Source: http://www.24-stunden-pflege.net/thema/zuzahlung-haeusliche-krankenpflege-aok-2
Timestamp: 2020-05-25 13:02:32
Document Index: 78164884

Matched Legal Cases: ['§ 20', '§ 91', '§ 62', '§ 31', '§ 36', 'BGH', '§ 38', '§ 40', '§ 18']

Zuzahlung Häusliche Krankenpflege Aok | Zuschlag für häusliche Pflege Aok
Zuzahlung Häusliche Krankenpflege Aok
Pflege- und Haushaltshilfe, Art und Kosten von. Mit der gesetzlichen Zuzahlung leisten Sie einen Beitrag. ("Leihgaben" erfordern keine zusätzliche Zahlung.). Die Zuzahlungen müssen in jedem neuen Jahr bis zur Belastungsgrenze geleistet werden.
Die einfache Pflege gehört nach Ansicht der Behörde grundsätzlich zur häuslichen Pflege.
Vorteile und Einschränkungen in der GKV
Versicherte haben das Recht auf Heilung, wenn dies zur Erkennung einer Erkrankung, zur Heilung, zur Verhinderung ihrer Verschlechterung oder zur Linderung von Beschwerden erforderlich ist. 4.1. 1 Arzneimittel und Verbände - "Rezeptgebühr" Die GKV hat die Pflicht, die Gesunderhaltung, Wiederherstellung oder Verbesserung der Gesunderhaltung der Krankenkassen zu gewährleisten.
Die versicherte Person hat somit ein Anrecht auf medizinische Behandlungen einschließlich psychotherapeutischer Behandlungen, die Bereitstellung von Medikamenten, Verbänden, medizinischen Mitteln und Hilfsmittel, häuslicher Pflege und häuslicher Hilfe. Der Leistungsanspruch der Versicherungsnehmerin ist in den §§ 20 - 43b SGB V detailliert geregelt. Um die Gesundheitskosten zu senken, wurde jedoch der bisher geltende Leistungsanspruch der Krankenkassen auf verschiedene Arten eingeschränkt:
Eine Vielzahl von Dienstleistungen, die für die Behandlung der Krankheit erforderlich sind, werden nicht erbringt. Versicherungsnehmer müssen zusätzliche Zahlungen entrichten. Medizinische Kosten werden nur bis zu einem bestimmten Betrag vergütet. Das G-BA, bestehend aus den Landesärztekammern, dem Bundesverband der gesetzlichen Krankenversicherung, dem Bundesverband Deutscher Krankenanstalten und dem Zentralverband der Krankenversicherungen, entscheidet über Leitlinien für eine angemessene, sinnvolle und kostengünstige Betreuung der Krankenversicherten.
Im Komitee sind die Versicherungsnehmer nicht paritätisch besetzt (§§ 91, 92 SGBV). Für Krankenversicherungen und Ärzte sind die Leitlinien des G-BA bindend. Darin wird festgelegt, welche Leistung dem Versicherungsnehmer nach den Rechtsvorschriften zusteht oder nicht. Eine Leistungspflicht der GKV besteht nur in dem im SGB V oder in den Leitlinien des Hauptausschusses festgelegten Ausmass.
Die nachfolgenden Abschnitte erläutern, für welche Dienstleistungen zur Behandlung von Krankheiten die Behandlungskosten nicht oder nur zum Teil gedeckt sind. Allerdings tragen die Krankenversicherungen nicht zu den Preisen für Brille und Brillenglas bei. Nicht inbegriffen sind die Brillengestellkosten ( "OTC-Präparate") ( 33 Abs. 1) Die in Apotheken erhältlichen, aber nicht verschreibungspflichtigen Medikamente werden in der Regel nicht von den Kassen erstattet.
Dies trifft auf Empfänger von Arbeitslosenunterstützung II zu, auch wenn sie die nicht verschreibungspflichtigen, aber für die Krankheit skosten notwendigen Medikamente nicht aus dem Normalsatz decken können. Bei nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln sind die Behandlungskosten in Ausnahmefällen gedeckt, wenn der behandelnde Arzt Medikamente verschreibt, die als Therapiestandard für die Therapie schwerer Krankheiten angesehen werden ( 34 Abs. 1 Satz 2-4 SGB V; 12 AM-RL, Anhang 1 zu AM-RL).
Möglicherweise muss die Krankenversicherung die Kosten für wissenschaftliche nicht erkannte Behandlungsverfahren und nicht genehmigte Medikamente für lebensbedrohliche oder die Qualität des Lebens einer schwer beeinträchtigten Krankheit tragen (BSG, Entscheidung vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 15/07 R). Dies ist jedoch nur dann der Fall, wenn die Beantragung des Medikaments oder der Behandlungsmethode eine nicht ganz entfernte Heilungsperspektive oder einen spürbaren positiven Effekt auf den Krankheitsverlauf hat.
Die Krankenversicherung übernimmt nicht die Arzneimittelkosten für Personen im Vollalter, wenn sie in den Anwendungsbereichen ( 34 Abs. 1 S. 6 SGB V, 13 AM-RL) verschrieben werden: Erkältungs- und Grippemittel einschließlich der gegen diese Erkrankungen einzusetzenden Erkältungsmittel, schmerzstillende Mittel, Hustenmittel und Hustenlöser, sofern es sich um leichte gesundheitliche Störungen handeln.
Medikamente gegen Reisekrankheiten (Anwendung gegen Brechreiz in der Tumortherapie und andere Krankheitsbilder, z.B. Menière-Symptomkomplex) werden nicht oder nicht ausschliesslich zur Therapie von Krankheitsbildern, zur Befriedigung individueller Bedürfnisse oder zur Stärkung des Selbstbewusstseins eingesetzt, für kosmetische Befunde, deren medikamentöse Therapie in der Regel nicht erforderlich ist (kosmetische Operationen).
Die Versicherten müssen eine Vielzahl von Zusatzleistungen zur GKV erbringen. Bei Arzneimitteln, Verbänden, den meisten Hilfsmitteln, Haushaltshilfen, Sozialtherapie und Reisekosten beläuft sich die Nachzahlung auf 10% der Behandlungskosten, minimal 5,- , höchstens 10,- , in keinem Falle mehr als die Leistungskosten ( 61 SGB V). Für die ambulante Behandlung wird ein Zuschlag von 10 EUR pro Tag berechnet.
Für Heilmittel und häusliche Pflege betragen die Zuschläge 10% der anfallenden Gebühren und 10 EUR pro Bestellung ( 61 Satz 2 und 3 SGB V). Auch für Empfänger von Arbeitslosenunterstützung I und II und von Sozialleistungen nach SGB XII gilt die Selbstbeteiligungspflicht. Nachzahlungen sind nur bis zur Höhe der Sollgrenze zu tätigen (siehe Kapitel 4.2).
Bei Erreichen des Limits innerhalb eines Kalenderjahrs muss die Krankenversicherung eine Bestätigung ausstellen, dass für den verbleibenden Zeitraum des Kalenderjahrs keine Nachzahlungen zu erfolgen haben (§ 62 Abs. 1 SGB V). Im Falle von rezeptpflichtigen Medikamenten müssen die volljährigen Versicherten zehn vom Hundert der Behandlungskosten selbst aufbringen.
Beispiel: Für ein 80 EUR kostendes Präparat bezahlt der Versicherungsnehmer acht EUR. Andererseits kosten Salben, die sieben Euros kosten, nicht 70 Cents, sondern fünf Euros. Der maximale Selbstbehalt für ein sehr kostspieliges Mittel liegt bei zehn EUR. Im Prinzip müssen für diese Medikamente keine zusätzlichen Kosten für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren bezahlt werden.
Bei Arzneimitteln, für die der Gemischte Bundesausschuß einen festen Betrag festgelegt hat, trägt die Krankenversicherung nur die Ausgaben bis zur Höhe des festen Betrages. Ist der Verkaufspreis der Apotheke höher als der Pauschalbetrag, hat die Versicherten die Differenz zu bezahlen (§ 31 Abs. 2 SGB V). Von der Selbstzahlungspflicht haben die Kassen eine Vielzahl von Arzneimitteln befreit.
In einer alle 14 Tage aktualisierten Aufstellung erstellen Sie die zuzahlungsfreien Arzneien (www.gkv.info). Darüber hinaus können Arzneien eines Arzneimittelproduzenten, mit dem die Krankenversicherung einen Skontovertrag abgeschlossen hat, ganz oder teilweise frei von Zuzahlungen sein. Die Versicherten können in einer Pharmazie ein anderes Präparat mit dem gleichen Inhaltsstoff anstelle des vom Arzt tatsächlich zu verabreichenden Medikaments gegen Vorauszahlung aussuchen.
Die Versicherten müssen das meist teure Medikament umgehend aufbringen. Dann kann er die Abrechnung bei der Krankenversicherung vorlegen. Letzterer zahlt dann die tatsächlich zu verabreichenden Arzneimittelkosten zurück. Für Heilmittel wie Physiotherapie, Podologie, Stimm-, Sprach- und Logopädie zahlen die Erwachsenen zusätzlich zehn vom Hundert der Mehrkosten.
Zusätzlich gibt es zehn Euros pro Verordung ( 61 S. 3 SGB V). Beispiel: Verschreibt der behandelnde Arzt sechs Behandlungseinheiten, sind zehn vom Hundert der Gesamtbehandlungskosten zuzüglich einer Einmalzahlung von zehn Cent zu erstatten. Die Heilungskosten umfassen auch die anfallenden Hausbesuche. Für die Übernahme der medizinischen Leistungen zum Ersatz einer Körperbehinderung oder zur erfolgreichen Behandlung (z.B.
Im Aidsverzeichnis finden Sie umfangreiche Angaben zu den Verpflichtungen der Krankenversicherungen sowie zu den auf dem Versicherungsmarkt angebotenen Produkten. Beihilfen können nur von Partnerunternehmen der gesetzlichen Krankenversicherung erhalten werden. Für die Übernahme der Kosten sind die von der Krankenversicherung mit den Leistungserbringern vereinbarten Vertrags- bzw. Pauschalpreise oder die Pauschalbeträge maßgeben.
Medizinische Hilfen können auch von den Krankenversicherungen ausgeliehen werden. Aus diesem Grund sollte der Versicherungsnehmer, dem eine Hilfe verschrieben wurde, zunächst seine Krankenversicherung danach fragen. Der Betrag der Zusatzzahlung beläuft sich auf 10% der H. der Gesamtkosten, minimal 5,00 und maximal 10,00 EUR. Bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren ist keine zusätzliche Zahlung erforderlich.
Für Verbrauchsmaterialien (z.B. Babywindeln für Inkontinenzen, Probes oder Insulinspritzen) beträgt die zusätzliche Zahlung 10% der anfallenden Gebühren, jedoch nicht mehr als EUR 10,00 für den monatlichen Bedarf pro Anzeige. Für einzelne Beihilfen hat der Zentralverband der GKV feste Beträge festgelegt (§ 36 SGB V; www.aok-gesundheitspartner.de/bund/hilfsmittel). Die Leistungsverpflichtung der Krankenversicherung ist durch feste Beträge beschränkt.
Über den Pauschalbetrag hinausgehende Zusatzkosten müssen die Versicherungsnehmer jedoch nur übernehmen, wenn die von ihnen ausgewählte Hilfe über das erforderliche Mass hinaus geht ( 33 Abs. 2 S. 5 SGB V). Versicherungsnehmer müssen keinen zusätzlichen Betrag bezahlen, wenn nur die von ihnen ausgewählte Hilfe die bestmögliche Entschädigung für die Invalidität unter Berücksichtigung des technologischen Fortschrittes bereitstellt.
Dabei ist zu berücksichtigen, dass zum einen der mit einer teureren Lieferung verbundene Nutzungsvorteil und zum anderen die erhöhten Anschaffungskosten zu berücksichtigen sind. Bei vertretbaren Zusatzkosten hat der Versicherungsnehmer lediglich die Nachzahlung von maximal 10 EUR zu entrichten ( 61 Abs. 1 S. 1 S. 1 SGB V). Beispiel: Wenn das Hörsystem, das die bestmögliche Entschädigung für die Invalidität und wesentliche Vorteile bei der Nutzung bringt, 2.800 EUR beträgt, muss die Versicherten zusätzlich 10 EUR zahlen und hat das Recht auf Übernahme der übrigen Ausgaben durch die Krankenversicherung (Bundessozialgericht, BGH, B 3 KR 20/08 R).
Einem Versicherten mit Schwachsinn und koronarer Herzkrankheit, der das Recht hat, ein Zimmer allein zu nutzen und die Aufenthaltsräume in einer Gruppe von betreutem Wohnen zu teilen, steht ein Antrag auf Heimpflege zu (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Beschluss vom 17.12. 2013 - L 11 KR 4070/08, Sozialrecht Aktuell 2014, 69). Die Versicherten müssen die Rezeptgebühr von 10,00 EUR und einen Zuschlag von 10% bezahlen.
Der Zuschlag ist auf die ersten 28 Tage der Nutzung pro Jahr beschränkt. aufgrund einer stationären Behandlung oder anderer ärztlicher Massnahmen den bisherigen Hausstand vorläufig nicht fortsetzen kann, wohnt ein behindertes und hilfsbedürftiges oder noch nicht 12-jähriges Mitglied im Haus.
Unbeschadet der Rechtsvorschriften kann die Statuten der Krankenversicherung eine häusliche Hilfeleistung auch dann vorgesehen werden, wenn der Hausrat wegen einer schwerwiegenden und schwerwiegenden Erkrankung, die auf ambulanter Basis versorgt wird, nicht fortgesetzt werden kann. Das Statut kann auch die Übernahme der Kosten für bis zu 52 Schwangerschaftswochen regeln, wenn ein noch nicht 14jähriges Mitglied zu Hause bei der kranken Person wohnt.
Versicherte über achtzehn Jahre müssen eine zusätzliche Zahlung von 10% der Aufwendungen pro Tag der Nutzung entrichten, minimal EUR 5,00 und maximal EUR 10,00 pro Tag (§ 38 Abs. 5 SGB V). Bei einer Ersatzbeschaffung durch die versicherte Person werden die anfallenden Gebühren in Form des Tarifs oder der üblicherweise gezahlten Vergütung einer Haushalthilfe ausbezahlt.
Die Versicherten haben je nach ihrem gesundheitlichen Zustand das Recht auf die erforderliche stationäre, tagesklinische, prä- und poststationäre sowie stationäre Versorgung in einem anerkannten Spital. Wenn sie sich ohne triftigen Anlass für ein anderes als das in der Überweisung genannte Spital entscheiden, können ihnen die zusätzlichen Kosten ganz oder zum Teil aufgebürdet werden. Die Versicherten über achtzehn Jahre bezahlen 10,00 pro Tag für maximal 28 Tage pro Jahr.
Die bereits im gleichen Jahr geleisteten Nachzahlungen für Krankenhaus und Nachbehandlung werden gutgeschrieben. Im Falle einer Ambulanzkur erbringt die Krankenversicherung die ärztlichen Dienstleistungen (§ 40 Abs. 1). Sie kann satzungsgemäß einen Zuschuss von bis zu 13,00 EUR pro Tag für Essen und Unterkunft und bis zu 21,00 EUR für Kinder mit chronischen Erkrankungen zahlen.
Bei Arzneimitteln und Heilmitteln hat der Versicherungsnehmer die vom Gesetz vorgeschriebenen Zusatzzahlungen zu entrichten. Bei volljährigen Versicherten, die für die medizinische Versorgung im Rahmen der ambulanten Behandlung stationär erbrachte Dienstleistungen in Anspruch genommen haben, werden für jeden angefangenen Tag dieser Dienstleistungen 10,00 EUR für maximal 14 Tage gezahlt, wenn der sofortige Bezug der ambulanten Behandlung zur Krankenhausversorgung ärztlich erforderlich ist (Anschlussheilbehandlung); die Maßnahmen beginnen innerhalb von 14 Tagen, sofern die Erfüllung dieser Fristen aus sachlichen oder ärztlichen Erwägungen nicht zwingend möglich ist.
Für den Fall, dass ein Versicherter aus gesundheitlichen Erwägungen eine Mutter- oder Vater-Kind-Kur macht, muss er - ohne Zeitbegrenzung - 10,00 EUR pro Tag bezahlen. Versicherungsnehmer, die aufgrund einer schweren psychischen Krankheit nicht in der Lage sind, selbstständig medizinische oder medizinisch verschriebene Leistung zu erhalten, haben ein Recht auf Sozialtherapie, wenn dies eine stationäre Behandlung vermeidet oder kürzt oder wenn es notwendig, aber nicht durchführbar ist.
Das Recht gilt für einen Zeitraum von bis zu 120 Std. innerhalb von drei Jahren pro Erkrankungsfall. Die Versicherten über achtzehn Jahre bezahlen 10% der Gebühren, Minimum 5,00 EUR, Maximum 10,00 EUR pro Tag der Nutzung. Der Krankenversicherer trägt die Reisekosten einschließlich des Transports von Patienten nach 133 SGB V, wenn sie im Rahmen einer Dienstleistung der Krankenversicherung aus medizinischen Notwendigkeiten erforderlich sind.
Reisekosten für ambulante Behandlung werden von der Krankenversicherung nur nach einer vorherigen Genehmigung in Sonderfällen übernommen, die der G-BA in der Gesundheitsverkehrsrichtlinie vorgibt. Der Zuschlag ist in Hoehe von 10% der Reisekosten, mind. 5,00 EUR, max. 10,00 EUR pro Tag, max. jedoch in Hoehe der Reisekosten zu zahlen.
Für Reisen von Minderjährigen gilt die Selbstbeteiligungspflicht ( "Zuzahlungspflicht") ( 61 S. 1 SGB V). Erfolgt die Bestrahlung an 40 Tagen und fallen Reisekosten von 6,00 EUR pro Tag an, muss der Versicherungsnehmer zusätzlich zu den Kosten von 240 EUR weitere 200 EUR zahlen. Die Versicherten bekommen für ihren Prothesenersatz eine Pauschale, die sich nach dem Befund richtet, und zwar ungeachtet der Wahl der Art der Restauration.
Die feste Beihilfe wird in der Regel zu 50% der üblichen Behandlungskosten gezahlt (Regelversorgung). Der Referenzbetrag erhöht sich um 20 oder 30 Prozent, wenn sich die Versicherten in den vergangenen 5 oder 10 Jahren vor Behandlungsbeginn einer regelmäßigen zahnärztlichen Untersuchung unterzogen haben ( 55 Abs. 1 S. 3-6 SGB V).
Versicherungsnehmer, deren Brutto-Familieneinkommen die nachfolgenden Obergrenzen nicht überschreitet, bekommen den zweifachen Festbetrag für ihren eigenen Kostenanteil, der auf die effektiven Ausgaben beschränkt ist (Grenzwerte für 2012). In Einzelfällen übernimmt die Krankenkasse die darüber hinaus gehenden Aufwendungen, sofern nur die Standardversorgung ausgewählt wurde. Unterhaltsleistungen nach SGB II (ALG II), Unterstützung des Lebensunterhalts nach SGB XII oder im Sinne der Kriegsopferhilfe, Leistung nach dem Recht der bedarfsgerechten Grundversicherung, Ausbildungsbeihilfe nach BAföG oder SGB III, Wohnen in einem Wohnheim, wenn die Unterbringungskosten von einer Sozialhilfeeinrichtung oder dem Wohl der Kriegsopfer übernommen werden.
Neben dem Festzuschuss von 50% der Regelleistung hat der Versicherungsnehmer Anrecht auf den dreimal so hohen Differenzbetrag zwischen dem Bruttoeinkommen aus Lebenshaltungskosten und der Beitragsbemessungsgrenze für die Vergabe eines doppelten Festzuschlags. Je niedriger das zurechenbare Entgelt, desto mehr muss die Krankenversicherung die Zahnersatzkosten tragen.
Die Höchstgrenze der variablen Förderung ist das Doppelte der festen Förderung, beschränkt auf die tatsächlichen Auslagen. Die Versicherten haben das Recht auf orthodontische Behandlungen in ärztlich gerechtfertigten Ausnahmefällen. Du zahlst einen 20%igen Teil an den Arzt. Am Ende der Therapie wird die zusätzliche Zahlung zurückerstattet. Im Erwachsenenalter sind die Ausgaben nur bei schweren Kieferfehlbildungen gedeckt.
Der Versicherungsnehmer hat in diesem Fall einen Beitrag von 20% zu leisten ( 28 Abs. 2 S. 6ff. SGB V). Das Limit soll vermeiden, dass Versicherungsnehmer mit geringem Verdienst durch Selbstbehalte für medizinische Dienstleistungen unangemessen stark in Mitleidenschaft gezogen werden. Zu jeder weiteren Zahlung wird vom behandelnden Arzt oder Apotheker eine Bestätigung ausgestell.
Sie sind aufzubewahren und der Krankenversicherung vorzuweisen, wenn die Zusatzzahlungen für die versicherte Person, Frau und Kind das Personenlimit durchlaufen haben. Auf Verlangen des Versicherungsnehmers stellt die Krankenversicherung dann eine Freistellungsbescheinigung für den weiteren Jahresverlauf aus ( 62 Abs. 3 SGB V) und ersetzt die über die Sollgrenze hinausgehenden Auszahlungen.
Prinzipiell werden alle geleisteten Anzahlungen gutgeschrieben. Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Dienstleistungen, z.B. Medikamente, die in Apotheken gekauft werden müssen, Eigenleistungen für Zahnprothesen, auch für Kinderzahnersatz, Zuschläge für Hilfsgüter, die ebenfalls Gegenstand des Alltags sind (z.B. Orthopädieschuhe). Der Versicherungsnehmer muss bis zu zwei Prozentpunkte seines Bruttojahresverdienstes als zusätzliche Zahlung zahlen.
Bei schwerstkranken Patienten liegt diese Grenze bei einem Prozentsatz ( 62 Abs. 1 S. 2 S. V.). Der Nachweis der chronischen Krankheit erfolgt durch ein ärztliches Attest (Formular bei der Krankenversicherung erhältlich). Für die Festlegung des Höchstbetrages werden die Selbstbehalte und das Bruttoeinkommen zu den Lebenshaltungskosten der mit der Person im gleichen Haus wohnenden Familienangehörigen des Versicherungsnehmers und des Partners addiert, und zwar ungeachtet dessen, ob diese zur Einzahlung verpflichtet sind oder nicht.
Grundlage für die Berechnung der Zertifikate ist der Jahresreferenzwert nach § 18 SGB IV (2014: 33.180 Euro). Reduktion um 15 Prozentpunkte des Referenzwertes: Reduktion um 10 Prozentpunkte des Monats-Referenzwertes: Rechenbeispiel für 2014: Die Lastgrenze von 2 Prozentpunkten bezieht sich auf diesen Restwert in EUR. Das bedeutet, dass die Versicherten für sich und ihre Angehörigen höchstens 220 EUR zusätzlich zahlen müssen.
Die Bruttoeinkommen und damit die Belastungsgrenze sind für Personen, die Sozialhilfe nur zur Absicherung des Existenzminimums beziehen, wie nachfolgend dargestellt zu ermitteln: Für die nach dem Zweiten Buch II Bezieher von Lebensunterhaltsleistungen ist nur die Pauschalleistung nach 20 Abs. 2 des Zweiten Buchs (2013: 12 x 382 = 584; 2014: 12 x 391 = 4.692) als Bruttoeinkommen für die Lebenshaltungskosten der gesamten Gemeinde maßgeben.
Das Belastungslimit für SGB II-Empfänger betrug daher im Jahr 2013 regulär 91,68 und im Jahr 2014 93,76 EUR. Für Chroniker betrug es im Jahr 2013 45,84 EUR und im Jahr 2014 46,92 EUR. Der Grenzwert für SGB II-Empfänger bezieht sich auch auf die Versicherten, die im Rahmen der Unterhalts- oder Grundversorgung im hohen Lebensalter und bei verminderter Erwerbsfähigkeit nach dem 12. Bundeswohlfahrtsgesetz (Sozialhilfe) oder nach einem anwendbaren Recht Unterstützung für den Unterhalt beziehen, sowie auf Nichtversicherer, deren Gesundheitsfürsorge von der Krankenversicherung nach 264 SGB V gedeckt worden ist;