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Timestamp: 2020-04-05 17:29:31
Document Index: 311731450

Matched Legal Cases: ['§ 192', '§ 44', '§ 46', '§ 49', '§ 162', '§ 37', '§ 3', '§ 36', '§ 15', '§ 25', '§ 15', '§ 1', '§ 2', '§ 192', '§ 46', '§ 44', '§ 46', '§ 192', '§ 44', '§ 46', '§ 44', '§ 46', '§ 192', '§ 46', '§ 46', '§ 49', '§ 162', '§ 37', '§ 37', '§ 37', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 1', '§ 3', '§ 36', '§ 15', '§ 25', '§ 25', '§ 3', '§ 15', '§ 1', '§ 25']

Aktenzeichen: B 3 KR 9/19 R, B 3 KR 10/19, B 3 KR 4/19 R, B 3 KR 7/19 R, B 3 KS 3/18 R
Normen: § 192 SGB 5, § 44 SGB 5, § 46 SGB 5, § 49 SGB 5, § 162 BGB, § 37 SGB 5, § 3 KSVG, § 36a KSVG, § 15 SGB 4, § 25 KSVG, § 15 EStG, § 1 KSVG, § 2 KSVG
Terminbericht des BSG Nr. 9/20 zur gesetzlichen Krankenversicherung und der Künstlersozialversicherung
Der 3. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 26.03.2020, in der er über vier Revisionen aus der gesetzlichen Krankenversicherung (davon über zwei Rechtsstreite zum Krankengeldrecht) sowie über eine Revision aus der Künstlersozialversicherung, ferner über einige Nichtzulassungsbeschwerden zu entscheiden hatte.
1) B 3 KR 9/19 R
SG Berlin, Urt. v. 16.03.2016 - S 143 KR 777/15
LSG Berlin-Potsdam, Beschl. v. 24.07.2018 - L 1 KR 196/16
Dem 1968 geborenen, bei der beklagten Krankenkasse wegen Beschäftigung pflichtversicherten Kläger wurde zum 30.11.2014 gekündigt. Der ihn behandelnde Vertragsarzt bescheinigte ihm wegen einer Bandscheibenschädigung Arbeitsunfähigkeit (AU) vom 15.10.2014 bis 05.01.2015. Ein vereinbarter Folgetermin bei dem Arzt am 05.01.2015 kam nicht zustande, weil der Kläger von der Arztpraxis am selben Tag telefonisch aufgefordert worden war, aus organisatorischen Gründen erst am nächsten Tag, dem 06.01.2015, zu erscheinen. An diesem Tag stellte sich der Kläger bei seinem Arzt vor, der ihm AU voraussichtlich bis 24.01.2015 bescheinigte. Nachdem die Beklagte dem Kläger Krankengeld bis 05.01.2015 gezahlt hatte, lehnte sie die weitere Zahlung ab 06.01.2015 ab, weil für ihn nicht – wie für die Aufrechterhaltung seines Anspruchs erforderlich – spätestens am 05.01.2015 (= letzter Tag der von der vorangegangenen ärztlichen Bescheinigung erfassten AU) die weitere AU ärztlich bescheinigt worden sei. Seit 06.01.2015 sei der Kläger nur über seine Ehefrau ohne Anspruch auf Krankengeld familienversichert.
