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Timestamp: 2016-10-22 05:17:40+00:00
Document Index: 44097207

Matched Legal Cases: ['ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 132', 'art. 156', 'art. 135', 'art. 159']

K 5/07 (23.07.2007)
rue Ferdinand-Hodler 15, 1207 Gen�ve,
3. Caisse-maladie suisse pour les industries du bois et du b�timent et branches annexes (CMBB), Administration, rue du Nord 5, 1920 Martigny,
7. FTMH caisse-maladie et accidents, chemin Surinam 5, 1211 Gen�ve 13,
9. Galenos Assurance-maladie et accidents, Milit�rstrasse 36, 8004 Z�rich,
15. Caisse-maladie Progr�s, rue Daniel-Jeanrichard 19, 2400 Le Locle,
21. SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, R�merstrasse 38, 8401 Winterthur,
22. UNITAS, Assurance suisse de maladie et accidents, Weidengasse 3, 5012 Sch�nenwerd,
intim�es, toutes agissant par Sant�suisse Gen�ve, chemin des Clochettes 12-14, 1211 Gen�ve 1,
elle-m�me repr�sent�e par Me Mario-Dominique Torello, avocat, rue Marc Monnier 1, 1211 Gen�ve 12.
recours de droit administratif contre le jugement du Tribunal arbitral des assurances de la R�publique et canton de Gen�ve du 21 novembre 2006.
Le docteur L.________ exploite depuis 1993 un cabinet de m�decine g�n�rale et radiologie � X.________. Par lettre du 12 novembre 1998, la Commission mixte de l'Association des m�decins du canton de Gen�ve (AMG) et de la F�d�ration genevoise des assureurs-maladie (FGAM; aujourd'hui: Sant�suisse) a inform� le praticien - apr�s l'avoir entendu - que ses factures d'honoraires d�passaient tr�s sensiblement les valeurs moyennes de celles de ses confr�res de m�me sp�cialit� et lui a r�clam� le remboursement de montants factur�s en 1996 et 1997, jug�s excessifs.
B.a Apr�s un �change de correspondances entre la Commission mixte et le m�decin qui n'a abouti � aucun accord, vingt-trois caisses-maladie, toutes regroup�es au sein de la FGAM, ont saisi le Tribunal arbitral des assurances de la R�publique et canton de Gen�ve (ci-apr�s: tribunal arbitral) et conclu au paiement, par le docteur L.________, de 488'701 fr. avec int�r�ts � 5 % d�s le 17 avril 2000 (pour 1998) et de 347'805 fr. avec int�r�ts d�s le 5 septembre 2000 (pour 1999). Leur demande �tait fond�e sur la diff�rence entre les honoraires moyens tels qu'ils ressortaient des statistiques annuelles 1998 et 1999 du Concordat des assureurs-maladie suisses (CAMS) et la moyenne des honoraires factur�s par le m�decin au cours de ces deux ann�es.
Par jugement du 16 septembre 2004, le tribunal arbitral a partiellement admis la demande et condamn� le docteur L.________ � rembourser aux caisses demanderesses, pour 1998, la somme de 443'872 fr. avec int�r�ts � 5 % d�s le 10 d�cembre 1999 et, pour 1999, la somme de 303'841 fr. 20 avec int�r�ts � 5 % d�s le 5 septembre 2000. Saisi d'un recours de l'int�ress� contre ce jugement, le Tribunal f�d�ral des assurances l'a admis: par arr�t du 2 d�cembre 2005 (K 148/04), il a annul� le prononc� du tribunal arbitral, en lui renvoyant la cause pour instruction compl�mentaire et nouvelle d�cision au sens des consid�rants.
B.b A la suite de cet arr�t, le tribunal arbitral a tenu une audience de comparution personnelle des parties, puis entendu le docteur W.________, m�decin sp�cialis� en diab�tologie et m�decine interne, en qualit� de t�moin. Statuant le 21 novembre 2006, il a partiellement admis la demande des caisses-maladie et condamn� le docteur L.________ � leur payer les montants de 488'701 fr. pour l'ann�e 1998 et 347'805 fr. pour l'ann�e 1999, � charge de Sant�suisse de r�partir les montants entre elles.
L.________ a interjet� un recours de droit administratif contre ce jugement dont il a demand� l'annulation. Sous suite de d�pens, il a conclu au renvoi de la cause au tribunal arbitral pour compl�ment d'instruction et nouveau jugement.
Les caisses-maladie intim�es ont conclu au rejet du recours, avec suite de d�pens. Quant � l'Office f�d�ral de la sant� publique, il a renonc� � se d�terminer.
Dans son arr�t rendu le 2 d�cembre 2005 entre les parties (K 148/04), le Tribunal f�d�ral des assurances a expos� les r�gles l�gales et jurisprudentielles applicables au pr�sent cas, notamment en ce qui concerne le pouvoir d'examen du Tribunal f�d�ral ainsi que, sur le fond, les conditions auxquelles le fournisseur de prestations de l'assurance obligatoire des soins est tenu de restituer les sommes re�ues � raison de traitements jug�s non �conomiques qu'il a prodigu�s, de m�me que les m�thodes de calcul pour �tablir l'existence de la polypragmasie, en particulier la m�thode statistique (consid�rants 2 et 3). Il suffit d'y renvoyer.
3.1 Dans l'arr�t du 2 d�cembre 2005, le Tribunal f�d�ral des assurances a retenu que le recourant ne pouvait se pr�valoir ni d'une formation particuli�re par rapport � ses confr�res g�n�ralistes, ni de la composition de sa client�le - atypique selon lui pour un g�n�raliste - afin d'exiger que le groupe de r�f�rence, dans l'application de la m�thode statistique, ne soit pas celui des m�decins g�n�ralistes (avec radiologie), mais celui de �diab�tologues � m�me de prescrire des r�gimes nutritionnels�. Il a en revanche consid�r� que l'argumentation du recourant relative aux besoins particuliers de sa client�le pouvaient �ventuellement justifier un co�t moyen sup�rieur � la moyenne et conduire, en cons�quence, � prendre en compte une marge suppl�mentaire s'ajoutant au seuil de tol�rance, conform�ment � sa jurisprudence (voir consid. 6.3 non publi� de l'ATF 130 V 377; RAMA 1993 n� K 908 p. 38 consid. 6a, 1986 n� K 654 p. 4 consid. 4c; arr�ts K 9/99 du 29 juin 2001, consid. 6c et K 152/98 du 18 octobre 1999). Ce point n'avait toutefois pas �t� examin� de fa�on conforme au droit par le tribunal arbitral: pour d�terminer le co�t moyen par cas du recourant selon la m�thode statistique, celui-ci s'�tait en effet limit� � accorder une marge suppl�mentaire de 10 % s'ajoutant au seuil-limite de tol�rance de 130 % sans motiver ce r�sultat, ni se fonder sur des faits dont il aurait v�rifi� la r�alit� au pr�alable. La cause avait en cons�quence �t� renvoy�e au tribunal arbitral pour instruction compl�mentaire, cas �ch�ant sur l'existence de particularit�s li�es � la composition de la client�le du docteur L.________, et nouveau jugement d�ment motiv�.
3.2 Conform�ment � cet arr�t - et comme l'a retenu � juste titre le tribunal arbitral -, le seul point litigieux porte sur le point de savoir si le recourant peut se pr�valoir de particularit�s li�es � sa pratique m�dicale qui justifieraient un co�t moyen plus �lev� et, partant, l'admission d'une marge suppl�mentaire ajout�e � la marge de tol�rance de 130 % retenue initialement par le tribunal arbitral.
3.2.1 Constatant que le recourant traitait de nombreux malades souffrant de maladies chroniques, tels que le diab�te, ou d'autres troubles du m�tabolisme, les premiers juges ont ni� que la composition de sa client�le diff�rait fondamentalement de celle de ses confr�res, sp�cialistes en m�decine interne et endocrinologie. Ils ont par ailleurs constat� que la moyenne d'�ge des patients du recourant �tait � peine plus �lev�e que celle de ses coll�gues du groupe 50 et moins �lev�e que celle de ses coll�gues du groupe 56 et renonc� � d'autres mesures probatoires. Le tribunal administratif a encore relev� que selon les statistiques, le co�t moyen par cas du groupe 56 (m�decine interne, sp�cialisation en endocrinologie, avec radiologie) pour le canton X.________ �tait inf�rieur � celui du groupe 50 retenu pour l'examen de la situation du docteur L.________, de sorte qu'il aurait �t� d�favorable � celui-ci. Ajoutant qu'il n'existait pas de statistiques pour le groupe d'endocrinologues avec radiologie pour le canton X.________, les premiers juges ont pr�cis� au demeurant que la radiologie n'�tait pas d�terminante pour des patients souffrant de diab�tes, ainsi que l'avait confirm� le t�moin W.________.
Compte tenu de ces circonstances, le tribunal arbitral a consid�r� que les particularit�s dont faisait �tat le recourant �taient d�j� comprises dans la marge de s�curit� de 30 % et qu'une marge suppl�mentaire � l'indice de 130 ne se justifiait pas. Aussi, le recourant ayant contrevenu au principe de l'�conomicit�, il �tait tenu de rembourser aux caisses-maladie concern�es la diff�rence r�sultant du co�t moyen par malade du groupe 50 selon les statistiques, major� de 30 % et la moyenne des honoraires factur�s au cours des ann�es 1998 et 1999, soit un total de 488'071 fr. pour la premi�re ann�e et 347'805 fr. pour l'ann�e 1999.
3.2.2 Invoquant une violation du droit d'�tre entendu et du principe de l'�galit� de traitement, ainsi que l'arbitraire du jugement entrepris, le recourant reproche aux premiers juges d'avoir refus� de donner suite � des mesures probatoires, en particulier la nomination d'un expert, pour d�terminer s'il existait, in concreto, des circonstances particuli�res susceptibles d'affecter l'homog�n�it� [de sa client�le] et de justifier une diff�rence de co�t.
3.2.3 Pour justifier l'absence de particularit�s dans la composition de la client�le du recourant en tant que facteur permettant d'appliquer une marge suppl�mentaire � l'indice-limite de tol�rance dans le calcul des co�ts, les premiers juges ont constat� pour l'essentiel que m�me s'il traitait de nombreux malades souffrant de maladies chroniques, le docteur L.________ ne soignait pas une client�le dont la composition diff�rait �fondamentalement de celle de ses confr�res, sp�cialistes en m�decine interne et endocrinologie�, car tous soignaient, eu �gard � leur sp�cialisation, des malades souffrant d'affections chroniques. Selon eux, si le recourant avait davantage de malades diab�tiques, il avait moins de malades souffrant d'autres affections chroniques.
Il ressort de ces consid�rations que le tribunal arbitral a essentiellement tir� argument d'une comparaison de la situation du recourant du point de vue de sa client�le avec celle des sp�cialistes en endocrinologie, pour en nier la sp�cificit�. Comme l'a cependant relev� le tribunal arbitral lui-m�me - et le recourant ne conteste � juste titre pas ce point en instance f�d�rale - la comparaison de la pratique du docteur L.________ doit se faire avec celle du groupe des m�decins g�n�ralistes (groupe 50) et non pas avec celle des sp�cialistes en m�decine interne et endocrinologie, qui font l'objet d'une cat�gorie s�par�e (groupe 56, avec appareil de radiologie) dans les statistiques de la CAMS. Une fois d�fini, le groupe de r�f�rence reste �videmment le m�me, que ce soit pour l'analyse des co�ts ou l'examen des particularit�s de la pratique m�dicale, lequel vise � tenir compte d'�ventuelles caract�ristiques singuli�res dans les prestations m�dicales fournies par le m�decin en cause qui le font en quelque sorte sortir de la norme g�n�rale de son groupe de sp�cialit�s et justifient un volume d'honoraires plus important en comparaison (Gebhard Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter �rztlicher Leistungen mit statistischen Methoden, th�se Zurich 2002, n. 663 p. 230). La comparaison effectu�e par le tribunal arbitral avec un autre groupe de m�decins que le groupe de r�f�rence rel�ve d�s lors d'une constatation manifestement inexacte des faits.
En ce qui concerne par ailleurs la composition de la client�le du recourant, le tribunal arbitral s'est limit� � admettre qu'il traitait de �nombreux malades souffrant de maladies chroniques, tels que le diab�te, ou d'autres troubles du m�tabolisme�. Il n'a toutefois pas pr�cis� sur quels �l�ments de preuve il se fondait, de sorte qu'on ignore s'il a admis - sans autre examen - les donn�es fournies par le recourant, selon lesquelles 45,5 % de sa client�le en 1998 souffraient de troubles du m�tabolisme. La constatation des faits effectu�e par le tribunal arbitral appara�t encore lacunaire dans la mesure o� il n'a pas pris position par rapport aux �l�ments ressortant de l'audition du docteur W.________. Selon le t�moin, les patients diab�tiques n�cessitaient davantage de consultations, en raison de leur fragilit� et des facteurs de risques plus �lev� que d'autres malades. Le docteur W.________ a �galement fait �tat d'un nombre apparemment �lev� (�beaucoup de patients�) de patients �trangers ayant consult� le docteur L.________. Or, il s'agit l� d'�l�ments qui peuvent, � certaines conditions, justifier un co�t moyen plus �lev�. On rappellera que la jurisprudence a ainsi admis parmi les particularit�s permettant d'ajouter une marge suppl�mentaire � la marge de tol�rance (pour une �num�ration, voir consid. 6.3 non publi� de l'ATF 130 V 377) une client�le compos�e d'un nombre plus �lev� que la moyenne de patients n�cessitant souvent des soins m�dicaux (RAMA 1993 n� K 908 p. 38 consid. 6a, 1986 n� K 654 p. 4 consid. 4c) ou de patients �trangers (arr�t K 9/99 du 29 juin 2001; voir aussi, Eugster, op. cit., n. 687 ss, p. 236 et n. 709, p. 242 sv.).
3.2.4 Il r�sulte de ce qui pr�c�de que les faits de la cause n'ont pas �t� constat�s de mani�re compl�te, de sorte que le Tribunal f�d�ral n'est pas en mesure de se prononcer en connaissance de cause. Il convient donc d'annuler le jugement entrepris et de renvoyer la cause au tribunal arbitral pour qu'il proc�de conform�ment au droit et rende un nouveau jugement.
A cette occasion, il lui appartiendra de se prononcer en prenant en consid�ration la jurisprudence r�cente en mati�re de polypragmasie. Dans un arr�t du 9 octobre 2006, publi� aux ATF 133 V 37, le Tribunal f�d�ral des assurances a modifi� sa jurisprudence concernant le recours � la m�thode statistique (ou m�thode de comparaison des co�ts moyens) lors de l'examen de l'�conomicit� du traitement m�dical, en ce sens que c'est l'indice de l'ensemble des co�ts qui est en principe d�terminant, les domaines des frais m�dicaux et des frais de m�dicaments ne devant plus �tre examin�s s�par�ment.
La pr�sente proc�dure, qui n'a pas pour objet l'octroi ou le refus de prestations d'assurance, est on�reuse (art. 132 OJ a contrario). Les frais de justice seront d�s lors support�s par les intim�es qui succombent (art. 156 al. 1 en corr�lation avec l'art. 135 OJ). Compte tenu de l'issue du litige, le recourant, repr�sent� par un avocat, a droit � des d�pens � la charge des intim�es (art. 159 al. 1 OJ).
Le recours est admis et le jugement du Tribunal arbitral des assurances de la R�publique et canton de Gen�ve du 21 novembre 2006 est annul�, la cause �tant renvoy�e � ce tribunal pour qu'il proc�de conform�ment aux consid�rants.
Les frais de justice, d'un montant de 13'000 fr. sont mis � la charge des intim�es.
L'avance de frais vers�e par le recourant, de 13'000 fr., lui est restitu�e.
Les intim�es verseront au recourant la somme de 2500 fr. (y compris la taxe sur la valeur ajout�e) � titre de d�pens pour l'instance f�d�rale.