Source: https://medizinwelt.elsevier.de/psychiatrie/richtlinien/buchkapitel/psychoanalytisch_begruendete_verfahren_(r__16)
Timestamp: 2020-08-11 06:47:18
Document Index: 149869840

Matched Legal Cases: ['§ 16', '§ 16', '§ 16', '§ 16', '§ 16', '§ 16', '§ 16', '§ 16', '§ 16', '§ 16', '§ 27', '§ 16', '§ 14', '§ 22', '§ 12', '§ 70', '§ 12', '§ 70', '§ 15', '§ 18', '§ 13', '§ 18', '§ 14', '§ 630', '§ 15']

Medizinwelt | Psychiatrie | Richtlinien | Psychoanalytisch begründete Verfahren (R: § 16)
MedizinweltPsychiatrieRichtlinienBuchkapitelPsychoanalytisch begründete Verfahren (R: § 16)
B978-3-437-22865-0.00005-5
10.1016/B978-3-437-22865-0.00005-5
Die Psychotherapie-Richtlinie fast die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und die analytische Psychotherapie zu den psychoanalytisch begründeten Verfahren zusammen. Dabei werden die ätiologische Orientierung und die therapeutische Bearbeitung unbewusster Psychodynamik neurotischer Störungen als gemeinsame Merkmale ausdrücklich hervorgehoben (R: § 16 Abs. 1). Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie wird der analytischen Psychotherapie als Sammelbegriff für Behandlungen mit enger begrenzten und/oder modifizierten Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapiealternative KonzepteAnalytische Psychotherapiealternative KonzepteKonzepten gegenübergestellt.
Die dynamische PsychotherapiedynamischePsychotherapie (A. Dührssen), die psychoanalytische KurztherapiepsychoanalytischeKurztherapie und die FokaltherapieFokaltherapie nach M. Balint werden seit 1967 (Aufnahme von Psychotherapie in den Leistungskatalog der GKV) ausdrücklich als Sonderformen tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie genannt. Von praktischer Bedeutung für die psychotherapeutische Versorgung in der GKV PsychotherapieKrankenversicherung, gesetzlicheKrankenversicherung, gesetzlichePsychotherapieAnalytische PsychotherapieKrankenversicherung, gesetzliche ist die Einbeziehung supportiver („haltgewährender“) Behandlungselemente in die psychoanalytisch begründeten Verfahren, ohne dabei die ätiologische Orientierung zu verlassen.
Notwendige Voraussetzung für die ätiologisch orientierte Psychotherapie ist die Behandlung der unbewussten Psychodynamik vorliegender Störungen. In vorwiegend supportiven Behandlungsphasen kann die unbewusste Psychodynamik im Hintergrund bleiben, wird aber weiterhin das ätiologisch orientierte Konzept des Therapeuten wesentlich bestimmenPsychotherapieätiologisch orientierte.
Psychodynamisches Krankheitsverständnis
Allen psychoanalytisch begründeten Verfahren gemeinsam ist das psychodynamische Psychodynamisches KrankheitsverständnisKrankheitsverständnis, bei dem die aktuelle Auslösesituation und deren ätiopathogenetischer Stellenwert vor dem Hintergrund einer biografisch bestimmten prämorbiden Persönlichkeitsentwicklung geklärt werden müssen.
In der Betrachtung der biografischen Situation gilt es, die Entwicklungsbedingungen des Patienten zu untersuchen und speziell die frühen lebensgeschichtlichen Belastungserfahrungen zu erfassen, die für eine gestörte Persönlichkeitsentwicklung ätiologisch von Bedeutung sind. Für diese Entwicklung hat die psychoanalytische Tradition den Begriff der Neurose in den Mittelpunkt gestellt und darauf ihr Krankheitskonzept gegründet („NeurosenlehreNeurosenlehre“). Dabei standen die in der Kindheit erlebten und internalisierten Konflikte (z. B. Ödipus-Konflikt) und die dagegen gerichteten Abwehrformationen als Kern des unbewussten psychodynamischen Geschehens im Vordergrund. Diese Psychodynamik bewirkt zwar neurotische Einschränkungen (z. B. depressiver, zwanghafter, ängstlicher, narzisstischer etc. Art), aber diese sind noch nicht zwangsläufig krankheitswertig. Erst mit der Aktualisierung dieses unbewussten Konfliktgeschehens in einer aktuellen Belastungssituation (Versuchungs-Versagungs-Situation) kommt es zum Ausbruch krankheitswertiger Symptome. Die frühkindlichen Belastungserfahrungen sind somit nicht als Ursache der aktuellen Erkrankung und nicht als Gegenstand der Behandlung zu verstehen, sondern als notwendige Voraussetzung für die Entwicklung eines pathogenen Geschehens, das seinerseits unter zusätzlichen Belastungen eine krankheitswertige Störung zum Ausbruch kommen lässt.
In der Entwicklung der analytischen und tiefenpsychologischen Psychotherapie wurden die ätiopathogenetischen Konzepte Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapieätiopathogenetische KonzepteAnalytische Psychotherapieätiopathogenetische Konzepteweiterentwickelt. Neben unbewusst wirksamen internalisierten neurotischen Konflikten wurde die neurotische Persönlichkeitsgestaltung als „NeurosenstrukturNeurosenstruktur“ (depressive Neurose, Zwangsneurose etc.) beschrieben. Im Blick auf die Abwehrformationen wurden die Charakterneurosen herausgehoben, die später im Konzept der Persönlichkeitsstörung aufgingen. Bezogen auf spezielle einzelne Aspekte der Persönlichkeitsentwicklung, z. B. die Ich-Entwicklung, wurde die Reifung von Persönlichkeitsmerkmalen, z. B. Ich-Funktionen, dargestellt. Diese wurden später im Strukturkonzept der Persönlichkeit als ich-strukturelle Fähigkeiten bzw. strukturelle Störungen von den konfliktbedingten Störungen unterschieden. In diesem Kontext lassen sich auch verschiedene Formen der beeinträchtigten Bindungsfähigkeit (BindungstypenBindungstypen) unterscheiden.
Entscheidend für jedes psychodynamische Fallverständnis ist auf der einen Seite das Zusammenspiel zwischen einem oder mehreren der genannten pathogenen Faktoren (unbewusste Konflikte, neurotische Persönlichkeitsgestaltung, gestörte persönlichkeitsstrukturelle Entwicklung, spezielle Formen der dysfunktionalen Beziehung oder eingeschränkten Bindung) und auf der anderen Seite einer aktuellen lebensgeschichtlichen Belastungs- und Veränderungssituation. Die pathogenetische Disposition hier und die auslösende Situation dort müssen im Schlüssel-Schloss-Prinzip zueinander passen, damit eine Erklärung der Symptombildung und krankheitswertigen Störung möglich wird.
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (R: § 16 a)
Die tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieTiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie ist ein psychoanalytisch begründetes Verfahren, das sich von der analytischen Psychotherapie vor allem hinsichtlich Zielsetzung, Setting und Behandlungsdichte unterscheidet. Dazu gehören auch Unterschiede im Umgang mit therapeutischer Beziehung, Regression und Übertragung. Es gelten die psychoanalytischen Grundannahmen über unbewusste intrapsychische und interpersonelle Dynamik.
Die Anwendung der psychoanalytischen Grundannahmen erfolgt in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie durch eine konfliktzentrierte Vorgehensweise. Die Indikation setzt voraus, dass eine Reduktion der Komplexität des Einzelfalls mit Formulierung von Teilzielen und Fokussierung auf eine umschriebene und aktuell relevante intrapsychische und/oder interpersonelle Konfliktdynamik möglich ist, in der Erwartung, dass damit insgesamt positive Entwicklungsschritte in Gang gesetzt werden. Das therapeutische Vorgehen ist gekennzeichnet vom psychodynamischen Zugang (analytisches Verstehen) in einer hilfreichen therapeutischen Beziehung und von dem im Vergleich zur analytischen Psychotherapie aktiveren Verhalten des Therapeuten im Dialog mit dem Patienten. Dabei wird die zum Rahmen analytischer Verfahren gehörende Abstinenz grundsätzlich gewahrt. Klärendes Fragen und direktive Interventionen können je nach therapeutischer Situation angezeigt sein. Die Regression wird durch das Setting (Behandlung im Gegenüber-Sitzen) und die Interventionstechnik des Therapeuten gesteuert. Übertragung und Gegenübertragung werden für das notwendige Verständnis der Dynamik in der Behandlung berücksichtigt. Die verfahrenstypische Frequenz beträgt eine Sitzung pro Woche. Abweichungen davon sind möglich, aber auch zu begründen.
Die Indikation Tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieIndikationdes Verfahrens wird vom Nachweis aktuell relevanter und eingrenzbarer neurotischer – intrapsychischer – Konfliktdynamik oder strukturell bedingter interpersoneller Konflikte und deren Symptombildung bestimmt. Der Zusammenhang einer auslösenden Konfliktsituation mit einer intrapsychischen, unbewussten oder strukturell bedingten interpersonellen Konfliktdynamik soll plausibel herstellbar sein (psychodynamischer Fokus). Das psychotherapeutische Vorgehen ist auf die Bearbeitung dieser Konfliktdynamik beschränkt. In der Umkehrung: Nur wenn eine solche Konfliktdynamik mit einer entsprechenden Symptomatik abgegrenzt werden kann, ist das Verfahren indiziert (vom Gutachter wird berücksichtigt, dass die Formulierung der Konfliktdynamik bei einem Erstantrag zunächst manchmal nur auf Hypothesen beschränkt ist). Bei Patienten mit deutlichen strukturellen Einschränkungen ist es meist nicht möglich, umschriebene intrapsychische Konflikte darzustellen, da bei diesen Patienten gerade interpersonelle Probleme (Beziehungskonflikte) im Vordergrund stehen. Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie kann durchaus auch in solchen Fällen als Therapie mit begrenzter Zielsetzung bei methodischer Modifikation indiziert und erfolgversprechend sein (Kap. 5.3.6).
Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapiewurde mit den ersten Psychotherapie-Richtlinien 1967 in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen. Der von dem Psychiater Theodor Winkler geprägte Begriff hat sich –ausschließlich – im deutschsprachigen Raum durchgesetzt und bezieht sich auf eine Gruppe von methodischen Ansätzen fokussierender und zielbegrenzter Anwendung analytischer Krankheits- und Behandlungslehre.
International wird das Psychotherapieverfahren als Variante psychodynamischer bzw. psychoanalytisch orientierter Psychotherapie beschrieben. Dadurch wird der Bezug auf die psychoanalytische Krankheitslehre auch in der Bezeichnung des Therapieverfahrens verdeutlicht. Inzwischen werden auch im deutschsprachigen Raum analytische und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie als unterschiedliche Verfahren gleicher theoretischer Grundorientierung häufig unter der Sammelbezeichnung psychodynamische PsychotherapiePsychodynamische Psychotherapie zusammengefasst.
Auch wenn patienten- oder störungsbezogene Modifikationen des methodischen Vorgehens von tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie möglich sind und in Hinblick auf das Behandlungsziel angezeigt sein können, ist das Verfahren (auch im Sinn der Richtlinie) deutlich abzugrenzen von anderen beziehungsorientierten Behandlungsformen, die nicht als psychodynamische, auf unbewusste Konfliktdynamik bezogene Therapie konzipiert sind (Behandlungsansätze der humanistischen Psychologie, interpersonelle Therapie IPT etc.).
