Source: https://www.kaypahoito.fi/hoi50083
Timestamp: 2019-06-19 21:25:21+00:00
Document Index: 9583925

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Käypä hoito -suositus | Julkaistu: 12.05.2010 | Tila: päivityksessä Tulosta
Alaraajaiskemian vaikeusasteen määritys
Oireeton alaraajaiskemia
Kroonisen alaraajaiskemian luonnollinen kulku ja ennuste
Potilaan kokonaisennuste
Diagnostiikan haasteet
Esitiedot ja oireet
Kliininen tutkimus ja löydökset
Nilkka-olkavarsipainesuhde (ABI)
ABI ja varvaspaineet verisuonilaboratoriossa
Transkutaaninen happiosapaine (Tcp02)
Dupleksikaikukuvaus
Digitaalinen subtraktioangiografia (DSA)
Munuaisten vajaatoiminnan huomioon ottaminen varjoainekuvausta suunniteltaessa
Hoidon haasteet
Kardiovaskulaaristen riskitekijöiden hoito
Alaraajaoireiden konservatiivinen hoito
Kajoavan hoidon aiheet
Valtimokiertoa parantava kajoava hoito
Preoperatiivinen valmistelu ja perioperatiivinen valvonta
Seuranta revaskularisaation jälkeen
Alaraajojen tukkivan valtimotaudin hoidon porrastus
Kiireellinen hoito erikoissairaanhoidossa
Verisuonikirurginen päivystyshoito erikoissairaanhoidossa
Sähköinen tausta-aineisto
Luentomateriaali (pptx) «http://www.terveysportti.fi/xmedia/khl/hoi50083_tukkiva_valtimotauti.pptx»1
Suosituksen tulostettava versio (PDF) «hoi50083.pdf»1
Tiivistelmä suomeksi «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»1 ja englanniksi «Peripheral arterial disease»2
Potilaalle suomeksi «Alaraajojen tukkiva valtimotauti huonontaa jalkojen verenkiertoa»3
Alaraajojen tukkiva valtimotauti on yksi ateroskleroosin kolmesta tavallisimmasta ilmentymästä.
Tutkimusten mukaan alaraajojen valtimotauti tunnetaan huonommin kuin kaksi muuta tärkeää ateroskleroosin ilmentymää eli sepelvaltimo- ja aivovaltimotauti. Tämä seikka heikentää sen diagnostiikkaa, riskitekijöiden hallintaa ja hoidon saatavuutta.
Alaraajojen valtimotautiin liittyy suuri sydän- ja aivoinfarktiriski.
Diabeetikoilla jalkahaavan huonon paranemisen taustalla on paljon oletettua useammin krooninen iskemia.
Alaraajojen tukkiva valtimotauti on kroonisen alaraajaiskemian (hapenpuutteen) tärkein syy.
Tukkivan valtimotaudin esiintyvyys lisääntyy väestön ikääntyessä ja diabeteksen yleistyessä. Lievä iskemia on usein oireeton, koska iäkkäät ihmiset liikkuvat vähän.
Katkokävely on oireena hankala mutta vaaraton – mutta usein merkki yleistyneestä valtimotaudista.
Lepokipu, parantumaton haava tai kuolio on merkki kroonisesta kriittisestä iskemiasta, raajan menetyksen uhasta ja aina yleistyneestä valtimotaudista.
Kriittinen iskemia johtaa hoitamattomana usein raajan menetykseen ja siihen liittyy suuri kuolleisuus. Ajoissa toteutetulla hoidolla on ratkaiseva merkitys ennusteeseen.
Liikuntakykyiselle potilaalle amputaatio on kohtalokas, koska protetisointi onnistuu harvoin. Suuri osa potilaista joutuu amputaation seurauksena ulkopuolisen avun varaan.
Diagnostiikan kulmakiviä ovat
tyypilliset esitiedot
nilkan sykkeiden puuttuminen
parantumaton haava tai kuolio ja
poikkeava nilkan ja olkavarren painesuhde (ABI) ≤ 0.9 tai > 1.3.
Hoidon tavoitteita ovat
ateroskleroosin riskitekijöiden hallinta kokonaisennusteen parantamiseksi
potilaan toimintakyvyn ja elämänlaadun kohentaminen
iskeemisen kivun lievittäminen
amputaation välttäminen, etenkin nilkan yläpuolelta
potilaan autonomian säilyttäminen ja laitoshoidon välttäminen.
Perusterveydenhuollossa on keskeistä löytää potilaat, jotka tarvitsevat kiireellistä tai päivystysluonteista tutkimusta ja hoitoa erikoissairaanhoidossa, ja toisaalta ne potilaat, joita voidaan turvallisesti hoitaa ja seurata perusterveydenhuollossa.
Tässä suosituksessa käsitellään tukkivan valtimotaudin aiheuttaman katkokävelyn ja kroonisen kriittisen alaraajaiskemian diagnostiikkaa ja hoitoa.
Akuuttia alaraajaiskemiaa käsitellään vain siltä osin, kun rajanveto akuutin ja kroonisen alaraajaiskemian välillä on epäselvä.
Kroonisella kriittisellä iskemialla tarkoitetaan vähitellen (viikkojen tai kuukausien kuluessa) pahentunutta iskemiaa.
Akuutilla iskemialla tarkoitetaan äkillisesti syntynyttä iskemiaa (syynä useimmiten embolia tai trauma) tai akutisoitunutta kroonista iskemiaa (tukkivan valtimotaudin aiheuttaman ahtauman tai verisuonisiirteen äkillinen tukkeutuminen paikallisen tromboosiin seurauksena).
antaa tietoa tukkivasta valtimotaudista terveydenhuollon henkilökunnalle, alan opiskelijoille ja kaikille muillekin aiheesta kiinnostuneille
antaa tietoa yhtenäisten käytäntöjen luomiseksi kroonisen alaraajaiskemian tutkimuksessa ja hoidossa
parantaa alaraajaiskemian nopeaa tunnistamista jalkahaavan syynä.
Kaikki kroonisen alaraajaiskemian hoitoon osallistuvat
Tukkivalla valtimotaudilla tarkoitetaan alaraajaan johtavien valtimoiden ateroskleroosia siihen liittyvine trombooseineen.
Myös nimityksiä alaraajan aterotromboosi, ääreisvaltimotauti (peripheral arterial disease) ja ahtauttava valtimotauti käytetään.
Krooninen alaraajaiskemia on hitaasti tai hyppäyksittäin etenevä tautiprosessi.
Oireet johtuvat kudosten hapenpuutteesta (iskemiasta, ks. määritelmät «Kroonisen alaraajaiskemian määritelmiä»2).
Kroonisen alaraajaiskemian taustalla voi joskus olla rakennepoikkeama, valtimoseinämän muu sairaus tai hyytymishäiriö.
Katkokävely ilmenee rasituksessa ja johtuu riittämättömän valtimoverenkierron aiheuttamasta lihasten hapenpuutteesta, joka pakottaa pysähtymään. Se ilmaantuu rasituksen (kävelyn) yhteydessä ja lepo (pysähtyminen) lievittää sitä.
(Krooninen) kriittinen alaraajaiskemia on tila, jossa potilaalla esiintyy lepokipua (tyypillisesti öisin makuulla) tai kudosvaurio (haava tai kuolio), joiden syy on raajan valtimoverenkierron riittämättömyys «Kroonisen alaraajaiskemian määritelmiä»2.
Iskemia on osatekijänä yli puolessa diabeettisista haavoista (ks. Käypä hoito -suositus Diabeetikon jalkaongelmat «Diabeetikon jalkaongelmat (online). Käypä hoito -s...»1.
Fontainen luokitus (taulukko «Kliiniseen kuvaan perustuva alaraajaoireiden luokitus Fontainen mukaan ja sen vastaavuus sepelvaltimotaudin luokitukseen. Muokattu Mätzken ym. artikkelista ....»1):
kliinisessä työssä yksinkertaisin ja käytetyin alaraajaiskemian vaikeusasteen määritysmenetelmä
määrittää alaraajojen tukkivan valtimotaudin neljä vaikeusastetta kliinisen oirekuvan perusteella
vaikeusasteet ovat verrattavissa sepelvaltimo- ja aivovaltimotaudin vaikeusasteisiin.
Valtimoverenkierron väheneminen tulee varmistaa objektiivisesti, koska samantapaisia oireita voivat aiheuttaa myös iskemiasta johtumattomat syyt.
Kliinisessä työssä päätöksenteko perustuu Fontainen luokitukseen ja siihen liitettyyn objektiiviseen varmistukseen (tarkemmin kohdassa ABI ja varvaspaineet verisuonilaboratoriossa).
Tieteellisessä työssä voidaan käyttää objektiivisia ääreisverenpaineen rajoja raajaiskemian mittareina «Alaraajaiskemian vaikeusasteen luokittelu»3, «Second European Consensus Document on chronic crit...»2.
Taulukko 1. Kliiniseen kuvaan perustuva alaraajaoireiden luokitus Fontainen mukaan ja sen vastaavuus sepelvaltimotaudin luokitukseen. Muokattu Mätzken ym. artikkelista «Mätzke S, Peräkylä T, Lepäntalo M. Katkokävely vai...»149.
Alaraajan valtimotauti 1
1 Oireetonta tautia (FI) ei mainita erikseen
2 Kroonisen tai äkillisen iskemian aiheuttamana
Lievä Katkokävely (FII) Angina pectoris TIA
Keskivaikea Lepokivut2 (FIII) Epävakaa angina Epävakaa iskeeminen häiriö
Vaikea Kudostuho2 (”jalkainfarkti”) (FIV) Sydäninfarkti Aivoinfarkti
Alaraajojen tukkivan valtimotaudin epidemiologiset selvitykset perustuvat kyselytutkimuksiin sekä kliinisiin ja kliinisfysiologisiin tutkimuksiin.
Selvitysten luotettavuus riippuu käytetystä menetelmästä.
Pelkän kyselytutkimuksen käyttö johtaa huomattavaan alidiagnostiikkaan «Tukkivan valtimotaudin diagnosointi pelkällä kyselytutkimuksella johtaa huomattavaan alidiagnostiikkaan»4.
Tavallisimmin objektiivisena kriteerinä käytetään nilkan ja olkavarren systolisten verenpaineiden suhdetta (ABI) ≤ 0.9 «Management of peripheral arterial disease (PAD). T...»3.
Oireettoman tai vähäoireisen valtimotaudin esiintyvyys lienee 4–10-kertainen katkokävelyoireen perusteella arvioituun verrattuna «Tukkivan valtimotaudin diagnosointi pelkällä kyselytutkimuksella johtaa huomattavaan alidiagnostiikkaan»4, «Eriasteisen alaraajojen valtimotaudin vallitsevuus»5.
Esiintyvyys yli 65-vuotiailla on noin 20–30 % terveyskeskuskohortissa «Diehm C, Schuster A, Allenberg JR ym. High prevale...»4, «Oksala NK, Viljamaa J, Saimanen E ym. Modified ank...»5.
Oireeton valtimotauti on todettu 5 %:lla yli 40-vuotiaista yhdysvaltalaisista «Menke A, Muntner P, Wildman RP ym. Relation of bor...»6, 16 %:lla 55–74-vuotiaista skotlantilaisista «Lee AJ, Price JF, Russell MJ ym. Improved predicti...»7 ja 18 %:lla yli 65-vuotiaista saksalaisista «Diehm C, Schuster A, Allenberg JR ym. High prevale...»4.
Tuoreessa suomalaisessa terveyskeskusotoksessa, johon valikoitui vain oireisia tai riskipotilaita, esiintyvyys oli 48 % «Oksala NK, Viljamaa J, Saimanen E ym. Modified ank...»5.
Katkokävelyä esiintyi noin 4.5 %:lla 50–60-vuotiaista suomalaismiehistä laajan kyselytutkimuksen valikoimattomassa aineistossa «Reunanen A, Takkunen H, Aromaa A. Prevalence of in...»8.
Muualla tehdyissä laajoissa epidemiologisissa tutkimuksissa katkokävelyn esiintyvyys on ollut 40-vuotiailla miehillä noin 1 %, mutta yli 65-vuotiailla jopa 8 % «Katkokävelyn vallitsevuus lisääntyy iän myötä»6.
Alle 85-vuotiailla miehillä esiintyvyys on suurempi kuin naisilla (suhdeluku vaihtelee eri aineistoissa), mutta yli 85-vuotiailla tilanne on päinvastainen «Katkokävelyn vallitsevuus lisääntyy iän myötä»6.
Kriittisen iskemian ilmaantuvuudeksi on arvioitu 500–1 000 tapausta miljoonaa asukasta kohti vuodessa «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9.
Arvio on epätarkka, koska se perustuu sairaalahoitojen ja amputaatioiden määriin «Catalano M. Epidemiology of critical limb ischaemi...»10 ja on riippuvainen valitusta väestöpohjasta.
Vain joka toisella kriittiseen iskemiaan sairastuvalla on esiintynyt sitä ennen katkokävelyä «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9, «Mätzke S, Lepäntalo M. Claudication does not alway...»11.
Kriittinen iskemia edustaa alaraajan tukkivan valtimotaudin jäävuoren huippua «Eriasteisen alaraajojen valtimotaudin vallitsevuus»5.
Kriittistä iskemiaa sairastavista joka toisella on diabetes.
Joka toinen sääri- tai reisiamputaatio Suomessa tehdään diabeetikolle «Heikkinen M, Saarinen J, Suominen VP ym. Lower lim...»12, «Eskelinen E, Lepäntalo M, Hietala EM ym. Lower lim...»13, ks. myös Käypä hoito -suositus Diabeetikon jalkaongelmat «Diabeetikon jalkaongelmat (online). Käypä hoito -s...»1 (Internet «Diabeetikon jalkaongelmat»4), kohta Diabeetikon jalkaongelmien ja niiden riskitekijöiden epidemiologia (Internet «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50079#s5»2).
Diabeetikoista 15 %:lle tulee jalkahaava jossain elämän vaiheessa, ja 14–24 % niistä johtaa amputaatioon. Valtaosa amputaatioista on estettävissä varhaisella diagnoosilla, oikealla hoidolla ja potilaan omatoimisella ehkäisyllä «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9, «Armstrong DG, Lavery LA. Diabetic foot ulcers: pre...»14, «Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY ym. Intensive di...»15, «Intensive blood-glucose control with sulphonylurea...»16, «Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP ym. Diabeti...»17, «Larsson J, Eneroth M, Apelqvist J ym. Sustained re...»18, «Jeffcoate WJ, Chipchase SY, Ince P ym. Assessing t...»19.
Haavan kehittymiselle altistavat iskemian lisäksi perifeerinen neuropatia (ks. tarkemmin Käypä hoito -suositus Diabeetikon jalkaongelmat «Diabeetikon jalkaongelmat (online). Käypä hoito -s...»1 (Internet «Diabeetikon jalkaongelmat»4).
Sääri- ja reisiamputaatioista yli 85 % tehdään verenkiertoperäisistä syistä.
Näitä amputaatioita tehdään Suomessa noin 183/1 000 000/v (vaihteluväli sairaanhoitopiireittäin 78–423) «Vuorisalo S, Venermo M, Ikonen T ym. Mitä tiedetää...»20.
Joka neljännen kroonisen säärihaavan taustalla on osatekijänä iskemia, suurimmassa osassa yhdessä laskimovajaatoiminnan kanssa «Treiman GS, Copland S, McNamara RM ym. Factors inf...»21, «Sarkar PK, Ballantyne S. Management of leg ulcers....»22, «Moffatt CJ, Franks PJ. A prerequisite underlining ...»23, «Kulkarni SR, Gohel MS, Whyman MR ym. Significance ...»24. Ks. myös Käypä hoito suositus Krooninen alaraajahaava «Krooninen alaraajahaava (online). Suomalaisen Lääk...»25 (Internet «Krooninen alaraajahaava»5).
Alaraajojen tukkivan valtimotaudin riskitekijöitä (kuva «Oireisen tukkivan valtimotaudin riskitekijät»1) ovat kiistattomasti tupakointi, diabetes ja ikääntyminen.
Tupakointi on tärkein yksittäinen ääreisvaltimotaudin riskitekijä.
Tupakoinnin määrä askivuosina korreloi taudin vaikeusasteeseen, amputaatioriskiin, verisuonisiirteiden tukkeutumisriskiin sekä kuoleman riskiin «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9, «Alaraajojen tukkivan valtimotaudin riskitekijät»7.
Diabetes ja sen huono hoitotasapaino lisäävät riskiä: on esitetty, että jokainen prosenttiyksikön lisäys sokerihemoglobiinin (HbA1C) arvossa suurentaa riskiä 15–18 % «Diabeetikon jalkaongelmat (online). Käypä hoito -s...»1, «Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G ym. Meta-an...»26.
Koska glukoosiaineenvaihdunnan häiriöt ovat valtimotaudin vaaratekijöitä, tulee valtimotautipotilaiden glukoosimetabolia selvittää aina «Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G ym. Meta-an...»26, «Gregg EW, Gu Q, Williams D ym. Prevalence of lower...»27; ks. tarkemmin Käypä hoito -suositus Diabeetikon jalkaongelmat «Diabeetikon jalkaongelmat (online). Käypä hoito -s...»1 (Internet «Diabeetikon jalkaongelmat»4).
Diabeteksen merkitys korostuu tarkasteltaessa valtimotaudin riskiä edetä kriittiseksi iskemiaksi (kuva «Kriittisen alaraajaiskemian riskitekijät»2).
Dyslipidemia saattaa vaikuttaa myös alaraajojen tukkivan valtimotaudin esiintyvyyteen, mutta tutkimusnäyttö tästä on kiistanalaista «Management of peripheral arterial disease (PAD). T...»3. Joka tapauksessa dyslipidemian merkitys on vähäisempi kuin muissa ateroskleroosin ilmentymissä «Alaraajojen tukkivan valtimotaudin riskitekijät»7.
Kohonnut verenpaine ja valtimotauti esiintyvät usein yhdessä, mutta niiden keskinäinen riippuvuus ei ole yksiselitteinen «Kroonisen alaraajaiskemian määritelmiä»2, «SBU raport (The Swedish Council on Technology Asse...»28, «Korhonen PE, Syvänen KT, Vesalainen RK ym. Ankle-b...»29.
Munuaisten vajaatoiminta on tuoreiden tutkimusten mukaan itsenäinen riskitekijä «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9.
Tietyt hyytymishäiriöt, kuten antifosfolipidisyndrooma, APC-resistenssi tai hyperhomokystinemia ja krooninen iskemia saattavat liittyä toisiinsa, mutta tutkimusnäyttöä syysuhteesta on varsin vähän «Alaraajojen tukkivan valtimotaudin riskitekijät»7.
Oireisen tukkivan valtimotaudin riskitekijät.
Muokattu TASC II:n (Norgren L ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33 Suppl 1:S1-75) mukaan.
Kriittisen iskemian riski lisääntyy iän myötä (ks. kuva «Kriittisen alaraajaiskemian riskitekijät»2), tupakointi kolminkertaistaa valtimotaudin riskin pahentua kriittiseksi alaraajaiskemiaksi (ks. Käypä hoito -suositus Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»8), (Norgren L ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33 Suppl 1:S1-75) . Diabetes on kriittisen iskemian tärkein riskitekijä. Ääreisvaltimotautia sairastavalla diabeetikolla onkin 9–10-kertainen amputaation vaara diabetesta sairastamattomaan valtimotautipotilaaseen verrattuna (Norgren L ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33 Suppl 1:S1-75) .
© Maarit Venermo
Kriittisen alaraajaiskemian riskitekijät.
Modifioitu TASC II:n (Norgren L ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl 1):S1-75) mukaan.
Kroonisen alaraajaiskemian luonnollinen kulku on vaikeasti ennustettavissa.
Nilkkapaine ennustaa tukkivan valtimotaudin kulkua paremmin kuin kliiniset oireet «Matala ABI ja varvaspaine ovat riskitekijä alaraajan toiminnallisuuden huononemiselle ja kriittiselle alaraajaiskemialle oireista riippumatta.»C.
Mitä matalampi nilkkapaine, sen huonompi on ennuste «McDermott MM, Feinglass J, Slavensky R ym. The ank...»30.
Virheellisen korkeat nilkkapaineet voivat myös olla yhteydessä huonontuneeseen ennusteeseen «Inoue Y, Sugano N, Jibiki M ym. Cuffed anastomosis...»31, «Ankle Brachial Index Collaboration, Fowkes FG, Mur...»32.
Katkokävelypotilaista viiden seuraavan vuoden aikana
75 %:lla oire stabiloituu tai lievittyy
25 %:lla oire pahenee
5 % tarvitsee revaskularisaation
2 %:lla raaja joudutaan amputoimaan «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9.
Oireet eivät aina etene vaiheittain vaikeusasteesta seuraavaan, vaan kroonisen alaraajaiskemian ensimmäinen ilmenemismuoto voi olla lepokipu tai alaraajahaava «Tukkivan alaraajojen valtimotaudin luonnollinen kulku»8.
Iskemia pahenee kriittiseksi viiden vuoden seurannassa 5–10 %:lla potilaista, joilla esiintyy katkokävelyä tai joille ilmaantuu oireita tänä aikana «Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR ym. ACC/AHA 2005 ...»33.
Diabetes on tärkein yksittäinen syy tukkivan valtimotaudin etenemisessä kriittiseksi iskemiaksi (kuva «Kriittisen alaraajaiskemian riskitekijät»2).
Kriittisen iskemian arvioidaan johtavan hoitamattomana vuoden kuluessa raajan menetykseen 25–50 %:ssa tapauksista «Kriittisen iskemian luonnollinen kulku»9.
Diabetes, infektio ja kudosvaurio huonontavat ennustetta ja lisäävät amputaatioriskiä «Söderström M, Aho PS, Lepäntalo M ym. The influenc...»34, «Söderström M, Arvela E, Albäck A ym. Healing of is...»35.
Diabeetikoilla amputaation riski on 5–10-kertainen verrattuna diabetesta sairastamattomiin valtimotautipotilaisiin «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9, «Ikonen T, Sund R, Venermo M, Winell K. Less and La...»36.
Kuolio lisää amputaatioriskiä enemmän kuin lepokipu tai parantumaton haava «Korhonen M, Halmesmäki K, Venermo M, Lepäntalo M. ...»37.
60 %:lla potilaista, joilla on ollut iskeemisiä diabeettisia haavoja, ei ole esiintynyt sitä ennen katkokävelyä «Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V ym. Prediction of dia...»38.
Katkokävelypotilaan elinajanennuste on kymmenen vuotta lyhyempi kuin oireettoman verrokkiväestön «Bloor K. Natural History of Arteriosclerosis of th...»39, «Criqui MH, Langer RD, Fronek A ym. Mortality over ...»40.
Ennustetta huonontaa samanaikainen sepelvaltimotauti ja aivovaltimotauti (kuva «Sepelvaltimotaudin ja aivovaltimotaudin esiintyvyys tukkivaa valtimotautia sairastavilla (nilkka-olkavarsipainesuhde, ABI ≤ 0.9)»3), joiden esiintyvyys on riippuvainen tukkivan valtimotaudin vaikeusasteesta.
Potilaan kokonaisennuste on verrattavissa sepelvaltimotautia sairastavan ennusteeseen.
Aivo- ja sepelvaltimokuoleman riski korreloi alaraajaiskemian vaikeusasteeseen ja nilkka-olkavarsipainesuhteeseen (ABI) «Ääreisvaltimotautia sairastavien muut aterotromboottiset ilmentymät ja niiden vaikutus potilaan kokonaisennusteeseen»10.
Alaraajojen tukkivaa valtimotautia sairastavista noin puolet (40–60 %) kuolee sepelvaltimotautiin, 10–20 % iskeemiseen aivosairauteen ja 10 % muuhun verisuonitapahtumaan.
Vatsa-aortan aneurysmia esiintyy yli 60-vuotiailla kriittistä alaraajaiskemiaa sairastavilla miehillä 2–5-kertaisesti verrattuna sitä sairastamattomiin «Alund M, Mani K, Wanhainen A. Selective screening ...»41, «Wolf YG, Otis SM, Schwend RB ym. Screening for abd...»42, «Jamrozik K, Norman PE, Spencer CA ym. Screening fo...»43. Heistä vain 20–30 %:lla kuolinsyy on muu kuin sydän- ja verisuonisairaus «Ääreisvaltimotautia sairastavien muut aterotromboottiset ilmentymät ja niiden vaikutus potilaan kokonaisennusteeseen»10.
Kriittinen iskemia on useimmiten merkki vaikeasta yleistyneestä aterotromboottisesta valtimosairaudesta ja huonosta elinajanennusteesta «Ääreisvaltimotautia sairastavien muut aterotromboottiset ilmentymät ja niiden vaikutus potilaan kokonaisennusteeseen»10.
Kriittistä iskemia sairastavan riski kuolla tai päätyä sääri- tai reisiamputaatioon vuoden kuluessa on 30–70 % «Kriittisen iskemian luonnollinen kulku»9.
Painotetut keskiarvot laskettu REACH-, CAPRIE-, Aronowin ja Ahnin tutkimuksista.
Kuva: Maarit Venermo ja Mauri Lepäntalo
Alaraajojen tukkiva valtimotauti on alidiagnosoitu.
Lääkärit tunnistavat alaraajan tukkivan valtimotaudin paljon huonommin kuin sepelvaltimo- tai aivovaltimotaudin, koska suurella osalla potilaista tauti on oireeton tai oireet ovat epätyypillisiä «Cacoub PP, Abola MT, Baumgartner I ym. Cardiovascu...»44, «Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D ym. Periphe...»45.
Sama koskee vielä korostuneemmin maallikoita: alaraajaiskemia sekoitetaan usein muista syistä johtuviin jalkakipuihin etenkin iäkkäillä, mikä hidastaa hoitoon hakeutumista «Lovell M, Harris K, Forbes T ym. Peripheral arteri...»46, «Hirsch AT, Murphy TP, Lovell MB ym. Gaps in public...»47.
Diagnostiikka ja taudin vaikeusasteen määritys eivät voi perustua pelkästään esitietoihin «Tukkivan valtimotaudin diagnosointi pelkällä kyselytutkimuksella johtaa huomattavaan alidiagnostiikkaan»4.
Vain yhdellä viidestä tukkivaa valtimotautia sairastavasta esiintyy katkokävelyoireita «Diehm C, Schuster A, Allenberg JR ym. High prevale...»4, «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9.
Vaikeakin tauti saattaa olla oireeton «Tukkivan valtimotaudin diagnosointi pelkällä kyselytutkimuksella johtaa huomattavaan alidiagnostiikkaan»4, etenkin jos liikkuminen on vähäistä, kuten usein vanhuksilla.
Diabeetikolla iskemian oireet saattavat puuttua, koska neuropatia vähentää kivun aistimista.
Muut suorituskykyä rajoittavat tekijät, kuten keuhkoahtaumatauti tai sydämen vajaatoiminta, saattavat tyystin peittää iskemian oireet.
Oire toistuu yleensä samanlaisena ja on sairaudelle tyypillinen: kipu toisessa tai kummassakin alaraajassa pakottaa pysähtymään tai hiljentämään vauhtia «Hapenpuutteesta johtuvan katkokävelyoireen määrittäminen»11.
Katkokävelykivun paikka vaihtelee tukoksen korkeuden mukaan: kipu aistitaan valtimomuutoksen distaalipuolella hapenpuutteesta kärsivissä lihaksissa.
Distaalisen aortan tukoksessa (Lerichen syndrooma) kipu aistitaan tyypillisesti molemmissa pakaroissa, ja arteria iliaca communiksen tukoksessa tukoksenpuoleisessa pakarassa.
Lerichen oireyhtymään liittyy erektioheikkous, kun kumpikaan a. iliaca interna ei saa kunnolla verta.
Iliaca-alueen tukos aiheuttaa kivun reiteen ja pohkeeseen ja reiden tukos klassisesti pohkeeseen.
Säären tukos saattaa aiheuttaa kävellessä kivun tai tunnottomuuden jalkapohjaan.
Joskus kipu hellittää, kun kävelyä hidastetaan (tämä ns. walk through -ilmiö voi liittyä lievään katkokävelyyn).
Potilaan oma arvio katkokävelymatkan pituudesta on epäluotettava «Peräkylä T, Lindholm H, Lepäntalo M. Assessment of...»48, «Watson CJ, Collin J. Estimates of distance by clau...»49, «Watson CJ, Phillips D, Hands L ym. Claudication di...»50, «Giantomaso T, Makowsky L, Ashworth NL ym. The vali...»51, «Watson CJ, Phillips D, Hands L ym. Claudication di...»52.
Anamneesissa oleellisinta on selvittää, miten paljon katkokävely vaikuttaa toiminta- ja työkykyyn.
Katkokävelyä muistuttavaa kipua aiheuttavia sairauksia ovat spinaalistenoosi, iskiashermon kompressio ja nivelrikot (ks. sähköinen tausta-aineisto «Katkokävelyn erotusdiagnostiikka»12).
Kylmät jalat on epäspesifinen oire, joka voi olla seurausta paitsi tukkivasta valtimotaudista myös sydämen vajaatoiminnan fysiologisesta kompensaatiosta tai vasospasmista.
Kriittisessä alaraajaiskemiassa keskeisimmät oireet ovat lepokipu ja kudosvaurio.
Hapenpuutteesta johtuva lepokipu ilmaantuu jalan ääreisosiin perfuusiopaineen laskiessa kriittiseksi (ks. tarkemmin kohta ABI ja varvaspaineet verisuonilaboratoriossa).
Lepokipu ilmaantuu tyypillisesti yöllä vaaka-asennossa jalan perfuusiopaineen pienentyessä, kun sydämen minuuttitilavuus ja hydrostaattinen paine ovat pienimmillään.
Kipua lievittää jalan riiputtaminen alaspäin, istuva asento tai pystyasentoon nousu (potilas usein tulkitsee hetken kävelyn auttavan).
Diabeetikon alaraajan kriittinen iskemia on usein kivuton neuropatian vuoksi (ks. Käypä hoito -suositus Diabeetikon jalkaongelmat «Diabeetikon jalkaongelmat (online). Käypä hoito -s...»1, Internet «Diabeetikon jalkaongelmat»4).
Haava tai kuolio
Haava tai kuolio voi ilmaantua itsestään tai vähäpätöisenkin vamman seurauksena: laukaisevana tekijänä saattaa olla kengän aiheuttama painauma tai hankaus tai jalkojen lämmittäminen esimerkiksi lämpöpatteria vasten.
Tyypillisesti potilas ei kiinnitä huomiota syntyneeseen vammaan ennen kudosvaurion ilmaantumista.
Infektio komplisoi usein haavaa tai kuoliota.
Jos infektiota ei kehity, kuolioon mennyt kudos voi muumioitua. Mikäli verenkierto on riittävä, kuoliossa olevan varpaan kuolio voi rajoittua ja varvas jopa amputoitua.
Jos nilkkapaine on yli 50 mmHg, tulee ensin sulkea pois muut kivun aiheuttajat «Takolander R. Differentiation between acute and ac...»53.
Muita jalkaterän kivun syitä «Alaraajan kriittisen iskemian erotusdiagnostiikka»13 voivat olla esimerkiksi
Charcot´n jalka
diabeettinen tai muu neuropatia (muista monofilamenttitesti!)
monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä (complex regional pain syndrome, CRPS)
hermokompressio
Alaraajahaavan erotusdiagnostiikassa tulee huomioida myös
laskimoperäiset syyt
systeemiset sairaudet (syövät, vaskuliitit ja sidekudossairaudet)
perifeerisen embolisaation aiheuttama iskemia
puhdas neuropaattinen haavauma.
Taustalla voi olla sekamuotoinen etiologia: tukkiva valtimotauti yhdessä laskimovajaatoiminnan tai neuropatian kanssa.
Kroonisen alaraajaiskemian harvinaiset aiheuttajat
Tukkivan valtimotaudin lisäksi kroonista alaraajaiskemiaa voivat aiheuttaa myös muut harvinaisemmat valtimoa ahtauttava prosessit.
Hyytymishäiriöitä on epäiltävä, jos potilas on nuori (alle 40-vuotias), suvussa on esiintynyt tukoksia ja tukos on tullut ilman selviä riskitekijöitä. Naisilla keskenmenojen ja muiden raskauskomplikaatioiden esiintyminen voi viitata fosfolipidivasta-aineoireyhtymään.
Tukosalttiuden arvioimisessa on merkityksellistä, onko aterotromboosi tai embolia ilmaantunut antitromboottisen lääkityksen aikana vai ilman lääkitystä. Tämä on syytä kirjata sairauskertomukseen.
Tukoksen ilmaantuminen varfariinilääkityksen aikana INR-arvojen ollessa viitealueella (2.0–3.0) tai asetyylisalisyylihapon ja klopidogreelin yhdistelmän käytön aikana viittaa vahvaan tukosalttiuteen. Tällöin myös syövän mahdollisuus on muistettava.
Harvinaisia kroonisen iskemian syitä ovat myös
fibromuskulaariset dysplasiat
valtimoemboliat (sydänperäiset, aneurysmaperäiset)
polvitaivevaltimon adventitiaalinen kysta polvitaivevaltimon pinneoireyhtymä
verisuonien primaarikasvaimet, lymfoomat ja invasiiviset kasvaimet
aikaisempi vamma tai sädetys
thrombangitis obliterans (Bürgerin tauti)
voimakas vasospasmi (Raynaud´n syndrooma).
Eteisvärinä lisää emboliariskiä.
Sykkeiden palpaatio
Sykkeiden palpaatio on kliininen perustutkimus tutkittaessa alaraajojen verenkiertoa.
Käytännössä molempien jalkaterän sykkeiden eli a. dorsalis pediksen (ADP) ja a. tibialis posteriorin (ATP) sykkeiden kiistaton palpoituminen sulkee pois merkittävän valtimotaudin «Lundin M, Wiksten JP, Peräkylä T ym. Distal pulse ...»54, «Khan NA, Rahim SA, Anand SS ym. Does the clinical ...»55.
Syke tulee palpoida nivusista (a. femoralis communis), polvitaipeista (a. poplitea) sekä ennen kaikkea sisäkehräksen takaa (ATP) ja jalkapöydän päältä (ADP).
Palpaation tulos riippuu tutkijasta, tutkittavasta ja tutkimusolosuhteista.
Yleinen virhe on tutkia liian kylmiä jalkoja.
Palpaation epävarma tulos tulee varmistaa dopplertutkimuksen avulla tehdyllä painemittauksella. On vaarallisempaa erehtyä pitämään heikentynyttä verenkiertoa normaalina ja aiheuttaa mahdollinen hoidon viivästyminen kuin tehdä lisätutkimuksia tukkivan valtimotaudin pois sulkemiseksi.
Vatsa-aortan palpaatio kuuluu tukkivaa valtimotautia sairastavan perustutkimuksiin.
Vatsa-aortan aneurysma tulee sulkea pois (tarvittaessa kaikututkimuksella) kroonista alaraajaiskemiaa sairastavilta yli 65-vuotiailta potilailta «Mani K, Alund M, Björck M ym. Screening for abdomi...»56, «Langbein WE, Collins EG, Orebaugh C ym. Increasing...»57.
Muut kliiniset löydökset
Kriittisen iskemian kudosperfuusiota voidaan arvioida karkeasti kliinisen kuvan perusteella:
jalkaterän värimuutokset, kapillaaritäyttö ja lämpötila
alaraajaa kohotettaessa kalpeneva jalka alkaa alaspäin riiputettaessa punoittaa (Ratschowin testi)
mitä myöhemmin ja voimakkaammin punoitus ilmaantuu, sitä pahempi iskemia alaraajassa on «Cheng X, Mao JM, Xu X ym. Post-occlusive reactive ...»58, «Cisek PL, Eze AR, Comerota AJ ym. Microcirculatory...»59.
Kudosvaurio (haava tai paikallinen kuolio) sijaitsee kriittisesti iskeemisessä alaraajassa useimmin kärkiosissa tai painealueella (varpaiden kärjissä, sivuilla tai välissä, vaivaisenluussa tai kantapäässä).
Haava voi sijaita myös epätyypillisesti säären alueella. Valtimoperäisen säärihaavan taustalla saattaa olla myös jokin muu altistava tekijä, kuten trauma, tai myötävaikuttavana laskimoiden vajaatoiminta.
Diabeetikkojen jalkojen erityispiirteinä ovat neuropatiasta johtuva kivuttomuus iskemiasta huolimatta ja autosympatektomian aiheuttamasta ihonalaisesta oikovirtauksesta johtuva jalan lämpimyys.
Diabeetikolla kudosvaurioon liittyvä infektio voi olla salakavalan vähäoireinen puutteellisen tulehdusreaktion vuoksi.
Nilkasta ja olkavarresta mitattujen systolisten verenpaineiden suhde (ankle-brachial index, ABI) on yksinkertainen, edullinen ja objektiivinen alaraajaiskemian tutkimus- ja seulontamenetelmä «Dopplerlaitteen käyttö perusterveydenhuollossa»14, «Korhonen P, Aarnio P. Valtimotaudin riski voidaan ...»60.
Perusterveydenhuollossa tulee olla tätä mittausta varten tarvittava välineistö.
Tavallisimmin mittauksessa distaalisena ilmaisimena käytetään dopplerlaitetta «Dopplerlaitteen käyttö perusterveydenhuollossa»14.
ABI-arvoa ≤ 0.9 pidetään yleisesti merkkinä alaraajan huonontuneesta valtimokierrosta «ABI-arvoa alle 0.90 pidetään yleisesti merkkinä heikentyneestä valtimokierrosta»15.
ABI-mittaus tulisi suorittaa rutiinimaisesti paitsi katkokävelyä ja kriittistä iskemiaa epäiltäessä myös potilaille, joilla esiintyy liikkuessa pohjekipua, kertamittauksena seulontamielessä yli 50-vuotiaille, jotka tupakoivat tai joilla on diabetes, sekä harkitusti yli 70-vuotiaille «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9.
Potilasta ei tulisi lähettää erikoissairaanhoitoon mittaamatta ABI-arvoa.
Mittauksen yksinkertaisin suoritus (ks. kesällä 2010 valmistuva verkkokurssi Krooninen alaraajahaava sekä Lääkärin tietokantojen artikkeli Dopplerstetoskoopin käyttö diagnostiikassa «Kunnamo I. Dopplerstetoskoopin käyttö diagnostiika...»61 (Internet «Dopplerstetoskoopin käyttö diagnostiikassa»6) ja sen videomateriaali).
Tutkimus tehdään selinmakuulla lämpimässä ympäristössä vähintään viiden minuutin levon jälkeen «Kunnamo I. Dopplerstetoskoopin käyttö diagnostiika...»61.
Verenpaine mitataan oikeasta olkavarresta stetoskooppia käyttäen.
Etsitään a. dorsalis pedis ja a. tibialis posterior -dopplersignaalit molemmista nilkoista.
Asetetaan olkavarsimansetti 5 cm nilkan yläpuolelle.
Täytetään mansetti suprasystoliseen paineeseen koko ajan dopplerilla valtimosignaalia kuunnellen (signaalit häviävät).
Lasketaan mansettipainetta, kunnes signaali on taas kuultavissa, mikä määrittää systolisen verenpaineen mansetin tasolla kyseisessä valtimossa.
Mittaustulosten tulkinta:
ABI-arvoa ≤ 0.90 pidetään merkkinä heikentyneestä valtimokierrosta «ABI-arvoa alle 0.90 pidetään yleisesti merkkinä heikentyneestä valtimokierrosta»15.
Luotettavan viitealueen yläraja on 1.3. Tätä suuremmat arvot johtuvat usein mediaskleroosista (pseudohypertensio) mutta ovat myös merkki yleistyneestä valtimotaudista «Mediaskeroosi, ABI ja varvaspaine»16, «Suominen V, Rantanen T, Venermo M ym. Prevalence a...»62, «Aboyans V, Ho E, Denenberg JO ym. The association ...»63.
Myös diabeetikon ABI-arvoihin 0.9–1.3 tulee suhtautua varauksin.
Paksut tai turvonneet raajat tai liian kapea mansetti voivat aiheuttaa virheellisen suuria verenpainearvoja «Thulesius O, Gjöres JE. Use of Doppler shift detec...»64.
Vasospasmi ja matala verenpaine saattavat aiheuttaa virheellisen pieniä verenpainearvoja.
Suurempaa arvoa käyttäen lasketaan nilkan ja olkavarren systolisten verenpaineiden suhde (ABI), kun halutaan arvioida alaraajan iskemiaa, ja pienempää (modifioitu ABI), kun halutaan arvioida yleistä valtimotautiriskiä.
Mittatikkutesti saattaa olla luotettava menetelmä etenkin diabeetikkoa tutkittaessa «Mittatikkutesti saattaa olla luotettava ääreisverenkierron vajauksen osoittaja, kun diabetesta sairastavalla potilaalla on mediaskleroosi.»C. Siinä kohotetaan ojennettua alaraajaa vähitellen vaakatasosta ja samalla kuunnellaan koko ajan dopplersignaalia nilkasta. Mittatikun taso, jossa signaali häviää, vastaa mittauspisteen systolista verenpainetta (1 cm vastaa 0.75 mmHg:n painetta).
Ks. myös Käypä hoito -suositus Krooninen alaraajahaava «Krooninen alaraajahaava (online). Suomalaisen Lääk...»25 (Internet «Krooninen alaraajahaava»5) sekä kyseisen suosituksen sähköinen tausta-aineisto Varvaspainemittaus ja mittatikkutesti mediaskleroosia epäiltäessä «Varvaspainemittaus ja mittatikkutesti mediaskleroosia epäiltäessä»17.
Kriittisen alaraajaiskemian diagnoosi tulee aina varmistaa ABI-mittauksella, varvaspaineen määrityksellä tai transkutaanisen happiosapaineen mittauksella.
Verisuonilaboratoriossa systoliset nilkka- ja varvaspaineet mitataan tähän tarkoitukseen kehitetyllä pletysmografisella tai laserdopplermenetelmään perustuvalla laitteistolla.
Pletysmografiset menetelmät kuvaavat yhden sykeaallon aiheuttamaa painemuutosta mittausmansetissa. Muutos voidaan kuvata syketilavuuskuvaajana, jota voidaan käyttää painemittauksen luotettavuuden arvioinnissa. Korkea paine ja matala syketilavuuskuvaaja viittaavat mediaskleroosiin ja iskemiaan.
Laserdopplertutkimus perustuu valon aallonpituuden muutokseen valon osuessa liikkuvaan punasoluun.
Vasospasmi voi pienentää etenkin sormien ja varpaiden verenpainetta. Tämä johtuu alhaisen lämpötilan aiheuttamasta pienten suonten supistumistaipumuksesta. Niinpä ainakin talvisaikaan tulee huolehtia siitä, että potilaan jalat on lämmitetty ennen tutkimusta «Dixon RM, Meire HB, Evans DH ym. Peripheral vascul...»65, «Carter SA. The effect of cooling on toe systolic p...»66.
Mittauksia suorittavan henkilön tulee olla tehtävään koulutettu, ja hänellä tulee olla riittävästi kokemusta paineenmittausten suorittamisesta «Thulesius O, Gjöres JE. Use of Doppler shift detec...»64.
Varvaspaine antaa luotettavamman kuvan alaraajan verenkierrosta kuin ABI mediaskleroosissa «Mediaskeroosi, ABI ja varvaspaine»16.
TASC II esittää nilkan systolisen verenpaineen raja-arvoksi lepokipuisilla painetta 30–50 mmHg, kroonisesta kudosvauriosta kärsivillä arvoa 50–70 mmHg ja varpaan systoliseksi verenpaineen kriittiseksi paineeksi arvoa 50 mmHg «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9.
Haavan paranemiseen kannalta tarpeellinen nilkka- ja varvaspaine ovat selvästi korkeampia kuin iskeemisen kivun aiheuttavat paineet.
Potilailla, joilla on parantumaton haava tai kuolio, kriittisen alaraajaiskemian nilkka- ja varvaspaineen raja-arvot ovat suurempia, etenkin diabeetikoilla. Raja-arvoja 70 mmHg ja 55 mmHg on vastaavasti esitetty «Management of peripheral arterial disease (PAD). T...»3, «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9, «Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR ym. ACC/AHA 2005 ...»33, «Mills JL Sr. Open bypass and endoluminal therapy: ...»67.
Absoluuttiset varvaspaineet, transkutaaninen happiosapaine ja mittatikkutesti antavat luotettavamman arvion verenkierron tilasta.
Kävelymatolla tehty kävelytesti on käyttökelpoinen ja objektiivinen tutkimus iskemian erotusdiagnostiikassa.
Joskus lievän katkokävelyn taustalla on tukkiva valtimotauti, vaikka sykelöydös ja ABI olisivat normaaleja «Collins TC, Suarez-Almazor M, Peterson NJ. An abse...»68, «Stein R, Hriljac I, Halperin JL ym. Limitation of ...»69, «Guo X, Li J, Pang W ym. Sensitivity and specificit...»70, «Niazi K, Khan TH, Easley KA. Diagnostic utility of...»71.
Testi tehdään vakioituna kävelykokeena kävelymatolla, jonka nopeutta ja nousukulmaa voidaan säätää.
Koska kivuton ja maksimaalinen kävelymatka ovat huonommin toistettavia suureita kuin rasituksen provosoima ABI:n pienenemä «Kävelymattotestissä mitattavista muuttujista rasituksen jälkeinen ABI:n lasku on diagnostinen ja luotettavimmin toistettavissa alaraajojen valtimotaudin diagnostiikassa.»C, kävelytestissä voidaan käyttää yksinkertaista ohjelmaa:
ABI mitataan levossa ennen rasitusta.
Potilas kävelee yleensä 10–12 asteen nousukulmassa nopeudella 3.2 km/h kahteen minuuttiin saakka.
ABI mitataan heti rasituksen jälkeen ja viiden minuutin kuluttua sen loppumisesta.
Hemodynaamisesti merkittävä ahtauma paljastuu rasituksessa aiheuttamalla nilkkapaineen laskun, joka ilmaantuu usein ennen katkokävelykipua.
ABI:n pieneneminen yli 20 % rasituksen jälkeen on merkki valtimotaudista.
Normaali ABI kävelymattorasituksen jälkeen sulkee pois merkittävän valtimotaudin potilaalla, jolla ei ole mediaskleroosia.
Alaraajan iskemian vaikeusastetta voidaan arvioida myös mittaamalla hapen osapainetta kudoksissa ihon läpi. Lämmitettävä elektrodi aiheuttaa verisuonten laajenemisen ja hapen diffuusion ihon pinnalle, josta hapen osapaine on mitattavissa.
Transkutaanisen happiosapaineen mittaamista voidaan käyttää kriittisen iskemian diagnosoinnissa silloin, kun nilkkapaineet ovat epäluotettavan korkeat.
Kriittisen iskemian TcpO2- raja-arvona pidetään painetta 30 mmHg «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9.
Transkutaanisen happiosapaineen avulla voidaan myös ennustaa haavan paranemista «Transkutaanisen happiosapaineen (TcPO2) avulla voitaneen ennustaa haavan paranemista etenkin diabeetikoilla.»B.
Haavan paraneminen tapahtuu lisätoimenpiteittä harvoin, jos TcpO2 on alle 40 mmHg «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9, «Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. Predictive val...»72.
Kuvantamistutkimukset ovat aiheellisia vain, jos suunnitellaan kajoavaa hoitoa erikoissairaanhoidossa.
Käytettävä menetelmä valitaan potilaskohtaisesti edut, haitat ja paikalliset voimavarat huomioon ottaen.
Tavoitteena on kuvantaa koko alaraajavaltimopuusto munuaistasolta jalkateriin asti.
Vaihtoehtoina ovat dupleksikaikukuvaus, magneettiangiografia, TT-angiografia ja digitaalinen subtraktioangiografia (DSA).
Noninvasiivinen kuvantamistutkimus on yleensä ensisijainen, jos ei suunnitella samanaikaista endovaskulaarista hoitoa.
Jos suunnitellaan jo kliinisen tutkimuksen perusteella endovaskulaarista hoitoa, kuvantamiseen käytetään DSA:ta, jolloin hoito voidaan toteuttaa varjoainekuvauksen yhteydessä.
Dupleksikaikukuvaus, varjoainetehosteinen magneettiangiografia ja TT-angiografia ovat diagnostiselta osuvuudeltaan samanveroiset (sekä sensitiivisyys että spesifisyys yli 80 % DSA:ta referenssimenetelmänä käytettäessä) yli 50 %:n ahtaumissa ja valtimotukoksissa «Dupleksikaikututkimuksen, varjoainetehosteisen magneettiangiografian ja CT-angiografian diagnostinen varmuus on verrattavissa DSA:han (sensitiivisyys ja spesifisyys ≥ 80 %) yli 50 % ahtaumissa ja valtimotukoksissa polven yläpuolella.»B.
Dupleksikaikukuvaus voi korvata hoitotoimenpidettä edeltävän angiografian osalla potilaista «Koelemay MJ, den Hartog D, Prins MH ym. Diagnosis ...»73.
Erityisiä käyttöaiheita ovat
munuaisten vajaatoiminta (varjoainetehosteisten menetelmien ollessa vasta-aiheisia)
ennen leikkausta hoidettavan segmentin paikannus, kun kliinisen tutkimuksen perusteella epäillään ahtaumaa nivusen alapuolella
verisuonisiirteen seuranta leikkauksen jälkeen.
Dupleksikaikukuvaus voidaan tehdä kaikille eikä vasta-aiheita ole.
Käyttöä rajoittavat:
tulkinnan vaikeus polven alapuolisissa muutoksissa
kaikututkimusdiagnostiikkaan koulutetun henkilökunnan puute
tutkimuksen vaatima aika
tutkimuksen luotettavuuden riippuvuus tekijästä
riittävä kokemus menetelmän käytöstä välttämätön
tutkimuksesta ei jää hoidon suunnittelua varten helposti tulkittavaa dokumenttia, kuten muilla menetelmillä kuvannettaessa.
Varjoainetehosteinen magneettitutkimus on usein ensitutkimus alaraajojen valtimopuuston kuvantamiseksi.
Varjoaine annetaan laskimoon.
Tulkinta vaikeutuu polven alapuolisia valtimoita tutkittaessa «Hentsch A, Aschauer MA, Balzer JO ym. Gadobutrol-e...»74, «Baum RA, Rutter CM, Sunshine JH ym. Multicenter tr...»75.
Magneettiangiografian vasta-aiheita ovat sydämentahdistimet. Kookkaat metalli-implantit, kuten lonkka- ja polviproteesit sekä terässtentit, saattavat huonontaa diagnostista käyttökelpoisuutta «Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR ym. ACC/AHA Guide...»76, «Wikström J, Holmberg A, Johansson L ym. Gadolinium...»77.
Munuaisten vaikeaa vajaatoimintaa sairastavilla gadoliniumtehostusta tulee käyttää harkiten «Rydahl C, Thomsen HS, Marckmann P. High prevalence...»78, «Wertman R, Altun E, Martin DR ym. Risk of nephroge...»79.
Varjoainetehosteinen TT-angiografia 16–64-leikelaitteilla mahdollistaa magneettiangiografian tasoisen alaraaja-angiografian, elleivät suonet ole huomattavan kalkkiutuneet.
TT ei ole yhtä herkkä esimerkiksi terässtenttien artefakteille kuin magneettiangiografia.
Uusien monileikelaitteiden etuja ovat nopeus ja kuvan laatu. Myös suonten kalkkiutumien aiheuttamat tulkintavaikeudet vähenevät.
Polven alapuolisissa muutoksissa TT-angiografia vastaa tarkkuudeltaan ja herkkyydeltään dupleksikuvausta ja magneettiangiografiaa «Adriaensen ME, Kock MC, Stijnen T ym. Peripheral a...»80, «Catalano C, Fraioli F, Laghi A ym. Infrarenal aort...»81, «Romano M, Mainenti PP, Imbriaco M ym. Multidetecto...»82.
Haittapuolina on säderasitus ja jodipitoisten varjoaineiden munuaistoksisuus.
DSA on alaraajavaltimoiden kuvantamisen kultainen standardi «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9, «Koelemay MJ, Legemate DA, Reekers JA ym. Interobse...»83.
Tutkimus tehdään tavallisimmin nivusvaltimopunktiosta jodivarjoainetta käyttäen.
Erityisenä käyttöaiheena ovat polven alapuoliset muutokset, joiden kuvantaminen riittävän tarkasti saattaa olla vaikeaa muilla menetelmillä.
Erityisesti lonkkavaltimo- ja nivustasolla luotettavaan ahtaumadiagnostiikkaan tarvitaan useita projektioita. Polven alapuolisten muutosten diagnosoimiseksi ja varjoainemäärän vähentämiseksi voidaan käyttää valikoivia varjoaineruiskutuksia «Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR ym. ACC/AHA Guide...»76, «Wikström J, Holmberg A, Johansson L ym. Gadolinium...»77.
DSA:n haittapuolina ovat varjoaineen munuaistoksisuus ja suonensisäisen katetrisaation aiheuttamat vuoto- ja tukoskomplikaatiot, joiden esiintyvyys on 1–3 % «Hessel SJ, Adams DF, Abrams HL. Complications of a...»84, «Waugh JR, Sacharias N. Arteriographic complication...»85.
Painegradienttimittausta pidetään hyödyllisenä erityisesti arvioitaessa pitkien tai useamman peräkkäisen ahtauman hemodynaamista merkitystä sekä stenttauksen tarvetta pallolaajennuksen jälkeen «Invasiivinen painegradianttimittaus lonkkavaltimoissa»18.
Vakioitua mittaustapaa ja yhtenäisiä kriteereitä hemodynaamisen merkittävyyden raja-arvolle ei ole, mutta vasodilataatioprovokaation yhteydessä mitatut hemodynaamisesti merkitsevän painegradientin arvot vaihtelevat kirjallisuudessa välillä 10–20 mmHg «Wikström J, Holmberg A, Johansson L ym. Gadolinium...»77, «Tetteroo E, Haaring C, van Engelen AD ym. Therapeu...»86, «Tetteroo E, van Engelen AD, Spithoven JH ym. Stent...»87.
Painegradientti pitäisi määrittää samanaikaisesti ahtauman ylä- ja alapuolelle vietyjen katetrien avulla. Sekä keski- «Tetteroo E, Haaring C, van Engelen AD ym. Therapeu...»86 että huippusystolisesta paineesta «Kinney TB, Rose SC. Intraarterial pressure measure...»88 mitattua gradienttia käytetään.
Yleensä gradientti mitataan yksinkertaisuuden vuoksi ns. vetokäyränä diagnostisella katetrilla, mutta tämä saattaa antaa todellista suuremman painegradientin «Garcia LA, Carrozza JP Jr. Physiologic evaluation ...»89.
Yleisimmin painemittaus tehdään papaveriinilla tai glyseryylinitraatilla indusoidun maksimaalisen vasodilataation jälkeen, mutta käytetyt lääkeannokset vaihtelevat.
Selektiivistä angiografiaa voidaan käyttää myös verisuonikirurgisen toimenpiteen yhteydessä esimerkiksi selventämään vastaanottavien suonten tilaa ja toimenpiteen tulosta.
Antibioottiprofylaksia ei yleensä tarvita, koska infektiokomplikaatiot ovat harvinaisia.
Seerumin kreatiniinipitoisuus tulee tarkistaa kaikilta potilailta ennen varjoaineen antoa.
Seerumin kreatiniinia parempi munuaisten toiminnan kuvaaja on glomerulusten suodatusnopeus GFR (linkki GFR-laskuriin «http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/avaa?p_artikkeli=pgr00026&p_haku=GFR%20%20laskuri»3 (vaatii tietokannan käyttöoikeuden)).
Varjoainetta käytettäessä tulee ennakkoon huolehtia potilaan asianmukaisesta laskimonsisäisestä nesteytyksestä.
Dupleksikartoituksen avulla voidaan suunnitella ongelma-alueelle suunnattu varjoainekuvaus, jolloin tarvittavan varjoaineen määrä pienenee.
Munuaisille vaarattomia tutkimusmenetelmiä ovat dupleksikaikukuvaus, hiilidioksidiangiografia ja magneettiangiografia ilman gadoliniumvarjoainetta.
Yksiselitteistä käyttösuositusta ei ole annettavissa.
Metformiinilääkitystä käyttävien potilaiden varjoainekuvaus
Laktaattiasidoosivaaran johdosta jodipitoisen varjoaineen antamiseen metformiinilääkitystä käyttäville liittyy erityistoimia «Thomsen HS. European Society of Urogenital Radiolo...»90.
Seerumin kreatiniinipitoisuus tulee tarkistaa kaikilta potilailta ennen varjoaineen antoa (ks. edellä).
GFR on kreatiniinia parempi munuaisten toiminnan kuvaaja, mutta sen käytöstä laktaattiasidoosiin vaaran arvioimisessa ei ole tutkimustuloksia.
Varjoaineen tulisi olla pieniosmolaalista.
Elektiiviset tutkimukset:
Jos seerumin kreatiniinipitoisuus on normaali, varjoaine voidaan antaa heti ilman metformiinilääkityksen tauottamista.
Tutkimuksen jälkeen metformiinilääkitys voidaan aloittaa uudelleen 48 tunnin tauon jälkeen, mikäli seerumin kreatiniinipitoisuus on normaali.
Jos kreatiiniiniarvo on suurentunut, lääkitys tulee keskeyttää 48 tuntia ennen suunniteltua tutkimusta. Metformiinilääkitys voidaan aloittaa uudelleen 48 tuntia tutkimuksen jälkeen, ellei kreatiniiniarvo ole entisestään suurentunut.
Jos seerumin kreatiniinipitoisuus on normaali, tutkimus voidaan tehdä heti ilman metformiinitaukoa.
Jos kreatiniiniarvo on normaalia suurempi tai sitä ei tiedetä, tutkimuksen ajankohta harkitaan kliinisen tilanteen perusteella. Vaihtoehtoiset kuvantamistutkimukset tulee myös selvittää.
Jos metformiinia ei ole mahdollista tauottaa ennen tutkimusta, lääke tulee jättää pois tutkimuksen jälkeen ja potilasta tulee nesteyttää (100 ml/h).
Potilan munuaisten toiminta (seerumin kreatiniinipitoisuus) tulee tarkistaa, samoin laktaattipitoisuus ja veren pH.
Potilaan kliinistä tilaa tulee seurata laktaattiasidoosin oireiden havaitsemiseksi (uneliaisuus, oksentelu, pahoinvointi, epigastrinen kipu, ripuli tai jano).
Laktaattiasidoosin kriteerit ovat veren pH alle 7.25 ja laktaattipitoisuus yli 5 mmol/l.
Ks. myös Käypä hoito -suositus Diabetes (Internet «Tyypin 2 diabetes»7), kohta Erityistilanteita «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50056#s28»4: Metformiini ja varjoainetutkimukset «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50056#s28_10»5.
Tukkivaa valtimotautia sairastavilla riskitekijöiden hoito ja jatkohoitoon ohjaus ontuvat, ellei potilaalla ole selviä sepelvaltimo- tai aivovaltimotaudin oireita «McDermott MM, Feinglass J, Slavensky R ym. The ank...»30, «Cacoub PP, Abola MT, Baumgartner I ym. Cardiovascu...»44, «Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D ym. Periphe...»45, «McDermott MM, Hahn EA, Greenland P ym. Atheroscler...»91, «Hoeks SE, Scholte op Reimer WJ, van Gestel YR ym. ...»92.
Alaraajojen tukkiva valtimotauti on merkki yleistyneestä ateroskleroosista ja sydän- ja verisuonitapahtumien suurentuneesta riskistä, joten riskitekijöiden tehostettu hallinta on aiheellinen potilaan oireista riippumatta «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9, «Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR ym. ACC/AHA Guide...»76, «Ääreisvaltimotautia sairastavien muut aterotromboottiset ilmentymät ja niiden vaikutus potilaan kokonaisennusteeseen»10, «Mediaskeroosi, ABI ja varvaspaine»16, taulukko «Kardiovaskulaaristen riskitekijöiden hoidon tavoitteet kroonisessa alaraajaiskemiassa. Statiinihoito ja asetyylisalisyylihappo ovat yleensä indisoituja kaikille tukkivaa valtimotautia sairastaville, ellei selkeitä vasta-aiheita niiden käytölle ole. ...»2.
Diabeetikoilla makrovaskulaaristen komplikaatioiden ehkäisy on erityisen tärkeää.
Tukkivaa valtimotautia sairastavan diabeetikon kokonaisvaltaisella vaaratekijöiden hoidolla voidaan vaikuttaa edullisesti sekä kokonaiskuolleisuuteen «Valtimotautikuoleman vaaran vähentäminen ääreisvaltimotautia sairastavilla diabeetikoilla»19 että ääreisvaltimotapahtumiin «Konservatiivisen hoidon mahdollisuuksia ääreisvaltimotaudin kehittymisen ja etenemisen estossa diabeetikoilla»20, «Heikkinen M, Salmenperä M, Lepäntalo A ym. Diabete...»93.
Diabeetikoilla glukoositasapainon hoidossa tulee pyrkiä HbA1c -arvoon alle 7.0 % «Nathan DM, Buse JB, Davidson MB ym. Medical manage...»94, «Nathan DM, Buse JB, Davidson MB ym. Medical manage...»95, ks. Käypä hoito -suositus Diabetes «Diabetes (online). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»96 (Internet «Tyypin 2 diabetes»7).
Tupakoivia potilaita tulee ohjata tehokkaasti tupakoinnin lopettamiseen (ks. Käypä hoito suositus Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot «Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot...»97, Internet «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»8), «Tupakointi ja krooninen alaraajaiskemia»21.
Verenpainetauti ja dyslipidemiat ovat keskeisiä verisuonitautien riskitekijöitä.
Ne tulee hoitaa, vaikka näyttöä hoidon vaikuttavuudesta katkokävelyoireeseen ei ole «Lipidilääkitys ja alaraajaiskemia»22.
Statiinihoito on aiheellinen kaikille tukkivaa valtimotautia sairastaville, ellei ole vasta-aiheita tai muuta syytä olla aloittamatta lääkitys (ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat (online). Käypä hoito -suositus. Suo...»98, Internet «Dyslipidemiat»9), «Lipidilääkitys ja alaraajaiskemia»22.
Kohonneen verenpaineen hoidossa tavoitteena on alle 140/85 mmHg (ks. Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine (online). Käypä hoito -suositu...»99, Internet «Kohonnut verenpaine»10).
Diabeetikoilla ja munuaisten kroonista vajaatoimintaa sairastavilla verenpaineen tulisi olla alle 130/80 mmHg (ks. Käypä hoito -suositus Diabetes «Diabetes (online). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»96, Internet «Tyypin 2 diabetes»7).
Alaraajojen valtimotauti ei vaikuta lääkityksen valintaan.
ACE:n estäjien tehosta tukkivaa valtimotautia sairastavien kokonaisennusteen parantamisessa on selvä näyttö «Yusuf S, Sleight P, Pogue J ym. Effects of an angi...»100, minkä perusteella ACE:n estäjiä ja ATR:n salpaajia suositellaan ensisijaisiksi lääkkeiksi «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9.
Beetasalpaajia ei suositella ensisijaislääkkeeksi, ellei sepelvaltimotauti sitä vaadi. Ne eivät kuitenkaan ole vasta-aiheisia ääreisvaltimotautia sairastavilla (ks. Käypä hoito suositus Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine (online). Käypä hoito -suositu...»99, Internet «Kohonnut verenpaine»10) «Lip GY, Makin AJ. Treatment of hypertension in per...»101.
Antitromboottinen hoito on aiheellinen:
Asetyylisalisyylihappo (ASA) on ensisijainen alaraajojen tukkivaa valtimotautia, sepelvaltimotautia tai diabetesta sairastavilla, ellei vasta-aiheita ole «Asetyylisalisyylihappo estää noin neljäsosan kardiovaskulaarisista tapahtumista alaraajojen tukkivaa valtimotautia sairastavilla.»A, «Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, Bai...»102.
Klopidogreeli vähentää sydän- ja verisuonitapahtumien määrää tukkivaa valtimotautia sairastavilla «A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus...»103.
Se on ensisijainen antitromboottinen lääke, jos potilaalla on ASA-allergia.
Sitä käytetään yhdistettynä ASAan, jos potilaalle ilmaantuu tukoskomplikaatioita ASA-lääkityksen aikana eikä tukokselle ole mekaanista selkeää syytä ja muut riskitekijät (glukoositasapaino, tupakointi, dyslipidemia, verenpaine) ovat hallinnassa «Sobel M, Verhaeghe R, American College of Chest Ph...»104.
Sitä käytetään yhdistelmänä ASAn kanssa myös akuutin sepelvaltimokohtauksen tai stentin asennuksen jälkeen «Sobel M, Verhaeghe R, American College of Chest Ph...»104.
Verenvuotoriski on arvioitava yksilöllisesti ASA-klopidogreelilyhdistelmää käytettäessä. Yhdistelmää ei suositella aivoinfarktipotilaiden käyttöön lisääntyneen aivoverenvuotoriskin vuoksi «Sobel M, Verhaeghe R, American College of Chest Ph...»104. Ks. myös Käypä hoito -suositus Aivoinfarkti «Aivoinfarkti (online). Käypä hoito -suositus. Suom...»105 (Internet «Aivoinfarkti ja TIA»11).
Potilaan antitromboottisen lääkehoidon hyödyt ja haitat on arvioitava vuosittain.
Antikoagulaatiota ei suositella, ellei varfariinille ole muita käyttöaiheita «Sobel M, Verhaeghe R, American College of Chest Ph...»104, «Antikoagulanttihoidon (varfariini, hepariini) vaikutus katkokävelyyn»23.
Pentoksifylliinin hyödyistä ei ole näyttöä «Lääkehoitojen vaikutus katkokävelyn oireisiin»24.
Taulukko 2. Kardiovaskulaaristen riskitekijöiden hoidon tavoitteet kroonisessa alaraajaiskemiassa. Statiinihoito ja asetyylisalisyylihappo ovat yleensä indisoituja kaikille tukkivaa valtimotautia sairastaville, ellei selkeitä vasta-aiheita niiden käytölle ole.
Hoidon tehostamisen tarve
LDL-kolesteroliarvo (mmol/l)
Verenpaine (mmHg)1
Glukoositasapaino HbA1c (plasman glukoosin paastoarvo)
1 Korkea ikä ei vaikuta tavoitteisiin, joskin yli 80-vuotiailla käytännön hoitotavoite voi olla < 150/85 mmHg
2 Diabeetikoilla suositeltu tavoite on alle 1.8 (ks. Käypä hoito -suositus Diabetes «Diabetes (online). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»96, Internet «Tyypin 2 diabetes»7)
3 Edellyttää, ettei hankalaa hypoglykemiataipumusta tai painon merkittävää nousua esiinny näin hoidettaessa
Tehosta hoitoa Kyllä > 3 > 140/85 > 9 %, > 8 mmol/l
Harkitse tehostamista Satunnaisesti 2.0–2.5 > 130/80–140/85 > 8 %, > 7 mmol/l
Säilytä hyvä hoitotulos Ei < 2.02 < 130/80 < 7 %3, 4–6 mmol/l
Liikunta suojannee tukkivan valtimotaudin ilmaantumiselta «Housley E, Leng GC, Donnan PT ym. Physical activit...»106.
Suurin osa katkokävelypotilaista voidaan hoitaa konservatiivisesti ilman verisuonitoimenpidettä.
Tupakanpolton lopettamisen merkitystä taudin etenemisen ehkäisyssä ja komplikaatioiden vähentämisessä tulee tähdentää (ks. Käypä hoito -suositus Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot «Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot...»97, Internet «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»8).
Säännöllinen liikunta ja kävelyharjoitukset pidentävät katkokävelymatkaa «Säännöllinen liikunta ja kävelyharjoitukset pidentävät katkokävelymatkaa.»B.
Ensisijainen hoito on säännöllinen liikunta.
Potilas tulee ohjata vähintään kolme kertaa viikossa tehtävään kävelyharjoitukseen, jonka kestoa pidennetään toimintakyvyn parantuessa 30 minuutista 60 minuuttiin.
Harjoituksen aikana potilaan tulisi kävellä, kunnes kipu on kohtalaista, sitten levätä, kunnes kipu lievittyy, ja kävellä uudelleen kohtalaisen kivun tasolle toistetusti niin monta kertaa kuin 30–60 minuutissa on mahdollista.
Ohjattu toistuva liikunta parantaa potilaan liikuntakykyä enemmän kuin ohjaamaton liikunta «Ohjattu, vähintään kolmen kuukauden ajan jatkunut liikunta parantaa merkittävästi enemmän potilaan liikuntakykyä kuin ohjaamaton liikunta objektiivisesti juoksumatto-rasituskokeella mitattuna.»B.
Sauvakävely lisää katkokävelymatkaa ja parantaa harjoittelukestävyyttä «Langbein WE, Collins EG, Orebaugh C ym. Increasing...»57.
Potilaille tulee antaa yksilölliset ohjeet, koska katkokävelypotilailla on usein muitakin liikuntakykyyn ja -harjoitteluun vaikuttavia sairauksia (ks. Käypä hoito -suositus Liikunta «Liikunta (online). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»107, Internet «Liikunta»12, kohta Perifeerinen valtimotauti «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50075#s23»6).
Liikuntaharjoituksista saatava hyöty on vähäinen potilailla, joilla on valtimotukos nivustason yläpuolella.
Potilas voidaan lähettää jatkotutkimuksiin odottamatta kävelyharjoittelun tulosta, jos invasiivisen hoidon kriteerit muuten täyttyvät.
Kliinisesti merkittävässä määrin katkokävelyä parantavaa lääkehoitoa ei ole: iskemia itsessään on voimakkain vasodilaattori, minkä takia verisuonia laajentavat lääkkeet usein aiheuttavat vain haittavaikutuksia «Lääkehoitojen vaikutus katkokävelyn oireisiin»24, «Antikoagulanttihoidon (varfariini, hepariini) vaikutus katkokävelyyn»23.
Kriittisessä iskemiassa hoidon kulmakivi on kudosperfuusion parantaminen revaskularisaatiolla.
Konservatiivisella hoidolla voidaan lievittää oireita vain tilapäisesti.
Asentohoito korottamalla sängyn pääpuolta lievittää öisiä lepokipuja: se on helposti tehtävissä asettamalla korottavia esineitä sängyn jalkojen alle pääpuoleen.
Iskeemisen kivun lievitys voi edellyttää mietoja opioideja (tramadoli tai buprenorfiini) tai jopa vahvoja opioideja (oksikodoni tai morfiini) yksin tai yhdistettynä neuropaattista kipua lievittäviin lääkkeisiin (gabapentinoidit), vaikka selkeää tutkimusnäyttöä tästä käyttötarkoituksesta ei ole.
Liitännäisongelmien kuten infektion hoito on välttämätöntä.
Lääkehoidolla ei voida parantaa kriittisesti iskeemisen jalan verenkiertoa «Lääkehoidon teho kriittisessä alaraajaiskemiassa (PAOD Fontaine III–IV) on raajan säilymisen kannalta merkityksetön tai marginaalinen.»C.
Iskemian merkitys osasyynä kroonisen haavan huonoon paranemiseen on usein vaikeasti arvioitavissa.
Ei ole olemassa yksiselitteisiä nilkka- tai varvaspaineiden raja-arvoja, joiden perusteella voitaisiin ennustaa haavan paraneminen.
Määräävä tekijä invasiivisia verenkiertoa parantavia toimenpiteitä harkittaessa on alaraajan kliininen kuva, jonka tukena nilkka- ja varvaspainearvot antavat arvokasta tietoa.
Konservatiiviseen hoitoon reagoimaton ja elämää haittaavaa katkokävely – erityisesti, kun se on aortofemoraalisen alueen tukoksen aiheuttama – on kajoavan hoidon aihe (taulukko «Ehdotus päivitykseksi sosiaali- ja terveysministeriön kiireettömän hoidon perusteisiin : Ateroskleroosin (ICD-luokka I70.2 atherosclerosis arteriarum membrorum, raajojen valtimoiden ateroskleroosi) aiheuttaman katkokävelyn kiireetön toimenpidehoito. Ehdotus on jätetty ministeriöön keväällä 2008. Sykkeen palpaatio täydennettynä ABI-mittauksella kuuluu perusterveydenhuollon diagnostiikkaan, ja tiedot löydöksestä tulee liittää lähetteeseen. ...»3).
Taulukko 3. Ehdotus päivitykseksi sosiaali- ja terveysministeriön kiireettömän hoidon perusteisiin «Ateroskleroosin aiheuttama katkokävely (klaudikaatio) (kirurgia, verisuonikirurgia)»13: Ateroskleroosin (ICD-luokka I70.2 atherosclerosis arteriarum membrorum, raajojen valtimoiden ateroskleroosi) aiheuttaman katkokävelyn kiireetön toimenpidehoito. Ehdotus on jätetty ministeriöön keväällä 2008. Sykkeen palpaatio täydennettynä ABI-mittauksella kuuluu perusterveydenhuollon diagnostiikkaan, ja tiedot löydöksestä tulee liittää lähetteeseen.
ICD-luokka I70.2 Atherosclerosis arteriarum membrorum, raajojen valtimoiden ateroskleroosi
Perusterveydenhuolto, lähetteessä edellytettävät tiedot
Klaudikaation syyksi on objektiivisesti todettu tai perustellusti epäiltävissä tukkeava valtimotauti
Kiireettömän verisuonikirurgisen arvion perusteet erikoissairaanhoidossa (pistemäärä 0–100)
Dopplerlaitteen tms. avulla mitattu nilkan ja olkavarren systolisten paineiden suhde ≤ 0.9 tai pletysmografialla todettu selkeästi alentunut syketilavuuskuvaaja tai yli 30 %:n lasku nilkan systolisessa verenpaineessakävelymattorasituksen aikana
Kajoavan hoidon aiheellisuus perustuu aina yksilölliseen arvioon.
Hoitoon pääsyn perusteena on 50 pisteen raja, josta poikkeavat hoitopäätökset on perusteltava kirjallisesti.
Vaikka pisteraja ylittyy, leikkausta ei tehdä, jos siitä ei ole oletettavissa koituvan hyötyä, kun otetaan huomioon potilaan liitännäissairaudet ja muut tekijät
Kliininen haitta (vain yksi vaihtoehto) 0 pistettä Oireeton tai haittaamaton
20 pistettä Harrastusta rajoittava klaudikaatio
30 pistettä Päivittäistä työ- ja toimintakykyä haittaava oireisto
50 pistettä Omin avuin selviytymistä haittaava oireisto tai työ- ja toimintakyvyttömyys
Hoidon lopputulokseen vaikuttavat tekijät (arvioidaan kukin erikseen) 10 pistettä Kävelyharjoitukset ja lääkityksen optimointi eivät ole tuottaneet tulosta
10 pistettä Oireet eivät ole helpottaneet viimeisen puolen vuoden aikana
10 pistettä Tupakoimatta yli kolme kuukautta (tupakoinnin jatkaminen vaarantaa hoitotulokset)
Työ- tai toimintakyky on leikkauksen tai suonensisäisen toimenpiteen avulla palautettavissa tai katkokävely poistettavissa 0 pistettä Epätodennäköisesti (distaalinen valtimotauti, muut sairaudet, huono hoitomyöntyvyys)
10 pistettä Mahdollisesti
20 pistettä Todennäköisesti (aortoiliakaalinen valtimotauti, ei muita suorituskykyä rajoittavia sairauksia, hyvä hoitomyöntyvyys)
Revaskularisaatioon tulee pyrkiä, jos potilaan raaja on sillä säästettävissä toimintakykyisenä.
Kriittisen iskemian hoitolinjan valintaa vaikeuttaa yksittäisen potilaan tapauksessa iskemian etenemisen vaikea ennustettavuus.
Kriittinen iskemia ei aina johda amputaatioon «Lepäntalo M, Mätzke S. Outcome of unreconstructed ...»108, «Varu VN, Hogg ME, Kibbe MR. Critical limb ischemia...»109.
Toimenpiteen valintaan vaikuttavat
valtimomuutosten sijainti ja laajuus
potilaan yleistila ja elinajanennuste sekä
toimenpiteestä odotettavissa oleva hyöty ja siihen liittyvät riskit.
Diabeetikon jalkahaavan paranemista vaikeuttavat usein myös neuropatia ja infektio, minkä takia revaskularisaatio saattaa olla aiheellinen riippumatta siitä, täyttyvätkö kriittisen iskemian painekriteerit «Mills JL Sr. Open bypass and endoluminal therapy: ...»67, «Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. Predictive val...»72, «Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH ym. Practical...»110, «Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH ym. The devel...»111, «Hinchliffe RJ, Valk GD, Apelqvist J ym. A systemat...»112.
Amputaatio on ensisijainen ratkaisu, jos
potilaalla on vaikeita perussairauksia, joiden johdosta eloonjäämisennuste on enintään vuosi
raajassa on infektio, jota ei muuten saada hallintaan
potilas on liikuntakyvytön eikä raajan menetys huononna tilannetta
kyseessä on kuolio, joka ulottuu yli transmetatarsaalisen amputaatiolinjan tai uhkaa henkeä
revaskularisaatioon sopivia ulosvirtaussuonia ei ole sääressä tai jalkaterässä
verisuonikirurgi on jo arvioinut, ettei revaskularisaatio ole mahdollinen.
Konservatiivista hoitolinjaa noudatetaan, jos
kyseessä on iskeeminen leesio, esimerkiksi kuiva kuolio, joka ei osoita etenemisen merkkejä
potilaalla ei ole kovia kipuja
toimenpiteelle on vakavia vasta-aiheita.
Kajoava hoito on joko kirurgista tai suonensisäistä. Samassa toimenpiteessä voidaan käyttää molempia hoitomuotoja (ns. hybriditoimenpide).
Suonensisäinen ja kirurginen hoito ovat useimmiten toisiaan täydentäviä, harvoin vaihtoehtoisia «Adam DJ, Beard JD, Cleveland T ym. Bypass versus a...»113.
Tuloksia verrattaessa tulee arvioida hoitostrategioita, sillä uusintatoimenpiteet saavutetun tuloksen ylläpitämiseksi ovat tyypillisiä näillä potilailla.
Kaikissa revaskularisaatioissa hoidettavaa valtimoa syöttävässä valtimossa tulee olla riittävä virtaus. Tarvittaessa tulevaa virtausta voidaan parantaa suonensisäisellä toimenpiteellä, joka voidaan tehdä ennen leikkausta tai sen aikana «Demasi RJ, Snyder SO, Wheeler JR ym. Intraoperativ...»114, «Silva MB Jr, Hobson RW 2nd, Jamil Z ym. A program ...»115, «Liu C, Guan H, Li Y ym. Combined intraoperative il...»116, «Sinci V, Kalaycioglu S, Halit V ym. Long-term effe...»117.
