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Timestamp: 2017-06-28 15:46:05+00:00
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Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ']

LES MEDICAMENTS PSYCHOTROPES EN LIMOUSIN 2ème partie Analyse du questionnaire médicalisé relatif au contexte de prescription des médicaments psychotropes en limousin (anxiolytiques – hypnotiques – antidépresseurs) 86/88, avenue Baudin – 87036 Limoges cedex Tél. 05 55 32 98 05 – Fax 05 55 32 96 91 urcam.limousin@assurance-maladie.fr www.limousin.assurance-maladie.fr Groupe de projet : Dr LAGARDE M., médecin conseil, Régime d'Assurance Maladie des Professions Indépendantes ( AMPI ) , chef de projet ! 05 55 11 59 06 , Docteur NANCY L., pharmacien conseil, Régime Général des Travailleurs Salariés , Docteur GAULT M., médecin conseil, Régime Général des Travailleurs Salariés , Docteur DE BLOMAC C., médecin conseil , Mutualité Sociale Agricole ( MSA ), Mr ALEXANDRE R., Mle BELIN M., Mme DOMINGE L., Mle BLOIS S., correspondants URCAM ! 05 55 32 98 05. Remerciements aux experts pour leur aide, leurs critiques et commentaires sur ce travail : -Professeur CLEMENT J.P., médecin psychiatre ,Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Limoges, -Dr PREUX P.M., médecin hospitalier, CHU Limoges, pour la partie statistique. Remerciements au Dr DEBROCKE C., Limoges, pour son soutien technique , Collaboration technique des services médicaux et statistiques des 3 Régimes en région Limousin, Partenariat avec l'URML (Union Régionale des Médecins Libéraux). SOMMAIRE A- INTRODUCTION A la demande de l' Union Régionale des Caisses d'Assurance Maladie ( URCAM ) du Limousin, la consommation de psychotropes a été appréhendée à travers le reflet de la facturation ambulatoire de médicaments psychotropes de la catégorie des neuroleptiques, antidépresseurs, anxiolytiques et hypnotiques, codés et liquidés pendant 4 mois , de janvier à avril 1999, dans les 3 principaux Régimes d'Assurance Maladie en région Limousin , dont les codes CIP appartiennent aux classes N05 (psycholeptiques) ou NO6A (psychoanaleptiques antidépresseurs) de la classification officielle ATC (anatomique, thérapeutique, chimique) de l'OMS utilisée par la Commission de Transparence. Les résultats de cette étude ont fait l'objet d'un rapport distinct. Pour compléter cette approche , des informations sont recueillies sur le contexte habituel de prescription ambulatoire de trois classes les plus consommées de médicaments psychotropes - anxiolytiques, hypnotiques, antidépresseurs - à partir de données déclaratives anonymes d'un échantillon aléatoire de 453 médecins prescripteurs libéraux de la région, omnipraticiens, psychiatres, neuro - psychiatres ou neurologues, ayant accepté de répondre à un questionnaire médicalisé. B- ETAT DES LIEUX La problématique concernant les médicaments anxiolytiques, hypnotiques, antidépresseurs pourrait reposer sur trois interrogations : 1- ces sont - ils dangereux? Le référentiel médical de l' Agence Nationale pour le Développement de l' Evaluation Médicale ( ANDEM ) de 1995 , chargé de rappeler les bonnes procédures d'utilisation de ces produits , ne répond pas directement à cette question. Le référentiel de prescription des hypnotiques et anxiolytiques évoque cependant que les conditions d'utilisation des benzodiazépines soulèvent une question de santé publique. Il souligne que leur usage à long terme expose à un risque de dépendance qui se traduit à l'arrêt brutal du traitement par des phénomènes de sevrage. Ailleurs, il rappelle que l'association entre leur usage et la survenue d'effets indésirables, neuropsychiques, et de traumatismes dus à des chutes, chez le sujet âgé, a été montré dans plusieurs études épidémiologiques. Les benzodiazépines à demi-vie longue exposent au risque d 'accumulation et de somnolence diurne. Le référentiel portant sur les antidépresseurs détaille les indications de prescription mais n'évoque pas le rapport bénéfice- risque lié à ces produits. 2- ces médicaments sont - ils prescrits de façon excessive? Le rapport ZARIFIAN (1996), bien qu'antérieur à la prise en compte du codage CIP des spécialités pharmaceutiques par les Caisses d'Assurances Maladie, et s'appuyant sur des chiffres de l'industrie pharmaceutique, souligne que les médicaments psychotropes sont prescrits deux à quatre fois plus en France que dans les autres pays d' Europe. La loi de financement de la Sécurité sociale pour 1999 déclare dans son annexe 6 b qu'il existe une surconsommation d'antidépresseurs, sans apporter de démonstration à cette affirmation. Une étude sur la prescription et la consommation des antidépresseurs en ambulatoire éditée par l' Agence du Médicament en 1998, explique qu'il n'existe pas de dispositif de mesure de la consommation des antidépresseurs qui prenne en compte le diagnostic psychiatrique, réalisé selon une méthode validée et qui permettrait d'étudier l'évolution de l'usage des antidépresseurs. Elle estime cependant que plus d'un tiers des prescriptions se font en dehors de l' Autorisation de Mise sur le Marché ( AMM ), alors que dans le même temps, la question des dépressions non identifiées est insuffisamment évaluée. Une étude de l'URCAM Ile de France parue en 2000 conclut que chez les patients consommant des anxiolytiques et/ou des hypnotiques, donc par définition non sevrés, l'ancienneté des traitements, la rareté des tentatives de sevrage et l'absence d'amélioration des symptômes sont à remarquer. Dans la première partie de cette étude, l' analyse du codage et de la facturation du médicament en ambulatoire a permis de décrire un état des lieux de la quantité de psychotropes utilisés en Limousin, en précisant la spécialité des prescripteurs et le profil des consommateurs en termes d'âge et de sexe, sans toutefois porter de jugement de valeur. 3- Ces médicaments sont –ils prescrits selon les bonnes procédures, en adéquation avec les référentiels médicaux et administratifs en vigueur ? A défaut de pouvoir répondre aux questions précédentes , l'étude décrira les modalités d'utilisation de ces produits et cherchera à en vérifier l'adéquation avec les normes en vigueur. Les référentiels pris en compte dans l'étude sont l'arrêté du 7 octobre 1991 limitant la durée de la prescription d'anxiolytiques et d'hypnotiques, les références médicales opposables portant sur les médicaments antidépresseurs ( RMO 47 ) et sur la prescription des hypnotiques et anxiolytiques (RMO 4) ,les indications de l' autorisation de mise sur le marché (AMM) des spécialités concernées, les référentiels de bonne pratique clinique (RPC) édités par l'ANDEM en 1995, relatifs à la prescription des hypnotiques et anxiolytiques et aux médicaments antidépresseurs. C- OBJECTIFS Ce deuxième volet de l'étude a pour objectif d'apporter des informations sur le contexte habituel de prescription ambulatoire des médicaments appartenant à la classe des anxiolytiques, hypnotiques, ou antidépresseurs. Les questions suivantes sont abordées par l'intermédiaire d 'un questionnaire médicalisé qui s'intéresse au contexte de prescription. Ces trois classes thérapeutiques sont-elles prescrites seules ou en association ? Quel est le profil du patient consommateur, en terme de sexe et d'âge ? La première prescription de ces médicaments se fait -elle rapidement suite à l'apparition de la symptomatologie ou est-elle différée ? Quels sont les symptômes et les pathologies cités à l'origine de la prescription ? Existe-t-il fréquemment un contexte à type de situation contraignante psychosociale à l'origine de la prescription ? La première prescription de ces classes thérapeutiques est-elle plutôt induite par le spécialiste ou par le médecin traitant ? Le recours au médecin spécialiste psychiatre ou neuropsychiatre, libéral ou public, est-il habituellement utilisé ? Quelles sont les modalités de poursuite et de réévaluation du traitement ? Ces traitements sont-ils des traitements au long cours ? Certaines classes thérapeutiques sont-elles prescrites plus longtemps que d'autres ? Le prescripteur perçoit-il une notion de dépendance chez les consommateurs ? Les caractéristiques des pratiques collectives déclarées par les médecins pourront être confrontées aux référentiels médicaux et administratifs précités. D- RAPPEL METHODOLOGIQUE INCLUSION La première partie de l'étude a montré que les médecins libéraux appartenant à la catégorie des omnipraticiens, neurologues, neuropsychiatres et psychiatres sont à l'origine de 96% de la facturation ambulatoire codée de médicaments psychotropes en Limousin pendant une période de 4 mois, soit la quasi-totalité de cette facturation . Pour simplifier les modalités techniques de l'enquête , seules ces quatre catégories de prescripteurs sont interrogées. L'offre de soins régionale libérale comporte, selon les sources STATISS DRASS 1998, 919 omnipraticiens, 7 spécialistes neurologues, 48 spécialistes en psychiatrie incluant 2 neuropsychiatres. La consommation de médicaments psychotropes a potentiellement concerné 105 048 individus, soit 15% de la population régionale, qui ont bénéficié de remboursements ambulatoires de psychotropes pendant la période de 4 mois examinée dans la première partie de l'étude. La population source de l'enquête médicalisée est constituée de l' ensemble des prescriptions comportant une à quatre lignes de médicaments psychotropes, dont au moins un médicament de la classe des anxiolytiques, hypnotiques ou antidépresseurs, rédigées en ambulatoire par les omnipraticiens ou spécialistes neurologues, psychiatres ou neuropsychiatres libéraux de la région Limousin, facturées pour des patients immatriculés dans l'un ou l'autre des 3 principaux Régimes d'Assurance Maladie, pendant le mois de décembre 1999. La classe des antipsychotiques n'est pas spécifiquement étudiée, conformément au libellé de la lettre de mission de l'URCAM. Les ordonnances comportant au moins cinq lignes de psychotropes ne sont pas retenues en raison de contraintes techniques d'exploitation . Le nombre de ces ordonnances n'est pas connu dans la population source. Cependant, le groupe, après lecture de la littérature, et notamment du rapport ZARIFIAN (1996), a postulé que ces prescriptions lourdes représentaient quelques cas particuliers sur le plan pharmacologique et s'adressaient à priori à des pathologies psychiatriques sévères ne répondant pas tout à fait à l'objectif de l'étude, qui est d'éclairer le contexte de prescription habituel des catégories de psychotropes les plus consommées en volume, c'est à dire les anxiolytiques, antidépresseurs et hypnotiques, au vu des résultats présentés dans la première partie de l'étude. L'échantillon des prescriptions d' enquête est constitué à partir de la sélection aléatoire d'environ 450 prescripteurs (453 exactement ) parmi les omnipraticiens ou spécialistes psychiatres, neurologues, neuropsychiatres libéraux de la région Limousin, qui représentent au total une population de 974 praticiens. La taille de cet échantillon est choisie de façon à contacter près de la moitié des prescripteurs, omnipraticiens ou spécialistes ciblés dans le champ de l'étude, mais également en prévoyant une charge de travail raisonnable pour les services médicaux concernés. Pour chacun de ces médecins, on tire au sort une seule prescription récente de moins de quatre mois au moment de l'enquête, rédigée en ambulatoire, facturée en décembre 1999, comportant au moins un médicament appartenant aux classes précitées -anxiolytiques, hypnotiques, antidépresseurs - et ne comportant pas plus de quatre médicaments psychotropes. Le terme "psychotrope" s'entend selon la définition des classes N05 et N06A de la classification ATC. L'unité d'enquête est constituée de chaque ordonnance sélectionnée dans l'inclusion, et dans un deuxième temps de chaque ligne de prescription de médicaments psychotropes figurant sur l'ordonnance, pour permettre d'affiner l' analyse par classe thérapeutique et par ligne de prescription initiale ou reconduite . RECUEIL DE L' INFORMATION Un questionnaire médicalisé anonymisé relatif au contexte de la prescription recueillie, accompagné d'un courrier cosigné de l'URML et de l'URCAM rappelant les objectifs et modalités de l'enquête, a été adressé en avril 2000 à chacun des 453 prescripteurs tirés au sort. Ce questionnaire, dont un modèle similaire avait déjà été expérimenté au sein du Régime AMPI en 1996, a été dans un premier temps rédigé localement par le groupe de travail désigné par l'URCAM, puis soumis à l'avis d'un expert , le Professeur CLEMENT, médecin chef de service en psychiatrie au CHU de Limoges, puis testé et validé par des membres de l' Union Régionale des Médecins Libéraux (URML). Un rappel par courrier ou téléphone a été effectué par les médecins conseils dans un délai de 3 semaines après le courrier initial. Les données recueillies par l'intermédiaire du questionnaire sont des données déclaratives du médecin prescripteur, exploitées dans le strict respect de l'anonymat du patient et du prescripteur, conformément à la demande CNIL qui avait été effectuée . Le modèle de questionnaire figure en annexe 2. TRAITEMENT DE L' INFORMATION Les informations exploitées découlent d'une part de l'examen de la prescription sélectionnée dans l'inclusion, d'autre part des renseignements complémentaires apportés par le prescripteur sur le questionnaire qu'il a retourné. Chaque unité d'enquête est constituée à la fois de la prescription sélectionnée et du questionnaire relatif à cette prescription lorsqu'il a été rempli et retourné par le prescripteur. Elle fait l'objet d'un codage manuel sur une grille de codage papier anonymisée . La saisie automatisée anonyme des données codées s'effectue ensuite sous logiciel de type EXCEL 97, en utilisant les fonctions du logiciel qui permettent de fiabiliser la saisie (contrôles bloquants). Des tests de cohérence des variables saisies sont effectués en recoupant diverses variables, préalablement à l'analyse. Le modèle de grille de codification des variables figure en annexe 3 . Parmi les 453 prescripteurs sollicités, 288 ont retourné un questionnaire complété dans les délais impartis. Les 288 questionnaires retournés par les prescripteurs et les prescriptions s'y rapportant sont exploités selon deux niveaux : -individu statistique représenté par l'ordonnance globale de psychotropes , soit 288 individus, -individu statistique représenté par chaque ligne de prescription de médicament psychotrope, figurant sur l'ordonnance, soit 473 lignes de prescription obtenues. Ce deuxième niveau d'analyse permet d'obtenir, pour certaines variables du questionnaire, des renseignements détaillés par classe médicamenteuse psychotrope (anxiolytique, hypnotique, antidépresseur). Le traitement des données est effectué à l'aide du logiciel de statistiques STATVIEW 5. Les variables sont traitées comme des variables qualitatives, à l'exception de la variable « âge », et de la variable « nombre de lignes de prescription » qui sont des variables quantitatives. L'analyse statistique fait appel : -au descriptif simple des variables: distribution observée, pourcentage, moyenne, médiane, écart- type, valeurs extrêmes, -au descriptif croisé de certaines variables comportant l'utilisation de tests statistiques paramétriques, avec vérification des conditions d'application de ces tests, les hypothèses étant testées avec un intervalle de confiance de 95% : -test du Chi2 comparant la distribution de deux variables qualitatives, avec information, à titre indicatif, sur le calcul de la contribution des cellules à postériori : lorsque le calcul de la contribution de la cellule du tableau à la valeur du Chi2 est une valeur absolue supérieure à 1,96, au seuil de probabilité de 0,05, la cellule concernée est affichée en gras dans le tableau ; -probabilité exacte de Fisher pour les tableaux de contingence 2 lignes x 2 colonnes ; -tests ANOVA à un facteur croisant une variable qualitative et une variable quantitative, avec calcul de tests à postériori ( test de Fisher, test de Scheffé). Dans certains cas précisés dans l'analyse, des variables sont recodées en regroupant des effectifs, lorsque ceux-ci sont insuffisants pour être testés en l'état et que ce regroupement ne modifie pas fondamentalement le sens de la question posée. Par ailleurs, les informations renseignées en clair par le médecin sont décrites dans l'étude .Les symptômes et pathologies décrits sont classés selon les principes de classification de la CIM 10 (10ème version de la classification internationale des maladies). PLAN DE PRESENTATION DES RESULTATS 1- Taux de réponse à l'enquête : Les taux de réponse au questionnaire médicalisé , spontanée et après relance, sont calculés. 2- Caractéristiques des répondants et des non-répondants : Chaque ordonnance sélectionnée dans l'inclusion et pour laquelle le médecin a répondu au questionnaire (répondant) ou bien n'a pas répondu (non répondant) est décrite en terme de : -Régime d'assurance maladie du patient auquel elle s'adresse, -âge de ce patient , -sexe de ce patient, -spécialité du prescripteur sollicité, -nombre de lignes de psychotropes figurant sur l'ordonnance, -type d'association médicamenteuse figurant sur l'ordonnance. 