Source: http://beihilferecht.de/beihilfe/gesetzliche-krankenversicherung
Timestamp: 2018-10-18 02:00:25
Document Index: 215851865

Matched Legal Cases: ['§ 5', '§ 6', '§ 257', '§ 30', '§ 56', '§ 30', '§ 56']

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist der älteste Zweig der Sozialversicherung. Die Grundlagen sind im Wesentlichen im Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) geregelt. Daneben bestehen Sondersicherungssysteme, wie z. B. die Landwirtschaftlichen Krankenkassen. Die GKV sichert Versicherte und deren Familien im Krankheitsfall ab und kommt für die notwendige medizinische Hilfe auf. Sie zahlt ein Krankengeld, wenn der Arbeitgeber Lohn oder Gehalt während einer Arbeitsunfähigkeit nicht weiterbezahlt (für Selbständige zum 1. Januar 2009 als Zusatzleistung wählbar). Ausgenommen sind Leistungen nach einem Arbeitsunfall oder als Folge einer Berufskrankheit. Diese Fälle sind über die gesetzliche Unfallversicherung abgesichert. Seit 1. Januar 1996 können auch Pflichtversicherte, ihre Krankenkasse frei wählen.
Bei der Entscheidung für oder gegen eine freiwillige Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenversicherung bzw. für oder gegen eine Versicherung in den privaten Kassen sollte die eigene Lebensplanung und Einkommenssituation berücksichtigt werden. Zu Beginn des Beamtenverhältnisses meist als junge Beamtin oder junger Beamter oder bei Verbeamtung nach einer versicherungspflichtigen Beschäftigung ist die Versicherung in der privaten Kasse relativ günstig zu haben, mit zunehmendem Alter, bei Familienzuwachs und geringeren (Familien-)Einkommen sollte gerechnet werden. In der privaten Versicherung ist für jedes Mitglied ein eigener Beitrag zu entrichten – für Kinder genauso wie für Ehegatten und Lebenspartner. In der gesetzlichen Krankenversicherung sind für die Familienversicherung für Kinder und für nicht oder nur gering verdienende Ehegatten/Lebenspartner keine zusätzlichen Beiträge zu entrichten. Im Alter kommt es wieder auf das Einkommen an. Diese Grundzüge behalten auch nach dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz Gültigkeit. Vor- und Nachteile haben im Übrigen beide Systeme.
Die Familienversicherung von Kindern ist ausgeschlossen, wenn alle folgenden drei Bedingungen insgesamt erfüllt sind: - Ein Ehepartner ist Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse und - der andere Ehepartner gehört keiner gesetzlichen Krankenkasse an, weil er/sie entweder privat oder gar nicht krankenversichert ist und - dieser andere Ehepartner erzielt ein Einkommen, das regelmäßig einen bestimmten monatlichen Grenzbetrag überschreitet und - dieses Einkommen ist auch regelmäßig höher als das des Mitglieds.
Grundsätzlich sind nach § 5 SGB V u. a. folgende Personen in der GKV versicherungspflichtig: - Arbeiter und Angestellte, - Landwirte über die Krankenversicherung der Landwirte, - Künstler und Publizisten nach Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes, Versicherungsfrei sind dagegen z.B. - Arbeiter und Angestellte, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren überstiegen hat,
Erleichterte Wechselmöglichkeit in die PKV
Zum 1. Januar 2011 wurde zudem die dreijährige Wartefrist für abhängig beschäftigte Pflichtversicherte wieder auf 1 Jahr verkürzt.
Die folgende Übersicht gibt anhand von Beispielen einen Überblick darüber, bei wem Angehörige familienversichert sein können.
"Tabelle S. 19"
1A und B sind Ehegatten bzw. Lebenspartner 2JAG= Jahresarbeitsentgeltgrenze 3PKV= private Krankenversicherung 4GKV= gesetzliche Krankenversicherung
"Tabelle S. 20"
*Für Arbeiter und Angestellte, die am 31.12.2002 wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei und bei einer PKV versichert waren, gilt abweichend die Versicherungspflichtgrenze von 44.100 Euro (3.675 Euro / Monat) – § 6 Abs. 7 SGB V
Versicherungspflicht allgemein: seit dem 1.4.2007
Versicherungspflicht für Beamte: seit dem 1.1.2009
"Tabelle S. 22"
Durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) war ursprünglich geplant, zum 1. Januar 2005 einen Zusatzbeitrag für die Absicherung des Zahnersatzes und ab 1. Januar 2006 einen weiteren Zusatzbeitrag zur Finanzierung des Krankengeldes einzuführen. Bereits vor dem Inkrafttreten wurden diese Regelungen aber wieder geändert: Zahnersatz und Krankengeld bleiben eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. An Stelle der ursprünglich geplanten verschiedenen Zusatzbeiträge gilt seit 1. Juli 2005 nunmehr folgende Regelung: - Die Beitragssätze der Kassen sollten per Gesetz um 0,9 Prozentpunkte gesenkt werden. - Gleichzeitig wird ein Zusatzbeitrag in Höhe von 0,9 Prozent eingeführt, den grundsätzlich alle Mitglieder zu zahlen haben.
Freiwillig gesetzlich Versicherte Beamte sind aufgrund der Nachrangigkeit der Beihilfe grundsätzlich auf die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung verwiesen; ein weitergehender Beihilfeanspruch kann dann bestehen, wenn diese nicht Teil des GKV Leistungskatalogs sind.
Zeitpunkt der Beitragserhöhung: 1. März 2013
Kündigung bei der Krankenkasse bis zum: 31. März 2013
Ende der Mitgliedschaft in der vorherigen Krankenkasse 31. Mai 2013
Beginn der Mitgliedschaft bei der neuen Krankenkasse: 1. Juni 2013
Durchschnittlicher Zusatzbeitrag 16 Euro
Beitragspflichtige Einnahmen 800 Euro
Davon zwei Prozent: 16 Euro
Kein Sozialausgleich.
Sozialausgleich: Vier Euro werden ausgeglichen (Auszahlung mit dem Lohn bzw. der Rente.
Privat krankenversicherte Beschäftigte, die die übrigen Voraussetzungen für den Arbeitgeberzuschuss erfüllen, erhalten diesen gemäß § 257 Abs. 2 SGB V in Höhe der Hälfte des durchschnittlichen allgemeinen Beitragssatzes der gesetzlichen Krankenkassen vom 1. Januar des Vorjahres, begrenzt auf die Hälfte des tatsächlich zu leistenden Beitrages. Mehr Informationen zur PKV auf den Seiten 29 ff.
Die im Januar 2004 vom Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossene Richtlinie für chronisch Kranke, die sogenannte Chronikerrichtlinie, sieht unter anderem vor: Als schwerwiegend chronisch krank gilt, wer sich in ärztlicher Dauerbehandlung befindet (nachgewiesen durch einen Arztbesuch wegen derselben Krankheit pro Quartal wenigstens ein Jahr lang) und außerdem eines der folgenden Kriterien erfüllt: - Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor. - Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 nach den Maßstäben § 30 BVG oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 Prozent nach § 56 Abs. 2 SGB VII vor. - Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 nach den Maßstäben § 30 BVG oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 Prozent nach § 56 Abs. 2 SGB VII vor.
Jeder Versicherte hat Anspruch auf medizinisch notwendigen Zahnersatz. Der Zahnersatz bleibt Bestandteil der gesetzlichen Krankenversicherung. Versicherte, die über ein geringes Einkommen verfügen – zum Beispiel Empfänger von Sozialhilfe, Arbeitslosengeld II oder Ausbildungsförderung – erhalten von der Krankenkasse einen Festzuschuss in Höhe der für die Regelversorgung anfallenden Kosten. Die Leistungen der Regelversorgung erhalten Sie also kostenfrei. Für die Eigenbeteiligung gilt generell eine gleitende Härtefallregelung. Bei Fragen, sollten Sie mit Ihrer Krankenkasse sprechen.
- Alle Arzneimittelpreise sind Höchstpreise und können im Einzelfall unterschritten werden. Höchstpreise bedeuten für die Apotheken, dass sie diese Arzneimittel preiswerter abgeben können, indem sie eine Ermäßigung auf den höchstzulässigen Handelszuschlag gewähren. Bei der Abgabe von Arzneimitteln auf Kassenrezept kann die Apotheke dadurch auf die Erhebung von Zuzahlungen gegenüber den Versicherten teilweise verzichten. Höchstpreise bedeuten für die Pharmaunternehmen, dass die Krankenkassen Rabatte mit Arzneimittelherstellern vereinbaren und dadurch die Arzneimittelzuzahlungen für ihre Versicherten senken können.
Grundsätzlich wird bei allen Leistungen eine Zuzahlung von 10 Prozent der Kosten er hoben. Höchstens allerdings 10 Euro, mindestens 5 Euro. Wenn die Kosten unter 5 Euro liegen, wird der tatsächliche Preis gezahlt.
Berechnung für das Jahr 2013
Summe der jährlichen Bruttoeinnahmen (z.B. Gehalt, Renten oder Zinsen) aller im Haushalt lebenden Personen; incl. berücksichtigungsfähige Kinder - abzgl. 15 Prozent der Bezugsgröße für den ersten Angehörigen (4.851 Euro) - abzgl. 10 Prozent der Bezugsgröße für weitere Angehörige (3.234 Euro) - abzgl. 7.008 Euro je Kind anstatt des Betrags von 10 Prozent der Bezugsgröße.
Um einen reibungslosen Übergang zwischen Akutversorgung, Rehabilitation und Pflege zu gewährleisten, sieht die Gesundheitsreform u. a. folgende gezielte Maßnahmen vor: - Verbessertes Entlassungsmanagement: Krankenhausärzten wird die Möglichkeit eröffnet, Patienten, die aus dem Krankenhaus entlassen werden, für längstens drei Tage häusliche Krankenpflege zu verordnen und Arzneimittel mitzugeben - Stärkere Berücksichtigung von besonderen Lebensumständen bei der häuslichen Krankenpflege. Sie wird künftig auch in Wohngemeinschaften oder neuen Wohnformen sowie in besonderen Ausnahmefällen in Heimen als Leistung gewährt - Künftig sollen integrierte Versorgungsangebote, die flächendeckend für Volkskrankheiten wie zum Beispiel Diabetes oder Bandscheibenerkrankungen entwickelt werden, gezielt gefördert werden. Unter Integrierter Versorgung versteht man eine abgestimmte Versorgung, bei der Haus- und Fachärzte, ärztliche und nichtärztliche Leistungserbringer, ambulanter und stationärer Bereich sowie gegebenenfalls Apotheken koordiniert zusammenwirken.
Die Versicherten sollen künftig von einem umfassenden Qualitätswettbewerb im Gesundheitswesen profitieren. Die Krankenkassen müssen ihren Versicherten eine hohe Versorgungsqualität anbieten. Denn Versicherte haben die Wahl zwischen vielen unterschiedlichen Tarifangeboten ihrer Krankenkasse: - Jede Krankenkasse muss ihren Versicherten einen speziellen Hausarzttarif anbieten. Wer diesen Tarif wählt, verpflichtet sich, im Krankheitsfall immer zuerst zum Hausarzt zu gehen. Die Teilnahme am Hausarzttarif bleibt für Ärzte und für Versicherte freiwillig. - Jeder Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung kann einen Selbst behalt wählen, das heißt er zahlt die Behandlungskosten bis zu einem gewissen Betrag selbst. Im Gegenzug vereinbart er einen günstigeren Tarif mit seiner Krankenkasse. Diesen Tarif können künftig alle gesetzlich Krankenversicherte wählen. - Versicherte können sich für die Kostenerstattung entscheiden. Die Höhe der Kostenerstattung kann dabei variabel gestaltet werden. Gesetzlich Krankenversicherten ist dabei freigestellt, ob sie Leistungen wie Privatversicherte in Anspruch nehmen – mit dem entsprechend höheren Gebührensatz für den behandelnden Arzt.