Source: https://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=en&Datum=2015-8&Sort=3074&nr=14132&pos=13&anz=19
Timestamp: 2020-02-18 13:50:30
Document Index: 170464552

Matched Legal Cases: ['§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 2', '§ 6', '§ 6', '§ 6', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 81', '§ 87', '§ 87', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 85', '§ 87', '§ 85', '§ 87', '§ 85', '§ 81', '§ 87', '§ 197', '§ 154', '§ 154']

BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 19.8.2015, B 6 KA 33/14 R
ECLI:DE:BSG:2015:190815UB6KA3314R0
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 25. Juni 2014 wird zurückgewiesen.
Im Streit steht, ob die Beklagte die Vergütung für die von der Klägerin erbrachten analytischen Laborleistungen des Kapitels 32 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) sowie die Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM-Ä quotieren durfte.
Die Klägerin ist als medizinisches Versorgungszentrum im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und erbringt überwiegend labormedizinische Leistungen. Mit Honorarbescheid vom 24.5.2011 rechnete die Beklagte das Honorar der Klägerin für das Quartal IV/2010 ab. Dabei vergütete sie - entsprechend der in ihrem Honorarverteilungsvertrag (HVV) getroffenen Regelungen - die Kostenerstattungen nach dem Kapitel 32 EBM-Ä mit einer Quote von 91,9 % und die Kostenpauschalen nach Kapitel 40 EBM-Ä mit einer Quote von 91,3 %. Diese Quotierung führte bei der Klägerin zu einer Honorarminderung von insgesamt Euro. Widerspruch und Klage der Klägerin sind erfolglos geblieben (Widerspruchsbescheid vom 25.8.2011, Urteil des SG vom 25.6.2014).
Zur Begründung hat das SG ausgeführt, die eine Quotierung vorsehende HVV-Regelung finde ihre Rechtsgrundlage in einer entsprechenden - ihrerseits wirksamen - Ermächtigung des Bewertungsausschusses (BewA). Dieser habe in Abschnitt I Nr 2.5.1 des Teils F seines Beschlusses vom 26.3.2010 die Partner der Gesamtverträge dazu ermächtigt, sich über das Verfahren bei Über- und Unterschreitung des für Leistungen nach Kapitel 32 EBM-Ä vorgesehenen Vergütungsvolumens zu einigen, und dabei von der Ermächtigungsgrundlage des § 87b Abs 2 Satz 7 aF und § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V (idF vom 26.3.2007 bis 22.9.2011) Gebrauch gemacht. Den für die - hier streitbefangenen - Kostenerstattungen nach Kapitel 32 EBM-Ä (sowie für die Kostenpauschalen nach Kapitel 40 EBM-Ä) geltenden Regelungen des EBM-Ä lasse sich nicht entnehmen, dass jede Steuerung von vornherein ausgeschlossen sein soll. Die erwähnte Regelung des BewA mache deutlich, dass dieser wegen der Begrenztheit des Vergütungsvolumens eine Steuerung auch in Bezug auf Kostenerstattungen für erforderlich halte. Entsprechendes gelte gemäß Nr 2.5.4. des Beschlusses für Kostenpauschalen nach Kapitel 40 EBM-Ä.
Das Konzept des BewA, welches bundeseinheitliche Vorgaben zur Bildung der Vergütungsvolumen enthalte und die regionalen Gesamtvertragspartner in die Pflicht nehme, wenn es zu Über- und Unterschreitungen komme, sei rechtlich nicht zu beanstanden. Auch die Leistungen und Kostenerstattungen des Laborbereichs stünden nicht außerhalb des Honorarsystems. Vielmehr würden auch sie von den Begrenzungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) erfasst, auch wenn sie nicht in die Systematik der Regelleistungsvolumina (RLV) einbezogen werden müssten. Mit der Einbeziehung in die MGV sei notwendig verbunden, dass die Vergütung im Laborbereich nicht unbegrenzt sein könne; die Grenze bilde dabei nicht erst die MGV, sondern auch die Ansprüche der anderen Vertragsärzte auf angemessene und leistungsgerechte Teilhabe an der MGV im Rahmen der Honorarverteilung. Festpreise, die unabhängig von der Menge der Leistungen, der Höhe der MGV und den Vergütungsansprüchen anderer Vertragsärzte durchgesetzt werden könnten, seien mit dieser Systematik unvereinbar.
