Source: https://iqtig.org/downloads/erfassung/2019/v01/nwiea/Ausfuellhinweise_NWIEA.html
Timestamp: 2020-02-19 19:13:51
Document Index: 34939796

Matched Legal Cases: ['§115', '§ 7', '§ 4', '§ 7', '§ 8', '§ 7', '§ 4', '§ 7']

Ausfuellhinweise_NWIEA
Vermeidung nosokomialer Infektionen: Postoperative Wundinfektionen (einrichtungsbezogen ambulant) (NWIEA)
Stand: 31. Oktober 2019 (QS-Spezifikation 2019 EDOK V01)
Unter Einrichtung ist in den folgenden Fragen die durch die IKNR bzw. BSNR abgegrenzte rechtliche Einheit gemeint. In den meisten Feldern sollen die Fragen bezogen auf die IKNR bzw. BSNR beantwortet werden. Diese einrichtungsbezogene QS-Dokumentation bezieht sich auf die der IKNR bzw. BSNR zugeordneten Einrichtung, unabhängig davon, an welchem Standort die ambulanten Operationen durchgeführt werden. Einzig die Fragen zur „Validierung der Sterilgutaufbereitung von OP-Instrumenten und OP-Materialien“ beziehen sich auf einen speziellen in den jeweiligen Ausfüllhinweisen definierten Bereich der IKNR bzw. BSNR. Bitte beachten Sie diese besonders.
Art der ambulant operierenden Einrichtung
Das Datenfeld "Status des Leistungserbringers" dient der Identifikation des dokumentationspflichtigen Leistungserbringers.
Handelt es sich um am Krankenhaus erbrachte Leistungen, ist Schlüsselwert 1 zu wählen.
Handelt es sich um Leistungen im Rahmen von Ermächtigungen oder um kollektivvertragliche Leistungen durch einen Vertragsarzt, ist Schlüsselwert 2 zu wählen. Hierbei kann es sich um Leistungen in der Praxis, im ambulanten OP-Zentrum, im MVZ oder ermächtigt im Krankenhaus handeln.
1 = kollektivvertragliche Leistung
2 = ermächtigte vertragsärztliche Leistung
Handelt es sich um kollektivvertraglichen Leistungen durch einen Vertragsarzt, ist Schlüsselwert 1 zu wählen. Hierbei kann es sich um Leistungen in der Praxis, im ambulanten OP-Zentrum oder im MVZ handeln.
Handelt es sich um Leistungen im Rahmen von Ermächtigungen im Krankenhaus, ist Schlüsselwert 2 zu wählen.
wenn Feld 2 = 1
Betreiben Sie einen eigenen OP?
Der Begriff des „eigenen OPs“ bezieht sich auf das Betreiben eines Operationssaales. Hierzu zählt auch die Mitgliedschaft in einer Betreibergemeinschaft. Ob diese lediglich eine Betriebsgesellschaft ist oder auch Eigentümerin des OPs, ist hier bedeutungslos. Die vertragliche Nutzung eines funktionstüchtigen OPs mit oder ohne weitere Dienstleistungen ist nicht als „eigener“ OP zu werten, auch wenn der Leistungserbringer u.U. der einzige Nutzer dieses OPs ist.
wenn Feld 2 = 2
Gelten für die ermächtigten vertragsärztlichen Leistungen in vollem Umfang die Vorgaben und Bestimmungen des Krankenhauses für das Hygiene- und Infektionsmanagement?
Anzahl durchgeführter Operationen
Wie viele GKV-Quartalsfälle wurden in Ihrer Einrichtung in den letzten vier vollständig abgerechneten Quartalen ambulant operiert?
