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Timestamp: 2020-01-27 18:13:00+00:00
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26-TRANSPLANTATION D’ORGANES - [Manuel de NÉPHROLOGIE 8 e édition]
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Manuel CUEN 2018 26 TRANSPLANTATION D’ORGANES
UE 7. Immunopathologie - Réaction inflammatoire
N° 197. Transplantation d’organes
•Transplantation d’organes : aspects épidémiologiques et immunologiques ; principes
de traitement et surveillance ; complications et pronostic ; aspects éthiques et légaux.
Expliquer les aspects épidémiologiques et les résultats des transplantations d’organes
et l’organisation administrative
•Argumenter les aspects médico-légaux et éthiques liés aux transplantations d’organes
•L’exemple de la transplantation rénale : expliquer les principes de choix dans la sélection du couple donneur-receveur et les modalités de don d’organe. Argumenter les principes thérapeutiques, et les modalités de surveillance d’un sujet transplanté
I. ASPECTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES ET RÉSULTATS DES TRANSPLANTATIONS D’ORGANES
II ASPECTS MÉDICO-LÉGAUX DES TRANSPLANTATIONS D’ORGANES SOLIDES
III. PRINCIPES DE CHOIX DANS LA SÉLECTION DU COUPLE DONNEUR-RECEVEUR ET (...)
V. LE CAS DE LA TRANSPLANTATION RÉNALE
I.	ASPECTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES ET RÉSULTATS DES TRANSPLANTATIONS D’ORGANES
L’évolution du nombre total de candidats inscrits dans l’année donne une idée de la progression des inscriptions pour une transplantation d’organes : 13 747 en 2008, 23 828 en 2017, soit un gain de 73 % en 10 ans.
Le nombre d’organes transplantés peut être utilisé comme indicateur d’activité de greffe (tableau 1). L’augmentation de cette activité se confirme puisqu’il y a eu 6 105 transplantations d’organes en 2017, alors qu’il y en avait eu 4 620 en 2008, soit un gain de 32 % en 10 ans.
Tableau 1  : Accès à la transplantation des principaux organes (2017)
Nombre d’inscrits au 1er janvier 2017 13 513 1 346 329 228 110 9 3 15 538
Nouveaux inscrits dans l’année 2017 5 280 1 899 545 130 425 8 3 8 290
Nombre total de candidats dans l’année 2017 18 793 3 245 874 358 535 176 23 828
Nombre de patients transplantés en 2017(dont donneurs vivants) 3 782(611) 1 374(18) 467 96 378 6 2 6 105(629)
Nombre de patients décédés en liste d’attente en 2017 352 176 43 2 16 1 0 553
Source  : Rapport médical et scientifique pour l’année 2017 de l’Agence de la Biomédecine
Il y a en France une pénurie d’organes. Les besoins excèdent largement les possibilités. Un patient sur 4 pourra espérer être transplanté dans l’année.
Seulement 16 % des transplantations rénales sont réalisées à partir d’un donneur vivant dans notre pays alors qu’il y en a 40 à 50 % aux États-Unis ou dans les pays scandinaves.
La survie actuarielle varie selon les organes transplantés (tableau 2 et 2 bis).
Tableau 2 : Survie des greffons (arrêt de fonction et/ou décès) (1993-2016)
Rein *
Pancréas − Rein
Pancréas isolé
à  : 1 an (%) 90,9 81,9 75,2 77,4 61,6 79,6 71,5
à  : 10 ans (%) 61,4 58 54,3 NO 34,4 58,8 46,3
* Greffe de rein avec donneur décédé
NO  : non observable
Source  : Rapport médical et scientifique pour l’année 2017 de l’Agence de la Biomédecine*
Tableau 2 bis : Survie des receveurs (1993-2016)
Survie des receveurs
à  : 1 an (%) 96,7 85,2 75,4 77,7 61,8
à  : 10 ans (%) 78,9 62 55 NO 36,7
Greffe de rein avec donneur décédé
Destruction définitive et irréversible de l’encéphale
Incidence Moins de 1 % de tous les décès (O,58 %)
Critères cliniques Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanéeAbolition de tous les réflexes du tronc cérébralAbsence totale de ventilation spontanée vérifiée
Critères paracliniques 2 électro-encéphalogrammesnuls et aréactifs pendant30 minutes
réalisés à4 heures d’intervalleou bienangiographie cérébraleobjectivant l’arrêt
Le don d’organe est encadré par 3 grands principes éthiques inscrits dans la loi de bioéthique  :
le consentement présumé ;
la gratuité du don ;
l’anonymat entre le donneur et le receveur ;
L’ensemble des aspects médico-légaux des transplantations d’organes solides est encadré par l’Agence de la Biomédecine dont les missions sont  :
La principale source de donneurs d’organes solides est constituée des donneurs en état de mort encéphalique. La France a été le premier pays à encadrer la définition de la mort encéphalique (tableau 3).
Les prélèvements d’organes de donneurs en état de mort encéphalique sont actuellement régis par les lois de bioéthique de 1994, qui repose sur le principe du consentement présumé ainsi formulé  : « le prélèvement d’organes peut être envisagé dès lors que la personne n’a pas fait connaître de son vivant, son refus d’un tel prélèvement » (tableau 4). Toutefois, il est stipulé que « si le médecin n’a pas directement connaissance de la volonté du défunt, il doit s’efforcer de recueillir le témoignage de ses proches ».
De plus, il existe un registre national des refus géré par l’Agence de la Biomédecine dans lequel les personnes opposées au prélèvement d’organes peuvent signifier leur refus de leur vivant, registre qui sera automatiquement interrogé avant toute procédure de prélèvement. Depuis le 1er janvier 2017, tous les défunts diagnostiqués en mort encéphalique sont considérés comme donneurs par défaut. Si une personne s’oppose de son vivant au prélèvement, elle doit s’inscrire sur le registre national des refus ou transmettre à ses proches un témoignage oral ou écrit. Les proches peuvent témoigner du refus, mais ils doivent signer un document officiel certifiant le refus du défunt.
Le taux d’opposition au prélèvement en France est estimé à 32 %.
Les critères de la mort encéphalique sont très rigoureux et ont été encore renforcés et précisés par un décret du 2 décembre 1996 (tableau 3). Les médecins établissant le constat de la mort cérébrale et ceux qui effectuent le prélèvement ne peuvent appartenir à la même équipe et doivent faire partie de services distincts.
Tableau 3  : L’état de mort encéphalique
Moins de 1 % de tous les décès (O,58 %)
Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanéeAbolition de tous les réflexes du tronc cérébralAbsence totale de ventilation spontanée vérifiée par une épreuve d’hypercapnie
2 électro-encéphalogrammesnuls et aréactifs pendant30 minutes réalisés à 4 heures d’intervalle ou bien angiographie cérébrale objectivant l’arrêt _ de la circulation encéphalique.
La pénurie d’organes a conduit progressivement à élargir le cercle des donneurs vivants dont le cadre réglementaire est régi par les lois de Bioéthique (tableau 4).
En amont de la transplantation, la protection des futurs donneurs est assurée par  :
Tableau 4  : Les lois importantes régissant l’activité de transplantation
Circulaire Jeanneney (1968) -*Définition des critères de mort cérébrale
Loi Caillavet (1976) *Consentement présumé pour le donneur décédé
Choix librement et expressément consenti pour le donneur vivant
Loi de bioéthique (1994) -*Donneurs vivants majeurs et apparentés (père/mère, fils/fille, frère/sœur)
Donneurs décédés non-inscrits au registre national des refus (consentement implicite, témoignage demandé à la famille)
Création de l’Établissement français des Greffes (EfG).
1rerévision de la loi de bioéthique (2004) -*Élargissement du cercle des donneurs vivants : son père, sa mère, son conjoint, son frère ou sa sœur, son fils ou sa fille, un grand‑parent, son oncle ou sa tante, son cousin germain ou sa cousine germaine, le conjoint de son père ou de sa mère, toute personne apportant la preuve d’une vie commune d’au moins 2 ans avec le receveur.
