Source: http://www.prawoimedycyna.pl/index.php?str=artykul&id=546
Timestamp: 2016-09-25 15:46:09+00:00
Document Index: 56512074

Matched Legal Cases: ['art. 9', 'art. 9', 'art. 15', 'art. 31', 'art. 9', 'art. 3', 'art. 12', 'art. 15', 'art. 9', 'art. 31', 'art. 9', 'Art. 9', 'art. 31', 'art. 9', 'art. 31', 'in fine', 'art. 361', 'art. 355', 'art. 231', 'art. 14', 'art. 40', 'art. 9', 'art. 9', 'art. 31', 'art. 3', 'art. 10', 'art. 39', 'art. 23', 'art. 41', 'art. 30', 'Art. 15', 'art. 24', 'art. 16', 'art. 32', 'art. 445', 'art. 58', 'art. 35', 'art. 750', 'art. 63', 'art. 60', 'art. 82', 'art. 73', 'art. 58', 'art. 30', 'art. 32']

Artyku�y, opinie | Wiadomo�ci | Orzecznictwo
Prawo pacjenta do informacji, wyra�enia lub odmowy zgody na interwencj� medyczn� w �wietle nowej ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i znowelizowanej ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Cz�� I
PRAWO PACJENTA DO INFORMACJI, WYRA�ENIA LUB ODMOWY ZGODY NA INTERWENCJ� MEDYCZN� W �WIETLE NOWEJ USTAWY O PRAWACH PACJENTA I RZECZNIKU PRAW PACJENTA I ZNOWELIZOWANEJ USTAWY O ZAWODACH LEKARZA I LEKARZA DENTYSTY Dr hab. n. prawn. Profesor UMK Ma�gorzata �widerska, Katedra Prawa Cywilnego i Mi�dzynarodowego Obrotu Gospodarczego, Wydzia� Prawa i Administracji, Uniwersytet im. M. Kopernika Materia�y z Konferencji Naukowo-Szkoleniowej „Prawo do wyra�ania zgody na zabieg medyczny i inne prawa pacjenta", Warszawa, 17-18 wrze�nia 2009 rok
1. Obowi�zku informacji o stanie zdrowia dotycz� art. 9-10 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z 6 XI 2008 r. (Dz..U. 2008 r., Nr 52, poz. 417). Tre�� art. 9 ust. 1. jest �ci�le powi�zana z przepisami innych ustaw szczegó�owych, przewiduj�cych nieodzowno�� obowi�zku infor-macji jako warunku legalno�ci interwencji medycznej, na któr� pacjent wyra�a zgod�. Zgody pacjenta dotycz� art. 15-19 ustawy. O obowi�zku informacji, któremu odpowiada prawo pacjenta do informacji o stanie zdrowia stanowi art. 31 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. 2008 r., Nr 136, poz. 857). Przepis ten ma równie ogólny charakter, co art. 9. �aden z tych przepisów nie stanowi lex specialis w stosunku do drugiego. Wskaza� te� nale�y na art. 3 ust�p 4 ustawy z 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz.U. 1994 r., Nr 111, poz. 535); art. 12 ustawy z 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narz�dów (Dz.U. 2005 r., Nr 189, poz. 1411); art. 15 § 1 pkt 1 ustawy z 22 sierpnia 1997 r. o publicznej s�u�bie krwi (Dz.U. 1997 r., Nr 106, poz. 681). 2. Zarówno art. 9 ust. 2, jak i art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty uj-muj� zakres informacji znacznie szerzej ni� to wynika z dos�ownego brzmienia art. 9 ust. 1. Informacja powinna obj�� stan zdrowia od rozpoznania po rokowanie i musi by� przyst�pna. 3. Informacja przyst�pna to informacja zrozumia�a dla pacjenta. Nale�y u�y� takich s�ów, okre�le� i nazw, które pacjent ze wzgl�du na swój poziom umys�owy, wiek, wykszta�cenie, stopie� koncentracji uwagi jest w stanie poj��. A zatem nie profesjonalizm wypowiedzi jest tu najistotniejszy (np. u�ycie zwrotów �aci�skich, skomplikowanych, precyzyjnych terminów medycznych), ale przy za-chowaniu rzetelno�ci, z�o�enie relacji zgodnej z rzeczywisto�ci� i komunikatywno�� tej wypowiedzi. Fakt, �e adresat informacji - co oczywi�cie jest regu�� - nie ma gruntownego medycznego wykszta�cenia nie pozostaje w �adnej sprzeczno�ci z postulatem rzetelnej informacji. Skutkiem niew�a�ciwego przekazania informacji jest stan, w którym nie ma zgody „obja�nionej". Informacja przekazana jest niew�a�ciwie, je�li pacjent jej nie zrozumia�, cho� móg�by rozumie�, gdyby dochowano nale�ytej sta-ranno�ci. Nie ma znaczenia, �e wyja�nienia by�y bez zarzutu pod wzgl�dem medyczno-profesjonalnym. Tote� gdy lekarz u�y� terminologii nie�cis�ej w sensie medycznym, uznaj�c �e inna by�aby niezrozumia�a dla pacjenta, ale jednocze�nie dostarczy� informacji rzetelnej, wymóg odpowiedniej informacji zostanie zachowany.
Za zb�dn� a nawet niewskazan� uzna� nale�y form� pisemn� dla udzielenia informacji, której zreszt� �aden przepis prawa nie wprowadza. Ulotki informacyjne i broszury mog� pe�ni� wy��cznie rol� pomocnicz�. Przyst�pna i dostosowana do potrzeb konkretnego pacjenta informacja mo�e zosta� udzielona wy��cznie w bezpo�rednim, otwartym kontakcie pacjent - lekarz prowadz�cy leczenie. 4. Informacja o stanie zdrowia i rozpoznaniu stanowi� powinna centralny punkt procesu obja-�niania. Je�li dla postawienia diagnozy konieczne jest przeprowadzenie bada� diagnostycznych, wy-starczy jednak wyja�nienie na czym polegaj� te badania i czemu maj� s�u�y� (SN w orzeczeniu z 17 sierpnia 1968 r., I CR/68, OSPiKA 1969, nr 7-8, poz. 165). Z drugiej strony nieudzielenie informacji o metodach diagnostycznych, udzielenie informacji nierzetelnych, dezinformacja oraz niewydanie skierowania na badania specjalistyczne, gdy jest to ko-nieczne dla okre�lenia stanu zdrowia pacjenta lub pocz�tego dziecka, przes�dza o winie lekarza. W szczególno�ci uprawnienie do przeprowadzenia bada� prenatalnych wynika z prawa kobiety do infor-macji o stanie p�odu, jego ewentualnych schorzeniach i wadach oraz mo�liwo�ciach ich leczenia w okresie p�odowym (wyrok SN z 12 czerwca 2008 r., III CSK 18/08. ISB 2009, nr 3, poz. 48; wyrok SN z 13 pa�dziernika 2005 r., IC 161/05, OSP 2006, nr 6, poz. 71). Po uzyskaniu wyników bada� wst�pnych lekarz powinien poinformowa� o stanie zdrowia i roz-poznaniu oraz wyja�ni�, co przes�dzi�o o dokonanej ocenie, by nie zamyka� - w razie w�tpliwo�ci u pacjenta - mo�liwo�ci konsultacji u innego lekarza. O diagnozie choroby stanowi�cej zagro�enie �ycia nale�y informowa� ogl�dnie i taktownie, ale rzetelnie i - w miar� mo�liwo�ci - wyczerpuj�co. Nie jest dopuszczalne zatajenie takiej informacji. Na-tomiast dopuszczalne mo�e by� ograniczenie informacji. Art. 9 ust. 6. odsy�a bowiem do art. 31 ust. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, który stanowi, �e w sytuacjach wyj�tkowych, je�eli rokowanie jest niepomy�lne dla pacjenta, lekarz mo�e ograniczy� informacj� o stanie zdrowia i roko-waniu, je�eli wed�ug oceny lekarza przemawia za tym dobro pacjenta. W takich przypadkach lekarz informuje przedstawiciela ustawowego pacjenta lub osob� upowa�nion� przez pacjenta. Jednak�e z tre�ci art. 9 ust. 6 wynika, �e pacjent w takiej sytuacji ma prawo ��da�, aby lekarz udzieli� mu infor-macji, o której mowa w ust. 2 (tj. wszechstronnej), w pe�nym zakresie (tak te� stanowi art. 31 ust. 4 in fine ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty). Tzw. przywilej terapeutyczny (tj. mo�no�� ograniczenia informacji) nie stanowi wi�c jakiego� bezwzgl�dnego prawa lekarza i mo�e by� zniesiony przez ��danie pacjenta. 5. Nale�y informowa� nie tylko o proponowanych, ale te� innych mo�liwych metodach diagno-stycznych i leczniczych. Je�li istniej� metody alternatywne wybór jednej z nich nale�y do pacjenta. Wybór ten lekarz musi uszanowa�, nawet je�li jego zdaniem nie jest on trafny. Powinien przy tym do�o�y� wszelkiej staranno�ci, by przekona� pacjenta do optymalnej metody medycznej. Ostateczna jednak decyzja nale�y do pacjenta, który mo�e wybra� metod� mniej inwazyjn� lub nawet o mniejszej skuteczno�ci tak�e ze wzgl�dów pozamedycznych (orzeczenie SN z 14 listopada 1972 r., I CR 463/72, Nowe Prawo 1975, nr 4, s. 585). Zakres udzielanych pacjentowi informacji musi by� uzale�niony od rodzaju wykonywanego za-biegu, przy czym zakres ten najdalej si�ga w przypadku zabiegów, za którymi nie przemawiaj� bez-wzgl�dne wskazania, a s� przeprowadzane g�ównie dla celów estetycznych (np. implanty stomatolo-giczne) (wyrok S�du Apelacyjnego w Poznaniu z 29 wrze�nia 2005 r., A Ca 236/05, Prawo i Medycyna 2008, nr 1, s. 127). Pacjent musi zna� przedmiot zgody, musi wiedzie� o proponowanej metodzie le-czenia, ryzyku zabiegu i jego nast�pstwach. Zakres obowi�zku informacji nie zale�y od tego, co lekarz s�dzi ile pacjent powinien wiedzie�, lecz od tego, co rozs�dna osoba b�d�ca w sytuacji pacjenta obiek-tywnie potrzebuje us�ysze� od lekarza, aby podj�� „poinformowan�" i inteligentn� decyzj� wobec pro-ponowanego zabiegu. Mo�na doda�, �e nie mo�e to jednocze�nie prowadzi� do standaryzacji informacji udzielanej wy��cznie w oparciu o obiektywny „model" pacjenta i konieczna jest zawsze jej indywi-dualizacja, co wynika z ustawowego wymogu przyst�pno�ci. Na tak� ocen� nie maj� wp�ywu przyj�te w �rodowisku medycznym tzw. standardy leczenia, stanowi�ce kanon post�powania w okre�lonych okoliczno�ciach. Wp�ywaj� one jedynie na tre�� informacji o proponowanych metodach, co nale�y wy��cznie do lekarza i nie jest przedmiotem inicjatywy pacjenta. Lekarz wybiera i proponuje, a pacjent o�wiadczaj�c spo�ród jakich ewentualno�ci dokona� wyboru, ostatecznie decyduje. W pe�ni uzasadnione jest tak�e stanowisko pacjenta, które wyra�a si� ca�kowitym zaufaniem do lekarza i pro�b� o podj�cie kompetentnej decyzji za pacjenta. A zatem wybór pacjenta mo�e te� polega� na rezygnacji z decyzji o dokonaniu wyboru metody medycznej. 6. Nale�y szeroko zakre�li� ramy informacji o daj�cych si� przewidzie� nast�pstwach zastoso-wania metod diagnostycznych czy leczniczych albo ich zaniechania i wynikach leczenia. Sformu�owanie to mie�ci w sobie wymóg informacji dotycz�cej skuteczno�ci i przydatno�ci leczenia, ale te� bez w�t-pienia ryzyka zwi�zanego z zabiegiem. SN w wyroku z 29 grudnia 1969 r. (II CE 564/69, OSPiKA 1970, z. 10, poz. 202) podkre�li�, �e gdy brak wskaza� bezwzgl�dnych dla zabiegu, szczególnie niezb�dne jest by lekarz pouczy� pacjenta, �e proponowany zabieg mo�e wprowadzi� i normalnie powinien przynie�� popraw�, mo�e jednak tak�e wywo�a� stany zapalne i pogorszenie. Chodzi o to, by pacjent z ca�� �wiadomo�ci� podda� si� zabiegowi albo z niego zrezygnowa�, nie chc�c ponosi� ryzyka pogorszenia. Istotnym elementem informacji dotycz�cej nast�pstw i przydatno�ci leczenia musi by� te� ob-ja�nienie co do ewentualnej potrzeby pilnego dokonania zabiegu. Informacja lekarza powinna dotyczy� te� farmakoterapii nie mo�e przerzuci� tej powinno�ci wy��cznie na farmaceut�. Chodzi o wyja�nienie pacjentowi jak powinien za�ywa� leki, w jaki sposób post�powa� po operacji, jak� stosowa� diet� itp. Dotyczy to równie� �rodków oddzia�ywania nieb�d�cych farmaceutykami. Znane s� drastyczne skutki uboczne inwazyjnych metod leczenia nieoperacyjnego, jak chemioterapia czy radioterapia. Skutków