Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=B%206%20KA%205/09%20R
Timestamp: 2019-07-24 06:20:54
Document Index: 25045361

Matched Legal Cases: ['§ 106', '§ 45', '§ 45', '§ 204', '§ 204', '§ 85', '§ 33', '§ 45', '§ 85', '§ 106', '§ 85', '§ 12', '§ 12', '§ 12', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 10', '§ 14', '§ 15', '§ 162', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 48', '§ 304', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 48', '§ 55', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 204', '§ 45', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106']

BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R - dejure.org
BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R
https://dejure.org/2010,1286
BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R (https://dejure.org/2010,1286)
BSG, Entscheidung vom 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R (https://dejure.org/2010,1286)
BSG, Entscheidung vom 05. Mai 2010 - B 6 KA 5/09 R (https://dejure.org/2010,1286)
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§ 106 Abs 2 SGB 5 vom 22.12.1999, § 45 Abs 2 SGB 1, § 45 Abs 3 SGB 1, § 204 Abs 1 Nr 12 Halbs 1 BGB vom 02.01.2002, § 204 Abs 2 BGB vom 02.01.2002
Regress wegen einer unzulässigen Arzneimittelverordnung; Hemmung des Ablaufs der vierjährigen Ausschlussfrist durch Prüfantrag einer Krankenkasse
Vierjährige Ausschlussfrist nicht bei sonstigem Schaden, Arzneimittelregress, Verjährung
Angelegenheiten des Vertragsarztrechts; Angelegenheiten der Vertragszahnärzte
SG Hannover, 10.10.2007 - S 16 KA 92/07
LSG Niedersachsen-Bremen, 28.01.2009 - L 3 KA 99/07
Die Ausschlussfrist beginnt in allen Fällen der Richtigstellung von Honorarbescheiden mit dem Tag nach der Bekanntgabe des für den Abrechnungszeitraum maßgeblichen Honorarbescheids zu laufen (BSG MedR 2008, 100 RdNr 18;… BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 18; ebenso das weitere Urteil vom 28.3.2007- B 6 KA 28/06 R - BSG, Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - RdNr 28 iVm 31, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) , begann mithin für das Quartal IV/1996 mit der Mitte April 1997 erfolgten Bekanntgabe der Honorarbescheide und endete dementsprechend Mitte April 2001.
Nach Ablauf der Ausschlussfrist ergehende Kürzungs- bzw Rückforderungsbescheide können - auch wenn die Richtigstellung von fehlerhaften vertragsärztlichen Abrechnungen grundsätzlich kein Verschulden des Vertragsarztes voraussetzt (…BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr. 6 RdNr 28) - regelmäßig nur noch dann Rechtswirkungen entfalten, wenn die Vertrauensschutzausschlusstatbestände des § 45 SGB X (Abs. 2 iVm Abs. 4 Satz 1) vorliegen (…grundlegend BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 14;… ebenso BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 12;… BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 16; BSG, Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - RdNr 32, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
Allerdings unterliegt der von der Klägerin geltend gemachte öffentlich-rechtliche Schadensersatzanspruch (…zu dieser rechtlichen Einordnung vgl BSG Urteil vom 28.4.2004 - B 6 KA 64/03 R - SozR 4-5555 § 12 Nr. 1, Juris RdNr 16 ff;… BSG Urteil vom 10.4.1990 - 6 RKa 11/89 - SozR 3-5555 § 12 Nr. 1 = Juris RdNr 12;… BSG Urteil vom 3.12.1997 - 6 RKa 40/96 - SozR 3-5555 § 12 Nr. 5 S 24 = Juris RdNr 15;… vgl BSG Urteil vom 27.6.2012 - B 6 KA 35/11 R - SozR 4-5545 Allg Nr. 1 RdNr 15) der Verjährung (zur Abgrenzung von den nicht der Verjährung unterliegenden Regressansprüchen zB wegen unwirtschaftlicher Verordnung vgl BSG Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R- SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 18 ff mwN) .
Rechtsgrundlage des Arzneikostenregresses ist § 106 Abs. 2 SGB V (hier zugrunde zu legen in der Fassung des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22.12.1999, BGBl I 2626, die im Jahr 2001 galt;… zur Maßgeblichkeit des § 106 Abs. 2 SGB V vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 und MedR 2010, 276, jeweils RdNr 14 mwN; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 17 und BSG vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - RdNr 14 mwN, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
Auch in der hier einschlägigen PrüfV von 1993 (die bis Oktober 2005 weitergalt) waren Regelungen speziell für die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit von SSB-Verordnungen getroffen worden (siehe zB § 10, § 14 Abs. 3, § 15 Abs. 3 PrüfV; vgl dazu § 162 SGG betr Nicht-Revisibilität der Feststellung und Auslegung des Inhalts von Landesrecht, hierzu zB - betr PrüfV - BSG vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - RdNr 14, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen;… BSG vom 5.5.2010 - B 6 KA 6/09 R - RdNr 30 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .
aa) Wie der Senat in seinem Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - klargestellt hat, unterliegt die Festsetzung von Regressen wegen der Verordnung von Arzneimitteln, die der Arzt nicht verordnen durfte, keiner Verjährung, sondern einer Ausschlussfrist (…BSG aaO RdNr 18 ff - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - mit Zusammenfassung seiner Rspr) .
Auch der Umstand, dass Regresse wegen vereinbarungswidriger oder unwirtschaftlicher SSB-Verordnungen kein Verschulden des Vertragsarztes voraussetzen (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 12) , weist auf die Zuordnung der gesamten SSB-Prüfung zur allgemeinen Wirtschaftlichkeitsprüfung iS des § 106 SGB V und nicht zur Sonderkonstellation der Verantwortung des Vertragsarztes für die Verursachung eines "sonstigen Schadens" bei den KKn hin (so jüngst auch BSG vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - RdNr 26, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, mit Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 5 ff betr fehlerhafte Aufteilung des SSB zwischen Primär- und Ersatzkassen) .
Der Honorarbescheid markiert den maßgebenden Zeitpunkt für den Beginn der Vier-Jahres-Frist nur insoweit, als die Versagung oder Kürzung von Honorar in Rede steht, dh in Fällen sachlich-rechnerischer Prüfung, degressionsbedingter Honorarminderung und der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise (siehe zusammenfassend BSG vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - RdNr 31 - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - mit umfangreichen Rspr-Nachweisen) .
dd) Die Vier-Jahres-Frist wurde im Fall des Klägers für den gesamten Verordnungszeitraum der Quartale I bis IV/2001 aber nicht nur dadurch gewahrt, dass der Prüfbescheid vom 22.12.2005 noch vor Ablauf von vier Jahren seit dem Ablauf des letzten dazugehörenden Quartals erlassen wurde, sondern der Lauf der Frist war zudem durch den Antrag der KK vom 24.9.2002 an den Prüfungsausschuss auf Festsetzung eines Regresses gehemmt worden (siehe den Prüfantrag der Beigeladenen zu 2. vom 24.9.2002) : Der Senat erkennt in ständiger Rechtsprechung an, dass die Ausschlussfristen für sachlich-rechnerische Richtigstellungen und Wirtschaftlichkeitsprüfungen durch einen Prüfantrag der KKn gehemmt werden, sofern auch der betroffene Arzt von dem Prüfantrag Kenntnis erlangt (vgl zusammenfassend BSG vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R -, RdNr 33-35 iVm 40, 46, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
Rechtsgrundlage des angefochtenen Arzneikostenregresses ist § 106 Abs. 2 SGB V (hier zugrunde zu legen idF des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22.12.1999, BGBl I 2626, die auch in den weiteren Jahren 2001 bis 2003 galt;… zur Maßgeblichkeit des § 106 Abs. 2 SGB V für Verordnungsregresse in Fallkonstellationen der vorliegenden Art vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 17; BSG vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - RdNr 14 iVm 21 ff mwN - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen;… BSG vom 18.8.2010 - B 6 KA 14/09 R - RdNr 16 iVm 25 f mwN - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
Wie sich aus den Urteilen des Senats vom 5.5.2010 und vom 18.8.2010 ergibt, handelt es sich bei den vorliegenden Streitigkeiten über die vertragsarztrechtliche Zulässigkeit von Arzneiverordnungen um einen Fall des § 106 SGB V und nicht um einen Regress "wegen sonstigen Schadens" im Sinne des § 48 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BSG vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - RdNr 20 bis 26, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, und BSG vom 18.8.2010 - B 6 KA 14/09 R - RdNr 25 f, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
Dies gilt insbesondere für Gestaltungsrechte (BSG, Urteil vom 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R, juris Rn. 18 und 19).