Comités donneurs vivants avant la greffe
Suivi annuel des donneurs vivants après la greffe
2erévision de la loi de bioéthique (2011) -*Élargissement du cercle des donneurs vivants -*toute personne apportant la preuve d’un lien affectif étroit et stable depuis au moins 2 ans avec le receveur  ;
dons croisés de reins limités à deux couples donneurs-receveurs.
protection sociale des donneurs vivants
III.	PRINCIPES DE CHOIX DANS LA SÉLECTION DU COUPLE DONNEUR-RECEVEUR ET MODALITÉS DU DON D’ORGANE
La transplantation est indiquée en cas de défaillance vitale d’un organe. Le tableau 5 résume les principales situations au cours desquelles une transplantation est envisagée.
Tableau 5  : Principales indications des transplantations.
Rein -*Insuffisance rénale terminale (DFG < 15 ml/min) -*Transplantation avant (transplantation préemptive) ou après mise en dialyse
Foie -*Cirrhose avec insuffisance hépatocellulaire de grade Child C -*Hépatocarcinome en fonction du nombre et de la taille des tumeurs
Correction d’un déficit enzymatique
Cœur -*Myocardiopathies sévères -*Cardiopathies primitives ou ischémiques avec insuffisance cardiaque de stade fonctionnel NYHA à 4.
Pancréas -*Diabète type 1 (souvent pancréas +rein)
Poumons -*Mucoviscidose -*Fibroses pulmonaires
Emphysème, BPCO
Intestins -*Insuffisance intestinale (maladie constitutionnelle, malformation congénitale, syndrome du grêle court, maladies inflammatoires)
Sont listés ci-dessous les paramètres à prendre en compte pour l’inscription définitive  :
l’âge, sachant que l’âge physiologique compte plus que l’âge civil et qu’un âge limite est difficile à établir. En transplantation rénale, la majorité des équipes le fixe entre 70 et 75 ans  ;
les antécédents de cancer ou d’hémopathies malignes en raison du risque de récidive sous traitement immunosuppresseur d’où la nécessité d’un certain délai entre la rémission complète du cancer et l’inscription  ;
les pathologies cardio-vasculaires tels que la cardiopathie ischémique évoluée ou l’artérite des membres inférieurs limitant respectivement les possibilités anesthésiques ou chirurgicales  ;
certaines pathologies psychiatriques rendant impossible la prise régulière du traitement immunosuppresseur  ;
l’échec de transplantations précédentes par défaut d’observance  ;
Obésité définie par un IMC > 50 kg/m2 ;
Les principes d’appariement suivent des critères médicaux (exemple  : groupe sanguin ABO, compatibilité HLA, temps d’ischémie froide le plus court possible) ou des critères d’équité (exemple  : durée d’attente). Ces principes varient en fonction des organes  : ainsi les critères de taille du donneur et du receveur sont importants en transplantation d’organes thoraciques ou de foie.
Un premier échelon de priorités nationales s’applique à tous les greffons et pour tous les patients  :
les super-urgences  : les patients dont la vie est menacée à court terme (hépatite fulminante, patient sous cœur artificiel)  ;
les patients difficiles à transplanter d’un rein car ayant développé une immunisation majeure vis-à-vis des antigènes HLA (dits hyperimmunisés), ou ayant pour diverses raisons une réelle difficulté d’accès à la greffe  ;
les enfants de moins de 18 ans si le donneur a moins de 18 ans  ;
Un deuxième échelon de priorités interrégionales est défini entre les équipes d’une inter-région de façon à favoriser les échanges de greffons dans l’inter-région (principe de l’attribution locale de rein prélevé dans la région ou sanctuarisation du rein local depuis janvier 2007). L’attribution régionale à un patient est définie selon le score régional.
L’immunosuppression est destinée à  :
prévenir le rejet aigu à la phase initiale (traitement d’induction)  ;
prévenir les rejets après la phase initiale (traitement d’entretien)  ;
Les immunosuppresseurs ont pour principales cibles l’activation et la prolifération lymphocytaire T selon différents niveaux d’action (tableau 6). Dans de rares cas, des immunosuppresseurs ciblant le lymphocyte B y sont associés (rituximab).
