Source: http://docplayer.cz/2173308-Zakladni-popis-pojisteni-pobytu-ve-zdravotnickem-zarizeni-druhy-poskytovane-pece-a-maximalni-pojistne-plneni.html
Timestamp: 2017-09-22 15:14:25+00:00
Document Index: 7758661

Matched Legal Cases: ['zákona č. 586', 'čl. 4', 'čl. 5', 'čl. 9', 'čl. 10', 'čl. 1', 'čl. 9', 'čl. 6', 'čl. 14', 'čl. 16', 'čl. 17', 'čl. 5', 'čl. 8', 'čl. 8', 'čl. 9', 'čl. 12', 'čl. 7', 'čl. 3', 'čl. 14', 'čl. 16', 'čl. 17', 'čl. 5', 'čl. 5', 'čl. 8', 'čl. 7', 'čl. 14', 'čl. 16', 'čl. 17', 'čl. 9', 'čl. 4', 'čl. 4', 'čl. 4', 'čl. 5', 'čl. 7', 'čl. 14', 'čl. 16', 'čl. 17']

1 Soukromé zdravotní pojištění MULTIZDRAVÍ Základní popis MULTIZDRAVÍ VE ZKRATCE POJIŠTĚNÍ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI POJIŠTĚNÍ INVALIDITY POJIŠTĚNÍ POBYTU V NEMOCNICI HOSPITALIZACE STANDARD POJIŠTĚNÍ POBYTU VE ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ HOSPITALIZACE PREMIUM V případě pracovní neschopnosti vyplácíme sjednanou denní dávku od smluvně dohodnutého dne, tedy od 15., resp. 29. dne pracovní neschopnosti Plná varianta (zahrnuje úraz i nemoc) a úrazová varianta pojištění V případě vzniku invalidity třetího stupně vyplácíme sjednanou pojistnou částku formou invalidní renty po dobu 5 let, tedy 20 % pojistné částky ročně Plná varianta (zahrnuje úraz i nemoc) a úrazová varianta pojištění Za každý den pobytu v nemocnici vyplácíme sjednanou pojistnou částku Plná varianta (zahrnuje úraz i nemoc) a úrazová varianta pojištění Za každý den pobytu ve zdravotnickém zařízení vyplácíme sjednanou pojistnou částku Plná varianta (zahrnuje úraz i nemoc) a úrazová varianta pojištění Pojistná ochrana se vztahuje i na akutní lůžkovou péči poskytnutou v nemocnici na území Evropy Pojištění pobytu ve zdravotnickém zařízení druhy poskytované péče a maximální pojistné plnění ZDRAVOTNICKÁ ZAŘÍZENÍ DRUH POSKYTOVANÉ PÉČE MAXIMÁLNÍ POJISTNÉ PLNĚNÍ NEMOCNICE LÉČEBNY TUBERKULÓZY A RESPIRAČNÍCH NEMOCÍ odborné léčebné ústavy určené pro nemocné s plicními, mimoplicními a respiračními nemocemi, jejichž stav vyžaduje dlouhodobou lůžkovou péči REHABILITAČNÍ ÚSTAVY A LÉČEBNY odborné léčebné ústavy určené k poskytování komplexní dlouhodobé rehabilitační ústavní péče nemocným se stanovenými poruchami hybnosti, případně poruchami jiných funkcí OSTATNÍ ODBORNÉ LÉČEBNÉ ÚSTAVY např. oční léčebny, instituty onkologie a ústavy chirurgie LÉČEBNY DLOUHODOBĚ NEMOCNÝCH odborné léčebné ústavy určené k poskytování specializované ošetřovatelské a rehabilitační péče o osoby trpící déle trvajícími nemocemi HOSPICE lůžková zdravotnická zařízení, kde základem léčby je léčba poskytovaná pacientovi v pokročilém a konečném stadiu nemoci LÁZEŇSKÉ LÉČEBNY zdravotnická zařízení poskytující komplexní a příspěvkovou lázeňskou léčbu doporučenou ošetřujícím lékařem OZDRAVOVNY odborné léčebné ústavy poskytující za lékařského dozoru a odborného vedení zdravotní péči dětem zdravotně oslabeným nebo v rekonvalescenci při využití klimatických podmínek a s dodržováním potřebné životosprávy LÉČEBNÁ PÉČE poskytovaná formou akutní lůžkové péče intenzivní nebo standardní LÉČEBNĚ REHABILITAČNÍ PÉČE poskytovaná formou následné lůžkové péče OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE poskytovaná formou dlouhodobé lůžkové péče PALIATIVNÍ PÉČE ve speciálních lůžkových zařízeních hospicového typu LÁZEŇSKÁ LÉČEBNĚ REHABILITAČNÍ PÉČE NEOMEZENĚ 90 DNŮ V KALENDÁŘNÍM ROCE 28 DNŮ V KALENDÁŘNÍM ROCE INVALIDITA ÚRAZEM INVALIDITA PRACOVNÍ NESCHOPNOST ÚRAZEM PRACOVNÍ NESCHOPNOST HOSPITALIZACE ÚRAZEM HOSPITALIZACE 1
2 Předsmluvní informace č. 01/2014 INFORMACE O POJISTITELI Pojistitelem je Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s. (dále také jen ČPZ ), Na Pankráci 1720/123, Praha 4, Česká republika, IČ , provozující pojišťovací činnost a související činnosti, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, oddíl B, vložka Infolinka linka je zpoplatněna dle aktuálního ceníku poskytovatele. Datová schránka: 63cdkfx. Aktuální kontaktní údaje lze nalézt na Dohled nad činností České pojišťovny ZDRAVÍ a.s. vykonává Česká národní banka, Na Příkopě 28, Praha 1. ČPZ vypracovává zprávu o solventnosti, která je přístupná na PRAKTICKÉ RADY PŘI POJISTNÉ UDÁLOSTI CO SE VÁM STALO? CO VÁM POJIŠTĚNÍ MŮŽE PŘINÉST? JAK POSTUPOVAT? Jste v pracovní neschopnosti? ( na nemocenské ) Došlo u Vás ke vzniku invalidity třetího stupně? Byl/a jste hospitalizován/a? Vyplatíme Vám sjednanou částku od smluvně dohodnutého dne, tedy od 15., resp. 29. dne pracovní neschopnosti jako kompenzaci ušlého příjmu. Vyplatíme Vám sjednanou částku formou invalidní renty, díky které si budete moci upravit Vaše bydlení na bezbariérové nebo si pořídit potřebné zdravotnické pomůcky či získané peníze použít na cokoli jiného. Vyplatíme Vám sjednanou částku za každý den strávený v nemocnici nebo ve zdravotnickém zařízení, a tím Vám pomůžeme pokrýt náklady spojené s léčbou. Nejpozději do smluvně dohodnutého počátku plnění, tedy do 14., resp. 28. dne od vzniku pracovní neschopnosti zašlete kopii II. dílu Rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti (tzv. státní neschopenky) do ČPZ. V případě pracovní neschopnosti následkem úrazu zašlete navíc vyplněný formulář Oznámení úrazu. Nejpozději do 30 dnů po vzniku invalidity třetího stupně (tj. den, kdy byly zdravotní stav a pracovní schopnost posouzeny orgánem sociálního zabezpečení s výsledkem vzniku invalidity třetího stupně) doložit ČPZ Posudek o invaliditě od OSSZ a příslušnou zdravotnickou dokumentaci, ze které bude zřejmé, že invalidita třetího stupně byla vyvolána nemocí, která vznikla, nebo úrazem, který nastal, za trvání pojištění. Nejpozději do 30 dnů po ukončení hospitalizace zašlete konečnou propouštěcí zprávu z nemocnice nebo ze zdravotnického zařízení do ČPZ. Pojišťovací zprostředkovatel (správce Vaší smlouvy) Vám pomůže: změnit údaje na smlouvě, rozšířit nebo změnit pojištění, nahlásit pojistnou událost. CHARAKTERISTIKA POJIŠTĚNÍ A INFORMACE O ZÁVAZKU 1. JAK UZAVŘÍT POJISTNOU SMLOUVU Před uzavřením pojistné smlouvy je nutné, aby pojistník řádně vyhodnotil své potřeby pojistné ochrany a zvolil odpovídající rozsah pojistného krytí. ČPZ poskytne pojistné plnění pouze za sjednaná pojištění. Pojistná smlouva vyžaduje písemnou formu a je uzavřena v okamžiku přijetí nabídky. Písemná forma je zachována, pokud přijal pojistník nabídku včasným zaplacením pojistného. 2. DEFINICE POJIŠTĚNÍ POJIŠTĚNÍ MULTIZDRAVÍ 2 Pojištění pracovní neschopnosti Pojištění invalidity Pojištění pobytu v nemocnici HOSPITALIZACE STANDARD Pojištění pobytu ve zdravotnickém zařízení HOSPITALIZACE PREMIUM Obsahem pojištění je výplata sjednané denní dávky při pracovní neschopnosti od smluvně dohodnutého dne, tedy od 15., resp. 29. dne pracovní neschopnosti. Pojištění lze sjednat v plné variantě (zahrnuje nemoc i úraz) a úrazové variantě. Pracovní neschopnost nastává, pokud pojištěný nemůže podle lékařského rozhodnutí vykonávat a ani nevykonává povolání, včetně řídící a kontrolní činnosti. V konkrétním případě může stanovit délku pracovní neschopnosti, jakož i posoudit nezbytnost lékařské péče, a tím rozsah pojistného plnění lékař určený pojistitelem. Končí-li pojistná událost dnem, který stanoví lékař určený pojistitelem, končí tímto dnem i povinnost pojistitele poskytnout pojistné plnění. Maximální doba výplaty pojistného plnění při pojistné události je 52 týdnů. Při pracovní neschopnosti v souvislosti s těhotenstvím je pojistné plnění vypláceno nejvýše za 14 dnů pro každé těhotenství. Pojištění lze sjednat pro fyzické osoby s trvalým příjmem ze závislé nebo samostatné výdělečné činnosti ve věku od 18 do 60 let, pokud při sjednání pojištění nejsou v pracovní neschopnosti. Pojištění zaniká dnem, kdy pojištěný dosáhl věku 65 let. Obsahem pojištění je výplata sjednané