Source: http://docplayer.it/2405099-Condizioni-generali-di-assicurazione.html
Timestamp: 2018-02-22 17:17:19+00:00
Document Index: 139286964

Matched Legal Cases: ['art. 1', 'art. 1', 'art. 6', 'art. 3', 'art. 60', 'art. 211', 'art. 3', 'art. 3', 'art. 3', 'art. 6', 'art. 6', 'art. 6', 'art. 1']

Fabiola Rossini
1 Protezione Condizioni Generali di Assicurazione Salute & Benessere La polizza Infortuni e Malattia Mod. IM 60 - Saluteplus
2 Indice Definizioni...4 Sezione Infortuni Norme che regolano l Assicurazione Infortuni...5 Art Rischio assicurato...5 Art Attività sportive...5 Art Infortuni durante il servizio militare...6 Art Esposizione agli elementi...6 Delimitazioni...6 Art Esclusioni...6 Art Persone non assicurabili...6 Art Limiti d età...7 Art Limiti territoriali...7 Prestazioni...8 Art Criteri d Indennizzabilità...8 Art Morte...8 Art Morte presunta...8 Art Commorienza dei coniugi...8 Art Invalidità Permanente...8 Art Franchigia e supervalutazione per Invalidità Permanente...9 Art Inabilità Temporanea integrale...10 Art Franchigia per Inabilità Temporanea...10 Art Indennità giornaliera di ingessatura...10 Prestazioni aggiuntive...10 Art Rimborso delle spese sanitarie, di trasferimento in centro ospedaliero attrezzato e per l eliminazione di danni estetici...10 Art Rimborso delle spese per cure dentarie a seguito di infortunio...11 Art Rimborso spese per inumazione e rimpatrio salma...11 Art Indennità speciale per perdita anno scolastico...11 Art Rimborso spese per collaboratrice familiare...11 Condizioni particolari - Sezione Infortuni...12 CP 01 - Riduzione franchigia per Invalidità Permanente e supervalutazioni...12 CP 02 - Franchigia e supervalutazione per Inabilità Temporanea...13 CP 03 - Elevazione del rimborso per cure dentarie a seguito di infortunio...13
3 Adempimenti in caso di sinistro...14 Art Denuncia del sinistro ed obblighi dell Assicurato...14 Art Liquidazione - Anticipi...14 Art Attività diversa da quella dichiarata...14 Codici e Classi di rischio Attività Professionali...15 Sezione Malattia Norme che regolano l Assicurazione Malattia...19 Prestazioni e Grandi Interventi Chirurgici...19 Art Rimborso spese ricovero per Grandi Interventi Chirurgici...19 Art Estensione di garanzia per le Malattie Oncologiche...19 Art Indennità sostitutiva...20 Art Assicurazione gratuita per i neonati...20 Art Somma assicurata...20 Prestazioni Indennità giornaliera per ricovero...20 Art Indennità giornaliera per ricovero...20 Art Indennità giornaliera per Day Hospital...20 Art Indennità giornaliera per convalescenza...20 Prestazioni Invalidità Permanente da Malattia...21 Art Invalidità Permanente da Malattia...21 Art Criteri e termini di accertamento dell invalidità e liquidazione dell indennizzo...21 Condizioni particolari - Sezione Malattia...22 CP 04 - Somma assicurata per Nucleo Familiare...22 CP 05 - Indennità giornaliera per ricovero da solo infortunio...22 CP 06 - Invalidità Permanente totale da malattia...22 CP 07 - Indennità giornaliera per convalescenza a seguito di ricovero...22 Delimitazioni...23 Art Persone non assicurabili...23 Art Limiti d età...23 Art Limiti territoriali...23 Art Esclusioni...23 Art Termini di aspettativa Sospensione della garanzia...24
4 Adempimenti in caso di sinistro...24 Art Obblighi dell Assicurato in caso di sinistro...24 Art Liquidazione...25 Art Anticipo indennizzi...25 Elenco Grandi Interventi Chirurgici...26 Norme Comuni Norme che regolano le Sezioni Infortuni e Malattia...31 Art Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio - Forma delle comunicazioni...31 Art Aggravamento del rischio...31 Art Diminuzione del rischio...31 Art Altre assicurazioni...31 Art Determinazione dell indennizzo - Perizia contrattuale...31 Art Recesso in caso di sinistro...32 Art Pagamento del premio e decorrenza dell assicurazione...32 Art Assicurazione di gruppi...32 Art Proroga dell assicurazione...32 Art Modifiche dell assicurazione...32 Art Foro competente...32 Art Oneri fiscali...32 Art Rinvio alle norme di legge...32 Art Rinuncia al diritto di surrogazione...32 Per facilitare la lettura e la migliore comprensione delle Condizioni Generali di Assicurazione, nel rispetto di quanto previsto dal D.Lgs. 209/05, le clausole che indicano decadenze, nullità o limitazione delle garanzie ovvero oneri a carico del Contraente o dell Assicurato sono state evidenziate in grassetto corsivo.
