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Timestamp: 2018-06-19 15:21:15
Document Index: 210042428

Matched Legal Cases: ['artículo 8', 'artículo 141', 'artículo 84', 'artículo 11', 'artículo 7', 'artículo 9', 'artículo 8', 'artículo 12']

DICTAMEN: 50/12, de 1 de marzo MATERIA: Responsabilidad patrimonial DEPARTAMENTO: Salud PONENTE: Josep-Enric Rebés i Solé - PDF
DICTAMEN: 50/12, de 1 de marzo MATERIA: Responsabilidad patrimonial DEPARTAMENTO: Salud PONENTE: Josep-Enric Rebés i Solé
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José Carlos Rojas Pinto
1 DICTAMEN: 50/12, de 1 de marzo MATERIA: Responsabilidad patrimonial DEPARTAMENTO: Salud PONENTE: Josep-Enric Rebés i Solé Reclamación de indemnización instada por la Sra. J. B. C. y por el Sr. C. G. en nombre propio y de la hija, la Sra. D. G. C., y por el Sr. M. B. R., en nombre propio y de su hija, la Sra. M. B. G., por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Verge de la Cinta de Tortosa con motivo del seguimiento del embarazo y del parto de la Sra. D. G. B., y que atribuyen a una mala praxis médica ANTECEDENTES Se deducen del Dictamen. FUNDAMENTOS JURÍDICOS I. Objeto y preceptividad del Dictamen El presente Dictamen tiene por objeto la reclamación de indemnización formulada por la Sra. J. B. C. y posteriormente por el Sr. C. G. G. en nombre de la hija de ambos, la Sra. D. G. C., y por el Sr. M. B. R., en nombre propio y de su hija, la Sra. M. B. G., por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Verge de la Cinta de Tortosa con motivo del seguimiento del embarazo y del parto de la Sra. D. G. B., y que atribuyen a una mala praxis médica, el resultado de la cual fue que la parturienta sufrió un choque hipovolémico a consecuencia del cual dicen los reclamantes la víctima, de 16 años en el momento del parto, después de la cesárea no recuperó la conciencia y quedó con un cuadro de anoxia cerebral, en situación de coma vigil [...] no emite lenguaje, no obedece órdenes, con alimentación por sonda nasogástrica [...] debiendo llevar pañal [...] i más adelante añade la madre de la víctima que sufre una tetraparesia espástica [...] postrada en la cama, no puede ni caminar ni hablar, ni valerse para realizar los actos más elementales de la vida cotidiana [...] ha quedado en una situación equivalente a la de un vegetal y precisa de una persona que la atienda permanentemente. La cuestión que hay que examinar es si la actuación médica se ha ajustado a la lex artis. En particular esta valoración debe efectuarse en relación con los siguientes aspectos: a) el diagnóstico del desprendimiento prematuro de la placenta y la oportunidad material y temporal de la cesárea; b) más en particular, la sutura y la posterior resutura del útero; c) momentos de la hemorragia y de la producción del choque hipovolémico, y, finalmente, d) es necesario examinar el consentimiento informado, ya que consideran que no se ha producido. 1
2 La petición de dictamen se ha efectuado al amparo de lo previsto en los artículos 10.1 de la Ley 5/2005, de 2 de mayo, reguladora de este órgano, y 26.1 del Decreto 69/2006, de 11 de abril, de aprobación del Reglamento de organización y funcionamiento de la Comisión, y en cumplimiento de lo establecido en el artículo 8.3.a) de la mencionada Ley, que prevé la intervención preceptiva de este órgano consultivo en los supuestos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial cuya cuantía sea igual o superior a los euros, circunstancia que concurre en el presente caso, dado que la indemnización postulada es inicialmente de euros, aunque más adelante se fija en euros. De acuerdo con la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las Administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial (RPRP), para que pueda prosperar la acción de responsabilidad patrimonial tienen que concurrir necesariamente los siguientes requisitos: a) Tiene que existir un daño real y efectivo, evaluable económicamente e individualizable en relación con una persona o un grupo de personas (artículo de la LRJPAC); b) Este daño tiene que ser antijurídico, en el sentido de que quién lo sufra no tenga el deber jurídico de soportarlo (artículo 141 de la LRJPAC); c) El daño tiene que ser consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos (artículo de la LRJPAC), y d) Tiene que haber ausencia de fuerza mayor (artículo de la LRJPAC). II. Aspectos formales y procedimentales La reclamación ha sido presentada por los padres de la paciente y por la pareja sentimental de la víctima. La acción se interpone, en parte, por los daños propios y en nombre y representación de la hija menor de edad, que en la actualidad presenta una grave afectación neurológica que la hace dependiente de una tercera persona. La pareja sentimental de la víctima, de 19 años, también ejerce la acción en nombre y representación de la hija menor de ambos. Las relaciones de afinidad y parentesco quedan acreditadas en el expediente, dado que constan incorporadas copias de los respectivos libros de familia. Sobre este aspecto hay que reseñar que en el expediente aparece, una vez este está muy adelantado, un escrito, presentado el 2 de marzo de 2010, en el cual se reclama un nuevo letrado en nombre de la madre de la víctima (que ya lo había reclamado en su momento) y del marido y padre de la víctima, que aparece por vez primera. Así pues, no se plantean problemas relacionados con la legitimación activa. 2
