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Timestamp: 2019-10-24 02:32:49
Document Index: 280250826

Matched Legal Cases: ['§ 48', '§ 48', '§ 36', '§ 13', '§ 14', '§ 18', '§ 45', '§ 33', '§ 23', '§ 14', '§ 45']

Antragstellung und Pflegegutachten (Stand Januar 2017)
Autor Thema: Antragstellung und Pflegegutachten (Stand Januar 2017) (Gelesen 7724 mal)
« am: 16. Juli 2008, 16:18:41 »
Leistungen der Pflegeversicherung werden nur auf Antrag gewährt[1] und werden nicht rückwirkend erbracht. Sind Leistungen nur befristet bewilligt worden, muss vor Ablauf der Frist ein neuer Antrag gestellt werden. Hierauf muss die Pflegekasse hinweisen. Ein verspätet gestellter Antrag wirkt dann wie ein neu gestellter Antrag, es sei denn, der Antragsteller kann sich auf die sog. Wiedereinsetzung in den vorigen Stand berufen.
Erhöht sich die Pflegebedürftigkeit während des Leistungsbezugs, so sollen die höheren Leistungen gegebenenfalls rückwirkend ab dem Zeitpunkt gewährt werden, ab dem die höhere Pflegestufe vorgelegen hat (§ 48 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB X). Verringert sich die Pflegebedürftigkeit, treten die geringeren Leistungen oder der Wegfall der Leistungen nur dann rückwirkend ein, wenn der Pflegebedürftige wusste oder wegen grober Fahrlässigkeit nicht wusste, dass sein Anspruch ganz oder teilweise weggefallen ist (§ 48 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 SGB X).
Antragsberechtigt ist die versicherte Person. Im Sozialrecht kann Anträge stellen, wer das 15. Lebensjahr vollendet hat (§ 36 SGB I). Sie kann eine andere Person bevollmächtigen (§ 13 SGB X Bevollmächtigte und Beistände). Für Minderjährige handeln die Eltern oder ein Vormund als gesetzliche Vertreter. Wenn er zu seinem Betreuungsbereich gehört, vertritt der Berufsbetreuer den volljährigen Pflegebedürftigen bei der Antragstellung.
in der Anlage befindet sich ein Merkblatt zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit
eingefügt am 14.12.2017
aktuell geltende Pflegeleistungen - ab 01.01.2017
Die Unternehmen der privaten Pflegepflichtversicherung beauftragen als Gutachter die eigens dafür gegründete Medicproof GmbH[3], für die die gleichen Maßstäbe wie für den MDK gelten[4].
Der Gutachter stellt – gegebenenfalls anhand eines Pflegetagebuches – den Zeitbedarf für die persönliche Pflege (Grundpflege: Körperpflege, Ernährung und Mobilität) sowie für die hauswirtschaftliche Versorgung in einem Pflegegutachten fest. Da mit Einführung der Pflegeversicherung Richtlinien zur Begutachtung fehlten, wurden oftmals die tatsächlich von der jeweiligen Pflegeperson benötigten Zeiten angesetzt, die stark von deren Fähigkeiten und ihrem Alter abhingen. Im Interesse der in einem Rechtsstaat gebotenen Gleichbehandlung wurde in den ab dem 1. Juni 1997 bundesweit geltenden Begutachtungsrichtlinien für jede einzelne Tätigkeit von dem Zeitbedarf ausgegangen, den ein fiktiver „geübter, gesunder Laie mittleren Alters“ für diese Tätigkeit benötigen würde; seitdem bleibt unberücksichtigt, ob die vorgesehene Pflegeperson selbst schon älter oder aus anderen Gründen nicht voll arbeitsfähig ist. Seitdem gelten für jede einzelne Tätigkeit Vorgabezeiten in Form von Zeitkorridoren, die es ermöglichen, individuelle Besonderheiten der zu Pflegenden weitgehend zu berücksichtigen. Erst mit Hilfe der Zeitkorridore sind die Gutachten überprüfbar und untereinander vergleichbar geworden.
Die ab dem 8. Juni 2009 in neuer Fassung geltenden Begutachtungsrichtlinien[5] der Spitzenverbände der Pflegekassen regeln detailliert das Verfahren der Begutachtung und definieren im Anhang F die genannten Orientierungswerte zur Pflegezeitbemessung – die „Zeitkorridore“. Die Grundlage der Zeitkorridore sind Erfahrungswerte aus der Praxis der Gutachter. Für die Feststellung der Pflegestufe dient letztlich „… allein der aus der konkreten Schädigung und Beeinträchtigung der Aktivitäten resultierende Hilfebedarf in Bezug auf die gesetzlich definierten Verrichtungen …“. Für die in § 14 Abs. 4 SGB XI[6] abschließend definierten Verrichtungen heißt, dass beispielsweise für das „Treppensteigen“, wenn die zu begutachtende Person im Erdgeschoss lebt und keine Treppen steigen muss, um eine der anderen genannten Verrichtungen auszuüben, im Bereich „Treppensteigen“ auch kein Zeitwert berücksichtigt werden kann.
Ist ein nahtloser Übergang aus einer stationären Krankenhausbehandlung in die vollstationäre Pflege notwendig, muss die Begutachtung noch im Krankenhaus spätestens innerhalb einer Woche erfolgen (§ 18 SGB XI). Die Frist kann durch regionale Vereinbarungen zwischen Pflegekassen und Trägern verkürzt werden. Auch sonst muss die Pflegekasse unmittelbar nach Antragstellung die Begutachtung durch den MDK einleiten, denn sie soll innerhalb von höchstens fünf Wochen über den Antrag entscheiden.
erhebliche Pflegebedürftigkeit,
schwere Pflegebedürftigkeit,
schwerste Pflegebedürftigkeit,
Bei Personen, die zwar einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung haben, der aber nicht das (zeitliche) Ausmaß der Pflegestufe I erreicht, wird umgangssprachlich von der „Pflegestufe 0“ gesprochen. Trotz des vorhandenen Hilfebedarfs erbringt die Pflegeversicherung hier im Allgemeinen keine Leistungen. Eine Ausnahme besteht seit dem 1. Juli 2008 für Demenzkranke, geistig und psychisch Behinderte, die bereits bei „Pflegestufe 0“ Leistungen zur Deckung eines Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung beanspruchen können (siehe SGB XI § 45a)[7]). Für alle Pflegebedürftigen der „Pflegestufe 0“ kann im Übrigen ein Anspruch auf Leistungen der Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII (Sozialhilfe) bestehen. Diese Leistungen sind jedoch im Unterschied zur Pflegeversicherung einkommens- und vermögensabhängig.
[1]§ 33 SGB XI Leistungsvoraussetzungen
[3]Medicproof GmbH
[4]§ 23 Abs. 6 SGB XI Versicherungspflicht für Versicherte der privaten Krankenversicherungsunternehmen
[5]Begutachtungsrichtlinien
[6]§ 14 SGB XI Pflegebedürftigkeit
[7]§ 45a SGB XI Berechtigter Personenkreis
09.01.2010 - Aktualisierung
« Letzte Änderung: 15. Dezember 2017, 10:43:51 von RalleGA »