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Timestamp: 2018-02-23 05:28:53+00:00
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Conditions Générales ENTREPRISE. Régime de prévoyance et de santé AGRI PRÉVOYANCE - PDF
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1 ENTREPRISE Régime de prévoyance et de santé Salariés non cadres des Entreprises de Travaux Agricoles et Ruraux et Forestiers de la Région Languedoc-Roussillon et du département du Vaucluse Conditions Générales AGRI PRÉVOYANCE
2 2 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ CONDITIONS GÉNÉRALES Titre 1 Dispositions générales 4 ARTICLE 1-1 OBJET DU CONTRAT 4 ARTICLE 1-2 ORGANISME ASSUREUR 4 ARTICLE 1-3 DÉLÉGATION DE GESTION 4 ARTICLE 1-4 PRESCRIPTION 5 ARTICLE 1-5 RECOURS CONTRE LE TIERS RESPONSABLE 5 ARTICLE 1-6 INFORMATIQUE ET LIBERTÉS 5 ARTICLE 1-7 RÉCLAMATIONS MÉDIATION 5 Titre 2 Exécution du contrat 6 ARTICLE 2-1 ADHÉSION DES ENTREPRISES AU CONTRAT 6 ARTICLE 2-2 PRISE D EFFET / DURÉE ET RÉVISION 6 ARTICLE 2-3 GROUPE ASSURÉ 7 ARTICLE 2-4 OBLIGATIONS DE L INSTITUTION 8 ARTICLE 2-5 OBLIGATIONS DE L ENTREPRISE ADHÉRENTE 8 ARTICLE 2-6 OBLIGATIONS DU PARTICIPANT 9 Titre 3 Les cotisations 10 ARTICLE 3-1 MONTANT DES COTISATIONS 10 ARTICLE 3-2 MODALITÉS DE PAIEMENT DES COTISATIONS 10 ARTICLE 3-3 DÉFAUT DE PAIEMENT DES COTISATIONS 11 Titre 4 Garanties frais de santé 12 ARTICLE 4-1 AFFILIATION ET ADMISSION DES PARTICIPANTS 12 ARTICLE 4-2 BÉNÉFICIAIRES DES GARANTIES 14 ARTICLE 4-3 ENTRÉE EN VIGUEUR DES GARANTIES 15 ARTICLE 4-4 MONTANT DES GARANTIES 15 ARTICLE 4-5 LIMITES ET EXCLUSIONS DE GARANTIES 15 ARTICLE 4-6 ÉTENDUE TERRITORIALE DES GARANTIES 16 ARTICLE 4-7 RÉGLEMENT DES PRESTATIONS ET CONTRÔLE 16 ARTICLE 4-8 CESSATION DES GARANTIES 17 ARTICLE 4-9 DISPOSITIONS APPLICABLES EN CAS DE SUSPENSION DU CONTRAT DE TRAVAIL SUPÉRIEURE À UN MOIS CIVIL 17 ARTICLE 4-10 MAINTIEN DES GARANTIES SOUS FORME DE CONTRAT INDIVIDUEL 18 Titre 5 Garanties prévoyance 20 ARTICLE 5-1 AFFILIATION ET ADMISSION DES PARTICIPANTS 20 ARTICLE 5-2 GARANTIES INCAPACITÉ TEMPORAIRE ET PERMANENTE DE TRAVAIL 20 ARTICLE 5-3 DISPOSITIONS PARTICULIÈRES EN PRÉSENCE D UN CONTRAT D ASSURANCE ANTÉRIEUR 23 ARTICLE 5-4 CONTRÔLE DE L INSTITUTION 23 ARTICLE 5-5 EXCLUSIONS DE LA GARANTIE 23 ARTICLE 5-6 GARANTIE DÉCÈS 24 ARTICLE 5-7 EXCLUSIONS 26 ARTICLE 5-8 MAINTIEN DE LA GARANTIE DÉCÈS 27 Annexe 1 Définitions santé 28 Annexe 2 Définitions prévoyance 32 Annexe 3 Service tiers payant 34 Annexe 4 Tableau des garanties 36
3 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ CONDITIONS GÉNÉRALES 3 Préambule Les partenaires sociaux signataires de la Convention collective des Entreprises de travaux agricoles ruraux et forestiers de la région Languedoc-Roussillon et du département du Vaucluse du 25 mars 1996 ont souhaité permettre à tous les salariés non cadres relevant de ladite convention, de bénéficier d un régime complémentaire de prévoyance. Les garanties ont été mises en place par la Convention collective des Entreprises de travaux agricoles ruraux et forestiers de la région Languedoc-Roussillon et du département du Vaucluse du 25 mars 1996 pour la prévoyance et par l accord collectif du 27 août 2009 pour la santé. Ces deux régimes ont fait l objet d une révision partielle par l avenant n 2 du 10 juin 2013 de l accord précité pour les garanties santé et l avenant n 25 du 10 juin 2013 à la convention collective du 25 mars 1996 pour les garanties prévoyance, prenant effet au 1 er janvier Ils permettent à tous les salariés non cadres des entreprises entrant dans le champ d application territorial et professionnel de bénéficier : du remboursement complémentaire de frais de santé (frais médicaux, chirurgicaux, d hospitalisation ) en cas de dépenses de santé consécutives à une maladie, maternité ou accident après trois mois d ancienneté continus dans l entreprise ; de la garantie incapacité temporaire et permanente de travail après trois mois d ancienneté continus dans l entreprise ; de la garantie décès sans condition d ancienneté, excepté pour la rente éducation, où 12 mois d affiliation continus ou non à la garantie décès sont requis. L Institution de prévoyance AGRI PRÉVOYANCE a été désignée comme assureur du régime. Le présent contrat met en œuvre le régime de prévoyance et l assurance Frais de santé.
