Source: http://docplayer.pl/14106376-Protokol-kontroli-problemowej-podmiotu-leczniczego-przeprowadzonej-w-dniu-29-maja-2013-r.html
Timestamp: 2018-12-18 22:32:10+00:00
Document Index: 72203187

Matched Legal Cases: ['art. 23', 'art. 24', 'art.42', 'art.24', 'art. 24', 'art. 217', 'art.5']

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 29 maja 2013 r. - PDF
Download "Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 29 maja 2013 r."
1 Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim ul.jagiellończyka Gorzów Wlkp. Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 29 maja 2013 r. 1. Informacje dotyczące podmiotu leczniczego: Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy Gorzów Wlkp. ul. Fabryczna 71 Numer księgi rejestrowej w RPWDL: , oznaczenie organu: W-08. Data wpisu do rejestru r. Data rozpoczęcia działalności r. Data zmiany wpisu do rejestru r. 2. Adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych: Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy Gorzów Wlkp. ul. Fabryczna Skład zespołu kontrolnego: Stanisława Armata inspektor wojewódzki w Wydziale Polityki Społecznej Lubuskiego Urzędu Wojewódzkiego, posiadający upoważnienie Wojewody Lubuskiego nr ( ) z dnia ( ) - przewodniczący zespołu, Joanna Trojecka inspektor w Wydziale Polityki Społecznej Lubuskiego Urzędu Wojewódzkiego, posiadająca upoważnienie Wojewody Lubuskiego nr ( ) z dnia ( ) - członek zespołu. 4. Przedmiot kontroli: ocena zgodności stanu organizacyjnego podmiotu leczniczego, przedsiębiorstw, jednostek i komórek organizacyjnych z wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Lubuskiego oraz aktualności dokumentacji w tym zakresie zgodnie z ustawą o działalności leczniczej. 5. Okres objęty kontrolą od 1 lipca 2011 r. do dnia kontroli, tj. 29 maja 2013r. 6. Imię i nazwisko, stanowisko osób udzielających wyjaśnień: Jerzy Mickiewicz p.o. dyrektor ( ) zastępca dyrektora ds. ekonomiczno-administracyjnych 7. Opis stwierdzonego stanu faktycznego. Podmiot leczniczy p.n. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w Gorzowie Wielkopolskim przy ul.fabrycznej 71, zwany dalej WOMP, jest jednostką samorządową Województwa Lubuskiego prowadzącą działalność w formie jednostki budżetowej. Podstawowym celem działalności WOMP jest ochrona zdrowia osób pracujących przed wpływem niekorzystnych warunków środowiska pracy i sposobem jej wykonywania oraz 1
2 sprawowanie profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracującymi. Do zadań należy ponadto wykonywanie zadań obronnych w czasie pokoju, w wypadku zaistnienia nadzwyczajnych zagrożeń i stanu kryzysowego oraz w czasie stanu zagrożenia państwa i wojny. WOMP świadczy usługi ambulatoryjne w zakresie medycyny pracy, tj. badania lekarskie profilaktyczne, diagnostyczne, rehabilitacyjne, psychologiczne, badania dotyczące rozpoznawania chorób zawodowych jako ogół działań zapobiegających powstawaniu i szerzeniu się niekorzystnych skutków zdrowotnych, które mają związek z warunkami albo charakterem pracy. Kierownikiem podmiotu leczniczego jest pełniący obowiązki dyrektora Pan Jerzy Mackiewicz lekarz medycyny pracy, któremu Zarząd Województwa Lubuskiego powierzył z dniem ( ) ich pełnienie Uchwałą nr ( ) z dnia( ) na okres ( ), następnie Uchwałą nr ( ) z dnia ( ) oraz Porozumieniem stron z dnia ( ) powierzył pełnienie obowiązków dyrektora do