Source: https://m.grin.com/document/308482
Timestamp: 2020-02-22 11:21:45
Document Index: 118308513

Matched Legal Cases: ['§95', '§107', '§4', '§ 116', '§ 611', '§ 17', '§17', '§ 115']

Grundlagen und Prozessorganisation
von Uta Stierstorfer (Autor)
1. Einleitung: Krankenhäuser in der Grundversorgung
2. Strukturen und Versorgungsformen
2.1. Das ambulante ärztliche Versorgungssystem
2.2. Das stationäre Versorgungssystem
3. Das Vertragsarztänderungsgesetz
3.1. Definition des Vertragsarztänderungsgesetzes
3.2. Auswirkungen des Vertragsarztänderungsgesetzes
4. Der Belegarzt oder Honorararzt als stationärer Leistungserbringer
4.1. Das Belegarztsystem
4.2. Der Konsiliararzt
4.3. Der Honorararzt
4.4. Der Honorararzt in Teilanstellung
5. Der externe Operateur im Organisationsablauf des Krankenhauses
5.1. Das abrechnungsrelevante Fallmanagement im Krankenhaus
5.2. Prozessablauf in einer Belegabteilung
5.3. Prozessablauf bei teilangestellten Operateuren
5.4. Abrechnung privatärztlicher Leistungen
1. Krankenhäuser in der Grundversorgung
Den größten Bereich des deutschen Gesundheitswesens bildet der Krankenhaussektor. Doch die gesetzlichen Rahmenbedingungen haben die wirtschaftliche Lage vieler Krankenhäuser in den letzten Jahren zunehmend verschlechtert(1). Im Jahr 2015 droht fast jeder 5.Klinik, insbesondere kleineren Häusern, die Insolvenz(2). Krankenhäuser befinden sich seit Jahren im Spannungsfeld von Innovations-und Kostendruck.
Eine wichtige Veränderung stellte hierbei die Einführung des G-DRG-Systems (german diagnosis related groups-system) in 2004 dar. Diese Strukturreform beinhaltet in den Krankenhäusern eine fallbezogenen Leistungserbringung und Endgeldabrechnung, die an feste Budgets gekoppelt ist, und führt zu fixen, für die Krankenhäuser jedoch schwierigen finanziellen Rahmenbedingungen. Die Umsetzung des DRG-Systems forderte und fordert von den Krankenhäusern eine ständige strategische Neupositionierung, eine Neuausrichtung des
Leistungsportfolios sowie eine straffe und immer wieder kontrollierte Aufbauund Ablauforganisation. Das DRG-System sowie gesundheitspolitische Vorgaben setzten und setzten Krankenhäuser dem ständigen Druck aus, vorhandene Kapazitäten abzubauen oder umzustrukturieren, Bettenzahlen zu reduzieren, Verweildauern zu verkürzen sowie vollstationäre Leistungen durch andere Behandlungsformen zu ersetzen. Bei gleichzeitiger Verweildauerverkürzung müssen Krankenhäuser eine Fallzahlerhöhung anstreben.
Diese wirtschaftliche Leistungserbringung mit der geforderten Qualität sowie Humanität als Grundlage ärztlich-pflegerischen Handelns zu verbinden, stellt Krankenhäuser heute vor eine große Herausforderung. Um auf dem Markt bestehen zu können, streben Krankenhäuser neue Kooperationsformen mit Zuweisern, Mitbewerbern und Zulieferern an(1). Dabei versuchen Krankenhäuser zunehmend, ihr Angebot zu erweitern, indem sie neue Versorgungsangebote im Krankenhaus integrieren. Neben der vollstationären Akutbehandlung werden inzwischen die unterschiedlichsten Gesundheitsleistungen wie teilstationäre und ambulante Behandlungen und Rehabilitationsleistungen bis hin zur Gesundheitsberatung und Gesundheitsförderung angeboten. Des Weiteren stellen neue Versorgungsformen mit einer Verzahnung von ambulanten und stationären Leistungen ein innovatives Feld zur Leistungsgenerierung dar.
In der folgenden Arbeit werden besonders Kooperationsformen von ambulanten operativen Leistungserbringern mit dem Krankenhaus vorgestellt. Dabei werden zunächst das ambulante und stationäre Versorgungssystem dargestellt sowie alte und neue Kooperationsformen zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern kurz beschrieben. Der Schwerpunkt soll bei externen ambulanten Operateuren als Leistungserbringer liegen.
Um eindngserfassung externer Operateure innerhalb der Krankenhausstruktur zu gewährleisten, kommt den Organisationsprozessen eine besondere Bedeutung zu. Dieser Prozessablauf wird daher gesondert dargestellt.
Das ambulante Versorgungssystem stellt eine Besonderheit des deutschen Gesundheitssystems dar.
Die ambulante kassenärztliche- sowie fachärztliche Versorgung wird hauptsächlich durch niedergelassene Ärztinnen und Ärzte erbracht. Der niedergelassene Arzt/in ist abgesehen von Notfällen fast immer die erste und wichtigste Anlaufstelle für Patientinnen und Patienten. Für Viele Gesundheitsprobleme ist er/sie der Haupttherapeut. Er ist jedoch auch der wichtigste Entscheider und Veranlasser im Hinblick auf Maßnahmen, die er nicht selbst durchführt. Er verordnet Medikamente, Krankengymnastik sowie Krankenpflege und entscheidet über die Einweisung der Patienten in ein bestimmtes Krankenhaus(3).