tych pacjent musi by� �wiadomy, by zdecydowa� co przewa�y: jego niech�� do nich czy przekonanie o przydatno�ci leczenia i jego spodziewanej skuteczno�ci. Regu�� uznawan� za podstawow� - cho� dopuszczaj�c� wyj�tki - jest zasada ujawniania ryzyka typowego, które jest mo�liwe do przewidzenia. Ustawa stanowi bowiem o „daj�cych si� przewidzie� nast�pstwach". Ryzyko typowe mo�e by� zarówno b�ahe, jak i bardzo powa�ne, w zale�no�ci od rodzaju interwencji. Skrajnie ró�ne s� „typowe" ryzyka zwi�zane z prostym zabiegiem diagnostycznym w porównaniu do nast�pstw powa�nego zabiegu operacyjnego. SN w wyroku z 20 listopada 1979 r. (IV CR 389/79, OSN 1980, nr 4, poz. 81) orzek�, �e spo-czywaj�cy na lekarzu obowi�zek wyja�nienia pacjentowi konsekwencji zabiegu operacyjnego ma na celu takie zapoznanie pacjenta ze stanem jego zdrowia i nast�pstwami tego zabiegu, a�eby pacjent podejmowa� decyzj� o wyra�eniu zgody na ten zabieg z pe�n� �wiadomo�ci� na co si� godzi i czego si� mo�e spodziewa�. W zwi�zku z tym lekarz powinien wyja�ni� pacjentowi cel i rodzaj zabiegu i zwyk�e jego nast�pstwa, natomiast nie potrzebuje, a cz�sto nawet ze wzgl�du na samopoczucie i zdrowie pacjenta nie powinien zapoznawa� go z nietypowymi nast�pstwami nie obj�tymi normalnym ryzykiem podejmowania zabiegu, które w szczególnych wypadkach powik�a� mog� nast�pi�. Nadto, je�eli skutki zabiegu operacyjnego s� do przewidzenia, a przed jego dokonaniem pacjent nie zosta� o nich poin-formowany, to brak pouczenia o normalnych przy tego rodzaju zabiegu nast�pstwach w zdrowiu ope-rowanego nie wy��cza odpowiedzialno�ci za wyrz�dzon� powodowi szkod� z powo�aniem si� na wyra-�on� przez pacjenta uprzednio zgod� (SN w wyroku z 7 marca 1974 r., I CR 43/74, Nowe Prawo 1977, nr 1, s. 109). Natomiast, je�li rozstrój zdrowia (np. ci�kie pora�enie wzroku) mie�ci si� w granicach ryzyka zwi�zanego z danym zabiegiem operacyjnym, uchyla to odpowiedzialno�� zak�adu leczniczego, gdy chory uprzedzony o istnieniu ryzyka zgodzi� si� na przeprowadzenie zabiegu (SN w wyroku z 25 wrze�nia 1969 r., II CR 353/69, OSP 1970, poz. 116; tak te� co do nast�pstw resekcji p�uca SN w wyroku z 28 sierpnia 1972 r., II CR 196/73, OSN 1973, nr 5, poz. 86). Odpowiedzialno�� mo�e mie� miejsce w zwi�zku z brakiem informacji tak�e wówczas, gdy za-bieg zosta� przeprowadzony lege artis. Wskazuje si� bowiem, �e wina ma miejsce nie tylko wówczas, gdy sam zabieg skutkuj�cy powstaniem szkody, w rozumieniu art. 361 k.c., zawiera� elementy zawi-nienia, ale tak�e wówczas, je�eli proces decyzyjny pacjenta poprzedzaj�cy wyra�enie przez niego zgody na zabieg zosta� zak�ócony poprzez zaniechanie przedstawienia ewentualnych komplikacji zabiegu (w wyniku operacji tarczycy z powodu wola, nast�pi�o obustronne pora�enie strun g�osowych) skutkuj�cych negatywnie dla �ycia lub zdrowia operowanego (S�d Apelacyjny w Warszawie z 18 marca 2005 r., I ACA 784/04, Prawo i Medycyna 2007, nr 2, s. 138; tak te� S�d Okr�gowy w Krakowie z 30 grudnia 2003 r., I C 110/02, Prawo i Medycyna 2006, nr 1, s. 116). Przeciwie�stwem ryzyka typowego jest tzw. ryzyko wyj�tkowe i powa�ne, tj. rzadko wyst�pu-j�ce i takie, które mo�e prowadzi� do utraty �ycia albo ci�kiego rozstroju zdrowia. Cz�sto spotykanym liczbowym okre�leniem ryzyka wyj�tkowego jest wska�nik poni�ej 1%, co mo�e mie� znaczenie wy-��cznie pomocnicze. Sam zabieg co do zasady ma�o ryzykowny mo�e zmieni� swój charakter w powi�-zaniu z osob� konkretnego pacjenta. Taka sytuacja mia�a miejsce w sprawie 77-letniej powódki, pod-danej zabiegowi gastroskopii, która nie by�a poinformowana o ryzyku interwencji. Ryzyko jednak zma-terializowa�o si� z przyczyn niezawinionych w postaci rzadkiego, ale najgro�niejszego skutku - przebicia prze�yku. S�d Apelacyjny w Lublinie wyrokiem z 2 pa�dziernika 2003 r. (I Ca 369/03, Prawo i Medycyna 2005, nr 5, s. 125) orzek�, �e niedoinformowanie pacjenta przez lekarzy o sposobie przeprowadzenia zabiegu gastroskopii i ewentualnych powik�aniach jest bezprawne (jako naruszaj�ce obowi�zuj�ce normy) i zawinione (jako celowe zatajenie informacji w obawie, �e pacjent nie wyrazi zgody na zabieg ze wzgl�du na mo�liwo�� powik�a�). Niekiedy nawet przy ma�ym stopniu prawdopodobie�stwa wyst�pienia komplikacji nale�y przy-j��, �e istnieje obowi�zek informacji ze wzgl�du na szczególnie niebezpieczny charakter tych kompli-kacji, z zagro�eniem �ycia w��cznie. Jako przyk�ad takiej sytuacji wskazuje si� stosowanie �ródnaczy-niowych �rodków kontrastuj�cych cieniuj�cych przy diagnostyce radiologicznej, a tak�e np. odm� cza-szkow� czy arteriografi�. Informacja taka powinna by� jednak przekazana ogl�dnie ze wskazaniem na ma�y stopie� prawdopodobie�stwa podczas bezpo�redniej rozmowy lekarza z pacjentem. SN w wyroku z 28 sierpnia 1973 r. (I CR 441/73, OSN 1974, z. 6, poz. 123) powiedzia�, �e nie mo�na domaga� si� od lekarza, by uprzedza� pacjenta o wszelkich mog�cych wyst�pi� komplikacjach, zw�aszcza takich, które zdarzaj� si� niezmiernie rzadko. Takie uprzedzenie mog�oby prowadzi� do zb�dnego pogorszenia samopoczucia pacjenta i do bezpodstawnej odmowy zgody na dokonanie zabiegu. Sposób pouczenia przy odbieraniu zgody na zabieg musi by� uzale�niony od rodzaju zabiegu.