pojistné částky formou invalidní renty po dobu 5 let (tj. 20 % pojistné částky ročně) v případě vzniku invalidity třetího stupně. Pojištění se sjednává jako doplňkové pojištění k pojištění pracovní neschopnosti a lze jej sjednat v plné variantě (zahrnuje nemoc i úraz) a úrazové variantě. Pojištění lze sjednat pro fyzické osoby s trvalým příjmem ze závislé nebo samostatné výdělečné činnosti ve věku od 18 do 60 let. Pojištění zaniká dnem, kdy pojištěný dosáhl věku 65 let. Obsahem pojištění je výplata sjednané pojistné částky za každý kalendářní den hospitalizace v nemocnici (při poskytnutí akutní lůžkové péče), která je z lékařského hlediska nezbytná a nemohla být poskytnuta ambulantně. Pojištění lze sjednat v plné variantě (zahrnuje nemoc i úraz) a úrazové variantě. První a poslední den hospitalizace se sčítají v jeden den hospitalizace. Pojistné plnění je omezeno v případě hospitalizace v souvislosti s těhotenstvím na nejvýše 14 dnů a v souvislosti s porodem 7 dnů pro každé těhotenství. Pojištění lze sjednat pro fyzické osoby ve věku od 0 do 65 let. Pojištění nezaniká dosažením určitého věku. Obsahem pojištění je výplata sjednané pojistné částky za každý kalendářní den hospitalizace ve zdravotnickém zařízení (nemocnice, a navíc ozdravovny, rehabilitační ústavy, lázně, léčebny TBC a respiračních nemocí, LDN a hospice), která je z lékařského hlediska nezbytná a nemohla být poskytnuta ambulantně. Pojistná ochrana se vztahuje i na akutní lůžkovou péči v nemocnici poskytnutou na území Evropského hospodářského prostoru (tj. EU, Norska, Islandu, Lichtenštejnska), Švýcarska, Monaka, San Marina, Vatikánu a Andorry. Pojištění lze sjednat v plné variantě (zahrnuje nemoc i úraz) a úrazové variantě. První a poslední den hospitalizace se sčítají v jeden den hospitalizace. Pojistné plnění je omezeno v případě hospitalizace na: 14 dnů v souvislosti s těhotenstvím a 7 dnů při porodu pro každé těhotenství, 28 dnů v kalendářním roce při poskytnutí lázeňské léčebně rehabilitační péče (lázně, ozdravovny), 90 dnů v kalendářním roce při poskytnutí dlouhodobé lůžkové péče (LDN), následné lůžkové péče (léčebny tuberkulózy a respiračních nemocí, rehabilitační ústavy, ostatní odborné léčebné ústavy) a paliativní péče (hospice). Pojištění lze sjednat pro fyzické osoby ve věku od 0 do 65 let. Pojištění nezaniká dosažením určitého věku.
3 3. ČEKACÍ DOBA Pojistitel poskytne pojistné plnění teprve u pojistné události nastalé po uplynutí čekací doby, která počíná běžet od počátku pojištění. Délka čekací doby činí 3 měsíce. V případě pojistné události následkem úrazu se čekací doba neuplatňuje. Zvýší-li se pojistná částka za trvání pojištění, uplatní se znovu čekací doba, a to k navýšenému rozsahu pojistné částky. Čekací doba v tomto případě počíná běžet ode dne účinnosti změny pojištění. Při hospitalizaci pojištěného v souvislosti s porodem a zhotovením zubních nebo ortopedických náhrad se uplatňuje čekací doba v délce 8 měsíců. 4. VÝLUKY Z POJIŠTĚNÍ Příklady hlavních výluk 4.1 Pojistitel ze sjednaných pojištění neposkytne pojistné plnění: a) u nemoci nebo úrazu, které vznikly v souvislosti s požitím či požíváním alkoholu nebo návykových látek nebo zneužitím léků a otrav v důsledku požití pevných, kapalných či plynných látek, včetně následků a komplikací z takovéto nemoci nebo úrazu vyplývajících, b) u nemoci nebo úrazu, které vznikly v souvislosti s provozováním profesionálního sportu a adrenalinových sportů, c) pokud se pojištěný pokusil o sebevraždu nebo se vědomě poškodil na zdraví, d) v důsledku nemoci, která vznikla, nebo podle posudku lékaře určeného pojistitelem musela vzniknout před počátkem pojištění nebo v čekací době, včetně jejích příčin, následků a komplikací, e) v důsledku úrazu nastalého před počátkem pojištění, včetně jeho následků a komplikací. 4.2 Pojistitel neposkytne pojistné plnění z pojištění pracovní neschopnosti: a) při pracovní neschopnosti v důsledku nemoci z povolání a pracovního úrazu, včetně následků a komplikací z takovéto nemoci nebo úrazu vyplývajících, b) při pracovní neschopnosti v důsledku psychiatrického nebo psychologického nálezu, dále z důvodu duševní choroby nebo psychického stavu, pokud nenastaly následkem úrazu, c) za dobu pracovní neschopnosti, kterou pojištěný nedoložil ve stanovené lhůtě potvrzením o trvání pracovní neschopnosti a doklady, které si pojistitel v rámci šetření vyžádal, d) za dobu pracovní neschopnosti, po kterou pojištěný nevykonával povolání, které je uvedeno v pojistné smlouvě (tj. v době, po kterou nebyl zaměstnán, přerušil či ukončil provozování živnosti či jiné samostatné výdělečné činnosti), s výjimkou případu, kdy pojištěný doloží, že přerušil provozování živnosti z důvodu dlouhodobé ztráty schopnosti vykonávat samostatnou výdělečnou činnost, ke které došlo v příčinné souvislosti s pojistnou událostí. 4.3 Pojistitel neposkytne pojistné plnění z pojištění invalidity: a) vznikla-li pojištěnému invalidita třetího stupně následkem nemoci, která vznikla, nebo podle posudku lékaře určeného pojistitelem musela vzniknout před počátkem pojištění, včetně jejích příčin, následků a komplikací, b) vznikla-li pojištěnému invalidita třetího stupně následkem úrazu, který nastal před počátkem pojištění, včetně jeho následků a komplikací, c) vznikla-li pojištěnému invalidita třetího stupně následkem nemoci z povolání nebo pracovního úrazu, d) pokud pojištěný vykonává po vzniku invalidity třetího stupně závislou činnost v pracovním nebo jemu obdobném poměru v rozsahu zakládajícím účast na nemocenském pojištění nebo samostatnou výdělečnou činnost, včetně řídící nebo kontrolní činnosti. 4.4 Pojistitel neposkytne pojistné plnění z pojištění pobytu v nemocnici a z pojištění pobytu ve zdravotnickém zařízení za hospitalizaci pojištěného v důsledku psychiatrického nebo psychologického nálezu, dále z důvodu duševní choroby nebo psychického stavu, pokud nenastaly následkem úrazu. Další výluky z pojištění jsou sděleny v pojistných podmínkách, které pojistník (zájemce o pojištění) převzal spolu s těmito předsmluvními informacemi. 5. INFORMACE O VÝŠI, ZPŮSOBU A DOBĚ PLACENÍ Z POJISTNÉHO Výše běžného pojistného za sjednané pojistné období je stanovena v pojistné smlouvě. Jednorázové pojistné nelze sjednat. Výše pojistného závisí na parametrech pojištění, jako jsou např. vstupní věk pojištěného a sjednaná pojistná částka. Pojistitel má právo stanovit pro jednotlivé pojistné produkty minimální a maximální výši pojistného a pojistných částek. Doba placení pojistného je shodná s dobou trvání pojištění. Možnosti placení pojistného: trvalým nebo jednorázovým platebním příkazem, QR kódem, SIPO, poštovní poukázkou (složenkou), v hotovosti (na pokladně České pojišťovny a.s.). 6. DOBA TRVÁNÍ POJIŠTĚNÍ Doba trvání pojištění (pojistná doba) je vždy uvedena v pojistné smlouvě. Pojištění se sjednává na dobu neurčitou. 