Sonderformen und besondere Methoden der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie
Kurztherapie (R: § 16a Abs. 3 Nr. 1)
Tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieKurztherapieDiese Behandlung ist nicht zu verwechseln mit einer KurzzeittherapiepsychoanalytischeKurzzeittherapie (KZT). Gegenstand der psychoanalytisch begründeten KurztherapieKurztherapie ist ein abgrenzbarer aktueller neurotischer Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapieneurotischer KonfliktKonflikt mit einer definierbaren neurotischen Psychodynamik. Das behandlungstechnische Konzept erfordert eine Vereinbarung mit dem Patienten über ein begrenztes Therapieziel und einen begrenzten Therapieumfang. Diese Vereinbarung muss vom Patienten wie auch vom Therapeuten als verbindlich angesehen werden. Der Patient entwickelt auf diese Weise eine den kurztherapeutischen Therapieansatz fördernde Mitverantwortung für den gewählten Rahmen der Therapie. In der Regel ist ein Therapievolumen von 40 Sitzungen als ausreichend anzusehen.
Fokaltherapie (R: § 16a Abs. 3 Nr. 2)
Tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieFokaltherapieDie FokaltherapieFokaltherapie (Balint) ist die klassische Form der analytischen KurzzeittherapieFokaltherapieKurztherapie. Sie kann ggf. als KZT, begrenzt auf maximal 24 Leistungen bzw. 48 Leistungen zu 25 Minuten, Anwendung finden. Die LangzeittherapieFokaltherapieFokaltherapie wird aber auch als FokaltherapieKurz-/LangzeittherapieLZT mit einem Behandlungsumfang von i. d. R. 30 Leistungen angewandt, die aber durch einen Fortführungsantrag bei gegebener Indikation überschritten werden können.
Voraussetzung zur Anwendung einer Fokaltherapie ist die vom Patienten und Therapeuten zu erarbeitende und gemeinsam zu findende Definition des bewusstseinsfähigen „Fokus“FokaltherapieFokus, bewusstseinsfähiger, eines neurotischen NeuroseKonfliktkernKonfliktkerns, der erkannt und gedeutet werden muss. Psychoanalytisch begründete Kurztherapie und Fokaltherapie erfordern fundierte Kenntnisse und umfassende therapeutische Erfahrungen.
Dynamische Psychotherapie (R: § 16a Abs. 3 Nr. 3)
Die dynamische Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapiedynamische PsychotherapiePsychotherapiedynamischeNeurosedynamische PsychotherapiePsychotherapie nach Dührssen ist eine dialogische PsychotherapiedialogischePsychotherapie, bei der das pathogen bedeutungsvolle Erlebnismaterial der Patienten sowohl im freien Einfall als auch durch stimulierende und klärende Fragen der Bearbeitung zugänglich gemacht wird. Bei sehr flexiblem Arrangement hinsichtlich der Dichte der Behandlungsstunden wird dem Patienten – trotz begrenzter Stundenzahl – die notwendige Zeit für seine innere Entwicklung und Umstellung gelassen.
Dabei hat auch die dynamische Ich-Störungendynamische PsychotherapiePsychotherapie die systematische therapeutische Bearbeitung der neurotischen NeurosePsychodynamikPsychodynamik mit den zugehörigen Ich-Einschränkungen und neurotischen Reaktionsmustern zum Gegenstand.
Niederfrequente Therapie in einer längerfristigen haltgewährenden therapeutischen Beziehung (R: § 16a Abs. 3 Nr. 4.)
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapieniederfrequente TherapieNiederfrequente TherapieLangzeittherapieniederfrequente Therapie Zur Behandlung von Patienten mit Krankheitsbildern, bei denen vorwiegend Defizite in der Ich-Niederfrequente TherapieIch-StörungenIch-Störungenniederfrequente TherapieEntwicklung und Niederfrequente TherapiePersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungen diagnostiziert werden, kommt diese Sonderform tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie in Frage.
Niederfrequente TherapieDifferenzialindikationDifferenzialindikatorisch ist die Behandlung dieser Störungen durch eine langdauernde und intensive analytische Psychotherapie in Erwägung zu ziehen. Dieser Indikation kann die eingeschränkte Behandlungsprognose der Persönlichkeitsstörungeneingeschränkte BehandlungsprognosePersönlichkeitsstörung entgegenstehen, sodass der möglicherweise benötigte Therapieaufwand unter Beachtung des Gesichtspunktes der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht vertretbar ist.
Diese in der Niederfrequente TherapiePsychotherapie-RichtlinienRichtlinie genannte niederfrequente Sonderform tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie soll ermöglichen:
eine niederfrequente therapeutische Intervention, reduziert bis zu wenigstens einer Sitzung pro Monat
bei Bedarf eine Halbierung der Sitzungsdauer auf 25 Minuten und damit die Verdoppelung der Sitzungszahl innerhalb des Kontingents auf max. 200 Leistungen
eine Kombination der PersönlichkeitsstörungenEinzelbehandlung in Kombination mit GruppentherapieEinzel(psycho)therapieniederfrequente PsychotherapieEinzelbehandlung mit tiefenpsychologisch fundierter Gruppen(psycho)therapietiefenpsychologisch fundierteGruppenpsychotherapie.
Die Anwendung dieser Behandlungsformen ist von folgenden Zielkriterien bestimmt: Die niederfrequente Persönlichkeitsstörungenniederfrequente TherapieTherapie soll eine kontinuierliche systematische, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie chronischer Zustandsbilder ermöglichen. Ihre Anwendung soll bei Behinderung eine Eingliederungs- oder Wiedereingliederungshilfe bei nachweisbaren, die Behinderung bestimmenden psychodynamischen Faktoren gewähren und die Arbeitsfähigkeit eines Patienten möglichst wiederherstellen oder erhalten.
Die niederfrequente Therapie in einer längerfristigen, haltgewährenden therapeutischen Beziehung ist immer tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und deshalb von ausschließlich stützender Behandlung klar abzugrenzen. Auch für diese Sonderform gelten die für das Verfahren „tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“ vorgesehenen Kontingente.
Die Indikation setzt eine kritische Einschätzung der Entwicklungsmöglichkeiten des Patienten voraus. Denn bei strukturell gestörten Patienten besteht die Gefahr, dass der Therapeut Selbstobjekt mit Hilfs-Ich-Funktion wird und die regelmäßige Begegnung mit dem Therapeuten unverzichtbar wird, aber keine Veränderungen aufseiten des Patienten in Gang setzt. Der Patient bleibt von seinem Therapeuten abhängig. Auch solche Beziehungsmuster können bei schweren Störungen indiziert sein (z. B. im Rahmen der Behandlung durch eine psychiatrische Institutsambulanz). Sie entsprechen aber nicht Psychotherapie i. S. der Richtlinie, wo in einem grundsätzlich begrenzten Zeitrahmen bei hinreichend günstiger Prognose definierte Ziele erreicht werden sollen.
Gleiches gilt auch für die Psychotherapie von PsychotherapiePersönlichkeitsstörungenEinzel(psycho)therapiePersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungen, wenn mit Hilfe dieser Therapieform eine Reintegration in ein soziales Gefüge (Familie, Beruf) erreichbar erscheint. Die Niederfrequente Therapiekombinierte Einzel- und GruppenpsychotherapieKombination einer Einzelbehandlung – nach R: B § 16a Abs. 3 Nr. 4 – mit einer Gruppen(psycho)therapieniederfrequente TherapieGruppenpsychotherapie hat sich nach den bisherigen Erfahrungen durch Verdichtung des Therapieangebots zur Behandlung der beschriebenen Persönlichkeitsstörungen bewährt. Dazu dienen unterschiedliche Beziehungs- und Übertragungsangebote einschließlich einer ergänzenden Aufarbeitungsmöglichkeit affektiver Spannungszustände wie auch depressiver Rückzüge im Verlauf der parallel und im gleichen Rhythmus zur Verfügung stehenden Einzelsitzungen.
Unter Einhaltung der Maximalgrenze der Richtlinie ergeben sich im Zuge der Halbierung der Sitzungszeiten auf mindestens 25 Minuten bis zu 200 Sitzungen. Dabei hat der Therapeut die Möglichkeit, die Sitzungsdauer – jeweils 50 oder 25 Minuten – im Laufe der Behandlung den Bedürfnissen anzupassen. Es könnte sich daraus eine Niederfrequente TherapieTherapiedauerGesamttherapiedauer von 3–5 Jahren ergeben – ein Behandlungszeitraum, der dem Krankheitsbild dieser Patienten angemessen sein dürfte.
Bestimmte Lebensumstände des Patienten (z. B. langwierige Trennungsprozesse im Rahmen einer Scheidung, Risikoschwangerschaft) lassen es u. U. angezeigt sein, eine LZT vorübergehend in eine niederfrequente Psychotherapie nach R: § 16a Abs. 3 Nr. 4 umzustellen.
Die Möglichkeit der Halbierung der Leistungen nach R: § 27 Abs. 5 wie auch die Wahl der Frequenz werden der Versorgung in den erwähnten Ausnahmesituationen eher gerecht. Diese Umstellung muss jedoch über die zuständige Krankenkasse dem Gutachterniederfrequente TherapieGutachter mitgeteilt werden. In der Regel erbittet die Krankenkasse dessen fachliche Billigung.
Im Bericht an den Gutachter zum Antrag auf eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie nach R: § 16a Abs. 3 Nr. 4 ist die Kombination von Einzel- und Niederfrequente Therapiekombinierte Einzel- und GruppenpsychotherapieGruppenpsychotherapie im Niederfrequente TherapieErstantragErstantrag besonders zu begründen (Kapitel 3.7.1: Kombination von psychoanalytisch begründeter Einzel- und Gruppentherapie).
Katathymes Bilderleben (H. Leuner)
Das katathyme Bilderleben (KB)Katathymes Bilderleben, heute als Katathym Imaginative Psychotherapie (KIP) bezeichnet, kann als spezielle Behandlungsmethode der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie angewandt werden. KB ist in den Grenzen eines tiefenpsychologischen Therapiekonzepts als Ergänzung verbaler Verfahren angezeigt, wenn der Patient zusätzlich zur verbalen therapeutischen Interaktion aufgrund seiner Struktur oder der Art seiner Störung von der imaginativen Arbeit profitieren kann, vergleichbar einer Arbeit mit dem Als-Ob-Raum in der Mentalisierungsbasierten Therapie. Diese kann ihm aus gleichen Gründen den Zugang zu nichtrationalen innerseelischen Vorgängen erleichtern. Es kann bei bestimmen strukturellen Störungen einen Symbolisierungsprozess ermöglichen und die Verbesserung der therapeutischen Kommunikation mit bestimmten Patienten fördern. Daraus ergibt sich auch, dass das KB nur in begrenzter Sitzungszahl im vorgesehenen tiefenpsychologisch fundierten Therapiekontingent möglich ist. Patient und Therapeut bewegen sich auf der gleichen verbalen Kommunikationsebene im Rahmen eines psychodynamischen Prozesses unter Beachtung von Übertragung, Gegenübertragung und Widerstand. Beim imaginativen Vorgehen des KB initiiert und begleitet der Therapeut eine Vorstellung – ein Szenario – beim Patienten, eine dialogisch begleitete Imagination, in der sich symbolisch-bildhaft die Wünsche, Ängste, Konflikte, Abwehrstrukturen und Übertragungsangebote der Patienten darstellen. Die Imaginationsebene dient als geschützter Entwicklungsraum, in dem eine Ausdifferenzierung von Ich-Funktionen, Arbeit an Konflikten, Stärkung des Selbst und Erprobung von Neuem möglich wird. Zielvorstellung ist nicht die kontinuierliche Anwendung des KB, sondern seine gelegentliche Anwendung als Medium der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie. Dies gilt auch für die Anwendung des KB als Gruppentherapie.
