En diversos pronunciamientos esta corporación ha señalado que, sin que esta sea la única alternativa legislativa que se acomode a la Constitución, también en materia de prestación del servicio público de salud el legislador puede dar cabida a la actividad de los particulares dentro de un esquema de competencia y libertad de empresa, en el cual esta última libertad se definiría como el derecho de las personas a organizar y operar empresas que tuvieran por objeto la prestación del referido servicio. Soporta esta posición el artículo 365 de la Constitución antes mencionado, que indica que los servicios públicos podrán ser prestados por el Estado, directa o indirectamente, por comunidades organizadas, o por particulares, y más específicamente el 49 ibídem, según el cual, “la seguridad social podrá ser prestada por entidades públicas o privadas, de conformidad con la ley”. Sobre el particular la Corte vertió recientemente los siguientes conceptos:
“Dentro del marco constitucional el legislador puede recurrir a distintos modelos o diseños para concretar estos derechos prestacionales en un determinado sistema de seguridad social. La Constitución no opta por un sistema de salud y seguridad social de carácter estrictamente público, ni por un sistema puramente privado, cuando, en su artículo 48, señala que la seguridad social puede ser prestada “por entidades públicas o privadas, de conformidad con la ley”.
“Las cláusulas de la Constitución que establecen el deber del Estado de proporcionar a los ciudadanos un servicio eficiente de salud, son normas abiertas que permiten distintos desarrollos por parte del legislador, en razón al pluralismo político y al libre juego democrático que caracteriza el Estado constitucional de derecho. El Estado puede optar por distintos sistemas o modelos de seguridad social en salud, lo que corresponde a la órbita propia de la valoración política del legislador, y mientras se respete el núcleo esencial de las libertades públicas y de los derechos fundamentales y se funden en un principio de razón suficiente, dichas opciones son legítimas y no son susceptibles de eliminarse del ordenamiento jurídico por la vía de la inconstitucionalidad” (15) .
(15) Sentencia C-616 de 2001, M.P. Rodrigo Escobar Gil.
“ART. 8º—Conformación del sistema de seguridad social integral. El sistema de seguridad social integral es el conjunto armónico de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos y está conformado por los regímenes generales establecidos para pensiones, salud, riesgos profesionales y los servicios sociales complementarios que se definen en la presente ley... (resalta la Corte).
“4. Libre escogencia. El sistema general de seguridad en salud permitirá la participación de diferentes entidades que ofrezcan la administración y la prestación de los servicios de salud, bajo las regulaciones y vigilancia del Estado y asegurará a los usuarios libertad en la escogencia entre las entidades promotoras de salud y las instituciones prestadores de servicios de salud, cuando ello (sic) social sea posible según las condiciones de oferta de servicios. Quienes atenten contra este mandato se harán acogedores a las sanciones previstas en el artículo 230 de esta ley”.
“ART. 154.—Intervención del Estado.
“El Estado intervendrá en el servicio público de seguridad social en salud, conforme a las reglas de competencia de que trata esta ley, en el marco de lo dispuesto en los artículos 48, 49, 334 y 365 a 370 de la Constitución Política. Dicha intervención buscará principalmente el logro de los siguientes fines:
“a) Garantizar la observancia de los principios consagrados en la Constitución y en los artículos 2º y 153 de esta ley;
“b) Asegurar el carácter obligatorio de la seguridad social en salud y su naturaleza de derecho social para todos los habitantes de Colombia;
“c) Desarrollar las responsabilidades de dirección, coordinación, vigilancia y control de la seguridad social en salud y de la reglamentación de la prestación de los servicios de salud;
“d) Lograr la ampliación progresiva de la cobertura de la seguridad social en salud permitiendo progresivamente el acceso a los servicios de educación, información y fomento de la salud y a los de protección y recuperación de la salud a los habitantes del país;
“e) Establecer la atención básica en salud que se ofrecerá en forma gratuita y obligatoria, en los términos que señale la ley;
“g) Evitar que los recursos destinados a la seguridad social en salud se destinen a fines diferentes, y
“h) Garantizar la asignación prioritaria del gasto público para el servicio público de seguridad social en salud, como parte fundamental del gasto público social.
