Source: http://biancofrancesco.altervista.org/la-contenzione-fisica.html
Timestamp: 2018-08-21 01:04:36+00:00
Document Index: 169637050

Matched Legal Cases: ['art, 605', 'art. 610', 'art. 572', 'art.54', 'art.54', 'art. 591', 'art. 571', 'art. 610']

La contenzione fisica - L'abc dell'operatore socio sanitario
La contenzione fisica viene adottata per limitare i movimenti volontari della persona, ai fini di controllo o per impedire che il paziente si rechi danno.
Può essere ammessa solo in casi strettamente necessari e motivati, e deve essere comunque sempre associata al concetto di prevenzione, e giusto ricordare che la contenzione fisica è un atto medico prescrittivo, pertanto deve essere documentata nella cartella clinica con delle precise annotazioni rispetto alla motivazione, al tipo di dispositivo da applicare , alla sede e ai tempi di durata. La persona sarà poi sottoposta a controlli periodici da parte di infermieri e medici, rivalutando periodicamente la reale necessità dell'intervento contenitivo..
Numerosi studi hanno dimostrato che l'utilizzo dei mezzi di contenzione non riduce i tempi di assistenza, anzi li raddoppia, poiché aumenta la dipendenza degli assistiti e quindi la necessità di sorveglianza, si riscontrano inoltre un aggravamento dell'attività psicomotoria e un incremento degli incidenti, infatti l'uso di questi ausili come strumenti di contenzione espone il soggetto a rischi anche gravi ( cadute , strangolamenti).
In tutti quei casi per cui l'utilizzo di tali mezzi sia ritenuto improprio, ovvero quando risulti lesa la libertà dell'individuo, si può incorrere in reati di tipo penale, tra cui ricordiamo il sequestro di persona (art, 605 CP) , la violenza privata (art. 610 CP), i maltrattamenti (art. 572 CP).
La contenzione viene attuata con :
Mezzi fisici e meccanici.
Mezzi farmacologici.
1)Mezzi fisici/meccanici
Sono ausili protettivi temporanei che si applicano al corpo o all'ambiente circostante al fine di limitare i movimenti che interferiscano con il trattamento medico, o comportamenti che possano arrecare danni al soggetto o ad altre persone. In particolare si descrivono: ·
· Fascia per carrozzina o poltrona: è il mezzo di contenzione più comunemente usato. E' costituita da un cuscinetto imbottito di poliuretano morbido e rivestito di materiale traspirante, lungo circa 60 cm e largo 15 cm. Si ancora alla carrozzina tramite lunghe cinghie. E' indicata per i soggetti a rischio di caduta. Deve essere evitata l'applicazione alle sedie normali che per il loro scarso peso non impediscono alla persona di alzarsi trascinando la sedia con sé.
· ·Fascia pelvica: è una fascia di cotone o di materiale sintetico ancorata con fibbie alla sedia o carrozzina. E' a utilizzare negli stati di grave compromissione psicomotoria in cui è necessario prevenire posizioni scorrette e il rischio di scivolamento in avanti, data l'incapacità di mantenere corretta la posizione seduta.
· ·Divaricatore inguinale: è un supporto imbottito applicato al sedile della carrozzina, con la funzione di mantenere in asse le anche, impedendo lo scivolamento in avanti. Ha la stessa funzione della fascia pelvica.
· Fasce antiscivolamento: costituite da cuscini imbottiti da poliuretano morbido con cinghie che si ancorano al sedile della carrozzina. Bloccano anche le cosce , hanno le medesime funzioni della fascia pelvica.
· ·Corsetto con bretelle: è un corpetto con spallacci regolabili che si adattano alla sedia o alla carrozzina consentendo la posizione eretta del tronco.Viene utilizzato in soggetti che tendono a sporgersi dalla carrozzina, cadendo in avanti. ·
· Corsetto con cintura pelvica: riunisce in sé le caratteristiche dei due mezzi di contenzione, assicurando la stabilità del tronco ed evitando lo scivolamento in avanti.
· Fasce di sicurezza al letto: sono costituite da una fascia imbottita che circonda la vita del soggetto e si fissa al letto con cinghie. Vengono utilizzate in soggetti confusi o agitati che non sono in grado di alzarsi e deambulare autonomamente.
