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Timestamp: 2016-10-23 20:34:23+00:00
Document Index: 61005537

Matched Legal Cases: ['art. 104', 'art. 132', 'art. 104', 'art. 114', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 69', 'art. 5', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 47', 'ATF ', 'art. 47', 'art. 47', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 47', 'art. 134']

K 124/01 (24.05.2002)
R.________, recourant, repr�sent� par Me Jean-Marie Agier, avocat, FSIH, place du Grand-Saint-Jean 1, 1003 Lausanne,
Caisse-maladie suisse pour les industries du bois et du b�timent et branches annexes (CMBB), rue du Nord 5, 1920 Martigny, intim�e,
que le 10 septembre 1999, R.________ a sign� une d�claration d'adh�sion � la Caisse-maladie suisse pour les industries du bois et du b�timent et branches annexes (ci-apr�s : CMBB) ainsi qu'une proposition d'assurance pour l'assurance obligatoire des soins, l'assurance facultative d'une indemnit� journali�re en cas de perte de gain et une assurance compl�mentaire de soins;
que la CMBB a accept� cette proposition avec effet au 1er octobre 1999;
que l'assur�, qui d�clare ne parler que l'albanais mais comprendre un peu le fran�ais, a rempli le formulaire d'adh�sion avec l'aide d'un agent d'assurance;
qu'il a notamment r�pondu par l'affirmative � la question "�tes-vous en bonne sant� ?" et a indiqu�, en r�ponse � la question "Avez-vous �t� hospitalis�(e) ou subi un traitement m�dical ?", avoir �t�, en 1998, trois jours en arr�t de travail apr�s avoir re�u une pierre sur un oeil, avoir �t� trait� par le docteur P.________ et avoir gu�ri sans suites;
que du 15 janvier au 31 mars 2000, l'assur� a per�u 74 indemnit�s journali�res d'un montant de 148 fr., pour un total de 10 952 fr.;
que dans un rapport adress� le 28 avril 2000 au m�decin-conseil de la CMBB, le m�decin traitant de l'assur�, en relation avec cet arr�t de travail, a pos� le diagnostic de TBC pulmonaire s�quellaire en traitement et lombosciatalgies sur troubles d�g�n�ratifs lombaires en pr�cisant que l'assur�, depuis 1991, avait b�n�fici� de traitements it�ratifs en raison de cette derni�re affection, dont il avait connaissance depuis 1993;
que, par d�cision du 19 mai 2000, la caisse a institu� une r�serve r�troactive d'une dur�e de cinq ans, du 1er octobre 1999 au 30 septembre 1994, pour l'affection en cause et a demand� la restitution de 10 952 fr. per�us � titre d'indemnit�s journali�res par l'assur�;
qu'ensuite de l'opposition form�e par ce dernier, diverses pi�ces ont encore �t� produites dont il ressort en particulier qu'il avait d� �tre hospitalis� du 26 au 29 octobre 1993 en raison de sciatalgies;
que par d�cision sur opposition du 20 juin 2000, la CMBB a confirm� sa d�cision du 19 mai pr�c�dent;
que par jugement du 25 juillet 2001 le Tribunal des assurances du canton de Vaud a rejet� le recours form� contre cette d�cision par l'assur�;
que celui-ci interjette recours de droit administratif contre ce jugement en concluant, sous suites de frais et d�pens, � son annulation, � ce qu'aucune r�serve ne soit institu�e et qu'il ne soit pas tenu � restitution des indemnit�s journali�res vers�es par la CMBB;
que la CMBB a conclu au rejet du recours, cependant que l'Office f�d�ral des assurances sociales ne s'est pas d�termin�;
que le litige portant sur l'institution d'une r�serve d'assurance ne concernant pas l'octroi ou le refus de prestations d'assurance, le pouvoir d'examen du Tribunal f�d�ral des assurances se limite aux griefs qui peuvent �tre invoqu�s en vertu des art. 104 let. a et b et 105 al. 2 OJ;
que dans la mesure o�, toutefois, outre la r�serve est �galement litigieuse la restitution des prestations vers�es par l'intim�e, il convient d'examiner les deux questions de droit litigieuses en se fondant sur le m�me �tat de fait, que le Tribunal f�d�ral des assurances revoit avec un pouvoir d'examen �tendu au sens de l'art. 132 OJ (principe de l'attraction);
qu'en revanche, l'appr�ciation juridique d�pend de la nature de chacun des points litigieux;
que pour le litige en mati�re de prestations, le tribunal n'est pas li� par les conclusions des parties et peut examiner l'opportunit� de la d�cision attaqu�e alors que le probl�me de la r�serve ne peut, quant � lui, �tre examin� que sous l'angle de l'art. 104 let. a OJ et que conform�ment � l'art. 114 al. 1 OJ, le tribunal est li� par les conclusions des parties sur ce point (ATF 108 V 247 consid. 1b; RAMA 1997 no K 984 119 consid. 2b; arr�t V. du 30 ao�t 1999 [K 172/98], consid. 1 non publi� aux ATF 125 V 292);
que selon l'art. 69 al. 1 et 2 LAMal, les assureurs peuvent exclure de l'assurance par une clause de r�serve, pour une dur�e de cinq ans au plus, les maladies existant au moment de l'admission ainsi que les maladies ant�rieures si, selon l'exp�rience, une rechute est possible;
que selon la jurisprudence rendue en application de l'art. 5 al. 3 LAMA, lorsque l'assureur n'a pas formul� de r�serve au moment de l'admission de l'assur�, il conserve la possibilit� de le faire ult�rieurement en cas de r�ticence de ce dernier, en rendant une d�cision formelle dans le d�lai d'un an � compter du moment o� il a eu ou aurait d� avoir connaissance de l'attitude r�pr�hensible de l'assur�, mais au plus tard cinq ans depuis ledit comportement (ATF 110 V 309 consid. 1 et les r�f�rences; arr�t non publi� B. du 22 novembre 1999 [K 49/99], consid. 3);
que la jurisprudence qualifie de r�ticence le fait de ne pas annoncer � la caisse, en la passant sous silence de mani�re fautive, une maladie existante ou une maladie ant�rieure sujette � rechute, que l'assur� connaissait ou aurait d� conna�tre en faisant preuve de l'attention que l'on pouvait exiger de lui (ATF 111 V 28, 110 V 310 consid. 1);
qu'en ce qui concerne le r�gime des indemnit�s journali�res, l'entr�e en vigueur de la LAMal n'a pas apport� de changement important par rapport � la r�glementation qui �tait en vigueur sous l'empire de la loi f�d�rale sur l'assurance-maladie du 13 juin 1911 (LAMA) et que, en particulier, les principes jurisprudentiels d�velopp�s sous l'empire de la LAMA � propos de la possibilit� d'instaurer des r�serves dans l'assurance facultative d'une indemnit� journali�re demeurent, pour l'essentiel, applicables sous le nouveau droit (ATF 125 V 294 consid. 2; RAMA 2001 KV 163 184 consid. 3a);
qu'en l'esp�ce, le recourant, invit� � r�pondre � la question "avez-vous �t� hospitalis�(e) ou subi un traitement m�dical?" n'a pas fait �tat des sciatalgies dont il avait souffert ant�rieurement;
que, compte tenu du caract�re it�ratif depuis 1991 du traitement de ces douleurs, attest� par son m�decin traitant, et du fait qu'elles avaient n�cessit� une hospitalisation dans le courant de l'ann�e 1993, le recourant ne pouvait passer sous silence cette maladie, qu'il ne pouvait, par ailleurs, ignorer et qui �tait manifestement sujette � rechutes;
que le recourant ne peut rien d�duire en sa faveur de ses connaissances imparfaites de la langue fran�aise, d�s lors que ces derni�res ont �t� suffisantes pour comprendre la question et y r�pondre de mani�re d�taill�e, avec l'aide de l'agent d'assurance, en ce qui concerne l'affection survenue en 1998;
que, pour le surplus, la question, telle qu'elle �tait formul�e dans le questionnaire soumis au recourant ne pr�sentait aucune ambigu�t�;
que le jugement entrepris, dans la mesure o� il confirme la validit� de la r�serve institu�e par l'intim�e se r�v�le ainsi conforme au droit f�d�ral sans que l'on puisse faire grief aux premiers juges d'avoir exc�d� ou abus� de leur pouvoir d'appr�ciation;
qu'il reste � examiner la question de la restitution des indemnit�s journali�res vers�es;
que la LAMal ne contient aucune disposition sur la restitution et la remise de l'obligation de restituer des prestations ind�ment per�ues;
qu'il convient, comme sous l'empire de la LAMA, d'appliquer par analogie l'art. 47 LAVS � cette hypoth�se (ATF 126 V 23, consid. 4a; RAMA 2001 no KV 158 p. 155);
que, conform�ment � l'art. 47 al. 1 premi�re phrase LAVS, les prestations ind�ment touch�es doivent �tre restitu�es;
que la restitution de prestations selon l'art. 47 al. 1 LAVS suppose, par ailleurs, que soient remplies les conditions d'une reconsid�ration ou d'une r�vision proc�durale de la d�cision par laquelle les prestations en cause ont �t� allou�es (ATF 126 V 23 consid. 4a, 122 V 21 consid. 3a, 368 consid. 3, et la jurisprudence cit�e);
que selon un principe g�n�ral du droit des assurances sociales, l'administration peut reconsid�rer une d�cision formellement pass�e en force de chose jug�e et sur laquelle une autorit� judiciaire ne s'est pas prononc�e quant au fond, � condition qu'elle soit sans nul doute erron�e et que sa rectification rev�te une importance notable (ATF 126 V 23 consid. 3a, 122 V 21 consid. 3a, 173 consid. 4a, 271 consid. 2, 368 consid. 3 et les arr�ts cit�s);
qu'en outre, par analogie avec la r�vision des d�cisions rendues par les autorit�s judiciaires, l'administration est tenue de proc�der � la r�vision d'une d�cision entr�e en force formelle lorsque sont d�couverts des faits nouveaux ou de nouveaux moyens de preuve, susceptibles de conduire � une appr�ciation juridique diff�rente (ATF 126 V 23 consid. 3a, 122 V 21 consid. 3a, 138 consid. 2c, 173 consid. 4a, 272 consid. 2);
que ces principes sont aussi applicables lorsque des prestations ont �t� accord�es sans avoir fait l'objet d'une d�cision formelle et que leur versement, n�anmoins, a acquis force de chose d�cid�e;
qu'il y a force de chose d�cid�e si l'assur� n'a pas, dans un d�lai d'examen et de r�flexion convenable, manifest� son d�saccord avec une certaine solution adopt�e par l'administration et exprim� sa volont� de voir statuer sur ses droits dans un acte administratif susceptible de recours (ATF 126 V 123 consid. 3a, 122 V 369 consid. 3);
qu'en l'esp�ce, le recourant a per�u des indemnit�s journali�res depuis le mois de janvier 2000 sans en contester le principe ou les modalit�s, si bien qu'il faut admettre que le versement de ces prestations, qui n'a pas fait l'objet d'une d�cision formelle, a acquis force de chose d�cid�e;
que les renseignements fournis par le m�decin traitant du recourant � l'intim�e constituaient un nouveau moyen de preuve portant sur un fait nouveau qui, s'ils avaient �t� connus de l'assurance au moment de l'admission du recourant auraient justifi� l'institution d'une r�serve s'agissant de prestations en relation avec des lombosciatalgies et, partant, le refus de verser des indemnit�s journali�res qui ont, en cons�quence �t� ind�ment vers�es et doivent, d�s lors, �tre restitu�es;
que la d�cision du 19 mai 2000 n'a, pour le surplus, pas trait � la remise de cette obligation de restituer, dont il n'appara�t pas, au vu des pi�ces du dossier, qu'elle aurait d�j� �t� sollicit�e par le recourant ou que les conditions en seraient manifestement remplies (cf.
que cette question ne constitue d�s lors pas l'objet de la pr�sente contestation (ATF 125 V 414 consid. 1a, 119 Ib et les r�f�rences cit�es), si bien qu'il n'y a pas lieu d'examiner au regard de l'art. 47 al. 1 deuxi�me phrase LAVS et des principes d�velopp�s par la jurisprudence en relation avec cette disposition la question de la bonne foi du recourant, abord�e en page 13 du jugement entrepris, ni d'une �ventuelle situation difficile;
que le litige se rapportant, en grande part, � des prestations d'assurance (restitution de prestations), le pr�sent arr�t peut �tre rendu sans frais (art. 134 OJ),