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Timestamp: 2020-07-08 07:35:47
Document Index: 229215911

Matched Legal Cases: ['§ 106', '§ 117', '§ 135', '§ 106', '§ 12', '§ 8', '§ 8', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 117', '§ 12', '§ 8', '§ 8', '§ 117', '§ 106', '§ 106', '§ 117', '§ 106', '§ 117', '§ 106', '§ 106']

BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - dejure.org
https://dejure.org/2018,49028
BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R (https://dejure.org/2018,49028)
BSG, Entscheidung vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R (https://dejure.org/2018,49028)
BSG, Entscheidung vom 24. Januar 2018 - B 6 KA 42/17 R (https://dejure.org/2018,49028)
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aerztezeitung.de (Pressemeldung, 26.10.2018)
Abrechnung: Plausi-Prüfung für Psychotherapeuten
B. D. ./. KÄV Thüringen und
SG Gotha - S 7 KA 5414/10
SG Gotha, 12.03.2014 - S 2 KA 5414/10
SG Gotha, 28.05.2014 - S 7 KA 1197/11
LSG Thüringen, 25.08.2016 - L 11 KA 1372/14
LSG Thüringen, 25.08.2016 - L 11 KA 690/14
Die Prüfung der Abrechnungen des Vertragsarztes bzw des MVZ auf sachlich-rechnerische Richtigkeit zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots - erbracht und abgerechnet worden sind (…vgl BSG Urteil vom 29.11.2017 - B 6 KA 33/16 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 17 RdNr 19;… BSG Urteil vom 2.4.2014 - B 6 KA 20/13 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 6 RdNr 13;… s auch BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 45/17 R - SozR 4-2500 § 135 Nr. 28 RdNr 14; BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 19 RdNr 10, zur Veröffentlichung auch für BSGE vorgesehen, jeweils mwN) .
Eine weitere Überprüfung nach § 12 AbrPr-RL erfolgt gemäß § 8 Abs. 3 Satz 1 AbrPr-RL aF bzw § 8 Abs. 4 Satz 1 AbrPr-RL 2018, wenn die auf der Grundlage von Prüfzeiten ermittelte arbeitstägliche Zeit bei Tageszeitprofilen an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als zwölf Stunden oder im Quartalszeitprofil mehr als 780 Stunden beträgt (vgl BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 19 RdNr 11, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen;… BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 21 RdNr 15;… BSG Urteil vom 15.5.2019 - B 6 KA 63/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 23 RdNr 21) .
Das ändert indes nichts daran, dass Abrechnungsauffälligkeiten - hier in Gestalt einer Überschreitung der im Quartalszeitprofil maßgebenden Stundenzahl - geeignet sind, die Unrichtigkeit einer Abrechnung insgesamt zu belegen, soweit sie sich nicht zugunsten des Arztes bzw des MVZ erklären lassen (…BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 18 RdNr 25; BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 19 RdNr 20, 22, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .
Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots - erbracht und abgerechnet worden sind (…vgl BSG Urteil vom 29.11.2017 - B 6 KA 33/16 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 17 RdNr 19;… BSG Urteil vom 2.4.2014 - B 6 KA 20/13 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 6 RdNr 13;… s auch BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 45/17 R - RdNr 14, zur Veröffentlichung für SozR 4 vorgesehen; BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - RdNr 10, zur Veröffentlichung für BSGE und SozR 4 vorgesehen, jeweils mwN) .
Eine weitere Überprüfung nach § 12 erfolgt gemäß § 8 Abs. 3 S 1 AbrPr-RL, wenn die ermittelte arbeitstägliche Zeit bei Tageszeitprofilen an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als 12 Stunden oder im Quartalszeitprofil mehr als 780 Stunden beträgt (vgl BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - RdNr 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen;… BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R - RdNr 15 zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen) .
Auffälligkeiten iS einer Überschreitung von Tages- oder Quartalsprofilzeiten nach § 8 Abs. 3 S 1 AbrPr-RL, die im Einzelfall geeignet sein können, die Unrichtigkeit der Abrechnung zu beweisen (zu einem solchen Indizienbeweis vgl zuletzt BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - RdNr 20 mwN, für BSGE und SozR 4 vorgesehen) , haben in den Quartalen, auf die sich die sachlich-rechnerische Richtigstellung bezieht, nicht vorgelegen.
BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 24/18 R
Vertragsarzt - keine Abrechnung einer weiteren ambulanten Operation innerhalb …
Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots - erbracht und abgerechnet worden sind (…vgl BSG Urteil vom 2.4.2014 - B 6 KA 20/13 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 6 RdNr 13 mwN; BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 19 RdNr 10 mwN, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen) .
Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots - erbracht und abgerechnet worden sind (…vgl BSG Urteil vom 29.11.2017 - B 6 KA 33/16 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 17 RdNr 19;… BSG Urteil vom 2.4.2014 - B 6 KA 20/13 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 6 RdNr 13;… s auch BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 45/17 R - RdNr 14, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen; BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - RdNr 10, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, jeweils mwN) .
Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots - erbracht und abgerechnet worden sind (…vgl BSG Urteil vom 29.11.2017 - B 6 KA 33/16 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 17 RdNr 19;… BSG Urteil vom 2.4.2014 - B 6 KA 20/13 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 6 RdNr 13;… s auch BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 45/17 R - RdNr 14, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen; BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 19 RdNr 10, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen, jeweils mwN) .
Der spezifisch ärztliche Anteil an den einzelnen im EBM-Ä aufgeführten Leistungen kann schon wegen der dortigen Zeitvorgaben und der Kontrolle der Abrechnungen auf ihre Plausibilität in zeitlicher Hinsicht (näher Senatsurteile vom 24.10.2018, B 6 KA 42/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 19 - zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen und B 6 KA 43/17 R) kaum so stark ausgeweitet werden, dass Umsätze in dieser Größenordnung möglich wären.
Dies ist erst dann der Fall, wenn die getroffene Regelung in Anbetracht des Zwecks der Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (vgl. BSG, Urt. v. 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - BSGE (vorgesehen) = SozR 4 (vorgesehen), juris Rdnr. 13).
SG Dresden, 21.11.2019 - S 25 KA 147/19
Die Rechtsprechung des BSG hatte die Rechtmäßigkeit dieser Prüfzeiten bislang noch nicht im Einzelnen zu beurteilen, Gegenstand der höchstrichterlichen Entscheidungen waren zumeist Gebührenordnungspositionen, in denen ein bestimmter zeitlicher Mindestumfang Gegenstand der Leistungsbeschreibung ist (vgl. zuletzt BSG, Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R - Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R -).