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Timestamp: 2019-07-21 02:50:28+00:00
Document Index: 7564132

Matched Legal Cases: ["l'article 123", 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', "l'article 40", 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', "l'article 1382", "l'article 45", "l'article 18", "l'article 91"]

CRA 2ème SÉANCE DU mardi 12 février 2002
Session ordinaire de 2001-2002 - 58ème jour de séance, 132ème séance
2ème SÉANCE DU MARDI 12 FÉVRIER 2002
POUR LES BÉNÉFICIAIRES DE LA CMU 2
PRÉVISIONS DE CROISSANCE DU GOUVERNEMENT 2
SÉCURITÉ DE LA FILIÈRE PNEUMATIQUE 3
PRÉVISIONS DE CROISSANCE DU GOUVERNEMENT 3
ADJOINTS DE SÉCURITÉ 5
VOLS DE TÉLÉPHONES PORTABLES 6
PAR LA TÉLÉPHONIE MOBILE 6
PRÉVENTION DES RISQUES TECHNOLOGIQUES 7
CAPES DE CRÉOLE 8
AVENIR DES AIDES-ÉDUCATEURS 9
DÉSIGNATION D'UN CANDIDAT À UN ORGANISME EXTRAPARLEMENTAIRE 10
(commission mixte paritaire) 10
PROFESSIONS DE SANTÉ LIBÉRALES (nouvelle lecture) 24
DÉLAI DE DÉPÔT DES CANDIDATURES À UN ORGANISME EXTRAPARLEMENTAIRE 31
PRIX DES TRANSPORTS EN COMMUN POUR LES BÉNÉFICIAIRES DE LA CMU
Mme Janine Jambu - Aujourd'hui, 6 millions de nos concitoyens vivent en dessous du seuil de pauvreté, et les dernières statistiques montrent que ce noyau dur ne s'est pas résorbé. Ces familles se battent chaque jour, dans la plus grande précarité, pour leur droit à vivre décemment, au travail, à la santé, au logement, aux vacances ou au transport. Les députés communistes ont apporté leur pierre en soutenant et en amendant les lois sur la couverture maladie universelle, contre les exclusions ou pour la solidarité et le renouvellement urbains - cette dernière a d'ailleurs provoqué les plus vives réactions à droite, puisqu'elle vise à partager les efforts en matière de logement social.
L'article 123 de la loi SRU prévoit que les bénéficiaires de la CMU ont droit à une réduction de 50 % sur les transports en commun urbains, mais les usagers et les services sociaux s'interrogent sur ses modalités d'application. Comment comptez-vous assurer la mise en _uvre de cette disposition, qui garantit aux plus modestes l'accès aux moyens de déplacement ? (Applaudissements sur les bancs du groupe communiste)
M. Jean-Claude Gayssot, ministre de l'équipement, des transports et du logement - Il est vrai que pour lutter contre la fracture sociale, il ne suffit pas d'en parler. Notre gouvernement a montré sa volonté d'agir au travers de plusieurs lois, comme celle contre les exclusions, la loi SRU ou celle sur la CMU.
Un député RPR - Vous disposiez de cinq ans !
M. le Ministre - Mais une loi ne suffit pas, il faut assurer sa mise en _uvre. J'ai ainsi rencontré les associations de chômeurs en 1998 et 1999 pour mettre en place le chèque mobilité, qui permet à 270 000 familles de la région parisienne de toucher l'équivalent de 1 400 F de billets de transport gratuits. En votant l'article 123 de la loi SRU, le Parlement est allé plus loin. Tous les bénéficiaires de la CMU et leur famille pourront bénéficier d'une réduction de 50 % sur le prix des billets de bus, métro et tramway en région parisienne.
Une carte solidarité transport va être ainsi créée, qui sera obtenue sur simple demande à partir du 28 février. Elle bénéficiera à 700 000 personnes en Ile-de-France et sera élargie à 4 millions de personnes dans toute la France. C'est en agissant ainsi que nous nous attaquons à l'exclusion et à la fracture sociale (Applaudissements sur les bancs du groupe communiste, du groupe socialiste et du groupe RCV).
M. François Rochebloine - Durant tout le débat budgétaire, et jusqu'à la fin décembre, le ministre de l'économie et des finances a soutenu que la croissance économique de la France atteindrait 2,5 % en 2002. L'opposition lui a pourtant constamment rappelé que la quasi-totalité des instituts indépendants estimaient ces prévisions surévaluées. Mais le 7 février, le ministre n'évaluait plus la croissance du PIB qu'à 1,5 %, et prévoyait que les déficits publics allaient passer de 1,4 % du PIB dans les prévisions initiales à 1,8, voire 1,9 % ! Pourquoi le Gouvernement a-t-il délibérément menti à la représentation nationale ? (Applaudissements sur les bancs du groupe UDF)
M. Laurent Fabius, ministre de l'économie, des finances et de l'industrie - Je m'attendais à cette question, et je me suis replongé dans les statistiques (« Ah ! » sur les bancs du groupe UDF et du groupe du RPR). J'ai donc pu constater, sans surprise, qu'entre les mois de septembre-octobre, où le Gouvernement dépose ses prévisions, et celui de février, où il les réajuste, les décalages sont fréquents. En 1996, cette différence était par exemple de 1,5 %, et même de 3,4 % en 1993 !
Cette année, un événement majeur s'est produit dans l'intervalle : je veux bien sûr parler des terribles attentats du 11 septembre (Protestations sur les bancs du groupe UDF et du groupe du RPR). J'avais par ailleurs pris soin, en présentant nos prévisions, de préciser que si des décalages se faisaient jour, nous ferions jouer les stabilisateurs automatiques. Enfin, l'argument que vous venez de développer n'a pas été retenu par le Conseil constitutionnel auquel vous l'aviez soumis et qui a estimé que les prévisions du Gouvernement n'étaient pas entachées d'insincérité (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).
Les prévisions de croissance actualisées sont pour 2002 de 1,5 %, ce qui nous place au deuxième rang européen. Notre croissance sera trois fois supérieure à celle de l'Allemagne et deux fois à celle des Etats-Unis. Pour 2003, le « consensus », c'est-à-dire la prévision moyenne, est de 3 %, ce qui nous place en tête des pays du G7. Je ne pense d'ailleurs pas que vous soyez aussi convaincu de la dégradation des finances publiques que vous le dites, sans quoi l'opposition ne proposerait certainement pas une augmentation des dépenses de 50 milliards d'euros ! Cela suffit à montrer que votre argument est une contrevérité et que nos prévisions sont parfaitement transparentes (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste et du groupe RCV).
SÉCURITÉ DE LA FILIÈRE PNEUMATIQUE
M. Jacques Rebillard - Il y a une semaine se déclarait un incendie gigantesque dans un entrepôt de cinq millions de pneumatiques en Saône-et-Loire. S'il est aujourd'hui maîtrisé, le dépôt continue de brûler en dégageant des fumées nauséabondes, et cela peut-être encore pour plusieurs semaines. Sur les 60 millions de pneumatiques utilisés en France chaque année, seuls 20 à 40 % sont recyclés. Les dépôts sont nombreux sur notre territoire et présentent un danger réel pour l'environnement. La catastrophe qui vient de se produire équivaut pour les pneumatiques à ce que fut l'Erika pour le pétrole. Quelles mesures comptez-vous prendre pour organiser la filière de recyclage et éliminer les dépôts sauvages ? (Applaudissements sur les bancs du groupe RCV)
M. Yves Cochet, ministre de l'aménagement du territoire et de l'environnement - Cet entrepôt existait depuis 1993, et aucune autorisation n'avait été demandée à l'époque. Ce n'est qu'en 1999 qu'un contrôle de gendarmerie nous a avertis de son existence, et nous avons engagé une procédure pour que le propriétaire et l'exploitant de cet entrepôt considérable ne puissent poursuivre leurs activités.
Le plus urgent étant de remettre les choses en état, nous avons proposé que l'Agence de l'environnement et de la maîtrise de l'énergie prenne en urgence les mesures nécessaires à la mise en sécurité du site et à la protection de l'environnement. L'opération se déroule pour l'instant à nos frais, en attendant l'aboutissement de la procédure judiciaire en cours.
La filière de récolte et de traitement des pneus usagés est notoirement insuffisante et un décret en cours d'examen au Conseil d'Etat prévoit notamment que les opérations de reprise et de traitement des pneus seront financées par les fabricants et importateurs, et que les distributeurs devront reprendre gratuitement leurs pneus aux usagers. Enfin les distributeurs devront remettre ces pneus usagés à des opérateurs agréés localement (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).
M. Georges Colombier - A l'excellente question de M. Rochebloine, le ministre de l'économie n'a pas répondu. Il a rejeté à nouveau la responsabilité sur les gouvernements précédents : ce n'est pas une réponse, et les Français ne sont pas dupes. Je me permets donc de poser la même question au Premier ministre.
Dès le mois de septembre, l'opposition tout entière a souligné le caractère irréaliste des hypothèses économiques retenues par le Gouvernement pour bâtir le budget de l'Etat et la loi de financement de la sécurité sociale. Nous avons demandé qu'on retienne le taux moyen envisagé par les principaux instituts de conjoncture, soit 1,5 %. Vous avez refusé, et maintenu une prévision de 2,5 %, faussant ainsi sciemment les comptes publics. Aujourd'hui, sous la pression de la Commission de Bruxelles, vous avez ramené votre prévision à 1,5 %, huit semaines à peine après la publication du budget ! Cette politique d'approximation et de dissimulation est lourde de conséquences dangereuses. Elle annonce une dérive du déficit de l'Etat et des comptes sociaux. Par souci de transparence, je souhaite que vous nous disiez à combien s'élèvent ces dérives. Ne tentez pas de vous défausser de vos responsabilités sur les autres : il y a plus de quatre ans que vous êtes au pouvoir. A la veille d'échéances importantes, il faut que les Français soient informés de la situation exacte des déficits et de leur évolution (Applaudissements sur les bancs du groupe DL, du groupe du RPR et du groupe UDF).
M. le Président - La parole est à M. le Premier ministre (Exclamations sur les bancs du groupe DL, du groupe du RPR et du groupe UDF).
M. Lionel Jospin, Premier ministre - J'avais cru comprendre que la question m'était adressée. Mais si vous préférez que je demande au ministre de l'économie d'y répondre, je le ferai avec plaisir... (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste) Nous vous dirons d'ailleurs la même chose. Les événements tragiques du 11 septembre ont plongé les principales économies - Etats-Unis, Japon, Allemagne - dans une crise profonde et dans la récession. Dans le même temps, la France a mieux résisté à ce choc. Comme l'a dit Laurent Fabius, la croissance a été de 2 % en 2001, trois fois plus forte qu'en Allemagne et deux fois plus qu'aux Etats-Unis (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste et du groupe RCV).
Pourquoi ce résultat ? Parce que, contrairement à d'autres, et j'en remercie le ministre de l'économie, nous avons pris des initiatives. Avec la prime pour l'emploi, nous avons créé du pouvoir d'achat pour des catégories qui consomment. Nous avons soutenu les programmes de CES et d'emplois-jeunes. Nous avons pris des mesures d'aide à l'investissement pour les entreprises. Bref, nous avons été réactifs.
Pourquoi, en octobre, n'avons-nous pas changé la prévision de croissance pour 2002 ? Tout d'abord nous n'avions pas de raison d'aller dans le sens d'un certain pessimisme ambiant. Ensuite, nous avions besoin de mieux apprécier la conjoncture de l'époque. Aujourd'hui, disposant d'éléments plus précis, nous révisons les comptes. Vous devriez nous féliciter de dire les choses telles qu'elles sont. Nous le faisons alors que les signes d'une reprise pour la deuxième partie de l'année 2002 s'affirment aux Etats-Unis et en Europe, et où le consensus des observateurs anticipe une montée en puissance au second semestre. Nous avons décidé de laisser jouer les stabilisateurs automatiques, c'est-à-dire de laisser légèrement dériver les comptes publics. Mais nous maîtrisons les dépenses, puisqu'en volume elles restent à 0,3 par an, et à 0,5 en 2003.
Je pense donc que la France, qui résiste mieux que ses voisins et qui a gardé un socle de consommation, sera en mesure de profiter de l'élan économique qui s'annonce en Europe. Je crois donc que nous aurons un peu plus que peu de marge (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, du groupe communiste et du groupe RCV).
M. Jean-Pierre Balduyck - Ma question s'adresse à M. le ministre délégué à la ville. La politique de la ville et le renouvellement urbain sont des entreprises de longue haleine, face à une situation complexe. Pour faire face à des besoins énormes, des quartiers ont été construits rapidement, souvent sans souci d'urbanisme et sans politique de peuplement. Il nous faut aujourd'hui casser les ghettos, construire des cités où tous puissent vivre à égalité de droits et de devoirs, en s'appuyant sur la vie associative et en favorisant la mixité sociale. A Tourcoing, j'habite un quartier qui relève du projet de ville, et je peux témoigner de l'efficacité de cette politique. Comment entendez-vous poursuivre la politique de renouvellement urbain réimpulsée en 1999 ? (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste)
M. Claude Bartolone, ministre délégué à la ville - Nous sommes entrés dans le vif du sujet, puisque sur cinquante grands projets de ville il n'en reste que deux à signer. Dans quelques jours, j'irai signer celui de Toulouse, qui nous a demandé plus de temps, compte tenu de l'annonce par le Premier ministre du doublement des crédits à la suite de la catastrophe d'AZF. Si quelque chose manifeste la réussite du nouveau plan lancé par le Gouvernement, c'est bien la mobilisation de tous les partenaires, villes, départements, régions et Caisse des dépôts et consignations. Aujourd'hui, pour chaque euro fourni par l'Etat, on observe une mobilisation trois à six fois supérieure...
La volonté du Gouvernement se traduit sur le terrain, puisque l'idée d'en finir avec les cités-dortoirs est désormais opérationnelle. Nous allons en effet démolir 9 000 logements cette année, cependant que nous en construirons 53 000 - contre 42 000 l'an dernier. Mais pour offrir à tous des conditions de vie décentes en ville, il faut aller plus loin que le renouvellement urbain. Le Gouvernement insiste donc, notamment, sur la nécessité de donner du sens à l'emploi pour tous. Au 1er janvier, le Gouvernement a décidé d'accorder une prime de 6 000 euros à toute entreprise qui engage un chômeur des quartiers populaires. Nous voulons démontrer que les habitants de ces quartiers peuvent prétendre à une vie normale.
