Source: http://docplayer.pl/5986178-Warszawa-dnia-9-lutego-2015-r-poz-194-rozporzadzenie-ministra-spraw-wewnetrznych-1-z-dnia-29-stycznia-2015-r.html
Timestamp: 2019-01-16 19:30:47+00:00
Document Index: 65992875

Matched Legal Cases: ['art. 33', 'art. 59', 'art. 90', 'art. 90', 'art. 70', 'art. 63', 'art. 1', 'art. 4', 'art. 83', 'art. 44']

Warszawa, dnia 9 lutego 2015 r. Poz. 194 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH 1) z dnia 29 stycznia 2015 r. - PDF
Download "Warszawa, dnia 9 lutego 2015 r. Poz. 194 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH 1) z dnia 29 stycznia 2015 r."
1 DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 9 luteg 2015 r. Pz. 194 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH 1) z dnia 29 stycznia 2015 r. w sprawie wzrów dkumentów wydawanych z zakresu rejestracji stanu cywilneg Na pdstawie art. 33 ustawy z dnia 28 listpada 2014 r. Praw aktach stanu cywilneg (Dz. U. pz i 1888) zarządza się, c następuje: 1. Określa się wzór: 1) dpisu zupełneg aktu urdzenia w pstaci papierwej, stanwiący załącznik nr 1 d rzprządzenia; 2) dpisu zupełneg aktu urdzenia w frmie dkumentu elektrniczneg, w jeg zwizualizwanej pstaci, stanwiący załącznik nr 2 d rzprządzenia; 3) dpisu zupełneg aktu małżeństwa w pstaci papierwej, stanwiący załącznik nr 3 d rzprządzenia; 4) dpisu zupełneg aktu małżeństwa w frmie dkumentu elektrniczneg, w jeg zwizualizwanej pstaci, stanwiący załącznik nr 4 d rzprządzenia; 5) dpisu zupełneg aktu zgnu w pstaci papierwej, stanwiący załącznik nr 5 d rzprządzenia; 6) dpisu zupełneg aktu zgnu w frmie dkumentu elektrniczneg, w jeg zwizualizwanej pstaci, stanwiący załącznik nr 6 d rzprządzenia; 7) dpisu zupełneg aktu zgnu sby nieustalnej tżsamści w pstaci papierwej, stanwiący załącznik nr 7 d rzprządzenia; 8) dpisu zupełneg aktu zgnu sby nieustalnej tżsamści w frmie dkumentu elektrniczneg, w jeg zwizualizwanej pstaci, stanwiący załącznik nr 8 d rzprządzenia; 9) dpisu skrócneg aktu urdzenia w pstaci papierwej, stanwiący załącznik nr 9 d rzprządzenia; 10) dpisu skrócneg aktu urdzenia w frmie dkumentu elektrniczneg, w jeg zwizualizwanej pstaci, stanwiący załącznik nr 10 d rzprządzenia; 11) dpisu skrócneg aktu urdzenia dziecka, które urdził się martwe, w pstaci papierwej, stanwiący załącznik nr 11 d rzprządzenia; 12) dpisu skrócneg aktu urdzenia dziecka, które urdził się martwe, w frmie dkumentu elektrniczneg, w jeg zwizualizwanej pstaci, stanwiący załącznik nr 12 d rzprządzenia; 13) dpisu skrócneg aktu małżeństwa w pstaci papierwej, stanwiący załącznik nr 13 d rzprządzenia; 14) dpisu skrócneg aktu małżeństwa w frmie dkumentu elektrniczneg, w jeg zwizualizwanej pstaci, stanwiący załącznik nr 14 d rzprządzenia; 1) Minister Spraw Wewnętrznych kieruje działem administracji rządwej sprawy wewnętrzne, na pdstawie 1 ust. 2 rzprządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 22 września 2014 r. w sprawie szczegółweg zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych (Dz. U. pz. 1265).
2 Dziennik Ustaw 2 Pz ) dpisu skrócneg aktu zgnu w pstaci papierwej, stanwiący załącznik nr 15 d rzprządzenia; 16) dpisu skrócneg aktu zgnu w frmie dkumentu elektrniczneg, w jeg zwizualizwanej pstaci, stanwiący załącznik nr 16 d rzprządzenia; 17) prtkłu zgłszenia urdzenia, stanwiący załącznik nr 17 d rzprządzenia; 18) prtkłu uznania jcstwa, stanwiący załącznik nr 18 d rzprządzenia; 19) prtkłu przyjęcia świadczeń wstąpieniu w związek małżeński, stanwiący załącznik nr 19 d rzprządzenia; 20) prtkłu przyjęcia świadczenia rzwiedzineg małżnka pwrcie d nazwiska nszneg przed zawarciem małżeństwa, stanwiący załącznik nr 20 d rzprządzenia; 21) prtkłu zgłszenia zgnu, stanwiący załącznik nr 21 d rzprządzenia; 22) prtkłu przyjęcia świadczeń, których mwa w art Kdeksu rdzinneg i piekuńczeg, stanwiący załącznik nr 22 d rzprządzenia; 23) prtkłu przyjęcia świadczeń małżnków, że dzieck będzie nsił takie sam nazwisk, jakie nsi alb nsiłby ich wspólne dzieck, stanwiący załącznik nr 23 d rzprządzenia; 24) prtkłu przyjęcia świadczenia zmianie imienia lub imin, stanwiący załącznik nr 24 d rzprządzenia; 25) zaświadczenia ptwierdzająceg uznanie jcstwa, stanwiący załącznik nr 25 d rzprządzenia; 26) zaświadczenia stwierdzająceg brak klicznści wyłączających zawarcie małżeństwa, stanwiący załącznik nr 26 d rzprządzenia; 27) zaświadczenia stwierdzająceg, że świadczenia wstąpieniu w związek małżeński zstały złżne w becnści duchwneg, stanwiący załącznik nr 27 d rzprządzenia; 28) zaświadczenia stwierdzająceg, że zgdnie z prawem plskim mżna zawrzeć małżeństw, stanwiący załącznik nr 28 d rzprządzenia; 29) zaświadczenia zamieszcznych lub niezamieszcznych w rejestrze stanu cywilneg danych dtyczących wskazanej sby w pstaci papierwej, stanwiący załącznik nr 29 d rzprządzenia; 30) zaświadczenia zamieszcznych lub niezamieszcznych w rejestrze stanu cywilneg danych dtyczących wskazanej sby w frmie dkumentu elektrniczneg, w jeg zwizualizwanej pstaci, stanwiący załącznik nr 30 d rzprządzenia; 31) wnisku wydanie zaświadczenia stanie cywilnym w pstaci papierwej, stanwiący załącznik nr 31 d rzprządzenia; 32) wnisku wydanie zaświadczenia stanie cywilnym w frmie dkumentu elektrniczneg, w jeg zwizualizwanej pstaci, stanwiący załącznik nr 32 d rzprządzenia; 33) zaświadczenia stanie cywilnym w pstaci papierwej, stanwiący załącznik nr 33 d rzprządzenia; 34) zaświadczenia stanie cywilnym w frmie dkumentu elektrniczneg, w jeg zwizualizwanej pstaci, stanwiący załącznik nr 34 d rzprządzenia; 35) zapewnienia braku klicznści wyłączających zawarcie małżeństwa, stanwiący załącznik nr 35 d rzprządzenia. 2. Odpis zupełny aktu stanu cywilneg, którym mwa w 1 pkt 1, 3, 5 i 7, dpis skrócny aktu stanu cywilneg, którym mwa w 1 pkt 9, 11, 13 i 15, raz zaświadczenie, którym mwa w 1 pkt 28 i 33, zawiera indywidualne znaczenie blankietu składające się z dwóch liter raz siedmiu cyfr. 3. Rzprządzenie wchdzi w życie z dniem 1 marca 2015 r. Minister Spraw Wewnętrznych: wz. G. Karpiński
3 Dziennik Ustaw 3 Pz. 194 WZÓR Załączniki d rzprządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 29 stycznia 2015 r. (pz. 194) Załącznik nr 1 USC/OZ/1 Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg Oznaczenie aktu: Data sprządzenia: Miejsce sprządzenia: Odpis zupełny aktu urdzenia 1. Dane dziecka pierwsze drugie Imina klejne Płeć Data urdzenia Miejsce urdzenia Kraj urdzenia 2. Dane rdziców (imina) rdwe Data urdzenia Miejsce urdzenia Ojciec Matka 3. i nazwisk sby, która zgłsiła urdzenie 4. i nazwisk biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści 5. i nazwisk tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści 6. i nazwisk kierwnika urzędu stanu cywilneg, który zarejestrwał urdzenie dziecka Odpis zupełny aktu urdzenia strna /1 s2
4 Dziennik Ustaw 4 Pz Wzmianki ddatkwe 8. Adntacje 9. Infrmacje dpisie Odpis jest zgdny z treścią aktu urdzenia. Miejsce sprządzenia dpisu Data sprządzenia dpisu Opłata skarbwa 10. Pieczęcie i pdpis Własnręczny pdpis sby wydającej dpis i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanwiskiem służbwym. Pieczęć urzędwa Odpis zupełny aktu urdzenia strna /2 2
5 Dziennik Ustaw 5 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 2 b Rzeczpsplita Plska Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg USC/OZ/1e Oznaczenie aktu: Data sprządzenia: Miejsce sprządzenia: Odpis zupełny aktu urdzenia 1. Dane dziecka pierwsze drugie Imina klejne Płeć Data urdzenia Miejsce urdzenia Kraj urdzenia 2. Dane rdziców (imina) rdwe Data urdzenia Miejsce urdzenia Ojciec Matka 3. i nazwisk sby, która zgłsiła urdzenie 4. i nazwisk biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści 5. i nazwisk tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści 6. i nazwisk kierwnika urzędu stanu cywilneg, który zarejestrwał urdzenie dziecka RP Odpis zupełny aktu urdzenia strna /1 s2
6 Dziennik Ustaw 6 Pz Wzmianki ddatkwe 8. Adntacje 9. Infrmacje dpisie Odpis jest zgdny z treścią aktu urdzenia. Miejsce sprządzenia dpisu Data sprządzenia dpisu Opłata skarbwa 10. Pdpis sby wydającej dpis Dkument zstał ptwierdzny przez sbę wydającą dpis bezpiecznym pdpisem elektrnicznym weryfikwanym przy pmcy ważneg kwalifikwaneg certyfikatu. RP Odpis zupełny aktu urdzenia strna /2 2
7 Dziennik Ustaw 7 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 3 USC/OZ/2 Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg Oznaczenie aktu: Data sprządzenia: Miejsce sprządzenia: Odpis zupełny aktu małżeństwa 1. Dane sób, które zawarły małżeństw pierwsze Mężczyzna Kbieta drugie Imina klejne rdwe Stan cywilny Data urdzenia Miejsce urdzenia 2. Data i miejsce zawarcia małżeństwa Data Miejsce 3. Dane rdziców (imina) rdwe (imina) rdwe Ojciec mężczyzny Matka mężczyzny Ojciec kbiety Matka kbiety 4. Nazwiska małżnków p zawarciu małżeństwa Mężczyzny Kbiety 5. dzieci zrdznych z teg małżeństwa Dzieci Odpis zupełny aktu małżeństwa strna /1 s2
8 Dziennik Ustaw 8 Pz Imina i nazwiska świadków (imina) Pierwszy świadek Drugi świadek 7. i nazwisk biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści 8. i nazwisk tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści 9. i nazwisk kierwnika urzędu stanu cywilneg, który zarejestrwał małżeństw 10. Oświadczenia sób, które zawarły małżeństw Osby wymienine w punkcie 1 złżyły zgdne świadczenia wstąpieniu w związek małżeński. 11. Wzmianki ddatkwe 12. Adntacje 13. Infrmacje dpisie Odpis jest zgdny z treścią aktu małżeństwa. Miejsce sprządzenia dpisu Data sprządzenia dpisu Opłata skarbwa 14. Pieczęcie i pdpis Własnręczny pdpis sby wydającej dpis i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanwiskiem służbwym. Pieczęć urzędwa Odpis zupełny aktu małżeństwa strna /2 2
9 Dziennik Ustaw 9 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 4 b Rzeczpsplita Plska Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg USC/OZ/2e Oznaczenie aktu: Data sprządzenia: Miejsce sprządzenia: Odpis zupełny aktu małżeństwa 1. Dane sób, które zawarły małżeństw pierwsze Mężczyzna Kbieta drugie Imina klejne rdwe Stan cywilny Data urdzenia Miejsce urdzenia 2. Data i miejsce zawarcia małżeństwa Data Miejsce 3. Dane rdziców (imina) rdwe (imina) rdwe Ojciec mężczyzny Matka mężczyzny Ojciec kbiety Matka kbiety 4. Nazwiska małżnków p zawarciu małżeństwa Mężczyzny Kbiety 5. dzieci zrdznych z teg małżeństwa Dzieci RP Odpis zupełny aktu małżeństwa strna /1 s2
10 Dziennik Ustaw 10 Pz Imina i nazwiska świadków (imina) Pierwszy świadek Drugi świadek 7. i nazwisk biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści 8. i nazwisk tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści 9. i nazwisk kierwnika urzędu stanu cywilneg, który zarejestrwał małżeństw 10. Oświadczenia sób, które zawarły małżeństw Osby wymienine w punkcie 1 złżyły zgdne świadczenia wstąpieniu w związek małżeński. 11. Wzmianki ddatkwe 12. Adntacje 13. Infrmacje dpisie Odpis jest zgdny z treścią aktu małżeństwa. Miejsce sprządzenia dpisu Data sprządzenia dpisu Opłata skarbwa 14. Pdpis sby wydającej dpis Dkument zstał ptwierdzny przez sbę wydającą dpis bezpiecznym pdpisem elektrnicznym weryfikwanym przy pmcy ważneg kwalifikwaneg certyfikatu. RP Odpis zupełny aktu małżeństwa strna /2 2
11 Dziennik Ustaw 11 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 5 USC/OZ/3 Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg Oznaczenie aktu: Data sprządzenia: Miejsce sprządzenia: Odpis zupełny aktu zgnu 1. Dane sby zmarłej pierwsze drugie Imina klejne rdwe Stan cywilny Data urdzenia Miejsce urdzenia 2. Czas i miejsce zgnu / znalezienia zwłk Data zgnu Gdzina zgnu Miejsce zgnu Data znalezienia zwłk Gdzina znalezienia zwłk Miejsce znalezienia zwłk 3. Dane małżnka sby zmarłej (imina) rdwe 4. Dane rdziców sby zmarłej (imina) rdwe Ojciec Matka 5. Dane pdmitu, który zgłsił zgn Nazwa pdmitu Odpis zupełny aktu zgnu strna /1 s2
12 Dziennik Ustaw 12 Pz i nazwisk biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści 7. i nazwisk tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści 8. i nazwisk kierwnika urzędu stanu cywilneg, który zarejestrwał zgn 9. Wzmianki ddatkwe 10. Adntacje 11. Infrmacje dpisie Odpis jest zgdny z treścią aktu zgnu. Miejsce sprządzenia dpisu Data sprządzenia dpisu Opłata skarbwa 12. Pieczęcie i pdpis Własnręczny pdpis sby wydającej dpis i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanwiskiem służbwym. Pieczęć urzędwa Odpis zupełny aktu zgnu strna /2 2
13 Dziennik Ustaw 13 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 6 b Rzeczpsplita Plska Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg USC/OZ/3e Oznaczenie aktu: Data sprządzenia: Miejsce sprządzenia: Odpis zupełny aktu zgnu 1. Dane sby zmarłej pierwsze drugie Imina klejne rdwe Stan cywilny Data urdzenia Miejsce urdzenia 2. Czas i miejsce zgnu / znalezienia zwłk Data zgnu Gdzina zgnu Miejsce zgnu Data znalezienia zwłk Gdzina znalezienia zwłk Miejsce znalezienia zwłk 3. Dane małżnka sby zmarłej (imina) rdwe 4. Dane rdziców sby zmarłej (imina) rdwe Ojciec Matka 5. Dane pdmitu, który zgłsił zgn Nazwa pdmitu RP Odpis zupełny aktu zgnu strna /1 s2
14 Dziennik Ustaw 14 Pz i nazwisk biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści 7. i nazwisk tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści 8. i nazwisk kierwnika urzędu stanu cywilneg, który zarejestrwał zgn 9. Wzmianki ddatkwe 10. Adntacje 11. Infrmacje dpisie Odpis jest zgdny z treścią aktu zgnu. Miejsce sprządzenia dpisu Data sprządzenia dpisu Opłata skarbwa 12. Pdpis sby wydającej dpis Dkument zstał ptwierdzny przez sbę wydającą dpis bezpiecznym pdpisem elektrnicznym weryfikwanym przy pmcy ważneg kwalifikwaneg certyfikatu. RP Odpis zupełny aktu zgnu strna /2 2
15 Dziennik Ustaw 15 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 7 USC/OZ/4 Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg Oznaczenie aktu: Data sprządzenia: Miejsce sprządzenia: Odpis zupełny aktu zgnu sby nieustalnej tżsamści 1. Czas i miejsce zgnu / znalezienia zwłk Data zgnu Gdzina zgnu Miejsce zgnu Data znalezienia zwłk Gdzina znalezienia zwłk Miejsce znalezienia zwłk Oklicznści znalezienia zwłk 2. Opis sby zmarłej Płeć Przypuszczalny wiek Opis zewnętrzneg wyglądu zwłk Opis dzieży raz innych przedmitów znalezinych przy sbie zmarłej 3. Oznaczenie jednstki Plicji lub wskazanie prkuratra w przypadku dknania zawiadmienia znalezieniu zwłk w stanie lub w klicznściach uniemżliwiających ich identyfikację lub znaczenie pdmitu leczniczeg lub jednstki rganizacyjnej pmcy spłecznej Oznaczenie pdmitu 4. i nazwisk kierwnika urzędu stanu cywilneg, który zarejestrwał zgn 5. Wzmianki ddatkwe 6. Adntacje Odpis zupełny aktu zgnu sby nieustalnej tżsamści strna /1 s2
16 Dziennik Ustaw 16 Pz Infrmacje dpisie Odpis jest zgdny z treścią aktu zgnu. Miejsce sprządzenia dpisu Data sprządzenia dpisu Opłata skarbwa 8. Pieczęcie i pdpis Własnręczny pdpis sby wydającej dpis i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanwiskiem służbwym. Pieczęć urzędwa Odpis zupełny aktu zgnu sby nieustalnej tżsamści strna /2 2
17 Dziennik Ustaw 17 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 8 b Rzeczpsplita Plska Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg USC/OZ/4e Oznaczenie aktu: Data sprządzenia: Miejsce sprządzenia: Odpis zupełny aktu zgnu sby nieustalnej tżsamści 1. Czas i miejsce zgnu / znalezienia zwłk Data zgnu Gdzina zgnu Miejsce zgnu Data znalezienia zwłk Gdzina znalezienia zwłk Miejsce znalezienia zwłk Oklicznści znalezienia zwłk 2. Opis sby zmarłej Płeć Przypuszczalny wiek Opis zewnętrzneg wyglądu zwłk Opis dzieży raz innych przedmitów znalezinych przy sbie zmarłej 3. Oznaczenie jednstki Plicji lub wskazanie prkuratra w przypadku dknania zawiadmienia znalezieniu zwłk w stanie lub w klicznściach uniemżliwiających ich identyfikację lub znaczenie pdmitu leczniczeg lub jednstki rganizacyjnej pmcy spłecznej Oznaczenie pdmitu 4. i nazwisk kierwnika urzędu stanu cywilneg, który zarejestrwał zgn 5. Wzmianki ddatkwe 6. Adntacje RP Odpis zupełny aktu zgnu sby nieustalnej tżsamści strna /1 s2
18 Dziennik Ustaw 18 Pz Infrmacje dpisie Odpis jest zgdny z treścią aktu zgnu. Miejsce sprządzenia dpisu Data sprządzenia dpisu Opłata skarbwa 8. Pdpis sby wydającej dpis Dkument zstał ptwierdzny przez sbę wydającą dpis bezpiecznym pdpisem elektrnicznym weryfikwanym przy pmcy ważneg kwalifikwaneg certyfikatu. RP Odpis zupełny aktu zgnu sby nieustalnej tżsamści strna /2 2
19 Dziennik Ustaw 19 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 9 USC/OS/1 Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg Odpis skrócny aktu urdzenia 1. Dane dziecka pierwsze drugie Imina klejne Płeć Data urdzenia Miejsce urdzenia Kraj urdzenia 2. Dane rdziców (imina) Ojciec Matka rdwe 3. Infrmacje dpisie Odpis jest zgdny z treścią aktu urdzenia znaczeniu: Miejsce sprządzenia dpisu Data sprządzenia dpisu Opłata skarbwa 4. Pieczęcie i pdpis Własnręczny pdpis sby wydającej dpis i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanwiskiem służbwym. Pieczęć urzędwa Odpis skrócny aktu urdzenia strna /1 1
20 Dziennik Ustaw 20 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 10 b Rzeczpsplita Plska Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg USC/OS/1e Odpis skrócny aktu urdzenia 1. Dane dziecka pierwsze drugie Imina klejne Płeć Data urdzenia Miejsce urdzenia Kraj urdzenia 2. Dane rdziców (imina) Ojciec Matka rdwe 3. Infrmacje dpisie Odpis jest zgdny z treścią aktu urdzenia znaczeniu: Miejsce sprządzenia dpisu Data sprządzenia dpisu Opłata skarbwa 4. Pdpis sby wydającej dpis Dkument zstał ptwierdzny przez sbę wydającą dpis bezpiecznym pdpisem elektrnicznym weryfikwanym przy pmcy ważneg kwalifikwaneg certyfikatu. RP Odpis skrócny aktu urdzenia strna /1 1
21 Dziennik Ustaw 21 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 11 USC/OS/4 Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg Odpis skrócny aktu urdzenia dziecka, które urdził się martwe 1. Dane dziecka pierwsze drugie Płeć Data urdzenia Miejsce urdzenia Kraj urdzenia 2. Dane rdziców (imina) Ojciec Matka rdwe 3. Adntacja martwym urdzeniu 4. Infrmacje dpisie Odpis jest zgdny z treścią aktu urdzenia znaczeniu: Miejsce sprządzenia dpisu Data sprządzenia dpisu Opłata skarbwa 5. Pieczęcie i pdpis Własnręczny pdpis sby wydającej dpis i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanwiskiem służbwym. Pieczęć urzędwa Odpis skrócny aktu urdzenia dziecka, które urdził się martwe strna /1 1
22 Dziennik Ustaw 22 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 12 b Rzeczpsplita Plska Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg USC/OS/4e Odpis skrócny aktu urdzenia dziecka, które urdził się martwe 1. Dane dziecka pierwsze drugie Płeć Data urdzenia Miejsce urdzenia Kraj urdzenia 2. Dane rdziców (imina) Ojciec Matka rdwe 3. Adntacja martwym urdzeniu 4. Infrmacje dpisie Odpis jest zgdny z treścią aktu urdzenia znaczeniu: Miejsce sprządzenia dpisu Data sprządzenia dpisu Opłata skarbwa 5. Pdpis sby wydającej dpis Dkument zstał ptwierdzny przez sbę wydającą dpis bezpiecznym pdpisem elektrnicznym weryfikwanym przy pmcy ważneg kwalifikwaneg certyfikatu. RP Odpis skrócny aktu urdzenia dziecka, które urdził się martwe strna /1 1
23 Dziennik Ustaw 23 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 13 USC/OS/2 Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg Odpis skrócny aktu małżeństwa 1. Dane sób, które zawarły małżeństw pierwsze Mężczyzna Kbieta drugie Imina klejne rdwe Data urdzenia Miejsce urdzenia 2. Data i miejsce zawarcia małżeństwa Data Miejsce 3. Dane rdziców (imina) rdwe (imina) rdwe Ojciec mężczyzny Matka mężczyzny Ojciec kbiety Matka kbiety 4. Nazwiska małżnków p zawarciu małżeństwa Mężczyzny Kbiety 5. dzieci zrdznych z teg małżeństwa Dzieci 6. Aktualnie nszne nazwisk, jeżeli jest inne niż p zawarciu małżeństwa Mężczyzny Kbiety Odpis skrócny aktu małżeństwa strna /1 s2
24 Dziennik Ustaw 24 Pz Adntacja ustaniu małżeństwa, jeg unieważnieniu, ustaleniu nieistnienia małżeństwa, separacji, zniesieniu separacji, znaczenie sądu raz sygnatura akt sprawy raz data uprawmcnienia się rzeczenia, znaczenie aktu zgnu 8. Infrmacje dpisie Odpis jest zgdny z treścią aktu małżeństwa znaczeniu: Miejsce sprządzenia dpisu Data sprządzenia dpisu Opłata skarbwa 9. Pieczęcie i pdpis Własnręczny pdpis sby wydającej dpis i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanwiskiem służbwym. Pieczęć urzędwa Odpis skrócny aktu małżeństwa strna /2 2
25 Dziennik Ustaw 25 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 14 b Rzeczpsplita Plska Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg USC/OS/2e Odpis skrócny aktu małżeństwa 1. Dane sób, które zawarły małżeństw pierwsze Mężczyzna Kbieta drugie Imina klejne rdwe Data urdzenia Miejsce urdzenia 2. Data i miejsce zawarcia małżeństwa Data Miejsce 3. Dane rdziców (imina) rdwe (imina) rdwe Ojciec mężczyzny Matka mężczyzny Ojciec kbiety Matka kbiety 4. Nazwiska małżnków p zawarciu małżeństwa Mężczyzny Kbiety 5. dzieci zrdznych z teg małżeństwa Dzieci 6. Aktualnie nszne nazwisk, jeżeli jest inne niż p zawarciu małżeństwa Mężczyzny Kbiety RP Odpis skrócny aktu małżeństwa strna /1 s2
26 Dziennik Ustaw 26 Pz Adntacja ustaniu małżeństwa, jeg unieważnieniu, ustaleniu nieistnienia małżeństwa, separacji, zniesieniu separacji, znaczenie sądu raz sygnatura akt sprawy raz data uprawmcnienia się rzeczenia, znaczenie aktu zgnu 8. Infrmacje dpisie Odpis jest zgdny z treścią aktu małżeństwa znaczeniu: Miejsce sprządzenia dpisu Data sprządzenia dpisu Opłata skarbwa 9. Pdpis sby wydającej dpis Dkument zstał ptwierdzny przez sbę wydającą dpis bezpiecznym pdpisem elektrnicznym weryfikwanym przy pmcy ważneg kwalifikwaneg certyfikatu. RP Odpis skrócny aktu małżeństwa strna /2 2
27 Dziennik Ustaw 27 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 15 USC/OS/3 Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg Odpis skrócny aktu zgnu 1. Dane sby zmarłej pierwsze drugie Imina klejne rdwe Stan cywilny Data urdzenia Miejsce urdzenia 2. Czas i miejsce zgnu / znalezienia zwłk Data zgnu Gdzina zgnu Miejsce zgnu Data znalezienia zwłk Gdzina znalezienia zwłk Miejsce znalezienia zwłk 3. Dane małżnka sby zmarłej (imina) rdwe 4. Dane rdziców sby zmarłej (imina) rdwe Ojciec Matka 5. Infrmacje dpisie Odpis jest zgdny z treścią aktu zgnu znaczeniu: Miejsce sprządzenia dpisu Data sprządzenia dpisu Opłata skarbwa 6. Pieczęcie i pdpis Własnręczny pdpis sby wydającej dpis i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanwiskiem służbwym. Pieczęć urzędwa Odpis skrócny aktu zgnu strna /1 1
28 Dziennik Ustaw 28 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 16 b Rzeczpsplita Plska Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg USC/OS/3e Odpis skrócny aktu zgnu 1. Dane sby zmarłej pierwsze drugie Imina klejne rdwe Stan cywilny Data urdzenia Miejsce urdzenia 2. Czas i miejsce zgnu / znalezienia zwłk Data zgnu Gdzina zgnu Miejsce zgnu Data znalezienia zwłk Gdzina znalezienia zwłk Miejsce znalezienia zwłk 3. Dane małżnka sby zmarłej (imina) rdwe 4. Dane rdziców sby zmarłej (imina) rdwe Ojciec Matka 5. Infrmacje dpisie Odpis jest zgdny z treścią aktu zgnu znaczeniu: Miejsce sprządzenia dpisu Data sprządzenia dpisu Opłata skarbwa 6. Pdpis sby wydającej dpis Dkument zstał ptwierdzny przez sbę wydającą dpis bezpiecznym pdpisem elektrnicznym weryfikwanym przy pmcy ważneg kwalifikwaneg certyfikatu. RP Odpis skrócny aktu zgnu strna /1 1
29 Dziennik Ustaw 29 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 17 a Rzeczpsplita Plska Oznaczenie rganu, który przyjął zgłszenie urdzenia dziecka USC/P/7 Prtkół zgłszenia urdzenia 1. i nazwisk kierwnika urzędu stanu cywilneg, który przyjął zgłszenie urdzenia dziecka 2. Data i miejsce zgłszenia Data Miejsce 3. Dane sby, która zgłsiła urdzenie dziecka Dkument tżsamści Nazwa Seria i numer Wydany przez Adres d krespndencji Ulica, numer dmu, numer lkalu Kd pcztwy Miejscwść 4. Oświadczenie iminach dziecka Osba, która zgłasza urdzenie dziecka, świadcza, że dla dziecka wybran imina: pierwsze drugie 5. Dane dziecka i rdziców Dzieck Data urdzenia Miejsce urdzenia Obywatelstw Rdzice Matka Ojciec rdwe (imina) jca, jeżeli nie ustaln - jcstwa Data urdzenia Miejsce urdzenia Obywatelstw Numer PESEL, jeżeli zstał nadany Prtkół zgłszenia urdzenia strna /1 s2
30 Dziennik Ustaw 30 Pz Infrmacje aktach stanu cywilneg rdziców dziecka Rdzice dziecka: są małżeństwem Oznaczenie aktu małżeństwa Miejsce sprządzenia aktu nie są małżeństwem Oznaczenie aktu urdzenia Miejsce sprządzenia aktu Akt urdzenia jca Akt urdzenia matki 7. Infrmacja udziale biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Biegły złżył świadczenie sumiennym i bezstrnnym wyknaniu zadania. 8. Infrmacja udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Tłumacz złżył świadczenie sumiennym i bezstrnnym wyknaniu zadania. 9. Pdpisy i pieczęcie P dczytaniu prtkół pdpisali: Własnręczny czytelny pdpis sby, która zgłsiła urdzenie dziecka Własnręczny czytelny pdpis biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Własnręczny czytelny pdpis tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Własnręczny pdpis kierwnika urzędu stanu cywilneg i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanwiskiem służbwym Pieczęć urzędwa Prtkół zgłszenia urdzenia strna /2 2
31 Dziennik Ustaw 31 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 18 a Rzeczpsplita Plska Oznaczenie rganu, który przyjął świadczenie USC/P/6 Prtkół uznania jcstwa CZĘŚĆ I. Oświadczenie mężczyzny 1. Data i miejsce złżenia świadczenia Data Miejsce 2. Dane mężczyzny pierwsze drugie Imina klejne rdwe Data urdzenia Miejsce urdzenia Numer PESEL, jeżeli zstał nadany Nazwa Seria i numer Wydany przez Ulica, numer dmu, numer lkalu Kd pcztwy Miejscwść 3. Oświadczenie mężczyzny Dkument tżsamści Adres d krespndencji Mężczyzna zstał puczny : różnicy między uznaniem jcstwa a przyspsbieniem, przepisach dtyczących praw i bwiązków wynikających z uznania jcstwa, przepisach dtyczących nazwiska dziecka. Mężczyzna świadcza, że nie jest mu wiadm, aby dszł wcześniej d uznania jcstwa lub dmwy uznania jcstwa raz aby tczyła się w sądzie sprawa ustalenie jcstwa dziecka, któreg dtyczy uznanie. Mężczyzna świadczył, że jest jcem dziecka: pczęteg, lecz nieurdzneg urdzneg, dla któreg nie sprządzn aktu urdzenia Płeć Data urdzenia Miejsce urdzenia Prtkół uznania jcstwa strna /1 s7
32 Dziennik Ustaw 32 Pz. 194 urdzneg, dla któreg sprządzn akt urdzenia zmarłeg. O śmierci dziecka mężczyzna dwiedział się dnia: pierwsze drugie Imina klejne Płeć Data urdzenia Miejsce urdzenia Numer PESEL, jeżeli zstał nadany Oznaczenie aktu urdzenia Oznaczenie urzędu stanu cywilneg, w którym sprządzn akt urdzenia Data zgnu Oznaczenie aktu zgnu Oznaczenie urzędu stanu cywilneg, w którym sprządzn akt zgnu Pdstawa prawna: art ustawy z dnia 25 luteg 1964 r. Kdeks rdzinny i piekuńczy (Dz. U. z 2012 r. pz. 788, z późn. zm.). Organ przyjmujący świadczenie nie ma wątpliwści c d pchdzenia dziecka raz dpuszczalnści uznania jcstwa. 4. Oświadczenie mężczyzny nazwisku dziecka Mężczyzna świadczył, że dzieck będzie nsił nazwisk: 5. Infrmacja udziale biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Biegły złżył świadczenie sumiennym i bezstrnnym wyknaniu zadania. 6. Infrmacja udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Tłumacz złżył świadczenie sumiennym i bezstrnnym wyknaniu zadania. 7. i nazwisk kierwnika urzędu stanu cywilneg alb knsula Rzeczypsplitej Plskiej, który przyjął świadczenie 8. Pdpisy i pieczęcie P dczytaniu prtkół pdpisali: Własnręczny czytelny pdpis mężczyzny Własnręczny czytelny pdpis biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Własnręczny czytelny pdpis tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Własnręczny pdpis kierwnika urzędu stanu cywilneg alb knsula Rzeczypsplitej Plskiej i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanwiskiem służbwym Pieczęć urzędwa Prtkół uznania jcstwa strna /2 s7
33 Dziennik Ustaw 33 Pz. 194 a Rzeczpsplita Plska Oznaczenie rganu, który przyjął świadczenie USC/P/6 Prtkół uznania jcstwa CZĘŚĆ II. Oświadczenie matki dziecka 1. Data i miejsce złżenia świadczenia Data Miejsce 2. Dane matki dziecka pierwsze drugie Imina klejne rdwe Data urdzenia Miejsce urdzenia Numer PESEL, jeżeli zstał nadany Dkument tżsamści Nazwa Seria i numer Wydany przez Adres d krespndencji Ulica, numer dmu, numer lkalu Kd pcztwy Miejscwść 3. Oświadczenie matki dziecka Matka dziecka zstała puczna : różnicy między uznaniem jcstwa a przyspsbieniem, przepisach dtyczących praw i bwiązków wynikających z uznania jcstwa, przepisach dtyczących nazwiska dziecka. Matka dziecka świadcza, że nie dszł wcześniej d uznania jcstwa lub dmwy uznania jcstwa raz że nie tczy się w sądzie sprawa ustalenie jcstwa dziecka, któreg dtyczy uznanie. Matka dziecka pczęteg, lecz nieurdzneg urdzneg, dla któreg nie sprządzn aktu urdzenia Płeć Data urdzenia Miejsce urdzenia Prtkół uznania jcstwa strna /3 s7
34 Dziennik Ustaw 34 Pz. 194 urdzneg, dla któreg sprządzn akt urdzenia zmarłeg pierwsze drugie Imina klejne Płeć Data urdzenia Miejsce urdzenia Numer PESEL, jeżeli zstał nadany Oznaczenie aktu urdzenia Oznaczenie urzędu stanu cywilneg, w którym sprządzn akt urdzenia Data zgnu Oznaczenie aktu zgnu Oznaczenie urzędu stanu cywilneg, w którym sprządzn akt zgnu ptwierdziła, że jcem dziecka jest: pierwsze drugie Imina klejne Data urdzenia Miejsce urdzenia Pdstawa prawna: art ustawy z dnia 25 luteg 1964 r. Kdeks rdzinny i piekuńczy (Dz. U. z 2012 r. pz. 788, z późn. zm.). Organ przyjmujący świadczenie nie ma wątpliwści c d pchdzenia dziecka raz dpuszczalnści uznania jcstwa. 4. Oświadczenie matki dziecka nazwisku dziecka Matka dziecka świadczyła, że dzieck będzie nsił nazwisk: 5. Infrmacja udziale biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Biegły złżył świadczenie sumiennym i bezstrnnym wyknaniu zadania. 6. Infrmacja udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Tłumacz złżył świadczenie sumiennym i bezstrnnym wyknaniu zadania. 7. i nazwisk kierwnika urzędu stanu cywilneg alb knsula Rzeczypsplitej Plskiej, który przyjął świadczenie Prtkół uznania jcstwa strna /4 s7
35 Dziennik Ustaw 35 Pz Pdpisy i pieczęcie Własnręczny czytelny pdpis matki dziecka P dczytaniu prtkół pdpisali: Własnręczny czytelny pdpis biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Własnręczny czytelny pdpis tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Własnręczny pdpis kierwnika urzędu stanu cywilneg alb knsula Rzeczypsplitej Plskiej i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanwiskiem służbwym Pieczęć urzędwa Prtkół uznania jcstwa strna /5 s7
36 Dziennik Ustaw 36 Pz. 194 a Rzeczpsplita Plska Oznaczenie rganu, który przyjął świadczenie USC/P/6 Prtkół uznania jcstwa CZĘŚĆ III. Adntacja w sprawie złżnych świadczeń raz nazwiska dziecka w razie braku zgdnych świadczeń bjga rdziców 1. Infrmacja złżnych świadczeniach Stwierdzam, że świadczenie mężczyzny matki dziecka knieczne d uznania jcstwa zstał przyjęte przed urdzeniem dziecka. 2. Infrmacja braku zgdnych świadczeń rdziców Rdzice nie złżyli zgdnych świadczeń nazwisku dziecka. Dlateg dzieck nsi nazwisk: Pdstawa prawna: art ustawy z dnia 25 luteg 1964 r. Kdeks rdzinny i piekuńczy (Dz. U. z 2012 r. pz. 788, z późn. zm.). 3. Infrmacja zgdzie lub braku zgdy dziecka, które ukńczył 13 lat, na zmianę nazwiska Stwierdzam, że dzieck wyraził zgdę na zmianę nazwiska Wyrażam zgdę na zmianę mjeg nazwiska (dtyczy dziecka, które ukńczył 13 lat). Data - - i dd-mm-rrrr Własnręczny czytelny pdpis dziecka, które ukńczył 13 lat Stwierdzam, że dzieck nie wyraził zgdy na zmianę nazwiska 4. Infrmacja udziale biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Biegły złżył świadczenie sumiennym i bezstrnnym wyknaniu zadania. 5. Infrmacja udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Tłumacz złżył świadczenie sumiennym i bezstrnnym wyknaniu zadania. 6. i nazwisk kierwnika urzędu stanu cywilneg alb knsula Rzeczypsplitej Plskiej, który przyjął świadczenie Prtkół uznania jcstwa strna /6 s7
37 Dziennik Ustaw 37 Pz Pdpisy i pieczęcie P dczytaniu prtkół pdpisali: Własnręczny czytelny pdpis biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Własnręczny czytelny pdpis tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Własnręczny pdpis kierwnika urzędu stanu cywilneg alb knsula Rzeczypsplitej Plskiej i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanwiskiem służbwym Pieczęć urzędwa Prtkół uznania jcstwa strna /7 7
38 Dziennik Ustaw 38 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 19 a Rzeczpsplita Plska Oznaczenie rganu, przed którym zawart małżeństw USC/P/4 Prtkół przyjęcia świadczeń wstąpieniu w związek małżeński 1. Data i miejsce zawarcia małżeństwa Data Miejsce w urzędzie stanu cywilneg pza urzędem stanu cywilneg w plskim urzędzie knsularnym lub placówce dyplmatycznej 2. Dane sób, które zawierają związek małżeński pierwsze drugie Imina klejne rdwe Stan cywilny Data urdzenia Miejsce urdzenia 3. Rdzice Mężczyzna Kbieta Ojciec mężczyzny Ojciec kbiety (imina) rdwe Matka mężczyzny Matka kbiety (imina) rdwe 4. Oświadczenia nazwiskach, które małżnkwie będą nsili p zawarciu małżeństwa Osby, które zawierają związek małżeński, świadczyły, że p zawarciu małżeństwa będą nsiły nazwiska: Mężczyzna Kbieta 5. Oświadczenia nazwisku, które będą nsiły dzieci zrdzne z małżeństwa Dzieci zrdzne z teg małżeństwa będą nsiły nazwisk: 6. Dane świadków (imina) Świadek 1 Świadek 2 Prtkół przyjęcia świadczeń wstąpieniu w związek małżeński strna /1 s2
39 Dziennik Ustaw 39 Pz Infrmacja udziale biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Biegły złżył świadczenie sumiennym i bezstrnnym wyknaniu zadania. 8. Infrmacja udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Tłumacz złżył świadczenie sumiennym i bezstrnnym wyknaniu zadania. 9. i nazwisk kierwnika urzędu stanu cywilneg alb knsula Rzeczypsplitej Plskiej, przyjmująceg świadczenia wstąpieniu w związek małżeński 10. Adntacje Prtkół i załączne dkumenty stanwią pdstawę d sprządzenia aktu małżeństwa przez kierwnika urzędu stanu cywilneg 11. Pdpisy i pieczęcie P dczytaniu prtkół pdpisali: Własnręczny czytelny pdpis kbiety Własnręczny czytelny pdpis mężczyzny Własnręczny czytelny pdpis świadka 1 Własnręczny czytelny pdpis świadka 2 Własnręczny czytelny pdpis pełnmcnika, jeżeli brał udział w czynnści Własnręczny czytelny pdpis biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Własnręczny czytelny pdpis tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Własnręczny pdpis kierwnika urzędu stanu cywilneg alb knsula Rzeczypsplitej Plskiej i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanwiskiem służbwym Pieczęć urzędwa Prtkół przyjęcia świadczeń wstąpieniu w związek małżeński strna /2 2
40 Dziennik Ustaw 40 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 20 a Rzeczpsplita Plska Oznaczenie rganu, który przyjął świadczenie USC/P/2 Prtkół przyjęcia świadczenia rzwiedzineg małżnka pwrcie d nazwiska nszneg przed zawarciem małżeństwa 1. Data i miejsce złżenia świadczenia Data Miejsce 2. Dane rzwiedzineg małżnka pierwsze drugie Imina klejne rdwe Data urdzenia Miejsce urdzenia Numer PESEL, jeżeli zstał nadany 3. Oświadczenie rzwiedzineg małżnka 4. Akt małżeństwa Osba, która złżyła świadczenie, świadczyła, że pwraca d nszneg przed zawarciem małżeństwa nazwiska: Pdstawa prawna: art. 59 ustawy z dnia 25 luteg 1964 r. Kdeks rdzinny i piekuńczy (Dz. U. z 2012 r. pz. 788, z późn. zm.). Oznaczenie aktu małżeństwa Miejsce sprządzenia aktu małżeństwa 5. Infrmacje rzwdzie Wyżej wymienina sba świadczyła, że małżeństw zstał rzwiązane przez rzwód. Oznaczenie sądu Sygnatura akt Data uprawmcnienia rzeczenia 6. Infrmacja udziale biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Biegły złżył świadczenie sumiennym i bezstrnnym wyknaniu zadania. 7. Infrmacja udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Tłumacz złżył świadczenie sumiennym i bezstrnnym wyknaniu zadania. Prtkół przyjęcia świadczenia rzwiedzineg małżnka pwrcie d nazwiska nszneg przed zawarciem małżeństwa strna /1 s2
41 Dziennik Ustaw 41 Pz i nazwisk kierwnika urzędu stanu cywilneg alb knsula Rzeczypsplitej Plskiej, który przyjął świadczenie 9. Adntacja płacie skarbwej 10. Pdpisy i pieczęcie P dczytaniu prtkół pdpisali: Własnręczny czytelny pdpis rzwiedzineg małżnka Własnręczny czytelny pdpis biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Własnręczny czytelny pdpis tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Własnręczny pdpis kierwnika urzędu stanu cywilneg alb knsula Rzeczypsplitej Plskiej i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanwiskiem służbwym Pieczęć urzędwa Prtkół przyjęcia świadczenia rzwiedzineg małżnka pwrcie d nazwiska nszneg przed zawarciem małżeństwa strna /2 2
42 Dziennik Ustaw 42 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 21 a Rzeczpsplita Plska Oznaczenie rganu, który przyjął zgłszenie zgnu USC/P/8 Prtkół zgłszenia zgnu 1. i nazwisk kierwnika urzędu stanu cywilneg, który przyjął zgłszenie zgnu 2. Data i miejsce zgłszenia Data Miejsce 3. Czas i miejsce zgnu / znalezienia zwłk Data zgnu Gdzina zgnu Miejsce zgnu Data znalezienia zwłk Gdzina znalezienia zwłk Miejsce znalezienia zwłk 4. Dane zgłaszająceg zgn (imina) Nazwa pdmitu 5. Dane sby zmarłej Osba zmarła pierwsze drugie Imina klejne rdwe Stan cywilny Data urdzenia Miejsce urdzenia Obywatelstw Numer PESEL Rdzice sby zmarłej (imina) rdwe Ojciec Matka Dane rdziców uzupełniane w przypadku zgnu dziecka pniżej rku życia Rk zawarcia związku małżeńskieg Data urdzenia matki Prtkół zgłszenia zgnu strna /1 s2
43 Dziennik Ustaw 43 Pz. 194 Małżnek sby zmarłej, jeżeli w chwili śmierci sba pzstawała w związku małżeńskim (imina) rdwe Numer PESEL 6. Infrmacja udziale biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Biegły złżył świadczenie sumiennym i bezstrnnym wyknaniu zadania. 7. Infrmacja udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Tłumacz złżył świadczenie sumiennym i bezstrnnym wyknaniu zadania. 8. Pdpisy i pieczęcie P dczytaniu prtkół pdpisali: Własnręczny czytelny pdpis zgłaszająceg zgn Własnręczny czytelny pdpis biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Własnręczny czytelny pdpis tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Własnręczny pdpis kierwnika urzędu stanu cywilneg i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanwiskiem służbwym Pieczęć urzędwa Prtkół zgłszenia zgnu strna /2 2
44 Dziennik Ustaw 44 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 22 a Rzeczpsplita Plska Oznaczenie rganu, który przyjął świadczenia USC/P/5 Prtkół przyjęcia świadczeń, których mwa w art Kdeksu rdzinneg i piekuńczeg 1. i nazwisk kierwnika urzędu stanu cywilneg, który przyjął świadczenia 2. Data i miejsce przyjęcia świadczeń 3. Dane rdziców Data Miejsce pierwsze drugie Imina klejne rdwe Data urdzenia Miejsce urdzenia Numer PESEL, jeżeli zstał nadany Ulica, numer dmu, numer lkalu Kd pcztwy Miejscwść 4. Akt małżeństwa Miejsce sprządzenia aktu Oznaczenie aktu 5. Oświadczenie rdziców Ojciec Adres d krespndencji Rdzice świadczyli, że: Matka zmieniają wskazane przez nich nazwisk dziecka, które zamieszczne jest w akcie małżeństwa: nie złżyli zgdnych świadczeń w sprawie nazwiska dziecka. Dla pierwszeg wspólneg dziecka wybierają zatem nazwisk: Płeć Data urdzenia Miejsce urdzenia Pdstawa prawna: art ustawy z dnia 25 luteg 1964 r. Kdeks rdzinny i piekuńczy (Dz. U. z 2012 r. pz. 788, z późn. zm.). Prtkół jest pdstawą dłączenia wzmianki ddatkwej d aktu małżeństwa rdziców. Prtkół przyjęcia świadczeń, których mwa w art Kdeksu rdzinneg i piekuńczeg strna /1 s2
45 Dziennik Ustaw 45 Pz Adntacja płacie skarbwej 7. Infrmacja udziale biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Biegły złżył świadczenie sumiennym i bezstrnnym wyknaniu zadania. 8. Infrmacja udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Tłumacz złżył świadczenie sumiennym i bezstrnnym wyknaniu zadania. 9. Pdpisy i pieczęcie P dczytaniu prtkół pdpisali: Własnręczny czytelny pdpis jca dziecka Własnręczny czytelny pdpis matki dziecka Własnręczny czytelny pdpis biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Własnręczny czytelny pdpis tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Własnręczny pdpis kierwnika urzędu stanu cywilneg i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanwiskiem służbwym Pieczęć urzędwa Prtkół przyjęcia świadczeń, których mwa w art Kdeksu rdzinneg i piekuńczeg strna /2 2
46 Dziennik Ustaw 46 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 23 a Rzeczpsplita Plska Oznaczenie rganu, który przyjął świadczenia USC/P/3 Prtkół przyjęcia świadczeń małżnków, że dzieck będzie nsił takie sam nazwisk, jakie nsi alb nsiłby ich wspólne dzieck 1. Data i miejsce przyjęcia świadczeń 2. Dane małżnków Data Miejsce pierwsze drugie Imina klejne rdwe Data urdzenia Miejsce urdzenia Numer PESEL, jeżeli zstał nadany Ulica, numer dmu, numer lkalu Kd pcztwy Miejscwść 3. Akt małżeństwa Miejsce sprządzenia aktu Oznaczenie aktu Rdzic dziecka Adres d krespndencji Małżnek 4. Dane dziecka, któremu nadan nazwisk pierwsze drugie Imina klejne Numer PESEL, jeżeli zstał nadany Miejsce sprządzenia aktu urdzenia Oznaczenie aktu urdzenia 5. Oświadczenia małżnków Małżnkwie zgdnie świadczyli, że dziecku kbiety mężczyzny nadają nazwisk, które nsi alb nsiłby ich wspólne dzieck: Pdstawa prawna: art. 90 ustawy z dnia 25 luteg 1964 r. Kdeks rdzinny i piekuńczy (Dz. U. z 2012 r. pz. 788, z późn. zm.). 6. Infrmacja udziale biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Prtkół przyjęcia świadczeń małżnków, że dzieck będzie nsił takie sam nazwisk, jakie nsi alb nsiłby ich wspólne dzieck strna /1 s2
47 Dziennik Ustaw 47 Pz Infrmacja udziale biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Biegły złżył świadczenie sumiennym i bezstrnnym wyknaniu zadania. 7. Infrmacja udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Tłumacz złżył świadczenie sumiennym i bezstrnnym wyknaniu zadania. 8. i nazwisk kierwnika urzędu stanu cywilneg alb knsula Rzeczypsplitej Plskiej, który przyjął świadczenia 9. Infrmacja dpuszczalnści nadania dziecku nazwiska, jakie nsi alb nsiłby wspólne dzieck małżnków Dpuszczam nadanie dziecku nazwiska. Pdstawa prawna: art. 90 ustawy z dnia 25 luteg 1964 r. Kdeks rdzinny i piekuńczy (Dz. U. z 2012 r. pz. 788, z późn. zm.). 10. Infrmacja zgdzie lub braku zgdy dziecka, które ukńczył 13 lat, na zmianę nazwiska Stwierdzam, że dzieck wyraził zgdę na zmianę nazwiska Wyrażam zgdę na zmianę mjeg nazwiska (dtyczy dziecka, które ukńczył 13 lat). Data Własnręczny czytelny pdpis dziecka, które ukńczył 13 lat i dd-mm-rrrr - - Stwierdzam, że dzieck nie wyraził zgdy na zmianę nazwiska 11. Pdpisy i pieczęcie P dczytaniu prtkół pdpisali: Własnręczny czytelny pdpis rdzica dziecka Własnręczny czytelny pdpis małżnka rdzica Własnręczny czytelny pdpis biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Własnręczny czytelny pdpis tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Własnręczny pdpis kierwnika urzędu stanu cywilneg alb knsula Rzeczypsplitej Plskiej i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanwiskiem służbwym Pieczęć urzędwa Prtkół przyjęcia świadczeń małżnków, że dzieck będzie nsił takie sam nazwisk, jakie nsi alb nsiłby ich wspólne dzieck strna /2 2
48 Dziennik Ustaw 48 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 24 a Rzeczpsplita Plska Oznaczenie rganu, który przyjął świadczenie USC/P/1 Prtkół przyjęcia świadczenia zmianie imienia lub imin 1. Data i miejsce przyjęcia świadczeń rdziców dziecka Data Miejsce 2. Rdzice dziecka pierwsze drugie Imina klejne rdwe Data urdzenia Miejsce urdzenia Numer PESEL, jeżeli zstał nadany Ojciec Adres d krespndencji Matka Ulica, numer dmu, numer lkalu Kd pcztwy Miejscwść 3. Oświadczenia rdziców dziecka Rdzice dziecka zgdnie świadczyli, że dziecku: (imina) Numer PESEL, jeżeli zstał nadany zmieniają imię (imina) wpisane d aktu urdzenia dziecka w chwili jeg sprządzenia na: pierwsze drugie Pdstawa prawna: art. 70 ustawy z dnia 28 listpada 2014 r. Praw aktach stanu cywilneg (Dz. U. pz i 1888). Prtkół jest pdstawą dłączenia wzmianki ddatkwej d aktu urdzenia dziecka. 4. Dane aktu urdzenia dziecka Miejsce sprządzenia aktu urdzenia Oznaczenie aktu urdzenia 5. Infrmacja udziale biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Biegły złżył świadczenie sumiennym i bezstrnnym wyknaniu zadania. Prtkół przyjęcia świadczenia zmianie imienia lub imin strna /1 s2
49 Dziennik Ustaw 49 Pz Infrmacja udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Tłumacz złżył świadczenie sumiennym i bezstrnnym wyknaniu zadania. 7. i nazwisk kierwnika urzędu stanu cywilneg alb knsula Rzeczypsplitej Plskiej, który przyjął świadczenie 8. Adntacja płacie skarbwej 9. Pdpisy i pieczęcie P dczytaniu prtkół pdpisali: Własnręczny czytelny pdpis matki Własnręczny czytelny pdpis jca Własnręczny czytelny pdpis biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Własnręczny czytelny pdpis tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Własnręczny pdpis kierwnika urzędu stanu cywilneg alb knsula Rzeczypsplitej Plskiej i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanwiskiem służbwym Pieczęć urzędwa Prtkół przyjęcia świadczenia zmianie imienia lub imin strna /2 2
50 Dziennik Ustaw 50 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 25 a Rzeczpsplita Plska Data wydania zaświadczenia: Miejsce wydania zaświadczenia: Oznaczenie rganu wydająceg zaświadczenie USC/Z/5 Zaświadczenie ptwierdzające uznanie jcstwa 1. Treść zaświadczenia i pdstawa prawna 2. Dane rdziców Niżej wymienine sby złżyły świadczenia knieczne d uznania jcstwa: dziecka nieurdzneg dziecka urdzneg p śmierci dziecka Pdstawa prawna: art. 63 ust. 9 i 10 ustawy z dnia 28 listpada 2014 r. Praw aktach stanu cywilneg (Dz. U. pz i 1888). Ojciec Matka pierwsze drugie Imina klejne rdwe Data urdzenia Miejsce urdzenia 3. Data i miejsce przyjęcia świadczeń, które są knieczne d uznania jcstwa Ojciec Matka Data Miejsce 4. Dane dziecka pierwsze drugie Imina klejne Zaświadczenie ptwierdzające uznanie jcstwa strna /1 s2
51 Dziennik Ustaw 51 Pz. 194 Płeć Data urdzenia Miejsce urdzenia Oznaczenie aktu urdzenia Oznaczenie urzędu stanu cywilneg, w którym sprządzn akt urdzenia Oznaczenie aktu zgnu Oznaczenie urzędu stanu cywilneg, w którym sprządzn akt zgnu dziecka p uznaniu jcstwa 5. i nazwisk kierwnika urzędu stanu cywilneg alb knsula Rzeczypsplitej Plskiej, który wydał zaświadczenie 6. Pieczęcie i pdpis Własnręczny pdpis kierwnika urzędu stanu cywilneg alb knsula Rzeczypsplitej Plskiej i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanwiskiem służbwym Pieczęć urzędwa Zaświadczenie ptwierdzające uznanie jcstwa strna /2 2
52 Dziennik Ustaw 52 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 26 a Rzeczpsplita Plska Data wydania zaświadczenia: Miejsce wydania zaświadczenia: Oznaczenie rganu wydająceg zaświadczenie USC/Z/3 Zaświadczenie stwierdzające brak klicznści wyłączających zawarcie małżeństwa 1. Treść zaświadczenia i pdstawa prawna 2. Dane sób, które zamierzają zawrzeć małżeństw Pmiędzy niżej wymieninymi sbami nie zachdzą klicznści, które według prawa plskieg wyłączałyby zawarcie małżeństwa. Dkument wydaje się w celu zawarcia małżeństwa w Rzeczypsplitej Plskiej przed duchwnym w spsób kreślny w art. 1 2 i 3 ustawy z dnia 25 luteg 1964 r. Kdeks rdzinny i piekuńczy. 1 Pdstawa prawna: art. 4 ustawy z dnia 25 luteg 1964 r. Kdeks rdzinny i piekuńczy (Dz. U. z 2012 r. pz. 788, z późn. zm.). Mężczyzna Kbieta pierwsze drugie Imina klejne rdwe Stan cywilny Data urdzenia Miejsce urdzenia 3. Dane rdziców sób, które zamierzają zawrzeć małżeństw Ojciec mężczyzny Ojciec kbiety (imina) rdwe Zaświadczenie stwierdzające brak klicznści wyłączających zawarcie małżeństwa strna /1 s2
53 Dziennik Ustaw 53 Pz. 194 Matka mężczyzny Matka kbiety (imina) rdwe 4. Nazwiska, które małżnkwie będą nsili p zawarciu małżeństwa Kbieta Mężczyzna Osby, których mwa w punkcie 2, zamierzające zawrzeć małżeństw w dniu, p zawarciu małżeństwa będą nsiły nazwiska: 5. Zgdne świadczenia sób, które zamierzają zawrzeć małżeństw, w sprawie nazwiska dzieci zrdznych z małżeństwa Dzieci zrdzne z teg małżeństwa będą nsiły nazwisk: 6. Termin ważnści zaświadczenia Zaświadczenie jest ważne d dnia: 7. Pieczęcie i pdpis Własnręczny pdpis kierwnika urzędu stanu cywilneg i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanwiskiem służbwym. Pieczęć urzędwa Zaświadczenie stwierdzające brak klicznści wyłączających zawarcie małżeństwa strna /2 2
54 Dziennik Ustaw 54 Pz. 194 WZÓR... Data Miejscwść Numer Zaświadczenie stwierdzające, że świadczenia wstąpieniu w związek małżeński zstały złżne w becnści duchwneg Załącznik nr 27 Niniejszym ptwierdzam, że w dniu w przede mną... data zawarcia małżeństwa... imię (imina), nazwisk, stanwisk duchwneg, który przyjął świadczenia... miejsce zawarcia małżeństwa... pełna nazwa i adres jednstki rganizacyjnej kściła lub związku wyznaniweg imię (imina), nazwisk mężczyzny zawierająceg małżeństw... imię (imina), nazwisk kbiety zawierającej małżeństw zawarli małżeństw pdlegające zgdnie świadczając wlę jednczesneg zawarcia małżeństwa pdlegająceg prawu plskiemu. Świadkami zawarteg małżeństwa byli:... nazwa kściła lub związku wyznaniweg... (imina) i nazwisk... (imina) i nazwisk Własnręczne czytelne pdpisy sób zawierających małżeństw, świadków raz duchwneg: Mężczyzna Świadek 1 Kbieta Świadek 2 Własnręczny czytelny pdpis duchwneg, przed którym zstał zawarte małżeństw Zawarcie małżeństwa zarejestrwan w księdze małżeństw pd pz. Niniejsze zaświadczenie stanwi pdstawę d sprządzenia aktu małżeństwa przez kierwnika urzędu stanu cywilneg w (imina), nazwisk i własnręczny czytelny pdpis duchwneg upważnineg d sprządzania zaświadczeń, stanwisk
55 Dziennik Ustaw 55 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 28 USC/Z/4 Data wydania zaświadczenia: Miejsce wydania zaświadczenia: Oznaczenie rganu wydająceg zaświadczenie Zaświadczenie stwierdzające, że zgdnie z prawem plskim mżna zawrzeć małżeństw 1. Treść zaświadczenia i pdstawa prawna Niżej wymienina sba zamierzająca zawrzeć małżeństw pza granicami Rzeczypsplitej Plskiej mże zgdnie z prawem plskim zawrzeć małżeństw. Pdstawa prawna: art. 83 ustawy z dnia 28 listpada 2014 r. Praw aktach stanu cywilneg (Dz. U. pz i 1888). 2. Dane sby, która zamierza zawrzeć małżeństw pierwsze drugie Imina klejne rdwe Płeć Stan cywilny Data urdzenia Miejsce urdzenia Obywatelstw 3. Imina i nazwiska rdziców sby, która zamierza zawrzeć małżeństw (imina) rdwe Ojciec Matka 4. Dane drugiej sby, która ma zawrzeć małżeństw pierwsze drugie Imina klejne rdwe Płeć Data urdzenia Miejsce urdzenia Obywatelstw Zaświadczenie stwierdzające, że zgdnie z prawem plskim mżna zawrzeć małżeństw strna /1 s2
56 Dziennik Ustaw 56 Pz Termin ważnści zaświadczenia Zaświadczenie jest ważne d dnia: 6. Adntacja płacie skarbwej 7. Pieczęcie i pdpis Własnręczny pdpis kierwnika urzędu stanu cywilneg alb knsula Rzeczypsplitej Plskiej i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanwiskiem służbwym. Pieczęć urzędwa Zaświadczenie stwierdzające, że zgdnie z prawem plskim mżna zawrzeć małżeństw strna /2 2
57 Dziennik Ustaw 57 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 29 a Rzeczpsplita Plska Data wydania zaświadczenia: Miejsce wydania zaświadczenia: Oznaczenie rganu wydająceg zaświadczenie USC/Z/1 Zaświadczenie zamieszcznych lub niezamieszcznych w rejestrze stanu cywilneg danych dtyczących wskazanej sby 1 Dane sby, której dtyczy zaświadczenie pierwsze drugie Imina klejne 2. Infrmacja aktach stanu cywilneg wskazanej sby Dla sby, której dtyczy zaświadczenie, w rejestrze stanu cywilneg: zstał sprządzny akt w zakresie danych wskazanych przez wniskdawcę nie zstał sprządzny akt Oznaczenie aktu pierwsze drugie Imina klejne Data urdzenia Miejsce urdzenia Oznaczenie aktu Data zawarcia małżeństwa Miejsce zawarcia małżeństwa urdzenia Infrmacje akcie urdzenia małżeństwa Infrmacje akcie małżeństwa Zaświadczenie zamieszcznych lub niezamieszcznych w rejestrze stanu cywilneg danych dtyczących wskazanej sby strna /1 s3
58 Dziennik Ustaw 58 Pz. 194 Mężczyzna Kbieta pierwsze drugie Imina klejne zgnu Infrmacje akcie zgnu Oznaczenie aktu pierwsze drugie Imina klejne Data zgnu Miejsce zgnu 3. Infrmacja danych dtyczących wskazanej sby lub przypiskach przy akcie, zamieszcznych lub niezamieszcznych w rejestrze stanu cywilneg Akt urdzenia Dane niezamieszczne w akcie Dane zamieszczne przy akcie Dane niezamieszczne przy akcie Przypiski zamieszczne przy akcie Przypiski niezamieszczne przy akcie Akt małżeństwa Dane niezamieszczne w akcie Dane zamieszczne przy akcie Dane niezamieszczne przy akcie Przypiski zamieszczne przy akcie Przypiski niezamieszczne przy akcie Akt zgnu Zaświadczenie zamieszcznych lub niezamieszcznych w rejestrze stanu cywilneg danych dtyczących wskazanej sby strna /2 s3
59 Dziennik Ustaw 59 Pz. 194 Dane niezamieszczne w akcie Dane zamieszczne przy akcie Dane niezamieszczne przy akcie Przypiski zamieszczne przy akcie Przypiski niezamieszczne przy akcie (imina) Akt zgnu 4. i nazwisk wniskdawcy 5. Infrmacje zaświadczeniu Pdstawa prawna Pdstawa prawna: art. 44 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 28 listpada 2014 r. Praw aktach stanu cywilneg (Dz. U. pz i 1888). 6. Pieczęcie i pdpis Własnręczny pdpis sby wydającej zaświadczenie i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanwiskiem służbwym. Termin ważnści zaświadczenia Zaświadczenie jest ważne d dnia: Adntacja płacie skarbwej Pieczęć urzędwa Zaświadczenie zamieszcznych lub niezamieszcznych w rejestrze stanu cywilneg danych dtyczących wskazanej sby strna /3 3
Załączniki d rzprządzenia Minitra Spraw Wewnętrznych z dnia (pz. ) Wzór Załącznik nr 1 USC/OZ/1 Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg Oznaczenie aktu: Data prządzenia: Miejce prządzenia: Odpi zupełny aktu urdzenia
Warszawa, dnia 30 października 2015 r. Poz rozporządzenie ministra spraw wewnętrznych 1) z dnia 23 października 2015 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warzawa, dnia 30 października 2015 r. Pz. 1751 rzprządzenie minitra praw wewnętrznych 1) z dnia 23 października 2015 r. zmieniające rzprządzenie w prawie wzrów
Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia (poz. ) Załącznik nr 1
Załączniki d rzprządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia (pz. ) Załącznik nr 1 Skala 1:1 Dwód sbisty ma frmę karty identyfikacyjnej wymiarach 53,98 x 85,60 mm wyknanej z pliwęglanu, spersnalizwanej
Załącznik nr 1 Rzeczpsplita Plska Oznaczenie rganu DO/W/1 Wnisek wydanie dwdu sbisteg Instrukcja wypełniania w trzech krkach 1. WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI. 3. 1. Dane sby, dla której dwód zstanie wydany
Urząd Gminy Zgrzelec Ul. Kściuszki 70, 59 900 Zgrzelec tel. 75 771400, fax. 75 7756564, e-mail: gmina@gmina.zgrzelec.pl Gdziny pracy pniedziałek: d 8.00 d 16.00, wtrek piątek: d 7.30 d 15.30 Karta Usług
Informacja o nowych przepisach z zakresu rejestracji stanu cywilnego
Infrmacja nwych przepisach z zakresu rejestracji stanu cywilneg Numer karty: USC.01.01 Dnia 1 marca 2015 rku weszła w życie nwa ustawa z dnia 28 listpada 2014 rku Praw aktach stanu cywilneg (Dz.U. z 2014
Adres strny internetwej, na której Zamawiający udstępnia Specyfikację Isttnych Warunków Zamówienia: www.ifj.edu.pl Kraków: Dstawa i instalacja zestawu real - time PCR wraz z wypsażeniem raz systemem klimatyzacyjnym
Adres strny internetwej, na której Zamawiający udstępnia Specyfikację Isttnych Warunków Zamówienia: www.bip.zgm.eu Bielsk-Biała: Świadczenie usług pcztwych dtyczących listów, paczek i przesyłek kurierskich