3- Analyse des ordonnances de médicaments psychotropes pour lesquelles le questionnaire a été exploité : Il est rappelé que l' unité d'enquête est constituée de l'ordonnance sélectionnée dans l'inclusion et du questionnaire médicalisé s'y rapportant, complété et retourné par le médecin prescripteur. L'analyse s'effectue selon quatre axes : ! les caractéristiques du patient concerné par cette ordonnance : Régime d'appartenance, sexe, âge, symptomatologie rencontrée (à partir des renseignements cochés par le médecin sur la grille prédéfinie par le groupe de travail), pathologie à l'origine de la prescription, délai entre apparition de la symptomatologie et prescription de psychotropes, !la notion de recours au spécialiste par le patient auquel s'adresse cette ordonnance, !les caractéristiques de cette ordonnance : prescription initiale ou reconduite (selon la définition qui en est donnée dans l'étude), nombre de lignes de psychotropes figurant sur l'ordonnance, type d' association thérapeutique rencontrée. !la recherche d'indicateurs mesurant le respect des référentiels en vigueur. Certains aspects des référentiels médicaux (RMO 4 et 47, référentiels ANDEM 1995) sont appréhendés dans l'échantillon d'ordonnances grâce aux indicateurs suivants : - fréquence rencontrée d' association de deux anxiolytiques, sur les ordonnances initiales et sur les reconductions , - fréquence rencontrée d' association de deux hypnotiques, sur les ordonnances initiales et sur les reconductions , - fréquence rencontrée d' association d' anxiolytiques et hypnotiques, sur les ordonnances initiales et sur les reconductions , - fréquence rencontrée d' association de deux antidépresseurs, sur les ordonnances initiales , - fréquence rencontrée d' association d'un antidépresseur et d'un ou plusieurs autres psychotropes, sur les ordonnances initiales. 4- Analyse des lignes de prescription de médicaments psychotropes pour lesquelles le questionnaire a été exploité : Dans ce cas, l' unité d'enquête est constituée de la ligne de prescription de médicament psychotrope figurant sur l'ordonnance sélectionnée dans l'inclusion, complétée par les renseignements du questionnaire correspondant retourné par le médecin prescripteur. Le choix de cette unité d'enquête permet d'analyser les informations par classe médicamenteuse (hypnotique, anxiolytique, antidépresseur, autre), et par ligne de prescription initiale ou reconduite. Chaque ligne de prescription, initiale ou reconduite, est mise en relation avec les caractéristiques du patient auquel elle s'adresse, renseignées dans le questionnaire : existence d' un contexte psychosocial contraignant, symptomatologie présentée, notion de dépendance à un produit, prévision d'arrêt du traitement ou non. Lorsqu'il s'agit d'une ligne de prescription reconduite ,des informations sont également recueillies sur l'ancienneté de prise du médicament, les modalités de réévaluation de la posologie, les motifs de poursuite, le type de prescripteur initial. E- RESULTATS 1.TAUX DE REPONSE : Les services médicaux ont adressé le questionnaire médicalisé aux praticiens tirés au sort, accompagné d'une lettre cosignée par l'URCAM et l'URML leur proposant de participer à l'enquête, et d'une enveloppe réponse pré-timbrée. Parmi les 453 questionnaires envoyés aux praticiens, 40% de ceux-ci ont été retournés spontanément avant rappel. Au total, 288 questionnaires médicalisés ont été retournés dans les délais et exploités, soit 63,6% des 453 questionnaires expédiés, et 165 questionnaires n'ont pu être exploités du fait de l'absence de réponse du prescripteur dans les délais impartis . 2.REPONDANTS ET NON- REPONDANTS AU QUESTIONNAIRE MEDICALISE: 2.1 Régime d'assurance maladie du patient auquel l'ordonnance sélectionnée s'adresse : Répartition des répondants Répartition des non répondants Régime Régime Général Il n'y a pas de différence significative en terme de Régime d'appartenance entre répondants et non répondants. 2.2 Sexe du patient auquel l'ordonnance sélectionnée s'adresse: Répartition des répondants Répartition des non répondants Il n'y a pas de différence significative en terme de sexe entre répondants et non répondants. 2.3 Age du patient auquel l'ordonnance sélectionnée s'adresse: répondants Il n'y a pas de différence significative en terme d'âge entre répondants et non répondants. 2.4 Catégorie de prescripteur de l'ordonnance sélectionnée: Rappel : seuls des médecins libéraux appartenant à la catégorie des omnipraticiens, psychiatres, neuropsychiatres ou neurologues ont été sollicités. Catégorie de prescripteur Répartition des répondants Répartition des non répondants Neuro psychiatre Du fait d'effectifs théoriques insuffisants, un regroupement est effectué entre les omnipraticiens d'une part et les praticiens spécialistes, d'autre part. Dans ces conditions, on ne note pas de différence significative entre répondants et non répondants en fonction de la catégorie de prescripteur, omnipraticien ou spécialiste. 2.5 Nombre de lignes de prescription de médicaments psychotropes sur l'ordonnance: répondants Nombre moyen de lignes Extrêmes ( sélection = entre 1 et 4) Il n'y a pas de différence significative en terme de nombre de lignes de psychotropes sur l'ordonnance entre répondants et non répondants. 2.6 Type d'association de médicaments psychotropes rencontrée sur l'ordonnance: Répartition des répondants Répartition des non répondants Anxiolytiques seuls Hypnotiques seuls Anxiolytiques +antidépresseurs Antidépresseurs seuls Anxiolytiques +hypnotiques Anxiolytiques +hypnotiques +antidépresseurs Hypnotiques +antidépresseurs Les associations de médicaments psychotropes rencontrées sur les ordonnances sélectionnées sont globalement réparties de la même façon chez les répondants et chez les non répondants. La population des répondants et des non répondants apparaît donc similaire en terme de Régime d'appartenance du bénéficiaire de la prescription, de sexe de ce bénéficiaire, d'âge de ce bénéficaire, de catégorie de prescripteur (omnipraticien ou spécialiste), de nombre de lignes de prescription de psychotropes sur l'ordonnance, et de type d'association thérapeutique rencontrée. 3.ETUDE DES ORDONNANCES DE PSYCHOTROPES (288 unités) L'effectif obtenu à l'issue de l'enquête est de 288 questionnaires complétés et retournés par le prescripteur, se référant à une ordonnance sélectionnée dans l'inclusion, au patient et au prescripteur correspondants. 3.1 CARACTERISTIQUES DES PATIENTS DONT L'ORDONNANCE A ETE SELECTIONNEE: 3.1.1 Régime d'affiliation Variable issue de l'inclusion. Régime Général En raison de contraintes techniques liées à l'équilibre des tâches entre les services médicaux concernés, le Régime AMPI apparaît sur-représenté dans l'échantillon par rapport à la réalité. En effet, le nombre recensé de bénéficiaires du Régime AMPI en Limousin est de 39043 lors de l'appel de cotisation d'avril 2000, soit seulement 5,5% de la population régionale, estimée à 706 107 individus selon la projection INSEE-omphale 2000. 3.1.2 Sexe Variable issue de l'inclusion. L'échantillon comporte 133 ordonnances portant sur des patients hommes (46%) et 155 ordonnances portant sur des patientes femmes (54%), soit un sexe ratio hommes/femmes de 0,85. 3.1.3 Age Variable issue de l'inclusion. L'âge moyen des patients concernés par ces 288 ordonnances est de 71,2 ans , avec des extrêmes allant de 12 à 99 ans .La médiane est de 75 ans et l' écart type est de 15,6 ans. 3.1.3.1 Distribution des patients selon âge et sexe Variable issue de l'inclusion. L'âge moyen des 133 ordonnances d'hommes de l'échantillon est de 73,9 ans , avec des extrêmes allant de 12 à 99 ans ( médiane= 78 , écart type= 15,9 ). L'âge moyen des 155 ordonnances de femmes de l'échantillon est de 68,9 ans , avec des extrêmes allant de 18 à 94 ans ( médiane= 73 , écart type= 15,1 ). L' âge moyen des ordonnances des hommes est significativement plus élevé de 5 ans que celui des ordonnances des femmes. ( p = 0,0067). 3.1.4 Symptomatologie rencontrée Point 16 du questionnaire. Une grille de symptômes à cocher a été présentée au prescripteur. Ces symptômes avaient été regroupés en 6 catégories sémiologiques de troubles avec l'aide de l'expert , médecin psychiatre consulté par le groupe de projet. Le patient a été considéré comme présentant des troubles d'une catégorie donnée si le prescripteur avait coché au moins un symptôme de cette catégorie. Catégorie de symptômes avec présence avec absence du symptôme Troubles du sommeil 220 (76%) Troubles anxieux 243 (84%) Troubles de type névrotique 96 (33%) 192 Troubles dépressifs Troubles psychotiques Autres troubles* Remarque* : lorsque les troubles de type "autre" ont été cochés par le médecin et que ce dernier les a précisés en clair,à propos de 21 ordonnances sur 22, en voici la description : Névralgies (zona, amputation) : cité 4 fois Détérioration intellectuelle, démence : 3 fois Somatisation : 3 fois Débilité avec troubles du comportement : 2 fois Cités une fois : énurésie, sevrage alcoolique, trouble du comportement, agressivité, neurotonie, dévalorisation, troubles mixtes de l'humeur, cancérophobie, névrose. Les troubles anxieux , troubles du sommeil et les troubles dépressifs sont des catégories de symptômes respectivement citées dans 84%, 76 % et 60 % des ordonnances. 3.1.4.1 Description des catégories de symptômes selon le sexe : Il n'existe pas de variation significative des pourcentages de présence des symptômes en fonction du sexe pour les cinq catégories de symptômes suivantes : troubles du sommeil, troubles névrotiques , troubles dépressifs, troubles psychotiques, autres troubles. Les troubles anxieux sont présents chez 79,7% des hommes et chez 88, 3% des femmes, alors qu'ils sont globalement présents chez 84% des patients : cette variation de pourcentage selon le sexe est significative ( p= 0,045). 3.1.4.2 Description des catégories de symptômes selon l'âge Catégorie de symptômes Age moyen si symptôme Age moyen si symptôme Valeur de p Troubles du sommeil 71,8 (écart- type 14,9) 69,2 (écart- type 17,76) Troubles anxieux 71 (écart- type 15,1) 72,3 (écart- type 18,2) Troubles de type névrotique 67,8 (écart- type 15,9) 72,9 (écart- type 15,2) 0,008 Troubles dépressifs 70 (écart- type 16,2) 73 (écart- type 14,7) Troubles psychotiques 71,2 (écart- type 15,5) 71,2 (écart- type 15,7) 70 (écart- type 17,4) 71,3 (écart- type 15,5) Effectif =288 L'âge moyen des patients de l'échantillon ne varie pas significativement selon la présence ou l'absence de symptômes pour cinq catégories de symptômes sur six (troubles du sommeil, anxieux, dépressifs, psychotiques, autres). Les patients présentant des troubles névrotiques sont significativement plus jeunes de 5,1 ans que les patients n'en présentant pas (p=0,0008). 3.1.5 Pathologie à l'origine de la prescription Point 19 du questionnaire. Le prescripteur devait renseigner en clair les pathologies psychiatriques et /ou somatiques à l'origine de la prescription. Cette variable est totalement non renseignée dans 11% des cas ( 32 questionnaires sur les 288 répondants ). Nombre d'ordonnances(%) Variable renseignée sous la rubrique de la pathologie psychiatrique Variable renseignée sous la rubrique de la pathologie somatique Variable renseignée à la fois sous la 68 (26,5%) rubrique de la pathologie psychiatrique et somatique total 256 (100%) Lorsque le prescripteur a fourni des renseignements en clair dans le point 19 du questionnaire, il a donné des éléments sous la rubrique prévue pour la pathologie psychiatrique dans 201 questionnaires (78,5% des cas ) et sous la rubrique prévue pour la pathologie somatique dans 123 questionnaires (48% des cas). 3.1.5.1 Description des réponses renseignées en clair sous la rubrique prévue pour la pathologie psychiatrique : Chapitre CIM 10 Type de pathologie décrite ( nombre de fois cité) Nombre de % fois cité mentaux Démence (2), syndrôme de glissement (4), Korsakoff (1) organiques (F0…) troubles mentaux liés à Dépendance alcoolique (7), sevrage tabagique(1) l'utilisation de substances psychoactives (F1…) troubles délirants Délire paranoiaque (1) (F2…) troubles de l'humeur Psychose maniaco dépressive (6), dépression réactionnelle (16), 57 dépression ou épisode dépressif ou état dépressif sans précisions (25), dépression chronique (7), dépression avec symptômes psychotiques(1), humeur dépressive(1), tristesse(1) troubles névrotiques, Troubles anxieux phobiques (3), anxiété ou état ou troubles 107 43,7 liés au stress, anxieux (41), syndrôme ou état anxio-dépressif (39), trouble somatoformes (F4…) obsessionnel compulsif(4), névrose traumatique(3), névrose hystérique(1), angoisse avec somatisation ou hypochondrie ou troubles somatoformes (16) Troubles du sommeil (21), insomnie(11), réveil nocturne (1) Troubles d'endormissement (6) Dépression du post-partum (1) perturbations physiologiques (F5…) Troubles de la personnalité(1), personnalité hystérique(2), violence 15 personnalité et du ou agressivité (5), irritabilité(4), caractériel (1), psychologie fragile comportement ( F6…) (1), hypertrophie du moi (1) retard mental (F7…) Retard mental (2) antécédents personnels Dépression grave (2 ), tentative autolyse(2) Nomadisme médical (1), contexte affectif (3) Remarque : Cette rubrique psychiatrique est renseignée pour 201 questionnaires .Le nombre de renseignements obtenus est de 245 car certains questionnaires comportent la description de plusieurs pathologies ou symptômes. Les informations les plus fréquemment citées sont les troubles anxieux, les troubles anxio- dépressifs, les dépressions, les troubles du sommeil, les troubles somatoformes. 3.1.5.2 Description des réponses renseignées en clair sous la rubrique prévue pour la pathologie somatique : Chapitre CIM 10 Type de pathologie décrite (nombre de fois cité) Nombre de fois cité % Néoplasies (C ou Z) Néoplasie évolutive (10 ) ou antécédent (1 ) Diabète (3), obésité(2), dysthyroidie (3), hémochromatose 9 endocriniennes ou métaboliques (E) Troubles mentaux (F) Démence (2), m. parkinson (1), alcoolisme(1), troubles 69 45,7 anxieux (14), troubles somatoformes à type de troubles digestifs ou d'algies de siège divers sans support organique (26), psychasthénie(5), boulimie(2), troubles du sommeil (17), énurésie infantile (1) affection neurologique Séquelles d'accident vasculaire cérébral (5), tremblement 13 et oculaire (G et H) (1), dégénerescence médullaire(1), névralgie membre fantôme (1), cécité (4), paraplégie (1) affection de l'appareil HTA (3), coronaropathie(2), suites d'infarctus (4), artérite (1 15 circulatoire (I) ), troubles du rythme (3), insuffisance cardiaque (2) affection de l'appareil Pneumopathie sévère (1) , asthme (4) respiratoire (J) affection de l'appareil Cirrhose(1), polypose colique (1) digestif (K) affection ostéo- Arthrose (4), polyarthrite(2), ostéoporose(1), arthrodèse (1) articulaire (M) affection de l'appareil Adénome de prostate (1), hystérectomie(2) génito-urinaire (N) symptômes divers Palpitations (2), précordialgies (2), malaise(1), paresthésies 10 (2), amaigrissement(2), spasmophilie(1) Le médecin précise qu'il n'y a aucune pathologie somatique 6 Remarque : Cette rubrique somatique est renseignée pour 123 questionnaires .Le nombre de renseignements obtenus est de 151 car certains questionnaires comportent la description de plusieurs pathologies ou symptômes . Les informations les plus fréquemment citées sont les troubles somatoformes , les troubles anxieux, les troubles du sommeil, les néoplasies évolutives. 3.1.6 Délai déclaré entre l'apparition de la symptomatologie et la prescription de psychotropes Point 20 du questionnaire. Cette question faisait l'objet d'une réponse en clair. Cette variable est renseignée pour seulement 135 questionnaires, soit chez 47% des répondants. Nombre Variable renseignée Variable non renseignée 9 (25%) 144 36 (100%) Lorsque cette variable est renseignée, elle l'est dans 75% des ordonnances initiales et dans 43% des ordonnances reconduites . Cette différence de comportement des médecins vis à vis de cette variable est très significative selon la nature de l'ordonnance, initiale ou reconduite ( p= 0,0003 ) . Lorsque cette variable est renseignée, les renseignements obtenus sont résumés de la façon suivante. Délai entre apparition des symptômes et recours aux 1- Moins de 15 jours 2- Au moins 15 jours et moins de 5 (18,5%) 30 jours 3- Au moins un mois et moins de 3 mois ou « plusieurs semaines » 4- Au moins 3 mois et moins de 6 4 (14,8%) mois 5- Au moins 6 mois et moins de 12 3 (11,1%) 6- « Plusieurs mois » 7- 1 à 2 ans 8- Plusieurs années 27 (100%) 108 (100%) 135 (100%) délai entre apparition symptomes et traitement
