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Timestamp: 2020-05-26 12:10:08
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Matched Legal Cases: ['§ 8', '§ 8', '§ 2', '§ 8', '§ 8', '§ 10', '§ 11', '§ 10', '§ 245', '§ 226', '§ 257', '§ 257', '§ 3', '§ 257', '§ 257', '§ 27', '§ 7', '§ 5', '§20', '§172', '§249', '§ 61', '§ 249', '§ 4', '§ 17', '§ 17', '§ 4', '§ 4', '§ 20', '§ 20', '§ 23', '§ 3', '§ 9', '§ 3', '§ 7', '§ 14', '§ 14', '§ 14', '§ 14', '§ 257', '§ 257', '§ 35', '§ 16', '§ 7', '§ 7', '§ 7', '§ 6', '§ 18', '§ 241', '§ 241', '§ 15', '§ 178', '§ 6', '§ 6', '§ 13', '§ 13', '§ 14', '§ 6', '§ 18', '§ 8', '§ 8', '§ 14', '§ 37', '§ 38', '§ 43', '§ 75', '§ 10']

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1. Versicherungspflicht und Versicherungsfreiheit für Arbeitnehmer
2. Befreiung von der Krankenversicherungspflicht
3. Arbeitgeberzuschuss zum Beitrag zur privaten Krankenversicherung
4. Gruppenversicherungs- und Sammelinkassoverträge des Arbeitgebers für Mitarbeiter
6. Private Krankenversicherung und Arbeitslosigkeit
7. Geringfügige Beschäftigungsverhältnisse
8. Tätigkeit des Arbeitnehmers im Ausland
10. Scheinselbständigkeit und arbeitnehmerähnliche Selbständigkeit
11. Beihilfeberechtigung und Arbeitnehmer des öffentlichen Dienstes
12. Wehrpflichtige, Zivildienstleistende
13. Rentner
14. PKV im Alter
15. Mutterschaftsgeld, Elterngeld und Elternzeit
16. Urlaub im Ausland
17. Pflegepflichtversicherung
18. Nichtversicherte
Versicherungsfreiheit besteht für Arbeitnehmer in der GKV, wenn ihr Einkommen nicht nur die aktuelle Versicherungspflichtgrenze von 47.700 Euro (2007) überschreitet. Sie müssen mit ihrem Gehalt über der aktuellen Versicherungspflichtgrenze liegen und bereits drei aufeinander folgende Kalenderjahre die zu diesem Zeitpunkt geltende Versicherungspflichtgrenze überstiegen haben. Eine Ausnahme besteht für Arbeitnehmer, die bereits am 31. Dezember 2002 wegen Überschreitens der damals geltenden Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei waren und eine private substitutive Krankenversicherung hatten. Für sie beträgt die Versicherungspflichtgrenze im Jahr 2007 42.750 Euro. Die beiden Jahresarbeitsentgeltgrenzen werden jährlich an die durchschnittliche Lohn-und Gehaltsentwicklung angepasst.
Arbeiter und Angestellte, die nicht die o.g. Voraussetzungen erfüllen und die am 2.2.2007 wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen in einer substitutiven Krankenversicherung versichert waren oder die vor diesem Tag die Mitgliedschaft bei ihrer Krankenkasse gekündigt hatten, um in ein privates Krankenversicherungsunternehmen zu wechseln, bleiben versicherungsfrei, solange sie keinen anderen Tatbestand der Versicherungspflicht erfüllen. Dies gilt auch für Arbeiter und Angestellte, die am 2.2.2007 nach § 8 Abs. 1 Nr. 1a, 2 oder 3 SGB V von der Versicherungspflicht befreit waren (s. Kapitel 2).
Arbeitnehmer, deren Jahresarbeitsentgelt die Pflichtgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung übersteigt und in den davor liegenden drei Kalenderjahren überstiegen hat, sind versicherungsfrei. Sie können entscheiden, ob sie sich freiwillig bei ihrer Kasse weiterversichern oder ob sie sich privat versichern wollen.
Bei der Frage, wann das Einkommen die Pflichtgrenze überschreitet, zählen nicht nur die 12 Monatsgehälter, sondern auch die weiteren regelmäßig gewährten Bezüge, z. B. das
13. Monatsgehalt, Weihnachts- und Urlaubsgeld, Entgelte für vertraglich geschuldete Bereitschaftsdienste, Überstundenpauschalen, die vermögenswirksamen Leistungen nach dem Vermögensbildungsgesetz, nicht aber die Arbeitnehmersparzulage.
Wird die Jahresarbeitsentgeltgrenze in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren überschritten, endet die Versicherungspflicht mit Ablauf des 3. Kalenderjahres, in dem sie überschritten wird. Die Jahresarbeitsentgeltgrenze wird überschritten, wenn das tatsächlich im Kalenderjahr erzielte regelmäßige Arbeitsentgelt über der Grenze liegt. Für Zeiten, in denen bei fortbestehendem Beschäftigungsverhältnis kein Arbeitsentgelt erzielt worden ist, insbesondere bei Arbeitsunfähigkeit nach Ablauf der Entgeltfortzahlung sowie bei Bezug von Entgeltersatzleistungen, ist ein regelmäßiges Arbeitsentgelt in der Höhe anzusetzen, in der es ohne die Unterbrechung erzielt worden wäre. Für Zeiten des Bezugs von Erziehungsgeld oder Elterngeld oder der Inanspruchnahme von Elternzeit, für Zeiten, in denen als Entwicklungshelfer Entwicklungsdienst nach dem Entwicklungshelfergesetz geleistet worden ist sowie im Fall des Wehr- oder Zivildienstes, ist ein Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze anzunehmen, wenn spätestens innerhalb eines Jahres nach diesen Zeiträumen eine Beschäftigung mit einem regelmäßigen Arbeitsentgelt oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze aufgenommen wird. Das Gleiche gilt auch für Zeiten einer Befreiung von der Versicherungspflicht durch den Bezug von Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld (§ 8 Abs. 1 Nr. 1a SGB V), durch Aufnahme einer nicht vollen Erwerbstätigkeit nach § 2 des Bundeserziehungsgeldgesetzes während der Elternzeit (§ 8 Abs. 1 Nr. 2 SGB V) oder wegen Herabsetzung der Arbeitszeit auf die Hälfte oder weniger als die Hälfte der regelmäßigen Wochenarbeitszeit vergleichbarer Vollbeschäftigter des Betriebes (§ 8 Abs. 1 Nr. 3 SGB V).
Voraussetzung für die Fortsetzung der Mitgliedschaft in der GKV nach dem Ende der Pflichtmitgliedschaft als Arbeitnehmer ist, dass der Versicherte in den letzten fünf Jahren vor dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht wenigstens 24 Monate oder unmittelbar vorher ununterbrochen wenigstens 12 Monate in der GKV versichert war. Bei einem Arbeitnehmer, der zunächst pflichtversichert war, wird die Mitgliedschaft in der GKV freiwillig fortgesetzt, wenn der Versicherte nicht innerhalb von zwei Wochen, nachdem ihn seine Krankenkasse auf seine Austrittsmöglichkeit hingewiesen hat, seinen Austritt erklärt. Endet die Krankenversicherungspflicht aus anderen Gründen, z.B. weil jemand vom Arbeitnehmerstatus in den Selbständigenstatus wechselt, dann ist der Krankenkasse innerhalb von drei Monaten nach Beendigung der Mitgliedschaft mitzuteilen, wenn die Kassenmitgliedschaft freiwillig fortgesetzt werden soll.
Versicherungsfrei gewordene Arbeitnehmer können zur privaten Krankenversicherung wechseln. Oft gibt es beim Wechsel zur PKV zunächst Wartezeiten für die Inanspruchnahme von Leistungen. Auf diese Wartezeiten werden aber die Versicherungszeiten in der GKV angerechnet, so dass für Arbeitnehmer, die von der GKV zur PKV wechseln, die Wartezeiten grundsätzlich entfallen.
Wer zur PKV wechseln möchte, nachdem er als Arbeitnehmer versicherungsfrei geworden ist, kann innerhalb von zwei Wochen nach Hinweis der Krankenkasse auf die Austrittsmöglichkeit seine Mitgliedschaft mit Wirkung zum Ende der Versicherungspflicht beenden. Danach ist ein Wechsel mit zweimonatiger Kündigungsfrist möglich.
Krankenversicherungspflicht in der GKV besteht immer dann, wenn bestimmte im SGB V genannte Voraussetzungen erfüllt werden. In einigen im Folgenden genannten Fällen ist eine Befreiung von der Krankenversicherungspflicht möglich. Dafür ist ein Antrag bei einer Krankenkasse erforderlich, der innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht zu stellen ist. Die Befreiung wirkt vom Beginn der Versicherungspflicht an, wenn seit diesem Zeitpunkt noch keine Leistungen in Anspruch genommen worden sind, anderenfalls vom Beginn des auf die Stellung des Befreiungsantrags folgenden Kalendermonats an. Die Befreiung kann – auch später – nicht widerrufen werden, und zwar solange der die Versicherungspflicht auslösende Sachverhalt, von dem befreit wurde, noch andauert. Zuständig für die Befreiung ist diejenige gesetzliche Krankenkasse, die die Krankenversicherungspflicht durchführen würde. Das ist entweder die vom Versicherten gewählte Krankenkasse oder diejenige Krankenkasse, bei der der Versicherte zuletzt versichert war. Bestand auch früher keine gesetzliche Krankenversicherung, dann kommt jede wählbare Krankenkasse in Betracht.
Für PKV-Versicherte ist eine Rückkehr in die GKV nach Vollendung des 55. Lebensjahres grundsätzlich ausgeschlossen. Eine Ausnahme besteht beim Bezug von Arbeitslosengeld II: Hier entsteht Versicherungspflicht auch nach dem 55. Lebensjahr. Die PKV bietet für Personen, die nicht mehr versicherungspflichtig werden und in der PKV bleiben müssen, mit dem Standardtarif einen entsprechenden Sozialtarif an.
Einkommen sinkt unter Versicherungspflichtgrenze
Jährlich zu Jahresbeginn wird die Jahresarbeitsentgeltgrenze festgesetzt. Die jährliche Anhebung kann dazu führen, dass die Pflichtgrenze über das individuelle Einkommen steigt. Dann entsteht für Arbeitnehmer grundsätzlich Krankenversicherungspflicht. Hiervon ist eine Befreiung möglich. Der Versicherte kann dann weiterhin in der PKV versichert bleiben.
Auf Antrag wird von der Versicherungspflicht befreit, wer versicherungspflichtig wird, weil seine Arbeitszeit auf die Hälfte oder weniger als die Hälfte der regelmäßigen Wochenarbeitszeit vergleichbarer Vollbeschäftigter des Betriebes herabgesetzt wird und dessen Einkommen deshalb unter die Jahresarbeitsentgeltgrenze sinkt. Dies gilt auch für Beschäftigte, die im Anschluss an ihr bisheriges Beschäftigungsverhältnis bei einem anderen Arbeitgeber ein entsprechendes Teilzeitarbeitsverhältnis aufnehmen. Voraussetzung ist ferner, dass der Beschäftigte seit mindestens fünf Jahren wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei ist.
Personen, die durch Aufnahme einer nicht vollen Erwerbstätigkeit nach dem Bundeselterngeld-und Elternzeitgesetz während der Elternzeit versicherungspflichtig werden, können sich ebenfalls von der Versicherungspflicht befreien lassen.
Teilzeitbeschäftigte, die sich befreien lassen, erhalten den üblichen Zuschuss für ihren Krankenversicherungsbeitrag (s. Kapitel 3, Abschnitt 4).
Für die Befreiung von der Versicherungspflicht bei Altersteilzeit gelten dieselben Voraussetzungen wie für die Befreiung bei Teilzeit. Auch hier muss die Arbeitszeit auf die Hälfte oder weniger als die Hälfte der betriebsüblichen Arbeitszeit vergleichbarer Vollbeschäftigter herabgesetzt werden. Unschädlich für das Befreiungsrecht ist es, wenn die in diesem Umfang reduzierte Arbeitszeit im Rahmen eines Blockmodells verteilt wird.
Auf die oben erwähnte Regelung (S. 7), dass ab dem 55. Lebensjahr grundsätzlich keine Rückkehr mehr in die GKV möglich ist, sei hingewiesen. Zum Arbeitgeberzuschuss bei Altersteilzeit s. Kapitel 3, Abschnitt 4.
Wer PKV-versichert ist, arbeitslos wird und deshalb Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II oder Unterhaltsgeld bezieht, wird in der GKV versicherungspflichtig. Von dieser Versicherungspflicht kann man sich durch Antrag bei einer Krankenkasse innerhalb von drei Monaten befreien lassen, wenn man in den letzten fünf Jahren vor dem Bezug von Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II oder Unterhaltsgeld nicht in der GKV versichert war.
Personen, die durch die Einschreibung als Student an einer staatlichen oder staatlich anerkannten, in der Bundesrepublik Deutschland ansässigen Hochschule krankenversicherungspflichtig werden, können sich auf Antrag von der Versicherungspflicht befreien lassen. Der Befreiungsantrag kann nur innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht (Einschreibung im ersten Semester, Ausscheiden aus einer anderen weiteren Versicherungspflicht oder aus der Familienversicherung) bei einer Krankenkasse gestellt werden.
Der Nachweis eines privaten Krankenversicherungsvertrages ist für die Befreiung nicht erforderlich, er hat auch keinen Einfluss auf die Einschreibung oder Annahme der Rückmeldung (Ausnahme: Saarland). Der Gesetzgeber hat die Versicherungspflicht auf eine Höchstdauer der Fachstudienzeit und auf ein Höchstalter begrenzt. Die Dauer der gesetzlichen Versicherungspflicht endet in der Regel nach dem 14. Fachsemester, spätestens jedoch mit Vollendung des 30. Lebensjahres. Über diesen Zeitraum hinaus bleibt der Student nur dann versicherungspflichtig, wenn die Art der Ausbildung, familiäre oder persönliche Gründe die Überschreitung der Altersgrenze oder eine längere Studienzeit rechtfertigen.
BAföG-Empfänger erhalten vom Amt für Ausbildungsförderung einen Zuschuss zum Krankenversicherungsbeitrag, wenn sie das Bestehen eines Krankenversicherungsschutzes nachweisen. Damit wird der Zuschuss auch bei einem PKV-Schutz gewährt. Der Zuschuss zur Krankenversicherung beträgt 47 Euro, der Zuschuss zur gesetzlichen Pflegeversicherung 8 Euro.
Auch von der Krankenversicherungspflicht aufgrund der Ausübung einer berufspraktischen Tätigkeit, die in einer Studien-oder Prüfungsverordnung vorgeschrieben ist, wird man auf Antrag befreit. Das gilt auch für die Krankenversicherungspflicht von Personen, die zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt beschäftigt werden, und von Auszubildenden des Zweiten Bildungsweges, die sich in einem nach dem BAföG förderungsfähigen Teil eines Ausbildungsabschnitts befinden. Es gilt die gleiche Antragsfrist wie für Studenten.
Teilnehmerinnen bzw. Teilnehmer an studienvorbereitenden Sprachkursen oder Studienkollegs sind nicht krankenversicherungspflichtig, weil sie noch kein Fachsemester absolvieren und deshalb nicht als Studentinnen oder Studenten im Sinne der Sozialversicherung gelten, und zwar auch dann nicht, wenn für die Teilnahme an diesen Kursen eine Einschreibung an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule erforderlich ist.
Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, soweit diese nicht nach den Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes erbracht werden, sind krankenversicherungspflichtig. Solche Maßnahmen werden entweder von der Bundesagentur für Arbeit oder vom Träger der Rentenversicherung durchgeführt. Dieser Personenkreis kann sich ebenfalls von der Versicherungspflicht befreien lassen. Die Befreiung wirkt lediglich während der berufsfördernden Maßnahmen.
Rehabilitanden, die ein Übergangsgeld aufgrund der Teilnahme an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben erhalten und von der Krankenversicherungspflicht befreit sind, erhalten vom zuständigen Leistungsträger einen Zuschuss zum Krankenversicherungsbeitrag.
Behinderte Menschen, die in nach dem Schwerbehindertengesetz anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen oder in nach dem Blindenwarenvertriebsgesetz anerkannten Blindenwerkstätten oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit tätig sind, sind krankenversicherungspflichtig, können sich aber von der Versicherungspflicht befreien lassen. Dies gilt auch für behinderte Menschen, die in Heimen, Anstalten oder gleichartigen Einrichtungen eine Leistung erbringen, die einem Fünftel der Leistung eines vollerwerbsfähigen Beschäftigten entspricht. Einen Zuschuss zum Krankenversicherungsbeitrag gibt es nicht.
Während bei GKV-Pflichtversicherten die Arbeitgeber einen Teil des Krankenversicherungsbeitrags übernehmen, erhalten freiwillig GKV-Versicherte und PKV-Versicherte einen Zuschuss ihres Arbeitgebers zum Krankenversicherungsbeitrag. Der Zuschuss umfasst den Krankenversicherungsschutz für den Arbeitnehmer und seine Angehörigen.
Voraussetzung für den Zuschuss ist, dass die Beschäftigten freiwillig in der GKV oder in der PKV versichert sind. Dazu ist es erforderlich, dass die privatversicherten Mitarbeiter für sich und ihre Angehörigen, die bei Versicherungspflicht des Beschäftigten als Familienangehörige nach § 10 SGB V versichert wären, Leistungen aus einer privaten Krankenversicherung beanspruchen können, die der Art nach den Leistungen der GKV entsprechen. Zu diesen zählen alle in § 11 SGB V aufgezählten Leistungen der Krankenkasse.
Umfang des Versicherungsschutzes in der PKV
Für den Beitragszuschuss zur PKV kommt es aber nicht darauf an, dass die in der PKV versicherten Leistungen vollständig den Leistungen der GKV entsprechen. Zuschussfähigkeit besteht bereits dann, wenn Leistungen vorgesehen sind, die der Art nach für die GKV vorgesehen sind. Eine Absicherung des gesamten Leistungskatalogs der GKV ist nicht erforderlich. Umgekehrt ist es auch möglich, dass mehr Leistungen versichert werden, als in der GKV vorgesehen sind (z. B. Wahlleistungen im Krankenhaus, Krankenhaustagegeld).
Zu den Angehörigen gehören der Ehepartner oder Lebenspartner und die Kinder sowie Stiefkinder, Enkel und Pflegekinder, soweit sie vom Versicherten überwiegend unterhalten werden. Für die Zuschussfähigkeit müssen die in § 10 Abs. 1 SGB V erwähnten Voraussetzungen erfüllt sein.
So darf der Angehörige nicht hauptberuflich selbständig erwerbstätig sein und kein Gesamteinkommen von regelmäßig mehr als 350 Euro im Monat erzielen. Für geringfügig Beschäftigte beträgt die Einkommensgrenze 400 Euro.
Kinder werden bis zu einem bestimmten Lebensjahr als Angehörige berücksichtigt, und zwar
bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres, wenn sie sich in Schul-oder Berufsausbildung befinden oder ein freiwilliges soziales Jahr oder freiwilliges ökologisches Jahr leisten.
Wird die Schul-oder Berufsausbildung durch Erfüllung einer gesetzlichen Dienstpflicht des Kindes unterbrochen oder verzögert, dann erfolgt die Mitberücksichtigung als Angehöriger über das 25. Lebensjahr hinaus, und zwar für einen der Dauer dieses Dienstes entsprechenden Zeitraum.
Kinder bleiben über diese Altersgrenzen hinaus weiterhin beitragsfrei mitversichert, wenn sie wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung außerstande sind, sich selbst zu unterhalten.
Die private Krankenversicherung muss folgende Voraussetzungen erfüllen:
Das jeweilige Krankenversicherungsunternehmen muss die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung betreiben.
Es muss sich verpflichten, bestimmten versicherten Personen einen brancheneinheitlichen Standardtarif anzubieten. Dessen Leistungen müssen mit denjenigen der GKV nach dem SGB V bei Krankheit vergleichbar sein. Der Beitrag des Standardtarifs darf den durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV nicht übersteigen. (Zu Einzelheiten vgl. Kapitel 13.)
Das PKV-Unternehmen muss sich verpflichten, den überwiegenden Teil der Überschüsse aus dem selbst abgeschlossenen Versicherungsgeschäft zugunsten der Versicherten zu verwenden.
Es darf die Krankenversicherung nicht zusammen mit anderen Sparten betreiben.
Über die Erfüllung dieser Bedingungen erhält der Versicherte eine Bescheinigung seines Versicherungsunternehmens zur Vorlage bei seinem Arbeitgeber.
Die Höhe des Arbeitgeberzuschusses beträgt für Personen, die privat versichert sind, ab 1. Januar eines jeden Kalenderjahres die Hälfte des Betrags, der sich bei Anwendung des durchschnittlichen allgemeinen Beitragssatzes aller Krankenkassen vom 1. Januar des Vorjahres (§ 245 SGB V) und der nach § 226 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V bei Versicherungspflicht zugrunde zu legenden beitragspflichtigen Einnahmen ergibt, höchstens jedoch die Hälfte des Betrages, den der Beschäftigte für die Krankenversicherung tatsächlich aufzuwenden hat.
Wenn das Einkommen des Versicherten also über der Beitragsbemessungsgrenze, die im Jahr 2007 42.750 Euro beträgt, liegt, dann beträgt der maximale Arbeitgeberzuschuss die Hälfte des durchschnittlichen GKV-Höchstbeitrags. Als durchschnittlich wird der GKV-Höchstbeitrag deshalb bezeichnet, weil der Durchschnitt aller Höchstbeiträge der gesetzlichen Krankenkassen ermittelt wird. Zum 1. Juli 2005 hat sich der Höchstbeitrag vermindert, weil der durchschnittliche allgemeine Beitragssatz der Krankenkassen aufgrund des Gesetzes zur Finanzierung von Zahnersatz (BGBl. I 2004, 3445) um 0,9 v. H. gesenkt wurde.
Für Arbeitnehmer, die in der GKV keinen Anspruch auf Krankengeld hätten (z.B. Altersrentner, Vorruhestandsgeldbezieher, Personen in Altersteilzeit während der Freistellungsphase), sind nach § 257 Abs. 2 Satz 3 und Abs. 4 SGB V bei der Berechnung des Beitragszuschusses 9/10 des durchschnittlichen allgemeinen Beitragssatzes anzurechnen.
Da sich der Beitragszuschuss am Arbeitsentgelt orientiert, erhalten auch solche Privatversicherte, deren monatliches Gehalt die monatliche Beitragsbemessungsgrenze nicht erreicht, ihren Beitragszuschuss nicht aus der Beitragsbemessungsgrenze, sondern nur aus dem gezahlten Arbeitsentgelt. Das hat unter anderem Bedeutung für Beschäftigte, die unter Berücksichtigung des Altersteilzeitgesetzes oder des Bundeserziehungsgeldgesetzes ihre Arbeitszeit halbiert haben, dadurch krankenversicherungspflichtig wurden und sich davon haben befreien lassen.
Der Beitragszuschuss ist nicht neu zu berechnen, wenn das private Versicherungsunternehmen nach Ablauf des Versicherungsjahres wegen der Nichtinanspruchnahme von Versicherungsleistungen Beiträge erstattet. Die Beitragsrückerstattung kommt also nur dem Versicherten zugute.
In den Fällen, in denen die PKV eine Beitragsermäßigung wegen eines vereinbarten Selbstbehalts gewährt, beträgt der Zuschuss höchstens die Hälfte des tatsächlich gezahlten Beitrags. Es steht jedoch im Ermessen des privaten Arbeitgebers, dem Arbeitnehmer eine Unterstützung zu gewähren, indem er ihm Krankheitsaufwendungen, die im Rahmen des Selbstbehalts entstanden sind, erstattet.
Beiträge für Vorsorgetarife, die ein Unternehmen anbietet, um im Alter die Beiträge senken zu können, sind als unselbständige Tarifkomponenten im Rahmen des Arbeitgeberzuschusses nach § 257 SGB V zu berücksichtigen und daher auch zuschussfähig.
Auch der gesetzliche Beitragszuschlag, der zur Entlastung der Prämie ab dem 65. Lebensjahr verwendet wird, ist zuschussfähig.
Der dem Arbeitgeber vorzulegende Nachweis über den Versicherungsschutz muss Angaben über die Art der Vertragsleistungen sowie über die berechtigten Personen enthalten. Eintretende Änderungen, insbesondere hinsichtlich der Höhe des
Beitrags, der Art der Vertragsleistungen und der Zahl der aus der Versicherung berechtigten Personen müssen dem Arbeitgeber unverzüglich mitgeteilt werden.
Zuschüsse des Arbeitgebers zu den Beiträgen des Mitarbeiters, der eine private Krankenversicherung abgeschlossen hat, sind nach § 3 Nr. 62 EStG steuerfrei, soweit der Arbeitgeber nach § 257 Abs. 2 und 2 a SGB V zur Leistung eines Zuschusses verpflichtet ist. Der Arbeitgeber darf die Beitragszuschüsse nur dann steuerfrei lassen, wenn der Mitarbeiter die verlangten Bescheinigungen vorgelegt hat.
Soweit der private Arbeitgeber dem Arbeitnehmer eine Unterstützung gewährt, indem er ihm im Rahmen des Selbstbehalts angefallene Krankheitsaufwendungen ersetzt, richtet sich die Steuerfreiheit nach Abschnitt 11 Abs. 2 der Lohnsteuer-Richtlinie 2002. Hiernach ist eine derartige Unterstützung bis zu 600 Euro je Kalenderjahr und in einem besonderen Notfall darüber hinaus steuerfrei. Voraussetzung für die Steuerfreiheit der Unterstützung ist, dass beim Arbeitgeber bestimmte Voraussetzungen, nämlich Einschaltung einer Unterstützungskasse oder der Arbeitnehmervertretung, gegeben sind, wenn er wenigstens fünf Arbeitnehmer beschäftigt.
4. Gruppenversicherungsverträge und Sammelinkassoverträge des Arbeitgebers für Mitarbeiter
Eine Reihe von Unternehmen der privaten Krankenversicherung bietet Versicherungsschutz für eine größere Anzahl von Versicherten in Form eines Gruppenversicherungsvertrages an, den der Arbeitgeber für seine Mitarbeiter abschließt. Unter bestimmten Voraussetzungen sind auch Sammelinkassoverträge
Gruppenversicherungs- und Sammelinkassoverträge des Arbeitgebers für Mitarbeiter des Arbeitgebers für seine Mitarbeiter möglich. Die Mitglieder der Geschäftsleitung können ebenfalls versichert werden.
Voraussetzungen der Gruppenversicherungsverträge
Der zu versichernde Personenkreis muss nach objektiven Merkmalen exakt umschrieben sein, zum Beispiel „die Mitarbeiter des Arbeitgebers XY“ oder „die leitenden Mitarbeiter“ oder „die nicht versicherungspflichtigen Mitarbeiter“. Die Mitglieder der Geschäftsleitung und die Familienangehörigen der Mitarbeiter können ebenfalls versichert werden.
Es muss eine Mindestzahl von Mitarbeitern versichert sein.
Falls der Arbeitgeber den Beitrag nicht im Lohnabzugsverfahren einzieht, muss Abrufmöglichkeit im Wege des Lastschriftverfahrens von einem Konto des Mitarbeiters gegeben sein. Den Abruf veranlasst das Versicherungsunternehmen.
Vorteile für Betriebe und Mitarbeiter
Gegenüber Einzelversicherungen ist eine Beitragsermäßigung möglich. Diese resultiert insbesondere aus der Verwaltungsersparnis, wenn eine größere Zahl von Arbeitnehmern bei einem Unternehmen versichert ist.
Beitragsrückerstattung bei Nichtinanspruchnahme und verfügbaren Überschüssen.
Erlass der Wartezeiten zu Vertragsbeginn, die bei Einzelverträgen bis zu acht Monaten betragen können, sofern keine entsprechende Vorversicherungszeit in der GKV besteht.
Alle Krankheiten, die bei Versicherungsbeginn nicht behandelt werden oder nicht behandlungsbedürftig sind, werden in den Versicherungsschutz einbezogen. Behandelte oder Behandlungsbedürftige Erkrankungen können nach einer festgelegten Dauer der Behandlungs-und Beschwerdefreiheit in den Versicherungsschutz eingeschlossen werden.
Bestehen bei Abschluss des Gruppenversicherungsvertrages bereits Einzelversicherungen der Betriebsangehörigen, so können sie in den Gruppenversicherungsvertrag überführt werden. Voraussetzung ist, dass die Einzelverträge und der Gruppenversicherungsvertrag beim selben Versicherungsunternehmen bestehen.
Steuerliche Belastungen der Beiträge und Leistungen
Der Arbeitgeber kann den von ihm gezahlten Anteil am Krankenversicherungsbeitrag des Arbeitnehmers als Betriebsausgabe absetzen. Das gilt sowohl für den gesetzlichen Arbeitgeberzuschuss gemäß § 257 SGB V als auch für darüber hinausgehende freiwillige Zahlungen, die z.B. aufgrund von Betriebsvereinbarungen oder von einzelvertraglichen Zusagen erbracht werden.
Beim Arbeitnehmer sind Zuschüsse des Arbeitgebers zum Krankenversicherungsbeitrag bis zum gesetzlichen Höchstbeitrag steuerfrei, darüber hinausgehende Zukunftssicherungsleistungen des Arbeitgebers müssen wie Arbeitslohn versteuert werden.
Der vom Arbeitnehmer gezahlte Anteil an seinem Krankenversicherungsbeitrag gehört zu den Vorsorgeaufwendungen, die er als Sonderausgaben absetzen kann. Ab 1. Januar 2005 sind Vorsorgeaufwendungen wie Beiträge zu Kranken-und Pflegeversicherungen für Arbeitnehmer nur noch bis zu 1.500 Euro pro Arbeitnehmer abziehbar. Als Ausgleich werden die Finanzbehörden bis 2019 automatisch die sogenannte Günstiger-Prüfung anwenden, das heißt prüfen, ob die alte Regelung oder die neue Regelung vorteilhafter ist. Die günstigere Regelung wird dann angewandt. Beitragsrückerstattungen mindern im Jahr der Auszahlung oder Gutschrift die als Sonderausgaben abziehbaren Beiträge.
Die Leistungen, die der Arbeitnehmer aus seiner Krankenversicherung erhält, sind für ihn steuerfrei.
Von Sammelinkassoverträgen spricht man, wenn der Arbeitgeber die Beiträge der Mitarbeiter einzieht und selber an das jeweilige Krankenversicherungsunternehmen abführt. Das Versicherungsunternehmen stellt zur Vereinfachung des Verfahrens Inkasso-Listen zur Verfügung. In der Regel werden die Beiträge von den Bezügen einbehalten, so dass das Einzugsverfahren dem der Sozialversicherung nahekommt. Das Versicherungsverhältnis besteht ausschließlich zwischen Versicherungsunternehmen und Versicherten.
Die durch die Sammelinkassovereinbarung erzielten Kosteneinsparungen kann das Versicherungsunternehmen als Beitragsnachlass weitergeben.
Arbeitnehmer (Arbeiter und Angestellte), die in der GKV als Pflichtmitglieder oder freiwillig versichert sind, müssen bei Arbeitsunfähigkeit nach dem Ende der Gehaltsfortzahlung vom Krankengeld Beiträge zur Rentenversicherung, zur Arbeitslosenversicherung und zur Pflegeversicherung entrichten. Für die Beitragsbemessung werden 80 Prozent des der Leistungsbemessung zugrunde liegenden Arbeitsentgelts berücksichtigt. Die jeweiligen Beiträge werden je zur Hälfte vom Arbeitnehmer und seiner Krankenkasse getragen.
