Source: https://www.versicherungsrechtsiegen.de/private-krankenversicherung-leistungspflicht-bei-anspruechen-auf-leistungen-aus-der-gesetzlichen-unfallversicherung/
Timestamp: 2020-02-25 05:10:41
Document Index: 340861510

Matched Legal Cases: ['§ 4', '§ 4', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 4', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5']

PKV: Leistungspflicht bei Ansprüchen aus gesetzlichen Unfallversicherung
LG Stade, Az.: 3 O 85/15, Urteil vom 25.02.2016
Zwischen den Parteien besteht ein privater Krankenversicherungsvertrag zur Versicherungsschein-Nr. … zu den Tarifen AH …, ZH N …, KH … und PVN. Dem Versicherungsvertrag liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten und Krankenhaustagegeldversicherung zugrunde, Anlage K 1. In den Versicherungsbedingungen ist in den §§ 4 und 5 AVB folgendes geregelt:
“§ 4 Umfang der Leistungspflicht
(2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Tarifbedingungen nichts anders bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden”.
(3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer, unbeschadet der Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld, nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben.”
Der Kläger leidet an einer Berufskrankheit nach Nr. … der Anlage 1 zur Berufskrankheitenverordnung – Polyneuropartie einschließlich Anosmie und Enzephalopathie. Das Bestehen dieser Krankheit wurde mit Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 28.05.2014, Az. L 14 U 119/10, festgestellt.
Mit Schreiben der Berufsgenossenschaft H. M. vom 04.09.2014, vgl. Anlage K 3, wurde dem Kläger folgendes mitgeteilt:
Sollten Sie ausdrücklich eine privatärztliche Behandlung wünschen, kann sich die Berufsgenossenschaft nicht – auch nicht anteilig – an den Kosten der ärztlichen Behandlung beteiligen”.
Mit Schreiben vom 17.10.2014 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass nach Anerkennung der Berufskrankheit er die Leistungen der H. M. in Anspruch zu nehmen habe und er kein Recht darauf habe, sich weiterhin so behandeln zu lassen, als ob kein Anspruch gegen die H. M. bestünde. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten dieses Schreibens wird auf die Anlage K 4 inhaltlich Bezug genommen.
In der Folgezeit übersandte der Kläger der Beklagten dennoch diverse Kostenbelege zum Zwecke des Ausgleiches. Mit Schreiben der Beklagten vom 04.11.2014, vgl. Anlage K 5, hat die Beklagte den Kläger aufgefordert, die entsprechenden Kostenbelege zunächst der H. M. zukommen zu lassen, da diese zunächst vorleistungspflichtig sei.
Der Kläger ist der Ansicht, dass er weiterhin das Recht habe, sich im Rahmen einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung als Privatpatient behandeln zu lassen. § 5 Abs. 3 der Versicherungsbedingungen stünde dieser Verpflichtung der Beklagten nicht entgegen, denn ausweislich des Schreibens der H. M. vom 04.09.2014 werde der Kläger für eine privatärztliche Behandlung von der gesetzlichen Unfallversicherung keine Leistungen zu erwarten haben.
1. festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, die Kosten der medizinisch notwendigen privatärztlichen Behandlung des Klägers im Zusammenhang mit der Berufskrankheit nach Nr. … der Anlage 1 zur Berufskrankheitenverordnung – Polyneuropartie einschließlich Anosmie und Enzephalopathie – im tariflichen Umfang unter Berücksichtigung der allgemeinen Versicherungsbedingungen und der vertraglich vereinbarten Selbstbeteiligung an den Kläger zu erstatten, soweit die Berufsgenossenschaft diese nicht trägt;
Die Beklagte ist der Ansicht, dass im Hinblick auf § 5 Abs. 3 AVB eine Eintrittspflicht ihrerseits ausgeschlossen sei und der Kläger die Kosten einer privatärztlichen Behandlung nicht ersetzt verlangen könne. Denn aufgrund von § 5 Abs. 3 AVB sei das Recht des Klägers zur Inanspruchnahme privatärztlicher Behandlungen eingeschränkt, denn § 5 Abs. 3 AVB enthalte insoweit eine Subsidaritätsklausel. Eine entsprechende Einschränkung sei auch nicht unbillig. Denn ungeachtet der Subsidarität bliebe die Beklagte weiterhin zu Zusatzleistungen verpflichtet, die im Rahmen einer gesetzlichen Behandlung nicht erstattet werden würden.
Eine vertragliche Verpflichtung der Beklagten, die vollständigen Kosten einer medizinischen privatärztlichen Behandlung des Klägers im Zusammenhang mit seiner Berufskrankheit nach Nr. … der Anlage 1 zur Berufskrankheitenverordnung im tariflichen Umfang zu übernehmen, besteht nicht, § 5 Abs. 3 AVB. Die Beklagte ist lediglich zu Zusatzleistungen verpflichtet, die im Rahmen der gesetzlichen Behandlung nicht erstattet werden.
Zwar hat der Kläger als Versicherungsnehmer aufgrund des mit der Beklagten abgeschlossenen Versicherungsvertrages einen Anspruch auf Kostenübernahme für Heilbehandlungen im Rahmen des Leistungskataloges. Gleichzeitig hat er im Rahmen von § 4 AVB das Recht zur freien Arzt- und Krankenhauswahl, welches auch privatärztliche Behandlungen umfasst.
Bereits der Wortlaut von § 5 Abs. 3 AVB stellt allein auf das Bestehen eines Anspruchs des Versicherungsnehmers aus der gesetzlichen Unfallversicherung bzw. gesetzlichen Rentenversicherung ab. Auf die tatsächliche Inanspruchnahme von Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung kommt es daher nicht an. Der Versicherer bleibt nur für diejenigen Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen aus der Unfallversicherung notwendig bleiben. Der Versicherer ist dann nur verpflichtet, nicht die gesamten Kosten abzudecken, sondern nur sozusagen die “Spitze” der Arzt- und Krankenhauskosten des Versicherungsnehmers (vgl. Urteils des OLG München I a.a.O.).
Aus dem Sinn und Zweck von § 5 Abs. 3 AVB ist ebenfalls die Beschränkung der Leistungspflicht der Beklagten zu entnehmen.
Die Vereinbarung dieser Subsidiaritätsklausel ist nicht unbillig, weil die grundsätzliche Deckung des Versicherungsschutzes durch die Möglichkeit der Inanspruchnahme der gesetzlichen Leistungen gegeben ist. Es ist dem Kläger zumutbar, sich wie ein gesetzlich Versicherter behandeln zu lassen, jedenfalls wenn er einen Krankenversicherungsvertrag mit dieser Subsidiaritätsklausel geschlossen hat.
Des Weiteren ist der Kläger durch eine entsprechende Auslegung von § 5 Abs. 3 AVB nicht schlechter gestellt, da er weiterhin von der Beklagten den Ersatz von nicht erstatteten Aufwendungen (“Spitze”) verlangen kann.
Für den vorliegenden Fall gilt unter Berücksichtigung der o.g. Erwägungen und der Auslegung von § 5 Abs. 3 AVB als Subsidiaritätsklausel daher folgendes:
Mit der Anerkennung der Berufskrankheit steht dem Kläger ein Anspruch gegen die H. M. auf Leistungen zu. Hierbei handelt es sich um Ansprüche aus der gesetzlichen Unfallversicherung; § 5 Abs. 3 AVB ist daher anwendbar.
Da der Kläger sich nicht einer kassenärztlichen Behandlung, sondern nur privatärztlicher Behandlungen unterzogen hat (und im Übrigen entsprechende Behandlungen auch für die Zukunft anvisiert hat), hat die H. M. die Übernahme der Kosten hierfür abgelehnt. Hieraus folgt gemäß § 5 Abs. 3 AVB jedoch nicht, dass der Kläger gegenüber der Beklagten in vollem Umfang einen Erstattungsanspruch hat. Es kommt insoweit nicht auf die tatsächliche Leistung bzw. “Nichtleistung” der H. M. an, sondern auf das Bestehen des Anspruches dieser gegenüber. Die Beschränkung der Leistung auf übergesetzliche Leistungen (“Spitze”) umfasst demnach auch die freie Arztwahl als Teil der Leistung. Ausgeschlossen ist damit auch das vom Recht der freien Arztwahl umfasste Recht zur – ausschließlichen – privatärztlichen Behandlung.
Krankentagegeldversicherung – Nachweis der Arbeitsunfähigkeit – Obliegenheitsverletzung Berufsunfähigkeitsversicherung – Leistungsausschluss bei Nichtanzeige der Berufsunfähigkeit?