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Timestamp: 2019-10-15 16:14:42+00:00
Document Index: 121906529

Matched Legal Cases: ['artigo 99', 'artigo 355', 'artigo 7', 'artigo 46', 'artigo 55', 'Artigo 12']

DJDF 19/09/2019 - Pg. 633 | Diário de Justiça do Distrito Federal | Diários Jusbrasil
Andamento do Processo n. 0732219-44.2019.8.07.0016 - Procedimento do Juizado Especial Cível - 19/09/2019 do TJDF
N. 0732219-44.2019.8.07.0016 - PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL - A: RAYANE CRISTINA CHAGAS SILVA. Adv (s).: DF0050252A - ANA PAULA BEZERRA GODOI. R: UNIMED NORTE NORDESTE-FEDERACAO INTERFEDERATIVA DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO. Adv (s).: PB14370 - THIAGO GIULLIO DE SALES GERMOGLIO. Número do processo: 0732219-44.2019.8.07.0016 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: RAYANE CRISTINA CHAGAS SILVA RÉU: UNIMED NORTE NORDESTE-FEDERACAO INTERFEDERATIVA DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Trata-se de Ação de Indenização por Danos Morais (ID 38692456) proposta por RAYANE CRISTINA CHAGAS SILVA em face de UNIMED NORTE NORDESTE-FEDERACAO INTERFEDERATIVA DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO, partes já devidamente qualificadas no processo. A Autora alega ser beneficiária do Plano de Saúde Réu, e que nos dias 09/07/2019 e 24/07/2019 teve atendimento de emergência negado sob alegação de que a carteirinha estaria vencida, embora a validade da mesma esteja prevista para o dia 01/03/2020. Requer indenização por danos morais, no montante de R$ 8.000,00. Em contestação, a Ré alega ilegitimidade passiva e inexistência de danos morais indenizáveis. Preliminarmente, verifico a legitimidade passiva da Ré, já que essa faz parte da cadeia de fornecimento do plano de saúde em questão, sendo solidariamente responsável pelas falhas que este venha a apresentar, nos termos dos artigos 18 a 25 do CDC. Diante da presunção relativa trazida pelo artigo 99, § 3º, do CPC, defiro os benefícios da gratuidade da justiça à Autora, por não haver nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para sua concessão. O processo se encontra apto ao imediato julgamento, nos termos do artigo 355, I, do CPC. As partes não arguiram a necessidade de produção de prova oral, pelo que houve a preclusão. Nesse sentido: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. ÔNUS DA PROVA. ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. PROVA TESTEMUNHAL. PRECLUSÃO OPERADA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Nos Juizados Especiais vigora o princípio da concentração dos atos processuais. Assim, o momento processual oportuno para a parte autora requerer a produção da
prova oral é na petição inicial, ocasião em que deve juntar o rol de testemunhas. 2. Uma vez realizada a audiência de conciliação e não tendo sido pleiteado pelas partes a produção da prova testemunhal; correta a intimação das partes para apresentarem as provas documentais, seguida do encerramento da instrução processual e prolação da sentença. 3. Incumbe ao autor o ônus da prova quanto ao fato constitutivo do seu direito, na forma do disposto no art. 373, Inc. I, do CPC. Não havendo requerimento acerca da produção da prova testemunhal, opera-se a preclusão em relação à oportunidade de produção da referida prova, devendo o autor arcar com os eventuais ônus decorrentes da sua opção. [?] (Acórdão n.1054810, 07004608820168070009, Relator: JOÃO FISCHER 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 18/10/2017, Publicado no DJE: 26/10/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada.) A presente controvérsia deve ser decidida à luz das regras da legislação consumerista (Lei n. 8.078/1990), tendo em vista a adequação das partes ao conceito de fornecedor e consumidor. Dessa forma, considerando a redação do art. 6º, inciso VIII, do CDC, a Autora deverá ter facilitada a defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova. Da análise dos documentos juntados, comprovou-se que a Autora teve atendimento de emergência negado nos dias 09/07/2019 e 24/07/2019 (ID 42141633, página 8), ainda que não houvesse qualquer pendência junto ao plano de saúde, já que a carteirinhas estava dentro do prazo de validade (ID 38692484). A recusa ou mesmo o atraso injustificado da Ré em autorizar consulta de emergência ultrapassa os meros dissabores do simples inadimplemento contratual, conforme Enunciado 1 da Edição 4, Planos de Saúde ? II, da Jurisprudência em Teses do STJ: ?A injusta recusa de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral?. Tal fato gera aflição e angústia no consumidor, que conta com a assistência da Ré em momento de intensa necessidade, restando desamparado por sua recusa, pelo que faz surgir o direito à reparação do dano moral: A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade (STJ. 4ª Turma. AgInt no AREsp 949.288/CE, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, julgado em 20/10/2016). JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. SEGURO OU PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA CUMPRIDA. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. SITUAÇÃO QUE EXTRAPOLA O MERO DISSABOR. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Os autores da ação são beneficiários titulares do seguro saúde demandado; sendo que o filho deles, então com seis anos de idade, que também é beneficiário do seguro saúde na qualidade de dependente, necessitou de atendimento médico, em caráter de urgência/ emergência, após ser acometido por Pneumonia Aguda. Na ocasião, diante da recusa de cobertura pela operadora do seguro saúde, foi obrigado a percorrer vários hospitais em busca de atendimento e a arcar com os custos de atendimento particular e; quando finalmente obteve autorização para o atendimento, não teve os exames cobertos pelo seguro saúde. Aduz que diante da recusa de cobertura perpetrada pelo seguro saúde e, como se tratava de situação emergencial, teve que arcar diretamente com os custos de atendimento médico e exames, pagando-os diretamente ao hospital a fim de não prejudicar o diagnóstico e o tratamento de saúde do filho. 2. A sentença recorrida condenou as rés, solidariamente, ao pagamento dos valores relativos ao dano material (reembolso das despesas médico-hospitalares), no valor de R$ 382,63; e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00. 3. Em seu recurso, suscita a ré/recorrente, Elo Administradora de Benefícios Ltda, em preliminar, a sua ilegitimidade passiva na demanda, sob o argumento de que somente administra benefícios, e que não faz parte das suas atribuições a emissão de autorização e cobertura de procedimentos médicos e hospitalares. Informa ainda que a atuação nesta área, inclusive, lhe é vedada pela legislação pátria, sob pena de multa, consoante o disposto na RN 196 da ANS - Agência Nacional de Sáude Suplementar, sendo tais atribuições exclusivas das operadoras de saúde, em decorrência de determinação legal expressa. No mérito, aduz que o atendimento de urgência foi realizado e coberto mediante autorização da operadora do seguro saúde (Bradesco Saúde), e que só não houve cobertura para alguns exames em face do não cumprimento do prazo de carência para tais procedimentos. Requer o acolhimento da preliminar levantada e, subsidiariamente, considerando a situação fática apontada, o afastamento da condenação por danos morais ou a minoração da indenização outrora fixada em R$ 3.000,00; para no máximo, R$ 1.000,00. Contrarrazões apresentadas pelos autores/recorridos, pugnando pela manutenção do julgado. 4. Preliminar de Ilegitimidade Passiva. Como é cediço, a relação jurídica havida entre as partes está sujeita às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor consoante o disposto no Enunciado da Súmula 608 do Col. STJ. Com efeito, não prosperam as alegações da recorrente de que não é parte legítima para figurar no pólo passivo da demanda; pois, o artigo 7º, § único, do CDC, preceitua que todos os participantes da cadeia de fornecimento do serviço de planos de saúde respondem solidariamente pela reparação de eventuais danos causados ao consumidor. 4.1.A prestadora (operadora) do seguro ou plano de saúde, a administradora de benefícios e a estipulante tem responsabilidade solidária na prestação do serviço. Eventual falha, inadimplência contratual ou desacordo entre elas, não as exime da responsabilidade em caso de danos causados ao consumidor. Assim, não há que se falar em ilegitimidade passiva ad causam da recorrente Elo Administradora de Benefícios Ltda, pois atuou diretamente na contratação do fornecimento dos serviços, sendo responsável solidária pelos danos gerados ao consumidor, advindos do inadimplemento contratual. Preliminar rejeitada. 4.2. Cito precedente da Turma: Acórdão nº 1.137.286, Proc.: 0706098-34.2018.8.07.0009, Caso: Qualicorp Administração e Serviços Ltda versus Unimed Norte Nordeste e Outros; Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 14/11/2018, Publicado no DJE: 13/12/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada. 5. Mérito. Não obstante a relação contratual estar sujeita a aplicação do CDC, deve ainda observar, dentre outros, o princípio da boa-fé (422 do CC) e a função social do contrato (art. 421 do CC). Ademais, é cediço que o art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 - que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência ou emergência, como na hipótese em tela. 6. O objeto da prestação dos serviços de plano de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao usuário, sob pena de desvirtuar a finalidade do contrato. Neste prisma, em se tratando de situação de urgência/emergência, deverá o plano de saúde providenciar o pronto atendimento do segurado, sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado, impondo-se ao seguro ou plano de saúde autorizar o tratamento e arcar com as despesas médico-hospitalares e exames decorrentes do procedimento médico prescrito ao beneficiário. 7. Restou incontroversa a situação de regularidade do beneficiário junto ao plano de saúde à época dos fatos e o cumprimento do prazo de carência para atendimento de urgência/ emergência. A situação era nitidamente de emergência, e o réus não demonstraram que providenciaram, de forma imediata, a cobertura médicoassistencial contratada para o evento. Ao contrário, restou demonstrado nos autos que os autores tiveram que enfrentar uma verdadeira viacrucis na busca pelo atendimento do seu filho, peregrinando por diversos hospitais credenciados (Hospital Anchieta, Hospital São Francisco e Hospital Santa Marta), pois a autorização de cobertura sempre lhes era negada (Ids. 8.051.072; 8.051.054 e 8.051.048). Quando, após vários contatos e reclamações, inclusive junto a ANS (ID 8.051.070), finalmente obtiveram a autorização para o atendimento médico do filho, lhes foi então negada a cobertura para os exames médicos solicitados, sob a justificativa de que a carência para tal cobertura não tinha sido cumprida. Tal situação afronta o determinado nas normas que regem a espécie (art. 12, Inciso V, letra c, da lei 9.656/98); que dispõe que a carência para exames e procedimentos referentes a atendimento médico de urgência/emergência, também é de 24h (vinte e quatro horas). 8. Ademais, o próprio contrato entabulado entre as partes (ID 8.051.025, claúsula nº 12) prevê a carência de 24h (vinte e quatro horas) para urgências e emergências, sendo que o Contrato Aditivo de Redução de Carência (ID 8.051.034), estabelece carência "zero", conforme comprovante de portabilidade de carências (Id. nº 8.051.046). Ou seja, segundo o contrato aditivo celebrado entre as partes, sequer havia qualquer carência para atendimentos de urgência e emergência, sendo que os exames solicitados pelo médico estão compreendidos no âmbito do atendimento de urgência/emergência. 9. Comprovada a recusa indevida do seguro ou plano de saúde em emitir a autorização para cobertura de atendimento de emergência ou urgência, mostra-se correta à condenação das empresas rés. 10. Dano moral. Embora o descumprimento contratual, por sí só, não seja capaz de configurar dano moral, a negativa de emissão de autorização para atendimento médico-hospitalar na situação emergencial ora delineada, em que o beneficiário encontrava-se extremamente vulnerável em face da doença que lhe acometia, necessitando de pronto socorro médico sob risco à sua saúde e a própria vida, afigura-se caso excepcional que ultrapassa os limites do mero aborrecimento, atingindo a esfera moral dos autores, ocasionando transtornos, angústia, aflição, sensação de impotência, fragilidade e demais sentimentos nocivos indesejáveis, que geram razoável abalo psíquico e configuram dano moral indenizável. Ademais o Col. STJ preceitua que a recusa à cobertura de tratamento