Damit Zeiten der Arbeitsunfähigkeit nach Ablauf der Gehaltsfortzahlung PKV-Versicherten angerechnet werden, können sich diese für solche Zeiträume auf Antrag in der gesetzlichen Rentenversicherung pflichtversichern. Voraussetzung ist, dass sie während eines Zeitraums von einem Jahr vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit zuletzt versicherungspflichtig waren. Die Versicherungspflicht besteht längstens für 18 Monate. Der Antrag ist innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit beim zuständigen Rentenversicherungsträger zu stellen, wenn sich die Rentenversicherungspflicht lückenlos an diejenige aufgrund der vorausgegangenen Beschäftigung anschließen soll. Wird der Antrag später gestellt, dann wirkt er erst von dem auf den Antragseingang folgenden Tag an. Maßgeblich für die Beitragshöhe sind ebenfalls 80 Prozent des zuletzt bis zur Bemessungsgrenze der Rentenversicherung bezogenen Arbeitsentgelts. Die für diese Beiträge erforderlichen finanziellen Mittel können ebenfalls mit einer Krankentagegeldversicherung finanziert werden.
Während einer Arbeitsunfähigkeit besteht in der Pflegeversicherung Beitragspflicht. Der Beitrag zur Pflegepflichtversicherung kann allerdings aus einer Krankentagegeldversicherung finanziert werden.
Der Bezug von Krankentagegeld aus einem privaten Versicherungsvertrag durch Angestellte und Arbeiter löst grundsätzlich Beitragspflicht in der Arbeitslosenversicherung aus. Im Unterschied zu den für die GKV geltenden Regelungen zahlen jedoch nicht die einzelnen Arbeitnehmer, sondern die Unternehmen der privaten Krankenversicherung den gesamten Beitrag zur Arbeitslosenversicherung zugunsten der bei ihnen vollversicherten Arbeitnehmer, ohne dass es hierzu einer Mitwirkung der Versicherten bedarf. Der Betrag wird direkt an die Bundesagentur für Arbeit überwiesen.
Privatversicherte werden durch den Bezug von Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II oder Unterhaltsgeld bei Arbeitslosigkeit versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung und in der sozialen Pflegeversicherung (SPV).
Allerdings bleiben Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig werden, versicherungsfrei, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren. Eine weitere Voraussetzung ist, dass diese Personen mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder aufgrund hauptberuflicher Selbständigkeit nicht versicherungspflichtig waren. In der Regel kann dieser Personenkreis in den Standardtarif wechseln (vgl. Kapitel 14). Eine Ausnahme stellt der Bezug von Arbeitslosengeld II dar, denn dieser löst auch bei über 55-Jährigen Versicherungspflicht aus.
PKV-versicherte Arbeitslose können sich im Übrigen von der Versicherungspflicht in der GKV und der SPV befreien lassen. Voraussetzung ist, dass diese Personen in den letzten fünf Jahren vor dem Leistungsbezug nicht in der GKV versichert waren und eine private substitutive Krankenversicherung haben. Hierzu ist ein Antrag notwendig, der innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei einer gesetzlichen Krankenkasse zu stellen ist. Die Befreiung wirkt vom Beginn des Kalendermonats an, der auf die Antragstellung folgt. Sobald sie bestätigt worden ist, übernimmt die Bundesagentur für Arbeit durch Zahlung unmittelbar an das PKV-Unternehmen sowohl den Beitrag zur PKV als auch zur privaten Pflegepflichtversicherung bis zu der Höhe, die sie auch bei einer Pflichtmitgliedschaft in der GKV oder in der sozialen Pflegeversicherung zu tragen hätte.
Was passiert, wenn eine privat versicherte Person bei Arbeitslosigkeit in die gesetzliche Krankenversicherung wechselt und bei Wiederaufnahme einer Beschäftigung erneut versicherungsfrei ist, d.h. aufgrund der Gehaltshöhe nicht versicherungspflichtig bleibt? Dauerte die gesetzliche Krankenversicherung länger als 12 Monate, so kann die Person zwischen freiwilliger gesetzlicher Krankenversicherung und privater Krankenversicherung wählen. Wenn sie jedoch weniger als 12 Monate gesetzlich versichert war, so wird die erforderliche Vorversicherungszeit in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht erfüllt. Da in diesem Fall nur die Möglichkeit eines privaten Krankenversicherungsschutzes besteht, sind die privaten Versicherungsunternehmen verpflichtet, die betreffenden Personen zu den Konditionen ihres alten Versicherungsvertrages wieder aufzunehmen, wenn die folgenden Bedingungen erfüllt sind:
Der alte Vertrag des Versicherten hat bei ein und demselben Unternehmen mindestens fünf Jahre ununterbrochen bestanden.
Die gesetzliche Krankenversicherung der betreffenden Person hat längstens 12 Monate bestanden.
Der private Versicherungsvertrag tritt am Tag nach Beendigung der gesetzlichen Krankenversicherung in Kraft. Der Abschluss der Versicherung erfolgt ohne Risikoprüfung zu den gleichen Bedingungen, wie sie zum Zeitpunkt der Kündigung bestanden. Die bis zum Ausscheiden aus der privaten Krankenversicherung gebildeten Alterungsrückstellungen sind dem Vertrag zuzuschreiben.
Die Vorversicherungszeit als Voraussetzung für die freiwillige Mitgliedschaft in der GKV kann auch anders als durch eine 12monatige durchgehende Versicherungspflicht erfüllt werden (vgl. Kapitel 1).
Wer arbeitslos wird, sich gesetzlich krankenversichert, aber die Möglichkeit einer späteren Rückkehr in die private Krankenversicherung (auch nach Ablauf einer 12-monatigen Versicherungszeit in der GKV) auf jeden Fall offen halten will, kann eine Anwartschaftsversicherung abschließen.
Eine kleine Anwartschaftsversicherung sichert eine Rückkehr in den alten Versicherungsvertrag ohne erneute Risikoprüfung, bei einer großen Anwartschaftsversicherung wird bei Aufleben der Versicherung zudem der Beitrag auf Grundlage des ursprünglichen Eintrittsalters berechnet (s. dazu auch Kap. 12).
Eine geringfügige Beschäftigung liegt vor, wenn das Arbeitsentgelt 400 Euro pro Monat nicht übersteigt. Auch eine kurzfristige Beschäftigung, die innerhalb eines Kalenderjahres auf längstens zwei Monate bzw. 50 Arbeitstage beschränkt ist, ist geringfügig, selbst wenn das Arbeitsentgelt 400 Euro übersteigt. Die kurzfristige Beschäftigung darf allerdings nicht berufsmäßig ausgeübt werden. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG übt jemand eine Beschäftigung oder Tätigkeit berufsmäßig aus, wenn er hierdurch seinen Lebensunterhalt überwiegend oder doch in solchem Umfang erwirbt, dass seine wirtschaftliche Stellung zu einem erheblichen Teil auf dieser Beschäftigung oder Tätigkeit beruht. Wird eine geringfügige Beschäftigung ausschließlich in Privathaushalten ausgeübt, gilt auch die Entgeltgrenze von 400 Euro. Eine geringfügige Beschäftigung in Privathaushalten liegt vor, wenn diese durch einen privaten Haushalt begründet ist und die Tätigkeit sonst gewöhnlich durch die Mitglieder des privaten Haushalts erledigt wird.
Für einen geringfügig Beschäftigten besteht
Versicherungsfreiheit in der Arbeitslosenversicherung (§ 27 Abs. 2 SGB III),
Versicherungsfreiheit in der GKV (§ 7 SGB V),
Versicherungsfreiheit in der gesetzlichen Rentenversicherung (§ 5 Abs. 2 SGB VI),
Versicherungsfreiheit in der Pflegeversicherung (§§20, Abs. 1, 21 SGB XI), sofern er nicht aus anderen Gründen in der Pflegeversicherung versicherungspflichtig ist.
Die Arbeitgeber zahlen für versicherungsfreie geringfügig entlohnte Beschäftigungen 15 Prozent Beitrag an die Rentenversicherung (§172 Abs. 3 SGB VI),
13 Prozent Beitrag an die GKV (§249 b SGB V),
einen Zuschuss zum Beitrag der Pflegeversicherung in Höhe der Hälfte des Beitrags (§§ 61, 55 SGB XI), falls Versicherungspflicht in der Pflegepflichtversicherung vorliegt.
Für geringfügige kurzfristige Beschäftigungen braucht der Arbeitgeber hingegen keine Beiträge abzuführen. Für geringfügige Beschäftigungen in Privathaushalten reduziert sich der Beitrag an die GKV und die Rentenversicherung auf jeweils fünf Prozent.
Ein Leistungsanspruch in der GKV entsteht hieraus nicht, zumal es sich um Personen handelt, die z.B. als abhängig Beschäftigte oder als mitversicherte Familienangehörige ohnehin in der GKV versichert sind.
Die Beiträge in der Rentenversicherung wirken rentensteigernd. Ein Anspruch auf rehabilitative Leistungen entsteht nicht, es sei denn, der geringfügig Beschäftigte verzichtet in der Rentenversicherung auf die Versicherungsfreiheit und wird versicherungspflichtig, mit der Folge, dass er dann die Differenz zwischen dem Arbeitgeberanteil zur Rentenversicherung und dem vollen Rentenversicherungsbeitrag vollständig selbst zu bezahlen hat.
Eine Besonderheit ist zu berücksichtigen, wenn PKV-Versicherte einer geringfügigen Beschäftigung nachgehen. Nach § 249 b SGB V hat der Arbeitgeber Krankenversicherungsbeiträge nur für „Versicherte“ zu bezahlen. Damit sind alle diejenigen gemeint, die über eine Versicherung nach dem SGB V, also in der GKV, verfügen. Daraus folgt, dass der Arbeitgeber für geringfügig beschäftigte PKV-Versicherte keinen Beitrag an die GKV zu zahlen hat. Unbeschadet davon besteht aber selbstverständlich Beitragspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung.
Mehrere geringfügige Beschäftigungen sind zusammenzurechnen. Überschreitet das insgesamt erzielte Entgelt die Geringfügigkeitsgrenze, unterliegen alle Beschäftigungen der Versicherungspflicht in der Kranken-, Pflege-und Rentenversicherung. Wird nur eine geringfügige Nebenbeschäftigung neben einer sozialversicherungspflichtigen Hauptbeschäftigung ausgeführt, bleibt die geringfügige Beschäftigung sozialversicherungsfrei. Eine zweite oder weitere geringfügige Nebenbeschäftigungen werden jedoch mit der Hauptbeschäftigung zusammengerechnet, so dass in diesen Sozialversicherungspflicht entsteht. Dies gilt nicht für die Arbeitslosenversicherung, in der die geringfügige Beschäftigung nicht mit anderen Beschäftigungen zusammengerechnet wird.
Die oben beschriebene Addition von normaler Beschäftigung und geringfügiger Beschäftigung kann dazu führen, dass Versicherungsfreiheit in der GKV entsteht. In diesem Fall ist ein Wechsel zur PKV möglich.
Es ist grundsätzlich zu unterscheiden, ob die Arbeitnehmer von ihrem Arbeitgeber in ein Land des Europäischen Wirtschaftsraums (EWR) bzw. in ein Land, mit dem ein Sozialversicherungsabkommen besteht, oder in ein Land außerhalb des Europäischen Wirtschaftsraums entsandt werden, mit dem auch kein Sozialversicherungsabkommen besteht. Dies betrifft vorzugsweise die Länder im asiatischen, im afrikanischen und im südamerikanischen Bereich.
Aufenthalt in Nichtabkommensländern
Für gesetzlich krankenversicherte Mitarbeiter, die in Nichtabkommensländer entsandt werden, behalten die Vorschriften der deutschen gesetzlichen Krankenkassen weiterhin Gültigkeit. Diese sogenannte Ausstrahlungstheorie wurde in § 4 SGB IV verankert. Dort ist festgelegt, wann eine Beschäftigung im Ausland von den deutschen Sozialversicherungsvorschriften erfasst wird.
Eine Ausstrahlung liegt dann vor, wenn folgende drei Voraussetzungen erfüllt sind:
Die Entsendung muss in ein Gebiet außerhalb der Bundesrepublik Deutschland erfolgen. Dem steht nicht entgegen, dass der Beschäftigte eigens für eine Beschäftigung im Ausland eingestellt worden ist, also im Inland noch nicht für den entsendenden Arbeitgeber tätig gewesen ist.
Es muss sich um ein in der Bundesrepublik Deutschland bestehendes Beschäftigungsverhältnis handeln.
Die Entsendung muss zeitlich begrenzt sein. Es ist vorzusehen, dass die entsandten Arbeitskräfte in den Geltungsbereich des Sozialgesetzbuchs zurückkehren. Dies muss vor der Entsendung festgelegt sein, d. h. die Dauer des Aufenthaltes muss übersehbar, mindestens aber abschätzbar sein. Die zeitliche Eingrenzung kann sich aus einem Vertrag oder aus der Eigenart der Beschäftigung ergeben. Eine Entsendung bis zum Erreichen der Altersgrenze gilt nicht als befristet.
Ist eine der Voraussetzungen nicht erfüllt, bleibt die Versicherung der deutschen GKV nicht erhalten.
Besteht während der Tätigkeit des Arbeitnehmers im Ausland keine Versicherungspflicht und auch keine Möglichkeit, die deutsche gesetzliche Krankenversicherung fortzusetzen, ist der Abschluss einer privaten Krankenversicherung möglich, ggf. auch in Form eines Gruppenvertrags als Vollschutz.
Eine Entsendung im Sinne der Einstrahlung ist gegeben, wenn sich ein Beschäftigter auf Weisung seines ausländischen Arbeitgebers vom Ausland in das Inland begibt, um hier eine Beschäftigung für diesen Arbeitgeber auszuüben. Die Einstrahlung ist somit das Gegenstück zur Ausstrahlung.
Der Arbeitgeber gewährt gemäß § 17 SGB V dem ins Ausland entsandten Mitarbeiter diejenigen Leistungen, die die Krankenkasse nach dem 3. Kapitel des SGB V erbringen müsste. Das gilt auch für die familienversicherten Angehörigen, die den Mitarbeiter ins Ausland begleiten oder ihn dort besuchen. Die Krankenkasse hat dem Arbeitgeber die ihm entstandenen Kosten in Höhe des Betrages zu erstatten, der bei Erbringung der Leistungen im Inland hätte aufgebracht werden müssen. Die Differenz zu den im Ausland entstandenen Kosten kann der Arbeitgeber mit Hilfe einer privaten Auslandsreise-Gruppenversicherung abdecken.
Länder des Europäischen Wirtschaftsraums und Staaten mit Sozialversicherungsabkommen
Arbeitnehmer, die gesetzlich krankenversichert sind und die von ihrem Arbeitgeber wegen einer beruflichen Tätigkeit in einen Mitgliedstaat des Europäischen Wirtschaftsraums entsandt werden, unterliegen längstens 12 Monate den Vorschriften der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung. Dies gilt aber nur dann, wenn schon bei Beginn der Entsendung feststeht, dass die Tätigkeit im Ausland nicht länger als 12 Monate dauert und der Arbeitnehmer nicht eine andere Person, für die die Entsendezeit abgelaufen ist, ablöst. Bleibt der Arbeitnehmer über diesen Zeitraum hinaus im Ausland, ist eine Verlängerung um höchstens 12 Monate zulässig. Abweichende Vereinbarungen sind möglich.
In Abkommen mit sonstigen Staaten über Soziale Sicherheit sind hinsichtlich der zeitlichen Dimension, für die der in den anderen Staat entsandte Arbeitnehmer den deutschen Bestimmungen unterstellt bleibt, unterschiedliche Regelungen getroffen.
Die gesetzlichen Krankenkassen können den Versicherten beim Aufenthalt in anderen Staaten die Leistungen nicht so gewähren wie zu Hause. Die Verordnungen der EWG bzw. der Europäischen Union bzw. die Abkommen über Soziale Sicherheit ermöglichen es aber gesetzlich krankenversicherten Mitarbeitern, durch Einschalten von Versicherungsträgern des ausländischen Aufenthaltsstaates Leistungen in Anspruch zu nehmen. Ihre Berechtigung hierzu müssen sie in der Regel durch eine Anspruchsbescheinigung nachweisen.
Die ins Ausland entsandten GKV-versicherten Arbeitnehmer erhalten von den ausländischen Krankenkassen die Leistungen so, als ob sie bei diesen versichert wären. Welche Leistungen in Frage kommen und wie sie erbracht werden, d.h. ob z.B. Arzt-und Arzneirechnungen zunächst bezahlt werden müssen und anschließend ganz oder teilweise von der ausländischen Krankenkasse erstattet werden, orientiert sich an den Vorschriften des ausländischen Versicherungsträgers. Die Dauer der Leistungen richtet sich jedoch nach den Versicherungsbedingungen der deutschen Krankenkasse. Je nachdem in welchem Land sich der Mitarbeiter aufhält, deckt der gesetzliche Schutz aber nicht alle Krankheitskosten.
