Source: https://www.betanet.de/hilfsmittel.html?idU=1
Timestamp: 2019-09-21 00:28:17
Document Index: 359697443

Matched Legal Cases: ['§ 11', '§ 139', '§ 33', '§ 15', '§ 42', '§ 31']

Hilfsmittel > Kosten - Zuzahlung - Antrag - betanet
Ein Hilfsmittel ist ein Gegenstand oder ein Gerät, das unmittelbar auf eine Behinderung ausgerichtet ist, z.B. Hörgerät, Brille, Prothese, Rollstuhl, Einlagen oder Kompressionsstrümpfe. Je nach Alter des Patienten, nach Art des Hilfsmittels und nach Kostenträger werden die Kosten für Hilfsmittel ganz, teilweise oder gar nicht übernommen.
2. Definition und Erstattungsfähigkeit
Grundsätzlich gilt: Ein Hilfsmittel muss unmittelbar auf die Erfolgssicherung einer Krankenbehandlung, die Vorbeugung einer drohenden Behinderung oder den Ausgleich einer Behinderung ausgerichtet sein und muss die beeinträchtigten Körperfunktionen wiederherstellen, ausgleichen, ersetzen, erleichtern oder ergänzen bzw. zur Befriedigung von allgemeinen lebensnotwendigen Grundbedürfnissen (z.B. Ernährung, Fortbewegung, Hygiene, Kommunikation) erforderlich sein.
2.1. Erstattungsfähige Hilfsmittel
Zu den Hilfsmitteln, die von den Kostenträgern übernommen werden, zählen unter anderem
Hörhilfen,
Prothesen, orthopädische Hilfsmittel,
Rollstühle sowie
in bestimmten Fällen auch Sehhilfen.
Über die allgemein bekannten Hilfsmittel hinaus sind z.B. auch die nachfolgend aufgeführten von den Kostenträgern anerkannt:
Baby-Rufanlage mit optischem Signal bei Taubheit der Mutter
Geeichte Personen-Standwaage zur Selbstüberwachung
Windeln bei älteren inkontinenten Kindern und Inkontinenzhilfen für Erwachsene
Fahrrad-Rollstuhl-Kombination (Rollstuhlboy)
Behinderungsgerechtes Kranken- oder Kinderbett
Für Rückenmarksverletzte wurde 2018 das Exoskelett ReWalk Personal 6.0 in das Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbands aufgenommen. Bei der Indikation "Beidseitige Lähmung der Hüft-, Oberschenkel- und Unterschenkelmuskulatur (Querschnittslähmung mit Paraplegie) und Verlust der Gehfähigkeit, z.B. nach Fraktur der unteren Brust- oder der Lendenwirbelsäule mit Schädigung des Rückenmarkes" und unter bestimmten Voraussetzungen kann die Kostenübernahme mit der Hilfsmittelnummer 23.29.01.2001 bei den gesetzlichen Krankenkassen beantragt werden. Exoskelette können Rückenmarksverletzten selbstständiges Stehen und Laufen ermöglichen.
2.2. Keine Kostenübernahme
Nicht zu den Hilfsmitteln, die von den Sozialversicherungsträgern erstattet werden, zählen:
Allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens
Das sind Gegenstände, die für alle oder die Mehrzahl der Menschen unabhängig von Krankheit oder Behinderung unentbehrlich sind, z.B.: normaler Autokindersitz, elektrisches Heizkissen, Gegenstände eines durchschnittlichen Haushalts, gewöhnlicher PC, Standardtelefon.
Sächliche Hilfsmittel mit geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen
Z.B. Kompressionsstücke für Waden und Oberschenkel, Knie- und Knöchelkompressionsstücke, Handgelenkmanschetten, Applikationshilfen für Wärme und Kälte, Afterschließbandagen, Mundsperrer, Penisklemmen.
Sächliche Hilfsmittel mit geringem Abgabepreis
Z.B. Alkoholtupfer, Armtragetücher, Augenbadewannen, Augenklappen, Augentropfpipetten, Badestrümpfe, Brillenetuis, Brusthütchen mit Sauger, Einmalhandschuhe (Ausnahme s.u.), Gummihandschuhe, Ohrenklappen, Salbenpinsel, Urinflaschen, Zehenspreizer.
Zu den verordnungsfähigen Hilfsmitteln zählen sterile Einmalhandschuhe, wenn sie zusammen mit sterilen Absaugkathetern (Trachealkanüle) benötigt werden. Außerdem können zur regelmäßigen Katheterisierung unsterile Einmalhandschuhe verordnet werden bei Querschnittsgelähmten mit Darmlähmung zur Darmleerung.
2.3. Ausnahmsweise Kostenübernahme der Krankenkasse auf Anfrage
Gesetzlich Versicherte können sich bei ihrer Krankenkasse erkundigen, ob sie freiwillig weitere Hilfsmittel erstattet (§ 11 Abs. 6 SGB V). Voraussetzung ist, dass der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) diese Hilfsmittel nicht von der freiwilligen Erstattung durch die Krankenkasse ausgeschlossen hat.
3. Kostenträger
Die Kostenübernahme ist bei den Trägern nach der Art der Hilfsmittel unterschiedlich geregelt. Zudem werden in der Regel nur Kosten bis zur Höhe des Festbetrags (siehe unten) übernommen.
Bei allen Trägern ist auch die leihweise Überlassung vorgesehen, z.B. bei haltbaren Gegenständen wie Krücken, Rollstühlen, Krankenbetten, Badehilfen etc.
Die Krankenversicherung übernimmt die Kosten mit z.T. starken Einschränkungen. Die Versorgung mit Hilfsmitteln erfolgt in der Regel durch die Vertragspartner der Krankenkasse.
Bei der Kostenübernahme ist zu unterscheiden zwischen Hilfsmitteln, für die ein Festbetrag (s.u.) besteht, und Hilfsmitteln ohne Festbetrag.
Hilfsmittel mit Festbetrag
Die Kassen übernehmen die Kosten bis zur Höhe des Festbetrags (s.u.).
Hilfsmittel ohne Festbetrag beim Vertragspartner
Die Kassen übernehmen die Kosten bis maximal zur Höhe des vertraglich vereinbarten Preises.
Hilfsmittel ohne Festbetrag bei Leistungserbringern, die nicht Vertragspartner der Krankenkasse sind
Die Kassen erstatten nur Kosten in Höhe des niedrigsten Preises einer vergleichbaren Leistung des Vertragspartners.
3.1.1. Festbeträge
Festbeträge gibt es in der Krankenversicherung für Hilfsmittel in den Gruppen Sehhilfen, Hörhilfen, Inkontinenzmittel, Hilfsmittel zur Kompressionstherapie, Stoma-Artikel und Einlagen. Die Krankenkasse erstattet nur bis zu diesem Betrag. Wird ein Hilfsmittel ausgewählt, das über dem Festbetrag liegt, muss der Versicherte den Differenzbetrag (Eigenanteil) selbst übernehmen. Die Höhe der Festbeträge kann beim GKV-Spitzenverband unter www.gkv-spitzenverband.de > Krankenversicherung > Hilfsmittel > Festbeträge eingesehen werden.
Die Zuzahlung richtet sich nur nach der Höhe des Festbetrags. In der Regel wird der Patient also dann Eigenanteil plus Zuzahlung leisten.
3.2. Sozialhilfe
Die Krankenhilfe des Sozialhilfeträgers tritt in Einzelfällen für die Kosten ein. Er orientiert sich dabei an der Kostenübernahme durch die Krankenkassen.
3.3. Unfallversicherung
Die Unfallversicherung übernimmt bei Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen (Arbeitsunfall, Wegeunfall, Berufskrankheit) z.B. Kosten für Prothesen und orthopädische Hilfsmittel einschließlich der notwendigen Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie die Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel ohne Zuzahlung. Der Unfallversicherungsträger orientiert sich an den Festpreisen der Krankenkassen.
Ausnahme: Bei Verordnung von orthopädischen Schuhen muss ein Eigenanteil übernommen werden, wenn es sich um eine einseitige Fußverletzung handelt.
Der Hilfsmittelkatalog der Unfallversicherung umfasst auch Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens in Normal- oder Sonderausführung, wenn der Versicherte auf ihren Gebrauch angewiesen ist.
3.4. Pflegeversicherung
Die Pflegeversicherung übernimmt nur die Kosten für Pflegehilfsmittel im Rahmen der häuslichen Pflege.
3.5. Kostenübernahme einzelner Hilfsmittel
Prothesen übernehmen die Krankenkassen und die Unfallversicherungsträger voll.
Braucht ein Patient Hilfsmittel zur Blutentnahme oder für Injektionen (z.B. Blutlanzetten bei Diabetikern) und kann das Hilfsmittel nur mit Hilfe von Dritten angewendet werden und besteht eine erhöhte Infektionsgefahr (z.B. bei Menschen mit HIV), besteht ein Anspruch auf ein Hilfsmittel, das Dritte durch einen Sicherheitsmechanismus vor Nadelstichverletzungen schützt.
Details zu anderen Hilfsmitteln finden Sie unter Hörhilfen, Sehhilfen, Orthopädische und andere Hilfsmittel und Rollstühle.
4. Reparatur, Betriebskosten etc.
Die Krankenkassen und die Unfallversicherungsträger übernehmen auch
die Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung vieler Hilfsmittel
die Ausbildung im Gebrauch des Hilfsmittels
die Betriebskosten des Hilfsmittels (z.B. Unterhaltskosten für einen Blindenhund, Wartung eines Lifters, Reparatur eines Rollstuhls)
Wartungen und technische Kontrollen, wenn diese aufgrund eines unvertretbaren gesundheitlichen Risikos für den Versicherten erforderlich sind.
Reparaturkosten tragen die Krankenkassen bis zur Höhe des Festbetrages bzw. bis zur Höhe des vertraglich vereinbarten Preises des Hilfsmittelerbringers.
Die Unfallversicherungsträger tragen Reparaturkosten in der Regel voll.
Nicht übernommen werden alle diese Kosten bei vorsätzlicher oder grob fahrlässiger Beschädigung.
5. Zuzahlung
Bei der Zuzahlung in der Krankenversicherung wird zwischen "nicht zum Verbrauch bestimmten" und "zum Verbrauch bestimmten" Hilfsmitteln unterschieden.
Gibt es für das Hilfsmittel einen Festbetrag (siehe oben), dann richtet sich die Zuzahlung nach diesem.
5.1. Nicht zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel
Nicht zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel können mehrmals von einem Versicherten oder im Wiedereinsatz von verschiedenen Versicherten verwendet werden, z.B. Rollstuhl, Beatmungsgerät, Absauggerät. Der Versicherte zahlt 10 % des Abgabepreises zu, jedoch mindestens 5 und maximal 10 €.
5.2. Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel
Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel können wegen ihrer Beschaffenheit, ihres Materials oder aus hygienischen Gründen nur einmal ununterbrochen benutzt werden und sind in der Regel für den Wiedereinsatz nicht geeignet. Dazu zählen z.B. Vorlagen bei Inkontinenz (Produktgruppe 15), saugende Bettschutzeinlagen und Einmalhandschuhe (Produktgruppe 19). Der Versicherte zahlt 10 % des Abgabepreises (je Packung) zu, maximal jedoch 10 € monatlich. Dies gilt unabhängig davon, ob die zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel aufgrund einer oder mehrerer Indikationen oder aus mehreren Produktgruppen benötigt werden.
5.3. Zuzahlungsbefreiung
Eine Befreiung bei Überschreiten der Belastungsgrenze ist möglich, Details Zuzahlungen Krankenversicherung.
Von der Zuzahlung befreit sind
Schwangere, wenn die Verordnung des Hilfsmittels in unmittelbarem Zusammenhang mit der Schwangerschaft/Entbindung steht.
Kinder und Jugendliche bis zum 18. Geburtstag
Versicherte der Unfallversicherung
Sind allerdings Festbeträge im Sinne der Krankenversicherung festgesetzt, trägt auch die Unfallversicherung die Kosten der Hilfsmittel nur bis zu dieser Höhe, so unter anderem beim Brillengestell. Auf eventuelle Mehrkosten über die Festbeträge hinaus hat der Arzt Patienten hinzuweisen.
5.3.1. Praxistipp
Mit dem Vermerk "FREI, da über Unfallversicherung" auf dem Rezept vermeidet der Arzt Nachfragen und Unklarheiten.
6. Richtlinien
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat zur Verordnung von Hilfsmitteln sog. Hilfsmittel-Richtlinien erstellt. Diese Richtlinien können unter www.g-ba.de/informationen/richtlinien/13 heruntergeladen werden.
7. Praxistipps und Hilfsmittelverzeichnis
Der GKV-Spitzenverband erstellt ein systematisch strukturiertes Hilfsmittelverzeichnis (§ 139 SGB V), in dem online recherchiert werden kann: https://hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de. Darin sind Hilfsmittel aufgeführt, für die die Kranken- und Pflegekassen Kosten übernehmen. Das Hilfsmittelverzeichnis ist in 33 Produktgruppen gegliedert. Es ist nicht abschließend, d.h.: Es können im Einzelfall auch weitere Hilfsmittel von der Krankenkasse übernommen werden.
Eine für Laien besser verständliche und nutzbare Übersicht bietet Rehadat unter www.rehadat-hilfsmittel.de.
Sanitätshäuser oder z.B. orthopädische Schuhmacher verfügen in der Regel über detailliertes und praxisnahes Wissen zu Hilfsmitteln und auch zu individuellen Sonderanfertigungen. Sie beraten auch zum Eigenanteil und wissen, ob das Hilfsmittel zuerst von der Krankenkasse genehmigt werden muss.
Wird ein Hilfsmittel von der Krankenkasse abgelehnt, kann gegen diese Entscheidung innerhalb eines Monats Widerspruch eingelegt werden. Näheres unter Widerspruch Klage Berufung.
Krankenkassen und Unfallversicherungsträger
ALS > Hilfsmittel
Asthma > Hilfsmittel
Epilepsie > Allgemeines (Signalgeräte)
Gesetzesquellen: §§ 33, 34 Abs. 4 SGB V - § 15 SGB VI i.V.m. § 42 SGB IX - § 31 SGB VII
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