Quand j'ai réuni tous les maires engagés dans les cinquante projets de ville et les soixante-dix opérations de renouvellement urbain, ils ont exprimé leur volonté d'utiliser chaque euro fourni par l'Etat pour reconstruire la ville, mais aussi pour démontrer que c'est en développant les services publics, en établissant des contrats éducatifs locaux, en accroissant le nombre d'adultes dans les quartiers, que nous pourrons répondre en termes de prévention et améliorer la sécurité (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).
M. Thierry Mariani - Monsieur le ministre de l'intérieur, vous avez tenu secret le rapport sur les adjoints de sécurité, et l'on comprend pourquoi : il est accablant. Un adjoint de sécurité sur cinq est exclu ou démissionne en cours de contrat, ce qui montre l'inefficacité de votre politique. A vous entendre, les adjoints de sécurité devaient être l'ossature de la police de proximité et un des piliers de votre politique de sécurité. Il apparaît, malheureusement, qu'ils sont démotivés et souffrent d'un manque de moyens, de reconnaissance, et aussi de formation. Ces adjoints - dont je salue le courage du plus grand nombre - sont peut-être les premières victimes de votre politique. La police, nous le savons, doit reposer d'abord sur des professionnels bien formés. Vous devez reconnaître votre échec. L'insécurité ne cesse de s'accroître. Quel enseignement tirez-vous de ce rapport ? Allez-vous enfin changer de politique ? (Applaudissements sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL)
M. Daniel Vaillant, ministre de l'intérieur - Puis-je vous rappeler que l'ossature de la police nationale est constituée par les policiers eux-mêmes, plus nombreux que de votre temps, mieux formés et plus présents sur le terrain ? (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste et du groupe RCV) Quant aux adjoints de sécurité, un rapport m'a été remis le septembre 2001 à la suite d'une mission commune des inspections générales de l'administration et de la police nationale. Ce rapport souligne d'abord le rôle très positif que jouent aujourd'hui les adjoints de sécurité, allant jusqu'à écrire que s'ils n'existaient pas il faudrait les inventer ! Il ajoute que leur présence a permis de rajeunir et souvent de dynamiser les unités de voie publique.
Le rapport formule ensuite des propositions pour améliorer leur recrutement et leurs conditions d'emploi, dont beaucoup ont déjà été suivies d'effet - certaines avaient même été engagées avant le dépôt du rapport. C'est ainsi que la loi sur la sécurité quotidienne, votée en novembre 2001, a donné aux adjoints de sécurité une plus grande qualification juridique, et que leur formation initiale a été prolongée de quatre semaines. Des actions concrètes sont menées pour favoriser l'insertion des ADS au terme de leur contrat de cinq ans, et j'ai signé un accord-cadre dans ce but avec le syndicat national des entreprises privées.
Il est regrettable qu'un grand quotidien, se référant non au rapport final, mais à un pré-rapport de travail, ait choisi le parti-pris de dévaloriser ces emplois-jeunes. Il n'était pas utile de parler de « fiasco ». Est-ce un fiasco (« Oui ! » sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL) que d'avoir proposé un travail à 26 000 jeunes, dont la moitié était des demandeurs d'emplois ? Est-ce un fiasco (Mêmes mouvements) que d'avoir, grâce à leur contribution, développé la police de proximité, alors que le problème des effectifs se posait avec acuité en raison de votre imprévoyance ? Est-ce un fiasco (« Oui ! » sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL) lorsque plus des trois quarts des adjoints de sécurité trouvent, avant même la fin de leur contrat, un emploi dans la police, dans une autre administration ou dans le secteur privé ?
La sécurité, condition de la liberté, est une valeur républicaine, qui mérite mieux que l'exploitation politicienne de certaines données, mais les Français ne sont pas dupes : ils savent que vous n'avez aucune proposition à leur faire ! (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste ; huées sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL)
M. André Godin - Les téléphones mobiles sont une cible privilégiée des voleurs, qui parfois ne reculent pas devant la violence pour s'en emparer. Selon les statistiques de la délinquance pour l'an dernier, cela expliquerait en partie l'augmentation de 8 % du nombre de vols, et il semble qu'à Paris intra-muros, 40 % des vols avec violence soient des vols de téléphones portables. Il existe pourtant des moyens techniques permettant de rendre inopérants les appareils volés et, partant, de dissuader les malfaiteurs. Quelles mesures le Gouvernement envisage-t-il de prendre pour inciter les opérateurs à les mettre en _uvre ? (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste)
M. Christian Pierret, secrétaire d'Etat à l'industrie - Grâce à la politique des télécommunications suivie par le Gouvernement (Exclamations sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL), le téléphone portable connaît un grand succès dans notre pays, qui, avec plus de 37 millions d'appareils, est l'un des mieux équipés d'Europe. Il s'en est suivi une hausse significative du nombre de vols : 117 000 plaintes ont été déposées. Le Gouvernement entend faire preuve de fermeté dans la répression, mais aussi favoriser les mesures techniques de prévention : d'ici quelques semaines, le réseau sera inaccessible à tous les appareils volés, qui seront recensés, en outre, par une base de données commune aux opérateurs ; une campagne d'information sera lancée en direction des utilisateurs, afin qu'ils prennent les précautions nécessaires et qu'ils ne rachètent pas d'appareils sans garantie de provenance licite. La sécurité des téléphones portables est bien une préoccupation du Gouvernement ! (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste ; exclamations sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL)
M. Patrice Martin-Lalande - La téléphonie mobile, qui rencontre un succès mondial sans précédent, voit son développement quelque peu entravé dans notre pays, puisque ses 37 millions d'abonnés ne peuvent l'utiliser qu'à condition de ne pas être, justement, trop mobiles : les zones d'ombre représentent en effet quelque 17 % du territoire, et le nombre des communes non couvertes est deux fois plus élevé que ne veulent bien l'admettre l'Etat et les opérateurs, tandis que France Télécom supprime massivement des cabines. Les décisions prises par le CIADT de juillet dernier ne permettront de combler qu'à moitié ce retard et cette injustice, les négociations avec Orange et SFR n'ayant abouti qu'à répartir autrement le montant des dépenses prévues, sans modifier celui-ci. Le Gouvernement va-t-il enfin considérer la téléphonie mobile comme faisant partie du service universel, et se donner les moyens de couvrir l'ensemble du territoire, en augmentant de 50 % la contribution de l'Etat et en renonçant à faire payer des collectivités locales déjà défavorisées ? (Applaudissements sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL)
M. Christian Pierret, secrétaire d'Etat à l'industrie - L'objectif du Gouvernement est clair : assurer la couverture de l'ensemble des lieux de vie, permanents ou occasionnels, par un opérateur au moins. A cette fin, nous avons obtenu des deux opérateurs que vous avez cités qu'ils s'engagent à couvrir d'ici deux ans, au lieu de trois, les 1 500 communes qui ne le sont pas aujourd'hui, et qu'ils portent leur effort à 100 millions d'euros chacun, ce qui permettra de ramener celui des collectivités au montant, très raisonnable, d'un million et demi d'euros. D'ici deux ans, donc, la couverture sera achevée. C'est notre conception du service universel ! (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste)
M. Vincent Burroni - Quatre mois se sont écoulés depuis la catastrophe de Toulouse, au lendemain de laquelle le Premier ministre a montré la détermination du Gouvernement à répondre aux attentes et aux inquiétudes de nos concitoyens. M. Essig a rendu son rapport sur la sécurisation des sites industriels, et la commission d'enquête de notre assemblée en a élaboré un autre, qui comporte 90 propositions, visant notamment à réduire les dangers à la source, à mieux évaluer les risques, à améliorer l'information du public et à renforcer l'indemnisation des victimes. Comment le Gouvernement entend-il mettre en _uvre ces différentes recommandations ? (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste)
M. Yves Cochet, ministre de l'aménagement du territoire et de l'environnement - Chacun se souvient que le Gouvernement, dès l'annonce de la catastrophe de Toulouse, a non seulement mis en _uvre une aide d'urgence, mais aussi, et surtout, lancé un grand débat de société, dans l'ensemble de notre pays, sur la prévention des risques industriels. Les tables rondes qui ont eu lieu du 15 novembre au 11 décembre dans toutes les régions de France ont réuni quelque 7 000 personnes, et ont abouti à des propositions novatrices, tout comme la commission d'enquête que votre assemblée a décidé de constituer. Je présenterai demain, en Conseil des ministres, un projet de loi qui comportera trois volets : un volet relatif à la maîtrise de l'urbanisation autour des usines à risques, un volet social reposant sur l'accroissement des pouvoirs des CHSCT, un volet démocratique, enfin, reposant sur l'implication accrue des citoyens. Il est clair que la première chose à faire est de réduire le risque à la source, notamment en incitant les industriels à investir dans la sécurité, mais nous ne devons pas perdre de vue non plus que la démocratie, notamment locale, est un facteur essentiel de prévention des risques (Applaudissements sur les bancs du groupe RCV et du groupe socialiste).
M. Didier Quentin - Le 22 janvier, les infirmières libérales étaient, une fois de plus, descendues en masse dans la rue, pour exprimer le désarroi, le ras-le-bol, la colère d'une profession qui ne compte ni son temps, ni sa peine, ni son dévouement au service des malades. Hélas, vous ne les avez pas entendues, et nombre d'entre elles ont décidé de pratiquer dès demain des honoraires libres, tandis que d'autres fermeront leur cabinet. Il faut savoir que la tarification des actes de soins infirmiers est restée inchangée depuis quatorze ans, le remboursement des frais de déplacement depuis dix-neuf ans. Quant à la piqûre, elle n'est rémunérée que 2,76 euros.
Quelle autre profession accepterait de travailler soixante heures par semaine, de voir sa rémunération bloquée et ses charges dans le même temps augmenter sans cesse, d'être soumise à un système de quotas, perçu, à juste titre, comme injuste et humiliant ? Comment concilier vie familiale et vie professionnelle quand il est impossible de trouver un remplaçant et illusoire de trouver un successeur, ces difficultés étant dramatiquement amplifiées en milieu rural où les infirmières, en nombre insuffisant, ne peuvent même pas répondre à la demande de soins ?
Vous proposez aujourd'hui, Madame la ministre, de transformer des chômeurs en infirmières. C'est oublier que ce métier exige une vocation initiale, vocation que votre refus d'écoute et de dialogue est d'ailleurs en train d'étouffer. Allez-vous enfin répondre aux légitimes revendications des infirmières et infirmiers libéraux (Applaudissements sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL) ?
Mme Elisabeth Guigou, ministre de l'emploi et de la solidarité - Comme j'ai déjà eu l'occasion de le dire ici la semaine dernière, nous sommes en négociation avec les infirmières libérales. Leur métier est difficile et prenant, particulièrement en milieu rural. J'ai examiné il y a deux semaines les principales revendications des trois syndicats infirmiers concernant la revalorisation des actes et des indemnités horo-kilométriques, ainsi que la révision du système des quotas, lequel ne fonctionne pas bien. Le président de la CNAM, comme c'est son rôle, a engagé la discussion avec les syndicats sur la revalorisation des rémunérations, et des négociations formelles se sont ouvertes cet après-midi même. J'espère donc que des réponses concrètes seront très rapidement apportées aux demandes des infirmières.
Permettez-moi, par ailleurs, de faire observer que, contrairement à ce que vous alléguez, ce gouvernement a revalorisé, sans doute insuffisamment mais de 6 % tout de même, les actes médico-infirmiers et les actes infirmiers lourds... alors que lorsque vous étiez aux responsabilités, vous n'aviez jamais procédé à de telles revalorisations (Protestations sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL). Il vous est tout de même arrivé d'être au pouvoir depuis 14 ans ! (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste)
Enfin, vous nous reprochez de souhaiter permettre à des chômeurs d'accéder à la belle profession d'infirmière. Pourquoi un tel ostracisme à l'encontre des chômeurs ? Il va de soi que ces chômeurs ne bénéficieront d'aucun passe-droit et qu'ils devront bien entendu réussir le concours, auquel cas leurs trois années d'études seront financées. Enfin, si nous manquons aujourd'hui d'infirmières, c'est que, lorsque vous étiez au pouvoir, vous avez diminué les recrutements dans les instituts de formation. Nous les avons repris à partir de 1997, si bien que l'on compte aujourd'hui 26 000 infirmières libérales, contre 12 000 alors (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).
M. Daniel Marsin - Ma question s'adresse au ministre de l'éducation nationale ou au secrétaire d'Etat à l'outre-mer. L'article 34 de la loi d'orientation pour l'outre-mer de décembre 2000 consacre les langues en usage dans les DOM comme partie intégrante du patrimoine linguistique de la nation. Afin de dynamiser leur usage, un CAPES unique de créole a été mis en place, dont la première session doit avoir lieu en 2002. Il faut saluer cette remarquable avancée, étape essentielle dans la reconnaissance de la langue créole et, plus fondamentalement, de la diversité des identités culturelles au sein de la communauté nationale.
Néanmoins, le monde universitaire antillo-guyanais est inquiet. A moins de deux mois des épreuves, le jury est toujours en cours de constitution et ne comporte pour l'heure aucun créolophone ni aucun universitaire originaire des Antilles-Guyane. Cette situation pourrait compromettre l'équilibre entre les quatre zones géographiques concernées mais aussi rompre le principe d'égalité entre les candidats, tant à l'écrit qu'à l'oral.
Quels aménagements le Gouvernement entend-il apporter afin d'assurer le bon déroulement de ce concours ? (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste)
M. Christian Paul, secrétaire d'Etat à l'outre-mer - Je vous remercie d'avoir souligné l'avancée que constitue la création du CAPES de créole, que le Gouvernement a souhaitée avec vous. Ainsi en finit-on avec une indifférence séculaire, et même parfois une approche répressive, à l'égard des langues parlées outre-mer. C'est une illustration, parmi d'autres, du nouveau pacte républicain voulu et mis en place par ce gouvernement et sa majorité, conjuguant identité et pluralité dans une République plus forte du respect de ses diversités culturelles et linguistiques.
Les programmes du CAPES de créole ont fait l'objet d'une très large concertation à laquelle ont été associés tous les spécialistes de la question. Le jury a été composé en faisant appel à des universitaires issus des quatre régions d'utilisation du créole mais aussi de promoteurs du créole dans les universités de l'Hexagone. Sept universitaires ou membres du corps d'inspection représentent l'académie des Antilles-Guyane et cinq la Réunion. Soyez donc totalement rassuré sur ce point. Permettez-moi ici de saluer l'engagement des défenseurs antillais du créole, qui ont réussi à le faire reconnaître définitivement par l'école de la République (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).
