Source: https://zdravotnickepravo.info/psychoterapie-na-skripci-z-paragrafu/
Timestamp: 2019-09-22 21:41:37+00:00
Document Index: 47905860

Matched Legal Cases: ['§ 2', '§ 11', '§ 11', '§ 31', 'čl. 31', 'in fine']

Psychoterapie na skřipci z paragrafů – Zdravotnické právo a bioetika
By Tomáš Doležal | 13/05/2019
Autorem tohoto příspěvku je kolega JUDr. Bc. Miroslav Špecián, Ph.D., který mě požádal o jeho zveřejnění. S radostí tak činím.
JUDr. Bc. Miroslav Špecián, Ph.D.
Jako účastník jednoho z psychoterapeutických výcviků vnímám, že problém právního zakotvení se stal figurou, která s velkou silou a energií opanovala scénu současné české psychoterapie.
Jako psychoterapeutického laika mě velmi zajímá, o jakém nevysloveném pozadí tato figura vypovídá.
Celý problém mě ale zajímá daleko více profesně, protože se jako právník a zároveň absolvent nelékařského zdravotnického oboru pohybuji v oblasti zdravotnictví a zdá se, že právě do těchto vod (právo a zdravotnictví) celá psychoterapie nyní míří.
Proto bych se rád podělil o některé myšlenky k tématu právního postavení psychoterapie, a to se snahou a vírou, že výsledek našich snah nemá být určen vítězstvím té či oné právní teorie či zájmové skupiny, ale má být dobrým řešením pro ty, jimž by psychoterapie mohla přinést užitek.
Psychoterapie a právo – co se děje
Zdá se, jakoby úhelným kamenem současné české psychoterapie byla čistě právní otázka, kdo a v jakém právním režimu je oprávněn vykonávat psychoterapii a označovat se jako psychoterapeut.
Po prostudování zveřejněných článků se situace jeví takto.
Zdá se, že na jedné straně zde stojí právní názor, publikovaný mj. na stránkách časopisu Psychoterapie[1], ale i jinými autory jinde[2], který zastává stanovisko, že psychoterapie je v zásadě inkluzivní a otevřená řadě různých podob a právních režimů, včetně mj. i výkonu psychoterapie jako volné živnosti podle živnostenského zákona. Tento názor bych nazval „inkluzivním přístupem“.
Tento právní názor je pak vyvracen jiným právním názorem[3], který naopak zastává stanovisko, že psychoterapie je zdravotní služba, kterou nelze poskytovat jinak než v režimu zdravotnického práva (tj. zákona o zdravotních službách[4]) a vykonávat ji může jen exkluzivní okruh poskytovatelů zdravotních služeb. Jakýkoliv jiný výklad je ohrožením veřejného pořádku a veřejného práva. Tento názor bych nazval „exkluzivním přístupem“.
Ačkoliv bych se velmi rád vyhnul jakékoliv personifikaci, podle stavu publikované literatury[5] rozumím situaci tak, že prominentním zastáncem a advokátem exkluzivního přístupu je profesor Ivo Telec, jehož si již z dob studií velmi vážím pro jeho brilantní publikace z oblasti práva duševního vlastnictví.
Velmi mě proto mrzí, že se při zdůvodnění exkluzivního přístupu k psychoterapii používají ostrá slova. Někdy argumentace zachází až tak daleko, že dokonce obviňuje Ministerstvo práce a sociálních věcí z toho, že „uvedlo veřejnost v omyl o právním postavení psychoterapeutů“[6], jindy zas celou situaci označuje tak expresivními literárními tvary, jako je německé „Schweinerei[7]“ a podobně.
Domnívám se, že razance těchto formulací není úplně úměrná skutečné situaci, která se mi zdaleka nejeví tak jednoznačně či dramaticky.
Právní argumentace prosazující exkluzivní přístup je jistě možná, některé její argumenty jsou velmi relevantní, ale obávám se, že na vzdory její šíři jí schází určitý nadhled.
Součástí nadhledu je především schopnost vidět, že to nemusí být nutně jen právo a právníci, kdo jsou ohniskem celé situace, ale že jde o závažný problém „policy making“, který není povolán rozhodnout výhradně právník.
Součástí nadhledu je kromě toho i schopnost vidět, k jakým důsledkům nás bezvýhradně následování určité cesty dovede.
Obávám se, že právě následování výhradně exkluzivního pojetí psychoterapie přinese výsledný stav, který bude v nejoptimističtější variantě neutrální – tzn. vyvolá přesně stejné množství problémů, jaké vyřeší.
Na některá problematičtější místa celé konstrukce bych se rád pokusil upozornit v tomto diskusním příspěvku.
Co máme a co potřebujeme: právnický monolog vs. multioborový dialog
Po přečtení článků profesora Telce je zřejmé jedno – nelze jim upřít rozsáhlost a šíři záběru. V publikovaných článcích není pojem, který by souvisel s tématem a zůstal nezmíněn. Počínaje jen okrajově souvisejícími jevy jako jsou metafyzické prvky či pastorální medicína, Gay studia na FHS UK přes povolání speciálního pedagoga až po velmi zásadní dvojitě zaslepené randomizované klinické experimenty, vše je zmíněno, pojmenováno, uvedeno.
Zdá se tedy, že jde o ultimátní analýzu, ke které již není co dodat.
Přesto se však domnívám, že oč více pojmů a oblastí je zmíněno, o to méně je mezi nimi vnitřního souladu a výsledek nenabízí realistické funkční řešení.
Naopak, domnívám se, že právě tato mnohost pojmů jasně poukazuje na to, že jsou zde otázky a obory, které nepatří do rukou právníků.
Pokud se nyní zaměřím jen na oblast čistě právní, pak základní dogma exkluzivního přístupu je jednoznačně formulované a jasné – je jím postulát, že „psychoterapie (…) výslovně patří mezi zdravotní výkony podle zdravotnického práva[8]“ a že „psychoterapie obsahově spadá pod veřejnoprávní zdravotnickou výhradu (a obchodní výsadu na trhu)[9]“.
Zároveň pak tato argumentace přichystala rafinovanou past každému, kdo by s tímto jejím základním dogmatem nesouhlasil. Svůj postulát totiž legitimizuje a zaštiťuje péčí o pacienta a uvádí, že „zdravotnickou výhradou je sledován veřejný zájem na odbornosti a jakosti péče o duševní zdraví[10]“ – ergo, kdo tvrdí opak, jde proti veřejnému zájmu na odbornost a jakost péče o duševní zdraví.
Domnívám se, že s právní „zdravotnickou výhradou“[11] psychoterapie nemusí být situace tak jednoznačná, a i pokud by byla, pak se zde otvírá velmi široké pole nezodpovězených otázek.
Psychoterapie – jaký jev tu vlastně právně hodnotíme
Zásadním problematickým místem exkluzivního pojetí psychoterapie je skutečnost, že k nám hovoří tak, jako by pojem psychoterapie je jasný, definovaný a přesně ohraničený právní pojem. Zkrátka, že je naprosto jasné a jednoznačné, o čem hovoříme, a to jak v jazyce běžném, tak i v jazyce práva. A že tomuto jasně definovanému pojmu odpovídá jediná možná právní kvalifikace coby zdravotní služby podle zákona o zdravotních službách.
Pravdou je ve skutečnosti spíš opak – jde o velmi nejasný pojem, který můžeme oplétat různými právními vývody víceméně podle libosti.
V současné době neexistuje zákonná definice pojmu psychoterapie.
Schází nám tedy zcela základní výchozí předpoklad pro formulování jasných a jednoznačných právních závěrů.
Bez pevné půdy v podobě legální definice samotného pojmu budeme vždy narážet na to, že vedeme spor o něčem, co nemá žádnou jasnou a přesnou konturu. Můžeme se uchylovat ke všem metodám právního výkladu neurčitého pojmu, ale měli bychom vždy otevřeně přiznat, že výklad není totožný s pojmem samotným. Pro někoho je psychoterapie v zásadě jen nefarmakologickou metodou léčby duševních poruch definovaných v MKN 10, kterou aplikujeme na psychiatrické diagnózy (pracovně ji nazvěme Definice 1: „Nefarmakologická psychiatrie“), pro jiného je mezilidským vztahem, v němž se dvě lidské bytosti snaží porozumět svému chování a prožívání (Definice 2: „Mezilidský vztah zaměřený na bytí“). Pokud bych jako právník začal bez opory zákonné definice tvrdit, že pouze definice č. 1 platí, pak nejde o konstatování objektivní pravdy, ale o pouhé zaštítění se autoritou („je to tak protože jako právník jsem povolán k tomu, abych to takto určil“).
Argumentace založená na autoritě se mi nezdá dobrým řešením.
Věřím, že to, co je potřeba, je přiznat otevřeně tento problém a vrátit se zpět k základnímu právnímu východisku. To je poměrně jednoznačné – podle § 2 odst. 4 zákona o zdravotních službách[12] bude psychoterapie zdravotnickou službou pouze a jedině tehdy, pokud bude naplňovat tam vymezené pojmové znaky zdravotní péče.
Do doby, než bude přijata zákonná definice psychoterapie, je třeba konkrétně v konkrétním právním řízení prokázat, co přesně daný psychoterapeut nabízí a jaké konkrétní činnosti vykonává. Ty je pak třeba poměřit zákonnými pojmovými znaky zdravotní péče a teprve poté lze učinit právní závěr. Jakékoliv paušální tvrzení že psychoterapie je či není zdravotní službou je podle mého názoru nesprávným výkladem práva.
Používá-li profesor Telec podpůrně (resp. v druhé linii) právní argument, že psychoterapie je zdravotní službou mj. i proto, že tento termín používají některé předpisy zdravotnického práva, je otázkou, zda takovýto argument obstojí.
