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Timestamp: 2017-06-25 01:57:41
Document Index: 253777409

Matched Legal Cases: ['artículo 215', 'artículo 244', 'artículo 215', 'ARTÍCULO 1', 'ARTÍCULO 2', 'ARTÍCULO 3', 'ARTÍCULO 4', 'ARTÍCULO 5', 'ARTÍCULO 6', 'ARTÍCULO 7', 'ARTÍCULO 8', 'ARTÍCULO 9', 'artículo 162', 'ARTÍCULO 19', 'artículo 169', 'ARTÍCULO 23', 'artículo 26', 'ARTÍCULO 37', 'ARTÍCULO 41', 'ARTÍCULO 43', 'artículo 178', 'ARTÍCULO 44', 'ARTÍCULO 46', 'artículo 215', 'artículo 215', 'artículo 49', 'artículo 5', 'artículo 215', 'artículo 4', 'artículo 113', 'artículo 6', 'artículo 11', 'artículo 9', 'artículo 162', 'artículo 10', 'artículo 49', 'artículo 10', 'artículo 9', 'artículo 48', 'artículo 11', 'artículo 17', 'artículo 48', 'artículo 21', 'artículo 22', 'artículo 23', 'artículo 26', 'artículo 23', 'artículo 25', 'artículo 215', 'artículo 31', 'artículo 29', 'artículo 31', 'artículo 43', 'artículo 178', 'artículo 46', 'artículo 46', 'artículo 215', 'artículo 215', 'artículo 46', 'artículo 46', 'artículo 49', 'artículo 215', 'artículo 215']

[Sentencia C-289/10]- Constitucional del Decreto 131 de 2010- Sistema Técnico Científico en Salud | laboralparatodos.com
[Sentencia C-289/10]- Constitucional del Decreto 131 de 2010- Sistema Técnico Científico en Salud
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Referencia: expediente RE-162
Revisión constitucional del Decreto 131 de enero 21 de 2010, “Por el cual se crea el Sistema Técnico Científico en Salud, se regula la autonomía profesional y se definen aspectos del aseguramiento del Plan Obligatorio de Salud y se dictan otras disposiciones”. Magistrado Ponente:
Mediante oficio PS 173 del 22 de enero del año en curso, recibido en la Corte Constitucional el mismo día, el Ministro del Interior y de Justicia, quien para esa fecha se desempeñaba como delegatario de funciones presidenciales, remitió a esta corporación copia auténtica del Decreto 131 de enero 21 de 2010, “Por el cual se crea el Sistema Técnico Científico en Salud, se regula la autonomía profesional y se definen aspectos del aseguramiento del Plan Obligatorio de Salud y se dictan otras disposiciones”, expedido por el Presidente de la República en ejercicio de las facultades que le confiere el artículo 215 de la Constitución Política, en concordancia con la Ley 137 de 1994 y en desarrollo de lo dispuesto en el Decreto 4975 del 23 de diciembre de 2009 “Por el cual se declara el estado de emergencia social”. Asumido el conocimiento del asunto mediante auto de febrero 1° de 2010, en la misma providencia el Magistrado sustanciador solicitó unas pruebas al Ministerio de Protección Social, y dispuso que cumplido lo anterior, se fijara en lista el presente asunto, se corriera traslado del expediente al Procurador General de la Nación y se libraran las comunicaciones a que se refiere el artículo 244 superior. Recibido en tiempo oportuno el concepto del Ministerio Público, y una vez agotados los demás trámites respectivos, procede entonces la Corte a examinar la constitucionalidad del Decreto sometido a su revisión.
El texto del Decreto 131 de enero 21 de 2010, tal como aparece publicado en el Diario Oficial N° 47.599 de la misma fecha, es el siguiente:
“DECRETO 131 DE 2010
EL PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA DE COLOMBIA, en ejercicio de las atribuciones que le otorga el artículo 215 de la Constitución Política, en concordancia con la Ley 137 de 1994 y en desarrollo a lo dispuesto en el Decreto 4975 de 2009, y
SISTEMA TÉCNICO CIENTÍFICO EN SALUD. ARTÍCULO 1o. SISTEMA TÉCNICO CIENTÍFICO EN SALUD. Créase el Sistema Técnico Científico en Salud como un conjunto de principios, órganos, instituciones, reglas y recursos, cuya finalidad es la coordinación de actividades tendientes a la generación del conocimiento para la prestación del servicio público de salud en condiciones estandarizadas de acuerdo con criterios técnicos y científicos.
ARTÍCULO 2o. PRINCIPIOS DEL SISTEMA TÉCNICO CIENTÍFICO EN SALUD. El Sistema Técnico Científico en Salud está basado en los siguientes elementos:
ARTÍCULO 3o. ORGANISMO TÉCNICO CIENTÍFICO PARA LA SALUD. Créase el Organismo Técnico Científico para la Salud como el órgano estatal encargado de la regulación científica, inspección y vigilancia de la aplicación del método científico en el ejercicio de las profesiones de la salud que participan en la prestación del servicio público de salud, particularmente a través del desarrollo de referentes basados en evidencia científica, en el Plan Obligatorio de Salud y en las prestaciones excepcionales de salud. Este órgano tiene autonomía administrativa y técnica.
ARTÍCULO 4o. FUNCIONES DEL ORGANISMO TÉCNICO CIENTÍFICO PARA LA SALUD. Corresponden al Organismo Técnico Científico para la Salud, las siguientes funciones:
ARTÍCULO 5o. APLICACIÓN DE LOS ESTÁNDARES ADOPTADOS POR EL ORGANISMO TÉCNICO CIENTÍFICO EN SALUD. Los estándares basados en evidencia científica, y la doctrina médica, adoptados por dicho Organismo, serán vinculantes para todos los actores del Sistema y de obligatorio cumplimiento para la prestación de los servicios excepcionales de salud. Los referentes que hagan parte de los estándares basados en evidencia serán objeto de recomendación para su incorporación por la Comisión Reguladora de Salud al Plan Obligatorio de Salud. Así mismo, tendrán la naturaleza de dictámenes técnicos para efectos de la valoración que deban hacer las distintas autoridades dentro de la órbita de sus respectivas competencias.
ARTÍCULO 6o. COMPOSICIÓN DEL ORGANISMO TÉCNICO CIENTÍFICO PARA LA SALUD, OTC. El Organismo Técnico Científico para la Salud estará compuesto por seis miembros:
ARTÍCULO 7o. INHABILIDADES E INCOMPATIBILIDADES DE LOS PROFESIONALES. Los profesionales estarán sujetos al régimen de inhabilidades e incompatibilidades establecido en el Decreto-ley 973 de 1994 y las normas que lo modifican o adicionan, siempre y cuando no sea contrario a la naturaleza del Organismo Técnico Científico para la Salud, sin perjuicio de que el Gobierno Nacional reglamente la materia.
ARTÍCULO 8o. FINANCIACIÓN DEL ORGANISMO TÉCNICO CIENTÍFICO PARA LA SALUD. El Organismo Técnico Científico para la Salud tendrá dos fuentes de financiación: para lo relacionado con las prestaciones excepcionales en salud, se financiará con recursos destinados al Fonpres y en lo relacionado con las prestaciones incluidas en el Plan Obligatorio de Salud se financiará con recursos excedentes de la subcuenta ECAT del Fosyga.
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD, DOCTRINA MÉDICA Y REFERENTES BASADOS EN EVIDENCIA. ARTÍCULO 9o. Inclúyase un artículo 162A a la Ley 100 de 1993, del siguiente tenor:
PLANES VOLUNTARIOS DE SALUD. ARTÍCULO 19. Sustitúyase el artículo 169 de la Ley 100 de 1993, el cual quedará así:
AUTONOMÍA PROFESIONAL. ARTÍCULO 23. AUTONOMÍA PROFESIONAL DE LOS MÉDICOS Y ODONTÓLOGOS. Se adiciona el artículo 26 de la Ley 1164 de 2007, con los siguientes parágrafos:
DE LA AFILIACIÓN. ARTÍCULO 37. NATURALEZA DE LA AFILIACIÓN. La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud es de carácter obligatorio para los colombianos y residentes del territorio nacional en los términos en que corresponden a cada régimen de aseguramiento; en consecuencia el Ministerio de la Protección Social establecerá los mecanismos de afiliación forzosa y las sanciones correspondientes.
ARTÍCULO 41. ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD. “Las entidades promotoras de salud del régimen subsidiado se denominarán en adelante Entidades Promotoras de Salud (EPS). El Gobierno Nacional establecerá en un término no mayor a (3) tres meses a partir de la expedición del presente decreto, los términos, los plazos, las condiciones y requisitos de habilitación para que estas entidades puedan operar en los dos regímenes de aseguramiento”.
FLUJO FINANCIERO. ARTÍCULO 43. Modifíquense los numerales 1 y 7 del artículo 178 de la Ley 100 de 1993, los cuales quedarán así:
AFILIACIÓN, VALIDACIÓN E INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN DE LOS SISTEMAS DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. ARTÍCULO 44. REGISTRO ÚNICO DE AFILIADOS. Para los procesos de afiliación, identificación, validación y acceso a los servicios del Sistema de la Protección Social se podrá contar con un sistema de Afiliación Único Electrónico, el cual incorporará mecanismos biométricos, de acuerdo con la reglamentación que para tal fin expida el Ministerio de la Protección Social.
PARÁGRAFO. El suministro de información, las consultas, validaciones o verificaciones de la información biográfica y biométrica de los afiliados al Sistema de la Protección Social, que soliciten el Registro Único de Afiliados o quien lo administre o el Ministerio de la Protección Social a la Registraduría Nacional del Estado Civil.
FINANCIACIÓN DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD. ARTÍCULO 46. RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. Los recursos del sistema general de seguridad social en salud y del sector salud por su destinación constitucional específica deberán utilizarse para los fines en ellos previstos y no podrán ser sujetos de pignoración, titularización o cualquier otra clase de disposición financiera. La destinación diferente de estos recursos constituye práctica insegura e ilegal que será sancionada por las autoridades competentes.
PARÁGRAFO 1o. Las metodologías que se emplearán para los estudios mencionados en este capítulo, se establecerán previamente y serán divulgadas a los actores del sector.
PARÁGRAFO 2o. Las metodologías para el ajuste de riesgo epidemiológico y el pago por resultados en salud, se desarrollarán durante el 2010 y entrarán en vigencia a partir de 2011.
III. ESQUEMA DE LA PRESENTE SENTENCIA
En razón a la extensión del decreto analizado y al volumen de intervenciones ciudadanas recibidas dentro de este proceso de revisión constitucional, y para facilitar la lectura y comprensión de la presente providencia, la Corte precisa, antes de proseguir, el esquema que seguirá su desarrollo: En primer lugar la Sala registrará el informe aportado por el Ministro de Protección Social como resultado de lo solicitado por el Magistrado sustanciador mediante auto de febrero 1° de 2010 en relación con la naturaleza, propósito y contenido de las distintas medidas adoptadas mediante este Decreto, su efecto previsible, y la forma como cada una de ellas puede contribuir a superar la situación que en su momento condujo a la declaración del Estado de Emergencia Social, de que trata el Decreto 4975 de 2009.
Posteriormente, relacionará las intervenciones referidas a la totalidad del Decreto 131 de 2010, y presentará un resumen de los principales argumentos a partir de los cuales los ciudadanos y/o autoridades se pronunciaron, según el caso, por la exequibilidad o inexequibilidad del mismo. Esta relación concluye con las referencias al concepto presentado por el señor Procurador General, en cuanto éste contiene también consideraciones de alcance general. Luego, la Corte reseñará aquellas intervenciones que contienen reflexiones puntuales dirigidas a solicitar la inexequibilidad, o en su caso, la exequibilidad, de artículos específicos del Decreto 131 de 2010, incluyendo también en este caso los comentarios contenidos en el concepto enviado por el Jefe del Ministerio Público. Estos escritos serán agrupados dependiendo del capítulo al que pertenezcan los artículos en ellos analizados y se presentarán en el mismo orden que tales capítulos ocupan dentro del texto de ese Decreto.
En ambos casos este registro incluye los escritos presentados con anterioridad al comienzo del término de fijación en lista, así como todas las intervenciones recibidas antes del vencimiento de dicho término, en las que sus autores dicen promover demandas de inconstitucionalidad contra el decreto aquí analizado. En razón a la naturaleza de este trámite de revisión, la Sala considerará todos estos escritos impugnaciones o coadyuvancias ciudadanas, según corresponda. Concluida esta exposición, la Sala pasará a presentar las consideraciones que sustentan su decisión, comenzando así mismo por aquellas referidas a la totalidad del decreto analizado, para posteriormente, en caso de que dicho análisis conduzca de momento a la exequibilidad de aquel, abordar las consideraciones particulares sobre artículos específicos del mismo. A partir de lo anterior la Corte adoptará la decisión correspondiente.
IV. PRUEBAS RECAUDADAS POR LA CORTE CONSTITUCIONAL – INFORME DEL MINISTRO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
Dentro del término fijado en el auto de fecha 1° de febrero de 2010 el Ministro de la Protección Social hizo llegar al despacho del Magistrado sustanciador un extenso escrito mediante el cual interviene para solicitar a esta corporación que declare la exequibilidad del Decreto 131 de 2010, objeto de la presente sentencia. Los planteamientos contenidos en este escrito pueden resumirse de la siguiente manera:
Inicialmente el Ministro interviniente efectúa un recuento de los antecedentes que habrían conducido a la declaratoria de la emergencia social, relato que comienza desde el análisis de la situación existente antes de la expedición de la Ley 100 de 1993. Posteriormente describe los principales lineamientos de la ley últimamente citada, entre ellos el esquema de aseguramiento al cual se accede a través de la afiliación, y el otorgamiento de un plan de beneficios al cual pueden acceder los afiliados y las personas que conforman su grupo familiar. A partir de ello resalta la inherente posibilidad de desajustes en el funcionamiento de este sistema, en caso de variar los supuestos sobre los cuales se encuentra sustentado, como señala que ha ocurrido con lo que denomina el crecimiento abrupto y acelerado de las prestaciones No Pos, unido a la carencia de suficientes fuentes de financiación, debido entre otras razones, a la baja contribución de las personas con capacidad de pago. Seguidamente transcribe una parte de los considerandos del Decreto 4975 de 2009 (declaratorio del estado de emergencia social), para a continuación señalar algunas de las circunstancias que, en su criterio, justificaban las medidas adoptadas mediante el Decreto que ahora se revisa, entre ellas la falta de credibilidad en los límites del Plan de Beneficios y la ausencia de autorregulación y autocontrol de parte de las personas llamadas a ordenar las prestaciones de salud. Resalta que estas circunstancias amenazan directamente la sostenibilidad financiera del Sistema de Seguridad Social en Salud y alerta sobre las previsibles consecuencias de la eventual parálisis de dicho sistema. También se refiere a la forma como el Gobierno Nacional asigna y transfiere a las entidades territoriales recursos para la atención de los servicios de salud, y a las dificultades a que este proceso ha estado sujeto como resultado del referido incremento en la demanda de servicios no contemplados en las proyecciones que sustentaban el Sistema.
Al referirse a las medidas contenidas en el Decreto 131 de 2010, resalta que en razón a la multicausalidad del problema relatado, la sola adopción de medidas que inyectaran nuevos recursos al Sistema sería insuficiente, y sólo aplazaría unos pocos meses la crítica situación que a través de la emergencia social se ha pretendido superar, haciéndose necesaria entonces la toma de medidas complementarias como las plasmadas en este Decreto. A continuación, cita algunos de los considerandos del Decreto 131 de 2010 y describe detalladamente la mayoría de sus disposiciones. Destaca la necesidad de crear conocimiento científico en torno a la prestación del servicio público de la salud, así como la importancia de generar un contexto cuidadoso y respetuoso de la autonomía profesional que se concretaría en el desarrollo y adopción de los estándares médico-científicos por parte de los respectivos colectivos de profesionales allí citados. Explica que estas medidas deben contribuir a controlar la demanda irracional de servicios médicos a que anteriormente se ha referido, al conjurar problemas que antes de la expedición de este Decreto se observaban, por ejemplo respecto de la falta de criterio científico suficiente por parte de algunos profesionales de la medicina, o en torno a la relación existente entre ellos y las empresas y laboratorios médicos, a propósito de la cual hizo alusión al otorgamiento de dádivas y otros estímulos de los segundos a los primeros para que receten a sus pacientes los medicamentos, procedimientos y tratamientos que aquellos comercializan. Resalta la urgente necesidad de establecer mecanismos, como la reforma y fortalecimiento de las normas que regulan la relación entre médicos y pacientes , de modo que pueda garantizar la debida transparencia que debe caracterizar dicha relación. Posteriormente analiza el concepto de autonomía médica, y a propósito del mismo, presenta información relativa a la historia de la medicina, desde el Siglo XVII hasta épocas recientes. Indica que, conforme puede apreciarse en la literatura médica, la autonomía de estos profesionales se basa en la confianza de la comunidad frente a tres calidades que se predican de aquellos como son su maestría o conocimiento técnico, su altruismo y su capacidad de autocontrol. También presenta algunas opiniones que, según refiere, han sido prevalentes en la comunidad científica internacional durante las últimas décadas del Siglo XX y los primeros años de este siglo, acerca de la pérdida de confianza de la comunidad en los profesionales de la medicina, y realiza algunos comentarios sobre las restricciones a la autonomía médica existentes en Colombia como resultado de equivocados mecanismos de control de costos implementados por los distintos actores del Sistema de Salud . Explica que todas estas circunstancias dan lugar a importantes problemas estructurales, entre ellos algunos de los que condujeron a la declaratoria de emergencia social. A partir de todas estas reflexiones, justifica entonces que al amparo de este estado excepcional se revise y redefina el marco normativo de la autonomía médica, como en efecto se hizo en el Decreto 131 de 2010. Respecto de la adopción de estándares a que antes hizo referencia, resalta que ella constituye un mecanismo racional de reducción de costos, y que no afecta negativamente la autonomía médica, siempre y cuando tales estándares sean libremente acordados por los representantes de la comunidad médica y además estén basadas en evidencia científica estadísticamente sustentada. Así mismo, subraya la necesidad de que estos estándares y las demás normas que gobiernan el ejercicio de la profesión médica se apliquen de manera efectiva, a partir de lo cual justifica el establecimiento de sanciones para aquellos casos en que se ignoren o desatiendan las normas aplicables.
Concluido este aparte, reseña algunas citas de la jurisprudencia de esta corporación en torno a la declaratoria de los estados de excepción y resalta el entendimiento que la Corte ha tenido respecto de la conexidad que debe existir entre la situación problemática que origina la emergencia y las acciones que el Gobierno adopta para superarla. Señala que en su concepto las medidas contenidas en el Decreto 131 de 2010 cumplen adecuadamente este requisito. Seguidamente, explica que las normas legales vigentes antes de la declaratoria de emergencia, entre ellas la Ley 100 de 1993, la Ley 23 de 1981 (sobre el tema de la autonomía médica) e incluso la reciente Ley 1122 de 2007, se habían tornado claramente insuficientes para afrontar los problemas descritos, en razón a la gran cantidad de nuevas situaciones actualmente existentes, no previstas al momento de ser expedidas tales normas, especialmente los ya comentados problemas sobre el uso indebido de la autonomía médica, el deficiente conocimiento científico de muchos profesionales y el desbordamiento en la demanda de servicios y prestaciones no contempladas en los cálculos financieros a partir de los cuales se diseñó dicho sistema. En este punto transcribe también una cita de la sentencia C-505 de 2001 (M. P. Marco Gerardo Monroy Cabra), con apoyo en la cual pretende sustentar la posibilidad de que mediante Ley, o normas de su mismo nivel jerárquico, se regule e incluso se limite, el ejercicio de la autonomía médica profesional, a partir de la consideración de que ese derecho no es absoluto.
Finalmente, señala que las normas del Decreto 131 de 2010 tienen la capacidad de ayudar a resolver los graves problemas descritos e impedir la extensión de sus efectos. Y advierte que en su expedición se dio exacto cumplimiento a los requisitos previstos en la Ley 137 de 1994, Estatutaria de los Estados de Excepción, a saber: i) el de finalidad, puesto que las medidas expedidas están exclusivamente dirigidas a la solución de los problemas antes referidos; ii) el de necesidad, pues según afirma, resulta imperiosa la inmediata solución de los mismos; y iii) el de proporcionalidad, ya que el alcance de las medidas adoptadas es apenas el adecuado y el requerido frente a la gravedad de los problemas que con ellas se busca solucionar. Por todo lo anterior, el Ministro de la Protección Social concluye su intervención solicitando declarar exequibles en su integridad las disposiciones del Decreto 131 de 2010. Adicionalmente el Ministro interviniente adjunta a su memorial varios listados de información que considera relevante para decidir sobre el caso planteado, incluyendo entre otros aspectos: i) acciones de tutela en las que se habrían concedido a los actores prestaciones por fuera del POS, que el Ministerio considera desproporcionadas; ii) quejas recibidas por la Superintendencia Nacional de Salud en relación con conductas de las EPS relacionadas con varios de los problemas descritos en su memorial; iii) casos que evidencian manejos inadecuados en la política de recobros de las EPS al FOSYGA por tratamientos o prestaciones No POS; iv) casos en que profesionales de la salud en determinadas regiones del país formulan medicamentos innecesariamente sofisticados para las características de las dolencias de los pacientes tratados; v) información sobre el valor del déficit corriente de los departamentos y distritos en relación con la financiación de la población pobre, en lo no cubierto con subsidios a la demanda y su variación del año 2008 al 2009. V. INTERVENCIONES 5.1. Solicitando la exequibilidad del Decreto 131 de 2010
Durante el término de fijación en lista se recibieron cinco intervenciones oficiales y ciudadanas, en las que se pide declarar la constitucionalidad del Decreto 131 de 2010 en su totalidad. Tales escritos fueron presentados por el señor Ministro de la Protección Social, Diego Palacio Betancur , por el Secretario Jurídico de la Presidencia de la República, Edmundo del Castillo Restrepo, y por los ciudadanos Natalia Succar Jaramillo, Asesora del despacho del Ministro de Hacienda y Crédito Público, Juan Manuel Díaz-Granados Ortiz y Wilman Arbey Moncayo Arcos . En similar sentido se pronunciaron, aunque extemporáneamente, las ciudadanas Elisa Carolina Torrenegra Cabrera y Luisa Fernanda García .
Respecto de estos escritos, la Corte presenta a continuación un resumen de sus principales aspectos comunes, así como de aquellos que sólo algunos de ellos refirieron, advirtiendo que las reflexiones puntualmente dirigidas a ciertos artículos específicos se analizarán más adelante, en el espacio correspondiente, de conformidad con la metodología anunciada en el punto anterior.
En primer lugar, estos intervinientes coinciden en afirmar que el Decreto 131 de 2010 cumple con la totalidad de los requisitos formales exigidos para una norma de esta naturaleza, entre ellos su completa motivación, la expresa invocación de las facultades resultantes del decreto que declaró el estado de emergencia, la firma del Presidente de la República y de todos sus ministros, y su oportuna expedición, dentro del marco temporal trazado por el ya referido Decreto 4975 de 2009.
Así mismo, son contestes en considerar, de manera general, que este Decreto observa también los requisitos que en cuanto a su contenido exigen el artículo 215 constitucional, norma básica del estado de emergencia social, y la Ley 137 de 1994, Estatutaria de los Estados de Excepción, en particular los criterios de finalidad, conexidad interna y externa, necesidad y proporcionalidad. Igualmente señalan que se hizo imperativo acudir al estado de emergencia por cuanto en los últimos meses se evidenció la insuficiencia de los instrumentos legales y administrativos ordinarios existentes para afrontar este tipo de situaciones, entre ellos la Ley 1122 de 2007, que según se afirma, implicó sin duda importantes avances en la materia. Por estas mismas razones consideran que las medidas contenidas en este Decreto deben ser declaradas exequibles.
En este sentido, resaltan que los considerandos del Decreto 131 de 2010 guardan estrecha cercanía con varios de los contemplados en el Decreto 4975 de 2009, declaratorio de la emergencia social, y que además, las medidas adoptadas a través del primero, algunas de las cuales son objeto de extensos comentarios, están directa y exclusivamente encaminadas a la solución de los problemas a que se refirieron ambos decretos, esto es, a controlar y superar la crítica situación financiera del Sistema de Seguridad Social en Salud, como producto del reciente y súbito desbordamiento de la demanda de servicios No Pos, y de las otras situaciones allí descritas que han agravado esa situación. Una de estas circunstancias sería la que la representante del Ministro de Hacienda denominó ausencia de institucionalidad en torno a las formas de financiamiento de los eventos No Pos, problema que el capítulo 2° de este Decreto y otras de las medidas de emergencia buscarían corregir. De otra parte afirmaron también, en especial el ciudadano Juan Manuel Díaz-Granados Ortiz, que algunos de los instrumentos previstos en este Decreto buscan viabilizar el cumplimiento de varias de las órdenes impartidas al Gobierno Nacional por esta corporación a través de la sentencia T-760 de 2008.
En lo relativo a la proporcionalidad de las medidas contenidas en este Decreto, señalan que este criterio debe considerarse cumplido pese al importante efecto de varias de tales disposiciones, especialmente en atención a la gravedad de la situación que a través de este estado de emergencia se pretende afrontar. Y en lo atinente a su contenido general, llaman la atención sobre el hecho de que la Corte Constitucional ha reconocido que, pese a su gran importancia, el derecho a la salud es susceptible de limitaciones, entre ellas la relativa a que sólo se financiarán con cargo a los recursos públicos o de solidaridad las prestaciones no incluidas en el POS de las personas que carezcan de capacidad de pago . Entre los principales instrumentos previstos en el Decreto 131 de 2010 que consideran idóneos para el logro de estos propósitos, los intervinientes mencionan, entre otros, la creación del Sistema Técnico Científico, y dentro de éste, la del Organismo Técnico Científico para la Salud (Capítulo 1°), las adiciones y precisiones sobre los contenidos del Plan Obligatorio de Salud (Capítulo 2°), la reformulación de los Planes Voluntarios de Salud (Capítulo 3°), la obligatoriedad de la afiliación (Capítulo 5°), las salvaguardas que se establecen respecto del uso de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud y las definiciones en torno al cálculo de la Unidad de Pago por Capitación UPC (Capítulo 8°). De estos coadyuvantes solamente el ciudadano Wilman Arbey Moncayo Arcos se refirió al Capítulo 4° del decreto analizado, que contiene las normas relativas a la autonomía profesional de los médicos y odontólogos, las cuales consideró también necesarias, convenientes y proporcionadas a la gravedad de la situación planteada en el decreto por el cual se declaró la emergencia social.
5.2. Solicitando la inexequibilidad del Decreto 131 de 2010
Los ciudadanos Sneyder Eduardo Brito García, Angélica María Silva Bernal, Andrés Zárate Gómez, Carlos Enrique Pardo López, Judy Pilar Prieto Camargo, Jorge Enrique García Ríos, José Néstor Torres Estupiñán, José Evangelista Delgadillo, Edgar V. Camacho Amórtegui, Darío García, Amparo Ramírez del Castillo, Carlos Rodríguez Cabezas, Carlos Ramírez Soto, Germán Enrique Reyes Forero, Miguel Ángel Enciso Pava, Tatiana Heredia Pieschacón, Germán Humberto Rincón Perfetti, Giomar Angélica Aguilar González, Carlos Alberto Alzate Giraldo, María del Carmen Nieto Montaño, Germán de Jesús Sánchez, Jaime Edward Ospina Guzmán, Néstor Álvarez, Hugo Bernal, Hernán Antonio Barrero Bravo, Armando de Jesús Duque Duque, Denis Honorio Silva Sedano, Héctor Eliéser Vásquez Ledesma, Rafael Augusto Manrique Figueredo, Josefina Bernat S. de Hurtado, Ivonne Lady Prada Molina, Elizabeth Gallardo Pérez, Beatriz Molina Rodríguez, Iván David Ortiz Durán, Jorge Humberto Cruz Estupiñán, Alexander Eduardo Asprilla Fetiva, Ricardo Castillo Mateus, Gladys Romero de Vásquez, Rafael Alberto Molano Piracoca, Luis Miguel Morantes Alfonso, Zita Froila Tinoco Arocha, Gustavo Gallón Giraldo, Fátima Esparza Calderón, Astrid Orjuela Ruiz, Felipe Galvis Castro, Alvaro Cardona, María Alejandra Canales Andrade, Iván Montenegro, Estefanía Pinzón Serrano, Elson Rafael Rodrigo Rodríguez Beltrán, Carlos Alberto Ballesteros Barón, Oscar David Miranda Urrego, Leslie Johana Noguera Carvajal, María Isabel García, Armando Orozco, Nidia Gutiérrez C, Alicia Gómez de Tarazona, Jorge Enrique Escamilla, Héctor López, Luis Humberto López, José Antonio Gutiérrez Ángel, Luz Stella Santamaría González, Aycardo González Gálvez, Landa Zuri Hinostroza, Isabel González y Gloria Mercedes Buitrago Salazar, así como un gran número de ciudadanos adherentes, presentaron sendos escritos, varios de ellos de similar o idéntico contenido, algunos en nombre propio y muchos otros como representantes de diversas organizaciones de la sociedad civil o grupos de ciudadanos, en todos los cuales se solicitó a la Corte Constitucional declarar inexequible en su integridad el Decreto 131 de 2010. Muchos de estos ciudadanos solicitan esta decisión en la expectativa de que, previamente, este tribunal haya declarado la inconstitucionalidad del Decreto 4975 de 2009, declaratorio del estado de emergencia social. Bajo esa hipótesis, y sin necesidad de analizar ningún otro aspecto, el decreto que ahora ocupa la atención de la Corte sería declarado inexequible en forma consecuencial, al no existir en cabeza del Gobierno Nacional facultades constitucionales ni legales que hicieran posible su expedición.
Ahora bien, aún bajo el supuesto de que la norma habilitante fuera encontrada exequible por esta corporación, varios de los intervinientes ofrecieron razones que conducirían a la inconstitucionalidad del Decreto 131 de 2010, entre las cuales pueden destacarse las siguientes:
i)	la existencia de un vicio formal consistente en que este Decreto, según se observa en su texto oficial, no contiene al inicio de su parte dispositiva la expresión “decreta:”
ii)	la inexistencia de hechos sobrevinientes que perturben o amenacen perturbar en forma grave e inminente el orden económico y social, ya que los factores invocados por el Gobierno Nacional, entre ellos el libre ejercicio de la autonomía de los médicos y odontólogos, no tendrían esta connotación;
iii)	la contrariedad existente entre sus disposiciones y varios principios constitucionales y/o derechos fundamentales, entre ellos la dignidad humana, la igualdad, el derecho a la honra, la libertad de escoger profesión u oficio, el derecho al trabajo, la autonomía profesional, el derecho de defensa y el debido proceso;
iv)	la extralimitación en el ejercicio de las facultades previstas en el artículo 215 superior, al no reunirse en realidad los supuestos de hecho necesarios para su ejercicio;
v)	por pretender la estandarización del ejercicio de la profesión médica en detrimento del pleno ejercicio del derecho a la salud, y en general, de los derechos de los pacientes;
vi)	por ser sus disposiciones contrarias al principio democrático, así como al pluralismo y la participación democrática, ejes fundamentales de la Constitución Política de 1991.
También intervino en el mismo sentido, aunque una vez expirado el término de fijación en lista, el Defensor del Pueblo, Vólmar Pérez Ortiz, quien pidió a la Corte declarar la inexequibilidad por razones de fondo de las disposiciones del Decreto 131 de 2010, con la sola excepción de sus artículos 43 y 50, los cuales considera exequibles. 5.3. Concepto del Procurador General de la Nación
Mediante concepto N° 4926 presentado ante la Secretaría General de esta corporación el 10 de marzo de 2010, el Jefe del Ministerio Público, teniendo en cuenta la previa solicitud formulada por ese mismo despacho para que se declare inconstitucional el Decreto 4975 de 2009 “por el cual se declara el estado de emergencia social”, pidió a la Corte Constitucional declarar la consecuencial inexequibilidad del Decreto 131 de 2010. Posteriormente, y para el caso de que esta corporación haya declarado exequible el decreto habilitante, el Procurador formula comentarios específicos conducentes a la inexequibilidad de distintas disposiciones de este Decreto y a la exequibilidad de sus artículos 43 y 50. Según la metodología anunciada al comienzo de este aparte, esas observaciones son registradas más adelante en el espacio correspondiente a los artículos y capítulos a los cuales se refieren.
5.4. Respecto del Capítulo I sobre el Sistema Técnico Científico en Salud (artículos 1° a 8°)
Se pronunciaron desde diversas perspectivas, solicitando la inexequibilidad de los artículos 1°, 4° 5° y 6° de este Decreto los ciudadanos Hernán Antonio Barrero Bravo, Gustavo Gallón Giraldo, Luz Alejandra Osorio Rivera, Jaime Enrique Donado Manotas y Roy Barreras Montealegre. Cabe anotar que las dos últimas intervenciones referidas fueron presentadas extemporáneamente. El ciudadano Barrero Bravo pidió la inexequibilidad de varias expresiones de los artículos 1° y 5°, el primero de los cuales crea el Sistema Técnico Científico en Salud, al considerar que la estandarización que se pretende, así como su carácter obligatorio para los profesionales de la medicina, violan la autonomía profesional reconocida a los facultativos por la Constitución Política y crean barreras que ponen en grave riesgo el derecho de las personas a la salud, reconocido por el artículo 49 superior. La crítica al artículo 5° fue compartida por el ciudadano Gallón Giraldo y las demás personas que suscriben el mismo memorial. El ciudadano Barrero Bravo sostuvo también que esas disposiciones son contrarias al artículo 215 ibídem, en cuanto dichas restricciones no estarían directamente encaminadas a solucionar los problemas planteados en los considerandos del Decreto 4975 de 2009.
El mismo ciudadano cuestionó las funciones que los numerales 4.4 y 4.6 del artículo 4° le atribuyen al Organismo Técnico Científico para la Salud, relacionadas con la adopción de estándares y la prestación de asesoría técnica y científica incluso “a la rama judicial cuando ésta así lo requiera”, pues en su opinión tales funciones son contrarias al principio de separación de poderes previsto en el artículo 113 de la Constitución.
La ciudadana Luz Alejandra Osorio Rivera consideró inexequible el artículo 6°, que establece la composición del Organismo Técnico Científico en Salud, de origen mayoritariamente gubernamental, al estimar que en tales circunstancias no existen condiciones de independencia en el ejercicio de las importantes funciones que se le atribuyen a ese organismo, con lo cual el interés de los pacientes y personas particulares en la fijación de los estándares que les serán aplicables no estaría protegido, situación que encuentra contraria al contenido de los artículos 11, 12, 44 y 47 a 50 de la Constitución Política.
Por su parte, el Procurador General de la Nación consideró que las normas de este capítulo no se ajustan a los principios de necesidad y proporcionalidad, de que tratan la Ley Estatutaria 137 de 1994 y la jurisprudencia constitucional sobre los estados de excepción. Así, explicó que no se observa la relación de necesidad existente entre las razones invocadas para declarar el estado de emergencia y las disposiciones de este capítulo, las que, por lo demás, conformarían un sistema normativo amplio y coherente, de importantes implicaciones para el funcionamiento del sistema de salud y la efectividad de este derecho. También señaló que, por esas mismas razones, un sistema normativo de esta naturaleza, que incluso plantea limitaciones al ejercicio de ciertos derechos fundamentales, debe ser objeto de un debate democrático al interior del órgano legislativo, y no ser adoptado unilateralmente por el Gobierno Nacional en su carácter de legislador extraordinario. Por estas razones el Procurador General solicitó a la Corte declarar inexequibles todas las disposiciones que conforman el Capítulo 1°.
5.5. Respecto del Capítulo II sobre el Plan Obligatorio de Salud, doctrina médica y referentes basados en evidencia (artículos 9° a 18)
Presentaron en tiempo escritos en los que se impugna la constitucionalidad de algunas o todas las disposiciones de este capítulo los ciudadanos Doris Castillo Moreno, Julio Cesar Chaguendo, Edison Moreno Tibaduiza, Edelberto Cardona Nieto, Patricia Morales, Claudia Patricia Rojas, Jose Luis Moyano, Maribel López Vargas, Hilda Mercy Ortegón Romero, Paola Alarcón Acuña, Leonor Mariño, Diana Carolina Tarazona, Julio Cesar Barraza, Reyes Vargas Vargas, Juan Carlos Martín Zamora, Raquel Abella, Astrid Milena Vargas Abella, Beatriz Elena Quiñónez, María Cecilia Cuellar, Gloria Urbano, María Dolores de Urbano, Hugo Hernán Rojas, Mireya Acuña Torres, Víctor Javier Reyes, Dora Pulido Pardo, Rosario Cuellar, Andrea Cardona Acuña, Maritza Camelo Buitrago, María Isabel García, Armando Orozco, María Ximena Valencia Perry, Jaime Edgar Ospina Guzmán, Angélica María Silva Bernal, Helena Rivas de Cardona, Hernán Antonio Barrero Bravo, Luz Marina Millán Ocampo, Gustavo Gallón Giraldo, Fátima Esparza Calderón, Astrid Orjuela Ruiz, Felipe Galvis Castro, Luz Stella Ruiz de Barbosa, Nohora Suárez Mora, Miguel Ángel Pardo Romero, José Villamil, Yazmín Higgins Turbay, Diego Peláez Mejía, Gloria Mercedes Buitrago Salazar, Cindy Caterine Díaz Areiza, María Cristina Rojas, Angélica María Silva Bernal y Francisco Pinzón Cortés. Intervinieron también en el mismo sentido, pero extemporáneamente, los ciudadanos Jaime Enrique Donado Manotas y Roy Barreras Montealegre. Por su parte, la ciudadana María Catalina Díaz presentó en forma oportuna una solicitud para que se declare la exequibilidad condicionada del artículo 11 de este Decreto.
La Corte realiza a continuación un resumen de los principales aspectos de estas intervenciones:
La mayoría de estos ciudadanos centra su análisis en el artículo 9° de este Decreto, por el cual se adiciona un artículo, el número 162A, al texto de la Ley 100 de 1993, norma que contiene una nueva definición del Plan Obligatorio de Salud al que se refiere también, desde su versión original, el artículo 162 de esa ley. Algunos de los intervinientes se refieren simultáneamente al artículo 10° sobre Límites y legitimidad del Plan Obligatorio de Salud.
Los impugnantes señalan que estas dos normas son contrarias a los derechos a la igualdad y a la salud, puesto que el POS así definido priorizará la atención de situaciones de baja complejidad frente a las demás; desconocen la dignidad humana al condicionar la atención especializada a la existencia de evidencia científica y de costo-efectividad, así como a la condición socio-económica de las personas, conceptos todos que la norma no define de manera satisfactoria; y vulneran también el derecho a la atención integral en salud, pues el POS privilegiará la atención de necesidades colectivas sobre las individuales. Agregan que si bien es claro que algunos derechos fundamentales pueden ser limitados durante los estados de excepción, no pueden ser restringidos en cuanto a su núcleo esencial, como consideran que ocurre en este caso con el derecho a la salud, reconocido por el artículo 49 superior.
Varios intervinientes señalan que si bien el artículo 10 menciona la consulta ciudadana como uno de los elementos que daría legitimidad al contenido del Plan Obligatorio de Salud no existe en la norma ninguna pauta o indicación sobre la manera de realizar tales consultas, y por ende, es completamente incierto si dicha participación será o no efectiva. Otros más se refieren de manera concreta a la situación de las personas de la tercera edad, cuya atención en salud, de conformidad con estas normas, podría en muchos casos considerarse improcedente conforme al criterio de costo-efectividad. Señalan que esta situación es contraria al contenido de los artículos 13, 46 y 49 de la Constitución Política. Cuestionan también que el artículo 9° pretenda definir el núcleo esencial del derecho a la salud, tema que, según afirman, debería ser objeto de una ley estatutaria, y que además lo haga ignorando importantes elementos que sobre el tema ha aportado la jurisprudencia constitucional, tanto respecto del concepto mismo como sobre cuál es ese núcleo, tratándose del derecho a la salud . Por último, señalan que esa pretendida definición lo que hace es limitar la vigencia de este derecho fundamental.
Similares objeciones se plantean frente al contenido de los artículos 13 y 14 del decreto que se analiza, que tratan sobre la actualización del Plan Obligatorio de Salud y sobre los criterios de exclusión del mismo: referentes como el costo-beneficio, el impacto sobre la población o la aceptación de la ciudadanía presumiblemente conducirán a excluir la atención de las enfermedades raras, olvidadas y/o huérfanas, lo que condena a las personas que las padecen a no recibir atención dentro del marco del POS a partir del costo comparativamente alto que ellas implican. Adicionalmente, se considera que las modificaciones planteadas por estos artículos reducirían el alcance ya logrado y reconocido del derecho a la salud, es decir que se trata de medidas regresivas, contrarias al principio de progresividad en la prestación de los servicios de la seguridad social, contenido en el artículo 48 superior.
Por su parte, la ciudadana María Catalina Díaz pide a la Corte declarar la constitucionalidad condicionada del artículo 11 del decreto que se revisa, bajo el entendido de que (i) la definición de los servicios de salud cubiertos por el POS deberá respetar el principio de integralidad, (ii) la Comisión de Regulación en Salud deberá “tener en cuenta las prioridades de la población según estudios epidemiológicos, y la sostenibilidad financiera de la ampliación de la cobertura y su financiación por la UPC y las demás fuentes de financiación previstas por el sistema vigente” y (iii) el proceso decisorio para la actualización, y el rediseño del POS deberá “garantizar la participación directa y efectiva de la comunidad médica y de los usuarios del sistema de salud”. Se pide también la inexequibilidad del artículo 17, que de manera general establece que los afiliados y beneficiarios del Sistema de Salud estarán sujetos a copagos, pagos compartidos o deducibles por las atenciones que reciban, estén o no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud. Se considera que esta regla afecta los derechos a la igualdad y a la salud ya que, contrario a lo establecido en la Constitución, la posibilidad de ser atendido pasaría a depender de la capacidad económica del individuo.
Por último, el Procurador General en su concepto de rigor solicita de manera especial la inexequibilidad de los artículos 9°, 10, 11, 12 y 14 del decreto que aquí se analiza. Previamente parte de considerar que, según la jurisprudencia de esta corporación, el control constitucional de las medidas adoptadas dentro del marco de los estados de excepción es particularmente riguroso y que su parámetro de constitucionalidad incluye los tratados internacionales que protegen los derechos humanos, así como la jurisprudencia y los pronunciamientos de los tribunales y organismos competentes sobre la materia. En este sentido, considera que las referidas medidas desconocen el contenido de varios tratados internacionales aplicables , conforme a los cuales se reconoce a toda persona el derecho a la seguridad social.
De igual manera, considera el Procurador que estas disposiciones violan la denominada cláusula de no retroceso en materia de derechos sociales, económicos y culturales, así como el principio de intangibilidad del ejercicio de los derechos fundamentales durante los estados de excepción, razones que ratifican la inconstitucionalidad de estas disposiciones. 5.6. Respecto del Capítulo III sobre Planes Voluntarios de Salud (artículos 19 a 22)
Sobre estas disposiciones se pronunciaron los ciudadanos Fabián Andrés Bernal Beltrán, Luz Marina Millán Ocampo, Rebeca Herrera Díaz y María Catalina Díaz, quienes realizaron las consideraciones que se resumen a continuación: Respecto de los artículos 19 y 20 alegan que desconocen los criterios de universalidad y solidaridad contenidos en el artículo 48 superior, sobre la seguridad social. Así mismo, que contienen una regulación integral sobre un aspecto estructural como es el de las coberturas voluntarias de salud, que en consecuencia debería ser adoptada por el Congreso de la República y no por el legislador extraordinario dentro de los estados de excepción, puesto que carece de conexidad con las circunstancias súbitas que deben enmarcar el uso de tales facultades. A lo anterior se agrega el hecho de que el tema de las coberturas voluntarias que proveen las empresas de medicina prepagada ni siquiera fue mencionado en el Decreto 4975 de 2009 como una de las causas que condujeron a la declaratoria del estado de emergencia social, lo que también plantea la falta de necesidad de las medidas relacionadas con este tema.
Así mismo, respecto del artículo 21, la ciudadana Rebeca Herrera Díaz considera que al excluir la aplicación a los contratos allí previstos de la reticencia y la inexactitud, causa modificaciones esenciales a la regulación del contrato de seguro prevista en el Código de Comercio, cambios que nada tienen que ver con las causas que justificaron la declaratoria del estado de emergencia social. Señala además que estas modificaciones incrementan el riesgo que asumen las compañías de seguros, lo que podría traducirse en un aumento de las primas, con la consiguiente reducción del atractivo de estas coberturas voluntarias, situaciones que, en cambio, incidirían negativamente en relación con los problemas que, a criterio del Gobierno justificaban la declaratoria de este estado excepcional.
Frente al artículo 22, que contiene reglas sobre el tema de coberturas simultáneas, la ciudadana María Catalina Díaz consideró que la norma regula una materia estructural, carece de conexidad con las causas de la emergencia, desconoce los principios de finalidad, necesidad y motivación suficiente, desmejora los derechos de los trabajadores con capacidad de pago, afecta los derechos de los usuarios y atenta contra la sostenibilidad del sistema. Por ello, estima que esta disposición resulta contraria a los artículos 48, 49 y 215 de la Constitución Política, razones por las cuales pide declarar su inexequibilidad. En línea semejante, el Procurador General consideró que las normas de este capítulo no guardan conexidad con las causas de la emergencia social, ni tampoco observan los principios de finalidad y necesidad, requeridos para los decretos que se expidan dentro del marco de los estados de excepción, razones por las cuales solicitó a la Corte declarar su inexequibilidad. 5.7. Respecto del Capítulo IV sobre Autonomía Profesional (arts. 23 a 36)
Los ciudadanos Hernán Antonio Barrero Bravo, Tatiana Heredia Pieschacón, Francisco Pinzón Cortés, Luz Stella Ruiz de Barbosa, Nohora Suárez Mora, Miguel Ángel Pardo Romero, José Villamil, Yazmín Higgins Turbay, Diego Peláez Mejía, Rocío Giraldo Pinilla, Andrés Zarate Gómez, Angélica María Silva Bernal, Oswaldo A. Borráez Gaona, María Fernanda Jiménez Ayala, Jaime Edward Ospina Guzmán, Karen Delgado Corredor, María Cristina Rojas, Doris Castillo Moreno, Julio Cesar Chaguendo, Edison Moreno Tibaduiza, Edelberto Cardona Nieto, Patricia Morales, Claudia Patricia Rojas, Jose Luis Moyano, Maribel López Vargas, Hilda Mercy Ortegón Romero, Paola Alarcón Acuña, Leonor Mariño, Diana Carolina Tarazona, Julio Cesar Barraza, Reyes Vargas Vargas, Juan Carlos Martín Zamora, Raquel Abella, Astrid Milena Vargas Abella, Beatriz Elena Quiñónez, María Cecilia Cuéllar, Gloria Urbano, María Dolores de Urbano, Hugo Hernán Rojas, Mireya Acuña Torres, Víctor Javier Reyes, Dora Pulido Pardo, Rosario Cuellar, Andrea Cardona Acuña, Maritza Camelo Buitrago, María Isabel García, Armando Orozco y María Ximena Valencia Perry presentaron oportunamente distintos escritos, algunos de ellos de idéntico contenido, en los que solicitan declarar la inexequibilidad de todas o algunas de las disposiciones de este capítulo. En el mismo sentido se pronunciaron también, aunque extemporáneamente, los señores Gustavo Malagón Londoño, Jaime Enrique Donado Manotas, Roy Barreras Montealegre y Fernando Delgado L. Varios de estos ciudadanos analizaron el contenido del artículo 23, que añade dos nuevos parágrafos al texto del artículo 26 de la Ley 1164 de 2007 sobre Talento Humano en Salud, normas en las que se define y regula el concepto de autonomía de las profesiones médica y odontológica y se reitera el carácter obligatorio de los estándares a que se hace referencia en otras disposiciones del mismo decreto. Señalaron que la obligatoriedad de los estándares anula la autonomía científica de los profesionales de la salud, elemento que ha sido local e internacionalmente reconocido como esencial de un buen sistema de salud efectivo y eficiente. Ese impacto vendría dado por el hecho de que se impide a los médicos formular lo que los pacientes necesitan y cumplir así su misión humanitaria, al tiempo que se afecta también el derecho a la salud de aquellos, cuyos casos, pese a su individualidad, sólo podrán ser atendidos dentro de la rigidez de tales estándares. Agregaron que el control de los gastos, so pretexto de la sostenibilidad del sistema, no debe ser utilizado como una barrera de acceso al servicio de la salud, que tiene por objeto la satisfacción de un derecho fundamental.
Algunos de los intervinientes se refirieron además a la posible falta de representatividad de las instituciones encargadas de la definición de esos estándares, planteando dudas sobre su condición de colegios profesionales, cuya estructura interna y funcionamiento deberán ser democráticos por mandato constitucional , o de meras asociaciones, que no estarían sujetas a tales requisitos. Agregaron que, aún en caso de que sí se les considere colegios profesionales, las normas del Decreto 131 que les habilitan para la definición de estos estándares serían en todo caso inexequibles, ya que esa función es extraña al rol de esas instituciones.
Por su parte, el ciudadano Miguel Andrés Araque Marín solicitó a la Corte declarar exequible el artículo 23 aquí analizado, ya que en su criterio la implementación de estándares y su exigibilidad no desconocen la autonomía profesional de los médicos ni ninguna otra cláusula constitucional. Además, presentó varias experiencias de países extranjeros según las cuales la existencia y observancia de los estándares y buenas prácticas es una situación común, altamente valorada por los profesionales de la medicina.
El ciudadano Barrero Bravo cuestionó también el contenido del artículo 25 de este Decreto, conforme al cual, una vez desarrollados estos estándares, ellos “serán referentes para el ejercicio de estas profesiones”, mandato que, según afirma, podría considerarse contradictorio frente a la obligatoriedad de los estándares que se establece en otras normas del mismo decreto. Más allá de esta circunstancia, consideró que esta disposición es inconstitucional frente a lo planteado en el artículo 215 superior, por cuanto no guarda conexidad con las razones que dieron lugar a la declaratoria de la emergencia social. Respecto del artículo 31 que prevé la imposición de sanciones pecuniarias al personal médico u odontológico que “sin justificación aceptable” se aparte de los estándares a que se viene haciendo referencia, y con ello ocasione un daño económico al Sistema de Seguridad Social en Salud, consideraron los impugnantes que es inconstitucional, por vulnerar la autonomía de los profesionales de la salud, por ser contrario a la garantía del debido proceso prevista en el artículo 29 constitucional y, como en muchos otros casos, por ser un contenido no relacionable con las causas que según el Decreto 4975 de 2009, justificaron la declaratoria de este estado de excepción. Indicaron además que en razón a su naturaleza sancionatoria, en caso de ser considerado exequible, este artículo no podría regir sino en forma temporal, por el término máximo de un año contado desde la fecha de su expedición . También indicaron que con la amenaza de sanciones a quienes se aparten de los estándares, tanto como con la obligatoriedad de éstos (art. 23) se obstruye además el derecho al trabajo de los profesionales médicos y odontológicos.
Sobre los artículos 32 y 33, que modifican normas de las Leyes 23 de 1981 y 35 de 1989 respectivamente, y atribuyen competencias sancionatorias a los tribunales seccionales ético-profesionales, señaló la ciudadana Karen Delgado Corredor que vulneran el principio de reserva legal de las normas sancionatorias. Por su parte, el ciudadano Hernán Antonio Barrero Bravo consideró que estos artículos, así como los dos siguientes (34 y 35, sobre la posibilidad de promover reformas integrales de esas dos leyes) no guardan ninguna relación con las razones de la emergencia social, en cuanto las competencias previamente existentes, y en general el contenido de estas leyes, no podrían considerarse como causantes de aquélla. También cuestionó que el inciso final de las dos primeras normas (32 y 33) prevea, bajo determinadas hipótesis, el traslado de la actuación al Tribunal Nacional, al considerar que esas reglas son contrarias al debido proceso y al principio de la doble instancia previsto en el artículo 31 de la Constitución Política. Por último, el Procurador General se refirió de manera particular a los ya comentados artículos 23, 25 y 31, en conjunción con el 5°, que es el que por primera vez se refiere a la aplicación de estándares. Consideró que si bien el Decreto 131 de 2010 contiene dentro de sus considerandos alguna referencia a la supuesta necesidad de modificar la normatividad sobre el tema de Talento Humano en Salud, esta motivación es insuficiente frente al deber activo de argumentación que compete al Gobierno Nacional a efectos de justificar adecuadamente las medidas legislativas que adopta dentro del marco de los estados de excepción. De otra parte, anotó que el establecimiento de estándares, su obligatoria aplicación y la sanción a quienes se aparten de ellos causan importante restricción al núcleo esencial de derechos fundamentales, concretamente los derechos a la autonomía médica y a la salud, temas que deberían ser desarrollados mediante una Ley Estatutaria. Añadió que, aún aceptada la relación de conexidad entre las razones de la emergencia y estas medidas, se observa que ellas resultan desproporcionadas respecto de la gravedad de los hechos que se pretende conjurar, en comparación con el grado de lesión que estas normas causan a tales derechos.
Si bien el Jefe del Ministerio Público sólo extendió su análisis a los artículos anteriormente referidos, en la parte final de su concepto solicita a la Corte declarar inexequibles todas las normas de este capítulo.
5.8. Respecto del Capítulo V sobre Afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (artículos 37 a 42)
Sólo el Procurador General se refirió a las normas de este capítulo, algunas de las cuales contienen modificaciones a la Ley 1122 de 2007. Consideró simplemente que estas disposiciones no guardan la debida conexidad con las causas de esta emergencia social, y que por lo mismo no cumplen tampoco con los criterios de necesidad y finalidad. Por esta razón pide también declarar la inexequibilidad de todas ellas. 5.9. Respecto del Capítulo VI sobre Flujo Financiero (artículo 43)
Sobre esta norma se recibieron tres distintas opiniones. Mientras que el ciudadano Juan Manuel Díaz-Granados Ortiz pidió a la Corte declarar su inexequibilidad, el Defensor del Pueblo y el Procurador General, de manera coincidente, solicitaron su declaratoria de exequibilidad. La norma modifica el artículo 178 de la Ley 100 de 1993 y establece que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) continuarán siendo responsables del recaudo de las cotizaciones, sin perjuicio de que esta labor se realice en forma electrónica. Frente a esta regla, el ciudadano Díaz-Granados Ortiz señaló que si bien existe un considerando del Decreto 4975 de 2009 relativo al deterioro de la liquidez de los distintos actores del Sistema de Seguridad Social en Salud, que podría entenderse como origen de esta disposición, lo que permitiría dar por cumplido el requisito de la conexidad, e incluso el de necesidad, no ocurre lo mismo con el principio de proporcionalidad, ya que se asigna a las EPS responsabilidad por una tarea que no estarán en posibilidad de controlar, siendo esta la razón que sustenta su pedido de inexequibilidad.
El Defensor del Pueblo, que en lo demás solicitó la inconstitucionalidad de casi todas las disposiciones de este Decreto, consideró en cambio que no existe disposición constitucional cuyo contenido aparezca contrario al de esta norma. Agregó que en la medida en que se busca facilitar el flujo de recursos a las EPS, la norma encuentra fundamento en los motivos que justificaron la declaratoria de la emergencia social.
Por su parte, el Procurador General se pronunció en términos semejantes, indicando que dado que esta norma busca solucionar uno de los principales problemas que al momento de declararse la emergencia aquejaban al Sistema de Salud, resulta válido que ella sea declarada exequible.
