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Timestamp: 2016-10-21 11:18:19
Document Index: 84929833

Matched Legal Cases: ['Art. 22', 'Art. 52', 'Art. 33', 'Art. 32', 'Art. 25', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 25', 'Art. 57', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 159', 'Art. 135', 'Art. 61']

K 8/04 (14.06.2004)
Pr�sidentin Leuzinger, Bundesrichter R�edi und Lustenberger; Gerichtsschreiber Fessler
H.________, 1959, Beschwerdef�hrerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Bruno H�fliger, Schwanenplatz 7, 6004 Luzern,
Die 1959 geborene H.________ leidet an Diabetes. Sie ist mit einer Insulinpumpe eingestellt und ben�tigt Teststreifen f�r die Messung des Blutzuckers. Zwecks Abkl�rung des Bedarfs an Messstreifen holte der Krankenversicherer von H.________, die �ffentliche Krankenkasse (�KK) Luzern, beim behandelnden Arzt (Dr. med. A.________, Innere Medizin FMH) eine Auskunft ein. Hiezu nahm ihr Vertrauensarzt (Dr. med. S.________) Stellung. Mit Verf�gung vom 13. Januar 2003 teilte die �KK Luzern H.________ mit, aus Gr�nden der Wirtschaftlichkeit k�nnten maximal 2500 Glucotrend BZ-Messstreifen pro Jahr durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung verg�tet werden. Daran hielt der Krankenversicherer mit Einspracheentscheid vom 26. Februar 2003 fest.
H.________ l�sst Verwaltungsgerichtsbeschwerde f�hren mit dem Rechtsbegehren, der kantonale Gerichtsentscheid sei aufzuheben und die �KK Luzern (seit 1. Januar 2004: Xundheit, �ffentliche Gesundheitskasse Schweiz) habe die Kosten f�r t�glich mindestens acht Glucotrend BZ-Messstreifen zu �bernehmen.
Die Xundheit verzichtet auf eine Stellungnahme und einen bestimmten Antrag zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Gesundheit reicht keine Vernehmlassung ein.
1.1 Das kantonale Gericht hat die vom Krankenversicherer auf maximal 2500 im Jahr festgesetzte Anzahl zu verg�tender Teststreifen f�r die Blutzucker-Messung im Wesentlichen auf Grund der mit der Vernehmlassung eingereichten Stellungnahme des Vertrauensarztes Dr. med. S.________ vom 6. Mai 2003 best�tigt. Danach sei ein Verbrauch von mehr als vier Teststreifen pro Tag absolut gegeben. Hingegen seien acht Messungen t�glich nicht mehr zweckm�ssig. Im Sinne einer Begrenzung der Messstreifen auf 2500 im Jahr oder durchschnittlich 6,8 pro Tag seien auch die Ausf�hrungen des behandelnden Arztes Dr. med. A.________ im Bericht vom 25. November 2002 zu verstehen. Die beiden Arztmeinungen seien nachvollziehbar und begr�ndet. Weitere Abkl�rungen er�brigten sich.
1.2 In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird vorgebracht, auf die Stellungnahme des Dr. med. S.________ vom 6. Mai 2003 k�nne aus formellen und materiellen Gr�nden nicht abgestellt werden. Die Aussagen des Vertrauensarztes weckten ernstliche Zweifel an seiner Unvoreingenommenheit. Im Weitern gehe es nicht an, den �usserungen eines Allgemeinmediziners (Dr. med. S.________) h�here Beweiskraft beizumessen als der Meinung eines international anerkannten Diabetologen (Dr. med. A.________). Entgegen dem kantonalen Gericht liessen sich die Ausf�hrungen des behandelnden Facharztes im Bericht vom 25. November 2002 nicht in dem Sinne verstehen, mehr als durchschnittlich 6,8 Blutzuckermessungen pro Tag seien nicht erforderlich. Im Gegenteil habe Dr. med. A.________ mit Schreiben vom 22. Januar 2004 erkl�rt, die Beschwerdef�hrerin ben�tige auf Grund ihrer individuellen Situation durchschnittlich acht Teststreifen pro Tag.
2.1 Der Anspruch auf Verg�tung der Blutzucker-Messstreifen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist im Grundsatze zu Recht unbestritten (vgl. zur Rechtslage ab 1. Januar 2004 die Mittel- und Gegenst�nde-Liste [MiGeL] im Anhang 2 der Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]).