Strukturbezogene Modifikationen tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie
In der psychotherapeutischen Praxis wird bei vielen Patienten ein deutlicher struktureller Störungsanteil festgestellt, der sich in der Regel in einer erheblichen Beziehungsstörung äußert. Diese Patienten profitieren häufig nicht ausreichend von einem ausschließlich konfliktbezogenen Vorgehen. Charakteristisch ist, dass der Krankheitsverlauf bei diesen Patienten nicht von einer umschriebenen (intrapsychischen) Konfliktdynamik bestimmt wird, sondern vor allem von strukturellen Einschränkungen und den daraus resultierenden interpersonellen Problemen. Auch bei eingeschränkter Integration der Struktur bzw. eingeschränktem Funktionsniveau kann eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie erfolgversprechend sein, wenn sich ein umschriebener Behandlungsgegenstand (Fokus) mit Bezug auf Strukturmerkmale und interpersonelle Probleme darstellen lässt, der im Rahmen einer inhalts- und zeitbegrenzten Behandlung erfolgreich verändert werden kann. Die Psychotherapie-Richtlinie nennt die Behandlung struktureller Störungen ausdrücklich als Indikation tiefenpsychologisch fundierter PsychotherapieTiefenpsychologisch fundierter Psychotherapiestrukturbezogene Modifikationen. Einzelne methodische Ansätze strukturbezogener Behandlung werden in der Psychotherapie-Richtlinie aber jedoch nicht erwähnt.
Wissenschaftlich anerkannt und (auch in der Versorgung) empirisch gut untersucht sind:
psychoanalytisch-interaktionelle Methode PIM (Streeck/Leichsenring)
strukturbezogene Psychotherapie (Rudolf)
übertragungsfokussierte Therapie TFP (Clarkins et al.)
mentalisierungsbasierte Therapie MBT (Bateman und Fonagy).
Die drei erstgenannten Konzepte haben eindeutig eine psychodynamische bzw. psychoanalytische Grundorientierung. Die Autoren der mentalisierungsbasierten TherapieMentalisierungsbasierte Therapie stellen auch Verbindungen zu anderen Verfahren her; bei der Krankenversorgung im Rahmen der Richtlinien-Psychotherapie wird das Konzept aber fast ausschließlich in den analytisch begründeten Verfahren angewandt. Für alle vier erwähnten methodischen Ansätze gilt, dass krankheitsrelevante Veränderungen von strukturellen Merkmalen und den damit verbundenen interaktionellen Problemen erreicht werden sollen. Die psychoanalytisch-interaktionelle MethodePsychoanalytisch-interaktionelle Methode (begründet von Heigl und Heigl-Evers als psychoanalytisch-interaktionelle Psychotherapie) hat die längste Geschichte bei der Entwicklung einer psychodynamischen Konzeption für die Behandlung von Persönlichkeitsstörungen; der Schwerpunkt liegt auf der Selbstregulierung und der Regulierung interpersoneller Beziehungen. Mit der Entwicklung und großen Akzeptanz der OPD-2 (Operationale Psychodynamische Diagnostik) fand die strukturbezogene PsychotherapieStrukturbezogene Psychotherapie (Rudolf) schnelle Verbreitung und Implementierung in das Behandlungsspektrum vieler Praxen mit dem Schwerpunkt tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie.
Alle Ansätze strukturbezogener Psychotherapie sind charakterisiert durch das fokussierende therapeutische Vorgehen, die Begrenzung regressiver Tendenzen, die größere Aktivität des Therapeuten im therapeutischen Dialog, die eher auffordernden Interventionen des Therapeuten und den ggf. behandlungstechnisch begründeten flexibleren Umgang mit der therapeutischen Abstinenz (einschließlich selektiver Authentizität und Prinzip Antwort).
Analytische Psychotherapie (R: § 14b)
Analytische PsychotherapieZieleAnalytische Psychotherapie ist eine Anwendungsform der PsychoanalyseZielkriterienPsychoanalyse mit eigenen Zielkriterien. Diese bestimmen auch die Begrenzung des Therapieangebots im Rahmen der Krankenbehandlung. Ihre Therapiekonzepte, die Regeln der Behandlungstechnik und die psychoanalytisch-therapeutischen Prozesse unterscheiden sich nicht grundsätzlich von denen der Psychoanalyse. Allerdings wird die Indikation für eine analytische Neuroseanalytische PsychotherapiePsychotherapie stets dadurch bestimmt, dass sie ausschließlich zur Behandlung von Krankheit eingesetzt werden kann.
Eine Konkretisierung des Krankheitsbegriffs bei der Anwendung von Psychotherapie ist im Allgemeinen Teil der Psychotherapie-Richtlinie Psychotherapie-RichtlinienKrankheitsbegrifferfolgt. Aus ihr hat sich ein Indikationskatalog zur Anwendung der Therapieverfahren ergeben. Diesem Katalog können Zielkriterien der psychoanalytisch begründeten Verfahren zugeordnet werden, z. B. Bewusstmachung einer unbewussten neurotischen NeurosePsychodynamikPsychodynamik und Integration „abgespaltener“ Persönlichkeitsanteile zur Beseitigung oder Veränderung Konflikteintrapsychischeintrapsychischer und interpersoneller KonflikteinterpersonelleKonfliktfelder.
Ziele der PsychoanalyseZielePsychoanalyse wie Reifung der Persönlichkeit, Entwicklung zur Autonomie und deren Verwirklichung, Ablösung von verinnerlichten Elterninstanzen und Fragen der Selbstfindung sind nicht nur dieser vorbehalten. Die krankheitsbetonte Indikation für analytische Psychotherapie schließt die notwendigen Schritte zur inneren Entwicklung des Patienten ein. Diese allein können aber nicht als Ziel der analytischen Psychotherapie angesehen werden.
Verschiebt sich der Inhalt der therapeutischen Arbeit in Richtung psychoanalytischer Zielkriterien oder ist die Behandlung von Krankheit abgeschlossen, weil sie nicht mehr erforderlich oder von untergeordneter Bedeutung ist, endet die Leistungspflicht der GKV.
Der Patient hat nun selbst zu entscheiden, ob und in welchem Umfang er ggf. die Fortsetzung der analytischen Arbeit in eigener finanzieller Verantwortung wünscht. So ist die Förderung personaler Integrität, psychischer Belastbarkeit und Durchsetzungsfähigkeit keine Krankenbehandlung und damit nicht Ziel der vertragsärztlichen Versorgung.
Die GKV Krankenversicherung, gesetzlicheanalytische PsychotherapieAnalytische PsychotherapieKrankenversicherung, gesetzlichebeschränkt psychotherapeutische Behandlung einer neurotischen Erkrankung oder einer Behinderung auf das Notwendige und Zweckmäßige. Dies kann im Einzelfall eine Beschränkung auf die Linderung und Besserung der Beschwerden und Störungen des bedeuten.
Begrenzung in der analytischen Psychotherapie
Die analytische Psychotherapie ist eine Anwendungsform der Psychoanalyse in der Krankenversorgung. Mit ihrer Zieleingrenzung auf die Behandlung von krankheitswertigen Beschwerden und deren dispositionellen Hintergrund entspricht sie nicht einer „tendenzlosen Psychoanalyse“. Für die erfolgreiche Behandlung seelischer Krankheiten sind bei entsprechender Indikation und Prognose die vorgesehenen Leistungsgrenzen nach Auffassung des G-BA ausreichend. Die Höchstgrenze nach Fortsetzung der Behandlung beträgt 300 Sitzungen.
Nach den Praxiserfahrungen und Versorgungsdaten kann – eine entsprechende Behandlungsplanung vorausgesetzt – mit der vorgesehenen Leistungsgrenze bei seelischen Krankheiten des Indikationsbereichs i. d. R. der angestrebte PsychotherapieBehandlungserfolgBehandlungserfolg erzielt werden. Davon geht der G-BA in der Psychotherapie-Psychotherapie-RichtlinienGutachterverfahrenRichtlinie aus.
Seelische KrankheitPsychotherapie-RichtlinienPsychotherapie-Richtlinienanalytische Psychotherapie Bei der Planung einer analytischen Psychotherapie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung sind die Bedingungen der Psychotherapie-Richtlinie zu beachten:
Auch bei einer analytischen Analytische Psychotherapieneurotischer KonfliktPsychotherapie muss ein aktueller „neurotischer KonfliktstoffneurotischerKonfliktstoff“ erkennbar werden, welcher der seelischen oder psychosomatischen Symptomatik zugrunde liegt
Sitzungsfrequenz in der analytischen Psychotherapie
Eine variable krankheits- und patientenbezogene Anpassung der Sitzungsfrequenz kann im Verlauf des analytischen Prozesses notwendig sein. Die Sitzungsfrequenz für analytische Psychotherapie (Standardsetting) liegt in der Regel bei 2–3 Sitzungen pro Woche. Die Psychotherapie-Richtlinie sieht für analytische Psychotherapie nur unter besonderen Bedingungen für einen Abschnitt der Psychotherapie mehr als drei Sitzungen pro Woche vor. Der entsprechende Abschnitt mit vier Sitzungen pro Woche darf jedoch nicht das gesamte Kontingent eines Bewilligungsschritts umfassen; seine Notwendigkeit ist im Antrag differenziert zu begründen (R: § 22 Abs. 2).
Eine hochfrequent durchgeführte analytische Psychotherapie mit vier und mehr Sitzungen in der Woche, die von Anfang an und für die gesamte Therapiedauer festgelegt bzw. mit dem Patienten vereinbart wird, muss als Setting einer „Psychoanalyse“ gewertet werden. Die Psychoanalyse stellt jedoch keine psychotherapeutische Behandlungsform i. S. der Psychotherapie-Psychotherapie-RichtlinienPsychoanalyseRichtlinie dar.
Die Annahme, eine hochfrequente Behandlung könne durch Kombination der zugesagten analytischen Psychotherapie mit zusätzlichen privat vergüteten Sitzungen konstruiert werden, erscheint weder sach- noch fachgerecht. Bei der Begründung eines Behandlungsplans wird davon ausgegangen, dass die Wahl der Sitzungsfrequenz nicht wirkungsneutral ist. Wird eine analytische Psychotherapie mit vier oder fünf Sitzungen pro Woche durchgeführt, dann werden sich auch Prozessmerkmale der drei ersten Wochenstunden (Regressionstiefe, Bezug zur Alltagsrealität, Abhängigkeitsförderung etc.) ändern. Insofern erscheint die Vorstellung einer teilbaren Behandlung und Honorierung fachlich nicht ausreichend nachvollziehbar. Es würde dann auch eine andere Behandlung durchgeführt als die, auf die sich die befürwortende Stellungnahme des Gutachters und der Anerkennungsbescheid der Krankenkasse beziehen (s. a. IGEL-Leistung; Kap. 10). Eine solche Behandlung entspräche nicht mehr einer analytischen Psychotherapie i. S. der Richtlinie.
Im Übrigen ist wissenschaftlich bisher nicht erwiesen, dass eine durchgehend höhere Frequenz als die in der Richtlinien-Psychotherapie vorgesehene zu einem regelmäßig zu erwartenden Mehr an Therapieerfolg führen würde. Es ist nicht einmal ausgeschlossen, dass in einer relevanten Zahl von Behandlungen nachteilige Effekte auftreten könnten. Die Frequenz der analytischen Psychotherapie ist im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung patienten- und prozessbezogen zu wählen. Wenn eine besondere Krankheitssituation des Patienten (Krise, Agieren, besondere Abwehrkonstellation etc.) eine vorübergehende Erhöhung der Frequenz auf mehr als drei Sitzungen pro Woche (i. d. R. einmalig) zur Sicherstellung des Therapieerfolgs aus Sicht des Therapeuten erfordert, dann muss diese Änderung des Behandlungsplans im Bericht zum Antrag oder ggf. in einer gesonderten Mitteilung über die Krankenkasse an den Gutachter für den konkreten Einzelfall eingehend begründet werden.
