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Timestamp: 2016-10-27 08:55:01
Document Index: 99796121

Matched Legal Cases: ['Art. 89', 'Art. 86', 'BGE', 'BGE', 'Art. 89', 'Art. 86', 'Art. 86', 'Art. 89', 'Art. 164', 'BGE', 'Art. 167', 'BGE', 'Art. 5', 'Art. 25', 'BGE', 'BGE', 'Art. 41', 'Art. 67', 'Art. 134', 'e contrario', 'Art. 156', 'Art. 135', 'Art. 159', 'BGE']

Pr�sident Borella, Bundesrichterin Leuzinger, Bundesrichter Ferrari, R�edi und Sch�n; Gerichtsschreiberin Keel Baumann
M.________, Dr. med., Beschwerdef�hrer, vertreten durch Rechtsanwalt Marc Spescha, Langstrasse 4, 8004 Z�rich,
Helsana Versicherungen AG, Schadenrecht, Birmensdorferstrasse 94, 8003 Z�rich, Beschwerdegegnerin,
Am 8./9. Februar 2001 schlossen der Kanton Z�rich, die �rztegesellschaft des Kantons Z�rich (AGZ) und die Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) einen Rahmenvertrag �ber die obligatorische Krankenpflegeversicherung f�r Asylsuchende, vorl�ufig Aufgenommene und Schutzbed�rftige ohne Aufenthaltsbewilligung, die von den zust�ndigen F�rsorgebeh�rden ganz oder teilweise unterst�tzt werden (nachfolgend: Rahmenvertrag; Ziff. 2.2 Rahmenvertrag). Dieser sieht eine eingeschr�nkte Wahl der Leistungserbringer sowie die Kostenverg�tung im System des tiers payant vor (Ziff. 2.4 in Verbindung mit Ziff. 4.2 und 4.4 Rahmenvertrag). Die zur Auswahl stehenden Leistungserbringer werden gem�ss Ziff. 5.3 von den Vertragspartnern gemeinsam aus einer durch die AGZ erstellten Liste (sog. Asyl-Hausarztliste) bestimmt. Die Kriterien zur Auswahl der Leistungserbringer sind im Anhang 3 zum Rahmenvertrag geregelt.
Im Mitteilungsblatt der AGZ vom Mai 2000 wurden die im Kanton Z�rich behandelnden �rztinnen und �rzte �ber die Einf�hrung der Asyl-Hausarztliste informiert und es wurde ihnen die Gelegenheit gegeben, sich bei der AGZ f�r die Aufnahme in die Liste zu melden. Die Liste wurde nach dem in Anhang 3 vorgesehenen Prozedere erstellt und im Januar 2001 publiziert. Per 1. Juli 2001 wurde die Asyl-Hausarztliste, welche nach erfolgter �berarbeitung f�r die Stadt Z�rich rund 100 �rztinnen und �rzte vorsieht, definitiv eingef�hrt.
Der nicht auf der Liste figurierende Dr. med. M.________ behandelte in der Zeit vom 25. Juli bis 15. August 2001 den mittels Rahmenvertrag versicherten K.________ (Rechnung vom 4. Oktober 2001 �ber Fr. 219.40). Am 14. Dezember 2001 trat K.________ allf�llige Anspr�che gegen�ber der Helsana auf Verg�tung dieser Behandlungskosten an Dr. med. M.________ ab.
Dr. med. M.________ erhob beim Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Z�rich Klage gegen die Helsana mit dem Rechtsbegehren, es sei die Beklagte unter Kosten- und Entsch�digungsfolge zu verpflichten, ihm die f�r K.________ geleistete medizinische Behandlung gem�ss Rechnung vom 4. Oktober 2001 zu verg�ten; eventualiter sei festzustellen, dass die Nichtber�cksichtigung des Kl�gers auf der Asyl-Hausarztliste rechtswidrig sei. Der Beklagten wurde die Gelegenheit einger�umt, eine freiwillige Stellungnahme, insbesondere zu den Fragen der Zust�ndigkeit und des sch�tzenswerten Interesses an einem Feststellungsentscheid, abzugeben, wovon diese Gebrauch machte. Der Kl�ger liess sich nicht mehr vernehmen. Mit Entscheid vom 4. Juni 2002 trat das Schiedsgericht auf die Klage nicht ein.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde l�sst Dr. med. M.________ das Rechtsbegehren stellen, es sei der angefochtene Entscheid - unter Kosten- und Entsch�digungsfolge zulasten der Helsana - aufzuheben und die Sache zur Anhandnahme und materiellen Beurteilung an das Schiedsgericht zur�ckzuweisen.
