Source: http://www.krankenkassen.net/pflegereform/wohnen-im-alter/vertraege.html
Timestamp: 2017-01-16 12:43:24
Document Index: 221078658

Matched Legal Cases: ['§ 41', '§ 2', '§ 2', '§ 33', '§ 33', '§ 33']

Leistungen, Kosten und Co. - Pflegeverträge im Überblick
Vertragliche Beziehungen zwischen Träger und Bewohner
Alle vertraglichen Beziehungen zwischen dem Träger der Einrichtung und dem Bewohner werden durch einen Heimvertrag geregelt. Dieser Vertrag muss den Regelungen des Heimgesetzes entsprechen.
Des Weiteren muss geklärt werden, ob ein Bewohner bei Pflegebedürftigkeit in der Einrichtung weiter betreut werden kann oder ob dieser dann woanders untergebracht werden muss. Das Heim wiederum ist verpflichtet, Interessenten durch einen Hausprospekt über das Leistungsangebot und das hierfür geforderte Entgelt zu informieren.
InhaltsverzeichnisAntrag auf HeimpflegeBeispiel zur Ermittlung des SozialhilfeanspruchsLeistungen der PflegekassePflegekosten + Investitionskosten + Kosten für Unterkunft und VerpflegungPrüfung der EinkommensverhältnisseHilfsmittel im Pflegeheim sind von den Krankenkassen zu bezahlenVersicherungspflicht in der PflegeversicherungSteuerersparnis Pflegeunterbringung
Hierbei sollten alle Einzelleistungen den geforderten Preis enthalten. Da die Pflegekassen nur im Bereich der Betreuung eine Grundpflege sowie die hauswirtschaftliche Versorgung finanzieren, müssen die Leistungen für Unterkunft und Verpflegung sowie alle anderen zusätzlichen Betreuungsleistungen gesondert aufgeführt werden.
Dies gilt im Übrigen auch für diejenigen Bewohner, die keine Pflegeleistungen in Anspruch nehmen. Wurden stattdessen keine Verträge mit den Pflegekassen geschlossen, dann gelten diese gesetzlichen Verpflichtungen nicht!
Für diesen Fall sollte dann aber darauf geachtet werden, für welche Sonderleistungen zusätzliche Preise anfallen bzw. gefordert werden. Achten Sie dabei auf ihre persönlichen Bedürfnisse.
Kann das Heimentgelt nicht aus eigenen Renten- oder Pensionseinkommen aufgebracht werden, kann über das Sozialamt ein Zuschuss (Sozialhilfe, Wohngeld) beantragt werden. Die Antragstellung erfolgt hier bei den Sozialämtern.
Verlangt ein Heim eine Kaution, darf diese höchstens zwei Monatsmieten betragen. Diese muss mit einem für Spareinlagen mit dreimonatiger Kündigungsfrist üblichen Zinssatz verzinst werden.
Außerdem muss die Kaution auf einem gesonderten Konto, d.h. getrennt vom Vermögen des Heimträgers, angelegt werden. Auf diese Weise geht die Kaution bei einer eventuell eintretenden Insolvenz des Heimträgers nicht verloren.
Achten Sie darauf, dass keine Anmeldegebühr verlangt wird. Nehmen Sie die Möglichkeit eines Probewohnens für sich in Anspruch. Auf diese Weise können Sie die Qualität des Heimes prüfen.
Die Träger von Altenwohnheimen haben hierzu meist innerhalb ihrer Häuser einige Zimmer. Achten Sie beim Probewohnen darauf, ob die Zusagen im Hausprospekt der eigenen Überprüfung standhalten.
Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) stellt vor einer Heimaufnahme fest, ob die Heimbetreuung notwendig ist und in welchem Umfang die Pflege erforderlich wird (insbesondere die Ermittlung der Pflegestufe).
Diese Einstufung ist für die Einrichtung und für die Pflegekasse bindend. Wenn die Leistungen der Pflegekasse, das Pflegewohngeld und das Einkommen und Vermögen nicht ausreichen, um den Heimplatz voll zu bezahlen, kann unterstützend Sozialhilfe beantragt werden.
Hierbei wird zuerst einmal festgestellt, wie hoch die ungedeckten Heimkosten sind. Von dem Gesamtbedarf werden das Pflegegeld der Pflegekasse und das Pflegewohngeld abgezogen. Dann wird festgestellt, welches Einkommen und Vermögen vorhanden ist.
Zum Einkommen zählen alle Einkünfte in Geld oder Geldeswert, insbesondere Renten/Pensionen, sonstiges Erwerbseinkommen, Wohngeld, Einkünfte aus vertraglichen Ansprüchen, Miet- und Pachteinnahmen, Beihilfeansprüche, Zinseinkünfte, sonstige Einkünfte aus Kapitalvermögen sowie Zuwendungen Dritter.
Nicht zu den einzusetzenden Einkommen zählen alle Kindererziehungsleistungen, die Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz sowie das Blindengeld. Einzusetzen zur Finanzierung der Heimkosten ist stets das gesamte Einkommen (bei Alleinstehenden oder wenn beide Ehegatten in einem Heim leben).
Surftipp: Informationen zum erfolgreichen Schließen der Pflegelücke
Bei nicht getrenntlebenden Ehegatten (ein Partner lebt in einem Heim, einer verbleibt im häuslichen Bereich) gilt: Der Ehepartner zu Hause hat unter Umständen einen Teil des gesamten Einkommens (Kostenbeitrag) zur Deckung der Heimkosten seines Partners im Heim zu zahlen.
Nicht zum einzusetzenden Vermögen gehören ein angemessenes Einfamilienhaus bzw. eine angemessene Eigentumswohnung, solange diese dem Partner des Heimbewohners weiterhin als Wohnung.
Sozialhilfe wird grundsätzlich nur nachrangig gezahlt, das heißt, dass zunächst alle Ansprüche gegenüber anderen durchgesetzt werden müssen. Dieses soll durch den Heimbewohner selbst oder seinen Angehörigen erfolgen.
Nur, wenn dem Heimbewohner und seinen Angehörigen die Durchsetzung nicht selbst möglich oder zuzumuten ist, tritt das Sozialamt an dessen Stelle und setzt die Ansprüche durch.
Dies bedeutet: Aus Schenkungen, die in den letzten 10 Jahren vor Eintritt der Sozialhilfebedürftigkeit vorgenommen wurden, hat der Heimbewohner einen Rückforderungsanspruch nach dem Bürgerlichen Gesetzbuch.
Vertragliche Ansprüche können sich aber auch aus Übertragungen von Haus- und Grundbesitz ergeben. Sie bestehen auch dann, wenn die Verträge älter als 10 Jahre sind. Zudem hat der Heimbewohner nach den Bestimmungen des Bürgerlichen Gesetzbuches einen Unterhaltsanspruch gegen Verwandte in gerader Linie, z.B. Kinder. Ein Unterhaltsanspruch besteht selbst gegen den getrenntlebenden bzw. geschiedenen Ehegatten!
Beispiel zur Ermittlung des Sozialhilfeanspruchs
Frau F, verwitwet, 80 Jahre, Pflegestufe II, drei Kinder, Witwenrente 400 Euro, Altersrente 150 Euro einschließlich Kindererziehungsleistungen von 75,93 Euro, kein Vermögen, keine vertraglichen Ansprüche, kommt in ein Heim. Heimkosten fallen in Höhe von 2.500 Euro monatlich an (Pflegekosten: 1.500 Euro, Investitionskosten: 500 Euro, Unterkunft und Verpflegung: 500 Euro).
Ermittlung des Sozialhilfeanspruchs
Heimkosten monatlich
Geld für eigene Zwecke
Grundbarbetrag (Taschengeld)
Zusatzbetrag (5 % des Einkommens: 550,00 ./. 75,93 € Kindererziehungsleistungen)
+ 109,75 €
./. 1.279,00 €
./. 500,00 €
Altersrente (ohne Kindererziehungsleistungen)
./. 400,00 €
./. 74,07 €
Sozialhilfeanspruch insgesamt
Nunmehr wird geprüft, ob die drei Kinder aus ihrem Einkommen und Vermögen Unterhalt zahlen können. Es kann in diesem Berechnungsbeispiel allerdings maximal ein Betrag in Höhe des errechneten Sozialhilfeanspruchs (hier: 356,68 €) von allen Kindern zusammen gefordert werden.
