Source: http://legal.legis.com.co/document.legis/sentencia-14957-de-agosto-16-de-2006?documento=jurcol&contexto=jurcol_7599204228a4f034e0430a010151f034&vista=STD-PC
Timestamp: 2019-10-20 11:45:43
Document Index: 18950435

Matched Legal Cases: ['artículo 184', 'artículo 90', 'artículo 90', 'artículo 177', 'artículo 90', 'artículo 90', 'artículo 90', 'artículo 16']

﻿ SENTENCIA 14957 DE AGOSTO 16 DE 2006
SENTENCIA 14957 DE 16 DE AGOSTO DE 2006
CONTENIDO:RESPONSABILIDAD MÉDICA Y EL NEXO DE CAUSALIDAD. PRECISIONES PARA PODER ATRIBUIR RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL.
TEMAS ESPECÍFICOS:NEXO DE CAUSALIDAD, RESPONSABILIDAD DEL ESTADO, RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO, RESPONSABILIDAD MÉDICA, DESATENCIÓN EN SALUD
Sentencia 14957 de agosto 16 de 2006
Radicación 17001-2331-000-921109035-01
Número interno: 14.957
Demandante: María del Socorro Segura Sierra y otros
Demandado: Hospital de Caldas y otros
La sentencia apelada impuso una condena que no habría requerido liquidación incidental (CCA, art. 172) y, por consiguiente, fue en concreto, excediendo el monto de 300 salarios mínimos legales mensuales que es requerido según el artículo 184 del Código Contencioso Administrativo para que se abra paso el grado jurisdiccional de consulta. El ámbito de examen que ha sido propuesto en las apelaciones indica que los motivos de inconformidad de los recurrentes tienen que ver con el manejo dado por el a quo a la causalidad (propuesto por el Hospital de Caldas), a la legitimación en la causa por pasiva (propuesto por EMSA y por la Universidad de Caldas), así como a la inexistencia de una falla en el servicio (propuesto por la Universidad de Caldas). La Sala observa que a esos temas ha de contraerse el examen en segunda instancia.
2.1. Acerca del tratamiento dado al nexo causal bajo el régimen de responsabilidad extracontractual por responsabilidad médica.
Cabe precisar que el régimen de responsabilidad patrimonial extracontractual del Estado por la prestación de servicios médico asistenciales no es un modo de distribuir socialmente los daños, sino una manera de atribuir responsabilidad a quien le corresponde por haberlos causado. Así pues, la distribución de emolumentos que se hace por razones de solidaridad sin discutir la causalidad es verdadera asistencia (seguridad) social, mientras que aquellas retribuciones que se disponen tras haber hallado la relación causal entre el acontecimiento generador a cargo del demandado y el daño son, en estricto sentido, declaraciones de responsabilidad. La discusión referida al nexo causal para poder atribuir responsabilidad patrimonial resulta, por consiguiente, ineludible.
“A menudo, al examinar las sentencias, la doctrina observa que la decisión sobre la causalidad, en lugar de deberse al respeto por una regla general, es una solución que el juez adopta para solucionar un caso individual, con base en motivos de oportunidad y equidad” (1) .
Como viene de exponerse, hubo una época en la que se equiparó la responsabilidad por acto médico con la responsabilidad por actividades peligrosas. La consecuencia directa de ello, en ese entonces, no pudo ser otra que la de llegar a considerar que en la responsabilidad médica había una presunción de causalidad (responsabilidad) en contra del médico o del centro asistencial accionado.
En ese sentido, otrora dijo esta corporación:
“Ocurre según vimos, que el médico como deudor de la prestación asistencial es quien debe demostrar, ante el incumplimiento y el daño que se presumen de origen culposo, la causalidad fortuita o causal; o sea que el daño en la salud —que es el resultado opuesto o contrario al promedio— le es ajeno, como imprevisible derivación del hecho médico... Ello significa, en buen romance, establecer a favor de la víctima una presunción de causalidad adecuada. Dicha presunción debe ser destruida por el médico con la prueba de la causalidad fortuita...” (2) .
Desde ya vale decir que la antedicha declaración actualmente no puede tener aplicación, toda vez que ha quedado explicado que, en punto de la causalidad, no puede haber igualdad de tratamiento entre la responsabilidad por actividades peligrosas y la responsabilidad médica.
“Ahora bien, observaciones (...) que se refieren a las dificultades que ofrece para el demandante la demostración de la falla del servicio, se han hecho respecto de la prueba de la relación de causalidad existente entre el hecho de la entidad demandada y el daño del cual resultan los perjuicios cuya indemnización se reclama. En efecto, también en ello están involucrados elementos de carácter científico, cuya comprensión y demostración resulta, en ocasiones, muy difícil para el actor” (3) .
Es usual que en filosofía los problemas inherentes a fenómenos de causalidad se estudien no en los cursos de ontología, sino en los de metafísica. Porque en efecto, la causalidad no es una cuestión que pueda ser reducida a eventos entre substancias o entre conductas (en cuanto hechos), o a la forma en que estas y aquellas, aleatoriamente, resultan relacionadas entre sí.
La prueba más contundente de que un acontecimiento puede tener millones de causas (pero que no son infinitas) ya la dio desde hace siglos la postura aristotélica, en la que finalmente se acudió a la idea de noesis noeseos para explicar la causa primera, motor del mundo, con fundamento en el aserto “Deus ex machina”, según el cual “hay una entidad en acto e inmóvil que causa eternamente el movimiento” (4) .
El mundo en sí es causalidad, porque “todo estado presente de una substancia simple es naturalmente una consecuencia de su estado precedente, de este modo su presente está preñado del porvenir” (5) . De lo que se sigue —reconociéndolo desde ya—, que el problema es saber cuáles son las causas ciertamente determinantes de los acontecimientos que se dan en la realidad, dado que en el tema de la causalidad es donde más fácilmente dos verdades pueden llegar a contradecirse, cosa que por lo general no ocurre en el estricto marco de la lógica formal.
El batir de alas de una mariposa posada sobre una flor de una isla tropical del océano Pacífico, puede haber participado como causa de una tormenta desatada en el océano Atlántico, no obstante, no parece ser lo suficientemente determinante.
La “percepción” es algo que debe distinguirse de la “apreciación”. La causalidad mecánica, física, química o biológica entre un evento y otro puede ocasionalmente deducirse por “percepción”, como a veces lo hacen los seres humanos al igual que pueden hacerlo con total éxito el resto de criaturas del reino animal.
Pero en otras ocasiones, en cambio, establecer relaciones causales entre acontecimientos es algo que sólo puede ocurrir mediante “apreciación”, previa excitación de la razón, de la cual sólo el hombre es dueño (6) . En el extenso campo de lo empírico —excepcionalmente en las ciencias naturales y en la física, pero muy a menudo en las ciencias sociales—, puede ocurrir que el evento previo, que en apariencia se muestra como el motivo determinante de un fenómeno, no sea la verdadera “causa” del mismo (7) .
Precisamente por eso es que, cualquiera sea la disciplina al interior del mismo derecho, “el juicio de imputación no debe fundamentarse en relaciones propias de la naturaleza —en las conexiones intrínsecas de la causalidad y su orientación final hacia la producción de resultados—, sino en la realidad social” (8) . Se suele ejemplificar diciendo que así como una copa se rebosa no precisamente porque en ella cae una gota más, no es el último suceso el que necesariamente “causa” el fenómeno, aun cuando circunstancialmente puede ser el que lo desencadena.
