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Timestamp: 2020-05-25 19:39:45
Document Index: 288198093

Matched Legal Cases: ['§ 75', '§ 630', '§ 13', '§ 276', '§ 13', '§ 13']

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Kategorie Berufs- und Gesundheitspolitik | 30. September 2016
Erstes informelles Gespräch für Kollegen aus Privatpraxen in der OPKEine Zusammenfassung
Die Präsidentin der OPK, Andrea Mrazek, lud im Juni dieses Jahres Kolleginnen und Kollegen, die in Privatpraxen tätig sind, zu einem ersten informellen Gespräch in die OPK-Geschäftsstelle. Nach einer Begrüßung der Teilnehmerinnen und Teilnehmer folgte eine kurze Vorstellung der 13 Gäste. Bis auf das Bundesland Sachsen-Anhalt waren VertreterInnen aus allen OPK-Ländern zugegen.
Um einen Einstieg in die inhaltliche Diskussion zu bekommen, stellt die Präsidentin die wichtigsten Neuerungen im Zuge der Flexibilisierung der Psychotherapie-Richtlinie und deren möglichen Folgen für InhaberInnen von Privatpraxen vor. Ziel der Überarbeitung ist eine flexiblere psychotherapeutische Versorgung. So wird die Einführung einer psychotherapeutischen Sprechstunde ab dem kommenden Jahr bei den kassenärztlich zugelassenen Praxen weitreichende Folgen haben. Vorgesehen ist, dass in der ambulanten Versorgung über Sprechstunden zeitnah Termine für ein Erstgespräch vermittelt werden. Da voraussichtlich für die weitere psychotherapeutische Behandlung die Vorstellung in einer Sprechstunde vorausgesetzt wird, ist absehbar, dass die Praxen mit Kassensitz dieses Angebot auch vorhalten werden. In welchem Umfang Sprechstunden vorgehalten werden müssen ist noch ungewiss, dennoch wird sich entweder der Arbeitsumfang bei den Niedergelassenen erhöhen oder aber weniger Zeit für die Behandlung sein. Unklar ist allerdings, wie dann im weiteren Behandlungsverlauf die Vermittlung in eine Therapie, so denn indiziert, erfolgen kann, wenn die Behandlungskapazitäten in der kassenärztlichen Versorgung gleich bleibend sind. Ebenso unklar ist, welche Anforderungen die Krankenkassen dann an die Erbringung einer „Ablehner-Liste“ im Falle eines Kostenerstattungsverfahrens stellen. Nach Inkrafttreten der Überarbeitung der Richtlinien werden zudem die Regelungen zu den Terminservicestellen auch für die Vermittlung von Terminen für psychotherapeutische Behandlungen nach § 75 Absatz 1a Satz 13 SGB V gelten. Viele Fragen können zum jetzigen Zeitpunkt nicht beantwortet werden. Insofern muss abgewartet werden, welche tatsächlichen Folgen die Neuerungen in der Praxis nach sich ziehen und wie sich die Kostenerstattung zukünftig entwickeln wird. Der derzeitige Informationsstand lässt vermuten, dass das Kostenerstattungsverfahren perspektivisch seltener zur Anwendung kommen könnte.
Daran schlossen sich Ausführungen der Referentin Recht der OPK, Ulrike Dzengel, zum Kostenerstattungsverfahren an. Sie verwies darauf, dass das Kostenerstattungsverfahren eine Ausnahme im Rahmen der Leistungserbringung der gesetzlichen Krankenkassen darstellt, die nur dann zur Anwendung kommt, wenn die Leistung durch die Kassen nicht rechtzeitig erbracht werden kann oder zu Unrecht abgelehnt wurde. Die Anwesenden berichteten von ihren Erfahrungen über den unterschiedlichen Umgang der Kassen hinsichtlich der Erfüllung der Leistungsvoraussetzungen, konkret den Nachweis des Versicherten, dass in den nächsten Wochen und Monaten kein Therapieplatz bei einem kassenärztlich zugelassenen Psychotherapeuten vorhanden ist.
