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Timestamp: 2019-02-20 12:24:24
Document Index: 411355492

Matched Legal Cases: ['artículo 1', 'artículo 8', 'artículo 1', 'artículo 4', 'artículo 3', 'artículo 24', 'artículo 3']

-1- fijado por la ley que es obligatorio para las empresas de medicina prepaga y que - PDF
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Jaime Toro Ponce
1 SARTORI KARINA MABEL CICEMIC EMPRESA DE MEDICINA PREPAGA S.C.S.1078,L.XL Señaló que la ley en su artículo 1 0 establece: ",..Ias empresas o Suprema Corte: -1- La Sala "D" de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, revocó la resolución del juez de grado y, en consecuencia, admitió la acción de amparo, ordenando a la demandada C.E.M.I.C. a proveer a la actora los medicamentos e insumos básicos para el control y tratamiento de la Diabetes, en los términos y condiciones dispuestos por el Programa Nacional de Prevención y Control de Diabetes (apartado 1) aprobado por Resolución W 301/1999 del Ministerio de Salud y Acción Social (v. fs. 147/148 vta.). Para así decidir, en 10 que aquí interesa, dijo que existe un piso mínimo fijado por la ley que es obligatorio para las empresas de medicina prepaga y que constituye materia no disponible para ellas. Ese mínimo legal -prosiguió- está configurado por las leyes , , (conforme a la ley ) y también por el Decreto W 1271/1998 y la Resolución del Ministerio de Salud y Acción Social N entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial las mismas prestaciones obligatolias dispuestas para las obras sociales..." Puntualizó, más adelante, que la Resolución 301/99, en su articulo 3<>, expresamente seflala que el Programa Nacional de Diabetes (PRONADIA) y su cobertura constituye una prestación médica obligatoria (P.M.O.), sin hacer diferencia en relación a los sujetos obligados, por lo que debe concluirse -dijo- que C.E.M.I.C. se encuentra precisado a cumplir también con las prestaciones allí establecidas. A mayor abundamiento dijo que la demandada no impugnó la facultad del Ministerio de Salud y Acción Social para crear "prestaciones médicas obligatorias". -Ii- 1
2 Contra este pronunciamiento, C.E.M.I.C. interpuso el recurso extraordinario de fs. 151/175 vta., que fue concedido a fs Manifiesta que, si bien su parte coincide en que el minimo legal se encuentra configurado por las disposiciones que refiere la ley , no sucede 10 mismo con relación al Decreto 1271/98 y 1& Resolución , ya que las razones que la sentencia expone en sus considerandos carecen de fundamento jurídico para entender que dichas disposiciones resultan aplicables a las entidades que prestan servicios de medicina prepaga. Al desarrollar las que considera causales de arbitrariedad, afirma que el tribunal omitió decidir una cuestión propuesta oportunamente y conducente a la solución del pletlo. Se refiere a que su parte analizó en extenso la ley , tanto en su informe del artículo 8 de la ley , como en la contestación del traslado del memorial presentado por la amparista, reprochando que la sentencia cuestionada omitió por completo toda consideración a la concreta defensa opuesta. Expresa que es inexacto que no habría impugnado la facultad del Ministerio de Salud y Acción Social para crear prestaciones médicas obligatorias. Dice que de manera reiterativa lo cuestionó a lo largo de sus presentaciones, señalando repetidamente que la ley no otorgó facultad alguna al Ministerio referido para crear, ampliar, modificar o incorporar en el futuro prestaciones médicas obtigatorias para las entidades de medicina prepaga. Esta es una de las razones -prosigue- por las cuales su parte consideré que todas las resoluciones y normas que dictaron dichos organismos con posterioridad a la ley para las Obras Sociales no resuttan aplicables a las entidades de medicina prepaga. Sostiene que los jueces al dictar sentencia no se sintieron limitados por el orden jurídico y prescindieron del texto legal aplicable al caso sín dar razón para ello. 2
3 SARTDRI KARINA MABEL C/CEMIC EMPRESA DE MEDICINA PREPAGA S.e.S.1078,L.XL Dice que la sentencia apelada se basa en pautas de excesiva latitud sin referirse. a normas positivas que son directamente aplicables, y que hace afirmaciones dogmáticas que sólo constituyen un fundamento aparente. Argumenta que la cita del artículo 1 Q de la ley es incompleta, pues no tuvo en consideración que el mismo determina que las entidades de medicina prepaga deben brindar las prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales, "conforme lo establecido por las leyes , Y , Y sus respectivas reglamentaciones" (el subrayado es de la recurrente). La sentencia apelada -prosigue-, no sei'lala que la ley (Problemática y Prevención de la Diabetes) no fue induida como una prestación obligatoria, no considera que las normas que en el futuro impongan prestaciones para las obras sociales no pueden ampliar las coberturas del sector privado, no evalúa que la ley no equipara las entidades de medicina prepaga con las obras sociales, ni obliga a las primeras a brindar la cobertura del 100 % de medicación y demás insumas que necesiten los diabéticos, ni le otorga facultades al Ministerio de Salud para ser la autoridad de contralar de la medicina prepaga. Con relación al contenido del decreto 1271f98, sostiene que no establece que las entidades de medicina prepaga deban ser las obligadas a garantizar el aprovisionamiento de medicamentos e insumos a los pacientes con diabetes, y afirma que el Poder Ejecutivo se excede de sus facultades reglamentarias al establecer, en el artículo 4 0 de este decreto, que el financiamiento de la provisión de medicamentos e insumas que refiere el artículo 3", se realice por las vías habituales de los sistemas de medicina privada. Insiste en que la ley no incluye a la ley dentro de la cobertura médica obligatoria y que las entidades de medicina prepaga no son sujetos obligados a cumplir con las prestaciones establecidas en la Resolución 301f99, ya que el Ministerio de Salud carece de facuttades para incorporar prestaciones a las entidades 3
4 privadas de medicina prepaga. Agrega que existen requisitos socioeconómicos que los pacientes deben reunir para ser beneficiarios con cobertura de medicación y demás insumas. Tacha a la sentencia de autooontradictoria, pues si et C.E.M.I.C. debiera proveer los medicamentos y demás insumas en los términos y condiciones dispuestos por el Programa Nacional de Prevención y Control de Diabetes aprobado por la Resolución 301/99, ello resultaría imposible. no sólo porque la paciente debería iniciar la gestión en el establecimiento o servicio asistencial estatal en el que esté registrado, sino también porque la amparista no reúne los requisitos socioeconómicos allí establecidos. Expone que el pronunciamiento recurrido ha omitido la aplicación de las normas jurídicas queconforman la teoría general de los contratos. Dice que las diferentes prestaciones y modalidades previstas en un contrato de medicina prepaga tienen su razón de ser en la naturaleza asegurativa del mismo, que difiere en gran manera con la naturaleza social y asistencialista de la cobertura brindada por las obras sociales.. Sostiene que de la ley se extrae que las entidades que brindan servicios de medicina prepaga se vieron obligadas a ampliar su cobertura a las mismas prestaciones médicas mínimas que brindaban las obras sociales al momento de ser sancionada la norma, encontrándose vigente la Resolución 247/96 del Ministerio de Salud y Acción Social, por lo que sólo debe considerarse aplicable a estas entidades el Programa Médico Obligatorio, cuyas prestaciones fueron incorporadas al Reglamento General de la Institución en su artículo 24. No puede admitirse -asevera- que en base a una interpretación amplísima de la ey , se realice una total equiparación entre las obras sociales y las entidades de medicina prepaga. Reijera que la Resolución 301/99 solamente está dirigida a ias Obras Sociales, y no resulta aplicable a las entidades de medicina prepaga por cuanto el 4
