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Timestamp: 2016-10-25 14:26:47
Document Index: 162598053

Matched Legal Cases: ['Artículo 53', 'Artículo 23', 'artículo 23', 'artículo 55', 'artículo 51', 'Artículo 23', 'ARTÍCULO 51', 'ARTÍCULO 52', 'ARTÍCULO 53', 'Artículo 1', 'artículo 177', 'Artículo1', 'ARTÍCULO 1', 'artículo 5', 'Artículo 1']

⭐I- Leyes y reglamentación
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Alicia Barbero Torres
1 I- Leyes y reglamentación El Seguro Obligatorio Automotor se rige por lo establecido en el Titulo II, Capitulo II la Ley de Tránsito N 7331 y cubre la lesión o muerte de pers onas víctimas de un accidente de tránsito. El Artículo 53 de la citada ley, permite, a la víctima de un accidente de tránsito, escoger el proveedor o centro hospitalario que le suministrará las prestaciones sanitarias. Según el citado artículo, las prestaciones sanitarias pueden ser suministradas de la siguiente forma: a) Brindarse por los médicos del Instituto Nacional de Seguros. b) Brindarse por los que la víctima contrate en su condición de lesionada. Cuando la víctima o lesionado, de un accidente de tránsito, selecciona los servicios que presta el Instituto Nacional de Seguros, estos se brindarán en las instalaciones del Complejo de Prestaciones Sanitarias INS Salud, por medio de la red de proveedores contratados por el INS o por los centros médicos regionales que posea. Cuando la víctima utilice servicios médicos por medio de un proveedor privado de su elección, deberá considerar que la responsabilidad por la prestación del servicio, cuido, tratamiento y suministros médico hospitalarios recaerá en el proveedor privado. Los costos que reconocerá el Instituto Nacional de Seguros, por los servicios médicos contratados por el lesionado con proveedores privados, se sujetarán a lo establecido en el Artículo 23 del Reglamento del Seguro Obligatorio Automotor, que en su orden de aplicación son: a. Las tarifas vigentes para servicios similares que preste el Instituto, b. en su defecto, los de la Caja Costarricense del Seguro Social c. por último, los definidos en convenios suscritos entre el Instituto y los particulares. En el caso de que la factura proforma supere los costos de las tarifas anteriores, mediante el oficio indicado en el inciso c. del aparte III de este instructivo, se incluirán expresamente los montos que serán reconocidos y reservados por el Instituto Nacional de Seguros para garantizar el pago del servicio contratado por el lesionado. Lo anterior sin perjuicio de que el profesional contratado o la víctima, si fuere el caso, pudieran cobrar la diferencia al responsable del accidente, este aspecto también está regulado en el artículo 23 del Reglamento indicado. 12 De igual forma, en virtud de que el Seguro Obligatorio tiene un límite de cobertura definido; Articulo 51 de la Ley de Tránsito, el monto máximo a reconocer se limitará al saldo de la cobertura existente al momento de que el lesionado presente o gestione el cobro de las facturas de los servicios privados. En el caso de los servicios médicos suministrados por el INS, se prestarán, igualmente, hasta el límite de cobertura vigente. En ambos casos se informará al lesionado sobre el agotamiento del saldo de cobertura mediante oficio formal, conforme lo indicado en el inciso c. del aparte III de este instructivo. II- Requisitos para acceder a los beneficios del seguro. Para obtener las prestaciones sanitarias, al amparo del Seguro Obligatorio Automotor, tanto en la utilización de los servicios médicos suministrados por INS como para los contratados por el lesionado con entidades privadas, así como para las demás prestaciones indicadas en la ley, es requisito indispensable haber presentado el aviso de accidente, conforme lo establece el artículos 53 de la Ley de Tránsito. III- Cuál opción de servicios médicos utilizar? Para que la víctima (lesionado) de un accidente de tránsito, tenga elementos para valorar cual de los servicios seleccionar, debe considerar tener, al menos, la siguiente información para efectos comparativos. a) Obtener la factura proforma de costo del servicio médico requerido, con el proveedor privado de su elección. b) Presentarse a la Unidad de Cuentas Médicas del Complejo de INS Salud, ubicado en la Uruca o la Sede del INS más cercana, a efecto de que le informe sobre los montos que le serán reconocidos por el tratamiento con el proveedor privado, el saldo en cobertura ó los costos del tratamiento, en caso de optar por los servicios del Instituto. c) En los lugares indicados se le suministrará al lesionado oficio formal, debidamente firmado por el funcionario del INS correspondiente, con los montos que le serán reconocidos por el tratamiento, el saldo de cobertura disponible o su agotamiento. 