AVENIR DES AIDES-ÉDUCATEURS
M. Jean Vila - La création des emplois-jeunes, grand défi de la majorité plurielle, a représenté un immense espoir pour les jeunes, leur permettant d'en finir avec les petits boulots, la précarité et le chômage. L'objectif a été en partie atteint, les emplois-jeunes ayant indubitablement contribué à la création d'emplois comme au retour de la confiance.
Des inquiétudes demeurent pourtant en dépit des mesures décidées le 6 juin 2001, insuffisantes pour garantir la pérennisation et la solvabilisation de ces emplois. Les mesures annoncées en faveur des aides-éducateurs sont loin de répondre à leurs aspirations. Le ministre de l'éducation nationale assurait pourtant à l'un de nos collègues le 29 janvier dernier que l'activité des aides-éducateurs répond à des besoins réels et a conduit à des activités nouvelles ayant amélioré le fonctionnement du système éducatif. Le problème de l'avenir de ces aides-éducateurs se pose aujourd'hui avec acuité. Beaucoup d'entre eux, dont le contrat se termine dans quelques mois, vont se retrouver à la rue, avec pour seule ressource le RMI, puisqu'ils n'ont pas droit à l'allocation chômage. Cela n'est pas admissible, d'autant qu'ils vont être remplacés jusqu'à la date-limite de prorogation du dispositif, soit 2007, par d'autres jeunes, la plupart sans formation.
Ces emplois sont devenus indispensables à l'Education nationale. Allez-vous créer, Monsieur le ministre, une grille d'emplois intégrant ces nouveaux métiers, ce qui permettrait de les pérenniser ? Êtes-vous prêt à valider la qualification acquise par ces aides-éducateurs et à leur donner le droit de passer des concours adaptés ? (Applaudissements sur les bancs du groupe communiste)
M. Jack Lang, ministre de l'éducation nationale - Comme vous l'avez vous-même souligné, la création d'emplois d'aides-éducateurs dans nos établissements d'enseignement a été l'une des grandes mesures du gouvernement de Lionel Jospin. 70 000 aides-éducateurs, engagés au fil des ans, ont beaucoup apporté à notre système éducatif par leur dévouement et leur enthousiasme. Assurant un soutien scolaire, facilitant l'intégration des enfants handicapés au système scolaire ou encore l'apprentissage des nouvelles technologies, officiant dans les centres de documentation, ils ont contribué dans des domaines divers à l'amélioration du fonctionnement des établissements.
Dès l'origine, il leur avait été précisé en toute transparence que leur contrat serait de cinq ans. Mais nous n'avons cessé depuis de faciliter leur formation, de façon qu'ils puissent plus facilement, à l'issue de ce contrat, trouver une nouvelle activité. Chaque jeune qui le souhaite peut bénéficier d'un plan personnel individualisé de préparation à un projet professionnel. Le nombre d'heures de formation dont les aides-éducateurs peuvent bénéficier à ce titre a été porté à 400 heures. Le Premier ministre a par ailleurs décidé de proroger de façon exceptionnelle, jusqu'à la fin de 2003, les contrats de ceux qui ont été engagés en 1997 et 1998. Enfin, une troisième voie a été ouverte pour leur permettre d'accéder aux métiers de l'Education nationale. Ainsi avons-nous prévu une validation de leurs acquis et aménagé des épreuves particulières à leur intention. Ceux d'entre eux qui choisiraient de se présenter aux concours d'enseignant seront dispensés pour les trois premières sessions de justifier de la possession d'une licence : un diplôme de premier cycle leur suffira.
Sachez enfin qu'à ce jour 40 000 anciens aides-éducateurs ont déjà trouvé un métier dans d'autres activités (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).
M. le Président - J'ai reçu de M. le Premier ministre une demande de remplacement d'un membre de l'Assemblée nationale au sein du conseil d'administration de l'Office national des anciens combattants et victimes de guerre.
La candidature devra être remise à la Présidence avant le mardi 19 février 2002, à 18 heures.
DROIT DES MALADES (commission mixte paritaire)
M. le Président - J'ai reçu de M. le Premier ministre une lettre soumettant à l'approbation de l'Assemblée le texte de la commission mixte paritaire sur les dispositions restant en discussion du projet de loi relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
M. Claude Evin, rapporteur de la commission mixte paritaire - Ce texte est particulièrement attendu par les associations de malades et les victimes d'accidents médicaux.
Il consacre les droits des personnes dans le système de soins, qui ne figuraient jusqu'à présent que dans le cadre de déontologie ou la jurisprudence. Nous affirmons ainsi que la personne malade a des droits qui participent à la reconnaissance du principe d'autonomie et de protection des personnes. Mais ce texte répond surtout à une attente ancienne des victimes d'accidents médicaux. La complexité des procédures et l'absence d'indemnisation de l'accident sans faute par le droit civil faisait peser une incertitude sur les victimes, mais aussi sur les professionnels de santé. Nous créons donc un mécanisme d'indemnisation des accidents sans faute, financé par la solidarité nationale. Nous encourageons la conciliation à l'échelle régionale avec la création des commissions régionales de conciliation et d'indemnisation. Nous réformons l'expertise en créant des listes nationales d'experts et en exigeant que ces derniers soient formés et évalués. Nous introduisons également le caractère contradictoire de l'expertise. Cela devrait rassurer les victimes et les professionnels de santé qui redoutent une judiciarisation de leur activité.
J'en viens aux dispositions adoptées par la commission mixte paritaire.
Le titre I, relatif aux droits de la personne malade, avait fait l'objet d'un large consensus entre les deux assemblées. La CMP a toutefois précisé que les règles relatives à l'information et au consentement des malades seraient fixées par décret : elles ne sauraient relever des seuls codes de déontologie. Elle a supprimé le « défenseur » des droits des malades, compte tenu du rôle dévolu aux commissions régionales de conciliation et d'indemnisation.
S'agissant de l'élaboration de la politique de santé, elle est parvenue à un accord et a défini clairement le rôle de la Conférence nationale de santé et celui d'expertise technique dévolu au Haut Conseil de la santé publique.
S'agissant du titre II relatif à la qualité du système de santé, la CMP a permis de dégager des orientations. Elle a ainsi validé la réforme de la formation médicale continue et précisé l'organisation de la formation pharmaceutique continue, dans l'apport du Sénat. Les organismes de sécurité sociale, mais non les collectivités locales, pourront participer au financement des actions de formation.
En matière de déontologie et d'information des usagers, la CMP a validé la réorganisation et la « juridictionnalisation » de la procédure disciplinaire ordinale, et abandonné le projet de création d'une section H dans le Conseil national de l'ordre des pharmaciens. Elle a validé le retour à la dénomination « ordres » pour les professions médicales et les pharmaciens, adoptant celle de « conseil » pour l'instance interprofessionnelle chargée de certaines professions médicales. Cette instance comporte des collèges professionnels nationaux, mais exclut les salariés.
S'agissant de l'ostéopathie, la CMP a adopté un amendement de compromis présenté par M. Bernard Charles : le titre d'ostéopathe ou de chiropracteur ne sera pas réservé aux personnes ayant effectué un premier cycle d'études médicales, mais, conformément aux v_ux du Sénat, un décret fixera la liste des actes autorisés. Les membres de la CMP ont tous souligné la nécessité d'un audit préalable de la profession.
S'agissant de la prévention, la CMP a adopté l'appellation d'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé. Elle a adopté la rédaction de l'Assemblée, prévoyant qu'il met en _uvre pour le compte de l'Etat et de ses établissements publics les programmes nationaux de prévention et de promotion et de la santé. Quatre des membres de son conseil scientifique appartiendront au Haut Conseil de la santé et seront nommés par le ministre de la santé.
La CMP a par ailleurs créé, à l'initiative de M. Philippe Nauche, un DES de gynécologie médicale. Elle a validé une modification introduite par le Sénat, visant l'approvisionnement en médicaments des établissements pour personnes âgées ne disposant pas de pharmacies.
Elle a approuvé sur le fondement d'un amendement de la commission des affaires sociales du Sénat, la possibilité pour le sportif concerné ou le Conseil de prévention et de lutte contre le dopage, de demander une expertise supplémentaire en cas de suspicion de dopage.
S'agissant du titre III, la CMP n'a pas retenu les définitions introduites par le Sénat pour les accidents médicaux, l'affection iatrogène et l'infection nosocomiale qui, trop restrictives, risquaient d'être défavorables aux victimes comme aux médecins.
Elle a en revanche prévu que le taux d'incapacité permanente ouvrant droit à réparation devait être supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret au plus égal à 25 %, et posé l'obligation d'assurance au titre de la responsabilité administrative des établissements publics de santé.
Elle a précisé que les limitations d'assurance ne s'appliquaient qu'au montant, non à la durée, de la garantie et n'étaient fixées par décret en Conseil d'Etat que pour les professionnels de santé libéraux, dans l'attente des conclusions d'une mission en cours.
La CMP a approuvé l'introduction de sanctions disciplinaires pour les professionnels de santé en cas de manquement à l'obligation d'assurance et a prévu le vote annuel en loi de financement de la sécurité sociale, de la dotation de l'assurance maladie pour le financement de l'office, comme pour le fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante. Elle a enfin fixé à deux ans le délai transitoire d'inscription sur la liste nationale des experts en accidents médicaux des experts non judiciaires. La CMP a par ailleurs introduit dans ce texte de loi le dispositif législatif qui fait suite aux arrêts de la Cour de cassation s'inspirant de l'arrêt Perruche. Le Gouvernement a en effet introduit au Sénat, par amendement, le texte adopté par notre assemblée le 10 janvier.
Les deux assemblées ont affirmé le principe selon lequel « nul ne peut se prévaloir d'un préjudice du seul fait de sa naissance ». D'un commun accord, elles ont rappelé la possibilité, pour la personne née avec un handicap dû à une faute médicale, d'obtenir réparation de son préjudice lorsque l'acte fautif a provoqué directement le handicap, l'a aggravé, ou n'a pas permis de l'atténuer.
S'agissant du préjudice des parents qui n'ont pu recourir à une interruption volontaire de grossesse à la suite de la faute d'un professionnel ou d'un établissement de santé les empêchant d'être informés que le f_tus était atteint d'une affection grave, le Sénat avait réduit l'indemnisation prévue par l'Assemblée en excluant les charges particulières découlant, tout au long de la vie de l'enfant, de ce handicap.
Après de longs débats, cette formulation avait été adoptée au Sénat à l'unanimité des suffrages exprimés. En CMP, les représentants du Sénat ont souhaité modifier le texte qu'ils avaient voté pour restreindre davantage encore la réparation du préjudice des parents, en la limitant au seul préjudice moral. Mais votre rapporteur et le président de votre commission des affaires sociales, ainsi que le rapporteur pour avis de la commission des lois du Sénat ont observé que cette rédaction aboutit à priver la victime d'une faute contractuelle de son droit à réparation. Selon le Conseil constitutionnel, le principe d'égalité devant les charges publiques ne saurait en effet permettre d'exclure du droit à réparation un élément quelconque du préjudice indemnisable. Or, nul ne saurait contester que, pour des parents privés du choix d'interrompre une grossesse à la suite d'une faute qui les a empêchés d'être informés que l'enfant à naître était atteint d'une affection d'une particulière gravité, le préjudice subi tout au long de la vie de cet enfant est bien plus qu'un préjudice moral et que la solidarité nationale ne pourra jamais totalement le réparer.
Malgré cette mise en garde, la majorité de la CMP a souhaité restreindre le droit à réparation.
En dépit de la suspicion de non constitutionnalité qui pèse sur l'article premier A du projet de loi, votre rapporteur et le président de la commission des affaires sociales ont estimé que l'importance des mesures contenues dans ce texte justifiait un accord de la CMP. Elles représentent en effet un progrès considérable pour les droits des malades et pour les victimes d'accidents médicaux. Ces questions étaient débattues en France depuis la fin des années 1960. Elles ont notamment fait l'objet de cinq rapports officiels en douze ans et d'une quinzaine de propositions de lois. Il est hautement symbolique que l'un des derniers textes de cette législature concerne les plus faible d'entre nous, et qu'il soit adopté par un accord entre les deux assemblées. Je vous demande donc de l'approuver (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).
M. Bernard Kouchner, ministre délégué à la santé - Enfin, nous arrivons au terme d'une procédure entamée il y a plusieurs années avec ce grand événement démocratique que furent les états généraux de la santé, et même avant en ce qui concerne l'indemnisation de l'aléa thérapeutique. Je souhaite donc exprimer ici mon émotion et ma grande satisfaction de voir cette loi enfin en passe d'être adoptée. J'ai le sentiment, et je le sais partagé, du devoir accompli. Nous devions cette loi à nos concitoyens. C'est à notre honneur de l'avoir menée à son terme, et c'est tout particulièrement à l'honneur du Parlement d'avoir fait preuve d'un esprit si constructif.
Ce texte tant attendu de la part des malades comme des professionnels est le résultat d'une véritable mobilisation citoyenne et de la volonté de changement du Gouvernement. Les états généraux, au fil d'un millier de réunions, ont montré l'espoir en un système de soins renouvelé. Les débats au Parlement ont enrichi le texte initial tout en le rendant plus cohérent et plus lisible.
En première lecture, vous avez ajouté des dispositions importantes, en prenant garde cependant à ne pas introduire trop de mesures trop diverses. Vous avez ensuite abouti à un texte accepté par les deux assemblées. La réussite d'une CMP sur un texte aussi dense est très rare, et je sais les efforts qui ont été accomplis de part et d'autre pour aboutir à un équilibre. Je tiens à vous en remercier, au nom du Gouvernement, des malades et de la communauté médicale.
Ce texte consacre, en premier lieu, les droits des malades. Il leur permet d'être mieux entendus et de participer pleinement aux choix qu'implique leur état de santé. La loi prend ainsi en compte les évolutions qui ont eu lieu, mais les symbolise aussi. L'affirmation des droits des malades dès les premiers articles du code de santé publique est à la fois une référence pour les professionnels de santé et un recours pour les malades.
Quand la santé dérape, souvent brutalement, c'est la vie qui bascule ; on perd son travail, le couple se déchire, les enfants souffrent. Je n'oublie pas ces nombreuses réunions où les malades du cancer ou du sida ont mis leurs mots sur leurs souffrances. Qui que vous soyez, dans ces moments, vous êtes faible. C'est pourquoi il est important de mettre l'accent sur le droit au respect de la dignité, au soulagement de la douleur et à l'information.
