Source: http://spotidoc.com/doc/3648276/document
Timestamp: 2018-08-19 07:43:26+00:00
Document Index: 21629448

Matched Legal Cases: ['kko ', 'KKO ', 'kko ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ']

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen
asettama työryhmä
Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja
luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä
sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat
tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa.
Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät
julkaistaan Duodecim-lehdessä.
Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa.
Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta
tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101
NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA
Näytön aste Selitys
Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia,
joiden tulokset samansuuntaiset
Kohtalainen tutkimusnäyttö
Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai
useita kelvollisia2 tutkimuksia
Niukka tutkimusnäyttö
Ei tutkimusnäyttöä
Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus
Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta,
joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia
Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen
tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa
www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus­viitteet
typistetyssä muodossa.
Vastuun ra jaus
Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien
diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa
arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
– Nivelreumaa epäiltäessä potilaasta tehdään
viipymättä lähete reumasairauksiin perehtyneeseen moniammatilliseen työryhmään
diagnoosin varmistamista ja hoidon aloitusta varten.
– Hoitamattomana tai heikkotehoisilla lääkkeillä hoidettuna nivelreuma on invalidisoiva sairaus, mutta tehokkaalla hoidolla
taudin eteneminen pystytään estämään valtaosalla potilaista.
– Tuoreen nivelreuman hoitotavoite on varhainen ja pysyvä remissio, jolloin potilaan
toiminta- ja työkyky palautuu ja säilyy. – Aktiiviseen nivelreumaan aloitetaan yhdistelmähoito: metotreksaatti, sulfasalatsiini
ja hydroksiklorokiini sekä pieniannoksinen
glukokortikoidi (pääsääntöisesti prednisoloni 5–7,5 mg tai vastaava aamuisin vähintään 6 kuukauden ajaksi), jos niille ei ole
vasta-aihetta. Monoterapian teho on yhdistelmähoitoa heikompi.
– Metotreksaatti on lääkehoidon perusta. Jos
se on vasta-aiheinen, sen asemesta voidaan
käyttää leflunomidia tai atsatiopriinia.
– Tulehtuneisiin niveliin annetaan glukokortikoidipistoksia.
– Monilääkehoitoon vastaamatonta tautia
hoidetaan biologisilla lääkkeillä.
– Nivelreumaan liittyy suurentunut luunmurtumariski, joten osteoporoosin ehkäiseminen on tärkeää.
– Sydän- ja verisuonitaudin vaaran arvio kuuluu nivelreumapotilaan kokonaisarvioon.
– Ohjauksella pyritään varmistamaan potilaan sitoutuminen pitkäaikaiseen hoitoon.
Potilasta kannustetaan liikkumaan ja huolehtimaan lihaskunnostaan.
– Moniammatillinen työryhmä varmistaa remission pysyvyyden esimerkiksi kahteen
vuoteen saakka. Sen jälkeen potilaan on
suositeltavaa käydä reumasairauksiin perehtyneen lääkärin vastaanotolla vuosittain
– Suosituksen tavoitteena on tehostaa ja yhdenmukaistaa nivelreuman diagnostiikkaa
ja hoitoa, jotta potilaan elämänlaatu sekä
työ- ja toimintakyky voidaan turvata.
– Suositus on tarkoitettu terveydenhuollon
eri sektoreilla ja tasoilla (esim. perusterveydenhuollossa, työterveyshuollossa ja
erikoissairaanhoidossa) tulehduksellisia
reumasairauksia kohtaaville ja hoitaville
lääkäreille ja muulle henkilökunnalle.
– Nivelreuman ilmaantuvuus ja esiintyvyys
riippuvat taudin määritelmästä.
– Nivelreuma käynnistyy immunologisena
häiriönä, jolloin taudin biomarkkereja, kuten reumafaktoria (RF), vasta-aineita sitrulliinipeptidille (CCP-va) ja monia tulehduksen välittäjäaineita, voidaan todeta veressä
jopa vuosia ennen kliinisiä oireita (prekliininen nivelreuma) [1]. Suuri RF, > 100 IU/
ml, suurentaa kliiniseen nivelreumaan sairastumisen riskin 26-kertaiseksi taustaväestöön verrattuna [2]. Tupakoivista naisista,
joilla on suuri reumafaktori, 37 % sairastuu
nivelreumaan 10 vuoden seurannassa [2].
Kliiniset oireet ovat aluksi epäspesifisiä.
Varhaisen luokittelemattoman tulehduksellisen artriitin (Early Inflammatory Arthritis, EIA) ilmaantuvuus on eri tutkimuksissa
ollut 115–271 tapausta 100 000 aikuista
kohden vuodessa [3].
Valtaosa epäspesifisistä niveltulehduksista
on muuta kuin alkavaa nivelreumaa. Joillakuilla potilailla epäspesifinen artriitti voi
rauhoittua itsestäänkin ilman hoitoa, mutta
niveltulehduksista kärsivää potilasta ei voi
jättää hoitamatta ja seuraamatta. Aloitetulla
antireumaattisella hoidolla kehitys nivelreumaksi saattaa estyä [4].
On tärkeää havaita ja hoitaa varhain ne tapaukset, joissa niveltulehduspotilaalle on
riski kehittyä erosiivinen nivelreuma. Tässä
ovat apuna ACR-EULAR:n vuoden 2010
nivelreuman luokittelukriteerit (ks. interaktiivinen taulukko suosituksen verkkoversiosta osoitteessa www.kaypahoito.fi) [5–7].
Nivelreumaksi määritellyn artriitin ilmaantuvuus on Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa eri luokittelukriteerein tehdyissä tutkimuksissa ollut naisilla 48–68 ja miehillä
20–32 tapausta 100 000 aikuista kohden
vuodessa [8–10]. Luvut vastaavat Suomessa todettua ilmaantuvuutta: 45:100 000,
(59 naisilla ja 30 miehillä) [11]. Kaksi kolmasosaa sairastuneista on Suomessa alle
65-vuotiaita [11].
Nivelreuman esiintyvyys on eri poimintakriteerein, eri alueilla ja eri aikoina tehdyissä tutkimuksissa ollut 0,20–0,9 % [8, 10,
12–17]. Maailmanlaajuiseksi esiintyvyydeksi on arvioitu 0,24 %, ilman havaittavaa
muutosta vuosina 1990–2010. Väestön
kasvu ja keski-iän nousu ovat lisänneet nivelreuman aiheuttaman haitan määrää [18].
Nivelreuma on naisilla 2–3 kertaa yleisempi
kuin miehillä. Etenkin ensimmäisen synnytyksen jälkeen nivelreuman puhkeamisen
riski on tavallista suurempi: kahden ensimmäisen vuoden aikana ilmaantuvuus on
2,3-kertainen kahteen seuraavaan vuoteen
verrattuna [19].
– Nivelreuman puhkeamiseen on vaikutusta
sekä perinnöllisillä että ympäristötekijöillä.
– Perintötekijöiden osuuden nivelreuman
ilmaantumisessa on arvioitu olevan noin
60 prosenttia ja HLA-antigeenien osuuden
11–37 prosenttia [20]. Paitsi ”shared epitope” (SE) -alleelit, kuten HLA-DRB1*01 ja
DRB1*04, myös alleelit HLA-DRB1*13 ja
DRB1*15 ovat liittyneet nivelreuma-alttiuteen. Sitrulliinipeptidivasta-aine (CCP-va)
-positiivisten ja negatiivisten nivelreumapotilaiden välillä on eroavuuksia HLA- ja
non-HLA-geenien esiintymisessä [20].
– Identtinen kaksonen sairastuu 12–15 %:n
todennäköisyydellä nivelreumaan, jos toisella kaksosella on tauti, kun todennäköisyys ei-identtisellä kaksosella on 3–4 % [21,
22]. SE-positiivisilla identtisillä kaksosilla
nivelreuman konkordanssi on 3,7 kertaa
suurempi kuin negatiivisilla pareilla ja SEhomotsygooteilla konkordanssi on 5-kertainen. CCP-va-positiiviset nivelreumaa
sairastavat kaksoset ovat useammin SEpositiivisia kuin CCP-va-positiiviset, jotka
eivät sairastava nivelreumaa. Geneettisillä
tekijöillä (etenkin SE:llä) on siten suhteellisen suuri merkitys siinä, kehittyykö CCPva-positiiviselle henkilölle nivelreuma [23].
– Geneettisellä alttiudella ja ympäristötekijöillä on yhteisvaikutusta. Henkilöillä, joilla on SE-epitooppi, tupakansavun aineosat
edistävät sitrullinoituneiden valkuaisten
ilmaantumista ja suurentavat riskiä sairastua CCP-va-positiiviseen nivelreumaan
[24–26]. Tupakka on toistaiseksi ainut varma nivelreuman riskitekijä, johon voidaan
– Nivelreumaa sairastavien elinaika on ollut lyhyempi kuin muun väestön [27–30].
Tämä on yhteydessä sairauden vaikeuden
mittareihin sekä reumafaktoriin ja CCPvasta-aineisiin [31, 32]. Varhainen tehokas
hoito, metotreksaatti ja biologiset lääkkeet
liittyvät pienempään kuolleisuuteen [32–
35]. Eri biologisten lääkkeiden välillä ei ole
todettu eroja [36].
– Yli puolet nivelreumaan liittyvistä ennenaikaisista kuolemista on aiheutunut sydän- ja
verisuonitaudeista [27, 28, 37]. Väestölle
kehitetyt riskilaskurit aliarvioivat nivelreumapotilaiden riskiä [31, 38].
– Tämän vuosituhannen aikana Suomessa
sairastuneilla nivelreumapotilailla ei suhteellisen lyhytkestoisessa seurannassa vuoteen 2008 enää todettu ylikuolleisuutta
[39], ei myöskään kardiovaskulaarisairauksiin [40].
– Tavoitteena on varhainen diagnoosi ja hoidon tehokas aloitus, jotta päästään aikaiseen remissioon.
– Antireumaattinen hoito tulee aloittaa viipymättä [41–58] A .
– Varhainen ja pysyvä remissio parantavat nivelreuman ennustetta [57, 59–69] A .
– Nivelreuman hoito aloitetaan lääkityksellä, joka mahdollistaa nopean remission 3
kuukaudessa tai viimeistään 6 kuukaudessa
[70–78] A .
– Nivelreuman diagnoosin edellytys on todettu niveltulehdus. Yleensä tulehdusta on
useissa nivelissä.
– Tulehtunut nivel on turvonnut sekä tyypillisesti aamujäykkä ja liikearka, mutta leposärky ei ole sille ominaista.
– Nivelreuman oireet alkavat useimmiten pienistä ja keskisuurista nivelistä (MCP-nivelet, käsien PIP-nivelet, ranteet ja MTP-nivelet), mutta mikä tahansa nivel voi sairastua ensimmäisenä (Ks. Luosujärvi R. Tulehtunut nivel. Duodecim 2006;122:325-3;
kuvat 1 ja 7).
– Nivelten tulehtuminen symmetrisesti on
– Niveloireet kehittyvät yleensä melko hitaasti tulehduksen levitessä laajemmalle tai
toistuessa pahenevina jaksoina. Nivelreuma
voi aiheuttaa tulehdusta myös kaularangassa muttei alaselän oireita.
