Source: http://nalus.usoud.cz/Search/GetText.aspx?sz=Pl-19-13
Timestamp: 2019-05-25 12:59:03+00:00
Document Index: 1449922

Matched Legal Cases: ['ÚS 19/13 ', '§ 17', 'čl. 87', '§ 64', 'zákona č. 182', '§ 17', 'čl. 1', 'čl. 79', 'čl. 1', 'čl. 26', 'čl. 28', 'čl. 1', 'čl. 79', 'zákona č. 48', '§ 17', 'čl. 26', 'čl. 28', 'čl. 1', 'čl. 31', '§ 17', 'zákona č. 48', 'zákona č. 117', 'zákona č. 245', 'zákona č. 261', 'zákona č. 298', 'zákona č. 369', '§ 39', '§ 39', 'ÚS 407/99 ', 'soud ', 'soud ', 'ÚS 16/05 ', 'soud ', 'ÚS 701/06 ', 'ÚS 1544/07 ', 'čl. 26', 'ÚS 5/01 ', '§ 17', '§ 17', 'čl. 26', 'čl. 1', 'ÚS 9/95 ', 'ÚS 2/97 ', 'ÚS 83/06 ', 'ÚS 1/12 ', '§ 17', 'čl. 26', 'soud ', 'čl. 11', 'čl. 26', 'soud ', 'ÚS 61/04 ', 'ÚS 83/06 ', 'ÚS 54/10 ', 'čl. 1', 'soud ', 'ÚS 22/92 ', 'ÚS 33/96 ', 'ÚS 36/01 ', 'ÚS 7/03 ', 'ÚS 17/11 ', 'soud ', 'soud ', 'soud ', 'čl. 89', 'soud ', 'soud ', 'čl. 1', 'čl. 1', 'čl. 26', 'čl. 31', 'čl. 1', 'čl. 26', 'čl. 26', 'čl. 26', 'čl. 26', '§ 17', 'zákona č. 48', 'čl. 31', 'čl. 1', 'čl. 26', 'soud ', 'soud ', 'soud ']

N 178/71 SbNU 105
pléna Ústavního soudu složeného z předsedy soudu Pavla Rychetského a soudců Stanislava Balíka, Ludvíka Davida, Jaroslava Fenyka, Jana Filipa, Vladimíra Kůrky, Jana Musila, Jiřího Nykodýma, Vladimíra Sládečka, Kateřiny Šimáčkové a Michaely Židlické ze dne 22. října 2013 sp. zn. Pl. ÚS 19/13 ve věci návrhu skupiny 39 senátorů Senátu Parlamentu České republiky, jejichž jménem jedná senátorka MUDr. Alena Dernerová, na zrušení vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013, eventuálně na zrušení § 17, přílohy č. 1, přílohy č. 3 části A bodu 1 písm. g) a části B, přílohy č. 4, přílohy č. 5 bodu 5 a přílohy č. 14 vyhlášky č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013, za účasti Ministerstva zdravotnictví jako účastníka řízení (nález byl vyhlášen pod č. 396/2013 Sb.).
1. Ústavnímu soudu byl dne 25. 3. 2013 doručen návrh skupiny 39 senátorů Senátu Parlamentu České republiky (dále jen "navrhovatel") podle čl. 87 odst. 1 písm. b) Ústavy České republiky (dále jen "Ústava") a podle ustanovení § 64 odst. 2 písm. b) zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu, na zrušení vyhlášky č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013, (dále jen "vyhláška" nebo "úhradová vyhláška"), eventuálně na zrušení § 17, přílohy č. 1, přílohy č. 3 části A bodu 1 písm. g) a části B, přílohy č. 4, přílohy č. 5 bodu 5, přílohy č. 14 a jiných ustanovení úhradové vyhlášky, která budou shledána ústavně nekonformními. Napadená vyhláška je podle navrhovatele v rozporu s čl. 1 a čl. 79 odst. 3 Ústavy a čl. 1, čl. 26 odst. 1, čl. 28, 31 a 36 Listiny základních práv a svobod (dále jen "Listina"). S návrhem byla spojena žádost o přednostní projednání návrhu.
2. Navrhovatel spatřuje porušení čl. 1, a to konkrétně v něm obsaženého zákazu libovůle a svévole a zásady předvídatelnosti coby základních hodnot právního státu, a čl. 79 odst. 3 Ústavy především v tom, že ve srovnání s předchozími léty snížila vyhláška úhrady téměř ve všech segmentech hrazených zdravotních služeb, a to navzdory tomu, že náklady na provoz v roce 2013 prokazatelně porostou. Poskytovatelé zdravotních služeb (dále též "poskytovatelé") proto očekávali spíše navýšení úhrad, které by alespoň částečně pokrylo zdražení vstupů. I setrvání na stávajících hladinách, což se děje již od roku 2009, je pro ně dlouhodobě neudržitelné. Snížení úhrad ministerstvo nezdůvodnilo, respektive tak neučinilo ústavně konformním způsobem.
3. O změně úhrad nebyli poskytovatelé předem nijak informováni, neboť obsah úhradové vyhlášky, jež nabyla účinnosti dne 1. 1. 2013, byl zveřejněn až publikací předpisu ve Sbírce zákonů dne 31. 12. 2012. Reálně však není skutečná výše úhrad zřejmá ani po jejím vydání. Způsob výpočtu je totiž nastaven tak, že poskytovatelé v řadě segmentů nebudou do poloviny roku 2014 vědět, kolik dostanou zaplaceno za práci odvedenou během roku 2013. Obdrží pouze tzv. předběžné měsíční úhrady, jejichž výši zdravotní pojišťovna stanoví podle úhrad v referenčním období, jímž je období před dvěma lety, ovšem zcela bez vazby na aktuální objem vykázané péče. Podle názoru navrhovatele má nepředvídatelnost několik příčin. U poskytovatelů lůžkové péče je způsob výpočtu úhrady (pomocí 14 vzorců se 45 proměnnými) nastaven natolik složitě a překombinovaně, že bez expertního posouzení není možno matematické vzorce "vyluštit". Jen úhrada lůžkové péče se skládá z 5 samostatně vypočítávaných složek úhrady a samostatným výpočtem pro každou ambulanci a odborné pracoviště. U nemocnic s 20 ambulancemi by se tak měl výpočet úhrady provádět samostatně ve 25 složkách úhrady pro každou ze 7 zdravotních pojišťoven, což představuje celkem 175 částí úhrady. Kromě toho lze vyhlášku interpretovat různě a do ní dosazené veličiny z ničeho logicky nevyplývají a jsou výrazem libovůle tvůrce vyhlášky. Tento systém tak činí péči poskytovanou nemocnicemi neřiditelnou a možnost vyhovět omezením a regulacím je minimální. Výpočet, oproti předchozím obdobím ještě ztížený, dokáží reálně provést pouze speciálně vybavené instituce, dokonce ani ne všechny zdravotní pojišťovny, a nemocnice nejsou schopny správnost výpočtu úhrady zpětně ověřit. I nejlépe vybavená Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky (dále též jen "Všeobecná zdravotní pojišťovna" nebo "VZP") ve výpočtu chybuje a opakovaně jej opravuje, pročež v době podání tohoto návrhu neměla řada nemocnic ještě vypočtenu úhradu za rok 2011 a některé dokonce ani za rok 2010.