Conforme a las normas legales transcritas, es claro que la ley definió un sistema de libre concurrencia en la prestación del servicio público de salud, pues expresamente habilitó a empresas públicas y privadas para participar en esta actividad económica; y aseguró a los usuarios la libertad de escoger entre las entidades prestadoras de salud (EPS) y las instituciones prestadoras de servicios de salud (16) , en la medida en que ello fuera posible según las condiciones de oferta de servicios. Este sistema adoptado por la ley, se sujeta a la intervención del Estado “conforme a las reglas de competencia, en el marco de lo dispuesto en los artículos 48, 49, 334 y 365 a 370 de la Constitución Política”, normas superiores que se refieren a la seguridad social como servicio público y a la vez derecho irrenunciable (48 y 49), a la facultad de intervención del Estado en la actividad económica de prestación de servicios públicos (334) y a las normas que presiden dicha intervención (365 a 370).
(16) Para la administración del sistema de seguridad social en salud la Ley 100 de 1993 prevé la existencia de entidades promotoras de salud (EPS), cuya responsabilidad fundamental es la afiliación de los usuarios y la prestación a sus afiliados del plan obligatorio de salud (POS), y las instituciones prestadoras de salud (IPS), que son entidades privadas, oficiales, mixtas, comunitarias o solidarias, organizadas para la prestación de los servicios de salud a los afiliados al sistema, dentro de las EPS o fuera de ellas (L. 100/1993, art. 85).
9. Visto cómo el legislador optó por un modelo de seguridad social en salud que permite la injerencia de empresas públicas y privadas en la prestación de este servicio, surgen las siguientes dudas, cuya resolución es importante de cara al problema jurídico que se plantea en la demanda: ¿es este régimen inmodificable? 0, ¿puede el legislador determinar la vigencia de uno distinto? Si decide conservarlo, ¿hasta dónde llegan los límites de la intervención económica estatal, y la adopción de regulaciones que limiten las garantías económicas de los particulares que organizaron empresas dedicadas a la prestación del servicio público de salud?
Como se dijo arriba, la Constitución no opta por un modelo determinado de sistema de seguridad social en salud y antes bien deja a la ley tal señalamiento, pudiendo ese modelo legal aceptar la intervención de los particulares en la prestación del servicio, o librarlo a la sola actividad de las entidades públicas. No obstante, si conforme a una ley anterior determinada actividad económica es lícita y una nueva ley la sustrae del modelo de libre concurrencia, de conformidad con lo prescrito por el artículo 336 de la Constitución los individuos que en virtud de esa nueva ley queden privados del ejercicio de la actividad económica deben ser indemnizados, pues, como ya se ha hecho ver por esta corporación, “el derecho consagrado en el artículo 333 de la Carta Política no sólo entraña la libertad de iniciar una actividad económica sino la de mantenerla o proseguirla en condiciones de igualdad y libertad” (17) .
Ahora bien, si el legislador decide mantener el modelo de concurrencia de empresas públicas y privadas en la prestación de un servicio público como el de salud, pero lo interviene y regula a fin de obtener objetivos constitucionales, ¿cuál es el límite de esta intervención? ¿hasta dónde puede llegar la imposición de restricciones y controles? Como se dijo arriba, esa intervención no puede ser tan intensa que en realidad llegue a eliminar radicalmente el esquema de mercado libre que mantiene la ley (pues si lo elimina cae en el extremo de estatización de la actividad que impone indemnización a los particulares que lícitamente la ejercían), por lo cual debe respetar ciertos límites que, con base en la Constitución, han sido señalados por esta corporación. Estos límites, como se recuerda, indican: i) que tal intervención sólo puede adelantarse mediante ley; ii) que no puede afectar el núcleo esencial de la libertad de empresa; iii) que debe obedecer a motivos adecuados y suficientes que justifiquen la limitación; iv) que debe obedecer al principio de solidaridad; y, v) que debe responder a criterios de razonabilidad y proporcionalidad.