23 d) En caso de optar por los servicios médicos privados, además el oficio incluirá expresamente los montos que le serán reservados para satisfacer el pago, según el procedimiento descrito en el aparte V de este instructivo. Este proceso, deberá realizarlo el lesionado por cada tratamiento o servicio que desee contratar con un proveedor privado, de tal forma de que siempre este informado sobre el saldo de la cobertura y se evite costos que no puedan ser satisfechos con el seguro o con sus propios recursos. Con la información anterior, el lesionado o víctima obtiene datos específicos que le ayudarán a la selección del proveedor de servicios médicos. En este punto, es importante recalcar que agotado el monto del seguro, la víctima o lesionado, de requerir más servicios de atención médico, hospitalario o farmacéuticos, será atendido por la Caja Costarricense del Seguro Social, según se encuentra definido en el artículo 55 de la Ley de Transito. Para lesionados menores de trece años o mayores de esta edad, que no sean asegurados de la CCSS, en los términos que define el artículo 51; El monto adicional de cobertura que se reconozca sólo podrá ser utilizado para satisfacer las necesidades de prestaciones médico sanitarias, suministradas por el Instituto Nacional de Seguros. IV- Requisitos para acceder a los servicios médicos privados. Cuando el lesionado o víctima de un accidente de tránsito, considerando lo elementos anteriores, disponga utilizar servicios médicos privados a su elección, deberá informarlo mediante nota formal que podrá ser presentada en la Unidad de Cuentas Médicas del Complejo de INS Salud, ubicado en la Uruca o la Sede del INS más cercana. La nota deberá contener los siguientes datos de importancia: a) Nombre, dirección, teléfono, número de cédula, copia de la cédula y firma del lesionado. b) Nombre, número de cédula jurídica o física según corresponda, dirección y número de teléfono del proveedor privado que suministrará las prestaciones sanitarias requeridas por el lesionado. c) Factura proforma de los costos del tratamiento o servicio médico con detalle d) Dictamen médico o Epicrisis e) Indicación expresa de que el lesionado ha escogido voluntariamente, para la prestación sanitaria establecida en la Ley de Tránsito, los servicios del proveedor privado nombrado. 34 Con la nota anterior, el Instituto reservará los costos que serán reconocidos por el tratamiento, hasta que se concluya el tratamiento y se presenten los requisitos que se indican en el aparte V Tramite de pago de facturas. Importante: El lesionado deberá informar al INS cualquier variación en el tratamiento que motive ajustar los montos reservados o sobre la necesidad de nuevos tratamientos o servicios que requieran ser reservados, para garantizarse su posterior pago. Esta información deberá ser comunicada a la Unidad de Cuentas Médicas del Complejo de INS Salud, ubicado en la Uruca o la Sede del INS más cercana, previó a la realización del tratamiento para verificar la existencia de saldo en cobertura. V- Tramite de pago de facturas. Para efectos del reconocimiento o pago del servicio, una vez concluido el mismo, el lesionado deberá presentar en la Unidad de Cuentas Médicas del Complejo de INS Salud, ubicado en la Uruca o la Sede del INS más cercana, el original y copia de los siguientes requisitos: a. Factura original; legible, timbrada ó dispensada con el nombre del lesionado. b. Epicrisis y dictamen médico actualizado. c. Resultado del tratamiento emitido por el proveedor, deberá indicar si el paciente realizó a satisfacción el mismo, o