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Timestamp: 2018-05-20 20:41:53
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Matched Legal Cases: ['Artículo 1', 'Artículo 2', 'Artículo 3', 'Artículo 4', 'Artículo 5', 'Artículo 6', 'Artículo 7', 'Artículo 8', 'Artículo 9', 'Artículo 10', 'Artículo 11', 'Artículo 12', 'Artículo 13', 'Artículo 14', 'Artículo 15', 'Artículo 16', 'Artículo 17', 'Artículo 18', 'Artículo 19', 'Artículo 1', 'Artículo 3', 'Artículo 2', 'Artículo 10', 'Artículo 10', 'Artículo 10', 'Artículo 3', 'Artículo 4', 'Artículo 5', 'Artículo 103', 'Artículo 5', 'Artículo 10']

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Seguro de Asistencia Sanitaria. Condiciones Generales
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Lorenzo Acuña Moreno
1 Seguro de Asistencia Sanitaria Condiciones Generales MODELO 2013
3 Seguro de Asistencia Sanitaria Condiciones Generales MODELO 2013 Registrada en la Dirección General de Planificación Sanitaria con el número 230. Inscrita en el Registro Especial de Entidades Aseguradoras del Ministerio de Hacienda por O.M. del 28 de Abril de 1960 (B.O.E. de 21 de mayo de 1980). Constituidos los Depósitos que marca la Ley. Reserva íntegra en España.
4 Índice Seguro de Asistencia Sanitaria Artículo 1 Cláusula Preliminar 5 Artículo 2 Definiciones 5 Artículo 3 Bases del Contrato 9 Artículo 4 Objeto del Seguro 9 Artículo 5 Descripción de la cobertura 10 Modalidad Clásica 10 Modalidad Oro 16 Artículo 6 Riesgos Excluidos 22 Artículo 7 Períodos de Carencia 25 Artículo 8 Forma de Prestar los Servicios 26 Artículo 9 Pago de la Prima 28 Artículo 10 Artículo 11 Actualización anual de las Condiciones Económicas de la Póliza 29 Obligaciones, deberes y facultades del Tomador del Seguro y/o del Asegurado 30 Artículo 12 Otras obligaciones del Asegurador 33 Artículo 13 Duración del Seguro 33 Artículo 14 Pérdida de derechos. Rescisión e Indisputabilidad del Contrato 34 Artículo 15 Tratamiento de los Datos de Carácter Personal 35 Artículo 16 Control e Instancias de Reclamación. Departamento de Atención al Cliente 37 Artículo 17 Jurisdicción 38 Artículo 18 Prescripción 38 Artículo 19 Comunicaciones 38 2
5 Seguro de Asistencia Sanitaria Servicios completos Pago por acto médico Libre elección de médico Con participación del Asegurado en el coste de los servicios. 3
7 Artículo 1 Cláusula Preliminar 1. La actividad aseguradora que lleva a cabo IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS esta sometida al control del Estado Español siendo el órgano competente para ello la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones dependiente del Ministerio de Economía y Hacienda. 2. El presente Contrato se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro (B.O.E. de 17 de octubre), por el Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de Octubre, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, y su Reglamento de Desarrollo (Real Decreto 2486/1998 de 20 de noviembre) y por lo que se conviene en las presentes Condiciones Generales, Particulares y Especiales que se le unan, sin que tengan validez las cláusulas limitativas de los derechos del Tomador del Seguro y del Asegurado que no sean especialmente aceptadas por escrito por los mismos, como pacto adicional a las Condiciones Particulares. No requerirán la mencionada aceptación las meras transcripciones o referencias a preceptos legales o reglamentos imperativos. 3. En aplicación de lo establecido en el Artículo 3 de la Ley 50/1980, de 8 de Octubre, de Contrato de Seguro, se destaca en letra negrita las cláusulas limitativas de los derechos de los Asegurados contenidas en las presentes Condiciones Generales. Artículo 2 Definiciones A los efectos del presente Contrato se entenderá por: Accidente Lesión corporal que derive de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado, ocurrida durante la vigencia del Contrato. Año natural Periodo comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre siguiente. Asegurado La persona o personas físicas sobre las cuales se establece el Seguro y que, en defecto del Tomador, asumen las obligaciones derivadas del Contrato. Asegurador La persona jurídica que asume el riesgo contractualmente pactado. En esta Póliza Igualatorio Médico Quirúrgico, S.A. de Seguros y Reaseguros, en lo sucesivo, el Asegurador. Catálogo de Servicios o Cuadro Médico Relación editada de profesionales y establecimientos sanitarios propios o concertados por el Asegurador con su dirección, teléfono y horario. A efectos de este seguro se consideran cuadros médicos del Asegurador tanto donde esta opera directamente como en donde lo haga mediante concierto con otras Aseguradoras. En cada Catálogo de Servicios se relacionan, además de los profesionales y establecimientos sanitarios de la provincia, los servicios de información y teléfonos de atención al Asegurado de todo el territorio nacional. 5
8 Copago Importe (económico) consistente en la participación del Asegurado en el coste de los servicios sanitarios garantizados por su Póliza y que se aplican individualmente a cada Asegurado en función del uso que haga de los mismos y que se detallan en las Condiciones Particulares. La cuantía de los copagos podrá ser actualizada anualmente de acuerdo con lo establecido en el Artículo 10 de las Condiciones Generales Actualización Anual de las Condiciones Económicas de la Póliza. Pueden existir copagos generales y especiales dependiendo del importe asociado a cada acto sanitario. Condiciones Particulares Documento integrante de la Póliza en el que se concretan y particularizan los aspectos del riesgo que se asegura. Cuestionario de Salud Declaración realizada y firmada por el Tomador y/o el Asegurado antes de la formalización de la Póliza y que sirve al Asegurador para la valoración del riesgo que es objeto del Seguro. Devengo de la Prima Es el momento en el que el Tomador se convierte en deudor del Asegurador por la integridad de la suma dineraria que constituye la Prima. La Primera Prima se devenga al tiempo de contratación del Seguro. La Segunda y Sucesivas Primas se devengan al comienzo de cada período anual por el que el Contrato de Seguro se prorrogue, tácita o expresamente. Enfermedad Toda alteración de la salud del Asegurado, no causada por un accidente, diagnosticada por un médico, que haga precisa la prestación de asistencia sanitaria y cuyas primeras manifestaciones se presenten durante la vigencia del Contrato. Enfermedad, lesión, defecto o malformación congénita Es aquélla que existe en el momento del nacimiento, como consecuencia de factores hereditarios o afecciones adquiridas durante la gestación hasta el mismo momento del nacimiento. Una afección congénita puede manifestarse y ser reconocida inmediatamente después del nacimiento, o bien ser descubierta más tarde, en cualquier período de la vida del Asegurado. Enfermedad preexistente Es la padecida por el Asegurado con anterioridad a la fecha de contratación del Seguro o del alta en la Póliza. Enfermero/a Profesional legalmente capacitado y habilitado para desarrollar la actividad de enfermería. Fraccionamiento del pago de la Prima Es la facilidad de pago que en las Condiciones Particulares puede establecerse entre el Asegurador y el Tomador, en beneficio de éste, y que consiste en la posibilidad de posponer el pago de toda o parte de la Prima a un momento posterior al de su devengo. La posibilidad de fraccionar el pago de la Prima en ningún caso supone que ésta sea divisible. Franquicia Importe que el Asegurado debe abonar puntualmente al Asegurador por alguno de los servicios sanitarios utilizados por los Asegurados incluidos en su Póliza. Dicho importe es diferente en función de las distintas clases de servicios sanitarios y/o especialidades médicas y su cuantía, que viene determinada en las Condiciones Particulares, podrá ser actualizada anualmente de 6
