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Timestamp: 2017-07-27 00:42:28
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Matched Legal Cases: ['artículo 14', 'artículo 17', 'artículo 2', 'artículo 7', 'artículo 16', 'artículo 18', 'artículo 7', 'artículo 16', 'artículo 16', 'artículo 18', 'artículo 7', 'artículo 16', 'artículo 17', 'artículo 199', 'artículo 16', 'artículo 4', 'artículo 17', 'artículo 661', 'artículo 20', 'artículo 16', 'artículo 18', 'artículo 7']

Sobre el tratamiento jurídico de la historia clínica: su titularidad, acceso y conservación en el ámbito médico. 14/03/2013 | Servicios Web | Daniel A. López El concepto de historia clínica lo encontramos en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, que en su artículo 14.1 la define como el conjunto de "documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro". Dicha información sanitaria tiene la finalidad de facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud.En este sentido nos encontramos con una serie de documentos de carácter sanitario donde queda registrada la relación asistencial con un determinado paciente (actos, actividades sanitarias, informes y valoraciones), pudiendo incluir valoraciones anotaciones o intervenciones de diferentes profesionales sanitarios de diferentes especialidades.La historia clínica contendrá, como norma general, al menos, la documentación relativa a la hoja clínico estadística, autorización de ingreso, informes de urgencia, anamnesis y la exploración física, evolución del paciente, las órdenes médicas, la hoja de interconsulta, los informes de exploraciones complementarias, los consentimientos informados necesarios para intervenciones, el informe de anestesia y de quirófano o de registro intervenciones quirúrgicas o partos, informes de anatomía patológica, la evolución y planificación de cuidados de enfermería, la aplicación terapéutica de enfermería, gráficos de constantes y el informe clínico de alta, además de los datos de carácter general o de filiación del paciente. Su cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella. TITULARIDAD INTELECTUAL, MATERIAL Y RESPONSABLE DEL FICHERO
Sobre la titularidad de la historia clínica nos encontramos ante diferentes teorías, no por ello excluyentes, dependiendo de a quien se le atribuya. La primera de ellas hace referencia a la titularidad intelectual del facultativo, en tanto existe una creación intelectual y científica, donde influyen factores determinantes como la formación académica o la propia experiencia profesional. En este sentido el artículo 17.5 de la Ley 41/2002, dispone que “los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen”.
SOBRE LAS ANOTACIONES SUBJETIVAS Cabe hacer mención a las anotaciones subjetivas, como hipótesis e impresiones personales de los profesionales sanitarios, basadas en sus percepciones, comentarios realizados por terceras personas, que carecen de trascendencia para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, sin que puedan tener la consideración de un diagnóstico.
El acceso a los datos de salud, deberá realizarse atendiendo al principio de proporcionalidad, debiendo limitarse los datos necesarios, no pudiendo extenderse a otros no vinculados a la finalidad por la que se accede a los mismos. A mayor abundamiento, el artículo 2, en sus apartados 1º y 7º de la citada Ley 41/2002 al enumerar los principios generales aplicables, fija que, “la dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad orientarán toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la información y la documentación clínica” y que “la persona que elabore o tenga acceso a la información y la documentación clínica está obligada a guardar la reserva debida”.
En su artículo 7 prosigue, refiriéndose al derecho a la intimidad, “toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley”
Así mismo el artículo 16, en sus apartados 3º y 5º, al establecer los usos de la historia clínica, afirma que, “el acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley 14/1986, General de Sanidad, y demás normas de aplicación en cada caso. El acceso a la historia clínica con estos fines obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínico asistencial, de manera que como regla general quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos. Se exceptúan los supuestos de investigación de la autoridad judicial en los que se considere imprescindible la unificación de los datos identificativos con los clínico-asistenciales, en los cuales se estará a lo que dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente. El acceso a los datos y documentos de la historia clínica queda limitado estrictamente a los fines específicos de cada caso. El personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de inspección, evaluación, acreditación y planificación, tiene acceso a las historias clínicas en el cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligación del centro en relación con los pacientes y usuarios o la propia Administración sanitaria”.