· · Bracciali di immobilizzazione: di gommapiuma e poliuretano rivestiti di materiali morbidi. Le indicazioni riguardano sia quei soggetti che necessitano di trattamenti sanitari urgenti, ma che non possono gestire la situazione autonomamente, sia quelli che assumono atteggiamenti aggressivi per sé e/o per gli altri.
· Tavolino per carrozzina: si fissa alla carrozzina tramite rotaia scorrevole e viti poste sotto i braccioli. Impedisce di sporgersi in avanti e costituisce un utile piano d'appoggio per il soggetto che, nel tentativo di alzarsi, può incorrere nel pericolo di cadute.
· Sponde per il letto: sono barriere metalliche che si fissano ai lati del letto. L'indicazione è per le persone confuse che non sono in grado di alzarsi e deambulare autonomamente o per persone sotto sedazione. Particolare attenzione va posta ai soggetti che possono essere in grado di scavalcarle. Tale condizione costituisce una controindicazione.
· Gessi ortopedici.
· Bracciali che impediscono la flessione del braccio durante un infusione endovenosa:
· Dispositivi d'allarme al letto o alle porte.
· Speciali serrature a scatto.
· Spondine che proteggono metà o tre quarti del letto.
2) Mezzi farmacologici.
Sono rappresentati dai cosiddetti psicofarmaci, in particolare i neurolettici, sia quelli "tipici" (aloperidolo, promazina, clorpromazina, ecc…) di vecchia generazione, che quelli denominati "atipici" di nuova generazione (risperidone, olanzapina ecc). Questi ultimi si caratterizzano per una maggiore selettività d'azione e quindi per una minor incidenza di effetti collaterali. Il loro utilizzo come mezzo di contenzione si rende necessario nei disturbi del comportamento che si possono ritrovare in situazioni patologiche e funzionali di frequente riscontro, come stato confusionale acuto, demenza, stato maniacale e disturbo dell'umore, schizofrenia, ritardo mentale e abuso di sostanze (alcool ,droghe, farmaci). In questi casi, ovviamente, il ricorso alla contenzione farmacologica deve essere considerato solo dopo aver escluso condizioni o fattori suscettibili di intervento specifico che possono aver scatenato i sintomi e che devono essere attentamente ricercati.
Indicazioni per l'utilizzo dei mezzi di contenzione
In linea di massima l'uso dei mezzi di contenzione deve essere limitato a situazioni di emergenza, quando il soggetto abbia degli immediati contenuti autolesivi o rappresenti pericolo per sé e/o per gli altri; in circostanze eccezionali come stato di incoscienza o di ebbrezza, periodo pre o post sedazione, trasporto in barella, per mantenere un corretto allineamento posturale in soggetti con deficit psicomotorio, a protezione di presidi medicali necessari per l'immediato benessere del soggetto (flebo,sondini,cateteri etc…).
Convenzionalmente i pazienti si inseriscono in uno dei tre livelli seguenti:
1. Soggetti a basso rischio.
2. Soggetti a rischio moderato.
3. Soggetti ad alto rischio.
1) Questi pazienti hanno una mobilità molto limitata e non sono in grado di eseguire i trasferimenti (es.salire e scendere dal letto) senza assistenza, non si spostano senza aiuto. In questi casi il ricorso ai mezzi di contenzione (es le sponde al letto) non è giustificato, a meno che il paziente stesso non si senta più protetto da essi. In alcune situazioni i mezzi di contenzione assumono la funzione di supporto ortesico-riabilitativo come il tavolino per carrozzina in pazienti con deficit tonico -posturale. Anche le sponde al letto possono servire all'emiplegico per recuperare una relativa autonomia di movimento tramite la possibilità di ancoraggio. Il soggetto dovrà essere avvertito della funzione di tali mezzi ed accettarla pienamente. Non occorre la prescrizione medica, ma è opportuno annotarlo sulla cartella clinica e sui quaderni di consegna.
2) Questi pazienti hanno capacità cognitive limitate con associata netta riduzione del tono muscolare, deambulazione incerta, disturbi dell'equilibrio e di coordinazione, vagabondaggio. Devono pertanto essere osservati spesso e mantenuti in uno spazio ridotto.