de urgência/emergência é causa de fixação de indenização por danos morais. Neste sentido: AgRg no AREsp 415.024/ES, Caso: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico versus Creusa Maria Caselli; Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 05/06/2014, DJe 20/06/2014. 11. O valor da indenização, R$ 3.000,00 (três mil reais), fixado pelo julgador monocrático guarda correspondência com o gravame sofrido, situando-se em patamar razoável e proporcional, mormente diante das circunstâncias do fato e das condições pessoais e econômicas das partes envolvidas, o grau da ofensa moral e sua repercursão. O valor atende ainda a finalidade pedagógica-punitiva das condenações. Com efeito, não havendo demonstração de exagero ou insuficiência do valor fixado, deve ser mantido o valor arbitrado pelo juízo de origem. 12. Cito precedente na Turma: Acórdão nº 1.055.990, Proc. 0700737-64.2017.8.07.0011, Caso: Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico versus João José das Chagas, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 25/10/2017, Publicado no DJE: 30/10/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada. 13. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada. Sentença mantida. Condeno a recorrente vencida ao pagamento das custas processuais adicionais, se houver; e ao pagamento dos honorários advocatícios da parte adversa, que fixo em 20% (vinte por cento) do valor da condenação, a disposto do art. 55, da Lei 9.099/95. Acórdão lavrado na forma do dispoto no artigo 46 da Lei 9.099/95. (Acórdão n.1180609, 07519280220188070016,
Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS Segunda Turma Recursal, Data de Julgamento: 19/06/2019, Publicado no DJE: 02/07/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) O valor pretendido pela Autora a título de indenização por dano moral (R$ 8.000,00), contudo, mostra-se excessivo, por ser desproporcional aos valores mantidos pelas Colendas Turmas Recursais para causas análogas. Não se demonstrou a ocorrência de evento danoso que justificasse a totalidade do dano moral pleiteado, considerando-se que houve atendimento posterior e que a falha apresentada constituiu exceção quanto à prestação de serviços da Ré, já que houve diversos atendimentos corretamente prestados (ID 42141633, página 8). Com base nas condições econômicas do ofensor, o grau de culpa, a intensidade e duração da lesão, visando desestimular a reiteração dessa prática pela Ré e compensar a Autora, em homenagem aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, fixo em R$ 1.000,00 o valor da indenização por dano moral a ser pago pela Ré à Autora. Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO para condenar a Ré a pagar a quantia de R$ 1.000,00 (mil reais), monetariamente atualizada a partir do arbitramento e acrescida dos juros legais a contar da citação, a título de indenização por danos morais. Resolvo o mérito, a teor do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, sem custas e sem honorários (artigo 55, da Lei 9.099/95). Transcorrido o prazo recursal da sentença (10 dias contados da publicação do decisum), fica, desde já, intimado o (a)(s) credor (a)(es) a requerer (em) a execução da sentença e fornecer/ratificar sua conta corrente para o recebimento do valor da condenação, no prazo de 05 dias. Feito o requerimento pelo credor, será intimado pessoalmente o devedor a efetuar o pagamento no prazo de 15 dias, com a transferência do valor da condenação diretamente à conta do credor, sob pena de multa de 10%, nos termos do art. 523, § 1º, do CPC, além de penhora via Bacenjud. Não efetuado o pagamento espontâneo, venham conclusos para instauração do cumprimento forçado. Transcorridos 15 (quinze) dias da publicação da sentença sem manifestação das partes, arquivem-se, sem baixa. A intimação pessoal da ré será realizada após requerimento da autora. O prazo nos Juizados é contado em dias úteis. Defiro os benefícios da justiça gratuita à Autora. Publiquese. Intimem-se. BRASÍLIA-DF, Sexta-feira, 13 de Setembro de 2019 19:05:40. RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA Juíza de Direito
Res nº 10 de 29 de Maio de 2001
Alínea "c" do Inciso V do Artigo 12 da Lei nº 9.656 de 03 de Junho de 1998
Ana Paula Bezerra Godoi
Thiago Giullio de Sales Germoglio
Unimed Norte Nordeste -federação Interfederativa das Sociedades Cooperativas de Trabalho Médico e Outra
Processo n. 0732219-44.2019.8.07.0016 do TJDF
Rayane Cristina Chagas Silva