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Timestamp: 2019-11-15 20:57:53
Document Index: 91555686

Matched Legal Cases: ['Art. 24', 'Art. 32', 'Art. 34', 'Art. 7', 'Art. 39', 'Art. 50', 'Art. 39', 'Art. 9', 'Art. 33', 'Art. 8', 'Art. 56', 'Art. 49', 'Art. 10', 'Art. 24', 'BGE', 'Art. 191', 'Art. 56', 'Art. 7', 'Art. 9']

K 61/00 - 2000-10-05 - Krankenversicherung -
KVG Art. 24 Grundsatz SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVG Art. 32 Voraussetzungen SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVG Art. 34 Umfang SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KLV Art. 7 Umschreibung des Leistungsbereichs SR 832.112.31 Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KVG Art. 39 Spitäler und andere Einrichtungen SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVG Art. 50 Kostenübernahme im Pflegeheim - Beim Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3) vergütet der Versicherer die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege nach Artikel 25 a. Die Absätze 7 und 8 von Artikel 49 sind sinngemäss anwendbar. SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KLV Art. 9 Abrechnung SR 832.112.31 Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV in der bis Ende 1997 gültig gewesenen und auf den vorliegenden Fall anwendbaren Fassung vorsehen, dass ein bestimmter Zeitbedarf pro Tag oder Woche in der Regel nicht überschritten werden darf (Zeitbudget). In dem in RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 64 ff. publizierten Urteil D. vom 18. Dezember 1998, K 34/98, hat das Eidgenössische Versicherungsgericht festgestellt, dass sich diese Bestimmung im Rahmen der dem Departement des Innern auf Grund von Art. 33 Abs. 2
KLV Art. 8a Kontroll- und Schlichtungsverfahren SR 832.112.31 Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KVG Art. 56 Wirtschaftlichkeit der Leistungen SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVG Art. 49 Tarifverträge mit Spitälern SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
d) Was schliesslich die von der Beschwerdeführerin erwähnten grundrechtlichen Aspekte betrifft, ist festzustellen, dass die Freiheitsrechte, insbesondere das Recht auf persönliche Freiheit (Art. 10
BV Art. 24 Niederlassungsfreiheit SR 101 Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft
BV; BGE 124 I 42 Erw. 3a mit Hinweisen). Im vorliegenden Fall geht es zudem nicht um einen eigentlichen Grundrechtseingriff, sondern um eine bloss mittelbare Beeinträchtigung der Grundrechte (vgl. hiezu Christian Schürer, Grundrechtsbeschränkungen durch Nichtgewähren von Sozialversicherungsleistungen, in:
AJP 1997 H. 1 S. 3 ff.). Aus solchen Beschränkungen vermögen die Betroffenen keine direkten Leistungsansprüche gegenüber dem Staat geltend zu machen. Hingegen ist bei der Auslegung sozialversicherungsrechtlicher Leistungsnormen sowie bei der Ermessensüberprüfung den Grundrechten und verfassungsmässigen Grundsätzen Rechnung zu tragen, soweit dies im Rahmen von Art. 191
KVG ergibt, wonach bei der Behandlung auf die Interessen der Versicherten Rücksicht zu nehmen ist. Mit der Bezugnahme auf die Interessen der Versicherten in Art. 56 Abs. 1
KVG wird zum Ausdruck gebracht, dass der Begriff der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht eng ausgelegt werden darf (vgl. Deschenaux, Le précepte de l'économie du traitement dans l'assurance-maladie sociale ..., in: Festschrift 75 Jahre EVG, Bern 1992, S. 536 f.; Erw. 2a-d hievor: zur Publikation bestimmtes Grundsatzurteil F. vom 22.
September 2000, K 37/00).
Die Rechnungen enthalten zwar in einem nicht durchwegs ausgewiesenen Umfang auch Haushalthilfeleistungen, welche nicht in den Leistungsbereich der sozialen Krankenversicherung fallen. Gemäss Stellungnahme des Vertrauensarztes der Helsana vom 13. Februar 1998 besteht ein Pflegebedarf von sicher 4 bis 5 Stunden im Tag, was in etwa den effektiv erbrachten Leistungen für die Grund- und Behandlungspflege (Art. 7
KLV) entsprechen dürfte. Der Vorinstanz ist insoweit beizupflichten, dass damit die Kosten immer noch ein Mehrfaches dessen betragen, was die Helsana bei einem Aufenthalt der Beschwerdeführerin in einem Pflegeheim zu vergüten hätte. Die diesbezügliche Erwägung im angefochtenen Entscheid bedarf allerdings einer Präzisierung: Mit Entscheid vom 9. März 1998 bestätigte der Bundesrat den vom Regierungsrat des Kantons Zürich mit Beschluss vom 2. Oktober 1996 für die Dauer des vertragslosen Zustandes festgesetzten Pflegeheimtarif von Fr. 70.- im Tag (für die höchste Pflegebedarfsstufe), und zwar rückwirkend ab
1. Januar 1997 (RKUV 1998 Nr. KV 28 S. 180 ff.). Entgegen der Auffassung sämtlicher Verfahrensbeteiligten wären der Helsana somit bei einem Pflegeheimaufenthalt der Beschwerdeführerin täglich Kosten von Fr. 70.- (nicht bloss Fr. 55.-) erwachsen. Demgegenüber belaufen sich die Aufwendungen für vier bis fünf Hauspflegestunden (beim 1997 gültig gewesenen Spitex-Stundentarif von Fr. 55.-) auf Fr. 220.- bis Fr. 275.- im Tag, was etwa dem Drei- bis Vierfachen des Pflegeheimbeitrages entspricht. Auch unter Mitberücksichtigung des nachvollziehbaren Wunsches der Beschwerdeführerin, weiterhin in ihrer privaten Wohnung verbleiben zu können, muss dabei in Würdigung der gesamten Umstände des vorliegenden Falles von einem groben Missverhältnis gesprochen werden. Der Spitex-Einsatz kann deshalb nicht mehr als wirtschaftlich gelten. Wenn die Beschwerdegegnerin ihre Kostenvergütungen für das Jahr 1997 auf die bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu erbringenden Leistungen begrenzen wollte, so lässt sich dies bei der gegebenen Sach- und Rechtslage nicht beanstanden. Der nach dem hievor Gesagten auf Fr. 70.- im Tag zu erhöhende Leistungsumfang liegt denn auch im Bereich des Spitex-Stundentarifs von Fr. 55.- und damit im Bereich dessen, was im Rahmen
des bis Ende 1997 anwendbar gewesenen Art. 9 Abs. 3
KLV als tarifvertragliches Zeitbudget üblich war und vom Eidgenössischen Versicherungsgericht als bundesrechtskonform beurteilt wurde (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 66 f. Erw. 1c und 2b).
Entscheid : K 61/00
Datum : 05. Oktober 2000
Publiziert : 05. Oktober 2000
KLV: 7
101-V-68 • 113-V-22 • 124-I-40 • 124-V-362 • 125-V-177
K_34/98 • K_37/00 • K_61/00
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1992/I/152