Le principe qui a guidé l'élaboration de ce texte a été celui du rétablissement de la confiance entre les malades et les médecins. La clarification des règles qui régissent leur relation doit ainsi aboutir à un nouvel équilibre. La démocratie sanitaire prend ainsi sa place dans notre corpus de droits. Elle s'applique également au niveau collectif : la loi prend en compte des besoins identifiés au plan régional et redonne au Parlement un véritable rôle de proposition.
Le deuxième grand apport de ce texte concerne l'indemnisation de l'aléa. Enfin, là encore, nous arrivons au terme d'une série d'échecs et de renoncements qui n'a épargné aucun gouvernement depuis 15 ans. Plus de vingt projets ou propositions de loi ont été discutés sans aboutir. Le système d'assistance aux victimes d'accident médical qui est mis en place n'a aucun équivalent dans les législations comparables. Il s'applique quel que soit le risque ou le lieu de l'acte. La loi permet l'indemnisation de tous les accidents graves, avec ou sans faute, évitables ou non. Elle fait prévaloir le point de vue du malade et répond à une forte demande de nos concitoyens.
La crise de la responsabilité civile médicale ne date pas d'aujourd'hui. Les anesthésistes ou les chirurgiens qui voient leur prime d'assurance augmenter chaque année le savent bien. Elle tient en partie à une évolution jurisprudentielle qui a tiré vers la faute des situations considérées hier comme relevant de l'aléa, mais il ne faut pas oublier non plus le rôle qu'a joué la crise mondiale des assurances. Le texte a su trouver en la matière des solutions équilibrées entre les droits de chacun.
L'article adopté en CMP sur la solidarité envers les handicapés répond à une question des plus difficiles. Après tant d'heures de discussion, je ne suis sûr que d'une chose : il n'existe aucune certitude. Toute solution crée de nouvelles interrogations, comme le fait celle de la CMP.
Le Gouvernement était convaincu par la solution adoptée par l'Assemblée nationale le 10 janvier et s'était rallié à celle du Sénat. Il regrette aujourd'hui la position de la CMP, mais ne souhaite pas pour autant remettre en cause un équilibre si difficile à obtenir. Il faut maintenant laisser sa place à l'interprétation du juge. Je reste toutefois convaincu qu'il faudra reposer la question de la prise en charge des handicapés à l'occasion de la révision de la loi de 1975, qui sera indispensable.
M. Jean Le Garrec, président de la commission mixte paritaire - Très bien !
M. le Ministre délégué - Notre pays consacre déjà beaucoup à cette prise en charge, mais il est important de faire encore plus.
Troisième grand volet : la modernisation de notre système de santé et l'amélioration de la qualité du service rendu. Il s'agit notamment de la réforme en profondeur de l'ordre des médecins, du développement des missions de l'ANAES, de la politique de prévention, de l'amélioration des règles de sécurité et de transparence, du développement des réseaux et des coopératives hospitalières de médecins ou encore de la réforme de la formation continue des médecins et de pharmaciens.
Au total, il s'agissait à la fois de reconnaître les droits fondamentaux de la personne malade, de garantir la qualité du système de santé et de construire une démocratie sanitaire en recherchant le meilleur équilibre possible entre les malades et les professionnels, dans un monde en plein bouleversement. On en voit les conséquences ces jours-ci. La santé se transforme à vue d'_il, et à vue de c_ur pour les professionnels...
Je crois pouvoir dire que nous avons atteint cet objectif de conscience et de confiance. Conscience des droits et des responsabilités de chacun dans le système de santé - oui, responsabilités aussi des personnes malades : connaître le système, savoir ce que cela coûte. Confiance nécessaire entre les professions de santé et les personnes malades. Ce texte s'inscrit dans une cohérence d'ensemble qui est peut-être l'aspect essentiel de ce travail, celui, je l'espère, qui sera vécu concrètement dans le quotidien de la relation syndicale et du système de santé. Cette loi s'inscrit à la suite des grandes lois hospitalières et de santé publique des dernières décennies. C'est à la fois une loi fondatrice de rapports nouveaux et une loi de consolidation. C'est enfin - dans un contexte une fois de plus en crise - une loi de confiance : confiance entre le malade et le médecin, confiance dans la qualité d'un système de santé qui doit continuer à s'améliorer s'il veut rester l'un des meilleurs du monde, si ce n'est le meilleur (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, du groupe communiste et du groupe RCV).
M. Bernard Charles - Ce projet important, dont nous avons traité finalement dans l'urgence, a fait l'objet de beaucoup de concertations, et d'une volonté des deux assemblées de parvenir à un accord. Entre temps est intervenu l'arrêt Perruche. Nous n'avons pas approuvé la rédaction qui nous était proposée. Plusieurs lignes se sont affrontées à ce sujet, qui n'ont pu se rejoindre. Mais un texte a été adopté en CMP, et il a le mérite d'exister, même si je suis convaincu qu'il faudra l'affiner.
M. Jean-Michel Dubernard - C'est de la philosophie radicale molle...
M. Bernard Charles - Vous devriez vous inspirer davantage de la philosophie radicale. Vous savez qu'elle a été efficace à Lyon... (Sourires)
Le souci de qualité devient l'impératif catégorique de notre ambition de cohérence. Le souci de promouvoir la qualité du système de soins est ce qui donne leur unité à des mesures de prime abord disparates. Qualité des praticiens et des professionnels de santé, d'abord : le chapitre premier du titre II comporte des mesures destinées à dynamiser l'action de l'ANAES - et dans ce domaine nous souhaiterions peut-être une accélération des processus. Nous avons aussi essayé de pourvoir au développement de l'AFSSAPS. Citons encore l'assouplissement de la possibilité de prescription pour les masseurs-kinésithérapeutes ; les mesures en faveur de l'encadrement, de l'autorisation des structures et de l'information des patients dans le domaine de la chirurgie esthétique. Nous avons également réglé le problème de l'ostéopathie.
Un point important est la mise en place d'organes de fonctionnement pour tous les professionnels de santé, qu'ils soient ou non dans un établissement de santé. Il faudra maintenant en observer le fonctionnement. En CMP, dans un esprit de consensus, nous sommes revenus sur la réorganisation de l'Ordre, avec son aspect disciplinaire et son aspect professionnel. Nous avons conservé, ce qui était nécessaire après le remarquable travail de Philippe Nauche, l'organisation des professions paramédicales. Le terme de « conseil » a été retenu. Ces professions auront ainsi un lieu d'organisation. Et la mise en place de collèges professionnels nationaux permettra une réflexion nationale sur les pratiques.
Autres notions-clés, la prévention et la promotion de la santé, avec la mise en place de structures mieux coordonnées ; et les réseaux, qui ne doivent pas être imposés par le haut, mais rendus possibles par des structures souples. C'est ainsi que les coopératives de médecins, les groupements de coopération sanitaire figurent dans cette loi.
Celle-ci était attendue. Elle va permettre de mettre dans le sens de l'histoire l'organisation des professions de santé, et de rétablir des rapports de confiance et de transparence entre malades et professionnels. Je suis heureux que la CMP se soit accordée sur un texte qui contribuera à accroître la qualité du système de soins (Applaudissements sur les bancs du groupe RCV et du groupe socialiste).
M. Jean-Luc Préel - Ce projet était très attendu, notamment pour ses volets relatifs aux droits des malades et à l'aléa thérapeutique. Mais il pèche d'abord parce qu'il ne contient pas en particulier tout le volet « modernisation santé ». C'est pourtant lui qu'on nous annonçait depuis trois ans, chaque fois que nous évoquions les dysfonctionnements de notre système de soins. Or, aujourd'hui, alors que la crise est majeure dans tous les secteurs de la santé, vous ne proposez aucune solution. Aucune clarification dans les relations entre l'Etat, les caisses, le Parlement et les professionnels. Aucune précision sur la concertation et la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Ce ne sont pas les modestes propositions d'un rapport présenté par le Gouvernement au printemps, avec ou sans débat, avec ou sans amendement, qui permettront de résoudre cette crise majeure. Changer le nom des conférences régionales de santé, qui malheureusement demeurent consultatives, ne permettra pas une réelle régionalisation de la santé, qui permettrait enfin de veiller à l'adéquation de l'offre aux besoins, de créer des agences régionales de santé, bref, de mener une politique de santé de proximité. Vous n'avez pas voulu réaliser cette réforme tant attendue : c'est une réelle faute politique qui engage gravement votre responsabilité.
Le texte que nous examinons aujourd'hui est issu de la CMP. Si celle-ci s'est accordée sur un texte, c'est que nous avions tous conscience qu'il était urgent de légiférer sur ce qu'il est convenu d'appeler l'arrêt Perruche et sur l'aléa thérapeutique, et que faute d'arriver à un accord, même imparfait, nous renverrions à beaucoup plus tard un texte très attendu.
Le résultat de ce compromis n'est pas parfait. Mais à qui la faute Monsieur le ministre ? Qui a attendu le dernier moment pour inscrire ce texte à l'ordre du jour, ce qui vous a conduit à déclarer l'urgence et donc à limiter les navettes, nécessaires pour améliorer un texte bien imparfait ? Cette précipitation n'est pas souhaitable sur des sujets de société aussi importants.
Il fallait légiférer en raison des conséquences de la jurisprudence Perruche. L'arrêt a soulevé une grande émotion dans le pays. Il posait trois questions essentielles. Tout d'abord, naître peut-il être un préjudice ? Vous avez vu comme nous les parents d'enfants handicapés, indignés, manifester. Ensuite, l'arrêt posait le problème de la place des personnes handicapées dans la société, et soulignait la nécessité pour la société de prendre en charge le handicap et de réformer la loi de 1975.
Enfin la troisième question concerne la responsabilité médicale et l'avenir du diagnostic prénatal. Lorsqu'il y a faute médicale caractérisée, la responsabilité est claire, et ce texte, dans son volet « aléa thérapeutique », la définit clairement. Mais le médecin peut-il être rendu responsable d'un handicap d'origine génétique ou virale dont il n'est pas la cause ? Le médecin le plus compétent, le mieux informé, utilisant le matériel le plus souvent moderne, ne peut tout diagnostiquer. Est-il responsable de ce qu'il n'a pas pu voir ? Devra-t-il indemniser l'enfant tout au long de sa vie, avec de plus un délai pénal de quarante-huit ans ? Si la réponse est oui, le diagnostic anténatal a vécu : la médecine fera un bond en arrière de plusieurs années ce qui nuirait gravement à l'intérêt des femmes, et des enfants à naître, donc à la société. C'est pourquoi il fallait légiférer rapidement.
Le Gouvernement et la majorité socialiste ont tergiversé et ils ont tout fait pour faire échouer les propositions de loi que nous avions déposées, notamment avec Jean-François Mattei. Vous avez amendé le texte, et le Sénat l'a amélioré, mais il demeurait imparfait, en raison notamment d'une virgule qui aurait fait les délices des juristes, et du terme « assume » qui pouvait être ambigu. Nous souhaitions un texte aussi clair que possible, et qui prenne en compte nos trois soucis. Grâce à l'appui, comme elle l'a fait remarquer, de la seule femme présente en CMP, qui connaît bien le problème des personnes handicapées, nous nous sommes mis d'accord sur les principes suivants. Nul ne peut se prévaloir d'un préjudice du seul fait de sa naissance. La personne née avec un handicap dû à une faute médicale peut obtenir réparation lorsque l'acte fautif a provoqué ou aggraver le handicap. Lorsqu'il n'y a pas de faute médicale, la compensation du préjudice relève de la solidarité nationale.
Reste, naturellement, à améliorer celle-ci pour tous les handicapés et à réformer profondément la loi de 1975.
Je ne vois pas, d'autre part, ce qu'il y a d'anticonstitutionnel à ce que tout handicapé puisse être pris en charge et indemnisé quelle que soit la cause de son handicap.
M. le Rapporteur - Ce n'est pas de cela qu'il s'agit !
M. Jean-Luc Préel - Ce texte est peut-être imparfait, mais il a le mérite de résoudre un problème très difficile.
Si les ordres des médecins, des pharmaciens, des sages-femmes et des chirurgiens-dentistes ont été rétablis, il n'en est pas de même pour ceux des masseurs-kinésithérapeutes et des podologues, pourtant créés par la loi de 1995 ; les conseils des professions paramédicales n'auront compétence que pour les libéraux, et c'est regrettable, car les problèmes de déontologie, de formation, de démographie, concernent tous les praticiens. Il reviendra à la prochaine majorité de revenir sur cette organisation.
Le volet relatif à l'aléa thérapeutique répond à une grande attente. La loi distingue entre la faute et l'accident, édicte une obligation d'assurance et crée un fonds d'indemnisation, financé essentiellement par l'assurance maladie. Demeurent cependant le problème des petits risques, non pris en charge, et surtout celui du virus de l'hépatite C, dont les porteurs seront exclus, alors qu'ils seront indemnisés, à terme, par l'Etat ou l'assurance maladie, après condamnation par les tribunaux. N'y a-t-il pas là une regrettable hypocrisie ?
L'UDF avait, en première lecture, voté contre un texte qui comporte nombre de lacunes et de dispositions nocives. Elle approuve néanmoins l'article mettant fin à la jurisprudence Perruche, dont la rédaction sauve, grâce à la vigilance des sénateurs, le diagnostic anténatal, et s'abstiendra donc (Applaudissements sur les bancs du groupe UDF et du groupe du DL).
Mme Yvette Benayoun-Nakache - L'accord intervenu en CMP montre qu'il est parfois possible au législateur de dépasser les clivages qui nous opposent. Issu de longs et riches débats dans les deux assemblées, le texte qui nous est soumis est aussi le fruit des états généraux de la santé, qui se sont tenus en 1998 et qu'avait annoncés le Premier ministre dès sa déclaration de politique générale en 1997.
Les attentes de nos concitoyens en matière de droits des malades ont reçu une première réponse avec la loi du 9 juin 1999, visant à garantir l'accès aux soins palliatifs, et qui s'est accompagnée d'un plan triennal de lutte contre la douleur. Celle que nous allons adopter définitivement intervient dans une période cruciale pour le système de santé. Les témoignages recueillis lors des débats citoyens de 1998 nous ont démontré, s'il en était besoin, la difficulté qu'il y a à aborder ces questions qui touchent à la relation entre malades et soignants.
