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Timestamp: 2016-10-24 03:33:16+00:00
Document Index: 7684290

Matched Legal Cases: ['art. 56', 'art. 42', 'art. 89', 'in casu', 'art. 89', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 23', "l'article 89", 'ATF ', 'art. 56', 'art. 56', 'art. 56', 'art. 134', 'art. 156']

CSS Assurance, R�sslimattstrasse 40, 6005 Lucerne, et consorts, recourants, repr�sent�s par la F�d�ration valaisanne des assureurs-maladie, rue des Cond�mines 14, 1950 Sion, elle-m�me repr�sent�e par Me Charles-Marie Crittin, avocat, rue de la Poste 3, 1920 Martigny,
A.- Par lettre du 29 octobre 1996, la Commission paritaire m�decins/caisses-maladie (ci-apr�s : la commission paritaire) a inform� le docteur P.________ qu'elle envisageait de prendre une "mesure de r�trocession" � son encontre pour avoir prodigu� durant l'ann�e 1995 des traitements jug�s non �conomiques, et l'a invit� � se pr�senter devant elle le 12 d�cembre 1996. Le docteur P.________ n'a pas donn� suite � cette convocation, mais a d�pos� des d�terminations �crites.
Apr�s avoir examin� les �l�ments au dossier, la commission paritaire a propos� la solution amiable suivante :
la restitution par le docteur P.________ d'un montant de 30 000 fr. payable dans les 30 jours ("d�cision" du 7 janvier 1997). Ayant agr�� cette proposition, la F�d�ration valaisanne des assureurs-maladie (FVAM) a pri� le docteur P.________ de lui verser la somme de 30 000 fr. jusqu'au 30 mars 1997. Ce dernier a refus� de r�gler le montant demand�.
B.- Le 4 septembre 1997, la Chr�tienne Sociale Suisse et 15 autres caisses-maladie, toutes repr�sent�es par la FVAM, ainsi que la Conf�rence d'assureurs-maladie et accident du Valais (CAMAV) ont alors requis la constitution du Tribunal arbitral, en concluant au paiement par le docteur P.________ de 140 000 fr. En cours de proc�dure, elles ont introduit, respectivement les 26 ao�t 1998, 1er septembre 1999 et 15 septembre 2000, trois nouvelles demandes de restitution � l'encontre du m�decin pr�nomm� pour les ann�es 1996, 1997 et 1998.
Par jugement du 2 mars 2001, le tribunal a rejet� toutes les demandes pour d�faut de qualit� pour agir, et mis les frais de la cause par 3700 fr. ainsi qu'une indemnit� de d�pens de 2000 fr. � charge des demanderesses.
C.- Ces derni�res interjettent recours de droit administratif contre ce jugement dont elles requi�rent l'annulation, en concluant - sous suite de frais et d�pens - � ce que leurs demandes soient d�clar�es recevables.
Le docteur P.________ conclut au rejet du recours. Le tribunal arbitral a pr�sent� des observations. Quant � l'Office f�d�ral des assurances sociales, il ne s'est pas d�termin�.
1.- a) Le tribunal arbitral a statu� sur les quatre demandes des recourantes en faisant application de la Loi f�d�rale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal), en vigueur depuis le 1er janvier 1996.
S'agissant en particulier de la demande du 4 septembre 1997, les premiers juges ont consid�r� que cette derni�re devait �tre tranch�e selon le nouveau droit m�me si elle concernait des prestations pay�es par les recourantes sous le r�gime de la LAMA. En effet, la question de la restitution de prestations ind�ment per�ues n'avait fait l'objet d'aucune r�glementation sp�cifique aux dispositions transitoires de la LAMal, de sorte que l'on pouvait partir de l'id�e qu'en ce domaine, le l�gislateur f�d�ral entendait que le nouveau droit s'applique d�s son entr�e en vigueur.