Das Sozialgericht hatte die Klage auf Zahlung von Krankengeld für die Zeit ab 06.01.2015 abgewiesen. Das Landessozialgericht hatte die Berufung des Klägers zurückgewiesen: Zwar sei er auch ab 06.01.2015 arbeitsunfähig gewesen, was durch die ärztliche AU-Bescheinigung vom selben Tag bestätigt worden sei. Diese AU sei aber nicht vor Ablauf des 05.01.2015 festgestellt worden, weshalb der Krankengeld-Anspruch am 05.01.2015 geendet habe. Der Kläger sei nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V nicht mehr mit Anspruch auf Krankengeld ab 06.01.2015 versichert gewesen. Anderes ergebe sich auch nicht aus der jüngeren Rechtsprechung des BSG (Urt. v. 11.5.2017 - B 3 KR 22/15 R - BSGE 123, 134 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 8), weil der Kläger nicht alles ihm Mögliche und Zumutbare getan habe, um rechtzeitig eine Folge-AU-Bescheinigung zu erlangen. Fehlberatungen einer vertragsärztlichen Praxis entlasteten Versicherte grundsätzlich nicht gegenüber der Krankenkasse. Hiervon sei bei dem Kläger – mangels eines dafür nötigen persönlichen Arzt-Patient-Kontakts am 05.01.2015 – keine Ausnahme zu machen.
Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von § 44 Abs. 1 und § 46 Satz 1 SGB V (in der bis 22.07.2015 geltenden Fassung). Da ein rechtzeitiger Arzttermin vereinbart gewesen sei, der durch nicht in seiner Person liegende Gründe unterblieben sei, dürfe ihm nicht abverlangt werden, sich doch noch am 05.01.2015 in der Praxis seines Arztes vorzustellen oder eine andere Arztpraxis aufzusuchen. In derartigen Fällen müsse eine Ausnahme von dem Grundsatz anerkannt werden, dass eine Folge-AU-Bescheinigung spätestens am letzten Tag der vorangegangenen AU-Feststellung zu erfolgen habe.
2) B 3 KR 10/19
SG Braunschweig, Gerichtsbescheid v. 08.11.2016 - S 31 KR 21/14
LSG Celle-Bremen, Urt. v. 23.10.2018 - L 4 KR 659/16
Die Klägerin begehrt als Sonderrechtsnachfolgerin Krankengeld für ihren während des Revisionsverfahrens verstorbenen Ehemann (Versicherter), der bei der beklagten Krankenkasse pflichtversichert war. Nach dem Ende seines Beschäftigungsverhältnisses am 26.04.2013 bezog der Versicherte wegen AU nach einer Hüftgelenks-Operation bis 02.10.2013 Krankengeld. Die Beklagte verweigerte eine weitere Krankengeld-Zahlung ab 03.10.2013, weil dem Versicherten ärztlicherseits nicht durchgehend AU attestiert worden sei und daher vom 03.10.2013 an keine Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld mehr bestanden habe: Die erforderliche AU-Folgebescheinigung sei nicht spätestens am 02.10.2013 ausgestellt worden, sondern erst am 07.10.2013. Schilderungen des behandelnden Vertragsarztes zur nahtlos bestehenden AU führten zu keiner anderen Beurteilung. Es sei unerheblich, dass dieser den Versicherten am 02.10.2013 im Wartezimmer und auf dem Flur nur kurz gesprochen und erneut erst zum 07.10.2013 (Montag) einbestellt habe (wegen hohen Patientenaufkommens aufgrund des Feiertags am 03.10.2013, einer Praxisschließung am 04.10.2013 und der ohnehin klaren AU-Diagnose).