3) Questi pazienti invece necessitano di trattamento contenitivo in conseguenza di comportamenti auto/eterolesivi non controllabili con terapia medica e/o psicologica, o che pratichino terapie di sostegno vitale.
Applicazione : procedure,verifiche, rischi.
La contenzione è un atto medico giustificato da una inderogabile necessità
assistenziale. Proprio per l'eccezionalità delle circostanze, i mezzi di contenzione possono essere applicati in emergenza, in assenza del medico, anche da parte
dell'infermiere professionale. La decisione dovrà al più presto essere riesaminata dal medico.
Gli altri operatori professionali dell'equipe infermiere (OSS) intervengono nell'attuazione del piano di sorveglianza programmato.
· Osservare il comportamento del soggetto e confrontare le proprie idee con quelle dei collaboratori e della famiglia, soprattutto se il soggetto non è in grado di decidere. · Valutare interventi alternativi che prendano in considerazione fattori fisici, ambientali, psicosociali e riabilitativi uniti ad una attenta preparazione dell'equipe (creare un ambiente confortevole, come variazione dell'illuminazione, adeguamento della temperatura ambientale, evitare confusione e rumori, deambulazioni assistite e kinesiterapia, valutazione delle calzature, evitare l'allettamento protratto). · Se il soggetto ha le caratteristiche del livello 2 (rischio moderato) e livello 3 (rischio alto), elaborare un piano di assistenza il più possibile personalizzato, spiegando a lui e ai familiari la funzione degli interventi utilizzati. · Se il piano di assistenza non funziona, usare mezzi di contenzione, motivando l'uso in cartella e monitorando attentamente il paziente. · Tutti gli operatori coinvolti interverranno nella variazione del PAI, rispetto alle indicazioni formulate per i mezzi di contenzione. · La famiglia deve essere sempre avvertita della necessità e sulla funzione dei mezzi di contenzione. · L'acquisizione del consenso è il primo atto che viene richiesto al medico; nel caso in cui non fosse possibile acquisire un consenso informato, a giustificazione dell'atto medico può intervenire solo la sussistenza di uno stato di necessità: "non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé o altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo non da lui volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionale al pericolo" (art.54 c.p.) · La contenzione deve essere a termine. · Non può essere imposta per più di 12 ore a meno che la condizione del soggetto non lo richieda. · Si deve garantire la possibilità di movimento ed esercizio per non meno di 10 minuti ogni 12 ore, con esclusione della notte. · La restrizione con mezzi fisici non deve produrre danni inducendo il minor disagio possibile.
I tempi e le modalità di verifica sono i seguenti:
Possibili conseguenze della contenzione.
· Cadute e ferite,
· Abrasioni.
· Incontinenza,
· Contratture,
· Aumento dell'agitazione.
· Ansia.
· Anoressia e malnutrizione proteico calorica ,
· Decremento dello stato funzionale,
· Perdita della capacità di controllo,
· E' necessaria una continua verifica dei requisiti che portano alla decisione di applicare la contenzione , non solo nel momento in cui questa viene instaurata, ma nelle diverse fasi della sua esecuzione, nell'applicazione e nelle modalità della stessa. · Si deve impostare un piano di sorveglianza che preveda il controllo ed il riesame delle misure adottate. · Le ragioni, i mezzi, i tempi della contenzione devono essere registrati nella cartella clinica ; le eventuali osservazioni vanno segnalate nel diario infermieristico, l'avvenuto controllo deve essere registrato nella grafica. · La contenzione è un atto eccezionale per il quale, chi la applica, deve poter dimostrare la necessità e l'assenza di alternative; tuttavia, quando ricorrano gli estremi dello stato di necessità (art.54 c.p.), la contenzione deve essere applicata, potendo configurarsi altrimenti il "reato di abbandono di incapace" ( art. 591 c.p.)
· Si prevede un periodo di prova del seguente protocollo di un anno, al termine del quale, verrà fatta una valutazione sull'effettiva applicabilità dello stesso.