5.10. Respecto del Capítulo VII sobre Afiliación, Validación e Intercambio de Información de los Sistemas de Protección Social (artículos 44 y 45)
El señor Jorge Alberto Cardona Montoya solicitó a la Corte declarar la inexequibilidad de este artículo, por el cual se crea el denominado Registro Único de Afiliados y se establecen sus características, agregando que aquel “incorporará mecanismos biométricos, de acuerdo con la reglamentación que para tal fin expida el Ministerio de la Protección Social”. Consideró este ciudadano, entre otras razones, que: i) esta norma asigna al Ministerio de la Protección Social funciones constitucionalmente atribuidas a otras autoridades, concretamente a la Registraduría Nacional del Estado Civil; ii) la asignación de esta función en la forma ya indicada resulta contraria al principio de coordinación (art. 209) y puede afectar el goce efectivo de los derechos a la seguridad social y la salud (arts. 48 y 49); iii) se genera un mayor riesgo para la protección del derecho fundamental al hábeas data y en el manejo de información relativa a la seguridad nacional.
5.11. Respecto del Capítulo VIII sobre Financiación del Plan Obligatorio de Salud (artículos 46 a 52)
En relación con el artículo 46 sobre los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud se presentaron dos escritos, uno por el ciudadano Eduardo Montealegre Lynnet, quien solicitó declararlo inexequible, y el del ciudadano Juan Manuel Díaz-Granados Ortiz quien hizo algunas reflexiones sobre su contenido, y solicitó a la Corte realizar ciertas precisiones al respecto. El ciudadano Montealegre Lynnet sostiene que el artículo 46 del Decreto 131 de 2010 causa una modificación al destino de los recursos recaudados por concepto de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), especialmente al considerar como práctica insegura e ilegal cualquier destinación diferente a la financiación de las prestaciones otorgadas a los afiliados dentro del marco del POS y a los gastos administrativos de la EPS, lo que deja por fuera la posible obtención de una utilidad o ganancia para esta última. En su entender, esta disposición es inconstitucional, puesto que el tema de la utilidad de las EPS no hizo parte de los motivos a partir de los cuales se declaró la emergencia social , y por la misma razón, este cambio normativo no soluciona ninguno de los problemas entonces planteados. Adicionalmente, considera que esta modificación altera la coherencia interna del Sistema General de Seguridad Social en Salud y varía el destino de una renta parafiscal, razones a partir de las cuales dicho cambio debería ser adoptado por el órgano legislativo, y no por el Gobierno dentro del escenario extraordinario del artículo 215 superior.
En apoyo de su solicitud de inexequibilidad, este ciudadano efectúa un recuento de la jurisprudencia constitucional sobre el concepto de la Unidad de Pago por Capitación, su carácter de contribución parafiscal, y el hecho de que ella incluye la legítima ganancia de la correspondiente EPS. También señala que la inclusión de esta medida en el Decreto 131 de 2010 va en contra de los principios que rigen las facultades derivadas de la emergencia social de conformidad con el contenido del artículo 215 superior, la Ley 137 de 1994 y la jurisprudencia constitucional sobre la materia, especialmente la sentencia C-135 de 2009 (M. P. Humberto Antonio Sierra Porto), entre ellos los principios de conexidad, necesidad y proporcionalidad. Agrega que además esta norma cambia radicalmente los supuestos a partir de los cuales las EPS que para ese momento operaban en el mercado resolvieron incursionar en esta actividad, particularmente la posibilidad de recibir una ganancia o utilidad por su intermediación en la administración de servicios de salud mediante el esquema del aseguramiento. Por esta razón, considera el interviniente que el artículo 46 es contrario al principio de confianza legítima, reconocido como altamente relevante por la jurisprudencia constitucional, razón adicional que sustentaría la inexequibilidad de este precepto.
Por último, agrega que la expedición de esta norma podría además estar afectada por el vicio de desviación de poder, ya que según lo habría reconocido el Ministro de la Protección Social, ella habría sido incluida a propuesta y solicitud de la Asociación de Clínicas y Hospitales, organismo que presuntamente resultaría beneficiario de esta nueva regla.
Bajo consideraciones semejantes se pronunció el ciudadano Juan Manuel Díaz-Granados Ortiz, representante legal de ACEMI, quien sin embargo no propuso un pronunciamiento específico en torno a la exequibilidad del artículo 46, sino que solicitó a la Corte precisar su alcance a través de esta sentencia. En su concepto, las restricciones planteadas en esta norma frente al destino de la Unidad de Pago por Capitación cambian completamente el carácter de prima que dentro del esquema de aseguramiento previsto en la Ley 100 de 1993, tenían estos recursos, así como la función que al respecto cumplen las Entidades Promotoras de Salud (EPS), el cual ya no sería asimilable a la de una entidad aseguradora, sino apenas a la de una administradora de recursos ajenos. Señala también que esta norma genera dudas sobre el carácter público o privado de la UPC y la forma como ésta debe ser contabilizada, y agrega que en caso de que se considere que la UPC tiene naturaleza pública, no sería clara la posibilidad de que las EPS, que en su mayoría son entidades privadas, administren esos recursos. Finalmente, la ciudadana María Cristina Rojas, así como aproximadamente otros 100 ciudadanos que adhirieron a su escrito, se pronunciaron a favor de la inexequibilidad del artículo 49, denominado Pago por resultados en salud, al entender que el esquema allí planteado premiará con el ajuste a la UPC a aquellas administradoras que resulten más exitosas en la restricción de los gastos derivados de la prestación de los servicios de salud. Señala que este planteamiento contiene un incentivo perverso que resulta contrario al interés de los pacientes, y en especial de la población de la tercera edad, lo que justifica su declaratoria de inconstitucionalidad. V. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
De conformidad con lo dispuesto por el parágrafo del artículo 215 y el numeral 7° del 241, ambos de la Constitución Política, corresponde a la Corte Constitucional ejercer control oficioso de constitucionalidad sobre el Decreto 131 de 2010, expedido por el Presidente de la República en ejercicio de las facultades que le confiere el artículo 215 de la Constitución Política y en desarrollo del Decreto 4975 de 2009, por medio del cual se declaró el Estado de Emergencia Social.
Mediante sentencia C-252 del 16 de abril de dos mil diez (2010) la Corte Constitucional declaró inexequible el Decreto 4975 de 2009 por el cual el Presidente de la República declaró el estado de emergencia social, por un período de treinta (30) días.
Al haber desaparecido del ordenamiento jurídico el fundamento normativo que sirvió de sustento a la expedición del Decreto Legislativo 131 del 21 de enero de 2010, éste necesariamente deviene inconstitucional. En efecto, el decreto declaratorio del estado de emergencia social es el instrumento jurídico a través del cual el Presidente de la República se reviste de facultades de excepción, incluidas las de expedir decretos con fuerza de ley. Por ello, es claro que una vez excluida del orden jurídico, mediante sentencia de inexequibilidad, la norma de autohabilitación, los decretos legislativos dictados a su amparo corren igual suerte.
Se ha presentado así el fenómeno que la jurisprudencia de esta corporación ha denominado “inconstitucionalidad por consecuencia” , consistente en que la declaración de inexequibilidad del decreto declaratorio del estado de excepción produce, como efecto obligado, la inexequibilidad de los decretos legislativos que lo desarrollan. Este efecto ha sido explicado así por la jurisprudencia: “Se trata de una inconstitucionalidad por consecuencia, es decir, del decaimiento de los decretos posteriores a raíz de la desaparición sobreviniente de la norma que permitía al Jefe del Estado asumir y ejercer las atribuciones extraordinarias previstas en la Constitución.
Cabe advertir que, en la medida en que ninguna de las normas contenidas en este Decreto se relaciona con el establecimiento de fuentes tributarias de financiación, única situación que según lo decidido en la ya indicada sentencia C-252 de 2010 podría conducir al señalamiento de una regla especial sobre los efectos en el tiempo de la presente decisión, no hay lugar a realizar ninguna consideración en este sentido. VI. DECISIÓN
Declarar INEXEQUIBLE el Decreto Legislativo 131 del 21 de enero de 2010, “Por el cual se crea el Sistema Técnico Científico en Salud, se regula la autonomía profesional y se definen aspectos del aseguramiento del Plan Obligatorio de Salud y se dictan otras disposiciones”.
Notifíquese, comuníquese al Presidente de la República y al Presidente del Congreso, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional, y archívese el expediente.
Aclaración de voto	Aclaración de voto