Daher habe es das BSG als sachgerecht angesehen, die in den Büchern des SGB für die Verjährung einheitlich festgesetzte Frist von vier Jahren im Sinne einer zeitlichen Höchstgrenze als Ausschlussfrist auch auf das Verfahren zur endgültigen Festsetzung der vertragsärztlichen Honorare zu übertragen (BSG vom 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R juris Rn 28 unter Hinweis auf Urteil vom 16.06.1993 - 14 a/6 RKa 37/91, ebenso Beschl. v. 20.10.2010 - B 6 KA 26/10 B).
Es ging der Sache nach von dem Grundsatz aus, dass eine Behörde, die vier Jahre lang nicht tätig wird, ihre Rechte nicht mehr durchsetzen kann, wenn es davon spricht (z.B. Urt. v. 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R, juris Rn 28), der Gefahr eines "ewigen Prüfverfahrens" müsse begegnet werden.
Die Höchstaufbewahrungsfrist in § 304 Abs. 1 S 1 Nr. 2 SGB V wurde vom Gesetzgeber bewusst in Anlehnung an die "Verjährungsfrist" von vier Jahren bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung festgelegt (vgl Gesetzentwurf zum GMG, BT-Drucks 15/1525 S 150 - zu Nr. 176 , zu Buchst b; die neuere Rechtsprechung hat allerdings klargestellt, dass es sich insoweit um eine Ausschlussfrist handelt: BSG Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 18 ff) .
Ungeachtet der begrifflichen Unterschiede hat der Senat für den Lauf jener Ausschlussfrist ergänzend auch die Regelungen über die Hemmung der Verjährung herangezogen (BSG Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - aaO RdNr 33 ff;… BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 45/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 53 RdNr 27) .
Dementsprechend hat die Krankenkasse im Regelfall keine Möglichkeit, den Vertragsarzt unmittelbar und ohne Tätigwerden der vertragsarztrechtlichen Gremien in Regress zu nehmen (BSG Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 44;… BSG Urteil vom 20.3.2013 - B 6 KA 17/12 R - SozR 4-5540 § 48 Nr. 2 RdNr 24;… zum zahnärztlichen Bereich vgl BSG Urteil vom 25.3.2003 - B 1 KR 29/02 R - SozR 4-1500 § 55 Nr. 1 RdNr 3 f, Juris RdNr 9 f) .
BSG, 20.10.2010 - B 6 KA 26/10 B
Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - Geltendmachung des …
Diese Ausschlussfrist, innerhalb derer der Bescheid des Prüfungsausschusses ergehen muss, gilt für Wirtschaftlichkeitsprüfungen (…s hierzu BSGE 72, 271, 277 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 19 S 112;… BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 62) wie auch für Regresse wegen solcher Verordnungen, die die Grenzen der Leistungspflicht der GKV nicht eingehalten haben (BSG Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
Mithin kann bereits allein der Ablauf der Ausschlussfrist dazu führen, dass der Beklagte den Regressanspruch nicht mehr geltend machen kann, sofern der Ablauf der Frist nicht unterbrochen bzw gehemmt worden ist (s hierzu BSG Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R -) .
Es entspricht ständiger Rechtsprechung des Senats, dass ein Verschuldenserfordernis im Rahmen von Honorarkürzungen und Verordnungsregressen nicht besteht (…vgl SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 RdNr 28 mwN;… ebenso Urteil vom 3.2.2010 - B 6 KA 37/08 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 42 mwN; Verfassungsbeschwerden jeweils nicht zur Entscheidung angenommen, s BVerfG vom 30.6.2009 - 1 BvR 827/09 und vom 26.7.2010 - 1 BvR 1785/10; zuletzt Urteile des BSG vom 5.5.2010 - B 6 KA 6/09 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, sowie - B 6 KA 5/09 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
SG Marburg, 03.04.2019 - S 12 KA 303/18
Dies sei nach der Auffassung des Bundessozialgerichts zumindest dann der Fall, wenn der Vertragsarzt - wie durch dieses Schreiben geschehen - über die Gründe informiert werde, die einer zügigen Entscheidung über den gestellten Prüfantrag entgegenstünden (BSG, Urt. v. 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R).