5. Ministerstvo vytvořením překombinovaného způsobu úhrady překročilo rámec zákonného zmocnění vyplývajícího ze zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen "zákon o veřejném zdravotním pojištění"). Dle jeho § 17 odst. 5 může Ministerstvo zdravotnictví, nedojde-li k dohodě v dohodovacím řízení, stanovit vyhláškou hodnoty bodu, výši úhrad hrazených služeb a regulační omezení. Odstavec 2 téhož ustanovení vyhrazuje smlouvám mezi poskytovateli a zdravotními pojišťovnami stanovit způsob provádění úhrady poskytovaných hrazených služeb, jakož i práva a povinnosti účastníků smlouvy, nejsou-li stanoveny zákonem. V rozporu s tím vyhláška stanoví způsob úhrady včetně detailního vymezení jeho jednotlivých složek i práva a povinnosti účastníků smlouvy, což je vyhrazeno jen zákonu nebo smlouvě.
6. Přesvědčení o porušení čl. 26 odst. 1 a čl. 28 Listiny vychází ze skutečnosti, že vyhláška úhrady snižuje, ačkoliv náklady na provoz zdravotnických zařízení rostou. Důsledkem je skutečnost, že navzdory své stejně náročné a odpovědné práci nejsou lékaři a další zdravotničtí pracovníci spravedlivě odměňováni za vykonanou práci. Přitom na snížení úhrad není dán veřejný zájem, neboť výběr pojistného na zdravotní pojištění v roce 2012 dosáhl 102 % výběru z roku 2011. Omezení dopadá zvláště na vybrané poskytovatele. Vyhláška totiž na jedné straně vypočítává ty poskytovatele, kteří nejsou objemem poskytnutých zdravotních služeb limitováni (u nich je úhrada transparentní, snadno spočitatelná a předvídatelná), a ty, kteří limitováni jsou, což znamená, že část služeb je jim hrazena v plné výši a část sníženou hodnotou bodu. Poměr těchto částí nemůže poskytovatel nijak ovlivnit. V plné výši mu bude uhrazeno maximálně to, co vykázal v referenčním období (tj. v roce 2011), resp. 98 % této hodnoty. Všechny zdravotní služby poskytnuté nad tuto hodnotu budou uhrazeny za sníženou hodnotu bodu. Na modelovém příkladu navrhovatel demonstruje, že za sníženou hodnotu bodu může být a je poskytována značná část služeb. Vyhláška neobsahuje ani žádnou vyviňovací klauzuli, ukládající zdravotní pojišťovně uhradit službu v plné výši v případě, kdy poskytovatel zdůvodní její potřebnost či vyšší nákladnost. V případě překročení stanoveného objemu hrazené zdravotní péče je úhrada poskytována ve zcela nepřiměřené výši a nepokrývá ani náklady poskytovatelů (navrhovatel poukazuje na případy, kdy se péče poskytnutá nad stanovený objem hradí ve výši 0,30 Kč za bod, přičemž plná hodnota bodu je 1,02 Kč). Dle jeho názoru jde o svévoli vydavatele vyhlášky, o formu jakési pokuty za překročení objemu péče. Taková úhrada je ovšem netransparentní, neboť v průběhu příslušného období poskytovatel neví a nemůže vědět, která péče a jak mu bude uhrazena, neboť neví, zda již vyčerpal povolený limit zdravotní péče. I kdyby to ale věděl, nemůže jako jiný podnikatel konstatovat, že vyčerpal limit a za cenu nepokrývající ani náklady pracovat nebude.
7. Porušení rovnosti v právech, garantované čl. 1 Listiny, spatřuje navrhovatel ve způsobu odměňování neodkladné péče. Pro neodkladnou péči poskytnutou nesmluvními poskytovateli se stanoví hodnota bodu ve výši 75 % běžné úhrady. Taková nerovnost v odměňování stejné práce je dle navrhovatele zcela neodůvodněná. Paradoxně tento typ služby obvykle klade na zdravotnické pracovníky vyšší nároky. Povinnost zdravotních pojišťoven hradit neodkladnou péči poskytovatelům nad rámec dohodnutého objemu péče uložil jak Nejvyšší soud, tak i Ústavní soud. Není zřejmé, proč by měla být tatáž (neodkladná) péče hrazena jednotlivým poskytovatelům různě, navíc když pojem "nesmluvní poskytovatel" není úplně jasný. Zákon o veřejném zdravotním pojištění ukládá zdravotním pojišťovnám zajistit smluvně péči pro své pojištěnce, nesplnění této povinnosti - řada menších zdravotních pojišťoven nezajišťuje péči po celém území České republiky - ovšem paradoxně bonifikuje 25% snížením úhrady.
8. Další nerovnost vyhláška zavádí výší úhrady podle změny počtu pojištěnců zdravotních pojišťoven v jednotlivých krajích uplatněním koeficientu KPp, který ve výpočtu úhrady zohledňuje vedle počtu pacientů skutečně ošetřených i počet pojištěnců pojišťovny v daném kraji. Rozdíly v úhradách stejné péče za jednotlivé pojištěnce jsou pak dány nejen podle zdravotní pojišťovny, ale i podle kraje, ve kterém byli ošetřeni. Největší nerovnost pak působí jen částečné dodržováním principu stejné úhrady za poskytnutou péči, neboť kombinace tzv. technické celostátní základní sazby a individuální základní sazby jako proměnných vede k rozptylu úhrad nemocnicím ve výši 17 000 až 39 000 Kč u její nejdůležitější složky - lůžkové péče. Obdobně vyhláška zakládá nerovnost u péče nehrazené platbou za diagnózu se základní sazbou výpočtem úhrady na základě individuální ceny bodu odlišné pro každého poskytovatele lůžkové péče.
II. A) Vyjádření Ministerstva zdravotnictví
12. Protože k dohodě o výši úhrad pro rok 2013 nedošlo, muselo ministerstvo přistoupit k vydání vyhlášky. Odmítá však, že by jeho postup byl nepředvídatelný či netransparentní. Výsledky dohodovacího řízení sice obdrželo dne 3. 9. 2012, do listopadu však muselo čekat na podklady od Všeobecné zdravotní pojišťovny (v systému přerozdělovaných prostředků veřejného zdravotního pojištění obhospodařuje cca 66 %, a tedy bez těchto údajů se ministerstvo nemohlo obejít a muselo čekat). Dne 28. 11. 2012 byl návrh vyhlášky rozeslán do vnitřního připomínkového řízení, od 29. 11. 2012 byla veřejně přístupná první verze návrhu (tedy měsíc předtím, než uvádí navrhovatel), operativně se pak projednaly připomínky. Finální verze vyhlášky byla v zásadě zveřejněna již momentem zaslání do pracovních komisí Legislativní rady vlády (při standardnímu způsobu projednávání návrhů se na nich v této fázi již po věcné stránce nic nemění), tj. 17. 12. 2012. Zástupci poskytovatelů zdravotních služeb i veřejnost se mohli s obsahem vyhlášky seznámit již tento den. Navíc, kde to bylo možné, respektovala vyhláška výsledky dohodovacího řízení. Pokud jde o vytýkanou nepředvídatelnost, ministerstvo již na počátku dohodovacího řízení jeho stranám deklarovalo, že je s ohledem na finanční situaci systému zdravotního pojištění třeba počítat s restriktivnější formou vyhlášky oproti roku 2012. Obsah vyhlášky není zásadně jiný, je založen na stejných principech, v případě akutní lůžkové péče především na tzv. případovém paušálu - DRG. Ten se používá v řadě jiných zemí, v České republice je užíván od roku 2007 a stále se vyvíjí tak, aby byl co nejspravedlivější k malým i velkým nemocnicím. Ani v případě ambulantních specialistů není systém úhrady na principu bodového hodnocení výkonů s regresí u označených výkonů žádnou novinkou. Ministerstvo nezastírá, že výpočet úhrady je zejména u akutní lůžkové služby komplikovanější a rozhodně není určen pro laiky, tedy osoby nepohybující se ve zdravotnictví, které nemají s úhradovým systémem zkušenost. Ministerstvo však poskytuje pomoc a radu v případech, kdy mohou s aplikací nastat potíže. Z uvedených důvodů odmítá námitky o libovůli a svévoli při tvorbě předpisu.
14. Práva podnikat se vyhláška, která nijak nereguluje podmínky pro získání oprávnění poskytovat zdravotní péči, netýká, neboť nabízet tyto služby, ať hrazené z veřejného zdravotního pojištění, či nikoliv, poskytovatelům nebrání. Poskytovatelé však nemohou založit své podnikání na tom, že jim jejich aktivity budou bez dalšího proplaceny z veřejného zdravotního pojištění, disponujícího omezenými zdroji, které je navíc třeba spravedlivě rozdělovat. Dle principu smluvní volnosti mohou krom toho poskytovatelé uzavřít smlouvu se zdravotní pojišťovnou o způsobu a výši úhrady a regulačních omezeních, kterou aplikaci vyhlášky vyloučí. Vazba zkoumané problematiky na Listinou zaručené právo na spravedlivou odměnu pak dle ministerstva chybí tím více.
II. B) Stanovisko veřejného ochránce práv
II. C) Replika k vyjádřením a stanoviskům
II. D) Vyjádření amicorum curiae
18. Během projednávání věci dospělo plénum Ústavního soudu k závěru, že je žádoucí získat k obsahu návrhu vyjádření Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky, Svazu zdravotních pojišťoven České republiky (dále jen "Svaz zdravotních pojišťoven" nebo "Svaz") a Asociace nemocnic České republiky (dále jen "Asociace nemocnic" nebo "Asociace") coby reprezentanta poskytovatelů zdravotních služeb.
19. VZP s argumenty navrhovatele nesouhlasí. Pojmy libovůle a svévole používá podle ní navrhovatel spíše emotivně, ve skutečnosti ministerstvo vychází z jednoznačného zákonného zmocnění. To dokonce ukládá povinnost vyhlášku vydat, přitom ale nechává jednotlivým poskytovatelům a zdravotním pojišťovnám prostor pro vyjednávání o výši úhrad i regulačních omezení. Ministerstvo je při vydání vyhlášky povinno sledovat veřejný zájem, kterým je vedle dostupnosti kvalitní zdravotní péče i finanční rovnováha systému. Překročením zmocnění by proto naopak bylo vydání prováděcího předpisu v podobě nereflektující finanční možnosti a stabilitu systému veřejného zdravotního pojištění. Ten je totiž dlouhodobě v propadu a navyšování úhrad dle požadavků poskytovatelů by jej destabilizovalo. V tomto směru mohli poskytovatelé v období hospodářské krize a jejího doznívání celkové snížení úhrad očekávat. Vyhláška navazuje na dohodovací řízení, v němž došlo ke shodě jen v některých segmentech. Její podoba je kompromisem vzešlým z řady jednání, v rámci kterých se mohly dotčené subjekty k věci vyslovit, veškeré jejich připomínky ale není možné akceptovat. Text vyhlášky je srozumitelný, s výpočtem úhrad potíže nejsou. Za zcela zavádějící považuje VZP tvrzení navrhovatele, že zdravotní pojišťovny soustředí finanční prostředky na svých kontech a ke konečnému vyúčtování poskytnutých služeb dochází s velkou prodlevou. Platby od VZP naopak probíhají průběžně, dokonce dochází k přeplatkům, které po vyúčtování musí pojišťovna žádat zpět. Podíl předběžných úhrad na celkovém souhrnu úhrad činí dle statistik VZP 88 % až 101,1 %, převážnou většinu finančních zdrojů mají tak poskytovatelé k dispozici průběžně v předem dohodnuté výši. Vyhláška nenarušuje ani princip rovnosti, neboť rozdíly mezi jednotlivými kategoriemi široké škály poskytovatelů odpovídají jejich objektivním potřebám. Celkově nebyl prostor pro navýšení úhrad, argument navrhovatele o zvýšení výběru pojistného zdravotními pojišťovnami je účelově vytržen z kontextu dalších okolností. Současně totiž kontinuálně rostou náklady na zdravotní péči, v posledních letech dokonce tempem násobně vyšším. Z vládou schváleného materiálu - Souhrnného hodnocení předpokládaného vývoje systému veřejného zdravotního pojištění v roce 2013 na základě vyhodnocení údajů zdravotně pojistných plánů pojišťoven - vyplývá kromě výše uvedených údajů o růstu výběru pojistného a růstu nákladů na zdravotní péči i to, že přes restrikce napadené vyhlášky bude mít systém zdravotního pojištění vyšší výdaje než příjmy. Vyhláška tak má jednoznačně stabilizační charakter. Pokud jde o výhrady proti regulacím, snížení hodnoty bodu v případě překročení limitů představuje dle VZP sui generis množstevní slevu za plnění poskytnutá nad sjednaný objem. Současně vyhláška umožňuje, aby všechna překročení limitů nevyústila v regulační omezení. Pokud jde o úhrady neodkladné péče poskytnuté nesmluvním poskytovatelem, nejde dle VZP o menší ohodnocení poskytnuté péče, ale pouze vyjádření a důsledek toho, že daný poskytovatel nemá uzavřenou smlouvu s pojišťovnou, tedy není povinen zajišťovat celé spektrum hrazených služeb vyžadovaných pojišťovnou od smluvních partnerů, což představuje vedle materiálově nenáročných a lukrativních služeb i služby materiálově náročné a nelukrativní. Každopádně podíl úhrad vypočtených ze sestupné hodnoty bodu činil dle podkladů VZP v roce 2011 okolo 3 % z celkové úhrady, což je podíl spíše zanedbatelný. Konečně zásah do čl. 31 Listiny VZP odmítá. Ten totiž předpokládá existenci finančně stabilizovaného systému veřejného zdravotního pojištění, což vyhláška pomáhá naplňovat.
II. E) Informace o zahraničních právních úpravách
III. Shrnutí obsahu napadené vyhlášky a dikce některých jejích ustanovení
"Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle § 17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 117/2006 Sb., zákona č. 245/2006 Sb., zákona č. 261/2007 Sb., zákona č. 298/2011 Sb. a zákona č. 369/2011 Sb.:
(3) Unikátním pojištěncem se pro účely této vyhlášky rozumí jeden pojištěnec příslušné zdravotní pojišťovny ošetřený poskytovatelem zdravotních služeb (dále jen ,poskytovatel') v dané odbornosti v hodnoceném nebo referenčním období alespoň jednou, s tím, že není rozhodné, zda se jedná o ošetření v rámci vlastních služeb nebo služeb vyžádaných. Pokud byl tento pojištěnec poskytovatelem v dané odbornosti ošetřen v příslušném hodnoceném období nebo referenčním období vícekrát, zahrnuje se do počtu unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny ošetřených v dané odbornosti pouze jednou. V případě sloučení zdravotních pojišťoven se počtem unikátních pojištěnců rozumí součet unikátních pojištěnců zdravotních pojišťoven, které se sloučily. Pokud byl pojištěnec v referenčním období pojištěncem více než jedné zdravotní pojišťovny, do počtu unikátních ošetřených pojištěnců se započítává pouze jednou.
