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Timestamp: 2016-10-21 22:06:10+00:00
Document Index: 52108653

Matched Legal Cases: ['art. 20', 'art. 15', 'art. 16', 'art. 22', 'art. 15', 'art. 16', 'art. 20', 'art. 15', 'art. 20', 'art. 20', 'art. 20', 'art. 15', 'art. 20', 'art. 20', 'art. 59', 'art. 15', 'art. 61']

97 V 93. Extrait de l'arr�t du 1er f�vrier 1971 dans la cause Soci�t� suisse de secours mutuels Helv�tia contre Kramer et Tribunal cantonal neuch�telois des assurances
Art. 15 et 16 LAMA: Choix du m�decin, notamment d'un sp�cialiste. - Notion de m�decin sp�cialiste. - Incidences sur le droit aux prestations en g�n�ral. - Port�e de l'art. 20 Ord. III sur l'assurance-maladie. Consid�rants � partir de page 9
2. L'art. 15 al. 1er LAMA dispose que si la caisse assure les soins m�dicaux, tout malade doit pouvoir choisir un m�decin parmi ceux qui pratiquent dans son lieu de s�jour ou dans les environs. Cependant, selon l'art. 16 al. 1er LAMA, les caisses peuvent passer des conventions avec des m�decins ou des associations de m�decins (voir l'art. 22 LAMA) et confier exclusivement � ces m�decins le traitement des assur�s. Les m�decins qui pratiquent r�guli�rement, depuis un an au moins, dans le territoire de la caisse, peuvent adh�rer � ces conventions.
Ainsi l'art. 15 al. 1er LAMA �tablit un principe, auquel l'art. 16 al. 1er LAMA apporte certaines d�rogations: c'est le syst�me du libre choix conditionnel (ATFA 1968 p. 178, plus sp�cialement p. 182); le droit au libre choix du m�decin est limit� aux m�decins qui, d'une part, pratiquent au lieu de s�jour BGE 97 V 9 S. 10des assur�s et, d'autre part, ont adh�r� � une convention entre les m�decins et les caisses-maladie, pour autant qu'il en existe une. Cette derni�re peut du reste �tendre territorialement le droit de choisir un m�decin signataire de la convention (voir les d�cisions de principe nos 104, 173 et 201, rendues avant l'adoption de la novelle de 1964). Suivant l'art. 20 Ord. III, lorsque l'assur� doit suivre un traitement sp�cial auquel aucun m�decin exer�ant � son lieu de s�jour ou dans les environs n'est en mesure de proc�der, il peut s'adresser � un sp�cialiste pratiquant ailleurs. Toutefois, � valeur �gale de plusieurs sp�cialistes, la caisse n'est tenue de supporter que les frais r�sultant du traitement de celui qui est le plus rapproch�. Ainsi que l'a constat� le Tribunal f�d�ral des assurances (ATFA 1968 p. 178, plus sp�cialement p. 183), cette r�gle vise une situation non pr�vue par le l�gislateur dans le cadre des art. 15 et 16 LAMA; elle �tend territorialement, dans l'hypoth�se envisag�e, le libre choix du m�decin. Cette r�glementation ne viole pas la loi, mais en comble une lacune de mani�re heureuse, en consacrant une pratique ant�rieure que justifient le d�veloppement consid�rable de la m�decine sp�cialis�e et la circonstance que les sp�cialistes se fixent le plus souvent dans les villes, voire dans les grandes villes.
3. Le pr�sent litige porte avant tout sur la d�finition du sp�cialiste en g�n�ral, au sens de l'art. 20 Ord. III, et, en particulier, sur le point de savoir si cette qualification s'applique au Dr F. S'il devait s'av�rer en effet que ce dernier n'a pas cette qualit�, la d�cision de la caisse serait fond�e, au regard des r�gles rappel�es plus haut ...
Faut-il entendre, par sp�cialiste, un sp�cialiste FMH? L'arr�t ATFA 1968 p. 178 semble l'impliquer (voir plus sp�cialement p. 184), mais sans qu'il soit permis d'en tirer une conclusion absolue. Il est clair que, r�gle g�n�rale, le titre de sp�cialiste FMH conf�rera la qualit� de sp�cialiste, au sens de l'art. 20 Ord. III. Mais cela n'exclut pas que, dans certains cas tr�s exceptionnels, la Cour de c�ans puisse arriver � la conclusion qu'un m�decin non porteur d'un dipl�me FMH consacrant ses connaissances dans un domaine particulier soit un sp�cialiste comme l'entend l'art. 20 Ord. III, par exemple parce qu'aucun titre FMH ne serait encore d�livr� dans la sp�cialit� en question (un probl�me similaire est pos� par la sp�cialisation dans le cadre d'une sp�cialit� FMH).
