Source: http://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20110711/cmp.html
Timestamp: 2019-12-14 10:43:35+00:00
Document Index: 242180361

Matched Legal Cases: ["l'article 3", "l'article 3", "l'article 17", "l'article 20", "l'article 22", "l'article 22", "l'article 22", "l'article 22", "l'article 23"]

Commission mixte paritaire : compte rendu de la semaine du 11 juillet 2011
Commission mixte paritaire sur la proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires
- Présidence de M. Pierre Méhaignerie, président -
- Mme Muguette Dini, sénatrice, vice-présidente ;
- Mme Valérie Boyer, députée, rapporteure pour l'Assemblée nationale ;
M. Pierre Méhaignerie, député, président. - Vingt-cinq articles ont fait l'objet d'un vote conforme entre nos deux assemblées. Il en reste vingt-sept en discussion. Je rappelle que la proposition de loi initiale n'en comportait que seize !
Mme Muguette Dini, sénatrice, vice-présidente. - Je tiens à souligner que le texte d'origine de cette proposition de loi est dû à l'initiative de notre collègue sénateur Jean-Pierre Fourcade, membre de cette commission mixte paritaire, qui peut ainsi juger de la manière dont il a évolué au cours des étapes successives de sa discussion.
Mme Valérie Boyer, rapporteure pour l'Assemblée nationale. - Je souhaite avant toute chose saluer le travail accompli par les membres de nos deux assemblées. Le débat a eu lieu, parfois passionné, toujours passionnant ; chacun a pu exprimer ses positions, et au terme de cette deuxième lecture, vingt-sept articles demeurent en discussion.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat. - J'ai un peu de peine à m'habituer à l'expression de « véhicule législatif ». Mais l'intervention en séance publique, jeudi dernier, de notre collègue députée Catherine Lemorton a donné pour moi un certain sens à ce néologisme, lorsqu'elle a comparé la proposition de loi que nous examinons aujourd'hui aux voitures surchargées qui prennent la route des vacances.
Mme Catherine Lemorton, députée. - Ce texte est un fourre-tout, sans queue ni tête. On y a même intégré deux propositions de loi en souffrance, relatives respectivement à la surdité et à la clé USB. Sur ce dernier point, on peut s'étonner que son développement soit encouragé en même temps que la mise en place, après sept ans d'efforts, du dossier médical personnel (DMP) et parallèlement au dossier pharmaceutique. Comment le patient va-t-il pouvoir s'y retrouver ?
M. Guy Fischer, sénateur. - Cette proposition de loi constitue un texte d'opportunité, qui vise à désamorcer la fronde des médecins libéraux. D'ailleurs, son initiative est clairement gouvernementale, notre collègue Jean-Pierre Fourcade étant en quelque sorte en mission commandée pour le compte de l'exécutif, soucieux de reconquérir l'électorat médical à l'approche des échéances de 2012.
M. Jean-Pierre Fourcade, sénateur. - La proposition de loi dont je suis l'auteur est le fruit des travaux de la commission que je préside, et qui a été instituée par la loi HPST pour suivre la mise en oeuvre de la loi. Cette commission a fourni un travail conséquent, y compris sur le terrain, en se déplaçant dans dix régions. Je me tiens d'ailleurs à la disposition de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale pour venir lui présenter les conclusions de nos travaux avant la fin du mois de septembre.
M. Jacky Le Menn, sénateur. - Le contrat santé solidarité constituait un apport très important de la loi HPST ; il est donc regrettable qu'il soit complètement dénaturé par cette proposition de loi.
M. Rémi Delatte, député. - Ce texte est tout sauf un texte d'opportunité ; au contraire, il nous donne une occasion de revoir la loi HPST pour que sa mise en oeuvre soit plus efficace. Les deux lectures de cette proposition de loi dans chaque assemblée ont permis d'enrichir le texte initial.
M. Jean-Pierre Door, député. - En matière d'électoralisme, nous n'avons aucune leçon à recevoir.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat. - Je propose de revenir, à l'alinéa 6, au texte du Sénat, qui est aussi le texte adopté par la commission des Affaires sociales de l'Assemblée nationale - mais pas par l'Assemblée nationale elle-même. Cela permettrait à tout pharmacien de devenir associé d'une société interprofessionnelle de soins ambulatoires (Sisa).
Mme Valérie Boyer, rapporteure pour l'Assemblée nationale. - Je suis favorable à cette proposition.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat. - Contrairement au Sénat, l'Assemblée nationale n'a pas souhaité prévoir, pour les activités exercées en commun par les associés de la Sisa, un régime solidaire de responsabilité professionnelle analogue à celui existant dans les sociétés civiles professionnelles et dans les sociétés d'exercice libéral. A mon sens, ce choix n'est pas protecteur des associés, mais l'on peut s'y rallier dans la mesure où la Sisa ne sera que très marginalement une société d'exercice professionnel.
Mme Valérie Boyer, rapporteure pour l'Assemblée nationale. - Je suis défavorable à cette suppression. Je préfère que les règles de responsabilité soient expressément indiquées dans la loi. Alors que le Sénat souhaite un régime de responsabilité calqué sur celui des sociétés d'exercice libéral, l'Assemblée nationale préfère un régime classique de responsabilité civile professionnelle individuelle. Les professionnels, notamment les auxiliaires médicaux et les infirmiers, nous ont avertis que si nous adoptions un régime de responsabilité commune, ils renonceraient à utiliser les Sisa.
