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Timestamp: 2017-05-29 00:44:40+00:00
Document Index: 124922589

Matched Legal Cases: ['art. 6', 'art. 19', 'art. 22', 'art. 22', 'art. 14', 'art. 2', 'art. 30', 'art. 16', 'art. 32', 'art. 2', 'art. 15', 'art. 47', 'art. 3', 'art. 33', 'art. 27', 'art. 3', 'art. 17', 'art. 15', 'art. 3', 'art. 3', 'art. 1901', 'art. 22', 'art. 22', 'art. 22', 'art. 2', 'art. 2', 'art. 6', 'art. 22', 'art. 3', 'art. 22', 'art. 6', 'art. 22', 'art. 22', 'art. 22', 'art. 23', 'art. 13', 'art. 6', 'art. 14', 'art. 125', 'art. 186']

Salute PER TUTTA LA VITA. Rimborso Spese Mediche a Vita Intera con convenzionamento. Assicurazioni. Contratto di Assicurazione Malattia - PDF
Salute PER TUTTA LA VITA. Rimborso Spese Mediche a Vita Intera con convenzionamento. Assicurazioni. Contratto di Assicurazione Malattia
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Ugo Cornelio Grasso
1 Assicurazioni Salute Salute & Senzatempo Rimborso Spese Mediche a Vita Intera con convenzionamento Modello F Edizione febbraio 2015 PER TUTTA LA VITA Contratto di Assicurazione Malattia Il presente Fascicolo Informativo, contenente: a) Nota Informativa, comprensiva del Glossario; b) Condizioni di Assicurazione; deve essere consegnato al contraente prima della sottoscrizione del contratto. Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota Informativa. UNIQA Assicurazioni SpA2 Indice a) Nota Informativa, comprensiva del glossario (pag. 1-8) b) Condizioni di Assicurazione (pag. 1-39) Nota Informativa...1 A. Informazioni sull Impresa di Assicurazione...1 B. Informazioni sul contratto...1 C. Informazioni sulle procedure liquidative e sui reclami...5 Glossario...6 Condizioni di Assicurazione Norme che regolano l assicurazione in generale...1 Norme che regolano l assicurazione Rimborso Spese Mediche...5 Norme operanti in caso di sinistro...9 Convenzionamento...10 Servizi di Telemedicina...12 Sezione Assistenza (Tariffa AS51) Norme che regolano l assicurazione Assistenza...14 Allegati Allegato 1 - Elenco Grandi Interventi Chirurgici...20 Allegato 2 - Elenco Prestazioni Medico Chirurgiche...24 UNIQA Assicurazioni SpA Indice Rimborso Spese Mediche F ed. 02/20153 a) Nota Informativa CONTRATTO DI ASSICURAZIONE MALATTIA La presente Nota informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall IVASS, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell IVASS. Il Contraente deve prendere visione delle Condizioni di Assicurazione prima della sottoscrizione del contratto. Nella presente Nota Informativa e nelle Condizioni di Assicurazione, le clausole che prevedono oneri e obblighi a carico del Contraente e dell Assicurato, nullità, decadenze, esclusioni, sospensioni e limitazioni della garanzia, rivalse, nonché le informazioni qualificate come Avvertenze sono evidenziate in grassetto corsivo e sono da leggere con particolare attenzione. Per consultare gli aggiornamenti delle informazioni contenute nella presente Nota Informativa e nel Fascicolo informativo non derivanti da innovazioni normative si rinvia al sito internet: UNIQA Assicurazioni SpA comunicherà per iscritto al Contraente le modifiche derivanti da future innovazioni normative. È inoltre prevista per il Contraente o gli aventi diritto la facoltà di richiedere alla Società, secondo le modalità rese note sul sito internet le credenziali di accesso alla propria area riservata, indicando le proprie generalità comprensive di un indirizzo valido al quale la Società potrà trasmettere le opportune comunicazioni. A. Informazioni sull Impresa di Assicurazione 1. Informazioni generali UNIQA Assicurazioni SpA è un impresa con Sede Legale in Italia, appartenente al Gruppo UNIQA Italia, autorizzazione D. M del 18/08/1966, iscritta all albo delle Imprese di Assicurazione al n Società soggetta all attività di direzione e coordinamento di UNIQA Insurance Group AG. - Codice Fiscale/Registro Imprese di Milano n R.E.A. n Sede Legale: Via Carnia Milano. - Recapito Telefonico: Sito Internet: Informazioni sulla situazione patrimoniale dell Impresa. L Impresa, sulla base dell ultimo bilancio approvato riferito al 31/12/2013, dispone di un patrimonio netto pari a 235,77 milioni di Euro di cui 7,74 milioni di Euro relativi a capitale sociale e 226,77 milioni di Euro relativi a riserve di patrimonio netto. L indice di solvibilità al 31/12/2013, rappresentato come rapporto tra l ammontare del margine di solvibilità disponibile e l ammontare del margine richiesto dalla normativa vigente, è risultato pari a 39,59. B. Informazioni sul contratto La presente polizza può essere stipulata di durata annuale o poliennale con tacita proroga. Pertanto la scadenza contrattuale viene automaticamente prorogata di anno in anno, salvo disdetta. Per maggiori informazioni si rinvia all art. 6 delle Condizioni di Assicurazione. UNIQA Assicurazioni SpA Nota Informativa Rimborso Spese Mediche F ed. 02/2015 pag. 1 di 84 AVVERTENZA Indipendentemente dalla durata contrattuale, è facoltà del Contraente disdire il contratto ad ogni scadenza annuale mediante l invio di una lettera raccomandata alla Società almeno 2 mesi prima della scadenza annuale. In assenza di tale comunicazione l assicurazione è prorogata di un ulteriore anno e così successivamente. 3. Coperture assicurative offerte - limitazioni ed esclusioni Sezione Malattia La Società rimborsa le spese accertate e documentate a seguito di ricovero, intervento chirurgico anche senza ricovero, day hospital, day surgery, resi necessari da malattia o infortunio e parto. Per maggiori chiarimenti in merito all oggetto dell assicurazione di rinvia all art. 19 delle Condizioni di Assicurazione. AVVERTENZA Le coperture assicurative sono soggette a limitazioni, esclusioni e sospensioni della garanzia che possono dare luogo alla riduzione o al mancato pagamento dell indennizzo. Per quanto riguarda i limiti di risarcimento, si richiama particolare attenzione all art. 22 delle Condizioni di Assicurazione dove sono presenti dei sottolimiti per alcune prestazioni specificate. Tutte le garanzie indicate e le eventuali garanzie accessorie presenti nel contratto sono prestate alle condizioni e con le modalità descritte nelle Condizioni di Assicurazione. LIMITI DI RISARCIMENTO La polizza prevede dei limiti di risarcimento per singolo ricovero/intervento chirurgico come specificato all art. 22 delle Condizioni di Assicurazione. RISCHI ESCLUSI La polizza prevede alcuni rischi per i quali la copertura assicurativa non opera mai. Per maggiori dettagli in merito all elenco completo delle Esclusioni si rinvia all art. 14 delle Condizioni di Assicurazione. SOSPENSIONE Le garanzie restano sospese in caso di mancato pagamento del premio come previsto dall art. 2 delle Condizioni di Assicurazione. AVVERTENZA È facoltà del Contraente l inserimento della franchigia prevista dalla condizione aggiuntiva art delle Condizioni di Assicurazione. In caso di franchigia, in occasione del sinistro, la polizza opererà nel seguente modo: - ammontare fatture presentate al rimborso = Euro ,00; - somma massima disponibile per l intervento subito = Euro ,00; - importo effettivamente rimborsabile a termini di polizza = Euro ,00; - applicazione della franchigia fissa di Euro 2.500,00 = importo effettivamente rimborsato Euro ,00. Sezione Assistenza Verrà prestata assistenza all Assicurato nei modi ed entro i limiti indicati agli artt. 29, 30, 31, 32 e 33 della Sezione Assistenza delle Condizioni di Assicurazione. L attivazione della Sezione Assistenza prevede le seguenti prestazioni: 1. Consulenza Medica telefonica 2. Invio di un medico generico a domicilio in Italia 3. Invio di un infermiere a domicilio 4. Consegna medicinali ed articoli sanitari urgenti a domicilio 5. Consegna spesa a domicilio 6. Collaboratrice familiare 7. Trasporto in autoambulanza in Italia 8. Trasferimento in un centro ospedaliero attrezzato UNIQA Assicurazioni SpA Nota Informativa Rimborso Spese Mediche F ed. 02/2015 pag. 2 di 85 9. Rientro dal centro ospedaliero attrezzato 10. Rientro sanitario 11. Rientro con un familiare 12. Anticipo spese mediche 13. Viaggio di un familiare 14. Accompagnamento minori 15. Autista a disposizione 16. Prolungamento del soggiorno 17. Rientro salma 18. Interprete a disposizione 19. Assistenza Domiciliare Integrata 20. Medical Advice Program Ulteriori particolari sono descritti all art. 30 delle Condizioni di Assicurazione. AVVERTENZA Le coperture assicurative sono soggette a limitazioni, esclusioni e sospensioni della garanzia che possono dar luogo alla riduzione o al mancato pagamento dell indennizzo. La copertura assicurativa relativa alla Sezione Assistenza non è operante per le persone affette dalle patologie dettagliatamente riportate nelle Condizioni di Assicurazione. Ulteriori dettagli sono descritti nell art. 16 delle Condizioni di Assicurazione. Se tali patologie insorgono in corso di contratto l assicurazione cessa. L art. 32 delle Condizioni di Assicurazione elenca situazioni per le quali la Sezione Assistenza non è operante. Le garanzie restano sospese in caso di mancato pagamento del premio, come previsto dall art. 2 delle Condizioni di Assicurazione. 4. Periodi di carenza contrattuali In caso di malattia le garanzie operano trascorsi i termini previsti dall art. 15 delle Condizioni di Assicurazione, da computarsi a partire dalla data di pagamento del primo premio. 5. Dichiarazioni dell Assicurato in ordine alle circostanze del rischio - Questionario sanitario - Nullità AVVERTENZA Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente relative alle circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo nonché la stessa cessazione dell assicurazione, ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. AVVERTENZA Le Condizioni di Assicurazione non prevedono cause di nullità diverse da quelle previste dalla Legge. 6. Aggravamento e diminuzione del rischio e variazione nella professione L Assicurato è esonerato dal comunicare alla Società eventuali aggravamenti o diminuzioni del rischio; l Assicurato non è inoltre obbligato a comunicare alla Società variazioni della professione. 7. Premi Salvo il caso di contratto di durata inferiore a 1 anno, il premio di polizza ha cadenza annuale, tuttavia è possibile concordare il frazionamento semestrale, quadrimestrale o trimestrale del premio annuo applicando interessi di frazionamento del 3% sul premio annuo. Per il pagamento del premio sono previsti i seguenti metodi di pagamento: - bonifico bancario, versamento su conto corrente postale; UNIQA Assicurazioni SpA Nota Informativa Rimborso Spese Mediche F ed. 02/2015 pag. 3 di 86 - assegno circolare; - assegno bancario; - eventuali carte di credito e POS se disponibili presso gli intermediari; - contanti nel limite di Euro 750,00 annui per singolo contratto come previsto dall art. 47, comma 3 del Regolamento IVASS n. 5. AVVERTENZA Il premio può prevedere i seguenti sconti: sconto per numero di teste assicurate: verrà applicato in funzione del numero di persone assicurate; lo sconto ammonta al 5% in caso di 2 persone assicurate; 10% in caso di 3 persone assicurate; 15% in caso di 4 o più persone assicurate. sconto per franchigia: se attivata la condizione aggiuntiva art delle Condizioni di Assicurazione, verrà applicata al contratto una franchigia fissa di Euro 2.500,00; tale condizione comporta una riduzione del premio base del 20%. 8. Adeguamento del premio e delle somme assicurate Ad ogni rinnovo annuale il premio e le somme assicurate sono soggette ad adeguamento in base all indice ISTAT servizi sanitari e spese per la salute. Per maggiori dettagli sull indicizzazione si rinvia all art. 3 delle Condizioni di Assicurazione. 9. Diritto di recesso AVVERTENZA Il Contraente può inviare disdetta mediante lettera raccomandata da inviare alla Società almeno 2 mesi prima della scadenza annuale. La Società non può mai recedere. 10. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto Come disciplinato dall art del Codice Civile, il diritto al pagamento delle rate di premio si prescrive in 1 anno dalle singole scadenze. Gli altri diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in 2 anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda. 11. Legge applicabile al contratto La legislazione applicabile al contratto è quella italiana. 12. Regime fiscale Le imposte e gli oneri parafiscali relativi all assicurazione sono a carico del Contraente. Il contratto prevede una pluralità di garanzie, per ciascuna delle quali il relativo premio è soggetto all imposta sulle assicurazioni secondo le seguenti aliquote attualmente vigenti: - Malattia: 2,50% - Assistenza: 10,0%. Le imposte e gli oneri parafiscali relativi al premio corrisposto e non usufruito non potranno essere rimborsati. UNIQA Assicurazioni SpA Nota Informativa Rimborso Spese Mediche F ed. 02/2015 pag. 4 di 87 C. Informazioni sulle procedure liquidative e sui reclami 13. Sinistri - Liquidazione dell indennizzo Sezione Malattia AVVERTENZA Per insorgenza del sinistro si intende il momento in cui si verifica l evento per il quale è prestata l assicurazione. Al verificarsi di quanto sopra, l Assicurato deve darne comunicazione entro 30 giorni a mezzo lettera raccomandata. Per maggiori dettagli in merito alla procedura di liquidazione si rinvia agli artt. 25 e 26 delle Condizioni di Assicurazione. Sezione Assistenza AVVERTENZA La gestione dei sinistri della Sezione Assistenza è stata affidata dalla Società a Europ Assistance Service SpA, Piazza Trento, Milano, alla quale l Assicurato può rivolgersi direttamente. Ulteriori particolari sono descritti all art. 33 delle Condizioni di Assicurazione. 14. Assistenza diretta - Convenzioni AVVERTENZA È facoltà dell Assicurato di avvalersi di strutture convenzionate. In tal caso previo accordo tra le parti, la Società procede al pagamento diretto delle spese in convenzione. Qualora l Assicurato non voglia utilizzare la rete convenzionata, il contratto non prevede alcuna penalità. Per i dettagli sulle modalità di attivazione del pagamento diretto delle spese si rimanda all apposita sezione Convenzionamento delle Condizioni di Assicurazione. Sul sito internet della Società (www.uniqagroup.it) è visibile l elenco completo delle strutture convenzionate. 15. Reclami Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto: All attenzione dell Ufficio Reclami UNIQA Assicurazioni SpA - Via Carnia, Milano Fax: 02/ Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di 45 giorni, potrà rivolgersi all IVASS, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale 21, Roma, fax n /745, corredando l esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Società. In caso di risoluzione delle liti transfrontaliere, l esponente potrà rivolgersi a quest ultima Autorità o, in alternativa, direttamente al sistema estero competente chiedendo l attivazione della procedura FIN-NET. In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni si ricorda che permane la competenza esclusiva dell Autorità giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. 16. Arbitrato Per la risoluzione di eventuali controversie è previsto l arbitrato. Per maggiori dettagli in merito all arbitrato si rinvia all art. 27 delle Condizioni di Assicurazione. Il luogo di svolgimento dell arbitrato è il comune, sede di Istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di residenza dell Assicurato. AVVERTENZA In ogni caso è possibile rivolgersi all Autorità giudiziaria. UNIQA Assicurazioni SpA Nota Informativa Rimborso Spese Mediche F ed. 02/2015 pag. 5 di 88 Glossario Ai seguenti termini, le Parti attribuiscono il significato qui precisato: Accertamenti diagnostici: Assicurato: Assicurazione: Assistenza infermieristica: Centrale Operativa Medica: Centri di eccellenza: Consumatore: Contraente: Day hospital: Day surgery: Franchigia: Grande intervento chirurgico: Indennizzo: Infortunio: Intervento chirurgico: Istituto di cura: le indagini diagnostiche effettuate durante il ricovero oppure in poliambulatori diagnostici atte a ricercare e/o a definire la presenza e/o il decorso di una malattia. il soggetto il cui interesse è protetto dall assicurazione. il contratto di assicurazione. l assistenza prestata da personale fornito di specifico diploma. la struttura che in virtù di specifica convenzione sottoscritta con la Società organizza ed eroga per quest ultima nei casi previsti le prestazioni garantite dalla Società. istituti ad alta specializzazione identificati dalle autorità sanitarie per i loro standard di eccellenza in specifici settori della medicina. la persona fisica che agisce per scopi estranei all attività imprenditoriale, commerciale, artigianale o professionale eventualmente svolta (art. 3 Codice del Consumo). il soggetto che stipula l assicurazione. la degenza esclusivamente diurna in istituto di cura (pubblico o privato) regolarmente autorizzato all erogazione dell assistenza ospedaliera e documentata da cartella clinica. la degenza diurna, in istituto di cura (pubblico o privato) regolarmente autorizzato all erogazione dell assistenza ospedaliera, finalizzata a prestazioni di tipo chirurgico. è la parte di indennizzo che rimane a carico dell Assicurato, nel caso che ciò sia stato preventivamente concordato nella polizza. gli interventi chirurgici indicati nell allegato 1 del presente fascicolo. la somma dovuta dalla Società in caso di sinistro. l evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produce la morte o lesioni fisiche dell Assicurato oggettivamente constatabili. atto medico, praticato in Istituto di cura o in ambulatorio, perseguibile attraverso una cruentazione di tessuti ovvero mediante l utilizzo di sorgenti di energia meccanica, termica o luminosa (laser). ospedale, clinica, casa di cura o istituto universitario, regolarmente autorizzati all erogazione di prestazioni sanitarie, anche in regime di degenza diurna. Non si considerano istituti di cura gli stabilimenti termali, le strutture di convalescenza, le case di riposo o di soggiorno, le case aventi prevalentemente finalità del benessere, nonché le Residenze Sanitarie Assistenziali. UNIQA Assicurazioni SpA Nota Informativa Rimborso Spese Mediche F ed. 02/2015 pag. 6 di 89 Lettera d impegno: Malattia: Malattia improvvisa: Malattia oncologica: Malattia preesistente: Malattia terminale: Malformazione - difetto fisico: Parti: Polizza: Premio: Questionario anamnestico: Ricovero: Rischio: Scoperto: Sinistro: Società: Strutture Mediche Convenzionate: il documento che riporta gli obblighi reciproci tra Assicurato e Struttura Medica Convenzionata in relazione al ricovero o all intervento chirurgico e con riferimento alle Condizioni di Assicurazione; tale documento deve essere sottoscritto dall Assicurato all accettazione presso la Struttura Medica Convenzionata. ogni alterazione obiettiva dello stato di salute non dipendente da infortunio. malattia di acuta insorgenza di cui l Assicurato non era a conoscenza e che comunque non sia una manifestazione, seppure improvvisa, di un precedente stato morboso diagnosticato all Assicurato. ogni malattia determinata dalla presenza di neoplasia esclusivamente maligna; sono incluse le leucemie, il morbo di Hodgkin, sono inoltre compresi i tumori con invasione diretta degli organi vicini, in fase metastatica e le recidive. malattia che sia l espressione o la conseguenza diretta di situazioni patologiche, malformazioni o difetti fisici preesistenti o insorte, secondo giudizio medico, anteriormente alla stipulazione del contratto. malattia a prognosi infausta per la sopravvivenza che comporta per l Assicurato la non autosufficienza, l incapacità a mantenere una vita indipendente, od anche a svolgere le comuni attività quotidiane. alterazione organica, congenita o acquisita, evidente o clinicamente diagnosticabile prima della stipulazione della polizza. il Contraente e la Società. il documento che prova l assicurazione. la somma dovuta dal Contraente alla Società. documento che descrive lo stato di salute dell Assicurato e che forma parte integrante del contratto. la degenza dell Assicurato in Istituto di cura, conseguente ad infortunio e/o malattia, che comporti almeno un pernottamento. la probabilità che si verifichi il sinistro. la parte di indennizzo espressa in percentuale che rimane a carico dell Assicurato. il verificarsi dell evento per il quale è prestata l assicurazione. UNIQA Assicurazioni SpA. la struttura sanitaria costituita da istituti di cura, centri diagnostici, ambulatori medici e medici convenzionati, che forniscono le prestazioni il cui costo viene sostenuto dalla Società in nome e per conto dell Assicurato, nei limiti di quanto previsto dalle condizioni contrattuali. UNIQA Assicurazioni SpA Nota Informativa Rimborso Spese Mediche F ed. 02/2015 pag. 7 di 810 Struttura Organizzativa: è la struttura di Europ Assistance Italia SpA, Piazza Trento 8, Milano, costituita da responsabili, personale (medici, tecnici, operatori), attrezzature e presidi (centralizzati e non) in funzione 24 ore su 24 tutti i giorni dell anno o entro i diversi limiti previsti dal contratto, che in virtù di specifica convenzione sottoscritta con la Società provvede, per conto di quest ultima, al contatto con l Assicurato, all organizzazione e all erogazione delle prestazioni di assistenza previste in polizza. Tessera Sanitaria: Visita specialistica: documento personale che identifica l Assicurato nel momento di accesso alle Strutture Mediche Convenzionate. visita effettuata da medico-chirurgo in possesso di titolo di specializzazione, per diagnosi e per prescrizione di terapie cui tale specializzazione è destinata. UNIQA Assicurazioni SpA è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota informativa. I Rappresentanti Legali Michele Meneghetti Gottfried Nagler UNIQA Assicurazioni SpA Nota Informativa Rimborso Spese Mediche F ed. 02/2015 pag. 8 di 811 b) Condizioni di Assicurazione Norme che regolano l assicurazione in generale Art. 1 Art. 2 Art. 3 Art. 4 - Altre assicurazioni Il Contraente o l Assicurato deve comunicare per iscritto alla Società l esistenza e la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio. L omissione dolosa della comunicazione può comportare la perdita del diritto al rimborso. In caso di sinistro il Contraente o l Assicurato deve darne avviso a tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno di essi il nome degli altri (art del Codice Civile). - Pagamento del premio ed effetto dell assicurazione L assicurazione ha effetto dalle ore del giorno indicato in polizza se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore del giorno del pagamento, ferme restando le scadenze successive contrattualmente stabilite. Il premio è sempre determinato per periodi di assicurazione di 1 anno ed è interamente dovuto dal Contraente, anche se sia stato concordato il frazionamento in più rate. Se l Assicurato non paga i premi o le rate di premio successive, l assicurazione resta sospesa dalle ore del 30 giorno dopo quello della scadenza. Trascorso tale termine la Società può recedere dal contratto (vedi art. 17 lettera b). L assicurazione riprende vigore dalle ore del giorno del pagamento, ferme restando le scadenze successive contrattualmente stabilite, ai sensi dell art del Codice Civile. In caso di mancato pagamento del premio oltre 3 mesi dalla scadenza, i termini di aspettativa di cui all art. 15 decorreranno nuovamente dalle ore del giorno di pagamento del premio. I premi devono essere pagati all Intermediario presso il quale è assegnata la polizza o direttamente alla Società. Il premio è determinato dall età dell Assicurato al momento della stipulazione della polizza. Il premio così determinato resta costante per tutta la durata del contratto di assicurazione, salvo quanto indicato all art. 3 - Indicizzazione. Nessun aumento è dovuto per aggravamenti dello stato di salute dell Assicurato avvenuti successivamente alla stipulazione del contratto. - Indicizzazione Ad ogni scadenza annuale le somme assicurate e il premio sono soggetti ad adeguamento in proporzione al numero indice servizi sanitari e spese per la salute rappresentato dalla media dei numeri indice onorari specialistici, accertamenti diagnostici e retta clinica rilevati dall ISTAT e ponderati con gli stessi pesi considerati dal predetto istituto con il minimo del 2,5%. L indicizzazione si effettua per la prima volta nel secondo anno assicurativo ponendo a raffronto l indice riportato nel frontespizio di polizza corrispondente a quello del mese di giugno dell anno precedente a quello di stipulazione con quello del mese di giugno successivo a quello riportato in polizza. Gli aumenti o le riduzioni sono applicati a decorrere dalla prima scadenza annuale di premio successiva al 31 dicembre dell anno in cui si è verificata la variazione. Ai successivi adeguamenti si procede analogamente prendendo per base l ultimo indice che ha dato luogo a variazione. L adeguamento delle prestazioni assicurative avviene senza limite di età, senza nuova carenza per le maggiori prestazioni e prescindendo da eventuali aggravamenti dello stato di salute dell Assicurato avvenuti successivamente alla stipulazione del contratto. Ai fini dell indicizzazione del premio viene presa come base di calcolo dell adeguamento il premio che il Contraente dovrebbe corrispondere in relazione all età dell Assicurato al momento dell adeguamento. Non sono soggette ad indicizzazione le garanzie e il premio dell assicurazione Assistenza e quello delle prestazioni previste all art e all art Rinuncia al diritto di surrogazione (art del Codice Civile) La Società rinuncia al diritto di surrogazione nei confronti delle seguenti persone: - Familiari conviventi dell Assicurato; - Familiari non conviventi dell Assicurato fino al 3 grado di parentela; UNIQA Assicurazioni SpA Condizioni di Assicurazione Rimborso Spese Mediche F ed. 02/2015 pag. 1 di 3912 - Contraente e Assicurati nella medesima polizza (quando il Contraente non sia una persona fisica, la Società rinuncia al diritto di surrogazione anche nei confronti dei legali rappresentanti). Art. 5 Art. 6 Art. 7 Art. 8 Art. 9 Art. 10 Art. 11 Art. 12 Art Assicurazione per conto altrui Se la presente assicurazione è stipulata per conto altrui, gli obblighi derivanti dalla polizza devono essere adempiuti dal Contraente, salvo quelli che per loro natura non possono essere adempiuti che dall Assicurato, così come disposto dall art del Codice Civile. - Proroga dell assicurazione - Obbligo al rinnovo da parte della Società La Società si obbliga a rinnovare l assicurazione ad ogni scadenza contrattuale per tutto il periodo in cui resta in vita l Assicurato ed alle condizioni di premio derivanti dall applicazione dell art. 3 - Indicizzazione delle Condizioni di Assicurazione, ferme restando le altre Condizioni di Assicurazione. Il Contraente, indipendentemente dalla durata del contratto, ha facoltà di recedere dall assicurazione ad ogni scadenza annuale inviando disdetta mediante lettera raccomandata alla Società almeno 2 mesi prima della scadenza annuale. In assenza di tale comunicazione l assicurazione è prorogata per 1 anno e così successivamente. In caso di mancato rinnovo dell assicurazione non si applica quanto disposto all art. 1901, comma 2, del Codice Civile. - Modifiche dell assicurazione Le eventuali modificazioni dell assicurazione devono essere provate per iscritto. - Forma delle comunicazioni del Contraente alla Società Tutte le comunicazioni alle quali il Contraente è tenuto nei confronti della Società dovranno essere fatte esclusivamente per iscritto, telefax o posta elettronica alla Direzione della Società. - Foro competente Nel caso in cui il Contraente sia Consumatore il Foro competente è quello del luogo di residenza o domicilio elettivo in Italia del Contraente. Nel caso in cui il Contraente non sia Consumatore il Foro competente è, a scelta della parte attrice, quello del luogo ove ha sede legale il Contraente o la Società. - Oneri fiscali e parafiscali Gli oneri fiscali e parafiscali, presenti e futuri, relativi all assicurazione relativi all assicurazione sono a carico del Contraente. - Titolarità dei diritti nascenti dal contratto Le azioni, le ragioni ed i diritti nascenti dal contratto non possono essere esercitati che dal Contraente e dalla Società. - Legge applicabile e rinvio Il presente contratto è regolato dalla legge italiana, da ritenersi applicabile anche per tutto quanto non è qui diversamente regolato. - Persone non assicurabili Non sono assicurabili le persone che al momento della stipulazione della polizza, siano affette da alcolismo, tossicodipendenza, sieropositività diagnosticata, sindrome da immunodeficienza, acquisita (AIDS). In caso di dichiarazioni inesatte o reticenti, si applica quanto disposto dagli articoli 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. L assicurazione può essere stipulata a favore di persone che, al momento della stipulazione della polizza, abbiano un età superiore a 17 anni e inferiore a 66 anni, salvo patto speciale. Per neonati la garanzia decorrerà immediatamente dal momento della nascita a condizione che siano assicurati i genitori e che la regolazione del contratto (comunicazione dei dati anagrafici alla Società, modifica del contratto e pagamento del relativo premio) avvenga entro 30 giorni dalla nascita. UNIQA Assicurazioni SpA Condizioni di Assicurazione Rimborso Spese Mediche F ed. 02/2015 pag. 2 di 3913 Art Rischi esclusi dall assicurazione L assicurazione comprende: a) le conseguenze dirette di infortuni, malattie e stati patologici, che abbiano dato origine a sintomi, cure, esami o diagnosi anteriormente alla stipulazione della polizza e già note all Assicurato anche se comunicate dallo stesso in qualsiasi forma all atto dell assunzione del rischio o venute a conoscenza della Società anche successivamente attraverso questionario anamnestico, cartelle cliniche, certificazioni mediche o altra documentazione inerente lo stato di salute dell Assicurato prima della stipulazione della polizza. L eventuale assicurazione di tali situazioni fisiche e/o stati patologici preesistenti può essere prestata solo mediante patto speciale che deve risultare esplicitamente in polizza. Anche in caso di passaggio a una tariffa superiore l Assicurato non ha diritto alle maggiori prestazioni per malattie e/o infortuni e loro sonseguenze manifestatesi nel corso della precedente tariffa, salvo patto speciale; b) le malformazioni e anomalie congenite ad eccezione di quelle clinicamente non evidenti; c) le malattie, infortuni, e loro conseguenze dovuti a: tentato suicidio, alcoolismo e tossicodipendenza, malattie/infermità mentali, sindromi organico cerebrali (di tipo psichiatrico), schizofrenia, disturbi paranoidi, forme maniaco depressive, ivi compresi i comportamenti nevrotici, risse, delitti, aggressioni o atti violenti anche a movente politico (salvo partecipazione involontaria), atti di guerra, terrorismo e sabotaggio, operazioni militari, insurrezioni, movimenti tellurici, eruzioni vulcaniche, inondazioni o altre calamità naturali, malattie e infortuni che siano conseguenza diretta o indiretta di trasformazioni o assestamenti energetici dell atomo, naturali o provocati, e accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X ecc.) salvo che non siano causate da radiazioni utilizzate per terapie mediche; d) la sieropositività diagnosticata, sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS); e) le intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici, allucinogeni, anfetamine e simili, nonché ad uso non terapeutico di psicofarmaci e di stupefacenti o, in caso di uso terapeutico, assunti con modalità o posologie diverse da quelle prescritte dal medico o previste nella scheda tecnica del farmaco; f) le conseguenze della pratica di qualsiasi sport esercitato professionalmente e di quelli seguenti, anche se esercitati non professionalmente: pugilato, atletica pesante, lotta nelle sue varie forme e arti marziali, alpinismo con scalata di roccia od accesso ai ghiacciai, speleologia, salto dal trampolino con sci o idroscì, sci acrobatico ed estremo, free-climbing, kayak, rafting, jumping, bob, rugby e football americano, immersione con autorespiratore, motocross, giri su pista, paracadutismo e sport aerei in genere (ivi compresi i voli con deltaplano, ultraleggeri e simili); g) le conseguenze di infortuni derivanti dalla guida di veicoli o natanti se il conducente assicurato è privo della prescritta abilitazione alla guida oppure guidi con un tasso di alcolemia pari o superiore a 1,2 grammi/litro; h) gli infortuni e loro conseguenze derivanti dalla partecipazione a gare, relative prove ed allenamenti effettuate sotto l egida della federazione sportiva di appartenenza, salvo che si tratti di gare podistiche, pesca non subacquea, gare di bocce, tiro con l arco, tennis, golf, sci di fondo, pattinaggio; sono inoltre esclusi gli infortuni e le loro conseguenze derivanti da sport in ordine ai quali l Assicurato percepisca una remunerazione, salvo patto speciale; i) le prestazioni aventi finalità estetiche e le relative conseguenze (salvi gli interventi di chirurgia plastica o stomatologica ricostruttiva resi necessari da infortuni verificatisi in vigenza di polizza o da interventi demolitivi resi necessari da neoplasia maligna, esclusa, in ogni caso, la manutenzione delle protesi); j) le cure dentarie di tipo conservativo, protesico, implantologico, estrattivo ed ortodontico, con o senza intervento chirurgico anche se effettuate in istituti di cura con ricovero, cure parodontali, e le relative conseguenze anche patologiche; la presente esclusione non si applica a quanto previsto all art. 22 punto n); k) le protesi in genere nonché acquisto, manutenzione e riparazione di apparecchi protesici; la presente esclusione non si applica a quanto previsto all art. 22 punto n); l) i soggiorni in stabilimenti termali, in case di cura specializzate per malattie nervose e tubercolari, in case di soggiorno e convalescenza, case di riposo, cliniche aventi finalità dietologiche ed estetiche, ospedali militari, ospizi per le persone anziane, ricoveri dovuti alla necessità dell Assicurato di avere assistenza di terzi per effettuare gli elementari atti della vita quotidiana. Sono inoltre esclusi i ricoveri per cure dimagranti e simili, per fitoterapia, ginnastica passiva, sauna, autoemoterapia, ozonoterapia, riflessoterapia; m) la riabilitazione e fisioterapia; la presente esclusione non si applica a quanto previsto all art. 22 punto i); UNIQA Assicurazioni SpA Condizioni di Assicurazione Rimborso Spese Mediche F ed. 02/2015 pag. 3 di 3914 n) gli aborti, salvo le cure per aborto terapeutico effettuate entro il territorio della Repubblica Italiana; o) le prestazioni finalizzate al trattamento della sterilità, impotenza, nonché tutte le procedure per la fecondazione assistita; p) i medicinali non iscritti alla farmacopea, come pure preparati non riconosciuti; q) gli onorari dei medici non autorizzati ad esercitare la professione; r) le malattie e/o infortuni intenzionalmente procurati; s) la correzione dei difetti di rifrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia, presbiopia, ecc.). Art. 15 Art. 16 Art Termini di aspettativa - Carenze Fermo il disposto dell art. 2 - Pagamento del premio ed effetto dell assicurazione, la garanzia decorre dalle ore 24.00: a) del giorno di pagamento del premio per gli infortuni; b) del 30 giorno successivo a quello di pagamento del premio per le malattia di acuta insorgenza; c) del 100 giorno successivo a quello di pagamento del premio per le malattie che siano l espressione o la conseguenza di situazioni patologiche e malformazioni insorte anteriormente alla stipulazione della polizza, non conosciute e/o non diagnosticate al momento del pagamento del premio; d) del 270 giorno successivo a quello di pagamento del premio per il parto e per le malattie dipendenti da gravidanza e puerperio; tuttavia, limitatamente a dette malattie, la garanzia decorre dal 30 giorno successivo a quello di decorrenza del contratto, purchè dalla documentazione medica risulti che il concepimento è avvenuto dopo tale data. Qualora il presente contratto sostituisca altro contratto - stipulato con la stessa Società - senza soluzione di continuità e riguardante gli stessi Assicurati ed identiche garanzie, i termini di aspettativa di cui sopra operano: a) dal giorno in cui aveva effetto il contratto sostituito per le prestazioni e i massimali da quest ultimo previsti; b) dal giorno in cui ha effetto il presente contratto, limitatamente alle maggiori somme assicurate ed alle diverse prestazioni da esso previste. Analogamente, in caso di variazioni intervenute in corso del presente contratto, i termini di aspettativa decorrono dalla data di variazione per le maggiori somme assicurate e le diverse persone o prestazioni assicurate. Per le malattie che si manifestino durante il periodo di aspettativa non è previsto alcun rimborso. Qualora la malattia dovesse manifestarsi nuovamente dopo il periodo di aspettativa l Assicurato avrà diritto alla garanzia solo quando siano trascorsi 3 mesi fra la guarigione clinica della malattia e la ricaduta. - Ambito territoriale e temporale dell assicurazione L assicurazione vale in tutto il mondo. Sotto il profilo temporale l assicurazione è operante per i ricoveri e/o interventi chirurgici effettuati nel periodo di validità dell assicurazione a condizione che la malattia e l infortunio che li hanno determinati si siano verificati o siano stati diagnosticati nel medesimo periodo. - Facoltà della Società di non rinnovare l assicurazione Esclusivamente nei seguenti quattro casi la Società non è obbligata a rinnovare l assicurazione: a) comportamenti del Contraente o dell Assicurato atti a esagerare dolosamente l entità del sinistro; b) mancato pagamento del premio entro il 30 giorno dalla scadenza come da art. 2 - Pagamento del premio ed effetto dell assicurazione, secondo comma: se la Società intende avvalersi di tale facoltà deve darne comunicazione al Contraente mediante lettera raccomandata nella quale si precisa che, trascorsi ulteriori 14 giorni senza pagamento del premio, l assicurazione cessa alle ore del giorno di scadenza per il quale il premio non è stato pagato; c) cessazione del Contraente se questo non è persona fisica; se il Contraente è una persona fisica in caso di sua scomparsa. In tali casi la Società è obbligata a rinnovare il contratto con gli Assicurati della medesima polizza che ne facciano richiesta entro 60 giorni dalla scadenza annuale ed i premi saranno pari a quelli che sarebbero stati per loro dovuti se non ci fosse stata la cessazione/scomparsa del Contraente; d) mancata accettazione da parte del Contraente delle eventuali variazioni ai sensi dell art Revisione tecnica del premio. UNIQA Assicurazioni SpA Condizioni di Assicurazione Rimborso Spese Mediche F ed. 02/2015 pag. 4 di 3915 Art. 18 Art. 19 Art Revisione tecnica del premio Qualora si verificassero variazioni significative ed oggettive nel Servizio Sanitario Nazionale, per tali intendendosi (a titolo esemplificativo e non esaustivo): non obbligatorietà dello stesso, riduzione delle prestazioni (per ricoveri, interventi chirurgici, visite o esami) dallo stesso fornite, o variazioni significative ed oggettive delle basi statistico attuariali utilizzate per la determinazione della tariffa (quali ad esempio l evoluzione del costo e/o della frequenza delle prestazioni; evoluzione delle basi demografiche, del tasso di storno e della speranza di vita), la Società si riserva la facoltà di variare il premio in corso. La variazione verrà applicata alla totalità delle polizze stipulate con la Società denominate Salute & Senzatempo - Formula Rimborso Spese Mediche a Vita Intera con convenzionamento, in breve Tariffe SL. Resta inteso che tale variazione non terrà conto dell eventuale aggravamento dello stato di salute del singolo Assicurato determinatosi successivamente alla stipulazione del contratto. La Società comunica il nuovo premio al Contraente almeno 60 giorni prima della scadenza annuale e, qualora il Contraente non intendesse accettare le nuove condizioni di premio, avrà la facoltà di astenersi dal pagamento del premio in deroga a quanto stabilito dall art. 6 - Proroga dell assicurazione - Obbligo al rinnovo da parte della Società ed il contratto si risolverà alla scadenza senza necessità di disdetta. - Cambio di residenza del Contraente e/o degli Assicurati all estero Qualora il Contraente e/o gli Assicurati dovessero trasferire la loro residenza all estero l assicurazione, per l Assicurato che si è trasferito, cesserà di avere validità alla fine dell anno assicurativo nel quale si è verificato il trasferimento. Nel caso di polizza individuale (Contraente = Assicurato) il contratto cesserà automaticamente al termine dell annualità di premio. In tutti gli altri casi, il premio sarà aggiornato, alla scadenza annuale del contratto, in base agli assicurati rimasti in garanzia. - Sanzioni internazionali Le garanzie operano esclusivamente nella misura e per il periodo in cui non siano in contrasto con sanzioni economiche, commerciali o finanziarie e/o embarghi imposti dal Consiglio di Sicurezza delle Nazioni Unite (ONU), dall Unione Europea (UE), dagli Stati Uniti d America (USA) o dallo Stato Italiano, direttamente applicabili al Contraente e/o alle persone assicurate. Norme che regolano l assicurazione Rimborso Spese Mediche Art. 21 Art Oggetto dell Assicurazione A norma e nei termini delle Condizioni di Assicurazione e delle tariffe applicate la Società rimborsa le spese accertate e documentate a seguito di ricovero, intervento chirurgico anche senza ricovero, day hospital, day surgery, resi necessari da malattia, infortunio. Relativamente ai ricoveri per parto la garanzia opera fino alla concorrenza degli importi indicati all art. 22 punti e) ed f). - Prestazioni e Somme Assicurate La somma assicurata della presente polizza è suddivisa in base alle prestazioni richieste: - Voce 1 Spese Sanitarie = retta di degenza, visite mediche, accertamenti diagnostici: rimborso giornaliero per tutti i giorni di ricovero. - Voce 2 Spese di intervento chirurgico = onorario del chirurgo, degli assistenti, dell anestesista, diritti di sala operatoria, materiali di intervento comprese le endoprotesi applicate durante l intervento ed inoltre il trapianto di organi sia quando l Assicurato è donatore vivente sia quando è ricevente; in quest ultimo caso sono anche comprese le spese per il prelievo e il trasporto di organi. Il rimborso avviene secondo la natura dell intervento chirurgico applicando la percentuale indicata nell allegato 2 Elenco delle Prestazioni Medico Chirurgiche (qui allegato) al massimale per ricovero. - Voce 3 Massimale integrativo = per ogni ricovero ad integrazione della voce 1 Spese Sanitarie e della voce 2 Spese di Intervento Chirurgico. UNIQA Assicurazioni SpA Condizioni di Assicurazione Rimborso Spese Mediche F ed. 02/2015 pag. 5 di 3916 Nome della tariffa SL50 SL62 SL74 SL86 Voce 1 = massimale per ogni giorno di ricovero di: Voce 2 = massimale per intervento chirurgico su cui applicare la percentuale indicata nell Elenco prestazioni medico chirurgiche. Fino alla concorrenza di Voce 3 = massimale integrativo unico per ricovero fino alla concorrenza di Le somme assicurate sono riportate nel modello iniziale 00 Nel caso in cui l Assicurato abbia deciso di ricorrere a Strutture Mediche Convenzionate, è previsto un aumento nella misura del 10% della somma assicurata prevista alla voce 2 Spese da intervento chirurgico. Secondo le seguenti modalità, sono inoltre comprese le spese relative a: a) Colpa Grave - le garanzie della presente polizza s intendono operanti anche in caso di Colpa Grave dell Assicurato. b) Day Hospital - rimborso delle spese relative alle visite ed accertamenti diagnostici che comportano una diagnosi fino alla concorrenza di due volte la voce 1 Spese sanitarie. c) Day Surgery - rimborso delle spese di intervento chirurgico ambulatoriale, retta di degenza, esami e visite relativi al medesimo intervento effettuati nei 30 giorni immediatamente precedenti e successivi all intervento chirurgico, nonché degli accertamenti definiti all interno del libretto Elenco delle Prestazioni Medico Chirurgiche. Il rimborso avviene applicando la percentuale indicata nell Elenco delle Prestazioni Medico Chirurgiche al massimale per ricovero riportato alla voce 2 Spese di intervento chirurgico. d) Spese pre-post ricovero - rimborso di visite specialistiche e accertamenti diagnostici effettuati nei 100 giorni precedenti e successivi ad un ricovero con intervento chirurgico, purché queste prestazioni siano ad esso inerenti. Rimborso fino alla concorrenza di sei volte la voce 1 Spese sanitarie. e) Parto naturale o fisiologico - rimborso fino alla concorrenza di Euro 5.000,00. f) Parto Cesareo - rimborso fino alla concorrenza di Euro 7.500,00. g) Trasporto in Istituto di cura - rimborso delle spese di trasporto dell Assicurato in ambulanza, con unità coronarica mobile e con aereo sanitario/elisoccorso all Istituto di cura, di trasferimento da un Istituto di cura ad un altro e di ritorno alla propria abitazione fino alla concorrenza di sei volte la voce 1 Spese sanitarie. h) Ricoveri per ictus cerebrale e infarto del miocardio - a seguito di un ricovero, senza intervento chirurgico, indennizzabile a termini delle Condizioni di Assicurazione, viene messo a disposizione un ulteriore importo pari al Massimale integrativo corrispondente alla voce della tariffa prescelta. i) Riabilitazione e Fisioterapia - rimborso delle spese sostenute per cure riabilitative o trattamenti fisioterapici e rieducativi effettuati o durante il ricovero o nei 100 giorni successivi alla data di dimissione dall Istituto di cura. Tali prestazioni sono riconosciute se effettuate successivamente ad un ricovero che ha comportato un intervento chirurgico e siano ad esso riconducibili. Esse dovranno essere prescritte dal medico curante e praticate da personale abilitato anche in ambito domiciliare fino alla concorrenza annua di un importo pari a quindici volte la voce 1 Spese sanitarie. La presente prestazione rientra in garanzia anche se effettuata a seguito Day Surgery o sia ad esso riconducibile fino alla concorrenza del 50% del massimale previsto al precedente comma. j) Indennità sostitutiva - l Assicurato in alternativa al rimborso delle spese previste alla voce 1, 2 e 3 o nel caso non abbia sostenuto alcuna spesa può chiedere il pagamento di una indennità giornaliera per ogni giorno di ricovero pari al 50% della voce 1. Tale indennità viene riconosciuta anche in caso di Day Hospital. k) Malattie oncologiche - rimborso delle visite specialistiche, accertamenti, cicli di radioterapia o similari (cobaltoterapia, Roentgen terapia) e di chemioterapia, intendendosi per tali non la singola applicazione, ma l insieme delle applicazioni stabilite dai sanitari, effettuate ambulatorialmente, fino alla concorrenza annua di un importo pari a dieci volte la voce 1 Spese sanitarie. UNIQA Assicurazioni SpA Condizioni di Assicurazione Rimborso Spese Mediche F ed. 02/2015 pag. 6 di 3917 l) Assistenza domiciliare per malattie terminali - rimborso delle spese sostenute dall Assicurato per assistenza domiciliare continuativa, medica od infermieristica, fornita da idonee strutture sanitarie, all uopo costituite e la cui attività sia legalmente riconosciuta, fino ad un massimo di Euro 240,00 al giorno per un massimo di 100 giorni per anno assicurativo. m) Assistenza infermieristica privata - rimborso delle spese sostenute dall Assicurato per assistenza infermieristica professionale privata sia durante il ricovero che nei 100 giorni successivi alla dimissione fino alla concorrenza di Euro 4.000,00 per anno assicurativo. n) Cure dentarie a seguito d infortunio - a seguito di un infortunio indennizzabile a termini di polizza e documentato da apposito verbale di Pronto Soccorso Pubblico, la Società rimborsa le spese sostenute per eseguire cure dentarie direttamente conseguenti all infortunio subito, comprese protesi dentarie purchè fisse e inamovibili, fino alla concorrenza, per evento e per anno assicurativo, di un importo pari al Massimale integrativo corrispondente alla voce della tariffa prescelta. o) Ricoveri d urgenza - per ricoveri urgenti che dovessero verificarsi durante un soggiorno all estero (con esclusione della Repubblica di San Marino, della Città del Vaticano) la prestazione relativa alla voce 3 delle prestazioni base da ricovero si intende triplicata. p) Supporto psicologico - rimborso di sedute specialistiche in caso di diagnosi di: Sclerosi multipla, Neoplasia maligna, Ictus cerebrale, Morbo di Parkinson, Infarto miocardio acuto, Patologia coronarica che richieda intervento chirurgico, Paralisi a seguito di infortunio, fino alla concorrenza annua di un importo pari a tre volte la voce 1 Spese sanitarie. q) Prevenzione (garanzia non valida per i minori) - rimborso delle spese per Check-up al fine di monitorare le proprie condizioni di salute. La garanzia sarà riconosciuta a partire dal secondo anno e con cadenza biennale e verranno rimborsati gli esami diagnostici riportati nella sotto indicata tabella. Questa prestazione è subordinata all esecuzione di tutti gli esami previsti in un unica seduta. Tuttavia saranno ammessi al rimborso anche le singole prestazioni intendendo per tali le singole prestazioni mediche e per gli esami di laboratorio l esecuzione di tutti quelli indicati. In tal caso il rimborso avverrà previa detrazione di una franchigia assoluta di Euro 50,00. Donna Uomo Fino a 40 anni Oltre i 40 anni Fino a 40 anni Oltre i 40 anni Prestazioni mediche - Visita cardiologica - Elettrocardiogramma - Pap Test Esami di Laboratorio - Emocromo completo - Azotemia - Creatininemia, Glicemia - Bilirubina Frazionata - GOT, GPT - Sodio, Potassio, Cloro - LDH, VES, HDL - PT e PTT - Colesterolo Totale - Trigliceridi - Protidogramma Elettroforetico - Esame urine completo Massimale complessivo Euro 300,00 Prestazioni mediche - Visita cardiologica - Elettrocardiogramma da sforzo - Pap Test - Mammografia Bilaterale Esami di Laboratorio - Emocromo completo - Azotemia - Creatininemia, Glicemia - Bilirubina Frazionata - GOT, GPT - Sodio, Potassio, Cloro - LDH, VES, HDL - PT e PTT - Colesterolo Totale - Trigliceridi - Protidogramma Elettroforetico - Esame urine completo - Ricerca sangue occulto nelle feci Massimale complessivo Euro 400,00 Prestazioni mediche - Visita cardiologica - Elettrocardiogramma Esami di Laboratorio - Emocromo completo - Azotemia - Creatininemia, Glicemia - Bilirubina Frazionata - GOT, GPT - Sodio, Potassio, Cloro - LDH, VES, HDL - PT e PTT - Colesterolo Totale - Trigliceridi - Protidogramma Elettroforetico - Esame urine completo Massimale complessivo Euro 300,00 Prestazioni mediche - Visita cardiologica - Elettrocardiogramma da sforzo - Visita urologica Esami di Laboratorio - Emocromo completo - Azotemia - Creatininemia, Glicemia - Bilirubina Frazionata - GOT, GPT - Sodio, Potassio, Cloro - LDH, VES, HDL - PT e PTT - Colesterolo Totale - Trigliceridi - Protidogramma Elettroforetico - Esame urine completo - Ricerca sangue occulto nelle feci -PSA Massimale complessivo Euro 400,00 UNIQA Assicurazioni SpA Condizioni di Assicurazione Rimborso Spese Mediche F ed. 02/2015 pag. 7 di 3918 r) Alta diagnostica - per questo articolo è operante il disposto dell art. 3 - Indicizzazione. In caso di malattia o infortunio non comportanti ricovero, la Società rimborsa le spese sostenute per effettuare gli esami successivamente definiti fino alla concorrenza di Euro 2.500,00 per persona e per anno assicurativo. Il rimborso verrà effettuato previa applicazione di uno scoperto del 10% con il minimo di Euro 50,00. Nel caso in cui l Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i tickets sanitari dell Assicurato. - ESAMI RADIOGRAFICI CON MEZZO DI CONTRASTO - SCINTIGRAFIA - ECOCARDIOGRAFIA - ECOGRAFIA INTRAVASCOLARE - ECOGRAFIA TRANS-ESOFAGEA - ECOGRAFIA ENDO-CAVITARIA - ECO DOPPLER ED ECO-COLOR-DOPPLER - ECONCONTRASTOGRAFIA - TAC (Tomografia Assiale Computerizzata) - RMN (Risonanza Magnetica Nucleare) - PET (Tomografia ad emissione di positroni) - SPET (Tomografia ad emissione di fotone singolo) - FLUORANGIOGRAFIA OCULARE CRITERIO ANALOGICO = Gli accertamenti diagnostici che richiedono tecnologie uguali o più complesse rispetto a quelle necessarie per gli esami e gli accertamenti elencati e che comportino onorari pari o superiori secondo quanto previsto dal D.P.R. 10/11/1965 n e successive modifiche, sono compresi nell assicurazione anche se non espressamente riportati in elenco. Art Prestazioni aggiuntive (operanti solo se richiamate in polizza) 23.1) Raddoppio prestazioni per Grandi Interventi Chirurgici - Tariffa GL Nel caso di intervento chirurgico rientrante nell elenco Grandi Interventi Chirurgici di cui all allegato 1 del presente fascicolo e indennizzabile a termini della presente polizza, alla tariffa prescelta si aggiunge un importo pari a quello previsto dalla tariffa base alla voce 2 Spese per intervento chirurgico ; tale importo verrà sommato all importo corrispondente secondo i termini di polizza per un normale ricovero con intervento chirurgico. La garanzia comprende anche il costo di apparecchi protesici e sanitari incluse carrozzelle ortopediche. La prestazione prevista dall art. 22 punto K) Malattie oncologiche delle Prestazioni aggiuntive s intende sostituita dal seguente paragrafo: in caso di malattia oncologica, la Società rimborserà fino alla concorrenza di 20 volte la voce 1 Spese Sanitarie le spese documentate per: - gli accertamenti diagnostici, le visite specialistiche e i relativi onorari medici, anche se non seguiti da ricovero, purché sia diagnosticata la malattia oncologica; - le visite specialistiche e le terapie (radianti, chemioterapiche ed altro) rese necessarie dalla malattia oncologica effettuate entro 2 anni dalla cessazione del ricovero. La Società rimborsa le predette spese per malattie oncologiche anche in caso di ricovero senza intervento chirurgico o qualora il ricovero sia originato da una malattia diversa dalla malattia oncologica; in tal caso tale garanzia ha effetto dal giorno di accettazione del ricovero stesso. 23.2) Prestazione Integrativa per Interventi Chirurgici - Tariffa OL Nel caso di intervento chirurgico indennizzabile a termini della presente polizza, alla voce 2 della tariffa prescelta si aggiunge l importo corrispondente della tariffa OL prescelta. Il rimborso avverrà sommando la voce 2 della tariffa base all integrazione prevista dal presente articolo, secondo la natura dell intervento chirurgico, applicando la percentuale indicata nell allegato 2 Elenco prestazioni medico-chirurgiche alla somma assicurata totale. Massimale integrativo per intervento chirurgico Tariffe OL/11 OL/22 Le somme assicurate sono riportate nel modello iniziale ) Prestazioni per Esami diagnostici e accertamenti - Tariffa EA La presente garanzia deve intendersi di durata annuale, pertanto non è operante il primo comma dell art. 6 delle Condizioni di Assicurazione. UNIQA Assicurazioni SpA Condizioni di Assicurazione Rimborso Spese Mediche F ed. 02/2015 pag. 8 di 3919 Le garanzie della presente polizza sono estese al rimborso di accertamenti diagnostici, visite mediche domiciliari, ambulatoriali o in day hospital, nell ambito delle somme assicurate previste dalla tariffa e con applicazione dello scoperto indicato in tabella. Tale scoperto non si applica sui ticket relativi ad accertamenti diagnostici, qualora siano effettuati tramite assistenza diretta del Sistema Sanitario Nazionale. EA03 EA04 EA05 EA08 EA10 300,00 400,00 500,00 800, ,00 massimale annuo pro-capite non indicizzabile scoperto su ogni prestazione 20% massimale annuo pro-capite non indicizzabile con scoperto su ogni prestazione 25% minimo Euro 40,00 Art Condizioni aggiuntive (operanti sole se richiamate in polizza) 24.1) Retta per l accompagnatore Rimborso delle spese sostenute per vitto e pernottamento dell accompagnatore nell Istituto di cura fino ad un massimo di Euro 100,00 al giorno per un massimo di 30 giorni per persona e anno assicurativo. 24.2) Franchigia fissa su ogni sinistro A seguito di ogni sinistro indennizzabile a termini di polizza, si prende atto che il rimborso delle spese avverrà previa detrazione di una franchigia fissa di Euro 2.500,00 su ogni sinistro. Tale franchigia non si applica: - alla Indennità sostitutiva prevista all art. 22 punto j); - alla Prevenzione prevista all art. 22 punto q); - all Alta diagnostica prevista all art. 22 punto r); - alla Tariffa EA prevista all art. 23.3). 24.3) Persone assicurabili A parziale deroga dell art. 13, delle Condizioni di Assicurazione, la garanzia può essere estesa alla persona indicata indipendentemente dall età. In caso di assicurato minore non trova applicazione il primo comma dell art. 6 delle Condizioni di Assicurazione. Tale comma rientra in vigore al raggiungimento della maggiore età con il conseguente adeguamento del premio. 24.4) Estensione discipline sportive A parziale deroga dell art. 14, punto h), delle Condizioni di Assicurazione, la garanzia viene estesa agli infortuni e le loro conseguenze derivanti dalla partecipazione a gare e relative prove e allenamenti effettuate sotto l egida della federazione sportiva di appartenenza della disciplina sportiva indicata. 24.5) Diaria giornaliera da ricovero A seguito di un ricovero, indennizzabile a termini di Condizioni di Assicurazione, con intervento chirurgico catalogato tra il 4 e il 5 gruppo dell Elenco delle Prestazioni Medico- Chirurgiche, verrà riconosciuta una indennità giornaliera pari al 25% della voce 1 delle prestazioni base da ricovero per un numero di giorni pari a quelli di ricovero ma con un massimo di giorni 15. Norme operanti in caso di sinistro Art Cosa fare in caso di sinistro L Assicurato che necessita di una delle prestazioni previste dal presente contratto potrà avvalersi delle seguenti opzioni: a) usufruire del pagamento diretto delle spese, secondo quanto previsto al capitolo Convenzionamento (vedi pagina seguente), attivando preventivamente la Centrale Operativa Medica che effettuerà la prenotazione della Struttura Medica Convenzionata; b) richiedere il pagamento a rimborso delle spese anticipate all Istituto di cura e/o al medico non convenzionato. UNIQA Assicurazioni SpA Condizioni di Assicurazione Rimborso Spese Mediche F ed. 02/2015 pag. 9 di 3920 In ogni caso l Assicurato, in caso di sinistro con o senza ricovero, deve darne comunicazione alla Società entro e non oltre 30 giorni dallo stesso. In caso di ricovero, l Assicurato deve presentare alla Società copia autentica della cartella clinica completa di anamnesi patologica temporale prossima e remota rilasciata dall Istituto di cura unitamente a fatture, notule e ricevute in originale. Art. 26 Art. 27 Art Rimborso di parcelle e notule mediche pagate direttamente dall Assicurato La Società procederà al rimborso a condizione che vengano consegnati, entro 2 anni dalla fine della cura o dalla fine della degenza, gli originali delle parcelle, delle notule e dei documenti sui quali siano indicati nome, cognome e domicilio della persona che si è sottoposta alle cure e che risultino pagati e quietanzati. Le spese in valuta estera verranno calcolate in Euro al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dall Assicurato, ricavato dalla quotazione dell Ufficio Italiano Cambi. Tutta la documentazione fornita durante la gestione del sinistro resta acquisita dalla Società salvo le fatture, notule e ricevute in originale che verranno restituite all Assicurato dietro richiesta. - Controversie - Arbitrato irrituale In caso di controversie di natura medica sull indennizzabilità del sinistro, le Parti possono conferire per iscritto mandato di decidere se ed in quale misura sia dovuto l indennizzo, a norma e nei limiti delle Condizioni di Assicurazione, ad un Collegio di tre medici, nominati uno per Parte ed il terzo di comune accordo o, in caso contrario, dal Consiglio dell Ordine dei Medici avente sede nel luogo dove deve riunirsi il Collegio dei medici. Il Collegio medico risiede nel Comune, sede di Istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di residenza dell Assicurato. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per metà delle spese e competenze per il terzo medico. Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti, le quali rinunciano fin d ora a qualsiasi impugnativa, salvi i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali. I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti. Le decisioni del Collegio medico sono vincolanti per le Parti anche se uno dei medici si rifiuti di firmare il relativo verbale; tale rifiuto deve essere attestato dagli arbitri nel verbale definitivo. - Cessione e concessione in pegno a terzi - Rimborso da terzi Non possono essere né cedute né concesse in pegno richieste di terzi sulle prestazioni assicurative. Nel caso in cui l Assicurato abbia diritto al rimborso da parte di terzi (Servizio Sanitario Nazionale, Casse Mutue, ecc.), la Società è tenuta al rimborso delle spese indennizzabili rimaste a carico dell Assicurato, entro i limiti fissati dalla tariffa. Convenzionamento Aumento somma assicurata - Pagamento diretto - Modalità di accesso Con l utilizzo di Strutture Mediche Convenzionate, l Assicurato potrà usufruire di due benefici: 1. aumento della somma assicurata prevista all art Prestazioni e somme assicurate; 2. pagamento diretto da parte della Società delle spese convenzionate. 1) Aumento della voce 2 Spese di intervento chirurgico previste all art Prestazioni e somme assicurate Nell ambito delle Strutture Mediche Convenzionate, la Società garantisce all Assicurato un aumento della somma assicurata prevista alla voce 2 Spese da intervento chirurgico nella misura del 10%. Per quanto sopra ed in base alla tariffa indicata nel contratto l Assicurato avrà a disposizione la seguente somma assicurata per: - onorario del chirurgo, degli assistenti, dell anestesista, diritti di sala operatoria, materiali di intervento comprese le endoprotesi applicate durante l intervento ed inoltre il trapianto di organi, sia quando l Assicurato è donatore vivente sia quando è ricevente; in quest ultimo caso sono anche comprese le spese per il prelievo e il trasporto di organi. UNIQA Assicurazioni SpA Condizioni di Assicurazione Rimborso Spese Mediche F ed. 02/2015 pag. 10 di 39 Vedere altro
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