Source: https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Roeteln.html
Timestamp: 2019-01-17 16:47:53
Document Index: 74733184

Matched Legal Cases: ['§ 33', '§ 34', '§34', '§ 34', '§ 23', '§ 31', '§34', '§ 2', '§ 6', '§ 7']

RKI - RKI-Ratgeber - Röteln
Postnatale Röteln
Konnatale Rötelnembryo­fetopathie (CRS)
Infektions­schutz und Hygiene­maßnahmen
2. Maßnahmen bei Einzel­erkrankungen
3. Umgang mit Kontakt­personen
Die Aktualisierung der RKI-Ratgeber erfolgt jeweils nach den gegebenen Erfordernissen. Aktualisierte Fassung vom 20.03.2018. Erstveröffentlichung im Epidemiologischen Bulletin 19/2001.
Das Rötelnvirus ist ein genetisch stabiles RNA-Virus, das in der Familie der Togaviridae dem Genus Rubivirus zugeordnet wird. Das sphärische Viruspartikel (50-70 nm) besteht aus der Lipidhülle mit den Glykoproteinen E1 und E2 und einem isometrischen Nukleokapsid aus Coreprotein, das die Einzelstrang-RNA umgibt. Das Strukturprotein E1 besitzt Hämagglutininfunktion und ist deshalb einerseits für die Infektion der Wirtszellen, andererseits als diagnostischer Marker von Bedeutung. Es bildet im reifen Virion Heterodimere mit E2 und ist in dieser Konfiguration Ziel neutralisierender Antikörper. Es existiert nur ein Serotyp. Obwohl es strukturelle Verwandtschaft zu den von Arthropoden übertragenen Alphaviren der Familie der Togaviren gibt, sind keine Kreuzreaktionen zu diesen Viren nachgewiesen. Rötelnviren werden phylogenetisch in 12 durch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) anerkannte Genotypen (1B-1J, 2A-2C) und einen provisorischen Genotyp (1a) eingeteilt.
In Populationen, in denen nicht geimpft wird, erfolgen 80-90% der Infektionen im Kindesalter. Impfungen haben weltweit zu einem deutlichen Rückgang der Rötelnmorbidität geführt. Während der WHO im Jahr 2000 noch rund 670.000 Fälle weltweit gemeldet worden waren, waren es im Jahr 2016 nur noch rund 10.000 Fälle. Die meisten Fälle werden in Ländern der Westpazifischen bzw. der Südostasiatischen WHO-Region sowie in afrikanischen Ländern beobachtet. In der Amerikanischen WHO-Region gelten seit 2015 die Röteln wie auch das konnatale Rötelnsyndrom (auch konnatale Rötelnembryofetopathie; CRS) offiziell als eliminiert.
Die Europäische WHO-Region hat das Ziel formuliert, die postnatalen Röteln zu eliminieren und das Auftreten des CRS zu verhindern (höchstens ein Fall pro 100.000 Lebendgeburten). Für das Jahr 2016 wurde von der Regionalen Verifizierungskommission bereits 37 (von 53) Mitgliedsstaaten der Europäischen WHO-Region eine Unterbrechung der endemischen Transmission bescheinigt. Im Jahr 2015 wurden in der Europäischen WHO-Region nach Daten der WHO 7 Kinder mit CRS geboren.
Seit 2013 sind die Röteln in ganz Deutschland namentlich meldepflichtig. Eine nichtnamentliche Meldepflicht für CRS bestand bereits seit 2001 (siehe Gesetzliche Grundlage). Dem RKI werden jährlich etwa 20-40 akute Rötelnerkrankungen nach Referenzdefinition des RKI (ohne rein klinische Fälle) übermittelt. In über der Hälfte der Fälle sind dabei Personen im Alter von über 20 Jahren betroffen. Diese Altersverteilung ist Ausdruck einer selektiven Labordiagnostik, die eher bei Erwachsenen als bei Kindern durchgeführt wird. Insbesondere aufgrund der milden bzw. unspezifischen Symptomatik muss von einer Untererfassung der Fälle ausgegangen werden. Ein CRS tritt nur noch höchst selten in Deutschland auf. Der letzte Fall wurde dem RKI im Jahr 2013 übermittelt.
Zur Immunitätslage in Deutschland liegen Seroprävalenzstudien aus den Jahren 1990-1998 vor: Im Jahr 1998 wurde nur bei bis 3% der 18- bis 30-jährigen Frauen eine fehlende Immunität gegen Rötelnviren nachgewiesen. Bei den Männern gleichen Alters waren 5-13% seronegativ (Tischer 2000). Die bevölkerungsbezogene Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland (KiGGS) in den Jahren 2003-2006 bei 0-17 Jahre alten Kindern und Jugendlichen zeigte, dass rund 11% der Probanden keinen Titer gegen Röteln aufwiesen. Dies traf besonders auf 1-2 Jahre alte Kinder zu. Hier waren 22% seronegativ (Poethko-Müller 2012).
In den letzten Jahren sind in Deutschland die Impfquoten der Kinder kontinuierlich gestiegen. Lag die Impfquote zum Schuleingang im Jahr 2000 bei 81% für die erste Dosis und 14% für die 2. Impfdosis, so wurden im Jahr 2016 schon rund 97% und 93% erreicht. Daten der Impfsurveillance der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV-Impfsurveillance) aus dem Jahr 2016 belegen, dass deutschlandweit nur rund 89,5% der 15 Monate alten Kinder einmal und rund 74% der 24 Monate alten Kinder zweimal gegen Masern und Röteln und damit entsprechend den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) zeitgerecht geimpft worden waren. Es bestehen ferner ungenügende Impfquoten bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Dadurch ist weiterhin ein, wenn auch niedriges, Potenzial für das Auftreten von CRS vorhanden. Um die Röteln zu eliminieren und damit CRS zu verhindern, sollte eine Immunität von mindestens 95% in allen Altersgruppen erreicht und aufrechterhalten werden.
Aktuelle Fallzahlen zu Röteln und weitere epidemiologische Kenngrößen finden Sie im Infektionsepidemiologischen Jahrbuch unter www.rki.de/jahrbuch. Ein vereinfachter Datenbestand der gemäß IfSG meldepflichtigen Krankheitsfälle und Erregernachweise kann mit Hilfe von SurvStat@RKI unter www.rki.de/survstat abgefragt werden.
