Source: https://urteile-gesetze.de/rechtsprechung/b-1-kr-3-13-r
Timestamp: 2019-08-24 04:51:56
Document Index: 55621198

Matched Legal Cases: ['§ 13', '§ 28', '§ 28', '§ 92', '§ 92', '§ 92', '§ 135', '§ 135', '§ 135', '§ 28', '§ 27', 'Art 1', '§ 28', '§ 91', 'Art 1', '§ 91', 'Art 2', '§ 27', '§ 35', '§ 92', 'Art 1', '§ 92', '§ 35']

B 1 KR 3/13 R - Urteil BSG vom 02.09.2014
BSG 02.09.2014 - B 1 KR 3/13 R
vorgehend SG Leipzig, 23. März 2010, Az: S 27 KR 375/08, Urteilvorgehend Sächsisches Landessozialgericht, 25. Januar 2012, Az: L 1 KR 87/10, Urteil
§ 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB 5 vom 19.06.2001
§ 28 Abs 2 S 1 SGB 5
§ 28 Abs 2 S 2 SGB 5
§ 92 Abs 1 S 1 SGB 5 vom 22.12.2010
§ 92 Abs 1a S 2 SGB 5 vom 14.11.2003
§ 92 Abs 1 S 2 Nr 2 SGB 5 vom 20.12.1988
§ 135 Abs 1 S 1 SGB 5
§ 135 Abs 1 S 4 SGB 5 vom 26.03.2007
§ 135 Abs 1 S 5 SGB 5 vom 26.03.2007
Teil B Abschn 3 Nr 7 ZÄVersorgRL
Teil B Abschn III Nr 7 ZÄVersorgRL
Die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Klägerin leidet an einer Allergie auf Quecksilber(II)-amidchlorid und auf Triethylenglycoldimethacrylat (TEGDMA) und Hydrochinon. Sie beantragte unter Vorlage eines Kostenplanes (KP) vom 10.4.2008 die zahnärztliche Versorgung mit Einlagefüllungen (Goldinlays) für die Zähne 17, 16, 26, 27, 37, 36, 45, 46 und 47. Die Beklagte entschied, eine Kostenübernahme von Einlagefüllungen könne nicht erfolgen. Sie lehnte den Antrag ab unter Hinweis auf die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (idF vom 4.6./24.9.2003, BAnz Nr 226 vom 3.12.2003 S 24966, zuletzt geändert durch Beschluss vom 1.3.2006, BAnz Nr 111 vom 17.6.2006 S 4466 ). Danach sei "das Legen von Einlagefüllungen" nicht Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung und deshalb - mit Ausnahme der Mehrkostenregelung nach § 28 Abs 2 S 2 bis 5 SGB V - nicht erstattungsfähig (Bescheid vom 28.7.2008; Widerspruchsbescheid vom 18.9.2008).
Die Beklagte ist der Klägerin zur Gewährung zahnärztlicher Behandlung und zur Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen verpflichtet, die vom Anspruch auf Krankenbehandlung umfasst ist, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit - hier kariösen Befall der betroffenen Zähne - zu heilen und ihre Verschlimmerung zu verhüten (§ 27 Abs 1 S 2 Nr 2 und Nr 2a SGB V idF durch Art 1 Nr 13 Buchst a und b Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190 mWv 1.1.2004). Die zahnärztliche Behandlung umfasst ihrerseits die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden (§ 28 Abs 2 S 1 SGB V).
Die Richtlinien des GBA sind in der Rechtsprechung des BSG seit Langem als untergesetzliche Rechtsnormen anerkannt. Ihre Bindungswirkung gegenüber allen Systembeteiligten steht außer Frage (vgl § 91 Abs 9 SGB V idF des Art 1 Nr 70 GMG; jetzt § 91 Abs 6 SGB V idF des Art 2 Nr 14 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung WSG> vom 26.3.2007, BGBl I 378). Das BSG zieht die Verfassungsmäßigkeit dieser Art der Rechtsetzung nicht mehr grundlegend in Zweifel. Es behält sich aber vor, die vom GBA erlassenen, im Rang unterhalb des einfachen Gesetzesrechts stehenden normativen Regelungen formell und auch inhaltlich in der Weise zu prüfen, wie wenn der Bundesgesetzgeber derartige Regelungen in Form einer untergesetzlichen Norm - etwa einer Rechtsverordnung - selbst erlassen hätte, wenn und soweit hierzu aufgrund hinreichend substantiierten Beteiligtenvorbringens konkreter Anlass besteht (stRspr; vgl grundlegend BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 14 ff mwN - LITT; s auch zB BSGE 107, 261 = SozR 4-2500 § 35 Nr 5, RdNr 26 mwN).
Der GBA hat mit Blick auf die Versorgung mit Goldinlays in Ziff B. III. 7 BehandlRL-ZÄ ausdrücklich eine (negative) Entscheidung getroffen. Es ist aber mangels näherer Feststellungen des LSG unklar, ob diese nach den gebotenen Kriterien der gerichtlichen Überprüfung Bestand haben kann (vgl dazu 2.). Zwar besteht für die BehandlRL-ZÄ des GBA eine hinreichend normdichte Ermächtigungsgrundlage in der Regelung des § 92 Abs 1 S 1 und S 2 Nr 2 und Abs 1a SGB V (hier anzuwenden in der zuletzt durch Art 1 Nr 13 Buchst a Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes in der GKV vom 22.12.2010, BGBl I 2262 mWv 1.1.2011 geänderten Fassung). Es fehlt aber an Feststellungen dazu, dass der GBA - vom LSG voll zu überprüfen - die in der Regelung enthaltenen Rechtsbegriffe zutreffend konkretisiert und zugrunde gelegt hat, dass er die im Interesse der verfassungsrechtlichen Anforderungen der Betroffenenpartizipation umfassend durch Gesetz und - inzwischen - Verfahrensordnung des GBA ausgestalteten und abgesicherten Beteiligungsrechte gewahrt hat und die Richtlinien auf der Grundlage auch von externem, umfassendem zahnmedizinisch-wissenschaftlichem Sachverstand beschlossen hat (vgl § 92 Abs 1a S 2 SGB V), insbesondere die zu berücksichtigende Studienlage vollständig erfasst hat (vgl entsprechend zB BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr 4, RdNr 34, 37 mwN).