Source: https://urteile-gesetze.de/rechtsprechung/b-2-u-28-08-r
Timestamp: 2019-02-20 01:31:10
Document Index: 244456118

Matched Legal Cases: ['§ 33', '§ 33', '§ 34', '§ 107', '§ 112', '§ 1', '§ 7', '§ 9', '§ 677', '§ 106', '§ 112', '§ 54', '§ 34', '§ 34', '§ 11', '§ 8', '§ 34', '§ 54', '§ 11', '§ 8', '§ 273', '§ 7', '§ 9', '§ 7', '§ 9', '§ 17', '§ 8']

B 2 U 28/08 R - Urteil BSG vom 12.01.2010
B 2 U 28/08 R
BSG 12.01.2010 - B 2 U 28/08 R
vorgehend SG Dresden, 7. Januar 2006, Az: S 5 U 283/04, Gerichtsbescheidvorgehend Sächsisches Landessozialgericht, 26. Juni 2008, Az: L 2 U 44/06, Urteil
§ 33 Abs 1 SGB 7
§ 33 Abs 2 SGB 7
§ 34 SGB 7
§ 107 SGB 5
§ 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB 5
§ 1 Abs 1 KHEntgG
§ 7 S 1 KHEntgG
§ 9 Abs 2 S 2 KHEntgG
§§ 677ff BGB
§ 106 Abs 3 Nr 2 SGG
Der Versicherte erlitt am 31. Januar 2004 einen Arbeitsunfall. Er wurde am selben Tag wegen einer Luxation der linken Hüfte in der unfallchirurgischen Abteilung des Krankenhauses B., dessen Trägerin die Klägerin ist, aufgenommen. Nach seiner Entlassung am 25. Februar 2004 machte die Klägerin mit Rechnung vom 5. März 2004 eine Vergütung von 2.729,41 € geltend. Sie verlangte ua für die Zeit vom 20. bis zum 24. Februar 2004 die Fallpauschale für tagesbezogenes Entgelt bei Grenzverweildauerüberschreitung in Höhe von 704,35 € und den (anteiligen) Investitionszuschlag in Höhe von 22,48 €. Die Beklagte teilte der Klägerin mit Schreiben vom 30. März 2004 mit, dass der Versicherte nach dem 19. Februar 2004 lediglich krankengymnastisch mobilisiert worden sei und wegen des insoweit nicht notwendigen stationären Aufenthalts nur ein Betrag von 2.002,58 € gezahlt werde. Nachdem die Klägerin auf behandlungsbedürftige Kreislaufsensationen hingewiesen hatte, bat die Beklagte um Überlassung von Behandlungsunterlagen.
Die Klägerin forderte die Beklagte mit Schreiben vom 28. Juli 2004 auf, den Restbetrag von 726,83 € zu zahlen. Das Sozialgericht Dresden hat die am 23. August 2004 erhobene Klage abgewiesen (Gerichtsbescheid vom 7. Januar 2006). Das Sächsische Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung zurückgewiesen (Urteil vom 26. Juni 2008). Der Vergütungsanspruch sei gesetzlich nicht geregelt. Er ergebe sich auch nicht aus der "Entgeltvereinbarung für Krankenhäuser im Freistaat Sachsen 2004" vom 3. Mai 2004 (EntgV) und nicht aus der "Vereinbarung zu den allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung gemäß § 112 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGB V". Zwischen den Beteiligten sei vielmehr eine Art Drittschuldner-Beziehung zustande gekommen, bei der die Beklagte den Heilbehandlungsanspruch ihres Versicherten auf das Krankenhaus übertragen habe und der Zahlungsanspruch der Klägerin nicht ohne die Möglichkeit der Einsichtnahme in medizinische Unterlagen durch die Beklagte bestehe. Die im Krankenversicherungsrecht für die Fälligkeit von Vergütungsansprüchen geltenden Grundsätze seien nicht maßgebend. Krankenhäuser würden zu 95 vH von Krankenversicherten und nur zu 3 vH von Unfallversicherten belegt. Eine vergleichbare wirtschaftliche Notwendigkeit zur unverzüglichen Begleichung der Rechnungen durch die Unfallversicherungsträger sei daher nicht gegeben. Außerdem stehe den Berufsgenossenschaften der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) zur Überprüfung von Krankenhausrechnungen nicht zur Verfügung.
Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin eine Verletzung des § 54 des Vertrages gemäß § 34 Abs 3 Sozialgesetzbuch Siebtes Buch (SGB VII) über die Durchführung der Heilbehandlung, die Vergütung der Ärzte sowie die Art und Weise der Abrechnung der ärztlichen Leistungen (Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger , abgedruckt in Hauck/Noftz, SGB VII Gesetzliche Unfallversicherung, Anhang IV K § 34 ) sowie des § 11 Abs 1 Satz 4 und § 8 Abs 7 Satz 3 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (KHEntgG), jeweils iVm Abschnitt IX Abs 1 Satz 1 und 2 EntgV. Durch ihre Zulassung zum Verletzungsartenverfahren sei ein Vertragsverhältnis iS des § 34 Abs 8 SGB VII begründet worden. Diese Zulassung erstrecke sich auch auf andere besondere Heilbehandlungen. Darüber hinaus sei mit der Einweisung des Versicherten durch den Durchgangsarzt (D-Arzt) ein Vertrag zustande gekommen. Sowohl die damit maßgebende Regelung des § 54 Vertrag Ärzte/UV-Träger als auch § 11 Abs 1 Satz 4 und § 8 Abs 7 Satz 3 KHEntgG führten zur Anwendbarkeit der EntgV. Nach Abschnitt IX Abs 1 Satz 1 und 2 EntgV seien Rechnungen innerhalb von 14 Tagen nach Eingang bei den zuständigen Kostenträgern zu begleichen. An die EntgV sei auch die Beklagte als nicht beteiligte Vertragspartei gebunden. Sie sei jedenfalls analog anzuwenden, da es ansonsten an Regelungen zur Fälligkeit und zur Zahlungsfrist fehle. Wegen der Notwendigkeit, die Leistungsfähigkeit der Krankenhäuser wirtschaftlich abzusichern und eine bedarfsgerechte Krankenversorgung zu gewährleisten, könne nicht von einer bewussten Regelungslücke ausgegangen werden. Eine höhere Belegungsquote zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ergebe sich nur unter Berücksichtigung sämtlicher Krankenkassen. Die EntgV schließe ein Zurückbehaltungsrecht entsprechend § 273 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) aus. Darauf könne sich die Beklagte aber auch deshalb nicht berufen, weil es an der vom Bundessozialgericht (BSG) geforderten formal unrichtigen Abrechnung fehle. Abgesehen davon bestehe kein Gegenanspruch auf Herausgabe der Krankenakte über den Versicherten.
das Urteil des Sächsischen Landessozialgerichts vom 26. Juni 2008 und den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Dresden vom 7. Januar 2006 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin einen Betrag von 726,83 € nebst 2 vH Zinsen hieraus seit dem 22. März 2004 zu zahlen
§ 7 Satz 1 Nr 3 und § 9 Abs 2 Halbs 2 KHEntgG iVm der Verordnung zum Fallpauschalensystem der Krankenhäuser für das Jahr 2004 (Fallpauschalenverordnung 2004 - KFPV 2004) vom 13. Oktober 2003 (BGBl I 1995) bestimmt nur die Höhe des geltend gemachten Entgelts wegen Überschreitung der Grenzverweildauer. Danach werden die allgemeinen Krankenhausleistungen mit in einem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog bestimmten ergänzenden Entgelten bei Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale vergütet (§ 7 Satz 1 Nr 3 KHEntgG) . Kommt unter den Vertragsparteien auf Bundesebene - wie hier für das Jahr 2004 - ein Fallpauschalenkatalog nicht zustande, kann das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung den Fallpauschalenkatalog durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates erlassen (§ 9 Abs 2 Halbs 2 KHEntgG iVm § 17b Abs 7 Satz 1 Nr 1 KHG in der Fassung des Fallpauschalenänderungsgesetzes vom 17. Juli 2003 ) . Das ist hier mit der KFPV 2004 geschehen. Der streitige Investitionszuschlag ist in § 8 Abs 3 Satz 1 KHEntgG geregelt, der diese Leistung für Krankenhäuser im Beitrittsgebiet bis zum 31. Dezember 2014 für jeden Tag des Krankenhausaufenthalts mit Ausnahme des Entlassungstags (Belegungstage) vorsieht.