Eine Vergütung von Leistungen und Kostenerstattungen des Laborbereichs zu 100 % mit Festpreisen könne es bei nur begrenzter Gesamtvergütung nicht geben, wenn und soweit dies zu unangemessenen Verknappungen der zur Verfügung stehenden Mittel für die Vertragsärzte führe, die im Rahmen der RLV-Systematik honoriert würden und nicht in ein Festpreissystem eingebunden seien. Auch die Höhe der Quoten sei rechtlich nicht zu beanstanden. Zwar fehle damit die Kalkulationssicherheit, doch führe dies nicht zur Rechtswidrigkeit, wenn sich das Konzept der Quotierung in der Sache rechtfertigen lasse und das Vergütungsvolumen und die Quoten im Rahmen dieses Konzepts zutreffend berechnet worden seien. Für die Vergütung von Leistungen im Vorwegabzug außerhalb von RLV sei der Kalkulationssicherheit schon durch den Gesetzgeber kein mit der RLV-Vergütungssystematik vergleichbares Gewicht eingeräumt worden.
Es bestünden auch keine durchgreifenden kompetenzrechtlichen Bedenken mit Blick auf durch die Partner der Bundesmantelverträge (BMV) vereinbarte Euro-Preise, weil auch diese einer Vergütungssteuerung durch den BewA und nachfolgend durch die Gesamtvertragspartner zugänglich seien. Der BewA überschreite nicht seine Kompetenz, wenn er die Vereinbarung der Partner der BMVe aufgreife und fortentwickele. EBM-Ä und BMV hätten letztlich denselben Normgeber; innerhalb desselben Normgebers könne es aber nicht zwei unterschiedlich gewichtige Hierarchieebenen - mit und ohne Berechtigung zur Abänderung der Normen - geben.
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von Bundesrecht. Die Vergütung für labortechnisch-analytische Leistungen erfolge letztlich nicht auf der Grundlage der regionalen Euro-Gebührenordnung, sondern auf der Grundlage der im EBM-Ä fixierten Preise. Dadurch würde die Quotierung die bundeseinheitlichen Kostensätze des EBM-Ä in nicht zu rechtfertigender Weise aufgehoben. Hintergrund für die Einführung der Kosten und Pauschalen im Zuge der Laborreform sei insbesondere der hohe Kostenanteil bei labortechnischen Analysen und der Umstand gewesen, dass der KÄV-übergreifende Versand des Probenmaterials zu erheblichen Problemen geführt habe. Die im EBM-Ä vertraglich vereinbarten Kostensätze für laboratoriumsmedizinische Analysen seien auf betriebswirtschaftlicher Basis ermittelt worden. Sofern durch eine weitere Quotierung in dieses System eingegriffen würde, führe dies unweigerlich dazu, dass sie - die Klägerin - diese Leistungen nicht mehr kostendeckend erbringen könne. Die Quotierung stehe auch im Widerspruch zur bisherigen Rechtsprechung des BSG, wonach Pauschalerstattungen einer Quotierung nicht zugänglich seien (Beschluss vom 23.5.2007 - B 6 KA 91/06 B). Diese Rechtsprechung habe - auch nach der Einführung von RLV - weiter uneingeschränkte Geltung. Durch die Einführung von RLV sei die Systematik für die Vergütung der Laborkosten nicht geändert worden.
Auch kompetenzrechtlich seien weder die Partner der Gesamtverträge noch der BewA befugt, Quotenregelungen zu erlassen oder zu solchen zu ermächtigen. Ziff 2.5.1 des Beschlusses des BewA sehe keine Quotierung vor, sondern bestimme lediglich, dass sich die Partner der Gesamtverträge über das Verfahren bei Über- und Unterschreitung des Vergütungsvolumens zu einigen hätten. Vergütungsdifferenzen könnten und müssten anderweitig ausgeglichen werden. Unabhängig davon wäre der BewA auch gar nicht befugt, eine Ermächtigung zur Quotierung zu beschließen. Der BewA dürfe nicht von den vertraglichen Vereinbarungen der BMV-Partner abweichen und auch nicht hierzu ermächtigen. Die Quotierung der Laborkosten lasse die Preise nicht unberührt, sondern führe zu einem massiven Eingriff in die Preisbildung - faktisch zu einer Absenkung. Schließlich fehlte auch eine Kompetenzgrundlage, die es dem BewA erlauben würde, die Partner der Gesamtverträge zu einer Quotierung zu ermächtigen.