3 En cuanto a la legitimación pasiva, tampoco parece presentar problemas, dado que la reclamación se presenta por la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Verge de la Cinta, de Tortosa, centro adscrito al ICS. La tramitación del procedimiento se ha ajustado, en términos generales, a lo establecido en la citada Ley 30/1992 (LRJPAC) y en el Real Decreto 429/1993, también citado (RPRP). Se constata la existencia de la valoración que efectúa la Administración instructora de los daños alegados, a pesar de la propuesta desestimatoria, tal como ha recomendado esta Comisión en los dictámenes 40/91, 2/99, 60/08, 48/10, 320/10, entre otros. A pesar de lo anterior, destaca que no se encuentra documentada en el expediente la notificación de la abertura del trámite de vista y audiencia a la entidad aseguradora de la Administración, aunque se le ha dado traslado de la presentación de la reclamación y se le ha considerado parte interesada en el procedimiento. Se pone de relieve que esta manera de proceder de la Administración instructora, si fuera cierta, no se ajustaría a la obligación de dar audiencia a todos los interesados, establecida en el artículo 84 de la LRJPAC y, más concretamente, en el artículo 11 del RPRP, y podría generar indefensión. Esta irregularidad ha sido puesta de manifiesto por la Comisión en varios dictámenes, de los cuales son un ejemplo, entre otros, los siguientes: 324/09, 406/09, 270/10 i 37/11. Con respecto a la temporalidad de la interposición de la acción, hay que recordar que los artículos de la LRJPAC y 4.2 del RPRP establecen que el derecho a reclamar prescribe al cabo de un año de haberse producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse el efecto lesivo y, para el supuesto de daños físicos o psíquicos, el dies a quo es el de la curación o la determinación del alcance de las secuelas. En el caso objeto de dictamen, si se tiene en cuenta que la reclamación fue presentada el día 23 de junio de 2009 y que las secuelas ya se determinaron inicialmente el día 28 de julio de 2008, hay que concluir que la reclamación ha sido interpuesta dentro del plazo del año previsto en las citadas normas. III. El daño y el nexo causal según la reclamante La reclamación se fundamenta en una mala praxis por falta de control de la madre gestante adolescente, desde el ingreso hasta el momento del nacimiento de la niña, así como una falta de control posterior y seguimiento de la hemorragia y choque hipovolémico que presentó, según dicen los reclamantes, inmediatamente después del parto. Se alega, asimismo, una falta de consentimiento informado en relación con la intervención quirúrgica practicada (no se especifica en la reclamación ni en las alegaciones posteriores si la falta de consentimiento informado alegada hace referencia a la intervención de cesárea o a la intervención posterior de histerorrafia (sutura y 3
4 resutura del útero). A pesar de todo hay que indicar que los reclamantes no han aportado ningún dictamen pericial en el cual apoyar la pretensión. El resultado de todo eso fue el que ya se ha indicado más arriba, es decir, un cuadro de anoxia de coma vigil [...] no emite lenguaje, no obedece órdenes, con alimentación por sonda nasogástrica [...] debiendo llevar pañal [...] i más adelante se describe una tetraparesia espástica [...] postrada en la cama, no puede ni caminar ni hablar, ni valerse para realizar los actos más elementales de la vida cotidiana [...] ha quedado en una situación equivalente a la de un vegetal y precisa de una persona que la atienda permanentemente. Así pues, la existencia de este daño en aquel momento se tiene que considerar acreditada y no se ha discutido; en definitiva, se está en presencia de un daño que, en principio, reúne las características a las cuales se refiere el artículo de la LRJPAC, es decir, es un daño real y efectivo, evaluable económicamente e individualizable. IV. La documentación de la Administración El resumen de los informes más relevantes que integran la documentación de la Administración es el siguiente: A) El informe del tocoginecólogo adjunto de guardia el día de los hechos, es decir el 25 y 26 de julio de 2008 (pág. 31 del expediente). Por lo que ahora nos interesa, hay que destacar que aconsejó a la gestante el ingreso en el hospital, a pesar de la escasez de la dinámica de parto. A pesar de eso se realiza cesárea urgente por presentarse bradicardia fetal y polisistolia que hasta entonces había sido normal. Nace una niña sana a las 4.25 horas. Después de realizar la cesárea y en el momento de efectuar la expulsión se detectó que la placenta estaba totalmente desprendida, con líquido sanguinolento. Se procedió a realizar una histerorrafia (sutura del útero). Para ponderar si se efectuaba una histerectomía (extirpación del útero) el ginecólogo que había practicado la cesárea esperó la presencia de otro médico, el cual lo descartó por la mejora del tono y el aspecto uterino y se procedió a cerrar la laparotomía realizada y se dejó un drenaje abdominal de seguridad. Durante la intervención se transfundieron hematíes. Una vez finalizada la intervención la paciente fue traslada a la UMI entre las 6.30 y las 7.00 horas. El informe dice que, ya allí, valoro la pérdida hemática por genitales y por drenaje, que son moderadas. B) El informe de la residente de guardia (pág. 35) explica lo mismo del informe anteriormente citado y añade que el parto empezó a las 2.30 h y que al pinchar la bolsa de aguas se observan aguas ligeramente teñidas con RCTG (registro cardiotocográfico) completamente normales hasta aquel momento. A las 4 h se observa bradicardia fetal y se indica la cesárea urgente. Se realiza 4
5 una histerotomía (incisión de útero) y fluye sangre oscura. La niña, como ya se ha dicho, nace sana. C) Informes del Dr. P. y de la Dra. R., pág. 33 y 34 del expediente El primer médico se limita a reproducir muy sucintamente las actuaciones médicas recogidas en el informe del tocoginecólogo adjunto de guardia. De todos modos no está de más señalar que este médico revisa la sutura. Eso sucedía a las 5 horas del día 26 de agosto del Por otra parte, el informe de la doctora refiere que hacia las 14 horas del mismo día se le avisa por redón productivo. Y añade que una vez valorada la paciente se decide una reintervención con el fin de revisar la histerorrafia. Se procede a limpieza y a hacer resutura del útero. D) El Informe de la Unidad de Medicina Intensiva (UMI) (páginas 38 a 40) aporta datos de interés. Explicita la cesárea urgente por bradicardia fetal. Destaca una inestabilidad hemodinámica; se evidencia, además, anemia y coagulopatía a pesar de la transfusión urgente que expone que es intraoperatoria y en el postoperatorio inmediato de 6 concentrados de hematíes y 6 de plasma fresco. Se investigan otras causas del choque, que se descartan. A las tres horas de ingreso en la UMI se identifica un sangrado importante por los drenajes quirúrgicos (hasta de cc/2h a pesar de haber corregido el tiempo de protrombina [...]) se requiere revisión quirúrgica urgente (durante esta fase inicial del shock al permanecer sedada la paciente, no es posible evaluar la situación neurológica). En la reintervención se encontraron varios puntos de sangrado a nivel de sutura [...]. El control del sangrado, que se efectuó mediante resuturas (manteniéndose el útero [...] junto con transfusión [...] condujo a la paciente hacia una estabilización hemodinámica [...]. Destaca, no obstante, en la segunda intervención, un índice biespectral neurológico de (información del servicio de anestesia). Posteriormente, en ausencia de un nivel adecuado de conciencia, se identifican movimientos compatibles con mioclonias [...]. Hay sospechas de encefalopatía postanóxica, se realiza una TAC cerebral y se consulta al servicio de Neurología; la impresión diagnóstica se orienta hacia un daño neuronal difuso con mayor afectación del hemisferio izquierdo. Este informe sigue dando información de las pruebas realizadas, que por su complejidad no se detallan; pero sí que se puede añadir que se está ante una afectación neurológica importante. E) El informe del ICAM (pág. 261 y siguientes) reproduce la integridad de los informes anteriores y concluye con las siguientes consideraciones finales: Que la Sra. [...] fue atendida por personal cualificado y con todos los medios técnicos que requería su patología. La paciente con gestación a la edad de 15 años a la que de acuerdo con los informes [...] es necesario destacar anemia ferropénica severa y numerosos episodios durante el embarazo que 5
6 requirieron atención urgente [...] fue atendida el día 25/07/08 de urgencia por presentar dinámica uterina escasa decidiéndose su ingreso por control y a la espera de la fase activa del parto. En la madrugada del día siguiente (26/07/08) se detectaron signos de sufrimiento fetal, por lo que se decidió la práctica de una intervención de cesárea. Respecto de esta secuencia de atenciones hay que señalar que eran las adecuadas al caso y la cirugía (cesárea) se encontraba indicada. Durante la cesárea se informa de la existencia de importantes incidencias, concretamente una placenta desprendida y una importante hemorragia intrauterina. Se desestimó la realización de una histerectomía (extirpación del útero) al constatar los obstetras una mejora del aspecto del útero (inicialmente lívido y atónico). En el posoperatorio se detectó (en la Unidad de Medicina Intensiva) una salida hemática por los drenajes, decidiendo una reintervención con resutura uterina. La paciente precisó durante este periodo diversas transfusiones sanguíneas, que se encontraban indicadas al caso, visto su estado evolutivo de hemorragia severa. A pesar del ingreso, de nuevo, en la UMI, de la Sra. [...] persistió inestabilidad hemodinámica, a pesar de la ejecución de las medidas de medicina intensiva oportunas. Durante su estancia se detectaron alteraciones neurológicas, que hay que considerar como una complicación de un parto con desprendimiento de placenta, hemorragia severa con choque hipovolémico y anoxia cerebral secundaria. El estado neurológico de la paciente según los