Source: http://www.senat.fr/cra/s20081128/s20081128_10.html
Timestamp: 2016-07-28 08:45:01+00:00
Document Index: 306851603

Matched Legal Cases: ['art 37', "l'article 40", "l'article 12", "l'article 23", "l'article 40", "l'article 73", "l'article 40"]

S�nat - Compte rendu analytique officiel du 28 novembre 2008
Mme la pr�sidente. - Le S�nat va maintenant examiner les cr�dits de la mission � Sant� �.
M. Jean-Jacques J�gou, rapporteur sp�cial de la commission des finances. - Les cr�dits de la mission � Sant� �, soit 1,1 milliard d'euros, sont r�partis en trois programmes et recouvrent d�sormais l'ensemble des cr�dits des secteurs relevant du minist�re de la sant�, � l'exception des cr�dits de personnels, inscrits � la mission � Solidarit�, insertion et �galit� des chances �.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la sant�, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. - Vous savez ce que j'en pense !
M. Jean-Jacques J�gou, rapporteur sp�cial. - Nous pensons comme vous ! Le montant des cr�dits est modeste au regard des d�penses d'assurance maladie et des 4,9 milliards de d�penses fiscales. Il y a l� quelques niches dont il faudrait s'occuper...
Les amendements que je pr�sente permettront d'aborder des questions telles que la formation m�dicale continue, l'agence pour les syst�mes d'information de sant� partag�s et l'�tablissement de pr�paration et de r�ponse aux urgences sanitaires (Eprus).
Je souhaite obtenir des pr�cisions sur plusieurs points. Au sein du programme 204, les cr�dits consacr�s � la lutte contre le cancer r�gressent de 14,7 millions. L'exercice 2007 a vu une sous-consommation de 28,5 millions et la Cour des comptes a relev� la mise en oeuvre parcellaire du plan et la faiblesse de son suivi ; vos services nous ont indiqu� qu'un nouvel �lan serait donn� en 2009 sur le fondement des recommandations de la Cour. Puis-je avoir des pr�cisions sur ce point ? Je ne peux que m'interroger une nouvelle fois sur la sous-consommation des cr�dits, alors que la lutte contre le cancer devrait demeurer une priorit� nationale.
Il faut noter ensuite le saupoudrage des cr�dits vers�s � divers comit�s, commissions et autres observatoires. Le dispositif des agences est d�j� complexe, et leur multiplication source de chevauchements et de dispersion des moyens. Comme l'a soulign� � de nombreuses reprises Mme Bricq, rapporteur sp�cial de la mission � S�curit� sanitaire �, il faut r�examiner tout cela. La r�vision g�n�rale des politiques publiques a permis d'�voquer des possibilit�s de regroupements. Qu'en sera-t-il ? Et � quelles �ch�ances ? Quel est le niveau d'�conomies attendu ?
Au sein du programme � Offre de soins et qualit� du syst�me de soins �, les cr�dits consacr�s � la formation m�dicale initiale des internes progressent ; ces d�penses avaient �t� sous-budg�tis�es les ann�es pass�es. Quel est le montant exact de la dette du minist�re ? Quelles dispositions allez-vous prendre pour rem�dier aux lacunes de la programmation budg�taire ?
Le minist�re d�tient d'autre part 37,2 millions de dettes � l'�gard des �tablissements de sant� pour cause de contentieux. Vos services m'ont indiqu� avoir adopt� � une politique de r�glement transactionnel pour all�ger le poids de la dette de l'�tat �. Quel est l'�tat exact de la situation ?
La principale d�pense du programme � Protection maladie � est relative � l'action � Aide m�dicale d'�tat � (AME), qui progresse fortement pour atteindre 490 millions d'euros. Ces cr�dits ont longtemps �t� sous-�valu�s ; malgr� l'assainissement de la situation intervenu en octobre 2007, on compte encore 264 millions de dettes au titre de l'exercice 2007, tandis que les insuffisances li�es � l'exercice 2008 sont �valu�es � 90 millions. Les cr�dits inscrits en 2008 int�graient en effet une �conomie de 102 millions, qui n'a pas �t� r�alis�e. Quand comptez-vous rembourser ces dettes, madame la ministre ? Envisagez-vous des ouvertures en collectif ? Dans ce contexte, la r��valuation de la dotation repr�sente un effort bienvenu ; 30 millions d'�conomies sont en outre pr�vus, provenant de mesures d�j� envisag�es l'an dernier. La mise en oeuvre d'une participation forfaitaire des b�n�ficiaires de l'AME n'est cependant plus �voqu�e. Qu'en est-il exactement ?
Sous r�serve des amendements qu'elle pr�sente, la commission des finances recommande l'adoption des cr�dits de la mission � Sant� �.
M. Alain Milon, rapporteur pour avis de la commission des affaires sociales. - La mission � Sant� � regroupe d�sormais l'ensemble des cr�dits mis � la disposition du ministre pour conduire la politique de sant� publique. Cette clarification est bienvenue et conforme � nos souhaits ; reste � rattacher les 600 millions d'euros de cr�dits de personnel et de communication. Nous aurions alors une vision globale des choses.
Au 1,5 milliard de cr�dits budg�taires s'ajoutent 4,87 milliards de d�penses fiscales ; il faut remettre � plat les dix-sept mesures d'exon�ration -dont sept sont sans effet ou ne sont pas chiffr�es. Pour avoir une vision exacte des moyens, il faut �galement prendre en compte les plans de sant� publique et de pr�vention, qui sont au nombre de vingt-deux, dont trois lanc�s cette ann�e. Ceux de la loi de sant� publique de 2004 sont arriv�s � �ch�ance et de nouveaux sont en cours d'�laboration dans des domaines aussi importants que le cancer, les maladies nosocomiales ou les maladies rares. Or, l'examen des cr�dits ne permet pas de savoir si ces plans sont coh�rents ou trop nombreux, s'ils sont r�alistes ou sous-financ�s. La nouvelle pr�sentation budg�taire nous a m�me fait perdre une vision d'ensemble des cr�dits consacr�s � la lutte contre le sida, qui sont r�partis entre plusieurs missions. Si le � Livre des plans � que vous avez publi� est bienvenu, il serait souhaitable que nous puissions disposer d'un �tat annuel des actions mises en oeuvre et des sommes allou�es, ainsi que de documents de synth�se relatifs � la lutte contre le sida, contre l'alcoolisme et contre le tabagisme.
Les agences, sujet qui int�resse grandement la commission des affaires sociales, concentrent 50 % des cr�dits du programme � Pr�vention et s�curit� sanitaire �, soit plus de 240 millions d'euros. Leur r�le irrempla�able ne doit pas nous emp�cher de nous interroger sur le bien-fond� de telle ou telle d'entre elles. Soit leurs comp�tences se recoupent et il y a gaspillage des fonds publics, soit elles ne couvrent pas tout le champ de la s�curit� sanitaire et certains risques ne sont pas suivis. Nous plaidons pour une fusion de l'Agence fran�aise de s�curit� sanitaire des aliments (Afssa) et de l'Agence fran�aise de s�curit� sanitaire de l'environnement et du travail (Afsset). Une fusion de l'Institut national de la transfusion sanguine et de l'�tablissement fran�ais du sang m�riterait en outre d'�tre �tudi�e. Plus largement, il convient de limiter les co�ts de fonctionnement des agences en mutualisant les moyens. La mission d'audit diligent�e en f�vrier 2007 pour cr�er des plates-formes communes avait conclu qu'il �tait trop tard. Mais il n'est jamais trop tard pour bien faire !
Le lien entre recherche et administration est facilit� par la nature des agences ; c'est pour le conforter que j'avais pr�sent� un amendement relatif � l'Institut national du cancer, qu'a rejet� la commission des finances au titre de l'article 40. Cet institut, qui consacre 65 % de ses cr�dits � la recherche, est aujourd'hui contraint de limiter le financement des projets qu'il s�lectionne � trois ans, d�lai souvent trop court pour obtenir des r�sultats. Comme les paiements s'effectuent chaque ann�e sur justification de l'avanc�e des travaux, cette limite interdit de consommer les cr�dits et prive les chercheurs de financement. Je proposais donc de la porter � cinq ans, qui est la dur�e retenue par la plupart des grandes institutions de financement de la recherche dans le monde comme le National cancer institute. J'attends une action r�solue en faveur de la recherche et j'approuve pleinement l'amendement du Gouvernement qui r�pond � une pr�occupation unanime de la commission des affaires sociales.
Nous nous f�licitons de l'augmentation des cr�dits consacr�s � la formation des internes. Une question, cependant : quel serait l'impact de la nouvelle premi�re ann�e de m�decine sur le budget ?
J'en viens au programme � Protection maladie �. La question de la couverture maladie universelle compl�mentaire (Cmuc) a �t� r�gl�e par l'article 12 de la loi de financement pour 2009. L'autre grand poste budg�taire de ce programme est constitu� par l'aide m�dicale d'�tat. L'augmentation des co�ts et l'absence d'�conomies font que cette dette se reconstitue et d�passe les 350 millions en 2008. Madame la ministre, quand comptez-vous honorer cette dette ?
Dans l'ensemble, la commission des affaires sociales consid�re que le budget de la mission � Sant� � est un budget d'attente, entre la fin des plans pr�vus par la loi de sant� publique de 2004 et l'adoption de la loi � H�pital, patients, sant� et territoires � qui modifiera profond�ment le cadre territorial des politiques de sant�. Il marque n�anmoins la volont� de l'�tat d'�tre plus transparent en mati�re de d�penses et d'honorer ses dettes.
Sous r�serve de ces quelques remarques et interrogations, notre commission des affaires sociales a �mis un avis favorable � l'adoption des cr�dits de la mission � Sant� �. (Applaudissements � droite et au centre)
Mme Muguette Dini. - La formation m�dicale initiale et continue consomme une part tr�s significative des cr�dits du programme � Offre de soins et qualit� du syst�me de soins �. Les cr�dits consacr�s � la formation m�dicale initiale des internes augmentent de 27 %. Ils prennent en charge la r�mun�ration des internes de sp�cialit� en stage au sein d'organismes extrahospitaliers, celle des internes de m�decine g�n�rale en stage dans les cabinets de m�decins lib�raux et, corollairement, les indemnit�s des praticiens ma�tres de stage. Ils financent �galement les stages de sensibilisation � la m�decine g�n�rale pour les externes au cours du deuxi�me cycle des �tudes m�dicales. L'augmentation du numerus clausus, depuis le d�but des ann�es 2000, entra�ne un rel�vement progressif et constant du nombre des internes. Selon le travail prospectif du professeur Yvon Berland, ce mouvement devrait s'accentuer dans les prochaines ann�es. Si, actuellement, on en compte environ 16 000, le professeur Berland table sur une hausse de 11 000 internes en formation � l'horizon 2015. Cet afflux n�cessite �videmment d'augmenter de fa�on �quivalente les postes budg�taires, pour l'accueil de ces internes et leur r�mun�ration dans les services o� ils seront form�s. Le professeur Berland insiste �galement sur l'urgence � trouver de nouveaux terrains de stage. De nombreux professionnels proposent que l'offre de stages d'internat en �tablissements priv�s soit reconnue dans le projet de loi � H�pital, patients, sant� et territoire �. Madame la ministre, qu'en pensez-vous ? Le deuxi�me mouvement de hausse, qui a des cons�quences directes sur les cr�dits de cette mission, est celui du nombre d'internes en m�decine g�n�rale. A cette rentr�e universitaire, sur les 338 postes d'internat suppl�mentaires offerts aux candidats des �preuves classantes nationales, 334 le furent en m�decine g�n�rale. Bien que certains de ces postes soient demeur�s vacants, il est ind�niable, madame la ministre, que votre travail de valorisation de cette discipline porte ses fruits. Ces internes en m�decine g�n�rale, en effectif croissant, doivent effectuer un stage en m�decine ambulatoire, au sein de cabinets lib�raux ou de maisons de sant� pluridisciplinaires. En septembre dernier, deux syndicats d'�tudiants ont donn� le coup d'envoi d'une campagne nationale de recrutement de ma�tres de stage en m�decine g�n�rale, campagne que vous avez, madame la ministre, soutenue. Les ma�tres de stage ne sont aujourd'hui que 3 500 pour accueillir les internes en formation. Les responsables syndicaux �tudiants souhaitent, par le biais de cette campagne, recruter 5 000 ma�tres de stage dans les deux ans � venir. Les omnipraticiens ont donc re�u un courrier les invitant � se porter candidats. Toutefois, la r�mun�ration des ma�tres de stage reste faible : 600 euros mensuels peuvent �tre un obstacle � ce recrutement. Ne faudrait-il pas revaloriser cette indemnit� ?
Maintenant, la formation m�dicale continue : le m�decin en activit� doit suivre, sur cinq ans, des formations donnant lieu � l'attribution de 250 cr�dits, dont 100 s'int�grent dans une d�marche d'�valuation des pratiques professionnelles. Les trois conseils nationaux de la formation m�dicale continue, des m�decins salari�s, hospitaliers et lib�raux, pilotent le dispositif. Le fonctionnement de ces structures est financ� par la dotation publique vers�e au Conseil national de l'Ordre des m�decins, dont le montant, pour 2009, est fix� � 3,6 millions. L'article 19 du projet de loi HPST pr�voit la refonte totale du montage organisationnel et financier de cette formation m�dicale continue. Vous y affirmez, madame la ministre, votre intention de simplifier le syst�me et d'en rationaliser la gestion administrative en regroupant la formation m�dicale continue, l'�valuation des pratiques professionnelles et la formation professionnelle conventionnelle au sein d'un dispositif unique.
Mes questions seront pr�cises et vos r�ponses me permettront d'appr�cier la proposition de notre rapporteur sp�cial, de r�duire d'un million la subvention au Conseil national de l'Ordre des m�decins. Les trois conseils nationaux de la formation m�dicale continue vont-ils dispara�tre au profit d'une unique instance nationale ? Ou bien, ce r�le de leader reviendra-t-il � la Haute autorit� de sant� ? L'augmentation significative de sa dotation budg�taire pour 2009 est-elle une premi�re r�ponse ? L'ensemble des financements de l'�tat et de l'assurance maladie fusionneront-ils en un fonds unique, avec la mise en place d'un nouvel organisme gestionnaire ? Dans ce cas, qu'en est-il de l'existence du Fonds d'assurance formation de la profession m�dicale et de la formation conventionnelle ? Selon un sondage, les m�decins lib�raux se disent favorables � ce financement socialis�, par l'assurance maladie et l'�tat, mais ils sont �galement 27 % � �tre pr�ts � mettre � la main � la poche pour financer leur formation continue. Qu'en pensez-vous ?
L'Union centriste votera les cr�dits de cette mission. (Applaudissements au centre et � gauche)
M. Guy Fischer. - Ce budget � Sant� � apparait plus que jamais comme un budget de transition dans l'attente de votre projet de loi � H�pital, patients, sant�, territoires �, comme l'atteste le gel des cr�dits accord�s aux autorit�s r�gionales de sant�. Je regrette que les d�crets d'application de la loi de f�vrier 2008, relative � l'enseignement de la m�decine g�n�rale, n'aient pas encore �t� pris. Ce texte avait pourtant fait l'unanimit� dans notre h�micycle... Par ailleurs, j'appelle l'attention de votre Gouvernement sur la n�cessit� de d�bloquer rapidement les cr�dits allou�s � l'enseignement de m�decine g�n�rale. Le nombre de m�decins enseignants est tr�s insuffisant : � peine 130 pour 6 000 internes ! Nous nous interrogeons aussi sur la proposition de notre coll�gue Milon relative aux agences car, si nous ne sommes pas oppos�s � une clarification, la fusion envisag�e de l'Afssa et de l'Afsset nous semble inopportune, dans la mesure o� risquerait d'�tre occult�e la s�curit� sanitaire au travail. Je dois regretter aussi les transferts entre les diff�rents budgets qui rendent impossible toute comparaison d'une ann�e sur l'autre. Au-del� de cette difficult� technique, nous nous interrogeons sur le transfert aupr�s des services du Premier ministre de la mission relative � la lutte contre les addictions aux drogues. Pour le groupe CRC-SPG, la lutte contre la toxicomanie ne peut �tre uniquement s�curitaire, il faut aussi tout mettre en oeuvre pour pr�venir la toxicomanie et pour accompagner ceux qui en sont les victimes. Cela me conduit � regretter le recul qu'entame votre Gouvernement en mati�re de lutte et de pr�vention contre les risques infectieux, particuli�rement ceux qui sont sexuellement transmissibles : sida, h�patite et autres...Le plan de lutte contre le VIH et les infections sexuellement transmissibles ne sera pas reconduit en 2009 ! Vous diminuez ainsi de plus de 15 % les moyens de lutter contre ces infections alors que jamais les besoins de pr�vention n'auront �t� si grands. Le nombre d'infections sexuellement transmissibles ne cesse de se multiplier : les infections � gonocoque ne cessent de cro�tre depuis 2006. Il s'agit d'une recrudescence encore jamais vue de la blennorragie, d'une augmentation de plus de 70 % sur dix ans. De m�me, se d�veloppe la lymphogranulomatose v�n�rienne, particuli�rement dans sa forme rectale. Selon l'Institut national de veille sanitaire, la recrudescence du VIH et des infections sexuellement transmissibles s'explique par la multiplication de pratiques dangereuses -dont certains sites internet font parfois la promotion- comme le fait d'avoir des relations sexuelles sans pr�servatif tout en se sachant contamin�. Surtout, on constate une recrudescence du nombre de victimes du VIH, particuli�rement chez les plus jeunes. L'Institut national de veille sanitaire constate un rel�chement des pratiques sexuelles ainsi que des mesures de pr�vention. Or le Gouvernement lui aussi rel�che ses efforts dans le domaine de la pr�vention. Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Pas du tout ! M. Guy Fischer. - J'esp�re que vous me fournirez des �l�ments d'information rassurants, mais les cr�dits de la lutte contre le sida r�gressent de 20 %. Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Tout au contraire. M. Guy Fischer. - C'est d'autant plus grave que 57 d�partements ont renonc� � leur lutte contre les infections sexuellement transmissibles. Si l'�tat s'en d�sint�resse aussi, qui assumera cette mission ? L'absence du gouvernement fran�ais � la derni�re conf�rence mondiale sur la lutte contre le sida en ao�t dernier � Mexico...
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Quelle absence ? La France �tait repr�sent�e ! M. Guy Fischer. - Vous n'y �tiez pas et vous savez bien que seule votre pr�sence me rassure. (Sourires) Les associations y ont vu un d�sengagement de l'�tat fran�ais au plan international, ce que confirment les coupes de 60 % dans le budget des aides aux pays pauvres, sous pr�texte de crise financi�re. Les plus faibles devront payer les trith�rapies, autant dire qu'ils n'y auront plus acc�s. En France aussi, du reste, il faut supprimer les franchises m�dicales et nous donner les moyens de renforcer les politiques de pr�vention. La population fran�aise vieillit, 800 000 personnes sont atteintes de la maladie d'Alzheimer, elles seront 1,3 million en 2020. C'est dire l'ampleur des besoins. Votre budget diminue, madame la ministre. En ai-je une lecture partisane ? Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Simplement mal inform�e ! Mais je vous l'expliquerai. M. Guy Fischer. - J'aimerais que vous me rassuriez, mais nous ne pourrons voter les cr�dits de la mission sant�. (Applaudissements � gauche.)
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - M�me apr�s mes explications ? M. Jean-Claude Etienne. - Vos cr�dits sont en hausse de 6,3 % et ils progresseront de fa�on constante jusqu'en 2011 comme le montre la pr�sentation pluriannuelle. En 2009, la lutte contre le cancer sera marqu�e par l'�laboration d'un nouveau plan : comment va-t-il s'enclencher, selon quelles s�quences va-t-il se d�velopper ? Conform�ment aux engagements du Pr�sident de la R�publique, l'effort porte aussi sur les maladies neuro-d�g�n�ratives : je pense au plan Alzheimer 2008-2012, qui prendra en compte la dimension europ�enne, car, si la recherche a fait des avanc�es consid�rables, en imagerie l�sionnelle par exemple, nous avons besoin d'une instrumentation � une �chelle plus vaste qu'hexagonale. De nouvelles structures pour les aidants familiaux devront aussi �tre cr��es. Le S�nat s'est pench� sur le probl�me de l'ob�sit� � l'occasion d'une question orale avec d�bat de M. D�riot. Ce d�r�glement met en p�ril la sant� de notre jeunesse ! Mme Bout, avec l'Office parlementaire d'�valuation des choix scientifiques et techniques, s'int�resse � la dimension �pig�n�tique du ph�nom�ne... Les cr�dits de paiement du deuxi�me programme national � Nutrition sant� � devraient progresser de 30 %. En ce qui concerne le programme � Pr�vention et s�curit� sanitaire �, M. Fischer et moi n'avons pas lu les m�mes documents ! Il a raison de se pr�occuper de la pand�mie grippale et de la grippe aviaire, qui ne sont pas termin�es ; mais elles sont, comme les maladies infectieuses �mergentes, lymphogranulomatose, gonocoque nouvelle formule, chlamydia trachomatis, parfaitement prises en compte et je m'en r�jouis. De m�me, les menaces bioterroristes sont �galement prises ici en consid�ration, et ce pour la premi�re fois. L'�tablissement de pr�paration et de r�ponse aux urgences sanitaires, cr�� cet ann�e, garantit une meilleure gestion des stocks de m�dicaments et de mat�riel. Quelques mots de la d�mographie m�dicale : au-del� du numerus clausus, je crois qu'il faut syst�matiser les stages dans les cabinets lib�raux de m�decine g�n�rale ; d'autant que souvent, l� o� les �tudiants font leurs stages, ils se fixent. J'en viens � la qualit� des soins. Chat �chaud� craint l'eau froide. Les affaires li�es � la radioprotection, � Toulouse, � �pinal, ont marqu� les esprits. La veille instaur�e me para�t une tr�s bonne chose. L'objectif pour 2010, qui fait appel � des physiciens pour g�rer des machines de plus en plus sophistiqu�es, n�cessite une p�riode de transition, durant laquelle, plut�t que d'appr�cier la dosim�trie � la sortie de l'appareil, il faudrait la mesurer in vivo, chez le patient. Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Bien s�r. M. Jean-Claude Etienne. - Nous pourrions �tre beaucoup plus efficaces, plus rapidement. Je me r�jouis que vous nous soumettiez prochainement un projet de loi � H�pital, patients, sant�, territoires �, tout comme je salue la cr�ation des agences r�gionales de sant� et partage l'analyse de M. Milon sur les fusions. Les cr�dits de la mission sant� sont sans commune mesure avec ceux de l'assurance maladie, mais ils ont un r�le qualitatif essentiel en mati�re de pr�vention, de sant� publique, de solidarit�. Le groupe UMP votera avec conviction ces cr�dits. (Applaudissements sur les bancs UMP)
M. Gilbert Barbier. - La mission � Sant� �, remani�e, �largie, comprend d�sormais le programme � Protection maladie � et les cr�dits de la veille sanitaire. Soit plus de 1,1 milliard d'euros, beaucoup moins que l'assurance maladie. Cette ann�e, la mise en oeuvre de la r�forme hospitali�re apportera les changements attendus pour consolider notre syst�me de sant� et am�liorer la qualit� des soins et la pr�vention. L'ann�e 2009 sera une ann�e de transition. Ma premi�re observation concerne le pilotage de la politique de sant�. La succession de crises sanitaires majeures au cours des ann�es 1990 a cruellement mis en lumi�re les faiblesses de notre veille sanitaire. D'o� la cr�ation de l'Agence fran�aise de s�curit� sanitaire des aliments et de l'Agence fran�aise de s�curit� sanitaire environnementale. Gr�ce � cette avanc�e majeure, la d�cision publique peut s'appuyer sur une expertise de haut niveau. Toutefois, leur nombre excessif et l'enchev�trement de leurs comp�tences a brouill� le dispositif, dont le co�t est devenu exorbitant.
Une r�flexion s'impose en la mati�re : sans revenir sur l'essentiel de cette architecture, il faut en accro�tre l'efficacit� et la lisibilit�. La cr�ation d'un comit� d'animation du syst�me d'agences renforcera le pilotage strat�gique de ces op�rateurs et organisera des synergies, mais il faut peut-�tre aller plus loin. Je pense notamment � la fusion de l'Afssa et de l'Afsset, propos�e par le rapporteur. Mais pourquoi ne pas planifier un rapprochement g�ographique des agences sur un site unique, dans le cadre d'une strat�gie immobili�re ?
Ma deuxi�me observation concerne les cr�dits destin�s � combattre le sida. Le colloque qui vient de se tenir sur la veille sanitaire a �voqu� leur baisse, qui avoisine 20 %. Je suis inquiet car le programme national arriv� � �ch�ance ne sera pas reconduit alors qu'il y a plus de 1 200 primo-infections au VIH par an. Les engagements pris en 2007 � propos des appartements de coordination th�rapeutique ne sont toujours pas tenus. Le risque de contamination perdure, en particulier parmi la communaut� homosexuelle, les migrants et les habitants d'outre-mer, surtout en Guyane.
Malgr� cinq millions de tests pratiqu�s chaque ann�e en France, 36 000 personnes ignorent leur s�ropositivit�, si bien que le diagnostic de l'infection est trop souvent tardif. Le Conseil national du sida, o� je repr�sente notre assembl�e, souhaite �largir les propositions de d�pistage. L'initiative �Com'test �, soutenue par le minist�re de la sant� et l'association Aides, doit permettre de proposer aux populations les plus vuln�rables des tests rapides, hors les murs et d�m�dicalis�s.
Une journ�e mondiale sur le sida est organis�e lundi prochain. A cette occasion, je souhaite rappeler qu'un million et demi de personnes sont mortes l'an dernier du sida en Afrique subsaharienne. Le 7 juin 2007, le Pr�sident de la R�publique s'�tait solennellement engag� au sommet du G8 en faveur d'un acc�s universel aux traitements du sida d'ici l'an 2010. Entre l'absence des ministres fran�ais � Mexico et les coupes budg�taires impos�es notamment par la France au Fonds mondial du sida, certains doutent que notre pays soit toujours d�termin� � rester moteur dans ce domaine. O� en sont les n�gociations avec les industries du m�dicament pour assurer l'acc�s gratuit des malades du Sud aux traitements antir�troviraux ? Ma derni�re observation porte sur l'offre de soins.