Die Quotierung von freien Leistungen könne nicht mit der Quotierung von Laborkosten und Pauschalen gleichgesetzt werden, da es hier nicht um die Vergütung ärztlicher Randleistungen, sondern um den Ausgleich tatsächlich entstandener Kosten für die Kerntätigkeit des Laborarztes gehe, sodass insbesondere eine konkretere gesetzliche Ermächtigung erforderlich sei, die Inhalt und Umfang der Quotierung näher bestimme. Eine Quotierung ziele nicht auf eine Mengensteuerung, weil nicht die Menge begrenzt werde, sondern allein eine Kostenkürzung stattfinde. Die nachträgliche Quotierung führe zu einer fehlenden Kosten- und Kalkulationssicherheit; dies sei jedoch gerade Sinn und Zweck der Einführung der festen Kostensätze gewesen. Insbesondere fehle eine Quotierungsobergrenze. Schließlich verstoße die Quotierung gegen die Honorarverteilungsgerechtigkeit sowie die leistungsproportionale Vergütung. Es fehlten sachliche Gründe, die eine Quotierung der Laborkosten rechtfertigten, insbesondere, weil sie - die Klägerin - keinen Einfluss auf die Mengenentwicklung habe.
das Urteil des SG Hamburg vom 25.6.2014 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Honorarbescheides vom 24.5.2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.8.2011 zu verpflichten, den Honorarbescheid für das Quartal IV/2010 abzuändern und die Laborkosten und Pauschalen sowie die Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM-Ä ohne die Quotierung festzusetzen,
hilfsweise den Honorarbescheid vom 24.5.2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.8.2011 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu bescheiden.
Die Ermöglichung einer Quotierung von Leistungen im Vorwegabzug halte sich im speziellen Aufgabenbereich des BewA; dessen Beschluss sei für sie - die Beklagte - verbindlich und regional umzusetzen. Die Sichtweise, es lägen Festpreise mit bundeseinheitlicher Wirkung vor, sei durch die Einführung der RLV-Systematik nicht mehr zutreffend. Ermächtigungsgrundlage für die Vorgaben des BewA sei § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF. Für Leistungen, die nicht dem RLV unterlägen, habe der Gesetzgeber dem BewA die Befugnis eingeräumt, eigene Regelungen zu treffen. Die streitige Quotierung falle in eine Honorarsystematik unter die RLV, in der im Grundsatz alle erbrachten Leistungen im Rahmen des RLV mit festen Preisen zu vergüten seien, aber eben auch einer mengenbezogenen Abstaffelung unterlägen. Unter den Rahmenbedingungen einer begrenzten Gesamtvergütung müsse daher unter Umständen der Weg einer Quotierung der Vergütung von Leistungen im Vorwegabzug beschritten werden. Leistungsmengenausweitungen im Laborbereich und/oder ein Rückgang der Gesamtvergütung würden sonst allein den Laborärzten eine sichere Kalkulation und ein festes Honorar garantieren, während alle anderen Arztgruppen diese Garantie durch einen nicht kalkulierbaren und entsprechend drastischen Honorarverfall im Bereich der über die zugewiesenen RLV hinausgehenden, ebenfalls medizinisch erforderlichen Leistungen durch eine stark abgestaffelte Vergütung finanzieren müssten.
Bei den laboranalytischen Gebührenordnungspositionen (GOP) handele es sich nicht um echte Kostenerstattungsregelungen im Sinne eines Aufwendungsersatzes; vielmehr weise die Bezeichnung als "Kosten" lediglich darauf hin, dass es sich bei diesen GOP um einen separaten Praxiskostenanteil der Laborleistungen (nichtärztliche und technische Leistungen) handele. Die laborärztliche Grundpauschale nach Nr 12220 EBM-Ä einerseits und die laboranalytischen GOP des Kapitels 32 EBM-Ä andererseits seien komplementäre Elemente einer Bewertung der ärztlichen sowie nichtärztlichen und technischen Leistungs- bzw Kostenanteile; hieraus folge zugleich deren strukturelle Vergleichbarkeit mit den übrigen, in Punkten bewerteten GOP des EBM-Ä.
