Source: http://www.verwaltung.uni-halle.de/KANZLER/ZGST/ABL/1999/99'3'03.HTM
Timestamp: 2018-01-22 18:25:23
Document Index: 313359416

Matched Legal Cases: ['§ 13', '§ 96', '§ 11', '§ 11', '§ 5', '§ 3', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 16', '§ 3', '§ 3', '§ 5', '§ 3', '§ 3', '§ 16', '§ 3', '§ 3', '§ 3', '§ 5', '§ 10']

9. Jahrgang, Nr. 3 vom 20. April 1999, S. 6
Klinikum der Medizinischen Fakultät der Martin-Luther-Universität Halle – Wittenberg
Klinikumsordnung zur Umsetzung des Transplantationsgesetzes
Der Klinikumsvorstand hat auf Grundlage des § 13 Abs. 1 Sätze 2 und 3 der Satzung des Klinikums der Medizinischen Fakultät der Martin-Luther-Universität Halle – Wittenberg (Amtsblatt der Martin-Luther-Universität Halle – Wittenberg vom 09.12.1997, S. 3) und § 96 Abs. 2 des Hochschulgesetzes des Landes Sachsen-Anhalt vom 07.10.1993 (GVBl. LSA S. 614, zuletzt geändert am 19.03.1998 - GVBl. LSA S. 132) in seiner Sitzung am 15.03.1999 folgende Regelung zur Umsetzung des Transplantationsgesetzes als Klinikumsordnung beschlossen.
Diese Regelung zur Durchsetzung des Transplantationsgesetzes am Klinikum der Medizinischen Fakultät der Martin-Luther-Universität Halle – Wittenberg wurde interdisziplinär erarbeitet unter der Leitung von:
Prof.Dr. Lilie (Juristische Fakultät, Institut für Strafrecht, Strafprozeßrecht, Rechtsvergleichung und Medizinrecht)
Prof.Dr. Heynemann (Klinik und Poliklinik für Urologie)
Prof.Dr. Silber (Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie)
Prof.Dr. Duncker (Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde)
Prof.Dr. Kleiber (Institut für Rechtsmedizin)
Prof.Dr. Radke (Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin)
Prof.Dr. Werdan (Klinik und Poliklinik für Innere Medizin III / Kardiologische Intensivmedizin)
Frau I. Horn, Dipl.-Krankenschwester (Pflegedirektorin)
Die vorliegende Dienstanweisung dient der Umsetzung des am 1. Dezember 1997 in Kraft getretenen Transplantationsgesetzes (TPG). Neben der Wahrung der Rechte und Interessen der Organspender bzw. Organspenderinnen zielt das Transplantationsgesetz auf eine Erhöhung des dringend notwendigen Organaufkommens ab.
Diese Klinikumsordnung regelt in Ergänzung und Erläuterung des Transplantationsgesetzes die Aufgaben des ärztlichen Dienstes, des Pflegedienstes und der sonstigen Beschäftigten des Klinikums der Medizinischen Fakultät der Martin-Luther-Universität Halle – Wittenberg und der gemäß Geschäftsbesorgungsvertrag mit der Universität mit verwalteten Einrichtungen (Teil I).
Es ist zu unterscheiden zwischen der Organspende (Teil II) und der Gewebespende (z.B. Cornea-Spende - Teil III).
Spenderformular (Anlage 3)
Bei allen Verstorbenen im Klinikum der Medizinischen Fakultät der Martin-Luther-Universität Halle – Wittenberg ist das Spenderformular auszufüllen. Ein Exemplar des Spenderformulars verbleibt in der Krankenakte der Verstorbenen, das zweite Exemplar wird der Koordinierungszentrale (Telefon 03 45 / 2 02 51 83, Telefax 03 45 / 2 02 96 32) zugeschickt. Die vorliegende Dienstanweisung ist bei der Ausfüllung des Spenderformulars zugrunde zu legen. Dabei ist zu berücksichtigen, daß auch bei eingetretenem Herz-Kreislauf-Tod immer die Möglichkeit zur Cornea-Spende besteht.
Bei nichtrealisierter Organspende sind die jeweiligen Kontraindikationen auf dem Spenderformular anzukreuzen.
Teil II: Organspende
Grundsätzlich ist die Lebendspende gegenüber einer Organentnahme bei toten Organspendern subsidiär. Im Falle einer Lebendspende ist eine Meldung der vorgesehenen Organtransplantation und des Empfängers bzw. der Empfängerin an Eurotransplant unumgänglich. Bei ausländischen Patienten bzw. Patientinnen ist das Transplantationsgesetz im Falle einer Lebendspende anwendbar. Im Rahmen der Beratung zur Lebendspende ist der Organspender bzw. die Organspenderin ausführlich auch über die Form seiner bzw. ihrer Krankenversicherung für die Organspende aufzuklären.
Meldung der Organspender
Werden auf einer Station Zeichen des Hirntodes eines Patienten bzw. einer Patientin festgestellt, so ist die Koordinierungszentrale zu informieren. Der bzw. die den Verdacht feststellende diensthabende Stationsarzt bzw. Stationsärztin bestimmt zwei Ärzte bzw. Ärztinnen zur Todesfeststellung gemäß den Richtlinien über die Feststellung des Hirntodes (Anlage 5).
Eine Verlegung in eine andere Klinik oder Abteilung der Fakultät zum Zweck der Hirntoddiagnostik ist in der Regel zu vermeiden.
Liegt der Verdacht eines unnatürlichen Todes vor, so ist vor der Vorbereitung zur Organspende neben der Koordinierungszentrale die Staatsanwaltschaft (Telefon 03 45 / 22 00) zu informieren. Die Koordinierungsstelle wird alles weitere in Zusammenarbeit mit dem Institut für Rechtsmedizin regeln.