APPROFONDIMENTO SULLA CONTENZIONE
ASPETTI NORMATIVI SULLA CONTENZIONE FISICA
“La libertà personale è inviolabile. Non è ammessa alcuna forma di detenzione, di ispezione o perquisizione personale, né qualsiasi altra restrizione della libertà personale, se non per atto motivato dalla autorità giudiziaria nei soli casi e modi previsti dalla legge.”
il trattamento sanitario si effettua secondo volontà del destinatario e deve comunque essere effettuato nel rispetto della dignità della persona.
Ne deriva l’indispensabilità di un valido consenso al trattamento medico, che deve essere finalizzato al “bene” del soggetto.
Le uniche ipotesi che consentono, giuridicamente e deontologicamente, interventi diagnostici o terapeutici senza il consenso dell’interessato sono individuate dalle previsioni di trattamenti sanitari obbligatori (quelli previsti esplicitamente dalla legge) e dal ricorso di uno stato di necessità, volto ad evitare l’attualizzazione di danni a sé o agli altri, anche attraverso interventi di carattere eccezionale.
-(art. 571 Codice penale) Chiunque abusa di mezzi di contenzione o di disciplina in danno di una persona sottoposta alla sua autorità, o a lui affidata per ragione di educazione, cura o vigilanza, ovvero per l’esercizio di una professione, è punibile, se dal fatto deriva il pericolo di una malattia nel corpo o nella mente (…)”
Art. 591 Codice penale“abbandono di minori od incapaci”
Art. 593 Codice penale“omissione di soccorso”
Art. 605 Codice penale“sequestro di persona”
“L’uso non giustificato dei mezzi di contenzione potrebbe anche tradursi in accusa di aggressione e violenza” (art. 610Codice penale)
Art. 54, comma 1, Codice penale“stato di necessità”
In tal caso è possibile ovviare al consenso informato, se non esperibile; non applicando il mezzo di tutela si potrebbe incorrere nell’accusa di abbandono d’incapace.
Lo stato di necessità è una scriminante ; non rende legittima, ma non punibile la contenzione (cioè l' illecito di carattere penale)
La proporzione del fatto al pericolo sottende adeguatezza d’ intervento nei confronti dei rischi cui il soggetto (o altri) andrebbero incontro non intervenendo.
Dal codice deontologico dell’Infermiere professionale “…L’infermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione fisica e farmacologia sia evento straordinario e motivato e non metodi - ca abituale di accudimento. Considera la contenzione una scelta condivisibile quando vi si configura l’interesse della persona e inaccettabile quando sia una implicita risposta alle necessità istituzionali”.”
solitamente si caratterizza per la continuità ed è spesso utilizzata per prevenire cadute, ridurre l' ipercinesia, evitare il vagabondaggio e quindi rischi all’ incolumità personale.
si attua prevalentemente per ridurre o controllare problemi comportamentali, fra i quali aggressività ed agitazione.
Più di quella fisica, può determinare un decadimento rapido e una riduzione progressiva dell’ autonomia della persona trattata.
si sostanzia in cambiamenti apportati all’ambiente di vita di una persona per limitare o controllare i suoi movimenti.
Secondo i mezzi utilizzati si può parlare di contenzione a letto (spondine, fasce, cinture), in carrozzina (cintura pelvica, corpetto, divaricatore inguinale, tavolino), mezzi di contenzione di segmenti corporei (cavigliere, polsiere, bracciali) o con postura obbligata (carrozzine basculanti, poltrone basse, cuscini anatomici)
Si tiene ferma la distinzione tra mezzi di contenzione veri e propri e presidi precauzionali, che permettono la mobilità degli arti e in gran parte del tronco e tendono a impedire condizioni rischiose per l’ospite o accessi di aggressività nei confronti del soggetto stesso o di terzi.
Condizioni di “apertura” alla contenzione
Soggetti affetti da stato confusionale sia transitorio che cronico
Soggetti che possono procurarsi o procurare danni o lesioni alla integrità psico-fisica e alla dignità della persona stessa o di altri
Soggetti che necessitano di trattamenti terapeutici intensivi e continuativi
Esempi di applicazione impropria della contenzione
- wandering e deambulazione senza rischio (evidente) di caduta; 2 - agitazione psicomotoria senza spunti violenti;
- problemi comportamentali dovuti a disturbi mnesici
- necessità di posture particolari.
Secondo alcune statistiche di possibile acquisizione comune, la prevalente motivazione della contenzione fisica riguarda la prevenzione delle cadute, seguita da agitazione psicomotoria.
Possibili reazioni alla contenzione fisica
Perdita dell’autostima di fuga à verso un ambiente che “trattiene” con la forza nei confronti della collettività, degli amici, dei parenti di abbandono, forme di regressione comportamentale
Può sussistere anche la reazione degli altri ospiti di fronte ad una situazione che potrebbe essere percepita sia come liberatoria che come ansiogena.
Possibili conseguenze della contenzione
Si possono individuare i danni potenziali in tre categorie (Miles / Irvine)
TRAUMI MECCANICI (strangolamento, asfissia da compressione della gabbia toracica, lesione dei tessuti molli superficiali)
MALATTIE FUNZIONALI ED ORGANICHE (decondizionamento psicofisico, incontinenza, lesioni da decubito, infezioni)
SINDROMI DELLA SFERA PSICOSOCIALE (stress, umiliazione, depressione e paura)
la contenzione (fisica) deve essere limitata a circostanze Eccezionali:
quando il comportamento dell' ospite rappresenti un immediato pericolo per sé o/e per altri e la contenzione si dimostri la scelta migliore;
auto ed eterolesionismo;
protezione di presidi medicali
soggetto esposto a caduta conseguente ad ogni tentativo di alzarsi o camminare ;
stato di incoscienza od ebrezza ;
periodo pre e post sedazione;
trasporto con barella;
mantenimento della corretta postura in soggetti con deficit psicomotorio che necessitano di stabilità e supporti ortesici
protezione di presidi medicali necessari per il benessere dell' ospite
Possibili alternative alla contenzione
Disturbi d’ansia approccio di tipo relazionale
compagnia, disponibilità all’ascolto, empatia, conforto, contatto fisico; proposte motorie, tecniche di rilassamento.
possibile trattamento con ansiolitici.
ambiente confortevole (luci soffuse, eliminazione di rumori di sottofondo e di oggetti potenzial-mente dannosi);
individuazione e prevenzione di situazioni a rischio per l’insorgenza del disturbo ( intolleranza ambientale o interpersonale);
distoglimento dell’ospite dallo sfogo aggressivo (passeggiate, attività occupazionali, allon-tanamento dal presunto evento scatenante;
Deliri, allucinazioni atteggiamento dell’operatore.
orientare il rapporto con l’ospite ad una condivisione della situazione che al momento sta vivendo (né critica né negazione dell’evento possono ricondurlo alla realtà).
evitare commenti, banalizzazione, derisione
evitare l’allettamento forzato mediante flessibilità nella scansione degli orari di lavoro valutare la presenza di possibili cause di insonnia quali: dolori, tosse, nicturia, dispnea, fame, sete, bisogno di scaricarsi, bisogno di essere cambiati, presenza di situazioni ambientali sfavorevoli (rumorosità, materassi non idonei, temperature non adeguate).
Nel caso di ospiti non più in grado di esprimersi o di relazionarsi, l’operatore sanitario deve intervenire ad un livello “comunicativo” ben più elevato, empatizzando col soggetto ma conservando la propria capacità critica e lavorando ad una “estrema” individualizzazione del piano terapeutico – assistenziale. .
· Prevenzione delle cadute
modificazioni ambientali per ridurre il rischio (diminuzione dell’altezza dei letti, illuminazioni e pavimentazioni adeguate, strisce antiscivolamento, assenza di barriere architettoniche, sanitari modificati).
valutare / modificare: calzature, deficit sensoriali, cura del piede.
adottare, per i pazienti particolarmente a rischio di caduta, abbigliamenti imbottiti introdurre specifici interventi riabilitativi: deambulazione assistita, recupero funzionale.
dotare il soggetto di ausili -bastoni per la deambulazione, carrozzine- scelti in base alle sue caratteristiche fisiche e patologiche.