Die Beklagte hat die vierjährige Ausschlussfrist für Festsetzung des Arzneikostenregresses (vgl. BSG, Urt. v. 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 28, juris Rdnr. 28 f.) für die streitbefangenen Quartale II und III/14 nicht eingehalten.
Allerdings wird in entsprechender Anwendung des § 204 Abs. 1 Nr. 12 Halbsatz 1 BGB und § 45 Abs. 3 SGB I die vierjährige Ausschlussfrist unterbrochen bzw. gehemmt, wenn dem betroffenen Vertragsarzt vor Ablauf der Frist der Prüfantrag der Krankenkasse zugeht bzw. er hiervon Kenntnis erlangt (vgl. BSG, Urt. v. 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 28, juris Rdnr. 40 ff.;… BSG, Urt. v. 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 29, juris Rdnr. 39;… BSG, Urt. v. 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 29;… BSG, Urt. v. 14.05.2014 B 6 KA 13/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 44, juris Rdnr. 28).
Rechtsgrundlage des angefochtenen Arzneikostenregresses ist § 106 Abs. 2 SGB V (hier zugrunde zu legen idF des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22.12.1999, BGBl I 2626, die auch in den weiteren Jahren 2000/2001 galt;… zur Maßgeblichkeit des § 106 Abs. 2 SGB V für Verordnungsregresse in Fallkonstellationen der vorliegenden Art vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 17; BSG vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - RdNr 14 iVm 21 ff mwN - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen;… BSG vom 18.8.2010 - B 6 KA 14/09 R - RdNr 16 iVm 25 f mwN - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
SG Marburg, 16.05.2018 - S 12 KA 505/17
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BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 5/11 B
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LSG Hamburg, 28.02.2013 - L 1 KA 15/11
LSG Hamburg, 28.02.2013 - L 1 KA 16/11
LSG Hamburg, 28.02.2013 - L 1 KA 13/11
SG Marburg, 16.05.2018 - S 12 KA 499/17
BSG, 20.10.2010 - B 6 KA 29/10 B
GBA darf Globuli und Co. ausschließen
BSG, 20.10.2010 - B 6 KA 27/10 B
BSG, 20.10.2010 - B 6 KA 28/10 B
BSG, 06.08.2010 - B 6 KA 16/10 B
BSG, 20.10.2010 - B 6 KA 25/10 B
BSG, 20.10.2010 - B 6 KA 30/10 B
BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 15/11 B
BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 16/11 B
BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 17/11 B
BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 6/11 B
BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 9/11 B
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BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 12/11 B
BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 13/11 B
BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 14/11 B
BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 7/11 B
BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 8/11 B
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BSG, 27.06.2012 - B 6 KA 68/11 B
BSG, 27.06.2012 - B 6 KA 71/11 B
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Sonstiger Schaden - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Sprechstundenbedarf - Impfstoff
LSG Rheinland-Pfalz, 25.10.2010 - L 5 KA 45/10
Die Klage gegen einen Arzneimittelregress hat aufschiebende Wirkung
SG München, 06.06.2018 - S 21 KA 5040/17
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SG München, 23.11.2017 - S 38 KA 1487/14
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SG Düsseldorf, 15.01.2014 - S 14 KA 111/08
SG Marburg, 11.09.2013 - S 12 KA 72/12
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SG Marburg, 08.07.2013 - S 12 KA 722/11
SG Marburg, 08.07.2013 - 12 KA 722/11
SG München, 12.04.2018 - S 38 KA 2033/14
Antragsfristen aus Hausarztvertrag sind Antragsfristen
SG Düsseldorf, 02.04.2014 - S 2 KA 266/13
SG Düsseldorf, 03.04.2013 - S 2 KA 466/12
Regress bezüglich der Verordnung von Opioiden in den Quartalen 1/2010 bis 3/2010