Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=15.11.2007&Aktenzeichen=B%203%20KR%204/07%20R
Timestamp: 2019-08-22 17:06:17
Document Index: 276141365

Matched Legal Cases: ['§ 611', '§ 69', '§ 125', '§ 125', '§ 242', '§ 125', '§ 125', '§ 39', '§ 69', '§ 611', '§ 611', '§ 69', '§ 125', '§ 125', '§ 91', '§ 129', '§ 69', '§ 611', '§ 125']

BSG, 15.11.2007 - B 3 KR 4/07 R - dejure.org
https://dejure.org/2007,2884
BSG, 15.11.2007 - B 3 KR 4/07 R (https://dejure.org/2007,2884)
BSG, Entscheidung vom 15.11.2007 - B 3 KR 4/07 R (https://dejure.org/2007,2884)
BSG, Entscheidung vom 15. November 2007 - B 3 KR 4/07 R (https://dejure.org/2007,2884)
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Krankenversicherung - Vergütung von krankengymnastischen Leistungen - Genehmigungsvorbehalt)
Krankenversicherung; Vergütung von krankengymnastischen Leistungen; Genehmigungsvorbehalt; nichtärztlicher Leistungserbringer; Geltendmachung von Verzugszinsen gegenüber Krankenkasse)
Krankenversicherung - Vergütung von krankengymnastischen Leistungen - Genehmigungsvorbehalt - nichtärztlicher Leistungserbringer - Geltendmachung von Verzugszinsen gegenüber Krankenkasse
Vergütungsanspruch eines Physiotherapeuten für Leistungen aufgrund einer gültigen vertragsärztlichen Verordnung; Überprüfung einer ärztlich angeordneten Maßnahme durch einen Physiotherapeuten; Verordnung außerhalb des Regelfalls bei einer ärtzlich ausgestellten Anzahl von Therapieeinheiten; Genehmigung für begründungspflichtige Verordnungen der zuständigen Krankenkassen vor einer Fortsetzung der Therapie; Nachholung von Angaben zur Leitsymptomatik im Rahmen des Abrechnungsverfahrens
Eine Auskunft der Krankenkasse an Versicherte ist verbindlich
Heilmittelrichtlinien - Prüfungspflicht der vertragsärztlichen Verordnung durch den Therapeuten
SG Darmstadt, 11.03.2005 - S 13 KR 176/03
LSG Hessen, 19.10.2006 - L 8 KR 23/06
NZS 2008, 592
Die Versorgung mit Heilmitteln richtet sich dagegen nicht nach dem Recht des Dienstvertrages (§ 611 BGB iVm § 69 SGB V; so noch BSG SozR 4-2500 § 125 Nr. 4 RdNr 13) : Die Heilmittelerbringer erwerben im Gegenzug für die Erfüllung ihrer öffentlich-rechtlichen Leistungspflicht einen durch Normenverträge näher ausgestalteten gesetzlichen Anspruch auf Vergütung gegen die KKn, der schon in § 125 Abs. 2 Satz 1 SGB V vorausgesetzt wird.
Letztlich ist auch das Verhalten der Systembeteiligten an Treu und Glauben (§ 242 BGB) zu messen (vgl - trotz des noch anderen rechtlichen Ausgangspunktes - weiterhin BSG SozR 4-2500 § 125 Nr. 4 RdNr 23).
Der Verfügungssatz eines genehmigenden begünstigenden Verwaltungsakts regelt, dass der Antragsteller die beantragte Leistung in Anspruch nehmen darf und sich die Kasse unter Ausschluss aller Einwendungen zur Leistung verpflichtet (BSG SozR 4-2500 § 125 Nr. 4, Rz. 23); die Regelung wird mit der Bekanntgabe des Verwaltungsakts gem. § 39 Abs. 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) gegenüber dem Adressaten wirksam.
Die dazu notwendigen öffentlich-rechtlichen Dienstverträge zwischen ihr und der Beklagten (§ 69 SGB V, § 611 BGB) sind nicht zustande gekommen, weil die Beklagte den Versorgungsvertrag erst mit Wirkung ab 1.5.2002 abgeschlossen hat und sie deshalb in der vorausgehenden Zeit beim Angebot auf Abschluss der Dienstverträge nicht wirksam durch den verordnenden Vertragsarzt oder die Versicherten vertreten werden konnte (vgl dazu BSG, Urteil vom 15.11.2007 - B 3 KR 4/07 R -, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
Der Heilmittel-Behandlungsvertrag ist öffentlich-rechtlicher Natur, so dass § 611 BGB über § 69 SGB V nur entsprechende Anwendung findet (vgl. dazu: BSG, Urt. v. 15.11.2007, B 3 KR 4/07 R, SozR 4-2500 § 125 Nr. 4).
Die Krankenkasse wird dabei durch den Vertragsarzt vertreten, dessen vertragsärztliche Verordnung das Angebot verkörpert (…BSG, Urt. v. 16.12.1993, 4 RK 5/92, BSGE 73, 271; Urt. v. 15.11.2007, B 3 KR 4/07 R, SozR 4-2500 § 125 Nr. 4).
Das Bundessozialgericht sprach dem klagenden Leistungserbringer einen Vergütungsanspruch gegen die beklagte Krankenkasse zu (Urt. v. 15.11.2007, B 3 KR 4/07 R, a.a.O.).
Bestätigt wird diese Auffassung vom Urteil des BSG vom 15.11.2007 (B 3 KR 4/07 R, a.a.O.), wonach die HMR dort über die vertragliche Regelung zur Anwendung kommt, während die unmittelbare Anwendbarkeit über § 91 Abs. 9 SGB V (in der Fassung bis 30.06.2008) nur für die Versicherten, die Krankenkassen, die Krankenhäuser und die an der ambulanten ärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer gelten soll (Rd. 12 des Urteils).
Die Berechtigung der nichtärztlichen Leistungserbringer zur Geltendmachung von Verzugszinsen gegenüber den Krankenkassen entspricht der höchstrichterlichen Rechtsprechung (…BSG, Urt. v. 03.08.2006, B 3 KR 7/06 R, SozR 4-2500 § 129 Nr. 3; Urt. v. 15.11.2007, B 3 KR 4/07 R a.a.O.).
Die medizinische Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles sei nur eine Entscheidungshilfe für die Krankenkasse im Rahmen des Genehmigungsverfahrens (Hinweis auf B 3 KR 4/07 R, Rdnr. 23).
Das vom Sozialgericht angeführte BSG-Urteil B 3 KR 4/07 R könne nicht fruchtbar gemacht werden, da es keine Wirtschaftlichkeitsprüfung betreffe, sondern die Zahlungsklage eines Leistungserbringers.
All dies entspricht im Ergebnis auch der einschlägigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, wie sie ihren Ausdruck in dem von den Beteiligten kontrovers diskutierten Urteil des Bundessozialgerichts vom 15. November 2007 (B 3 KR 4/07 R) gefunden hat.
Grundsätzlich beruht der Vergütungsanspruch des Leistungserbringers auf einem öffentlich-rechtlichen, als Dienstvertrag einzustufenden Behandlungsvertrag nach § 69 SGB V i.V. mit § 611 BGB (vgl. BSG Urteil vom 15.11.2007, B 3 KR 4/07 R, SozR 4-2500 § 125 Nr. 4).
Im Genehmigungsverfahren hat die Krankenkasse umfassend zu prüfen, ob alle formellen und materiellen Voraussetzungen für die vom Versicherten beantragte Genehmigung vorliegen (BSG, Urteil vom 15.11.2007 - B 3 KR 4/07 R -).
Dann ist nämlich sie im Abrechnungsverfahren mit allen Einwänden gegen die Gültigkeit einer Verordnung ausgeschlossen, die im Genehmigungsverfahren zum Versagen der Genehmigung hätten führen können, dort aber von ihr nicht geltend gemacht worden sind (BSG, Urteil vom 15.11.2007 - B 3 KR 4/07 R -).
SG Düsseldorf, 15.08.2018 - S 2 KA 27/17
Festsetzung eines Regress durch die Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung wegen …
Stellt er dabei die Unzulässigkeit der Verordnungen fest, muss er sich mit dem Vertragsarzt oder der Krankenkasse in Verbindung setzen (BSG, Urteile vom 15.11.2007 - B 3 KR 4/07 R - vom 13.09.2011 - B 1 KR 23/10 R -).
LSG Baden-Württemberg, 15.11.2013 - L 4 KR 2784/13
Krankenversicherung - Heilmittel - keine Verpflichtung der Krankenkasse zur …
SG Stuttgart, 28.05.2009 - S 10 KR 3330/06
Vergütung häuslicher Krankenpflege; Krankenpflegevertrag zwischen dem …
SG Trier, 20.11.2008 - S 1 KR 55/07
Krankenversicherung - Arzneimittellieferungsvertrag - Abrechnung von parenteralen …