Klage und Berufung des Versicherten sind ohne Erfolg geblieben. Das Landessozialgericht hat entschieden, dass trotz unstreitig vorliegender AU kein Anspruch auf Krankengeld-Gewährung über den 02.10.2013 hinaus bestanden habe, weil die AU-Folgebescheinigung nicht an diesem Tag ausgestellt worden sei und der Versicherte daher nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V ab 03.10.2013 nicht mehr mit Anspruch auf Krankengeld versichert gewesen sei. Anderes ergebe sich auch nicht aus der jüngeren Rechtsprechung des BSG (Urt. v. 11.05.2017, s. Fall 1), weil der Versicherte nicht alles ihm Mögliche und Zumutbare getan habe, um rechtzeitig eine Folge-AU-Bescheinigung zu erhalten. Es handele sich nicht um einen Fall der ausnahmsweisen unbeachtlichen Lücke in den AU-Feststellungen, da es am 02.10.2013 nicht zu einer ärztlichen Untersuchung des Klägers gekommen sei. Mit ihrer Revision rügt die Klägerin als Sonderrechtsnachfolgerin des Versicherten die Verletzung von § 44 Abs. 1 und § 46 Satz 1 SGB V (in der bis 22.07.2013 geltenden Fassung). Der Versicherte, der zweifelsfrei durchgängig arbeitsunfähig gewesen sei, habe alles in seiner Macht Stehende und Zumutbare getan, um seine Krankengeld-Ansprüche durch rechtzeitige Erlangung einer AU-Bescheinigung zu wahren. Er sei aber wegen eines Organisationsmangels und einer Fehlberatung des Vertragsarztes, die sich die Beklagte zurechnen lassen müsse, wieder nach Hause geschickt und auf den nächsten Werktag vertröstet worden. Dies dürfe bereits aus dem Schutzzweck des Krankengeld nicht zu einem Anspruchsverlust bei dem Versicherten führen.
Die Revisionen der Kläger waren in beiden Revisionsverfahren im Sinne der Aufhebung der Entscheidung des Landessozialgerichts und Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet.
Die Kläger haben entgegen der Auffassung der Vorinstanzen Anspruch auf Zahlung von Krankengeld dem Grunde nach ab dem Folgetag des vereinbarten rechtzeitigen, aber verschobenen Termins zur ärztlichen Feststellung der AU. Auf der Grundlage der jeweiligen Feststellungen des Landessozialgerichts kann das BSG jedoch nicht abschließend über die Dauer dieses Anspruchs gegen die beklagten Krankenkassen entscheiden.
Die Voraussetzungen des Anspruchs auf Krankengeld für beschäftigte Pflichtversicherte der GKV nach § 44 und § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V (in der bis 22.07.2015 geltenden Fassung) i.V.m. § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V liegen vor. Von diesen Anspruchsvoraussetzungen war zwischen den Beteiligten allein im Streit, ob jeweils ersten Tag nach dem Ende der zuletzt ärztlich festgestellten AU noch eine Versicherung mit Anspruch auf Krg fortbestand. Dies erforderte einen lückenlosen Krankengeld-Bezug oder -Anspruch, der nach § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V a.F. nach st.Rspr. des BSG auch bei fortbestehenden Dauererkrankungen erst vom Folgetag der ärztlichen AU-Feststellung an entsteht. Zwar erfolgte in beiden Streitfällen keine erneute ärztliche AU-Feststellung – ohne Karenztag – spätestens am letzten Tag des zuvor bescheinigten AU-Zeitraums (im Fall 1 - B 3 KR 9/19 R - am 05.01.2015, im Fall 2 - B 3 KR 10/19 R - am 02.10.2013), weshalb es jeweils an einer lückenlosen für die weitere Krankengeld-Gewährung nötigen AU-Feststellung fehlte und an sich keine Pflichtmitgliedschaft mit Krankengeld-Anspruch fortbestand. Auch hat grundsätzlich der Versicherte im Sinne einer Obliegenheit dafür Sorge zu tragen, dass eine rechtzeitige ärztliche AU-Feststellung erfolgt.
