Source: http://legal.legis.com.co/document.legis/resolucion-1416-de-1998?documento=legcol&contexto=legcol_7599204189c5f034e0430a010151f034&vista=STD-PC
Timestamp: 2019-02-20 06:11:14
Document Index: 141687704

Matched Legal Cases: ['artículo 230', 'artículo 7', 'artículo 2', 'artículo 20', 'artículo 32', 'artículo 18', 'artículo 18', 'artículo 32', 'artículo 32', 'artículo 18', 'artículo 230']

﻿ RESOLUCIÓN 1416 DE 1998
RESOLUCIÓN 1416 DE 31 DE JULIO DE 1998
CONTENIDO:ENTIDADES DEL SECTOR SEGURIDAD SOCIAL. SE SUSPENDE EL CERTIFICADO DE AUTORIZACIÓN DE FUNCIONAMIENTO AL INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ISS-EPS Y SE IMPARTE UNA INSTRUCCIÓN
RESOLUCIÓN 1416 DE 1998
“Por medio de la cual se suspende el certificado de autorización de funcionamiento al Instituto de Seguros Sociales entidad promotora de salud ISS-EPS y se imparte una instrucción”.
en ejercicio de sus facultades legales, y en especial de las que le confieren la Ley 100 de 1993 artículo 230, inciso 2º numerales 2 y 5 y el Decreto-Ley 1259 de 1994, artículo 7º, numeral 6º, y
Que mediante Decreto 882 del 13 de mayo de 1998, originario del Ministerio de Salud, se fijó el margen de solvencia que asegure la liquidez de las entidades promotoras de salud y las administradoras del régimen subsidiado y se establece la periodicidad y condiciones en que dichas entidades deben acreditarlo ante la Superintendencia Nacional de Salud;
Que mediante Circular Externa 68 del 11 de junio de 1998, sustituida por la Circular Externa 76 del 21 de julio de 1998, esta superintendencia instruyó a los representantes legales y revisores fiscales de las entidades promotoras de salud y administradoras del régimen subsidiado, para la acreditación y cálculo del margen de solvencia, de conformidad con la normatividad reseñada en el considerando anterior, fijando como plazo para el envió de la información el 25 de julio de 1998, plazo que fue ampliado mediante Carta Circular 16 del 21 de julio de 1998, hasta el día 30 del mismo mes y año;
Que mediante comunicación VF-2352 fechada el 74 de julio de 1998 y radicada ante esta entidad el día 27 del mismo mes y año el señor vicepresidente financiero, del ISS-EPS, manifiesta que “No se dispone de la información para cumplir con los formatos de la circular”, en consecuencia no acredita en su oportunidad el margen de solvencia;
Que ante la situación descrita en el considerando anterior, esta superintendencia a través de la dirección general para el área financiera, solicitó a las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas y privadas, la relación de cuentas por pagar con cargo al ISS-EPS, de acuerdo con lo previsto en el Decreto 882 del 13 de mayo de 1998;
Que a la fecha de la presente resolución se recepcionó información de 30 departamentos, para un total de 311 instituciones prestadoras de servicios de salud, correspondientes a 245 públicas y 66 privadas, suscritas por los representantes legales de estas entidades en donde manifiestan cuentas por cobrar con cargo a la EPS-ISS, con plazos superiores a los señalados en el Decreto 882 de 1998 artículos 2º y 3º;
Que aunada a la situación fáctica antes reseñada, esta superintendencia mediante Resolución 987 del 13 de mayo de 1998, instruyó a la EPS-ISS a fin de que garantizara la atención oportuna en salud a sus afiliados, sin condicionarles éste servicio a procedimientos o trámites internos relativos a: carnetización, identificación, planillas y existencia de medicamentos, que pudieran constituirse en una barrera de acceso para la prestación efectiva del plan obligatorio de salud;
Que en el mismo acto administrativo la Superintendencia Nacional de Salud, con el fin de vigilar el cumplimiento de las órdenes así impartidas mediante autos números 15 y 16 del 13 de mayo y del 4 de junio de 1998 respectivamente, originarios de la dirección general para entidades promotoras de salud y entidades de prepago, ordenó acumular las investigaciones preliminares adelantadas contra el ISS-EPS y mediante Auto 267 del 4 de junio de 1998, de la misma dirección, comunicado el día 12 del mismo mes y año, ordenó abrir investigación, con el fin de determinar, aclarar o establecer si dicha entidad promotora de salud incurrió en las posibles irregularidades de que trata la Resolución 987 de 1998;
En el aludido auto se dispuso un término de quince días hábiles para que el presidente del ISS-EPS rinda las explicaciones, aporte las pruebas que considere necesarias y comisionó a un profesional de la dirección general de entidades promotoras de salud y entidades de prepago para que una vez allegadas las pruebas y explicaciones, efectúe la valoración y rinda un informe a la dirección general de entidades promotoras de salud y entidades de prepago;
Que el señor presidente del ISS-EPS, mediante apoderado, dentro del término previsto en el auto de investigación, rindió las explicaciones, presentó las pruebas que consideró pertinentes y solicitó la práctica de pruebas testimoniales, tendientes a esclarecer las presuntas irregularidades;