Angabe in: Behandlungsfälle
Gültige Angabe: >= 0 Behandlungsfälle
Hier sollen alle Quartalsfälle mit in der Einrichtung durchgeführten ambulanten Operationen eingetragen werden unabhängig von Tracer-Eingriffen (oder Fachgebieten im Krankenhaus). Die letzten 4 vollständig abgerechneten Quartale sind u.U. nicht mit dem Erfassungsjahr (Kalenderjahr) identisch. Als Quartalsfälle mit ambulanter Operation zählen nur die Abrechnungsfälle mit GOP nach Kapitel 31.2 des EBM (Vertragsärzte) bzw. Kap.31.2. in der Anwendung des AOP-Katalogs nach §115b (Krankenhäuser). Reine Nachsorgefälle (Kap. 31.3) zählen nicht als operative Fälle.
Händedesinfektionsmittelverbrauch in Praxen/MVZ
Wie viele ambulante GKV-Quartalsfälle lagen in Ihrer Einrichtung in den letzten vier vollständig abgerechneten Quartalen vor?
Hier sollen alle GKV-Quartalsfälle eingetragen werden unabhängig von Operationen und Erkrankungen. Die letzten 4 vollständig abgerechneten Quartale sind u.U. nicht mit dem Erfassungsjahr (Kalenderjahr) identisch.
Wie hoch war der Verbrauch an Händedesinfektionsmitteln im Jahr 2019 in Ihrer Einrichtung (ohne den Verbrauch im OP)?
Als Verbrauchsmenge wird die Menge der im Erfassungsjahr verbrauchten Händedesinfektionsmittel gewertet. Es zählen nur Desinfektionsmittel der hygienischen Händedesinfektion, also jene, die in den Sprechstundenräumen benutzt werden und nicht im OP (ggf. andere Desinfektionsmittel, andere Behältergrößen).
Die Frage lehnt sich an die Erhebung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs im HAND-KISS an (http://www.nrz-hygiene.de). Auf der Website der „Aktion Saubere Hände“ finden sich weitere Erläuterungen und Arbeitsmaterialien zur Händedesinfektion in ambulanten Einrichtungen (http://www.aktion-sauberehaende.de).
Entwicklung, Aktualisierung und Überprüfung einer internen Leitlinie zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe in ambulanten Einrichtungen
Gab es im gesamten Jahr 2019 in Ihrer Einrichtung eine leitlinienbasierte Empfehlung/interne Leitlinie zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe?
Die leitlinienbasierte Empfehlung/interne Leitlinie muss in der Einrichtung ganzjährig in Kraft gewesen sein. In Entwicklung befindliche oder unterjährig in Kraft gesetzte leitlinienbasierte Empfehlungen/interne Leitlinien können nicht berücksichtigt werden.
Eine interne Leitlinie beruht auf einer gültigen Leitlinie der wissenschaftlichen Fachgesellschaften und wurde um aktuelle Kommentare zu den einrichtungsindividuellen Besonderheiten und ggf. daraus resultierenden Abweichungen ergänzt. Sie muss schriftlich vorliegen und für alle Ärzte der Einrichtung gelten. Nur abteilungs- oder fachbezogene Leitlinien sind nicht ausreichend. Für Krankenhäuser gilt: Es kann sich auch um eine interne Leitlinie handeln, die sowohl für den stationären als auch den ambulanten Bereich gültig ist.
Für den vertragsärztlichen Bereich gilt: Die Frage kann mit „ja“ beantwortet werden, wenn in der Praxis oder dem MVZ eine leitlinienbasierte Empfehlung/interne Leitlinie vorliegt oder ein entsprechender Hinweis mit ggf. sinnvollen Sonderbestimmungen für die Praxis/MVZ schriftlich niedergelegt ist.
Als Orientierung kann die Empfehlung der Paul-Ehrlich-Gesellschaft zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe (http://www.chemotherapiejournal.de oder http://www.p-e-g.org) dienen.
Eine leitlinienbasierte Empfehlung/interne Leitlinie gilt als für alle ärztlichen Mitarbeiter zugänglich, wenn sie in der gesamten Einrichtung elektronisch (z.B. über Intranet) aufrufbar ist oder wenn mindestens ein Exemplar im OP-Bereich und mindestens ein Exemplar im nicht-sterilen Bereich in Papierform vorhanden ist und jederzeit sowie ohne Aufwand eingesehen werden kann.
Wann erfolgte die letzte Überprüfung der Aktualität und ggf. eine notwendige Aktualisierung vor Ablauf des Jahres 2019?
Es sollen nur Daten bis Ende 2019 dokumentiert werden. Ist bisher keine Überprüfung der Aktualität bzw. keine Aktualisierung erfolgt, ist das Erstellungsdatum des Dokuments zu einzutragen.
Erfolgte eine Freigabe durch den/die Praxisinhaber bzw. Ärztlichen Leiter (MVZ) oder Geschäftsführung/Hygienekommission/Arzneimittelkommission (Krankenhaus)?
Sowohl eine neue leitlinienbasierte Empfehlung/interne Leitlinie, als auch deren Aktualisierung muss freigegeben werden. Der Praxisinhaber, Ärztliche Leiter eines MVZ oder der Ärztliche Direktor des Krankenhauses wird/werden als Teil der Geschäftsführung angesehen und als zur Freigabe Berechtigte/r anerkannt, nicht dagegen einzelne Chefärzte, die nur eine abteilungsbezogene Freigabe aussprechen können.
Wird die leitliniengerechte Antibiotikaprophylaxe bei jedem operierten Patienten Ihrer Einrichtung mittels Checkliste strukturiert überprüft?
Entwicklung und Aktualisierung einer internen Leitlinie zur Antibiotika-Initialtherapie in ambulanten Einrichtungen
Gab es im gesamten Jahr 2019 in Ihrer Einrichtung eine leitlinienbasierte Empfehlung/interne Leitlinie zur Antibiotikatherapie?
Die leitlinienbasierte Empfehlung/interne Leitlinie muss in der Einrichtung ganzjährig in Kraft gewesen sein. In Entwicklung befindliche oder unterjährig in Kraft gesetzte leitlinienbasierte Empfehlungen/ interne Leitlinien können nicht berücksichtigt werden.
Eine leitlinienbasierte Empfehlung/interne Leitlinie beruht auf einer gültigen Leitlinie der wissenschaftlichen Fachgesellschaften und wurde um aktuelle Kommentare zu den einrichtungsindividuellen Besonderheiten und ggf. daraus resultierenden Abweichungen ergänzt. Sie muss schriftlich vorliegen und für alle Ärzte der Einrichtung gelten. Nur abteilungs- oder fachbezogene Leitlinien sind nicht ausreichend.
Für Krankenhäuser gilt: Es kann sich auch um eine interne Leitlinie handeln, die sowohl für den stationären als auch den ambulanten Bereich gültig ist.
Für den vertragsärztlichen Bereich gilt: Die Frage kann mit „ja“ beantwortet werden, wenn in der Praxis oder dem MVZ eine leitlinienbasierte Empfehlung/interne Leitlinie vorliegt oder ein entsprechender Hinweis mit ggf. sinnvollen Sonderbestimmungen für die Praxis/MVZ schriftlich niedergelegt sind.
Als Orientierung kann die Leitlinie 092/001 der AWMF zur rationalen Antibiotikatherapie (http://www.awmf.org) dienen.
Eine leitlinienbasierte Empfehlung/interne Leitlinie gilt als aufwandsarm zugänglich, wenn alle Ärzte der Einrichtung elektronisch (z.B. über Intranet) darauf zugreifen können oder wenn sie in der Einrichtung in Papierform vorhanden ist und jederzeit eingesehen werden kann.
Erfolgte eine Freigabe durch den/die Praxisinhaber bzw. Ärztlichen Leiter (MVZ), Geschäftsführung/Hygienekommission/Arzneimittelkommission (Krankenhaus)?
Sowohl eine neue leitlinienbasierte Empfehlung/interne Leitlinie, als auch deren Aktualisierung muss durch eine der genannten Institutionen freigegeben werden. Der Ärztliche Leiter eines MVZ oder der Ärztliche Direktor des Krankenhauses wird als Teil der Geschäftsführung angesehen und als zur Freigabe Berechtigter anerkannt, nicht dagegen einzelne Chefärzte, die nur eine abteilungsbezogene Freigabe aussprechen können.