Die Rechtsprechung des BSG hat von diesen Grundsätzen allerdings enge Ausnahmen anerkannt. Diese Rechtsprechung entwickelt der Senat fort. Der Senat hatte bereits mit Urteil vom 11.05.2017 (B 3 KR 22/15 R - BSGE 123, 134 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 8) unter Fortentwicklung und Teilaufgabe früherer Rechtsprechung entschieden, dass eine Lücke in den ärztlichen AU-Feststellungen nicht nur bei medizinischen Fehlbeurteilungen, sondern auch bei nichtmedizinischen Fehlern eines Vertragsarztes im Zusammenhang mit der AU-Feststellung unschädlich ist, wenn sie der betroffenen Krankenkasse zuzurechnen ist. Nach dieser Rechtsprechung steht dem Krankengeld-Anspruch eine erst verspätet erfolgte ärztliche AU-Feststellung nicht entgegen, wenn der Versicherte
1. alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan hat, um seine Ansprüche zu wahren, indem er einen zur Diagnostik und Behandlung befugten Arzt persönlich aufgesucht und ihm seine Beschwerden geschildert hat, um
a. die ärztliche Feststellung der AU als Voraussetzung des Anspruchs auf Krg zu erreichen,
b. dies rechtzeitig innerhalb der anspruchsbegründenden bzw -erhaltenden zeitlichen Grenzen für den Krankengeld-Anspruch erfolgt ist,
2. er an der Wahrung der Krankengeld-Ansprüche durch eine (auch nichtmedizinische) Fehlentscheidung des Vertragsarztes gehindert wurde (zB eine irrtümlich nicht erstellte AU-Bescheinigung),
3. er – zusätzlich – seine Rechte bei der Krankenkasse unverzüglich, spätestens innerhalb der zeitlichen Grenzen des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V, nach Erlangung der Kenntnis von dem Fehler geltend macht.
Der Versicherte ist dann so zu behandeln, als hätte er von dem aufgesuchten Arzt rechtzeitig die ärztliche Feststellung der AU erhalten.
Das BSG konkretisiert diese Rechtsprechung dahin, dass es einem "rechtzeitig" erfolgten Arzt-Patienten-Kontakt gleichsteht, wenn der Versicherte alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan hat und rechtzeitig innerhalb der anspruchsbegründenden bzw -erhaltenden zeitlichen Grenzen versucht hat, eine ärztliche Feststellung der AU als Voraussetzung des Anspruchs auf Krg zu erhalten, es dazu aber aus dem Arzt und der Krankenkasse zurechenbaren Gründen erst verspätet gekommen ist. Das ist insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen die Gründe für das nicht rechtzeitige Zustandekommen in der Sphäre des Vertragsarztes und nicht in derjenigen des Versicherten liegen. Dies ist typischerweise zu bejahen bei einer auf Wunsch des Arztes bzw seines Praxispersonals erfolgten Verschiebung des vereinbarten rechtzeitigen Termins in der (naheliegenden) Vorstellung, ein späterer Termin sei für den Versicherten unschädlich, weil nach den AU-RL des GBA auch die begrenzte rückwirkende ärztliche AU-Feststellung statthaft sei.
Für die Gleichstellung des aus den vorgenannten Gründen unterbliebenen rechtzeitigen Arzt-Patienten-Kontakts mit einem tatsächlich erfolgten Kontakt spricht Folgendes:
• Die Mitwirkungspflichten des Versicherten sind auf das in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare beschränkt; ein "Arzt-Hopping" statt des nachvollziehbaren Wunsches, von dem mit der AU schon vertrauten Arzt weiterbetreut zu werden, kann grundsätzlich nicht verlangt werden.
• Für Versicherte fallen ihr Schutzbedürfnis in der GKV zu ihrer finanziellen Absicherung im Krankheitsfall und die Verhältnismäßigkeit von Rechtsfolgen bei Fristversäumnissen ins Gewicht. Generalpräventive Erwägungen der Missbrauchsabwehr haben dagegen, vor allem in zweifelsfreien Folge-AU-Fällen, kein solches Gewicht, dass sie diese Schutzaspekte überlagern und verdrängen könnten.