czasu wyłonienia w drodze konkursu i zatrudnienia nowego dyrektora WOMP. W strukturze organizacyjnej WOMP funkcjonuje przedsiębiorstwo p.n. Ośrodek Medycyny Pracy przy ul. Fabrycznej 71 w Gorzowie Wlkp. Przedsiębiorstwo posiada jedną jednostkę organizacyjną p.n. Ośrodek Medycyny Pracy - kod części V 01 oraz 19 następujących komórek organizacyjnych: Poradnia chorób zawodowych kod 001 Poradnia okulistyczna kod 002 Poradnia otolaryngologiczna i badania słuchu kod 003 Poradnia neurologiczna kod 004 Poradnia dermatologiczna i chorób zawodowych skóry kod 005 Poradnia dla osób narażonych na promieniowanie jonizujące 006 Poradnia medycyny pracy kod 007 Poradnia chirurgiczno-ortopedyczna kod 008 Poradnia psychiatryczna kod 009 Poradnia dla kierowców kod 010 Poradnia dla uczniów szkół zawodowych i pracowników młodocianych kod 011 Pracownia badań czynności układu oddechowego kod 012 Pracownia diagnostyczna EKG kod 013, niezgodne, wg rejestru: Pracownia diagnostyczna EKG i EEG Pracownia badań osób narażonych na choroby wibracyjne kod 014 Pracownia analityki ogólnej (laboratorium) kod 015 Poradnia rehabilitacyjna kod 016 Pracownia fizykoterapii kod 017 Poradnia psychologiczna kod 018 Poradnia chorób zakaźnych kod 019 1).Podmiot leczniczy prowadzi działalność leczniczą w wyodrębnionym 3-kondygnacyjnym budynku, który z dniem ( ) stał się z mocy prawa mieniem Samorządu Województwa 2
3 Lubuskiego (decyzja Wojewody Lubuskiego z dnia ( ), znak: ( ), wraz z majątkiem ruchomym (decyzja Wojewody Lubuskiego z dnia ( ), znak: ( ). Prawo użytkowania wieczystego gruntu oraz własność budynku zostały wykupione przez Skarb Państwa od ( ) Akt notarialny umowa sprzedaży z dnia ( ). Obiekt jest dostosowany dla osób niepełnosprawnych, posiada windę dostępną z zewnątrz z monitoringiem oraz podjazd. Ostatni remont, wykonanie podjazdu dla osób niepełnosprawnych, odświeżenie przeprowadzono w 2011r. Natomiast w 2012r. zakupiono nowy sprzęt medyczny m.in. aparat do badań morfologicznych, laser. Według przedłożonej informacji Wykonanie porad rok 2013 z dn.( ) za 5 miesięcy wykonano ogółem ( ) porad na planowanych ( ) ( ). Szczegółowe zestawienie wykonanych porad 2013 dołączono do akt kontroli. 2) Oznakowanie podmiotu leczniczego na zewnątrz budynku w formie tablicy zawiera nazwę zgodną z wpisem do rejestru. Pomieszczenia komórek organizacyjnych oraz inne pomieszczenia są oznakowane zgodnie ze stanem faktycznym oraz wpisem do rejestru. 3) Na drzwiach wejściowych z zewnątrz znajduje się ogólna informacja dla pacjentów o godzinach dostępności do świadczeń zdrowotnych - codziennie w godz Natomiast informacja dot. przyjęć w poszczególnych poradniach, pracowniach znajduje się w rejestracji, nie umieszczono na drzwiach poszczególnych gabinetów. 4) Dane podmiotu leczniczego wpisane do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą są zgodne ze stanem faktycznym. Kod resortowy cz. IV jednostka budżetowa: zgodny 5) Dane przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego wpisane do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą są zgodne ze stanem faktycznym. Kod resortowy cz. VI- 3 ambulatoryjne świadczenia zdrowotne: zgodny 6) Dane jednostki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego wpisane do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą są zgodne ze stanem faktycznym. Kod resortowy cz. V- 01: zgodny 7) Dane komórek organizacyjnych podmiotu leczniczego wpisane do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą: niezgodna nazwa komórki organizacyjnej 013; jest w RPWDL Pracownia diagnostyczna EKG i EEG, powinno być: Pracownia diagnostyczna EKG - wg informacji, badań diagnostycznych EEG nie wykonuje się. W pozostałym zakresie dane komórek organizacyjnych są zgodne ze stanem faktycznym. Kody resortowe cz. VII- zgodne Kody resortowe cz. VIII- zgodne Kody resortowe cz. IX- zgodne Kody resortowe cz. X- zgodne 8) Aktualność dokumentacji w podmiocie wykonującym działalność leczniczą: Decyzja PPIS w Gorzowie Wlkp. z dnia ( ), znak ( ) opiniująca negatywnie pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia podmiotu leczniczego; decyzja PPIS w Gorzowie Wlkp. z dnia ( ), znak ( ) opiniująca pozytywnie program 3
4 dostosowania pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia podmiotu leczniczego oraz program dostosowania z określonym terminem dostosowania r., złożono do rejestru w dniu ( ). Polisa obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą zawarta w dniu ( ) na okres do oraz sumę gwarancyjną euro, została złożona do rejestru w dniu ( ) w ustawowym terminie. Wpis został dokonany w dn r. Nie zawarto odpowiedniej umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej na okres od ( ) do ( ). Wykaz sprzętu medycznego/diagnostycznego. Udzielający wyjaśnień przedłożył Zestawienie środków trwałych w zakresie aparatury medycznej - stan na dzień ( ) oraz dokumenty dot. posiadanego sprzętu: - Poradnia okulistyczna: protokół przeglądu z dn. ( ) dot. unit Mak II, lampy szczelinowej Topcon SL-1E, autorefraktometru Topcon RM 8000B, perymetru PTS 900, rzutnika optotypów ACP-8, tonometru NIDEK NT 4000, Foropteru CV 3000; - Poradnia psychologiczna: świadectwo z dnia ( ) Instytutu Transportu Samochodowego w Warszawie dot. stwierdzenia zgodności posiadanych przez jednostkę metod badawczych oraz warunków lokalowych na przeprowadzanie badań psychologicznych; - Poradnia otolaryngologiczna i badania słuchu: świadectwo przeglądu technicznego i kalibracji AA220 nr ( ); Ponadto, okazano do wglądu inne dokumenty dot. sprzętu medycznego: paszporty techniczne z wpisami przeglądów. Regulamin organizacyjny został nadany Zarządzeniem ( ) Dyrektora z dnia ( ) - nie spełnia wymagań określonych art. 23 i art. 24 ustawy o działalności leczniczej z dnia 15 kwietnia 2011 r.: brak stawek za udostępnienie dokumentacji medycznej, brak cennika opłat za usługi medyczne, w strukturze organizacyjnej nie uwzględniono jednostki organizacyjnej, nazwy komórek organizacyjnych niezgodne z wpisem do rejestru. Statut został nadany uchwałą nr ( ) Sejmiku Województwa Lubuskiego z dnia ( ), zmiany statutu dokonano w dniu ( ) Uchwałą ( ) Sejmiku Województwa Lubuskiego spełnia wymagania określone w art.42 ustawy o d.l. 9) Świadczenia zdrowotne udzielane są przez osoby wykonujące zawód medyczny. Wykaz Ilość personelu w poszczególnych komórkach organizacyjnych z podziałem na grupy zawodowe z dnia ( ) dołączono do akt kontroli, tj.: lekarzy specjalistów w dziedzinie medycyny pracy, chorób zakaźnych, okulistyki, otorynolaryngologii, neurologii, dermatologii, rehabilitacji, psychologii, ortopedii, psychiatrii, chorób płuc, radiologii; - pielęgniarki posiadające odpowiednie kwalifikacje; - mgr rehabilitacji, technicy fizjoterapii; - mgr analityki medycznej-analityk kliniczny, technicy analityki medycznej. Okazano do wglądu dokumenty wybrane losowo dot. kwalifikacji personelu medycznego, kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem włączono do akt kontroli, tj.: 4
5 - lekarz specjalista w dziedzinie medycyna pracy dyplom specjalisty z dn.( ) - lekarz medycyny pracy, pierwszy stopień specjalizacji - zaświadczenie z dn.( ) - lekarz specjalista w zakresie medycyny przemysłowej - zaświadczenie z dn.( ) -odpis zaświadczenia lekarza specjalisty w zakresie medycyny przemysłowej z dn.( ); - mgr analityki medycznej analityk kliniczny, pierwszy stopień specjalizacji (kierownik laboratorium); - mgr rehabilitacji ruchowej, pierwszy stopień specjalizacji. Stwierdzono, że w Poradni rehabilitacyjnej nie jest zatrudniony lekarz specjalista w zakresie rehabilitacji, a usługi medyczne świadczone są przez lekarzy medycyny pracy. Kierownik Pracowni analityki ogólnej (laboratorium) mgr analityki medycznej analityk kliniczny posiada specjalizację pierwszego stopnia w zakresie analityki klinicznej, w toku specjalizacji drugiego stopnia, zatrudniony na stanowisku kierownika od ( ). 10). Podmiot leczniczy nie był kontrolowany wcześniej przez Wojewodę Lubuskiego w zakresie ustawy o działalności leczniczej. Dokumentacja uzupełniająca pobrana na miejscu: - akt notarialny ( ) - decyzja ( ) -zawiadomienie Sądu Rejonowego Wydział Ksiąg Wieczystych z dn.( ) oraz odpis z księgi wieczystej z dn.( ) -decyzja ( ) z dn.( ) - decyzja Urzędu Rejonowego z dn.( ) - decyzja w sprawie nadania NIP - pismo ( ) Członka Zarządu Województwa Lubuskiego z dn. ( ) dot. powierzenia obowiązków dyrektora Panu Jerzemu Mickiewiczowi z dniem ( ) - uchwała nr ( ) Zarządu Województwa z dn.( ) w sprawie powierzenia obowiązków dyrektora Panu Jerzemu Mickiewiczowi z dniem ( ) - uchwała nr ( ) Zarządu Województwa z dn.( ) w sprawie wyrażenia zgody na powierzenie obowiązków dyrektora Panu Jerzemu Mickiewiczowi oraz porozumienie stron z dnia ( ) - uchwała nr ( ) Zarządu Województwa z dn.( ) w sprawie udzielenia pełnomocnictwa pełniącemu obowiązki dyrektora WOMP w Gorzowie Wlkp. do zwykłego zarządu jednostką - uchwała nr ( ) Sejmiku Województwa Lubuskiego z dnia ( ) w sprawie zmiany statutu - uchwała nr ( ) Sejmiku Województwa Lubuskiego z dnia ( ) w sprawie nadania statutu, statut - uchwała nr ( ) Zarządu Województwa z dn.( ) w sprawie zatwierdzenia zmian w regulaminie Rady Społecznej - uchwała nr ( ) Rady Społecznej z dn.( ) w sprawie dokonania zmiany w Regulaminie Rady Społecznej - Zarządzenie nr ( ) Dyrektora z dnia ( ) w sprawie wprowadzenia w życie regulaminu organizacyjnego, regulamin organizacyjny 5
6 - Ilość personelu w poszczególnych komórkach organizacyjnych z podziałem na grupy zawodowe ( ), wykaz umów zawartych przez WOMP w 2013r. - Wykonanie porad rok Zestawienie środków trwałych w zakresie aparatury medycznej stan na dzień ( ) -Protokół przeglądu urządzeń -Świadectwo Instytutu Transportu Samochodowego z dn.