9 conformidad con lo establecido en el Artículo 10 de las Condiciones Generales, Actualización Anual de las Condiciones Económicas de la Póliza. Hospital Todo establecimiento público o privado legalmente autorizado para el tratamiento de enfermedades o lesiones corporales, ya sea en régimen ambulatorio o de internamiento, provisto de los medios para efectuar diagnósticos e intervenciones quirúrgicas. Dicho establecimiento debe estar atendido por un médico las 24 horas del día, y sólo se admitirá el ingreso en el mismo de personas enfermas o lesionadas. A los efectos de la Póliza no se consideran hospitales: los hoteles, casas de reposo o de convalecencia, balnearios, asilos, instalaciones dedicadas principalmente al tratamiento de enfermedades crónicas, tratamiento y/o deshabituación de alcoholismo u otras drogodependencias, e instituciones similares. Hospitalización - Hospitalización General. El hecho de que una persona figure registrada como paciente en un hospital y pernocte o realice una comida principal en el mismo. - Hospital de Día. El hecho de que una persona figure registrada como paciente en aquellas unidades del hospital así denominadas específicamente, tanto médicas como quirúrgicas o psiquiátricas, para recibir un tratamiento concreto o por haber estado bajo la acción de una anestesia, sin que ello suponga pernoctar y pudiendo o no realizar una de las comidas principales en dicha unidad. Intervención quirúrgica Toda operación con fines diagnósticos o terapéuticos, realizada mediante incisión u otra vía de abordaje interno, efectuada por un cirujano en centro autorizado (hospitalario o extrahospitalario) y que requiere normalmente la utilización de sala de operaciones. Material ortopédico Piezas anatómicas o elementos de cualquier naturaleza utilizados para prevenir o corregir las deformidades del cuerpo. Material de osteosíntesis Piezas o elementos metálicos o de cualquier otra naturaleza, empleados para la unión de los extremos de un hueso fracturado, o para soldar extremos articulares. Médico Licenciado en Medicina legalmente habilitado para ejercerla. Médico Especialista o Especialista Médico que dispone de la titulación necesaria para ejercer su profesión dentro de una de las especialidades médicas legalmente reconocidas. Periodo de Carencia Intervalo de tiempo durante el cual no son efectivas algunas de las coberturas incluidas dentro de las garantías de la Póliza. Dicho plazo se computa por meses, contados desde la entrada en vigor de la Póliza, y para cada uno de los Asegurados incluidos en ella. Periodo de Disputabilidad Intervalo de tiempo contado desde la fecha de entrada en vigor de la Póliza para cada uno de los Asegurados incluidos en ella, durante el cual el Asegurador puede rechazar la cobertura 7
10 de prestaciones o impugnar el Contrato alegando la existencia de enfermedades anteriores del Asegurado y que éste no declaró en el Cuestionario de Salud. Transcurrido dicho plazo el Asegurador tendrá esa facultad en el caso de que el Tomador y/o Asegurado haya actuado dolosamente. Póliza El documento que contiene las cláusulas y pactos que regulan el Contrato de Seguro. Forman parte integrante e inseparable de la Póliza: las Condiciones Generales, las Particulares que individualizan el riesgo, las Especiales si procediesen y los Suplementos y Anexos que se emitan a la misma, para complementarla o modificarla. Prestación Consiste en la asunción del coste de la asistencia sanitaria derivada del acaecimiento del siniestro objeto de cobertura, durante la vigencia del Contrato. Prima El precio del Seguro. La Prima es única, anual y pagadera por adelantado. No obstante podrá pactarse su pago fraccionado, lo que en ningún caso constituirá fragmentación del carácter anual e indivisible de la misma. Es Primera Prima aquélla que se refiere al período asegurado que media entre la fecha de contratación del Seguro y el final de su vigencia inicialmente prevista, sin