Organspender bzw. Organspenderinnen und potentielle Organspender bzw. Organspenderinnen sind der Koordinierungszentrale gemäß § 11 Abs. 4 TPG zu melden. Bereits vor abgeschlossener Hirntoddiagnostik ist eine Beratung mit der Koordinierungsstelle über eine potentielle Organspende möglich. Die Koordinierungsstelle organisiert die Erstuntersuchung und berät zu allen weiteren Maßnahmen.
Der Klinikumsvorstand benennt als Transplantationsbeauftragte die Herren
PD Dr. Wilhelm, Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde und
Prof.Dr. Radke, Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin,
die die Einhaltung der Meldepflicht gemäß § 11 Abs. 4 TPG überwachen.
Ärzte bzw. Ärztinnen, die bei der Hirntoddiagnostik beteiligt waren, dürfen an der Organentnahme nicht teilnehmen (§ 5 Abs. 2 TPG).
Die Gewebetypisierung ist erst nach abgeschlossener Hirntoddiagnostik zulässig.
Die Richtlinien zur Feststellung des Hirntodes (Anlage 5) sind unbedingt einzuhalten. Dies betrifft insbesondere die Feststellungsverfahren, die Wartefristen vor der erforderlichen zweiten Todesfeststellung und die Qualifikation der beteiligten Ärzte bzw. Ärztinnen.
Ein Arzt oder eine Ärztin hat die erforderlichen Gespräche mit den Angehörigen zu führen. In Ausnahmefällen besteht die Möglichkeit, diese Gespräche auch an nichtärztliches Personal zu delegieren, wenn dieses entsprechend ausgebildet und erfahren ist. Auf der Grundlage des Transplantationsgesetzes hat grundsätzlich der Wille des bzw. der Verstorbenen zur Organspende den Vorrang vor möglichen Einwänden der Angehörigen.
Liegt eine schriftliche Zustimmung zur Organspende des bzw. der Verstorbenen vor, so werden die Angehörigen nur noch über die geplante Maßnahme informiert, d.h. gemäß § 3 Abs. 3 TPG werden die Angehörigen nur über die beabsichtigte Organentnahme unterrichtet, dabei haben sie das Recht auf Einsichtnahme in die Dokumentation über die Organentnahme. Sie können dabei eine Person ihres Vertrauens hinzuziehen.
Fehlt eine Erklärung zur Organspende des bzw. der Verstorbenen, so sind die nächsten Angehörigen zur Entscheidung befugt (§ 4 Abs. 1 TPG: die Erklärung eines nächsten Angehörigen reicht aus).
Der Arzt bzw. die Ärztin, der bzw. die die Angehörigen unterrichtet, hat sich an die Reihenfolge der im § 4 Abs. 2 TPG aufgeführten Bezugspersonen zu halten. Er muß die Angehörigen darauf hinweisen, daß sie bei ihrer Entscheidung den mutmaßlichen Willen des bzw. der Verstorbenen zu berücksichtigen haben.
In Zweifelsfällen ist es ratsam - der Situation angemessen - sich über die Identität der Angehörigen Sicherheit zu verschaffen. Dem bzw. der nächsten Angehörigen stehen volljährige Personen gleich, die dem Organspender bzw. der Organspenderin bis zu seinem bzw. ihrem Tode in besonderer persönlicher Verbundenheit offenkundig nahegestanden haben (§ 4 Abs. 2 TPG).
War für den Verstorbenen bzw. die Verstorbene ein Vormund oder ein Betreuer bzw. eine Betreuerin bestellt, so ist zu berücksichtigen, daß Vormundschaft und Betreuung mit dem Tod des bzw. der Betreuten enden. Vormund oder Betreuer bzw. Betreuerin können dann nur noch eine Erklärung dazu abgeben, ob ihnen eine Erklärung des Verstorbenen zur Organspende bekannt ist.
Der Ablauf des Gespräches ist auf dem Spenderformular (Anlage 3) zu dokumentieren.
Verbleib der Spender
Der Spender bzw. die Spenderin ist bis zur Organentnahme in eine ITS oder andere ausreichend ausgestattete Station zu verbringen.
Teil III: Gewebespende (insbesondere Cornea-Spende)
Für die Gewebespende, z.B. die Cornea-Spende, kommen Patienten bzw. Patientinnen in Betracht, bei denen der Herz-Kreislauf-Tod eingetreten ist.
Spender im Universitätsklinikum Kröllwitz (UKK) werden umgehend in den Abschiedsraum verbracht. Bis dahin sind sie von anderen Patienten bzw. Patientinnen getrennt in einem Raum unterzubringen und zu überwachen. Gleiches gilt für Spender im Universitätsklinikum Magdeburger Straße (UKM), sofern diese nicht einer pathologischen Untersuchung unterzogen werden sollen.
Ist der Tod im OP eingetreten, so ist der OP zu räumen, ausreichend zu reinigen bzw. zu desinfizieren und der potentielle Spender bzw. die potentielle Spenderin in den Abschiedsraum zu verbringen.
Ärzte bzw. Ärztinnen, die an der Feststellung des Todes beteiligt waren, dürfen an der Gewebeentnahme nicht teilnehmen.
Die Gewebetypisierung ist erst nach abgeschlossener Todesdiagnostik zulässig.
Voraussetzung ist ebenfalls eine vorherige Zustimmung des Patienten bzw. der Patientin oder der Angehörigen wie bei der Organspende. Für die Durchführung der notwendigen Gespräche ist der jeweils diensthabende Stationsarzt bzw. die jeweils diensthabende Stationsärztin verantwortlich. Es gelten die Festlegungen aus Teil II.
