Source: https://fr.scribd.com/document/372011229/2-SFAR-RFE-Tabac-Proposition-CRC
Timestamp: 2019-09-22 07:56:57+00:00
Document Index: 16901060

Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ']

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Vocabulaire Tabac Drogue
cigarette electronique avec nicotine 23
2008 - Présentation - Critique de lifting the smokescreen
L’e-cigarette, vapeur au poing (Libération, septembre 2014)
Modele Cigarette Electronique 78.20130109.025734
Cigarette Electronique Marques 01.20121115.001604
Projet de fin étude (1).pptx
Cigarette Electronique.20130323.115941
TOTAL TIP 24.02.2013DIE ENDE2.docx
Recommandations sur la prise en charge du
tabagisme en période péri opératoire
Guidelines on preoperative smoking cessation
Auteurs : S. Pierre, C. Rivera, B. Le Maitre, AM Ruppert, B. Chaput, H. Bouaziz, N. Wirth, J.
Saboye, A. Sautet, AC. Masquelet, JJ. Tournier, Y. Martinet, B. Dureuil
Coordinateurs d’experts :
Bertrand Dureuil, Sébastien Pierre
Hervé Bouaziz, Département d'Anesthésie Réanimation Chirurgicale - Hôpital Central Poste,
Benoit Chaput, Service de Chirurgie Plastique et Reconstructrice – CHU de Toulouse Rangueil
Bertrand Dureuil, Coordinateur du Pôle Réanimations Anesthésie et SAMU - CHU de Rouen
Béatrice Le Maître, Unité de Coordination de Tabacologie, Pôle Médecine d'Organes et
Cancérologie - CHU de Caen
Yves Martinet, Département de Pneumologie, Hôpitaux de Brabois - CHU de Nancy
Alain Charles Masquelet, Service d'orthopédie et de tramatologie, Hôpital Saint Antoine
Sébastien Pierre, Unité d’anesthésiologie, Institut Universitaire du Cancer Toulouse –
Oncopole, Toulouse
Caroline Rivera, Service de chirurgie Thoracique, Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris
Anne-Marie Ruppert, Unité de Coordination de Tabacologie, Service de Pneumologie, Hôpital
Tenon, AP-HP, Paris
Jacques Saboye, Service de chirurgie plastique, Clinique Médipôle Garonne, Toulouse
Alain Sautet, Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, Hôpital saint Antoine, UPMC Paris
Jean Jacques Tournier, Département d'anesthésie, clinique Médipôle Garonne, Toulouse;
Réseau de Chirurgie Pédiatrique Midi Pyrénées
Nathalie Wirth, Unité Coordination de Tabacologie, Service de Pneumologie - CHU de Nancy
Comité des Référentiels clinique de la SFAR : J Amour, S Ausset, G Chanques, V Compère, F
Espitalier, D Fletcher, M Garnier, E Gayat, JM Malinovski, B Rozec, B Tavernier, L Velly.
Conseil d'Administration de la SFAR : C Ecoffey, F Bonnet, X Capdevila, H Bouaziz, P
Albaladejo, L Delaunay, M-L Cittanova Pansard, B Al Nasser, C-M Arnaud, M Beaussier, M
Chariot, J-M Constantin, M Gentili, A Delbos, J-M Dumeix, J-P Estebe, O Langeron, L Mercadal, J
Ripart, M Samama, J-C Sleth, B Tavernier, E Viel, P Zetlaoui
Texte validé par le Conseil d'Administration de la SFAR (17/06/2016)
Auteur correspondant : Bertrand Dureuil, Coordinateur du Pôle Réanimations Anesthésie et
SAMU - CHU CH.Nicolle, 76031 ROUEN Cedex
E-mail : Bertrand.Dureuil@chu-rouen.fr
Le tabagisme est un problème de santé publique qui prend une importance toute particulière lors de la
période péri-opératoire. En effet, un patient devant subir une intervention s’expose à un risque augmenté
de mortalité hospitalière d’environ 20% et de 40% pour les complications majeures postopératoires .
De plus, le tabagisme actif accroit presque toutes les complications spécifiques chirurgicales.
La période péri-opératoire est une véritable opportunité pour générer une décision d'arrêt du tabac. Offrir
une prise en charge comportementale et la prescription d'une substitution nicotinique pour l'arrêt du
tabac avant toute intervention chirurgicale programmée permet d’augmenter significativement le taux de
sevrage tabagique pré opératoire.
L’arrêt préopératoire du tabac doit être systématiquement recommandé indépendamment de la date
d’intervention même si le bénéfice augmente proportionnellement avec la durée du sevrage.
Tous les professionnels du parcours de soins (médecins généralistes, chirurgiens, anesthésistes-
réanimateurs, soignants) doivent informer les fumeurs des effets positifs de l'arrêt du tabac et leur
proposer une prise en charge dédiée et un suivi personnalisé.
Chez l’enfant, l’arrêt du tabagisme parental ou l'éviction de l'enfant de tout environnement tabagique, le
plus en amont possible de l’intervention est indispensable.
Résumé de vulgarisation
Le tabagisme actif avant une intervention chirurgicale augmente à la fois la mortalité à l’hôpital et toutes
les complications pouvant survenir.
Les médecins impliqués doivent donc se renseigner sur l’éventuelle consommation de tabac, informer des
risques inhérents, donner les conseils et/ou offrir une prise en charge, une prescription de substituts
nicotinique et un suivi personnalisé afin d’arrêter le tabac le plus en amont de l’intervention chirurgicale.
Les enfants doivent être mis à l’écart de tout environnement tabagique le plus tôt possible.
a. Présentation de la problématique de la recommandation
i. Connaissance du sujet
En France, environ 11 millions de patients bénéficient chaque année d'une anesthésie dont près de 30%
de fumeurs, soit plus de 3 millions de personnes. La fumée du tabac inhibe très fortement les processus de
réparation tissulaire et osseuse qui sont de première importance dans le contexte chirurgical pour assurer
une cicatrisation rapide et solide. Le monoxyde de carbone produit et inhalé avec la fumée de cigarette,
génère une inadéquation entre la consommation d’oxygène et sa disponibilité au niveau cellulaire.
Une analyse portant sur 18 publications privilégiant les méta-analyses, les grandes études de cohortes et
les revues systématiques 1–18 (Cf Tableau GRADE: complications peropératoires liées au tabac) indique
que le tabagisme actif augmente d’environ 20% la mortalité hospitalière et de 40% les complications
majeures postopératoires (infection profonde, pneumonie, intubation non prévue, embolie pulmonaire,
ventilation>48h, AVC, coma>24h, arrêt cardiaque, infarctus du myocarde, transfusion>5U, sepsis, choc
septique).
Le tabagisme actif accroit toutes les complications spécifiques chirurgicales excepté pour la chirurgie ORL
pour laquelle les maladies associées et reliées au tabagisme ne sont pas prises en compte dans les études
La qualité globale des preuves est haute pour l’analyse toutes chirurgies confondues et de très basse à
haute pour l'analyse en fonction du type de chirurgie.
L’ensemble des conséquences désirables de l'arrêt du tabagisme l’emporte donc clairement sur l’ensemble
des conséquences indésirables.
Par ailleurs, la période préopératoire est identifiée comme un moment où la motivation du fumeur pour
arrêter son intoxication est élevée et constitue donc une opportunité très favorable pour l'accompagner
dans cette démarche (« teachable moment ») 19.
ii. Rationnel de la RFE
Les recommandations de la conférence d'experts 2005 conduite sous l'égide de l'Office Français de
Prévention du Tabagisme (OFT) en association avec la SFAR et l'Association Française de Chirurgie
(http://sfar.org/wp-content/uploads/2015/10/2a_AFAR_Tabagisme-perioperatoire.pdf) préconisaient
une attitude pro active des professionnels de santé vis à vis des patients pour l'arrêt du tabagisme.
Néanmoins, ces recommandations restent mal connues et peu suivies en pratique clinique. Un des
principaux écueils à l'appropriation de ces recommandations par les praticiens tient à la méthodologie
employée et au nombre trop important des questions traitées. C’est pourquoi la SFAR, au travers de son
Conseil d’Administration, a décidé en lien avec la SFT, le CNCT, la SOFCOT, le CNP de Chirurgie Plastique et
le CNP de Chirurgie Thoracique et Cardio-vasculaire de réactualiser les recommandations produites en
2005 en saisissant le Comité des Référentiels Cliniques, afin de produire des recommandations simples, en
nombre limité et plus facilement applicables pour les professionnels impliqués.
iii. Objectifs de la RFE
L’objectif de la présente RFE est d’éditer des recommandations sur la prise en charge péri opératoire du
sevrage du patient tabagique.
iv. Recherche bibliographique et critères de sélection
La recherche bibliographique a porté sur les publications référencées dans Medline® et Cochrane data
base® depuis 10 ans excepté pour la question n°4. La sélection a privilégié les méta-analyses et revues
systématiques et les grandes études de cohortes.
v. Population et comparaisons
Les populations étudiées concernent l’adulte et l’enfant, étudiés séparément. Pour les adultes, les
complications médicales et chirurgicales liées au tabagisme ont été analysées en fonction du type de
chirurgie ainsi que l'efficacité des différentes stratégies de prise en charge spécifiques et de sevrage.
Chez l’enfant, seul l’éviction tabagique a été étudiée.
vi. Critères de jugement
Pour chaque question, ont été défini a priori des critères de jugement classés par ordre d’importance (de
crucial à non important).
b. Méthode GRADE®
La méthode de travail utilisée pour l’élaboration des recommandations est la méthode GRADE®. Cette
méthode permet, après une analyse quantitative de la littérature, de déterminer séparément la qualité des
preuves, et donc de donner une estimation de la confiance que l’on peut avoir de l’analyse quantitative et
un niveau de recommandation. La qualité des preuves est répartie en quatre catégories :
1- Haute : les recherches futures ne changeront très probablement pas la confiance dans
l’estimation de l’effet.
2- Modérée : les recherches futures changeront probablement la confiance dans l’estimation de
l’effet et pourraient modifier l’estimation de l’effet lui-même.
3- Basse : les recherches futures auront très probablement un impact sur la confiance dans
l’estimation de l’effet et modifieront probablement l’estimation de l’effet lui -même.
4- Très basse : l’estimation de l’effet est très incertaine.
L’analyse de la qualité des preuves est réalisée pour chaque critère de jugement puis un niveau global de
preuve est défini à partir de la qualité des preuves des critères cruciaux.
La formulation finale des recommandations est toujours binaire : soit positive soit négative et soit forte
soit faible :
Forte : Il est recommandé de faire ou ne pas faire (GRADE 1+ ou 1-)
Faible : Il est probablement recommandé de faire ou de ne pas faire (GRADE 2+ ou 2-)
La force de la recommandation est déterminée en fonction de quatre facteurs clés et validée par les
experts après un vote, en utilisant la méthode GRADE Grid.
2- Le niveau global de preuve : plus il est élevé, plus probablement la recommandation sera forte
3- La balance entre effets désirables et indésirables : plus celle-ci est favorable, plus
probablement la recommandation sera forte
4- Les valeurs et les préférences : en cas d’incertitudes ou de grande variabilité, plus
probablement la recommandation sera faible ; ces valeurs et préférences doivent être
obtenues au mieux directement auprès des personnes concernées (patient, médecin,
5- Coûts : plus les coûts ou l’utilisation des ressources sont élevés, plus probablement la
recommandation sera faible.
Après synthèse du travail des experts et application de la méthode GRADE, 4 recommandations, toutes
fortes (Grade 1 +/-), ont été formalisées par le comité d’organisation.
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1. Intérêt d’une prise en charge spécifique de l'arrêt du tabagisme
PICO : Quels sont les effets des différentes stratégies d’arrêt du tabac
proposées en période préopératoire?
R1 – Nous recommandons d’offrir une prise en charge comportementale et la
prescription d'une substitution nicotinique pour l'arrêt du tabac avant toute
intervention chirurgicale programmée.
GRADE 1+, ACCORD FORT
Argumentaire : Offrir une intervention comportementale intensive (consultation dédiée, suivi pendant
4 semaines, prescription de produits de substitution de la nicotine…) augmente par dix (RR 10,76 ;
IC95%[4,55-25,46]) le taux de sevrage tabagique avant la chirurgie par rapport à "aucune
intervention", diminue globalement les complications de 60% dans 2 essais randomisés contrôlés
incluant 210 patients (RR 0,42 ; IC95% [0,27-0,65]) et augmente par 3 le taux de sevrage tabagique à un
an (RR 2,96 ; IC95% [1,57-5,55]). La qualité des preuves est modérée due à l'imprécision des résultats
20 (Cf . Tableaux GRADE ; question n°1).
Offrir une intervention comportementale brève (conseil d’arrêt sans suivi) augmente de 30% (RR 1.30 ;
IC95% [1,16-1,46]) le taux de sevrage tabagique avant la chirurgie par rapport à "l'absence
d'intervention", ne diminue pas globalement les complications (RR 0,92 ; IC95% [0,72 - 1,19]) mais
double le taux de sevrage tabagique à 1 an (RR 2,29 ; IC95% [1,14-4,61]). La qualité des preuves est
modérée due à l'imprécision des résultats 20.
Par ailleurs, les produits de substitution de la nicotine n’augmentent pas la douleur postopératoire ou la
consommation d'opiacés dans un essai randomisé contrôlé de petite taille 21.
L’ensemble des conséquences désirables l’emporte clairement sur l’ensemble des conséquences
[20] Thomsen T, Villebro N, Møller AM. Interventions for preoperative smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev
2014;3:CD002294.
[21] Turan A, White P, Koyuncu O, Karamanliodlu B, Kaya G, Apfel C. Transdermal Nicotine Patch Failed to Improve
Postoperative Pain Management. Anesth Analg 2008;107:1011-7.
2. Délai minimal efficace pour l’arrêt préopératoire du tabac
PICO : Quel est le délai minimal efficace pour l’arrêt préopératoire du tabac ?
R2 – Nous recommandons systématiquement l’arrêt préopératoire du tabac
indépendamment de la date d’intervention.
Argumentaire : L’analyse porte sur 21 publications principalement des études observationnelles
rétrospectives 22. La qualité globale des preuves est modérée en raison d’un biais d’évaluation entre
non-fumeur et fumeur (déclaration simple sans vérification biologique).
L’arrêt du tabac plus de 8 semaines avant l’intervention diminue de près de 50% les complications
respiratoires (bronchospasme nécessitant un traitement, atélectasie nécessitant une bronchoscopie et /
ou une ventilation assistée, infection pulmonaire, épanchement pleural, pneumothorax, empyème,
embolie pulmonaire, syndrome de détresse respiratoire aiguë, insuffisance respiratoire ou arrêt, re-
intubation et ventilation, trachéotomie, et haute concentration d’oxygène inspiré nécessaire pendant 24
h) par rapport au fumeur actif (RR 0,53 ; IC95% [0,37-0,76]). L’arrêt du tabac plus de 4 semaines avant
l’intervention diminue de près de 25% les complications respiratoires par rapport au fumeur actif
(RR 0,77 ; IC95% [0,61-0,96]). L’arrêt du tabac entre 2 et 4 semaines avant l’intervention ne diminue
pas les complications respiratoires par rapport au fumeur actif (RR 1,14 ; IC95% [0,90-1,45) sans
différence avec un arrêt de moins de 2 semaines (RR 1,04 ; IC95% [0,83-1,30]).
En revanche, il n’existe pas d’effets délétères respiratoires d’un arrêt du tabac <2 semaines.
Le bénéfice de l’arrêt du tabac sur les troubles de la cicatrisation est démontré après 3-4 semaines
d’interruption du tabac (RR 0,69 ; IC95% [0,56-0,84]).
Enfin, l’arrêt du tabac péri opératoire, quel que soit son délai par rapport à l’intervention permet
d’augmenter la proportion d’arrêt définitif (Cf. question n°1).
Au total, le bénéfice observée augmente proportionnellement avec la durée du sevrage et l’ensemble
des conséquences désirables l’emporte clairement sur l’ensemble des conséquences indésirables (Cf.
Tableaux GRADE ; question n°2).
[22] Wong J, Lam DP, Abrishami A, Chan MT, Chung F. Short-term preoperative smoking cessation and postoperative
complications: a systematic review and meta-analysis. Can J Anaesth 2012;59:268–79.
3. Rôle en consultation du chirurgien, de l'anesthésiste-réanimateur
et des soignants face à un patient tabagique.
PICO : Dans le parcours de soin et face à un patient tabagique, quel est rôle
du chirurgien et/ou de l'anesthésiste réanimateur et/ou des soignants ?
R3 – Nous recommandons que tous les professionnels du parcours de soins
(chirurgiens, anesthésistes-réanimateurs, soignants) informent les fumeurs
des effets positifs de l'arrêt du tabac et leur proposent une prise en charge
dédiée et un suivi personnalisé.
Argumentaire : L’analyse de 17 publications portant sur 13724 patients (Cf. Tableaux GRADE ;
question n°3) démontre une augmentation de 60% de l’abstinence à 6 mois chez les patients recevant
un conseil bref (entretien de moins de 20 minutes et pas plus d’une visite de s uivi) par rapport à ceux
n’en recevant pas (RR 1,66 ; IC95% [1,42-1,94]). Pour le même critère de jugement, un conseil intensif
(entretien de plus de 20 minutes, plus d’une visite de suivi et utilisation de brochure) l’augmente de
plus de 80% (RR 1,86 ; IC95% [1,60-2,15]) (11 études, 8515 patients). La comparaison directe entre
conseil intensif et conseil bref est en faveur du conseil intensif (RR 1,37 ; IC95% [1,20-1,56]) (15
études, 9775 patients).
La qualité globale des preuves est modérée du à un risque de biais important et au caractère indirecte
des preuves (pas d’étude en contexte péri opératoire) 23.
Une étude récente portant sur le suivi de 3336 patients inclus dans un programme de dépistage du
cancer du poumon démontre que l’assistance et le suivi du patient y compris par une Hotline dédiée
semblent être des facteurs indépendant de l’arrêt du tabac (OR 1,40 ; IC95% [1,21-1,63] et OR 1,46 ;
IC95% [1,19-1,79]) 24.
[23] Stead L, Buitrago D, Preciado N, Sanchez G, Hartmann‐Boyce J, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. The
Cochrane Library 2013; Issue 5. Art. No.: CD000165. DOI: 10.1002/14651858.CD000165.pub4.
[24] Park E, Gareen I, Japuntich S, Lennes I, Hyland K, DeMello S, et al. Primary Care Provider-Delivered Smoking Cessation
Interventions and Smoking Cessation Among Participants in the National Lung Screening Trial. JAMA Internal Medicine
2015;175:1509.
4. Impact du tabagisme passif chez l’enfant en période péri
PICO : Quel est l’impact du tabagisme passif chez l’enfant en période péri
opératoire?
R4 – Nous recommandons l’arrêt du tabagisme parental ou l'éviction de
l'enfant de tout environnement tabagique le plus en amont possible de
Argumentaire : L’analyse porte sur 8 publications incluant 11275 enfants, principalement des études
observationnelles prospectives 25–32. L’étude de Von Ungern-Sternberg de 2007 étudiant l’impact d’une
infection récente des voies aériennes supérieures n’a pas été retenue.
La qualité globale des preuves est modérée en raison d’une hétérogénéité modérée des résultats non
expliquée (I2>50%).
Le tabagisme passif chez l’enfant multiplie par deux (RR 2,02 ; IC95% [1,82-2,23]) le risque d’effets
indésirables péri opératoires lors d’une anesthésie générale (toux, laryngospasme, bronchospasme et
désaturation).
Nous n’avons pas retrouvé d’études portant spécifiquement sur le délai nécessaire entre l’arrêt du
tabac chez les parents et la réduction de la morbidité péri-opératoire chez l’enfant.
indésirables (Cf. Tableaux GRADE ; question n°4).
[25] Lakshmipathy N, Bokesch P, Cowan D, Lisman S, Schmid C. Environmental Tobacco Smoke: A Risk Factor for Pediatric
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complications in paediatric anaesthesia: a prospective cohort study. Lancet 2010;376:773–83.
5. Cigarette électronique et tabagisme préopératoire
PICO : Quelles sont les conséquences et la place de la cigarette électronique
dans la période péri opératoire ?
PAS DE RECOMMENDATION FORMULEE PAR LES EXPERTS
Argumentaire : L’analyse porte sur 3 essais randomisés contrôlés incluant 1246 patients 33 en dehors
de tout contexte chirurgical. La cigarette électronique multiplie par 2 le taux d’arrêt du tabac (RR 2,29 ;
IC95% [1,05-4,96]). La qualité des preuves est basse due à l’imprécision des résultats et au caractère
indirecte des preuves. L’absence de différence entre l’effet de la cigarette électronique et les substituts
nicotiniques (RR 1,26 ; IC95% [0,68-2,34]) mise en évidence dans un essai est incertaine pour les
mêmes raisons (Cf. Tableaux GRADE ; question n°5).
Par ailleurs, la Haute Autorité de Santé, suite au rapport sur la cigarette électronique du Public Health
England a rendu un avis récent constatant que les données de la littérature sur l’efficacité et l’innocuité
de la cigarette électronique sont encore insuffisantes pour la recommander dans le sevrage tabagique.
(http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-
11/a_2015_0100_reponse_courrier_dgs_actualisatio n_rbp_tabac.pdf).
Le Public Health England précise dans son rapport du 15 Mai 2014
(https://www.gov.uk/government/uploads /system/uploads/attachment_data/file/311887/Eci garett
es_report.pdf) :
“Electronic cigarettes, and the various new generation nicotine devices in development, clearly have
potential to reduce the prevalence of smoking in the UK. The challenges are to harness that potential,
maximize the benefits, and minimize risks.”
“The health risks of passive exposure to electronic cigarette vapor are therefore likely to be extremely
“Studies indicate that electronic cigarettes are moderately effective as smoking cessation and harm
reduction aids, but that a significant component of that effect is due to the behavioral rather than
nicotine delivery characteristics of the devices. However, most of the available evidence relates to early
generation devices of unknown but Electronic cigarettes almost certainly low nicotine delivery. More
recent and future devices may prove much more effective.”
“Electronic cigarettes therefore increase smoking cessation to the extent that they draw in smokers
who would not otherwise use a nicotine substitute in an attempt to quit, but reduce it to the extent that
they take smokers away from Stop Smoking Services (SSS). The optimum solution for population health
is to maximise both the use of electronic cigarettes among smokers, and the proportion of users who
engage with SSS. This will require some changes to current SSS practice ”.
“Electronic cigarettes, and other nicotine devices, therefore offer vast potential health benefits, but
maximising those benefits while minimising harms and risks to society requires appropriate
regulation, careful monitoring, and risk management. However the opportunity to harness this
potential into public health policy, complementing existing comprehensive tobacco control policies,
should not be missed.”
Le NHS propose l’utilisation de la e-cigarette dans le cadre d’un programme d’arrêt du tabac:
http://www.nhs.uk/Livewell/smoking/Pages /e-cigarettes.aspx
http://www.nhs.uk/smokefree/help-and-advice/e-cigarettes#74wkZypu4vHDkgyW.97
Enfin, le Haut Conseil de la Santé Publique a actualisé son avis sur le rapport bénéfices-risques de la
cigarette électronique pour la population générale le 26/02/2016
(http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=541). Des travaux du HCSP, il ressort
que la cigarette électronique :
- peut être considérée comme une aide pour arrêter ou réduire la consommation de tabac
des fumeurs ;
- induit un risque de renormalisation de la consommation de tabac compte tenu de l’image
positive véhiculée par son marketing et sa visibilité dans les espaces publics.
- d’informer, sans en faire publicité, les professionnels de santé et les fumeurs que la
cigarette électronique est une aide à l’arrêt du tabac et un mode de réduction des risques
du tabac en usage exclusif.
- de maintenir les modalités d’interdictions de vente et de publicité prévues par la loi et
d’étendre l’interdiction d’utilisation à tous les lieux affectés à un usage collectif.
- au renforcement du dispositif observationnel du tabagisme, à la réalisation d’études
épidémiologiques et cliniques robustes sur la cigarette électronique, ainsi qu’au lancement
de recherches en sciences humaines et sociales sur cette question ;
- à poursuivre les efforts de labellisations et de marquages pour informer les
consommateurs et assurer leur sécurité ;
- à engager une réflexion sur la création d’une cigarette électronique « médicalisée ».
La balance bénéfices-risques est donc selon les avis soit incertaine soit probablement favorable.
Ces avis divergeant pourraient être dus à une différence « culturelle » d’approche des britanniques 34.
Nous avons donc soumis au vote 2 propositions :
- La première considérant que la balance est incertaine et qu’il faut s’abstenir : « L’état actuel des
connaissances ne permet pas de faire de recommandation concernant l’usage de la cigarette
électronique dans le cadre du sevrage tabagique péri opératoire ».
- La deuxième faible considérant que la balance est probablement favorable dans le contexte péri
opératoire : « Nous suggérons de ne pas décourager l’usage de la cigarette électronique avant une
chirurgie programmée chez les patients l’utilisant déjà dans le cadre d’un sevrage tabagique en cours et
chez ceux refusant l’utilisation des autres substituts nicotiniques ».
Le résultat des votes des experts démontra une grande dispersion des avis sur la première proposition
et des avis très divergents pour la deuxième (Cf. Tableaux GRADE ; question n°5).
Les règles de la méthode GRADE® précisent que pour faire une recommandation, au moins 50% des
participants doivent avoir une opinion en faveur et moins de 20% préfèrent la proposition contraire.
Dès lors, aucune recommandation n’a pu être formulée sur cette question.
[33] McRobbie H, Bullen C, Hartmann‐Boyce J, Hajek P. Electronic cigarettes for smoking cessation and reduction. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2014, Issue 12. Art. No.: CD010216. DOI: 10.1002/14651858.CD010216.pub2.
[34] Green SH, Bayer R, Fairchild AL. Evidence, Policy, and E-Cigarettes — Will England Reframe the Debate? N Engl J Med
2016;374:1301-1303
Hervé Bouaziz, Benoit Chaput, Bertrand Dureuil, Béatrice Le Maître, Yves Martinet, Alain Charles
Masquelet, Sébastien Pierre, Caroline Rivera, Anne Marie Ruppert, Jacques Saboye, Alain Sautet, Jean
Jacques Tournier et Nathalie Wirth déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt en lien direct avec le sujet de
Complications peropératoires liées au tabac
Bibliogr aphie : Grønkjær 2014, Turan 2011, Mussalam 2013, Neumayer 2007, Campbell 2008, Hawn 2011, Sorensen 2012, Al-Sarraf 2008, Jones 2011, Sax ena 2013, Mason 2009, Willigendael 2005, Selvarajah 2014, Scolaro 2014, Teng 2015, Lassig 2012, Imhoff 2015, Pluvy 2014
Qualités des preuves № de patients Effet
Qualité des preuves Impor tance
Risque de Inc onsistance des Car actèr e indirect Autr e Non Ancien Odd Ratio
№ d’études Design Impr écision Fumeur
biais r ésultats des pr euves considérations fumeur Fumeur (IC 95%)
Mor talité à 30 jours
2 +14 Etude de Faible Faible Non Faible Sensivity analysis ?/82304 ?/82304 OR : 1.18 (IC 95% : 0.94-1.48) CRUCIAL
(Turan Cohorte Confounding and Fumeur vs Non fumeur ⨁⨁⨁⨁
mediator variables HAUTE
2013) Confounding and 6194/403 1636/78 2200/125 OR : 0.91 (IC 95% : 0.85-0.97) Ancien
mediator variables 603 763 192 fumeur vs Non fumeur
took into account OR : 1.17 (IC 95% : 1.10-1.24)
Faible Fumeur vs Non fumeur
(Grønkjær
Méta analyse Important
Faible Non RR : 1.13 (IC 95% : 0.98-1.31)
Fumeur vs Non fumeur
10 Méta analyse Important Important Non Important RR : 1.07 (IC 95% : 0.78-1.45) Fumeur CRUCIAL
[1, 2] [7] vs Non fumeur
Infar ctus du myocarde
2 Etude de Faible Faible Non Faible Sensivity analysis ?/82304 ?/82304 OR : 1.66 (IC 95% : 1.00-2.77) Fumeur CRUCIAL
(Turan Cohorte Confounding and vs Non fumeur ⨁⨁⨁⨁
2013) Confounding and 1039/403 425/78 503/125 OR : 1.28 (IC 95% : 1.14-1.44) Ancien
took into account OR : 1.77 (IC 95% : 1.57-1.99) Fumeur
vs Non fumeur
5 Meta analyse Important Faible Non Important [4] RR : 1.38 (IC 95% : 1.01-1.88) Fumeur CRUCIAL
[2. 8] vs Non fumeur
⨁⨁ ◯◯
2 Etude de Faible Faible Non Faible Sensivity analysis ?/82304 ?/82304 OR : 1.60 (IC 95% : 1.08-2.39) Fumeur CRUCIAL
(Turan Cohorte Confonding and vs Non fumeur ⨁⨁⨁⨁
2011, mediator variables
2013) Confounding and 907/403 289/78 416/125 OR : 1.10 (IC 95% : 0.96-1.26) Ancien
took into account OR : 1.55 (IC 95% : 1.36-1.76) Fumeur
16 Meta analyse Important Important [7] Non Faible RR : 1.73 (IC 95% : 1.35-2.23) Fumeur CRUCIAL
2 Etude de Faible Faible Non Faible Sensivity analysis ?/82304 ?/82304 OR : 1.77 (IC 95% : 1.52-2.08) Fumeur CRUCIAL
2013) Confounding and 4826/403 1605/78 2572/125 OR : 1.16 (IC 95% : 1.09-1.23) Ancien
took into account OR : 1.50 (IC 95% : 1.43-1.59) Fumeur
Mor bidités majeures (Infection profonde, pneumonie, intubation non prévue, embolie pulmonaire, ventilation>48h, AVC, Coma>24h, arrêt car diaque, Infarctus du myocarde, Transfusion>5U, sepsis, choc septique)
1 Etude de Faible Faible Non Faible Sensivity analysis 82304 82304 OR : 1.40 (IC 95% : 1.33-1.47) CRUCIAL
(Mussalam Cohorte Confonding and ⨁⨁⨁⨁
Mor bidités mineures (Infection du site opératoire, éventration, insuffisance rénale, infection urinaire, TVP)
1 Etude de Faible Faible Non Faible Sensivity analysis 82304 82304 OR : 1.22 (IC 95% : 1.17-1.28) IMPORTANT
5 Meta analyse Important Important [7] Non Faible RR : 1.60 (IC 95% : 1.14-2.25) Fumeur IMPORTANT
1 Etude de Faible NA Non Faible Analyse multivariée 163 624 OR : 1.22 (IC 95% : 1.14-1.32) Fumeur IMPORTANT
(Neumayer Cohorte vs Non fumeur ⨁⨁⨁⨁
1 Etude de Faible NA Non Faible Analyse multivariée 113 891 OR : 1.25 (IC 95% : 1.18-1.33) Fumeur IMPORTANT
(Campbell Cohorte vs Non fumeur ⨁⨁⨁⨁
1 Etude de Important Faible Non Faible Analyse ajustée 4479/186 2285/71 4615/135 OR : 1.11 (IC 95% : 1.05-1.17) Ancien IMPORTANT
(Hawn
Cohorte [1] pour l’âge, type de
chirurgie, ASA,
632 421 741 fumeur vs Non fumeur
OR : 1.18 (IC 95% : 1.13-1.24) Fumeur
race, date vs Non fumeur MODEREE
1 Etude de Faible Faible Non Faible Sensivity analysis ?/82304 ?/82304 OR : 1.29 (IC 95% : 1.18-1.40) Fumeur IMPORTANT
2011) mediator variables Infection superficielle
32 Méta analyse Très Important [3] Non Faible non 408 428 (au total) OR : 1.79 (IC 95% : 1.57-2.04) Fumeur IMPORTANT
(Sorensen
Tr ouble de la cicatrisation (y compris lâchage de suture)
48 Meta analyse Important Important [7] Non Faible RR : 2.15 (IC 95% : 1.87-2.49) Fumeur IMPORTANT
18 Méta analyse Très Important [3] Non Faible non 26 297 OR : 2.07 (IC 95% : 1.53-2.81) Fumeur IMPORTANT
Complications chirurgicales par type de chirurgie
Chir urgie cardiaque
Mor talité pér iopératoire ou à 30 jours
3 Etude de Faible NA Non Important Analyse multivariée 26/748 29/1346 14/473 OR : 0.84 (IC 95% : 0.44–1.63) Ancien CRUCIAL
(Al-Sarraf
Cohorte [4] fumeur vs Non fumeur
OR : 0.60 (IC 95% : 0.35–1.03)
Fumeur vs Non fumeur BASSE
Jones 2011, 13/554 24/554 OR : 1.88 (IC 95% : 0.95-3.74) Fumeur
Sax ena 7023 11183 3290 OR : 0.98 (IC 95% : 0.74–1.29) Ancien
2013) fumeur vs Non fumeur
OR : 1.05 (IC 95% : 0.76–1.44)
3 Etude de Faible NA Non Faible Analyse multivariée 36/748 62/1346 143/473 OR : 1.22 (IC 95% : 0.98-1.52) Ancien CRUCIAL
Cohorte fumeur vs Non fumeur
OR : 1.73 (IC 95% : 1.33-2.26)
Fumeur vs Non fumeur MODEREE
Jones 2011, 37/554 60/554 OR : 1.7 (IC 95% : 1.11-2.6)
Sax ena 7023 11183 3290 OR : 1.26 (IC 95% : 1.06–1.50) Ancien
OR : 2.05 (IC 95% : 1.66–2.54)
Chir urgie thoracique
Mor talité hospitalière
1 Etude de Faible NA Non Très Analyse multivariée 4/1025 7/404 24/1590 OR : 4.6 (IC 95% : 1.2–18) Ancien CRUCIAL
Cohorte Important
Sensivity analysis (14j-1
OR : 3.5 (IC 95% : 1.1-11)
Fumeur vs Non fumeur TRES BASSE
Complications pulmonaires (pneumonie, tr achéostomie, ventilation>48h, réintubation, atélectasie, SDRA)
1 Etude de Faible NA Non Important Analyse multivariée 27/1024 319/5351 110/1590 OR : NS CRUCIAL
Cohorte [4] Sensivity analysis Ancien fumeur vs Non fumeur
OR : 1.8 (IC 95% : 1.05-3.1) BASSE
Chir urgie vasculaire infra inguinale
Per méabilité du pontage
17 Meta analyse Important Faible Non Non 366/1163 771/1629 OR : 2.35 (IC 95% : 1.98–2.78) IMPORTANT
(Willigendael
[6] Fumeur vs Non fumeur
(Selvarajah Etude de Faible Faible Non Important Analyse multivariée 470/9920 353/6614 OR : 1.21 (IC 95% : 1.02–1.43)
2014) Cohorte [4] Fumeur vs Non fumeur
Chir urgie orthopédique
Consolidation osseuse (os longs)
10 Essai Important Faible Non Faible Non 106/581 150/478 OR : 2.15 (IC 95% : 1.58-2.9) CRUCIAL
(Scolaro
randomisé et
rétrospectives MODEREE
Délai de consolidation osseuse (os longs)
8 Essai Important Faible Non Important Non 24.1 30.2 NS IMPORTANT
[1, 6] [4] (IC 95% :
17.3-30.9)
(IC 95% :
22.7-37.7)
rétrospectives BASSE
Descellement (PTH)
3 Etudes de Faible Faible Non Important Non 10/607 17/397 RR : 3.05 (IC 95% : 1.42-6.58) CRUCIAL
(Teng 2015) Cohorte [5]
Infection profonde (PTH)
4 Etudes de Faible Faible Non Faible Non 12/1524 30/1247 RR : 3.71 (IC 95% : 1.86-7.41) CRUCIAL
(Teng 2015) Cohorte ⨁⨁⨁⨁
Dur ée d’hospitalisation (PTH)
3 Etudes de Faible Très important [7] Non Faible Non 2308 2910 MD : 0.03 (IC 95% : -0.65-0.72) CRUCIAL
(Teng 2015) Cohorte
Chir urgie ORL
Complications chirurgicales (Wound healing)
8 Revue Très NA Non NA Non NA NA NS CRUCIAL
Lassig 2012 systématique important
3 Revue Très NA Oui [10] NA Non 1110 RD : 21% (IC 95% : 6-31) à 35% (IC CRUCIAL
Imhoff 2015 systématique important
95% : 27-43)
Récur rence
5 Revue Très NA Oui [10] NA Non 1110 RD : -1% (IC 95% : -21 à+19) à -30% CRUCIAL
(IC 95% : -55 à-5)
Chir urgie Plastique
Infections de site opératoire
6 Etudes de Important Faible Non Important Non 693 323 OR : 2.31 (IC 95% : 1.51-3.54) IMPORTANT
Pluvy 2014 cohorte [11] [12]
Retar d de cicatrisation
3 Etudes de Important Faible Non Important Non 419 120 OR : 2.47 (IC 95% : 1.49-4.08) IMPORTANT
1. Facteurs confondant et médiateur non pris en compte, data manquantes non reportées
2. Définitions des critères de jugement différentes, suivis des patients après la sortie inadéquates
3. I2 à interpréter avec prudence (IC très étroits)
4. IC larges
5. Faible taux d’événement/effectif
6. Follow up différent, pas de data sur les données manquantes, questionnaires de suivi
7. I²>50%
8. Faibles effectifs, critères de jugement différents, biais de suivi
9. Perdus de vue, définition
10. Post chirurgie ou chimio ou radiothérapie
11. Suivi, perdu de vue
12. Peu d’études, faible taux d’évènement
Question 1 : Quels sont les effets des différentes stratégies d’arrêt du tabac proposées en période préopératoire?
Bibliogr aphie : Thomsen T, Villebro N, Møller AM. Interventions for preoperative smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art. No.: CD002294. Mishriky BM, Habib AS. Nicotine for Postoperative Analgesia: A Systematic Review and Meta-
Analysis. Anesth&Analg 2014, 119:2 p 268-275. Lee S, Landry J, Buhrmann O. Long-term quit rate after a perioperative smoking cessation randomized trial. Anesth&Analg 2015, 120 p 582-7
Quality assessment № of patients Effect
Quality Impor tance
№ of Study Risk of Behaviour al Relative Absolute
Inconsistency Indir ectness Impr ecision Other considerations contr ol
studies design bias inter vention (95% CI) (95% CI)
Smoking cessation at time of surgery - Intensive behavioural intervention (multiple contacts, initiated at least 4 weeks before surgery) (follow up: range 0 to 4 weeks)
2 randomised not not serious not serious serious [1] none 55/104 (52.9% ) 5/106 RR 10.76 460 more per 1000 (from 167 more to 1154 more) CRITICAL
trial serious (4.7% ) (4.55 to ⨁⨁⨁◯
25.46) MODERATE
Smoking cessation at time of surgery - Brief behavioural intervention (follow up: range 0-4 weeks)
7 randomised not serious [2] not serious not serious none 307/615 202/526 RR 1.30 115 more per 1000 (from 61 more to 177 more) CRITICAL
trial serious (49.9% ) (38.4% ) (1.16 to ⨁⨁⨁◯
1.46) MODERATE
Postoperative morbidity: Any complication - Intensive behavioural intervention
2 randomised not not serious not serious serious [1] none 20/104 (19.2% ) 49/106 RR 0.42 268 fewer per 1000 (from 162 fewer to 337 fewer) CRITICAL
trial serious (46.2% ) (0.27 to ⨁⨁⨁◯
Postoperative morbidity: Any complication - Brief behavioural intervention
4 randomised not not serious not serious serious [3] none 63/269 (23.4% ) 69/224 RR 0.92 25 fewer per 1000 (from 59 more to 86 fewer) CRITICAL
trial serious (30.8% ) (0.72 to ⨁⨁⨁◯
Long term smoking cessation (12-month follow up) - Intensive behavioural intervention
2 randomised not not serious not serious serious [1] none 31/104 (28.1% ) 11/105 RR 2.96 205 more per 1000 (from 60 more to 477 more) CRITICAL
trial serious (10.4% ) (1.57 to ⨁⨁⨁◯
Long term smoking cessation (12-month follow up) - Brief behavioural intervention
2 Randomised Not Not serious Not serious Serious [1] Ratner 2004 ex cluded 24/122 (19.7% ) 10/118 RR 2.29 58 more per 1000 (from 10 fewer to 159 more) CRITICAL
trial serious (>20% loss to follow (8.5% ) (1.14 to ⨁⨁⨁◯
up) 4.61) MODERATE
Postoperative pain - Nicotine remplacement therapy versus placebo (follow up: mean 5 days; assessed with: NRS)
1 randomised not not serious not serious very serious none 20 8 no significant difference in pain reported during the first 5 days after surgery and opioids use between IMPORTANT
trial serious [4] groups ⨁⨁◯◯
MD – mean difference, RR – relative risk
1. Imprecise estimate based on moderate sized studies
2. Partly ex plained heterogeneity. I²>50%
3. Imprecise estimate based on 4 moderate sized studies
4. Small study
Question 2 : Quel est le délai minimal efficace pour l’arrêt préopératoire du tabac ?
Bibliogr aphie : Wong, J., Lam, D. P., Abrishami, A., Chan, M. T. & Chung, F. Short-term preoperative smoking cessation and postoperative complications: a systematic review and meta-analysis. Can J Anaesth 59, 268–79 (2012).
5 Observationnel Important Important Non Faible >8 sem CRUCIAL
RR : 0.53 (IC 95% : 0.37-0.76) ⨁⨁ ◯◯
126/772 189/654 BASSE
5 Observationnel Important Important Non Faible >8 sem <8 sem CRUCIAL
RR : 0.47 (IC 95% : 0.29-0.74)
126/772 183/537
6 Observationnel Important Faible Non Faible <3-4 sem CRUCIAL
[1] OR : 1.64 (IC 95% : 1.40-1.94) <3-4
sem vs Non fumeur
338/1691 152/426 MODEREE
7 Observationnel Important Important Non Faible >4 sem CRUCIAL
[1] [2] RR : 0.77 (IC 95% : 0.61-0.96)
528/2987 427/2672 BASSE
6 Observationnel Important Important Non Faible >4 sem <4 sem CRUCIAL
[1] [2] RR : 0.65 (IC 95% : 0.46-0.93)
488/2871 390/2721 BASSE
3 Observationnel Important Faible Non Faible 2-4 sem CRUCIAL
59/459 186/1751
RR : 1.14 (IC 95% : 0.90-1.45)
3 Observationnel Important Faible Non Faible 2-4 sem <2 sem CRUCIAL
59/459 174/1711
RR : 1.04 (IC 95% : 0.83-1.30)
Tr ouble de la cicatrisation
6 Observationnel Important Faible Non Faible >3-4 sem IMPORTANT
[1] RR : 0.69 (IC 95% : 0.56-0.84)
80/323 93/426 MODEREE
10 Observationnel Important Important Non Important >3-4 sem IMPORTANT
[1] [2] [3] RR : 1.44 (IC 95% : 0.97-2.15) <3-4
395/2694 168/882 TRES BASSE
10 Observationnel Important Important Non Important <3-4 sem IMPORTANT
[1] [2] [3] RR : 1.22 (IC 95% : 0.56-2.67) <3-4
sem vs fumeur
45/147 93/477 TRES BASSE
2 randomised trial not serious not serious not serious serious 1 none 31/104 11/105 RR 2.96 CRITICAL
(28.1% ) (10.4% ) (1.57 to 5.55) ⨁⨁⨁◯
1. Biais d’évaluation (retrospective, par déclaration)
2. I²>50%
3. IC larges
Question 3: En consultation et face à un patient tabagique, quel est rôle du chirurgien et/ou de l'anesthésiste réanimateur?
Bibliogr aphy: Stead LF , Buitrago D, Preciado N, Sanchez G, Hartmann-Boyce J, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5. Art. No. : CD000165. DOI: 10.1002/14651858.CD000165.pub4.
№ of studies Study design Risk of bias Inconsistency Indir ectness Impr ecision Other considerations intensive advice no advice
Brief advices compared to no advice for smoking cessation
abstinence (follow up: mean 6 months)
17 randomised trials serious 1 not serious serious 2 not serious none 455/7913 (5.8% ) 216/5811 (3.7% ) RR 1.66 25 mor e per 1000 CRITICAL
(1.42 to 1.94) (from 16 more to 35 more) ⨁⨁◯◯
Intensive advice compared to no advice for smoking cessation
11 randomised trials serious 1 not serious serious 2 not serious none 553/4670 (11.8% ) 246/3845 (6.4% ) RR 1.86 55 mor e per 1000 CRITICAL
(1.60 to 2.15) (from 38 more to 74 more) ⨁⨁◯◯
Intensive advise compared to brief advice for smoking cessation
15 randomised trials serious 1 not serious serious 2 not serious none RR 1.37 1 fewer per 1000 CRITICAL
(1.20 to 1.56) (from 1 fewer to 2 fewer) ⨁⨁◯◯
1. No blinding
Question 4: Quel est l’impact du tabagisme passif chez l’enfant en période péri opératoire?
Bibliogr aphie : Lakshmipathy 1996, Lyons 1996, Skolnick 1998, Drongowski 2003, O’Rourke 20006, Jones 2006, Von Ungern-Sternberg 2010, Seyidov 2011
Risque de Inc onsistance des Car actèr e indirect Autr e Risk Ratio
№ d’études Design Impr écision Non fumeur Fumeur passif
biais r ésultats des pr euves considérations (IC 95%)
Complications respiratoires (laryngospasme, bronchospasme, désaturation, toux)
8 Observationnel Non Important Non Faible 1171/9394 465/1881 RR : 2,02 (IC 95% : 1.82-2.23) CRUCIAL
[1] (12,5% ) (24,7% )
1. I²>50%
Question 5: Quelles sont les conséquences et la place de la cigarette électronique dans la période péri opératoire ?
Bibliogr aphy: McRobbie H, Bullen C, Hartmann-Boyce J, Hajek P. Electronic cigarettes for smoking cessation and reduction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Is sue 12. Art. No.: CD010216. DOI: 10.1002/14651858.CD010216. pub2 .
№ of Risk of Other Electr onic Relative Absolute
Study design Inconsistency Indir ectness Impr ecision Placebo
studies bias considerations cigar ette (95% CI) (95% CI)
Cessation: Nicotine EC versus placebo EC (Follow -up: 6 - 12 months)
2 randomised trial not not serious serious [1] Serious [2] none 43/489 7/173 RR 2.29 52 more per 1000 (from 2 more to 160 more) CRITICAL
serious (8.8% ) (4% ) (1.05 to ⨁⨁◯◯
4.96) LOW
Cessation: Nicotine EC versus nicotine replacement therapy (Follow-up: 6 - 12 months)
1 randomised trial not Not serious serious [1] Very serious none 21/289 17/295 RR 1.26 15 more per 1000 (from 18 fewer to 77 more) CRITICAL
serious [3] (7.3% ) (5.8% ) (0.68 to ⨁◯◯◯
Adverse events (Follow-up: 6 - 12 months)
8 2 randomised trial 1090 patients Summary data not available. None of the studies reported any serious AEs that CRITICAL
and 6 cohort were related to EC use. Neither RCT detected a significant difference in AEs ⨁⨁⨁◯
studies between intervention and control groups. Cohort studies found mouth and throat
irritation, dissipating over time, to be the most frequently reported AEs in EC
1. Overall population/perioperative setting
2. Only two included studies, small number of events (<300) in each arm
3. Only one included study, with small number of events in each arm
Résultats des votes de la première proposition de recommandation :
« L’état actuel des connaissances ne permet pas de faire de recommandation concernant l’usage de la cigarette électronique dans le cadre du sevrage tabagique péri
opératoire ».
Résultats des votes de la deuxième proposition de recommandation :
« Nous suggérons de ne pas décourager l’usage de la cigarette électronique avant une chirurgie programmée chez les patients l’utilisant déjà dans le cadre d’un
sevrage tabagique en cours et chez ceux refusant l’utilisation des autres substituts nicotiniques »
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