últimos datos aportados que corresponden al día 29/08/08 es de paciente estuporosa, afasia global, ceguera cortical, no obedece órdenes y crisis comiciales. No han facilitado informes ulteriores relativos a su evolución neurológica final. El caso que nos ocupa constituye un curso muy desfavorable y complicado en una paciente predispuesta por edad del embarazo y la anemia previas. La existencia de un desprendimiento de la placenta no fue detectada hasta el momento de la cesárea. Igualmente se constata que en la reintervención se objetivaron puntos de sangrado a nivel de la sutura uterina previa. Interesa señalar que la tasa de mortalidad y complicaciones graves en el momento del parto se incrementan muy sustancialmente cuando la edad de la gestante es escasa, en este caso de 15 años, a causa de la inmadurez orgánica y funcional presente. F) El escrito complementario del ICAM, de aclaración del Informe precitado de 16 de enero de 2012 (con entrada a esta Comisión el día 10 de febrero siguiente), reproduce algunas de las consideraciones contenidas en los informes del tocoginecólogo y de la residente de guardia, respectivamente, pero añade que se considera que el choque hipovolémico se produjo entre las 4 y las 4.30 horas del día 26 de julio de 2008 y que transcurrieron tres horas desde el ingreso de la paciente en la UMI hasta la identificación de un sangrado importante que requiere reintervención urgente. 6
7 Finalmente, hay que añadir el punto de vista del informe en el cual se fundamenta la propuesta que se somete a esta Comisión. Pues bien, para la Administración instructora la asistencia sanitaria se ajustó a la lex artis; no existió negligencia por parte del personal sanitario que asistió a la paciente, las instalaciones y los medios materiales fueron los adecuados, lo cual excluye el funcionamiento deficiente del centro hospitalario y no se puede imputar ninguna responsabilidad a la Administración sanitaria. Con respecto a la falta de consentimiento informado se dice, en este mismo informe, que la intervención fue urgente a causa de la bradicardia fetal, aparte que, según se desprende de varios informes médicos, el marido estuvo informado. V. El criterio de este órgano La cuestión que se somete a consideración resulta especialmente compleja por la falta de pronunciamientos valorativos (iniciales o fruto de la ampliación solicitada) de las actuaciones clínicas bajo el canon de la lex artis ad hoc; ya que una cosa es la descripción secuencial de los hechos según la documentación del expediente (lo cual tampoco no siempre es lo bastante claro ni por el momento ni por su alcance) y otra, la adecuación a la lex artis de la actuación médica, lo cual difícilmente se puede hacer con plenitud si no es con la ayuda de dictámenes o informes médicos que así lo avalen. En el presente caso, ya se ha dicho que los reclamantes no han aportado ningún informe en el cual basar su reclamación; por lo tanto, este órgano solo dispone del informe del ICAM y de su posterior escrito complementario, que no aclaran todas las cuestiones que se plantean. Además, en el presente caso, las consideraciones hechas adquieren una especial intensidad por los daños alegados si se tiene en cuenta que se trata de una menor, de años, que ha quedado con una afectación neurológica grave; y también la cuantía de la indemnización reclamada ( euros primero y después euros). Si se parte de la base que la afectación neurológica es secundaria del choque hipovolémico y que este se produjo por la hemorragia severa, habrá que examinar las causas y el momento o momentos en que la hemorragia o hemorragias tuvieron lugar, así como el tratamiento correspondiente. Comoquiera que según la documentación examinada puede haber dos momentos y tres causas distintas convergentes en la hemorragia una que se podría relacionar con la anemia previa de la paciente, la otra con el desprendimiento de la placenta, y finalmente, la relacionada con la primera sutura del útero, está justificado el análisis de los siguientes puntos, anunciados anteriormente: a) El diagnóstico del desprendimiento prematuro de la placenta. La oportunidad material y temporal de la cesárea; b) Más en particular, la sutura del útero y la resutura; c) La anemia previa, la hemorragia y la producción del choque hipovolémico y las afectaciones neurológicas, y finalmente, d) Examen del consentimiento informado, ya que los reclamantes consideran que no se ha producido. 7
8 A) El diagnóstico del desprendimiento prematuro de la placenta y la oportunidad material y temporal de la cesárea Del examen del expediente no se puede afirmar que se hiciera un diagnóstico previo de un desprendimiento de placenta retardado. La consideración es relevante ya que, como se ha dicho, esta afectación puede ser causante de hemorragia. La literatura médica en estos supuestos sitúa el sangrado interno en un 80 % de los supuestos y el externo en el 20 %, y puede ser causante de un choque hipovolémico. Los síntomas que pueden indicar la existencia de esta patología son varios, como son los dolores abdominales por hipersensibilidad del útero, la ausencia de movimientos fetales, y otros. Según el Informe del tocoginecólogo y en relación con lo que se acaba de decir, la paciente, el día 25 de julio de 2008, tenía un flujo sanguinolento, con una dinámica uterina irregular y escasa y con una frecuencia cardíaca fetal normal según el registro cardiotocográfico. Por lo tanto, parece que todo eso no era necesariamente indicativo de un desprendimiento de placenta. A pesar de todo, y dado que se trataba de una adolescente e inmadura se le propuso el ingreso, lo cual ella aceptó. Por lo tanto, la actuación realizada hasta este momento no parece que plantee ninguna cuestión que comprometa la lex artis, ya que se tomaron las medidas que parecen adecuadas. Queda la duda de si el diagnóstico precoz del desprendimiento prematuro de la placenta habría podido resultar útil si se hubiera llevado a cabo, según se desprende de lo que se dirá acto seguido. No fue hasta las 4.05 h de la madrugada del día siguiente, es decir el 26, cuando se avisó el médico por bradicardia fetal según el registro cardiotocográfico; circunstancia que desencadenó el dispositivo para una cesárea urgente, que se practicó con laparotomía e histerotomía, y nació un bebé sano a las 4.25 h. Es en este momento, según parece deducirse del mencionado informe, cuando se encuentra la placenta desprendida: totalmente desprendida nadando en líquido sanguinolento sin coagulos. Hasta aquí nadie pone en duda que la cesárea era indispensable y que se practicó en tiempo oportuno, ya que se hizo con toda urgencia, como lo demuestra que entre la detección de la bradicardia fetal y la extracción del feto solo pasan 25 minutos según el cálculo que hemos efectuado. B) La histerorrafia (sutura del útero) y su resutura Mucho más complejo resulta el examen de la sutura del útero, ya que puede ser la causa o la concausa de la hemorragia con los resultados del choque hipovolémico y la afectación neurológica. El tocoginecólogo que practicó la intervención dice que una vez extraída la placenta procede a la histerorrafia con sutura continua. El aspecto del útero está lívido y atónico y se va haciendo masaje [...] y compresión bimanual con pretensión hemostática (expresión que significa que se pretendía que no hubiera hemorragia). 8
9 El estado del útero provocó, según dice el mismo médico, que pidiera a otro obstetra, que estaba en su domicilio, que se presentara al Hospital con la finalidad de valorar conjuntamente la necesidad de realizar una histerectomía obstétrica, es decir, la extracción del útero. Este otro médico compareció a las 5 horas. Revisó el estado uterino y al ver la mejora del tono y aspecto uterinos desestima la histerectomía y se procede a cerrar la laparotomía. Tampoco merece ningún reproche la práctica de la cesárea, sino que al contrario, hay que resaltar que en este aspecto tuvo una actuación prudente. Es natural que ante las dudas que planteaba el estado uterino quisiera tener otra opinión, lo cual era adecuado, ya que a buen seguro tuvo presente la edad de la paciente, años, aunque dejarla sin útero habría sido la solución más fácil. En definitiva, se reitera que tuvo en este aspecto una actuación conservadora del órgano de acuerdo con los postulados de la medicina; por lo tanto, una actuación ajustada a la lex artis. Por razones meramente lógicas, confirmadas por lo que se dice en el expediente, sí se tuvo que realizar una resutura del útero, y ello significa que se tuvo que hacer porque la sutura originaria planteó algún problema, ya que no cumplió con la finalidad que le es propia; parece que fue la causa o la concausa de la hemorragia que obligó a una nueva intervención. Sin embargo, las circunstancias en que tuvo lugar merecen algún comentario. Mientras el cirujano estuvo esperando la presencia del otro médico, tuvo a la vista icto oculi el útero, ya que no había cerrado la laparotomía a la espera de la llegada del compañero. Durante este tiempo (que situamos en menos de media hora) no se relata ninguna circunstancia que no sea el estado atónico del útero. Y con la presencia de un segundo médico, que precisamente se pide para conocer su opinión, se revisa el útero, y todo hace pensar que si este segundo médico hubiera visto algún problema grave en relación con la sutura lo habría manifestado. Más todavía, en la documentación examinada se dice que revisó la sutura y la hemostasia. A pesar de todo, la situación no debería ser tan clara, ya que la paciente estaba recibiendo transfusiones, según lo que se dirá acto seguido. En consecuencia, se procedió a cerrar el abdomen y a continuación pasó a la UMI. C) Momento o momentos de la hemorragia; la anemia previa a la producción del choque hipovolémico y daños neurológicos Las cuestiones que se plantean bajo este epígrafe son de más difícil consideración y especialmente relevantes, ya que nadie discute que la hemorragia fuera la causa del choque hipovolémico y este el de la afectación neurológica. Al recorrer el expediente con respecto a las hemorragias producidas, o de aquellas circunstancias relacionadas con aquellas, se encuentra lo siguiente: la doctora de guardia que también asistió a la cesárea deja constancia que al realizar histerectomía fluye sangre oscura [...]. Se encuentra la placenta completamente desprendida en cavidad uterina nadando en líquido sanguinolenta sin coágulos. A las 5 de la mañana, cuando 9
10 llega el otro médico, llamado expresamente, la paciente estaba recibiendo transfusiones, según se dice. En una nota clínica del hospital se deja constancia, según recopilación de la hoja operatoria, que la cavidad uterina estaba ocupada por sangre. Hasta aquí tal vez se podría deducir que antes de la cesárea la paciente ya sufría una hemorragia. Esta consideración puede parecer que no es relevante, pero sí que lo es, ya que si era fruto del desprendimiento de la placenta, se tiene que saber si esta circunstancia era previsible y como tal diagnosticable. Sobre este aspecto no hay en el expediente ningún pronunciamiento que no sea el que se encuentra en el informe jurídico de la propuesta, donde se afirma que se trata de una complicación inesperada e imprevisible, consideración irrelevante al no tener ningún apoyo médico. En cualquier caso, queda claro que alguna pérdida hemática ya se había producido; y tampoco se puede afirmar que se hubiera producido ningún retraso en este diagnóstico de desprendimiento de la placenta. En la referida nota se constata que a los 20 minutos de empezar la intervención (cesárea) la paciente plantea inestabilidad hemodinámica con presencia de anemia. Más adelante se dice que se requirió transfusión urgente (intraoperatoria y en el posoperatorio inmediato). En el mismo informe se deja constancia de que a las tres horas de ingreso en la UMI se identifica un sangrado importante por los drenajes quirúrgicos (hasta de cc/2h a pesar de haber corregido el tiempo de protrombina [...]) [malgrat que en un altre informe pàgina 64 es refereix a aquella hemorràgia per hora ] se requiere revisión quirúrgica urgente (durante esta fase inicial del shock al permanecer sedada la paciente, no es posible evaluar la situación neurológica). En la reintervención se encontraron varios puntos de sangrado a nivel de sutura [...]. El control del sangrado, que se efectuó mediante resuturas. Parece que fue en este momento cuando se hizo una transfusión de cc de concentrado de hematíes y cc de plasma fresco; cantidades importantes que permitieron una progresiva estabilización hemodinámica de la paciente. No hay que ser médico para saber que el volumen sanguíneo de una persona como la paciente, teniendo en cuenta su peso y estando embarazada, es de la orden de cuatro litros, lo cual quiere decir que una pérdida como la indicada es muy importante. Así las cosas y con respecto a la duda de si esta hemorragia fue la causante del choque, o si por el contrario este ya se había iniciado antes, es decir en el proceso operatorio, esta incógnita queda resuelta con el Informe de ampliación cuando afirma que considera que el choque hipovolémico se produjo entre las 4 y las 4.30 horas del día 26 de julio de En este mismo sentido tampoco se puede saber (a falta de un informe médico evaluador) las circunstancias relevantes relacionadas con el choque como causante de la afectación neurológica. En este sentido resulta poco comprensible y poco explicativo, para quien no es médico, el significado del referido informe cuando expone que: Destaca, no obstante, en la segunda intervención, un índice biespectral neurológico de (información del servicio de anestesia). Posteriormente, en ausencia de un nivel adecuado de conciencia, se identifican 10
11 movimientos compatibles con mioclonias [...]. Las actuaciones relacionadas con el nivel de conciencia se producen cuando hay sospechas de encefalopatía postanóxica y el daño neuronal ya se ha producido. El resultado de eso, según el informe de la TAC craneal de 30 de julio de 2008, es de un edema cerebral difuso supratentorial, con borrado de troncos a ambos hemisferios cerebrales, mala diferenciación corticosubcortical y leve colapso de los ventrículos laterales. Este informe se complementa con el resultado de la siguiente TAC, de 1 de agosto de 2008, según la cual la impresión diagnóstica se orienta hacia un daño neuronal difuso con mayor afectación del hemisferio izquierdo [...]. De lo que se ha expuesto se puede llegar a la conclusión provisional de que la paciente sufrió una hemorragia grave, a la cual, probablemente, contribuyeron las pérdidas iniciales propias del desprendimiento de la placenta y, seguro, la pérdida derivada de la sutura inicial. A pesar de la presencia de dos obstetras, tal vez no prestaron suficiente atención al sangrado de la sutura, o simplemente en aquel momento no existía, aunque después sí, como lo demuestra que se requirió una segunda reintervención para practicar una resutura, que sí que resultó eficaz. Más problemática es la identificación del momento de producirse el choque hipovolémico. El choque hipovolémico es secundario de la hemorragia (ya que están expresamente descartadas otras causas) y causante de la afectación neurológica, con lo cual debe entenderse que existe un nexo causal con el funcionamiento de la Administración. La hemorragia fue muy importante, porque la pérdida de una cantidad de cc cada hora, como se dice en un lugar del historial clínico (creemos que por error), o cada dos horas (como se dice en el resto de documentación) es una cantidad muy importante, que necesariamente debe tener consecuencias. Pues bien, resulta extraño que estando en la UMI transcurriera tanto tiempo para poder hacer un cálculo de pérdida de dos horas. Es posible que simultáneamente fuera recibiendo transfusiones, pero una hemorragia de esta magnitud parece que habría requerido una actuación más inmediata. A todo lo que se acaba de considerar hay que añadir que la paciente, según recuerda el ICAM, sufría de anemia previa y que durante el embarazo había sido atendida en diversas ocasiones, según parece, por esta circunstancia; y esta patología podía constituir una circunstancia que habría contribuido al cuadro hemorrágico. D) En la reclamación se plantea también la inexistencia de consentimiento informado. Establecido el nexo causal y declarada la imputación del daño a la Administración, la alegación de la falta de consentimiento informado pierde toda virtualidad. A pesar de ello, requiere una breve reflexión. No es necesario entrar aquí en las consideraciones relativas al papel central del consentimiento informado; pero sí desvirtuar el argumento del reclamante de la falta del consentimiento informado. Sobre este particular es necesario decir que este documento no es imprescindible cuando se está ante una situación urgente (ya que así lo exceptúa el artículo 7 de 11
12 la Ley 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de información concerniente la salud y la autonomía del paciente y la documentación clínica, y el artículo 9 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía de paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica), que es la que se produjo a partir de la bradicardia fetal, que provocó la intervención inmediata. Sobre la información a la familia, el médico tocoginecólogo dice en su informe (pág. 31) que Inmediatamente indico cesárea urgente avisando telefónicamente a la anestesióloga [...] comunicándole también la necesidad tanto a la gestante como su pareja allí presente. Respecto de la eventual histerectomía a raíz de la hemorragia se dice, en la página 63, que se decide revisión quirúrgica de espacio operatorio, se comenta a la familia la posibilidad de histerectomía si la hemorragia uterina no se detiene. Por lo tanto, este alegación no podría prosperar ya que si bien es cierto que la normativa exige (artículo 8.2 de la citada Ley 42/2002) el documento escrito cuando se trata de intervenciones, también la jurisprudencia (sentencias del Tribunal Supremo, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 25 de abril de 2005 y de 29 de julio de 2008, entre otros) y este mismo órgano (Dictamen 311/08, entre otros) admiten la existencia del consentimiento si se acredita su existencia, aunque no sea por escrito. E) Resumen En cualquier caso esta Comisión Jurídica Asesora es de la opinión que la actividad asistencial no fue del todo adecuada, ya que en algún momento tuvo lugar alguna o algunas circunstancias que provocaron unos resultados indeseados y que no se tenían que haber producido. Y es esta falta de corrección de la actividad de la Administración asistencial la que le permite imputar el daño, ya que además de la constatación de la lesión se aprecia también la de la infracción de la lex artis. Así, aunque hubo una serie de actuaciones ajustadas al canon de la lex artis ad hoc como son el ingreso de la paciente el mismo día 25 de julio de 2008, aunque la situación del feto era normal (lo cual permitió que al día siguiente, cuando apareció la bradicardia fetal, se procediera a la cesárea urgente, que no se habría podido practicar con aquella rapidez si la parturienta hubiera estado en su domicilio), o la presencia de otro médico para valorar la procedencia de una histerectomía, hay que considerar que la primera sutura no fue adecuada, ya que requirió una resutura y esta no planteó problemas y resultó eficaz, lo cual descarta cualquier otra afectación que pudiera constituir una patología. Con respecto a la hemorragia, esta se produjo tanto intraoperatoria como postoperatoria. Aquí también llama la atención el tiempo transcurrido para hacer el cálculo de la pérdida sanguínea. En este sentido se puede afirmar con total apoyo documental del expediente, como ya se ha dicho, que la hemorragia fue la causante del choque hipovolémico y este, de la afectación neurológica. En definitiva, se aprecia la existencia de nexo 12
13 causal entre el daño sufrido y la actuación asistencial debido a las hemorragias, por cuyo motivo el daño debe calificarse de antijurídico. VI. La indemnización La cuantía inicialmente reclamada es de euros para la paciente; euros para cada uno de los demás afectados, es decir para la pareja de la víctima (el Sr. M. B. R.), para la hija de ambos (la Sra. M. B. G.) y para la madre de la víctima (la Sra. J. B. C.); con un total de euros. Con motivo del trámite de audiencia comparece un abogado distinto, que actúa (con la venia colegial) y con poderes otorgados únicamente por la Sra. J. B. C. y por un nuevo reclamante, su exmarido, el Sr. C. G. G. (padre de la paciente). Esta circunstancia no tendría importancia si no fuera porque pide euros para la paciente, sin que se haga ninguna referencia