Source: http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Datum=2014&Sort=1&nr=13307&pos=27&anz=432
Timestamp: 2020-06-03 21:08:25
Document Index: 34497551

Matched Legal Cases: ['§ 186', '§ 46', '§ 5', '§ 5', '§ 19', '§ 19', '§ 27', '§ 9', '§ 18', '§ 9', '§ 9', '§ 9', '§ 106', '§ 31', '§ 115']

Siehe auch: Urteil des 1. Senats vom 4.3.2014 - B 1 KR 64/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 4.3.2014 - B 1 KR 68/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 4.3.2014 - B 1 KR 17/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 4.3.2014 - B 1 KR 6/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 4.3.2014 - B 1 KR 16/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 4.3.2014 - B 1 KR 69/12 R -
Kassel, den 25. Februar 2014
Terminvorschau Nr. 7/14
Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 4. März 2014 im Elisabeth-Selbert-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über sechs Revisionen in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu entscheiden.
1) 10.00 Uhr - B 1 KR 64/12 R - A.-I. S.-E. ./. AOK Rheinland/Hamburg
Die bei der beklagten Krankenkasse familienversicherte Klägerin schloss am 17.10.2007 mit einem Einzelhandelsunternehmen einen befristeten Arbeitsvertrag über eine Vollzeitbeschäftigung vom 29.10.2007 bis 31.12.2007. Sie befand sich ab dem 22.10.2007 in stationärer Behandlung und war bis 23.11.2007 arbeitsunfähig. Die Klägerin nahm die Arbeit am 24.11.2007 auf. Die Beklagte lehnte es ab, ihr Krankengeld (Krg) für die Zeit vom 29.10. bis 23.11.2007 zu zahlen. Sie habe keine Versicherung mit Anspruch auf Krg vor dem 24.11.2007 gehabt. Die Klägerin ist mit ihrem Begehren beim SG erfolglos geblieben. Das LSG hat die Beklagte zur Zahlung von Krg für die Dauer der Arbeitsunfähigkeit (AU) verurteilt: Maßgeblich für den Beginn der mit Anspruch auf Krg versicherten Mitgliedschaft sei der vertraglich vereinbarte Beginn des Beschäftigungsverhältnisses am 29.10.2007.
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung des § 186 Abs 1 SGB V. Der Gesetzgeber habe mit dessen Neuregelung durch das Gesetz zur sozialrechtlichen Absicherung flexibler Arbeitszeitregelungen zwar den Beginn des Beschäftigungsverhältnisses nicht mehr von der tatsächlichen Aufnahme der Beschäftigung abhängig machen wollen, aber vom Bestehen eines Arbeitsentgeltanspruchs, ggf aus Entgeltfortzahlung.
2) 10.45 Uhr - B 1 KR 17/13 R - R. S. ./. AOK Baden-Württemberg
Die Klägerin war bei der beklagten Krankenkasse als Beschäftigte pflichtversichert. Am 28.9.2010 stellte die Ärztin M.-W. bei ihr AU bis 24.10.2010, einem Sonntag, fest. Das Beschäftigungsverhältnis endete am 30.9.2010. Am 25.10.2010 bescheinigte die Ärztin M.-W. der Klägerin AU bis auf Weiteres. Die Beklagte bewilligte der Klägerin Krg bis 24.10.2010, lehnte es aber ab, ihr Krg für die Folgezeit zu zahlen, weil sie ab 25.10.2010 nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert gewesen sei. Das SG hat die Beklagte verurteilt, Krg zu gewähren. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Zwar entstehe der Krg-Anspruch, der den Versicherungsschutz in Form der Mitgliedschaft erhalte, erst am Tag nach ärztlicher AU-Feststellung (§ 46 S 1 Nr 2 SGB V). Zu diesem Zeitpunkt habe auch nur noch eine Versicherung durch den Bezug von Arbeitslosengeld (Alg) bestanden mit der Folge, dass der Anspruch auf Krg ruhe. Es liege aber ein Ausnahmefall vor, in dem die unterbliebene ärztliche Feststellung der AU rückwirkend nachgeholt werden könne, weil bei länger andauernder AU der Versicherte darauf aufmerksam zu machen sei, rechtzeitig vor dem Ende der letzten bescheinigten AU erneut vorzusprechen, damit ggf die Fortdauer der AU festgestellt und bescheinigt werden könne.