M. Jean-Pierre Door, député. - Je ne comprends pas bien le sens d'une responsabilité commune. Dans la Sisa, il peut y avoir des médecins de spécialités différentes qui sont couverts par des contrats de sociétés d'assurance différentes ; il n'est pas simple d'envisager une assurance commune.
M. Pierre Méhaignerie, député, président. - J'ai reçu des représentants des unions régionales des professions de santé de Bretagne et de Basse-Normandie qui m'ont dit qu'ils ne s'engageraient pas dans les Sisa si celles-ci étaient régies par un mécanisme de responsabilité collective.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat. - Je tiens à rappeler que je ne demande pas le retour au texte du Sénat. Je peux retirer mon amendement, sous réserve que nous apportions une modification rédactionnelle au texte de l'Assemblée nationale, qui me semble inutilement lourd.
Mme Valérie Boyer, rapporteure pour l'Assemblée nationale. - Je suis d'accord avec cette modification, qui rend la rédaction plus élégante. Notre objectif est d'être efficace et que les professionnels concernés comprennent la loi.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat. - Il s'agit d'un point sensible pour nous : de manière constante, le Sénat a considéré qu'il n'y a pas de raison que le partage d'informations médicales varie en fonction du mode d'exercice des professionnels de santé - individuel, en groupe, en maison ou centre de santé. Les maisons de santé visent à faciliter l'installation des médecins et professionnels de santé qui ne peuvent s'installer seuls. Il n'est pas nécessaire qu'ils partagent plus que d'autres des informations concernant leurs patients.
Mme Valérie Boyer, rapporteure pour l'Assemblée nationale. - Il s'agit pour l'Assemblée nationale aussi d'un point important. L'Assemblée a été également constante dans sa position, car elle souhaite que les maisons de santé ne se réduisent pas à un cabinet de groupe. Il s'agit de favoriser l'exercice des professions de santé en équipe, ce qui ne constitue pas un préjudice pour le patient, bien au contraire. Le partage d'informations est encadré puisque nous prévoyons le « consentement exprès » du patient, valable tant qu'il n'a pas été retiré. De plus, le patient peut choisir les professionnels qui y ont accès.
Mme Catherine Lemorton, députée. - Je suis d'accord avec la rapporteure de l'Assemblée nationale. L'échange d'informations se fera de toute façon naturellement au sein des maisons de santé, donc autant l'encadrer. Sans cela, les maisons de santé se réduiront à de simples cabinets médicaux et n'auront aucun intérêt.
M. Jean-Pierre Door, député. - Je vous recommande la lecture du rapport de notre collègue sénateur Jean-Marc Juilhard, ici présent, sur les maisons de santé, qui plaidait pour le partage d'informations. C'est la philosophie même des maisons de santé, dans lesquelles le partage d'informations entre professionnels de santé seniors et débutants peut être très enrichissant pour les uns et les autres.
M. Yves Daudigny, sénateur. - Je rejoins la position de l'Assemblée nationale.
M. Jean-Pierre Fourcade, sénateur. - Mon objectif est de lutter contre la désertification médicale grâce à des outils comme les Sisa et les maisons de santé. Je me rallie également au texte de l'Assemblée nationale qui me semble rendre les maisons de santé plus attractives.
M. Jean Mallot, député. - À quoi bon créer des maisons de santé si on ne permet pas le partage d'informations ? Le texte de l'Assemblée nationale propose un dispositif déjà bien encadré.
M. Guy Fischer, sénateur. - Les maisons de santé visent à lutter contre les déserts médicaux, mais aussi à fidéliser les patients. Le partage d'informations est une des clés de leur réussite.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat. - Le texte de l'Assemblée nationale selon lequel le patient donne son accord à la maison de santé pour le partage des informations le concernant ne va pas dans le sens du code de la santé publique.
Respect du principe de liberté d'installation des professionnels de santé
par le schéma régional d'organisation des soins
Exercice de la médecine par les internes en année de seniorisation
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat. - Bien que nos débats aient précisé la portée de cet article, il reste un peu redondant et contradictoire avec les dispositions de l'article L. 4131-2 du code de la santé publique, qui permettent déjà, dans d'autres conditions, à des étudiants de troisième cycle d'exercer la médecine. Je propose donc d'inscrire plus clairement l'article 3 bis AB dans la perspective de l'organisation d'une période de « seniorisation encadrée » effectuée en post internat.
Interventions des professionnels de santé libéraux dans les établissements de santé
et les établissements sociaux et médico-sociaux
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat. - Je propose de supprimer les alinéas 3 et 4 de cet article. En effet, le paragraphe III de l'article s'applique à tous les professionnels de santé et non aux seuls médecins. En outre, le paragraphe V permettra d'examiner, dans le cadre conventionnel, la possibilité d'une prise en charge partielle par l'assurance maladie des cotisations liées aux activités non salariées de toutes les catégories de professionnels de santé dans toutes les structures dont le financement inclut leur rémunération. La totalité des professions et des lieux d'exercice semblent donc couverts.
Contrats d'exercice libéral dans les établissements privés à but non lucratif
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat. - Je propose de réécrire cet article, afin d'en préciser la finalité qui n'est pour le moment pas claire. L'article 3 ter devait laisser aux établissements privés à but non lucratif, autorisés par la loi HPST à recourir à des professionnels médicaux libéraux rémunérés sur la base du tarif opposable, un délai pour adapter aux exigences de la loi les contrats conclus avant son intervention et prévoyant des dépassements d'honoraires.