a las peticiones iniciales, ni se pida nada para los demás reclamantes. En este nuevo escrito aparece, pues, un nuevo reclamante, el padre de la víctima, y desaparece, en cambio, la pareja de esta. En estos términos hay que considerar que hay un petitum distinto que consiste, por una parte, en un incremento de la indemnización postulada por la paciente, por lo cual no hay ninguna objeción formal para este incremento. Por lo tanto, las otras peticiones iniciales se mantienen en el sentido de postular euros para el Sr. M. B. R. y la Sra. M. B. G. El informe que propone la desestimación, en cumplimiento de lo previsto en el artículo 12.2 del RPRP, hace la siguiente valoración: Por el estado vegetativo persistente: 100 puntos x 3.131,17 euros = euros; daños morales complementarios: euros; invalidez permanente absoluta: euros; gran invalidez: euros; y perjuicios morales familiares: euros. Lo cual hace un total de euros. Prescindiendo de la consideración de que el concepto de gran invalidez comprende el de la invalidez permanente absoluta, esta valoración no es compartida por esta Comisión. La fijación de la cuantía indemnizatoria constituye siempre un aspecto difícil de determinar, por lo cual este órgano sigue los parámetros meramente orientativos de la normativa relativa a los accidentes de tráfico, así como los criterios jurisprudenciales y de este mismo órgano, cuando existen. En este orden de consideraciones puede resultar oportuno tener presente como elemento de referencia la Sentencia de 14 de junio de 2011 del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña, dictada por la Sección Cuarta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo, ya que en este caso se planteó un supuesto que guarda una cierta similitud con el que ahora es objeto de dictamen, ya que a raíz del retraso del diagnóstico de un desprendimiento de placenta el bebé nació con graves afectaciones neurológicas. Esta sentencia, aparte de declarar la existencia de responsabilidad, confirmó, atendiendo las circunstancias del caso, una indemnización a favor de la menor de euros y a cada uno de los progenitores de euros. 13
14 Pues bien, si se tiene como elemento de referencia la indemnización de euros que ha sido establecida para un bebé y si se considera una esperanza de vida del orden de los 80 años como correcta, eso quiere decir que, si se hace la extrapolación pertinente, si la paciente de este expediente en el momento del daño tenía 16 años, y se introduce ahora la reducción proporcional en función de esta edad, se da una cuantía indemnizatoria de unos euros. No obstante, hay que tener presente que la edad de la parturienta comportaba una inmadurez orgánica y funcional, según se recoge en el expediente, y, por lo tanto, suponía un riesgo de base implícito, respecto del cual no había ninguna otra previsión que el ingreso, lo cual se hizo. En este orden de consideraciones, este órgano entiende que esta circunstancia debe actuar como elemento moderador de la responsabilidad y, por lo tanto, de la cuantía indemnizatoria. Planteado en estos términos y teniendo presente esta circunstancia reductora, se fija la cuantía en euros como indemnización para la perjudicada. Para su pareja, vistas las circunstancias del caso, se fija una indemnización de euros, siempre que se acredite que en el momento actual continúa su vinculación afectiva con la víctima. Para la hija de ambos se considera que corresponde una indemnización de euros, de la cual podrá disponer una vez haya alcanzado la mayoría de edad. La Administración dispondrá las medidas adecuadas con el fin de garantizar la finalidad y el destino de dicha indemnización, que, por otra parte, queda condicionada a la revisión médica personal de la paciente, que acredite el estado y el mantenimiento de estas patologías neurológicas o de otras similares, y a la ponderación de otras cantidades que haya podido recibir a causa de las mismas circunstancias; y, si fuera así, habría que hacer la adecuación correspondiente. CONCLUSIÓN Procede estimar, en parte, la reclamación de indemnización instada por la Sra. J. B. C. y por el Sr. C. G. G. en nombre de la hija de ambos, la Sra. D. G. C., y por el Sr. M. B. R., en nombre propio y de su hija, la Sra. M. B. G., por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Verge de la Cinta, de Tortosa, con motivo del seguimiento del embarazo y del parto de la Sra. D. G. B., y que atribuyen a una mala praxis médica, en los términos, las condiciones y las cuantías señaladas en el último fundamento jurídico. 14
DICTAMEN: 9/13, de 10 de enero MATERIA: Responsabilidad patrimonial DEPARTAMENTO: Salud PONENTE: Josep-Enric Rebés i Solé
DICTAMEN: 9/13, de 10 de enero MATERIA: Responsabilidad patrimonial DEPARTAMENTO: Salud PONENTE: Josep-Enric Rebés i Solé Reclamación de indemnización instada por la Sra. H. L. S. y la Sra. R. S. R. por
DICTAMEN: 54/10, de 18 de febrero MATERIA: Responsabilidad patrimonial DEPARTAMENTO: Salud PONENTE: Josep Enric Rebés i Solé
DICTAMEN: 54/10, de 18 de febrero MATERIA: Responsabilidad patrimonial DEPARTAMENTO: Salud PONENTE: Josep Enric Rebés i Solé Reclamación de indemnización instada por el Sr. J. F. R. M. por los daños y