Source: https://www.hausarbeiten.de/document/33195
Timestamp: 2019-12-10 02:41:19
Document Index: 132356615

Matched Legal Cases: ['§ 135', '§ 135', '§ 137', '§ 108', '§ 112', '§ 135', '§ 92', '§ 73', '§ 85', '§ 85', '§ 67', '§ 84', '§ 275', '§ 84', '§ 85', '§ 78', '§ 84', '§ 23', '§ 40', '§ 109', '§ 111', '§ 92', '§ 137', '§ 114', '§ 110', '§ 118', '§ 119', '§ 83', '§ 106', '§ 136', '§ 89', '§ 115', '§ 92', '§ 137', '§ 111', '§ 136', '§ 136', '§ 92', '§ 136', '§ 92', '§ 135', '§ 136', '§ 92', '§ 195', '§ 108', '§ 135', '§ 112', '§ 112', '§ 137', '§ 137', '§ 91', '§ 94']

Internes Qualitätsmanagement im Gesundheits- und Sozialwesen | Hausarbeiten publizieren
MODUL I: Bedeutung des QM
1.2 Historischer Exkurs
1.3 Gegenwärtige Problematik
1.4 Strukturen des Qualitätsmanagements
1.4.1 Externe Qualitätssicherung
1. 4. 2 Internes Qualitätsmanagement
Modul II: Gesetzliche Grundlagen des QM
2.2 Grundlagen im SGB V
2.3 SGB IX Rehabilitation
2.4 Rechtsgrundlagen des QM in der Pflege
Modul III: Modelle des Qualitätsmanagements
3.2 Das europäische Modell für Umfassendes QM
3.3 KTQ-Kriterien
3.5 Patientenorientiertes Qualitäts-Management (PQM)
Modul IV: Methoden der Qualitätsentwicklung
4.2 Das Evaluationsmodell
4.2.1 Auftrag:
4.2.2 Problemanalyse
4.2.3 Bestandsaufnahme (Ist-Analyse, erste Selbstbewertung)
4.2.4 Konzeptionsphase
4.2.5 Planungsphase
4.2.6 Implementationsphase
4.2.7 Bewertung
Modul V: Qualitätsentwicklung (PQM)
5.2 Entwicklung der Strukturqualität
5.2.1 Coporate Identity
5.2.1.1 Leitidee: Patientenorientiertes Qualitätsmanagement
5.2.1.2 Leitsatz (Motto)
5.2.1.3 Design
5.2.1.4 Logo
5.2.1.5 Organigramm
5.2.1.6 Kommunikation (intern, extern)
5.2.1.7 Interaktion (intern, extern)
5.2.2 Unternehmenskultur
5.3 Entwicklung der Prozessqualität
5.3.1 Der Diagnoseprozess (bio-psycho-soziale Diagnostik und Therapie)
5.3.1.1 Aspekte der Diagnose
5.3.1.2 Interaktion
5.3.1.3 Kommunikation
5.3.1.4 Leistungsfähigkeit
5.3.1.5 Schweregrad der Krankheit
5.3.1.6 Individuelle Besonderheiten
5.3.1.7 Psychosoziale Belastungen/Anforderungen
5.4 Prognosen (Krankheits- Rehabilitations- und Pflegeprognose)
5.5 Entwicklung von Standards
5.6 Qualitätsindikatoren
5.6.1 Voraussetzungen
5.6.2 Problematik der Qualitätsindikatoren
5.6.3 Qualitätsindikatoren (Hermanek et.al. 1995)
5.6.4 Zusammenfassung und Schlußfolgerungen
5.7.1 Behinderung und Rehabilitation (WHO 2001)
5.7.2 Das WHO-Modell (ICF)
5.7.3 Zulassungsverfahren für Reha-Kliniken
5.7.4 Qualitätssicherung der Kostenträger
5.7.5 Qualitätskontrolle
5.7.6. Internes QM bei den Kostenträgern
5.7.6.1 Antragsebene
5.7.6.2 Begutachtungsebene
5.7.6.3 Zuweisungssteuerung
5.7.7 QM in der Reha-Klinik
5.7.7.1 Strukturqualität
5.7.7.2 Prozeßqualität
5.7.7.3 Ergebnisqualität
5.7.7.4 Institutionalisierung
5.8 QE für die Pflege
5.8.1 Arbeitsorganisation
5.8.2 Pflegeprozess
5.8.3 Pflegeplanung
5.8.4 Pflegeanamnese/Pflegegutachten
5.8.5 Pflegestandards
5.9 Dokumentation
5.10.2 Effektivität
5.10.3 Effizienz
5.10.4 Patienten-/Kundenzufriedenheit
5.10.5 Mitarbeiterzufriedenheit
5.10.6 Defizitanalyse
5.10.7 Berichterstattung
5.10.8 Zusammenfassung
Wenn Sie dieses Kapitel durchgearbeitet haben, können Sie
Definitionen des QM unterscheiden
Merkmale des internen und externen QM unterscheiden
Zertifizierungen zum QM zuordnen
das Grundkonzept von Donabidian erkennen.
Qualitätsmanagement (QM) im Gesundheits- und Sozialwesen ist gegenwärtig ein heiß diskutiertes Thema. Jeder weiß irgend etwas darüber, aber nur wenige wissen, was hinter diesem Konzept steckt und warum es erst seit ca. 4-5 Jahren in den Mit-telpunkt der Diskussion gerückt ist.
Seit dem Gesundheitsstrukturgesetz 2000 sind ambulant tätige Therapeuten und Ärzte sowie Krankenhäuser, Rehakliniken und Pflegeeinrichtungen zur internen Qualitätssicherung verpflichtet. Darüber hinaus haben sie sich an interorganisatori-schen und segment-übergreifenden QM-Maßnahmen zu beteiligen (§ 135 SGB V).
Die derzeitige Flut an Literatur zum QM ist von Fachleuten kaum noch zu systemati-sieren und für Laien wie Studenten nicht mehr transparent.
Die Konzepte und Begriffe reichen von TQM, UQM, KTQ, EFQM, DIN EN ISO 9000 ff. und PQM über HMO’s, JCAHO und BQS bis hin zu DMP’s, DRG’s, evidenz based medicine, Managed Care, Home Care, Pflegequalität, pathway’s, Struktur-, Prozeß- und Ergebnisqualität usw.
Dieser Informationsflut läßt sich nur unter spezifischen Fragestellungen ansatzweise systematisieren. Deshalb beginne ich mit einem kurzen historischen Exkurs über die bundesdeutsche Entwicklung. Das Programm 2000 der WHO aus dem Jahre 1984 stelle ich aus Gründen der internationalen Entwicklung voran.
Der Sachverständigenrat zur konzertierten Aktion im Gesundheitswesen hat sich im Jahre 1989 erstmals dezidiert mit einer sozialpolitischen Analyse und entsprechen-den Empfehlungen zum QM geäußert, wobei die Auffassung des Rates sich von einer Stärkung der Selbstregulationsmechanismen bis zu einer Verpflichtung zum internen und externen QM fortentwickelt hat. Die Empfehlungen des Rates haben mithin eine Intensivierung der QM-Konzepte und eine kritische Diskussion eingeleitet. Deshalb ist es empfehlenswert, die Gutachten des Rates zu studieren, da ebenfalls eine sehr gute Literaturliste, zur Vertiefung der Thematik, angefügt ist.
Abschnitt 2 des Moduls versucht, Sie mit der Problematik des QM ein wenig vertraut zu machen, damit Sie die im Modul III dargestellten QM-Ansätze, gezielt lernen und einordnen können.
Die Differenzierung zwischen externem und internem QM (Punkt 1.4) können als strukturelle Aspekte interpretiert werden, deren unterschiedliche Ansatzpunkte der Systematisierung für die QM-Konzepten dienen. Die Verknüpfung der strukturellen Aspekte mit dem Problemaufriß des Sachverständigenrates (Punkt 1.3) vermittelt einerseits, wie wichtig eine systematische Trennung von internem und externem QM ist und andererseits, welche methodischen Probleme entstehen, wenn beide Aspekte undifferenziert verwendet werden.