Behandlungstechnische Voraussetzungen
Analytische PsychotherapieVoraussetzungen, behandlungstechnischeAnalytische Analytische Psychotherapieneurotischer KonfliktPsychotherapie erfordert die Einschätzung und analytische Aufschlüsselung des verdrängten, also unbewussten, neurotischen Konflikts, die Nutzung und Deutung des Übertragunganalytische PsychotherapieAnalytische PsychotherapieÜbertragungÜbertragungs- und Analytische PsychotherapieGegenübertragungGegenübertragungsgeschehens, die Deutung und verstehende Begleitung regressiver Prozesse, die analytische Widerstandanalytische BearbeitungBearbeitung von Widerstandsphänomenen und die verändernde Einflussnahme auf strukturelle Gegebenheiten des Patienten.
Die Anwendung der analytischen Psychotherapie setzt ein psychoanalytisches theoretisches Konzept, einen Therapieplan mit fallbezogenen Zielkriterien und eine Frequenz von i. d. R. maximal drei Sitzungen pro Woche voraus, um ein ausreichendes therapeutisches Kontinuum zu gewährleisten. Eine durch Selbsterfahrung gewonnene psychoanalytische Identität des Therapeutpsychoanalytische IdentitätTherapeuten muss ermöglichen, Übertragungsneuroseübertragungsneurotische Prozesse und Gegenübertragungsphänomene zu erkennen und zu deuten sowie den analytischen Widerstand des Patienten zu bearbeiten.
Zur Differenzialindikation zwischen tiefenpsychologisch fundierter und analytischer Psychotherapie
Tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieDifferenzialindikationDifferenzialindikationAnalytische PsychotherapieDifferenzialindikationEine Gegenüberstellung der beiden Verfahren in der Psychotherapie-Richtlinie macht auf der einen Seite eine Hervorhebung der spezifischen Unterschiede notwendig; auf der anderen Seite bewegen sich alle aus der Psychoanalyse abgeleiteten Behandlungsverfahren „auf einem Kontinuum, das keine scharfen Abgrenzungen zulässt“ (Thomä). Allerdings würde man ohne konzeptuelle und begriffliche Fixpunkte auf diesem Kontinuum Gefahr laufen, den begrifflichen Konsens über therapeutische Vorgehensweisen zu verlieren. Deshalb ist trotz der obigen Einschränkung eine konzeptuelle Differenzierung notwendig. Dabei lassen sich die spezifischen Besonderheiten der beiden psychoanalytisch begründeten Behandlungsverfahren insbesondere am Umgang mit der Regression und dem Unbewussten sowie am Stellenwert von Übertragung/Gegenübertragung und Widerstand verdeutlichen.
Die analytische Psychotherapie wird unter Nutzung regressiver Prozesse durchgeführt. Damit soll die Ebene des Grundkonflikts erreicht werden. Dabei beschränkt sich die analytische Psychotherapie auf die Bearbeitung der gegenwärtigen Analytische PsychotherapieKrankheitsdispositionen, gegenwärtigeKrankheitsdispositionen. Dagegen ist die Förderung einer allgemeinen Regression auf die Stufe des infantilen Organisationsniveau, infantilesHochfrequente TherapieOrganisationsniveau, infantilesOrganisationsniveaus nicht Ziel der analytischen Psychotherapie, sondern allenfalls das einer (hochfrequenten) Psychoanalyse i. e. S. Letztere entspricht aber nicht einer Krankenbehandlung i. S. der Richtlinie.
Bei der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie ist die therapeutische Tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieRegression, therapeutischeRegressiontherapeutischeRegression eher eingeschränkt. Denn diese Behandlungsverfahren gehen eher von den relevanten aktuellen psychosozialen KonfliktepsychosozialeKonflikten und ihren dazugehörigen habituellen Lösungsmustern aus und machen diese pathologischen Tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieKompromissbildungen, pathologischeKompromissbildungpathologische (tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie)Kompromissbildungen zum Gegenstand ihrer Arbeit.
Auch der Umgang mit dem Tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieUmgang mit dem UnbewusstenAnalytische PsychotherapieUmgang mit dem UnbewusstenUnbewussten ist in beiden Verfahren unterschiedlich. Während sich die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie vornehmlich auf das „Tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieGegenwartsunbewusstesGegenwartsunbewusstes (tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie)Gegenwartsunbewusste“ konzentriert, berücksichtigt die analytische Psychotherapie darüber hinaus auch das „Vergangenheitsunbewusste, analytische PsychotherapieVergangenheitsunbewusste“, auch wenn die Arbeit bei beiden Verfahren immer in der Gegenwart beginnt und sich im Hier und Jetzt bewegt.
Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie fokussiert allerdings weitgehend auf die gegenwärtigen (pathologischen) Kompromissbildungen des Patienten, die direkt an seinen aktuellen Beziehungskonflikten ablesbar sind. Diese haben zwar auch ihre biografische Vorgeschichte. Die therapeutische Arbeit konzentriert sich aber auf die Gegenwart und ist damit für den Patienten sehr viel rascher auch im Hinblick auf positive Änderungsbemühungen umzusetzen.
Darüber hinaus erlaubt die besondere Beachtung der aktuellen Psychische Störungenaktuelle LebenssituationLebenssituation, aktuelleLebenssituation auch, die Sekundärfolgen psychischer Fehlentwicklungen (z. B. die langfristigen Folgen neurotischer Arrangements und chronischer Vermeidungsstrategien etc.) oder auch die im Gefolge von Persönlichkeitsstörungen zu beobachtenden habituellen interpersonellen Konflikte hinreichend zu berücksichtigen. Konzeptuell berücksichtigt damit die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie die vielfältigen Interdependenzen zwischen Konflikteintrapsychischeintrapsychischen, Konflikteinterpersonelleinterpersonellen und Konfliktepsychosozialepsychosozialen Konfliktkonstellationen. Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie geht dabei i. d. R. von der Ebene psychosozialer Tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieKonflikte, psychosozialeKonflikte aus, während die analytische Analytische PsychotherapieKonflikte, intrapsychischePsychotherapie vor allem auf die Bearbeitung intrapsychischer Konflikte ausgerichtet ist.
Bevorzugt tiefenpsychologisch fundiert behandelte Störungsbilder
Tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieIndikationenIndikationtiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieZielsetzungen und aktuelle Lebensumstände des Patienten, die eine rasche Entlastung erfordern:
Akute Tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieSymptombildungen, akuteSymptombildung, akute (tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie)Symptombildungen, bei denen in psychodynamisch relevanten Auslösesituationen unbewusste Konflikte aktualisiert wurden. Hintergrund sind Tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieLebensveränderungenLebensveränderungen, tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieLebensveränderungen oder psychosoziale Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapiepsychosoziale EreignissePsychosoziale Ereignisse (tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie)Ereignisse, die geeignet sind, kompensatorische Strukturen zu labilisieren oder entfallen zu lassen. Die Labilisierung einer Struktur kann auch durch schwere körperliche Krankheiten oder aktuelle traumatische Ereignisse erfolgen, die das bisher bestehende seelische Gleichgewicht erheblich labilisieren oder bis dahin gut stabilisierte neurotische Muster aktualisieren.
Strukturelle Tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieStörungen, strukturelleStrukturelle Störungen (tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie)Störungenstrukturelle (tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie)Störungen, die vor allem das interpersonelle Verhalten beeinflussen und auf diesem Wege symptomwertig werden und Leidensgefühl hervorrufen.
Es kann sich dabei auch um dekompensierte Bewältigungsformen von strukturellen Störungen handeln (Beispiel: Narzisstische Störungentiefenpsychologisch fundierte Psychotherapienarzisstische Krisen).
In tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapien können bei gesicherter Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS bzw. engl. PTSD)Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), traumatherapeutische Intervention traumatherapeutische Interventionen indiziert sein. Diese Interventionen müssen jeweils in eine tiefenpsychologisch fundierte Gesamtkonzeption integriert sein.
Der therapeutische Umgang mit den strukturellen Störungen erfordert häufig spezielle therapeutische Interventionen (z. B. interaktionelle und strukturierende), die auf umschriebene Zielsetzungen gerichtet sind. Dabei geht es nicht um eine globale strukturelle Veränderung/PersönlichkeitNachreifungNachreifung des Patienten. Vielmehr werden die Patienten mit bis dahin ich-synton erlebten Persönlichkeitsanteilen als Hintergrund ihrer aktuellen interpersonellen Interpersonelle Störungentiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieStörungen konfrontiert. Therapieziel ist es, neue Einstellungen und Bewältigungsmöglichkeiten zu erarbeiten, sodass neue Gleichgewichte in der Selbstregulierung und Beziehungsgestaltung möglich werden (z. B. durch Differenzierung der Selbstwahrnehmung, neue Formen der Impulsregulierung, tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieImpuls- und Affektregulierung, tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieAffektregulierung, Flexibilisierung der Abwehrorganisation, Zuwachs an Kommunikationsfähigkeit, WiederherstellungKommunikations- und Empathiefähigkeit, WiederherstellungEmpathiefähigkeit, Herstellung von Schuldfähigkeit, WiederherstellungSchuld- und Tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieTrauerfähigkeit, WiederherstellungTrauerfähigkeit etc.). Die Behandlung ist damit auf die Ebene aktueller Konfliktepsychosozialepsychosozialer und interpersoneller KonflikteinterpersonelleKonflikte zentriert und nicht primär auf die Ebene der Grundkonflikte. Eine globale Veränderung der zugrunde liegenden strukturellen Störungen ist nicht Ziel der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie, auch wenn im Rahmen der Arbeit auf der interpersonellen Störungsebene durchaus auch (partielle) strukturelle Verbesserungen zu erwarten sind.
Der Behandlungsplan kann auch fraktionierte ambulante oder kombinierte ambulant-stationäre Therapien vorsehen.
Bei der fokal aufdeckenden therapeutischen Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapiefokal aufdeckende therapeutische ArbeitArbeit der tiefenpsychologisch fundierten Therapie sind insbesondere die Prozessrisiken zu beachten (z. B. die Folgen der Labilisierung einer bis dahin stabilen Abwehr; die Auswirkungen einer intensiven Übertragungsbeziehung und Regressionsentwicklung etc.).
Modifikationen einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie (z. B. traumatherapeutische Interventionen) dürfen nicht zwangsläufig zu einer regelhaften Ausweitung der für eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie vorgesehenen Höchstgrenze führen. Bei alternierenden ambulant-stationär-ambulanten Behandlungen sowie bei sog. fraktionierten ambulanten Psychotherapien bzw. Folgebehandlungen nach vorausgegangenen Behandlungen muss eine sinnvolle und zweckmäßige Gesamtbehandlungsplanung erkennbar sein.
Indikationen zur analytischen Psychotherapie
Indikationanalytische PsychotherapieAnalytische PsychotherapieIndikationenAnalytische Psychotherapie wendet sich primär an Patienten mit mittlerem Strukturniveau, welche die Voraussetzungen erfüllen, um von dem eingeleiteten therapeutischen Prozess zu profitieren. Diagnostisch handelt es sich dabei häufig um spezifische Persönlichkeitsstörungenanalytische PsychotherapieAnalytische PsychotherapiePersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungen (vor allem Narzisstische Störungenanalytische Psychotherapienarzisstische, Histrionische Störungen, analytische Psychotherapiehistrionische, Anankastische Störungen, analytische Psychotherapieanankastische, ängstlich-Ängstlich-vermeidende Störungen, analytische Psychotherapievermeidende, Abhängigkeitserkrankungenanalytische Psychotherapieabhängige und Schizoide Störungen, analytische Psychotherapieschizoide Persönlichkeitsstörungen) sowie um chronifizierte phobische und Angstreaktion/-symptomatikanalytische PsychotherapieAngststörungen, Konversionsstörungenanalytische PsychotherapieZwangsstörungenZwangsstörungenanalytische Psychotherapie Konversionsstörungen und Depressionanalytische PsychotherapieDepressionen (Dysthymien, analytische PsychotherapieDysthymien, depressive Episoden).
Die Indikation einer analytischen Psychotherapie in unmodifizierter Form ist dann gegeben, wenn die aktuelle Pathologie des Patienten vornehmlich durch sich innerhalb der Lebensgeschichte immer wiederholende (repetitive) Konflikteinfantileinfantile Konfliktmuster gekennzeichnet und ein Behandlungserfolg nur durch Bearbeitung der entsprechenden intrapsychisch verankerten Analytische PsychotherapieObjektbeziehungsmusterObjektbeziehungsmuster möglich ist. Woran kann der Therapeut das erkennen? Immer wenn bei einem Patienten die biografische Entwicklung weitgehend durch ungünstige und sehr starre Analytische PsychotherapieBeziehungsmuster, WiederholungszwangBeziehungsmuster gekennzeichnet ist, die i. S. eines Wiederholungszwangs immer ähnliche Konflikte konstellieren, sollte die Indikation einer analytischen Psychotherapie erwogen werden. Ziel wäre dabei die Bearbeitung des jeweiligen Grundkonflikts des Patienten. Im Gegensatz dazu würde eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie indiziert (und damit auch die wirtschaftlichere Behandlungsform!) sein, wenn durch äußere Lebensereignisse ein bis dahin (ggf. labiles) inneres Gleichgewicht des Patienten so labilisiert wird, dass es zur Symptombildung kommt. Hier würde unterstellt, dass die entsprechenden auslösenden Ereignisse (z. B. Arbeitsplatzverlust, Wechsel des Vorgesetzten etc.) nicht durch eine unbewusste Dynamik selbst konstelliert sind, sondern dass sie umgekehrt eine bis dahin tragfähige (wenn auch häufig neurotisch eingeengte) Kompensation nachhaltig stören.
Auch für die analytische Psychotherapie gilt die Frage: Welche Ziele können und sollen bei der gegebenen Ausgangslage des Patienten mit welcher Methode in welchem Zeitaufwand erreicht werden?
Die Steuerung des therapeutischen Prozesses, auch im Hinblick auf die notwendige erfolgreiche Beendigung innerhalb eines gegebenen Zeitraums, unterscheidet die analytische Psychotherapie von der „Psychoanalyse“. Wie bereits oben erwähnt, zentriert sich die analytische Analytische PsychotherapieKrankheitsdispositionen, gegenwärtigePsychotherapie i. S. der Richtlinien auf die Behandlung gegenwärtiger Krankheitsdispositionen.
Indikation zu einer modifizierten analytischen Psychotherapie
Indikationmodifizierte analytische PsychotherapieAnalytische PsychotherapiemodifizierteAnalytische PsychotherapieIndikationenModifikationen einer analytischen Psychotherapie können dann notwendig sein, wenn z. B. bei strukturellen Störungen und Traumafolgen eine zu starke therapeutische Regression vermieden werden muss und eher an den für diese Krankheitsbilder charakteristischen aktuellen interpersonellen Interpersonelle Störungenanalytische PsychotherapieStörungsmustern und der Schwierigkeit der Selbstregulation gearbeitet werden soll. Hier müssen die Interventionen und das Setting (z. B. Gegenübersitzen, niedrige Stundenfrequenz) stärker auf die Möglichkeiten und Grenzen des Patienten zugeschnitten werden, was z. B. bedeutet, dass stützende, strukturierende und bewältigungsorientierte Interventionen Vorrang haben können vor Interventionen, die z. B. BeziehungsstörungenÜbertragungBeziehungskonflikte in der ÜbertragungBeziehungskonflikteÜbertragung deuten.
Bei diesen klinischen Problemen ist die Frequenz einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie u. U. zu gering, um die zwangsläufig auch in der therapeutischen Situation auftretenden negativen Übertragungskonstellationen in einem hinreichend dichten Prozess bearbeiten zu können.
Bei sehr jungen Erwachsenen kann die Förderung der aktuellen Entwicklungsaufgaben (im Zusammenhang mit Verselbstständigung, Berufsplanung, Partnerfindung etc.) im Vordergrund stehen und als Therapieziel Vorrang haben vor der Aufarbeitung früher Konflikte in einer langjährigen regressiven Übertragungsbeziehung.
Sozialrechtliche Aspekte bei der Differenzialindikation zwischen tiefenpsychologisch fundierter und analytischer Psychotherapie
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapiesozialrechtliche AspekteTiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieDifferenzialindikationDifferenzialindikationsozialrechtliche AspekteAnalytische Psychotherapiesozialrechtliche AspekteAnalytische PsychotherapieDifferenzialindikationAuch im Rahmen der Richtlinienpsychotherapie gilt der § 12 SGB V (Wirtschaftlichkeitsgebot). Danach müssen Leistungen notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Bei konkurrierenden Methoden ist demnach der Methode der Vorzug zu geben, die ein entsprechendes Behandlungsziel mit weniger Aufwand erreichen kann. Damit ist bei grundsätzlich bestehender Behandlungsbedürftigkeit und Indikation einer psychoanalytisch begründeten Vorgehensweise immer die aufwendigere analytische Psychotherapie gegenüber der weniger aufwendigen tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie in ihrer Notwendigkeit besonders zu begründen. Umgekehrt sollte allerdings ggf. erörtert werden, ob die Indikation einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie auch „ausreichend“ zur Erreichung eines Behandlungsziels sein kann. Im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung geht es nicht um die „billigste“ Behandlung; vielmehr müssen die Leistungen „ausreichend“ sein, um einen hinreichenden Behandlungserfolg zu sichern (vgl. § 70 SGB V).
Empfehlungen für die Abschlussphase psychoanalytisch begründeter Behandlungsverfahren
Die in der vertragsärztlichen Versorgung geltenden Vorschriften für eine „sinnvolle und zweckmäßige Behandlung“ (§ 12 und § 70 SGB V) gelten nicht nur für die Behandlungsindikation, sondern auch für die Durchführung einer Behandlung und deren Abschluss.
Dabei ist zu berücksichtigen: Die grundsätzliche Begrenzung psychotherapeutischer Leistungen im Rahmen der Richtlinien-Psychotherapie ist nicht vorwiegend durch die begrenzten Ressourcen der Kostenträger begründet. Vielmehr ist die Begrenzung der Leistungskontingente ein wesentlicher therapeutischer Wirkfaktor als Paradigma der Lebensrealität, mit deren Begrenzungen der Patient sich auseinandersetzen muss. Mit dem Abschied aus der therapeutischen Beziehung sollen noch einmal wesentliche Reifungsschritte (u. a. Internalisierungen) angestoßen und die Realpräsenz des Therapeuten durch entsprechende Verinnerlichungen abgelöst werden. Die therapeutische Arbeit in der TherapieAbschlussphaseAbschlussphase setzt deshalb voraus, dass der Therapeut dem Patienten gegenüber das Realitätsprinzip vertritt und die Auseinandersetzung mit der Begrenzung aktiv in die therapeutische Arbeit einbezieht. Problematisch kann auch ein nicht reflektiertes „Ausschleichen“ aus der Behandlung sein, wenn damit der anstehende Abschied aus einer Beziehung verleugnet wird. Bei höherfrequenten, vor allem übertragungszentrierten Behandlungen bleibt dagegen bisweilen die aktuelle Lebenswelt eines Patienten ausgeblendet, die dann erst in der Abschlussphase aufgrund der Leistungsbegrenzung wieder virulent wird.
Im Hinblick auf eine sinnvolle und zweckmäßige Planung der Abschlussphase von psychoanalytisch begründeten Verfahren gelten nachfolgenden Empfehlungen. Sie können nicht alle gleichzeitig angewendet werden. Die Besonderheiten des Einzelfalls sind zu berücksichtigen.
Abschlussphase einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie
Tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieAnfangsplanungTiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie ist als Richtlinienverfahren grundsätzlich im Umfang begrenzt und sie bezieht aus dieser Begrenzung einen Teil ihrer Dynamik. Dies erfordert die Formulierung einer diagnostischen und einer therapeutischen fokalen Anfangsplanung:
Diagnostische Diagnostische AnfangsplanungAnfangsplanung hinsichtlich:
auslösenden Realsituationen und dysfunktionalen Interaktionsgestaltungen
Konflikten (aktuelle Realkonflikte, neurotische Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapieneurotischer KonfliktKonflikte, Grundkonflikte)
strukturbedingten Einschränkungen
individuellen Verschränkungen von Konflikten und strukturbedingten Einschränkungen.
Therapeutische Therapeutische AnfangsplanungAnfangsplanung hinsichtlich:
Formulierung und Auswahl einer begrenzten Zahl von Foki (Konfliktfoki, Strukturfoki, Beziehungsfoki)
Hierarchisierung der Foki bzgl. ihrer Bedeutung für die Therapiezielplanung.
Mögliche Perspektiven für die Abschlussplanung
Tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieAbschlussplanung Wird eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie nicht bereits bis zur 60. Sitzung beendet, kommt der Abschlussplanung gerade bei einer Fortsetzung der Therapie eine besondere Bedeutung zu. Im Hinblick darauf bedürfen die Anfangsplanungen einer rechtzeitigen Überprüfung mit Klarifizierung der Behandlungsziele gegenüber der Ausgangssituation. Angestrebt wird eine möglichst rezidivfreie Ablösung des Patienten bzw. seine Verselbstständigung.
1. Abschlussphasenbezogene Überprüfung der initialen diagnostischen Formulierungen:
allgemeine Zwischenbilanz:
therapeutische Beziehung und Arbeitsbündnis
Besserungen der Symptomatik
spezielle Zwischenbilanz:
Stand der Bearbeitung von neurotischen Konflikten und Grundkonflikten
Stand der Bearbeitung struktureller Einschränkungen
Stand der Bearbeitung entsprechender dysfunktionaler Interaktionsbereitschaften
Stand der Bewältigung auslösender Realsituationen
Überprüfung der Auswahl von und der Begrenzung auf behandlungsprognostisch ausreichend günstige Foki
evtl. neue Bewertung und Hierarchisierung der Foki
entsprechende Präzisierung des Behandlungsplans im Hinblick auf die Integration des Erarbeiteten und des therapeutischen Hilfs-Ich.
2. Mögliche Gesichtspunkte für eine abschlussphasenspezifische Gestaltung des therapeutischen Dialogs:
gemeinsam mit dem Patienten Feststellung des Endzeitpunkts des Leistungskontingents und der Behandlung
gemeinsam mit dem Patienten Formulierung des bislang Erreichten und der Therapieziele
keine weitere Förderung neuen Materials
abnehmende deutende Nutzung von Übertragung und Gegenübertragung, stattdessen Betonung realitätsorientierter Eigenverantwortung, erlebens- und verhaltensnaher kognitiver Sichtweisen
zunehmend gemeinsame Einnahme einer Metaposition zu auslösenden Realsituationen, Konflikten und strukturellen Einschränkungen des Patienten mit Betonung von Klärung, ressourcenorientierter Förderung, Integration alternativer Verarbeitungsmöglichkeiten und Transfer in die äußere Realität
gemeinsame Betrachtung des Erreichten und des Nichterreichten, evtl. nicht Erreichbaren (Trauerarbeit)
Überlegungen zum Verlauf nach Behandlungsabschluss unter dem Gesichtspunkt der Rückfallprophylaxe; evtl. antizipatorische Besprechung anstehender Entwicklungen, Aufgaben, Schwierigkeiten.