Está claro que no por ser remotas o próximas es que tienen incidencia las causas, sino por ser en verdad determinantes, es decir por ser “eficientes”, desde luego, un tanto mejor si la causa eficiente, además, es “próxima” porque ello hace más claras las cosas. Ahora bien, la eficiencia que realmente haya tenido la causa en la producción de su efecto es algo que está en el campo de la apreciación y, como se dejó advertido, debe inteligirse mediante el empleo de la razón. A tal esfuerzo se le denomina “adecuación” (9) , logrado lo cual, se aceptará que la causa es “adecuada” al efecto que a ella se atribuye.
Esa adecuación ocurre sin escándalo y por el contrario de manera más bien justificada en la economía, la sociología, la antropología, el trabajo social y en muchas otras disciplinas, que acudiendo a los principios que las rigen y a las temáticas que abarcan, ponen en acción aquellos y estas para dar fundamento a la “adecuación”, de modo que la misma resulte consonante o aceptable con el “estado de la ciencia o de la técnica” en cuestión (10) .
En el campo del derecho el asunto no es distinto y la adecuación de las relaciones causa-efecto es aplicada no sólo por su éxito, sino por una sentida necesidad, dando cabida a la denominada “causalidad adecuada”, ocasionalmente también llamada “causalidad jurídica”, apreciada bastante bien en el tema de la responsabilidad patrimonial.
Pese al repetido intento por estructurar un modelo multifuncional, útil y verificable para hacer esa adecuación en lo inherente al derecho, nada ha resultado mejor que el criterio. Por ello es cierto que “hay causalidad adecuada cuando una condición es por naturaleza, en el curso habitual de las cosas y según la experiencia de la vida, capaz de producir el efecto que se ha realizado” (11) .
Agrega la Sala también que la ubicación de la causalidad adecuada o jurídica se logra haciendo un análisis retrospectivo de la situación en que se supone ha ocurrido la relación causa-efecto (12) . Hay algo de error por lo tanto en creer que la expresión “imputables”, que aparece contenida en el inciso primero del artículo 90 de la Carta Política, se satisface con un enlace precario entre el acontecimiento que, se dice, figura como generador del daño y el daño mismo. Quisiera la Sala que tan sencillo fuera, pero no es así. Al punto que la jurisprudencia que al respecto se ha consolidado y que ahora se reafirma, sostiene que un análisis detenido del artículo 90 de la Constitución permitiría concluir que en realidad no son tres los elementos que estructuran una declaratoria de responsabilidad, sino son cuatro” (13) .
La consecuencia directa del cuestionamiento permanente a propósito de la causalidad, ha sido la de ver como posible una modulación —que no sólo se ha mostrado necesaria en nuestro medio sino en casi todos los regímenes jurídicos modernos—:
“Por esta razón, se ha planteado un cierto aligeramiento de la carga probatoria del demandante, a quien, conforme a lo dispuesto en el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil, corresponde demostrar los supuestos de hecho del artículo 90 de la Constitución Política, que sirve de fundamento a sus pretensiones” (14) .
Nótese pues, que en punto de la prueba de la causalidad, por lo menos recientemente, esta corporación ha aludido a “un cierto aligeramiento de la carga probatoria del demandante” respecto de los supuestos del artículo 90 de la Carta Política —dentro de los que se encuentra la causalidad—, pero no ha aludido a una presunción de causalidad, o si se quiere de responsabilidad, en virtud de la cual pudiera corresponder al demandado y no al demandante, la carga probatoria en cuestión.
A propósito de ese aligeramiento de la carga probatoria del nexo causal, procede ahora la Sala a reiterar, en principio, cuándo puede concederse y en qué consiste.
Se ha considerado que ese aligeramiento sólo puede concederse en casos de muy difícil esclarecimiento:
“Por lo demás, dicha valoración debe efectuarse de manera cuidadosa, teniendo en cuenta que —salvo en casos excepcionales, como el de la cirugía estética y el de la obstetricia, entre otros, que han dado lugar a la aplicación de regímenes de responsabilidad más exigentes para el demandado— los médicos actúan sobre personas que presentan alteraciones de la salud, lo que implica el desarrollo de diversos procesos en sus organismos, que tienen una evolución propia y, sin duda, en mayor o menor grado, inciden por sí mismos en la modificación o agravación de su estado, al margen de la intervención de aquéllos” (15) .
Y para explicar en qué consiste, cierto es que, varias veces, esta corporación ha citado el sentir de Ricardo De Ángel Yagüez sobre el particular (16) :
“En consideración al grado de dificultad que representa para el actor la prueba de la relación de causalidad entre la acción del agente y el daño en los casos en que esté comprometida la responsabilidad profesional, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación causal, se afirma que cuando sea imposible esperar certeza o exactitud en esa materia el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia”.
Es decir, que la relación de causalidad queda probada “cuando los elementos de juicio suministrados conducen a un grado suficiente de probabilidad” (17) , tal como suele suceder, por vía de mero ejemplo, con las infecciones nosocomiales o con los oblitos quirúrgicos.
Habiéndose dicho y aceptado lo anterior, no por ello puede decirse que esta corporación haya dado cabida a la presunción de causalidad en la responsabilidad derivada de la prestación de servicios médico-asistenciales (18) .
Lo que estima la Sala es que al auscultar el acopio probatorio, en cada caso, se hace necesario tener en mente la necesidad de encontrar la causa más verosímil del daño:
“Basta con que el juez, en el caso en que por la naturaleza de las cosas no cabe la prueba directa, llegue a la convicción de que existe una ''probabilidad'' determinante” (19) .
Lo anterior no quiere decir que sea el pálpito el que venga a determinar cuál evento se vislumbra como mejor candidato para ser tenido como causa de una determinada enfermedad o secuela. Al respecto la Sala insiste en que es la exhaustiva valoración probatoria la que permite determinar, de manera indiciaria, cuál es la causa determinante:
“... aceptada la dificultad que suele presentarse en la demostración directa de la causalidad en materia médica, puede probarse indirectamente —indiciariamente—...” (20) .
Siempre se ha dicho que para que pueda ser declarada la responsabilidad patrimonial constituye condición necesaria la “certeza” sobre la existencia del nexo causal. Aun cuando en lógica formal la idea de “probabilidad” parezca oponerse a la idea de “certeza”, oportuno resulta destacar que ello no es así en derecho de daños, porque la causalidad de que se trata es la adecuada y por lo mismo la probabilidad, si es alta, lleva la certeza al juzgador acerca del nexo causal y, por consiguiente, abre paso a la condena si además hay prueba tanto de la falla como del daño con los que conecta (21) . Ello no es exótico, sino apenas es el modo en que la llamada causalidad adecuada llega hasta sus más lejanas fronteras, en todo caso, sin invadir el mundo de la especulación:
“Ni aún en el evento de que se hubiera probado una falla del servicio habría lugar a declarar la responsabilidad del Estado mientras el vínculo causal no hubiera sido establecido, al menos como probable” (22) .
Queda así esclarecido que no es que en la responsabilidad médica opere una presunción de causalidad (23) sino que, aun cuando al demandante le incumbe probar la existencia de dicha relación, el juez puede hallar certidumbre sobre ésta si hay un “alto grado de probabilidad” de que el acto médico —en cuanto causa—, sea la razón determinante de la enfermedad o secuela —en cuanto efecto—. Por consiguiente, debe la Sala reiterar lo que sobre este particular ya ha dicho:
“... de acuerdo con los criterios jurisprudenciales reseñados, la causalidad debe ser siempre probada por la parte demandante y sólo es posible darla por acreditada con la probabilidad de su existencia, cuando la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos involucrados o la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación impidan obtener la prueba que demuestre con certeza su existencia” (24) .
