Source: https://www.kaypahoito.fi/hoi21010
Timestamp: 2019-08-23 02:22:48+00:00
Document Index: 2110101

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Käypä hoito -suositus | Julkaistu: 08.06.2015 | Tila: voimassa Tulosta
Aihepiiri(t): Fysiatria, Kirurgia, Kliininen farmakologia, Kuntoutus, Radiologia, Reumatologia, Sisätaudit, Työterveyshuolto, Yleislääketiede
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä
Ilmaantuvuus ja esiintyvyys
Diagnostiikan tavoitteet
Varhaisen diagnoosin keskeisyys
Diagnostiikan porrastus
Röntgenkuvaus (natiivikuvaus)
Tuoreen nivelreuman hoito
Nivelreuman hoidon jatkuvuus
Nivelreuman hoidossa käytettäviä lääkkeitä
Nivelreumassa käytettävät synteettiset reumalääkkeet (conventional synthetic disease modifying anti-rheumatic drugs, csDMARDs)
Osteoporoosin estäminen
Ateroskleroosiriskin huomioiminen hoidossa
Ruokavalion vaikutus nivelreuman oireisiin
Hoidon seuranta ja porrastus
Nivelreuman hoitojen kustannusvaikuttavuus
Nivelreuman luokittelukriteerit (ACR/EULAR) 2010 «Nivelreuman luokittelukriteerit»1
Niveltulehdusoireisen potilaan tutkimukset «Niveltulehdusoireisen potilaan tutkimukset....»2
Erotusdiagnostiikassa huomioon otettavien tautien erityispiirteitä «Erotusdiagnostiikassa huomioon otettavien tautien erityispiirteitä....»3
Perusterveydenhuollon lääkärin työkalupakki «Perusterveydenhuollon lääkärin työkalupakki...»15
HAQ-toimintakykylomake «hoi21010b.pdf»1
Suosituksen tulostettava versio (PDF) «hoi21010.pdf»2
Tiivistelmä suomeksi «Nivelreuma»2 ja englanniksi «Rheumatoid arthritis (RA)»3
Rheumatoid Arthritis (käännös englanniksi) «Rheumatoid Arthritis»4
Potilaalle suomeksi «Nivelreuma - yleisin tulehduksellinen reumasairaus»5 ja ruotsiksi «Reumatoid artrit – den vanligaste inflammatoriska reumatiska sjukdomen»6
Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»7
Liikunta «Liikunta»8
Osteoporoosi «Osteoporoosi»9
Psoriasis (iho ja nivelet) «Psoriaasi (iho ja nivelet)»10
Nivelreumaa epäiltäessä potilaasta tehdään viipymättä lähete reumasairauksiin perehtyneeseen moniammatilliseen työryhmään diagnoosin varmistamista ja hoidon aloitusta varten.
Hoitamattomana tai heikkotehoisilla lääkkeillä hoidettuna nivelreuma on invalidisoiva sairaus, mutta tehokkaalla hoidolla taudin eteneminen pystytään estämään valtaosalla potilaista.
Tuoreen nivelreuman hoitotavoite on varhainen ja pysyvä remissio, jolloin potilaan toiminta- ja työkyky palautuu ja säilyy.
Aktiiviseen nivelreumaan aloitetaan yhdistelmähoito: metotreksaatti, sulfasalatsiini ja hydroksiklorokiini sekä pieniannoksinen glukokortikoidi (pääsääntöisesti prednisoloni 5–7,5 mg tai vastaava aamuisin vähintään 6 kuukauden ajaksi), jos niille ei ole vasta-aihetta. Monoterapian teho on yhdistelmähoitoa heikompi.
Metotreksaatti on lääkehoidon perusta. Jos se on vasta-aiheinen, sen asemesta voidaan käyttää leflunomidia tai atsatiopriinia.
Tulehtuneisiin niveliin annetaan glukokortikoidipistoksia.
Monilääkehoitoon vastaamatonta tautia hoidetaan biologisilla lääkkeillä.
Nivelreumaan liittyy suurentunut luunmurtumariski, joten osteoporoosin ehkäiseminen on tärkeää.
Sydän- ja verisuonitaudin vaaran arvio kuuluu nivelreumapotilaan kokonaisarvioon.
Ohjauksella pyritään varmistamaan potilaan sitoutuminen pitkäaikaiseen hoitoon. Potilasta kannustetaan liikkumaan ja huolehtimaan lihaskunnostaan.
Moniammatillinen työryhmä varmistaa remission pysyvyyden esimerkiksi kahteen vuoteen saakka. Sen jälkeen potilaan on suositeltavaa käydä reumasairauksiin perehtyneen lääkärin vastaanotolla vuosittain
Suosituksen tavoitteena on tehostaa ja yhdenmukaistaa nivelreuman diagnostiikkaa ja hoitoa, jotta potilaan elämänlaatu sekä työ- ja toimintakyky voidaan turvata.
Suositus on tarkoitettu terveydenhuollon eri sektoreilla ja tasoilla (esim. perusterveydenhuollossa, työterveyshuollossa ja erikoissairaanhoidossa) tulehduksellisia reumasairauksia kohtaaville ja hoitaville lääkäreille ja muulle henkilökunnalle.
Nivelreuman ilmaantuvuus ja esiintyvyys riippuvat taudin määritelmästä.
Nivelreuma käynnistyy immunologisena häiriönä, jolloin taudin biomarkkereja, kuten reumafaktoria (RF), vasta-aineita sitrulliinipeptidille (CCP-va) ja monia tulehduksen välittäjäaineita, voidaan todeta veressä jopa vuosia ennen kliinisiä oireita (prekliininen nivelreuma) «Deane KD. Preclinical rheumatoid arthritis (autoan...»1. Suuri RF, > 100 IU/ml, suurentaa kliiniseen nivelreumaan sairastumisen riskin 26-kertaiseksi taustaväestöön verrattuna «Nielsen SF, Bojesen SE, Schnohr P ym. Elevated rhe...»2. Tupakoivista naisista, joilla on suuri reumafaktori, 37 % sairastuu nivelreumaan 10 vuoden seurannassa «Nielsen SF, Bojesen SE, Schnohr P ym. Elevated rhe...»2.
Kliiniset oireet ovat aluksi epäspesifisiä. Varhaisen luokittelemattoman tulehduksellisen artriitin (Early Inflammatory Arthritis, EIA) ilmaantuvuus on eri tutkimuksissa ollut 115–271 tapausta 100 000 aikuista kohden vuodessa «Hazes JM, Luime JJ. The epidemiology of early infl...»3.
Valtaosa epäspesifisistä niveltulehduksista on muuta kuin alkavaa nivelreumaa. Joillakuilla potilailla epäspesifinen artriitti voi rauhoittua itsestäänkin ilman hoitoa, mutta niveltulehduksista kärsivää potilasta ei voi jättää hoitamatta ja seuraamatta. Aloitetulla antireumaattisella hoidolla kehitys nivelreumaksi saattaa estyä «Wevers-de Boer KV, Heimans L, Huizinga TW ym. Drug...»4.
On tärkeää havaita ja hoitaa varhain ne tapaukset, joissa niveltulehduspotilaalle on riski kehittyä erosiivinen nivelreuma. Tässä ovat apuna ACR-EULAR:n vuoden 2010 nivelreuman luokittelukriteerit (ks. interaktiivinen taulukko «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi21010/Nivelreuman_luokittelukriteerit.html»1), «Rantalaiho, Pirilä, Kautiainen Puolakka. Miten tuo...»5, «Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC ym. EULAR recom...»6, «Aletaha D, Neogi T, Silman AJ ym. 2010 Rheumatoid ...»7.
Nivelreumaksi määritellyn artriitin ilmaantuvuus on Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa eri luokittelukriteerein tehdyissä tutkimuksissa ollut naisilla 48–68 ja miehillä 20–32 tapausta 100 000 aikuista kohden vuodessa «Rossini M, Rossi E, Bernardi D ym. Prevalence and ...»8, «Humphreys JH, Verstappen SM, Hyrich KL ym. The inc...»9, «Englund M, Jöud A, Geborek P ym. Prevalence and in...»10. Luvut vastaavat Suomessa todettua ilmaantuvuutta: 45:100 000, (59 naisilla ja 30 miehillä) «Puolakka K, Kautiainen H, Pohjolainen T ym. Rheuma...»11. Kaksi kolmasosaa sairastuneista on Suomessa alle 65-vuotiaita «Puolakka K, Kautiainen H, Pohjolainen T ym. Rheuma...»11.
Nivelreuman esiintyvyys on eri poimintakriteerein, eri alueilla ja eri aikoina tehdyissä tutkimuksissa ollut 0,20–0,9 % «Rossini M, Rossi E, Bernardi D ym. Prevalence and ...»8, «Englund M, Jöud A, Geborek P ym. Prevalence and in...»10, «Aho K, Kaipiainen-Seppänen O, Heliövaara M ym. Epi...»12, «Pedersen JK, Svendsen AJ, Hørslev-Petersen K. Prev...»13, «Neovius M, Simard JF, Askling J ym. Nationwide pre...»14, «Biver E, Beague V, Verloop D ym. Low and stable pr...»15, «Widdifield J, Paterson JM, Bernatsky S ym. The ris...»16, «Gabriel SE, Michaud K. Epidemiological studies in ...»17. Maailmanlaajuiseksi esiintyvyydeksi on arvioitu 0,24 %, ilman havaittavaa muutosta vuosina 1990–2010. Väestön kasvu ja keski-iän nousu ovat lisänneet nivelreuman aiheuttaman haitan määrää «Cross M, Smith E, Hoy D ym. The global burden of r...»18.
Nivelreuma on naisilla 2–3 kertaa yleisempi kuin miehillä. Etenkin ensimmäisen synnytyksen jälkeen nivelreuman puhkeamisen riski on tavallista suurempi: kahden ensimmäisen vuoden aikana ilmaantuvuus on 2,3-kertainen kahteen seuraavaan vuoteen verrattuna «Wallenius M, Skomsvoll JF, Irgens LM ym. Postpartu...»19.
Nivelreuman puhkeamiseen on vaikutusta sekä perinnöllisillä että ympäristötekijöillä.
Perintötekijöiden osuuden nivelreuman ilmaantumisessa on arvioitu olevan noin 60 prosenttia ja HLA-antigeenien osuuden 11–37 prosenttia «Kurkó J, Besenyei T, Laki J ym. Genetics of rheuma...»20. Paitsi "shared epitope" (SE) -alleelit, kuten HLA-DRB1*01 ja DRB1*04, myös alleelit HLA-DRB1*13 ja DRB1*15 ovat liittyneet nivelreuma-alttiuteen. Sitrulliinipeptidivasta-aine (CCP-va) -positiivisten ja negatiivisten nivelreumapotilaiden välillä on eroavuuksia HLA- ja non-HLA-geenien esiintymisessä «Kurkó J, Besenyei T, Laki J ym. Genetics of rheuma...»20.
Identtinen kaksonen sairastuu 12–15 %:n todennäköisyydellä nivelreumaan, jos toisella kaksosella on tauti, kun todennäköisyys ei-identtisellä kaksosella on 3–4 % «Aho K, Koskenvuo M, Tuominen J ym. Occurrence of r...»21, «Silman AJ, MacGregor AJ, Thomson W ym. Twin concor...»22. SE-positiivisilla identtisillä kaksosilla nivelreuman konkordanssi on 3,7 kertaa suurempi kuin negatiivisilla pareilla ja SE-homotsygooteilla konkordanssi on 5-kertainen. CCP-va-positiiviset nivelreumaa sairastavat kaksoset ovat useammin SE-positiivisia kuin CCP-va-positiiviset, jotka eivät sairastava nivelreumaa. Geneettisillä tekijöillä (etenkin SE:llä) on siten suhteellisen suuri merkitys siinä, kehittyykö CCP-va-positiiviselle henkilölle nivelreuma «Hensvold AH, Magnusson PK, Joshua V ym. Environmen...»23.
Geneettisellä alttiudella ja ympäristötekijöillä on yhteisvaikutusta. Henkilöillä, joilla on SE-epitooppi, tupakansavun aineosat edistävät sitrullinoituneiden valkuaisten ilmaantumista ja suurentavat riskiä sairastua CCP-va-positiiviseen nivelreumaan «Klareskog L, Stolt P, Lundberg K ym. A new model f...»24, «Padyukov L, Silva C, Stolt P ym. A gene-environmen...»25, «Huizinga TW, Amos CI, van der Helm-van Mil AH ym. ...»26. Tupakka on toistaiseksi ainut varma nivelreuman riskitekijä, johon voidaan vaikuttaa.
Nivelreumaa sairastavien elinaika on ollut lyhyempi kuin muun väestön «Myllykangas-Luosujärvi R. Mortality and causes of ...»27, «Sihvonen S, Korpela M, Laippala P ym. Death rates ...»28, «Dadoun S, Zeboulon-Ktorza N, Combescure C ym. Mort...»29, «Ogdie A, Haynes K, Troxel AB ym. Risk of mortality...»30. Tämä on yhteydessä sairauden vaikeuden mittareihin sekä reumafaktoriin ja CCP-vasta-aineisiin «Kuller LH, Mackey RH, Walitt BT ym. Determinants o...»31, «Listing J, Kekow J, Manger B ym. Mortality in rheu...»32. Varhainen tehokas hoito, metotreksaatti ja biologiset lääkkeet liittyvät pienempään kuolleisuuteen «Listing J, Kekow J, Manger B ym. Mortality in rheu...»32, «Wasko MC, Dasgupta A, Hubert H ym. Propensity-adju...»33, «van Tuyl LH, Boers M, Lems WF ym. Survival, comorb...»34, «Nakajima A, Saito K, Kojima T ym. No increased mor...»35. Eri biologisten lääkkeiden välillä ei ole todettu eroja «Simard JF, Neovius M, Askling J ym. Mortality rate...»36.
Yli puolet nivelreumaan liittyvistä ennenaikaisista kuolemista on aiheutunut sydän- ja verisuonitaudeista «Myllykangas-Luosujärvi R. Mortality and causes of ...»27, «Sihvonen S, Korpela M, Laippala P ym. Death rates ...»28, «Humphreys JH, Warner A, Chipping J ym. Mortality t...»37. Väestölle kehitetyt riskilaskurit aliarvioivat nivelreumapotilaiden riskiä «Kuller LH, Mackey RH, Walitt BT ym. Determinants o...»31, «Masuda H, Miyazaki T, Shimada K ym. Disease durati...»38.
Tämän vuosituhannen aikana Suomessa sairastuneilla nivelreumapotilailla ei suhteellisen lyhytkestoisessa seurannassa vuoteen 2008 enää todettu ylikuolleisuutta «Puolakka K, Kautiainen H, Pohjolainen T ym. No inc...»39, ei myöskään kardiovaskulaarisairauksiin «Kerola AM, Nieminen TVM, Virta LJ, Kautiainen H, K...»40.
Tavoitteena on varhainen diagnoosi ja hoidon tehokas aloitus, jotta päästään aikaiseen remissioon.
Antireumaattinen hoito tulee aloittaa viipymättä «Nivelreuman lääkehoidon varhainen aloitus parantaa ennustetta, jos lääkehoitona on perinteinen monoterapia. Pidempi oireiden kesto puoltaa yhdistelmälääkityksen käyttöä.»A.
Varhainen ja pysyvä remissio parantavat nivelreuman ennustetta «Varhainen remissio ennustaa pysyvää remissiota ja työkyvyn säilymistä. Pysyvä remissio ennustaa vähäisempää niveleroosioita, parempaa toimintakykyä ja pidempää eloonjääntiä.»A.
Nivelreuman hoito aloitetaan lääkityksellä, joka mahdollistaa nopean remission 3 kuukaudessa tai viimeistään 6 kuukaudessa «Nivelreuman hoito on aloitettava lääkityksellä, joka mahdollistaa nopean remission.»A.
Nivelreuman diagnoosin edellytys on todettu niveltulehdus. Yleensä tulehdusta on useissa nivelissä.
Tulehtunut nivel on turvonnut sekä tyypillisesti aamujäykkä ja liikearka, mutta leposärky ei ole sille ominaista.
Nivelreuman oireet alkavat useimmiten pienistä ja keskisuurista nivelistä (MCP-nivelet, käsien PIP-nivelet, ranteet ja MTP-nivelet), mutta mikä tahansa nivel voi sairastua ensimmäisenä (Ks. Aikakauskirja Duodecimin artikkeli, Luosujärvi R. Tulehtunut nivel. Kuvat 1 ja 7, www «http://www.terveysportti.fi/xmedia/duo/duo95528.pdf»2).
Nivelten tulehtuminen symmetrisesti on tyypillistä.
Niveloireet kehittyvät yleensä melko hitaasti tulehduksen levitessä laajemmalle tai toistuessa pahenevina jaksoina. Nivelreuma voi aiheuttaa tulehdusta myös kaularangassa muttei alaselän oireita.
Aamujäykkyys eli kankeuden tunne tulehtuneissa nivelissä kestää sitä kauemmin, mitä aktiivisempi tulehdus on.
Sekä nivelten tarkastelu että niiden tunnustelu on tärkeää. Tulehtunut nivel on turvonnut ja yleensä arka käsitellessä. Niveltulehduksen kliininen arviointi vaatii harjaannusta.
Jos eroosioita pääsee kehittymään, niitä ilmaantuu yleensä ensiksi metatarsaaliniveliin «Eroosiot ilmaantuvat ensin jalkateriin.»A. Tavoitteena on käynnistää hoito ennen pysyvien vaurioiden, eroosioiden, kehittymistä.
Lasko ja CRP-pitoisuus kuvastavat kohtalaisen hyvin tulehdusaktiivisuutta, mutta eivät ole aina suurentuneet. Hyvin kroonisissa tiloissa lasko voi jäädä pysyvästi hieman suurentuneeksi «Sokka T, Pincus T. Erythrocyte sedimentation rate,...»41.
Tuoretta nivelreumaa sairastavista noin kahdella kolmesta todetaan reumatekijä- tai sitrulliinivasta-aineita «Möttönen T, Paimela L, Leirisalo-Repo M ym. Only h...»42. Nämä löydökset niveltulehduspotilaalla viittaavat vahvasti nivelreumaan, mutta ne eivät ole diagnoosin edellytys.
Reumatekijää tai sitrulliinipeptidivasta-aineita ei ole yleensä syytä tutkia, ellei ole todettu niveltulehdusta.
Etiologialtaan tuntematonta niveltulehdusta tutkittaessa tehdään nivelnesteanalyysi, jos nivelnestettä on aspiroitava määrä. Nivelnesteestä tutkitaan solut ja kiteet sekä vahvasti sameasta nesteestä myös bakteerivärjäys ja -viljely. Nivelreumassa nivelneste on valkosolujen suurentuneen määrän takia yleensä jonkin verran sameaa ja sen viskositeetti on pienentynyt.
Jos valkosoluja on yli 2 000 × 106/l, nivelneste on "tulehduksellista" ja löydös sopii nivelreumaan tai muuhun artriittiin (taulukko «Nivelnesteen solulöydöksen viitteellinen tulkinta...»1).
Taulukko 1. Nivelnesteen solulöydöksen viitteellinen tulkinta
Solumäärä (x106/l)
Ei-tulehduksellinen < 2 000
Tulehduksellinen 2 000–60 000
Vahvasti tulehduksellinen > 60 000
Nivelreuman luokitteluun on kehitetty kansainvälisiä kriteereitä, joista uusimmat on julkaissut yhdysvaltalais-eurooppalainen asiantuntijaryhmä (ACR/EULAR2010; interaktiivinen taulukko «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi21010/Nivelreuman_luokittelukriteerit.html»1). Luokittelukriteereissä painottuvat useiden pienten nivelten tulehdukset sekä suurititterinen reumatekijä tai CCP-vasta-aineet. Vaikka kyseessä ovat luokittelukriteerit, ne antavat tukea kliinisessä päätöksenteossa.