Abschlussphase einer analytischen Psychotherapie
Die nachfolgenden Empfehlungen sind als mögliche Maßnahmen zu verstehen, die die Besonderheiten des konkreten Einzelfalls berücksichtigen müssen und auch nicht alle gleichzeitig in Anwendung zu bringen sind. Analytische PsychotherapieAbschlussphase
Mögliche Maßnahmen am Setting:
rechtzeitige und definitive Festlegung des Behandlungsendes
Reduzierung der Sitzungsfrequenz
Übergang vom Liegen zum Sitzen
Freigabe der rahmengestaltenden Autorität des Therapeuten (z. B. Termine, Urlaube)
Mögliche Maßnahmen der Dialoggestaltung:
Beschränkung auf das bisher bearbeitete bewusste und unbewusste Material
keine weitere Förderung von regressivem Material
Fokussierung auf eine definierte begrenzte Zahl von Konflikten bzw. strukturellen Vulnerabilitäten bzw. dysfunktionalen Beziehungsbereitschaften
Hierarchisierung dieser Foki und entsprechende therapeutische Sequenzenbildung im verbleibenden Behandlungszeitraum
Übergang von Arbeit in der Übertragung zu realitätsorientierter Eigenverantwortung mit Förderung kognitiver Elemente (z. B. trianguläre Sichtweisen, Entwicklung von Metaposition)
Rückfallprophylaxe; evtl. antizipatorische Besprechung anstehender Entwicklungen, Aufgaben, Schwierigkeiten.
Spezielle Anwendungsformen und Modifikationen der psychoanalytisch begründeten Verfahren
Tiefenpsychologisch fundierte und analytische Gruppenpsychotherapie
Analog zur Unterscheidung von tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie und analytischer Psychotherapie im Einzelsetting trennt die Psychotherapie-Richtlinie deutlich zwischen den beiden Verfahren im jeweiligen Gruppensetting. Dies drückt sich operational aus in den verschiedenen Leistungsziffern und -inhalten (EBM) sowie den unterschiedlichen Sitzungsfrequenzen und Bewilligungsschritten. Die dahinterstehenden theoretischen Konzepte betreffen zum einen die regressionsbegrenzte Arbeit an überwiegend aktuell relevanten Problemen in der tiefenpsychologisch fundierten Gruppenpsychotherapie und zum anderen die regressionsfördernde analytische Gruppenpsychotherapie, bei der Übertragungsprozesse – interindividuell und auf die Gruppe als Ganzes bezogen (u.a. Gruppenanalyse nach Foulkes) – im Mittelpunkt therapeutischer Arbeit stehen.
In der Praxis wird die tiefenpsychologisch fundierte GruppenpsychotherapieGruppenpsychotherapie, tiefenpsychologisch fundierte regelhaft in Übereinstimmung mit der Leistungslegende des EBM mit einer Sitzung pro Woche durchgeführt. Analytische GruppenpsychotherapieGruppenpsychotherapie, analytische findet überwiegend ebenfalls mit nur einer Sitzung pro Woche statt und unterscheidet sich darauf bezogen nach formalen Aspekten nicht von tiefenpsychologisch fundierter Gruppenpsychotherapie. In den Antragsberichten soll ein nachvollziehbarer Bezug zwischen Krankheit, Prozess, Behandlungsziel und notwendigem Therapieumfang hergestellt werden. Bei grundsätzlicher Indikationsstellung einer analytisch begründeten Gruppentherapie wird in der Versorgungsrealität die Lenkung zu einem der beiden Gruppentherapieverfahren überwiegend von der Therapeutenvariablen „Verfahrensqualifikation“ (analytische Gruppenpsychotherapie oder tiefenpsychologisch fundierte Gruppentherapie) bestimmt. Ein Verfahrenswechsel erfolgt fast immer nur formal mit Umwandlung von tiefenpsychologisch fundierter Gruppenpsychotherapie als Kurzzeittherapie in analytische Gruppenpsychotherapie. Die Begründungen sind oft konstruiert, da die Behandlung ja in derselben Gruppe fortgeführt und damit deutlich wird, dass auf der Ebene der Gruppendynamik kein Unterschied zwischen den abgerechneten Verfahren gesehen wird.
Die genannten Bedenken und Einschränkungen gelten nicht für analytische Gruppenpsychotherapien, die regelmäßig mit mehr als einer Sitzung pro Woche durchgeführt werden und dadurch einen dichteren Therapieprozess ermöglichen. Allerdings setzt die Realisierung eines solchen Settings unter Berücksichtigung der Lebensumstände der Patienten eine besondere Auswahl und Prüfung der Motivation voraus. Es sollte dabei auch immer – wie im Einzelsetting – bedacht werden, dass sich ein Übermaß an Therapiezeit auch nachteilig auf die Entwicklungsmöglichkeiten der Patienten auswirken kann.
Nach wissenschaftlicher Auswertung empirischer Daten lassen sich zwischen tiefenpsychologisch fundierter und analytischer Gruppenpsychotherapie auf der Ebene der gruppendynamischen Prozesse keine durchgehend signifikanten Unterschiede aufzeigen. Andere Ergebnisse stellen sich bei Betrachtung individueller Behandlungsprozesse mit sehr viel längerem Verlauf in analytischer Gruppenpsychotherapie dar. Dieser Aspekt sollte bei den Überlegungen zur Differenzialindikation gruppenpsychotherapeutischer Verfahren in der Richtlinien-Psychotherapie berücksichtigt werden. Der behandelnde und ggf. auch der zuweisende Therapeut sollen bei der Indikationsstellung und Behandlungsplanung beachten, welcher Behandlungsumfang für den Patienten wahrscheinlich notwendig sein wird. Daraus kann sich dann die Zuweisung zu tiefenpsychologisch fundierter oder zu analytischer Gruppenpsychotherapie ergeben.
In der Praxis wird analytische und tiefenpsychologisch fundierte Gruppenpsychotherapie weit überwiegend im halboffenen Setting durchgeführt. Dadurch ist eine ausreichende Flexibilität bei der Behandlungsplanung für den einzelnen Patienten gegeben (indizierte Behandlungsdauer etc.). Auch können die Praxisgegebenheiten besser berücksichtigt werden (Kapazität, Nachfrage etc.). Das Setting von geschlossenen Gruppen mit definierter Dauer wird, wenn überhaupt, eher bei Gruppen mit homogener Fokuswahl (z.B. Trennung, Verlust) gewählt. Die Trennungsthematik ist in halboffenen Gruppen zwar durch den Wechsel von Mitgliedern immer wieder präsent, kann aber auch mit der Fantasie von einer überdauernden und immer bergenden Gruppe verleugnet werden. Planung und Vorbereitung des Therapieendes erfordern wegen der besonderen Bedeutung für den Patienten, die anderen Gruppenmitglieder und die Gruppe als Ganzes große Sorgfalt. Anders als in der Einzeltherapie gibt es keine Möglichkeit einer Setting-Veränderung in der Abschlussphase für den einzelnen Patienten.
Modifikationen analytisch begründeter Gruppenpsychotherapie
Bei der Indikationsstellung und Behandlungsplanung ist von besonderer Bedeutung, ob eine Modifikation des methodischen Vorgehens in der analytisch begründeten Gruppentherapie notwendig und erfolgversprechend ist.
Die Spezifizierung kann sich auf bestimmte Krankheitsbilder beziehen oder auf persönlichkeitsstrukturelle Aspekte (Grad der Integration, interpersonelle Probleme). Bewährt haben sich in der Versorgung u.a. Angebote für Patientinnen mit Essstörungen und Erfahrungen sexueller Gewalt. Analog zur strukturbezogenen Variante tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie im Einzelsetting sind strukturbezogene Modifikationen analytisch begründeter Gruppenpsychotherapie für Patienten mit entsprechenden strukturellen Merkmalen möglich und in Hinblick auf die Verbesserung des Strukturniveaus zielführend. Bekannte und gut untersuchte Anwendungen sind die psychoanalytisch-interaktionelle Methode (PIM) und die Mentalisierungsbasierte Gruppenpsychotherapie (MBGT).
Kombination von psychoanalytisch begründeter Einzel- und Gruppentherapie
Seit 2015 besteht die Möglichkeit, analytische und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie kombiniert im Einzel- und Gruppensetting durchzuführen. Diese Möglichkeit bestand davor nur für die niederfrequent durchgeführte tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieTiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieKombination (in einer langfristig haltgewährenden therapeutischen Beziehung). Die Änderung der Richtlinie geht aus von der Feststellung, dass nach vorliegenden Studien keine hinreichende Evidenz für den Ausschluss der Kombination von Einzel- und Gruppensetting in den psychodynamischen Gruppentherapien besteht. Der Gemeinsame Bundesauschuss hat beschlossen, vier Jahre nach Inkrafttreten der Neuerung die Versorgungsdaten systematisch auszuwerten (Januar 2020).
Mit der Entscheidung ging der Gemeinsame Bundesauschuss davon aus, dass bei der Kombination jeweils ein Setting im Mittelpunkt der Behandlung steht und dass für Planung und Befürwortung der Behandlungsschritte sowie des Behandlungsgesamtumfangs dieses Setting entscheidend ist. Die Leistungen des ergänzenden Settings werden jeweils darauf angerechnet (eine Einzelsitzung entspricht einer Gruppensitzung und umgekehrt). Das gilt dann auch für die Sonderform tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie „Niederfrequente Therapie in einer längerfristigen haltgewährenden therapeutischen Beziehung“. Durch die Änderung der Richtlinie besteht die Möglichkeit, dass die Kombination von Einzel- und Gruppentherapie entweder durch zwei verschiedene Therapeuten realisiert wird oder dass sie in einer Hand liegt. Allerdings gibt es bisher keine Möglichkeit, die notwendige Abstimmung der Behandlung zwischen den Therapeuten überhaupt abzurechnen. Alle Varianten kombinierter Einzel- und Gruppentherapie sind antrags- und berichtspflichtig.
In der Praxis kann jetzt das Setting einer Einzeltherapie in Kombination mit Gruppentherapie in der halboffenen oder geschlossenen Form angewandt werden. Patienten wird dadurch die Möglichkeit gegeben, außerhalb der intensiven psychodynamischen Einzelarbeit auch – für den Heilungsfortschritt wichtige und therapeutisch geleitete – interpersonelle Erfahrungen und Veränderungsschritte zu machen. Einzeltherapeutische Interventionen konnten bereits vor der Richtlinienänderung neben Gruppentherapie ohne Beantragung durchgeführt werden, allerdings nur bis zu einer Frequenz von 1:10. Aktuell ist es möglich, diese Frequenz anzuheben oder für einen definierten Zeitraum Einzelgespräche in größerer Dichte neben der Gruppentherapie durchzuführen. Für analytische Gruppenpsychotherapie in höherer Frequenz (mehr als eine Sitzung pro Woche) wird wegen der angestrebten Übertragungsdynamik (auch auf die Gruppe als Ganze) ein solches Kombinationssetting kaum in Frage kommen.
Bei der Behandlungsplanung einer Kombinationsbehandlung mit Einzel- und Gruppentherapie sind vom Therapeuten und vom Gutachter bestimmte Punkte zu berücksichtigen. Es sollte für den Einzelfall möglichst dargestellt werden, dass
die Behandlungsprognose durch die Kombination der Settings über der einer Monotherapie liegt,
die Behandlungsprognose durch die Kombination der Settings nicht unter der einer Monotherapie liegt (u.a. durch unübersichtliche Übertragungsentwicklung),
durch die gegenseitige Anrechnung der Settings nicht der für ein Setting verfügbare Gesamtbehandlungsumfang unangemessen reduziert wird,
die regelmäßige Abstimmung von Behandlungsplanung und -verlauf zwischen den an der Kombinationsbehandlung beteiligten Therapeuten gewährleistet ist (dazu gehört auch, dass beide Therapeuten den Bericht unterschreiben),
bei Kombinationsbehandlung durch zwei Therapeuten eindeutig geklärt ist, wer bei einer Inanspruchnahme – auch im Notfall – zwischen Sitzungen zuständig ist.
