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Timestamp: 2016-12-06 14:12:38
Document Index: 12750534

Matched Legal Cases: ['Art. 12', 'BGE', 'Art. 12', 'Art. 14', 'BGE', 'BGE', 'Art. 12', 'Art. 14', 'Art. 12']

103 V 7420. Urteil vom 6. September 1977 i.S. L. gegen Allgemeine Krankenkasse Zürich und Versicherungsgericht des Kantons Zürich
Art. 12 LAMA. De l'obligation des caisses de verser les prestations de l'assurance complémentaire en cas de traitement hospitalier, lors d'un traitement suivi ambulatoirement dans un hôpital. Faits à partir de page 74
A.- M. L. ist bei der Allgemeinen Krankenkasse Zürich für Krankenpflege und zusätzlich für Spitalkosten (Fr. 90.-- im Tag) sowie für Spitalbehandlungskosten (bis Fr. 5'000.--) BGE 103 V 74 S. 75versichert. Am 13. April 1976 musste sie sich einer medizinisch indizierten Sterilisation unterziehen. Der Eingriff erfolgte nach der laparoskopischen Methode, wobei die Versicherte noch am gleichen Tag nach Hause entlassen werden konnte. Dr. med. M. stellte für die Operation und für Konsultationen Rechnung im Betrage von Fr. 725.--. Dazu kamen Rechnungen für die Narkose von Fr. 250.-- sowie für "Operationssaalbenützung, Narkosemittel, Lösungen, Verbandmaterial und Wäscheverbrauch" von Fr. 550.--. Die Versicherte überwies die Rechnungen im Gesamtbetrag von Fr. 1'525.-- der Krankenkasse in der Meinung, diese habe für die Kosten voll aufzukommen.
Das Gesetz enthält keine Bestimmungen darüber, nach welchen Kriterien die insbesondere für die Leistungsdauer (Art. 12 Abs. 3 und 4 KUVG) und die Kostenbeteiligung des Versicherten (Art. 14bis KUVG) wesentliche Abgrenzung zwischen ambulanter und stationärer Behandlung zu erfolgen hat. Praxisgemäss liegt eine ambulante Behandlung auch dann vor, wenn die medizinische Massnahme in einer Heilanstalt durchgeführt wird, der Versicherte jedoch am gleichen Tag nach Hause zurückkehren kann (vgl. BONER/HOLZHERR, Die Krankenversicherung, S. 41). Stationäre Behandlung ist anzunehmen, BGE 103 V 74 S. 77wenn sich der Versicherte während mehr als eines Tages unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes in einer Heilanstalt zur Behandlung aufhält. Besondere Regeln gelten für partiellen Heilanstaltsaufenthalt (vgl. RSKV 1970 S. 233).
Diese schon im Rahmen der Grundversicherung nicht befriedigenden Ergebnisse erweisen sich umso stossender, wenn der Versicherte Zusatzversicherungen abgeschlossen hat mit dem Zweck, sich auch gegen die von der Krankenpflegeversicherung nicht gedeckten Kosten einer im Spital durchgeführten BGE 103 V 74 S. 78Behandlung abzusichern. Wie das Gesamtgericht entschieden hat, ist dem Versicherten daher ein Anspruch auf Leistungen aus der Spitalbehandlungskosten-Zusatzversicherung grundsätzlich auch für die in Heilanstalten vorgenommene ambulante Behandlung einzuräumen. Voraussetzung ist, dass eine Durchführung der Massnahme im Spital medizinisch notwendig ist. Vorbehalten bleiben statutarische Bestimmungen, mit welchen Leistungen aus der Zusatzversicherung bei ambulanter Spitalbehandlung ausgeschlossen werden.
Art. 12 Abs. 3 und 4 KUVG,
Art. 14bis KUVG suite... ,
Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG