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Timestamp: 2019-02-18 08:30:14
Document Index: 240902797

Matched Legal Cases: ['§ 45', '§ 40', '§ 40', '§ 28', '§ 40', '§ 40', '§ 40', '§ 33', '§ 40', '§ 40', '§ 40', '§ 40', '§ 40', '§ 40', '§ 40', '§ 54', '§ 71', '§ 40', '§ 33', '§ 39', '§ 41', '§ 2', '§ 40', '§ 40', '§ 40', '§ 33', '§ 19', '§ 40', '§ 14', '§ 40', '§ 14', '§ 40', '§ 40', '§ 40', '§ 40', '§ 40', '§ 40', '§ 40']

Wohnumfeldverbessernde Massnahmen - Robin Hutt
19. Dezember 2017 /Wissenswertes/by Tobias Hutt
Wohnumfeldverbessernde Massnahmen wie Treffenlift, Badrenovierung, Türverbreiterungen, Haltegriffe und andere Umbaumaßnahmen im Haus
Pflegebedürftigkeitsgrad
Leistungen pro Maßnahme bis zu
Pflegegrad 0 (mit Demenz*) 4.000,– Euro (bis 16.000 Euro, wenn mehrere Anspruchsberechtigte zusammen wohnen)
Pflegegrad 1,2,3,4 & 5 4.000,– Euro (bis 16.000 Euro, wenn mehrere Anspruchsberechtigte zusammen wohnen)
* Gilt für Personen mit dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz im Sinne von § 45a SGB XI – das sind vor allem an Demenz erkrankte Menschen
Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes nach § 40 Abs. 4 SGB XI
Nach § 40 Abs. 4 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) können die Pflegekassen subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen bis zu 4.000 Euro gewähren. Sinn und Zweck dieser Rechtsvorschrift ist, dass durch die Bezuschussung für den Pflegebedürftigen eine selbstständige Lebensführung wieder hergestellt oder erhalten wird.
Während der komplette Leistungskatalog der Sozialen Pflegeversicherung Pflegebedürftigen zur Verfügung steht, die mindestens dem Pflegegrad 2 zugeordnet sind, können die wohnumfeldverbessernden Maßnahmen auch für Versicherte geleistet werden, für die der Pflegegrad 1 bestätigt wurde. Damit erhalten auch Versicherte wohnumfeldverbessernde Maßnahmen wenn noch kein erheblicher Unterstützungsbedarf besteht. Zum Zweck der Erhaltung und Wiederherstellung der Selbstständigkeit und Vermeidung schwererer Pflegebedürftigkeit wurde damit auch der Pflegegrad 1 mit der Möglichkeit der Gewährung von wohnumfeldverbessernden Maßnahmen leistungsrechtlich hinterlegt. Die Rechtsgrundlage hierfür ist § 28a Abs. 1 Nr. 5 SGB XI.
Eine Zuschussgewährung nach § 40 Abs. 4 SGB XI kommt also dann in Betracht, wenn
die häusliche Pflege durch die wohnumfeldverbessernde Maßnahme überhaupt erst ermöglicht wird,
die häusliche Pflege erheblich erleichtert und damit eine Überforderung der Leistungskraft des Pflegebedürftigen oder der Pflegepersonen verhindert wird oder
für den Pflegebedürftigen eine möglichst selbstständige Lebensführung wieder hergestellt werden kann, also die Abhängig von personeller Hilfe verringert wird.
Der Leistungsbetrag von bis zu 4.000 Euro ist für folgende Maßnahmen/technische Hilfen im Haushalt zu gewähren:
Maßnahmen, mit denen die konkrete Wohnumgebung an die Bedürfnisse des Pflegebedürftigen angepasst wird und deshalb nicht notwendigerweise in einer anderen Wohnumgebung benötigt werden (z. B. Einbau von Fenstern mit Griffen in rollstuhlgerechter Höhe, Aufzüge, Treppenlifter).
Maßnahmen, die einen wesentlichen Eingriff in die Bausubstanz erfordern und damit der Gebäudesubstanz auf Dauer hinzugefügt werden (z. B. Austausch der Badewanne durch eine bodengleiche Dusche, Türverbreiterung).
Technische Hilfen im Haushalt (z. B. Einbau und Umbau von Mobiliar, welches an die Erfordernisse der Pflegesituation individuell angepasst wird).
Kann durch einen Umzug des Pflegebedürftigen den Besonderheiten des Einzelfalls Rechnung getragen werden, liegt auch eine Maßnahme zur Wohnumfeldverbesserung vor. Dies ist beispielsweise dann der Fall, wenn ein Umzug von einer Obergeschosswohnung in eine Wohnung im Erdgeschoss erfolgt. In einem solchen Fall können die Umzugskosten durch die Pflegekasse bezuschusst werden.
Die Pflegekassen müssen dem Pflegebedürftigen, der einen Antrag auf die Zuschussleistung nach § 40 Abs. 4 SGB XI stellt, darüber informieren, dass die sich durch die Maßnahme ergebenden mietrechtlichen Fragen in die Verantwortlichkeit des Pflegebedürftigen fallen.
Wird eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme nach § 40 Abs. 4 SGB XI bewilligt, werden dadurch Ansprüche anderer Leistungsträger, z. B. der Gesetzlichen Krankenkasse (Anspruch auf Hilfsmittel nach § 33 SGB V) nicht ausgeschlossen. Gleiches gilt auch für Pflegehilfsmittel nach § 40 Abs. 1 SGB XI.
Wohnung/Haushalt des Pflegebedürftigen
Die wohnumfeldverbessernden Maßnahmen können nur in der Wohnung des Pflegebedürftigen oder im Haushalt, den dem der Pflegebedürftige aufgenommen ist, in Betracht kommen. Maßgebend ist, dass es sich um den unmittelbaren und auf Dauer angelegten Lebensmittelpunkt handelt. Damit liegt keine Wohnung bzw. kein Haushalt im Sinne des § 40 Abs. 4 SGB XI vor, wenn es sich um ein Alten- oder Pflegeheim oder um eine Wohneinrichtung handelt, welche gewerbsmäßig vom Vermieter nur an Pflegebedürftige vermietet wird.
Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes können in vorhandenem Wohnraum, aber auch im Zusammenhang mit der Herstellung neuen Wohnraums in Betracht kommen. Relevant ist dabei, dass die wohnumfeldverbessernden Maßnahmen auf die individuellen Anforderungen des Pflegebedürftigen ausgerichtet sind.
Bei einer Herstellung von neuem Wohnraum können nur die entstandenen Mehrkosten für die Zuschussbemessung berücksichtigt werden. In der Praxis erstrecken sich diese Mehrkosten im Regelfall auf die Mehrkosten bei den Materialkosten. Sollten beim Arbeitslohn und den sonstigen Dienstleistungen Mehrkosten entstehen, können diese nur dann berücksichtigt werden, wenn eine eindeutige Zuordnung zu den wohnumfeldverbessernden Maßnahmen möglich ist.
Die Leistung auf wohnumfeldverbessernde Maßnahmen ist auf 4.000 Euro begrenzt. Sollten die tatsächlichen Kosten unter diesem Betrag liegen, kann die Pflegekasse maximal den tatsächlichen Betrag der Maßnahme übernehmen. Liegen die Kosten für die Maßnahme hingegen über 4.000 Euro, muss den darüber liegenden Betrag der Pflegebedürftige selbst tragen.
Für die Festsetzung des Zuschusses können folgende Kosten der Maßnahme berücksichtigt werden:
Materialkosten. Dies gilt auch dann, wenn Nicht-Fachkräfte die Ausführung vornehmen.
Durchführungshandlungen.
Arbeitslohn und gegebenenfalls Gebühren, beispielsweise für Genehmigungen.
Für den Fall, dass die wohnumfeldverbessernde Maßnahme von Bekannten, Angehörigen oder Nachbarn ausgeführt wird oder wurde, sind die tatsächlichen Aufwendungen, wie z. B. ein Verdienstausfall oder Fahrkosten, zugrunde zu legen.
Wohnung mit mehreren Pflegebedürftigen
Werden in einer Wohnung mehrere wohnumfeldverbessernde Maßnahmen erforderlich, in der mehrere anspruchsberechtigte Pflegebedürftige wohnen, kann jeder Pflegebedürftige bis zu 4.000 Euro bei seiner Pflegekasse geltend machen. Insgesamt ist jedoch der Gesamtbetrag je Maßnahme auf 16.000 Euro begrenzt. Dieser Betrag bzw. die tatsächlich entstandenen Kosten werden dann gleichmäßig auf die zuständigen Pflegekassen aufgeteilt.
Hat sich eine Pflegekasse bei wohnumfeldverbessernden Maßnahmen mit einem Zuschuss beteiligt und müssen diese repariert oder gewartet werden, kann hierfür eine Kostenbeteiligung erfolgen, sofern der Höchstbetrag noch nicht ausgeschöpft wurde. Das heißt, dass die weitere Kostenbeteiligung für die Reparatur bzw. Wartung auf den noch nicht ausgeschöpften Restbetrag beschränkt ist. Entsprechend des Urteils des Bundessozialgerichts vom 25.01.2017 (Az. B 3 P 4/16 R) ist für funktionswiederherstellende Reparaturen oder Wartungen eine neue Zuschussgewährung nicht möglich.
Sollte eine von der Pflegekasse mit dem Höchstbetrag bezuschusste wohnumfeldverbessernde Maßnahme defekt und deshalb komplett gebrauchsunfähig sein oder ausfallen, kann dies als Änderung der Pflegesituation gewertet werden. Das bedeutet, dass dann für eine Ersatzbeschaffung eine weitere wohnumfeldverbessernde Maßnahme bezuschusst werden kann. Voraussetzung ist allerdings die vollständige Gebrauchsunfähigkeit. Hierbei darf die Gebrauchsunfähigkeit nicht mutwillig herbeigefügt worden sein.
Begriff der „Maßnahme“
§ 40 Abs. 4 Satz 4 SGB XI regelt, dass je Maßnahme ein Zuschuss von bis zu 4.000 Euro geleistet werden kann. Unter Punkt 4 des Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften zum Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit (Pflege-Versicherungsgesetz – PflegeVG) ist geregelt, dass alle Maßnahmen, welche zum Zeitpunkt der Zuschussgewährung zur Wohnumfeldverbesserung erforderlich sind, als eine Verbesserungsmaßnahme zu werten sind. Irrelevant ist, ob die notwendigen Einzelmaßnahmen
jeweils auf die Verbesserung der Lage in demselben Pflegebereich oder auf verschiedene Pflegebereiche abzielen,
jeweils auf die Ermöglichung/Erleichterung der häuslichen Pflege oder jeweils auf die Wiederherstellung einer möglichst selbstständigen Lebensführung des Pflegebedürftigen gerichtet sind,
innerhalb oder außerhalb der Wohnung/des Hauses stattfinden oder
in dem selben Raum oder in verschiedenen Räumen durchgeführt werden.
Auch Wohnumfeldverbesserungen, die in Einzelschritten verwirklicht werden, stellen eine Maßnahme im Sinne des § 40 Abs. 4 SGB XI dar.
Sollte sich die Pflegesituation ändern und weitere Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes erforderlich werden, handelt es sich um eine erneute Maßnahme, für die ein weiterer Zuschuss in Höhe von bis zu 4.000 Euro geleistet werden kann.
Ein Pflegebedürftiger ist auf einen Rollstuhl angewiesen. Er wird von seiner Ehefrau gepflegt. Im Februar 2017 werden fest installierbare Rampen eingebaut und die Türen verbreitert. Zudem werden die Einrichtungsgegenstände in der Höhe angepasst. Für diese Maßnahme leistet die Pflegekasse einen Zuschuss nach § 40 Abs. 4 SGB XI in Höhe von 4.000 Euro, also in Höhe des maximalen Leistungsbetrags.
Zu einem späteren Zeitpunkt kann die vorhandene Badewanne nicht mehr genutzt werden, da die Hilfestellungen der Ehefrau aufgrund zunehmenden Alters nicht mehr so möglich sind, wie im Februar 2017. Zudem bestehen bei dem Pflegebedürftigen weitere Mobilitätseinschränkungen.
Durch den Einbau einer bodengleichen Dusche, welche die vorhandene Badewanne ersetzt, kann die Pflege im häuslichen Bereich weiterhin sichergestellt werden.
Aufgrund der veränderten Pflegesituation kann eine weitere wohnumfeldverbessernde Maßnahme bezuschusst werden. Für den Badumbau können erneut bis zu 4.000,00 Euro im Rahmen des § 40 abs. 4 SGB XI geleistet werden.
Zuständigkeitsabgrenzung zu anderen Leistungsträgern
Die Soziale Pflegeversicherung leistet die Zuschüsse nach § 40 Abs. 4 SGB XI zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen subsidiär, also nachrangig. Das bedeutet, dass die zuständige Pflegekasse nur dann leisten darf, wenn kein anderer Leistungsträger vorrangig verpflichtet ist.
Vorrangige Leistungszuständigkeit der Pflegekasse
Die Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung gehen solchen Leistungen vor, welche von einer Bedürftigkeitsprüfung abhängig sind. Hierbei handelt es sich um Leistungen im Rahmen der Wiedereingliederungshilfe für behinderte Menschen nach § 54 Abs. 1 SGB XII (Hilfe bei der Beschaffung und Erhaltung einer Wohnung, die den besonderen Bedürfnissen des behinderten Menschen entspricht) und um die Altenhilfe im Sinne von § 71 Abs. 2 SGB XII. Ebenfalls sind die Leistungen an Beschädigte und Hinterbliebene im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nachrangig.
Der Anspruch auf diese fürsorgerischen Sozialleistungen bleibt allerdings unberührt von einem Anspruch auf Wohnumfeldverbesserung nach § 40 Abs. 4 SGB XI.
Nachrangige Leistungszuständigkeit der Pflegekasse
Gegenüber den Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, welche die Rehabilitationsträger (z. B. Gesetzliche Rentenversicherung, Gesetzliche Unfallversicherung, Bundesagentur für Arbeit) unter den trägerspezifischen Voraussetzungen nach § 33 Abs. 3 Nr. 1 und 6 in Verbindung mit Abs. 8 Satz 1 Nr. 6 SGB IX erbringen, sind die Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung nachrangig. Diese Träger können nach der genannten Rechtsvorschrift auch Kosten der Beschaffung, Erhaltung und Ausstattung einer behinderungsgerechten Wohnung in angemessenem Umfang übernehmen.
Auch die Leistungen der Wohnungshilfe, die die Gesetzlichen Unfallversicherung nach § 39 Abs. 1 Nr. 2 und § 41 SGB VII erbringt, sind vorrangig – bzw. die Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung nachrangig – wenn sie wegen der Folgen eines Arbeitsunfalls erforderlich sind.
Im Rahmen ihrer Zuständigkeit können die Integrationsämter für die begleitende Hilfe im Arbeitsleben Geldleistungen zur Beschaffung, Erhaltung und Ausstattung einer Wohnung gewähren, wenn diese den besonderen Bedürfnissen des schwerbehinderten Menschen entspricht. Auch Leistungen im Rahmen der nachgehenden Hilfe im Arbeitsleben zur Beschaffung, Erhaltung und Ausstattung einer behindertengerechten Wohnung sind möglich. Diese Leistungen sind ebenfalls vorrangig vor einer Leistungsgewährung durch die Pflegeversicherung. Zuschüsse der Pflegeversicherung kommen daher für berufstätige Pflegebedürftige, die im Sinne von § 2 SGB IX schwerbehindert sind (Grad der Behinderung mindestens 50 Prozent), nicht in Betracht.
Katalog möglicher wohnumfeldverbessernder Maßnahmen
Damit die Soziale Pflegeversicherung sich an den Kosten für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen nach § 40 Abs. 4 SGB XI beteiligen kann, muss die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbstständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wieder hergestellt werden. So zählen beispielsweise reine Modernisierungsmaßnahmen nicht zu den Maßnahmen, welche die Soziale Pflegeversicherung bezuschussen darf. Gleiches gilt für Maßnahmen, mit denen eine allgemeine standardmäßige Ausstattung der Wohnung erreicht wird.
Unter Punkt 8 zu § 40 Abs. 4 SGB XI wurde im Gemeinsamen Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften ein Katalog aufgenommen, der nach Maßnahmen unterteilt ist, welche ausgeschlossen sind und welche grundsätzlich im Rahmen des § 40 Abs. 4 SGB XI bezuschussungsfähigen sind.
Grundsätzlich sollten die Zuschüsse zur Wohnumfeldverbesserung vor Beginn der Maßnahme mit einem Kostenvoranschlag beantragt werden (§ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB XI; § 19 Satz 1 SGB IV). Allerdings liegt kein Grund zur Leistungsablehnung vor, wenn die Voraussetzungen nach § 40 Abs. 4 SGB XI erfüllt sind, diese jedoch erst nach der Durchführung der Maßnahme beantragt wird. Jedoch sollte in diesem Zusammenhang beachtet werden, dass die Beweislast beim Pflegebedürftigen liegt, sollten die Anspruchsvoraussetzungen nach bereits durchgeführter Maßnahme nicht mehr genau festgestellt werden können.
Sollte der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder ein von der Pflegekasse beauftragter Gutachter im Rahmen des im Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit anzufertigenden Gutachtens an die Pflegekasse eine Empfehlung über die notwendige Versorgung mit technischen Pflegehilfsmitteln und bauliche Maßnahmen zur Anpassung des Wohnumfeldes aussprechen, gilt diese Erklärung als Antrag, sofern der Versicherte nichts Gegenteiliges erklärt. Dies gilt auch für die Fälle, wenn im Rahmen der Pflegegeld-Beratungseinsätze eine solche Empfehlung abgegeben wird.
Bei einem Antrag auf Wohnumfeldverbesserung prüft die zuständige Pflegekasse, ggf. unter Einschaltung des MDK oder einer Pflegefachkraft, ob durch die beantragte Leistung die häusliche Pflege ermöglicht, erheblich erleichtert oder eine selbstständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wieder hergestellt werden kann.
Sollte es eine einfachere und effektivere Lösung geben, muss die Pflegekasse auch eine entsprechende Empfehlung abgeben.
Urteil Bundessozialgericht vom 03.11.1999, B 3 P 3/99 R
Mit Urteil vom 03.11.1999, Az. B 3 P 3/99 R kam das Bundessozialgericht zu dem Ergebnis, dass die selbstständige Lebensführung nicht zwingend eine Verrichtung im Sinne des § 14 Abs. 4 SGB XI betreffen muss. So kann eine Wohnumfeldverbesserung auch für solche Maßnahmen in Betracht kommen, die der privaten Lebensführung dient.
Urteil Bundessozialgericht vom 14.12.2000, B 3 P 1/00
Eine Leistungsgewährung nach § 40 Abs. 4 SGB XI ist nach dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 14.12.2000, Az. B 3 P 1/00 nicht davon abhängig, dass diese vor Beginn der Maßnahme beantragt wird. Allerdings gehen Unsicherheiten in der Beweislast zu Lasten des Versicherten, wenn der Versicherungsträger nicht vor Beginn bzw. vor Auftragserteilung beteiligt wird.
Urteil Bundessozialgericht vom 26.04.2001, B 3 P 15/00 (objektive Erforderlichkeit)
Wie bereits am 03.11.1999 kam das Bundessozialgericht auch mit Urteil vom 26.04.2001, Az. B 3 P 15/00 zu dem Ergebnis, dass die Zuschussgewährung für eine Maßnahme der Wohnumfeldverbesserung nicht unbedingt eine Verrichtung im Sinne des § 14 Abs. 4 SGB XI betreffen muss. Allein die Tatsache, dass sich die Pflegeperson subjektiv entlastet fühlt, genügt nicht für eine Zuschussgewährung. Vielmehr muss die Maßnahme objektiv erforderlich sein. Von einer „erheblichen“ Erleichterung der Pflege ist dann auszugehen, wenn die Erleichterung der Pflege deutlich erkennbar ist.
Urteil Bundessozialgericht vom 26.04.2001, B 3 P 24/00 R (Zuschuss bei Neubau eines Einfamilienhauses)
Für eine Versicherte wurden von der Pflegekasse die Kosten für Fenstergriffe in Sonderhöhe und für elektrische Rollläden im Rahmen der wohnumfeldverbessernden Maßnahmen abgelehnt, da diese nicht als pflegerelevant angesehen wurden. Zuvor erhielt die Versicherte, die (damals) in den Pflegegrad 3 eingestuft war, bereits den (damaligen) Höchstzuschuss von 5.000,00 DM. Die neue Maßnahme wurde beantragt, nachdem ein Umzug in ein neu erbautes Einfamilienhaus erfolgte.
In sämtlichen sozialgerichtlichen Instanzen wurde die Ablehnung der Pflegekasse bestätigt. Das Bundessozialgericht bestätigte als letzte Instanz mit Urteil vom 26.04.2001, dass durch den behindertengerechten Neubau des Wohnhauses keine weiteren Zuschüsse mehr geltend gemacht werden können.
Urteil Bundessozialgericht vom 28.06.2001, B 3 P 3/00 R (Installation Gegensprechanlage)
Eine Pflegebedürftige beantragte bei ihrer Pflegekasse einen Zuschuss für die Installation einer Gegensprechanlage im Rahmen des § 40 Abs. 4 SGB XI. Die Versicherte leidet an Morbus Parkinson. Durch die Gegensprechanlage kann die gehunfähige Versicherte vom Bett aus die Besucher identifizieren, bevor diese ins Haus gelassen werden.
Die zuständige Pflegekasse lehnte die Kostenübernahme für die Gegensprechanlage mit der Begründung ab, dass es durch die Maßnahme zu keiner Förderung bei den pflegerelevanten Verrichtungen kommt. Nachdem sowohl das Sozialgericht Dortmund als auch das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen den Anspruch auf die Kostenbeteiligung im Rahmen des § 40 Abs. 4 SGB XI bestätigt haben, ging die beklagte Pflegekasse in Revision.
Mit Urteil vom 28.06.2001, Az. B 3 P 3/00 R bestätigte auch das Bundessozialgericht den begehrten Leistungsanspruch. Es handelt sich um ein legitimes Bedürfnis, wenn die Klägerin die Besucher erst nach einer Identifizierung in die Wohnung lassen möchte. Dieses Bedürfnis kann nicht durch eine Notrufanlage gedeckt werden. Die Pflegekasse hat jedoch einen Ermessensspielraum. Im Rahmen dieses Ermessensspielraums können die Einkommensverhältnisse und die Tatsache berücksichtigt werden, dass ohne Vorliegen einer Behinderung die Gegensprechanlagen zur Steigerung des Wohnkomforts eingebaut werden.
Urteil Bundessozialgericht vom 22.08.2001, B 3 P 13/00 R
Von der Leistungspflicht nach § 40 Abs. 4 SGB XI wird nach dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 22.08.2001, Az. B 3 P 3/01 R nicht die Anschaffung behinderungsgerechter Wohnungseinrichtungsgegenstände erfasst. Die Leistungspflicht besteht auch dann nicht, wenn der Versicherte diese Gegenstände nicht benötigen würde, wenn er gesund wäre. Wie auch in der Gesetzlichen Krankenversicherung sind auch in der Sozialen Pflegeversicherung allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens von der Leistungspflicht ausgeschlossen.
Urteil Bundessozialgericht vom 30.10.2001, B 3 P 3/01 R
Die Zuschussgewährung nach § 40 Abs. 4 SGB XI hängt nicht davon ab, dass der Zuschuss bereits vor Beginn der Maßnahme beantragt wird (Urteil des Bundessozialgerichts vom 30.10.2001, Az. B 3 P 3/01 R). Ausreichend ist auch eine nachträgliche Antragstellung.
Der von den Spitzenverbänden der Krankenkassen aufgestellte Katalog, welche wohnumfeldverbessernden Maßnahmen in Frage kommen und welche nicht, bindet die Gerichte nicht, da es sich hierbei um keine nach außen wirkenden Rechtnormen handelt.
Es sind Maßnahmen in dem Haushalt förderungsfähig, in denen der Pflegebedürftige dauernd zur Pflege und Betreuung aufgenommen wurde. Zum häuslichen Bereich gehört auch eine Terrasse.
Sicherungstüren (Türen an der Innentreppe, Tür zwischen Terrasse und Garten) können zum individuellen Wohnumfeld des Pflegebedürftigen gehören, wenn diese wegen Weglaufens, Verirrens und Verunglückens erforderlich sind. Daher kommt hierfür eine Zuschussgewährung nach § 40 Abs. 4 SGB XI in Betracht.
Bundessozialgericht vom 13.05.2004, B 3 P 5/03 R (Einbau Personenaufzug)
Mit Urteil vom 13.05.2004 bestätigte das Bundessozialgericht, dass eine Pflegebedürftige, die damals in die Pflegestufe II eingestuft war, einen Anspruch auf einen Zuschuss für den Einbau eines Personenaufzugs hat.
Die Pflegebedürftige leidet an einer Parkinson-Erkrankung. Zudem liegt nach einem Schlaganfall eine Halbseitenlähmung vor. Damit aufgrund der erheblichen Gehbehinderung die Wohnung im ersten Obergeschoss verlassen werden kann, wurde ein Zuschuss für einen Personenaufzug im Rahmen der wohnumfeldverbessernden Maßnahmen beantragt. Die zuständige Pflegekasse lehnte hierfür die Zuschussgewährung ab, da nach deren Auffassung der Einbau des Personenaufzugs nicht dazu führte, dass die Pflegebedürftige von Hilfe unabhängig geworden ist. Außerdem vertrat die beklagte Pflegekasse die Auffassung, dass der Personenaufzug als überdurchschnittlicher Wohnstandard anzusehen ist und auch als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens – da er auch von nicht behinderten Personen genutzt werden kann – nicht aus Mitteln der Sozialversicherung übernommen werden kann.
Mit Urteil vom 13.05.2004 (Az. B 3 P 5/03 R) bestätigte das Bundessozialgericht den Anspruch auf den Einbau des Personenaufzugs. Der Anspruch besteht deshalb, weil damit die Pflegesituation deutlich verbessert werden kann. Auch der Pflegeperson wird die Hilfe beim Verlassen der Wohnung erleichtert. Eine Überversorgung wird nicht gesehen, da der Personenaufzug vorrangig zum Ausgleich einer Behinderung dient.
Urteil Bundessozialgericht vom 19.04.2007, B 3 P 8/06 R (erneuter Zuschuss)
Am 19.04.2007 hat das Bundessozialgericht über einen Fall entschieden, in dem der Pflegebedürftige bereits im Jahr 2002 einen Zuschuss in Höhe des damals maximalen Leistungsbetrags für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (2.557,00 Euro) erhalten hat. Der Zuschuss wurde für einen behindertengerechten Umbau der Dusche eingesetzt.
Im Jahr 2003 zog der Kläger mit seiner Ehefrau in die Einliegerwohnung im Keller des Hauses und beantragte für den Badumbau und einen Treppenlift erneut einen Zuschuss im Rahmen der Wohnumfeldverbesserung. Dieser Zuschuss wurde von der zuständigen Pflegekasse mit der Begründung abgelehnt, dass der Umzug nicht aufgrund einer Änderung des Pflegebedarfs erforderlich gewesen sei.
Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (Az. L 5 P 1/06) verurteilte die Pflegekasse zu einer weiteren Gewährung des Zuschusses für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen, da der Umzug in die Einliegerwohnung wegen einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes erforderlich wurde. Die neue Wohnung hat einen ebenerdigen Ausgang, während in der vorherigen Wohnung aufgrund einer Treppe das Verlassen der Wohnung trotz einer Rampe nicht mehr möglich war. Gegen diese Entscheidung ging die Pflegekasse in Revision.
Mit Urteil vom 19.04.2007 (Az. B 3 P 8/06 R) kam das Bundessozialgericht zu dem Ergebnis, dass die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für einen Anspruch auf den erneuten Zuschuss gegeben sind. Durch den Umbau der Dusche und den Einbau eines Treppenlifts wird die Pflege erleichtert und für den Pflegebedürftigen eine größere Selbstständigkeit in der Wohnung erreicht. Für das Bundessozialgericht war die Feststellung ausreichend, dass sich der Pflegebedarf geändert hat. In diesem Zusammenhang hat das Bundessozialgericht ausgeführt, dass auch andere nachvollziehbare Erwägungen des Pflegebedürftigen ausreichend sind, einen neuen Zuschuss für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen zu erhalten. Der Bedarf darf allerdings nicht mutwillig herbeigeführt werden. Über einen erneuten Zuschussbedarf hat die Pflegekasse eine Ermessensentscheidung auszuüben, wobei die Gesamtsituation gewürdigt werden muss. Zu dieser gehören auch die Einkommens- und Vermögensverhältnisse.
Urteil Bundessozialgericht vom 17.07.2008, B 3 P 12/07 R
Mit Urteil vom 17.07.2008, Az. B 3 P 12/07 R entschied das Bundessozialgericht, dass ein barrierefreier Gartenzugang nicht als wohnumfeldverbessernde Maßnahme von den Pflegekassen bezuschusst werden kann. Dies deshalb, weil der Garten nicht der Befriedung elementarer Bedürfnisse dient. Allerdings muss dies bei Kindern und Jugendlichen differenziert betrachtet werden. Aufgrund deren notwendigen Bewegung im Freien ist der Maßstab höher auszulegen, weshalb für Kinder und Jugendliche auch wohnumfeldverbessernde Maßnahmen im Garten in Betracht kommen.
In dem hier genannten Klagefall blieb die Revision allerdings erfolglos, da die Pflegekasse bereits Maßnahmen der Wohnumfeldverbesserung geleistet hat und eine Zuschussgewährung für mehr als eine Maßnahme nicht möglich ist.
Urteil Bundessozialgericht vom 12.08.2009, B 3 P 4/08 R
Am 12.08.2009 entschied das Bundessozialgericht per Urteil unter dem Aktenzeiche B 3 P 4/08 R, dass ein Deckenlifter nicht nach § 40 Abs. 4 SGB XI zu bezuschussen ist. Es handelt sich hierbei um keine Maßnahme der Wohnumfeldverbesserung, sondern um ein Hilfsmittel.
Urteil Bundessozialgericht vom 25.11.2015, B 3 P 3/14 R (Erheblichkeit)
Damit sich die Pflegekasse an den Kosten für eine Wohnumfeldverbesserung beteiligen kann, muss es durch die Umbaumaßnahme zu einer „erheblichen“ Erleichterung in der individuellen Lebens- und Wohnsituation kommen. Bezüglich der „Erheblichkeit“ hatte sich das Bundessozialgericht in einem Urteil vom 25.11.2015 (Az. B 3 P 3/14 R) geäußert.
Geklagt hatte ein Versicherter, der damals in die Pflegestufe I eingestuft war. Aufgrund einer Schädigung durch das Arzneimittel Contergan sind die Arme stark verkürzt und die Hände und Finger fehlgebildet wobei die Daumen komplett fehlen. Nachdem ab Oktober 2005 die Einstufung in die Pflegestufe I vorlag, wurde im Jahr 2009 ein Badumbau beantragt. Im Rahmen dieses Badumbaus wurde die Öffnung der Duschkabine von 60 auf 95 cm verbreitert und die Duschtasse vergrößert. Damit hat die Pflegeperson eine größere Fläche für die Hilfe beim Duschen. Ebenfalls sollte eine „Floor-Duschtasse“ eingebaut werden, damit der bisherige 3 cm hohe Rand der Dusche eliminiert wird.
Die Pflegekasse lehnte den Leistungsantrag ab, weil nach Auffassung des Gutachters die Baumaßnahme zu keiner nennenswerten Pflegeerleichterung führt.
Das Bundessozialgericht bestätigte mit Urteil vom 25.11.2015 einen Anspruch auf die wohnumfeldverbessernde Maßnahme und führte dabei aus, dass bei der Beurteilung, was eine erheblich Pflegeerleichterung ist, die deutlich und spürbare Pflegeerleichterung in zentralen Bereichen des Hilfebedarfs als Maßstab dient. Ein gewichtiges Indiz ist dabei auch eine drohende oder bereits eingetretene Überforderung der Pflegeperson. Bei dem Kläger war die Schwelle der „Erheblichkeit“ bereits erreicht, da der Kläger und die Pflegeperson durch die Umbaumaßnahme einen größeren Bewegungsfreiraum haben. Darüber hinaus wurde eine Gefahrenquelle beseitig und die Standsicherheit erhöht.
Urteil Bundessozialgericht vom 25.01.2017, B 3 P 4/16 R (Reparatur-/Wartungskosten)
Das Bundessozialgericht hat am 25.01.2017 (Az. B 3 P 4/16 R) über einen Fall entschieden, bei dem der Kläger Instandsetzungs- und Wartungskosten für ein Türöffnungssystem von seiner Pflegekasse im Rahmen des Leistungsanspruchs auf wohnumfeldverbessernde Maßnahmen erstattet haben wollte.
Der Kläger ist pflegebedürftig und auf einen Elektrorollstuhl angewiesen. Da er ohne fremde Hilfe die Wohnung nicht verlassen konnte, wurde im Jahr 2010 die Wohnung mit einem elektrischen Türöffnungssystem ausgestattet. Für den gleichzeitig erfolgten Badumbau beteiligte sich die Pflegekasse mit dem (damals) höchstmöglichen Zuschuss in Höhe von 2.557,00 Euro.
Nachdem das Türöffnungssystem defekt war, ließ der Kläger dieses reparieren. Die dafür entstandenen Kosten in Höhe von 547,40 Euro wurden von der Pflegekasse nicht übernommen. Als Begründung wurde angeführt, dass die Reparatur einer schon bezuschussten technischen Hilfe keine neue Maßnahme im Sinne der wohnumfeldverbessernden Maßnahmen darstellt. Ebenfalls würde es keine Anhaltspunkte für eine Annahme geben, dass die Einbeziehung von Instandsetzungs- und Reparaturkosten vom Gesetzgeber versehentlich nicht vom Leistungsanspruch nach § 40 Abs. 4 SGB XI erfasst wurde.
Der Kläger vertrat die Auffassung, dass ein Defekt von technischen Hilfen eine Änderung der tatsächlichen Verhältnisse zur Folge hat, sodass ein neuer Anspruch auf eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme ausgelöst wird.
Mit Urteil vom 25.01.2017 führte das Bundessozialgericht unter anderem aus, dass die Installierung eines Türöffnungssystems eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme in Form einer technischen Hilfe im Haushalt darstellt. Der gesetzlich vorgesehene Zuschuss erfasst nicht nur die Kosten der Anschaffung und die erstmalige Installierung der technischen Hilfe. Es werden hiervon auch alle notwendigen Folgekosten erfasst, welche mit der Sicherung und Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit im Zusammenhang stehen.
Wartungs- und Reparaturkosten können grundsätzlich bezuschusst werden. Dies ist allerdings nur dann der Fall, wenn der Leistungshöchstbetrag noch nicht ausgeschöpft wurde. Die Pflegekasse beteiligte sich im Jahr 2010 mit dem damaligen (bis 12/2014 geltenden) Höchstbetrag in Höhe von 2.557,00 Euro. Damit steht für die beantragten Instandsetzungs- und Wartungskosten kein Anspruch mehr. Durch den Defekt der Türe war kein neuer eigenständiger Zuschussanspruch gegeben.
Hat eine Pflegekasse beispielsweise für eine technische Hilfe die Kosten in Höhe von 3.500,00 Euro übernommen, würde (nach dem aktuellen Leistungshöchstbetrag von 4.000,00 Euro) noch ein Restbetrag in Höhe von 500,00 Euro zur Verfügung stehen, welcher dann auch für Wartungs- und Reparaturkosten eingesetzt werden kann.
Gelder voll ausschöpfen lohnt sich
Pflegestärkungsgesetz 2 (PSG II)