Zur Bedeutung der Qualitätssicherung bezog die WHO bereits im Jahre 1984 in ihrem Programm 'Gesundheit 2000' folgende Position:
"Bis zum Jahre 1990 sollte es im Gesundheitsversorgungssystem jedes Mitgliedstaa-tes effektive Verfahren zur Qualitätssicherung in der Patientenversorgung geben. Dieses Ziel könnte erreicht werden durch:
die Einführung von Methoden und Verfahren zur systematischen Überwa-chung der Qualität der Patientenversorgung,
die Bewertung diagnostischer und therapeutischer Verfahren,
die Definition von Standards und ihre Einführung in den medizinischen Alltag
und die Aus-, Fort- und Weiterbildung des ärztlichen und nichtärztlichen Per-sonals im Bereich der Qualitätssicherung." (zitiert nach Kutz 1991)
Der Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen führt 1989 in seinem Jahresgutachten aus:
"Eine Qualitätssicherung ärztlichen Handelns wird von allen an der Gesundheitsver-sorgung Beteiligten gefordert. Die Gründe dafür liegen vor allem in
dem verstärkten Bemühen der Ärzte um eine Verbesserung ihrer Qualität,
dem wachsenden Bewußtsein und Wissen, daß ärztliches Handeln unvollkommen sein kann,
der steigenden Sensibilität der Patienten gegenüber der Qualität der ärztlichen Leistungen,
der Behauptung, daß die gegenwärtigen Bemühungen um Kostendämpfung zu einer unkontrollierten Senkung der Qualität führen könnten,
der Hoffnung, mit Hilfe qualitätssichernder Maßnahmen das ärztliche Handeln stärker zu kontrollieren und sie als Instrument zur Steigerung der Wirtschaftlichkeit einsetzen zu können."
Bezogen auf Deutschland zeigt sich jedoch, dass eine intensive Diskussion im Ge-sundheitswesen erst mit der gesetzlichen Fixierung der Qualitätssicherung im SGB V einsetzte: Vorschriften zur Qualitätssicherung sind in den §§ 135-139 SGB V gere-gelt.
Das SGB V verpflichtete seit 1989 im § 137 die nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser sowie Versorgungs- und Rehabilitationseinrichtungen, mit denen Versorgungsverträge bestehen, zur ‘Teilnahme’ an Qualitätssicherungsmaßnah-men. Die Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze der Qualitätsprüfungen in den Kran-kenhäusern sind in zweiseitigen Verträgen zwischen Landesverbänden der Kran-kenkassen bzw. den Verbänden der Ersatzkassen und den Landeskrankenhausge-sellschaften bzw. den Vereinigungen der Krankenhausträger der Länder zu verein-baren (§ 112 SGB V). Für die ambulante kassenärztliche bzw. vertragsärztliche und die kassenzahnärztliche bzw. vertragszahnärztliche Versorgung erlassen die Kas-senärztliche Bundesvereinigungen Richtlinien zur Durchführung der Qualitätssiche-rung (§ 135 Abs. 3 SGB V). Die Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen haben ihrerseits Richtlinien für die Sicherung der ärztlichen Versorgung im einzelnen zu beschließen, die eine Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirt-schaftliche Versorgung der Versicherten bieten müssen (§ 92 Abs. 1 SGB V). (Sachverständigenrat 1989).
Versuche einer freiwilligen Implementation der Qualitätssicherung und -kontrolle im Versorgungssystem des Gesundheitswesens scheiterten in der Vergangenheit im-mer wieder an den unterschiedlichsten Einwänden bestimmter Berufsgruppen, die primär die Kontrolle und Transparenz ihrer Leistungen sowie Eingriffe in diagnosti-sche und therapeutische Freiheit befürchteten. (vgl. Igl 1992, Sachverständigenrat 1995)
Vor diesem Hintergrund hat mit Einführung des SGB V, insbesondere aber seit 1990 eine Diskussion begonnen, die in allen Bereichen des Gesundheits- und Sozialwe-sens, insbesondere im Bereich des ambulanten und stationären, pflegerischen und rehabilitativen Versorgungssystems, Qualitätssicherungsprogramme und damit Transparenz, Effektivität und Effizienz von Gesundheitsleistungen zum Gegenstand hat.
Fast 20 Jahre mußten vergehen, bevor die Forderungen der WHO zur Qualitätssi-cherung im Gesundheitsstrukturgesetz 2000 für den ambulanten und stationären Versorgungsbereich im SGB V, SGB IX und SGB XI (vgl. Kap. 2 in dieser Arbeit) verpflichtend geregelt wurden.
Die gesetzlichen Grundlagen des Qualitätsmanagements sind zwar für einzelne Segmente fixiert, aber sofern ein sozialpolitisches Gesamtkonzept der Qualitätssi-cherung im gesundheitlichen Versorgungssystem in den Mittelpunkt der Betrachtung gestellt wird, zeigen sich in der Praxis und Theorie leider nur Ansätze für die Ent-wicklung und Implementation von Qualitätssicherungsprogrammen.
Die freiwillige Etablierung des Qualitätsmanagement auf allen Ebenen des Versor-gungssystems steht noch aus (vgl. Sachverständigenrat 2000/2001).
Im Gutachten 2000/2001 definiert der Rat:
“Methoden der Qualitätssicherung bzw. des Qualitätsmanagements befassen sich mit der Art und Weise, wie vorhandene Einrichtungen, Verfahren, Maßnahmen und Dienstleistungen zum gesundheitlichen Wohl des Patienten verbessert und wie mögliche versorgungsbedingte Schäden vermieden werden können. Der Rat hält es insofern für sinnvoll, sie als ‚sekundäre Technologien‘ zu bezeichnen, die zur Opti-mierung sogenannter ‚primärer Technologien‘ der Diagnostik, Therapie, Rehabilita-tion oder Beratung eingesetzt werden.
Sie haben den Zweck, Gesundheitsberufe, Einrichtungen der Gesundheitsversor-gung und Patienten dabei zu unterstützen, gewünschte Gesundheits- bzw. Versor-gungsziele zu erreichen.” (Sachverständigenrat 2001)
Diese Entwicklung hat schließlich im Gesundheitsstrukturgesetz 2000 zu einer für alle im Gesundheitssystem Tätigen verpflichtenden Regelung geführt, deren Aus-führungsbestimmungen eine Etablierung des Qualitätsmanagements, insbesondere im stationären Versorgungsbereich bis 2003 fordern.
Was immer noch fehlt, ist eine hinreichende Ausgestaltung von Qualitätsmanage-mentprogrammen auf allen Ebenen des gesundheitlichen und sozialen Versorgungs-systems (Vernetzung/ Verzahnung der Segmente). Im Besonderen fehlt es aber an einheitlicher und ausdifferenzierter Ausgestaltung der externer Qualitätssicherung und -kontrolle (vgl. Kutz 2001).
Der Rat führt hierzu aus: “Die bisherigen Probleme bei der Durchführung qualitätssi-chernder Maßnahmen lassen sich im wesentlichen auf folgende Defizite zurückfüh-ren:
Die durchgeführten Maßnahmen sind unvollständig und decken nur einzelne Phasen des problemorientierten Qualitätszyklus ab.
Die Erfassung der Langzeitergebnisse diagnostisch-therapeutischen Handelns ist unzureichend.
Motivationsprobleme und fehlende Anreize erschweren die Entwicklung und Durchführung qualitätssichernder Maßnahmen.
Die qualitätssichernden Maßnahmen brechen an Grenzen von Institutionen und Professionen ab.
Ein weiteres Problem der im stationären Bereich bislang dominierenden Verfahren der externen Qualitätskontrolle (z. B. der Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten) ist darin zu sehen, dass diese in der Reaktion auf mögliche Qua-litätsdefizite außerordentlich schwerfällig sind. Zwischen der Erhebung evtl. auffälli-ger Daten und der Einleitung gezielter Maßnahmen können im Einzelfall Jahre ver-gehen.
Die geplante Umstellung der Krankenhausvergütung auf ein umfassendes pauscha-liertes Entgeltsystems erhöht aus der Sicht des Rates die Notwendigkeit einer kon-sequenten Qualitätssicherung, um potentiellen Gefährdungen der Versorgungsqua-lität durch eine Unterversorgung wirksam zu begegnen.
Teilweise überwiegt bei den Ärzten (Professionellen) vor Ort der Eindruck, Quali-tätssicherung bestehe in erster Linie aus mehr Arbeit, Kontrolle und Sanktionen. Im Gegensatz zu anderen Wirtschaftszweigen, für welche die modernen Konzepte des Qualitätsmanagements entwickelt wurden, fehlt im deutschen Gesundheitswesen (und Sozialwesen) der Anreiz, sich durch einen Qualitätswettbewerb positiv von anderen Leistungserbringern abzusetzen.” (Sachverständigenrat 2001)
Die Diskussion in der einschlägigen Literatur (vgl. Kellnhauser 1992, Schiemann 1992; Görres 1992; Beyer 1992; Kurrath-Lies 1992; Schöniger 1991, VDR 1992, Selbmann 1990, 1994, 1996, 2000, Besken 1991, Häußler 1991, Viethen 1996, Paeger 1996, 1997, 1998; Rienhoff 1998, Hermanek 1995, Engert 1995, ) offenbart leider auch erhebliche Defizite im Hinblick auf die Zusammenhänge zwischen Struktur-, Prozeß- und Ergebnisqualität.
Ergebnisqualität wird vorwiegend im Zusammenhang mit Effizienzaspekten disku-tiert, während die Ausgestaltung expliziter Qualitätssicherungskonzepte auf der Basis adäquater Evaluationsprogramme zur Planung, Implementation und Erfolgs-messung wiederum keine allgemeine Verbreitung gefunden hat (vgl. Kloster/ Ru-precht 1992; Görres 1992). Die QM-Konzepte wie TQM, UQM, KTQ, EFQM werden der wissenschaftlichen Diskussion teilweise entzogen, indem private (EFQM, UQM) und öffentlich rechtliche Institutionen (KTQ) ihre Konzepte quasi “patentrechtlich” schützen und zum Teil nur in Verbindung mit entsprechenden Schulungen verkau-fen. Damit ist die Transparenz und kritisch-wissenschaftliche Diskussion dieser Konzepte kaum gewährleistet.
Die Methodik, die Instrumente vor allem aber ein pragmatischer Ansatz der Quali-tätssicherung werden kaum thematisiert, genausowenig wie Qualitätskontrolle, Sanktionen bei Verstoß und öffentliche Transparenz der Qualität der medizinischen Versorgung oder Integration und Partizipation der Nutzer, Patienten oder Kunden (vgl. Kutz 1991, 2001; Paeger 1997; Viethen 1995).
Qualitätsmanagement im Gesundheits- und Sozialsystem bezeichnet Transparenz und Nachprüfbarkeit systemimmanenter Strukturen und Handlungskonzepte, den Grad der Kooperation innerhalb und zwischen Organisationen und Beteiligten, Ko-ordination der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, Effektivität und Effizienz von Leistungen, die von professionell organisierten Institutionen erbracht und von einer spezifischen Gruppe - den Versicherten, Patienten, Nutzern, Kunden, Klienten usw. - in Anspruch genommen werden.
Qualitätssicherung heißt danach nichts anderes, als dass die Klienten oder Nutzer einen Anspruch auf Leistungen haben, die dem gegenwärtigen Stand der wissen-schaftlichen Erkenntnisse entsprechen, dem Prinzip der ökonomischen Rationalität folgen und für alle Beteiligten transparent und nachprüfbar sind.
Qualitätsmangement ist vor diesem Hintergrund mehr als nur ökonomisches Regu-lationsinstrumentarium für das Gesundheits- und Sozialwesenwesen.
Qualitätsmanagement (Qualitätssicherung und -kontrolle) ist gleichermaßen
ein Instrumentarium zur Reflektion professionellen Handelns,
ein Instrument für zielgerichtetes planvolles Handeln,
ein Instrument zur Prüfung, ob Beratung, Intervention, Diagnostik und Therapie sich an beobachtbaren Fakten und an Standards orientieren;
eine Kontrolle der professionellen Handlungsintentionen und Handlungsmuster, die dem Stand der gegenwärtigen wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen müssen,
es dient dazu, Interventionsverläufe durch Dokumentation adäquater Maßnahmen valide, nachvollziehbar, reliabel und letztendlich auch für die Betroffenen transparent und objektivierbar zu gestalten.
Qualitätsmanagement hat nicht nur das Ziel, die Effektivität professionellen Handelns zu messen und verbessern, sondern auch die Effizienz der erbrachten Leistungen zu erhöhen, um die Kosten im Gesundheits- und Sozialwesen zukünftig besser regulieren sowie ziel- und erfolgsorientierter einsetzen zu können.
Der Ansatz der externen Qualitätssicherung unterstellt, dass eine interne Qualitäts-sicherung bei den Leistungsanbietern nicht ausreicht. Die sogenannten Selbstregu-lationsmechanismen in den Organisationen erschweren die Herstellung von Tran-sparenz über Effektivität und Effizienz der Leistungen.
Die immensen Kostensteigerungen im Gesundheitswesen und die Konsolidierung kommunaler Haushalte, Kranken- und Pflegekassen zwingen letztendlich zur Prü-fung der Sachlage, welcher optimale rsp. minimale Mitteleinsatz zu welchen spezifi-schen Erfolgen führen kann.
Die Entwicklung und Implementation von Standards im Bereich der Struktur-, Pro-zeß- und Ergebnisqualität sollte Objektivität und Vergleichbarkeit gewährleisten. Diese können - nach Erfahrungen in den Niederlanden und USA - aber sehr viel eher durch externe (neutrale) Qualitätssicherungsorganisationen oder durch Qualitäts-kontrollen der Kostenträger gewährleistet werden (vgl. Pflegeversicherungsgesetz) (Geraedts 1999, Kutz 2001, Joint Commission 1999).
Durch allgemein verbindliche Handlungsstandards ist zunächst eine Marktsteuerung im Hinblick auf die Zulassung von Leistungsanbietern, eine Transparenz im Rahmen des gesamten Leistungsspektrums der Anbieter, Bewertungsmaßstäbe für Leistun-gsangebote, eine Vergleichbarkeit von Kosten und Nutzen zwischen Anbietern (Benchmarking) in jeweiligen Funktionssystemen (Behandlung, Rehabilitation und Pflege) sowie den Ebenen (ambulant, teilstationär, stationär) möglich. Eine Prüfung der tatsächlich durchgeführten Maßnahmen und Analysen im Bereich der Effekti-vität und Effizienz, Defizitaufdeckung und deren Beseitigung können ebenfalls eher von einer neutralen Organisation gewährleistet werden.
Ein Minimalprogramm im Rahmen einer externen Qualitätssicherung und -kontrolle sollte folgende Aspekte beinhalten:
Schweregrad der Erkrankung, Leistungseinschränkungen und Pflegebedürftig-keit (Diagnostik)
Aufnahmebedingungen und -dokumentation
Beratung (welche Dienstleistung)
Inanspruchnahme von bestimmten Maßahmen (Dauer dieser Maßnahmen)
Sterberate, insbesondere in den ersten 6 Monaten (Begründungen),
allgemeine und individuelle Maßnahmenpläne,
Begründung von Modifikationen Therapie, Zustand),
Dokumentation (Aufnahme, Planung, Ziele, Maßnahmen, Modifikationen, Kom-plikationen, Defizite, Analysen zur Verbesserung, Verbrauch von Pflegemitteln),
Kosten-Nutzen-Rechnung (unter Berücksichtigung der Fördermittel)
jährlicher Bericht zur Qualitätssicherung.
Bei der externen Qualitätssicherung und -kontrolle ist zu prüfen, welche organisato-rische Konstruktion gewählt wird, d.h. welche zentrale oder dezentrale Organisation übernimmt die Qualitätskontrolle der am Versorgungsprozeß Beteiligten.
Darüber hinaus fällt in diesen Bereich das Benchmarking, um die Qualität durch Vergleiche mit anderen Institutionen zu messen (vgl. Paeger 1998, Kutz 1991).
Gegenwärtig erschöpft sich das externe Qualitätsmanagement im bundesdeutschen Sozial- und Gesundheitswesen vorwiegend in Zertifizierungen von Einrichtungen.
Zertifizierungen werden von den unterschiedlichsten Organisationen (TÜV, priv. Unternehmensberatungen, BQS, EFQM e.V.) durchgeführt. Die jeweiligen Zertifizie-rungsinstitutionen haben spezifische Anforderungsprofile entwickelt und prüfen über eine sogenannte Fremdbewertung, ob die Anforderungen für das interne QM erfüllt werden. Sofern eine medizinische Organisation das Anforderungsprofil erfüllt, erhält es eine schriftliche Bestätigung für die Existenz eines internen QM. Diese Zertifizie-rung sagt aber nur etwas darüber aus, dass ein Krankenhaus, Pflegeheim, Erzie-hungsheim usw. die QM-Anforderungen erfüllt hat. Es sagt nichts darüber aus, inwiefern QM auch wirklich praktiziert wird, ob die etablierten QZ auch ihre fachspezifischen Aufgaben erfüllen, ob die im Handbuch fixierten Standards, Leitli-nien und Empfehlungen auch tatsächlich angewendet werden, ob die Quali-tätsindikatoren (sofern sie überhaupt Bestandteil des QM-Konzeptes sind) Grundlage der Ergebnisqualität sind und ob eine externe Qualitätskontrolle gewährleistet ist usw.?
Zertifizierungen in den USA beispielsweise, die von der JCAHO (Joint Commission of Akkreditation on Health Care Organizations) vergeben werden, haben die Funk-tion, Gesundheitsorganisationen erst einen Zugang zum Markt zu eröffnen, d.h. eine Zertifizierung ist die Voraussetzung für den Abschluß eines Versorgungsvertrages mit einem Kostenträger (vgl. Geraedts 1999, Kutz 2001).
Dies ist in der Bundesrepublik aber nicht der Fall. Hier werden Zertifizierungen von Gesundheitsorganisationen angestrebt, die bereits seit langer Zeit etabliert sind. Aufgrund der Zuständigikeit der Länder für Krankenhausplanung, des Gesetzgebers für den Bereich der GKV, des Besitzstandes von Einrichtungen durch Kostenträger und öffentliche Hand und einer Bestimmung des Leistungsumfanges durch Ärzte (angebotsinduzierte Nachfrage), ist zu bezweifeln, ob in der Bundesrepublik ein Gesundheitsmarkt existiert. (vgl. Hujer 1999)
Interessant sind Zertifizierungen dann, wenn neue Anbieter von Sozial- und Gesund-heitsleistungen Versorgungsverträge mit den Kostenträgern anstreben, weil dann vor Abschluß des Versorgungsvertrages geprüft werden kann, ob die spezifischen Anforderungen auch erfüllt werden. Eine nachträgliche Zertifizierung von etablierten Einrichtungen wirkt eher kostenextensiv und innovationshemmend, auch deshalb, weil je nach Größe der Einrichtung unterschiedlich lange Prüfzeiträume zu berück-sichtigen sind. Darüber hinaus darf man nicht vergessen, dass sowohl die Krankenkassen als auch die Rentenversicherungsträger eigene Kliniken besitzen und sicherlich nicht motiviert werden können, Kliniken zu schließen, die die Anforde-rungen an eine Zertifizierung nicht erfüllen.
Vor diesem Hintergrund ist eine gesetzliche Verpflichtung zum internen QM sehr sinnvoll, aber bei den etablierten Einrichtungen sollte diskutiert werden, ob eine Zer-tifizierung der Zielvorstellungen des QM entspricht. Viel wichtiger sind möglicher-weise externe Qualitätskontrollen, die in bestimmten Zeitabschnitten von den Ko-stenträgern oder einer beauftragten Institutionen durchgeführt werden. Eine neutrale externe Qualitätskontrolle gewährleistet, dass internes QM auch faktisch praktiziert wird, sofern geeignete Sanktionen bei Nichterfüllung zur Verfügung stehen. (vgl. hierzu Kutz 2001)
Die interne Qualitätssicherung, die einerseits die externen Qualitätsanforderungen und -programme zu berücksichtigen hat und darüber hinaus noch zusätzliche interne Qualitätssicherungsmaßnahmen umsetzt und entwickelt, gilt als die effektivste Art der Qualitätssicherung. Die Erfahrungen in den Niederlanden (Geraedts 1999, Giebing 1991), und den USA (Besken 1987, Gebert 1989, Nippert 1992, Paeger 1998) zeigen, dass die Selbstregulationsmechanismen der Qualitätssicherung dann am besten funktionieren, wenn die Mitarbeiter sich mit den Zielen und der Notwendigkeit der Maßnahmen identifizieren können.
Partizipation bei der Entwicklung von Standards und bei der Defizitanalyse sowie bei der Beseitigung von Defiziten, ein kooperativer Führungsstil im Rahmen der Prozeß-qualität bieten dem Personal entsprechende Motivationen zur Akzeptanz von Pro-grammen (vgl. Besken 1987, Kutz 1991, Kügler 1990, Görres 1992, Amelung 1999).
In diesem Bereich haben sich besonders Qualitätszirkel oder Projektgruppen be-währt, die sowohl fachabteilungsspezifisch als auch fachabteilungsübergreifend kon-stituiert werden können und entsprechende Berichte und Analysen anfertigen (s. Kapitel: QM in der Pflege).
An eine externe Beratung wäre in dem Fall zu denken, wenn Probleme auftauchen oder wenn eine Einführung und Konstituierung derartiger Gruppen ansteht (regionale oder überregionale Qualitätssicherungsorganisationen).
Den internen Qualitätszirkeln bleibt es auch vorbehalten, in Eigeninitiative entspre-chende Defizite zu beseitigen oder interne Vorschläge zur Verbesserung und Weiter-entwicklung der Qualitätssicherung zu machen. Je besser die interne Qualitäts-sicherung, desto weniger braucht Kontrolle gefürchtet zu werden und desto besser die Außendarstellung (vgl. Görres 1992, Kügler 1990, von Ferber 1990, Paeger 1998, Amelung 1999, Kutz 2001).
Im Bereich der internen Qualitätssicherung haben sich in der Bundesrepublik fol-gende Qualitätsmangementkonzepte durchgesetzt, die in Modul IV dargestellt wer-den:
Diese internen QM-Konzepte zielen derzeit primär auf eine Zertifizierung ab, wobei zunächst eine interne Selbstbewertung durchgeführt wird, aus der dann das QM-Konzept entwickelt werden sollte bzw. die bei der Selbstbewertung herauskristalli-sierten Defizite und Mängel werden beseitigt, um die Zertifizierungsanforderungen zu erfüllen. Konzepte des interne QM intendieren jedoch eine permanente Diskussion und interne Kontrolle, damit ein kontonuierlicher Prozeß des Qulitätsmanagements etabliert werden kann und Veränderungsprozesse zur Anpassung an sich verändernde Rahmenbedingungen und Standards problemlos integriert werden können.
Dabei haben sich international die Begriffe von Donabidian (1966, 1976) durchge-setzt:
Zwischen diesen Ebenen besteht ein Zusammenhang: die Ergebnisqualität kann nur so gut sein wie die Struktur- und Prozeßqualität.
Abb. 1: Internes Qualitätsmanagement (Donabidian 1966)
Qualitätsmanagement wird heute in allen Bereichen des Gesundheits- und Sozial-wesen diskutiert – ob nun in Reha-Kliniken, Krankenhäusern, bei ambulanten oder teilstationären Versorgungseinrichtung, in Kindergärten, Kinderheimen oder Berufs-bildungswerken. Eine methodische Systematik ist angesichts der unübersehbaren Anzahl von Artikeln und Büchern nicht mehr möglich. Deshalb wurde in diesem Ka-pitel zunächst eine allgemeinere Darstellung gewählt, die Sie mit dem Vokabular und den Problemen vertraut macht.
Der historische Exkurs zeigte die Entwicklung im sozialpolitischen Bereich, der - in Anlehnung an die Auffassungen der WHO zum QM - die im Verlaufe der Zeit verän-derten Einstellungen des Sachverständigenrates zur konzertierten Aktion im Ge-sundheitswesen demonstriert.
Die Aussagen des Rates sind für die Entwicklungen in unserem Landes deshalb von Bedeutung, weil er in seinen Analysen und Empfehlungen zukünftige Konzepte vor-wegnimmt und die gesetzlichen Veränderung beeinflußt.
Die strukturellen Aspekte des QM’s vermittelten Ihnen zunächst eine erweiterte De-finition des QM. Die groben Differenzierungskriterien interne und externe QS und QK sind Grundlage für die Systematisierung der QM-Konzepte, die derzeit ange-wendet werden.
Die externe Qualitätssicherung und -kontrolle als Ausdruck einer Fremdprüfung oder in Form von Anforderungsprofilen für Versorgungseinrichtungen ist für die öffentliche Transparenz und Objektivität von Leistungen und Angeboten unerläßlich.
Das Interne QM ist die lebendige Praxis, ein kontinuierlicher Prozeß zur Verbesse-rung der Versorgungsqualität von Patienten, Kunden oder Nutzern des Systems. Es bietet aber gleichwohl den Professionellen die Möglichkeit, zur Datenerhebung, Do-kumentation der Prozesse, Reflektion des eigenen Handelns, Arbeiten nach Stan-dards, Leitinien und Empfehlungen sowie deren Einhaltung, für Medizincontrolling in Form der Nachweisbarkeit von Effektivität und Effizienz der Versorgungs- und Ver-waltungsprozesse. Letztendlich können neuere Entwicklungen in Diagnostik, Thera-pie und Nachsorge problemlos in ein bestehendes QM-Konzept integriert werden. Defizite und Mängel können sehr rasch erkannt und durch entspechende Analysen und Konzepte verändert werden, so dass der Auffassung, interne QM sei die effek-tivste Form des QM uneinschränkt zugestimmt werden kann.
Wenn Sie dieses Kapitel durchgearbeitet haben, dann können Sie:
die gesetzlichen Grundlagen des QM (SGB V)
die gesetzlichen Grundlagen des QM (SGB IX)
die gesetzlichen Grundlagen des QM (SGB XI-- PQsG)
Bislang wurden Änderung in der Sozialgesetzgebung, insbesondere im Gesund-heitswesen, fast ausschließlich unter dem Begriff Gesundheitsstrukturgesetze dis-kutiert. Die letzte Änderung liegt gerade 3 Jahre zurück und sollte eine weitere öko-nomische Expansion – ein weiteres Ansteigen der Kostenspirale – verhindern. Die Patientenrechte sollten gestärkt werden und das Qualitätsmanagement wurde in allen Segmenten des Gesundheitswesens verpflichtend. Bis zum Jahre 2003 sollten alle Krankenhäuser über ein internes QM verfügen.
Diese Anprüche wurden bis heute nicht realisiert, Krankenhäuser verfügen – wenn überhaupt – über eine Zertifizierung, aber Qualitätsberichte, die eine öffentliche Dis-kussion über Qualität im Versorgungssystem zuließen, existieren nur in sehr wenigen Einrichtung, werden aber selten veröffentlicht. Die Schnittstellenprobleme, die den Anspruch nach Kontinuität und Nahtlosigkeit der Behandlung etablieren sollten, wurden nur im Bereich der Disease-Management-Programme verwirklicht und die Kostenspirale ist weiter angestiegen.
Die neuere Entwicklung verändert auch die Begrifflichkeiten. Die derzeitigen gesetz-lichen Modifikation nennt man ‚Gesundheitsmodernisierungsgesetz‘ und ihre Zielori-entierung ist primär auf Beitragsstabilität, insbesondere auf Beitragssenkung in Form von Präferenzen wie Eigenverantwortung, Privatisierung der Krankenversicherung und mehr Selbstbeteiligung ausgerichtet. Im Entwurf des Gesundheitsmoderni-sierungsgesetzes heißt es zur Begründung:
“Die Reform der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst strukturelle Reformen sowie eine Neuordnung der Finanzierung. Die strukturellen Maßnahmen verbessern die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung. Die Transparenz wird erhöht, Eigenverantwortung und Beteiligungsrechte der Patientinnen und Patienten werden gestärkt, die Arbeitsbedingungen für die Beschäftigten und freien Berufe verbessert, leistungsfähige Strukturen geschaffen, die solidarische Wettbewerbsordnung wird weiterentwickelt und Bürokratie abgebaut. Die Neuordnung der Finanzierung er-möglicht deutliche Beitragssatzsenkungen und umfasst ausgewogene Sparbeiträge aller Beteiligten und unter Aspekten der sozialen Gerechtigkeit neu gestaltete Zu-zahlungs- und Befreiungsregelungen für Versicherte.” (BD 15/1525:1)
“Die Reform der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst strukturelle Reformen sowie eine Neuordnung der Finanzierung. Die strukturellen Maßnahmen verbessern
die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung.
Die Transparenz wird erhöht,
Eigenverantwortung und Beteiligungsrechte der Patientinnen und Patienten werden gestärkt,
die Arbeitsbedingungen für die Beschäftigten und freien Berufe verbessert,
leistungsfähige Strukturen geschaffen,
die solidarische Wettbewerbsordnung wird weiterentwickelt und Bürokratie abgebaut.
Die Neuordnung der Finanzierung ermöglicht deutliche Beitragssatzsenkungen und umfasst ausgewogene Sparbeiträge aller Beteiligten und unter Aspekten der sozialen Gerechtigkeit neu gestaltete Zuzahlungs- und Befreiungsregelungen für Versicherte.” (BD 15/1525: 2) (Diskussion dieser Ziele)
Im Pressebericht der Bundesregierung heißt es unter Punkt 2. (Maßnahmen zur Verbesserung der Qualität der Patientenversorgung):
Eine Verbesserung der Qualität der Patientenversorgung gehört zu den zentralen Zielen der Reform. Die Qualität der medizinischen Versorgung in Deutschland zeichnet sich durch ein hohes Niveau aus. Jedoch gibt es strukturelle Mängel und einen ständigen Verbesserungsbedarf. Deshalb werden die Strukturen bei den In-stitutionen der Selbstverwaltung effizienter gestaltet und es werden gezielte Anreize für effizientes und qualitätsorientiertes Handeln der Leistungserbringer und Krankenkassen etabliert. Ferner werden Bürokratie abgebaut und die Abläufe werden vereinfacht. Dies alles trägt dazu bei, dass sich alle an der medizinischen Versorgung Beteiligten künftig wieder umfassender auf ihre eigentliche Aufgabe - die Patientenversorgung - konzentrieren können.
Die Partner der gemeinsamen Selbstverwaltung errichten ein unabhängiges In- stitut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen. Zu diesem Zweck kann auch eine privatrechtliche Stiftung gegründet werden. Die Aufgabenstellung des Instituts erstreckt sich auf Fragen von grundsätzlicher Bedeutung, insbesondere:
Recherche, Darstellung und Bewertung des aktuellen medizinischen Wissens-standes zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren bei ausgewählten Krankheiten,
Erstellung von wissenschaftlichen Ausarbeitungen, Gutachten und Stellungnah-men zu Fragen der Qualität und Wirtschaftlichkeit der im Rahmen der gesetzli-chen Krankenversicherung erbrachten Leistungen unter Berücksichtigung alters-, geschlechts- und lebenslagenspezifischen Besonderheiten,
Bewertung evidenzbasierter Leitlinien für die epidemiologisch wichigsten Erkran-kungen,
Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln,
Bereitstellung von auch für alle Bürgerinnen und Bürger verständlichen allgemei-nen Informationen zur Qualität und Effizienz in der Gesundheitsversorgung.
Das Institut bearbeitet die Aufgaben im Auftrag des Gemeinsamen Bundesaus-schusses, indem es seinerseits Aufträge zu wissenschaftlichen Stellungnahmen an externe Sachverständige, z.B. wissenschaftlich-medizinische Fachgesellschaften, Qualitätssicherungsinstitutionen der Selbstverwaltungspartner oder an Dritte vergibt; dazu zählen auch wissenschaftliche Forschungseinrichtungen und Universitäten im In- und Ausland.
Alle Ärzte und sonstige Gesundheitsberufe müssen durch kontinuierliche interes-senunabhängige Fortbildung ihren Beitrag zur Qualitätssicherung leisten. Die Kas-senärztlichen Vereinigungen sind verpflichtet, die Einhaltung der Fortbildungs-pflichten zu überprüfen. Wer keinen Fortbildungsnachweis erbringt, muss Vergü-tungsabschläge hinnehmen.
Ferner haben ärztliche Praxen ein internes Qualitätsmanagement einzuführen. Die Vorgaben hierzu werden von dem Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegt. Die Kassenärztlichen Vereinigungen tragen zukünftig eine stärkere Verantwortung für die Qualitätssicherung in ihrem Verantwortungsbereich. Über ihre entsprechenden Aktivitäten haben sie regelmäßig einen Bericht zu erstellen, der auch für Versicherte verständlich sein muss. (www. Bundesregierung. de)
§ 73c Förderung der Qualität in der vertragsärztlichen Versorgung
(1) In den Gesamtverträgen sollen Versorgungsaufträge vereinbart werden, deren Durchführung bestimmte qualitative oder organisatorische Anforderungen an die Vertragsärzte stellt. Dabei sind außerdem Regelungen zu treffen, wie die Erfüllung dieser besonderen Versorgungsaufträge zu vergüten ist sowie ob und wie diese Vergütung auf die in den Gesamtverträgen nach § 85 oder § 85a vereinbarten Vergütungen anzurechnen ist. Bundesmantelvertragliche Rege-lungen sind möglich.
(2) In den Verträgen nach Absatz 1 ist zu regeln, ob Vertragsärzte, die der Kassen-ärztlichen Vereinigung nachweisen, dass sie die vereinbarten Anforderungen erfüllen, einen Anspruch auf Durchführung der Versorgungsaufträge im Rah-men der vertragsärztlichen Versorgung haben. Wird keine Vereinbarung nach Satz 1 geschlossen, können Krankenkassen mit Vertragsärzten Verträge zur Durchführung der nach Absatz 1 gesamtvertraglich vereinbarten Versorgungs-aufträge schließen.
(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereini-gungen richten organisatorische Einheiten ein, die Fällen und Sachverhalten nachzugehen haben, die auf Unregelmäßigkeiten oder auf rechtswidrige oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln im Zusammenhang mit den Aufgaben der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung oder Kassenärztlichen Bundesver-einigung hindeuten. Sie nehmen Kontrollbefugnisse nach § 67c Abs. 3 des Zehnten Buches wahr.
(2) Jede Person kann sich in den Angelegenheiten des Absatzes 1 an die Kassen-ärztlichen Vereinigungen und Kassenärztlichen Bundesvereinigungen wenden. Die Einrichtungen nach Absatz 1 gehen den Hinweisen nach, wenn sie auf Grund der einzelnen Angaben oder der Gesamtumstände glaubhaft erscheinen.
(3) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereini-gungen haben zur Erfüllung der Aufgaben nach Absatz 1 untereinander und mit den Krankenkassen und ihren Verbänden zusammenzuarbeiten.
(4) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereini-gungen sollen die Staatsanwaltschaft unverzüglich unterrichten, wenn die Prü-fung ergibt, dass ein Anfangsverdacht auf strafbare Handlungen mit nicht nur geringfügiger Bedeutung für die gesetzliche Krankenversicherung bestehen könnte.
(5) Der Vorstand hat der Vertreterversammlung im Abstand von zwei Jahren, erst-mals bis zum 31. Dezember 2005, über die Arbeit und Ergebnisse der organi-satorischen Einheiten nach Absatz 1 zu berichten. Der Bericht ist der zuständi-gen Aufsichtsbehörde zuzuleiten.”
1. arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten oder bei Überschreitung der Richtgrößen nach § 84 (Auffälligkeitsprüfung),
2. arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen auf der Grundlage von arztbezogenen und versichertenbezogenen Stich-proben, die mindestens 2 vom Hundert der Ärzte je Quartal umfassen (Zufälligkeitsprüfung). Die Höhe der Stichprobe nach Satz 1 Nr. 2 ist nach Arztgruppen gesondert zu bestimmen; der Prüfungsausschuss kann für die Zwecke der Prüfung Gruppen abweichend von den Fach-gebieten nach ausgewählten Leistungsmerkmalen bilden. Die Landesver-bände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen können gemeinsam und einheitlich mit den Kassenärztlichen Vereinigungen über die in Satz 1 vorgesehenen Prüfungen hinaus andere arztbezogene Prü-fungsarten vereinbaren; dabei dürfen versichertenbezogene Daten nur nach den Vorschriften des 10. Kapitels erhoben, verarbeitet oder genutzt werden.
Die Prüfungen nach Satz 1 umfassen auch die Häufigkeit von Überweisungen, Krankenhauseinweisungen und Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit sowie die Häufigkeit und den Umfang sonstiger veranlasster Leistungen, insbesondere aufwendiger medizinisch-technischer Leistungen. Eine erneute Prüfung nach Satz 1 Nr. 2 findet im Regelfall nicht vor Ablauf von zwei Jahren nach Einleitung dieser Prüfung statt. Die Prüfungen nach Durchschnittswerten sind für den Zeitraum eines Quartals, die Prüfungen bei Überschreitung der Richtgrößen für den Zeitraum eines Kalenderjahres durchzuführen. In die Prüfungen sind auch die Lei-stungen einzubeziehen, die im Rahmen der Kostenerstattung vergütet worden sind.
(2a) Gegenstand der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit in den Prüfungen nach Ab-satz 2 Satz 1 Nr. 2 sind, soweit dafür Veranlassung besteht,
2. die Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder dia-gnostischen Ziels (Effektivität),
5. bei Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie auch die Ver-einbarkeit der Leistungen mit dem Heil- und Kostenplan.
(3) Die in Absatz 2 Satz 4 genannten Vertragspartner vereinbaren die Verfahren zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 2 gemeinsam und einheitlich. (..) Der einer Prüfung nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 zugrunde zu legende Zeitraum beträgt mindestens ein Jahr. (..) Für den Fall wiederholt festgestellter Unwirtschaftlich-keit sind pauschale Honorarkürzungen vorzusehen.
(3a) Ergeben die Prüfungen nach Absatz 2 und nach § 275 Abs. 1 Nr. 3b, Abs. 1a und Abs. 1b, daß ein Arzt Arbeitsunfähigkeit festgestellt hat, obwohl die medizi-nischen Voraussetzungen dafür nicht vorlagen, kann der Arbeitgeber, der zu Unrecht Arbeitsentgelt gezahlt hat, und die Krankenkasse, die zu Unrecht Kran-kengeld gezahlt hat, von dem Arzt Schadensersatz verlangen, wenn die Ar-beitsunfähigkeit grob fahrlässig oder vorsätzlich festgestellt worden ist, obwohl die Voraussetzungen dafür nicht vorgelegen hatten.
(4) Die in Absatz 2 Satz 4 genannten Vertragspartner bilden bei den Kassenärztli-chen Vereinigungen gemeinsame Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse. Den Ausschüssen gehören Vertreter der Ärzte und der Krankenkassen in gleicher Zahl an. Den Vorsitz führt jährlich wechselnd ein Vertreter der Ärzte und ein Vertreter der Krankenkassen. Bei Stimmengleichheit gibt die Stimme des Vor-sitzenden den Ausschlag.
(1) Der Prüfungsausschuss führt die Prüfungen nach Absatz 2 durch; er entscheidet, ob der Vertragsarzt, der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtung gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat und welche Maßnahmen zu treffen sind. Dabei sollen gezielte Beratungen weiteren Maß-nahmen in der Regel vorangehen. (..) Gegen die Entscheidungen der Prü-fungsausschüsse können die betroffenen Ärzte und ärztlich geleiteten Einrich-tungen, die Krankenkasse, die betroffenen Landesverbände der Krankenkassen sowie die Kassenärztlichen Vereinigungen die Beschwerdeausschüsse anrufen. Die Anrufung hat aufschiebende Wirkung. Für das Verfahren sind § 84 Abs. 1 und § 85 Abs. 3 des Sozialgerichtsgesetzes anzuwenden. Das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuß gilt als Vorverfahren (§ 78 des Sozialgerichtsgeset-zes).
(5a) Prüfungen bei Überschreitung der Richtgrößen nach § 84 Abs. 3 werden durchgeführt, wenn die Richtgrößen um mehr als fünf vom Hundert überschrit-ten werden und auf Grund der vorliegenden Daten nicht davon auszugehen ist, dass die Überschreitung durch Praxisbesonderheiten begründet ist. Bei einer Überschreitung der Richtgrößen um mehr als 15 vom Hundert hat der Vertrags-arzt den sich aus der Überschreitung der Richtgrößen ergebenden Mehrauf-wand zu erstatten, soweit dieser nicht durch Praxisbesonderheiten begründet ist. Absatz 5 Satz 4 gilt entsprechend. Eine Klage gegen die Entscheidung des Beschwerdeausschusses hat keine aufschiebende Wirkung. (..)
(1) Die Krankenkassen dürfen medizinische Leistungen zur Vorsorge (§ 23 Abs. 4) oder Rehabilitation einschließlich der Anschlußheilbehandlung (§ 40), die eine stationäre Behandlung, aber keine Krankenhausbehandlung erfordern, nur in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen erbringen lassen, mit denen ein Versorgungsvertrag nach Absatz 2 besteht.
(2) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen gemeinsam schließen mit Wirkung für ihre Mitgliedskassen einheitliche Versor-gungsverträge über die Durchführung der in Absatz 1 genannten Leistungen mit Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, die
2. für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten ihrer Mitgliedskassen mit stationären medizinischen Lei-stungen zur Vorsorge oder Rehabilitation einschließlich der Anschlußheil-behandlung notwendig sind.
§ 109 Abs. 1 Satz 1 gilt entsprechend. Die Landesverbände der Krankenkassen eines anderen Bundeslandes und die Verbände der Ersatzkassen können einem nach Satz 1 geschlossenen Versorgungsvertrag beitreten, soweit für die Behandlung der Versicherten ihrer Mitgliedskassen in der Vorsorge- oder Re-habilitationseinrichtung ein Bedarf besteht.
(3) Bei Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, die vor dem 1. Januar 1989 stationäre medizinische Leistungen für die Krankenkassen erbracht haben, gilt ein Versorgungsvertrag in dem Umfang der in den Jahren 1986 bis 1988 er-brachten Leistungen als abgeschlossen. Satz 1 gilt nicht, wenn die Einrichtung die Anforderungen nach Absatz 2 Satz 1 nicht erfüllt und die zuständigen Lan-desverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen gemein-sam dies bis zum 30. Juni 1989 gegenüber dem Träger der Einrichtung schrift-lich geltend machen.
(4) Mit dem Versorgungsvertrag wird die Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung für die Dauer des Vertrages zur Versorgung der Versicherten mit stationären medizinischen Leistungen zur Vorsorge oder Rehabilitation zugelassen. Der Versorgungsvertrag kann von den Landesverbänden der Kran-kenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen gemein-sam mit einer Frist von einem Jahr gekündigt werden, wenn die Voraussetzungen für seinen Abschluß nach Absatz 2 Satz 1 nicht mehr gegeben sind. Mit der für die Krankenhausplanung zustän-digen Landesbehörde ist Einvernehmen über Abschluß und Kündigung des Ver-sorgungsvertrags anzustreben.
(5) Die Vergütungen für die in Absatz 1 genannten Leistungen werden zwischen den Krankenkassen und den Trägern der zugelassenen Vorsorge- oder Rehabi-litationseinrichtungen vereinbart.
(6) Soweit eine wirtschaftlich und organisatorisch selbständige, gebietsärztlich ge-leitete Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung an einem zugelassenen Kran-kenhaus die Anforderungen des Absatzes 2 Satz 1 erfüllt, gelten im übrigen die Absätze 1 bis 5.
§ 111a Rahmenempfehlungen über Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen
Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich und die für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären Vorsorge- und Re-habilitationseinrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen sollen unter Berücksichtigung der Richtlinie nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 8 gemein-sam Rahmenempfehlungen für ambulante und stationäre medizinische Vorsorgelei-stungen sowie ambulante und stationäre medizinische Rehabilitationsleistungen abgeben; für Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, die einer Kirche oder einer Religionsgemeinschaft des öffentlichen Rechts oder einem sonstigen freigemein-nützigen Träger zuzuordnen sind, können die Rahmenempfehlungen gemeinsam mit den übrigen Partnern der Rahmenempfehlungen auch von der Kirche oder der Religionsgemeinschaft oder von dem Wohlfahrtsverband abgeschlossen werden, dem die Einrichtung angehört. In den Empfehlungen sind insbesondere zu regeln:
1. die Konkretisierung der Ziele und Inhalte von medizinischen Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen,
2. ein Katalog von Indikationen,
3. die individuellen Voraussetzungen für medizinische Vorsorge- und Reha-bilitationsmaßnahmen unter Beachtung der Vorrangigkeit ambulanter Be-handlungsmöglichkeiten,
4. aus medizinischen Gründen notwendige Abweichungen von der gesetzli-chen Regeldauer von Vorsorge- und Rehablitationsmaßnahmen, (aufge-hoben ab dem 1.1.2001)
5. Umfang und Inhalt der Zusammenarbeit der Vorsorge- und Rehabilitati-onseinrichtungen mit Vertragsärzten und Krankenhäusern,
6. Maßnahmen zur Sicherung der Qualität der Behandlung, der Versor-gungsabläufe und der Behandlungsergebnisse, soweit nicht der An-wendungsbereich von § 137 d betroffen ist,
7. Maßstäbe und Grundsätze für die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbrin-gung,
8. Maßnahmen zur Förderung eines gleichmäßigen Leistungsgeschehens.
Vor Abschluß der Rahmenempfehlungen ist der Kassenärztlichen Bun-desvereinigung und zu der Regelung nach Satz 2 Nr. 5 auch der Deut-schen Krankenhausgesellschaft Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in den Entscheidungsprozeß der Partner der Rahmenempfehlungen einzubeziehen.
(1) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Verbände der Ersatzkassen und der Landesausschuß des Verbandes der privaten Krankenversicherung können gemeinsam die Wirtschaftlichkeit, Leistungsfähigkeit und Qualität der Kranken-hausbehandlung eines zugelassenen Krankenhauses durch einvernehmlich mit dem Krankenhausträger bestellte Prüfer untersuchen lassen. Kommt eine Eini-gung über den Prüfer nicht zustande, wird dieser auf Antrag innerhalb von zwei Monaten von der Landesschiedsstelle nach § 114 Abs. 1 bestimmt. Der Prüfer ist unabhängig und an Weisungen nicht gebunden.
(2) Die Krankenhäuser und ihre Mitarbeiter sind verpflichtet, dem Prüfer und seinen Beauftragten auf Verlangen die für die Wahrnehmung ihrer Aufgaben notwendi-gen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen.
(3) Das Prüfungsergebnis ist, unabhängig von den sich daraus ergebenden Folge-rungen für eine Kündigung des Versorgungsvertrags nach § 110, in der nächst-möglichen Pflegesatzvereinbarung mit Wirkung für die Zukunft zu berücksichti-gen. Die Vorschriften über Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach der Bundespflege-satzverordnung bleiben unberührt.
(4) Die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Versorgung durch psychiatrische Institut-sambulanzen (§ 118) und sozialpädiatrische Zentren (§ 119) werden von den Krankenkassen in entsprechender Anwendung der nach § 83 Abs. 2, § 106 Abs. 2 und 3 und § 136 geltenden Regelungen geprüft.
(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen gemeinsam und die Landeskrankenhausgesellschaften oder die Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam bilden für jedes Land eine Schieds-stelle. Diese entscheidet in den ihr nach diesem Buch zugewiesenen Aufgaben.
(2) Die Landesschiedsstelle besteht aus Vertretern der Krankenkassen und zuge-lassenen Krankenhäuser in gleicher Zahl sowie einem unparteiischen Vorsit-zenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern. Die Vertreter der Kran-kenkassen und deren Stellvertreter werden von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen, die Vertreter der zuge-lassenen Krankenhäuser und deren Stellvertreter von der Landeskrankenhaus-gesellschaft bestellt. Der Vorsitzende und die weiteren unparteiischen Mitglieder werden von den beteiligten Organisationen gemeinsam bestellt. Kommt eine Ei-nigung nicht zustande, werden sie in entsprechender Anwendung des Verfahrens nach § 89 Abs. 3 Satz 3 und 4 durch Los bestellt. Soweit beteiligte Organi-sationen keine Vertreter bestellen oder im Verfahren nach Satz 3 keine Kandi-daten für das Amt des Vorsitzenden oder der weiteren unparteiischen Mitglieder benennen, bestellt die zuständige Landesbehörde auf Antrag einer beteiligten Organisation die Vertreter und benennt die Kandidaten; die Amtsdauer der Mit-glieder der Schiedsstelle beträgt in diesem Fall ein Jahr.
(3) Die Mitglieder der Schiedsstelle führen ihr Amt als Ehrenamt. Sie sind an Wei-sungen nicht gebunden. Jedes Mitglied hat eine Stimme. Die Entscheidungen werden mit der Mehrheit der Mitglieder getroffen. Ergibt sich keine Mehrheit, gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag.
(5) Die Landesregierungen werden ermächtigt, durch Rechtsverordnung das Nä-here über die Zahl, die Bestellung, die Amtsdauer und die Amtsführung, die Er-stattung der baren Auslagen und die Entschädigung für Zeitaufwand der Mitglie-der der Schiedsstelle und der erweiterten Schiedsstelle (§ 115 Abs. 3), die Ge-schäftsführung, das Verfahren, die Erhebung und die Höhe der Gebühren sowie über die Verteilung der Kosten zu bestimmen.
(1) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztli-chen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn die Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen auf Antrag einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereini-gung oder eines Spitzenverbandes der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben haben über
1. die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Metho-den - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
Die Bundesausschüsse überprüfen die zu Lasten der Krankenkassen erbrachten vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Leistungen daraufhin, ob sie den Kriterien nach Satz 1 Nr. 1 entsprechen. Falls die Überprüfung ergibt, daß diese Kriterien nicht erfüllt werden, dürfen die Leistungen nicht mehr als vertragsärztli-che oder vertragszahnärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden. Die Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen stimmen ihren Arbeitsplan und die Bewertungsergebnisse nach Satz 2 mit dem Ausschuss Kran-kenhaus (§ 137 c) ab.
(1) Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse ent-sprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden.
(2) Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren, zugelassene Krankenhäuser, Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen und Ein-richtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht, sind nach Maßgabe der §§ 136a, 136b, 137 und 137d verpflichtet,
2. einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzu-entwickeln.”
§ 136 Förderung der Qualität durch die Kassenärztlichen Vereinigungen.
(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben Maßnahmen zur Förderung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung durchzuführen. Die Ziele und Ergeb-nisse dieser Qualitätssicherungsmaßnahmen sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu dokumentieren und jährlich zu veröffentlichen.”
(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss entwickelt in Richtlinien nach § 92 Kriterien zur Qualitätsbeurteilung in der vertragsärztlichen Versorgung sowie Auswahl, Umfang und Verfahren der Stichprobenprüfungen nach Satz 1.
Satz 2 gilt für den vertragszahnärztlichen Bereich entsprechend.”
§ 136 a Qualitätssicherung in der vertragsärztlichen Versorgung
Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen bestimmt für die vertragsärztli-che Versorgung durch Richtlinien nach § 92
1. die verpflichtenden Maßnahmen der Qualitätssicherung nach § 135 a Abs. 2 und
2. Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität der durchge-führten diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwendi-ger medizintechnischer Leistungen.
Vor der Entscheidung des Bundesausschusses über die Richtlinien ist der Bundesärztekammer und der Deutschen Krankenhausgesellschaft Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben.
§ 136 b Qualitätssicherung in der vertragszahnärztlichen Versorgung
(1) Der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen bestimmt für die ver-tragszahnärztliche Versorgung durch Richtlinien nach § 92
2. Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität aufwendiger diagnostischer und therapeutischer Leistungen.
Vor der Entscheidung des Bundesausschusses über die Richtlinien ist der Bundeszahnärztekammer Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben.
(2) Der Bundesausschuss hat auch Qualitätskriterien für die Versorgung mit Füllun-gen und Zahnersatz zu beschließen. Bei der Festlegung von Qualitätskriterien für Zahnersatz ist der Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen zu beteiligen; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. Der Zahnarzt übernimmt für Füllungen und die Versorgung mit Zahnersatz eine zweijährige Ge-währ. Identische und Teilwiederholungen von Füllungen sowie die Erneuerung und Wiederherstellung von Zahnersatz einschließlich Zahnkronen sind in diesem Zeitraum vom Zahnarzt kostenfrei vorzunehmen. Ausnahmen hiervon bestimmen die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich. § 195 des Bürgerlichen Gesetzbuches bleibt unberührt. Längere Gewährleistungsfristen können zwi-schen den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen sowie in Einzel- oder Gruppenverträgen zwischen Zahnärzten und Krankenkassen vereinbart werden. Die Krankenkassen können hierfür Vergütungszuschläge gewähren; der Eigenanteil der Versicherten bei Zahnersatz bleibt unberührt. Die Zahnärzte, die ihren Patienten eine längere Gewährleistungsfrist einräumen, können dies ihren Patienten bekannt machen.
(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt unter Beteiligung des Verbandes der privaten Krankenversicherung, der Bundesärztekammer sowie der Be-rufsorganisationen der Krankenpflegeberufe Maßnahmen der Qualitätssicherung für nach § 108 zugelassene Krankenhäuser einheitlich für alle Patienten. Dabei sind die Erfordernisse einer sektor- und berufsgruppenübergreifenden Versor-gung angemessen zu berücksichtigen. Dazu ist der Kassenärztlichen Bundes-vereinigung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Beschlüsse nach Satz 1 regeln insbesondere
1. die verpflichtenden Maßnahmen der Qualitätssicherung nach § 135 a Abs. 2 sowie die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Quali-tätsmanagement,
2. Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität der im Rah-men der Krankenhausbehandlung durchgeführten diagnostischen und thera-peutischen Leistungen, insbesondere aufwändiger medizintechnischer Lei-stungen; dabei sind auch Mindestanforderungen an die Strukturqualität ein-schließlich im Abstand von fünf Jahren zu erfüllender Fortbildungspflichten der Fachärzte und an die Ergebnisqualität festzulegen.
3. Grundsätze zur Einholung von Zweitmeinungen vor Eingriffen und Vergütungs-abschläge für zugelassene Krankenhäuser, die ihre Verpflichtungen zur Qua-litätssicherung nicht einhalten.
(2) Die Beschlüsse nach Absatz 1 sind für zugelassene Krankenhäuser unmittelbar verbindlich. Sie haben Vorrang vor Verträgen nach § 112 Abs. 1, soweit diese keine ergänzenden Regelungen zur Qualitätssicherung enthalten. Verträge zur Qualitätssicherung nach § 112 Abs. 1 gelten bis zum Abschluss von Vereinba-rungen nach Absatz 1 fort.
§ 137 b Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin
Der gemeinsame Bundesausschuß hat den Stand der Qualitätssicherung im Ge-sundheitswesen festzustellen, sich daraus ergebenden Weiterentwicklungsbedarf zu benennen, eingeführte Qualitätssicherungsmaßnahmen auf ihre Wirksamkeit hin zu bewerten und Empfehlungen für eine an einheitlichen Grundsätzen ausgerichtete so-wie sektoren- und berufsgruppenübergreifende Qualitätssicherung im Gesund-heitswesen einschließlich ihrer Umsetzung zu erarbeiten. Er erstellt in regelmäßigen Abständen einen Bericht über den Stand der Qualitätssicherung..
§ 137c Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Kran-kenhaus
(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 überprüft auf Antrag eines Spit-zenverbandes der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder eines Bundesverbandes der Krankenhausträger Untersuchungs- und Be-handlungsmethoden, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden oder angewandt werden sollen, daraufhin, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erforderlich sind. Ergibt die Überprüfung, dass die Methode nicht den Kriterien nach Satz 1 entspricht, er-lässt der Gemeinsame Bundesausschuss eine entsprechende Richtlinie.
(2) Wird eine Beanstandung des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung nach § 94 Abs. 1 Satz 2 nicht innerhalb der von ihm gesetzten Frist behoben, kann das Bundesministerium die Richtlinie erlassen. Ab dem Tag des Inkrafttretens einer Richtlinie darf die ausgeschlossene Methode im Rahmen ei-ner Krankenhausbehandlung nicht mehr zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden; die Durchführung klinischer Studien bleibt unberührt.
9783638723923
Diese Arbeit versucht eine Darstellung des internen Qualitätsmanagements in den Segmenten Diagnostik, Therapie, Rehabilitation und Pflege des Gesundheits- und Sozialwesens.
Internes Qualitätsmanagement Gesundheits- Sozialwesen
Rudolf Kutz, Dr. (Autor), 2005, Internes Qualitätsmanagement im Gesundheits- und Sozialwesen, München, GRIN Verlag, https://www.hausarbeiten.de/document/33195