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Timestamp: 2017-03-22 22:03:50+00:00
Document Index: 5711951

Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'art. 5', 'art. 69', 'art. 2', 'arrêt ', 'ATF ']

125 V 29246. Extrait de l'arrêt du 30 août 1999 dans la cause V. contre Mutuelle Valaisanne, Caisse-maladie, et Tribunal des assurances du canton du Valais
Art. 69 LAMal: réserve d'assurance. La définition de la réticence, de même que les principes jurisprudentiels développés à propos de l'art. 5 al. 3 LAMA sous l'empire de l'ancien droit, restent pour l'essentiel applicables sous le régime de la LAMal, en ce qui concerne la possibilité d'instaurer des réserves dans l'assurance facultative d'indemnités journalières; conséquences d'un défaut de réponse à une question de la part de l'assuré. Faits à partir de page 292
2. Selon l'art. 69 LAMal, les assureurs peuvent exclure de l'assurance facultative d'indemnités journalières, par une clause de réserve, les maladies existant au moment de l'admission; il en va de même pour les maladies antérieures si, selon l'expérience, une rechute est possible (al. 1). Les réserves sont caduques au plus tard après cinq ans; avant l'échéance de ce délai, l'assuré peut fournir la preuve que la réserve n'est plus justifiée (al. 2). La réserve n'est valable que si elle est communiquée par écrit à l'assuré et qu'elle précise le début et la fin de sa validité ainsi que le type de maladie qu'elle concerne (al. 3). Les 1er à 3ème alinéas sont applicables par analogie en cas d'augmentation du montant des indemnités journalières ou de réduction du délai d'attente (al. 4).BGE 125 V 292 S. 294
Le recourant objecte qu'il a consulté le docteur H., le 11 février 1997, pour des motifs professionnels, alors qu'il était à la recherche d'un emploi (il venait de terminer un emploi semi-protégé d'une année). A cette époque, il n'était pas encore question de traitement médical. Ses allégués sont BGE 125 V 292 S. 295corroborés par le docteur H. Celui-ci a précisé, dans deux nouvelles attestations, des 10 et 16 octobre 1997, que lors de la première consultation (du 11 février 1997), le patient était asymptomatique. Aucun médicament ne lui a été prescrit à cette occasion. La discussion sur les problèmes de chômage de l'intéressé a été reportée à une deuxième consultation, le 28 février 1997. Le 6 mars 1997, le patient est apparu dépressif et désespéré, de sorte qu'une médication anti-dépressive lui a été prescrite. C'est ce jour-là également que le diagnostic de dépression réactionnelle a été posé, cette dépression étant attribuable à une "dégradation socioprofessionnelle".
c) Le fait que le recourant a consulté à deux reprises le docteur H. antérieurement à la date à laquelle il a rempli la proposition d'assurance ne suffit pas pour lui imputer une réticence. Qu'une personne au chômage, qui connaît de surcroît des difficultés de réadaptation en raison d'un handicap, consulte à une ou deux reprises un psychiatre pour certains problèmes liés à l'insécurité de sa situation socioprofessionnelle n'est pas révélateur, en soi, de premières manifestations d'une dépression. Le fait, à lui seul, ne permet pas encore d'admettre que cette personne souffre d'une maladie, au sens de l'art. 2 al. 1 LAMal, qui exige un traitement médical ou risque de BGE 125 V 292 S. 296provoquer une incapacité de travail (cf. EUGSTER, op.cit., ch. 364; comp. avec l'arrêt ATF 109 V 36 où le grand nombre et la fréquence des consultations auprès d'un psychiatre devaient faire comprendre à l'assurée qu'on était en présence d'un véritable traitement médical et non pas d'entrevues informelles du genre de celles que l'on peut avoir avec une personne de confiance).
110 V 309,
110 V 310 suite... ,
109 V 36,
Art. 69 LAMal,