7. INFORMACE O ZPŮSOBECH ZÁNIKU POJIŠTĚNÍ K zániku pojištění může dojít: a) výpovědí pojistitele nebo pojistníka doručenou do 2 měsíců ode dne uzavření pojistné smlouvy; dnem doručení výpovědi počíná běžet osmidenní výpovědní doba, jejímž uplynutím pojištění zanikne, b) výpovědí pojistitele nebo pojistníka ke konci pojistného období, bylo-li sjednáno pojištění s běžným pojistným; výpověď musí být doručena alespoň 6 týdnů před uplynutím pojistného období, c) výpovědí pojistitele nebo pojistníka podanou do 3 měsíců ode dne oznámení vzniku pojistné události; dnem doručení výpovědi počíná běžet výpovědní doba v délce 1 měsíce, jejímž uplynutím pojištění zanikne, d) nesouhlasem pojistníka se změnou výše pojistného uplatněným do 1 měsíce ode dne, kdy se o ní dozvěděl; v tom případě pojištění zanikne uplynutím pojistného období, na které bylo pojistné zaplaceno, e) odstoupením od pojistné smlouvy, f) odmítnutím pojistného plnění ze strany pojistitele; v tom případě pojištění zanikne dnem doručení odmítnutí pojistného plnění, g) dnem, ve kterém pojistitel obdrží oznámení pojištěného o odvolání souhlasu ke zpracování osobních údajů a citlivých osobních údajů ve smyslu platné právní úpravy, a také dnem, ve kterém pojistitel obdrží oznámení pojištěného o odvolání souhlasu ke zjišťování a přezkoumávání zdravotního stavu, h) dnem, kdy pojištěný přestane být občanem ČR nebo pojištěncem veřejného zdravotního pojištění v ČR ve smyslu platné právní úpravy, nebo přestane mít trvalý či přechodný pobyt občana Evropské unie ve smyslu platné právní úpravy na území ČR, i) dnem, kdy pojistník přestane mít sídlo na území ČR, j) zánikem pojistného zájmu; pojistitel má však právo na pojistné do doby, kdy se o zániku pojistného zájmu dozvěděl, k) zánikem pojistného nebezpečí, l) smrtí pojištěného, m) dnem následujícím po marném uplynutí lhůty stanovené pojistitelem k zaplacení dlužného pojistného, n) dnem zániku všech základních pojištění, ke kterým bylo pojištění sjednáno jako doplňkové pojištění, o) dohodou pojistitele a pojistníka; v dohodě musí být ujednán okamžik zániku pojištění a způsob vzájemného vyrovnání. Pojištění pracovní neschopnosti zaniká také dnem: a) kdy byl pojištěnému přiznán na základě pravomocného rozhodnutí orgánu sociálního zabezpečení nebo soudu starobní důchod, případně starobní důchod před dosažením důchodového věku, nejpozději však dnem, kdy pojištěný dosáhl věku 65 let, b) kdy byly zdravotní stav a pracovní schopnost pojištěného posouzeny orgánem sociálního zabezpečení s výsledkem vzniku invalidity kteréhokoliv stupně, c) který předcházel dni, ve kterém pojištěný zahájil výkon jiného povolání než povolání uvedeného v pojistné smlouvě, nebyla-li ujednána změna pojištění před jeho zánikem, d) uplynutím doby 6 měsíců, po kterou pojištěný nevykonával povolání, které je uvedeno v pojistné smlouvě (ukončil výkon zaměstnání nebo ukončil nebo přerušil provozování živnosti či jiné samostatné výdělečné činnosti), nebyla-li ujednána změna nebo přerušení pojištění před jeho zánikem, s výjimkou případu, kdy přerušil provozování živnosti z důvodu dlouhodobé ztráty schopnosti vykonávat samostatnou výdělečnou činnost, ke které došlo v příčinné souvislosti s pojistnou událostí, e) vyplacením pojistného plnění v rozsahu stanoveném limitem pojistného plnění spočívajícím v omezení výplaty pojistného plnění při pojistné události po dobu 52 týdnů. Pojištění invalidity zaniká také dnem vzniku pojistné události nebo dnem, kdy pojištěný dosáhl věku 65 let. Další způsoby ukončení a zániku pojištění jsou sděleny v pojistných podmínkách, které pojistník (zájemce o pojištění) převzal spolu s těmito předsmluvními informacemi. 8. PODMÍNKY A LHŮTY TÝKAJÍCÍ SE MOŽNOSTI ODSTOUPENÍ OD POJISTNÉ SMLOUVY Obecná úprava odstoupení Pojistník má právo od smlouvy odstoupit, porušil-li pojistitel povinnost pravdivě a úplně zodpovědět písemné dotazy zájemce při jednání o uzavření smlouvy nebo pojistníka při jednání o změně smlouvy. Stejně tak má pojistník právo od smlouvy odstoupit v případě, že pojistitel poruší povinnost upozornit na nesrovnalosti, musí-li si jich být při uzavírání smlouvy vědom, mezi nabízeným pojištěním a zájemcovými požadavky. Pojistitel má právo odstoupit od smlouvy v případě, že pojištěný nebo pojistník poruší povinnost k pravdivým sdělením na písemné dotazy pojistitele, týkající se pojištění. Právo odstoupit od smlouvy zaniká, nevyužije-li je pojistník nebo pojistitel do dvou měsíců ode dne, kdy zjistil nebo musel zjistit porušení povinnosti, které opravňuje k odstoupení. Při odstoupení od smlouvy nahradí pojistitel pojistníkovi zaplacené pojistné a pojistník nahradí pojistiteli pojistné plnění, které již pojistitel případně z pojištění plnil. Odstoupí-li od smlouvy pojistitel, nahradí pojistník pojistiteli i náklady spojené se vznikem a správou pojištění. Odstoupení v případě pojistných smluv uzavřených pojistníkem spotřebitelem mimo obchodní prostory a formou obchodu na dálku V případě, že jde o pojistnou smlouvu uzavřenou mimo obchodní prostory, tj. mimo pobočky České pojišťovny a.s., nebo formou obchodu na dálku, tj. použitím prostředku komunikace na dálku, může pojistník, odstoupit od smlouvy do 14 dnů ode dne jejího uzavření bez udání důvodu. Poskytl-li pojistitel pojistníkovi, který je spotřebitelem, při uzavírání smlouvy formou obchodu na dálku klamavý údaj, má pojistník právo odstoupit od smlouvy do 3 měsíců ode dne, kdy se o tom dozvěděl nebo dozvědět měl a mohl. Odstoupení od pojistné smlouvy je nutno podat písemně na adresu: Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s., Na Pankráci 1720/123, Praha 4. Formulář pro odstoupení od smlouvy naleznete na nebo můžete požádat o jeho doručení prostřednictvím pojišťovacího zprostředkovatele, příp. infolinky ČPZ. 3
4 9. INFORMACE O DŮSLEDCÍCH V PŘÍPADĚ PORUŠENÍ PODMÍNEK VYPLÝVAJÍCÍCH Z POJISTNÉ SMLOUVY V případě, že pojistník, pojištěný či jiná osoba mající právo na pojistné plnění poruší své zákonné nebo smluvní povinnosti (např. nevyplní úplně a pravdivě zdravotní dotazník), může dle okolností a smluvních ujednání dojít ke snížení či odmítnutí pojistného plnění, nebo ke vzniku práva na vrácení vyplaceného pojistného plnění či práva na náhradu pojistného plnění. Porušení povinností může též být důvodem pro ukončení pojištění výpovědí nebo odstoupením od pojistné smlouvy. Důsledkem neplacení běžného pojistného může být také zánik všech sjednaných pojištění na základě upomínky pojistitele (pojištění zanikne k datu uvedenému v upomínce). 10. PRÁVO ROZHODNÉ PRO POJISTNOU SMLOUVU Pojistná smlouva se řídí právním řádem České republiky (dále jen ČR ). Rozhodování sporů přísluší obecným soudům ČR. Pro uzavření pojistné smlouvy a pro komunikaci mezi smluvními stranami se použije český jazyk. 11. VYŘIZOVÁNÍ STÍŽNOSTÍ Stížnosti pojistníků, pojištěných a oprávněných osob se doručují na adresu Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s., Na Pankráci 1720/123, Praha 4 a vyřizují se písemnou formou, pokud se pojistník, pojištěný, oprávněné osoby a pojistitel nedohodnou jinak. Se stížností se uvedené osoby mohou obrátit i na Českou národní banku. ČPZ dodržuje Kodex etiky v pojišťovnictví České asociace pojišťoven, který je přístupný na 12. DOBA PLATNOSTI POSKYTNUTÝCH ÚDAJŮ Údaje obsažené v těchto předsmluvních informacích se vztahují k nabídce na uzavření nabízeného pojištění a nabídka platí 1 měsíc ode dne svého doručení, pokud není pojistitelem určeno jinak. 13. DANĚ Na příjmy z pojištění se vztahuje právní úprava zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmu, v platném znění. Plnění z pojištění jsou od daně osvobozena. 14. OSOBNÍCH ÚDAJE POUČENÍ SUBJEKTU ÚDAJŮ ČPZ v postavení správce osobních údajů, příp. její smluvní zpracovatelé, zpracovávají osobní údaje v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon ), a to automatizovaným způsobem i manuálně. Osobní údaje jsou zpracovávány pro účely pojišťovací činnosti a dalších činností vymezených zákonem č. 277/2009 Sb., o pojišťovnictví, ve znění pozdějších předpisů. ČPZ zpracovává pouze přesné osobní údaje získané v souladu se zákonem a má povinnost zpracovávané osobní údaje aktualizovat. Za tím účelem jsou subjekty údajů (lidé, ke kterým se osobní údaje vztahují) povinny bezodkladně nahlásit jakoukoliv jejich změnu. Osobní údaje mohou být v zákonném rozsahu zpracovávány i pro obchodní a marketingové účely. Poskytnuté osobní údaje mohou být v souladu se souhlasem subjektu údajů předány také členům mezinárodního koncernu Generali, jehož je ČPZ členem, a příp. spolupracujícím obchodním partnerům uvedeným na webových stránkách ČPZ. Subjekt údajů má možnost kdykoliv písemně vyslovit nesouhlas se zpracováním svých osobních údajů pro obchodní a marketingové účely, resp. s jejich předáním uvedeným osobám. Subjekt údajů má právo požádat ČPZ o informaci o zpracování svých osobních údajů a pokud se domnívá, že jsou jeho osobní údaje zpracovávány v rozporu se zákonem nebo s ochranou soukromého a osobního života, může požádat ČPZ o vysvětlení, resp. požadovat odstranění závadného stavu; je-li jeho žádost oprávněná, ČPZ závadný stav neprodleně odstraní. V případě nevyhovění jeho žádosti má subjekt údajů možnost obrátit se na Úřad pro ochranu osobních údajů. 4