Szczególnym rodzajem zabiegu jest operacja konieczna dla ratowania �ycia chorego. Wprawdzie nie istnieje tego rodzaju szczególne kryterium ustawowe, ale w orzecznictwie wyra�ono kilkakrotnie stanowisko, �e powinno to wp�yn�� na zakres obowi�zku informacji. Lekarz nie mo�e udzieli� pacjentowi tego rodzaju informacji o mo�liwych powik�aniach pooperacyjnych, które mog�yby wp�yn�� ujemnie na psychik� chorego (wyrok SN z 11 stycznia 1974 r., II CR 732/73, OSPiKA 1975, z. 1, poz. 6). SN w wyroku z 26 kwietnia 2007 r. (II CSK 2/07, OSP 2009, z. 1, poz. 6) stwierdzi�, �e obowi�zek udzielenia pacjentowi informacji nie wymaga wskazania wszystkich mo�liwych skutków wykonania zabiegu operacyjnego ratuj�cego �ycie. Innej oceny kwestii zakresu informacji dokona� S�d Okr�gowy w Krakowie w orzeczeniu z 30 grudnia 2003 r. (I C 110/02, Prawo i Medycyna 2006, nr 1, s. 116) dotycz�cym zabiegu operacyjnego usuni�cia wola, którego pozostawienie stanowi�o ryzyko uduszenia dla pacjentki. Pacjentka nie zosta�a poinformowana o mo�liwo�ci powik�a� w postaci zaburzenia mowy i oddychania. S�d orzek�, i� pacjent powinien zosta� poinformowany o mog�cych powsta� skutkach zabiegu operacyjnego, zw�aszcza gdy zachodzi ryzyko powik�a�. �adnego zatem wp�ywu na to roz-strzygni�cie co do standardu informacji nie mia� fakt, i� - jak to odnotowa� s�d - powódka „nie mog�a si� nie podda� zabiegowi". Informacja dotyczy� te� musi daj�cych si� przewidzie� nast�pstw zaniechania zastosowania metod diagnostycznych i(lub) leczniczych. Je�li jednak pacjent poinformowany wszechstronnie o zabiegu wyra�a zgod� na jego przeprowadzenie, obja�nienie skutków zaniechania staje si� bezprzedmiotowe. Natomiast w razie sprzeciwu pacjenta trzeba postulowa�, by lekarz nie tylko „sucho" informowa� o ryzykach zwi�zanych z zaniechaniem zabiegu, ale uczyni� wszystko (staranno�� nale�yta profesjonalisty - art. 355 § 2 k.c.), by przekona� pacjenta co do konieczno�ci czy te� celowo�ci dokonania zabiegu. Jednak�e lekarz nie mo�e zataja� faktów w celu manipulowana procesem decyzyjnym pacjenta. Problem nast�pstw zaniechania dotyczy w szczególno�ci hospitalizacji. W orzeczeniu z 23 listopada 2007 r. (IV CSK 240/07, niepubl., z glos� R. Tymi�skiego, Prawo i Medycyna 2009, nr 2, s. 143) SN powiedzia�, i� na etapie udzielania pierwszej pomocy zachodzi te� potrzeba informowania pacjenta. Pacjent powinien uzyska� niezb�dne informacje o tym, co wyznacza jego decyzj�, nie posiadaj�c pe�nej orientacji mo�e bowiem bagatelizowa� dolegliwo�ci i zrezygnowa� z poddania si� terapii, na któr� by�by sk�onny si� zdecydowa�, gdyby mia� pe�ny wzgl�d w dokonane rozpoznanie i jego konsekwencje. Inaczej trzeba postrzega� zakres obowi�zku informacji, je�eli pacjent sprzeciwia si� hospitalizacji. W takim wypadku lekarz obowi�zany jest udzieli� mu pe�nej informacji o powzi�tych podejrzeniach, konieczno�ci poszerzenia diagnostycznego w warunkach szpitalnych oraz o ewentualnych konsekwencjach zdrowotnych, do jakich mo�e prowadzi� odmowa lub spó�nienie zastosowania si� do zalece�. Je�li w trakcie dokonywania aktów medycznych pojawi� si� nowe ryzyka nale�y o nich poin-formowa� pacjenta. Powinno�� informowania nie ko�czy si� nadto z momentem opuszczenia przez pacjenta zak�adu leczniczego, a pocz�tkowa ocena co do nast�pstw zastosowania metod leczniczych mo�e ulec zmianie, co wymaga dodatkowej informacji o nowych ryzykach, które wcze�niej nie da�y si� przewidzie�. Trzeba pami�ta� o mo�liwo�ci rewizji stanowiska wobec ujawnienia nowych danych i w konsekwencji o zasadzie odwo�alno�ci zgody do czasu podj�cia tak�e nowej interwencji.
7. Ci�ar dowodu wykonania ustawowego obowi�zku udzielenia pacjentowi lub jego ustawo-wemu przedstawicielowi przyst�pnej informacji, poprzedzaj�cej wyra�enie zgody na zabieg operacyjny spoczywa na lekarzu (wyrok SN z 17 grudnia 2004 r., II CK 303/04, OSP 2005, z. 11, poz. 131). Lekarz (zak�ad opieki zdrowotnej), na którym spoczywa ci�ar dowodu mo�e przeprowadzi� go przy u�yciu wszelkich �rodków dowodowych. Mo�e wi�c pos�u�y� si� np. zapisami w dokumentacji medycznej, zeznaniami �wiadków, w szczególno�ci pracowników personelu pomocniczego. Nie mo�na te� wy��cza� stosowania przez s�d domniema� faktycznych na podstawie art. 231 k.p.c. dla przyj�cia dowodu, �e informacja zosta�a dostarczona, o ile w �wietle okoliczno�ci konkretnego przypadku oka�e si� to uzasadnione. A zatem, je�li wniosek taki b�dzie mo�na wyprowadzi� z innych ustalonych bezpo�rednio faktów. 8. Pacjent ma prawo ��da�, aby lekarz nie udzieli� mu informacji. Im powa�niejszy zabieg, tym akt zg�oszenia „��dania" powinien by� weryfikowany wed�ug bardziej surowych kryteriów. Wskazane by�oby zatem, ze wzgl�dów dowodowych, cho� ustawa nie zastrzega formy szczególnej dla zrzeczenia si� prawa do informacji, by przy zabiegach o powa�niejszych nast�pstwach zosta�o z�o�one w formie pisemnej. Lekarz nie mo�e wi�c wprowadza� - poza wyj�tkowymi sytuacjami, o których b�dzie mowa - swoistego „przymusu informacji". Pacjent ma prawo �wiadomie wspó�decydowa�, ale nie ma takiego obowi�zku. Wymóg nale�ytej staranno�ci, jakiej powinien dochowa� lekarz, mo�e jedynie nakazywa� postawienie pytania, czy na pewno pacjent zrzeka si� prawa do informacji tak�e co do ewentualnych donio�lejszych nast�pstw. Celowe by�oby te� pytanie, czy pacjent nie chce wyznaczy� osoby upowa�-nionej do uzyskania informacji w jego imieniu. Przes�ank� pozytywn� zrzeczenia si� prawa do informacji jest ca�kowita dobrowolno�� decyzji pacjenta, zatem lekarz nie mo�e sugerowa� mu, by zrzek� si� prawa do informacji, bo „tak b�dzie dla niego lepiej". Nie mo�e te� przekonywa� pacjenta, �e ten nie zrozumie znaczenia informacji. Lekarz nie powinien pyta� pacjenta, czy ten�e chce zrzec si� swego prawa, a ju� w �adnym razie nie mo�e stosowa� �adnych formularzy, np. z rubryk� „wyra�am zgod� na nieudzielenie mi informacji". Inicjatywa musi tu pochodzi� wy��cznie od pacjenta. Mimo, �e brak jest w tym wzgl�dzie wyra�nego kryterium ustawowego, uzna� nale�y, �e istniej� sytuacje wyj�tkowe, gdy zrzeczenie si� prawa do informacji jest