• Aamujäykkyys eli kankeuden tunne tu-
lehtuneissa nivelissä kestää sitä kauemmin, mitä aktiivisempi tulehdus on.
• Sekä nivelten tarkastelu että niiden tunnustelu on tärkeää. Tulehtunut nivel on
turvonnut ja yleensä arka käsitellessä.
Niveltulehduksen kliininen arviointi
• Jos eroosioita pääsee kehittymään, niitä
ilmaantuu yleensä ensiksi metatarsaaliniveliin [79, 80] A . Tavoitteena on käynnistää hoito ennen pysyvien vaurioiden,
eroosioiden, kehittymistä.
• Lasko ja CRP-pitoisuus kuvastavat kohtalaisen hyvin tulehdusaktiivisuutta,
mutta eivät ole aina suurentuneet. Hyvin
kroonisissa tiloissa lasko voi jäädä pysyvästi hieman suurentuneeksi [81].
– Tuoretta nivelreumaa sairastavista noin
kahdella kolmesta todetaan reumatekijä- tai sitrulliinivasta-aineita [82]. Nämä
löydökset niveltulehduspotilaalla viittaavat
vahvasti nivelreumaan, mutta ne eivät ole
diagnoosin edellytys.
• Reumatekijää tai sitrulliinipeptidivastaaineita ei ole yleensä syytä tutkia, ellei
ole todettu niveltulehdusta.
• Etiologialtaan tuntematonta niveltulehdusta tutkittaessa tehdään nivelnesteanalyysi, jos nivelnestettä on aspiroitava
määrä. Nivelnesteestä tutkitaan solut ja
kiteet sekä vahvasti sameasta nesteestä
myös bakteerivärjäys ja -viljely. Nivelreumassa nivelneste on valkosolujen
suurentuneen määrän takia yleensä jonkin verran sameaa ja sen viskositeetti on
• Jos valkosoluja on yli 2 000 × 106/l, nivelneste on ”tulehduksellista” ja löydös
sopii nivelreumaan tai muuhun artriittiin
– Nivelreuman luokitteluun on kehitetty kansainvälisiä kriteereitä, joista uusimmat on
julkaissut yhdysvaltalais-eurooppalainen
asiantuntijaryhmä (ACR/EULAR2010).
Luokittelukriteereissä painottuvat useiden
pienten nivelten tulehdukset sekä suurititterinen reumatekijä tai CCP-vasta-aineet.
TAULUKKO 1. Nivelnesteen solulöydöksen viitteellinen
Ei-tulehduksellinen
Vahvasti tulehduksellinen
Vaikka kyseessä ovat luokittelukriteerit, ne
antavat tukea kliinisessä päätöksenteossa.
– Lähetteeseen on anamneesin ja nivelen tilan lisäksi syytä sisällyttää La, CRP, RF ja
CCP-va tulokset.
– Peroraalisen glukokortikoidin aloittaminen
peittää oireita ja haittaa diagnostiikkaa. Ensiapuna voidaan antaa tulehduskipulääkkeitä ja nivelten glukokortikoidi-injektioita
[83]. Ks. Lääkärin Käsikirja, Pistoshoidot
(www.terveysportti.fi) sekä Oppiportti,
Pistoshoidot (www.oppiportti.fi).
– Jos ei epäillä nivelreumaa tai muita reumaattisia kroonisia niveltulehduksia, voidaan hoito monesti toteuttaa muualla kuin
erikoissairaanhoidossa kuten kihdin, reaktiivisen artriitin ja ärtyneen nivelrikon kyseessä ollen.
– Alueelliset hoidonporrastusmenettelyt
(www.terveysportti.fi) voivat osittain poiketa edellä mainitusta suosituksesta.
– Ks. TAULUKOT 2 ja 3. Kuvantamistutkimukset
– Kliinisen tutkimuksen tukena kuvantamisella voidaan osoittaa niveltulehdus ja pysyvät vauriot.
– Röntgentutkimukset tehdään yksiköissä,
joissa kuvaustekniikkaan ja kuvien laatuun
kiinnitetään erityistä huomiota [84].
– Nivelreuman ja muiden perifeeristen niveltulehdusten diagnostiikassa kuvataan kädet
ja jalkaterät. Keuhkojen röntgenkuva on osa
erotusdiagnostiikkaa, ja se on syytä ottaa
myös ennen immunosupressiivisten lääkkeiden aloitusta.
– Taudin seurannassa voidaan harkitusti käyttää käsi- ja jalkateräkuvia.
• Vaurioiden kehittyminen on yleensä nopeinta taudin parin ensimmäisen vuoden
aikana [85], mutta potilaan taudin aktiivisuutta vastaten siinä on suuria yksilöllisiä eroja [86].
– Nivelreuma ei aiheuta muutoksia selkärankaan lukuun ottamatta kaularankaa,
jossa voi ilmetä, erityisesti pitkään vaikeaa
tautia sairastaneilla potilailla nikamasiirtymiä, joista tyypillisin on atlantoaksiaalinen subluksaatio. Siirtymät ovat parhaiten
todettavissa sivulta otetuissa kaularangan
eteen- ja taaksetaivutuskuvissa. Vaikeisiin
reumaattisiin kaularankavaurioihin (etenkin atlantoaksiaalinen subluksaatio) liittyy
selkäydinvamman riski pään voimakkaissa
ääriliikkeissä, mikä on huomioitava yleisanestesiassa (kaularangan taivutuskuvat syytä ottaa preoperatiivisesti).
– Kaikututkimus on reumatologin keskeinen
kliininen työväline. Kaikukuvaus osoittaa
luotettavasti niveltulehdukseen viittaavan
turvotuksen. Power-doppler-tutkimuksessa
näkyvä nivelkalvon kiihtynyt verenkierto
puhuu aktiivitulehduksen puolesta. Kaikukuvaus on tottuneissa käsissä luotettava tutkimus [87–90] B .
• Menetelmä sopii hyvin nivelpunktioiden
– Magneettikuvaus antaa nykyisistä kuvantamistekniikoista parhaan anatomisen kuvan
nivelistä ja ympäröivistä pehmytkudoksista
[91–93] A .
– Varjoainetehostusta käyttämällä voidaan
havaita aktiivinen synoviitti ja eroosiot näkyvät aikaisemmin kuin tavanomaisissa kuvissa.
Kaikki niveltulehdusoireiset
• Lasko, CRP, perusverenkuva, virtsan perustutkimukset,
P-uraatti miehiltä ja fertiili-iän ylittäneiltä naisilta
• Nivelnesteanalyysi aina, jos nestettä saatavissa (solut,
kiteet, tarvittaessa bakteeriviljely ja gramvärjäys)
Esitiedot (tähdellä merkittyjen osalta ks.
• Aamujäykkyys ja sen kesto, liikearkuus, särky, ristiselkäsärky levossa, edeltäneet vammat
• Aikaisemmat niveloireet, suvun niveltulehdukset
• Psoriaasi (iho, kynnet), edeltänyt ripulitauti*, silmätulehdusoireet*, virtsausvaivat, märkävuoto virtsaputkesta*,
seksikontaktit*
• Muut infektio-oireet (esimerkiksi nielutulehdus)*
• Valkosormisuus
• Aurinkoihottuma, oluen tai diureettien käyttö ja artriitti isovarpaan tyvinivelessä (ks. kohta B)
Monoartriitti (kihti, valekihti, bakteeriartriitti,
reaktiivinen artriitti)
• Nivelpunktio (solut, kiteet, bakteeriviljely ja tarvittaessa
gramvärjäys), seerumin uraattipitoisuus (voi olla akuutissa
kihtikohtauksessa normaali)
Pitkittynyt/pikkunivelpainotteinen niveltulehdus (nivelreuma?)
• Seerumin reumatekijä ja sitrulliinipeptidivasta-aineet
Tähdellä* merkityt esitiedot positiivisia (ks.
kohta A) ja äkillinen niveltulehdus nuorella
henkilöllä (infektioartriitti, reaktiivinen niveltulehdus?)
• Ulosteviljely, Yersinia-, Salmonella- ja kampylobakteerivasta-aineet
• Klamydia-PCR virtsasta (tai antigeenin osoitus virtsaputkesta tai kohdunkaulankanavasta), tarvittaessa gonokokkiviljely
• Klamydiavasta-aineet (pitoisuus voi pysyä suurena pitkään
aiemmin sairastetun taudin jälkeen, minkä vuoksi ensivirtsan PCR-testi on ensisijainen herkkyytensä ja spesifisyytensä takia)
Mahdollinen puutiaisen pisto tai erythema
migransiksi (EM) sopiva ihomuutos anamnestisesti (tai tilassa)
• Borrelia burgdorferi -vasta-ainetutkimus Negatiivinen tulos
taudin alkuvaiheessa (EM tai artralgiat) ei sulje pois Lymen
• Uusintanäyte 1–2 kuukauden kuluttua suositeltava
• Artriitissa nivelnesteen borrelia-PCR voi varmentaa, mutta
negatiivinen tulos ei sulje pois
• Vihurirokon taudinkuva?
• Pogostan taudin vasta-aineet, jos kutiava ihottuma loppukesällä tai syksyllä.
• Parvorokko?
Edeltävä kuumeinen kurkkukipu (reumakuume?)
• Streptokokkiviljely nielusta, EKG
Sivuääni sydämessä, migroiva polyartriitti,
pidentynyt PQ-aika tai perikardiitin merkit
(reumakuume?)
• AST (tutkitaan kliinisissä reumakuume-epäilyissä, negatiivinen tulos puhuu reumakuumetta vastaan)
• Sydämen kaikututkimus, thoraxröntgenkuvaus
Aurinkoihottuma, valkosormisuus, siccaoireet (systeemiset sidekudossairaudet)
Verenkuva poikkeava, voimakkaat yösäryt
(leukemia, muu pahanlaatuinen tauti?)
• Valkosolujen erittelylaskenta ja verihiutaleet
• Röntgenkuvaus usein tarpeen
Rasitukseen liittyvä kipu ja sitä seuraava särky
Spondyloartropatiat ja
-artriitit
Periytymistaipumus
Daktyliitti eli makkarasormi tai makkaravarvas (ks. artikkeli: Duodecim 2006;122:325–31
ja KUVAT 1 ja 2)
Lihasarkuus hartioiden ja lantion seudussa
Virusartriitit
Alkaa yleensä akuutisti.
Niveltulehdus ilmaantuu hyvin nopeasti, usein yön aikana.
Yli puolessa tapauksista alkaa isovarpaan tyvinivelestä
Yleensä myös yleisoireita, mutta ei välttämättä (esim. vanhukset).
Primaari-ihottuma (erythema migrans, EM) voi puuttua.
Alkuvaiheessa artralgiat ja myalgiat tavallisia, myöhemmin mono- (usein polvi) tai
Ks. Käypä hoito -suositus Psoriasis (iho ja nivelet).
– Magneettitutkimusta ei yleensä tarvita taudin diagnostiikassa ja seurannassa. Selviä
aiheita ovat erotusdiagnostiset ongelmat.
• Kaularangan magneettikuvaus kuuluu
vaikeiden kaularankamuutosten perustutkimuksiin. Subluksaatiot diagnosoidaan taivutusröntgenkuvilla, joissa todettujen nikamasiirtymien lisävaikutus
huomioidaan arvioitaessa magneettikuvan löydöstä, josta voidaan dokumen-
toida mahdolliset hermorakenteiden ja
selkäytimen puristumat.
– Nivelreuman hoito tähtää remissioon eli
oireettomuuteen [94], jolloin potilaan toiminta- ja työnkyky palautuu ja säilyy [59,
95]. 7
KUVA 1. Daktyliitti.
– Remissio tarkoittaa, ettei potilaalla ole niveltulehdukseen liittyviä oireita tai löydöksiä. Varhainen ja pysyvä remissio oleellisesti
parantavat nivelreuman ennustetta [57,
59–69] A .
– Antireumaattinen hoito tulee käynnistää
viipymättä [41–58] A . Hoito on aloitettava
lääkityksellä, joka mahdollistaa remission
nopeasti: 3 kuukaudessa tai viimeistään 6
kuukaudessa [57, 70–78] A .
– Suositeltava aloitushoito on ns. REKOyhdistelmä, johon kuuluvat metotreksaatti, sulfasalatsiini ja hydroksiklorokiini sekä
pieniannoksinen glukokortikoidi (yleensä
prednisoloni 5–7,5 mg tai vastaava) ja nivelten paikallishoito. NEO-REKO-tutkimuksessa 6 kuukauden kohdalla lähes 90 % potilaista saavutti REKO-yhdistelmähoidolla
DAS28-remission [70–78] A . Ks. DAS28lomake osoitteesta www.terveysportti.fi.
– Glukokortikoidi aloitetaan vähintään 6
kuukauden ajaksi, jos sille ei ole vasta-aiheita [6, 57].
– Metotreksaatti on lääkehoidon perusta. Sitä
voi annostella suun kautta, mutta sen hyötyosuus on parempi ihon alle tai lihakseen
annosteltaessa [96–101] A . Metotreksaatin
hyötyosuus suun kautta annosteltaessa ei
keskimäärin kasva annoksen kasvaessa yli
15 mg/viikko [98].
– Jos yhdistelmähoito ja metotreksaatti ovat
KUVA 2. Daktyliitti.
vasta-aiheisia, aloituslääkkeenä voi olla leflunomidi, sulfasalatsiini tai atsatiopriini.
Monoterapialla ei kuitenkaan päästä remissioon yhtä usein kuin yhdistelmähoidolla
[57, 70–78] A . Kevyt ja varovainen lääkehoito viivästyttää remission saavuttamista.
Aktiiviseen antireumaattiseen hoitoon
(maksimaalinen siedetty annos metotreksaattia lääkekombinaation osana) vastaamatonta tautia hoidetaan biologisilla lääkkeillä.
Reumasairauksien yksikkö varmistaa, että
potilas ymmärtää hoidon merkityksen ja
aloittaa suunnitellun lääkityksen, lääkkeiden mahdolliset sivuvaikutukset eivät estä
tehokasta lääkitystä ja että hoidon tavoite
remissio saavutetaan ensimmäisten kuukausien aikana.
On suositeltavaa, että reumasairauksien
yksikkö varmistaa remission pysyvyyden
kahteen vuoteen saakka, minkä jälkeen nivelreumaa tulee seurata reumasairauksiin
perehtyneen lääkärin vastaanotolla vuosittain.
Hyvän hoitotuloksen edellytyksenä on hoitavan lääkärin aktiivinen hoito-ote [57, 75,
102–108] A .
Metotreksaattihoidon aikana ilmenevä munuaisten vajaatoiminta [109] tai intersti-
tiaalinen keuhkosairaus on aihe konsultoida hoidon jatkamisesta reumasairauksien
yksikköä. Metotreksaattia tai leflunomidia
ei saa käyttää raskautta suunniteltaessa eikä
raskauden tai imetyksen aikana. Ks. Terveysportin Raskaus ja imetys -tietokanta
(www.terveysportti.fi). Miehen ei tarvitse
keskeyttää metotreksaatin käyttöä raskautta
suunniteltaessa [110].
– Fyysinen harjoittelu on kuntoutusmuoto,
jolla on paras vaikutus toimintakykyyn.
– Kuntoutuksen tavoitteena on hoidon tavoin
edistää potilaan toiminta- ja työkykyä sekä
hyvinvointia. Hoito ja kuntoutus tukevat
toisiaan: jos onnistunut hoito palauttaa toimintakyvyn, kuntoutustarve on vähäinen.
– WHO:n ICF-luokitus (International Classification of Functioning, Disability and
Health) (www.who.int/classifications/icf/
en) tarjoaa viitekehyksen kuntoutustoimenpiteille, jotka voivat kohdistua sekä vajaakuntoiseen itseensä että hänen fyysiseen
ja sosiaaliseen ympäristöönsä.
– Liikunnan ohjaus on oleellinen osa nivelreuman hoitoa. Pääsääntöisesti voidaan
soveltaa yleisiä terveysliikuntaohjeita [111]
(ks. Käypä hoito -suositus Liikunta):
• ainakin 2,5 tuntia aerobista liikuntaa viikoittain
• vähintään kahdesti viikossa lihasvoimaharjoittelua.
– Dynaaminen harjoittelu (aerobinen kestävyysliikunta- tai lihasvoimaharjoittelu) lisää nivelreumapotilaiden kestävyyskuntoa
ja lihasvoimaa ilman haitallisia vaikutuksia
sairauden aktiivisuuteen, kipuun tai röntgenologisiin nivelvaurioihin [112] A . Liikuntaharjoittelu ilmeisesti vähentää nivelreumaan liittyvää suurentunutta kardiovaskulaarisairauksien riskiä [113] B .
– Toimintaterapia, erityisesti niveliä suojaavien työskentelytapojen opetus, parantaa potilaiden toimintakykyä [114] B . Yksilölliset
tukipohjalliset saattavat helpottaa jalkateräja jalkapohjakipua [115–119] C .
– Erityisesti vaikeavammaisilla voi kyseeseen
tulla yksilöllinen fysioterapia tai laitoskuntoutus. Alle 65-vuotiaiden vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen järjestäminen kuuluu tietyin edellytyksin Kelalle
(www.kela.fi/vaikeavammaisten-kuntoutuspalvelut). Lisäksi Kela järjestää harkinnanvaraista laitoskuntoutusta.
– Laitoskuntoutuksesta saattaa olla hyötyä
omatoimisen kuntoutumisen tueksi, lisäämään hoitomyöntyvyyttä ja ylläpitämään
moniongelmaisten potilaiden toimintakykyä.
– Laitoskuntoutuksen vaikuttavuudesta on
vähän näyttöä. Lähin vertailukohta ovat sairaalaosastohoidon tehoa, päiväosastohoitoon tai polikliiniseen hoitoon selvittäneet
tutkimukset. Jos noudatetaan moniammatillisuuden periaatteita, polikliinisellä hoidolla saavutetaan osasto-oloissa annettavaa
hoitoa vastaava terveyshyöty pienemmin
kustannuksin [120]. Määrätietoista nivelreuman lääkehoitoa (Reko-tutkimus) saaneilla nivelreumaan sairastuneilla ei Kelan
lääkinnällisellä laitoskuntoutuksella ollut
positiivista vaikutusta työkykyyn [121].
– Vesivoimistelulla saattaa olla kipua lievittävää vaikutusta [122–124] C, ja sitä voidaan
suositella etenkin, jos sairaus on aiheuttanut kantavien alaraajanivelten vaurioita
– Lämpö- ja kylmähoidoilla ei ole osoitettua
pitkäkestoista tehoa reumaoireisiin, toimintakykyyn eikä kipulääkityksen tarpeeseen [125–128] B . Laserhoito [129] C ja
vedessä annettu ultraääni [130] C saattavat
helpottaa käsiniveloireita. Tutkimustulokset transkutaanisen sähköisen hermostimulaation (TENS) vaikutuksesta kipuun ovat
ristiriitaisia [131] B .
– Ammatillisen kuntoutuksen tarkoituksena
on mahdollistaa vajaakuntoisen osallistuminen työelämään kehittämällä hänen ammatillisia taitojaan ja työolojaan.
– Työssä jatkamisen mahdollisuudet on selvitettävä viimeistään silloin, kun sairauspäivärahaa on maksettu 90 arkipäivältä. Selvitys
edellyttää työterveyshuollon lausuntoa. Jos
potilas ei kuulu työterveyshuollon piiriin,
voidaan kuntoutuksen edellytysten arvioimiseksi kääntyä työvoimatoimiston tai
Kelan puoleen ja harkita moniammatillisen
kuntoutuskokouksen järjestämistä reumatologisessa hoitotiimissä tai kuntoutustutkimusyksikössä.
– Suositus ammatilliseen kuntoutukseen
edellyttää SVB-lomakkeelle laadittua kuntoutussuunnitelmaa. Vakituisesti työelämässä oleville kuntoutuksen kustantaa potilaan eläkevakuutusyhtiö, muille Kela.
– Ammatillinen kuntoutus turvaa työkykyä
todennäköisimmin silloin, kun kyseessä
on työkyvyttömyyden uhka tai työkyvyttömyys on ollut vasta tilapäistä [132, 133] B .
– Nivelreumaan ei ole parantavaa hoitoa.
Reumalääkkeiden käyttöä jatketaan yleensä
vuosia tai vuosikymmeniä, koska reuman
oireet yleensä palaavat, jos lääkitys lopetetaan. Vuosia oireettoman potilaan lääkitystä
voidaan kuitenkin vähentää yksilöllisesti tilannetta seuraten.
– Nivelreumapotilaista 10–15 % pääsee pitkäaikaiseen lääkkeettömään remissioon
[134–140] A .
– Nivelreumapotilaan on oltava reumanhoitoon perehtyneen lääkärin seurannassa
– Jos tauti aktivoituu kun lääkitystä on purettu, palataan lääkitykseen, joka aikanaan
antoi hyvän hoitovasteen:
• Voidaan aloittaa metotreksaatti pistoksina tai tabletteina, vaikka sitä olisi aiemmin kokeiltu ja sen käyttö olisi lopetettu (usein riittämättömästä annostelusta
johtuvan tehottomuuden tai lievien sivuvaikutusten vuoksi).
• Jos vasta-aiheita ei ole, potilaalle rakennetaan REKO-hoito, johon kuluvat
metotreksaatti, sulfasalatsiini ja hydroksiklorokiini sekä pieniannoksinen glukokortikoidi (yleensä prednisoloni 5–7,5
mg tai vastaava).
• Leflunomidia voidaan myös käyttää.
– Metotreksaatin pohjalle rakentuvaan yhdis-
telmähoitoon vastaamatonta tai huonosti
vastaavaa tautia hoidetaan biologisilla lääkkeillä.
– Pitkäänkin kestäneessä taudissa tavanmukainen yhdistelmähoito on biologisen lääkityksen veroinen potilailla, jotka eivät ole
riittävästi vastanneet metotreksaatille monoterapiana [141–144] A .
Nivelreuman hoidossa käytettäviä
Nivelreumassa käytettävät synteettiset
reumalääkkeet (conventional synthetic
csDMARDs)
– Metotreksaatti on nivelreuman lääkehoidon perusta sekä monoterapiana että yhdistelmähoitona muiden reumalääkkeiden,
kuten sulfasalatsiinin, hydroksiklorokiinin
ja glukokortikoidin, kanssa.
– Nivelreumassa käytettävät synteettiset reumalääkkeet on koottu taulukoiksi (ks. TAULUKOT 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 ja 13). Ks. myös
SRY:n kotisivut www.reumatologinenyhdistys.fi
– Yksittäisillä potilailla saattaa olla käytössä
harvinaisia reumalääkkeitä. Nivelreuman biologiset lääkkeet
– Jos synteettiset lääkkeet eivät yhdistelmänäkään riittävästi tehoa, potilaalle voidaan
aloittaa biologinen lääke [6].
– Ennen biologisten lääkkeiden aloittamista
infektiot suljetaan pois (esim. tuberkuloosiseulonta, thorax-kuva, hammastarkastus, tapauskohtaisesti hepatiittiseulonta). Lisäksi
on huolehdittava rokotussuojasta, mukaan
lukien pneumokokki (www.reumatologinenyhdistys.fi).
– Biologinen lääke on metotreksaattiin yhdistettynä tehokkaampi kuin yksin käytettynä
[146] A , [6]. Yksittäiset tutkimukset viittaavat siihen, että tosilitsumabilla ja abataseptilla saattaa olla vastaavaa tehoa myös
monoterapiana [6, 147].
– TNF-alfan estäjien teho säilyy paremmin
metotreksaattiin yhdistettynä kuin monoterapiana.
TAULUKKO 4. Metotreksaattihoidossa huomioitavia seikkoja.
Aloitusannos on 10–15 mg pistoksena tai suun kautta annosteltuna.
Aloitusannosta seuraavalla viikolla annetaan ylläpitoannos [96].
Tavalliset: Vatsavaivat, pahoinvointi, huimaus, hiusten lähtö, stomatiitti, aminotransferaasiarvojen suureneminen; punasolujen koon kasvu
Harvinaiset: Interstitiaalinen keuhkoreaktio, sytopeniat
Trimetopriimi, probenesidi
Miehen ei tarvitse keskeyttää metotreksaatin käyttöä raskautta suunniteltaessa [110].
Munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma alle 60 ml/min) [109],
maksasairaudet, keuhkofibroosi
Hydroksiklorokiini + sulfasalatsiini, biologiset lääkkeet, syklosporiini
Lääkehoidon perusta
Foolihapon käyttö (5 mg/vk esim. seuraavana päivänä) parantaa hoidon siedettävyyttä ja
Aminotransferaasiarvon suureneminen 3 × viitearvon yli antaa aiheen selvittää ASAT/
ALAT-arvon suurenemisen mahdolliset muut syyt; jos johtuu metotreksaatista, etsitään
potilaan sietämä suurin annos.
TAULUKKO 5. Sulfasalatsiinihoidossa (enterovalmisteet) huomioitavia seikkoja.
Aloitus 500 mg × 2, 1–2 viikon kuluessa 1 g × 2.
Tavalliset: Vatsavaivat, lievät keskushermostoperäiset oireet, hoidon loputtua korjaantuva oligospermia ja siittiöiden liikkuvuuden heikkeneminen
Harvinaiset: Vaikea yliherkkysihottuma
Voi heikentää digoksiinin imeytymistä
Yliherkkyys sulfonamideille ja salisylaateille
Metotreksaatti + hydroksiklorokiini
Usein osana monilääkehoitoa
TAULUKKO 6. Hydroksiklorokiinihoidossa huomioitavia seikkoja.
Noin 5 mg/kg/vrk
Tavalliset: Vatsavaivat, lievät keskushermostoperäiset oireet, painajaiset, auringonvaloherkkyys
Harvinaiset: Retinopatia, myopatia, kardiomyopatia
Silmänpohjan makulamuutokset
Kulta (=natriumaurotiomalaatti)
Hoidon alussa ja 5 vuoden käytön jälkeen on suositeltu silmälääkärin arviota [145].
TAULUKKO 7. Leflunomidihoidossa huomioitavia seikkoja.
20 mg × 1/vrk (maha-suolikanavaan kohdistuvien tai muiden haittojen takia voidaan ottaa
20 mg joka toinen päivä)
Ripuli, korjaantuva hiusten lähtö, ihottuma, pääsärky
Rifampisiini (suurentaa pitoisuutta)
Maksasairaus, raskaus
Jos aminotransferaasiarvot suurentuvat 2−3-kertaisiksi, tarkka seuranta on aiheellinen.
Jos arvot pysyvät suurina, on syytä lopettaa leflunomidin käyttö ja harkita elimistöstä
poistamiseksi kolestyramiinia (ks. Duodecimin lääketietokanta www.terveysportti.fi)
TAULUKKO 8. Syklosporiinihoidossa huomioitavia seikkoja.
Alkuannos 2,5–3 mg/kg/vrk, ei yli 4 mg/kg/vrk
Pitoisuutta suurentavat:
Barbituraatit, karbamatsepiini, fenytoiini, metamitsoli, rifampisiini, nafsilliini, trimetopriimi
(i.v.), sulfadimidiini (i.v.)
Syöpä ja sen esiasteet, epätasapainoinen verenpainetauti, munuaisten vajaatoiminta,
immuunipuutostila, raskaus, imetys
Verenpaineen ja munuaisiin kohdistuvien haittavaikutusten vuoksi tarkka seuranta on
tarpeen: jos kreatiniinipitoisuus suurenee yli 30 % lähtötasosta (2–3:n alkumittauksen
keskiarvo), annos on syytä puolittaa.
TAULUKKO 9. Kultahoidossa (geneerinen nimi natriumaurotiomalaatti) huomioitavia seikkoja.
Lihakseen, 10 mg:n koeannoksen jälkeen 50 mg viikoittain kyllästysannokseen
13 mg/kg saakka
Vaikeat verenkuvamuutokset, munuais- ja maksasairaus, raskaus (raskauden lopulla
äidin indikaatioilla tarvittaessa sallittu).
Toistuva proteinuria on yleensä merkki membranoosisesta glomerulonefriitistä, ja hoito on
tällöin syytä keskeyttää.
TAULUKKO 10. Atsatiopriinilääkityksessä huomioitavia seikkoja.
50 mg/vrk ensimmäisen viikon ajan, minkä jälkeen 2–2,5 mg/kg/vrk 2–3 annokseen
Allopurinoli (vaarallinen yhteisvaikutus)
Raskaus (äidin indikaatioilla tarvittaessa sallittu) ja imetys (ellei tärkeätä äidin hoitamiseksi).
Aminotransferaasiarvojen selvä suureneminen vasta-aihe lääkityksen jatkamiselle; tiopuriinitransferaasigeenin määritys?
TAULUKKO 11. Mykofenolaattihoidossa huomioitavia seikkoja.
1–2 g vuorokaudessa jaettuna kahteen annoserään
rifampisiini, rifamysiini
Ei suositella otettava eläviä rokotteita lääkityksen aikana ihosyövän riski on suurentunut
TAULUKKO 12. Syklofosfamidihoidossa huomioitavia seikkoja.
1,5–2,5 mg/kg/vrk 2–3 annokseen jaettuna (p.o.).
Infektioherkkyys, raskaus, imetys
Jäämässä pois käytöstä
– Nivelreuman biologisista lääkkeistä kliinisessä käytössä ovat
• tuumorinekroositekijän estäjät (adalimumabi, etanersepti, infliksimabi, golimumabi ja sertolitsumabipegoli)
• interleukiini 1:n estäjä (anakinra)
• interleukiini 6:n estäjä (tosilitsumabi)
• B-solujen estäjä (rituksimabi)
• T-solujen kostimulaation estäjä (abatasepti) (TAULUKKO 14).
– Biologiset lääkkeet ovat tehokkaita ja turvallisia lääkkeitä nivelreuman hoidossa
[148] A , [6]. Niiden välillä ei ole osoitettu
tehoeroja, lukuun ottamatta anakinraa, joka
TAULUKKO 13. Penisillamiinihoidossa huomioitavia seikkoja.
Aloitus 125 mg × 1/vrk; annosta suurennetaan 125 mg neljän viikon välein määrään
500–600 mg/vrk.
Verenkuvamuutokset, myasthenia gravis, polymyosiitti, SLE, Goodpasturen oireyhtymä,
Munuaisten vajaatoiminta, raskaus
Ei käytetä lääkeyhdistelmissä
Toistuva proteinuria on yleensä merkki membranoottisesta glomerulonefriitistä. Hoito on
tällöin syytä keskeyttää
Hankalan annostelun ja haittavaikutusten (erityisesti makuhäiriö) vuoksi jäämässä pois
on muita heikkotehoisempi.
– Kahden biologisen lääkkeen yhtäaikainen
käyttö ei ole suositeltavaa kuin poikkeustapauksissa ja erityisen harkinnan jälkeen.
– Biologisten lääkkeiden käyttö vaihtelee
huomattavasti eri maissa [149]. Matalan
tulotason maissa biologisten lääkkeiden
kalleus estää niiden käytön [150, 151].
Biologiset lääkkeet eivät välttämättä takaa
parempaa hoitotulosta kuin perinteisten
lääkkeiden tehokas käyttö [152].
– Kaikkiin biologisiin lääkkeisiin liittyy suurentunut infektioriski [153–155] A , joka
vaihtelee lääkeaineittain. Opportunistiinfektioiden, kuten mykobakteeri- ja virusinfektioiden, (erityisesti herpesvirus) riski
on suurentunut etenkin TNF-alfan estäjiä
käyttävillä [156] A .
– Lyhyessä kolmen vuoden seurannassa biologisiin lääkkeisiin ei liittynyt tilastollisesti
merkitsevää pahanlaatuisuusriskiä [157–
161] A . Pitkäaikaiskäyttöön liittyvistä riskeistä on toistaiseksi niukasti tietoa.
– Nivelreumaan liittyy hieman suurentunut
lymfoomariski, jota TNF:n estäjien ei ole
osoitettu suurentavan [162, 163].
– Biologisia lääkkeitä saavien melanoomariski ei ole suurentunut, mutta vähemmän
pahanlaatuisten ihosyöpien riski saattaa olla
suurentunut synteettisia reumalääkkeitä
saaviin nähden [159].
– TNF-alfan estäjät (adalimumabi, infliksimabi, etanersepti [148] A , golimumabi
[164, 165] A , sertolitsumabipegoli [166,
167] A ovat tehokkaita nivelreuman hoidossa [148] A .
– Infliksimabin biosimilaari (CT-P13) on tehon ja turvallisuuden osalta infliksimabin
kaltainen ainakin lyhytaikaisessa käytössä
[168] B .
– TNF-alfan estäjien teho säilyy useimmilla
potilailla pitkäaikaisessakin käytössä [169].
– Osalla potilaista voi syntyä lääkevasta-aineita, joilla voi olla merkitystä tehon menetyksessä. Lääkepitoisuuksien ja lääkevastaaineiden määrityksestä voi olla apua, kun
arvioidaan teholtaan riittämätöntä hoitoa.
Rakenteeltaan muista poikkeavaa etanerseptia kohtaan ei kehity neutraloivia vasta
[170, 171].
– Infliksimabin ja adalimumabin yhdistäminen metotreksaattiin tai toiseen immunosupressiiviseen lääkkeeseen on suositeltavaa [172]. Infliksimabin pieni seerumipitoisuus hoidon alussa ennakoi myöhempää
vasta-ainemuodostusta [173, 174], joten
lääketaukoja ja annosteluvälin pidentämis-
TAULUKKO 14. Nivelreuman biologiset hoidot.
TNF-alfan
Humaani monoklonaalinen
10–18 vrk
40 mg kahden viikon
p75 reseptorin fuusioproteiini
50 mg viikossa tai 25
mg kahdesti
humanisoitu
Fab’-vasta-ainefragmentti
konjugoituna
polyetyleeniglykoliin
välin tai 400
mg kerran
aloitus annos
aikuisille 400
mg viikoilla
9–15 vrk
Jos ei hoitovastetta, yli
100 kg painavalle 100
Kimeerinen,
monoklonaalinen vastaaine
viikoilla 0, 2,
6 sekä ylläpitoon 8 viikon
B-solujen
CD20:n kimeerinen monoklonaalinen
mg kahden
viikon välein,
uusinta vasteen mukaan
6–12 kk: n
ennen aloitusta ja hoidon aikana
T-solujen
salpaaja
CTLA4:n kostimulaation
monoklonaalinen estäjä,
8–25 vrk
Suoneen/
mg painon
välein 1 kk:n
ajan, sitten 4
tai 125 mg
kerran viikossa ihon alle
Hoito injektiona ihon alle
voidaan aloittaa kyllästysannoksella
laskimoon tai
6 -reseptorin
IL6-reseptoriin sitoutuva
monoklonaalinen IgG1vasta-aine.
8–14 vrk
8 mg/kg 4
tai 162 mg
CRP:hen,
mikä huomioitava infektiota epäiltäessä, lipidit
1:n estäjä
Reseptoriantagonisti
100 mg päivittäin
tä kannattanee välttää lääkevasta-aineiden
kehittymisriskin vähentämiseksi. Todennäköisesti nämä havainnot pätevät myös golimumabiin ja sertolitsumabipegoliin.
– TNF-alfan estäjien antoon voi liittyä paikallisia ja systeemisiä haittavaikutuksia, ja
ne voivat lisätä infektioherkkyyttä. Hoitamaton infektio, latentti tuberkuloosi sekä
manifesti sydämen vajaatoiminta ja demyelinisoivat sairaudet ovat TNF-alfan estäjähoidon vasta-aiheita [175–178].
– Anakinralla on nivelreuman hoidossa saavutettu keskimäärin huonompi kliininen
vaste kuin TNF-alfan estäjillä [148] A .
– Tosilitsumabi on tehokas nivelreuman hoidossa [179–182] A , [6, 180].
– Tosilitsumabi ihon on alle annosteltuna samanveroinen kuin laskimoon annosteltuna
[183, 184] B .
– Tosilitsumabi monoterapiana saattaa olla
yhtä tehokas kuin yhdistettynä metotreksaattiin [147].
– Tosilitsumabi voi suurentaa lipidiarvoja.
– Tosilitsumabi pienentää tehokkaasti CRPpitoisuutta [180] ja voi jarruttaa sen suurentumista infektioissa [185], mikä tulee
huomioida infektion vaikeusastetta arvioitaessa.
– Rituksimabi on tehokas nivelreuman hoidossa [186, 187], mutta sen teho on parempi seropositiivista tautimuotoa sairastavilla
[188, 189] A .
– Hoitovaste on parhaimmillaan vasta muutamien kuukausien kuluttua aloituksesta
– Rituksimabihoito toteutetaan yleensä kahtena infuusiona kahden viikon välein, ja
hoidon voi uusia joko ennalta suunnitellusti
6–12 kuukauden välein tai harvemmin potilaan yksilöllisen tarpeen mukaan [190].
– Infuusioreaktiot ovat tavallisia, minkä takia
annetaan esilääkitys (esim. parasetamolia
1g, metyyliprednisolonia 125 mg ja antihis-
tamiinia) ennen infuusiota.
– Ennen rituksimabihoidon aloitusta on seulottava virushepatiitit ja HIV.
– Rituksimabihoito voi pienentää immunoglobuliinipitoisuuksia, joten niitä tulee
seurata [191] ja tarvittaessa on arvioitava
korvaushoidon tarve.
– Jos potilaalla on latentti tuberkuloosi ja
este sen hoitoon, äskettäin sairastettu lymfooma, aikaisempi demyelinisoiva tauti tai
hän on asunut tuberkuloosin endeemisellä
alueella, rituksimabia voi harkita ensimmäiseksi biologiseksi lääkkeeksi [6].
– Abatasepti on tehokas nivelreuman hoidossa [192] A .
– Abatasepti on ihon alle annosteltuna samanveroinen kuin laskimoon annosteltuna
[193, 194] B .
– Abataseptin teho monoterapiana saattaa
olla samaa luokkaa kuin metotreksaattiin
yhdistettynä [147].
– Glukokortikoidin anto suun kautta (≤ 7,5
mg prednisolonia tai vastaavaa vuorokaudessa) ja nivelinjektioina on oleellinen osa
nivelreuman lääkehoitoa [6].
– Systeeminen glukokortikoidihoito vähentää nivelreuman tulehdusoireita, ja varhaisessa nivelreumassa antireumaattihoitoon
yhdistettynä se lisää remissioita ja vähentää
radiologisten vaurioiden etenemistä [195–
201] A .
– Tulehtuneiden nivelten hoito glukokortikoidi-injektioilla rauhoittaa nopeasti niveltulehdusoireita. Pitkällä aikavälillä nivelinjektiot myös lisännevät remissioita ja
estänevät radiologisia vaurioita [106, 107,
202, 203] C .
– Glukokortikoidin vaikutuksen ajoitus yöhön modified release -tabletilla lyhentää
nivelreumapotilaiden kokemaa aamukankeutta tavalliseen aamulla annosteltavaan
valmisteeseen verrattuna [204–207] A .
– Nivelensisäisiä injektioita pistetään yleensä
ilman ultraääniohjausta [208], mutta ultraäänikuvauksen käyttö apuna lisännee injek-
tiohoitojen tehoa [209].
– Polven niveltulehduksen hoito nivelinjektiolla tuo todennäköisesti paremman
tuloksen kuin systeeminen hoito samalla
annoksella glukokortikoidia [210]. Muiden
nivelten osalta ei ole tässä suhteessa edustavia tutkimuksia.
– Yläraajanivelen immobilisaatio glukokortikoidi-injektion jälkeen ei ilmeisesti paranna
hoitotulosta [211], mutta lepo hyödyttää
kantavien nivelten, kuten polven, injektion
jälkeen [212].
– Glukokortikoidihoitoon liittyy tunnettuja
haittoja (osteoporoosi, kaihi, diabetes, lisämunuaislaman vaara) sitä enemmän, mitä
suurempia annoksia käytetään ja mitä pidempään hoito kestää. Glukokortikoidihoito saattaa annoksen mukaan suurentaa sydän- ja verisuonitautien riskiä [213–219] C .
– Pieniannoksisen glukokortikoidihoidon
haitalliset vaikutukset luustoon [220–
222] B ja vaikutukset glukoosimetaboliaan
[223–226] C lienevät vähäiset.
– Glukokortikoidin käytön yhteydessä on
kuitenkin aina arvioitava osteoporoosiriski
ja huolehdittava riittävästä D-vitamiinin ja
kalsiumin saannista (ks. Käypä hoito -suositus Osteoporoosi).
– Tulehduskipulääkitystä tarvitaan, kunnes
aktiivisen tulehduksen aiheuttama kipu ja
jäykkyys helpottuvat varsinaisilla reumalääkkeillä.
– Tulehduskipulääkitystä suositellaan käytettäväksi vain tarvittaessa.
– Jos potilaalla esiintyy yöllisiä kipuja ja korostunutta aamujäykkyyttä, illalla otettava
pitkävaikutteinen tulehduskipulääke on
suositeltavin valmiste.
– Eri valmisteiden välillä saattaa olla yksilöllisiä eroja tehossa ja haittavaikutuksissa
[227]. Erityisesti GI-sivuvaikutusten riski
on otettava huomioon [228]. Riskiä voidaan pienentää protonipumpun salpaajilla
[229]. Sydän- ja verisuonihaittojen riski
koskee myös reumapotilaita [230].
– Tulehduskipulääkkeen kipua lievittävä teho
saattaa parantua, kun siihen yhdistetään parasetamoli, mutta samalla myös haittavaikutusten riski suurenee [231].
– Opioidien tehosta reumakivun hoidosta ei
ole vankkaa näyttöä, ja niiden sivuvaikutusten riski on huomattava [232]. Opioidihoidon käyttöaiheen on oltava selkeä, ja
potilaan kanssa on sovittava tarkoin hoidon
tavoitteista ja toteutuksesta.
– Tulehduskipulääkkeiden ja opioidien yhdistelmän eduista ei ole vakuuttavaa näyttöä [233]. Ks. Käypä hoito -suositus Tulehduskipulääkkeet.
– Nivelreumassa tulehdus ja annoksen mukaan glukokortikoidihoito altistavat sekundaariselle osteoporoosille. Glukokortikoidit
suurentavat myös suoraan luunmurtumariskiä, joten osteoporoosin ehkäiseminen on
tärkeää. Ks. Käypä hoito -suositus Osteoporoosi.
Ateroskleroosiriskin huomioiminen
– Reumaattinen tulehdus vaikuttaa haitallisesti verisuonen endoteelin toimintaan ja
nostaa tätä kautta sydän- ja verisuonisairauksien riskiä [234–238]
– Ateroskleroosin eston kannalta keskeistä on
tehokas reumaattisen tulehduksen hillintä.
Metotreksaatti ja biologisista lääkkeistä ainakin TNF-alfan estäjät vähentävät kardiovaskulaaritapahtumien vaaraa [215, 239] A .
– Hydroksiklorokiinilla on myönteinen vaikutus lipidiprofiiliin [240].
– Pieniannoksinen glukokortikoidi (esim.
prednisoloni ≤ 7,5 mg/pv tai vastaava) on
usein lääkeyhdistelmän osana, mutta lääkityksen kestoa on ateroskleroosiriskin minimoimiseksi syytä pyrkiä rajaamaan [213–
219] C .
– Sydän- ja verisuonitautien vaaran arviointi
kuuluu nivelreumapotilaan kokonaisarvioon, ja tavoiteltavien lipidiarvojen on
oltava samat kuin muillakin suuren riskin
potilailla [241]. Ks. Käypä hoito -suositus
Dyslipidemiat. Lipidi- ja verensokerimääritys on hyvä tehdä akuutin tulehdusvaiheen
rauhoituttua, esimerkiksi kolmen kuukauden kuluttua.
Ruokavalion vaikutus nivelreuman
– Ruokavalion (kasvisruokavalio, Välimeren
ruokavalio sekä elementaali- ja eliminaatiodieetit) vaikutus nivelreuman oireisiin
(kipu, jäykkyys ja liikuntakyky) on epävarmaa, eikä erityisdieettejä suositella nivelreuman hoidoksi [242]. Tutkimusten potilasmäärät ovat olleet pieniä, ja niiden luotettavuutta heikentävät tutkimusasetelmiin
liittyneet systemaattiset virheet.
– Aktiivisella nivelreuman lääkehoidolla pyritään siihen, ettei reumaleikkauksia tarvita.
– Reumakirurgiset leikkaukset ovatkin vähentyneet huomattavasti lääkehoidon tehostumisen myötä [243]. Pitkään nivelreumaa sairastaneilla on usein nivelvaurioita,
joiden oireita voidaan lievittää kirurgisesti
– Operatiivinen synovektomia yleensä tähystystoimenpiteenä on aiheellinen, jos
yksittäisen nivelen tulehdus ei rauhoitu aktiivisella lääkehoidolla. Sillä voidaan usein
lievittää nivelen kipua ja jäykkyyttä. Tulehduksen uusiutumisen estämiseksi reumalääkityksen pitää leikkauksen jälkeen olla
tehokasta. Puhdistusleikkaus ei anna pitkäkestoista hyötyä, jos nivelen rustopinta on
pahasti vioittunut. Polvinivelessä operatiivisen synovektomian vaihtoehto voi olla radioisotooppihoito, mutta sitä annetaan vain
harvoissa yliopistosairaaloissa.
– Konservatiiviselle hoidolle resistentin
tenosynoviitin ja jännekyhmyn aiheuttama
liikerajoitus voidaan hoitaa puhdistusleikkauksella. Rannekanavan alueella leikkaukseen liitetään medianushermon vapautus
– Luudutusleikkauksella voidaan saada pahoin vaurioitunut nivel kivuttomaksi ja
parantaa raajan toimintakykyä. Luudutuksilla voidaan myös korjata haittaavia virheasentoja tai estää niiden pahenemista. Yleisimmin luudutuksia tehdään ranteeseen,
alempaan nilkkaniveleen, isovarpaaseen ja
joskus myös sormiin.
Vaikeita reumaattisia kaularankamuutoksia
voidaan hoitaa vauriotyypin mukaisin leikkauksin. Atlantoaksiaalisessa horisontaalisessa siirtymässä (AAS) tehdään yleensä
CI–II-luudutus.
Lonkan ja polven tekonivelleikkausten
tulokset ovat hyviä [245]. Olkapään tekonivelmalli valitaan potilaskohtaisesti. Kiertäjäkalvosimen puuttuessa käytetään yhä
useammin ns. käänteistä proteesia, jolla
liikettä on mahdollista saada hartialihaksen
toiminnalla. Suurten nivelten proteesien
kymmenen vuoden seuranta-ajalla kiinnipysyvyys on nivelittäin vaihdellut 85 %:sta
95 %:iin (ks. Lääkärin käsikirja, Reumakirurgia osoitteessa www.terveysportti.fi),
Reumapotilaalla voidaan harkitusti käyttää
nilkan, ranteen ja käden alueen proteeseja.
Tekonivelien uusintaleikkaukset ovat reumapotilailla usein haastavia [245].
Nivelreumapotilaiden leikkausinfektioriskiä suurentavat potilaan muut sairaudet,
kuten diabetes, verenkiertohäiriöt ja aiempien toimenpiteiden yhteydessä esiintyneet
Reumalääkitykseen ja erityisesti biologisiin
lääkkeisiin liittyy yleisesti infektioalttiutta,
mikä huomioidaan leikkausriskiä arvioitaessa. Suuren infektioriskin potilailla lääkitys tauotetaan potilas- ja lääkekohtaisesti
ennen leikkausta ja sen jälkeen. Lääketauon
ongelmana on, että sen aikana mahdollisesti tapahtuva reumatulehduksen aktivoituminen voi huonontaa leikkaustulosta ja
jopa suurentaa infektioriskiä. Lääketauotuksesta leikkausten yhteydessä on annettu
monia ohjeita, mutta selvää näyttöä tauotusten hyödystä on vähän. Yleisesti voidaan
linjata, ettei biologista lääkettä kannata annostella 1–2 viikon aikana ennen leikkausta
eikä leikkauksen jälkeen ennen kuin haavan
primaariparaneminen näyttää hyvältä. Pienten, puhtaiden elektiivisten toimenpiteiden
yhteydessä ei biologisten lääkkeiden taukoa
– Potilasohjaus vahvistaa sitoutumista lääkitykseen [247] ja parantaa ainakin lyhyellä
aikavälillä nivelreumapotilaiden terveydentilaa [248–256] A .
• Nivelreuman hoitopäätös on potilaan ja
hoitavan lääkärin yhteinen, mikä edellyttää, että potilaan kanssa on punnittu
hoitojen hyötyjä ja riskejä [257].
• Reumahoitajan rooli potilasohjauksessa
– Potilaan pitää ymmärtää,
• millainen sairaus nivelreuma on ja mihin
se hoitamattomana johtaa
• miten sitä hoidetaan
• että remissio on varsinkin tuoreessa taudissa realistinen hoitotavoite ja että tunnollisuus lääkehoidossa on siten tärkeää,
• että lääkkeillä voi olla sivuvaikutuksia
ja lääkkeitä voidaan joutua vaihtamaan
mutta hoitamattomaan nivelreumaan
liittyvät riskit ovat moninkertaiset lääkehoidon riskeihin verrattuna.
– Tupakointi on nivelreuman riskitekijä.
– Potilasohjaus annetaan suunnitellusti,
strukturoidusti ja kattavasti. Hoitavan lääkärin ja reumahoitajan rohkaiseva asenne
– Liikuntaohjauksesta huolehtii fysioterapeutti.
– Potilas lähetetään tarpeen mukaan toiminta-, jalka-, ravitsemus- tai psykoterapeutin
tai sosiaalityöntekijän vastaanotolle.
– Potilaalla tulee olla nimetty yhteyshenkilö.
– Potilasohjauksessa voidaan toteuttaa motivoivan haastattelun strategiaa [258]. Ks.
Oppiportti, Motivoiva keskustelu osoitteessa www.oppiportti.fi).
– Ks. suosituksen verkkoversiosta osoitteesta www.kaypahoito.fi: Nivelreumapotilaan
hoitopolku. Hoitajan ohjaus.
– Työryhmä suosittelee tuoreen nivelreuman
hoitopolkumallia kuhunkin tuoreita nivelreumapotilaita hoitavaan yksikköön. Sen
tehtävä ja tavoite on varmistaa, että
• potilas aloittaa suunnitellun lääkityksen
• lääkkeiden haittavaikutukset eivät estä
tehokkaan lääkityksen käyttöä
• hoidon tavoite remissio saavutetaan ensimmäisten kuukausien aikana
• remissio säilyy.
– Nivelreumapotilaan seurantakäynnillä sairauden aktiivisuus arvioidaan käyttämällä
seuraavia mittareita:
• potilaan oma arvio: toimintakyky
(HAQ-lomake), kipu (VAS), uupumus,
kokonaisarvio nivelreuman aktiivisuudesta, oireiset nivelet ja kipulääkityksen
• lääkärin arvio: turvonneet ja arat nivelet
46 nivelen (päkiänivelet mukaan luettuina) mukaan ja sen pohjalta yleisarvio
sairauden aktiivisuudesta
• laboratorioarvot: lasko, CRP
• sairauden aktiivisuusindeksi (DAS28lomake (www.terveysportti.fi).
– Käsien ja jalkojen natiiviröntgenkuvauksia
suositellaan diagnoosivaiheessa, kahden
vuoden seurantatutkimuksessa ja sen jälkeen oirekuvan mukaan.
– Työryhmä suosittelee, että reumayksikkö
varmistaa hyvän hoitotuloksen pysyvyyden kahteen vuoteen saakka ja että potilas
käy sen jälkeen vuosittain reumasairauksiin
perehtyneen lääkärin vastaanotolla [57, 75,
– Perusterveydenhuolto tai työterveyshuolto
tarkistaa lääkityksen turvakokeet.
– Lääkityksen käytöstä raskauden ja imetyksen aikana ks. GRAVBASE-tietokanta
osoitteesta www.terveysportti.fi.
– Biologisia hoitoja käytettäessä infektioherkkyys on otettava huomioon, ja potilaiden
rokotussuojasta on huolehdittava.
– Kiinteä yhteistyö reumatologisen keskuksen reumasairauksien yksikön ja perusterveydenhuollon välillä on välttämätön,
koska nivelreuman hoito merkitsee vuosia
kestävää lääkehoitoa
– Hoidon onnistumisen kannalta on tärkeää,
että perusterveydenhuollossa mahdollinen
reuman aktivoituminen osataan tunnistaa,
– Potilas ohjataan takaisin reumatologille, jos
aktivoitumista ei saada ”työkalupakin” välinein hallintaan (TAULUKKO 15).
TAULUKKO 15. Perusterveydenhuollon lääkärin työkalupakki.
• synteettisten reumalääkkeiden annosten suurentaminen tehokkaalle tasolle
Nivelreuman hoitojen
– Nivelreuma aiheuttaa huomattavia yhteiskunnallisia kustannuksia, jotka johtuvat
lisääntyneestä terveydenhuollon resurssien
käytöstä (suorat kulut) ja sairastuneiden vähentyneestä tuotantopanoksesta (epäsuorat
kulut).
– Alkaneen nivelreuman varhainen hoitotulos ennustaa voimakkaasti suoria ja epäsuoria kustannuksia [259, 260]. Varhainen
remissio turvaa työkyvyn [59].
– Nivelreuman hyvä hoitotulos, parhaimmillaan remissio, tuottaa huomattavia säästöjä
ja lisäksi parantaa potilaiden elämänlaatua.
– Jos nivelreuma jatkuu aktiivisena, potilasta
uhkaavat nivelten vaurioituminen, toimintakyvyn huononeminen ja työkyvyn menetys. Tuotantopanoskustannukset ovat
vanhastaan muodostaneet valtaosan kokonaiskustannuksista [261].
– Jos tavanmukainen antireumaattinen lääkitys on tehoton, kalliskin lääkehoito on kustannustehokasta, jos sen turvin estetään potilaan invalidisoituminen ja eläköityminen.
– Myöhempikin hoidon tehostus vähentää
työkyvyttömyyskustannuksia, jos potilaan
toimintakyky voidaan sen avulla palauttaa
työn vaatimuksia vastaavaksi [262].
– Nivelreumapotilaiden voinnin on useissa
• yksittäisten tulehtuneiden nivelten glukokortikoidiinjektiot
• pieniannoksinen (5–7,5 mg/vrk) systeeminen glukokortikoidihoito määräaikaisesti
• sen seuranta, että tulehdus saadaan näillä toimilla hallintaan
• konsultaatio, jos edellä mainitut toimet eivät korjaa potilaan tilannetta
Oireitten lisääntyessä ilman merkkejä nivelreuman
aktivoitumisesta:
• kipuoireiden taustatekijöiden selvittäminen ja
niihin puuttuminen
• kipulääkityksen optimointi
• fysioterapia ja muu lääkkeetön hoito
• apuvälineet
tutkimuksissa todettu parantuneen parin
viimeisen vuosikymmenen aikana. Vuosituhannen jälkeen sairastuneilla työkyvyttömyyden riski on pienentynyt aikaisemmasta [263].
– Eri lääkkeiden ja lääkeyhdistelmien kustannusvaikuttavuudesta on runsaasti tutkimuksia, mutta niissä on yleensä verrattu metotreksaattia monoterapiana muihin hoitoihin
tai niiden lähtökohtana on ollut riittämätön
hoitotulos metotreksaatilla eivätkä ne ole
relevantteja suomalaisen hoitokäytännön
kannalta. Eri biologisten lääkkeiden vertailut ovat perustuneet lyhytkestoisissa lääketutkimuksissa saatuihin tuloksiin, eivätkä
ne huomioi lääkkeiden kohdentumista eri
SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN REUMATOLOGISEN YHDISTYKSEN ASETTAMA
KARI PUOLAKKA, LT, dosentti, sisätautien ja reumasairauksien erikoislääkäri, osastonylilääkäri
Eksote, Lappeenranta
MARKKU HAKALA, LKT, dosentti, sisätautien ja reumasairauksien erikoislääkäri
MARKKU KAUPPI, LT, professori, sisätautien ja reumatologian erikoislääkäri, ylilääkäri
Päijät-Hämeen keskussairaala ja Tampereen yliopisto
EERO MERVAALA, LT, professori
Helsingin yliopiston lääketieteellinen tiedekunta, farmakologian osasto, Käypä hoito -toimittaja
LAURA PIRILÄ, LT, dosentti, sisätautien, reumasairauksien ja geriatrian erikoislääkäri
TYKS, Medisiininen toimialue, reumatologia
TUULIKKI SOKKA-ISLER, LT, professori, sisätautien ja reumatologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri
Keski-Suomen keskussairaala ja Itä-Suomen yliopisto
KLAUS SUNI, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, terveyskeskuslääkäri
RAINE TIIHONEN, LT, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri
1. Deane KD. Curr Rheumatol Rep 2014;16:419 2. Nielsen SF ym.
BMJ 2012;345:e5244 3. Hazes JM ym. Nat Rev Rheumatol
2011;7:381-90 4. Wevers-de Boer KV ym. Ann Rheum Dis
2013;72:1436-44 5. Rantalaiho ym. Suom Lääkäril 2013; 44: 2833-38
6. Smolen JS ym. Ann Rheum Dis 2014;73:492-509 7. Aletaha D ym.
Arthritis Rheum 2010;62:2569-81 8. Rossini M ym. Rheumatol Int
2014;34:659-64 9. Humphreys JH ym. Ann Rheum Dis 2013;72:131520 10. Englund M ym. Rheumatology (Oxford) 2010;49:1563-9 11.
Puolakka K ym. Scand J Rheumatol 2010;39:436-8 12. Aho K ym.
Semin Arthritis Rheum 1998;27:325-34 13. Pedersen JK ym. Open
Rheumatol J 2011;5:91-7 14. Neovius M ym. Ann Rheum Dis
2011;70:624-9 15. Biver E ym. Joint Bone Spine 2009;76:497-500 16.
Widdifield J ym. Can J Public Health 2013;104:e450-5 17. Gabriel SE
ym. Arthritis Res Ther 2009;11:229 18. Cross M ym. Ann Rheum Dis
2014;73:1316-22 19. Wallenius M ym. Ann Rheum Dis 2010;69:332-6
20. Kurkó J ym. Clin Rev Allergy Immunol 2013;45:170-9 21. Aho K
ym. J Rheumatol 1986;13:899-902 22. Silman AJ ym. Br J Rheumatol
1993;32:903-7 23. Hensvold AH ym. Ann Rheum Dis 2015;74:375-80
24. Klareskog L ym. Arthritis Rheum 2006;54:38-46 25. Padyukov L
ym. Arthritis Rheum 2004;50:3085-92 26. Huizinga TW ym. Arthritis
Rheum 2005;52:3433-8 27. Myllykangas-Luosujärvi R. Mortality and
causes of death in rheumatoid arthritis in Finland in 1989. Väitöskirja.
Acta Universitatis Tamperensis. Ser A vol 461, 1995 28. Sihvonen S
ym. Scand J Rheumatol 2004;33:221-7 29. Dadoun S ym. Joint Bone
Spine 2013;80:29-33 30. Ogdie A ym. Ann Rheum Dis 2014;73:14953 31. Kuller LH ym. Arthritis Rheumatol 2014;66:497-507 32. Listing
J ym. Ann Rheum Dis 2015;74:415-21 33. Wasko MC ym. Arthritis
Rheum 2013;65:334-42 34. van Tuyl LH ym. Ann Rheum Dis
2010;69:807-12 35. Nakajima A ym. Mod Rheumatol 2013;23:945-52
36. Simard JF ym. Arthritis Rheum 2012;64:3502-10 37. Humphreys
JH ym. Arthritis Care Res (Hoboken) 2014;66:1296-301 38. Masuda
H ym. J Cardiol 2014;64:366-70 39. Puolakka K ym. Ann Rheum Dis
2010;69:2057-8 40. Kerola AM ym. Clin Exp Rheumatol 2015, painossa. 41. Munro R ym. Ann Rheum Dis 1998;57:88-93 42. BucklandWright JC ym. J Rheumatol 1993;20:243-7 43. van der Heide A ym.
Ann Intern Med 1996;124:699-707 44. Tsakonas E ym. J Rheumatol
2000;27:623-9 45. Egsmose C ym. J Rheumatol 1995;22:2208-13
46. Lard LR ym. Am J Med 2001;111:446-51 47. van der Linden MP
ym. Arthritis Rheum 2010;62:3537-46 48. Nell VP ym. Rheumatology
(Oxford) 2004;43:906-14 49. Houssien DA ym. Scand J Rheumatol
1998;27:300-2 50. Gremese E ym. Ann Rheum Dis 2013;72:858-62
51. Feldman DE ym. Rheumatology (Oxford) 2013;52:452-9 52. Luukkainen R ym. Scand J Rheumatol 1977;6:123-7 53. Wolfe F ym. J
Rheumatol 1991;18:1290-7 54. Jansen LM ym. Ann Rheum Dis
2000;59:223-6 55. Benbouazza K ym. BMC Musculoskelet Disord
2011;12:266 56. Harrison BJ ym. Br J Rheumatol 1996;35:1096-100
57. Möttönen T ym. Lancet 1999;353:1568-73 58. Anderson JJ ym.
Arthritis Rheum 2000;43:22-9 59. Puolakka K ym. Arthritis Rheum
2005;52:36-41 60. Puolakka K ym. Ann Rheum Dis 2005;64:130-3
61. Mäkinen H ym. J Rheumatol 2007;34:316-21 62. Tiippana-Kinnunen T ym. Scand J Rheumatol 2011;40:263-8 63. Svensson B ym.
BMJ Open 2013;3:e003554 64. Schipper LG ym. Arthritis Res Ther
2010;12:R97 65. Aletaha D ym. Arthritis Rheum 2009;60:1242-9 66.
Verstappen SM ym. Ann Rheum Dis 2005;64:38-43 67. Scirè CA ym.
Arthritis Care Res (Hoboken) 2011;63:945-52 68. Scirè CA ym. Ann
Rheum Dis 2014;73:1677-82 69. van Nies JA ym. Ann Rheum Dis
2013;72:e25 70. Leirisalo-Repo M ym. Ann Rheum Dis 2013;72:8517 71. de Jong PH ym. Ann Rheum Dis 2013;72:72-8 72. Wevers-de
Boer K ym. Ann Rheum Dis 2012;71:1472-7 73. Boers M ym. Lancet
1997;350:309-18 74. Harris JA ym. J Rheumatol 2013;40:1823-30
75. Rantalaiho V ym. Ann Rheum Dis 2014;73:788-90 76. van Vollenhoven RF ym. Lancet 2009;374:459-66 77. Moreland LW ym. Arthritis Rheum 2012;64:2824-35 78. Kellner H ym. Clin Rheumatol
2010;29:913-20 79. Paimela L. Arthritis Rheum 1992;35:255-8 80.
Möttönen TT ym. Ann Rheum Dis 1988;47:183-9 81. Sokka T ym. J
Rheumatol 2009;36:1387-90 82. Möttönen T ym. Ann Rheum Dis
1998;57:533-9 83. Luosujärvi Riitta. SLL 2015;70:1165-1170 84.
Laasonen L. Suom Lääkäril 1992;47:487 85. van der Heijde DM. Br J
Rheumatol 1995;34 Suppl 2:74-8 86. Graudal NA ym. Arthritis Rheum
1998;41:1470-80 87. Alasaarela E ym. Br J Rheumatol 1997;36:9961000 88. Szkudlarek M ym. Arthritis Rheum 2004;50:2103-12 89.
Soini I ym. Acta Radiol 2003;44:72-8 90. Scheel AK ym. Ann Rheum
Dis 2005;64:1043-9 91. McQueen FM ym. Ann Rheum Dis
1998;57:350-6 92. Smith HJ. Br J Rheumatol 1996;35 Suppl 3:45-7
93. Laiho K ym. Ann Rheum Dis 2003;62:254-6 94. Sokka T. Suom
Lääkäril 2011;18:1472-3 95. Rantalaiho V ym. Clin Exp Rheumatol
2012;30:S27-31 96. Bykerk VP ym. J Rheumatol 2012;39:1559-82
97. Pavy S ym. Joint Bone Spine 2006;73:388-95 98. Bingham SJ
ym. Rheumatology (Oxford) 2003;42:1009-10 99. Braun J ym. Arthritis Rheum 2008;58:73-81 100. Hoekstra M ym. J Rheumatol
2004;31:645-8 101. Schiff MH ym. Ann Rheum Dis 2014;73:1549-51
102. Ward MM. J Rheumatol 1997;24:35-42 103. Ward MM ym. Arch
Intern Med 1993;153:2229-37 104. Grigor C ym. Lancet
2004;364:263-9 105. Hetland ML ym. Arthritis Rheum 2006;54:1401-9
106. Hetland ML ym. Ann Rheum Dis 2012;71:851-6 107. Hetland ML
ym. Ann Rheum Dis 2008;67:815-22 108. Hørslev-Petersen K ym.
Ann Rheum Dis 2014;73:654-61 109. The effect of age and renal
function on the efficacy and toxicity of methotrexate in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1995;22:218-23 110. Malm H. Suom Lääkäril
2009;11:1036-7 111. Vliet Vlieland TP ym. Curr Opin Rheumatol
2011;23:259-64 112. Hurkmans E ym. Cochrane Database Syst Rev
2009;:CD006853 113. Stavropoulos-Kalinoglou A ym. Ann Rheum Dis
2013;72:1819-25 114. Steultjens EM ym. Cochrane Database Syst
Rev 2004;CD003114 115. Hawke F ym. Cochrane Database Syst
Rev 2008;CD006801 116. Chalmers AC ym. J Rheumatol
2000;27:1643-7 117. Conrad KJ ym. J Clin Epidemiol 1996;49:1-7
118. Woodburn J ym. J Rheumatol 2002;29:1377-83 119. Cho NS
ym. Clin Rehabil 2009;23:512-21 120. van den Hout WB ym. Ann
Rheum Dis 2003;62:308-15 121. Puolakka K ym. Scand J Rheumatol
2007;36:270-7 122. Hall J ym. Arch Phys Med Rehabil 2008;89:87383 123. Bilberg A ym. Rheumatology (Oxford) 2005;44:502-8 124.
Hall J ym. Arthritis Care Res 1996;9:206-15 125. Welch V ym.
Cochrane Database Syst Rev 2001;CD002826 126. Dellhag B ym.
Arthritis Care Res 1992;5:87-92 127. Rembe EC. Phys Ther
1970;50:19-23 128. Hirvonen HE ym. Clin Exp Rheumatol
2006;24:295-301 129. Brosseau L ym. Cochrane Database Syst Rev
2005;CD002049 130. Casimiro L ym. Cochrane Database Syst Rev
2002;CD003787 131. Brosseau L ym. Cochrane Database Syst Rev
2003;CD004377 132. Allaire SH ym. Arthritis Rheum 2003;48:3212-8
133. de Buck PD ym. Arthritis Rheum 2005;53:682-90 134. TiippanaKinnunen T ym. Scand J Rheumatol 2010;39:12-8 135. GoekoopRuiterman YP ym. Arthritis Rheum 2005;52:3381-90 136. Klarenbeek
NB ym. Ann Rheum Dis 2011;70:315-9 137. van der Woude D ym.
Rheumatology (Oxford) 2012;51:1120-8 138. van Dongen H ym. Arthritis Rheum 2007;56:1424-32 139. van Aken J ym. Ann Rheum Dis
2014;73:396-400 140. van den Broek M ym. Curr Opin Rheumatol
2011;23:266-72 141. O’Dell JR ym. N Engl J Med 2013;369:307-18
142. Scott DL ym. BMJ 2015;350:h1046 143. Bae SC ym. BMC Musculoskelet Disord 2013;14:13 144. Machado DA ym. J Clin Rheumatol
2014;20:25-33 145. Marmor MF ym. Ophthalmology 2011;118:415-22
146. Nam JL ym. Ann Rheum Dis 2014;73:516-28 147. Gabay C ym.
Swiss Med Wkly 2014;144:w13950 148. Singh JA ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD007848 149. Sokka T ym. Ann Rheum Dis
2009;68:1666-72 150. Putrik P ym. Ann Rheum Dis 2014;73:198-206
151. Putrik P ym. Ann Rheum Dis 2014;73:2010-21 152. Sokka T ym.
Clin Exp Rheumatol 2013;31:409-14 153. Singh JA ym. Cochrane
Database Syst Rev 2011;CD008794 154. Thompson AE ym. Arthritis
Rheum 2011;63:1479-85 155. Salliot C ym. Ann Rheum Dis
2009;68:25-32 156. Kourbeti IS ym. Clin Infect Dis 2014;58:1649-57
157. Lopez-Olivo MA ym. JAMA 2012;308:898-908 158. Moulis G ym.
PLoS One 2012;7:e48991 159. Le Blay P ym. Clin Exp Rheumatol
2012;30:756-64 160. LE Blay P ym. J Rheumatol 2012;39:712-5 161.
Wong AK ym. Clin Rheumatol 2012;31:631-6 162. Kauppi M ym.
Cancer Causes Control 1997;8:201-4 163. Isomäki HA ym. J Chronic
Dis 1978;31:691-6 164. Singh JA ym. J Rheumatol 2010;37:1096-104
165. McCluggage LK ym. Ann Pharmacother 2010;44:135-44 166.
Ruiz Garcia V ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD007649
167. Launois R ym. J Rheumatol 2011;38:835-45 168. Yoo DH ym.
Ann Rheum Dis 2013;72:1613-20 169. Smolen JS ym. Lancet
2007;370:1861-74 170. Isomäki P. Suom Lääkär 2014;34:2013 171.
Garcês S ym. Ann Rheum Dis 2014;73:1138-43 172. Garcês S ym.
Ann Rheum Dis 2013;72:1947-55 173. Bendtzen K ym. Arthritis
Rheum 2006;54:3782-9 174. Ducourau E ym. Arthritis Res Ther
2011;13:R105 175. Keane J ym. N Engl J Med 2001;345:1098-104
176. Mikuls TR ym. Drug Saf 2003;26:23-32 177. Alldred A. Expert
Opin Pharmacother 2001;2:1137-48 178. Konttinen Y ym. Suom
Lääkär 2004:43:4129-36 179. Schoels MM ym. Ann Rheum Dis
2013;72:583-9 180. Navarro-Millán I ym. Clin Ther 2012;34:788-802.
e3 181. Singh JA ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD008331
182. Campbell L ym. Rheumatology (Oxford) 2011;50:552-62 183.
Burmester GR ym. Ann Rheum Dis 2014;73:69-74 184. Ogata A ym.
Arthritis Care Res (Hoboken) 2014;66:344-54 185. Bari SF ym. BMJ
Case Rep 2013;2013 186. Edwards JC ym. N Engl J Med
2004;350:2572-81 187. Cohen SB ym. Arthritis Rheum 2006;54:2793806 188. Isaacs JD ym. Ann Rheum Dis 2013;72:329-36 189. Chatzidionysiou K ym. Ann Rheum Dis 2011;70:1575-80 190. Scher JU.
Bull NYU Hosp Jt Dis 2012;70:200-3 191. van Vollenhoven RF ym. J
Rheumatol 2010;37:558-67 192. Maxwell L ym. Cochrane Database
Syst Rev 2009;CD007277 193. Kaine J ym. Ann Rheum Dis
2012;71:38-44 194. Genovese MC ym. Arthritis Rheum
2011;63:2854-64 195. Gaujoux-Viala C ym. Ann Rheum Dis
2014;73:510-5 196. Gorter SL ym. Ann Rheum Dis 2010;69:1010-4
197. Bijlsma JW. Rheumatology (Oxford) 2012;51 Suppl 4:iv9-13 198.
Graudal N ym. Arthritis Rheum 2010;62:2852-63 199. Choy EH ym.
Ann Rheum Dis 2008;67:656-63 200. Hafström I ym. Ann Rheum Dis
2009;68:508-13 201. Wassenberg S ym. Clin Exp Rheumatol
2011;29:S68-72 202. Hetland ML ym. Clin Exp Rheumatol
2012;30:S44-9 203. Haugeberg G ym. Ann Rheum Dis 2011;70:184-7
204. Buttgereit F ym. Lancet 2008;371:205-14 205. Buttgereit F ym.
Ann Rheum Dis 2010;69:1275-80 206. Buttgereit F ym. Ann Rheum
Dis 2013;72:204-10 207. Cutolo M ym. Clin Exp Rheumatol
2013;31:498-505 208. Lopes RV ym. Rheumatology (Oxford)
2008;47:1792-4 209. Sibbitt WL Jr ym. J Rheumatol 2009;36:1892902 210. Konai MS ym. Clin Exp Rheumatol 2009;27:214-21 211.
Weitoft T ym. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62:735-7 212. Wallen M ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD002824 213.
Aviña-Zubieta JA ym. Rheumatology (Oxford) 2013;52:68-75 214.
Mazzantini M ym. J Rheumatol 2010;37:2232-6 215. Roubille C ym.
Ann Rheum Dis 2015;74:480-9 216. Ajeganova S ym. BMJ Open
2014;4:e004259 217. del Rincón I ym. Arthritis Rheumatol
2014;66:264-72 218. Santiago T ym. Ann N Y Acad Sci
2014;1318:41-9 219. Boers M. Ann Rheum Dis 2015;74:e33 220.
Engvall IL ym. Arthritis Res Ther 2008;10:R128 221. Engvall IL ym.
Scand J Rheumatol 2011;40:161-8 222. Ghazi M ym. Osteoporos Int
2012;23:581-7 223. Hoes JN ym. Ann Rheum Dis 2011;70:1887-94
224. Toms TE ym. Arthritis Res Ther 2008;10:R145 225. den Uyl D
ym. Arthritis Rheum 2012;64:639-46 226. Penesová A ym. Physiol
Res 2013;62:75-83 227. Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT)
Collaboration ym. Lancet 2013;382:769-79 228. Radner H ym. J
Rheumatol Suppl 2012;90:74-80 229. Brooks J ym. Ther Adv Chronic
Dis 2013;4:206-22 230. Marks JL ym. J Rheumatol Suppl 2012;90:814 231. Doherty M ym. Ann Rheum Dis 2011;70:1534-41 232. Whittle
SL ym. J Rheumatol Suppl 2012;90:40-6 233. Ramiro S ym. J Rheumatol Suppl 2012;90:47-55 234. Solomon DH ym. Circulation
2003;107:1303-7 235. Chung CP ym. Arthritis Rheum 2005;52:304553 236. Bergholm R ym. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:163741 237. Park YB ym. J Rheumatol 1999;26:1701-4 238. Aviña-Zubieta JA ym. Arthritis Rheum 2008;59:1690-7 239. Ljung L ym. Arthritis
Res Ther 2014;16:R127 240. Tam LS ym. J Rheumatol
2000;27:2142-5 241. Koivuniemi R ja Leirisalo-Repo M. S Lääkäril
2015; 70:711-5 242. Hagen KB ym. Cochrane Database Syst Rev
2009;:CD006400 243. Jämsen E ym. Acta Orthop 2013;84:331-7
244. Matti U.K. Lehto. Reumaortopedian valtakunnallinen toteuttaminen. Selvitysmiehen raportti.67s. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2012:3. 245. Simmen BR ym. Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4:266-73 246. Ikävalko M. 247. Hill J ym. Ann Rheum Dis
2001;60:869-75 248. Riemsma RP ym. Arthritis Rheum
2004;51:1045-59 249. Grønning K ym. J Clin Nurs 2014;23:1005-17
250. Arvidsson S ym. J Adv Nurs 2013;69:1500-14 251. John H ym.
Rheumatology (Oxford) 2013;52:81-90 252. Grønning K ym. Patient
Educ Couns 2012;88:113-20 253. Mathieux R ym. Ann Rheum Dis
2009;68:400-3 254. Giraudet-Le Quintrec JS ym. J Rheumatol
2007;34:1684-91 255. Kirwan JR ym. Musculoskeletal Care 2005;3:116 256. Hammond A ym. Clin Rehabil 2004;18:520-8 257. Smolen JS
ym. Ann Rheum Dis 2010;69:631-7 258. Lahti J ym. Duodecim
2013;129:2063-9 259. Puolakka K ym. Scand J Rheumatol
2009;38:96-103 260. Hallert E ym. Rheumatology (Oxford)
2011;50:1259-67 261. Kobelt G ym. Arthritis Rheum 1999;42:347-56
262. Augustsson J ym. Ann Rheum Dis 2010;69:126-31 263. Rantalaiho VM ym. Ann Rheum Dis 2013;72:672-7
Reaktiivinen artriitti, oirekuva, diagnostiikka ja hoito
Oili Kaipiainen
Vantaan liikuntagaala - Vantaan Liikuntayhdistys RY
Talousarvioesitys 2017 - reumatologinenyhdistys.fi
Aurinko C20 aurinkosähköratkaisu kesämökeille
ISO 9001/14001:2015 DIS Standardit muuttuvat – varaudu
Lähde Kalaan uusi pilkki - Tule
Piirin kokoonkutsuminen
TERVEYSTARKASTUKSEN ESITIETOLOMAKE HENKILÖTIEDOT
L20F,L25F - Volvo Construction Equipment
2 - Terveyskirjasto
View - tuulikkisokka.fi
Sakari Jokiranta_Biol_laakkeet_Labquality Days 2015