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Timestamp: 2016-10-21 22:05:30
Document Index: 72118489

Matched Legal Cases: ['Art. 25', 'Art. 25', 'Art. 32', 'Art. 56', 'BGE', 'Art. 49', 'BGE', 'BGE', 'Art. 134', 'Art. 159', 'Art. 135']

K 94/00 (19.02.2002)
K 94/00 Vr
Assura Kranken- und Unfallversicherung, Voralpenstrasse 58, 1723 Marly, Beschwerdef�hrerin,
D.________, 1978, Beschwerdegegner, vertreten durch Advokat Alfred L. Grauwiler, M�nsterberg 10, 4051 Basel,
A.- Der 1978 geborene D.________ ist bei der Assura Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend Assura) krankenversichert.
Am 24. November 1997 hatte er sich in der Klinik X.________ AG, Zentrum f�r Oto-Rhino-Laryngologie und Urologie, einer Nasenoperation (Septumbegradigung und scharfe Conchotomie) zu unterziehen. Vorg�ngig dieser Operation teilte die Assura dem Versicherten und dem operierenden Arzt mit, sie werde ihre Leistungen auf einen dreit�gigen Spitalaufenthalt beschr�nken (Schreiben vom 19. November 1997). Der Spitalaufenthalt dauerte sechs Tage (vom 23. bis 28. November 1997) und kostete Fr. 3750. 75.
Mit Verf�gung vom 25. Mai 1998 erkl�rte sich die Assura lediglich zur �bernahme der Kosten f�r einen dreit�gigen Spitalaufenthalt bereit. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Entscheid vom 23. September 1998 ab.
B.- Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess der Versicherungsgerichtspr�sident des Kantons Basel-Landschaft gut und wies die Assura an, die gesamten Kosten des Spitalaufenthaltes zu �bernehmen (Entscheid vom 10. April 2000).
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die Assura die Aufhebung des kantonalen Entscheides.
Der Versicherte schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, w�hrend das Bundesamt f�r Sozialversicherung auf eine Stellungnahme verzichtet.
1.- Die Vorinstanz hat die gesetzlichen Bestimmungen und die Grunds�tze betreffend den Umfang der Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Allgemeinen (Art. 25 Abs. 1 KVG) und insbesondere bei station�rem Spitalaufenthalt (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG), die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 und Art. 56 Abs. 1 KVG; BGE 127 V 46 Erw. 2b mit Hinweisen) sowie die Verg�tung der station�ren Behandlung nach dem Spitaltarif (Art. 49 Abs. 1-3 KVG) zutreffend dargelegt. Richtig wiedergegeben hat die Vorinstanz auch die Leistungsvoraussetzungen der Spitalbed�rftigkeit (BGE 126 V 326 Erw. 2b, 120 V 206 Erw. 6a, je mit Hinweisen) sowie den Grundsatz der freien Beweisw�rdigung (BGE 125 V 352 Erw. 3a). Darauf wird verwiesen.
2.- Unbestritten und anhand der Akten ausreichend belegt ist, dass der Versicherte im Rahmen der Durchf�hrung der Nasenoperation (Septumbegradigung und scharfe Conchotomie) spitalbed�rftig war. Umstritten ist hingegen die Dauer der Spitalbed�rftigkeit.
a) Die Vorinstanz hat aufgrund des Berichts des operierenden Arztes Dr. med. W.________, Spezialarzt FMH f�r Hals-, Nasen-, Ohrenkrankheiten, vom 3. September 1999 zutreffend dargelegt, dass der sechst�gige Spitalaufenthalt im vorliegenden Fall nicht zu beanstanden ist.
b) Daran verm�gen die in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vorgebrachten Einw�nde nichts zu �ndern.
aa) Aus den Ausf�hrungen ihres Vertrauensarztes Dr.
med. B.________, Allgemeine Medizin FMH, vom 5. Mai 1999 kann die Assura nichts zu ihren Gunsten ableiten. Denn er r�umte ein, aufgrund der ihm zur Verf�gung stehenden Akten k�nne er nat�rlich nicht mit absoluter Sicherheit sagen, ob die sechst�gige Hospitalisation vorliegend indiziert gewesen sei.
bb) Die Assura verweist im Weiteren darauf, die streitige Operation werde am Spital Z.________ seit Jahren mit grossem Erfolg und zur vollen Zufriedenheit der Patienten in Tageschirurgie (mit ambulanter Entfernung der Tamponaden) durchgef�hrt. In Basel sei anscheinend eine sechst�gige Hospitalisation die Regel. Bis zu einem gewissen Grad seien zwar unterschiedliche Praktiken und medizinische Vorgehensweisen zu akzeptieren, nicht aber derart krasse regionale Unterschiede. Die von ihr vorgeschlagene Limitierung des Spitalaufenthaltes auf drei Tage stelle eine Art Leitlinie dar, von der bei Vorliegen medizinischer Gr�nde (z.B. bei Komplikationen) abgewichen werden k�nne.
Diesbez�glich ist als Erstes festzuhalten, dass Dr.
med. T.________, Chefarzt der Hals-, Ohren- und Nasen-Abteilung, Spital Y.________, im Bericht vom 14. M�rz 2000 zwar ausf�hrte, die streitige Operation sei grunds�tzlich auch ambulant m�glich; er schr�nkte diese M�glichkeit aber auf ausgew�hlte F�lle ein. Dass vorliegend ein ambulanter Eingriff m�glich gewesen w�re, macht die Assura nicht geltend.
Weiter f�hrte Dr. med. T.________ in Bezug auf den "Normalfall" bei einem j�ngeren Patienten (20-30 Jahre) ohne Komplikationen aus, dass ein Spitalaufenthalt von sechs Tagen noch als angemessen und medizinisch indiziert bezeichnet werden kann. Und Dr. med. B.________ legte im Bericht vom 5. Mai 1999 dar, in der Berner Region sei eine drei- bis viert�gige Hospitalisation die Regel. Es kann deshalb entgegen dem Vorbringen der Assura nicht gesagt werden, dass vorliegend eine krasse bzw. unverh�ltnism�ssige �berschreitung der andernorts �blichen Hospitalisationsdauer gegeben sei.
3.- Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Dem Prozessausgang entsprechend ist dem Beschwerdegegner eine Parteientsch�digung zuzusprechen (Art. 159 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 135 OG).
III. Die Assura Kranken- und Unfallversicherung hat dem Beschwerdegegner f�r das Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht eine Parteientsch�digung