Le dispositif équilibré auquel nous avons abouti modernise, humanise et démocratise notre système de santé. Il confère aux malades des droits fondamentaux, instaure une véritable formation continue pour l'ensemble des professionnels de santé, reconnaît des professions jusqu'ici dénigrées tout en protégeant les patients contre les charlatans, et redonne ses lettres de noblesse à la gynécologie médicale. Enfin, il innove en instaurant une procédure d'indemnisation en cas d'accident médical, tout en réaffirmant le principe de responsabilité. La médecine n'est pas infaillible, le médecin a une obligation de moyens, non de résultats ; il importait de le rappeler.
Pour toutes ces raisons, le groupe socialiste votera ce projet (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).
M. Jean-Michel Dubernard - Ce projet vient à un moment où les professions de santé traversent une crise profonde, ainsi que le ministre l'aura sans doute noté...
M. le Ministre délégué - Cela ne m'avait pas échappé ! (Sourires)
M. Jean-Michel Dubernard - L'avenir de notre système de santé est menacé par l'absence de réforme structurelle d'envergure, et les premières victimes en sont les malades eux-mêmes, qui subissent de plein fouet les conséquences de difficultés que ne peuvent soupçonner ceux qui ne font pas partie du système ou ne l'utilisent pas directement. Le texte qui nous est présenté avait suscité beaucoup d'espoirs chez les patients, mais aussi chez les professionnels de santé, hospitaliers et libéraux ; tous attendaient la réforme de grande ampleur qui s'impose. Et puis l'intitulé même de la loi a changé, d'où leur déception, la nôtre, et sans doute aussi la vôtre, Monsieur le ministre : il n'est plus question de « modernisation », mais de « qualité » du système de santé, avec, certes, des mesures nécessaires, voire bienvenues, mais dont l'ensemble ressemble à s'y méprendre à un DMOS... (Protestations sur les bancs du groupe socialiste)
Une occasion a été perdue, et ce n'est pas en nous gargarisant des classements, au demeurant fluctuants, établis par l'OMS ou l'OCDE que nous masquerons durablement les insuffisances croissantes de l'hôpital français, insuffisances dont les conséquences se feront sentir à long terme. Inversement, d'ailleurs, on peut se demander si nos classements flatteurs actuels ne sont pas la conséquence à long terme de la grande réforme mise en _uvre par les ordonnances Debré de 1959. Comment, enfin, ne pas regretter que ces questions ne sous soient soumises qu'en fin de législature, à la veille d'échéances électorales majeures qui les relèguent à l'arrière-plan de l'actualité ?
Le Sénat a apporté au projet plusieurs modifications bienvenues. Les risques d'eugénisme que comportait l'arrêt Perruche disparaissent, et la prise en charge de tous les handicapés incombera à la solidarité nationale, ce qui n'aurait jamais dû cesser d'être. Les obstétriciens et les échographistes apprécieront, par ailleurs, que soit sauvé l'exercice de leur profession, même si les incertitudes qui lui sont inhérentes ne sont pas toujours bien mesurées par le législateur.
S'agissant de l'indemnisation des accidents médicaux, nous nous félicitons que soit fixé à 25 % le taux minimum d'incapacité ouvrant droit à réparation. La relation entre le patient et le médecin n'en sera que plus sereine, à l'heure où le nombre de plaintes va croissant. Il y a quelque injustice, en revanche, à supprimer la distinction entre faute et accident, ainsi qu'à alimenter l'Office national d'indemnisation par une dotation de l'assurance maladie plutôt que par une dotation de l'Etat. Plus injuste encore est l'exclusion des porteurs du virus de l'hépatite C ; certes, leur nombre élevé rendrait le coût considérable, mais au moins aurait-on pu prévoir d'indemniser les patients en fin d'évolution de la maladie.
Grandes absentes de ce texte : la formation initiale des médecins et la réforme, pourtant indispensable, du premier cycle des études médicales. Chacun sait pourtant le gâchis humain que représentent ces 85 % d'étudiants recalés au bout de deux années de dur labeur et qui se retrouvent avec rien d'autre que le baccalauréat en poche. Chacun sait aussi que les amphithéâtres bondés entravent la qualité de la relation pédagogique et que les bacheliers des sections littéraires, économiques et sociales n'ont que très peu de chances de réussir le concours. Nous sommes nombreux sur tous les bancs à prôner une formation commune à l'ensemble des professionnels de santé permettant de leur donner un socle commun de connaissances et de valeurs. Pourquoi a-t-on enterré la réforme si bien engagée par le prédécesseur de l'actuel ministre de l'enseignement supérieur ?
Tous les malades devraient pouvoir partout accéder à des soins d'égale qualité, c'est bien là leur premier droit. Malheureusement, votre texte ne corrige pas les inégalités les plus criantes qui risquent de s'aggraver encore en attendant que se fassent sentir les bénéfices escomptés de la CMU - s'ils le font un jour -, que s'atténuent les inégalités géographiques, persistantes en dépit des ARH, que ne jouent plus les relations sans lesquelles il est bien difficile d'être orienté vers la bonne filière de soins.
Tout au long de l'examen de ce texte, le groupe RPR a distingué entre les articles relatifs aux droits des malades qu'il a bien volontiers votés, d'autant qu'ils s'inspirent souvent de ses propres propositions de loi, de ceux relatifs à la qualité du système de santé, très insuffisants. D'où son choix de s'abstenir aujourd'hui (Applaudissements sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL).
Mme Muguette Jacquaint - La CMP est donc parvenue à un accord sur ce texte très attendu, c'est assez rare sur un texte comportant près de 80 articles !
On ne peut toutefois faire abstraction des revendications actuelles de tous les professionnels de santé, libéraux ou hospitaliers. Leur mouvement social témoigne des difficultés qui demeurent. Tout au long de la législature, le groupe communiste a fait des propositions, comme la taxation des revenus financiers des entreprises, qui auraient permis de mieux répondre aux besoins de ces professions, d'accroître les moyens de la sécurité sociale et d'améliorer l'accès de tous à des soins de qualité. Elles furent malheureusement le plus souvent repoussées.
Au-delà de ces considérations générales, le texte tel qu'amendé par le Parlement permettra de renforcer la démocratie sanitaire, d'améliorer la qualité du système de soins et de mieux réparer les risques thérapeutiques. Le droit pour le malade d'accéder à son dossier médical représente une grande avancée et renforcera la confiance, déjà grande, des malades envers leur médecin. Notre collègue Daniel Paul interviendra sur un autre aspect éthique de ce texte, concernant les dispositions prises suite à l'arrêt Perruche.
Tout au long du débat ici et au Sénat, les parlementaires communistes ont contribué à améliorer le texte. Ainsi avons-nous soutenu la revendication des femmes pour la création d'un diplôme de gynécologie médicale, trop longtemps négligée par les pouvoirs publics. Les femmes, je n'en doute pas, demeureront très vigilantes avec leur comité jusqu'à la mise en place effective de cette formation. Nous avons aussi beaucoup fait pour la reconnaissance du rôle des centres de santé dans le système de soins. La création d'une instance nationale de concertation et l'intégration des centres dans le réseau de soins sont autant de points positifs. Il faut toutefois regretter le recours à l'article 40 pour écarter le recrutement sous CDI des médecins des centres municipaux. Nous avons aussi _uvré pour renforcer la démocratie et la participation des citoyens dans le débat sur la politique de santé. Des améliorations certaines ont été apportées, grâce notamment aux structures où les malades, donc les assurés sociaux, seront représentés. Celles-ci ne sauraient toutefois remplacer des élections démocratiques aux caisses de sécurité sociale.
L'une des dispositions du texte les plus commentées dans les médias est l'indemnisation des aléas thérapeutiques. Dans cette perspective, il aurait fallu créer un fonds d'indemnisation des personnes contaminées par le virus de l'hépatite C au cours d'une transfusion. Au-delà, une véritable politique de prévention des risques sanitaires demeure nécessaire, en particulier au travail où elle devient urgente. Le scandale de l'amiante est toujours d'actualité. Mais des mesures immédiates doivent aussi être prises concernant d'autres produits toxiques comme les éthers de glycol.
Le groupe communiste votera ce texte attendu (Applaudissements sur les bancs du groupe communiste et du groupe socialiste).
M. Bernard Perrut - Je partage votre satisfaction, Monsieur le ministre, de voir aboutir ce texte, et ce d'autant plus qu'il est issu d'une proposition de loi initiale de notre collègue Jean-François Mattei. Les états généraux de la santé y trouvent un heureux prolongement, bien qu'un peu court.
Il est assez paradoxal de discuter d'un tel texte dans l'urgence - et il y a bien urgence quand le rapport de la CMP n'a été disponible aujourd'hui qu'à 15 heures ! - alors que le monde de la santé est en plein désarroi, témoignant d'une profonde crise morale et financière. On ne peut évoquer la qualité du système de soins sans évoquer la situation de l'ensemble des professionnels de santé. Tous réclament un véritable dialogue avec les pouvoirs publics, la juste rémunération de leur travail et la revalorisation de leur métier. La pénurie de généralistes en zone rurale est préoccupante, de même que celle des pédiatres, des gynécologues et des infirmières.
Pour celles-ci, vous promettez la création de très nombreux postes mais les candidates sont de moins en moins nombreuses et seul le recrutement de personnels étrangers permet de faire face. Nul ne peut ignorer les difficultés des infirmières : actes de plus en plus techniques et exigeant une compétence de plus en plus grande, travail administratif de plus en plus lourd, accompli au détriment du temps de soins, et donc de leur qualité. Qu'attendez-vous pour revaloriser les actes infirmiers, les indemnités kilométriques et réviser le système insatisfaisant des quotas ? Les cliniques privées ont de plus en plus de mal à recruter des infirmières, celles-ci préférant les avantages du statut de la fonction publique hospitalière. La pénurie de personnels et le manque de moyens financiers affectent aussi les centres hospitaliers, saturés dans certaines régions, alors que dans d'autres, des lits sont inoccupés. Cela tient aussi à l'incohérence de la carte hospitalière.
La relation de confiance médecin-malade est elle-même atteinte. Le Quotidien du médecin révèle que la moitié des praticiens sont épuisés, démotivés, se sentent isolés et n'ont plus le temps d'entretenir des relations de qualité, ni avec leurs patients ni avec leur famille. Et il est à craindre que cette relation ne se dégrade encore car au-delà de déclarations d'intention louables, rien n'est fait pour l'améliorer. Il aurait fallu débattre en priorité de l'accès au système de santé car c'est bien là le premier droit des malades. Rien n'en est dit, ce qui est profondément regrettable.
L'accès direct des malades à leur dossier risque de multiplier les obligations des professionnels de santé, de dénaturer la relation médecin-malade et d'inquiéter inutilement les malades. Les questions cruciales demeurent : que dire et comment le dire ? Cela est très difficile à codifier car la relation médecin-malade échappe souvent à toute rationalité. Quelles peuvent être les conditions du colloque singulier entre un patient et un médecin accablé par la paperasserie ? Et que dire, encore, de l'application des 35 heures ? L'exercice de la médecine n'y gagnera pas en sérénité.
S'agissant de l'indemnisation des conséquences des risques sanitaires, je suis déçu qu'en soient exclues 600 000 victimes de l'hépatite C. Quant au financement du dispositif, il est loin d'être assuré.
En bref, le diagnostic de la situation des médecins est grave, puisque ceux qui consacrent leur vie à soigner les autres se sentent incompris, déconsidérés, voire suspectés de fraude.
Ces réserves faites, je ne cacherai pas que je suis heureux d'avoir été de ceux qui, dans l'opposition, ont convaincu le Gouvernement qu'il fallait légiférer après l'arrêt Perruche. La prise de conscience a été tardive, mais sous la pression de nombreuses associations et de nombreux parlementaires, le Gouvernement a accepté de revoir sa position, et nous sommes satisfaits qu'un accord ait été trouvé en CMP. Le texte mettra un terme aux interprétations ambiguës de l'arrêt rendu par la Cour de cassation. En laissant penser que certaines vies ne valent pas d'être vécues et qu'il existerait un droit à ne pas naître, cet arrêt a blessé de nombreux parents d'enfants handicapés et de nombreux handicapés. Il a aussi suscité de vives réactions des obstétriciens, sages-femmes et échographistes qui, tous, ont considéré à juste titre qu'ils ne pouvaient, sauf faute caractérisée, être tenus pour responsables du handicap de l'enfant.
Il était devenu indispensable de légiférer pour rappeler la valeur de toute vie et l'égale dignité des personnes : « Nul ne peut se prévaloir d'un préjudice du seul fait de sa naissance, fut-il handicapé ». Il était nécessaire de préciser les conditions de responsabilité des médecins, la nature des handicaps pris en compte, les modalités d'indemnisation.
Enfin, est-il besoin de souligner que la question primordiale reste la prise en charge des personnes handicapées par la solidarité nationale ? Des efforts considérables restent à faire dans ce domaine. Le Conseil national consultatif des personnes handicapées se voit confier l'évaluation de la situation matérielle, financière et morale des personnes handicapées. C'est un bon début, mais des propositions efficaces devront en découler.
En effet, une société se juge à la façon dont elle accueille et soutient les plus faibles des siens. Il faut donc renforcer les dispositifs d'insertion des personnes handicapées, en généralisant l'amélioration de l'accès au logement et aux transports publics. De même, de grands progrès doivent être faits en matière d'intégration scolaire et professionnelle.
Même si le texte tranche de manière satisfaisante après l'arrêt Perruche, il ignore certaines questions importantes. Ainsi, il ne traite pas de la prise en charge de la douleur physique et de la souffrance morale des malades et de leur famille ; pourtant, les médecins libéraux sont encore insuffisamment formés au traitement de la douleur et l'accès à la morphine reste encore trop exclusivement réservé à l'hôpital.
Quant à la prise en charge psychologique des malades, elle est encore très insuffisante, faute de personnel soignant formé à ces tâches.
S'agissant de la lutte contre le cancer, le douzième congrès international sur les traitements anticancéreux qui s'est tenu la semaine dernière à Paris a mis l'accent sur le manque de moyens dont nous disposons.
Alors qu'un Français sur trois meurt d'un cancer et que les prévisionnistes extrapolent ces chiffres, les cancérologues sont de moins en moins nombreux. Leurs conditions d'exercice, très difficiles, leurs salaires peu attractifs, et leur manque de moyens matériels expliquent la pénurie des vocations.
Votre ministère a bien promis cent appareils d'IRM...