La description des réponses globales montre un premier pic correspondant aux situations 2,3 et 4 (délai de mise en route d'un traitement entre 15 jours et 6 mois) et un deuxième pic en situation 8 (délai de plusieurs années). Cette variable est délicate à interpréter du fait de l'imperfection du recodage d'une réponse exprimée en clair et en raison du faible nombre de réponses obtenues à cette variable, en particulier sur les ordonnances reconduites. Pour les ordonnances initiales, où il existe 75% de répondants à la variable, 63% des traitements sont mis en route dans un délai inférieur à 3 mois à partir de l' apparition de la symptomatologie (cumul des situations 1 à 3). 3.2 NOTION DE RECOURS AU SPECIALISTE 3.2.1 Recours au spécialiste Points 14 et 15 du questionnaire. Cette variable est non renseignée, ou bien déclarée inconnue par le prescripteur, dans 14 questionnaires sur 288, soit chez 4% des répondants. 1- Pas de recours spécialisé 2- Notion de recours au médecin 23 psychiatre ou neuropsychiatre libéral 3- Notion de recours au médecin 20 psychiatre ou neuropsychiatre en secteur public 4- Notion de recours au médecin 7 psychiatre ou neuropsychiatre en secteur libéral et public 5- Notion de recours à un autre 5 professionnel de santé mentale * (en clair) 6- Notion de recours à un spécialiste 4 seulement envisagé Total Dans 78 % des 274 situations renseignées, il n'y a pas de notion de recours au psychiatre ou au neuropsychiatre, qu'il s'agisse d'un suivi déjà existant ou d'un recours seulement envisagé. En raison de la taille des effectifs obtenus, la variable est recodée selon deux possibilités : recours inexistant d'une part (correspondant à la situation1), recours existant ou envisagé d'autre part (regroupant les situations 2 à 6). 3.2.1.1 Notion de recours au spécialiste selon le sexe d'ordonnances de 1- Pas de recours spécialisé 2- Notion de recours spécialisé 24 35 (existant ou envisagé) Total des ordonnances=274 Le sexe n'est pas une variable explicative du recours au spécialiste . 3.2.1.2 Notion de recours au spécialiste selon l'âge Nombre d'ordonnances 1- Pas de recours spécialisé 73,5 (écart-type=14,5) 2- Notion de recours spécialisé 64,2 (écart-type=17,4) (existant ou envisagé) Total Les patients pour lesquels le recours spécialisé est inexistant sont significativement plus âgés de 9 ans que ceux pour lesquels ce recours existe ou est envisagé. (p<0,0001) 3.2.1.3 Notion de recours au spécialiste si première ordonnance ou ordonnance reconduite 1- Pas de recours spécialisé 2- Notion de recours spécialisé 4 55 (existant ou envisagé) Total des ordonnances=274 La notion d'ordonnance initiale ou reconduite n'est pas une variable explicative d' un recours au spécialiste. 3.2.1.4 Notion de recours au spécialiste et nombre de lignes de prescription Nombre moyen de lignes de Nombre d'ordonnances prescription de médicaments psychotropes sur l'ordonnance Pas de recours spécialisé 1,46 (écart-type=0,71) Notion de recours spécialisé 2,3 (écart-type=0,97) (existant ou envisagé) total Le nombre de lignes de prescription de psychotropes est significativement plus élevé chez les patients pour lesquels le recours spécialisé existe ou est envisagé que chez les patients pour lesquels ce recours est inexistant. (p<0,0001) 3.2.1.5 Notion de recours au spécialiste selon les symptômes cités Troubles du sommeil 1- Pas de recours spécialisé 2- Notion de recours spécialisé 41 18 (existant ou envisagé) Total des ordonnances=274 Troubles anxieux 1- Pas de recours spécialisé 2- Notion de recours spécialisé 50 9 (existant ou envisagé) Total des ordonnances=274 Troubles névrotiques (p<0,0001) 1- Pas de recours spécialisé 159(86%) 2- Notion de recours spécialisé 33(37%) (existant ou envisagé) Total des ordonnances=274 Troubles dépressifs (p<0,0001) 1- Pas de recours spécialisé 102(93%) 2- Notion de recours spécialisé 51(31%) (existant ou envisagé) Total des ordonnances=274 164(100%) 110(100%) Troubles psychotiques (p=0,0002) 1- Pas de recours spécialisé 213 (80%) 2- Notion de recours spécialisé 6* (75%) (existant ou envisagé) Total des orodnnances=274 Autres troubles (p<0,0001) 1- Pas de recours spécialisé 207 (81,5%) 2- Notion de recours spécialisé 12* (60%) (existant ou envisagé) Total des ordonnances=274 La notion de recours au spécialiste est significativement liée aux catégories de symptômes suivantes : troubles névrotiques , troubles dépressifs , troubles psychotiques, autres troubles. Pour ces catégories de symptômes, la notion de recours au spécialiste est davantage marquée si la symptomatologie est présente. En revanche , la notion de recours au spécialiste n'est pas liée aux troubles du sommeil ni aux troubles anxieux . 3.2.1.6 Notion de recours au spécialiste selon le type d'association médicamenteuse rencontré sur l'ordonnance - Pas de recours - Notion de recours Nombre total spécialisé (%) spécialisé existant d'ordonnances ou envisagé (%) Anxiolytiques seuls 69( 95,8 %) 3 (4,2 %) 72 (100%) Hypnotiques seuls 50 ( 91 %) 55 (100%) Antidépresseurs seuls 26 ( 81,2 %) 6 (18,8 %) 32 (100%) Anxiolytiques +hypnotiques 17 (77,3 %) 5 * (22,7 %) 22 (100%) Anxiolytiques +antidépresseurs 20 (58,8 %) 14 (41,2 %) 34 (100%) Hypnotiques +antidépresseurs 10 (91 %) 1 * (9 %) 11 (100%) Anxiolytiques +hypnotiques 6 (37,5 %) 10 * (62,5 %) 16 (100%) +antidépresseurs Autre situation 17 (53,1 %) 15 (46,9 %) 32 (100%) Total des ordonnances=274 215 (78,5 %) 59 (21,5 %) 274 (100%) Des effectifs théoriques faibles (*) ne permettent pas de conclure à propos d' une liaison entre le type d'association thérapeutique rencontré sur l'ordonnance et la notion de recours au spécialiste. Cependant, l'observation de la répartition des associations thérapeutiques dans cet échantillon montre que le recours au spécialiste est particulièrement faible pour les ordonnances comportant seulement des anxiolytiques (4% des cas) ou des hypnotiques (9% des cas), mais que ce recours existe de façon marquée pour les ordonnances comportant à la fois des antidépresseurs et des anxiolytiques (41% des cas). 3.3 CARACTERISTIQUES DE L'ORDONNANCE 3.3.1 Ordonnance initiale ou reconduite Point 8 du questionnaire. Les ordonnances sont considérées comme premières ordonnances lorsque la totalité des médicaments psychotropes de l'ordonnance sont prescrits pour la première fois. Elles sont considérées comme reconduites dans tous les autres cas , dès lors qu'un médicament psychotrope au moins fait l'objet d'une reconduction de prescription sur l'ordonnance étudiée. L'échantillon comporte 36 ordonnances initiales , soit 12,5% de l'échantillon et 252 ordonnances reconduites , soit 87,5% de l'échantillon . 3.3.1.1 Ordonnance initiale ou reconduite selon le sexe hommes ordonnance initiale ordonnance reconduite Il n'y a pas de différence significative entre le nombre d'ordonnances initiales et reconduites en fonction du sexe . 3.3.1.2 Ordonnance initiale ou reconduite selon l'âge Age (ans) Ordonnance initiale Ordonnance reconduite Moyenne 63 La moyenne d'âge des ordonnances initiales est significativement moins élevée de 9 ans que celle des ordonnances reconduites (p=0,0007). 3.3.2 Nombre de lignes de médicaments psychotropes par ordonnance : Variable issue de l'inclusion. Rappel : le nombre de lignes de médicaments psychotropes sur les ordonnances sélectionnées ne devait pas dépasser 4 lignes. Les ordonnances comportant une ou deux lignes de médicaments psychotropes représentent 85% des ordonnances étudiées. Le nombre de lignes de prescription de psychotropes peut être également considéré comme une variable continue de 1 à 4. La valeur moyenne est de 1,64 lignes de prescription de médicaments psychotropes sur l'ordonnance, la médiane est de 1 , l' écart- type est de 0,85, les extrêmes varient de 1 à 4 . 3.3.2.1 Nombre de lignes de médicaments psychotropes sur les ordonnances initiales et sur les ordonnances reconduites : Nombre de lignes Ordonnance initiale Ordonnance reconduite Moyenne 1,30 Le nombre moyen de lignes de prescriptions est significativement plus élevé sur les ordonnances reconduites (1,7 lignes ) que sur les ordonnances initiales (1,3 lignes) : p=0,01. 3.3.2.2 Nombre de lignes de médicaments psychotropes selon le sexe Le sexe n'est pas un facteur explicatif du nombre de lignes sur l'ordonnance. 3.2.2.3 Nombre de lignes de médicaments psychotropes selon l' âge L'âge n'est pas un facteur explicatif du nombre de lignes sur l'ordonnance. 3.3.3 Type d'association de classes médicamenteuses rencontrée : Variable issue de l'inclusion. Rappel : pour être incluse dans l'échantillon, l'ordonnance tirée au sort devait contenir entre une et quatre spécialités médicamenteuses psychotropes au sens de la classification ATC et devait comporter obligatoirement au moins un médicament de l'une des classes suivantes : antidépresseur, anxiolytique, hypnotique. En conséquence, certaines ordonnances sélectionnées ont pu contenir des associations avec d'autres psychotropes que les trois classes précitées et ont été regroupées dans la catégorie "autre situation". Cette catégorie comporte 33 ordonnances où figurent 40 lignes de psychotropes divers associées aux 3 classes étudiées, dont 34 lignes de neuroleptiques et 6 lignes d' anticonvulsivants ou de régulateurs du comportement ( TEGRETOL ®, DEPAMIDE ®,THERALITHE ® ). 3.3.3.1 Type d'association de classes médicamenteuses rencontrée selon le sexe : Association thérapeutique Nombre d'ordonnances % Nombre d'ordonnances Anxiolytiques seuls Hypnotiques seuls 27,1 Antidépresseurs seuls Anxiolytiques +hypnotiques Anxiolytiques +antidépresseurs 19,4 Hypnotiques +antidépresseurs Anxiolytiques +hypnotiques +antidépresseurs Autre situation Il existe globalement une relation entre l'association médicamenteuse rencontrée et le sexe du patient (p=0,0002). Les hypnotiques prescrits isolément sont plutôt rencontrés sur des ordonnances masculines, alors que associations anxiolytique et antidépresseur sont plutôt rencontrées sur des ordonnances féminines (contribution des cellules à postériori). 3.3.3.2 Type d'association de classes médicamenteuses rencontrée selon l'âge : Association thérapeutique Ecart type médiane Anxiolytiques seuls Hypnotiques seuls Antidépresseurs seuls Anxiolytiques +hypnotiques Anxiolytiques +antidépresseurs Hypnotiques +antidépresseurs 11 Anxiolytiques +hypnotiques +antidépresseurs Autre situation Il n' existe pas de relation entre l'association médicamenteuse rencontrée et l'âge du patient. 3.3.3.3 Type d'association de classes médicamenteuses rencontrée selon la notion d'ordonnance initiale ou reconduite : Effectif Anxiolytiques seuls Hypnotiques seuls Antidépresseurs seuls 30,5 Anxiolytiques +hypnotiques 9,5 Anxiolytiques +antidépresseurs Hypnotiques +antidépresseurs Anxiolytiques +hypnotiques +antidépresseurs Autre situation avec 2 classes 0 thérapeutiques de psychotropes Autre situation avec 3 classes 0 thérapeutiques de psychotropes Autre situation avec 4 classes 0 thérapeutiques de psychotropes total Des effectifs théoriques inférieurs à 5 ne permettent pas de conclure à propos d'une relation entre ordonnance initiale ou reconduite et association thérapeutique rencontrée. Cependant, si on ne tient pas compte des « autres situations » qui représentent 11,4% des ordonnances de l'échantillon (0% des ordonnances initiales et 13,1% des ordonnances reconduites) comportant des neuroleptiques ou psychotropes divers en sus des trois classes étudiées, l'observation de la répartition des pourcentages dans cet échantillon montre que : - les antidépresseurs interviennent , seuls ou associés, dans 34% des ordonnances de l'échantillon ( 55,5% des ordonnances initiales et 30,9 % des ordonnances reconduites) - les anxiolytiques interviennent, seuls ou associés dans 53,5% des ordonnances de l'échantillon (38,9% des ordonnances initiales et 55,5 % des ordonnances reconduites) - les hypnotiques interviennent , seuls ou associés, dans 37,5% des ordonnances de l'échantillon (33,4% des ordonnances initiales et 38,1 % des ordonnances reconduites) Par ailleurs, 54,6 % des ordonnances de l'échantillon sont constituées d'anxiolytiques ou d'hypnotiques, seuls ou associés, à l'exclusion d'autres psychotropes. Ce constat concerne 44,5% des ordonnances initiales et 56% des ordonnances reconduites. Ces deux classes thérapeutiques constituent des traitements symptomatiques. Les hypnotiques prescrits isolément représentent 18,3% des ordonnances reconduites. Ces produits sont habituellement prévus , selon l'AMM, pour une utilisation transitoire de moins de 4 semaines. 3.4 INDICATEURS DE RESPECT DES REFERENTIELS MEDICAUX Variables issues de l'inclusion On peut tenter de mesurer le respect de certains critères des référentiels médicaux (RMO 4 et 47, référentiels ANDEM 1995) , appréhendés dans l'échantillon d'ordonnances grâce à des indicateurs issus de l'analyse de la répartition des ordonnances, initiales ou reconduites, selon le nombre de lignes de prescription de psychotropes y figurant et le type d'association thérapeutique. " Ordonnances initiales: Association thérapeutique Anxiolytique (a) Antidépresseur (ad) Anxiolytique +hypnotique Anxiolytique +antidépresseur 0 Hypnotique +antidépresseur Anxiolytique +hypnotique +antidépresseur 2a de même spécialité Autre type d'association Nombre total d'ordonnances " Ordonnances reconduites: Association thérapeutique Anxiolytique (a) ordonnances avec 2a différents et 3 ordonnances avec 2a de même spécialité) Antidépresseur (ad) Anxiolytique +hypnotique spécialité + h Anxiolytique +antidépresseur même spécialité • même spécialité Hypnotique +antidépresseur Anxiolytique +hypnotique +antidépresseur spécialité + h + ad Autre type d'association vérifiées ( dont 2 ordonnances avec 2 anxiolytiques différents) Nombre total d'ordonnances 3.4.1 Association de deux anxiolytiques sur les ordonnances initiales : L'échantillon de 36 ordonnances initiales comporte une seule ordonnance avec deux anxiolytiques de même spécialité , pouvant correspondre à une posologie fractionnée dans le nycthémère. 3.4.2 Association de deux anxiolytiques sur les ordonnances reconduites : L'échantillon de 252 ordonnances reconduites comporte 3 ordonnances à deux lignes possédant 2 anxiolytiques différents , 1 ordonnance à quatre lignes possédant 2 anxiolytiques différents , 2 ordonnances comportant des psychotropes divers et possédant 2 anxiolytiques différents. Le pourcentage d' ordonnances comportant l' association de deux anxiolytiques différents rencontré dans l'échantillon total est donc de 7 /288, soit 2,4% des cas. L' association de 2 anxiolytiques différents est rencontrée dans 2,4% de la totalité des ordonnances de l'échantillon. 3.4.3 Association de deux hypnotiques sur les ordonnances initiales : L' association de 2 hypnotiques n' est pas rencontrée dans l' échantillon d'ordonnances initiales. 3.4.4 Association de deux hypnotiques sur les ordonnances reconduites : L'échantillon de 252 ordonnances reconduites ne comporte aucune ordonnance possédant 2 hypnotiques. L' association de 2 hypnotiques n' est donc jamais rencontrée dans l'échantillon total. 3.4.5 Association de deux antidépresseurs sur les ordonnances initiales : L' association de 2 antidépresseurs n' est pas rencontrée dans l'échantillon de 36 ordonnances initiales. 3.4.6 Association d'un antidépresseur et d'un ou plusieurs autres psychotropes sur les ordonnances initiales : Parmi les 20 ordonnances initiales comportant des antidépresseurs, 11 (55%) sont prescrites en monothérapie , 7 (35%) sont prescrites en association avec un anxiolytique, 1 (5%) est prescrite en association avec un hypnotique, 1 (5%) est prescrite en association avec un hypnotique et un anxiolytique . 3.4.7 Association d'anxiolytiques et d'hypnotiques : Les associations d' anxiolytique et d'hypnotique, visées par le référentiel ANDEM qui souligne qu'elles doivent être exceptionnelles, ne sont pas rencontrées sur les ordonnances initiales alors qu'elles sont présentes dans 24 ordonnances reconduites, soit chez 9,5% d'entre elles. 4 ETUDE DES LIGNES DE PRESCRIPTION (473 UNITES) L'échantillon des 288 unités d'enquête exploitées permet de décrire au total 473 lignes de prescription de médicaments psychotropes. Il est rappelé que l'inclusion concernait des prescriptions récentes de praticiens libéraux (omnipraticiens, psychiatres, neuropsychiatres, neurologues) comportant au moins un médicament appartenant aux classes précitées -anxiolytiques, hypnotiques, antidépresseurs - et ne comportant pas plus de quatre médicaments psychotropes. Les 473 lignes se répartissent de la façon suivante, en fonction de leur appartenance aux classes médicamenteuses des psychotropes, au sens de la définition de la classification ATC : Classe médicamenteuse Nombre de lignes de prescription Anxiolytique 192 Antidépresseur 127 Antipsychotiques Total 473 100 La classe des anxiolytiques est prédominante dans cet échantillon. Remarque : la classe "divers" comporte 4 lignes de DEPAMIDE ®, une ligne de TEGRETOL®, une ligne de TERALITHE® . Pour la suite de l'étude, les catégories antipsychotiques et "divers" sont regroupées en un seule catégorie "autre", du fait de la faiblesse des effectifs et de l'objectif de l'étude centré sur les classes médicamenteuses des anxiolytiques, antidépresseurs et hypnotiques. Les 473 lignes de prescription sont analysées selon 2 axes : -caractéristiques du patient destinataire des ces lignes de prescription -contexte des lignes de prescription reconduites. 4.1 CARACTERISTIQUES DES PATIENTS DESTINATAIRES DE CHAQUE LIGNE DE PRESCRIPTION Chaque ligne de prescription est mise en relation avec les caractéristiques du patient auquel s'adresse cette prescription et qui sont précisées dans le questionnaire: contexte psychosocial, symptomatologie présentée, notion de dépendance à un produit, prévision d'arrêt ou non du médicament. 4.1.1 Signalement d'une situation psycho - sociale contraignante : Point 17 du questionnaire. L'existence d'une situation psycho - sociale contraignante est mentionnée par le médecin pour 212 lignes de prescription sur 473, soit 61,5%. Lorsque les médecins ont accepté d'apporter des renseignements en clair , ceux-ci sont synthétiquement décrits ci dessous en fonction de leur fréquence de signalement. Situation contraignante psycho-sociale Nombre de fois où cet argument est cité Problème personnel de santé perçu comme grave 54 23 ou invalidant Deuil 45 (dont précisé 7fois le décès d'un enfant et 4 fois le décès d'un 19 conjoint) Problèmes familiaux 45 (39 fois sans précision 6 fois lié aux enfants, par exemple 19 ayant un retard mental, une schizophrénie) Problème lié au conjoint 36 ( 15 fois lié à une pathologie grave ou invalidante du conjoint, 15 13 fois sans précision, 7 fois en rapport avec une séparation ou divorce, 1 fois lié à de la violence conjugale) Soucis d'ordre professionnel (conflit, persécution, 15 chômage, faillite, mi temps insuffisant) Solitude Vie en institution Problèmes financiers Problème lié à des contraintes de logement Mise à la retraite 4.1.1.1 Signalement d'une situation psycho - sociale contraignante et notion de lignes de prescription initiales ou reconduites Signalement d'un Contexte psychosocial Nombre de lignes de prescriptions Nombre de lignes de prescriptions Il n' existe pas de relation significative entre la notion d'un contexte signalé et celle de lignes initiales ou reconduites. 4.1-1.2 Signalement d'une situation psycho - sociale contraignante selon la classe thérapeutique Signalement d'un Contexte Nombre de lignes Nombre de Nombre de lignes Nombre de de prescriptions de prescriptions d'antidépresseurs d'autres psychotropes 87 (68,5%) 54 (47,37%) Il existe globalement une relation significative entre la notion d'un contexte signalé et la classe thérapeutique (p = 0,039) : les antidépresseurs sont plus souvent prescrits en présence d'une situation psycho - sociale contraignante signalée alors que ce constat n'est pas aussi flagrant pour les hypnotiques (contribution des cellules à postériori). 4.1.2 Symptomatologie rencontrée Une grille de symptômes à cocher a été présentée au prescripteur. Ces symptômes avaient été regroupés en 6 catégories sémiologiques de troubles avec l'aide de l'expert , médecin psychiatre consulté par le groupe de projet. Le patient a été considéré comme présentant des troubles d'une catégorie donnée si le prescripteur avait coché au moins un symptôme de cette catégorie. Cette grille devait être cochée pour chaque médicament psychotrope que comportait la prescription, permettant une analyse par classe thérapeutique. 4.1.2.1 troubles du sommeil Des éléments appartenant à cette symptomatologie sont retrouvés dans 255 lignes sur 473, soit 54% des lignes de prescription. 4.1.2.1.2 Troubles du sommeil selon la notion de ligne de prescription initiale ou reconduite Présence de troubles du Nombre de lignes de prescriptions Nombre de lignes de prescriptions Il n' existe pas de relation entre troubles du sommeil et notion de ligne de prescription initiale ou reconduite. 4.1.2.1.1 Troubles du sommeil selon la classe thérapeutique Présence de troubles Nombre de lignes Nombre de lignes Nombre de lignes Nombre de lignes de du sommeil de prescriptions de prescriptions de prescriptions d'antidépresseurs d'autres psychotropes 48 (37,8%) 108 (94,74%) 79 (62,2%) 104 (54,17%) 29 (72,5%) Il existe globalement une relation entre troubles du sommeil et classe thérapeutique (p < 0,0001). Les troubles du sommeil sont cités de façon très fréquente dans la classe des hypnotiques, dont l'AMM est donnée pour les insomnies (contribution des cellules à postériori). 4.1.2.2 troubles anxieux Des éléments appartenant à cette symptomatologie sont retrouvés dans 325 lignes de prescription, soit 68,7% des lignes. 4.1.2.2.1 Troubles anxieux selon la notion de ligne de prescription initiale ou reconduite Présence de troubles anxieux de Nombre de lignes de prescriptions initiales prescriptions reconduites 46 (73,02%) Il n' existe pas de relation entre troubles anxieux et notion de ligne de prescription initiale ou reconduite. 4.1.2.2.2 Troubles anxieux selon la classe thérapeutique Présence de Nombre de lignes Nombre de lignes Nombre de lignes Nombre de lignes de troubles anxieux de prescriptions de prescriptions de prescriptions d'antidépresseurs d'autres psychotropes 82 (64,6%) 171 (89,06%) 43 (37,72%) 45 (35,4%) 21 (10,94%) 71 (62,28%) 11 Il existe globalement une relation entre troubles anxieux et classe thérapeutique (p < 0,0001). Les troubles anxieux sont cités de façon très fréquente dans la classe des anxiolytiques, dont l'indication de l'AMM est le traitement de l'anxiété. Ils sont par contre plus rarement cités dans la classe des hypnotiques ( contribution des cellules a posteriori). 4.1.2.3. troubles névrotiques Des éléments appartenant à cette symptomatologie sont retrouvés dans 132 lignes de prescription, soit 28 % des lignes. 4.1.2.3.1 Troubles névrotiques selon la notion de ligne de prescription initiale ou reconduite Présence de troubles Nombre de lignes de Nombre de lignes de prescriptions initiales prescriptions reconduites 19 (30,16%) Il n' existe pas de relation entre troubles névrotiques et notion de ligne de prescription initiale ou reconduite. 4.1.2.3.2 Troubles névrotiques selon la classe thérapeutique Présence de troubles Nombre de lignes Nombre de lignes Nombre de lignes Nombre de lignes de névrotiques de prescriptions de prescriptions de prescriptions d'antidépresseurs d'autres psychotropes 45 (35,43%) 62 (32,29%) 12 (10,53%) 82 (64,57%) 130 (67,71%) 102 (89,47%) 27 (67,5%) Il existe globalement une relation entre troubles névrotiques et classe thérapeutique (p < 0,0001). Les troubles névrotiques sont absents dans 89% des lignes de prescription d'hypnotiques. Ils sont présents dans 35% des lignes de prescription d'antidépresseurs et dans 32% des lignes de prescription d'anxiolytiques (contribution des cellules à postériori). 4.1-2.4.4 troubles dépressifs Des éléments appartenant à cette symptomatologie sont retrouvés dans 321 lignes de prescription, soit 68 % des lignes. 4.1.2.4.4.1 Troubles dépressifs selon la notion de ligne de prescription initiale ou reconduite Présence de troubles dépressifs de Nombre de lignes de prescriptions initiales prescriptions reconduites 45 (71,43%) Il n' existe pas de relation entre troubles dépressifs et notion de ligne de prescription initiale ou reconduite. 4.1.2.4.2 Troubles dépressifs selon la classe thérapeutique Présence de Nombre de lignes Nombre de lignes Nombre de lignes Nombre de lignes de troubles dépressifs de prescriptions de prescriptions de prescriptions d'antidépresseurs d'autres psychotropes 117 (92,13%) 82 (42,71%) 54 (47,37%) Il existe une relation entre troubles dépressifs et classe thérapeutique (p < 0,0001). Les troubles dépressifs sont présents dans 92% des lignes de prescription d'antidépresseurs. Ils sont absents dans 47% des lignes d'hypnotiques et dans 43% des lignes d'anxiolytiques (contribution des cellules a posteriori). 4.1.2.5 troubles psychotiques Des éléments appartenant à cette symptomatologie sont retrouvés dans 24 lignes de prescription, soit 5% des lignes. 4.1.2.5.1 Troubles psychotiques selon la notion de ligne de prescription initiale ou reconduite Présence de troubles Nombre de lignes de Nombre de lignes de prescriptions initiales prescriptions reconduites 1* (1,58%) Des effectifs théoriques faibles ne permettent pas de conclure à propos de la relation entre troubles psychotiques et notion de ligne de prescription initiale ou reconduite. 4.1.2.5.2 Troubles psychotiques selon la classe thérapeutique Présence de Nombre de lignes Nombre de lignes Nombre de lignes Nombre de lignes de troubles psychotiques de prescriptions de prescriptions de prescriptions d'antidépresseurs d'autres psychotropes Des effectifs théoriques faibles ne permettent pas de conclure à propos de la relation entre troubles psychotiques et classe thérapeutique. 4.1.2.6 Autres troubles : Ces troubles ont été décrits dans le paragraphe 3.1.4.Des éléments appartenant à cette symptomatologie sont retrouvés dans seulement 48 lignes de prescription, soit 10 % des lignes. 4.1.2.6.1 Autres troubles selon la notion de ligne de prescription initiale ou reconduite Il n'existe pas de relation entre autres troubles et notion de ligne de prescription initiale ou reconduite. 4.1.2.6.2 Autres troubles selon la classe thérapeutique Des effectifs théoriques faibles ne permettent pas de conclure à propos de la relation entre autres troubles et classe thérapeutique. 4.1.3 Notion de dépendance Point 18 du questionnaire. Le médecin devait cocher pour chaque ligne de prescription , s'il connaissait, le cas échéant, l'existence de problèmes de dépendance à un produit chez son patient, en précisant s'il s'agissait de problèmes liés à l'alcool, à la drogue, ou à des produits d'un autre type qu'il devait préciser en clair. Nombre de lignes de prescription Pas de dépendance signalée Notion de problèmes liés à l'alcool Notion de problèmes liés à la drogue : signalé comme dépendance au 11 (2antidépresseurs, 6 anxiolytiques, 2,32 médicament psychotrope étudié Autre : signalé comme dépendance à un autre 7(1antidépresseur, 4 anxiolytiques, 2 1,48 médicament psychotrope Autre non identifié Le médecin considère presque toujours que le patient n'a pas de problème de dépendance ( 87% des lignes de prescription). Il évoque cependant spontanément un problème de dépendance à des médicaments psychotropes dans près de 3% des lignes. 4.1.4 Arrêt du traitement prévu ou non point21 du questionnaire Arrêt du traitement prévu Nombre de lignes de prescription % Oui 119 Le prescripteur n'a pas envisagé l'arrêt du traitement pour 75% des lignes de prescription. 4.1.4.1 Arrêt prévu ou non selon la notion de ligne de prescription initiale ou reconduite: Arrêt du traitement prévu Nombre de Nombre de lignes de prescription initiale prescription reconduite 38 (60,32%) 329 (80,24%) Il existe globalement une relation entre le type de ligne de prescription (initiale ou reconduite) et la prévision d'arrêt du traitement (p < 0,0001) : l' arrêt de traitement est davantage envisagé pour les lignes de prescriptions initiales ; il est rarement prévu pour les lignes reconduites (contribution des cellules à postériori). 4.1.4.2 Arrêt prévu ou non selon la classe thérapeutique: Arrêt prévu du traitement Nombre de lignes Nombre de lignes Nombre de lignes de Nombre de lignes de prescriptions de prescriptions de prescriptions d'antidépresseurs D'autres psychotropes 89 (70,1%) 39 (97,5%) Il existe globalement une relation entre arrêt prévu de la thérapeutique et classe médicamenteuse (p = 0,0053), mais cette relation est le fait de la classe « autre » qui n'est pas l'objet de l'étude (contribution des cellules a posteriori). 4.2 ANALYSE DES LIGNES DE PRESCRIPTION RECONDUITES Des informations sont recueillies pour chaque ligne de prescription reconduite sur l'historique du traitement, les modalités de réévaluation de la posologie, les motifs de poursuite de la prise , le type de prescripteur initial. Elles sont analysées le cas échéant par classe médicamenteuse . 4.2.1 Première prescription ou reconduction de traitement Variable issue de l'inclusion Les lignes de prescriptions initiales représentent 63 lignes de prescriptions ( 13%) et les lignes de prescription reconduites représentent 410 lignes ( 87%) . 4.2.1.1 Première prescription ou reconduction de traitement et classe médicamenteuse Nombre de lignes pour % premières Nombre de lignes pour les % reconductions les prescriptions initiales prescriptions 40 43 Il existe globalement une relation entre la notion de prescription initiale ou reconduite et la classe thérapeutique p = 0,038). Les lignes de premières prescriptions sont plus nombreuses dans le groupe des antidépresseurs et les lignes de prescriptions reconduites sont plus nombreuses dans le groupe des anxiolytiques ( contribution des cellules a posteriori) . 4.2.2 Ancienneté déclarée du traitement Point 13 du questionnaire Cette variable est effectivement renseignée pour 376 lignes de prescriptions reconduites sur 410 (92% des répondants au questionnaire). Ancienneté déclarée du traitement Nombre de lignes de prescriptions reconduites 1-Moins de 30jours(strictement) 3 (1 ligne d'antidépresseur et 2 lignes 0,8 d'hypnotiques) 2-De 30 jours à 3 mois 3-Plus de 3 mois jusqu' à 6 mois 4-Plus de 6 mois jusqu'à 1 an 5-Plus de 1 an jusqu'à 2 ans 2 (1 ligne d'antidépresseur et 1 ligne d'autre 0,53 psychotrope) 6-Plusieurs années Il est noté que 59% des lignes reconduites le sont depuis plusieurs années. 4.2.2.1 Ancienneté déclarée du traitement selon la classe Cette variable est recodée de façon simplifiée en regroupant les situations 1 à 2 d'une part et 5 et 6 d'autre part . Ancienneté déclarée du Nombre de lignes Nombre de lignes Nombre de lignes Nombre de lignes de prescriptions de prescriptions de prescriptions de prescriptions reconduites d'antidépresseurs D'anxiolytiques D'autres psychotropes 1-Moins de 3 mois (strictement) 13 (14,61%) 2-Plus de 3 mois jusqu' à 6 mois 13 (13,54%) 3-Plus de 6 mois jusqu'à 1 an 4-Plus de 1 an jusqu'à plusieurs 47 (48,96%) 106 (68,39%) années Total=376 nombre de lignes
moins de 3 3 à 6 mois 6 mois à 1 supérier à
Malgré le recodage, des effectifs théoriques faibles ne permettent pas de conclure sur la relation entre ancienneté déclarée du traitement et classe médicamenteuse. On note par ailleurs que 68% des lignes de prescription d'anxiolytiques et 58% des lignes de prescription d'hypnotiques sont reconduites depuis plusieurs années. Ces classes thérapeutiques sont visées par l'arrêté de 1991 qui prévoit une limitation de la durée de leur prescription sur l'ordonnance . 4.2.3 Réévaluation posologique Points 9 à 11 du questionnaire. Cette notion de réévaluation du traitement lors de la consultation a été abordée à partir des questions 9 à 11 du questionnaire, portant sur le maintien ou les modifications de posologies des lignes de prescription reconduites effectués le jour de la consultation ayant donné lieu à la rédaction de l'ordonnance sélectionnée dans l'échantillon (410 lignes). 4.2.3.1 Modification de posologie Point 9 du questionnaire. Cette variable est renseignée par le médecin pour 402 lignes reconduites sur 410 ( 98%) . Modification de posologie Nombre de lignes Pas de modification Total 402 100 Il est noté que 94,5 % des lignes de prescription avec reconduction de la spécialité médicamenteuse n'ont pas subi de modification de posologie le jour de la consultation cerné par l'échantillon. 4.2.3.2 Motifs de modification de posologie Point 10 du questionnaire Les motifs de modification évoqués sont les suivants, pour les 22 lignes concernées : Motif de modification de posologie Nombre de lignes Problème de tolérance Aggravation clinique Amélioration clinique Modification d'AMM Plusieurs de ces motifs Modification pour autre motif 4.2.3.3 Motifs de maintien de la posologie Point 11 du questionnaire Les motifs évoqués de maintien de posologie sont les suivants, pour 375 lignes renseignées sur les 380 lignes concernées : Motif de maintien posologique Nombre de lignes Pas de réévaluation du traitement Plusieurs de ces motifs 4.2.4 Motif de poursuite de traitement point 22 du questionnaire Les lignes de prescription reconduites pour lesquelles le médecin a signalé dans l'item précédent qu'il ne prévoyait pas d'arrêt du médicament sont au nombre de 329. Pour ces 329 lignes , le médecin a répondu de la façon suivante sur le point 22 du questionnaire : Motif invoqué de poursuite du Nombre de lignes de prescription traitement Etat clinique actuel Echec du sevrage Motif non précisé total 329 100 Au total, l 'échec du sevrage est évoqué dans 32% des lignes exploitées dans cet item , et dans 35% des motifs précisés ( = 70+36 / 329-28). 4.2.4.1 Motif de poursuite de traitement selon la classe Le nombre de lignes de prescription reconduites, sans prévision d'arrêt du traitement notifié au point 21 du questionnaire, et dont le motif de poursuite est précisé au point 22 , est égal à 301. Motif invoqué de Nombre de lignes Nombre de lignes Nombre de lignes Nombre de lignes de prescriptions de prescriptions de prescriptions s de prescriptions d'antidépresseurs D'autres psychotropes Etat clinique actuel Echec du sevrage Des effectifs théoriques faibles ne permettent pas de conclure sur la relation entre le motif de poursuite du traitement et la classe thérapeutique. 4.2.5 Spécialité déclarée du prescripteur initial Point 12 du questionnaire. Cette information est étudiée seulement à partir des lignes de prescription reconduites, soit 407 lignes, conformément au libellé du questionnaire. Cette information n'est en réalité disponible que pour 377 lignes, puisque pour 30 lignes de prescription reconduites le médecin n'a pas précisé la qualité du prescripteur initial. Compte tenu du faible effectif obtenu pour les réponses « autres spécialistes », ceux-ci sont regroupés sans tenir compte de leur secteur d'activité, qu'il soit public ou privé. Prescripteur initial Nombre de lignes reconduites Omnipraticien 256 Psychiatre ou neuropsychiatre libéral Psychiatre ou neuropsychiatre hospitalier public Autre spécialiste du secteur public ou privé 12 (2 en privé et 10 en public) Les omnipraticiens sont déclarés dans 68% des cas comme étant les prescripteurs initiaux des lignes de prescription étudiées, contre 29% des cas pour les psychiatres ou neuropsychiatres. Les spécialistes "autres" sont peu nombreux. 4.2.5.1 Spécialité déclarée du prescripteur initial et classe thérapeutique Nombre de lignes de prescription reconduites Prescripteur initial Prescripteur initial 39 (32,23%) 73 (28,52%) Antipsychotique ou autre psychotrope 21 (17,36%) Il existe globalement une relation entre le fait que le prescripteur initial soit omnipraticien ou spécialiste et la classe thérapeutique des lignes de prescription reconduites (p < 0,0001). Les prescriptions d'hypnotiques reconduites sont surtout prescrites initialement par des omnipraticiens ; les prescriptions d'antidépresseurs et de psychotropes neuroleptiques ou divers, reconduites, sont surtout prescrites initialement par des spécialistes (contribution des cellules a posteriori). F- DISCUSSION Cette enquête a été réalisée dans l' objectif d'apporter des informations sur le contexte habituel de prescription ambulatoire des médicaments appartenant à la classe des anxiolytiques, hypnotiques, ou antidépresseurs . Les pratiques collectives déclarées par les médecins ont été confrontées aux référentiels médicaux et administratifs en vigueur . 1.Biais et limites de l'étude 1.1 Biais $ caractéristiques de la population source : La population source étudiée comporte certaines caractéristiques est elle n'est pas équivalente à la population totale des prescriptions comportant des psychotropes : !Les catégories de prescripteurs étudiées se limitent à celles des omnipraticiens, neurologues, neuropsychiatres et psychiatres libéraux de la région. L'étude de la consommation avait montré que les autres spécialités de prescripteurs ambulatoires étaient à l'origine d'un faible volume de facturation, considéré comme négligeable dans l'étude. ! le nombre de lignes de prescription de psychotropes est limité à 4 par ordonnance étudiée, ce qui implique que les prescriptions plus lourdes ne sont pas incluses dans l'échantillon. L 'analyse de ces prescriptions plus lourdes ne répond cependant pas à l'objectif de l'étude, qui est d'éclairer le contexte de prescription habituel des catégories de psychotropes les plus consommées en volume, c'est à dire les anxiolytiques, antidépresseurs et hypnotiques .Selon le rapport ZARIFIAN, ces prescriptions lourdes ne sont pas fréquemment rencontrées en pratique. ! L'enquête n'étudie pas l'ensemble des ordonnances de médicaments psychotropes , mais se limite à l'étude des 3 classes thérapeutiques ciblées par la lettre de mission, ce qui entraîne une contrainte de sélection sur les prescriptions qui doivent comporter au moins une de ces classes sur la prescription . $ biais de sélection de l'échantillon : ! En raison de contraintes techniques d'équilibre des tâches entre les services médicaux, le Régime AMPI apparaît un peu sur-représenté dans l'échantillon par rapport à la réalité . Le poids des bénéficiaires de ce Régime est de 16% dans l' échantillon et de 5,5% dans la réalité. Le Régime AMPI protège des assurés exerçant des professions non salariées, actifs ou retraités, ainsi que leurs ayant -droits dans certaines conditions. Les conséquences éventuelles de la sur-représentation de cette catégorie d'assurés sur les résultats de l'étude ne sont pas connues. ! La sélection des ordonnances n'est pas réellement aléatoire dans la population source. Pour éviter que certains prescripteurs ne soient sollicités pour plusieurs questionnaires à la fois, l'échantillonnage s'effectue dans un premier temps sur la sélection aléatoire de prescripteurs , et secondairement sur une ordonnance aléatoire de psychotropes pour chacun de ces médecins (échantillon stratifié à deux degrés) . Cependant , les prescripteurs ne prescrivent sans doute pas tous la même quantité de psychotropes dans la réalité et les ordonnances sélectionnées n'ont à priori pas toutes la même représentativité . $ les non répondants L'échantillon comporte 36% d'ordonnances pour lesquelles le prescripteur n'a pas répondu. La répartition de ces ordonnances de non répondants apparaît semblable à celle des répondants en ce qui concerne les variables d'inclusion : âge, sexe, catégorie de prescripteur, nombre de lignes de psychotropes et type d'association thérapeutique. $ les erreurs de codage et de saisie Ces erreurs ont été limitées par les précautions suivantes : codage des réponses par les seuls membres du groupe après concertation et selon la grille de codage figurant en annexe 4, saisie informatisée par un seul opérateur, présence de contrôles bloquants interdisant la saisie de valeurs aberrantes, tests de cohérence préalables à l'analyse. 1.2 Limites $ le taux de réponse Le taux de réponse à ce questionnaire déclaratif facultatif est de 64%, ce qui peut être considéré comme un taux assez satisfaisant. Parmi les 919 omnipraticiens libéraux en exercice dans la région, 271 ont répondu, soit 29% d'entre eux. $ la taille de l'échantillon Malgré le taux de réponse satisfaisant, les effectifs exploitables sont parfois trop faibles pour le calcul de certains tests statistiques (khi deux). $ le type de questionnaire Il s'agit d'un questionnaire qui reflète la pratique déclarée. Celle- ci n'est pas obligatoirement identique à la pratique réelle. $ la nature des questions Conformément à la lettre de mission, l'étude s'est inspirée d'un questionnaire déjà testé dans d'autres régions. Cependant, ce questionnaire avait été élaboré quelques années auparavant, au moment où les référentiels ANDEM n'étaient pas encore largement diffusés. La nature des questions est donc mal adaptée à une exploitation permettant de mesurer l'écart entre ces référentiels et la pratique déclarée. Par ailleurs, la rédaction des questions a fait l'objet d'un consensus local au sein du groupe de travail. Certaines questions n'ont pas été abordées directement (par exemple : les modalités pratiques de déroulement de la consultation). $ le mode de réponse volontaire : Il s'agit d'un questionnaire à réponse facultative, adressé aux prescripteurs à l'initiative de l'URCAM et cautionné par l'URML . Face à cette démarche plutôt nouvelle , le degré de fiabilité et de sincérité des réponses n'est pas connu. Au total, les résultats de l'étude sont exploités au sein de l'échantillon, mais doivent être extrapolés avec précautions à la population source. Ils ne doivent pas être considérés comme le reflet exact de l'ensemble des prescriptions de médicaments psychotropes. 2.Discussion des résultats : 2.1 Rappel sur les éléments de la consommation de psychotropes en Limousin : Le premier volet de l'étude, relatif à la consommation ambulatoire de médicaments psychotropes appréhendée par le codage et la facturation pendant une période de 4 mois en 1999, montrait que 105 048 individus, soit environ 15% de la population régionale, avait bénéficié de remboursements en officine de médicaments à visée psychotropes . Le montant des médicaments psychotropes codés et présentés au remboursement était estimé selon les Régimes entre 6,5% et 8,5% du poste pharmacie. Cette consommation était plus importante chez les femmes et croissait globalement avec l'âge. Les anxiolytiques représentaient 39% du volume , exprimé en nombre de boites, de médicaments psychotropes codés et facturés. Les antidépresseurs représentaient 26%, les hypnotiques représentaient 25% et les antipsychotiques représentaient 10% de ce volume. Les médecins généralistes étaient à l'origine de 88% des codes CIP de médicaments psychotropes facturés, contre 8% pour les neurologues, psychiatres et neuropsychiatres. Environ 8,7% des patients ayant bénéficié d'un remboursement de médicaments psychotropes ont également bénéficié de remboursements de consultation spécialisées psychiatriques en secteur libéral (CNPSY) pendant les 4 mois. 2.2 Les résultats de l'échantillon : résumé L'échantillon comporte 288 ordonnances avec questionnaire renseigné sur 453 ordonnances pour lesquelles le questionnaire avait été envoyé. Le taux de réponse supérieur à 64% témoigne d'une participation certaine des médecins sollicités. Cette enquête était menée partenariat avec l'URML et les services médicaux ont assuré une relance des questionnaires au bout de trois semaines. 2.2.1 Etude des ordonnances : L'échantillon de 288 ordonnances comporte 54% de femmes. La moyenne d'âge des consommateurs est de 71,1 ans, avec un écart type de 15,6 ans, une médiane à 75 ans et une tendance pour les hommes à être en moyenne plus âgés de 5 ans que les femmes. Les symptômes appartenant à la catégorie des troubles anxieux, des troubles du sommeil et des troubles dépressifs sont respectivement cités chez 84%, 76% et 60% des patients, avec une légère prédominance féminine pour les troubles anxieux. Le médecin a renseigné en clair la rubrique relative à la pathologie à l'origine de la prescription dans 256 questionnaires (89% des cas). Lorsqu'il a renseigné cette variable, il a répondu dans 52 % des cas sous la seule rubrique psychiatrique, dans 26,5% des cas sous les rubriques psychiatrique et somatique, dans 21,5% des cas sous la seule rubrique somatique. Les informations les plus fréquemment citées dans la rubrique psychiatrique sont les trouble anxieux, les troubles anxio- dépressifs, les dépressions, les troubles du sommeil, les troubles somatoformes. Les informations les plus fréquemment citées dans la rubrique somatique sont également les troubles somatoformes, les troubles anxieux, les troubles du sommeil, ainsi que les néoplasies évolutives. Le délai de mise en route d'un traitement pharmacologique est davantage renseigné pour les ordonnances initiales (75%) que pour les ordonnances reconduites (43%) . Bien que cette information fournie en clair soit difficile à interpréter du fait d'un recodage de la variable, on estime que 63% des ordonnances initiales sont initiées dans un délai inférieur ou égal à trois mois à partir des premières doléances du patient. On ne note aucun recours au spécialiste psychiatre ou neuropsychiatre chez 78% des patients. Ce recours est d'autant moins utilisé que l' âge du patient augmente. Lorsque ce recours existe ou est envisagé, le nombre moyen de lignes de prescription augmente ( 2,3 lignes) La notion de recours au spécialiste est liée aux catégories de symptômes suivantes : troubles névrotiques, dépressifs, psychotiques ou autres , mais elle n'est pas liée aux troubles du sommeil ni aux troubles anxieux. Cette notion de recours au spécialiste est particulièrement peu rencontrée pour les ordonnances comportant seulement des hypnotiques (4% des cas) ou seulement des anxiolytiques (9% des cas). L'échantillon comporte 12% d'ordonnances initiales et 88% d'ordonnances reconduites. Le nombre de lignes de psychotropes est en moyenne de 1,64 par ordonnance avec un écart- type de 0,85 ; la médiane est de une ligne. Les ordonnances reconduites, en nombre majoritaire, ont pour caractéristiques de s'adresser à des sujets en moyenne plus âgés de 9 ans que ceux ayant bénéficié d'ordonnances initiales, et de comporter un nombre moyen de lignes légèrement plus élevé (1,7 ligne +/- 0,87 contre 1,3 ligne +/- 0,62 pour les ordonnances initiales). Les associations psychotropes rencontrées sont des monothérapies dans 58% des cas, dont 20% d'hypnotiques, 26% d'anxiolytiques, 12% d'antidépresseurs. Les associations de 2 classes parmi les trois étudiées sont rencontrées dans 25% des cas et les associations des 3 classes sont rencontrées dans 6% des cas. On constate également que 56 % des ordonnances reconduites de l'échantillon sont constituées d'anxiolytiques ou d'hypnotiques, seuls ou associés, à l'exclusion d'autres psychotropes. Ces deux classes thérapeutiques constituent des traitements symptomatiques. 2.2.2 Etude des lignes de prescription Les 473 lignes de prescription décomptées dans l'échantillon se décomposent en 41% d'anxiolytiques, 27% d'antidépresseurs, 24% d'hypnotiques et 8% de psychotropes divers (neuroleptiques, thymo-régulateurs).Cette répartition apparaît cohérente avec les résultats de l'étude de la consommation . L'exposition à une situation contraignante psychosociale est mentionnée dans 61% des cas . Les situations les plus fréquemment citées sont les problèmes personnels graves de santé, le deuil, les problèmes familiaux , les problèmes liés au conjoint. Les antidépresseurs sont plus souvent prescrits en présence d 'une situation psychosociale contraignante. Il existe globalement une cohérence entre la nature des troubles présentés et la classe thérapeutique utilisée. L'échantillon comporte une majorité de lignes de prescription reconduites (87%), pour lesquelles l'arrêt du traitement n'est pas envisagé dans 80 % des cas. Cet arrêt est envisagé pour 60% des lignes de prescription initiale. L'ancienneté du traitement est comprise entre 6 mois et un an dans 23% des cas et est égale à plusieurs années dans 59% des cas : il s'agit donc de traitements chroniques dans plus de la moitié des cas. Ces traitements anciens de plusieurs années concernent 49% des lignes d' antidépresseurs, 58% des lignes d' hypnotiques et 68% des lignes d' anxiolytiques. Le motif invoqué de poursuite du traitement est l'état clinique actuel dans 52% des cas, l'échec d'un sevrage dans 21% des cas, et l'ensemble de ces deux motifs dans 11% des cas. A un autre endroit du questionnaire, il est noté que 94,5 % des lignes de prescription avec reconduction de la spécialité médicamenteuse n'ont pas subi de modification de posologie le jour de la consultation cerné par l'échantillon. Le motif de maintien de la posologie est la notion d'un état stable dans 88% des cas. Lorsque le médecin est interrogé sur l'existence éventuelle d'une dépendance à des produits chez son patient, il n'en signale aucune dans 87% des cas. La notion de dépendance aux psychotropes est explicitement évoquée pour un faible nombre de lignes de prescription (7 lignes). La recherche du prescripteur initial pour les lignes de prescription reconduites indique, lorsque cette information est renseignée, qu'il s'agit de 68% d' omnipraticiens , 14% de psychiatres ou neuropsychiatres, 15% de psychiatres ou neuropsychiatres du secteur hospitalier public, et 3% de spécialistes divers. 2.3 Résultats de l'échantillon et référentiel réglementaire (RMO 4 et 47, arrêté de 1991, AMM, ANDEM 1995) 2.3.1 L'arrêté du 7 octobre 1991 Cet arrêté limite, dans le cas général, les durées de prescription à 12 semaines pour les anxiolytiques et à 4 semaines pour les hypnotiques. Il ne se prononce pas sur la reconduction du traitement lorsqu'elle est effectuée sur une nouvelle ordonnance. Cette enquête déclarative n'a pas pour objectif de vérifier le respect de la réglementation en matière de durée de prescription figurant sur l'ordonnance. Il est noté cependant que 58% des lignes de prescription d'hypnotiques et 68% des lignes d'anxiolytiques sont des traitements de plusieurs années. Ce pourcentage rencontré de traitements chroniques souligne donc l'insuffisance de cette réglementation qui n'a pas d' effet sur la reconduction des traitements . 2.3.2 La RMO 4 : prescription des hypnotiques et anxiolytiques Cette RMO aborde plusieurs principes de prescription : 1- nécessité de réévaluation régulière de la prescription en tenant compte des indications de l'AMM, de l' arrêté d'octobre 1991, de la fiche de transparence, en séparant la pathologie psychiatrique confirmée des difficultés transitoires ou réactions à une pathologie somatique : L'échantillon comporte 87% d'ordonnances reconduites pour lesquelles l'arrêt du traitement n'est pas envisagé dans 8 cas sur 10. Dans l'échantillon, 56% des ordonnances reconduites ne comportent que des anxiolytiques ou hypnotiques prescrits seuls ou en association, à l'exclusion d'autres molécules. Les traitements chroniques de plusieurs années concernent 68% des lignes d'anxiolytiques et 58% des lignes d'hypnotiques reconduites. L'échec du sevrage intervient pour 34 % des lignes d'anxiolytiques et pour 33% des lignes d'hypnotiques reconduites. Le contexte de prescription évoque une situation psychosociale contraignante , dont les plus fréquemment citées sont les problèmes personnels de santé, deuils, problèmes de couple ou familiaux, pour 64% des lignes d'anxiolytiques reconduites et 52% des lignes d'hypnotiques reconduites . A l ' examen de ces éléments , on peut évoquer la difficulté rencontrée par les prescripteurs pour respecter cette notion de réévaluation régulière de prescription, pour des molécules qui ne constituent que des traitements symptomatiques. Les difficultés de sevrage de ces molécules, la pérennité des difficultés sociales , l'existence de maladies chroniques subies par les patients sont des hypothèses explicatives. 2- inutilité de l'association de 2 anxiolytiques : Le pourcentage de non respect de ce thème rencontré dans l'échantillon est de 7 /288, soit 2,4%. L' association de 2 anxiolytiques n' est donc quasiment pas rencontrée dans l'échantillon. Cet aspect de la RMO est globalement respecté. 3- inutilité de l'association de 2 hypnotiques : L' association de 2 hypnotiques n' est jamais rencontrée dans l'échantillon. Cet aspect de la RMO est respecté. 4- durées de prescription maximale : Le principe de l'arrêté de 1991 est réaffirmé dans la RMO. L' absence d'effet de cette réglementation a été évoquée ci-dessus. 5- notion de posologie minimale efficace et de posologie maximale : Les posologies maximales devraient respecter les indications de l'AMM . Reprises par les RMO , elles ont un caractère réglementaire. Par ailleurs, les indications de l'AMM des benzodiazépines anxiolytiques permettent en général de larges fourchettes posologiques. Par exemple, la posologie quotidienne de cholazépate per os (TRANXENE®) peut varier de 5mg à 200mg, dans une proportion de 1 à 40. L'enquête n'a pas pour objet de vérifier les posologies employées et ne permet pas de se prononcer sur le respect de ce thème. 2.3.3 La RMO 47 : Médicaments antidépresseurs Cette RMO aborde plusieurs principes de prescription : 1-Association avec d' autres mesures thérapeutiques, notamment psychothérapies et prise en compte des facteurs sociaux Les facteurs psychosociaux contraignants sont fréquemment évoqués dans cette classe thérapeutique (68% des lignes de prescription d' antidépresseurs). Le recours au spécialiste est globalement peu utilisé dans l'échantillon puisque seulement 21,6 % des patients y ont accès ou l'envisagent .Ce recours diminue avec l'âge , ce qui pose problème chez le sujet âgé où peuvent se rencontrer des états dépressifs sévères de diagnostic difficile. Cet aspect de la RMO devrait donc être mieux pris en compte. 2- association non systématique aux autres classes psychotropes en début de traitement : Ce comportement a été mesuré dans l'échantillon : 55% des ordonnances initiales comportant des antidépresseurs sont des monothérapies, en conformité avec la RMO. Par contre, le taux de non respect potentiel de la RMO est de 45% , dont 35% de prescriptions en association avec un anxiolytique, 5% d'associations à un hypnotique, 5% de prescriptions comportant les 3 classes thérapeutiques. 3-ne pas prescrire plus d'un antidépresseur en première intention : L'association de deux antidépresseurs n'est pas rencontrée dans l'échantillon d'ordonnances initiales. Cet aspect de la RMO semble respecté. 4-nécessité de réévaluer le traitement antidépresseur au bout de 6 mois de rémission complète Le libellé du questionnaire n'est pas adapté pour répondre précisément à cette question. 2.3.4 Les indications de l'AMM Seules les indications principalement reconnues et communes à l'ensemble de la classe thérapeutique sont discutées, sans entrer dans le détail de chaque spécialité médicamenteuse. 2.3.4.1 ! anxiolytiques Les benzodiazépines, majoritairement consommées dans cette classe, ont leur indication dans différents types d'anxiété : réactionnelle (notamment post-traumatique), associée à une affection somatique sévère ou douloureuse, traitement d'appoint au cours de névroses (phobie, hystérie, hypochondrie), anxiété généralisée, crise d'angoisse, sevrage alcoolique, délirium tremens. Le traitement doit être aussi bref que possible, 8 à 12 semaines pour la majorité des patients, y compris la période d'interruption progressive . La poursuite du traitement dans certains cas ne peut se faire sans évaluations précises et répétées de l'état du patient. Les inconvénients de ce traitement sont le risque de dépendance, avec syndrôme de sevrage ou de rebond à l'arrêt du traitement, d' amnésie antérograde, de réaction paradoxale d'irritabilité, de somnolence , d'hypotonie musculaire, de potentialisation avec l'alcool ou d'autres médicaments. Il s'agit donc d'un traitement symptomatique, que l'AMM n'interdit pas de prolonger au cas par cas. Un traitement au long cours pourrait en particulier se concevoir dans l'indication d'anxiété associée à une affection somatique sévère ou douloureuse. L'étude de l'échantillon a montré qu'il s'agit d'un traitement chronique de plusieurs années dans 68% des lignes d'anxiolytiques reconduites. Les problèmes de sevrage sont évoqués dans 33% de ces lignes . L'étude du contexte a montré que les problèmes graves de santé sont assez fréquemment cités (néoplasies…). L' AMM ne semble pas être globalement respectée, puisque la majorité des traitements ne sont pas des traitements brefs tels que prévus dans l'AMM dans la majorité des cas. Il faut donc s'interroger sur ce qui freine ce respect, et sur la largesse d'appréciation que l'on doit avoir de l'AMM. 2.3.4.2 ! hypnotiques Les benzodiazépines et leurs dérivés (zolpidem, zoplicone) sont les produits principalement consommés. Les indications sont l'insomnie occasionnelle, transitoire ou chronique. Le traitement doit être bref, de quelques jours à 4 semaines au maximum : de 2 à 5 jours en cas d'insomnie occasionnelle, de 2 à 3 semaines en cas d'insomnie transitoire. Le patient doit être prévenu d'emblée de la durée limitée du traitement . Dans certains cas, la possibilité de prolonger le traitement au delà de 4 semaines doit s'accompagner de la réévaluation de l'état du patient. Les inconvénients sont ceux des benzodiazépines. Les remarques faites sur les anxiolytiques pourraient également s'appliquer aux hypnotiques. L'enquête montre que 58% des traitements hypnotiques sont reconduits au delà de la première année, alors que l'AMM prévoit une utilisation très brève en règle générale. Il existe un large écart entre cette AMM qui n'est pas respectée et les pratiques de prescription. 2.3.4.3 ! antidépresseurs Les antidépresseurs sont indiqués dans les états dépressifs majeurs caractérisés et dans les troubles obsessionnels compulsifs. Le traitement d'un épisode est de plusieurs mois pour prévenir les risques de rechute. L'étude ne permet pas réellement de juger de l'adéquation du traitement à l'état du patient. On peut seulement noter que des troubles dépressifs sont présents dans 92% des lignes de prescription d'antidépresseurs, ce qui semble traduire une adéquation cohérente de la classe thérapeutique à la symptomatologie. 2.3.5 Les référentiels ANDEM 1995 : 2.3.5.1 ! prescription des hypnotiques et anxiolytiques : Le référentiel donne une classification des anxiolytiques et des hypnotiques et s'appuie sur les résultats d'essais cliniques comparatifs de ces molécules pour proposer des principes de prescription : indications et non indications . Les principes de prescription concernant les durées de traitement et les associations thérapeutiques sont repris dans la RMO 4. De plus, le référentiel insiste sur la nécessité d'une consultation centrée sur l'analyse de la symptomatologie d'anxiété ou d'insomnie préalable à la mise en route du traitement anxiolytique ou hypnotique et la nécessité d'informer le patient de la durée prévue du traitement. Il rappelle que ces molécules n'ont pas d'action antidépressive, que les posologies doivent être scrupuleusement conformes aux recommandations officielles et moindres chez le sujet âgé, en raison de la suspicion d'effets indésirables et de complications liées à ces produits. Il souligne que l'arrêt du traitement est difficile chez les usagers chroniques et donne des conseils sur les modalités de sevrage : ciblage des usagers chroniques dans la clientèle, arrêt très progressif du traitement, contractualisation de l'arrêt avec le patient, aides pour réaliser l'arrêt telles que l'utilisation d'un calendrier, consultations de soutien, recours à des infirmières entraînées, orientation vers des services spécialisés pour les patients non répondeurs, suivi des malades après le sevrage. Il conclut que les conditions d'utilisation des benzodiazépines en France sont une question de santé publique, nécessitant une formation initiale et continue des prescripteurs, une information des consommateurs, un effort portant sur le conditionnement des produits, un suivi de pharmacovigilance, ainsi que des conférences de consensus supplémentaires. Le traitement de l'anxiété et de l'insomnie nécessite une stratégie globale dans laquelle doit être précisée la place de la prescription médicamenteuse. Il est possible d'aborder les deux points de comparaison suivants entre les résultats de l'échantillon et ce référentiel. % Le référentiel évoque les difficultés pour arrêter le traitement chez l'usager chronique. Dans l'échantillon, on constate que l'ancienneté du traitement est supérieure à un an pour 68% des lignes de prescription d'anxiolytiques et 58% des lignes d'hypnotiques reconduites. L'arrêt du traitement n' est pas envisagé pour 75 % des lignes d'anxiolytiques et pour 73% des lignes d'hypnotiques. L'échec du sevrage est évoqué pour 23% des lignes d'anxiolytiques et 28% des lignes d'hypnotiques reconduites sans prévision d'arrêt. Par ailleurs, le signalement d'une situation psycho- sociale contraignante existe pour 64% des lignes d'anxiolytiques et 52% des lignes d'hypnotiques. Les lignes de prescription reconduites n'ont pas subi de modification posologique pour 94% d'entre elles, le jour de la consultation cerné par l'échantillon, la stabilité de l'état clinique étant évoquée pour au moins 88 % de ces lignes à posologie non modifiée. La majorité des traitements anxiolytiques et hypnotiques reconduits apparaissent donc comme des traitements au long cours, débordant largement les durées réglementaires préconisées. La stabilité de l'état clinique est de règle pour la plupart des patients concernés. La lecture du référentiel n'apporte pas de réponse claire sur la justification de la poursuite ou de l' arrêt de ces traitements dans ces conditions. Le risque de la dépendance thérapeutique existe pourtant puisque l'échec du sevrage est évoqué dans environ un quart des lignes d'hypnotiques ou anxiolytiques reconduites sans prévision d'arrêt. Les modalités de réalisation de ces sevrages échoués n 'ont toutefois pas été explorées. % Le référentiel considère que toutes les benzodiazépines ont les mêmes effets cliniques et que la différence entre effet anxiolytique et sédatif tient à la dose utilisée. Il prévoit donc que l' association d' hypnotiques et d' anxiolytiques devrait être exceptionnelle. Dans l'échantillon, cette association n'est pas rencontrée sur les ordonnances initiales, mais est rencontrée dans 9,5% des ordonnances reconduites. 2.3.5.2 ! médicaments antidépresseurs : Le référentiel se limite à la prise en charge médicamenteuse du déprimé. Il définit les aspects de la maladie dépressive en se référant aux cadres nosographiques de la psychiatrie nord américaine (classification DSM IV). Il caractérise l'épisode dépressif majeur par l'acuité, la multiplicité des symptômes, leur durée et leur caractère invalidant, ce qui nécessite une évaluation clinique soigneuse de ces symptômes pour distinguer la maladie dépressive des symptômes dépressifs isolés et souvent transitoires . Des états dépressifs peuvent être réactionnels à des évènements déclenchants, mais tout état affectif douloureux réactionnel ne justifie pas nécessairement un traitement médicamenteux. Des échelles, telles que l' échelle de Hamilton ou de Montgoméry et Asberg, permettent de mesurer l'intensité de l'état dépressif et son évolution dans le temps, mais elles ne constituent pas un moyen de diagnostic. Il présente une classification des antidépresseurs ( imipraminiques, IMAO sélectifs et non sélectifs, inhibiteurs spécifiques de recapture de la sérotonine, autres molécules non imipraminiques et non IMAO) et rappelle les autres indications AMM, hors les épisodes dépressifs majeurs, de certains de ces produits (trouble panique, TOC, prévention des récidives des dépressions récurrentes, algies rebelles, énurésie infantile nocturne non organique). Il développe les modalités de prescription dans les états dépressifs. Aucune étude contrôlée n'a démontrée la supériorité relative d'une molécule, parmi celles citées, dans le traitement d'un épisode dépressif majeur. En traitement d'attaque, deux mois sont nécessaires pour obtenir une disparition des symptômes et un minimum de 2 à 3 semaines de traitement à posologie active est nécessaire avant de conclure à une inefficacité du traitement. Il est souhaitable de poursuivre le traitement pendant environ 4 mois après disparition des symptômes dépressifs. A l'arrêt du traitement, la diminution de posologie doit être progressive à cause du risque de survenue de manifestations de sevrage. Des traitements de prophylaxie des récidives, traitements au long cours de plusieurs années, sont justifiés chez les patients ayant eu deux ou trois épisodes dépressifs. Les modalités d'associations thérapeutiques sont reprises par la RMO 47, ainsi que la nécessité de réévaluer le traitement chez un patient en rémission depuis plus de 6 mois. La structure du questionnaire médicalisé ne permet pas l'évaluation de ce référentiel. L' analyse des résultats de l'échantillon permet seulement de rappeler les éléments suivants. Les pathologies issues du chapitre F3 de la CIM 10 ( "troubles de l'humeur" ) représentent 23% des pathologies psychiatriques décrites en clair à l'origine des ordonnances de psychotropes. La présence de symptômes appartenant à la catégorie des troubles dépressifs existe dans 92% des lignes de prescription d'antidépresseurs. Une situation psychosociale contraignante est signalée pour 68% des lignes de prescription d'antidépresseurs. Cette classe thérapeutique est celle où les situations contraignantes sont le plus souvent signalées. L'arrêt du traitement n'est pas prévu pour 70% des lignes de prescription d'antidépresseurs. L'ancienneté du traitement est comprise entre 6 mois et un an pour 29% des lignes de prescription reconduites d'antidépresseurs et supérieure à un an pour 49% de ces lignes. Beaucoup de ces traitements par médicaments antidépresseurs apparaissent donc également comme des prises en charge de longue durée , pour lesquelles l'évaluation de l'adéquation des motifs de prescription au référentiel est délicate et complexe à réaliser, d'autant plus que sont admises des indications de traitement préventif des récidives des dépressions récurrentes. G- CONCLUSION Cette enquête décrit d'une part les volumes codés et facturés de médicaments psychotropes , anxiolytiques, hypnotiques, antidépresseurs , pendant quatre mois en 1999, en secteur ambulatoire, en région Limousin , et analyse d'autre part le contexte de prescription de ces produits, à partir de l'exploitation d'un questionnaire médicalisé anonyme rempli par 288 médecins prescripteurs libéraux au cours de l'année 2000. Menée en partenariat entre l'URCAM du LIMOUSIN et l'URML, elle n'a pas d'autre objectif que d'apporter aux prescripteurs un reflet , aussi imparfait soit-il, de leur pratique déclarative collective et de la concordance ou de l'écart qui existent avec les référentiels médicaux et administratifs en vigueur. Une concordance avec les référentiels a été notée en particulier pour ce qui concerne les associations d'une même classe médicamenteuse .Il n'a en effet pas été rencontré d'association d'hypnotiques ni d'antidépresseurs au sein de l'échantillon, et très peu d'associations d'anxiolytiques (2,4%). Seuls les signes cliniques, et non les pathologies , ont été recherchés au regard de la prescription d'une classe donnée de psychotropes. Les réponses apportées montrent l'importance des situations psycho - sociales contraignantes à l'origine des troubles justifiant une prise en charge thérapeutique. Cette prise en charge s'avère longue puisque, en particulier, les anxiolytiques et les hypnotiques sont largement reconduits au delà des durées préconisées par les AMM des différentes spécialités . La réponse apportée par les prescripteurs est essentiellement la stabilité de l'état clinique. Se pose donc la question de la justification médicale de ces reconductions sur ce motif, question actuellement sans réponse à la lecture des référentiels. Or , le risque encouru par ces patients est d'importance, puisqu'il s'agit de la dépendance thérapeutique. Les modalités de cette prise en charge ne sont pas spécifiques à la région : une étude des prescriptions d'anxiolytiques et d'hypnotiques menée par l'URCAM d'Ile de France, publiée en novembre 2000, aboutit à des conclusions similaires à celles de cette enquête. Le constat d'un écart entre la description d'une pratique collective et les référentiels en vigueur doit conduire à s'interroger sur la pertinence du référentiel et sur les aménagements à apporter à la pratique médicale, en concertation avec les différents acteurs du système de santé : prescripteurs, pharmaciens, patients consommateurs, autorités de tutelle et organismes de sécurité sociale. 3-grille de codage 4-lettre de mission 5-classification ATC ANNEXE 1- BIBLIOGRAPHIE REFERENTIEL UTILISE : 1-& Décret n°99-249 du 31 mars 1999 Journal Officiel du 01/04/1999 , page 4847 et suivantes 2-& Arrêté du 7 octobre 1991 portant modification au classement des substances vénéneuses Journal Officiel du 21/11/1991 , pages 15173-15174 3-& AMM des spécialités médicamenteuses étudiées Extraits d'Autorisations de mise sur le marché retranscrits dans VIDAL 2001 4- & Références médicales opposables ( RMO ) annexées à la Convention Nationale des Médecins Généralistes Libéraux du 4/12/ 1998 5-&Classification ATC (anatomique, thérapeutique, chimique) utilisée par la Commission de Transparence BOMAS 96/6 bis et mises à jour 6-&Fiches de transparence, Edition 1999 , Agence du Médicament (actuellement renommée Agence Française des Produits pour la Santé) 7-&Etude de la prescription et de la consommation des antidépresseurs en ambulatoire, Agence du Médicament (actuellement renommée Agence Française des Produits pour la Santé), juillet 1998 8-& Médicaments antidépresseurs, ANDEM, 1995 9&Prescription des hypnotiques et anxiolytiques, ANDEM, 1995 10-& ZARIFIAN E. Mission générale concernant la prescription et l'utilisation des médicaments psychotropes en France, mars 1996 ; BIBLIOGRAPHIE COMPLEMENTAIRE : 11- Loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 de financement de la Sécurité Sociale pour 1999 Journal Officiel du 27/12/1998, page 19646 et suivantes 12- ZAMPERINI J.-J. et coll. Les prescriptions de benzodiazépines Revue Médicale de l'Assurance Maladie 3-1993, 134-142 13- Prescriptions d'antidépresseurs au Régime Agricole : description des pratiques Information documentation des services médicaux de l'Assurance Maladie , n°3, 1997 14- La prescription des psychotropes en ambulatoire : méthodologie et résultats préliminaires Etude réalisée par six services médicaux régionaux du Régime AMPI en 1996 15- LE PAPE A ; SERMET C. Les Références Médicales Opposables sur le médicament : bilan de 3 années d'application. CREDES , Septembre 1998 16- CLEMENT J.P.; NASSIF R.F. ; LEGER J.M. ; MARCHAN F. Mise au point et contribution à la validation d'une version française brève de la Gériatric Depression Scale de Yesavage L'Encéphale, 1997, XXIII, 91-99 17- OHAYON M. Sujets âgés, habitudes de sommeil et consommation de psychotropes L'Encéphale, 1996, XXII, 337-350 18-CATHEBRAS P. Dépistage de la dépression chez les patients hospitalisés en médecine L'Encéphale, 1994, XX, 311-317 19-FUHRER R. et coll. La version française de l'échelle CESD Psychiatr.& Psychobiol., 4 (1989),163-166 20- GUILLAUD- BATAILLE J.-M. ; TERRA J.-L. L'impact des troubles dépressifs Neuro-psy, numéro spécial, avril 1996 21- Critères d'un épisode dépressif majeur Neuro-psy, numéro spécial, avril 1996 22- Prescription et consommation des antidépresseurs, Revue Prescrire,Tome 19, N°194, p.302, avril 1999 23- Les RMO de la Convention 1998 des médecins généralistes, Revue Prescrire,Tome 19, N°192, p.151, février 1999 24- Clinique de la dépression du vieillard Le Concours médical, 01/05/1999, 121-17 25- La dépression en augmentation Le Concours médical,11/01/1997, 119-01 26- Les français consomment ils trop de psychotropes ? Le Concours médical, 04/05/1996, 118-18 27- Quelle stratégie de sevrage des benzodiazépines faut-il adopter? Le Concours médical, 13/04/1996, 118-15 28- La prescription et l'utilisation des médicaments psychotropes en France Le Concours médical, 13/04/1996, 118-15 29- L'intrication des troubles anxieux et dépressifs détermine une réalité clinique complexe Le Quotidien du Médecin, 09/04/1999, 6473, p.29 30- Dépression en France : de 6 à 8 millions de consultations en médecine générale par an Le Quotidien du Médecin, 25/03/1999, 6463, p.22 31- Les antidépresseurs, un élément du succès du sevrage tabagique Le Quotidien du Médecin, 22/01/1999, 6419, p.5 32- Les règles d'or de la prescription des psychotropes Le Quotidien du Médecin, 22/01/1999, 6419, p.9 33- Thèse de psychiatrie , Dr LEMOINE 1997 (Lyon): Sevrage des benzodiazépines, pourquoi et comment? 34- SAUTET J. Les psychotropes : données récentes concernant la prescription et l'usage des médicaments psychotropes Décembre 1998 ; rapport disponible sur le site Internet du Conseil National de l' Ordre des Médecins 35- URCAM ILE DE FRANCE Etude des prescriptions d'anxiolytiques et/ou d'hypnotiques en Ile de France, novembre 2000. 36- ORTEGA V. et coll. Prescription des psychotropes en médecine générale Le Concours médical, 24/03/2001, 123-11 37- AFSSAPS Communiqué de presse du 12 janvier 2001 : Sécurité d'emploi des médicaments psychotropes : point d'information sur le Rohypnol ® (flunitrazépam) ANNEXE 2 – QUESTIONNAIRE MEDICALISE URCAM DU LIMOUSIN ETUDE DES MEDICAMENTS PSYCHOTROPES anxiolytiques, hypnotiques, antidépresseurs - QUESTIONNAIRE MEDICALISE - à par le NOM du patient :. PRENOM :. DATE DE NAISSANCE : à remplir par le service médical 1-QUESTIONNAIRE N° _ _ _ 2-Régime : Général ( 3-Département : 4-Sexe du patient: 5-Age du patient : 6-Date de la prescription : 7-Médicaments prescrits: SPECIALITES MEDICAMENTEUSES M2 = PRESCRITES M3 (libellé en clair et en majuscules ) ANNEXE 2 – QUESTIONNAIRE MEDICALISE à remplir par le praticien prescripteur Pour chacune des questions suivantes, merci de cocher les cases 1, 2, 3 ou 4 en fonction des médicaments prescrits détaillés et numérotés ci dessus, sur la page de garde. 8 - S'agit-il d'une première prescription ? Si oui, passer à la question 14 médicaments concernés 9 - S'il s'agit d'un renouvellement, ce jour là avez-vous fait une modification de posologie ? - augmentation de posologies - diminution de posologie 10 - Si vous avez fait une modification de posologie, pourquoi ? . problème de tolérance . amélioration clinique . respect de l'AMM (posologie progressive ou dégressive) . autre (en clair) :…………… 11- Si vous n' avez pas fait de modification de posologie, pourquoi ? . pas de réévaluation stable _ _ _ _ . autre (en clair) :…. 12 - S'il s'agit d'un renouvellement, le prescripteur initial était à votre connaissance : . Psychiatre ou neuropsychiatre libéral . Psychiatre ou neuropsychiatre hospitalier public _ _ _ _ . Autre Spécialiste libéral . Autre Spécialiste hospitalier public ANNEXE 2 – QUESTIONNAIRE MEDICALISE M1 M2 M3 M4 13 - Pouvez-vous préciser pour chaque médicament l'ancienneté du traitement : . Plusieurs années Si vous êtes psychiatre ou neuropsychiatre, passez à la question 14-3 14 - A votre connaissance le patient est-il déjà suivi : 14 .1 -par un médecin psychiatre ou neuropsychiatre libéral ?  ne sait pas 14 .2 -par un médecin psychiatre ou neuropsychiatre hospitalier public ?  ne sait pas 14 .3 -par un autre professionnel de la santé mentale ? (exemple  ne sait pas type (en clair ) : 15 - Si réponse(s ) "non" à la question 14 précédente, avez vous l' intention de l'adresser à un spécialiste ? - si oui, de quel type (en clair ) : ANNEXE 2 – QUESTIONNAIRE MEDICALISE 16 - Eléments du contexte clinique déterminant votre décision de prescrire des psychotropes : 16 .1 - Troubles du sommeil . difficulté d'endormissement (1) . éveils nocturnes (2) . réveil précoce (3) . autres troubles du sommeil (à préciser) (4): 16 .2 - Troubles anxieux . soucis excessifs, inquiétude, anxiété diffuse (5) . tension musculaire (6) . inhibition, baisse d'énergie (7) . troubles de l'attention (8) . irritabilité excessive (9) . peur de perdre le contrôle, de s'évanouir (10) 16.3 - Autres troubles de type névrotique . phobies (agora, claustrophobie, etc.) (11) . crise d'angoisse aiguë (12) . obsessions (idées, pensées, représentations) et/ou compulsions (rituels) (13) .symptômes de type hystérique (traits de personnalité accentués, accidents conversifs ) (14) _ 16.4 - Troubles dépressifs . humeur dépressive, tristesse, cafard, vague à l'âme (15) _ _ _ _ . diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir pour les activités agréables (16) . perte de la confiance en soi ou de l'estime de soi (17) . sentiments injustifiés de dévalorisation ou de culpabilité, mélancolie (18) . idées noires, idées ou comportements suicidaires (19) . difficultés de concentration (20) . asthénie, fatigabilité (21) . ralentissement psychomoteur ou agitation (22) . indécision (23) . modification de l'appétit ( diminution ou augmentation) avec variation pondérale (24) 16.5 - Troubles psychotiques (25) en clair :………………. 16.6 – Autres troubles (26) en clair :………………. ANNEXE 2 – QUESTIONNAIRE MEDICALISE 17- Contexte des troubles psychiques pour lesquels il y a eu une prescription de psychotropes : . Aucun . Exposition à une situation contraignante psychosociale (par exemple : deuil, séparation, chômage, problèmes familiaux ou conjugaux, contraintes financières, soucis professionnels, etc…) Si oui, laquelle? (en clair) : . 18- Existe- t-il chez ce patient des problèmes de dépendance? (si oui, cocher les cases correspondantes ) . problèmes liés à l'alcool . problèmes liés à la drogue (en clair) : . 19 - Pathologie(s) à l'origine de la prescription (en clair) : Psychiatrique :. . Somatique :. . 20 - Délai entre l'apparition des symptômes et la prescription des psychotropes : (en clair) . . 21 - Prévoyez-vous un arrêt des psychotropes? (si oui, cocher les cases correspondantes ): 22- Si réponse négative à la question précédente, la poursuite du traitement est-elle en rapport avec : - l'état clinique actuel - l'échec du sevrage (en clair) . Cette première partie du questionnaire est à adresser au Médecin conseil dans l' enveloppe confidentielle affranchie ci-jointe et prévue à cet effet. ANNEXE 3 – CONSIGNES DE SAISIE Etude URCAM PSYCHOTROPES mai 2000 CONSIGNES DE SAISIE LA GRILLE RELATIVE AU QUESTIONNAIRE MEDICALISE Chaque questionnaire rempli par le médecin prescripteur fait l'objet d'une saisie anonyme informatisée dans un fichier de type Excel. Chaque questionnaire donne lieu à la saisie de 35 items au minimum à 85 items maximum selon le nombre de médicaments figurant sur la prescription étudiée. A-ETUDE GLOBALE DE LA PRESCRIPTION MEDICALE , RELATIVE A UN PATIENT DONNE : Etude de la prescription globale = item 1 à 17 CONSIGNES DE SAISIE 1-NUMERO DE QUESTIONNAIRE 1A 455 saisir sur 3 caractères (1 à 455) 2-REGIME D ASSURANCE MALADIE DU PATIENT 1= RG 2= MSA 3=AMPI 3-SEXE DU PATIENT 1= homme 2= femme 4-AGE DU PATIENT Saisir en années 5-SPECIALITE DU PRESCRIPTEUR ACTUEL 1= généraliste 2= psychiatre 3= neuro-psychiatre 4= neurologue 6-NOMBRE DE LIGNES DE PRESCRIPTION question 7 3= 3lignes 4= 4lignes 7-TYPE DE TRAITEMENT MEDICAMENTEUX 1= A (molécule (s) anxiolytique seule) question 7 2= H (molécule (s) hypnotique seule) 3=AD (molécule (s) antidépresseur seule) 4= molécule (s) A+H 5= molécule (s) A+AD 6= molécule (s) H+AD 7= molécule (s) A+H+AD 8=autre situation avec 2 classes thérapeutiques 9= autre situation avec 3 classes thérapeutiques 10=autre situation avec 4 classes thérapeutiques 8-PREMIERE ORDONNANCE DE PSYCHOTROPES 1= première ordonnance (s'il existe seulement des OU RENOUVELLEMENT D'ORDONNANCE réponses " oui " cochées à la question 8) question 8 2= renouvellement d'ordonnance (dans les autres cas) 9= on ne peut conclure (non renseigné) 9-RECOURS AU SPECIALISTE 0= pas de recours spécialisé question 14 et 15 1= notion de recours au médecin psychiatre ou neuropsychiatre ou neurologue libéral 2= notion de recours au médecin psychiatre ou neuropsychiatre ou neurologue hospitalier public 3= notion de recours à 2 et 3 (libéral et public) 4= notion de recours à autre professionnel de santé mentale 5= recours spécialisé seulement envisagé 9= non renseigné ou ne sait pas 10- SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE :TROUBLES DU SOMMEIL présentés par le patient question 16 1- oui ( au moins un item coché question 16-1) 11- SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE :TROUBLES ANXIEUX présentés par le patient question 16 1- oui ( au moins un item coché question 16-2) 12- SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE :TROUBLES NEVROTIQUES présentés par le patient question 16 1- oui ( au moins un item coché question 16-3) 13- SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE :TROUBLES DEPRESSIFS présentés par le patient question 16 1- oui ( au moins un item coché question 16-4) 14- SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE : TROUBLES PSYCHOTIQUES présentés par le patient question 16 1- oui ( au moins un item coché question 16-5) 15- SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE :AUTRES TROUBLES présentés par le patient question 16 1- oui ( au moins un item coché question 16-6) 16- PATHOLOGIE CITEE A L'ORIGINE DE LA PRESCRIPTION ) 0=aucune ou non renseigné question 19 1=psychique 2=somatique 3=les deux associées 17- DELAI ENTRE APPARITION DE LA SYMPTOMATOLOGIE ET 0= <15jours LA PRESCRIPTION DE PSYCHOTROPES question 20 1= >=15 jours et <30 jours 2= >=1 mois et <3 mois ou plusieurs semaines 3= >= 3 et < 6 mois 4= >=6 et < 12 mois 5= 1 à 2 ans 6= plusieurs années 7= plusieurs mois (sans autre précision) 9= ne sait pas ou non renseigné URCAM DU LIMOUSIN / Projet méthodologique PSYCHOTROPES : VOLET C ( mai 2000) ANNEXE 3 – CONSIGNES DE SAISIE B- ETUDE DE CHAQUE MEDICAMENT PSYCHOTROPE FIGURANT SUR LA PRESCRIPTION: étude de M (étude successive de 4 médicaments maximum : M1 à M4) 18- CLASSE THERAPEUTIQUE DE M 1= antidépresseur voir question 7 2= anxiolytique 3= hypnotique 4= neuroleptique 5= autre psychotrope 19- PREMIERE PRESCRIPTION DE M OU 1= première prescription du médicament examiné RENOUVELLEMENT DE M 2= renouvellement du médicament examiné question 8 9= non renseigné 20- MODIFICATION DE POSOLOGIE DE M 0= pas de modification ou sans objet (première prescription) questions 8 et 9 1= augmentation 2= diminution 9= non renseigné 21- MOTIF DE MODIFICATION DE LA POSOLOGIE DE M 0= sans objet (première prescription ou maintien de posologie questions 8 et 10 lors du renouvellement) 1= problème de tolérance 2= aggravation clinique 3= amélioration clinique 4= modification liée à l'AMM 5= plusieurs de ces motifs 6= modification pour autre raison 9= non renseigné 22- MOTIF DE MAINTIEN DE POSOLOGIE DE M 0= sans objet (première prescription ou modification de questions 8 et 11 posologie lors du renouvellement) 1= pas de réévaluation du traitement 2= état stable 3= état amélioré 4= plusieurs de ces motifs 5= autre motif de maintien 9= non renseigné 23- SPECIALITE DU PRESCRIPTEUR INITIAL 0= sans objet (si première prescription du médicament DE M SI RENOUVELLEMENT DE M question 12 1= généraliste 2= psychiatre ou neuropsychiatre libéral 3= psychiatre ou neuropsychiatre hospitalier public 4= autre spécialiste libéral 5= autre spécialiste hospitalier public 9 = inconnu ou non renseigné 24- ANCIENNETE DU TRAITEMENT (pour M) 0= première prescription question 13 1= <30 jours 2= >=1 mois et <3 mois 3= >= 3 et < 6 mois 4= >=6 et < 12 mois 5= 1 à 2 ans 6= plusieurs années 9= ne sait pas ou non renseigné 25- SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE : TROUBLES DU SOMMEIL (rappel, pour le médicament examiné M, seulement) 1- oui ( au moins un item question 16-1) question 16 26- SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE :TROUBLES ANXIEUX(rappel, pour le médicament examiné M, seulement) 1- oui ( au moins un item question 16-2) question 16 27- SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE :TROUBLES NEVROTIQUES(rappel, pour le médicament examiné M, 1- oui ( au moins un item question 16-3) seulement) question 16 28- SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE :TROUBLES DEPRESSIFS(rappel, pour le médicament examiné M, 1- oui ( au moins un item question 16-4) seulement) question 16 29- SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE : TROUBLES PSYCHOTIQUES (rappel, pour le médicament examiné M, 1- oui ( au moins un item question 16-5) seulement) question 16 30- SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE :AUTRES TROUBLES (rappel, pour le médicament examiné M, seulement) question 16 1- oui ( au moins un item question 16-6) 31-CONTEXTE PSYCHO SOCIAL SIGNALE ) question 17 1=oui (cocher oui pour tous les médicaments de la prescription si le médecin a décrit en clair un contexte, sans cocher les cases. On admet alors que ce contexte concerne tous les médicaments psychotropes de la prescription.) URCAM DU LIMOUSIN / Projet méthodologique PSYCHOTROPES : VOLET C ( mai 2000) ANNEXE 3 – CONSIGNES DE SAISIE 32- NOTION DE DEPENDANCE 0= aucune ou non renseigné question 18 1= alcool 2= drogue 3= cette classe de psychotrope (celle du médicament M examiné) 4= autre classe de psychotrope 5= plusieurs de ces dépendances 6= autre dépendance cocher la case correspondante pour tous les médicaments de la prescription si le médecin a décrit en clair une dépendance, sans cocher les cases. On admet alors que cette dépendance concerne tous les médicaments psychotropes de la prescription. question 21 0= non (non coché) 34- CAUSE DE POURSUITE DU TRAITEMENT 0=sans objet (arrêt prévu) ou non précisé question 22 1=état clinique actuel 2=échec du sevrage 3=ces deux motifs 4=autre motif Les items 17 à 35 se reproduisent pour chaque médicament psychotrope figurant sur la prescription, jusqu'à concurrence de 4 médicaments psychotropes présents. ) Les pathologies et le contexte (questions 17 et 19 du questionnaire ) décrits en clair pourront faire l'objet , en sus du codage de l'item 16 et 31, d'une énumération descriptive . URCAM DU LIMOUSIN / Projet méthodologique PSYCHOTROPES : VOLET C ( mai 2000) ANNEXE 4 – LETTRE DE MISSION PLAN REGIONAL DE GESTION DU RISQUE 1999 LETTRE DE MISSION N° 99-1-3 GROUPE : Psychotropes CHEF DE PROJET : Docteur LAGARDE (AMPI) CONTACT URCAM : Romain ALEXANDRE DEFINITION DE LA MISSION Les objectifs de la mission sont les suivants : 1/ Comprendre et connaître les éléments relatifs à la prescription de psychotropes (caractéristiques de la prescription, profils des prescripteurs et des consommateurs), 2/ Apprécier la cohérence de la prescription par rapport au contexte clinique, 3/ Vérifier l'application de la réglementation en matière de prescription de 4/ Agir auprès des prescripteurs et des patients dans l'objectif d'obtenir l'adéquation de la prescription à la pathologie et à la réglementation. CHAMP DE LA MISSION Il s'étend à la classe de médicaments désignée ci-dessus, (en particulier les hypnotiques, les anxiolytiques et les antidépresseurs) dans un cadre inter-régimes et dans les trois départements. ORGANISATION DE LA MISSION Le groupe de travail constitué s'appuiera sur une méthodologie nationale déjà expérimentée par le régime AMPI. ANNEXE 4 – LETTRE DE MISSION Deux volets seront traités : d'une part, le volet médico-administratif en utilisant le codage CIP (assiette financière, offre de soins, profil des consommateurs) et d'autre part, un volet médical en adressant un questionnaire à un échantillon de médecins prescripteurs. RESPONSABILITES DU CHEF DE PROJET Il appartient au chef de projet : - d'organiser les réunions du groupe de travail, - d'établir un compte-rendu de réunion et de l'adresser au Directeur de - de faire part à l'URCAM de toute difficulté pouvant interférer sur l'exécution de la mission, - de chiffrer le temps passé. LES MOYENS AFFECTES Le groupe de travail sera composé : d'un médecin conseil du régime agricole assurant la coordination pour les trois départements, d'un médecin conseil du régime général pour chacun des départements, d'un statisticien du régime général, d'un statisticien du régime agricole. Le groupe de travail pourra s'entourer d'avis extérieurs, notamment d'experts régionaux en psychiatrie et pharmacologie (CHRU). LE PLANNING Il serait souhaitable que la méthodologie soit présentée au Comité Technique d'avril 1999. Le calendrier prévisionnel pourrait être le suivant : Février-mars : élaboration de la méthodologie, 2 avril : méthodologie présentée au Comité Technique, 2 avril-mai : recueil des résultats, Juin-septembre : analyse, Octobre : actions de communications envers les assurés et les médecins. ANNEXE 5 – Liste des codes CIP des psychotropes : édité en avril 2001 Sélection sur code ATC = N05 et N06A CDATC LBATC LARGACTIL 100MG CPR 30 LARGACTIL 25MG/5ML SOL INJ 5/5 ML LARGACTIL 25MG CPR 50 LARGACTIL 4% SOL BUV GTTE 30ML 1/30 ML NOZINAN 25MG/1ML SOL INJ 5/1 ML NOZINAN 2MG CPR 50 NOZINAN 25MG CPR 20 NOZINAN 100MG CPR 20 NOZINAN 4% SOL BUV GTTE 30ML 1/30 ML TERCIAN 100MG CPR 25 TERCIAN 25MG CPR 30 TERCIAN 50MG/5ML SOL INJ 5/5 ML TERCIAN 40MG/ML SOL BUV GTTE FL 30ML 1/30 ML CHLORPROETHAZINE NEURIPLEGE 25MG/5ML SOL INJ 5/5 ML CHLORPROETHAZINE NEURIPLEGE 25MG CPR 30 MODITEN 100MG CPR 15 MODECATE 125MG/5ML SOL INJ 1/5 ML MODECATE 25MG/1ML SOL INJ 3/1 ML MODITEN ACTION PROL 100MG/4ML SOL 1/4 ML MODITEN 25MG CPR 30 MODITEN FORT 4% SOL BUV 1/20 ML MODITEN ACTION PROL 25MG/1ML SOL INJ 3/1 ML TRILIFAN RETARD 100MG/1ML SOL INJ 1/1 ML TRILIFAN 16MG CPR ENR 15 TERFLUZINE 100MG CPR 20 TERFLUZINE 10MG CPR 20 TERFLUZINE 40MG/ML SOL BUV 30ML 1/30 ML MAJEPTIL 10MG CPR 20 N05AB08 THIOPROPERAZINE MAJEPTIL 40MG/ML SOL BUV 10ML 1/10 ML N05AC01 PERICIAZINE NEULEPTIL 4% SOL BUV GTTE 30ML 1/30 ML N05AC01 PERICIAZINE NEULEPTIL 25MG CPR 50 N05AC01 PERICIAZINE NEULEPTIL 10MG GELULE 50 N05AC01 PERICIAZINE NEULEPTIL 1% SOL BUV GTTE 1/30 ML N05AC02 THIORIDAZINE MELLERIL 10MG CPR 25 N05AC02 THIORIDAZINE MELLERIL 100MG CPR 25 N05AC02 THIORIDAZINE MELLERIL 50MG CPR 25 N05AC02 THIORIDAZINE MELLERIL 40MG/ML SOL BUV GTTE 30ML 1/30 ML N05AC02 THIORIDAZINE MELLERIL 2MG/ML SUSP BUV 1/200 ML N05AC02 THIORIDAZINE MELLERIL 50MG CPR 25 N05AC02 THIORIDAZINE MELLERIL 100MG CPR 25 N05AC04 PIPOTIAZINE PIPORTIL 10MG/2ML SOL INJ 5/2 ML N05AC04 PIPOTIAZINE PIPORTIL L4 100MG/4ML SOL INJ 1/4 ML N05AC04 PIPOTIAZINE PIPORTIL 10MG CPR 20 N05AC04 PIPOTIAZINE PIPORTIL 4% SOL BUV GTTE 1/10 ML N05AC04 PIPOTIAZINE PIPORTIL L4 25MG/1ML SOL INJ 3/1 ML N05AD01 HALOPERIDOL HALDOL DECANOAS 50MG/1ML SOL INJ 1/1 ML N05AD01 HALOPERIDOL HALDOL DECANOAS 50MG/1ML SOL INJ 5/1 ML N05AD01 HALOPERIDOL HALDOL 5MG CPR 30 N05AD01 HALOPERIDOL HALDOL 1MG CPR 40 N05AD01 HALOPERIDOL FAIBLE 0,5MG/ML SOL BUV GTTE 1/30 ML N05AD01 HALOPERIDOL HALDOL 2MG/ML SOL BUV GTTE FL 15ML 1/15 ML N05AD01 HALOPERIDOL HALDOL 5MG/1ML SOL INJ 5/1 ML N05AD02 TRIFLUPERIDOL TRIPERIDOL 1MG/ML SOL BUV GTTE 1/15 ML N05AD05 PIPAMPERONE 40MG/ML SOL BUV GTTE 30ML 1/30 ML N05AD05 PIPAMPERONE DIPIPERON 40MG CPR 20 N05AD09 FLUANISONE SEDALANDE 6,25MG/ML SOL BUV NSFP 1/60 ML FLUANXOL LP 100MG/1ML SOL INJ 1/1 ML FLUANXOL LP 20MG/ML SOL INJ 4/1 ML FLUANXOL 47MG/ML SOL BUV GTTE 1/10 ML N05AF05 ZUCLOPENTHIXOL CLOPIXOL 200MG/1ML SOL INJ 1/1 ML CLOPIXOL 10MG CPR 30 CLOPIXOL 25MG CPR 30 CLOPIXOL 2% SOL BUV GTTE 1/20 ML N05AG02 PIMOZIDE 2,5MG/ML SOL BUV GTTE 1/30 ML N05AG02 PIMOZIDE N05AG02 PIMOZIDE N05AG03 PENFLURIDOL SEMAP 20MG CPR 6 N05AH01 LOXAPINE LOXAPAC 100MG CPR 30 ANNEXE 5 – Liste des codes CIP des psychotropes : édité en avril 2001 Sélection sur code ATC = N05 et N06A CDATC LBATC N05AH01 LOXAPINE LOXAPAC 50MG CPR 30 N05AH01 LOXAPINE 25MG/ML SOL BUV GTTE 1/30 ML N05AH01 LOXAPINE LOXAPAC 50MG CPR 12 N05AH01 LOXAPINE LOXAPAC 25MG CPR 30 N05AH03 OLANZAPINE ZYPREXA 7,5MG CPR 28 N05AH03 OLANZAPINE ZYPREXA 5MG CPR 28 N05AH03 OLANZAPINE ZYPREXA 7,5MG CPR 56 N05AH03 OLANZAPINE ZYPREXA 10MG CPR 28 AIGLONYL 25MG/5ML SOL BUV GE 1/200 ML SULPIRIDE MERCK 50MG GELULE 30 SULPIRIDE BAYER 200MG CPR 12 SULPIRIDE BAYER 50MG GELULE 30 AIGLONYL 50MG GELULE GE 30 SYNEDIL FORT 200MG CPR GE 12 SYNEDIL 50MG GELULE GE 30 SYNEDIL 100MG/2ML SOL INJ GE 6/2 ML SYNEDIL 25MG/5ML SOL BUV GE 1/200 ML DOGMATIL 100MG/2ML SOL INJ 6/2 ML DOGMATIL 200MG CPR 12 DOGMATIL 50MG GELULE 30 DOGMATIL 25MG/5ML SOL BUV 1/200 ML CLEMENTAL 100MG CPR GE 40 TIAPRIDAL 5MG/GTTE SOL BUV 1/30 ML TIAPRIDE MERCK 100MG CPR 20 EQUILIUM 100MG CPR GE 20 N05AL03 TIAPRIDE 100MG/2ML SOL INJ 12/2 ML TIAPRIDAL 100MG CPR 20 TIAPRIDAL 100MG/2ML SOL INJ 12/2 ML SOLIAN 200MG CPR 60 SOLIAN 100MG/ML SOL BUV 1/60 ML SOLIAN 100MG CPR 30 SOLIAN 400MG CPR 30 SOLIAN 200MG CPR 30 SOLIAN 50MG CPR 30 AGREAL 100MG GELULE 20 TERALITHE LP 400MG CPR 60 NEUROLITHIUM 2G/10ML SOL BUV AMP 20/10 ML NEUROLITHIUM 1G/5ML SOL BUV AMP 24/5 ML TERALITHE 250MG CPR 100 N05AX08 RISPERIDONE RISPERDAL 4MG CPR 30 N05AX08 RISPERIDONE 0,1% SOL BUV FL 60ML 1/60 ML RISPERDAL 0,1% SOL BUV FL 120ML 1/120 ML N05AX08 RISPERIDONE RISPERDAL 1MG CPR 60 N05AX08 RISPERIDONE RISPERDAL 2MG CPR 60 N05BA01 DIAZEPAM NOVAZAM 10MG CPR GE 30 N05BA01 DIAZEPAM DIAZEPAM RATIOPHARM 5MG CPR 40 N05BA01 DIAZEPAM DIAZEPAM RATIOPHARM 2MG CPR 40 N05BA01 DIAZEPAM DIAZEPAM RATIOPHARM 10MG CPR 30 N05BA01 DIAZEPAM VALIUM 2MG CPR 40 N05BA01 DIAZEPAM VALIUM 10MG CPR 30 N05BA01 DIAZEPAM VALIUM 5MG CPR 40 N05BA01 DIAZEPAM 10MG/ML SOL BUV GTTE 1/20 ML N05BA01 DIAZEPAM ROCHE 10MG/2ML SOL INJ 6/2 ML CHLORDIAZEPOXIDE LIBRIUM 10MG GELULE 50 CHLORDIAZEPOXIDE LIBRIUM 5MG CPR 30 SERESTA 10MG CPR 25 SERESTA 10MG CPR 50 SERESTA 50MG CPR 20 N05BA05 CLORAZEPATE TRANXENE 20MG/2ML PDR ET SOL INJ 5 CLORAZEPATE POTASSIQUE TRANXENE 50MG/2,5ML PDR ET SOL INJ 5 CLORAZEPATE POTASSIQUE TRANXENE 50MG CPR 30 CLORAZEPATE POTASSIQUE TRANXENE 10MG GELULE 30 CLORAZEPATE POTASSIQUE TRANXENE 5MG GELULE 30 N05BA06 LORAZEPAM LORAZEPAM BIOGARAN 1MG CPR 50 N05BA06 LORAZEPAM EQUITAM 1MG CPR 50 N05BA06 LORAZEPAM LORAZEPAM MERCK 1MG CPR 30 N05BA06 LORAZEPAM 3365156 LORAZEPAM MERCK 2,5MG CPR 30 N05BA06 LORAZEPAM TEMESTA 1MG CPR 50 ANNEXE 5 – Liste des codes CIP des psychotropes : édité en avril 2001 Sélection sur code ATC = N05 et N06A CDATC LBATC N05BA06 LORAZEPAM TEMESTA 2,5MG CPR 30 N05BA08 BROMAZEPAM BROMAZEPAM EXPANPHARM 6MG CPR 30 N05BA08 BROMAZEPAM BROMAZEPAM RATIOPHARM 6MG CPR 30 N05BA08 BROMAZEPAM BROMAZEPAM MERCK 6MG CPR 30 N05BA08 BROMAZEPAM BROMAZEPAM BAYER 6MG CPR 30 N05BA08 BROMAZEPAM BROMAZEPAM EG 6MG CPR 30 N05BA08 BROMAZEPAM BROMAZEPAM BIOGARAN 6MG CPR 30 N05BA08 BROMAZEPAM QUIETILINE 6MG CPR 30 N05BA08 BROMAZEPAM BROMAZEPAM RPG 6MG CPR 30 N05BA08 BROMAZEPAM BROMAZEPAM RPG 3MG CPR 30 N05BA08 BROMAZEPAM LEXOMIL 6MG CPR 30 ANXYREX 6MG CPR 15 URBANYL 20MG CPR 30 URBANYL 10MG CPR 30 URBANYL 5MG GELULE 30 N05BA11 PRAZEPAM 15MG/ML SOL BUV GTTE 1/20 ML N05BA11 PRAZEPAM LYSANXIA 40MG CPR 20 N05BA11 PRAZEPAM LYSANXIA 10MG CPR 40 ALPRAZOLAM MERCK 0,50MG CPR 30 ALPRAZOLAM GNR 0,25MG CPR 30 ALPRAZOLAM GNR 0,50MG CPR 30 N05BA12 ALPRAZOLAM 3489102 ALPRAZOLAM BIOGARAN 0,25MG CPR 30 N05BA12 ALPRAZOLAM 3489119 ALPRAZOLAM BIOGARAN 0,50MG CPR 30 ALPRAZOLAM IREX 0,25MG CPR 30 ALPRAZOLAM IREX 0,50MG CPR 30 ALPRAZOLAM EG 0,25MG CPR 30 ALPRAZOLAM EG 0,50MG CPR 30 ALPRAZOLAM MERCK 0,25MG CPR 30 XANAX 0,25MG CPR 30 XANAX 0,5MG CPR 30 N05BA16 NORDAZEPAM NORDAZ 15MG CPR 30 N05BA16 NORDAZEPAM NORDAZ 7,5MG CPR 30 N05BA16 NORDAZEPAM PRAXADIUM 7,5MG CPR 30 ETHYL LOFLAZEPATE VICTAN 2MG CPR 30 VERATRAN 5MG CPR 30 VERATRAN 10MG CPR 30 SERIEL 50MG CPR 30 ATARAX 10MG/5ML SIROP FL 200ML 1/200 ML ATARAX 100MG/2ML SOL INJ 6/2 ML ATARAX 100MG CPR 30 ATARAX 25MG CPR 30 COVATINE 50MG CPR 45 COVATINE 50MG CPR ENR 50 N05BC01 MEPROBAMATE EQUANIL 250MG CPR 30 N05BC01 MEPROBAMATE EQUANIL 400MG CPR 30 N05BC01 MEPROBAMATE NOVALM 400MG CPR 60 N05BC01 MEPROBAMATE MEPROBAMATE RICHARD 200MG CPR 50 N05BC01 MEPROBAMATE EQUANIL 400MG/5ML SOL INJ 10/5 ML N05BC01 MEPROBAMATE EQUANIL 250MG CPR 100 N05BC01 MEPROBAMATE EQUANIL 400MG CPR 50 N05BC51 MEPROBAMATE EN ASSOCIATION MEPRONIZINE CPR 30 BUSPIRONE G GAM 10MG CPR 20 N05BE01 BUSPIRONE BUSPIRONE MERCK 10MG CPR 20 BUSPAR 10MG CPR 20 STRESAM 50MG GELULE 60 N05CA03 BUTOBARBITAL BUTOBARBITAL DIPHARMA 200MG SUPPO 10 N05CA08 VINYLBITAL SUPPOPTANOX 200MG SUPPO NSFP 6 N05CA08 VINYLBITAL OPTANOX 100MG CPR NSFP 20 N05CA22 PROXIBARBAL CENTRALGOL 300MG CPR 20 N05CB01 ASSOCIATIONS DE BARBITURIQUES ATRIUM 300MG CPR 20 N05CB02 BARBITURIQUES EN ASSOCIATION SPASMIDENAL JOLLY CPR 50 AVEC D'AUTRES SUBSTANCES N05CB02 BARBITURIQUES EN ASSOCIATION SYMPANEUROL CPR 60 AVEC D'AUTRES SUBSTANCES N05CB02 BARBITURIQUES EN ASSOCIATION ATRIUM 100 CPR 30 AVEC D'AUTRES SUBSTANCES N05CB02 BARBITURIQUES EN ASSOCIATION SYMPANEUROL CPR 20 AVEC D'AUTRES SUBSTANCES ANNEXE 5 – Liste des codes CIP des psychotropes : édité en avril 2001 Sélection sur code ATC = N05 et N06A CDATC LBATC N05CB02 BARBITURIQUES EN ASSOCIATION SYMPANEUROL SOL BUV 1/100 ML AVEC D'AUTRES SUBSTANCES N05CB02 BARBITURIQUES EN ASSOCIATION SYMPATHYL CPR ANC FORMULE 40 AVEC D'AUTRES SUBSTANCES N05CB02 BARBITURIQUES EN ASSOCIATION SPASMIDENAL JOLLY SUPPO AD 10 AVEC D'AUTRES SUBSTANCES N05CB02 BARBITURIQUES EN ASSOCIATION SEDATONYL SOL BUV GTTE 1/30 ML AVEC D'AUTRES SUBSTANCES N05CB02 BARBITURIQUES EN ASSOCIATION PRENOXAN PHENO.150MG/10MG SUPPO 10 AVEC D'AUTRES SUBSTANCES N05CB02 BARBITURIQUES EN ASSOCIATION PRENOXAN PHENO.250MG/50MG SUPPO 10 AVEC D'AUTRES SUBSTANCES N05CB02 BARBITURIQUES EN ASSOCIATION PRENOXAN PHENO.250MG/20MG SUPPO 10 AVEC D'AUTRES SUBSTANCES N05CB02 BARBITURIQUES EN ASSOCIATION NEURINASE CPR ENR NSFP 20 AVEC D'AUTRES SUBSTANCES N05CB02 BARBITURIQUES EN ASSOCIATION NEURINASE CPR NSFP 22 AVEC D'AUTRES SUBSTANCES N05CB02 BARBITURIQUES EN ASSOCIATION NEUROCALCIUM CPR 40 AVEC D'AUTRES SUBSTANCES N05CB02 BARBITURIQUES EN ASSOCIATION NEUROCALCIUM GRANULES 1/100 G AVEC D'AUTRES SUBSTANCES N05CB02 BARBITURIQUES EN ASSOCIATION COQUELUSEDAL NR SUPPO 12 AVEC D'AUTRES SUBSTANCES N05CD01 FLURAZEPAM HYPALENE 15MG CPR NSFP 20 N05CD02 NITRAZEPAM MOGADON 5MG CPR 20 N05CD03 FLUNITRAZEPAM ROHYPNOL 1MG CPR 14 N05CD03 FLUNITRAZEPAM ROHYPNOL 1MG CPR 7 N05CD03 FLUNITRAZEPAM FLUNITRAZEPAM RPG 1MG CPR 20 N05CD03 FLUNITRAZEPAM NORIEL 1MG CPR 20 N05CD03 FLUNITRAZEPAM ROHYPNOL 2MG CPR 10 N05CD03 FLUNITRAZEPAM ROHYPNOL 1MG CPR 20 N05CD04 ESTAZOLAM NUCTALON 2MG CPR 20 N05CD05 TRIAZOLAM HALCION 0,125MG CPR 7 N05CD05 TRIAZOLAM HALCION 0,125MG CPR 20 N05CD05 TRIAZOLAM HALCION 0,25MG CPR 20 N05CD06 LORMETAZEPAM NOCTAMIDE 2MG CPR 10 N05CD06 LORMETAZEPAM NOCTAMIDE 1MG CPR 20 N05CD07 TEMAZEPAM NORMISON 20MG CAPSULE MOLLE 10 N05CD07 TEMAZEPAM NORMISON 10MG CAPSULE MOLLE 20 N05CD11 LOPRAZOLAM HAVLANE 1MG CPR 20 ZOPICLONE RPG 7,5MG CPR 5 NOCTIREX 7,5MG CPR GE 14 ZOPICLONE GNR 7,5MG CPR 14 N05CF01 ZOPICLONE ZOPICLONE BIOGARAN 7,5MG CPR 5 N05CF01 ZOPICLONE ZOPICLONE BIOGARAN 7,5MG CPR 14 NOCTIREX 7,5MG CPR GE 5 ZOPICLONE GNR 7,5MG CPR 5 ZOPICLONE EG 7,5MG CPR 5 ZOPICLONE EG 7,5MG CPR 14 ZOPICLONE BAYER 7,5MG CPR 5 ZOPICLONE BAYER 7,5MG CPR 14 ZOPICLONE MERCK 7,5MG CPR 5 ZOPICLONE MERCK 7,5MG CPR 14 ZOPICLONE RPG 7,5MG CPR 14 IMOVANE 7,5MG CPR 14 ZOPICLONE RPG 7,5MG CPR 20 IMOVANE 7,5MG CPR 5 IMOVANE 7,5MG CPR 20 STILNOX 10MG CPR 14 IVADAL 10MG CPR 7 STILNOX 10MG CPR 7 IVADAL 10MG CPR 20 STILNOX 10MG CPR 20 N05CM02 CLOMETHIAZOLE HEMINEURINE 1,5G PDR ET SOL INJ NSFP 1 N05CM05 SCOPOLAMINE GENOSCOPOLAMINE 0,620MG CPR 60 N05CM05 SCOPOLAMINE GENOSCOPOLAMINE 1,875MG/ML SOL 1/20 ML N05CM09 VALERIANE ANNEXE 5 – Liste des codes CIP des psychotropes : édité en avril 2001 Sélection sur code ATC = N05 et N06A CDATC LBATC N05CM09 VALERIANE N05CM09 VALERIANE N05CM09 VALERIANE N05CM09 VALERIANE EUPHYTOSE SOL BUV 1/82 ML N05CM11 BROMURES ASSAGIX ENF SIROP FL 150ML 1/150 ML N05CM11 BROMURES CALCIBRONAT 2G CPR EFF 60 N05CM11 BROMURES NEUROCALCIUM SIROP 1/125 ML N05CM11 BROMURES GALIRENE SOL BUV AMP 20/10 ML N05CM11 BROMURES CALCIBRONAT 2G CPR EFF 20 N05CM11 BROMURES CALCIBRONAT 2G/15ML SIROP 1/200 ML N05CM11 BROMURES CALCIBRONAT 1,24G/10ML SOL INJ 5/10 ML N05CM11 BROMURES CALCIBRONAT 0,62G/5ML SOL INJ 10/5 ML N05CM16 NIAPRAZINE NOPRON ENF 15MG/5ML SIROP 1/150 ML PERTOFRAN 25MG CPR 40 TOFRANIL 25MG/2ML SOL INJ 10/2 ML TOFRANIL 10MG CPR 60 TOFRANIL 25MG CPR 100 ANAFRANIL 25MG/2ML SOL INJ 5/2 ML ANAFRANIL 25MG CPR 50 N06AA04 CLOMIPRAMINE CLOMIPRAMINE MERCK 75MG CPR 20 N06AA04 CLOMIPRAMINE CLOMIPRAMINE GNR 25MG CPR 60 N06AA04 CLOMIPRAMINE CLOMIPRAMINE GNR 10MG CPR 60 CLOMIPRAMINE RPG 10MG GELULE 60 CLOMIPRAMINE RPG 25MG GELULE 60 CLOMIPRAMINE RPG 50MG GELULE 60 N06AA04 CLOMIPRAMINE CLOMIPRAMINE MERCK 10MG CPR 60 N06AA04 CLOMIPRAMINE CLOMIPRAMINE MERCK 25MG CPR 50 ANAFRANIL 75MG CPR 20 ANAFRANIL 10MG CPR 60 INSIDON 50MG CPR ENR 100 INSIDON 50MG CPR 50 SURMONTIL 25MG/2ML SOL INJ 5/2 ML SURMONTIL 25MG CPR 50 N06AA06 TRIMIPRAMINE SURMONTIL 4% SOL BUV GTTE 30ML 1/30 ML SURMONTIL 100MG CPR 20 N06AA09 AMITRIPTYLINE LAROXYL ROCHE 50MG/2ML SOL INJ 12/2 ML LAROXYL ROCHE 25MG CPR 60 LAROXYL ROCHE 50MG CPR 20 N06AA09 AMITRIPTYLINE ROCHE 40MG/ML SOL BUV GTTE 1/20 ML ELAVIL 10MG CPR 60 ELAVIL 25MG CPR 60 QUITAXON 10MG CPR 40 QUITAXON 50MG CPR 20 N06AA12 DOXEPINE QUITAXON 10MG/ML SOL BUV GTTE 1/30 ML QUITAXON 25MG/2ML SOL INJ 10/2 ML SINEQUAN 50MG GELULE 30 SINEQUAN 10MG GELULE 30 SINEQUAN 25MG GELULE 30 PROTHIADEN 75MG CPR 20 PROTHIADEN 25MG GELULE 50 DEFANYL 100MG CPR 30 DEFANYL 50MG CPR 25 N06AA17 AMOXAPINE DEFANYL 50MG/ML SOL BUV 1/20 ML DEFANYL 100MG CPR 20 N06AA17 AMOXAPINE MOXADIL ADULTE 50MG/1ML 1/20 ML MOXADIL 50MG CPR 25 SURVECTOR 100MG CPR 20 LUDIOMIL 75MG CPR 28 LUDIOMIL 25MG/5ML SOL INJ 5/5 ML LUDIOMIL 25MG CPR 50 N06AA23 QUINUPRAMINE KINUPRIL 7,5MG CPR 20 N06AA23 QUINUPRAMINE KINUPRIL 2,5MG CPR 30 N06AA23 QUINUPRAMINE KINUPRIL 2,5MG CPR 50 PROZAC 20MG CPR 28 PROZAC 20MG/5ML SOL BUV 1/70 ML PROZAC 20MG GELULE 14 SEROPRAM 40MG/ML SOL BUV GTTE 1/15 ML SEROPRAM 20MG CPR 28 ANNEXE 5 – Liste des codes CIP des psychotropes : édité en avril 2001 Sélection sur code ATC = N05 et N06A CDATC LBATC DEROXAT 20MG/10ML SUSP BUV 1/150 ML DEROXAT 20MG CPR 14 ZOLOFT 50MG GELULE 28 FLOXYFRAL 100MG CPR 15 FLOXYFRAL 50MG CPR 30 NIAMIDE 25MG CPR NSFP 100 MARSILID 50MG CPR 30 N06AG02 MOCLOBEMIDE MOCLAMINE 150MG CPR 30 N06AG03 TOLOXATONE HUMORYL 200MG GELULE 30 LEVOTONINE 100MG GELULE 100 MIANSERINE MERCK 60MG CPR 14 ATHYMIL 60MG CPR 14 MIANSERINE MERCK 10MG CPR 30 MIANSERINE MERCK 30MG CPR 30 ATHYMIL 30MG CPR 30 ATHYMIL 10MG CPR 30 PRAGMAREL 25MG/ML SOL BUV GTTE 1/40 ML PRAGMAREL 100MG CPR 40 PRAGMAREL 25MG GELULE 40 CANTOR 100MG CPR 14 CANTOR 100MG CPR NSFP 20 CANTOR 50MG CPR NSFP 30 VIVALAN LP 300MG CPR 30 VIVALAN 100MG CPR 20 N06AX10 OXAFLOZANE CONFLICTAN 20MG/ML SOL BUV GTTE 1/30 ML NORSET 15MG CPR 30 CLEDIAL 50MG CPR 30 STABLON 12,5MG CPR 30 N06AX16 VENLAFAXINE EFFEXOR LP 37,5MG GELULE 30 EFFEXOR 25MG CPR 30 EFFEXOR 50MG CPR 30 IXEL 25MG GELULE 56 IXEL 50MG GELULE 56 Source: http://ars.sante.fr/fileadmin/LIMOUSIN/publications/psycho2_questionnaire.pdf
ivf-saar.de Immobilisation versus immediate mobilisation afterintrauterine insemination: randomised controlled trial Inge M Custers, PhD student and registrar,1 Paul A Flierman, fertility doctor,2 Pettie Maas, fertility doctor,3Tessa Cox, fertility doctor,4 Thierry J H M Van Dessel, gynaecologist,5 Mariette H Gerards, fertility doctor,6Monique H Mochtar, gynaecologist,1 Catharina A H Janssen, gynaecologist,7 Fulco van der Veen, professor ofgynaecology and fertility specialist,1 Ben Willem J Mol, professor of gynaecology1,3
Layout What is CRPS? that the ischemia that occurs Lifting the veil CRPS generally occurs after a when the blood flow to living tis- fracture, sprain or soft tissue dam- sue is stopped for a few or more on complex age to an arm or leg. "In the days hours, and the reperfusion that following the injury, the limb follows when the blood re-enters