“Pero establecida por el legislador, conforme a una opción válida de acuerdo con la Constitución, la posibilidad de que a la prestación de un servicio público, como en este caso el de salud, acudan los particulares, es claro que para dicha participación deben garantizarse las condiciones propias de la libertad de empresa y de la libre competencia, sin que resulte admisible que en el ámbito estrechamente regulado de participación privada se permitan, o peor aún, se establezcan, situaciones que impliquen prácticas restrictivas de la competencia o se orienten a obstruir o a restringir la libertad económica” (18) .
(18) Sentencia C-616 de 2001, M.P. Rodrigo Escobar Gil.
Con fundamento en las anteriores premisas generales, pasa la Corte a hacer el examen de constitucionalidad de la disposición parcialmente acusada.
10. El artículo parcialmente acusado forma parte de la Ley 715 de 2001, ley de naturaleza orgánica por medio de la cual se dictaron normas en materia de distribución de recursos y competencias entre Nación y las entidades territoriales. Con ella se pretende desarrollar el Acto Legislativo 001 de 2001 (19) , que reformó el sistema intergubernamental de transferencias, siendo uno de los propósitos centrales de la referida ley el buscar “la eficiencia en el uso de los recursos públicos”, tal y como se lee en la exposición de motivos al proyecto correspondiente (20) .
(19) El artículo 2º del Acto Legislativo 002 de 2001, que especialmente pretende desarrollar la Ley 715 de 2001, es del siguiente tenor literal: “ART. 2º—El artículo 356 de la Constitución Política quedará así:
ART. 356.—Salvo lo dispuesto por la Constitución, la ley, a iniciativa del gobierno, fijará los servicios a cargo de la Nación y de los departamentos, distritos y municipios. Para efecto de atender los servicios a cargo de éstos y a proveer los recursos para financiar adecuadamente su prestación, se crea el sistema general de participaciones de los departamentos, distritos y municipios.
(20) Exposición de motivos al Proyecto de Ley 120 de 2001 Senado, Gaceta del Congreso 500 del jueves 27 de septiembre de 2001, pág. 18.
A fin de lograr esos objetivos, la Ley 715 de 2001 se orienta a lograr que la destinación y aplicación de los recursos del sistema general de participaciones esté asociado con la eficiente acción administrativa de las entidades territoriales, en la provisión de los servicios de salud, educación y demás áreas de inversión social. Se pretende que los recursos del situado fiscal y de las participaciones municipales “involucren la provisión de niveles mínimos de servicios de educación y salud a través de financiación nacional y niveles mínimos de gasto” (21) .
(21) Cf. Ibídem.
Concretamente en materia de salud, la ley pretende “clarificar las competencias y responsabilidades de cada entidad territorial y asignar los recursos con criterios verificables de eficiencia y equidad, que permitan aplicar mecanismos de reconocimiento o castigo de acuerdo con la gestión” (22) .
(22) Ibídem, página 23.
Dentro de los problemas detectados en el anterior sistema de asignación de recursos y competencias (23) , la exposición de motivos al proyecto de ley que devino en Ley 715 de 2001 menciona que bajo su vigencia se produjo “un proceso desordenado de inversión en el sector prestador de servicios de tal forma que se presentan excesos de capacidad instalada en algunos niveles de atención (24) , mientras que en otros existe déficit” (25) . A fin de dar solución a dicha situación, la ley mencionada pretendió “transformar el esquema de organización de los hospitales públicos de manera integrada en redes por grupos georreferenciados de instituciones”, y diseñar una política de prestación de servicios que garantizara “un uso eficiente de los recursos públicos y privados disponibles para financiar la atención de salud de la población” (26) (resalta la Corte).
(23) Este sistema de asignación de recursos y competencias estaba contenido especialmente en la Ley 60 de 1993 y en algunas disposiciones de la Ley 100 del mismo año.
(24) De conformidad con lo regulado por las leyes 10 de 1990 y 100 de 1993 (art. 174), la oferta pública de servicios de salud está organizada por niveles de complejidad y por niveles territoriales.
(25) Cf. Exposición de motivos al Proyecto de Ley 120 de 2001 Senado. Gaceta del Congreso 500 del jueves 27 de septiembre de 2001, página 24.
En ese orden de ideas, dentro de las competencias que se asignaron en la ley a las autoridades nacionales, departamentales y municipales en materia de salud, figuran las relativas a la formulación de políticas con miras a regular de manera eficaz el desarrollo de la oferta pública y privada de servicios de salud y a planificar y regular la inversión en infraestructura y tecnología del sector. De este tipo de competencias son, por ejemplo, las que el artículo 42 confiere a la Nación para “definir, implantar y evaluar la política de prestación de servicios de salud”, en ejercicio de la cual puede “regular la oferta pública y privada de servicios, estableciendo las normas para controlar su crecimiento, mecanismos para la libre elección de prestadores por parte de los usuarios y la garantía de la calidad; así como la promoción de la organización de redes de prestación de servicios de salud, entre otros (27) . También, con los mismos objetivos señalados, el mismo artículo 43 indica que corresponde a la Nación el “establecer, dentro del año siguiente a la vigencia de la ley, el régimen para la habilitación de las instituciones prestadoras de servicio de salud en lo relativo a la construcción, remodelación y la ampliación o creación de nuevos servicios en los ya existentes, de acuerdo con la red de prestación de servicios pública y privada existente en el ámbito del respectivo departamento o distrito, atendiendo criterios de eficiencia, calidad y suficiencia” (28) . Del mismo tipo son las facultades de las autoridades del nivel departamental para ejecutar la política de prestación de servicios de salud formulada por la Nación y para vigilar y controlar la oferta de servicios (L. 715, art. 43.).
(27) Ley 715 de 2001 artículo 42, inciso 14 (resalta la Corte).
(28) Ley 715 de 2001, artículo 42 inciso 15 (resalta la Corte).
También dentro del espíritu de la Ley 715 en comento, que como se dijo, entre otros objetivos persigue planificar y regular la oferta de servicios de salud, el artículo 54 se refiere a la organización y consolidación de “redes“, que son mecanismos organizacionales que permiten “la articulación de las unidades prestadoras de servicios de salud, la utilización adecuada de la oferta en salud y la racionalización del costo de las atenciones en beneficio de la población, así como la optimización de la infraestructura que la soporta”. Estas redes de servicios de salud se deben organizar “por grados de complejidad relacionados entre sí, mediante un sistema de referencia y contrarreferencia que provea las normas técnicas y administrativas con el fin de prestar al usuario servicios de salud acordes con sus necesidades, atendiendo los requerimientos de eficiencia y oportunidad, de acuerdo con la reglamentación que para tales efectos expida el Ministerio de Salud”. El parágrafo de este artículo, indica que “para garantizar la efectiva organización y operación de los servicios de salud a través de redes, los planes de inversión de las instituciones prestadoras de salud públicas deberán privilegiar la integración de los servicios. Para el conjunto de servicios e instalaciones que el Ministerio de Salud defina como de control especial de oferta, las instituciones prestadoras de salud, sean públicas o privadas, requerirán de la aprobación de sus proyectos de inversión por el Ministerio de Salud” (resalta la Corte).
Todo lo anterior evidencia que, en materia de salud, la ley dentro de la cual se inscribe la disposición acusada pretende crear los mecanismos de formulación de políticas, planeación y control de la oferta pública y privada de servicios de salud, a fin de lograr un uso eficiente de los recursos del Estado y de los particulares, con miras a lograr una atención eficiente de las necesidades de toda la población en los distintos niveles territoriales y de complejidad médica. A ese fin concede a las autoridades las facultades necesarias para lograr esos propósitos y dispone la creación de “redes de servicios” con el objeto de organizar y articular los recursos disponibles para atender a la población.