Wird in der Einrichtung bei Patienten bei ambulanten Operationen eine präoperative Haarentfernung des Operationsfeldes am OP-Tag durchgeführt, wenn eine Haarentfernung indiziert ist?
Hier ist auch dann ja anzugeben, wenn nur bei wenigen Patienten eine Haarentfernung am OP-Tag durchgeführt wird.
Nutzen Sie dazu einen Klingenrasierer?
Nutzen Sie dazu eine Schere?
Nutzen Sie dazu einen Haarschneider (Clipper)?
Nutzen Sie dazu Enthaarungscreme?
Nutzen Sie ausschließlich Einmalsterilgut, das nicht wieder aufbereitet wird?
wenn Feld 30 IN (0;LEER)
Ist eine schriftliche Risikoeinstufung in Ihrer Einrichtung für alle bei Ihren Operationen eingesetzten Arten steriler Medizinprodukte erfolgt?
Die Frage bezieht sich auf die hygienische Risikoklassifizierung, wie sie in der KRINKO-Empfehlung „Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten“
(http://www.rki.de), aber auch im Leitfaden „Hygiene in der Arztpraxis“ des Kompetenzzentrums Hygiene und Medizinprodukte der KV und der KBV niedergelegt ist. (http://www.hygiene-medizinprodukte.de)
Es soll über die Sterilgutaufbereitung der OP-Instrumente inkl. Anästhesie berichtet werden, nicht über die Aufbereitung der Instrumente des Sprechstundenalltags. Die Frage ist bei Praxen mit eigenem OP für die Sterilgutversorgung in diesem Bereich zu beantworten, auch wenn Operationen ggf. zusätzlich in Fremd-OPs durchgeführt werden. Leistungserbringer, die in mehreren Fremd-OPs operieren, sollen diese Fragen für den Bereich beantworten, in dem sie die meisten Operationen durchführen. Ggf. sind einzelne Angaben von den beauftragten Dienstleistern einzuholen.
wenn Feld 31 = 1
Die Risikoklassen sind in der KRINKO-Empfehlung „Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten“ (http://www.rki.de), aber auch im „Leitfaden Hygiene in der Arztpraxis“ des Kompetenzzentrums Hygiene und Medizinprodukte der KV und der KBV beschrieben. (http://www.hygiene-medizinprodukte.de).
An die Aufbereitung von Kritisch C Sterilgut werden hohe gesetzliche Anforderungen gestellt. Es ist eine Zertifizierung erforderlich. (Vergl.: Medizinproduktebetreiberverordnung (http://www.gesetze-im-internet.de))
Es soll über die Sterilgutaufbereitung der OP-Instrumente inkl. Anästhesie berichtet werden, nicht über die Aufbereitung der Instrumente des Sprechstundenalltags. Die Frage ist bei Praxen mit eigenem OP für die Sterilgutversorgung in diesem Bereich zu beantworten, auch wenn Operationen ggf. zusätzlich in Fremd-OPs durchgeführt werden. Leistungserbringer, die in mehreren Fremd-OPs operieren, sollen diese Frage für den Bereich beantworten, in dem sie die meisten Operationen durchführen. Ggf. sind einzelne Angaben von den beauftragten Dienstleistern einzuholen.
An die Aufbereitung von Kritisch C Sterilgut werden hohe gesetzliche Anforderungen gestellt. Es ist eine Zertifizierung erforderlich. Die Forderung nach externer Zertifizierung entfällt, wenn der Hersteller des Medizinproduktes konkrete Angaben zur Verwendung eines anderen bestimmten Sterilisationsverfahrens gemacht hat und die Anwendung dieses Verfahrens vor Ort hinsichtlich seiner Wirksamkeit validiert wurde. (Vergl.: Medizinproduktebetreiberverordnung (http://www.gesetze-im-internet.de/))
Wird die Sterilgutaufbereitung der im OP eingesetzten Medizinprodukte in Ihrer Einrichtung durchgeführt?
