Source: https://www.sso.ch/it/pazienti/assicurazioni.html
Timestamp: 2018-05-28 09:57:37+00:00
Document Index: 159639847

Matched Legal Cases: ['art. 31', 'art. 19', 'art. 4', 'art. 11', 'art. 19', 'art. 18']

Assicurazione malattie, contro gli infortuni, militare e complementare
Le assicurazioni si assumono i costi delle cure dentarie solo se le affezioni sono causate da una "malattia grave e non evitabile". Ciò vale innanzi tutto per l'assicurazione malattie e, per analogia, anche per l'assicurazione militare. In caso di lesioni dovute a un infortunio occorre chiarire se siano state causate da un "fattore esterno straordinario". Alle persone che hanno una buona igiene orale non conviene stipulare un'assicurazione complementare per i costi delle cure dentarie, che è invece consigliabile per i bambini (trattamenti ortodontici).
Conformemente all'art. 31 della Legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal), le cure dentarie sono a carico dell'assicurazione malattie solo se le affezioni "sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio" o se sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica. In questi casi, la cassa malati non paga solo le singole prestazioni, ma tutte le cure necessarie. Le prestazioni devono essere efficaci, adeguate ed economiche e non devono prevedere misure superflue.
Prima dell'inizio del trattamento, il medico dentista presenta una proposta di trattamento alla cassa malati. Anche se in questo modo il paziente è costretto ad aspettare l'approvazione della cassa, in seguito ha la garanzia che la cassa pagherà effettivamente le cure.
Per il pagamento si applica il sistema del terzo pagante, in base al quale la cassa malati paga l'onorario al dentista e addebita all'assicurato la sua partecipazione ai costi (franchigia e aliquota percentuale).
Le malattie dentarie a carico della cassa malati sono rare
Agli artt. 17-19 dell'Ordinanza sulle prestazioni vengono elencate 18 malattie dell'apparato masticatorio e circa 20 malattie sistemiche che provocano lesioni dentarie non evitabili. Si tratta per lo più di malattie rare che vanno diagnosticate dal dentista o dal medico. Nell'art. 19a vengono elencate le infermità congenite coperte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie.
L'art. 4 della Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) definisce l'infortunio nel seguente modo:
"È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o provochi la morte".
Le assicurazioni sociali coprono le spese per le cure dentarie dovute a un infortunio. Tali spese rientrano nell'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) se al momento dell'infortunio il paziente era impiegato con un contratto di lavoro. Le altre persone (ossia i bambini, le persone che non esercitano un'attività lucrativa o che esercitano un'attività lucrativa indipendente) devono invece far capo alla cassa malati presso la quale erano assicurati al momento dell'infortunio.
Le prestazioni assicurative sono versate anche in caso di ricadute e di conseguenze tardive (art. 11 OAINF).
Infortunio da masticazione
Se masticando un cibo duro si danneggia un dente, siamo di fronte a un infortunio solo qualora esso sia stato causato da un "fattore esterno straordinario". Un frammento di cartilagine in un salame, ad esempio, non è straordinario e di conseguenza il danno al dente non va considerato un infortunio; viceversa, se il frammento di cartilagine si trova in una salsiccia di vitello morbida (tipo Bratwurst), siamo di fronte a un infortunio perché il consumatore non dovrebbe aspettarsi un corpo estraneo di quel genere in una salsiccia di vitello.
Va inoltre sottolineato che un paziente che simuli indebitamente un infortunio da masticazione commette una truffa ai danni dell'assicurazione e può quindi essere punito con la detenzione o la reclusione.
L’assicurazione invalidità copre le cure dentarie nella misura in cui contribuiscono all’integrazione nella vita professionale o allo svolgimento delle mansioni consuete, sono in grado di migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità di svolgere una professione o di evitare una diminuzione notevole di tale capacità.
Le prestazioni odontoiatriche riguardano in particolare le infermità congenite, nella fattispecie quelle contemplate dalle cifre 201-218 della relativa ordinanza. L’AI copre i costi delle cure dentarie al massimo fino alla fine del mese in cui il paziente compie 20 anni. Se le cure dentarie dovute a un’infermità congenita risultano necessarie anche dopo il compimento dei 20 anni, il loro costo è coperto dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, a patto che siano soddisfatte le condizioni di cui nell’art. 19a dell’Ordinanza sulle prestazioni.
L’AI si assume i costi per la cura delle infermità congenite a condizione che l’ufficio dell’AI abbia emanato la relativa decisione sulle spese.
Le persone che percepiscono una rendita AVS o AI hanno diritto alle prestazioni complementari se le spese riconosciute dalla relativa legge superano i redditi computabili. Le prestazioni complementari vengono calcolate per ogni singolo caso.
Le persone beneficiarie di una prestazione complementare hanno diritto anche al rimborso delle spese per le cure dentarie. L’importo disponibile per il rimborso delle spese di malattia è limitato.
Vengono rimborsate le spese per i trattamenti effettuati da dentisti in possesso del diploma federale o di un diploma equipollente. Tali spese (onorario del medico dentista, costo dei lavori odontotecnici, del materiale e dei medicamenti) vengono rimborsate solo se il trattamento è semplice, adeguato ed economico. Se il costo del trattamento dovesse superare i 3'000 franchi, prima di iniziarlo occorre presentare un preventivo dettagliato all’ufficio competente, che lo dovrà approvare.
L'assicurazione militare
L'assicurazione militare risponde per tutte le affezioni fisiche, mentali o psichiche dell'assicurato e per le loro conseguenze pecuniarie dirette, conformemente alle disposizioni della legge federale sull'assicurazione militare. A determinate condizioni, risponde anche per lesioni dentarie (art. 18a).
In caso di lesioni dentarie, l'obbligo di prestazione dell'assicurazione militare si fonda sull'articolo 31 capoverso 1 della legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie. L'assicurazione militare assume inoltre i costi delle cure dentarie causate da un infortunio durante il servizio.
L'assicurazione contro gli infortuni e l'assicurazione malattie assumono i costi delle cure dentarie per le affezioni non evitabili.
Chi cura correttamente i propri denti non dovrebbe avere affezioni evitabili e quindi nemmeno bisogno di un'assicurazione.
Questa affermazione potrà sembrare perentoria, ma illustra bene il problema dell'assicurazione complementare per le cure dentarie. Le persone con una buona igiene orale (i cosiddetti "buoni rischi") e dunque con costi ridotti non stipulano questa assicurazione, perché l'importo che pagano ogni anno per le cure dentarie è inferiore al relativo premio. Viceversa, l'assicurazione può essere interessante per le persone che spendono molto (i cosiddetti "cattivi rischi"), di conseguenza i premi di un'assicurazione complementare per le spese dentarie sono molto alti.
Le persone che, nonostante un'assidua igiene orale, sono confrontate con ingenti costi di cura dovrebbero chiedere al loro medico dentista o alla loro igienista dentale di istruirle sull'uso dello spazzolino, del fluoro e del filo dentale.
Assicurare i bambini per i trattamenti ortodontici
Per i bambini è opportuno stipulare, sin dalla nascita, un'assicurazione complementare per i trattamenti ortodontici che copra i costi dovuti a problemi di posizione dei denti, della mascella o della mandibola. A seconda dell'assicurazione, una simile copertura costa tra 5 e 10 franchi al mese e può essere disdetta facilmente se non ci sono grossi problemi. Le infermità congenite gravi sono coperte dall'assicurazione per l'invalidità e dall'assicurazione malattie. Per i casi meno gravi, che possono tuttavia essere molto fastidiosi e costosi, non vi è l'obbligo di stipulare un'assicurazione.
LAMal Art. 31 - Cure dentarie
Ordinanza sulle prestazioni
Costo delle cure dentarie (PDF, 210 KB)
Legge federale sull'assicurazione militare, Art 18a