( ) - Świadectwo przeglądu technicznego i kalibracji nr ( ) - dyplom pierwszego stopnia specjalizacji w zakresie analityki klinicznej - dyplom pierwszego stopnia specjalizacji w zakresie rehabilitacji ruchowej - dyplom specjalisty medycyny pracy - zaświadczenie pierwszego stopnia specjalizacji w zakresie medycyny pracy - zaświadczenie lekarza specjalisty w zakresie medycyny przemysłowej - odpis zaświadczenia lekarza specjalisty w zakresie medycyny przemysłowej Stwierdzone nieprawidłowości: 1.Nie zawarto odpowiedniej umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej na okres od ( ) do ( ) (rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotów wykonujących działalność leczniczą - Dz.U. nr 293, poz. 1729) 2.Regulamin organizacyjny nie spełniał wymagań określonych w art.24 ustawy o d.l. w zakresie: brak stawek za udostępnienie dokumentacji medycznej, brak cennika opłat za usługi medyczne, w strukturze organizacyjnej nie uwzględniono jednostki organizacyjnej, nazwy komórek organizacyjnych są niezgodne z wpisem do rejestru; 3.Nie udostępniono informacji dla pacjentów dot. opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej; 4. Nie udostępniono informacji dla pacjentów dot. cennika opłat za usługi medyczne; 5. Brak informacji dla pacjentów na drzwiach poradni/pracowni dot. godzin przyjęć pacjentów; 6. Nazwa Pracowni EKG i EEG nie została zaktualizowana w rejestrze. 7. W poradni rehabilitacji brak lekarza ze specjalizacją w dziedzinie rehabilitacji. Wyjaśnienia wniesione do protokołu. Podmiot leczniczy w dniu ( ) złożył oświadczenie (pismo, znak: ( ) dot. braku lekarza uprawnionego w Poradni rehabilitacyjnej lekarz posiadający specjalizację przeszedł na emeryturę, obecnie czynione są starania w celu zatrudnienia odpowiedniego lekarza, przejściowo do czasu zatrudnienia lekarza ze specjalizacją w zakresie rehabilitacji, poradnia nadzorowana jest przez lekarzy medycyny pracy. W dniu ( ) pismo, znak: ( ) złożono nowy tekst jednolity regulaminu organizacyjnego załącznik do Zarządzenia Dyrektora z dnia ( ) - uzupełniony zgodnie z ar.24 ustawy o d.l. oraz ze stanem faktycznym i wpisem do rejestru, m.in. dostosowano nazwy komórek organizacyjnych, wpisano jednostkę organizacyjną, określono wysokość opłat za 6
7 udostępnienie dokumentacji medycznej, dodano cennik usług medycznych, dodano informację dot. przyjęć w poszczególnych poradniach/pracowniach. W dniu ( ) złożono oświadczenie (pismo, znak: ( ) dot. umieszczenia cennika opłat za usługi medyczne i wysokości opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej na tablicy ogłoszeń oraz umieszczeniu na drzwiach poradni i pracowni informacji dot. przyjęć pacjentów. W dniu ( ). dostarczono informację (pismo, znak: ( ) dot. nie zawarcia odpowiedniej umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej w ( ). Wnioski osób wykonujących czynności kontrolne: W dniu kontroli stan organizacyjny podmiotu leczniczego był zgodny z wpisem do rejestru prowadzonego przez Wojewodę Lubuskiego z zastrzeżeniem, że nazwa Pracowni diagnostycznej EKG i EEG nie została zaktualizowana. Dokumentacja wymagana przez organ rejestrowy była aktualna. Jednakże stwierdzono, że w okresie od ( ) do ( ) podmiot prowadził działalność medyczną bez zawartej umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, co stanowi rażące naruszenie ustawy o działalności leczniczej. Ponadto stwierdzono, że w Poradni rehabilitacyjnej nie jest zatrudniony lekarz specjalista w zakresie rehabilitacji, a usługi medyczne świadczone są przez lekarzy medycyny pracy. Stwierdzone przez kontrolujących uchybienia zostały uwzględnione przez podmiot leczniczy i umieszczono informacje dla pacjentów na tablicy ogłoszeń dot. cenników za usługi medyczne, za udostepnienie dokumentacji medycznej oraz na drzwiach poradni/pracowni dot. godzin przyjęć, a także dostosowano regulamin organizacyjny do wymagań określonych w art. 24 ustawy o d.l. Ponadto złożono wyjaśnienia dot. przejściowego braku lekarza w Poradni rehabilitacyjnej. Podmiot leczniczy został przerejestrowany w myśl art. 217 ust. 