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Timestamp: 2017-05-25 20:18:57+00:00
Document Index: 273643345

Matched Legal Cases: ['art. 26', 'art. 26', 'art. 12', 'art. 12', 'art. 26', 'art. 12', 'art. 12', 'art. 12', 'art. 12', 'art. 29', 'art. 12']

98 V 7520. Arrêt du 28 mars 1972 dans la cause Assurance-maladie paritaire du bois et du bâtiment pour le canton de Vaud contre Menoud et Tribunal des assurances du canton de Vaud
Art. 12bis al. 3 et 4 LAMA. Durée des prestations des caisses-maladie en cas d'indemnité journalière réduite conformément à l'art. 26 LAMA. Faits à partir de page 75
A.- René Menoud est affilié à l'Assurance-maladie paritaire du bois et du bâtiment pour le canton de Vaud (AMBB). Malade depuis plusieurs années, il a requis le versement des prestations prévues par le contrat d'assurance collective, notamment de l'indemnitéjournalière; il a de même demandé et obtenu l'octroi de prestations de l'assurance-invalidité (rente, rentes complémentaires, indemnités journalières notamment). Dans ces conditions, l'AMBB versa à l'assuré des indemnités réduites en application de l'art. 26 LAMA (surassurance). Entre le 20 juin 1966 et le 28 février 1970, elle a ainsi payé à René Menoud, à titre d'indemnités journalières réduites, la somme de 15626 fr. 85, correspondant à l'indemnisation pleine de 522 jours de calendrier. Compte tenu de 198 indemnités journalières pleines accordées à l'intéressé entre le 2 août 1965 et le 19 juin 1966, celui-ci avait touché l'équivalent de 720 indemnités journalières entières. Aussi la caisse l'informa-t-elle de l'épuisement BGE 98 V 75 S. 76de son droit aux prestations de l'art. 12bis LAMA. Cette décision fut communiquée au prénommé le 27 février 1970 dans un acte ne comportant pas l'indication des voies de droit; elle fut confirmée le 7 avril 1970.
1. La question au centre du débat est de savoir comment doit se faire l'imputation des prestations dans le cadre de l'art. 12bis al. 4 LAMA. Aux termes de cette disposition, lorsque l'indemnité journalière est réduite pour éviter la surassurance conformément à l'art. 26 LAMA, il ne peut être imputé sur la BGE 98 V 75 S. 77durée des prestations qu'un nombre entier de jours égal au quotient que l'on obtient en divisant la somme des indemnités journalières versées par le montant de l'indemnité journalière assurée. Le nombre de jours obtenu sera imputé globalement sur la durée des prestations à compter du premier jour de versement de l'indemnité journalière. Pour sa part, l'art. 12bis al. 3 LAMA définit comme il suit la durée du droit à l'indemnité journalière: cette prestation doit être assurée, pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours (période d'indemnisation) dans une période de 900 jours consécutifs (période de calcul).
L'art. 12bis al. 4 LAMA ne suscitera pourtant aucune difficulté d'application dans nombre de cas. Il en ira autrement, en revanche, lorsque l'incapacité de travail sera permanente ou de BGE 98 V 75 S. 78longue durée et que la réduction opérée dépassera 20%: le nombre des jours de la période d'indemnisation qui sortiront de la période de calcul sera de plus en plus grand et il ne sera souvent pas possible de porter en compte 720 jours d'indemnisation comprimés dans la période de calcul déterminante. Une réduction quelque peu supérieure à 20% suffira alors pour exclure l'octroi de l'équivalent de 720 indemnités pleines dans une période de 900 jours consécutifs. Cela montre d'emblée l'intérêt que l'on pourrait avoir à se surassurer: on arriverait parfois par ce moyen à priver d'effet l'art. 12bis al. 3 LAMA et à obtenir le versement d'une indemnité journalière réduite sans aucune limite dans le temps. Or le but de l'art. 12bis al. 4 LAMA n'est pas et ne saurait être d'obliger les caisses à verser des indemnités journalières, fussent-elles réduites, sans aucune limitation de durée.
On peut s'inspirer pour cela du système imaginé dans le cadre de l'ancien art. 29 al. 1er LAI. Le Tribunal fédéral des assurances, constatant que cette disposition ne réglait pas tous les cas d'ouverture du droit à la rente pour maladie de longue durée, avait adopté une solution étendant la période d'attente de 360 jours prévue pour les assurés présentant une incapacité de BGE 98 V 75 S. 79travail totale à 450, respectivement 540 jours, pour les cas d'incapacité de travail partielle mais atteignant au moins deux tiers, respectivement la moitié (ATFA 1965 pp. 185 et 192). Or si, dans l'assurance-maladie, l'indemnité journalière entière doit être versée pendant 720 jours dans une période de 900 jours consécutifs, il est logique de reconnaître qu'une indemnité réduite doit être accordée pendant une période d'indemnisation dont la durée a été augmentée dans une proportion adéquate. Ainsi, en cas de réduction de 50% par exemple, il faut admettre que les indemnités partielles doivent être fournies pendant 1440 jours au moins. L'idée à la base de l'art. 12bis al. 4 LAMA est en effet de garantir aux assurés le paiement de l'équivalent de 720 indemnités pleines. Mais si l'on veut respecter le rapport fixé par la loi entre la durée de la période d'indemnisation et celle de la période de calcul - la Cour de céans ne voit aucun motif de ne pas le faire -, il faut nécessairement que les indemnités réduites soient accordées au cours d'une période de calcul dont la durée a été étendue dans la proportion même qui aura servi à déterminer la durée augmentée de la période d'indemnisation. Dans l'exemple ci-dessus, il faut donc doubler également la période de 900 jours, ce qui revient à dire que le minimum de prestations ne sera pas fourni avant qu'il ait été possible de constater la bonification de 1440 indemnités partielles - c'est-à-dire de l'équivalent de 720 indemnités non réduites - survenue dans une période de 1800 jours consécutifs, calculée rétrospectivement. Une réduction d'un cinquième conduirait donc à servir l'indemnité partielle durant 900 jours dans une période de 1125 jours; une réduction de deux tiers, pendant 2160 jours dans 2700 jours; de trois quarts, durant 2880 jours dans une période de 3600 journées consécutives. Il appartiendra à l'autorité de surveillance de veiller à l'application uniforme de ces règles, s'agissant en particulier de périodes d'indemnisation totale alternant avec des périodes d'indemnisation réduite pour cause de surassurance (éventuellement de taux différents) ou d'activité normale (sans indemnisation). On partira toujours du taux moyen d'indemnisation durant les derniers 720 jours pour déterminer la proportion dans laquelle la durée des périodes d'indemnisation et de calcul doit être augmentée. En cas d'alternance de périodes de travail et de périodes de chômage, on portera en compte les jours non chômés comme des jours indemnisés à 100% pour arrêter le taux susmentionné.