Source: http://www.polyarthrite-travail.fr/article/comprendre-linteret-de-lald-2/
Timestamp: 2020-04-05 23:18:37+00:00
Document Index: 302252167

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Le statut Affection Longe Durée (ALD) concerne vos droits pour l’assurance maladie et vous permet d’obtenir un remboursement à 100% du tarif conventionné de la sécurité sociale des soins liés à la polyarthrite rhumatoïde (les soins étant listés de façon personnalisée) et de bénéficier de délai de versements des indemnités journalières plus longs et d’autres avantages spécifiques.
C’est la gravité et la forme évolutive ou invalidante de votre polyarthrite rhumatoïde qui déterminent sa reconnaissance et son taux de prise en charge (exonérante ou non). Une liste répertorie les 30 pathologies ouvrant droit à l’ALD exonérante. La « polyarthrite rhumatoïde évolutive » en fait partie.
La reconnaissance du statut d’ALD est à demander par votre médecin traitant, qui transmet au médecin conseil de votre Assurance Maladie. C’est également votre médecin traitant qui établit le protocole de soins, véritable outil de coordination des soins et traitements entre tous les soignants qui gravitent autour de vous.
Une A.L.D. exonérante
Elle nécessite un traitement prolongé et particulièrement coûteux. La polyarthrite rhumatoïde évolutive grave est une A.L.D. exonérante (en pratique, c’est la forme octroyée pour les polyarthrite rhumatoïde).
Une prise en charge des soins liés à votre polyarthrite à 100 % du tarif conventionné de la sécurité sociale. Attention, les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge et leurs remboursements éventuels dépendront de votre contrat de complémentaire santé si vous en avez un.
Pour les salariés le délai de carence de 3 jours est appliqué seulement pour le 1er arrêt au cours de cette période de 3 ans.
La possibilité de vous absenter de votre travail pour recevoir vos soins (ex : kinésithérapie, soins infirmiers..). Ce temps d’absence n’est pas rémunéré par votre employeur ni indemnisé par la sécurité sociale s’il ne fait pas l’objet d’un arrêt de travail.
Conditions pour ouvrir des droits aux Indemnités journalières en tant que demandeur d’emploi :
Vous pouvez percevoir des indemnités journalières si vous êtes sans emploi et sous réserve de remplir l’une des conditions suivantes : vous percevez une allocation de l’assurance chômage ; vous avez été indemnisé par l’assurance chômage au cours des douze derniers mois ; vous n’avez pas le droit à une indemnisation de l’assurance chômage mais vous avez cessé votre activité salariée depuis moins de douze mois.
C’est votre activité salariée antérieure qui détermine l’attribution et le calcul de vos indemnités journalières. Le calcul s’effectue sur vos derniers mois travaillés et non sur votre allocation chômage. De même, si vous avez cessé votre activité, sans bénéficier d’allocations chômage depuis, vos droits seront étudiés sur la base de vos derniers salaires dans la limite d’une année. Vous devez adresser votre arrêt de travail dans les 48h à votre organisme de sécurité sociale et informer Pôle Emploi de la modification de votre situation dans les 72h à compter de l’arrêt. Vous êtes soumis, comme les salariés, à 3 jours de carence s’il s’agit de votre premier arrêt de travail lié à cet ALD, ce délai de carence ne s’applique plus à compter du second arrêt pour la même ALD.
Vous devez transmettre à votre caisse d’Assurance Maladie :
votre certificat de travail et vos bulletins de salaire pour les 3 ou 12 mois antérieurs à la date d’interruption de travail ;
si vous êtes en cours d’indemnisation par Pôle emploi ou si vous avez été indemnisé par l’assurance chômage depuis moins de 12 mois et que votre caisse d’Assurance Maladie n’en est pas déjà informée, l’avis d’admission à l’allocation chômage et la dernière attestation de versement de cette allocation.
À savoir : lorsque vous percevez des indemnités journalières par l’assurance maladie, le versement de l’allocation chômage par Pôle emploi est suspendu. Ce qui reporte d’autant la durée de vos droits à allocation.
Pôle Emploi va geler le versement de vos allocations et la CPAM va vous verser vos indemnités journalières. Pour calculer le montant de vos indemnités journalières la CPAM se base sur les 12 mois travaillés avant votre inscription à Pôle Emploi. Lorsque votre arrêt de travail se termine, vous vous réinscrivez à Pôle Emploi et vous retrouvez à votre compteur les jours d’indemnisation qui vous restaient avant votre arrêt de travail.
Si vous bénéficie de la portabilité d’une prévoyance au moment de votre arrêt prévenez l’assureur au plus tôt afin de bénéficier d’un éventuel complément de salaire.
Pour rouvrir des droits au-delà des 3 ans d’Indemnités journalières ALD, il vous faut reconstituer vos droits ou bénéficier d’une dérogation :
– En cas de reprise de travail, une nouvelle période d’indemnisation de trois ans date à date s’ouvre à nouveau dès l’instant où la reprise de travail a été d’au moins un an. Le simple fait que les indemnités journalières maladie n’aient pas été versées pendant une année ne suffit pas, à lui seul, à ouvrir une nouvelle période de trois ans. Pour l’application de ces dispositions, il est nécessaire que la reprise du travail soit effective.
En revanche, la vérification de l’effectivité de la reprise du travail ne fait pas obstacle à ce que, pendant cette période d’une année, l’assuré connaisse des périodes involontaires d’interruption de travail liées à une affection autre que l’ALD au titre de laquelle des IJ avaient été précédemment versées, à la maternité, à la paternité ou au risque d’accident du travail ou maladie professionnelle (AT-MP).
Une dérogation est possible pour les assurés ayant bénéficié de moins de 360 jours d’IJ sur la période d’indemnisation de trois ans et ne justifiant pas d’une année de reprise du travail.
Si, à l’issue de la période d’indemnisation de trois ans, l’assuré ne justifie pas d’un an de reprise d’activité, le bénéfice des IJ pourra être reconnu dans les conditions suivantes :
Le nombre des IJ perçues au cours de la période d’indemnisation de trois ans de date à date devra être inférieur à 360, toutes affections confondues (IJ versées au titre de l’ALD ayant ouvert la période d’indemnisation de trois ans et IJ hors ALD) ;
Postérieurement à la période d’indemnisation de trois ans de date à date et dans la limite au plus d’un an suivant la fin de cette période, le différentiel entre 360 IJ et le nombre d’IJ effectivement perçues pourra être versé à l’assuré sous réserve que dans le décompte de ce reliquat, toutes les IJ soient comptabilisées (IJ ALD et IJ hors ALD).
Cette dérogation ainsi accordée ne fait pas échec au fait que pour ouvrir une nouvelle période d’indemnisation de trois ans date à date au titre d’une même ALD, l’assuré doit travailler pendant une année complète.