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Timestamp: 2016-10-22 23:46:48
Document Index: 177011209

Matched Legal Cases: ['BGE', 'Art. 17', 'Art. 18', 'Art. 31', 'Art. 18', 'Art. 31', 'Art. 18', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 31', 'Art. 31']

K 106/99 (29.01.2002)
Pr�sident Sch�n, Bundesrichter Borella, Bundesrichterin Widmer, Bundesrichter Meyer und Fr�sard; Gerichtsschreiberin Kopp K�ch
I.________, 1948, Beschwerdef�hrerin, vertreten durch ihren Ehemann,
A.- Die 1948 geborene I.________ ist bei der Krankenkasse KPT (nachfolgend KPT) krankenversichert. Sie stellte der Krankenkasse verschiedene Zahnarztrechnungen f�r Behandlungen bei Dr. med. dent. M.________ im Zeitraum vom 12. Januar 1996 bis 7. April 1997 zu. Nach Konsultation ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. W.________ hielt die KPT in ihrer Verf�gung vom 22. August 1997 fest, dass an die zahn�rztlichen Behandlungskosten seit 1. Januar 1996 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur die Kosten der Kariesprophylaxe, der Fluorschiene und der Ern�hrungsberatung verg�tet werden. An ihrem Standpunkt hielt sie mit Einspracheentscheid vom 27. Januar 1998 fest.
B.- Die dagegen erhobene Beschwerde, mit welcher I.________ sinngem�ss die Aufhebung des Einspracheentscheids, die Einholung eines medizinischen Gutachtens und die Verg�tung der Zahnarztrechnungen beantragen liess, wies das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern mit Urteil vom 22. April 1999 ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde l�sst I.________ sinngem�ss wiederum die Einholung einer medizinischen Expertise und die �bernahme der Kosten f�r die Zahnpflege ab Januar 1996 beantragen.
c) In BGE 124 V 185 hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erw�hnten Erkrankungen, deren zahn�rztliche Behandlung von der sozialen Krankenversicherung zu �bernehmen ist, abschliessend aufgez�hlt sind. Daran hat es in st�ndiger Rechtsprechung festgehalten (noch nicht in der Amtlichen Sammlung ver�ffentlichte Urteile M. vom 19. September 2001, K 73/98, und J. vom 28. September 2001, K 78/98).
3.- Unbestritten und aus den Akten ersichtlich ist, dass die Beschwerdef�hrerin an den Folgen von Speicheldr�senresektionen, insbesondere an Xerostomie, leidet und dass daraus eine erh�hte Kariesanf�lligkeit resultiert. Einig sind sich alle Beteiligten in der Qualifikation dieses Leidens als Speicheldr�senerkrankung im Sinne von Art. 18 lit. d KLV. Streitig und zu pr�fen ist, ob die Kosten f�r die zahn�rztlichen Behandlungen in der Zeit ab 12. Januar 1996 bis 7. April 1997 von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen sind.
4.- Gem�ss Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 lit. d KLV �bernimmt die Versicherung die Kosten der zahn�rztlichen Behandlungen, die durch eine Speicheldr�senerkrankung oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind.
a) Wie die Vorinstanz zutreffend dargelegt hat, l�st Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV, obschon in diesen Bestimmungen nicht ausdr�cklich erw�hnt, analog zu Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV nur bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen aus. Nochmals zu betonen ist, dass vorliegend nicht die schwere Allgemeinerkrankung, sondern die Kausystemerkrankung unvermeidbar gewesen sein muss. Dies geht einerseits aus der parlamentarischen Debatte �ber Art. 31 KVG hervor, bei der die Mehrheit in den R�ten die Auffassung vertrat, dass vermeidbare Erkrankungen des Kausystems, wie Karies, generell nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen geh�ren (vgl. Amtl. Bull. 1992 S 1301 f.; Amtl. Bull. 1993 N 1843 f.). Andrerseits ergeben auch Sinn und Zweck der Verordnungsbestimmung, dass der Grund f�r die Zuordnung zu den Pflichtleistungen darin zu sehen ist, dass die versicherte Person f�r die Kosten der zahn�rztlichen Behandlung dann nicht soll aufkommen m�ssen, wenn sie an einer nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems leidet, die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahn�rztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal - KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la soci�t� suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, S. 239 f.). Dieser Auslegung liegt somit der Gedanke zu Grunde, dass von einer versicherten Person eine gen�gende Mundhygiene erwartet wird. Diese verlangt Anstrengungen in Form t�glicher Verrichtungen, namentlich die Reinigung der Z�hne, die Selbstkontrolle der Z�hne, soweit dem Laien m�glich, in Form des Ganges zum Zahnarzt, wenn sich Auff�lligkeiten am Kausystem zeigen, sowie in Form von periodischen Kontrollen und Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich einer periodischen professionellen Dentalhygiene). Sie richtet sich nach dem jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde.
b) Was die Vermeidbarkeit im Sinne der obigen Ausf�hrungen anbelangt, f�llt darunter - wie die Vorinstanz ebenfalls zutreffend erwogen hat - alles, was durch eine gen�gende Mund- und Zahnhygiene vermieden werden k�nnte. Abzustellen ist dabei grunds�tzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit der Kausystemerkrankung. Massgebend ist demzufolge, ob beispielsweise Karies oder Parodontitis h�tte vermieden werden k�nnen, wenn die Mund- und Zahnhygiene gen�gend gewesen w�re, dies ohne R�cksicht darauf, ob die vers�umte Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten ist (vgl. Gebhard Eugster, a.a.O., S. 251).
5.- a) Die Krankenkasse hat weder in der Verf�gung und im Einspracheentscheid, noch in der Beschwerdeantwort und in der Duplik im Vorverfahren, noch in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde bestritten, dass die Beschwerdef�hrerin an Mundtrockenheit (Xerostomie) als Folge der Speicheldr�senerkrankung leidet und dass damit eine erh�hte Kariesanf�lligkeit besteht. Sie hat hingegen die Zahnsch�den, f�r welche die Versicherte Kassenleistungen verlangt, als bei guter Mundhygiene vermeidbar bezeichnet. Ihrer Ansicht nach war die Mundhygiene der Beschwerdef�hrerin ungen�gend, w�ren doch vier j�hrliche Kontrollen und Fluoridierungen angemessen und zumutbar gewesen. Aus den eingereichten Rechnungen f�r die Behandlungen ab 1. Januar 1996 (recte: 12. Januar 1996) sei jedoch ersichtlich, dass einzig am 28. M�rz 1996 eine Fluoridierung und am 16. April 1996 eine
Schmelz�tzung und Dentinvorbehandlung mit Haftvermittler als Kariesprophylaxe durchgef�hrt worden seien.
II.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Luzern vom 22. April 1999 und der Einspracheentscheid der Krankenkasse KPT vom 27. Januar 1998 aufgehoben werden und die Sache an die Krankenkasse KPT zur�ckgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abkl�rung im Sinne der Erw�gungen, �ber den Leistungsanspruch neu verf�ge.