11. Dentro de este contexto, el artículo parcialmente acusado se refiere concretamente a “Planes bienales de inversiones en salud”, indicando, como se recordará, que “las secretarías de salud departamentales y distritales prepararán cada dos años un plan bienal de inversiones públicas y privadas en salud, en el cual se incluirán las destinadas a infraestructura, dotación o equipos biomédicos que el Ministerio de Salud determine que sean de control especial”.
Para la elaboración de tales planes, inicialmente debe elaborarse un inventario completo sobre la oferta existente en la respectiva red; respecto de su contenido, la norma indica que “el plan bienal de inversiones definirá la infraestructura y equipos necesarios en las áreas que el Ministerio de Salud defina como de control de oferta”. Una vez elaborados, deben someterse a la aprobación del Ministerio de Salud, sin cuya autorización no es posible iniciar las obras o procesos de adquisición de bienes o de servicios que en tal plan se contemplen. La norma añade que “No podrán realizarse inversiones en infraestructura, dotación o equipos, que no se encuentren en el plan bienal de inversiones en salud”.
Y que si se incumple esta prohibición se generan sanciones tanto para las entidades públicas como para las privadas.
a) Inicialmente el Ministerio de Salud debe indicar qué inversiones en salud destinadas a infraestructura, dotación o equipos biomédicos son de control especial de oferta.
b) Posteriormente, las referidas secretarías deben elaborar un inventario completo sobre la oferta existente en tales áreas en la respectiva red.
c) Una vez elaborado el inventario y precisado en qué aspectos hay carencias, necesidades o sobreoferta de bienes o servicios, las secretarías mencionadas formularán el plan propiamente dicho, el cual indicará las obras de infraestructura y equipos necesarios en las redes existentes en sus jurisdicciones, en las áreas que el Ministerio de Salud haya definido previamente como de control de oferta.
d) Los planes bienales de inversiones en salud así formulados deben presentarse a los consejos territoriales de seguridad social en salud y posteriormente someterse a la aprobación del Ministerio de Salud.
e) Una vez aprobados por el ministerio mencionado, los planes son de obligatorio cumplimiento para las empresas públicas y privadas del sector salud. Esta obligatoriedad significa dos cosas: i) que sin esta aprobación no se puede iniciar ninguna obra o proceso de adquisición de bienes o servicios de los contemplados en ellos; y, ii) que no podrán realizarse inversiones en infraestructura, dotación o equipos, que no se encuentren en el respectivo plan bienal de inversiones en salud.
f) El incumplimiento del plan bienal de inversiones en salud, origina sanciones para las instituciones públicas o privadas que prestan el servicio público de salud. Estas sanciones son las siguientes: i) si se trata de una entidad pública que realicen inversiones por fuera del plan bienal, no podrá financiar el costo de la inversión o el de operación y funcionamiento de los nuevos servicios con recursos del sistema general de participaciones; además, los gerentes y las juntas directivas de tales instituciones públicas podrán ser destituidos por mala conducta, ii) si se trata de una institución privada que realice inversiones por fuera del plan bienal, no podrá ser contratada con recursos del sistema general de seguridad social en salud.
“Desde luego una ley orgánica es de naturaleza jerárquica superior a las demás leyes que versen sobre el mismo contenido material, ya que éstas deben ajustarse a lo que organiza aquella. Pero, propiamente hablando, la ley orgánica no tiene el rango de norma constitucional, porque no está constituyendo sino organizando lo ya constituido por la norma de normas, que es, únicamente, el estatuto fundamental. La ley orgánica no es el primer fundamento jurídico, sino una pauta a seguir en determinadas materias preestablecidas, no por ella misma, sino por la Constitución. Así, la norma constitucional es creadora de situaciones jurídicas, sin tener carácter aplicativo sin ninguna juridicidad anterior, al paso que la ley orgánica sí aplica una norma superior —la constitucional— y crea, a la vez, condiciones a las cuales estará sujeto el ejercicio de la actividad legislativa; ahora bien, la ley orgánica ocupa tanto desde el punto de vista material, como del formal un nivel superior respecto de las leyes que traten de la misma materia; es así como la Carta misma estatuye que el ejercicio de la actividad legislativa estará sujeto a lo establecido por las leyes orgánicas (art. 151) (29) ” (30) .
