Source: https://herrmann-helmut.de/pflegeversicherung.html
Timestamp: 2019-06-20 09:36:03
Document Index: 285227094

Matched Legal Cases: ['§ 14', '§ 40', '§ 40', '§ 3', '§ 14', '§ 15']

Pflegeversicherung - Dr. Helmut Herrmann Gutachterhomepage
Neues Begutachtungsassessment (NBA) ab 2017
Ab 2017 wird nicht mehr die anrechenbare Zeit bei den Tätigkeiten nach § 14 SGB V, sondern der Grad der Selbständigkeit in 4 Abstufungen und insgesamt 8 Bereichen erfasst.
Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff beinhaltet anstelle von 4 Pflegestufen (I, II, III und Härtefall) und 2 Graden der Alltagskompetenz (erheblich eingeschränkt…, in erhöhtem Maße eingeschränkt…) nur noch fünf Pflegegrade.
Mit dem neuen Begutachtungsassessment (NBA) wird erhoben, welcher Grad der Selbständigkeit und welche Beeinträchtigung der Fähigkeiten in insgesamt 8 Bereichen vorliegen, wobei für die Bestimmung des Pflegegrades lediglich die ersten 6 Bereiche ausgewertet werden. Das Instrument berücksichtigt damit auch den besonderen Hilfe- und Betreuungsbedarf von Menschen mit kognitiven oder psychischen Einschränkungen, was bisher nur eingeschränkt möglich war. Aus den Ergebnissen der Prüfung ergibt sich die Einordnung in einen der fünf Pflegegrade. Die Prüfergebnisse von zwei weiteren Modulen (außerhäusliche Aktivitäten, Haushaltsführung) gehen nicht in die abschließende Bewertung der Pflegebedürftigkeit ein.
Module des NBA und deren Gewichtung zur Pflegegradbestimmung
1. Mobilität (10%)
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (alternativ zu 3: 15%)
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (alternativ zu 2: 15%)
4. Selbstversorgung (40%)
5. Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen (20%)
6. Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte (15%)
7. Außerhäusliche Aktivitäten (0%)
8. Haushaltsführung (0%)
In der Pflegeversicherung nach dem SGB XI können z.B. beklagt werden:
die Pflegegrade 1, 2, 3, 4, und 5
die Versorgung mit geeigneten Hilfsmittel nach § 40 Abs. 1 SGB XI
wohnumfeldverbessernde Maßnahmen nach § 40 Abs. 4 SGB XI
die Zuerkennung von Anrechnungszeiten in der Rentenversicherung (§ 3 SGB VI)
Der ab 1.01.2017 geltende Pflegebedürftigkeitsbegriff wird in § 14 Abs. 1 Sozialgesetzbuch (SGB) XI wie folgt definiert:
Pflegebedürftig ist, wer körperliche, kognitive, psychische oder gesundheitliche Belastungen nicht selbstständig kompensieren kann. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate und mit mindestens der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere bestehen.
Der Pflegegrad eines Antragstellers ergibt sich, indem die Bewertungen des Gutachters in den sechs Modulen anhand von genau festgelegten Berechnungsregeln gewichtet zusammengeführt werden.
Abschließend werden die sechs gewichteten Punktwerte zusammengezählt. Das Ergebnis ist ein Gesamtpunktwert, der zwischen 0 und 100 Punkten liegt.
0 Gesamtpunkte erhält jemand, der überall selbstständig und in seinen Fähigkeiten überhaupt nicht beeinträchtigt ist.
100 Gesamtpunkte erhält ein Antragsteller, der in allen Lebensbereichen unter der größtmöglichen Beeinträchtigung seiner Selbstständigkeit oder seiner Fähigkeiten leidet.
Ab 12,5 Gesamtpunkten liegt der Pflegegrad 1 vor. Ab 27 Gesamtpunkten bestehen erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten. Das entspricht dem Pflegegrad 2. Ab 47,5 Gesamtpunkten wird von schweren Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten gesprochen, und die Voraussetzungen für den Pflegegrad 3 liegen vor. Ab 70 Gesamtpunkten erhält man den Pflegegrad 4 und ab 90 Gesamtpunkten den Pflegegrad 5. Die Voraussetzungen für Pflegegrad 5 sind auch gegeben, wenn jemand seine Greif- , Steh- und Gehfunktionen vollständig verloren hat – unabhängig vom erzielten Punktwert in den sechs Modulen.
Bei Kindern erfolgt eine gesonderte Bewertung. Erfasst wird im Wesentlichen der Abhängigkeitsgrad von Erwachsenen. Als Vergleichsmaßstab wird die Selbstständigkeit von Kindern in einem vergleichbaren Alter ohne Beeinträchtigung herangezogen.
Eine Besonderheit besteht bei Kindern bis zu 18 Monaten. Kinder dieser Altersgruppe sind von Natur aus in allen Bereichen des Alltagslebens unselbstständig, sodass sie in der Regel keine oder nur niedrige Pflegegrade erreichen könnten. Um sicherzustellen, dass auch diese Kinder einen fachlich angemessenen Pflegegrad erlangen können, werden zur Beurteilung der Pflegebedürftigkeit die altersunabhängigen Bereiche „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“ sowie „Umgang mit krankheits- oder
therapiebedingten Anforderungen und Belastungen“ in die Bewertung einbezogen. Darüber hinaus stellt der Gutachter fest, ob es beim Kind gravierende Probleme bei der Nahrungsaufnahme gibt, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf bedingen.
Bei gleicher Punktzahl werden die Kleinkinder bis zu 18 Monaten einen Pflegegrad höher eingestuft als ältere Kinder und Erwachsene, um so für die Eltern häufig belastende Begutachtungen im Kleinkindalter zu minimieren (da sich im Kleinkindalter die Fähigkeiten von behinderten im Vergleich zu gesunden Kindern erfahrungsgemäß sehr schnell ausweiten, weil gesunde Kinder rasch Entwicklungsfortschritte erzielen).
Bei den Hilfsmitteln gibt es häufig Überschneidungen mit den Indikationen der Krankenversicherung. Pflegehilfsmittel müssen der Erleichterung der Pflege oder der Linderung von Beschwerden von Pflegebedürftigen dienen oder dem Pflegebedürftigen eine selbständigere Lebensführung ermöglichen.
Beispiele für typische Pflegehilfsmittel sind: Pflegebett, Rollator, Schieberollstuhl, Toilettenstuhl, Toilettensitzerhöhung, Badewannenlift, Deckenlift.
Manchmal können Hilfsmittel mit gleichem Recht aus der Krankenversicherung oder der Pflegeversicherung geleistet werden. Bei einem Pflegebett könnte z.B. die Indikation aus der Pflegeversicherung in der „Erleichterung des Waschens und Ankleidens im Bett“ liegen. In der Krankenversicherung könnte die Indikation in der Ermöglichung von behandlungspflegerischen Maßmahmen liegen (z.B. Wundverbände anlegen, Decubitusversorgung). Sofern die Indikation über 6 Monate sowohl in der Krankenversicherung wie auch in der Pflegeversicherung vorliegt, haben Leistungen der Krankenversicherung Vorrang.
Bei wohnumfeldverbessernden Maßnahmen kann von der Pflegeversicherung ein Zuschuss in Höhe von 4000 € je Maßnahme bewilligt werden, wenn hierdurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung wiederhergestellt wird. Maßnahmen, die zu einem bestimmten Zeitpunkt erforderlich sind, werden dabei als eine Maßnahme gewertet (d.h.: der Zuschuß kann nur dann wiederholt beantragt werden, wenn eine Änderung der Pflegesituation oder der Gesundheitsstörungen eine weitere wohnumfeldverbessernde Maßnahme erforderlich macht.
Typische wohnumfeldverbessernde Maßnahmen sind z.B: Einbau eines Treppenlifts, Einbau einer befahrbaren Nasszelle anstelle einer Badewanne.
Begutachtungsrichtlinien 2017