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Timestamp: 2019-12-14 15:50:36
Document Index: 295334967

Matched Legal Cases: ['§ 106', '§ 35', '§ 16', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 141', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 141', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 141', '§ 106', '§ 163', '§ 106', '§ 16', '§ 18', '§ 18', '§ 284', '§ 296', '§ 106', '§ 106', '§ 6', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 162', '§ 106', '§ 87', '§ 106', '§ 9', '§ 9', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 35', '§ 103', '§ 193', '§ 116', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 284', '§ 284', '§ 296', '§ 297', '§ 16']

01.02.2011 · IWW-Abrufnummer 110361
Bundessozialgericht: Urteil vom 06.05.2009 – B 6 KA 17/08 R
1. Die Prüfgremien sind bei Vorliegen substantiierter Zweifel an der Richtigkeit der Datengrundlagen - je nach Art und Umfang der Einwendungen - zur Beiziehung der erweiterten Arznei- bzw Heilmitteldateien, zum Abzug fraglicher Verordnungsbeträge und ggf zur Heranziehung der Originalverordnungsblätter bzw Printimages verpflichtet (Fortführung von BSG vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R = BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19).
2. Die Zurechnung der Kosten einer Verordnung zum Nachfolgequartal ist beim Auseinanderfallen des Verordnungsquartals und des Einlösedatums rechtmäßig.
3. Bei Abzug eines Minderaufwands in voller Höhe bedarf es keiner (weiteren) Quantifizierung der kompensierenden Einsparungen.
Az: B 6 KA 17/08 R
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 6. Mai 2009 durch den Vorsitzenden Richter Prof. Dr. Wenner, die Richter Prof. Dr. Clemens und Engelhard sowie den ehrenamtlichen Richter Dr. Ahrens und die ehrenamtliche Richterin Dr. Zech
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 28. November 2007 wird zurückgewiesen.
Der Kläger hat dem Beklagten auch die Kosten des Revisionsverfahrens zu erstatten.
Umstritten sind Regresse wegen Verordnungen physikalisch-therapeutischer Leistungen.
Der Kläger ist als Orthopäde zur vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zugelassen. Er hat Zusatzqualifikationen für Sportmedizin und Chirotherapie und ist Belegarzt mit drei Betten in einem in F. gelegenen Krankenhaus des Deutschen Roten Kreuzes.
In den Quartalen III und IV/1996 lag sein Verordnungsaufwand im Bereich physikalisch-therapeutischer Leistungen je Behandlungsfall - nach den im Urteil des Landessozialgerichts (LSG) zugrunde gelegten elektronisch erfassten, dem Kläger in diesen Quartalen zugeordneten Verordnungskosten - um 246 % und 313 % über dem Durchschnitt der Arztgruppe der Orthopäden. Im Vergleich zu denjenigen Orthopäden, die auch die Qualifikation für Chirotherapie hatten, und im Vergleich zu denen mit der Qualifikation für Sportmedizin ergaben sich noch höhere Durchschnittsüberschreitungen. Deutlich unterdurchschnittlich waren dagegen die vom Kläger in eigener Praxis erbrachten physikalisch-medizinischen Leistungen der Leistungsgruppe (LG) 9 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (hier anzuwenden in der ab dem 1.7.1996 gültigen Fassung [EBM-Ä aF]) (Unterschreitungen jeweils um 97 %). Die Fallzahlen in der Praxis des Klägers lagen ebenfalls unter dem Durchschnitt der Arztgruppe (Unterschreitungen um 23 % und 28 %), ebenso sein Rentneranteil. Sein Gesamthonorar je Fall unterschritt gleichfalls - um 8 % bzw 1 % - den Durchschnitt der Arztgruppe.
Auf Antrag der Krankenkassen überprüfte der Prüfungsausschuss die Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise des Klägers im Heilmittelbereich. Er setzte Regresse in Höhe von 14.062,20 DM für das Quartal II/1996, von 26.450 DM für das Quartal III/1996 und von 33.455,80 DM für das Quartal IV/1996 fest. Auf die Widersprüche des Klägers hin, der unter anderem auf seine Schwerpunkte bei schulterchirurgischen Eingriffen und Knie-Arthroskopien hinwies, befasste sich der beklagte Beschwerdeausschuss mit der Verordnungsweise des Klägers. Er ließ sich von Dr. D. unterstützen, der gleichermaßen die Zusatzqualifikationen für Sportmedizin und Chirotherapie hatte. Dieser überprüfte beispielhaft 23 Einzelfälle des Quartals III/1996 und 15 Einzelfälle des Quartals IV/1996 mit dem Ergebnis, dass sowohl die Anzahl als auch die Kombinationen einzelner Leistungen - vor allem im nicht postoperativen Bereich - unwirtschaftlich seien (häufig 10 bis 12 Behandlungsserien ohne Zwischenkontrollen des Behandlungserfolgs; stereotype Verordnungen von Lymphdrainage, Bewegungsübungen und Eisanwendungen oder von Fango, Massage und Bewegungsübungen oder von Elektrotherapie und Massage; häufige Verordnungen von Massagen bei Arthrose des Kniegelenks - Prüfbericht vom 17.1.2000).
Der Beklagte hob den Regress hinsichtlich des Quartals II/1996 auf, wies aber die Widersprüche gegen die Regresse für die Quartale III und IV/1996 zurück (Bescheid vom 20.7.2000). In diesem Bescheid ist ausgeführt, dass die Überschreitungen im Vergleich mit der gesamten Arztgruppe der Orthopäden - aber auch, erst recht, beim verfeinerten Vergleich mit den Orthopäden mit der Zusatzqualifikation für Sportmedizin oder Chirotherapie - im Bereich des sog offensichtlichen Missverhältnisses lägen, das ab einer Durchschnittsüberschreitung um ca 50 % anzunehmen sei. Die Durchsicht der Verordnungsblätter habe keine Praxisbesonderheiten ergeben, dagegen eine Reihe von Einsparungsmöglichkeiten aufgezeigt (mit Wiedergabe der Prüfergebnisse von Dr. D.). Zu berücksichtigen seien die überdurchschnittlichen Anteile an schulterchirurgischen Eingriffen und an Knie-Operationen sowie der unterdurchschnittliche Anteil in eigener Praxis erbrachter physikalisch-medizinischer Leistungen (LG 9 des EBM-Ä aF). Der Beklagte kam zu dem Ergebnis, dass dem Kläger unter Berücksichtigung der zurückgehenden Zahl operativer Eingriffe (nach 184 operativen Eingriffen im Quartal II/1996 noch 120 [richtig laut Prüfbericht: 128] im Quartal III/1996 und 85 im Quartal IV/1996) Mehrbeträge im Vergleich zur Fachgruppe von 110 % im Quartal III/1996 und von 100 % im Quartal IV/1996 zu belassen seien.
Das vom Kläger angerufene Sozialgericht (SG) hat den Bescheid des Beklagten aufgehoben, weil Praxisbesonderheiten nicht angemessen berücksichtigt sowie der durch diese bedingte Mehraufwand und die insoweit belassenen Mehrbeträge nicht ausreichend quantifiziert worden seien (Urteil vom 12.3.2003). Das LSG hat das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen (Urteil vom 28.11.2007). In diesem Urteil ist ausgeführt, der Beklagte habe zur fundierten Überprüfung der vom Kläger verordneten physikalisch-therapeutischen Leistungen weder sämtliche Verordnungsblätter aus den Quartalen III und IV/1996 noch die sog erweiterten Heilmitteldateien beiziehen müssen, denn genügend konkrete und quantitativ ausreichende Einwendungen habe der Kläger nicht erhoben. Abgesehen davon, dass er die Datengrundlage bereits im Verwaltungsverfahren und nicht erst im Berufungsverfahren hätte beanstanden müssen, beträfen seine Rügen fehlerhafter Zuordnung von Verordnungen zum Quartal IV/1996 nicht ein Volumen von 5 % der Verordnungen, dh von über 50 der insgesamt über 1.000 Verordnungen. Anhaltspunkte für systematisch falsche Zuordnungen bestünden nicht. Insgesamt überschreite der Kläger mit Verordnungsvolumina von mehr als 240 % bzw 300 % im Verhältnis zum Durchschnitt seiner Arztgruppe die Grenze zum sog offensichtlichen Missverhältnis, wobei der Beklagte ihm noch Überschreitungen in großem Umfang (110 % bzw 100 %) belassen habe. Damit seien eventuell bestehende kleinere Ungenauigkeiten ausgeglichen. Praxisbesonderheiten seien zu verneinen. Der Tätigkeitsschwerpunkt des Klägers bei Schulteroperationen und Knie-Arthroskopien ergebe noch keinen Praxisschwerpunkt im Sinne einer Praxisbesonderheit. Die von ihm angeführte operative Tätigkeit habe im Quartal III/1996 nur wenig mehr als 10 % und im Quartal IV/1996 nicht einmal 10 % seiner Gesamtfallzahl ausgemacht. Auch der Gesichtspunkt präventiver Operationsvermeidung begründe keine Besonderheit im Vergleich zur Fachgruppe. Die belegärztliche Tätigkeit ergebe ebenfalls keine Praxisbesonderheit, weil darin angesichts der nur geringen Operationszahl keine erhebliche Abweichung von den übrigen Orthopäden liege. Kompensierende Einsparungen habe der Beklagte dem Kläger wegen seines unterdurchschnittlichen Anteils in eigener Praxis erbrachter physikalisch-medizinischer Leistungen zu Recht anerkannt. Der Beklagte habe diese Einsparungen und auch die überdurchschnittlichen Kosten durch Verordnung physikalisch-therapeutischer Leistungen bei seiner Schätzung des anzuerkennenden Mehrbedarfs nachvollziehbar berücksichtigt. Konkrete Berechnungen seien nicht erforderlich gewesen. Der Beklagte habe berücksichtigen dürfen, dass einem Rückgang der Zahl der Operationen ein Anstieg der Überschreitungen des Fachgruppendurchschnitts bei den physikalisch-therapeutischen Leistungen gegenüberstehe. Der Kläger könne auch nicht mit Erfolg geltend machen, ihm müssten die großzügigeren Verordnungsmaßstäbe der Vereinbarung für die sog erweiterte ambulante physikalische Therapie (EAP) zugute kommen; denn den physiotherapeutischen Praxen, mit denen er bevorzugt zusammen gearbeitet habe, sei die Qualifikation zur Erbringung von EAP-Leistungen nicht zuerkannt worden.
Mit seiner Revision macht der Kläger geltend, die Prüfgremien bzw die Gerichte hätten weitergehende Ermittlungen anstellen müssen, zB die einzelnen Verordnungslisten überprüfen oder die Verordnungsblätter bzw die sog Printimages beiziehen müssen. Bei sechs der von Dr. D. einzeln überpr