Ahora bien, la diferencia entre “presunción de causalidad” —que no es lo que se aplica en casos como el presente— y “regla de prueba” —que sí es lo que se aplica—, no resulta inane toda vez que la primera, como presunción que es, puede ser desvirtuada por la parte contra la cual pesa, mientras que bajo la noción de regla de prueba, una vez verificado el “suficiente grado de probabilidad” (se insiste: sólo una vez verificado el suficiente grado de probabilidad al que otrora ha aludido esta corporación), ya queda establecido y plenamente probado el nexo causal.
De la prestación de servicios médico-asistenciales o de lo que más técnicamente ha de llamarse “acto médico”, se desprenden, tal como lo ha sugerido la doctrina más autorizada y ya lo ha reconocido esta corporación (25) , unos deberes principales y otros deberes secundarios, siendo fundamental, de cara al eventual incumplimiento de unos u otros, estimar de qué modo dicho incumplimiento resulta determinante en la causación del daño (26) . Por la aceptada existencia de unos y otros deberes y más aún por la infinidad de formas en que pueden llegarse a entender estos como observados o inobservados, hay que asentir ante quienes sostienen que la actividad médica comporta “una relación jurídica compleja”.
Por cierto, la complejidad misma de la relación jurídica médico-paciente, sumada a la usual dificultad que se enfrenta al querer distinguir si los daños sufridos por la víctima tienen origen en su misma patología o en causa distinta, hacen que la actitud de quienes se aproximan a estos casos deba ser extremadamente reflexiva y, sobre todo, autocrítica.
El fallo recurrido será confirmado, porque con fundamento en las pruebas practicadas legalmente dentro del proceso, se tiene lo siguiente:
2.2.1. Sobre la legitimación en la causa.
No hay duda respecto de la legitimación en la causa por activa. Pero en cuanto al extremo de los accionados, han planteado un reparo que se funda en afirmar que el Hospital de Caldas, para cuando ocurrieron los hechos, no tenía personalidad jurídica.
De ahí, son dos los asuntos que se hace necesario precisar: primero, cuándo ocurrieron los hechos que dieron lugar al daño que se imputa y, segundo, cuándo adquirió personalidad jurídica el hospital accionado.
De las pruebas se observa que los hechos que comportaron atención médica se dieron entre el día 22 de marzo de 1991 —fecha en la que fue atendido el parto de la señora María del Socorro Segura Sierra— y el día 27 de enero de 1992 —fecha en la que los neurocirujanos, con fundamento en los exámenes de diagnóstico finalmente practicados, al fin concluyeron que la condición de la paciente era irreversible—. Entre una y otra fecha la historia clínica de la paciente da cuenta de múltiples tratamientos médicos orientados a definir su estado de salud, como es el caso de tres (3) ingresos hospitalarios posteriores al nacimiento de su hija el día 22 de marzo de 1991: uno en junio (fl. 319, cdno. 2) y otro en noviembre (fl. 55 cdno. 2) durante el año 1991, así como otro más en enero (fl. 339-A, cdno. 2) durante el año 1992.
El Hospital de Caldas adquirió personalidad jurídica el 10 de agosto de 1991 mediante el Decreto Extraordinario 489 “Por el cual se crea el Hospital Universitario de Caldas como establecimiento público del orden municipal” (fl. 133, cdno. 3). Antes de tal fecha, el Hospital de Caldas apenas era una dependencia de la Beneficencia de Caldas que, mediante Decreto Extraordinario 488 del mismo 10 de agosto de 1991 “Por el cual se reestructura la beneficencia de Manizales como empresa industrial y comercial del Estado del orden municipal” (fl. 118 cdno. 3) al fin vino a transformarse en la Empresa Municipal para la Salud, “EMSA”.
Se debe concluir entonces que para cuando ocurrió el primer hecho de la gran y variada cadena de acontecimientos, es decir para cuando la señora María del Socorro Segura Sierra dio a luz (cosa que ocurrió el 22 de marzo de 1991) y cuando por sus síntomas de aracnoiditis adhesiva fue hospitalizada por primera vez (cosa que ocurrió entre el 1º y el 17 de junio de 1991), el Hospital Universitario todavía no había adquirido su personalidad jurídica (cosa que ocurrió el 10 de agosto de 1991); pero el mencionado Hospital Universitario ya había adquirido su personalidad jurídica para cuando se presentaron, entre otros, los siguientes hechos que cobran significativa importancia en el estudio del caso concreto: (i) la hospitalización orientada a determinar la suerte de la paciente, que terminó el 23 de diciembre de 1991; (ii) la hospitalización orientada a realizar una cirugía en procura de restablecer su estado de salud —finalmente no realizada—, que terminó el 27 de enero de 1992; (iii) la necesidad de interponer una acción de tutela para poder recibir la atención médica que requería, pero el centro asistencial se mostraba renuente a dispensar.
De ello se deduce que, para ser enjuiciadas por la cadena fáctica que va desde el 22 de marzo de 1991 hasta el día 27 de enero de 1992, están legitimadas por pasiva tanto la anterior beneficencia de Caldas (por los hechos ocurridos entre el 22 de marzo de 1991 y el 10 de agosto de 1991), como el Hospital Universitario de Caldas (por los hechos ocurridos entre el 10 de agosto de 1991 y el 27 de enero de 1992). Así mismo, está legitimada por pasiva la Universidad de Caldas, porque contaba con personalidad jurídica durante el desarrollo de toda esa cadena fáctica y porque dentro de ese cúmulo de acontecimientos tuvo especial incidencia el proceder de una de sus estudiantes en medio de actividades de tipo académico de las que no podía desentenderse.
No obstante, el reparo formulado en este sentido por uno de los recurrentes se ha fundado en que si el Hospital de Caldas no tenía capacidad sustantiva para ser accionado, pues tampoco la tenía para llamar en garantía. Pero el argumento no es de recibo, puesto que, se repite, para cuando le fue notificada la demanda (el día feb. 24/93) el hospital ya había adquirido personalidad propia y precisamente en ejercicio de ella hizo los llamamientos en garantía.
Por su parte la Empresa Municipal para la Salud, EMSA, (anterior beneficencia de Caldas) ha actuado durante todo el trámite procesal y ha tenido derecho a ejercer, como en efecto lo ha ejercido a plenitud, su derecho fundamental al debido proceso.
Ahora bien, el Hospital de Caldas al formular el llamamiento en garantía manifestó tener derecho a repetir contra los terceros llamados —entre ellos la doctora María Elena López Herrera— “en caso de que se les demuestre culpa grave o dolo” (fl. 166). Acerca de la conducta de la doctora López Herrera, la Sala se pronunciará en el acápite que se abre paso a continuación.
Por lo pronto, conviene dejar dicho que se constataron los vínculos sustanciales requeridos para que procedieran los llamamientos en garantía. De un lado, el Hospital de Caldas ejecutaba un convenio suscrito con la Universidad de Caldas, al paso que en la sede de dicho hospital la doctora María Elena López Herrera se desempeñaba como facultativa. De otro lado, la Universidad de Caldas llamó a quien había concurrido con ella en la celebración del convenio en cuestión, es decir a la Empresa Municipal para la Salud, EMSA, (anterior beneficencia de Caldas), al igual que llamó a quien fuera su alumna matriculada para cursar especialización en anestesiología.
2.2.2. Sobre la existencia de una falla en el servicio.
Se observa que el apoderado de la parte demandante se dio a la tarea de traer pruebas de las que es posible concluir, sin vacilación, que hubo una protuberante falla en la prestación del servicio médico-asistencial y que, por lo demás, ese servicio fue hallado en sede judicial como violatorio de los derechos fundamentales de la paciente.
Siendo deplorables los hechos que indican de qué modo el centro médico asistencial brindó a la paciente los servicios que ella requería casi un año después del alumbramiento, para la Sala resulta claro que en principio lo hizo a través de una médico en los albores de su segundo año de estudios de especialización en anestesiología (27) y, considerando que eran tres los años requeridos para conseguir el título académico exigido legalmente para que ella pudiera ejercer esa disciplina de manera profesional, puede concluirse que ni siquiera había alcanzado la mitad de su programa curricular de capacitación.
Que tal cosa haya ocurrido es tan inexplicable como reprochable, pero más lo es que durante el procedimiento no haya estado presente un médico docente, del modo en que estaba dispuesto en los convenios suscritos para el efecto entre la beneficencia de Caldas y la Universidad de Caldas (28) .
Que, tal como está probado, la practicante hubiere salido de la sala de cirugía en que actuaba, dirigiéndose a una sala de cirugía vecina en la que a la misma hora se realizaba otra cirugía, para poder consultar con el anestesiólogo que allí actuaba —quien no era docente—, es una muestra no sólo de que algo salió realmente mal en el procedimiento por ella realizado, sino de lo necesario que era el acompañamiento permanente de un médico docente durante ese tipo de procedimientos, según se establece como requisito en el referido convenio.
De por sí ese hecho constitutivo de un garrafal defecto de conducta, se hace más sentido si se consideran los aspectos legales (29) que rigen la anestesiología como especialidad médica, según lo puso de presente, con total acierto, el a quo.
Se une a lo anterior la comprobada falta de compromiso del centro médico asistencial para con la paciente, en cuidados que le debieron ser dispensados desde que ella empezó a dar síntomas de la enfermedad que en poco tiempo la postró.
De modo pues que está a la vista una falla en la prestación del servicio médico-asistencial desde la primera relación de atención con la paciente. No obstante, para la cabal exposición de estas consideraciones y de lo que en ellas se concluirá, resulta necesario que la Sala profundice sobre el modo en que la atención médica fue suministrada.
Para empezar, ha de anotarse que en la historia clínica no hay prueba fehaciente de que se hubiere brindado a la paciente suficiente información sobre el procedimiento anestésico y sus riesgos, para así lograr de ella un consentimiento informado (30) .
Que no se haya practicado examen preanestésico, pudiéndose practicar, es un hecho que, por sí sólo, en otros casos ha resultado suficiente para que esta corporación declare la existencia de una falla en el servicio (31) .
El hecho de que la inyección puesta en la región lumbar con el anestésico hubiere producido un efecto más allá de lo previsto —cosa que no parece estar en discusión puesto que hay evidencia de que la anestesia peridural se convirtió en raqueal o espinal total—, es en sí misma una demostración de la falta de pericia, comprensible por lo demás en una alumna que, en la soledad de las responsabilidades que indebidamente le fueron deferidas, trataba de acertar.
De la doctora López Herrera sólo se han dicho en el proceso cosas buenas, a las que hay que dar crédito por provenir de quienes la reconocían de tiempo atrás precisamente por sus excelentes condiciones académicas. De la doctora no puede decirse que hubiere obrado con culpa grave o dolo en desarrollo del infausto suceso, pero tampoco puede decirse que la técnica por ella empleada haya sido todo un ejemplo de cómo debe adelantarse tal tipo de procedimiento.
En el expediente hay inconsistencias inaceptables. El sólo hecho de que figuren en la historia clínica como anestesiólogos quienes en realidad no lo fueron (ver trascripción fl. 617), ya de por sí es muy mal precedente.
Por medio de su apoderada, la médica llamada eh garantía dijo no haber puesto anestesia general a la paciente (fls. 223 y 226), sin embargo contrasta abiertamente con esa afirmación que en la “nota operatoria” que obra en el expediente (ver trascripción fl. 618) se lea:
“Anestesiólogo Dra. Ma. Elena Giraldo(sic). Anestesia: Se colocó inicialmente peridural la cual se convirtió en espinal total, lo cual requirió intubación y aplicación de anestesia general”.
Y que además en el informe de atención general de fecha 18.06.91, se lea:
“(...) anestesia peridural se complicó a raquídea total y hubo que dar anestesia general (...)”.
Considerando que no puede pasar desapercibido (i) que la paciente al llegar al Hospital de Caldas lo hizo caminando por sus propios medios; (ii) que su estado general de salud era bueno dadas las circunstancias; y (iii) que nunca antes había tenido antecedentes de enfermedad neurológica o traumas en columna, procede la Sala con el siguiente punto de análisis.
Pero como ya se indicó, la atención brindada por el Hospital de Caldas, —dependencia de la Beneficencia de Caldas al momento de atender el parto—, apenas si es el primero de los múltiples actos erróneos que integran la cadena de acontecimientos médicos que a la postre afectaron la salud de la hoy mandante. Es inaceptable que el centro médico asistencial no haya sido lo suficientemente proactivo frente a la lamentable y tempranamente conocida condición de la paciente.
Procede entonces recabar en estas consideraciones lo dicho por la Corte Constitucional al revisar —y confirmar— el fallo condenatorio de tutela en el que se declaró la violación de los derechos fundamentales de la ahora accionante por parte del Hospital Universitario de Caldas por la misma concatenación de hechos:
“Los diagnósticos sobre la salud de la paciente que se iniciaron el 21 de marzo de 1991 cuando le fue practicada la intervención quirúrgica ''cesárea fragmentaria'' hasta el 26 de marzo de 1992 (según historia clínica) cuando se ordenó por el Tribunal Administrativo de Caldas la actualización de la información por parte del hospital, este respondió confirmando parcialmente lo encontrado en la historia mencionada: ''la paciente evoluciona de acuerdo al proceso que padece''.
Pero agregó algo que no encontró en la historia: “no es tributario de tratamiento quirúrgico, y lo ordenado por ahora es la fisioterapia”. En los documentos ni en la historia consta lo anterior ni aspecto diferente a lo encontrado en cuanto a exámenes, diagnósticos y tratamiento hasta el 26 de marzo de 1992.
Con la descripción anterior salta a la vista que como lo afirmó el tribunal que conoció en primera instancia de la solicitud de tutela, falta bastante por hacer al hospital, como representante del sector salud en Colombia en el caso de María del Socorro Segura precisamente de lo previsto por el hospital conforme a los reportes que constan en la historia clínica (...).
La expresión “por ahora” utilizada por la entidad en su respuesta del 6 de abril de 1992, puede ser interpretada de diferentes maneras, pero ninguna de ellas se compadece con el estado de salud actual de la paciente con una enfermedad que le impide la realización de la mayor parte de actividades que cumplía sin necesidad de ayuda antes de ingresar por primera vez en marzo de 1991 al Hospital Universitario de Caldas, tal como consta en la historia clínica.
No se definieron las acciones en psiquiatría y no consta el porqué, ni la posibilidad de medicación fisioterapéutica si se tiene en cuenta que María del Socorro Segura reside en un lugar distante de Manizales y de cuyo hospital local precisamente fue remitida en marzo de 1991. (...).
La orden del Hospital Universitario de Caldas de negarse a continuar prestándole en sus instalaciones la asistencia integral requerida para tratar su enfermedad, configura una amenaza de sus derechos fundamentales a la salud y a la vida” (32) (destaca la Sala).
2.2.3. Sobre la probada existencia de un nexo causal que hace imputable el daño a la administración.
De las afirmaciones del señor apoderado de la parte actora brota el ánimo de hacer ver que el daño corporal experimentado por la señora Segura Sierra, por sí solo probaría que al ser atendida por el centro médico asistencial no se observó la diligencia y el cuidado debidos. Esa forma de estructurar la relación causal entre el acontecimiento generador del daño y el daño mismo, por lo menos en este litigio, no tiene por qué regir.
Los señores peritos manifestaron no poder emitir un juicio acerca de si hubo o no impericia en el procedimiento primero (ver trascripción a fl. 636). Ese no parece ser el problema jurídico que en este acápite enfrenta la Sala, puesto que como viene de decirse, para la corporación sí está acreditada la falla en el servicio médico-asistencial.
Aquí el problema, entonces, está en establecer si la falla ya constatada tiene, o no tiene —en derecho—, una relación causa-efecto con la aracnoiditis adhesiva que ha incapacitado a la señora María del Socorro.
Dijo la doctora Herrera en su favor (fl. 225) que “no existe nexo causal entre el hecho quirúrgico y la patología de la señora María del Socorro Segura, pues la aracnoiditis puede producirse como consecuencia de diversas causas, entre ellas el trabajo de parto que tuvo antes de la cesárea, además de que podría ser causada por esterilización inadecuada de ampollas, detergentes usados en la limpieza del instrumental (...) exacerbación de enfermedad neurológica preexistente y una posible infección por virus. Además se describen secuelas neurológicas en pacientes en trabajo de parto sin empleo de ningún tipo de anestesia, el solo trabajo de parto puede desencadenar isquemia del cordón espinal además que es de anotar que los angiomas de vértebras o del cordón espinal son relativamente comunes y se puede desencadenar su ruptura durante el trabajo de parto”.
Ella misma manifestó (fl. 224) que “el adormecimiento se produjo meses después pero no debido a la anestesia, sino por la complicación del embarazo prolongado (...)”; y que “el tratamiento se inició el 18 de junio de 1991, lo cual corrobora la respuesta (...) en el sentido de que los síntomas de la aracnoiditis se produjeron dos meses después, debiendo desecharse por tanto el nexo causa efecto entre la anestesia y la enfermedad”.
De las anteriores manifestaciones —y de otras tantas que en similar sentido atrás ya quedaron resumidas—, se deduce que en este proceso tiene especial relevancia e interés el tema de la causalidad.
Esta corporación ya había resuelto un caso precisamente por daños causados por aracnoiditis adhesiva secundaria a una anestesia peridural (33) , pero en aquella oportunidad el problema jurídico de fondo no fue propiamente el nexo causal, sino la elucidación de la falla en el servicio que, por el contrario, en este caso no ha tenido mayor dificultad.
Para desatar el problema de la causalidad se concede y reconoce que, en efecto, la aracnoiditis adhesiva puede tener origen en diferentes eventos: (i) en “el trabajo de parto que tuvo antes de la cesárea”, pero sucede que la señora Segura Sierra fue remitida a tiempo desde la población de Aranzazu y a tiempo llegó al Hospital de Caldas, tal como dice la propia historia clínica, en buenas condiciones de salud; (ii) por “por esterilización inadecuada de ampollas” o por “detergentes usados en la limpieza del instrumental”, pero sucede que la asepsia está a cargo del centro médico asistencial y, de haberse dado la aracnoiditis adhesiva por ese tipo de contaminación, aun cuando nada habría tenido que ver la médica practicante, de todas formas sería imputable a la administración; (iii) por “exacerbación de enfermedad neurológica preexistente”, pero sucede que no hay absolutamente ningún tipo de prueba referida a la preexistencia de la enfermedad neurológica que habría podido originar la aracnoiditis adhesiva; (iv) por “una posible infección por virus” y se vuelve al punto en el que si se trata de una infección nosocomial, ello habría sido imputable al centro médico asistencial; lo anterior, sin descartar que (v) la enfermedad pudo haber evolucionado incluso por la tardía o inadecuada prestación del servicio médico-asistencial que estaba a cargo del Hospital de Caldas y que durante casi un año prestó con manifiesta irregularidad.
Atendiendo los argumentos de las demandadas, de todas las posibilidades conocidas, quedaría atribuir la aracnoiditis adhesiva de la demandante al desencadenamiento de (vi) “isquemia del cordón espinal” por el trabajo de parto, pero sucede que en la paciente, según los exámenes que le fueron practicados no hay isquemia del cordón espinal; y (vii) en lo que tiene que ver con “angiomas de vértebras o del cordón espinal”, que según se dijo se pueden desencadenar durante el trabajo de parto, se ha de concluir que esas —y muchas otras enfermedades o lesiones—, en efecto se pueden dar como consecuencia de un trabajo de parto, pero por ahora sólo importa establecer si en alguna de las hospitalizaciones, en concreto, pudo ser causada o evitada la aracnoiditis adhesiva que actualmente incapacita a la accionante.
Y sostener que no hay una relación causa-efecto entre el servicio médico prestado del 22 de marzo de 1991 al 27 de enero de 1992 y la aracnoiditis adhesiva, simplemente argumentando que el tratamiento por esta empezó sólo hasta el día 18 de junio de 1991, implica desconocer que si la paciente no inició antes su tratamiento, fue precisamente por la renuencia del mismo centro médico asistencial, al que como consta en el expediente, la señora lesionada algún tiempo después tuvo que accionar por la extraordinaria vía de tutela, para poder lograr alguna atención para sus dolencias.
No hay en el expediente una «prueba directa» a partir de la cual se pueda concluir que la causa eficiente de la enfermedad haya sido el servicio médico asistencial que el hospital, a su manera, dispensó durante tanto tiempo a la accionante. No obstante, tal como se expuso ya en esta providencia, la Sala, de cara a la necesidad de adecuar la causalidad, estima suficiente la alta probabilidad de que los servicios médicos prestados hayan sido la causa eficiente de la aracnoiditis adhesiva.
Esa alta probabilidad ciertamente existe, por varias razones: porque la paciente ingresó al centro médico asistencial caminando por sus propios medios; porque la paciente no tiene antecedentes de enfermedad neurológica; porque durante el parto hubo deplorables y ya comprobadas complicaciones anestésicas; porque tras el parto sintió “adinamia” (debilidad o postración de las fuerzas del organismo) y “disnea intensa” (dificultad para respirar); porque pocos días después ya debió acudir a consulta por sus problemas de incontinencia y sus dificultades para caminar; porque ese síntoma se fue haciendo progresivamente más intenso e incapacitante a partir de entonces; pero por sobre todo lo anterior, porque la falta de diligencia y cuidado en el tratamiento por parte del centro asistencial, para cuando ya se hizo perceptible la aracnoiditis, había contribuido considerablemente en el lamentable estado de la accionante.
Dicho está ya que al demandante corresponde probar el nexo causal y dicho está también que puede hacerlo acreditando que hay una alta probabilidad de que la falla médica haya sido la causa eficiente, adecuada y próxima del daño experimentado. Y eso es, exactamente, lo que ha ocurrido en este proceso.
2.2.4. Sobre la probada existencia de un daño antijurídico.
Aun cuando algunas decisiones de esta corporación han indicado que el elemento “daño antijurídico” es el primer elemento a estudiar y así lo ha sugerido algún sector de la doctrina nacional, encuentra la Sala que este es el caso en que antes de poderse establecer si el daño experimentado por la lesionada y los demás damnificados era antijurídico, o era jurídico —por haber sido inherente a la patología de la paciente—, resultaba necesario desatar el problema de la causalidad.
Está probado por los peritos (fl. 177 cdno. 3) que la señora accionante sufre una enfermedad que le determina una incapacidad laboral definitiva del 80%. La tasación que procede es como la dispuso el a quo de acuerdo con lo indicado por esta corporación, es decir, tomando como base el salario mínimo legal mensual, considerando que la lesionada se dedicaba a atender su hogar.
Puesto que esta sentencia no varía el monto económico de la indemnización según lo decidido por el a quo, la suma que se reconoció como indemnización del daño material será actualizada desde diciembre de 1997 —fecha de la sentencia de primera instancia—, hasta la fecha en que se hace el cálculo para proferir el presente fallo, considerando que el último dato conocido sobre variación del índice de precios al consumidor es el de julio de 2006. Por consiguiente tenemos:
Para aplicar la fórmula se conviene en que:
El valor histórico (Vh) es de 54''253.889, 67
El índice de precios al consumidor final, es decir de julio de 2006 es de 166. 71
El índice de precios al consumidor inicial, es decir de diciembre de 1997 es de 85. 69
Aplicando, tenemos:
Por otra parte, esta corporación ha venido manifestando que la tasación de los daños morales ha de hacerse, ya no en gramos de oro fino sino en salarios mínimos legales mensuales, sobre la base de que una indemnización equivalente a 1.000 gramos de oro fino, en lo sucesivo se estimaría en el equivalente a 100 salarios mínimos legales mensuales.
Se observa que el Tribunal Administrativo de Caldas ordenó pagar la suma equivalente a 1.000 gramos de oro fino a favor de la señora María del Socorro Segura Sierra, en tanto que dispuso el pago de una suma equivalente a 700 gramos de oro fino para cada uno de los otros demandantes, es decir, para Rubén Darío Alzate Quintero, para Diana Milena Alzate Segura y para don José Pacífico Segura Galvis.
Ello, expresado en salarios mínimos legales mensuales debe ascender a 100 smlm para la señora María del Socorro Segura Sierra por la notable intensidad de su aflicción, determinada como se evidencia en las pruebas por la paraplejia que ahora sufre y la incapacita para realizar las actividades propias de su anterior forma de vida. Corresponden 70 smlm para cada uno de los otros demandantes, es decir, para Rubén Darío Alzate Quintero, para Diana Milena Alzate Segura y para don José Pacífico Segura Galvis.
No obstante, considerando que el valor actual del gramo de oro fino es de $52.196, 60 y que el valor del salario mínimo legal mensual es de $408.000, 00 las cifras a pagar por daño moral serían así en uno u otro escenario:
Demandante Gramos de oro otorgados Valor del rubro en oro
María del Socorro Segura S. 1.000 52''196.600. 00
Rubén Darío Alzate Quintero 700 36''537.620. 00
Diana Milena Alzate Segura 700 36''537.620. 00
José Pacífico Segura Galvis 700 36''537.620. 00
Demandante Salarios mínimos otorgados Valor del rubro en smlm
María del Socorro Segura S. 100 40''800.000. 00
Rubén Darío Alzate Q. 70 28''560.000. 00
Diana Milena Alzate Segura 70 28''560.000. 00
José Pacífico Segura Galvis 70 28''560.000. 00
Evidenciado que el valor de la indemnización en el aspecto moral en algo varía según se haga la tasación en gramos de oro fino (adoptando el criterio anterior) o en salarios mínimos legales mensuales (según el cambio sobreviniente adoptado por la Sala), se ha de considerar que, en ejercicio de la arbitrio juris y toda vez que la parte actora no apeló, los condenados deberán hacer el pago guiándose por el valor aquí tasado para el gramo de oro, es decir, la suma de $52''196.600. 00 , para la señora María del Socorro Segura Sierra y para Rubén Darío Alzate Quintero, para Diana Milena Alzate Segura y para don José Pacífico Segura Galvis la suma de $36''537.620. 00 , para cada uno.
Ahora bien, en el proceso se probó cuál sería el costo de contratar una persona con conocimientos de enfermería para que asistiera a la demandante lesionada y además la supliera en las labores propias del hogar que ella antes desempeñaba, no obstante, el a quo guardó silencio sobre el punto. A propósito de ello, la Sala expresa que no ordenará el pago de tal componente de la indemnización toda vez que no fue materia de apelación.
El monto total de la indemnización es entonces, en cada caso, así:
Para la señora María del Socorro Segura Sierra la suma de $ 105''551.008. 80 por daños materiales, más la suma de $ 52''196.600. 00 por daños morales, para un total de ciento cincuenta y siete millones, seiscientos cuarenta y siete mil, seiscientos ocho pesos con ochenta centavos ($ 157''747.608. 80 ).
Para Rubén Darío Alzate Quintero la suma de treinta y seis millones, quinientos treinta y siete mil, seiscientos veinte pesos ($ 36''537.620. 00 ).
Para Diana Milena Alzate Segura la suma de treinta y seis millones, quinientos treinta y siete mil, seiscientos veinte pesos ($ 36''537.620. 00 ).
Para don José Pacífico Segura Galvis, la suma de treinta y seis millones, quinientos treinta y siete mil, seiscientos veinte pesos ($ 36''537.620. 00 ).
2.2.5. Sobre la responsabilidad de los llamados en garantía.
Conviene hacer notar que las personas que concurrieron al proceso respondiendo al llamamiento en garantía que les fue hecho, integran con el demandado inicial, en su conjunto, el extremo accionado. Puesto que sólo apelaron quienes participan de tal extremo dentro de la relación jurídico-procesal, en acatamiento del principio de la no reformatio in pejus, la decisión que se adopte en segunda instancia no podrá conllevar determinaciones que agraven el sentido de la condena que fue impuesta.
El fallo recurrido declaró la responsabilidad “del Hospital Universitario de Caldas de manera compartida con las de la Universidad de Caldas y la Empresa para la Salud de Caldas S.A., EMSA, estos últimos llamados en garantía, en las proporciones del 35%, 35% y 30%, respectivamente”, y aunque observa la Sala que el a quo no atendió que al causarse el daño con participación de varias entidades todas se hacían solidariamente responsables y por lo tanto podía el actor cobrar la totalidad de la condena a cualquiera de ellas, no es posible declarar ahora una modificación al respecto porque ello implicaría agravar la situación de quien eventualmente fuera requerido para hacer la totalidad del pago de la condena por parte de los accionantes.
Las relaciones sustanciales en virtud de las cuales se hicieron posibles los llamamientos en garantía efectuados por el Hospital Universitario de Caldas vinieron dadas, en lo que a la Universidad de Caldas se refiere, por el convenio suscrito por ambas entidades (fl. 212) con el propósito de brindar las condiciones en las que alumnos de la Universidad pudieran realizar sus prácticas en las diversas especialidades de la medicina. A su vez, se observa que la relación sustancial que permitió hacer efectivo el llamamiento en garantía de la Empresa Municipal de Servicios para la Salud, EMSA, estuvo dada por la calidad de signataria que del mismo convenio tuvo ésta en su condición de beneficencia de Caldas, antes de transformarse en la actual Empresa Municipal de Servicios para la Salud, EMSA.