Důvody, proč si za sebe myslím, že v žádném případě neobstojí, bych rád doložil konkrétně na následujícím příkladu, který je téměř učebnicovým příkladem logického argumentačního klamu typu „non sequitur“.
Profesor Telec uvádí, že „zdravotnické výkony (…) psychoterapie jsou léta hrazeny z veřejného zdravotního pojištění[13]“ a odkazuje na zákon o veřejném zdravotním pojištění a výkaznickou vyhlášku[14] běžně nazývanou „bodník“. Jde tedy o argument typu „ze skutečnosti A (tzn. z úhrady z VZP) přímo vyplývá skutečnost B (tzn. věcná působnost předpisů zdravotnického práva)“.
To je však podle mého názoru výklad zcela nesprávný. Z toho, že bodník zmiňuje psychoterapii, nevyplývá ani nepřímo, že by celá psychoterapie měla patřit do sféry zdravotních služeb.
Uvedená norma stanoví toliko to, že v ní uvedené konkrétní psychoterapeutické výkony se ze zdravotního pojištění hradí jen určitým konkrétním žadatelům o jejich úhradu, rozhodně ne to, že nikdo jiný je poskytovat nemůže.
Podobně bodník uvádí například položku „11220 – NEPŘÍMÁ KALORIMETIRE“ a stanoví pro ni omezení „POUZE NA SPECIALIZOVANÉM PRACOVIŠTI“, přičemž každý slušnější trenér okresního fotbalového mužstva tuto metodu úplně běžně používá za použití sporttesterů v hodnotě začínající na 1 500 Kč.
Právní argument, že tím vstupuje na půdu zdravotnického práva, by v tomto kontextu jistě působil poněkud neadekvátně.
Pokud zdravotní služba, tak se vším všudy
Domnívám se, že i pokud bychom přiznali exkluzivnímu přístupu vavříny vítězství a konstatovali, že má pravdu a psychoterapie je zdravotní službou, ani tehdy nedospějeme ke kýženému stavu míru a rovnováhy.
Spíše naopak, octneme se na samém počátku řady velmi těžko řešitelných problémů.
Budeme totiž muset konstatovat, že jsme psychoterapii vřadili výhradně a jedině mezi medicínu a její disciplíny a musíme na ni tedy používat zcela stejná měřítka a mít stejné nároky.
Předně je třeba konstatovat, že psychoterapie pak nesmí být vykonávána nikým jiným, než poskytovatelem zdravotních služeb, který má psychoterapii uvedenou v oprávnění poskytování zdravotních služeb (§ 11 odst. 1 zákona o ZS), a nesmí být poskytována nikde jinde než ve zdravotnickém zařízení v místech uvedených v oprávnění k poskytování zdravotních služeb. (§ 11 odst. 5 ZZS). Tím se eliminuje nezanedbatelná část klientů, kteří přesně z tohoto důvodu psychoterapii nikdy nevyhledají – zdravotnické zařízení a zdravotnický kontext jsou pro ně prostě nepřijatelné.
Dále by pak bylo třeba důsledně trvat na tom, aby psychoterapeut dodržel ustanovení § 31 odst. 2 písm. a) zákona o zdravotních službách a informoval pacienta mj. i o příčině a původu nemoci, jejím stadiu a předpokládaném vývoji. To, že práce s diagnostikou a sdělování diagnózy je v psychoterapii velmi složité, je v literatuře dobře doloženo[15], a jen bych rád poukázal na to, že i toto ustanovení se na psychoterapii bude roubovat velmi těžko.
Dále pak je zde otázka použití psychoterapeutických metod.
Současná medicína je založena na paradigmatu evidence based medicine (EBM).
V praxi to znamená, že léky, zdravotnické prostředky i medicínské metody musí být založeny na vědeckých důkazech a musí být prokázána jejich účinnost a bezpečnost (efficacy and safety). Profesor Telec toto základní paradigma sám zmiňuje, ovšem hned z něj hledá únik tvrzením, že v oblasti psychoterapie není na dodržení tohoto standardu možné trvat bezpodmínečně a nelze být takto přísný, protože dvojitě zaslepené randomizované pokusy zde jsou objektivně (věcně) obtížně proveditelné kvůli jedinečné povaze duševního zdraví i životní situace[16].
Zde je podle mého názoru třeba odmítnout již základní princip této argumentace – to, že psychoterapie je zdravotní služba, ale pro její specifičnost na ni musíme aplikovat jiná, mírnější měřítka. Dvojí metry zde nemá žádné místo.
Není pravdou, že metody EBM by pro psychoterapii nebyly běžně použitelné. Designů klinického hodnocení účinnosti a bezpečnosti je celá řada, nikoliv jen randomizované zaslepené experimenty (i když i ty jsou samozřejmě možné a proveditelné) a řada těchto studií probíhá. Stejně tak je nespornou skutečností, že některé z těchto studií dokonce vychází v neprospěch exkluzivního pojetí psychoterapie – jako konkrétní příklad mohou jmenovat britskou studii, která prokazuje, že pacienti s klinickou těžkou depresí (MDD – Major Depressive Disorder) mají prospěch z laické intervence dokonce vyšší než pacienti s mírnější formou[17].