Die zu 2. beigeladene Kassenärztliche Bundesvereinigung (KÄBV) führt - ohne einen Antrag zu stellen - aus, der Quotierung der Kostenpauschalen des Kapitels 32 und des Kapitels 40 EBM-Ä hätten weder gesetzliche noch bundesmantelvertragliche Regelungen entgegen gestanden. Entscheidend sei, dass in einem Vergütungssystem, das auf einer begrenzten Gesamtvergütung beruhe, grundsätzlich keine Leistungen von einer Budgetierung zulasten anderer Ärzte und Arztgruppen ausgeschlossen werden könnten. Einer Quotierung der Laborleistungen des Kapitels 32 und 40 EBM-Ä stehe auch nicht entgegen, dass diese als Kostenpauschalen durch die Partner der BMV vereinbart worden seien, denn die Beschlüsse des BewA hätten die Möglichkeit einer Quotierung vorgesehen. Dem BMV komme kein Vorrang vor den Regelungen des BewA zu. Für die Honorarverteilungs- und Mengenbegrenzungsregelungen sei unter der Geltung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) auf Bundesebene allein der BewA zuständig gewesen.
Der zu 1. beigeladene Spitzenverband Bund der Krankenkassen schließt sich - ohne einen Antrag zu stellen - den Ausführungen der Beigeladenen zu 2. an.
Die Revision der Klägerin ist nicht begründet. Das SG hat zutreffend entschieden, dass die Kostenerstattungsbeträge des Kapitels 32 EBM-Ä und die Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM-Ä in dem streitbefangenen Quartal IV/2010 quotiert werden durften. Die entsprechenden Regelungen im HVV der Beklagten sind durch die Ermächtigungen des BewA in Teil F Abschnitt I Nr 2.5.1 und Nr 2.5.4 seines Beschlusses vom 26.3.2010 gedeckt, welche ihrerseits mit höherrangigem Recht im Einklang stehen.
1. Rechtsgrundlage der Quotierung ist § 2 Abs 1 Satz 2 Nr 2 aF des HVV sowie § 6 der Anlage A zum HVV der Beklagten. Danach erfolgt die Vergütung und Steuerung (ua) der Leistungen und Kostenerstattungen des Kapitels 32 EBM-Ä nach Maßgabe der Beschlüsse des BewA - insbesondere Anlage 4 Anhang 1 Schritt 18 - und den näheren Bestimmungen dieses HVV in § 6 Anlage A. § 6 der Anlage A zum HVV betrifft nach den Feststellungen des SG die Vergütung und Steuerung von Leistungen im Vorwegabzug, zu denen Laborleistungen, Kostenpauschalen und humangenetische Leistungen gehören. Er bestimmt zunächst, dass die Vergütung von Leistungen gemäß Ziff 2.5.1 bis 2.5.4 Teil F Abschnitt I des Beschlusses des BewA vom 26.3.2010 aus den jeweils hierfür gebildeten Vergütungsvolumen zu Preisen der zum Zeitpunkt der Leistungserbringung gültigen regionalen Euro-Gebührenordnung erfolgt (Abs 1 aaO). Für den Fall, dass das für die jeweiligen Leistungen gebildete Vergütungsvolumen in einem Abrechnungsquartal überschritten wird, sind zunächst eventuell gebildete Rückstellungen aufzulösen (Abs 3 Satz 1 und 2 aaO). Sind für eine Vergütung der Leistungen nach den Preisen der Euro-Gebührenordnung keine Mittel vorhanden, werden die Preise nach den im jeweils gebildeten Vergütungsvolumen (Vorwegabzug) verfügbaren Mittel quotiert (Abs 3 Satz 3 aaO).
2. Die genannten HVV-Regelungen finden ihre Rechtsgrundlage wiederum in entsprechenden Vorgaben des BewA in Teil F seines Beschlusses aus der 218. Sitzung vom 26.3.2010 (DÄ 2010, Heft 16, Beilage S 1 bis 32), die mit Wirkung zum 1.7.2010 in Kraft getreten sind. Relevant ist hier im Abschnitt I. ("Vorgaben des Bewertungsausschusses zur Berechnung und zur Anpassung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen") die unter der Nr 2.5 ("Vergütung und Steuerung von Leistungen im Vorwegabzug") getroffene Regelung. Nach Satz 1 der Nr 2.5.1 aaO werden (ua) Leistungen und Kostenerstattungen des Kapitels 32 EBM-Ä aus dem "Vergütungsvolumen gemäß Anlage 4, Anhang 1, Schritt 18" (dh aus der - angepassten - MGV des Vorjahresquartals für die Laborgrundpauschalen und Leistungen und Kostenerstattungen des Kapitels 32 EBM-Ä) vergütet. Ergänzend bestimmt Satz 2 aaO, dass sich die Partner der Gesamtverträge über das Verfahren bei Über- und Unterschreitung des Vergütungsvolumens "einigen". Diese Einigung hat unter Beachtung des "Grundsatzes gemäß I., zweiter Absatz" zu erfolgen: Dort ist geregelt, dass Ausgangsgröße der Honorarverteilung die jeweils für das Abrechnungsquartal von den Krankenkassen mit befreiender Wirkung zu entrichtende MGV gemäß § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V ist (Satz 1 aaO); im nachfolgenden Satz 2 aaO wird bestimmt, dass die mit diesem Beschluss erfolgende Anpassung vorangegangener Beschlüsse des BewA daher keine Nachschusspflicht der Krankenkassen begründen kann. Eine entsprechende Regelung für Kostenpauschalen nach Kapitel 40 EBM-Ä findet sich in Abschnitt I. Nr 2.5.4 des Beschlusses des BewA.