Die Pflegekasse ist verpflichtet, den Versicherten auch in Sachen ambulante Pflege zu beraten. Spätestens mit dem Bewilligungsbescheid ist die Pflegekasse aufgefordert, dem Versicherten eine Vergleichsliste mit Adressen, Leistungen und Vergütungen der Anbieter an die Hand zu geben.
Der Pflegevertrag muss der zuständigen Pflegekasse unverzüglich, spätestens beim ersten Pflegeeinsatz ausgehändigt werden.
Innerhalb von zwei Wochen nach dem ersten Pflegeeinsatz kann der Pflegebedürftige den Vertrag ohne Angabe von Gründen fristlos kündigen. Angehörige haben einen Anspruch darauf, dass Pflegekurse auch zu Hause durchgeführt werden (Pflegeversicherungsgesetz).
Im Hinblick auf die Leistungen der Pflegeversicherung sollten Sie bei jedem Heim fragen, ob es eine von den Pflegekassen zugelassene Einrichtung ist und mit diesen Versorgungsverträgen für die ambulante und stationäre Pflege abgeschlossen hat.
Außerdem sollte geprüft werden, ob das Heim mit dem Sozialhilfeträger Pflegekostenvereinbarungen abgeschlossen hat. In beiden Fällen sind diese Verträge bzw. Vereinbarungen Voraussetzung dafür, dass im Bedarfsfall Pflegeleistungen und Sozialhilfe gezahlt werden.
Der Leistungsanspruch steht dem Pflegebedürftigen, bei pflegebedürftigen Kindern den sorgeberechtigten Eltern oder dem sorgeberechtigten Elternteil, dem Vormund usw. zu. Das Pflegegeld soll Pflege bedingte Mehraufwendungen auffangen und zusätzlich den Pflegebedürftigen in die Lage versetzen, der Person, die die Pflege übernimmt, eine materielle Anerkennung zukommen zu lassen.
Die Höhe der Kosten ist abhängig von der Wahl des Heimes und der jeweiligen Pflegestufe. Über die Höhe der Kosten gibt es Verträge zwischen den Heimträgern und den Pflegekassen. Diese haben zuvor geprüft, ob die Kosten auch angemessen sind. Die Pflegekosten selbst (Pflegesätze) werden nach Tageswerten berechnet und setzen sich aus den folgenden Teilbeträgen zusammen.
Durch das Pflegewohngeld werden die Investitionskosten des Heimes finanziert. Den Antrag auf Pflegewohngeld stellt in der Regel der Heimträger, da die Zahlungen auch an diesen erfolgen. Bei Selbstzahlern müssen sämtliche Einkünfte des Heimbewohners dem Antrag beigefügt werden. Bei Sozialhilfeempfängern sind diese Unterlagen ohnehin aufgrund des Sozialhilfeantrags beim Sozialamt vorhanden.
Die dem pflegebedürftigen Heimbewohner zustehenden Leistungsbeträge (§§ 41 bis 43) sind von der Pflegekasse mit befreiender Wirkung unmittelbar an das Pflegeheim zu zahlen.
Maßgebend für die Höhe des zu zahlenden Leistungsbetrags ist allein der Leistungsbescheid der Pflegekasse – unabhängig davon, ob dieser Bescheid bestandskräftig ist oder nicht. Die von den Pflegekassen zu zahlenden Leistungsbeträge werden zum 15. eines jeden Monats fällig.
Für Pflegepersonen, die Menschen mit Demenz pflegen, erstattet die Pflegekasse für Betreuungsleistungen bis zu 468 Euro pro Jahr.
