Source: http://hilfsmittel.bag-selbsthilfe.de/allgemeines.html?zoom=In
Timestamp: 2018-11-18 11:02:14
Document Index: 199325218

Matched Legal Cases: ['§ 40', '§ 7', '§ 33', '§ 34', '§ 92', '§ 92', '§ 33', '§ 92', '§ 33', '§ 275', '§ 40', '§ 40', '§ 33', '§ 61', '§ 40', '§ 43']

Allgemeines - BAG Hilfsmittel ﻿
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1) Was sind Hilfsmittel?
Es gibt keine allgemeingültige Definition für Hilfsmittel, da unterschiedliche Begriffsbestimmungen in den Sozialgesetzbüchern existieren. Es kommt somit immer darauf an, in welchem Zusammenhang der Bedarf an einem bestimmten Produkt entstanden ist.
a) Nach dem Krankenversicherungsrecht (Hilfsmittel nach Sozialgesetzbuch V) sind Hilfsmittel sächliche medizinische Leistungen, die den Erfolg einer Krankenbehandlung sichern oder eine Behinderung ausgleichen.
Darüber hinaus muss es sich um Produkte handeln, die der/die Versicherte selbst, d.h. in der Regel zu Hause anwendet. Dies unterscheidet Hilfsmittel von anderen Medizinprodukten, die beispielsweise von Ärztinnen und Ärzten angewendet werden (z.B. Skalpelle). Zu den Hilfsmitteln gehören somit
beispielsweise Hörgeräte, Sehhilfen, Gehhilfen, Rollstühle, Inkontinenzprodukte, Kompressionsstrümpfe, orthopädische Schuhe etc..
Hilfsmittel haben die Aufgabe, ausgefallene oder beeinträchtigte Körperfunktionen wieder herzustellen, zu ersetzen, zu erleichtern, zu ergänzen, vor den Folgen eines plötzlichen Funktionsausfalls zu schützen oder einen Funktionsausfall zu vermeiden. Zubehörteile, ohne die die Basisprodukte nicht betrieben werden könnten, zählen ebenfalls zu den Hilfsmitteln.
Abzugrenzen sind Hilfsmittel jedoch von stationären Apparaturen. Hilfsmittel sind nur solche Produkte, die vom Versicherten/von der Versicherten auch getragen oder mitgenommen werden können. Als Faustregel gilt, dass das jeweilige Produkt dem Menschen und nicht seiner Umwelt zugeordnet ist. Grundsätzlich keine Hilfsmittel sind auch Produkte, die ausschließlich vom Arzt/von einer Ärztin angelegt werden oder von ihm/ihr in den Körper eingeführt
b) Neben den Hilfsmitteln, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem SGB V für die Versicherten finanziert werden, gibt es verschiedene Pflegehilfsmittel, die der Erleichterung der Pflege oder der Linderung der Beschwerden des/der Pflegebedürftigen dienen oder eine selbständige Lebensführung ermöglichen (Pflegehilfsmittel, § 40 SGB XI). Der Versorgungsanspruch auf Pflegehilfsmittel geht zu Lasten der Pflegeversicherung. Voraussetzung für die Inanspruchnahme von Pflegehilfsmitteln ist eine erhebliche Pflegebedürftigkeit, die als solche anerkannt ist (zumindest Pflegestufe I).
c) Es können auch weitere Leistungsträger in Betracht kommen, um die Kosten für Hilfsmittel zu übernehmen (z.B. gesetzliche Unfallversicherung). Für Hilfsmittel, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, kann bei Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen insbesondere auch die Sozialhilfe zuständig sein (vgl. §§ 7-10 EHVO). Informationen zu den dort gültigen Hilfsmittelbegriffen erhalten Sie bei den so genannten Gemeinsamen Servicestellen der Rehabilitationsträger nach dem SGB IX.)
(Link zur Homepage der Gemeinsame Servicestellen)
2) Wie und wo ist die Hilfsmittelversorgung geregelt?
a) Hilfsmittel nach dem SGB V
Den Versicherten der GKV steht eine Vielzahl von Hilfsmitteln zur Verfügung, die in der Regel einer ärztlichen Verordnung bedürfen.
aa) In § 33 Absatz 1 SGB V, der den gesetzlichen Anspruch des Versicherten bestimmt, ist folgendes geregelt:
„Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 unberührt. Der Anspruch umfasst auch die notwenige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach den Sätzen 1 und 2. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie auf Grund ihrer Sehschwäche oder Blindheit, entsprechend der von der Weltgesundheitsorganisation empfohlenen Klassifikation des Schweregrades der Sehbeeinträchtigung, auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfasst nicht die Kosten des Brillengestells."