5 Definizioni Ai seguenti termini, le Parti attribuiscono il significato qui precisato: Assicurato Beneficiari Contraente Franchigia Indennizzo Premio Società il soggetto il cui interesse è protetto dall assicurazione gli eredi dell Assicurato, o le altre persone da questi designate, ai quali la Società deve corrispondere la somma assicurata per il caso Morte il soggetto che stipula il contratto la parte del danno indennizzabile che rimane a carico dell Assicurato la somma dovuta dalla Società in caso di sinistro la somma dovuta dal Contraente alla Società La UNIQA Protezione SpA Si considera: Infortunio Malattia Invalidità Permanente Inabilità Temporanea Malattia Oncologica Grande Intervento Chirurgico ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni fisiche oggettivamente constatabili, le quali abbiano per conseguenza la Morte, un Invalidità Permanente oppure un Inabilità Temporanea ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio la perdita definitiva, in misura totale o parziale, della capacità generica dell Assicurato allo svolgimento di un qualsiasi lavoro, indipendentemente dalla sua professione la perdita temporanea, in misura totale o parziale, della capacità dell Assicurato ad attendere alle proprie attività professionali principali e secondarie dichiarate ogni malattia determinata dalla presenza di neoplasia benigna o maligna; sono incluse le leucemie, i linfomi, il morbo di Hodgkin, il cancro in situ; sono inoltre compresi i tumori con invasione diretta degli organi vicini, in fase metastatica e le recidive ogni intervento chirurgico contenuto nell elenco di cui a pag. 26 e seguenti Ricovero Istituto di cura Day Hospital Nucleo familiare la degenza, comportante pernottamento, in Istituto di cura ogni ospedale, clinica, casa di cura o istituto universitario, regolarmente autorizzato, in base ai requisiti di legge e dalle competenti Autorità, all erogazione dell assistenza ospedaliera; non si considerano istituti di cura gli stabilimenti termali, le case di convalescenza e soggiorno e le cliniche aventi finalità dietologiche ed estetiche la degenza, esclusivamente diurna, documentata da cartella clinica, in Istituto di cura un insieme di persone conviventi legate da vincoli di matrimonio o situazioni di fatto assimilabili, parentela, affinità, adozione, tutela o da vincoli affettivi UNIQA Protezione La polizza infortuni e malattia IM 60 ed. 11/2007 pag. 4 di 32
6 Sezione Infortuni Norme che regolano l Assicurazione Infortuni Art Rischio assicurato L assicurazione vale per gli infortuni che l Assicurato subisca nello svolgimento: - delle attività professionali principali e secondarie dichiarate; - di ogni altra normale attività che non abbia carattere professionale. Sono considerati infortuni anche: 1) i colpi di sole, di calore e di freddo, l assideramento o il congelamento; 2) le conseguenze d ingestione di sostanze dovute a causa fortuita; 3) l asfissia non di origine morbosa; 4) l annegamento; 5) quelli causati da colpa grave dell Assicurato, del Contraente e del Beneficiario, nonché quelli causati da tumulti popolari ai quali l Assicurato non abbia partecipato; 6) le conseguenze delle infezioni dovute ad infortunio indennizzabile, nonché gli avvelenamenti causati da morsi di animali e punture di insetti, esclusa comunque la malaria; 7) quelli sofferti in stato di malore o di incoscienza; 8) le conseguenze di operazioni chirurgiche o di trattamenti resi necessari da infortunio indennizzabile. L assicurazione vale altresì: 9) per gli infortuni derivanti da stato di guerra (dichiarata e non dichiarata) e di insurrezione, per il periodo massimo di 14 giorni dall inizio delle ostilità, se ed in quanto l Assicurato risulti sorpreso dallo scoppio degli eventi bellici mentre si trova all estero in un Paese sino ad allora in pace; 10) per gli infortuni derivanti da movimenti tellurici, eruzioni vulcaniche, inondazioni, alluvioni che colpissero l Assicurato al di fuori della regione ove si trova il Comune dove egli ha la sua residenza anagrafica. Art Attività sportive L assicurazione vale per gli infortuni derivanti dalla pratica non professionale di qualsiasi attività sportiva con esclusione di: - sports aerei in genere e paracadutismo; - partecipazione a corse e gare (e relative prove ed allenamenti) comportanti l uso di veicoli o natanti a motore, salvo che si tratti di regolarità pura. Tuttavia, qualora l infortunio si sia verificato in occasione della pratica dei seguenti sports: - alpinismo con scalata di roccia o di ghiacciai oltre il 3 grado della scala di Monaco; - guidoslitta; - sci acrobatico ed estremo; - rugby e football americano; - speleologia; - immersioni con autorespiratore; - pugilato; - atletica pesante; - arti marziali; - lotta nelle sue varie forme; - arrampicata libera (free-climbing); - canoa fluviale oltre il terzo grado; - salto dal trampolino con sci od idrosci; - bob; od in occasione di corse o gare - e relative prove ed allenamenti - organizzati o comunque svolti sotto l egida delle competenti Federazioni Sportive relativamente a: - calcio e calcetto; - ciclismo; - hockey; - sport equestri; l indennizzo dovuto a termini di polizza viene riconosciuto nella misura del 50%. UNIQA Protezione La polizza infortuni e malattia IM 60 ed. 11/2007 pag. 5 di 32