Der Schlüsselwert „teilweise“ ist anzugeben, wenn ausschließlich Sterilgut der Klasse Kritisch A und/oder der Klasse Kritisch B von der Einrichtung selbst aufbereitet wird.
wenn Feld 33 = 1 und wenn Feld 35 = 1
Es soll über die Sterilgutaufbereitung der OP-Instrumente inkl. Anästhesie berichtet werden, nicht über die Aufbereitung der Instrumente des Sprechstundenalltags. Die Frage ist bei Praxen mit eigenem OP für die Sterilgutversorgung in diesem Bereich zu beantworten, auch wenn Operationen ggf. zusätzlich in Fremd-OPs durchgeführt werden. Leistungserbringer, die in mehreren Fremd-OPs operieren, sollen die Fragen 18 bis 35 für den Bereich beantworten, in dem sie die meisten Operationen durchführen. Ggf. sind einzelne Angaben von den beauftragten Dienstleistern einzuholen.
wenn Feld 34 = 1 und wenn Feld 35 = 1
An die Aufbereitung von Kritisch C Sterilgut werden hohe gesetzliche Anforderungen gestellt. Es ist eine Zertifizierung erforderlich. Die Forderung nach externer Zertifizierung entfällt, wenn der Hersteller des Medizinproduktes konkrete Angaben zur Verwendung eines anderen bestimmten Sterilisationsverfahrens gemacht hat und die Anwendung dieses Verfahrens vor Ort hinsichtlich seiner Wirksamkeit validiert wurde. (Vergl.: http://www.rki.de, Medizinproduktebetreiberverordnung (http://www.gesetze-im-internet.de))
Es soll über die Sterilgutaufbereitung der OP-Instrumente inkl. Anästhesie berichtet werden, nicht über die Aufbereitung der Instrumente des Sprechstundenalltags. Leistungserbringer, die in mehreren OPs operieren, sollen diese Fragen für den Bereich beantworten, in dem sie die meisten Operationen durchführen. Ggf. sind einzelne Angaben von den beauftragten Dienstleistern einzuholen.
Bei teilweiser oder gänzlich eigener Aufbereitung ist die Frage nur auf die eigene Aufbereitung bezogen zu beantworten. Bei vollständiger Vergabe an einen externen Dienstleister soll sich die Angabe auf die Aufbereitung bei diesem Dienstleister beziehen. Werden für eine OP-Stätte mehrere Dienstleister vom Leistungserbringer verpflichtet, so sind die Angaben für jenen Dienstleister einzutragen, der das Sterilgut mit der höchsten Risikoklasse aufbereitet.
Kann jeder Mitarbeiter des Sterilgutbereiches jederzeit und aufwandsarm darauf zugreifen?
Eine Arbeitsanweisung gilt als zugänglich, wenn sie für die betroffenen Mitarbeiter in der gesamten Einrichtung elektronisch (z.B. über Intranet) aufrufbar ist oder wenn sie in dem Arbeitsbereich in Papierform vorhanden ist und jederzeit sowie ohne Aufwand dort eingesehen werden kann.
Wie erfolgt die Reinigung des Sterilguts?
1 = ausschließlich manuell ggf. inklusive Ultraschallbad
2 = mit einem automatisierten Reinigungs- und Desinfektionsgerät (RDG)
wenn Feld 38 = 1 und wenn Feld 40 = 2
Die Definition der Beladungsmuster kann in den Standardarbeitsanweisungen textlich oder bildlich erfolgen.
wenn Feld 40 = 2
Wann erfolgte die letzte Wartung des/der Reinigungs-/Desinfektionsgeräte/s (RDG) vor Ablauf des Jahres 2019?
Es wird nach der letzten Wartung im Zeitraum bis zum Ablauf des Erfassungsjahres gefragt. Es sollen daher nur Wartungen bis Ende 2019 dokumentiert werden. Bei mehreren Reinigungs- und Desinfektionsgeräten in der Einrichtung bzw. beim Dienstleister ist das Datum für das zuletzt gewartete Gerät einzutragen. Ist bisher keine Wartung erfolgt, ist das Beschaffungsdatum des Gerätes einzutragen.