en su defecto el detalle de los motivos que impidieron su conclusión. El Instituto Nacional de Seguros podrá programar una cita médica, que se realizará con médicos propios, a efecto de verificar medicamente que el servicio fue otorgado, así como analizar los resultados del tratamiento aplicado, según los datos aportados por el proveedor privado y las lesiones informadas en la denuncia. La cita será programada dentro de los 20 días naturales posteriores, contados a partir de la presentación de los requisitos por parte del lesionado. En 10 días naturales, posteriores a la cita médica, el lesionado podrá presentarse al Complejo de Prestaciones Sanitarias de INS Salud en la Uruca o a la Sede del INS donde gestiona el caso, para hacer efectivo el reintegro. En caso de que el INS no requiera, para la verificación, de la cita médica indicada, el lesionado podrá presentarse en el mismo plazo indicado, pero contado a partir de la presentación de los requisitos. 45 VI- Incapacidades temporales otorgadas por entes privados Para el reconocimiento y pago de prestaciones económicas derivadas de incapacidad temporal, otorgadas por entidades privadas, el lesionado deberá aportar o tener presentada la siguiente información: a. Caso debidamente abierto y aceptado por el INS b. Haber presentado la nota de elección del servicio médico con el proveedor privado que origina la incapacidad temporal. c. Epicrisis y la solicitud de incapacidad indicando claramente el diagnóstico y el período de incapacidad, este documento en original emitido por el proveedor privado. El lesionado deberá presentarse al Complejo de Prestaciones Sanitarias INS Salud o a la Sede del INS donde gestiona el caso, en ocho días hábiles contados a partir de la presentación de los documentos indicados en el punto c anterior, a efecto de retirar la resolución y continuar con el trámite correspondiente. VII- Incapacidad total o permanente. Toda incapacidad total o permanente o secuela final, será establecida y fijada por los médicos del Instituto Nacional de Seguros una vez dado el alta del paciente por parte del proveedor privado. Este procedimiento se realizará a partir de la presentación de los siguientes documentos: a. Copia del expediente médico, nota de alta y presentación del expediente dirigida al INS por parte del proveedor privado. VIII- Información referida: REGLAMENTO SOBRE EL SEGURO OBLIGATORIO PARA VEHICULOS AUTOMOTORES Decreto Ejecutivo No MOPT-J-MP de 4 de julio de 1996 Publicado en La Gaceta No. 154 de 14 de agosto de 1996 Artículo 23.- Prestaciones sanitarias 23.1 Las prestaciones sanitarias establecidas por este seguro comenzarán a brindarse por los médicos del Instituto Nacional de Seguros o los que éste designe o, bien, la víctima contrate en su condición de lesionada, pero en este último caso el costo de las prestaciones sanitarias que reconocerá dicho Instituto se sujetará, por su orden, a las tarifas vigentes para servicios similares 56 que preste el Instituto o en su defecto los de la Caja Costarricense de Seguro Social y por último, los definidos en convenios suscritos entre el Instituto y los particulares, sin perjuicio de que el profesional o las víctimas, si fuere del caso pudieren cobrar la diferencia al responsable del accidente LEY DE TRANSITO POR LAS VIAS PÚBLICAS TERRESTRES: ARTÍCULO 51.- El monto por persona, de la cobertura del seguro obligatorio de los vehículos, será el límite máximo que se fije en el Reglamento de esta Ley. El límite del monto por accidente se establecerá al multiplicar la capacidad de pasajeros autorizados del vehículo, por el límite por persona indicado en el Reglamento y se mantendrá, para cada persona afectada, el límite máximo señalado en el Reglamento. En el caso de los lesionados menores de trece años o mayores de esta edad, que no sean asegurados del Régimen de Enfermedad y Maternidad de la Caja Costarricense de Seguro Social, el monto por accidentado podrá incrementarse, previo estudio socioeconómico elaborado por profesionales del Instituto Nacional de Seguros, al doble del monto de coberturas por persona, vigente a la fecha del suceso. Ese monto adicional solo podrá ser utilizado para satisfacer las necesidades de prestaciones médico sanitarias, suministradas por el Instituto Nacional de Seguros. En el caso de muerte o de incapacidad permanente, superior al sesenta y siete por ciento (67%) de la capacidad general, el monto de la cobertura será el estipulado en el Reglamento de esta Ley. ARTÍCULO 52.- Dentro de los montos límites a los que se refiere el artículo anterior, los lesionados o sus derechohabientes, que resulten como consecuencia de un accidente cubierto por este seguro, tendrán derecho a los siguientes servicios: a) Asistencia médica quirúrgica, hospitalaria, farmacéutica y de rehabilitación. b) Prótesis y aparatos médicos que se requieran para corregir las deficiencias funcionales. c) Prestaciones en dinero, que correspondan a la indemnización por incapacidad, temporal o permanente, o por la muerte, según se detalla en esta Ley. ch) Gastos de traslado, en los términos y en las condiciones establecidas en el Reglamento de esta Ley. d) Pagos del hospedaje y de la alimentación, cuando el lesionado, con motivo del suministro de las prestaciones médico sanitarias o de rehabilitación, deba trasladarse a un lugar distinto al de su residencia habitual y el Instituto Nacional de Seguros no pueda suministrarle ese servicio. El monto por este concepto será fijado en el Reglamento de esta Ley. e) Costos incurridos por el funeral y el traslado del cuerpo, según los términos que se establecerán en el Reglamento de esta Ley. ARTÍCULO 53.- Para el suministro de las prestaciones económicas y sanitarias, que deban otorgarse al amparo del seguro obligatorio de los vehículos, rigen las siguientes normas: a) Las prestaciones por este seguro, comenzarán a brindarse por los médicos del Instituto Nacional de Seguros o por los que la víctima contrate en su condición de lesionada. Para tener derecho a ellas, se debe informar al Instituto Nacional de Seguros, mediante el aviso del accidente que está obligado a presentar el conductor, el propietario del vehículo o cualquier autoridad que conozca el hecho. 67 La víctima o sus familiares podrán dar aviso al Instituto Nacional de Seguros, acerca del suceso aportando o indicando, en su caso, la prueba que tengan. El plazo para dar el aviso será de diez días hábiles después del accidente. Sin embargo, queda a criterio del Instituto Nacional de Seguros, su aceptación en una fecha posterior, salvo que se demuestre que ha existido imposibilidad real para presentar la prueba en el plazo estipulado. En este último caso, el plazo corre a partir del momento en que cese la imposibilidad. b) Será motivo suficiente para interrumpir los beneficios de este seguro, el hecho de que el asegurado, el conductor o la víctima, al denunciar el accidente o al tramitar el reclamo, oculten, informen o expongan, con falsedad, cualquier acto o circunstancia determinante en la calificación del accidente o que incurran en cualquier fraude o falso testimonio con respecto a lo anterior, cuando así lo determine la autoridad judicial. Cuando esas circunstancias originen un pago indebido, el Instituto Nacional de Seguros tendrá derecho a exigir, por la vía ejecutiva, el reintegro de las sumas pagadas, en exceso o en forma indebida. Para esos efectos, será título ejecutivo la constancia sobre los costos incurridos, expedida por el Instituto Nacional de Seguros. e) Los derechos y las acciones para plantear reclamos prescriben en dos años, a partir del día en que ocurrió el accidente. En el caso de que en dicho plazo se hayan presentado reclamos, recibido atención médica y la persona haya sido dada de alta, ésta podrá solicitar nuevamente atención médica, siempre que lo haga dentro de los dos años posteriores a la fecha en que se le dio de alta y hasta por un máximo de cinco años, contados a partir de esa misma fecha. Hecho: Edgar Montero Fernández Dirección de Seguros Solidarios Revisado: Eduardo Fernández Figueroa Jefe Dirección de Seguros Solidarios Horacio Ureña Romero Jefe Departamento Seguro Obligatorio Automotor Actualizado el , incluye observaciones de la Superintendencia General de Seguros. Oficio SGS del 20 de junio de Documentos relacionados
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