Kriittisessä iskemiassa lienee hyötyä siitä, että jalkaterään saadaan yhtenäinen valtimolinja «Kriittisessä iskemiassa lienee hyödyllistä aikaansaada yhtenäinen valtimolinja jalkaterään.»C.
Jos molemmista hoitomuodoista on odotettavissa yhtä hyvä tulos, valitaan vähemmän invasiivinen eli suonensisäinen.
Kriittisen iskemian hoitostrategioita verrattaessa tärkein lopputulosmuuttuja on potilaan säilyminen elossa amputaatiotta (ilman reisi- tai sääriamputaatiota).
Pallolaajennusta tulee harkita ensimmäiseksi hoitovaihtoehdoksi, kun kysymyksessä on lyhyt valtimomuutos, potilaan elinajanennuste ei ole kovin pitkä ja leikkausriski on suuri «Adam DJ, Beard JD, Cleveland T ym. Bypass versus a...»113.
Leikkausta tulee harkita ensimmäisenä hoitovaihtoehtona pitkissä, diffuuseissa valtimomuutoksissa, kun polvitaivevaltimon ulosvirtausvaltimot ovat tukossa ja leikkausriski on kohtuullinen.
Nivusen alapuolisten rekonstruktioiden tärkein aihe on kriittinen alaraajaiskemia, mutta valikoiduilla potilailla, joilla on hankala katkokävelyoire ja vähäinen riskiprofiili, myös nivusen alapuoliset rekonstruktiot ovat aiheellisia (kuva «Keskimääräinen sekundaarinen viiden vuoden auki pysyvyys (%) nivusen alapuolisen tukkivan valtimotaudin revaskularisaation jälkeen eri tekniikoilla»4).
Katkokävelypotilaalle revaskularisaatiotoimenpiteitä ei tulisi tehdä säären valtimoihin, koska haitat saattavat ylittää hyödyn.
Revaskularisaation pysyminen avoinna riippuu hoidettavan valtimomuutoksen tasosta, muutoksen laajuudesta ja taudin vaikeusasteesta.
Aortoiliakaalialueella ahtaumat, joiden yhteispituus on alle 10 cm, ja toispuolinen lyhyt tukos lonkkavaltimotasolla hoidetaan yleensä suonensisäisesti. Molemminpuolisissa tukoksissa ja laaja-alaisissa aortan alaosan ja lonkkavaltimoiden valtimomuutoksissa suositellaan kirurgista hoitoa «Management of peripheral arterial disease (PAD). T...»3, «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9 (kuva «Keskimääräinen viiden vuoden auki pysyvyys (%) aortoiliakaalisen tukkivan valtimotaudin revaskularisaation jälkeen eri tekniikoilla»5).
Femoropopliteaalitasolla alle 10 cm:n pituiset ahtaumat ja alle 5 cm:n pituiset tukokset hoidetaan ensi sijassa suonensisäisesti (TASC-luokka A–B, taulukko «Reisi- ja polvitaivevaltimoiden TASC-luokitus ....»4).
Jos arteria femoralis superficialiksessa on pitkä tukos (TASC-luokka C–D, taulukko «Aortan ja lonkkavaltimoiden TASC-luokitus ....»5), kirurgisella ohitusleikkauksella saavutetaan todennäköisesti pitkäaikaisempi hyöty kuin suonensisäisellä toimenpiteellä «Jos koko arteria femoralis superficialiksessa on pitkä tukos (TASC 2 C–D), kirurgisella ohitusleikkauksella saatetaan saavuttaa pitkäaikaisempi hyöty kuin endovaskulaarisella toimenpiteellä.»C.
Jos muutoksia on arteria femoralis communiksen tasolla, kirurginen hoito on ensisijainen.
TASC-suositusten arvo on rajallinen, koska suositus yhdistelee tukoksia ja ahtaumia ja suonten morfologiaa epäloogisesti. Luokituksen toistettavuus saattaa olla huono «Kukkonen T, Korhonen M, Halmesmäki K ym. Poor inte...»118.
Suonensisäisen hoidon ja ohitusleikkauksen keskinäisestä paremmuudesta säären valtimoiden tukoksissa ei ole näyttöä.
Yksittäiset lyhyet ahtaumat tai tukokset säären valtimoissa hoidetaan yleensä pallolaajennuksella, jos syöttävät valtimot ovat avoimet tai niihin on saatavissa hyvä virtaus suonensisäisellä toimenpiteellä.
Jos polven alapuolisissa valtimorungoissa on yli 5 cm:n tukoksia, ohitusleikkauksella saavutettaneen pitkäaikaisempi hyöty kuin suonensisäisellä toimenpiteellä.
Diabeetikon polven yläpuoliset valtimot ovat usein avonaiset ja muutokset painottuvat säären valtimorunkoihin «Diehm N, Shang A, Silvestro A ym. Association of c...»119. Jos jalkaterästä löytyy kuitenkin avoin a. tibialis posterior tai a. dorsalis pedis, kriittisessä iskemiassa ohitus polvitaivevaltimosta jalkaterään on aiheellinen, jos se on mahdollista «Diehm N, Shang A, Silvestro A ym. Association of c...»119.
Suonensisäisen hoidon ja ohituskirurgian paremmuudesta molempiin hoitomuotoihin soveltuvilla kriittisesti iskeemisillä potilailla on niukasti tutkimusnäyttöä.
Ainoassa kontrolloidussa satunnaistetussa tutkimuksessa (BASIL) ei tullut vuoden seurannassa esiin eroa hoitomuotojen välillä «Suonensisäisen hoidon ja avoimen ohituskirurgian tuloksissa ei liene eroa alaraajojen kriittistä iskemiaa hoidettaessa, mutta tutkimusnäyttö on niukkaa.»C, mutta pitkäaikaisseurannassa elossa säilyminen amputaatiotta saattaa olla parempaa ohitusleikkauksella hoidetuilla «Bradbury AW. Bypass versus angioplasty in severe i...»120.
BASIL-tutkimuksessa «Adam DJ, Beard JD, Cleveland T ym. Bypass versus a...»113 vain 29 % niistä potilaista, joilla päädyttiin revaskularisaatiotoimenpiteeseen nivusen alapuolisen tukkivan valtimotaudin johdosta, oli sopivia satunnaistamiseen eli kumpaan tahansa hoitolinjaan.
Samanlainen huono yleistettävyys on todettu myös muissa suonensisäistä hoitoa ja kirurgista revaskularisaatiota vertailevissa tutkimuksissa «Lepäntalo M, Laurila K, Roth WD ym. PTFE bypass or...»121.
Taulukko 4. Reisi- ja polvitaivevaltimoiden TASC-luokitus «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9.
Yksittäinen ahtauma, jonka pituus enintään 10 cm
Yksittäinen tukos, jonka pituus enintään 5 cm
Useita ahtaumia tai tukoksia, yksittäisen muutoksen pituus enintään 5 cm
Polvinivelen yläpuolella yksittäinen ahtauma tai tukos, jonka pituus enintään 15 cm
Yksi tai useampia ahtaumia ja säären suonten tukos
Huomattavasti kalkkiutunut tukos, jonka pituus enintään 5 cm
Arteria poplitean yksittäinen tukos
Useita ahtaumia tai tukoksia, joiden yhteispituus yli 15 cm
Uusiutunut tukos tai ahtauma, joka vaati hoitoa kahden endovaskulaarisen toimenpiteen jälkeen
Arteria femoralis communiksen tai a. femoralis superficialiksen krooninen tukos, jonka pituus yli 20 cm
Arteria poplitean ja proksimaalisten säärivaltimoiden krooninen tukos
Taulukko 5. Aortan ja lonkkavaltimoiden TASC-luokitus «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9.
Tois- tai molemminpuolinen arteria iliaca communiksen ahtauma
Tois- tai molemminpuolinen a. iliaca externan lyhyt (≤ 3 cm) ahtauma
Munuaisvaltimoiden alapuolisen aortan lyhyt (≤ 3cm) ahtauma
Toispuolinen a. iliaca communiksen tukos
Yksittäinen tai useista leesioista muodostuva a. iliaca externan 3–10 cm:n pituinen ahtauma, joka ei ulotu a. femoralis communikseen
Toispuolinen a. iliaca externan tukos, joka ei ole a. iliaca internan lähtökohdassa tai a. femoralis communiksessa
Molemminpuolinen a. femoralis communiksen tukos
Molemminpuolinen a. iliaca externan 3–10 cm:n pituinen ahtauma, joka ei ulotu a. femoralis communikseen
Toispuolinen a. iliaca externan ahtauma, joka ulottuu a. femoralis communikseen
Toispuolinen a. iliaca externan tukos, joka on myös a. iliaca internan lähtökohdassa tai a. femoralis communiksessa
Huomattavasti kalkkiutunut toispuolinen a. iliaca externan tukos, joka voi ulottua a. iliaca internan suulle ja a. femoralis communikseen
Munuaisvaltimoiden alapuolisen aortan tukos
Laaja-alaiset hoitoa vaativat muutokset aortassa ja molemmissa lonkkavaltimoissa
Toispuoliset laaja-alaiset multippelit ahtaumat a. iliaca communiksessa, a. iliaca externassa ja a. femoralis communiksessa
Toispuolinen a. iliaca communiksen ja a. iliaca externan tukos
Molemminpuolinen a. iliaca externan tukos
Lonkkavaltimoiden ahtaumat silloin, kun potilaalla on leikkausta vaativa vatsa-aortan aneurysma tai muu leikkausta vaativa aortan- tai lonkkavaltimoiden muutos
* = ulosvirtaussuoni usealla tasolla
** = vain kahden vuoden auki pysyvyys. PTA = perkutaaninen transluminaalinen angioplastia
* = Y-proteesin lahkeen pysyminen avoinna.
Suonensisäinen hoito tehdään läpivalaisuohjauksessa.
Perustekniikat ovat pallolaajennus (percutaneous transluminal angioplasty, PTA) ja stenttaus (metalliverkon asentaminen laajennettuun suonisegmenttiin).
Tukkeutunut valtimo rekanalisoidaan joko viemällä johdinvaijeri tukoksen läpi tai subintimaalisesti, jolloin johdinvaijeri viedään tukoksen ohi suonen intiman ja median välitilassa ja sen alapuolella takaisin suonen oikeaan luumeniin.
Ei ole tieteellistä näyttöä siitä, että rutiinimainen stenttaus lonkkavaltimoissa olisi parempi kuin PTA yhdistettynä valikoivaan stenttaukseen «Ei ole näyttöä siitä, että rutiininomaisesti tehty stenttaus on parempi kuin PTA yhdistettynä valikoivaan stenttaukseen iliakatason valtimotukoksissa.»B.
Stenttausta voidaan pitää aiheellisena lonkkavaltimoiden kroonisten tukosten, restenoosien ja ulseroivien leesioiden sekä aortan bifurkaation muutosten hoidossa.
Stentin asettaminen on aiheellista, jos hemodynaaminen tulos PTA:n jälkeen on epätyydyttävä esimerkiksi laajan dissektoituman tai elastisen palautumisen takia.
PTA yhdistettynä valikoivaan stenttaukseen on perusmenetelmä femoropopliteaalialueella «PTA yhdistettynä selektiiviseen stenttaukseen lienee femoropopliteaalivaltimoiden ensisijainen endovaskulaarinen hoitomenetelmä lyhyiden leesioiden hoidossa.»B.
Rutiinimaista stenttausta ei suositella.
Pitkissä tukoksissa primaari stenttaus saattaa kuitenkin olla PTA:ta parempi menetelmä «Schillinger M, Sabeti S, Loewe C ym. Balloon angio...»122, «Schillinger M, Sabeti S, Dick P ym. Sustained bene...»123.
Polven alapuolisten valtimoiden alueella stenttaus lienee aiheellinen vain lyhyissä leesioissa, kun tulos on pallolaajennuksen jälkeen hemodynaamisesti epätyydyttävä.
Katetriaterektomiasta, laserangioplastiasta tai kryoplastiasta ei ole osoitettu olevan enemmän hyötyä kuin tavanomaisesta pallolaajennuksesta.
Komplikaatioiden ilmaantuvuus on 4–8 %. Suurin osa on tromboembolisia tai punktiopaikan komplikaatioita. Komplikaatioiden kokonaismäärä on oleellisesti sama PTA- ja stenttaustoimenpiteissä «Bosch JL, Hunink MG. Meta-analysis of the results ...»124, «Matsi PJ, Manninen HI. Complications of lower-limb...»125, «Romiti M, Albers M, Brochado-Neto FC ym. Meta-anal...»126.
Kliininen tulos tulee varmistaa objektiivisesti ABI- tai varvaspainemittauksin tai tarvittaessa dupleksikaikututkimuksella.
Kirurgisia revaskularisaatiotoimenpiteitä ovat ohitusleikkaus, suonen sisäkalvon ja sen alaisen plakin poisto (endarterektomia) ja verisuonen laajennus verisuonipaikalla (angioplastia).
Ohitusleikkauksessa valtimotukoksen ohittava siirre saa syöttönsä tukoksen yläpuolella (inflow), ja se yhdistetään tukoksen distaalipuolella olevaan avoimeen valtimoon (outflow).
Ohitusleikkauksen edellytyksenä on se, että potilaalla todetaan avoin ulosvirtaussuoni tukoksen distaalipuolella.
Siirremateriaalina ohitusleikkauksessa ja paikkamateriaalina angioplastiassa käytetään potilaan omaa laskimoa tai synteettisiä materiaaleja (polyesteri, polyuretaani, polytetrafluoroetyleeni eli ePTFE).
Aortoiliakaalisuonten laaja-alaiset valtimomuutokset hoidetaan anatomista kulkua noudattavalla aortobifemoraaliohituksella, jossa tukosalueet ohitetaan lähes aina polyesteri- tai ePTFE-proteesilla.
Jos anatominen rekonstruktio aortofemoraalisuoniin on vasta-aiheinen yleisten tai paikallisten riskien takia, epäanatominen rekonstruktio voi antaa hyväksyttävän auki pysyvyyden ja mahdollisuuden jalan säästymiseen kriittisessä iskemiassa.
Molemminpuolisen tukoksen tapauksessa voidaan ihonalaisella proteesilla rakentaa solisvaltimosta syöttö kumpaankin reisivaltimoon.
Valikoiduissa tapauksissa toisen puolen lonkkavaltimotukoksen ohittamiseksi voidaan tehdä epäanatominen ohitus reisi- tai lonkkavaltimosta toisen puolen reisivaltimoon.
Nivusen alapuolisten ohitusten auki pysyvyys on huonompi kuin nivusen yläpuolisten ohitusten. Mitä pienempään suoneen ja mitä distaalisemmaksi ohitus joudutaan viemään, sitä huonompi on auki pysyvyys (kuva «Keskimääräinen sekundaarinen viiden vuoden auki pysyvyys (%) nivusen alapuolisen tukkivan valtimotaudin revaskularisaation jälkeen eri tekniikoilla»4).
Polven alapuolisiin valtimoihin tehtävissä ohituksissa ohitusmateriaalin valinta on ratkaiseva. Potilaan oma laskimo pysyy parhaiten auki. Potilaan oman laskimon ylivertaisuus ohitusmateriaalina korostuu pitkissä ohituksissa säären ja jalkaterän valtimoihin (ks. kuva «Keskimääräinen sekundaarinen viiden vuoden auki pysyvyys (%) nivusen alapuolisen tukkivan valtimotaudin revaskularisaation jälkeen eri tekniikoilla»4).
Revaskularisoitujen potilaiden liitännäishoito
Lääkityksen valintaan vaikuttavat potilaan muut sairaudet sekä tukos- ja verenvuotoalttius, joten hoito suunnitellaan yksilöllisesti niiden perusteella.
Nivusen alapuolisen laskimo- ja proteesiohituksen yhteydessä ASA-lääkitys tulee aloittaa jo ennen toimenpidettä ja sen tulee jatkua pysyvänä hoitona «Sobel M, Verhaeghe R, American College of Chest Ph...»104.
Pallolaajennukseen ja etenkin stenttaukseen voidaan liittää väliaikainen (1–3 kuukautta) klopidogreelilääkitys, vaikka tutkimusnäyttöä sen hyödystä alaraajavaltimoiden hoidossa ei ole «Cassar K, Ford I, Greaves M ym. Randomized clinica...»127, «Cassar K, Bachoo P, Ford I ym. Clopidogrel has no ...»128, «Wilson AM, Brittenden J, Bachoo P ym. Randomized c...»129.
Aterotromboottisessa taudissa ASA-hoito on pysyvä riippumatta siitä, tehdäänkö potilaalle kirurginen vai pallolaajennustoimenpide «Sobel M, Verhaeghe R, American College of Chest Ph...»104.
Jos potilas ei siedä ASAa, se korvataan klopidogreelilla.
Proteesiohituksen jälkeen siirre saattaa säilyä vuoden seurannassa paremmin avoimena ASA-klopidogreeliyhdistelmää kuin pelkkää ASAa käyttävillä mutta tutkimusnäyttö tästä on niukkaa «Belch JJ, Dormandy J, CASPAR Writing Committee ym....»130.
Suuren tukosriskin potilaalla nivusen alapuolinen ohitus vaatii ASAn oheen antikoagulaatiohoidon, käytännössä alkuun hepariinilla ja myöhemmin varfariinilla toimenpiteen jälkeisen tilan vakiinnuttua «Sobel M, Verhaeghe R, American College of Chest Ph...»104.
Embolisessa sairaudessa pysyvä antikoagulaatiohoito varfariinilla on aiheellinen, jos embolian syyhyn ei ole voitu vaikuttaa «Sobel M, Verhaeghe R, American College of Chest Ph...»104.
Iskeemisen kudosvaurion hoito
Kroonisen alaraajahaavan ja diabeettisen haavan hoitoperiaatteet: ks. Käypä hoito -suositukset Krooninen alaraajahaava «Krooninen alaraajahaava (online). Suomalaisen Lääk...»25 (Internet «Krooninen alaraajahaava»5) ja Diabeetikon jalkaongelmat «Diabeetikon jalkaongelmat (online). Käypä hoito -s...»1 (Internet «Diabeetikon jalkaongelmat»4).
Koska haavan taustalla on monia tekijöitä, haava ei välttämättä parane, vaikka nilkka- ja varvaspaineet ylittäisivät kriittisen iskemian raja-arvot (50–70 mmHg) «Takolander R, Rauwerda JA. The use of non-invasive...»131.
Haavan paraneminen vaatii huomattavasti paremman kudosten happeutumisen kuin ihon säilyminen ehjänä.
Jos haava ei osoita paranemisen merkkejä muutamassa viikossa ja verenkierto alaraajassa on huonontunut, revaskularisaatio on aiheellinen, vaikka varvaspaineet tai TcpO2 jalkaterässä eivät ole kriittistä tasoa «Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. Predictive val...»72.
Jalkaterähaavapotilaalla voi olla diagnosoimaton glukoosiaineenvaihdunnan häiriö «Gregg EW, Gu Q, Williams D ym. Prevalence of lower...»27.
Infektio hoidetaan asianmukaisella mikrobilääkityksellä ja arvioidaan välittömän revision tarve. Revision yhteydessä haavapohjasta otetaan bakteeriviljelynäyte ja kuumeiselta potilaalta veriviljelynäytteet, joiden perusteella hoitoa voidaan tarkentaa.
Keskivaikeassa tai vaikeassa (septisessä) jalkainfektiossa on arvioitava välittömän leikkaushoidon tarve (kirurginen puhdistus ja revisio, märkäontelon tyhjennys ja alaraajan eriasteiset amputaatiot).
Syvän jalkainfektion välitön kirurginen hoito saattaa vähentää nilkan yläpuolisten amputaatioiden tarvetta «Chang BB, Darling RC 3rd, Paty PS ym. Expeditious ...»132, «Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. The role of ea...»133.