L'ann�e 2009 sera la derni�re des agences r�gionales de l'hospitalisation (ARH), qui c�deront la place d�s 2010 aux agences r�gionales de sant� (ARS). J'ai souvent souhait� un pilotage r�gional unifi� des soins de ville et hospitaliers, car seule une structure regroupant tous les acteurs peut organiser une offre coh�rente sur un territoire.
Pour que chacun puisse acc�der � tout moment aux soins dont il a besoin, il faut en premier lieu organiser leur permanence, assur�e aujourd'hui de fa�on in�gale sur le territoire, le taux de participation des professionnels variant de 20 % � 94 %. La d�mographie m�dicale explique largement ce d�s�quilibre, le vieillissement des praticiens et l'insuffisance de leur nombre se faisant sentir en zone rurale ou en banlieue. En outre, les jeunes m�decins ayant un rapport au temps diff�rent de leurs a�n�s, ils sont moins disponibles pour intervenir de nuit ou le week-end. Peut-on les en bl�mer ? Ils ont droit � une vie de famille et la m�decine de premier recours est peu attractive.
Par ailleurs, les ARS devront relancer les restructurations hospitali�res. D�finie en 1996, cette orientation a mobilis� les ARH, mais la dynamique initiale a disparu, faute de lignes directrices stables. Les signaux contradictoires de l'administration centrale et l'absence d'outils d'�valuation ont frein� les restructurations. Certaines ARH ont pr�sent� des Sros r�alistes mais n'ont pu convaincre les �tablissements d'abandonner les activit�s obsol�tes. Elles n'ont pas toujours pu r�sister aux pressions locales des associations et des �lus. Pourtant, les r�organisations sont souvent justifi�es, l'insuffisance de la taille �tant d'abord dangereuse pour les patients, avant d'�tre excessivement co�teuse pour la Nation. L'�volution technique a boulevers� l'exercice de la m�decine, mais elle exige l'optimisation des �quipes et des �quipements. Chacun de nous a le droit d'esp�rer la prise en charge la plus performante. Sous pr�texte d'am�nagement du territoire, ne cr�ons pas une chirurgie � deux vitesses !
M. Gilbert Barbier. - Cela dit, la restructuration doit r�organiser les activit�s en fonction d'un projet m�dical de territoire.
Je voterai ce budget. (Applaudissements au centre et � droite)
M. Ren� Teulade. - Malgr� de r�elles avanc�es dans la pr�sentation des engagements et des moyens de paiement, la lisibilit� de la politique de sant� n'a pas progress�.
Outre le fait qu'une vision purement comptable d�grade la politique de sant�, vous changez les libell�s et l'�tendue des programmes, ce qui complique ou rend impossible la comparaison avec les exercices pr�c�dents.
Peut-on se satisfaire de 1 130 millions d'euros, soit 0,5 % des d�penses totales de sant�, alors que nos voisins europ�ens consacrent bien plus de moyens � l'action gouvernementale en ce domaine ? Certes, l'essentiel repose sur l'assurance maladie mais cela ne signifie pas que nous puissions s�rieusement parler de sant� publique, de pr�vention ou de s�curit� sanitaire avec un �tat aux pr�rogatives et moyens aussi limit�s. Vous pr�sentez un budget d'attente, cela se sent dans le travail de tamis r�alis� par vos services pour rogner ou �laguer les cr�dits. Aucun bilan de la loi de sant� publique de 2004 n'�claire le l�gislateur. Le projet de loi � H�pital, sant�, patients, territoires � que nous examinerons en janvier ne clarifiera probablement pas la r�partition des moyens et des �quipes entre l'�tat et l'assurance maladie.
De plus, votre projet rec�le d'importantes carences, �tonnantes au vu des r�centes annonces du chef de l'�tat. Ainsi, les cr�dits de la pr�vention baisseront de 3 %. Je n'ignore pas le contexte, ni le fait que l'�tat n'est pas le seul pourvoyeur de moyens, mais l'�cart est surprenant entre le repli budg�taire et la volont� de faire passer la pr�vention de 7 % � 10 % du total des d�penses de sant�.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ce n'est pas vrai !
M. Ren� Teulade. - Sur le terrain, les associations sont quasiment asphyxi�es. C'est notamment le cas pour celles qui oeuvrent dans la pr�vention du cancer du sein. Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est faux !
M. Ren� Teulade. - De m�me, les cr�dits allou�s aux maladies chroniques progressent de 1,9 %, pour atteindre 122 millions, mais cette hausse masque des reculs d'engagement sur le cancer et la maladie d'Alzheimer. Ces derni�res ann�es, vous avez multipli� les plans en faveur du grand �ge, leur multiplicit� les rendant illisibles et inefficaces. Il vaudrait mieux les regrouper.
S'agissant du cancer, votre budget est plac� sous le signe de l'attente d'un nouveau plan. C'est pourquoi je voudrais rappeler les conclusions de la Cour des comptes � propos du plan cancer 2003-2007.
Sur les 70 mesures du plan, un tiers seulement ont �t� v�ritablement r�alis�es. Le bilan souligne encore l'opacit� des d�penses et l'absence d'�valuation � partir des indicateurs de suivi. Nous attendons avec int�r�t les conclusions qu'en tirera le Haut conseil de la sant� publique. Madame le ministre, les soins chroniques sont une priorit� mais, par exemple sur le diab�te de type 2, il n'y a aucune coh�rence dans l'action : l'�tat, l'assurance maladie et les �quipes m�dicales n'agissent pas de concert, et l'�tat se d�fausse de ses responsabilit�s �conomiques. Vous pr�tendez moderniser le syst�me de soins ? Ses cr�dits baissent de 19,5% ! Alors que le Pr�sident de la R�publique vante les m�rites des maisons de sant� pluridisciplinaires, le minist�re de la sant� n'y consacre que 50 000 euros par projet. Quant � l'Institut national de pr�vention et d'�ducation en sant� (Inpes), il re�oit 98 millions pour 113 millions de d�penses, ce qui l'oblige � puiser dans ses fonds propres...
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre - Encore heureux !
M. Ren� Teulade. - ...ou encore � red�ployer ses interventions, par exemple pour l'accompagnement des soins palliatifs. Cette situation est malsaine ! M�me chose pour la pr�vention des risques infectieux et des risques li�s aux soins : les cr�dits de pr�vention du VIH baissent de 20 %...
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Vous faites une erreur de lecture des tableaux !
M. Ren� Teulade. - ...les cr�dits � la pr�vention de l'h�patite B et C reculent de 30 %, la baisse est de 7,5 % pour la pr�vention de la tuberculose, de 4 % pour la politique vaccinale... Je connais les contraintes du budget de l'�tat, les difficult�s d'organisation du syst�me de sant�. Mais on ne doit plus concevoir notre politique de sant� comme une somme de mesures �parses saupoudr�es ici o� l� ! La RGPP n'est pas condamnable en soi, mais il faut l'accompagner de coh�rence. Pourquoi s'en tenir au statu quo sur les agences sanitaires ? Ensuite, comment oublier que 3 � 4 millions de nos compatriotes ne b�n�ficient toujours pas de couverture compl�mentaire sant� ? Pour un pays comme le n�tre, c'est moins une question d'argent que d'organisation !
Madame la ministre, nous ne voterons pas votre budget : il manque d'ambition pour donner aux Fran�ais le moyen de lutter ensemble contre l'une des in�galit�s la plus intol�rable de toutes, l'in�galit� devant la souffrance et la maladie. (Applaudissements � gauche)
M. Andr� Vantomme. - Sur la dur�e de la vie, la pr�valence des troubles d�pressifs est �valu�e � 12 % : 7 millions de nos compatriotes ont �t� ou sont concern�s par cette pathologie. Les �tudes confirment que 5 � 15 % de la population seraient touch�s par un �pisode d�pressif au cours de l'ann�e, plus sensiblement les jeunes de 18 � 25 ans et les personnes �g�es. Autre signe, l'importance de la consommation d'antid�presseurs par nos concitoyens. Un grand journal du soir titrait r�cemment : � Les soins psychiatriques se d�gradent en France �, ce que savent bien les professionnels. En vingt ans, 50 000 lits d'hospitalisation ont �t� ferm�s, sans aucune mesure alternative. M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - Ce n'est pas vrai !
M. Andr� Vantomme. - Le journal �voque la r�duction drastique des moyens psychiatriques par l'administration Reagan ; en quelques ann�es, les malades, marginalis�s, enfreignant les codes sociaux, ont vite fait de se retrouver en prison. Notre pays prend le m�me chemin, au gr� des fermetures de lits, de la pression budg�taire ou encore de la suppression du dipl�me d'infirmier psychiatrique. Les professionnels d�noncent cette situation, de m�me que les associations. Des �v�nements tr�s graves ont attir� l'attention de nos concitoyens, � Pau, � Grenoble. Madame la ministre, les m�decins et soignants ne cessent de vous alerter, � Marseille, � Paris ou � Clermont de l'Oise ! Votre Gouvernement accorde la premi�re place, dans sa communication politique, � la s�curit�. Mais il fait malheureusement passer la communication avant le fond. En mati�re de logement, on disserte sur le droit opposable, mais sans que l'�tat encourage les constructions qui mat�rialiseraient ce droit. C'est la m�me chose dans le domaine sanitaire. La France est montr�e du doigt par l'Europe pour le mauvais �tat de ses prisons : elles sont surpeupl�es et un quart des d�tenus sont des psychotiques, cela devrait vous interpeller ! L'insuffisance des moyens accord�s � la psychiatrie est un facteur d'ins�curit� : des malades qui ne sont pas soign�s glissent dans l'exclusion sociale et la marginalit�, parfois violentes. Le point de non-retour est vite atteint ! Madame la ministre, comment tol�rer cette situation tout en enseignant dans nos coll�ges et nos lyc�es Montaigne qui a �crit � chaque homme porte en lui la forme de l'humaine condition � ? A r�duire les moyens de la psychiatrie, on disqualifie les �tablissements et bient�t, on supprime des postes. On conna�t les cons�quences. La crise �conomique et sociale va aggraver les difficult�s. Le plan de sant� mentale pour 2005-2008, avec 1,5 milliard, est certes utile mais il ne peut masquer les efforts qui nous restent � accomplir. Dans un �tablissement psychiatrique, 80 % des d�penses sont de personnel : les m�decins et soignants auront-ils les moyens de leurs missions ? Le traitement de la maladie mentale exige des moyens sp�cifiques, qui ne sauraient �tre la variable d'ajustement d'autres politiques.
Madame la ministre, dans le domaine de la psychiatrie comme dans les autres secteurs de la sant�, les moyens dont vous disposez vous obligent, nous obligent � faire des choix. Les n�tres n'oublieront pas la sant� mentale � laquelle vous ne r�servez pas toute l'attention qu'elle m�rite dans vos priorit�s budg�taires. (Applaudissements � gauche)
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la sant�, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. - Je tiens tout d'abord � saluer la qualit� du travail des rapporteurs.
Notre pays consacre 8,8 % de sa richesse nationale aux d�penses publiques de sant� : assurance maladie maternit�, assurance accidents du travail et maladies professionnelles, interventions sanitaires de l'�tat et des collectivit�s territoriales. Nous sommes le troisi�me pays du monde pour les d�penses de sant�, ce qui relativise certaines critiques.
Les cr�dits �margeant au budget de l'�tat et en faveur de la sant� sont sans commune mesure avec les d�penses de l'assurance maladie. Ils n'en ont pas moins un r�le essentiel. Ils traduisent l'implication de l'�tat en mati�re de pr�vention et de sant� publique ; ils participent d'un l�gitime effort de la solidarit� nationale ; ils repr�sentent un fort levier pour inciter � une meilleure structuration de l'offre de soins et contribuent � l'am�lioration du pilotage strat�gique des d�penses hospitali�res.
La mission � Sant� � regroupe d�sormais l'ensemble des cr�dits de l'�tat en mati�re de sant� publique, de pr�vention sanitaire et d'acc�s aux soins, hormis les cr�dits de personnel. Cette �volution majeure am�liore la lisibilit� des politiques publiques et r�pond � la demande du Parlement de regrouper des cr�dits autrefois �clat�s entre trois missions. L'�laboration d'une politique de pr�vention innovante et ambitieuse, je dis bien d'une politique, au sens le plus riche et le plus noble de ce terme, constitue l'un des axes majeurs de mon action. Le programme � Pr�vention et s�curit� sanitaire �, d'un montant de 489 millions, concentre d�sormais les moyens de pilotage de la politique de sant� publique, y compris en mati�re de s�curit� sanitaire. Avec pr�s de 120 millions, les actions en faveur de la pr�vention des maladies chroniques et de la qualit� de vie des malades concentrent pr�s du quart des cr�dits du programme.
L'ann�e 2009 sera l'occasion d'engager la r�forme, aussi n�cessaire qu'attendue, de l'organisation trop complexe de notre syst�me de sant�. C'est l'objet du projet de loi � H�pital, patients, sant� et territoires� qui sera d�battu au Parlement d�s janvier. Le rapprochement des services d�concentr�s des minist�res sociaux et des structures locales de l'assurance maladie dans les nouvelles agences r�gionales de sant� permettra d'amplifier les effets des politiques de pr�vention.
La loi du 9 ao�t 2004 arrive � �ch�ance au 1er janvier 2009. Sa mise en oeuvre fera l'objet d'une �valuation par le Haut conseil de la sant� publique en vue de son renouvellement.
La lutte contre le cancer reste l'action la plus importante du programme, avec 81,7 millions, soit 16,7 % des cr�dits. Elle est compl�t�e par l'action du minist�re contre les pratiques addictives et � risques, � commencer par l'alcool et le tabac, pour 22,3 millions. Un nouveau plan � Cancer �, dont l'�laboration s'appuie sur l'�valuation du pr�c�dent plan, poursuivra de mani�re structurelle la lutte contre l'une des premi�res causes de d�c�s en France. Il visera � renforcer la pr�vention et � poursuivre la g�n�ralisation du d�pistage pour les cancers les plus fr�quents.
M. �tienne a insist� sur la s�curisation de la radioth�rapie. Le comit� de suivi sera install� le 15 d�cembre. Le nombre de radiographes doublera d'ici 2018 et nous allons g�n�raliser la dosim�trie in vivo.
La pr�vention des risques infectieux reste un axe fort de la pr�vention, monsieur Fischer. Plus que toute autre discipline de la m�decine, la pr�vention doit s'adapter aux �volutions de notre soci�t�. Certaines campagnes de pr�vention visent toute la population, je pense aux questions de nutrition, � l'activit� physique quotidienne, � la lutte contre l'ob�sit�. D'autres s'adressent � des segments pr�cis de la soci�t� ; il en va ainsi de la psychiatrie, ch�re � M. Vantomme.
Je comprends l'�motion soulev�e par l'assassinat du jeune Meunier, victime � Grenoble d'un malade mental. J'ai aussit�t diligent� une enqu�te de l'inspection g�n�rale des affaires sociales afin de faire toute la lumi�re sur les circonstances de survenue de ce drame et pour �tablir les responsabilit�s. Je me f�licite que le Pr�sident de la R�publique se soit saisi de cette grave affaire. A sa demande, nous avons ouvert le chantier de la r�forme de la loi du 27 juin 1990 sur les hospitalisations sans consentement des malades mentaux.
La psychiatrie en France, ce sont 14 000 psychiatres qui font un travail remarquable sur le terrain ; ils sont 22 pour 100 000 habitants, ce qui est le plus fort taux du monde. Nous avons aussi 63 000 infirmiers, 609 �tablissements de sant� publics et priv�s, qui assurent un maillage territorial de proximit�, avec 59 000 lits.
Les prises en charge et l'accueil ont �volu� ces derni�res d�cennies, avec une dur�e moyenne de s�jour plus courte et des patients le plus souvent pris en charge � titre ambulatoire, ce que je consid�re comme un progr�s. En psychiatrie publique, plus de 8 milliards sont consacr�s aux �quipes et structures hospitali�res, avec une croissance de 2 % par an. Le plan � Psychiatrie et sant� mentale � a permis de d�velopper 342 op�rations de r�novation et construction, financ�es � hauteur de 750 millions, de d�gager 288 millions pour renforcer la formation des infirmiers et cr�er 1 500 postes non m�dicaux et 173 postes m�dicaux, ainsi que 1 200 places dans des maisons et foyers d'accueil m�dicalis�s.
Les dispositifs en psychiatrie �voluent pour mieux r�pondre aux besoins sp�cifiques de populations diverses, qu'il s'agisse des femmes enceintes, des personnes suicidantes, des d�tenus, des populations vuln�rables, des auteurs d'infractions sexuelles. Ils doivent r�pondre aux attentes croissantes des services sanitaires face aux situations d'urgences, de crise, au vieillissement de la population qui am�ne de nouvelles formes de d�pression.
C'est dans ce contexte que j'ai charg� M. Couty de pr�sider une commission associant familles, usagers et professionnels, qui me fera des propositions concr�tes sur les missions et l'organisation de la psychiatrie et de la sant� mentale avant la fin de l'ann�e afin d'am�liorer le parcours de soins des patients, de la pr�vention � la r�insertion, et de promouvoir les coop�rations entre professionnels et entre structures.
Nos politiques cibl�es ont bien s�r un champ plus charge. En mati�re de pr�vention du VIH et des autres infections sexuellement transmissibles, le minist�re m�ne des campagnes de pr�vention locales et nationales sur ces risques aupr�s des migrants, des homosexuels, des habitants des d�partements fran�ais d'Am�rique et des jeunes. Sont ainsi ouverts 91,2 millions. J'ai bien not� vos interrogations sur le montant des cr�dits allou�s � la lutte contre le VIH en 2009 ainsi que sur la sous-consommation des cr�dits cancer en 2007. Si vous aviez assist� � la r�union de la commission o� je me suis exprim�e, messieurs Teulade et Fischer, cela vous aurait �vit� de prononcer certaines contrev�rit�s.
Mme Annie David. - Nous �tions dans l'h�micycle, en s�ance publique !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La pr�sentation du programme fusionn�e am�liore la lisibilit� des d�penses ; je m'en f�licite car cela faisait partie des objectifs de la fusion afin que chacun puisse aussi mieux comprendre la synergie entre les diff�rentes d�penses. Cela nous a toutefois conduits � en modifier la pr�sentation. Pour 2009, les projets de sant� publique relatifs au VIH seront financ�s sur trois lignes budg�taires. Outre les 23 millions consacr�s au sida par l'Inpes, les cr�dits disponibles pour conduire les projets de pr�vention en mati�re de VIH seront donc en l�g�re hausse par rapport � ceux de 2008, � 37,5 millions. Plus pr�cis�ment, ils seront en baisse sur la sous-action � Lutte contre le VIH/sida � avec 30,1 millions, dont 23,3 mis en oeuvre dans le cadre des groupements r�gionaux de sant� publique. Mais les cr�dits de la sous-action � Soutien � la territorialisation des politiques r�gionales de sant� publique � passeront de 4,3 � 11 millions, notamment pour le financement des ateliers � Sant� ville �. Et au sein de l'action � Acc�s � la sant� et �ducation � la sant� �, la sous-action � Sant� des populations en difficult� � sera dot�e de 11,2 millions contre 7,3. Cette r�partition des financements traduit la mutualisation d'une partie des cr�dits VIH/IST dans le cadre des groupements r�gionaux de sant� publique pour les publics pr�caires et vuln�rables � plusieurs titres en mati�re de sant�. II s'agit par exemple des actions en faveur des migrants, des toxicomanes, des jeunes, des personnes prostitu�es ou d�tenues. Si cette pr�sentation devait semer le doute sur le montant des cr�dits consacr�s � la lutte contre le sida, je demanderais le r�tablissement de la pr�c�dente pr�sentation faisant appara�tre les 37,5 millions. La contribution de la France � la lutte internationale contre le VIH n'est pas mince, monsieur Fischer. A 375,6 millions, elle est la premi�re contribution europ�enne et la deuxi�me du monde.
Quant au fait que je ne me sois pas rendue � Mexico, je vous rappelle que je travaillais alors sur le plan s�curit� sociale et qu'il y avait urgence ; mon minist�re �tait repr�sent� par un membre de mon cabinet, deux membres de la Direction g�n�rale de la sant� et l'ambassadeur sida ; je me rendrai dans quelques jours � la conf�rence de Dakar : en mati�re de sida comme en mati�re d'amour, il n'y a que les preuves qui comptent !
S'agissant des cr�dits cancer, les d�penses restent en de�� des pr�visions et nous avons utilis� les cr�dits non employ�s pour le maintien � domicile et dans la lutte contre les d�terminants du cancer : la lutte contre les addictions et pour la nutrition. Croyez n�anmoins en ma d�termination � renforcer le d�pistage du cancer du sein et du cancer colorectal.
Le Pr�sident de la R�publique a pr�sent� le 1er f�vrier la lutte contre la maladie d'Alzheimer comme un chantier prioritaire � aborder avec une exigence �thique ; 1,6 milliard sera engag� dont 200 millions pour le volet sanitaire, et une inspectrice g�n�rale des fiances veillera � la mise en oeuvre des recommandations de la commission M�nard afin de relever le d�fi de la prise en charge des 350 000 personnes qui souffrent de cette maladie.
Oui, il faut �laborer un document transversal avec une approche th�matique des politiques publiques et nous y travaillons afin de pr�senter tous les grands enjeux de politique publique.
L'acc�s et l'�ducation � la sant� sont des actions structurantes. Aussi l'Inpes, qui est l'op�rateur du programme, re�oit-il une subvention en hausse de 30 %. Les mesures de sant� publique se poursuivront avec le projet de loi � H�pital, patients, sant�, territoires �, avec une attention particuli�re aux patients souffrant de maux chroniques ainsi qu'aux jeunes que nous voulons prot�ger de l'alcool. C'est � la demande des s�nateurs que la Mildt a �t� plac�e sous l'autorit� directe du Premier ministre.
M. Guy Fischer. - M. Barbier n'a pas toujours raison !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les jeunes constituent un public prioritaire...
Mme la pr�sidente. - Il faut vous acheminer vers votre conclusion...
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - J'aurais souhait� �voquer le suicide des jeunes, l'ob�sit�, le programme national nutrition sant�, les politiques de s�curit� sanitaire mais je veux dire un mot de l'Eprus qui intervient aujourd'hui � Bombay alors qu'on l'associe habituellement � la lutte contre les pand�mies. Puisque j'ai �t� interrog�e sur les agences, je dirai que je pr�conise un rapprochement de l'Afssa et de l'Afsett. Loin de partager les craintes de M. Fischer, j'y verrais un gage de coh�rence et d'efficacit�, notamment, et c'est tr�s important, en milieu rural. L'id�e d'une fusion entre l'INTS et l'INVS m�rite d'�tre �tudi�e.
Qu'ajouter � l'analyse de la formation des m�decins par Mme Dini, sinon la remercier de ses propos �logieux ?
L'imp�ratif de solidarit� implique des mesures sp�cifiques envers les plus d�munis. Ce sont la Cmuc, pour laquelle le projet de loi de financement de la s�curit� sociale a pr�vu une dotation d'�quilibre, l'AME dont l'assainissement s'ach�ve sans augmentation des d�penses, et la contribution de l'�tat au Fiva, pour les victimes de l'amiante, qui se montera � 50 millions en 2009.
J'indique � M. J�gou que les b�n�ficiaires de l'AME ayant moins de 620 euros par mois, un ticket mod�rateur ou un droit d'entr�e aurait conduit � des frais suppl�mentaires et � de grandes complexit�s : ce serait impossible � mettre en oeuvre. Mme la pr�sidente. - Concluez, madame la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Nous pr�sentons une politique de justice et d'efficacit�. (Applaudissements � droite et au centre)
Article 35 (�tat B)
Mme la pr�sidente. - Amendement n�II-51, pr�sent� par M. P. Dominati.
M. Philippe Dominati. - Mon amendement vise � r�tablir les cr�dits de l'AME au niveau de 2008, ajust� de l'inflation, soit 413 millions alors que vous proposez une augmentation de 19 %. Avec la politique du Gouvernement et la coop�ration europ�enne, le nombre de b�n�ficiaires a diminu�. Force est donc de constater des fraudes. Vous avez �voqu� des pr�cisions, pouvez-vous nous les donner ?
M. Jean-Jacques J�gou, rapporteur sp�cial. - La commission ne juge pas cet amendement opportun. Les cr�dits pr�vus pour 2009 tiennent compte des sous-budg�tisations pass�es tandis que l'amendement accro�trait la dette de l'�tat envers les organismes de s�curit� sociale. Cependant il interpelle le Gouvernement sur cette gageure qu'est la ma�trise de l'AME.
J'ai bien not�, madame la ministre, votre r�ponse. Ne faudrait-il pas abroger ces dispositions de la loi de 2007 ? Cela ferait d�sordre mais �viterait qu'un autre rapporteur vous relance sur ce sujet...
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - L'AME est d�sormais ma�tris�e et bien g�r�e, c'est ce qu'a constat� la mission de l'Igas et de l'inspection g�n�rale des finances. Le titre d'admission s�curis� va �tre g�n�ralis� pour �viter la fraude, le contr�le m�dical vient d'�tre �tendu et l'obligation d'accepter les g�n�riques a tout de suite port� ses fruits, le taux de consommation des g�n�riques �tant pass� de 64 � 74 % en un an. Contrairement � ce qu'on dit parfois, le nombre des b�n�ficiaires a baiss� pour revenir � 180 000 fin 2007. Il en est de m�me de la d�pense m�dicale. Le rapporteur sp�cial vous a excellemment expliqu� l'effort de sinc�rit� budg�taire. On pr�tend que le co�t moyen est plus �lev� que pour les autres soins, mais les inspections ont mis en pi�ces cette image. Le co�t moyen est de 700 euros pour 90 % des b�n�ficiaires, encore ce chiffre est-il fauss� parce que les Fran�ais, eux, sont tous assur�s. Pour toutes ces raisons, avis d�favorable � l'amendement, qui va � l'encontre de notre effort de sinc�rit� budg�taire.
L'amendement n�II-51 est retir�.
Mme la pr�sidente. - Amendement n�II-33, pr�sent� par M. J�gou, au nom de la commission des finances.
M. Jean-Jacques J�gou, rapporteur sp�cial. - Cet amendement r�duit de 20 millions les cr�dits de paiement pr�vus pour le financement de l'�tablissement de pr�paration et de r�ponse aux urgences sanitaires (Eprus), inscrits sur le programme � Pr�vention et s�curit� sanitaire �. Est-ce vraiment son r�le d'intervenir en Inde ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Oui ! Les textes fondateurs le pr�voient.