7 Art Infortuni durante il servizio militare L Assicurazione resta valida durante il servizio militare di leva in tempo di pace o il servizio sostitutivo dello stesso, nonché durante i richiami per le esercitazioni. È considerato servizio militare di leva anche quello prestato volontariamente in corpi militari o paramilitari per l assolvimento dell obbligo di leva. L Assicurazione non comprende gli infortuni subiti durante l arruolamento per mobilitazione o per motivi di carattere eccezionale, fermo il diritto per l Assicurato di richiedere la risoluzione dell assicurazione stessa, né gli infortuni subiti durante la partecipazione a interventi militari fuori dai confini della Repubblica Italiana, fermo il diritto per l Assicurato di richiedere la sospensione dell assicurazione. Nel caso di risoluzione, spetta all Assicurato il rimborso della parte di premio, al netto degli oneri fiscali, relativa al periodo di assicurazione non goduto, mentre nel caso di sospensione l Assicurato ha diritto di ottenere la proroga dell assicurazione per un periodo uguale a quello della sospensione. Art Esposizione agli elementi La Società in occasione di arenamento, naufragio, atterraggio forzato di mezzi di trasporto non esclusi dalle presenti condizioni di polizza, corrisponderà le somme rispettivamente assicurate per il caso di Morte e di Invalidità Permanente anche in quei casi in cui gli avvenimenti di cui sopra non siano la causa diretta dell infortunio ma, in conseguenza della zona, del clima o di altre concomitanze (es. perdita di orientamento), l Assicurato si trovi in condizioni tali da subire la morte o lesioni organiche permanenti. Delimitazioni Art Esclusioni Sono esclusi dall assicurazione gli infortuni causati: 1) da guerra ed insurrezione, salvo quanto previsto dal precedente art. 1.1 punto 9); 2) da movimenti tellurici, eruzioni vulcaniche, inondazioni, alluvioni, salvo quanto previsto dal precedente art. 1.1 punto 10); 3) dalla guida di aeromobili, nonché dal loro uso come membro dell equipaggio; 4) dall uso, anche come passeggero di: a) mezzi per il volo non considerati aeromobili dalle leggi in materia, quali ultraleggeri deltaplani, parapendio; b) aeromobili di ditte o privati condotti da piloti non professionisti; c) mezzi subacquei; 5) dall uso, anche come passeggero, di veicoli a motore e di natanti a motore in gare, competizioni e relative prove; 6) da ubriachezza, da abuso di psicofarmaci, dall uso di stupefacenti ed allucinogeni; 7) da operazioni chirurgiche, accertamenti o cure mediche non resi necessari da infortunio; 8) dalla partecipazione dell Assicurato a delitti dolosi da lui commessi o tentati; 9) da trasformazioni o assestamenti energetici dell atomo, naturali o provocati, e da accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X, ecc.); nonché quelli causati dalla pratica dei seguenti sports: 10) paracadutismo e sports aerei in genere; 11) tutti quelli costituenti per l Assicurato attività professionale, principale o secondaria, non dichiarata. Art Persone non assicurabili Premesso che la Società, qualora fosse stata a conoscenza che l Assicurato era affetto da: - alcolismo, tossicodipendenza, epilessia, o da una delle seguenti infermità mentali: - sindromi organico-cerebrali, disturbi schizofrenici, disturbi paranoidi, forme maniaco-depressive, non avrebbe acconsentito a prestare l assicurazione, si conviene che, qualora una o più delle malattie o delle affezioni sopra richiamate insorgano nel corso del contratto, si applica quanto disposto dall art del Codice Civile, indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute dell Assicurato. UNIQA Protezione La polizza infortuni e malattia IM 60 ed. 11/2007 pag. 6 di 32
8 In caso di dichiarazioni inesatte o reticenti, si applica quanto disposto dall art. 6.1 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio delle presenti Condizioni Generali di Assicurazione e dagli articoli 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. In caso di cessazione dell assicurazione in corso, la Società rimborsa al Contraente, entro 45 giorni dalla cessazione stessa, la parte di premio, al netto dell Imposta, già pagata e relativa al tempo che intercorre tra il momento della cessazione del contratto ed il termine del periodo di assicurazione per il quale è stato corrisposto il premio stesso. Art Limiti d età L assicurazione non vale per le persone che abbiano compiuto i 75 anni d età successivamente al periodo di assicurazione originariamente previsto, per effetto di tacita proroga; in tal caso l assicurazione cessa dalla successiva scadenza annuale del premio. Tale cessazione darà luogo alla corrispondente diminuzione di premio qualora siano assicurate più persone. L eventuale incasso dei premi, scaduti successivamente, da parte della Società, dà diritto al Contraente di richiederne la restituzione. Art Limiti territoriali L assicurazione vale in tutto il mondo. L Inabilità Temporanea, al di fuori dei Paesi europei, vale unicamente per il periodo di ricovero ospedaliero e dal giorno di rientro in Italia dell Assicurato. UNIQA Protezione La polizza infortuni e malattia IM 60 ed. 11/2007 pag. 7 di 32
9 Prestazioni Art Criteri d Indennizzabilità La Società corrisponde l indennizzo per le conseguenze dirette, esclusive ed oggettivamente constatabili dell infortunio. Se al momento dell infortunio, l Assicurato non è fisicamente integro e sano, sono indennizzabili soltanto le conseguenze che si sarebbero comunque verificate qualora l infortunio avesse colpito una persona fisicamente integra e sana. In caso di perdita anatomica o riduzione funzionale di un organo o di un arto già minorato, le percentuali di cui all art. 3.5 Invalidità Permanente delle Condizioni Generali di Assicurazione, sono diminuite tenendo conto del grado d invalidità preesistente. Art Morte Se l infortunio ha come conseguenza la Morte, la Società corrisponde la somma assicurata ai beneficiari designati o, in difetto di designazione, agli eredi dell Assicurato in parti uguali. L indennizzo per il caso di Morte non è cumulabile con quello per Invalidità Permanente. Tuttavia, se dopo il pagamento di un indennizzo per Invalidità Permanente, l Assicurato muore in conseguenza del medesimo infortunio, la Società corrisponde ai beneficiari soltanto la differenza tra l indennizzo per Morte - se superiore - e quello già pagato per Invalidità Permanente. Art Morte presunta Qualora l Assicurato sia scomparso a seguito di infortunio indennizzabile ai sensi di polizza e, in applicazione dell art. 60, comma 3), del Codice Civile o dell art. 211 del Codice della Navigazione, l autorità giudiziaria ne abbia dichiarato la Morte presunta e di tale evento sia stata fatta registrazione negli atti dello stato civile, la Società corrisponde ai beneficiari la somma assicurata per il caso di Morte. Se dopo il pagamento dell indennizzo è provata l esistenza in vita dell Assicurato, la Società ha diritto di agire nei confronti dei beneficiari per la restituzione della somma corrisposta. Art Commorienza dei coniugi Nel caso in cui, a seguito di infortunio determinato da uno stesso evento, consegua la Morte dell Assicurato e del coniuge - o convivente more uxorio - la Società liquida: - ai loro figli minori designati in polizza quali beneficiari; - ai loro figli portatori di handicap tale da renderli non autosufficienti, designati in polizza quali beneficiari, la somma spettante in misura doppia restando però inteso che tale maggior esborso non potrà superare l importo complessivo di Euro ,00. Art Invalidità Permanente Se l infortunio ha per conseguenza un Invalidità Permanente, la Società liquida un indennità calcolandola sulla somma assicurata per Invalidità Permanente assoluta, secondo le disposizioni seguenti ed in base alle percentuali indicate nella tabella di cui all allegato 1 del D.P.R. 30 giugno 1965 n e successive modifiche intervenute fino al con rinuncia della Società all applicazione della franchigia relativa prevista dalla legge. La perdita assoluta ed irrimediabile dell uso funzionale di un organo o di un arto viene considerata come perdita anatomica dello stesso: se trattasi di minorazione, le percentuali stabilite dalla tabella vengono ridotte in proporzione della funzionalità perduta. Nei casi di perdita anatomica o funzionale di più organi od arti in uno stesso infortunio, l indennità viene stabilita mediante l addizione delle percentuali corrispondenti ad ogni singola lesione, fino al limite massimo del 100%. Nei casi di Invalidità Permanente non specificati nella tabella, l indennità è stabilita tenendo conto, con riguardo alle percentuali dei casi elencati, della misura nella quale è per sempre diminuita la capacità generica dell Assicurato ad un qualsiasi lavoro proficuo indipendentemente dalla sua professione. In caso di perdita anatomica o di riduzione funzionale di un organo o di un arto già minorato, le percentuali di cui trattasi sono diminuite tenendo conto del grado di invalidità preesistente. In caso di constatato mancinismo, le percentuali di Invalidità Permanente stabilite dalla suddetta tabella di legge per l arto superiore destro e la mano destra varranno per l arto superiore sinistro e la mano sinistra e viceversa. Il diritto all indennità per Invalidità Permanente è di carattere personale e quindi non trasmissibile agli eredi. Tuttavia, se l Assicurato muore per causa indipendente dall infortunio dopo che l indennità sia stata liquidata o comunque offerta in misura determinata, la Società paga ai beneficiari l importo liquidato od offerto. UNIQA Protezione La polizza infortuni e malattia IM 60 ed. 11/2007 pag. 8 di 32
10 Art Franchigia e supervalutazione per Invalidità Permanente Qualora l infortunio determini una Invalidità Permanente, l indennizzo è calcolato secondo le seguenti modalità: a) sulla parte della somma assicurata fino a Euro ,00 non si dà luogo ad indennizzo quando l Invalidità Permanente accertata è di grado pari o inferiore al 5% della totale; b) sulla parte della somma assicurata eccedente Euro ,00 non si dà luogo ad indennizzo quando l Invalidità Permanente accertata è di grado pari o inferiore al 10% della totale. Se invece il grado di Invalidità Permanente accertata è superiore alle percentuali sopra indicate l indennizzo è calcolato sulla somma assicurata in base alle percentuali previste dalla seguente tabella: Grado percentuale Percentuale da liquidare Percentuale da liquidare di Invalidità Permanente sulla somma assicurata sulla somma assicurata accertata fino a Euro ,00 oltre a Euro ,00 da 1 a e oltre SUPERVALUTAZIONE SUPERVALUTAZIONE UNIQA Protezione La polizza infortuni e malattia IM 60 ed. 11/2007 pag. 9 di 32
11 Art Inabilità Temporanea integrale Se l infortunio ha per conseguenza un inabilità dell Assicurato ad attendere alle occupazioni dichiarate, la Società liquida la somma assicurata per Inabilità Temporanea, integralmente per tutto il tempo in cui l Assicurato non ha potuto attendere alle proprie attività. L indennità per Inabilità Temporanea, che è corrisposta per il periodo della necessaria cura medica, decorre dal giorno dell infortunio e viene corrisposta per un periodo massimo di 365 giorni. Nel caso in cui l Assicurato non abbia inviato successivi certificati medici nel termine prescritto dall articolo 4.1, la liquidazione dell indennità viene fatta considerando data di guarigione quella pronosticata dall ultimo certificato regolarmente inviato, salvo che la Società possa stabilire una data anteriore. L indennità per Inabilità Temporanea è cumulabile con quella per Morte o per Invalidità Permanente. Art Franchigia per Inabilità Temporanea La somma assicurata per Inabilità Temporanea è soggetta alle seguenti franchigie assolute: a) 7 giorni sulla somma fino a Euro 35,00; b) 14 giorni sulla somma eccedente Euro 35,00. Pertanto, sulla somma assicurata: - fino a Euro 35,00, la Società liquida l indennità a partire dall 8 giorno successivo a quello computabile a termini dell articolo 3.7; - eccedente Euro 35,00, la Società liquida l indennità a partire dal 15 giorno successivo a quello computabile a termini dell articolo 3.7. Art Indennità giornaliera di ingessatura Se in conseguenza dell infortunio all Assicurato viene applicato apparecchio gessato o tutore immobilizzante equivalente (escluso collare ortopedico amovibile), la Società liquida l indennità giornaliera assicurata dal giorno di applicazione sino al giorno precedente alla sua rimozione, con il massimo comunque di 365 giorni per evento. La garanzia è operativa anche nel caso in cui la gessatura venga applicata a seguito di malattia. Prestazioni aggiuntive Sempre operanti Art Rimborso delle spese sanitarie, di trasferimento in centro ospedaliero attrezzato e per l eliminazione di danni estetici Nel caso in cui sia operante la garanzia Invalidità Permanente, la Società, per ogni infortunio indennizzabile a termini di polizza, risarcisce il rimborso delle spese per: - onorari dei chirurghi o dell équipe operatoria; - uso della sala operatoria, materiale di intervento, apparecchi terapeutici ed endoprotesi applicati durante l intervento; - rette di degenza; - esami ed accertamenti diagnostici; - trattamenti fisioterapici e rieducativi; - trasporto dell Assicurato in ospedale o in clinica ed il ritorno a casa effettuato con ambulanza; - prestazioni medico-infermieristiche, acquisto e/o noleggio di apparecchi protesici e sanitari incluse le carrozzelle ortopediche, esclusi i medicinali. Relativamente alle protesi ed alle cure dentarie, il rimborso avviene nei termini previsti dal successivo art Qualora l Assicurato venga ritenuto non curabile nell ambito dell organizzazione ospedaliera del luogo ove è avvenuto l infortunio, la Società rimborsa altresì le spese di trasferimento con aereo in un centro ospedaliero attrezzato alla cura dell Assicurato. Sono altresì comprese le spese per cure ed applicazioni effettuate allo scopo di ridurre o eliminare le conseguenze di danni estetici provocati da infortunio, comprese le spese per interventi di chirurgia plastica od estetica. L intervento di chirurgia estetica dovrà avvenire entro 2 anni dalla data di guarigione clinica dell infortunio. Sono inoltre comprese le spese per il vitto ed il pernottamento in Istituto di cura o struttura alberghiera, ove sia comprovata la non disponibilità ospedaliera, di un accompagnatore dell Assicurato infortunato d età non superiore a 18 anni. UNIQA Protezione La polizza infortuni e malattia IM 60 ed. 11/2007 pag. 10 di 32
12 La Società effettua il rimborso a cura ultimata e previa presentazione di cartella clinica e dei documenti giustificativi di spesa in originale. La presente garanzia vale fino alla concorrenza del 5% della somma assicurata per il caso di Invalidità Permanente con il massimo di Euro ,00. Sono in ogni caso esclusi i primi Euro 100,00 per sinistro. Art Rimborso delle spese per cure dentarie a seguito di infortunio Qualora sia assicurato il caso Invalidità Permanente, la Società rimborsa le spese sostenute per prestazioni odontoiatriche resesi necessarie in conseguenza d infortunio indennizzabile a termini di polizza, purché diagnosticate in Istituto di cura entro 7 giorni dall infortunio stesso. Se al momento dell infortunio l Assicurato è minorenne, la Società rimborserà le spese necessarie alle cure odontoiatriche conseguenti all infortunio stesso, fino al raggiungimento del suo 18 anno d età. La Società effettua il rimborso previa presentazione dei documenti giustificativi di spesa in originale. La presente garanzia vale fino alla concorrenza di Euro 2.600,00 per evento. Sono in ogni caso esclusi i primi Euro 100,00 per sinistro. Art Rimborso spese per inumazione e rimpatrio salma In caso di decesso dell Assicurato in conseguenza d infortunio indennizzabile, la Società rimborsa le spese sostenute per la cerimonia funebre, fino a concorrenza di Euro 2.600,00. Se il decesso avviene all estero, la Società rimborsa le spese sostenute per il rimpatrio della salma, fermo comunque il massimale sopra previsto. La Società effettua il rimborso previa presentazione dei documenti giustificativi di spesa in originale. Art Indennità speciale per perdita anno scolastico La Società liquida un indennità speciale di Euro 2.600,00 a favore dell Assicurato che al momento dell infortunio risulti regolarmente iscritto a scuole elementari, medie o secondarie superiori italiane o straniere, se, in conseguenza dell infortunio avvenuto durante l anno scolastico, si sia trovato nell incapacità fisica di frequentare le lezioni per un periodo tale da determinare, secondo le disposizioni in materia, la perdita dell anno scolastico. Il pagamento dell indennità viene effettuato soltanto previa presentazione di specifica documentazione rilasciata dall autorità scolastica da cui risulti che la perdita dell anno scolastico è avvenuta per le suddette assenze. Art Rimborso spese per collaboratrice familiare In caso di ricovero in Istituto di cura in conseguenza d infortunio indennizzabile a termini di polizza di persona Assicurata con professione di casalinga, la Società rimborsa le spese sostenute per le prestazioni di una collaboratrice familiare professionale per un periodo pari a quello della degenza aumentato di 7 giorni e con il limite di 60 giorni per anno assicurativo e di Euro 60,00 giornalieri. Questa garanzia viene prestata alla duplice condizione che non sia assicurato il caso di Inabilità Temporanea e che il ricovero sia di durata superiore a 3 giorni. UNIQA Protezione La polizza infortuni e malattia IM 60 ed. 11/2007 pag. 11 di 32
13 Condizioni particolari relative alla Sezione Infortuni Valide solo se espressamente richiamate in polizza CP 01 Riduzione franchigia per Invalidità Permanente e supervalutazioni L art. 3.6 Franchigia e supervalutazione per Invalidità Permanente deve intendersi abrogato e sostituito dal seguente: Qualora l infortunio determini una Invalidità Permanente, l indennizzo è calcolato secondo le seguenti modalità: a) sulla parte della somma assicurata fino a Euro ,00 non si dà luogo ad indennizzo quando l Invalidità Permanente accertata è di grado pari o inferiore al 3% della totale; b) sulla parte della somma assicurata eccedente Euro ,00 non si dà luogo ad indennizzo quando l Invalidità Permanente accertata è di grado pari o inferiore al 8% della totale. Se invece il grado di Invalidità Permanente accertata è superiore alle percentuali sopra indicate l indennizzo è calcolato sulla somma assicurata in base alle percentuali previste dalla seguente tabella: Grado percentuale Percentuale da liquidare Percentuale da liquidare di Invalidità Permanente sulla somma assicurata sulla somma assicurata accertata fino a Euro ,00 oltre a Euro ,00 da 1 a e oltre SUPERVALUTAZIONE SUPERVALUTAZIONE UNIQA Protezione La polizza infortuni e malattia IM 60 ed. 11/2007 pag. 12 di 32
14 CP 02 Franchigia e supervalutazione per Inabilità Temporanea L art. 3.7 Inabilità Temporanea integrale e l art. 3.8 Franchigia per Inabilità Temporanea, devono intendersi abrogati e sostituiti come segue: Se l infortunio ha per conseguenza un Inabilità Temporanea, la Società corrisponde la somma assicurata per il numero di giorni risultante dalla certificazione medica inoltrata a termini dell articolo Denuncia del sinistro ed obblighi dell Assicurato dedotta delle franchigie sottoriportate, calcolata come segue: a) integralmente, per un numero di giorni pari a 2/3; b) ridotta al 50%, per il numero di giorni rimanenti. Detta indennità viene corrisposta per un periodo massimo di 365 giorni per sinistro. La somma assicurata per Inabilità Temporanea è soggetta alle seguenti franchigie assolute: a) 7 giorni sulla somma assicurata fino a Euro 52,00; b) 14 giorni sulla somma assicurata eccedente Euro 52,00. Pertanto, sulla somma assicurata: a) fino a Euro 52,00, la Società liquida l indennità a partire dall 8 giorno successivo a quello dell infortunio; b) eccedente a Euro 52,00, la Società liquida l indennità a partire dal 15 giorno successivo a quello dell infortunio. Con l intesa che: - fino al 90 giorno di Inabilità Temporanea, resta ferma la somma assicurata prevista in polizza; - dal 91 al 150 giorno di Inabilità Temporanea, la somma assicurata prevista in polizza viene aumentata del 25%; - dal 151 al 210 giorno di Inabilità Temporanea, la somma assicurata prevista in polizza viene aumentata del 50%; - dal 211 giorno di Inabilità Temporanea, la somma assicurata prevista in polizza viene aumentata del 100%. Le suindicate franchigie non si applicano quando l infortunio comporti ricovero in Istituto di cura per almeno 3 giorni o a seguito delle fratture riportate venga applicato apparecchio gessato o tutore immobilizzante equivalente (escluso collare ortopedico amovibile). L indennità per Inabilità Temporanea è cumulabile con quella per Morte o per Invalidità Permanente. CP 03 Elevazione del rimborso per cure dentarie a seguito di infortunio Il limite d indennizzo fissato per la Prestazione Aggiuntiva art s intende elevato fino alla concorrenza di Euro 6.000,00 per evento. UNIQA Protezione La polizza infortuni e malattia IM 60 ed. 11/2007 pag. 13 di 32
15 Adempimenti in caso di sinistro Art Denuncia del sinistro ed obblighi dell Assicurato In caso di sinistro, l Assicurato o i suoi aventi diritto devono darne avviso scritto all Agenzia alla quale è assegnata la polizza, oppure alla Società, entro 3 giorni da quando ne hanno avuto la possibilità, ai sensi dell art del Codice Civile. La denuncia del sinistro deve essere corredata dal certificato medico e deve contenere l indicazione del luogo, giorno e ora dell evento, nonché una dettagliata descrizione delle sue modalità di accadimento. Il decorso delle lesioni deve essere documentato da ulteriori certificati medici; nel caso di prolungamento dell Inabilità Temporanea, i certificati devono essere rinnovati alle rispettive scadenze. L Assicurato, o in caso di Morte il beneficiario, deve consentire alla Società le indagini, le valutazioni e gli accertamenti necessari, da eseguirsi in Italia. L inadempimento degli obblighi relativi alla denuncia del sinistro può comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo, ai sensi dell art del Codice Civile. Art Liquidazione - Anticipi Ricevuta la necessaria documentazione e compiuti gli accertamenti del caso, la Società liquida le indennità che risultino dovute, ne dà comunicazione agli interessati e, avuta notizia della loro accettazione, provvede al pagamento entro 30 giorni. L indennità viene corrisposta in Italia in Euro. La Società non è tenuta a corrispondere anticipi, salvo quanto previsto dall articolo 6.5 Determinazione dell indennizzo - Perizia contrattuale e nei casi di: - Inabilità Temporanea di durata accertata superiore ai 2 mesi e sempre che l Assicurato abbia ottemperato agli obblighi di cui all articolo 4.1 Denuncia del sinistro ed obblighi dell Assicurato, la Società - se richiesto - corrisponderà un anticipo pari alla metà di quello che spetterebbe in base alle certificazioni mediche prodotte alla data della richiesta, da conguagliarsi in sede di liquidazione definitiva; - Invalidità Permanente presunta, nel senso che, qualora trascorsi 3 mesi dal termine della cura medica sia prevedibile che all Assicurato infortunatosi residui un Invalidità Permanente di grado superiore al 20%, la Società - se richiesto - corrisponderà un anticipo pari alla metà di quello che spetterebbe in base alla previsione, da conguagliarsi in sede di liquidazione definitiva. Detti anticipi da imputarsi nella liquidazione definitiva dell infortunio, verranno effettuati fino a concorrenza di un esborso massimo di Euro ,00. Art Attività diversa da quella dichiarata Fermo quanto disposto dagli articoli 2.1 Esclusioni, art. 6.1 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio, art. 6.2 Aggravamento del rischio e art. 6.3 Diminuzione del rischio, delle presenti Condizioni Generali di Assicurazione, se nel corso del contratto si verifica un cambiamento dell attività professionale dell Assicurato dichiarata in polizza, senza che l Assicurato stesso ne abbia dato comunicazione alla Società, in caso di sinistro: - l indennizzo sarà corrisposto integralmente se la diversa attività non aggrava il rischio; - l indennizzo sarà corrisposto in misura ridotta, come più sotto indicato, se la diversa attività aggrava il rischio. Per determinare il livello di rischio dell attività dichiarata in polizza rispetto a quella effettivamente svolta al momento del sinistro e, di conseguenza, la percentuale ridotta d indennizzo, si farà riferimento alla tabella che segue, con riferimento alla classificazione dei rischi contenuta nella sezione CODICI E CLASSI DI RISCHIO DELLE ATTIVITÀ PROFESSIONALI. Per la classificazione di attività eventualmente non specificate nel citato elenco, saranno utilizzati criteri di equivalenza e/o analogia ad un attività elencata. Attività professionale dichiarata Categoria A Categoria B Categoria C Categoria D Attività professionale svolta al momento dell infortunio Categoria A Categoria B 66% Categoria C 55% 80% - - Categoria D 40% 60% 75% - UNIQA Protezione La polizza infortuni e malattia IM 60 ed. 11/2007 pag. 14 di 32
16 Codici e Classi di rischio delle Attività Professionali L assicurazione è prestata in base all esplicita dichiarazione del Contraente che l attività professionale esercitata dagli Assicurati si identifica con quella risultante nell elenco che segue attraverso il Codice Professione che compare in polizza nell apposita casella. Il codice di ciascuna delle seguenti attività professionali è composto da una parte numerica di tre cifre e da una della seguenti lettere: A - B - C - D. Con tali lettere si identifica il grado di pericolosità del rischio, attribuendo alla classe A le attività professionali con grado di pericolosità più basso ed alle successive classi B - C - D progressivamente le attività con grado di pericolosità più elevato. Nel caso in cui l attività professionale dichiarata non sia classificabile tra quelle sottoelencate, la garanzia potrà essere prestata a condizione che tale attività sia descritta sull allegato Mod. IM 62 Descrizione dell attività professionale e che in polizza nell apposita casella Codice Professione venga indicato il codice 999 seguito da una delle lettere (A - B - C - D) che identificano la classe di rischio attribuita all attività. Limitazione della garanzia agli infortuni extraprofessionali Se in polizza viene indicato nell apposita casella corrispondente alla voce Codice Professione il codice 000E, l assicurazione vale esclusivamente per gli infortuni che l Assicurato subisca nello svolgimento di ogni normale attività che non abbia carattere professionale. Restano, quindi, esclusi tutti gli infortuni verificatisi durante lo svolgimento delle attività a carattere professionale e, comunque, quelli che si dovessero verificare in circostanze tali da farli rientrare nella sfera di competenza dell assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro. Resta inoltre convenuto che: a) l assicurazione è prestata in base alla dichiarazione del Contraente che l Assicurato svolge un attività professionale alle dipendenze di terzi, vincolata ad un orario fisso e predeterminato di lavoro; b) in caso di cessazione o interruzione del rapporto di lavoro la garanzia rimarrà operante sino al 50 giorno dalla data di cessazione o interruzione per le stesse somme indicate in polizza; c) trascorso il termine di cui al precedente punto b) e sino a che l Assicurato non abbia ripreso l attività di cui al punto a) l indennizzo o i rimborsi in caso di sinistro saranno ridotti del 40%. Attività professionali assicurabili solo con patto speciale - Personale delle Forze Armate, del Corpo di Polizia, di Vigilanza e Vigili del Fuoco. - Atleti iscritti alle rispettive federazioni nazionali che praticano professionalmente lo sport a livello agonistico. - Personale di bordo di mezzi aerei e marittimi e lavoratori portuali in genere. - Personale di circhi equestri, giostrai e artisti acrobati. UNIQA Protezione La polizza infortuni e malattia IM 60 ed. 11/2007 pag. 15 di 32
17 codice professione classe rischio Attività professionali LAVORATORI AUTONOMI Agricoltori/Silvicoltori/Pescatori (compresi i familiari coadiuvanti): 213 A esclusa la partecipazione a lavori manuali; 214 B escluso l uso di macchine utensili, seghe circolari o a nastro, presse, martelli pneumatici, impastatrici, macchinari similari, escavatrici, trattori, macchine agricole, natanti, la guida di autobus, autocarri di peso complessivo a pieno carico superiore a Kg., l accesso ad impalcature, tetti, ponteggi, ad altezze superiori a 4 m. dal suolo, cisterne, pozzi e miniere, l abbattimento di alberi, le immersioni subacquee con o senza autorespiratore; 215 C escluso l accesso ad impalcature, tetti, ponteggi, ad altezze superiori a 4 m. dal suolo, cisterne, pozzi e miniere, l abbattimento di alberi, le immersioni subacquee con o senza autorespiratore; 216 D non esclude quanto indicato ai punti precedenti; Allevatori (compresi i familiari coadiuvanti): 217 A esclusa la partecipazione a lavori manuali; 218 B escluso l allevamento di bovini, suini, equini; 219 C non esclude quanto indicato ai punti precedenti; Artigiani (compresi i familiari coadiuvanti): 320 A esclusa la partecipazione a lavori manuali; 321 B escluso l uso di macchine utensili, seghe circolari o a nastro, presse, martelli pneumatici, impastatrici, macchinari similari, escavatrici, trattori, macchine agricole, natanti, la guida di autobus, autocarri di peso complessivo a pieno carico superiore a Kg., l accesso ad impalcature, tetti, ponteggi, ad altezze superiori a 4 m. dal suolo, cisterne, pozzi e miniere, l abbattimento di alberi, le immersioni subacquee con o senza autorespiratore, lavorazioni a contatto con correnti ad alta tensione, esplosivi od acidi; 322 C escluso la guida di autocarri di peso complessivo a pieno carico superiore a Kg., l accesso ad impalcature, tetti, ponteggi, ad altezze superiori a 4 m. dal suolo, cisterne, pozzi e miniere, l abbattimento di alberi, le immersioni subacquee con o senza autorespiratore, lavorazioni a contatto con correnti ad alta tensione, esplosivi od acidi; 323 D non esclude quanto indicato ai punti precedenti; Commercianti/Albergatori (compresi i familiari coadiuvanti): 424 A esclusa la partecipazione a lavori manuali; 425 B escluso la guida di autocarri di peso complessivo a pieno carico superiore a Kg., l accesso ad impalcature, tetti, ponteggi, ad altezze superiori a 4 m. dal suolo, cisterne, pozzi e miniere, le lavorazioni a contatto con correnti ad alta tensione, esplosivi, acidi o con animali vivi (bovini, equini, suini); 426 C non esclude quanto indicato ai punti precedenti; Titolari d impresa (esclusi artigiani, commercianti, agricoltori): 527 A escluso lo svolgimento di attività lavorative manuali in officine, laboratori, catene di montaggio, cantieri, cave e miniere; 528 B non esclude quanto indicato al punto precedente; Liberi professionisti: 129 A Agenti che operano nei settori: assicurazioni, credito, e servizi vari; 130 B Agenti che operano nei settori: commercio e industria; 131 A Amministratori di stabili; 132 A Architetti - Geometri - Ingegneri - Periti; escluso accesso a cantieri, officine, ponteggi, impalcature; 133 B Architetti - Geometri - Ingegneri - Periti; con accesso a cantieri, officine, ponteggi, impalcature; 134 A Avvocati - Procuratori legali - Notai - Commercialisti - Ragionieri - Consulenti del lavoro; 135 A Fisioterapisti - Paramedici diplomati; 136 A Medici - Medici chirurghi - Medici odontoiatri; 137 B Odontotecnici; 138 C Veterinari; Artisti: 139 A Cantanti - Musicisti e Direttori d orchestra - Presentatori - Attori (escluse controfigure) - Registi; 140 B Ballerini - Scultori; 141 A Grafici - Pittori artistici. UNIQA Protezione La polizza infortuni e malattia IM 60 ed. 11/2007 pag. 16 di 32