Es besteht eine allgemeine Pflicht zur Wartung und Instandhaltungsprüfung nach § 7 MPBetreibV. Die Wartung ist nicht mit der bloßen Funktionsprüfung nach § 4 (6) MPBetreibV oder der bloßen Reinigung des Geräts gleichzusetzen. Unter Sicherstellung von § 7 MPBetreibV kann die Wartung des Reinigungs- und Desinfektionsgeräts auch intern erfolgen. Sie ist im Ergebnis schriftlich zu dokumentieren (Gerätehandbuch, Abschnitt „Wartungs- und Reparaturdokumentation“).
Es wird auf einschlägige Leitlinien und Informationsschriften verwiesen:
„Leitlinie von DGKH, DGSV und AKI für die Validierung und Routineüberwachung maschineller Reinigungs- und thermischer Desinfektionsprozesse für Medizinprodukte“ (http://www.krankenhaushygiene.de),
„Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten“ (http://www.rki.de),
„Hygienische Aufbereitung von Medizinprodukten in Arztpraxis und im MVZ“ (http://www.kvb.de) und
„Anforderungen an maschinelle Reinigung und Desinfektion“ (http://www.kvn.de).
Wann erfolgte die letzte periodische oder ereignisbezogene Leistungsbeurteilung des Reinigungs- und Desinfektionsgeräts (RDG) zur Sicherstellung der Einhaltung der in der Validierung festgelegten Prozessparameter vor Ablauf des Jahres 2019?
§ 8 (1) MPBetreibV:
Es wird nach der letzten Leistungsbeurteilung im Zeitraum bis zum Ablauf des Erfassungsjahres gefragt. Es sollen daher nur Leistungsbeurteilungen bis Ende 2019 dokumentiert werden. Ist bisher keine Leistungsbeurteilung erfolgt, ist das Beschaffungsdatum des Gerätes einzutragen.
Wird Ihr OP-Sterilgut mittels Siegelnahtverpackung verpackt?
Siehe auch „Leitlinie für die Validierung der Verpackungsprozesse nach DIN EN ISO 11607-2“ der Deutschen Gesellschaft für Sterilgutversorgung (http://www.dgsv-ev.de)
Wird Ihr OP-Sterilgut mittels Containerverpackung verpackt?
Wird Ihr OP-Sterilgut mittels Klebebeutel verpackt?
Wird Ihr OP-Sterilgut mittels Vliesverpackung verpackt?
Wann erfolgte die letzte Wartung des Siegelnahtgerätes vor Ablauf des Jahres 2019?
Es wird nach der letzten Wartung im Zeitraum bis zum Ablauf des Erfassungsjahres gefragt. Es sollen daher nur Wartungen bis Ende 2019 dokumentiert werden. Ist bisher keine Wartung erfolgt, ist das Beschaffungsdatum des Gerätes einzutragen.
Es besteht eine allgemeine Pflicht zur Wartung und Instandhaltungsprüfung nach § 7 MPBetreibV. Die Wartung ist nicht mit der bloßen Funktionsprüfung nach § 4 (6) MPBetreibV oder der bloßen Reinigung des Geräts gleichzusetzen. Unter Sicherstellung von § 7 MPBetreibV kann die Wartung des Reinigungs- und Desinfektionsgeräts auch intern erfolgen. Sie ist im Ergebnis schriftlich zu dokumentieren (Gerätehandbuch, Abschnitt „Wartungs- und Reparaturdokumentation“). Es wird auf einschlägige Leitlinien des RKI und Informationsschriften der KVB verwiesen: „Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten“ (http://www.rki.de) und “Hygienische Aufbereitung von Medizinprodukten in Arztpraxis und im MVZ“ (http://www.kvb.de) sowie „Leitlinie für die Validierung der Verpackungsprozesse nach DIN EN ISO 11607-2“ (http://www.dgsv-ev.de)
Wann erfolgte die letzte Wartung des Sterilisators vor Ablauf des Jahres 2019?
