Source: http://beitragsanpassung.de/themen/Zusatzversicherung.html
Timestamp: 2018-01-20 17:01:35
Document Index: 219350531

Matched Legal Cases: ['§ 12', '§ 12', '§ 8', '§ 257', '§ 257', '§ 12', '§ 12', '§ 12', '§ 10', '§ 178', '§ 178', '§ 178', '§ 178', '§ 178', '§ 81']

PKV-Gutachter: Aufhebung Spartentrennung Krankenversicherung Schadenversicherung
Die 1994 erfolgte Deregulierung in der Schadenversicherung bewirkte die Aufhebung der Spartentrennung zwischen Krankenversicherung und Schadenversicherung. Dadurch können auch in Deutschland ansässige Allgemeine Versicherungsunternehmen bzw. Schadenversicherungsunternehmen die nichtsubstitutive Krankenversicherung anbieten. Im wesentlichen beschränkt sich dies jedoch in der Praxis bisher auf die Reisekrankenversicherung, eine Krankenversicherung nach Art der Schadenversicherung - ohne Alterungsrückstellung und mit befristeter Dauer. Die nichtsubstitutive Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung ist dagegen bei Allgemeinen Versicherungsunternehmen noch nicht üblich. Welche Optionen haben Schadenversicherungsunternehmen beim Betrieb der nichtsubstitutiven Krankenversicherung?
Dritte Richtlinie Schadenversicherung
Die RICHTLINIE 92/49/EWG DES RATES DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN vom 18. Juni 1992 zur Koordinierung der Rechts- und Verwaltungsvorschriften für die Direktversicherung (mit Ausnahme der Lebensversicherung) sowie zur Änderung der Richtlinien 73/239/EWG und 88/357/EWG (Dritte Richtlinie Schadenversicherung) stellt die Grundlage für die zum 01.Juli 1994 in Nationales Recht im Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) umgesetzte Deregulierung in der Direktversicherung (außer der Lebensversicherung) dar. Betroffen ist davon insbesondere auch die Krankenversicherung, die grundsätzlich zur Schadenversicherung zählt.
Aus Erwägungsgrund 25 der Dritten Richtlinie Schadenversicherung wurde die bisherige Spartentrennung zwischen Krankenversicherung und Schadenversicherung aufgehoben:
Nur für die sogenannte substitutive Krankenversicherung, welche die im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehene Krankenversicherung ganz oder teilweise ersetzen kann, lässt die Dritte Richtlinie Schadenversicherung bestimmte Einschränkungen zu:
(1) Ungeachtet gegenteiliger Vorschriften kann ein Mitgliedstaat, in dem Verträge zur Deckung von unter den Zweig 2 von Buchstabe A des Anhangs der Richtlinie 73/239/EWG eingestuften Risiken die im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehene Krankenversicherung ganz oder teilweise ersetzen können, verlangen, dass der Vertrag den von diesem Mitgliedstaat erlassenen spezifischen Rechtsvorschriften zum Schutz des Allgemeininteresses in bezug auf diesen Versicherungszweig entspricht und dass den zuständigen Behörden dieses Mitgliedstaats die allgemeinen und besonderen Versicherungsbedingungen vor deren Verwendung mitgeteilt werden.
(2) Die Mitgliedstaaten können vorschreiben, dass die Krankenversicherung im Sinne von Absatz 1 in technischer Hinsicht nach Art der Lebensversicherung zu betreiben ist, wenn
- in dem Vertrag die Möglichkeit vorgesehen ist, dass der Versicherungsnehmer seinen laufenden Vertrag in einen neuen Vertrag gemäß Absatz 1 umwandeln kann, der von demselben Versicherungsunternehmen oder derselben Niederlassung unter Berücksichtigung seiner erworbenen Rechte angeboten wird. Hierbei ist insbesondere der Alterungsrückstellung Rechnung zu tragen, und eine erneute ärztliche Untersuchung kann nur bei einer Erhöhung des Versicherungsschutzes verlangt werden.
In diesem Fall veröffentlichen die Behörden dieses Mitgliedstaats die in Unterabsatz 1 genannten Wahrscheinlichkeitstafeln und anderen einschlägigen statistischen Daten und übermitteln sie den Behörden des Herkunftsmitgliedstaats. Die Beiträge müssen entsprechend vernünftigen versicherungsmathematischen Prognosen ausreichend sein, um die Unternehmen in die Lage zu versetzen, allen ihren Verpflichtungen unter Berücksichtigung sämtlicher Aspekte ihrer Finanzlage nachzukommen. Der Herkunftsmitgliedstaat verlangt, dass der zuständigen Behörde dieses Mitgliedstaats die technische Grundlage für die Beitragsberechnung mitgeteilt wird, bevor das Versicherungsprodukt angeboten wird. Dieser Absatz gilt auch für die Änderung bestehender Verträge.