Sofern in solchen Fällen der Anspruch auf Leistungen aufgrund der zwischenstaatlichen Abkommen hinter dem zurückbleibt, was der Arbeitgeber nach § 17 SGB V zu leisten verpflichtet ist, können entsandte Mitarbeiter auf die Leistungen des Arbeitgebers zurückgreifen, also auf die Inanspruchnahme der zwischenstaatlichen Regelung verzichten. Die Kasse erstattet dem Arbeitgeber die Aufwendungen, die sie auch bei Leistungen im Inland hätte aufbringen müssen.
Schutz privatversicherter Arbeitnehmer
Die private Vollversicherung des Mitarbeiters hat, solange ein Wohnsitz oder der gewöhnliche Aufenthalt in Deutschland besteht, Europageltung. Während des ersten Monats des Aufenthalts gilt die Versicherung ohne besondere Vereinbarung auch in den außereuropäischen Staaten. Dasselbe trifft für eine Krankenhaustagegeldversicherung zu. Sonderregelungen gibt es für die Krankentagegeldversicherung.
Für nicht krankenversicherungspflichtige, privat krankenversicherte Arbeitnehmer gilt im Fall der Entsendung im Ausland Folgendes: Das Versicherungsverhältnis endet, wenn der Versicherte seinen Wohnsitz oder seinen gewöhnlichen Aufenthalt aus Deutschland verlegt, es sei denn, es wird aufgrund einer anderweitigen Vereinbarung fortgesetzt. Der Versicherer verpflichtet sich, eine anderweitige Vereinbarung zur Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses zu treffen, wenn dies innerhalb von zwei Monaten nach Verlegung des Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthaltes in einen Mitgliedstaat des Europäischen Wirtschaftsraums beantragt wird. Der Versicherer kann im Rahmen dieser Vereinbarung einen angemessenen Beitragszuschlag verlangen. Der privatversicherte Arbeitnehmer sollte deshalb seine Versicherung über die Verlegung seines Wohnsitzes in ein europäisches Land oder den geplanten Aufenthalt im außereuropäischen Ausland rechtzeitig informieren.
Wenn die Voraussetzungen der Ausstrahlung gemäß § 4 SGB V vorliegen, ist der Arbeitgeber auch weiterhin verpflichtet, einen Arbeitgeberzuschuss zu zahlen.
Die soziale Pflegeversicherung fällt unter den sachlichen Geltungsbereich der EWG-Verordnung Nr. 1408/71. Unterliegt ein aus der Bundesrepublik Deutschland entsandter Arbeitnehmer aufgrund eines mit einem Staat außerhalb der EWG getroffenen Abkommens über soziale Sicherheit in der Krankenversicherung den Vorschriften des anderen Staates, gelten für ihn gleichwohl die Vorschriften über die deutsche Pflegeversicherung (§ 4 SGB IV). Versicherungspflicht besteht aber nur dann, wenn der Entsandte auch in der Bundesrepublik Deutschland gesetzlich versichert ist (§ 20 SGB XI).
Aus dem Ausland in die Bundesrepublik Deutschland entsandte Personen unterliegen, wenn sie hier gesetzlich krankenversichert sind, immer auch der Versicherungspflicht zur sozialen Pflegeversicherung (§ 20 SGB XI).
Die Versicherungspflicht in der privaten Pflegepflichtversicherung knüpft nicht an eine berufliche Tätigkeit an. Sie setzt vielmehr voraus, dass nach § 23 Abs. 1 SGB XI eine private Krankenversicherung bestehen muss, die wenigstens allgemeine Krankenhausleistungen gewährt. Diese Vorschrift über die Versicherungspflicht in der privaten Pflegepflichtversicherung gilt nach § 3 Nr. 2 SGB IV für alle Personen, die ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in der Bundesrepublik Deutschland haben.
Versicherungspflicht in der privaten Pflegepflichtversicherung besteht aber dann, wenn ein aus dem Ausland entsandter Arbeitnehmer privat krankenversichert ist, z.B. mit einem Stationärschutz, und über einen längeren Zeitraum in Deutschland seinen Wohnsitz hat.
Versicherungsmöglichkeiten in der GKV
Für Selbständige besteht keine Versicherungspflicht in der GKV.
Ausnahmen können für Künstler, Publizisten und Landwirte gelten.
Selbständige können sich folglich nur freiwillig in der GKV versichern. Dafür müssen sie über bestimmte Vorversicherungszeiten in der GKV verfügen. Sie müssen „in den letzten 5 Jahren vor dem Ausscheiden mindestens 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen mindestens 12 Monate“ versichert gewesen sein (§ 9 Abs. 1 Nr. 1 SGB V). Dabei sind Zeiten der Familienversicherung mitzurechnen.
Der Beitrag für Selbständige in der GKV bemisst sich nach der gesamten wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit. Den Selbständigen sind als Einnahmen für jeden Kalendertag mindestens der 40. Teil der monatlichen Bezugsgröße zugrunde zu legen. Dies sind bei 30 Kalendertagen auf der Grundlage der Bezugsgröße für 2007, die monatlich 2.450 Euro beträgt, 1.837,50 Euro. Durch Satzungsregelung kann die Krankenkasse auch niedrigere Beiträge verlangen, deren Bemessungsgrundlage jedoch nicht den 60. Teil der monatlichen Bezugsgröße für den Kalendertag (also 1.225 Euro) unterschreiten darf.
Eine freiwillige Mitgliedschaft in der GKV kann zum Ablauf des übernächsten Kalendermonats gekündigt werden, wenn eine Mitgliedschaft in der PKV begründet werden soll. Die 18-monatige Bindungsfrist an die Krankenkasse braucht bei einer Kündigung wegen des Wechsels in die PKV nicht erfüllt zu sein.
Beim Wechsel in die PKV werden in der GKV zurückgelegte Versicherungszeiten auf die Wartezeiten in der PKV angerechnet (§ 3 Abs. 5 MB/KK 94).
Da der Selbständige keinen Arbeitgeberzuschuss erhält, muss er den vollen Beitrag aus der eigenen Tasche bezahlen. Insbesondere für Existenzgründer kann deshalb ein niedriger Beitrag besonders wichtig sein. Für diese Personengruppe bieten viele PKV-Unternehmen einen Basisschutz an, der dann in späteren Jahren zu einem höherwertigen Versicherungsschutz aufgestockt werden kann.
Flexibel angepasst werden kann auch das Krankentagegeld, das ab dem vierten Krankheitstag versichert werden kann.
In der Kranken-, Renten-, Arbeitslosen-und Pflegeversicherung sind Arbeitnehmer, die gegen Entgelt beschäftigt sind, grundsätzlich versicherungspflichtig. Wann eine Beschäftigung vorliegt, ergibt sich aus § 7 SGB IV. Die Krankenkassen (oder bei einer Betriebsprüfung die Rentenanstalt) entscheiden unter Gesamtwürdigung aller Umstände des Einzelfalls, ob jemand als Arbeitnehmer beschäftigt ist. Anhaltspunkte dafür sind eine weisungsgebundene Tätigkeit und eine Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers. Die Beteiligten können schriftlich auch eine Entscheidung des Rentenversicherungsträgers anfordern, ob eine Beschäftigung vorliegt. Liegt eine Beschäftigung vor, dann besteht Versicherungspflicht in der Kranken-, Renten-, Arbeitslosen- und Pflegeversicherung.
Entsteht die Versicherungspflicht in der GKV, dann kann der private Versicherungsvertrag zum Zeitpunkt des Entstehens der Versicherungspflicht gekündigt werden. Eventuell können Leistungen und Beiträge rückabgewickelt werden.
Nur in der Rentenversicherung versicherungspflichtig sind Selbständige, die im Zusammenhang mit ihrer selbständigen Tätigkeit regelmäßig keinen versicherungspflichtigen Arbeitnehmer beschäftigen, dessen Arbeitsentgelt aus diesem Beschäftigungsverhältnis regelmäßig 400 Euro im Monat übersteigt, und die auf Dauer und im Wesentlichen nur für einen Auftraggeber tätig sind.
Diese arbeitnehmerähnlichen Selbständigen können sich jedoch von der Rentenversicherungspflicht befreien lassen, wenn sie am 31. Dezember 1998 eine selbständige Tätigkeit ausgeübt haben, in der sie nicht versicherungspflichtig waren, vor dem 2. Januar 1949 geboren sind oder über einen privaten Renten-oder Lebensversicherungsvertrag verfügen, der in etwa mit der Leistung der gesetzlichen Rentenversicherung vergleichbar ist. Auch die Zusage für eine betriebliche Altersversorgung kann berücksichtigt werden.
Es gibt Arbeitgeber, z.B. Körperschaften des öffentlichen Rechts, die sich nach Maßgabe von Beihilfebestimmungen, die für Beamte oder für Arbeitnehmer im öffentlichen Dienst gelten, an den Krankheitskosten ihrer Arbeitnehmer beteiligen. Anwendung finden je nach Arbeitgeber die Beihilfevorschriften des Bundes oder diejenigen eines bestimmten Landes.
Beamte und Empfänger einer Beamtenversorgung
Beamte, auch zum Beispiel solche auf Widerruf, und Pensionäre sind krankenversicherungsfrei. Ein Recht, der gesetzlichen
Krankenversicherung freiwillig beizutreten, besteht nicht, es sei denn, es sind die erforderlichen Vorversicherungszeiten erfüllt. Für diese Personengruppe gibt es ein eigenes System der Vorsorge im Krankheitsfall, das vom Grundsatz der Eigenvorsorge ausgeht, die durch Beihilfe des Dienstherrn ergänzt wird.
Das heißt, dass der Dienstherr in einem bestimmten Umfang die Krankheitskosten, die einem Beamten oder seinen Angehörigen entstehen, übernimmt. Zur Aufstockung der Beihilfe bietet sich der Abschluss einer privaten Krankenversicherung an. Dabei stehen den Beamten Tarife zur Verfügung, die eine den jeweiligen persönlichen Bedürfnissen gerecht werdende Sicherung bieten, indem sie den von der Beihilfe nicht gedeckelten Prozentsatz der Aufwendungen versichern. Für verbleibende Deckungslücken existieren Beihilfeergänzungstarife. Die Entscheidung über Art und Umfang des privaten Versicherungsschutzes bleibt grundsätzlich dem einzelnen Beamten überlassen.
Die Beihilfevorschriften (BhV) des Bundes betreffen Bundesbeamte und Landes- und Kommunalbeamte der Länder Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen (hier gelten die BhV nur in der Fassung „28. Verwaltungsvorschrift zur Änderung der Beihilfevorschriften vom 30. 1. 2004“), Sachsen (Abweichungen sind geregelt im Sächsischen Gesetz- und Verordnungsblatt vom 31. 8. 2004, S. 397), Sachsen-Anhalt und Thüringen. Dieselben Beihilfebemessungssätze wie die BhV des Bundes, allerdings mit einigen Abweichungen, sehen die BhV der Länder Bayern, Baden-Württemberg, Hamburg, Nordrhein-Westfalen, Rheinland-Pfalz, Saarland und Schleswig-Holstein vor. Bremen und Hessen haben eigenständige BhV.
Die Beihilfe kann auch Wahlleistungen im Krankenhaus (Chefarztbehandlung, Unterbringung im Zweibettzimmer) umfassen. Berlin, Brandenburg, Bremen, Hamburg, das Saarland, Schleswig-Holstein, Niedersachsen und Mecklenburg-Vorpommern haben den Anspruch auf Wahlleistungen allerdings grundsätzlich abgeschafft. Berlin gewährt die Wahlleistungsbeihilfe weiterhin an Personen, die am 1. April 1998 das 55. Lebensjahr vollendet haben oder Schwerbehinderte oder Versorgungsempfänger sind; Schleswig-Holstein verfährt in dieser Weise bei Personen, die vor dem 1. März 1998 das 70. Lebensjahr vollendet haben oder aus anderen als finanziellen Gründen Versicherungsschutz für Wahlleistungen nicht mehr erhalten können, Brandenburg bei Personen, deren Schwerbehinderung am 1. Januar 1999 festgestellt war sowie für berücksichtigungsfähige Angehörige, die diese Voraussetzung erfüllen. In Rheinland-Pfalz und Baden-Württemberg können Beamte freiwillig für die Beihilfefähigkeit der stationären Wahlleistungen optieren. Die Gewährung von Beihilfe für die stationäre Unterbringung kostet 13 Euro monatlich, die von den Bezügen einbehalten werden. In Bayern gilt für die Inanspruchnahme von Chefarztbehandlung im Krankenhaus ein Selbstbehalt von 25 Euro pro Tag und für das Zweibettzimmer ein täglicher Selbstbehalt von 7,50 Euro.
Der Beamte im Geltungsbereich dieser Regelung erhält als Beihilfe 50 Prozent seiner Aufwendungen, 70 Prozent der Aufwendungen für seinen Ehegatten und 80 Prozent der Aufwendungen für seine Kinder. Hat der Beamte zwei oder mehr berücksichtigungsfähige Kinder, erhält auch er 70 Prozent seiner eigenen Aufwendungen. Dem Pensionär stehen ebenfalls 70 Prozent seiner eigenen Aufwendungen zu.
Zusammen dürfen Beihilfe und Erstattung aus der Krankenversicherung die tatsächlichen Aufwendungen nicht übersteigen. Leistungen aus einer Krankentage-und Krankenhaustagegeldversicherung und Beitragsrückerstattungen werden nicht angerechnet.
Für Beamte, die in Fortsetzung früher erworbener Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung verblieben sind, gelten besondere Beihilferegelungen. Soweit die gesetzlichen Krankenkassen Sachleistungen gewähren, eigene Aufwendungen also grundsätzlich entfallen, sind auch Beihilfen ausgeschlossen. Ausnahmen gelten insoweit, als den Beamten Kosten entstanden sind, die von der Krankenkasse nicht gedeckt werden, wie zum Beispiel bei Wahlleistungen im Krankenhaus, sofern die für den Beamten geltenden BhV dies vorsehen, oder bei Zahnersatz.
Einen Zuschuss des Dienstherrn zu den Krankenversicherungsbeiträgen gibt es für Beamte nicht, weder bei gesetzlichem noch bei privatem Versicherungsschutz, weil der Dienstherr bereits mit der Besoldung einen Anteil für die durchschnittlich zu erwartenden Aufwendungen für Krankheitsvorsorge gezahlt hat.
Die Beihilfe der Länder, die eigenständige BhV haben, nämlich Bremen und Hessen, bemisst sich für Beamte und gegebenenfalls für ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen weiterhin nach Familienstand und Kinderzahl, aber auch danach, ob der Beamte aktiv tätig oder Versorgungsempfänger ist, und nach Art der Kosten (ambulante, stationäre oder Zahnbehandlung). Die dabei möglichen Beihilfebemessungssätze reichen von 50 bis 85 Prozent des Rechnungsbetrages, in Ausnahmefällen auch darüber hinaus.
Die PKV bietet seit 1. Januar 1987 Beamtenanfängern und seit
1. Januar 2005 Beamten und Versorgungsempfängern, die noch in der GKV versichert sind, sowie deren Angehörigen einen erleichterten Zugang zur PKV an, wenn eine PKV sonst nicht oder nur unter ungünstigen Bedingungen angeboten werden könnte. Die genauen Voraussetzungen und die Bedingungen sind in den PKV-Infos „Dauernde Öffnung der PKV für Beamtenanfänger“ und „GKV-versicherte Beamte: Erleichterter Wechsel in die PKV“ aufgeführt.
Wer neu verbeamtet wird und in die Normaltarife der PKV nicht oder nur unter Berechnung eines Risikozuschlags aufgenommen werden würde, kann sich innerhalb von sechs Monaten nach der Verbeamtung oder innerhalb von sechs Monaten nach einer Feststellung der Behinderung ohne Risikozuschlag im Standardtarif versichern. Diese Regelung gilt auch für alle berücksichtigungsfähigen Angehörigen (s. auch Kapitel 14).
Pflichtversicherte Arbeitnehmer im öffentlichen Dienst erhalten eine hälftige Beteiligung ihres Arbeitgebers an ihrem Krankenversicherungsbeitrag. Durch die Sachleistungen der GKV wird die Beihilfe für den genannten Personenkreis grundsätzlich ausgeschlossen. Bei Arbeitsverhältnissen, die seit August 1998 mit dem Bund neu eingegangen werden, erhält der Arbeitnehmer überhaupt keine Beihilfe mehr. Das gilt auch bei Arbeitsverhältnissen, die seit Oktober 1997 mit dem Land Baden-Württemberg neu begründet werden. Auch in Niedersachsen, Nordrhein-Westfalen und Rheinland-Pfalz erhalten Arbeitnehmer, die am 1. Januar 1999 oder später eingestellt worden sind, keine Beihilfen mehr. Dies gilt in Bayern für Arbeitnehmer, die ab 1. Januar 2001 eingestellt wurden, und in Hessen für diejenigen, die vor und über den 30. April 2001 hinaus ununterbrochen dort beschäftigt sind. Auch in Schleswig-Holstein erhalten die Arbeitnehmer seit 1. Januar 2004 keine Beihilfen mehr. Bestandsschutz genießen diejenigen, die vor dem 30. September 1970 eingestellt wurden und diejenigen, die auf den Arbeitgeberzuschuss verzichtet haben und das 40. Lebensjahr vollendet haben. In den neuen Bundesländern haben Arbeitnehmer keinen Anspruch auf Beihilfe.
An früher eingestellte Arbeitnehmer des Bundes wird eine Beihilfe nach dem Rundschreiben des Bundesministers des Innern vom 17. Februar 1971 nur gewährt, soweit die GKV lediglich einen Zuschuss zu den Kosten vorsieht, z. B. bei Zahnersatz. Dann sind die notwendigen angemessenen Aufwendungen, gekürzt um den Zuschuss, beihilfefähig. Nach dem Urteil des Bundesarbeitsgerichts vom 10. Juni 1970 – 3 AZR 262/69 – besteht ausnahmsweise ein Anspruch auf Beihilfe ferner dann, wenn die Krankenkasse Leistungen ablehnt, die keine Pflicht-, sondern nur Kann-Leistungen sind.
Arbeitnehmer, die wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht versicherungspflichtig sind, sondern eine freiwillige gesetzliche oder eine private Versicherung haben, erhalten den Arbeitgeberzuschuss für ihren Krankenversicherungsbeitrag unter der gleichen Voraussetzung wie andere Arbeitnehmer außerhalb des öffentlichen Dienstes. Sofern sie privat versichert sind, müssen sie zur Erlangung des Zuschusses nachweisen, dass der Privatschutz der Art nach den Leistungen der GKV entspricht. Das gilt auch für Angestellte, die sich von der Krankenversicherungspflicht haben befreien lassen.
Neben dem Arbeitgeberzuschuss erhält der Arbeitnehmer in Ausnahmefällen auch Beihilfe. Diese wird nach dem Rundschreiben des Bundesministers des Innern vom 26. September 1985 in sinngemäßer Anwendung der Vorschriften für Beamte nur für solche Aufwendungen gewährt, die über die zustehenden oder als zustehend geltenden Leistungen der bezuschussten Versicherung hinausgehen. Arbeitnehmer erhalten nur den normalen Beihilfebemessungssatz nach § 14 Abs. 1 BhV, der dem Erstattungssatz bei Beamten entspricht, und nicht den erhöhten nach § 14 Abs. 4 BhV, der 100 Prozent beträgt, weil sie vom Dienstherrn den Arbeitgeberzuschuss erhalten. Andererseits erfolgt die Herabsetzung des Bemessungssatzes nach § 14 Abs. 5 BhV nicht, weil nur die restlichen Aufwendungen beihilfefähig sind. Das erwähnte Rundschreiben regelt ausdrücklich, dass § 14 Abs. 4 und 5 BhV auf die Angestellten mit Zuschussanspruch nach § 257 SGB V nicht anwendbar ist.
Nach den Rundschreiben des genannten Bundesministeriums vom 24. Februar 1986 und vom 22. Juni 1990 erhalten freiwillig in der GKV versicherte Angestellte mit einem Arbeitgeberzuschuss nach § 257 SGB V Beihilfen für Behandlung durch Heilpraktiker. Dagegen gilt dies nach dem Urteil des Bundesarbeitsgerichts vom 1. August 1991 – 6 AZR 541/88 – (Leitsatz veröff. im „Betriebsberater“ 1991, S. 2228; „Der Betrieb“ 1991, S. 2671) nicht für pflichtversicherte Arbeitnehmer.
Wehrpflichtige und Zivildienstleistende werden bezüglich des Krankenschutzes gleich behandelt (§ 35 Abs. 1 ZDG).
Während des Wehrdienstes/Zivildienstes ist keine Krankenversicherung erforderlich, da in dieser Zeit unentgeltliche ärztliche Versorgung besteht. Die gesetzliche Krankenversicherung ruht in der Zeit (§ 16 Abs. 1 Nr. 2 SGB V). Eine entsprechende Ruhensregelung hat der Gesetzgeber für die private Krankenversicherung nicht getroffen; er hat sie den Vertragspartnern überlassen.
Ein Ruhen der privaten Krankenversicherung wird mit einer Anwartschaftsversicherung erreicht. Diese dient der Wahrung von Rechten in Zeiten, in denen der Versicherte einen Anspruch auf tarifliche Leistungen nicht benötigt, weil er vorübergehend anderweitige Leistungsansprüche hat, etwa aus der Heilfürsorge als Wehrpflichtiger, Soldat auf Zeit, Berufssoldat, Beamter des Bundesgrenzschutzes, der Polizei oder Feuerwehr, die Leistungen der GKV als Versicherungspflichtiger oder Familienversicherter oder beim Auslandsaufenthalt Leistungen aus einer Auslandsreiseversicherung.
Die Anwartschaftsversicherung sieht vor, dass vor Beginn bzw. Wiederbeginn der Leistungspflicht inzwischen aufgetretene Krankheiten in den Versicherungsschutz eingeschlossen werden (kleine Anwartschaft) oder dass außerdem die Berechnung des Beitrages nach dem ursprünglichen Eintrittsalter unter Berücksichtigung zwischenzeitlicher Beitragsanpassungen durchgeführt wird (große Anwartschaft). Zu entrichten ist ein Anwartschaftsbeitrag, der die Gegenleistung für die eingeräumte Anwartschaft darstellt und damit der Wahrung der erwähnten Rechte aus dem Versicherungsvertrag dient.
Die Beiträge werden sowohl für die Anwartschaftsversicherung der Krankenversicherung (§ 7 Abs. 2 Nr. 2 USG) als auch für die Pflegepflichtversicherung (§ 7 Abs. 2a USG) erstattet.
Nach § 7 Abs. 2 Nr. 3 und 3a USG werden Kranken-und Pflegeversicherungsbeiträge für die Familienangehörigen während des Wehrdienstes/Zivildienstes erstattet. Das gilt sowohl für Beiträge zu einer gesetzlichen als auch für Beiträge zu einer privaten Versicherung.
Krankenversicherungspflichtige Wehrpflichtige und deren Angehörige ohne eigenes Einkommen haben Anspruch in Höhe des Beitrags zu einer Zusatzversicherung, der Wehrpflichtige selbst allerdings nur zum Beitrag einer Anwartschaftsversicherung. Die Auszahlung wird auf Antrag von den nach Landesrecht zuständigen Unterhaltssicherungsbehörden, das sind die Landkreise und kreisfreien Städte, vorgenommen.
Pflichtversicherung in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR)
Pflichtversicherung besteht bei Rentnern dann, wenn eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung beantragt wird und gleichzeitig bestimmte persönliche Voraussetzungen erfüllt sind. So ist eine Vorversicherungszeit erforderlich, d. h. der Versicherte muss seit der erstmaligen Aufnahme der Erwerbstätigkeit bis zur Rentenantragstellung mindestens 9/10 der zweiten Hälfte dieses Zeitraums bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert gewesen sein. Als Erwerbstätigkeit ist jede auf Erwerb gerichtete oder zur Berufsausbildung ausgeübte Beschäftigung oder selbständige Tätigkeit, und zwar auch im Ausland, anzusehen. Neben den Zeiten einer Pflicht-und freiwilligen Versicherung werden als Vorversicherungszeit auch angerechnet
Zeiten einer auf der gesetzlichen Versicherung des Mitglieds beruhenden Familienversicherung
Zeiten der Ehe mit einem gesetzlich Versicherten (bis 31. Dezember 1988) unter bestimmten Voraussetzungen
Zeiten in der Sozialversicherung, in der freiwilligen Krankheitskostenversicherung oder in einem Sonderversorgungssystem im Beitrittsgebiet (bis 31. Dezember 1990).
Bei Hinterbliebenenrenten gilt die Vorversicherungszeit auch dann als erfüllt, wenn der Verstorbene sie erfüllt hat.
Eine Versicherungspflicht in der KVdR besteht jedoch in folgenden Fällen nicht:
Es besteht Versicherungspflicht aus anderen Gründen (z. B. als Arbeitnehmer oder Bezieher von Arbeitslosengeld bzw. Arbeitslosengeld II).
Es wird eine hauptberuflich selbständige Erwerbstätigkeit ausgeübt.
Es wird einer der Tatbestände erfüllt, die zur Versicherungsfreiheit führen (z.B. als Beamter, Ruhegehaltsempfänger oder aufgrund einer Beschäftigung mit einem Entgelt oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze).
Freiwillige Versicherung für Rentner in der GKV
Rentner, die die erforderliche Vorversicherungszeit nicht erfüllen, zuletzt aber der gesetzlichen Krankenversicherung aufgrund der Versicherungspflicht angehört haben, können freiwillig versichert werden, wenn sie in den letzten fünf Jahren mindestens 24 Monate oder unmittelbar vorher mindestens 12 Monate in der GKV versichert waren. Dieses Beitrittsrecht ist an eine Frist gebunden, d.h. der Antrag muss innerhalb von drei Monaten nach dem Ende der vorhergehenden Versicherung gestellt werden.
Von der Pflichtmitgliedschaft in der KVdR kann man sich befreien lassen. Der Antrag muss innerhalb von drei Monaten seit Beginn der Versicherungspflicht, also seit Stellung des Rentenantrags, bei der zuständigen Krankenkasse gestellt werden.
Dabei handelt es sich um eine Ausschlussfrist. Wird sie nicht eingehalten, ist eine Befreiung nicht möglich. Eine einmal ausgesprochene Befreiung kann später nicht widerrufen werden.
Beiträge pflichtversicherter Rentner
Die Beiträge sind für Pflichtmitglieder und freiwillige Mitglieder unterschiedlich geregelt. Versicherungspflichtige Rentner haben Beiträge auf folgende Einnahmen zu zahlen:
› Zahlbetrag der Rente der gesetzlichen Rentenversicherung
› Versorgungsbezüge (z.B. Betriebsrente)
› Einkommen aus selbständiger Tätigkeit.
Wird daneben ein Einkommen aus unselbständiger Tätigkeit bezogen, dann kann dies einen eigenständigen Tatbestand der Versicherungspflicht begründen. Zu beachten ist aber auch hier § 6 Abs. 3a SGB V (s. Kapitel 2).
Aus Versorgungsbezügen und Einkommen aus selbständiger Tätigkeit sind nur Beiträge zu entrichten, wenn diese den mindestbeitragspflichtigen Betrag in Höhe von einem Zwanzigstel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV überschreiten (122,50 Euro pro Monat).
Die genannten Einkommen werden bis zur Beitragsbemessungsgrenze zur Beitragszahlung herangezogen. Der maßgebliche Beitragssatz ist derjenige der jeweiligen Krankenkasse, der zum 1. Januar eines Jahres bestanden hat. Dieser ist jeweils vom 1. Juli des laufenden bis zum 30. Juni des folgenden Kalenderjahres zugrunde zu legen. Auch pflichtversicherte Rentner müssen seit dem 1. Juli 2005 den zusätzlichen Beitrag von 0,9 vom Hundert gem. § 241 a SGB V entrichten. Dafür hat sich auch ihr Beitragssatz um 0,9 vom Hundert vermindert.
Die Beiträge werden vom Rentenversicherungsträger und von den versicherungspflichtigen Rentnern jeweils zur Hälfte aufgebracht. Der Krankenversicherungsbeitrag wird von der Zahlstelle des Rentenversicherungsträgers ermittelt, von der Rente einbehalten und ist an die jeweilige Krankenkasse zu bezahlen. Ab dem 1. Juli 2005 hat sich der Anteil des Rentenversicherungsträgers vermindert, der auf der Grundlage des um 0,9 vom Hundert reduzierten Beitragssatzes der Krankenkasse berechnet wird.
Auch auf Versorgungsbezüge und Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit, für die kein Zuschuss zur Krankenversicherung gezahlt wird, muss der Versicherungspflichtige den vollen Beitragssatz der Krankenkasse zahlen.
Beiträge freiwillig versicherter Rentner
Bei freiwillig versicherten Rentnern muss die Krankenkasse die gesamte wirtschaftliche Leistungsfähigkeit ihres Mitglieds berücksichtigen. Folglich unterliegen neben der Rente der gesetzlichen Rentenversicherung auch Versorgungsbezüge, Einkommen aus selbständiger Tätigkeit sowie alle weiteren Einkünfte (z.B. Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Zinseinkünfte) grundsätzlich der Beitragspflicht, und zwar bis zur Beitragsbemessungsgrenze. Die Beiträge für freiwillig versicherte Rentner werden entweder nach dem allgemeinen Beitragssatz (für die Bemessung aus Renten, Versorgungsbezügen und Arbeitseinkommen) oder nach dem ermäßigten Beitragssatz der Krankenkasse (für die Bemessung aus sonstigen Einkünften wie Mieten und Zinsen), nämlich nach dem für Mitglieder ohne Krankengeldanspruch erhoben. Sie sind in voller Höhe vom Rentner zu tragen. Auch freiwillig versicherte Rentner müssen seit dem 1. Juli 2005 den zusätzlichen Beitragssatz von 0,9 vom Hundert gem. § 241 a SGB V entrichten. Dafür haben sich auch die übrigen Beitragssätze vermindert. Auf Antrag gewährt der Rentenversicherungsträger einen Zuschuss zur Krankenversicherung. Der monatliche Zuschuss wird in Höhe des halben Beitrags geleistet, der sich aus der Anwendung des durchschnittlichen allgemeinen Beitragssatzes der Krankenkasse auf den Zahlbetrag der jeweiligen Rente ergibt. Ab dem
1. Juli 2005 hat sich der Zuschuss des Rentenversicherungsträgers vermindert, der auf der Grundlage des um 0,9 vom Hundert verminderten allgemeinen Beitragssatzes bemessen wird.
Beiträge privat krankenversicherter Rentner
Mit Rentenbeginn ergeben sich für den privat krankenversicherten Rentner folgende Änderungen:
Eine eventuell abgeschlossene Krankentagegeldversicherung endet mit dem Bezug von Altersrente nach § 15 c der Musterbedingungen 1994 für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT 94). Der Arbeitgeberzuschuss entfällt. Auf Antrag erhält der Versicherte einen Zuschuss von seinem Rentenversicherungsträger.
Der Zuschuss zur Krankenversicherung wird in Höhe des halben Satzes gewährt, der sich aus der Anwendung des durchschnittlichen allgemeinen Beitragssatzes der Krankenkassen auf den Zahlbetrag der Rente ergibt. Ab dem 1. Juli 2005 hat sich der Zuschuss des Rentenversicherungsträgers dadurch vermindert, dass er auf der Grundlage des um 0,9 vom Hundert reduzierten durchschnittlichen allgemeinen Beitragssatzes berechnet wird. Der Zuschuss wird allerdings auf die Hälfte der tatsächlichen Aufwendungen begrenzt. Berücksichtigungsfähig sind bei einer privaten Krankenversicherung die Prämien, die für die Versicherung gegen Kosten für ärztliche und zahnärztliche Behandlung, Zahnersatz, Arznei- und Heilmittel und Krankenhauspflege (auch Krankenhaustagegeldversicherung) aufgewendet werden.
Das Kalkulationsverfahren der PKV ist so angelegt, dass die mit dem Alter steigende Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen durch die Bildung von Alterungsrückstellungen finanziell abgesichert wird.
Darüber hinaus gibt es zusätzliche Maßnahmen zur Dämpfung der Beitragsentwicklung im Alter.
Das Versicherungsaufsichtsgesetz macht es den PKV-Unternehmen zur Pflicht, 90 Prozent der Überzinsen aus den Alterungsrückstellungen für Beitragsentlastungen der Versicherten im Alter zu verwenden. Davon kommt ein wesentlicher Teil unmittelbar den heute über 65-Jährigen zugute.
Seit dem 1. Januar 2000 müssen zudem alle Neuversicherten einen Zuschlag von 10 Prozent auf ihren Beitrag zahlen. Dieser Zuschlag wird zwischen dem 21. und dem 60. Lebensjahr erhoben und ohne Abzug von Kosten verzinslich angelegt. Für alle diejenigen, die am 1. Januar 2000 bereits in der PKV versichert waren, wurde der Zuschlag ab 1. Januar 2001 schrittweise eingeführt. Im Jahr 2001 waren zunächst zwei Prozent zusätzlich zu entrichten. In den Folgejahren erhöhte sich der Zuschlag um vier weitere 2-Prozent-Schritte, bis schließlich ebenfalls zehn Prozent erreicht wurden.
Die mit dem Zuschlag verzinslich angesammelten Mittel werden dann verwendet, um Beitragserhöhungen ab dem 65. Lebensjahr zu vermeiden. Je früher mit dem Zuschlag begonnen wurde, je mehr Mittel also zur Verfügung stehen, desto dauerhafter kann der Beitrag ab dem 65. Lebensjahr absolut konstant bleiben.
Wenn jemand mit 30 Jahren zur PKV kommt und bis zum 60. Lebensjahr den Zuschlag zahlt, kann er selbst dann, wenn die Gesundheitskosten wie im Durchschnitt der letzten Jahre steigen, davon ausgehen, dass sein Beitrag ab dem 65. Lebensjahr bis zu seinem Ableben konstant bleibt.
Der Beitragszuschlag ist integraler Bestandteil des Beitrags, so dass für ihn dieselben Regeln für die Zuschussfähigkeit durch den Arbeitgeber gelten, wie für den Beitrag selber.
Die Alterungsrückstellungen in der privaten Kranken- und Pflegeversicherung sind im Jahre 2009 um 10 Milliarden auf 144 Milliarden Euro angewachsen. Dies entspricht einem Anstieg von 7,5 Prozent gegenüber 2008. Nach den aktuellen Branchenzahlen waren in der PKV 8,81 Millionen Menschen in der Vollversicherung und 21,71 Millionen Kunden zusatzversichert.
Mit sogenannten Beitragsentlastungsprogrammen ist es darüber hinaus möglich, durch einen Zusatzbeitrag, den man in jungen Jahren zahlt, eine garantierte Beitragssenkung ab dem 65. Lebensjahr zu bekommen. Der Mehrbeitrag für eine Beitragsentlastungsvereinbarung ist durch den Arbeitgeber zuschussfähig, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:
Die Beitragsentlastungsvereinbarungen sind integrierter Bestandteil der Krankheitskostenversicherung. Der Beitragsentlastungstarif wird also nicht unabhängig von einem Krankheitskostentarif angeboten.
Die Beiträge für derartige Entlastungsvereinbarungen sind damit keine Zusatzbeträge selbständiger Art. › Die Beitragszahlungen müssen sich auf die gesamte Versicherungsdauer erstrecken.
Bei Kündigung der Krankheitskostentarife gibt es keine Ersatzleistungen für das damit gleichfalls wegfallende Beitragsentlastungsprogramm (Ausnahme: beitragsfreies Krankenhaustagegeld bzw. Pflegezusatzversicherung).
Anpassungen im versicherten Leistungsumfang
Jeder PKV-Versicherte hat das Recht, Anpassungen in seinem versicherten Leistungsumfang vorzunehmen, um auf diese Weise z.B. eine Beitragsreduzierung zu erreichen. Möglich ist dies beispielsweise durch einen Verzicht auf Wahlleistungen im Krankenhaus oder durch eine Erhöhung eines vereinbarten Selbstbehalts.
Nach § 178 f VVG haben Versicherte das Recht, unter Anrechnung ihrer erworbenen Rechte in andere Tarife wechseln zu können. Eine Risikoprüfung und die Erhebung eines risikogerechten Mehrbeitrags findet nur insoweit statt, als der neue Tarif umfassendere Leistungen als der bisherige Tarif vorsieht.
Eine gewisse Beitragsentlastung ergibt sich mit Beginn des Ruhestands bereits dann, wenn aufgrund der Beendigung der Erwerbstätigkeit die Krankentagegeldversicherung entfällt.
Eine andere Möglichkeit ist der Wechsel in den Standardtarif für ältere Versicherte. Dieser Tarif wird seit dem 1. Juli 1994 einheitlich von allen privaten Krankenversicherungen angeboten. Der Beitrag für diesen Tarif ist begrenzt auf die Höhe des durchschnittlichen Höchstbeitrages der GKV. Dieser bemisst sich nach dem durchschnittlichen allgemeinen Beitragssatz der Kassen und der jährlich neu festgelegten Beitragsbemessungsgrenze in der GKV. Für Beamte und Pensionäre, die nur einen nicht durch die Beihilfe abgedeckten Teil der Kosten in der PKV versichern, gilt ein entsprechend prozentualer Höchstbeitrag. Neben dem Standardtarif dürfen keine weiteren Zusatztarife bestehen. Bei einem Wechsel in den Standardtarif wird die Alterungsrückstellung des bisherigen Tarifs bei demselben Unternehmen angerechnet. Der tatsächliche Beitrag liegt in vielen Fällen unter dem Höchstbeitrag.
Die Leistungen dieses Tarifs entsprechen im Wesentlichen denen der gesetzlichen Krankenkassen.
Folgende Personen können sich im Standardtarif versichern:
1. Personen, die das 65. Lebensjahr vollendet haben
Diese Personen müssen seit mindestens zehn Jahren in der PKV versichert sein, und zwar in einem Tarif, der grundsätzlich durch den Arbeitgeber zuschussberechtigt ist. Diese Voraussetzungen erfüllen alle Tarife, die einen vollen Krankenversicherungsschutz bieten. Nicht dazu gehören Zusatztarife, die lediglich ergänzend zu einem Versicherungsschutz in der GKV abgeschlossen werden.
2. Personen, die das 55. Lebensjahr vollendet haben
Diese Personen können in den Standardtarif wechseln, wenn ihr Einkommen unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 Abs. 7 SGB V von zurzeit 42.750 Euro jährlich liegt und sie über eine 10-jährige Vorversicherungszeit in einem zuschussberechtigten Tarif verfügen.
3. Beamte und ihre Familienangehörigen ab dem 65. bzw. dem 55. Lebensjahr
Wenn Beamte in einen beihilfekonformen Standardtarif wechseln wollen, gelten dieselben Voraussetzungen wie oben für Personen ab dem 55. bzw. 65. Lebensjahr erwähnt.
4. Unter bestimmten Bedingungen ist auch ein Wechsel vor dem 55. Lebensjahr möglich
Hier sind Personen angesprochen, die insbesondere aus Gründen der Erwerbsunfähigkeit vorzeitig in Rente oder Pension gehen. Im Einzelnen müssen folgende Voraussetzungen erfüllt werden:
Bezug einer Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung oder Bezug eines Ruhegehalts nach beamtenrechtlichen Vorschriften,
zehn Jahre Vorversicherungszeit in einem zuschussfähigen Tarif, › Gesamteinkommen unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze gemäß § 6 Abs. 7 SGB V.
Einbezogen sind selbstverständlich auch die Bezieher von Witwengeld oder eines Unfallruhegehaltes sowie ehemalige Berufssoldaten. Dies gilt auch für die Familienangehörigen,sofern sie bei einer GKV-Versicherung beitragsfrei mitversichert wären.
5. Standardtarif für Heilfürsorgeberechtigte
Vom Standardtarif können auch Personen in einem öffentlich rechtlichen Dienstverhältnis mit freier Heilfürsorge (Zeitsoldaten, Berufssoldaten sowie Beamte des Bundesgrenzschutzes, der Feuerwehr und der Polizei) profitieren. Heilfürsorgeberechtigte können zu denselben erleichterten Bedingungen wie Beihilfeberechtigte eine Anwartschaftsversicherung auf den Standardtarif abschließen.
Im Rahmen der Schwangerenvorsorge sind die erforderlichen Untersuchungen und Behandlungen im Zusammenhang mit der Schwangerschaft selbstverständlich Bestandteil des Leistungskatalogs der privaten Krankenversicherung.
Beim Mutterschaftsgeld gibt es Unterschiede zwischen privater und gesetzlicher Krankenversicherung. PKV-Versicherte Arbeitnehmerinnen erhalten auf Antrag Mutterschaftsgeld in Höhe von insgesamt höchstens 210 Euro (maximal jedoch das Nettoeinkommen). Zuständig ist das Bundesversicherungsamt, Friedrich-Ebert-Allee 38, 53113 Bonn, Telefon: 0228/619-1888.
Frauen, die in der GKV versichert sind und die bei Beginn der Schutzfrist vor der Entbindung in einem Arbeits-oder Heimarbeitsverhältnis stehen, oder deren Arbeitsverhältnis während der Schwangerschaft zulässig vom Arbeitgeber aufgelöst wurde, erhalten Mutterschaftsgeld nach folgenden Grundsätzen:
Die Höhe des Mutterschaftsgeldes richtet sich nach dem um die gesetzlichen Abzüge verminderten durchschnittlichen Arbeitsentgelt der letzten drei abgerechneten Kalendermonate, bei wöchentlicher Abrechnung der letzten drei Kalendermonate vor Beginn der Schutzfrist vor der Entbindung. Das Mutterschaftsgeld beträgt höchstens 13 Euro für den Kalendertag. Übersteigt der durchschnittliche kalendertägliche Nettolohn den Betrag von 13 Euro, ist der Arbeitgeber verpflichtet, die Differenz als Zuschuss zum Mutterschaftsgeld zu zahlen.
Der Arbeitgeber hat auch den privat krankenversicherten Frauen den Unterschiedsbetrag zwischen 13 Euro und dem um die gesetzlichen Abzüge verminderten durchschnittlichen kalendertäglichen Arbeitsentgelt als Zuschuss zum Mutterschaftsgeld zu zahlen, sofern das durchschnittliche Entgelt der Schwangeren im Referenzzeitraum (letzte drei abgerechnete Kalendermonate, bei wöchentlicher Abrechnung aus den letzten 13 Wochen vor Beginn der Schutzfrist) mehr als 13 Euro pro Kalendertag betragen hat.
Das Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz (BGBl. I 2006, S. 2748), das am 1. Januar 2007 in Kraft getreten ist, gewährt Müttern und Vätern auf Antrag ein Elterngeld, wenn sie ihre berufliche Tätigkeit aufgeben oder beschränken (bis zu 30 Stunden pro Woche Teilzeitarbeit sind möglich) und sich selber um die Erziehung ihres Kindes in den ersten 14 Lebensmonaten kümmern.
Elterngeld gibt es für Erwerbstätige, Beamte, Selbständige und erwerbslose Elternteile, Studierende und Auszubildende, Adoptiveltern und in Ausnahmefällen auch Verwandte dritten Grades, die Zeit für die Betreuung ihres bzw. eines neugeborenen Kindes investieren.
Die Elterngeldleistung beträgt prozentual mindestens 67 Prozent des entfallenden Nettoeinkommens, absolut mindestens 300 Euro und höchstens 1.800 Euro (67 Prozent von maximal 2.700 Euro, die als Einkommen berücksichtigt werden) für mindestens die ersten 12 Lebensmonate des Kindes.
Elterngeld kann in den ersten 14 Lebensmonaten des Kindes in Anspruch genommen werden oder bei gleichem Budget auf die doppelte Anzahl der Monate gedehnt werden.
Der Anspruch auf Mutterschaftsgeld und Arbeitgeberzuschuss wird Tag genau auf den mit der Geburt des Kindes entstehenden Anspruch auf Elterngeld angerechnet, soweit sich die Anspruchszeiträume überschneiden. Das für die Mutterschutzfristen vor und nach der Geburt auf insgesamt maximal 210 Euro begrenzte Mutterschaftsgeld des Bundesversicherungsamtes kann wegfallendes Erwerbseinkommen nicht ausgleichen und wird deshalb nicht angerechnet.
Anspruch auf Elternzeit besteht grundsätzlich bis zur Vollendung des dritten Lebensjahres eines Kindes. Die Zeit der Mutterschutzfrist wird auf die dreijährige Höchstdauer der Elternzeit angerechnet. Die Elternzeit kann unabhängig von der Bezugsdauer des Elterngeldes beantragt werden.
Nähere Informationen zum Elterngeld und zur Elternzeit gibt es auf der Internetseite des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (http://www.bmfsfj.de).
Für die vor dem 1. Januar 2007 geborenen oder mit dem Ziel der Adoption angenommenen Kinder gilt der Erste und Dritte Abschnitt des Bundeserziehungsgeldgesetzes in der bis zum 31. Dezember 2006 geltenden Fassung weiter.
Bezieher von Mutterschafts- und/oder Elterngeld bleiben in der GKV beitragsfrei weiter versichert, wenn sie dort Pflichtmitglied waren. Das Gleiche gilt für die Elternzeit. Das Mutterschafts-und Erziehungsgeld unterliegt keiner Beitragspflicht in der GKV und der sozialen Pflegeversicherung. Beitragspflichtig sind jedoch währenddessen bezogene Renten, Versorgungsbezüge und Arbeitseinkommen. Wird eine „elterngeldunschädliche“ Teilzeitbeschäftigung ausgeübt, unterliegt diese der Versicherungspflicht, wenn nicht die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wird.
Wenn freiwillig Versicherte Mutterschaftsgeld und/oder Elterngeld erhalten oder in der Elternzeit sind, kommen sie in die Familienversicherung der Krankenkasse des Ehegatten, wenn sie ein monatliches Einkommen unter 350 Euro (2007) haben. Das Mutterschaftsgeld, der Zuschuss des Arbeitgebers zum Mutterschaftsgeld und das Elterngeld zählen nicht als Einkommen. Wenn eine Familienversicherung in der Krankenkasse des Ehegatten nicht zustande kommt, zum Beispiel weil er privat versichert ist, müssen für sonstige Einkünfte Beiträge entrichtet werden. Dies bedeutet beispielsweise, dass freiwillig versicherte, nicht erwerbstätige Mitglieder, deren Beitragsbemessung auf der anteiligen Zurechnung von Erwerbseinkommen des nicht gesetzlich krankenversicherten Ehegatten beruht, während des Bezugs der oben genannten Familienleistungen oder während der Elternzeit den gleichen Beitrag zu entrichten haben, da der Unterhalt aus dem Verdienst des Ehegatten nicht entfällt.
Privatversicherte müssen entsprechend den jeweiligen Versicherungsbedingungen die Beiträge zur Krankenversicherung zahlen. Ein direkter Arbeitgeberzuschuss entfällt während des Mutterschutzes und der Elternzeit. Eventuell kommt eine Erhöhung des Arbeitgeberzuschusses des Ehepartners in Frage, wenn hier der Höchstzuschuss noch nicht erreicht wurde. Wird während der Elternzeit einer Teilzeitbeschäftigung nachgegangen, tritt Versicherungspflicht in der GKV ein, wenn der Verdienst die Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht überschreitet. Es kann dann aber eine Befreiung von der Krankenversicherungspflicht in Frage kommen (s. Kapitel 2).
Wer privat ins Ausland reisen möchte, sollte sich über seinen Krankenversicherungsschutz vorher informieren:
PKV-Versicherte brauchen keine besonderen Vorkehrungen zu treffen, wenn sie sich in Europa einschließlich der osteuropäischen Staaten aufhalten. Ihr Versicherungsschutz erstreckt sich auch auf diese Länder. Das gilt ebenfalls für außereuropäische Länder bis zu einem Monat, manchmal nach den Tarifbedingungen auch noch für weitere Wochen. Für Reisen in außereuropäische Länder von längerer Dauer kann der Versicherungsschutz durch Vereinbarung erweitert werden. Auch für PKV-Vollversicherte kann der Abschluss einer Auslandsreisekrankenversicherung empfehlenswert sein, um einen medizinisch notwendigen Rücktransport aus dem Ausland abzusichern und um einen eventuellen Anspruch auf Beitragsrückerstattung in der Vollversicherung nicht zu gefährden.
