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Timestamp: 2016-10-28 16:03:22+00:00
Document Index: 310217815

Matched Legal Cases: ['art. 31', 'art. 33', 'art. 33', 'art. 17', 'art. 31', 'art. 19', 'ATF ', 'art. 31', 'art. 31', 'art. 18', 'art. 31', 'art. 19', 'art. 19', 'art. 19', 'art. 19', 'art. 19', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 27', 'ATF ', 'art. 3', 'art. 27', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 9', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 134', 'art. 159', 'art. 135']

K 153/06 (28.11.2007)
K 153/06
recourant, repr�sent� par Me Minh Son Nguyen, avocat, rue du Simplon 13, 1800 Vevey 1,
Caisse-maladie Visana, Weltpoststrasse 19,
recours de droit administratif contre le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 5 octobre 2006.
C.________, n� le 20 septembre 1924, est affili� aupr�s de la caisse-maladie Visana pour l'assurance obligatoire des soins et diverses assurances compl�mentaires (dont l'assurance �Traitements ambulatoires II�).
Atteint de troubles cardiovasculaires, C.________ a �t� hospitalis� du 14 au 19 mars 2002 pour l'implantation d'un stimulateur cardiaque et du 8 au 26 juillet 2002 pour examen de la fonction du ventricule gauche � la clinique X.________. Dans un rapport du 6 ao�t 2002, les m�decins ont retenu une affection du coeur hypertensive et valvulaire et une possible myocardiopathie, tout en �voquant au plan rhumatologique l'�ventualit� d'un lupus �ryth�mateux. Du 10 au 20 juin 2003, le patient a s�journ� � nouveau dans cet �tablissement, o� le docteur J.________ a proc�d� le 11 juin 2003 � l'extraction des dents, rendue n�cessaire en raison des probl�mes d'insuffisance cardiaque et d'une infection focale persistante (rapport de sortie du 23 juin 2003; lettre du docteur M.________, m�decin-chef, du 15 ao�t 2003).
Le 30 mai 2003, la clinique X.________ avait requis de Visana une garantie de paiement pour une hospitalisation devant d�buter le 10 juin 2003, pour cause de remise en �tat de la dentition. Dans sa r�ponse du 5 juin 2003, la caisse a inform� les m�decins de cet �tablissement que des �claircissements pr�alables �taient n�cessaires et qu'il ne lui �tait pas possible, pour l'instant, de d�livrer la garantie de paiement requise. Le 6 juin 2003, elle les a invit�s � remplir un questionnaire. Sa requ�te �tant rest�e sans suite, elle les a avis�s le 10 juillet 2003 qu'elle ne d�livrerait pas pour le moment de garantie de paiement et les a invit�s � nouveau, le 11 juillet 2003, � remplir le questionnaire. Dans un certificat m�dical du 8 juillet 2003, le docteur J.________, sp�cialiste FMH ORL et sp�cialiste en chirurgie maxillaire � Y.________, r�pondant au questionnaire, a indiqu� que l'assainissement dentaire au niveau des deux m�choires �tait un traitement chirurgical possible uniquement sous anesth�sie g�n�rale. Il a r�pondu par la n�gative � la question de savoir s'il s'agissait d'un traitement relevant des prestations de l'assurance obligatoire des soins.
Le 22 juillet 2003, Visana a retourn� � la clinique X.________ les factures de 144 fr., de 426 fr. 70 et de 10'709 fr. 80 relatives au s�jour du 10 au 20 juin 2003 de C.________ dans cet �tablissement, au motif que les conditions de prise en charge des soins dentaires par l'assurance obligatoire des soins n'�taient pas remplies. Pour la m�me raison, elle a refus� la prise en charge de la note d'honoraires du docteur M.________ du 24 juin 2003, de 821 fr. 25.
Le 30 juillet 2003, Visana a inform� C.________ que les conditions de prise en charge d'une note d'honoraires du docteur J.________ de 157 fr. 80 n'�taient pas r�unies. Elle l'avisait qu'en ce qui concerne la note d'honoraires de ce m�decin de 2326 fr. 80, relative au traitement dentaire du 11 juin 2003, elle lui allouerait un montant de 407 fr. 65 au titre de l'assurance compl�mentaire �Traitements ambulatoires II�. L'assur� a contest� le refus de prise en charge des notes d'honoraires du docteur J.________ au titre de l'assurance obligatoire des soins.
Visana a proc�d� � un r�examen du dossier. Dans un questionnaire concernant la n�cessit� d'hospitalisation dans un �tablissement pour cas aigus, du 21 novembre 2003, le docteur M.________ a indiqu� que le traitement stationnaire pour extraction des dents �tait n�cessaire en raison de la situation cardiale et d'une probable maladie syst�mique dans le sens d'un lupus �ryth�mateux. Du fait de l'affection cardiaque valvulaire, l'extraction de la dentition devait �tre effectu�e imp�rativement dans un but d'assainissement de l'infection focale.
Se fondant sur l'avis de son m�decin-conseil, Visana a inform� C.________ le 16 d�cembre 2003 qu'elle maintenait sa position, au motif que le s�jour hospitalier du 10 au 20 juin 2003 avait �t� occasionn� par une affection dentaire n�cessitant un traitement d'assainissement. Elle lui renvoyait une note d'honoraires du docteur B.________ du 12 septembre 2003, d'un montant de 635 fr. 30.
Le 19 mars 2004, C.________ a produit une prise de position du docteur M.________ du 20 janvier 2004 et du docteur J.________ du 16 mars 2004. Dans un document du 30 juin 2004, le docteur M.________ a expliqu� les raisons pour lesquelles il ne partageait pas le point de vue du docteur R.________, m�decin-conseil de Visana, en ce qui concerne la n�cessit� d'une hospitalisation.
Par d�cision du 2 juillet 2004, Visana a refus� la prise en charge des co�ts du traitement dentaire et de l'hospitalisation du 10 au 20 juin 2003 de C.________ � la clinique X.________. Elle prenait en charge les frais de traitements autres que dentaires, prodigu�s durant l'hospitalisation, sur la base de la tarification ambulatoire applicable.
Le 6 septembre 2004, C.________ a form� opposition contre cette d�cision. Il se r�f�rait � la prise de position du docteur J.________ du 16 mars 2004, qui excluait qu'un assureur couvre le risque d'un traitement ambulatoire dans le cas d'un patient gravement malade dont l'assainissement dentaire n�cessitait un traitement stationnaire.
Par d�cision du 5 janvier 2005, Visana a rejet� l'opposition.
Par jugement du 5 octobre 2006, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a rejet� le recours form� par C.________ contre cette d�cision.
Le 4 d�cembre 2006, C.________ a interjet� un recours de droit administratif contre ce jugement, en concluant, sous suite de frais et d�pens, � l'annulation de celui-ci, Visana �tant tenue de lui verser un montant de 14'282 fr. 60 qui correspond � celui qu'elle doit prendre en charge pour le traitement dentaire et l'hospitalisation du 10 au 20 juin 2003.
Visana a conclu au rejet du recours. L'Office f�d�ral de la sant� publique a renonc� � se d�terminer.
Le litige a pour objet le point de savoir si les co�ts de l'assainissement dentaire, des soins m�dicaux et de l'hospitalisation du 10 au 20 juin 2003 sont � la charge de l'assurance obligatoire des soins, singuli�rement si la bonne foi de l'assur� et le devoir de renseigner de l'assureur-maladie justifient leur prise en charge par l'intim�e.
3.1 Il y a lieu d'examiner si l'assainissement dentaire lors de l'hospitalisation du 10 au 20 juin 2003 est une prestation de l'assurance obligatoire des soins.
3.2 Le jugement attaqu� expose de mani�re exacte et compl�te les dispositions l�gales et r�glementaires (art. 31 al. 1 LAMal, art. 33 al. 2 et 5 LAMal en liaison avec l'art. 33 let. d OAMal, art. 17 � 19 OPAS) r�glant la prise en charge des soins dentaires par l'assurance obligatoire des soins. On peut y renvoyer, tout en rappelant qu'en ce qui concerne l'�ventualit� pr�vue � l'art. 31 al. 1 let. c LAMal, l'assurance prend en charge les soins dentaires n�cessaires pour r�aliser et garantir les traitements m�dicaux lors d'endocardite (art. 19 let. d OPAS). Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de nature � n�cessiter des soins dentaires � la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie est exhaustive (ATF 130 V 464 consid. 2.3 p. 467 et les r�f�rences).