3) 11.15 Uhr - B 1 KR 68/12 R - L. H. ./. BKK Mobil Oil
Der Kläger war bei der beklagten Krankenkasse als Beschäftigter pflichtversichert. Das Beschäftigungsverhältnis endete am 31.3.2008. Für die Folgezeit bis 7.4.2008 erhielt er eine Urlaubsabgeltung. Seine behandelnde Ärztin stellte bei ihm abschnittsweise vom 3.4.2008 bis 28.5.2008 AU fest. Ein bei der Agentur für Arbeit (BA) am 1.4.2008 gestellter Antrag auf Alg blieb erfolglos, weil der Anspruch zunächst wegen der Urlaubsabgeltung ruhe und danach die Verfügbarkeit als Voraussetzung für einen Alg-Anspruch fehle. Die Beklagte lehnte die Zahlung von Krg ab. Während das SG die Beklagte zur Zahlung von Krg verurteilt hat, hat das LSG das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen: Der Kläger sei ab 1.4.2008 in der Auffangversicherung ohne Anspruch auf Krg (§ 5 Abs 1 Nr 13 SGB V) versichert gewesen. Diese gehe gemäß § 5 Abs 8a S 4 SGB V einem nachgehenden Anspruch nach § 19 Abs 2 SGB V vor.
Mit seiner Revision rügt der Kläger eine Verletzung der §§ 19 Abs 2, 5 Abs 1 Nr 2 SGB V.
4) 12.30 Uhr - B 1 KR 69/12 R - H. T. ./. AOK Bayern
Die 1985 geborene, bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin ist nach ihrem Chromosomensatz dem männlichen Geschlecht zugeordnet (46,XY-Kariotyp). Eine genetisch bedingte Biosynthesestörung (17βHSD Typ III) verhinderte die Bildung von Testosteron. Dies führte bei der Klägerin zu einem äußerlich weiblichen Genitale bei Fehlen der Ovarien und des Uterus. Bei der Klägerin kam es zur Ausbildung von Fettmammae mit kleinem Brustdrüsenkörper (Körbchengröße A bis B). Die Klägerin ist mit ihrem Begehren auf Versorgung mit einer beidseitigen Mamma-Augmentationsplastik (MAP) bei der Beklagten und in den Vorinstanzen erfolglos geblieben. Das LSG hat dazu ausgeführt: Auf die bei der Klägerin vorliegende erhebliche Störung der Geschlechtsentwicklung seien die Rechtsgrundsätze zum krankenversicherungsrechtlichen Anspruch auf Geschlechtsangleichung bei Transsexualität entsprechend anwendbar. Die danach zu ermöglichende deutliche Annäherung an das angestrebte Geschlecht sei hier aber bereits erreicht. Ein Anspruch auf Optimierung der Geschlechtszuordnung bestehe dagegen nicht.
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung des § 27 Abs 1 S 1 SGB V. Ihr Anspruch auf Krankenbehandlung wegen Intersexualität umfasse eine MAP. Denn die MAP begünstige die durch die Störung der Geschlechtsentwicklung beeinträchtigte geschlechtliche Identitätsfindung.
