Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=BGHZ%20164,%20122
Timestamp: 2020-05-30 08:22:41
Document Index: 28926481

Matched Legal Cases: ['BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', '§ 192', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH']

Ersatzfähigkeit einer künstlichen Befruchtung; Abrechnung der Kosten eine künstlichen Fertilisation mit einer privaten Krankenversicherung; Auslegung des Merkmals des berechtigten Kinderwunsches; Beurteilung der Sinnhaftigkeit der Unternehmung; Auslegung des Zivilrechts ...
Wird - wie hier - eine IVF in Kombination mit einer ICSI vorgenommen, um die organisch bedingte Unfruchtbarkeit eines Mannes zu überwinden, so ist die Maßnahme eine insgesamt auf dieses Krankheitsbild abgestimmte Heilbehandlung, die darauf gerichtet ist, die Unfruchtbarkeit des Mannes zu lindern (…Senatsurteile vom 13. September 2006 - IV ZR 133/05, VersR 2006, 1673 Rn. 14; vom 21. September 2005 - IV ZR 113/04, BGHZ 164, 122, 125 [juris Rn. 13];… vom 3. März 2004 - IV ZR 25/03, BGHZ 158, 166, 170 ff. [juris Rn. 13 ff.]).
a) Nach der Rechtsprechung des Senats ist von einer nicht mehr ausreichenden Erfolgsaussicht - und damit von einer nicht mehr gegebenen bedingungsgemäßen medizinischen Notwendigkeit der IVF/ICSI-Behandlung - dann auszugehen, wenn die Wahrscheinlichkeit, dass ein Embryotransfer zur gewünschten Schwangerschaft führt, signifikant absinkt und eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 15 % nicht mehr erreicht wird (Senatsurteil vom 21. September 2005 - IV ZR 133/04, BGHZ 164, 122, 129 [juris Rn. 23]).
In einem zweiten Schritt ist zu prüfen, inwieweit individuelle Faktoren ihre Einordnung in die ihrem Lebensalter entsprechende Altersgruppe rechtfertigen, ob also ihre persönlichen Erfolgsaussichten höher oder niedriger einzuschätzen sind, als die im IVF-Register für ihre Altersgruppe ermittelten Durchschnittswerte es ausweisen (Senatsurteil vom 21. September 2005 aaO S. 128 [juris Rn. 21]).
Insbesondere hat das Berufungsgericht - anders als die Revision meint - die Anzahl der Behandlungen in den Blick genommen und berücksichtigt, dass eine Vielzahl an vergeblichen Versuchen die individuelle Erfolgsaussicht zu verringern vermag (vgl. hierzu Senatsurteil vom 21. September 2005 - IV ZR 113/04, BGHZ 164, 122, 128 [juris Rn. 22]).
Dass es dabei zu dem Ergebnis gelangt ist, hier sei es aufgrund besonderer individueller Faktoren dennoch gerechtfertigt, die Erfolgsaussichten der Behandlungen jeweils höher einzuschätzen als vom IVF-Register für die Altersgruppe der Ehefrau des Klägers generell ausgewiesen, ist rechtlich nicht zu beanstanden (…vgl. auch Senatsurteile vom 15. September 2010 - IV ZR 187/07, VersR 2010, 1485 Rn. 19 f.; vom 21. September 2005 aaO S. 129 [juris Rn. 23];… KG NJW-RR 2011, 1332, 1333 [juris Rn. 6]).
aa) Der Senat hat - worauf die Revisionserwiderung zutreffend hinweist - in seiner Rechtsprechung zur Erstattungsfähigkeit der Kosten einer IVF/ICSI-Behandlung die Erfolgsaussicht bislang lediglich anhand der Wahrscheinlichkeit des Eintritts einer Schwangerschaft beurteilt und damit insbesondere die vom IVF-Register ausgewiesene statistische Abortrate nicht gesondert berücksichtigt (…vgl. hierzu Senatsurteile vom 15. September 2010 - IV ZR 187/07, VersR 2010, 1485 Rn. 19 f.; vom 21. September 2005 - IV ZR 113/04, BGHZ 164, 122, 128 ff. [juris Rn. 19 ff.]; ebenso OLG Hamm…, Urteil vom 27. April 2007 - 20 U 189/05, juris Rn. 31 ff.;… LG Köln VersR 2013, 749 f. [juris Rn. 19];… PK-VVG/Brömmelmeyer, 3. Aufl. § 192 Rn. 48; Krumscheid, r+s 2018, 578, 579 Fn. 19;… Aschhoff, Ansprüche gegen gesetzliche und private Krankenversicherungen bei künstlicher Fortpflanzung, Diss.
Zielt eine IVF/ICSI-Behandlung darauf ab, eine Schwangerschaft herbeizuführen und so die medizinisch bedingte Unfähigkeit eines Paares, auf natürlichem Wege ein Kind zu zeugen, insbesondere auch - wie hier - eine Unfruchtbarkeit des Mannes, zu lindern (vgl. dazu Senatsurteile vom 13. September 2006 - IV ZR 133/05, VersR 2006, 1673 Rn. 14; vom 21. September 2005 - IV ZR 113/04, BGHZ 164, 122, 125 [juris Rn. 13]; vom 3. März 2004 - IV ZR 25/03, BGHZ 158, 166, 170 ff. [juris Rn. 13 ff.]), so sind die Erfolgsaussichten einer solchen Behandlung an deren Behandlungsziel der Herbeiführung der Schwangerschaft zu messen.
