Source: http://docplayer.fr/8643777-Les-prestations-de-l-assurance-maladie-du-regime-special.html
Timestamp: 2017-11-25 06:17:30+00:00
Document Index: 241497300

Matched Legal Cases: ['art. 8', 'art. 11', 'art. 57', 'art. 72', 'art. 19', 'art. 4', 'art. 4', 'arrêt ', "l'article 4", 'art. 4', 'art. 5', 'art. 4', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'art. 2']

LES PRESTATIONS DE L'ASSURANCE MALADIE DU REGIME SPECIAL - PDF
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1 LES PRESTATIONS DE L'ASSURANCE MALADIE DU REGIME SPECIAL L'assurance maladie offre aux fonctionnaires territoriaux relevant du régime spécial de sécurité sociale deux types de protection : - des prestations en nature, correspondant au remboursement de frais médicaux, qui sont prises en charges par le régime général en contrepartie du versement de cotisations (art. 8 décr. n du 11 janv. 1960) ; ces prestations ne seront pas détaillées ici. - des prestations en espèces, correspondant au versement d'un revenu de remplacement en complément de la protection statutaire : il s'agit en l'occurrence des indemnités de maladie du régime spécial, qui sont à la charge de la collectivité ou de l'établissement lissement dont dépend l'agent (art. 11 et 16 décr. n du 11 janv. 1960). LA PROTECTION STATUTAIRE DU FONCTIONNAIRE MALADE Lorsque le fonctionnaire territorial relevant du régime spécial de sécurité sociale régi par le décret n du 11 janvier 1960 est malade, il bénéficie de protections statutaires lui assurant un revenu de remplacement ; à ce titre, il peut notamment bénéficier des congés suivants (art. 57 loi n du 26 janv. 1984) : * congé de maladie ordinaire - durée : 1 an maximum pendant une période de 12 mois consécutifs - rémunération : plein traitement pendant 3 mois (+ IR, SFT et NBI) puis demi traitement pendant les 9 mois suivants (+ IR, SFT et demi NBI) * congé de longue maladie - durée : 3 ans maximum - rémunération : plein traitement pendant 1 an (+ IR et SFT, + NBI tant que l'agent n'est pas remplacé dans ses fonctions) puis demi traitement pendant les 2 années suivantes (+ IR et SFT, + demi NBI tant que l'agent n'est pas remplacé dans ses fonctions) * congé de longue durée - durée : 5 ans maximum - rémunération : plein traitement pendant 3 ans (+ IR et SFT) puis demi traitement pendant les 2 années suivantes (+ IR et SFT) Cette protection statutaire est donc limitée dans le temps :
2 - d'une part, la rémunération est réduite après un certain délai - d'autre part, lorsqu'il a épuisé tous ses droits à congés de maladie, le fonctionnaire territorial peut être placé en disponibilité d'office par l'autorité territoriale (art. 72 loi n du 26 janv. 1984), position dans laquelle il n'a plus droit à aucune rémunération. La disponibilité d'office pour inaptitude physique peut être prononcée pour une durée maximale d'une année, renouvelable deux fois pour une durée égale, et une troisième fois de manière exceptionnelle (art. 19 décr. n du 13 janv. 1986). CONDITIONS D'ATTRIBUTION DES INDEMNITES DE MALADIE Pour pallier les limites de la protection statutaire, le régime spécial prévoit des dispositions complémentaires (art. 4 décr. n du 11 janv. 1960) : - pour l'agent malade qui a épuisé ses droits à une rémunération statutaire : versement d'une indemnité de maladie - pour l'agent malade qui perçoit encore une rémunération statutaire, lorsque cette rémunération est inférieure au montant des indemnités de l'assurance maladie : versement d'une indemnité différentielle En effet, le code de la sécurité sociale, dans ses articles L et R pose un principe d'équivalence, selon lequel les fonctionnaires territoriaux ont droit à des prestations " équivalentes ", et même " au moins égales " à celles du régime général. Ce principe d'équivalence implique également que, pour avoir droit aux indemnités, les fonctionnaires territoriaux relevant du régime spécial doivent remplir les conditions exigées au régime général (art. 4 décr. n du 11 janv. 1960). 1- Conditions d'incapacité physique L'agent doit être dans l'incapacité physique d'exercer une activité salariée quelconque. 2- Conditions de durée de l'interruption du travail Les indemnités de maladie sont seulement versées après la constatation médicale de l'état du malade, et à partir du 4ème jour d'incapacité de travail continue, les 3 premiers jours d'arrêt du travail constituant le " délai de carence " (art. R C. sécurité sociale). 3- Conditions de durée de travail et de cotisation pour percevoir les indemnités de maladie pendant 6 mois à partir de l'interruption du travail (art. R C. sécurité sociale) - soit avoir, pendant les 6 mois civils précédents, cotisé au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès, sur une rémunération au moins égale à 1015 fois la valeur du SMIC horaire - soit avoir, pendant les 3 mois civils ou les 90 jours précédents, travaillé au moins 200 heures 4- Conditions d'immatriculation, de durée de travail et de cotisation pour percevoir les indemnités de maladie au-delà du 6ème mois d'interruption continue du travail (art. R C. sécurité sociale) - d'une part, compter au moins 12 mois d'immatriculation ; d'autre part :
3 - soit avoir cotisé au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès, sur une rémunération au moins égale à 2030 fois la valeur du SMIC horaire pendant les 12 mois civils précédents, dont au moins 1015 fois cette valeur pendant les 6 premiers mois - soit avoir, au cours des 12 mois civils ou des 365 jours précédents, travaillé au moins 800 heures, dont 200 heures au moins au cours des 3 premiers mois. 5- Durée maximale de versement des indemnités * Cas général Suivant les règles du régime général, les fonctionnaires territoriaux peuvent percevoir des indemnités de maladie pour une durée maximale de 3 ans. De plus, sur la même période de 3 ans, il peut être versé au maximum 360 indemnités journalières (art. L C. sécurité socialeet art. R C. sécurité sociale). * Cas des affections de longue durée Si l'agent est atteint d'une affection de longue durée selon la procédure prévue pour le régime général de la sécurité sociale, il peut continuer à percevoir des indemnités au-delà du 360ème jour (art. L C. sécurité socialeet art. L C. sécurité sociale). L'affection de longue durée doit être reconnue par la caisse primaire d'assurance maladie, qui procède périodiquement à l'examen médical de l'agent malade, à la fois par le médecin traitant et par le médecin- conseil de la sécurité sociale (art. L C. sécurité sociale). En cas d'affections de longue durée successives, l'assuré doit avoir repris le travail pendant au moins 1 an pour ouvrir des droits à une nouvelle période de versement d'indemnités de 3 ans. MONTANT DES INDEMNITES DE MALADIE Il faut rappeler que les indemnités de maladie peuvent être versées en tout ou partie, selon le cas, après comparaison avec les avantages statutaires 1- Montant des indemnités maladie du régime spécial * Le montant des indemnités de maladie du régime spécial est déterminé à l'article 4 du décret n du 11 janvier 1960 Cependant, le principe d'équivalence avec le régime spécial des fonctionnaires de l'etat, d'une part, et avec le régime général, d'autre part, conduit à penser qu'il faut apporter un élément d'adaptation aux règles de calcul fixées par le décret précité : il faut ainsi appliquer la règle, valable à la fois au régime général et au régime spécial des fonctionnaires de l'etat, selon laquelle les agents ayant au moins 3 enfants à charge ne bénéficient d'une majoration de leurs indemnités qu'à compter du 31ème jour d'indemnisation continue. Les indemnités de maladie du régime spécial sont donc calculées de la façon suivante, dans la limite des plafonds applicables et sous réserve que les conditions d'indemnisation soient remplies :. Agent ayant moins de 3 enfants à charge 50% du traitement + 50% de l'indemnité de résidence + 100% du SFT
4 . Agent ayant au moins 3 enfants à charge (art. R C. sécurité sociale) - du 1er au 30ème jour inclus d'indemnisation ininterrompue : 50% du traitement + 50% de l'indemnité de résidence + 100% du SFT - à partir du 31ème jour d'indemnisation ininterrompue: 2/3 du traitement + 2/3 de l'indemnité de résidence + 100% du SFT * Remarques concernant les éléments de rémunération à prendre en compte pour le calcul des indemnités de maladie du régime spécial : Eléments a priori exclus du calcul de l'indemnité - les primes et indemnités Le décret n du 11 janvier 1960 (art. 4), pour le calcul des indemnités, inclut les " indemnités accessoires, à l'exclusion de celles qui sont attachées à l'exercice des fonctions ou qui ont le caractère de remboursement de frais ". Seules les " indemnités accessoires " seraient donc à prendre en compte ; cette notion renvoie à des éléments de rémunération, versés en 1960, qui n'existent plus aujourd'hui. De plus, si l'on raisonne par analogie avec le régime général, ce dernier fixe que pour le calcul des prestations en espèces, est prise en compte, dans la limite du plafond de sécurité sociale, la rémunération servant de base au calcul des cotisations sociales. Or les primes et indemnités perçues par les fonctionnaires territoriaux ne sont pas soumises à cotisation au titre de l'assurance maladie. Ces éléments conduisent donc plutôt à exclure l'ensemble des indemnités du calcul des indemnités de maladie. - la NBI Par analogie toujours avec le régime général, ce dernier fixe que pour le calcul des prestations en espèces, est prise en compte, dans la limite du plafond de sécurité sociale, la rémunération servant de base au calcul des cotisations sociales ; or, la nouvelle bonification indiciaire est soumise à cotisation au titre de l'assurance maladie, maternité et invalidité (art. 5 décr. n du 18 juin 1993), ce qui donne à penser qu'elle entre dans l'assiette de calcul des indemnités de maladie. Cependant, aucune disposition législative ou réglementaire ne prévoit expressément la prise en compte de la NBI dans les éléments de rémunérations servant au calcul de l'indemnité de maladie. 2- Montants plafond et plancher des indemnités du régime spécial * Les indemnités de maladie perçues par les fonctionnaires territoriaux doivent respecter les plafonds applicables aux indemnités journalières du régime général (art. 4 décr. n du 11 janv. 1960). On peut considérer que le SFT est exclu de l'assiette du plafond.
5 En effet, avant l'entrée en vigueur du décret n du 11 janvier 1960, le régime spécial de sécurité sociale des agents locaux était régi par le décret n du 2 mars Ce dernier lui non plus n'excluait pas expressément le SFT de l'assiette du montant plafond des indemnités de maladie. Cependant, une instruction ministérielle du 10 mars 1958, fixant les modalités d'application dudit décret n du 2 mars 1951, exclut " la totalité des avantages familiaux " de l'assiette du montant plafond. Partant de cette disposition, on considère donc que le montant plafond s'applique uniquement à la somme du traitement et de l'indemnité de résidence. * Plafond hors SFT (art. R C. sécurité sociale) - jusqu'au 30ème jour d'arrêt de travail inclus : 1/720ème du plafond annuel de sécurité sociale, soit 48,08 euros/ jour ou 1442,50 euros / mois au 1er janvier à partir du 31ème jour d'arrêt ininterrompu :. moins de 3 enfants à charge : 48,08 euros / jour ou 1442,50 euros / mois au 1er janvier au moins 3 enfants à charge : 1/540ème du plafond annuel de sécurité sociale, soit 64,11 euros / jour ou 1923,33 euros/ mois au 1er janvier 2010 Exemples d'application du plafond * Plancher A compter du 7ème mois d'arrêt de travail ininterrompu, l'indemnité journalière ne peut être inférieure à un montant minimum (art. R C. sécurité sociale), qui correspond à 1/365ème du montant minimum de la pension d'invalidité du régime général (arr. min. du 22 déc. 1955), c'est-à-dire à 1/365ème du montant annuel de l'avts, allocation aux vieux travailleurs salariés (art. L C. sécurité sociale). Pour les agents ayant au moins 3 enfants à charge, ce montant est majoré d'un tiers (arr. min. du 22 déc. 1955). Il faut noter que les fonctionnaires à temps complet qui effectuent un service à temps partiel perçoivent les prestations en espèces au prorata de la part de traitement qui leur est versée (art. 2 bis décr. n du 11 janv. 1960). Enfin, les indemnités de maladie sont dues aussi bien pour les jours ouvrables que pour les jours fériés (art. L C. sécurité sociale).