Source: http://relevancy.bger.ch/php/clir/http/index.php?lang=fr&zoom=&type=show_document&highlight_docid=atf%3A%2F%2F129-V-275%3Afr
Timestamp: 2016-10-28 21:54:15+00:00
Document Index: 299742298

Matched Legal Cases: ['art. 17', 'art. 31', 'art. 17', 'art. 17', 'art. 17', 'ATF ', 'art. 25', 'art. 33', 'art. 33', 'art. 31', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 17', 'art. 2', 'art. 31', 'ATF ', 'art. 17', 'ATF ', 'art. 17', 'art. 17', 'art. 17', 'art. 31', 'art. 17', 'art. 17', 'art. 17', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 17', 'art. 17', 'art. 17', 'art. 17', 'art. 33', 'art. 2']

129 V 27540. Arr�t dans la cause INTRAS Caisse Maladie contre B. et Tribunal administratif de la R�publique et Canton de Gen�ve
K 56/01 du 19 f�vrier 2003
Art. 31 al. 1 let. a LAMal; art. 17 let. f OPAS: Dysgnathies. Conform�ment � l'art. 31 al. 1 let. a LAMal, ne peuvent �tre reconnues comme maladie du syst�me de la mastication entra�nant l'obligation de prise en charge de l'assureur-maladie que les dysgnathies qui sont in�vitables. Le fait m�me qu'elles figurent � l'art. 17 let. f OPAS ne permet pas de les qualifier d'embl�e d'in�vitables. La liste figurant � l'art. 17 let. f OPAS n'est pas exemplative mais limitative. Seuls les troubles graves de la d�glutition � l'exclusion d'autres troubles comme ceux de la mastication sont vis�s � l'art. 17 let. f ch. 2 OPAS. Faits � partir de page 276
A.- B., originaire de Malaisie, est domicili�e � Gen�ve. Elle est obligatoirement assur�e aupr�s d'Intras Caisse Maladie (ci-apr�s: la caisse) pour les soins en cas de maladie.
Le 4 avril 2000, le mari de l'assur�e a pr�sent� � la caisse une demande tendant � la prise en charge d'un traitement de chirurgie maxillo-faciale. Cette requ�te �tait accompagn�e d'une attestation du docteur A., sp�cialiste FMH/AMG en chirurgie maxillo-faciale, du 29 mars 2000. Selon ce m�decin, l'int�ress�e pr�sentait une �dentation distale bilat�rale avec une perte totale de dimension verticale, ainsi qu'une proalv�olie sup�rieure. Elle se mordait directement avec les dents sup�rieures sur le rebord alv�olaire inf�rieur, ce qui entra�nait des douleurs et une incapacit� de s'alimenter correctement. Comme toute tentative d'appareillage �tait vou�e � l'�chec en l'absence d'un espace intermaxillaire, le docteur A. envisageait, en collaboration avec le docteur B., m�decin-dentiste traitant de l'assur�e, et le professeur C., une solution fixe, sans orthodontie, � l'aide d'implants dentaires et d'une reconstruction par couronnes c�ramo-m�talliques. Le devis �tabli par le docteur A. �tait de l'ordre de 36'500 fr. et celui du docteur B. de l'ordre de 43'400 fr.
Par courrier du 18 juillet 2000, la caisse a inform� le mari de l'assur�e de son refus de prendre en charge le traitement envisag�, motif pris qu'il n'�tait pas couvert par l'assurance obligatoire des soins.BGE 129 V 275 S. 277
Elle se fondait pour cela sur l'avis de son m�decin-dentiste-conseil, le docteur D., lequel, apr�s avoir requis l'opinion du docteur E., orthodontiste SVMD-SSO, avait indiqu� que l'affection pr�sent�e par l'int�ress�e n'�tait pas "non �vitable" au sens de la l�gislation, du moment que les �longations des dents du maxillaire sup�rieur �taient dues � la perte pr�matur�e des dents inf�rieures ou � l'inadaptation r�guli�re de la proth�se inf�rieure. Au demeurant, l'affection n'entra�nait pas des troubles graves de la d�glutition, mais des troubles de la mastication et de l'occlusion (rapport du 28 juin 2000).
L'intervention de chirurgie maxillo-faciale a eu lieu le 6 septembre 2000 � la Clinique X. Dans un certificat du 11 septembre 2000, le docteur A. a indiqu� que l'assur�e souffrait d'une malposition du maxillaire sup�rieur (dysgnathie) qui rendait la mastication d�ficiente (dent contre gencive au lieu de dent contre dent). La situation �tait � un tel point pathologique, que m�me un simple appareillage par proth�se �tait impossible. La perte des dents post�rieures et inf�rieures dans la jeunesse en �tait seulement tr�s partiellement la cause. Il est fort probable qu'une malformation osseuse (b�ance osseuse) pr�existante (probl�mes de croissance) est � l'origine de l'affection et a favoris� la d�gradation fonctionnelle. Cette pathologie �tait donc in�vitable.
B.- B. a recouru contre la d�cision sur opposition devant le Tribunal administratif de la R�publique et Canton de Gen�ve, en concluant � la prise en charge par la caisse des frais n�cessit�s par les traitements des docteurs A. et B. La juridiction cantonale a entendu les parties en audience de comparution personnelle le 17 janvier 2001. Elle a �galement entendu les docteurs A., B. et D.
C.- La caisse interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont elle requiert l'annulation, en concluant � la confirmation de sa d�cision sur opposition du 25 ao�t 2000, subsidiairement au renvoi de la cause � la juridiction cantonale pour nouveau jugement apr�s instruction compl�mentaire sur les troubles de la BGE 129 V 275 S. 278d�glutition pr�sent�s par l'assur�e et sur l'origine de la perte de ses dents.
1. (Pas d'application de la loi f�d�rale sur la partie g�n�rale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 [LPGA] dans le cas d'esp�ce; cf. ATF 129 V 4 Erw. 1.2).
2. Le litige porte sur le point de savoir si la recourante doit prendre en charge les co�ts des interventions subies par l'intim�e, consistant en une op�ration chirurgicale maxillo-faciale destin�e � rehausser la m�choire sup�rieure (docteur A.) et la pose d'implants dentaires avec reconstruction par couronnes c�ramo-m�talliques (docteur B.).
3. 3.1 Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les co�ts des prestations qui servent � diagnostiquer ou � traiter une maladie et ses s�quelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins dispens�s sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un �tablissement m�dico-social par des m�decins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat m�dical (al. 2 let. a).
3.2 Conform�ment � l'art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en liaison avec l'art. 33 let. d OAMal, le D�partement f�d�ral de l'Int�rieur a �dict� les articles 17, 18 et 19 de l'Ordonnance sur les prestations dans l'assurance BGE 129 V 275 S. 279obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS), qui se rapportent � chacune des �ventualit�s pr�vues � l'art. 31 al. 1 let. a � c LAMal. Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de nature � n�cessiter des soins dentaires � la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie est exhaustive (ATF 127 V 332 consid. 3a et 343 consid. 3b, ATF 124 V 185).
3.3 Selon la jurisprudence, est "�vitable" toute maladie du syst�me de la mastication qui peut �tre �vit�e par une bonne hygi�ne buccale et dentaire. Dans ce sens, sont vis�es la carie et la parodontite (ATF 125 V 19 s. consid. 3a; SVR 1999 KV 11 p. 25 consid. 1b/aa).
4. 4.1 Le Tribunal f�d�ral des assurances a confi� � un coll�ge d'experts, le 28 mars 2000, une expertise de principe en mati�re de m�decine dentaire. Le coll�ge d'experts �tait compos� de trois membres, savoir MM. Urs Gebauer, docteur en m�decine dentaire � la Klinik f�r Kieferorthop�die de l'Universit� de Berne, Martin Chiarini, docteur en m�decine dentaire � l'Ecole de m�decine dentaire, � Gen�ve, et Mme Wanda Gnoinski, docteur en m�decine dentaire � la Klinik f�r Kieferorthop�die und Kind f�r Kieferorthop�die und Kinderzahnmedizin, � Zurich. Les experts ont eu la possibilit� de demander le concours d'autres sp�cialistes.
4.2 Sur la base des conclusions des experts, le Tribunal f�d�ral des assurances a �t� amen� � consid�rer, de mani�re g�n�rale, que dans la mesure o� elle suppose l'existence d'une atteinte qualifi�e � la sant�, la notion de maladie au sens des art. 17 (phrase introductive) BGE 129 V 275 S. 280et 17 let. a ch. 2 OPAS, est plus restrictive que la notion de maladie, valable g�n�ralement dans l'assurance-maladie sociale (art. 2 al. 1 LAMal). En d'autres termes, le degr� de gravit� de la maladie est une des conditions de la prise en charge par l'assurance-maladie des traitements dentaires; les maladies qui ne pr�sentent pas ce degr� de gravit� n'entrent pas dans les pr�visions de l'art. 31 al. 1 LAMal (ATF 127 V 333 s. consid. 5a et b; SVR 2002 KV 39 p. 142 s. consid. 3d).
5. La juridiction cantonale a consid�r� que l'assur�e, � qui l'on ne pouvait reprocher un manque d'hygi�ne ou de soins dentaires, avait souffert d'une maladie non �vitable du syst�me de la mastication induisant des troubles graves de la d�glutition. Selon le tribunal, il tombe en effet sous le sens qu'un d�faut aussi important et grave de la mastication emp�che la personne qui en est atteinte de se nourrir correctement, d'une part, et provoque des troubles de la d�glutition, les aliments n'�tant pas m�ch�s ni mastiqu�s correctement, d'autre part.
Quant � l'intim�e, elle se r�f�re � la jurisprudence selon laquelle l'art. 17 OPAS renferme la liste des maladies graves et non �vitables du syst�me de la mastication (ATF 125 V 17). Comme, selon l'art. 17 let. f OPAS, sont pris en charge les soins occasionn�s par les dysgnathies qui provoquent des affections pouvant �tre qualifi�es de maladie, tels des troubles graves de la d�glutition (ch. 2), l'intim�e est d'avis que l'affection dont elle a souffert �tait "non �vitable" du simple fait qu'elle tombe sous le coup de l'art. 17 let. f ch. 2 OPAS.
6. 6.1 Les dictionnaires des termes m�dicaux en langue fran�aise ne connaissent pas le terme dysgnathie. Les dictionnaires de langue allemande retiennent les d�finitions de "Fehlentwicklung der Kieferbasen; z.B. Prognathie, Progenie, Retrognathie, Retrogenie" (ROCHE, Lexikon Medizin, 4�me �dition, Munich 1998) ou de BGE 129 V 275 S. 281"Kieferanomalie infolge Fehlentwicklung, funktionelle Dysgnathie infolge ung�nstiger Beanspruchung der parodontalen Gewebe und Kiefergelenke" (THIELE, Handlexikon der Medizin, Munich 1980). Si, selon les d�finitions de Thiele, les premi�res apparaissent in�vitables (d�veloppement d�fectueux), les secondes, dysgnathies fonctionnelles, ne peuvent sans autre �tre qualifi�es d'in�vitables.
D�s lors, si parmi les dysgnathies, terme g�n�rique pour diff�rentes formes d'anomalies de la m�choire ou du d�veloppement de la m�choire, certaines apparaissent in�vitables, elles ne peuvent �tre qualifi�es d'embl�e d'in�vitables du fait m�me qu'elles sont mentionn�es dans l'OPAS. Selon une interpr�tation de l'art. 17 let. f OPAS conforme � l'art. 31 al. 1 let. a LAMal, ne peuvent �tre reconnues comme maladie du syst�me de la mastication entra�nant l'obligation de prise en charge de l'assureur-maladie que les dysgnathies qui sont in�vitables. Une interpr�tation de l'art. 17 let. f OPAS dans le sens propos� par l'intim�e irait donc � l'encontre de la volont� claire et nette du l�gislateur; sur ce point, l'avis de GEBHARD EUGSTER (Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahn�rztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal-KVG: Recueil de travaux en l'honneur de la Soci�t� suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 252) ne peut �tre suivi.
6.3 Enfin, l'art. 17 let. f ch. 2 OPAS vise les troubles graves de la d�glutition � l'exclusion d'autres troubles comme ceux de la mastication. En effet, la liste contenue � l'art. 17 let. f OPAS, n'est pas exemplative mais limitative. Ce caract�re exhaustif d�coule incontestablement du texte allemand ("Dysgnathien, die zu folgenden St�rungen mit Krankheitswert f�hren..."), ainsi que de la jurisprudence selon laquelle la liste des affections de nature � n�cessiter des soins dentaires � la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie est exhaustive (ATF 127 V 332 consid. 3a et 343 consid. 3b, ATF 124 V 185). Au demeurant, les versions fran�aise BGE 129 V 275 S. 282("tels que") et italienne ("quali") doivent �tre interpr�t�es eu �gard � la num�rotation qui suit, laquelle indique qu'il s'agit d'une liste ferm�e.
7. En l'esp�ce, le docteur A. a tout d'abord pos� le diagnostic d'�dentation distale bilat�rale avec perte de dimension verticale et proalv�olie sup�rieure (rapport du 29 mars 2000). Dans son certificat du 11 septembre 2000, il a indiqu� l'existence d'une dysgnathie, sans plus de pr�cision. Cependant, les m�decins consult�s dans le cadre de cette affaire ne font pas �tat de troubles graves de la d�glutition, mais exclusivement de troubles de la fonction masticatoire (cf. les rapports des docteurs A. [du 11 septembre 2000] et E. [du 28 juin 2000]). A cet �gard, le fait que l'intim�e �prouve des difficult�s � mastiquer les aliments ne permet pas de conclure, contrairement au point de vue des premiers juges, � l'existence de graves troubles de la d�glutition.
Cela �tant, les troubles pr�sent�s par l'int�ress�e ne doivent pas �tre pris en charge par l'assurance obligatoire des soins au titre de l'art. 17 let. f ch. 2 OPAS. Dans la mesure o�, par ailleurs, il n'est nullement question en l'occurrence d'un syndrome de l'apn�e du sommeil ni d'asym�tries graves cranio-faciales, l'intim�e ne peut pas non plus se fonder sur les ch. 1 ou 3 de l'art. 17 let. f OPAS pour r�clamer le remboursement des co�ts de traitement de son affection. Dans ces conditions, il n'est pas n�cessaire de compl�ter l'instruction sur le point de savoir si l'affection en cause avait un caract�re "non �vitable" au sens de l'art. 17, phrase introductive, OPAS.
128 V 145 suite... ,
125 V 19,
127 V 333,
art. 17 OPAS suite... ,
art. 33 al. 2 et 5 LAMal,
art. 2 al. 1 LAMal