niedopuszczalne. Tak� sytuacj� jest istnienie ryzyka zaka�enia osoby trzeciej. Pacjent nie mo�e odmówi� przyj�cia do wiadomo�ci diagnozy, która jest równoznaczna z du�ym prawdopodobie�stwem zaka�enia innych wobec stwierdzenia u niego nosicielstwa okre�lonego wirusa czy bakterii, zw�aszcza gdy zaka�enie wi��e si� z powa�nymi nast�pstwami. Pacjent powinien by� wówczas o tym dok�adnie poinformowany. S�d Apelacyjny w Poznaniu w orzeczeniu z 9 maja 2002 r. (ACA 221/02, Prawo i Medycyna 2004, nr 1, s. 116) powiedzia�, �e szpital ma obowi�zek szczegó�owego powiadomienia pacjenta i cz�onków jego najbli�szej rodziny o konsekwencjach nosicielstwa wirusa choroby zaka�nej stwierdzonej u pacjenta. Z jednej strony wi�c pacjent nie mo�e zrzec si� wówczas prawa do informacji, a z drugiej zaniechanie takiej informacji z winy zak�adu opieki zdrowotnej prowadzi do wyrz�dzenia czynu niedozwolonego wobec pacjenta a tak�e nara�onych na zaka�enie (np. wirusem �ó�taczki lub wirusem HIV) osób trzecich. W sytuacjach takich wyj�tkowo trzeba dopu�ci� prawo i obowi�zek informowania osób bliskich, co do których istnieje ryzyko zaka�enia. Jako podstaw� prawn� takiego dzia�ania wskaza� mo�na art. 14 ust. 2 pkt 2 ustawy o prawa pacjenta oraz art. 40 ust. 2 pkt 3 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty stanowi�ce, �e obowi�zek lekarza zachowania w tajemnicy informacji zwi�zanych z pacjentem, w szczególno�ci ze stanem zdrowia pacjenta zostaje uchylony, gdy zachowanie tajemnicy mo�e stanowi� niebezpiecze�stwo dla �ycia lub zdrowia pacjenta lub innych osób. Wskazuje si� te�, �e przy radykalnych zabiegach, np. takich jak amputacja, informacja musi by� pe�na. Nawet ��danie pacjenta nie mo�e w takiej wyj�tkowej sytuacji uchyla� obowi�zku informacji. Pacjent musi wiedzie�, �e zabieg ma na celu lub ��czy si� z ewentualno�ci� nieodwracalnego usuni�cia jakiej� cz�ci cia�a (ko�czyny, piersi) lub organu wewn�trznego (organy rodne, nerka, �o��dek). Ingerencja w integralno�� cielesn� pacjenta jest tu tak powa�na, �e nie mo�e on pozostawa� w niewiedzy co do jej zasi�gu. Wniosek taki nale�y odnie�� równie� do zabiegów powoduj�cych inne nieodwracalne lub bardzo trudno odwracalne skutki, jak np. ró�ne techniki sterylizacji, nawet nie polegaj�ce na usuni�ciu narz�dów p�ciowych zarówno u kobiet, jak i u m�czyzn. Cecha nieodwracalno�ci i radykalno�� skutku czyni powinno�� informacji obowi�zkiem nieusuwalnym. Nadto zabiegi nielecznicze z uwagi na ich charakter musz� ��czy� si� z pe�n� informacj� i pacjent nie mo�e skutecznie ��da�, aby mu takiej informacji nie udzielano. Przes�dza o tym fakt, �e interwencje takie (chirurgia plastyczna, zabiegi estetyczne, np. wszczepienie implantów z�ba, eksperymenty medyczne, pobranie organów dawcy w celu ich transplantacji) nie maj� celu leczniczego.
9. Mimo, �e pacjent nieb�d�cy lekarzem lub osob� pe�ni�c� inne funkcje medyczne nie ma profesjonalnego przygotowania ma jednak�e prawo po udzieleniu mu wymaganej ustawowo informacji do przedstawienia lekarzowi swojego zdania w tym zakresie (art. 9 ust. 3 ustawy o prawach pacjenta). Przepis stanowi novum wzmacniaj�ce podmiotowo�� pacjenta w procesie terapeutycznym. Przedsta-wienie „swojego zdania„ to jedynie wyra�enie opinii. Obowi�zek lekarza sprowadza si� tu wy��cznie do wys�uchania pacjenta, chyba �e zdanie pacjenta stanowi jednocze�nie akt zgody lub sprzeciwu na interwencj� medyczn�. 10. Osob� uprawnion� do uzyskania informacji jest sam pacjent, w tym ma�oletni, który uko�-czy� 16 lat lub jego ustawowy przedstawiciel. Pacjentowi, który nie uko�czy� 16 lat, lekarz udziela in-formacji w zakresie i formie potrzebnej do prawid�owego przebiegu procesu diagnostycznego lub tera-peutycznego. Przepis art. 9 ust. 7 ustawy o prawach pacjenta nie zakre�la dolnej granicy wieku, a wi�c o istnieniu prawa przes�dza tu zdolno�� do zrozumienia informacji, zale�na od stopnia dojrza�o�ci psychicznej konkretnego dziecka. Zgodnie z art. 31 ust. 6 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, je�eli pacjent nie uko�czy� 16 lat lub jest nieprzytomny, b�d� niezdolny do zrozumienia znaczenia informacji, lekarz udziela informacji osobie bliskiej. Osob� blisk� jest ma��onek, krewni lub powinowaci do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciel ustawowy, osoba pozostaj�ca we wspólnym po�yciu lub osoba wskazana przez pacjenta (art. 3 ust. 1 pkt 2 ustawy o prawach pacjenta). Je�li pacjent nie uko�czy� 16 lat, a jest zdolny do zrozumienia informacji, powinna by� ona podwójna (kumulatywna). Niezdolno�� do zrozumienia znaczenia informacji zale�y od okoliczno�ci konkretnego przypadku i mo�e by� wywo�ana ró�nymi przyczynami, np. podesz�ym wiekiem, stanem zdrowia, zaburzeniami psychicz-nymi itp. Nie zwalniaj� lekarza od obowi�zku informacji samego pacjenta trudno�ci w technicznym komunikowaniu si� z nim, np. gdy pacjent jest g�uchy, niemy lub nie w�ada j�zykiem, którym pos�uguje si� lekarz. Trzeba wówczas skorzysta� z pomocy osób trzecich, np. t�umacza, na co jednak pacjent powinien wyrazi� zgod�. 11. Innym osobom nie mo�na udziela� informacji dotycz�cych pacjenta z wyj�tkiem sytuacji, gdy pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyra�� na to zgod�. Lekarz udzielaj�c informacji komu-kolwiek, dzia�aj�c bez upowa�nienia, naruszy�by prawa pacjenta, a tak�e jego dobra osobiste.. Wy-��cznie pacjent (jego przedstawiciel ustawowy) decyduje, jaka osoba jest upowa�niona do ujawnienia na jej rzecz informacji dotycz�cych tego pacjenta. Nie musi by� to cz�onek rodziny, w szczególno�ci m�� czy �ona ani nawet osoba bliska (w tym osoba wyznaczona na wypadek np. utraty przytomno�ci). Lekarz nie ma uprawnienia do „blokowania" informacji, nawet je�eli dojdzie do przekonania, �e osoby wyznaczone (w tym na wypadek utraty przytomno�ci) jako uprawnione do uzyskiwania informacji o pacjencie, maj� negatywne nastawienie do pacjenta i z tego powodu mog� niekorzystnie na niego oddzia�ywa� lub te� to czyni�. Przekonanie lekarza o niekorzystnym wp�ywie lub innych negatywnych kwalifikacjach osoby upowa�nionej do odbioru informacji nie ma �adnego znaczenia.