Therapeuten, die in tiefenpsychologisch fundierter Gruppenpsychotherapie ausgebildet sind, die die Voraussetzungen für eine KV-Abrechnung erfüllen und eine Zusatzausbildung in KB erworben haben, können im Rahmen einer tiefenpsychologisch fundierten Gruppenpsychotherapie katathymes BilderlebenKatathymes BilderlebenGruppe durchführen.
Antragsverfahren in den psychoanalytisch begründeten Verfahren
Nach Antrag durch den Versicherten stellt die Krankenkasse die Leistungspflicht für Psychotherapie bei Behandlungsformen nach § 15 der Richtlinie fest. Der Therapeut unterstützt diesen Antrag durch seine Angaben in den dafür vorgesehenen Formblättern (V: § 18) und, wenn im betreffenden Antragsschritt erforderlich, in dem Bericht an den Gutachter. Für Kurzzeittherapie (KZT 1 und KZT 2) besteht in der Regel keine Berichtspflicht. Allerdings kann die Krankenkasse grundsätzlich jeden Antrag an einen Gutachter zu Prüfung übergeben, wenn sie dies für erforderlich hält (V: § 13 Abs. 5). In der Psychotherapie-Vereinbarung werden solche Erfordernisse nicht näher definiert.
Dieser Abschnitt des Kommentars ist nach der Reihenfolge der Formblätter in § 18 der Psychotherapie-Vereinbarung gegliedert.
PTV 1 – Antrag des Versicherten auf Psychotherapie
PTV 1Dieser Antrag kann erst nach vorausgegangener psychotherapeutischer Sprechstunde im Umfang von mindestens 50 Minuten und mindestens zwei probatorischen Sitzungen gestellt werden. In dem Formular gibt der Patient an, auf welches Verfahren sich dieser Antrag bezieht und in welchem Setting (Einzeltherapie, Gruppentherapie, Kombinationsbehandlung aus Einzel- und Gruppentherapie) die Behandlung durchgeführt werden soll. Vor diesem Antrag hat der Patient bereits am Ende der psychotherapeutischen Sprechstunde die allgemeine Patienteninformation zur ambulanten Psychotherapie in der GKV (PTV 10) und die individuelle Patienteninformation zur ambulanten psychotherapeutischen Sprechstunde (PTV 11) erhalten.
PTV 2 – Angaben des Therapeuten zum Antrag des Versicherten
PTV 2Der Therapeut nennt das Verfahren, das Setting (Einzeltherapie, Gruppentherapie oder Kombination aus beiden) und den beantragten Behandlungsumfang. Dieses Formblatt kann fachlich begründet erst dann ausgefüllt werden, wenn nach der Sprechstunde und ggf. einer psychotherapeutischen Akutbehandlung mit den probatorischen Sitzungen begonnen wurde und die Inhalte des ärztlichen Konsiliarberichts berücksichtigt wurden. Mit den Angaben zu Art und Umfang der Behandlung ist auch anzugeben, ob und in welchem Umfang eine RezidivRezidivprophylaxe prophylaxe durchgeführt werden soll (Kap. 4.8.7).
Wenn eine Kombinationsbehandlung aus Einzel- und Gruppentherapie von verschiedenen Therapeuten durchgeführt wird, beantragen die Therapeuten jeweils ihren Anteil der Behandlung auf einem eigenen Formblatt PTV 2. Darauf beziehen sich dann die Mitteilungen der Krankenkasse zur Anerkenntnis der Leistungspflicht und die Abrechnung (Kap. 10).
Wenn zu der laufenden Psychotherapie bereits eine gutachterliche Stellungnahme abgegeben wurde, so ist neben dem Namen des Gutachters unbedingt das Datum der letzten gutachterlichen Stellungnahme anzugeben (s. letzte Zeile in Formblatt PTV 5). So werden Rückfragen und Verzögerungen bei der Bearbeitung vermieden.
PTV 3 – Leitfaden zur Erstellung des Berichts an den Gutachter
PTV 3Der Therapeut gibt den Bericht an den GutachterBericht an den Gutachter selbst ab und bestätigt dies mit dem Datum und seiner Unterschrift. Der Bericht wird in freier Form abgefasst und folgt dabei der im „Leitfaden zum Erstellen des Berichts an die Gutachterin oder den Gutachter“ verbindlichen Gliederung. Es reicht aus, im Bericht jeweils die Ziffer des Abschnitts zu nennen. Die formulierten Überschriften können weggelassen werden. Der Umfang des Berichts soll dem Leitfaden entsprechend in der Regel zwei Seiten umfassen und sich auf die Angaben beschränken, die für das Verständnis der psychischen Störung, deren Ursachen und für die Behandlung von Bedeutung sind. Aus Kommentarsicht wird es in vielen Fällen nicht möglich sein, für die notwendige Darstellung die Vorgabe von zwei Seiten einzuhalten. Die jeweiligen Unterpunkte werden im Leitfaden als Hilfestellung verstanden. Es gibt nur einen Leitfaden. Spezifische Aspekte der Verfahren, der Settings (Einzeltherapie, Gruppentherapie, Kombination von Einzel- und Gruppentherapie) und der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie werden in einzelnen Punkten unterschieden.
Der Leitfaden gibt in seiner formalen Gestaltung den verfahrensbezogenen Punkten leider weniger Gewicht als ihnen tatsächlich und wesentlich für die Darstellung eines fachlich und auf den Einzelfall begründeten Behandlungskonzepts zukommt. Daher finden diese Punkte im Kommentar ausführlichere Berücksichtigung. In diesem Kapitel des Kommentars geht es vorrangig um die Behandlung von Erwachsenen mit psychoanalytisch begründeten Verfahren. Der Text folgt der im Leitfaden zur Erstellung des Berichts an den GutachterLeitfaden vorgegebenen verbindlichen Gliederung. Dabei schließt sich die Kommentierung jeweils dem betreffenden Textabschnitt des Leitfadens an.
Bericht zum Erst- oder Umwandlungsantrag
Relevante soziodemografische Daten:
bei Erwachsenen: aktuell ausgeübter Beruf, Familienstand, Zahl der Kinder
bei Kindern und Jugendlichen: Angaben zur Lebenssituation, zu Kindergarten oder zu Schulart, ggf. Schulabschluss und Arbeitsstelle, Geschwisterzahl und -position, zum Alter und Beruf der Eltern und ggf. der primären Bezugspersonen
Symptomatik und psychischer Befund:
von der Patientin oder dem Patienten geschilderte Symptomatik mit Angaben zu Schwere und Verlauf; bei Kindern und Jugendlichen diesbezügliche Angaben von Eltern und Bezugspersonen, Informationen aus der Schule
Auffälligkeiten bei der Kontaktaufnahme, der Interaktion und bezüglich des Erscheinungsbildes
Krankheitsverständnis der Patientin oder des Patienten; bei Kindern und Jugendlichen Krankheitsverständnis der relevanten Bezugspersonen
Ergebnisse psychodiagnostischer Testverfahren.
Kommentar: Im Bericht sollte unterschieden werden zwischen Beschwerden, Krankheitssymptomen und psychischen Befunden. Die Spontanangaben des Patienten enthalten häufig noch nicht alle diagnoserelevanten Krankheitssymptome. Für die Behandlungskonzeption sind die Auslösebedingungen und der Überweisungskontext von Bedeutung (Warum und durch wessen Veranlassung kommt der Patient jetzt zur Behandlung?).
Zur Darstellung des psychischen Befundes gehören – soweit für die Behandlung von Bedeutung – differenzierte Angaben zum psychopathologischen Befund und zu strukturellen Merkmalen bzw. Einschränkungen. Die Einschätzung struktureller Merkmale und Einschränkungen sollte Ergebnis einer systematischen Befunderhebung sein, wie sie zum Beispiel durch die Achse IV (Struktur) in der OPD-2 angeboten wird. In die Befunderhebung gehen die Mitteilungen des Patienten und die Beobachtungen der Interaktion im therapeutischen Kontakt ein (psychotherapeutische Sprechstunde, probatorische Sitzungen etc.).
Für die Beurteilung struktureller Merkmale und für die Indikationsstellung sind die Ursachenvorstellung des Patienten und die sich auch daraus ergebende Erwartung an die Art der Behandlung wichtig: Überwiegend supportiv, überwiegend strukturbezogen (auch klärend-konfrontierend) oder konfliktbezogen-aufdeckend. Schon an dieser Stelle kann der Bezug auf die Achse I der OPD-2 (Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen) hilfreich sein.
Somatischer Befund/Konsiliarbericht:
somatische Befunde (ggf. einschließlich Suchtmittelkonsum)
ggf. aktuelle psychopharmakologische Medikation
psychotherapeutische, psychosomatische sowie kinder- und jugendpsychiatrische bzw. psychiatrische Vorbehandlungen (falls vorhanden, Berichte beifügen).
Kommentar: In der Darstellung sollte zwischen der Krankheitsvorgeschichte und den aktuellen Erkrankungen einschließlich Behandlungen unterschieden werden. Im Leitfaden werden somatische Vorerkrankungen leider nicht angesprochen, obwohl diese einen erheblichen Einfluss auf die Persönlichkeitsentwicklung und die Entstehung psychischer Erkrankung haben können. Dasselbe gilt für fortbestehende und ggf. fortschreitende körperliche Erkrankungen.
Auf therapierelevante Befunde, die im ärztlichen Konsiliarbericht genannt werden, sollte der Therapeut Bezug nehmen.
Wenn der körperliche Befund vom Arzt selbst erhoben wird, ist dies unter Berücksichtigung des Beziehungskontextes zu reflektieren. Häufig wird es für den Verlauf der Psychotherapie und zur Vermeidung von unübersichtlichen Übertragungsentwicklungen besser sein, den Patienten zur körperlichen Untersuchung an einen Kollegen zu überweisen.
Behandlungsrelevante Angaben zur Lebensgeschichte (ggf. auch zur Lebensgeschichte der Bezugspersonen), zur Krankheitsanamnese, zum funktionalen Bedingungsmodell und zur Psychodynamik (TP, AP)
Psychodynamik (TP, AP): auslösende Situation, intrapsychische Konfliktebene und aktualisierte intrapsychische Konflikte, Abwehrmechanismen, strukturelle Ebene, dysfunktionale Beziehungsmuster
funktionales Bedingungsmodell (VT): Verhaltensanalyse, prädisponierende auslösende und aufrechterhaltende Bedingungen und kurze Beschreibung des übergeordneten Störungsmodells (Makroanalyse).
Kommentar: An dieser Stelle des Leitfadens werden in der Gliederung wesentliche verfahrensbezogene Teile des Behandlungskonzepts in einen Punkt zusammengezogen, die bei der Erstellung des Berichts getrennt und differenziert betrachten werden müssen.
Die Psychotherapie-Richtlinie fordert den ätiologischen Bezug und der ist ohne Berücksichtigung der Anamnese nicht darstellbar. Im Bericht ist zwischen den krankheitsrelevanten Angaben zur Biografie, zur Auslösesituation, zu strukturellen Merkmalen und zur Psychodynamik zu unterscheiden. Eine noch so genaue Darstellung der Vorgeschichte ersetzt nicht die schlüssige Darstellung krankheitsrelevanter intrapsychischer (unbewusster) und interpersoneller Konfliktdynamik.