In Deutschland haben die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) ein Monopol auf die ambulante medizinische Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV). Ein Arzt/in muss eine kassenärztliche Zulassung bei der Kassenärztlichen Vereinigung beantragen, um an der ambulanten Versorgung teilzunehmen. Bei der Zulassung wird nicht nur die persönliche ärztliche Qualifikation sondern auch die Bedarfssituation in der betreffenden Region geprüft. (Rechtliche Einzelheiten hierzu sind in den §95 bis 98 SGBV sowie in der Zulassungsveränderung für Vertragsärzte geregelt.)
Die Kassenärztlichen Vereinigungen erhalten von den Krankenkassen eine Gesamtvergütung, deren Verteilung an die Vertragsärztinnen und Ärzte dann durch die einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen selbst vorgenommen wird. Dabei gilt bundesweit der einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) als Abrechnungsrichtlinie für die einzelnen ärztlichen Leistungen; Punktwerte sowie Budgetierungen oder Förderungen einzelner Leistungen oder Fachgruppen werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen selbst gestaltet.
Die meisten Vertragsärzte sind auch heute noch in Einzelpraxen tätig. Daneben bilden sich immer häufiger Gemeinschaftspraxen und Praxisgemeinschaften aus. Eine besondere Form der ambulanten Vertragsärztlichen Versorgung bildet das medizinische Versorgungszentrum (MVZ), in dem fachübergreifend verschiedene Fachärzte auch in Kooperation mit anderen Gesundheitsleistungen wie Pflegedienste, Logopäden und Krankengymnasten tätig sind.
2.2 Das stationäre Versorgungssystem
Die stationäre Versorgung von Patienten wird in Deutschland im Wesentlichen durch öffentliche Krankenhäuser sichergestellt(4). Die erbrachte Grundleistung im Krankenhaus setzt sich bei der stationären Behandlung zusammen aus ärztlicher Versorgung, pflegerischen Maßnahmen sowie der allgemeinen Grundversorgung wie Zimmer, Bett und Alimentation. Die rechtlichen Grundlagen der Krankenhausversorgung sind im SGB V §§107ff. geregelt(4).
Krankenhäuser unterscheiden sich zum einen durch die Trägerschaft, zum anderen durch die Versorgungsstufe. Bei der Trägerschaft unterscheidet man zwischen öffentlichen Trägern wie Gemeinden, Bundesländern oder Sozialversicherungsträgern, freigemeinnützigen Trägern wie zum Beispiel Kirchen, oder privatwirtschaftlichen Trägern(5). Der Krankenhausträger ist Betreiber des Krankenhauses. Bei den Krankenhäusern unterscheidet man zwischen verschiedenen Versorgungsstufen: Krankenhäuser der Grundversorgung, Krankenhäuser der Regelversorgung, Schwerpunktkrankenhäuser und Krankenhäuser der Maximalversorgung(6).
Kerngeschäft eines Krankenhauses ist der stationäre Behandlungsfall. Seit Einführung des Krankenhausentgeldgesetztes 2002 werden die meisten stationären Behandlungsfälle mittels Fallpauschalen nach dem German-DRG- System mit dem Krankenhaus abgerechnet. Dabei legen die deutschen Kodierrichtlinien die allgemeinen und speziellen Regeln für die spezielle Dokumentation von Krankenhausbehandlungen zu Abrechnungszwecken fest(5). Grundlage für die Einordnung eines Patientenfalles in eine abrechnungsrelevante diagnosis related group bildet die Kodierung der Diagnosen nach dem Diagnosenschlüssel ICD-10 sowie der Prozeduren nach dem OPS-Schlüssel. Die Zuordnung eines Falles zu einer DRG erfolgt dann mithilfe einer Gruppierungssoftware, die alle relevanten Daten wie Nebendiagnosen, Prozeduren aber auch Alter, Geschlecht etc. berücksichtigt. Für jede DRG sind im Katalog Verweildauerwerte ausgewiesen. Dabei bleibt innerhalb eines Verweildauerkorridors der Fallerlös gleich. Wird die mittlere Verweildauer über -oder unterschritten, kommt es zu Zu-bzw. Abschlägen bei der Pauschalvergütung .Die mittlere Verweildauer stellt daher einen markanten und relevanten Steuerungsparameter in der stationären Krankenhausbehandlung dar. Die einzelne DRG erhält ein Kostengewicht bzw. Bewertungsrelation, deren Multiplikation mit dem zurzeit noch Landesbasisfallwert den Erlös für den betroffenen Behandlungsfall ergibt.
Auch Krankenhausleistungen unterliegen einer Budgetierung der Leistungsmenge. Jährlich wird mit den Kostenträgern in Entgeltverhandlungen eine Leistungsplanung vereinbart. Das Krankenhaus verhandelt die Leistungsmenge seiner Einzelleistungen, vor allem den Case mix, also die Summe der effektiven Bewertungsrelationen der Fallpauschalen, sowie die bewerteten Zusatzentgelte. Die Bewertungsrelationen werden mit dem abzurechnenden Bundesbasisfallwert multipliziert, daraus ergibt sich insgesamt das Erlösbudget nach §4KHEntgG.(5)
Ärzte, Pflegekräfte und sonstige Mitarbeiter sind Angestellte des Krankenhausträgers. In der Regel arbeiten die Ärzte im Krankenhaus in hierarchischen Strukturen, wobei heute Assistenzärzte, Fachärzte, Oberärzte sowie Chefärzte unterschieden werden. Eine Sonderform bilden Belegärzte, die neben ihrer ambulanten Tätigkeit in der Arztpraxis auch die stationäre Versorgung ihrer Patienten im (Beleg)-Krankenhaus übernehmen(7).