Neben Hörhilfen, Körpersatzstücken und orthopädischen Hilfsmitteln, die ausdrücklich in § 33 SGB V genannt sind, besteht also Anspruch auf weitere Hilfsmittel, die den Erfolg einer Behandlung sichern, eine drohende oder be-stehende Behinderung vorbeugen bzw. ausgleichen können und nicht als Gebrauchsgegenstände des alltäglichen Lebens anzusehen sind. Erhebliche Anspruchseinschränkungen bestehen hingegen im Bereich der Sehhilfen.
bb) Die Versorgung der Patientinnen und Patienten mit Hilfsmitteln über ärztliche Verordnungen ist in den Hilfsmittelrichtlinien des Gemeinsamen Bundesaus-schusses nach § 92 SGB V geregelt.
(Link zur GBA-Hilfsmittelrichtlinie)
In diesen Richtlinien findet sich die Definition der Hilfsmittel als sachliche medizinische Leistungen sowie Regelungen zu Detailfragen (Hilfsmittel, die zur inneren Anwendung von Arzneimitteln oder anderen Therapeutika bestimmt sind, wie Spritzen oder Inhalationsgeräte etc.)
Ferner ist in den Richtlinien festgelegt, dass der Leistungsanspruch der Versicherten auch die Versorgung mit Zubehörteilen sowie auf eine Änderung, die Instandhaltung und Ersatzbeschaffung der Hilfsmittel sowie auf Ausbildung in die Nutzung der Hilfsmittel gerichtet ist. Neben den allgemeinen Grundsätzen zur Verordnungsfähigkeit und zum therapeutisch angemessenen sowie wirtschaftlichen Einsatz von Hilfsmitteln regeln die Richtlinien auch im Detail die Versorgung der Versicherten mit Seh-und Hörhilfen.
cc) Das Hilfsmittelverzeichnis hingegen (Link zum Hilfsmittelverzeichnis) ist ein Verzeichnis, welches grundsätzlich alle von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen umfassten Hilfsmittel und die Mindeststandards für das Produkt und die hierfür geltenden Qualitätsmaßstäbe beinhalten soll.
dd) Seit neuestem ist nunmehr auch geregelt, dass Leistungserbringer im Grundsatz das sogenannte Präqualifizierungsverfahren durchlaufen müssen, um ihre Eignung zur Hilfsmittelversorgung nachzuweisen. Sollten Zweifel an der Eignung des Leistungserbringers bestehen, kan bei den entsprechenden Präqualifizierungsstellen nachgefragt werden oder es können entsprechende Beanstrandungen mitgeteilt werden. Eine aktuelle Liste der Präqualifizierungsstellen finden Sie hier (Link zu den Präqualifizierungsstellen).
1 - Aufgabe des Hilfsmittelverzeichnisses
Das Hilfsmittelverzeichnis hilft bei der Konkretisierung des Versorgungsanspruchs der Versicherten und dient als unverbindliche Auslegung- und Orien-tierungshilfe für alle Beteiligten (z.B. Ärztinnen und Ärzte, Krankenkassenmitarbeiterinnen und -mitarbeiter, Sozialgericht etc.).
Beim Hilfsmittelverzeichnis handelt es sich nicht um eine Positivliste. D.h. Hilfsmittel, die nicht im Verzeichnis gelistet sind, können grundsätzlich auch durch die Krankenkassen erstattungsfähig sein. Die Krankenkassen sind jeden-falls verpflichtet, jeden Einzelfall - unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots - zu prüfen. Allerdings hat das Bundessozialgericht in seinem Urteil vom 31.08.2007 (Az: BB KR 21/99 R) dem Hilfsmittelverzeichnis durchaus eine marktsteuernde Wirkung zugesprochen, d.h. eine Ein- und Ausschlusswirkung für bestimmt Hilfsmittel.
2 - Inhalt des Hilfsmittelverzeichnisses
Im Einzelnen ist das Hilfsmittelverzeichnis in 34 Produktgruppen und das Pflegehilfsmittelverzeichnis in 6 weitere Produktgruppen unterteilt:
Übersicht über die Produktgruppen
01 Absauggeräte 18 Krankenfahrzeuge
02 Adaptionshilfen 19 Krankenpflegeartikel
03 Applikationshilfen 20 Lagerungshilfen
04 Badehilfen 21 Messgeräte für Körperzustände/-funktionen
05 Bandagen 22 Mobilitätshilfen
06 Bestrahlungsgeräte 23 Orthesen/Schienen
07 Blindenhilfsmittel 24 Prothesen
08 Einlagen 25 Sehhilfen
09 Elektrostimulation 26 Sitzhilfen
10 Gehhilfen 27 Sprechhilfen
11 Hilfsmittel gegen Dekubitus 28 Stehhilfen
12 Hilfsmittel bei Tracheostoma 29 Stomaartikel
13 Hörhilfen 30 nicht besetzt
14 Inhalations- und Atemtherapiegeräte 31 Schuhe
15 Inkontinenzhilfen 32 Therapeutische Bewegungshilfen
16 Kommunikationshilfen 33 Toilettenhilfen
17 Hilfsmittel zur Kompressionstherapie 99 Verschiedenes
Produktgruppen des Pflegehilfsmittelverzeichnisses:
51 Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Hygiene
52 Pflegehilfsmittel zur selbständigeren Lebensführung/Mobilität
54 Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel
Der Aufbau und die Inhalte einer Produktgruppe sehen wie folgt aus:
Die produktgruppenspezifische Gliederung enthält die Angabe der Produktgruppe, die Anwendungsorte, die Produktuntergruppen und die Produktarten.
2. Definition und Indikationsbereiche
Die Definition der Produktgruppe enthält die medizinischen Erklärungen, die leistungsrechtlichen Hinweise sowie die Indikationen.
Sie beschreiben die medizinischen und technischen Mindestanforderungen an ein Produkt, die erfüllt werden müssen, um in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen zu werden. Außerdem werden zusätzlich die Anforderungen zum Nachweis des therapeutischen Nutzens beschrieben.
4. Beschreibung der Produktart
Die Erläuterungen zur Produktart beschreiben die Zweckbestimmung, Art, Materialien, Wirkungsweise und Indikationen.
5. Produktübersicht
Die Auflistung enthält die Hilfsmittel mit Angabe der Positionsnummer (sie-he auch Nr. 6), Bezeichnung (= Name des Produktes), Hersteller/Vertreiber, Konstruktionsmerkmale.
Mit der Aufnahme eines Produktes in das Hilfsmittelverzeichnis bekommt das Produkt eine spezielle Hilfsmittelpositionsnummer. Diese dient der systematischen Aufbereitung und Pflege des Hilfsmittelverzeichnisses als Ordnungskriterium für jedes Einzelprodukt. Die Nummer gliedert sich in fünf Abschnitte auf.
15.25.01.0001 Produktgruppe (Inkontinenzhilfen)
15.25.01.0001 Anwendungsort (Harn-/Verdauungsorgane)
15.25.01.0001 Untergruppe (saugende Inkontinenz)
15.25.01.0001 Produktart (Anatomisch geformte Vorlagen, normale Saugleistung, Größe 1)
15.25.01.0001 Einzelprodukt (..., der Firma Mustermann)
Übersicht der Anwendungsorte
01. Vor- und Mittelfuß
02. Sprunggelenk
03. Fuß
04. Knie
05. Hüfte
06. Bein
07. Hand
08. Ellenbogen
09. Schulter
10. Arm
11. Leib/Rumpf
12. Halswirbelsäule
13. Brustwirbelsäule
14. Lendenwirbelsäule
15. Wirbelsäule
16. Bruch (Hernie) am jewei-li- gen Ort
17. Kopf
18. behaarte Kopfhaut
19. äußeres Ohr
20. Hörorgan
21. Auge/Sehorgan
22. Gebiss/Mundhöhle 23. Kehlkopf
23. Kehlkopf
24. Atmungsorgane
25. Harn-/Verdauungsorgane
26. Künstliche Körperöffnungen
27. Geschlechtsorgane
28. peripherer Kreislauf
29. Ganzkörper
30. Haut
31. Nerven
32. Skelett
33. Muskel/Bindegewebe
34. Blut/Blutbildende Organe
40. häuslicher Bereich
45. Pflegebereich
46. Innenraum
50. Innenraum und Straßenver kehr
51. Straßenverkehr
55. Sport und Freizeit
60. Arbeitsplatz
65. Treppen
99. ohne speziellen Anwendungsort/Zusätze
3 - Änderung des Hilfsmitttelverzeichnisses
Zur Ergänzung bzw. für Streichungen im Hilfsmittelverzeichnis existiert ein Antragsverfahren.