12. Przepis art. 10 ustawy o prawach pacjenta wprowadza prawo pacjenta do dostatecznie wczesnej informacji o zamiarze odst�pienia od terapii, a nadto prawo ��dania, by lekarz wskaza� mo�-liwo�ci uzyskania �wiadczenia u innego lekarza lub podmiotu (zak�ad opieki zdrowotnej, indywidualna praktyka lekarska, indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska, grupowa praktyka lekarska, indy-widualna praktyka piel�gniarek, po�o�nych, indywidualna specjalistyczna praktyka piel�gniarek, po�o�-nych oraz grupowa praktyka piel�gniarek, po�o�nych), udzielaj�cego �wiadcze� zdrowotnych. „Dosta-tecznie wczesna" informacja oznacza, �e lekarz powinien uprzedzi� o swoim zamiarze w takim czasie, by umo�liwi� wybór innego lekarza nie nara�aj�c przy tym pacjenta na ryzyko pogorszenia stanu zdrowia i musi kontynuowa� leczenie zanim w momencie dla pacjenta stosownym, zrealizuje swoj� decyzj� o odmowie leczenia (co do uniemo�liwienia zabiegu przerwania ci��y, z powo�aniem si� na art. 39 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty - tzw. „klauzul� sumienia" - patrz wyrok SN z 29 listopada 2003 r., UCK 16/03, OSP 2004, z. 10, poz. 125). 13. Z prawem do informacji o stanie zdrowia powi�zane jest prawo pacjenta do dokumentacji medycznej. Pacjent ma prawo do dost�pu do dokumentacji dotycz�cej jego stanu zdrowia oraz udzie-lonych mu �wiadcze� zdrowotnych (art. 23-30 ustawy o pr. pacjenta; art. 41 ustawy o zaw. lek.). Podmiot udzielaj�cy �wiadcze� zdrowotnych (zarówno zak�ad opieki zdrowotnej, jak i lekarz praktyku-j�cy prywatnie) jest zobowi�zany prowadzi�, przechowywa� i udost�pnia� dokumentacj� i zapewni� ochron� danych zawartych w tej dokumentacji. Jednocze�nie lekarze, piel�gniarki i po�o�ne s� upraw-nieni do uzyskiwania i przetwarzania danych zawartych w dokumentacji. Dokumentacja medyczna powinna zawiera� co najmniej: nazwisko i imi� pacjenta, dat� urodzenia, p�e�, adres zamieszkania, PESEL (noworodek - PESEL matki), osoby bez PESEL-u - nr i rodzaj dokumentu to�samo�ci, gdy pacjent jest ma�oletni, ca�kowicie ubezw�asnowolniony lub niezdolny do �wiadomego wyra�enia zgody - nazwisko i imi� przedstawiciela ustawowego i jego adres, oznaczenie podmiotu udzielaj�cego �wiadcze� zdrowotnych, opis stanu zdrowia i(lub) udzielanych �wiadcze� zdrowotnych, data sporz�dzenia. Dokumentacja medyczna jest udost�pniana pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu b�d� osobie upowa�nionej przez pacjenta. Po �mierci pacjenta prawo wgl�du ma osoba upowa�niona przez pacjenta za �ycia. Nadto prawo wgl�du maj�: inne z.o.z. (lekarza), je�li jest to niezb�dne dla ci�g�o�ci �wiadcze� medycznych, organy w�adzy publicznej, NFOZ, organy samorz�du lekarskiego, piel�gniarki, konsultanci krajowi i wojewódzcy - w zakresie niezb�dnym do kontroli i nadzoru, minister ds. zdrowia, s�dy, prokuratura, s�dy dyscyplinarne, lekarze s�dowi - w zwi�zku z prowadzonym post�powaniem, organy rentowe, podmioty prowadz�ce rejestr us�ug medycznych, zak�ady ubezpiecze� - ale tylko za zgod� pacjenta, lekarz, piel�gniarka - w zwi�zku z procedur� akredytacyjn�. Dokumentacja mo�e by� te� udost�pniana szkole wy�szej dla celów naukowych, bez identyfikacji pacjenta. Sposoby udost�pnienia dokumentacji:
1) do wgl�du w siedzibie z.o.z. (lekarza),
2) przez sporz�dzenie wyci�gów, odpisów lub kopii,
3) przez wydanie orygina�u za pokwitowaniem odbioru i z zastrze�eniem zwrotu po wykorzy-staniu - je�li uprawniony organ lub podmiot ��da udost�pnienia orygina�u. Za udost�pnienie dokumentacji poprzez sporz�dzenie wyci�gów, odpisów lub kopii podmiot udzielaj�cy �wiadcze� zdrowotnych mo�e pobiera� op�at� (s� limity op�at w ustawie o pr.pacjenta, np. jedna strona - max. 0,002 przeci�tnego wynagrodzenia). Dokumentacja medyczna jest przechowywana (standard) 20 lat od ostatniego wpisu:
- przy zgodnie z powodu zatrucia lub uszkodzenia cia�a - 30 lat;
- zdj�cie rentgenowskie - 10 lat;
- skierowania na badania, inne zlecenia lekarza - 5 lat;
- dokumentacja dotycz�ca dzieci do uko�czenia przez nie 2 roku �ycia - 22 lata.
Po up�ywie tych okresów podmiot udzielaj�cy �wiadcze� zdrowotnych - niszczy dokumentacj� w sposób uniemo�liwiaj�cy identyfikacj� pacjenta. W art. 30 ustawy o prawach pacjenta - znalaz�a si� delegacja ustawowa do wydania rozporz�-dzenia przez ministra zdrowia, które b�dzie dotyczy� kwestii szczegó�owych zwi�zanych z dokumentacj� medyczn�. 14. Art. 15-19 ustawy o prawach pacjenta dotycz�ce zgody maj� charakter ogólny (lex gene-ralis) i pierwsze�stwo maj� przepisy ustaw szczególnych (lex specialis), o ile zawieraj� inne postano-wienia. Uregulowania dotycz�ce zgody pacjenta odbiegaj�ce od ramowej regulacji komentowanej ustawy zawieraj�: ustawa o ochronie zdrowia psychicznego z 19 sierpnia 1994 r. (Dz.U. 2994 r., Nr 191, poz. 535), ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zaka�e� i chorób zaka�nych z 5 grudnia 2008 r. (Dz.U. 2008 r., Nr 234, poz. 1570), ustawa o pobieraniu, przechowywaniu, przeszczepianiu komórek, tkanek i narz�dów z 1 lipca 2005 r., (Dz.U. 2005 r., Nr 169, poz. 1411), ustawa o planowaniu rodziny, ochronie p�odu ludzkiego i warunkach dopuszczalno�ci przerywania ci��y z 7 stycznia 1993 r. (Dz.U. 1993 r., Nr 17, poz. 78), ustawa o publicznej s�u�bie krwi z 22 sierpnia 1997 r. (Dz.U. 1997 r., Nr 106, poz. 681), art. 24-27 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty dotycz�ce eksperymentu medycznego. 