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Timestamp: 2020-05-28 20:54:53+00:00
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Piste: • item_76
2- Contexte épidémiologique
3-1- Syndrome d’intoxication aigue (ou “ivresse cannabique”)
3-2- Syndrome de sevrage
3-3- Syndrome d’intoxication chronique
4-1- Complications psychiatriques
4-1-1- Trouble psychotique bref
4-1-2- Schizophrénie
4-1-3- Troubles anxieux
4-2- Complications non psychiatriques
5- Trouble psychiatrique
5-1- Troubles liés à l’utilisation de cannabis
5-1-1- Diagnostic d’abus (critères DSM-IV-TR)
5-1-2- Diagnostic de dépendance (critères DSM-IV-TR)
5-2- Troubles induits par le cannabis
5-2-1- Intoxication au cannabis
5-2-2- Syndrome confusionnel par intoxication au cannabis
5-2-3- Trouble psychotique bref induit par le cannabis (avec idées délirantes et/ou hallucinations) (Cf. item 61)
5-2-4- Trouble anxieux induit par le cannabis (Cf. item 64)
6-1- Prévention
6-2- Prise en charge générale
6-3- Traitement de l’intoxication aigue
6-4- Traitement du syndrome de sevrage
3-1- Syndrome d’intoxication aigue à la cocaïne
3-2- Syndrome de sevrage de la cocaïne
4- Trouble psychiatrique
4-1- Troubles liés à l’utilisation de cocaïne
4-1-1- Diagnostic d’abus (critères DSM-IV-TR)
4-1-2- Diagnostic de dépendance (critères DSM-IV-TR)
4-2- Troubles induits par la cocaïne
4-2-1- Intoxication par la cocaïne
4-2-2- Sevrage de la cocaïne
5- Complications
5-1- Complications psychiatriques
5-2- Complications non psychiatriques
6-3- Traitement de l’intoxication aigue en cocaïne
6-4- Traitement du syndrome de sevrage de la cocaïne
6-5- Traitement de la dépendance
3-1- Syndrome d’intoxication aigue aux amphétamines
4-1- Troubles liés à l’utilisation des amphétamines
4-2- Troubles induits par les amphétamines
4-2-1- Intoxication aux amphétamines
4-2-2- Sevrage des amphétamines
6-2- Prise en charge de l’intoxication aigue
6-3- Prise en charge du syndrome de sevrage
6-4- Prise en charge de la dépendance
3-1- Syndrome d’intoxication aigue aux opiacés
3-2- Syndrome de sevrage aux opiacés
4-1- Troubles liés à l’utilisation d’opiacés
4-2- Troubles induits par les opiacés
4-2-1- Intoxication aux opiacés
4-2-2- Sevrage des opiacés
5-2-1- Opiacés consommés par voie intraveineuse
5-2-2- Opiacés consommés par voie nasale
6-3- Traitement de l’intoxication aigue aux opiacés
3-1- Syndrome d’intoxication aigue aux nouvelles drogues de synthèse
3-2- Syndrome de sevrage des nouvelles drogues de synthèse
4-1- Troubles liés à l’utilisation d’hallucinogènes
4-2- Troubles liés à l’utilisation de GHB (troubles liés à l’utilisation d’une substance autre ou inconnue)
4-2-1- Diagnostic d’abus (critères DSM-IV-TR)
4-2-2- Diagnostic de dépendance (critères DSM-IV-TR)
4-3- Troubles liés à l’utilisation de kétamine (troubles liés à la phencyclidine ou aux substances similaires)
4-3-1- Diagnostic d’abus (critères DSM-IV-TR)
4-3-2- Diagnostic de dépendance (critères DSM-IV-TR)
4-4- Troubles induits par les hallucinogènes
4-4-1- Intoxication aux hallucinogènes
4-5- Troubles induits par le GHB
4-5-1- Intoxication au GHB
4-5-2- Sevrage en GHB
4-6- Troubles induits par la kétamine
4-6-1- Intoxication à la kétamine
6-2- Traitement de l’intoxication aigue
6-3- Traitement du syndrome de sevrage
6-4- Traitement de la dépendance
Le principe actif est le Tétra-hydro-cannabinol (THC).
L'abus et la dépendance au cannabis constituent un problème de santé publique.
Les troubles liés à l'utilisation de cannabis : intoxication aigue, chronique et syndrome de sevrage.
Les troubles induits par la substance (trouble psychotique, trouble anxieux, syndrome confusionnel).
Le traitement repose sur la prévention, la prise en charge psychiatrique, somatique et sociale.
Le traitement de l'intoxication et du sevrage est symptomatique.
Il s'agit d'un problème de santé publique. 1,2 millions de sujets sont consommateurs réguliers en France (soit environ 1,6 %). 13,4 millions de personnes (11-75 ans) en ont fait l'expérience au moins une fois dans leur vie (soit environ 20%).
La consommation est surtout masculine, quelle que soit la tranche d'âge. A 17 ans, plus de 40 % des jeunes de 17 ans déclarent avoir fumé du cannabis au cours de leur vie et plus d'un sur cinq déclare avoir consommé du cannabis au cours du dernier mois.
L'intoxication se développe en quelques minutes si le cannabis est fumé, mais peut prendre quelques heures pour se développer s'il ingéré. Les effets durent environ 3 à 4 heures, la durée étant plus longue quand la substance est prise oralement. L'importance des modifications comportementales et physiologiques dépend de la dose, de la méthode d'administration et des caractéristiques individuelles de la personne utilisant la substance comme le taux d'absorption, la tolérance, et la sensibilité aux effets de la substance. Les effets du cannabis peuvent parfois persister ou réapparaître pendant 12 à 24 heures.
L'intoxication commence, en général, par une sensation de bien-être suivie par des symptômes qui incluent une euphorie avec rires inappropriés et idées de grandeur, une sédation, une léthargie, une altération du jugement, des distorsions des perceptions sensorielles (hallucinations), une altération des performances motrices (difficultés de coordination motrice) et la sensation que le temps passe lentement. Le trouble s'accompagne parfois d'une anxiété (qui peut être sévère pouvant aller jusqu'à la dépersonnalisation / déréalisation), d'une dysphorie, ou d'un retrait social. Les performances cognitives sont altérées, notamment la mémoire à court terme, des difficultés à réaliser des tâches intellectuelles complexes. L'altération de l'ensemble des performances peut persister jusqu'à 24h après l'usage.