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tj. Dz. U. z 2013, poz. 217), rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 września 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru (Dz. U. z 2011 Nr 221, poz ze zm.) oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. z 2012, poz.594). Na tym kontrolę zakończono. O przeprowadzonej kontroli zespół kontrolny dokonał adnotacji w książce kontroli pod poz.( ). Kontrolę przeprowadzono na podstawie ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (tj. Dz. U. z 2013, poz.217) oraz ustawy z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2010 Nr 220, poz ze zm.), rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. z 2012, poz. 594), rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 września 2011r. w sprawie szczegółowego 7
8 zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru (Dz. U. z 2011 Nr 221, poz ze zm.). Pouczenie: Jeżeli po sporządzeniu protokołu, a przed jego podpisaniem kierownik podmiotu wykonującego działalność leczniczą zgłosi umotywowane zastrzeżenia co do faktów stwierdzonych w trakcie kontroli i opisanych w protokole, osoby wykonujące czynności kontrolne są obowiązane zbadać dodatkowo te fakty i uzupełnić protokół. Kierownik podmiotu wykonującego działalność leczniczą, w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu, ma prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole. Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których: jeden egz. otrzymał podmiot leczniczy, drugi egz. wraz z dowodami pozostawiono w aktach Wydziału Polityki Społecznej Lubuskiego Urzędu Wojewódzkiego w Gorzowie Wielkopolskim. Data i miejsce sporządzenia protokołu: Gorzów Wlkp., dnia ( ). Podpisy osób kontrolujących: 1.Inspektor Wojewódzki w Oddziale Rejestru Podmiotów Leczniczych i Statystyki Medycznej w Wydziale Polityki Społecznej Stanisława Armata 2.Inspektor w Oddziale Rejestru Podmiotów Leczniczych i Statystyki Medycznej w Wydziale Polityki Społecznej Joanna Trojecka Nie wnoszę zastrzeżeń do treści protokołu Miejscowość..Gorzów Wlkp...data.(...) Podpis.. p.o.dyrektor Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy Gorzowie Wlkp. ul.fabryczna 71 Lek.med. Jerzy Mickiewicz Gorzów Wlkp. Specjalista medycyny pracy tel.(095) ,fax (095) REGON ,NIP
9 /Pieczątka podmiotu leczniczego oraz podpis właściciela zakładu lub osoby upoważnionej / Odmawiam podpisania protokołu z powodu Miejscowość...data... Podpis... /Pieczątka podmiotu leczniczego oraz podpis właściciela zakładu lub osoby upoważnionej / Do akt kontroli dołączono: zawiadomienie o kontroli podmiotu tworzącego zakład upoważnienia do kontroli oświadczenia do kontroli program kontroli wydruk z księgi rejestrowej pismo z dn.( ) dot. przesunięcia terminu kontroli z 28 maja 2013 na 29 maja 2013 Sporządziła: Stanisława Armata ( ) wyłączenia dokonał zespół kontrolny na podstawie art.5 ustawy z dnia 6 września 2001r. o dostępie do informacji publicznej (Dz.U.Nr 112,poz.1198 z późn.zm.) 9