Jos raajassa on iskeeminen etenevä infektio, tulee kuolleen kudoksen poisto tehdä päivystystoimenpiteenä tai tarvittaessa jalkaterän alueen amputaatio, jättää haava auki ja pyrkiä revaskularisaatioon 48 tunnin kuluessa «Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. The role of ea...»133.
Infektion ja kuolion leviämisen estämiseksi tehtävä jalkaterän alueen pienamputaatio on katsottava onnistuneeksi haavan hoidoksi, koska näin vältytään invalidisoivalta korkealta amputaatiolta.
Ylipainehappihoidosta ei ole osoitettu olevan hyötyä iskeemisen kudosvaurion hoidossa «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9.
Takajuostestimulaatio saattaa vähentää amputaatioita potilailla, joilla ei ole mahdollisuuksia verisuonirekonstruktioon «Varu VN, Hogg ME, Kibbe MR. Critical limb ischemia...»109, «Ubbink DT, Vermeulen H. Spinal cord stimulation fo...»134.
Kajoavaan – erityisesti kirurgiseen – hoitoon liittyy komplikaatioita ja kuolleisuutta, joten siitä mahdollisesta saatavaa hyötyä tulee aina verrata riskeihin.
Riskien huolellinen preoperatiivinen kartoitus ja perioperatiivinen valvonta on aiheellista (ks. Käypä hoito -suositus Leikkausta edeltävä arviointi «Leikkausta edeltävä arviointi (online). Käypä hoit...»135, Internet «Leikkausta edeltävä arviointi»14).
Kriittisen alaraajaiskemian vuoksi leikattava potilas on aina suuren riskin potilas.
Keskeisiä ongelmia ovat aterotromboosin ilmentymät muissa elinryhmissä, ennen kaikkea sepelvaltimoissa sekä aivojen ja munuaisten verenkierrossa.
Profylaktinen kohtuullinen beetasalpaus saattaa pienentää sydäninfarktin ja sydänkuoleman riskiä «Poldermans D, Boersma E, Bax JJ ym. The effect of ...»136. Suureen beetasalpaaja-annokseen saattaa liittyä lisääntynyt aivohalvausriski «POISE Study Group, Devereaux PJ, Yang H ym. Effect...»137.
Diabeetikoilla veren glukoositasapainon optimointi ennen toimenpidettä ja sen jälkeen vähentää merkitsevästi leikkauksenjälkeisiä infektioita ja tukosalttiutta (ks. Käypä hoito -suositukset Leikkausta edeltävä arviointi «Leikkausta edeltävä arviointi (online). Käypä hoit...»135, Internet «Leikkausta edeltävä arviointi»14 ja Diabetes «Diabetes (online). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»96, Internet «Tyypin 2 diabetes»7).
Sairaalahoidon aikainen hyperglykemia on merkittävä sairaalakuolleisuuden riskitekijä «Sairaalapotilaan hyperglykemia liittyy huonoon ennusteeseen.»A.
Hyperglykemian (veren glukoosipitoisuus yli 10 mmol/l) korjaaminen tasolle 8–10 mmol/l saattaa vähentää sairaalapotilaiden kuolleisuutta «Hyperglykemian hoito saattaa vähentää kuolleisuutta ainakin kirurgisilla tehohoitopotilailla.»B.
Hyvin tiukkaan tasapainoon (plasman glukoosipitoisuus 4.6–6 mmol/l) pyrkiminen on kuitenkin epäedullista «Sairaalapotilaan hyperglykemian korjaus insuliinilla normoglykemiaan saattaa lisätä kuolleisuutta.»B.
Glukoositasapaino pyritään optimoimaan jo ennen elektiivistä toimenpidettä (ks. taulukko «Kardiovaskulaaristen riskitekijöiden hoidon tavoitteet kroonisessa alaraajaiskemiassa. Statiinihoito ja asetyylisalisyylihappo ovat yleensä indisoituja kaikille tukkivaa valtimotautia sairastaville, ellei selkeitä vasta-aiheita niiden käytölle ole. ...»2 ja Käypä hoito -suositus Leikkausta edeltävä arviointi «Leikkausta edeltävä arviointi (online). Käypä hoit...»135, Internet «Leikkausta edeltävä arviointi»14, kohta Endokrinologiset sairaudet «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50066#s15»7 sekä Diabetes-suositus «Diabetes (online). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»96, Internet «Tyypin 2 diabetes»7).
Kaikkien revaskularisaatiotoimenpiteiden jälkeen hoitotulos tulee varmistaa heti, ensisijaisesti nilkka- ja varvaspainemittauksin.
Kaikukuvausseuranta erikoissairaanhoidossa onnistuneen toimenpiteen jälkeen on hyödyllistä vain, jos sillä voidaan ehkäistä iskemian uusiutumista tai amputaatiota.
Aortoiliakaalisegmentin verisuonirekonstruktioiden ja suonensisäisten toimenpiteiden seurannan hyödyistä ei ole näyttöä.
Potilaan tulee hakeutua hoitoon, jos oireet uusiutuvat.
Nivusen alapuolisia laskimo-ohituksia suositellaan seurattavaksi, mutta proteesiohitusten seurannasta ei liene hyötyä «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9.
Noin 30 %:iin siirteistä kehittyy neointimaalisen hyperplasian aiheuttama ahtauma ensimmäisen seurantavuoden aikana «Lepäntalo M. Diagnosis, screening and follow-up in...»138, joten seurantaa dupleksikaikukuvauksella suositellaan kahden vuoden ajaksi alkuun painotettuna «Dupleksiseurannasta saattaa olla hyötyä siirteen tukkeutumista seurattaessa, mutta tutkimusnäyttö on ristiriitaista.»D.
Proteesiohitusten tukkeutuminen on huonosti ennustettavissa, minkä johdosta näiden potilaiden rutiinimaista seurantaa ei suositella.
Taudin riskitekijöiden hallinnalla ja antitromboottisella hoidolla on tärkeä merkitys.
Suuren tukosriskin potilailla tulee varmistaa tehokkaan ja turvallisen antitromboottisen hoidon toteutuminen.
Kriittisen iskemian aiheuttaman kudosvaurion paranemista revaskularisaatiotoimenpiteen jälkeen tulee hoitaa paikallisesti ja seurata säännöllisesti, kunnes vaurio on parantunut.
Jos kliininen vaste toimenpiteeseen on huono tai paranemisessa tapahtuu käänne huonompaan, pallolaajennuksen tai ohitussiirteen säilyminen avoinna tulee varmistaa dupleksikaikukuvaustutkimuksella, magneettiangiografialla tai angiografialla.
Erityisesti laskimo-ohituksen jälkeinen epäily jalan iskemiasta edellyttää päivystysluonteista tilannearviota.
Onnistuneenkin hoidon jälkeen uusia kriittisen iskemian oireita ilmaantuu 25–50 %:lle potilaista samaan tai toiseen raajaan «Luther M. Treatment of chronic critical leg ischae...»139, «Cheshire NJ, Noone MA, Wolfe JH. Re-intervention a...»140, «Taylor SM, Kalbaugh CA, Blackhurst DW ym. Determin...»141, «Seeger JM, Pretus HA, Carlton LC ym. Potential pre...»142, «Tarry WC, Walsh DB, Birkmeyer NJ ym. Fate of the c...»143, «Bodily KC, Burgess EM. Contralateral limb and pati...»144.
Potilailla, joilla on hoidettu kriittinen iskemia, tulee olla mahdollisuus päästä nopeasti verisuonikirurgin arvioon oireiden uusiutuessa.
Potilaalle tulee turvata laadukkaiden apuvälineiden saanti ja niihin liittyvä kuntoutus.
Ensidiagnostiikka kuuluu aina perusterveydenhuoltoon.
Oireettomalle potilaalle, jolla todetaan pienentynyt ABI, aloitetaan valtimotaudin ehkäisevä konservatiivinen hoito ja seuranta (ks. suosituksen kohta Kardiovaskulaaristen riskitekijöiden hoito).
Katkokävelypotilaan konservatiivisen hoidon aloitus ja seuranta:
Katkokävelyn valtimotautietiologia varmistetaan ABI-mittauksin.
Selvitetään, paljonko oire haittaa päivittäisiä toimia ja työkykyä sekä huonontaa elämänlaatua.
Elämänlaatuun vaikuttavat katkokävelyn vaikeusaste ja muut samanaikaiset sairaudet «Keo H, Grob E, Guggisberg F ym. Long-term effects ...»145, «Regensteiner JG, Hiatt WR, Coll JR ym. The impact ...»146.
Kliinisen tutkimuksen perusteella erikoissairaanhoitoon voidaan lähettää potilaat, joille kajoava hoito voi olla aiheellinen (taulukko «Ehdotus päivitykseksi sosiaali- ja terveysministeriön kiireettömän hoidon perusteisiin : Ateroskleroosin (ICD-luokka I70.2 atherosclerosis arteriarum membrorum, raajojen valtimoiden ateroskleroosi) aiheuttaman katkokävelyn kiireetön toimenpidehoito. Ehdotus on jätetty ministeriöön keväällä 2008. Sykkeen palpaatio täydennettynä ABI-mittauksella kuuluu perusterveydenhuollon diagnostiikkaan, ja tiedot löydöksestä tulee liittää lähetteeseen. ...»3). Lähettämisen kriteereitä ovat:
toiminta- tai työkykyä merkittävästi haittaava, konservatiiviseen hoitoon reagoimaton katkokävely, jonka valtimotautiperäisyys on varmistettu ABI-mittauksin
epäily kriittisestä iskemiasta (leposärky, haavauma, kuolio); ks. seuraavat kohdat erikoissairaanhoitoon lähettämisen aiheista
diabeetikon konservatiiviseen hoitoon reagoimattomat jalkahaavat.
Lähetetietoihin tulee kirjata valtimotaudin riskitekijät ja niiden hoito, lääkitys, verenpainetaso, perusverikokeiden tulokset (perusverenkuva, kreatiniini, verenglukoosi, mielellään HbA1c ja kolesteroliarvot) sekä tiedot tupakoinnista ja sen lopettamisesta.
Hyvässä lähetteessä mainitaan kliinisten tutkimuslöydösten ja sykepalpaatio- ja iskemialöydösten lisäksi mitattu ABI.
Kriittisen iskemian revaskularisaation jälkeen haavat hoidetaan ja paranemista seurataan säännöllisesti alueellisen porrastuksen mukaisesti «Lepäntalo M, Ahokas T, Heinänen T ym. Haavapotilaa...»147.
Vain työ- ja toimintakykyä uhkaava valtimoperäinen katkokävely edellyttää selvittelyä erikoissairaanhoidossa.
Ks. taulukko «Ehdotus päivitykseksi sosiaali- ja terveysministeriön kiireettömän hoidon perusteisiin : Ateroskleroosin (ICD-luokka I70.2 atherosclerosis arteriarum membrorum, raajojen valtimoiden ateroskleroosi) aiheuttaman katkokävelyn kiireetön toimenpidehoito. Ehdotus on jätetty ministeriöön keväällä 2008. Sykkeen palpaatio täydennettynä ABI-mittauksella kuuluu perusterveydenhuollon diagnostiikkaan, ja tiedot löydöksestä tulee liittää lähetteeseen. ...»3. Ehdotus päivitykseksi sosiaali- ja terveysministeriön määrittämiin kiireettömän hoidon perusteisiin: Ateroskleroosin aiheuttaman katkokävelyn (klaudikaation) kiireetön toimenpiteellinen hoito.
Kriittisen alaraajaiskemian kiireellinen hoito verisuonikirurgisessa yksikössä on aiheellista aina, kun ensisijainen hoidon tavoite on alaraajan säästyminen edes osittaisen liikuntakyvyn säilyttämiseksi «Vuorisalo S, Venermo M, Ikonen T ym. Mitä tiedetää...»20.
Laitoshoidossa oleva vuodepotilas ei hyödy korjaavasta valtimokirurgiasta. Kriittisen iskemian aiheuttama etenevä kuolio, infektio tai hallitsematon kipu ovat aiheita reisiamputaatiolle. Toimenpidepäätös tulee tehdä yhteisymmärryksessä ja tarvittaessa omaisen kanssa.
Akuutti alaraajaiskemia:
Etiologiana on tavallisimmin sydänperäinen embolisaatio (40 % kaikista tapauksista).
Tyypillisiä oireita ovat äkillinen kipu, motorinen heikkous ja jalkaterän ihon tunnon heikkeneminen tai tunnottomuus.
Akutisoitunut krooninen alaraajaiskemia, aiemman valtimoahtauman trombosoituminen (40 %) tai verisuonisiirteen tukkeutuminen (20 %):
Oireet ovat samantyyppisiä kuin akuutissa iskemiassa mutta usein lievempiä.
Potilaat, joille on tehty nivusen alapuolinen ohitus, tulee lähettää erikoissairaanhoitoon päivystyspotilaina, mikäli epäillään ohitteen tuoretta tukkeutumista.
Laskimo-ohitteen tukos tulisi hoitaa muutaman päivän kuluessa, jotta ohite voitaisiin pelastaa.
Proteesiohitus voidaan liuottaa auki noin kahden viikon kuluessa tukkeutumisesta.
Diabeetikon jalkainfektio (”septinen jalka"):
Diabeetikon jalkainfektio voi edetä tunneissa hengenvaaralliseksi yleisinfektioksi.
Diabeetikon vakavakin jalkainfektio saattaa näyttää päällepäin yllättävän viattomalta.
Tämä infektio edellyttää päivystysluonteista sairaalahoitoa, johon kuuluvat suonensisäinen antibioottihoito ja usein välitön kirurginen revisio ja pikainen revaskularisaatio (ks. Käypä hoito suositus Diabeetikon jalkaongelmat «Diabeetikon jalkaongelmat (online). Käypä hoito -s...»1, Internet «Diabeetikon jalkaongelmat»4).
Varpaiden tyvinivelten tasolle nopeasti edennyt kuolio voi johtaa laajaan kudostuhoon jalkaterän alueella.
Kotona itsenäisesti selviävän iäkkään potilaan verisuonirekonstruktion kokonaiskustannukset ovat pienemmät kuin amputaation aiheuttamat, koska alaraaja-amputaatio johtaa usein laitoshoitoon «Luther M. Surgical treatment for chronic critical ...»148.
Laitospotilaalle, joka ei aktiivisesti liiku, amputaatio on kriittisessä iskemiassa halvempi vaihtoehto kuin aktiivinen rekonstruktio.
Alaraajojen tukkivaa valtimotautia sairastavien sosiaaliturva ei eroa muiden pitkäaikaissairauksien lakisääteisestä sosiaaliturvasta.
Sosiaaliturvaan kuuluu monia etuisuuksia, palveluita ja tukia (Internet-linkit Tela «http://www.tela.fi»8, Kela «http://www.kela.fi»9, Sydänliitto / Sydänsairaudet ja sosiaaliturva «http://www.sydanliitto.fi»10, www.nivel.fi/tietoa-nivelista/sosiaaliturvaopas.html «http://www.nivel.fi/tietoa-nivelista/sosiaaliturvaopas.html»11).
Potilaan yksilöllinen tilanne määrittää sen, miten sosiaaliturvan ja -palveluiden kokonaisuutta sopivimmin käytetään hänen hyväkseen.
Tukkiva valtimotauti huonontaa liikkumiskykyä, etenkin jos joudutaan amputaatioihin. Potilas tarvitsee apuvälineitä liikkumiseen, ja usein kodinmuutostöitä muun muassa kylpyhuonetiloissa.
ABI-arvoa alle 0.90 pidetään yleisesti merkkinä heikentyneestä valtimokierrosta «ABI-arvoa alle 0.90 pidetään yleisesti merkkinä heikentyneestä valtimokierrosta»15
Alaraajaiskemian vaikeusasteen luokittelu «Alaraajaiskemian vaikeusasteen luokittelu»3
Alaraajan kriittisen iskemian erotusdiagnostiikka «Alaraajan kriittisen iskemian erotusdiagnostiikka»13
Alaraajojen tukkivan valtimotaudin riskitekijät «Alaraajojen tukkivan valtimotaudin riskitekijät»7
Antikoagulanttihoidon (varfariini, hepariini) vaikutus katkokävelyyn «Antikoagulanttihoidon (varfariini, hepariini) vaikutus katkokävelyyn»23
Dopplerlaitteen käyttö perusterveydenhuollossa «Dopplerlaitteen käyttö perusterveydenhuollossa»14
Eriasteisen alaraajojen valtimotaudin vallitsevuus «Eriasteisen alaraajojen valtimotaudin vallitsevuus»5
Hapenpuutteesta johtuvan katkokävelyoireen määrittäminen «Hapenpuutteesta johtuvan katkokävelyoireen määrittäminen»11
Invasiivinen painegradianttimittaus lonkkavaltimoissa «Invasiivinen painegradianttimittaus lonkkavaltimoissa»18
Katkokävelyn erotusdiagnostiikka «Katkokävelyn erotusdiagnostiikka»12
Katkokävelyn vallitsevuus lisääntyy iän myötä «Katkokävelyn vallitsevuus lisääntyy iän myötä»6
Konservatiivisen hoidon mahdollisuuksia ääreisvaltimotaudin kehittymisen ja etenemisen estossa diabeetikoilla «Konservatiivisen hoidon mahdollisuuksia ääreisvaltimotaudin kehittymisen ja etenemisen estossa diabeetikoilla»20
Kriittisen iskemian luonnollinen kulku «Kriittisen iskemian luonnollinen kulku»9
Kroonisen alaraajaiskemian määritelmiä «Kroonisen alaraajaiskemian määritelmiä»2
Lipidilääkitys ja alaraajaiskemia «Lipidilääkitys ja alaraajaiskemia»22
Lääkehoitojen vaikutus katkokävelyn oireisiin «Lääkehoitojen vaikutus katkokävelyn oireisiin»24
Mediaskeroosi, ABI ja varvaspaine «Mediaskeroosi, ABI ja varvaspaine»16
Tukkivan alaraajojen valtimotaudin luonnollinen kulku «Tukkivan alaraajojen valtimotaudin luonnollinen kulku»8
Tukkivan valtimotaudin diagnosointi pelkällä kyselytutkimuksella johtaa huomattavaan alidiagnostiikkaan «Tukkivan valtimotaudin diagnosointi pelkällä kyselytutkimuksella johtaa huomattavaan alidiagnostiikkaan»4
Tupakointi ja krooninen alaraajaiskemia «Tupakointi ja krooninen alaraajaiskemia»21
Valtimotautikuoleman vaaran vähentäminen ääreisvaltimotautia sairastavilla diabeetikoilla «Valtimotautikuoleman vaaran vähentäminen ääreisvaltimotautia sairastavilla diabeetikoilla»19
Varvaspainemittaus ja mittatikkutesti mediaskleroosia epäiltäessä «Varvaspainemittaus ja mittatikkutesti mediaskleroosia epäiltäessä»17
Ääreisvaltimotautia sairastavien muut aterotromboottiset ilmentymät ja niiden vaikutus potilaan kokonaisennusteeseen «Ääreisvaltimotautia sairastavien muut aterotromboottiset ilmentymät ja niiden vaikutus potilaan kokonaisennusteeseen»10
Alaraajojen tukkiva valtimotauti -suosituksen historiatiedot «Alaraajojen tukkiva valtimotauti, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»25
Mauri Lepäntalo, LKT, verisuonikirurgian professori, ylilääkäri; Helsingin yliopisto ja HYKS:n verisuonikirurgian klinikka
Maarit Venermo, LT, dosentti, verisuonikirurgian erikoislääkäri; HYKS:n verisuonikirurgian klinikka
Tapani Ebeling, LT, dosentti, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri, diabeteksen hoidon erityispätevyys; OYS, sisätautien tulosyksikkö
Markku Ellonen, LL, yleislääketieteen ja sisätautien erikoislääkäri; Huittisten terveyskeskus
Elina Heikkilä, LT, ihotautien ja allergologian erikoislääkäri; (Käypä hoito -toimittaja)
Riitta Lassila, LKT, dosentti, osastonylilääkäri; HUSLAB, HYKS:n hyytymishäiriöyksikkö, hematologia
Pertti Loponen, LT, thorax- ja verisuonikirurgian erikoislääkäri; TAYS:n sydänkeskus
Michael Luther, LT, thorax- ja verisuonikirurgian erikoislääkäri, verisuonikirurgian ylilääkäri; Vaasan keskussairaala
Hannu Manninen, LKT, toimenpideradiologian professori, ylilääkäri; Itä-Suomen yliopisto ja KYS, radiologia
Heikki Tikkanen, LT, dosentti, kliinisen fysiologian ja liikuntalääketieteen erikoislääkäri, ylilääkäri; Urheilulääketieteen säätiö / Helsingin Urheilulääkäriasema
Tapani Ebeling: Osallistunut OYS:n sisätautien tulosyksikön nimettynä edustajana ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana (Novartis Finland, Novo Nordisk Farma Oy, MSD Finland Oy). Toiminut asiantuntijana lääkealan yritysten tieteellisen neuvottelukunnan jäsenenä (Novartis Finland Oy). Suomen Diabetesliiton lääkärineuvoston jäsen vuosina 1999–2008. Oulun Duodecim-seuran johtokunnan jäsen vuosina 2006–2008.
Markku Ellonen: Ei sidonnaisuuksia.
Riitta Lassila: Toiminut kutsuttuna luennoitsijana lääkealan yritysten toimeksiannosta (esim. Sanofi-Aventis, Bayer, Boehringer Ingelheim, Baxter, NovoNordisk, Octapharma, Wyeth, Biovitrum). Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana (esim. NovoNordisk, Bayer, Baxter, Octapharma). Antanut asiantuntija-apua lääkealan yrityksille (esim. Pfizer, Sanofi-Aventis, Boehringer Ingelheim, Bayer). Potilasjärjestö Suomen Hemofiliayhdistyksen hallituksen jäsen.
Mauri Lepäntalo: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana (B Braun, W.L. Gore). Toiminut lääkealan yrityksen rahoittaman kansainvälisen monikeskustutkimuksen ohjausryhmän jäsenenä (Sanofi-Aventis). Osallistunut lääkealan yritysten järjestämiin koulutustilaisuuksiin kutsuttuna luennoitsijana (Datascope, Sanofi-Aventis).
Pertti Loponen: Ei sidonnaisuuksia.
Michael Luther: Ei sidonnaisuuksia.
Hannu Manninen: Osallistunut lääkealan yrityksen järjestämiin koulutustilaisuuksiin kutsuttuna luennoitsijana (Sanofi-Aventis).
Maarit Venermo: Osallistunut ulkomaan kongressimatkalle laitevalmistajan kustantamana (W. L. Gore).
Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2010 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Diabeetikon jalkaongelmat (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Diabetesliiton lääkärineuvoston, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2009 (24.6.2009). Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
Second European Consensus Document on chronic critical leg ischemia. Eur J Vasc Surg 1992;6 Suppl A:1-32 «PMID: 1533191»PubMed
Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19 Suppl A:Si-xxviii, S1-250 «PMID: 10957904»PubMed
Oksala NK, Viljamaa J, Saimanen E ym. Modified ankle-brachial index detects more patients at risk in a Finnish primary health care. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:227-33 «PMID: 19969474»PubMed
Menke A, Muntner P, Wildman RP ym. Relation of borderline peripheral arterial disease to cardiovascular disease risk. Am J Cardiol 2006;98:1226-30 «PMID: 17056334»PubMed
Lee AJ, Price JF, Russell MJ ym. Improved prediction of fatal myocardial infarction using the ankle brachial index in addition to conventional risk factors: the Edinburgh Artery Study. Circulation 2004;110:3075-80 «PMID: 15477416»PubMed
Reunanen A, Takkunen H, Aromaa A. Prevalence of intermittent claudication and its effect on mortality. Acta Med Scand 1982;211:249-56 «PMID: 7102362»PubMed
Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33 Suppl 1:S1-75 «PMID: 17140820»PubMed
Catalano M. Epidemiology of critical limb ischaemia: north Italian data. Eur J Med 1993;2:11-4 «PMID: 8257998»PubMed
Mätzke S, Lepäntalo M. Claudication does not always precede critical leg ischemia. Vasc Med 2001;6:77-80 «PMID: 11530968»PubMed
Heikkinen M, Saarinen J, Suominen VP ym. Lower limb amputations: differences between the genders and long-term survival. Prosthet Orthot Int 2007;31:277-86 «PMID: 17979013»PubMed
Eskelinen E, Lepäntalo M, Hietala EM ym. Lower limb amputations in Southern Finland in 2000 and trends up to 2001. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27:193-200 «PMID: 14718903»PubMed
Armstrong DG, Lavery LA. Diabetic foot ulcers: prevention, diagnosis and classification. Am Fam Physician 1998;57:1325-32, 1337-8 «PMID: 9531915»PubMed
Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP ym. Diabetic foot syndrome: evaluating the prevalence and incidence of foot pathology in Mexican Americans and non-Hispanic whites from a diabetes disease management cohort. Diabetes Care 2003;26:1435-8 «PMID: 12716801»PubMed
Larsson J, Eneroth M, Apelqvist J ym. Sustained reduction in major amputations in diabetic patients: 628 amputations in 461 patients in a defined population over a 20-year period. Acta Orthop 2008;79:665-73 «PMID: 18839374»PubMed
Jeffcoate WJ, Chipchase SY, Ince P ym. Assessing the outcome of the management of diabetic foot ulcers using ulcer-related and person-related measures. Diabetes Care 2006;29:1784-7 «PMID: 16873780»PubMed
Vuorisalo S, Venermo M, Ikonen T ym. Mitä tiedetään verisuonikirurgian vaikuttavuudesta? Duodecim 2009;125:448-55 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo97875»13 «PMID: 19358423»PubMed
Treiman GS, Copland S, McNamara RM ym. Factors influencing ulcer healing in patients with combined arterial and venous insufficiency. J Vasc Surg 2001;33:1158-64 «PMID: 11389412»PubMed
Sarkar PK, Ballantyne S. Management of leg ulcers. Postgrad Med J 2000;76:674-82 «PMID: 11060140»PubMed
Moffatt CJ, Franks PJ. A prerequisite underlining the treatment programme. Risk factors associated with venous disease. Prof Nurse 1994;9:637-40, 642 «PMID: 8058813»PubMed
Kulkarni SR, Gohel MS, Whyman MR ym. Significance of limb trauma as an initiating factor in chronic leg ulceration. Phlebology 2008;23:130-6 «PMID: 18467622»PubMed
Krooninen alaraajahaava (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2007 (17.8.2007). Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G ym. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med 2004;141:421-31 «PMID: 15381515»PubMed
Gregg EW, Gu Q, Williams D ym. Prevalence of lower extremity diseases associated with normal glucose levels, impaired fasting glucose, and diabetes among U.S. adults aged 40 or older. Diabetes Res Clin Pract 2007;77:485-8 «PMID: 17306411»PubMed
SBU raport (The Swedish Council on Technology Assesment in Health Care). Benartärsjukdom – dianostikoch behandling. Bergqvist D, Delle M, Eckerlund I ym. (toim.) Elanders Infologistics Väst AB, Mölnlycke 2007; no 187:1-704
Korhonen PE, Syvänen KT, Vesalainen RK ym. Ankle-brachial index is lower in hypertensive than in normotensive individuals in a cardiovascular risk population. J Hypertens 2009;27:2036-43 «PMID: 19587608»PubMed
McDermott MM, Feinglass J, Slavensky R ym. The ankle-brachial index as a predictor of survival in patients with peripheral vascular disease. J Gen Intern Med 1994;9:445-9 «PMID: 7965239»PubMed
Inoue Y, Sugano N, Jibiki M ym. Cuffed anastomosis for above-knee femoropopliteal bypass with a stretch expanded polytetrafluoroethylene graft. Surg Today 2008;38:679-84 «PMID: 18668309»PubMed
Ankle Brachial Index Collaboration, Fowkes FG, Murray GD ym. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. JAMA 2008;300:197-208 «PMID: 18612117»PubMed
Söderström M, Aho PS, Lepäntalo M ym. The influence of the characteristics of ischemic tissue lesions on ulcer healing time after infrainguinal bypass for critical leg ischemia. J Vasc Surg 2009;49:932-7 «PMID: 19223145»PubMed
Söderström M, Arvela E, Albäck A ym. Healing of ischaemic tissue lesions after infrainguinal bypass surgery for critical leg ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:90-5 «PMID: 18356086»PubMed
Ikonen T, Sund R, Venermo M, Winell K. Less and Later First Major Amputations Performed on Persons with Diabetes – Analysis of a Population-based Register in Finland over 11 Years. Submitted
Korhonen M, Halmesmäki K, Venermo M, Lepäntalo M. Outcomes of infra-inguinal endovascular interventions in the treatment of critical limb ischemia. Submitted
Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V ym. Prediction of diabetic foot ulcer occurrence using commonly available clinical information: the Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care 2006;29:1202-7 «PMID: 16731996»PubMed
Bloor K. Natural History of Arteriosclerosis of the Lower Extremities: Hunterian Lecture delivered at the Royal College of Surgeons of England on 22nd April 1960. Ann R Coll Surg Engl 1961;28:36-52 «PMID: 19310276»PubMed
Criqui MH, Langer RD, Fronek A ym. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992;326:381-6 «PMID: 1729621»PubMed
Alund M, Mani K, Wanhainen A. Selective screening for abdominal aortic aneurysm among patients referred to the vascular laboratory. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35:669-74 «PMID: 18258461»PubMed
Wolf YG, Otis SM, Schwend RB ym. Screening for abdominal aortic aneurysms during lower extremity arterial evaluation in the vascular laboratory. J Vasc Surg 1995;22:417-21; discussion 421-3 «PMID: 7563402»PubMed
Jamrozik K, Norman PE, Spencer CA ym. Screening for abdominal aortic aneurysm: lessons from a population-based study. Med J Aust 2000;173:345-50 «PMID: 11062788»PubMed
Cacoub PP, Abola MT, Baumgartner I ym. Cardiovascular risk factor control and outcomes in peripheral artery disease patients in the Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) Registry. Atherosclerosis 2009;204:e86-92 «PMID: 19054514»PubMed
Lovell M, Harris K, Forbes T ym. Peripheral arterial disease: lack of awareness in Canada. Can J Cardiol 2009;25:39-45 «PMID: 19148341»PubMed
Hirsch AT, Murphy TP, Lovell MB ym. Gaps in public knowledge of peripheral arterial disease: the first national PAD public awareness survey. Circulation 2007;116:2086-94 «PMID: 17875966»PubMed
Peräkylä T, Lindholm H, Lepäntalo M. Assessment of intermittent claudication: a comparison of questionnaire, visual analogue scale and subjective estimate information with post-exercise ankle-brachial pressure index. Clin Physiol 1999;19:445-9 «PMID: 10583336»PubMed
Watson CJ, Collin J. Estimates of distance by claudicants and vascular surgeons are inherently unreliable. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;16:429-30 «PMID: 9854556»PubMed
Watson CJ, Phillips D, Hands L ym. Claudication distance is poorly estimated and inappropriately measured. Br J Surg 1997;84:1107-9 «PMID: 9278653»PubMed
Giantomaso T, Makowsky L, Ashworth NL ym. The validity of patient and physician estimates of walking distance. Clin Rehabil 2003;17:394-401 «PMID: 12785248»PubMed
Takolander R. Differentiation between acute and acute on chronic limb ischaemia. Ann Chir Gynaecol 1992;81:143-5 «PMID: 1622069»PubMed
Lundin M, Wiksten JP, Peräkylä T ym. Distal pulse palpation: is it reliable? World J Surg 1999;23:252-5 «PMID: 9933695»PubMed
Khan NA, Rahim SA, Anand SS ym. Does the clinical examination predict lower extremity peripheral arterial disease? JAMA 2006;295:536-46 «PMID: 16449619»PubMed
Mani K, Alund M, Björck M ym. Screening for abdominal aortic aneurysm among patients referred to the vascular laboratory is cost-effective. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:208-16 «PMID: 19942460»PubMed
Langbein WE, Collins EG, Orebaugh C ym. Increasing exercise tolerance of persons limited by claudication pain using polestriding. J Vasc Surg 2002;35:887-93 «PMID: 12021703»PubMed
Cheng X, Mao JM, Xu X ym. Post-occlusive reactive hyperemia in patients with peripheral vascular disease. Clin Hemorheol Microcirc 2004;31:11-21 «PMID: 15272149»PubMed
Cisek PL, Eze AR, Comerota AJ ym. Microcirculatory compensation to progressive atherosclerotic disease. Ann Vasc Surg 1997;11:49-53 «PMID: 9061139»PubMed
Korhonen P, Aarnio P. Valtimotaudin riski voidaan arvioida ABI-mittauksella. Suom Lääkäril 2009;64:3202-7. http://www.laakarilehti.fi/files/nostot/nosto39_1.pdf
Kunnamo I. Dopplerstetoskoopin käyttö diagnostiikassa. Lääkärin tietokannat 10.1.2010, ykt00144
Suominen V, Rantanen T, Venermo M ym. Prevalence and risk factors of PAD among patients with elevated ABI. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35:709-14 «PMID: 18313338»PubMed
Aboyans V, Ho E, Denenberg JO ym. The association between elevated ankle systolic pressures and peripheral occlusive arterial disease in diabetic and nondiabetic subjects. J Vasc Surg 2008;48:1197-203 «PMID: 18692981»PubMed
Thulesius O, Gjöres JE. Use of Doppler shift detection for determining peripheral arterial blood pressure. Angiology 1971;22:594-603 «PMID: 5121560»PubMed
Dixon RM, Meire HB, Evans DH ym. Peripheral vascular effects and pharmacokinetics of the antimigraine compound, zolmitriptan, in combination with oral ergotamine in healthy volunteers. Cephalalgia 1997;17:639-46 «PMID: 9350383»PubMed
Carter SA. The effect of cooling on toe systolic pressures in subjects with and without Raynaud's syndrome in the lower extremities. Clin Physiol 1991;11:253-61 «PMID: 1893682»PubMed
Mills JL Sr. Open bypass and endoluminal therapy: complementary techniques for revascularization in diabetic patients with critical limb ischaemia. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S34-9 «PMID: 18384110»PubMed
Collins TC, Suarez-Almazor M, Peterson NJ. An absent pulse is not sensitive for the early detection of peripheral arterial disease. Fam Med 2006;38:38-42 «PMID: 16378257»PubMed
Stein R, Hriljac I, Halperin JL ym. Limitation of the resting ankle-brachial index in symptomatic patients with peripheral arterial disease. Vasc Med 2006;11:29-33 «PMID: 16669410»PubMed
Guo X, Li J, Pang W ym. Sensitivity and specificity of ankle-brachial index for detecting angiographic stenosis of peripheral arteries. Circ J 2008;72:605-10 «PMID: 18362433»PubMed
Niazi K, Khan TH, Easley KA. Diagnostic utility of the two methods of ankle brachial index in the detection of peripheral arterial disease of lower extremities. Catheter Cardiovasc Interv 2006;68:788-92 «PMID: 17039537»PubMed
Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. Predictive values of transcutaneous oxygen tension for above-the-ankle amputation in diabetic patients with critical limb ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:731-6 «PMID: 17296318»PubMed
Koelemay MJ, den Hartog D, Prins MH ym. Diagnosis of arterial disease of the lower extremities with duplex ultrasonography. Br J Surg 1996;83:404-9 «PMID: 8665208»PubMed
Hentsch A, Aschauer MA, Balzer JO ym. Gadobutrol-enhanced moving-table magnetic resonance angiography in patients with peripheral vascular disease: a prospective, multi-centre blinded comparison with digital subtraction angiography. Eur Radiol 2003;13:2103-14 «PMID: 12928960»PubMed
Baum RA, Rutter CM, Sunshine JH ym. Multicenter trial to evaluate vascular magnetic resonance angiography of the lower extremity. American College of Radiology Rapid Technology Assessment Group. JAMA 1995;274:875-80 «PMID: 7674500»PubMed
Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR ym. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Associations for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease)--summary of recommendations. J Vasc Interv Radiol 2006;17:1383-97; quiz 1398 «PMID: 16990459»PubMed
Wikström J, Holmberg A, Johansson L ym. Gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography, digital subtraction angiography and duplex of the iliac arteries compared with intra-arterial pressure gradient measurements. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19:516-23 «PMID: 10828234»PubMed
Rydahl C, Thomsen HS, Marckmann P. High prevalence of nephrogenic systemic fibrosis in chronic renal failure patients exposed to gadodiamide, a gadolinium-containing magnetic resonance contrast agent. Invest Radiol 2008;43:141-4 «PMID: 18197066»PubMed
Wertman R, Altun E, Martin DR ym. Risk of nephrogenic systemic fibrosis: evaluation of gadolinium chelate contrast agents at four American universities. Radiology 2008;248:799-806 «PMID: 18632533»PubMed
Adriaensen ME, Kock MC, Stijnen T ym. Peripheral arterial disease: therapeutic confidence of CT versus digital subtraction angiography and effects on additional imaging recommendations. Radiology 2004;233:385-91 «PMID: 15358853»PubMed
Catalano C, Fraioli F, Laghi A ym. Infrarenal aortic and lower-extremity arterial disease: diagnostic performance of multi-detector row CT angiography. Radiology 2004;231:555-63 «PMID: 15128997»PubMed
Romano M, Mainenti PP, Imbriaco M ym. Multidetector row CT angiography of the abdominal aorta and lower extremities in patients with peripheral arterial occlusive disease: diagnostic accuracy and interobserver agreement. Eur J Radiol 2004;50:303-8 «PMID: 15145492»PubMed
Koelemay MJ, Legemate DA, Reekers JA ym. Interobserver variation in interpretation of arteriography and management of severe lower leg arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;21:417-22 «PMID: 11352516»PubMed
Hessel SJ, Adams DF, Abrams HL. Complications of angiography. Radiology 1981;138:273-81 «PMID: 7455105»PubMed
Waugh JR, Sacharias N. Arteriographic complications in the DSA era. Radiology 1992;182:243-6 «PMID: 1727290»PubMed
Tetteroo E, Haaring C, van Engelen AD ym. Therapeutic consequences of variation in intraarterial pressure measurements after iliac angioplasty. Cardiovasc Intervent Radiol 1997;20:426-30 «PMID: 9354710»PubMed
Tetteroo E, van Engelen AD, Spithoven JH ym. Stent placement after iliac angioplasty: comparison of hemodynamic and angiographic criteria. Dutch Iliac Stent Trial Study Group. Radiology 1996;201:155-9 «PMID: 8816537»PubMed
Kinney TB, Rose SC. Intraarterial pressure measurements during angiographic evaluation of peripheral vascular disease: techniques, interpretation, applications, and limitations. AJR Am J Roentgenol 1996;166:277-84 «PMID: 8553930»PubMed
Garcia LA, Carrozza JP Jr. Physiologic evaluation of translesion pressure gradients in peripheral arteries: comparison of pressure wire and catheter-derived measurements. J Interv Cardiol 2007;20:63-5 «PMID: 17300406»PubMed
Thomsen HS. European Society of Urogenital Radiology (ESUR) guidelines on the safe use of iodinated contrast media. Eur J Radiol 2006;60:307-13 «PMID: 16965884»PubMed
McDermott MM, Hahn EA, Greenland P ym. Atherosclerotic risk factor reduction in peripheral arterial diseasea: results of a national physician survey. J Gen Intern Med 2002;17:895-904 «PMID: 12472925»PubMed
Hoeks SE, Scholte op Reimer WJ, van Gestel YR ym. Medication underuse during long-term follow-up in patients with peripheral arterial disease. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009;2:338-43 «PMID: 20031859»PubMed
Heikkinen M, Salmenperä M, Lepäntalo A ym. Diabetes care for patients with peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:583-91 «PMID: 17368940»PubMed
Nathan DM, Buse JB, Davidson MB ym. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009;32:193-203 «PMID: 18945920»PubMed
