Source: http://www.tsb.gc.ca/fra/rapports-reports/aviation/2005/a05f0001/a05f0001.asp
Timestamp: 2013-06-19 16:59:44+00:00
Document Index: 46334086

Matched Legal Cases: ["l'article 28", "l'article 28", "l'article 28", "l'article 28", "l'article 28", "l'article 28", "l'article 28", "l'article 28", "l'article 28", "l'article 28"]

Le 1er janvier 2005 vers 21 h, heure normale de l'Est (HNE)1, l'avion s'est présenté au poste de stationnement à Toronto après avoir terminé le vol précédent. L'équipage a inscrit dans le carnet de route de l'avion qu'il restait 7600 kg de carburant; toutefois, selon le rapport à l'arrivée du système embarqué de communications, d'adressage et de compte rendu (ACARS) de l'avion, il restait 10 100 kg de carburant dans les réservoirs de l'avion à l'arrivée. Le service de régulation des vols a calculé la charge de carburant requise pour le prochain vol en se basant sur tous les facteurs opérationnels pertinents (y compris le carburant à l'arrivée) et il a préparé un bordereau d'autorisation de vol, qui est un message adressé à l'agent d'avitaillement. Le circuit de carburant de l'avion comprend les réservoirs d'aile principaux gauche et droit dont la capacité nominale est de 18 450 kg (22 975 litres) chacun et un réservoir central dont la capacité est de 36 500 kg (45 450 litres) pour une capacité totale de 73 400 kg. Le carburant est normalement réparti également entre les réservoirs d'aile principaux. Lorsqu'un vol nécessite une quantité supplémentaire de carburant, on charge ce carburant dans le réservoir central. Le système de jaugeage carburant (FQIS) comprend des capteurs et un densitomètre montés dans chaque réservoir de carburant, un processeur de quantité carburant (FQPU) qui calcule le carburant présent dans chaque réservoir, un tableau supérieur situé dans le poste de pilotage qui affiche la quantité de carburant présente dans chaque réservoir ainsi que la quantité totale de carburant à bord2, ainsi qu'un afficheur de quantité carburant situé sur le tableau d'avitaillement dans le bord d'attaque de l'aile gauche. Le FQIS commande également les robinets d'avitaillement pour mettre fin automatiquement à l'avitaillement lorsque la quantité de carburant choisie par l'agent d'avitaillement est atteinte.
L'équipage du vol à destination de Santiago a noté un écart entre l'indication du totalisateur de carburant (9600 kg) et la quantité inscrite dans le carnet de route par l'équipage précédent (7600 kg). Lorsque l'équipage a entré la quantité de carburant d'appoint dans l'ACARS avec les 7600 kg qui restaient du vol précédent, l'ACARS a indiqué qu'il n'y avait pas suffisamment de carburant pour le vol prévu. Les procédures d'Air Canada stipulent que le commandant de bord de l'appareil doit résoudre une telle divergence avant le départ, mais elles ne précisent pas de marche à suivre précise pour le faire. L'équipage a modifié manuellement la quantité de carburant à l'arrivée pour la porter à 9600 kg, ce qui correspondait à la quantité que l'agent d'avitaillement avait noté comme quantité de carburant de départ et que l'ACARS avait accepté comme charge d'appoint. Ni le plan de vol opérationnel, ni le bordereau d'autorisation de vol n'indiquaient le carburant à l'arrivée du vol précédent. Il n'est pas clair de quelle manière le service de régulation de vol a utilisé le carburant à l'arrivée pour préparer le vol suivant, mais si ce renseignement avait été communiqué à l'agent d'avitaillement ou à l'équipage de conduite, on aurait constaté une autre divergence dans la charge de carburant. Une autre indication qu'il y avait une anomalie en regard de la quantité de carburant est que l'équipage a constaté que la compensation de la direction avait été réglée à trois unités à gauche à la fin du vol précédent (la compensation est généralement réglée à moins d'une unité de la position neutre), ce qui indiquait une compensation pour une aile gauche basse4, correspondant à la situation qui se présente lorsqu'il y a moins de carburant dans le réservoir d'aile principal gauche. Après l'avitaillement, on a consigné les indications suivantes du FQIS dans le poste de pilotage : 18 500 kg dans le réservoir principal gauche; 24 500 kg dans le réservoir central; et 18 500 kg dans le réservoir principal droit, pour un total de 61 500 kg. L'ordinateur de gestion de vol (FMC) indiquait un total de 61 500 kg. Le plan de vol opérationnel indiquait que la quantité de carburant requise était de 61 300 kg. L'avion a décollé de Toronto le 1er janvier 2005 à 23 h 20. Le carburant restant à un point de cheminement survolé 56 minutes après le décollage a été consigné à 53 700 kg, soit 2700 kg de plus que la quantité de carburant minimale indiquée sur la feuille d'autorisation de vol. Le vol s'est déroulé sans écart notable par rapport aux conditions et à la route prévues. Deux minutes avant l'extinction du moteur, le carnet de vol indiquait qu'il restait 11 300 kg de carburant, soit 4 200 kg de plus que la quantité minimale requise, ce qui indiquait que la consommation de carburant pendant le vol de croisière avait été inférieure aux prévisions.
Annexe A - Historique des anomalies techniques de jaugeage carburant
30 nov. 2004Défectuosité L1398037 - L'affichage du système de jaugeage carburant du réservoir gauche s'est effacé après l'avitaillement. La correction de l'anomalie a été reportée en vertu de l'article 28-41-01-A de la MEL, lequel exige une vérification de la quantité carburant à l'aide d'une jauge à canne avant chaque vol. L'avion a été remis en service à deux reprises le 11 décembre (le 11e jour suivant le jour de la découverte de l'anomalie) sans que l'anomalie soit corrigée. Des travaux de maintenance ont été effectués le 12 décembre. On a découvert que la prise d'alimentation bus du réservoir principal gauche était desserrée et contaminée. On a remplacé la prise et l'avion a été remis en service. Avant le vol suivant, l'affichage de carburant gauche s'est de nouveau effacé. (Voir le 13 déc. 2004, défectuosité L1398045.)
2 déc. 2004Défectuosité L1398039 - La jauge à canne no 8 du réservoir de carburant principal gauche est hors service. La correction de l'anomalie a été reportée en vertu de l'article 28-44-01 de la MEL, lequel autorise la remise en service de l'avion avec des jauges à canne défectueuses sous réserve que la quantité de carburant soit déterminée par une autre méthode approuvée. L'avion a été remis en service et a effectué un vol jusqu'à Lima ainsi que le vol de retour à Toronto avec une jauge à canne hors service et en vertu de l'article 28-41-01-A de la MEL, lequel exige une vérification de la quantité carburant à l'aide d'une jauge à canne. Le service de maintenance a enlevé du produit d'étanchéité en excès sur la jauge à canne no 8 et a remis l'avion en service le 3 décembre.
6 déc. 2004Défectuosité L1398040 - La jauge de quantité carburant gauche fonctionne de façon erratique, les lectures étant de 300 à 1300 kg supérieures à celles de la jauge droite. L'avion a été remis en service sans corriger l'anomalie, en se basant sur le fait qu'il était encore soumis aux dispositions de la MEL à la suite de la défectuosité L1398037.
12 déc. 2004L'anomalie d'indication de carburant gauche (défectuosité L1398037) est corrigée de la manière susmentionnée.
13 déc. 2004Défectuosité L1398045 - L'affichage de carburant gauche s'est effacé (répétition de la défectuosité L1398037). La correction de l'anomalie a de nouveau été reportée en vertu de l'article 28-41-01-A de la MEL. Un avis de prolongement de la MEL a été envoyé à Transports Canada et cet avis précisait que l'anomalie serait corrigée au plus tard le 16 décembre.
14 déc. 2004Correction de la défectuosité L1398045 - Le processeur de quantité carburant (FQPU) a été remplacé et le densitomètre gauche a été débranché. On a demandé aux équipages de conduite de commenter la stabilité de l'affichage de quantité carburant du réservoir gauche. On n'a retrouvé aucun document qui mentionnait que les dispositions de l'article 28-41-01-C1 de la MEL (dérogation relative à un densitomètre hors service) aient été imposées ni aucun commentaire de la part des équipages de conduite. La correction de la défectuosité n'a pas été approuvée avant le 16 décembre. L'avion a fait le vol aller-retour entre Toronto et Munich le 15 décembre.
16 déc. 2004La correction de la défectuosité L1398045 a été approuvée, et la défectuosité L1412452 a été soulevée pour changer le densitomètre gauche. Ce dernier a été remplacé plus tard le même jour, et l'avion a été remis en service.
17 déc. 2004M1203290 - Ce document cite un rapport verbal qui signale que la lecture pour le réservoir gauche était inférieure à la charge de carburant réelle. Une vérification à l'aide d'une jauge à canne a confirmé l'affichage. L'anomalie a été déclarée à Montréal par le spécialiste de la flotte à la suite de multiples anomalies répétitives sur l'avion. (Voir la mesure corrective du 20 déc. 2004.)
19 déc. 2004Défectuosité L1412455 - Lors du quatrième vol suivant la correction de l'anomalie précédente - affichage de quantité carburant gauche qui s'efface - répétition des défectuosités L1398037-40-45-46 et L1412452. La correction de l'anomalie a de nouveau été reportée en vertu de l'article 28-41-01-A de la MEL, et un seul vol a été effectué de Toronto à Vancouver. (Voir la mesure corrective du 21 déc. 2004.)
20 déc. 2004M1203290 mesure corrective - La recherche de cause de panne du câblage de diverses pièces du FQIS dans le réservoir gauche n'a révélé aucune anomalie. On a remplacé le DEU du densitomètre conformément aux instructions, lesquelles exigeaient le remplacement du connecteur du DEU. Le travail a été fait selon la fiche M1203482. (Voir le 21 déc. 2004.)
21 déc. 2004M1203482 - Mesure visant à corriger les reports répétitifs des problèmes d'effacement de l'affichage de quantité carburant du réservoir principal gauche selon L1412455 : connecteur du densitomètre gauche remplacé; unité no 12 (capteur capacitif) du réservoir gauche remplacée; vérification positive des valeurs de capacité et de résistance.
22 déc. 2004Défectuosité L1412458 - Densitomètre gauche défectueux. On a fait référence à l'élément d'information de la défectuosité L1412455 (affichage de carburant qui s'efface). On a vérifié à l'aide d'une jauge à canne la quantité de carburant du réservoir gauche et l'anomalie a été approuvée comme étant corrigée.
23 déc. 2004Défectuosité L1412459 - Lors du quatrième vol après la correction de L1412455 : l'affichage de quantité carburant gauche s'efface, l'essai de quantité carburant est normal, l'affichage de quantité totale s'efface également (voir le long historique). Étant donné le long historique d'anomalies, la correction du problème a de nouveau été reportée en vertu de l'article 28-41-01-A de la MEL avec l'indicateur de quantité carburant du réservoir gauche hors service. L'avion a été remis en service pour un vol à destination de Beijing.
24 déc. 2004Correction de la défectuosité L1412459 - Les indicateurs fonctionnent normalement lors du vol de Vancouver à Beijing et du vol de retour à Vancouver. Après l'avitaillement à Vancouver, les calculs du carburant embarqué confirment l'affichage. Aucune autre mesure de maintenance n'est indiquée. La défectuosité a été approuvée comme étant réparée et l'avion a été remis en service pour un vol à destination de Montréal. La durée totale au sol entre l'atterrissage et le décollage vers Montréal a été d'une heure et 34 minutes.