Nähere Informationen hierzu finden Sie unter dem
Link zur MDS-HP
3) Wie erhält man Hilfsmittel ganz praktisch?
a) Auf der Basis der dargestellten Rechtsgrundlagen läuft die Hilfsmittelverordnung nach § 33 SGB V bislang wie folgt ab:
aa) Verordnung
Die Versorgung mit Hilfsmitteln in vollstationären Pflegeeinrichtungen wird teil-weise pauschal finanziert. Hier kommt es nur wieder zu Abgrenzungsproblemen im Verhältnis zur Leistungspflicht der Krankenkassen. Hält der behandelnde Arzt eine Hilfsmittelversorgung für erforderlich, wird die Produktart auf einem Rezept verordnet, dem so genannten Muster 16.
bb) Die Auswahl des eigentlich in Frage kommenden Hilfsmittels erfolgt durch den Fachhandel (z.B. das Sanitätsfachhaus). Nur in wenigen medizinisch begründeten Ausnahmefällen können Ärzte direkt das Produkt als solches unter Angabe des Produktnamens und des Herstellers verordnen. In diesen Fällen ist es zudem erfor-derlich, dass der Arzt diese Entscheidung nachvollziehbar begründet.
cc) Obwohl die Verordnungs- und Therapiehoheit beim behandelnden Arzt liegt, kann der Versicherte nicht allein aufgrund dieses Rezepts vom Sanitätshaus das verordnete Hilfsmittel in Empfang nehmen: Die Versorgung mit einem Hilfsmittel steht unter dem Vorbehalt der Genehmigung durch die Krankenkasse. Dieses Genehmigungsverfahren wird in der Regel durch die Einreichung eines Kostenvoranschlages bei der Krankenkasse durch den vom Versicherten in Anspruch genommenen Leistungserbringer eingeleitet.
dd) Möchte die Krankenkasse in Einzelfällen die Genehmigung der Hilfsmittelversorgung ablehnen, erfordert dies die Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) gemäß § 275 Abs. 3 Nr. 2 SGB V.
Der Medizinische Dienst prüft, ob ein bestimmtes Hilfsmittel im Einzelfall zur Krankenbehandlung oder zum Behinderungsausgleich erforderlich ist. Hierbei handelt es sich um tatsächliche Fragen, nämlich ob die ärztliche Verordnung wirklich ein erforderliches Hilfsmittel beinhaltet. Aufgabe des Medizinischen Dienstes ist es jedoch nicht, rechtliche Aussagen zu treffen, wie sie sich immer wieder in Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes finden. Ob ein Anspruch aus Rechts-gründen besteht oder nicht, hat die Krankenkasse zu entscheiden. Erst die Krankenkasse trifft die Entscheidung gegenüber dem Versicherten! Der Medizinische Dienst nimmt lediglich eine Überprüfung intern vor, so dass nur die Entscheidung der Krankenkasse und nicht die des Medizinischen Dienstes mit Rechtsmittel an-gefochten werden kann.
ee) Lehnt die Krankenkasse die beantragte Hilfsmittelversorgung ab, steht dem betroffenen Versicherten das Recht zu, gegen diese Entscheidung Widerspruch und ggf. Klage beim Sozialgericht einzulegen. Ausnahmsweise können Sie sich aber das Hilfsmittel selbst beschaffen und Kostenerstattung durch die Krankenkasse verlangen. Dies ist möglich, wenn 1. die Krankenkasse die Versorgung mit dem Hilfsmittel zu Unrecht abgelehnt hat oder 2. die Krankenkasse nicht in der Lage ist, eine unaufschiebbare Leistung rechtzeitig zu erbringen. Zudem besteht in Eil- oder Notfällen für den betroffenen Versicherten die Möglichkeit, die Hilfsmittelversorgung im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes gegen seine Krankenkasse durchzusetzen. Dieses Verfahren wird ebenfalls vor den Sozialgerichten geführt.