Diese Regelungen gestatten es den regionalen Partnern des HVV, die Kostenerstattungen des Kapitels 32 und die Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM-Ä zu quotieren. Das ist durch die Wendungen erfolgt, dass die Leistungen aus dem vorgegebenen Vergütungsvolumen vergütet werden und dass sich die Partner der Gesamtverträge bei Über- und Unterschreitung des Vergütungsvolumens "einigen". Die Vorgabe eines in einem normierten Verfahren zu ermittelnden Vergütungsvolumens und das Fehlen von Vorgaben über Mengenbegrenzung oder Abstaffelung hat zur zwingenden Konsequenz, dass bei Überschreitung des Vergütungsvolumens entweder dieses erhöht oder die aus diesem zu finanzierenden Vergütungen so gesenkt werden müssen, dass alle berechneten Leistungen ohne Erhöhung des Volumens bezahlt werden können. Da der BewA - im Einklang mit dem Gesetz, welches eine nachträgliche Erhöhung der MGV nur unter engen Voraussetzungen zulässt (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 60 ff) - eine "Nachschusspflicht" der Krankenkassen und damit eine Erhöhung der MGV ausdrücklich ausgeschlossen hatte, lag eine Regelung der Art, die Leistungen bei Überschreitung des Vergütungsvolumens nur quotiert zu vergüten, auf der Hand, wollte man Auswirkungen auf andere Arztgruppen bzw Leistungsbereiche vermeiden.
3. Diese normativen Vorgaben des BewA, welche die Beklagte im Übrigen zutreffend umgesetzt hat, stehen ihrerseits mit höherrangigem Recht im Einklang. Der BewA war nach § 87b Abs 4 SGB V aF iVm § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF berechtigt, die regionalen Vertragspartner dazu zu ermächtigen, Regelungen für den Fall etwaiger Überschreitungen des Vergütungsvolumens zu treffen.
a. § 87b SGB V in der hier maßgeblichen, vom 1.7.2008 bis zum 31.12.2011 weitgehend (mit Ausnahme von Abs 4) unverändert geltenden Fassung des GKV-WSG enthielt detaillierte Vorgaben zur Vergütung der Ärzte, welche die im Rahmen der Honorarverteilung bestehenden regionalen Regelungsspielräume beschränkten. Danach wurden die vertragsärztlichen Leistungen ab dem 1.1.2009 auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs 2 SGB V vergütet (§ 87b Abs 1 SGB V aF). Nach § 87b Abs 2 Satz 1 SGB V aF waren zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes bzw der Arztpraxis arzt- und praxisbezogene RLV festzulegen. Unter der Geltung des neuen Vergütungssystems war dem BewA - zusätzlich zu seiner originären Kompetenz der Leistungsbewertung nach § 87 Abs 2 SGB V - die Aufgabe übertragen worden, bundeseinheitliche Vorgaben für die Honorarverteilung zu treffen, welche von den regionalen HVV-Partnern zu beachten waren (siehe hierzu BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 15 ff; vgl auch BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 36 f). So wurde ihm durch § 87b Abs 4 Satz 1 SGB V aF aufgegeben, das Verfahren zur Berechnung und Anpassung der RLV zu bestimmen. Darüber hinaus hatte der BewA nach § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V aF, der systematisch zu den Regelungen über die Vergütung der Ärzte durch arzt- und praxisbezogene RLV gehört (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 31), Vorgaben ua zur Umsetzung von § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF zu bestimmen; § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF regelte, dass weitere vertragsärztliche Leistungen außerhalb der RLV vergütet werden konnten, wenn sie besonders gefördert werden sollten oder soweit dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich war.