• Schließlich ist der Rechtsgedanke des § 162 Abs. 1 BGB heranzuziehen: Danach gilt eine Bedingung auch dann als eingetreten, wenn deren Eintritt von der Partei, zu deren Nachteil sie gereichen würde, wider Treu und Glauben verhindert wird. Darin liegt der allgemeine analogiefähige Rechtsgedanke, dass niemand aus einem von ihm treuwidrig herbeigeführten Ereignis Vorteile herleiten darf. In diesem Sinne dürfen sich auch Krankenkassen nicht darauf berufen, dass ein Arzt-Patienten-Kontakt nicht rechtzeitig zustande gekommen ist, wenn dies auf Gründen beruht, die
1. in der Sphäre des Vertragsarztes (und nicht des Versicherten) liegen, und die
2. auch den Krankenkassen zuzurechnen sind. Das BSG hat diese Zurechnung bereits im Urteil vom 11.05.2017 mit einer missverständlichen Fassung der AU-RL des GBA begründet. Diese erlauben den Vertragsärzten ausdrücklich eine zeitlich begrenzte Rückdatierung der AU, ohne dass die Ärzte in dem Regelwerk zugleich deutlich auf die damit verbundenen ganz erheblichen Nachteile für die Krankengeld-Ansprüche der Versicherten hingewiesen werden. Entsprechende Fehlvorstellungen bei Vertragsärzten sind den Krankenkassen als maßgebliche Mitakteure im GBA und Anspruchsgegner der Krankengeld-Ansprüche zuzurechnen.
Gemessen hieran hat der Kläger im Fall 1 (B 3 KR 9/19 R) Anspruch auf Krankengeld ab 06.01.2015. Nach den Feststellungen des Landessozialgerichts hatte er für den letzten Tag der zuletzt ärztlich festgestellten AU am 05.01.2015 einen rechtzeitigen Termin bei seinem ihn behandelnden Vertragsarzt vereinbart, der zur Erhaltung der Krankengeld-Ansprüche ausreichend war. Dieser Termin kam nicht rechtzeitig zustande, weil der Kläger am 05.01.2015 von der Praxis seines Vertragsarztes telefonisch aufgefordert worden war, aus organisatorischen Gründen erst am Folgetag zu erscheinen. Diese praxisinternen Gründe sind dem Kläger nicht zuzurechnen. Er durfte darauf vertrauen, dass ihm die von dem sein Praxispersonal anleitenden Vertragsarzt veranlasste – leistungsrechtlich objektiv schädliche – Terminverschiebung gegenüber der Beklagten in Bezug auf seine Krankengeld-Ansprüche nicht schadete. Vielmehr ist der Kläger so zu behandeln, als habe er seinen Arzt am 05.01.2015 aufgesucht und als habe dieser rechtzeitig die weitere AU festgestellt. Das durchgehende Fortbestehen der erst am 06.01.2015 ärztlich festgestellten AU des Klägers zieht auch die Beklagte nicht in Zweifel. Allerdings ist dem Senat über die Dauer des dem Kläger ab 06.01.2015 zustehenden Krankengeld-Anspruchs eine abschließende Entscheidung verwehrt. Feststellungen zu Folge-AU-Bescheinigungen und den darin dokumentierten Endzeitpunkten hat das Landessozialgericht – ausgehend von seinem Rechtsstandpunkt konsequent – nicht getroffen. Es wird diese im wiedereröffneten Berufungsverfahren nachzuholen haben, um über die Dauer und das Ende des Krankengeld-Anspruchs ab 06.01.2015 entscheiden zu können.