Nuestra Carta Magna, establece el derecho a la intimidad de los ciudadanos en su artículo 18, más concretamente en el apartado 1º del mismo artículo al referirse al derecho a la intimidad personal y familiar, otorgándole el mayor grado de protección al incluirlo entre los derechos fundamentales y, remitiendo la regulación del secreto profesional a una ley especifica. La Ley Orgánica 1/1982, de 5 de mayo, de protección civil del derecho al honor, a la intimidad personal y familiar, considera en su artículo 7.4 intromisión ilegitima, catalogada como falta grave, al revelación de datos privados de una persona o familia conocidos a través de la actividad profesional y oficial de quien los revela.
En el mismo sentido se pronuncia el artículo 16.6 de la citada Ley 41/2002 afirma que “el personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto”.
Dicho deber de secreto encuentra, además, su fundamento en las normas éticas y corporativas, tales como el Juramento de Hipócrates, y si en mi práctica médica, o aun fuera de ella, viese u oyere, con respeto a la vida de otros hombres, algo que jamás deba ser revelado al exterior, me callaré considerando como secreto todo lo de este tipo; o, en el Código de ética y deontología médica del Consejo General de Colegios de Médicos de España, que en su capítulo IV, los artículos 14 y 17, recogen que “el secreto médico es inherente al ejercicio de la profesión y se establece como un derecho del paciente a salvaguardar su intimidad ante terceros” obligando a “todos los médicos, cualesquiera que sea la modalidad de su ejercicio”.El médico guardará secreto de todo lo que el paciente le haya confiado y de lo que él haya conocido de la profesión, así mismo la muerte del paciente no exime al médico del deber de secreto.
A mayor abundamiento, el médico tiene el deber de exigir a sus colaboradores discreción y observancia escrupulosa del secreto profesional. Ha de hacerles sabes que ellos también están obligados a guardarlo. En el ejercicio de la medicina en equipo, cada médico es responsable de la totalidad del secreto. Los directivos de la institución tienen el deber de facilitar los medios necesarios para que esto sea posible.
En este sentido recordar la Sentencia del Juzgado de Primera Instancia nº 7 de Torrejón de Ardoz (Sentencia 51/11), que en referencia a los datos de salud establece que, solo se pueden entregar a la paciente, o en su caso a la autoridad judicial, si ésta lo solicita (…) atendiendo a toda la normativa sanitaria que trata de proteger la intimidad y los datos del paciente, como a la legislación en protección de datos.
El acceso a los datos de salud contenidos en la historia clínica del paciente, deberá entenderse, según lo establecido en el artículo 16, en sus apartados 3º y 5º, de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre. Cabe hacer una reseña a las medidas de seguridad establecidas Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, entre otras, las recogidas en sus artículos 91 sobre el control de acceso “1. Los usuarios tendrán acceso únicamente a aquellos recursos que precisen para el desarrollo de sus funciones. 2. El responsable del fichero se encargará de que exista una relación actualizada de usuarios y perfiles de usuarios, y los accesos autorizados para cada uno de ellos. 3. El responsable del fichero establecerá mecanismos para evitar que un usuario pueda acceder a recursos con derechos distintos de los autorizados. 4. Exclusivamente el personal autorizado para ello en el documento de seguridad podrá conceder, alterar o anular el acceso autorizado sobre los recursos, conforme a los criterios establecidos por el responsable del fichero. 5. En caso de que exista personal ajeno al responsable del fichero que tenga acceso a los recursos deberá estar sometido a las mismas condiciones y obligaciones de seguridad que el personal propio” y 113 sobre el acceso a la documentación “1. El acceso a la documentación se limitará exclusivamente al personal autorizado. 2. Se establecerán mecanismos que permitan identificar los accesos realizados en el caso de documentos que puedan ser utilizados por múltiples usuarios. 3. El acceso de personas no incluidas en el párrafo anterior deberá quedar adecuadamente registrado de acuerdo con el procedimiento establecido al efecto en el documento de seguridad”.