Voraussetzung: Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung hat mindestens die Pflegestufe I gewährt, und es besteht ein besonderer Betreuungsbedarf (längerfristige Beaufsichtigung wegen Orientierungslosigkeit in der Wohnung oder der Nachbarschaft). Die Pflegekasse übernimmt hierbei die Ausgaben für Tages- und Nachpflege, Kurzzeitpflege oder für eine zusätzliche Betreuung durch den Pflegedienst.
Wer bereits Leistungen aus der Pflegeversicherung erhält, muss nochmals einen Antrag auf zusätzliche Betreuungsleistungen stellen. Hierbei kommt es zu einer erneuten Begutachtung durch den MDK. Die Pflegekasse erstattet nur per Rechnung nachgewiesene Kosten. Wer den Betrag in einem Jahr nicht voll ausschöpft, kann des Rest ins nächste Jahr übertragen.
Sowohl als Eigentümer einer Wohnung, als Mieter, aber auch als Bewohner eines Heimes haben Sie unter Umständen Anspruch auf Wohngeld. Die Heimkosten – vor allem in einem Pflegeheim – sind erheblich.
Bei Pflegebedürftigkeit beteiligt sich unter bestimmten Voraussetzungen auch die Pflegekasse an den Kosten einer vollstationären Versorgung. Erkundigen Sie sich deshalb noch vor Vertragsabschluss nach dem Vorliegen eines Versorgungsvertrags und ggf. einer Vergütungsvereinbarung mit den Pflegekassen.
Die Höhe des Wohngeldes ist abhängig vom monatlichen Einkommen und der berücksichtigungsfähigen Miete. Dabei werden die Leistungen der Pflegekasse und das Pflegewohngeld nicht als Einkommen angerechnet!
Anträge können bei den Wohngeldstellen der jeweiligen Stadt- oder Gemeindeverwaltung am Ort des Pflegeheimes gestellt werden. Bei Beziehern von Sozialhilfe wird der Antrag durch das Sozialamt gestellt, das Wohngeld dann auch durch das Sozialamt vereinnahmt.
Die Leistungen der Pflegeversicherung werden einkommens- und vermögens-unabhängig gezahlt. Sie werden nicht gekürzt, wenn der Antragsteller über ein gutes Einkommen oder Vermögen verfügt, denn der Versicherte hat für diese Versicherungsleistung Beiträge bezahlt.
Lediglich die finanziellen Zuschüsse der Pflegekassen für Maßnahmen zur Wohnungsanpassung werden unter Berücksichtigung der Kosten der Maßnahme sowie eines angemessenen Eigen-anteils in Abhängigkeit vom Einkommen des Pflegebedürftigen bemessen.
Da das Pflegegeld nicht nur dem Pflegebedürftigen selbst, sondern auch der Pflegeperson, die die häusliche Pflege unentgeltlich sicherstellt, möglichst ungeschmälert erhalten bleiben soll, braucht ein Unterhaltsberechtigter, der für die Pflegetätigkeit das Pflegegeld erhält, in der Regel keine Unterhaltskürzung zu befürchten.
Dies gilt besonders für die häufigen Fälle, in denen der Unterhalt von dem anderen Elternteil eines gemeinsamen pflegebedürftigen Kindes bezogen wird.
Nur noch ausnahmsweise vermindert der Pflegegeldbezug den Unterhaltsanspruch, nämlich bei bestimmten im Gesetz genannten „unterhaltsrechtlichen Billigkeitstatbeständen“ sowie in den Fällen, in denen der Unterhaltsberechtigte trotz der Pflege eine Erwerbsobliegenheit hat und der Pflegebedürftige zugleich mit dem Unterhaltsverpflichteten nicht in gerader Linie verwandt ist.
Pflegegeld, das ein Pflegebedürftiger an einen ihn pflegenden Angehörigen weitergibt, wird bei diesem nicht als Einkommen berücksichtigt.
Das an Nachbarn oder Freunde weiter gegebene Pflegegeld wird nur dann als Einkommen angerechnet, wenn die Pflegeperson mehrere Pflegebedürftige pflegt und deshalb anzunehmen ist, dass die Pflegetätigkeit auf die Erzielung von Erwerbseinkommen gerichtet ist. Das an pflegende Angehörige weitergegebene Pflegegeld bleibt so lange steuerfrei, als die Pflege auf einer sittlichen Verpflichtung beruht.
In vielen Antragsformularen wird folgende Frage gestellt: „Verfügt eines Ihrer Kinder/verfügen Ihre Eltern gemeinsam über erhebliches Einkommen (ab 100.000 Euro jährlich)?“ Alternativ bzw. ergänzend sind auch Fragen zur ausgeübten Tätigkeit der Angehörigen zulässig.
Wer bspw. angibt, dass sein Sohn oder seine Tochter Lehrer/in ist und im Übrigen nicht über sonstiges Einkommen oder Erträge aus Vermögen verfügt, zeigt, dass keine „hinreichenden Anhaltspunkte“ im Sinne des § 2 Abs. 2 GSiG vorliegen, die für ein Überschreiten der Einkommensgrenze nach § 2 Abs. 2 GSiG sprechen.
Gibt hingegen jemand an, dass sein/e Sohn, Tochter, Vater oder Mutter Wirtschaftsprüfer oder Chefarzt ist, so dürften hinreichende Anhaltspunkte gegeben sein, die dann zu weiteren Fragen, auch konkret nach dem Einkommen, berechtigen.
Hilfsmittel im Pflegeheim sind von den Krankenkassen zu bezahlen
Das Bundessozialgericht hat entschieden, dass Hilfsmittel zur Krankenbehandlung im Pflegeheim von den Krankenkassen erstattet werden müssen, wenn es sich um Hilfsmittel im Sinne des § 33 SGB V handelt.
Dabei gilt die Entscheidung für alle Hilfsmittel, denn es kann nicht im Sinne des Gesetzgebers sein, für jede einzelne Hilfsmittelgruppe die Kostenzuständigkeit vor dem Bundessozialgericht klären zu lassen.
Unter Hilfsmittel im Sinne des § 33 fallen z.B. Rollstühle, Matratzenauflagen zur Verhinderung von Dekubiti (Druckgeschwüren), aber auch Pflegehilfsmittel wie Vorlagen und Windeln. All diese Dinge muss das Heim bestellen, die Kasse hierfür die Kosten übernehmen.
Was bedeutet: Diese Kosten sind im Pflegesatz (Heimentgelt) berücksichtigt. Die Pflegekasse hingegen muss sich nicht an der Finanzierung von Hilfsmitteln in Heimen beteiligen. Pflegekassen finanzieren ausschließlich Hilfsmittel für den ambulanten gebrauch.
Allerdings ist die Krankenkasse nicht in allen Fällen verpflichtet, die gesamten Kosten zu tragen. Abhängig von der Art und den Kosten des Hilfsmittels kann auch der Pflegebedürftige mitbeteiligt werden.
Versicherungspflicht in der Pflegeversicherung
Das Recht zur Befreiung von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung steht nur Personen zu, die in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig versichert sind. Voraussetzung ist der Nachweis über den Abschluss eines privaten Pflegeversicherungsvertrages.
Eine Befreiung ist innerhalb von drei Monaten nach Beginn der freiwilligen Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung zu beantragen. Eine Befreiung von der Versicherungspflicht in der privaten Pflegeversicherung sieht das Gesetz nicht vor.
Das Versicherungsverhältnis endet regelmäßig mit dem Wegzug aus Deutschland ins Ausland. Versicherungspflichttatbestände der deutschen Sozialversicherung gelten im Ausland nicht.
Wird ein Beschäftigungsverhältnis in Deutschland jedoch vom ausländischen Wohnort aus begründet, unterliegt der so genannte Grenzgänger aufgrund seines Beschäftigungsverhältnisses in Deutschland der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung.
Surftipp: Informationen zum Beantragen der Pflegestufe
Rentner, die ins EU-Ausland verziehen und aufgrund ihres Rentenbezuges der gesetzlichen Krankenversicherung der Rentner angehören, bleiben Mitglied in der sozialen Pflegeversicherung. Personen, die wegen der Verlegung ihres Wohnsitzes ins Ausland aus der Versicherungspflicht ausscheiden, können sich auf Antrag in der Pflegeversicherung weiter versichern.