Je naopak třeba důsledně a bezpodmínečně trvat na tom, aby pak psychoterapie podléhala stejnému standardu jako ostatní čistě medicínské terapeutické metody – tzn. aby každý konkrétní psychoterapeutický postup (tedy například individuální psychoterapie za použití metod psychoanalýzy, individuální rogeriánská psychoterapie atd., ad infinitum) doložen vědecky přesnými studiemi prokazujícími, že jde o postup:
účinný (tzn. ve srovnání s jinou intervencí přináší statisticky doložené výsledky), a
bezpečný (tzn. že má měřitelný a změřený výskyt nežádoucích reakcí, tzv. Adverse Reactions)
Tím ovšem nemůžeme skončit. Z hlediska rovnoprávnosti s jinými metodami léčby by pak musel navazovat druhý krok – tzv. health technology assesment (HTA), neboli rozhodování o úhradách těchto intervencí z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Pokud totiž psychoterapii vřadíme výslovně a výhradně jen do rámce zdravotních služeb, je pak třeba aby pro její hrazení z veřejných prostředků (zdravotního pojištění) byly použity ty samé postupy, které se v současnosti používají i při stanovování úhrad jiných zdravotních výkonů. Tyto postupy se označují výše uvedeným termínem HTA a pro psychoterapii by to konkrétně znamenalo, že by bylo třeba posoudit její relativní efektivitu a dopady do rozpočtu na základě srovnávacích studií v „head to head“ porovnáních s dostupným komparátorem. Bylo by tak třeba prokázat, že psychoterapie (a vzato do důsledků, pak i její konkrétní styl či škola či metoda) je ve srovnání s jinými dostupnými intervencemi pro danou diagnózu (například hospitalizace v psychiatrické léčebně spojená s farmakologickou monoterapií) efektivní z hlediska klinických výsledků, je nákladově opodstatněná a má jasně definované dopady do rozpočtu[18].
I zde se nabízí řada otázek – například již jen to, kdo bude zadavatelem těchto studií a hodnocení, když na rozdíl od léčiv a zdravotnických prostředků zde není (resp. nemusí být) žádný vlastník konkrétního psychoterapeutického postupu. A dále co s těmi směry a školami psychoterapie, u nichž nebyla výše popsaná hodnocení dosud provedena. Jsou postupem lege artis? Mohou být vůbec hrazena?
Možný dopad těchto úvah na dostupnost psychoterapie je evidentní.
V každém případě pokud monopolizujeme psychoterapii do zdravotnictví, pak je zcela legitimní očekávat, že:
stát nebude tolerovat žádnou psychoterapeutickou metodu, jejíž účinnost a bezpečnost nebyla prokázána v klinických studiích, a zároveň
nebude vydávat žádné prostředky z daní od občanů na žádnou psychoterapeutickou metodu pro žádnou diagnózu minimálně do té doby, než bude prokázána její nákladová efektivita výše uvedenými postupy.
Bezpečná náruč státu a veřejného práva
Jak již jsem uvedl výše, je argumentace pro exkluzivní přístup podložena i mj. tvrzením, že zdravotnické právo jako odvětví veřejného práva zajišťuje lépe zájmy pacientů jako slabší strany vztahu.
To do jisté míry zpochybňuje prof. Telec sám, když opakovaně vyčítá orgánům veřejné správy (konkrétně MPSV a ministerstvu zdravotnictví) různé nešvary, počínaje zmiňovaným klamáním veřejnosti[19] a konče tvrzením, že „(m)inisterské sdělení je natolik protiprávní, že nestojí za to se jím ani veřejně zabývat[20]“.
Stojí skutečně za zamyšlení, zda tedy jediným bezpečným přístavem pro psychoterapii a pro její uživatele je náruč veřejného práva, a to konkrétně zdravotnického práva.
Objektivní vědecká pravda nebo názorový směr
Posledním argumentem, který mě velmi zpochybňuje ve víře, že zdravotnická výhrada psychoterapie je jediná správná cesta, je paradoxně argument, který lze nejlépe dohledat v jiných pracích profesora Telce.
Při prostudování jiných statí a knih se mi totiž jeví, že je v nich řada argumentů, které mě vedou k otázce konzistentnosti zastávaných názorů.
Nad některými formulacemi z těchto jiných publikací by jistě jásali i ti nejextrémnější zastánci inkluzivního liberálního přístupu.
Abych byl konkrétní, uvedu některé z nich, a to ty, které podle mého názoru nelze vytrhnout z kontextu, protože jde o jasná tvrzení a kontext je u nich irelevantní:
„Péče o zdraví je rozmanitá. Stačí si připomenout léčebnou pedikúru sledující zlepšení zdravotního stavu zákrokem spočívajícím v odstranění bolestivého kuřího oka. O zdravotní službu podle českého zdravotnického práva se nejedná. Zásadní roli v našich případech sehrává soukromý zájem nemocného či trpícího člověka“[21].
