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Timestamp: 2016-10-21 09:21:08
Document Index: 335493402

Matched Legal Cases: ['Art. 4', 'Art. 6', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'in fine', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 6', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 66', 'Art. 68']

8C_439/2007 (24.10.2007)
8C_439/2007
Hotela Kranken- und Unfallversicherung,
C.________, 1954, Beschwerdegegnerin,
vertreten durch Advokat Dr. Costantino Testa,
Gurtengasse 2, 3011 Bern.
Die 1954 geborene C.________ war seit 16. Dezember 2002 im Hotel Q.________ angestellt und damit bei der Hotela Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend Hotela) unfallversichert. Am 9. April 2004 verletzte sie sich bei einem Treppensturz am rechten Knie. Am 4. Juni 2004 begab sie sich zu Dr. med. S.________, praktischer Arzt, in Behandlung, der den Verdacht auf eine Meniskusl�sion im rechten Knie diagnostizierte. Am 3. September 2004 wurde sie von den Dres. med. S.________ und K.________ operiert (mediale Teilmeniskektomie, Entfernung der Gelenkm�use sowie Setzen von Microfracteurs in freiliegendem Knochen). Im Operationsbericht wurden folgende Diagnosen gestellt: grosser Lappenriss am medialen Meniskus, intakter diskoider Meniskus lateral, ausgedehnte Knorpell�sion am lateralen Femurkondylus sowie retropatell�r. Die Hotela erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld). Zur Abkl�rung der Verh�ltnisse holte sie unter anderem ein Gutachten des Dr. med. R.________, Facharzt FMH f�r Orthop�dische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Klinik X.________, vom 3. Dezember 2004 mit erg�nzendem Bericht vom 7. Februar 2005 sowie Stellungnahmen ihres Vertrauenarztes Dr. med. V.________, Spezialist FMH f�r Orthop�dische Chirurgie, vom 23. Dezember 2004 und 3. M�rz 2005 ein. Am 22. Februar 2005 wurde im Spital Y.________ eine Re-Arthroskopie am rechten Knie (Nachresektion des Hinterhorns) vorgenommen. Mit Verf�gung vom 16. Juni 2005 verneinte die Hotela ihre Leistungspflicht f�r die Kniebeschwerden rechts ab dem 20. Dezember 2004, da der Status quo sine erreicht sei; die danach bestehenden Beschwerden seien nicht nat�rlich unfallkausal. Hiegegen erhoben die Versicherte und die Groupe Mutuel, ihr Krankenversicherer, Einsprache; Letztere zog sie am 12. Juli 2005 zur�ck. Die Hotela holte unter anderem ein Gutachten des Prof. Dr. med. T.________, Facharzt FMH f�r Orthop�dische Chirurgie, vom 2. Mai 2006, eine Stellungnahme des Dr. med. V.________ vom 12. Mai 2006 und Berichte des Dr. med. A.________, Rheumatologie FMH, vom 3. Januar, 28. August und 9. November 2006 sowie des Spitals Z.________, Universit�tsklinik f�r Orthop�dische Chirurgie, vom 30. August 2006 ein. Mit Schreiben vom 30. Juni 2006 er�ffnete die Hotela der Versicherten, der Status quo sine sei erst am 8. April 2006 erreicht worden, weshalb sie bis zu diesem Datum die Taggelder und die Heilbehandlung �bernehmen werde. Mit Verf�gung vom 11. Oktober 2006 hielt sie an diesem Standpunkt fest. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Entscheid vom 30. Oktober 2006 ab. Weiter zog die Hotela einen Bericht des Dr. med. B.________, Arzt f�r Allgemeine Medizin FMH, vom 23. Dezember 2006 bei.
In Gutheissung der gegen den Einspracheentscheid vom 30. Oktober 2006 eingereichten Beschwerde hob das Verwaltungsgericht des Kantons Bern die Leistungseinstellung per 8. April 2006 auf und wies die Hotela an, �ber die der Versicherten ab 9. April 2006 weiterhin zustehenden Leistungen zu verf�gen (Entscheid vom 6. Juni 2007).
Mit Beschwerde beantragt die Hotela die Aufhebung des kantonalen Entscheides und die R�ckweisung der Sache an das kantonale Gericht zur weiteren Abkl�rung respektive zur Erstellung eines Obergutachtens.
Die Versicherte schliesst auf Abweisung der Beschwerde, w�hrend das Bundesamt f�r Gesundheit auf eine Vernehmlassung verzichtet.
Auf die Beschwerde ist einzutreten. Aus deren Begr�ndung geht hervor, dass die Beschwerdef�hrerin ihre Leistungspflicht wegen Wegfalls des nat�rlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall vom 9. April 2004 und den von der Versicherten ab 9. April 2006 weiterhin geltend gemachten Kniebeschwerden rechts bestreitet. Es h�tte demnach gen�gt, wenn die Beschwerdef�hrerin nur die Aufhebung des angefochtenen Entscheides beantragt h�tte: Folgt das Gericht diesem Antrag, bleibt es beim leistungsablehnenden Einspracheentscheid. Es schadet der Beschwerdef�hrerin nicht, dass sie im Zusammenhang mit der Beanstandung der vorinstanzlichen Beweisw�rdigung zus�tzlich noch die R�ckweisung zur weiteren Sachverhaltsabkl�rung an die Vorinstanz beantragt hat.
3.1 Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen �ber den Unfall (Art. 4 ATSG) und den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung im Allgemeinen (Art. 6 Abs. 1 UVG) sowie die Grunds�tze zu dem f�r die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten nat�rlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidit�t, Tod; BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 123 V 43 E. 2a S. 45, je mit Hinweisen), zur vorausgesetzten Ad�quanz des Kausalzusammenhangs im Allgemeinen (BGE 129 V 177 E. 3.2 S. 181 mit Hinweis) sowie zum Wegfall des urs�chlichen Zusammenhangs und damit des Leistungsanspruchs der versicherten Person bei Erreichen des Status quo sine vel ante und zu den sich dabei stellenden Beweisfragen (BGE 117 V 261 E. 3b in fine S. 264; RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45, 1994 Nr. U 206 S. 328; Urteil des Bundesgerichts U 241/06 vom 26. Juli 2007, E. 2.2.2) zutreffend dargelegt. Gleiches gilt zu dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Untersuchungsgrundsatz (BGE 130 V 64 E. 5.2.5 S. 68 f.), zum massgebenden Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 129 V 150 E. 2.1 S. 153 mit Hinweisen) sowie zur Beweisw�rdigung (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352, SVR 2006 IV Nr. 27 S. 92 E. 3.2.4, I 3/05, je mit Hinweisen). Darauf wird verwiesen.
3.2 Zu erg�nzen ist, dass ebenso wie der leistungsbegr�ndende nat�rliche Kausalzusammenhang auch das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein muss. Die blosse M�glichkeit nunmehr g�nzlich fehlender urs�chlicher Auswirkungen des Unfalls gen�gt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegr�ndender nat�rlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer. Praxisgem�ss muss sodann der Beweis des Wegfalls eines nat�rlichen Kausalzusammenhangs nicht durch Nachweis unfallfremder Gr�nde erbracht werden. Entscheidend ist vielmehr ausschliesslich, ob unfallbedingte Ursachen des Gesundheitsschadens dahingefallen sind (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 326 E. 3b mit Hinweisen). Eine Vielzahl m�glicher Ursachen gen�gt daher f�r sich allein nicht, um dem Unfall jegliche kausale Bedeutung f�r nachfolgend aufgetretene gesundheitliche Beschwerden abzusprechen. Im Falle �tiologisch unspezifischer Beschwerden sowie einer Ursachenkonkurrenz kann jedoch aus der Dominanz unfallfremder Gr�nde in Verbindung mit der fraglichen Eignung des Unfallereignisses, dauernde Sch�digungen zu erzeugen, unter Umst�nden auf den Wegfall der nat�rlichen Kausalit�t geschlossen werden (vgl. Urteil U 264/04 vom 16. Juni 2005, zusammenfassend publiziert in HAVE 2005 S. 351; Urteile U 497/06 vom 24. August 2007, E. 2.2, und U 523/06 vom 14. August 2007, E. 4.1).
Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob er f�r die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden ber�cksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenh�nge und der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begr�ndet und nachvollziehbar sind (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352; SVR 2007 UV Nr. 33 S. 111 E. 4.2, U 571/06).
4.1.1 Dr. med. R.________ legte im Gutachten vom 3. Dezember 2004 dar, es bestehe eine Meniskusverletzung medial am rechten Knie, behandelt mit einer arthroskopischen Teilmeniskektomie; gleichzeitig bestehe ein Knorpelschaden am lateralen Femurkondylus, der durch ein Knorpelshaving und Chondropicking behandelt worden sei. Es l�gen wahrscheinlich teilweise unfallfremde Ursachen vor, vor allem die Sch�digung des Gelenkknorpels im lateralen Femurkondylus, da der laterale, offenbar discoide Meniskus nicht l�diert sei, was bei einem traumatischen Geschehen im lateralen Kompartiment anzunehmen w�re. Die Auswirkung dieses Knorpelschadens sei wahrscheinlich erst jetzt erkennbar, nachdem es durch die arthroskopische Teilmeniskektomie medial zu einer Dekompensation der Arthrose gekommen sei. Die ab Juni 2004 geltend gemachte Gesundheitsst�rung sei �berwiegend wahrscheinlich (mehr als 50 %) kausale Folge des Unfalls vom 9. April 2004. Dieser habe zu einer dauernden Verschlimmerung des Gesundheitszustandes gef�hrt; der Status quo sine vel ante sei nicht erreicht. Im Bericht vom 7. Februar 2005 f�hrte Dr. med. R.________ aus, der Sturz sei seines Erachtens geeignet gewesen, eine Meniskusverletzung medial zu verursachen; der Knorpelschaden lateral sei wahrscheinlich unfallunabh�ngig. Die Versicherte habe angegeben, �blicherweise gehe sie nicht sofort zum Arzt, sie habe diesen erst aufgesucht, als die Beschwerden nicht zur�ckgegangen seien. Das K�rpergewicht (95 kg bei einer Gr�sse von 168 cm) k�nne die Schwere einer Knieverletzung wahrscheinlich beeinflussen. Der Unfall habe zu einer dauernden Verschlimmerung des Gesundheitszustandes gef�hrt, indem der mediale Meniskus teilreseziert worden sei, was zu einer St�rung des Gelenkspiels f�hre. Der Status quo sine sei nicht erreicht. Er sch�tze die Auswirkung der unfallfremden Faktoren auf einen Drittel ein.
4.1.2 Dr. med. A.________ diagnostizierte im Bericht vom 3. Januar 2006 eine femorotibiale und femoropatell�re Gonarthrose rechts sowie eine Adipositas. Die Knorpell�sionen im Bereich der Patella und wahrscheinlich auch des lateralen Gelenkspaltes seien wenigstens teilweise vorbestehend. Allerdings habe sich wahrscheinlich durch den Unfall und die erfolgte Meniskektomie eine Destabilisierung des Kniegelenks ergeben mit anhaltendem Reizzustand, der doch mindestens indirekt auf den Unfall zur�ckzuf�hren sei. Ausdruck einer weiter bestehenden Aktivierung k�nnte abgesehen von den subjektiven Schmerzen die �dembildung im Bereich des Tibiaknochens und des Femurkondylus sein.
4.1.3 Prof. Dr. med. T.________ f�hrte im Gutachten vom 2. Mai 2006 aus, vorbestehende, f�r die vorliegende Problematik relevante Affektionen seien eine Adipositas permagna sowie eine Genua vara mit beginnender, beidseits asymptomatischer Varus- und Femoropatellararthrose. Er gewichte retrospektiv die vorbestehenden Faktoren und die Unfallfolgen f�r das rechte Knie je zu 50 %. Der Knorpelschaden des medialen femorotibialen Kompartimentes und der vorwiegend zentral und lateral femoropatell�r beschriebene Knorpelschaden seien zum Teil vorbestehend, zum Teil durch die grossen Anpress- und Abscherkr�fte anl�sslich des Treppensturzes wahrscheinlich traumabedingt ausgel�st. Im Anschluss an die traumabedingte Kniearthroskopie rechts am 3. September 2004 und an die Re-Kniearthroskopie vom 22. Februar 2005 habe sich im Bereich des rechten Knies eine so genannte Patella infera (Tiefstand) und eine Patella flexa ausgebildet mit MR-tomographisch nachgewiesenen Vernarbungen des Hoffa'schen Fettgewebek�rpers vom oberen Schienbeinende und vom Ligamentum transversum, das beide Meniskusvorderh�rner miteinander verbinde, bis zum Unterpol der Patella reichend. Diese sekund�ren narbigen Ver�nderungen f�hrten zus�tzlich zu einem vermehrten femoropatell�ren Anpressdruck. Der Unfall mit signifikanter Knietraumatisierung rechts bei einem Treppensturz mit Hyperflexionstrauma und Direkt-Kontusion habe zu einer deutlichen und signifikanten traumabedingten Verschlimmerung eines asymptomatischen, aber wesentlich degenerativ bedingten Vorzustandes gef�hrt. Die traumabedingte Verschlimmerung eines asymptomatischen Vorzustandes k�nne aus seiner Erfahrung durchaus zwei Jahre in Anspruch nehmen. Bez�glich der unfallbedingten Beschwerden k�nne nicht von einer Stabilisierung des Zustandes gesprochen werden; die Beschwerden im medialen und vor allem femoropatell�ren Kompartiment dauerten an und w�rden aller Voraussicht nach langsam progredient verlaufen. Der Status quo sine sei wohl kaum mehr zu erreichen.
4.2 Auf Grund dieser �rztlichen Unterlagen ist erstellt, dass die �ber den 8. April 2006 hinaus andauernden Kniebeschwerden rechts zumindest teilweise und mittelbar auf den Unfall vom 9. April 2004 sowie auf die am 3. September 2004 und 22. Februar 2005 erfolgten arthroskopischen Eingriffe zur�ckzuf�hren sind. Dies gen�gt f�r die weitere Bejahung der nat�rlichen Kausalit�t (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181 mit Hinweisen; Urteil U 482/06 vom 8. Februar 2007, E. 3.2). Nach Art. 6 Abs. 3 UVG hat die Hotela insbesondere auch f�r Sch�digungen aufzukommen, die in einem nat�rlichen und ad�quat kausalen Zusammenhang mit den auf Grund des versicherten Unfalls erfolgten Heilbehandlung (Eingriffe vom 3. September 2004 und 22. Februar 2005) stehen (BGE 128 V 169 E. 1c S. 171 f.; Urteil U 360/05 vom 21. August 2006, E. 1.3). Erg�nzend sei angef�gt, dass die Ad�quanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem nat�rlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers im Rahmen der hier klar ausgewiesenen organischen Unfallfolgen praktisch keine Rolle spielt (BGE 127 V 102 E. 5b/bb S. 103).
Der anspruchsrelevante medizinische Sachverhalt ist rechtsgen�glich abgekl�rt (vgl. E. 3.2 hievor). Eine weitere medizinische Begutachtung ist nicht durchzuf�hren, da hievon keine neuen Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweisw�rdigung; BGE 131 I 153 E. 3 S. 157, 124 V 90 E. 4b S. 94; SVR 2005 MV Nr. 1 S. 1 E. 2.3, M 1/02). Dieser k�me unter den gegebenen Umst�nden nur der Charakter einer "second opinion" zu, auf deren Einholung kein Anspruch besteht (SVR 2007 UV Nr. 33 S. 111 E. 4.2, U 571/06; Urteil U 523/06 vom 14. August 2007, E. 4.3). Nach dem Gesagten erweist sich der angefochtene Entscheid im Ergebnis als rechtens.
4.3 S�mtliche Einwendungen der Beschwerdef�hrerin verm�gen zu keinem anderen Ergebnis zu f�hren.
Sie macht geltend, gem�ss Dr. med. R.________ seien die ab Januar 2005 bestehenden Beschwerden ausschliesslich auf den Unfall zur�ckzuf�hren, obwohl in diesem Zeitpunkt lediglich noch die nach seiner Ansicht unfallfremde Gonarthrose Beschwerden bereitet habe. Dem ist entgegenzuhalten, dass Dr. med. R.________ nicht davon ausging, es sei einzig noch die vorbestehende Gonarthrose Ursache der Beschwerden. Er sch�tzte den Anteil der unfallfremden Faktoren auf einen Drittel ein. Entgegen der Ansicht der Beschwerdef�hrerin gab Dr. med. R.________ auch nicht an, die Gonarthrose sei durch die am 3. September 2004 durchgef�hrte Meniskektomie verursacht worden. Er ging, wie Dr. med. A.________ am 3. Januar 2006 und Prof. Dr. med. T.________ am 2. Mai 2006, von einer Verschlimmerung des vorbestehenden Zustandes durch den Unfall vom 9. April 2004 und die nachfolgende Operation (Meniskektomie) aus.
Nicht gefolgt werden kann der Auffassung der Beschwerdef�hrerin, hinsichtlich des einzig unfallbedingten Meniskusrisses habe sich der Gesundheitszustand sp�testens mit dem auf den 15. Dezember 2004 vorgesehenen 50%igen Arbeitsversuch stabilisiert, zumal allen seit Januar 2005 erstellten Arztberichten zu entnehmen sei, dass ab Mitte Dezember 2004 lediglich noch die vorbestehende Arthrose behandelt worden sei. Diese Sachlage geht insbesondere nicht aus dem von ihr angef�hrten Bericht des Dr. med. E.________, Spezialarzt Orthop�dische Chirurgie FMH, Leitender Arzt am Spital Y.________, vom 3. Januar 2005 hervor. Vielmehr gingen die behandelnden �rzte Dr. med. S.________ (Bericht vom 30. Mai 2005) und Dr. med. A.________ (Bericht vom 3. Januar 2006) weiterhin von Folgen des Unfalls bzw. der damit verbundenen operativen Behandlung aus.
Entgegen dem Vorbringen der Beschwerdef�hrerin haben Dr. med. R.________ und Prof. Dr. med. T.________ bei ihrer Beurteilung ber�cksichtigt, dass die Versicherte w�hrend zwei Monaten nach dem Unfall keinen Arzt aufgesucht hatte und arbeitsf�hig war. Gleiches gilt f�r das K�rpergewicht der Versicherten.
Die Beschwerdef�hrerin macht weiter geltend, die �rzte h�tten eine Varus- oder Valgusachse festgestellt (Dr. med. A.________ spreche von Valgus-, Prof. Dr. med. T.________ von Varusstellung). Es sei eine medizinische Erfahrungstatsache, dass eine solche Fehlstellung (egal ob Varus oder Valgus) nicht nur eine Arthrose, sondern auch Meniskussch�den verursachen k�nne. Dem ist entgegenzuhalten, dass Prof. Dr. med. T.________ im Gutachten vom 2. Mai 2006 feststellte, die Funktion des rechten Knies sei objektiv und subjektiv schlechter als die des linken Gelenks, obschon auch das linke Knie geringgradige beginnende Arthrosezeichen des medialen femorotibialen und des femoropatell�ren Gelenkabschnittes zeige. Die Gelenkspaltverschm�lerung des medialen Kniekompartiments rechts betrage jedoch um mehr als 1 mm gegen�ber der linken Gegenseite als Zeichen einer doch signifikanten traumabedingten Verschlechterung eines Vorzustandes.
Nicht stichhaltig ist nach dem Gesagten schliesslich die Auffassung der Beschwerdef�hrerin, wenn tats�chlich von einer Aktivierung der Arthrose durch den Unfall vom 9. April 2004 auszugehen sei, sei diese allersp�testens nach 2 Jahren, d.h. am 8. April 2006, abgeheilt.
Bei diesem Verfahrensausgang sind die Gerichtskosten der Beschwerdef�hrerin aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG). Der Beschwerdegegnerin steht eine aufwandgem�sse Parteientsch�digung zu (Art. 68 Abs. 2 BGG).
Die Beschwerdef�hrerin hat der Beschwerdegegnerin f�r das Verfahren vor dem Bundesgericht eine Parteientsch�digung von Fr. 250.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.