perjuicio de las prórrogas, tácitas o expresas, a que por común acuerdo de las partes contratantes hubiere lugar. Como norma general, la Primera Prima constituirá la contraprestación del Tomador de la Póliza por la cobertura de riesgo que le dispensa el Asegurador desde la fecha de contratación del Seguro hasta el 31 de diciembre de ese mismo año. Son Segunda y Sucesivas Primas las que se refieran, respectivamente, al segundo o sucesivos períodos anuales asegurados, en los cuales el Contrato de Seguro sigue vigente como consecuencia de prórrogas, tácitas o expresas. La Prima puede ser actualizada anualmente de acuerdo con lo establecido en el Artículo 10 de las Condiciones Generales, Actualización Anual de las Condiciones Económicas de la Póliza. Prótesis Todo elemento de cualquier naturaleza, utilizado para reemplazar temporal o permanentemente tanto la ausencia de un órgano, aparato o sistema lesionado (total o parcialmente), como su función fisiológica. Siniestro Acontecimiento cuyas consecuencias hacen necesaria la utilización de servicios sanitarios que se encuentran total o parcialmente cubiertos por la Póliza. Tarjeta de Asegurado Documento propiedad del Asegurador que se expide y entrega a cada Asegurado incluido en la póliza y cuyo uso, personal e intransferible, es necesario para recibir los servicios cubiertos por la Póliza. Tomador del Seguro La persona física o jurídica que, juntamente con el Asegurador, suscribe el presente Contrato y asume las obligaciones que en él se establecen, excepto las que, por su naturaleza, deben ser cumplidas por el propio Asegurado. 8
11 Urgencia Situación del Asegurado que hace necesaria la asistencia médica con carácter inmediato a fin de evitar un daño irreparable en su salud. Urgencia vital Toda situación que pone en peligro inminente la vida de una persona y que requiere de una actuación médica inmediata. Artículo 3 Bases del Contrato El presente Contrato ha sido concretado sobre las bases de las declaraciones formuladas por el Tomador del Seguro y/o Asegurado, en la Solicitud de Seguro y el Cuestionario de Salud sobre su estado de salud. Dichas declaraciones constituyen la base para la aceptación del riesgo del presente Contrato por parte del Asegurador y forman parte integrante del mismo. En consecuencia, son requisitos para contratar el sometimiento del Asegurado, a su costa, a examen médico previo, y/o cumplimentar el Cuestionario de Salud-Declaración establecido por el Asegurador. El Asegurador se reserva, en todo caso, la libertad de contratar. El límite de edad para asegurarse es de sesenta y cinco (65) años. El Asegurador deberá entregar al Tomador la Póliza, que estará integrada de forma conjunta e inseparablemente por las Condiciones Generales, las Particulares, las Especiales si las hubiera y la Tarjeta de Asegurado. Artículo 4 Objeto del Seguro Dentro de los límites y condiciones estipulados en la Póliza, y mediante el pago de la Prima, copagos y franquicias que en cada caso corresponda, el Asegurador se compromete a facilitar al Asegurado la cobertura de asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria que proceda, en toda clase de enfermedades o lesiones que estén comprendidas en las especialidades, prestaciones sanitarias y otros servicios incluidos en la cobertura de la Modalidad contratada de las recogidas en el Artículo 5, asumiendo el Asegurador su coste mediante el pago directo de los honorarios y tarifas de los servicios a los Profesionales y Centros sanitarios concertados que presten la asistencia. En todo caso, de acuerdo con lo dispuesto en el Artículo 103 de la Ley de Contrato de Seguro, el Asegurador asumirá directamente el coste de la necesaria asistencia de carácter urgente, de acuerdo con lo previsto en las condiciones de la Póliza. La asistencia sanitaria cubierta por la Póliza se llevará a cabo exclusivamente a través del Cuadro Médico del Asegurador y en los Centros por él concertados. Esta Póliza garantiza la tecnología y metodología médica utilizada en el momento de toma de efecto de la Póliza. La incorporación de nuevas tecnologías para tratamientos médicos, quirúrgicos o diagnósticos, no se incluirán en la cobertura de la Póliza hasta que el Asegurador así lo indique 9
12 expresamente en las Condiciones Generales y haga las adaptaciones necesarias en la tarifa de primas. En el presente Seguro de asistencia sanitaria no podrán concederse indemnizaciones en metálico en sustitución de las prestaciones de los servicios de asistencia sanitaria cubiertos por la Póliza. Artículo 5 Descripción de la cobertura Las especialidades, prestaciones sanitarias y otros servicios cubiertos, expresivos de la concreta cobertura de la Póliza, son los que se señalan en las Condiciones Particulares y las que en un futuro puedan añadirse y/o modificarse con la aplicación de la prima adicional que en cada caso corresponda, sobre la base de alguna de las siguientes Modalidades: Modalidad Clásica Incluye las prestaciones que, expresamente, se señalan a continuación: I. Atención Primaria Medicina General o de Familia En consulta y a domicilio. Pediatría En consulta, hasta los 14 años. Servicio de Enfermería En consulta y a domicilio. En este último caso previa prescripción de un médico del Cuadro del Asegurador. II. Especialidades Alergología Análisis Clínicos Anatomía Patológica Anestesia y Reanimación Aparato Digestivo Cardiología Cirugía Cardio-Vascular Cirugía General y del Aparato Digestivo 10
13 Cirugía Maxilo-Facial Se excluyen los injertos óseos y los implantes osteointegrados, las prótesis y los tratamientos periodontales, así como las pruebas diagnósticas solicitadas u otras técnicas, destinadas a estos fines. Cirugía Pediátrica Cirugía Plástica Reparadora Excluida la puramente estética. Incluida la técnica microquirúrgica para la reconstrucción mamaria postmastectomía sujeta a franquicia. Cirugía Torácica Dermatología y Venereología Diagnóstico por imagen Cubre las técnicas habituales como Radiología general, Ecografías, Mamografías convencionales y Densitometría ósea (1). Los medios de contraste serán por cuenta del Asegurador. Endocrinología y Nutrición Ginecología y Obstetricia Incluye la implantación del DIU (1), (siendo por cuenta del Asegurado el coste del dispositivo), el estudio y diagnóstico de la infertilidad y esterilidad (1) y la Ligadura de Trompas (2). Hematología y Hemoterapia Medicina Interna Medicina Nuclear Microbiología y Parasitología Nefrología Excluida la Hemodiálisis, tanto en procesos agudos como en crónicos. Neumología Asma y Alergia Respiratoria. Excluido el tratamiento de los trastornos respiratorios durante el sueño, CPAP y BIPAP. Neurocirugía Excluida la Radiocirugía y Cirugía Estereotáxica, la Cirugía del Parkinson y la Cirugía de la Epilepsia. Neurofisiología Clínica Excluida la Cartografía cerebral (Mapping). Neurología 11
14 Odontología Únicamente se encuentran cubiertas las curas estomatológicas y extracciones, limpieza de boca, y radiografías destinadas para estos fines. No se incluye en el concepto de Curas Estomatológicas la Cirugía Periodontal ni el tratamiento periodontal: Raspajes y alisados. Oftalmología Incluido el trasplante de córnea (4) (la córnea a trasplantar será por cuenta del Asegurado). Excluida la corrección de la Miopía, del Astigmatismo, de la Hipermetropía y de otras alteraciones de la refracción, así como la Terapia Fotodinámica, por cualquier método o técnica. Oncología Otorrinolaringología Psiquiatría Psicoterapia con un límite de 15 sesiones al año (3). Se excluyen el psicoanálisis, la terapia psicoanalítica, y los test psicológicos. Asimismo se excluye la hipnosis, la narcolepsia y la sofrología. Reumatología Traumatología y Cirugía Ortopédica Urología Incluye la Vasectomía (2). Incluye la Cirugía robótica a través de la técnica Da Vinci, sujeta a franquicia en función de la modalidad de Póliza (2). III. Hospitalizaciones Hospitalización Médica (sin intervención quirúrgica) La duración del internamiento objeto de cobertura comprende un máximo de 50 días por año natural (2). Hospitalización Pediátrica (sin intervención quirúrgica) La duración del internamiento objeto de cobertura comprende un máximo de 50 días por año natural (2). Asimismo incluye la hospitalización en unidad de neonatología con un máximo de 30 días por año natural (2). Hospitalización Obstétrica (Parto) Atendido por tocólogo y matrona, e incluye la anestesia epidural (2). Será también por cuenta del Asegurador, la Vacuna Anti RH (2) aplicada a la Asegurada durante su permanencia en Clínica, en post-parto inmediato. 12
15 Hospitalización Psiquiátrica La duración del internamiento objeto de cobertura comprenderá hasta 50 días por año natural, continuos o alternos (2). Se excluye la hospitalización por razón de toxicomanías o drogodependencias, así como la provocada por trastornos de la personalidad. Por su naturaleza no se incluye cama de acompañante. Hospitalización Quirúrgica La duración del internamiento objeto de cobertura, será la determinada por el Médico encargado de la asistencia mientras subsista la necesidad técnica de la hospitalización (2). Hospitalización en Unidad Coronaria (sin intervención quirúrgica) La duración del internamiento objeto de cobertura comprende un máximo de 50 días por año natural (2). Por su naturaleza no se incluye cama de acompañante. Hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos (sin intervención quirúrgica) La duración del internamiento objeto de cobertura comprende un máximo de 50 días por año natural (2). Por su naturaleza no se incluye cama de acompañante. La Hospitalización será, en todos los casos, en Centros concertados, en habitación individual e incluye manutención, curas y material, derechos de quirófano, anestesia y medicación. Incluida la cama de acompañante (2) con excepción de los casos expresamente excluidos. En los casos de Hospitalización Médica (sin intervención quirúrgica), transcurridos los límites establecidos, el Asegurador sólo se hará cargo de los honorarios médicos, análisis y las pruebas diagnósticas incluidos en la Modalidad respectiva. Se entenderá como nuevo proceso aquél que requiera nuevo internamiento después de los tres días siguientes a contar desde la fecha de alta. Hospitalización Domiciliaria Posterior a un ingreso siempre y cuando sea sustitutivo o continuidad de la hospitalización en Clínica e indicado por el profesional responsable del paciente (2). IV. Otros Métodos Terapéuticos Electroterapia (1) Onda Corta, Rayos Infrarrojos, Rayos Ultravioletas, etc. Fisioterapia y Rehabilitación (3) Se incluye la rehabilitación de: - Aparato locomotor. - Drenaje linfático post linfadenectomía. - Suelo pélvico Se excluyen las terapias de mantenimiento y ocupacionales, así como la rehabilitación de enfermedades crónicas, congénitas, neurológicas y degenerativas. Hemodinámica Vascular (2) Litotricia (3) Únicamente renal y músculo-esquelética. 13
16 Logofoniatría (3) Los tratamientos objeto de cobertura quedan limitados a 90 sesiones por año. Queda excluida toda prevención, estudio y corrección de trastornos del lenguaje de cualquier origen. Además queda excluida la terapia de la afectación de la voz y su mecanismo en patologías congénitas, psíquicas, neurológicas y degenerativas, tanto de origen primario como secundario. Microcirugía ABBI (2) Nutrición Parenteral En centro hospitalario. Oncología - Quimioterapia, en régimen de internamiento o en hospitalización de día. El Asegurador sólo asumirá los gastos de medicamentos citostáticos que se expendan en el mercado nacional y estén autorizados por el Ministerio de Sanidad (2). - Radioterapia, ambulatoria y hospitalaria (2). Oxigenoterapia, Ventiloterapia y Aerosolterapia (1) Ambulatoria y a domicilio. La medicación será por cuenta del Asegurado. Radiología Vascular Intervencionista (2) Psicoterapia (3) Límite de 15 sesiones al año. Previa prescripción de un psiquiatra del Cuadro del Asegurador. Se excluyen el psicoanálisis, la terapia psicoanalítica, y los test psicológicos. Asimismo, se excluye la hipnosis, la narcolepsia y la sofrología. Transfusiones De sangre y plasma, dentro y fuera del quirófano (2). Unidad del Dolor (2) Quedan excluidos los tratamientos con radiofrecuencia y/o con sistemas implantables, así como los materiales y generadores de cualquier tipo. V. Otros Métodos Diagnósticos Otros medios de diagnóstico Electrocardiogramas, Encefalogramas, Holter, Prueba de esfuerzo, Eco-intracavitario, Ecocardiogramas, Doppler y Cardiotocografía en embarazo e intra-parto (2). Medios diagnósticos de alta tecnología - Arteriografía Digital (DIVAS) (1). - Cápsula endoscópica (1). - Coronariografía (2). - Eco de estrés (1). - Eco-Doppler (1). - Ecocardiografía transesofágica (E.T.E.) (1). - Endoscopia (1). 14
17 - Gammagrafía excluido el Dat-Scam (1). - Mamotomía (MIBB) (2). - Microbiopsia (1). - P.E.T. oncológico (3). - Polisomnografía nocturna (2). - Pruebas para la detección de malformaciones en el embarazo (2): amniocentesis o biopsia corial. - Resonancia Magnética (1). El medio de contraste será a cargo del Asegurador. - Scanner y TAC 64 (1). El medio de contraste, será a cargo del Asegurador VI. Otros Servicios Ambulancia Dentro de la provincia de residencia del Asegurado, para pacientes cuyo estado físico lo requiera, que deban desplazarse desde su residencia habitual a Centros concertados de la misma provincia, para un ingreso hospitalario o recibir asistencia de urgencia. En cualquier caso, será necesaria la solicitud o prescripción, por escrito, del Médico o Centro de Urgencia concertado por el Asegurador. El trayecto de regreso al domicilio, será por cuenta del Asegurado, salvo en el caso de persistir las mismas circunstancias de incapacidad. El transporte, en todo caso, será terrestre y sólo se realizará en vehículo sanitario cuando sea estrictamente necesario, a juicio médico. En ningún caso, está incluido en la cobertura de este servicio, el desplazamiento a la consulta habitual de un Facultativo, o para tratamientos de Rehabilitación, Diálisis, Radioterapia, Electroterapia, etc. Nido Para el recién nacido, durante la hospitalización obstétrica por maternidad (2). Podología Con un máximo de 2 sesiones ambulatorias al año. Preparación al Parto (2) Segunda Opinión Médica El Asegurador podrá establecer en las Condiciones Particulares la cuantía máxima anual por Asegurado, que puede ser utilizada anualmente, de acuerdo con el Artículo 10 referente a la ACTUALIZACIÓN ANUAL DE LAS CONDICIONES ECONÓMICAS DE LA PÓLIZA. Urgencias Servicio Permanente En los Centros indicados por el Asegurador en el Cuadro Médico. La asistencia será domiciliaria cuando el estado del enfermo así lo requiera prestada por médico generalista y/o servicio de enfermería. Urgencias en desplazamiento ocasional o temporal Fuera del ámbito territorial del Asegurador y dentro del territorio nacional, en los Centros concertados por el Asegurador y/o sus Entidades Colaboradoras, según se recoge en el Cuadro Médico del Asegurador. 15
18 Urgencias en viaje en el extranjero Para lo cual el Asegurado deberá proveerse del certificado de cobertura en el que se detallan sus términos y condiciones. SE EXCLUYEN AQUELLOS SERVICIOS, TRATAMIENTOS O TÉCNICAS QUE CONSTITUYAN COBERTURA ESPECÍFICA DE OTRAS MODALIDADES DE LA PÓLIZA. VII. Períodos de Carencia Generales (1) = 6 meses (2) = 8 meses (3) = 12 meses (4) = 18 meses Modalidad Oro Incluye las prestaciones que, expresamente, se señalan a continuación: I. Atención Primaria Medicina General o de Familia En consulta y a domicilio. Pediatría En consulta, hasta los 14 años. Servicio de Enfermería En consulta y a domicilio. En este último caso previa prescripción de un médico del Cuadro del Asegurador. II. Especialidades Alergología Análisis Clínicos Anatomía Patológica Anestesia y Reanimación Aparato Digestivo Cardiología Cirugía Cardio-Vascular Cirugía General y del Aparato Digestivo Cirugía Maxilo-Facial Se excluyen los injertos óseos y los implantes osteointegrados, las prótesis y la cirugía periodontal, así como las pruebas diagnósticas solicitadas u otras técnicas, destinadas a estos fines. 16