Au niveau physiologique non psychiatrique, l'intoxication aigue au cannabis provoque une tachycardie, hypotension, diminution de la salivation, dyspnée, augmentation de l'appétit, hyperhémie conjonctivale (yeux rouges) avec myosis. Des céphalées, nausées, vomissements peuvent accompagner le tableau clinique.
Un syndrome de sevrage peut apparaître environ 10 heures après la dernière consommation, et il y aurait un pic à la 48ème heure. Les manifestations cliniques associent une agitation, une anxiété, une dysphorie, une insomnie, une anorexie, des tremblements des extrémités distales des membres supérieurs, sueurs, diarrhée. L'ensemble de ces symptômes disparait en 3 semaines environ.
L'intoxication chronique de cannabis est responsable d'un syndrome amotivationnel, associant altérations des performances cognitives avec un impact sur la mémoire et les capacités attentionnelles, une indifférence affective, un rétrécissement de la vie relationnelle, mais également une altération des performances au niveau scolaire / professionnel, social, favorisant ou amplifiant la désinsertion, la marginalisation.
Un trouble psychotique bref peut apparaître de manière concomitante à l'intoxication aiguë, mais peut également apparaître dans le mois qui suit l'arrêt de l'intoxication. La symptomatologie clinique rejoint celle du trouble psychotique bref (voir item 61). La symptomatologie est résolutive à l'arrêt de l'intoxication, ou sous traitement par neuroleptiques.
Le cannabis peut, d'un part, précipiter l'entrée dans la maladie chez les sujets vulnérables, d'autre part altérer l'évolution de la pathologie parmi ceux qui l'ont déjà développée.
L'intoxication au cannabis peut induire un véritable trouble anxieux (voir item 64).
Activité bronchodilatatrice immédiate et transitoire
Conséquences cardiovasculaires :
Augmentation du débit cardiaque et cérébral ; Hypotension artérielle
Cas d'artériopathie type maladie de Buerger
Conséquences tumorales :
Cancers des voies aérodigestives supérieures chez les fumeurs de cannabis et tabac
Cancers broncho pulmonaires chez les fumeurs exclusifs de cannabis
Conséquences visuelles :
Mydriase inconstante
Critères diagnostiques DSM-IV-TR de l'intoxication au cannabis
B. Changements comportementaux ou psychologiques, inadaptés, cliniquement significatifs (p. ex., altération de la coordination motrice, euphorie, anxiété, sensation de ralentissement du temps, altération du jugement, retrait social) qui se sont développés pendant ou peu après l'utilisation de cannabis.
C. Au moins deux des signes suivants, se développant clans les deux heures suivant l'utilisation de cannabis :
(2) augmentation de l'appétit
(3) sècheresse de la bouche
D. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale, et ne sont pas mieux explique par un autre trouble mental.
Spécifier si : Avec perturbation des perceptions
Cette spécification peut être notée quand le sujet présente des hallucinations sans altération de l'appréciation de la réalité.
Critères diagnostiques DSM-IV-TR d'un syndrome confusionnel induit par le cannabis
A. Perturbation de la conscience (c.-à-d. baisse d'une prise de conscience claire de l'environnement) avec diminution de la capacité à mobiliser, focaliser, soutenir ou déplacer l'attention.
D. Mise en évidence, d'après l'histoire de la maladie, l'examen physique, ou les examens complémentaires que la perturbation est due à une intoxication au cannabis ou un sevrage, ce facteur étant jugé lié étiologiquement au syndrome confusionnel.
Le principe de la prévention repose sur la prise en charge de la personne, ce quel que soit la substance. La prévention s'intéresse à l'histoire de chacun, prend en compte son environnement et se fonde sur la qualité de la relation entre l'acteur de prévention et le consommateur.
Cette conception permet d'éviter tout discours moralisateur qui participerait à la stigmatisation et à l'exclusion des consommateurs.
Les principaux objectifs de la prévention sont d'éviter la première consommation de substances psychoactives ou la retarder et agir sur les consommations précoces (prévention primaire) ; d'éviter le passage à une dépendance (prévention secondaire) ; de prévenir les risques et réduire les dommages liés à la consommation (prévention tertiaire).
La prise en charge d'un patient souffrant d'abus ou de dépendance au cannabis se décline à plusieurs niveaux :
Prise en charge globale : un suivi pluridisciplinaire doit être proposé au patient avec évaluation psychiatrique, somatique et sociale. La prise en charge au long cours nécessite l'engagement du patient dans une démarche de soins (contrat de soins), elle ne se fait jamais en urgence. La stratégie d'aide au sevrage doit être adaptée au stade de changement du patient.
Prise en charge psychothérapeutique : plusieurs techniques sont utilisées dont les thérapies cognitives et comportementales, comprenant notamment l'entretien motivationnel et les techniques de prévention de la rechute.
Prise en charge addictologique : le bilan de la dépendance est la première étape de la prise en charge (histoire, parcours de soins antérieurs, co-dépendances).
Prise en charge des co morbidités : il est nécessaire de rechercher et prendre en charge systématiquement les complications et comorbidités psychiatriques (trouble anxieux et trouble de l'humeur), et les éventuelles co-addictions.
Le traitement de l'intoxication aiguë au cannabis est symptomatique : prescription de benzodiazépines en cas d'angoisse majeure, d'agitation ou de convulsions, neuroleptiques sédatifs en cas de symptômes psychotiques.
Le traitement du syndrome de sevrage est également symptomatique, associant anxiolytiques, anti émétiques, antalgiques.
Le principe actif est le Tétra-hydro-cannabinol (THC) qui agit sur les récepteurs cannabinoïdes, en potentialisant la libération de dopamine.
1,2 millions de sujets sont consommateurs réguliers en France (soit environ 1,6 %).
