Source: http://www.servat.unibe.ch/dfr/bge/c5103145.html
Timestamp: 2020-02-21 13:14:59
Document Index: 230389098

Matched Legal Cases: ['BGE', 'BGE', 'Art. 25', 'Art. 16', 'Art. 25', 'Art. 23', 'Art. 16', 'Art. 23', 'Art. 23', 'Art. 104', 'Art. 105', 'BGE', 'Art. 25', 'Art. 105', 'BGE', '§ 4', 'Art. 25', 'Art. 23', 'Art. 23', 'Art. 3', 'Art. 3', 'Art. 23', 'Art. 24', 'Art. 23', 'Art. 25', 'BGE', 'Art. 16', 'Art. 47', 'Art. 49', 'Art. 27', 'Art. 35', 'Art. 20', 'Art. 18', 'BGE', 'Art. 16', 'BGE', 'Art. 23']

DFR - BGE 103 V 145
BGE 103 V 145
i.S. G. gegen 6 Krankenkassen und Schiedsgericht gemäss Art. 25 KUVG
Dr. med. G. führt eine Allgemeinpraxis. Mit Schreiben vom 3. Oktober 1969 beanstandete der Kantonalverband Luzerner Krankenkassen für die ihm angeschlossenen Kassen seine Rechnungstellung. Der Einladung des Kantonalverbandes vom 28. November 1969 zu einem Einigungsversuch auf den 5. Dezember 1969 leistete Dr. G. keine Folge.
Am 3. September 1970 beschwerte sich der Kantonalverband gestützt auf Art. 16 Abs. 6 des zwischen ihm und der Kantonalen Ärztegesellschaft am 5. Februar 1963 abgeschlossenen Vertrages (nachfolgend Vertrag genannt) bei der PVK, indem er für die Kassen verlangte, dass die Behandlungsrechnungen, die Dr. G. seit dem 1. Mai 1969 eingereicht hatte, im Durchschnitt aller Rechnungen um 25% herabgesetzt würden.
Der Schlichtungsvorschlag der PVK vom 9. September 1970 ging dahin, die seit dem 1. Mai 1969 eingereichten Behandlungsrechnungen um 25% zu "kürzen"; der Gesamtbetrag der "Rückerstattung" betrage somit Fr. 31'460.--. Ferner schlug die PVK vor, die von den Kassen erhobene Beanstandung von 25% der Rechnungsbeträge bis auf weiteres in Kraft zu lassen und über eine Freigabe der gesperrten Beträge nach Vorliegen der Behandlungsfallstatistik 1970 zu befinden. Dr. G. lehnte diesen Schlichtungsvorschlag mit Schreiben vom 12. Oktober 1970 ab. Anderseits verhielt der Kantonalverband die Kassen, den bisherigen Rückbehalt von 40% entsprechend dem Schlichtungsvorschlag auf 25% zu reduzieren.
In der Folge gelangte Dr. G. klageweise an das Schiedsgericht gemäss Art. 25 KUVG des Kantons Luzern. Er liess beantragen, der Kantonalverband bzw. die ihm angeschlossenen Kassen seien zu verpflichten, ihm die zurückbehaltenen Restbeträge der seit dem 1. Mai 1969 eingereichten Rechnungen im vollen Umfang samt Zins auszubezahlen; der Rückbehalt auf den Rechnungen sei sofort aufzuheben.
Dr. G. lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen und beantragen, in Aufhebung des schiedsgerichtlichen Entscheides seien die Kassen zu verpflichten, ihm die zurückbehaltenen Restbeträge der seit dem 1. Mai 1969 eingereichten Behandlungskostenrechnungen im vollen Umfang und mit Zins auszuzahlen; eventuell sei die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen. Dem Schiedsgericht wird willkürliche Feststellung und Würdigung des Sachverhalts sowie Verletzung von Art. 23 und 25 Abs. 4 KUVG vorgeworfen. Im übrigen lässt sich die Beschwerdebegründung wie folgt zusammenfassen: Im Schlichtungsverfahren vor der PVK seien von den Kassen Rechnungen des Jahres 1968 unterbreitet worden, obschon die Verhältnisse jenes Jahres nicht Gegenstand des Schlichtungsvorschlages gewesen seien. Diese samt den bis zum 3. April 1969 eingegebenen Rechnungen seien abweichend von der Vorschrift des Art. 16 Abs. 6 des Vertrages nicht innerhalb von 6 Monaten seit ihrem Eingang bei den Kassen beanstandet worden. Eine wesentliche Voraussetzung zu ihrer Überprüfung sei somit nicht erfüllt gewesen. Dem Schiedsverfahren über die im Jahre 1969 eingereichten Rechnungen sei kein Vermittlungsverfahren vorausgegangen. Ferner habe Dr. G. für den von den Krankenkassen im Schlichtungsverfahren vor der PVK am 3. September 1970 abgeänderten Anträgen nicht Stellung nehmen können. Deshalb hätte das Schiedsgericht auf die Sache nicht eintreten dürfen, abgesehen davon, dass der Grundsatz des rechtlichen Gehörs verletzt worden sei. Art. 23 KUVG statuiere keine Rückforderungspflicht der Krankenkassen; werde sie wie im vorliegenden Fall im Vertrag zwischen Ärzten und Krankenkassen nicht vereinbart, so bestehe auch kein Rückforderungsrecht seitens der Krankenkassen. Die Vorinstanz habe auch dadurch Art. 23 KUVG nicht richtig angewandt, dass sie zur Ermittlung der Überarztung auf die sog. Durchschnittsberechnungsmethode abstellte, weil diese Methode der rechtlich garantierten Behandlungsselbständigkeit des Arztes zu Wenig Rechnung trage, ungeeignet und abzulehnen sei. Sollte die Methode dennoch als anwendbar erklärt werden, so sei zu beachten, dass Dr. G. nicht Allgemeinpraktiker sei, sondern zur Kategorie "Beinleiden mit Röntgen" gehöre. Bei Anwendung der Durchschnittsvergleichsmethode müssten die Rechnungen des Dr. G. mit den Rechnungen der Ärzte dieser Kategorie verglichen werden. Im übrigen stimme die von den Kassen vorgenommene Durchschnittsberechnung für 1969 ohnehin nicht.
1.- Da der Streit nicht die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen zum Gegenstand hat, ist vom Eidg. Versicherungsgericht nur zu prüfen, ob der angefochtene Entscheid auf einer Verletzung von Bundesrecht, einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens, beruht (Art. 104 OG).
Nach Art. 105 Abs. 2 OG ist das Eidg. Versicherungsgericht an die vorinstanzliche Sachverhaltsfeststellung gebunden, wenn Rekurskommissionen oder kantonale Gerichte als Vorinstanzen entschieden und den Sachverhalt nicht offensichtlich unrichtig, unvollständig oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen festgestellt haben. Damit soll das Eidg. Versicherungsgericht in jenen Fällen vor zeitraubenden Ermittlungen verschont werden, in denen die erstinstanzlichen Sachverhaltsfeststellungen bereits durch ein Gericht oder eine gerichtsähnliche Instanz vollständig überprüft werden können (BGE 97 I 480). Diese umfassende Überprüfungsbefugnis steht dem nach Art. 25 KUVG bezeichneten Schiedsgericht des Kantons Luzern zu, weshalb das Eidg. Versicherungsgericht unter dem in Art. 105 Abs. 2 OG formulierten Vorbehalt an die vom Schiedsgericht vorgenommene Sachverhaltsfeststellung gebunden ist (vgl. BGE 98 V 158 und 99 V 193).
2.- Es steht fest, dass der Kantonalverband am 23. Februar 1970 die PVK ersucht hat, die Rechnungen des Jahres 1968 zu überprüfen und um 40% zu kürzen, dass der Verband ferner in seiner Beschwerde vom 3. September 1970 der PVK beantragte, es seien die seit dem 1. Mai 1969 eingereichten Rechnungen zu kürzen, und dass er in seiner Duplik vom 10. Februar 1973 gegenüber dem Schiedsgericht eine Rückforderung von 25% auf den Rechnungen der Jahre 1968 und 1969 geltend machte. Dr. G. beanstandet, dass das Schiedsgericht auf das am 3. September 1970 abgeänderte, von der PVK im Schlichtungsvorschlag übernommene Begehren eingetreten ist, obschon bloss über das Gesuch vom 23. Februar 1970 ein Schlichtungsverfahren durchgeführt worden sei; zudem habe er keine Gelegenheit gehabt, zur Beanstandung der ab 1. Mai 1969 eingereichten Rechnungen Stellung zu nehmen.
b) Anders verhält es sich bezüglich der seit dem 1. Mai 1969 eingereichten Rechnungen, welche der Kantonalverband mit seiner am 3. September 1970 an die PVK gerichteten Beschwerde beanstandet hat. Wohl bezog sich der Schlichtungsvorschlag vom 9. September 1970 auf diese Rechnungen. Aus den Akten ergibt sich aber, dass diesem Vorschlag kein eigentliches Schlichtungsverfahren vorausgegangen ist in dem Sinn, dass Dr. G. sich innert angemessener Frist zur Beschwerde des Kantonalverbandes hätte vernehmen lassen können, wie dies in § 4 Ziff. 4 des Reglementes der PVK vorgeschrieben ist. Da die Beschwerde am 3. September 1970 eingereicht wurde, hatte Dr. G. nicht bereits an der Sitzung vom 10. Juni 1970, zu der er vom Präsidenten der PVK eingeladen worden War, Stellung nehmen können. Übrigens schrieb der Präsident der PVK in jener Einladung ausdrücklich, es gehe um die Stellungnahme zu den Anträgen vom 23. Februar 1970. Schliesslich ist darauf hinzuweisen, dass zwischen dem Beschwerdedatum (3. September 1970) und dem Datum des Schlichtungsvorschlages (9. September 1970) praktisch keine Möglichkeit bestand, Dr. G. zur Beschwerde Stellung nehmen zu lassen. Es ergibt sich somit, dass über die Rechnungsstellung des heutigen Beschwerdeführers ab 1. Mai 1969 kein Schlichtungsverfahren durchgeführt worden ist, bei dem die Vorschrift des rechtlichen Gehörs beachtet worden wäre. Demnach konnten jene Rechnungen gemäss Art. 25 Abs. 4 KUVG und den obigen Darlegungen nicht Gegenstand des schiedsgerichtlichen Verfahrens sein.
3.- Somit ist heute materiell-rechtlich nur noch zu den im Jahre 1968 eingereichten Rechnungen Stellung zu nehmen. Der Beschwerdeführer meint dazu in grundsätzlicher Hinsicht, dem Art. 23 KUVG lasse sich keine Rückerstattungspflicht des Arztes bzw. kein Rückforderungsanspruch der Kassen entnehmen. Dieser Auffassung kann nicht beigepflichtet werden.
Nach Art. 23 KUVG haben sich u.a. die Ärzte in der Behandlung, in der Verordnung und Abgabe von Arzneimitteln sowie in der Anordnung und Durchführung von wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen und Analysen auf das durch das Interesse des Versicherten und den Behandlungszweck erforderliche Mass zu beschränken. Diese Bestimmung verpflichtet die Ärzte zur wirtschaftlichen Behandlungsweise und stellt damit eine Schutzvorschrift für die Versicherten und die Kassen dar, die gemäss Art. 3 Abs. 3 KUVG die Krankenversicherung nach den Grundsätzen der Gegenseitigkeit zu betreiben haben. Die Kassen müssen ferner Sicherheit dafür bieten, dass sie die übernommenen Verpflichtungen erfüllen können (Art. 3 Abs. 4 KUVG). Zur Verwirklichung des Prinzips der Gegenseitigkeit und zur Garantie ihrer Leistungsfähigkeit haben sie dafür zu sorgen, dass die Ärzte der Vorschrift wirtschaftlicher Behandlungsweise nachkommen. Dieser Aufgabe könnten die Kassen nicht hinreichend gerecht werden, wenn es ihnen bloss gestattet wäre, eine unwirtschaftliche Behandlung im voraus abzulehnen, was ohnehin praktisch selten genug zutreffen dürfte. Vielmehr muss ihnen die Möglichkeit offenstehen, Zahlungen für pflicht- und rechtswidrige Behandlung zu verweigern. Folgerichtig dürfen bereits erbrachte Leistungen zurückgefordert werden, wenn sich nachträglich ergibt, dass sie vom Arzt zu Unrecht bezogen worden sind. Andernfalls wäre Art. 23 KUVG - auch abgesehen von Art. 24 über den Ausschluss von Ärzten - weitgehend illusorisch. Die Kassen sind, mit andern Worten, gegenüber der Gesamtheit ihrer Versicherten gehalten, unrechtmässig erfolgte Leistungen wieder einzutreiben, damit der von Art. 23 zwingend geforderte gesetzliche Zustand verwirklicht und gegebenenfalls wiederhergestellt wird. - Indirekt geht übrigens auch Art. 25 Abs. 3 KUVG davon aus, dass der Kasse ein Rückforderungsanspruch gegenüber den Ärzten zusteht, bestimmt er doch, dass das Schiedsgericht auch zuständig ist, wenn das Honorar vom Versicherten geschuldet wird, und dass die Kasse zur selbständigen Prozessführung ermächtigt ist, ohne Rücksicht darauf, ob die Rechnung vom Versicherten als Honorarschuldner bereits bezahlt worden ist.
Das Eidg. Versicherungsgericht hat auch heute keine Veranlassung, von dieser Praxis (RSKV 1970 S. 82, bestätigt durch BGE 98 V 158 und 99 V 193 abzuweichen.
4.- Eine andere Frage ist es, wie weit zurück die Krankenkassen bereits bezahlte Honorare von einem Arzt zurückfordern können. Der Beschwerdeführer beruft sich auf Art. 16 Abs. 6 des Vertrages, wonach die Krankenkassen Arztrechnungen nur innerhalb von sechs Monaten seit Eingang beanstanden können. Als die Kassen die Rechnungen des Jahres 1968 am 23. Februar 1970 gegenüber der PVK beanstandeten, sei diese Frist schon längst abgelaufen gewesen. Auch in diesem Punkt kann dem Beschwerdeführer nicht gefolgt werden.
Nach Art. 47 Abs. 1 AHVG sind unrechtmässig bezogene Renten und Hilflosenentschädigungen der AHV zurückzuerstatten. Abs. 2 dieses Artikels bestimmt, dass der Rückforderungsanspruch mit Ablauf eines Jahres verjährt, nachdem die Ausgleichskasse davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit Ablauf von 5 Jahren seit der einzelnen Rentenzahlung. Wird der Rückforderungsanspruch aus einer strafbaren Handlung hergeleitet, für welche das Strafrecht eine längere Verjährungsfrist vorsieht, so ist diese Frist massgebend. Diese Rückerstattungsordnung gilt kraft gesetzlicher Vorschrift auch in der Invalidenversicherung, bei den Ergänzungsleistungen, in der Arbeitslosenversicherung, der Erwerbsersatzordnung und bei den Familienzulagen für landwirtschaftliche Arbeitnehmer und Kleinbauern (Art. 49 IVG, Art. 27 ELV, Art. 35 AlVG, Art. 20 EOG, Art. 18 Abs. 3 FLG). Die Rechtsprechung hat ihre Anwendung auch auf die Krankenversicherung ausgedehnt (BGE 102 V 101, EVGE 1969 S. 40 und 1967 S. 14, unveröffentlichtes Urteil vom 3. Juli 1973 i.S. Rimensberger). Und die gleiche Regelung findet sich nun auch im Entwurf zu einem neuen Bundesgesetz über die Unfallversicherung. Im grundlegenden, in EVGE 1967 S. 14 publizierten Urteil ging es allerdings um die Frage der Rückforderung im Verhältnis der Krankenkassen zum Versicherten und nicht zum behandelnden Arzt. Indessen rechtfertigt es sich, diese Rückerstattungsordnung auch dann anzuwenden, wenn nicht der Versicherte, sondern der Arzt von der Krankenkasse nicht geschuldete Leistungen bezogen hat. Das bedeutet also, dass der Rückforderungsanspruch der Krankenkassen gegenüber dem Arzt nach Ablauf eines Jahres verjährt, nachdem die Kasse davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von 5 Jahren, seitdem ihr die einzelne Rechnung eingereicht worden ist. Darum ist Art. 16 Abs. 6 des Vertrages, wonach Arztrechnungen nur innerhalb von 6 Monaten seit ihrem Eingang bei der PVK angefochten werden können, bundesrechtswidrig.
5.- In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird ferner eingewendet, der Vergleich von Durchschnittszahlen sei zum Nachweis der Überarztung nicht geeignet.
Auch dazu hat sich das Eidg. Versicherungsgericht schon wiederholt geäussert und erklärt, dass der statistische Vergleich der durchschnittlichen Behandlungskosten eines Arztes mit denjenigen anderer Ärzte jedenfalls dann nicht willkürlich sei, wenn sich das Vergleichsmaterial hinreichend ähnlich zusammensetze und der Vergleich sich über einen genügend langen Zeitraum erstrecke. Dann würden sich nämlich bloss zufällige Unterschiede mehr oder weniger ausgleichen. Wenn zudem - wie im vorliegenden Fall - von den Fachleuten des Schiedsgerichts erklärt wird, "der Antrag der Beklagten liege an der untern Grenze" und ein weiteres Entgegenkommen könnten die Kassen ihren Versicherten gegenüber wohl kaum noch verantworten, so besteht noch grössere Gewähr, dass das Ergebnis des Beweisverfahrens nicht zu Ungunsten des Beschwerdeführers willkürlich ist. Und wenn überdies die fachlich geprüften Krankenscheine mit dem statistischen Ergebnis im wesentlichen übereinstimmen, so kann die vom Schiedsgericht angewandte Beweismethode des Durchschnittsvergleichs umso weniger als willkürlich bezeichnet werden (BGE 99 V 196, 98 V 161; RSKV 1970 S. 88). Die Ausführungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vermögen auch in diesem Punkt nicht zu einer Änderung der Rechtsprechung zu führen.
6.- Für den Fall, dass die Durchschnittsberechnungsmethode auch vorliegend als anwendbar erklärt wird, verlangt der Beschwerdeführer, nicht als Allgemeinpraktiker behandelt zu Werden; vielmehr müssten seine eigenen Rechnungen mit jenen der Kategorie "Beinleiden mit Röntgen", die einen relativ hohen Durchschnitt erreichten, verglichen Werden. Er verweist auf das bei den Akten befindliche Verzeichnis der Behandlungsfälle des Jahres 1969, wo die Beinerkrankungen mit einem "B" bezeichnet seien.
7.- a) Aus den obigen Darlegungen ergibt sich, dass Dr. G. der in Art. 23 KUVG normierten Vorschrift zur wirtschaftlichen Behandlungsweise nicht nachgelebt hat. Auf Einzelheiten der masslichen Ermittlung der Überarztung braucht im Hinblick auf die zutreffenden Ausführungen im angefochtenen Entscheid nicht näher eingegangen zu werden.