Wann erfolgte die letzte periodische oder ereignisbezogene Leistungsbeurteilung des Sterilisators zur Sicherstellung der Einhaltung der in der Validierung festgelegten Prozessparameter vor Ablauf des Jahres 2019?
Gab es im gesamten Jahr 2019 ein systematisches Fehlermanagement im Sterilgutbereich Ihrer Einrichtung bzw. bei Ihrem Dienstleister?
Galt im gesamten Jahr 2019 in Ihrer Einrichtung eine Arbeitsanweisung zur präoperativen Antiseptik des OP-Feldes?
Entsprechende Hygienepläne mit OP-Art-spezifischen Details gelten als Arbeitsanweisung.
Können die operierenden Ärzte und das operative Assistenzpersonal jederzeit und aufwandsarm darauf zugreifen?
Die Arbeitsanweisung gilt als für alle betroffenen Mitarbeiter aufwandsarm zugänglich, wenn sie in der gesamten Einrichtung elektronisch (z.B. über Intranet) aufrufbar ist oder wenn mindestens ein Exemplar im OP-Bereich und mindestens ein Exemplar im nichtsterilen Bereich der Praxis/MVZ/Krankenhaus in Papierform vorhanden sind und jederzeit eingesehen werden können. Die Anforderung schließt gestelltes Assistenzpersonal in einem Fremd-OP ein.
Erfolgte eine Freigabe durch den/die Praxisinhaber bzw. Ärztlichen Leiter (MVZ), Geschäftsführung /Hygienekommission (Krankenhaus)?
Sowohl eine neu entwickelte Arbeitsanweisung als auch deren Aktualisierung müssen von den genannten Institutionen freigegeben werden.
Galt im gesamten Jahr 2019 in Ihrer Einrichtung ein interner Standard zu Wundversorgung und Verbandswechsel?
Der interne Standard zu Wundversorgung und Verbandswechsel soll sich sowohl auf chronische, als auch auf traumatische und postoperative Wunden erstrecken und die einrichtungsindividuellen Besonderheiten berücksichtigen.
ein entsprechender fachgebietsübergreifender interner Standard vom 1.1. bis zum 31.12. des Erfassungsjahres durch die Leitungsebene freigegeben war.
Der interne Standard kann sich z.B. an der „Leitlinie Wundmanagement“ des Universitätsspitals Basel (http://www.unispital-basel.ch) orientieren.
Kann jeder an der Patientenbehandlung unmittelbar beteiligte Mitarbeiter jederzeit und aufwandsarm darauf zugreifen?
Es wird nach der letzten Überprüfung der Aktualität bzw. Aktualisierung im Zeitraum bis zum Ablauf des Erfassungsjahres gefragt. Es sollen daher nur Daten bis Ende 2019 dokumentiert werden. Ist bisher keine Überprüfung der Aktualität bzw. keine Aktualisierung erfolgt, ist das Erstellungsdatum des Dokuments zu einzutragen.
Erfolgte eine Freigabe durch den/die Praxisinhaber bzw. Ärztlichen Leiter (MVZ)/ Geschäftsführung (Krankenhaus)?
Wie hoch ist der Anteil der in Ihrer Einrichtung tätigen Ärzte, die im Jahr 2019 mindestens an einer Informationsveranstaltung oder an einem E-Learning-Programm zur Thematik "Antibiotikaresistenzlage und -therapie" teilgenommen haben?
Es kann sich sowohl um interne als auch externe Informationsveranstaltungen/Fortbildungen handeln. In Krankenhäusern bezieht sich der Anteil auf alle ärztlichen Mitarbeiter unabhängig davon, ob sie zurzeit im Ambulanzbereich tätig sind oder nicht.
Wurden Daten zum Anteil der Mitarbeiter Ihrer Einrichtung, die im Jahr 2019 mindestens an einer Informationsveranstaltung/einem E-Learning-Programm zur Thematik "Hygiene und Infektionsprävention" teilgenommen haben, erhoben?
examinierte Krankenpfleger, Pflegeassistenten oder Pflegehelfer nicht vorhanden
Halten Sie in Ihrer Einrichtung das MRSA-Informationsblatt der KBV oder ein vergleichbares Informationsblatt zum speziellen Hygieneverhalten für Patienten mit Besiedlung oder Infektion durch MRSA vor, das alle folgenden Inhalte thematisiert?