L'intoxication aiguë associe une sensation de bien-être suivie d'une euphorie avec rires inappropriés et idées de grandeur, une sédation, une léthargie, une altération du jugement, des distorsions des perceptions sensorielles (hallucinations), une altération des performances motrices.
L'intoxication chronique est responsable d'un syndrome amotivationnel, associé à une altération des performances cognitives.
Un trouble psychotique bref peut apparaître de manière concomitante à l'intoxication aiguë, mais peut également apparaître dans le mois qui suit l'arrêt de l'intoxication.
Le cannabis peut, d'une part, précipiter l'entrée dans la maladie schizophrénique chez les sujets vulnérables, d'autre part altérer l'évolution de la pathologie parmi ceux qui l'ont déjà développée.
La première étape de la prise en charge repose sur la prévention. La prise en charge de l'intoxication aigue et chronique est symptomatique. La prise en charge de la dépendance est psychiatrique, somatique et sociale.
La prise en charge au long cours nécessite l'engagement du patient dans une démarche de soins. La psychothérapie cognitivo comportementale a montré son efficacité.
La cocaïne se présente sous forme chlorhydrate (poudre blanche) et sous forme base.
La cocaïne base, préalablement basée, est appelée crack et celle basée par les usagers eux-mêmes est appelée free base.
Le début des effets et les effets ressentis dépendent de la voie d'administration, des individus et de la dose consommée.
Après un bref « flash » ou « rush » de plaisir, on peut observer différents effets stimulants.
Le traitement de l'intoxication aigue ainsi que le traitement du sevrage sont symptomatique.
Il n'existe aucun antidote spécifique de l'overdose en cocaïne.
Aucun médicament n'a d'autorisation de mise sur le marché (AMM) en France dans le traitement de la dépendance.
La cocaïne est extraite des feuilles du coca, cultivées en Amérique du Sud, en Indonésie, dans l'Est de l'Afrique et en Afghanistan.
La cocaïne se présente sous :
une forme chlorhydrate (poudre blanche) obtenue à partir de la feuille de coca, consommée par voie intranasale (sniff) ou par voie intraveineuse (injection).
une forme base (cailloux, galettes) obtenue après adjonction de bicarbonate de soude ou d'ammoniaque au chlorhydrate de cocaïne afin d'être inhalée (fumée).
La cocaïne est la substance stimulante illicite la plus couramment utilisée en Europe. L'âge moyen de la première consommation est de 22 ans. L'âge moyen à l'entrée en traitement est de 33 ans. En moyenne, les hommes sont trois à quatre fois plus consommateurs que les femmes.
Après un bref « flash » ou « rush » de plaisir, on observe différents effets stimulants :
Euphorie (dure quelques minutes)
Sensation de bien-être, augmentation de l'énergie
Augmentation de l'intérêt et de l'excitation sexuelle
Tachycardie, hypertension artérielle, mydriase, pâleur cutanée.
A la suite de la phase d'euphorie succède une phase transitoire (quelques minutes à quelques heures) de « descente » caractérisée par une dysphorie, une asthénie, une irritabilité, une perte de l'estime de soi, une anxiété.
Les usagers tentent souvent de gérer cette phase par la consommation d'autres psychotropes, pouvant être à l'origine de syndromes de dépendance secondaire.
Les symptômes apparaissent quelques jours après l'arrêt de la cocaïne et peuvent durer plusieurs semaines.
Les consommateurs peuvent gérer ce syndrome de sevrage avec de l'alcool, du cannabis, des opiacés ou des médicaments psychotropes (benzodiazépines, hypnotiques), qui peuvent être à l'origine de syndromes de dépendance secondaire.
Critères diagnostiques DSM-IV-TR de l'intoxication par la cocaïne
B. Changements comportementaux ou psychologiques, inadaptés, cliniquement significatifs, (par exemple : euphorie ou émoussement affectif ; changement de la sociabilité ; hypervigilance ; sensitivité interpersonnelle ; anxiété, tension ou colère ; comportements stéréotypés ; altération du jugement ; ou 'altération du fonctionnement social ou professionnel) qui se sont développés pendant ou peu après l'utilisation de cocaïne.
C. Au moins deux des signes suivants, se développant pendant ou peu après l'utilisation de cocaïne :
(8) faiblesse musculaire, dépression respiratoire, douleur thoracique, ou arythmies cardiaques
Spécifier si avec perturbations des perceptions.
Critères diagnostiques DSM-IV-TR d'un sevrage de la cocaïne
A. Arrêt (ou réduction) d'une utilisation de cocaïne qui a été massive et prolongée.
B. Humeur dysphorique avec au moins deux des changements physiologiques suivants qui se développent de quelques heures à quelques jours après le Critère A :
(4) augmentation de l'appétit
Episode et trouble dépressif caractérisé
Episodes délirants aigus
Cardio-vasculaires * Syndrome coronarien aigu
* Dysfonction ventriculaire gauche
* Thromboses artérielles et veineuses
Neurologiques * Accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique
Pulmonaires * Bronchospasme
* Syndrome respiratoire aigu suite à l'inhalation de crack ou free base (crack lung)
Infectieuses * Infections virales (VIH, VHB, VHC)
* Infections bactériennes (abcès locaux, endocardites, pneumopathies, bactériémies)
Cf. cannabis, chapitre « prévention ».
De manière générale, la prise en charge doit s'adapter à la situation clinique du patient et répondre à ses besoins et ses attentes.
La prise en charge individuelle est la plus utilisée et la plus adaptée. Néanmoins, les prises en charge en groupe pourraient permettre un renforcement de l'adhésion aux soins.
Le traitement de l'intoxication aigue est le traitement des symptômes induits par la consommation de cocaïne. Il n'existe aucun antidote spécifique du surdosage (overdose) en cocaïne.
Le traitement du sevrage est également symptomatique.
Aucun médicament n'a d'autorisation de mise sur le marché (AMM) en France dans le traitement de la dépendance. Plusieurs essais cliniques sont en cours d'élaboration pour tester l'efficacité de certains médicaments dans la prise en charge de la dépendance à la cocaïne.
La prise en charge associe un travail autour de l'alliance thérapeutique, un accompagnement médical et psychosocial, ainsi que la mise en place d'une psychothérapie.
La cocaïne est la substance stimulante illicite la plus utilisée en Europe.
Les hommes sont trois à quatre fois plus consommateurs que les femmes.
Lors de la consommation, une phase transitoire (durant quelques minutes à quelques heures) de « descente» fait suite à une phase d'euphorie.
Les usagers peuvent tenter de gérer cette phase par la consommation d'autres psychotropes, pouvant être à l'origine de syndromes de dépendance secondaire.
Les symptômes de sevrage apparaissent quelques jours après l'arrêt de la cocaïne et peuvent durer plusieurs semaines.
La prise en charge doit s'adapter à la situation clinique du patient et répondre à ses besoins et ses attentes.
La prise en charge associe un travail autour de l'alliance thérapeutique, d'un accompagnement médical et psychosocial, ainsi que de la mise en place d'une psychothérapie.
L'âge moyen de la première consommation est de 19 ans, l'âge moyen à l'entrée en traitement est de 28 ans avec 71% d'hommes et 29% de femmes.
La consommation chronique d'amphétamines entraîne rapidement une tolérance avec augmentation de la dose pour obtenir le même effet.
Des médicaments (antidépresseurs, sédatifs ou antipsychotiques) peuvent être administrés pour traiter les premiers symptômes de sevrage au début d'un sevrage, qui se déroule généralement dans des services psychiatriques spécialisés dans le cadre d'une hospitalisation.
L'amphétamine (speed, pilule, pill, pilou, peanut), la méthamphétamine (speed, meth, crystal meth, ice, tina, yaba) et la MDMA (ecstasy, méthylène-dioxy-métamphétamine) sont des drogues illicites de synthèse élaborées en laboratoire. Les amphétamines se présentent sous forme de comprimés à avaler ou de poudre à sniffer. Elles sont très souvent coupées avec d'autres produits.
Les autres drogues de synthèse seront abordées dans le chapitre « drogues de synthèse ».
La fabrication illicite de ces drogues est difficile à mesurer étant donné qu'elle est très répandue et souvent à petite échelle.
Cependant, la production mondiale d'amphétamine reste concentrée en Europe (Pays‑Bas, Belgique, Pologne, Bulgarie, Turquie et Estonie).
Le Mexique est un important pays producteur de méthamphétamine. En Europe, la production est concentrée en République tchèque.
La plupart des laboratoires synthétisant l'ecstasy sont situés en Australie, au Canada et en Indonésie.
En 2010, les saisies mondiales d'amphétamine étaient environ de 19 tonnes, les saisies de méthamphétamine environ de 45 tonnes et les saisies d'ecstasy environ de 3,8 tonnes.
Parmi les consommateurs d'amphétamines qui bénéficient d'un traitement, l'âge moyen de la première consommation est de 19 ans, l'âge moyen à l'entrée en traitement est de 28 ans avec 71% d'hommes et 29% de femmes.
L'amphétamine et l'ecstasy restent les stimulants de synthèse les plus couramment consommés en Europe.
Chaque utilisateur réagit différemment selon son état physique et psychique, selon le produit et le contexte d'utilisation. Les amphétamines induisent, suivant le dérivé, un renforcement de la neurotransmission sympathomimétique et/ou sérotoninergique et produisent des effets euphorisants et stimulants.
Une augmentation de la pression sanguine.
Une augmentation de la fréquence respiratoire.
Une euphorie et une sensation de bien-être.
Un renforcement de la confiance en soi.
Une attention et une concentration accrues.
Une accélération du déroulement des pensées.
La méthamphétamine se distingue par ses effets puissants et durables et par son potentiel addictif. Elle est plus rapidement et plus complètement absorbée par le cerveau que l'amphétamine. Fumer ou injecter la méthamphétamine produit un 'rush' ou 'flash' rapide qui se fait sentir de 3 à 5 minutes après l'inhalation tandis que l'effet se fait sentir de 20 à 30 minutes plus tard si la drogue est avalée.
L'ecstasy procure des effets empathogènes (donne l'impression de pouvoir se mettre à la place d'autrui, de ressentir à la place de l'autre).
Il est la conséquence de l'augmentation de la neurotransmission adrénergique et sérotoninergique. Les manifestations cliniques surviennent dans les 30 à 120 minutes après la prise orale d'amphétamines.
Manifestations centrales : hyperthermie, agitation, délire, confusion, crise épileptique, coma, mydriase avec réaction à la lumière conservée, sueurs profuses.
Manifestations périphériques : tachycardie, hypertension, sudation, pâleur par vasoconstriction périphérique, rhabdomyolyse.
Autres conséquences d'une intoxication aigue aux amphétamines :
Cardiovasculaires * Infarctus du myocarde
* Urgence hypertensive (notamment dissection aortique)
* Arythmies supraventriculaires
Neurologiques * AVC ischémique, hémorragie cérébrale
* Manifestations motrices extrapyramidales (tremor, mouvements choréiformes, hyperréflexie, bruxisme, trismus)
Vasculaires * Insuffisance rénale (rhabdomyolyse)
* Ischémie intestinale (colite ischémique)
* Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
* Hépatotoxicité avec insuffisance hépatique aiguë
* Vascularites nécrosantes
* Hypertension pulmonaire en cas d'abus chronique
Un syndrome de sevrage peut survenir en quelques jours après l'arrêt et peut durer plusieurs semaines surtout lorsque la consommation se fait par voie intraveineuse ou par inhalation.
On peut principalement observer une dysphorie, une asthénie intense, une anhédonie, des troubles du sommeil, des troubles de la concentration. Il peut y avoir la constitution d'un véritable épisode dépressif caractérisé.
La consommation chronique d'amphétamine entraîne rapidement une tolérance avec augmentation de la dose pour obtenir le même effet. Il existe une dépendance physique et psychique.
La consommation chronique d'amphétamine entraîne également des atteintes physiques comme la perte de poids, un affaiblissement du système immunitaire, des lésions de certains organes (en particulier les reins, l'estomac et de l'intestin), des œdèmes pulmonaires, des troubles du rythme cardiaque et des lésions cardiaques. On observe également l'assèchement des muqueuses de la bouche et de la gorge, des états d'épuisement et les troubles du sommeil.
Critères diagnostiques DSM-IV-TR d'une intoxication aux amphétamines
A. Utilisation récente d'amphétamines ou d'une substance apparentée.
B. Changements comportementaux ou psychologiques, inadaptés, cliniquement significatifs (par exemple : euphorie ou émoussement affectif ; changement de la sociabilité ; hypervigilance ; sensitivité interpersonnelle ; anxiété, tension ou colère ; comportements stéréotypés ; altération du jugement ; altération du fonctionnement social ou professionnel) qui se sont développés pendant ou peu après la prise d'amphétamines ou d'une substance apparentée.
C. Au moins deux des signes suivants, se développant pendant ou peu après la prise d'amphétamines ou d'une substance apparentée :
Spécifier si Avec perturbations des perceptions
Critères diagnostiques DSM-IV-TR d'un sevrage des amphétamines
A. Arrêt (ou réduction) d'une utilisation d'amphétamines (ou d'une substance apparentée) qui a été massive et prolongée.
B. Humeur dysphorique et au moins deux des changements physiologiques suivants se développant de quelques heures à quelques jours après le Critère A :
Episode et trouble dépressif caractérisés
Epuisement, agitation, irritabilité, agressivité accrue
Complications cardiovasculaires dues au risque cumulé d'affections cardiaques, de coronaropathie et d'hypertension pulmonaire
Les objectifs sont la lutte contre l'hyperthermie, le délire, l'agitation et les complications médicales non psychiatriques. En cas de non réponse aux benzodiazépines et aux mesures de refroidissement s'il y a une hyperthermie, une intubation et une myorelaxation doivent être mises en place.
Le traitement du syndrome de sevrage est symptomatique, adapté aux symptômes présentés par le patient (signes généraux, neurovégétatifs ou psychiatriques).
Les interventions psychosociales dispensées dans des services ambulatoires constituent les premières options de traitement des usagers d'amphétamines.
Ces interventions comprennent une remotivation, une thérapie cognitive et comportementale, l'apprentissage de la maîtrise de soi et des conseils comportementaux.
L'approche psychothérapeutique la plus fréquemment étudiée concernant la dépendance à la méthamphétamine et aux amphétamines est la thérapie cognitive et comportementale. Cette approche semble être associée à des résultats positifs.
Les usagers dont la dépendance aux amphétamines est compliquée par des troubles psychiatriques concomitants, peuvent bénéficier d'un traitement ambulatoire ou en milieu hospitalier.
En Europe, des médicaments (antidépresseurs, sédatifs ou antipsychotiques) sont administrés pour traiter les premiers symptômes de sevrage au début d'un sevrage, qui se déroule généralement dans des services psychiatriques spécialisés dans le cadre d'une hospitalisation.
Même si une certaine réduction de l'usage d'amphétamines et de méthamphétamine a été rapportée avec le modafinil, le bupropion ou la naltrexone, des recherches plus approfondies doivent être menées pour clarifier le rôle possible de ces molécules dans la prise en charge des patients dépendants.
L'amphétamine, la méthamphétamine et la MDMA (ecstasy, méthylène-dioxy-métamphétamine) sont des drogues illicites de synthèse élaborées en laboratoire.
Les amphétamines induisent, suivant le dérivé, un renforcement de la neurotransmission sympathomimétique et/ou sérotoninergique et produisent des effets euphorisants et stimulants.
L'intoxication aigue est la conséquence de l'augmentation de la neurotransmission adrénergique et sérotoninergique. Les manifestations cliniques surviennent dans les 30 à 120 minutes après la prise orale d'amphétamines.
Un syndrome de sevrage peut survenir en quelques jours après l'arrêt et peut durer plusieurs semaines.
Il existe une dépendance physique et psychique.
L'héroïne est l'une des drogues de la classe des opiacés.
L'intoxication aigue associe sensation de bien être, puis somnolence, puis anxiété et troubles cognitifs.
Les troubles liés à l'utilisation aux opiacés: intoxication aigue et syndrome de sevrage
Les troubles induits par les opiacés (trouble psychotique, trouble anxieux, syndrome confusionnel, dysfonction sexuelle, trouble du sommeil)
Le traitement de l'intoxication aigue est une urgence, se fait en réanimation et repose sur un traitement spécifique par un antagoniste des récepteurs morphiniques : Naloxone, (Narcan®)
Le traitement du syndrome de sevrage est symptomatique.
Les opiacés sont les seules substances pour lesquelles un traitement de substitution peut être proposé pendant plusieurs mois ou années : La Méthadone chlorhydrate ou la Buprénorphine (Subutex®).
Les opiacés comprennent les opiacés naturels (p. ex., morphine), semi-synthétiques (p. ex., héroïne), et des produits synthétiques ayant une action morphinique (p. ex., codéine, Méthadone chlorhydrate, oxycodone, fentanyl). Les opiacés ont plusieurs actions : analgésique, anesthésique, anti-diarrhéique ou antitussive. L'héroïne est l'une des drogues de cette classe qui fait, le plus souvent, l'objet d'un usage détourné. Elle est en général injectée bien qu'elle puisse être fumée ou sniffée quand elle est très pure.
Héroïne et traitements de substitution aux opiacés : 160 000 consommateurs réguliers d'héroïne en France, 50 000 patients sous Buprénorphine (Subutex®) et 6000 sous Méthadone chlorhydrate. L'âge de début de la consommation est en moyenne de 17-23 ans. Les hommes sont plus fréquemment touchés, avec un rapport homme-femme qui est de 3/1 pour l'héroïne. La prévalence diminue à mesure que l'âge augmente (à partir de 40 ans). Le personnel médical qui a un accès direct aux opiacés, aurait un risque accru d'abus ou de dépendance aux opiacés.
L'importance des modifications comportementales et physiologiques qui résultent de l'utilisation des opiacés dépend de la dose aussi bien que des caractéristiques du sujet qui utilise la substance (p. ex., tolérance, taux d'absorption, chronicité de l'utilisation).
Les opiacés peuvent être consommés sous différentes formes : fumés, sniffés, injectés, ingérés (comprimés, sirop). La cinétique des effets varie selon le mode d'administration et le produit consommé.
L'intoxication aiguë aux opiacés se déroule en trois phases sur le plan psychique :
Sensation bien être intense et immédiat durant moins de 30 minutes en général
Somnolence, apathie pendant 2 à 5h
Anxiété et troubles cognitifs (troubles mnésiques, troubles de l'attention).
Sur le plan somatique, l'intoxication aiguë aux opiacés peut entrainer une dépression respiratoire (bradypnée, dyspnée de Cheynes Stocke), un myosis serré, une hypothermie et parfois un coma stuporeux hypotonique aréflexique avec troubles cardiaques (bradycardie, hypotension et parfois troubles du rythme cardiaque jusqu'au choc cardiogénique), troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales), prurit.
Le syndrome de sevrage associe :
Des signes généraux : fièvre, frissons, tremblements, myalgies avec parfois contractures musculaires, anorexie, douleurs abdominales, nausées et vomissements (risque de déshydratation et d'hypoglycémie)
Des signes neurovégétatifs : bâillements, larmoiements, rhinorrhée, mydriase bilatérale, sueurs, tachycardie, hypertension artérielle
Des signes psychiatriques : anxiété qui peut être majeure avec attaques de panique, irritabilité, sensation de manque / envie de consommer (= craving), insomnie avec agitation.
Des signes biologiques : hémoconcentration avec hyperleucocytose, hyperglycémie.
Pour les sujets dépendants à des produits à courte durée d'action comme l'héroïne, les symptômes de sevrage surviennent 6 à 12 heures après la dernière dose. Les symptômes peuvent n'apparaître qu'après 2 à 4 jours dans le cas de produits à demi-vie plus longue comme la Méthadone chlorhydrate. Les symptômes aigus du sevrage passent par un pic après 1 à 3 jours puis disparaissent progressivement en 5 à 7 jours. Anxiété, dysphorie, anhédonie, insomnie peuvent persister dans les semaines et mois qui suivent l'arrêt.
Critères diagnostiques DSM-IV-TR d'intoxication aux opiacés
A. Utilisation récente d'un opiacé.
B. Changements comportementaux ou psychologiques, inadaptés, cliniquement significatifs (p. ex., euphorie initiale suivie par de l'apathie, dysphorie, agitation ou ralentissement moteur, altération du jugement, ou altération du fonctionnement social ou professionnel) qui se sont développés pendant ou peu après l'utilisation d'un opiacé.
C. Constriction pupillaire (ou dilatation pupillaire due à l'anoxie en cas de surdose grave) et au moins un des signes suivants, se développant pendant ou peu après l'utilisation d'opiacés :
(1) somnolence ou corna
(2) discours bredouillant
(3) altération de l'attention ou de la mémoire
Critères diagnostiques DSM-IV-TR de Sevrage des opiacés
A. L'une ou l'autre des circonstances suivantes :
(1) arrêt (ou réduction) d'une utilisation d'opiacés qui a été massive et prolongée (au moins plusieurs semaines)
(2) administration d'un antagoniste opiacé après une période d'utilisation d'opiacés
B. Au moins trois des manifestations suivantes se développant de quelques minutes à quelques jours après le Critère A :
(1) humeur dysphorique
(2) nausées ou vomissements
(3) douleurs musculaires
(4) larmoiement ou rhinorrhée
(5) dilatation pupillaire, piloérection, ou transpiration
(6) diarrhée
(7) bâillement
(8) fièvre
(9) insomnie
C. Les symptômes du Critère B causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou clans d'autres domaines importants.
Les sujets qui présentent une Dépendance aux opiacés ont un risque particulier de développer des épisodes dépressifs. Chez les sujets ayant une dépendance aux opiacés, le trouble de la Personnalité antisociale ainsi que le Stress posttraumatique sont retrouvés plus fréquemment.
En rapport avec les injections intraveineuses sont retrouvées :
Des veines sclérosées,
Des marques d'injection sur la partie inférieure des membres supérieurs
Les veines peuvent devenir tellement sclérosées que des œdèmes périphériques se développent
A l'extrême, les sujets se mettent à utiliser des veines des jambes, du cou ou des lombes
Lorsque les veines sont inutilisables, les sujets peuvent avoir recours à des injections directement dans le tissu sous cutané ce qui conduit à des cellulites, des abcès et des cicatrices d'apparence circulaire témoignant de lésions cutanées guéries
Des infections peuvent survenir dans d'autres organes :
Virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ; Des taux d'infection par le VIH allant jusqu'a` 60 % ont été signalés chez les sujets dépendants de l'héroïne dans certaines régions des Etats-Unis
Les personnes qui prennent de l'héroïne ou d'autres opiacés par voie nasale (sniffer) développent souvent une irritation de la muqueuse nasale, quelquefois accompagnée d'une perforation de la cloison.
Hospitalisation en urgence et prise en charge en réanimation (VVP, scope, réchauffement) avec surveillance régulière (fréquence respiratoire, fréquence cardiaque, conscience, SaO2)
Traitement spécifique par un antagoniste des récepteurs morphiniques : Naloxone, (Narcan®) 0,4 - 0,8 mg en IVD toutes les 20 minutes jusqu'à reprise du rythme respiratoire (maximum 24 mg/12h)
Traitement symptomatique de la dépression respiratoire (ventilation au masque voire intubation) et des symptômes associés
Traitement préventif des complications : 1 ampoule de diazépam (Valium) IM si convulsions, 1 ampoule de G30 en IVD si hypoglycémie (prise concomitante d'alcool), antibiothérapie probabiliste sur point d'appel/fièvre.
Bilan infectieux (parfois à l'origine du surdosage) : échocardiographie, radiographie thoracique, hémocultures, prélèvements cutanés aux points d'injection, ECBU, sérologies VHB VHC VIH. Vaccination antitétanique au décours à prévoir.
Tableau résumant les modalités de prescription d'un traitement de substitution aux opiacés
Méthadone chlorhydrate | Buprénorphine (Subutex®) |
Agoniste des récepteurs aux opiacés Agoniste partiel aux récepteurs des opiacés
Indication Traitement substitutif des pharmacodépendances majeures aux opiacés dans le cadre d'une prise en charge médicale, sociale et psychologique Traitement substitutif des pharmacodépendances majeures aux opiacés, dans le cadre d'une prise en charge médicale, sociale et psychologique
Forme Sirop : 5, 10, 20, 40 ou 60 mg par dose
Gélules : 1, 5, 10, 20 ou 40 mg par gélule Comprimés sublinguaux à 0,4, 2 ou 8 mg par comprimé
===== Modalités de prescription =====
Prescripteur Sirop
Prescription initiée en établissement de santé ou en centre de soins spécialisé. Relais assuré en médecine de ville.
Prescription initiale semestrielle réservée aux médecins exerçant en centre de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) ou services spécialisés dans les soins aux toxicomanes.
Utilisée qu'en relais de la forme sirop chez des patients traités depuis au moins 1 an et stabilisés. Tout médecin
Posologies : initiation du traitement Initiation uniquement sous la forme sirop.
Première dose quotidienne de 20 à 30 mg selon le niveau de dépendance physique et administrée au moins 10 heures après la dernière prise d'opiacés. 0,8 à 4mg/j
Au moins 4 heures après la dernière prise de stupéfiant ou lors de l'apparition des premiers signes de manque
puis augmentation par paliers de 1 à 2 mg/j
Posologies Posologie d'entretien obtenue par augmentation de 10 mg par semaine
Habituellement entre 60 et 100 mg/jour. Doses supérieures parfois nécessaires.
Traitement administré en une prise unique quotidienne\\ Posologie adaptée individuellement à chaque patient. Ajustée en augmentant progressivement les doses jusqu'à la dose minimale efficace.
Posologie moyenne d'entretien 8 mg/jour.
Augmentation jusqu'à 16 mg/jour (posologie max) parfois nécessaire.
Prescription sécurisée oui oui
Modalités de rédaction Nom, posologie et durée du traitement écrits en toutes lettres
Mention obligatoire du nom du pharmacien sur la prescription Nom, posologie et durée du traitement écrits en toutes lettres
Mention obligatoire du nom du pharmacien sur la prescription
Durée de la prescription Durée maximale de prescription : 14 jours Durée maximale de prescription : 28 jours
Délivrance Délivrance fractionnée par périodes de 7 jours sauf mention expresse du prescripteur : « délivrance en une seule fois » Délivrance fractionnée par périodes de 7 jours sauf mention expresse du prescripteur : « délivrance en une seule fois »
Les opiacés ont plusieurs actions : analgésique, anesthésique, anti-diarrhéique ou antitussive. L'héroïne est l'une des drogues de cette classe. Il existe 160 000 consommateurs réguliers d'héroïne en France.
L'intoxication aiguë aux opiacés se déroule en trois phases :
Sur le plan somatique, l'intoxication aiguë aux opiacés peut entrainer une dépression respiratoire.
Le syndrome de sevrage associe des signes généraux, des signes neurovégétatifs et des signes psychiatriques.
Les complications en rapport avec les injections intraveineuses peuvent être une altération du capital veineux, infection (endocardite, VHB, VHC, VIH), la consommation par voie nasale peut provoquer une perforation de la cloison nasale.
Le traitement de l'intoxication aigue est une urgence et se fait en réanimation. Elle repose sur un traitement spécifique par un antagoniste des récepteurs morphiniques :
Naloxone, (Narcan®), un traitement symptomatique de la dépression respiratoire et des symptômes associés.
En cas d'intoxication aiguë le traitement est symptomatique.
Un tableau particulier doit faire évoquer une intoxication mixte, sans jamais oublier un possible traumatisme crânien sous-jacent.
Seule une thérapie de type thérapie cognitivo-comportementale peut être mise en place associée à des mesures générales de prise en charge.
Le nombre des nouvelles drogues de synthèse (nouveaux produits de synthèse) augmente régulièrement sur le marché mondial et européen. Ces drogues de synthèse sont encore appelées « designer drugs, party drugs, club drugs, legal highs ».
Pour surveiller l'apparition de ces nouveaux produits, l'Union Européenne a mis en place un système d'alerte précoce. Un grand nombre de produits contient des mélanges de substances, rendant les analyses difficiles sur les répercussions à court, moyen et long termes de ces produits chez les consommateurs.
Nous ne citerons dans ce chapitre que les hallucinogènes (le diéthylamide d'acide lysergique (LSD) et les champignons hallucinogènes), le gamma-hydroxybutyrate ou GHB (G, GH, jus) et la kétamine (K, Ket, spécial K, Vitamine K).
Le LSD est produit sous forme de cristaux dans des laboratoires clandestins. Ces cristaux sont transformés en liquide avant d'être écoulés. Ce liquide est inodore, incolore et a un goût légèrement amer.
Le GHB se présente sous forme de poudre, de capsules ou de liquide incolore et inodore. Il a parfois un goût salé et savonneux qui disparaît lorsqu'il est mélangé à une boisson.
La kétamine se retrouve sous forme de poudre, de liquide, et plus rarement, en comprimés ou en capsules.
En Europe, chez les jeunes adultes âgés de 15 à 34 ans, les estimations de la prévalence au cours de la vie de la consommation de LSD oscillent entre 0 et 5,4 %.
Les estimations de la prévalence de la consommation de champignons hallucinogènes au cours de la vie chez ces jeunes adultes sont comprises entre 0,3 et 8,1 %.
La prévalence de la consommation de GHB et de kétamine dans les populations adulte et scolaire est nettement inférieure à celle de l'ecstasy.
Hallucinogènes * Hallucinations
* Distorsions perceptuelles
* Tachypnée
Absorption orale rapide
Effets au bout de 15 minutes
Durée de 1h30 à 2h * Dépression du SNC
* Sédation
* Coma de courte durée (< 3heures)
* Désinhibition
* Mydriase/myosis
* Bradypnée
* Hyporéflexie
Durée de 2 à 4h * Dépression respiratoire modérée et transitoire
* Retard prolongé du réveil
* Attaques de panique
Hallucinogènes * Ex-hallucinations géométriques
* Fausses perceptions de mouvement à la périphérie du champ visuel
* Flashs de couleurs
1 à 6 heures après la
Pic au cours des 24 premières
Dure jusqu'à 14 jours * Agitation
* Hallucinations surtout auditives et visuelles
* Trouble psychotique bref
* Trouble dépressif caractérisé
* Trémor
Pas de syndrome de sevrage spécifique décrit * Anxiété
Critères diagnostiques DSM-IV-TR d'intoxication aux hallucinogènes
A. Utilisation récente d'un hallucinogène.
B. Changements comportementaux ou psychologiques, inadaptés, cliniquement significatifs (par exemple : anxiété ou dépression marquées, idées de référence, peur de devenir fou, mode de pensée persécutoire, altération du jugement, altération du fonctionnement social ou professionnel) qui se sont développés pendant ou peu après l'utilisation d'un hallucinogène.
C. Altérations des perceptions survenant en pleine conscience, clans un état de plein éveil (par exemple, intensification subjective des perceptions, dépersonnalisation, déréalisation, illusions, hallucinations, synesthésies) qui se sont développés pendant ou peu après l'utilisation d'un hallucinogène.
D. Au moins deux des signes suivants, se développant pendant ou peu après l'utilisation d'un hallucinogène : dilatation pupillaire, tachycardie, transpiration, palpitations, vision trouble, tremblements, incoordination motrice.
E. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale, et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.
Critères diagnostiques DSM-IV-TR d'intoxication au GHB
A. Développement d'un syndrome réversible, spécifique d'une substance, dû à l'ingestion récente de (ou à l'exposition à) cette substance.
B. Changements comportementaux ou psychologiques, inadaptés, cliniquement significatifs, dus aux effets de la substance sur le système nerveux central (par exemple : agressivité, labilité de l'humeur, altérations cognitives, altération du jugement, altération du fonctionnement social ou professionnel) qui se développent pendant ou peu après l'utilisation de la substance.
C. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale, et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.
Critères diagnostiques DSM-IV-TR de sevrage en GHB
A. Développement d'un syndrome spécifique d'une substance dû à l'arrêt (ou à la réduction) de l'utilisation prolongée et massive de cette substance.
B. Le syndrome spécifique de la substance cause une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants.
Critères diagnostiques DSM-IV-TR d'intoxication à la kétamine
A. Utilisation récente de kétamine.
B. Changements comportementaux ou psychologiques, inadaptés, cliniquement significatifs (p. ex., bagarres, agressivité, impulsivité, imprévisibilité, agitation psychomotrice, altération du jugement, ou altération du fonctionnement social ou professionnel) qui se sont développés pendant ou peu après l'utilisation de kétamine.
C. Au moins deux des signes suivants se développent dans l'heure qui suit (moins si la substance a été fumée, « sniffée >», ou utilisée par voie intraveineuse) : nystagmus horizontal ou vertical, hypertension ou tachycardie, engourdissement ou diminution de la réponse à la douleur, ataxie, dysarthrie, rigidité musculaire, crises convulsives ou coma, hyperacousie
Avec perturbations des perceptions
Passages à l'acte hétéro ou auto-agressifs
Les complications non psychiatriques ne sont pas strictement spécifiques aux consommations des substances en question. La liste ci-dessous est loin d'être exhaustive.
Altération de l'état général : perte d'appétit, amaigrissement, baisse de la libido.
Troubles cardio-vasculaires (palpitations, tachycardie…).
Troubles neurologiques (trismus, acouphènes, crises d'épilepsie…).
En cas d'intoxication aiguë le traitement est le plus souvent symptomatique. Un tableau particulier doit faire évoquer une intoxication mixte, sans jamais oublier un possible traumatisme crânien sous-jacent.
La consommation de champignons hallucinogènes et de LSD n'entraîne pas de dépendance. Toutefois, une tolérance peut s'installer et pousser l'usager à augmenter les doses pour ressentir les effets de la première prise.
La dépendance au GHB n'est pas établie scientifiquement et reste discutée.
L'usage chronique et prolongé de kétamine entraîne une tolérance, c'est-à-dire que l'usager a besoin d'augmenter les doses ou la fréquence d'usage pour obtenir l'effet désiré.
Pour toutes ces substances, il n'existe pas de traitement de substitution. Seule une thérapie de type thérapie cognitivo-comportementale peut être mise en place associée à des mesures générales de prise en charge.
Le LSD est produit sous forme de cristaux dans des laboratoires clandestins.
Le GHB se présente sous forme de poudre, de capsules ou de liquide incolore et inodore.
Les complications non psychiatriques ne sont pas strictement spécifiques aux consommations des substances en question.
La consommation de champignons hallucinogènes et de LSD n'entraîne pas de dépendance.
La dépendance au GHB reste discutée.
L'usage chronique et prolongé de kétamine entraîne une tolérance.
Pour toutes ces substances, il n'existe pas de traitement de substitution.
Observatoire européen des drogues et des toxicomanies : rapport annuel, état du phénomène de la drogue en Europe, 2012
Rapport européen sur les drogues : tendances et évolutions, 2013
LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 64, Mars 2014 Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse, Dr Laurent Karila, Dr Rim Zarmdini, Pr Olivier Cottencin, Pr Michel Lejoyeux
Tableau résumant les troubles induits par les substances
Intoxication Sevrage Syndrome confusionnel par intoxication Trouble psychotique Trouble de l'humeur Troubles anxieux Dysfonctions sexuelles Trouble du sommeil
Amphétamines + + + + + + + +
Cannabis + - + + - + - -
Cocaïne + + + + + + + +
Opiacés + + + + + - + +
Drogues de synthèse + - + + + + - -