PRIVACIDAD Y SECRETO PROFESIONAL EN EL ÁMBITO MÉDICO
Nuestra Carta Magna, establece el derecho a la intimidad de los ciudadanos en su artículo 18, más concretamente en el apartado 1º del mismo artículo al referirse al derecho a la intimidad personal y familiar, otorgándole el mayor grado de protección al incluirlo entre los derechos fundamentales y, remitiendo la regulación del secreto profesional a una ley especifica. La Ley Orgánica 1/1982, de 5 de mayo, de protección civil del derecho al honor, a la intimidad personal y familiar, considera en su artículo 7.4 intromisión ilegitima, catalogada como falta grave, al revelación de datos privados de una persona o familia conocidos a través de la actividad profesional y oficial de quien los revela “Tendrán la consideración de intromisiones ilegítimas en el ámbito de protección delimitado por el artículo segundo de esta Ley:4. La revelación de datos privados de una persona o familia conocidos a través de la actividad profesional u oficial de quien los revela”.
En el mismo sentido se pronuncia el artículo 16.6 de la citada Ley 41/2002: “el personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto”.
Dicho deber de secreto encuentra, además, su fundamento en las normas éticas y corporativas, tales como el Juramento de Hipócrates, y si en mi práctica médica, o aun fuera de ella, viese u oyere, con respeto a la vida de otros hombres, algo que jamás deba ser revelado al exterior, me callaré considerando como secreto todo lo de este tipo; o, en el Código de ética y deontología médica del Consejo General de Colegios de Médicos de España, que en su capítulo IV, los artículos 14 “1. El Secreto médico es inherente al ejercicio de la profesión y se establece como un derecho del paciente a salvaguardar su intimidad ante terceros 2. El secreto profesional obliga a todos los médicos, cualesquiera que sea la modalidad de su ejercicio.3. El médico guardará secreto de todo lo que el paciente le haya confiado y de lo que él haya conocido de la profesión.4. La muerte del paciente no exime al médico del deber de secreto” y 15 “1. El médico tiene el deber de exigir a sus colaboradores discreción y observancia escrupulosa del secreto profesional. Ha de hacerles sabes que ellos también están obligados a guardarlo. 2. En el ejercicio de la medicina en equipo, cada médico es responsable de la totalidad del secreto. Los directivos de la institución tienen el deber de facilitar los medios necesarios para que esto sea posible.
El citado Código ético prosigue, en su artículo 17 recoge que los sistemas de informatización médica no comprometerán el derecho del paciente a su intimidad, los sistemas de informatización utilizados en las instituciones sanitarias mantendrán una estricta separación entre la documentación clínica y la documentación administrativa, los bancos de datos sanitarios extraídos de historias clínicas estarán bajo la responsabilidad de un médico, los bancos de datos médicos no pueden ser conectados a una red informática no médica, el médico podrá cooperar en estudios de auditoría (epidemiología, económica, de gestión (…), con al condición expresa de que la información en ellos utilizada no permita identificar ni directa ni indirectamente, a ningún paciente en particular.
La revelación del secreto profesional la encontramos tipificada en la Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal, que en su artículo 199 recoge que “el que revelare secretos ajenos, de los que tenga conocimiento por razón de su oficio o sus relaciones laborales, será castigado con la pena de prisión de uno a tres años y multa de seis a doce meses. El profesional que, con incumplimiento de su obligación de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona, será castigado con la pena de prisión de uno a cuatro años, multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitación especial para dicha profesión por tiempo de dos a seis años”.
CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA En relación a la conservación de la historia clínica, el artículo 16.5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 diciembre, de protección de datos de carácter personal establece que “los datos de carácter personal deberán ser conservados durante los plazos previstos en las disposicio­nes aplicables o, en su caso, en las relaciones contractuales entre la persona o entidad responsable del tratamiento y el interesado”, en este sentido el artículo 4.5 recoge que “los datos de carácter personal serán cancelados cuando hayan dejado de ser nece­sarios o pertinentes para la finalidad para la cual hubieren sido recabados o registrados”, en el caso de la conservación de las historias clínicas, al existir una regulación legal específica habrá que atenerse a la misma.