Der Antrag ist spätesten einen Monat nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht bei der Pflegekasse zu stellen.
Für Familienangehörige, die im Inland verbleiben, endet die beitragsfreie Familienversicherung mit dem Tag, an dem das Mitglied seinen Wohnsitz ins Ausland verlegt. Sie können sich aber selbst innerhalb von drei Monaten nach dem Erlöschen des Anspruchs auf Familienversicherung bei ihrer Pflegekasse weiter versichern und so ihren Pflegeversicherungsschutz erhalten.
Ausländer, die einen die Versicherungspflicht auslösenden Tatbestand erfüllen, z.B. in einem sozialversicherungspflichtigen Arbeitsverhältnis stehen, sind ebenfalls in der sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig.
Auch hier gilt der Grundsatz „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“. Für die Mitgliedschaft in der Sozialversicherung ist also nicht die deutsche Staatsbürgerschaft entscheidend. In die Risikogemeinschaft sind in Deutschland versicherte Deutsche und Ausländer gleichermaßen einbezogen.
Steuerersparnis Pflegeunterbringung
Für alle außergewöhnlichen Belastungen, die einem Steuerpflichtigen durch die unentgeltliche persönliche Pflege einer Person entstehen, die zudem nicht nur vorübergehend hilflos ist, können verschiedene steuerliche Entlastungen geltend gemacht werden.
Statt eines Pflegepauschbetrages in Höhe von 924 Euro im Kalenderjahr, der dann in Frage kommt, wenn die Pflege in der Wohnung des Steuerpflichtigen oder des Pflegebedürftigen im Inland durchgeführt wird, können Aufwendungen für die Beschäftigung einer ambulanten Pflegekraft geltend gemacht werden.
Das gilt auch für Aufwendungen zur Unterbringung in der Pflegestation eines Altenheimes, in einem Altenpflegeheim oder Pflegeheim, diese steuerlich als außergewöhnliche Belastung geltend zu machen.
Wird bei einer Heimunterbringung wegen Pflegebedürftigkeit der private Haushalt aufgelöst, können nur diejenigen Aufwendungen als außergewöhnliche Belastung berücksichtigt werden, die über die üblichen Kosten des Unterhalts eines eigenen Haushaltes hinausgehen.
Wichtiger Hinweis: Pflegen Sie eine zweite hilflose Person, dann verdoppelt sich dieser Betrag. Kümmern Sie sich gemeinsam mit jemand anders um einen Pflegebedürftigen, dann müssen Sie sich den Pauschbetrag teilen. Grundsätzlich gelten Pflegekosten steuerlich als außergewöhnliche Belastungen (§ 33 EStG).
Der Pflegebedürftige muss ständig hilflos sein. Nachzuweisen ist dies anhand eines Schwerbehindertenausweises mit den Einträgen H (hilflos) oder BI (blind), der Einstufung in die Pflegestufe III oder durch einen Bescheid des Versorgungsamts. Als Jahresbetrag steht Ihnen der Gesamtbetrag von 924 Euro in voller Höhe selbst dann zu, wenn Sie erst im Dezember mit der Pflege begonnen haben.
Pflegebedingte Aufwendungen können nur dann im Rahmen der außergewöhnlichen Belastungen geltend gemacht werden, wenn nicht gleichzeitig auch der erhöhte Behinderten-Pauschbetrag in Höhe von 3.700 Euro beansprucht wird.
Wird dieser Betrag beansprucht, kann die pflegebedürftige Person bei einer Heimunterbringung allerdings den Freibetrag für Heimbewohner in Höhe von 624 Euro bzw. 924 Euro (je nach beanspruchter Dienstleistung) beanspruchen. Dabei kommt es auf die Höhe der tatsächlich anfallenden Kosten nicht an!
Heime sind Altenheime, Pflegeheime, Altenwohnheime und gleichartige Einrichtungen nach dem Heimgesetz. Die Gewährung der Freibeträge erfolgt zeitanteilig bezogen auf die Anzahl der Monate innerhalb eines Jahres.
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