27 déc. 2004Défectuosité L1412462 - L'indicateur de quantité carburant gauche et le totalisateur de carburant sont hors service. Les anomalies sont découvertes pendant la préparation du vol à São Paulo et elles sont inscrites par le commandant de bord du vol au départ. Le MOC a été avisé, mais on ignore quelle mesure le MOC a prise exactement. Toutefois, le personnel de l'United Airlines à São Paulo a réinitialisé les affichages de l'EICAS, et il a effectué une vérification à l'aide d'une jauge à canne pour confirmer la quantité de carburant à bord. Le commandant de bord du vol a écrit dans la section réservée aux remarques de correction qu'une vérification à l'aide d'une jauge à canne avait été effectuée conformément à l'article 28-41-01 de la MEL (remise en service après maintenance no 153546). L'avion était sûr pour le vol, mais la défectuosité n'avait pas été différée correctement, la case de la MEL du registre des défectuosités de l'avion n'avait pas été remplie correctement, et il n'y avait pas eu d'inscription ni dans la case « différé », ni dans la case « corrigé » du registre des défectuosités avant le départ du vol pour Toronto.
28 déc. 2004Défectuosité L1412462 (suite) - Après l'arrivée de l'avion à Toronto, le 28 décembre à 11 h 44 UTC, après le vol en provenance de São Paulo, un technicien de la base de Toronto a signé la case « corrigé » du registre des défectuosités de l'avion en antidatant l'inscription au 27 décembre, à 10 h UTC, et en indiquant la base de São Paulo. Il a également fait une inscription dans le système de suivi et de contrôle des aéronefs (AMTAC) qui indiquait que la défectuosité avait été corrigée. Il ne s'est apparemment pas rendu compte qu'il approuvait la correction d'une anomalie relative au circuit carburant ni qu'une restriction de MEL était reliée à cette anomalie.
30 déc. 2004Défectuosité L1412466 - Les affichages de quantité carburant du réservoir gauche sont normaux pour ce vol : à titre d'information seulement.
Défectuosité L1412457 (Voir le 21 déc. 2004 pour l'inscription d'origine.) - Même si un temps d'immobilisation avait été prévu et que les pièces nécessaires étaient disponibles dans le système d'Air Canada, la correction de l'anomalie a été de nouveau reportée en vertu de l'article 28-41-01-C1 de la MEL. Un avis de prolongement de la MEL a été envoyé à Transports Canada et cet avis invoquait un manque de pièces, et plus spécifiquement la non disponibilité d'un harnais. L'avion était encore exploité en vertu des dispositions de cet article de la MEL au moment de l'incident. 2 janv. 2005Défectuosité L1412470 - Après l'extinction du moteur gauche : l'affichage de quantité carburant du réservoir gauche s'est effacé. Message de situation du canal de jaugeage carburant. L'équipage de conduite n'a pas inscrit de défectuosité pour l'événement en vol. L'inscription a été faite par le service de maintenance à Santiago. La correction de l'anomalie a été reportée en vertu de l'article 28-41-01-A de la MEL. Défectuosité L1412457 - Cette défectuosité a été approuvée et transférée à la défectuosité L1412470 parce que le système d'affichage était hors service et qu'une vérification à l'aide d'une jauge à canne était requise. L'approbation a été faite à Santiago sans aucune indication de tout travail de maintenance qui aurait été fait.
10 janv. 2005MI L1412470 et MI L1412476 - Le harnais du capteur de jaugeage du réservoir d'aile gauche a été remplacé, le densitomètre et l'émetteur du densitomètre ont été remplacés, le compensateur gauche a été remplacé à deux reprises, mais aucune de ces interventions n'a corrigé le problème. Le remplacement du harnais « Hi Z » entre la prise du bus gauche et le logement de train gauche a réglé le problème.