19 Cirugía Pediátrica Cirugía Plástica Reparadora Excluida la cirugía puramente estética. Incluida la técnica microquirúrgica para la reconstrucción mamaria postmastectomía sujeta a franquicia. Cirugía Torácica Dermatología y Venereología Diagnóstico por imagen Cubre las técnicas habituales como Radiología general, Ecografías, Mamografías convencionales y Densitometría ósea (1). Los medios de contraste serán por cuenta del Asegurador. Endocrinología y Nutrición Ginecología y Obstetricia Incluye la implantación del DIU (1), (siendo por cuenta del Asegurado el coste del dispositivo), el estudio y diagnóstico de la infertilidad y esterilidad (1) y la Ligadura de Trompas (2). Hematología y Hemoterapia Medicina Interna Medicina Nuclear Microbiología y Parasitología Nefrología Incluye la Hemodiálisis (3). Neumología Asma y Alergia Respiratoria. Excluido el tratamiento de los trastornos respiratorios durante el sueño, CPAP y BIPAP. Neurocirugía Incluida la Radiocirugía y Cirugía estereotáxica, la Cirugía del Parkinson y la Cirugía de la Epilepsia (4). Neurofisiología Clínica Excluida la Cartografía cerebral (Mapping). Neurología Odontología Únicamente se encuentran cubiertas las curas estomatológicas y extracciones, limpieza de boca, radiografías destinados para estos fines y tratamiento periodontal: raspajes y alisados radiculares, hasta cuatro cuadrantes al año (1). 17
20 Oftalmología Incluido el trasplante de córnea (4) (la córnea a trasplantar será por cuenta del Asegurado). Excluida la corrección de la Miopía, del Astigmatismo, de la Hipermetropía y de otras alteraciones de la refracción, así como la Terapia Fotodinámica. Oncología Otorrinolaringología Psiquiatría Psicoterapia con un límite de 20 sesiones al año. (3) Se excluyen el psicoanálisis, la terapia psicoanalítica, y los test psicológicos. Asimismo, se excluye la hipnosis, la narcolepsia y la sofrología. Reumatología Traumatología y Cirugía Ortopédica Urología Incluye la Vasectomía (2). Incluye la Cirugía robótica a través de la técnica Da Vinci, sujeta a franquicia en función de la modalidad de Póliza (2). III. Hospitalizaciones Hospitalización Médica (sin intervención quirúrgica) La duración del internamiento objeto de cobertura, será la determinada por el Médico encargado de la asistencia mientras subsista la necesidad técnica de la hospitalización (2). Hospitalización Pediátrica (sin intervención quirúrgica) La duración del internamiento objeto de cobertura, será la determinada por el Médico encargado de la asistencia mientras subsista la necesidad técnica de la hospitalización (2). Asimismo incluye la hospitalización en unidad de neonatología con un máximo de 30 días por año natural (2). Hospitalización Obstétrica (Parto) Atendido por tocólogo y matrona, e incluye la anestesia epidural (2). Será también por cuenta del Asegurador, la Vacuna Anti RH (2) aplicada a la Asegurada durante su permanencia en Clínica, en post-parto inmediato. Hospitalización Psiquiátrica La duración del internamiento objeto de cobertura comprende hasta 60 días por año natural, continuos o alternos (2). Por su naturaleza, no se incluye la cama de acompañante. Se excluye la hospitalización por razón de toxicomanías o drogodependencias, así como de los trastornos de la personalidad. 18
IMQ Oro Seguro de Asistencia Sanitaria
IMQ Oro Seguro de Asistencia Sanitaria Condiciones Generales MODELO 2015 IMQ Oro Seguro de Asistencia Sanitaria Condiciones Generales MODELO 2015 Registrada en la Dirección General de Planificación Sanitaria
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