Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=S%2019%20KR%20370/15
Timestamp: 2019-06-27 01:21:41
Document Index: 99316539

Matched Legal Cases: ['Art 20', 'Art 97', '§ 39', '§ 69', '§ 70', '§ 275', '§ 17', '§ 275', 'Art. 20', 'Art. 97', '§ 109', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275']

SG Speyer, 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 - dejure.org
https://dejure.org/2016,9265
SG Speyer, 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 (https://dejure.org/2016,9265)
SG Speyer, Entscheidung vom 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 (https://dejure.org/2016,9265)
SG Speyer, Entscheidung vom 22. April 2016 - S 19 KR 370/15 (https://dejure.org/2016,9265)
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Art 20 Abs 3 GG, Art 97 Abs 1 GG, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 69 Abs 1 S 3 SGB 5, § 70 Abs 1 SGB 5
Krankenversicherung - Krankenhaus - Prüfung der Abrechnung von Krankenhausbehandlungen - Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB 5 - keine Übermittlungs- und Offenbarungsbefugnis für die Herausgabe der Behandlungsunterlagen des Krankenhauses an MDK - Verzinsung
Einschaltung des medizinischen Dienstes bei der Prüfung der Abrechnung von Krankenhausbehandlungen; Ermittlung der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der erfolgten Behandlung bei der Abrechnungsprüfung
NZS 2016, 583
Der Anspruch auf Aufwandspauschale ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der durchgeführten Prüfung nicht um eine "Auffälligkeitsprüfung", sondern um eine "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" gehandelt haben könnte (entgegen BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 23; BSG…, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, Rn. 23; BSG…, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R -, Rn. 7 ff.; BSG…, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R -, Rn. 8 ff.; BSG…, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R -, Rn. 7 ff.; BSG…, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R -, Rn. 8 ff.; BSG…, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R -, Rn. 8 ff.; Anschluss an SG Mainz…, Urteil vom 04.05.2015 -, S 3 KR 428/14 - Rn. 22 ff.; SG Speyer…, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 43 ff.; SG Mainz…, Urteil vom 18.04.2016 - S 3 KR 580/15 -, Rn. 30 ff.; SG Speyer, Urteil vom 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 -, Rn. 23 ff.).
Hieraus ergibt sich, dass sich die gesetzlich vorgesehene Prüfung nicht nur auf die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der erfolgten Behandlung, sondern auch insgesamt auf die richtige Anwendung des nach § 17b KHG vorgesehenen Vergütungssystems auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) bezieht (SG Speyer, Urteil vom 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 -, Rn. 19 - alle Entscheidungen zitiert nach juris).
Sie erfasst alle Abrechnungsprüfungen, in deren Rahmen die Krankenkasse eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst einleitet und dies dem Krankenhaus angezeigt wird (vgl. § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V) (SG Speyer, Urteil vom 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 -, Rn. 20).
Die Auffassung des BSG ist mit Gesetzeswortlaut und -systematik nicht zu vereinbaren und verstößt daher - unter Berücksichtigung der Grenzfunktion des Gesetzeswortlauts - gegen den Grundsatz der Bindung an das Gesetz (Art. 20 Abs. 3 und Art. 97 Abs. 1 Grundgesetz - GG -) (…kritisch u.a. deshalb auch Knispel , GesR 2015, S. 205 f.;… Schütz , jurisPR-SozR 24/2015 Anm. 4;… ders ., jurisPR-SozR 17/2017 Anm. 2;… Beyer , KH 2015, S. 324 ff.;… Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Auflage 2016, § 109 SGB V, Rn. 189, Stand 01.01.2016;… Penner/Büscher/Niemer/Reimer , GuP 2017, S. 19 f.;… Huster/Ströttchen , KrV 2017, S. 45 ff.;…BeckOK SozR/ Heberlein SGB V § 275 Rn. 51 ff., beck-online, Stand 01.09.2017; Makoski , jurisPR-MedizinR 3/2017 Anm. 5;… Hambüchen , KH 2017, S. 978 ff.; die Auffassung des BSG ausdrücklich ablehnend: SG Mainz…, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 22 ff.; SG Dortmund…, Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13 -, Rn. 2; SG Dortmund…, Urteil vom 06.07.2015 - S 40 KR 514/13 -, Rn. 2;SG Speyer…, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 43 ff.; SG Darmstadt…, Urteil vom 07.12.2015 - S 8 KR 434/14 -, Rn. 77 ff.; SG Osnabrück…, Urteil vom 10.12.2015 - S 34 KR 238/15 - Rn. 20 ff.; SG Osnabrück…, Urteil vom 27.01.2016 - S 34 KR 98/15 -, Rn. 23 ff.; SG Detmold…, Urteil vom 04.02.2016 - S 24 KR 380/15 -, Rn. 27 ff.; SG Rostock…, Urteil vom 02.03.2016 - S 15 KR 406/13 -, Rn. 34;SG Würzburg…, Urteil vom 24.03.2016 - S 11 KR 628/15 -, Rn. 42 ff.; SG Detmold…, Urteil vom 31.03.2016 - S 3 KR 182/15 -, Rn. 23 ff.; SG Mainz…, Urteil vom 18.04.2016 - S 3 KR 580/15 -, Rn. 30 ff.; SG Speyer, Urteil vom 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 -, Rn. 23 ff.;SG Speyer…, Urteil vom 20.05.2016 - S 19 KR 107/15 -, Rn. 25 ff.; SG Osnabrück…, Urteil vom 21.07.2016 - S 13 KR 601/15 -, Rn. 18;SG München…, Urteil vom 29.07.2016 - S 15 KR 1389/15 - , Rn. 25 ff.; SG Marburg…, Urteil vom 08.08.2016 - S 6 KR 93/16 -, Rn. 19 ff.;SG Aachen…, Urteil vom 13.09.2016 - S 13 KR 410/15 -, Rn. 19 ff.;SG Aachen…, Urteil vom 14.03.2017 - S 13 KR 436/16 -, Rn. 18 ff.;SG Augsburg…, Urteil vom 27.03.2017 - S 10 KR 21/16 -, Rn. 18 ff.; SG Aachen…, Urteil vom 18.07.2017 - S 13 KR 159/17 -, Rn. 30; SG Osnabrück…, Urteil vom 09.08.2017 - S 34 KR 839/16 -, Rn. 4 ff.; SG Aachen…, Urteil vom 22.08.2017 - S 13 KR 164/17 -, Rn. 19).
Die bezüglich des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V umstrittene Frage, ob es sich hierbei um eine (echte) Neuregelung oder um eine Klarstellung handelt, lässt sich anhand des Normprogramms und der Gesetzessystematik nur im letzteren Sinne beantworten (zur Entstehungsgeschichte und einander widersprechenden Begründungstexten vgl. SG Speyer, Urteil vom 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 -, Rn. 34).
Die klarstellende Funktion des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V ergibt sich daraus, dass eine Legaldefinition für den bereits zuvor in § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V verwendeten Begriff der Prüfung geschaffen wurde(so bereits SG Speyer, Urteil vom 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 -, Rn. 34).
Der als Gegenargument gebrachte Hinweis auf die Gesetzesmaterialien, in deren zuletzt publizierten Versionen ausdrücklich von einer Neuregelung die Rede war(vgl. auch hierzu SG Speyer, Urteil vom 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 -, Rn. 34), geht demgegenüber in zweierlei Hinsicht ins Leere.