b) Pflegehilfsmittel nach dem SGB XI
- Der Versorgungsanspruch auf Pflegehilfsmittel ist in § 40 SGB XI geregelt. Die Vorschrift lautet wie folgt:
§ 40 SGB XI: Pflegehilfsmittel und technische Hilfen
„(1) Pflegebedürftige haben Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebe-dürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Die Pflegekasse überprüft die Notwendigkeit der Versorgung mit den beantragten Pflegehilfsmitteln unter Beteiligung einer Pflegefachkraft oder des Medizinischen Dienstes. Entscheiden sich Versicherte für eine Ausstattung des Pflegehilfsmittels, die über das Maß des Notwendigen hinausgeht, haben sie die Mehrkosten und die dadurch bedingten Folgekosten selbst zu tragen. § 33 Abs. 6 und 7 des Fünften Buches gilt entsprechend.
(2) Die Aufwendungen der Pflegekassen für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel dürfen monatlich den Betrag von 31 Euro nicht übersteigen.
(3) Die Pflegekassen sollen technische Hilfsmittel in allen geeigneten Fällen vorrangig leihweise überlassen. Sie können die Bewilligung davon abhängig machen, dass die Pflegebedürftigen sich das Pflegehilfsmittel anpassen oder sich selbst oder die Pflegeperson in seinem Gebrauch ausbilden lassen. Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben zu den Kosten der Hilfsmittel mit Ausnahme der Hilfsmittel nach Absatz 2 eine Zuzahlung von zehn vom Hundert, höchstens jedoch 25 Euro je Hilfsmittel an die abgebende Stelle zu leisten. Zur Vermeidung von Härten kann die Pflegekasse den Versicherten in entsprechender Anwendung der §§ 61, 62 des Fünften Buches ganz oder teilweise von der Zuzahlung befreien. Lehnen Versicherte die leihweise Überlassung eines Hilfsmittels ohne zwingenden Grund ab, haben sie die Kosten des Hilfsmittels in vollem Umfang selbst zu tragen.
(4) Die Pflegekassen können subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selb-ständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird. Die Höhe der Zuschüsse ist unter Berücksichtigung der Kosten der Maßnahme sowie eines angemessenen Eigenanteils in Abhängigkeit von dem Einkommen des Pflegebe-dürftigen zu bemessen. Die Zuschüsse dürfen einen Betrag in Höhe von 2.557 Eu-ro je Maßnahme nicht übersteigen.
(5) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverord-nung im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend und dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales und mit Zustim-mung des Bundesrates die im Rahmen der Pflegeversicherung zu gewährenden Pflegehilfsmittel und technischen Hilfen zu bestimmen."
- Dieser Anspruch nach § 40 SGB XI geht zu Lasten der Pflegeversicherung. Voraussetzung für die Inanspruchnahme von Pflegehilfsmitteln ist eine erhebliche Pflegebedürftigkeit, die als solche anerkannt ist (zumindest Pflegestufe I).
- Die Hilfsmittelrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sind für die Pflegehilfsmittel nicht einschlägig.
Anders als bei den Hilfsmitteln, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenversiche-rung abgerechnet werden, bedarf es für die Pflegehilfsmittel keiner ärztlichen Ver-ordnung. Pflegehilfsmittel können vielmehr von den pflegebedürftigen Menschen oder ihren Angehörigen bzw. Pflegepersonen direkt bei der zuständigen Pflegekasse beantragt werden. Grundsätzlich muss aber die Notwendigkeit des Pflegehilfsmittels dann durch den Medizinischen Dienst der Pflegekassen oder durch eine Pflegefachkraft bestätigt werden.
- Im Einzelnen kann dem Pflegehilfsmittelverzeichnis entnommen werden, welche Pflegehilfsmittel erstattungsfähig sind. Das Pflegehilfsmittelverzeichnis ist Be-standteil des allgemeinen Hilfsmittelverzeichnisses (vgl oben).
Auch das Pflegehilfsmittelverzeichnis ist keine Positivliste. Es werden auch andere Hilfsmittel, die nicht im Pflegehilfsmittelverzeichnis gelistet sind, von der Pflege-kasse übernommen, soweit sie nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenkasse oder anderen Leistungsträgern zu bezahlen sind.
c) Hilfsmittelversorgung in vollstationären Pflegeeinrichtungen
Die Versorgung mit Hilfsmitteln in vollstationären Pflegeeinrichtungen wird teilweise pauschal finanziert. Hier kommt es wieder zu Abgrenzungsproblemen im Verhältnis zur Leistungspflicht der Krankenkassen.
Das Bundessozialgericht hatte bereits mit Urteil vom Urt. v. 10.02.2000 (B 3 KR 26/99 R) entschieden, dass die Pflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zur Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln dort endet, „wo bei vollstationärer Pflege die Pflicht des Heimträgers auf Versorgung der Heimbewohner mit Hilfsmitteln einsetzt." Unter die Vorhaltepflicht der Pflegeheime fallen daher:
aa) Hilfsmittel des üblichen Pflegebetriebs/ Inventar
Vollstationäre Pflegeeinrichtungen haben die im Rahmen des üblichen Pflegebe-triebs notwendigen Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel bereitzustellen. Zum für die vollstationäre Pflege notwendigen Inventar zählen nach dem BSG sämtliche „Hilfsmittel, die bei Verwirrtheitszuständen, Lähmungen und sonstigen Funktions-einschränkungen üblicher Art benötigt werden." (BSG, Urt. v. 10.02.2000, B 3 KR 26/99 R) Darunter fallen beispielsweise Pflegebetten, Bettpfannen, Bettvorlagen und Einmalhandschuhe.
bb) Hilfsmittel zur Prophylaxe
Bei Hilfsmitteln, die allgemein zur Prophylaxe eingesetzt werden, z.B. Thrombosestrümpfe oder prophylaktische Dekubitusmatratzen zur Verhinderung von Druckgeschwüren, steht der Aspekt der Pflege ganz im Vordergrund mit der Konsequenz, dass die Zuständigkeit und Vorhaltepflicht der stationären Pflegeeinrichtung besteht.
cc) Hilfsmittel für die Allgemeinheit
Produkte, die von den Bewohnern gemeinsam genutzt werden können, fallen ebenfalls in die Zuständigkeit der stationären Pflegeeinrichtung, weil davon auszugehen ist, dass die pflegerelevanten Ziele, etwa die Erleichterung oder Ermöglichung von Pflegemaßnahmen überwiegen. Darunter fällt beispielsweise ein einfacher Schieberollstuhl, der es dem Pflegepersonal erleichtert, die Pflegebedürftigen von einem Ort zum anderen zu transportieren.
Die Abgrenzung der Leistungspflicht für notwendige Hilfsmittel bei Bewohnern in stationären Pflegeeinrichtungen kann nicht allgemeinverbindlich und rein produkt-spezifisch vorgenommen werden. Vielmehr ist in der Praxis jeder einzelne Versorgungsfall individuell zu prüfen. Im Allgemeinen kann die Abgrenzung aber danach getroffen werden, ob das Hilfsmittel überwiegend der Krankenbehandlung oder dem Behinderungsausgleich (Behandlungspflege) dient oder aber die Grundpflege den Schwerpunkt bildet. Zusammengefasst gilt daher folgender Grundsatz:
Die Gesetzliche Krankenversicherung ist für medizinisch notwendige, individuell für den einzelnen Versicherten angepasste Hilfsmittel, die nur für ihn bestimmt und grundsätzlich auch nur für ihn verwendbar sind, leistungspflichtig. Sie hat auch für Produkte aufzukommen, die regelmäßig zur Befriedigung eines allgemei-nen Grundbedürfnisses außerhalb der stationären Einrichtung oder zur Teilnahme am gesellschaftlichen Leben benötigt werden.
Pflegeheime haben für die im Rahmen des üblichen Pflegebetriebes notwendigen Hilfsmittel zu sorgen. Sie sind verpflichtet, die Pflegebedürftigen ausreichend und angemessen zu pflegen, sozial zu betreuen und mit medizinischer Behandlungspflege zu versorgen, vgl. §§ 43, 43a SGB XI.
Nähere Informationen hierzu finden Sie bspw. auf den Seiten der KV Berlin