Diese bislang scharfe Trennung zwischen ambulanten und stationären Versorgungsstrukturen wurde mit Einführung des Vertragsarztänderungsgesetztes 2008 aufgelöst.
3. Das Vertragsarztänderungsgesetz und die Auswirkungen
3.1. Definition des Vertragsarztänderungsgesetztes
„Das Vertragsarztänderungsgesetz“ oder auch „Gesetz zur Änderung des Vertragsarztrechts“ ist ein deutsches Gesetz aus dem Jahre 2006, das die rechtlichen Rahmenbedingungen modifiziert, unter denen Vertragsärzte in Deutschland tätig werden. Es ist seit 01.01.2007 in Kraft (8).
Die wichtigsten Änderungen sind (8):
- Anstellung von Ärzten in Vertragsarztpraxen
- Erteilung von Teilzulassungen von Niedergelassenen sowie Klinikärzten
- Gleichzeitige Tätigkeit von Vertragsarzt und Krankenhausarzt
- Zweigpraxen
- ausgelagerte Praxisräume
- überregionale Gemeinschaftspraxen
- Teilgemeinschaftspraxen
- Aufhebung der Altersbeschränkung
Schnittstellen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung waren bereits vor dem Gesetz in bestimmten Strukturen vorhanden, z.B. in (6)
- der ambulanten Notfallversorgung an Kliniken
- bei Ermächtigungs- und Teilermächtigungsambulanzen
- Spezialambulanzen nach § 116 b SGBV
- in Belegabteilungen eines Krankenhauses
- Praxis am Krankenhaus
3.2. Auswirkungen des Vertragsarztänderungsgesetztes
Durch das Vertragsarztänderungsgesetz hat der Gesetzgeber die Möglichkeit geschaffen, ambulante und stationäre Versorgungsstrukturen besser zu verbinden. Für Krankenhäuser besteht jetzt die Möglichkeit, zumindest begrenzt ambulante Leistungen zu erbringen. Umgekehrt können ambulante Ärzte verstärkt an der stationären Versorgung teilnehmen. Entscheidend ist, dass die gleichzeitige Tätigkeit eines Facharztes in Praxis und Klinik möglich wurde. Ein Krankenhaus kann nun einen ambulant tätigen Vertragsarzt in ein Angestelltenverhältnis übernehmen oder mit ihm einen Konsiliararzt-Vertrag abschließen. Es kann jedoch auch ein Krankenhausarzt einen ambulanten Vertragsarztsitz erwerben und so für das Krankenhaus ambulanten Leistungen z.B. in Form eines MVZ abrechnen. Durch diese gesetzlich neuen Möglichkeiten hat sich neben dem Belegarztsystem eine neue Form der stationären Leistungserbringung durch ambulante Ärzte entwickelt, nämlich das Honorararztsystem.
Diese Arbeit beschäftigt sich besonders mit zwei Kooperationsformen zwischen ambulanter und stationärer Tätigkeit, dem Belegarztsystem und dem Honorararztsystem.
Das Belegarztsystem ist die älteste Kooperationsform zwischen stationärem Sektor und Vertragsarzt(9). Ein Belegarzt nutzt aufgrund einer vertraglichen Vereinbarung die Einrichtungen des Krankenhauses für seine Patienten, führt Operationen bei seinen Patienten selbst durch und übernimmt auch deren stationäre Betreuung im Krankenhaus sowie die weitere ambulante Nachbetreuung(10). Der Belegarzt benötigt für seine Tätigkeit am Krankenhaus eine Zulassung. Diese wird nach Rücksprache mit den Krankenkassen durch die zuständige kassenärztliche Vereinigung erteilt. Der Belegarzt muss dafür bestimmte Voraussetzungen erfüllen; er muss als Vertragsarzt zugelassen sein und in der Nähe (5 km) der Belegklinik wohnen und praktizieren. Das betreffende Vertragskrankenhaus muss eine bestimmte Anzahl an Belegbetten ausweisen und zur Verfügung stellen. Der Belegarzt ist verpflichtet, die medizinische Betreuung seiner Patienten Tag und Nacht sicherzustellen(10).
Insbesondere kleinere Krankenhäuser oder Krankenhäuser in ländlichen Gebieten erweitern mit Belegärzten ihr Angebot an weiteren Fachdisziplinen, ohne spezialisierte Fachärzte einstellen zu müssen oder Vollabteilungen vorhalten zu müssen. Beispiele hierfür sind Belegabteilungen für HNO, Gynäkologie, Urologie, Dermatologie und Orthopädie. Eine Belegabteilung trägt so zur örtlichen Patientenversorgung bei, weil Patienten für fachärztliche Routineeingriffe keine weiten Wege auf sich nehmen müssen.
Da es sich bei der Belegarzttätigkeit um eine spezielle Form der vertragsärztlichen Versorgung handelt, erhält der Belegarzt sein Honorar für die stationär erbrachten ärztlichen Leistungen über die kassenärztliche Vereinigung. Hierbei ist der EBM (einheitlicher Bewertungsmaßstab) der KV für die Abrechnung maßgebend. Das Krankenhaus rechnet Unterkunft, Pflege und Verpflegung des Patienten mit den Kostenträgern als belegärztliche DRGs ab. Diese sind im Vergleich zur normalen DRG einer Krankenhausleistung um 20%, nämlich die ärztlichen Leistungen des Belegarztes, gemindert.
Der Konsiliararzt ist nicht als Arzt im Krankenhaus tätig. Er unterstützt nur die dort behandelnden Ärzte mit seinem Fachwissen, welches im Krankenhaus nicht vorhanden ist. Beispiel hierfür sind Neurologen und Psychiater sowie Fachärzte der sog. kleinen Fächer wie Dermatologie, HNO, Augenheilkunde und Urologie. Ein Konsiliararzt-Vertrag ist ein Dienstvertrag im Sinne des § 611 ff. BGB(11). Die Vergütung des Konsiliararztes muss vertraglich geregelt werden. Hierbei wird in der Regel eine Fallpauschale oder eine Vergütung nach GOÄ vereinbart. Oft sind die Belegärzte eines Krankenhauses auch gleichzeitig Konsiliarärzte.
Der Honorararzt ist ein (Fach)Arzt, der gegen ein Honorar meist auf Stundenbasis ambulante bzw. stationäre Leistungen im Krankenhaus oder MVZ erbringt. Der Honorararzt ist weder vertragsärztlich zugelassen, noch besitzt er eine eigene Praxis oder ist angestellter Arzt. Oft werden Honorarärzte durch Agenturen vermittelt und arbeitet für mehrere Auftragsgeber.
Der Honorararzt kann sowohl Behandlungs-als auch Hauptleistungen für ein Krankenhaus erbringen.er kann euch eine Fachrichtung vertreten, die das Krankenhaus nicht hat. Die erbrachte Leistung muss jedoch grundsätzlich innerhalb des Versorgungsauftrages des Krankenhauses liegen. Honorarärzte werden in den Kliniken gerne als Interimslösung bei Engpässen im ärztlichen Personal, besonders in der Anästhesie, eingesetzt. Dabei besteht die Gefahr der sogenannten „Scheinselbstständigkeit“, wenn der Honorararzt zu lange (>6 Wochen) und zu sehr in den betrieblichen Ablauf (langfristiger Dienstplan) des Krankenhauses integriert wird und eher als angestellter statt als Freiberufler agiert(11).
Wie bereits erwähnt, wird durch das Vertragsarztänderungsgesetz eine Teilanstellung niedergelassener Ärzte in Krankenhäusern zulässig. Nimmt ein Arzt seinen vertragsärztlichen Versorgungsauftrag voll wahr, darf er maximal 13 Stunden pro Woche als Honorararzt gleichzeitig für das Krankenhaus tätig werden. Um nicht in den Verdacht der Scheinselbstständigkeit zu gelangen, wird in der Regel ein Angestelltenvertrag zwischen dem niedergelassenen Arzt und dem Krankenhaus geschlossen. Das Krankenhaus muss dabei die versicherungspflichtigen Arbeitgeberbeiträge mittragen. Da jedoch der niedergelassene Arzt private oder freiwillige gesetzliche Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung bereits über seine Praxistätigkeit abdeckt und meist über das ärztliche Versorgungswerk bereits den Höchstbeitrag bezahlt, bleiben für das Krankenhaus als Arbeitgeber lediglich Sozialabgaben für die Arbeitslosenversicherung. Somit produziert der teilangestellte niedergelassene Arzt kaum Lohnnebenkosten für das Krankenhaus.
Wie der niedergelassene Belegarzt auch erbringt der Honorararzt als Operateur stationäre operative Leistungen in der Regel bei seinen eigenen Patienten. Eine Ausnahme können hier Chirurgen mit besonderem operativem Spektrum (zum Beispiel Plastische Chirurgie) darstellen. Der Unterschied zum Belegarzt besteht darin, dass der teilangestellte Honorararzt in einer Vollabteilung eines Krankenhauses tätig ist. Der Honorararzt führt dabei eine Operation durch, die gesamte postoperative stationäre Versorgung wird von der Vollabteilung übernommen. Somit hat der Honorararzt keine postoperative Verantwortung mehr für seinen Patienten in Form von Visiten, Verbandswechseln oder auch im Management von Komplikationen. Gleichzeitig ist die Vergütung für den Honorararzt in Teilanstellung lukrativer als im Belegarztsystem.
Rechtlich haftet der Honorararzt im Rahmen seiner ärztlichen Tätigkeit. Die Haftung für den stationären Aufenthalt sowie die Abteilung obliegt dem Chefarzt der Fachabteilung bzw. dem Krankenhausträger(12).
In beiden Modellen, sowohl als Belegarzt als auch als teilangestellter Honorararzt erbringen so niedergelassene Fachärzte als Operateure Hauptleistungen in Facharztstandard. Da es sich jedoch um Leistungen von externen Ärzten in einer bestehenden Krankenhausstruktur handelt, muss hier besonderes Augenmerk auf den Prozessablauf und die Ergebnisqualität gelegt werden.
5.1 Das abrechnungsrelevante Fallmanagement im Krankenhaus
Sowohl Belegärzte als auch teilangestellte Honorarärzte fügen sich in die Organisationsstruktur eines Krankenhauses ein. Hierbei sind Belegärzte mit ihren Abteilungen vertraglich meist über mehrere Jahre an das Krankenhaus gebunden und stellen somit innerhalb eines Krankenhauses eine eigene Einheit dar. Teilangestellte Honorarärzte fügen sich im Gegensatz hierzu in die bereits bestehenden Abteilungen ein und sind somit auch schneller austauschbar.
