Source: http://docplayer.pl/60299400-Zalaczniki-do-rozdzialu-i-oswiadczenia-wykonawcy.html
Timestamp: 2020-01-27 15:25:00+00:00
Document Index: 38887761

Matched Legal Cases: ['art. 25', 'art. 24', 'art. 24', 'art. 24', 'art. 24', 'art. 24', 'art. 24', 'art. 24', 'art. 25', 'art. 86', 'art. 24', 'art. 24', 'art. 24', 'art. 86']

ZAŁĄCZNIKI DO ROZDZIAŁU I : OŚWIADCZENIA WYKONAWCY - PDF Free Download
Download "ZAŁĄCZNIKI DO ROZDZIAŁU I : OŚWIADCZENIA WYKONAWCY"
1 ZAŁĄCZNIKI DO ROZDZIAŁU I : OŚWIADCZENIA WYKONAWCY 0
2 ZAŁĄCZNIK NR 1 do Rozdziału I OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Pzp DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego pn. Przebudowa drogi gminnej (nr S) ul. Sobieskiego w Bielsku- Białej wraz z przebudową sieci wodociągowej i kanalizacji ogólnospławnej w ul.sobieskiego na odcinku od ul. Św. Trójcy do Placu Zwycięstwa będących własnością Spółki AQUA S.A., prowadzonym przez Miasto Bielsko-Biała - Miejski Zarząd Dróg w Bielsku-Białej, oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt. 1 ustawy Pzp. dnia r. 1
3 ZAŁĄCZNIK NR 1 do Rozdziału I c.d. Wypełnić jeżeli zachodzą podstawy wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, lub art. 24 ust. 5 pkt 1ustawy Pzp Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, lub art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: dnia r. 2
4 ZAŁĄCZNIK NR 1 do Rozdziału I c.d. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:, (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. dnia r. 3
5 ZAŁĄCZNIK NR 1 do Rozdziału I c.d. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. dnia r. 4
6 ZAŁĄCZNIK NR 2 do Rozdziału I OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Pzp DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego pn. Przebudowa drogi gminnej (nr S) ul. Sobieskiego w Bielsku- Białej wraz z przebudową sieci wodociągowej i kanalizacji ogólnospławnej w ul.sobieskiego na odcinku od ul. Św. Trójcy do Placu Zwycięstwa będących własnością Spółki AQUA S.A. prowadzonym przez Miasto Bielsko-Biała - Miejski Zarząd Dróg w Bielsku-Białej, oświadczam, co następuje: INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w pkt 5.2. Instrukcji dla Wykonawców (Rozdział I Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia). dnia r. 1
7 ZAŁĄCZNIK NR 2 do Rozdziału I c.d. INFORMACJA w związku z poleganiem na zasobach innych podmiotów Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w pkt 5.2. Instrukcji dla Wykonawców (Rozdział I Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:, w następującym zakresie: (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). dnia r. 2
8 ZAŁĄCZNIK NR 2 do Rozdziału I c.d. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. dnia r. 3
9 ZAŁĄCZNIK NR 3 do Rozdziału I Formularz wymagany do złożenia w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust.5 ustawy Pzp OŚWIADCZENIE o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego pn. Przebudowa drogi gminnej (nr S) ul. Sobieskiego w Bielsku- Białej wraz z przebudową sieci wodociągowej i kanalizacji ogólnospławnej w ul.sobieskiego na odcinku od ul. Św. Trójcy do Placu Zwycięstwa będących własnością Spółki AQUA S.A. prowadzonym przez Miasto Bielsko-Biała - Miejski Zarząd Dróg w Bielsku-Białej, oświadczam, że: a) nie należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp;* b) należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, w związku z tym przedstawiam w załączeniu listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej.* dnia r. * skreślić lub usunąć, jeżeli nie dotyczy. Uwaga: niniejsze Oświadczenie Wykonawca ubiegający się o udzielenie zamówienia przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp. W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia Oświadczenie składa każdy z tych Wykonawców. 1
10 ZAŁĄCZNIK NR 4 do Rozdziału I (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) DOŚWIADCZENIE Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na wykonanie robót budowlanych pn.: Przebudowa drogi gminnej (nr S) ul. Sobieskiego w Bielsku-Białej wraz z przebudową sieci wodociągowej i kanalizacji ogólnospławnej w ul. Sobieskiego na odcinku od ul. Św. Trójcy do Placu Zwycięstwa będących własnością Spółki AQUA S.A. oświadczamy, że wykonaliśmy w ciągu ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert następujące zamówienia odpowiadające wymaganiom Zamawiającego: Nazwa Wykonawcy Nazwa i adres odbiorcy Rodzaj zamówienia w tym informacje pozwalające na ocenę warunków określonych w pkt Instrukcji dla Wykonawców Czas realizacji od - do Uwaga: Załączyć dowody potwierdzające, że zamówienia wymienione w tabeli zostały wykonane należycie. dnia r. (podpis Wykonawcy/Pełnomocnika) 2
11 ZAŁĄCZNIK NR 5 do Rozdziału I (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) POTENCJAŁ KADROWY Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na wykonanie robót budowlanych pn.: Przebudowa drogi gminnej (nr S) ul. Sobieskiego w Bielsku-Białej wraz z przebudową sieci wodociągowej i kanalizacji ogólnospławnej w ul. Sobieskiego na odcinku od ul. Św. Trójcy do Placu Zwycięstwa będących własnością Spółki AQUA S.A. oświadczamy, że następująca osoba będzie uczestniczyć w realizacji niniejszego zamówienia: L.p. NAZWISKO I IMIĘ FUNKCJA DOŚWIADCZENIE (wskazać nazwę zamówienia, zakres zamówienia potwierdzający spełnianie warunku określonego w pkt IDW oraz podmiotu na rzecz którego było wykonywane zamówienie) Kierownik budowy dnia r. (podpis Wykonawcy/ Pełnomocnika) 3
12 ZAŁĄCZNIK NR 6 do Rozdziału I (Pieczęć, Nazwa Podmiotu, na zasobach którego polega Wykonawca) PROPOZYCJA TREŚCI ZOBOWIĄZANIA PODMIOTU do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na potrzeby wykonania zamówienia Oddając do dyspozycji Wykonawcy niezbędne zasoby na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na wykonanie robót budowlanych pn. Przebudowa drogi gminnej (nr S) ul. Sobieskiego w Bielsku-Białej wraz z przebudową sieci wodociągowej i kanalizacji ogólnospławnej w ul. Sobieskiego na odcinku od ul. Św. Trójcy do Placu Zwycięstwa będących własnością Spółki AQUA S.A. Ja: (imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Podmiotu, stanowisko (właściciel, prezes zarządu, członek zarządu, prokurent, upełnomocniony reprezentant itp.)) Działając w imieniu i na rzecz: (nazwa Podmiotu) Zobowiązuję się do oddania nw. zasobów na potrzeby wykonania zamówienia: do dyspozycji Wykonawcy: (nazwa Wykonawcy) w trakcie wykonywania zamówienia dotyczącego Przebudowy drogi gminnej (nr S) ul. Sobieskiego w Bielsku-Białej wraz z przebudową sieci wodociągowej i kanalizacji ogólnospławnej w ul. Sobieskiego na odcinku od ul. Św. Trójcy do Placu Zwycięstwa będących własnością Spółki AQUA S.A. 4
13 W związku z powyższym oświadczam, iż: a) udostępniam Wykonawcy ww. zasoby, w następującym zakresie: b) sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów będzie następujący: c) charakter stosunku łączącego mnie z Wykonawcą będzie następujący: d) zakres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący: e) okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący: Oświadczam, że jestem świadomy, iż w przypadku szkody Zamawiającego powstałej wskutek nieudostępnienia ww. zasobów odpowiadam wobec Zamawiającego solidarnie z ww. Wykonawcą. Moja odpowiedzialność wygasa jeżeli nieudostępnienie przedmiotowych zasobów nastąpiło na skutek okoliczności, za które nie ponoszę winy. dnia 2017 r. (podpis Podmiotu/ osoby upoważnionej do reprezentacji Podmiotu) 5