§ 12 (1) Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) bestimmt für die Krankenversicherung, die „geeignet ist, die gesetzliche Krankenversicherung ganz oder teilweise zu ersetzen (substitutive Krankenversicherung)“, den Betrieb nach Art der Lebensversicherung und legt die versicherungsmathematische Kalkulation der Prämie, die Bildung von Alterungsrückstellungen, Prämienanpassungsmöglichkeit, die Beschränkung des ordentlichen Kündigungsrechts, das Tarifwechselrecht und die Bestellung eines Verantwortlichen Aktuars fest.
Gemäß § 12 (5) VAG gilt dies ebenso für die nicht substitutive Krankenversicherung, soweit sie nach Art der Lebensversicherung betrieben wird.
Gemäß § 8 (1a) VAG schließen sich die Erlaubnis zum Betrieb der substitutiven Krankenversicherung und die Erlaubnis zum Betrieb anderer Versicherungssparten einander aus. Versicherungssparte ist hierbei die Krankenversicherung insgesamt – nach Anlage A zum VAG – Einteilung der Risiken nach Versicherungssparten – als Sparte 2 – Krankheit, bestehend aus a) Tagegeld, b) Kostenversicherung und c) kombinierte Leistungen. Die substitutive Krankenversicherung selbst ist also keine eigene Versicherungssparte.
Die nichtsubstitutive Krankenversicherung – sowohl nach Art der Schadenversicherung wie auch nach Art der Lebensversicherung – kann dagegen neben anderen Versicherungssparten (unter Beachtung der Spartentrennung für die Lebensversicherung), insbesondere von Schadenversicherungsunternehmen gemeinsam mit Sachversicherungen oder der Unfallversicherung und anderen Personenversicherungen angeboten werden.
Die aufsichtsrechtliche Erlaubnis zum Betrieb der Krankenversicherung wird für Schadenversicherungsunternehmen üblicherweise eingeschränkt auf die nicht-substitutive Krankenversicherung erteilt. Dies umfasst dann auch die nichtsubstitutive Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung. Für die Einführung weiterer Tarife der nichtsubstitutiven Krankenversicherung ist dann keine gesonderte Erlaubnis mehr erforderlich, sofern auch die Satzung dies zulässt. Allerdings sollte beim Betrieb der Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung ein geeigneter Verantwortlicher Aktuar – ggf. auch extern - vorhanden sein sowie übrige Voraussetzungen (z. B. Deckungsstock-Treuhänder) vorgesehen werden.
Arbeitgeberzuschuss und Spartentrennung
Auch für den Arbeitgeberzuschuss gem. § 257 Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V) ist Voraussetzung, dass die betreffende Krankenversicherung nicht zusammen mit anderen Versicherungssparten betrieben wird (§ 257 (2a) Nr. 5 SGB V). Für eine Krankenversicherung im Rahmen eines Schadenversicherungsunternehmens ist also kein Arbeitgeberzuschuss zu zahlen.
Relevant wird dies z. B. bei solchen Ergänzungsversicherungen für Wahlleistungen im Krankenhaus sowie für Krankenhaustagegeldtarife, die von Arbeitnehmern zusätzlich zu einer Krankheitskostenvollversicherung abgeschlossen werden. Obwohl es sich bei diesen Ergänzungsversicherungen grundsätzlich um eine nichtsubstitutive Krankenversicherung handelt, erhalten vollversicherte Arbeitnehmer dafür im Rahmen ihrer beim gleichen PKV-Unternehmen bestehenden Krankheitskostenvollversicherung ebenfalls den Arbeitgeberzuschuss.
Eine solche Ergänzungsversicherung kann ebenso gut auch von einem Schadenversicherungsunternehmen angeboten werden; für Arbeitnehmer entfällt dann allerdings der Arbeitgeberzuschuss für diese Tarife. Bei sonstigen Vollversicherten, z. B. Selbständigen oder Beihilfeberechtigten, ist jedoch ein gleichberechtigter Wettbewerb der Schadenversicherungsunternehmen mit den spezialisierten Krankenversicherungsunternehmen auch bei den Teilen einer Vollversicherung möglich, die eine GKV-Leistung weder ganz noch teilweise ersetzen.
Welche Krankenversicherungen sind nichtsubstitutiv?
Ob eine Krankenversicherung substitutiv ist, hängt davon ab, ob sie einen im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Krankenversicherungsschutz ganz oder teilweise ersetzen kann.
Nicht substitutiv sind also zum einen solche Krankenversicherungstarife, die nur Leistungen vorsehen, die im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (oder der gesetzlichen Pflegepflichtversicherung) nicht vorgesehen sind. Das ist z. B. Krankenhaustagegeld, Pflegetagegeld, Reisekrankenversicherung, Auslandskrankenversicherung, Kurtagegeld, Restschuldversicherung, Ergänzungsversicherung für Wahlleistungen im Krankenhaus, ambulante Tarife für Heilpraktikerleistungen.