(29) Sentencia C-337 de 1993, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa. Consideración de la Corte 2.1.1.
(30) Sentencia C-337 de 1993, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa.
De otro lado, los fines que persigue el legislador con la adopción de medidas relativas a la elaboración de los planes bienales de inversiones en salud por parte de las secretarías departamentales y distritales resultan acordes con la Constitución. En efecto, la Carta menciona que de manera general la intervención económica se lleva a cabo “para racionalizar la economía con el fin de conseguir el mejoramiento de la calidad de vida de los habitantes” y la “distribución equitativa de las oportunidades”, así como para “dar pleno empleo a los recursos humanos y asegurar que todas las personas, en particular las de menores ingresos, tengan acceso efectivo a los bienes y servicios básicos”. (C.P., art. 334). Específicamente, la intervención en la prestación del servicio público de salud persigue la solución de las necesidades insatisfechas en este campo, como lo enuncia el artículo 366 superior. Todos estos objetivos superiores coinciden con los que persiguió el legislador al expedir la disposición parcialmente acusada, pues como se colige del examen de sus antecedentes legislativos y del contexto de la ley en la que se inserta, ella busca racionalizar la oferta de servicios de salud a fin de que no todas las obras de infraestructura sanitaria, los equipos médicos y los servicios se concentren en determinados lugares en donde se presente sobreoferta de los mismos, al paso que en otros haya carencias e imposibilidad de asegurar la atención de la población. En este sentido la finalidad constitucional es obvia.
12. No obstante, el artículo acusado, en los apartes concretamente demandados, no supera un examen de proporcionalidad de la medida adoptada. La proporcionalidad o ponderación de una norma que introduce límites a derechos constitucionales consiste en que el sacrificio que produce en los mencionados derechos, en aras de la obtención de un fin legítimo, no sea superior al beneficio conseguido. Este paso del escrutinio que debe adelantar el juez constitucional se orienta entonces a “evaluar si, desde una perspectiva constitucional, la restricción de los derechos afectados es equivalente a los beneficios que la disposición genera. Si el daño que se produce sobre el patrimonio jurídico de las ciudadanos es superior al beneficio constitucional que la norma está en capacidad de lograr, entonces es desproporcionada, y, en consecuencia, debe ser declarada inconstitucional” (31) .
(31) Sentencia C-448 de 1997, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz. Sobre este tema también pueden consultarse entre otras, las sentencias C-371 de 2000, C-110 de 2000, C-093 de 2001, C-068 de 1999, C-309 de 1997 y C-741 de 1999.
La proporcionalidad en este caso hace alusión a que la medida no resulte excesiva frente a la finalidad buscada, de manera que sacrifique innecesariamente derechos y garantías de los particulares, llegando a afectar su núcleo esencial y aun afectando el interés público. Si bien es razonable que exista una planeación en la prestación de servicios de salud, dicha actividad no puede ir tan allá como para eliminar la libertad de competencia que, como se dijo, es el principio de operación de la libertad de empresa. En el caso presente, la eliminación de la libre competencia se produce por cuanto a las empresas privadas prestadoras del servicio público de salud se les prohíbe hacer inversiones u ofrecer servicios por fuera del plan adoptado por las autoridades. Es decir, tales empresas, en las áreas que determine el plan, no podrán invertir, construir obras, adquirir equipos o prestar servicios que no sean los estrictamente señalados por las autoridades. No es legalmente posible que las empresas privadas salgan al mercado a ofrecer servicios por fuera de este plan, a fin de atraer o conservar a los usuarios, pues la norma acusada expresamente indica que “cuando las instituciones privadas realicen inversiones por fuera del plan bienal, no podrán ser contratadas con recursos del sistema general de seguridad social en salud”.
13. Esta desproporción en la medida de intervención, a juicio de la Corte pervierte la finalidad constitucional de racionalizar la oferta de servicios de salud perseguida por el legislador. Ciertamente, dentro de la axiología constitucional la libertad de empresa y de competencia se reconocen, como se dijo, por razones de interés general pues se las estima motor del desarrollo. En el presente caso, se presenta un ejemplo claro de cómo la eliminación de estas garantías y del esquema de mercado libre, trunca la posibilidad social de acceder a mejores ofertas de bienes y servicios. Al impedir la oferta libre de servicios, la ley produce un estancamiento de la ampliación de las redes en lo referente a infraestructura, equipos y servicios, y en la mejora de su calidad, con grave detrimento del interés general y de la garantía de la satisfacción de necesidades básicas y de derechos fundamentales. Lo anterior por cuanto aunque se ajusta a la Carta la planificación de la oferta de servicios públicos y su control y vigilancia a efectos de lograr la atención de las necesidades de la población en todos los niveles, el exceso de la reglamentación anula los beneficios del modelo legal vigente, con grave deterioro del interés colectivo.
14. Pero además de que por las razones anotadas la medida de intervención adoptada por el legislador resulta desproporcionada al comprometer el núcleo esencial de la libertad de empresa y competencia, los apartes acusados del artículo 65 de la Ley 715 de 2001 implican el otorgamiento de un trato diferente a las empresas privadas frente a las públicas, que desequilibra la igualdad de condiciones normativas en las que cada una acude al mercado, en un asunto en el que no cabría establecer esa distinción. En efecto, al tenor de la disposición, si las empresas públicas realizan inversiones por fuera del plan bienal, la consecuencia es que no podrán financiar con recursos del sistema general de participaciones (léase con el situado fiscal o las participaciones municipales en las rentas nacionales) el costo de la inversión o el de operación y funcionamiento de los nuevos servicios. Sin embargo, tales inversiones o servicios acometidos por fuera de los planes bienales, sí podrían ser financiados con otros recursos distintos, como los propios de los departamentos, distritos o municipios, y otros de las respectivas empresas públicas. En cambio, para las empresas o instituciones privadas que realicen inversiones por fuera del plan bienal, la consecuencia es mucho más drástica pues la norma indica que “no podrán ser contratadas con recursos del sistema general de seguridad social en salud”. Como de manera general estas empresas privadas, sean EPS y IPS, que participan en el sistema general de seguridad social en salud administran recursos de la seguridad social originados en las cotizaciones de los afiliados al sistema (32) , o son contratados con ellos, y este es propiamente su objeto social, la sanción es mucho más drástica que la que se impone a las empresas públicas, pues equivale a sacarlas del mercado, lo que no sucede con las estatales. De esta manera, indirectamente la norma propiciaría la consolidación de una posición dominante de las empresas públicas frente a las privadas, al concederles la oportunidad de ofrecer servicios por fuera de los planes bienales, siempre y cuando no se financiaran con recursos del sistema de participaciones en las rentas nacionales. En cambio las privadas no podría financiar con ningún tipo de recursos proyectos o servicios extraños a tales planes, sin quedar excluidas del sistema.
(32) Ley 100 de 1993, artículo 182.
Así mismo, por razones de unidad normativa, declarará la inexequibilidad de la expresión “No podrán realizarse inversiones en infraestructura, dotación o equipos, que no se encuentren en el plan bienal de inversiones en salud” contenida en el inciso tercero del artículo 65 de la Ley 715 de 2001, a pesar de que no fue expresamente demanda (sic).
1. Declarar INEXEQUIBLE la expresión “y privadas en salud” contenida en el inciso primero del artículo 65 de la Ley 715 de 2001.
3. Declarar INEXEQUIBLES las expresiones “o privadas” e “y las instituciones privadas no podrán ser contratadas con recursos del sistema general de seguridad social en salud” contenidas en el inciso cuarto del artículo 65 de la Ley 715 de 2001.