Der Senat hat bereits im Urteil vom 21. September 2005 (aaO S. 127 [juris Rn. 18]) dargelegt, dass der Kinderwunsch von Ehegatten Ausfluss ihres Selbstbestimmungsrechts und deshalb der gerichtlichen Nachprüfung auf seine Notwendigkeit entzogen ist.
Mittlerweile hat der Senat diese Erwägungen allerdings in seinem weiteren Urteil vom 21. September 2005 (IV ZR 113/04, BGHZ 164, 122) dahin konkretisiert, dass schon der geforderte Grad der Erfolgsaussicht die Erstattung für beliebig oft wiederholte erfolglose Behandlungen regelmäßig ausschließe, und der Bereich, in dem eine Leistungsfreiheit des Versicherers nach Treu und Glauben in Betracht zu ziehen sei, auf besondere Einzelfälle beschränkt bleibe (vgl. aaO S. 132 [juris Rn. 33 ff.]).
Das erfasst auch eine auf körperlichen Ursachen beruhende Unfähigkeit, auf natürlichem Wege Kinder zu zeugen (BGH, Urteil vom 21. September 2005 - IV ZR 113/04, BGHZ 164, 122; Urteil vom 15. September 2010 - IV ZR 187/07, VersR 2010, 1485).
Wird - wie hier - eine In-vitro-Fertilisation in Kombination mit einer intracytoplasmatischen Spermieninjektion vorgenommen, um die organisch bedingte Unfruchtbarkeit eines Mannes zu überwinden, so ist die Maßnahme eine insgesamt auf dieses Krankheitsbild abgestimmte Heilbehandlung, die darauf gerichtet ist, die Unfruchtbarkeit des Mannes zu lindern; dabei wird die Linderung mittels der Ersetzung der gestörten Körperfunktion durch medizinische Maßnahmen erzielt (BGH, Urteil vom 21. September 2005 - IV ZR 113/04, BGHZ 164, 122).
Insoweit hängt die Beurteilung nicht allein von der Auffassung des Versicherungsnehmers oder des ihn behandelnden Arztes ab, sondern von den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung (BGH, Urteil vom 21. September 2005 - IV ZR 113/04, BGHZ 164, 122).
Es genügt insoweit, wenn die medizinischen Befunde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen (BGH, Urteil vom 21. September 2005 - IV ZR 113/04, BGHZ 164, 122; Urteil vom 10. Juli 1996 - IV ZR 133/95, BGHZ 133, 208).
Liegt hingegen - wie hier - eine leichtere, insbesondere keine lebensbedrohende oder -zerstörende Krankheit vor, erweist sich die in Aussicht genommene Heilbehandlung also als nicht vital lebensnotwendig und sind ihre Erfolgsaussichten in Abhängigkeit von bestimmten Voraussetzungen bereits umfangreich erforscht, so lässt erst ein höherer Grad der Erfolgswahrscheinlichkeit es als vertretbar erscheinen, die Maßnahme als bedingungsgemäß notwendig anzusehen (BGH, Urteil vom 21. September 2005 - IV ZR 113/04, BGHZ 164, 122).
Maßgeblich für die bedingungsgemäße Notwendigkeit der streitgegenständlichen Invitro-Fertilisations-Behandlung ist nach mittlerweile gefestigter höchstrichterlicher Rechtsprechung zunächst, dass diese eine medizinisch anerkannte Methode zur Überwindung der Sterilität des Klägers darstellt (BGH, Urteil vom 21. September 2005 - IV ZR 113/04, BGHZ 164, 122).
Von einer nicht mehr ausreichenden Erfolgsaussicht und damit von einer nicht mehr gegebenen bedingungsgemäßen medizinischen Notwendigkeit der IVF/ICSI-Behandlung ist - vorbehaltlich einer etwaigen, auf der zweiten Stufe vorzunehmenden Korrektur - dann auszugehen, wenn die Wahrscheinlichkeit, dass ein Embryotransfer (Punktion) zur gewünschten Schwangerschaft führt, signifikant absinkt und eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 15 Prozent nicht mehr erreicht wird (BGH, Urteil vom 21. September 2005 - IV ZR 113/04, BGHZ 164, 122; strenger noch BGH, Urteil vom 17. Dezember 1986 - IVa ZR 78/85, BGHZ 99, 228: 15-20 Prozent).
Für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung kommt es auf die objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung an (BGH, Urteil vom 21. September 2005 - IV ZR 113/04, BGHZ 164, 122).
Solange nicht von vornherein davon ausgegangen werden muss, dass eine bestimmte Mindestanzahl von Embryonen transferiert werden kann und ggf. auch ein völliges Scheitern der Behandlung in Rede steht, kann eine sachgerechte Erfolgsprognose der medizinischen Notwendigkeit nur unter der Annahme erfolgen, dass ein einzelner Embryotransfer mit einer Erfolgswahrscheinlichkeit von 15 Prozent oder mehr zur gewünschten Schwangerschaft führt (vgl. auch BGH, Urteil vom 21. September 2005 - IV ZR 113/04, BGHZ 164, 122).
Dabei ist auch insoweit zu berücksichtigen, dass reproduktionsmedizinische Maßnahmen nicht vital lebensnotwendig sind und daher erst ein höherer Grad der Erfolgswahrscheinlichkeit es als vertretbar erscheinen lässt, eine Maßnahme als bedingungsgemäß notwendig anzusehen (vgl. BGH, Urteil vom 21. September 2005 - IV ZR 113/04, BGHZ 164, 122).
OLG Hamm, 29.03.2019 - 20 U 19/19