Nathan DM, Buse JB, Davidson MB ym. Medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 2009;52:17-30 «PMID: 18941734»PubMed
Dyslipidemiat (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2009 (2.4.2009). Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
Lip GY, Makin AJ. Treatment of hypertension in peripheral arterial disease. Cochrane Database Syst Rev 2003;3:CD003075 «PMID: 14583959»PubMed
Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L ym. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009;373:1849-60 «PMID: 19482214»PubMed
Sobel M, Verhaeghe R, American College of Chest Physicians ym. Antithrombotic therapy for peripheral artery occlusive disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:815S-843S «PMID: 18574279»PubMed
Aivoinfarkti (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2006 (15.10.2006). Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
Housley E, Leng GC, Donnan PT ym. Physical activity and risk of peripheral arterial disease in the general population: Edinburgh Artery Study. J Epidemiol Community Health 1993;47:475-80 «PMID: 8120503»PubMed
Liikunta (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Käypä hoito -johtoryhmän asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2008 (9.10.2008). Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
Lepäntalo M, Mätzke S. Outcome of unreconstructed chronic critical leg ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;11:153-7 «PMID: 8616645»PubMed
Varu VN, Hogg ME, Kibbe MR. Critical limb ischemia. J Vasc Surg 2010;51:230-41 «PMID: 20117502»PubMed
Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH ym. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot: based upon the International Consensus on the Diabetic Foot (2007) Prepared by the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S181-7 «PMID: 18442189»PubMed
Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH ym. The development of global consensus guidelines on the management of the diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S116-8 «PMID: 18442162»PubMed
Adam DJ, Beard JD, Cleveland T ym. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1925-34 «PMID: 16325694»PubMed
Demasi RJ, Snyder SO, Wheeler JR ym. Intraoperative iliac artery stents: combination with infra-inguinal revascularization procedures. Am Surg 1994;60:854-9 «PMID: 7978681»PubMed
Silva MB Jr, Hobson RW 2nd, Jamil Z ym. A program of operative angioplasty: endovascular intervention and the vascular surgeon. J Vasc Surg 1996;24:963-71; discussion 971-3 «PMID: 8976350»PubMed
Liu C, Guan H, Li Y ym. Combined intraoperative iliac artery stents and femoro-popliteal bypass for multilevel atherosclerotic occlusive disease. Chin Med Sci J 2001;16:165-8 «PMID: 12899330»PubMed
Sinci V, Kalaycioglu S, Halit V ym. Long-term effects of combined iliac dilatation and distal arterial surgery. Int Surg 2000;85:13-7 «PMID: 10817424»PubMed
Kukkonen T, Korhonen M, Halmesmäki K ym. Poor inter-observer agreement on the TASC II classification of femoropopliteal lesions. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:220-4 «PMID: 19959382»PubMed
Diehm N, Shang A, Silvestro A ym. Association of cardiovascular risk factors with pattern of lower limb atherosclerosis in 2659 patients undergoing angioplasty. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:59-63 «PMID: 16269257»PubMed
Bradbury AW. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL) trial: what are its implications? Semin Vasc Surg 2009;22:267-74 «PMID: 20006808»PubMed
Schillinger M, Sabeti S, Loewe C ym. Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the superficial femoral artery. N Engl J Med 2006;354:1879-88 «PMID: 16672699»PubMed
Schillinger M, Sabeti S, Dick P ym. Sustained benefit at 2 years of primary femoropopliteal stenting compared with balloon angioplasty with optional stenting. Circulation 2007;115:2745-9 «PMID: 17502568»PubMed
Bosch JL, Hunink MG. Meta-analysis of the results of percutaneous transluminal angioplasty and stent placement for aortoiliac occlusive disease. Radiology 1997;204:87-96 «PMID: 9205227»PubMed
Matsi PJ, Manninen HI. Complications of lower-limb percutaneous transluminal angioplasty: a prospective analysis of 410 procedures on 295 consecutive patients. Cardiovasc Intervent Radiol 1998;21:361-6 «PMID: 9853140»PubMed
Romiti M, Albers M, Brochado-Neto FC ym. Meta-analysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischemia. J Vasc Surg 2008;47:975-981 «PMID: 18372148»PubMed
Cassar K, Ford I, Greaves M ym. Randomized clinical trial of the antiplatelet effects of aspirin-clopidogrel combination versus aspirin alone after lower limb angioplasty. Br J Surg 2005;92:159-65 «PMID: 15609386»PubMed
Cassar K, Bachoo P, Ford I ym. Clopidogrel has no effect on D-dimer and thrombin-antithrombin III levels in patients with peripheral arterial disease undergoing peripheral percutaneous transluminal angioplasty. J Vasc Surg 2005;42:252-8 «PMID: 16102623»PubMed
Wilson AM, Brittenden J, Bachoo P ym. Randomized controlled trial of aspirin and clopidogrel versus aspirin and placebo on markers of smooth muscle proliferation before and after peripheral angioplasty. J Vasc Surg 2009;50:861-9 «PMID: 19786240»PubMed
Belch JJ, Dormandy J, CASPAR Writing Committee ym. Results of the randomized, placebo-controlled clopidogrel and acetylsalicylic acid in bypass surgery for peripheral arterial disease (CASPAR) trial. J Vasc Surg 2010;52:825-33, 833.e1-2 «PMID: 20678878»PubMed
Takolander R, Rauwerda JA. The use of non-invasive vascular assessment in diabetic patients with foot lesions. Diabet Med 1996;13 Suppl 1:S39-42 «PMID: 8741828»PubMed
Chang BB, Darling RC 3rd, Paty PS ym. Expeditious management of ischemic invasive foot infections. Cardiovasc Surg 1996;4:792-5 «PMID: 9013012»PubMed
Ubbink DT, Vermeulen H. Spinal cord stimulation for non-reconstructable chronic critical leg ischaemia. Cochrane Database Syst Rev 2003;3:CD004001 «PMID: 12917998»PubMed
Leikkausta edeltävä arviointi (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2008 (18.4.2008). Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
Poldermans D, Boersma E, Bax JJ ym. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group. N Engl J Med 1999;341:1789-94 «PMID: 10588963»PubMed
POISE Study Group, Devereaux PJ, Yang H ym. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008;371:1839-47 «PMID: 18479744»PubMed
Lepäntalo M. Diagnosis, screening and follow-up in vascular surgery. Ann Chir Gynaecol 1992;81:81-2 «PMID: 1622095»PubMed
Luther M. Treatment of chronic critical leg ischaemia--a cost benefit analysis. Ann Chir Gynaecol Suppl 1997;213:1-142 «PMID: 9373713»PubMed
Cheshire NJ, Noone MA, Wolfe JH. Re-intervention after vascular surgery for critical leg ischaemia. Eur J Vasc Surg 1992;6:545-50 «PMID: 1397351»PubMed
Taylor SM, Kalbaugh CA, Blackhurst DW ym. Determinants of functional outcome after revascularization for critical limb ischemia: an analysis of 1000 consecutive vascular interventions. J Vasc Surg 2006;44:747-55; discussion 755-6 «PMID: 16926083»PubMed
Seeger JM, Pretus HA, Carlton LC ym. Potential predictors of outcome in patients with tissue loss who undergo infrainguinal vein bypass grafting. J Vasc Surg 1999;30:427-35 «PMID: 10477635»PubMed
Tarry WC, Walsh DB, Birkmeyer NJ ym. Fate of the contralateral leg after infrainguinal bypass. J Vasc Surg 1998;27:1039-47; discussion 1047-8 «PMID: 9652466»PubMed
Bodily KC, Burgess EM. Contralateral limb and patient survival after leg amputation. Am J Surg 1983;146:280-2 «PMID: 6881456»PubMed
Keo H, Grob E, Guggisberg F ym. Long-term effects of supervised exercise training on walking capacity and quality of life in patients with intermittent claudication. Vasa 2008;37:250-6 «PMID: 18690592»PubMed
Regensteiner JG, Hiatt WR, Coll JR ym. The impact of peripheral arterial disease on health-related quality of life in the Peripheral Arterial Disease Awareness, Risk, and Treatment: New Resources for Survival (PARTNERS) Program. Vasc Med 2008;13:15-24 «PMID: 18372434»PubMed
Lepäntalo M, Ahokas T, Heinänen T ym. Haavapotilaan hoitopolku HYKS:n sairaanhoitoalueella. Duodecim 2009;125:457-65 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus= duo97876»14 «PMID: 19358424»PubMed
Luther M. Surgical treatment for chronic critical leg ischaemia: a 5 year follow-up of socioeconomic outcome. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;13:452-9 «PMID: 9166267»PubMed
Mätzke S, Peräkylä T, Lepäntalo M. Katkokävely vai kriittinen iskemia? Duodecim 1997;113:1997-2001 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus= duo70451»15 «PMID: 10892094»PubMed
AbuRahma AF, Khan S, Robinson PA. Selective use of segmental Doppler pressures and color duplex imaging in the localization of arterial occlusive disease of the lower extremity. Surgery 1995;118:496-503 «PMID: 7652685»PubMed
Ballard JL, Eke CC, Bunt TJ ym. A prospective evaluation of transcutaneous oxygen measurements in the management of diabetic foot problems. J Vasc Surg 1995;22:485-90; discussion 490-2 «PMID: 7563410»PubMed
Becquemin JP, Favre JP, Marzelle J ym. Systematic versus selective stent placement after superficial femoral artery balloon angioplasty: a multicenter prospective randomized study. J Vasc Surg 2003;37:487-94 «PMID: 12618680»PubMed
Bendermacher BL, Willigendael EM, Teijink JA ym. Supervised exercise therapy versus non-supervised exercise therapy for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD005263 «PMID: 16625633»PubMed
Currie IC, Jones AJ, Wakeley CJ ym. Non-invasive aortoiliac assessment. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995;9:24-8 «PMID: 7664007»PubMed
Davies AH, Willcox JH, Magee TR ym. Colour duplex in assessing the infrainguinal arteries in patients with claudication. Cardiovasc Surg 1995;3:211-2 «PMID: 7606409»PubMed
Faglia E, Clerici G, Clerissi J ym. When is a technically successful peripheral angioplasty effective in preventing above-the-ankle amputation in diabetic patients with critical limb ischaemia? Diabet Med 2007;24:823-9 «PMID: 17559430»PubMed
Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM ym. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ 2009;180:821-7 «PMID: 19318387»PubMed
Inzucchi SE, Siegel MD. Glucose control in the ICU--how tight is too tight? N Engl J Med 2009;360:1346-9 «PMID: 19318385»PubMed
Jachertz G, Stappler T, Do DD ym. The pole-pressure test: an easy alternative in patients with ischemic legs and incompressible arteries. Vasa 2000;29:59-61 «PMID: 10731890»PubMed
Kalani M, Brismar K, Fagrell B ym. Transcutaneous oxygen tension and toe blood pressure as predictors for outcome of diabetic foot ulcers. Diabetes Care 1999;22:147-51 «PMID: 10333917»PubMed
Klein WM, van der Graaf Y, Seegers J ym. Dutch iliac stent trial: long-term results in patients randomized for primary or selective stent placement. Radiology 2006;238:734-44 «PMID: 16371580»PubMed
Krankenberg H, Schlüter M, Steinkamp HJ ym. Nitinol stent implantation versus percutaneous transluminal angioplasty in superficial femoral artery lesions up to 10 cm in length: the femoral artery stenting trial (FAST). Circulation 2007;116:285-92 «PMID: 17592075»PubMed
Krinsley JS. Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients. Mayo Clin Proc 2003;78:1471-8 «PMID: 14661676»PubMed
Mwipatayi BP, Hockings A, Hofmann M ym. Balloon angioplasty compared with stenting for treatment of femoropopliteal occlusive disease: a meta-analysis. J Vasc Surg 2008;47:461-9 «PMID: 17950563»PubMed
NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR ym. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:1283-97 «PMID: 19318384»PubMed
Padberg FT, Back TL, Thompson PN ym. Transcutaneous oxygen (TcPO2) estimates probability of healing in the ischemic extremity. J Surg Res 1996;60:365-9 «PMID: 8598670»PubMed
Perreault P, Edelman MA, Baum RA ym. MR angiography with gadofosveset trisodium for peripheral vascular disease: phase II trial. Radiology 2003;229:811-20 «PMID: 14593194»PubMed
Pinto F, Lencioni R, Napoli V ym. Peripheral ischemic occlusive arterial disease: comparison of color Doppler sonography and angiography. J Ultrasound Med 1996;15:697-704; quiz 705-6 «PMID: 8887241»PubMed
Poredos P, Rakovec S, Guzic-Salobir B. Determination of amputation level in ischaemic limbs using tcPO2 measurement. Vasa 2005;34:108-12 «PMID: 15968892»PubMed
Portugaller HR, Schoellnast H, Tauss J ym. Semitransparent volume-rendering CT angiography for lesion display in aortoiliac arteriosclerotic disease. J Vasc Interv Radiol 2003;14:1023-30 «PMID: 12902560»PubMed
Smith FC, Shearman CP, Simms MH ym. Falsely elevated ankle pressures in severe leg ischaemia: the pole test--an alternative approach. Eur J Vasc Surg 1994;8:408-12 «PMID: 8088390»PubMed
Sung J, Bochicchio GV, Joshi M ym. Admission hyperglycemia is predictive of outcome in critically ill trauma patients. J Trauma 2005;59:80-3 «PMID: 16096543»PubMed
Twine CP, Coulston J, Shandall A ym. Angioplasty versus stenting for superficial femoral artery lesions. Cochrane Database Syst Rev 2009;2:CD006767 «PMID: 19370653»PubMed
Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G ym. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006;354:449-61 «PMID: 16452557»PubMed
Wütschert R, Bounameaux H. Determination of amputation level in ischemic limbs. Reappraisal of the measurement of TcPo2. Diabetes Care 1997;20:1315-8 «PMID: 9250461»PubMed
Bradbury AW, Adam DJ, Bell J ym. Multicentre randomised controlled trial of the clinical and cost-effectiveness of a bypass-surgery-first versus a balloon-angioplasty-first revascularisation strategy for severe limb ischaemia due to infrainguinal disease. The Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial. Health Technol Assess 2010;14:1-210, iii-iv «PMID: 20307380»PubMed
Artikkelin tunnus: hoi50083 (050.083)
Asetyylisalisyylihappo ja tukkiva valtimotauti
Asetyylisalisyylihappo estää noin neljäsosan kardiovaskulaarisista tapahtumista alaraajojen tukkivaa valtimotautia sairastavilla.
Hyperglykemia ja sairaalapotilaan ennuste
Sairaalapotilaan hyperglykemia liittyy huonoon ennusteeseen.
Eri kuvantamistutkimukset valtimotukosten diagnostiikassa
Dupleksikaikututkimuksen, varjoainetehosteisen magneettiangiografian ja CT-angiografian diagnostinen varmuus on verrattavissa DSA:han (sensitiivisyys ja spesifisyys ≥ 80 %) yli 50 % ahtaumissa ja valtimotukoksissa polven yläpuolella.
Hyperglykemian hoito sairaalapotilaan kuolleisuuden vähentäjänä
Hyperglykemian hoito saattaa vähentää kuolleisuutta ainakin kirurgisilla tehohoitopotilailla.
Ohjattu liikunta katkokävelyn hoitona
Ohjattu, vähintään kolmen kuukauden ajan jatkunut liikunta parantaa merkittävästi enemmän potilaan liikuntakykyä kuin ohjaamaton liikunta objektiivisesti juoksumatto-rasituskokeella mitattuna.
PTA versus stenttaus iliakasuonten alueella
Ei ole näyttöä siitä, että rutiininomaisesti tehty stenttaus on parempi kuin PTA yhdistettynä valikoivaan stenttaukseen iliakatason valtimotukoksissa.
Sairaalapotilaan hyperglykemian korjaus insuliinilla normoglykemiaan (P-gluk 4.6–6.0 mmol/l) ja kuolleisuus
Sairaalapotilaan hyperglykemian korjaus insuliinilla normoglykemiaan saattaa lisätä kuolleisuutta.
Stenttaus versus PTA femoropopliteaalisuonten alueella
PTA yhdistettynä selektiiviseen stenttaukseen lienee femoropopliteaalivaltimoiden ensisijainen endovaskulaarinen hoitomenetelmä lyhyiden leesioiden hoidossa.
Transkutaaninen happiosapaine ääreisverenkierron arvioinnissa
Transkutaanisen happiosapaineen (TcPO2) avulla voitaneen ennustaa haavan paranemista etenkin diabeetikoilla.
Mittatikkutesti perifeerisen valtimopaineen mittauksessa
Mittatikkutesti saattaa olla luotettava ääreisverenkierron vajauksen osoittaja, kun diabetesta sairastavalla potilaalla on mediaskleroosi.
Suonensisäisen hoidon ja avoimen ohituskirurgian tulokset alaraajojen kriittistä iskemiaa hoidettaessa
Suonensisäisen hoidon ja avoimen ohituskirurgian tuloksissa ei liene eroa alaraajojen kriittistä iskemiaa hoidettaessa, mutta tutkimusnäyttö on niukkaa.
Yhtenäinen linja jalkaterään asti kriittisen iskemian hoitona
Kriittisessä iskemiassa lienee hyödyllistä aikaansaada yhtenäinen valtimolinja jalkaterään.
Alaraajojen tukkiva valtimotauti, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot
ABI-arvoa alle 0.90 pidetään yleisesti merkkinä heikentyneestä valtimokierrosta
Alaraajaiskemian vaikeusasteen luokittelu
Alaraajan kriittisen iskemian erotusdiagnostiikka
Alaraajojen tukkivan valtimotaudin riskitekijät
Antikoagulanttihoidon (varfariini, hepariini) vaikutus katkokävelyyn
Dopplerlaitteen käyttö perusterveydenhuollossa
Eriasteisen alaraajojen valtimotaudin vallitsevuus
Hapenpuutteesta johtuvan katkokävelyoireen määrittäminen
Invasiivinen painegradianttimittaus lonkkavaltimoissa
Katkokävelyn erotusdiagnostiikka
Katkokävelyn vallitsevuus lisääntyy iän myötä
Konservatiivisen hoidon mahdollisuuksia ääreisvaltimotaudin kehittymisen ja etenemisen estossa diabeetikoilla
Kriittisen iskemian luonnollinen kulku
Kroonisen alaraajaiskemian määritelmiä
Lipidilääkitys ja alaraajaiskemia
Lääkehoitojen vaikutus katkokävelyn oireisiin
Mediaskeroosi, ABI ja varvaspaine
Tukkivan alaraajojen valtimotaudin luonnollinen kulku
Tupakointi ja krooninen alaraajaiskemia
Valtimotautikuoleman vaaran vähentäminen ääreisvaltimotautia sairastavilla diabeetikoilla
Ääreisvaltimotautia sairastavien muut aterotromboottiset ilmentymät ja niiden vaikutus potilaan kokonaisennusteeseen
Keskimääräinen sekundaarinen viiden vuoden auki pysyvyys (%) nivusen alapuolisen tukkivan valtimotaudin revaskularisaation jälkeen eri tekniikoilla
Keskimääräinen viiden vuoden auki pysyvyys (%) aortoiliakaalisen tukkivan valtimotaudin revaskularisaation jälkeen eri tekniikoilla
Kriittisen alaraajaiskemian riskitekijät
Oireisen tukkivan valtimotaudin riskitekijät
Sepelvaltimotaudin ja aivovaltimotaudin esiintyvyys tukkivaa valtimotautia sairastavilla (nilkka-olkavarsipainesuhde, ABI ≤ 0.9)