1. Pokud poskytovatel dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za zvlášť účtované léčivé přípravky, s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků označených symbolem ,S' podle § 39 odst. 1 vyhlášky, a zvlášť účtovaný materiál v hodnoceném období vyšší než 100 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za zvlášť účtované léčivé přípravky, s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků označených symbolem ,S' podle § 39 odst. 1 vyhlášky, a zvlášť účtovaný materiál v referenčním období, zdravotní pojišťovna může poskytovateli po skončení roku 2013 snížit úhradu o 40 % částky, o niž celková úhrada za uvedené zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál v hodnoceném období překročila takovou úhradu v referenčním období, a to způsoby obsaženými ve smlouvě poskytovatele a zdravotní pojišťovny.
3. Pokud poskytovatel dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v hodnoceném období vyšší než 100% průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce v referenčním období, zdravotní pojišťovna může poskytovateli po skončení hodnoceného období snížit úhradu o 40 % částky, o niž celková úhrada za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v hodnoceném období překročila takovou úhradu v referenčním období, a to způsoby obsaženými ve smlouvě poskytovatele a zdravotní pojišťovny. Do vyžádané péče se nezahrnují ... Pro účely stanovení výše průměrných úhrad i výše případné srážky podle věty první se výkony vyžádané péče v hodnoceném i referenčním období ocení podle seznamu výkonů ve znění účinném k 1. lednu 2013 hodnotou bodu platnou v hodnoceném období.
5. ...".
IV. Dosavadní relevantní judikatura Ústavního soudu
26. Usnesením sp. zn. IV. ÚS 407/99 ze dne 15. 6. 2001 odmítl Ústavní soud jako zjevně neopodstatněnou ústavní stížnost skupiny soukromých praktických lékařů směřující proti opatření Ministerstva zdravotnictví - Výsledkům dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro 3. a 4. čtvrtletí 1999. Stěžovatelé tvrdili, že výsledek dohodovacího řízení není v souladu s právními předpisy o cenách, neboť neumožňuje realizovat přiměřený zisk, že nastavení regulačních limitů je staví do nerovného postavení vůči zdravotním pojišťovnám a že byl porušen princip reprezentativnosti, neboť plné moci k zastupování neudělili buď nikomu, anebo je udělili zástupci, který pro regulace nehlasoval. Ministerstvo nemělo výsledky dohodovacího řízení akceptovat a o úhradách měla rozhodnout vláda. Ústavní soud konstatoval, že zmocňovací ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, podle něhož se hodnota bodu a úhrady zdravotní péče stanoví v dohodovacím řízení, má vůči zákonu o cenách (zákon č. 526/1990 Sb., o cenách, ve znění pozdějších předpisů) povahu speciálního zákona. Smyslem institutu je dosáhnout dohody mezi zdravotními pojišťovnami a skupinami poskytovatelů na vyvážených úhradách ze zdravotního pojištění tak, aby ekonomické požadavky zdravotnických zařízení byly prosazeny při zachování finanční stability systému zdravotního pojištění. V mechanismu dohodovacího řízení je na každém poskytovateli, zda a jak zplnomocní příslušné profesní sdružení k obhajobě svých zájmů. Opomenutí či nečinnost konkrétního poskytovatele v tomto směru nemůže zpochybnit regulérnost celého procesu. Bylo věcí stěžovatelů a jejich profesních sdružení, aby vystupovali v duchu názorového a zájmového konsenzu. Pokud došlo v dohodovacím řízení k dohodě na výši úhrad, nemohou se stěžovatelé závazků z této dohody vyplývajících zbavit poukazem na zásah do základních práv.
30. Skupina senátorů navrhla zrušit i vyhlášku Ministerstva zdravotnictví č. 50/2005 Sb., kterou se stanoví výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění včetně regulačních omezení pro 1. pololetí 2005, a to s argumenty, že byla porušena procedura přijímání vyhlášky, že ministerstvo vydalo vyhlášku mimo a nad rámec svého zákonného zmocnění a že pro období od prvého do pětadvacátého ledna 2005 je retroaktivní. Usnesením sp. zn. Pl. ÚS 16/05 ze dne 4. 5. 2007 Ústavní soud návrh odmítl jako zjevně neopodstatněný z téhož důvodu jako ve věci sp. zn. Pl. ÚS 53/03. V mezidobí totiž došlo ke zrušení zmocňovacího ustanovení, podle něhož byla napadená vyhláška přijata, a k jeho nahrazení zmocňovacím ustanovením novým, jinak formulovaným. Vzhledem k absenci materiálních podmínek dalšího normativního působení, dané tím, že chybí zákonné zmocnění, je sice vyhláška i nadále platným právním předpisem, ale stala se předpisem, který není ani účinným, ani aplikovatelným, tedy takovým, který by byl způsobilý vyvolávat v realitě právní účinky pro futuro.
32. Stejný předpis - vyhlášku č. 550/2005 Sb. - navrhli zrušit v rámci konkrétní kontroly ústavnosti ještě další dva stěžovatelé, lékaři, kteří se ústavní stížností bránili proti specifikovaným rozhodnutím zdravotní pojišťovny o uplatnění regulačních mechanismů. Usneseními sp. zn. I. ÚS 701/06 ze dne 10. 7. 2007 a sp. zn. IV. ÚS 1544/07 ze dne 21. 8. 2007 byly obě ústavní stížnosti odmítnuty jako nepřípustné (stěžovatelé nevyužili možnosti domáhat se ochrany proti postupu smluvní strany - zdravotní pojišťovny - u obecného soudu) a připojené návrhy na zrušení právního předpisu procesně sdílely jejich osud.
V. A) Posouzení, zda byla napadená vyhláška vydána na základě a v mezích zákona
42. Podstata regulace výše úhrad spočívá v tom, že ve stanovených případech jsou poskytovatelé povinni poskytovat zdravotní služby právě za úhradu (cenu) v určité výši. Tato povinnost má s ohledem na svůj obsah povahu podmínek nebo omezení výkonu práva na podnikání (viz níže), a podléhá tak výhradě zákona podle čl. 26 odst. 2 Listiny, což však nevylučuje, aby podzákonným právním předpisem - jak tomu nakonec je i v případě napadené vyhlášky - došlo k zpřesnění zákonem stanovených omezení a vymezení jejich podrobností [srov. nález sp. zn. Pl. ÚS 5/01 ze dne 16. 10. 2001 (N 149/24 SbNU 79; 410/2001 Sb.)]. Konkrétní výše úhrad, k jejímuž stanovení dochází vyhláškou, se pak musí odvíjet od celkové (předpokládané) výše příjmů systému veřejného zdravotního pojištění a současně reflektovat rozsah hrazené zdravotní péče a již zmíněné kritérium veřejného zájmu podle § 17 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Lze jen dodat, že vůle zákonodárce k úpravě nad zákonný standard je ze zmocňovacího ustanovení § 17 odst. 5 uvedeného zákona zřejmá.
V. B) Východiska přezkumu zejména z hlediska práva poskytovatelů
zdravotních služeb na podnikání (čl. 26 odst. 1 Listiny)
a principu předvídatelnosti práva (čl. 1 odst. 1 Ústavy)
47. Při posuzování, zda právní úprava obstojí z hlediska požadavku na vnitřní koherenci právního řádu a na jeho určitost a srozumitelnost [srov. např. nález sp. zn. Pl. ÚS 9/95 ze dne 28. 2. 1996 (N 16/5 SbNU 107; 107/1996 Sb.) nebo nález sp. zn. Pl. ÚS 2/97 ze dne 2. 7. 1997 (N 91/8 SbNU 325; 186/1997 Sb.)], nelze obecně upřít relevanci poukazům na možné složitější nebo nejednoznačné případy její aplikace. Samotná skutečnost, že tyto případy mohou nastat, však ještě neodůvodňuje závěr o její protiústavnosti. Ten by přicházel v úvahu toliko tehdy, pokud by znění právního předpisu neumožňovalo určit jeho normativní obsah ani pomocí obvyklých interpretačních metod [k tomu blíže zejména nález sp. zn. Pl. ÚS 2/97, rovněž nález sp. zn. Pl. ÚS 83/06 ze dne 12. 3. 2008 (N 55/48 SbNU 629; 116/2008 Sb.), bod 186; nález sp. zn. Pl. ÚS 1/12 ze dne 27. 11. 2012 (N 195/67 SbNU 333; 437/2012 Sb.), body 338 a 339].
48. Napadená vyhláška má povahu cenové regulace (srov. právní závěry obsažené v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 24/99), která tím, že na základě § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění stanoví výši úhrad hrazených služeb, zásadním způsobem ovlivňuje celkové podmínky pro podnikání v oblasti poskytování zdravotních služeb, a zasahuje tak do práva poskytovatelů podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny. V jejím důsledku jsou totiž jednotliví poskytovatelé ve stanovených případech povinni poskytovat zdravotní služby právě za úhradu stanovenou na základě této vyhlášky. Ústavní soud již v minulosti vyslovil, byť formou obiter dicti, že "nezbytnou součástí demokratického právního státu je i ochrana svobody smluvní vůle, jež je derivátem ústavní ochrany práva vlastnického dle čl. 11 odst. 1 Listiny (jehož základním komponentem je ius disponendi). Cenová regulace je proto opatřením výjimečným a akceptovatelným pouze za zcela omezených podmínek", přičemž "vycházejíc ze zohlednění důležitých faktorů (v dané oblasti výše vybraného pojistného, výše nákladů při poskytování zdravotní péče atd.), musí při stanovení ceny zohlednit i možnost tvorby zisku. Důsledkem absence této maximy při regulaci cen se" totiž "může stát znemožnění určité oblasti podnikatelské aktivity a vytvoření státního monopolu, tj. dotčení podstaty a smyslu základního práva, plynoucího z čl. 26 Listiny." Je namístě zdůraznit, že smyslem podnikání je právě dosažení zisku. Z ústavně zaručeného práva podnikat a provozovat jinou hospodářskou činnost sice neplyne právo mít zisk, stát je však povinen vytvářet takové podmínky, které umožní jednotlivcům reálně usilovat o jeho dosažení. Ve vztahu k předmětu přezkoumávané regulace to znamená nastavit spravedlivě podmínky nákupu zdravotních služeb, a to z hlediska jejich ceny i rovného postavení subjektů smluvního vztahu, chránit svobodnou soutěž mezi nimi a adekvátně vyrovnávat případné deformace.
50. Ústavní soud při posouzení souladu napadené právní úpravy s právem podnikat, jež má povahu práva hospodářského, postupuje obdobně jako v případě práv sociálních, k jejichž přezkumu byl v dosavadní judikatuře konstruován a rozvinut tzv. test rozumnosti [srov. nálezy sp. zn. Pl. ÚS 61/04 ze dne 5. 10. 2006 (N 181/43 SbNU 57; 16/2007 Sb.), sp. zn. Pl. ÚS 83/06 či sp. zn. Pl. ÚS 54/10 ze dne 24. 4. 2012 (N 84/65 SbNU 121; 186/2012 Sb.), bod 48], sestávající ze čtyř následujících kroků:
V. C) Předvídatelnost výše úhrad hrazených služeb, na které vznikne
poskytovatelům nárok
V. D) Snížení celkové výše úhrad zdravotních služeb
V. E) Limitace výše úhrad objemem poskytnutých zdravotních služeb
68. V příloze č. 3 napadené vyhlášky je stanovena hodnota bodu pro specializovanou ambulantní péči, a to zvlášť pro jednotlivé druhy výkonů. V případě výkonů, jež jsou taxativně uvedeny v části A odst. 1 písm. a) až f) této přílohy, jde o částky 0,68 až 1,08 Kč za bod, přičemž výše úhrad za každý z nich se vypočte jako násobek hodnoty bodu, vyjádřený počtem bodů. Tento výpočet se však již neuplatní v případě výkonů uvedených pod písm. g), tedy všech ostatních výkonů specializované ambulantní péče. Základní hodnota bodu ve výši 1,02 Kč se zde totiž použije jen do vypočteného objemu poskytnuté zdravotní péče v dané odbornosti, zatímco pro výkony, které ho přesahují, je určující snížená hodnota bodu ve výši 0,30 Kč. Tento objem se vypočte podle matematického vzorce tak, že se celkový počet těch poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů, které nebyly za referenční období uhrazeny ve snížené hodnotě bodu, vynásobí podílem počtu unikátních pojištěnců ošetřených poskytovatelem v dané odbornosti v roce 2013 a jejich počtu v roce 2011, a pak se vynásobí číslem 0,98. Jinými slovy, lze jej vyjádřit počtem bodů, které byly poskytovateli zdravotní služby hrazeny v plné výši již v roce 2011, zvýšeným nebo sníženým poměrně podle toho, o kolik se v roce 2013 zvýšil nebo snížil počet unikátních pojištěnců ošetřených poskytovatelem v dané odbornosti oproti roku 2011, a současně sníženým o 2 %.
72. Výše bylo uvedeno, že ačkoliv z práva podnikat a provozovat jinou hospodářskou činnost neplyne právo na zisk, stát je povinen vytvářet takové podmínky, které umožní jednotlivcům usilovat o jeho dosažení. Tento závěr se v plné míře uplatní i ve specifických poměrech podnikání v oblasti poskytování zdravotní péče, kde jsou v některých odbornostech hrazeny zdravotní výkony převážně nebo dokonce výlučně z veřejného zdravotního pojištění. Důsledkem jsou tak požadavky ve vztahu k regulaci úhrad za poskytnuté výkony, které by při normálním běhu věcí, odhlédnuv od případných rizik přirozeně spojených s podnikáním, měly umožňovat (nikoliv zajišťovat) víc než jen pokrytí nákladů poskytovaných služeb. Z hlediska práva na podnikání by naopak byla nepřijatelná taková úprava, která by tyto náklady, byť jen částečně, systémově přenášela na poskytovatele. Právní závěr, podle něhož "cenová regulace, nemá-li přesáhnout meze ústavnosti, nesmí evidentně snížit cenu tak, aby tato vzhledem ke všem prokázaným a nutně vynaloženým nákladům eliminovala možnost alespoň jejich návratnosti" (nález sp. zn. Pl. ÚS 3/2000), se zde uplatní přiměřeně.
V. F) Nerovné postavení smluvních a nesmluvních poskytovatelů z hlediska výše úhrad
za poskytnutou neodkladnou zdravotní péči
79. Obsahem principu rovnosti v právech ve smyslu čl. 1 Listiny se ve své rozhodovací činnosti zabýval již Ústavní soud České a Slovenské Federativní Republiky, který v této souvislosti vyslovil závěr, že rovnost je třeba chápat jako kategorii relativní, nikoliv absolutní (nález sp. zn. Pl. ÚS 22/92 ze dne 8. 10. 1992, publikován pod č. 11 ve Sbírce usnesení a nálezů Ústavního soudu ČSFR). Na jeho pojetí následně navázal v řadě svých rozhodnutí i Ústavní soud, který v obecné rovině připustil zákonem založenou nerovnost, avšak pouze za předpokladu, že ji lze odůvodnit na základě ústavně akceptovatelných hledisek. O takovýto případ se přitom nejedná tehdy, pokud je tato založena na libovůli (nerovnost neakcesorická) nebo je jejím důsledkem dotčení některého ze základních práv a svobod (nerovnost akcesorická) [srov. např. nálezy sp. zn. Pl. ÚS 33/96 ze dne 4. 6. 1997 (N 67/8 SbNU 163; 185/1997 Sb.), sp. zn. Pl. ÚS 36/01 ze dne 25. 6. 2002 (N 80/26 SbNU 317; 403/2002 Sb.), sp. zn. Pl. ÚS 7/03 nebo sp. zn. Pl. ÚS 17/11 ze dne 15. 5. 2012 (N 102/65 SbNU 367; 220/2012 Sb.)].
84. Pokud jde o ostatní navrhovatelem uplatněné námitky nerovnosti (viz bod 8), Ústavní soud v obecné rovině neshledává problém v tom, aby se do výše úhrad za lůžkovou péči promítaly i rozdíly mezi jednotlivými typy zdravotnických zařízení nebo rozdíly vyplývající z různé struktury obyvatelstva v jednotlivých krajích. V projednávané věci nicméně neshledává prostor pro podrobné zkoumání případných neodůvodněných nerovností, které by v důsledku aplikace jednotlivých výpočtů mohly v individuálních případech nastat. Tím není vyloučeno, aby se k této otázce podrobně vyjádřil v budoucnu v souvislosti s konkrétní věcí, ať už v řízení o ústavní stížnosti, nebo v rámci konkrétní kontroly norem.
89. Napadená vyhláška tak může, a to i přes uvedené výhrady, i nadále plnit svou regulační funkci ve vztahu k výdajům veřejného zdravotního pojištění vztahujícím se k roku 2013. Závěr o její protiústavnosti přitom nelze interpretovat v tom smyslu, že by neměla být vůbec aplikována, čemuž nakonec neodpovídá ani rozsah, ani povaha derogačních důvodů. V této souvislosti Ústavní soud podotýká, že napadená vyhláška zůstává i přes své zrušení nadále aplikovatelným právním předpisem ve vztahu k posouzení výše úhrad za jednotlivé zdravotní služby poskytnuté v roce 2013, neboť v tomto smyslu založila nárok jednotlivých poskytovatelů již okamžikem jejich poskytnutí. Zdravotní pojišťovny však mohou uplatnit regulační omezení ve vztahu k výši úhrad za rok 2013 pouze do konce roku 2014, přičemž při jejich uplatňování jsou povinny postupovat v intencích tohoto nálezu. Možnost domáhat se v důvodných případech úhrady za poskytnutou neodkladnou péči i tehdy, došlo-li k překročení touto vyhláškou stanovených limitů, zůstává ve smyslu, jak byla uznána dosavadní judikaturou Ústavního soudu i Nejvyššího soudu, i přes závěr o odkladu vykonatelnosti nedotčena. Závěrem Ústavní soud dodává, že s ohledem na čl. 89 odst. 2 Ústavy je Ministerstvo zdravotnictví povinno postupovat při vydávání úhradových vyhlášek pro další roky (včetně roku 2014) takovým způsobem, aby ve vztahu k nim již dále nebyly relevantní výše uvedené derogační důvody.
Vyhláška, která si napříště vyslouží přízvisko "půlroční", letos přečkala tři roční období. Zrušením její použitelnosti pro období, které začne běžet až poté, kdy budou vztahy vyhláškou upravované vesměs v praxi uspořádány, se Ústavní soud opětovně vrací k v české konstitucionalistce již zavedenému principu Princezny Koloběžky.
Především je však zaseto jablko sváru na příští rok...
Neakcentoval Ústavní soud odmítacími usneseními z let 2001-2007 právě tyto aspekty?
Stane-li se, že vyhláška nahrazující dohodu bude zrušena, budou se věčně nespokojení o to intenzivněji bránit jakékoliv dohodě a v každoročně opakovaném sporu budou proti ministerstvu vidět v Ústavním soudu onoho pověstného "staršího bratra".
Je vskutku lépe, bude-li v této agendě mít poslední slovo "Ústavní cenový soud" namísto Ministerstva zdravotnictví se svým odborným aparátem?
1. Většina pléna dospěla k závěru, že vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnoty bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013, (dále jen "úhradová vyhláška") je v rozporu s čl. 1 odst. 1 Ústavy České republiky (dále jen "Ústava") a čl. 1 a čl. 26 odst. 1 Listiny základních práv a svobod (dále jen "Listina") a - podle bodu 77 nálezu - že dovozené vady napadené úpravy "nejsou neutrální" ani z hlediska jejího čl. 31.
2. Oproti očekáváním, jež by mohla vycházet z aktuálně vedené veřejné debaty o kritické situaci současného zdravotnictví, v níž dominují informace o mimořádně tíživé situaci v tzv. velkých nemocnicích, jejich enormním zadlužení, hospodářské destabilizaci, hrozícím omezování zdravotní péče apod., založila většina pléna úsudek o kolizi napadené vyhlášky s těmito ústavními principy - ve smyslu "nedostatku předvídatelnosti a nerovnosti", podnikatelském úpadku, resp. ohrožení zdraví obyvatelstva - na relativně dílčích a specifických segmentech úpravy, které úhradová vyhláška zakotvuje a jimiž mají být a) tzv. regulační srážky z úhrady za předepsané léčivé přípravky a zdravotní prostředky a za vyžádané péče v některých odbornostech (body 60 až 62), b) limitace výše úhrad "ostatních výkonů specializované ambulantní péče" (body 68 až 77) a c) úhrady za poskytnutou neodkladnou péči tzv. nesmluvními poskytovateli (body 78 až 84).
II. Ad a) regulační srážky z úhrady za předepsané léčivé přípravky a zdravotní prostředky a za vyžádané péče v některých odbornostech
4. Ačkoli většina - všeobecně - uznává, že vyhláškou stanovený režim snížení hodnoty bodu nad určitý objem poskytnuté zdravotní péče nebo režim regulačních srážek není ani neurčitý či nepředvídatelný potud, že by poskytovatelé zdravotní péče mu nemohli přizpůsobit své chování (bod 58), z tohoto hodnocení jakožto "problematické" (bod 60) vyjímá regulační srážky stanovené v části B odst. 2 přílohy č. 3 úhradové vyhlášky, které umožňují snížit poskytovateli úhradu za předepsané léčivé přípravky, zdravotnické prostředky a vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech, jež překračuje 100 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce v referenčním období (roku 2011) o 40 %, resp. 50 % částky, o niž celková úhrada v hodnoceném období (roku 2013) překročila takovou úhradu v referenčním období.
5. "Problém" spatřuje většina v tom, že tyto restrikce "nejsou v žádné souvztažnosti" s limity pro celkový roční objem poskytované zdravotní péče, "resp. jsou mnohem restriktivnější", pročež se může stát, že omezení lékové preskripce dopadne i do poměrů zdravotní péče, jež restrikcím sama nepodléhala.
6. Tento úsudek - o nedostatku "souvztažnosti" - však většina pléna nikterak nedokládá, a předpokládat jej bez dalšího zjevně nelze (účel a smysl vyhlášky je logicky opačný potud, že o "restrikce" jde tu i tam). Připouští-li většina jako přijatelnou mírnější variantu restrikcí než jsou ony "mnohem restriktivnější", musí se klást otázka, zda vystihnout míru restrikce, jež by byla restriktivní méně (než "mnohem"), je v možnostech ústavního přezkumu, resp. zda vůbec může být regulérním jeho předmětem, zejména pohybuje-li se většina pléna v prostoru pouhých, empiricky nepodložených, úvah. Záporná odpověď je nasnadě, a totéž platí i o nutně korespondující úvaze, zda snad 40 % či 50 % srážky je příliš, resp. že by spíše obstála srážka kupříkladu 20 % či 30 %.
7. Krom toho většina přehlíží, co sama konstatuje jinde (viz bod 58), že poskytovatelé "mohou a měli mít přehled o rozsahu poskytované zdravotní péče", což nutně platí i o reálném vývoji jejich preskripčních poměrů ve vztahu k těm limitům, jež vyhláška nastavila v podobě 100 % průměrné (lékové) úhrady na jednoho pojištěnce v roce 2011 (a stojí i za připomenutí, že srážka reflektuje jen tomu odpovídající rozdíl). Ani zde tedy není dovoditelné, že jde o úpravu nepředvídatelnou, jíž se nebylo možné - v principu - přizpůsobit, resp. odpovídající hrozbu úhradové srážky zvolenými léčebnými postupy regulovat či minimalizovat.
8. Tím nemá být řečeno, že nemohou nastat situace, jež jsou způsobilé přinést poskytovateli zdravotní péče finanční těžkosti; to však samo o sobě ústavněprávní rozměr nemá, jestliže účel těchto restrikcí je nezpochybnitelný, jako legitimní jej i většina pléna uznává (srov. "aby nedocházelo k nadbytečné preskripci léků nebo vyžadování péče po jiných poskytovatelích" - bod 60), a existenci "šetrnějších" forem k jeho dosažení (v rámci testu proporcionality) nenaznačuje.
9. Je pak zvláště významné, že tyto "těžkosti" jsou řešitelné; odstavec 4 části B téže přílohy totiž stanoví, že všechny v předchozím uvedené regulace se nepoužijí, jestliže poskytovatel odůvodní poskytnuté hrazené služby, na jejichž základě došlo k překročení průměrných úhrad, které je založilo (o čemž je zdravotní pojišťovnou informován a vyzýván k uplatnění námitek - bod 60 i. f.). Pravda, uznání takového odůvodnění jako relevantního spočívá na zdravotní pojišťovně, nicméně tato okolnost si nezaslouží té míry relativizace celého - tohoto - "opravného" institutu, k níž se většina pléna uchyluje; jak ostatně postupovat jinak, nemá-li být hned zde zakotven kvalifikovaný, zřejmě soudní přezkum. Většina vytýká absenci výslovně stanovených pravidel, leč ta jsou evidentní, jestliže na obou stranách stojí odborně shodně fundovaní odborníci; jde přece jen o odbornou shodu na tom, zda došlo či nikoli k situaci, kterou z hlediska regulačních omezení nebylo možné předpokládat a jež poskytovatele, při obezřetnosti, kterou od něho lze očekávat, objektivně k vyšším výdajům přinutila. Přisuzovat zdravotním pojišťovnám a priori libovůli, "selektivní" přístupy a tendence "některé poskytovatele ... znevýhodňovat a jiné zase ... zvýhodňovat" (bod 61) je nejen "neslušné", nýbrž - děje-li se tak jen spekulativně, bez důkazu - pro Ústavní soud, má-li být soudem, i nepřípustné.
10. K úvaze, že moderační oprávnění podle odst. 4 části B přílohy č. 3 vyhlášky může pojišťovna "využívat ke snižování (sic!) vlastních výdajů, a tím fakticky jednostranně modifikovat výši úhrad oproti tomu, jak ji stanoví vyhláška" (bod 61), již stěží něco dodat; vskutku zde většině pléna náhle vadí modifikace ve prospěch poskytovatelů zdravotních služeb?
11. Jestliže právě zde má spočívat těžiště dílčího závěru (viz bod 62) o kolizi vyhlášky se zásadou předvídatelnosti, zákazem svévole a se zásadou rovnosti podle čl. 1 Ústavy, pak jej tedy akceptovat nelze, a další závěr, že je tu "zjevný přesah" do práva poskytovatelů zdravotních služeb podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny - tím, že je tak umožněno zdravotní pojišťovně "bez jakýchkoli kritérií jednostranně měnit výši úhrad za poskytnuté zdravotní služby" - nemůže obstát očividně rovněž, a to ani věcně, ani logicky (jsou ústavněprávním "problémem" většiny pléna restrikce samy, resp. jejich míra či nedostatek "souvztažnosti", anebo to, že je lze "napravit"?).
III. Ad b) limitace výše úhrad "ostatních výkonů specializované ambulantní péče"
12. Většina pléna nalézá derogační důvod v té další dílčí části úpravy úhradové vyhlášky, jíž je zakotvení snížené hodnoty bodu pro specializovanou ambulantní péči ve smyslu části A odst. 1 písm. g) její přílohy č. 3 v případě překročení stanoveného objemu poskytnuté zdravotní péče (vypočteného - mimo jiné - i přihlédnutím ke zvýšení počtu unikátních pojištěnců v roce 2013 vůči referenčnímu roku 2011); oproti základní hodnotě bodu 1,02 Kč je pro takové případy stanovena hodnota 0,30 Kč, a většina si klade otázku, zda takové rozlišování "dvou hodnot bodu za stejné výkony ... může z ústavněprávního hlediska obstát" (bod 69). Na ni odpovídá - na poli čl. 26 odst. 1 Listiny - záporně (viz body 71 až 75), byť uznává, že touto úpravou sledovaný cíl - "zamezení plýtvání prostředky veřejného zdravotního pojištění" - je cílem legitimním (bod 74).
13. K tomuto závěru vedoucí metoda - že rozdíl mezi hodnotami bodu "evidentně" nemůže představovat zisk poskytovatelů specializované ambulantní péče, pročež snížená hodnota ve výši 0,30 Kč "nemůže" být postačující k pokrytí jejích nákladů (bod 70) a "může vést ke vzniku situace", že poskytování zdravotní péče bude "po určitou část roku ... tímto poskytovatelem fakticky dotováno" - je však lichá a neefektivní; je totiž evidentní, že tak nelze prokázat, že poskytování zdravotní péče ambulantními specialisty je jakožto "podnikání" ve smyslu čl. 26 odst. 1 Listiny vskutku dotčeno ve své podstatě (srov. bod 74). Opačný závěr většiny je jen úvahový, nikterak podložený empiricky, a dokonce nespočívá ani na tvrzení o skutečnosti, nýbrž (pouhých) jejích "možnostech". Není jakkoli vyloučeno (a lze stejně tak tvrdit, že půjde o situaci většinovou), že objem "dotované" péče (za 0,30 Kč) ve vztahu k péči řádně placené (1,02 Kč) bude nepatrný či jinak nízký, přičemž o principiálním zásahu do práva dle čl. 26 odst. 1 Listiny lze uvažovat zjevně až tehdy, kdy naopak bude převažovat. Jinak řečeno, samo o sobě není významné, pakliže určitý objem péče bude honorován méně než objem jiný, jak se domnívá většina pléna; významné bude až zjištění jejich vzájemné proporce, a to ve smyslu relevantního nepoměru v neprospěch péče zplna odměňované. Touto cestou se však většina nevydala, natožpak aby se pokusila si v tomto ohledu opatřit alespoň elementární poznatky; naopak se vnucuje představa, že úsudek o relevantním zásahu do práva podnikat je implicite založen na zkresleném vnímání, že 0,30 Kč za bod výkonu profiluje úhradové hodnocení celkové, zatímco je svojí konstrukcí evidentně jen hodnocením zbytkovým.
14. I zde se ostatně uplatní (viz odstavec 7 výše a bod 58 nálezu), že poskytovatelé "mohou a měli by mít přehled o rozsahu poskytované zdravotní péče", a navzdory limitům rozmanitých nahodilostí (nepředpokládatelný nárůst objemu neodkladné péče kupříkladu) i možnost takto poskytovanou péči alespoň zčásti ve vlastních poměrech regulovat, což ostatně většina pléna nepřímo uznává, pakliže (v bodu 70) aprobuje účel posuzovaných omezení v podobě "působení na jednotlivé poskytovatele, aby při poskytování zdravotních služeb postupovali efektivně, a zamezovali tak plýtvání s prostředky veřejného zdravotního pojištění".
15. Je-li současně takto uznána legitimita tohoto cíle, bylo na většině pléna, aby doložila (v testu proporcionality), že byla (jsou) k dispozici jiná vhodnější opatření k jeho dosažení, což však nečiní jakkoli uspokojivě; v bodu 74 dokonce připouští "větší efektivnost limitace úhrad před jinými způsoby kontroly hospodárného vynakládání prostředků veřejného zdravotního pojištění".
16. Přesvědčivě v tomto směru nepůsobí ani akcentovaný argument "absencí nároku na dorovnání či kompenzaci", dojde-li k překročení stanoveného objemu zdravotní péče nikoli cestou "plýtvání či jejího nadužívání", nýbrž v důsledku "řádného plnění zákonných povinností ze strany poskytovatele" (bod 74). Většina pléna totiž především přehlíží, že "nedorovnaná" část úhrad dopadá - jak bylo výše dovozeno (odstavec 13) - nikoli na celý, resp. jinak rozhodný objem poskytnuté služby, nýbrž typicky jen na objem zbytkový, který celkové podnikatelské poměry poskytovatele nemusí principiálně ovlivnit (většina nedokládá opak). Stejně jako v předchozím (viz odstavce 9 a 10) většina rovněž i zde pak pomíjí význam moderačního institutu, zakotveného v odst. 4 části A) přílohy č. 3 úhradové vyhlášky (byť nejde o moderaci plošnou), podle kterého se snížená hodnota bodu v dané odbornosti podle bodu 1 písm. g) ve stanovených případech nepoužije, což [podle písm. a)] dopadá příznivě do poměrů "malých" poskytovatelů (méně než 100 unikátních pojištěnců), kde by právě "zbytkový" efekt byl hospodářsky citelný. Podobně bez bližšího odůvodnění je z pozice "relevantní garance a systémového řešení" vyloučen postup dle § 17 odst. 5 i. f. zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, (o možnosti poskytovatele a zdravotní pojišťovny dohodnout se o způsobu úhrady, výši úhrady a regulačních omezeních jinak, a úpravu úhradové vyhlášky pro sebe vyloučit), aniž však většina prozradila, jaké "správné" konkrétní "systémové" garance má na mysli. Má-li jimi být možnost vznesení odpovídajícího nároku poskytovatelem zdravotní služby proti pojišťovně před obecným soudem (viz též odstavec 9 výše), na což nález jako na realitu ostatně upozorňuje, pak je právě tím "garance" přec dosaženo, a jen stěží lze - proto - uvažovat o "obsahovém deficitu" úhradové vyhlášky (takovým deficitem by pak logicky trpěly právní předpisy všechny, jakmile by byl prokázán i jediný soudní spor).
17. Úvahy většiny pléna na téma nedostatku "neutrality" posuzované úpravy "ani z hlediska čl. 31 Listiny" (bod 77) jsou očividně jen spekulací, bez reálného poznatkového základu. Proč má to, co je řečeno na téma snížení hodnoty bodu pro specializovanou ambulantní péči ve smyslu části A odst. 1 písm. g) přílohy č. 3 úhradové vyhlášky, platit "mutatis mutandis" i pro stanovení dalších úhrad, vyjmenovaných v bodu 76 nálezu, už není zjevné vůbec, resp. z odkazovaných částí úhradové vyhlášky neplyne, a bližší vysvětlení většina pléna nepodává.
IV. Ad c) úhrady za poskytnutou neodkladnou péči tzv. nesmluvními poskytovateli
18. Také snížení úhrad za neodkladnou zdravotní péči poskytovanou nesmluvními poskytovateli na 75 % hodnoty bodu stanovené jinak má většina za protiústavní z důvodů, jež nejsou ani konzistentní, ani srozumitelné. Legitimitu takového opatření sice uznává - a to nepochybně správně (jinak by nebylo smluvních poskytovatelů, ale jen "nesmluvních") - potud, že připouští (bod 80) "výhodnější" pozici nesmluvních poskytovatelů vůči smluvním; "za problematické" však pokládá poměření této výhody až do výše 25 % hodnoty bodu, neboť má za to, že "je otázkou", zda by poskytnutí péče nesmluvním poskytovatelem "nevedlo k situaci, kdy by on sám tuto péči dotoval", a nedostatek záruk, aby se tak nestalo, je pro většinu důvodem k zhodnocení napadené úpravy jakožto kolizní s čl. 1 ve spojení s čl. 26 odst. 1 Listiny.
19. Tomuto závěru nelze než vytknout podobné, co závěrům předchozím: je založen povýtce na pouhých hypotézách, na jen položených "otázkách", na úsudcích svou povahou spekulativních apod. Těžko přijmout jako ústavněprávní argument, že právě o 25 % nižší hodnota bodu je tou hranicí, která zakládá neakceptovatelnou nerovnost mezi srovnávanými poskytovateli zdravotních služeb; 20 % by už "prošlo", či jen "méně"? Je postačující úvaha, že za jistých okolností hrozí, že by nesmluvní poskytovatel zdravotní péči "dotoval"? Ví většina pléna, jak obsahově relevantní segment zdravotní péče přichází u nesmluvního poskytovatele v úvahu? Má k dispozici poznatky, jež by umožnily kvantifikovat takovou "hrozbu" ve vztahu k celku jím poskytovaných zdravotních služeb, a tím vůbec zhodnotit, jak je jeho podnikání dotčeno (dokonce "ve své podstatě")? Je Ústavní soud způsobilý takové poznatky získat a na mimořádně (a specificky) odborné bázi je vyhodnotit?
21. Jako v nedávné minulosti opakovaně, i nyní Ústavní soud vstoupil na půdu, která se jeho zásahu z povahy věci zpěčuje; způsob rozdělení finančních prostředků veřejného zdravotního pojištění ve prospěch jednotlivých poskytovatelů zdravotní péče je povýtce nejen otázkou politickou, nýbrž i výsostně odbornou, a to jak "medicínsky", tak ekonomicky, přičemž ani jedno, ani druhé Ústavnímu soudu posuzovat z hlediska "správnosti" nepřísluší. Právě tomuto pokušení Ústavní soud zjevně podlehl, když se rozhodl přisvědčit názorům části nespokojených lékařů, aniž adekvátně dohlédl, že ústavněprávní terén je jinde.