Source: https://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=tm&Datum=2017&nr=14574&linked=pv
Timestamp: 2020-04-03 08:29:41
Document Index: 316217625

Matched Legal Cases: ['§ 120', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 71', '§ 71', '§ 55']

Kassel, den 2. Mai 2017
Terminvorschau Nr. 16/17
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 10. Mai 2017 im Weißenstein-Saal in drei Verfahren in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts und in zwei Verfahren in Angelegenheiten des Vertragszahnarztrechts mündlich zu verhandeln.
1) 9.30 Uhr - B 6 KA 10/16 R - AOK Rheinland-Pfalz/Saarland
./. Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflege-
sätze für Rheinland-Pfalz
Die klagende Krankenkasse wendet sich gegen einen Schiedsspruch, mit dem für die Jahre 2010 bis 2012 eine ergänzende Vergütungspauschale nach § 120 Abs 1a SGB V festgesetzt wurde.
Das zu 1. beigeladene Klinikum begehrte im Oktober 2013 auch für die Jahre 2010 bis 2012 die Vereinbarung ergänzender Pauschalen für mehrere von ihr betriebene Spezialambulanzen. Während sich die Vertragspartner auf eine Quartalspauschale für die Jahre 2013 bis 2015 verständigten, lehnten die Krankenkassen eine Vereinbarung für zurückliegende Jahre ab. Auf den Antrag des Klinikums setzte sodann die Schiedsstelle für den Zeitraum vom 1.1.2010 bis 31.12.2012 eine Pauschale fest. Das LSG hat auf Klage der Krankenkasse den Bescheid der Schiedsstelle aufgehoben. Der Krankenhausträger könne eine ergänzende Pauschale nur bis zum Ende des jeweiligen Jahres geltend machen. Eine Vereinbarung über die Pauschalen sei abzuschließen, wenn diese zur Aufrechterhaltung der Behandlungsmöglichkeiten erforderlich seien. Das bedinge eine gegenwarts- bzw zukunftsorientierte Betrachtung. Anderenfalls wäre auch die im Gesetz vorgesehene zeitnahe Refinanzierung durch die ausgabenmindernde Berücksichtigung der Pauschalen bei der Festsetzung des Landesbasisfallwertes nicht gewährleistet.
Dagegen richten sich die Revisionen der beklagten Schiedsstelle sowie des Klinikums. Das Gesetz gebe keine Frist für die Aufforderung zu Verhandlungen vor.
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KA 25/15 KL -
2) 10.30 Uhr - B 6 KA 14/16 R - KÄV Bayerns ./. Landesschiedsamt für die vertragsärztliche
Umstritten ist die Honorarvereinbarung für den Bezirk der klagenden KÄV für das Jahr 2013.
Nachdem sich die Klägerin und die beigeladenen Verbände der Krankenkassen über die Höhe der vertragsärztlichen Vergütung für 2013 nicht einigen konnten, setzte das beklagte Schiedsamt die Vergütung fest. Es übernahm entgegen dem Antrag der Klägerin den auf Bundesebene festgelegten Orientierungswert von 3,56 Ct. als regionalen Punktwert und lehnte einen regionalen Zuschlag auf der Grundlage des § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V ab. Zur Anpassung des Behandlungsbedarfs nach § 87a Abs 4 Satz 1 SGB V legte das Schiedsamt eine Veränderungsrate von 0,43 % fest; es orientierte sich dabei allein an der demographischen Entwicklung und ließ den lediglich mit 0,10 % veranschlagten Anstieg des Bedarfs auf Grund der ärztlichen Diagnosen außer Betracht.
Das LSG hat die Klage der KÄV abgewiesen; die Verbände der Krankenkassen hatten den Schiedsspruch hingenommen.
