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Timestamp: 2016-10-28 23:39:23+00:00
Document Index: 194929797

Matched Legal Cases: ['art. 41', 'art. 41', 'art. 41', 'art. 82', 'art. 1', 'art. 62', 'ATF ', 'art. 95', 'art. 106', 'art. 42', 'art. 107', 'art. 105', 'art. 95', 'art. 105', 'art. 105', 'art. 97', 'art. 41', 'ATF ', 'art. 41', 'ATF ', 'art. 41', 'art. 39', 'art. 41', 'art. 41', 'art. 41', 'ATF ', 'art. 41', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 49', 'ATF ', 'art. 66', 'art. 68']

9C_456/2011 (26.01.2012)
9C_456/2011
Arr�t du 26 janvier 2012
MM. et Mme les Juges U. Meyer, Pr�sident, Kernen et Pfiffner Rauber.
Greffi�re: Mme Moser-Szeless.
KPT/CPT Caisse-maladie SA, Tellstrasse 18, 3014 Berne,
D�partement de la sant� et de l'action sociale Service de la Sant� publique, Rue Cit�-Devant 11, 1014 Lausanne,
Assurance-maladie (soins m�dicaux, traitement hors canton),
recours contre le jugement du Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, du 15 mars 2011.
L.________, n�e en 1991 et domicili�e � V.________, est assur�e pour l'assurance obligatoire des soins aupr�s de la KPT/CPT, Caisse-maladie SA (ci-apr�s: la caisse-maladie). Elle est atteinte de la maladie de moyamoya, une affection des vaisseaux amenant le sang au cerveau se caract�risant par le r�tr�cissement progressif, voire l'obstruction, des art�res situ�es � la base du cr�ne. Par une demande de "garantie de paiement pour traitements extracantonaux selon l'art. 41 al. 3 LAMal" pr�sent�e le 12 ao�t 2008, le docteur W.________, sp�cialiste FMH en neurochirurgie, a sollicit� la prise en charge par le canton de Vaud de la diff�rence entre les co�ts factur�s et les tarifs que l'h�pital applique aux r�sidents du canton pour une op�ration de chirurgie des microvaisseaux par le docteur Y.________, sp�cialiste FMH en neurochirurgie, � la Clinique A.________ et pour l'hospitalisation pr�- et postop�ratoire, ainsi que diff�rents examens pr�op�ratoires � la Clinique B.________. Cette demande �tait motiv�e par le fait qu'il n'existait pas en Suisse d'autres centres pour proc�der � une telle intervention.
Le 20 ao�t 2008, le Service de la sant� publique du D�partement de la sant� et de l'action sociale du canton de Vaud (ci-apr�s: le Service de la sant� publique) a accord� une garantie de paiement pour l'hospitalisation � la Clinique B.________, au motif que la prestation n'�tait pas disponible dans le canton de Vaud, avec la r�serve que le suivi devait avoir lieu dans le canton de Vaud d�s que m�dicalement possible. Le 21 ao�t 2008, la caisse-maladie a demand� au Service de la sant� publique de revoir sa d�cision et de garantir �galement l'op�ration par le docteur Y.________ � la Clinique A.________, en mentionnant que celui-ci �tait le seul sp�cialiste en Suisse pouvant effectuer l'intervention et qu'il n'op�rait que dans ladite clinique. Par d�cision (sur opposition) du 27 ao�t 2008, le Service de la sant� publique a confirm� son prononc� du 20 ao�t pr�c�dent. En bref, il a consid�r� que les conditions de la participation financi�re de la part du canton de Vaud n'�taient pas r�alis�es, puisque la Clinique A.________ �tait une clinique priv�e, ne recevait pas de subvention cantonale et n'avait pass� aucune convention avec la Clinique B.________.
La caisse-maladie a d�f�r� cette d�cision au Tribunal cantonal des assurances du canton de Vaud (aujourd'hui, Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales), en produisant un courrier du docteur Y.________ du 21 juillet 2008 et un avis des docteurs N.________ et C.________, respectivement chef de service et chef de clinique du Service de neurologie du Centre hospitalier X.________, du 15 ao�t 2008. Le Tribunal cantonal vaudois a requis des renseignements du Professeur S.________, m�decin-chef de service de la Clinique de neurochirurgie de l'H�pital Z.________. Dans un courrier du 3 ao�t 2009, ce m�decin a indiqu� notamment que l'op�ration en question aurait pu �tre effectu�e aupr�s de Z.________ en ao�t 2008, dans le cadre de la convention Vaud-Gen�ve du centre romand de chirurgie. Statuant le 15 mars 2011, la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal vaudois a d�bout� la caisse-maladie.
Agissant par la voie du recours en mati�re de droit public, la caisse-maladie demande au Tribunal f�d�ral d'annuler le jugement cantonal et la d�cision du Service de la sant� publique du 27 ao�t 2008. Sous suite de frais et d�pens, elle conclut � ce que le canton de Vaud soit condamn� � verser la subvention cantonale pr�vue par l'art. 41 al. 3 LAMal pour le traitement de L.________ � la Clinique A.________.
Le Service de la sant� publique conclut au rejet du recours, tandis que l'Office f�d�ral de la sant� publique a renonc� � se d�terminer.
1.1 La IIe Cour de droit social du Tribunal f�d�ral est comp�tente ratione materiae pour conna�tre des litiges portant sur l'application et l'interpr�tation de l'art. 41 al. 3 LAMal (art. 82 let. a LTF; art. 1 LAMal en relation avec l'art. 62 al. 1 LPGA). Le recours en mati�re de droit public tranchant une contestation dans ce domaine est d�s lors recevable.
1.2 Selon ses propres d�clarations (m�moire de recours, p. 4), la recourante a accept� de financer l'intervention subie par L.________ � la Clinique A.________. Elle a donc un int�r�t direct � ce que le canton de Vaud participe � la prise en charge des frais relatifs � cette op�ration, ce qui r�duirait d'autant les co�ts dont elle a accept� le financement, de sorte qu'elle a qualit� pour recourir (cf. arr�t 9C_835/2010 du 11 novembre 2010, in SVR 2011 KV n� 4 p. 17; ATF 123 V 290 consid. 4 p. 298).
1.3 Le recours en mati�re de droit public peut �tre form� pour violation du droit, tel qu'il est d�limit� par les art. 95 et 96 LTF. Le Tribunal f�d�ral applique le droit d'office (art. 106 al. 1 LTF), sans �tre limit� par les arguments du recourant ou par la motivation de l'autorit� pr�c�dente. Le Tribunal f�d�ral n'examine en principe que les griefs invoqu�s, compte tenu de l'exigence de motivation pr�vue � l'art. 42 al. 2 LTF, et ne peut aller au-del� des conclusions des parties (art. 107 al. 1 LTF). Il fonde son raisonnement sur les faits retenus par la juridiction de premi�re instance (art. 105 al. 1 LTF) sauf s'ils ont �t� �tablis de fa�on manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95 LTF (art. 105 al. 2 LTF). Le recourant qui entend s'�carter des faits constat�s doit expliquer de mani�re circonstanci�e en quoi les conditions de l'art. 105 al. 2 LTF sont r�alis�es sinon un �tat de fait divergent ne peut �tre pris en consid�ration (cf. art. 97 al. 2 LTF).
2.1 Le litige porte sur la prise en charge par le canton de Vaud de la "diff�rence des co�ts" r�sultant de l'intervention chirurgicale subie par L.________ � la Clinique A.________ (le 22 ao�t 2008).
2.2 La question du choix du fournisseur de prestations et de la prise en charge des co�ts est r�gl�e � l'art. 41 LAMal (dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 d�cembre 2008, applicable au moment de l'hospitalisation en cause et donc au pr�sent cas [ATF 136 V 24 consid. 4.3 p. 27]). Selon l'art. 41 al. 3 LAMal, si, pour des raisons m�dicales, l'assur� recourt aux services d'un h�pital public ou subventionn� par les pouvoirs publics situ� hors de son canton de r�sidence, ce canton prend en charge la diff�rence entre les co�ts factur�s et les tarifs que l'h�pital applique aux r�sidents du canton (premi�re phrase; paiement de la diff�rence des co�ts: ATF 130 V 215 consid. 1.1.1 p. 218 et les arr�ts cit�s). La notion de �raisons m�dicales� est explicit�e � l'art. 41 al. 2 deuxi�me phrase LAMal: sont r�put�es raisons m�dicales le cas d'urgence, ainsi que, s'il s'agit d'un traitement hospitalier ou semi-hospitalier, le cas o� les prestations n�cessaires ne peuvent �tre fournies dans le canton o� r�side l'assur� ou dans un h�pital en dehors de ce canton, qui figure sur la liste dress�e par le canton o� r�side l'assur�, en application de l'art. 39 al. 1 let. e LAMal (let. b de l'art. 41 al. 2 LAMal).