aa. Gegenstand der dem BewA durch § 87b Abs 4 SGB V aF iVm § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF zugewiesenen Vorgaben konnten zum einen alle Aspekte sein, die für die "Umsetzung" der Entscheidung, weitere Leistungen außerhalb der RLV zu vergüten, erforderlich waren. Dies berechtigte ihn nicht nur, Vorgaben dazu zu machen, welche Leistungen außerhalb der RLV vergütet werden sollten (siehe hierzu BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26 RdNr 37; BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 17), sondern auch zu Vorgaben, die sich auf die Modalitäten der Vergütung (bzw deren Höhe) dieser Leistungen beziehen (BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 19). Soweit der Senat im Urteil vom 27.6.2012 (B 6 KA 28/11 R - BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 39) in Zweifel gezogen hat, dass der BewA durch § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V aF ermächtigt worden ist, verbindliche Festlegungen zur Höhe der für die außerhalb der RLV zu vergütenden Leistungen gezahlten Vergütungen zu treffen, bezogen sich diese Ausführungen auf die Festlegung der Vergütungshöhe durch den BewA selbst, nicht hingegen darauf, dass dem BewA die Regelungsmaterie "Vergütungshöhe" als solche in Bezug auf diese Leistungen generell entzogen sei.
So könnte die bestehende gesonderte Bewertung der in den Abschnitten 32.2 und 32.3 EBM-Ä geregelten Sachkosten in Euro-Beträgen ohne Weiteres durch eine mit der ärztlichen Leistung zusammengefasste Bewertung in Punkten ersetzt werden. Die Beklagte hat zu Recht darauf hingewiesen, dass die laborärztliche Grundpauschale nach Nr 12220 EBM-Ä einerseits und die laboranalytischen GOP des Kapitels 32 EBM-Ä andererseits komplementäre Elemente einer Bewertung der ärztlichen sowie nichtärztlichen und technischen Leistungs- bzw Kostenanteile sind. Jede ärztliche Leistung verursacht in mehr oder weniger hohem Ausmaß Sachkosten (etwa Kosten für Miete, Energie, Personal); derartige Aufwendungen bilden die Grundlage für die Ausübung der ärztlichen Tätigkeit (BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 4 RdNr 35). Regelmäßig werden diese Sachkosten durch die jeweilige GOP für die ärztliche Leistung mit abgegolten. Daran, dass weder Laborärzte noch andere Fachärzte ohne die hierfür erforderlichen Aufwendungen in ihrem Bereich tätig sein könnten, ändert der schlichte Umstand, dass bestimmte Kosten gesondert abgerechnet werden, andere hingegen untrennbarer Teil des ärztlichen Honorars sind, nichts (vgl BSG aaO). Eine gesonderte Ausweisung der Sachkosten im EBM-Ä mag sinnvoll sein, etwa eine schnellere Anpassung an gestiegene Kosten ermöglichen (BSG aaO RdNr 36); eine Verpflichtung der Normgeber, Sachkosten gesondert auszuweisen, besteht jedoch nicht.
Der Senat hat in ständiger Rechtsprechung betont, dass es keinen generellen Vorrang der Bestimmungen des EBM-Ä gegenüber den Regelungen der Honorarverteilung gibt (vgl - zusammenfassend - BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29 RdNr 37 ff): Soweit sich in der Rechtsprechung des BSG Aussagen finden, dass Honorarverteilungsmaßstäbe nicht gegen die Vorschriften des Bewertungsmaßstabs verstoßen dürfen (BSGE 86, 16, 25 = SozR 3-2500 § 87 Nr 23 S 124) bzw auf die sich aus der Normhierarchie ergebende Vorrangigkeit der vom BewA getroffenen Regelungen verwiesen wird (vgl BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 24; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 19), gilt dies allein dann, wenn der Bewertungsmaßstab selbst Regelungen enthält, die sich auf die Honorarverteilung - insbesondere durch dort normierte honorarbegrenzende Regelungen - auswirken sollen. Im Übrigen gilt weiterhin, dass die gesetzlichen Vorschriften keine Bindung der Honorarverteilung an den Bewertungsmaßstab vorsehen (siehe schon BSGE 73, 131, 134 = SozR 3-2500 § 85 Nr 4 S 22).
Die Kostenerstattungen nach Kapitel 32 EBM-Ä (sowie die Kostenpauschalen nach Kapitel 40 EBM-Ä) waren zwar in dem hier maßgeblichen Zeitraum nicht Gegenstand der RLV im Sinne des § 87b Abs 2 SGB V aF; abgesehen davon, dass Laborärzte nicht zu den für RLV relevanten Arztgruppen gehörten (vgl hierzu Anlage 1 Nr 4 zu Teil F des Beschlusses des Erweiterten BewA vom 27./28.8.2008, DÄ 2008, A-1994 f), war in Teil F Nr 2.2 iVm der Anlage 2 Nr 2 zu Teil F des Beschlusses des Erweiterten BewA vom 27./28.8.2008 (DÄ 2008, A-1995 f) ausdrücklich bestimmt, dass Laboratoriumsmedizinische Untersuchungen des Kapitels 32 EBM-Ä sowie Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM-Ä nicht dem RLV unterliegen. Sie waren (und sind) jedoch Bestandteil der MGV im Sinne des § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V: Gemäß § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V wird die MGV "für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten" vereinbart. Eine Vergütung von Leistungen außerhalb der Gesamtvergütung ist nur zulässig, soweit dies das Gesetz ausdrücklich vorsieht (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 61). Dies ist - neben unvorhergesehenen Mehrleistungen (§ 87a Abs 3 Satz 4 SGB V) - gemäß § 87a Abs 3 Satz 5 SGB V bei den dort (in Halbsatz 1) aufgeführten Substitutionsleistungen der Fall. Darüber hinaus ermächtigt Halbsatz 2 aaO die Gesamtvertragspartner, unter bestimmten Voraussetzungen weitere Leistungen außerhalb der MGV zu vergüten. Eine entsprechende Vereinbarung in Bezug auf Kostenerstattungen nach Abschnitt 32.2 EBM-Ä haben die - hierfür allein zuständigen - Hamburger Gesamtvertragspartner jedoch ersichtlich nicht getroffen.
Auch in seinem Urteil vom 11.12.2013 (B 6 KA 6/13 R - SozR 4-2500 § 87 Nr 29) hat der Senat klargestellt, dass das Grundsystem der Vergütung der Gesamtheit der vertragsärztlichen Leistungen durch die Krankenkassen mit einem - steigenden, aber grundsätzlich festen - Betrag nicht durchweg kompatibel mit der Vorstellung ist, eine bestimmte, den Großteil der vertragsärztlichen Leistungen auf einem bestimmten Fachgebiet umfassende Leistungsmenge je Fall mit festen Preisen zu vergüten (aaO RdNr 21), und dass eine Vergütung mit festen Euro-Beträgen danach nur in dem Idealfall in Betracht kommt, in dem das zur Verteilung benötigte Vergütungsvolumen der Summe der gesamtvertraglich vereinbarten Gesamtvergütungen entspräche (aaO RdNr 28). Dass sich namentlich bei abweichender Mengenentwicklung zwangsläufig Vergütungsabsenkungen ergeben, sei letztlich unvermeidbar, weil angesichts insgesamt begrenzter Mittel eine "Auffüllung" der fehlenden Vergütungsanteile nur zu Lasten der übrigen Arztgruppen oder der freien Leistungen erfolgen könnte (aaO RdNr 28). Daher gehe die Annahme fehl, dass mit dem EBM-Ä eine "absolute" Vergütungshöhe vorgegeben werde, der sich alle übrigen Regelungen unterzuordnen hätten, denn das Gesetz gehe weiterhin von der Notwendigkeit aus, bei der Verteilung der Gesamtvergütungen regulierend einzugreifen (aaO RdNr 30).
4. Die Quotierung von Kostenerstattungen und Kostenpauschalen ist auch im Übrigen rechtmäßig:
a. In der Sache bewirkt die Quotierungsvorschrift die Bildung eines leistungsbezogenen Honorarkontingentes; vergleichbare Steuerungsinstrumente hat das BSG sowohl für einzelne Fachgruppen und Leistungsbereiche als auch für Mischsysteme - teilweise nach Arztgruppen und teilweise nach Leistungsbereichen - als rechtmäßig angesehen (stRspr des BSG, grundlegend BSGE 83, 1, 2 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 26 S 184; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 31 - 33). Dass Steuerungsmaßnahmen auch bei Laborpraxen zulässig sind, entspricht ebenfalls ständiger Rechtsprechung des Senats: Danach dürfen auch Laborärzte trotz ihrer Bindung an den Überweisungsauftrag einer Mengensteuerung unterzogen werden (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 24 S 164 ff; BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 50; BSG Beschluss vom 28.10.2009 - B 6 KA 15/09 B - Juris RdNr 9 mwN).
Zutreffend ist daher, dass infolge einer quotierten Vergütung der Laborleistungen und daraus ggf resultierender unterschiedlicher Vergütungssätze je nach KÄV-Bezirk das Ziel, die durch die Möglichkeit des KÄV-übergreifenden Versandes von Probenmaterial entstandenen Probleme (vgl Mitteilungen der KÄBV zur Weiterentwicklung des EBM-Ä, DÄ 1999, A-65) durch bundeseinheitliche (DM- bzw Euro-)Kostensätze zu entschärfen, verfehlt werden kann; dies ist allerdings in Anbetracht der für eine Quotierung streitenden Erwägungen hinzunehmen. Im Übrigen hat sich dies Problem dadurch entschärft, dass die Vertragspartner für spätere als die hier betroffenen Zeiträume eine bundeseinheitliche Laborquote Q für Laborleistungen der Abschnitte 32.2 und 32.3 EBM-Ä festgelegt haben (siehe hierzu Rompf, ZMGR 2014, 3, 4 f).
c. Die Klägerin kann ihre Argumentation auch nicht auf den Beschluss des Senats vom 23.5.2007 (B 6 KA 91/06 B - Juris) stützen, in dem der Senat eine Nichtzulassungsbeschwerde gegen eine die Quotierung von Pauschalerstattungen für unzulässig erklärende Entscheidung des LSG Niedersachsen-Bremen zurückgewiesen und ausgeführt hatte, "jedenfalls die Versandpauschalregelung nach Nr 7103 des vertraglich vereinbarten Kapitels U zum EBM-Ä" (jetzt Nr 40100 EBM-Ä) gebe den betroffenen Ärzten einen Anspruch auf den dort festgesetzten DM-Betrag. Die Grundsätze des Beschlusses des Senats vom 23.5.2007 zu Quartalen aus den Jahren 1997/1998 können - unabhängig von der Frage, ob sie auch auf Kostenerstattungen nach Kapitel 32 EBM-Ä anzuwenden gewesen wären - nicht ohne Weiteres auf Zeiträume ab dem 1.1.2009 übertragen werden, für die kraft Gesetzes ein System der RLV innerhalb der MGV galt. Auch wenn sich durch die gesetzgeberische Neujustierung des Vergütungssystems zum 1.1.2009 das Grundproblem eines begrenzten Volumens für eine im Grundsatz unbegrenzte Leistungsmenge nicht fundamental gegenüber den Jahren 1997/1998 geändert hat, hat der Bewertungsausschuss mit seinem auf einer gesetzlichen Ermächtigung beruhenden Beschluss vom 26.3.2010 die prinzipiell gegenläufigen Zielsetzungen einer gleichmäßigen Vergütung aller ärztlichen Leistungen und von Kalkulationssicherheit für diejenigen Ärzte, deren Kosten zu einem relevanten Teil über Kostenerstattungen finanziert werden, anders gewichtet als der Senat im Jahre 2007. Das ist hinzunehmen; ein bundesrechtlicher Grundsatz auf der Ebene des Gesetzesrechts, dass Kostenerstattungen und Kostenpauschalen nie quotiert werden dürfen, existiert zur Überzeugung des Senats nicht.
d. Der Ermächtigung zur Quotierung der Kostenerstattungen bei Laborleistungen (und ihrer Umsetzung durch die regionalen Vertragspartner) steht schließlich auch nicht entgegen, dass etwa Dialysesachkosten keiner entsprechenden Quotierung unterworfen wurden. Abgesehen davon, dass dem BewA bzw den HVV-Partnern als Normgebern gewisse Gestaltungsspielräume zustehen, rechtfertigt sich eine abweichende Behandlung der Dialysesachkosten bereits dadurch, dass nichtärztliche Dialyseleistungen regelmäßig außerhalb der MGV vergütet werden. In der Vergangenheit war dies durch § 85 Abs 3a Satz 4 SGB V aF zwingend vorgegeben (siehe hierzu auch BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 4 RdNr 37); nach geltendem Recht wird eine Herausnahme durch § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V ermöglicht. Auch in Bezug auf die Sachkosten im Zusammenhang mit der Erbringung strahlentherapeutischer Leistungen bestehen Besonderheiten, die eine Ausnahme aus der Quotierung rechtfertigen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst.