Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=SozR%204-2500%20%C2%A7%20106%20Nr.%2023
Timestamp: 2019-11-21 18:39:38
Document Index: 136820535

Matched Legal Cases: ['§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 368', '§ 106', '§ 141', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 101', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 141', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 368', '§ 106', '§ 141', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106']

BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R - dejure.org
https://dejure.org/2009,2164
BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R (https://dejure.org/2009,2164)
BSG, Entscheidung vom 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R (https://dejure.org/2009,2164)
BSG, Entscheidung vom 06. Mai 2009 - B 6 KA 17/08 R (https://dejure.org/2009,2164)
Tipp: Um den Kurzlink (hier: https://dejure.org/2009,2164) schnell in die Zwischenablage zu kopieren, können Sie die Tastenkombination Alt + R verwenden - auch ohne diesen Bereich zu öffnen.
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Regress wegen der Verordnung physikalisch-therapeutischer Leistungen - Verpflichtung der Prüfgremien zur Beiziehung weiterer Unterlagen bei Vorliegen substantiierter Zweifel an der Richtigkeit der Datengrundlagen - Rechtmäßigkeit der ...
Wirtschaftlichkeitsprüfung; Regress wegen der Verordnung physikalisch-therapeutischer Leistungen; Verpflichtung der Prüfgremien zur Beiziehung weiterer Unterlagen bei Vorliegen substantiierter Zweifel an der Richtigkeit der Datengrundlagen; Rechtmäßig ...
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Regress wegen der Verordnung physikalischtherapeutischer Leistungen - Verpflichtung der Prüfgremien zur Beiziehung weiterer Unterlagen bei Vorliegen substantiierter Zweifel an der Richtigkeit der Datengrundlagen - Rechtmäßigkeit der
Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung; Verpflichtung der Prüfgremien zur Beiziehung weiterer Unterlagen bei Vorliegen substantiierter Zweifel an der Richtigkeit der Datengrundlagen beim Regress wegen der Verordnung physikalisch-therapeutischer ...
busch-telefon.de
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenprüfung: Verordnungsdaten als Argumentationshilfe nutzen
SG Frankfurt/Main, 12.03.2003 - S 5 KA 2914/00
Welche dieser beiden Varianten bei Auseinanderfallen des Verordnungs- und des Einlösezeitpunkts einschlägig ist, kann in einer allgemein-abstrakten normativen Regelung, zB in der PrüfV, bestimmt werden (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 23; zu insoweit differenzierenden Regelungen vgl BSG vom 6.2.2008 - B 6 KA 57/07 B - RdNr 2, 3, 8; vgl auch unten RdNr 35) .
Dementsprechend erörtert der Senat den unterdurchschnittlichen Umfang der in eigener Praxis erbrachten physikalisch-medizinischen Leistungen erst unter dem Gesichtspunkt kompensierender Einsparungen (…vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 325; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 29 f; ebenso BSG vom 8.5.1985 - 6 RKa 24/83 - Juris RdNr 21 iVm 25 = USK 85190 S 1014 f iVm 1016 mit erst nachrangiger Berücksichtigung;… ebenso BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 43 S 238/239) .
Im Übrigen ist die Abfolge der Prüfungsschritte in der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten nicht zwingend; auf welcher Stufe Abweichungen von der Typik der Vergleichsgruppe berücksichtigt werden, ist nicht strikt vorgegeben; unbedenklich können sie auch erst auf einer nachrangigen Stufe wie zB durch Belassung großzügiger Durchschnittsüberschreitungen berücksichtigt werden, wie der Senat bereits mehrfach ausgeführt hat (…betr Bildung einer engeren Vergleichsgruppe vgl zB BSGE 50, 84, 87 = SozR 2200 § 368e Nr. 4 S 9 f;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 202 f; BSG vom 11.12.2002 - B 6 KA 21/02 B - Juris RdNr 11;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 30;… betr kompensierende Einsparungen und Praxisbesonderheiten vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 43 S 238 f mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 29 f) .
Dieser Einwand ist nicht mit einer - grundsätzlich den Prüfgremien vorbehaltenen - Beiziehung von Unterlagen (so zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 24) vergleichbar.
Dies betraf jeweils Fälle, in denen die Angaben von vornherein zweifelhaft erschienen (…so zB in den Fällen BSGE 86 aaO;… BSGE 102 aaO RdNr 19-22;… BSGE 104 aaO RdNr 31;… BSG SozR 4-2500 § 101 Nr. 6 RdNr 24;… BSG MedR aaO RdNr 19 f) oder sich aus dem Vorbringen eines Beteiligten substantiierte Zweifel ergeben (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 17 ff, 24) .
Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 303;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 55 S 307 f;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 14 f;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 14;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 13).
Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes - beim Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten - in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten und/oder sog kompensierende Einsparungen erklären lässt, so kann von der Unwirtschaftlichkeit ausgegangen werden (…stRspr, s dazu zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 13) .
Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten und kompensierende Einsparungen dem Arzt (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 298 f mwN;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 325;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 13;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 RdNr 30 mwN) .
Nach ständiger Rechtsprechung des Senats stehen den Prüfgremien bei der Auswahl der im Einzelfall geeigneten Prüfmethode Entscheidungsspielräume zu (…vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 13;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 13) .
Zu diesen Grenzen gehört zum einen, dass der Senat die statistische Vergleichsprüfung bzw Prüfung nach Durchschnittswerten auf der Grundlage des bis zum 31.12.2003 geltenden Rechts in ständiger Rechtsprechung als "Regelprüfmethode" bezeichnet hat (…vgl BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, RdNr 6; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 13 mwN), von der nur in begründeten Ausnahmefällen abgewichen werden durfte.
Dies trifft so nicht zu: Die Abfolge der Prüfungsschritte in der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten ist nicht zwingend; auf welcher Stufe Abweichungen von der Typik der Vergleichsgruppe berücksichtigt werden, ist nicht strikt vorgegeben; unbedenklich können sie auch erst auf einer nachrangigen Stufe wie zB durch Belassung großzügiger Durchschnittsüberschreitungen berücksichtigt werden, wie der Senat bereits mehrfach ausgeführt hat (…betr Bildung einer engeren Vergleichsgruppe vgl zB BSGE 50, 84, 87 = SozR 2200 § 368e Nr. 4 S 9 f;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 202 f; BSG vom 11.12.2002 - B 6 KA 21/02 B - Juris RdNr 11;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 30;… betr kompensierende Einsparungen und Praxisbesonderheiten vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 43 S 238 f mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 29 f) .
Bei der Quantifizierung dürfen sie sich mit pauschalierenden Schätzungen begnügen (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 30 iVm 33 mwN) ; dies gilt zumal dann, wenn schon dem Grunde nach - das durften die Prüfgremien offenlassen - nicht ohne Weiteres von einem Kausalzusammenhang zwischen Mehr- und Minderaufwand und zudem nur von einer relativ geringen kostenmäßigen Kompensation ausgegangen werden kann.
Die Regelung steht im Einklang mit der ständigen Rechtsprechung des Senats, nach der die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten und kompensierende Einsparungen dem Arzt obliegen (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 325;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 13;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 17;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 18;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 53 RdNr 33) .
Vor diesem Hintergrund hat der Senat bereits entschieden, dass der Arzt im gerichtlichen Verfahren nicht mehr erfolgreich die Beiziehung von Originalverordnungsblättern geltend machen kann, wenn er Entsprechendes nicht bereits im Verwaltungsverfahren geltend gemacht hat (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 24;… vgl auch BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 22) .
Den auf diese Weise für den einzelnen Vertragsarzt erfassten Verordnungsdaten kommt die Vermutung ihrer Richtigkeit zu; sie begründen den Anscheinsbeweis für das Volumen der von ihm veranlassten Verordnungskosten (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 17).
Dabei ist nach der zum maßgeblichen Zeitpunkt geltenden Rechtslage davon auszugehen, dass die Prüfung nach Durchschnittswerten wegen ihres hohen Erkenntnisgewinns bei verhältnismäßig geringem Verwaltungsaufwand die Regelprüfmethode darstellt (vgl. nur BSG, Urteil vom 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R -).
Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes im offensichtlichen Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten und/oder sogenannte kompensierende Einsparungen erklären lässt, so ist die Folgerung der Unwirtschaftlichkeit gerechtfertigt (BSG…, Urteil vom 16.07.2008, SozR 4-2500 § 106 Nr. 19; BSG, Urteil vom 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R -).
Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten und kompensierende Einsparungen dem Arzt, um den aus dem offensichtlichen Missverhältnis erwachsenen Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit zu entkräften (BSG…, Urteil vom 16.07.2008, SozR 4-2500 § 106 Nr. 19; BSG, Urteil vom 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R -).
beanstandet werden können (vgl. hierzu BSG…, Urteil vom 02.11.2005, SozR 4-2500 § 106 Nr. 11; BSG, Urteil vom 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R -).
SG Marburg, 17.12.2018 - S 17 KA 223/17
Anforderungen an eine Kürzung des ärztlichen Honorars
SG München, 23.06.2014 - S 38 KA 817/13
Quartalsbezogene Richtgrößenprüfung bei Allgemeinarzt nach Überschreitung des …
SG Marburg, 02.11.2011 - S 12 KA 142/11