Beispiel eines Klinik-Organigramms mit Belegabteilungen und ambulanten Operateuren
Im Gegensatz zu niedergelassenen Ärzten rechnen Krankenhäuser nach § 17 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes im G-DRG-Vergütungssystem (German Diagnosis related Groups) ab. Hierbei werden Diagnosen und Prozeduren eines Patienten zu einem Fall zusammengefasst und dann über eine Umcodierung in eine vergütungsrelevante Fallgruppe zur Abrechnung überführt. Die Diagnosen eines Patienten werden dabei nach dem ICD-10 Katalog verschlüsselt, die Prozeduren nach dem OPS-Katalog. Gemäß den deutschen Kodierrichtlinien unterscheidet man hierbei in Aufnahmediagnose, Hauptdiagnose und Nebendiagnosen eines Falles(13).
Die Aufnahmediagnose begründet die stationäre Aufnahme des Patienten. Als Hauptdiagnose eines stationären Behandlungsfalles wird die Diagnose definiert, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes und den folgenden Prozeduren verantwortlich ist. In Nebendiagnosen drücken sich Komorbiditäten des Patienten aus, die den Aufwand während des stationären Aufenthaltes erhöhen können und somit zu einer höheren Eingruppierung des Falles in der Abrechnung führen können. Nebendiagnosen sind Krankheiten oder Beschwerden, die die während des Krankenhausaufenthaltes gleichzeitig neben der Hauptdiagnose bestehen. Sie sollten nur verschlüsselt werden, wenn sie während des stationären Aufenthaltes einen besonderen Aufwand nach sich ziehen(14). Mittels OPS- Katalog werden die Prozeduren eines Behandlungsfalles, zum Beispiel eine Operation, codiert. Ist der Krankenhausfall codiert worden, wird mithilfe einer besonderen Software (Grouper) eine Einordnung in eine vergütungsrelevante Fallpauschale vorgenommen. Dabei verfügt jede Fallpauschale, das heißt rückführend jeder Patientenfall über eine vorbestimmte Verweildauer im Krankenhaus, deren Über- aber auch Unterschreitung zu Zu-oder Abschlägen bei der Vergütung führen kann. Ein kleines Zeitfenster zwischen mittlerer und unterer Verweildauer stellt hierbei meist das Abrechnungsoptimum dar(13,14).
Es ist klar, dass der korrekten Codierung im Management eines Patientenfalles eine wesentliche Bedeutung für die weitere Abrechnung zukommt. Externe Operateure müssen dabei in besonderer Weise standardisiert in diesen Vorgang einbezogen werden.
Operative Belegabteilungen verfügen meist über mehrere Belegärzte. Es ist daher sinnvoll, das Patientenmanagement innerhalb einer Belegabteilung durch einheitliche Standardisierung der Abläufe zu vereinfachen, um eine reibungslose Einbettung in die bestehenden Krankenhausabläufe zu bewerkstelligen.
Folgende Aufstellung dient hierbei zur Organisation einer Belegabteilung(15):
- Aufstellung des Leistungsspektrums aller Kollegen einer Belegabteilung
- prospektive Kalkulation der Operationsprozeduren sowie der zu erwartenden Patientenzahlen
- Festlegung von fixen Operationstagen (z.B. 2x/Woche)
- Standardisierung des Operations-und Belegungsmanagements durch Operations-und Aufnahmeplanung
- Prozedurenbezogene standardisierte Pflegepläne
- DRG-Fallmanagement einschließlich Verweildauermanagement mittels Top-10-Liste der Hauptdiagnosen, Nebendiagnosen und Prozeduren sowie mittlerer Verweildauer
- MDK-Management, falls erforderlich
Externe Operateure sind im Gegensatz zum voll angestellten Krankenhausarzt wesentlich weniger zeitlich im Krankenhaus anwesend. Daher kommt dem DRG-Fallmanagement hier eine besondere Bedeutung zu. Da insbesondere Belegärzte für die gesamte stationäre Behandlung ihrer Patienten haften (11), bei zeitlich deutlich begrenzter Anwesenheit im Vergleich zum Krankenhausarzt, ist der Belegarzt bestrebt, möglichst komplikationsfreie Wahleingriffe durchzuführen. Aus diesem Grund werden multimorbide Patienten im Vorfeld aussortiert und für operative Eingriffe in der Regel an große fachliche Vollabteilungen verwiesen. Meist ergeben sich für Belegabteilungen weniger als 10 Operations-Prozeduren, die zudem an Patienten ohne weitere Zusatzdiagnosen durchgeführt werden.
Ein DRG-Fallmanagement lässt sich unter diesen Bedingungen leicht für eine Abteilung standardisieren:
- Am Operationstag, der auch Aufnahmetag ist, wird sowohl die Aufnahmediagnose als auch die Hauptdiagnose mit Prozeduren(OPS) vom Belegarzt (= Behandler und Operateur) verschlüsselt und ins KISS eingegeben
- Als Grundlage für die Verschlüsselung dient eine vorgefertigte Liste, die die Top-10 der Abteilung in Hauptdiagnosen, dazugehörigen Operationsprozeduren sowie deren Verweildaueroptimum darstellt.
- Prozedurenrelevante Nebendiagnosen sind gesondert aufgeführt.