15. Z art. 16 ustawy o prawach pacjenta stanowi�cym o prawie do wyra�enia zgody lub jej odmowy wynika podobna regu�a jak z art. 32 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, zgodnie z którym lekarz mo�e przeprowadzi� badanie lub udzieli� innych �wiadcze� zdrowotnych, z zastrze�eniem wyj�tków przewidzianych w ustawie, po wyra�eniu zgody przez pacjenta. Zgod� - w oparciu o powy�sze przepisy - mo�na okre�li� jako swobodnie podj�ty i wyra�ony wed�ug regu� zna-czeniowych dost�pnych dla innych uczestników procesu medycznego akt woli pacjenta lub jego przed-stawiciela ustawowego, podj�ty na podstawie przyst�pnie udzielonej, rzetelnej informacji co do wszel-kich stadiów post�powania medycznego (informed consent). Zabieg podj�ty bez zgody pacjenta lub gdy zgoda jest wadliwa, staje si� - poza nielicznymi wypadkami - dzia�aniem bezprawnym nawet wówczas, gdy zosta� dokonany zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej. SN w orzeczeniu z 22 wrze�nia 1967 r. (I CR 188/67, PUG 1968, nr 6, s. 22) powiedzia�,: „Pobranie wycinka skóry dla celów badania histopatologicznego dopuszczalne jest tylko za zgod� pacjenta. Je�eli takie pobranie - bez zgody pa-cjenta - wywo�a�o rozstrój zdrowia lub inn� szkod� na osobie, mo�e ono powodowa� odpowiedzialno�� za szkod�, cho�by nawet dokonane zosta�o zgodnie z wymaganiami sztuki lekarskiej w zakresie dia-gnostyki raka skóry". Jak stwierdzi� SN w wyroku z 14 pa�dziernika 2005 r. (III CK 99/05, OSP 2008, z. 6, poz. 68) podstaw� zado��uczynienia z art. 445 § 1 k.c. mo�e by� naruszenie praw pacjenta, po-legaj�ce na przeprowadzeniu operacji bez jego zgody, je�eli negatywne prze�ycia zwi�zane z samym faktem braku zgody wywo�a�y skutek wyra�aj�cy si� w przej�ciowym chocia�by zaburzeniu funkcjono-wania organizmu, mog�cym zosta� zakwalifikowanym jako wywo�anie rozstroju zdrowia w rozumieniu tego przepisu. Zgoda pacjenta jest niew�tpliwie g�ówn� z podstaw (cho� nie jedyn�) legalizacji dzia�ania le-karza. Oprócz tego zgoda powoduje, �e pacjent co do zasady akceptuje ryzyko zabiegu i przejmuje je na siebie. Zgadza si� jednak jedynie na dzia�ania podejmowane z nale�yt� staranno�ci�. Innego „ryzy-ka", tj. zwi�zanego z niedbalstwem (najl�ejsza posta� winy nieumy�lnej, wystarczaj�ca dla przyj�cia odpowiedzialno�ci cywilnoprawnej, np. w postaci nieudolno�ci, niezr�czno�ci, nieuwagi itp.) oczywi�cie nie przejmuje na siebie. Nie mo�na uzna�, �e taka zgoda obejmuje równie� komplikacje powsta�e wskutek pomy�ki lekarza. Potwierdzi� to SN w wyroku z 29 pa�dziernika 2003 r. (III CK 34/02, OSP 2005, z. 4, poz. 54), gdzie podkre�li�, �e ryzyko, jakie bierze na siebie pacjent wyra�aj�c zgod� na zabieg operacyjny obejmuje tylko zwyk�e powik�ania operacyjne. W sprawie dosz�o do niezamierzo-nego nak�ucia op�ucnej podczas zabiegu znieczulenia. 16. Nie ka�da zgoda jednak wy��czy bezprawno�� dzia�ania lekarza. Co wi�cej, sama mo�e by� bezprawna (art. 58 § 2 k.c.). Przyk�adem takiej sytuacji jest zgoda na eutanazj�. Tak�e zgoda na przerwanie ci��y, gdy nie zosta�y spe�nione ustawowe przes�anki tego zabiegu, lub zgoda na ekspery-ment medyczny albo zabieg chirurgii estetycznej, gdzie ryzyko przewy�sza korzy�ci, nie mo�e wywo�a� skutku w postaci legalizacji dzia�ania lekarza. Nadto zgoda dawcy na pobranie narz�dów wbrew licznym ograniczeniom wynikaj�cym z ustawy transplantacyjnej jest bezprawna. Podobnie nale�a�oby oceni� zgod� na niektóre techniki prokreacji medycznej wspomaganej. Dotyczy to w szczególno�ci zgody na tzw. zast�pcze macierzy�stwo czy zap�odnienie post mortem. Co do pozosta�ych zabiegów, w tym nieleczniczych stosowa� nale�y ogólne regu�y dopuszczal-no�ci interwencji medycznych. Z zasad� zgody „obja�nionej" na czele. Trzeba mie� przy tym �wiado-mo��, �e istniej� i b�d� si� wy�ania� w przysz�o�ci, w miar� post�pów wiedzy medycznej zabiegi „gra-niczne" o charakterze „nieleczniczym". 17. Zgoda musi by� konkretna i szczegó�owa. A zatem zgod� ogóln�, jak� wyra�a pacjent np. przy przyj�ciu do szpitala, oceni� nale�y jedynie jako wst�pny akt aprobaty na poddanie si� zabiegom medycznym w tym szpitalu, a nie jako zgod� na te zabiegi. Akt ten nie spe�nia wymogu zgody „poin-formowanej". Nie sposób bowiem pouczy� chorego niejako „z góry" o znaczeniu, ryzyku i skutkach wszelkich zabiegów medycznych sk�adaj�cych si� na proces diagnozowania i leczenia. Trzeba podkre-�li�, �e wiele zabiegów wst�pnych niesie ze sob� ryzyko wy�sze ni� przeci�tne. W orzeczeniu z 25 marca 1981 r. (II CR 74/81, niepublikowane) SN wskaza�, �e badania naczyniowe stanowi� form� wst�pn� do podj�cia zabiegu operacyjnego i wymagaj� tak�e zgody pacjenta. Jednocze�nie - z tych samych wzgl�dów - za pozbawion� skutków prawnych nale�y uzna� zgod� na wszelkie zabiegi, a zatem wyra�on� blankietowo.
18. Rozszerzenie zakresu bada� bez wyra�nej zgody pacjenta, a w szczególno�ci wykonywanie testu wykrywaj�cego zaka�enie HIV, nie powinno by� dopuszczalne. Nie mo�na przyj��, �e wyra�ona zosta�a zgoda konkludentna na wykonanie tego testu. Jest to problem dotycz�cy rozszerzenia zakresu bada� laboratoryjnych pobranego za zgod� pacjenta materia�u biologicznego na obszary diagnostyczne, co do których penetracji pacjent nie wyrazi� zgody. W praktyce g�ównie jednak chodzi o badanie krwi pobranej do innych celów diagnostycznych na nosicielstwo HIV. Inne stanowisko zosta�o przyj�te przez zespó� ds. AIDS Naczelnej Rady Lekarskiej w 1992 r. Jest to norma wypracowana przez samorz�d lekarski i nie ma waloru przepisu prawnego powszechnie obowi�zuj�cego i trzeba j� ocenia� w �wietle ogólnych uregulowa� o zgodzie komentowanej ustawy i ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, bowiem brak jest przepisów szczególnych dotycz�cych testu HIV. Trzeba przy tym pami�ta�, �e przeprowadzenie takiego testu to swoista stygmatyzacja pacjenta. Nie jest to badanie jak ka�de inne i lekarz powinien uzyska� wyra�n� na nie zgod�, je�li uwa�a, �e celowe jest prowadzenie bada� tak�e i w tym kierunku. W �adnym razie nie mo�na prowadzi� takich bada� w celach innych ni� lecznicze i le��ce w interesie pacjenta, a le��ce jedynie w interesie osób trzecich, np. dla zabezpieczenia personelu przed infekcj�.
19. Podstaw� prawn� dla przekroczenia zakresu zgody, tj. poszerzenia pola zabiegu w trakcie jego przeprowadzania stanowi art. 35 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Zgodnie z tym przepisem, je�eli w trakcie wykonywania zabiegu operacyjnego albo stosowania metody leczniczej lub diagnostycznej wyst�pi� okoliczno�ci, których nieuwzgl�dnienie grozi�oby pacjentowi niebezpiecze�-stwem utraty �ycia, ci�kim uszkodzeniem cia�a lub ci�kim rozstrojem zdrowia, a nie ma mo�liwo�ci niezw�ocznie uzyska� zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, lekarz ma prawo, bez uzyskania tej zgody, zmieni� zakres zabiegu b�d� metody leczenia lub diagnostyki w sposób umo�li-wiaj�cy uwzgl�dnienie tych okoliczno�ci. W takim przypadku lekarz ma obowi�zek, o ile jest to mo�liwe, zasi�gn�� opinii drugiego lekarza, w miar� mo�liwo�ci tej samej specjalno�ci. O okoliczno�ciach tych lekarz dokonuje odpowiedniej adnotacji w dokumentacji medycznej oraz informuje pacjenta, przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo s�d opieku�czy (tzw. wyj�tek terapeu-tyczny). Prawo lekarza do poszerzenia pola zabiegu nie mo�e opiera� si� na samych tylko wzgl�dach celowo�ci medycznej. Takie przyczyny bez powi�zania z niebezpiecze�stwem dla �ycia lub powa�nego zagro�enia zdrowia by�yby bez znaczenia. Uzna� nale�y, �e ustawodawca mia� na wzgl�dzie bezpo-�rednie niebezpiecze�stwo, a ów „stopie� blisko�ci" jest bardzo istotny, zw�aszcza gdy chodzi o roz-szerzenie pola zabiegu na wa�ne organy (np. narz�dy rodne u kobiety) (por. orzeczenie SN z 29 grudnia 1969 r., I CR 551/69, OSPiKA 1971, nr 6, poz. 118). 20. Zgoda pacjenta jest jednostronnym o�wiadczeniem woli o charakterze upowa�niaj�cym i odwo�alnym. Stanowi samodzielny byt jurydyczny, który mo�e by� powi�zany w sensie funkcjonalnym ze stosunkiem podstawowym, o ile strony wi��e umowa o �wiadczenie us�ug medycznych (art. 750 k.c.). Je�li jednak udzielanie �wiadcze� zdrowotnych odbywa si� jako realizacja obowi�zku ustawowego wynikaj�cego z ustawy o �wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze �rodków publicznych z 27 sierpnia 2004 r. (Dz.U. 2008, Nr 164, poz. 1027) strony nie s� zwi�zane umow�, a zgoda pacjenta jest samodzieln� i wy��czn� podstaw� legalizacji interwencji medycznej. Zgoda mo�e zosta� w ka�dym czasie odwo�ana do momentu podj�cia interwencji.. Odwo�anie zgody mo�e nast�pi� w dowolnej formie, nawet je�eli dla jej wyra�enia przewidziana jest forma szcze-gólna. Zgoda musi by� wyra�ona przed podj�ciem interwencji (ex ante) a nie po jej dokonaniu (ex post). Zgoda pacjenta nie jest bowiem zgod� osoby trzeciej w rozumieniu art. 63 k.c. Orzecznictwo dotycz�ce charakteru prawnego zgody jest rozbie�ne. W wyroku SN z 17 grudnia 2004 r. (II CK 303/04, OSP 2005, z. 11, poz. 131) s�d ten uzna�, �e jest to o�wiadczenie woli, natomiast w orzeczeniu z 11 kwietnia 2006 r. (I CSK 191/95, Biuletyn SN, nr 6, s. 9) przyj��, �e jest to przejaw woli podobny do o�wiadczenia woli. Nikt nie kwestionuje jednak tezy, �e do zgody pacjenta stosowa� nale�y nie tylko przepisy dotycz�ce samego o�wiadczenia woli (art. 60-61 k.c.), ale te� wad o�wiadczenia woli (art. 82 i nast. k.c.), ponadto maj� tu zastosowanie normy odnosz�ce si� do czynno�ci prawnej, w szczególno�ci o formie (art. 73 i nast. k.c.) i przyczynach niewa�no�ci z mocy prawa (art. 58 k.c.).
21. W prawie polskim nie ma norm prawnych odnosz�cych si� do szczególnego rodzaju mani-festacji woli pacjenta, jakimi s� tzw. deklaracje antycypowane sk�adane przez pacjenta na wypadek utraty przytomno�ci, a dotycz�ce sposobu post�powania lekarzy, jakiego on sobie �yczy (inaczej tzw. living will, testament de vie). Nie mo�na bez zastrze�e�, w oparciu o zasad� autonomii woli pacjenta, zaakceptowa� takich o�wiadcze�. Przeciwstawnym punktem dla zasady autonomii jest zakaz eutanazji biernej i czynnej i nie mo�na z góry ocenia� wszelkich o�wiadcze�, tak�e wyra�onych antycypuj�co, w oderwaniu od tego zakazu. Musz� w takich okoliczno�ciach decydowa� obiektywne racje medyczne, chyba �e wola pacjenta nie jest sprzeczna z przepisami kodeksu karnego. Na przyk�ad bez �adnych zastrze�e� mo�na przyj�� dopuszczalno�� i skuteczno�� deklaracji antycypowanych, gdy pacjent wyra�a zgod� by po odkorowaniu (odmó�d�eniu), gdy jest to stan nieodwracalny (przyczyna ustania wydolno�ci uk�adów �yciowych nie da si� leczy�) od��czono go od aparatury sztucznie podtrzymuj�cej funkcje biologiczne jego tkanek i narz�dów. Natomiast, je�li wed�ug standardów leczenia lekarz nie ma podstaw do wdra�ania procedury DNR (do not resuscitate) nie powinien respektowa� uprzedniego �yczenia pacjenta, by go w ogóle nie reanimowano, bowiem nie chce cierpie� po odzyskaniu wydolno�ci wszystkich uk�adów �yciowych. Pacjent móg�by te� antycypuj�co wyrazi� wol�, by nie poddawano go okre�lonym lub �adnym zabiegom operacyjnym albo te� transfuzji krwi obcej lub autotransfuzji, czy nie stosowano innej wska-zanej przez niego metody diagnostycznej lub leczniczej. Problem ten rozstrzyga� SN w orzeczeniu z 27 pa�dziernika 2005 r. (III CSK 155/05, niepubl., z glos� R. Tymi�skiego, Przegl�d S�dowy 2008, nr 3, s. 116), gdzie powiedzia�: „O�wiadczenie pacjenta wyra�one na wypadek utraty przytomno�ci, okre�laj�ce wol� dotycz�c� post�powania lekarza, w stosunku do niego w sytuacjach leczniczych, które mog� zaistnie�, jest dla lekarza - je�eli zosta�o z�o�one w sposób wyra�ny i jednoznaczny - wi���ce". Jednak nie ka�de o�wiadczenie pacjenta z�o�one na wypadek utraty przytomno�ci b�dzie mo�na oceni� w ten sposób. W ka�dym przypadku trzeba post�powa� ostro�nie, bior�c pod uwag� ca�okszta�t okoliczno�ci sprawy. Oprócz sytuacji, która mia�aby charakter eutanatyczny opisanej wy�ej, z drugiej strony mo�na wskaza� na przeciwstawny przypadek wcze�niejszego o�wiadczenia pacjenta, które mo�e by� zigno-rowane. Gdyby chory przed utrat� przytomno�ci wyrazi� wol� nieustannego, sztucznego podtrzymywania jego funkcji �yciowych jego tkanek bez wzgl�du na szanse powrotu do stanu „�ycia", lekarz mo�e podj�� decyzj� o odst�pieniu od stosowania �rodków nadzwyczajnych. Nale�y wskaza� na art. 30-32 Kodeksu Etyki Lekarskiej, bowiem jest to jedyny standard post�powania w stanach terminalnych. W kontek�cie deklaracji terminalnych wa�ny jest zw�aszcza art. 32 KEL, zgodnie z którym w stanach terminalnych lekarz nie ma obowi�zku podejmowania i prowadzenia reanimacji i uporczywej terapii i stosowania �rodków nadzwyczajnych. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji nale�y do lekarza i jest zwi�zana z ocen� szans leczniczych. 09-02-2010, 14:55, wy�wietle�: 13913	drukuj Komentarze