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Timestamp: 2016-10-27 01:14:53
Document Index: 274835867

Matched Legal Cases: ['Art. 25', 'Art. 31', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 18', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 25', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 25', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 19', 'Art. 17', 'Art. 31', 'Art. 17', 'BGE', 'Art. 25', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 17']

K 43/01 (29.04.2002)
C.________ , 1948, Beschwerdef�hrer, vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Benno Lindegger, Marktgasse 20, 9000 St. Gallen,
CSS Versicherung, R�sslimattstrasse 40, 6005 Luzern Beschwerdegegnerin,
A.- Der 1948 geborene C.________ ist bei der CSS Versicherung (nachfolgend CSS) krankenversichert. In der Zeit vom 17. M�rz bis 4. Juli 1997 unterzog er sich einer Behandlung beim Kieferchirurgen Dr. med. et Dr. med. dent.
G.________, welche mit Fr. 967. 45 in Rechnung gestellt wurde. Nach diverser Korrespondenz und nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. B.________, verneinte die CSS mit Verf�gung vom 11. Dezember 1998 eine Leistungspflicht f�r die durchgef�hrte zahn�rztliche Behandlung. Mit Einspracheentscheid vom 24. Februar 1999 hielt die Krankenkasse fest, an die Rechnung des Dr. med. et Dr. med. dent.
G.________ vom 22. Juli 1997 im Betrag von Fr. 967. 45 k�nnten keine Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbracht werden. Eine �berpr�fung der Leistungspflicht sei nicht m�glich, solange ihr wesentliche medizinische Entscheidgrundlagen vorenthalten w�rden.
B.- Mit Beschwerde liess C.________ beantragen, die CSS sei zu verpflichten, die Behandlung durch Dr. med. et Dr. med. dent. G.________ vom 17. M�rz bis 4. Juli 1997 im Betrag von Fr. 967. 45 vollumf�nglich zu bezahlen. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich wies die Beschwerde mit Entscheid vom 19. Februar 2001 ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde liess C.________ das im vorinstanzlichen Verfahren gestellte Rechtsbegehren erneuern. Gleichzeitig liess er um Sistierung des Verfahrens ersuchen, da das Eidgen�ssische Versicherungsgericht grunds�tzliche Abkl�rungen �ber die Abgrenzung der Leistungen nach Art. 25 und Art. 31 KVG vornehme.
D.- Mit Verf�gung vom 28. Juni 2001 wurde das vorliegende Verfahren sistiert.
1.- Nachdem die grunds�tzlichen Abkl�rungen �ber die Leistungspflicht der Krankenkassen bei zahn�rztlichen Behandlungen abgeschlossen sind, kann die Sistierung des vorliegenden Verfahrens aufgehoben werden.
3.- Unbestritten und aus den Akten ersichtlich ist, dass sich der Beschwerdef�hrer in der Zeit vom 17. M�rz bis
dent. G.________ unterzog. Der Kieferchirurge hatte eine ausgedehnte Zyste UK-Horizontalast re diagnostiziert und u.a. zwei Z�hne extrahiert und einen Logenabszess er�ffnet.
Streitig ist, ob die Kosten dieser Behandlung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen sind.
4.- a) Nachdem die Krankenkasse zun�chst aufgrund von Panoramar�ntgenbildern das Vorliegen einer Pflichtleistung verneint hatte, ersuchte sie vor Verf�gungserlass Dr. med.
et Dr. med. dent. G.________ zwecks Abkl�rung der Leistungspflicht um die Herausgabe von weiteren Unterlagen und um n�here Angaben. Der Kieferchirurge sowie der Beschwerdef�hrer stellten sich auf den Standpunkt, die angeforderten und zur Beurteilung der Leistungspflicht notwendigen Unterlagen seien der Beschwerdegegnerin ausgeh�ndigt worden. Mit Verf�gung vom 11. Dezember 1998 verneinte die Krankenkasse daraufhin die Erbringung von Leistungen an die durchgef�hrte zahn�rztliche Behandlung. Im Rahmen des Einspracheverfahrens forderte die Beschwerdegegnerin den Versicherten via seinen Rechtsvertreter erneut auf, die fehlenden Unterlagen und Ausk�nfte beizubringen, namentlich s�mtliche pr�operativen R�ntgenbilder, das Beschwerdebild, den Befund mit Kopie des Histologieberichts sowie eine Stellungnahme zur Art der Zyste. Wiederum wurde entgegnet, die Krankenkasse verf�ge �ber s�mtliche zur Abkl�rung der Leistungspflicht erforderlichen Unterlagen. Im Einspracheentscheid vom 24. Februar 1999 legte die Beschwerdegegnerin dar, nicht jede Zyste begr�nde eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Da es ihr - insbesondere zufolge Fehlens der pr�operativen R�ntgenbilder - nicht m�glich sei, ihre Leistungspflicht abzukl�ren, k�nne sie derzeit keine Leistungen an die streitige Rechnung erbringen.