3.3 Dans le questionnaire du 21 novembre 2003, le docteur M.________ a indiqu� que du fait de l'affection cardiaque valvulaire, l'extraction de la dentition devait �tre effectu�e imp�rativement dans un but d'assainissement de l'infection focale.
La juridiction cantonale a retenu que c'est l'�tat dentaire infectieux persistant qui a justifi� l'intervention dentaire, compte tenu des risques qu'un tel �tat pr�sentait chez un patient souffrant d'une maladie cardiaque. L'assainissement dentaire avait ainsi clairement un but prophylactique, soit supprimer un foyer infectieux, qui pouvait avoir des effets n�gatifs sur la sant� d'un malade atteint de troubles cardiaques et circulatoires.
La Cour de c�ans partage le point de vue des premiers juges, qui n'est du reste pas remis en cause par le recourant. Ainsi, l'assainissement dentaire n'a pas �t� occasionn� par une maladie grave du syst�me de la mastication, de sorte que l'art. 31 al. 1 let. a LAMal n'est pas applicable. Il n'a pas non plus �t� occasionn� par une autre maladie grave ou ses s�quelles au sens de l'art. 31 al. 1 let. b LAMal et de l'art. 18 OPAS.
3.4 Il importe d�s lors de savoir si l'assainissement dentaire �tait n�cessaire pour traiter une maladie grave ou ses s�quelles au sens de l'art. 31 al. 1 let. c LAMal et de l'art. 19 OPAS.
3.4.1 L'assainissement dentaire subi par le recourant �tait n�cessaire, point qui n'est pas discut�. Il est constant que les conditions de l'art. 19 let. a OPAS ne sont pas remplies.
3.4.2 Se r�f�rant � l'avis du docteur M.________ dans ses prises de position du 30 octobre 2003 et du 20 janvier 2004, confirm� par le docteur J.________ dans sa prise de position du 16 mars 2004, le recourant fait valoir que l'assainissement dentaire a eu lieu uniquement pour des raisons m�dicales, compte tenu d'un risque d'endocardite du lupus �ryth�mateux. Selon lui, on se trouve dans le champ d'application de l'art. 19 let. d OPAS.
3.4.3 Toutefois, le docteur M.________ ne parle que d'une probable maladie syst�mique dans le sens d'un lupus �ryth�mateux. Cela ressort de sa lettre du 30 octobre 2003, de m�me que du questionnaire du 21 novembre 2003.
Ainsi que l'ont relev� les premiers juges, le docteur M.________ n'a jamais fait �tat d'une endocardite. M�me s'il a �voqu� l'existence possible d'un lupus �ryth�mateux, cela ne constitue pas une endocardite. Du reste, le simple risque d'une endocardite, tel que mentionn� par le recourant, ne suffit pas au regard de l'art. 19 let. d OPAS, disposition qui n'entre en ligne de compte que dans le cas d'une endocardite d�clar�e (arr�t K 64/04 du 14 avril 2005). Dans son appr�ciation du 5 novembre 2004, le docteur R.________, m�decin-conseil de l'intim�e, a constat� que les informations m�dicales qui lui avaient �t� transmises ne faisaient pas appara�tre un �tat d'endocardite.
L'art. 19 let. d OPAS n'entre donc pas en consid�ration.
3.5 Reste la question des soins m�dicaux et de l'hospitalisation du 10 au 20 juin 2003.
3.5.1 Le jugement attaqu� expose correctement les conditions de la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des prestations g�n�rales en cas de maladie. On peut ainsi y renvoyer.
3.5.2 Dans le cas d'un complexe th�rapeutique, avec concours de prestations appartenant aux prestations obligatoires, d'une part, et de mesures pour lesquelles il n'existe aucune obligation de prise en charge ou seulement une obligation limit�e, d'autre part, est d�cisif le point de savoir si ces mesures sont dans un rapport de connexit� �troit les unes avec les autres; si tel est le cas, l'ensemble des mesures n'est pas � la charge de l'assureur-maladie lorsque la prestation non obligatoire pr�domine (ATF 120 V 200 consid. 7 p. 211 s.; RAMA 1998 n� KV 991 p. 302 s. consid. 3a p. 305). Cette jurisprudence s'applique �galement sous le r�gime de la LAMal (ATF 130 V 532 consid. 6.1 p. 544).
3.5.3 Il est constant que l'assainissement dentaire ne pouvait avoir lieu que de mani�re stationnaire et sous surveillance cardiaque, s'agissant d'un patient � risque, atteint de probl�mes cardiovasculaires, polymorbide et sous anticoagulants.
Les premiers juges ont retenu que le but de l'hospitalisation consistait dans le traitement dentaire, ainsi que cela ressort de la demande de garantie de la clinique X.________ du 30 mai 2003 et du rapport de sortie du 23 juin 2003. Se fondant sur la prise de position du docteur M.________ du 30 juin 2004, ils ont relev� que les principaux motifs d'hospitalisation �taient que le docteur J.________ ne voulait pas d'une extraction en ambulatoire, vu les probl�mes cardiaques et circulatoires de l'assur�, qui souffrait vraisemblablement d'une myocardiopathie et d'un status apr�s de petits accidents c�r�bro-vasculaires r�p�t�s. Cela n'est pas remis en cause par le recourant.
L'hospitalisation a dur� plus longtemps que l'extraction dentaire en raison de l'affection cardio-circulatoire chronique et d'une insuffisance cardiaque passag�re du c�t� gauche. La juridiction cantonale a retenu que l'affection cardio-circulatoire chronique existait depuis longtemps et qu'elle ne n�cessitait pas un s�jour hospitalier continu, hormis dans le cadre de contr�les rendus n�cessaires par l'extraction des dents, et que l'insuffisance cardiaque avait �t� passag�re, due au traitement dentaire, et qu'elle ne justifiait pas une hospitalisation. Cela vaut �galement en ce qui concerne les mesures th�rapeutiques prises pour contr�ler et diminuer les saignements r�sultant des plaies, ainsi que les examens exploratoires en relation avec l'affection veineuse. Le recourant ne le conteste pas.
Avec les premiers juges, il convient d�s lors de retenir que l'hospitalisation �tait li�e au traitement dentaire dans un rapport de connexit� �troit et qu'elle d�pendait de ce traitement, lequel �tait la cause et le but du s�jour hospitalier. On se trouve ainsi dans la situation o� la prestation non obligatoire (soins dentaires) pr�domine et o� l'ensemble des mesures (soins dentaires, soins m�dicaux et hospitalisation) n'est pas � la charge de l'assurance obligatoire des soins.
Est litigieux le point de savoir si la bonne foi de l'assur� et le devoir de renseigner de l'assureur-maladie justifient la prise en charge par l'intim�e des co�ts de l'assainissement dentaire, des soins m�dicaux et de l'hospitalisation du 10 au 20 juin 2003.
4.1 Aux termes de l'art. 27 al. 1 LPGA, les assureurs et les organes d'ex�cution des diverses assurances sociales sont tenus de renseigner les personnes int�ress�es sur leurs droits et obligations dans les limites de leur domaine de comp�tence.
Selon la jurisprudence rendue avant l'entr�e en vigueur de la LPGA au 1er janvier 2003, les r�gles de la bonne foi n'imposaient � l'administration de renseigner spontan�ment un administr� que dans des circonstances particuli�res (ATF 124 V 215 consid. 2b p. 220). Il fallait notamment que l'administration f�t objectivement en mesure de le faire, que l'administr� se trouv�t avec elle dans une relation de fait ou de droit assez �troite pour qu'il p�t attendre d'elle un tel comportement (Pierre Moor, Droit administratif, vol. I, Berne 1994, p. 436) et que l'assur� n'e�t pas manqu� de la diligence requise au vu des circonstances, notamment en s'abstenant de v�rifier une information (art. 3 al. 2 CC; RAMA 1999 n� KV 97 p. 521 consid. 4b p. 525 et les r�f�rences).
Ainsi que l'a jug� le Tribunal f�d�ral � propos de l'art. 27 LPGA, il n'existe pas de motif d'abandonner la pratique consistant � assimiler la violation d'un devoir l�gal de renseigner � une d�claration erron�e apr�s la codification d'une obligation de conseils �tendue dans la LPGA (ATF 131 V 472 consid. 5 p. 480 s.). A certaines conditions (ATF 131 II 627 consid. 6.1 p. 636, 131 V 472 consid. 5 p. 480), un renseignement erron� des organes de l'administration peut obliger l'autorit� � consentir � un administr� un avantage auquel il n'aurait pu pr�tendre, en vertu du droit � la protection de la bonne foi qui, consacr� � l'art. 9 Cst., permet au citoyen d'exiger que l'autorit� respecte ses promesses et qu'elle �vite de se contredire.
4.2 Selon la jurisprudence, la garantie de paiement donn�e � un �tablissement hospitalier repr�sente une garantie de prestations de la caisse vis-�-vis de cet �tablissement et non pas un engagement d�finitif envers l'assur� de prendre en charge les frais (ATF 127 V 43 consid. 3 p. 50 et la r�f�rence). Demeurent r�serv�es des circonstances particuli�res o� la garantie de paiement peut avoir la port�e d'un tel engagement et o�, par cons�quent, le droit � la protection de la bonne foi peut �tre invoqu� par l'assur� (ATF 112 V 188 consid. 1 p. 190 et la r�f�rence).
4.3 En l'esp�ce, aucune garantie de paiement n'a �t� d�livr�e. Le 30 mai 2003, la clinique X.________ avait requis de l'intim�e une garantie de paiement pour une hospitalisation devant d�buter le 10 juin 2003, pour cause de remise en �tat de la dentition. Dans sa r�ponse du 5 juin 2003, la caisse a inform� les m�decins de cet �tablissement que des �claircissements pr�alables �taient n�cessaires et qu'il ne lui �tait pas possible, pour l'instant, de d�livrer la garantie de paiement requise. Le 6 juin 2003, elle les a invit�s � remplir un questionnaire. Sa requ�te �tant rest�e sans suite, elle les a avis�s le 10 juillet 2003 qu'elle ne d�livrerait pas pour le moment de garantie de paiement et les a invit�s � nouveau, le 11 juillet 2003, � remplir le questionnaire. Dans un certificat m�dical du 8 juillet 2003, parvenu � la caisse le 15 juillet 2003, le docteur J.________ a r�pondu au questionnaire. Le 22 juillet 2003, l'intim�e a refus� de prendre en charge l'hospitalisation du 10 au 20 juin 2003. Le 30 juillet 2003, elle s'est d�termin�e sur les notes d'honoraires du docteur J.________.
Le fait que l'intim�e n'a pas fourni une garantie de paiement ne pouvait �veiller une attente ou une esp�rance l�gitime chez le recourant. On ne se trouve pas dans la situation o� la garantie de paiement peut avoir la port�e d'un engagement d�finitif envers l'assur� (supra, consid. 4.2). Le cas d'esp�ce se caract�rise par le fait que les m�decins traitants du recourant, sans qu'il y ait urgence, ont ordonn� l'hospitalisation sans attendre l'octroi de la garantie de paiement. Il n'y a pas eu violation d'un devoir l�gal de renseigner de la part de l'intim�e, qui n'avait pas � informer l'assur� sur le comportement � adopter dans un tel cas. Il n'est pas d�terminant, du point de vue de la prise en charge des frais, qu'un m�decin ait ordonn� ou prescrit un s�jour en milieu hospitalier (RAMA 1994 n� K 929 p. 18 s. consid. 4b p. 22). Les m�decins traitants du recourant assumaient � l'�gard de leur patient un devoir contractuel d'information minimale en mati�re �conomique. Il leur appartenait d'attirer son attention � la suite du refus provisoire de garantie de paiement du 5 juin 2003, moment � partir duquel ils devaient �prouver des doutes en ce qui concerne la prise en charge du traitement, de l'intervention ou des honoraires (ATF 127 V 43 consid. 2f p. 50 et les r�f�rences; arr�t K 35/04 du 29 juin 2004).
Sur le vu de ce qui pr�c�de (supra, consid. 3), les co�ts de l'assainissement dentaire, des soins m�dicaux et de l'hospitalisation du 10 au 20 juin 2003 ne sont pas � la charge de l'assurance obligatoire des soins.
Vu la nature du litige, la proc�dure est gratuite (art. 134 OJ). Repr�sent� par un avocat, le recourant, qui succombe, ne saurait pr�tendre une indemnit� de d�pens pour l'instance f�d�rale (art. 159 al. 1 en corr�lation avec l'art. 135 OJ).
Lucerne, le 28 novembre 2007