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Timestamp: 2017-06-23 19:07:19
Document Index: 159567135

Matched Legal Cases: ['BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 31', 'Art. 17', 'BGE']

K 84/02 (03.12.2004)
K 84/02
H.________, 1972, Beschwerdeführer,
(Entscheid vom 20. Juni 2002)
Der 1972 geborene H.________ ist bei der KPT/CPT Krankenkasse (nachfolgend KPT) krankenversichert. Er stand in der Zeit vom 18. Oktober bis 18. Dezember 2000 bei Dr. med. Dr. med. dent. S.________ in Behandlung und liess am 27. November 2000 den unteren linken Weisheitszahn 38 operativ entfernen. Der Versicherte reichte der Krankenkasse in der Folge drei Rechnungen über den Gesamtbetrag von Fr. 1123.95 ein. Mit Verfügung vom 8. Mai 2001 lehnte die KPT nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. Z.________ die Übernahme der Kosten für die Entfernung des unteren linken Weisheitszahnes mangels Verlagerung ab. Gestützt auf eine erneute Stellungnahme des Vertrauenszahnarztes hielt die KPT mit Einspracheentscheid vom 17. Dezember 2001 an ihrem Standpunkt fest.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 20. Juni 2002 ab.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt H.________ die Rückerstattung der Zahnbehandlungskosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Zur Begründung verweist er auf die Angaben des behandelnden Arztes Dr. med. Dr. med. dent. S.________.
Die KPT schliesst gestützt auf die verschiedenen Berichte des Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. Z.________ sowie auf eine neu eingeholte Stellungnahme des Dr. med. Dr. med. dent. T.________ auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung, Abteilung Krankenversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt für Gesundheit) verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 129 V 4 Erw. 1.2), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 17. Dezember 2001) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar.
4.4 Aufgrund der geschilderten Unterschiede kann demzufolge, wie das Eidgenössische Versicherungsgericht im BGE 130 V 464, dargelegt hat, bei verlagerten Weisheitszähnen und anderen verlagerten Zähnen bei identischer Pathologie der qualifizierte Krankheitswert im oben umschriebenen Sinn nicht gleich beurteilt werden. Um an die Übernahme der Kosten für die Behandlung verlagerter Weisheitszähne nicht geringere Anforderungen an die Schwere des Leidens zu stellen als für die Behandlung anderer verlagerter Zähne, kann bei Weisheitszähnen nicht jede Pathologie genügen, die bei andern verlagerten Zähnen die Übernahme rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV. Anders ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und aufwändig ist (vgl. BGE 127 V 328; RKUV 2002 Nr. KV 202 S. 91, K 12/01).
4.5 Die versicherte Person und der sie behandelnde Arzt haben dem Krankenversicherer alle medizinischen Grundlagen dafür zu liefern, dass er die Voraussetzungen für die Leistungspflicht prüfen kann (ZBJV 138/2002 S. 422).
5.1 Im Zahnschadenformular vom 6. Dezember 2000 diagnostizierte der behandelnde Arzt einen pericoronalen Infekt bei verlagertem Weisheitszahn 38. In den folgenden Berichten beschrieb er den Krankheitswert als rezidivierenden pericoronalen Infekt im Sinne von rezidivierenden Abszessen mit Pusaustritt, tiefe Parodontaltaschenbildung mit Verbindung zur Mundhöhle, ausstrahlende Schmerzen durch Druck der Wurzeln des Weisheitszahnes auf den Mandibularkanal, Denudierung von Zahnhals und Demineralisation im Zahnschmelz sowie Denudierung der distalen Wurzeloberfläche bis ins apikale Drittel im Bereich des angrenzenden Zahnes 37.
5.2 Nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes lehnte die KPT die Übernahme der Behandlungskosten ab mit der Begründung, beim Zahn 38 handle es sich um einen leicht gekippten, teilretinierten Zahn, der an der richtigen Position stehe. Von einer Verlagerung im Kieferwinkelbereich sowie im aufsteigenden Ast des Unterkiefers könne keine Rede sein. Die Entfernung dieses Zahnes sei mit keinerlei Schwierigkeiten verbunden und könne von jedem Zahnarzt ohne zusätzliche medizinische Assistenz durchgeführt werden. Der nach Erlass des Einspracheentscheids beigezogene Kiefer- und Gesichtschirurge schloss sich bei der Frage der Verlagerung der Meinung des Vertrauenszahnarztes an. Des weiteren hielt er die Demineralisation am Zahnhals 37 für nicht nachvollziehbar. Er räumte ein, dass sich die Wurzeln auf den Mandibularkanal projizierten, was aber nicht zu Beschwerden führen müsse.
5.3 Die Vorinstanz würdigte die verschiedenen medizinischen Berichte und kam zum Schluss, dass nicht von einer Verlagerung gesprochen werden könne. Selbst wenn eine gewisse Verlagerung gegeben wäre, könnte die Erkrankung keinesfalls als schwer bezeichnet werden, weshalb keine Leistungspflicht bestehe.
5.4 Was zunächst die Verlagerung des Weisheitszahnes 38 anbelangt, gehen die Meinungen des behandelnden Arztes Dr. med. Dr. med. dent. S.________ einerseits und des Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. Z.________ sowie des beigezogenen Kiefer- und Gesichtschirurgen Dr. med. Dr. med. dent. T.________ andrerseits auseinander. Diese Frage kann indessen offen bleiben, weil die Pathologie und die notwendigen Massnahmen zu deren Beseitigung oder Verringerung für das Vorliegen des erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes nicht ausreichen. Die Behandlung bestand im wesentlichen in der Entfernung des Weisheitszahnes. Zudem fanden eine Konsultation vor und drei Konsultationen nach dem Eingriff statt. Selbst wenn die vom behandelnden Arzt geltend gemachte Pathologie vorhanden war, konnte sie durch die Entfernung des Weisheitszahnes behoben werden, ohne dass ein Ersatz des entfernten Zahnes oder andere aufwändige Massnahmen notwendig geworden wären. Auch fehlen jegliche Anhaltspunkte für irgendwelche Schwierigkeiten oder besondere Komplikationen, sodass in Anbetracht der Rechtsprechung die Voraussetzungen für eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht erfüllt sind.