Source: http://www.servat.unibe.ch/dfr/bge/c5121119.html
Timestamp: 2020-02-26 02:18:57+00:00
Document Index: 78378170

Matched Legal Cases: ['art. 12', 'art. 21', 'ATF ', 'arrêt ', 'art. 23', 'ATF ', 'arrêt ', 'ATF ', 'art. 7', 'ATF ']

DFR - BGE 121 V 119
BGE 121 V 119
Art. 3 Abs. 5 und 12 Abs. 2 KUVG, Art. 21 Abs. 1 Vo III KUVG: Einsetzen einer Hodenprothese.
- Das Einsetzen einer Hodenprothese nach chirurgischer Hodenentfernung zufolge einer Krebskrankheit stellt eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar.
- Die Krankenkasse kann ihre Leistungen aus der Spitalzusatzversicherung für den Aufenthalt in der privaten Abteilung nicht mit der Begründung verweigern, dass das Reglement für diese Zusatzversicherung Leistungen für kosmetische Eingriffe verweigert.
H., né en 1964, est assuré contre la maladie auprès de la Caisse Vaudoise, Assurance en cas de maladie et d'accidents (ci-après: la caisse), notamment pour l'assurance de base des soins médicaux et pharmaceutiques et pour une assurance complémentaire combinée d'hospitalisation en division privée. Souffrant d'un séminome (tumeur maligne des glandes génitales), il a subi une hémi-castration élargie le 18 février 1992. Les frais nécessités par cette opération ont été pris en charge par la caisse.
H. a déposé un recours contre cette décision, que le Tribunal des assurances du canton de Vaud a rejeté par jugement du 15 mars 1994. Le tribunal a considéré que la seconde opération subie par l'assuré avait pour but de pallier un pur préjudice esthétique. Il incombe certes aux caisses-maladie de prendre en charge les corrections d'un préjudice esthétique consécutif à une maladie, mais à la condition que ce préjudice affecte des parties du corps visibles et particulièrement sensibles sur le plan esthétique. A cet égard, il n'y a pas de comparaison possible avec la reconstruction d'un sein - élément essentiel de la silhouette féminine - consécutive à une amputation mammaire et qui, pour sa part, est une mesure obligatoirement à la charge des caisses-maladie.
H. interjette un recours de droit administratif contre ce jugement en concluant au paiement par la caisse des frais de traitement litigieux. La caisse conclut au rejet du recours.
1.- En vertu de l'art. 12 al. 2 LAMA, les prestations à la charge des caisses-maladie, au titre de l'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques, sont dues en cas de traitement médical. Par traitement médical, il faut entendre, notamment, les soins donnés par un médecin. Ceux-ci comprennent, selon l'art. 21 al. 1 Ord. III, toute mesure diagnostique ou thérapeutique, reconnue scientifiquement, qui est appliquée par un médecin. Ces mesures doivent être appropriées à leur but et économiques. Au sujet des traitements chirurgicaux, le Tribunal fédéral des assurances, dans une jurisprudence qui n'a jamais été démentie (ATF 102 V 71 consid. 3), a jugé qu'une opération servait non seulement à la guérison proprement dite de la maladie ou des suites immédiates d'un accident, mais aussi à l'élimination d'autres atteintes, secondaires, dues à la maladie ou à un accident, notamment en permettant de corriger des altérations externes de certaines parties du corps - en particulier le visage - visibles et spécialement sensibles sur le plan esthétique; aussi longtemps que subsiste une imperfection de ce genre due à la maladie ou à un accident, ayant une certaine ampleur et à laquelle une opération de chirurgie esthétique peut remédier, l'assurance doit prendre en charge cette intervention, à condition qu'elle eût à répondre également des suites immédiates de l'accident ou de la maladie et pour autant que fussent respectées les limites usuelles ainsi que le caractère économique du traitement.
2.- Le Tribunal fédéral des assurances n'a pas encore eu l'occasion de se prononcer sur l'obligation des caisses-maladie de prendre en charge les frais de mise en place d'une prothèse testiculaire, par suite d'une ablation chirurgicale due à la présence d'une tumeur cancéreuse. Dans une affaire déjà ancienne (arrêt non publié H. du 11 mai 1983), il a simplement relevé, en obiter dictum, qu'une telle obligation était discutable. Il n'a pas eu à trancher la question dans cette affaire, qui concernait une opération de reconstruction mammaire (à cette époque il ne s'agissait pas encore d'une prestation obligatoire) et où l'assurée tentait vainement d'établir un parallèle avec l'implantation d'une prothèse testiculaire.
En matière d'implantation de prothèses mammaires, la jurisprudence a également évolué. Dans le passé, elle considérait que l'implantation d'une prothèse mammaire, à la suite de l'ablation d'un sein, avait pour but de supprimer un préjudice esthétique et que ce but pouvait aussi être atteint avec une prothèse mammaire démontable, laquelle était sensiblement moins coûteuse que l'opération de plastique mammaire reconstructive; l'implantation de seins artificiels ne satisfaisait donc pas à l'exigence du caractère économique du traitement, au sens de l'art. 23 LAMA (ATF 104 V 96 consid. 1; RJAM 1980 no 429 p. 257 consid. 2). Dans l'arrêt ATF 111 V 229, le tribunal a modifié cette jurisprudence, en ce sens que la reconstruction de seins par voie chirurgicale, après amputation, représente désormais une mesure thérapeutique propre à rétablir le mieux possible l'intégrité physique de l'assurée et, par conséquent, une mesure obligatoirement à la charge des caisses-maladie. Cette mesure est maintenant mentionnée comme prestation obligatoire sous ch. 1.1 de l'annexe à l'ordonnance 9 du Département fédéral de l'intérieur, du 18 décembre 1990, concernant certaines mesures diagnostiques ou thérapeutiques à la charge des caisses-maladie reconnues (pour la dernière version de l'ordonnance: RO 1994 I 743).
3.- a) L'implantation d'une prothèse testiculaire par suite d'une ablation chirurgicale a pour but, indiscutablement, de remédier aux conséquences immédiates d'une maladie. Certes, la mesure ne vise pas à corriger une altération d'une partie du corps visible et particulièrement sensible sur le plan esthétique. Mais il faut admettre que la jurisprudence susmentionnée (consid. 1) vaut aussi en présence d'une opération visant à rétablir l'apparence d'un organe caractéristique de l'appartenance à un sexe. S'agissant d'une altération qui touche les caractères sexuels primaires d'une personne - et donc le sentiment profond de l'identité personnelle - cette jurisprudence s'impose en tout cas avec la même force qu'en présence d'une imperfection esthétique du corps, même visible. On ne voit pas de motif sérieux qui justifierait une distinction, sous l'angle du droit aux prestations, avec l'opération de plastique mammaire reconstructive ou la reconstruction d'organes génitaux en cas de transsexualisme.
4.- a) A titre subsidiaire, la caisse fait valoir que même si l'opération litigieuse devait être mise à sa charge, elle ne devrait verser que les prestations dues au titre de l'assurance de base des soins médicaux et pharmaceutiques et non, en plus, les prestations de l'assurance complémentaire combinée d'hospitalisation. Elle invoque l'art. 7 des conditions générales de cette assurance, selon lequel les prestations pour l'hospitalisation en division privée ne sont pas dues en cas "de chirurgie comportant une part esthétique même partielle" (sont en outre exclus d'autres traitements, notamment ceux en relation avec la grossesse ainsi que le traitement de la stérilité et les cures de désintoxication).
b) Selon une jurisprudence constante, en matière d'assurance-maladie, comme dans les autres domaines des assurances sociales, les rapports entre intéressés sont régis par le principe de la bonne foi. Conformément à celui-ci, les termes utilisés dans les certificats d'assurance et les dispositions internes des caisses-maladie (statuts, règlement d'assurance, etc.) doivent être interprétés comme un assuré peut et doit les comprendre en faisant preuve de l'attention qu'on est en droit d'attendre de lui. Ce dernier ne saurait donc subir de préjudice en raison du manque de clarté ou de l'imprécision d'une clause rédigée par la caisse (ATF 119 V 152 consid. 4, 118 V 51 consid. 3 et les références).
5.- Par conséquent, le jugement attaqué et la décision litigieuse doivent être annulés et la cause renvoyée à la caisse pour qu'elle fixe, par une nouvelle décision et conformément à ses dispositions internes, le montant des prestations dues à l'assuré.