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Timestamp: 2020-06-07 00:11:03
Document Index: 63141878

Matched Legal Cases: ['§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 23', '§ 4', 'BGH', '§ 4', '§ 1', '§ 5', 'BGH', 'BGH', '§ 4']

Versicherungsleistungen für Heilbehandlung in gemischter Anstalt sind von vorheriger Zusage des Versicherers abhängig | Rechtsanwaltskanzlei Skwar
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Versicherungsleistungen für Heilbehandlung in gemischter Anstalt sind von vorheriger Zusage des Versicherers abhängig
AG München, Urteil vom 09.08.2007 – 223 C 10125/07
Die Zwangsvollstreckung kann von der Klagepartei durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages abgewandt werden, wenn nicht die Gegenseite vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
IV. Der Streitwert wird auf EUR 1.002,12 festgesetzt.
Der Kläger macht Ansprüche aus einer bei der Beklagten bestehenden Krankenversicherung geltend.
Der Kläger unterhält für sich und seine Ehefrau bei der Beklagten u. a. eine Krankentagegeldversicherung mit der Versicherungsscheinnummer …. Versichert ist ein kalendertäglicher Tagessatz von 35,79 EUR. Dem Versicherungsvertrag liegen die allgemeinen Versicherungsbedingungen in Teil 1 die MB/KK 94 zugrunde.
Gemäß § 4 Abs. 5 MB/KK 94 gilt:
„Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im übrigen aber die Voraussetzungen von Absatz 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat.“
Die Ehefrau des Klägers begab sich in der Zeit vom 15.1.2004 bis einschließlich 11.2.2004 in die Klinik L – eine gemischte Anstalt i. S. d. § 4 Abs. 5 MB/KK 94.
Der Kläger wandte sich vor Antritt der Heilbehandlung an die Beklagte. Die Beklagte teilte mit Schreiben vom 9.1.2004 mit, dass eine Leistungspflicht im Hinblick auf den Charakter der Klinik nicht bestehe, sofern die Beklagte nicht eine schriftliche Leistungszusage abgebe. Zur Prüfung einer Leistungszusage wurde um Übersendung diverser Unterlagen gebeten.
Die Ehefrau des Klägers trat die Heilbehandlung an. Nach Antritt der Heilbehandlung der Ehefrau übersandte der Kläger ärztliche Bescheinigungen und Unterlagen wie das ärztliche Attest vom 27.1.2004 und den Bericht der Klinik L von 1.3.2004. Die Beklagte teilte dem Kläger daraufhin u. a. mit Schreiben vom 18.3.2004 mit, dass kein Anspruch auf Auszahlung von Krankenhaustagegeld für die angetretene stationäre Behandlung bestehe.
U. a. hieß es im Schreiben vom 18.3.2004:
„Beim Krankenhaus L handelt es sich um eine sog. „gemischte Krankenanstalt“. Diese Kliniken führen auch Kuren und sanatorische Behandlungen durch und bieten damit Leistungen an, die in Versicherungsverträgen meist nicht enthalten sind. Nach § 4 Teil 1 Abs. 5 der allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) besteht ein Leistungsanspruch bei einem stationären Aufenthalt in einer gemischten Krankenanstalt nur, wenn der Versicherer die Erstattung der Kosten vor Beginn der stationären Behandlung schriftlich zugesagt hat.
Im vorliegenden Fall wurde vor Beginn der stationären Behandlung keine Leistungszusage erteilt. Ein Leistungsanspruch besteht deshalb nicht.“
Darüber hinaus teilte die Beklagte mit, dass sich aus den eingereichten Unterlagen nicht entnehmen ließe, dass im vorliegenden Fall eine stationäre Behandlung medizinisch notwendig gewesen sei.
Zuletzt erklärte die Beklagte:
„Dementsprechend können wir keine Leistungspflicht unsererseits erkennen. Wir sind jedoch entgegenkommend zu einer erneuten Prüfung bereit, wenn ihr Mandant uns einen ausführlichen Entlassungsbericht des Krankenhauses zuschickt bzw. sie uns konkret mitteilen, aus welchen rechtlichen Gründen sich eine Leistungspflicht ergeben soll.“
Der Kläger ist der Auffassung, er habe die Beklagte unverzüglich über den unaufschiebbaren stationären Krankenhausaufenthalt seiner Ehefrau unterrichtet und im übrigen sämtliche seitens der Beklagten angeforderten Unterlagen auch übersandt, so dass ihm eine Obliegenheitspflichtverletzung aus dem Versicherungsvertrag zwischen ihm und der Beklagten nicht vorgeworfen werden könne. Wie sich aus den vorgelegten ärztlichen Attesten ergebe, sei die stationäre Behandlung der Ehefrau in dem Krankenhaus L medizinisch notwendig gewesen. Sanatoriumscharakter habe der Krankenhausaufenthalt der Ehefrau des Klägers nicht gehabt. Der Kläger hätte die schriftliche Zusage der Beklagten aufgrund der dringenden Behandlungsbedürftigkeit der Ehefrau nicht abwarten können.
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger einen Betrag in Höhe von 1.002,12 EUR nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit 23.3.2004 zu zahlen.
Die Beklagte ist der Auffassung, ein Leistungsanspruch bestehe bereits deshalb nicht, da die gemäß § 4 Abs. 4 MB/KK 94 erforderliche vorherige schriftliche Leistungszusage fehlt. Auf die Frage einer medizinischen Notwendigkeit der stationär durchgeführten Krankenhausbehandlung käme es daher nicht an. Im übrigen seien die eingereichten Unterlagen des Klägers unzureichend gewesen. Insbesondere sei hieraus nicht ersichtlich gewesen, welche ambulanten Maßnahmen im Einzelnen durchgeführt worden seien. Die konkret im Krankenhaus L durchgeführten medizinischen Maßnahmen entsprechen eher einer Kurbehandlung.
Ergänzend wird Bezug genommen auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze, sowie das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 9.8.2007.
Das Amtsgericht München ist sachlich gemäß § 23 Abs. 1 Nr. 1 GVG und örtlich aufgrund des bindenden Verweisungsbeschlusses des Amtsgerichts Karlsruhe vom 29.3.2007 zuständig.
Der Kläger hat mangels vorheriger Leistungszusage keinen Anspruch auf Zahlung eines Krankenhaustagegeldes aus dem mit der Beklagten bestehenden Krankheitskostenversicherungsvertrag. Auch die Frage einer medizinischen Notwendigkeit der durchgeführten stationären Behandlung kam es nicht an.
Unstreitig handelt es sich bei der Klinik L um eine gemischte Anstalt i. S. d. § 4 Abs. 5 MB/KK 94. Eine vorherige Leistungszusage wurde von der Beklagten nicht erteilt. Eine solche steht nach herrschender Rechtssprechung, welcher das Gericht folgt, im freien Ermessen des Versicherers (BGH Versicherungsrecht 03, 360, Frankfurt Versicherungsrecht 02, 601, Hamm Versicherungsrecht 82, 287, 92, 687, 94, 297, Karlsruhe Versicherungsrecht 90, 37. a.).
§ 4 Abs. 5 S. 1 AVB enthält erkennbar eine Einschränkung der Leistungspflicht. Die im § 1 Abs. 1 – 3, 4 Abs. 4 AVB versprochenen tariflichen Leistungen (Aufwendungsersatz und Krankenhaustagegeld) für eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in einer gemischten Anstalt werden von einer vorherigen Zusage abhängig gemacht. Aus dem Sinnzusammenhang mit dem Leistungsausschluss für Kur- und Sanatoriumsbehandlungen § 5 Abs. 1 d AVB lässt sich auch der Zweck der Regelung erschließen. Er besteht darin, medizinischen Abgrenzungsschwierigkeiten aus dem Wege zu gehen (BGH, Urteil vom 2. Dez. 1981 – IVa ZR 206/80 – Versicherungsrecht 82, 285). Der Aufenthalt des Versicherungsnehmers in einer gemischten Anstalt ist für den Versicherer mit einem größeren Risiko verbunden, weil er die Feststellung erschwert, ob es sich um eine medizinisch notwendige Krankenhausbehandlung und daher um einen Versicherungsfall oder um einen nicht versicherten Kur- oder Sanatoriumsaufenthalt handelt. Der Versicherer hat daher ein berechtigtes Interesse daran, dieses erhöhte Risiko dadurch zu beschränken, dass er seine Leistungspflicht von einer vorhergehenden Prüfung und einer in seinem Ermessen liegenden Zusage abhängig macht (BGH, Versicherungsrecht 1983, 576).
Der Versicherungsnehmer kann demnach nicht mit dem Einwand gehört werden, es habe eine medizinisch notwendige stationäre Krankenhausbehandlung und keine Sanatoriumsbehandlung stattgefunden (OLG Köln R+S 1992, 388). Andernfalls würde der Sinn und Zweck des § 4 Abs. 5 MB/KK 94 – nämlich der Vermeidung einer erschwerten und risikoreichen nachträglichen Überprüfung des Versicherers – entleert, wenn man dem Versicherer die Berufung auf die Klausel immer dann versagen wollte, wenn der Versicherungsnehmer später nachweist, dass er die Kur- oder Sanatoriumseinrichtung der gemischten Anstalt nicht in Anspruch genommen, sondern die gleiche Behandlung wie in einem reinen Krankenhaus erfahren hat (OLG Karlsruhe Versicherungsrecht 1985, 506, OLG Köln Versicherungsrecht 184, 133).