Il est constant que le traitement de l'asthme ne constitue pas une sp�cialit� reconnue comme telle par la F�d�ration des m�decins suisses; il n'existe pas de titre de sp�cialiste FMH dans ce domaine. Pour qualifier tout de m�me le Dr F. de sp�cialiste, du seul fait que sa client�le est essentiellement compos�e de patients souffrant d'asthme et que ce m�decin s'est en fait vou� dans une grande mesure au traitement de cette affection, il faudrait donc des raisons imp�rieuses, qui font d�faut dans le cas particulier: il existait, dans la r�gion de Neuch�tel, divers sp�cialistes que leur formation dans le domaine des maladies pulmonaires rendait aptes � soigner l'int�ress�e. Certes le p�re de cette derni�re all�gue-t-il que le traitement du Dr F. a eu un succ�s que ceux ordonn�s par les autres m�decins consult�s n'ont pas connu. Mais cela ne saurait suffire pour justifier une d�rogation au syst�me consacr� par la loi, qui ne garantit aux assur�s qu'une libert� limit�e dans le choix du m�decin. Une interpr�tation trop large de la notion de sp�cialiste conduirait en effet � vider les art. 15 et 16 LAMA de leur contenu, ainsi que le rel�ve l'Office f�d�ral des assurances sociales dans son pr�avis. En outre, il est n�cessaire de recourir � des crit�res simples, accessibles � chacun. A cet �gard, celui de la sp�cialisation FMH est ais�ment reconnaissable; il est de plus garant d'une certaine qualit� scientifique.
Dans ces conditions, l'assur�e n'�tait pas en droit de consulter Dr F., et il n'est pas n�cessaire d'examiner encore ce qu'il faut entendre par les termes "traitement sp�cial" utilis�s � l'art. 20 Ord. III. Il suffit de rappeler ici que les caisses-maladie ne sont pas tenues d'assumer les frais de m�dicaments prescrits par un m�decin que l'assur� n'est pas autoris� � choisir (voir ATFA 1968 p. 178, plus sp�cialement p. 185 consid. 6; RJAM 1970 p. 17 no 59, s'agissant de l'hospitalisation occasionn�e par un traitement non � la charge des caisses). Il n'est pas indispensable non plus de d�cider aujourd'hui si, lorsque l'assur� ne fait pas appel au sp�cialiste le plus rapproch�, la caisse est en droit de refuser ses prestations - ce qui pourrait �tre d�duit des textes fran�ais et italien de l'art. 20 al. 2 Ord. III - ou si elle doit verser celles qu'elle aurait assum�es si le patient avait eu recours aux soins de ce sp�cialiste - ce que semble laisser entendre la version allemande de la disposition susmentionn�e.
4. Les art. 59 et 60 des statuts de la caisse paraphrasent les art. 15 et 16 LAMA (libre choix conditionnel). L'art. 61 BGE 97 V 9 S. 12quant � lui dispose que lorsqu'un assur� se fait soigner par un autre m�decin, il n'a droit � prestations que
a) lorsqu'il se trouve, sur ordre de son m�decin traitant ou du m�decin-conseil, dans un �tablissement hospitalier ou sanitaire ayant son propre service m�dical;
b) lorsque le m�decin traitant, ou le m�decin-conseil, juge n�cessaire un examen ou un traitement sp�cial dont aucun des m�decins parmi lesquels le membre est libre de choisir ne saurait se charger;
c) lorsque, pour d'autres motifs, il s'adresse, avec le consentement de la caisse, � un autre m�decin.
Dans la mesure o� ces r�gles statutaires sont moins larges que la loi - qui donne au justiciable le droit de consulter de son propre chef un sp�cialiste -, elles ne sauraient y d�roger valablement au d�triment de l'assur�. Peu importerait donc que l'intim�e ait consult� le Dr F. sans y avoir �t� envoy�e par un autre m�decin ou sans le consentement de la caisse, si celui-ci �tait un sp�cialiste, tel que d�fini plus haut.
Les circonstances dans lesquelles les statuts de la recourante sont plus favorables n'entrent pas en ligne de compte dans le cas particulier (la sp�cialisation FMH ne para�t pas n�cessaire lorsque le m�decin traitant ou le m�decin-conseil a jug� n�cessaire la consultation d'un autre m�decin, ou si la caisse a donn� son consentement).
Enfin, il est clair que la caisse pouvait valablement refuser de d�livrer une nouvelle feuille de maladie, quand bien m�me elle avait accept�, par le pass�, de verser ses prestations � raison du traitement suivi chez le Dr F.: elle avait en effet attir� l'attention des int�ress�s sur le fait qu'elle ne le ferait plus, � l'avenir.