Source: https://www.laakarilehti.fi/tieteessa/alkuperaistutkimukset/aivopuoliskon-hermoyhteyksien-katkaisu-lasten-ja-nuorten-vaikean-epilepsian-hoidossa/
Timestamp: 2019-12-09 03:29:26+00:00
Document Index: 18915167

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Lääkärilehti - Aivopuoliskon hermoyhteyksien katkaisu lasten ja nuorten vaikean epilepsian hoidossa
Alkuperäis­tutkimus 21.3.2014 12/2014 vsk 69 s. 871 - 878
Lapsuusiällä alkava lääkeresistentti vaikea epilepsia haittaa lapsen kognitiivista kehitystä ja lisää merkittävästi hoidon tarvetta. Leikkaushoito on mahdollista, jos epilepsiapesäke pystytään paikantamaan, eikä sen poisto aiheuta potilaalle lähtötilanteeseen verrattuna merkittävää haittaa. Laajimmillaan leikkaus käsittää koko aivopuoliskon poiston, mutta nykyään se tehdään yleensä katkaisemalla aivopuoliskon hermoyhteydet (ns. hemisfärotomia). Näitä leikkauksia on tehty HYKS:ssä vuodesta 1991 alkaen, mutta tuloksia ei ole aikaisemmin raportoitu.
Kaikista potilaista, joille on HYKS:ssä tehty leikkaus vaikean epilepsian vuoksi, on olemassa leikkausta edeltävä video-EEG, magneettikuvaus ja kognitiivisen tason arvio. Potilaita seurataan kahden vuoden ajan leikkauksen jälkeen. Tiedot tutkimustuloksista, kohtausten alkamisesta, epilepsiaoireyhtymistä, epilepsian syystä, toimintakyvystä, tehdyistä leikkauksista, leikkaustuloksista ja komplikaatioista kerättiin sairauskertomuksista.
Aivopuoliskon hermoyhteyksien katkaisu tehtiin vuosien 1991-2011 aikana 34:lle vaikeaa epilepsiaa sairastavalle potilaalle keskimäärin 6 vuoden 10 kuukauden (vaihteluväli 5 kk-21 v 2 kk) iässä. Leikkausmenetelmänä käytettiin vertikaalista hemisfärotomiaa 88 %:lle potilaista. Kaikilla potilailla oli hemipareesi ennen leikkausta. Kohtauksettomuuden saavutti 23 potilasta ensimmäisen leikkauksen ja neljä potilasta uusintaleikkauksen jälkeen. Yhteensä 27 potilasta (79 %) tuli kohtauksettomaksi. Epilepsialääkitys keveni huomattavasti. Kuuden potilaan (18 %) kognitiivinen taso parani ja 23 lapsen (68 %) kognitiivinen taso pysyi ennallaan; tämä merkitsi monelle lapselle oppimiskyvyn palautumista leikkauksen jälkeen. Kuudelle potilaalle (18 %) asetettiin suntti leikkauksen jälkeen. Hypotalamuksen toimintahäiriö todettiin kolmella potilaalla (9 %), joista yhdelle tuli pysyvä haitta.
Aivopuoliskon hermoyhteyksien katkaisulla saadaan lähes 80 % leikkaukseen soveltuvista, vaikeaa epilepsiaa sairastavista potilaista kohtauksettomaksi, jolloin myös luodaan edellytykset kognitiivisen kehityksen etenemiselle. Hoitotuloksemme vastaavat hyvin kansainvälistä tasoa. Moni leikkauksesta hyötyvä potilas jää vielä nykyään hoidon ulkopuolelle. Leikkaushoidon mahdollisuudet tulee selvittää potilaan kehitystasosta riippumatta, kun kohtaukset jatkuvat lääkehoidosta huolimatta.
Hanna Hellén
Epilepsia on tavallinen pitkäaikaissairaus sekä lapsilla että aikuisilla. Vaikeahoitoista epilepsiaa sairastaa Suomessa noin 9 000 henkilöä (11 Immonen A, Kälviäinen R, Gaily E, Blomstedt G. Kuka hyötyy epilepsiakirurgiasta? Duodecim 2008;124:109-17.), joista arviolta 1 500 on alle 16-vuotiaita lapsia ja nuoria. Suurella osalla heistä on käytössä kolmen tai useamman epilepsialääkkeen yhdistelmä, joka lisää lääkkeistä johtuvien haittavaikutusten vaaraa. Lääkeresistentti vaikea epilepsia hidastaa tai taannuttaa kognitiivista kehitystä lapsuusiällä (22 Björnaes H, Stabell K, Henriksen O, Loyning Y. The effects of refractory epilepsy on intellectual functioning in children and adults. A longitudinal study. Seizure 2001;10:250-9.,33 McTague A, Cross JH. Treatment of epileptic encephalopathies. CNS Drugs 2013;27:175-84.) sekä lisää kuolleisuutta (44 Sillanpää M, Shinnar S. Long-term mortality in childhood-onset epilepsy. N Engl J Med 2010;363:2522-9.). Vaikeaa epilepsiaa sairastavan lapsen kohtausten loppuminen vähentää hoidon tarvetta, tapaturmavaaraa ja käytösongelmia, ja antaa mahdollisuuden uusien taitojen oppimiseen (55 Gaily E. Epilepsian kirurginen hoito voi muuttaa lapsen tulevaisuuden. Pääkirjoitus, Suom Lääkäril 2011;66:892.).
Lääkeresistentin epilepsian resektiivinen leikkaushoito on mahdollista, jos kohtaukset aiheuttava aivoalue pystytään paikantamaan johonkin aivolohkoon tai ainakin aivopuoliskoon (11 Immonen A, Kälviäinen R, Gaily E, Blomstedt G. Kuka hyötyy epilepsiakirurgiasta? Duodecim 2008;124:109-17.). Toisena edellytyksenä on, että leikkauksen ei arvioida aiheuttavan potilaalle lähtötilanteeseen verrattuna merkittävää toiminnallista haittaa.
Laajimmillaan resektio sisältää koko aivopuoliskon poiston, joko anatomisesti (hemisfärektomia) tai toiminnallisesti katkaisemalla yhteydet toiseen aivopuoliskoon ja pääte-elimiin (funktionaalinen hemisfärektomia ja hemisfärotomia). Toiminnallisten menetelmien suosio on viime vuosikymmeninä lisääntynyt anatomiseen hemisfärektomiaan liittyvän suuremman komplikaatioriskin vuoksi. Funktionaalisessa hemisfärektomiassa poistetaan sentraalialueet ja ohimolohko, ja katkaistaan jäljelle jäävän aivokuoren yhteydet (66 Rasmussen T. Hemispherectomy for seizures revisited. Can J Neurol Sci 1983;10:71-8.). Hemisfärotomiassa tehdään pieni aivokudoksen poisto joko Sylviuksen uurteen yläpuolelle otsalohkoon (ns. peri-insulaarinen hemisfärotomia) (77 Villemure J, Mascott C. Peri-insular hemispherotomy: surgical principles and anatomy. Neurosurgery 1997;37:975-81.) tai päälakilohkon etuosaan (ns. vertikaalinen hemisfärotomia) (88 Delalande O, Bulteau C, Dellatolas G ym. Vertical parasagittal hemispherotomy: surgical procedures and clinical long-term outcomes in a population of 83 children. Neurosurgery 2007;60[ONS Suppl 1]:S19-32.) ja katkaistaan näin syntyvän "ikkunan" kautta hermoyhteydet muualle elimistöön.
Aivopuoliskon anatominen tai toiminnallinen poistoleikkaus tulee kyseeseen erityisesti sellaisille potilaille, joiden toinen aivopuolisko on vaurioitunut laajalta alueelta tai kehittynyt poikkeavasti. Tavallisia vaurion syitä ovat esimerkiksi perinataalinen keskimmäisen aivovaltimon infarkti tai toispuolinen aivoverenvuoto. Toispuoliset aivokuoren kehityshäiriöt ovat myös yleisiä potilailla, jotka hyötyvät leikkauksesta. Harvinaisempia laajan toispuolisen vaurion syitä ovat Rasmussenin enkefaliitti ja Sturge-Weberin oireyhtymä. Edellinen on autoimmuunimekanismilla syntyvä toisen aivopuoliskon krooninen tulehdustila, joka aiheuttaa etenevän neurologisen oireiston ja erittäin vaikean epilepsian. Sturge-Weberin oireyhtymässä epilepsian ja muiden neurologisten oireiden syy on leptomeningeaalisen angiomatoosin alla sijaitsevan aivokuoren etenevä, todennäköisesti hypoksis-iskeeminen, vaurio.
Aivopuoliskon poisto aiheuttaa luonnollisesti vastakkaisen puolen hemipareesin ja näkökenttäpuutoksen, ellei näitä puutosoireita jo ole ennen leikkausta. Suurimmalla osalla potilaista, joille leikkausta suunnitellaan, on jo ennen sitä vähintään keskivaikea hemipareesi ja osalla myös hemianopia. Näkökenttien luotettava tutkiminen on vaikeaa, jos potilas on hyvin nuori tai vaikeasti oireileva, josta syystä leikkausta edeltävä tilanne näkökenttien suhteen on usein epävarma. Lieväasteinen hemipareesi usein pahenee leikkauksen jälkeen, mutta kohtauksettomuuden saavuttaneiden potilaiden liikunta- ja toimintakyky ovat yleensä kuitenkin merkittävästi paremmat kuin ennen leikkausta (99 Moosa ANV, Jehi L, Marashly A ym. Long-term functional outcomes and their predictors after hemispherectomy in 115 children. Epilepsia 2013;54:1771-9.).
Varhainen laaja-alainen aivovaurio ja varhain alkanut vaikea epilepsia ohjaavat puheen kehittymisen pääsääntöisesti terveeseen aivopuoliskoon (1010 Boatman D, Freeman J, Vining E ym. Language recovery after left hemispherectomy in children with late-onset seizures. Ann Neurol 1999;46:579-86.). Leikki-iässä tai sen jälkeen syntyneen vaurion yhteydessä puhekeskus voi olla säilynyt sairaalla puolella, ja se on otettava huomioon leikkausta harkittaessa.
Molemminpuoliset, yleistyneet tai jopa terveen aivopuoliskon alueelle painottuvat EEG-purkaukset eivät poissulje leikkauksesta saatavaa hyötyä (1111 Wyllie E, Lachhwani D, Gupta A ym. Successful surgery for epilepsy due to early brain lesions despite generalized EEG findings. Neurology 2007;69:389-97.), vaan ovat päinvastoin erittäin yleisiä toiseen aivopuoliskoon rajoittuvan epilepsiapesäkkeen aiheuttamissa epileptisissä enkefalopatioissa. Magneettikuvassa näkyvät terveemmän aivopuoliskon poikkeavuudet heikentävät vain hieman kohtauksettomuuden ennustetta (1212 Boshuisen K, van Schooneveld M, Leijten F ym. Contralateral MRI abnormalities affect seizure and cognitive outcome after hemispherectomy. Neurology 2010;75:1623-30.), jos muut tutkimustulokset puoltavat kohtausten alkua vain toisen aivopuoliskon alueelta.
Aivopuoliskon hermoyhteyksien katkaisuleikkauksia on tehty HYKS:ssä vuodesta 1991 alkaen vaikeaa epilepsiaa sairastaville lapsille ja nuorille. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli analysoida vuoden 2011 loppuun mennessä tehtyjen leikkausten tulokset.
Kaikille potilaille, joille on HYKS:ssä tehty leikkaus vaikean epilepsian vuoksi, on tehty preoperatiivisesti video-EEG, magneettikuvaus sekä kehitystason arvio, ja kaikkia seurataan postoperatiivisesti kahden vuoden ajan. Alle kahden vuoden ikäisten kehitystaso arvioidaan neurologisen tutkimuksen ja toimintaterapeutin tekemän ns. MFED-testin (1313 Hellbrügge T, Lajosi F, Menara D, Schamberger R, Rautenstrauch T, toim. Münchener Funktionelle Entwicklungsdiagnostik. Lübeck: Hansisches Verlagskontor 1985.) perusteella. Neuropsykologi arvioi yli kahden vuoden ikäisten lasten kehitystason ennen leikkausta ja kaksi vuotta leikkauksen jälkeen käyttämällä ikään ja kehitystasoon soveltuvaa testiä.
HYKS:ssä tehtiin vuosina 1991-2011 yhteensä 343 epilepsialeikkausta, joista 223 (65 %) alle 16-vuotiaille potilaille. Tutkimukseen valittiin kaikki ne potilaat, joille oli tehty aivopuoliskon hermoyhteyksien katkaisu (anatominen tai funktionaalinen hemisfärektomia, tai hemisfärotomia). Tiedot epilepsian alkamisiästä, etiologiasta, epilepsiaoireyhtymästä, leikkausiästä, -tyypistä ja -komplikaatioista kerättiin sairauskertomuksista. Lisäksi analysoitiin tiedot kohtausten esiintymisestä, lääkityksestä, neurologisista löydöksistä ja kognitiivisesta tasosta ennen leikkausta ja kaksi vuotta leikkauksen jälkeen. Hemipareesi määriteltiin lieväksi, jos potilas selvästä puolierosta huolimatta pystyi tarttumaan esineeseen huonomman käden sormiotteella.
Alle kahden vuoden ikäisten lasten kehitysosamäärä laskettiin jakamalla kehitystasoa vastaava ikä kronologisella iällä. Kognitiivinen taso määriteltiin normaaliksi, jos osamäärä oli yli 69. Tutkimuksessa käytetyt kehitysvammaisuuden luokat olivat kehitys- tai älykkyysosamäärän perusteella ICD-10:n mukaisesti: 50-69 lievä, 35-49 keskivaikea ja alle 34 vaikea kehitysvammaisuus. Vaikea ja syvä kehitysvammaisuus luokiteltiin tässä tutkimuksessa yhteen ryhmään. Leikkauksen jälkeistä tilannetta arvioitaessa tason katsottiin pysyneen samana, jos potilas oli pysynyt omassa luokassaan ja kohentuneen, jos oli tapahtunut siirtyminen ylempään luokkaan ja vastaavasti heikentyneen, jos luokka oli alempi.
HYKS:ssä tehtiin aivopuoliskon hermoyhteyksien katkaisu vuosien 1991-2011 aikana yhteensä 34:lle lääkeresistenttiä vaikeaa epilepsiaa sairastavalle lapselle ja nuorelle, joista 17 oli poikia. Epilepsian alkamisikä oli keskimäärin 2 vuotta (mediaani 6 kk, vaihteluväli kolmesta vuorokaudesta 12 vuoteen). Päivittäisiä kohtauksia oli 32 potilaalla (94 %). Epileptinen enkefalopatia todettiin ennen leikkausta puolella potilaista: infantiilispasmioireyhtymä kuudella, Lennox-Gastaut’n oireyhtymä kuudella ja CSWS-oireyhtymä viidellä potilaalla. 13 potilaalla oli vaikea paikallisalkuinen epilepsia. Yhdeksällä potilaalla (26 %) oli hoitoresistentti epileptinen status ennen leikkausta: kuudella oli epilepsia partialis continua, kahdella tehohoitoa vaatinut konvulsiivinen status ja yhdellä jatkuvia poissaolokohtauksia. Kolme tai useampia epilepsialääkkeitä oli yhtä aikaa käytössä 23 lapsella (68 %), ja vain yhdellä oli monoterapia.
Epilepsian etiologia oli aivokudoksen hankittu enkefalomalasiatyyppinen vaurio 15 potilaalla (44 %). Heistä 13:lla vaurio oli vaskulaarinen, useimmin peri- tai postnataalisalkuinen keskimmäisen aivovaltimon infarktin jälkitila. Yhdellä potilaalla vaurion oli aiheuttanut enkefaliitti ja yhdellä pahanlaatuinen aivokasvain hoitoineen. Aivokuoren kehityshäiriö (dysgenesia) oli yhdeksällä potilaalla (26 %), Rasmussenin enkefaliitti kuudella potilaalla ja Sturge-Weberin oireyhtymä neljällä.
Kaikilla potilailla oli ennen leikkausta hemipareesi (kolmella lievä). Näkökenttätutkimuksessa todettiin homonyyminen hemianopsia 11 potilaalla ja normaali löydös kolmella. Muiden 20 potilaan näkökenttää ei voitu luotettavasti tutkia potilaan nuoren iän tai huonon kooperaation vuoksi. Kahdella potilaalla oli ventrikuloperitoneaalinen suntti. Ennen leikkausta tutkittu kognitiivinen perustaso oli normaali kuudella potilaalla, joista kaikilla oli erityisvaikeuksia. Muilla lapsilla kehitys- tai älykkyysosamäärä vastasi kehitysvammaisen tasoa: neljällä lapsella oli lievä, kymmenellä keskiasteinen ja 14:llä vaikea kehitysvammaisuus.
Viidelle potilaalle oli tehty keskimäärin viisi vuotta (vaihteluväli 1-11 v) aiemmin muu epilepsialeikkaus: kolmelle usean aivolohkon poisto, yhdelle ohimolohkoresektio ja yhdelle aivokurkiaisen täydellinen halkaisu. Tutkimusjakson aikana vallitsevaksi leikkausmenetelmäksi valikoitui vertikaalinen hemisfärotomia (kuva 1), joka tehtiin 30 potilaalle. Tässä menetelmässä aivopuoliskon hermoyhteydet katkaistaan pienestä avauksesta sivuaivokammion kautta tähystäen. Funktionaalinen hemisfärektomia tehtiin kolmelle potilaalle ja anatominen hemisfärektomia yhdelle potilaalle. Yhden potilaan funktionaalinen hemisfärektomia tehtiin tavallisuudesta poikkeavasti siten, että resektio tehtiin tavanomaista posteriorisemmin leptomeningeaalisen angiomatoosin poistamiseksi. Täydennysleikkauksista kuusi oli hemisfärotomioita ja kaksi funktionaalisia hemisfärektomioita. 24 potilaan (71 %) leikkaus kohdistui vasempaan aivopuoliskoon.
Potilaiden ikä leikkauksen aikaan oli keskimäärin 6 vuotta 10 kuukautta (vaihteluväli 5 kk-21 v 2 kk). Leikkauksen jälkeen 23 potilasta (68 %) tuli kohtauksettomaksi (kuvio 1. Kuva 1. Lähes koko oikean aivopuoliskon kattavan polymikrogyrian aiheuttama hoitoresistentti epilepsia on hoidettu vertikaalisella hemisfärotomialla. T2-painotteisen magneettikuvan aksiaali- ja koronaalisuuntaiset leikkeet, joihin nuolin merkitty tyvitumakkeiden ja talamuksen lateraaliosia sekä aivokurkiaista noudatteleva ratojen katkaisu. Kuvio 1. Potilaille tehdyt epilepsialeikkaukset. Kuvio 2. Epilepsialääkkeiden käyttö ennen leikkausta ja kaksi vuotta leikkauksen jälkeen. Kuvio 3. Kognitiivinen taso ennen aivopuoliskon hermoyhteyksien katkaisua ja kaksi vuotta leikkauksen jälkeen.). Yhdentoista potilaan kohtaukset jatkuivat, ja osalla todettiin magneettikuvassa epätäydellinen hermoyhteyksien katkaisu. Kuudelle potilaalle, joiden kohtaukset video-EEG:n perusteella saivat edelleen alkunsa leikkauspuolelta, tehtiin uusintaleikkaus jäljelle jääneiden hermoyhteyksien katkaisemiseksi keskimäärin yhden vuoden ja 4 kuukauden kuluttua (vaihteluväli 6 kk-2 v 5 kk); heistä kolmelta saatiin kohtaukset loppumaan. Kahdelle potilaalle tehtiin vielä toinen täydennysleikkaus alle vuoden kuluttua; heistä toiselta kohtaukset loppuivat (seuranta 13 kuukautta). Lopullinen leikkaustulos oli 27 kohtauksetonta potilasta (79 %), kun myös useamman leikkauksen läpikäyneet potilaat laskettiin mukaan.
Kohtauksettomiksi tulleiden potilaiden osuus eri etiologiaryhmissä on esitetty taulukossa 1. Eniten kohtauksettomia (100 %) oli niiden potilaiden joukossa, joilla epilepsian syynä oli hankittu aivokudoksen vaurio (yleensä vaskulaarinen enkefalomalasia). Ennen leikkausta vaikeasti kehitysvammaisiksi todetuista potilaista tuli kohtauksettomaksi 12/14 (86 %), keskiasteisesti tai lievästi kehitysvammaisista 10/14 (71 %) ja älykkyydeltään normaalitasoisista lapsista 5/6 (80 %).
Seitsemän potilaan kohtaukset jatkuivat leikkauksen tai täydennysleikkauksen jälkeen. Heistä kuudella kohtauksista aiheutuva haitta oli selvästi vähäisempi kahden vuoden kuluttua leikkauksesta kuin ennen leikkausta. Kohtaukset olivat paikallisalkuisia, vain kahdella potilaalla esiintyi tajunnanhämärtymistä niiden yhteydessä, eikä yleistymistä toonis-kloonisiksi kohtauksiksi enää tapahtunut. Myös kohtaustiheys oli harventunut. Yhden potilaan kohtaukset jatkuivat hyvin vaikeina myös leikkauksen jälkeen; hänellä oli laaja-alainen aivokuoren kehityshäiriö. Tämän potilaan leikkauksen tavoite oli epileptisen statuksen lopettaminen (palliatiivinen leikkaus); jo ennen leikkausta oli tiedossa, että itsenäisiä kohtauksia tuli myös terveemmän aivopuoliskon alueelta.
Kahden vuoden seurannan jälkeen tutkimusryhmän potilaiden käyttämien epilepsialääkkeiden määrä oli vähentynyt (kuvio 2); enää kaksi potilasta (6 %) käytti kolmea lääkettä.
Ainoa leikkauksenaikainen vakava komplikaatio oli neljän kuukauden ikäiselle lapselle tullut vaikea verenvuoto (80 % veritilavuudesta), joka ei kuitenkaan johtanut pysyvään haittaan. Ohimeneviä komplikaatioita ilmaantui 11 potilaalle (32 %). Neljälle potilaalle asetettiin likvorkiertohäiriön hoidoksi tai ehkäisemiseksi ventrikulostooma, joka poistettiin. Yhdellä heistä oli ollut preoperatiivisesti suntti, joka poistettiin hemisfärotomian yhteydessä, mutta jouduttiin asettamaan uudelleen stooman poiston yhteydessä. Kahdelle lapselle tuli diabetes insipidus, toiselta se väistyi muutamassa päivässä ja toiselta muutaman kuukauden kuluessa. Muita yksittäisillä lapsilla ilmenneitä komplikaatioita olivat osastohoitoa pitkittänyt ventrikuliitti, mahahaava ja ihonekroosi leikkaushaavan alueelle (jonne oli aiemmin annettu sädehoitoa), leikkaushaavan ihoinfektio, virtsatieinfektio ja gastroenteriitti.
Yli kuusi kuukautta kestäneet tai pysyvät haittavaikutukset on kuvattu taulukossa 2. Pahin leikkauksen jälkeen ilmaantunut haitta oli yhdelle potilaalle tullut vaikea hypotalamusvaurio. Hänellä oli toisen aivopuoliskon vaikea epämuodostuma. Potilaalle tehtiin ensin tavanomainen vertikaalinen hemisfärotomia, jonka jälkeen ei tullut haittavaikutuksia, mutta kohtaukset jatkuivat edelleen päivittäisinä. Hypotalamuksen toimintahäiriö liittyi uusintaleikkaukseen, jossa hermoratojen katkaisu jouduttiin ulottamaan poikkeavan syvälle laajojen heterotopiapesäkkeiden vuoksi.
Hemipareesin korostuminen erityisesti yläraajassa oli tavallista (41 %), mutta useimpien lasten liikuntakyky kohtausten väistyessä silti koheni. Jo ennen leikkausta todettu sananlöytämisvaikeus paheni kahdella lapsella, joilla kummallakin epilepsian syynä oli leikki-iän jälkeen alkanut etenevä vasemman aivopuoliskon sairaus, toisella Rasmussenin enkefaliitti, toisella pahanlaatuisen aivokasvaimen ja sen hoitojen jälkitila. Kahden vuoden kuluttua neuropsykologin tutkimuksessa todettiin toipumista tapahtuneen, mutta ei leikkausta edeltäneelle tasolle. Arkipuhe kuitenkin sujui kummaltakin lapselta.
Yksi lapsi poistui seurannasta ulkomaille muuton vuoksi kuuden kuukauden kuluttua, ja toisen lapsen viimeisestä leikkauksesta on kulunut vasta 13 kuukautta. Molemmat ovat olleet seuranta-ajan kohtauksettomia ja pysyneet entisellä kehitystasollaan. 32 lapsen (94 %) kognitiivinen taso tutkittiin kahden vuoden kuluttua viimeisestä leikkauksesta (kuvio 3). Kaksikymmentäkolme lasta (68 %) oli säilyttänyt ensimmäistä leikkausta edeltävän tason, ja kuuden lapsen (18 %) kognitiivinen taso oli kohentunut. Heikentynyt taso todettiin kolmella lapsella (9 %), joista yhdellä oli ylläkuvattu vaikea hypotalamusvaurio, yhdellä Rasmussenin enkefaliitti ja yhdellä edelleen päivittäisiä kohtauksia.
Kohtauksettomuuden saavuttaminen aivopuoliskon hermoyhteyksien katkaisuleikkauksen jälkeen vaihtelee eri epilepsiakirurgiakeskuksissa yleensä välillä 64-85 % riippumatta käytetystä leikkausmenetelmästä (88 Delalande O, Bulteau C, Dellatolas G ym. Vertical parasagittal hemispherotomy: surgical procedures and clinical long-term outcomes in a population of 83 children. Neurosurgery 2007;60[ONS Suppl 1]:S19-32.,1414 Moosa ANV, Gupta A, Jehi L ym. Longitudinal seizure outcome and prognostic predictors after hemispherectomy in 170 children. Neurology 2013;80:253-60.,1515 Schramm J, Kuczaty S, Sassen R, Elger CE, von Lehe M. Pediatric functional hemispherectomy: outcome in 92 patients. Acta Neurochir 2012;154:2017-28.,1616 Kossoff E, Vining E, Pillas D ym. Hemispherectomy for intractable unihemispheric epilepsy etiology vs outcome. Neurology 2003;61:887-90.) (taulukko 1Taulukko 1. Aivopuoliskon hermoyhteyksien katkaisun jälkeen kohtauksettomiksi tulleiden potilaiden osuus eri tutkimuksissa taudin etiologian mukaan eriteltynä. Taulukko 2. Aivopuoliskon hermoyhteyksien katkaisuun liittyvät pitkäaikaiset (yli 6 kk) tai pysyvät haittavaikutukset.). Tämä vastaa hyvin HYKS:ssä tehtyjen leikkausten tuloksia. Kohtausten loppuminen johtaa myös huomattavaan epilepsialääkityksen keventämiseen, jolloin myös lääkkeiden haittavaikutusten riski vähenee.
Leikkaukseen päätyvillä potilailla on aina vaikea epilepsia, jonka useimmiten johtaa lapsen kognitiivisen tason laskuun (22 Björnaes H, Stabell K, Henriksen O, Loyning Y. The effects of refractory epilepsy on intellectual functioning in children and adults. A longitudinal study. Seizure 2001;10:250-9.,33 McTague A, Cross JH. Treatment of epileptic encephalopathies. CNS Drugs 2013;27:175-84.). Aiemmat tutkimukset (1717 Samargia SA, Kimberley TJ. Motor and cognitive outcomes in children after functional hemispherectomy. Pediatr Phys Ther 2009;21:356-61.) ja omat havaintomme osoittavat, että leikkauksen jälkeen kognitiivinen kehitys yleensä pysyy leikkausta edeltäneellä tasolla. Tämä merkitsee sitä, että näiden potilaiden vaikeaan epilepsiaan liittyvä etenevä tasonlasku on voitu pysäyttää.
Kognitiivinen kehitys voi myös vauhdittua, kuten 18 %:lla omistakin potilaistamme saatoimme todeta. Yhdellä niistä kolmesta potilaasta, joiden taso heikkeni, hidastuneen kehityksen todennäköisenä syynä oli leikkauskomplikaationa syntynyt vaikea hypotalamuksen toimintahäiriö. Toisella potilaalla taustatekijänä oli Rasmussenin enkefaliitti ja kolmannella kohtausten jatkuminen leikkauksen jälkeen.
Omien havaintojemme mukaan paras kohtauksettomuuden ennuste on niillä potilailla, joilla epilepsian syynä on enkefalomalasian tyyppinen hankittu aivokudoksen vaurio. Viime vuosina julkaistuissa muissa tutkimuksissa ei ole tullut esiin yhtä selviä eroja eri etiologiaryhmien välillä (taulukko 1Taulukko 1. Aivopuoliskon hermoyhteyksien katkaisun jälkeen kohtauksettomiksi tulleiden potilaiden osuus eri tutkimuksissa taudin etiologian mukaan eriteltynä. Taulukko 2. Aivopuoliskon hermoyhteyksien katkaisuun liittyvät pitkäaikaiset (yli 6 kk) tai pysyvät haittavaikutukset.). Vaikeasti kehitysvammaiset tulivat kohtauksettomiksi yhtä usein kuin muutkin potilaat. Leikkaushetkellä yli 16-vuotiaita potilaita oli kaksi: molemmat tulivat kohtauksettomiksi ilman haittavaikutuksia. Leikkaus kannattaa tehdä myös niille aikuisikäisille potilaille, joille se soveltuu (1818 Schramm J, Delev D, Wagner J, Elger CE, von Lehe M. Seizure outcome, functional outcome, and quality of life after hemispherectomy in adults. Acta Neurochir 2012;154:1603-12.).
Leikkaus jouduttiin hermoyhteyksien epätäydellisen katkaisun vuoksi uusimaan kuudelle potilaalle (18 %); heistä neljä tuli lopulta kohtauksettomaksi. Tuoreessa yhdysvaltalaisen epilepsiakirurgiakeskuksen julkaisussa (1414 Moosa ANV, Gupta A, Jehi L ym. Longitudinal seizure outcome and prognostic predictors after hemispherectomy in 170 children. Neurology 2013;80:253-60.) täydennysleikkausten osuus oli samansuuruinen, mutta kohtauksettomaksi saatujen potilaiden osuus oli vain 19 % uusintaleikkauksista (1919 Vadera S, Moosa ANV, Jehi L ym. Reoperative hemispherectomy for intractable epilepsy: a report of 36 patients. Neurosurg 2012;71:388-93.).
Suurimmalla osalla niistä potilaista, joita ei saada kohtauksettomiksi, kohtausten tiedetään jatkuvan viimeistään ensimmäisen puolen vuoden sisällä toimenpiteestä. Kohtaukset voivat uusia myös myöhemmin. Äskettäin julkaistussa 170 lapsipotilaan pitkäaikaisseurannassa aivopuoliskon poistoleikkauksen jälkeen kohtauksettomia oli vuoden kuluttua 76 %, kahden vuoden kuluttua 71 % ja viiden vuoden kuluttua 63 % (1414 Moosa ANV, Gupta A, Jehi L ym. Longitudinal seizure outcome and prognostic predictors after hemispherectomy in 170 children. Neurology 2013;80:253-60.). HYKS:n potilaista 25/32 (78 %) oli kohtauksettomia kahden vuoden seurannan jälkeen, mutta tämän pitempää kattavaa seurantaa meillä ei ole.
Lasten neurofysiologisten tutkimusten aiheet ovat muuttuneet
Leikkauksenaikaiset komplikaatiot ovat harvinaisia, mutta useita verensiirtoja vaativan verenvuodon vaara on olemassa erityisesti imeväisillä (2020 Gowda S, Salazar F, Bingaman WE ym. Surgery for catastrophic epilepsy in infants 6 months of age and younger. J Neurosurg Pediatrics 2010;5:603-7.). Intra- ja perioperatiivinen kuolleisuus on kirjallisuuden perusteella 1-3 % (8,15,16, 21). HYKS:n leikkauspotilaista vain yhdellä neljän kuukauden ikäisellä potilaalla oli huomattava verenvuoto, joka komplisoi leikkausta. Leikkaukseen liittyviä kuolemia ei ollut.
Aivopuoliskon poistoleikkaus voi pahentaa hemipareesia jonkin verran; yhdysvaltalaisessa 115 lapsen aineistossa raportoitiin pahenemista 37 %:lla potilaista (99 Moosa ANV, Jehi L, Marashly A ym. Long-term functional outcomes and their predictors after hemispherectomy in 115 children. Epilepsia 2013;54:1771-9.). Omista potilaistamme hemipareesi korostui 41 %:lla. Päivittäisten tasapainoa heikentävien ja tapaturmavaaraa aiheuttavien kohtausten poisjääminen johtaa kuitenkin lähes aina parempaan toimintakykyyn ja liikkumiseen niilläkin potilailla, joiden spastisuus lisääntyy leikkauksen jälkeen. Tehostettu fysioterapia leikkauksen jälkeen voi nopeuttaa toipumista. Kävelykyky säilyy kaikilla niillä potilailla, jotka ennen leikkausta ovat liikkuneet pääasiassa kävellen, mutta hemipareesipuolen tarttumisote voi heikentyä (1717 Samargia SA, Kimberley TJ. Motor and cognitive outcomes in children after functional hemispherectomy. Pediatr Phys Ther 2009;21:356-61.).
Sananlöytämisvaikeuden paheneminen oli melko harvinainen haittavaikutus niilläkin lapsilla, joille oli tehty vasemman aivopuoliskon poistoleikkaus myöhemmin kuin kolmen vuoden iässä. Tämä todennäköisesti selittyy sillä, että useimmilla lapsilla vasemman puolen toimintahäiriö oli syntynyt hyvin varhaisessa iässä, jolloin aivojen muovautuvuus ja mahdollisuudet kielellisten toimintojen siirtymiseen toiseen aivopuoliskoon ovat vielä suuret (1010 Boatman D, Freeman J, Vining E ym. Language recovery after left hemispherectomy in children with late-onset seizures. Ann Neurol 1999;46:579-86.). Niillä kahdella potilaallamme, joiden sananlöytämisvaikeus paheni, puheen suhteen hallitsevan aivopuoliskon sairaus oli alkanut vasta leikki-iän jälkeen.
Likvorkierron häiriön ja suntin riski oli leikkauksen jälkeen keskimäärin 23 % tutkimuksessa, jossa oli 690 potilasta 15 epilepsiakirurgiakeskuksesta (2222 Lew SM, Matthews AE, Hartman AL, Haranhalli N, on behalf of the Post-Hemispherectomy Hydrocephalus Workgroup. Posthemispherectomy hydrocephalus: results of a comprehensive, multi-institutional review. Epilepsia 2013;54:383-9.). Osuus on samaa suuruusluokkaa kuin sunttileikkausten tarve (18 %) omassa tutkimuksessamme. Monikeskustutkimuksessa todettiin aiemman aivoleikkauksen lisäävän riskiä. HYKS:ssä uuden suntin tarvinneista potilaista kolmelle kuudesta oli tehty aiempi aivoleikkaus.
Leikkauksen jälkeinen hypotalamuksen toimintahäiriö on aiemmin kuvattu yhdellä potilaalla, jolle oli tehty vertikaalinen hemisfärotomia. Potilas sairastui vaikeaan diabetes insipidukseen ja hypernatremiaan, joka johti kuolemaan neljäntenä postoperatiivisena päivänä (88 Delalande O, Bulteau C, Dellatolas G ym. Vertical parasagittal hemispherotomy: surgical procedures and clinical long-term outcomes in a population of 83 children. Neurosurgery 2007;60[ONS Suppl 1]:S19-32.). Vertikaalisen hemisfärotomian tuloksista on lisäksi vain yksi toinen julkaisu (2121 Dorfer C, Czech T, Dressler A ym. Vertical perithalamic hemispherotomy: a single-center experience in 40 pediatric patients with epilepsy. Epilepsia 2013;54:1905-12.), jonka 40 potilaan aineistossa ei raportoitu hypotalamushäiriöitä. Vertikaalisessa hemisfärotomiassa hypotalamusta lähestytään eri kulmasta kuin muissa leikkausmenetelmissä, jolloin orientaatio on vaikeampaa. Hypotalamukseen kohdistuvan manipuloinnin mahdollisuus on olemassa, etenkin jos aivojen anatomia on hyvin poikkeava. Vertikaalisen menetelmän etuna on toisaalta kaikkia muita menetelmiä huomattavasti pienempi avaus. Leikkausmenetelmän lisäksi komplikaatiovaaraan vaikuttaa myös epilepsian etiologia (2323 De Almeida AN, Marino R Jr, Marie SK, Aguiar PH, Teixeira MJ. Factors of morbidity in hemispherectomies: surgical technique x pathology. Brain Dev 2006;28:215-22.). Pysyvästä hypotalamuksen häiriöstä kärsineellä potilaallamme oli altistavana tekijänä toisen aivopuoliskon vaikea epämuodostuma, ja kummallakin ohimennyttä diabetes insidipidusta sairastaneella lapsella oli Rasmussenin enkefaliitti.
Kansainvälisen monikeskustutkimuksen mukaan aivopuoliskon poistoleikkaukset muodostavat noin 16 % kaikista alle 16-vuotiaille potilaille tehdyistä epilepsialeikkauksista (2424 Harvey S, Cross JH, Shinnar S, Mathern, GW and the ILAE Pediatric Epilepsy Surgery Survey Taskforce. Defining the spectrum of international practice in pediatric epilepsy surgery patients. Epilepsia 2008;49:146-55.), joka vastaa tilannetta myös HYKS:ssä (17 % vuosina 1991-2011). Epilepsialeikkausten tarve Suomessa on vuosittain lääkeresistenteiksi osoittautuvien uusien tapausten perusteella 90 leikkausta vuodessa, sekä aikuiset että lapset mukaan lukien. Kuitenkin leikkauksia tehtiin vuosina 1991-2005 vain noin kolmasosa tästä määrästä (11 Immonen A, Kälviäinen R, Gaily E, Blomstedt G. Kuka hyötyy epilepsiakirurgiasta? Duodecim 2008;124:109-17.). Todellinen hoitovaje on tällä hetkellä todennäköisesti huomattavasti suurempi (2525 Lim ME, Bowen JM, Carter Snead O III ym. Access to surgery for paediatric patients with medically refractory epilepsy: A systems analysis. Epilepsy Res 2013;107:286-96.), koska monia pitkään vaikeaa epilepsiaa sairastavia potilaita ei ole lääkeresistenssin ilmetessä lähetetty leikkausarvioon.
Käypä hoito -suosituksen (2626 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Epilepsiat ja kuumekouristukset (lapset). Käypä hoito -suositus 10.6.2013. www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50059) mukaan tulisi vaikeaa epilepsiaa sairastavien lasten kirurgisen hoidon mahdollisuudet selvittää lapsen kehitystasosta riippumatta, ellei ole tiedossa leikkaushoitoa poissulkevaa etiologiaa, kuten geneettistä epilepsiaoireyhtymää. Imeväisikäisten lähettämistä leikkausarvioon täytyy harkita jo muutaman kuukauden lääkehoidon jälkeen, jos kohtauksia on päivittäin, eikä kehitys etene. Aivopuoliskon hermoyhteyksien katkaisuleikkaukset ja kaikki alle kouluikäisten lasten epilepsialeikkaukset ovat erittäin vaativia toimenpiteitä, jotka mielestämme kannattaa Suomessa keskittää yhteen yliopistosairaalaan lasten epilepsiakirurgiaan perehtyneelle moniammatilliselle epilepsiakirurgiatyöryhmälle (2727 Cross JH, Jayakar P, Nordli D ym. Proposed criteria for referral and evaluation of children for epilepsy surgery: recommendations of the subcommission for pediatric epilepsy surgery. Epilepsia 2006;47:952-9.).
Kiitämme neuroradiologi Leena Valannetta, epilepsiahoitaja Satu Koivusaloa, neuropsykologi Henri Lehtistä ja muita HYKS:n epilepsiakirurgiatyöryhmän jäseniä osallistumisesta artikkelissa mukana olleiden potilaiden tutkimuksiin ja hoitoon.
Aivopuoliskon hermoyhteyksien katkaisu (hemisfärotomia) lopettaa kohtaukset vähintään kahdelta kolmasosalta niistä potilaista, joille leikkaus soveltuu.
Leikkaus ei yleensä pahenna liikuntavammaa eikä heikennä kognitiivista kehitystä.
Yleisin haittavaikutus on suntin tarve.
Suurin kohtauksettomuuden todennäköisyys on niillä potilailla, joilla on varhainen vaskulaarinen tai muu hankittu aivovaurio.
Kehitysvammaisuus ei heikennä leikkaustuloksia.
Vertikaaliseen hemisfärotomiaan liittyy hypotalamuksen toimintahäiriön vaara.
lastenneurologian dosentti, osastonylilääkäri
HYKS, Lasten ja nuorten sairaala
eija.gaily@hus.fi
LL, sisätautien erikoistuva lääkäri
lastenneurologian dosentti, apulaisylilääkäri
HYKS, neurokirurgian klinikka
neurokirurgian ja neurobiologian dosentti, apulaisylilääkäri
neurokirurgian dosentti, osastonylilääkäri
Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Eija Gaily: Asiantuntijapalkkio (Eisai), apurahat (Lastentautien tutkimussäätiö), luentopalkkiot (UCB Pharma, Orion Pharma). Hanna Hellén, Göran Blomstedt: Ei sidonnaisuuksia. Liisa Metsähonkala: Johtokunnan jäsenyys (Epilepsialiitto), konsultointi (UCB, Epilepsialiitto, Novartis), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Novartis). Atte Karppinen: Luentopalkkiot (Novartis). Aki Laakso: Konsultointi (Orion Pharma Oyj), apurahat (HUS EVO, Juseliuksen säätiö), luentopalkkiot (Professio Oy), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Fennomedical, Medtronic).
Immonen A, Kälviäinen R, Gaily E, Blomstedt G. Kuka hyötyy epilepsiakirurgiasta? Duodecim 2008;124:109-17.
Björnaes H, Stabell K, Henriksen O, Loyning Y. The effects of refractory epilepsy on intellectual functioning in children and adults. A longitudinal study. Seizure 2001;10:250-9.
McTague A, Cross JH. Treatment of epileptic encephalopathies. CNS Drugs 2013;27:175-84.
Sillanpää M, Shinnar S. Long-term mortality in childhood-onset epilepsy. N Engl J Med 2010;363:2522-9.
Gaily E. Epilepsian kirurginen hoito voi muuttaa lapsen tulevaisuuden. Pääkirjoitus, Suom Lääkäril 2011;66:892.
Villemure J, Mascott C. Peri-insular hemispherotomy: surgical principles and anatomy. Neurosurgery 1997;37:975-81.
Delalande O, Bulteau C, Dellatolas G ym. Vertical parasagittal hemispherotomy: surgical procedures and clinical long-term outcomes in a population of 83 children. Neurosurgery 2007;60[ONS Suppl 1]:S19-32.
Moosa ANV, Jehi L, Marashly A ym. Long-term functional outcomes and their predictors after hemispherectomy in 115 children. Epilepsia 2013;54:1771-9.
Boatman D, Freeman J, Vining E ym. Language recovery after left hemispherectomy in children with late-onset seizures. Ann Neurol 1999;46:579-86.
Wyllie E, Lachhwani D, Gupta A ym. Successful surgery for epilepsy due to early brain lesions despite generalized EEG findings. Neurology 2007;69:389-97.
Boshuisen K, van Schooneveld M, Leijten F ym. Contralateral MRI abnormalities affect seizure and cognitive outcome after hemispherectomy. Neurology 2010;75:1623-30.
Hellbrügge T, Lajosi F, Menara D, Schamberger R, Rautenstrauch T, toim. Münchener Funktionelle Entwicklungsdiagnostik. Lübeck: Hansisches Verlagskontor 1985.
Moosa ANV, Gupta A, Jehi L ym. Longitudinal seizure outcome and prognostic predictors after hemispherectomy in 170 children. Neurology 2013;80:253-60.
Schramm J, Kuczaty S, Sassen R, Elger CE, von Lehe M. Pediatric functional hemispherectomy: outcome in 92 patients. Acta Neurochir 2012;154:2017-28.
Kossoff E, Vining E, Pillas D ym. Hemispherectomy for intractable unihemispheric epilepsy etiology vs outcome. Neurology 2003;61:887-90.
Samargia SA, Kimberley TJ. Motor and cognitive outcomes in children after functional hemispherectomy. Pediatr Phys Ther 2009;21:356-61.
Schramm J, Delev D, Wagner J, Elger CE, von Lehe M. Seizure outcome, functional outcome, and quality of life after hemispherectomy in adults. Acta Neurochir 2012;154:1603-12.
Vadera S, Moosa ANV, Jehi L ym. Reoperative hemispherectomy for intractable epilepsy: a report of 36 patients. Neurosurg 2012;71:388-93.
Gowda S, Salazar F, Bingaman WE ym. Surgery for catastrophic epilepsy in infants 6 months of age and younger. J Neurosurg Pediatrics 2010;5:603-7.
Dorfer C, Czech T, Dressler A ym. Vertical perithalamic hemispherotomy: a single-center experience in 40 pediatric patients with epilepsy. Epilepsia 2013;54:1905-12.
Lew SM, Matthews AE, Hartman AL, Haranhalli N, on behalf of the Post-Hemispherectomy Hydrocephalus Workgroup. Posthemispherectomy hydrocephalus: results of a comprehensive, multi-institutional review. Epilepsia 2013;54:383-9.
De Almeida AN, Marino R Jr, Marie SK, Aguiar PH, Teixeira MJ. Factors of morbidity in hemispherectomies: surgical technique x pathology. Brain Dev 2006;28:215-22.
Harvey S, Cross JH, Shinnar S, Mathern, GW and the ILAE Pediatric Epilepsy Surgery Survey Taskforce. Defining the spectrum of international practice in pediatric epilepsy surgery patients. Epilepsia 2008;49:146-55.
Lim ME, Bowen JM, Carter Snead O III ym. Access to surgery for paediatric patients with medically refractory epilepsy: A systems analysis. Epilepsy Res 2013;107:286-96.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Epilepsiat ja kuumekouristukset (lapset). Käypä hoito -suositus 10.6.2013. www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50059
Cross JH, Jayakar P, Nordli D ym. Proposed criteria for referral and evaluation of children for epilepsy surgery: recommendations of the subcommission for pediatric epilepsy surgery. Epilepsia 2006;47:952-9.
English summary: Hemispheric surgery in the treatment of severe epilepsy in children and adolescents
Therapy-resistant severe epilepsy with onset in childhood impairs cognitive development and increases the burden of care. Surgical treatment of epilepsy is possible if the epileptogenic area can be localized, and if its removal is not expected to cause unacceptable adverse effects. At its maximum, a resection comprises a whole hemisphere, which is nowadays usually done by disconnecting the neural pathways (i.e., hemispherotomy). Hemispheric operations have been carried out at the Helsinki University Central Hospital (HUCH) since 1991. The results of these operations have not been reported previously.
All patients who are operated for epilepsy at HUCH preoperatively undergo documentation of seizures by video-EEG, magnetic resonance imaging, evaluation of cognitive skills and have a follow-up of two years. Data on the results of these investigations, seizure onset, epilepsy syndrome, aetiology, functional status, all surgeries, postoperative outcome and complications were collected from patient charts.
Hemispheric surgery was performed on 34 patients in 1991 through 2011 at a mean age of 6.8 years (range 0.4-21.2 years). The surgical method used for 88% of the patients was vertical hemispherotomy. All patients had preoperative hemiparesis. Seizure freedom was achieved after the first operation in 23 patients and after reoperation in four; altogether 27 patients (79%) became seizure free. The number of antiepileptic drugs used by the patients was considerably reduced. Ambulation was not impaired except in one patient with severe mental deficiency. Cognitive level improved in six patients (18%) and remained stable in 23 (68%), which means restoration of learning skills in patients who had had ongoing cognitive decline before the operation. Six patients (18%) required shunt placement postoperatively. Hypothalamic dysfunction was observed postoperatively in three patients (9%); this was transient in two patients and permanent in one.
Hemispheric epilepsy surgery renders approximately 80% of the operated patients seizure free. Control of devastating epilepsy allows the patients to resume their cognitive development. Our results are well in line with previous reports from larger epilepsy surgery centres. Vertical hemispherotomy seems to carry a risk of hypothalamic dysfunction which is usually transient. This has not been reported in association with other surgical methods. At present, epilepsy surgery is an underused treatment option in Finland. All patients with severe drug-resistant epilepsy should be evaluated for surgical treatment.