El artículo 17 de la citada Ley 41/2002, establece que los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. Siendo de aplicación las medidas técnicas de seguridad establecidas por la Ley Orgánica 15/1999,d e 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal y su Reglamento de desarrollo.
En relación a la normativa autonómica específica, en Cataluña la historia clínica se ha de conservar como mínimo hasta veinte años desde la muerte del paciente, como ocurre en Navarra con idéntico plazo. En Cantabria nos remitimos a los 15 años desde la muerte del paciente y en Galicia la historia clínica deberá conservarse indefinidamente la información relativa a informes de alta, hojas de consentimiento informado, Hojas de alta voluntaria, informes quirúrgicos y/o registros de parto, informes de anestesia, informes de exploraciones complementarias e informes de necropsia, así como la hoja de evolución y de planificación de cuidados de enfermería, cualquier otra información que se considere relevante para los efectos asistenciales, preventivos, epidemiológicos o de investigación y la información de aquellas historias clínicas en las que la conservación sea procedente por razones judiciales.
Respecto a la conservación de las historias clínicas, en los supuestos en que se haya cesado en el ejercicio privado de la profesión, la Agencia Española de Protección de Datos, señalaba en su informe de 12 de noviembre de 2007 que “dentro de las obligaciones de gestión y custodia se encuentran las relacionadas con la conservación de la historia clínica, previstas en el propio precepto, cuyo apartado 1 establece que “Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial”, prosiguiendo que “a la vista de las normas citadas, resulta claramente que, con independencia de que se haya producido la cesación en el ejercicio de la actividad profesional, el facultativo se encuentra aún sometido a las exigencias legales de conservación de las historias clínicas, correspondiéndole su custodia y conservación en tanto no hayan transcurrido los plazos legalmente previstos para que dicha conservación siga teniendo lugar y siendo, por imperativo de la propia Ley 41/2002, responsable del fichero de historias clínicas.”
Así mismo la propia Agencia en su Informe jurídico 496/2007 indica que “en caso de cesación en el ejercicio de la profesión, subsistirá un deber de conservación que se extenderá a los plazos legalmente previstos, subsistiendo igualmente ese deber, en beneficio de la atención sanitaria del paciente, en caso de fallecimiento de facultativo, subrogándose los herederos en las obligaciones de conservación por aplicación de lo dispuesto en el artículo 661 del Código Civil”.
Sobre las medidas en caso de cese de actividad, el artículo 20 del Decreto 28/2012 del País Vasco, se establece que en caso de cese de actividad, el profesional sanitario continuará sometido a las exigencias legales en materia de conservación y seguridad de los datos de las historias clínicas, correspondiéndoles su custodia y conservación en tanto no hayan transcurrido los plazos legales correspondientes. En caso de fallecimiento del profesional con ejercicio individual, sus herederos y herederas se subrogarán en las obligaciones de custodia y conservación señaladas hasta tanto pongan las historias clínicas a disposición del correspondiente Colegio Profesional. En los supuestos de cierre o cese definitivo de la actividad de centros y servicios sanitarios se rigen por la normativa sanitaria específica que regula dichas situaciones. En todo caso, en los supuestos de cierre o cese definitivo de centros y servicios sanitarios, o de actividades profesionales sanitarias, deberá garantizarse por sus personas responsables respectivas el mantenimiento del acceso legalmente reconocido a las historias clínicas que se encuentren bajo su custodia.
Cabe reseñar, como valor añadido para el facultativo, como medio de prueba de la historia clínica, que puede acreditar, a modo de ejemplo, en el caso de los consentimientos informados, si se ha procurado al paciente la información que exige legalmente. La propia jurisprudencia entiende que en caso de duda sobre si al paciente se le dio la adecuada información, se produce una inversión de la carga de la prueba, siendo el facultativo quien ha de probar que lo hizo. La Sentencia del Tribunal Supremo de 25 de abril de 1994, condenaba al facultativo demandado por encontrarse el documento de consentimiento informado en blanco, sin firma ni expresión alguna sobre la persona a intervenir, por lo que la simple aportación del mismo no sirvió como prueba del cumplimiento por el médico del deber de informar, La Sentencia del Tribunal Supremo, de 3 de octubre de 2000, utiliza como medio de prueba la historia clínica, considerando probado que se informó habida cuenta de la existencia de unas breves anotaciones sobre el contenido de la información proporcionada.