5) 13.15 Uhr - B 1 KR 6/13 R - W. W. ./. Barmer GEK
Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger gehört zum Kreis contergangeschädigter Menschen. Es bestehen bei ihm ua Missbildungen der beiden oberen Extremitäten. Auf Grund einer erlittenen Kopfverletzung ist er in der Grobmotorik seiner (missgebildeten) Hände stark beeinträchtigt. Er beantragte bei der Beklagten, die Kosten einer Zahnimplantatversorgung zu übernehmen (18.3.2010). Er verwies auf einen vertragsärztlichen und einen privatärztlichen Heil- und Kostenplan (HKP) "Implantologie" (Implantatversorgung der Zähne 26 und 27, Kosten ca 4500,00 Euro). Seine Conterganschädigung bedinge seit seiner Kindheit einen verstärkten Einsatz seiner Zähne mit übermäßigem Verschleiß, etwa um Flaschen zu öffnen. Auf Grund seiner Behinderung sei er nicht in der Lage, sich Zahnprothesen selbst einzusetzen und aus dem Mund herauszunehmen. Die Beklagte setzte für den vertragsärztlichen HKP einen doppelten Festzuschuss (579,14 Euro) fest, lehnte es aber ab, die weiteren Kosten einer Implantatbehandlung und eines implantat gestützten Zahnersatzes zu übernehmen. Es sei keine der Ausnahmeindikationen gegeben, die eine Kostenbeteiligung zulasse. Der Kläger verschaffte sich daraufhin die beantragte Implantatbehandlung. Er trug 4029,12 Euro Kosten (4608,26 Euro abzüglich Festzuschuss). Seine Klage auf Erstattung ist wie seine Berufung ohne Erfolg geblieben: Es liege keiner der Ausnahmefälle für eine Zahnimplantatversorgung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung vor, die der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) definiert habe. Der grundsätzliche Leistungsausschluss sei verfassungskonform.
6) 13.45 Uhr - B 1 KR 16/13 R - Deutsche Krankenhausgesellschaft ./. Erweitertes Bundes- schiedsamt für die vertragsärztliche Versorgung
Die zu 1. bis 6. beigeladenen Spitzenverbände der Krankenkassen, die klagende DKG und die zu 7. beigeladene KBV vereinbarten ua einen Katalog ambulant von Krankenhäusern durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe sowie einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte in Form des bis zum 31.3.2005 geltenden AOP Vertrags. Da die Vertragspartner sich nicht auf eine Folgevereinbarung einigten, beantragte die Klägerin beim Beklagen, eine Regelung entsprechend dem von ihr vorgeschlagenen Grundvertrag festzusetzen. Er sah im Hinblick auf die Sachkosten eine Einzelvergütung nach dem jeweiligen Einstandspreis vor. Der für die Krankenhäuser bislang geltende pauschale Aufschlag auf die Gesamthonorarsumme sei demgegenüber defizitär. Die Beigeladenen zu 1. bis 6. beriefen sich auf abweichende Entwürfe. Der Beklagte lehnte den Antrag der Klägerin auf Vertragsfestsetzung entsprechend ihrem Entwurf ab, setzte den Vertrag in einer modifizierten Fassung des Entwurfs der Beigeladenen zu 1. bis 6. unter maßgeblicher Berücksichtigung eines Vorschlages der Beigeladenen zu 7. fest und ordnete die sofortige Vollziehung an. Auf dieser Grundlage regelte ua § 9 AOP Vertrag 2005 für die Zeit vom 1.4.2005 bis 30.9.2006 die Vergütung von Sachkosten (Arzneimittel, Verbandmittel, Heilmittel, Verbrauchsmaterialien) wie folgt:
(1) "Die Kosten des Praxisbedarfs sind mit den ärztlichen Leistungen des EBM vergütet und werden vom Krankenhaus zur Verfügung gestellt."
(2) "Sachkosten, die im Krankenhaus im Zusammenhang mit ärztlichen Leistungen dieses Vertrags entstehen und die
nicht mit den ärztlichen Leistungen (Praxisbedarf),
nicht mit den vertraglich vereinbarten Sachkostenpauschalen des Kapitels 40 des EBM,
nicht mit den Vereinbarungen gemäß Abs 3 und Abs 4
abgeholten sind, werden durch einen pauschalen Zuschlag auf die gesamte Honorarsumme in Höhe von 7,0 % vergütet.
(3) "Nachfolgende Sachkosten werden zusätzlich zu der Vereinbarung in Abs. 2 nach Einzelaufwand erstattet, soweit sie den Betrag von 15,00 Euro im Einzelfall überschreiten:
- Diagnostische und interventionelle Katheter einschl. Führungsdraht, Gefäßschleuse und
Einführungsbesteck im Zusammenhang mit angiologisch diagnostischen und
therapeutischen, gefäßchirurgischen und phlebologischen Leistungen,
- Iris Retraktoren und Injektionshalterungen bei opthalmochirurgischen Eingriffen,
- Ophthalmica (Perfluordecaline, Silikonöl, C3F8 Gas) bei ophthalmochirurgischen
- Sauerstoff."
(4) "Übersteigt der Preis eines Arzneimittels im Einzelfall einen Betrag von 65,00 Euro und ist er nicht Bestandteil der Vergütungen gemäß Abs. 2 und 3, erfolgt eine zusätzliche Erstattung. Die Erstattung erfolgt in der Höhe der Hälfte des rechnerischen Bruttopreises im Einzelfall. Die Berechnung erfolgt auf der Grundlage einer Einzeldosis, der größten angegebenen Packungseinheit der Großen Deutschen Spezialitätentaxe (Lauertaxe)."
(5) "Die Abrechnung der Sachkosten gemäß Abs. 3 und der Arzneimittel gemäß Abs. 4 erfolgt zwischen dem Krankenhaus und den Krankenkassen gemäß § 18. Das Krankenhaus wählt dabei Materialien, die mit den Sachkosten gemäß Abs. 3 vergütet werden, unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots und der medizinischen Notwendigkeit aus. Es hat die rechnungsbegründenden Unterlagen in Form der Originalrechnungen für die Dauer von fünf Jahren aufzubewahren und vorzuhalten. Aus den Originalrechnungen muss der Name des Herstellers bzw. des Lieferanten, die Artikelbezeichnung sowie die vom Hersteller bzw. Lieferanten festgelegte Artikelnummer hervorgehen. Das Krankenhaus ist verpflichtet, die tatsächlich realisierten Preise in Rechnung zu stellen und gegebenenfalls die vom Hersteller bzw. vom Lieferanten gewährte Rückvergütung wie insbesondere Preisnachlässe, Rabatte und andere geldwerte Vorteile mit Ausnahme von Barzahlungsrabatten bis zu 3 % weiterzugeben. (…)"
Der Beklagte begründete seine Entscheidung damit, der Grundsatz einheitlicher Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte könne auf Grund der unterschiedlichen Strukturen nicht undifferenziert auf die Erstattung von Sachkosten angewendet werden. Ein System der Einzelerstattung sei zu aufwändig und bürokratisch, sachgerecht dagegen der pauschale Aufschlag von 7 % (§ 9 Abs 2 AOP Vertrag 2005). Eine notwendige Individualisierungsmöglichkeit verbleibe (§ 9 Abs 3 AOP Vertrag 2005). Die Gesamtregelung gelte nur kurzfristig für eine Übergangszeit.
Die Klage gegen die Festsetzungen der Vergütung von Sachkosten (§ 9 Abs 2 bis 5 AOP Vertrag 2005) ist beim SG ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat trotz erneuter Rüge der Klägerin ebenfalls in der Besetzung der Spruchkörper für Vertragsarztrecht die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Der angefochtene Teil des Schiedsspruchs sei fehlerfrei zustande gekommen und halte sich in den Grenzen des rechtlich Zulässigen einer Anfangs- und Erprobungsregelung. Es bedürfe keiner weiteren Aufklärung, denn die Grundsätze der Verletzung von Mitwirkungsobliegenheiten bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 106 SGB V seien übertragbar.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 31 Abs 1 S 1 SGG und des § 115b Abs 1 S 1 Nr 2 SGB V. Der zuständige LSG Senat für Krankenversicherung hätte entscheiden müssen. Die angegriffene Sachkostenvergütung weiche vom Vertragsarztrecht ab, ohne dass dies systembedingt unvermeidbar sei.