Nicht substitutiv sind zum anderen aber auch solche Versicherungen, die den gesetzlichen Krankenversicherungsschutz ergänzen - insbesondere, wenn sie explizit auf die Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung abstellen und eine bestehende gesetzliche Krankenversicherung im Sinne der Versicherungsfähigkeit voraussetzen.
Hierunter fallen z. B. ambulante oder stationäre Zusatzversicherungen, die eine der Höhe nach beschränkte Leistung der gesetzlichen Kranken- oder Pflegeversicherung erweitern. Dazu können auch Kurkostenversicherungen und Zahntarife sowie Pflegekostenversicherungen gehören. Ferner ist eine Krankentagegeldversicherung, die ein Krankengeld der GKV aufstockt, nichtsubstitutiv, ebenso auch Tarife, die Selbstbeteiligungen und Zuzahlungen der GKV – wie beim Zahnersatz - abdecken.
Nichtsubstitutiv sind auch Krankenversicherungen für Expatriates - längerfristig ins Ausland entsandte Arbeitnehmer - für die die deutsche gesetzliche Krankenversicherung keine Leistung erbringt. Weltweit wird der Markt an Krankenversicherungsbedarf für Expatriates auf zur Zeit 50 Millionen Personen pro Jahr geschätzt.
Diese nichtsubstitutiven Krankenversicherungstarife können von Schadenversicherungsunternehmen sowohl nach Art der Lebensversicherung wie nach Art der Schadenversicherung betrieben werden. Sie können außer als Einzelversicherung auch als Gruppenversicherung angeboten werden.
Welche Unterschiede bestehen für die Krankenversicherung nach Art der Schadenversicherung und nach Art der Lebensversicherung?
Auf die Krankenversicherung nach Art der Schadenversicherung sind die gesetzlichen Bestimmungen des § 12 bis 12f Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) nicht unmittelbar anzuwenden. Insbesondere findet auch die aufgrund von § 12c VAG erlassene Kalkulationsverordnung (KalV) keine zwingende Anwendung. Ebenso gelten die VAG-Regelungen zur Prämienanpassung und zum Treuhänder - § 12b VAG – nicht direkt.
Die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung zeichnet sich durch Kalkulation mit nichtsteigenden Prämien (§ 10 (3) KalV) und deshalb gebildeten Alterungsrückstellungen aus. Nur für Kinder, Jugendliche und Personen in Ausbildung dürfen planmäßig steigende Prämien vorgesehen werden. Die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung kann – bis auf die grundsätzlich lebenslange substitutive Krankenversicherung – jedoch ebenfalls befristet sein.
Dass eine versicherungsmathematische Kalkulation unter Berücksichtigung der Kalkulationsverordnung für die Krankenversicherung nach Art der Schadenversicherung nicht zwingend vorgeschrieben wird, bedeutet keinesfalls, dass diese Versicherungsform nicht auch aufgrund entsprechender versicherungsmathematischer Methoden kalkuliert werden darf und auf statistischen Erfahrungen aufsetzen kann. Falls aber die Bildung von Alterungsrückstellungen vorgesehen wird, dann sind auch alle Voraussetzungen für die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung einzuhalten.
Es ist sogar möglich, in der Krankenversicherung nach Art der Schadenversicherung gegenüber den nach der Kalkulationsverordnung für die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung vorgeschriebenen Methoden mit verfeinerten versicherungsmathematischen Ansätzen zu kalkulieren und den Markt verstärkt zu berücksichtigen.
Für die Krankenversicherung insgesamt gilt § 178 a bis o Versicherungsvertragsgesetz (VVG). Unterschiede bestehen jedoch zwischen der substitutiven Krankenversicherung, die nur von spezialisierten Krankenversicherungsunternehmen - soweit das Unternehmen seinen Sitz in Deutschland hat - und nur nach Art der Lebensversicherung betrieben werden darf, und der nicht substitutiven Krankenversicherung (also insbesondere auch nach Art der Schadenversicherung).
Die nichtsubstitutive Krankenversicherung kann befristet werden (§ 178a (3) VVG). Dies ermöglicht die Kalkulation mit altersabhängigen Risikoprämien und ggf. sogar erneuter Gesundheitsprüfung. Prämienanpassungsklauseln sowie Bedingungsanpassungsklauseln werden dadurch entbehrlich, können jedoch ebenfalls vorgesehen werden, sofern das ordentliche Kündigungsrecht (unbeschadet einer Befristung) ausgeschlossen ist (§ 178g (2) VVG, gem. § 178g (3) VVG Bedingungsanpassung jedoch nur für Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung).