M. le Ministre délégué - Supplémentaires !
M. Bernard Perrut - ...mais bien peu ont été installés, ce que déplorent les spécialistes, qui évoquent le gâchis de vies induit par la longueur des listes d'attente.
Ce projet ne répond qu'imparfaitement à l'attente des malades et des associations, et à nos propres attentes. Bien des questions restent malheureusement sans réponse. C'est pourquoi le groupe Démocratie libérale s'abstiendra (Applaudissements sur les bancs du groupe DL).
M. André Aschieri - Le droit des malades va bénéficier d'un progrès incontestable, par la redéfinition des relations entre eux et les médecins. La réparation des conséquences des risques sanitaires, la liberté d'accès aux informations médicales par le patient concerné, le droit aux soins élémentaires sont autant de mesures qui amélioreront notre système de santé. De même, la prise en compte de l'aléa thérapeutique est un progrès qui doit être salué à sa juste mesure.
Il est bon, par ailleurs, que la CMP ait trouvé un compromis permettant de légiférer à la suite de l'arrêt Perruche.
Si le projet répond à de fortes attentes, il ne règle pas tout. Ainsi, les malades devraient pouvoir bénéficier des médecines alternatives - acupuncture, homéopathie, herboristerie - dans de meilleures conditions. Par ailleurs, les mesures annoncées devront être suivies d'effet, ce qui signifie que des sanctions auraient dû être prévues. Quels seront en effet les recours possibles pour un malade auquel on refusera l'accès à son dossier ?
Il nous restera encore à renforcer la contractualisation, et à défendre le principe d'une meilleure indemnisation des victimes. Mais qui dit « indemnisation » dit aussi « accompagnement », c'est-à-dire information et prévention. Ce dialogue renforcé suppose une revalorisation des honoraires des praticiens.
De manière plus générale encore, les personnels de santé doivent être dotés de moyens supplémentaires. C'est dire que la logique comptable actuellement à l'_uvre doit céder le pas à une approche plus respectueuse de l'homme.
Les Verts voteront un texte qui renforce les droits et donc la confiance, en espérant que ce débat permettra, à terme, l'instauration d'une véritable démocratie sanitaire (Applaudissements sur les bancs du groupe RCV et du groupe socialiste).
M. Jean-Pierre Foucher - En première lecture, j'avais fondé de grands espoirs sur les améliorations que nous pourrions apporter à un texte utile mais incomplet. Le Sénat a bonifié les dispositions proposées, notamment pour ce qui concerne l'indemnisation des handicaps congénitaux et diverses mesures visant les orientations et l'organisation de la politique de santé, notamment la pharmacie. Quant à la commission mixte paritaire, elle a certes apporté des satisfactions mais elles sont bien minces au regard des ambitions affichées. Nous nous félicitons cependant de l'accord obtenu sur l'indemnisation des handicaps congénitaux, accord qui permettra aux obstétriciens, gynécologues et échographistes de travailler dans la sérénité. Néanmoins, les dispositions proposées supposent une révision rapide de la loi de 1975 sur le handicap. Le vote de ce texte nous y engage.
Le retour au titre « d'Ordre » pour les Ordres des médecins, des pharmaciens, des chirurgiens-dentistes et des sages-femmes nous donne satisfaction. Ce terme, très ancien, traduit en effet un ensemble de missions auquel leurs membres sont très attachés, et le choix initial du mot « conseil » n'avait aucun sens.
Nous regrettons cependant que les autres ordres n'aient pas droit au même titre en dépit des lois votées antérieurement, en particulier pour les masseurs-kinésithérapeutes et les podologues.
Je voudrais également dire ma satisfaction qu'ait été réglé le problème des études de gynécologie médicale, source de préoccupations majeures comme les vives manifestations de rue l'ont montré. Une fois de plus, il a fallu une démonstration de force de la profession pour être entendu !
M. Edouard Landrain - C'est la rue qui commande !
M. Jean-Pierre Foucher - Pour le reste, je ne peux qu'exprimer mon incompréhension face à l'entêtement mis par certains de nos collègues et la CMP à refuser des mesures dont certaines figuraient dans le projet initial du Gouvernement et qui étaient soutenues par une large majorité de la profession concernée. Vous l'aurez compris, je parle de la création d'une section H à l'Ordre des pharmaciens, et de la recomposition de la section D en faveur des assistants en pharmacie.
M. le Président de la commission mixte paritaire - Les deux rapporteurs en étaient d'accord !
M. Jean-Pierre Foucher - Parce qu'il y a eu marchandage !
M. le Président de la commission mixte paritaire- Ce n'est pas acceptable !
M. Jean-Pierre Foucher - Et c'est ainsi que les pharmaciens ont fait les frais de la politique du « passe-moi la rhubarbe et je te passe le séné », ce qui est déplorable, car le refus qui leur est opposé se fait au détriment de 29 000 pharmaciens, qui avaient pourtant exprimé un avis favorable, tout comme la direction générale de la santé et les syndicats majoritaires.
Manifestement, nous n'avons pas été compris. Il est tout aussi regrettable que la formation continue pharmaceutique ne soit pas traitée comme la formation médicale. La raison de ce refus nous échappe.
Un autre point révèle une injustice préoccupante : la situation des victimes de l'hépatite C à la suite d'une intervention médicale. Une fois de plus, elles se sentent laissées pour compte, car les conditions de prise en charge de leur indemnisation sont extrêmement restrictives.
Je déplore que des considérations politiques aient influencé le débat sur un texte aussi important pour les Français. Je regrette, mais peut-être est-ce là naïveté, que certains points aient fait l'objet d'échanges politiques - pour ne pas parler de marchandages... - plutôt que d'une réflexion sensée. L'UDF avait donc envisagé un vote défavorable. Mais l'avancée importante en matière de solidarité envers les personnes handicapées que comporte ce texte qualifié d'exceptionnel par le Gouvernement, nous conduit à nous abstenir. Dommage quand même que cette loi Kouchner ne soit pas la grande loi attendue ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UDF, du groupe du RPR et du groupe DL)
M. Bernard Charles - Elle vaut mieux que les ordonnances !
M. Philippe Nauche - Je voudrais commencer par rendre un hommage appuyé et solennel à l'opiniâtreté et à la passion de Bernard Kouchner pour le droit des malades (« Très bien ! » sur les bancs du groupe socialiste, du groupe communiste, du groupe RCV et sur divers bancs).
M. le Ministre délégué - Merci !
M. Philippe Nauche - Voilà des années qu'il appelait de ses v_ux cette grande loi. Celle-ci concerne à la fois les droits de la personne, l'information des usagers et leur participation au fonctionnement du système de santé, sur lesquels ont réfléchi les états généraux de la santé. Elle clarifie les rôles de chacun : les grandes orientations de la santé seront définies au niveau national et mises en _uvre au plus près du terrain, au niveau régional, conformément à un v_u unanime.
Je regrette en revanche que la CMP ait conservé le terme d'Ordre, à connotation passéiste, pour désigner l'organisation professionnelle des médecins. Mais là n'est pas l'essentiel : la séparation entre la fonction disciplinaire et la défense des intérêts de la profession est un progrès qui encourage le conseil de l'Ordre à rompre avec une vision souvent corporatiste du monde de la santé. La création du conseil des professions paramédicales constitue un autre progrès, qui permettra aux professionnels de santé non médecins d'être écoutés et de participer à la définition de la politique de santé.
Je me réjouis que la CMP ait adopté un amendement relatif au diplôme d'études spécialisées de gynécologie médicale. Cette clarification était nécessaire car de nombreuses contrevérités ont été colportées.
Le texte jette également les bases d'une formation médicale continue commune à toutes les professions de santé. Reste à assurer son indépendance : il n'est pas normal qu'elle soit tributaire des laboratoires pharmaceutiques.
Par ailleurs, nous avons défini un statut pour les ostéopathes. Cette mesure était attendue tant par les professionnels que par les patients.
La prévention et la promotion de la santé sont encouragées par la réforme du Comité français d'éducation pour la santé, qui devient Institut national de la prévention et de la promotion de la santé. J'en viens aux réseaux de santé. En instaurant une réparation des conséquences du risque sanitaire, le titre III remodèle les rapports entre les soignants et les soignés. La tendance à la judiciarisation devrait ainsi être inversée. Ce texte promeut la confiance et a valeur d'étape historique pour les relations entre les patients et les professionnels de santé. Qu'il s'agisse de l'aléa, ou de la formation continue, nous faisons _uvre utile. Le groupe socialiste votera donc avec enthousiasme le texte de la CMP (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).
M. Daniel Paul - Mon intervention ne portera que sur le problème de l'arrêt Perruche. Plusieurs d'entre nous l'ont dit en première lecture, cette question transcende les clivages traditionnels. C'est l'honneur du Parlement d'avoir su aboutir à un texte qui va dans le bon sens. Notre société est minée par l'argent et le mercantilisme menace les relations humaines. Les parlementaires communistes ont eu pour principal souci de resituer le handicap dans le cadre de la solidarité nationale. La faute médicale doit certes être sanctionnée, mais c'est aux juges et aux experts de l'apprécier. Comment concevoir, d'autre part, que l'indemnisation puisse couvrir tous les besoins de la personne handicapée et de sa famille ?
Le texte de la CMP évite ce danger : l'indemnisation sera obtenue au titre du seul préjudice des parents. Il réaffirme ainsi la primauté de la solidarité nationale et la nécessité de la renforcer. Notre pays consacre 180 milliards à la prise en charge des personnes handicapées. Ces moyens devront être augmentés - sauf à bafouer nos engagements ou à ignorer les besoins - qu'il s'agisse des ressources des handicapés, des lieux d'accueil, de la scolarité spéciale ou dans les établissements du quartier, des places en centre d'aide par le travail ou dans les foyers d'hébergement spécialisés, du travail en milieu ordinaire, des solutions à définir pour les handicapés âgés. Il s'agit bien de la dignité de centaines de milliers de personnes, et donc de solidarité. Mon amie Muguette Jacquaint a évoqué les moyens financiers nécessaires. Mais pour que les efforts soient efficaces, il est essentiel de définir des solutions précises. Nous devons poursuivre le chantier ouvert en 1975. Les députés communistes seront de ce combat pour la dignité, qui engage la responsabilité de la société tout entière. Ils voteront ce texte avec espoir et vigilance (Applaudissements sur les bancs du groupe communiste, du groupe socialiste et du groupe RCV).
M. le Président de la commission mixte paritaire- Je remercie les rapporteurs Bernard Charles, Jean-Jacques Denis et Claude Evin du remarquable travail qu'ils ont mené, dans des délais serrés, sur un débat capital. J'espère que ce travail sera reconnu dans quelques instants.
Je voudrais revenir sur l'arrêt Perruche. Nous en débattons depuis un an. J'avais organisé avec Claude Evin une table ronde pour réfléchir à l'opportunité de légiférer. La plupart des participants étaient alors de l'avis de laisser la jurisprudence évoluer.
Monsieur le ministre, Monsieur Evin, vous savez comment l'inquiétude grandissante de l'opinion nous a finalement conduits à légiférer. Trois dimensions devaient être prises en compte. Le débat juridique porte sur un problème fondamental : l'article 1382 du code civil, qui a valeur constitutionnelle, ouvre la possibilité d'engager une action en réparation. Les préoccupations des malades et de leurs parents, relayées avec passion par les associations, méritent le plus grand respect. Les spécialistes du diagnostic anténatal, son évolution, doivent enfin retenir notre attention. Je vous félicite d'ailleurs, Monsieur le ministre, d'avoir nommé une mission à cet effet. Toute la difficulté était de concilier ces trois dimensions.
Dans une situation aussi complexe, pour répondre à ces trois préoccupations, souvenons-nous de Pascal qui condamnait deux excès : exclure la raison, n'admettre que la raison.
En première lecture, l'Assemblée nationale avait adopté un texte qui définissait de façon très rigoureuse la part qui revenait à la collectivité, dans la prise en charge du handicap, et celle qui revenait aux parents. Ce texte a été amélioré par le rapporteur pour avis de la commission des lois du Sénat. Après de longs débats, le Sénat a adopté une position très complexe, mais qui représentait une avancée. Nous étions prêts à l'admettre - je ne dis pas l'approuver - en commission mixte paritaire. Mais tout s'est compliqué lorsque le Sénat a remis en cause le texte qu'il avait lui-même voté. Nous n'avons donc pu aller au bout de la démarche et il existe désormais un risque d'inconstitutionnalité. Mais il faut, dans ces domaines, et comme le dit Daniel Paul, transcender les clivages habituels. Nous aurons encore de longs débats à ce sujet dans les années à venir.
J'ai voulu rappeler les étapes du processus, mais cela n'empêche que les dispositions du texte, notamment dans les titres II et III, sont assez importantes pour que nous ayons voulu aller au terme de la CMP. Chacun a pu exprimer ses réserves, mais il était important d'avancer. Il ne faut en effet pas oublier tous les progrès que ce texte apporte au fond du problème.
Il s'agit d'abord du titre I et de la démocratie sanitaire. Il est vrai qu'un énorme travail a été accompli depuis les états généraux de la santé. Un colloque a encore été organisé sur ce sujet il y a huit jours, et j'ai été étonné du nombre d'associations et de professionnels qui y assistaient. Des progrès considérables se sont fait jour, avec le droit à l'information, le respect de la dignité, la prise en compte de la douleur, l'agrément des associations, l'organisation régionale de la santé, le congé de représentation ou les programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins. Il y a là un immense champ d'action et je m'étonne que l'opposition essaye de faire croire le contraire. Les associations le considèrent en tout cas comme tel.
Le titre II contient également des mesures très importantes. Il ne s'agit peut-être pas d'une réforme, Monsieur Préel, mais sauf à opter pour des coups d'éclat, comme M. Juppé l'a fait en 1996, toute évolution dans un système aussi complexe, qui met en relation l'Etat, les partenaires sociaux et les professionnels de la santé, ne peut se faire que pas à pas. Il est absurde de croire que l'on peut construire une cathédrale d'un seul coup, des soubassements au fronton. Nous avançons pas à pas depuis déjà quelques années, sur des sujets comme la formation médicale continue, la déontologie et l'information, la prévention, le développement des réseaux, le conseil des professions paramédicales ou sur les syndicats interhospitaliers. Pas à pas, nous construisons un système.
M. Jean-Luc Préel - Qui s'écroule !
M. le Président de la commission mixte paritaire - Nous verrons bien, Monsieur Préel, quelle sera votre position sur le texte relatif à l'architecture conventionnelle que nous allons aborder.
Quant au titre III , je crois qu'il répond, tout au moins en partie, aux inquiétudes qu'expriment les professions médicales. Il y est notamment question de l'aléa thérapeutique, de l'indemnisation des actes non fautifs ou des commissions régionales de conciliation et d'indemnisation. Un éminent professeur recommandait dans un journal de ce matin de revoir l'expertise médicale. Mais c'est bien ce que nous faisons ! Je renvoie à la page 38 du rapport !
Je conclurai par trois remarques. La première, et je reprends ici le propos de Daniel Paul, concerne la nécessité impérieuse qu'il y a à changer le regard de la société sur le handicap. Cela implique la réforme de la loi de 1975, mais cela doit aussi aller au-delà. La deuxième portera sur la complexité des relations entre le citoyen et le médecin. La démocratie sanitaire doit respecter le malade, mais elle doit aussi prendre bien en compte la nature du rôle des professionnels. Enfin, je crois que tous nos débats ont révélé un grand respect pour les professions médicales, pour les difficultés qu'elles connaissent, et je pense notamment au colloque singulier. Précisément, nous nous serons donnés le droit de débattre de l'évolution de notre système de santé.
Vous êtes, Monsieur le ministre, porteur d'un grand texte, qui s'améliorera certainement au fil du temps, mais qui a l'immense mérite d'ouvrir des voies nouvelles (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, du groupe communiste et du groupe RCV).
M. le Président - A la demande du Gouvernement, la séance est suspendue quelques instants.
La séance, suspendue à 18h10, est reprise à 18 heures 30.
PROFESSIONS DE SANTÉ LIBÉRALES (nouvelle lecture)
M. le Président - La commission mixte paritaire n'ayant pu parvenir à l'adoption d'un texte sur les dispositions restant en discussion de la proposition de loi portant rénovation des rapports conventionnels entre les professions de santé libérales et les organismes d'assurance maladie, le Gouvernement demande à l'Assemblée nationale de procéder, en application de l'article 45, alinéa 4, de la Constitution, à une nouvelle lecture de ce texte.
En conséquence l'ordre du jour appelle la discussion, en nouvelle lecture, de cette proposition de loi.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué à la santé - Le dispositif de cette proposition a déjà été adopté dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale. Mais il a été annulé par le Conseil constitutionnel, pour des raisons de procédure et non de fond. C'est ce qui nous permet d'en débattre à nouveau, à l'initiative du groupe socialiste et du rapporteur Claude Evin. Le Parlement a déjà mené un débat approfondi sur ce texte, qui conforte le processus de concertation avec les professions de santé et les partenaires sociaux engagés depuis le « Grenelle de la santé » lancé le 15 janvier 2001. A la suite de cette concertation, j'ai formulé le 4 octobre 2001 treize propositions pour les professions libérales. Certaines ont été votées dans la loi de financement, comme l'organisation des gardes, les aides à l'installation, le développement des réseaux. D'autres l'ont été dans la loi sur les droits des malades, comme le développement de la formation médicale continue, ou dans la loi de modernisation sociale, comme la réforme des études médicales qui fait de la médecine générale une spécialité à part entière.
Cette proposition s'inscrit donc dans un ensemble destiné à rénover la médecine de ville et à améliorer la qualité des soins et les conditions d'exercice des praticiens. Dans un avis du 20 novembre 2001, le conseil d'administration de la CNAM situe cette proposition comme première étape d'une réforme d'ensemble, qu'il faudra poursuivre. Déjà la CNAM s'est engagée dans un dialogue avec le Conseil national des professions de santé, en vue de parvenir à un accord-cadre applicable à toutes les professions de santé libérales. Cette nouvelle architecture conventionnelle permettra de conforter notre système de santé, dans son organisation comme dans ses résultats.
Ce système est un des meilleurs du monde, au point que nos voisins nous envoient leurs patients. Pourquoi ? Non pas parce qu'il est le plus cher : l'OMS nous situe au douzième rang pour les dépenses de santé par habitant. Mais parce qu'il allie liberté et solidarité : liberté du patient et du médecin, solidarité qui s'exprime par la sécurité sociale, encore améliorée par l'instauration de la CMU. Pour se faire soigner en France, il suffit d'une carte Vitale : il n'est pas besoin d'une carte de crédit ! Dans ce système, nous avons su concilier les intérêts des professions de santé libérales avec une forte prise en charge par la solidarité nationale. C'est ce qui se traduit par le contrat conclu par les professionnels avec les pouvoirs publics et les caisses d'assurance maladie.
On peut vouloir changer ce système. Je crois d'ailleurs comprendre que la droite a des velléités en ce sens, quand elle s'exprime par la voix du MEDEF - car ce n'est pas sur ces bancs qu'elle manifeste une grande capacité de proposition...
MM. Jean-Luc Préel et Jean-Pierre Foucher - Nous ne réagirons pas à cette provocation.
M. le Ministre délégué - Après avoir fait des médecins les boucs émissaires du coût de la sécurité sociale, elle s'attaque aux assurés en voulant leur imposer un système de franchise qui s'apparente à un système à deux vitesses. Notre majorité a fait un choix opposé. Tout d'abord, parce qu'elle a rétabli les comptes de la sécurité sociale, grâce à sa politique économique volontariste. En 1997, le déficit cumulé dépassait 250 milliards de francs. Nous avons restauré les excédents : entre 1998 et 2001, le régime général a dégagé des excédents cumulés de 1,5 milliard de francs. Pour 1999-2001, cet excédent atteint près de 18 milliards de francs. En outre, cette majorité a fait beaucoup pour notre système de santé, un peu oublié précédemment. Enfin, elle a souhaité définir un nouveau contrat de confiance entre tous les acteurs. Nous devons aller vers un système de régulation qui prenne mieux en compte les engagements collectifs et individuels, en redonnant des espaces de liberté qui permettent d'adapter les soins aux nouvelles exigences scientifiques et sociales.
C'est pourquoi, depuis un an, nous travaillons avec les médecins libéraux, et nous avons inscrit dans la loi plusieurs mesures importantes. Je pense notamment aux aides à l'installation, aux améliorations qui seront apportées au fonctionnement des permanences de soins en ville grâce aux maisons de garde que nous allons créer, cependant que nous travaillons à d'autres solutions à la campagne. Je pense aussi aux solutions de financement pérenne que nous avons dégagées pour développer les réseaux, en associant professions libérales et hôpitaux.
De ces mesures nouvelles, nous avons pu débattre hier avec deux organisations représentatives, MG-France, signataire de l'accord, et l'UNOF, non signataire, mais qui n'a pas voulu rompre le fil du dialogue, ce dont je la remercie. Nous avons mis en place un programme de travail pour améliorer les conditions de vie et d'exercice des professionnels.
Je ne m'attarderai pas sur le contenu de la proposition, qui crée un cadre général pour réglementer les soins de ville. Nous tournons le dos aux options répressives du précédent gouvernement. La priorité ira à la qualité des soins, qui fera l'objet d'un accord-cadre applicable à toutes les professions de santé. La régulation résultera d'un engagement collectif et individuel. Des contrats de bonnes pratiques seront définis pour chaque profession. Tout professionnel pourra s'engager au-delà de l'accord-cadre, et sera alors exonéré des lettres-clés flottantes.
Cette proposition apporte un complément essentiel à l'accord tarifaire conclu avec MG-France, mais aussi à tous les accords conclus depuis 1997 avec les autres professions de santé libérales. Je souhaite par ailleurs qu'aboutisse rapidement la négociation de la CNAM avec les infirmières libérales. Cela s'ajoute aussi au bilan de tout ce que nous avons fait depuis 1997 pour l'hôpital, action à laquelle peu de gouvernements précédents peuvent comparer la leur. Nous avons triplé l'augmentation annuelle de l'enveloppe dévolue à l'hôpital. Nous avons établi les 35 heures en créant 45 000 emplois. Nous avons conclu un accord sans précédent pour revaloriser les rémunérations et carrières pour les 750 000 agents hospitaliers. Certes, il reste beaucoup à faire. L'heure sera bientôt aux propositions électorales, et chacun pourra débattre avec les Français. Mais chacun devra dire dans quel cadre il se situe : celui de la solidarité, ou celui de la concurrence, qui nous paraît bien dangereux. Le Gouvernement a fait le choix de la solidarité, qui concilie qualité des soins et égal accès aux soins ; bref, il a fait le choix de la sécurité sociale (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).
M. Claude Evin, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales - La CMP, qui s'est réunie ce midi, n'a pu parvenir à un accord : le Sénat, ayant adopté une question préalable, n'avait pas de texte à discuter. Il nous faut donc reprendre celui que nous avons voté en première lecture en janvier.
Quels objectifs visions-nous en déposant cette proposition, avec le président Le Garrec et le président du groupe socialiste ? Il s'agissait d'abord de revenir sur un article annulé par le Conseil constitutionnel pour des raisons de forme, le Gouvernement ayant en effet proposé la totalité de l'architecture après le débat en CMP. Il n'en reste pas moins que le sujet qui a conduit le Gouvernement à déposer cet amendement avait déjà été évoqué en première lecture. En outre, comme je l'ai fait remarquer à nos collègues sénateurs, le Sénat a adopté en première lecture de la loi de financement un amendement qui supprimait le mécanisme des lettres-clés flottantes. Cela supposait que le Sénat souhaitait l'établissement d'un autre dispositif, et appelait de fait l'amendement du Gouvernement. Le Conseil en a jugé autrement, et il ne m'appartient pas d'apprécier ses décisions. L'Assemblée a donc examiné une proposition de loi reprenant l'article 18 ainsi annulé.
Cet article 18 a pour objet de mettre en place un système conventionnel à trois étages. Certaines questions, notamment sur les relations entre l'Etat et les caisses de sécurité sociale, n'y sont pas traitées. Nous y reviendrons après les élections présidentielle et législatives (Exclamations sur les bancs du groupe DL et du groupe UDF).
Pour sortir du dispositif précédent, il faut adopter ce mécanisme à trois étages. Au premier étage, l'accord-cadre avec l'ensemble des professionnels de santé ; ce mécanisme est d'ailleurs proposé sur le site Internet du RPR et je ne doute pas que M. Morange l'adoptera. Au deuxième étage, un mécanisme de convention avec chaque profession de santé. Enfin, il s'agit, au troisième étage, de contractualiser sur les objectifs de santé publique avec les professionnels.
Ce dispositif pourrait prendre effet courant 2002.
En approuvant ce texte, auquel la commission a apporté trois amendements de précision, vous ferez _uvre utile.
M. le Président - En application de l'article 91, alinéa 4, du Règlement, M. Philippe Douste-Blazy et les membres du groupe UDF opposent une exception d'irrecevabilité.
M. Jean-Luc Préel - C'est avec regret que je défends devant vous cette motion de procédure.
Il s'agit en réalité d'une motion de censure contre la politique que votre gouvernement mène depuis cinq ans dans le domaine de la santé, et je regrette l'absence de Mme Guigou, car beaucoup de critiques la concernent - mais vous les lui transmettrez.
En effet, il connaît aujourd'hui une crise très profonde atteignant tous les secteurs et les professionnels sont désabusés.
Pourtant, la santé et l'organisation du système de soins devraient nous réunir dans la recherche d'un traitement visant à améliorer la santé de tous nos concitoyens.
Les problèmes et leurs causes sont en effet connus de tous. Mais, depuis cinq ans, vous avez une conduite curieuse, où les mauvaises langues croient voir de la suffisance et du mépris pour les soignants. Pour ma part, je crois que vous recherchez le conflit pour le laisser mûrir, puis pourrir.
Tel a été le cas avec les hôpitaux et les cliniques : en octobre 2001, vous avez attendu la grève dans les hôpitaux pour paraître découvrir les problèmes aggravés par l'application des 35 heures. En octobre 2001, j'avais appelé votre attention sur les cliniques qui en étaient à une grève d'avertissement mais prévoyaient une grève dure le 5 octobre. A de nombreuses reprises, je vous ai mis en garde, vous n'avez jamais répondu. Puis, lorsque le temps de la grève annoncée fut venu, vous avez lâché quelques milliards.
Lors de la discussion en deuxième lecture de la loi de financement de la sécurité sociale, je vous ai à nouveau interpellé sur la situation des professionnels libéraux médecins et infirmières qui demandaient une revalorisation des actes, mais surtout une reconnaissance. Là non plus, vous n'avez pas répondu. Est-ce ainsi que l'on doit gouverner ? Est-ce ainsi que le Gouvernement manifeste de l'attention aux parlementaires et de la reconnaissance envers des professionnels consciencieux ?
M. Alain Calmat - Comment un gouvernement peut-il faire voter une reconnaissance ?
M. Jean-Luc Préel - Quand une question est posée, la moindre des choses est de reconnaître le problème, et d'y apporter une réponse.
M. Jean-Pierre Foucher - Il n'y a eu que du mépris !
M. Jean-Luc Préel - Exactement ! Puis vint le week-end de Noël et votre ministère découvre que les choses pourraient devenir sérieuses et votre directeur de cabinet reçoit soudain les grévistes le 31 décembre (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste). Après deux mois ! Et pour leur dire qu'il ne peut prendre de décision, ni même faire des propositions ! Pourquoi ne pas avoir reçu plus tôt les responsables syndicaux ?
Depuis, dans l'urgence, un accord a été signé avec un syndicat minoritaire. Est-ce vraiment la bonne méthode ? Lorsque l'on constate aujourd'hui le résultat, il est permis d'en douter.
Un député socialiste - Il ne faut pas mépriser les minorités !
M. Jean-Luc Préel - Sans doute, mais la majorité doit passer avant. Votre proposition d'architecture conventionnelle n'a pas changé de nature depuis la première lecture et l'amendement censuré par le Conseil constitutionnel revient sous la forme d'une proposition de loi. Mais celle-ci, ne faisant pas l'objet d'un consensus, est vouée à l'échec. Il n'y a rien à attendre de bricolages préparés avec des minoritaires, du reste contestés dans leur propre structure.
M. le Rapporteur - Personne n'est majoritaire !
M. Jean-Luc Préel - 70 % des voix, ce n'est pas une majorité ? Je vous en souhaite autant aux prochaines législatives !
Le malaise est profond et l'essentiel sera de renouer des relations de confiance avec l'ensemble des professionnels. Ces derniers ont trois demandes essentielles : la reconnaissance de leur rôle ; la suppression des lettres-clés flottantes, qui ne datent pas de M. Juppé, mais de Mme Aubry.
M. le Rapporteur - Le reversement, c'est Juppé ! Il faudra que je vous explique le système des clés flottantes !
M. Jean-Luc Préel - Troisième demande des professionnels, la revalorisation des actes.
Le défaut majeur de cette proposition, c'est d'être plaquée sur un système qui ne fonctionne pas.
Certes, il est souhaitable de relancer la politique conventionnelle, d'aller vers une maîtrise médicalisée des dépenses notamment grâce à l'application des bonnes pratiques médicales, mais votre proposition est compliquée et ambiguë, avec ses trois étages.
Le défaut principal, à mon sens, est qu'elle ne s'accompagne pas du changement nécessaire qui modifierait tout : fixer l'ONDAM à un taux réaliste, et redéfini à partir des besoins au niveau régional.
Tant que le Gouvernement se contentera d'un ONDAM fixé, de manière « pifométrique », à un niveau que l'on sait intenable, les relations avec les professionnels seront viciées.
Le deuxième défaut est que vous proposez des négociations en maintenant la menace des lettres-clés flottantes, ce que les syndicats interprètent comme une négociation « avec le revolver sur la tempe ».
Le troisième défaut est que vous acceptez la signature d'un seul syndicat, même minoritaire, alors que dans le même temps vous prévoyez la signature de deux caisses.
Comment, dans ces conditions, espérer l'accord de l'ensemble de la profession ? Il est nécessaire de prévoir qu'une convention, pour être applicable, doit avoir l'assentiment des syndicats représentant une large majorité des professionnels.
Le quatrième défaut est que vous proposez des contrats individuels, alors que vous savez que le principe défendu par le syndicat majoritaire est celui d'une convention unique applicable à l'ensemble des professionnels généralistes et spécialistes.
Votre proposition n'a, donc, à nos yeux, aucune chance d'être acceptée dans la mesure où elle ne saurait résoudre le problème des relations entre les caisses et les professionnels. En réalité, votre défaut majeur est de vouloir plaquer cette architecture conventionnelle complexe sur un système qui ne fonctionne plus, qui n'a plus de légitimité. Il devient urgent de revoir complètement notre organisation du système de santé.
Il faut s'attacher à l'essentiel, revoir l'architecture en commençant par les fondations, sinon, la cathédrale risque de s'écrouler.
Certes, le système est encore performant, permettant le libre choix du médecin, de la prescription, sans les files d'attente que connaissent d'autres pays, mais chacun reconnaît qu'il est au bord de l'explosion.
Le paritarisme, s'il se justifie et doit même être renforcé dans la branche retraite ou accidents du travail, ainsi que dans la gestion de l'assurance chômage, n'a plus aucune raison d'être dans la branche maladie, dès lors que notre système de soins s'adresse à l'ensemble de nos concitoyens de leur naissance à leur mort. Par ailleurs, le financement de la sécurité sociale n'est plus assuré par les cotisations salariales et patronales, les premières ayant été remplacées par la CSG, prélevée sur l'ensemble des revenus, y compris du capital et de remplacement, les secondes faisant l'objet de nombreuses exonérations, en principe compensées par l'Etat par le biais d'impôts et de taxes. Le ministre chargé de la santé est aujourd'hui responsable des hôpitaux, des cliniques, de la politique du médicament, des diverses agences sanitaires que je pourrais qualifier, peut-être à tort, de technocratiques, de la nomenclature, de l'ONDAM... C'est encore lui qui fixe les enveloppes et les répartit, et valide les décisions de la CNAM. Et tout cela sans avoir à rendre de comptes devant le Parlement !
Quant à la CNAM, les membres de son conseil d'administration et de son conseil de surveillance sont désignés, et non élus. La gestion des dépenses déléguées lui est arbitrairement affectée, à charge pour elles de répartir les enveloppes entre les différents professionnels, de suivre l'évolution des réponses, de remettre un rapport tous les quatre mois et de faire des propositions au ministre permettant de respecter l'ONDAM - que le Gouvernement valide ou non. Son directeur est révocable à la discrétion du Gouvernement, on l'a constaté il y a peu encore. La CNAM n'a donc aucune autonomie.
Quant au Parlement, même si le vote de l'ONDAM assorti d'un débat annuel constitue un progrès, il n'est consulté en rien sur les grandes orientations de la politique de santé. Peut-être le sera-t-il davantage demain si le rapport annuel prévu dans la loi sur les droits des malades fait l'objet d'un véritable débat et peut être amendé.
L'UDF souhaite un véritable ministère de la santé, de façon à avoir un interlocuteur nommément désigné, chargé de la politique de santé (M. le ministre s'exclame), de son financement mais aussi de la formation des professionnels de santé. Si la formation médicale ne dépendait pas du ministère de l'éducation nationale, sa réforme aurait pu être conduite beaucoup plus vite.
Les dépenses de santé sont un bien supérieur qui augmente plus vite que le PIB. Il faut donc fixer l'ONDAM à un niveau réaliste, tenant compte des besoins des usagers comme de ceux des professionnels - évalués au niveau régional -, des innovations technologiques mais aussi du vieillissement de la population. Ne souhaitant ni l'étatisation du système de santé, pourtant malheureusement quasiment achevée, ni sa privatisation, l'UDF milite pour sa régionalisation. La région est en effet l'échelon le plus pertinent pour organiser la complémentarité des équipements, notamment les plus lourds.
Régionaliser le système de santé ne signifie pas que l'Etat ne fixera pas les grandes orientations et ne veillera pas à l'équité. Cela ne conduira pas non plus à davantage d'inégalités entre les régions - celles-ci sont aujourd'hui criantes en dépit de la quasi-étatisation du système.
M. Alain Calmat - Où est l'exception d'irrecevabilité ?
M. Jean-Luc Préel - Les travaux des observatoires régionaux de la santé pourraient utilement éclairer l'évaluation des besoins, à condition que ces observatoires disposent de moyens humains et financiers nécessaires. Il serait de même souhaitable que les conseils régionaux de santé soient élus par collège de façon qu'aucune profession n'y prenne le pas sur une autre...
Mme Yvette Benayoun-Nakache - Vous avez déjà dit tout cela tout à l'heure !
M. Jean-Luc Préel - Plaquer une convention sur un système qui ne fonctionne pas conduira droit à l'échec. La seule solution est de revoir l'architecture globale du système en commençant par ses fondations pour redonner confiance à tous les professionnels. Mon raisonnement est clair.
M. le Rapporteur - C'est vous qui le dites !
M. Jean-Luc Préel - Des agences régionales de santé, idée longtemps chère à Claude Evin qui semble l'avoir oubliée, devraient regrouper les hôpitaux, les cliniques, l'ambulatoire et la prévention. Quand irez-vous dans cette direction ? (Interruptions sur les bancs du groupe socialiste) Vous avez eu cinq ans pour le faire et vous ne l'avez pas fait. N'allez pas nous faire croire que vous le ferez si d'aventure vous êtes réélus ! Nous, nous le proposons et nous le ferons.
Mme Yvette Benayoun-Nakache - Nous n'avons rien fait ? Et la CMU ?
M. Jean-Luc Préel - Précisément, la CMU doit être réformée. Nous souhaitons, nous, une aide personnalisée à la santé, responsabilisant chacun et évitant tout effet détestable de seuil, contrairement à votre CMU.
M. Philippe Nauche - Demandez à ses cinq millions de bénéficiaires ce qu'ils en pensent !
M. Jean-Luc Préel - Il faudrait aussi créer un INSEE de la santé, indépendant des acteurs, composé de techniciens experts en statistiques, en informatique et en médecine, afin de rendre transparent le système et objective sa connaissance. Il n'existe aujourd'hui aucun codage des actes ni des pathologies et les dérives ne peuvent être constatées qu'a posteriori alors que le système devrait être piloté en temps réel. Tous les professionnels sont d'accord sur le principe (Interruptions sur les bancs du groupe socialiste). Si vous pensez le contraire, proposez autre chose !
J'en viens à des propositions très concrètes (« Ah ! » sur les bancs du groupe socialiste). Outre celles que j'ai déjà faites concernant l'ONDAM ou la régionalisation...
M. Alain Néri - C'est le programme de Bayrou !
M. Jean-Luc Préel - Oui, je suis fier de l'avoir aidé à préparer ses propositions et ne m'en cache pas.
Pour ce qui est de l'ambulatoire, il faut aller vers davantage de contractualisation, de responsabilisation et d'autonomie. Les médecins et les infirmières sont en première ligne pour assurer la bonne organisation des soins de ville. Ils assurent la continuité des soins...
Mme Yvette Benayoun-Nakache - Les aides-soignants aussi !
M. Jean-Luc Préel - Ils ne sont pas très nombreux en exercice libéral ! A moins que vous ne proposiez de développer ce secteur ! Ces professionnels sont aujourd'hui inquiets, désabusés, démotivés. Boucs émissaires, ils se sentent coupés de l'hôpital, souffrent de la difficulté de leurs relations avec les malades et de la judiciarisation croissante de leurs pratiques. Ils souhaitent une juste rémunération de leur travail et une plus grande considération. Ce n'est pas l'architecture conventionnelle que vous proposez qui leur redonnera espoir et confiance.
Pour conclure (« Ah ! » sur les sur les bancs socialistes), cette motion de procédure se veut d'abord une motion de censure de votre politique de santé depuis cinq ans. Je pense vous avoir convaincu de la gravité de la crise que traversent tous les secteurs de la santé. Ce n'est pas cette convention à trois étages ainsi plaquée et imposée sans aucun consensus qui dissipera le profond malaise des professionnels ni a fortiori résoudra le problème des hôpitaux et des cliniques. Il faut revoir toute l'organisation de notre système de santé, engager sa régionalisation afin de pouvoir conduire une politique sanitaire de proximité tenant compte des besoins, fixer l'ONDAM à un niveau réaliste et renouer des relations de confiance avec les professionnels. C'est pourquoi je vous invite à adopter cette exception d'irrecevabilité afin de repousser ce texte, cautère sur une jambe de bois (Applaudissements sur les bancs du groupe UDF et du groupe du DL).
M. Jean-Pierre Foucher - Excellente intervention !
M. Gilbert Gantier - Le groupe Démocratie libérale votera cette exception d'irrecevabilité défendue avec grand talent par notre collègue. Ce texte nous revient presque identique à celui examiné en première lecture, nos objections seront donc les mêmes.
Vous vous obstinez à vouloir faire passer en force des dispositions en décalage total avec les attentes des professionnels. Leur annulation par le Conseil constitutionnel dans la loi de financement de la sécurité sociale vous donnait la possibilité d'organiser enfin une concertation. Vous n'en avez rien fait. Outre que la méthode est critiquable, le texte suscite des interrogations de fond. Il décrit en effet une architecture conventionnelle à trois niveaux, mais ne dit rien de la régulation des dépenses, ni des responsabilités de l'Etat et de la CNAM dans cette régulation. Et pour cause : l'Etat garde une mainmise totale sur l'ensemble du dispositif.
En fait, le Gouvernement parle de « renouveau conventionnel » pour prétendre tenir compte du malaise - qui n'est que trop évident - des professions de santé. Mais comment apaiserait-il ce malaise alors que le projet a été élaboré sans concertation aucune ? Quel mépris pour des professionnels qui traversent une crise morale et financière sans précédent, après que le Gouvernement les a plongés, en quatre ans, dans un désarroi total ! (Protestations sur les bancs du groupe socialiste)
En réalité, que se passera-t-il ? Ce système de sanction actuel continuera d'être appliqué quand des médecins refuseront de signer une convention de la CNAM. La méthode est inadmissible, qui consiste à contraindre à des négociations, le revolver sur la tempe ! En bref, si la convention n'est pas signée, le couperet de la sanction continuera de tomber. C'est l'ensemble du système qui doit être repensé, dans l'intérêt de tous - professionnels de santé et malades, en réintroduisant le dialogue et en abandonnant le principe des sanctions. L'assurance maladie doit - enfin ! - apprendre à devenir un acheteur de soins intelligent.
Encore faut-il, pour cela, mettre fin à une construction dans laquelle l'Etat est à la fois décideur, gestionnaire et son propre contrôleur !
Le groupe Démocratie libérale refuse de cautionner un texte qui n'est que gesticulation politique, et qui ne suffit pas à masquer les échecs répétés du Gouvernement dans le domaine de la santé. C'est pourquoi nous voterons l'exception d'irrecevabilité (Applaudissements sur les bancs du groupe DL et du groupe UDF).
M. Philippe Nauche - J'ai attendu en vain que notre collègue Préel nous explique où se nichait l'anticonstitutionnalité du texte. Et pour cause : rien, dans ce projet, ne justifie l'irrecevabilité. Ce à quoi nous avons eu droit, c'est précisément à la gesticulation politique à laquelle M. Gantier vient de faire allusion, tout au long d'un exposé qui tenait bien davantage d'un inventaire à la Prévert que de tout autre chose. En vérité, ce ne sont pas nos propositions qui vous fâchent, mais le fait qu'elles émanent de nos rangs ! Ne retrouve-t-on pas l'idée d'un socle commun dans le programme d'un autre parti de l'opposition - n'est-ce pas Monsieur Morange ? C'est qu'il est nécessaire pour bâtir un nouveau socle constitutionnel ! Quant au contrat individuel, il vise à responsabiliser chaque praticien. On est bien loin, donc, du « mépris » que vous relevez. Il apparaît tout aussi dérisoire de convenir, après l'OMS, que notre système de santé est l'un des plus efficaces qui soient, pour le vouer ensuite aux gémonies (M. Préel proteste). En revanche, nous pensons, comme vous, que la France a besoin d'un ministère de la santé à part entière (M. le ministre délégué acquiesce).
Je m'en tiendrai là, car la litanie de vos arguments était par trop confuse. Tout cela n'était pas très sérieux et je souhaite, évidemment le rejet d'une exception d'irrecevabilité qui n'a été défendue à aucun moment (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).
À UN ORGANISME EXTRAPARLEMENTAIRE
M. le Président - Au cours de la séance d'après-midi du mercredi 30 janvier 2002, M. le Président de l'Assemblée avait fixé au mardi 12 février 2002, à 18 heures, le délai de dépôt des candidatures au Conseil de surveillance du fonds de réserve pour les retraites.
A la demande de la commission des finances, il y a lieu d'ouvrir un nouveau délai pour le dépôt des candidatures, qui devront être remises à la Présidence avant le mercredi 20 février 2002 à 18 heures.