En l’absence de traitement immunosuppresseur, le rejet d’un organe allogénique est inéluctable. Toute la difficulté consiste à donner la dose adéquate de façon à prévenir le rejet tout en évitant les complications toxiques, infectieuses et néoplasiques liées à un excès d’immunosuppression. Les profils de tolérance des différents immunosuppresseurs utilisés en traitement d’entretien sont rappelés dans le tableau 7.
Certaines règles doivent être observées  :
ne jamais arrêter le traitement immunosuppresseur  ;
prendre en compte les interférences médicamenteuses, en particulier avec les inhibiteurs et les inducteurs enzymatiques du cytochrome P450 3A4 (tableau 8)
Tableau 6  : Mode d’action des principaux immunosuppresseurs
Inhibiteurs de l’activation lymphocytaire Inhibiteurs du signal 1 Inhibiteurs de la calcineurine
Inhibiteurs de la prolifération lymphocytaire Inhibiteurs du signal 3 (entrée dans le cycle cellulaire) Anticorps dirigés contre la chaine CD25 du récepteur de l’IL-2 (basiliximab)Inhibiteurs de mTOR (sirolimus, éverolimus)azathioprine, acide mycophénolique
Inhibiteurs des bases puriques
Anti-inflammatoire et immunosuppresseur Corticostéroïdes
Tableau 7 : Profil des principaux effets secondaires des immunosuppresseurs utilisés en traitement d’entretien
. Corticoïdes Ciclosporine Tacrolimus Acide myco-­phénolique Inhibiteurs
de mTOR
Diarrhée – – + ++ ± –
Ils sont obtenus par immunisation d’un animal avec des lymphocytes T ou des thymocytes humains.
Ces globulines anti-lymphocyte ou anti-thymocyte (Thymoglobuline®, Grafalon®) induisent une lymphopénie profonde et durable (effet déplétant), donc une immunosuppression majeure et prolongée.
Le basiliximab (Simulect®) est un anticorps dirigé contre la chaîne α (CD25) du récepteur de l’IL-2, exprimé essentiellement sur les lymphocytes T activés. Non déplétant, il agit par saturation du récepteur de l’interleukine 2 rendu indisponible à l’action de cette cytokine.
Effets secondaires  : diabète, dyslipidémie, HTA, ostéopénie, ostéoporose, complications osseuses, troubles de la croissance chez l’enfant, cataracte, prise de poids… (tableau 7).
4.	Inhibiteurs de la calcineurine  : ciclosporine et tacrolimus
Deux molécules  :
la ciclosporine (Néoral®)  :
dose  : initialement à 4-6 mg/kg/jour en 2 prises puis adaptée selon la concentration sanguine,
métabolisée au niveau hépatique et intestinal par le cytochrome P4503A expliquant le grand nombre d’interactions médicamenteuses (tableau 8),
effets indésirables  : néphrotoxicité aiguë dose dépendante (vasoconstriction de l’artériole afférente) et chronique (fibrose interstitielle, hyalinose artériolaire), hypertension artérielle, hypertrichose, hypertrophie gingivale, dyslipidémies, hyperuricémie, neurotoxicité, tremblements… (tableau 7)  ;
formulations : le tacrolimus peut être prescrit sous la forme de préparations à libération immédiate (Prograf®, Adoport®) à la dose initiale de 0,15-0,2 mg/­kg/j réparties en deux prises par jour ou sous la forme de préparations à libération prolongée (Advagraf®, Envarsus®) en une prise par jour. Les doses sont rapidement adaptées selon la concentration sanguine,
métabolisé au niveau hépatique et intestinal par les cytochromes P450 3A4 et 3A5 expliquant le grand nombre d’interactions médicamenteuses (tableau 8),
effets indésirables  : néphrotoxicité aiguë et chronique, diarrhée, diabète, neurotoxicité (tremblements), alopécie (tableau 7).
Tableau 8  : Principales interactions médicamenteuses affectant le métabolisme
Le bélatacept (Nulojix®) bloque de façon sélective l’interaction des CD80/CD86 des cellules présentatrices de l’antigène avec la molécule CD28 du lymphocyte T.
Il est utilisé pour l’instant exclusivement en transplantation rénale dès le début de la transplantation et au long court (traitement d’entretien) avec la particularité d’être administré par voie intra veineuse mensuellement. L’intérêt de son utilisation est qu’il n’est pas néphrotoxique (tableau 7).
Médicaments disponibles  : le sirolimus (Rapamune®) et l’évérolimus (Certican®)  :
doses  : initialement à 3-5 mg/j en une seule prise pour le sirolimus et à 1 à 3 mg/j, en 2 prises pour l’évérolimus puis adaptées selon la concentration sanguine  ;
métabolisé au niveau hépatique et intestinal par les cytochromes P4503A expliquant le grand nombre d’interactions médicamenteuses (tableau 8)  ;
effets indésirables  : hypertriglycéridémie, hypercholestérolémie, thrombopénie, anémie, pneumopathie amicrobienne, aphtes, œdèmes, troubles de la fertilité masculine, protéinurie (tableau 7).
7.	Inhibiteurs de la prolifération lymphocytaire  : azathioprine et acide mycophénolique
L’acide mycophénolique est un inhibiteur puissant, réversible et non compétitif d’une enzyme clef de la voie de synthèse de novo des bases puriques, l’inosine-5-monophosphate déshydrogénase. En raison de l’utilisation préférentielle de cette voie par les lymphocytes activés, l’acide mycophénolique a une action anti-proliférative beaucoup plus ciblée que l’azathioprine sur ces cellules. Le mycophénolate mofétil (Cellcept®) et le mycophénolate sodique (Myfortic®) sont aujourd’hui les molécules antiprolifératives les plus utilisées  :
doses  : initialement 1 à 2 g/jour pour le mycophénolate mofétil et 1 440 à 2 880 mg/jour pour le mycophénolate sodique, en 2 prises, éventuellement adapté secondairement à l’aire sous la courbe d’acide mycophénolique ;
effets indésirables  : diarrhée, leuconeutropénie (tableau 7).
Le schéma de référence actuel associe  :
V.	LE CAS DE LA TRANSPLANTATION RÉNALE
la recherche d’anticorps anti-HLA (ils peuvent être développés après une grossesse, une transfusion ou une transplantation antérieure). La présence de ces anticorps définit le caractère immunisé du patient. L’importance de l’immunisation peut retarder l’accès à la greffe  ; la recherche d’anticorps anti-HLA est recommandée tous les 3 mois pendant la période d’attente de greffe. L’immunisation anti-HLA du patient candidat à une greffe est un facteur de risque majeur de rejet en post-transplantation.
Les autres examens complémentaires dépendent de l’état du patient  :
évaluation cardiaque  : l’ECG 12 dérivations et l’échographie cardiaque sont systématiques. Ils sont éventuellement associés (receveurs de plus de 50 ans, diabétiques, risque cardiovasculaire élevé) à des tests non-invasifs (épreuve d’effort, scintigraphie myocardique d’effort, échographie ou IRM de stress avec injection de dobutamine), voire d’un test invasif (coronarographie) pour la recherche et le traitement d’une cardiopathie ischémique.
évaluation vasculaire en particulier de l’axe aorto-iliaque, site des anastomoses vasculaires avec le greffon (TDM sans injection à la recherche de calcifications vasculaires sur l’axe aorto-iliaque, et écho-doppler de l’aorte, des vaisseaux iliaques et des membres inférieurs)  ; écho-doppler des troncs supra aortiques
évaluation urologique surtout en en cas d’uropathie malformative  ;
L’attente est très variable d’un sujet à l’autre, et dépend  :
du groupe sanguin (attribution plus rapide pour un patient A que pour un patient de groupe B ou O)  ;
de l’appariement HLA entre donneur et receveur  ;
de la présence ou non d’anticorps anti-HLA et du degré d’immunisation  ;
de l’ancienneté de l’inscription sur la liste nationale d’attente  ;
Le nombre très insuffisant de transplantations annuelles avec donneur vivant tend à augmenter (16 % en 2017).
Le projet de transplantation rénale avec donneur vivant rend possible la réalisation de transplantations imposant une préparation spécifique du receveur avant la greffe  :
Dans toutes les études, les résultats de la transplantation avec donneur vivant sont meilleurs à long terme (donneur idéal, absence d’ischémie froide). La survie des greffons est respectivement de 96,5 % à 1 an et 76,3 % à 10 ans. Celle des receveurs est respectivement de 99 % à 1 an et 90,6 % à 10 ans. Dix ans après la greffe, la survie des greffons prélevés sur donneur vivant est de 76,3 % alors qu’elle n’est que de 61,4 % pour les greffons prélevés sur donneur décédé, soit un gain de 24 % en faveur de la greffe avec donneur vivant.
Il existe 2 catégories de donneurs décédés  :
les donneurs en état de mort encéphalique qui représentent la majorité des donneurs (tableau 7)  ;
les donneurs décédés après arrêt cardiaque. Cette dernière source de donneurs, très utilisée dans certains pays et depuis de nombreuses années est plus rare en France. L’activité de transplantation à partir de donneurs ayant présenté un arrêt circulatoire survenant en réanimation dans les suites d’une décision d’arrêt des thérapeutiques actives est néanmoins en augmentation.
E.	Juste avant la greffe  : le test du cross-match
Le test du cross-match réalisé de façon systématique avant la transplantation, identifie dans le sérum du receveur la présence d’anticorps cytotoxiques dirigés contre les antigènes du donneur. Ce test consiste à incuber en présence de complément les lymphocytes du donneur (prélèvement de ganglion) et le sérum du receveur  :
en cas de lyse des cellules, le cross-match est positif et contre indique la trans­plantation rénale  ;
en l’absence de lyse cellulaire, le test est négatif, rendant possible la trans­plantation rénale.
Le greffon rénal est mis en place dans la fosse iliaque droite ou gauche (en règle sans néphrectomie préalable des reins natifs) avec 3 anastomoses  :
Au décours de la greffe, il peut y avoir soit une  :
Les principales complications chirurgicales sont  :
En fonction du mécanisme en cause et du délai de survenue après la transplantation, plusieurs types de rejets ont été définis (tableau 9).
Tableau 9  : Les différents types de rejets
Rejet hyperaigu humoral
-*Lié à l’existence d’anticorps préformés avant la greffe, dirigés contre les antigènes HLA présents sur l’endothélium vasculaire du greffon.
Il se traduit par une thrombose du greffon survenant dans les minutes (rejet hyperaigu immédiat) ou dans les 10 premiers jours post-transplantation (rejet hyperaigu retardé). Sa survenue est prévenue par la réalisation systématique du cross-match qui en a fait une entité très rare de nos jours.
Rejet aigu cellulaire
-*Incidence  : 5-15 % au cours de la première année.
Il est lié à l’infiltration du greffon rénal par des lymphocytes cytotoxiques responsables d’un infiltrat interstitiel et ciblant l’épithélium tubulaire du greffon.
La biopsie montre l’infiltrat cellulaire dans l’interstitium et dans les tubules (tubulite).
Le traitement repose sur les corticostéroïdes à fortes doses.
Le pronostic est en généralement bon avec une réversibilité des lésions le plus souvent.
Sa survenue est favorisée par une inobservance du traitement immunosuppresseur.
Rejet aigu humoral
-*Il est lié à l’agression de l’endothélium du greffon par des anticorps dirigés contre les antigènes HLA du donneur.
La biopsie montre typiquement des cellules mononuclées et des polynucléaires neutrophiles dans les capillaires glomérulaires (glomérulite) et péritubulaires (capillarite péritubulaire). Parfois associées à des dépôts de complément (C4d) le long des capillaires péritubulaires.
Le diagnostic repose sur l’association des anomalies histologiques et de la présence dans le sérum d’un anticorps dirigé contre un antigène HLA du donneur.
Le traitement repose sur les échanges plasmatiques et les immunoglobulines polyvalentes, parfois associés au rituximab (Mabthéra®).
L’évolution est généralement marquée par une réversibilité incomplète et un passage à des lésions chroniques.
-*Entité histologique à médiation cellulaire ou humorale caractérisée par une altération progressive de la fonction du greffon.
Le rejet chronique humoral est caractérisé par la présence d’un anticorps dirigé contre un antigène HLA du donneur associé à des lésions glomérulaires (aspect en double contour des membranes basales glomérulaires), aussi appelé glomérulopathie d’allogreffe. Il se traduit par une protéinurie et une dysfonction chronique du greffon.
Le traitement est mal codifié et repose sur les mesures de néphroprotection
Un certain nombre de néphropathies peuvent récidiver sur le greffon  :
de nombreuses autres glomérulopathies peuvent récidiver avec des conséquences fonctionnelles variables (glomérulonéphrite extra-membraneuse, lupus, glomérulonéphrites pauci-immunes)  ; la néphropathie à dépôts mésangiaux d’IgA (maladie de Berger) récidive souvent histologiquement mais est exceptionnellement sévère et à l’origine de la perte du greffon.
Cause majeure de morbi-mortalité pendant la première année  : 80 % des transplantés présentent au moins un épisode infectieux.
Le risque infectieux est lié  :
à la présence de matériel étranger  : cathéters centraux, sondes urinaires  ;
Tout tableau infectieux chez un transplanté doit être expertisé rapidement et un diagnostic étiologique porté sans retard. Outre l’examen clinique, les examens de première intention comportent  :
Selon l’orientation clinique  : PCR CMV, prélèvements locaux, examen des selles, ponction lombaire, lavage broncho-alvéolaire, imagerie ciblée…
L’infection à CMV  :
Le risque d’infections à CMV, qui survient typiquement dans la première année de transplantation, dépend du statut du donneur et du receveur vis-à-vis de cet agent infectieux  :
On distingue l’infection à CMV de la maladie à CMV selon la présence ou non de manifestations cliques et/ou biologiques  :
atteinte d’organe dans les formes les plus sévères  : pneumopathie, colite, pancréatite aiguë.
On distingue différents types de traitement préventif  :
chimioprophylactique  : valganciclovir per os prescrit entre 3 et 6 mois. Les recommandations actuelles suggèrent une chimioprophylaxie en situation D+/R–, ainsi que les receveurs CMV positifs chez lesquels des globulines anti-lymphocytaires ont été utilisées,
préemptif  : valganciclovir per os prescrit dès que la virémie CMV apparaît.
Le traitement curatif au stade de maladie à CMV repose sur le valganciclovir per os ou le ganciclovir IV pendant 3 semaines avec relais par valganciclovir.
L’infection à Pneumocystis jirovecii   :
Elle est moins fréquente grâce au traitement prophylactique systématiquement prescrit chez tous les greffés pour une durée d’au moins 3 à 6 mois  : triméthoprime-sulfamétoxazole (Bactrim®) ou en cas d’intolérance, aérosols de pentamidine (Pentacarinat®) ou atoquavone (Wellvone®).
Les infections à virus BK  :
Asymptomatiques, leur diagnostic repose sur le dépistage systématique du virus BK par PCR dans les urines et surtout dans le sang pendant les deux premières années post-greffe  ;
L’apparition d’une virémie BK prédit en cas de dégradation de la fonction rénale l’existence d’une néphropathie à virus BK qui peut conduire à la perte du greffon  ;
les diarrhées infectieuses d’origine bactérienne (E. coli, Campylobacter jejuni, clostridium difficile, salmonelles, ou pullulation microbienne aspécifique du tube digestif), parasitaires (microsporidie, cryptosporidies) ou virales (norovirus, rotavirus, CMV).
La prévalence et l’incidence de la maladie cardio-vasculaire sont 5 fois plus élevées que dans la population générale du même âge et du même sexe. La maladie cardio-vasculaire (maladie coronaire, maladie cérébro-vasculaire, maladie vasculaire périphérique) est une cause importante de morbidité et la première cause de mortalité chez les receveurs d’allogreffe rénale  ;
Aux facteurs de risque classiques (HTA, diabète, dyslipidémie, tabac, obésité) s’ajoutent spécifiquement  :
Le diabète de novo post-transplantation constitue une des principales complications métaboliques survenant après transplantation. On estime son incidence à 10 à 20 % à 1 an post-transplantation. Il est secondaire à des facteurs liés au receveur (âge plus élevé, sexe masculin, histoire familiale de diabète, surpoids, origine afro-américaine et sud-américaine, l’infection par le VHC…) et à des facteurs liés à la transplantation, en particulier à la nature des immunosuppresseurs (corticoïdes, inhibiteurs de la calcineurine, inhibiteurs de mTOR). Il est associé à une augmentation de la mortalité cardiovasculaire mais aussi à une diminution de la survie des greffons rénaux…
L’hypertension artérielle a une prévalence très élevée, entre 60 % et 85 %. Son étiologie est multifactorielle  :
immunosuppresseurs  : corticostéroïdes, ciclosporine, tacrolimus,
reins natifs  ;
L’HTA a un impact défavorable sur la survie du greffon tant chez les receveurs de reins de donneurs décédés que chez les receveurs de reins de donneurs vivants  ;
La dyslipidémie  : complication fréquente concernant environ 60 % des greffés, l’hyperlipidémie expose au risque de survenue de maladies cardio-vasculaires.
Comparée à celle de la population générale, l’incidence de certains cancers, en particulier les cancers viro-induits, est augmentée par l’immunosuppression chez le patient transplanté  :
les cancers cutanés (en particulier spinocellulaires)  : 50 % de tous les cancers,
les sarcomes de Kaposi  ;
le risque de cancer cutané augmente avec le type et la durée de l’immunosuppression (azathioprine, inhibiteurs de la calcineurine) et le phototype du patient  :
5 % à 5 ans, 15 % à 10 ans, > 30 % à 20 ans.
l’incidence des autres cancers est variable  : augmentée par rapport à la population générale (rein, vulve, pénis, col utérin) ou comparable (poumon, prostate, colon, corps de l’utérus).
Une complication particulière  : les syndromes lymphoprolifératifs post-transplantation.
leur incidence cumulée est d’environ 1 à 2 % à 5 ans après transplantation rénale
l’EBV joue un rôle déterminant dans la physiopathologie de ces lymphomes  ;
plusieurs formes de syndromes lymphoprolifératifs sont décrites selon le caractère poly ou monoclonal et les anomalies cytogénétiques associées depuis les formes bénignes mimant un tableau de mononucléose infectieuse jusqu’aux formes les plus sévères, monoclonales, de localisation extra-ganglionnaires (greffon, cerveau, tube digestif…) ou ganglionnaires (moins fréquentes).
le traitement repose sur la baisse ou l’arrêt de l’immunosuppression associée dans les formes les plus sévères au rituximab (lymphomes B) associés à une polychimiothérapie (ex  : CHOP).
prévention et détection  : les patients séronégatifs pour l’EBV (particulièrement les enfants) représentent un groupe à haut risque d’autant plus que le donneur est EBV positif. Chez ces patients, il est recommandé de limiter l’utilisation d’anticorps anti-lymphocytaires déplétants et de monitorer la charge virale EBV au cours de la première année post-transplantation pour éventuellement adapter l’immunosuppression en cas de positivation.
Les résultats de survie actuarielle du greffon rénal indiquent 61,4 % de greffon fonctionnel à 10 ans. La dysfonction chronique du greffon est associée au développement d’une fibrose interstitielle avec atrophie tubulaire (FIAT) dont l’origine est multiple et complexe  :
agressions immunologiques  : rejets aigus, rejets chroniques (en particulier humoral), non
adhérence au traitement immunosuppresseur  ;
agressions non immunologiques  : récidive de la néphropathie initiale, glomérulopathies de novo, néphrotoxicité des inhibiteurs de la calcineurine, BK virus, HTA, dyslipidémie, diabète, obésité, tabac…
Fréquentes et sous-estimées, elles sont d’origine multi-factorielle, dépistées par ostéodensitométrie osseuse  :
état du squelette avant la transplantation rénale  : ostéodystrophie rénale, ostéomalacie, fibrose osseuse  ;
corticothérapie au long cours et nombre de traitements anti-rejet par des bolus de corticoïdes  ;
hyperparathyroïdie persistante, dite tertiaire (hypercalcémie, augmentation de la PTH)  ;