Im Fall 2 (B 3 KR 10/19 R) hat die Klägerin – als Sonderrechtsnachfolgerin des Versicherten – einen Anspruch auf Krankengeld ab 03.10.2013. Dass die dafür erforderliche AU-Folge-Bescheinigung nicht spätestens am 02.10.2013 ausgestellt wurde, sondern erst am 07.10.2013, beruhte darauf, dass der Vertragsarzt den Versicherten im Rahmen seines Termins am 02.10.2013 wegen hohen Patientenaufkommens aufgrund des Feiertags am 03.10.2013, einer Praxisschließung am 04.10.2013 und der ohnehin klaren, auch von der Beklagten nicht in Zweifel gezogenen AU-Diagnose erst zum 07.10.2013 (Montag) einbestellte. Der Versicherte hatte mit seinem Praxisbesuch zwecks Erlangung einer Folge-AU-Bescheinigung am 02.10.2013 alles ihm zur Aufrechterhaltung seines Krankengeld-Anspruchs Mögliche und Zumutbare rechtzeitig getan. Dass es insoweit nicht schon am 02.10.2013 zur Ausstellung einer AU-Bescheinigung kam, ist nach den Umständen nicht dem Versicherten, sondern – aus den dargestellten allgemeinen Gründen – dem Vertragsarzt und der Beklagten zuzurechnen. Allerdings kann das BSG über die Dauer des dem Versicherten ab 03.10.2013 zustehenden Krankengeld-Anspruchs nicht abschließend entscheiden, weil Feststellungen des Landessozialgerichts dazu fehlen – von seinem Rechtsstandpunkt aus konsequent –, ob die übrigen Anspruchsvoraussetzungen für eine Krankengeld-Gewährung bis zum begehrten Zahlungsende am 20.10.2014 vorlagen. Das Landessozialgericht wird diese im wiedereröffneten Berufungsverfahren nachzuholen haben, um über die Dauer und das Ende des Krankengeld-Anspruchs ab 03.10.2013 entscheiden zu können.
3) B 3 KR 4/19 R
SG Dessau-Roßlau, Urt. v. 14.06.2017 - S 21 KR 123/16
LSG Halle (Saale), Beschl. 31.01.2018 - L 6 KR 56/17
Die im Jahr 1953 geborene Klägerin (Grad der Behinderung <GdB> 100; Merkzeichen B, G, H) ist bei der beklagten Krankenkasse versichert. Sie lebt in einer stationären Einrichtung der Behindertenhilfe. Die behandelnde Ärztin verordnete der Klägerin am 20. und 25.01.2016 als Leistungen der häuslichen Krankenpflege (HKP) das einmal tägliche Anziehen von Kompressionsstrümpfen für die Zeit vom 01.02.2016 bis 02.02.2017. Die Anträge der Klägerin auf Kostenübernahme der HKP lehnte die Beklagte ab. Es handele sich um einfachste, medizinisch notwendige Leistungen der Behandlungspflege, die von der Einrichtung der Behindertenhilfe und nicht von der Beklagten zu erbringen seien.
Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen. Das Landessozialgericht hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Zwar sei das Wohnheim, in dem die Klägerin lebe, ein geeigneter Ort für die Erbringung von HKP i.S.v. § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Allerdings sei der Anspruch beschränkt, weil die Einrichtung zur Erbringung medizinischer Behandlungspflege verpflichtet sei, wenn sie diese aufgrund sächlicher und personeller Ausstattung selbst erbringen könne (Hinweis auf BSG, Urt. v. 25.02.2015 - B 3 KR 11/14 R - BSGE 118, 122 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 13). Da das BSG in seinem Urteil das An- und Ausziehen von Thrombosestrümpfen den einfachsten Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege zugeordnet habe, müsse damit auch das Anziehen von Kompressionsstrümpfen der Klasse II gemeint sein. Nach der HKP-Richtlinie seien Kompressionsstrümpfe nur bei Versicherten mit schweren gesundheitlichen Einschränkungen verordnungsfähig. Daraus folge, dass ansonsten jeder Laie in der Lage sei, sich Kompressionsstrümpfe anzuziehen. Dem stehe der zwischen der Klägerin und dem Heimträger abgeschlossene Wohn- und Betreuungsvertrag nicht entgegen, obwohl danach die Behandlungspflege ausgeschlossen sei; die Verpflichtung des Wohnheims dazu ergebe sich aus vorrangigem Recht.