Nur für unbefristete Verträge (also auch solche nach Art der Schadenversicherung mit nach erreichtem Alter planmäßig steigenden Prämien) hat der Versicherungsnehmer das Recht auf Tarifwechsel nach § 178 f VVG.
Während die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung befristet sein kann und dadurch niedrigere Alterungsrückstellungen und niedrigere Prämien resultieren, darf umgekehrt die Krankenversicherung nach Art der Schadenversicherung auch unbefristet sein, unbeschadet der Zulässigkeit von mit dem Alter steigenden (u. U. auch vom Gesundheitszustand abhängigen) Prämien. Eine Befristung schließt eine erneute Versicherung – ggf. sogar garantiert aufgrund Verlängerungsoption mit oder ohne erneute Gesundheitsprüfung – nicht aus.
Mögliche Optionen und Vorteile der nichtsubstitutiven Krankenversicherung
Die oben genannten Produktoptionen werden bisher in der Krankenversicherung nur teilweise genutzt, da noch weitgehend das Muster der substitutiven Krankenversicherung im Vordergrund steht.
Befristete Verträge bzw. solche mit garantierter Erneuerbarkeit – mit oder ohne erneute Risikoprüfung – sind in Deutschland zulässig und z. B. in USA neben solchen nach Art der Lebensversicherung und der Firmengruppenversicherung im Markt eingeführt.
Die Vorteile befristeter Verträge liegen in der weit geringeren Prämie und der durch die fehlende – oder verminderte - Alterungsrückstellung bedingten leichteren Wechselmöglichkeit des Versicherten. Beides zusammen kann einen zusätzlichen Kaufanreiz gegenüber der konventionellen Krankenversicherung darstellen.
Umso mehr ist jedoch auf die schadensteigernde Wirkung der Antiselektion zu achten, so dass zumindest in gewissem Umfang eine Erhöhung der Prämie aufgrund verschlechterten Gesundheitszustands – nicht nur aufgrund erhöhtem erreichten Alter – vorgesehen werden sollte.
Der Antiselektion kann auch durch einen Prämienbonus für langfristig Versicherte (insbesondere Gesunde) entgegengewirkt werden, durch den niedrigere Risiken zum Verbleib im Tarif veranlasst werden und der Risikopool stabiler bleibt. Bei fehlender Kündigungsmöglichkeit des Versicherers stellt die Antiselektion ganz allgemein gerade in der Krankenversicherung ein ganz wesentliches Problem dar, das in Märkten mit historisch liberalerer Produktgestaltung bereits früher zu entsprechenden Produktvarianten geführt hat.
Sinnvoll können auch Produkte sein, die eine Wechseloption von einer Versicherung nach Art der Schadenversicherung in eine solche nach Art der Lebensversicherung bieten. Der Umstieg sollte dann in einem Alter oder nach einer Vertragslaufzeit erfolgen, wo die Antiselektion noch nicht verstärkt wirkt.
Auf diese Weise ist es möglich, durch niedrige Anfangsprämien in befristeten Verträgen neue Kunden zu gewinnen, die bisher in der Krankenversicherung auch durch die höheren Prämien der Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung und die infolge der Alterungsrückstellung von Beginn an stärkere Bindung an das ausgewählte Unternehmen abgeschreckt wurden.
Der spätere Wechsel in eine Tarifform nach Art der Lebensversicherung bewirkt einen ertragssteigernden Kapitalaufbau und dazu noch eine deutliche Verminderung des Stornos.
Für einen Schadenversicherer bietet der Betrieb der Krankenversicherung deutliche Vorteile und kann strategische Bedeutung gewinnen:
Durch Diversifikation werden Schwankungen in der Ertragslage vermindert.
Durch die aufgebaute Alterungsrückstellung entstehen zusätzliche Ertragsmöglichkeiten aus den Kapitalanlagen.
Gesetzliche Vorschriften (Kalkulationsverordnung), die auch die Prämienanpassung regeln, machen das Versicherungsgeschäft auf stabilem Niveau ertragreich.
Die Bestände sind relativ stabil und wenig stornobehaftet. Dies wirkt auch auf die übrigen Sachversicherungen und Personenversicherungen des Kunden zurück.
Abschlusskosten können nach dem Verfahren der Zillmerung oder durch anfängliche Selektionsersparnis zeitnah bei Vertragsbeginn gedeckt werden, was attraktive Provisionen ermöglicht. Dadurch kommt es zu mehr Kundenkontakten, die auch über cross selling-Effekte für den Verkauf anderer Sachversicherungen oder Personenversicherungen mit geringeren Provisionen genutzt werden können.
Die zusätzlichen Prämieneinnahmen tragen zur Kostendeckung im Gesamtunternehmen bei.
Die Schadenschwankungen sind deutlich geringer als z. B. in der Haftpflichtversicherung oder Unfallversicherung, was auch bei kleineren Anfangsbeständen zu einem ausgeglichenen Schadenverlauf beiträgt. Durch geregelte jährliche Beobachtung des Schadenverlaufs und prospektive Prämienanpassungen ist eine jeweils ausgeglichene Schadenquote erreichbar.
Schadenversicherungsunternehmen können auf langjährige Erfahrung und eine eingeführte Praxis bei der privaten Krankenversicherung zurückgreifen. Insbesondere besteht ein anerkanntes und funktionierendes System mit mathematischen und juristischen Treuhändern für Prämienanpassungen und Anpassungen von Versicherungsbedingungen.
Optimierung von Kaufanreizen, Selektion, Antiselektion und Storno
Für die nichtsubstitutive Krankenversicherung sowohl nach Art der Schadenversicherung wie nach Art der Lebensversicherung eröffnen sich durch die Deregulierung und Aufhebung der Spartentrennung zwischen Krankenversicherung und Schadenversicherung bisher wenig genutzte Freiheiten in der Produktgestaltung. Im Zusammenspiel von Prämienkalkulation, Risikoprüfung, Vertragsdauern und Verlängerungsoptionen kann gezielt auf optimale Kaufanreize abgestellt werden.
Bei neuen Verträgen wirkt insbesondere in den ersten Jahren die Selektion infolge der medizinischen Risikoprüfung anhand der im Antrag gestellten Gesundheitsfragen. Die Prämie kann darüber hinaus durch altersabhängige Prämienstaffeln bzw. befristete Vertragsdauern für Neuzugänge niedrig und konkurrenzfähig gehalten werden. Regionaltarife und Selektion nach Berufsgruppen und anderen für das Risiko relevanten Kriterien führen zu weiteren Wettbewerbsvorteilen, die bisher in der privaten Krankenversicherung nur ansatzweise genutzt werden.
Bei Vertragsverlängerungen tritt das Problem der Antiselektion auf, wenn der Versicherungsnehmer darauf einen Rechtsanspruch hat und keine erneute Risikoprüfung stattfindet. Hier können Anreize – wie Prämienvorteile für gesunde Versicherte ansetzen, damit diese den Vertrag ebenfalls verlängern. Dadurch wird auch das Storno vermindert.
Es gilt dabei grundsätzlich, ein ertrags-optimales Gleichgewicht zwischen Neugeschäftsförderung und Bestandserhalt zu finden.
Ertrag und Solvabilität
Während in der Krankenversicherung nach Art der Schadenversicherung keine Mindestüberschussbeteiligung der Versicherungsnehmer vorgesehen ist, bestimmt sich die Überschussbeteiligung in der Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung gemäß § 81 d Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG), wobei z. Z. durch Verordnung (Überschussverordnung) 80 % des Gesamtüberschusses der Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung – nach Steuern - für die Versicherten zu verwenden sind.
Dieser Unterschied relativiert sich durch die in der Regel höheren Überschüsse der Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung. Hier entstehen nämlich zusätzliche Teile des Überschusses nicht nur aus dem Sicherheitszuschlag in Höhe von mindestens 5 % bis zu ca. 10 %, sondern auch durch die überrechnungsmäßigen Kapitalerträge aus der Alterungsrückstellung, soweit sie nämlich über dem Rechnungszins von derzeit maximal 3,5% liegen.
Das Vorhandensein der Alterungsrückstellung ist mit ein – allerdings aufgrund des Risikos der Kapitalanlagen kaum nachvollziehbarer - Grund, weshalb für die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung bei gleicher Beitragseinnahme nur ein Drittel der Solvabilität der Krankenversicherung nach Art der Schadenversicherung zu stellen ist. Bezogen auf gesetzlich erforderliche Solvabilität bzw. das unterlegte Eigenkapital kann deshalb die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung trotz Überschussbeteiligung der Versicherten u. U. ertragsreicher als die Krankenversicherung nach Art der Schadenversicherung sein.
Dabei dürfen die entstehenden Überschüsse, soweit sie ausschließlich für die Versicherten zu verwenden sind, zumindest teilweise für geschäftspolitische Zwecke der Bestandspflege eingesetzt werden, indem z. B. für leistungsfreie Versicherte Mittel zur Prämienreduzierung eingesetzt werden, was stornoreduzierend wirkt und der Antiselektion vorbeugt.
Letztlich hängt jedoch der Ertrag auch stark von den verwendeten Berechnungsgrundlagen ab, insbesondere vom Umfang der gebildeten Alterungsrückstellungen, der sich wesentlich aus den rechnungsmäßig angesetzten Kopfschadenprofilen bestimmt, und dem verwendeten Sicherheitszuschlag.
Ein Nettogewinn von ca. 2% bis 4% der Beitragseinnahme - nach Steuern und nach Abzug einer eventuellen Überschussbeteiligung der Versicherungsnehmer - ist keinesfalls unrealistisch. Die Private Krankenversicherung gilt als durchaus ertragsstark, entgegen vielleicht bestehenden Vorurteilen.
Schadenversicherung vs. Summenversicherung
Ein Krankenversicherungstarif kann als Schadenversicherung oder Summenversicherung, ggf. auch als kombinierte Versicherung konzipiert werden. Dies hat nichts damit zu tun, ob sie nach Art der Schadenversicherung oder der Lebensversicherung betrieben wird: der Begriff Schadenversicherung hat hier eine andere Bedeutung.
Summenversicherungen sehen eine abstrakte Leistung vor, während Schadenversicherungen sich am tatsächlich entstandenen Schaden orientieren. Die Krankentagegeldversicherung, die Krankenhaustagegeldversicherung und die Pflegetagegeldversicherung sind üblicherweise Summenversicherungen (z. B. feste Leistung pro Tag der Arbeitsunfähigkeit), die Krankheitskostenversicherung und die Pflegekostenversicherung dagegen meist Schadenversicherungen - selbst dann, wenn sie im Einzelfall Höchstsummen vorsehen.
Diese Tradition der PKV ist allerdings keinesfalls zwingend. Eine Krankentagegeldversicherung (bzw. „Einkommensminderungsversicherung“) könnte auch als Schadenversicherung betrieben werden, wenn sich ihre Leistung nach der tatsächlichen krankheitsbedingten Einkommensverminderung – ggf. auch bis zu einer versicherten Höchstgrenze – richtet.
Mit der weiteren Herausnahme oder Beschränkung von Leistungen aus dem Katalog der gesetzlichen Krankenversicherung - bei jeder Gesundheitsreform - wächst auch der Markt für die nichtsubstitutive Krankenversicherung.
Dabei richtet sich das Angebot dieser Versicherungen nicht nur an Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) selbst, sondern auch an Versicherte der privaten Krankenversicherungsunternehmen, z. B. privat vollversicherte Selbständige, Angestellte oder Beihilfeberechtigte. Zur Zeit führen – trotz offensichtlich bestehenden Bedarfs – abgesehen von der weiten Verbreitung der Reisekrankenversicherung jeweils weniger als 5 Millionen Personen stationäre oder ambulante Zusatzversicherungen (z. B. für Zahnleistungen) ergänzend zur GKV.
Die Erhöhung der Pflichtversicherungsgrenze zum 01.01.2003 dürfte zu einer Zunahme der Höherverdienenden in der Gesetzlichen Krankenversicherung führen, für die nun nicht mehr die Möglichkeit zum Wechsel in die PKV offensteht. Auch dies wird sich in abermals erhöhtem Bedarf an Zusatzversicherungen zur GKV auswirken.
Speziell jeweils anlässlich vom Gesetzgeber veranlassten Einschränkungen des Leistungsumfangs der Gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsreformen) ergeben sich erhebliche Marktchancen. So konnten Ende der 90er Jahre innerhalb kurzer Zeit mehrere Millionen Versicherte für ambulante Zusatzversicherungen gewonnen werden, weil die Zahnersatzleistungen für jüngere Versicherte in der GKV entfielen.
Interessant hierbei ist, dass für die bis 20-jährigen sowohl preiswerte Tarife ohne Alterungsrückstellung wie deutlich teurere mit Alterungsrückstellung angeboten wurden, wobei auch letztere hohen Zuspruch fanden.
Die Diskussion um die Herausnahme der Leistung Krankengeld aus dem Leistungskatalog der GKV zeigt, dass auch künftig mit einem wachsenden Markt der nichtsubstitutiven Krankenversicherung gerechnet werden darf. Bereits heute kann von Schadenversicherungsunternehmen die ergänzende Krankentagegeldversicherung zum Krankengeld angeboten werden.
Kann eine aus der GKV ausgegliederte Krankentagegeldversicherung alleine der PKV zugewiesen werden?
Im Zuge der Überlegungen zur Zukunft der gesetzlichen Krankenversicherung wird auch die Ausgliederung des Krankengeldes aus der paritätischen Finanzierung der GKV diskutiert. Die privaten Krankenversicherungsunternehmen haben hier ein Konzept entwickelt, die Krankentagegeldversicherung für Arbeitnehmer im Rahmen der privaten Krankenversicherung zu bestimmten einheitlichen und zumutbaren Bedingungen - mit Kontrahierungszwang - anzubieten.
Bei näherem Hinsehen erweist sich dieser Vorschlag dagegen als nicht tragfähig. Eine aus der GKV ausgegliederte Krankentagegeldversicherung wäre nicht mehr substitutiv und kann damit europarechtlich weder nach den gesetzlichen Bestimmungen für die substitutive Krankenversicherung reguliert noch - nach der Aufhebung der Spartentrennung in der Schadenversicherung - alleine der privaten Krankenversicherung zugewiesen werden. Die zum Vergleich vom PKV-Verband herangezogene Pflegepflichtversicherung ist nicht einschlägig, da die Pflegepflichtversicherung substitutiv ist; sie existiert sowohl als private wie als soziale Pflegepflichtversicherung.
Somit wird sich der Markt für die Krankentagegeldversicherung im Wettbewerb zwischen deutschen und ausländischen privaten Krankenversicherungsunternehmen und Schadenversicherungsunternehmen entwickeln. Alleine dadurch sind die im vorgeschlagenen PKV-Modell nach dem Muster der privaten Pflegepflichtversicherung vorgesehenen Abweichungen vom Prinzip einer risikogerechten Kalkulation von vornherein auf Dauer nicht tragfähg. Vielmehr besteht darin die konkrete Gefahr, dass die zum Ausgleich dieser Kalkulation benötigten "besseren" Risiken von Wettbewerbern abgeworben werden, so dass das PKV-Modell insgesamt zusammenbricht.
Ein solcher Markt für die Krankentagegeldversicherung ist auch aus dem Gesichtspunkt der gesundheitsökonomischen Effizienz vorzuziehen, da eine risikogerechte Kalkulation die Umverteilung von Krankheitskosten insbesondere zwischen Branchen vermeidet. Dadurch kann auch - wie bereits in der gesetzlichen Unfallversicherung - eine genauere Zuordnung der Krankheitskosten zu Branchen und Berufen erfolgen, was wiederum Verbesserungen der gesundheitlichen Vorsorge zur Reduzierung des Krankenstandes in Unternehmen zu induzieren vermag. Das branchen- und berufsbezogene Arbeitsunfähigkeitsrisiko wird über die im Markt daraus resultierende Risikoprämie zu einem effizienzfördernden Wettbewerbsfaktor auch des Arbeitsmarktes. Wie das Beispiel der Kraftfahrzeughaftpflichtversicherung zeigt, ist eine Marktlösung nicht nur gerechter, auf Dauer für die überwiegende Mehrheit preiswerter und für alle zumutbar, sondern auch ein effizienzförderndes Steuerungsinstrument - bis hin zur Motivation der Entwicklung noch besserer Sicherheitstechnik im Automobilbau. Es spricht daher auch im Grundsatz vieles für eine Marktlösung.
Gruppenversicherung und Firmengruppenversicherung
Im Gegensatz zum Ausland – z. B. USA - wo die Firmengruppenversicherung gegenüber der individuellen Krankenversicherung oft dominiert, werden von PKV-Unternehmen im Bereich der Gruppenversicherung in Deutschland meist rabattierte Einzelversicherungen nach Art der Lebensversicherung angeboten.
Für Schadenversicherungsunternehmen bietet die nichtsubstitutive Krankenversicherung - besonders nach Art der Schadenversicherung - die Chance, für einzelne Firmen im Rahmen der Firmengruppenversicherung spezielle Tarife für deren Arbeitnehmer einzeln nach dem Bedarf des entsprechenden Unternehmens zu kalkulieren. Dabei kann die Zusammensetzung des Bestands (z. B. nach Alter und Geschlecht) und das spezielle Risiko im betreffenden Unternehmen besser berücksichtigt werden, als dies normalerweise in der PKV üblich ist.
Bei der Erfahrungstarifierung derartiger Firmengruppenversicherungen sind Aspekte der Credibility zu beachten, um nicht jede Zufallsschwankung im Schadenverlauf zeitversetzt an die einzelne Gruppe weiterzugeben.
Für die Krankentagegeldversicherung ist eine deutliche Abhängigkeit des Krankenstandes vom Unternehmen feststellbar. Ausgehend von Risikounterschieden, die sich aus der beruflichen Tätigkeit und der Alters- und Geschlechtszusammensetzung der Arbeitnehmer ergeben, kann für eine gewünschte Krankentagegeldleistung für jeden Firmengruppenvertrag die erforderliche Prämie – auch als Durchschnittsprämie oder Prämiensatz - bestimmt werden. Dabei bleibt der Beitritt des Arbeitnehmers zum Vertrag freiwillig, während umgekehrt eine garantierte Aufnahme auch für erhöhte Risiken vertraglich vereinbart werden kann. In USA wird hier zur Risikoeingrenzung die zeitlich befristete pre existing conditions exclusion vereinbart. Durch Nachkalkulation bei Vertragsverlängerung erfolgt eine Anpassung an veränderte Verhältnisse.
Es ist hierbei sogar möglich, die Prämie für den jeweiligen Firmengruppenvertrag als Prozentsatz vom Bruttogehalt des Arbeitnehmers festzulegen und die Höhe der Krankentagegeldleistung automatisch an das zuletzt erzielte Gehalt anzukoppeln. Da der Vertrag mit dem Firmengruppenvertragspartner als Versicherungsnehmer besteht, ist eine ständig zu dokumentierende Vertragsänderung gegenüber dem einzelnen Mitarbeiter bei Änderungen des Gehalts somit nicht erforderlich.
Die Vorteile gegenüber herkömmlichen Modellen der PKV, die auf individuellen Versicherungsverträgen aufsetzen, liegen auf der Hand. Im Bereich der Disability Insurance einschl. Short Term Disability ist diese Form der Gruppenversicherung z. B. in USA weithin üblich und entspricht dem Bedarf.
Die Prämien der Firmengruppenversicherung werden vom Arbeitgeber gezahlt, können aber ganz oder teilweise vom Gehalt der Arbeitnehmer einbehalten und gesammelt überwiesen werden. Eine Beteiligung des Arbeitgebers an der Prämie ist grundsätzlich frei wählbar.
Firmengruppenversicherungen können – je stärker die Leistungseinschränkungen in der GKV ausfallen – ein zusätzliches Motiv für Arbeitnehmer zum Verbleib im Unternehmen darstellen, denn nicht jedes Unternehmen wird in der Lage sein, seinen Arbeitnehmern gleichwertigen Versicherungsschutz zu bieten.
Durch die Firmengruppenversicherung werden zudem – stärker als bei der individuellen Krankenversicherung - Anreize für gesundheitsfördernde Maßnahmen des Arbeitgebers – z. B. durch Verringerung des Krankenstandes im Unternehmen – geschaffen, die sich bei Erfahrungstarifierung in verringerten Prämien auswirken.
Auch soweit Gruppenversicherungsverträge in der Krankenversicherung nicht unmittelbar nach Art der Lebensversicherung - nach dem Anwartschaftsverfahren - kalkuliert werden, ist eine kollektive Kapitaldeckung auf Gruppenebene möglich. Dadurch werden das durchschnittliche Älterwerden der Belegschaft und die dadurch zunehmenden krankheitsbedingten Fehltage oder Krankheitskosten ausgeglichen.
Für kleine und mittlere Unternehmen ist auch die Versicherung der Lohnfortzahlungsverpflichtung interessant, insbesondere wenn eine längere Dauer der Lohnfortzahlung vereinbart wird. Bei der sogenannten Key Person Insurance kann auch der weitere Schaden versichert werden, der über die Lohnfortzahlung hinaus durch den Ausfall wichtiger Mitarbeiter entsteht, z. B. weil teurere externe Dienstleistungen während der Arbeitsunfähigkeit zugekauft werden müssen.
Bei der Definition der Arbeitsunfähigkeit sollte jeweils auf den konkreten Bedarf abgestellt werden. Die übliche Definition der privaten Krankenversicherung stellt auf vollständige Arbeitsunfähigkeit ab, so dass ein Versicherter, der auch nur eine wesentliche Teilaufgabe seiner beruflichen Tätigkeit erbringen oder noch in einem gewissen zeitlichen Umfang arbeitsfähig ist, keine Leistung erhält.
Hier sind durchaus flexiblere Definitionen für Arbeitsunfähigkeit als Alternative denkbar: z. B. die krankheitsbedingte Unfähigkeit, eine wesentliche Teilaufgabe der konkreten beruflichen Tätigkeit auszuüben. Daneben kann aber auch in der Summenversicherung eine Leistungsstaffel nach dem Grad der Teilarbeitsunfähigkeit und in der Einkommensminderungsversicherung (einer als Schadenversicherung betriebenen Krankentagegeldversicherung) die tatsächliche Einkommensminderung versichert werden. Welche Definition der Arbeitsunfähigkeit bedarfsgerecht ist, hängt z. B. in der Firmengruppenversicherung davon ab, inwieweit eine Weiterbeschäftigung von nur teilweise Arbeitsfähigen im betreffenden Unternehmen organisatorisch sinnvoll bzw. erwünscht ist.
Das Leistungsangebot der Sachverständigen umfasst die komplette Konzeption und Produktentwicklung, die Behandlung aufsichtsrechtliche Fragen sowie spezifischer Fragen der Statistik und Rechnungslegung einschließlich US-GAAP oder IAS bzw. IFRS. Die IT-Umsetzung kann zusammen mit Kooperationspartnern erfolgen. Möglich ist auch die externe Verwaltung der Verträge auf ausgelagerten Systemen.
Für den Verantwortlichen Aktuar sind bei Bedarf Schulungen im Einzelfall möglich. Falls der vorhandene Verantwortliche Aktuar aus Sicht der Aufsichtsbehörde vorübergehend fachlich noch nicht geeignet ist, kann ein externer Verantwortlicher Aktuar für den Bereich der Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung vermittelt werden. Ebenso wird Unterstützung bei der Auswahl geeigneter mathematischer oder juristischer Treuhänder und Betreuung bei der weiteren Produktentwicklung geboten.