- Diese Liste ist am PC-Arbeitsplatz im Operationssaal hinterlegt und steht zudem jedem Belegarzt zusätzlich auf der Station sowie in seiner Praxis zur Verfügung.
- Für Prozeduren außerhalb der Liste, sogenannte Sonderfälle, aber auch für die Verschlüsselung von Komplikationen steht eine zuständige, namentlich ausdrücklich bekannte, Kodier- Fachkraft zur Verfügung, die jederzeit zur Fallbegleitung herangezogen werden kann.
- Täglich soll bei den Visiten ein Akteneintrag im Patientenverlauf durch den Belegarzt erfolgen, um eine lückenlose, mit dem Pflegepersonal abgestimmte Dokumentation zu gewährleisten.
- Entlassung des Patienten unter Berücksichtigung der optimalen Verweildauer
- Der Operateur hat spätestens am Entlassungstag des Patienten einen Operationsbericht sowie einen standardisierten Entlassungsbericht in die Krankenakte zu integrieren.
Durch Einhaltung dieser Standards kann in der Regel eine zeitnahe, bürokratiesparende effiziente Abrechnung erfolgen bei gleichzeitiger Vermeidung von MDK-Anfragen(15)
Das Fallmanagement bei externen Operateuren in Teilanstellung gestaltet sich etwas anders. Der teilangestellte niedergelassene Operateur ist in der Regel der Hauptabteilung einer Klinik unterstellt. Organisationsstrukturen und Ablaufstandards werden von der Hauptabteilung vorgegeben. Der niedergelassen Arzt weist seinen Patienten zur Operation in die Hauptabteilung einer Klinik ein und triff dann wieder bei seinem Patienten als Operateur auf. Für diese operative Leistung wird er von der Klinik vergütet. Der Patient ist dabei ein Fall der Vollabteilung und wird dort mit einer DRG abgerechnet.
Das DRG-Fallmanagement wird dabei von der Hauptabteilung vorgegeben(16):
- Der Operateur weist den Patienten in die Klinik ein und übermittelt eine Aufnahmediagnose
- Der Operateur bekommt von der Klinik einen fixen Operationstag (z.B.1- 2 x / Monat) zugewiesen, an dem er seine Patienten operieren kann
- Der Hauptabteilung der Klinik liegt mindestens 2 Wochen vor dem Operationstag ein verbindlicher Operationsplan vor
- Bereits bei der Anmeldung des Patienten in der Hauptabteilung werden vom niedergelassenen behandelnden Arzt und Operateur durch einen standardisierten Aufnahmebogen mögliche Multimorbiditäten erfasst, um das Risikoprofil des Patienten einzuschätzen, Nebendiagnosen abzuleiten sowie ein prospektive, fallbezogene optimale Verweildauerplanung in der Hauptabteilung durchführen zu können
- Am Operationstag füllt der Operateur einen standardisiertes Operations- Protokoll aus, auf dem die Art der Operation, Operationszeiten, Operationsverlauf und Besonderheiten zur postoperativen Weiterbehandlung ( z.B. Gipswechsel), falls diese vom Standard abweichen, vermerkt sind
- Weiterhin werden am Operationstag vom Operateur Hauptdiagnosen, Nebendiagnosen sowie Prozeduren auf einem standardisierten Blatt verschlüsselt. Dem Operateur steht hierzu eine Liste der Top-10 Diagnosen sowie Prozeduren zur Verfügung
- Die Angaben des externen Operateurs werden von einem zuständigen medizinischen Controller (z.B. Oberarzt der Abteilung) überprüft und dann an eine Kodier-Fachkraft zur Eingabe ins KIS weitergeleitet
- Spätestens 2 Tage postoperativ hat der Operateur der Hauptabteilung einen detaillierten Operationsbericht vorzulegen
- Sämtliche standardisierte Bögen sind in die Krankenakte einzufügen
- Das Verweildauermanagement wird durch die Hauptabteilung durchgeführt
- Die gesamte postoperative Versorgung einschließlich des Managements von Komplikationen obliegt der Hauptabteilung
Das Krankenhaus rechnet über die Hauptabteilung den Fall mit den Krankenkassen ab. Das Fallmanagement einschließlich MDK-Anfragen wird von der Hauptabteilung übernommen(16).
Der niedergelassene Operateur wird über eine Teilzeitanstellung mit Verrechnung seiner Operationsleistungen vergütet. In der Regel wird ein Arbeitsvertrag über eine Teilzeitanstellung von 10 Arbeitsstunden/Woche abgeschlossen. Dabei wird mit dem Operateur intern eine leistungsbezogene Vergütung von z.B. 15-20% der pro Fall abgerechneter DRG verhandelt. Je nach Vereinbarung wird die vom externen Operateur erwirtschaftete Differenz zur vertraglichen Vergütung quartalsweise oder am Jahresende verrechnet.
Sowohl bei belegärztlichen- als auch bei ärztlichen Leistungen in Teilanstellung ist der Prozess der Leistungserfassung genauso wie bei den Kassenpatienten. Das Krankenhaus rechnet eine Fallpauschale, sowie einen täglichen Zusatz für die Unterbringung in einem Komfortzimmer mit den privatärztlichen Krankenkassen (PKV) ab. Der Belegarzt stellt seine ärztlichen Leistungen dem Patienten gesondert in Rechnung.
Teilangestellte externe Operateure unterstehen jedoch nicht nur organisatorisch der zuständigen Hauptabteilung, sondern auch in Bezug auf die Liquidation ihrer privatärztlichen Leistungen. Externe Honorarärzte zählen hier nicht zu den Leistungserbringern der Wahlleistungskette(17). Die Liquidation der honorarärztlichen Leistung eines externen Operateurs erfolgt über den Chefarzt der Hauptabteilung. Bei privatärztlicher Behandlung können sie jedoch, je nach Leistungsanteil, beteiligt werden. Dies muss vom Honorararzt präzise sowohl mit dem Chefarzt der zuständigen Hauptabteilung als auch mir der Krankenhausverwaltung vertraglich geregelt werden.
Um eine rechtlich sichere Abrechnung (10,18) wahlärztlicher Leistungen externer Operateure in der Klinik durchzuführen, sollten folgende Dinge beachtet werden:
- Patient und Klinik schließen eine Wahlleistungsvereinbarung, die einen liquidationsberechtigten Arzt benennt (Chefarzt einer Hauptabteilung) ab.
- Der Patient wird in der Wahlleistungsvereinbarung ausführlich über die voraussichtlichen Kosten informiert.
- Die Wahlleistungsvereinbarung enthält den Hinweis nach §17 Abs.3 KH- EntG.
- Die Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen beinhaltet alle an der Behandlung des Patienten beteiligten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese (nach § 115a SGBV) berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlichen Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses.
- Der Honorararzt als externer Operateur wird ausdrücklich namentlich als vom Patienten gewünschten Behandler benannt.
- Der Honorararzt oder teilangestellte Operateur wird auf Veranlassung des liquidationsberechtigten Chefarztes tätig, auch dies ist in der Krankenakte zu dokumentieren.(18)
Der Honorararzt könnte auch eine eigene Wahlleistungsvereinbarung mit dem Patienten abschließen. Dann müssten aber auch alle anderen behandelnden Ärzte der Wahlleistungskette wie Anästhesist, 2. Operateur, Laborarzt usw. eigene Wahlleistungsvereinbarungen mit dem Patienten abschließen. Dies ist jedoch neben möglichen Haftungsproblematiken sehr aufwändig und wenig praktikabel(10).
Die meisten Belegabteilungen befinden sich in kleineren Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung. Wie bereits beschrieben, können Krankenhäuser so ihr lokales Angebot für die Patienten erweitern. Belegabteilungen arbeiten in der Regel kostengünstig. Belegärzte nutzen die bereits im Krankenhaus vorhandene Infrastruktur (Stationsbetrieb, Operationssaal, Anästhesie) mit. Lediglich beim Aufbau einer Abteilung fallen einmalige Anschaffungskosten (z.B. Op-Siebe oder Op-Mikroskop) an, die jedoch überschaubar sind und gut kalkuliert werden können. Belegärzte führen ihre Abteilung selbstständig, es fallen keine Kosten für deren ärztliche Tätigkeit im Krankenhaus an, da die ärztliche Leistung außerhalb des Krankenhauses vom ambulanten Sektor vergütet wird. Da Belegärzte ihre Haupttätigkeit in der eigenen Praxis ausüben, und Operationen nicht den Haupteinahmeanteil darstellen, sind sie bestrebt, an ihrem Operationstag möglichst viele Operationen schnell und komplikationsfrei durchzuführen. Um Komplikationen zu vermeiden, werden in der Regel Wahleingriffe bei Patienten ohne Komorbiditäten angestrebt. Für das Krankenhaus führt dies zu vielen Fällen mit einem niedrigen Relativgewicht und somit zu einer Absenkung des gesamten Case-mix-index. Zudem wird der belegärztliche Fallwert noch um die belegärztliche Pauschalvergütung bereinigt. Da jedoch, gute Organisation vorausgesetzt, das Fallmanagement kaum personellen Aufwand erfordert, Belegärzte meist erfahrene schnelle Operateure sind, und die Pflege belegärztlicher Patienten einfach ist, sind die Abrechungsfälle von Belegabteilungen in der Regel deckungsbeitragspositiv.
Mit Belegabteilungen sind insbesondere kleinere Krankenhäuser in der Lage, ihr Angebot an medizinischen Fachdisziplinen zu erweitern. Bislang waren sie damit auch wettbewerbsfähiger.
Mit der Einführung des Vertragsarztänderungsgesetzes werden zunehmend externe Operateure als teilangestellte (Honorar)Ärzte in Hauptabteilungen, vorzugsweise von Krankenhäusern der Regel-und Maximalversorgung eingesetzt. Dies hat für die Krankenhäuser zunächst einmal enorme Vorteile. Krankenhäuser generieren auf diese Weise zusätzlich Fälle, können ihre Operationskapazitäten optimal nutzen und haben einen fallbezogenen Operateur mit Facharztniveau, ohne langfristige teure Personalbindung.
Zudem schafft dieser Modus eine emotionale Bindung des niedergelassenen Arztes an das Krankenhaus mit weiteren Zuweisungen von Patienten auch außerhalb seiner operativen Tätigkeit.
Doch die neuen Möglichkeiten bieten nicht nur Vorteile. Lässt eine Krankenhausleitung zu viele externe Operateure in einer Vollabteilung zu, (zum Beispiel in einer orthopädischen -.und unfallchirurgischen Abteilung) die auch gleichzeitig die örtlichen Einweiser sind, versorgen die externen Operateure der Abteilung die meisten Fälle der Umgebung. Dies kann zu einer Verschiebung des ärztlichen Personals innerhalb einer Abteilung führen. Für die Abteilungsärzte wird ihre Abteilung unattraktiv, bleiben ihnen doch nur die schwierigen aufwändigen Patienten einschließlich der Nachtdienste und Notfallversorgung. Ärztliches Personal verlässt die Abteilung oder wird nicht mehr gebraucht. Es besteht die Gefahr, dass mit steigender Anzahl externer Operateure die Abteilung schrumpft. Dies kann kurzfristig für ein Krankenhaus ein finanzieller Vorteil sein, kann jedoch langfristig zu einem Kapazitäts- und Leistungsabbau führen. Niedergelassene externe Operateure sind keine dauerhaften Abteilungszugehörige, gibt es für sie ein besseres Angebot, wird schnell die Tätigkeit gewechselt. Bei plötzlichem Wegfall der externen Operateure kann dann eine verkleinerte Hauptabteilung das Leistungsniveau nicht halten und es kommt zu Erlösverlusten.
Um dies zu vermeiden, sollten Krankenhäuser das Einweiser-Umfeld beachten und nicht zu viele externe Operateure in einer Abteilung zulassen.
Bei Öffnung großer Kliniken für ambulant tätige Ärzte besteht zudem die Möglichkeit für die Kliniken, Patienten zu akquirieren, die ansonsten in einer Belegabteilung behandelt worden wären. Dies führt langfristig zu einer abnehmenden Patientenzahl in den Belegabteilungen, wodurch diese wiederum auch für den Krankenhausträger unwirtschaftlich und somit unattraktiv werden.
Für operativ tätige Ärzte aus dem ambulanten Sektor bietet die Teilanstellung in einer Hauptabteilung große Vorteile. Neben einer von der Kassenärztlichen Vereinigung unabhängigen, nicht budgetabhängigen zusätzlichen Leistungsvergütung müssen auch keine Bereitschaftsdienste und keine Vollhaftung für die stationären Patienten übernommen werden (10,17). Belegabteilungen verlieren daher zunehmend an Attraktivität für niedergelassene Fachärzte.
Solange die belegärztliche Vergütung nicht an die Krankenhausvergütung angeglichen wird, besteht wenig Anreiz für niedergelassene Ärzte, noch belegärztlich tätig zu sein(18). Ohne eine Änderung dieses Systems wird es fraglich sein, wie lange Belegabteilungen noch bestehen bleiben.
Meines Erachtens wird die Zukunft in einer weiteren Verzahnung von ambulanten und stationären Leistungen und Leistungserbringern innerhalb von großen Krankenhauseinrichtungen liegen.
1- Dr. Karl Blum/ Dr. Matthias Offermanns: Krankenhäuser zwischen Innovations- und Kostendruck, aus Das Krankenhaus 4.2009
2- Maike Teigheder: Kliniksterben, 26.6.2014 www.handelsblatt.com/unternehmen/dienstleister/krankenhaus
3- Thomas Gerlinger: Strukturen und Versorgungsformen, http://www.bpb.de/politik/innenpolitik/gesundheitspolitik/72594/strukturen
4- Tobias Rethage: Die interne ärztliche Kommunikation im Belegarztsystem.., Projektarbeit Verlag GRIN http://www.hausarbeiten.de/faecher/vorschau/91212html
5- Andreas Goepfert, Claudia B. Conrad, Unternehmen Krankenhaus, Georg Thieme Verlag Stuttgard, 2013, S.32
6- http://kigw.bswd-berlin.de/down/mb_krankenhausversorgungsstufen.pdf)
7- http://www.bundesverband-belegaerzte.de/wir/belegarzt/
8- Das Vertragsarztänderungsgesetz, http://flexikon.doccheck.com/de/Vertragsarztrechts%C3%A4nderungsgesetz
9- Kooperationen mit Krankenhäusern, http://www.deutsche- aerztnetze.de/ueber_netze/kooperationsformen...
10- Sonderformen ärztlicher Tätigkeit, http://www.mit-sicherheit-gut- behandelt.de/praxisorganisation/sonde...
11- Kooperationen mit Krankenhäusern, http://www.deutsche- aerztenetze.de/ueber_netze/kooperationsformen...
12- Der Honorararzt, www.kbv.de
13- Harald Brost: Vom Code zur Rechnung, Ausgabe 2010 (7.Auflage), Medizinisches Controlling Universitätsklinikum Aachen
14- Lutz Frankenstein, DRG kodieren Schritt für Schritt, Leitfaden für Einsteiger, medizificon Verlag 2010
14- Uta Stierstorfer, Hartmut Quick: QM und Organisationsablauf der Belegabteilung Johanniter-Krankenhaus Duisburg-Rheinhausen 2007-2012
15- Kai Wonneberger, Uta Stierstorfer: eigene Handhabung als externe Operateure im St.Josef-Hospital Krefeld-Uerdingen 2009-2012
16- Honorarärzte: erweiterter Einsatz auf rechtlich schwankendem Boden, http://www.aekno.de/page.asp?pageld=10193
17- Kooperationen-Die aktuelle Rechtsprechung zum Honorararzt, http://www.iww.de/pfb/steuergestaltung/kooperatioenen-die-aktuelle...
18- http://www.aerzteblatt.de/archiv/80695/Belegaerzte-Zerrieben-zwischen- ambulant-und-stationaer
9783668073395
v308482
Abschluß- Projektarbeit
Belegabteilung DRG-Prozessmanagement ambulant-stationäre Kooperationen Honorarärzte
Uta Stierstorfer (Autor)