5 SARTORI KARINA MABEL C/CEMIC EMPRESA DE MEDICINA PREPAGA S.C.S.1078,L.XL Ministerio de Salud y Acción Social no constituye la autoridad de controlo supervisión de las referidas entidades del sector privado, ni tiene facultades para obligarlas Debo decir, en primer lugar, que en el sub-lite existe cuestión federal por encontrarse en juego nonnas y principios institucionales y constitucionales de prioritaria trascendencia para la estructura del sistema de salud implementado por el Estado Nacional (v. doctrina de Fallos: 324:754; sentencia dictada el 16 de septiembre de 2003, en los autos: Comp. W 182, L. XXXIX, caratulados "Wraage, Rolando Bernardo el Omint S.A. s/amparo"). Primero, cabe tener presente que en virtud de la ley , cuya constitucionalidad no ataca la recurrente, las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo -mínimo legal con el que coincide la recurrente' a , en sus planes de cobertura médico asistencial las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales En segundo lugar, se advierte que la Resolución 301/99 del Ministerio de Salud y Acción Social dispuso en su artículo 3 0, que el Programa Nacional de Diabetes (PRONADIA) pasa a integrar el sistema de Prestaciones Médicas Obligatortas (PMO). Dicho PMO fue aprobado mediante la Resolución General 247/96 del referido Ministerio, entendiéndose por tal, el régimen de Asistencia Obligatorio para todas las Obras Sociales del sistema de la Ley / No encuentro, en el citado marco, motivos para exceptuar a entidades como la demandada, de medicina prepaga, de la obligación de efectuar las prestaciones contempladas en el PRONADIA. En efecto, resulta inaceptable la impugnación del recurrente en orden a desconocer la facultad del Ministerio de Salud y Acción Social para disponer prestaciones médicas obligatorias, como la aquí considerada en materia de medicamentos e insumos 5
6 para diabéticos, desde que las resoluciones que se cuestionan fueron adoptadas en el marco de facultades reglamentarias conferidas por los artículos 5 de la ley y decreto nacional 1271/98, cuya constitucionalidad y alcance no han sido impugnados por la recurrente. Además en el referido contexto normativo, resulta inconducente la circunstancia de que las prestaciones en cuestión fueran impuestas con posterioridad a la asimilación de las obras sociales y las entidades de medicina prepaga. Se advierte asimismo, que aceptó la Resolución 247/96 (del mismo calácler que la objetada ), cuyos beneficios la apelante reconoce haber incorporado al Reglamento General de la Institución. A mayor abundamiento, corresponde recordar que el Tribunal tiene dicho que, si bien la actividad que asumen las empresas de medicina prepaga presenta rasgos mercantiles (aria. 7 y 8, inc. 5 del Código de Comercio), en tanto ellas tienden a proteger las garantías a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas, adquieren también un compromiso social con sus usuarios, que obsta a que puec:lan desconocer un CQntrato, o, como ocurre en el sub-lite, invocar sus cláusulas para apartarse de obligaciones impuestas por la ley (v. doctrina de Fallos:325:676), so consecuencia de contrariar su propio objeto que debe efectivamente asegurar a los beneficiarios las coberturas tanto pactadas como legalmente establecidas (v. doctrina de Fallos: 324:677). Ha dicho, asimismo, que la ley representa un instrumento al que recurre el derecho a fin de equilibrar la medicina y la economía, puesto que pondera los delicados intereses en juego, integridad psicofísica, salud y vida de las personas, así como también que más allá de su constitución como empresas los entes de medicina prepaga tienen a su cargo una trascendental función social que está por encima de toda cuestión comercial (v. doctrina de Fallos: 324:754, voto del Dr. AdoWo Roberto Vázquez). Finalmente, no altera el criterio expuesto, el argumento de que, supuestamente, el amparista no cumple con los requisitos socioeconómicos exigidos por 6
7 SARTORI KARINA MABEL C/CEMIC EMPRESA DE MEDICINA PREPAGA S.C.S. 1078, L.XL el programa. En efecto, tales requisitos, conforme se consigna en el título respectivo de dicho programa, se encuentran comprendidos dentro de los procedimientos para el suministro de medicamentos y otros insumos establecidos en el área de la salud pública (el subrayado me pertenece) para los pacientes diabéticos carentes de cobertura médico social y recursos. En tanto que las entidades de medicina prepaga, se encuentran obligadas a efectuar las prestaciones del programa -que sólo comprende a determinados pacientes-, pues éstas integran, como se ha visto, el sistema de Prestaciones Médicas Obligatorias (PMO). Por todo lo expuesto, estimo que debe rechazarse la presente queja. Buenos Aires/tl- d6n-'ffl f3rz? de ES COPIA 7