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 37 Abs. 2 SGB V. Das Anziehen von Kompressionsstrümpfen stelle keine "einfachste Maßnahme" der Behandlungspflege im Sinne der Rechtsprechung des BSG dar. Daher sei die begehrte Leistung auch nicht von Einrichtungen der Eingliederungshilfe zu erbringen, wenn die Einrichtung ihrer Zweckbestimmung nach nicht selbst dafür ausgestattet sei, das fachgerechte Anziehen von ärztlich verordneten Kompressionsstrümpfen zu leisten. Aus der angeführten BSG-Rechtsprechung lasse sich keine Gleichsetzung des Anziehens von Kompressionsstrümpfen mit Thrombosestrümpfen herleiten.
In diesem ursprünglich zur mündlichen Verhandlung vorgesehenen Revisionsverfahren ist der Termin aufgehoben worden.
4) B 3 KR 7/19 R
SG Hannover, Urt. v. 23.02.2017 - S 29 KR 10/13
LSG Celle-Bremen, Urt. v. 23.04.2018 - L 4 KR 148/17
Die im Jahr 1993 geborene, bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin (GdB 100; Merkzeichen G und H) leidet an einer globalen Entwicklungsverzögerung, Gleichgewichtsstörung, Hüftdysplasie links und an einem statomotorischen Entwicklungsdefizit. Im Jahr 2012 wurde ihr ein Therapiedreirad-Tandem ärztlich verordnet, weil andernfalls eine Gesundheitsverschlechterung zu befürchten sei. Die Beklagte lehnte die beantragte Versorgung ab, weil das Hilfsmittel dem Freizeitausgleich diene und zur Erschließung des Nahbereichs der Wohnung der Klägerin mit Blick auf ihre vorhandene Gehfähigkeit nicht erforderlich sei; ggf. reiche dafür ein Schieberollstuhl aus.
Das dagegen angerufene Sozialgericht hat die Beklagte unter Aufhebung der ablehnenden Bescheide – nach zwischenzeitlicher Selbstbeschaffung des Spezialtherapierads – verurteilt, der Klägerin die von ihr aufgewandten Kosten von 7.697 Euro zu erstatten. Es hat sich hierfür auf ein von ihm eingeholtes Sachverständigengutachten gestützt. Das Hilfsmittel sei danach zur Vorbeugung einer drohenden Behinderung (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 2 SGB V) erforderlich; der Vorbeugung einer Behinderung diene ein Hilfsmittel auch, wenn sich eine bereits bestehende Behinderung zu verschlimmern drohe. Dem hat sich das Landessozialgericht angeschlossen und die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung des § 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 2 SGB V. Das Landessozialgericht habe die Rechtsprechung des BSG zum Anspruch auf Hilfsmittelversorgung unberücksichtigt gelassen. Dies gelte sowohl in Bezug auf Hilfsmittel zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung als auch zum mittelbaren Behinderungsausgleich (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 1 und 3 SGB V). Danach müsse ein von den Krankenkassen zu gewährendes Hilfsmittel für den Versicherten unentbehrlich und unvermeidlich sein und dürfe nur einen Basisausgleich der Behinderung bieten. Diese Begrenzungen müssten auch auf die – hier einschlägige – Hilfsmittelversorgung zum Zweck der Vorbeugung einer drohenden Behinderung übertragen werden. Hier komme Krankengymnastik als ausreichende Versorgung in Betracht.