Teil IV: Wahrung der Würde von Verstorbenen nach der Spende
Obligatorischen Teilnahme an EDHEP-Seminaren für Pflegende von Intensivstationen
Per 01.01.1999 ist die obligatorische (einmal in der beruflichen Tätigkeit) Teilnahme aller Pflegenden von Intensivstationen an den EDHEP-Seminaren zu sichern. Die Seminare werden bei Nachweis der erfolgten Teilnahme als Dienstzeit anerkannt. Sie sollen berufsübergreifend belegt werden. Sie dienen der Unterweisung zur Wahrnehmung pflegerischer Aufgaben im Zusammenhang mit der Umsetzung des Transplantationsgesetzes. Die Seminare werden durch das Transplantationszentrum Halle in Zusammenarbeit mit der Deutschen Stiftung Organtransplantation angeboten. Die Koordination der Teilnahme erfolgt unter Mitwirkung der Stationsleitungen und Fachleitungen der jeweiligen Kliniken.
2. Wahrung der Würde von Verstorbenen
a) Corneaspende
Die Meldung potentieller Spender bzw. Spenderinnen erfolgt durch den Ärztlichen Dienst der Station, auf der der Patient bzw. die Patientin verstorben ist. Adressat ist die Hornhautbank der Augenklinik, Telefon 5 57-15 75, am Wochenende oder außerhalb der regulären Dienstzeit der diensthabende Arzt bzw. die diensthabende Ärztin der Augenklinik.
Nach dem Eintritt des Todes werden die Augenlider der Verstorbenen geschlossen, um zu vermeiden, daß die Hornhäute austrocknen. Vor der Enukleation ist der Kopf mit Hilfe von Lagerungshilfsmitteln (Polster, Sandkissen) hoch zu lagern.
Wenn Spender bzw. Spenderinnen gekühlt verwahrt werden, kann bis 72 Stunden nach dem Sterben enukleiert werden.
Die Enukleation der Augäpfel wird von entsprechend ausgebildeten Ärzten bzw. Ärztinnen vorgenommen.
Nach der Entnahme der Bulbi muß zwingend ein kosmetisch einwandfreies Aussehen der Verstorbenen garantiert werden, so daß dem Anspruch der Angehörigen des Spenders bzw. der Spenderin auf Unversehrtheit des Leichnams entsprochen wird und die Ehrfurcht vor dem Tod gewahrt bleibt. Dazu ist es erforderlich, eventuell auftretende Blutungen zu stillen, die Augäpfel oder Corneae durch entsprechende Kunstaugen oder Kontaktlinsen zu ersetzen und die Augenlider geschlossen zu fixieren.
Der Verstorbene bzw. die Verstorbene wird aus dem stationären Bereich dem OP-Personal übergeben. Damit ist auch das OP-Personal in die Pflicht genommen, für den Verstorbenen die Nachsorge zu realisieren.
Aufgaben des ärztlichen Dienstes
Der Transplantationskoordinator bzw. die Transplantationskoordinatorin sichert die ärztliche Dokumentation in Zusammenarbeit mit dem befaßten Ärztlichen Dienst.
Aufgaben des Anästhesisten bzw. der Anästhesistin und der Anästhesiepflegekräfte:
Entfernung sämtlicher Gefäßkatheter (außer bei angeordneten Obduktionen)
Abbau der Überwachung
Aufgaben des Chirurgen bzw. der Chirurgin und der OP-Pflegekräfte:
Entfernung von chirurgischen Ableitungen wie Drainagen, Blasenkatheter etc. (außer bei angeordneten Obduktionen)
Versorgung der OP-Wunde
Entfernung der Patientenabdecktücher
Entfemung der neutralen Elektrode
Abbau der medizinisch-technischen Geräte
Aufgaben, die gemeinsam durch Anästhesie- und OP-Pflegekräfte geleistet werden:
Für die Nachsorge der Verstorbenen wird Schutzkleidung getragen (Kittel und Handschuhe).
Verstorbene werden gesäubert (Waschung).
die Umlagerung der Verstorbenen
Nach der Organentnahme (einschließlich der Augenbulbi zwecks Corneaspende) erfolgt die Umlagerung des Leichnams, der flach zu lagern ist.
Alle Kissen, Decken und Lagerungshilfsmittel sind zu entfernen.
Die Hände der Verstorbenen sind entweder gefaltet über dem Körper oder seitlich an den Körper zu legen.
Geöffnete Augen sind zu schließen und zu fixieren.
Der Unterkiefer ist mit einer feuchten glatten Binde hochzubinden; dabei ist darauf zu achten, daß die Gesichtszüge nicht verzerrt werden.
Die Kennzeichnung des Leichnams erfolgt mit einem Fußzettel (Personalien, Datum und Uhrzeit des Todes, Station); dieser Fußzettel wird am US befestigt.
Bei Infektionsgefahr bzw. anstehender Obduktion ist dies gesondert zu kennzeichnen.
Das Bettlaken ist um den Leichnam zu schlagen, so daß der Leichnam bedeckt ist, ein Deckenbezug wird zusätzlich darüber gelegt.
Transport der Verstorbenen
Verfahrensweise im Universitätsklinikum Kröllwitz:
Die Abholung der Verstorbenen erfolgt durch die Bettenzentrale bis 14.00 Uhr (IBKT).
Verfahrensweise in der Magdeburger Straße:
Der Arzt bzw. die Ärztin und das Pflegepersonal informiert das laut Vertrag entsprechende Bestattungsinstitut (24 Stunden-Dienst), das die Verstorbenen in das Klinikum Kröllwitz überführt.
Teil V: Inkrafttreten
Diese Klinikumsordnung tritt am Tage nach ihrer Veröffentlichung im Amtsblatt der Martin-Luther-Universität Halle – Wittenberg in Kraft und ersetzt damit alle bis dahin bestehenden Dienstanweisungen.
Prof.Dr.med. H.-G. Struck
Ärztlicher Direktor B. Irmscher
Verwaltungsdirektorin I. Horn, Dipl.-Krankenschwester
Teil VI: Anlagen
[Abbildung S. 8]
Name: ____________ Vorname: __________ geb.: __________ Alter: ___________
Klinik: _____________________________________________________________________
Untersuchungsdatum: __________ Uhrzeit: __________ Protokollbogen Nr. ______
1.1 Diagnose: _______________________________________________________________
Primäre Hirnschädigung: _____ supratentoriell ____ infratentoriell _____
Sekundäre Hirnschädigung: _______________________________________________
Zeitpunkt des Unfalls / Krankheitsbeginn: _______________________________
1.2 Folgende Feststellungen und Befunde bitte mit Ja oder Nein beantworten:
Intoxikation ausgeschlossen: ( )ja ( )nein
Relaxation ausgeschlossen: ( )ja ( )nein
Primäre Hypotherm ausgeschlossen: ( )ja ( )nein
Metabolisches oder endokrinisches Koma ausgeschlossen: ( )ja ( )nein
Schock ausgeschlossen: ( )ja ( )nein
Systolischer Blutdruck gemessen: ______ mmHg
2.1 Koma: __________________________________________________________________
2.2 Pupillen: weit/mittelweit ( )
Lichtreflex beidseits fehlt _________________________
2.3 Okulo-zephaler Reflex (Puppenkopf-Syndrom)
beidseits fehlt _________________________
2.4 Korneal-Reflex beidseits fehlt _________________________
2.5 Trigeminus-Schmerz-Reaktion beidseits fehlt _________________________
2.6 Pharyngeal-/Tracheal-Reflex fehlt _________________________
2.7 Apnoe-Test bei art. PaCO2 _______________________________
Zum Zeitpunkt der hier protokollierten Untersuchungen bestehen die oben
genannten Symptome seit _______ Stunden.
Weitere Beobachtung ist erforderlich ja __________ nein __________
Mindestens 12 / 24 / 72 Stunden
3.2 ergänzende Untersuchungen:
3.2.1 Isoelektrische (Null-Linien-) EEG,
30 Minuten abgeleitet _____ _____ __________ __________ __________
ja nein Datum Uhrzeit Arzt
3.2.2 frühe akustisch evozierte Hirnstammpotentiale Welle III-V beidseitig
erloschen: _____ _____ __________ __________ __________
3.2.3 Zerebraler Zirkulationsstillstand beidseits festgestellt durch
Dopplersonographie ______________________________________________
Perfusionsszintigraphie ______________________________________________
Zerebrale Angiographie ______________________________________________
Datum: __________ Uhrzeit: __________ Untersuchende Ärzte: ________________
Aufgrund der obigen Befunde, zusammen mit den Befunden der Protokollbögen
Nr. _____, wird der Hirntod und somit der Tod des Patienten festgestellt
am: ____________ um ____________ Uhr.
Untersuchende Ärzte:
bitte bei jedem Verstorbenen ausfüllen
Patientenetikette
Station: ___________________ | |
Name des Patienten: ___________________ | |
Geschlecht: ___________________ | |
Todestag und Uhrzeit: ___________________ | |
Todesursache: ___________________ | |
Hauptdiagnose: ___________________ | |
Eignung für Organspende: ( )Ja ( )Nein
Eignung für Augenhornhaut: ( )Ja ( )Nein
Kontraindikation: Intravenöse Drogensucht
Zusätzliche Kontraindikationen bei der Cornea-Spende:
1. Personen der CJK-Risikogruppen,
2. Personen, die an unklaren, nicht diagnostizierten Erkrankungen des ZNS
verstorben sind,
3. Personen, die in psychiatrischen Anstalten verstorben sind.
Spenderausweis / Einwilligung: ( )Ja ( )Nein
mit Ausnahme von: ____________________________________________________________________
Gespräch über Organ- und Gewebespende
( ) keine Angehörigen bekannt ( ) Einwilligung nicht erfragt
Ablehnung weil _______________________________________________________________________
( )Zustimmung (Organisationszentrale, Telefon 03 45 / 2 02 51 83)
Die Zustimmung erfolgte durch:
( )Ehepartner, ( )Lebensgefährte, ( )volljährige Kinder, ( )Eltern,
( )Vater, ( )Mutter, ( )Vormund,
( )volljährige Geschwister, ( )Großeltern, ( )Familie,
( )andere vom Verstorbenen benannte Personen
Hatte der Zustimmende in den letzten zwei Jahren vor dem Tod des Verstorbenen
zu diesem einen persönlichen Kontakt? ( )Ja ( )Nein
Name, Adresse, Telefon: _____________________________________________________________
Entscheidungsgrundlage:
Wille des Verstorbenen ( )mündlich, ( ) schriftlich, ( )mutmaßlich
Zustimmung zur Organspende:
( )Multiorgan- und Gewebespender
( )Nieren, ( )Leber, ( )Pankreas, ( )Herz, ( )Lungen,
( )Augenhornhaut/Augengewebe, ( )Herzklappen, ( )andere Gewebe
(Fakultativ) Zustimmung zur Venvendung von transplantationsuntauglichen Organen
und Gewebe für wissenschaftliche Zwecke:
( )Ja ( )Nein ( )nicht erfragt
Gesprächsführung durch: ( )behandelnder Arzt, ( ) Koordinator
Name, Funktion, Station:
[Abbildung S. 13]
in: Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 30 (24.07.1998), Seite A-1861, Bekanntgabe der Herausgeber: Bundesärztekammer
Dritte Fortschreibung 1997 mit Ergänzungen gemäß Transplantationsgesetz (TPG)
Das am 1. Dezember 1997 in Kraft getretene Transplantationsgesetz weist der Bundesärztekammer eine Fülle neuer Aufgaben zu.
Nach § 16 Abs. 1 Nr. 1 "stellt die Bundesärztekammer den Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft in Richtlinien für die Regeln zur Feststellung des Todes nach § 3 Abs. 1 Nr. 2 und die Verfahrensregeln zur Feststellung des endgültigen nicht behebbaren Ausfalls der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms nach § 3 Abs. 2 Nr. 2 [...] fest." § 5 Abs. 1 erfordert eine formale Ergänzung der 1997 vom Wissenschaftlichen Beirat der Bundesärztekammer veröffentlichten dritten Fortschreibung der "Kriterien des Hirntodes". Demgemäß wird der bisherige Text mit den rechtlich erforderlich gewordenen Ergänzungen veröffentlicht. Die Einfügungen sind in den jeweiligen Abschnitten durch Fettdruck kenntlich gemacht.
Die Erfüllung der Voraussetzungen, die obligate Feststellung von Bewußtlosigkeit (Koma), Hirnstamm-Areflexie und Atemstillstand (Apnoe) sowie die vorgesehenen
Beobachtungszeiten oder geeignete ergänzende Untersuchungen geben dem Arzt die Sicherheit, den Hirntod festzustellen und zu dokumentieren.
die Erfüllung der Voraussetzungen,
die Feststellung der klinischen Symptome Bewußtlosigkeit (Koma), Hirnstamm-Areflexie und Atemstillstand (Apnoe) sowie
den Nachweis der Irreversibilität der klinischen Ausfallsymptome.
1.2. Ausschluß von Intoxikation, dämpfender Wirkung von Medikamenten, neuromuskulärer Blockade, primärer Unterkühlung, Kreislaufschock, Koma bei endokriner, metabolischer oder entzündlicher Erkrankung als mögliche Ursache oder Mitursache des Ausfalls der Hirnfunktion im Untersuchungszeitraum (Anmerkung 2).
durch weitere klinische Beobachtungen während angemessener Zeit (siehe 3.1.) oder
durch ergänzende Untersuchungen (siehe 3.2.).
Die Irreversibilität des Hirnfunktionsausfalls und damit der Hirntod ist erst dann nachgewiesen, wenn die klinischen Ausfallsymptome (siehe 2.) bei Erwachsenen und bei Kindern ab dem dritten Lebensjahr
mit primärer Hirnschädigung nach mindestens zwölf Stunden,
mit sekundärer Hirnschädigung nach mindestens drei Tagen erneut übereinstimmend
nachgewiesen worden sind.
Sie können nicht allein den irreversiblen Hirnfunktionsausfall nachweisen. Die Irreversibilität der klinischen Ausfallsymptome (siehe 2.) kann - außer durch die Verlaufsbeobachtung - alternativ nachgewiesen werden durch:
Null-Linien-EEG oder
Erlöschen evozierter Potentiale oder
zerebralen Zirkulationsstillstand.
Ergibt eine standardisierte EEG-Ableitung eine hirnelektrische Stille (Null-Linien-EEG, Anmerkung 6), so kann die Irreversibilität des Hirnfunktionsausfalls ohne weitere Beobachtungszeit festgestellt werden.
Dieser kann bei ausreichendem Systemblutdruck mittels Dopplersonographie oder durch zerebrale Perfusionsszintigraphie nachgewiesen werden (Anmerkung 8).
Bei zerebralem Zirkulationsstillstand kann die Irreversibilität des Hirnfunktionsausfalls ohne weitere Beobachtungszeit festgestellt werden.
Trotz irreversibel erloschener Gesamtfunktion des Gehirns kann seine Zirkulation teilweise erhalten sein, wenn der intrakranielle Druck nicht stark genug angestiegen ist, z.B. bei großen offenen Schädel-Hirnverletzungen, aber auch bei sekundären Hirnschäden. Es muß dann die Irreversibilität des Hirnfunktionsausfalls durch Verlaufsbeobachtung oder durch neurophysiologische Befunde nachgewiesen werden.
Bei Frühgeborenen (unter 37 Wochen postmenstruell) ist das den Richtlinien zugrundeliegende Konzept der Hirntodfeststellung bisher nicht anwendbar.
bei reifen Neugeborenen mindestens 72 Stunden,
bei Säuglingen und Kleinkindern mindestens 24 Stunden.
Die Irreversibilität der klinischen Ausfallsymptome ist nur dann nachgewiesen, wenn bei den erforderlichen mindestens zwei Untersuchungen jeweils zusätzlich
entweder ein Null-Linien-EEG (Anmerkung 6) oder
das Fehlen der FAEP (Anmerkung 7) oder
dopplersonographisch ein zerebraler Zirkulationsstillstand (Anmerkung 8)
1.1. Lebenshalbjahr mittels Untersuchung der FAEP oder Dopplersonographie,
1.2. Lebensmonat mittels Perfusionsszintigraphie.
Sekundäre Hirnschädigungen betreffen das Gehirn mittelbar über den Stoffwechsel und können die Folge z.B. von Hypoxie, von kardial bedingtem Kreislaufstillstand oder langdauerndem Schock sein (vergleiche Kommentar).
Zuordnung von bisher verabreichten Medikamenten zu den vorher erhobenen Befunden,
Wirkung von Antidots,
medikamentös nicht unterdrückbaren neurophysiologischen Befunde, 1 Untersuchung der Hirndurchblutung.
Im Zweifelsfall muß innerhalb der Hirntoddiagnostik ein zerebraler Zirkulationsstillstand nachgewiesen werden.
Starker Druck auf die supraorbitalen Nervenaustrittspunkte oder Schmerzreize an der Nasenschleimhaut lösen keine motorische und keine vegetative Reaktion aus.
(Cave: Gesichtsschädelverletzungen)
Bei dem okulo-zephalen Reflex fehlt bei plötzlicher, passiver Kopf-Seitwärtsdrehung (Cave: HWS-Instabilität) die normale Bulbus-Abweichung zur Gegenseite (Puppenkopfphänomen) und jede andere Augenbewegung. Alternativ kann eine beiderseitige kalt-kalorische Vestibularisprüfung vorgenommen werden; auch dabei muß jede Augenbewegung fehlen.
Wartezeit zwischen den Spülungen beider Seiten: 5 Minuten.
Der Apnoe-Test ist für die Feststellung des Hirntodes obligatorisch. Er kann wegen der physiologischen Wirkungen der Hyperkapnie erst als letzte klinische Untersuchung des Hirnfunktionsausfalls durchgeführt werden. Ein zentraler Atemstillstand liegt vor, wenn bei bisher gesunden Menschen bei einem PaCO2 60 mmHg keine Eigenatmung einsetzt. Die Hyperkapnie von mindestens 60 mmHg kann je nach einer O2-Gaswechselstörung entweder durch Diskonnektion vom Respirator oder durch Hypoventilation herbeigeführt werden. Hinreichende Oxygenation ist durch intratracheale O2-Insufflation oder Beatmung mit reinem O2 zu gewährleisten.
Für Patienten, deren Eigenatmung aufgrund kardio-pulmonaler Vorerkrankungen an einen CO2-Partialdruck von mehr als 45 mmHg adaptiert ist, gibt es keine allgemein anerkannten Werte des PaCO2 für den Apnoe-Test. In diesen Fällen ist der Funktionsausfall des Hirnstamms zusätzlich durch apparative Untersuchungen zu belegen (siehe 3). Dies gilt auch, wenn ein Apnoe-Test wegen Thorax-Verletzungen oder ähnlicher Traumata nicht durchführbar ist.
Die Registrierung muß mindestens 30 Minuten kontinuierlich, einwandfrei auswertbar und artefaktarm erfolgen.
Die Elektroden sind nach dem 10 : 20-System zu setzen. Die Ableitprogramme sollen auch Abgriffe mit doppelten Elektroden-Abständen beinhalten, zum Beispiel:
Fp1-C3, F3-P3 usw. Bei digitalen Systemen mit referentieller Registrierung sind für die Darstellungen Programme zu verwenden, die obige Empfehlungen berücksichtigen.
Die Elektrodenübergangswiderstände sollen zwischen 1 kW und 10 kW liegen und möglichst gleich niedrig sein. Die Messungen der Übergangswiderstände sollen die Referenzelektrode(n) und die Erdungselektrode(n) einschließen. Die Werte der Widerstände müssen zu Beginn und Ende der Aufzeichnung dokumentiert werden. Widerstände unter 1 kW können durch Flüssigkeits- oder Elektroden-Gel-Brücken verursacht werden.
Die Registrierung soll mit Standard-Filtereinstellungen erfolgen: untere Grenzfrequenz 0,53 Hz (Zeitkonstante 0,3 s), obere Grenzfrequenz 70 Hz, bei digitalen Systemen mit steilen Filterflanken entsprechend höher. Um auch sehr langsame Frequenzen zu erfassen, ist mindestens 10 Minuten mit einer unteren Grenzfrequenz von 0,16 Hz oder darunter (Zeitkonstante von 1 s oder länger) zu registrieren.
Die Ableitung soll mit der Verstärkereinstellung von 5 beziehungsweise 7 µV/mm begonnen werden. Die der Beurteilung zugrunde liegenden mindestens 30minütigen EEG-Abschnitte müssen mit höherer Verstärkung, teilweise mit einer Empfindlichkeit von wenigstens 2 µV/mm aufgezeichnet werden. Bei digitaler EEG-Technik muß die Auswertung mit einer Auflösung von 2µV/mm möglich sein. Die Geräteeichung soll mit einem Signal erfolgen, dessen Höhe der Amplitude des zu erwartenden Signals entspricht, z.B. 20 µV bei einer Empfindlichkeit von 2 µV/mm. Die Eichsignale müssen am Beginn, bei jeder Änderung und am Ende der Ableitung aufgezeichnet werden.
Der Rauschpegel des EEG-Gerätes muß so gering sein, daß eine sichere Abgrenzung von EEG-Potentialen um 2 µV möglich ist.
Die Ableitung muß mit mindestens 8 EEG-Kanälen erfolgen. Zusätzlich ist kontinuierlich das EKG aufzuzeichnen. Andere als EKG-Artefakte müssen sicher identifiziert und vom EEG abgegrenzt werden.
Zu Beginn der Ableitung soll die Funktionstüchtigkeit der einzelnen Verstärker durch das Auslösen von Artefakten (Berühren der Elektroden) überprüft werden.
1. Der progrediente, konsekutive Verlust der Wellen mit schließlich bilateralem Ausfall aller Komponenten,
2. der progrediente, konsekutive Ausfall der Wellen III-V mit ein- oder beidseitig erhaltenen Wellen I oder I und II,
2.1 isoliert erhaltene Wellen I oder I und II.
2.2 Klickreize 100 µsec Dauer, Reizfrequenz 10-15 Hz, ungerade Wiederholungsrate,
2.3 Sog- und Druckreize müssen getrennt gemittelt und gespeichert werden; falls dies technisch nicht möglich ist, sollen nur Sogpulse verwendet werden,
2.4 Schalldruck 95 dB HL; kontralaterales Ohr mit 30 dB unter Klick-Schalldruck verrauschen.
Die hochzervikalen SEP erlöschen entsprechend dem kranio-kaudal fortschreitenden Zirkulationsausfall nicht notwendigerweise gleichzeitig mit dem EEG und den FAEP. Wenn keine Halsmarkschädigung vorliegt, weisen folgende SEP-Muster bei primären supratentoriellen und bei sekundären Hirnschädigungen die Irreversibilität der klinischen Ausfallsymptome gemäß den Voraussetzungen nach:
Ausfall der Komponente N 13 (ableitbar über HWK 2) bei Fehlen des kortikalen Primärkomplexes bei FzReferenz,
Abbruch der Kette der Far-field-Potentiale spätestens nach der Komponente N 11 / P 11 bei extrakranieller Referenz und Ableitung über der sensiblen Rinde.
Elektrodenposition: Referenz Fz: Erb'scher Punkt, Dornfortsätze C7 und C2, kortikal C3', C4'; Referenz Hand: C3', C4'.
Der irreversible Hirnfunktionsausfall ist meistens Folge eines zerebralen Zirkulationsstillstandes. Bei großen offenen Schädel-Hirnverletzungen und vereinzelt bei sekundären Hirnschädigungen kommt es aber, wenn der intrakranielle Druck nicht stark genug ansteigt, nicht zu einem zerebralen Zirkulationsstillstand. In diesen Fällen ist die Irreversibilität des Hirnfunktionsausfalls entweder durch Verlaufsbeobachtung oder neurophysiologische Befunde nachzuweisen.
Biphasische Strömung (oszillierende Strömung) mit gleich ausgeprägter antero- und retrograder Komponente oder kleine frühsystolische Spitzen, die kleiner als 50 cm/s sind, und sonst fehlende systolische und diastolische Strömung in den Aa. cerebri mediae, Aa. carotides internae intrakraniell, sowie in den übrigen beschallbaren intrakraniellen Arterien und in den extrakraniellen Aa. carotides internae und Aa. vertebrales.
Hierbei müssen Radiopharmaka verwendet werden, deren diagnostische Sicherheit validiert worden ist wie das Tc-99m-Hexamethylpropylenaminoxim (HMPAO).
Statische Szintigraphien erfassen die Gewebsdurchblutung durch den über viele Stunden in nahezu unveränderter Konzentration "getrappten" hydrophilen Tracer.
Die fehlende Aufnahme des Radiopharmakons kann nicht medikamentös oder stoffwechselbedingt sein.
Eine Qualitätskontrolle soll in vitro durch die Bestimmung der Markierungsausbeute (möglichst größer als 90 Prozent) mittels Dünnschichtchromatographie erfolgen.
Zusätzlich sollte durch Szintigraphien von Thorax und Abdomen die Prüfung der physiologischen Verteilung des Radiopharmakons als in vivo Qualitätskontrolle vorgenommen werden.
Die zur Diagnose des Hirntodes führenden klinischen und apparativen ergänzenden Untersuchungsbefunde sowie alle Umstände, die auf ihre Ausprägung Einfluß nehmen können, müssen mit Datum und Uhrzeit sowie den Namen der untersuchenden Ärzte dokumentiert werden. Die Aufzeichnung der Befunde ist auf dem Protokollbogen (siehe Muster) vorzunehmen; dieser ist im Krankenblatt zu archivieren. Auch der indirekte Nachweis des Hirntodes durch äußere sichere Todeszeichen muß von zwei Ärzten bestätigt werden. Diese Bestätigung (s. "Hinweise zu Organ- und Gewebeentnahmen bei toten Spendern gemäß Transplantationsgesetz" ist zusammen mit der amtlichen Todesbescheinigung (Leichenschauschein) aufzubewahren.
(Deutsches Ärzteblatt 95 Seite: B-1516)
Das Transplantationsgesetz macht in § 3 Abs. 1 die Todesfeststellung, in § 3 Abs. 2 Nr. 2 die Hirntodfeststellung zur unerläßlichen Voraussetzung jeder Organ- und Gewebeentnahme bei toten Spendern.
Die Todesfeststellung muß nach den "Regeln", die Hirntodfeststellung nach den "Verfahrensregeln" erfolgen, "die dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft entsprechen".
Die Forderung an die Todesfeststellung wird sowohl durch den Nachweis des Hirntodes, des inneren sicheren Todeszeichens, als auch durch den Nachweis äußerer sicherer Todeszeichen erfüllt, wobei die Hirntodfeststellung gemäß den "Richtlinien zur Feststellung des Hirntodes" des wissenschaftlichen Beirates der Bundesärztekammer erfolgen muß (§ 16 Abs. 1 Nr. 1 TPG) .
Wenn der Tod durch den Nachweis des Hirntodes festgestellt wurde, erfüllt die vorgeschriebene Protokollierung die beiden Bestimmungen gemäß § 3 Abs. 1 Nr. 2 und § 3 Abs. 2 Nr. 2 des Tranplantationsgesetzes. Unabhängig davon muß die amtliche Todesbescheinigung (Leichenschauschein) zusätzlich ausgestellt werden.
Wenn der Tod durch äußere sichere Todeszeichen festgestellt wurde, ist damit auch der Hirntod nachgewiesen. Gleichwohl muß infolge von § 3 Abs. 2 Nr. 2 in Verbindung mit § 5 Abs. 1 TPG auch der indirekt nachgewiesene Hirntod von zwei Ärzten bestätigt werden, wenn Organe und Gewebe zur Transplantation entnommen werden sollen. Die Bestätigung (siehe Muster) ist entsprechend der allgemeinen Aufbewahrungspflicht nach § 10 (Muster)Berufsordnung 1997 zu archivieren und ersetzt nicht die amtliche Todesbescheinigung.
Alle Vorschriften des TPG über die Entnahme von Organen und Geweben bei toten Spendern einschließlich der Vorschriften über die Information oder die Befragung der Angehörigen und einschließlich der Dokumentationspflichten gelten unabhängig von Ort und Zeit des ärztlichen Eingriffs nach der Todesfeststellung und damit beispielsweise auch für die Hornhautentnahme in Instituten der Rechtsmedizin, der Pathologie oder in anderen Einrichtungen.
Formular Bestätigung des Hirntodes
Bei Frau/Herr _________________________________________________
Geb. _________________________________________________
habe ich am _________________________________________________
um _________________________________________________
als äußeres sicheres Todeszeichen
Damit ist der Tod und auch der endgültige, nicht behebbare Ausfall der
Gesamtfunktion des Gehirns nachgewiesen.
Halle (Saale), den __________________
Untersuchender Arzt:
Definition, Epidemiologie und Pathogenese
Die CJK des Menschen, eine Untergruppe der transmissiblen spongiformen Enzephalopathien (TSE bzw. Prionkrankheit), führt innerhalb von zwei Monaten bis zwei Jahren nach Krankheitsbeginn durch Degeneration von Nervenzellen im Zentralnervensystem zum Tode.
Sie zeigt keine spezifischen Geschlechtsunterschiede und betrifft vorwiegend Personen im Alter zwischen 50 und 75 Jahren. Die Aggregation eines durch Proteinaseresistenz und einen hohen Anteil an ß-Faltblattstrukturen gekennzeichneten Prionproteins ist charakteristisch für den krankhaften Verlauf und histologisch nachweisbar als neuropathologische Veränderungen in Form einer spongiösen Degeneration der grauen Substanz, des Verlustes von Neuronen und von Astrozytenproliferationen in Kortex und Basalganglien.
Die Erkrankung tritt mit einer jährlichen Inzidenz von 1,5 Fällen / eine Million Einwohner auf und man unterscheidet eine sporadische Form (etwa 85% der Fälle ), die möglicherweise durch eine spontane Konformationsänderung des Prionproteins oder auch eine Mutation im Prionprotein-Gen ausgelöst wird, von einer familiären, autosomal-dominant vererbten Form (etwa 10-15% der Fälle), der Mutationen an verschiedenen Positionen des Prionprotein-Gens zugrunde liegen. Daneben nimmt mit weniger als 5% der Fälle die iatrogene Form der CJK den geringsten Teil ein. Sie entsteht nach Übertragung des ursächlichen Agens über medizinische oder chirurgische Behandlung unter Benutzung von kontaminierten Materialien, z.B. chirurgischen Instrumenten, aber auch durch die Gabe von humanen Hypophysenhormonen oder Dura mater- und Cornea-Transplantate .
Eine neue Variante der CJK wurde erstmals im März 1996 beschrieben und hängt höchstwahrscheinlich mit der Exposition zum BSE-Agens zusammen. Die meisten Fälle traten in Großbritannien auf und zeigten sich vorwiegend bei jungen Patienten mit verlängerter Verlaufsform.
Das Übertragungsrisiko für medizinisches Personal oder Dritte wird abgeleitet von der Wahrscheinlichkeit, mit der bei einem Patienten eine CJK vorliegt.
Patienten mit hohem Risiko, CJK zu haben oder zu entwickeln:
Patienten mit bestätigter CJK
Patienten mit klinischem Verdacht auf CJK (wahrscheinliche und mögliche CJK)
Träger pathogener Mutationen im Prionprotein-Gen,
Mitglieder einer Familie mit familiärer CJK, Gerstmann Sträußler-Scheinker-Syndrom (GSS), fataler familiärer Insomnie (FFI), auch wenn der Genotyp nicht bestimmt ist.
Patienten mit erhöhtem Risiko, CJK zu haben oder zu entwickeln:
Patienten mit ungeklärter, fortschreitender Erkrankung des ZNS mit und ohne Demenz,
Mitglieder von Familien, in denen gehäuft derartige Erkrankungen aufgetreten sind,
Empfänger von humanen Hypophysen-Hormonen
Empfänger von Dura mater-Transplantaten in den Jahren 1972-1987,
Empfänger von Cornea- und Sklera-Transplantaten.
Patienten mit erhöhtem Risiko, CTK zu haben oder zu entwickeln:
Dabei geht nicht von allen Geweben eines CJK-Kranken eine gleich große Infektionsgefahr aus. Legt man bei der Einteilung der Gewebe in Risikoklassen überwiegend die bei Tieren erhobenen Daten zugrunde, ergibt sich:
hohe Infektiosität: Gehirn, Rückenmark, Auge
mittlere Infektiosität: Milz, Tonsillen, Lymphknoten, Ileum, proximales Kolon, Liquor, Hypophyse, Nebenniere, Dura mater, Zwirbeldrüse, Plazenta, distales Kolon, peripheres Nervensystem,
geringe Infektiosität: Nasenschleimhaut, Thymus, Knochenmark, Leber, Lunge, Pankreas,
keine Infektiosität nachweisbar: Skelettmuskulatur, Herz, Brustdrüse, Milch, Blut und Blutgerinnsel, Serum, Kot, Niere, Schilddrüse, Speicheldrüse, Speichel, Ovarien, Uterus, Hoden, Samen, fetales Gewebe, Kolostrum, Galle, Knochen, Sehnen, Bindegewebe, Haare, Haut, Urin.
Aus dieser Verteilung ergibt sich für transplantable Organe und Gewebe ein erhöhtes Risiko von Eingriffen an und Übertragungen von Hirn-, Rückenmark- und Augengewebe, aber auch von Milz, Ileum, Kolon und Dura mater. Gering wird dagegen das Risiko für Knochenmark, Leber, Lunge, Pankreas und sehr gering für Herz, Niere, Skelettmuskulatur, Blut und Blutgerinnsel, Knochen, Sehnen, Bindegewebe und Haut eingeschätzt.
Vermeidung von CJK-Übertragungen durch Transplantationen
Zur Vermeidung von CJK-Übertragungen sollten die folgenden Personengruppen von der Organ-, Gewebe- und Blutspende ausgeschlossen werden:
Personen der CJK-Risikogruppen,
Personen, die an unklaren, nicht diagnostizierten Erkrankungen des ZNS verstorben sind,
Personen, die in psychiatrischen Anstalten verstorben sind.
Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJK) bzw. humane übertragbare (transmissible) spongiforme Enzephalopathien (TSE)
Bundesgesundheitsblatt 41, 2 (1998) 78-83
Bundesgesundheitsblatt 41, 3 (1998) 128-130
D. Simon und G. Pauli
Krankenversorgung und Instrumentensterilisation bei CJK-Patienten und CJK-Verdachtsfällen
Bundesgesundheitsblatt 41, 7 (1998) 279-285