M. Jean-Jacques J�gou, rapporteur sp�cial. - Faut-il verser � l'Eprus 43,8 millions en autorisations d'engagement et 72,8 millions en cr�dits de paiement au titre de 2009, sachant qu'il touchera, par ailleurs, 44 millions de l'assurance maladie ? Pour la deuxi�me ann�e cons�cutive, son fonds de roulement devrait s'�lever, au 31 d�cembre 2008, � 189,9 millions. L'annexe 8 au projet de loi de financement de la s�curit� sociale pour 2009 pr�voit 85,25 millions en autorisations d'engagement en 2009 mais ne dit mot des d�penses pr�visionnelles en cr�dits de paiement. Sur quelles hypoth�ses de d�penses la subvention pr�vue pour l'Eprus a-t-elle �t� construite ?
La valeur du stock de pr�caution de vaccins et de masques constitu� dans le cadre du plan � Pand�mie grippale � s'�levait � 765,5 millions au 31 d�cembre 2007. Or, ces produits commenceront � se p�rimer � partir de 2009... Quel sera le co�t du renouvellement ? La validit� de certains de ces produits pourra-t-elle �tre prolong�e ? Quelle est la strat�gie d'acquisition et de stockage ? La d�mission, cet �t�, du directeur de l'Eprus laisse penser que l'agence n'a pas r�pondu pleinement aux attentes.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Vous connaissez mon aversion pour les fonds de roulement inutilement �lev�s...
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - ...mais 2008 a �t� une ann�e de transition, avec les transferts des march�s g�r�s par la DGS vers l'Eprus et l'attente de d�cisions scientifiques sur le renouvellement des stocks et l'acquisition de vaccins pr�-pand�miques. Ces acquisitions ont �t� lanc�es et induisent un besoin en cr�dits de paiement d�s les premiers mois de 2009. Le programme pr�visionnel d'acquisition s'�l�ve � 269 millions : 162 millions pour les vaccins et antiviraux, 72 millions pour les masques, 35 millions pour les respirateurs, ce qui laisse 14 millions de fonds de roulement fin 2009. Un plan � Qualit� et renouvellement du stock sant� � a �t� lanc� afin d'�tendre la validit� des produits du stock, qui a �t� recens�. M. Didier Houssin, d�l�gu� interminist�riel � la lutte contre la grippe aviaire, est � votre disposition pour toute information compl�mentaire.
N'hypoth�quons pas la capacit� de l'Eprus � r�pondre � une �ventuelle urgence sanitaire.
Par ailleurs, l'article L. 31-35-1 cite bien, parmi les missions de l'�tablissement, l'exportation de moyens n�cessaires � la protection des populations face � des menaces sanitaires.
M. Jean-Jacques J�gou, rapporteur sp�cial. - Il fallait nous fournir ces renseignements plus t�t ! Les documents budg�taires n'en faisaient pas �tat.
Mme Annie David. - Ils sont incompr�hensibles !
M. Jean-Jacques J�gou, rapporteur sp�cial. - L'administration a toujours de bonnes raisons pour justifier les fonds de roulement... On m'avait fait le m�me coup quand j'�tais rapporteur de la formation professionnelle ; j'avais quand m�me r�cup�r� quelques milliards ! Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je m'en souviens !
M. Jean-Jacques J�gou, rapporteur sp�cial. - Vos explications sont n�anmoins satisfaisantes. Toutefois, les m�dias ne manqueront pas de s'interroger sur la p�remption de ce stock, car les sommes en jeu sont importantes !
L'amendement n�II-33 est retir�.
Mme la pr�sidente. - Amendement n�II-142, pr�sent� par le Gouvernement.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cet amendement minore de 1,86 million les cr�dits de du programme � Offre de soins et qualit� du syst�me de soins �, � la suite de l'�valuation par une mission des inspections de l'administration, des affaires sociales et des finances de la compensation due au titre du transfert aux r�gions des �coles et instituts de formation param�dicales et de sages-femmes, des aides aux �tudiants inscrits dans ces �tablissements et des bourses du secteur social. M. Jacques Mah�as. - Allons-y !
Mme Marie-France Beaufils. - C'est impensable !
M. Jean-Jacques J�gou, rapporteur sp�cial. - C'est un amendement de coordination avec l'amendement n�I-261 adopt� � l'article d'�quilibre. Soyons clairs : c'est un coup de rabot ! Voil� qui me permet de rebondir sur mes propres amendements.
Mme la pr�sidente. - Amendement n�II-34, pr�sent� par M. J�gou, au nom de la commission des finances.
M. Jean-Jacques J�gou, rapporteur sp�cial. - Cet amendement r�duit de 770 000 � 400 000 euros la subvention vers�e au GIP � Carte professionnel de sant� � inscrite sur l'action n�3 � Modernisation du syst�me de soins � du programme � Offre de soins et qualit� du syst�me de soins �.
Le projet de loi de financement de la s�curit� sociale pour 2009 fusionne cette structure au sein de la nouvelle Agence pour les syst�mes d'information de sant� partag�s (Asip), ce qui permettra de r�aliser des �conomies d'�chelle. Faute d'�l�ments de justification, je propose, dans un esprit lolfien, de r�duire cette subvention. Nous participons � votre effort pour r�duire le d�ficit de notre malheureux pays !
M. Fran�ois Patriat. - Et creuser celui des r�gions !
M. Jean-Jacques J�gou, rapporteur sp�cial. - Cela n'a rien � voir.
Mme la pr�sidente. - Amendement n�II-35, pr�sent� par M. J�gou, au nom de la commission des finances.
M. Jean-Jacques J�gou. - Cet amendement r�duit d'un million la subvention pr�vue au profit du Conseil national de l'ordre des m�decins au titre du financement de la formation m�dicale continue, inscrite sur l'action n�1 � Niveau et qualit� de l'offre de soins � du programme � Offre de soins et qualit� du syst�me de soins �.
M. Gilbert Barbier. - C'est maladroit...
M. Jean-Jacques J�gou, rapporteur sp�cial. - Le projet de loi � H�pital, patients, sant�, territoires � pr�voit en effet de recentrer la formation m�dicale continue sur l'�valuation des pratiques et de rationaliser sa gestion et son financement. Par ailleurs, les financements de l'�tat et de l'assurance maladie seront regroup�s dans un fonds unique.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le regroupement des trois op�rateurs au sein d'un op�rateur unique permettra de d�gager des �conomies d'�chelle. Le rapport d'activit� de l'Asip pr�cisera les �conomies r�alis�es gr�ce � la mutualisation.
Vous notez cependant dans votre rapport que l'ampleur des gains attendus pour les patients justifiait des investissements cons�quents. Les cr�dits allou�s aux syst�mes d'information de sant� doivent �tre maintenus. Ce n'est pas le moment de les r�duire mais de les utiliser.
Quant � la baisse des cr�dits de formation continue propos�e par l'amendement n�II-35, la concertation sur le regroupement des financements pr�alable au texte HPST n'a pas encore eu lieu. L'ann�e 2009 sera de transition -je viens d'ailleurs de proroger les attributions et les moyens des membres d'un certain nombre d'organismes. Les subventions au Conseil national de l'ordre des m�decins et au Conseil national de l'ordre des dentistes doivent �tre maintenues.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je souhaite le retrait de ces deux amendements.
M. Jean-Jacques J�gou, rapporteur sp�cial. - Je suis toujours �merveill� par le talent qu'ont vos services pour motiver les d�penses. Nous avons d�cid�ment de la difficult� � exercer notre mission, qui est de demander que l'efficacit� de la d�pense soit justifi�e... Vous avez �voqu� un � rabotage � de l'action 1 au titre VI : o� prendrez-vous les cr�dits ? Je crains de ne pouvoir m'endormir si je n'ai pas la r�ponse... (Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, �voque un gel de cr�dits) Il semble que vos services n'aient pas la r�ponse. Je vais retirer mes amendements mais je souhaite vraiment que vous me l'apportiez le plus rapidement possible.
Les amendements nosII-34 et II-35 sont retir�s.
L'amendement n�II-142 est adopt�.
Les cr�dits de la mission, modifi�s, sont adopt�s.
I. - Les quatri�me � dernier alin�as de l'article L. 1123-8 du code de la sant� publique sont supprim�s.
II. - Les articles L. 5124-12, L. 5124-17-1 et L. 5124-17-2 du m�me code sont abrog�s.
III. - Au premier alin�a de l'article L. 5121-16 du m�me code, apr�s les mots : � cette autorisation �, sont ins�r�s les mots : � ou toute demande d'autorisation ou de renouvellement d'autorisation d'importation parall�le d�livr�e dans les conditions fix�es par le d�cret pr�vu par le 12� de l'article L. 5124-18 �.
IV. - L'article L. 5121-17 du m�me code est ainsi modifi� : 1� Le premier alin�a est ainsi r�dig� :
� Les m�dicaments et les produits b�n�ficiaires d'une autorisation de mise sur le march� d�livr�e par l'Agence fran�aise de s�curit� sanitaire des produits de sant� ou par la Communaut� europ�enne, ou b�n�ficiaires d'une autorisation d'importation parall�le d�livr�e dans les conditions fix�es par le d�cret pr�vu au 12� de l'article L. 5124-18, sont frapp�s d'une taxe annuelle per�ue par l'Agence fran�aise de s�curit� sanitaire des produits de sant� � son profit et � celui des comit�s mentionn�s � l'article L. 1123-1. Une fraction de cette taxe, �gale � 11,4 % du produit per�u chaque ann�e, est revers�e, apr�s recouvrement, � ces comit�s selon des modalit�s d�termin�es par arr�t� du ministre charg� de la sant�. � ;
2� La premi�re phrase du deuxi�me alin�a est ainsi r�dig�e :
� La taxe annuelle pr�vue � l'alin�a pr�c�dent est fix�e par d�cret dans la limite de 26 000 € par sp�cialit� pharmaceutique et produit b�n�ficiant d'une autorisation de mise sur le march� ou de l'autorisation d'importation parall�le mentionn�e au premier alin�a. �
V. - L'article L. 5211-5-2 du m�me code est ainsi modifi� : 1� La premi�re phrase du premier alin�a est ainsi r�dig�e :
� Les dispositifs m�dicaux tels qu'ils sont d�finis � l'article L. 5211-1, mis sur le march� fran�ais, sont frapp�s d'une taxe annuelle per�ue par l'Agence fran�aise de s�curit� sanitaire des produits de sant� � son profit et � celui des comit�s mentionn�s � l'article L. 1123-1. � ;
� Le taux de cette taxe est fix� � 0,25 % du chiffre d'affaires annuel hors taxes r�alis�. La taxe n'est pas exigible lorsque les ventes n'ont pas atteint, au cours de l'ann�e civile pr�c�dente, un montant hors taxes de 763 000 €. Une fraction de cette taxe, �gale � 2,1 % du produit per�u chaque ann�e, est revers�e, apr�s recouvrement, aux comit�s mentionn�s � l'article L. 1123-1 selon des modalit�s d�termin�es par arr�t� du ministre charg� de la sant�. �
VI. - Apr�s l'article L. 5211-3 du m�me code, il est ins�r� un article L. 5211-3-1 ainsi r�dig� : � Art. L. 5211-3-1. - Les fabricants de dispositifs m�dicaux ou leurs mandataires, ainsi que toute personne physique ou morale qui se livre � la fabrication, la distribution, l'importation ou l'exportation, m�me � titre accessoire, de dispositifs m�dicaux, se d�clarent aupr�s de l'Agence fran�aise de s�curit� sanitaire des produits de sant� en indiquant les dispositifs objets de leur activit�. �
VII. - Le 2� de l'article L. 5211-6 du m�me code est ainsi r�dig� :
� 2� Les modalit�s de la d�claration pr�vue � l'article L. 5211-3-1 ; �.
VIII. - L'article L. 5221-7 du m�me code est ainsi r�dig� :
� Art. L. 5221-7. - Les dispositifs m�dicaux de diagnostic in vitro d�finis � l'article L. 5221-1 sont frapp�s d'une taxe annuelle per�ue par l'Agence fran�aise de s�curit� sanitaire des produits de sant� � son profit et � celui des comit�s mentionn�s � l'article L. 1123-1, suivant les modalit�s pr�vues � l'article L. 5211-5-2. �
IX. - A l'article L. 5122-3 et au premier alin�a de l'article L. 5123-2 du m�me code, la r�f�rence : � L. 5124-17-1 � est remplac�e par la r�f�rence : � L. 5121-17 �.
X. - A l'article L. 5422-2 du m�me code, les r�f�rences : � aux articles L. 5121-8, L. 5121-9-1, L. 5124-17-1 � sont remplac�es par les mots : � aux articles L. 5121-8 et L. 5121-9-1 ou l'autorisation d'importation parall�le mentionn�e � l'article L. 5121-17 �.
XI. - Au premier alin�a de l'article L. 162-16-5 du code de la s�curit� sociale, les mots : � autorisation mentionn�e � l'article L. 5124-17-1 � sont remplac�s par les mots : � autorisation d'importation parall�le mentionn�e � l'article L. 5121-17 �.
XII. - A la premi�re phrase du premier alin�a de l'article L. 162-17 du m�me code, la r�f�rence : � L. 5124-17-1 � est remplac�e par la r�f�rence : � L. 5121-17 �.
XIII. - Au troisi�me alin�a de l'article 23 de la loi n� 2005-1720 du 30 d�cembre 2005 de finances rectificative pour 2005, les mots : � la moiti� � sont remplac�s par le taux : � 39 % �.
XIV. - Le pr�sent article entre en vigueur au 1er janvier 2009. En ce qui concerne les taxes annuelles, il s'applique aux taxes dues au titre de l'ann�e 2008 et exigibles en 2009 ainsi qu'aux taxes des ann�es suivantes.
Mme Annie David. - L'article 73 tend � simplifier le r�gime des taxes affect�es � l'Agence fran�aise de s�curit� sanitaire des produits de sant� (Afssaps). La mission d'�valuation et de contr�le des lois de financement de la s�curit� sociale (Mecss) de l'Assembl�e nationale et la Cour des comptes ont d�crit une fiscalit� tr�s complexe, soumise � des r�gles variables d'une taxe � l'autre et source de nombreux contentieux. Le rapport de Mme Lemorton au nom de la Mecss, publi� en mai 2008, pr�conise une taxation plus simple et plus structurante. Celui de M. J�gou, d�pos� en juin dernier, confirme le diagnostic.
Si mon groupe, et sp�cialement M. Autain, approuve le passage du nombre de taxes vers�es � l'Afssaps de onze � sept, il regrette que le Gouvernement n'ait pas d�cid� une refonte globale du dispositif. La taxe sur les d�penses de promotion des m�dicaments est, par exemple, maintenue alors qu'elle n'a pas atteint son objectif : les d�penses publicitaires des laboratoires pharmaceutiques n'ont pas �t� contenues. Un rapport r�cent de l'Igas estime ces d�penses � 19 % du chiffre d'affaires, soit 22 000 euros par prescripteur. Comme le rel�ve la Cour des comptes, � il est vraisemblable que l'effet r�gulateur de la taxe est faible �. Comme son assiette reste impr�cise, elle continuera d'�tre contest�e. Elle s'inscrit en outre dans un dispositif plus large tendant � diminuer les volumes record de prescription que conna�t notre pays. Ce dispositif, fond� sur la charte de la visite m�dicale inscrite dans la loi de 2004, n'a pas incit� les laboratoires � modifier leur comportement. R�cemment, le Conseil d'�tat a reconnu que le Comit� �conomique des produits de sant�, charg� de sanctionner les laboratoires pharmaceutiques ayant abus� de la visite m�dicale, ne pouvait juridiquement le faire.
Cette politique est un �chec. Il faudrait mettre � l'�tude la suppression de la taxe sur les d�penses de promotion des m�dicaments. Le lien qui rend d�pendantes les agences des laboratoires, qui sont leurs principaux financeurs, doit �tre rompu, comme le pr�conise la recommandation 84 de la Mecss. J'avais d�pos� un amendement en ce sens lors de l'examen du projet de loi de financement de la s�curit� sociale pour 2009 afin de confier � la direction g�n�rale des imp�ts, comme l'a sugg�r� la Cour des comptes, la collecte de la taxe annuelle sur le chiffre d'affaires actuellement confi�e � l'Acoss. Cet amendement est tomb� sous le coup de l'article 40. Je maintiens que cette piste pourrait �tre explor�e avec profit dans le cadre d'une r�forme globale -�tant entendu qu'en finir avec les taxes pour financer l'Afssaps reste la meilleure solution. (Applaudissements sur les bancs du groupe CRC-SPG)
L'article 73 est adopt�.
Mme la pr�sidente. - Amendement n�II-151, pr�sent� par le Gouvernement.
Apr�s l'article 73, ins�rer un article additionnel ainsi r�dig� :
Apr�s l'article L. 1415-6 du code de la sant� publique, il est ins�r� un article L. 1415-7 ainsi r�dig� :
� Art. L. 1415-7. - L'Institut national du cancer peut lancer des appels � projet en mati�re de recherche d'une dur�e de cinq ans �. Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je suis heureuse de pr�senter cet amendement, que M. Milon a en quelque sorte pr�sent� par anticipation.
M. Jean-Jacques J�gou, rapporteur sp�cial. - Son voeu va en effet �tre exauc�. Son amendement avait �t� adopt� par la commission des affaires sociales mais celle des finances avait �t� contrainte d'y opposer l'article 40... Avis favorable. (M. Alain Milon, rapporteur pour avis, remercie)
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Un mot pour r�pondre � la question pos�e tout � l'heure par M. J�gou : l'affectation des cr�dits au sein de l'action 1 est plut�t souple, nous verrons en cours d'ann�e o� prendre les 21 millions n�cessaires.
L'amendement n�II-151 est adopt� et devient un article additionnel. Envoyer à un ami