La relación asistencial entre el médico y el paciente, se encuentra regulada en el ámbito contractual del arrendamiento de servicios, independientemente de la forma de perfeccionamiento del contrato, por lo que la acción personal para exigir responsabilidad civil derivada de una negligencia profesional prescribe a los quince años, estableciendo un plazo recomendable para poder actuar en caso de iniciarse un procedimiento de responsabilidad penal o civil contra el profesional sanitario.
CANCELACIÓN: DESTRUCCIÓN Y BLOQUEO DE LOS DATOS
Sobre la cancelación de los datos, el artículo 16.3 de la Ley Orgánica 15/1999 establece que “la cancelación dará lugar al bloqueo de los datos, conservándose únicamente a disposición de las Administraciones Públicas, Jueces y Tribunales, para la atención de las posibles responsabilidades nacidas del tratamiento, durante la pres­cripción de éstas. Cumplido el citado plazo deberá procederse a su supresión”, este concepto se ve ampliado por la legislación citada en el ámbito sanitario. Una vez finalizado el plazo de conservación, los datos deberán ser destruidos, en condiciones de seguridad, para que sean irrecuperables e ilegibles, con independencia del soporte en el que fueron almacenados, garantizando la privacidad y confidencialidad de los pacientes sobre sus historias clínicas.
Se debe recordar que la cancelación de los datos, conforme a la legislación en materia de protección de datos, se producirá directamente por el Responsable del Fichero en el momento en que el dato no sea necesario o haya cesado la finalidad para la que fue recogido, sin perjuicio de la posibilidad que tiene el afectado de ejercitar el derecho de cancelación. La cancelación dará lugar al bloqueo de los datos, consistente en la identificación y reserva de los mismos con el fin de impedir su tratamiento excepto para su puesta a disposición de las Administraciones Públicas, Jueces o Juezas y Tribunales, para la atención de las posibles responsabilidades nacidas del tratamiento y sólo durante el plazo de prescripción de dichas responsabilidades. Transcurrido ese plazo deberá procederse a la supresión o borrado físico de los datos.
La cancelación no procederá cuando pudiese causar un perjuicio a intereses legítimos del afectado o afectada, de terceras personas o cuando existiese una obligación de conservación de los datos. En este sentido y con carácter general, no procederá la cancelación de datos de la historia clínica en virtud del deber de conservación de la misma establecido en la normativa sanitaria. Debe recordarse que, en todo el profesional sanitario tiene la obligación de atender a las solicitudes de ejercicio de derecho de cancelación en el plazo legalmente establecido, en caso de no hacerlo fehacientemente, el paciente podrá interponer los recursos pertinentes o acudir al procedimiento de tutela de derechos ante la Agencia Española de Protección de Datos.
Sobre la conservación de historias clínicas de pacientes fallecidos, el artículo 18.4 de la Ley 41/2002, dispone que “los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite”, “en cualquier caso el acceso de un tercero a la historia clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos pertinentes. No se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros”.
NORMATIVA EN MATERIA DE PROTECCIÓN DE DATOS Por último recordar que la Ley Orgánica 15/1999, establece en su artículo 7 otorga el nivel alto de seguridad para los datos de salud, entendidos como aquellos relativos a la salud, pasada y presente, de las personas, sus tratamientos valoraciones y otra información de carácter personal, de acuerdo con lo dispuesto en la legislación estatal o autonómica sobre sanidad, por lo que los profesionales sanitarios responsables de las historias clínicas están obligados a garantizar la protección de los datos de carácter personal así como la custodia y confidencialidad de la información que se contiene en la historia clínica, aplicándose lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal. Para lo cual el uso de cualquier soporte documental deberá contar con las garantías que aseguren su confidencialidad, autenticidad, integridad y conservación, debiendo adoptarse las medidas de seguridad recogidas en el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, además de contar con el correspondiente Documento de Seguridad y haber inscrito los pertinentes Ficheros ante el Registro de la Agencia Española de Protección de Datos.