Mme Valérie Boyer, rapporteure pour l'Assemblée nationale. - Si l'Assemblée nationale a rétabli en deuxième lecture sa rédaction initiale de l'article 3 ter, c'est parce que la proposition d'Alain Milon fragiliserait de nombreux établissements, auxquels le recours à des professionnels exerçant en mode libéral est nécessaire. La rédaction de l'Assemblée nationale vise à donner un délai supplémentaire d'adaptation aux établissements. À Marseille, il s'agit tout de même de six établissements représentant huit cents médecins. Il est absolument nécessaire de prévoir une période d'adaptation permettant d'assurer la continuité du service et des soins.
Mme Catherine Lemorton, députée. - La majorité a vraiment un problème avec les tarifs opposables. C'est exactement le même débat que celui qui a eu lieu sur des amendements de l'opposition qui disposaient que les professionnels exerçant en maison de santé devraient accepter de se soumettre au tarif opposable. On ne peut pas toujours avoir le beurre, l'argent du beurre, la crémière, le pot au lait et même le tabouret ! Lorsque l'on est « solvabilisé » par la solidarité nationale et que l'on a des locaux et du personnel administratif mis à disposition, on doit accepter quelques obligations. Je voterai donc l'amendement de M. Alain Milon.
M. Guy Fischer, sénateur. - Je voterai cet amendement qui est de bon sens et vise à lever les freins existants. Trop c'est trop, on ne peut pas toujours bénéficier de dépassements d'honoraires !
M. Jacky Le Menn, sénateur. - Je voterai également l'amendement qui relève du bons sens et a le mérite de lever toute ambiguïté. Nous assistons encore à un épisode de la bataille permanente qui se déroule autour des dépassements d'honoraires. Les tarifs pratiqués par les professionnels de santé doivent être accessibles à nos concitoyens et ne pas pénaliser les plus modestes.
M. Yves Daudigny, sénateur. - Je suis très favorable à cet amendement. Arrêtons les dérogations perpétuelles !
M. Jean-Pierre Door, député. - Je vous rappelle que le rapport Larcher mettait en exergue la nécessité pour certaines structures hospitalières de recourir à des professionnels en exercice libéral. C'est un problème concret : les hôpitaux ont besoin de certains spécialistes et ils ne peuvent pas les trouver sous un autre statut. Fermer toute ouverture à l'exercice libéral dès le 1er janvier 2012 mettrait en difficulté le secteur privé hospitalier à but non lucratif.
Mme Valérie Boyer, rapporteure pour l'Assemblée nationale. - Cet amendement est vraiment une fausse bonne idée. C'est effectivement le même débat que celui sur le secteur 1 dans les maisons de santé. Nous devons avant tout éviter de déstabiliser les onze établissements concernés dans tout le pays. Ils sont confrontés à un vrai problème et il s'agit seulement d'accorder à ces quelques établissements une petite souplesse supplémentaire. Il faut donc absolument assurer la continuité du service et des soins en conservant la rédaction de l'Assemblée nationale.
Aménagement de l'obligation d'information sur le prix d'achat
Rapport au Parlement sur la recomposition de l'offre hospitalière
Centre national de gestion et expérimentation relative à l'annualisation
du temps de travail des praticiens hospitaliers travaillant à temps partiel outre-mer
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat. - À l'initiative du Gouvernement, le texte adopté en deuxième lecture par l'Assemblée nationale n'autorise qu'une exception à la protection assurée par le droit des marques et risque donc, de ce fait, d'être dépourvu de toute portée réelle, la présentation des médicaments étant généralement protégée à titre de dessin ou de modèle. Je propose donc de revenir à la rédaction qui avait été adoptée dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.
Mme Valérie Boyer, rapporteure pour l'Assemblée nationale. - Je donne un avis favorable à cet amendement. La question sera de toute façon rediscutée dans le cadre du futur projet de loi sur le médicament.
Mme Catherine Lemorton, députée. - Nous devons tout faire pour favoriser les médicaments génériques. Ce n'est pas un hasard si un quotidien national a lancé, il y a quelques semaines, une campagne de dénigrement des génériques, dans laquelle on inquiète l'opinion sur les « excipients à effet notoire », alors même que ces produits sont le plus souvent utilisés dans les princeps depuis plusieurs décennies. Nous devons passer outre les pressions pour développer les médicaments génériques.
M. Guy Fischer, sénateur. - Je suis également très attaché aux médicaments génériques et je soutiens donc l'amendement.
Dispense du consentement exprès des personnes concernées par le transfert
à des tiers des données de santé à caractère personnel déjà collectées
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat. - Je propose, une nouvelle fois, de supprimer cet article qui porte aux droits des patients une atteinte dont la constitutionnalité est plus que douteuse et qui est, en outre, franchement disproportionnée par rapport à son objectif, à savoir débarrasser les établissements de santé de dossiers sous forme papier qu'ils jugent encombrants.
Mme Valérie Boyer, rapporteure pour l'Assemblée nationale. - Je suis en désaccord avec cette analyse et souhaiterais que l'on adopte la rédaction de l'Assemblée nationale, qui a rétabli le texte qu'elle avait voté en première lecture. Il nous semble en effet nécessaire, face aux difficultés matérielles concrètes que rencontrent les établissements de santé, de limiter le recueil d'un accord exprès aux seuls patients qui seront admis en établissement de santé après promulgation de la loi, dans des conditions de sécurité juridique protectrices des droits des patients. Il s'agit donc de s'inscrire dans la démarche pragmatique qui caractérise cette proposition de loi, en permettant aux établissements de santé de mieux gérer leurs archives en tenant compte de leurs contraintes budgétaires et de la sécurité des données.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat. - Bien que persuadé que cet article constitue un point important de la proposition de loi, j'accepte de retirer mon amendement.