Es können die Flyer der KBV zum Umgang mit MRSA infizierten Patienten Verwendung finden: „Informationsblatt zum Umgang mit MRSA“ (http://www.kbv.de).
Entwicklung eines Konzeptes zum Entlassungs- und Überleitungsmanagement in ambulant operierenden Einrichtungen
Erfolgt das Verlassen Ihrer Einrichtung durch den Patienten nach ambulanter Operation auf Grundlage einer internen, schriftlichen Regelung zum Überleitungsmanagement?
Das Verlassen der Einrichtung durch den Patienten nach der ambulanten Operation, zum Beispiel nach Hause, wird gleichermaßen auf Praxen / MVZ / ambulante OP-Zentren und Krankenhäuser bezogen.
Die interne, schriftliche Regelung zum Überleitungsmanagement kann sich z.B. am „Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege“ (https://www.dnqp.de) orientieren und soll einrichtungsspezifische Besonderheiten berücksichtigen. Das Verteilen eines Info-Blatts an entlassene Patienten kann Teil eines solchen Konzepts sein, reicht allein hierfür aber nicht aus. Für Krankenhäuser: Es kann sich auch um eine einrichtungsinterne Regelung handeln, die sowohl für den stationären als auch den ambulanten Bereich gültig ist.
Im Konzept muss festgelegt werden, welche Informationen mündlich und welche Informationen schriftlich gegeben werden sollen.
Ist darin die Information der weiterbehandelnden Ärzte zur Surveillance postoperativer Wundinfektion, insbesondere zu den Diagnosekriterien nach den KISS-Definitionen, enthalten?
Erfolgte eine Freigabe durch den/die Praxisinhaber bzw. Ärztlichen Leiter (MVZ) oder Geschäftsführung/Pflegedirektion (Krankenhaus)?
Für Krankenhäuser: Der Ärztliche Direktor und die Pflegedirektion werden als Teil der Geschäftsführung angesehen und sind zur Freigabe des Konzepts berechtigt.
Durchführung von Compliance-Überprüfungen in ambulant operierenden Einrichtungen
Wie viele anlassbezogene Überprüfungen der Compliance mit Hygieneplänen, Arbeitsanweisungen und leitlinienbasierten Empfehlungen/internen Leitlinien oder Standards wurden hinsichtlich der Händedesinfektion bei operierten Patienten durchgeführt?
Wie viele anlassbezogene Überprüfungen der Compliance mit Hygieneplänen, Arbeitsanweisungen und leitlinienbasierten Empfehlungen/internen Leitlinien oder Standards wurden hinsichtlich der Wundversorgung und/oder des Verbandswechsels durchgeführt?
Führen Sie in Ihrer Einrichtung eine prospektive Festlegung von einrichtungsinternen Zielwerten für ausgewählte Qualitätsindikatoren der QS durch?
Führen Sie in Ihrer Einrichtung eine systematische Analyse der QS-Ergebnisse zu postoperativen Wundinfektionen und Ableitung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen durch?
Führen Sie in Ihrer Einrichtung eine Information der Mitarbeiter über die Ergebnisse der QS und Diskussion der Ergebnisse mit Funktions- und Bereichsteams durch?
Führen Sie in Ihrer Einrichtung eine systematische Erfassung von Verbesserungsvorschlägen durch?
Führen Sie in Ihrer Einrichtung weitere Evaluationsprojekte zur Vermeidung nosokomialer postoperativer Wundinfektionen (z.B. Audits, Compliance-Überprüfungen vor Ort, weitere Surveillance-Projekte) durch?
Führen Sie in Ihrer Einrichtung eine Diskussion der QS-Ergebnisse zu postoperativen Wundinfektionen in einrichtungsübergreifenden Netzwerken oder Qualitätszirkeln durch?