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Timestamp: 2016-10-25 19:20:58
Document Index: 82017246

Matched Legal Cases: ['§ 3', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 4']

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Anwalt? Hier lang www.frag-einen-anwalt.de Verwaltungsrecht Amtszahnarzt/Widerspruch/Beihilfe/Implantate
| 05.06.2007 12:38 | Preis: ***,00 € |
Verwaltungsrecht Beantwortet von Rechtsanwalt Martin P. Freisler
Da ich beihilfeberechtigt bin, benötigte ich vor einer aufwändigen Zahnbehandlung das Gutachten eines Amtsarztes. Es wurde der Höchstsatz von 3100 Euro nach dem Beihilferecht zugestanden.Die weiteren notwendigen Implantate muss ich selbst bezahlen.Ich möchte zusätzlich die Kosten der Brücken mindestens in Höhe einer normalen Prothese erstattet bekommen. Eine Prothese wird erstattet, da mir aber diese Möglichkeit genommen ist, werde ich zu Unrecht benachteiligt.Die Entscheidung steht im krassen Widerspruch zur bestätigten Notwendigkeit der Behandlung durch meine Ärzte. Die Wahl einer Prothese entfiel, ich war gezwungen, Implantate zu wählen.
Wie muss ich gegen die niedrige Auszahlung angehen und kann ein weiteres Gutachten und zwar mit persönlicher Vorstellung beim Gutachter, verlangt werden. An wen muss ich mich wenden? Muss ich die Kosten selbst tragen und können diese ggf.von der Beihilfe zurückgefordert werden sofern das Gutachten zu meinen Gunsten ausfällt? Achtung Archiv
05.06.2007 | 15:30
Ich gehe in meiner Beantwortung davon aus, dass Sie beihilfeberechtigt im Land NRW sind. Gem. § 3 Abs. 1 und 2 BVO (Beihilfeverordnung) sind nur die notwendigen und der Höhe nach angemessenen Aufwendungen beihilfefähig. Ob die Aufwendungen notwendig und angemessen sind, entscheidet die Festsetzungsstelle nach den beihilfe- und gebührenrechtlichen Regelungen, bei Zweifeln unter Einschaltung eines Amtszahnarztes.
Aufwendungen für Implantate sind allerdings nur noch unter (1.) sehr engen Voraussetzungen (im Wesentlichen nur noch beim atrophischen zahnlosen Unterkiefer) und (2.) nach vorheriger Anerkennung durch die Festsetzungsstelle beihilfefähig (§ 4 Abs. 2 Buchstabe b BVO). Diese Regelung lautet:
§ 4 II b) BVO: ****Aufwendungen nach Abschnitt K des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte einschließlich aller damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen sind bei Vorliegen einer der folgenden Indikationen beihilfefähig: •	größere Kiefer- oder Gesichtsdefekte, die ihre Ursache in Tumoroperationen, in Entzündungen des Kiefers, in Operationen infolge von großen Zysten (z.B. große follikuläre Zysten oder Keratozysten), in Operationen infolge von Osteopathien - sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt - , in angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten) oder in Unfällen haben,
•	dauerhaft bestehende Xerostomie (Mundtrockenheit), insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung, - generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen (weniger als 8 Zähne pro Kiefer), •	nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z.B Spastiken)
•	atrophischer zahnloser Unterkiefer.
Voraussetzung für die Gewährung einer Beihilfe ist, dass der Festsetzungsstelle ein Kostenvoranschlag eingereicht wird und diese auf Grund eines Gutachtens des zuständigen Amtszahnarztes vor Behandlungsbeginn die Notwendigkeit der beabsichtigten Maßnahme und die Angemessenheit der Kosten anerkannt hat.****
Wird eine Implantatversorgung gewählt, deren Kosten nicht als beihilfefähig anerkannt werden können, werden für die ersten drei durch ein Implantat ersetzten Zähne je 450 Euro und für jeden weiteren Zahn durch ein Implantat ersetzten Zahn je 250 Euro bis zu insgesamt 10 Zähnen (Höchstbetrag 3.100 €) als beihilfefähig anerkannt (Nr. 11c VVzBVO), wobei bereits durch vorhandene Implantate ersetzte Zähne in die Gesamtzahl einzurechnen sind. Mit diesem Betrag sind alle durch zahnärztliche oder kieferchirurgische Behandlung entstandenen Kosten abgegolten. Dies bedeutet, dass trotz medizinischer Notwendigkeit einer Implantatversorgung, eine Beihilfe nur in Betracht kommt, wenn diese (sehr enge) Indikation vorliegt. Nach Ihren Schilderungen liegen bei Ihnen die Voraussetzungen des § 4 II b BVO nicht vor, so dass der Höchstbetrag (3.100,00 €) als beihilfefähig anerkannt wurde. Soweit bei Ihnen dagegen die Voraussetzungen des § 4 II b BVO gegeben sind, sollten Sie gegen den Bescheid fristgemäß Widerspruch einlegen und notfalls eine Klage erheben. Beachten Sie diesbezüglich die Rechtsmittelbelehrung in den Bescheiden. Deshalb sollten Sie Ihre konkrete Indikation noch einmal mit dem behandelnden Zahnarzt besprechen. Soweit die Behandlung keinen Aufschub duldet, kommt bei Indikation auch ein einstweiliger Rechtsschutz in Betracht. In diesem Verfahren wird die amtszahnärztliche Begutachtung überprüft und ggf. ein neues Gutachten in Auftrag gegeben. Ob diese Kosten des Gutachters erstattet werden, hängt davon ab, ob Sie im Rechtsstreit obsiegen oder unterliegen. Gleiches gilt für eingeholte Privatgutachten, die nur dann erstattet werden, wenn Sie zur Rechtsverfolgung notwendig waren. Privatgutachten sind darüber hinaus nicht bindend.
Sie können auch bei Nichtvorliegen der genannten Indikationen des § 4 II b BVO die genannten rechtlichen Möglichkeiten in Betracht ziehen und die Anwendung der beihilferechtlichen Vorschriften in Ihrem Fall überprüfen lassen. Allerdings sehe ich aufgrund der obigen Ausführungen in diesem Fall nur bedingte Erfolgsaussichten. Dennoch sind teilweise Urteile ergangen, die einen Beihilfeanspruch bejaht haben, obwohl die Indikationen nicht vorgelegen haben. Voraussetzung dieser Ausnahmeentscheidungen war jeweils, dass aufgrund der Besonderheiten des konkreten Einzelfalls eine Fürsorgepflicht des Dienstherrn angenommen wurde, auch für Behandlungen aufzukommen, die nicht unter die aufgezählten Indikationen fallen, so dass dies letztendlich eine Erstattungspflicht rechtfertigte. Begründet wurde dies damit, dass bei einer Anwendung der einschränkenden Indikationen der „Wesenskern der Fürsorgepflicht“ verletzt werden würde. Dabei handelt es sich daher um Ausnahmeentscheidungen; es käme somit in Ihrem Fall entscheidend auf die konkrete Situation und Umstände an, weshalb eine andere Behandlung – außer die begehrte Implantatbehandlung – gänzlich ausscheidet, insb. zu konkreten und gewichten Nachteilen führen würde. Insoweit darf ich Sie auf das relativ aktuelle Urteil des Oberverwaltungsgericht NRW vom 24.05.2006 verweisen (AZ: 1 A 3706/04), welches einen solchen Anspruch unter Aufarbeitung der ergangenen Rechtssprechung und Literatur begründet. Dieser Fall hatte allerdings die Besonderheit, dass die gewünschte Implantatversorgung auch die kostengünstigere gewesen ist. Ich hoffe, Ihnen mit meinen Ausführungen eine erste rechtliche Orientierung geben zu haben. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass eine abschließende rechtliche Bewertung Ihres Problems die Kenntnis des vollständigen Sachverhaltes erfordert. Im Rahmen dieses Forums können sich die Ausführungen aber ausschließlich auf Ihre Schilderungen stützen, und somit nur eine erste anwaltliche Einschätzung darstellen. Ich empfehle Ihnen daher, einen Rechtsanwalt Ihres Vertrauens zu beauftragen, sofern Sie eine abschließende Beurteilung erhalten möchten. Bitten beachten Sie, dass dabei weitere Kosten anfallen.
"Meine Anfrage hier im Forum hat mich einen entscheidenden Schritt weitergebracht. Ausgezeichnet. Danke. "
Meine Anfrage hier im Forum hat mich einen entscheidenden Schritt weitergebracht. Ausgezeichnet. Danke. ANTWORT VON
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