Source: https://judicialis.de/Bundessozialgericht_B-3-KR-7-02-R_Urteil_23.01.2003.html
Timestamp: 2020-02-24 21:09:21
Document Index: 237841156

Matched Legal Cases: ['§ 126', '§ 13', '§ 170', '§ 126', '§ 124', '§ 124', '§ 126', '§ 126', '§ 126', '§ 124', '§ 207', '§ 212', '§ 212', '§ 207', '§ 126', '§ 124', '§ 13', '§ 13']

Bundessozialgericht, Urteil vom 23.01.2003 mit dem Az.: B 3 KR 7/02 R	/* Banner Ads */
SGB V § 126 Abs 1
Az: B 3 KR 7/02 R
Der 3. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 23. Januar 2003 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Ladage, die Richter Prof. Dr. Udsching und Schriever sowie die ehrenamtlichen Richter Leingärtner und Harms
Der Kläger begehrt von der beklagten Krankenkasse (KK), bei der er bis zum 31. Dezember 1998 (Wechsel zu einer anderen KK) versichert war, die Versorgung mit einem Hörgerät zum Festbetrag ohne Zuzahlung, das die in Hamburg ansässige S. GmbH zahlreichen HNO-Ärzten in Deutschland zur Anpassung am Versicherten auf dem "verkürzten Versorgungsweg" (Versandweg, Versandhandel) ohne weitere Einschaltung eines Hörgeräteakustikers zur Verfügung stellt. Dafür erhält der Arzt von dem Unternehmen eine Vergütung. Das Unternehmen ist von den KKn in Hamburg zur Versorgung der Versicherten zugelassen. Bis August 1997 übernahm auch die Beklagte für ihre bayerischen Versicherten die Kosten der im Versandwege abgegebenen Hörgeräte. Später verweigerte sie dies im Hinblick auf ein fehlendes Vertragsverhältnis zu dem Unternehmen und ließ die HNO-Ärzte darüber durch die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns unterrichten. Den im Januar 1998 gestellten Antrag des Klägers auf "Übernahme der Kosten" des von seinem HNO-Arzt im Herbst 1997 verordneten und angepassten Hörgeräts der S. GmbH in Höhe von 1.144,80 DM (585,33 Euro) lehnte die Beklagte deshalb ab und verwies den Kläger auf die örtlich zugelassenen Hörgeräteakustiker, mit denen sie Preise vereinbart habe (Bescheid vom 28. Januar 1998, Widerspruchsbescheid vom 31. Juli 1998).
Mit der vom Senat zugelassenen Revision rügt der Kläger eine Verletzung der §§ 13 Abs 3, 33 Abs 1 und 126 Abs 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Er macht geltend, das ihm eingeräumte Rückgaberecht ändere nichts daran, dass ein Zahlungsanspruch zunächst entstanden, wenn auch gestundet sei. Davon sei er freizustellen. Die Beklagte habe die Leistung zu Unrecht abgelehnt. Die Verweisung auf örtliche Hörgeräteakustiker sei rechtswidrig gewesen; dort hätte er rund 1.200 DM (613,55 Euro) zuzahlen müssen.
die Urteile des Bayerischen LSG vom 11. Oktober 2001 und des SG Landshut vom 10. März 2000 zu ändern, den Bescheid der Beklagten vom 28. Januar 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31. Juli 1998 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, den Kläger mit einem Im-Ohr-Hörgerät INTOS (Hilfsmittelverzeichnis Nr 13.20.03.4010), Gruppe 7, der Firma S. GmbH sowie einem Ohrpassstück (Hilfsmittelverzeichnis Nr 13.20.09.3000) zu versorgen,
hilfsweise ihn von den Kosten für dieses Hilfsmittel in Höhe von 585,33 Euro freizustellen.
Die Revision des Klägers hat insoweit Erfolg, als das angefochtene Berufungsurteil gemäß § 170 Abs 2 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) aufzuheben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückzuverweisen war. Die vom LSG bisher getroffenen Feststellungen lassen keine abschließende Entscheidung darüber zu, ob die Klage begründet ist. Es ist noch zu ermitteln, ob das dem Kläger verordnete Hörgerät im Hinblick auf seine Hörbehinderung notwendig und wirtschaftlich ist. Dazu gehört die Frage, ob von der Beklagten dieses oder ein gleichwertiges Hörgerät durch vertraglich gebundene Leistungserbringer ebenfalls zum Festbetrag von 1.144,80 DM bzw 585,33 Euro ohne Zuzahlung (oder gar zu einem niedrigeren Preis als beim Bezug durch das Hamburger Unternehmen) beschafft werden konnte.
Die Frage, ob die Beklagte durch die Zahlung eines Betrages von 585,33 Euro an die S. GmbH einen Sachleistungsanspruch oder einen Freistellungsanspruch zu erfüllen hat, hängt davon ab, wie die zwischen dem Kläger, seinem behandelnden Arzt und der S. GmbH getroffenen vertraglichen Vereinbarungen auszulegen sind. Nach den Feststellungen des LSG haben der Kläger, der behandelnde HNO-Arzt und die S. GmbH seinerzeit vereinbart, dass der Kläger das Hörgerät als Mitglied der Beklagten erhalten sollte: "Weder der Kläger noch sein Arzt sollten etwas bezahlen müssen, wenn die Beklagte die Kosten übernimmt". Bis zur Zahlung durch die Beklagte sollte das Eigentum an dem Hörgerät bei der S. GmbH verbleiben. Der Kläger sollte das Hörgerät aber jederzeit ohne Kosten für ihn oder seinen Arzt zurückgeben können, wenn die Beklagte nicht zahlt bzw endgültig feststeht, dass die Beklagte nicht zahlungspflichtig ist. Der Kläger habe die Kosten nur zu tragen, wenn er sich in diesem Falle entschließen sollte, das Hörgerät nicht zurückzugeben, sondern zu behalten.
A. Sachleistungsanspruch
Der Wortlaut des Gesetzes gibt insoweit allerdings keine Klarheit. Nach § 126 Abs 3 iVm § 124 Abs 5 Satz 2 SGB V "berechtigt die Zulassung zur Versorgung der Versicherten". Dabei hat die Zulassung von Heil- und Hilfsmittelerbringern jeweils nur für die jeweilige Betriebsstätte zu erfolgen (BSG SozR 3-2500 § 124 Nr 5 und 10; BSGE 77, 108 = SozR 3-2500 § 126 Nr 1). Für die Zulassung eines Hilfsmittelerbringers folgt dies aus § 126 Abs 1 SGB V, wonach eine ausreichende, zweckmäßige, funktionsgerechte und wirtschaftliche Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel zu gewährleisten ist; dabei kann die Ausstattung der Betriebsstätte nicht unberücksichtigt bleiben. Aus § 126 Abs 3 iVm § 124 Abs 5 Satz 1 SGB V ergibt sich ferner, dass die Zulassung eines Hilfsmittelerbringers nicht einheitlich für alle KKn, sondern gesondert für die einzelnen Kassenarten zu erteilen ist. Sie wird von den Landesverbänden der KKn, den Verbänden der Ersatzkassen sowie der See-KK erteilt. Demnach sind bei den Orts-, Innungs- und Betriebs-KKn für die Entscheidung über die Zulassung die Landesverbände (§ 207 SGB V) zuständig. Die Bundesknappschaft nimmt nach § 212 Abs 3 SGB V ebenfalls die Aufgaben eines Landesverbandes wahr. Bei den Ersatzkassen sind deren auf Bundesebene gebildeten Verbände (§ 212 Abs 5 SGB V) zuständig. Für die See-KK ist derjenige Landesverband einer anderen Kassenart zuständig, dem die See-KK nach § 207 Abs 1 Satz 4 SGB V beigetreten ist. Der Wortlaut der Regelung (§ 126 Abs 3 iVm § 124 Abs 5 SGB V) lässt offen, ob die Zulassung nicht nur kassenartbezogen, sondern zusätzlich innerhalb derselben Kassenart auch landesverbandsbezogen zu erfolgen hat, die Zulassung also durch jeden Landesverband der KKn gesondert erteilt werden muss.
B. Freistellungsanspruch
Die Voraussetzungen des § 13 Abs 3 SGB V wären bei Unterstellung eines entsprechenden Sachleistungsanspruchs auch - abgesehen von der Bezahlung der Leistung - erfüllt. In Betracht kommt hier allein ein Freistellungsanspruch wegen rechtswidriger Leistungsablehnung (§ 13 Abs 3 Satz 1, 2. Alternative SGB V). Die Beklagte hat die beantragte Versorgung mit der Hörhilfe der S. GmbH durch Bescheid vom 28. Januar 1998 abgelehnt. Dadurch wären dem Kläger - einstweilen gestundete - Verbindlichkeiten in Höhe des Festbetrags von 1.144,80 DM (585,33 Euro) entstanden. Es fehlt nicht an dem notwendigen Ursachenzusammenhang zwischen der Leistungsablehnung und der Belastung des Versicherten aus der Selbstbeschaffung der begehrten Leistung. Zwar hat der Kläger den Versorgungsanspruch erst geltend gemacht (Schreiben vom 23. Januar 1998), nachdem ihm das Hörgerät verordnet (22. September 1997) und angepasst (10. Oktober 1997) worden war und sein Arzt die Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit des speziellen Hörgeräts bescheinigt hatte (12. Dezember 1997). Dies steht dem Freistellungsanspruch aber nicht entgegen. Nach der an den medizinisch-technischen Notwendigkeiten orientierten Praxis im Bereich der Versorgung mit Hörhilfen entscheiden die KKn nämlich erst dann über einen solchen Versorgungsantrag, wenn der Versicherte sich - ggf nach Erprobung mehrerer Geräte - für ein bestimmtes Gerät entschieden (Ausübung des Wahlrechts) hat und der Arzt das vom Leistungserbringer vorgeschlagene und vom Versicherten gewählte Gerät in einer gesonderten Bescheinigung gegenüber der KK für "ausreichend und zweckmäßig" erklärt hat. So war es auch hier. Die Kostenbelastung des Klägers wäre erst eingetreten, nachdem die Beklagte die Versorgung durch die S. GmbH abgelehnt und den Kläger auf örtlich zugelassene Hörgeräteakustiker verwiesen hatte (Bescheid vom 28. Januar 1998).