4 4 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ CONDITIONS GÉNÉRALES Titre 1 Dispositions générales ARTICLE 1-1 Objet du contrat Le présent contrat met en œuvre les remboursements frais de santé et les garanties de prévoyance ayant un caractère collectif et obligatoire, négociées par les partenaires sociaux dans le cadre de la Convention collective des Entrepreneurs de travaux agricoles ruraux et forestiers de la région Languedoc-Roussillon et du département du Vaucluse du 25 mars 1996 pour la prévoyance et l accord collectif du 27 août 2009 pour la santé. Il est régi par le LIVRE IX du Code de la Sécurité sociale. Il a pour objet d assurer, dans les conditions exposées aux Titres 4 et 5, les prestations suivantes : le remboursement total ou partiel des dépenses de santé engagées en complétant, acte par acte, les prestations versées par le régime de base, dans la limite des frais réellement engagés ; le versement d une indemnité journalière en cas d incapacité temporaire de travail du participant consécutive à une maladie ou à un accident d origine professionnelle ou non ; le versement d une rente mensuelle en cas d incapacité permanente professionnelle du participant consécutive à un accident du travail, de trajet ou à une maladie professionnelle ; le versement d une pension d invalidité complémentaire en cas d incapacité ARTICLE 1-2 ARTICLE 1-3 permanente du participant consécutive à une maladie ou à un accident non professionnels ; le paiement d un capital au(x) bénéficiaire(s) en cas de décès du participant ; le paiement d une rente annuelle d éducation aux enfants à charge en cas de décès du participant ; le paiement d une indemnité frais d obsèques en cas de décès du conjoint ou des enfants à charge du participant. Ce contrat satisfait aux conditions exigées par les Pouvoirs Publics pour répondre aux définitions de «contrat solidaire» et «contrat responsable». Organisme assureur Les garanties du contrat sont assurées par : AGRI PRÉVOYANCE (21, rue de la Bienfaisance, PARIS Cedex 08), ci-après dénommée «l Institution». AGRI PRÉVOYANCE est soumis au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), sise 61 rue Taitbout, PARIS. Délégation de gestion AGRI PRÉVOYANCE délègue, dans le cadre d une convention de gestion nationale, l appel des cotisations de l ensemble des garanties et le versement des prestations incapacité temporaire de travail et des prestations santé aux caisses de Mutualité Sociale Agricole.
5 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ CONDITIONS GÉNÉRALES 5 ARTICLE 1-4 ARTICLE 1-5 ARTICLE 1-6 Le règlement des prestations incapacité permanente et décès est effectué par AGRI PRÉVOYANCE. Prescription Toute action dérivant des opérations mentionnées au contrat se prescrit dans les conditions énoncées à l article L du Code de la Sécurité sociale. Recours contre le tiers responsable Pour le paiement des prestations à caractère indemnitaires, l Institution est subrogée jusqu à concurrence desdites prestations dans les droits et actions du participant, du bénéficiaire ou de leurs ayants-droit contre les tiers responsables conformément à l article L du Code de la Sécurité sociale. En application de ce texte, lorsque le participant est victime d un accident de la circulation impliquant un véhicule terrestre à moteur, il doit, sous peine de perdre ses droits à garantie, déclarer à l assureur de l auteur de l accident le nom de l Institution en tant que tiers payeur. Informatique et libertés Les informations concernant les participants et leurs ayants droit sont destinées aux services de l Institution, au(x) mandataire(s), assureur(s), réassureur(s) ainsi qu aux organismes professionnels intervenant au contrat. ARTICLE 1-7 En application de la loi n du 6 janvier 1978, les intéressés peuvent demander, en justifiant de leur identité, communication et rectification, s il y a lieu, de toute information les concernant qui figurerait sur tout fichier utilisé dans le cadre du présent régime par courrier au siège de l Institution, 21 rue de la Bienfaisance, PARIS Cedex 08 ou par courriel à l adresse suivante Réclamations Médiation En cas de désaccord persistant, en dehors de toute demande d information ou d avis, il est possible d adresser une réclamation : soit par courrier à l Institution Service Réclamations, 21 rue de la Bienfaisance, Paris Cedex 08 ; soit par courriel sur le site internet du GROUPE AGRICA en cliquant sur la rubrique «Réclamations». Afin que la demande soit traitée dans les plus brefs délais, les informations suivantes doivent être communiquées : le code client de l entreprise ou du participant ; le domaine concerné (prévoyance ou santé). Dès lors, l Institution adresse un accusé de réception dans les 10 jours suivants puis traite la réclamation dans un délai maximal de 2 mois. Par suite, un recours peut être présenté par l entreprise ou le participant auprès du Médiateur du Centre Technique des Institutions de Prévoyance (CTIP), sis 10 rue Cambacérès, PARIS.
6 6 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ CONDITIONS GÉNÉRALES Titre 2 Exécution du contrat ARTICLE 2-1 ARTICLE 2-2 Adhésion des entreprises au contrat ADHÉSION OBLIGATOIRE Le caractère obligatoire de l adhésion de l entreprise au présent contrat résulte de la signature de la convention collective du 25 mars 1996 pour la prévoyance et de l accord collectif du 27 août 2009 pour la santé par les partenaires sociaux. 1. Champ d application de l accord Entrent dans le champ d application et doivent donc adhérer au présent contrat les entreprises de travaux agricoles ruraux et forestiers de la région Languedoc-Roussillon et du département du Vaucluse relevant de la Convention collective du 25 mars Modalités d adhésion des entreprises L Institution délègue aux caisses de Mutualité Sociale Agricole le soin de procéder à l enregistrement de l adhésion des entreprises entrant dans le champ d application de la convention collective du 25 mars L entreprise qui adhère au présent contrat est dénommée ci-après «entreprise adhérente». Prise d effet / Durée et révision PRISE D EFFET L adhésion de l entreprise au contrat prend effet : le jour de l entrée en vigueur de la convention collective du 25 mars 1996, lorsque l entreprise entre, à cette date, dans le champ d application de ladite convention. dès le 1 er jour de son entrée dans le champ d application de la convention collective du 25 mars 1996, notamment en cas de création d entreprise postérieurement à la date d entrée en vigueur des régimes DURÉE L adhésion de l entreprise au présent contrat étant rendue obligatoire par la convention collective du 25 mars 1996 et l accord du 27 août 2009, les seuls cas de cessation de l adhésion sont : le changement d organisme assureur décidé par les partenaires sociaux ; la dénonciation de la convention collective du 25 mars 1996 pour la prévoyance et/ou de l accord collectif du 27 août 2009 pour la santé, décidée par les partenaires sociaux ; la cessation d activité de l entreprise adhérente ; le changement de siège social de l entreprise adhérente ayant pour effet de la faire sortir du champ d application de la convention collective du 25 mars RÉVISION DES GARANTIES OU DES COTISATIONS Les dispositions du présent contrat sont établies en fonction de la législation et de la réglementation en vigueur à la date de signature de la convention collective du 25 mars 1996, notamment de celle applicable au régime de base de la Sécurité sociale en ce qui concerne les bases et taux de remboursements. En cas de changement de celles-ci postérieurement à cette date nécessitant une
7 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ CONDITIONS GÉNÉRALES 7 modification des dispositions du présent contrat, notamment lorsque la révision est motivée par la nécessité de conserver au contrat son caractère «responsable», une concertation devra être engagée avec les partenaires sociaux de la convention collective du 25 mars 1996 et, le cas échéant, faire l objet d un avenant à ladite convention. Dans cette hypothèse, l Institution indiquera à l entreprise adhérente les modifications applicables pour maintenir au contrat son caractère «responsable». Par ailleurs, l Institution pourra éventuellement procéder, si les résultats du régime devenaient déficitaires, après concertation et conclusion d un avenant par les partenaires sociaux de la convention collective du 25 mars 1996, à une révision tarifaire ou à une diminution des garanties. Toute taxe ou contribution qui deviendrait applicable au contrat et dont la récupération ne serait pas interdite, pourrait, après concertation et conclusion d un avenant par les partenaires sociaux de la convention collective du 25 mars 1996, être mise à la charge de l entreprise adhérente et/ou des participants et payable en même temps que la cotisation DÉNONCIATION DE L ACCORD En cas de dénonciation de la convention collective du 25 mars 1996 ou de modifications de ses dispositions entraînant la résiliation du présent contrat, qu il y ait ou non désignation par les partenaires sociaux d un nouvel ARTICLE 2-3 organisme assureur, l Institution maintient les prestations en cours de service à la date d effet de la dénonciation à leur niveau atteint à cette date. En cas de résiliation d une garantie à la suite de la révision de l accord, l Institution maintient les prestations en cours de service à leur niveau atteint à la date de fin de la garantie. Ce maintien des garanties prévu ci-dessus cesse pour chacun des participants dans les conditions de l article 2-7 et, au plus tard, à la date de liquidation de la pension de l assurance vieillesse de la Mutualité Sociale Agricole (y compris pour inaptitude au travail) et, en tout état de cause, à la date à laquelle le participant peut bénéficier de la liquidation de sa pension de retraite de la Mutualité Sociale Agricole à taux plein. Les partenaires sociaux, en application de l article L du Code de la Sécurité sociale, organiseront les modalités de la poursuite des revalorisations avec le nouvel organisme assureur ou tout autre organisme pouvant assurer ce type de prestation. Groupe assuré Le groupe assuré est constitué par l ensemble des salariés non cadres des entreprises adhérentes, à l exclusion des cadres et personnels ressortissant de la Convention Collective Nationale du 2 avril 1952 et relevant de la caisse de retraite complémentaire cadre en application des décisions de l AGIRC :
8 8 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ CONDITIONS GÉNÉRALES ARTICLE 2-4 après trois mois d ancienneté continus dans l entreprise pour la garantie Frais de santé ; après trois mois d ancienneté continus dans l entreprise pour les garanties Incapacité temporaire et permanente de travail ; après 12 mois d affiliation continus ou non à la garantie décès pour la rente éducation ; sans condition d ancienneté pour les autres prestations à la garantie décès. En outre, les salariés nouvellement embauchés dans une entreprise relevant du champ d application de l accord, ayant acquis préalablement le bénéfice de la garantie Frais de santé dans une autre entreprise relevant du champ d application de l accord, font l objet d un transfert de leurs droits à la garantie, dès lors que leur embauche intervient au plus tard dans les trois mois suivant la fin de leur contrat de travail précédent. Le salarié appartenant au groupe assuré est dénommé «participant». Obligations de l Institution L Institution s engage à établir et à mettre à disposition de l entreprise adhérente une notice d information détaillée qui définit notamment les garanties prévues par le contrat et les modalités d application. ARTICLE 2-5 Obligations de l entreprise adhérente 1. A L ÉGARD DU PARTICIPANT L entreprise adhérente doit conformément aux dispositions de l article L du Code de la Sécurité sociale : remettre à chaque participant la notice d information établie par l Institution et prévue à l article précédent ; avertir par écrit les participants des modifications apportées à leurs droits et obligations à la suite d une révision du régime ; prévenir les participants lorsqu ils sortent du groupe assuré des conditions dans lesquelles ils peuvent bénéficier du maintien des garanties prévues à l article 4-9 des présentes Conditions Générales, sous forme de contrat individuel. La preuve de la remise au participant de la notice d information et de toute modification contractuelle incombe à l entreprise adhérente. 2. A L ÉGARD DE L INSTITUTION L entreprise adhérente s oblige: à accepter l affiliation de l ensemble des participants appartenant au groupe assuré ; à verser les cotisations selon les modalités définies ci-après ; à répondre aux questions de l Institution ou de la Caisse de Mutualité Sociale Agricole relatives à l application du présent contrat ; à fournir à l Institution les éléments nécessaires à la gestion du présent contrat ;
9 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ CONDITIONS GÉNÉRALES 9 ARTICLE 2-6 à fournir à la Caisse de Mutualité Sociale Agricole les éléments nécessaires à la gestion du présent contrat, notamment les entrées et les sorties du personnel ainsi que la liste des participants ayant demandé à bénéficier d une dispense d affiliation. Obligations du participant POUR LA GARANTIE OBLIGATOIRE Chaque participant s oblige : à accepter le précompte des cotisations ; à fournir à l Institution et à la caisse de MSA, les renseignements nécessaires à l établissement de ses droits et obligations, soit par l intermédiaire de l entreprise adhérente, soit directement en cas de maintien des garanties sous forme de contrat individuel dans les conditions prévues à l article POUR L EXTENSION FACULTATIVE DES AYANTS-DROIT Chaque participant s oblige : à transmettre à l Institution le bulletin d affiliation dûment complété et signé, accompagné des pièces justificatives ; à accepter le prélèvement des cotisations par la caisse de MSA ; à fournir à l Institution et à la caisse de MSA, les renseignements nécessaires à l établissement de ses droits et obligations.
10 10 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ CONDITIONS GÉNÉRALES Titre 3 Les cotisations ARTICLE 3-1 Montant des cotisations GARANTIE OBLIGATOIRE SANTÉ La garantie santé du présent contrat est accordée aux participants moyennant le paiement d une cotisation fixée en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS), égale à : 1,12% du PMSS réparti comme suit sur la base du tarif «isolé» : 30% à la charge de l employeur ; 70% à la charge du salarié. Les cotisations sont exprimées taxe CMU comprise EXTENSION FACULTATIVE DES AYANTS-DROIT L extension de la garantie obligatoire souscrite au bénéfice des ayants-droit du participant est accordée moyennant une cotisation additionnelle, entièrement à la charge du participant, égale à : + 1,26% du montant du PMSS pour la couverture conjoint (extension couple) ; + 1,93% du montant du PMSS pour la couverture conjoint et des enfants à charge (extension famille) ; +0,78% du montant du PMSS pour la couverture de chaque enfant à charge (extension enfant à charge). Les pourcentages ci-dessus sont applicables au 1 er janvier Ils pourront varier par la suite pour maintenir l équilibre du contrat conformément aux dispositions prévues à l article ARTICLE GARANTIE PRÉVOYANCE Les garanties du présent contrat sont accordées aux participants moyennant le paiement d une cotisation dont le taux conventionnel global est fixé à 1,59% des rémunérations brutes, dans la limite de quatre fois le montant du plafond annuel de la Sécurité Sociale, répartis à hauteur de 1,25% pour la part employeur et 0,34% pour la part salarié. Il est précisé que ce taux conventionnel global de 1,25% à la charge exclusive de l employeur, intègre d une part, l obligation légale de maintien de salaire résultant de l article L du Code du travail, pour un taux de 0,50 %, et d autre part, le taux de 0,26% servant au financement de la couverture des charges sociales. Modalités de paiement des cotisations Les cotisations sont dues à compter du 1 er jour du mois de l entrée en vigueur des garanties. Ces cotisations sont appelées et recouvrées par les caisses de Mutualité Sociale Agricole, conjointement aux cotisations sociales de base, dans les mêmes conditions et selon les mêmes modalités. Les cotisations cessent d être dues à la fin du mois de la cessation d affiliation GARANTIE OBLIGATOIRE SANTÉ ET PRÉVOYANCE Ces cotisations sont appelées et recouvrées par la caisse de MSA, auprès des employeurs, conjointement aux cotisations sociales de base,
11 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ CONDITIONS GÉNÉRALES 11 dans les mêmes conditions et selon les mêmes modalités que les assurances sociales. Elles sont directement précomptées sur les fiches de paie, par l employeur EXTENSION FACULTATIVE DES AYANTS-DROIT Ces cotisations sont appelées et recouvrées par les caisses de MSA directement auprès des participants. Le versement des cotisations est de la seule responsabilité du participant et doit être effectué avant la date limite de paiement fixée le dernier jour du mois de son exigibilité. EXTENSION FACULTATIVE DES AYANTS-DROIT : Le versement des cotisations de l extension facultative souscrite par le participant sont de la seule responsabilité du participant. En cas de non-paiement des cotisations dans le délai imparti, il sera fait application de majorations de retard selon les mêmes modalités que celles applicables aux cotisations d assurances sociales. Si la procédure précontentieuse demeurait infructueuse, une procédure contentieuse sera diligentée. ARTICLE 3-3 Défaut de paiement des cotisations Sous réserve des cas de maintien des garanties sous forme de contrat individuel, dans les conditions prévues à l article 4-10, le versement des cotisations prévues par le présent contrat est de la seule responsabilité de l entreprise adhérente, même si une fraction de celles-ci est à la charge effective des participants. En cas de non-paiement des cotisations dans le délai imparti, il sera fait application de majorations de retard selon les mêmes modalités que celles applicables aux cotisations d assurances sociales. Si la procédure précontentieuse demeurait infructueuse, une procédure contentieuse sera diligentée.
12 12 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ CONDITIONS GÉNÉRALES Titre 4 Garanties frais de santé ARTICLE 4-1 Affiliation et admission des participants L affiliation des participants s effectue sans questionnaire et sans examen médical préalable GARANTIE OBLIGATOIRE 1. Principe : affiliation obligatoire des participants Sous réserve des cas d affiliations facultatives expressément prévus dans l accord du 27 août 2009 et visés au paragraphe ci-dessous, l ensemble des salariés présents et futurs constituant le groupe assuré doit être obligatoirement affilié au présent contrat. L Institution délègue aux Caisses de Mutualité Sociale Agricole le soin de déterminer les salariés à affilier au sein des entreprises adhérentes. Le participant est affilié au contrat et ouvre droit aux garanties : à la date de prise d effet de l adhésion de l entreprise au présent contrat lorsque l intéressé est inscrit sur les registres du personnel à cette date et qu il fait partie du groupe assuré ; à compter du 1 er jour du mois civil au cours duquel les conditions nécessaires pour entrer dans le groupe assuré sont satisfaites, notamment lorsque le salarié est employé par l entreprise postérieurement à la date de prise d effet de son adhésion au présent contrat. 2. Dérogation : cas de dispense d affiliation à la garantie Frais de santé Le participant appartenant au groupe assuré peut être dispensé d affiliation et choisir de ne pas être affilié à la garantie Frais de santé dès lors qu il relève de l une des situations suivantes : si le participant bénéficie de la CMU-C ou de l aide à l acquisition d une complémentaire santé visée à l article L du Code de la Sécurité sociale, et ce jusqu à l échéance du contrat individuel ; si le participant est couvert à titre obligatoire dans le cadre d un autre emploi (salarié à employeurs multiples) ; si le participant est couvert, à la date de mise en place du régime prévue par l accord du 27 août 2009, pour les mêmes risques à titre collectif et obligatoire en qualité d ayant-droit. si le participant est salarié à temps partiel ou apprenti dès lors que la cotisation à sa charge est supérieure ou égale à 10% de sa rémunération brute. La mise en œuvre d un de ces cas de dispense ne peut avoir lieu que sur demande expresse du participant concerné, qui devra produire chaque année à l entreprise adhérente les justificatifs permettant de vérifier les conditions de la dispense. Le participant qui ne remplit plus les conditions requises à la dispense d affiliation doit en informer l entreprise adhérente. Il doit alors obligatoirement être affilié à la garantie Frais de santé à compter du 1 er jour du mois suivant.
13 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ CONDITIONS GÉNÉRALES 13 Dans les cas de dispense d affiliation précités, les cotisations correspondantes ne sont dues ni par le participant ni par l entreprise adhérente EXTENSION FACULTATIVE DES AYANTS-DROIT Le participant peut choisir, d étendre, à l ensemble de ses ayants-droit tels que définis dans l annexe 2, le bénéfice de ses garanties obligatoires. Le participant doit alors remplir et signer le bulletin d affiliation et le transmettre à l Institution accompagné des justificatifs pour chaque ayant-droit. L extension facultative peut être demandée à l Institution par le participant : au moment de son affiliation à la garantie obligatoire. Les ayants-droit sont alors admis dans l assurance en même temps que le participant auquel ils se rattachent ; en cours d année, dans les 30 jours qui suivent l évènement en cas de changement dans la situation familiale du participant ou de modification de situation professionnelle du conjoint, tel que défini à l annexe 1 des présentes conditions générales. Les ayantsdroit sont alors admis dans l assurance à compter du 1 er jour du mois civil de l évènement ; annuellement, au plus tard le 30 novembre de chaque année. Les ayants-droit sont alors admis dans l assurance à compter du 1 er janvier de l année suivante. Cette demande est formalisée par un bulletin d affiliation dûment complété par le participant. Lors de toute modification dans sa situation familiale, le participant devra remplir et signer un nouveau bulletin d affiliation. 1. Renonciation du participant à l extension facultative Le participant qui a demandé l extension facultative a la faculté d y renoncer, par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à l Institution, dans un délai de trente jours calendaires révolus à compter du moment où il est informé que l affiliation a pris effet et ce, sous réserve de ne pas avoir demandé dans ledit délai le remboursement de frais de santé engagés. Ce délai expire le dernier jour à 24 heures. S il expire un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, il n est pas prorogé. L Institution procède au remboursement de la cotisation, dans un délai maximum de 30 jours calendaires révolus à compter de la date de réception de la lettre recommandée. 2. Résiliation du participant de l extension facultative Le participant a la faculté de résilier l extension facultative : annuellement, par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à la caisse de MSA, au plus tard le 31 octobre de l année en cours. La dénonciation prend alors effet à compter du 1 er janvier de l année suivante. en cours d année, par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à la caisse de MSA, dans les 30 jours qui suivent l évènement, en cas de changement dans
14 14 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ CONDITIONS GÉNÉRALES la situation familiale du participant ou de la modification professionnelle de son conjoint. La dénonciation prend alors effet dès la survenance à compter du 1 er jour du mois civil qui suit l évènement. en cas de hausse du montant de la cotisation, le participant peut refuser cette augmentation dans le mois qui suit la modification du nouveau tarif et renoncer à son affiliation, par l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception. La résiliation prend alors effet le premier jour du mois civil suivant la date figurant sur l accusé de réception. En cas de résiliation, toute nouvelle demande d affiliation à l extension facultative ne peut intervenir au plus tôt qu à l expiration d un délai de deux ans. Il ne sera dérogé à cette durée de deux ans qu en cas de changement de situation familiale ou de modification de situation professionnelle du conjoint CESSATION DE L AFFILIATION ET DES GARANTIES L affiliation obligatoire du participant au présent contrat (affiliation obligatoire et extension famille) cesse : le dernier jour du mois au cours duquel il cesse d appartenir au groupe assuré visé à l article 2-3 des présentes Conditions générales ; le dernier jour du mois au cours duquel intervient la rupture de son contrat de travail, s il quitte l entreprise adhérente avant l âge d admission à la retraite quel qu en soit le motif. A cette date, le participant licencié ou invalide pourra, à sa demande, contracter aux conditions de souscription et aux tarifs en vigueur, un contrat proposé à titre individuel, dans les conditions définies à l article le dernier jour du mois au cours duquel intervient la cessation totale d activité liée à la liquidation de la pension vieillesse de la MSA. A cette date, tout participant peut demander à contracter un contrat proposé à titre individuel dans les conditions définies à l article L affiliation des ayants droit à l assurance Frais de santé cesse dans les conditions suivantes : dès que le participant cesse d être au service de l entreprise adhérente, pour quelle que cause que ce soit ; dès qu ils perdent la qualité d ayant droit, telle que définie à l annexe 1 des présentes Conditions générales. ARTICLE 4-2 Bénéficiaires des garanties Les bénéficiaires des garanties sont : le participant appartenant au groupe assuré défini à l article 2-3 des présentes Conditions Générales ; l ensemble de ses ayants droit définis à l annexe 1 des présentes Conditions Générales. Les garanties sont accordées aux participants et à leurs ayants droit dans la mesure où ils
15 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ CONDITIONS GÉNÉRALES 15 ARTICLE 4-3 ARTICLE 4-4 bénéficient de droits ouverts au titre des prestations en nature du régime de base. Entrée en vigueur des garanties POUR LE PARTICIPANT Les garanties entrent en vigueur immédiatement, dès la prise d effet de l affiliation du participant, conformément aux dispositions de l article 2-4 des présentes Conditions Générales POUR LES AYANTS-DROIT DU PARTICIPANT Les garanties entrent en vigueur à l égard des ayants droit, immédiatement, dès leur admission dans l assurance, conformément aux dispositions de l article 4-1 des présentes Conditions Générales. Montant des garanties Les montants des remboursements garantis par le présent contrat correspondent à ceux prévus par l accord du 27 août Ces remboursements s effectuent, poste par poste, acte par acte au sens de la Classification Commune des Actes Médicaux, dans la limite des frais réellement engagés et dans les conditions prévues au tableau des garanties figurant en annexe 4. Il est précisé que l Institution prend en charge les actes de prévention ouvrant droit à remboursement de la part de la Mutualité Sociale Agricole, notamment ceux fixés par l arrêté du 8 juin 2006, dans le cadre du dispositif des contrats «responsables». ARTICLE 4-5 Pour les frais engagés en dehors du territoire français, les remboursements de l Institution sont déterminés et limités à la prestation qu elle aurait versée après intervention directe du régime social de base. Limites et exclusions de garanties D une manière générale, ne sont pas pris en charge : les frais engagés au titre d actes exécutés avant la date d entrée en vigueur des garanties ou après la cessation des garanties ; les frais ne figurant pas à la nomenclature de la Sécurité Sociale ; les frais n ouvrant pas droit aux prestations en nature de la MSA au titre de l Assurance Maladie ou Maternité, sauf exceptions prévues au tableau des garanties figurant en annexe LIMITES LIÉES AU CARACTÈRE «RESPONSABLE» DU CONTRAT Le présent contrat s inscrit dans le cadre du dispositif relatif aux contrats dits «responsables» institué par la loi n du 13 août 2004 et défini en l état actuel de la réglementation et de ses évolutions futures. Notamment, il ne rembourse : ni la participation forfaitaire ni la franchise respectivement prévues aux II et III de l article L du Code de la Sécurité sociale.
16 16 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ CONDITIONS GÉNÉRALES ni les pénalités ou majorations autorisées mises à la charge de l assuré en cas de non respect du parcours de soins, d absence de désignation d un médecin traitant ou de refus d accès à son dossier médical personnel ; 2.LIMITES LIÉES AUX ACTES OU AUX FRAIS Ne sont pas pris en charge au titre de cette garantie : les frais de santé résultant de suites de traitements ou d interventions chirurgicales, exécutés dans un but esthétique ou de rajeunissement, non pris en charge par le régime de base et non liés à une maladie, maternité ou un accident antérieurs ; les frais personnels et accessoires (suppléments éventuels pour boissons, téléphone, télévision, etc.) en cas d hospitalisation. 3. PRÉCISIONS EN CAS D ASSURANCES CUMULATIVES Les remboursements du régime de base, de l Institution et de tout autre organisme ne peuvent excéder le montant des frais réellement engagés. Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le participant peut obtenir remboursement de ses frais en s adressant à l organisme de son choix. Sous peine de déchéance, le participant doit ARTICLE 4-6 ARTICLE 4-7 faire la déclaration de ses assurances cumulatives. Cette obligation est valable pendant toute la durée de l affiliation au présent contrat. Etendue territoriale des garanties Les garanties s exercent en France et à l étranger quel que soit le pays dans lequel les dépenses de santé ont été engagées, dans la mesure où elles font l objet d un remboursement de la part de la MSA au titre des Assurances Sociales. Réglement des prestations et contrôle Les prestations prévues au présent contrat sont réglées directement par la caisse de MSA du participant, seul interlocuteur pour le remboursement de ses frais de santé complémentaires et obligatoires. En cas de suspicion de fraude aux prestations, l Institution se réserve la possibilité d effectuer des contrôles, voire des expertises médicales et/ ou de demander toutes autres justifications qui lui paraîtraient nécessaires, notamment les prescriptions médicales et les factures détaillées. Le participant qui, intentionnellement, fournit de faux renseignements ou use de documents faux ou dénaturés à l occasion d une demande de règlement, perd tout droit aux garanties pour la demande de règlement en cause.
17 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ CONDITIONS GÉNÉRALES 17 ARTICLE 4-8 En cas de récupération de la part de la Mutualité Sociale Agricole, à la suite d un contrôle de praticien effectué après un remboursement, l Institution de prévoyance se réserve le droit de récupérer toutes prestations indûment réglées au participant. Cessation des garanties POUR LE PARTICIPANT Les garanties obligatoires et facultatives du participant au présent contrat cessent : le dernier jour du mois au cours duquel il cesse d appartenir au groupe assuré visé à l article 2-3 des présentes Conditions Générales ; le dernier jour du mois au cours duquel intervient la rupture de son contrat de travail, s il quitte l entreprise adhérente avant l âge d admission à la retraite quel qu en soit le motif. A cette date, le participant licencié ou invalide pourra, à sa demande expresse, contracter aux conditions de souscription et aux tarifs en vigueur, un contrat proposé à titre individuel dans les conditions définies à l article 4-10 des présentes Conditions Générales ; le dernier jour du mois au cours duquel intervient la cessation totale d activité liée à la liquidation de la pension vieillesse de la Mutualité Sociale Agricole. A cette date, tout participant retraité en faisant la demande pourra contracter un contrat proposé à titre individuel, dans les conditions définies à l article 4 10 des présentes Conditions Générales. ARTICLE 4-9 le dernier jour du mois au cours duquel il cesse de percevoir une rémunération, sous réserve des dispositions spécifiques prévues à l article 4 9 ci-après POUR LES AYANTS-DROIT DU PARTICIPANT Outre les cas de renonciation et de résiliation prévus aux articles et des présentes Conditions Générales, les garanties cessent à l égard des ayants droit dans les conditions suivantes : dès que le salarié cesse d être au service de l entreprise adhérente, pour quelque cause que ce soit, dès qu ils perdent la qualité d ayant droit, tel que défini à l Annexe 1 des présentes Conditions Générales. Dispositions applicables en cas de suspension du contrat de travail supérieure à un mois civil En cas de suspension du contrat de travail d une durée supérieure à un mois civil d arrêt complet, l affiliation du participant pourra être maintenue dans les cas suivants : AVEC UN MAINTIEN DE SALAIRE TOTAL OU PARTIEL OU VERSEMENT D INDEMNITÉS JOURNALIÈRES L affiliation au contrat est maintenue à compter du premier jour du mois qui suit l arrêt total et continu de travail. Ce maintien d affiliation s effectue, tant que dure le maintien de salaire total ou partiel, sur les
18 18 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ CONDITIONS GÉNÉRALES ARTICLE 4-10 mêmes bases que celles prévues pour les participants exerçant leur activité professionnelle : mêmes prestations et mêmes cotisations appelées à l employeur. Ce maintien d affiliation s effectue également tant que dure le versement d indemnités journalières SANS MAINTIEN DE SALAIRE TOTAL OU PARTIEL NI VERSEMENT D INDEMNITÉS JOURNALIÈRES L affiliation au présent contrat cesse à compter du premier jour du mois qui suit l arrêt total et continu de travail. Toutefois, le participant peut, sous réserve de s acquitter de la totalité de la cotisation, demander à l Institution à souscrire un contrat individuel pour le maintien des garanties aux mêmes conditions que les participants présents dans l entreprise. Maintien des garanties sous forme de contrat individuel 1. En cas de suspension du contrat de travail d une durée supérieure à un mois civil, sans versement de salaire total ou partiel par l entreprise adhérente ni versement d indemnités journalières En application de l accord du 27 août 2009 et conformément aux dispositions de l article précédent, les garanties du présent contrat pourront être maintenues au participant sous forme de contrat individuel, sans questionnaire ou examen médical ni période probatoire, lorsque les deux conditions suivantes sont remplies : absence de versement de salaire par l entreprise adhérente ; suspension du contrat de travail d une durée supérieure à un mois civil. Pour être recevable, la demande d adhésion au contrat individuel doit parvenir à l Institution au plus tard un mois après la cessation de l affiliation au présent contrat. Les garanties entrent en vigueur dès la date de cessation des garanties du présent contrat collectif, sous réserve du paiement par le participant des cotisations depuis cette date. Le tarif individuel appliqué audit contrat individuel est identique à celui des participants affiliés au présent contrat collectif (part patronale et part salariale). 2. En cas de rupture du contrat de travail En application de la loi n du 31 décembre 1989 dite loi «Evin», l Institution proposera aux anciens participants, dans les deux mois qui suivent la date de cessation de leur contrat de travail, selon l information transmise par l entreprise, le maintien de leurs garanties dans le cadre d une adhésion à un contrat individuel, sans questionnaire ou examen médical ni période probatoire ; sous réserve qu ils répondent à l une des conditions suivantes : être bénéficiaire d une pension de retraite ; être privé d emploi et bénéficier d un revenu de remplacement ; avoir un contrat de travail rompu et être bénéficiaire d une rente d incapacité ou
19 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ CONDITIONS GÉNÉRALES 19 d une pension d invalidité et percevoir à ce titre des prestations en espèces de la caisse de MSA. Pour être recevable, la demande d adhésion doit parvenir à l Institution au plus tard six mois après la date de cessation des garanties du présent contrat collectif. Les garanties entrent en vigueur dès la date de cessation des garanties du présent contrat collectif, sous réserve du paiement par le participant des cotisations depuis cette date. En application du décret n du 30 août 1990, le tarif applicable aux anciens participants ne pourra être supérieur à plus de 50 % du tarif en vigueur pour les participants actifs. 3. Aux ayants droit d un participant décédé En application de la loi n du 31 décembre 1989 dite loi «Evin», les ayants droit d un participant décédé, pourront demander le maintien de leurs garanties dans le cadre d une adhésion à un contrat individuel, sans questionnaire ou examen médical ni période probatoire. Pour être recevable, la demande d adhésion doit parvenir à l Institution au plus tard six mois après la date de cessation des garanties du contrat. Les garanties entrent en vigueur dès la date de cessation des garanties du présent contrat collectif, sous réserve du paiement par le participant des cotisations depuis cette date. En application du décret n du 30 août 1990, les tarifs applicables aux anciens salariés ne pourront être supérieurs à plus de 50 % du tarif en vigueur pour les participants actifs.
20 20 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ CONDITIONS GÉNÉRALES Titre 5 Garanties prévoyance ARTICLE 5-1 Affiliation et admission des participants L affiliation des participants s effectue sans questionnaire et sans examen médical préalables. L ensemble des salariés présents et futurs constituant le groupe assuré, y compris ceux dont le contrat de travail est suspendu, doit être obligatoirement affilié au présent contrat. Le participant est affilié au contrat et ouvre droit aux garanties : à la date de prise d effet de l adhésion de l entreprise au présent contrat lorsque l intéressé est inscrit sur les registres du personnel à cette date et qu il fait partie du groupe assuré ; à compter du 1 er jour du contrat de travail ou à la date à laquelle le salarié remplit les conditions nécessaires pour entrer dans le groupe assuré, notamment lorsque le salarié est employé par l entreprise postérieurement à la date de prise d effet de son adhésion au présent contrat. ARTICLE 5-2 Garanties incapacité temporaire et permanente de travail INCAPACITÉ TEMPORAIRE DE TRAVAIL Les prestations susceptibles d être servies pour une incapacité temporaire de travail sont des indemnités journalières complémentaires à celles dues, au titre de l assurance maladie ou de l assurance accidents du travail et maladies professionnelles, par le régime de base de la Mutualité Sociale Agricole. 1. Conditions d indemnisation A condition de justifier de trois mois d ancienneté continus dans l entreprise, le salarié bénéficiera du versement d indemnités journalières complémentaires : en cas d absence au travail justifiée par l incapacité temporaire résultant de l accident du travail, de l accident de trajet ou de la maladie professionnelle ; en cas d absence pour maladie ou accident de la vie privée. 2. Modalités d indemnisation Le versement de l indemnité journalière complémentaire intervient : à compter du 1 er jour d arrêt de travail, si celui-ci est consécutif à un accident du travail, de trajet ou à une maladie professionnelle; à compter du 8 ème jour d arrêt de travail, si celui-ci est consécutif à un accident ou à une maladie de la vie privée. 3. Montant de l indemnisation L indemnisation globale (indemnités journalières versées par le régime de base ainsi que les indemnités complémentaires AGRI PRÉVOYANCE) est égale à 90% du salaire brut du salarié. La période d indemnisation se prolonge jusqu à la fin de la perception des indemnités journalières versées par la MSA et au maximum jusqu au 1095 ème jour d arrêt de travail.
21 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ CONDITIONS GÉNÉRALES 21 Le salaire journalier de référence correspond au salaire brut ayant donné lieu à cotisations (limité à quatre fois le plafond de la Sécurité Sociale) et se rapportant à la période de référence retenue par la MSA pour le calcul de ses propres indemnités journalières. Le participant se trouvant en état d incapacité temporaire de travail ne bénéficie pas de l indemnité journalière complémentaire pendant la durée du congé légal de maternité ou de paternité. 4. Règlement des indemnités journalières complémentaires L indemnité journalière complémentaire est réglée par la Caisse de Mutualité Sociale Agricole conjointement et selon la même périodicité que les indemnités journalières de base. Elle est versée directement au participant ou à l entreprise adhérente lorsque celle-ci est subrogée dans les droits de l intéressé. 5. Durée de l indemnisation Le service de l indemnité journalière complémentaire est maintenu tant que l indemnité journalière du régime de base est servie au participant. En cas de rupture du contrat de travail intervenant avant la fin de la période d indemnisation du régime de base, les indemnités journalières complémentaires continuent à être versées jusqu à la date limite de celle-ci. Le service de l indemnité journalière cesse définitivement à la date de reconnaissance par le régime de base d un état d incapacité permanente. 6. Cotisations sur indemnités journalières complémentaires La garantie incapacité temporaire de travail est complétée par une assurance des charges patronales financée par une cotisation uniquement à la charge de l entreprise. Cette assurance prévoit le versement d indemnités correspondant aux charges sociales patronales dues sur les indemnités journalières complémentaires versées en cas d incapacité temporaire de travail d un salarié. Les indemnités journalières sont servies nettes de cotisations salariales, de CSG et de CRDS INCAPACITÉ PERMANENTE DE TRAVAIL La prestation susceptible d être servie pour incapacité permanente de travail résultant d un accident du travail ou d une maladie professionnelle est une pension mensuelle versée en complément des prestations versées par la Mutualité Sociale Agricole. 1. Conditions d indemnisation Pour bénéficier d une pension complémentaire, le participant : doit justifier de trois mois d ancienneté continus dans l entreprise en cas d incapacité permanente résultant d un accident du travail ou d une maladie professionnelle ; ne doit pas pouvoir prétendre à une retraite de base à taux plein, notamment au titre de l inaptitude au travail ;
22 22 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ CONDITIONS GÉNÉRALES doit ouvrir droit au versement par la Mutualité Sociale Agricole d une rente accident du travail pour incapacité permanente d origine professionnelle, entrainant une impossibilité d exercer une activité professionnelle et correspondant à un taux égal ou supérieur à 66,66% ou d une pension d invalidité de catégorie 2 ou 3. La pension ne peut se cumuler avec les indemnités journalières complémentaires que le participant percevait avant la décision de la Mutualité Sociale Agricole. 2. Montant de l indemnisation Le montant de la pension complémentaire mensuelle est égal à 10% du salaire brut de référence du participant. Le salaire mensuel brut de référence est égal au 12 ème des salaires bruts perçus par le participant au cours des 12 mois civils précédant l arrêt de travail consécutif à la maladie ou à l accident et ayant donné lieu à cotisations. 3. Règlement de la pension La pension complémentaire est versée, dès la date de reconnaissance de l incapacité permanente de travail ou de l invalidité, par la Mutualité Sociale Agricole. Elle est payée au participant par l Institution mensuellement à terme échu, sous réserve de présentation des justificatifs du régime de base, pendant toute la durée de l incapacité permanente de travail ou de l invalidité jusqu au terme prévu à l article ci-dessous. 4. Durée de l indemnisation Le paiement de cette pension complémentaire est maintenu à l intéressé aussi longtemps qu il perçoit une rente ou une pension de la Mutualité Sociale Agricole et est suspendu si la Mutualité Sociale Agricole suspend le versement de sa propre rente ou pension. Il cesse définitivement à la date de liquidation de la pension vieillesse du régime de base et au plus tard à la date où le participant ouvre droit à une pension vieillesse à taux plein REVALORISATION DES PRESTATIONS INCAPACITÉ DE TRAVAIL Les prestations complémentaires d incapacité de travail, temporaire et permanente, sont revalorisées dans les mêmes conditions et selon les mêmes modalités que les prestations en espèces, rentes et pensions du régime de base CUMUL DES PRESTATIONS INCAPACITÉ DE TRAVAIL Les prestations d incapacité temporaire et permanente de travail de l Institution sont servies en complément de celles attribuées par la Mutualité Sociale Agricole au titre de l assurance maladie et l assurance accidents du travail et maladies professionnelles. Le cumul des prestations versées tant par la Mutualité Sociale Agricole que par l Institution et, le cas échéant, des salaires payés, ne peut excéder le montant net du salaire que le participant aurait effectivement perçu s il avait continué à travailler dans l entreprise adhérente.