2.2 Eine mengenm�ssige Limitierung der Messstreifen im Sinne von Art. 22 KLV, erlassen durch das Eidgen�ssische Departement des Innern (EDI) gest�tzt auf Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG und Art. 33 lit. e KVV, besteht nicht. Die maximale Anzahl der j�hrlich durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu verg�tenden Messungen bestimmt sich somit einzig nach den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit gem�ss Art. 32 Abs. 1 KVG.
�rztlich verordnete, der Untersuchung oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienende Mittel und Gegenst�nde (Art. 25 Abs. 1 und Abs. 2 lit. b KVG) sind wirksam, wenn sie objektiv den mit der Massnahme angestrebten Heilerfolg der m�glichst vollst�ndigen Beseitigung der k�rperlichen oder psychischen Beeintr�chtigung erwarten lassen (BGE 128 V 165 Erw. 5c/aa; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 281 Erw. 2b). Die Zweckm�ssigkeit der Leistung beurteilt sich nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Ber�cksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am Behandlungsziel (BGE 127 V 146 Erw. 5). Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit betrifft das Verh�ltnis zwischen Kosten und Nutzen einer Massnahme, wenn im konkreten Fall verschiedene wirksame und zweckm�ssige Formen und/oder Methoden der Behandlung der Krankheit in Betracht fallen (BGE a.a.O.). Wo keine oder zumindest keine kosteng�nstigere Alternative besteht, beurteilt sich die Wirtschaftlichkeit nach der H�he der Heilungskosten und dem zu erwartenden Heilungserfolg unter dem Gesichtspunkt des Verh�ltnism�ssigkeitsprinzips (RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 282 Erw. 2d mit Hinweisen).
2.3 Bei der Pr�fung der Voraussetzungen f�r eine Verg�tung von Leistungen nach Art. 25 ff. KVG zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung kommt den Vertrauens�rzten und Vertrauens�rztinnen der Versicherer grosse Bedeutung zu. Sie �ben indessen lediglich eine im Wesentlichen auf medizinische Fragen konzentrierte Beratungs- und Kontrollfunktion aus. Vertrauens�rzte und Vertrauens�rztinnen sind nicht Interessenvertreter weder der Versicherer oder Leistungserbringer noch der Versicherten. Ihr �Urteil� hat nicht die Bedeutung einer conditio sine qua non f�r die Verg�tung einer Leistung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (Art. 57 Abs. 4 und 5 KVG; BGE 127 V 47 ff. Erw. 2d und e sowie RKUV 2001 Nr. KV 189 S. 490 f. Erw. 3; vgl. auch SVR 2004 KV Nr. 8 S. 26 Erw. 3.3.2).
2.4.1 Der behandelnde Arzt Dr. med. A.________ f�hrt in dem im letztinstanzlichen Verfahren ins Recht gelegten Fax-Schreiben vom 22. Januar 2004 an den Rechtsvertreter der Beschwerdef�hrerin u.a. aus, die H�ufigkeit der Blutzuckermessung werde durch die individuellen Bedingungen einer Patientin und durch die aktuelle Stoffwechselsituation bedingt. Dazu brauche es bei der Versicherten (einer psychisch labilen und durch schwere Blutzucker-Entgleisungen gezeichneten Person) in dieser Zeit zur Verhinderung einer Ketoazidose oder einer Hypoglyk�mie durchschnittlich acht Messungen pro Tag. Im Schreiben vom 25. November 2002 an den vertrauens�rztlichen Dienst des Krankenversicherers hatte Dr. med. A.________ ausgef�hrt, der Teststreifenverbrauch sei tats�chlich hoch. Er habe mit der Patientin mehrfach dar�ber gesprochen. Da der Diabetes sehr labil sei und sie fr�her schwerste Hypoglyk�mien mit l�ngeren Ohnmachten gehabt habe, f�hle sie sich innerlich gen�tigt, geh�uft ihren Blutzucker zu testen. Sie habe panische Angst, in eine Unterzuckerung zu kommen. Richtigerweise kontrolliere die Patientin deshalb jeweils vor einer Autofahrt und w�hrend ihrer Teilzeitarbeit als Kassiererin den Blutzucker.
Der Vertrauensarzt hat die Aussagen des Dr. med. A.________ im Bericht vom 25. November 2002 in dem Sinne interpretiert, dass auch der behandelnde Arzt den Teststreifenverbrauch als zu hoch erachte. Es sei ihm indessen trotz mehrmaligem Versuch nicht gelungen, m�ssigend auf die Patientin einzuwirken, was er mit dem Hinweis auf ihre grossen �ngste erkl�re. Diese Interpretation muss auf Grund des Schreibens des Dr. med. A.________ vom 22. Januar 2004 als unzutreffend bezeichnet werden.
2.4.2 In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird insoweit richtig vorgebracht, dass dem behandelnden Arzt bei seinen diagnostischen und therapeutischen Entscheidungen ein Ermessensspielraum zusteht. In diesen ist von den rechtsanwendenden Organen und Beh�rden nur mit Zur�ckhaltung einzugreifen. Sodann haben von �rzten und �rztinnen selber durchgef�hrte oder verordnete Behandlungen die Vermutung f�r sich, wirksam, zweckm�ssig und wirtschaftlich zu sein (BGE 129 V 170 unten mit Hinweis). Diese Grunds�tze kommen vorliegend insofern zum Tragen, als laut Dr. med. A.________ die �notwendige Messh�ufigkeit (...) durch den Alltag des Patienten bestimmt und nicht vom Diabetologen fix verordnet� wird (Schreiben vom 22. Januar 2004). Diese individuellen Bedingungen k�nnen von Person zu Person ganz verschieden sein, werden indessen vom Facharzt �berwacht, der entsprechende Blutzuckermessungen anordnet. Bei der Beschwerdef�hrerin sind es insbesondere die Arbeit als Kassiererin, die Besorgung des Haushalts, die Ben�tzung des Autos f�r Erledigungen, Ausfl�ge und die regelm�ssigen Arztbesuche sowie die f�r eine Diabetikerin wichtige k�rperliche Bet�tigung (t�gliches Spazierenf�hren des Hundes). Der Bedarf an t�glichen Blutzuckermessungen im Rahmen der Insulinpumpentherapie wird sich daher kaum je hinreichend sicher bestimmen lassen. Ebenso wenig ist der Nachweis zu erbringen, dass alle vorgenommenen Messungen aus medizinischer Sicht effektiv auch notwendig waren.
2.5 Aus dem Gesagten folgt, dass es grunds�tzlich nicht angezeigt ist, bei Diabetikern, insbesondere bei denjenigen, die auf die regelm�ssige Zuf�hrung von Insulin angewiesen sind (z.B. Einstellung mit einer Insulinpumpe), einen Richtwert f�r die Anzahl der durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung j�hrlich h�chstens zu verg�tenden Teststreifen f�r die Blutzuckermessungen festzulegen. Diese Versicherten k�nnen ihre Selbstverantwortung nur durch regelm�ssige Kontrollmessungen wahrnehmen. Die H�ufigkeit wird durch den Facharzt bestimmt, dies auch im Hinblick darauf, einen m�glichst normalen Blutzuckerspiegel �ber 24 Stunden herbeizuf�hren, um Sp�tkomplikationen zu vermeiden (vgl. RKUV 1991 Nr. K 861 S. 65 Erw. 2a). Dabei haben Facharzt und versicherte Person zu beachten, dass im Rahmen der auch im Bereich der sozialen Krankenversicherung geltenden Schadenminderungspflicht (zur Publikation in BGE 130 V vorgesehenes Urteil B. vom 30. April 2004 [K 95/01] Erw. 6.2.2.2) der Messstreifenverbrauch grunds�tzlich auf das zumutbare Mass zu beschr�nken ist.
Im vorliegenden Fall ist gest�tzt auf die Best�tigung des Facharztes erstellt, dass die Beschwerdef�hrerin, die einen sehr labilen Diabetes aufweist, auf Grund ihrer individuellen Lebensumst�nde t�glich durchschnittlich acht Blutzucker-Messungen vornehmen muss. Die Kosten f�r die hief�r ben�tigten Teststreifen sind nach dem Gesagten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen.
Dem Prozessausgang entsprechend hat die Beschwerdef�hrerin Anspruch auf eine Parteientsch�digung (Art. 159 OG in Verbindung mit Art. 135 OG sowie Art. 61 lit. g ATSG).
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Luzern vom 3. Dezember 2003 sowie der Einspracheentscheid der �KK Luzern vom 26. Februar 2003 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdef�hrerin Anspruch auf Verg�tung von t�glich bis zu acht Messstreifen hat.
Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdef�hrerin f�r das Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht eine Parteientsch�digung von Fr. 2'500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern hat �ber eine Parteientsch�digung f�r das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden.