Source: http://relevancy.bger.ch/php/clir/http/index.php?lang=fr&zoom=&type=show_document&highlight_docid=atf%3A%2F%2F109-V-36%3Afr
Timestamp: 2016-10-22 21:40:42+00:00
Document Index: 286878915

Matched Legal Cases: ['art. 5', 'art. 5', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ']

109 V 368. Arr�t du 4 janvier 1983 dans la cause Soci�t� vaudoise et romande de secours mutuels contre X et Cour de justice du canton de Gen�ve
Art. 5 al. 3 LAMA. R�ticence commise lors d'un examen aupr�s du m�decin-conseil de la caisse: but d'une telle investigation. In casu, omission de signaler un traitement de psychoth�rapie en cours qui a d�but� apr�s la demande d'affiliation. Faits � partir de page 36
A.- Roxane X a demand�, le 8 mars 1978, son admission � la Soci�t� vaudoise et romande de secours mutuels (SVRSM) pour la couverture des soins m�dicaux et pharmaceutiques en cas de maladie. Elle a rempli et sign� � cet effet un questionnaire dans lequel elle d�clarait �tre en parfaite sant� et ne pas suivre ou envisager un traitement m�dical. La caisse l'invita � subir un examen - qui eut lieu le 23 mai 1978 - aupr�s de son m�decin-conseil, le docteur V. Par lettre du 7 juin 1978, elle informa la requ�rante que sa candidature �tait accept�e. Le certificat d'assurance fut �tabli le 3 juillet 1978.
Le 7 juillet 1978, l'assur�e a adress� � la caisse une note d'honoraires du docteur C., sp�cialiste FMH en psychiatrie et en psychoth�rapie, dat�e du 30 juin 1978, d'un montant de 840 francs. La SVRSM l'avisa le 4 septembre 1978 qu'elle instaurait une r�serve d'une dur�e de cinq ans � compter du 1er avril 1978, date de l'affiliation, motif pris que le traitement pour BGE 109 V 36 S. 37lequel des prestations �taient requises n'avait pas �t� signal� lors de la visite m�dicale du 23 mai pr�c�dent. Un relev� produit ult�rieurement par le docteur C. mentionnait que les soins en question avaient �t� fournis � partir du 16 mars 1978. L'assur�e ayant d�clar� s'opposer � la mesure de la caisse, celle-ci confirma sa position par d�cision du 1er mai 1979.
B.- Roxane X a recouru contre cette d�cision en faisant valoir qu'elle avait � l'�poque consid�r� le traitement en cause, non pas comme des soins m�dicaux � proprement parler, mais comme "une assistance psychologique visant � surmonter des troubles affectifs sur le plan de (ses) relations avec le monde ext�rieur". Elle affirmait qu'il ne lui �tait dans ces conditions pas venu � l'id�e d'en signaler l'existence au m�decin-conseil, lequel ne lui avait au demeurant pos� aucune question susceptible d'�veiller chez elle un doute quant � l'importance d'un tel fait.
La Cour de justice du canton de Gen�ve a admis le recours, retenant en bref qu'il n'�tait pas �tabli que le m�decin-conseil de la SVRSM ait interrog� l'int�ress�e sur un �ventuel traitement en cours et que, d'autre part, l'on ne pouvait reprocher � celle-ci de ne pas avoir d�clar� spontan�ment l'existence de la maladie dont elle souffrait. Elle a par ailleurs admis, sur la foi des d�clarations du docteur C., entendu en qualit� de t�moin, que l'assur�e pouvait fort bien ignorer qu'elle �tait atteinte de troubles pathologiques, car la th�rapie qu'elle avait subie avait pr�cis�ment pour but, � ses d�buts, de lui faire prendre conscience de la pr�sence de tels troubles.
C.- La SVRSM interjette recours de droit administratif en concluant � l'annulation du prononc� cantonal et au r�tablissement de sa d�cision du 1er mai 1979.
1. a) L'art. 5 al. 3 LAMA dispose que, si l'admission ne peut �tre refus�e pour raisons de sant�, les caisses peuvent cependant excepter de l'assurance, en en faisant l'objet d'une r�serve, les maladies existant au moment de l'admission; il en va de m�me pour les maladies ant�rieures, si, selon l'exp�rience, une rechute est possible. Les r�serves sont caduques apr�s cinq ans au plus.
Selon l'art. 5 ch. 4 des conditions g�n�rales d'assurance de la SVRSM, une r�serve portant effet r�troactif peut �tre formul�e en cas de r�ticence et cela pendant la dur�e de la validit� de la r�serve BGE 109 V 36 S. 38qui aurait pu �tre �tablie � l'admission, s'il n'y avait pas eu de r�ticence.
b) La jurisprudence qualifie de r�ticence le fait de ne pas annoncer � la caisse, en la passant sous silence de fa�on dolosive, une maladie existante ou une maladie ant�rieure sujette � rechute, que l'assur� connaissait ou aurait d� conna�tre en faisant preuve de l'attention que l'on pouvait exiger de lui (ATF ATF 108 V 28 consid. 1 et la jurisprudence cit�e). L'obligation de renseigner ne s'�tend toutefois pas � des indispositions survenues sporadiquement, qu'en toute bonne foi l'int�ress� pouvait consid�rer comme des atteintes passag�res et sans importance � son bien-�tre physique, et que l'attention requise ne lui commande pas d'annoncer. On ne saurait lui faire grief de taire des troubles de sant� aussi insignifiants (ATF 106 V 174). Le comportement du candidat doit s'appr�cier en fonction de la pr�cision du questionnaire �tabli par la caisse. Il faut, au surplus, que le requ�rant soit exactement renseign� sur les cons�quences d'une r�ticence (RJAM 1978 no 309 p. 9).
c) Dans les cas douteux, la caisse peut faire examiner le candidat par son m�decin-conseil. Si elle s'en abstient, elle doit en supporter les cons�quences (RJAM 1970 no 81 p. 220 consid. 3). Inversement, l'assurance peut refuser l'admission d'un candidat qui s'oppose � une visite m�dicale, pour autant qu'il ait �t� pr�venu des cons�quences de son comportement (RJAM 1980 no 406 p. 87 consid. 2a). En ce qui concerne la mesure de l'attention qu'on peut exiger du candidat - ou de l'assur� - qui est examin� par le m�decin-conseil de la caisse, on appliquera les m�mes principes que ceux rappel�s ci-dessus � propos des r�ponses donn�es � un questionnaire �crit.
2. En l'esp�ce, l'intim�e a pr�sent� sa demande d'admission le 8 mars 1978 et a consult� pour la premi�re fois le docteur C. le 16 mars suivant. Par ailleurs, le certificat d'assurance a �t� �tabli le 3 juillet 1978 et l'assur�e a adress� la note d'honoraires relative au traitement en cours pratiquement imm�diatement � r�ception de ce document. Or, dans le questionnaire qu'elle a rempli, elle a r�pondu par la n�gative � la question qui lui demandait si elle envisageait de suivre un traitement m�dical. Certes, on ignore la date � laquelle elle s'est annonc�e aupr�s du m�decin pour obtenir un rendez-vous et il n'est pas �tabli qu'elle ait effectu� cette d�marche avant le 8 mars 1978. Mais, en tout �tat de cause, la chronologie des faits autorise � penser qu'elle envisageait d�j� � ce BGE 109 V 36 S. 39moment-l� de se soumettre � un traitement de psychoth�rapie. Point n'est besoin toutefois de rechercher plus avant si l'int�ress�e a commis une r�ticence lorsqu'elle a sollicit� son affiliation. Cette question peut en effet demeurer ind�cise car, ainsi qu'on va le voir, il faut admettre qu'elle a en tout cas failli � son obligation de renseigner au moment o� elle a �t� examin�e par le m�decin-conseil de la caisse.
3. a) Le dossier �tablit qu'avant la visite m�dicale du 23 mai 1978, l'assur�e avait d�j� suivi treize s�ances de psychoth�rapie aupr�s du docteur C., soit une en mars, huit en avril et quatre en mai. Chacune d'entre elles �tait factur�e 120 francs. Une note d'honoraires, accompagn�e d'un "certificat et relev� des prestations", selon la formule officielle de l'Association des m�decins du canton de Gen�ve, a �t� remise � la patiente � la fin de chaque mois, donc en tout cas � fin avril 1978. Si l'on peut certes concevoir que, lors des premi�res consultations, l'assur�e ait assimil� celles-ci � des entretiens du type de ceux qu'elle aurait pu avoir avec une personne de confiance - encore que l'on soit ici en pr�sence d'un m�decin dipl�m� FMH en psychiatrie et en psychoth�rapie - il ne pouvait � l'�vidence plus en aller de m�me lorsque le nombre, la fr�quence et le co�t de ces s�ances devaient lui faire comprendre, comme � toute personne normalement dou�e de bon sens, qu'il s'agissait de v�ritables prestations m�dicales �manant d'un sp�cialiste, et non plus de simples entrevues informelles. L'intim�e ne s'y est d'ailleurs pas tromp�e, puisqu'elle a, par l'interm�diaire de son p�re, envoy� � la caisse une note d'honoraires pour les soins qui lui ont �t� prodigu�s au mois de juin 1978.
b) Lors de sa visite m�dicale, l'intim�e a eu, selon le rapport qu'en a fait le docteur V., un long entretien avec celui-ci, au cours duquel il fut notamment question de "conflits mineurs" avec son p�re. Or, c'est pr�cis�ment en raison des probl�mes qu'elle rencontrait dans ses relations avec ses parents qu'elle avait consult� le docteur C. Selon ses propres d�clarations en proc�dure cantonale, loin d'�tre mineurs, les conflits familiaux �taient devenus aigus, ce qu'a confirm� d'ailleurs le t�moignage de ce m�decin.
Les premiers juges ont n�anmoins estim� que, faute de conna�tre la teneur exacte des questions pos�es, on ne saurait appr�cier une r�ticence �ventuelle par rapport au comportement de l'int�ress�e � l'occasion de l'examen auquel elle avait �t� invit�e � se soumettre.
BGE 109 V 36 S. 40Ce point de vue m�conna�t toutefois le but d'une telle investigation, qui est de compl�ter et d'approfondir les renseignements, g�n�ralement sommaires, fournis par le candidat sur son �tat de sant� pass� et pr�sent. C'est dire que, lorsqu'un changement est survenu dans cet �tat entre le moment de la demande d'admission et celui de l'examen par le m�decin-conseil, le candidat ne peut qu'�tre conscient du fait qu'une ou plusieurs de ses r�ponses au questionnaire �crit doivent �tre compl�t�es ou rectifi�es, de sorte qu'il a l'obligation de le signaler, m�me si le libell� de chaque question �crite n'est pas repris au cours de l'examen. Au demeurant, on constate que, dans le cas particulier, les rubriques du rapport m�dical �tabli par le m�decin-conseil recouvrent en bonne partie, mais de mani�re plus d�taill�e, celles du questionnaire rempli lors de la demande d'affiliation, ce dont l'intim�e devait n�cessairement se rendre compte. On pouvait donc exiger de celle-ci qu'elle compl�te les renseignements qu'elle avait auparavant donn�s � la caisse. A cet �gard, le Tribunal f�d�ral des assurances a jug� que le simple fait qu'un candidat n'indique pas, dans sa demande d'affiliation, que son m�decin lui a ordonn� de se faire radiographier - et alors qu'il ne pouvait conna�tre la nature de l'affection soup�onn�e par le praticien - �tait constitutif de r�ticence (RJAM 1982 no 478 p. 51 consid. 2, 1968 no 23 p. 1). Il ne saurait en �tre autrement lorsqu'il omet, comme en l'occurrence, de mentionner qu'il a subi de nombreuses s�ances de psychoth�rapie chez un psychiatre, dont une partie lui a d�j� �t� factur�e. Au surplus, l'intim�e ne conteste pas qu'elle avait connaissance de l'avertissement sur les cons�quences d'une r�ticence qui figure en t�te du questionnaire rempli par elle le 8 mars 1978.
c) Sans doute n'est-il pas exclu que l'intim�e ait plus ou moins consciemment minimis� la port�e des soins prodigu�s par le docteur C. au point de n'en pas parler, soit qu'elle n'ait pas saisi, dans un premier temps, que les troubles dont elle souffrait constituaient une v�ritable maladie, comme elle l'affirme et comme para�t le confirmer le t�moignage de ce praticien, soit qu'elle ait �prouv� un sentiment de g�ne � l'�gard du m�decin-conseil, en raison du caract�re tr�s personnel des conflits qui l'avaient incit�e � consulter un psychiatre. Cependant, il a �t� jug� que si l'on peut comprendre qu'un candidat � l'affiliation taise, par pudeur ou parce qu'il pense qu'il s'agit d'une maladie b�nigne, l'existence d'une affection m�dicale, on ne saurait toutefois, en principe, lui BGE 109 V 36 S. 41laisser le soin d'appr�cier si celle-ci doit �tre mentionn�e ou si elle peut �tre pass�e sous silence. Il n'est notamment pas admissible de taire un traitement qui a eu lieu peu avant l'�tablissement de la demande d'admission et qui a eu une certaine dur�e, par exemple un mois (RJAM 1970 no 82 p. 229). Ces principes ne peuvent que s'appliquer �galement dans le cas particulier, d'autant qu'il a �t� question, lors de l'entrevue avec le m�decin-conseil de la caisse, des probl�mes familiaux qui �taient � l'origine de la psychoth�rapie. Cela ne pouvait �chapper � l'assur�e, dont le m�decin traitant souligne qu'elle est dou�e d'une tr�s bonne intelligence.
d) De ce qui pr�c�de, il r�sulte que la caisse �tait en droit d'instituer une r�serve r�troactive, laquelle est destin�e � r�tablir l'ordre l�gal et statutaire (ATF 108 V 28 et les arr�ts cit�s). La d�cision de la recourante �tait d�s lors bien fond�e de ce chef et c'est � tort que les premiers juges l'ont annul�e.
Le recours est admis et le jugement de la Cour de justice du canton de Gen�ve est annul�.