7 Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění pracovní neschopnosti č.j.: 03/2014 (ZPP-PN) ÚVODNÍ USTANOVENÍ Pro pojištění pracovní neschopnosti, které sjednává Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s. (dále jen pojistitel ), platí Všeobecné pojistné podmínky pojištění pro případ nemoci a pojištění finančních ztrát č.j.: 01/2014 (dále jen VPP ) a tyto zvláštní pojistné podmínky (dále jen ZPP ). VÝKLADOVÁ USTANOVENÍ Článek 1 Výklad pojmů Pro účely těchto ZPP, případně DPP a pojistné smlouvy jsou vymezeny následující pojmy: Povolání výkon práce na základě pracovněprávního vztahu nebo jemu obdobného vztahu, provozování živnosti, jakož i výkon jiné samostatné výdělečné činnosti uskutečňované v rozsahu stanoveném platnou právní úpravou. Pojistitelná denní dávka skutečné snížení nebo ztráta příjmu pojištěného připadající na 1 kalendářní den; vypočítává se ze součtu prokazatelně doložených čistých příjmů pojištěného za poslední zdaňovací období před vznikem pojistné události; od těchto příjmů se odečtou další nároky, které pojištěnému náleží z důvodů pracovní neschopnosti; k těmto nárokům patří všechna plnění, která pojištěný v případě pojistné události může nárokovat od zaměstnavatele, z nemocenského pojištění, ze sociálního zabezpečení nebo od jiných pojistitelů k vyrovnání své ztráty příjmu nebo jako odškodnění pro nemoc z povolání nebo pracovní úraz. Čistý příjem: a) příjem ze závislé činnosti a funkční požitky ve smyslu zákona o daních z příjmů, a to po odpočtu daně z příjmu, pojistného na sociální zabezpečení, jakož i pojistného na všeobecné zdravotní pojištění, b) příjem z podnikání a z jiné samostatné výdělečné činnosti ve smyslu zákona o daních z příjmů po odpočtu výdajů vynaložených na jejich dosažení, zajištění a udržení, po odpočtu daně z příjmu a pojistného na sociální zabezpečení a na všeobecné zdravotní pojištění, pokud nebyly pojistné a příspěvek zahrnuty do těchto výdajů. Diagnóza nemoc nebo úraz klasifikované dle aktuální verze mezinárodní klasifikace nemocí ICD. Změna diagnózy situace, kdy je při léčení pojištěného ošetřujícím lékařem ukončeno léčení jedné diagnózy a zahájeno léčení pro novou diagnózu. Souběh diagnóz situace, kdy je: a) současně zahájeno léčení pojištěného ošetřujícím lékařem pro více diagnóz, nebo b) v průběhu léčení pojištěného ošetřujícím lékařem stanovena nová diagnóza a léčení pro původně stanovenou diagnózu pokračuje současně s léčením diagnózy nové, nebo c) v průběhu léčení pojištěného ošetřujícím lékařem stanovena nová diagnóza, jejíž léčení je následně ukončeno a nadále pokračuje léčení diagnózy původní. Doklad o pracovní neschopnosti: a) tiskopis Rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti v případě, že pojištěný má nárok na dávky nemocenského podle platné právní úpravy, b) tiskopis pojistitele Lékařská zpráva s určením diagnózy v případě, že pojištěný nemá nárok na dávky nemocenského podle platné právní úpravy, v obou případech doklady musí obsahovat datum počátku pracovní neschopnosti. Karenční doba doba pracovní neschopnosti, po kterou není vypláceno pojistné plnění (denní dávka); jedná se o formu ujednané spoluúčasti pojištěného. ROZSAH POJIŠTĚNÍ Článek 2 Předmět a rozsah pojištění 1. Pojištění pracovní neschopnosti (dále také jen pojištění ) je pojištěním pro případ nemoci a je sjednáváno jako pojištění škodové. 2. Pojištění je možno sjednat pro fyzické osoby, které mají příjem ve smyslu zákona o daních z příjmů. 3. V případě pojistné události vyplácí pojistitel pojištěnému pojistné plnění formou denní dávky od určeného dne pracovní neschopnosti po uplynutí karenční doby, a to v rozsahu vymezeném pojistnou smlouvou a po dobu vymezenou těmito ZPP. Článek 3 Pojistná událost 1. Pojistnou událostí je dočasná pracovní neschopnost pojištěného, která nastala za trvání pojištění a při níž dochází ke snížení nebo ztrátě příjmu pojištěného (dále jen pracovní neschopnost ) z důvodu: a) nemoci nebo úrazu pojištěného v případě, že v pojistné smlouvě je sjednáno pojištění pracovní neschopnosti následkem nemoci nebo úrazu, nebo b) úrazu pojištěného v případě, že v pojistné smlouvě je sjednáno pojištění pracovní neschopnosti následkem úrazu. 2. Pracovní neschopností se pro účely pojištění rozumí takový stav pojištěného, při kterém nastanou níže vymezené skutečnosti a současně jsou splněny následující podmínky: a) pojištěný nemůže pro nemoc nebo úraz vykonávat a ani nevykonává povolání, včetně řídící a kontrolní činnosti, a to ani po přechodnou dobu, či omezenou část dne, b) ošetřující lékař pojištěného stanoví diagnózu, potvrdí vznik pracovní neschopnosti pojištěného a vydá mu doklad o pracovní neschopnosti, c) pojištěný se skutečně léčí a dodržuje léčebný režim, a to v místě uvedeném ošetřujícím lékařem v dokladu o pracovní neschopnosti. 3. Pokud je rozhodnuto o pracovní neschopnosti pro souběh více diagnóz, jedná se o jednu pojistnou událost. V případě souběhu více diagnóz je denní dávka vyplácena pouze jednou. 4. Dojde-li ke změně diagnózy v průběhu již existující pracovní neschopnosti, počíná změnou diagnózy nová pojistná událost a pro novou diagnózu se uplatňuje nová karenční doba. 5. V konkrétním případě může stanovit délku pracovní neschopnosti, jakož i posoudit nezbytnost léčebně rehabilitační nebo lázeňské léčebně rehabilitační péče ve smyslu čl. 4 odst. 2 písm. e) těchto ZPP, a tím i rozsah pojistného plnění lékař určený pojistitelem. 6. Končí-li pojistná událost dnem, který stanoví lékař určený pojistitelem, končí tímto dnem i povinnost pojistitele poskytnout pojistné plnění. VÝLUKY Z POJIŠTĚNÍ Článek 4 Výluky z pojištění 1. Podmínky, za kterých pojistitel neposkytne pojistné plnění, jsou vymezeny v čl. 5 VPP. 2. Pojistitel dále neposkytne pojistné plnění při pracovní neschopnosti pojištěného: a) v důsledku nemoci, která vznikla, nebo podle posudku lékaře určeného pojistitelem musela vzniknout před počátkem pojištění nebo v čekací době, včetně jejích příčin, následků a komplikací, b) v důsledku úrazu nastalého před počátkem pojištění, včetně jeho následků a komplikací, c) v důsledku nemoci z povolání a pracovního úrazu, včetně následků a komplikací z takovéto nemoci nebo úrazu vyplývajících, d) v důsledku psychiatrického nebo psychologického nálezu, dále z důvodu duševní choroby nebo psychického stavu, pokud nenastaly následkem úrazu, e) v souvislosti s poskytováním léčebné rehabilitační péče nebo lázeňské léčebně rehabilitační péče kromě případů, kdy je tato péče z lékařského hlediska nezbytnou součástí léčení nemoci nebo následků úrazu, f) v souvislosti s doprovodem či ošetřováním osob blízkých. 3. Pojistitel dále neposkytne pojistné plnění za dobu pracovní neschopnosti: a) kterou pojištěný nedoložil ve stanovené lhůtě dokladem o pracovní neschopnosti nebo doklady, které si pojistitel v rámci šetření události vyžádal, b) po kterou pojištěný nevykonával povolání, které je uvedeno v pojistné smlouvě (tj. v době, po kterou nebyl zaměstnán, přerušil či ukončil provozování živnosti či jiné samostatné výdělečné činnosti), s výjimkou případu, kdy pojištěný doloží, že přerušil provozování živnosti z důvodu dlouhodobé ztráty schopnosti vykonávat samostatnou výdělečnou činnost, ke které došlo v příčinné souvislosti s pojistnou událostí, c) počínaje dnem, kdy pojištěný odmítl vyšetření zdravotního stavu lékařem určeným pojistitelem, nebo dnem, kdy se k tomuto vyšetření bez předchozí omluvy nedostavil nebo se vyšetřit nenechal, d) do oznámení pojistné události ve smyslu čl. 9 těchto ZPP, e) počínaje dnem, kdy pojištěný porušil léčebný režim, tj. zejména vykonával-li v době pracovní neschopnosti zaměstnání, podnikání nebo jinou samostatně výdělečnou činnost, včetně řídící nebo kontrolní činnosti, nedodržoval-li místo pobytu, rozsah a dobu povolených vycházek uvedených v dokladu o pracovní neschopnosti. POJISTNÉ PLNĚNÍ Článek 5 Pojistná částka a pojistné plnění 1. Pojistná částka je na návrh pojistníka stanovena v pojistné smlouvě tak, aby odpovídala předpokládanému snížení nebo ztrátě příjmu pojištěného v důsledku pracovní neschopnosti k výkonu povolání, které je uvedeno v pojistné smlouvě. 2. Při stanovení pojistné částky se vychází ze směrnice pojistitele určující maximální výši pojistné částky, která odpovídá příjmu zájemce o pojištění nebo pojištěného. 3. Pojistitel má právo při uzavření pojistné smlouvy nebo změně pojištění, jakož i při šetření pojistné událostí přezkoumávat výši příjmu pojištěného. 4. Za trvání pojištění může jak pojistitel, tak i pojistník navrhnout, aby pojistná částka a pojistné byly přizpůsobeny skutečným poměrům. Přizpůsobení pojištění v tomto případě nastává ode dne účinnosti změny pojištění ve smyslu čl. 10 VPP. 5. Pojistné plnění je poskytováno ve formě peněžitého plnění. 6. Při pojistné události vyplácí pojistitel denní dávku ve výši sjednané pojistné částky, nejvýše však ve výši pojistitelné denní dávky. 7. Výše vyplácené denní dávky nesmí spolu s příjmy, které náleží pojištěnému v době pracovní neschopnosti a které jsou vymezeny v čl. 1 těchto ZPP v definici pojistitelné denní dávky, překročit v přepočtu na 1 kalendářní den čistý příjem pojištěného. 8. Oprávněnou osobou je pojištěný. 9. Výplata pojistného plnění končí nejpozději se zánikem pojištění. Článek 6 Limit pojistného plnění 1. Výplata pojistného plnění je při pojistné události časově omezena na dobu 52 týdnů. 2. Nastane-li v době pracovní neschopnosti další pojistná událost v důsledku změny diagnózy, započítává se do limitu pojistného plnění vymezeného v předchozí větě doba výplaty denní dávky z obou pojistných událostí. Pracovní neschopnosti způsobené stejnou diagnózou nebo léčením následků stejného úrazu se započítávají do limitu pojistného plnění dle odst. 1, pokud časová prodleva mezi nimi nepřesahuje 6 měsíců. 3. Za pracovní neschopnost vystavenou v souvislosti s těhotenstvím náleží pojistné plnění nejvýše za 14 dnů pracovní neschopnosti pojištěné pro každé těhotenství. VZNIK, TRVÁNÍ A ZÁNIK POJIŠTĚNÍ Článek 7 Vznik, trvání a zánik pojištění 1. Vznik, trvání a zánik pojištění jsou vymezeny čl. 9 až 12 VPP. 2. Pojištění dále zaniká: a) dnem, kdy byl pojištěnému přiznán na základě pravomocného rozhodnutí orgánu sociálního zabezpečení nebo soudu starobní důchod, případně starobní důchod před dosažením důchodového věku, nejpozději však dnem, kdy pojištěný dosáhl věku 65 let, nebylo-li před zánikem pojištění ujednáno, že pojištění trvá za zvláštních podmínek, vykonává-li pojištěný nadále výdělečnou činnost, b) dnem, kdy byly zdravotní stav a pracovní schopnost pojištěného posouzeny orgánem sociálního zabezpečení s výsledkem vzniku invalidity kteréhokoliv stupně, c) dnem, který předcházel dni, ve kterém pojištěný zahájil výkon jiného povolání než povolání uvedeného v pojistné smlouvě, nebyla-li ujednána změna pojištění před jeho zánikem, d) uplynutím doby 6 měsíců, po kterou pojištěný nevykonával povolání, které je uvedeno v pojistné smlouvě (ukončil výkon zaměstnání nebo ukončil nebo přerušil provozování živnosti či jiné samostatné výdělečné činnosti), nebyla-li ujednána změna nebo přerušení pojištění před jeho zánikem, s výjimkou případu, kdy přerušil provozování živnosti z důvodu dlouhodobé ztráty schopnosti vykonávat samostatnou výdělečnou činnost, ke které došlo v příčinné souvislosti s pojistnou událostí, e) vyplacením pojistného plnění v rozsahu stanoveném limitem pojistného plnění dle čl. 6 odst. 1 a 2 těchto ZPP. POVINNOSTI ÚČASTNÍKŮ POJIŠTĚNÍ Článek 8 Oznamovací a další povinnosti 1. Nedílnou součástí pojistné smlouvy jsou písemné dotazy pojistitele týkající se pojištění ve smyslu čl. 14 VPP. Součástí písemných dotazů pojistitele mohou být i dotazy pojistitele týkající se dosahovaného příjmu pojištěného z výkonu povolání, které je uvedeno v pojistné smlouvě. 2. Oznamovací povinnost dle čl. 16 VPP se rozšiřuje o povinnost oznámit pojistiteli: a) každou změnu, ukončení či přerušení nebo obnovení výkonu povolání, které je uvedeno v pojistné smlouvě, b) ztrátu nebo snížení příjmů pojištěného, pokud tyto poklesly oproti příjmům, na základě kterých byla stanovena pojistná částka, c) přiznání starobního důchodu nebo starobního důchodu před dosažením důchodového věku, d) posouzení zdravotního stavu a pracovní schopnosti pojištěného s výsledkem vzniku invalidity, e) změnu ošetřujícího lékaře, jeho adresy a telefonu, f) zahájení výkonu profesionálního sportu pojištěným. Článek 9 Povinnosti pojištěného při pojistné události 1. Při pojistné události pojištěný plní povinnosti stanovené v čl. 17 VPP a zejména tyto další povinnosti: a) včas, nejpozději však do konce karenční doby, oznámí pojistiteli, že nastala pojistná událost, a vznik pojistné události doloží dokladem o pracovní neschopnosti, jakož i dalšími doklady, které si pojistitel vyžádá, b) trvá-li pracovní neschopnost déle než 30 dnů, dokládá pojistiteli doklad o pracovní neschopnosti v pravidelných intervalech, a to minimálně jednou za měsíc po dobu trvání pracovní neschopnosti, c) doloží pojistiteli výši čistého příjmu, a to doklady o výši příjmu za poslední zdaňovací období před vznikem pojistné události; dále na výzvu pojistitele doloží výši veškerých plnění, která přijal od zaměstnavatele, z nemo- 7
8 cenského či důchodového pojištění, případně od jiných pojistitelů k vyrovnání snížení nebo ztráty příjmu v důsledku pracovní neschopnosti nebo jako odškodnění pro nemoc z povolání nebo pracovní úraz. 2. Pojištěný a pojistník umožní pojistiteli a osobám zmocněným pojistitelem kontrolu dodržování závazků převzatých na základě pojistné smlouvy, zejména kontrolu dodržování léčebného režimu, kontrolu prokazování vzniku, trvání a ukončení pracovní neschopnosti, jakož i kontrolu trvání výkonu povolání, které je uvedeno v pojistné smlouvě, a kontrolu dalších skutečností nezbytných pro stanovení výše a rozsahu povinnosti pojistitele plnit a poskytnout pojistiteli nezbytnou součinnost. 3. Pojištěný se v době pracovní neschopnosti zdržuje v místě pobytu uvedeném ošetřujícím lékařem v dokladu o pracovní neschopnosti, kromě těch případů, kdy je hospitalizován nebo opustí místo uvedené v tomto dokladu s předchozím písemným souhlasem ošetřujícího lékaře. 4. Pojištěný se stará o znovunabytí své pracovní schopnosti. Především svědomitě dodržuje rady/pokyny ošetřujícího lékaře, léčebný režim (včetně časového rozpětí vycházek) a vyloučí veškerá jednání, která brání uzdravení. Zvláštní pojistné podmínky nabývají účinnosti dnem Směrnice pojistitele pro stanovení maximální výše pojistitelné denní dávky při pracovní neschopnosti a maximální pojistné částky pro pojištění invalidity, platná od Všechny částky jsou v Kč. Zaměstnanci a OSVČ nemocensky pojištění OSVČ nemocensky nepojištění Měsíční hrubý příjem (pomocný údaj) Měsíční čistý příjem (rozhodující údaj) od do od do denní dávka invalidita Průměrný měsíční čistý příjem (po odečtení výdajů) od do denní dávka invalidita a výše a výše a výše Maximální pojistitelná denní dávka (pojistná částka) je stanovena na základě skutečností rozhodných ke dni Pojistitel je oprávněn měnit výši maximální pojistitelné denní dávky v průběhu pojištění, a to v závislosti na aktuálně dosahovaném příjmu z výdělečné činnosti a výši vyplácených nemocenských a sociálních dávek (dynamizace příjmů) a stanovit tak nově maximální výši předpokládané náhrady škody (výši pojistné částky). 8
9 Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění invalidity č.j.: 09/2014 (ZPP-I) ÚVODNÍ USTANOVENÍ Pro pojištění invalidity, které sjednává Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s. (dále jen pojistitel ), platí Všeobecné pojistné podmínky pojištění pro případ nemoci a pojištění finančních ztrát č.j.: 01/2014 (dále jen VPP ) a tyto zvláštní pojistné podmínky (dále jen ZPP ). VÝKLADOVÁ USTANOVENÍ Článek 1 Výklad pojmů Pro účely těchto ZPP, příslušných DPP a pojistné smlouvy jsou vymezeny následující pojmy: Výroční den vzniku pojistné události den, který se datem (dnem a měsícem) shoduje s datem vzniku pojistné události; není-li takový den v měsíci, připadne výroční den na poslední den měsíce. Posudek o invaliditě dokument o posouzení zdravotního stavu a pracovní schopnosti pojištěného s výsledkem vzniku invalidity třetího stupně. Základní pojištění pojištění pracovní neschopnosti sjednané s pojistitelem. ROZSAH POJIŠTĚNÍ Článek 2 Předmět a rozsah pojištění 1. Pojištění invalidity (dále jen pojištění ) je pojištěním pro případ nemoci a je sjednáváno jako pojištění obnosové. 2. V případě pojistné události vyplácí pojistitel pojištěnému pojistné plnění formou invalidní renty, a to v rozsahu a po dobu vymezenou pojistnou smlouvou a těmito ZPP. 3. Pojištění je sjednáváno jako pojištění doplňkové k základnímu pojištění. Článek 3 Pojistná událost 1. Pojistnou událostí je vznik invalidity třetího stupně pojištěného z důvodu: a) nemoci nebo úrazu v případě, že v pojistné smlouvě je sjednáno pojištění invalidity následkem nemoci nebo úrazu, nebo b) úrazu v případě, že v pojistné smlouvě je sjednáno pojištění invalidity následkem úrazu. 2. Pojistná událost nastává dnem, kdy byly zdravotní stav a pracovní schopnost pojištěného posouzeny orgánem sociálního zabezpečení s výsledkem vzniku invalidity třetího stupně. VÝLUKY Z POJIŠTĚNÍ Článek 4 Výluky z pojištění 1. Podmínky, za kterých pojistitel neposkytne pojistné plnění, jsou vymezeny v čl. 5 VPP. 2. Pojistitel dále neposkytne pojistné plnění: a) vznikla-li pojištěnému invalidita třetího stupně následkem nemoci, která vznikla, nebo podle posudku lékaře určeného pojistitelem musela vzniknout před počátkem pojištění, včetně jejích příčin, následků a komplikací, b) vznikla-li pojištěnému invalidita třetího stupně následkem úrazu, který nastal před počátkem pojištění, včetně jeho následků a komplikací, c) vznikla-li pojištěnému invalidita třetího stupně následkem nemoci z povolání nebo pracovního úrazu, d) pokud pojištěný vykonává po vzniku invalidity třetího stupně závislou činnost v pracovním nebo jemu obdobném poměru v rozsahu zakládajícím účast na nemocenském pojištění nebo samostatnou výdělečnou činnost, včetně řídící nebo kontrolní činnosti. 3. Pojistitel může pojistné plnění přiměřeně snížit v případě, že ke vzniku invalidity došlo v důsledku více zdravotních postižení (více diagnóz), kdy alespoň jedna vznikla před počátkem pojištění. POJISTNÉ PLNĚNÍ Článek 5 Pojistná částka a pojistné plnění 1. Pojistnou částkou je v pojistné smlouvě stanovená výše plnění, která náleží pojištěnému při pojistné události. 2. Pojistné plnění je poskytováno ve formě peněžitého plnění. 3. Při pojistné události vyplácí pojistitel pojištěnému invalidní rentu, a to předem jednou ročně po dohodnutou dobu. Výplata invalidní renty na první rok je splatná do 15 dnů po skončení šetření pojistné události. 4. Právo na výplatu invalidní renty na další rok (roky) vzniká vždy k výročnímu dni vzniku pojistné události, je-li k tomuto dni pojištěný nadále invalidní pro invaliditu třetího stupně a doloží-li tuto skutečnost pojistiteli způsobem uvedeným v čl. 8 těchto ZPP. 5. Přijatá platba invalidní renty náleží pojištěnému, i když po její výplatě pozbyl právo na výplatu dalšího pojistného plnění. 6. Vznikla-li za trvání pojištění pojistná událost, právo na výplatu pojistného plnění trvá i po zániku pojištění, jsou-li splněny podmínky stanovené v čl. 8 těchto ZPP. 7. Vznikla-li za trvání pojištění pojistná událost, avšak vyplácení invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně je ukončeno z důvodu vzniku nároku na starobní důchod, pojistitel doplatí sjednanou pojistnou částku formou invalidní renty vyplácené po zbytek dohodnuté doby tak, jako by nárok na vyplácení invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně trval, a to za předpokladu, že nedošlo ke zlepšení dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu pojištěného. V konkrétním případě může zlepšení dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu pojištěného posoudit lékař určený pojistitelem a na základě jeho posouzení může pojistitel ukončit výplatu invalidní renty. 8. Oprávněnou osobou je pojištěný. 9. Právo na výplatu pojistného plnění zaniká nejpozději smrtí pojištěného. VZNIK, TRVÁNÍ A ZÁNIK POJIŠTĚNÍ Článek 6 Vznik, trvání a zánik pojištění 1. Vznik, trvání a zánik pojištění jsou vymezeny čl. 9 až 12 VPP. 2. Odchylně od čl. 12 odst. 2 písm. i) VPP pojištění nezaniká dnem zániku základního pojištění, ke kterému bylo sjednáno jako doplňkové, pokud k zániku základního pojištění došlo z důvodu výplaty limitu pojistného plnění dle čl. 7 odst. 2 písm. e) Zvláštních pojistných podmínek pro pojištění pracovní neschopnosti č.j.: 03/ Pojištění zaniká dnem vzniku pojistné události vymezené v čl. 3 těchto ZPP. 4. Pojištění zaniká nejpozději dnem, kdy pojištěný dosáhl věku 65 let. POVINNOSTI ÚČASTNÍKŮ POJIŠTĚNÍ Článek 7 Oznamovací a další povinnosti 1. Nedílnou součástí pojistné smlouvy jsou písemné dotazy pojistitele týkající se pojištění ve smyslu čl. 14 VPP. 2. Oznamovací povinnost dle čl. 16 VPP se rozšiřuje o povinnost oznámit pojistiteli: a) zánik invalidity třetího stupně nebo její změnu na jiný stupeň na základě posouzení orgánu sociálního zabezpečení, b) zahájení výkonu závislé činnosti nebo zahájení podnikání, c) přiznání starobního důchodu nebo starobního důchodu před dosažením důchodového věku. Článek 8 Povinnosti pojištěného při pojistné události 1. Při pojistné události pojištěný plní povinnosti stanovené v čl. 17 VPP a zejména tyto další povinnosti: a) včas, nejpozději však do 30 dnů od vzniku pojistné události, oznámí pojistiteli, že nastala pojistná událost, b) vznik pojistné události doloží pojistiteli posudkem o invaliditě a prokáže příslušnou zdravotnickou dokumentací, že invalidita třetího stupně byla vyvolána nemocí, která vznikla, nebo úrazem, který nastal, za trvání pojištění, c) trvání invalidity třetího stupně do 30 dnů po vzniku práva na výplatu invalidní renty na další rok (roky) doloží pojistiteli doklady potvrzujícími trvání invalidity třetího stupně. 2. Pojištěný a pojistník umožní pojistiteli a osobám zmocněným pojistitelem kontrolu dodržování závazků převzatých na základě pojistné smlouvy, zejména kontrolu ukončení výkonu závislé nebo samostatné výdělečné činnosti, a kontrolu dalších skutečností nezbytných pro stanovení výše a rozsahu povinnosti pojistitele plnit a poskytnou pojistiteli nezbytnou součinnost. 3. V případě vzniku nároku pojištěného na starobní důchod ve smyslu čl. 5 odst. 7 těchto ZPP umožní pojištěný pojistiteli a osobám zmocněným pojistitelem kontrolu trvání dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu pojištěného, a to prostřednictvím příslušné zdravotnické dokumentace, jakož i vyšetřením zdravotního stavu lékařem určeným pojistitelem. Zvláštní pojistné podmínky nabývají účinnosti dnem
10 Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění pobytu v nemocnici č.j.: 06/2014 (ZPP-H) HOSPITALIZACE STANDARD ÚVODNÍ USTANOVENÍ Pro pojištění pobytu v nemocnici, které sjednává Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s. (dále jen pojistitel ), platí Všeobecné pojistné podmínky pojištění pro případ nemoci a pojištění finančních ztrát č.j.: 01/2014 (dále jen VPP ) a tyto zvláštní pojistné podmínky (dále jen ZPP ). VÝKLADOVÁ USTANOVENÍ Článek 1 Výklad pojmů Pro účely těchto ZPP, příslušných DPP a pojistné smlouvy jsou vymezeny následující pojmy: Hospitalizace pobyt pojištěného na lůžkové části nemocnice, která je pod stálým odborným lékařským dozorem, pracuje v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a podle obecně vědecky uznávaných metod, disponuje dostatečnými diagnostickými a terapeutickými možnostmi a vede záznamy o zdravotním stavu a průběhu léčení, tj. zdravotnickou dokumentaci. Nemocnice zdravotnické zařízení poskytovatele zdravotních služeb, ve kterém je pojištěnému poskytována ve smyslu platné právní úpravy léčebná péče formou akutní lůžkové péče intenzivní nebo akutní lůžkové péče standardní. ROZSAH POJIŠTĚNÍ Článek 2 Předmět a rozsah pojištění 1. Pojištění pobytu v nemocnici (dále jen pojištění ) je pojištěním pro případ nemoci a je sjednáváno jako pojištění obnosové. 2. V případě pojistné události vyplácí pojistitel pojištěnému pojistné plnění ve výši sjednané pojistné částky, a to v rozsahu vymezeném pojistnou smlouvou a po dobu vymezenou těmito ZPP. Článek 3 Pojistná událost 1. Pojistnou událostí je hospitalizace pojištěného v nemocnici, která je z lékařského hlediska nezbytná z důvodu: a) nemoci nebo úrazu v případě, že v pojistné smlouvě je sjednáno pojištění pobytu v nemocnici následkem nemoci nebo úrazu, nebo b) úrazu v případě, že v pojistné smlouvě je sjednáno pojištění pobytu v nemocnici následkem úrazu, a která nemohla být poskytnuta ambulantně. 2. Pojistnou událostí není poskytnutí zdravotní péče v nemocnici, která nemá ve smyslu platné právní úpravy oprávnění k poskytování zdravotních služeb. 3. O hospitalizaci z lékařského hlediska nezbytnou se jedná tehdy, jestliže ošetření pojištěného musí být provedeno v nemocnici na lůžkové části, a to vzhledem k závažnosti nemoci nebo úrazu nebo vzhledem k charakteru lékařského ošetření. Při lékařsky nezbytné hospitalizaci má pojištěný právo na svobodnou volbu ve výběru nemocnice. 4. Pojistná událost začíná okamžikem, kdy je pojištěný přijat k hospitalizaci, a končí okamžikem, kdy již hospitalizace není z lékařského hlediska nezbytná. VÝLUKY Z POJIŠTĚNÍ Článek 4 Výluky z pojištění 1. Podmínky, za kterých pojistitel neposkytne pojistné plnění, jsou vymezeny v čl. 5 VPP. 2. Pojistitel dále neposkytne pojistné plnění za hospitalizaci pojištěného: a) v důsledku nemoci, která vznikla, nebo podle posudku lékaře určeného pojistitelem musela vzniknout před počátkem pojištění nebo v čekací době, včetně jejích příčin, následků a komplikací, b) v důsledku úrazu nastalého před počátkem pojištění, včetně jeho následků a komplikací, c) v důsledku genetické nebo vrozené vady či perinatálního poškození mozku, pokud se projevily do dovršení 15 let věku pojištěného, d) plánovanou před počátkem pojištění nebo hospitalizaci, o jejíž nezbytnosti pojištěný věděl před počátkem pojištění, e) v důsledku psychiatrického nebo psychologického nálezu, dále z důvodu duševní choroby nebo psychického stavu, pokud nenastaly následkem úrazu, f) v souvislosti s umělým přerušením těhotenství z jiného než zdravotního důvodu, g) související pouze s potřebou pečovatelské nebo opatrovnické péče, h) v případě poskytnutí léčebně rehabilitační péče formou následné lůžkové péče (léčebny tuberkulózy a respiračních nemocí, rehabilitační ústavy, ostatní odborné léčebné ústavy), i) v případě poskytnutí lázeňské léčebně rehabilitační péče (lázeňské léčebny, ozdravovny), j) v případě poskytnutí ošetřovatelské péče formou dlouhodobé lůžkové péče (léčebny dlouhodobě nemocných), k) v případě poskytnutí paliativní péče ve speciálních lůžkových zařízeních hospicového typu (hospice), l) ve stacionářích, m) v zařízeních sociálních služeb a na ošetřovnách vojenských útvarů, n) z důvodů takových výkonů, které nejsou z lékařského hlediska nezbytné (zejména výkony plastické chirurgie), o) za použití diagnostických a léčebných metod, které nejsou všeobecně vědecky uznávány. 3. Pojistitel dále neposkytne pojistné plnění: a) za dobu, kdy se pojištěný v nemocnici nezdržoval, tj. např. za dny, kdy byla hospitalizace pojištěného přerušena z důvodu propustky, b) za hospitalizaci pojištěného, která trvala méně než 24 hodin, c) za hospitalizaci, kterou pojištěný nedoložil ve smyslu čl. 8 odst. 1 a 2 těchto ZPP. POJISTNÉ PLNĚNÍ Článek 5 Pojistná částka a pojistné plnění 1. Pojistnou částkou je v pojistné smlouvě stanovená výše plnění, která pojištěnému náleží za každý den hospitalizace. Pojistné plnění je poskytováno ve formě peněžitého plnění. 2. Pro účely vyplácení pojistného plnění se den, kdy byl pojištěný k hospitalizaci přijat, a den, kdy byl z této hospitalizace propuštěn, sčítají a považují se za jeden den hospitalizace. 3. Pojistné plnění vyplácí pojistitel za hospitalizaci pojištěného: a) v neomezené délce při poskytnutí léčebné péče formou akutní lůžkové péče intenzivní a akutní lůžkové péče standardní, b) v délce nejvýše 7 dnů hospitalizace při porodu a v délce nejvýše 14 dnů hospitalizace související s těhotenstvím pro každé těhotenství. 4. Oprávněnou osobou je pojištěný. 5. Výplata pojistného plnění končí nejpozději se zánikem pojištění. Článek 6 Čekací doba 1. Čekací doba je vymezena v čl. 7 VPP. 2. Zvláštní čekací doba v délce 8 měsíců je ujednána v případě hospitalizace pojištěného v souvislosti s porodem a zhotovením zubních nebo ortopedických náhrad. POVINNOSTI ÚČASTNÍKŮ POJIŠTĚNÍ Článek 7 Oznamovací a další povinnosti 1. Nedílnou součástí pojistné smlouvy jsou písemné dotazy pojistitele týkající se pojištění ve smyslu čl. 14 VPP. 2. Oznamovací povinnost pojištěného vymezená v čl. 16 VPP se rozšiřuje o povinnost oznámit pojistiteli změnu ošetřujícího lékaře, jeho adresy a telefonu. Článek 8 Povinnosti pojištěného při pojistné události 1. Při pojistné události pojištěný plní povinnosti stanovené v čl. 17 VPP a dále doručí pojistiteli konečnou propouštěcí zprávu z nemocnice, jakož i další doklady, které si pojistitel vyžádá. 2. Doklady vymezené v odst. 1 musí obsahovat zejména identifikaci pojištěného (jméno a příjmení, rodné číslo, bydliště), určení diagnózy dle aktuální verze mezinárodní klasifikace nemocí ICD, datum počátku a ukončení hospitalizace. 3. Doklady vymezené v odst. 1 pojištěný předloží pojistiteli bez zbytečného odkladu, a to nejpozději do 30 dnů po ukončení hospitalizace. 4. V případě dlouhodobé hospitalizace, kdy pojistitel poskytuje na žádost pojištěného zálohu na pojistné plnění, je nutno žádost pojištěného na pojistné plnění vždy doložit doklady o průběhu a trvání hospitalizace. Zvláštní pojistné podmínky nabývají účinnosti dnem
11 Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění pobytu ve zdravotnickém zařízení č.j.: 07/2014 (ZPP-ZZ) HOSPITALIZACE PREMIUM ÚVODNÍ USTANOVENÍ Pro pojištění pobytu ve zdravotnickém zařízení, které sjednává Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s. (dále jen pojistitel ), platí Všeobecné pojistné podmínky pojištění pro případ nemoci a pojištění finančních ztrát č.j.: 01/2014 (dále jen VPP ) a tyto zvláštní pojistné podmínky (dále jen ZPP ). VÝKLADOVÁ USTANOVENÍ Článek 1 Výklad pojmů Pro účely těchto ZPP, příslušných DPP a pojistné smlouvy jsou vymezeny následující pojmy: Hospitalizace pobyt pojištěného na lůžkové části zdravotnického zařízení, které je pod stálým odborným lékařským dozorem, pracuje v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a podle obecně vědecky uznávaných metod, disponuje dostatečnými diagnostickými a terapeutickými možnostmi a vede záznamy o zdravotním stavu a průběhu léčení, tj. zdravotnickou dokumentaci. Zdravotnické zařízení zdravotnické zařízení poskytovatele zdravotních služeb, ve kterém je pojištěnému poskytována ve smyslu platné právní úpravy: a) léčebná péče formou akutní lůžkové péče intenzivní nebo akutní lůžkové péče standardní (nemocnice), b) léčebně rehabilitační péče formou následné lůžkové péče (léčebny tuberkulózy a respiračních nemocí, rehabilitační ústavy, ostatní odborné léčebné ústavy), c) lázeňská léčebně rehabilitační péče (lázeňské léčebny, ozdravovny), d) ošetřovatelská péče formou dlouhodobé lůžkové péče (léčebny dlouhodobě nemocných), e) paliativní péče ve speciálních lůžkových zařízeních hospicového typu (hospice). a) v důsledku nemoci, která vznikla, nebo podle posudku lékaře určeného pojistitelem musela vzniknout před počátkem pojištění nebo v čekací době, včetně jejích příčin, následků a komplikací, b) v důsledku úrazu nastalého před počátkem pojištění, včetně jeho následků a komplikací, c) v důsledku genetické nebo vrozené vady či perinatálního poškození mozku, pokud se projevily do dovršení 15 let věku pojištěného, d) plánovanou před počátkem pojištění nebo hospitalizaci, o jejíž nezbytnosti pojištěný věděl před počátkem pojištění, e) v důsledku psychiatrického nebo psychologického nálezu, dále z důvodu duševní choroby nebo psychického stavu, pokud nenastaly následkem úrazu, f) v souvislosti s umělým přerušením těhotenství z jiného než zdravotního důvodu, g) související pouze s potřebou pečovatelské nebo opatrovnické péče, h) v lázeňských léčebnách a v rehabilitačních ústavech při poskytování jiné péče než následné lůžkové péče, i) ve stacionářích, j) v zařízeních sociálních služeb a na ošetřovnách vojenských útvarů, k) z důvodů takových výkonů, které nejsou z lékařského hlediska nezbytné (zejména výkony plastické chirurgie), l) za použití diagnostických a léčebných metod, které nejsou všeobecně vědecky uznávány. 3. Pojistitel dále neposkytne pojistné plnění: a) za dobu, kdy se pojištěný ve zdravotnickém zařízení nezdržoval, tj. např. za dny, kdy byla hospitalizace pojištěného přerušena z důvodu propustky, b) za hospitalizaci pojištěného, která trvala méně než 24 hodin, c) za hospitalizaci, kterou pojištěný nedoložil ve smyslu čl. 9 odst. 1 a 2 těchto ZPP. nemocí ICD, datum počátku a ukončení hospitalizace. Pojištěný na vlastní náklady zajistí úředně ověřený překlad všech dokladů, které obdržel v souvislosti s léčebnou péčí ve smyslu čl. 4 odst. 2 těchto ZPP, a to do českého jazyka, nejsou-li tyto dokumenty vyhotoveny v českém nebo slovenském jazyce. 3. Doklady vymezené v odst. 1 pojištěný předloží pojistiteli bez zbytečného odkladu, a to nejpozději do 30 dnů po ukončení hospitalizace. 4. V případě dlouhodobé hospitalizace, kdy pojistitel poskytuje na žádost pojištěného zálohu na pojistné plnění, je nutno žádost pojištěného na pojistné plnění vždy doložit doklady o průběhu a trvání hospitalizace. Zvláštní pojistné podmínky nabývají účinnosti dnem ROZSAH POJIŠTĚNÍ Článek 2 Předmět a rozsah pojištění 1. Pojištění pobytu ve zdravotnickém zařízení (dále jen pojištění ) je pojištěním pro případ nemoci a je sjednáváno jako pojištění obnosové. 2. V případě pojistné události vyplácí pojistitel pojištěnému pojistné plnění ve výši sjednané pojistné částky, a to v rozsahu vymezeném pojistnou smlouvou a po dobu vymezenou těmito ZPP. Článek 3 Pojistná událost 1. Pojistnou událostí je hospitalizace pojištěného ve zdravotnickém zařízení, která je z lékařského hlediska nezbytná z důvodu: a) nemoci nebo úrazu v případě, že v pojistné smlouvě je sjednáno pojištění pobytu ve zdravotnickém zařízení následkem nemoci nebo úrazu, nebo b) úrazu v případě, že v pojistné smlouvě je sjednáno pojištění pobytu ve zdravotnickém zařízení následkem úrazu, a která nemohla být poskytnuta ambulantně. 2. Pojistnou událostí není poskytnutí zdravotní péče ve zdravotnickém zařízení, které nemá ve smyslu platné právní úpravy oprávnění k poskytování zdravotních služeb. 3. O hospitalizaci z lékařského hlediska nezbytnou se jedná tehdy, jestliže ošetření pojištěného musí být provedeno ve zdravotnickém zařízení na lůžkové části, a to vzhledem k závažnosti nemoci nebo úrazu nebo vzhledem k charakteru lékařského ošetření. Při lékařsky nezbytné hospitalizaci má pojištěný právo na svobodnou volbu ve výběru zdravotnického zařízení. 4. Pojistná událost začíná okamžikem, kdy je pojištěný přijat k hospitalizaci, a končí okamžikem, kdy již hospitalizace není z lékařského hlediska nezbytná. Článek 4 Územní platnost pojištění 1. Územní platnost pojištění je vymezena v čl. 4 VPP. 2. Odchylně od ustanovení čl. 4 odst. 2 písm. b) VPP se pojistná ochrana vztahuje i na léčebnou péči formou akutní lůžkové péče intenzivní nebo akutní lůžkové péče standardní (nemocnice) poskytnutou na území Evropského hospodářského prostoru (tj. EU, Norska, Islandu, Lichtenštejnska), Švýcarska, Monaka, San Marina, Vatikánu a Andorry. VÝLUKY Z POJIŠTĚNÍ Článek 5 Výluky z pojištění 1. Podmínky, za kterých pojistitel neposkytne pojistné plnění, jsou vymezeny v čl. 5 VPP. 2. Pojistiteli dále neposkytne pojistné plnění za hospitalizaci pojištěného: POJISTNÉ PLNĚNÍ Článek 6 Pojistná částka a pojistné plnění 1. Pojistnou částkou je v pojistné smlouvě stanovená výše plnění, která pojištěnému náleží za každý den hospitalizace. 2. Pojistné plnění je poskytováno ve formě peněžitého plnění. 3. Pro účely vyplácení pojistného plnění se den, kdy byl pojištěný k hospitalizaci přijat, a den, kdy byl z této hospitalizace propuštěn, sčítají a považují se za jeden den hospitalizace. 4. Pojistné plnění vyplácí pojistitel za hospitalizaci pojištěného: a) v neomezené délce při poskytnutí léčebné péče formou akutní lůžkové péče intenzivní a akutní lůžkové péče standardní (nemocnice), b) v délce nejvýše 28 dnů v kalendářním roce při poskytnutí léčebné péče formou lázeňské léčebně rehabilitační péče (lázeňské léčebny, ozdravovny), c) v délce nejvýše 90 dnů v kalendářním roce při poskytnutí ošetřovatelské péče formou dlouhodobé lůžkové péče (léčebny dlouhodobě nemocných), léčebně rehabilitační péče formou následné lůžkové péče (léčebny tuberkulózy a respiračních nemocí, rehabilitační ústavy, ostatní odborné léčebné ústavy) a paliativní péče ve speciálních lůžkových zařízeních hospicového typu (hospice), d) v délce nejvýše 7 dnů hospitalizace při porodu a v délce nejvýše 14 dnů hospitalizace související s těhotenstvím pro každé těhotenství. 5. Oprávněnou osobou je pojištěný. 6. Výplata pojistného plnění končí nejpozději se zánikem pojištění. Článek 7 Čekací doba 1. Čekací doba je vymezena v čl. 7 VPP. 2. Zvláštní čekací doba v délce 8 měsíců je ujednána v případě hospitalizace pojištěného v souvislosti s porodem a zhotovením zubních nebo ortopedických náhrad. POVINNOSTI ÚČASTNÍKŮ POJIŠTĚNÍ Článek 8 Oznamovací a další povinnosti 1. Nedílnou součástí pojistné smlouvy jsou písemné dotazy pojistitele týkající se pojištění ve smyslu čl. 14 VPP. 2. Oznamovací povinnost dle čl. 16 VPP se rozšiřuje o povinnost oznámit pojistiteli změnu ošetřujícího lékaře, jeho adresy a telefonu. Článek 9 Povinnosti pojištěného při pojistné události 1. Při pojistné události pojištěný plní povinnosti stanovené v čl. 17 VPP a dále doručí pojistiteli konečnou propouštěcí zprávu ze zdravotnického zařízení, jakož i další doklady, které si pojistitel vyžádá. 2. Doklady vymezené v odst. 1 musí obsahovat zejména identifikaci pojištěného (jméno a příjmení, rodné číslo, bydliště), určení diagnózy dle aktuální verze mezinárodní klasifikace 11