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Timestamp: 2016-10-25 08:44:03
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Matched Legal Cases: ['Art. 56', 'Art. 25', 'Art. 32', 'Art. 56', 'Art. 56', 'BGE', 'Art. 25', 'Art. 7', 'Art. 8', 'Art. 9', 'Art. 9', 'BGE', 'Art. 56', 'Art. 2', 'Art. 3', 'BGE', 'Art. 17', 'Art. 3', 'Art. 17', 'Art. 84', 'BGE', 'Art. 12', 'Art. 84', 'Art. 84', 'Art. 42', 'Art. 42', 'Art. 42', 'Art. 42', 'Art. 84', 'Art. 17', 'BGE', 'BGE', 'Art. 56', 'Art. 32', 'BGE', 'BGE', 'Art. 7', 'Art. 8', 'Art. 9', 'Art. 42', 'BGE', 'Art. 42', 'Art. 8', 'BGE', 'Art. 56', 'BGE', 'Art. 33', 'Art. 92', 'Art. 42', 'Art. 17', 'Art. 84', 'Art. 32', 'Art. 56', 'Art. 9', 'Art. 3', 'Art. 42', 'Art. 42', 'Art. 42', 'Art. 92', 'Art. 42']

133 V 35947. Auszug aus dem Urteil der II. sozialrechtlichen Abteilung i.S. Stadt Z�rich gegen Helsana Versicherungen AG sowie Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Z�rich (Verwaltungsgerichtsbeschwerde)
K 12/06 vom 21. M�rz 2007
Art. 56 al. 2, art. 25 al. 2 let. a, art. 42 al. 3 et 4, art. 84 LAMal; art. 7 al. 1, art. 8 al. 4 et 5 OPAS; art. 17 LPD: Communication de documents m�dicaux; protection des donn�es. L'assureur-maladie habilit� � contr�ler le caract�re �conomique des prestations dans les �tablissements m�dico-sociaux peut exiger du fournisseur de prestations la communication des documents permettant d'�valuer le niveau des soins requis, � savoir ceux aff�rents au rapport de soins et au contr�le des signes vitaux (consid. 7). La demande de communication ne n�cessite pas une motivation propre � chaque cas d'esp�ce (consid. 8.1 et 8.2). Consid�rants � partir de page 360
6. 6.1 Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbrachten Leistungen (Art. 25-31 KVG) m�ssen wirksam, zweckm�ssig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG). Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschr�nken, das im Interesse der Versicherten liegt und f�r den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). F�r Leistungen, die �ber dieses Mass hinausgehen, kann die Verg�tung verweigert werden (Art. 56 Abs. 2 Satz 1 KVG). Der Krankenversicherer ist berechtigt und verpflichtet, zu �berpr�fen, ob die erbrachten Leistungen das Wirtschaftlichkeitsgebot respektieren (BGE 127 V 43 E. 2e S. 48).
6.2 Die von der Krankenversicherung zu �bernehmenden Kosten umfassen unter anderem die in Pflegeheimen erbrachten Pflegeleistungen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die aufgrund einer Bedarfsabkl�rung auf �rztliche Anordnung oder im �rztlichen Auftrag erbracht werden (Art. 7 Abs. 1 KLV). Gem�ss Art. 8 Abs. 4 der Verordnung des EDI vom 29. September 1995 �ber Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) erfolgt die Bedarfsabkl�rung in Pflegeheimen durch die Ermittlung von Pflegebedarfsstufen (Art. 9 Abs. 4 KLV); best�tigt ein Arzt oder eine �rztin die Einreihung einer versicherten Person in eine Pflegebedarfsstufe, gilt dies als �rztliche Anordnung oder als �rztlicher Auftrag. Je nach Pflegebedarfsstufe ist der Tarif, welchen der Krankenversicherer zu decken hat, unterschiedlich (vgl. Art. 9a KLV). BGE 133 V 359 S. 361
6.3 Die Beschwerdegegnerin begr�ndete ihr Begehren auf Herausgabe der Unterlagen mit dem Bestreben, die Wirtschaftlichkeit der Leistungen und namentlich die BESA-Einstufung (BESA = "BewohnerInnen-Einstufungs- und Abrechnungssystem") der einzelnen Patienten �berpr�fen zu wollen. Zu Recht h�lt die Beschwerdef�hrerin nicht mehr an ihrer vorinstanzlich noch vertretenen Ansicht fest, dem Versicherer sei es grunds�tzlich nicht erlaubt, die BESA-Einstufung zu kontrollieren. Denn diese Einstufung hat einen erheblichen Einfluss auf die H�he der vom Versicherer zu erbringenden Leistungen: Eine allenfalls unrichtige (zu hohe) Einstufung stellt eine unwirtschaftliche Leistung dar, f�r welche die Verg�tung zu verweigern ist (Art. 56 Abs. 2 KVG); dies setzt zwangsl�ufig voraus, dass der Versicherer �berpr�fen kann, ob die Einstufung richtig ist. Die Beschwerdef�hrerin stellt sich jedoch auf den Standpunkt, f�r diese �berpr�fung seien die Pflegeberichte und die Vitalzeichenkontrolle nicht erforderlich. Zudem sei die Herausgabe der �brigen verlangten Unterlagen (standardisierte und individuelle Pflegeplanung sowie individuelle Therapiepl�ne) nicht pauschal zul�ssig, sondern nur dann, wenn der Versicherer zuvor dem Leistungserbringer auf den konkreten Fall bezogene spezifische Fragen gestellt habe und die erhaltenen Angaben ausnahmsweise nicht ausreichten f�r die Erf�llung der Aufgaben des Versicherers. Der Versicherer habe im Einzelfall ein detailliert und konkret begr�ndetes Gesuch zu stellen und zu belegen, dass er die Angaben f�r die Erf�llung seiner Aufgaben ben�tige. Die Beschwerdef�hrerin st�tzt ihre Auffassung auf datenschutzrechtliche Grunds�tze.
6.4 Die Krankenversicherer gelten als Bundesorgane im Sinne von Art. 2 Abs. 1 lit. b und Art. 3 lit. h des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1992 �ber den Datenschutz (DSG; SR 235.1; BGE 131 II 413 E. 2.3 S. 416; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 34/01 vom 9. Oktober 2001, E. 5a mit weiteren Hinweisen, publ. in: RKUV 2002 Nr. KV 195 S. 1) und d�rfen gem�ss Art. 17 Abs. 1 DSG Personendaten bearbeiten, wenn daf�r eine gesetzliche Grundlage besteht. Besonders sch�tzenswerte Personendaten, wozu namentlich Daten �ber die Gesundheit geh�ren (Art. 3 lit. c Ziff. 2 DSG), und Pers�nlichkeitsprofile d�rfen sie nur unter einschr�nkenden Voraussetzungen bearbeiten, namentlich wenn ein formelles Gesetz es ausdr�cklich vorsieht (Art. 17 Abs. 2 DSG). W�hrend Art. 84 KVG in der bis 31. Dezember 2000 g�ltig gewesenen Fassung generell auf BGE 133 V 359 S. 362das DSG (mit Ausnahme von dessen Art. 12-15) verwies, enthalten nun die Art. 84 und 84a KVG (in der Fassung vom 23. Juni 2000, in Kraft seit 1. Januar 2001) eine eigenst�ndige Regelung des Datenschutzes in der Krankenversicherung. Nach Art. 84 KVG sind die mit der Durchf�hrung sowie der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchf�hrung dieses Gesetzes betrauten Organe, wozu auch die Krankenversicherer geh�ren (Botschaft des Bundesrates �ber die Anpassung und Harmonisierung der gesetzlichen Grundlagen f�r die Bearbeitung von Personendaten in den Sozialversicherungen vom 24. November 1999, BBl 2000 S. 255 ff., 263), befugt, die Personendaten, einschliesslich besonders sch�tzenswerter Personendaten und Pers�nlichkeitsprofile, zu bearbeiten oder bearbeiten zu lassen, die sie ben�tigen, um die ihnen nach diesem Gesetz �bertragenen Aufgaben zu erf�llen, namentlich unter anderem um Leistungsanspr�che zu beurteilen (lit. c). Die Bearbeitung von Personendaten muss sich auf das beschr�nken, was zur Erf�llung der Aufgaben n�tig ist; besondere Bestimmungen, wie etwa Art. 42 KVG, haben Vorrang vor der allgemeinen Regelung (Botschaft, a.a.O., S. 263; POLEDNA/BERGER, �ffentliches Gesundheitsrecht, Bern 2002, S. 146). Nach Art. 42 Abs. 3 KVG muss der Leistungserbringer dem Schuldner (d.h. im System des Tiers payant dem Versicherer) eine detaillierte und verst�ndliche Rechnung zustellen (Satz 1) und ihm auch alle Angaben machen, die er ben�tigt, um die Berechnung der Verg�tung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung �berpr�fen zu k�nnen (Satz 2). Der Bundesrat regelt die Einzelheiten (Satz 4). Nach Art. 42 Abs. 4 KVG kann der Versicherer eine genaue Diagnose oder zus�tzliche Ausk�nfte medizinischer Natur verlangen.
Art. 42 Abs. 3 und 4 sowie Art. 84 und 84a KVG stellen eine formellgesetzliche Grundlage im Sinne von Art. 17 Abs. 2 DSG dar (BGE 131 II 413 E. 2.3 S. 416 f.; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 7/05 vom 18. Mai 2006, E. 4.3, publ. in: RKUV 2006 Nr. KV 373 S. 286; Botschaft, a.a.O., S. 260 f.). Die Datenbearbeitung im Bereich der Krankenversicherung richtet sich in erster Linie nach diesen spezialgesetzlichen Bestimmungen, welche den Datenschutz konkretisieren und als sowohl j�ngere wie auch speziellere Bestimmungen dem DSG vorgehen (ISABELLE H�NER, Datenschutz in der Krankenversicherung, digma 2003 S. 146 ff., 146; ALFRED MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 161; EUGSTER/LUGINB�HL, Datenschutz in der obligatorischen BGE 133 V 359 S. 363Krankenpflegeversicherung, in: H�rlimann/Jacobs/Poledna [Hrsg.], Datenschutz im Gesundheitswesen, Z�rich 2001, S. 73 ff., 80). Ist eine Datenbearbeitung nach diesen Bestimmungen rechtm�ssig, besteht kein Raum, sie gest�tzt auf das Datenschutzgesetz als unrechtm�ssig zu erkl�ren (vgl. Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 23/00 vom 8. April 2002, E. 7b).
6.5 Die Wirtschaftlichkeitskontrolle, die der Versicherer gem�ss Art. 56 Abs. 2 KVG vornehmen muss, dient der Kontrolle �ber die Leistungserbringer. Schon aus dieser Zielsetzung ergibt sich, dass entgegen einer in der Literatur zum Teil vertretenen Ansicht (GEHRING/THEILER/BREITSCHMID, Weitergabe von Patientendaten an Versicherer im Spannungsfeld von Kostendruck und Pers�nlichkeitsrecht, Schweizerische �rztezeitung 2005 S. 2751 ff., 2753 und 2755) nicht vom Leistungserbringer zu beurteilen ist, welche Angaben er dem Versicherer liefert, w�rde doch sonst der zu Kontrollierende selber den Umfang der Kontrolle festlegen (EUGSTER/LUGINB�HL, a.a.O., S. 97). Vielmehr richtet sich der Umfang der Auskunftspflicht danach, was der Versicherer f�r die Durchsetzung seiner Rechte und der Pflicht zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gem�ss Art. 32 KVG als notwendig erachtet (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 34/01 vom 9. Oktober 2001, E. 4, publ. in: RKUV 2002 Nr. KV 195 S. 1; EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2. Aufl., S. 625 Rz. 686; POLEDNA/BERGER, a.a.O., S. 147 Fn. 496, S. 148 f.). Die Auskunftspflicht unterliegt freilich dem Verh�ltnism�ssigkeitsprinzip; sie kann sich sowohl im Lichte des Datenschutzrechts als auch unter Ber�cksichtigung der administrativen Belastung f�r den Leistungserbringer nur auf Angaben erstrecken, die objektiv erforderlich und geeignet sind, um die Wirtschaftlichkeit der Leistungen �berpr�fen zu k�nnen (BGE 131 II 413 E. 2.5 S. 418; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 90/01 vom 27. November 2001, E. 2c; BRUNO BAERISWYL, Entwicklungen und Perspektiven des Datenschutzes in �ffentlich-rechtlichen Krankenh�usern - Erfahrungen aus dem Kanton Z�rich, in: H�rlimann/Jacobs/ Poledna [Hrsg.], a.a.O., S. 49 ff., 62 f.; JEAN-LOUIS DUC, Quelques consid�rations sur le secret m�dical, la collecte des donn�es relatives � la sant� ainsi qu'� l'incapacit� de travail et les m�decins-conseils dans les assurances sociales, in: Jean-Louis Duc, Etudes de droit social, Gen�ve 2001, S. 61 ff., 64; THOMAS EICHENBERGER, L�cher im Datenschutz der Krankenversicherer, Schweizerische BGE 133 V 359 S. 364�rztezeitung 2006 S. 505 f., 505; EUGSTER/LUGINB�HL, a.a.O., S. 81; H�NER, a.a.O., S. 147). Immerhin muss dem Versicherer dabei ein gewisser Beurteilungsspielraum einger�umt werden, auf welche Weise und mit welchen Angaben er diese �berpr�fung vornimmt.
7. 7.1 Gem�ss den dargelegten Grunds�tzen kann der Versicherer im Zusammenhang mit Pflegeleistungen vom Leistungserbringer verlangen, dass ihm diejenigen Elemente der Bedarfsabkl�rung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV betreffen (vgl. Art. 8 Abs. 5 KLV). Da der zu verg�tende Umfang dieser Leistungen von der Pflegebedarfsstufe abh�ngt (vgl. Art. 9a Abs. 2 KLV), sind somit die f�r die Ermittlung dieser Stufe erforderlichen Angaben dem Versicherer auf Verlangen mitzuteilen. Die Beschwerdef�hrerin ist allerdings der Meinung, dass die Pflegeberichte und die Vitalzeichenkontrolle Angaben enthielten, die in keinem Zusammenhang mit den vom Versicherer zu erbringenden Leistungen stehen.
7.2 Dass diese Berichte - wie die Beschwerdef�hrerin geltend macht - besonders sch�tzenswerte bzw. pers�nliche Daten enthalten, ist f�r sich allein noch kein Argument gegen ihre �bermittlung, da - wie dargelegt (vorne E. 6.4 und 6.5) - Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG eine gen�gende gesetzliche Grundlage darstellt, um auch solche Daten herausverlangen zu k�nnen. Entscheidend ist, ob diese Unterlagen geeignet und notwendig sind, um die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung, namentlich die Ermittlung der Bedarfsstufe, zu �berpr�fen.
7.3 Die Pflege- und Therapieplanung, gegen deren Herausgabe sich die Beschwerdef�hrerin nicht mehr grunds�tzlich wendet, dokumentiert die zu erbringenden Pflege- und Therapiemassnahmen. Die Information dar�ber ist notwendig f�r die Beurteilung der Angemessenheit der Pflegebedarfsstufe. Indessen geben die entsprechenden Berichte nicht direkt den gesundheitlichen Zustand des Patienten wieder, indem sie nicht die Grundlage der Bedarfsabkl�rung, sondern vielmehr deren Resultat darstellen. Um den pflegerischen Bedarf als solchen (und damit die Korrektheit der Ermittlung der Pflegebedarfsstufe) �berpr�fen zu k�nnen, kann deshalb nicht einzig auf die Pflege- und Therapieplanung abgestellt werden, sondern es sind auch Unterlagen erforderlich, welche �ber den gesundheitlichen Zustand des Patienten Aufschluss geben. Dies BGE 133 V 359 S. 365trifft zu f�r den Pflegebericht, auf den sich die Pflegeplanung st�tzt und der deshalb den Kernpunkt des ganzen Prozesses der Pflegeplanung bildet. Auch die Vitalzeichenkontrolle ist geeignet, �ber den tats�chlichen Zustand des Patienten und damit �ber seinen Pflegebedarf Aufschluss zu geben. Diese Unterlagen sind generell geeignet und erforderlich f�r die �berpr�fung der Richtigkeit der Pflegebedarfsermittlung und damit f�r die Verbesserung der Wirtschaftlichkeitskontrolle; der Krankenversicherer kann daher grunds�tzlich vom Leistungserbringer ihre Herausgabe verlangen.
8. Die Beschwerdef�hrerin beantragt weiter, dass die Herausgabe der gesamten Unterlagen nur auf im Einzelfall begr�ndetes Gesuch hin verlangt werden kann.
8.1 Weder Art. 42 KVG noch Art. 8 Abs. 5 KLV enthalten eine solche Einschr�nkung des Auskunftsrechts. Eine solche ergibt sich entgegen der in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vertretenen Auffassung auch nicht aus dem Verh�ltnism�ssigkeitsprinzip. Wenn die genannten Berichte generell geeignet und erforderlich f�r die Pr�fung der Richtigkeit der Pflegebedarfseinstufung sind (vorne E. 7.3), dann trifft dies auch auf jeden einzelnen Fall zu. Die von der Beschwerdef�hrerin geforderte Voraussetzung einer individuellen Begr�ndung im Einzelfall w�rde darauf hinauslaufen, dass die Krankenversicherer darlegen m�ssten, weshalb sie bei einer bestimmten Person eine �berpr�fung vornehmen wollen. Mit Blick darauf, dass es angesichts der grossen Mengen von Abrechnungen den Versicherern nicht m�glich ist, jeden Einzelfall zu pr�fen, muss es zul�ssig sein, dass sie Stichproben vornehmen, d.h. einen zuf�llig ausgew�hlten Teil einer Kontrolle unterziehen. Dem widerspr�che es, wenn die Wahl der Probe im Sinne des in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vertretenen Standpunkts begr�ndet werden m�sste. Es kann offensichtlich auch nicht im Belieben des Leistungserbringers stehen, zu bestimmen, bez�glich welcher Personen die �berpr�fung erfolgt, k�nnte doch damit deren Zweck vereitelt werden (vgl. vorne E. 6.5). Auch wenn der Anlass f�r die �berpr�fung im Umstand besteht, dass in einem bestimmten Heim �berdurchschnittlich viele Patienten in hohen Pflegebedarfsstufen eingereiht sind, ergeben sich daraus nicht zwangsl�ufig Anhaltspunkte daf�r, welche einzelnen Patienten allenfalls zu hoch eingereiht worden sein k�nnten. Auch in diesem Fall wird meist anhand von Stichproben die Einreihungspraxis des betreffenden Heims zu �berpr�fen sein. BGE 133 V 359 S. 366
8.2 Im Hinblick auf das Verh�ltnism�ssigkeitsprinzip ist auch der Verwaltungsaufwand f�r alle Beteiligten zu w�rdigen (EUGSTER/ LUGINB�HL, a.a.O., S. 103 ff.). Auch unter diesem Aspekt kann vom Versicherer nicht verlangt werden, dass er - wie das die Beschwerdef�hrerin vorschl�gt - jeweils zun�chst im Einzelfall spezifische Fragen stellt und anschliessend das Herausgabebegehren eingehend begr�ndet. Dies w�re �berdies auch f�r die Leistungserbringer mit einem erheblichen zus�tzlichen Aufwand verbunden. Zudem w�re ein solches Vorgehen auch nicht im Interesse der Versicherten, weil es eine grosse zeitliche Verz�gerung verursachen k�nnte, w�hrend welcher die Berechtigung der Verg�tung nicht abgekl�rt und die Verg�tung daher verweigert werden kann (Art. 56 Abs. 1 und 2 KVG). Schliesslich w�rde die Beantwortung dieser Fragen selber - soll sie �berhaupt aussagekr�ftig sein - wieder eine zus�tzliche Bearbeitung von besonders schutzw�rdigen Personendaten darstellen, die vermieden werden kann, wenn bloss diejenigen Daten herausgegeben werden, die ohnehin schon vorhanden sind. Das von der Beschwerdef�hrerin vorgeschlagene Verfahren w�rde damit bloss auf eine sinnlose und schikan�se Erschwerung der Wirtschaftlichkeitskontrolle hinauslaufen.
8.3 In Bezug auf die Einhaltung des Datenschutzes ist sodann daran zu erinnern, dass einerseits eine pers�nliche Einwilligung des Patienten in die Datenherausgabe nicht erforderlich ist, wenn - wie das hier der Fall ist - daf�r eine gen�gende gesetzliche Grundlage besteht (BGE 131 II 413 E. 2.5 S. 418), andererseits aber auch die Krankenversicherer und ihre Angestellten ihrerseits der strafrechtlich sanktionierten Schweigepflicht unterliegen (Art. 33 ATSG; Art. 92 lit. c KVG) und dass schliesslich dem Arztgeheimnis auch durch die in Art. 42 Abs. 5 KVG vorgesehene Abgabe an den Vertrauensarzt Rechnung getragen werden kann.
Art. 17 Abs. 2 DSG,
Art. 84 und 84a KVG suite... ,
art. 8 al. 4 et 5 OPAS,
Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG,
Art. 56 Abs. 2 Satz 1 KVG,
Art. 9 Abs. 4 KLV,
Art. 3 lit. c Ziff. 2 DSG,
Art. 42 Abs. 3 KVG,
Art. 42 Abs. 4 KVG,
Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG,
Art. 92 lit. c KVG,
Art. 42 Abs. 5 KVG