Hingewiesen wurde von Frau Dzengel auch auf die Aufklärungspflicht entsprechend dem § 630c Abs. 3 BGB des Therapeuten gegenüber seinen Patienten, für den Fall, dass die Behandlung begonnen wird, ohne das bereits eine Zustimmung der Kasse zur Kostenübernahme vorliegt. Danach muss der Behandler den Patienten vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung in Textform informieren,
wenn bekannt ist, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten (Krankenkasse) nicht gesichert ist oder sich hierfür hinreichende Anhaltspunkte ergeben.
Einigkeit herrschte darüber, dass die Anwendung des Kostenerstattungsverfahrens zunehmend Schwierigkeiten bereite. Die Entscheidungen der Kassen werden als willkürlich und häufig nicht nachvollziehbar geschildert. Es ist von „Verzögerungstaktiken“ vonseiten der Leistungsträger die Rede.
Die TeilnehmerInnen berichteten von Kassen, mit denen sich die Zusammenarbeit gut gestaltet (kleinere Kassen: Bahn BKK, Salus BKK) und auf der anderen Seite Kassen, bei denen sich das Verfahren sehr schwierig bis unmöglich gestaltet (TK, Barmer, IKK classic, AOK, DAK).
Nachgefragt wurde, wie im Falle einer Ablehnung durch die Kasse weiter verfahren werden könne. Im Folgenden wurde klargestellt, dass der Patient als Betroffener der abgelehnten Leistung Widerspruch gegen den ablehnenden Bescheid erheben kann und ggf. im weiteren Verlauf Klage. Dies erweist sich wiederrum als schwierig, da es sich hierbei um Hilfesuchende handelt, die möglicherweise mit derartigen Verfahren überfordert sind. Daher wies Frau Dzengel darauf hin, dass im Falle einer Ablehnung, zumindest die Möglichkeit besteht, einen erneuten Antrag, also vom gleichen Patienten für die gleiche Behandlung, einzureichen.
Folgende weitere Punkte im Zusammenhang mit der Kostenerstattung wurden daraufhin von den Anwesenden zur Sprache gebracht:
⇒ MDK/Gutachter nach § 13 Abs. 3a, SGB V: das Einholen einer gutachterlichen Stellungnahme durch die Krankenkasse im Anschluss an die Probatorik, ist eine „Kann-Regelung“ à Erfahrungen zeigen, dass die Leistungsträger immer häufiger davon Gebrauch machen, ein Großteil der MDK-Gutachten läuft auf eine Ablehnung hinaus, nach § 276 Abs. 3 SGB V haben Patienten ein Einsichtsrecht in MDK-Gutachten
⇒ 3 bzw. 5 Wochen-Frist – Genehmigungsfiktion § 13 Abs. 3a SGB V: Nicht ganz eindeutig ist, welche Bedeutung die Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V im Zusammenhang mit dem Antrag auf Kostenerstattung hat. Wegen dieser nach Auffassung der OPK bestehenden Unsicherheiten wird sich die OPK um Klärung der Problematik bemühen.
⇒ Vergütung: neuer zu beobachtender „Trend“ u.a. bei der IKK classic: Genehmigung der Therapie, aber Abrechnung über den einfachen Satz; weitere Vorgehensweise: Informationen der Krankenkasse gegenüber dem Psychotherapeuten zur Übernahme der Kosten müssen genau gelesen werden à falls Abrechnung über einfachen Satz, Mitteilung an den Patienten und die Krankenkasse, dass eine Behandlung mit diesem Satz nicht erfolgen kann. Patient kann gegenüber der Krankenkasse Widerspruch erheben à Behandler hat die Möglichkeit Beschwerde gegenüber der Krankenkasse ggf. der zuständigen Aufsichtsbehörde einzulegen – Problematik wird in der nächsten Sitzung des Länderrats am 18.06. besprochen à OPK wird berichten, wenn sich daraus neue Erkenntnisse ergeben
Die Debatte zum Kostenerstattungsverfahren abschließend, wurde vereinbart, konkrete Fälle von nicht nachvollziehbaren Ablehnungen oder zu geringer Vergütung gegenüber der OPK zu melden, damit diese dann ebenfalls gegenüber der Aufsichtsbehörde vorstellig werden könne. Was die Kooperation mit Krankenkassen angeht, erinnerte einer der Teilnehmer an das Modellprojekt der TK zur integrierten Versorgung. Wünschenswert wäre eine solche Kooperationsvereinbarung mit einer der „kooperativen“ Kassen (z.B. Bahn BKK) ins Leben zu rufen.
Ein weiterer Teilnehmer wünschte sich Informationen zu den neuen Versorgungskonzepten, verbunden mit der Frage, wie die OPK diese einschätzt. Beispielhaft wurden Übergangstherapie sowie Veovita benannt. Das Prinzip, das hinter diesen neuen Geschäftsmodellen steht, sei laut Aussage von OPK-Präsidentin Andrea Mrazek ganz klar im Kommen. Die Idee bei Veovita sei, kurzfristig ein psychotherapeutische „Erstversorgung“ anzubieten, um lange Wartezeiten auf einen Therapieplatz zu überbrücken. Das Konzept habe vorrangig Patienten mit den Diagnosen Angststörungen und Depression im Blick. Auch online-basierte Angebote kommen zum Einsatz. Hierfür werden auch immer wieder approbierte psychologische Psychotherapeuten zur Behandlung gesucht. Das Konzept haben sich mittlerweile auch Kassen zu Eigen gemacht (z.B. Projekt „Veovita“ der DAK). Diese Entwicklungen im Bereich neue Versorgungskonzepte müsse man im Hinblick auf die online-basierten Angebote und das Versorgungsmanagement im Blick behalten. Abschließend wurde der Wunsch geäußert die Adressen der Privatpraxen auf der OPK-Homepage leichter auffindbar zu platzieren. Es erfolgte die Zusage seitens der OPK, dass dies im Zuge der Überarbeitung der Homepage so vorgesehen sei.
Die Gesprächsrunde zeigte den großen Bedarf der in Privatpraxen behandelnden PP und KJP an einem Austausch. Einhellig wurde Interesse an weiteren Treffen signalisiert. Die OPK unterbreitete den Vorschlag im nächsten Schritt eine auf die Belange von Privatpraxen ausgerichtete ganztägige Veranstaltung in Angriff zu nehmen. Hierzu könnten auch Vertreterinnen und Vertreter von Krankenkassen geladen werden. Die OPK wird diesen Vorschlag präzisieren und umsetzen.
Eine Antwort zu “Erstes informelles Gespräch für Kollegen aus Privatpraxen in der OPK”
wschmidt sagt:
herzlichen Dank. dass die OPK sich des Themas annimmt.Es bringt wenig wenn der „Einzelne“ Kostenerstatter
sich mit den Kassen in den Clinch begibt.
Hier wünsche ich mir ein deutliches Signal der BPTK, da scheint sich für den Kostenerstatter wenig zu bewegen- oder es wird nicht kommuniziert
Was die Heilfürsorge bei der Bundespolizei betrifft (Ablehnung der Kostenerstattung) Material dazu hatte ich der OPK übersandt…………….nach wie vor Schweigen im Wald, hier hätte ich mir Innitiativen der BPTK (Nähe zum Innenminister in Berlin) gewünscht.
Das mit der Bundeswehr hat ja geklappt… aber warum die Bundespolizei da schlechter gestellt wird??
Nun im Jahre 2017 wird sich nach der Sprechstundenregelung zeigen ob die Kostenerstattung am Ende ist………….
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