Source: http://docplayer.it/11046253-Richiesta-documentazione-sanitaria-via-diretta-postale-fax-ll-la-sottoscritto-a-codice-fiscale-nato-a-il-recapito-telefonico.html
Timestamp: 2018-11-21 11:14:19+00:00
Document Index: 157159080

Matched Legal Cases: ['art. 38', 'art. 47', 'art. 38', 'art 47', 'art. 76', 'art. 38', 'art. 47', 'art. 76', 'art. 38', 'art. 7', 'art. 38', 'art. 47', 'art. 76', 'art. 38', 'art 47', 'art. 76', 'art. 38', 'art. 47', 'art. 76', 'art. 38', 'art. 7', 'art. 38', 'art. 47', 'art. 76', 'art. 38', 'art 47', 'art. 76', 'art. 38', 'art. 47', 'art. 76', 'art. 38', 'art. 7']

RICHIESTA DOCUMENTAZIONE SANITARIA ( via diretta postale - fax) ll/la sottoscritto/a.. codice fiscale... nato a... il recapito telefonico... - PDF
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1 Allegato n. 1 Spett.le RICHIESTA DOCUMENTAZIONE SANITARIA ( via diretta postale - fax) ll/la sottoscritto/a.. codice fiscale... nato a..... il recapito telefonico... C H I E D E copia AUTENTICA SEMPLICE DI ORIGINALE DI: o cartella clinica relativa alla degenza di.... dimesso dal reparto di.in data.... o referto di Pronto Soccorso: data e orario di accesso al P.S (AVVERTENZE: barrare con una X la casella corrispondente al documento richiesto) o per se stesso (1) o per altra persona (2) o in qualità di genitore esercente la potestà/tutore/curatore/amministratore di sostegno (3) o in qualità di erede (4) o Chiedo che la documentazione sotto richiesta mi venga spedita al seguente indirizzo: Via....n.. Cap.città.prov Con pagamento in contrassegno o Ovvero dichiaro di ritirare personalmente la copia di documentazione sanitaria presso lo sportello polifunzionale data firma.. (1) Presentare proprio valido documento di identità o di riconoscimento originale.
2 PARTE RISERVATA ALL UFFICIO Tipo e numero documento rilasciato da in data Unità Operativa Luogo, data NOME, COGNOME, QUALIFICA DEL DIPENDENTE ADDETTO Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n. 445 del , l istanza è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente, via fax, oppure a mezzo posta.
3 (2) RICHIESTA DI DOCUMENTAZIONE PER ALTRA PERSONA L istanza deve essere corredata di espressa delega, oppure utilizzando lo spazio qui sotto predisposto: Io sottoscritto nato a. il residente a via. DELEGO il/la sig./a.. nato a.. il residente a Via n a richiedere la documentazione indicata per mio conto. data firma. N.B. La persona delegata al ritiro deve presentare proprio valido documento di identità o di riconoscimento originale e valido documento di identità o di riconoscimento originale del delegante. Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (art. 47 del D.P.R N. 445) Il/la sottoscritto/a nato a. il. residente a..via. consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall artt. 76 del D.P.R. N. 445 DEL , DICHIARA che la delega del signor/della signora è autentica. Data Firma ============================================================ PARTE RISERVATA ALL UFFICIO Tipo e n. documento delegante rilasciato da in data Tipo e n. documento delegato rilasciato da in data
4 Ai sensi dell art. 38 del d.p.r. 445 del , la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, oppure a mezzo posta. Unità Operativa Attesto che la sottoscrizione delle dichiarazioni di cui sopra è stata apposta in mia presenza. Luogo, data NOME, COGNOME, QUALIFICA DEL DIPENDENTE ADDETTO
5 (3) DICHIARARAZIONE IN QUALITA DI GENITORE ESERCENTE LA POTESTA, DI TUTORE, DI CURATORE, DI AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO. Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (art 47 del D.P.R n. 445) Il/la sottoscritto/a... nato/a... il... residente a in via n consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. N. 445 del di inoltrare la presente richiesta in qualità di: o genitore esercente la potestà o tutore o curatore (*) o amministratore di sostegno DICHIARA data firma. (*) Per le ipotesi di curatela è necessaria anche la firma dell interessato: firma Il dichiarante deve presentare proprio valido documento di identità o di riconoscimento originale e valido documento di identità o di riconoscimento originale del soggetto minore, in tutela o in curatela. PARTE RISERVATA ALL UFFICIO Tipo e n. documento del dichiarante rilasciato da in data Tipo e n. documento del soggetto minore, in tutela o in curatela rilasciato da in data Ai sensi dell art. 38 del d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante, all Ufficio competente via fax, oppure a mezzo posta.