Soweit der Kläger sich darauf beruft, die Beklagte habe sich schriftlich zu einer erneuten Prüfung nach Vorlage eines ausführlichen Entlassungsberichtes bereit erklärt, führt dies gleichfalls zu keinem Anspruch. Die Beklagte hat hiermit nur ihre Bereitschaft erklärt, ihren ablehnenden Standpunkt nach der Behandlung in der gemischten Anstalt noch einmal anhand des Entlassungsberichtes zu überprüfen. Eine solche Erklärung hat ebenso wenig, wie die mit der mangelnden Notwendigkeit einer stationären Behandlung begründete Verweigerung der vorherigen Zusage die Bedeutung einer Leistungszusage für den Fall, dass sich die stationäre Behandlung ex post als objektiv notwendig erweist (Prölss/Martin, VersicherungsvertragsG, 27. Auflage, Rn. 29). Vielmehr will der Versicherer die Beurteilung der Notwendigkeit der Behandlung ersichtlich weiter in seiner Einschätzung verantwortet wissen (Frankfurt Versicherungsrecht 01, 972). Dies gilt insbesondere dann, wenn der Versicherer von der Möglichkeit einer freiwilligen Leistung bei Nachweis der Notwendigkeit der Behandlung gesprochen hat (Köln ROS 88, 240, 93, 231). Die Beklagte hat in all ihren vorgelegten Schreiben ausdrücklich eine Leistungspflicht unter Hinweis auf die fehlende vorherige Zusage in Abrede und lediglich eine entgegenkommende erneute Prüfung bei Vorlage aussagekräftiger Unterlagen in Aussicht gestellt. Ein Bindungswille des Versicherers ist weder erkennbar, noch durfte der Kläger hiervon ausgehen.
Die Leistungszusage steht somit im freien Ermessen des Versicherers. Ein Ermessensmissbrauch durch eine krass fehlerhafte Entscheidung erkennt das Gericht nicht. So sprechen einerseits die konkret durchgeführten Maßnahmen wie Dauerdusche, Sauna, Sole-Inhalation, Heublumensackauflagen, Schwimmen und Wirbelsäulengymnastik für Behandlungen zur Stärkung und Kräftigung und nicht für eine akute Krankenhausversorgung. Andererseits ist die ablehnende Haltung der Beklagten auch deshalb ermessensfehlerfrei nachvollziehbar, da von Seiten des Klägers zwar stets vorgetragen wurde, dass sämtliche durchgeführten ambulanten Maßnahmen erfolglos verliefen, trotz mehrfacher Aufforderung und Nachfrage jedoch keine Spezifikation hinsichtlich der Art, Dauer und Form der ambulanten Maßnahmen erfolgte. Die Notwendigkeit einer stationär-medizinischen Versorgung hängt jedoch nicht von der hausärztlichen Beurteilung ab, sondern ist objektiv zu bestimmen. Unter diesen Umständen liegen ausreichende sachgerechte tatsächliche Gründe für eine ordnungsgemäße Ermessensausübung vor.
Es sind weiter keine Umstände vorgetragen, die es der Beklagten ausnahmsweise verwehrten, sich auf das Fehlen einer vorherigen Zusage zu berufen. Insbesondere genügt es nicht, wenn der Kläger darauf verweist, dass der Beginn der stationären Behandlung der Ehefrau unaufschiebbar gewesen sei. Von einem Ausnahmefall könnte dann ausgegangen werden, wenn die Einlieferung aus akutem Anlass – konkret aufgrund eines Notfalles erforderlich wurde (Prölss/Martin, VersicherungsvertragsG, 27. Auflage, Rn. 33 mit weiteren Nachweisen). An derartige Noteinweisungen sind jedoch strenge Anforderungen zu setzen. Im streitgegenständlichen Fall ist nicht ersichtlich, warum es dem Kläger verwehrt gewesen wäre auch binnen der ihm ggfs. nur zu Verfügung stehenden 3 Tage eine Behandlung in einem anderen Krankenhaus zu organisieren. Desweiteren ist weder vorgetragen, dass der Behandlungszweck ausnahmsweise nur in der betreffenden Anstalt erreicht werden konnte, noch dass ein anderer Krankenhausplatz in zumutbarer Entfernung nicht zur Verfügung stand. Die Darlegungslast für einen Ausnahmefall trägt der Versicherungsnehmer (LG Köln Versicherungsrecht 95, 1474).
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