· Trattamenti sanitari
riduzione dei tempi di somministrazione; collaborazione dei familiari durante il trattamento; controllo da parte degli operatori;
camuffamento di presìdi e sonde (abbigliamenti particolari) e loro posizionamento durante il sonno o fuori del campo visivo dell’ospite.
Tra gli estremi costituiti dalla perfezione assistenziale o massima tutela dell' ospite e il ricorso a misure contenitive possono trovare spazio svariate iniziative, modernamente riassunte dal concetto di approccio o ambiente protesico, per il quale il benessere dell’individuo e raaggiungibile mediante la correlazione dinamica di tre componenti:
le persone la programmazione delle attività lo spazio fisico (ambiente).
adottare protocolli operativi per la traduzione corretta dei comportamenti e delle azioni da compiere a tutela della salute della personache gli operatori siano istruiti:
ad osservare e riportare con esattezza ogni dettaglio che possa aiutare a decifrare il comportamento degli ospiti e a predisporre risposte coerenti e non coercitive.
a comunicare correttamente ciò che osservano ai colleghi; trasmettere le informazioni mediante processi e schede condivise soccorre spesso una mancata conoscenza di problematiche specifiche, soprattutto per adottare una uniformità di espressione eliminando errori comunicativi e fraintendimento.
Il punto d’incontro tra le varie professionalità è rappresentato dal Piano Assistenziale Individuale (P.A.I.), in cui si affrontano le problematiche mediante i principi del problem solving; nel caso di ricorso alla contenzione la responsabilità di gruppo può prevenire interpretazioni procedurali incongrue e consentire di affrontare le tematiche relative alla organizzazione del lavoro.
L' utilizzo della contenzione è l’extrema ratio di un processo suddiviso in più fasi:
Valutazione del quadro clinico multidimensionale di uno “Stato di necessità” di soluzioni alternative di una situazione di emergenza o urgenza della dignità personale del consenso informato laddove possibile delle soluzioni tecniche
Sussistenza del principio di proporzionalità
Esempio di LINEE GUIDA
PER L’USO CORRETTO
DEI MEZZI DI CONTENZIONE
L’indicazione della contenzione è principalmente un atto medico prescrittivo (di carattere prevalentemente terapeutico), che deve valutare anche le eventuali controindicazioni e gli effetti collaterali.
La C. non dovrà mai essere applicata come atto alternativo alle emergenze gestionali o di assistenza (carenza di personale, difficile organizzazione…)
L' atto di applicazione dovrà essere circostanziato in tempi, frequenza e metodi, evitando di annotare solo il perché sia applicata.
Si dovrà riesaminare spesso la decisione, dopo aver considerato il caso e vagliato ogni alternativa.
Si dovranno informare della decisione presa e del suo significato il soggetto da contenere (se in grado di comprendere) e i familiari.
L’atto dovrà essere documentato sul piano assistenziale del singolo (anche per la valenza certificativa della documentazione)
Al soggetto contenuto dovranno essere garantite idonea sorveglianza ed assistenza di associare i vari tipi di contenzione (fisica, farmacologica ecc)
Porre particolare attenzione agli aumenti di aggressività o di irrequietezza o ad abulia , distacco esistenziale per poter riesaminare le motivazioni addotte alla contenzione
Monitorare continuamente il numero dei soggetti contenuti per evitare abusi o superficialità e controllare le condizioni dei soggetti sottoposti, che devono essere controllati frequentemente per evitare lesioni o comportamenti pericolosi
Durante il periodo di contenzione occorre programmare fasi di movimento ogni 2-3 ore
I familiari possono tendere a considerare il mezzo contenitivo come una possibilità di evitare cadute e conseguenti danni; la proposta di toglierlo è talora vissuta come mancanza di assistenza.
La contenzione farmacologica comporta anche il problema di trovare il “dosaggio giusto” (spesso raggiunto dopo lunghi monitoraggi e tentativi) e quello degli effetti collaterali dei sedativi (calo dell’attenzione, difficoltà nella deglutizione, immobilità con rischio di piaghe…).
Può quindi risultare efficace un colloquio con il familiare referente non appena si sia deciso di contenere il congiunto, dove illustrarne i motivi e le modalità di somministrazione e monitoraggio.