6 Unità Operativa Attesto che la sottoscrizione delle dichiarazioni di cui sopra è stata apposta in mia presenza Luogo, data NOME, COGNOME E QUALIFICA DEL DIPENDENTE ADDETTO
7 (4) DICHIARAZIONE IN QUALITA DI EREDE Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (art. 47 del D.P.R n. 445) Il/la sottoscritto/a nato a.il... residente a in via n consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del DICHIARA di inoltrare la presente richiesta in qualità di erede. data firma. Il dichiarante deve presentare proprio valido documento di identità o di riconoscimento originale. PARTE RISERVATA ALL UFFICIO Tipo e numero documento del dichiarante rilasciato da in data Ai sensi dell art. 38 del d.p.r. n. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante, all Ufficio competente via fax, oppure a mezzo posta. Unità Operativa Attesto che la sottoscrizione delle dichiarazioni di cui sopra è stata apposta in mia presenza Luogo, data NOME, COGNOME E QUALIFICA DEL DIPENDENTE ADDETTO
8 --ooooooo--- INFORMATIVA AI SENSI DEL D. Lgs 30/6/03 n 196 (codice privacy): Il trattamento dei dati personali conferiti viene effettuato nel rispetto di quanto stabilito dal D. Lgs 30/6/03 n 196 e successive modificazioni ed integrazioni, per le finalità specificatamente consentite dalle normative specificatamente previste in premessa. In relazione agli stessi dati, il soggetto beneficiario è titolare dei diritti di cui all art. 7 del Codice privacy in base al quale l interessato ha il diritto di conoscere i dati personali oggetto di trattamento, di ottenerne l aggiornamento e/o la rettifica, di ottenere la cancellazione o la trasformazione in forma anonima dei dati trattati in violazione della normativa, nonché il diritto di opporsi in tutto o in parte per motivi legittimi al trattamento dei dati che lo riguardano. Titolare del trattamento: Azienda USL di Bologna. Responsabile del trattamento:
9 Allegato n. 2 Spett.le RICHIESTA DOCUMENTAZIONE SANITARIA AMBULATORIALE Il/la sottoscritto/a. codice fiscale... nato a il recapito telefonico Richiede copia autentica copia semplice di originale di o documentazione sanitaria relativa alla prestazione: eseguita il presso l Unità Operativa o o Dichiara inoltre di essere a conoscenza che la documentazione richiesta non è riproducibile per l impegno professionale, la complessità organizzativa, le ripercussioni sull assistito derivanti da un eventuale ripetizione del trattamento. Per questi motivi il/la sottoscritto/a si impegna a riconsegnare detta documentazione o a conservarla, sollevando l azienda USL città di Bologna da qualsiasi responsabilità Dichiara inoltre che la documentazione richiesta è: o per se stesso (1) o per altra persona (2) o in qualità di genitore esercente la potestà/tutore/curatore/amministratore di sostegno (3) o in qualità di erede (4) data firma. (1) A tal fine presenta proprio valido documento di identità o di riconoscimento originale. PARTE RISERVATA ALL UFFICIO Tipo e numero documento rilasciato da in data
10 Unità Operativa Luogo, data NOME, COGNOME, QUALIFICA DEL DIPENDENTE ADDETTO Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n. 445 del , l istanza è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta ed inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente, via fax, oppure a mezzo posta.
11 (2) RICHIESTA DI DOCUMENTAZIONE PER ALTRA PERSONA L istanza deve essere corredata di espressa delega, oppure utilizzando lo spazio qui sotto predisposto: Io sottoscritto nato a il residente a via.. DELEGO il/la sig./a a richiedere la documentazione indicata per mio conto. data...firma. N.B. La persona delegata al ritiro deve presentare proprio valido documento di identità o di riconoscimento originale e valido documento di identità o di riconoscimento originale del delegante. Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (art. 47 del D.P.R n. 445) Il/la sottoscritto/a..... nato a Il.. residente a via consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del , DICHIARA che la delega del signor/della signora è autentica. Data. Firma PARTE RISERVATA ALL UFFICIO Tipo e n. documento delegante rilasciato da in data Tipo e n. documento delegato rilasciato da in data
12 Ai sensi dell art. 38 del d.p.r. 445 del , la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, oppure a mezzo posta. Unità Operativa Attesto che la sottoscrizione delle dichiarazioni di cui sopra è stata apposta in mia presenza. Luogo, data NOME, COGNOME, QUALIFICA DEL DIPENDENTE ADDETTO
13 (3) DICHIARARAZIONE IN QUALITA DI GENITORE ESERCENTE LA POTESTA, DI TUTORE, DI CURATORE, DI AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (art 47 del D.P.R n. 445) Il/la sottoscritto/a... nato/a il... residente a... in via..n. consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. N. 445 del di inoltrare la presente richiesta in qualità di: o genitore esercente la potestà o tutore o curatore (*) o amministratore di sostegno DICHIARA data firma. (*) Per le ipotesi di curatela è necessaria anche la firma dell interessato: firma Il dichiarante deve presentare proprio valido documento di identità o di riconoscimento originale e valido documento di identità o di riconoscimento originale del soggetto minore, in tutela o in curatela. PARTE RISERVATA ALL UFFICIO Tipo e n. documento del dichiarante rilasciato da in data Tipo e n. documento del soggetto minore, in tutela o in curatela rilasciato da in data Ai sensi dell art. 38 del d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme
14 alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante, all Ufficio competente via fax, oppure a mezzo posta. Unità Operativa Attesto che la sottoscrizione delle dichiarazioni di cui sopra è stata apposta in mia presenza Luogo, data NOME, COGNOME E QUALIFICA DEL DIPENDENTE ADDETTO
15 (4) DICHIARAZIONE IN QUALITA DI EREDE Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (art. 47 del D.P.R n. 445) Il/la sottoscritto/a... nato a...il... residente a... in via... n consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del DICHIARA di inoltrare la presente richiesta in qualità di erede. data firma. Il dichiarante deve presentare proprio valido documento di identità o di riconoscimento originale. PARTE RISERVATA ALL UFFICIO Tipo e numero documento del dichiarante rilasciato da in data Ai sensi dell art. 38 del d.p.r. n. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante, all Ufficio competente via fax, oppure a mezzo posta. Unità Operativa Attesto che la sottoscrizione delle dichiarazioni di cui sopra è stata apposta in mia presenza Luogo, data NOME, COGNOME E QUALIFICA DEL DIPENDENTE ADDETTO --ooooooo---
16 INFORMATIVA AI SENSI DEL D. Lgs 30/6/03 n 196 (codice privacy): Il trattamento dei dati personali conferiti viene effettuato nel rispetto di quanto stabilito dal D. Lgs 30/6/03 n 196 e successive modificazioni ed integrazioni, per le finalità specificatamente consentite dalle normative specificatamente previste in premessa. In relazione agli stessi dati, il soggetto beneficiario è titolare dei diritti di cui all art. 7 del Codice privacy in base al quale l interessato ha il diritto di conoscere i dati personali oggetto di trattamento, di ottenerne l aggiornamento e/o la rettifica, di ottenere la cancellazione o la trasformazione in forma anonima dei dati trattati in violazione della normativa, nonché il diritto di opporsi in tutto o in parte per motivi legittimi al trattamento dei dati che lo riguardano. Titolare del trattamento: Azienda USL di Bologna. Responsabile del trattamento:
17 U.O. Anatomia ed Istologia Patologica Allegato 3 Spett.le RICHIESTA PREPARATI ISTO/CITOPATOLOGICI Il/la sottoscritto/a. codice fiscale... nato a il recapito telefonico Richiede o in visione i preparati*: o istologici (n. ) o citologici (n. ) o n sezioni non colorate adese su vetrini pre-trattati per immunoistochimica (n. ) o inclusioni in paraffina (n. ) relativi a eseguiti da codesta U.O. accompagnati dal relativo referto per sottoporli a consulenza al Dr. /Prof. presso Istituto/Ospedale o si impegna a non utilizzare il materiale ricevuto in visione per scopi diversi da quelli connessi con la consulenza senza esplicita autorizzazione, a custodirlo diligentemente e a restituire il materiale stesso unitamente a copia del referto del consulente. * Specificare la richiesta di eventuali sezioni in bianco o di altro materiale Dichiara inoltre che la documentazione richiesta è: o per se stesso (1) o per altra persona (2) o in qualità di genitore esercente la potestà/tutore/curatore/amministratore di sostegno (3) o in qualità di erede (4) data firma.
18 (1) A tal fine presenta proprio valido documento di identità o di riconoscimento originale. PARTE RISERVATA ALL UFFICIO Tipo e numero documento rilasciato da in data Unità Operativa Luogo, data NOME, COGNOME, QUALIFICA DEL DIPENDENTE ADDETTO Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n. 445 del , l istanza è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta ed inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente, via fax, oppure a mezzo posta. Presa visione di quanto sopra, autorizzo il prelevamento dei preparati contrassegnati con il numero dall archivio della U.O. di con la consegna di preparati colorati n. e in bianco n Data Il Direttore
19 (2) RICHIESTA DI DOCUMENTAZIONE PER ALTRA PERSONA L istanza deve essere corredata di espressa delega, oppure utilizzando lo spazio qui sotto predisposto: Io sottoscritto nato a il residente a via.. DELEGO il/la sig./a a richiedere in visione i preparati isto/citologici relativi a data...firma. N.B. La persona delegata al ritiro deve presentare proprio valido documento di identità o di riconoscimento originale e valido documento di identità o di riconoscimento originale del delegante. Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (art. 47 del D.P.R n. 445) Il/la sottoscritto/a..... nato a Il.. residente a via consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del , DICHIARA che la delega del signor/della signora è autentica. Data. Firma PARTE RISERVATA ALL UFFICIO Tipo e n. documento delegante rilasciato da in data Tipo e n. documento delegato rilasciato da in data
20 Ai sensi dell art. 38 del d.p.r. 445 del , la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, oppure a mezzo posta. Unità Operativa Attesto che la sottoscrizione delle dichiarazioni di cui sopra è stata apposta in mia presenza. Luogo, data NOME, COGNOME, QUALIFICA DEL DIPENDENTE ADDETTO Presa visione di quanto sopra, autorizzo il prelevamento dei preparati contrassegnati con il numero dall archivio della U.O. di con la consegna di preparati colorati n. e in bianco n Data Il Direttore
21 (3) DICHIARARAZIONE IN QUALITA DI GENITORE ESERCENTE LA POTESTA, DI TUTORE, DI CURATORE, DI AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (art 47 del D.P.R n. 445) Il/la sottoscritto/a... nato/a il... residente a... in via..n. consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. N. 445 del di inoltrare la presente richiesta in qualità di: o genitore esercente la potestà o tutore o curatore (*) o amministratore di sostegno DICHIARA data firma. (*) Per le ipotesi di curatela è necessaria anche la firma dell interessato: firma Il dichiarante deve presentare proprio valido documento di identità o di riconoscimento originale e valido documento di identità o di riconoscimento originale del soggetto minore, in tutela o in curatela. PARTE RISERVATA ALL UFFICIO Tipo e n. documento del dichiarante rilasciato da in data Tipo e n. documento del soggetto minore, in tutela o in curatela rilasciato da in data Ai sensi dell art. 38 del d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme
22 alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante, all Ufficio competente via fax, oppure a mezzo posta. Unità Operativa Attesto che la sottoscrizione delle dichiarazioni di cui sopra è stata apposta in mia presenza Luogo, data NOME, COGNOME E QUALIFICA DEL DIPENDENTE ADDETTO Presa visione di quanto sopra, autorizzo il prelevamento dei preparati contrassegnati con il numero dall archivio della U.O. di con la consegna di preparati colorati n. e in bianco n Data Il Direttore
23 (4) DICHIARAZIONE IN QUALITA DI EREDE Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (art. 47 del D.P.R n. 445) Il/la sottoscritto/a... nato a...il... residente a... in via... n consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del DICHIARA di inoltrare la presente richiesta in qualità di erede. data firma. Il dichiarante deve presentare proprio valido documento di identità o di riconoscimento originale. PARTE RISERVATA ALL UFFICIO Tipo e numero documento del dichiarante rilasciato da in data Ai sensi dell art. 38 del d.p.r. n. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante, all Ufficio competente via fax, oppure a mezzo posta. Unità Operativa Attesto che la sottoscrizione delle dichiarazioni di cui sopra è stata apposta in mia presenza Luogo, data NOME, COGNOME E QUALIFICA DEL DIPENDENTE ADDETTO Presa visione di quanto sopra, autorizzo il prelevamento dei preparati contrassegnati con il numero dall archivio della U.O. di con la consegna di preparati colorati n. e in bianco n Data Il Direttore
24 --ooooooo--- INFORMATIVA AI SENSI DEL D. Lgs 30/6/03 n 196 (codice privacy): Il trattamento dei dati personali conferiti viene effettuato nel rispetto di quanto stabilito dal D. Lgs 30/6/03 n 196 e successive modificazioni ed integrazioni, per le finalità specificatamente consentite dalle normative specificatamente previste in premessa. In relazione agli stessi dati, il soggetto beneficiario è titolare dei diritti di cui all art. 7 del Codice privacy in base al quale l interessato ha il diritto di conoscere i dati personali oggetto di trattamento, di ottenerne l aggiornamento e/o la rettifica, di ottenere la cancellazione o la trasformazione in forma anonima dei dati trattati in violazione della normativa, nonché il diritto di opporsi in tutto o in parte per motivi legittimi al trattamento dei dati che lo riguardano. Titolare del trattamento: Azienda USL di Bologna. Responsabile del trattamento:
25 U.O. Anatomia ed Istologia Patologica Allegato 4 Prot. Data CONSEGNA PREPARATI ISTO-CITOPATOLOGICI PER CONSULENZA PRESSO ALTRO ISTITUTO Su richiesta dell interessato o persona espressamente delegata, munita di documento di identità, secondo quanto previsto dal Dlgs n. 196/2003, Codice in materia di protezione dei dati personali, si consegnano i seguenti preparati isto-citopatologici, con relativo referto, per consulenza presso altro Istituto. Cognome, nome, data di nascita, indirizzo e recapito telefonico: Caso n. Nome medico richiedente Istituto presso cui sarà effettuata la consulenza Quantità e tipo di preparati: o Istologico n. o Cistoistologico n. o Agoaspirato n. o Pap test n. o Istochimica n. o Immunoistochimica n. o Foto M.E. n. o Sezioni non colorate n. o Inclusione in paraffina n. data firma dell incaricato/a del ritiro Da compilarsi in caso di consegna di materiale non ripetibile (inclusioni in paraffina, preparati citologici): Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente in n. documento di riconoscimento si assume la personale responsabilità del ritiro e della custodia del materiale sopra citato ( ), dandone ampia e completa liberatoria alla U.O. Anatomia ed Istologia Patologica consegnante. Firma dell incaricato/a del ritiro
26 Si resta in attesa della restituzione dei preparati e di copia del referto del consulente. Cordiali saluti Il Direttore della U.O. Anatomia ed Istologia Patologica
27 Costi per esercizio di diritto di accesso a documentazione Allegato n. 5 Salvo i casi di rilascio gratuito previsti dal presente regolamento, il richiedente copie di documenti è tenuto al pagamento, nelle misure di seguito indicate: a) Copia di documentazione sanitaria attinente al singolo episodio di degenza (cartella clinica): - autenticata semplice (***) b) estratto semplice di cartella clinica 1 foglio 2.00 fogli successivi 0.50 c) estratto conforme di cartella clinica 1 foglio 3.00 fogli successivi 0.50 d) copia di referti di PS o certificati di altre prestazioni autenticati 3.00 e) copia di referti di PS o certificati di altre prestazioni semplici 2.00 f) copia di documentazione relativa a valutazione di UVG (Unità di Valutazione Geriatrica) 0.50 g) copia di documentazione relativa a documentazione sanitaria ambulatoriale (cartella ambulatoriale, referti a foglio ambulatoriali) 0.50 a foglio h) cauzione per documentazione originale in prestito (documentazione iconografica, registrazioni strumentali, vetrini, istologici,.) i) duplicazione lastra radiografica 8.00
28 l) copia da documentazione iconografica non cartacea (riproduzione su carta, supporto DVD, lastra, ) m) stampa di pellicola radiografica 35x cad. stampa di pellicola radiografica 20x cad. n) produzione fornitura di CD 3.00 cad. o) copia di registrazioni strumentali (ECG, EEG, poligrafia, ) 1 fogli o 2.00 fogli successivi 0.50 fino ad un max. di p) copia di documentazione amministrativa (es. delibere) 0.50 a foglio q) costi di visura 1.00 r) preparati citologici s) preparati istologici colorazioni immunoistochimiche t) preparati istologici colorazioni istochimiche u) preparati istologici in bianco 5.00 v) preparati istologici in E.E w) preparati per inclusione Per l invio a mezzo raccomandata è fissato un rimborso aggiuntivo di 6,20, in contrassegno un rimborso aggiuntivo di 7,75. (***) se la documentazione attinente il singolo episodio di degenza ricomprende documentazione iconografica e/o registrazioni strumentali, si aggiungono al costo indicato alla lett. a) le specifiche previsioni di cui alle lett. l) e m).