Report du terme de l'expérimentation du dossier médical
sur support portable
Régime d'autorisation expérimental de plateaux d'imagerie
Expérimentation de la prescription de l'interruption volontaire de
grossesse médicamenteuse par les sages-femmes
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat. - Cet article, en permettant l'expérimentation de la prescription par des sages-femmes d'une interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse, devrait permettre d'améliorer la situation de certains établissements de santé où l'offre médicale est tendue en matière d'IVG. Il constitue en outre une reconnaissance légitime des compétences des sages-femmes. Le Sénat y est donc très favorable. Toutefois, comme il s'agit d'une expérimentation, il me semble préférable, ne serait-ce que pour faciliter son évaluation, qu'elle se déroule dans le cadre d'une prise en charge supervisée par un gynécologue-obstétricien. Tel est l'objet de mon amendement.
Mme Valérie Boyer, rapporteure pour l'Assemblée nationale. - Je propose pour ma part d'en rester à la rédaction retenue par l'Assemblée nationale. Je suis donc défavorable à cet amendement qui revient sur la possibilité d'une réelle expérimentation. Compte tenu de la situation actuelle dans les établissements de santé en matière d'IVG, remettre en cause les compétences des sages-femmes et la possibilité qui leur serait donnée de pratiquer des IVG médicamenteuses me semble contraire au bon fonctionnement de ces établissements et constitue, selon moi, un recul pour les femmes et leur santé. Voilà maintenant plusieurs fois que nous tentons, à l'Assemblée nationale, de faire adopter ce dispositif qui, pour une raison ou pour une autre, est finalement rejeté. Il s'agit pourtant d'une réelle avancée pour les femmes qui ont à subir des délais extrêmement importants en matière d'IVG. Comme l'a montré notre collègue Bérengère Poletti, le suivi par une sage-femme est un gage de proximité. Dans les conditions toujours dramatiques et douloureuses qui accompagnent une IVG, permettre que celle-ci soit proposée par une sage-femme, dans des délais plus brefs, serait une mesure allant dans le bon sens.
Mme Catherine Lemorton, députée. - Je souhaite exprimer l'opposition de mon groupe à cet amendement, pour les mêmes raisons que celles développées par Valérie Boyer. J'ajouterai qu'aujourd'hui, la gynécologie médicale est une discipline dévastée et que les gynécologues-obstétriciens sont débordés de travail et ont autre chose à faire. J'estime qu'il entre dans la compétence des sages-femmes de pratiquer ce genre d'interventions ; je rappelle qu'elles sont des professionnelles de santé reconnues, qui assurent les accouchements dans de bonnes conditions. Du reste, je ne pense pas que l'amendement d'Alain Milon conduira à réduire le nombre d'IVG - 200 000 par an - dont je souligne, comme l'a fait Valérie Boyer, qu'elles sont des actes traumatisants.
M. Jacky Le Menn, sénateur. - Je suis, moi aussi, opposé à cet amendement, comme je l'avais d'ailleurs fait savoir au Sénat lors de la discussion générale. Je pense que l'on peut entièrement faire confiance aux sages-femmes qui disposent d'une réelle compétence et pratiquent parfois des accouchements très difficiles. Il faut, selon moi, aller de l'avant sur cette question, pour toutes les raisons développées par la rapporteure Valérie Boyer. Mon expérience, relativement longue, en milieu hospitalier, me conduit à penser qu'il n'y a pas de raison de faire appel aux gynécologues-obstétriciens et que cet amendement est malvenu.
M. Jean-Louis Lorrain, sénateur. - Il n'est évidemment pas question de mettre en cause les compétences des sages-femmes ou de tenir des propos défavorables à l'IVG. Mais une expérimentation suppose un protocole, qui nécessite une méthodologie particulière, issue de la recherche et donc relevant d'un certain niveau de compétences. À cet égard, il est pertinent de prévoir la supervision d'un gynécologue-obstétricien ; les médecins généralistes eux-mêmes se sentent parfois démunis quand sont menées des expérimentations. Celles-ci obéissent à des exigences strictes. Les banaliser serait déplorable. C'est pourquoi je soutiens l'amendement présenté par Alain Milon.
Mme Muguette Dini, sénatrice, vice-présidente. - Je suis défavorable à cet amendement. En particulier dans le cas d'une expérimentation, il n'y a pas de raison de mettre en cause la responsabilité des sages-femmes, que l'on semble apparemment encore considérer comme étant sous la tutelle des médecins. Elles savent pourtant bien quand elles doivent faire appel à ces derniers. Cela étant, je propose, au début de l'alinéa 3, de prévoir que l'expérimentation est non pas « initiée » mais « engagée » par les agences régionales de santé, ce qui me paraît plus correct sur un plan rédactionnel.
M. Pierre Méhaignerie, député, président. - Je crois que nous pouvons tous nous accorder sur ce point.
M. Guy Fischer, sénateur. - Je suis moi aussi défavorable à l'amendement d'Alain Milon. Nous devons certes défendre la profession des gynécologues-obstétriciens, mais l'accès à l'IVG reste pour certaines femmes, en particulier les plus jeunes vivant dans des grands quartiers populaires comme les Minguettes, un problème réel. Des relations suivies avec les sages-femmes permettraient de traiter le problème plus en amont.
M. Rémi Delatte, député. - J'irai dans le même sens. Il convient de reconnaître la profession de sage-femme et de ne pas mettre en cause l'accès à l'IVG, notamment dans les zones médicalement sous-dotées.
M. Yves Daudigny, sénateur. - Je rappelle que l'article 17 ter vise à permettre une expérimentation. Si l'amendement du rapporteur Alain Milon était adopté, l'expérimentation prévue perdrait toute portée.
Regroupement de pharmacies d'officine - Exercice de la profession de pharmacien - Constitution de sociétés de participations financières de professions libérales de pharmaciens d'officines et de biologistes médicaux
Mme Valérie Boyer, rapporteure pour l'Assemblée nationale. - Je vous présente un amendement visant à réécrire le dispositif adopté par l'Assemblée nationale en deuxième lecture, afin de préciser que les nouvelles règles concernant les sociétés d'exercice libéral des biologistes médicaux ne valent que pour le futur et non pour les sociétés déjà existantes.
Mesures de coordination consécutives à la mise en place
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat. Je vous propose de supprimer les alinéas 11 et 12 de cet article qui ont pour objet de réintroduire la possibilité, pour les vétérinaires, de suivre une formation en spécialisation de biologie médicale, sans pouvoir exercer les fonctions de biologiste médical, mais pour leur permettre de tirer parti de cette formation dans le domaine des anthropozoonoses, c'est-à-dire les maladies communes à l'homme et à l'animal.
Mme Valérie Boyer, rapporteure pour l'Assemblée nationale. - Je suis défavorable à cet amendement. Le dispositif prévu par l'article 20 permet d'introduire de la souplesse dans la gestion des carrières ; il concerne en outre très peu de personnes - un à deux vétérinaires par an au maximum. Quand on sait, comme nous l'ont rappelé nos collègues biologistes, que la plupart des grandes infections sont d'origine animale, il serait dommage de se priver des compétences des vétérinaires. Le ministère de l'agriculture a d'ailleurs plaidé pour que ces dispositions figurent dans la proposition de loi. La porte n'est pas grande ouverte : il s'agit simplement de ne pas la fermer pour des cas qui sont marginaux.
M. Jean-Pierre Door, député. - Je rappelle que le texte voté par l'Assemblée prévoit qu'« un vétérinaire qui suit une formation en spécialisation de biologie médicale (...) ne peut s'en prévaloir pour exercer les fonctions de biologiste médical ». Une séparation est donc maintenue entre la biologie médicale et la biologie vétérinaire. Un rapprochement de ces deux professions me paraît en outre nécessaire compte tenu des évolutions actuelles. L'exemple récent des épidémies de grippe A(H5N1) et A(H1N1) montre qu'il y a lieu de craindre d'autres épidémies d'origine animale. Je ne comprends donc pas pourquoi cet amendement est présenté. Pourquoi vouloir supprimer cette disposition ?
Mme Catherine Lemorton, députée. - Le texte de l'Assemblée nationale ne permet en effet pas aux vétérinaires l'exercice de la profession de biologiste médical. J'étais initialement favorable à l'amendement d'Alain Milon, car j'estime que les deux pandémies récentes, d'origine animale, ne sont pas forcément le signe que toutes les maladies seront désormais de cette nature. Je rappelle qu'aujourd'hui, en médecine interne, le gros problème est celui des maladies auto-immunes. Cela étant, l'amendement d'Alain Milon me paraît malvenu.
M. Jean-Pierre Dupont, député. - Je souhaite également signaler le problème des parasitoses, domaine dans lequel les vétérinaires jouent un rôle essentiel. Une coopération entre les professionnels doit donc exister ; une formation des vétérinaires en ce sens me paraît essentielle.
M. Jacky Le Menn, sénateur. - Je suis favorable à l'adoption du texte de l'Assemblée nationale, qui me paraît très clair.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat. - Une relation de travail entre biologistes médicaux et biologistes vétérinaires est évidemment nécessaire. Il est vrai que, dans la rédaction de l'Assemblée nationale, un vétérinaire ayant fait des études de biologie médicale ne peut diriger un laboratoire dans ce domaine. Mais je rappelle aussi que pour l'instant, il n'existe pas de certificat ou de diplôme d'études spécialisées en biologie vétérinaire. Je souhaite que l'ordonnance du 13 janvier 2010 entre en application et la création d'un DES de biologie vétérinaire pour qu'ensuite, les biologistes vétérinaires puissent travailler avec les biologistes médicaux. De telles conditions permettraient un échange efficace entre les deux professions.
Mme Valérie Boyer, rapporteure pour l'Assemblée nationale. - Le souhait émis par Alain Milon est louable, mais la rédaction retenue par l'Assemblée nationale me paraît offrir toutes les garanties et la souplesse nécessaires. Il s'agit simplement de ne pas fermer des portes. L'alinéa 12 ne pose pas de problème : c'est un dispositif d'ouverture et de bon sens.
Mme Catherine Lemorton, députée. - J'ai le sentiment d'assister à une discussion surréaliste. Les vétérinaires suivent déjà, au cours de leurs études, une formation en biologie. Je ne comprends pas pourquoi nous aurions besoin d'inventer une spécialité en biologie vétérinaire.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat. - Les médecins suivent aussi une formation en biologie mais ne suivent pas forcément ensuite une formation en spécialisation de biologie médicale.
Modalités de fixation des frais dus entre établissements
d'une communauté hospitalière de territoire
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat. - L'article 20 ter modifie le huitième alinéa de l'article L. 6132 du code de la santé publique qui prévoit déjà que les conventions constitutives des communautés hospitalières de territoire déterminent, en tant que de besoin, les modalités de fixation des frais pour services rendus acquittés par les établissements en contrepartie des missions effectuées pour leur compte par certains d'entre eux. Par définition, cette négociation conventionnelle s'effectue librement et son champ d'application est très large.
Mme Valérie Boyer, rapporteure pour l'Assemblée nationale. - Je suis favorable à cet amendement de suppression.
Conditions de réalisation de la phase pré-analytique
Rétablissement des « ristournes »
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat. - Mon amendement a pour objet de rétablir le texte adopté par le Sénat en deuxième lecture. Le retour aux « ristournes », permises par les anciens textes relatifs à la biologie, est interprété par les biologistes médicaux comme une négation de la médicalisation renforcée de leur discipline et un moyen de favoriser une concurrence sauvage entre laboratoires, qui bénéficierait surtout à de grandes entreprises étrangères. On évoque certes les économies que permettraient les ristournes : peut-être convient-il d'être prudent dans leur estimation, d'autant que les ristournes ont vocation, selon moi, à ne durer que le temps nécessaire pour éliminer les concurrents. C'est pourquoi le Sénat a souhaité limiter les exceptions à la facturation au tarif de la nomenclature aux coopérations « non marchandes » entre les établissements de santé et entre les laboratoires de biologie.
Mme Valérie Boyer, rapporteure pour l'Assemblée nationale. - Je me suis plusieurs fois exprimée sur le danger que contient le terme même de « ristournes » notamment au regard des règles européennes et de la directive « Services ». Les pharmaciens et les biologistes risquaient d'être confrontés à ces règles, avant d'être clairement rattachés aux professionnels de santé. Cette notion met en effet en péril tant l'organisation des soins telle qu'elle est pratiquée aujourd'hui que le statut des professionnels qui y participent. Le texte de l'Assemblée proposait des possibilités d'accord quel que soit le statut de l'établissement concerné, y compris donc les laboratoires de biologie médicale privés, dans des conditions compétitives par rapport au service de biologie d'un établissement de santé. Mais je me rallierai aujourd'hui à la rédaction proposée par le Sénat, si mes collègues députés en sont d'accord.
M. Jean-Pierre Door, député. - La différence de rédaction ne porte que sur la suppression des conventions susceptibles d'être passées avec des régimes ou des organismes d'assurance maladie, pourquoi les exclut-on ? Des accords locaux peuvent exister entre un petit hôpital et la caisse primaire d'assurance maladie pour que des biologistes extérieurs puissent y faire des examens.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat. - Le texte de l'Assemblée nationale fait référence aux « accords ou conventions », le Sénat préfère le terme de « coopération », comme c'est le cas entre un grand et un petit hôpital dans le cadre d'une communauté hospitalière de territoire, seul l'acte étant ainsi facturé sur la base de la nomenclature de la sécurité sociale. Monsieur Door, les conventions passées avec des régimes ou des organismes d'assurance maladie font référence à des centres de santé relevant de la sécurité sociale.
M. Jean-Pierre Door, député. - La coopération entre grand et petit établissement hospitalier suppose qu'ils existent tous les deux sur le territoire concerné, ce qui est loin d'être le cas dans de nombreux territoires ruraux. Un accord passé avec la caisse d'assurance maladie peut permettre à un laboratoire local de biologie médicale de traiter les examens du petit hôpital voisin.
M. Pierre Méhaignerie, député, président. - Quelles conclusions doit-on tirer ?
M. Jean-Pierre Door, député. - Je m'inquiète des conséquences de la suppression des accords susceptibles d'être passés avec des régimes ou des organismes d'assurance maladie.
Mme Valérie Boyer, rapporteure pour l'Assemblée nationale. - C'est effectivement un problème.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat. - La question d'un accord entre un petit hôpital et un laboratoire local ne trouve pas de réponse dans le texte de la proposition de loi, mais pas davantage dans le texte proposé par l'Assemblée, la nomenclature de la sécurité sociale s'imposant à tous.
M. Pierre Méhaignerie, député, président. - La rapporteure de l'Assemblée nationale donne son accord à l'amendement ou du moins n'est pas contre ?
Mme Valérie Boyer, rapporteure pour l'Assemblée nationale. - J'ai expliqué que les débats qui ont été les nôtres sur ce point ne nous ont pas permis de trouver une solution satisfaisante. Le texte de l'Assemblée nationale permet que des accords soient passés entre tous les établissements, quels qu'ils soient, le texte proposé par le Sénat les limite aux seuls établissements de santé, excluant la biologie libérale. Mais je m'en remets à la sagesse de la commission mixte paritaire.
Nomination dans les centres hospitaliers et universitaires
de personnes non titulaires du diplôme d'études spécialisées
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat. - Cet article est également un point de désaccord entre nos deux assemblées. Il traite des nominations dans les centres hospitaliers et universitaires de personnes non titulaires du diplôme d'études spécialisées de biologie médicale. Le Sénat avait déjà manifesté l'année dernière son hostilité au recrutement de praticiens hospitaliers non titulaires de ce diplôme créé, faut-il le rappeler, en 1984. La période transitoire qui justifierait des dérogations aux règles normales de nomination me semble écoulée. Le Sénat avait donc supprimé en deuxième lecture cet article qui avait soulevé, très légitimement, une vive émotion parmi les biologistes médicaux et en particulier parmi les jeunes biologistes désireux de suivre une carrière hospitalière. Nous sommes sensibles au souhait de la rapporteure de l'Assemblée nationale de trouver une rédaction de compromis. Il faut cependant garantir que l'on ne pourra faire un usage trop large de la possibilité de nommer à des postes hospitaliers de responsabilité des personnes qui n'auraient pas une vocation évidente à les occuper. La solution pourrait donc être d'exiger, pour procéder à de telles nominations, un avis conforme de la commission qui remplacera la commission nationale permanente de la biologie médicale.
Mme Valérie Boyer, rapporteure pour l'Assemblée nationale. - Je suis en désaccord avec cette proposition. Le texte de l'Assemblée nationale est déjà le fruit d'un compromis, la rédaction proposée ayant rassuré les jeunes biologistes. Par ailleurs, la loi HPST n'a jamais introduit d'avis conforme, qui est une procédure trop contraignante. Ce serait ici reconnaître un droit de veto à la présentation d'une candidature au Conseil national des universités.
M. Jean-Pierre Fourcade, sénateur. - Les dirigeants de centres hospitaliers universitaires, présidents de commissions médicales ou directeurs généraux ont attiré mon attention sur ce point, important pour quelques centres et représentant seulement deux ou trois postes par an. La dérogation envisagée est donc tout à fait minime. J'avais d'ailleurs obtenu, lors de la rédaction de la proposition de loi, l'accord d'un certain nombre de syndicats de biologistes. Il me semble donc que le texte de l'Assemblée nationale est un compromis acceptable.
Mme Catherine Lemorton, députée. - Je reprendrai mon intervention liminaire. Pourquoi ne pas imaginer l'inverse : qu'un médecin titulaire d'un diplôme d'études spécialisées de biologie médicale ayant exercé trois années dans un service de pneumologie ou de cardiologie ne puisse pas, alors, devenir professeur des universités - praticien hospitalier (PU-PH) dans ces spécialités ? J'étais étudiante en pharmacie et en biologie pendant la période intermédiaire, de 1982 à 1984, et il nous était clairement apparu que ces spécialités étaient conçues comme une voie de reclassement pour les médecins d'où, alors, le mouvement de grève des étudiants. Force est de constater que la biologie médicale reste encore pour beaucoup une sous-spécialité. Je suis donc opposée à ces mesures dérogatoires.
Ratification sous réserve de modifications de l'ordonnance n° 2010-49
du 13 janvier 2010 relative à la biologie médicale
Mme Valérie Boyer, rapporteure pour l'Assemblée nationale. - Je propose un amendement visant à enlever tout caractère rétroactif au nouveau dispositif de l'article L. 6223-6-1.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat. - Mon amendement concerne un sujet sensible et, s'il était voté, j'ai bien conscience qu'il constituerait une véritable « bombe atomique ».
Mme Valérie Boyer, rapporteure pour l'Assemblée nationale. - Les articles 22 et 22 bis ainsi que les amendements s'y rapportant doivent être évoqués ensemble.
M. Jean-Marie Rolland, député. - En tant que rapporteur de la loi HPST, si j'ai souligné la nécessité de réguler les installations, j'ai toujours défendu la liberté de choix des patients. Le dispositif proposé par les mutuelles me rappelle les pratiques de la grande distribution envers les producteurs. Les professionnels de santé sont inquiets car ce dispositif comporte un risque de drainage des patients vers les grands centres de soins et, par conséquent, de diminution de l'offre de soins en milieu rural.
M. Jean Mallot, député. - Comme je l'indiquais hier en séance publique, ce débat sur les mutuelles aurait eu toute sa place dans le projet de loi de financement rectificative de la sécurité sociale. Il est lié à l'évolution du rôle des régimes complémentaires dans le système de sécurité sociale. Aujourd'hui le régime obligatoire rembourse de plus en plus faiblement les prestations, à hauteur de 55 %, sauf pour les assurés souffrant d'affections de longue durée. Le reste à charge a donc augmenté. Dans certains secteurs tels que l'optique et les soins dentaires, la question du rôle des assurances complémentaires se pose avec acuité.
M. Jean-Pierre Fourcade, sénateur. - Je pense également que ce débat sur les mutuelles aurait eu toute sa place dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Mme Catherine Lemorton, députée. - On assiste au transfert de la solvabilité de nos concitoyens vers le privé. Je rappelle que 8 % des Français et 14 % des retraités ne possèdent pas de couverture complémentaire, car ils ne peuvent pas l'assumer financièrement. Aujourd'hui, différentes pathologies sont sorties du dispositif des affections de longue durée telles que l'hypertension artérielle sévère. De même, au bout de cinq ans, une personne qui a eu un cancer n'appartient plus au dispositif des affections de longue durée.
M. Jean-Pierre Door, député. - On ne peut pas demander aux complémentaires de jouer un rôle dans l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie (Unocam) et auprès de l'assurance maladie obligatoire, tout en les laissant dans une situation de payeurs aveugles. Il existe une différence importante entre, d'un côté, les assureurs et les organismes de prévoyance et, de l'autre, les mutuelles, que la Cour de cassation a entérinée au détriment de ces dernières. Il faut que les mutuelles puissent jouer le rôle tant de payeurs que d'offreurs de soins.
M. Guy Fischer, sénateur. - Pour ma part, je pense que ces deux articles n'auraient pas dû venir en commission mixte paritaire ; ils auraient dû être au coeur du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale. C'est le principe de l'égalité de l'accès aux soins qui est en jeu, dans un contexte où l'assurance maladie obligatoire rencontre de plus en plus de difficultés pour satisfaire les assurés sociaux. C'est l'assurance universelle qui, d'une manière ou d'une autre, est remise en cause. Maintenant, on veut faire jouer un tout autre rôle aux organismes complémentaires, notamment aux mutuelles ; ceci me paraît mériter réflexion, compte tenu des enjeux. La Mutualité française est, me semble-t-il, le troisième offreur de soins, après l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris et les Hospices civils de Lyon.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat. - On n'a pas attendu la commission mixte paritaire pour engager ce débat, mais c'est dans ce cadre qu'on essaie de résoudre un problème majeur qui n'a pas été réglé auparavant. C'est vrai que, dans le parcours de soins, il y a un remboursement différencié. Mais le parcours de soins laisse le libre choix du médecin, ce qui n'est pas le cas dans le cadre des réseaux. Dans cette dernière hypothèse, si on veut un remboursement plus intéressant, on doit aller dans les réseaux de la mutuelle à laquelle on adhère, ce qui me semble être quand même une atteinte à la liberté de choix.
M. Pierre Méhaignerie, député, président. - Une suspension de séance me semble nécessaire. Moi-même, je suis perplexe sur un certain nombre d'éléments, tels que la liberté, le reste à charge et puis aussi l'offre de soins en milieu rural qu'il ne faut pas négliger. Il faudrait donc tenter de trouver une synthèse.
Mme Valérie Boyer, rapporteure pour l'Assemblée nationale. - Je voudrais souligner que l'article 22, tel qu'il est rédigé, ne permet pas la création de HMO. Si l'article 22 a été distingué de l'article 22 bis, c'est parce que le premier ne porte que sur le code de la mutualité.
Mme Valérie Boyer, rapporteure pour l'Assemblée nationale - Cet amendement de compromis propose une nouvelle rédaction de l'article 22, qui engloberait les actuels articles 22 et 22 bis. Le premier alinéa renvoie à un décret le soin de fixer les règles des conventionnements souscrits entre les professionnels de santé, les établissements de santé ou les services de santé et tous les organismes complémentaires (mutuelles, assureurs, institutions de prévoyance). Le deuxième alinéa confirme le caractère ouvert de tous les réseaux, actuels et futurs. Le troisième alinéa précise que l'Autorité de la concurrence remet tous les trois ans aux commissions des affaires sociales de l'Assemblée nationale et du Sénat un rapport relatif aux réseaux de soins. Enfin, un paragraphe II offre aux mutuelles à titre expérimental, pour une durée de trois ans, la possibilité de différencier leurs prestations entre leurs adhérents selon qu'ils ont recours ou non aux professionnels d'un réseau.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat. - Cet amendement est un texte de compromis qui doit permettre d'aboutir à un accord de l'ensemble des parties.
M. Jean-Marie Rolland, député. - Les professionnels de santé sont préoccupés par la mise en place de ce dispositif. En outre, il fait peser des risques sur la démographie médicale, notamment dans les zones sensibles. Je pense, par ailleurs, qu'une commission mixte paritaire n'est pas le lieu adapté pour mettre en place une véritable révolution de notre système de soins, alors même que la loi HPST permet d'expérimenter les propositions de la Mutualité.
Mme Valérie Boyer, rapporteure pour l'Assemblée nationale. - Je pense qu'il est utile de préciser, notamment pour rassurer les professionnels de santé, que le deuxième alinéa concerne aussi les réseaux existants. Les réseaux actuellement fermés seront donc ouverts.
M. Pierre Méhaignerie, député, président. - Il serait utile de préciser que la durée de trois ans court à compter de la promulgation de la loi.
Mme Muguette Dini, sénatrice, vice-présidente. - Je vous propose quelques modifications rédactionnelles pour éviter certaines répétitions dans le deuxième alinéa.
Mme Valérie Boyer, rapporteure pour l'Assemblée nationale. - Il serait aussi opportun d'ajouter que les conditions d'ouverture des réseaux sont fixées par le décret mentionné au premier alinéa du nouvel article 22.
M. Jean Mallot, député. - Je prends acte des efforts faits par la majorité pour tenir compte de nos préoccupations. Je note le caractère ouvert des réseaux, la garantie du libre choix du praticien et le caractère expérimental de cette démarche. Nous serons particulièrement attentifs à l'évaluation de ce dispositif.
M. Guy Fischer, sénateur. - Je m'abstiendrai sur cet amendement. En effet, je note le maintien du libre choix du praticien et le caractère ouvert des réseaux. En revanche, je crains que les patients supportent des restes à charge importants. Je pense que nous devrons compléter cette réforme lors du prochain débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale.
M. Yves Daudigny, sénateur. - Les modifications vont dans le bon sens et permettent un compromis satisfaisant. Il est notamment important que ce dispositif soit expérimental.
M. Jacky Le Menn, sénateur. - Certains éléments me semblent intéressants, d'autres moins. Ce dispositif a néanmoins le mérite de constituer un bon compromis entre les différentes positions.
Encadrement du conventionnement entre les organismes d'assurance maladie complémentaire et les professionnels, services et établissements de santé ou avec leurs gestionnaires de réseaux - Information du Parlement sur les réseaux de soins
Désignation des membres du Conseil supérieur de la mutualité - Suppression des comités régionaux de coordination de la mutualité
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat. - Cet amendement vise à supprimer l'article 23 qui constitue, compte tenu du sujet qu'il traite, un cavalier législatif.
Mme Valérie Boyer, rapporteure pour l'Assemblée nationale. - Je propose pour ma part d'en rester à la rédaction retenue par l'Assemblée nationale. Je suis donc défavorable à cet amendement.
Responsabilité civile des professionnels de santé - Indemnisation des victimes
de préjudices corporels
Analyse par la Haute Autorité de santé des expertises médicales
en cas de mise en cause de la responsabilité civile d'un médecin
Généralisation du dépistage précoce des troubles de l'audition