1. Decláranse no probadas las excepciones propuestas de falta de legitimación en la causa por pasiva.
2. Confirmase el fallo recurrido por las razones expuestas en la parte motiva, atendiendo que las cantidades actualizadas a pagar a cada uno de los accionantes son las siguientes:
Para la señora María del Socorro Segura Sierra $ 157''747.608. 80
Para Rubén Darío Alzate Quintero $ 36''537.620. 00
Para Diana Milena Alzate Segura $ 36''537.620. 00
Para don José Pacífico Segura Galvis $ 36''537.620. 00
3. Exonérase de responsabilidad patrimonial a la doctora María Elena López Herrera.
4. Devuélvase el expediente al tribunal de origen para el cumplimiento de la sentencia.
(1) Capecchi, Marco. “El problema del nexo de causalidad en la responsabilidad civil: causalidad material y causalidad jurídica". En memorias del Seminario Internacional de Responsabilidad Civil y del Estado, Universidad Externado de Colombia, Bogotá, D.C., 2004, pág. 67.
(2) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de julio 18 de 1997, —citado por el Tribunal Administrativo de Caldas en el fallo recurrido— (fl. 610). En igual sentido, hay otras declaraciones del mismo Consejo de Estado, de las que parecería desprenderse una exigencia en cuanto que correspondería al accionado aportar prueba para desvirtuar el nexo causal, Ej.: “Fue escasa la actividad probatoria del Instituto de Seguros Sociales, tendiente a demostrar que una vez ingresado el señor López Arroyave a la Clínica León XII se le brindaron los cuidados que la ciencia médica exige y que la anestesia raquídea no fue la causa de la parálisis que padece el demandante” (resalta la Sala) Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 2 de septiembre de 1994, expediente 9704, C.P. Juan de Dios Montes H., actor: Rubén Darío López.
(3) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 1º de julio de 2004, expediente 14696.
(4) Aristóteles. “Metafísica”, Cap. VI, Libro XII. Publicación indexada de Planeta DeAgostini, traducción Tomás Calvo Martínez, Madrid, 1999, pág. 424.
(5) Leibniz, Gottfried Wilhem. “Monadología” (1714). Publicación de Ediciones Aguilar, Buenos Aires, 1983, pág. 10.
(6) Con fundamento en interpretación de Leibniz, “Teodicea” (1710), preliminares § 65; y “Monadología” (1714), índices § 19 y § 29.
(7) “Datos naturalísticos, como quién tiene el dominio del suceso o quién actúa en último lugar, per se, no son decisivos para determinar el ámbito de competencia al cual incumbe el suceso”. Montealegre Lynett, Eduardo. Ver en “Prólogo a la edición para América Latina” de “Conducta de la víctima e imputación objetiva...” de Cancio Meliá, Manuel. Editorial Universidad Externado de Colombia, Bogotá, D.C., José María Bosch —Editor—, 2001.
(9) La filosofía alemana, en general, alude a la expresión: “adecuación suficiente del acto intuitivo” (no en vano “ajustar”, “acomodar” o ”adaptar” son voces sinónimas de “adecuar”).
(10) No debe confundirse la “causalidad adecuada” con la “especulación”, que viene a ser el más importante sustento de la “hipótesis”. Porque los márgenes razonables de tolerancia para formular hipótesis con fundamento en la especulación, e incluso para concluir tesis basadas en la misma especulación, también dependen en cada caso particular de la ciencia de la cual se trate y de los recursos de los que tal ciencia disponga para el momento.
(11) Le Tourneau, Philippe. “La responsabilidad civil”, Editorial Legis, Bogotá D.C., traducción de la primera edición 2003, pág. 82.
(12) “Bajo esa perspectiva se ha de concluir entonces que, en eventos como este, las varias causas que concurren al desenlace fatal, deben analizarse bajo la noción de causalidad jurídica, que ensancha sus contornos, para dar cabida a una serie de hipótesis que por su resultado antijurídico —daño antijurídico—, comprometen la responsabilidad de las autoridades públicas demandadas, pues la noción de daño antijurídico comporta precisamente la sanción —dijérase mejor reacción del ordenamiento—, ante situaciones de desmejora o aminoramiento calificadas ordinariamente de perjudiciales, que las personas no están obligadas a soportar, pues en ello se evidencia la esencia fundamental de la nota de antijuridicidad que califica el daño padecido por la víctima“. Consejo de Estado, Sección Tercera, Sentencia de 8 de junio de 1999, expediente 13540, C.P. Daniel Suárez Hernández, actor: Luis Cruz Delgado y otros.
(13) “La diferencia estriba, en consecuencia, en los títulos jurídicos de imputación del daño, determinantes de la .causalidad jurídica más allá de la simple causalidad material que se deriva del nexo causal. (...) Muestra lo anterior que bajo cualquier clase o régimen de responsabilidad patrimonial del Estado o de las personas jurídicas de derecho público es menester que estén presentes estos [cuatro] elementos: la acción o la omisión de la entidad estatal, el daño antijurídico, el nexo de causalidad material y el título jurídico de imputación”. Consejo de Estado, sentencia del 8 de mayo de 1995, expediente 8118, consejero ponente Dr. Juan de Dios Montes. Y en el mismo sentido sostiene que “En la responsabilidad del Estado la imputación no se identifica con la causalidad material, pues la atribución de la responsabilidad puede darse también en razón de criterios normativos o jurídicos”. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 16 de septiembre de 1999, expediente 10922, C.P. Ricardo Hoyos Duque, actor: María Consuelo Enciso Jurados y otros. Además la misma corporación reitera: “De allí que elemento indispensable —aunque no siempre suficiente— para la imputación, es el nexo causal entre el hecho causante del daño y el daño mismo, de modo que éste sea el efecto del primero (...). Por eso, la parte última del inciso primero del artículo 90 de la Constitución Política, en cuanto exige —en orden a deducir la responsabilidad patrimonial del Estado—, que los daños antijurídicos sean ''causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas'', está refiriéndose al fenómeno de la imputabilidad, tanto fáctica como jurídica. Rodrigo Escobar Gil se refiere al punto en estos términos: ''... para el nacimiento de la obligación de reparar no basta sólo la imputatio facti; es decir, la relación de causalidad entre un hecho y un daño, sino que es necesario la imputatio juris, esto es, una razón de derecho que justifique que la disminución patrimonial sufrida por la víctima se desplace al patrimonio del ofensor''”. Consejo de Estado, sentencia del 21 de octubre de 1999, Sección Tercera, expediente 10948 y 11643 (Acum), C.P. Alier Hernández Enríquez, actor: Luis Polidoro Cómbita y otros. Todo lo cual se refuerza y corrobora en Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 11 de noviembre de 1999, expediente 11499, C.P. Alier Eduardo Hernández Enríquez, actor: Tito Ortíz Serrano.
(14) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 14 de junio de 2001, expediente 11.901.
(15) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 1º de julio de 2004, expediente 14696.
(16) Cfr. “Algunas previsiones sobre el futuro de la responsabilidad civil (con especial atención a la reparación del daño)”, Ed. Civitas S.A., Madrid, 1995, pág. 77.
(17) Ibídem, pág. 77.
(18) “Y debe insistirse en que la presunción de la causalidad será siempre improcedente; aceptarla implicaría incurrir en una evidente contradicción, en la medida en que supondría la aplicación, tratándose de la responsabilidad por la prestación del servicio médico asistencial, de un régimen más gravoso para el demandado inclusive que el objetivo”. Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 1º de julio de 2004, expediente 14696.
(19) Citando a Ricardo De Ángel Yagüez, ibídem, págs. 78 y 79.
(20) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 7 de octubre de 1999, expediente 12.655.
(21) “Se trata tanto de una regla de valoración y de razonamiento para el juzgador ante la falta de prueba de la falla, aunque no de los otros extremos (el daño y la relación causal adecuada), como de una regla dirigida a regular la conducta procesal de las partes”. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 8 de mayo de 1997, expediente 11220, C.P. Carlos Betancur Jaramillo, actor: Mercedes Zapata y otros.
(22) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 22 de marzo de 2001, expediente 12.843.
(23) “(...) tratándose de la relación de causalidad, no se plantea la inversión —ni siquiera eventual— del deber probatorio, que sigue estando, en todos los casos, en cabeza del demandante. No se encuentra razón suficiente para aplicar, en tales situaciones, el citado principio de las cargas probatorias. dinámicas. Se acepta, sin embargo, que la demostración de la causalidad se realice de manera indiciaria, siempre que, dadas las circunstancias del caso, resulte muy difícil —si no imposible— para el demandante, la prueba directa de los hechos que permiten estructurar ese elemento de la obligación de indemnizar”. Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 1º de julio de 2004, expediente 14696.
(24) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 22 de marzo de 2001, expediente 13.284.
(25) “Analizada integralmente la totalidad de la conducta médica, esto es, involucradas todas las fases o etapas que hacen parte del amplio programa prestacional, es evidente que la obligación de prestar asistencia médica configura una relación jurídica compleja. Esa relación está compuesta por una pluralidad de deberes-obligaciones; así lo destaca la doctrina al enunciar dentro de la pluralidad del contenido prestacional médico unos deberes principales y otros secundarios. Respecto de los deberes principales están, por lo general, los de ejecución, de diligencia en la ejecución, de información y de guarda del secreto médico los denominados deberes secundarios de conducta son atinentes a la elaboración del diagnóstico, de información y elaboración de la historia clínica, la práctica adecuada y cuidadosa de los correspondientes interrogatorios y la constancia escrita de los datos relevantes expresados por el paciente, la obtención de su voluntad, si ello es posible, el no abandono del paciente o del tratamiento y su custodia hasta que sea dado de alta. Estos deberes secundarios son, entre otros muchos, los que integran el contenido prestacional médico complejo”. (Citando a Bueres, Alberto J. “Responsabilidad Civil de los Edit. Hammurabi, De Palma editores, segunda edición, 1992, págs. 89 y 160 y ss.) Cfr. en: Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 7 de octubre de 1999, expediente 12655, C.P. María Elena Giraldo, actor Bernardo Roldán y otros.
(26) “Ahora bien, la Sala entiende que en materia médica el aspecto de la causalidad adquiere un particularismo relevante, porque es evidente que los daños en esta materia o pueden obedecer a la evolución natural propia del enfermo, o pueden ser una consecuencia de una concurrencia causal con la participación, por acción u omisión, que haya tenido el médico. En esa dirección de lo que se trata —y este es un aspecto fundamental— es de identificar a la vista del material probatorio, si la participación del médico —su acto considerado objetivamente— puede ser la causa del daño médico que se le atribuye, al margen de la calificación en términos de diligencia y cuidado, que siendo positiva para el profesional, configurará motivo de exoneración o atenuación de su responsabilidad”. Consejo de Estado, Sección. Tercera, sentencia de 7 de octubre de 1999, expediente 12655, C.P. María Elena Giraldo, actor: Bernardo Roldán y otros.
(27) Cabe anotar que la doctora María Elena López Herrera había empezado su fase de rotación clínica el 1º de febrero de 1991 y que los actos médicos objeto de debate ocurrieron el 22 de marzo de 1991, es decir, cuando la alumna apenas cumpliría dos escasos meses en esa fase de aprendizaje, ubicada al inicio del segundo año (de tres) que dura la especialización.
(28) El Convenio suscrito entre la beneficencia de Manizales y la Universidad de Caldas “para el desarrollo del programa docente-asistencial”, dispone en su cláusula séptima (fl. 212) que “La universidad aportará profesores que se distribuirán en los departamentos y servicios en donde los estudiantes deben tener la supervisión y asesoría permanente”; siendo que además indica (cláusula décimoprimera visible a fl. 213) que “el personal docente-asistencial de la beneficencia, participará en la supervisión y evaluación de los estudiantes, de acuerda con los programas y estatutos de la universidad”. Y a ello se une la información que aparece en el documento aportado por la propia llamada en garantía (fl. 266 y ss.) titulado “Unidades de labor académica, ULAS, del Programa de anestesia y reanimación de la Facultad de Medicina de la Universidad de Caldas” en el que se lee que en la primera parte de su entrenamiento en rotaciones clínicas —que era la fase en que se encontraba la estudiante— los discentes(sic) permanecen de tres a seis meses (fl. 269), siendo que “los residentes están bajo la tutela del profesor; ULA A en la medida que avanza tiene más acciones independientes pero siempre bajo la supervisión del docente, ULA B; y en la tercera etapa el residente trabaja relativamente independiente en un 80% con disponibilidad de consulta y asesoría en su trabajo”.
(29) Ley 6ª de 1991 “Por la cual se reglamenta la especialidad de la anestesiología y se dictan otras disposiciones”.
(30) “En síntesis, considera la Sala con el profesor belga Roger O. Dalcq que cuando el médico no advierte al paciente sobre los riesgos previstos y estos se producen en el curso de un procedimiento médico quirúrgico, este los asume en forma unilateral y compromete su responsabilidad personal y la del centro asistencial en el cual presta sus servicios”. Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 3 de mayo de 1999, expediente 11169, C.P. Ricardo Hoyos Duque, actor Vicente Segundo Sierra Pérez. Y en el mismo sentido, esta corporación ha enfatizado que “De acuerdo con el artículo 16 de la Ley 23 de 1981, por medio de la cual se dictan normas en materia de ética médica, ''la responsabilidad del médico por reacciones adversas, inmediatas o tardías, producidas por efecto del tratamiento no irá más allá del riesgo previsto. El médico advertirá de él al paciente o a sus familiares o allegados''”. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 4 de septiembre de 1997, expediente 10251, C.P. Ricardo Hoyos Duque, actor: Carlos Julio Ovalle.
(31) “Al comprobarse por la declaración del médico mismo que a la lesionada no se le practicó el examen preanestésico, que por regla general consiste en información verbal simplemente, lo cual por sí excluye que se tratara de un examen especializado de alto costo, la Sala no puede menos que declarar que está probada la falla o falta del servicio y que como consecuencia directa de ella se produjo el daño, esto es, la parálisis, hecho que se encuentra debidamente acreditado, ya que por demás subsiste y es de carácter permanente e irreversible”. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 24 de octubre de 1990, C.P. Gustavo De Greiff Restrepo, expediente 5902, actor María Helena Ayala de Pulido.
(32) Corte Constitucional, Sentencia T-2635 del veintiséis de octubre de 1992, M.P. Jaime Sanín Greiffenstein, actor: Darío Alzate (visible a fls. 198 y ss., cdno. 2).
(33) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 2 de septiembre de 1994, expediente 9704, C.P. Juan de Dios Montes H., actor: Rubén Darío López. Se trató de un caso en el que, al igual que el ahora tratado, la anestesia peridural “en forma lenta e imperceptible dejó posteriormente secuelas en la columna vertebral” del demandante. Y antes, encontramos Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 24 de octubre de 1990, expediente 5902, C.P. Gustavo De Greiff Restrepo, actor María Elena Ayala de Pulido en el que el caso versó sobre la colocación de anestesia raquídea, siendo que “al día siguiente se presentó en la paciente dolor intenso en los miembros inferiores con adormecimiento desde la región inguinal hacia abajo”.