Source: https://www.seufert-law.de/de/mandanteninformationen/d/uid-cba70aed-fc06-fa8d-48a4-70b36cd9d627.html
Timestamp: 2020-05-27 00:28:09
Document Index: 237000754

Matched Legal Cases: ['§ 2', '§ 12', '§ 2', '§ 2', '§ 2', '§ 17', '§ 2', '§ 17']

Immer wieder kommt es im Rahmen von zwei zeitlich im Zusammenhang stehenden Krankenhausaufenthalten eines Patienten zu Abrechnungsstreitigkeiten über eine Fallzusammenführung. Dabei berufen sich die Krankenkassen zunehmend – über den Wortlaut der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) hinaus – auf eine Fallzusammenführung aus Wirtschaftlichkeitsgründen, um von der FPV nicht ausdrücklich zugelassene Fallzusammenführungen vorzunehmen.
So auch in Fällen einer Kennzeichnung der Fallpauschale in Spalte 13, welche von den Vertragsparteien von einer Wiederaufnahme ausgenommen wurden. Nach dem Wortlaut soll eine Zusammenfassung von Fällen im Sinne des § 2 Abs. 1 und 2 der FPV nicht erfolgen.
Das LSG Sachsen bestätigte mit seiner von uns erstrittenen Entscheidung vom 13. Februar 2019, Az. L 1 KR 315/14, dass eine Fallzusammenführung aus Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten im Fall einer „Spalte 13-Kennzeichnung“ nicht möglich ist.
Die Patientin wurde zuerst zur weiteren Diagnostik einer im CT-Befund aufgefallenen Raumforderung im Bereich des linken Lungenoberlappens aufgenommen. Im Verlauf konnte ein nichtkleinzelliges Lungenkarzinom im Oberlappen links gesichert und die Indikation für eine Operation gestellt werden. Die Patientin wurde am 30. April 2010 entlassen und die Wiederaufnahme – ausweislich des Entlassungsberichtes – für den 7. Mai 2010 geplant. Der Endabrechnung für diesen ersten Aufenthalt wurde die in Spalte 13 gekennzeichnete Fallpauschale E71B zugrunde gelegt.
Die Patientin wurde am 7. Mai 2010 wieder aufgenommen. Am 10. Mai 2010 erfolgte eine Oberlappenresektion links mit atypischer Keilresektion des Unterlappens links und systematischer Lymphadenektomie. Auch erfolgte die Initiierung einer Bestrahlungstherapie.
Die Beklagte vertrat die Auffassung, dass die Klägerin durch die Nichtzusammenführung gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot aus § 12 SGB V verstoßen hätte, da die in Spalte 13 des Fallpauschalenkataloges gekennzeichneten Fallpauschalen nicht generell von der Fallzusammenführung ausgeschlossen seien. Die Ausnahmen seien für Behandlungsfälle geschaffen worden, die nach der Art der Erkrankung und Behandlung in mehreren Intervallen erfolgen würden. Im vorliegenden Fall lägen keine Gründe für ein zweizeitiges Vorgehen vor, sodass eine Fallzusammenführung aus Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten erfolgen müsste.
Das SG Leipzig gab der Klage der Klägerin auf Zahlung der noch offenen Behandlungskosten statt. Hiergegen richtete sich die Berufung der Beklagten.
Das LSG Sachsen wies die Berufung der Beklagten mit Ausnahme der Vergütung für eine sekundäre Fehlbelegung zurück.
Eine Fallzusammenführung scheide nach der FPV 2010 aus. Zwar sei vorliegend grundsätzlich § 2 Abs. 2 Satz 1 der FPV anwendbar, jedoch schließe § 2 Abs. 2 Satz 2 der FPV eine Zusammenführung bei Kennzeichnung in Spalte 13 aus. Eine solche Kennzeichnung weise die – der Rechnung des ersten Aufenthaltes zu Grund gelegte – Fallpauschale E71B auf. Im Ergebnis seien deshalb die ausdrücklich normierten Fälle der Fallzusammenführung in der FPV nicht einschlägig.
Das LSG folgte auch im Hinblick auf eine Fallzusammenführung aus Wirtschaftlichkeitsgründen der Argumentation der Klägerin. Es stellte fest, dass die Klägerin nicht verpflichtet war, eine Fallzusammenführung aus Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten vorzunehmen. In dem hier einschlägigen § 2 Abs. 2 Satz 2 FPV 2010 hätten die Parteien nach § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG eine Ausschlussregelung für die Fallzusammenführung getroffen, die auf Wirtschaftlichkeitserwägungen beruhe und damit das Wirtschaftlichkeitsgebot mit normativer Wirkung konkretisiere. Dabei komme den Vertragsparteien – wie jedem untergesetzlichen Normgeber – ein Gestaltungsspielraum zu, den die Gerichte zu respektieren hätten. Dieser Gestaltungsspielraum umfasse auch normative Konkretisierungen des Wirtschaftlichkeitsgebotes.
Im Rahmen des § 2 Abs. 2 Satz 2 FPV hätten die Vertragsparteien ihren Gestaltungsspielraum auch nicht überschritten. Schließlich sei eine ausdrückliche, auf allgemeinen wirtschaftlichen und medizinischen Erwägungen beruhende Regelung für eine bestimmte Fallgestaltung geschaffen worden. Dies diente der gesetzlich vorgesehenen Pauschalisierung der Abrechnungsbestimmungen.
Erfreulicherweise wurde mit dieser Entscheidung der Ausuferung des Wirtschaftlichkeitsgebotes ein „Riegel vorgeschoben“.
Zumindest bei – vom Gestaltungsspielraum der Vertragsparteien nach § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG erfassten – Regelungen kann damit gerade in Altfällen nicht unter Berufung auf Wirtschaftlichkeitserwägungen vom vereinbarten Vertragsinhalt abgewichen werden.
Da vorliegend die Revision zugelassen wurde, bleibt abzuwarten, ob dies das letzte Wort im Rahmen der „Spalte 13-Kennzeichung“ bleiben wird.
Seufert berät Zusammenschluss der Kreiskliniken der Landkreise Altötting und Mühldorf a. Inn zum InnKlinikum Altötting und Mühldorf