Du moment que la demande en cause avait �t� introduite apr�s le 1er janvier 1996, la LAMal lui �tait donc applicable, sur le plan proc�dural comme sur le fond, � l'instar des autres proc�dures des recourantes qui, elles, tombaient manifestement sous le coup de la nouvelle loi.
b) En bref, le tribunal arbitral a jug� qu'au regard de l'art. 56 al. 2 LAMal et contrairement � la pratique en vigueur sous l'empire de la LAMA, les assureurs n'�taient plus fond�s, dans le syst�me du tiers garant (art. 42 al. 1 LAMal), � agir directement � l'encontre d'un fournisseur de prestations pour obtenir la restitution des prestations ind�ment vers�es. Dans un tel syst�me en effet, la nouvelle l�gislation n'accordait aux assureurs plus qu'un "r�le de repr�sentant de l'assur�" (cf. art. 89 al. 3 LAMal). Ce dernier �tant seul d�biteur de la r�mun�ration envers le fournisseur de prestations concern�, il �tait �galement seul titulaire de la cr�ance en restitution en cas de facturation abusive de la part de celui-ci. Dans la mesure o� les recourantes intervenaient in casu non pas pour le compte d'assur�s particuliers mais en leur propre nom, la qualit� pour agir � l'encontre du docteur P.________ devait par cons�quent leur �tre ni�e.
2.- Pour leur part, les recourantes soutiennent que s'il ne pr�te pas � discussion que leurs demandes, respectivement des 26 ao�t 1998, 1er septembre 1999 et 15 septembre 2000, entrent dans le champ d'application de la LAMal, en revanche, celle du 4 septembre 1997, en tant qu'elle se rapporte � la restitution d'honoraires per�us par le docteur P.________ en 1995, doit �tre jug�e � la lumi�re de l'ancien droit en vertu du principe selon lequel le droit applicable � une proc�dure est celui en vigueur au moment des faits juridiquement d�terminants.
Au-del� de cette question du droit applicable, les recourantes consid�rent que l'introduction de la LAMal n'a rien chang� au r�gime instaur� sous l'empire de la LAMA en ce qui concerne le droit des caisses-maladie d'exiger d'un fournisseur de prestations la restitution des sommes per�ues ind�ment � raison de traitements non �conomiques.
Selon elles, en cette mati�re, la LAMal reconna�t aux assureurs une repr�sentation l�gale des assur�s.
3.- Il convient pr�alablement de relever - bien que cela n'ait pas v�ritablement d'incidence sur l'issue du pr�sent litige comme on le verra plus loin - que le raisonnement des premiers juges relatif � la d�termination du droit applicable � la premi�re demande du 4 septembre 1997 est erron�.
Que le tribunal arbitral ait statu� sur la question de sa comp�tence fonctionnelle au regard de l'art. 89 LAMal se justifie, d�s lors que la demande litigieuse a �t� introduite apr�s l'entr�e en vigueur de la LAMal (comp. ATF 124 V 132 consid. 3b). Cela n'emporte pas pour autant l'application du nouveau droit �galement sous l'angle mat�riel.
D'apr�s les principes g�n�raux, on applique, en cas de changement de r�gles de droit et sauf r�glementation transitoire contraire, les dispositions en vigueur lors de la r�alisation de l'�tat de fait qui doit �tre appr�ci� juridiquement ou qui a des cons�quences juridiques (ATF 121 V 100 consid. 1a; SJ 1996 p. 427 consid. 2b; Moor, Droit administratif, vol. I, 2�me �d., p. 170). Dans le cas particulier, l'�tat de fait qui fonde la demande en restitution du 4 septembre 1997 r�side dans le versement de prestations pr�tendument indues � raison de traitements jug�s non �conomiques prodigu�s par l'intim� en 1995. Au vu des crit�res pr�cit�s et faute de disposition transitoire pr�voyant express�ment l'application de la LAMal � une telle situation, le bien-fond� de cette demande doit d�s lors �tre jug� � l'aune du droit f�d�ral en vigueur � l'�poque du versement des prestations, soit en l'occurrence la LAMA. Sur ce point d�j�, les critiques soulev�es par les recourantes sont fond�es.
4.- La qualit� pour agir dans une proc�dure arbitrale rel�ve, comme dans un proc�s civil, du fondement mat�riel de l'action (ATF 111 V 347 consid. 1c).
a) De jurisprudence constante sous l'empire de la LAMA (RJAM 1970 n� 65 p. 85 consid. 2; ATF 103 V 151 consid. 3 et les arr�ts cit�s; RJAM 1980 n� 393 p. 3), les caisses-maladie se sont vues reconna�tre, dans le syst�me du tiers garant, la titularit� des cr�ances p�cuniaires d�coulant de traitements non �conomiques au sens de l'art. 23 LAMA.
Reste � examiner si cette solution pr�vaut �galement dans la LAMal.
prestations � la mesure exig�e par l'int�r�t de
l'assur� et le but du traitement.
2 La r�mun�ration des prestations qui d�passent cette
limite peut �tre refus�e. Le fournisseur de prestations
peut �tre tenu de restituer les sommes re�ues �
tort au sens de la pr�sente loi. Ont qualit� pour demander
a. l'assur� ou, conform�ment � l'article 89, 3e alin�a,
l'assureur dans le syst�me du tiers garant
b. l'assureur dans le syst�me du tiers payant
Dans un arr�t r�cent (ATF 127 V 281), le Tribunal f�d�ral des assurances a eu l'occasion de pr�ciser la port�e de l'art. 56 LAMal, singuli�rement du 2�me alin�a. Il a jug� que cette disposition conf�re aux assureurs un droit propre � exiger d'un fournisseur de prestations la restitution des sommes qu'il a per�ues ind�ment, m�me lorsque l'assur� est le d�biteur de la r�mun�ration (syst�me du tiers garant). Se r�f�rant aux travaux pr�paratoires de la LAMal (en particulier le projet de la Commission d'experts du 2 novembre 1990 et le Message du Conseil f�d�ral du 6 novembre 1991 [FF 1992 I 171 et 260]), la Cour de c�ans a retenu que le but poursuivi par le l�gislateur au travers du nouvel art. 56 LAMal �tait de codifier la pratique jurisprudentielle d�velopp�e sous l'empire de la LAMA en mati�re de polypragmasie, et non pas - contrairement � la th�se adopt�e ici par le tribunal arbitral - d'instaurer un nouveau principe, d'apr�s lequel, dans le syst�me du tiers garant, seul l'assur� serait en droit d'exiger du fournisseur de prestations la restitution de la r�mun�ration qu'il lui a vers�e, lorsque celle-ci d�passe la limite fix� par l'art. 56 al. 1 LAMal.
5.- Il s'ensuit que la l�gitimation active des recourantes est donn�e sous l'angle de la LAMA comme de la LAMal et que les premiers juges ont rejet� � tort l'ensemble de leurs demandes pour d�faut de la qualit� pour agir.
6.- La proc�dure n'est pas gratuite s'agissant d'un litige qui ne porte pas sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurances (art. 134 OJ a contrario). Les frais de justice seront mis � la charge de l'intim�, qui succombe (art. 156 OJ). Pour ce m�me motif, ce dernier versera une indemnit� de d�pens aux recourantes.
du canton du Valais du 2 mars 2001 est annul�. La
cause est renvoy�e audit tribunal pour qu'il se prononce
1997, 26 ao�t 1998, 1er septembre 1999 et 15 septembre
II. Les frais de justice, d'un montant de 3000 fr., sont mis � la charge de l'intim�. L'avance de frais effectu�e par les recourantes, d'un montant de 3000 fr.,
leur est restitu�e.
III. L'intim� versera aux recourantes une indemnit� de d�pens (y compris la taxe � la valeur ajout�e) de 2500 fr.
IV. Le pr�sent arr�t sera communiqu� aux parties, au Tribunal arbitral du canton du Valais et � l'Office f�d�ral des assurances sociales.