5) B 3 KS 3/18 R
SG Berlin, Urt. v. 29.05.2018 - S 198 KR 1982/16
Der Kläger war seit März 2000 als selbstständiger Publizist für die "L. GbR" tätig. Die beklagte Künstlersozialkasse hatte insoweit die Rentenversicherungspflicht mit Anspruch auf Beitragszuschüssen zu den Aufwendungen zur Kranken- bzw. Pflegeversicherung nach dem KSVG festgestellt. Zum 01.07.2015 wurde die GbR in die "L. GmbH & Co. KG" umgewandelt: Der Kläger und der zweite geschäftsführende Mitgesellschafter der aufgelösten GbR wurden Kommanditisten der KG; Komplementärin der GmbH & Co KG wurde die "L. K. GmbH", deren geschäftsführende Gesellschafter wiederum der Kläger und der frühere Mitgesellschafter sind. Der Kläger zeigte der Beklagten die Änderungen an und teilte mit, dass er keine anderen Zahlungen als diejenigen aus seiner Gesellschafterstellung erhalte; er übe Tätigkeiten der Texterstellung und -redaktion, Skriptkonzeption und -erstellung sowie die Konzeption und Umsetzung von Buchveröffentlichungen aus (zu 80%) sowie Tätigkeiten im Controlling und in der Personalverwaltung. Die Beklagte stellte daraufhin das Ende der Versicherungspflicht und der Beitragszuschussberechtigung nach dem KSVG zum 31.03.2016 fest, da der Kläger keine Einkünfte aus einer publizistischen Tätigkeit mehr erhalte, sondern lediglich aufgrund seiner Gesellschafterstellung.
Auf die hiergegen gerichtete Klage hat das Sozialgericht den Bescheid und Widerspruchsbescheid der Beklagten aufgehoben: Die Umwandlung der GbR in eine GmbH & Co KG habe zu keiner Änderung der Versicherungspflicht des Klägers geführt, da er selbstständiger Publizist geblieben sei. Er beschäftige keine Arbeitnehmer und übe die publizistische Tätigkeit weiterhin erwerbsmäßig aus. Für ein Arbeitseinkommen aus selbstständiger publizistischer Tätigkeit reiche ein lediglich mittelbarer Zusammenhang zu den erzielten Einnahmen aus (Hinweis auf BSG, Urt. v. 21.07.2011, BSGE 109, 1 = SozR 4-5425 § 1 Nr. 2). Nach § 3 Abs. 1 Satz 1, § 36a KSVG i.V.m. § 15 SGB IV genüge es, wenn das Arbeitseinkommen im weitesten Sinne eine Gegenleistung für das zur Verfügung stellen der Arbeitskraft sei. Dadurch werde die volle Parallelität von Einkommensteuerrecht und Sozialversicherungsrecht gewährleistet. Für ihre gegenteilige Ansicht könne sich die Beklagte nicht auf das Urteil des BSG vom 02.04.2014 (BSG SozR 4-5425 § 25 Nr. 8) berufen. Denn das erzielte Arbeitseinkommen sei mit dem "für künstlerische oder publizistische Werke oder Leistungen" gezahlten Entgelt i.S.v. § 25 Abs. 1 Satz 1 KSVG nicht vergleichbar. Maßgebend für den Versichertenstatus sei ein weites Verständnis über das Vorliegen von Arbeitseinkommen i.S.d. § 3 Abs. 1 KSVG. Dazu zählten auch Einkünfte aus Gewerbebetrieb wie Gewinnanteile, die ein Kommanditist als Mitunternehmer i.S.v. § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 EStG erziele. Mit ihrer Sprungrevision rügt die Beklagte die Verletzung von §§ 1, 2 KSVG. Sie stützt sich auf das o.g. Urteil des BSG vom 02.04.2014, wonach Gewinnzuweisungen an die Gesellschafter einer KG, die aus deren gesellschaftsrechtlicher Stellung resultierten, keine "Entgelte für künstlerische Leistungen" i.S.v. § 25 KSVG seien. Das gelte auch, wenn der Gewinn der Gesellschaft ganz oder überwiegend aus einer künstlerischen Tätigkeit resultiere. Zu Unrecht habe sich das Sozialgericht daher auf das Urteil des BSG vom 21.07.2011 gestützt. Gewinnzuweisungen seien finanzielle Vorteile ohne Gegenleistungscharakter. Daher fehle es auch an dem sozialen Schutzbedürfnis für die Einbeziehung in die Versicherungspflicht nach dem KSVG.
Quelle: Pressemitteilungen vom 13.03. und 26.03.2020