Die Helsana verweist auf die von ihr im kantonalen Verfahren abgegebene Stellungnahme und den vorinstanzlichen Entscheid. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung, Abteilung Krankenversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt f�r Gesundheit), verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet gem�ss Art. 89 Abs. 1 KVG ein (kantonales) Schiedsgericht. Diese Bestimmung �ber die Zust�ndigkeit des Schiedsgerichtes geht als lex specialis derjenigen �ber das kantonale Versicherungsgericht (Art. 86 Abs. 1 KVG in der hier anwendbaren, bis zum 31. Dezember 2002 in Kraft gewesenen Fassung; BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b) vor (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 172; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, S. 233 Rz 415; vgl. zum alten Recht BGE 121 V 314 Erw. 2b, 116 V 128 Erw. 2c mit Hinweis).
Gesetz (KVG) und Verordnung (KVV) umschreiben nicht n�her, was unter Streitigkeiten im Sinne von Art. 89 Abs. 1 KVG zu verstehen ist. Nach Rechtsprechung (RKUV 2001 Nr. KV 166 S. 243 Erw. 3b/aa mit Hinweis) und Lehre (Maurer, a.a.O., S. 172; Eugster, a.a.O., S. 232 Rz 413) setzt die sachliche Zust�ndigkeit des Schiedsgerichtes voraus, dass die Streitigkeit Rechtsbeziehungen zum Gegenstand hat, die sich aus dem KVG ergeben oder aufgrund des KVG eingegangen worden sind. Der Streitgegenstand muss die besondere Stellung der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG betreffen.
Streitig und zu pr�fen ist vorab die Zust�ndigkeit des Schiedsgerichtes zur Beurteilung des vom Beschwerdef�hrer gestellten Hauptantrages auf Verg�tung der Kosten der medizinischen Behandlung.
4.1 Ein Versicherer und ein Leistungserbringer stehen sich vorliegend einzig deshalb gegen�ber, weil K.________ seine gegen die Helsana gerichtete Forderung auf Verg�tung der Kosten der Behandlung gem�ss Rechnung vom 4. Oktober 2001 an Dr. med. M.________ abgetreten hat (was ohne weiteres zul�ssig war: vgl. dazu auch RKUV 2001 Nr. KV 194 S. 523). H�tte K.________ die Forderung nicht abgetreten, sondern selber den Rechtsweg beschritten, w�re das kantonale Sozialversicherungsgericht im Sinne von Art. 86 Abs. 1 KVG f�r die Beurteilung der Streitigkeit zust�ndig gewesen. Es stellt sich daher die Frage, ob ein grunds�tzlich der Sozialversicherungsgerichtsbarkeit im Sinne von Art. 86 Abs. 1 KVG unterliegender Rechtsstreit zwischen einem Versicherten und einem Leistungserbringer aufgrund der Abtretung der ihm zugrunde liegenden Forderung vom Versicherten an den Leistungserbringer und des damit verbundenen Gl�ubigerwechsels zu einer dem Schiedsgericht gem�ss Art. 89 Abs. 1 KVG zu unterbreitenden Streitigkeit wird.
4.2 Die Regeln �ber die Forderungsabtretung gem�ss Art. 164 ff. OR finden im Bereich der Krankenversicherung sinngem�ss Anwendung (vgl. auch BGE 127 V 439). Danach gilt, dass die Abtretung an der Rechtsnatur der Forderung nichts �ndert und diese mit all ihren Befugnissen, Vorz�gen und Schw�chen sowie all ihren Nebenrechten und mit ihren Belastungen auf den Erwerber �bergeht (Gauch/Spirig, Z�rcher Kommentar, 3. Aufl., Vorbemerkungen zu Art. 167-173 OR, N. 5 und 7 mit Hinweisen; von Tuhr/Escher, Allgemeiner Teil des Schweizerischen Obligationenrechts, Bd. II, 3. Aufl., S. 364). Mit anderen Worten tritt der Zessionar in die Rechte des Zedenten ein, namentlich auch in jene verfahrensm�ssiger Natur. Aus diesem Grunde bleibt die Abtretung denn auch ohne Einfluss auf die Zust�ndigkeit der f�r die Beurteilung entsprechender Streitigkeiten vorgesehenen Gerichte (vgl. BGE 111 Ib 155 Erw. 1d; nicht ver�ffentlichtes Urteil Le Consortium X. vom 1. Februar 1996, 2P.403/1994, Erw. 3c; vgl. auch Nussbaumer, Arbeitslosenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], S. 141 Rz 369 mit Hinweisen).