Personen, die den gesetzlichen Krankenkassen angehören, sind bei Auslandsaufenthalten über ihre Krankenkasse geschützt, wenn sie sich mit dem Auslandsberechtigungsschein bzw. der Europäischen Versichertenkarte in einem Land behandeln lassen, das dem Europäischen Wirtschaftsraum angehört oder mit dem ein Sozialversicherungsabkommen getroffen wurde. Die Vereinbarungen mit den EU-Staaten gelten aufgrund des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum auch für Norwegen, Island und Liechtenstein. Für Reisen in die Länder der Europäischen Union (Belgien, Bulgarien, Dänemark, Estland, Finnland, Frankreich, Griechenland, Großbritannien, Irland, Italien, Lettland, Litauen, Luxemburg, Malta, Niederlande, Österreich, Polen, Portugal, Rumänien, Schweden, Slowakei, Spanien, Tschechische Republik, Ungarn und Zypern) ist durch EU-Recht festgelegt, dass die Versicherten die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung auch in diesen Staaten in Anspruch nehmen können. Das Gleiche gilt für die Schweiz, die ein Sozialversicherungsabkommen mit der EU abgeschlossen hat. Die Inanspruchnahme geschieht durch Einschalten der gesetzlichen Krankenversicherungsträger bzw. des staatlichen Gesundheitsdienstes dieser Staaten, und zwar so, als ob man dort versichert wäre. Gleiches gilt für eine Reihe von Staaten, mit denen die Bundesrepublik Sozialversicherungsabkommen abgeschlossen hat, und zwar mit dem ehemaligen Jugoslawien, Tunesien und Türkei. Nicht von jedem Arzt oder Krankenhaus wird allerdings die Vorlage eines Auslands-Krankenscheins akzeptiert.
Seit dem 1. Januar 2005 sind Versicherte der GKV gem. § 13 Abs. 4 SGB V mit ihrer Nachfrage nach Versicherungsleistungen im Wege der Kostenerstattung nicht mehr territorial auf das Inland beschränkt, sondern können auch Leistungserbringer in anderen Mitgliedstaaten der EU sowie in anderen Vertragsstaaten über das Abkommen über den EWR in Anspruch nehmen. Hierzu gibt es aber Ausnahmen in § 13 Abs. 5 bis 6 SGB V, worüber die gesetzlichen Krankenkassen Auskunft geben können.
Nicht geschützt sind Urlauber, die in Länder fahren, die nicht zum Europäischen Wirtschaftsraum gehören und mit denen auch keine Sozialversicherungsabkommen mit Leistungsaushilfe in der GKV getroffen wurden, wie z.B. die Staaten Osteuropas, die nicht Mitglied in der EU sind, Israel, afrikanische Staaten, Asien, Australien, Japan, USA und übrige amerikanische Staaten. In diesen Staaten werden gesetzlich krankenversicherte deutsche Personen nur privat behandelt. Sie müssen die Honorarrechnungen der Ärzte und die Kosten der Krankenhausbehandlung vollständig selbst bezahlen; denn Rechnungen ausländischer Ärzte oder Krankenhäuser werden von der GKV nicht mehr erstattet.
Einen medizinisch notwendigen Rücktransport aus dem Ausland darf die GKV nicht bezahlen.
Für den Auslandsaufenthalt empfiehlt sich auf jeden Fall der Abschluss einer Auslandsreisekrankenversicherung.
Der ins Ausland fahrende Tourist kann zwischen zwei Versicherungsarten wählen: Er versichert sich nur für die Zeit seines Auslandsaufenthaltes (Kurzzeitpolice) oder er schließt eine Jahrespolice ab, die von zahlreichen PKV-Unternehmen angeboten wird und die für mehrere Reisen innerhalb eines Jahres gilt. Die maximale Reisedauer beträgt in der Regel sechs Wochen.
Personen, die länger im Ausland bleiben möchten, können sich nach entsprechenden Tarifen privat gegen das finanzielle Risiko einer Krankheit absichern. Das Tarifangebot ist flexibel: So ist der Versicherungsschutz für einen Aufenthalt bis zu drei Monaten (kurzfristig), bis zu 12 Monaten (mittelfristig) und längerfristig bis zu fünf Jahren, unter Umständen mit Verlängerungsmöglichkeit, möglich.
Deutsche, die im Ausland leben und sich vorübergehend in der Bundesrepublik aufhalten, können ebenfalls finanzielle Vorsorge treffen. Werden Gäste aus dem Ausland erwartet, bieten einige private Krankenversicherungsunternehmen auch diesem Personenkreis Versicherungsschutz im Krankheitsfall.
Die Auslandsreisekrankenversicherung gewährt Versicherungsschutz bei unvorhersehbaren Erkrankungen sowie bei Unfällen. Sie umfasst außerdem einen medizinisch notwendigen Rücktransport aus dem Ausland. Nicht zum Versicherungsschutz gehören:
Behandlungen im Ausland, die der alleinige Grund oder einer der Gründe für die Auslandsreise waren.
Behandlungen, deren Notwendigkeit bereits bei Reiseantritt feststand, es sei denn, dass die Reise wegen des Todes eines Ehepartners oder eines Angehörigen angetreten wurde. › Behandlungen anlässlich einer Beschäftigung im Ausland.
Ist eine Auslandsreisekrankenversicherung z.B. für eine im vorhinein feststehende Behandlung nicht möglich, dann kann die GKV die Kosten ausnahmsweise übernehmen. Die Kosten dürfen jedoch nur bis zu der Höhe, in der sie im Inland entstanden wären, und nur für längstens sechs Wochen im Kalenderjahr übernommen werden. Eine Kostenübernahme ist allerdings nicht zulässig, wenn Versicherte sich mit der ausdrücklichen Absicht einer Behandlung ins Ausland begeben.
Die privaten Auslandsreisetarife sehen auch die Erstattung von Überführungskosten bei Tod im Ausland vor. Ist ein Rücktransport innerhalb der vereinbarten Reisedauer aus medizinischen Gründen nicht möglich, so verlängert sich der Versicherungsschutz noch um eine befristete Zeit. Das Ende der Leistungspflicht ist in den einzelnen Tarifen geregelt.
Der Abschluss dieser Versicherung ist unkompliziert; meist geschieht er durch Einsenden eines ausgefüllten, dafür vorgesehenen Zahlkartenabschnitts an ein Unternehmen der privaten Krankenversicherung. Man kann eine solche Versicherung aber auch direkt bei einem Reisebüro abschließen.
Für die Pflegepflichtversicherung gilt der Grundsatz „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“. Das heißt, wer in der GKV versichert ist, hat grundsätzlichen seinen Pflegeversicherungsschutz in der sozialen Pflegeversicherung zu unterhalten, und wer in der PKV versichert ist, muss sich in der privaten Pflegepflichtversicherung versichern.
Versicherter Personenkreis in der sozialen Pflegeversicherung
Zum Versichertenkreis der sozialen Pflegeversicherung gehören alle Personen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Träger der sozialen Pflegeversicherung sind die Pflegekassen. Ihre Aufgaben werden von der GKV wahrgenommen.
In der sozialen Pflegeversicherung sind alle versicherungspflichtigen und freiwilligen Mitglieder der GKV versichert. Zuständig ist ausschließlich die Pflegekasse der jeweiligen Krankenkasse. Ein Kassenwechsel ist also nur immer zusammen mit der Krankenkasse möglich. Wie in der GKV sind die Angehörigen unter denselben Bedingungen beitragsfrei mitversichert.
Eine Versicherungspflichtgrenze, wie in der Krankenversicherung, gibt es in der sozialen Pflegeversicherung nicht. Eine Versicherungspflicht besteht solange, wie eine Krankenversicherung in der GKV besteht. Daneben bezieht das SGB XI auch Personen in die Versicherungspflicht ein, die nicht krankenversichert sind, jedoch nach Sondergesetzen Anspruch auf kostenlose Krankenversorgung haben, nicht aber auf dauerhafte Versorgung bei Pflegebedürftigkeit (z. B. Kriegsopfer, Zeitsoldaten).
Befreiung gesetzlich krankenversicherter Personen
Freiwillige Mitglieder der GKV können sich auf Antrag von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung befreien lassen, wenn sie für sich und ihre Familienangehörigen eine nach Art und Umfang gleichwertige private Pflegeversicherung abschließen. Die Versicherten müssen ihren Versicherungsschutz so lange aufrechterhalten, wie sie krankenversichert sind. Der Antrag auf Befreiung kann nur innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung gestellt werden. Die Befreiung wirkt vom Beginn der Versicherungspflicht an, wenn seit diesem Zeitpunkt noch keine Leistungen in Anspruch genommen wurden, sonst vom Beginn des Kalendermonats an, der auf die Antragstellung folgt. Sie kann nicht widerrufen werden.
Versicherung privat krankenversicherter Personen
Personen, die bei einem Unternehmen mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen versichert sind, sind verpflichtet, bei diesem Unternehmen zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit einen Versicherungsvertrag abzuschließen und aufrechtzuerhalten. Der Vertrag muss ab Beginn des Eintritts der Versicherungspflicht für sie selbst und ihre Angehörigen, für die in der sozialen Pflegeversicherung eine Familienversicherung bestünde, Vertragsleistungen vorsehen, die nach Art und Umfang den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig sind. Dabei tritt an die Stelle der Sachleistungen eine der Höhe nach gleiche Kostenerstattung.
Personen, die wegen der Verlegung ihres Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthalts ins Ausland aus der Versicherungspflicht ausscheiden, können sich auf Antrag weiterversichern. Der Antrag ist spätestens einen Monat nach Ausscheiden aus der Versicherungspflicht bei der Pflegekasse zu stellen, bei der die Versicherung zuletzt bestand.
Der Vertrag kann auch bei einem anderen privaten Versicherungsunternehmen abgeschlossen werden. Das Wahlrecht ist auf sechs Monate beschränkt. Die Frist beginnt mit dem Eintritt der individuellen Versicherungspflicht.
Das private Krankenversicherungsunternehmen hat Privatversicherte, die trotz Aufforderung innerhalb von drei Monaten nach Abschluss des Krankenversicherungsvertrages keine private Pflegepflichtversicherung abgeschlossen haben, dem Bundesversicherungsamt zu melden. Ebenso müssen Versicherte gemeldet werden, die mit der Entrichtung von sechs Monatsprämien in Verzug sind. Beides gilt als Ordnungswidrigkeit und kann mit einem Bußgeld von bis zu 2.500 Euro geahndet werden.
Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Pflegebedürftigkeit Anspruch auf Beihilfe haben, sind zum Abschluss einer anteiligen (beihilfekonformen) privaten Pflegeversicherung verpflichtet, sofern sie nicht aufgrund ihrer freiwilligen Mitgliedschaft in der GKV pflichtversichert sind. Das gilt auch für die Mitglieder der Postbeamtenkrankenkasse, die Mitglieder der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten (KVB) sowie für die Heilfürsorgeberechtigten, d.h. Soldaten, Polizeivollzugsbeamte, etc., außerdem für die Abgeordneten des Bundestages, des Europaparlaments und der Parlamente der Länder sowie für Bezieher von Versorgungsleistungen nach den jeweiligen Abgeordnetengesetzen des Bundes und der Länder. Die beihilfekonforme Pflegeversicherung ist so auszugestalten, dass ihre vertraglichen Leistungen zusammen mit den Beihilfeleistungen, die sich bei Anwendung der in § 14 Abs. 1 und 5 der Beihilfevorschriften des Bundes festgelegten Beihilfebemessungssätze ergeben, den vorgeschriebenen Schutz im Pflegefall gewährleisten.
Der Beitragssatz in der sozialen Pflegeversicherung beträgt bundeseinheitlich 1,7 Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen; er wird per Gesetz festgesetzt. Er beträgt für Versicherte mit Beihilfeberechtigung höchstens die Hälfte. Dazu kann noch der Zusatzbeitrag nach dem Kinder-Berücksichtigungsgesetz (BGBl. I 2004, 3448) kommen: Seit dem 1. Januar 2005 zahlen Mitglieder der sozialen Pflegeversicherung, die keine Kinder haben, einen zusätzlichen Beitrag von 0,25 Prozent. Vom Zusatzbeitrag ausgenommen sind z. B. Mitglieder, die das 23. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, und Arbeitslosengeld II-Bezieher.
Die Beitragsbemessungsgrenze entspricht der Jahresarbeitsentgeltgrenze der GKV nach § 6 Abs. 7 SGB V und ist damit gleich hoch wie diejenige in der GKV.
Für Personen, die sich bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen pflegepflichtversichern, wird der Beitrag nach Eintrittsalter und Gesundheitszustand bei Vertragsabschluss festgelegt. Der Zusatzbeitrag von 0,25 Prozent ist für die private Pflegepflichtversicherung nicht zu entrichten. Der Beitrag darf den Höchstbeitrag der sozialen Pflegeversicherung nicht übersteigen, wenn der Versicherte sich bereits zum 1. Januar 1995 privat pflegeversichern musste oder, bei späterem Beitritt, fünf Jahre privat kranken-oder pflegeversichert ist. Risikozuschläge sind nur zulässig, soweit die Vorgaben über den Höchstbeitrag eingehalten werden.
Hinsichtlich des Abschlusses von Versicherungsverträgen ist Folgendes zu beachten:
Für die Versicherer besteht Annahmezwang
Vorerkrankungen von Versicherten dürfen nicht ausgeschlossen werden
Es darf keine längere Wartezeit als in der sozialen Pflegeversicherung bestehen
Kinder, die in der GKV beitragsfrei mitversichert werden würden, sind in der privaten Pflegepflichtversicherung ebenfalls beitragsfrei versichert.
Für Personen mit Vertragsschluss zum 1. Januar 1995 gilt darüber hinaus:
Ehe-oder Lebenspartner zahlen höchstens 100 Prozent des Höchstbeitrages, sofern ein Ehe-oder Lebenspartner Einkünfte von nicht mehr als einem Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV bezieht (2007: 350 Euro). Für geringfügig Beschäftigte nach § 8 Abs. 1 Nr. 1, § 8a SGB IV beträgt das zulässige Gesamteinkommen 400 Euro.
Die Regelungen zum Beitragszuschuss entsprechen grundsätzlich denen zur Krankenversicherung. Eine Ausnahme besteht lediglich in Sachsen, wo im Zusammenhang mit der Pflegeversicherung kein Feiertag abgeschafft wurde. Hier trägt der Arbeitnehmer einen Anteil von 1,35 Beitragspunkten und der Arbeitgeber von 0,35 Beitragspunkten. Privatversicherte Arbeitnehmer erhalten einen maximalen Zuschuss nach einer entsprechenden Regelung. Im Übrigen gilt:
In der sozialen Pflegeversicherung versicherte Arbeitnehmer erhalten einen Zuschuss von 50 Prozent zu ihrem Pflegeversicherungsbeitrag bzw. der Arbeitgeber trägt die Hälfte des Beitrags. Den Zusatzbeitrag trägt das Mitglied in vollem Umfang allein.
In der privaten Pflegepflichtversicherung versicherte Arbeitnehmer erhalten von ihrem Arbeitgeber die Hälfte des Pflegeversicherungsbeitrags als Zuschuss, maximal jedoch die Hälfte, die für eine soziale Pflegeversicherung zu zahlen wäre.
BAföG-Empfänger erhalten einen Zuschuss.
Für Wehr-oder Zivildienstleistende übernimmt der Bund den gesamten Beitrag oder zahlt Privatversicherten einen entsprechenden Zuschuss.
Pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.
Krankheiten oder Behinderungen im Sinne des Absatzes 1 von § 14 SGB XI sind:
Funktionsstörungen der inneren Organe oder Sinnesorgane,
Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis-oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen oder Neurosen oder geistige Behinderungen.
Die pflegebedürftigen Menschen werden nach der Häufigkeit und Dauer des Hilfebedarfs in drei Pflegestufen unterteilt:
Pflegestufe I: erheblich Pflegebedürftige = Hilfebedarf für wenigstens zwei Verrichtungen mindestens einmal täglich und zusätzlich mehrfach in der Woche bei der hauswirtschaftlichen Versorgung, und zwar wöchentlich im Tagesdurchschnitt wenigstens 90 Minuten, davon mehr als 45 Minuten für die Grundpflege
Pflegestufe II: Schwerpflegebedürftige = Hilfebedarf mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten und zusätzlich mehrfach in der Woche bei der hauswirtschaftlichen Versorgung, und zwar wöchentlich im Tagesdurchschnitt wenigstens drei Stunden, davon wenigstens zwei Stunden für die Grundpflege
Pflegestufe III: Schwerstpflegebedürftige = Hilfebedarf rund um die Uhr, auch nachts, und zusätzlich mehrfach in der Woche bei der hauswirtschaftlichen Versorgung, und zwar wöchentlich im Tagesdurchschnitt wenigstens fünf Stunden, davon wenigstens vier Stunden für die Grundpflege.
Der Hilfebedarf erstreckt sich auf die Bereiche der Körperpflege, der Ernährung, der Mobilität und auf die hauswirtschaftliche Versorgung.
Die Feststellung, ob und in welchem Umfang Pflegebedürftigkeit vorliegt, erfolgt bei gesetzlich Pflegeversicherten durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung. Für die privaten Krankenversicherer nehmen Ärzte der Medicproof Gesellschaft für medizinische Gutachten mbH, einem Tochterunternehmen des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.V., die Begutachtung vor. Sie beurteilen die Pflegebedürftigkeit nach den gleichen Grundsätzen wie der Medizinische Dienst der sozialen Pflegekassen. Um Einzelheiten der Pflegebedürftigkeit zu klären, kommt der vom ärztlichen Dienst beauftragte Arzt in den Wohnbereich des zu Pflegenden. Zu diesem Zweck wird ein Termin vorher vereinbart. Bei diesem Arztbesuch ist die Anwesenheit der Pflegepersonen, der Pflegekraft bzw. des Vertreters der ambulanten Pflegeeinrichtung erforderlich.
Leistungen, Voraussetzungen
Die Pflegeversicherung gewährt häusliche und stationäre Pflege. Versicherte erhalten die Leistungen der Pflegeversicherung auf Antrag. Die Leistungen werden ab Antragstellung gewährt, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, in dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen, vor allem die erforderlichen Vorversicherungszeiten. Soweit in der sozialen Pflegeversicherung Sachleistungen vorgesehen sind, gewährt die private Pflegepflichtversicherung der Höhe nach gleiche Kostenerstattung.
Der Anspruch auf Leistungen der Pflegepflichtversicherung ruht, solange sich der Versicherte im Ausland aufhält. Hält ein bereits Pflegebedürftiger sich nur vorübergehend im Ausland auf, d.h. bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr, kann er Leistungen beanspruchen; Pflegegeld nach § 37 SGB XI oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 SGB XI gibt es weiterhin. Erfolgt die Pflege in einem Mitgliedstaat des Europäischen Wirtschaftsraums, dann hat die soziale Pflegeversicherung nach einem Urteil des Europäischen Gerichtshofs Pflegegeld auch dann zu gewähren, wenn der dortige Aufenthalt länger als sechs Wochen dauert. In der privaten Pflegeversicherung, für die das erwähnte Urteil nicht maßgebend ist, werden Auslandspflegegeld und die Rentenversicherungsbeiträge für nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen gezahlt.
Als Sachleistungen der häuslichen Pflegehilfe erhalten Pflegebedürftige, auch wenn sie nicht in ihrem eigenen Haushalt gepflegt werden, Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Häusliche Pflegehilfe wird durch geeignete Pflegekräfte erbracht, die entweder von der Pflegekasse oder bei ambulanten Pflegeeinrichtungen, mit denen die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat, angestellt sind. Auch Einzelpersonen können aufgrund eines Vertrages mit der Pflegekasse häusliche Pflegehilfe erbringen. Privat Pflegeversicherte erhalten Ersatz für die Aufwendungen. Die Leistungen in der häuslichen Pflegehilfe werden nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit gestaffelt. Der Anspruch auf häusliche Pflegehilfe umfasst je Kalendermonat:
für Pflegebedürftige der Pflegestufe I Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 384 Euro
für Pflegebedürftige der Pflegestufe II Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 921 Euro
für Pflegebedürftige der Pflegestufe III Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 1.432 Euro
In besonders gelagerten Einzelfällen der Pflegestufe III können weitere Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 1.918 Euro gewährt werden, wenn der Pflegeaufwand das übliche Maß der Pflegestufe III weit übersteigt (z. B. bei Krebserkrankungen im Endstadium).
Anstelle häuslicher Pflegehilfe kann ein Pflegegeld beantragt werden. Der Anspruch setzt voraus, dass der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise selbst sicherstellt. Das Pflegegeld beträgt pro Kalendermonat für Pflegebedürftige der Pflegestufe I 205 Euro, für Pflegebedürftige der Pflegestufe II 410 Euro, für Pflegebedürftige der Pflegestufe III 665 Euro.
Pflegebedürftige, die ein Pflegegeld beziehen, sind verpflichtet, bei Pflegestufe I und II mindestens einmal halbjährlich und bei Pflegestufe III mindestens einmal vierteljährlich einen Pflegeeinsatz durch eine geeignete Pflegeeinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag besteht, abzurufen.
Die Kosten des Pflegeeinsatzes werden von der sozialen bzw. privaten Pflegeversicherung der Pflegeperson übernommen. Sie betragen in den Pflegestufen I und II bis zu 16 Euro und der Pflegestufe III bis zu 26 Euro.
Ist die Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs oder Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, werden die Kosten für eine Ersatzpflege für längstens vier Wochen im Kalenderjahr übernommen. Bei einer erwerbsmäßigen Ersatzpflege werden bis zu 1.432 Euro, bei einer ehrenamtlichen Ersatzpflege bis zu 665 Euro (Stufe III) monatlich zuzüglich des Ersatzes von notwendigen Aufwendungen (Fahrtkosten, Verdienstausfall) geleistet. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens 12 Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat.
Erstattet werden bei häuslicher Pflege (nicht aber bei Heimpflege) die Kosten für alle notwendigen Pflegehilfsmittel und technischen Hilfen, soweit diese nicht von einem anderen Leistungsträger zur Verfügung zu stellen sind. Sie sollen zur Erleichterung der Pflege und zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen. Die technischen Hilfen, z. B. Rollstühle, werden möglichst leihweise zur Verfügung gestellt. Beschafft der Versicherte das Hilfsmittel selbst, z. B. weil eine Leihe nicht möglich ist, muss er zehn Prozent der Anschaffungskosten tragen, maximal aber 25 Euro je Hilfsmittel. Die Aufwendungen der Pflegekassen für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel dürfen monatlich den Betrag von 31 Euro nicht übersteigen.
Außerdem können Zuschüsse zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewährt werden, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird. Die Zuschüsse sind nach dem Einkommen des Pflegebedürftigen zu bemessen, sie dürfen aber einen Betrag von 2.557 Euro je Maßnahme nicht übersteigen.
Pflegebedürftige haben Anspruch auf teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages-und Nachtpflege, wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Maße sichergestellt werden kann. Die teilstationäre Pflege umfasst auch die notwendige Beförderung des Pflegebedürftigen von der Wohnung zur Einrichtung der Tages- und Nachtpflege und zurück.
Die Pflegekasse übernimmt die pflegebedingten Aufwendungen der teilstationären Pflege, die Aufwendungen der sozialen Betreuung sowie die Aufwendungen für die in der Einrichtung notwendigen Leistungen der medizinischen Behandlungspflege
für Pflegebedürftige der Pflegestufe I im Wert bis zu 384 Euro
für Pflegebedürftige der Pflegestufe II im Wert bis zu 921 Euro
für Pflegebedürftige der Pflegestufe III im Wert bis zu 1.432 Euro je Kalendermonat
Neben Tages-und Nachtpflege kann häusliche Pflegehilfe bzw. Pflegegeld gewährt werden. Für Pflegebedürftige in einer vollstationären Einrichtung der Behindertenhilfe, § 43 a SGB XI, übernimmt die Pflegekasse zur Abgeltung der pflegebedingten Aufwendungen zehn Prozent des nach § 75 Abs. 3 SGB XII vereinbarten Heimentgelts (bis höchstens 256 Euro monatlich).
Kann die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang geleistet werden und reicht auch teilstationäre Pflege nicht aus, hat der Pflegebedürftige Anspruch auf Übernahme der Kosten der Pflege in einer vollstationären Einrichtung. Diese kommt in Frage für eine Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Behandlung des Pflegebedürftigen oder in sonstigen Krisensituationen, in denen vorübergehend häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich oder nicht ausreichend ist. Der Anspruch auf eine solche Kurzzeitpflege ist auf vier Wochen pro Kalenderjahr beschränkt. Die Pflegekasse übernimmt die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung sowie die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege bis zu dem Gesamtbetrag von 1.432 Euro im Kalenderjahr.
Pflegebedürftige haben Anspruch auf Unterbringung in vollstationären Einrichtungen, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des einzelnen Falles nicht in Betracht kommt. Die Pflegekasse übernimmt die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der medizinischen Behandlungspflege und der sozialen Betreuung pauschal
für Pflegebedürftige der Pflegestufe I in Höhe von 1.023 Euro monatlich
für Pflegebedürftige der Pflegestufe II in Höhe von 1.279 Euro monatlich
für Pflegebedürftige der Pflegestufe III in Höhe von 1.432 Euro monatlich
für Pflegebedürftige, die als Härtefall anerkannt sind, in Höhe von 1.688 Euro monatlich
Dabei dürfen die jährlichen Ausgaben der einzelnen Pflegekasse für die bei ihr versicherten stationär Pflegebedürftigen ohne Berücksichtigung der Härtefälle im Durchschnitt 15.339 Euro je Pflegebedürftigen nicht übersteigen. Höhere Aufwendungen einer einzelnen Pflegekasse sind nur zulässig, wenn innerhalb der Kassenart, der die Pflegekasse angehört, ein Verfahren festgelegt ist, das die Einhaltung der Durchschnittsvorgabe von
15.339 Euro je Pflegebedürftigen innerhalb der Kassenart auf Bundesebene sicherstellt.
Seit dem 1. April 2002 erhalten Pflegebedürftige der Pflegestufe I, II oder III mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung, also solche mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz geführt haben, einen zusätzlichen Betreuungsbeitrag von 460 Euro je Kalenderjahr. Der Betrag wird gegen Vorlage von Kostenbelegen von Einrichtungen, die geeignete Betreuungsleistungen anbieten, nämlich für Tages-und Nachtpflege, Kurzzeitpflege, besondere häusliche Pflege durch Pflegedienste und andere anerkannte Betreuungsangebote, gezahlt. Soziale und private Pflegeversicherung fördern außerdem zusammen mit Ländern und Kommunen finanziell die Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen und -konzepte insbesondere für demenzkranke Pflegebedürftige.
Zur Verbesserung der sozialen Sicherung der Pflegeperson überweisen die soziale Pflegeversicherung oder das private Versicherungsunternehmen, bei dem eine private Pflegepflichtversicherung abgeschlossen worden ist, sowie bei der Pflege beihilfeberechtigter und bei der Beihilfe berücksichtigungsfähiger pflegebedürftiger Personen auch die Beihilfefestsetzungsstelle Beiträge an den zuständigen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung, wenn die Pflegeperson regelmäßig nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich erwerbstätig ist und die versicherte Person ehrenamtlich wöchentlich wenigstens 14 Stunden in ihrer häuslichen Umgebung pflegt. Pflegepersonen, die wegen einer Pflichtmitgliedschaft in einer berufsständischen Versorgungseinrichtung auch in der Pflegetätigkeit von der Pflichtmitgliedschaft in der gesetzlichen Rentenversicherung befreit sind, erhalten auf Antrag die zu entrichtenden Beiträge an die Versorgungseinrichtung gezahlt. Während der pflegerischen Tätigkeit sind die Pflegepersonen auch unter bestimmten Voraussetzungen in den Versicherungsschutz der gesetzlichen Unfallversicherung einbezogen. Pflegepersonen, die nach der Pflegetätigkeit ins Erwerbsleben zurückkehren wollen, können bei Teilnahme an Maßnahmen der beruflichen Weiterbildung Unterhaltsgeld beantragen.
Ergänzende private Vorsorge für den Pflegefall
§ 10 des Einkommensteuergesetzes sieht für alle diejenigen, die nach dem 31. Dezember 1957 geboren wurden, einen zusätzlichen Sonderausgabenhöchstbetrag von 184 Euro im Jahr vor, wenn eine private Pflegezusatzversicherung abgeschlossen wird, sofern die ab 1. Januar 2005 geltenden Abzugsbeträge für Vorsorgeaufwendungen nicht günstiger sind. Solche Zusatzversicherungen werden entweder als Pflegetagegeldversicherung oder als Pflegekostenversicherung angeboten. Die Pflegetagegeldversicherung zahlt ein Tagegeld für jeden Tag der festgestellten Pflegebedürftigkeit nach Ablauf einer tariflichen Karenzzeit, und zwar ohne dass die tatsächlichen Kosten nachgewiesen werden müssen. Die Pflegekostenversicherung übernimmt bis zu einem bestimmten Prozentsatz die von der Pflegepflichtversicherung noch nicht gedeckten Kosten bei stationärer und unter Umständen auch ambulanter Versorgung.
18. Nicht krankenversicherte Personen
über eine private Krankheitskostenvollversicherung verfügen,
Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz haben, noch
Sozialhilfe nach dem dritten, vierten, sechsten und siebten Kapitel des SGB XII beziehen (ein Monat Leistungsunterbrechung gilt als Sozialhilfebezug),
können ab dem 1. Juli 2007 Versicherungsschutz im Standardtarif verlangen; das Unternehmen darf den Antrag nicht ablehnen. Abweichend vom oben definierten Personenkreis können auch Personen mit Anspruch auf Beihilfe nach beamtenrechtlichen Grundsätzen, die nicht über eine ergänzende Versicherung verfügen oder in der GKV freiwillig versichert sind, die Versicherung im beihilfekonformen Standardtarif verlangen.
Risikozuschläge dürfen nicht erhoben werden. Der Beitrag im Standardtarif darf 100 Prozent des durchschnittlichen Höchstbeitrags der GKV nicht überschreiten. Der durchschnittliche Höchstbeitrag im Standardtarif errechnet sich aus dem vom BMG herausgegebenen durchschnittlichen allgemeinen Beitragssatz der Krankenkassen des Vorjahres zuzüglich 0,9 Prozent und der Beitragsbemessungsgrenze.
Wenn nachgewiesen wird, dass durch die Zahlung des Höchstbeitrags Hilfebedürftigkeit entsteht, wird der Höchstbeitrag halbiert. Falls dann immer noch Hilfebedürftigkeit durch die Beitragszahlung droht, leistet der zuständige Träger nach dem SGB II oder SGB XII auf Antrag einen Zuschuss, so dass Hilfebedürftigkeit vermieden wird. Wenn unabhängig von der Beitragszahlung Hilfebedürftigkeit besteht und auch dies durch den zuständigen Träger nach dem SGB II oder SGB XII bescheinigt wird, reduziert sich der Beitrag auf die Hälfte des Höchstbeitrags. Auf Antrag gewährt der zuständige Träger nach dem SGB II oder SGB XII auch hierfür einen Zuschuss. Dieser ist auf den Beitrag begrenzt, den ein Arbeitslosengeld II Empfänger in der GKV erhalten würde.
Die Versicherungsverträge der „Nichtversicherten im Standardtarif“ werden zum 1.1.2009 auf den Basistarif umgestellt.
Näheres zum Standardtarif kann der Broschüre „Der Standardtarif“ entnommen werden.
BhV Beihilfevorschriften
KVB Krankenversicherung der Bundesbahnbeamten
KVdR Krankenversicherung der Rentner
MB/KK Musterbedingungen / Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung
MB/KT Musterbedingungen / Krankentagegeldversicherung
SPV Soziale Pflegeversicherung