Que rendido el informe a que se hizo referencia, la dirección general de entidades promotoras de salud y entidades de prepago, mediante auto 0378 del 30 de julio de 1998, “concluye la investigación administrativa y da traslado a este despacho manifestando, que los hechos materia de la investigación comprueban que el ISS-EPS no está prestando efectivamente los servicios del plan obligatorio de salud;
Que este despacho una vez realizado el análisis de la situación fáctica y jurídica que sustenta la conclusión a que llega la dirección general de entidades promotoras de salud y entidades de prepago, avoca el conocimiento y retoma los siguientes aspectos que servirán de base para la decisión de fondo que deba adoptarse:
“El presidente del Instituto de Seguros Sociales, como representante legal de la entidad promotora de salud, por intermedio de su apoderado presentó las explicaciones a cada una de las irregularidades señaladas por la dirección general para entidades promotoras de salud y entidades de prepago de la Superintendencia Nacional de Salud, así:
1. A la violación de los literales b), c) y d) del artículo 2º del Decreto 1485 de 1994:
1.1. El Instituto de Seguros Sociales ha venido efectuando los programas de promoción y prevención en salud a los cuales está obligado, situación que ha sido puesta en conocimiento del Ministerio de Salud, obteniendo respuesta favorable al manejo de dicha temática;
1.2. El ISS no se ha negado a pagar a sus acreedores, lo que sucede es que los prestadores de servicios de salud facturan mal y en tales casos se presentan los retrasos, que son generados por los mismos contratistas;
Prueba de lo anterior se encuentra en el informe final de ejecución presupuestal en el rubro de compra de servicios de salud correspondiente al año 1997 y el corte de mayo 30 de 1998;
1.3. El instituto no cuenta con oferta propia suficiente para atender la demanda esperada, razón por la cual se fortaleció la red contratada, garantizando con ello la libre escogencia y la atención a los afiliados. Como prueba de ello se relacionan los actos administrativos sobre modalidad de contratación, modalidad de referencia, procedimientos financieros... etc. Se solicita se valoren pruebas documentales;
2. A la violación del artículo 20 del Decreto 1919 de 1994 (subrogado por el D. 806/98) y la Circular Externa 12 de 1995 de la Superintendencia Nacional de Salud:
2.1. Se hace una presentación del procedimiento de carnetización del instituto y concluye que de ahí se deduce que todo trabajador al momento de vincularse en las áreas de afiliación y registro, obtiene su carné provisional. Cuando el afiliado o beneficiario no tiene su carné, se debe a circunstancias tales como la entrega de información incompleta al momento de inscripción o el no reporte de los beneficiarios en dicho momento. El instituto ha generado procedimientos en los cuales se autoriza la atención respectiva y se citan algunas circulares. Considera que es posible que se hayan presentado “eventuales” casos y señala como satisfactorio que ante la Superintendencia Nacional de Salud se hayan presentado trece (13) casos, algunos de los cuales fueron resueltos y presenta listados. Solicita se valoren pruebas documentales;
3. A la violación del artículo 32 del Decreto 1818 de 1994. Argumenta que no es clara la forma en que se está desconociendo la disposición citada, por cuanto a partir de la afiliación se garantiza la atención de urgencias y a las cuatro (4) semanas siguientes comienza la atención del POS. Solicita se practique prueba testimonial;
4. A la violación de los artículos 11 y 23 del Decreto 1938 de 1994 (subrogado por el D. 806/98);
Explica que el suministro de medicamentos se ha venido garantizando de manera oportuna y continua a los afiliados al ISS, aunque reconoce que existen excepciones en tratamientos especiales que requieren adquisición directa por falta de comercialización en Colombia o que no hay existencias a nivel mundial. Las quejas se han contestado tal como se observa en listado que anexa. Solicita se tenga como pruebas las anexas;
5. A la violación al artículo 18 del Decreto 1938 de 1994 (subrogado por el D. 806/98);
Explica que debe considerarse que se trata de ciento cuarenta (140) quejas que frente a cincuenta millones (50.000.000) de pacientes atendidos en el primer semestre de 1998, en servicios de consulta, general y especializada, urgencias, odontología, laboratorio clínico ... significa que hay insatisfacción del 0.000275 por ciento. Que una tasa de dos (2) quejas por cada millón de atenciones prestadas no pueden ser fundamento para afirmar que el ISS está ofreciendo los servicios en forma oportuna, personalizada, humanizada, integral y continua;
Llama la atención sobre la cita parcial que hace el Auto de Investigación 0267 de 1998, del artículo violado ya que con ello se estarían olvidando o dejando de lado las circunstancias señaladas en la parte no transcrita, lo cual debe tenerse en cuenta por cuanto son las que determinan las condiciones de calidad y tecnología. El Instituto de Seguros Sociales ha venido cumpliendo a cabalidad las exigencias del la resolución del Ministerio de Salud 4252 de 1997. Los promedios de cita para consulta médica general se encuentra entre uno (1) y dos (2) días y para especializada entre tres (3) y cuatro (4) días. La red de prestadores es de mas de siete mil (7.000) entidades. En cuanto a la integralidad afirma que el ISS presta el POS e incluye procedimientos no contemplados en dicho plan, lo cual hace que se supere las condiciones mínimas obligatorias fijadas en el sistema general de seguridad social en salud. La red de prestadores comprende todos los niveles de complejidad y la libre elección garantiza la atención humanizada y personalizada a todos los usuarios. Por todo lo anterior se concluye fácilmente, que el ISS no solamente ha cumplido y cumple a cabalidad con el artículo 18 del Decreto 1938 de 1994, sino que además supera a favor de los usuarios la obligación mínima de la norma. Solicita se practique prueba testimonial;
6. Al incumplimiento de los artículos 1º, 2º y 3º de la resolución de la Superintendencia Nacional de Salud 987 de 1998;
6.1. En cuanto al artículo primero de la citada resolución, debe reiterarse lo explicado en el segundo cargo;
6.2. En relación con el artículo segundo de la resolución de la Superintendencia Nacional de Salud, explica que, con fundamento en disposiciones del consejo directivo del instituto, se reglamentó la modalidad de la libre escogencia de lPS donde se exige que en casos de alto volumen de servicios deben estar respaldados por una planilla con respaldo presupuestal. Solicita se valoren pruebas documentales”;
Consideraciones de la dirección general de entidades promotoras de salud y entidades de prepago
“En cuanto al primer cargo, las explicaciones presentadas por el apoderado del presidente del instituto no corresponden a los aspectos puntuales señalados en el Auto de Investigación 0267 de 1998 y que tienen sustento en hechos a través de las quejas relacionadas en los autos de acumulación 015 y 016 de 1998;
En el auto de investigación citado, en ningún momento se cuestiona o se ponen en tela de juicio los programas de promoción y prevención en salud, ni al manejo que le haya podido dar al tema desde el punto de vista macro o conceptual. Lo que lleva a presumir la irregularidad son las quejas recibidas por el organismo de vigilancia y control y que demuestran que siguen ocurriendo eventos sin atención, que no se paga oportunamente a los prestadores de servicios de salud y que no se garantiza, en todos los casos, la prestación de los servicios incluidos en el POS y esto, hasta tanto no sean desvirtuados por la entidad promotora de salud, que si bien es cierto, bajo otras muchas consideraciones puede probarse que se tienen unos programas que han sido avalados por altas instancias del Estado y que conceptualmente no encuentran objeción alguna, como parece ser la pretensión del señor apoderado;
En otras palabras, demostrar como lo hace el instituto, que tiene programas de promoción y prevención y que éstos están reconocidos por el Ministerio de Salud, no constituye prueba en contrario a las presuntas irregularidades relacionadas en los autos de acumulación;
Por ejemplo, en el informe de la asociación de usuarios del CAA de Kennedy, se deja constancia que tienen programas de SIPI, salud integral para la infancia, salud del adolescente, salud sexual y reproductiva, etc. pero el CAA no cuenta con recursos suficientes. “Se enviaron los presupuestos pero no se asignó el recurso por parte de la EPS” (exp. 7278, fl. 137). La asociación de usuarios del barrio Colombia pregunta: “...¿Cuál es la misión preventiva y de promoción que impulsa el ISS cuando a los usuarios no se le suministran los medicamentos?” (ibíd., fl. 122). El afiliado Gonzalo Martínez Velandia, se queja precisamente porque el ISS le niega la atención preventiva a su hijo (ibíd. fl. 84). Queja parecida es la de Carmen Cecilia Villegas (ibíd., fl. 3) nada de esto se desvirtúa en las explicaciones;
En cuanto al pago de servicios a prestadores de servicios de salud, puede ser que algunos de ellos no se hubiesen hecho por que éstos no presentaron las facturas en forma correcta o con tarifas diferentes a las autorizadas o que se facturen como urgencias sin serlo, pero todas esas posibilidades debieron ser probadas en relación con las quejas presentadas y no se hizo. El informe de ejecución presupuestal y la demostración de la asignación de recursos correspondientes, no garantiza que los pagos se hagan en forma oportuna. No siempre, y ha ocurrido en muchas ocasiones, el problema no es de falta de recursos sino a una mala administración o a la tramitología a la que se someten las cuentas de cobro;
No se ha puesto en tela de juicio la existencia de una red de prestadores de servicios de salud, sea propia o contratada, sino la suficiencia de la misma frente a las necesidades de la demanda. Las quejas demuestran que el acceso al servicio no es fácil y hay demoras prolongadas en la obtención de las citas o para la realización de procedimientos o cirugías. Los acuerdos o resoluciones del ISS para implementar la libre escogencia, no demuestran que ésta opere en la realidad ni, mucho menos, que se le esté garantizando la prestación del servicio a todos los afiliados. Por el contrario, las quejas están probando que existen fallas. Por lo demás, no se demuestra, por ningún medio que los hechos presentados por los quejosos, no hayan existido o que no se requería de la intervención de la Superintendencia Nacional de Salud para su solución;
La Superintendencia Nacional de Salud no ha dicho que el Instituto de Seguros Sociales, EPS carezca en absoluto de un procedimiento de carnetización, y por lo tanto todo lo que se afirma, por parte del apoderado, para demostrar su existencia, es improcedente en relación con los hechos motivo de la investigación. Lo que debió demostrarse es que los quejosos no tenían razón en cuanto a sus quejas y que los hechos por ellos denunciados o no tenían fundamento o carecían de veracidad. Nada de esto se hizo en las explicaciones y por lo tanto en ningún momento se desvirtúa el cargo;
Si el señor apoderado considera que un afiliado que no obtiene oportunamente su carné, se debe a circunstancias atribuibles a él y no a la EPS debió demostrar que, en el caso de los quejosos, se debió a información incompleta al momento de la inscripción o al no reporte de los beneficiarios, como dice. Por lo demás, en este sentido, se acepta el cargo, por cuanto en sus explicaciones afirma: ...consideramos mas que satisfactorio que se hayan presentado ante la superintendencia únicamente trece casos...” algunas de las cuales fueron resueltas, según relación anexa (investigación carpeta V, fl. 37);
A manera de ejemplo y en forma aleatoria, si se hace un somero análisis de algunas de las quejas contestadas por el instituto, se tiene, entre otras cosas lo siguiente:
Las quejas NURCs 223404, 226635, 216258, 224816, 215468, 228117, 217628, se respondieron por el Instituto de Seguros Sociales el 30 de junio de 1998, veinte días después de iniciada la investigación administrativa. Sólo en ese momento se anuncia el envío de 45 carnés, a Luz Elena de Cajiao (investigación A-Z IV, fl. 20) y 382 carnés para Fatextol (ib. folio 17). De otra parte, habría que preguntarse ¿cuáles son los controles que aplica el ISS para que los carnés enviados lleguen a su destino o tan solo se limita a entregarlos a una empresa de correos sin hacer verificación posterior alguna? ¿Qué controles se aplicaron en caso de FESA S.A. a la que dice la coordinadora de vicepresidencia administrativa, que se le enviaron algunos carnes? ¿Dónde está la prueba? No basta con afirmar que se enviaron los carnés, es necesario probar que ello se hizo y la verificación posterior para determinar si se recibieron y en qué condiciones (ibíd., fl. 13);
El caso de Avianca (exp. 6808) puesto a consideración de la Superintendencia Nacional de Salud por el director de la división administrativa, es bien indicativo de la conducta de la entidad promotora de salud. Según lo expuesto por el quejoso, después de septiembre de 1997 el ISS suspendió el suministro de las tarjetas de comprobación de derechos y no las reemplazó por los carnés “ocasionando con esto ...la no atención por parte de la EPS...”. A enero de 1998, sobre un total de afiliados de Avianca 4.327, se habían entregado 900 carnés, en SAM de 346 afiliados, se entregaron 16 carnés, y para Helicol de 300 afiliados, se entregaron 156 carnés. Además, la comunicación enviada por el gerente de la EPS Cundinamarca y Bogotá, al coordinador de la unidad de superintendencias del ISS, en la que, con fecha 15 de febrero de 1998, afirma con toda naturalidad que “...en la tercera emisión masiva de carnés, próxima a ser enviada, se expedirán los carnés de los trabajadores vinculados por estas tres empresas (se refiere a Avianca, SAM y Helicol) en el segundo semestre de 1997” (subrayado extratexto). ¿Es posible pensar que una entidad promotora de salud esté anunciando, en el segundo mes del año, que próximamente, (que puede ser en uno, dos o tres meses), se enviarán los carnés de quienes se afiliaron seis (6) u ocho (8) meses antes? ¿Es esta una información responsable? ¿Es esto una demostración de que el ISS cumple con la entrega de carnés en forma oportuna? ¿Es esto una respuesta adecuada a las inquietudes de unos afiliados a quienes se les dificulta el acceso al servicio por la falta de carné? Son interrogantes que en las explicaciones, quedan sin respuesta;
Especial mención merece la queja de la Defensoría del Pueblo (exp. 6482). A los funcionarios de la entidad no se le entregaron sus carnés, por lo cual a comienzos del mes de agosto de 1997, se presentó la queja al presidente del instituto, la cual se reiteró en octubre del mismo año, y a la vez se solicitó intervención de la Superintendencia Nacional de Salud. En abril de 1998, la jefe de personal informa que en noviembre de 1997 se recibieron 70 carnés provisionales con vigencia a 20 de febrero de 1998 “de los cuales 28 correspondían a funcionarios afiliados al ISS, los 42 restantes corresponden a funcionarios que han reportado su cambio de EPS o exfuncionarios”. Reitera además la urgencia de carnetización de 98 trabajadores afiliados al instituto. Lo anterior no amerita comentario, así como no obtuvo ninguna respuesta del apoderado;
Hechos como estos (que tan solo constituyen un ejemplo) son los que demuestran, para la Superintendencia Nacional de Salud, que el Instituto de Seguros Sociales no está cumpliendo con sus obligaciones de carnetización;
Las circulares o cuadros de resumen de contestación, que se solicita se tengan como pruebas, no alcanzan a desvirtuar los hechos concretos denunciados por los quejosos;
Dice el apoderado que no es clara la forma en que está desconociendo lo normado en el artículo 32 del Decreto 1818 de 1996. Dicha disposición consagra el ingreso de un afiliado cotizante al sistema general de seguridad social en salud, el día siguiente al que se inicie la relación laboral, siempre y cuando se entregue a la EPS debidamente diligenciado el formulario único de afiliación. Si a este afiliado no se le permite el acceso a los servicios por no tener carné, se está violando la norma citada. Lo mismo sucede cuando no se le entregan los medicamentos, teniendo derecho a ello, y cuando no se le da la cita oportuna y cuando no se le atiende al hijo porque su enfermedad no es de alguna gravedad, o cuando para ser atendida su reclamación es necesario recurrir a los organismos de vigilancia o control o a otros intermediarios que tengan contactos mas directos con la EPS. Mas aún se llega a violar este artículo cuando no se le da la información adecuada al usuario, impidiendo con ello que pueda solicitar la atención que necesita él o alguna persona de su grupo familiar. Si una persona tiene derecho a la atención médico asistencial y ésta no se le brinda porque se le ha entorpecido el ejercicio del derecho, por cualquier medio que sea, se está violando el artículo 32 del Decreto 1818 de 1996. No se trata de consagrar un ingreso puramente formal sino real y sujeto, por lo tanto, a todas las consecuencias que de él se deriven para el bienestar del afiliado y los beneficiarios;
Al hablar de ingreso, se restringe al que llega por primera vez al sistema, sino que alcanza a quien, habiendo estado afiliado, se le suspendió su afiliación, por cualquier motivo, y retorna de nuevo. En este caso, sus derechos se reanudan al día siguiente al de su vinculación laboral y siempre y cuando se le entregue a la EPS el formulario debidamente diligenciado;
En este sentido, no se puede pensar, como lo hace el apoderado, que la disposición citada hace referencia, únicamente al derecho a la atención de urgencias. Es esta una interpretación restrictiva que no puede ser de recibo por parte de la Superintendencia Nacional de Salud. Tampoco aquí las explicaciones aportan argumento válido para desvirtuar la presunta irregularidad;
La prueba testimonial no se considera procedente porque ella nada aportaría a la investigación, distinto a lo contenido en el memorial de explicaciones, frente a las pruebas objetivas que obran en la misma y que constituyen fundamento de las consideraciones en el presente acto administrativo. Por lo demás, el despacho, no encuentra materia sobre la cual proceda el interrogatorio, en razón al acervo probatorio que obra en los expedientes. Considerándose inocua la prueba, no se accedió a ella;
En cuanto al suministro de medicamentos, explica que se ha venido garantizando de manera oportuna y continua a los afiliados del ISS aunque reconoce que hay excepciones en cuanto a tratamientos especiales y que requieren importación directa por falta de comercialización en Colombia o que no tienen registro sanitario del Invima. Las quejas no hacen referencia a estos casos;
Cuando los afiliados del municipio de Venecia (exp. 6890) o de Sonsón (exp. 7320) en Antioquía o de Bucaramanga (exp. 7241), en Santander, se quejan por la falta de medicamentos, no lo hacen en forma puntual o por carencia de medicamentos para tratamientos especiales, sino que se refieren a la carencia absoIuta es decir, a las mínimas exigencias en el sistema de seguridad social en salud. Es apenas comprensible que falte algún medicamento que no se comercialice en Colombia, pero no lo es si se trata de aquellos medicamentos que se denominan “de combate” y que se supone, son la garantía mínima de atención que espera un afiliado a una EPS. ¿Cómo explicar tal carencia? Mas aún, ¿cómo justificarla? Nada dice al respecto el presidente del instituto;
Cuando se presentan reclamaciones, en el caso de medicamentos por ejemplo, generalmente las respuestas del Instituto de Seguros Sociales vagas, abstractas y casi se diría, rutinarias, que en todo caso buscan atender el requerimiento y dar cumplimiento así a la formalidad, sin que con ella se dé una solución efectiva al problema planteado o se demuestren que se adelantan acciones precisas, concretas, definidas, determinadas, puntuales que conduzcan a obtener satisfacción de lo demandado. Un ejemplo de ello es el oficio GEPS-DPO-315 del 6 de agosto de 1997, suscrito por el gerente de la EPS, ISS, Cundinamarca, dirigido a la dirección general para entidades promotoras de salud y entidades de prepago de la Superintendencia Nacional de Salud en el que afirma que “En relación con los problemas detectados ...se han adoptado correctivos tendientes a incrementar la contratación... y a mantener los medicamentos que contempla el plan obligatorio de salud para los usuarios del área de farmacia...” (exp. 5698, fl. 18). Tales afirmaciones, sin soporte de ninguna naturaleza, no pueden ser una respuesta esperada. Mas aún debe entenderse no respondido el requerimiento. Es la “rutinización” de las relaciones entre las entidades con sus afiliados. Es tan solo una muestra de la negligencia como se atiende una queja que, en muchos otros casos, puede comprometer la vida misma de la persona. No basta con decir que se dio respuesta, es necesario evaluar la calidad de dicha respuesta y la satisfacción del destinatario de la misma;
Un caso digno de resaltar es el ocurrido en el centro de atención ambulatoria norte, en donde se cerraron los servicios y se interrumpió la entrega de medicamentos sin que los usuarios fueran informados en forma adecuada y con la debida anticipación. En las explicaciones, el gerente de la EPS-ISS Cundinamarca, hace una relación de hechos desde 1989, cuando la administración del instituto compró un lote de terreno en la carrera 40 con la calle 66 de la Ciudad de Santafé de Bogotá. Después de iniciadas las obras de ampliación de la infraestructura física en la ciudad, posteriormente, por diversas circunstancias se interrumpió el proyecto y en 1996 se adjudicó el contrato para reanudación de las obras, sin que de esto se le comunicara nada a la comunidad. Dice el gerente que “...por la incomodidad de inseguridad que representa para usuarios y funcionarios la prestación de servicios en medio de obra de construcción y debido a no haber encontrado un inmueble para tomar en arriendo por un corto tiempo mientras se concluyen las obras, no ha sido posible continuar con la prestación de servicios, en forma temporal, en el área de influencia del CAA Norte, haciéndose necesario reubicar a los funcionarios mientras se pone en funcionamiento y ofrecer los servicios en otras sedes del Seguro Social...”. (Expediente 6887 folio 121);
La explicación es, obviamente, razonable y obliga a la EPS a tomar medidas de emergencia para garantizar la atención a sus afiliados. Lo que no se encuentra razonable ni justificable es que todo ello se haga a espaldas de la comunidad a la que atiende y que, a pesar de ser un proceso que se adelantó por varios años, no se hubiera prevenido y, aun eliminado, cualquier circunstancia de sorpresa frente a la interrupción de servicios, y particularmente de entrega de medicamentos, en ese centro de atención. Lo que los afiliados exigen es que se les explique por qué no se les advirtió con debido tiempo y por que se les hizo desplazar a zonas distantes, como Suba o el CAA Central, y no se tuvo en consideración que muchos de ellos eran pensionados, con dificultad para movilizarse. Estas son las explicaciones que se solicitaron y que nunca se dieron;
Además de lo expuesto, en los expedientes 6890, 7230, 7241, 6471, y 6238, por ejemplo, el Instituto de Seguros Sociales reconoce en forma expresa, la suspensión de servicios y la demora en la entrega de medicamentos. Las pruebas documentales en nada desvirtúan los hechos;
Para desvirtuar la irregularidad en la faltas de oportunidad, humanización, integralidad y continuidad, que hacen referencia a lo que denomina el “quinto cargo”, el apoderado hace unos cálculos estadísticos absolutamente inaceptables por esta superintendencia, concluyendo que los hechos presentados por los quejosos no son mas que “situaciones aisladas y puntuales que el instituto ha venido resolviendo adecuada y oportunamente” (investigación carpeta V fl. 28);
Razonar, en casos de salud, y cuando está comprometida la vida de las personas como lo hace el señor apoderado es, desde todo punto de vista, inaceptable, porque ella tiene como soporte un criterio cosificador y puramente mercantilista de la salud. Una vida, una sola, que se pierda por negligencia o descuido de una institución, vale más, muchísimo más, que la demostración estadística de millones de personas atendidas. En ciertos eventos, ha dicho la Corte Constitucional (ver sent. T- 328/93) la atención médica inmediata tiene una relación directa con la conservación de la vida y la salud, hasta el punto que si ella deja de darse, la persona puede morir o menguarse su salud en grado sumo. La reflexión del abogado es válida cuando se trate de cosas o de situaciones diferentes al riesgo de la existencia misma. Defender estos valores es función primordial de la entidades de salud y es, sin duda alguna, la razón de ser de los organismos de vigilancia y control del Estado. Es deber constitucional (C.P., art. 365), asegurar que las entidades que prestan servicios de salud lo hagan en forma eficiente a todos sus afiliados. Ha dicho la Corte Constitucional (ib.) que, en tratándose de servicios públicos, y con mayor razón los denominados esenciales, como la Seguridad Social en Salud, una vez advertida una ineficiencia en su prestación, el Estado tiene “...el deber ineludible... de ponerle coto a la disfuncionalidad respectiva...”. Argumentar que dos (2) quejas por cada millón de atenciones prestadas, no pueden ser fundamento de una investigación, es minimizar de manera irreflexiva la naturaleza de las quejas y reducirlas tan solo a un dato estadístico;
Para la Superintendencia Nacional de Salud, frente a los problemas, errores, culpas o negligencias y responsabilidades de las personas y de las instituciones, en cuanto a la atención medico asistencial de los afiliados y su grupo familiar, los argumentos estadísticos de atenciones dispensadas a otros, carece de todo valor. Nadie puede, por ejemplo, argumentar, para exonerarse de responsabilidad, con la lógica del apoderado, que ninguna importancia tiene la muerte de una persona por negligencia de la entidad, siempre y cuando se demuestre que, esa misma entidad, ha salvado a millones;
Mucho se podría profundizar sobre este tema puesto que en él está comprometida toda una filosofía de la defensa de la salud y de la vida y una axiología que la Superintendencia Nacional de Salud tiene la obligación de defender a la luz de los principios constitucionales y de la seguridad social y dentro del marco del Estado social de derecho, sin embargo, baste reiterar que tal tipo de argumentos no son de recibo por este organismo de vigilancia y control;
Hace el apoderado un análisis del texto completo del artículo 18 del Decreto 1938 de 1994 y argumenta que en el auto de investigación se hace omisión de las condiciones de prestación de servicios disponibles en el país y los estándares de carácter nacional (investigación carpeta V folios 25 y ss.). Los hechos, las irregularidades, son concretos, puntuales, precisos y a ellos debió referirse. En ningún momento se pretendió desconocer la disponibilidad en el país o salirse de los estándares nacionales. La mayoría de las quejas hacen referencia a los mínimos de los mínimos. ¿Cuáles son los casos que pretenden desconocer lo expuesto por el apoderado? No es a ellos a los que apunta la investigación. Y si se diera un caso excepcional, obviamente él tendría también un tratamiento excepcional, con intervención del comité técnico científico;
La superintendencia no pretende ir mas allá de las exigencias legales y dentro de este marco debieron presentarse los argumentos exonerativos. Por lo que representa en el sistema general de seguridad social y por su naturaleza de entidad pública, el Instituto de Seguros Sociales está llamado a dar ejemplo de cumplimiento de las normas, eficiencia en los servicios y calidad en la atención. Lo anterior sin desconocer las limitaciones que se puedan presentar en aspectos como el de la descentralización, la autonomía en la contratación y en el régimen de administración de personal, etc.;
Frente al desconocimiento de la Resolución 987 de 1998, la explicación cae en las afirmaciones generales (investigación carpeta V folio 24), sin ningún sustento probatorio y que, en manera alguna responden a la irregularidad señala por el auto de investigación. Es, como se indica anteriormente, el cumplimiento de la formalidad de la respuesta, pero sin que ella dé solución al caso concreto. Las afirmaciones del apoderado, no desvirtúan los hechos sustento del cargo;
En cuanto a las planillas, está demostrado, y así lo entendió la Superintendencia Nacional de Salud al expedir la resolución citada, que “constituyen barreras que impiden el libre y normal acceso a la atención en salud de sus afiliados...”. El argumento de autoridad aducido por el apoderado, no puede ser de recibo por parte de la Superintendencia Nacional de Salud;
Si un acuerdo expedido por el consejo directivo del ISS, o una resolución o circular exige el diligenciamiento de documentos que se convierten en “barreras que impiden el libre y normal acceso a la atención frente a lo ordenado por la ley y reiterado por la superintendencia, ese mismo consejo directivo o la misma entidad está en la obligación de eliminar tales barreras, sin que pueda existir justificación alguna para mantenerlas cuando lo que en realidad están produciendo es un perjuicio, en muchos casos irremediable, a sus propios afiliados y en última instancia es un desconocimiento de principios rectores del servicio público de seguridad social;
Nadie pretende, y no lo ha pretendido la Superintendencia Nacional de Salud, que la empresa industrial y comercial del Estado preste sus servicios sin ningún respaldo presupuestal. Esto no puede ser objeto de discusión. Pero si los controles para mantener “...una equivalencia entre los servicios ofrecidos y los recursos asignados para ello” como dice el apoderado (investigación carpeta V folio 23), se convierten en perjuicio para los afiliados y obstáculo para garantizar la oportunidad en la atención, esos controles deben eliminarse o modificarse de inmediato. Todo indica, según los argumentos del representante del instituto para explicar las irregularidades que se vienen presentando en cuanto al suministro de las planillas, que lo que se produjo fue un déficit, derivado de un cálculo presupuestal que no consultó en forma real las necesidades de la demanda de servicios, del cual no puede ser responsable sino el Instituto de Seguros Sociales EPS y cuya justificación, no puede ser fundamento de exoneración de responsabilidad frente a las necesidades insatisfechas de los afiliados;
Las pruebas documentales solicitadas y las explicaciones presentadas no permiten desvirtuar lo señalado en el auto de investigación 0267 de 1998 en cuanto a los artículos 1º, 2º y 3º de la Resolución 987 de 1998”;
Que de acuerdo con lo aquí expuesto, se tiene que el Instituto de Seguros Sociales como entidad promotora de salud, no acreditó el margen de solvencia que asegure la liquidez y solvencia en la oportunidad prevista en el Decreto 882 de 1998 y no está prestando efectivamente los servicios del plan obligatorio de salud, circunstancias que frente a lo dispuesto en la Ley 100 de 1993 artículo 230 inciso 2º, numerales 2º y 5º facultan a esta entidad para revocar o suspender el certificado de autorización de funcionamiento;
Que en orden a la decisión que debe adoptarse, entendido por margen de solvencia, la liquidez que debe tener una entidad promotora de salud, cualquiera sea su naturaleza jurídica, para responder en forma adecuada y oportuna por sus obligaciones con terceros, sean estos proveedores de bienes o servicios de salud o los usuarios, y por liquidez la capacidad de pago que tienen las entidades promotoras de salud para cancelar, en un término no superior a 30 días calendario, a partir de la fecha establecida para el pago, las cuentas de proveedores de bienes o prestadores de servicios de salud o usuarios, su no acreditación coloca en grave riesgo la estabilidad financiera del sistema, especialmente tratándose de la EPS con mayor cobertura geográfica y poblacional del sistema general de seguridad social en salud;
Que adicionalmente, habiéndose probado mediante la investigación adelantada por la dirección general de entidades promotoras de salud y entidades de prepago, que el ISS-EPS no está prestando efectivamente los servicios del plan obligatorio de salud, este despacho,
ART. 1º—Suspender el certificado de autorización de funcionamiento al Instituto de Seguros Sociales como entidad promotora de salud, de acuerdo con lo expuesto en la parte motiva de esta resolución.
ART. 2º—Como consecuencia de lo dispuesto en el artículo anterior el ISS-EPS, no podrá:
1. Realizar nuevas afiliaciones, salvo los beneficiarios de aquellos afiliados que se encontraban cotizando tratándose de régimen contributivo.
PAR.—Respecto de sus actuales afiliados, el Instituto de Seguros Sociales EPS, continúa funcionando como entidad promotora de salud, EPS, y debe garantizar a sus actuales afiliados al régimen contributivo la oportunidad y calidad en la prestación de los servicios de salud.
ART. 3º—El ISS-EPS, deberá en forma inmediata adoptar las medidas que sean necesarias para atender las obligaciones para con sus proveedores de bienes o prestadores de servicios de salud o usuarios, de tal forma que acredite el cumplimiento de lo dispuesto en el Decreto 882 de 1998 y la prestación efectiva de los servicios del plan obligatorio de salud.
PAR.—La Superintendencia Nacional de Salud vigilará el cumplimiento de lo dispuesto en el presente artículo.
ART. 4º—Notificar personalmente dentro de los cinco (5) días siguientes a su expedición el contenido de la presente resolución al representante legal del Instituto de Seguros Sociales EPS o a su apoderado, haciéndosele saber que contra ella procede el recurso de reposición, del cual podrá hacer uso por escrito en el momento de la diligencia de notificación, o dentro de los cinco (5) días siguientes a ella.
PAR.—Si no pudiese hacerse la notificación personal, esta deberá surtirse por edicto con inserción de la parte resolutiva de la presente resolución.
ART. 5º—La presente resolución rige a partir de la fecha de su ejecutoria.