4.3 Da nach dem Gesagten K.________ die gegen die Helsana gerichtete Forderung beim kantonalen Sozialversicherungsgericht h�tte geltend machen m�ssen und die Abtretung der Forderung an der Zust�ndigkeit desselben zur Beurteilung der Streitigkeit nichts �ndert, ist das Schiedsgericht zu Recht nicht auf die von Dr. med. M.________ gegen die Helsana gerichtete Klage auf Verg�tung der Behandlungskosten eingetreten.
Zu pr�fen bleibt die Zust�ndigkeit des Schiedsgerichtes zur Beurteilung des vom Beschwerdef�hrer gestellten Eventualantrages auf Feststellung, seine Nichtber�cksichtigung auf der Asyl-Hausarztliste sei rechtswidrig.
Nach der sinngem�ss anwendbaren Rechtsprechung zu Art. 5 Abs. 1 lit. b und Art. 25 VwVG ist der Erlass einer Feststellungsverf�gung zul�ssig, wenn ein schutzw�rdiges, mithin rechtliches oder tats�chliches und aktuelles Interesse an der sofortigen Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverh�ltnisses nachgewiesen ist, dem keine erheblichen �ffentlichen oder privaten Interessen entgegenstehen, und wenn dieses schutzw�rdige Interesse nicht durch eine rechtsgestaltende Verf�gung gewahrt werden kann (BGE 128 V 48 Erw. 3a, 125 V 24 Erw. 1b, 121 V 317 Erw. 4a). Ein Interesse des Beschwerdef�hrers an der Feststellung, seine Nichtber�cksichtigung auf der Asyl-Hausarztliste sei rechtswidrig, ist zu bejahen, dies nicht nur mit Blick auf die (m�glicherweise fortdauernde) Behandlung des Patienten K.________, sondern auch im Hinblick auf allf�llige Behandlungen anderer f�rsorgeabh�ngiger Asylsuchender. Einer Feststellungsklage steht indessen entgegen, dass dieses Interesse durch Erlass einer rechtsgestaltenden Verf�gung gewahrt werden kann (vgl. BGE 121 V 319 Erw. 4c; RKUV 2001 Nr. KV 166 S. 246 Erw. 4), steht es doch dem Beschwerdef�hrer offen, beim Schiedsgericht eine Klage auf Aufnahme in die Asyl-Hausarztliste einzureichen. Entgegen der im angefochtenen Entscheid vertretenen Auffassung l�ge dieser Gestaltungsklage eine die besonderen Rechtsbeziehungen zwischen einem Arzt als Leistungserbringer und einem Versicherer betreffende Streitigkeit zugrunde und k�nnte das Schiedsgericht seine Zust�ndigkeit nicht mit der Begr�ndung ablehnen, es gehe um Rechtsbeziehungen aus einem gest�tzt auf Art. 41 Abs. 4 KVG geschlossenen Kollektivversicherungsvertrag (welche Vertragsart im �brigen gem�ss KVG nur noch in der Krankentaggeldversicherung, nicht aber in der vorliegend betroffenen Krankenpflegeversicherung zul�ssig ist; vgl. Art. 67 Abs. 3 KVG).
Da es nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen, sondern um eine prozessrechtliche Frage geht, ist das Verfahren kostenpflichtig (Art. 134 OG e contrario). Dem Prozessausgang entsprechend hat der Beschwerdef�hrer die Gerichtskosten zu tragen (Art. 156 Abs. 1 Verbindung mit Art. 135 OG).
Eine Parteientsch�digung wird nicht zugesprochen, weil die obsiegende Beschwerdegegnerin als Krankenversicherer eine �ffentlich-rechtliche Aufgabe im Sinne von Art. 159 Abs. 2 OG wahrnimmt und die Voraussetzungen f�r eine ausnahmsweise Zusprechung einer Entsch�digung nicht gegeben sind (BGE 128 V 133 Erw. 5b, 123 V 309 Erw. 10; SVR 2000 KV Nr. 39 S. 122 Erw. 3).