Der Leitfaden betont die Notwendigkeit, einen schlüssigen Zusammenhang zwischen Anamnese, strukturellen Merkmalen und aktuell krankheitsrelevanter Psychodynamik darzustellen. Insbesondere sind die aktualisierten intrapsychischen Konflikte, die strukturellen Einschränkungen, die vorherrschenden dysfunktionalen Beziehungsmuster und die aktuellen Symptomauslöser zu erfassen. Unter anderem aus dieser schlüssig aufeinander bezogenen psychodynamischen Konzeption wird dann unter Punkt 6 der therapeutische Behandlungsplan abgeleitet.
ICD-10-Diagnose/n mit Angabe der Diagnosesicherheit
psychodynamische bzw. neurosenpsychologische Diagnose (TP, AP)
differenzialdiagnostische Angaben, falls erforderlich.
Kommentar: Wegen der fast ausschließlich deskriptiven Konstruktion der ICD-10 reichen die danach kodierten Diagnosen für die Planung einer Psychotherapie in einem psychoanalytisch begründeten Verfahren nicht aus. Zu einer vollständigen psychodynamischen Diagnose gehören die Angaben der Symptomatik (der aktuell zu behandelnden Erkrankung), der Konfliktebene (für die aktuelle Erkrankung bedeutende intrapsychische Konflikte) und der strukturellen Ebene (strukturelle Einschränkung/en mit Bedeutung für die aktuelle psychische Erkrankung, Einschätzung des Gesamt-Struktur-Niveaus). Noch unsichere zusätzliche Diagnosen und weitergehender Klärungsbedarf sollten genannt werden, weil damit auch die differenzierte Betrachtung bei der Therapieplanung untermauert wird.
Behandlungsplan und Prognose
Beschreibung der konkreten, mit der Patientin oder dem Patienten reflektierten Therapieziele; bei Kindern und Jugendlichen ggf. auch Beschreibung der Therapieziele, die mit den Bezugspersonen vereinbart wurden
individueller krankheitsbezogener Behandlungsplan, auch unter Berücksichtigung evtl. vorausgegangener ambulanter und stationärer Behandlungen sowie Angaben zu den im individuellen Fall geplanten Behandlungstechniken und -methoden; bei Kindern und Jugendlichen Angaben zur geplanten Einbeziehung der Bezugspersonen
Begründung des Settings (Einzel- oder Gruppentherapie oder Kombinationsbehandlung), der Sitzungszahl sowie der Behandlungsfrequenz und ggf. auch kurze Darstellung des Gruppenkonzepts; bei Kombinationsbehandlung zusätzlich kurze Angaben zum abgestimmten Gesamtbehandlungsplan
Prognose unter Berücksichtigung von Motivation, Umstellungsfähigkeit, inneren und äußeren Veränderungshindernissen; bei Kindern und Jugendlichen auch bezüglich der Bezugspersonen.
Kommentar: Die Ausführungen zum Behandlungsplan und zur Prognose sollten im Bericht getrennt werden. Der Behandlungsplan berücksichtigt die Patienten- und die Therapeutenperspektive.
Die Wahl des Verfahrens (TP oder AP) ist schlüssig zu begründen. Unter Berücksichtigung der Voraussetzungen beim Patienten, der Art der Erkrankung (mögliche Eingrenzbarkeit der aktuell bedeutenden Psychodynamik) und auch der Wirtschaftlichkeit der Behandlung ist die Erörterung der Differenzialindikation unverzichtbar. Das gilt insbesondere für die Planung einer analytischen Psychotherapie im Einzelsetting.
Die Zielvorstellungen des Patienten können sich auf Veränderung der Symptomatik, der inneren Einstellung und/oder den Umgang mit anderen beziehen. Sinnvoll ist es, im Gespräch mit dem Patienten – gerade bei der Behandlung mit tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie – zu möglichst konkreten und realistischen Zielformulierungen zu kommen, auch mit Bezug auf seine soziale Umgebung.
Aus therapeutischer Sicht muss der Behandlungsplan nicht nur individuell krankheitsbezogen sein (wie im Leitfaden angegeben), sondern auch verfahrensbezogen. Der Therapeut formuliert psychodynamisch begründete Therapieziele und Behandlungsfoki mit Bezug auf die unbewusste Konfliktdynamik. Dabei ist der Bezug auf die entsprechenden Achsen der OPD-2 (Beziehung, Konflikt, Struktur) oder auch andere systematische Konzepte wie das ZBKT (zentrales Beziehungskonfliktthema) von Luborsky (1998) oder dass CMP (zyklisch maladaptive Muster) von Strupp und Binder (1993) bei der Planung hilfreich.
Bei der Beurteilung der Prognose spielt die Veränderungsfähigkeit des Patienten mit evtl. inneren und/oder äußeren Veränderungshemmnissen eine besondere Rolle. Die Veränderungsfähigkeit des Patienten lässt sich aus der Bewältigung bisheriger Lebensprobleme und Schwellensituation sowie aus dem Verlauf vorausgegangener Psychotherapien oder Behandlungsabschnitte (z. B. psychotherapeutische Akutbehandlung und/oder KZT) ableiten. Innere Veränderungshemmnisse können durch bestimmende Konfliktkonstellationen (z. B. bei ausgeprägter Abhängigkeit) und/oder funktionelle strukturelle Einschränkungen (z. B. Kommunikation nach innen und nach außen, Mentalisierungsfähigkeit, Selbstregulierung etc.) gegeben sein. Typische äußere Veränderungshemmnisse bestehen durch laufende Verfahren (u. a. Arbeitsunfähigkeit, Rentenantrag), soziale Erwartung, bestehende Auflagen und/oder durch sekundären Krankheitsgewinn.
Wenn eine mögliche Rezidivprophylaxe zum Zeitpunkt der Antragstellung noch nicht absehbar ist, muss der Therapeut dies im Bericht an den Gutachter begründen (R: § 14 Abs. 5).
Zusätzlich erforderliche Angaben bei einem Umwandlungsantrag
bisheriger Behandlungsverlauf, Veränderung der Symptomatik und Ergebnis in Bezug auf die Erreichung bzw. Nichterreichung der Therapieziele; bei Kindern und Jugendlichen auch bezüglich der begleitenden Arbeit mit den Bezugspersonen
Begründung der Notwendigkeit der Umwandlung der Kurzzeittherapie in eine Langzeittherapie
weitere Ergebnisse psychodiagnostischer Testverfahren.
Kommentar: Unter diesem Punkt berücksichtigt der Leitfaden nicht ausdrücklich den Verfahrensbezug. Mit einem Umwandlungsantrag sollte auch dargestellt werden, an welcher umschriebenen intrapsychischen und/oder interpersonellen Konfliktdynamik mit welchem Ergebnis gearbeitet wurde. Es sollte deutlich werden, dass der Patient vom methodischen Vorgehen des Verfahrens ausreichend profitiert.
Darstellung des bisherigen Behandlungsverlaufs seit dem letzten Bericht, der Veränderung der Symptomatik und des Behandlungsergebnisses in Bezug auf die Erreichung bzw. Nichterreichung der Therapieziele; bei Kindern und Jugendlichen auch bezüglich der begleitenden Behandlung der Bezugspersonen
aktuelle Diagnose/n gemäß ICD-10 und aktueller psychischer Befund, weitere Ergebnisse psychodiagnostischer Testverfahren
Begründung der Notwendigkeit der Fortführung der Behandlung, weitere Therapieplanung, geänderte/erweiterte Behandlungsziele, geänderte Behandlungsmethoden und -techniken, Prognose, Planung des Therapieabschlusses, ggf. weiterführende Maßnahmen nach Ende der Therapie.
Kommentar: Im Bericht zum Fortführungsantrag muss deutlich werden, dass weitere Behandlung im Verfahren notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich ist. D. h. außer der Krankheitssymptomatik ist bezogen auf die Veränderungsfähigkeit des Patienten und das Behandlungskonzept darzustellen, dass die Behandlung mit dieser geplanten Fortführung erfolgreich abgeschlossen werden kann.
In den psychoanalytisch begründeten Verfahren wird der Verlauf mit Bezug auf die Krankheitssymptomatik und die Psychodynamik dargestellt. Insbesondere werden die interpersonelle Dynamik (dysfunktionale Beziehungsmuster), die Übertragungsdynamik (Übertragung/Gegenübertragung), die intrapsychische Konfliktdynamik und die strukturellen Einschränkungen berücksichtigt. Dabei sind die Aspekte bei TP und AP verfahrenstypisch zu gewichten.
Für den Behandlungsplan der Fortführung mit Beschreibung der Ziele aus Patienten- und Therapeutensicht gelten die gleichen Anforderungen, die im Kommentar zu Punkt 6 des Leitfadens erklärt werden. Darüber hinaus kommt gerade bei einer Fortführung der Behandlung, die bei nachgewiesener Notwendigkeit bis zur Höchstgrenze durchgeführt werden kann, der Planung der Abschlussphase besondere Bedeutung zu. Ausführliche Hinweise für die Abschlussphase tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie und analytischer Psychotherapie finden sich unter Kapitel 5, Abschnitt 5.6.1 und Kapitel 5, Abschnitt 5.6.2.
PTV 5 – Stellungnahme des Gutachters
PTV 5Die ausführliche Begründung des Gutachters bei Befürwortung, Teilbefürwortung oder Nichtbefürwortung erhält nur der Therapeut mit Blatt PTV 5a. Das für die Krankenkasse bestimmte Blatt PTV 5b hat ein dreizeiliges Feld, in das der Gutachter ggf. Erläuterungen eintragen kann. Diese können aus Kommentarsicht u.a. in einer Kurzbegründung bei Teilbefürwortung bestehen (Hinweis auf ausreichenden Behandlungsumfang, auf Bedenken zum Behandlungskonzept mit der Möglichkeit der Ergänzung oder weiteren diagnostischen Klärungsbedarf).
PTV 11 – Individuelle Patienteninformation zur ambulanten psychotherapeutischen Sprechstunde
PTV 11Mit den Eintragungen in diesem Formblatt wird das Ergebnis der psychotherapeutischen Sprechstunde zusammenfassend dokumentiert. Dazu gehören die Diagnosen in ICD-10-Kodierung und im Klartext, die Empfehlung zum weiteren Vorgehen und eine Aussage, ob die evtl. indizierte Psychotherapie vom informierenden Therapeuten selbst durchgeführt werden kann.
Mit den Angaben im PTV 11 und der Aushändigung des PTV 10PTV 10 (Patienteninformation: Ambulante Psychotherapie in der gesetzlichen Krankenversicherung) wird bereits zum Teil den Vorgaben im Patientenrechtegesetz (Aufklärungspflicht nach § 630e BGB) entsprochen. Die Angaben sollen so formuliert und erläutert werden, dass sie vom Patienten nachvollzogen und verstanden werden können.
Durch die Weitergabe einer Kopie des ausgefüllten Formblattes PTV 11 kommt der Therapeut seiner Berichtspflicht an den Hausarzt nach. Das setzt das im Formblatt erklärte Einverständnis des Patienten voraus.
PTV 12 – Anzeige der Akutbehandlung/Beendigung einer Psychotherapie
PTV 12Da die Akutbehandlung nur anzeigepflichtig und nicht antragspflichtig ist, kann sofort nach Ausfüllen und Abgabe des Formblatts mit der Behandlung begonnen werden (s. Ausführungen zur Akutbehandlung in Kapitel 3).
Dasselbe Formblatt dient auch der Anzeige des Behandlungsendes einer Psychotherapie gemäß § 15 der Psychotherapie-Richtlinie. Diese Anzeige ist eine notwendige Voraussetzung für die Durchführung und Abrechnung einer folgenden Rezidivprophylaxe. Voraussetzung ist, dass diese Rezidivprophylaxe mit dem Formblatt PTV 2 unter Angabe der dafür vorgesehenen Zahl von Therapieeinheiten beantragt, ggf. im Bericht an den Gutachter und dann von der Krankenkasse zugesagt wurde.