b) Der Beschwerdef�hrer machte demgegen�ber im wesentlichen geltend, die Beschwerdegegnerin habe �ber die entscheidrelevanten Unterlagen verf�gt. Sie habe eine Leistungspflicht abgelehnt, da sie den Bestand einer radikul�ren Zyste vermutet habe. Wie weit eine solche vorgelegen habe, sei indessen irrelevant. Die in Rechnung gestellte Behandlung beinhalte ausschliesslich eine Tumorabkl�rung und eine Abszessbehandlung (Drainage des Abszesses, Er�ffnung der zystoiden Formation durch Entfernung der zwei einwurzligen [in der Rechnung f�lschlicherweise als mehrwurzlig bezeichneten] Z�hne 43 und 44). Tumorabkl�rung und Abszesser�ffnung seien zahn�rztliche Behandlungen gem�ss Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 lit. c KLV und z�gen die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach sich.
c) Die Vorinstanz legte in ihrem Entscheid dar, dass die durchgef�hrte zahn�rztliche Behandlung zun�chst darin bestanden habe, zwei Z�hne zu extrahieren und einen Logenabszess zu er�ffnen. Dies stelle keine Pflichtleistung im Sinne von Art. 17 KLV dar, w�re das doch nur der Fall, wenn der Abszess gem�ss Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV in Zusammenhang mit einer Verlagerung oder �berzahl von Z�hnen und Zahnkeimen aufgetreten w�re. Die erw�hnten Massnahmen k�nnten sodann klarerweise nicht unter die Art. 18 und 19 KLV subsumiert werden. Insoweit es sich bei den auf der Rechnung erw�hnten Nachbehandlungen um die Weiterf�hrung oder Beendigung einer Nichtpflichtleistung gehandelt habe, seien diese selbstredend auch nicht von der Krankenkasse zu tragen.
Die geltend gemachte Tumorabkl�rung schliesslich sei auf der streitigen Rechnung nirgendwo erw�hnt und erst in Kenntnis der ablehnenden Haltung der Krankenkasse vorgebracht worden. In diesem Zusammenhang sei darauf hinzuweisen, dass sich die Art. 31 KVG und Art. 17 bis 19a KLV nur auf zahn�rztliche Behandlungen der dort explizit genannten Tatbest�nde bez�gen, dies im Gegensatz zu den allgemeinen Leistungen bei Krankheit, welche gem�ss Art. 25 KVG auch f�r die diagnostischen Massnahmen zu erbringen seien.
d) Der Beschwerdef�hrer r�gt, die Vorinstanz verkenne, wie bereits die Krankenkasse, das Anfechtungsobjekt. Dieses beinhalte nicht die Extraktion der Z�hne, sondern vielmehr und ausschliesslich die Frage, ob die Diagnostik einer hoch tumorverd�chtigen Struktur eine Pflichtleistung darstelle.
Tumorabkl�rung und Abszesser�ffnung seien bereits von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG i.V. mit Art. 17 lit. c KLV erfasst.
Sie k�nnten nicht als Bestandteil der vorgenommenen Zahnbehandlung bezeichnet werden, sondern seien auch unter Art. 25 KVG als �rztliche Behandlung zu subsumieren.
5.- F�r die Beurteilung der vorliegend streitigen Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist klarzustellen, dass zwischen �rztlichen und zahn�rztlichen Behandlungen zu unterscheiden ist.