3.1 Selon les constatations de la juridiction cantonale, qui lient le Tribunal f�d�ral (consid. 1.3 supra), alors que la Clinique B.________ est un �tablissement priv� subventionn� par les pouvoirs publics, la Clinique A.________ n'est en revanche ni un h�pital public, ni un �tablissement subventionn� par les pouvoirs publics. Les premiers juges en ont d�duit que le canton de Vaud n'�tait pas tenu de prendre en charge la diff�rence des co�ts en cause en vertu de l'art. 41 al. 3 LAMal, puisque l'assur�e avait recouru aux services d'un �tablissement priv� (ni public, ni subventionn�) situ� hors de son canton de r�sidence. A juste titre, la recourante ne conteste pas ces consid�rations, qui sont conformes � la jurisprudence relative � l'art. 41 al. 3 LAMal, selon laquelle, lorsque des raisons m�dicales obligent des habitants d'un canton � suivre un traitement hospitalier ou semi-hospitalier dans un h�pital situ� dans un autre canton, l'obligation du canton de r�sidence de prendre en charge la diff�rence des co�ts n'existe que pour les traitements appliqu�s dans un h�pital public ou subventionn� par les pouvoirs publics, mais non lorsque l'assur� se rend dans un h�pital priv� non public ou non subventionn� (ATF 123 V 210 consid. 5 p. 320).
3.2 Contrairement � ce que voudrait la recourante, il n'y a pas lieu de s'�carter des consid�rations de la juridiction cantonale.
Comme l'ont d�ment rappel� les premiers juges, l'obligation du canton de r�sidence de prendre en charge la diff�rence des co�ts au sens de l'art. 41 al. 3 LAMal n'existe que si l'assur� a subi un traitement dans un h�pital public ou subventionn�, ce qui n'est pas le cas en l'esp�ce, puisque L.________ s'est faite soigner dans une clinique priv�e, non subventionn�e. Conform�ment � ce qu'a retenu le Tribunal f�d�ral dans l'ATF 123 V 310 consid. 6b/bb p. 322 (d�j� cit�), la disposition en cause ne pr�sente pas de lacune (proprement dite) que le juge serait appel� � combler, de sorte que l'argumentation de la recourante relative � l'existence d'une situation que le l�gislateur n'aurait pas envisag�e tombe � faux.
Par ailleurs, dans la mesure o� les h�pitaux priv�s n'appliquent en r�gle g�n�rale pas de tarifs diff�renci�s pour d�terminer les co�ts des prestations fournies dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins selon que le patient est domicili� dans le canton ou r�side dans un autre canton, la question du paiement de la diff�rence des co�ts ne se pose pas (ATF 123 V 310 consid. 6b/cc; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherungsrecht, in Soziale Sicherheit, SBVR, 2�me �d., 2007, n� 960 p. 723).
De plus, comme l'ont rappel� � bon droit les premiers juges, le Tribunal f�d�ral a ni�, en relation avec l'art. 49 al. 1 LAMal (dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 d�cembre 2008), toute obligation du canton de contribuer aux frais du traitement hospitalier lorsque l'assur�, qui habite dans ce canton, est hospitalis� en division commune d'une clinique priv�e du canton, non subventionn�e par les pouvoirs publics (ATF 130 V 479). D�s lors que le canton de r�sidence ne participe pas aux frais d'un tel traitement lorsque l'assur� recourt aux services d'une clinique priv�e dans le canton, on ne saurait pas non plus lui imposer une obligation de participation aux co�ts lorsque l'assur� est hospitalis� dans une clinique priv�e d'un autre canton.
Enfin, il n'y a rien � ajouter aux consid�rations de la juridiction cantonale en ce qui concerne l'application de la jurisprudence relative au complexe th�rapeutique - dans l'hypoth�se o� elle serait pertinente pour r�soudre le pr�sent litige -, la recourante n'expliquant au demeurant pas en quoi elles seraient insoutenables ou autrement contraires au droit.
3.3 Il r�sulte de ce qui pr�c�de que le recours est mal fond�.
Compte tenu de l'issue du litige, les frais judiciaires sont mis � la charge de la recourante, qui succombe (art. 66 al. 1 deuxi�me phrase LTF), alors qu'il n'y a pas � accorder de d�pens � l'intim� (art. 68 al. 3 LTF).
Le pr�sent arr�t est communiqu� aux parties, au Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, et � l'Office f�d�ral de la sant� publique.
Lucerne, le 26 janvier 2012
Le Pr�sident: Meyer
La Greffi�re: Moser-Szeless