· Die KÄV hatte beanstandet, dass schon der bundeseinheitliche Orientierungswert vom Bewertungsausschuss fehlerhaft festgesetzt worden sei und deshalb vom Schiedsamt nicht hätte übernommen werden dürfen. Dem ist das LSG mit der Begründung nicht gefolgt, dass sich die Entscheidung des Bewertungsausschusses im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben gehalten habe.
· Weiterhin hat die Klägerin beanstandet, dass das Schiedsamt keinen Punktwertzuschlag wegen regionaler Besonderheiten in Bayern festgesetzt habe, obwohl sie umfangreiches Datenmaterial vorgelegt habe, aus dem sich ergebe, dass die maßgeblichen Indikatoren (Praxiskosten, Gehälter) in Bayern höher seien als im Bundesdurchschnitt. Dazu hat das LSG auf die Gestaltungsfreiheit des Schiedsamtes verwiesen und ausgeführt, wegen der gesetzlichen Vorgaben für den Anstieg der Vergütung in den Jahren 2011 und 2012 könne auf länger zurückliegende Kostenentwicklungen nicht eingegangen werden.
· Schließlich hat die KÄV gefordert, bei der Anpassung des Behandlungsbedarfs wegen des ersichtlich unzutreffenden diagnosebedingten Anstiegs von nur 0,10 % für Bayern den Durchschnittswert für Westdeutschland (ohne Bayern) zu Grunde zu legen. Dazu hat das LSG ausgeführt, das Schiedsamt sei der Klägerin insoweit entgegengekommen, als es von der Mittelung der beiden Steigerungsraten (0,43 % für Demographie und 0,10 % für Diagnosen) abgewichen und nur die - von der Klägerin in tatsächlicher Hinsicht nicht in Frage gestellte - günstigere Rate wegen der demographischen Veränderungen angesetzt habe. Deshalb sei die Klägerin jedenfalls nicht beschwert.
Mit ihrer Revision vertieft die Klägerin ihre Bedenken gegen die Festsetzung des Schiedsamtes und rügt ergänzend eine insgesamt unzulängliche Begründung der getroffenen Festlegungen.
3) 11.30 Uhr - B 6 KA 5/16 R - 1. AOK Rheinland/Hamburg, u.a. ./.
beigeladen: KÄV Hamburg
Wie im Verfahren unter Nr. 2 ist auch hier - in diesem Fall bezogen auf Hamburg - die Festsetzung der Höhe der vertragsärztlichen Vergütung für das Jahr 2013 umstritten.
Das beklagte Schiedsamt hatte dem Antrag der beigeladenen KÄV auf Festsetzung eines regionalen Zuschlags auf den Orientierungswert nach § 87a Abs 2 Satz 2 insoweit entsprochen, als es einen Zuschlag von ca 0,07 Ct. auf den bundeseinheitlichen Orientierungswert festgesetzt hatte, der zwar hinter den Vorstellungen der KÄV zurückblieb, von den Krankenkassenverbänden aber prinzipiell abgelehnt worden war.
Das LSG hat die Klage der Verbände der Krankenkassen abgewiesen. Zwar bewege sich der Anstieg der Vergütung wegen des festgesetzten regionalen Zuschlags nicht mehr im Rahmen der vom Bundesministerium für Gesundheit festgesetzten Veränderungsrate der beitragspflichtigen Entgelte nach § 71 Abs 3 SGB V (früher: Grundlohnsumme), doch sei das gerechtfertigt. Der Gesetzgeber habe für die Zeit ab 2013 bestimmt, dass der "vereinbarte Behandlungsbedarf" als notwendige medizinische Versorgung im Sinne des § 71 Abs 1 SGB V gelte. Deshalb sei ein Anstieg des Behandlungsbedarfs über den Anstieg der "Grundlohnsumme" hinaus zulässig, weil die Krankenkassen und nicht mehr die Vertragsärzte das Morbiditätsrisiko tragen sollten. Der morbiditätsbedingte Behandlungsbedarf habe eine Mengen- und eine Preiskomponente; wenn das Schiedsamt mit nachvollziehbarer Begründung davon ausgegangen sei, der wegen einer Veränderung der Morbidität erhöhte Behandlungsbedarf sei in Hamburg nur mit höheren Punktwerten als bundesweit vereinbart zu bewältigen, halte sich das im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben und trage einer gewissen Relativierung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität Rechnung.
Mit ihren Revisionen rügen die Verbände der Krankenkassen eine fehlerhafte Anwendung der Vorschrift über die regionalen Punktwertzuschläge und machen geltend, der Spruch des Schiedsamtes beachte nicht den Grundsatz der Beitragssatzstabilität. Das Schiedsamt weist auf die nach seiner Auffassung verfahrensfehlerhaft unterbliebene Beiladung der zuständigen Aufsichtsbehörde hin.
4) 13.00 Uhr - B 6 KA 9/16 R - DAK ./. KZÄV Sachsen
beigeladen: P. S.
Die klagende Krankenkasse macht gegenüber der beklagten Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV) die sachlich-rechnerische Berichtigung einer Abrechnung der beigeladenen Vertragszahnärztin geltend. Der Berichtigungsantrag bezieht sich ausschließlich auf Leistungen des zahntechnischen Labors für Zahnersatz.
Die Klägerin genehmigte im Herbst 2006 einen von der Beigeladenen erstellten Heil- und Kostenplan für einen Versicherten. Der Therapieplan sah eine vollkeramische Krone als Suprakonstruktion, also implantatgestützten Zahnersatz, vor. Die Klägerin erkannte einen Ausnahmefall nach Nr 36 Buchst a der Zahnersatz-Richtlinie, wonach die Versorgung mit implantatgestütztem Zahnersatz ausnahmsweise zur Regelversorgung gehört, sowie einen Härtefall an und setzte doppelte Festzuschüsse in Höhe von 801,62 Euro fest. Nach erfolgter Eingliederung des Zahnersatzes und Abrechnung durch die Beigeladene in Höhe des Rechnungsbetrags von insgesamt 788,77 Euro beantragte die Klägerin bei der Beklagten die sachlich-rechnerische Richtigstellung der Abrechnung, da in der Rechnung des zahntechnischen Labors implantologische (Vor-)Leistungen in einem Umfang von 473,97 Euro abgerechnet worden seien. Die Beklagte lehnte die Berichtigung mit der Begründung ab, die Suprakonstruktion sei in den Ausnahmefällen nach der Zahnersatz-Richtlinie Regelversorgung. Die von der Beigeladenen vorgenommene tatsächliche Versorgung mit einer vollkeramischen Krone (anstelle einer nur vestibulär verblendeten Krone) sei eine gleichartige Versorgung, die insoweit zutreffend nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und - bezogen auf die zahntechnischen Leistungen - nach der Bundeseinheitlichen Benennungsliste zahntechnischer Leistungen (BEB) abgerechnet worden sei. Die Beigeladene habe die Behandlungskosten in vollem Umfang abrechnen dürfen, da sie unter dem bewilligten Festzuschuss lagen.
Das SG hat die Klage abgewiesen und die Berufung zugelassen. Das LSG hat das Urteil des SG aufgehoben und die Beklagte unter Aufhebung des Ausgangs- und Widerspruchsbescheides zur Erstattung von 473,97 Euro verpflichtet. Die Regelungen über die Erstversorgung mit einer Suprakonstruktion in der Festzuschuss- und Zahnersatz-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) seien mit den gesetzlichen Bestimmungen der §§ 55 ff SGB V nicht vereinbar, da für die Erstversorgung mit einer Suprakonstruktion keine eigenen Festzuschüsse vorgesehen seien. Gegenüber der dann maßgeblichen Regelversorgung mit konventionellem Zahnersatz stelle implantatgestützter Zahnersatz mit einer Suprakonstruktion eine andersartige Versorgung dar, die insgesamt nicht über die Beklagte abgerechnet werden könne. Außerdem seien in der streitigen Abrechnung implantologische (Vor-)Leistungen enthalten, die keinen Zahnersatz im Rechtssinne darstellten und daher nicht über Festzuschüsse übernommen werden dürften.
Mit ihrer durch das LSG zugelassenen Revision macht die Beklagte im Wesentlichen geltend, die getroffenen Regelungen des G-BA zur Erstversorgung mit Suprakonstruktionen seien mit höherrangigem Recht vereinbar. Die streitigen abgerechneten Leistungen seien im Rechtssinne dem Zahnersatz zuzuordnen und über die Festzuschüsse von der Klägerin zu übernehmen, da die angefallenen Material- und Laborkosten wie auch die zahntechnischen implantologischen Leistungen für die Anfertigung und Integrierung der Suprakonstruktion erforderlich seien. Auch habe die Klägerin mit der Bewilligung des Heil- und Kostenplans die tatsächlich beabsichtigte Versorgung gegenüber dem Versicherten verbindlich als gleichartige Versorgung qualifiziert. Sie sei an diese Entscheidung auch gegenüber dem Vertragszahnarzt und der KZÄV gebunden.
5) 14.00 Uhr - B 6 KA 15/16 R - Techniker Krankenkasse ./. KZÄV Bayerns
beigeladen: Dr. E. D.
Die klagende Krankenkasse macht gegenüber der beklagten KZÄV die Festsetzung eines Schadensersatzanspruchs gegen die beigeladene Vertragszahnärztin geltend.
Die Beigeladene gliederte einer Versicherten eine Teilkrone ein, von der nach etwa 22 Monaten ein Stück abbrach. Die Versicherte erklärte auf Nachfrage der Klägerin, dass sie schon vor einiger Zeit den Zahnarzt gewechselt habe. Weil zu der Beigeladenen kein Vertrauensverhältnis mehr bestehe sei eine Nachbesserung durch diese ausgeschlossen. Ein zahnmedizinisches Gutachten kam zu dem Ergebnis, dass die Teilkrone mangelhaft gearbeitet und neu anzufertigen sei. Daraufhin machte die Klägerin gegenüber der Beklagten geltend, dass ein Schadensersatz in Höhe des gezahlten Festbetrags (ca 173 Euro) gegen die Beigeladene festzusetzen sei. Außerdem machte sie die Gutachterkosten geltend.
Die Beklage lehnte die Erstattungsforderung mit der Begründung ab, dass die beigeladene Zahnärztin zur Nachbesserung bereit gewesen sei und dass der Versicherten eine erneute Behandlung durch die Beigeladene auch zumutbar gewesen wäre. Gründe für einen Vertrauensverlust seien nicht nachvollziehbar. Dem Widerspruch der Klägerin half die Beklagte allein bezogen auf die Gutachterkosten ab.
Klage und Berufung der Klägerin blieben ohne Erfolg. Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, dass ein Regress nicht nur bei Erforderlichkeit einer Nachbesserung, sondern auch in Fällen, in denen eine Nachbesserung wegen Unbrauchbarkeit des Arbeitsergebnisses nicht möglich sei, davon abhänge, dass die Behandlung durch den bisherigen Zahnarzt für den Versicherten unzumutbar sei. Weil hier keine Gründe vorgetragen oder sonst ersichtlich seien, die gegen die Zumutbarkeit einer Neuanfertigung durch die Beigeladene sprächen, lägen die Voraussetzungen eines Schadensregresses nicht vor.
Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, dass eine Nachbesserung hier wegen der Unbrauchbarkeit des Arbeitsergebnisses (Bruch der Teilkrone) nicht möglich sei und dass es für den Regressanspruch nach der Rechtsprechung des BSG wegen der Erforderlichkeit einer Neuanfertigung nicht auf die Zumutbarkeit für die Versicherte ankomme.