„Ústavně zaručených svobodných způsobů a oborů péče o zdraví včetně léčby neduhů či mírnění utrpení, které jsou dlouhodobě zavedeny v praxi, je celá řada. Kromě zdravotních služeb nebo nelékařské homeopatie se jedná na příklad o péči duchovní jako je pastorální medicína nebo jiná spirituální medicína, včetně klinické pastorační péče. Dále půjde o jiné činnosti spadající pod různá živnostenská podnikání nebo jiné činnosti a pod různá povolání jako je například (…) ajurvéda, dále též astromedicína, stavební medicína, včetně služeb stavební biologie(…)[22]“
„Jev přírodního léčitelství, ale i duchovních nebo zdravotních služeb, se u nás odvíjí v názorově i světonázorově pluralitní občanské společnosti, založené na svobodě a odpovědnosti. Mezi zásady občanské společnosti (občanské ctnosti) patří i snášenlivost[23].“
Zdá se mi, že je zde velká propast mezi takto liberálními názory založeným na soukromoprávní odpovědnosti a ústavních svobodách a naopak jinde propagovanou nutnou kuratelou státu nad psychoterapií a psychoterapeuty.
Ideologie odbornictví
Posledním argumentem, který bych zde rád uvedl, je zamyšlení nad tím, zda skutečně ideologie odbornictví je funkčním řešením (ne)kvality psychoterapie.
Z historie je známa řada případů, které tento předpoklad minimálně relativizují.
Avicena, jeden z nejproslulejších lékařů středověku, kterému vděčíme za renesanci přírodovědných medicínských znalostí antického Řecka a Říma, byl na poli lékařství samoukem a léčit pacienty začal ve věku 16 let[24]. Z dnešního pohledu tedy zcela nepředstavitelná věc – lékař bez diplomu.
Podobně tak sáhněme k příkladu velmi blízkému naší tematice. Jedním z mezinárodně známých a uznávaných psychoterapeutů gestalt směru je Dan Bloom[25]. Vzděláním je primárně právník. Nejsou mi známy informace, že by stát New York proti němu zasahoval z důvodu veřejného zájmu na ochraně pacientů.
Je tedy otázkou, jak přesně dosáhnout rovnováhy mezi legitimním požadavkem na přiměřenou odbornost a přehnaným a účelovým monopolizováním určité služby pro jednu konkrétní profesi.
Právo očima psychoterapie
Výše jsem se zamýšlel nad tím, jak vypadá psychoterapie očima práva.
Zajímavá je ale jistě i otázka, jak naopak vypadá současné angažmá práva a právníků očima psychoterapie.
Otázky, které mě napadají, jsou především tyto.
Zda známe proces, do kterého jsme nyní jako právníci vtahováni.
Zda se nejedná o proces hledání spasitele, na který velmi často navazuje proces jeho transformace na viníka rozruchu.
Myslím, že na naše angažmá můžeme nahlížet podobně, jako psychoterapeut nahlíží na svůj vztah k pacientovi: tj. jako na budování vztahu, který směřuje k tomu, aby se odpovědnost za řešení vlastních problémů vrátila do kompetence samotného pacienta.
Závěrem – co s tím
V článku „Psychoterapie a právo“ uvádí prof. Telec na straně 22 že „(l)éčba duševního zdraví patří mezi potenciálně nebezpečné služby“[26].
Zdá se mi, že tento logický zádrhel je příznačný pro celou věc – léčit se má přeci duševní nemoc, nikoliv duševní zdraví.
Podobný účinek může mít, budeme-li psychoterapii dostatečně dlouho natahovat na skřipec vystavěný z paragrafů. Šarlatáni a podvodníci si z paragrafů velkou starost dělat nebudou, zatímco poctivé terapeuty a klienty mající zájem o „nepsychiatrickou“ psychoterapii spor spíše znejistí a odradí.
Skoro se mi chce mít k dispozici spíše důvěru než paragrafy.
Důvěru ve schopnost lidí posoudit, kdo a co jim nabízí.
Důvěru ve schopnost lidí samostatně a kvalifikovaně rozhodovat, komu svěří své starosti.
Důvěru ve schopnost právního systému poskytnout ochranu poškozeným jakoukoliv intervencí nejenom veřejnoprávní regulací a represí, ale i soukromoprávními žalobami.
Důvěru ve schopnost širší výcvikové i praktikující psychoterapeutické komunity produkovat nikoliv po zisku toužící šarlatány ochotné k čemukoliv, ale spíše zralé osobnosti vědomé si svých vlastních limitů a hranic a nepouštějící se do ničeho, co přesahuje jejich odbornou kompetenci a může poškodit klienta.
[1] HÁJKOVÁ, A. Možnost samostatného výkonu psychoterapie v České republice. Psychoterapie, 2017, 1, 59-62, ISSN 1802-3983.
[2] TRAPKOVÁ, L. Místo klinického psychologa v psychosomatice. Vesmír, 2018, 11, 637-639, ISSN 0042-4544
[3] TELEC, I. Veřejný nepořádek v psychoterapii. In: Zdravotnické právo a bioetika [online]. [cit. 12.4.2019]. Dostupné z: https://zdravotnickepravo.info/verejny-neporadek-v-psychoterapii/
[4] Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, v platném a účinném znění
[5] Viz materiál „Právní stanovisko ve věci psychoterapie“ ze dne 29.4.2017, dostupný (k 12.4.2019) na http://www.psychoterapeuti.cz/, dále pak článek „Psychoterapie a právo“ dostupný k 12.4.2019 na http://medlawjournal.ilaw.cas.cz/index.php/medlawjournal/article/view/142/127 a již výše uvedený článek „Veřejný nepořádek v psychoterapii“ dostupný k 12.4.2019 na https://zdravotnickepravo.info/verejny-neporadek-v-psychoterapii
[6] TELEC, I. Veřejný nepořádek v psychoterapii. In: Zdravotnické právo a bioetika [online]. [cit. 12.4.2019]. Dostupné z: https://zdravotnickepravo.info/verejny-neporadek-v-psychoterapii/.
[7] TELEC, I. Veřejný nepořádek v psychoterapii. In: Zdravotnické právo a bioetika [online]. [cit. 12.4.2019]. Dostupné z: https://zdravotnickepravo.info/verejny-neporadek-v-psychoterapii/. Doslova „Český veřejný nepořádek v psychoterapii (schweinerei)…“
[8] TELEC, I. Psychoterapie a právo. In: Časopis zdravotnického práva a bioetiky [online]. [cit. 12.4.2019]. 2017, 2, 16-28, ISSN 1804-8137, Dostupné z http://medlawjournal.ilaw.cas.cz/index.php/medlawjournal, event. http://www.psychoterapeuti.cz/phocadownload/aktuality/psychoterapie_a_pravo_2017.pdf.
[9] Tamtéž, viz s. 23
[10] Tamtéž, viz s. 23
[11] pojem, který se mi bohužel ani nepodařilo dohledat v žádné z monografií zabývajících se medicínským právem.
[12] Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, v platném a účinném znění.
[13] TELEC, I. Veřejný nepořádek v psychoterapii. In: Zdravotnické právo a bioetika [online]. [cit. 12.4.2019]. Dostupné z: https://zdravotnickepravo.info/verejny-neporadek-v-psychoterapii/.
[14] Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, v platném a účinném znění.
[15] MC WILLIAMS, N. Psychoanalytická diagnóza: porozumění struktuře osobnosti v klinickém procesu. Praha: Portál, 2015.
[16] Viz článek „Psychoterapie a právo“, str. 19 (TELEC, I:, Psychoterapie a právo, Časopis zdravotnického práva a bioetiky, [online]. 2017, 2, 16-28, ISSN 1804-8137, Dostupné z http://medlawjournal.ilaw.cas.cz/index.php/medlawjournal,).
[17] BOWER, P. Influence of initial severity of depression on effectiveness of low intensity interventions: meta analysis of individual patient data. British Medical Journal, 2013, 346, [online]. Dostupné z https://www.bmj.com/content/346/bmj.f540
[18] Takovýchto studií mi není známo mnoho. Příkladem může být například studie „Psychotherapy for Major Depressive Disorder and Generalized Anxiety Disorder: A Health Technology Assessment”, abstrakt je dostupný na https://www.researchgate.net/publication/323411784_Psychotherapy_for_Major_Depressive_Disorder_and_Generalized_Anxiety_Disorder_A_Health_Technology_Assessment
[19] „Ministerstvo práce a sociálních věcí uvedlo veřejnost v omyl …“ viz TELEC, I. Veřejný nepořádek v psychoterapii. In: Zdravotnické právo a bioetika [online]. [cit. 12.4.2019]. Dostupné z: https://zdravotnickepravo.info/verejny-neporadek-v-psychoterapii.
[20] Viz tamtéž
[21] TELEC, I. Právo přírodního léčitelství, Praha: Leges, 2018, s. 12
[22] Tamtéž, s. 53
[23] Tamtéž, s. 87 a 88
[24] http://www-groups.dcs.st-and.ac.uk/history/Biographies/Avicenna.html
[25] https://search.informit.com.au/documentSummary;dn=703743986874842;res=IELHEA
[26] Viz článek „Psychoterapie a právo“, str. 22 (TELEC, I:, Psychoterapie a právo, Časopis zdravotnického práva a bioetiky, [online]. 2017, 2, 16-28, ISSN 1804-8137, Dostupné z http://medlawjournal.ilaw.cas.cz/index.php/medlawjournal,).
← Upozornění na konání semináře Centra právní komparatistiky s názvem: Odčinění imateriální újmy v českém právu Rozhodnutí NS – Další nemajetkové újmy při ublížení na zdraví →
2 thoughts on “Psychoterapie na skřipci z paragrafů”
Ivo Telec 13/05/2019
Vítám diskuzní reakci pana kolegy dr. Špeciána na mé statě týkající se psychoterapie a práva.
Diskuze o tomto tématu by jistě byla obsáhlá. Zaměřením se proto jen na několik základních myšlenek.
1. První věc spočívá v tom, že všechny mé právní příspěvky o psychoterapii se týkají platného českého práva, takříkajíc tady a teď. Možný odlišný budoucí stav jen naznačuji, protože poukazuji na současnost.
Tím jistě nelze bránit budoucím představám o právní reformě psychoterapie, pakliže by to bylo v zájmu pacientů (klientů). – A nikoli jen v hospodářském zájmu poskytovatelů služeb. Např. prospěšnou laickou intervenci si lze představit jako součást některé metody již dnes, beze změny zákona. – Raději však pod odborným dohledem, jak jej definuje zdravotnické právo.
2. Exkluzivní zdravotnický přístup k psychoterapii vyvozuji zejména z Listiny (čl. 31 in fine): „Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“ – A samozřejmě i z podústavního zdravotnického práva, zejména po loňské novele odborností a nepřímo i oborů zdravotních služeb.
Jestliže tedy je psychoterapie oborem zdravotních služeb, což od loňska jednoznačně je i bez ohledu na smlouvy se zdravotními pojišťovnami pak psychoterapie spadá pod ústavní ochranu sociálního práva na zdraví vyžadujícího aktivní konání státu. A platí pro ni sociální právo pojištěnce veřejného zdravotního pojištění, protože ústavním principem u nás je zásadní hraditelnost zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění, byť za zákonných podmínek (rozuměno omezení). Neplatí tu princip nehraditelnosti, leč by zákon výjimečně stanovil hrazení.
3. Podle mě není věcného (ani právního) sporu o tom, co je obsahovou náplní psychoterapie, jestliže ji bereme jako systematickou, emergentní a podpůrnou při použití různých metod. Vše nadto nikdo nikomu samozřejmě nezakazuje. Třeba aromaterapii s působením nejen na dobrou pohodu, ale i na podporu duševního zdraví, kromě toho, že to nemáme nazývat „psychoterapií“, nýbrž jinak. Od léčitelství a koučování až po psychologické poradenství, jak zvládat psychické zátěže studia na vysoké škole apod. Za hraniční, možná i šedou a přechodovou zónu, považuji podpůrnou psychoterapii. I kdybychom pominuli emergentní psychoterapii, stále nám zůstává systematická psychoterapie. Proč by léčba duševní poruchy měla stát mimo zdravotní služby? Proč by neměla být tím pádem hrazena z veřejného zdravotního pojištění?
Jestliže si pojištěnec platí veřejné zdravotní pojištění nebo je za něho platí stát, má ústavní právo na úhradu péče z veřejného zdravotního pojištění (ač je legálně omezitelná). Zde spočívá výrazný sociální (a ústavní) rozměr, na který jsem kladl důraz.
Pakliže by snad dnes měla být správná dvojkolejnost (jednou ve zdravotních službách hrazeně, podruhé mimo ně a bez úhrady, tedy placeně, ačkoli jsem pojištěncem), nejsem si jist, zda by takový názor byl ústavně konformně odůvodnitelný (a tudíž právně správný z hlediska toho, co dnes platí). – Leda snad převrácením ústavní koncepce hrazené zdravotní péče, jak byla u nás nastavena již počátkem 90. let při plynulém přechodu od státně socialistického zdravotnictví. A to je věc politická, nežli právní.
4. Medicínské postupy nutně chápu v širokém slova smyslu „medicínský“. Psychoterapie podle mě dnes podléhá takovému standardu, jaký odpovídá jakýmkoli psychologickým službám ve zdravotnictví. Např. standardům dětské klinické psychologie, diagnostiky apod. Tyto profesní standardy i způsoby ověřování se věcně nutně liší od lékařské vědy jako aplikované biologie. Nutně se tedy řídí standardy, resp. pravidly psychologie jako vědy. To ale platí v celé „medicíně“ již proto, že v ní musíme používat postupy nejen biologické (biochemické, biofyzikální), nýbrž i psychologické, které pracují s kvalitativními prvky.
Píšete, že v případě zdravotnické výhradnosti „stát nebude tolerovat žádnou psychoterapeutickou metodu, jejíž účinnost a bezpečnost nebyla prokázána v klinických studiích“. Z právního řádu ale nic takového nevyplývá. Státu to není dovoleno. Jedná se o závazek podle soukromého práva. Stát nemá co „tolerovat“, protože do toho vůbec nesmí mluvit nad rámec nastavených právních pravidel.
Řádná odborná péče, kterou stát vyžaduje, se odvíjí od „obecně uznávaných medicínských (rozuměno nutně i klinicko psychologických a klinicko inženýrských) postupů“. Stav „obecné uznávanosti“ podstatnou částí klinicko psychologické obce v místě a čase se nutně nemusí odvíjet zrovna od klinických studií, nýbrž od jakýchkoli jiných odborných poznatků. Jedná se totiž o skutkový děj „uznávaní“ něčeho na základě něčeho odborného. Navíc se od toho lze odůvodněně a ve shodě s pacientem odchýlit.
Celým problém spatřuji v následujícím:
Klinicko psychologická zdravotní péče je u nás v praxi poddimenzovaná, místně nedostupná a celkově ani není dostatečná z hlediska pacientů a pojištěnců. Dáno to je podle mě zejména tím, že jsou ve veřejném zájmu na ochraně zdraví, kladeny přísné požadavky na výkon povolání a již na vstup do něj. Tak je tomu ale i v jiných oborech zdravotních služeb. Vysoké školy ale někdy mívají zájem jiný. Potřebují totiž studenty z hlediska státních příspěvků a dotací. Nabízejí se proto i „jiné“ obory, které ale zároveň mohou aspirovat na vstup do „psychoterapie“. Nic z toho ale nemění platný právní stav. Buď je někdo absolventem jednooborového studia psychologie a splňuje další profesní požadavky, anebo nikoli. Bylo pár desítek let to změnit, pokud by to bylo nesprávné či výhradní.
Řekněme pak otevřeně, že veřejným zájmem je zmírnit legální profesní požadavky na vstup do psychoterapeutického povolání. Změňme tedy zdravotnické zákony. Nesměšujme ale to, co platí dnes (a léta zavedeně) s tím, co by snad u nás mohlo platit v budoucnu (a co platí v některých jiných zemích).
Diskusí o tom se účastním již 29 let, když jsem v září 1990 odevzdával návrh zákona o Psychologické komoře. U nás se neujal, na Slovensku ano. Je mi jasné, že může být více cest. V právním státě to ale nelze učinit „partyzánským obchvatem“ přes Národní soustavu povolání, jak se stalo loni, nýbrž eventuální reformou psychoterapie, která by zohledňovala mnoho aspektů. Nikoli na posledním místě ústavní soustavu sociálních práv pojištěnců a pacientů.
Poslední věc: sice by mohla vést až k mé věcné podjatosti, ale v advokátní praxi se setkávám s případy lidí, kteří vyhledávají právní pomoc tam, kde podle svých tvrzení (zjevně nikoli nesmyslných) měli být postiženi neodborným zásahem „živnostníka-psychoterapeuta“ do svého duševního zdraví. Právně vzato by se dnes jednalo o nekalou konkurenci vůči zdravotním službám (a nejen o ni).
Svobodu volby péče o zdraví si nelze představit bez ohleduplnosti na slabší a postižené zrovna na duši. Proto si nemyslím, že bych tím vším popíral, co jsem jinde a jinak vyjádřil. Nejprve jsem se dovolával svobody, následně, tedy i nyní, již mluvím o odpovědnosti při jejím uplatňování. Hezky pěkně v pořadí po sobě.
Ivo Telec 14/05/2019
Dovolím si ještě jednu, tentokrát krátkou, právní poznámku do veřejné diskuse.
U psychoterapeuta jako zdravotnického povolání a oboru zdravotních služeb máme v současnosti jednu právní výhodu. Nejde jen o veřejnoprávně osvědčenou odbornost, nýbrž i o předepsanou zdravotní způsobilost k výkonu regulovaného povolání. V kolegově článku to nezaznělo. Tato výhoda se týká všech zdravotnických povolání, a proto bychom ji neměli opomíjet z hlediska platného práva.
Položme si otázku bez jakékoli stigmatizace nebo bulvarizace. Je ve veřejném zájmu na ochraně zdraví, aby např. nevyléčený a neléčený paranoik sám léčil paranoika z paranoie anebo schizoid schizoida ze stejné duševní poruchy? Skutečně zde převažuje hospodářské právo podnikat či volnost zaměstnání nad zdravotními riziky na slabší straně?
Je obecně uznávaná zásada ochrany slabší strany tak „slabá“, že zde musí, za platného právního stavu, ustoupit hospodářskému právu a volnosti zaměstnání v péči o duševní zdraví?
Dost již na tom, že přírodním léčitelem, tj. mimo zdravotní služby, může být i člověk trpící závažnou duševní poruchou, která se může projevovat i v jeho přístupu k zákazníkům či ve volbě postupů péče o zdraví. (Tak tomu ovšem má být i do budoucna podle připravovaného zákona o léčitelských službách.) Stejně tak tomu může být u duchovní péče o duševní zdraví.
Veřejný zájem na ochraně zdraví tak, jak je dnes (a dlouhodobě) státem projeven, má více aspektů. Zdravotní způsobilost k výkonu povolání k nim také patří. Nejde o žádnou byrokratickou „šikanu“, ale o objektivně ospravedlnitelný předpoklad výkonu povolání sledující princip nikomu neškodit (ani reálnou hrozbou).