Lähetteeseen on anamneesin ja nivelen tilan lisäksi syytä sisällyttää La, CRP, RF ja CCP-va tulokset.
Peroraalisen glukokortikoidin aloittaminen peittää oireita ja haittaa diagnostiikkaa. Ensiapuna voidaan antaa tulehduskipulääkkeitä ja nivelten glukokortikoidi-injektioita «Luosujärvi Riitta. Niveltensisäinen kortisonihoito...»43. Ks. Lääkärin käsikirja, Pistoshoidot «»1 (vaatii käyttöoikeuden) sekä Oppiportti, Pistoshoidot www «http://www.oppiportti.fi/op/dvk00018»3 (vaatii Oppiportin käyttöoikeudet).
Jos ei epäillä nivelreumaa tai muita reumaattisia kroonisia niveltulehduksia, voidaan hoito monesti toteuttaa muualla kuin erikoissairaanhoidossa kuten kihdin, reaktiivisen artriitin ja ärtyneen nivelrikon kyseessä ollen.
Alueelliset hoidonporrastusmenettelyt (ks. hoitoketjut «http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/koti?p_haku=nivelreuma»4, vaatii Terveysportin käyttöoikeudet) voivat osittain poiketa edellä mainitusta suosituksesta.
Ks. taulukot «Niveltulehdusoireisen potilaan tutkimukset....»2 ja «Erotusdiagnostiikassa huomioon otettavien tautien erityispiirteitä....»3.
Taulukko 2. Niveltulehdusoireisen potilaan tutkimukset.
A Kaikki niveltulehdusoireiset
Lasko, CRP, perusverenkuva, virtsan perustutkimukset, P-uraatti miehiltä ja fertiili-iän ylittäneiltä naisilta
Nivelnesteanalyysi aina, jos nestettä saatavissa (solut, kiteet, tarvittaessa bakteeriviljely ja gramvärjäys)
Esitiedot (tähdellä merkittyjen osalta ks. kohta D)
Aamujäykkyys ja sen kesto, liikearkuus, särky, ristiselkäsärky levossa, edeltäneet vammat
Aikaisemmat niveloireet, suvun niveltulehdukset
Psoriaasi (iho, kynnet), edeltänyt ripulitauti*, silmätulehdusoireet*, virtsausvaivat, märkävuoto virtsaputkesta*, seksikontaktit*
Muut infektio-oireet (esimerkiksi nielutulehdus)*
Aurinkoihottuma, oluen tai diureettien käyttö ja artriitti isovarpaan tyvinivelessä (ks. kohta B)
B Monoartriitti (kihti, valekihti, bakteeriartriitti, reaktiivinen artriitti)
Nivelpunktio (solut, kiteet, bakteeriviljely ja tarvittaessa gramvärjäys), seerumin uraattipitoisuus (voi olla akuutissa kihtikohtauksessa normaali)
C Pitkittynyt/pikkunivelpainotteinen niveltulehdus (nivelreuma?)
Seerumin reumatekijä ja sitrulliinipeptidivasta-aineet
D Tähdellä* merkityt esitiedot positiivisia (ks. kohta A) ja äkillinen niveltulehdus nuorella henkilöllä (infektioartriitti, reaktiivinen niveltulehdus?)
Ulosteviljely, Yersinia-, Salmonella- ja kampylobakteerivasta-aineet
Klamydia-PCR virtsasta (tai antigeenin osoitus virtsaputkesta tai kohdunkaulankanavasta), tarvittaessa gonokokkiviljely
Klamydiavasta-aineet (pitoisuus voi pysyä suurena pitkään aiemmin sairastetun taudin jälkeen, minkä vuoksi ensivirtsan PCR-testi on ensisijainen herkkyytensä ja spesifisyytensä takia)
E Mahdollinen puutiaisen pisto tai erythema migransiksi (EM) sopiva ihomuutos anamnestisesti (tai tilassa)
Borrelia burgdorferi -vasta-ainetutkimus Negatiivinen tulos taudin alkuvaiheessa (EM tai artralgiat) ei sulje pois Lymen borrelioosia.
Uusintanäyte 1–2 kuukauden kuluttua suositeltava
Artriitissa nivelnesteen borrelia-PCR voi varmentaa, mutta negatiivinen tulos ei sulje pois
Rokkoihottuma
Vihurirokon taudinkuva?
Pogostan taudin vasta-aineet, jos kutiava ihottuma loppukesällä tai syksyllä.
Parvorokko?
F Edeltävä kuumeinen kurkkukipu (reumakuume?)
Streptokokkiviljely nielusta, EKG
Sivuääni sydämessä, migroiva polyartriitti, pidentynyt PQ-aika tai perikardiitin merkit (reumakuume?)
AST (tutkitaan kliinisissä reumakuume-epäilyissä, negatiivinen tulos puhuu reumakuumetta vastaan)
Sydämen kaikututkimus, thoraxröntgenkuvaus
G Aurinkoihottuma, valkosormisuus, sicca-oireet (systeemiset sidekudossairaudet)
H Verenkuva poikkeava, voimakkaat yösäryt (leukemia, muu pahanlaatuinen tauti?)
Valkosolujen erittelylaskenta ja verihiutaleet
Röntgenkuvaus usein tarpeen
Taulukko 3. Erotusdiagnostiikassa huomioon otettavien tautien erityispiirteitä.
Nivelrikko Rasitukseen liittyvä kipu ja sitä seuraava särky
Luinen paksunnos nivelessä (esim. sormen DIP- tai PIP-nivelessä)
Lyhytkestoinen nivelten kankeus aamulla ja liikkeelle lähtiessä.
Spondyloartropatiat ja -artriitit Periytymistaipumus
HLA-B27-assosiaatio 60–80 %:lla
Painottuu alaraajoihin Entesopatiat
Yleensä oligo- tai monoartriitti
Daktyliitti eli makkarasormi tai makkaravarvas (ks. Aikakauskirja Duodecim (www «http://www.terveysportti.fi/xmedia/duo/duo95528.pdf»2) ja «Daktyliitti»1, «Daktyliitti»2)
Polymyalgia rheumatica Lihasarkuus hartioiden ja lantion seudussa
Joskus synoviitteja, yleensä polvissa tai ranteissa
Potilas ei kykene menemään kyykyyn eikä nostamaan käsiään.
Kankeus ja jäykkyys levon tai paikallaan olon jälkeen
Huomioi jättisoluarteriitin mahdollisuus.
Virusartriitit Alkaa yleensä akuutisti.
Yleensä poly- tai oligoartriitti.
Usein myös ihottuma.
Usein syyskesällä tai syksyllä.
Kihti Niveltulehdus ilmaantuu hyvin nopeasti, usein yön aikana.
Useimmiten monoartriitti.
Tulehduksen tunnusmerkit, arkuus, turvotus ja punoitus yleensä prominentteja.
Yli puolessa tapauksista alkaa isovarpaan tyvinivelestä ( «»2, vaatii käyttöoikeuden)
Metabolinen oireyhtymä ja diureettihoito altistavat
Esiintyy myös iäkkäillä nivelrikkoa sairastavilla naisilla
Septinen artriitti Yleensä myös yleisoireita, mutta ei välttämättä (esim. vanhukset).
Yleensä akuutti monoartriitti.
Voi myös esiintyä oligoartriittina.
Lymen borrelioosi Primaari-ihottuma (erythema migrans, EM) voi puuttua.
Alkuvaiheessa artralgiat ja myalgiat tavallisia, myöhemmin mono- (usein polvi) tai oligoartriitti
Hydrops merkittävämpi kuin kipu
Daktyliitteja tai tendiniittejä voi esiintyä.
Ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli «»3 (vaatii käyttöoikeuden).
Psoriaasi Sukuanamneesi
DIP-nivelaffisio tyypillinen mutta harvinainen
Tavallisimmin oligoartriitti, mutta polyartriitti ja spondyloartriitti mahdollisia
Daktyliitti eli makkarasormi tai makkaravarvas
Ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli «»4 (vaatii käyttöoikeuden).
Ks. Käypä hoito -suositus Psoriasis (iho ja nivelet) «Psoriaasi (iho ja nivelet)»10.
Daktyliitti. © Markku Kauppi
Kliinisen tutkimuksen tukena kuvantamisella voidaan osoittaa niveltulehdus ja pysyvät vauriot.
Röntgentutkimukset tehdään yksiköissä, joissa kuvaustekniikkaan ja kuvien laatuun kiinnitetään erityistä huomiota «Laasonen L. Tavanomainen röntgentutkimus perifeeri...»44.
Nivelreuman ja muiden perifeeristen niveltulehdusten diagnostiikassa kuvataan kädet ja jalkaterät. Keuhkojen röntgenkuva on osa erotusdiagnostiikkaa, ja se on syytä ottaa myös ennen immunosupressiivisten lääkkeiden aloitusta.
Taudin seurannassa voidaan harkitusti käyttää käsi- ja jalkateräkuvia.
Vaurioiden kehittyminen on yleensä nopeinta taudin parin ensimmäisen vuoden aikana «van der Heijde DM. Joint erosions and patients wit...»45, mutta potilaan taudin aktiivisuutta vastaten siinä on suuria yksilöllisiä eroja «Graudal NA, Jurik AG, de Carvalho A ym. Radiograph...»46.
Nivelreuma ei aiheuta muutoksia selkärankaan lukuun ottamatta kaularankaa, jossa voi ilmetä, erityisesti pitkään vaikeaa tautia sairastaneilla potilailla nikamasiirtymiä, joista tyypillisin on atlantoaksiaalinen subluksaatio. Siirtymät ovat parhaiten todettavissa sivulta otetuissa kaularangan eteen- ja taaksetaivutuskuvissa. Vaikeisiin reumaattisiin kaularankavaurioihin (etenkin atlantoaksiaalinen subluksaatio) liittyy selkäydinvamman riski pään voimakkaissa ääriliikkeissä, mikä on huomioitava yleisanestesiassa (kaularangan taivutuskuvat syytä ottaa preoperatiivisesti).
Kaikututkimus on reumatologin keskeinen kliininen työväline. Kaikukuvaus osoittaa luotettavasti niveltulehdukseen viittaavan turvotuksen. Power-doppler-tutkimuksessa näkyvä nivelkalvon kiihtynyt verenkierto puhuu aktiivitulehduksen puolesta. Kaikukuvaus on tottuneissa käsissä luotettava tutkimus «Ultraäänitutkimus ilmeisesti lisää niveltulehduksen toteamisvarmuutta useilla nivelalueilla, mutta sen luotettavuus on riippuvainen tutkijasta.»B.
Menetelmä sopii hyvin nivelpunktioiden suunnitteluun ja ohjaukseen.
Magneettikuvaus antaa nykyisistä kuvantamistekniikoista parhaan anatomisen kuvan nivelistä ja ympäröivistä pehmytkudoksista «Magneettikuvaus on paras kuvantamismenetelmä nivelreuman aiheuttamien muutosten toteamisessa.»A.
Varjoainetehostusta käyttämällä voidaan havaita aktiivinen synoviitti ja eroosiot näkyvät aikaisemmin kuin tavanomaisissa kuvissa.
Magneettitutkimusta ei yleensä tarvita taudin diagnostiikassa ja seurannassa. Selviä aiheita ovat erotusdiagnostiset ongelmat.
Kaularangan magneettikuvaus kuuluu vaikeiden kaularankamuutosten perustutkimuksiin. Subluksaatiot diagnosoidaan taivutusröntgenkuvilla, joissa todettujen nikamasiirtymien lisävaikutus huomioidaan arvioitaessa magneettikuvan löydöstä, josta voidaan dokumentoida mahdolliset hermorakenteiden ja selkäytimen puristumat.
Nivelreuman hoito tähtää remissioon eli oireettomuuteen «Sokka T. Näkökulma. T2T-manifesti tähtää nivelreum...»47, jolloin potilaan toiminta- ja työnkyky palautuu ja säilyy «Rantalaiho V, Puolakka K, Korpela M ym. Long-term ...»48, «Puolakka K, Kautiainen H, Möttönen T ym. Early sup...»49.
Remissio tarkoittaa, ettei potilaalla ole niveltulehdukseen liittyviä oireita tai löydöksiä. Varhainen ja pysyvä remissio oleellisesti parantavat nivelreuman ennustetta «Varhainen remissio ennustaa pysyvää remissiota ja työkyvyn säilymistä. Pysyvä remissio ennustaa vähäisempää niveleroosioita, parempaa toimintakykyä ja pidempää eloonjääntiä.»A.
Antireumaattinen hoito tulee käynnistää viipymättä «Nivelreuman lääkehoidon varhainen aloitus parantaa ennustetta, jos lääkehoitona on perinteinen monoterapia. Pidempi oireiden kesto puoltaa yhdistelmälääkityksen käyttöä.»A. Hoito on aloitettava lääkityksellä, joka mahdollistaa remission nopeasti: 3 kuukaudessa tai viimeistään 6 kuukaudessa «Nivelreuman hoito on aloitettava lääkityksellä, joka mahdollistaa nopean remission.»A.
Suositeltava aloitushoito on ns. REKO-yhdistelmä, johon kuuluvat metotreksaatti, sulfasalatsiini ja hydroksiklorokiini sekä pieniannoksinen glukokortikoidi (yleensä prednisoloni 5–7,5 mg tai vastaava) ja nivelten paikallishoito. NEO-REKO-tutkimuksessa 6 kuukauden kohdalla lähes 90 % potilaista saavutti REKO-yhdistelmähoidolla DAS28-remission «Nivelreuman hoito on aloitettava lääkityksellä, joka mahdollistaa nopean remission.»A. Ks. DAS28-lomake «DAS28-lomake»1.
Glukokortikoidi aloitetaan vähintään 6 kuukauden ajaksi, jos sille ei ole vasta-aiheita «Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC ym. EULAR recom...»6, «Möttönen T, Hannonen P, Leirisalo-Repo M ym. Compa...»50.
Metotreksaatti on lääkehoidon perusta. Sitä voi annostella suun kautta, mutta sen hyötyosuus on parempi ihon alle tai lihakseen annosteltaessa «Metotreksaatin hyötyosuus on parempi ihon alle tai lihakseen annosteltuna.»A. Metotreksaatin hyötyosuus suun kautta annosteltaessa ei keskimäärin kasva annoksen kasvaessa yli 15 mg/viikko «Bingham SJ, Buch MH, Lindsay S ym. Parenteral meth...»51.
Jos yhdistelmähoito ja metotreksaatti ovat vasta-aiheisia, aloituslääkkeenä voi olla leflunomidi, sulfasalatsiini tai atsatiopriini. Monoterapialla ei kuitenkaan päästä remissioon yhtä usein kuin yhdistelmähoidolla «Nivelreuman hoito on aloitettava lääkityksellä, joka mahdollistaa nopean remission.»A. Kevyt ja varovainen lääkehoito viivästyttää remission saavuttamista.
Tulehtuneet nivelet paikallishoidetaan glukokortikoidilla.
Aktiiviseen antireumaattiseen hoitoon (maksimaalinen siedetty annos metotreksaattia lääkekombinaation osana) vastaamatonta tautia hoidetaan biologisilla lääkkeillä.
Reumasairauksien yksikkö varmistaa, että potilas ymmärtää hoidon merkityksen ja aloittaa suunnitellun lääkityksen, lääkkeiden mahdolliset sivuvaikutukset eivät estä tehokasta lääkitystä ja että hoidon tavoite remissio saavutetaan ensimmäisten kuukausien aikana.
On suositeltavaa, että reumasairauksien yksikkö varmistaa remission pysyvyyden kahteen vuoteen saakka, minkä jälkeen nivelreumaa tulee seurata reumasairauksiin perehtyneen lääkärin vastaanotolla vuosittain.
Hyvän hoitotuloksen edellytyksenä on hoitavan lääkärin aktiivinen hoito-ote «Aktiivinen ote nivelreumapotilaan hoitoon parantaa merkitsevästi hoitotulosta.»A.
Metotreksaattihoidon aikana ilmenevä munuaisten vajaatoiminta «The effect of age and renal function on the effica...»52 tai interstitiaalinen keuhkosairaus on aihe konsultoida hoidon jatkamisesta reumasairauksien yksikköä. Metotreksaattia tai leflunomidia ei saa käyttää raskautta suunniteltaessa eikä raskauden tai imetyksen aikana. Ks. Terveysportin Raskaus ja imetys -tietokanta «https://www.terveysportti.fi/apps/raim/»5 (vaatii käyttöoikeuden). Miehen ei tarvitse keskeyttää metotreksaatin käyttöä raskautta suunniteltaessa «Malm H. Isän kautta välittyvä teratogeneesi - aihe...»53.
Fyysinen harjoittelu on kuntoutusmuoto, jolla on paras vaikutus toimintakykyyn.
Kuntoutuksen tavoitteena on hoidon tavoin edistää potilaan toiminta- ja työkykyä sekä hyvinvointia. Hoito ja kuntoutus tukevat toisiaan: jos onnistunut hoito palauttaa toimintakyvyn, kuntoutustarve on vähäinen.
WHO:n ICF-luokitus (International Classification of Functioning, Disability and Health) (www «http://www.who.int/classifications/icf/en/»6) tarjoaa viitekehyksen kuntoutustoimenpiteille, jotka voivat kohdistua sekä vajaakuntoiseen itseensä että hänen fyysiseen ja sosiaaliseen ympäristöönsä.
Liikunnan ohjaus on oleellinen osa nivelreuman hoitoa. Pääsääntöisesti voidaan soveltaa yleisiä terveysliikuntaohjeita «Vliet Vlieland TP, van den Ende CH. Nonpharmacolog...»54 (ks. Käypä hoito -suositus Liikunta «Liikunta»8):
ainakin 2,5 tuntia aerobista liikuntaa viikoittain
vähintään kahdesti viikossa lihasvoimaharjoittelua.
Dynaaminen harjoittelu (aerobinen kestävyysliikunta- tai lihasvoimaharjoittelu) lisää nivelreumapotilaiden kestävyyskuntoa ja lihasvoimaa ilman haitallisia vaikutuksia sairauden aktiivisuuteen, kipuun tai röntgenologisiin nivelvaurioihin «Dynaaminen harjoittelu (aerobinen kestävyysliikunta- tai lihasvoimaharjoittelu) lisää nivelreumaa sairastavien henkilöiden kestävyyskuntoa ja lihasvoimaa ilman haitallisia vaikutuksia sairauden aktiivisuuteen, kipuun tai röntgenologiseen nivelvaurioon.»A. Liikuntaharjoittelu ilmeisesti vähentää nivelreumaan liittyvää suurentunutta kardiovaskulaarisairauksien riskiä «Liikuntaharjoittelu ilmeisesti vähentää nivelreumaan liittyvää suurentunutta kardiovaskulaaririskiä.»B.
Toimintaterapia, erityisesti niveliä suojaavien työskentelytapojen opetus, parantaa potilaiden toimintakykyä «Toimintaterapia parantaa nivelreumapotilaiden toimintakykyä.»B. Yksilölliset tukipohjalliset saattavat helpottaa jalkaterä- ja jalkapohjakipua «Yksilölliset tukipohjalliset saattavat helpottaa nivelreumapotilaiden jalkaterä- ja jalkapohjakipua.»C.
Erityisesti vaikeavammaisilla voi kyseeseen tulla yksilöllinen fysioterapia tai laitoskuntoutus. Alle 65-vuotiaiden vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen järjestäminen kuuluu tietyin edellytyksin Kelalle «https://www.kela.fi/vaativan-laakinnallisen-kuntoutuksen-palvelut»7. Lisäksi Kela järjestää harkinnanvaraista laitoskuntoutusta.
Laitoskuntoutuksesta saattaa olla hyötyä omatoimisen kuntoutumisen tueksi, lisäämään hoitomyöntyvyyttä ja ylläpitämään moniongelmaisten potilaiden toimintakykyä.
Laitoskuntoutuksen vaikuttavuudesta on vähän näyttöä. Lähin vertailukohta ovat sairaalaosastohoidon tehoa, päiväosastohoitoon tai polikliiniseen hoitoon selvittäneet tutkimukset. Jos noudatetaan moniammatillisuuden periaatteita, polikliinisellä hoidolla saavutetaan osasto-oloissa annettavaa hoitoa vastaava terveyshyöty pienemmin kustannuksin «van den Hout WB, Tijhuis GJ, Hazes JM ym. Cost eff...»55. Määrätietoista nivelreuman lääkehoitoa (Reko-tutkimus) saaneilla nivelreumaan sairastuneilla ei Kelan lääkinnällisellä laitoskuntoutuksella ollut positiivista vaikutusta työkykyyn «Puolakka K, Kautiainen H, Möttönen T ym. Cost of F...»56.
Vesivoimistelulla saattaa olla kipua lievittävää vaikutusta «Vesivoimistelulla saattaa olla lievä kipua lievittävä vaikutus.»C, ja sitä voidaan suositella etenkin, jos sairaus on aiheuttanut kantavien alaraajanivelten vaurioita «Vliet Vlieland TP, van den Ende CH. Nonpharmacolog...»54.
Lämpö- ja kylmähoidoilla ei ole osoitettua pitkäkestoista tehoa reumaoireisiin, toimintakykyyn eikä kipulääkityksen tarpeeseen «Lämpö- ja kylmähoidoilla ei ole osoitettua pidempikestoista tehoa oireisiin, toimintakykyyn eikä kipulääkityksen tarpeeseen nivelreumassa.»B. Laserhoito «Laserhoito saattaa helpottaa käsiniveloireita.»C ja vedessä annettu ultraääni «Ultraääni saattaa helpottaa käsiniveloireita nivelreumassa.»C saattavat helpottaa käsiniveloireita. Tutkimustulokset transkutaanisen sähköisen hermostimulaation (TENS) vaikutuksesta kipuun ovat ristiriitaisia «Tutkimustulokset transkutaanisen sähköisen hermostimulaation (TENS) vaikutuksesta kipuun nivelreumassa ovat ristiriitaisia.»B.
Ammatillisen kuntoutuksen tarkoituksena on mahdollistaa vajaakuntoisen osallistuminen työelämään kehittämällä hänen ammatillisia taitojaan ja työolojaan.
Työssä jatkamisen mahdollisuudet on selvitettävä viimeistään silloin, kun sairauspäivärahaa on maksettu 90 arkipäivältä. Selvitys edellyttää työterveyshuollon lausuntoa «http://www.kela.fi/ohjeita-palveluntuottajalle_tyoterveyshuollon-90-paivan-lausunto»8. Jos potilas ei kuulu työterveyshuollon piiriin, voidaan kuntoutuksen edellytysten arvioimiseksi kääntyä työvoimatoimiston tai Kelan puoleen ja harkita moniammatillisen kuntoutuskokouksen järjestämistä reumatologisessa hoitotiimissä tai kuntoutustutkimusyksikössä.
Suositus ammatilliseen kuntoutukseen edellyttää SVB-lomakkeelle laadittua kuntoutussuunnitelmaa. Vakituisesti työelämässä oleville kuntoutuksen kustantaa potilaan eläkevakuutusyhtiö, muille Kela.
Ammatillinen kuntoutus turvaa työkykyä todennäköisimmin silloin, kun kyseessä on työkyvyttömyyden uhka tai työkyvyttömyys on ollut vasta tilapäistä «Ammatillinen kuntoutus turvaa työkykyä todennäköisimmin silloin, kun kyseessä on työkyvyttömyyden uhka tai työkyvyttömyys on ollut tilapäistä.»B.
Nivelreumaan ei ole parantavaa hoitoa. Reumalääkkeiden käyttöä jatketaan yleensä vuosia tai vuosikymmeniä, koska reuman oireet yleensä palaavat, jos lääkitys lopetetaan. Vuosia oireettoman potilaan lääkitystä voidaan kuitenkin vähentää yksilöllisesti tilannetta seuraten.
Nivelreumapotilaista 10–15 % pääsee pitkäaikaiseen lääkkeettömään remissioon «Nivelreumapotilaista 10–15 % voi päästä pitkäaikaiseen lääkkeettömään remissioon.»A.
Nivelreumapotilaan on oltava reumanhoitoon perehtyneen lääkärin seurannassa vuosittain.
Jos tauti aktivoituu kun lääkitystä on purettu, palataan lääkitykseen, joka aikanaan antoi hyvän hoitovasteen:
Voidaan aloittaa metotreksaatti pistoksina tai tabletteina, vaikka sitä olisi aiemmin kokeiltu ja sen käyttö olisi lopetettu (usein riittämättömästä annostelusta johtuvan tehottomuuden tai lievien sivuvaikutusten vuoksi).
Jos vasta-aiheita ei ole, potilaalle rakennetaan REKO-hoito, johon kuluvat metotreksaatti, sulfasalatsiini ja hydroksiklorokiini sekä pieniannoksinen glukokortikoidi (yleensä prednisoloni 5–7,5 mg tai vastaava).
Leflunomidia voidaan myös käyttää.
Metotreksaatin pohjalle rakentuvaan yhdistelmähoitoon vastaamatonta tai huonosti vastaavaa tautia hoidetaan biologisilla lääkkeillä.
Pitkäänkin kestäneessä taudissa tavanmukainen yhdistelmähoito on biologisen lääkityksen veroinen potilailla, jotka eivät ole riittävästi vastanneet metotreksaatille monoterapiana «Pidempäänkin kestäneessä nivelreumassa perinteinen yhdistelmähoito on biologisen lääkityksen veroinen potilailla, jotka eivät ole saaneet riittävää vastetta metotreksaatille.»A.
Metotreksaatti on nivelreuman lääkehoidon perusta sekä monoterapiana että yhdistelmähoitona muiden reumalääkkeiden, kuten sulfasalatsiinin, hydroksiklorokiinin ja glukokortikoidin, kanssa.
Nivelreumassa käytettävät synteettiset reumalääkkeet on koottu taulukoiksi (ks. taulukot «Metotreksaattihoidossa huomioitavia seikkoja...»4, «Sulfasalatsiinihoidossa (enterovalmisteet) huomioitavia seikkoja...»5, «Hydroksiklorokiinihoidossa huomioitavia seikkoja ...»6, «Leflunomidihoidossa huomioitavia seikkoja ...»7, «Syklosporiinihoidossa huomioitavia seikkoja ...»8, «Kultahoidossa (geneerinen nimi natriumaurotiomalaatti) huomioitavia seikkoja ...»9, «Atsatiopriinilääkityksessä huomioitavia seikkoja ...»10, «Mykofenolaattihoidossa huomioitavia seikkoja ...»11, «Syklofosfamidihoidossa huomioitavia seikkoja ...»12, «Penisillamiinihoidossa huomioitavia seikkoja ...»13). Ks. myös SRY:n kotisivut «http://www.reumatologinenyhdistys.fi»9.
Yksittäisillä potilailla saattaa olla käytössä harvinaisia reumalääkkeitä.
Taulukko 4. Metotreksaattihoidossa huomioitavia seikkoja
Annos Aloitusannos on 10–15 mg pistoksena tai suun kautta annosteltuna.
Aloitusannosta seuraavalla viikolla annetaan ylläpitoannos «Bykerk VP, Akhavan P, Hazlewood GS ym. Canadian Rh...»115.
Suositeltava ylläpitoannos alkuvaiheessa on 20–25 mg kerran viikossa.
Ajan myötä ylläpitoannos on yksilöllinen haittojen ja hyödyn mukaan.
Haittavaikutukset Tavalliset:
Vatsavaivat, pahoinvointi, huimaus, hiusten lähtö, stomatiitti, aminotransferaasiarvojen suureneminen; punasolujen koon kasvu
Interstitiaalinen keuhkoreaktio, sytopeniat
Yhteisvaikutukset Trimetopriimi, probenesidi
Vasta-aiheet Raskaus ja imetys
Miehen ei tarvitse keskeyttää metotreksaatin käyttöä raskautta suunniteltaessa «Malm H. Isän kautta välittyvä teratogeneesi - aihe...»53.
Varovaisuutta noudatettava Munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma alle 60 ml/min) «The effect of age and renal function on the effica...»52, maksasairaudet, keuhkofibroosi
Hyödyllinen yhdistelmä Hydroksiklorokiini + sulfasalatsiini, biologiset lääkkeet, syklosporiini
Muuta Lääkehoidon perusta
Hyötyosuus parhain ihon alle tai lihakseen annosteltaessa
Foolihapon käyttö (5 mg/vk esim. seuraavana päivänä) parantaa hoidon siedettävyyttä ja turvallisuutta.
Aminotransferaasiarvon suureneminen 3 x viitearvon yli antaa aiheen selvittää ASAT/ALAT-arvon suurenemisen mahdolliset muut syyt; jos johtuu metotreksaatista, etsitään potilaan sietämä suurin annos.
Taulukko 5. Sulfasalatsiinihoidossa (enterovalmisteet) huomioitavia seikkoja
Annos Aloitus 500 mg × 2, 1–2 viikon kuluessa 1 g × 2.
Vatsavaivat, lievät keskushermostoperäiset oireet, hoidon loputtua korjaantuva oligospermia ja siittiöiden liikkuvuuden heikkeneminen
Vaikea yliherkkysihottuma
Vakavat verenkuvamuutokset
Yhteisvaikutukset Voi heikentää digoksiinin imeytymistä
Vasta-aiheet Yliherkkyys sulfonamideille ja salisylaateille
Hyödyllinen yhdistelmä Metotreksaatti + hydroksiklorokiini
Muuta Usein osana monilääkehoitoa
Raskauden ja imetyksen aikana voi käyttää
Raskauden aikana suositellaan foolihapon käyttöä.
Taulukko 6. Hydroksiklorokiinihoidossa huomioitavia seikkoja
Annos Noin 5 mg/kg/vrk
Vatsavaivat, lievät keskushermostoperäiset oireet, painajaiset, auringonvaloherkkyys
Retinopatia, myopatia, kardiomyopatia
Vasta-aiheet Silmänpohjan makulamuutokset
Hyödyllinen yhdistelmä Kulta (=natriumaurotiomalaatti)
Metotreksaatti ja sulfasalatsiini
Hoidon alussa ja 5 vuoden käytön jälkeen on suositeltu silmälääkärin arviota «Marmor MF, Kellner U, Lai TY ym. Revised recommend...»114.
Taulukko 7. Leflunomidihoidossa huomioitavia seikkoja
Annos 20 mg x 1/vrk (maha-suolikanavaan kohdistuvien tai muiden haittojen takia voidaan ottaa 20 mg joka toinen päivä)
Haittavaikutukset Ripuli, korjaantuva hiusten lähtö, ihottuma, pääsärky
Yhteisvaikutukset Rifampisiini (suurentaa pitoisuutta)
Vasta-aiheet Maksasairaus, raskaus
Muuta Jos aminotransferaasiarvot suurentuvat 2−3-kertaisiksi, tarkka seuranta on aiheellinen.
Jos arvot pysyvät suurina, on syytä lopettaa leflunomidin käyttö ja harkita elimistöstä poistamiseksi kolestyramiinia (ks. Duodecimin lääketietokanta «http://www.terveysportti.fi/terveysportti/laake.dlr_laake.etusivu»10, vaatii käyttöoikeuden)
Nuorilla naisilla raskaussuunnitelma voi viivästyä leflunomidin pitkän varoajan vuoksi.
Taulukko 8. Syklosporiinihoidossa huomioitavia seikkoja
Annos Alkuannos 2,5–3 mg/kg/vrk, ei yli 4 mg/kg/vrk
Karvoituksen lisääntyminen, vapina, munuaisten huonontunut toiminta, kohonnut verenpaine, ienhypertrofia, vatsavaivat, parestesiat
Yhteisvaikutukset Pitoisuutta suurentavat:
Erytromysiini, doksisykliini, eräät sienilääkkeet ja kalsiuminestäjät, propafenoni, H2-salpaajat, metokloparamidi, ehkäisytabletit (p.o.), mäkikuisma
Pitoisuutta pienentävät:
Barbituraatit, karbamatsepiini, fenytoiini, metamitsoli, rifampisiini, nafsilliini, trimetopriimi (i.v.), sulfadimidiini (i.v.)
Vasta-aiheet Syöpä ja sen esiasteet, epätasapainoinen verenpainetauti, munuaisten vajaatoiminta, immuunipuutostila, raskaus, imetys
Hyödyllinen yhdistelmä Metotreksaatti
Muuta Verenpaineen ja munuaisiin kohdistuvien haittavaikutusten vuoksi tarkka seuranta on tarpeen: jos kreatiniinipitoisuus suurenee yli 30 % lähtötasosta (2–3:n alkumittauksen keskiarvo), annos on syytä puolittaa.
Taulukko 9. Kultahoidossa (geneerinen nimi natriumaurotiomalaatti) huomioitavia seikkoja
Annos Lihakseen, 10 mg:n koeannoksen jälkeen 50 mg viikoittain kyllästysannokseen 13 mg/kg saakka
Ylläpitoannos 50 mg 1–4 viikon välein vasteen mukaan
Ihottuma, stomatiitti, proteinuria
Vaikeat verenkuvamuutokset Interstitiaalinen keuhkoreaktio
Vasta-aiheet Vaikeat verenkuvamuutokset, munuais- ja maksasairaus, raskaus (raskauden lopulla äidin indikaatioilla tarvittaessa sallittu).
Hyödyllinen yhdistelmä Hydroksiklorokiini
Muuta Toistuva proteinuria on yleensä merkki membranoosisesta glomerulonefriitistä, ja hoito on tällöin syytä keskeyttää.
Taulukko 10. Atsatiopriinilääkityksessä huomioitavia seikkoja
Annos 50 mg/vrk ensimmäisen viikon ajan, minkä jälkeen 2–2,5 mg/kg/vrk 2–3 annokseen jaettuna
Vatsavaivat, pahoinvointi, aminotransferaasiarvojen suureneminen
Vaikeat sytopeniat
Yhteisvaikutukset Allopurinoli (vaarallinen yhteisvaikutus)
Vasta-aiheet Raskaus (äidin indikaatioilla tarvittaessa sallittu) ja imetys (ellei tärkeätä äidin hoitamiseksi).
Hyödyllinen yhdistelmä
Muuta Aminotransferaasiarvojen selvä suureneminen vasta-aihe lääkityksen jatkamiselle; tiopuriinitransferaasigeenin määritys?
Taulukko 11. Mykofenolaattihoidossa huomioitavia seikkoja
Annos 1–2 g vuorokaudessa jaettuna kahteen annoserään
pahoinvointi, ripuli, vatsakipu, infektioherkkyys, leukopenia, trombosytopenia, anemia
maksa-arvojen nousu, munuaisten vajaatoiminta
Yhteisvaikutukset rifampisiini, rifamysiini
Vasta-aiheet Imetys ja raskaus
Muuta Ei suositella otettava eläviä rokotteita lääkityksen aikana ihosyövän riski on suurentunut
Taulukko 12. Syklofosfamidihoidossa huomioitavia seikkoja
Annos 1,5–2,5 mg/kg/vrk 2–3 annokseen jaettuna (p.o.).
Vatsavaivat, sytopeniat, infektioherkkyys, hedelmättömyys
Sekundaarisyövät (suhteessa hoidon kestoon)
Vasta-aiheet Infektioherkkyys, raskaus, imetys
Muuta Jäämässä pois käytöstä
Voi käyttää systeemimanifestaatioiden hoitoon
Taulukko 13. Penisillamiinihoidossa huomioitavia seikkoja
Annos Aloitus 125 mg × 1/vrk; annosta suurennetaan 125 mg neljän viikon välein määrään 500–600 mg/vrk.
Ihottuma, stomatiitti, makuhäiriö, proteinuria
Verenkuvamuutokset, myasthenia gravis, polymyosiitti, SLE, Goodpasturen oireyhtymä, pemfigus
Vasta-aiheet Munuaisten vajaatoiminta, raskaus
Ei suositella imetyksen aikana
Hyödyllinen yhdistelmä Ei käytetä lääkeyhdistelmissä
Muuta Erityislupavalmiste
Toistuva proteinuria on yleensä merkki membranoottisesta glomerulonefriitistä. Hoito on tällöin syytä keskeyttää
Hankalan annostelun ja haittavaikutusten (erityisesti makuhäiriö) vuoksi jäämässä pois käytöstä
Jos synteettiset lääkkeet eivät yhdistelmänäkään riittävästi tehoa, potilaalle voidaan aloittaa biologinen lääke «Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC ym. EULAR recom...»6.
Ennen biologisten lääkkeiden aloittamista infektiot suljetaan pois (esim. tuberkuloosi-seulonta (www «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/ohjeet/»11), thorax-kuva, hammastarkastus, tapauskohtaisesti hepatiittiseulonta). Lisäksi on huolehdittava rokotussuojasta, mukaan lukien pneumokokki (www «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/rokotukset/»12).
Biologinen lääke on metotreksaattiin yhdistettynä tehokkaampi kuin yksin käytettynä «Biologinen lääke yhdistettynä metotreksaattiin on nivelreuman hoidossa tehokkaampi kuin yksin käytettynä.»A, «Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC ym. EULAR recom...»6. Yksittäiset tutkimukset viittaavat siihen, että tosilitsumabilla ja abataseptilla saattaa olla vastaavaa tehoa myös monoterapiana «Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC ym. EULAR recom...»6, «Gabay C, Hasler P, Kyburz D ym. Biological agents ...»57.
TNF-alfan estäjien teho säilyy paremmin metotreksaattiin yhdistettynä kuin monoterapiana.
Nivelreuman biologisista lääkkeistä kliinisessä käytössä ovat
tuumorinekroositekijän estäjät (adalimumabi, etanersepti, infliksimabi, golimumabi ja sertolitsumabipegoli)
interleukiini 1:n estäjä (anakinra)
interleukiini 6:n estäjä (tosilitsumabi)
B-solujen estäjä (rituksimabi)
T-solujen kostimulaation estäjä (abatasepti) (taulukko «Nivelreuman biologiset hoidot ...»14).
Biologiset lääkkeet ovat tehokkaita ja turvallisia lääkkeitä nivelreuman hoidossa «Biologiset lääkkeet (abatasepti, adalimumabi, anakinra, etanersepti, infliksimabi ja rituksimabi) ovat tehokkaita nivelreuman hoidossa.»A, «Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC ym. EULAR recom...»6. Niiden välillä ei ole osoitettu tehoeroja, lukuun ottamatta anakinraa, joka on muita heikkotehoisempi.
Kahden biologisen lääkkeen yhtäaikainen käyttö ei ole suositeltavaa kuin poikkeustapauksissa ja erityisen harkinnan jälkeen.
Biologisten lääkkeiden käyttö vaihtelee huomattavasti eri maissa «Sokka T, Kautiainen H, Pincus T ym. Disparities in...»58. Matalan tulotason maissa biologisten lääkkeiden kalleus estää niiden käytön «Putrik P, Ramiro S, Kvien TK ym. Inequities in acc...»59, «Putrik P, Ramiro S, Kvien TK ym. Variations in cri...»60. Biologiset lääkkeet eivät välttämättä takaa parempaa hoitotulosta kuin perinteisten lääkkeiden tehokas käyttö «Sokka T, Haugeberg G, Asikainen J ym. Similar clin...»61.
Taulukko 14. Nivelreuman biologiset hoidot
Geneerinen valmiste
tumisaika
Antoreitti
Adalimumabi TNF-alfan estäjä Humaani monoklonaalinen vasta-aine 10–18 vrk Ihon alle 40 mg kahden viikon välein
Etanersepti TNF-alfan estäjä p75 reseptorin fuusioproteiini 3 vrk Ihon alle 50 mg viikossa tai 25 mg kahdesti viikossa
Sertolitsumabipegoli TNF-alfan estäjä humanisoitu Fab’-vasta-ainefragmentti konjugoituna polyetyleeniglykoliin 14 vrk Ihon alle 200 mg kahden viikon välin tai 400 mg kerran kuussa Suositeltava aloitus annos aikuisille 400 mg viikoilla 0, 2, 4
Golimumabi TNF-alfan estäjä Humaani monoklonaalinen vasta-aine 9–15 vrk Ihon alle 50 mg kerran kuussa Jos ei hoitovastetta, yli 100 kg painavalle 100 mg kerran kuussa
Infliksimabi TNF-alfan estäjä Kimeerinen, monoklonaalinen vasta-aine 10 vrk Suoneen 3 mg/kg viikoilla 0, 2, 6 sekä ylläpitoon 8 viikon välein
Rituksimabi B-solujen estäjä CD20:n kimeerinen monoklonaalinen vasta-aine 3–4 vrk Suoneen 500–1 000 mg kahden viikon välein, uusinta vasteen mukaan 6–12 kk: n kuluttua immunoglobuliinitasot määritettävä ennen aloitusta ja hoidon aikana seurattava
Abatasepti T-solujen salpaaja CTLA4:n kostimulaation monoklonaalinen estäjä, fuusioproteiini 8–25 vrk Suoneen/ ihon alle 500–1 000 mg painon mukaan kahden viikon välein 1 kk:n ajan, sitten 4 viikon välein tai 125 mg kerran viikossa ihon alle Hoito injektiona ihon alle voidaan aloittaa kyllästysannoksella laskimoon tai ilman sitä.
Tosilitsumabi Interleukiini 6 -reseptorin salpaaja IL6-reseptoriin sitoutuva monoklonaalinen IgG1-vasta-aine. 8–14 vrk Suoneen/ ihon alle 8 mg/kg 4 viikon välein tai 162 mg kerran viikossa ihon alle Vaikuttaa CRP:hen, mikä huomioitava infektiota epäiltäessä, lipidit
Anakinra Interleukiini 1:n estäjä Reseptoriantagonisti 7–8 tuntia Ihon alle 100 mg päivittäin
Biologisten lääkkeiden infektio- ja pahanlaatuisuusriski
Kaikkiin biologisiin lääkkeisiin liittyy suurentunut infektioriski «Kaikkiin nivelreuman hoitoon käytettyihin biologisiin lääkkeisiin liittyy kohonnut infektion riski.»A, joka vaihtelee lääkeaineittain. Opportunisti-infektioiden, kuten mykobakteeri- ja virusinfektioiden, (erityisesti herpesvirus) riski on suurentunut etenkin TNF-alfan estäjiä käyttävillä «TNF-alfaestäjien käyttöön liittyy nivelreumapotilailla kohonnut mykobakteerin ja virusinfektion riski.»A.
Lyhyessä kolmen vuoden seurannassa biologisiin lääkkeisiin ei liittynyt tilastollisesti merkitsevää pahanlaatuisuusriskiä «Biologiseen lääkkeeseen tai sen yhdistelmään metotreksaattiin yhdistettynä ei liity tilastollisesti merkittävää maligniteetin riskiä kolmen vuoden seurannassa.»A. Pitkäaikaiskäyttöön liittyvistä riskeistä on toistaiseksi niukasti tietoa.
Nivelreumaan liittyy hieman suurentunut lymfoomariski, jota TNF:n estäjien ei ole osoitettu suurentavan «Kauppi M, Pukkala E, Isomäki H. Elevated incidence...»62, «Isomäki HA, Hakulinen T, Joutsenlahti U. Excess ri...»63.
Biologisia lääkkeitä saavien melanoomariski ei ole suurentunut, mutta vähemmän pahanlaatuisten ihosyöpien riski saattaa olla suurentunut synteettisia reumalääkkeitä saaviin nähden «Le Blay P, Mouterde G, Barnetche T ym. Risk of mal...»64.
Tuumorinekroositekijä alfan (TNF-alfa) estäjät
TNF-alfan estäjät (adalimumabi, infliksimabi, etanersepti «Biologiset lääkkeet (abatasepti, adalimumabi, anakinra, etanersepti, infliksimabi ja rituksimabi) ovat tehokkaita nivelreuman hoidossa.»A, golimumabi «Golimumabi on tehokas ja turvallinen nivelreuman hoidossa.»A, sertolitsumabipegoli «Sertolitsumabi on tehokas nivelreuman hoidossa»A ovat tehokkaita nivelreuman hoidossa «Biologiset lääkkeet (abatasepti, adalimumabi, anakinra, etanersepti, infliksimabi ja rituksimabi) ovat tehokkaita nivelreuman hoidossa.»A.
Infliksimabin biosimilaari (CT-P13) on tehon ja turvallisuuden osalta infliksimabin kaltainen ainakin lyhytaikaisessa käytössä «Infliksimabin biosimilaari (CT-P13) on tehon ja turvallisuuden suhteen nivelreuman hoidossa infliksimabin kaltainen ainakin lyhytaikaisessa käytössä.»B.
TNF-alfan estäjien teho säilyy useimmilla potilailla pitkäaikaisessakin käytössä «Smolen JS, Aletaha D, Koeller M ym. New therapies ...»65.
Osalla potilaista voi syntyä lääkevasta-aineita, joilla voi olla merkitystä tehon menetyksessä. Lääkepitoisuuksien ja lääkevasta-aineiden määrityksestä voi olla apua, kun arvioidaan teholtaan riittämätöntä hoitoa. Rakenteeltaan muista poikkeavaa etanerseptia kohtaan ei kehity neutraloivia vasta «Isomäki P. Biologisten lääkkeiden vasta-aineet reu...»66, «Garcês S, Antunes M, Benito-Garcia E ym. A prelimi...»67.
Infliksimabin ja adalimumabin yhdistäminen metotreksaattiin tai toiseen immunosupressiiviseen lääkkeeseen on suositeltavaa «Garcês S, Demengeot J, Benito-Garcia E. The immuno...»68. Infliksimabin pieni seerumipitoisuus hoidon alussa ennakoi myöhempää vasta-ainemuodostusta «Bendtzen K, Geborek P, Svenson M ym. Individualize...»69, «Ducourau E, Mulleman D, Paintaud G ym. Antibodies ...»70, joten lääketaukoja ja annosteluvälin pidentämistä kannattanee välttää lääkevasta-aineiden kehittymisriskin vähentämiseksi. Todennäköisesti nämä havainnot pätevät myös golimumabiin ja sertolitsumabipegoliin.
TNF-alfan estäjien antoon voi liittyä paikallisia ja systeemisiä haittavaikutuksia, ja ne voivat lisätä infektioherkkyyttä. Hoitamaton infektio, latentti tuberkuloosi sekä manifesti sydämen vajaatoiminta ja demyelinisoivat sairaudet ovat TNF-alfan estäjähoidon vasta-aiheita «Keane J, Gershon S, Wise RP ym. Tuberculosis assoc...»71, «Mikuls TR, Moreland LW. Benefit-risk assessment of...»72, «Alldred A. Etanercept in rheumatoid arthritis. Exp...»73, «Konttinen Y, Nordström D, Honkanen V ym. Biologist...»74.
Interleukiini 1 -reseptorin salpaaja
Anakinralla on nivelreuman hoidossa saavutettu keskimäärin huonompi kliininen vaste kuin TNF-alfan estäjillä «Anakinran teho nivelreuman hoidossa on vähäisempi kuin abataseptin, adalimumabin, etanerseptin, infliksimabin tai rituksimabin.»A.
Interleukiini 6 -reseptorin salpaaja
Tosilitsumabi on tehokas nivelreuman hoidossa «Tosiltsumabi on hyvä ja turvallinen lääke nivelreuman hoidossa.»A, «Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC ym. EULAR recom...»6, «Navarro-Millán I, Singh JA, Curtis JR. Systematic ...»75.
Tosilitsumabi ihon on alle annosteltuna samanveroinen kuin laskimoon annosteltuna «Tosilitsumabi nivelreuman hoidossa on ihon alle annosteltuna samanveroinen kuin laskimoon annosteltuna.»B.
Tosilitsumabi monoterapiana saattaa olla yhtä tehokas kuin yhdistettynä metotreksaattiin «Gabay C, Hasler P, Kyburz D ym. Biological agents ...»57.
Tosilitsumabi voi suurentaa lipidiarvoja.
Tosilitsumabi pienentää tehokkaasti CRP-pitoisuutta «Navarro-Millán I, Singh JA, Curtis JR. Systematic ...»75 ja voi jarruttaa sen suurentumista infektioissa «Bari SF, Khan A, Lawson T. C reactive protein may ...»76, mikä tulee huomioida infektion vaikeusastetta arvioitaessa.
B-solujen salpaaja (rituksimabi)
Rituksimabi on tehokas nivelreuman hoidossa «Edwards JC, Szczepanski L, Szechinski J ym. Effica...»77, «Cohen SB, Emery P, Greenwald MW ym. Rituximab for ...»78, mutta sen teho on parempi seropositiivista tautimuotoa sairastavilla «Rituksimabi tehoaa seropositiivista nivelreumaa sairastavilla paremmin kuin seronegatiivista sairastavilla.»A.
Hoitovaste on parhaimmillaan vasta muutamien kuukausien kuluttua aloituksesta «Scher JU. B-cell therapies for rheumatoid arthriti...»79.
Rituksimabihoito toteutetaan yleensä kahtena infuusiona kahden viikon välein, ja hoidon voi uusia joko ennalta suunnitellusti 6–12 kuukauden välein tai harvemmin potilaan yksilöllisen tarpeen mukaan «Scher JU. B-cell therapies for rheumatoid arthriti...»79.
Infuusioreaktiot ovat tavallisia, minkä takia annetaan esilääkitys (esim. parasetamolia 1 g, metyyliprednisolonia 125 mg ja antihistamiinia) ennen infuusiota.
Ennen rituksimabihoidon aloitusta on seulottava virushepatiitit ja HIV.
Rituksimabihoito voi pienentää immunoglobuliinipitoisuuksia, joten niitä tulee seurata «van Vollenhoven RF, Emery P, Bingham CO 3rd ym. Lo...»80 ja tarvittaessa on arvioitava korvaushoidon tarve.
Jos potilaalla on latentti tuberkuloosi ja este sen hoitoon, äskettäin sairastettu lymfooma, aikaisempi demyelinisoiva tauti tai hän on asunut tuberkuloosin endeemisellä alueella, rituksimabia voi harkita ensimmäiseksi biologiseksi lääkkeeksi «Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC ym. EULAR recom...»6.
T-solujen salpaaja (abatasepti)
Abatasepti on tehokas nivelreuman hoidossa «Abatasepti on tehokas nivelreuman hoidossa.»A.
Abatasepti on ihon alle annosteltuna samanveroinen kuin laskimoon annosteltuna «Kaine J, Gladstein G, Strusberg I ym. Evaluation o...»81, «Abatasepti voidaan annostella nivelreumapotilaan ihon alle.»B.
Abataseptin teho monoterapiana saattaa olla samaa luokkaa kuin metotreksaattiin yhdistettynä «Gabay C, Hasler P, Kyburz D ym. Biological agents ...»57.
Glukokortikoidin anto suun kautta (≤ 7,5 mg prednisolonia tai vastaavaa vuorokaudessa) ja nivelinjektioina on oleellinen osa nivelreuman lääkehoitoa «Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC ym. EULAR recom...»6.
Systeeminen glukokortikoidihoito vähentää nivelreuman tulehdusoireita, ja varhaisessa nivelreumassa antireumaattihoitoon yhdistettynä se lisää remissioita ja vähentää radiologisten vaurioiden etenemistä «Systeeminen kortikoidihoito vähentää nivelreuman tulehdusoireita ja radiologisten vaurioiden etenemistä sekä lisää remissioita.»A.
Tulehtuneiden nivelten hoito glukokortikoidi-injektioilla rauhoittaa nopeasti niveltulehdusoireita. Pitkällä aikavälillä nivelinjektiot myös lisännevät remissioita ja estänevät radiologisia vaurioita «Tulehtuneiden nivelten hoito kortikoidi-injektiolla saattaa vähentää radiologisia vaurioita nivelreumapotilailla.»C.
Glukokortikoidin vaikutuksen ajoitus yöhön modified release -tabletilla lyhentää nivelreumapotilaiden kokemaa aamukankeutta tavalliseen aamulla annosteltavaan valmisteeseen verrattuna «Kortisonihoidon ajoitus yöhön modified release tabletilla lyhentää nivelreumapotilaiden kokemaa aamukankeutta tavalliseen aamulla annosteltavaan kortisoniin verrattuna.»A.
Nivelensisäisiä injektioita pistetään yleensä ilman ultraääniohjausta «Lopes RV, Furtado RN, Parmigiani L ym. Accuracy of...»82, mutta ultraäänikuvauksen käyttö apuna lisännee injektiohoitojen tehoa «Sibbitt WL Jr, Peisajovich A, Michael AA ym. Does ...»83.
Polven niveltulehduksen hoito nivelinjektiolla tuo todennäköisesti paremman tuloksen kuin systeeminen hoito samalla annoksella glukokortikoidia «Konai MS, Vilar Furtado RN, Dos Santos MF ym. Mono...»84. Muiden nivelten osalta ei ole tässä suhteessa edustavia tutkimuksia.
Yläraajanivelen immobilisaatio glukokortikoidi-injektion jälkeen ei ilmeisesti paranna hoitotulosta «Weitoft T, Forsberg C. Importance of immobilizatio...»85, mutta lepo hyödyttää kantavien nivelten, kuten polven, injektion jälkeen «Wallen M, Gillies D. Intra-articular steroids and ...»86.
Glukokortikoidihoitoon liittyy tunnettuja haittoja (osteoporoosi, kaihi, diabetes, lisämunuaislaman vaara) sitä enemmän, mitä suurempia annoksia käytetään ja mitä pidempään hoito kestää. Glukokortikoidihoito saattaa annoksen mukaan suurentaa sydän- ja verisuonitautien riskiä «Kortisonihoito saattaa annoksesta riippuen lisätä sydän- ja verisuonisairauksien riskiä nivelreumapotilailla.»C.
Pieniannoksisen glukokortikoidihoidon haitalliset vaikutukset luustoon «Matala-annoksisen kortikoidihoidon haitallinen vaikutus nivelreumapotilaan luustoon on ilmeisesti varsin vähäistä.»B ja vaikutukset glukoosimetaboliaan «Matala-annoksisen kortikoidihoidon epäedullinen vaikutus nivelreumapotilaan glukoosimetaboliaan lienee vähäinen.»C lienevät vähäiset.
Glukokortikoidin käytön yhteydessä on kuitenkin aina arvioitava osteoporoosiriski ja huolehdittava riittävästä D-vitamiinin ja kalsiumin saannista (ks. Käypä hoito -suositus Osteoporoosi «Osteoporoosi»9).
Tulehduskipulääkkeet ja muut kipulääkkeet
Tulehduskipulääkitystä tarvitaan, kunnes aktiivisen tulehduksen aiheuttama kipu ja jäykkyys helpottuvat varsinaisilla reumalääkkeillä.
Tulehduskipulääkitystä suositellaan käytettäväksi vain tarvittaessa.
Jos potilaalla esiintyy yöllisiä kipuja ja korostunutta aamujäykkyyttä, illalla otettava pitkävaikutteinen tulehduskipulääke on suositeltavin valmiste.
Eri valmisteiden välillä saattaa olla yksilöllisiä eroja tehossa ja haittavaikutuksissa «Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Colla...»87. Erityisesti GI-sivuvaikutusten riski on otettava huomioon «Radner H, Ramiro S, van der Heijde DM ym. How do g...»88. Riskiä voidaan pienentää protonipumpun salpaajilla «Brooks J, Warburton R, Beales IL. Prevention of up...»89. Sydän- ja verisuonihaittojen riski koskee myös reumapotilaita «Marks JL, van der Heijde DM, Colebatch AN ym. Pain...»90.
Tulehduskipulääkkeen kipua lievittävä teho saattaa parantua, kun siihen yhdistetään parasetamoli, mutta samalla myös haittavaikutusten riski suurenee «Doherty M, Hawkey C, Goulder M ym. A randomised co...»91.
Opioidien tehosta reumakivun hoidosta ei ole vankkaa näyttöä, ja niiden sivuvaikutusten riski on huomattava «Whittle SL, Richards BL, van der Heijde DM ym. The...»92. Opioidihoidon käyttöaiheen on oltava selkeä, ja potilaan kanssa on sovittava tarkoin hoidon tavoitteista ja toteutuksesta.
Tulehduskipulääkkeiden ja opioidien yhdistelmän eduista ei ole vakuuttavaa näyttöä «Ramiro S, Radner H, van der Heijde DM ym. Combinat...»93. Ks. Käypä hoito -suositus Tulehduskipulääkkeet «»11.
Nivelreumassa tulehdus ja annoksen mukaan glukokortikoidihoito altistavat sekundaariselle osteoporoosille. Glukokortikoidit suurentavat myös suoraan luunmurtumariskiä, joten osteoporoosin ehkäiseminen on tärkeää. Ks. Käypä hoito -suositus Osteoporoosi «Osteoporoosi»9.
Reumaattinen tulehdus vaikuttaa haitallisesti verisuonen endoteelin toimintaan ja nostaa tätä kautta sydän- ja verisuonisairauksien riskiä «Solomon DH, Karlson EW, Rimm EB ym. Cardiovascular...»94, «Chung CP, Oeser A, Raggi P ym. Increased coronary-...»95, «Bergholm R, Leirisalo-Repo M, Vehkavaara S ym. Imp...»96, «Park YB, Lee SK, Lee WK ym. Lipid profiles in untr...»97, «Aviña-Zubieta JA, Choi HK, Sadatsafavi M ym. Risk ...»98
Ateroskleroosin eston kannalta keskeistä on tehokas reumaattisen tulehduksen hillintä. Metotreksaatti ja biologisista lääkkeistä ainakin TNF-alfan estäjät vähentävät kardiovaskulaaritapahtumien vaaraa «Metotreksaatti ja biologisista lääkkeistä ainakin TNF-salpaajat vähentävät kardiovaskulaaritapahtumien vaaraa.»A.
Hydroksiklorokiinilla on myönteinen vaikutus lipidiprofiiliin «Tam LS, Gladman DD, Hallett DC ym. Effect of antim...»99.
Pieniannoksinen glukokortikoidi (esim. prednisoloni ≤ 7,5 mg/pv tai vastaava) on usein lääkeyhdistelmän osana, mutta lääkityksen kestoa on ateroskleroosiriskin minimoimiseksi syytä pyrkiä rajaamaan «Kortisonihoito saattaa annoksesta riippuen lisätä sydän- ja verisuonisairauksien riskiä nivelreumapotilailla.»C.
Sydän- ja verisuonitautien vaaran arviointi kuuluu nivelreumapotilaan kokonaisarvioon, ja tavoiteltavien lipidiarvojen on oltava samat kuin muillakin suuren riskin potilailla «Koivuniemi R ja Leirisalo-Repo M.Tulehduksellisiin...»101. Ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»7. Lipidi- ja verensokerimääritys on hyvä tehdä akuutin tulehdusvaiheen rauhoituttua, esimerkiksi kolmen kuukauden kuluttua.
Ruokavalion (kasvisruokavalio, Välimeren ruokavalio sekä elementaali- ja eliminaatiodieetit) vaikutus nivelreuman oireisiin (kipu, jäykkyys ja liikuntakyky) on epävarmaa, eikä erityisdieettejä suositella nivelreuman hoidoksi «Hagen KB, Byfuglien MG, Falzon L ym. Dietary inter...»100. Tutkimusten potilasmäärät ovat olleet pieniä, ja niiden luotettavuutta heikentävät tutkimusasetelmiin liittyneet systemaattiset virheet.
Aktiivisella nivelreuman lääkehoidolla pyritään siihen, ettei reumaleikkauksia tarvita.
Reumakirurgiset leikkaukset ovatkin vähentyneet huomattavasti lääkehoidon tehostumisen myötä «Jämsen E, Virta LJ, Hakala M ym. The decline in jo...»102. Pitkään nivelreumaa sairastaneilla on usein nivelvaurioita, joiden oireita voidaan lievittää kirurgisesti «Matti U.K. Lehto. Reumaortopedian valtakunnallinen...»103.
Operatiivinen synovektomia yleensä tähystystoimenpiteenä on aiheellinen, jos yksittäisen nivelen tulehdus ei rauhoitu aktiivisella lääkehoidolla. Sillä voidaan usein lievittää nivelen kipua ja jäykkyyttä. Tulehduksen uusiutumisen estämiseksi reumalääkityksen pitää leikkauksen jälkeen olla tehokasta. Puhdistusleikkaus ei anna pitkäkestoista hyötyä, jos nivelen rustopinta on pahasti vioittunut. Polvinivelessä operatiivisen synovektomian vaihtoehto voi olla radioisotooppihoito, mutta sitä annetaan vain harvoissa yliopistosairaaloissa.
Konservatiiviselle hoidolle resistentin tenosynoviitin ja jännekyhmyn aiheuttama liikerajoitus voidaan hoitaa puhdistusleikkauksella. Rannekanavan alueella leikkaukseen liitetään medianushermon vapautus «Simmen BR, Bogoch ER, Goldhahn J. Surgery Insight:...»104.
Luudutusleikkauksella voidaan saada pahoin vaurioitunut nivel kivuttomaksi ja parantaa raajan toimintakykyä. Luudutuksilla voidaan myös korjata haittaavia virheasentoja tai estää niiden pahenemista. Yleisimmin luudutuksia tehdään ranteeseen, alempaan nilkkaniveleen, isovarpaaseen ja joskus myös sormiin.
Vaikeita reumaattisia kaularankamuutoksia voidaan hoitaa vauriotyypin mukaisin leikkauksin. Atlantoaksiaalisessa horisontaalisessa siirtymässä (AAS) tehdään yleensä CI–II-luudutus.
Lonkan ja polven tekonivelleikkausten tulokset ovat hyviä «Simmen BR, Bogoch ER, Goldhahn J. Surgery Insight:...»104. Olkapään tekonivelmalli valitaan potilaskohtaisesti. Kiertäjäkalvosimen puuttuessa käytetään yhä useammin ns. käänteistä proteesia, jolla liikettä on mahdollista saada hartialihaksen toiminnalla. Suurten nivelten proteesien kymmenen vuoden seuranta-ajalla kiinnipysyvyys on nivelittäin vaihdellut 85 %:sta 95 %:iin (ks. Lääkärin käsikirja, Reumakirurgia «»5, vaatii käyttöoikeuden) «Ikävalko M. Rheumatoid Elbow Destruction and its T...»105.
Reumapotilaalla voidaan harkitusti käyttää nilkan, ranteen ja käden alueen proteeseja. Tekonivelien uusintaleikkaukset ovat reumapotilailla usein haastavia «Simmen BR, Bogoch ER, Goldhahn J. Surgery Insight:...»104.
Haittaavat limapussit ja reumakyhmyt voivat olla aihe kirurgiselle hoidolle.
Nivelreumapotilaiden leikkausinfektioriskiä suurentavat potilaan muut sairaudet, kuten diabetes, verenkiertohäiriöt ja aiempien toimenpiteiden yhteydessä esiintyneet infektiot.
Reumalääkitykseen ja erityisesti biologisiin lääkkeisiin liittyy yleisesti infektioalttiutta, mikä huomioidaan leikkausriskiä arvioitaessa. Suuren infektioriskin potilailla lääkitys tauotetaan potilas- ja lääkekohtaisesti ennen leikkausta ja sen jälkeen. Lääketauon ongelmana on, että sen aikana mahdollisesti tapahtuva reumatulehduksen aktivoituminen voi huonontaa leikkaustulosta ja jopa suurentaa infektioriskiä. Lääketauotuksesta leikkausten yhteydessä on annettu monia ohjeita, mutta selvää näyttöä tauotusten hyödystä on vähän. Yleisesti voidaan linjata, ettei biologista lääkettä kannata annostella 1–2 viikon aikana ennen leikkausta eikä leikkauksen jälkeen ennen kuin haavan primaariparaneminen näyttää hyvältä. Pienten, puhtaiden elektiivisten toimenpiteiden yhteydessä ei biologisten lääkkeiden taukoa tarvita.
Potilasohjaus vahvistaa sitoutumista lääkitykseen «Hill J, Bird H, Johnson S. Effect of patient educa...»106 ja parantaa ainakin lyhyellä aikavälillä nivelreumapotilaiden terveydentilaa «Potilasohjaus vaikuttaa ainakin lyhyellä tähtäimellä edullisesti nivelreumapotilaiden terveydentilaan.»A.
Nivelreuman hoitopäätös on potilaan ja hoitavan lääkärin yhteinen, mikä edellyttää, että potilaan kanssa on punnittu hoitojen hyötyjä ja riskejä «Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JW ym. Treating rheu...»107.
Reumahoitajan rooli potilasohjauksessa on keskeinen.
Potilaan pitää ymmärtää,
millainen sairaus nivelreuma on ja mihin se hoitamattomana johtaa
että remissio on varsinkin tuoreessa taudissa realistinen hoitotavoite ja että tunnollisuus lääkehoidossa on siten tärkeää,
että lääkkeillä voi olla sivuvaikutuksia ja lääkkeitä voidaan joutua vaihtamaan mutta hoitamattomaan nivelreumaan liittyvät riskit ovat moninkertaiset lääkehoidon riskeihin verrattuna.
Tupakointi on nivelreuman riskitekijä
Potilasohjaus annetaan suunnitellusti, strukturoidusti ja kattavasti. Hoitavan lääkärin ja reumahoitajan rohkaiseva asenne on tärkeä.
Liikuntaohjauksesta huolehtii fysioterapeutti.
Potilas lähetetään tarpeen mukaan toiminta-, jalka-, ravitsemus- tai psykoterapeutin tai sosiaalityöntekijän vastaanotolle.
Potilaalla tulee olla nimetty yhteyshenkilö.
Potilasohjauksessa voidaan toteuttaa motivoivan haastattelun strategiaa «Lahti J, Maria R, Koski-Jännes A. Motivoiva haasta...»108. Ks. Oppiportti, Motivoiva keskustelu «http://www.oppiportti.fi/op/dvk00017»13 (vaatii Oppiportin käyttöoikeuden).
Ks. Nivelreumapotilaan hoitopolku. Hoitajan ohjaus «hoi21010a.pdf»3.
Työryhmä suosittelee tuoreen nivelreuman hoitopolkumallia kuhunkin tuoreita nivelreumapotilaita hoitavaan yksikköön. Sen tehtävä ja tavoite on varmistaa, että
potilas aloittaa suunnitellun lääkityksen
lääkkeiden haittavaikutukset eivät estä tehokkaan lääkityksen käyttöä
hoidon tavoite remissio saavutetaan ensimmäisten kuukausien aikana
remissio säilyy.
Nivelreumapotilaan seurantakäynnillä sairauden aktiivisuus arvioidaan käyttämällä seuraavia mittareita:
potilaan oma arvio: toimintakyky (HAQ-lomake «hoi21010b.pdf»1 ), kipu (VAS «hoi21010c.pdf»4), uupumus, kokonaisarvio nivelreuman aktiivisuudesta, oireiset nivelet ja kipulääkityksen käyttö
lääkärin arvio: turvonneet ja arat nivelet 46 nivelen (päkiänivelet mukaan luettuina) mukaan ja sen pohjalta yleisarvio sairauden aktiivisuudesta
laboratorioarvot: lasko, CRP
sairauden aktiivisuusindeksi (DAS28-lomake «DAS28-lomake»1).
Käsien ja jalkojen natiiviröntgenkuvauksia suositellaan diagnoosivaiheessa, kahden vuoden seurantatutkimuksessa ja sen jälkeen oirekuvan mukaan.
Työryhmä suosittelee, että reumayksikkö varmistaa hyvän hoitotuloksen pysyvyyden kahteen vuoteen saakka ja että potilas käy sen jälkeen vuosittain reumasairauksiin perehtyneen lääkärin vastaanotolla «Aktiivinen ote nivelreumapotilaan hoitoon parantaa merkitsevästi hoitotulosta.»A.
Perusterveydenhuolto tai työterveyshuolto tarkistaa lääkityksen turvakokeet www «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/ohjeet/»11.
Lääkityksen käytöstä raskauden ja imetyksen aikana ks. Raskaus ja imetys -tietokanta «https://www.terveysportti.fi/apps/raim/»5 (vaatii Terveysportin käyttöoikeuden).
Biologisia hoitoja käytettäessä infektioherkkyys on otettava huomioon, ja potilaiden rokotussuojasta on huolehdittava.
Kiinteä yhteistyö reumatologisen keskuksen reumasairauksien yksikön ja perusterveydenhuollon välillä on välttämätön, koska nivelreuman hoito merkitsee vuosia kestävää lääkehoitoa
Hoidon onnistumisen kannalta on tärkeää, että perusterveydenhuollossa mahdollinen reuman aktivoituminen osataan tunnistaa,
Potilas ohjataan takaisin reumatologille, jos aktivoitumista ei saada "työkalupakin" välinein hallintaan (taulukko «Perusterveydenhuollon lääkärin työkalupakki...»15).
Taulukko 15. Perusterveydenhuollon lääkärin työkalupakki
Perusterveydenhuollon lääkärin työkalupakki:
Nivelreuman aktivoituessa:
yksittäisten tulehtuneiden nivelten glukokortikoidi-injektiot
synteettisten reumalääkkeiden annosten suurentaminen tehokkaalle tasolle
pieniannoksinen (5–7,5 mg/vrk) systeeminen glukokortikoidihoito määräaikaisesti
sen seuranta, että tulehdus saadaan näillä toimilla hallintaan
konsultaatio, jos edellä mainitut toimet eivät korjaa potilaan tilannetta
Oireitten lisääntyessä ilman merkkejä nivelreuman aktivoitumisesta:
kipuoireiden taustatekijöiden selvittäminen ja niihin puuttuminen
kipulääkityksen optimointi
fysioterapia ja muu lääkkeetön hoito
Nivelreuma aiheuttaa huomattavia yhteiskunnallisia kustannuksia, jotka johtuvat lisääntyneestä terveydenhuollon resurssien käytöstä (suorat kulut) ja sairastuneiden vähentyneestä tuotantopanoksesta (epäsuorat kulut).
Alkaneen nivelreuman varhainen hoitotulos ennustaa voimakkaasti suoria ja epäsuoria kustannuksia «Puolakka K, Kautiainen H, Mottonen T ym. Use of th...»109, «Hallert E, Husberg M, Skogh T. 28-Joint count dise...»110. Varhainen remissio turvaa työkyvyn «Puolakka K, Kautiainen H, Möttönen T ym. Early sup...»49.
Nivelreuman hyvä hoitotulos, parhaimmillaan remissio, tuottaa huomattavia säästöjä ja lisäksi parantaa potilaiden elämänlaatua.
Jos nivelreuma jatkuu aktiivisena, potilasta uhkaavat nivelten vaurioituminen, toimintakyvyn huononeminen ja työkyvyn menetys. Tuotantopanoskustannukset ovat vanhastaan muodostaneet valtaosan kokonaiskustannuksista «Kobelt G, Eberhardt K, Jönsson L ym. Economic cons...»111.
Jos tavanmukainen antireumaattinen lääkitys on tehoton, kalliskin lääkehoito on kustannustehokasta, jos sen turvin estetään potilaan invalidisoituminen ja eläköityminen.
Myöhempikin hoidon tehostus vähentää työkyvyttömyyskustannuksia, jos potilaan toimintakyky voidaan sen avulla palauttaa työn vaatimuksia vastaavaksi «Augustsson J, Neovius M, Cullinane-Carli C ym. Pat...»112.
Nivelreumapotilaiden voinnin on useissa tutkimuksissa todettu parantuneen parin viimeisen vuosikymmenen aikana. Vuosituhannen jälkeen sairastuneilla työkyvyttömyyden riski on pienentynyt aikaisemmasta «Rantalaiho VM, Kautiainen H, Järvenpää S ym. Decli...»113.
Eri lääkkeiden ja lääkeyhdistelmien kustannusvaikuttavuudesta on runsaasti tutkimuksia, mutta niissä on yleensä verrattu metotreksaattia monoterapiana muihin hoitoihin tai niiden lähtökohtana on ollut riittämätön hoitotulos metotreksaatilla eivätkä ne ole relevantteja suomalaisen hoitokäytännön kannalta. Eri biologisten lääkkeiden vertailut ovat perustuneet lyhytkestoisissa lääketutkimuksissa saatuihin tuloksiin, eivätkä ne huomioi lääkkeiden kohdentumista eri käyttäjäryhmille.
Nivelreuma-suosituksen historiatiedot «Nivelreuma, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»1
Kari Puolakka, LT, dosentti, sisätautien ja reumasairauksien erikoislääkäri, osastonylilääkäri; Eksote, Lappeenranta
Markku Hakala: Apuraha (Pirkanmaan shp), Asiantuntijapalkkio (Suomen Reumaliitto ry), Johtokunnan tms jäsenyys (Suomen Reumaliitto ry), Luentopalkkio (MSD, Fysioline, GSK), Lisenssitulo tai tekijänpalkkio (Duodecim)
Markku Kauppi: Asiantuntijapalkkio (AbbVie, BMS, Berlin Chemie Menarin, MSD, Pfizer, Roche, UCB), Luentopalkkio (AbbVie, BMS, Berlin-Chemie Menarini, GSK, MSD, Pfizer, Roche, Sanofi, UCB), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (BMS, Berlin-Chemie Meniarini, MSD, Pfizer)
Eero Mervaala: Asiantuntijapalkkio (Kustannus Medicina Oy), Työsuhde (Yhtyneet Medix Laboratoriot), Luentopalkkio (Lääketietokeskus)
Laura Pirilä: Asiantuntijapalkkio (Pfizer Oy), Luentopalkkio (AbbVie oy, Bristol-Myers Squibb (Finland), GlaxoSmithKline OY, Labquality Days/ Labquality oy, Pfizer Oy, Pohjois-Savon sairaahoitopiiri, Roche oy, Scandinavian Neuropathological Society, Suomen Reumatologinen yhdistys ry, Turun yliopisto, Turunmaan Duodecim ry, UCB Pharma Oy Finland), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Actellion Pharmaceuticals Finland, Bristol Myer Squibb Finland, Roche Oy, UCB Pharma Oy Finland)
Kari Puolakka: Apuraha (Pfizer), Asiantuntijapalkkio (Abbvie, Bristol-Myers Squibb, MSD, Pfizer, Roche, UCB), Luentopalkkio (Bristol-Myers Squibb, Pfizer, UCB), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Roche)
Tuulikki Sokka-Isler: Apuraha (Abbvie, Hospira, Pfizer), Asiantuntijapalkkio (Hospira, Novartis, Orion, Pfizer, UCB), Luentopalkkio (Abbvie, BMS, Hospira, MSD, Medac, Pfizer, Roche, UCB)
Klaus Suni: Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (MSD, Pfizer)
Nivelreuma. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Deane KD. Preclinical rheumatoid arthritis (autoantibodies): an updated review. Curr Rheumatol Rep 2014;16:419 «PMID: 24643396»PubMed
Nielsen SF, Bojesen SE, Schnohr P ym. Elevated rheumatoid factor and long term risk of rheumatoid arthritis: a prospective cohort study. BMJ 2012;345:e5244 «PMID: 22956589»PubMed
Hazes JM, Luime JJ. The epidemiology of early inflammatory arthritis. Nat Rev Rheumatol 2011;7:381-90 «PMID: 21670767»PubMed
Wevers-de Boer KV, Heimans L, Huizinga TW ym. Drug therapy in undifferentiated arthritis: a systematic literature review. Ann Rheum Dis 2013;72:1436-44 «PMID: 23744979»PubMed
Rantalaiho, Pirilä, Kautiainen Puolakka. Miten tuoretta nivelreumaa hoidetaan Suomessa. Suom Lääkäril 2013; 44: 2833-38
Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC ym. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis 2014;73:492-509 «PMID: 24161836»PubMed
Aletaha D, Neogi T, Silman AJ ym. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 2010;62:2569-81 «PMID: 20872595»PubMed
Rossini M, Rossi E, Bernardi D ym. Prevalence and incidence of rheumatoid arthritis in Italy. Rheumatol Int 2014;34:659-64 «PMID: 24610538»PubMed
Humphreys JH, Verstappen SM, Hyrich KL ym. The incidence of rheumatoid arthritis in the UK: comparisons using the 2010 ACR/EULAR classification criteria and the 1987 ACR classification criteria. Results from the Norfolk Arthritis Register. Ann Rheum Dis 2013;72:1315-20 «PMID: 22945499»PubMed
Englund M, Jöud A, Geborek P ym. Prevalence and incidence of rheumatoid arthritis in southern Sweden 2008 and their relation to prescribed biologics. Rheumatology (Oxford) 2010;49:1563-9 «PMID: 20444855»PubMed
Puolakka K, Kautiainen H, Pohjolainen T ym. Rheumatoid arthritis (RA) remains a threat to work productivity: a nationwide register-based incidence study from Finland. Scand J Rheumatol 2010;39:436-8 «PMID: 20513211»PubMed
Aho K, Kaipiainen-Seppänen O, Heliövaara M ym. Epidemiology of rheumatoid arthritis in Finland. Semin Arthritis Rheum 1998;27:325-34 «PMID: 9572714»PubMed
Pedersen JK, Svendsen AJ, Hørslev-Petersen K. Prevalence of rheumatoid arthritis in the southern part of denmark. Open Rheumatol J 2011;5:91-7 «PMID: 22216071»PubMed
Neovius M, Simard JF, Askling J ym. Nationwide prevalence of rheumatoid arthritis and penetration of disease-modifying drugs in Sweden. Ann Rheum Dis 2011;70:624-9 «PMID: 21149495»PubMed
Biver E, Beague V, Verloop D ym. Low and stable prevalence of rheumatoid arthritis in northern France. Joint Bone Spine 2009;76:497-500 «PMID: 19767228»PubMed
Widdifield J, Paterson JM, Bernatsky S ym. The rising burden of rheumatoid arthritis surpasses rheumatology supply in Ontario. Can J Public Health 2013;104:e450-5 «PMID: 24495819»PubMed
Gabriel SE, Michaud K. Epidemiological studies in incidence, prevalence, mortality, and comorbidity of the rheumatic diseases. Arthritis Res Ther 2009;11:229 «PMID: 19519924»PubMed
Cross M, Smith E, Hoy D ym. The global burden of rheumatoid arthritis: estimates from the global burden of disease 2010 study. Ann Rheum Dis 2014;73:1316-22 «PMID: 24550173»PubMed
Wallenius M, Skomsvoll JF, Irgens LM ym. Postpartum onset of rheumatoid arthritis and other chronic arthritides: results from a patient register linked to a medical birth registry. Ann Rheum Dis 2010;69:332-6 «PMID: 19717397»PubMed
Kurkó J, Besenyei T, Laki J ym. Genetics of rheumatoid arthritis - a comprehensive review. Clin Rev Allergy Immunol 2013;45:170-9 «PMID: 23288628»PubMed
Aho K, Koskenvuo M, Tuominen J ym. Occurrence of rheumatoid arthritis in a nationwide series of twins. J Rheumatol 1986;13:899-902 «PMID: 3820198»PubMed
Silman AJ, MacGregor AJ, Thomson W ym. Twin concordance rates for rheumatoid arthritis: results from a nationwide study. Br J Rheumatol 1993;32:903-7 «PMID: 8402000»PubMed
Hensvold AH, Magnusson PK, Joshua V ym. Environmental and genetic factors in the development of anticitrullinated protein antibodies (ACPAs) and ACPA-positive rheumatoid arthritis: an epidemiological investigation in twins. Ann Rheum Dis 2015;74:375-80 «PMID: 24276366»PubMed
Klareskog L, Stolt P, Lundberg K ym. A new model for an etiology of rheumatoid arthritis: smoking may trigger HLA-DR (shared epitope)-restricted immune reactions to autoantigens modified by citrullination. Arthritis Rheum 2006;54:38-46 «PMID: 16385494»PubMed
Padyukov L, Silva C, Stolt P ym. A gene-environment interaction between smoking and shared epitope genes in HLA-DR provides a high risk of seropositive rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2004;50:3085-92 «PMID: 15476204»PubMed
Huizinga TW, Amos CI, van der Helm-van Mil AH ym. Refining the complex rheumatoid arthritis phenotype based on specificity of the HLA-DRB1 shared epitope for antibodies to citrullinated proteins. Arthritis Rheum 2005;52:3433-8 «PMID: 16255021»PubMed
Myllykangas-Luosujärvi R. Mortality and causes of death in rheumatoid arthritis in Finland in 1989. Väitöskirja. Acta Universitatis Tamperensis. Ser A vol 461, 1995
Sihvonen S, Korpela M, Laippala P ym. Death rates and causes of death in patients with rheumatoid arthritis: a population-based study. Scand J Rheumatol 2004;33:221-7 «PMID: 15370716»PubMed
Dadoun S, Zeboulon-Ktorza N, Combescure C ym. Mortality in rheumatoid arthritis over the last fifty years: systematic review and meta-analysis. Joint Bone Spine 2013;80:29-33 «PMID: 22459416»PubMed
Ogdie A, Haynes K, Troxel AB ym. Risk of mortality in patients with psoriatic arthritis, rheumatoid arthritis and psoriasis: a longitudinal cohort study. Ann Rheum Dis 2014;73:149-53 «PMID: 23264338»PubMed
Kuller LH, Mackey RH, Walitt BT ym. Determinants of mortality among postmenopausal women in the women's health initiative who report rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 2014;66:497-507 «PMID: 24574208»PubMed
Listing J, Kekow J, Manger B ym. Mortality in rheumatoid arthritis: the impact of disease activity, treatment with glucocorticoids, TNFa inhibitors and rituximab. Ann Rheum Dis 2015;74:415-21 «PMID: 24291654»PubMed
Wasko MC, Dasgupta A, Hubert H ym. Propensity-adjusted association of methotrexate with overall survival in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2013;65:334-42 «PMID: 23044791»PubMed
van Tuyl LH, Boers M, Lems WF ym. Survival, comorbidities and joint damage 11 years after the COBRA combination therapy trial in early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2010;69:807-12 «PMID: 19451137»PubMed
Nakajima A, Saito K, Kojima T ym. No increased mortality in patients with rheumatoid arthritis treated with biologics: results from the biologics register of six rheumatology institutes in Japan. Mod Rheumatol 2013;23:945-52 «PMID: 23073692»PubMed
Simard JF, Neovius M, Askling J ym. Mortality rates in patients with rheumatoid arthritis treated with tumor necrosis factor inhibitors: drug-specific comparisons in the Swedish Biologics Register. Arthritis Rheum 2012;64:3502-10 «PMID: 22886739»PubMed
Humphreys JH, Warner A, Chipping J ym. Mortality trends in patients with early rheumatoid arthritis over 20 years: results from the Norfolk Arthritis Register. Arthritis Care Res (Hoboken) 2014;66:1296-301 «PMID: 24497371»PubMed
Masuda H, Miyazaki T, Shimada K ym. Disease duration and severity impacts on long-term cardiovascular events in Japanese patients with rheumatoid arthritis. J Cardiol 2014;64:366-70 «PMID: 24685688»PubMed
Puolakka K, Kautiainen H, Pohjolainen T ym. No increased mortality in incident cases of rheumatoid arthritis during the new millennium. Ann Rheum Dis 2010;69:2057-8 «PMID: 20448281»PubMed
Kerola AM, Nieminen TVM, Virta LJ, Kautiainen H, Kerola T, Pohjolainen T, Kauppi MJ, Puolakka K: No Increased Cardiovascular Mortality among Early Rheumatoid Arthritis Patients - a Nationwide Register Study in 2000 - 2008. Clin Exp Rheumatol 2015, painossa.
Sokka T, Pincus T. Erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein, or rheumatoid factor are normal at presentation in 35%-45% of patients with rheumatoid arthritis seen between 1980 and 2004: analyses from Finland and the United States. J Rheumatol 2009;36:1387-90 «PMID: 19411389»PubMed
Möttönen T, Paimela L, Leirisalo-Repo M ym. Only high disease activity and positive rheumatoid factor indicate poor prognosis in patients with early rheumatoid arthritis treated with "sawtooth" strategy. Ann Rheum Dis 1998;57:533-9 «PMID: 9849312»PubMed
Luosujärvi Riitta. Niveltensisäinen kortisonihoito. SLL 2015;70:1165-1170
Laasonen L. Tavanomainen röntgentutkimus perifeeristen artriittien diagnostiikassa. Suom Lääkäril 1992;47:487
van der Heijde DM. Joint erosions and patients with early rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1995;34 Suppl 2:74-8 «PMID: 8535653»PubMed
Graudal NA, Jurik AG, de Carvalho A ym. Radiographic progression in rheumatoid arthritis: a long-term prospective study of 109 patients. Arthritis Rheum 1998;41:1470-80 «PMID: 9704647»PubMed
Sokka T. Näkökulma. T2T-manifesti tähtää nivelreuman parempaan hoitoon. Suom Lääkäril 2011;18:1472-3
Rantalaiho V, Puolakka K, Korpela M ym. Long-term results of the FIN-RACo trial; treatment with a combination of traditional disease-modifying anti-rheumatic drugs is an excellent option in early rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2012;30:S27-31 «PMID: 23073350»PubMed
Puolakka K, Kautiainen H, Möttönen T ym. Early suppression of disease activity is essential for maintenance of work capacity in patients with recent-onset rheumatoid arthritis: five-year experience from the FIN-RACo trial. Arthritis Rheum 2005;52:36-41 «PMID: 15641055»PubMed
Möttönen T, Hannonen P, Leirisalo-Repo M ym. Comparison of combination therapy with single-drug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised trial. FIN-RACo trial group. Lancet 1999;353:1568-73 «PMID: 10334255»PubMed
Bingham SJ, Buch MH, Lindsay S ym. Parenteral methotrexate should be given before biological therapy. Rheumatology (Oxford) 2003;42:1009-10 «PMID: 12869673»PubMed
The effect of age and renal function on the efficacy and toxicity of methotrexate in rheumatoid arthritis. Rheumatoid Arthritis Clinical Trial Archive Group. J Rheumatol 1995;22:218-23 «PMID: 7738941»PubMed
Malm H. Isän kautta välittyvä teratogeneesi - aiheetonta pelkoa syytä välttää. Suom Lääkäril 2009;11:1036-7
Vliet Vlieland TP, van den Ende CH. Nonpharmacological treatment of rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 2011;23:259-64 «PMID: 21346575»PubMed
van den Hout WB, Tijhuis GJ, Hazes JM ym. Cost effectiveness and cost utility analysis of multidisciplinary care in patients with rheumatoid arthritis: a randomised comparison of clinical nurse specialist care, inpatient team care, and day patient team care. Ann Rheum Dis 2003;62:308-15 «PMID: 12634227»PubMed
Puolakka K, Kautiainen H, Möttönen T ym. Cost of Finnish statutory inpatient rehabilitation and its impact on functional and work capacity of patients with early rheumatoid arthritis: experience from the FIN-RACo trial. Scand J Rheumatol 2007;36:270-7 «PMID: 17763204»PubMed
Gabay C, Hasler P, Kyburz D ym. Biological agents in monotherapy for the treatment of rheumatoid arthritis. Swiss Med Wkly 2014;144:w13950 «PMID: 24723273»PubMed
Sokka T, Kautiainen H, Pincus T ym. Disparities in rheumatoid arthritis disease activity according to gross domestic product in 25 countries in the QUEST-RA database. Ann Rheum Dis 2009;68:1666-72 «PMID: 19643759»PubMed
Putrik P, Ramiro S, Kvien TK ym. Inequities in access to biologic and synthetic DMARDs across 46 European countries. Ann Rheum Dis 2014;73:198-206 «PMID: 23467636»PubMed
Putrik P, Ramiro S, Kvien TK ym. Variations in criteria regulating treatment with reimbursed biologic DMARDs across European countries. Are differences related to country's wealth? Ann Rheum Dis 2014;73:2010-21 «PMID: 23940213»PubMed
Sokka T, Haugeberg G, Asikainen J ym. Similar clinical outcomes in rheumatoid arthritis with more versus less expensive treatment strategies. Observational data from two rheumatology clinics. Clin Exp Rheumatol 2013;31:409-14 «PMID: 23415074»PubMed
Kauppi M, Pukkala E, Isomäki H. Elevated incidence of hematologic malignancies in patients with Sjögren's syndrome compared with patients with rheumatoid arthritis (Finland). Cancer Causes Control 1997;8:201-4 «PMID: 9134244»PubMed
Isomäki HA, Hakulinen T, Joutsenlahti U. Excess risk of lymphomas, leukemia and myeloma in patients with rheumatoid arthritis. J Chronic Dis 1978;31:691-6 «PMID: 730824»PubMed
Le Blay P, Mouterde G, Barnetche T ym. Risk of malignancy including non-melanoma skin cancers with anti-tumor necrosis factor therapy in patients with rheumatoid arthritis: meta-analysis of registries and systematic review of long-term extension studies. Clin Exp Rheumatol 2012;30:756-64 «PMID: 22766000»PubMed
Smolen JS, Aletaha D, Koeller M ym. New therapies for treatment of rheumatoid arthritis. Lancet 2007;370:1861-74 «PMID: 17570481»PubMed
Isomäki P. Biologisten lääkkeiden vasta-aineet reumataudeissa - teho katoaa? Suom Lääkär 2014;34:2013
Garcês S, Antunes M, Benito-Garcia E ym. A preliminary algorithm introducing immunogenicity assessment in the management of patients with RA receiving tumour necrosis factor inhibitor therapies. Ann Rheum Dis 2014;73:1138-43 «PMID: 23666932»PubMed
Garcês S, Demengeot J, Benito-Garcia E. The immunogenicity of anti-TNF therapy in immune-mediated inflammatory diseases: a systematic review of the literature with a meta-analysis. Ann Rheum Dis 2013;72:1947-55 «PMID: 23223420»PubMed
Bendtzen K, Geborek P, Svenson M ym. Individualized monitoring of drug bioavailability and immunogenicity in rheumatoid arthritis patients treated with the tumor necrosis factor alpha inhibitor infliximab. Arthritis Rheum 2006;54:3782-9 «PMID: 17133559»PubMed
Ducourau E, Mulleman D, Paintaud G ym. Antibodies toward infliximab are associated with low infliximab concentration at treatment initiation and poor infliximab maintenance in rheumatic diseases. Arthritis Res Ther 2011;13:R105 «PMID: 21708018»PubMed
Keane J, Gershon S, Wise RP ym. Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent. N Engl J Med 2001;345:1098-104 «PMID: 11596589»PubMed
Mikuls TR, Moreland LW. Benefit-risk assessment of infliximab in the treatment of rheumatoid arthritis. Drug Saf 2003;26:23-32 «PMID: 12495361»PubMed
Alldred A. Etanercept in rheumatoid arthritis. Expert Opin Pharmacother 2001;2:1137-48 «PMID: 11583065»PubMed
Konttinen Y, Nordström D, Honkanen V ym. Biologisten reumalääkkeiden käyttöön liittyvät riskit. Lääkärilehti 2004:43:4129-36
Navarro-Millán I, Singh JA, Curtis JR. Systematic review of tocilizumab for rheumatoid arthritis: a new biologic agent targeting the interleukin-6 receptor. Clin Ther 2012;34:788-802.e3 «PMID: 22444783»PubMed
Bari SF, Khan A, Lawson T. C reactive protein may not be reliable as a marker of severe bacterial infection in patients receiving tocilizumab. BMJ Case Rep 2013;2013: «PMID: 24177456»PubMed
Edwards JC, Szczepanski L, Szechinski J ym. Efficacy of B-cell-targeted therapy with rituximab in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2004;350:2572-81 «PMID: 15201414»PubMed
Cohen SB, Emery P, Greenwald MW ym. Rituximab for rheumatoid arthritis refractory to anti-tumor necrosis factor therapy: Results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial evaluating primary efficacy and safety at twenty-four weeks. Arthritis Rheum 2006;54:2793-806 «PMID: 16947627»PubMed
Scher JU. B-cell therapies for rheumatoid arthritis. Bull NYU Hosp Jt Dis 2012;70:200-3 «PMID: 23259629»PubMed
van Vollenhoven RF, Emery P, Bingham CO 3rd ym. Longterm safety of patients receiving rituximab in rheumatoid arthritis clinical trials. J Rheumatol 2010;37:558-67 «PMID: 20110520»PubMed
Kaine J, Gladstein G, Strusberg I ym. Evaluation of abatacept administered subcutaneously in adults with active rheumatoid arthritis: impact of withdrawal and reintroduction on immunogenicity, efficacy and safety (phase Iiib ALLOW study). Ann Rheum Dis 2012;71:38-44 «PMID: 21917824»PubMed
Lopes RV, Furtado RN, Parmigiani L ym. Accuracy of intra-articular injections in peripheral joints performed blindly in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2008;47:1792-4 «PMID: 18820311»PubMed
Sibbitt WL Jr, Peisajovich A, Michael AA ym. Does sonographic needle guidance affect the clinical outcome of intraarticular injections? J Rheumatol 2009;36:1892-902 «PMID: 19648304»PubMed
Konai MS, Vilar Furtado RN, Dos Santos MF ym. Monoarticular corticosteroid injection versus systemic administration in the treatment of rheumatoid arthritis patients: a randomized double-blind controlled study. Clin Exp Rheumatol 2009;27:214-21 «PMID: 19473560»PubMed
Weitoft T, Forsberg C. Importance of immobilization after intraarticular glucocorticoid treatment for elbow synovitis: a randomized controlled study. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62:735-7 «PMID: 20461791»PubMed
Wallen M, Gillies D. Intra-articular steroids and splints/rest for children with juvenile idiopathic arthritis and adults with rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD002824 «PMID: 16437446»PubMed
Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration, Bhala N, Emberson J ym. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet 2013;382:769-79 «PMID: 23726390»PubMed
Radner H, Ramiro S, van der Heijde DM ym. How do gastrointestinal or liver comorbidities influence the choice of pain treatment in inflammatory arthritis? A Cochrane systematic review. J Rheumatol Suppl 2012;90:74-80 «PMID: 22942333»PubMed
Brooks J, Warburton R, Beales IL. Prevention of upper gastrointestinal haemorrhage: current controversies and clinical guidance. Ther Adv Chronic Dis 2013;4:206-22 «PMID: 23997925»PubMed
Marks JL, van der Heijde DM, Colebatch AN ym. Pain pharmacotherapy in patients with inflammatory arthritis and concurrent cardiovascular or renal disease: a Cochrane systematic review. J Rheumatol Suppl 2012;90:81-4 «PMID: 22942334»PubMed
Doherty M, Hawkey C, Goulder M ym. A randomised controlled trial of ibuprofen, paracetamol or a combination tablet of ibuprofen/paracetamol in community-derived people with knee pain. Ann Rheum Dis 2011;70:1534-41 «PMID: 21804100»PubMed
Whittle SL, Richards BL, van der Heijde DM ym. The efficacy and safety of opioids in inflammatory arthritis: a Cochrane systematic review. J Rheumatol Suppl 2012;90:40-6 «PMID: 22942328»PubMed
Ramiro S, Radner H, van der Heijde DM ym. Combination therapy for pain management in inflammatory arthritis: a Cochrane systematic review. J Rheumatol Suppl 2012;90:47-55 «PMID: 22942329»PubMed
Solomon DH, Karlson EW, Rimm EB ym. Cardiovascular morbidity and mortality in women diagnosed with rheumatoid arthritis. Circulation 2003;107:1303-7 «PMID: 12628952»PubMed
Chung CP, Oeser A, Raggi P ym. Increased coronary-artery atherosclerosis in rheumatoid arthritis: relationship to disease duration and cardiovascular risk factors. Arthritis Rheum 2005;52:3045-53 «PMID: 16200609»PubMed
Bergholm R, Leirisalo-Repo M, Vehkavaara S ym. Impaired responsiveness to NO in newly diagnosed patients with rheumatoid arthritis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:1637-41 «PMID: 12377742»PubMed
Park YB, Lee SK, Lee WK ym. Lipid profiles in untreated patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1999;26:1701-4 «PMID: 10451065»PubMed
Aviña-Zubieta JA, Choi HK, Sadatsafavi M ym. Risk of cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies. Arthritis Rheum 2008;59:1690-7 «PMID: 19035419»PubMed
Tam LS, Gladman DD, Hallett DC ym. Effect of antimalarial agents on the fasting lipid profile in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2000;27:2142-5 «PMID: 10990225»PubMed
Hagen KB, Byfuglien MG, Falzon L ym. Dietary interventions for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD006400 «PMID: 19160281»PubMed
Koivuniemi R ja Leirisalo-Repo M.Tulehduksellisiin reumasairauksiin liittyy suurentunut sydän- ja verisuinisairauksien riski. S Lääkäril 2015; 70:711-5
Jämsen E, Virta LJ, Hakala M ym. The decline in joint replacement surgery in rheumatoid arthritis is associated with a concomitant increase in the intensity of anti-rheumatic therapy: a nationwide register-based study from 1995 through 2010. Acta Orthop 2013;84:331-7 «PMID: 23992137»PubMed
Matti U.K. Lehto. Reumaortopedian valtakunnallinen toteuttaminen. Selvitysmiehen raportti.67s. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2012:3. «http://urn.fi/URN:ISBN:958-952-00-3206-7»15
Simmen BR, Bogoch ER, Goldhahn J. Surgery Insight: orthopedic treatment options in rheumatoid arthritis. Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4:266-73 «PMID: 18334981»PubMed
Ikävalko M. Rheumatoid Elbow Destruction and its Treatment with Souter-Strathclyde Arthroplasty. Acta Universitatis Tamperensis; 1014, Tampereen yliopisto, Tampere 2004.
Hill J, Bird H, Johnson S. Effect of patient education on adherence to drug treatment for rheumatoid arthritis: a randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 2001;60:869-75 «PMID: 11502614»PubMed
Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JW ym. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2010;69:631-7 «PMID: 20215140»PubMed
Lahti J, Maria R, Koski-Jännes A. Motivoiva haastattelu kaksoisdiagnoosipotilaiden hoidossa. Duodecim 2013;129:2063-9 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo11266»16
Puolakka K, Kautiainen H, Mottonen T ym. Use of the Stanford Health Assessment Questionnaire in estimation of long-term productivity costs in patients with recent-onset rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 2009;38:96-103 «PMID: 19274516»PubMed
Hallert E, Husberg M, Skogh T. 28-Joint count disease activity score at 3 months after diagnosis of early rheumatoid arthritis is strongly associated with direct and indirect costs over the following 4 years: the Swedish TIRA project. Rheumatology (Oxford) 2011;50:1259-67 «PMID: 21292734»PubMed
Kobelt G, Eberhardt K, Jönsson L ym. Economic consequences of the progression of rheumatoid arthritis in Sweden. Arthritis Rheum 1999;42:347-56 «PMID: 10025930»PubMed
Augustsson J, Neovius M, Cullinane-Carli C ym. Patients with rheumatoid arthritis treated with tumour necrosis factor antagonists increase their participation in the workforce: potential for significant long-term indirect cost gains (data from a population-based registry). Ann Rheum Dis 2010;69:126-31 «PMID: 19470527»PubMed
Rantalaiho VM, Kautiainen H, Järvenpää S ym. Decline in work disability caused by early rheumatoid arthritis: results from a nationwide Finnish register, 2000-8. Ann Rheum Dis 2013;72:672-7 «PMID: 22679306»PubMed
Marmor MF, Kellner U, Lai TY ym. Revised recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy. Ophthalmology 2011;118:415-22 «PMID: 21292109»PubMed
Bykerk VP, Akhavan P, Hazlewood GS ym. Canadian Rheumatology Association recommendations for pharmacological management of rheumatoid arthritis with traditional and biologic disease-modifying antirheumatic drugs. J Rheumatol 2012;39:1559-82 «PMID: 21921096»PubMed
Alasaarela E, Takalo R, Tervonen O ym. Sonography and MRI in the evaluation of painful arthritic shoulder. Br J Rheumatol 1997;36:996-1000 «PMID: 9376998»PubMed
Aletaha D, Funovits J, Breedveld FC ym. Rheumatoid arthritis joint progression in sustained remission is determined by disease activity levels preceding the period of radiographic assessment. Arthritis Rheum 2009;60:1242-9 «PMID: 19404938»PubMed
Allaire SH, Li W, LaValley MP. Reduction of job loss in persons with rheumatic diseases receiving vocational rehabilitation: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum 2003;48:3212-8 «PMID: 14613285»PubMed
Anderson JJ, Wells G, Verhoeven AC ym. Factors predicting response to treatment in rheumatoid arthritis: the importance of disease duration. Arthritis Rheum 2000;43:22-9 «PMID: 10643696»PubMed
Bae SC, Gun SC, Mok CC ym. Improved health outcomes with etanercept versus usual DMARD therapy in an Asian population with established rheumatoid arthritis. BMC Musculoskelet Disord 2013;14:13 «PMID: 23294908»PubMed
Benbouazza K, Benchekroun B, Rkain H ym. Profile and course of early rheumatoid arthritis in Morocco: a two-year follow-up study. BMC Musculoskelet Disord 2011;12:266 «PMID: 22111841»PubMed
Bijlsma JW. Disease control with glucocorticoid therapy in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2012;51 Suppl 4:iv9-13 «PMID: 22685274»PubMed
Bilberg A, Ahlmén M, Mannerkorpi K. Moderately intensive exercise in a temperate pool for patients with rheumatoid arthritis: a randomized controlled study. Rheumatology (Oxford) 2005;44:502-8 «PMID: 15728422»PubMed
Boers M, Verhoeven AC, Markusse HM ym. Randomised comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. Lancet 1997;350:309-18 «PMID: 9251634»PubMed
Boers M. Drugs and cardiovascular risk in inflammatory arthritis: another case of glucocorticoid-bashing? Ann Rheum Dis 2015;74:e33 «PMID: 25714930»PubMed
Braun J, Kästner P, Flaxenberg P ym. Comparison of the clinical efficacy and safety of subcutaneous versus oral administration of methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis: results of a six-month, multicenter, randomized, double-blind, controlled, phase IV trial. Arthritis Rheum 2008;58:73-81 «PMID: 18163521»PubMed
Brosseau L, Robinson V, Wells G ym. Low level laser therapy (Classes I, II and III) for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2005;:CD002049 «PMID: 16235295»PubMed
Buckland-Wright JC, Clarke GS, Chikanza IC ym. Quantitative microfocal radiography detects changes in erosion area in patients with early rheumatoid arthritis treated with myocrisine. J Rheumatol 1993;20:243-7 «PMID: 8474059»PubMed
Burmester GR, Rubbert-Roth A, Cantagrel A ym. A randomised, double-blind, parallel-group study of the safety and efficacy of subcutaneous tocilizumab versus intravenous tocilizumab in combination with traditional disease-modifying antirheumatic drugs in patients with moderate to severe rheumatoid arthritis (SUMMACTA study). Ann Rheum Dis 2014;73:69-74 «PMID: 23904473»PubMed
Buttgereit F, Doering G, Schaeffler A ym. Efficacy of modified-release versus standard prednisone to reduce duration of morning stiffness of the joints in rheumatoid arthritis (CAPRA-1): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2008;371:205-14 «PMID: 18207016»PubMed
Buttgereit F, Doering G, Schaeffler A ym. Targeting pathophysiological rhythms: prednisone chronotherapy shows sustained efficacy in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2010;69:1275-80 «PMID: 20542963»PubMed
Buttgereit F, Mehta D, Kirwan J ym. Low-dose prednisone chronotherapy for rheumatoid arthritis: a randomised clinical trial (CAPRA-2). Ann Rheum Dis 2013;72:204-10 «PMID: 22562974»PubMed
Campbell L, Chen C, Bhagat SS ym. Risk of adverse events including serious infections in rheumatoid arthritis patients treated with tocilizumab: a systematic literature review and meta-analysis of randomized controlled trials. Rheumatology (Oxford) 2011;50:552-62 «PMID: 21078627»PubMed
Chalmers AC, Busby C, Goyert J ym. Metatarsalgia and rheumatoid arthritis--a randomized, single blind, sequential trial comparing 2 types of foot orthoses and supportive shoes. J Rheumatol 2000;27:1643-7 «PMID: 10914845»PubMed
Chatzidionysiou K, Lie E, Nasonov E ym. Highest clinical effectiveness of rituximab in autoantibody-positive patients with rheumatoid arthritis and in those for whom no more than one previous TNF antagonist has failed: pooled data from 10 European registries. Ann Rheum Dis 2011;70:1575-80 «PMID: 21571731»PubMed
Cho NS, Hwang JH, Chang HJ ym. Randomized controlled trial for clinical effects of varying types of insoles combined with specialized shoes in patients with rheumatoid arthritis of the foot. Clin Rehabil 2009;23:512-21 «PMID: 19403553»PubMed
Choy EH, Smith CM, Farewell V ym. Factorial randomised controlled trial of glucocorticoids and combination disease modifying drugs in early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2008;67:656-63 «PMID: 17768173»PubMed
Conrad KJ, Budiman-Mak E, Roach KE ym. Impacts of foot orthoses on pain and disability in rheumatoid arthritics. J Clin Epidemiol 1996;49:1-7 «PMID: 8598501»PubMed
Cutolo M, Iaccarino L, Doria A ym. Efficacy of the switch to modified-release prednisone in rheumatoid arthritis patients treated with standard glucocorticoids. Clin Exp Rheumatol 2013;31:498-505 «PMID: 23415134»PubMed
de Buck PD, le Cessie S, van den Hout WB ym. Randomized comparison of a multidisciplinary job-retention vocational rehabilitation program with usual outpatient care in patients with chronic arthritis at risk for job loss. Arthritis Rheum 2005;53:682-90 «PMID: 16208658»PubMed
de Jong PH, Hazes JM, Barendregt PJ ym. Induction therapy with a combination of DMARDs is better than methotrexate monotherapy: first results of the tREACH trial. Ann Rheum Dis 2013;72:72-8 «PMID: 22679301»PubMed
Dellhag B, Wollersjö I, Bjelle A. Effect of active hand exercise and wax bath treatment in rheumatoid arthritis patients. Arthritis Care Res 1992;5:87-92 «PMID: 1390969»PubMed
den Uyl D, van Raalte DH, Nurmohamed MT ym. Metabolic effects of high-dose prednisolone treatment in early rheumatoid arthritis: balance between diabetogenic effects and inflammation reduction. Arthritis Rheum 2012;64:639-46 «PMID: 21953589»PubMed
Egsmose C, Lund B, Borg G ym. Patients with rheumatoid arthritis benefit from early 2nd line therapy: 5 year followup of a prospective double blind placebo controlled study. J Rheumatol 1995;22:2208-13 «PMID: 8835550»PubMed
Engvall IL, Brismar K, Hafström I ym. Treatment with low-dose prednisolone is associated with altered body composition but no difference in bone mineral density in rheumatoid arthritis patients: a controlled cross-sectional study. Scand J Rheumatol 2011;40:161-8 «PMID: 21077801»PubMed
Engvall IL, Svensson B, Tengstrand B ym. Impact of low-dose prednisolone on bone synthesis and resorption in early rheumatoid arthritis: experiences from a two-year randomized study. Arthritis Res Ther 2008;10:R128 «PMID: 18986531»PubMed
Feldman DE, Bernatsky S, Houde M ym. Early consultation with a rheumatologist for RA: does it reduce subsequent use of orthopaedic surgery? Rheumatology (Oxford) 2013;52:452-9 «PMID: 22949726»PubMed
Gaujoux-Viala C, Nam J, Ramiro S ym. Efficacy of conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drugs, glucocorticoids and tofacitinib: a systematic literature review informing the 2013 update of the EULAR recommendations for management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2014;73:510-5 «PMID: 24395555»PubMed
Genovese MC, Covarrubias A, Leon G ym. Subcutaneous abatacept versus intravenous abatacept: a phase IIIb noninferiority study in patients with an inadequate response to methotrexate. Arthritis Rheum 2011;63:2854-64 «PMID: 21618201»PubMed
Ghazi M, Kolta S, Briot K ym. Prevalence of vertebral fractures in patients with rheumatoid arthritis: revisiting the role of glucocorticoids. Osteoporos Int 2012;23:581-7 «PMID: 21350894»PubMed
Goekoop-Ruiterman YP, de Vries-Bouwstra JK, Allaart CF ym. Clinical and radiographic outcomes of four different treatment strategies in patients with early rheumatoid arthritis (the BeSt study): a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 2005;52:3381-90 «PMID: 16258899»PubMed
Gorter SL, Bijlsma JW, Cutolo M ym. Current evidence for the management of rheumatoid arthritis with glucocorticoids: a systematic literature review informing the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2010;69:1010-4 «PMID: 20448288»PubMed
Graudal N, Jürgens G. Similar effects of disease-modifying antirheumatic drugs, glucocorticoids, and biologic agents on radiographic progression in rheumatoid arthritis: meta-analysis of 70 randomized placebo-controlled or drug-controlled studies, including 112 comparisons. Arthritis Rheum 2010;62:2852-63 «PMID: 20560138»PubMed
Gremese E, Salaffi F, Bosello SL ym. Very early rheumatoid arthritis as a predictor of remission: a multicentre real life prospective study. Ann Rheum Dis 2013;72:858-62 «PMID: 22798566»PubMed
Grigor C, Capell H, Stirling A ym. Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA study): a single-blind randomised controlled trial. Lancet 2004;364:263-9 «PMID: 15262104»PubMed
Hafström I, Albertsson K, Boonen A ym. Remission achieved after 2 years treatment with low-dose prednisolone in addition to disease-modifying anti-rheumatic drugs in early rheumatoid arthritis is associated with reduced joint destruction still present after 4 years: an open 2-year continuation study. Ann Rheum Dis 2009;68:508-13 «PMID: 18420939»PubMed
Hall J, Skevington SM, Maddison PJ ym. A randomized and controlled trial of hydrotherapy in rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 1996;9:206-15 «PMID: 8971230»PubMed
Hall J, Swinkels A, Briddon J ym. Does aquatic exercise relieve pain in adults with neurologic or musculoskeletal disease? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Phys Med Rehabil 2008;89:873-83 «PMID: 18452734»PubMed
Harris JA, Bykerk VP, Hitchon CA ym. Determining best practices in early rheumatoid arthritis by comparing differences in treatment at sites in the Canadian Early Arthritis Cohort. J Rheumatol 2013;40:1823-30 «PMID: 24037554»PubMed
Harrison BJ, Symmons DP, Brennan P ym. Natural remission in inflammatory polyarthritis: issues of definition and prediction. Br J Rheumatol 1996;35:1096-100 «PMID: 8948295»PubMed
Haugeberg G, Morton S, Emery P ym. Effect of intra-articular corticosteroid injections and inflammation on periarticular and generalised bone loss in early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2011;70:184-7 «PMID: 20805297»PubMed
Hawke F, Burns J, Radford JA ym. Custom-made foot orthoses for the treatment of foot pain. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD006801 «PMID: 18646168»PubMed
Hetland ML, Hørslev-Petersen K. The CIMESTRA study: intra-articular glucocorticosteroids and synthetic DMARDs in a treat-to-target strategy in early rheumatoid arhtritis. Clin Exp Rheumatol 2012;30:S44-9 «PMID: 23079125»PubMed
Hetland ML, Stengaard-Pedersen K, Junker P ym. Aggressive combination therapy with intra-articular glucocorticoid injections and conventional disease-modifying anti-rheumatic drugs in early rheumatoid arthritis: second-year clinical and radiographic results from the CIMESTRA study. Ann Rheum Dis 2008;67:815-22 «PMID: 17878209»PubMed
Hetland ML, Stengaard-Pedersen K, Junker P ym. Combination treatment with methotrexate, cyclosporine, and intraarticular betamethasone compared with methotrexate and intraarticular betamethasone in early active rheumatoid arthritis: an investigator-initiated, multicenter, randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 2006;54:1401-9 «PMID: 16645967»PubMed
Hetland ML, Østergaard M, Ejbjerg B ym. Short- and long-term efficacy of intra-articular injections with betamethasone as part of a treat-to-target strategy in early rheumatoid arthritis: impact of joint area, repeated injections, MRI findings, anti-CCP, IgM-RF and CRP. Ann Rheum Dis 2012;71:851-6 «PMID: 22302316»PubMed
Hirvonen HE, Mikkelsson MK, Kautiainen H ym. Effectiveness of different cryotherapies on pain and disease activity in active rheumatoid arthritis. A randomised single blinded controlled trial. Clin Exp Rheumatol 2006;24:295-301 «PMID: 16870097»PubMed
Hoekstra M, Haagsma C, Neef C ym. Bioavailability of higher dose methotrexate comparing oral and subcutaneous administration in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2004;31:645-8 «PMID: 15088287»PubMed
Hoes JN, van der Goes MC, van Raalte DH ym. Glucose tolerance, insulin sensitivity and ß-cell function in patients with rheumatoid arthritis treated with or without low-to-medium dose glucocorticoids. Ann Rheum Dis 2011;70:1887-94 «PMID: 21908880»PubMed
Houssien DA, Scott DL. Early referral and outcome in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1998;27:300-2 «PMID: 9751472»PubMed
Hørslev-Petersen K, Hetland ML, Junker P ym. Adalimumab added to a treat-to-target strategy with methotrexate and intra-articular triamcinolone in early rheumatoid arthritis increased remission rates, function and quality of life. The OPERA Study: an investigator-initiated, randomised, double-blind, parallel-group, placebo-controlled trial. Ann Rheum Dis 2014;73:654-61 «PMID: 23434570»PubMed
Isaacs JD, Cohen SB, Emery P ym. Effect of baseline rheumatoid factor and anticitrullinated peptide antibody serotype on rituximab clinical response: a meta-analysis. Ann Rheum Dis 2013;72:329-36 «PMID: 22689315»PubMed
Jansen LM, van Schaardenburg D, van Der Horst-Bruinsma IE ym. Predictors of functional status in patients with early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2000;59:223-6 «PMID: 10700432»PubMed
Kellner H, Bornholdt K, Hein G. Leflunomide in the treatment of patients with early rheumatoid arthritis--results of a prospective non-interventional study. Clin Rheumatol 2010;29:913-20 «PMID: 20496042»PubMed
Klarenbeek NB, van der Kooij SM, Güler-Yüksel M ym. Discontinuing treatment in patients with rheumatoid arthritis in sustained clinical remission: exploratory analyses from the BeSt study. Ann Rheum Dis 2011;70:315-9 «PMID: 21068104»PubMed
Kourbeti IS, Ziakas PD, Mylonakis E. Biologic therapies in rheumatoid arthritis and the risk of opportunistic infections: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2014;58:1649-57 «PMID: 24647016»PubMed
Lard LR, Visser H, Speyer I ym. Early versus delayed treatment in patients with recent-onset rheumatoid arthritis: comparison of two cohorts who received different treatment strategies. Am J Med 2001;111:446-51 «PMID: 11690569»PubMed
Launois R, Avouac B, Berenbaum F ym. Comparison of certolizumab pegol with other anticytokine agents for treatment of rheumatoid arthritis: a multiple-treatment Bayesian metaanalysis. J Rheumatol 2011;38:835-45 «PMID: 21239748»PubMed
LE Blay P, Mouterde G, Barnetche T ym. Short-term risk of total malignancy and nonmelanoma skin cancers with certolizumab and golimumab in patients with rheumatoid arthritis: metaanalysis of randomized controlled trials. J Rheumatol 2012;39:712-5 «PMID: 22382344»PubMed
Leirisalo-Repo M, Kautiainen H, Laasonen L ym. Infliximab for 6 months added on combination therapy in early rheumatoid arthritis: 2-year results from an investigator-initiated, randomised, double-blind, placebo-controlled study (the NEO-RACo Study). Ann Rheum Dis 2013;72:851-7 «PMID: 22753402»PubMed
Ljung L, Askling J, Rantapää-Dahlqvist S ym. The risk of acute coronary syndrome in rheumatoid arthritis in relation to tumour necrosis factor inhibitors and the risk in the general population: a national cohort study. Arthritis Res Ther 2014;16:R127 «PMID: 24941916»PubMed
Lopez-Olivo MA, Tayar JH, Martinez-Lopez JA ym. Risk of malignancies in patients with rheumatoid arthritis treated with biologic therapy: a meta-analysis. JAMA 2012;308:898-908 «PMID: 22948700»PubMed
Luukkainen R, Isomäki H, Kajander A. Effect of gold treatment on the progression of erosions in RA patients. Scand J Rheumatol 1977;6:123-7 «PMID: 897587»PubMed
Machado DA, Guzman RM, Xavier RM ym. Open-label observation of addition of etanercept versus a conventional disease-modifying antirheumatic drug in subjects with active rheumatoid arthritis despite methotrexate therapy in the Latin American region. J Clin Rheumatol 2014;20:25-33 «PMID: 24356474»PubMed
Maxwell L, Singh JA. Abatacept for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD007277 «PMID: 19821401»PubMed
McCluggage LK, Scholtz JM. Golimumab: a tumor necrosis factor alpha inhibitor for the treatment of rheumatoid arthritis. Ann Pharmacother 2010;44:135-44 «PMID: 20118145»PubMed
Moreland LW, O'Dell JR, Paulus HE ym. A randomized comparative effectiveness study of oral triple therapy versus etanercept plus methotrexate in early aggressive rheumatoid arthritis: the treatment of Early Aggressive Rheumatoid Arthritis Trial. Arthritis Rheum 2012;64:2824-35 «PMID: 22508468»PubMed
Moulis G, Sommet A, Béné J ym. Cancer risk of anti-TNF-a at recommended doses in adult rheumatoid arthritis: a meta-analysis with intention to treat and per protocol analyses. PLoS One 2012;7:e48991 «PMID: 23155441»PubMed
Munro R, Hampson R, McEntegart A ym. Improved functional outcome in patients with early rheumatoid arthritis treated with intramuscular gold: results of a five year prospective study. Ann Rheum Dis 1998;57:88-93 «PMID: 9613337»PubMed
Mäkinen H, Kautiainen H, Hannonen P ym. Sustained remission and reduced radiographic progression with combination disease modifying antirheumatic drugs in early rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2007;34:316-21 «PMID: 17183623»PubMed
Möttönen TT, Hannonen P, Toivanen J ym. Value of joint scintigraphy in the prediction of erosiveness in early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1988;47:183-9 «PMID: 3355257»PubMed
Nam JL, Ramiro S, Gaujoux-Viala C ym. Efficacy of biological disease-modifying antirheumatic drugs: a systematic literature review informing the 2013 update of the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2014;73:516-28 «PMID: 24399231»PubMed
Nell VP, Machold KP, Eberl G ym. Benefit of very early referral and very early therapy with disease-modifying anti-rheumatic drugs in patients with early rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2004;43:906-14 «PMID: 15113999»PubMed
O'Dell JR, Mikuls TR, Taylor TH ym. Therapies for active rheumatoid arthritis after methotrexate failure. N Engl J Med 2013;369:307-18 «PMID: 23755969»PubMed
Ogata A, Tanimura K, Sugimoto T ym. Phase III study of the efficacy and safety of subcutaneous versus intravenous tocilizumab monotherapy in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2014;66:344-54 «PMID: 23983039»PubMed
Paimela L. The radiographic criterion in the 1987 revised criteria for rheumatoid arthritis. Reassessment in a prospective study of early disease. Arthritis Rheum 1992;35:255-8 «PMID: 1536665»PubMed
Pavy S, Constantin A, Pham T ym. Methotrexate therapy for rheumatoid arthritis: clinical practice guidelines based on published evidence and expert opinion. Joint Bone Spine 2006;73:388-95 «PMID: 16626993»PubMed
Penesová A, Rádiková Z, Vlcek M ym. Chronic inflammation and low-dose glucocorticoid effects on glucose metabolism in premenopausal females with rheumatoid arthritis free of conventional metabolic risk factors. Physiol Res 2013;62:75-83 «PMID: 23173679»PubMed
Puolakka K, Kautiainen H, Möttönen T ym. Predictors of productivity loss in early rheumatoid arthritis: a 5 year follow up study. Ann Rheum Dis 2005;64:130-3 «PMID: 15608311»PubMed
Rantalaiho V, Kautiainen H, Korpela M ym. Physicians' adherence to tight control treatment strategy and combination DMARD therapy are additively important for reaching remission and maintaining working ability in early rheumatoid arthritis: a subanalysis of the FIN-RACo trial. Ann Rheum Dis 2014;73:788-90 «PMID: 24297374»PubMed
Rembe EC. Use of cryotherapy on the postsurgical rheumatoid hand. Phys Ther 1970;50:19-23 «PMID: 5414653»PubMed
Ruiz Garcia V, Jobanputra P, Burls A ym. Certolizumab pegol (CDP870) for rheumatoid arthritis in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD007649 «PMID: 21328299»PubMed
Salliot C, Dougados M, Gossec L. Risk of serious infections during rituximab, abatacept and anakinra treatments for rheumatoid arthritis: meta-analyses of randomised placebo-controlled trials. Ann Rheum Dis 2009;68:25-32 «PMID: 18203761»PubMed
Scheel AK, Schmidt WA, Hermann KG ym. Interobserver reliability of rheumatologists performing musculoskeletal ultrasonography: results from a EULAR "Train the trainers" course. Ann Rheum Dis 2005;64:1043-9 «PMID: 15640263»PubMed
Schiff MH, Jaffe JS, Freundlich B. Head-to-head, randomised, crossover study of oral versus subcutaneous methotrexate in patients with rheumatoid arthritis: drug-exposure limitations of oral methotrexate at doses =15 mg may be overcome with subcutaneous administration. Ann Rheum Dis 2014;73:1549-51 «PMID: 24728329»PubMed
Schipper LG, Fransen J, den Broeder AA ym. Time to achieve remission determines time to be in remission. Arthritis Res Ther 2010;12:R97 «PMID: 20487520»PubMed
Schoels MM, van der Heijde D, Breedveld FC ym. Blocking the effects of interleukin-6 in rheumatoid arthritis and other inflammatory rheumatic diseases: systematic literature review and meta-analysis informing a consensus statement. Ann Rheum Dis 2013;72:583-9 «PMID: 23144446»PubMed
Scirè CA, Lunt M, Marshall T ym. Early remission is associated with improved survival in patients with inflammatory polyarthritis: results from the Norfolk Arthritis Register. Ann Rheum Dis 2014;73:1677-82 «PMID: 23749581»PubMed
Scirè CA, Verstappen SM, Mirjafari H ym. Reduction of long-term disability in inflammatory polyarthritis by early and persistent suppression of joint inflammation: results from the Norfolk Arthritis Register. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011;63:945-52 «PMID: 21337726»PubMed
Scott DL, Ibrahim F, Farewell V ym. Tumour necrosis factor inhibitors versus combination intensive therapy with conventional disease modifying anti-rheumatic drugs in established rheumatoid arthritis: TACIT non-inferiority randomised controlled trial. BMJ 2015;350:h1046 «PMID: 25769495»PubMed
Singh JA, Beg S, Lopez-Olivo MA. Tocilizumab for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD008331 «PMID: 20614469»PubMed
Singh JA, Noorbaloochi S, Singh G. Golimumab for rheumatoid arthritis: a systematic review. J Rheumatol 2010;37:1096-104 «PMID: 20436075»PubMed
Singh JA, Wells GA, Christensen R ym. Adverse effects of biologics: a network meta-analysis and Cochrane overview. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD008794 «PMID: 21328309»PubMed
Soini I, Kotaniemi A, Kautiainen H ym. US assessment of hip joint synovitis in rheumatic diseases. A comparison with MR imaging. Acta Radiol 2003;44:72-8 «PMID: 12631003»PubMed
Stavropoulos-Kalinoglou A, Metsios GS, Veldhuijzen van Zanten JJ ym. Individualised aerobic and resistance exercise training improves cardiorespiratory fitness and reduces cardiovascular risk in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2013;72:1819-25 «PMID: 23155222»PubMed
Steultjens EM, Dekker J, Bouter LM ym. Occupational therapy for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2004;:CD003114 «PMID: 14974005»PubMed
Svensson B, Andersson ML, Bala SV ym. Long-term sustained remission in a cohort study of patients with rheumatoid arthritis: choice of remission criteria. BMJ Open 2013;3:e003554 «PMID: 24022393»PubMed
Szkudlarek M, Narvestad E, Klarlund M ym. Ultrasonography of the metatarsophalangeal joints in rheumatoid arthritis: comparison with magnetic resonance imaging, conventional radiography, and clinical examination. Arthritis Rheum 2004;50:2103-12 «PMID: 15248207»PubMed
Thompson AE, Rieder SW, Pope JE. Tumor necrosis factor therapy and the risk of serious infection and malignancy in patients with early rheumatoid arthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arthritis Rheum 2011;63:1479-85 «PMID: 21360522»PubMed
Tiippana-Kinnunen T, Laasonen L, Kautiainen H ym. Impact of early radiographic remission on the 15-year radiographic outcome in patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 2011;40:263-8 «PMID: 21417549»PubMed
Tiippana-Kinnunen T, Paimela L, Kautiainen H ym. Can disease-modifying anti-rheumatic drugs be discontinued in long-standing rheumatoid arthritis? A 15-year follow-up. Scand J Rheumatol 2010;39:12-8 «PMID: 20132065»PubMed
Toms TE, Panoulas VF, Douglas KM ym. Lack of association between glucocorticoid use and presence of the metabolic syndrome in patients with rheumatoid arthritis: a cross-sectional study. Arthritis Res Ther 2008;10:R145 «PMID: 19091101»PubMed
Tsakonas E, Fitzgerald AA, Fitzcharles MA ym. Consequences of delayed therapy with second-line agents in rheumatoid arthritis: a 3 year followup on the hydroxychloroquine in early rheumatoid arthritis (HERA) study. J Rheumatol 2000;27:623-9 «PMID: 10743799»PubMed
van Aken J, Heimans L, Gillet-van Dongen H ym. Five-year outcomes of probable rheumatoid arthritis treated with methotrexate or placebo during the first year (the PROMPT study). Ann Rheum Dis 2014;73:396-400 «PMID: 23334213»PubMed
van den Broek M, Huizinga TW, Dijkmans BA ym. Drug-free remission: is it already possible? Curr Opin Rheumatol 2011;23:266-72 «PMID: 21427578»PubMed
van der Heide A, Jacobs JW, Bijlsma JW ym. The effectiveness of early treatment with "second-line" antirheumatic drugs. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1996;124:699-707 «PMID: 8633829»PubMed
van der Linden MP, le Cessie S, Raza K ym. Long-term impact of delay in assessment of patients with early arthritis. Arthritis Rheum 2010;62:3537-46 «PMID: 20722031»PubMed
van der Woude D, Visser K, Klarenbeek NB ym. Sustained drug-free remission in rheumatoid arthritis after DAS-driven or non-DAS-driven therapy: a comparison of two cohort studies. Rheumatology (Oxford) 2012;51:1120-8 «PMID: 22337939»PubMed
van Dongen H, van Aken J, Lard LR ym. Efficacy of methotrexate treatment in patients with probable rheumatoid arthritis: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2007;56:1424-32 «PMID: 17469099»PubMed
van Nies JA, van der Helm-van Mil AH. Is early remission associated with improved survival or is arthritis persistency associated with increased mortality in early arthritis? Comparisons with the general population. Ann Rheum Dis 2013;72:e25 «PMID: 23852696»PubMed
van Vollenhoven RF, Ernestam S, Geborek P ym. Addition of infliximab compared with addition of sulfasalazine and hydroxychloroquine to methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis (Swefot trial): 1-year results of a randomised trial. Lancet 2009;374:459-66 «PMID: 19665644»PubMed
Ward MM, Leigh JP, Fries JF. Progression of functional disability in patients with rheumatoid arthritis. Associations with rheumatology subspecialty care. Arch Intern Med 1993;153:2229-37 «PMID: 8215726»PubMed
Ward MM. Rheumatology visit frequency and changes in functional disability and pain in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1997;24:35-42 «PMID: 9002008»PubMed
Wassenberg S, Rau R, Zeidler H ym. A dose of only 5 mg prednisolone daily retards radiographic progression in early rheumatoid arthritis - the Low-Dose Prednisolone Trial. Clin Exp Rheumatol 2011;29:S68-72 «PMID: 22018187»PubMed
Welch V, Brosseau L, Shea B ym. Thermotherapy for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2001;:CD002826 «PMID: 11406046»PubMed
Verstappen SM, van Albada-Kuipers GA, Bijlsma JW ym. A good response to early DMARD treatment of patients with rheumatoid arthritis in the first year predicts remission during follow up. Ann Rheum Dis 2005;64:38-43 «PMID: 15130899»PubMed
Wevers-de Boer K, Visser K, Heimans L ym. Remission induction therapy with methotrexate and prednisone in patients with early rheumatoid and undifferentiated arthritis (the IMPROVED study). Ann Rheum Dis 2012;71:1472-7 «PMID: 22402145»PubMed
Wolfe F, Hawley DJ, Cathey MA. Clinical and health status measures over time: prognosis and outcome assessment in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1991;18:1290-7 «PMID: 1757927»PubMed
Wong AK, Kerkoutian S, Said J ym. Risk of lymphoma in patients receiving antitumor necrosis factor therapy: a meta-analysis of published randomized controlled studies. Clin Rheumatol 2012;31:631-6 «PMID: 22147207»PubMed
Woodburn J, Barker S, Helliwell PS. A randomized controlled trial of foot orthoses in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2002;29:1377-83 «PMID: 12136891»PubMed
Artikkelin tunnus: hoi21010 (021.010)
Abatasepti nivelreumassa
Abatasepti on tehokas nivelreuman hoidossa.
Anakinran teho nivelreuman hoidossa
Anakinran teho nivelreuman hoidossa on vähäisempi kuin abataseptin, adalimumabin, etanerseptin, infliksimabin tai rituksimabin.
Biologinen lääke yhdistettynä metotreksaattiin nivelreuman hoidossa
Biologinen lääke yhdistettynä metotreksaattiin on nivelreuman hoidossa tehokkaampi kuin yksin käytettynä.
Biologiset lääkkeet ja nivelreumapotilaan syövän riski
Biologiseen lääkkeeseen tai sen yhdistelmään metotreksaattiin yhdistettynä ei liity tilastollisesti merkittävää maligniteetin riskiä kolmen vuoden seurannassa.
Eroosiot tuoreessa nivelreumassa
Eroosiot ilmaantuvat ensin jalkateriin.
Golimumabi nivelreuman hoidossa
Golimumabi on tehokas ja turvallinen nivelreuman hoidossa.
Kortisonin modifioitu annostelu nivelreumapotilailla
Kortisonihoidon ajoitus yöhön modified release tabletilla lyhentää nivelreumapotilaiden kokemaa aamukankeutta tavalliseen aamulla annosteltavaan kortisoniin verrattuna.
Metotreksaatin annostelu ja nivelreuma
Metotreksaatin hyötyosuus on parempi ihon alle tai lihakseen annosteltuna.
Metotreksaatti ja TNF- salpaajat ja sydän ja verisuonisairastavuus
Metotreksaatti ja biologisista lääkkeistä ainakin TNF-salpaajat vähentävät kardiovaskulaaritapahtumien vaaraa.
Nivelreuma ja hoidon aktiivisuus
Aktiivinen ote nivelreumapotilaan hoitoon parantaa merkitsevästi hoitotulosta.
Nivelreuma ja lääkkeetön remissio
Nivelreumapotilaista 10–15 % voi päästä pitkäaikaiseen lääkkeettömään remissioon.
Nivelreuman biologisiin lääkkeisiin liittyvä infektioriski
Kaikkiin nivelreuman hoitoon käytettyihin biologisiin lääkkeisiin liittyy kohonnut infektion riski.
Nivelreuman hoidon aloitus
Nivelreuman hoito on aloitettava lääkityksellä, joka mahdollistaa nopean remission.
Rituksimabi ja seropositivinen nivelreuma
Rituksimabi tehoaa seropositiivista nivelreumaa sairastavilla paremmin kuin seronegatiivista sairastavilla.
Sertolitsumabi nivelreuman hoidossa
Sertolitsumabi on tehokas nivelreuman hoidossa
Systeemisen kortikoidihoidon merkitys nivelreumassa
Systeeminen kortikoidihoito vähentää nivelreuman tulehdusoireita ja radiologisten vaurioiden etenemistä sekä lisää remissioita.
TNF-alfaestäjien käyttöön liittyvä opportunisti-infektion riski nivelreumapotilailla
TNF-alfaestäjien käyttöön liittyy nivelreumapotilailla kohonnut mykobakteerin ja virusinfektion riski.
Tosilitsumabi nivelreuman hoidossa
Tosiltsumabi on hyvä ja turvallinen lääke nivelreuman hoidossa.
Varhainen hoidon aloitus nivelreumassa
Nivelreuman lääkehoidon varhainen aloitus parantaa ennustetta, jos lääkehoitona on perinteinen monoterapia. Pidempi oireiden kesto puoltaa yhdistelmälääkityksen käyttöä.
Varhainen ja pysyvä remissio nivelreumassa
Varhainen remissio ennustaa pysyvää remissiota ja työkyvyn säilymistä. Pysyvä remissio ennustaa vähäisempää niveleroosioita, parempaa toimintakykyä ja pidempää eloonjääntiä.
Abatasepti nivelreumapotilaan ihon alle annosteltuna
Abatasepti voidaan annostella nivelreumapotilaan ihon alle.
Ammatillinen kuntoutus nivelreumassa
Ammatillinen kuntoutus turvaa työkykyä todennäköisimmin silloin, kun kyseessä on työkyvyttömyyden uhka tai työkyvyttömyys on ollut tilapäistä.
Kortikoidihoidon vaikutus nivelreumapotilaan luustoon
Matala-annoksisen kortikoidihoidon haitallinen vaikutus nivelreumapotilaan luustoon on ilmeisesti varsin vähäistä.
Liikunta ja nivelreumaan liittyvä sydän- ja verisuonitautien riski
Liikuntaharjoittelu ilmeisesti vähentää nivelreumaan liittyvää suurentunutta kardiovaskulaaririskiä.
Lämpö- ja kylmähoidot nivelreumassa
Lämpö- ja kylmähoidoilla ei ole osoitettua pidempikestoista tehoa oireisiin, toimintakykyyn eikä kipulääkityksen tarpeeseen nivelreumassa.
Toimintaterapia nivelreumassa
Toimintaterapia parantaa nivelreumapotilaiden toimintakykyä.
Tosilitsumabi ihon alle annosteltuna nivelreuman hoidossa
Tosilitsumabi nivelreuman hoidossa on ihon alle annosteltuna samanveroinen kuin laskimoon annosteltuna.
Ultraäänitutkimus nivelreumassa
Ultraäänitutkimus ilmeisesti lisää niveltulehduksen toteamisvarmuutta useilla nivelalueilla, mutta sen luotettavuus on riippuvainen tutkijasta.
Laserhoito nivelreumassa
Laserhoito saattaa helpottaa käsiniveloireita.
Nivelreumapotilaan kortisonihoidon diabetogeeninen vaikutus
Matala-annoksisen kortikoidihoidon epäedullinen vaikutus nivelreumapotilaan glukoosimetaboliaan lienee vähäinen.
Nivelreumapotilaan tulehtuneiden nivelten kortisoni-injektiot
Tulehtuneiden nivelten hoito kortikoidi-injektiolla saattaa vähentää radiologisia vaurioita nivelreumapotilailla.
Tukipohjallisten hyöty jalkaterä- ja jalkapohjakipuun nivelreumapotilailla
Yksilölliset tukipohjalliset saattavat helpottaa nivelreumapotilaiden jalkaterä- ja jalkapohjakipua.
Vesivoimistelun vaikutus kipuun nivelreumassa
Vesivoimistelulla saattaa olla lievä kipua lievittävä vaikutus.
Nivelreuma, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot
Kaavio: Nivelreuman luokittelukriteerit (ACR/EULAR) 2010
Taulukko: Niveltulehdusoireisen potilaan tutkimukset
Taulukko: Perusterveydenhuollon lääkärin työkalupakki
Taulukko: Erotusdiagnostiikassa huomioon otettavien tautien erityispiirteitä
HAQ-toimintakykylomake (PDF)