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Timestamp: 2019-11-20 19:04:58
Document Index: 135079790

Matched Legal Cases: ['§ 37', '§ 39', '§ 37', '§ 37', '§ 14', '§ 53', '§ 53', '§ 37', '§ 37']

BSG, B 3 KR 14/99 R: BSG: krankenpflege, krankenversicherung, sachleistung, haushalt, behandlung, vergütung, verordnung, begriff, subsumtion, arzneimittel
Urteil des BSG vom 30.03.2000, B 3 KR 14/99 R
BSG: krankenpflege, krankenversicherung, sachleistung, haushalt, behandlung, vergütung, verordnung, begriff, subsumtion, arzneimittel
Bundessozialgericht B 3 KR 14/99 R
Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 30. März 1999 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, daß die Beklagte verurteilt wird, die Klägerin von den notwendigen Kosten der Behandlungspflege im verordneten und erbrachten Umfang in der Zeit vom 24. Oktober bis 31. Dezember 1997 dem Grunde nach freizustellen. Die Beklagte hat der Klägerin auch die Kosten des Revisionsverfahrens zu erstatten.
Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Erstattung der "Kosten der häuslichen Krankenpflege für die Zeit vom 24. Oktober bis 31. Dezember 1997 im jeweils verordneten und erbrachten Umfang" verurteilt (Urteil vom 30. März 1999) und die Sprungrevision zugelassen (Beschluss vom 4. Juni 1999). Es hat ausgeführt, die häusliche Krankenpflege sei hier nach § 37 Abs 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung geboten. Die Notwendigkeit ergebe sich aus der Verordnung des behandelnden Arztes, an die die Beklagte gebunden sei: Wegen Alkoholmißbrauchs und fehlender Krankheitseinsicht sei die Klägerin, zumal unter Berücksichtigung von Alter und Lebenssituation, zur selbständigen Medikamenteneinnahme nicht in der Lage; die erforderliche Überwachung gehöre hier sogar in die Hände von Fachpersonal. Die fehlende Dokumentationspflichtigkeit der Medikamente stehe nicht entgegen, eine Unterscheidung zwischen Laien- und Fachpflege sei dem Gesetz außerdem nicht zu entnehmen. Abweichende Regelungen in dem für den beauftragten Pflegedienst maßgeblichen Versorgungsvertrag könnten den gesetzlichen Anspruch der Klägerin nicht einschränken.
13 Abs 3 SGB V umfaßt neben dem dort ausdrücklich geregelten Kostenerstattungsanspruch als dessen Vorstufe auch einen Anspruch auf Freistellung von einer Verbindlichkeit, die bei rechtzeitiger Leistungsgewährung als Sachleistung von der Krankenkasse hätte getragen werden müssen (vgl Urteil des Senats vom gleichen Tage - B 3 KR 23/99 R - und vom 10. Februar 2000 - B 3 KR 26/99 R - beide zur Veröffentlichung vorgesehen; anders BSG SozR 3-2500 § 39 Nr 5 für den Fall, daß Versicherter und Leistungserbringer gemeinsam von einer Sachleistungserbringung ausgegangen sind), wobei die Leistungspflicht der Beklagten nur die notwendigen Kosten der ärztlich verordneten Behandlungspflege umfaßt. Hierdurch wird die Höhe der Vergütung auf die Sätze begrenzt, die Pflegedienste für Leistungen der Behandlungspflege üblicherweise in Rechnung stellen. Ist eine Rechnung noch nicht erteilt, setzt die Zulässigkeit der Klage einen bezifferten Antrag nicht voraus. Der Senat hat dies im Urteil vom 28. Januar 1999 (B 3 KR 4/98 R = BSGE 83, 254, 263 = SozR 3-2500 § 37 Nr 1) nur für den Fall der bereits bezahlten Kosten verlangt.
Bei der von der Klägerin in Anspruch genommenen Maßnahme, der Medikamentenverabreichung mit Einnahmekontrolle, handelt es sich - wie das SG zutreffend erkannt hat - um Behandlungspflege iS des § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V. Zwar ist der Inhalt des Begriffs Behandlungspflege im Gesetz nicht definiert; seine Grenzen sind, wie der Senat im Hinblick auf die Abgrenzung zu den Leistungen der Pflegeversicherung deutlich gemacht hat (BSGE 82, 27, 32 = SozR 3-3300 § 14 Nr 2), auch in der Pflegewissenschaft umstritten. Dies bedarf im Hinblick auf die hier streitigen Maßnahmen jedoch keiner weiteren Erörterung, da sie zum unbestrittenen Kernbereich der Behandlungspflege zählen, nämlich um gezielte Einwirkungen auf den Körper zur Herbeiführung oder Sicherung eines ärztlichen Behandlungserfolgs. Die Arzneimittel dienten der Behandlung der verschiedenen Leiden der Klägerin. Die Subsumtion einer nicht vom Arzt zu erbringenden Maßnahme der Krankenbehandlung unter den Begriff Behandlungspflege hängt nicht außerdem davon ab, ob sie ausschließlich von fachlich geschulten Pflegekräften oder auch von Laien erbracht werden kann. Die Beklagte hat die Ablehnung ihrer Leistungspflicht zunächst, wie zahlreiche Krankenkassen bundesweit auch, damit begründet, das Bundessozialgericht habe mit Urteil vom 17. April 1996 (3 RK 28/95 = SozR 3-2500 § 53 Nr 10) zwischen der einfachen Behandlungspflege, die keine Fachkunde voraussetze, und der Behandlungspflege durch fachlich qualifizierte Krankenpflegekräfte unterschieden und die einfache Behandlungspflege den Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit (§§ 53 ff SGB V aF) zugeordnet. Hieraus folge, daß die gesetzliche Krankenversicherung im Rahmen von § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V nur für Maßnahmen der qualifizierten Behandlungspflege zuständig sei. Eine derartige Schlußfolgerung läßt das erwähnte Urteil des erkennenden Senats nicht zu. Es stellt vielmehr umgekehrt klar, daß Behandlungspflege "nicht nur" als Leistung der Krankenversicherung in Betracht kommt, sondern in bestimmten Fällen auch als Pflegebedarf im Sinne der seinerzeit anzuwendenden Vorschriften über Leistungen der Krankenversicherung bei Schwerpflegebedürftigkeit zu berücksichtigen war. Eine Zuordnung allein zur Krankenversicherung sei nur geboten, wenn die Behandlungspflege ausschließlich von fachlich qualifizierten Krankenpflegekräften zu erbringen sei. Hierin kam somit keineswegs ein Ausschluß sog einfacher Behandlungspflege aus der Leistungspflicht der Krankenversicherung im Rahmen des § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V zum Ausdruck. Das Gegenteil ist der Fall. Auch nach geltendem Recht ist Behandlungspflege in jeder Form den
Leistungen der Krankenversicherung zuzuordnen; nur ausnahmsweise, beim notwendigen Zusammentreffen mit einer Maßnahme der Grundpflege, ist sie auch beim Pflegebedarf in der Pflegeversicherung zu berücksichtigen. Es kann deshalb offenbleiben, ob eine Unterscheidung zwischen einfacher und qualifizierter Behandlungspflege überhaupt durchführbar wäre. Im Schrifttum ist als Reaktion auf das Urteil des Senats vom 17. April 1996 deutlich gemacht worden, daß in der Praxis selbst komplizierteste Maßnahmen der Behandlungspflege nach entsprechender Anleitung von Laien durchgeführt werden, insbesondere wenn die Pflege von Familienangehörigen vorgenommen wird (vgl Vogel/Schaaf, SGb 1997, 560, 568). Der Vortrag der Revision, die Medikamentenverabreichung als solche hätten auch Laien übernehmen können, weil keine fachliche Dokumentation im Hinblick auf Kontrolle von Dauer, Wirkung und Verabreichung der Medikamente erforderlich gewesen sei, steht dem Vorliegen von Behandlungspflege somit nicht entgegen.
B 3 KR 14/99 R
Krankenpflege, Krankenversicherung, Sachleistung, Haushalt, Behandlung, Vergütung, Verordnung, Begriff, Subsumtion, Arzneimittel