a) Sowohl Art. 31 Abs. 1 KVG wie auch die Art. 17-19 KLV sprechen von "zahn�rztlichen Behandlungen", die durch bestimmte Erkrankungen bedingt sind oder die Behandlung bestimmter Erkrankungen unterst�tzen. Die zahn�rztlichen Behandlungen einerseits und die Erkrankungen andererseits stehen in einer Wechselwirkung. Die von der sozialen Krankenversicherung zu �bernehmenden zahn�rztlichen Behandlungen m�ssen entweder die Folge ("bedingt") und die bestimmten Erkrankungen die Ursache sein (Art. 17 und 18 KLV) oder die zahn�rztlichen Behandlungen m�ssen die Behandlung bestimmter Erkrankungen unterst�tzen (Art. 19 KLV). Keineswegs verh�lt es sich so, dass die Behandlungen aller aufgef�hrten Erkrankungen zu zahn�rztlichen Behandlungen geworden sind. Die Behandlung maligner Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich (Art. 17 lit. c Ziff. 2 KLV) beispielsweise wird niemand im Ernst als zahn�rztliche Behandlung aufgefasst wissen noch deren Behandlung davon abh�ngig machen wollen, ob das Tumorleiden vermeidbar gewesen sei (zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil M. vom 28. M�rz 2002, K 84/00). Art. 31 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 17 - 19 KLV regeln somit nur die Kosten�bernahme von zahn�rztlichen Behandlungen, nicht diejenige der damit in Zusammenhang stehenden Erkrankungen des Kausystems oder der Allgemeinerkrankungen.
b) Die im Vordergrund stehenden Kriterien f�r die Abgrenzung zwischen �rztlicher und zahn�rztlicher Behandlung sind der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielsetzung der Behandlung. Stellt man zun�chst auf den Ansatzpunkt ab, sind zahn�rztliche Behandlungen - wie bereits gem�ss konstanter Rechtsprechung zum KUVG - grunds�tzlich therapeutische Vorkehren am Kausystem. Darunter fallen die Behandlung der Z�hne, des Zahnhalteapparates sowie die Behandlung an den Organbereichen, die ein k�nstliches Gebiss aufzunehmen haben (BGE 120 V 195 Erw. 2b). Als weiteres entscheidendes Kriterium dient sodann die therapeutische Zielsetzung, die sich danach bestimmt, welcher K�rperteil oder welche Funktion unmittelbar therapiert oder verbessert werden soll (vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), Soziale Sicherheit, Fn 333). Fallen die beiden Kriterien auseinander, wird im Allgemeinen der therapeutischen Zielsetzung das gr�ssere Gewicht beizumessen sein (zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil K. vom 22. April 2002 K 172/00).
6.- a) F�r die streitige Behandlung des Beschwerdef�hrers ist demzufolge zun�chst zu pr�fen, wieweit eine zahn�rztliche und wieweit eine �rztliche Behandlung vorliegt.
W�hrend die Kosten f�r eine �rztliche Behandlung vom Krankenversicherer bei gegebenem Krankheitswert nach Massgabe des Art. 25 KVG zu �bernehmen sind, richtet sich die Kosten�bernahme f�r zahn�rztliche Behandlungen, die aus einer Erkrankung des Kausystems resultieren, nach Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV. Bei Vorliegen einer zahn�rztlichen Behandlung w�re somit des weiteren zu pr�fen, ob ihr eine der in Art. 17 KLV aufgez�hlten Erkrankungen des Kausystems zu Grunde liegt.
b) Aufgrund der zur Verf�gung stehenden medizinischen Akten k�nnen die sich stellenden Fragen nicht abschliessend beurteilt werden. W�hrend in der Rechnung vom 22. Juli 1997 von Zyste und Logenabszess die Rede ist, vermutet der Vertrauenszahnarzt der Krankenkasse das Vorliegen einer radikul�ren Zyste und spricht der Beschwerdef�hrer von Tumorabkl�rung und Abszesser�ffnung. Es sind demzufolge weitere Sachverhaltsabkl�rungen erforderlich, wozu die Herausgabe der Unterlagen (pr�operative R�ntgenbilder, Histologiebericht) durch den behandelnden Kieferchirurgen wie auch n�here Angaben von ihm zu Beschwerdebild, Befund, Art einer allf�lligen Zyste geh�ren. Die Sache ist demzufolge an die Beschwerdegegnerin zur�ckzuweisen, damit sie die zus�tzlichen Sachverhaltsabkl�rungen vornehme und anschliessend �ber ihre Leistungspflicht neu verf�ge.
II.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Z�rich vom 19. Februar 2001
die CSS Versicherung zur�ckgewiesen wird, damit sie,
nach erfolgter Abkl�rung im Sinne der Erw�gungen �ber
den Leistungsanspruch neu verf�ge.
IV.Die CSS Versicherung hat dem Beschwerdef�hrer f�r das Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht eine Parteientsch�digung von Fr. 2500.- (einschliesslich