Der Mensch ist der einzige bekannte natürliche Wirt für das Rötelnvirus.
Rötelnviren sind moderat infektiös (Basisreproduktionszahl (R0) 3-8 in Europa). Die Übertragung erfolgt aerogen durch Tröpfcheninfektion. Das Virus dringt in die Schleimhaut des oberen Respirationstraktes ein, vermehrt sich vornehmlich im lymphatischen Gewebe und führt zu einer ausgeprägten Virämie mit der Möglichkeit der diaplazentaren Übertragung in der Schwangerschaft.
Häufig besteht nur eine milde Symptomatik. Nach Lymphknotenschwellungen (besonders der nuchalen und retroaurikulären Lymphknoten) und einer Prodromalphase mit Kopfschmerzen, subfebrilen Temperaturen, Konjunktivitis und einem Katarrh der oberen Luftwege kommt es zu einem kleinfleckigen, makulösen bis makulopapulösen Exanthem, das im Gesicht beginnt, sich über Körper und Extremitäten ausbreitet und nach 1-3 Tagen wieder verschwindet. Kinder weisen häufig nur ein Exanthem auf, während die Prodromalsymptome sowie Arthralgien und Arthritiden häufiger bei Erwachsenen auftreten. Bis zu 50% der Infektionen verlaufen jedoch asymptomatisch.
Seltene (jedoch mit zunehmendem Lebensalter der erkrankten Person häufigere) Komplikationen sind z.B. Bronchitis, Otitis, eine Myo- und Perikarditis, Thrombozytopenie oder Enzephalitis. Durch die Thrombozytopenie können Purpura und Hämorrhagien entstehen.
Während eine postnatale Rötelninfektion selten mit Komplikationen einhergeht, verursacht eine über die Plazenta der Mutter erfolgte Infektion des sich entwickelnden Fetus schwere Schäden, deren Häufigkeit und Schweregrad vom Infektionszeitpunkt während der Schwangerschaft abhängen. Während der ersten 12 Schwangerschaftswochen ist die Gefahr eines CRS bei einer Rötelninfektion der Mutter sehr hoch. Beobachtet wurden Schäden bei bis zu 90% der Feten. In der 13. bis zur 16. Schwangerschaftswoche nimmt das Risiko einer Fruchtschädigung deutlich ab. Ab der 20. Schwangerschaftswoche wird nur noch in Ausnahmefällen von Schädigungen des Kindes berichtet.
Die im Stadium der Organogenese entstehenden Schäden beinhalten in der Regel die klassische Gregg’sche Trias mit Defekten an Herz (offener Ductus arteriosus), Augen (Katarakt) und Ohren (Innenohrtaubheit). Weitere mögliche Folgen sind ein geringes Geburtsgewicht, thrombozytopenische Purpura, Hepatosplenomegalie, Enzephalitis, Hepatitis, Myokarditis oder Mikrozephalie. Eine Rötelnprimärinfektion im 1.-4. Schwangerschaftsmonat kann darüber hinaus zum Spontanabort oder zu einer Frühgeburt führen. Die Gesamtletalität des CRS beträgt 15-20%.
Die Ansteckungsfähigkeit besteht bereits 7 Tage vor Ausbruch des Exanthems und dauert bis zu 7 Tage nach dem Auftreten des Exanthems. Kinder mit CRS können das Rötelnvirus aus dem Respirationstrakt und über den Urin bis zu einem Alter von 1 Jahr in hohen Mengen ausscheiden und sind deshalb als infektiös zu betrachten.
Die rein klinische Diagnose der postnatalen Röteln ist aufgrund des unspezifischen klinischen Bildes sehr unzuverlässig. Fieber und Exanthem können auch durch andere Viren, wie zum Beispiel Masern-, Parvoviren (Ringelröteln) oder Herpesviren (Infektiöse Mononukleose durch Epstein-Barr-Viren (EBV), Dreitagefieber durch HHV6- und HHV7-Viren), verursacht werden oder bei Scharlach sowie arzneimittelbedingt auftreten.
Labordiagnostik bei Verdacht auf einen postnatalen Rötelnfall
Die Diagnose lediglich aufgrund des unspezifischen klinischen Krankheitsbildes ist äußerst unzuverlässig. Dieses ist umso mehr der Fall, je seltener die Erkrankung auftritt. Somit sollte bei jedem Rötelnverdacht (Exanthem mit Lymphknotenschwellungen) eine Labordiagnostik durchgeführt werden. Diese ist zur Bestätigung der klinischen Diagnose und validen Einschätzung eines Risikos insbesondere für Schwangere wichtig.
Für die labordiagnostische Bestätigung einer akuten Rötelninfektion stehen folgende Nachweise zur Verfügung:
Nachweis der IgM-Antikörper in Serum,
Nachweis eines deutlichen Anstiegs (> 4-fach) der IgG-Antikörper in zwei im Abstand von 10-14 Tagen entnommenen Serumproben, die im gleichen Testansatz vermessen werden sowie
Nachweis des Rötelnvirus-Genoms in der Reverse-Transkriptase-PCR (RT-PCR) aus nicht invasiv entnommenen Patientenproben.
Serologie (optimal ab 5 Tage nach Beginn der Symptomatik)
IgM-Antikörper steigen zu Beginn des Exanthems an und sind bis etwa 6 Wochen nach Erkrankungsbeginn nachweisbar. Das Serum sollte im Optimalfall ab 5 Tage nach Beginn der Symptomatik (Fieber und Exanthem) abgenommen werden, da zu diesem Zeitpunkt über 90% der Fälle ein positives IgM zeigen. Falls eine Serologie in den ersten Tagen nach Auftreten der Symptome durchgeführt wurde, sollte sie noch einmal nach 14 Tagen wiederholt werden.
Beim Nachweis von IgM-Antikörpern treten falsch positive Befunde auf, die durch persistierende IgM-Antikörper, polyklonale Stimulierung oder Kreuzreaktion mit anderen Viren (u.a. Parvovirus B19, EBV) oder Rheumafaktoren verursacht werden können.
RT-PCR und Genotypisierung (bis 5 Tage nach Exanthembeginn)
Der Nachweis des Rötelnvirus-Genoms in Rachen-Abstrich und Urin über die RT-PCR sollte bei jedem klinischen Verdachtsfall angestrebt werden. Die Proben für den Rötelnvirus-Genomnachweis sollten möglichst unverzüglich nach Einsetzen des Exanthems entnommen werden. Der Vorteil liegt bei positivem Ergebnis auch in der Möglichkeit, die Rötelnvirus-Variante durch die Genotypisierung zu bestimmen.
Wichtig: Die Röteln treten nur noch sehr selten in Deutschland auf. Der positive prädiktive Wert der Serologie sinkt, je seltener die Röteln auftreten. Die RT-PCR bietet insbesondere bei Kindern eine nicht-invasive, zuverlässige Methode, um den Verdacht auf eine Rötelnvirusinfektion sicher zu bestätigen und schwangere Kontaktpersonen gut beraten zu können. Die durch die Rötelnvirus-Genotypisierung gewonnenen Sequenzdaten ermöglichen es, im Rahmen der molekularen Surveillance Übertragungsketten auf nationaler wie internationaler Ebene zu verfolgen.
Die PCR-Untersuchung und nachfolgende Genotypisierung werden am Nationalen Referenzzentrum für Masern, Mumps, Röteln (NRZ MMR) am RKI kostenlos für die Einsender durchgeführt (siehe NRZ MMR)
Die Anzucht des Rötelnvirus in der Zellkultur aus z.B. Rachen-Abstrich, Urin, Fruchtwasser und anderen Materialien wird nur noch in spezialisierten Laboren zu besonderen Fragestellungen der molekularen Surveillance und Forschung durchgeführt.
Labordiagnostik bei Schwangeren
Ein Rötelnverdacht bei einer Schwangeren und der klinische Verdacht auf konnatale Röteln müssen unbedingt umfassend labordiagnostisch abgeklärt werden (möglichst unter Einbeziehung des NRZ MMR).
Ein positiver IgM-Nachweis in der Schwangerschaft ist aufgrund möglicher falsch-positiver Befunde auf gar keinen Fall eine Indikation zum Schwangerschaftsabbruch. Er bedarf unbedingt einer weiteren labordiagnostischen Abklärung. Diese sollte durch eine Rötelnvirus-PCR aus Rachenabstrich, Urin und Blut, durch die Bestimmung der Avidität der Rötelnvirus-spezifischen IgG-Antikörper und durch den Antikörpernachweis gegen die Strukturproteine des Rötelnvirus im Immunoblot erfolgen. In diesen Fragen berät das NRZ MMR.
Die pränatale Diagnostik beim Ungeborenen kann bei fraglicher oder gesicherter Rötelninfektion einer Schwangeren durchgeführt werden. Möglich sind der Nachweis von Rötelnvirus mittels PCR (und ggf. Anzucht) aus Chorion-Biopsiematerial oder Amnionflüssigkeit (pränatale Frühdiagnostik) sowie ab der 22. Schwangerschaftswoche zusätzlich die Untersuchung von Fetalblut mit IgM-Nachweis oder PCR. Indikationsstellung, Materialentnahme und Labordiagnostik erfordern spezielle Erfahrung.
Zur Immunitätsbestimmung bei Schwangeren (z.B. nach Kontakt mit einem an Röteln Erkrankten) wird in der Mutterschafts-Richtlinie (Version April 2016) vorrangig die Impfbuchkontrolle genannt. Immunität, und damit Schutz vor Röteln-Embryopathie für die bestehende Schwangerschaft, ist anzunehmen, wenn der Nachweis über zwei erfolgte Rötelnimpfungen vorliegt oder wenn spezifische Antikörper rechtzeitig vor Eintritt dieser Schwangerschaft nachgewiesen worden sind und dieser Befund ordnungsgemäß dokumentiert worden ist. Ein Test ist nur noch bei Ungeimpften, einmal Geimpften oder Patientinnen mit unklarer Impfanamnese und fehlendem früherem IgG-Nachweis zu veranlassen.
Zum Rötelnvirus-IgG-Nachweis werden heute in der Mehrzahl automatisierte Testsysteme wie Chemilumineszenzteste oder Enzymteste durchgeführt. Ein positiver IgG-Nachweis gilt dabei als ausreichender Hinweis auf Immunschutz. Der gemessene Wert, der meist in IU/ml angegeben wird, macht keine Aussage über die Robustheit der Immunität. Internationale Vergleichsstudien haben zudem gezeigt, dass die Werte verschiedener Testhersteller nicht miteinander vergleichbar sind. Auch die qualitative Aussage der verschiedenen Teste stimmt in vielen Fällen nicht überein, bei Ergebnissen im Graubereich oder knapp unter dem Grenzwert der Testverfahren können in vielen Fällen durch andere Verfahren schützende Antikörper nachgewiesen werden. Aus diesen Gründen ist es ratsam, den Immunitätsnachweis durch Impfbuchkontrolle durchzuführen. Jede Impflücke sollte möglichst bald geschlossen werden, bei Frauen im gebärfähigen Alter im Vorfeld bzw. direkt nach einer Schwangerschaft.
Labordiagnostik bei einem Kind mit Verdacht auf ein CRS
Folgende Nachweise sind geeignet:
Nachweis des Rötelnvirus-Genoms durch die RT-PCR z.B. in Rachenabstrich, Urin, Liquor, Konjunktivalabstrich oder Plazenta (Methode der Wahl);
Nachweis der IgM-Antikörper in Serum; etwa 20% der infizierten Kinder haben bis zu einem Lebensalter von einem Monat kein nachweisbares Röteln-IgM;
Nachweis der IgG-Antikörper, die über eine längere Zeit auf einem höheren Level persistieren, als aufgrund der passiven Übertragung der Antikörper durch die Mutter erwartet werden kann (mindestens zweimaliger fortbestehender Nachweis zwischen dem 6. und 12. Lebensmonat, idealerweise im Abstand von 3 Monaten); aufgrund der heutigen Möglichkeiten mit der PCR sollte diese langsamere Methode nur noch in Ausnahmefällen angewendet werden.
Zur sicheren Diagnosestellung muss der molekulare Nachweis angestrebt werden. Ein positives Röteln-IgM ohne entsprechende Anamnese in der Schwangerschaft sollte aufgrund der Tragweite des Resultats ebenfalls durch einen molekularen Nachweis bestätigt werden.
Kinder mit einem CRS können das Virus bis zu einem Jahr nach Geburt ausscheiden. Im Alter von 3 Monaten scheidet etwa die Hälfte der Kinder noch das Virus aus. Die Kinder sollten als infektiös angesehen werden, bis zwei Proben, abgenommen im Abstand von einem Monat, negativ getestet worden sind.
Die beste Vorbeugung einer Rötelninfektion stellt die Impfung als aktive Immunisierung dar. Zur Prophylaxe der Röteln steht ein attenuierter Kombinations-Lebendimpfstoff gegen Masern, Mumps, Röteln und ggf. Varizellen (MMR(V)-Impfstoff) zur Verfügung. Grundsätzlich wird von einer lebenslangen Immunität nach zweimaliger Impfung ausgegangen. Wirksame, über die Basishygiene hinausgehende Hygienemaßnahmen zur Verhütung von Rötelninfektionen außerhalb von Einrichtungen des Gesundheitswesens existieren nicht.
In der Bundesrepublik wurde die Rötelnimpfung 1974 für Risikogruppen eingeführt und seit 1980 als einmalige Kombinationsimpfung mit Masern und Mumps generell empfohlen. In der DDR war die Rötelnimpfung nicht allgemein verfügbar. Aufgrund des hohen Anteils von Kindern in Vorschuleinrichtungen erfolgte ein Kontakt mit dem Wildvirus häufig im frühen Kindesalter.
Die Röteln-Schutzimpfung für Kinder wird seit 1991 in ganz Deutschland von der STIKO empfohlen. Die Standardimpfung für Kinder beinhaltet zwei Dosen. Ein monovalenter Impfstoff steht seit 2012 nicht mehr zur Verfügung.
Gemäß den aktuellen Empfehlungen der STIKO sollte die erste Impfung im Alter von 11-14 Monaten (und hier so früh wie möglich), die zweite im Alter von 15-23 Monaten erfolgen, um den frühestmöglichen Impfschutz zu erreichen. Da es sich um einen Lebendimpfstoff handelt, ist zwischen den beiden Impfungen ein Mindestabstand von vier Wochen einzuhalten. Steht bei einem Kind die Aufnahme in eine Kindergemeinschaftseinrichtung an, kann die MMR-Impfung ab dem 9. Lebensmonat gegeben werden. Sofern die Erstimpfung vor dem Alter von 11 Monaten durchgeführt wurde, muss die zweite Impfung bereits zu Beginn des 2. Lebensjahres erfolgen, da im 1. Lebensjahr die evtl. noch persistierenden mütterlichen Antikörper die Impfviren neutralisieren können. Falls eine Impfung nach den Empfehlungen der STIKO versäumt wurde, sollten die Impfungen so schnell wie möglich nachgeholt werden. Die 2. MMR(V)-Impfung ist zum Erreichen eines ausreichenden individuellen wie auch bevölkerungsbezogenen Immunschutzes unerlässlich.
Ungeimpfte Personen oder Personen mit unklarem Impfstatus, die in Einrichtungen der Pädiatrie, der Geburtshilfe und der Schwangerenbetreuung sowie in Gemeinschaftseinrichtungen arbeiten, sollten eine einmalige Impfung erhalten.
Vor Eintritt einer Schwangerschaft sollten die Impfungen bei Ungeimpften, einmal Geimpften und Frauen mit unklarer Impfanamnese so schnell wie möglich nachgeholt werden. Die Verabreichung der Lebendimpfung während der Schwangerschaft ist kontraindiziert. Dem RKI ist bisher kein dokumentierter Fall eines CRS nach Impfung bekannt geworden. Eine versehentliche Impfung stellt keine Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch dar.
Auch bei bereits durchgemachter Masern- oder Mumps-Erkrankung oder vorheriger Impfung mit monovalentem Masernimpfstoff kann die MMR(V)-Impfung problemlos durchgeführt werden. Es gibt in der Fachliteratur keine Hinweise auf vermehrte unerwünschte Wirkungen nach mehrmaligen MMR(V)-Impfungen.
Ziel der dargestellten Maßnahmen ist in erster Linie die Verhinderung der Übertragung der Rötelnviren auf ungeschützte Schwangere und damit die Verhinderung konnataler Rötelninfektionen. Darüber hinaus helfen sie, die Länge und Herkunft von Infektionsketten einschätzen zu können, indem weitere Erkrankte oder ansteckungsverdächtige Personen ermittelt werden. Die vorgeschlagenen Maßnahmen geben einen Ermessungsspielraum vor und müssen im Einzelfall angepasst werden.
Patienten mit einer bestätigten akuten Rötelnerkrankung sollten bis zum 7. Tag nach Ausbruch des Exanthems zu Hause bleiben und Kontakte zu Personen mit ungeklärtem Impfstatus vermeiden.
Zur Absicherung der Diagnose sollte aufgrund des unspezifischen Krankheitsbildes bei jedem Röteln-Verdachtsfall eine Labordiagnostik veranlasst werden, um Erkrankte oder Kontaktpersonen mit einem hohen Komplikationsrisiko, wie ungeschützte Schwangere, optimal beraten und die weitere Ausbreitung der Infektion so schnell wie möglich eindämmen zu können (siehe Labordiagnostik).
Da etwa 50% der Infektionen asymptomatisch oder mit milden Symptomen verlaufen, kann eine sorgfältige Untersuchung des Umfelds des ersten Falles (Wohngemeinschaft, Gemeinschaftseinrichtung, Arbeitsplatz etc.) zur Identifizierung weiterer Fälle führen, die vorher nicht aufgefallen waren. Jeder akute Rötelnfall sollte aus diesen Gründen als Ausbruch gewertet und weiter abgeklärt werden. Erste Maßnahmen sollten bereits bei Verdacht auf eine akute Rötelnerkrankung erfolgen und nicht verschoben werden, bis dieser Verdacht labordiagnostisch bestätigt wurde.
Die Ermittlung einer möglichen Ansteckungsquelle ist wichtig, um aktiv weitere Rötelnfälle zu identifizieren, Infektionsketten zu verfolgen und insbesondere das Risiko für ungeschützte Schwangere abschätzen zu können. Dies ist aufgrund der häufig fehlenden Symptomatik der Fälle herausfordernd. Es geht auch hier insbesondere darum, eine mögliche Exposition von Personen mit einem hohen Komplikationsrisiko so schnell wie möglich zu erkennen. Frauen im gebärfähigen Alter, die Kontakt zu einem Rötelnfall hatten, ist ggf. ein Schwangerschaftstest anzuraten.
Kommt es innerhalb von 3 Wochen nach erfolgter MMR(V)-Impfung zu einer akuten Symptomatik, sollte eine RT-PCR mit Genotypisierung erfolgen, um eine Wildvirusinfektion von der Impfreaktion abgrenzen zu können. Diese Untersuchung führt das NRZ MMR durch.
Kinder mit CRS scheiden das infektiöse Rötelnvirus über längere Zeit (bis ca. ein Jahr nach Geburt) in hoher Konzentration aus. Alle Kontaktpersonen dieser Kinder sollten über eine ausreichende Immunität verfügen.
Gemeinschafts­einrichtungen (gemäß § 33 IfSG, u.a. Kinder­gärten, Schulen, Heime)
Gemäß § 34 Abs. 1 Nr. 14a IfSG dürfen Personen, die an Röteln erkrankt oder dessen verdächtig sind, in Gemeinschaftseinrichtungen keine Lehr-, Erziehungs-, Pflege-, Aufsichts- oder sonstigen Tätigkeiten ausüben, bei denen sie Kontakt zu den dort Betreuten haben, bis nach ärztlichem Urteil eine Weiterverbreitung der Krankheit durch sie nicht mehr zu befürchten ist. Dieses Verbot gilt gemäß Satz 2 der Vorschrift entsprechend auch für die in Gemeinschaftseinrichtungen Betreuten mit (Verdacht auf oder Erkrankung an) Röteln. Sie dürfen die dem Betrieb der Gemeinschaftseinrichtung dienenden Räume nicht betreten, deren Einrichtungen nicht benutzen und an Veranstaltungen der Gemeinschaftseinrichtung nicht teilnehmen bis eine Weiterverbreitung der Erkrankung durch sie nicht mehr zu befürchten ist.
Eine Wiederzulassung zum Besuch von Gemeinschaftseinrichtungen ist nach Abklingen der klinischen Symptome, jedoch frühestens am 8. Tag nach Exanthembeginn möglich. Das ärztliche Urteil kann mündlich erfolgen. §34 IfSG fordert keine schriftliche Bescheinigung über das ärztliche Urteil, dennoch kann diese zur Absicherung aller Beteiligten zweckmäßig sein.
Unter stationären Bedingungen sollen Patienten für die Dauer der Ansteckungsfähigkeit isoliert werden. Das Tragen einer persönlichen Schutzausrüstung, bestehend aus Schutzkittel, Einmalhandschuhen und einem direkt anliegenden, mehrlagigen Mund-Nasen-Schutz, ist bei Betreten des Patientenzimmers erforderlich (siehe auch Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO): Infektionsprävention im Rahmen der Pflege und Behandlung von Patienten mit übertragbaren Krankheiten).
Desinfektions­maßnahmen
Zur Desinfektion sind Mittel mit nachgewiesener Wirksamkeit (mit dem Wirkungsbereich begrenzt viruzid (wirksam gegen behüllte Viren), begrenzt viruzid plus oder viruzid) anzuwenden. Geeignete Mittel enthalten die Liste der vom Robert Koch-Institut geprüften und anerkannten Desinfektionsmittel und -verfahren (RKI-Liste) und die Desinfektionsmittel-Liste des Verbundes für Angewandte Hygiene (VAH-Liste). Bei behördlich angeordneten Desinfektionsmaßnahmen ist die RKI-Liste heranzuziehen.
(siehe dazu auch die Tabellen 1 und 2)
Rötelnviren sind moderat infektiös. Bei jedem Kontakt mit einem an den Röteln Erkrankten 7 Tage vor bis 7 Tage nach Beginn des Exanthems sollte ein Ansteckungsverdacht angenommen werden. Ein besonders hohes Ansteckungsrisiko besteht in der Wohngemeinschaft sowie bei Kontaktpersonen mit längeren oder häufigeren Kontaktzeiten (z.B. in Gemeinschaftseinrichtungen, am Arbeitsplatz, im Freundeskreis etc.).
Alle Kontaktpersonen einer an Röteln erkrankten Person sollten hinsichtlich ihres Impfstatus befragt werden. Eine ausreichende Immunität von Kontaktpersonen liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit vor, wenn
die nach STIKO-Empfehlungen altersgemäß empfohlenen Impfungen gegen Röteln verabreicht und dokumentiert worden sind (Männer sollten mindestens eine Impfung gegen Röteln erhalten haben);
oder wenn ein schriftliches ärztliches Attest mit einer labordiagnostischen Bestätigung eine ausreichende Immunität gegen Röteln belegt;
oder wenn die Kontaktperson vor 1970 geboren wurde.
Anamnestisch angegebene Rötelnerkrankungen sind aufgrund des unspezifischen oder fehlenden klinischen Bildes unzuverlässig und gelten nicht als Hinweis auf sicheren Schutz.
Falls bei Kontaktpersonen die ausreichende Anzahl an Impfungen im Impfpass nicht dokumentiert oder die Anzahl der erhaltenen Impfungen unbekannt ist (z.B. weil der Impfpass nicht vorliegt), sollten umgehend fehlende Impfungen gegen Röteln mit einem MMR(V)-Impfstoff entsprechend den STIKO-Empfehlungen nachgeholt werden, sofern keine Kontraindikationen bestehen. Eine serologische Labordiagnostik bei nicht-schwangeren Kontaktpersonen ist nicht empfohlen. Sie ist unspezifisch und es vergeht zu viel Zeit, bevor ggf. eine Impfung verabreicht werden kann.
Ansteckungsverdächtige Personen, in deren Wohngemeinschaft ein Rötelnverdachtsfall oder Rötelnerkrankungsfall aufgetreten ist, dürfen nach § 34 Abs. 3 Nr. 12a IfSG Gemeinschaftseinrichtungen ebenfalls nicht betreten bzw. in ihnen tätig sein. Es wird empfohlen, dieses Verbot bei ansteckungsverdächtigen Personen für die Dauer der maximalen Inkubationszeit von 21 Tagen nach der letzten Exposition auszulegen. Der Besuch von oder die Tätigkeit in Gemeinschaftseinrichtungen sind für Kontakte in der Wohngemeinschaft dann möglich, wenn ein Schutz vor Erkrankung durch einen bestehenden ausreichenden Impfschutz oder durch eine früher abgelaufene Erkrankung ärztlich bestätigt ist (siehe Tabelle 1).
Personen, die in Gemeinschaftseinrichtungen Kontakt zu einem Rötelnfall während der Dauer der Ansteckungsfähigkeit hatten (insbesondere im Klassen- oder Gruppenverband), gelten ohne Nachweis einer Impfung oder Labornachweis einer Immunität als ansteckungsverdächtig.
Da nur etwa die Hälfte der Patienten mit einer akuten Rötelninfektion klinisch erkennbare Symptome zeigt und asymptomatische, jedoch infektiöse Rötelnerkrankungen übersehen worden sein können, werden der Ausschluss von symptomatisch erkrankten Personen und ungeschützter Kontaktpersonen aus Gemeinschaftseinrichtungen zusammen nicht ausreichen, um Infektionsketten zu unterbrechen. Es wird empfohlen, dass alle Schwangeren (oder andere Personen mit einem erhöhten Risiko bei Erkrankung) mit einer fraglichen oder fehlenden Immunität der Einrichtung fernbleiben, bis eine Übertragung nicht mehr befürchtet werden muss.
Schwangere Kontaktpersonen
Schwangere, insbesondere im ersten und zweiten Trimenon, mit einer möglichen Exposition zu einem infektiösen Röteln-Patienten sollten zur Einschätzung und Untersuchung einer ausreichenden Immunität gegen Röteln und ggf. zur Abklärung weiterer Maßnahmen ihren behandelnden Arzt aufsuchen (siehe auch Labordiagnostik bei Schwangeren und Tabelle 2).
Wird eine Schwangerschaft bei einer Kontaktperson vermutet, sollte bei der Betroffenen ein Schwangerschaftstest durchgeführt und der vollständige Rötelnimpfschutz bzw. die Immunität gegen Röteln überprüft werden.
Verfügt eine schwangere Frau über keinen ausreichenden Impfschutz und stellt sich labordiagnostisch als nicht immun heraus, sollte ein Kontakt der Schwangeren mit infektiösen Röteln-Erkrankten oder möglichen weiteren Kontaktpersonen der Röteln-Patienten verhindert werden (z.B. Feststellung der Immunität von Haushaltskontakten, Vermeiden eines Umfelds, in dem Rötelnfälle aufgetreten waren oder mit hoher Wahrscheinlichkeit auftreten können).
Postexpositionelle Prophylaxe durch Inkubations­impfung
Eine postexpositionelle Impfung von Kontakten im Umfeld des Patienten kann eine Erkrankung nicht sicher verhindern. Ihr diesbezüglicher Nutzen ist nicht ausreichend belegt.
Zur Verhinderung einer weiteren Ausbreitung der Infektionsketten sollten jedoch bei Kontaktpersonen mit unzureichendem oder unbekanntem Impfstatus so schnell wie möglich noch fehlende MMR(V)-Impfungen nach STIKO-Empfehlungen nachgeholt werden, sofern keine Kontraindikationen (wie z.B. eine Schwangerschaft) vorliegen. Über die Möglichkeit einer Erkrankung trotz Impfung und die Möglichkeit einer fiebrigen Impfreaktion sollte aufgeklärt werden.
Der Besuch von Kontaktpersonen in Gemeinschaftseinrichtungen ist nach erfolgter Nachholimpfung möglich, sofern Schwangere mit fehlendem Impfschutz der Einrichtung fernbleiben, bis eine Übertragung der Röteln nicht mehr befürchtet werden muss (siehe Tabelle 1). Hier ist eine intensive Information aller mit den Gemeinschaftseinrichtungen Assoziierten (Betreute, Personal, Angehörige) über den Ausbruch der Röteln notwendig.
Der Besuch von Gemeinschaftseinrichtungen von Kontaktpersonen mit fehlender Immunität in Wohngemeinschaften ist auch nach erfolgter Nachholimpfung nicht möglich (siehe Tabelle 1).
In medizinischen Einrichtungen sollte, im Sinne des Patienten- wie auch des Mitarbeiterschutzes, die Immunität der Kontaktpersonen so schnell wie möglich anhand der Impf- und ggf. Mutterschaftspässe festgestellt werden (§ 23 IfSG, ArbMedVV). Exponiertes Personal, bei dem eine Immunität nicht sicher angenommen werden kann (siehe oben), sollte so schnell wie möglich ohne eine weitere Labordiagnostik geimpft werden, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Alle ansteckungsverdächtigen Beschäftigten, die nicht über eine nachgewiesene ausreichende Immunität zum Zeitpunkt der Exposition verfügen, sollten die Einrichtung bis Tag 21 nach Exposition nicht betreten, bis eine Übertragung mit Rötelnviren ausgeschlossen werden kann (§ 31 IfSG). Dies gilt auch für Beschäftigte nach postexpositioneller Impfung, da diese eine Erkrankung nicht sicher verhindert (siehe Tabelle 1). Im Gegensatz zu den Gemeinschaftseinrichtungen ist es nicht möglich, Schwangere, die in den medizinischen Einrichtungen betreut werden, zu schützen, indem sie den Einrichtungen fernbleiben.
Die postexpositionelle Prophylaxe mit Immunglobulinen wird schwangeren Frauen, bei denen keine ausreichende Immunität festgestellt wurde, nicht empfohlen, da die Datenlage ungenügend ist.
Immunglobuline können, wenn sie innerhalb von 5 Tagen gegeben werden, klinische Symptome abschwächen und die Ausscheidung des Virus und eine Virämie senken. Sie können jedoch die Infektion des Fetus und damit eine Rötelnembryopathie nicht sicher verhindern. Für Frauen, die einen Abbruch der Schwangerschaft bei gesicherter akuter Rötelninfektion in der Schwangerschaft ablehnen, kann die postexpositionelle Gabe von humanem Immunglobulin erwogen werden. Die Frauen müssen jedoch über einen möglichen Misserfolg der Immunglobulingabe aufgeklärt werden.
Jeder akute Rötelnfall sollte als Ausbruch gewertet, weiter abgeklärt und präventive Maßnahmen eingeleitet werden. Maßnahmen umfassen Befragungen von Personen mit Rötelnerkrankung oder Rötelnverdacht und die Ermittlung möglichst aller Personen, die mit ihnen Kontakt hatten, um in erster Linie frühzeitig für Röteln empfängliche und gefährdete Personen erkennen und beraten zu können. Die wichtigsten Maßnahmen sind Nachholimpfungen im Umfeld der Röteln(verdachts)fälle bei Personen ohne ausreichenden Impfschutz, bei denen keine Kontraindikation besteht. Sie führen dazu, dass Transmissionsketten unterbrochen und bestehende Impflücken in der Bevölkerung geschlossen werden können (siehe Maßnahmen bei Einzelerkrankungen und Umgang mit Kontaktpersonen).
Tabelle 1: Empfehlungen zum Management von nicht schwangeren Kontaktpersonen in Wohn-, Gemeinschafts- und medizinischen Einrichtungen
Immun­status
Maßnahmen/ Empfeh­lungen
für Kontakt­per­sonen in Wohn­ge­mein­schaft mit einem Röteln­fall
Maß­nahmen/ Empfeh­lungen
für Mit­arbeiter/­innen mit Kontakt zu einem Röteln­fall in medi­zinischen Ein­rich­tungen
für Kontakt­per­sonen eines akuten Röteln­falles in Ge­mein­schafts­ein­rich­tungen
2 doku­men­tierte Imp­fungen
labor­diag­nos­tische Bestätigung
vor 1970 geboren1
keine Maß­nahmen
kein Aus­schluss aus Ge­mein­schafts­ein­rich­tungen
kein beruf­liches Tätig­keits­verbot
kein Aus­schluss aus der Ge­mein­schafts­ein­rich­tung
1 doku­men­tierte Impf­ung
kein Ausschluss aus Gemein­schafts­ein­rich­tungen
Frauen im gebär­fähigen Alter sowie Kinder und Jugend­liche: zweite MMR(V)-Impfung nach­holen2
kein berufliches Tätigkeitsverbot
Frauen im gebär­fähigen Alter und ggf. Jugendliche: 2. MMR(V)-Impfung nachholen2
kein Aus­schluss aus der Gemein­schafts­ein­richtung
Frauen im gebär­fähigen Alter sowie Kinder und Jugend­liche: zweite MMR(V)-Impf­ung nach­holen2
Un­ge­impft oder Impf­status un­be­kannt
Ausschluss von Gemeinschafts­ein­rich­tungen nach §34 IfSG
Aus­schluss un­ge­impfter Kontakt­personen
bis zum 21. Tag nach letzter Exposition
bei eigener Erkrankung bis zum 7. Tag nach Beginn des Exanthems
Nachholung noch fehlender MMR(V)-Impfungen nach STIKO-Empfehlungen2
Ausschluss geimpfter Kontaktpersonen
bis zum 21. Tag nach letzter mög­licher Ex­position
bei eigener Er­krankung bis zum 7. Tag nach Beginn des Exanthems
Aufklärung über Möglich­keit einer Er­krank­ung trotz Impfung
berufliches Tätig­keits­verbot
von An­steckungs­ver­dächtigen3 bis zum 21. Tag nach letzter Exposition
bei eigener Er­krank­ung bis zum 7. Tag nach Be­ginn des Exanthems
Nach­holung noch fehlender MMR(V)-Impf­ungen nach STIKO-Empfehl­ungen2
Mit­arbeiter/innen in medizinischen Ein­richt­ungen: einmalige MMR(V)-Impfung
Frauen im gebär­fähigen Alter: insgesamt 2 MMR(V)-Impf­ungen
Auf­klär­ung über Möglich­keit einer Er­krank­ung trotz Impfung
Eine Auf­hebung des beruflichen Tätig­keits­verbotes nach Impfung ist nicht empfohlen.
Nach­holung noch fehlender MMR(V)-Impfungen nach STIKO-Empfehlungen2
Auf­klärung über Möglich­keit einer Er­krankung trotz Impfung (Ausschluss im Falle einer Er­krankung)
Auf­klärung über mögliche Folgen der Erkrankung insbesondere für schwangere Kontakt­personen
Wieder­zu­lassung in die Ge­mein­schafts­ein­richtung nach Nach­hol­impfung möglich
unter der Vor­aus­setzung, dass alle Schwangeren mit einer frag­lichen Immun­ität der Ein­richtung fern­bleiben, bis eine Über­tragung nicht mehr be­fürchtet werden muss (siehe Tabelle 2)
1 TischerA, Gerike E: Rötelnsituation in Deutschland. Ergebnisse der seroepidemiologischen Überwachung von 1990 bis 1998. Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz; 2000 (43): 940-949
2 Die STIKO empfiehlt allen Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahre eine insgesamt zweifache Impfung mit einem MMR-Impfstoff. Ferner sollen Frauen im gebärfähigen Alter zweimal gegen Röteln sowie Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter von Gemeinschaftseinrichtungen sowie in Einrichtungen der Pädiatrie, der Geburtshilfe und der Schwangerenbetreuung einmal gegen Röteln geimpft sein. Die Impfung soll weitere Tertiärfälle verhindern, sie verhindert nicht eine mögliche Erkrankung bei der Kontaktperson. Impfungen sind somit keine postexpositionellen Impfungen, sondern Nachholimpfungen.
3 Definition von Ansteckungsverdächtigen nach § 2 IfSG: Person, von der anzunehmen ist, dass sie Krankheitserreger aufgenommen hat, ohne krank, krankheitsverdächtig oder Ausscheider zu sein. Der Ansteckungsverdacht ist individuell zu prüfen. Bestand bei einer Person ohne Nachweis einer Impfung ein direkter Kontakt zu einem Rötelnfall während der Infektionsphase (7 Tage vor bis 7 Tage nach Beginn des Exanthems), gilt diese Person als ansteckungsverdächtig.
Tabelle 2: Empfehlungen zum Management von schwangeren Kontaktpersonen in Wohn-, Gemeinschafts- und medizinischen Einrichtungen
Empfehlungen für schwangere Kontakt­personen in Wohn­ge­mein­schaften mit akutem Röteln­fall
Empfeh­lungen für schwangere Kontakt­personen in Gemein­schafts­ein­richtungen und schwangeren Mit­ar­bei­terinnen in medizi­nischen Ein­richtungen
2 doku­men­tier­te Imp­fun­gen
labor­diagnos­tische Be­stä­ti­gung
keine Kontakt­vermeidung
kein beruf­liches Tätigkeits­verbot
1 doku­men­tierte Impfung
unge­impft
Impf­status unbekannt
Kontakt­vermeidung bis zum Nachweis einer aus­reichenden Immunität
Serologie zur Bestimmung Röteln-spezifischer IgM- und IgG-Antikörper
Unter Umständen weiter­führende Labordiagnostik (siehe Labor­diagnostik)
Weiter­gehende Beratung
Bei unzu­reichender Immu­nität: Kontakt­vermeidung bis 21 Tage nach Exan­them­beginn des letzten Falles in der Wohn­gemeinschaft
Ausschluss bis zum Nachweis einer aus­reichenden Immunität
Sero­logie zur Bestim­mung Röteln-spezifischer IgM- und IgG-Antikörper
Unter Umständen weiter­führende Labor­diagnostik
(siehe Labor­diagnostik)
Bei unzu­reichender Immu­nität: Aus­schluss/ Tätigkeits­verbot bis 42 Tage nach Exan­them­beginn des letzten Falles in der Ein­richtung
Dem Gesundheitsamt wird gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 IfSG der Krankheitsverdacht, die Erkrankung sowie der Tod an Röteln einschließlich des konnatalen Rötelnsyndroms sowie gemäß § 7 Abs. 1 IfSG der direkte oder indirekte Nachweis von Rubellavirus, soweit er auf eine akute Infektion hinweist, namentlich gemeldet.
wenn in ihrer Einrichtung betreute oder betreuende Personen an Röteln erkrankt oder dessen verdächtig sind oder
wenn in den Wohngemeinschaften der in ihrer Einrichtung betreuten oder betreuenden Personen nach ärztlichem Urteil eine Erkrankung an oder ein Verdacht auf Röteln aufgetreten ist.
Es bestehen ergänzende Verordnungen in den Bundesländern Sachsen und Thüringen.
Ausführliche Informationen zu Impfungen mit vielen weiteren Links, z.B. zu Impfempfehlung, Begründungen und FAQ, finden Sie unter www.rki.de/impfen > Impfungen A-Z
Ansprechpartner: Prof. Dr. A. Mankertz
Tel.: 030 18754 2516 / –2308/ -2686
RKI: Röteln
RKI: Röteln-Impfung
RKI: FAQ zur Schutzimpfung gegen Röteln
RKI: FAQ zu Röteln-Immunität und -Diagnostik
Paul-Ehrlich-Institut (PEI): Impfstoffe gegen Röteln
Bundeszentrale für Gesundheitliche Aufklärung (BZgA): Erregersteckbrief Röteln (in verschiedenen Sprachen)
Deutsche Gesellschaft für pädiatrische Infektiologie e.V. (DGPI): Handbuch 2009: Infektionen bei Kindern und Jugendlichen. 5. Aufl., Stuttgart, Georg Thieme Verlag, 2009, S. 451–454
Heymann DL (Herausgeber): Control of Communicable Diseases Manual. Auflage 19. American Public Health Association, 2008: 529–534
Zimmermann LA, Muscat M, Jankovic D, et al.: Status of Rubella and Congenital Rubella Syndrome Surveillance, 2005-2009, the World Health Organization European Region. JID 2011; 204 (Suppl 1): S381-S388
Matysiak-Klose D: Hot Spot: Epidemiologie der Masern und Röteln in Deutschland und Europa. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz Band 56, Heft 9, September 2013: 1231–1237
Wichmann O: Neue Meldepflichten: Was Arzte beachten sollten. Dtsch Arztebl 2013; 110(18): A-879 / B-766 / C-762
Tischer A, Gerike E: Rötelnsituation in Deutschland. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz Band 43, Heft 12, Dezember 2000: 940–949
Poethko-Müller C, Mankertz A: Seroprevalence of Measles-, Mumps- and Rubella-Specific IgG Antibodies in German Children and Adolescents and Predictors for Seronegativity. PLoS One. 2012; 7(8): e42867
AWMF-Leitlinie: Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen. AWMF Registriernummer 093/001, März 2014. Link: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/093-001.html
Young MK, Cripps AW, Nimmo GR, Driel ML. Post-exposure passive immunisation for preventing rubella and congenital rubella syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD010586. DOI:10.1002/14651858.CD010586.pub2.
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Robert Koch-Institut (RKI): Mitteilung der STIKO am RKI. Neuerungen in den aktuellen Empfehlungen der STIKO am RKI vom Juli 2010. Zur Impfung gegen Röteln bei Frauen im gebärfähigen Alter. Epid Bull 2010; 33: 333
Robert Koch-Institut (RKI): Erste Erfahrungen mit der Umsetzung der neuen IfSG-Meldepflichten für impfpräventable Krankheiten aus der Sicht des Robert Koch-Instituts, Epid Bull 2014; 4: 33-36
Robert Koch-Institut (RKI): Zur Eliminierung der Masern und der kongenitalen Röteln. Epid Bull 2000; 7: 53–55
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