18 codice professione classe rischio Attività professionali LAVORATORI DIPENDENTI Dirigenti: 601 A eccetto coloro che per lo svolgimento delle proprie mansioni fanno uso, in via non occasionale, di veicoli a motore personalmente condotti; 602 B non esclude quanto indicato al punto precedente; Quadri intermedi - impiegati: 603 A assicurati I.N.A.I.L. con cod. riferimento 0722 tariffa I.N.A.I.L. Decreto ; sotto tale codice I.N.A.I.L. viene compreso esclusivamente il personale che per lo svolgimento delle proprie mansioni fa uso diretto di videoterminali e macchine d ufficio; il personale addetto a centri di elaborazione dati, centralini telefonici, sportelli informatizzati, registratori di cassa e simili; 604 B assicurati I.N.A.I.L. con codice diverso dal precedente; 608 A Insegnanti 609 A Magistrati 610 A Medici 611 A Paramedici - Infermieri diplomati 612 B Odontotecnici Prestatori d opera diversi dai precedenti (quali: operai, commessi, garzoni, muratori, autisti, ecc.): 605 B escluso l uso di macchine utensili, seghe circolari o a nastro, presse, martelli pneumatici, impastatrici, macchinari similari, escavatrici, trattori, macchine agricole, natanti, la guida di autobus, autocarri di peso complessivo a pieno carico superiore a Kg., l accesso ad impalcature, tetti, ponteggi, ad altezze superiori a 4 m. dal suolo, cisterne, pozzi e miniere, le immersioni subacquee con o senza autorespiratore, lavorazioni a contatto con correnti ad alta tensione, esplosivi od acidi; 606 C escluso la guida di autocarri di peso complessivo a pieno carico superiore a Kg., l accesso ad impalcature, tetti, ponteggi, ad altezze superiori a 4 m. dal suolo, cisterne, pozzi e miniere, le immersioni subacquee con o senza autorespiratore, lavorazioni a contatto con correnti ad alta tensione, esplosivi od acidi; 607 D non esclude quanto indicato ai punti precedenti. codice professione classe rischio Attività professionali ATTIVITÀ VARIE 841 B Allenatori sportivi; 842 A Casalinghe, senza altre attività professionali; 843 A Clero; 844 A Infanti - Studenti, senza altre attività professionali; 845 A Pensionati e Benestanti, senza altre attività professionali; 846 A Indossatrici - Fotomodelle; 847 A Politici - Sindacalisti; 848 B Giornalisti. UNIQA Protezione La polizza infortuni e malattia IM 60 ed. 11/2007 pag. 17 di 32
20 Sezione Malattia Norme che regolano l Assicurazione Malattia Prestazioni Grandi Interventi Chirurgici Art Rimborso spese ricovero per Grandi Interventi Chirurgici In caso di ricovero in Istituto di cura reso necessario da: a) malattia; b) infortunio, che dia luogo a Grande Intervento Chirurgico, compreso tra quelli contenuti nell apposito elenco, la Società rimborsa, sino a concorrenza della somma indicata in polizza, le spese sostenute: 1) - per gli onorari dei chirurghi, dei medici e di ogni altro soggetto partecipante all intervento; - per i diritti di sala operatoria ed il materiale d intervento, compresi gli apparecchi terapeutici e le endoprotesi applicati durante l intervento; - per l assistenza medica, le cure, i trattamenti fisioterapici e rieducativi, i medicinali, gli esami e gli accertamenti diagnostici riguardanti il periodo di ricovero; - per le rette di degenza, fino a concorrenza della somma di Euro 310,00 giornalieri; 2) - per il prelievo di organi o di parte di essi; per il ricovero relativo al donatore e gli accertamenti diagnostici, l assistenza medica ed infermieristica, l intervento chirurgico di espianto, le cure, i medicinali e le rette di degenza; 3) - per gli accertamenti diagnostici e relativi onorari medici, effettuati nei 90 giorni precedenti il ricovero, purché direttamente inerenti all infortunio o alla malattia che origina il ricovero stesso; - per esami, acquisto di medicinali, prestazioni mediche ed infermieristiche ambulatoriali, acquisto e/o noleggio di apparecchi protesici e sanitari (incluse le carrozzelle ortopediche), trattamenti fisioterapici o rieducativi, cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), avvenuti nei 120 giorni successivi alla data di dimissione purché direttamente conseguenti all infortunio o alla malattia che ha originato il ricovero stesso; 4) - per i tickets, purché relativi alle prestazioni di cui ai precedenti punti 1), 2) e 3); 5) - per l assistenza infermieristica professionale prestata a domicilio nei 30 giorni successivi alla data di dimissione, fino alla concorrenza del limite di Euro 2.400,00; 6) - per il vitto ed il pernottamento in Istituto di cura o struttura alberghiera ove sia comprovata la non disponibilità ospedaliera, di un accompagnatore dell Assicurato, per un periodo non superiore a 90 giorni col massimo di Euro 60,00 giornalieri se il ricovero avviene in Italia, Repubblica di San Marino, Città del Vaticano, e di Euro 80,00 se il ricovero avviene all estero; 7) - per il trasporto dell Assicurato effettuato con qualsiasi mezzo (anche aereo) in Istituto di cura, in Italia o all estero, il trasferimento da un Istituto di cura all altro ed il ritorno a casa, nonché le spese di viaggio opportunamente documentate, sostenute da un accompagnatore: il tutto fino ad un massimo di Euro 1.500,00. Art Estensione di garanzia per le Malattie Oncologiche Se in polizza è indicato SÌ alla voce CON ESTENSIONE ALLE MALATTIE ONCOLOGICHE, oltre a quanto previsto dall art. 1.1 precedente, la Società - se viene diagnosticata una malattia oncologica - rimborsa anche le spese sostenute: 1) per gli accertamenti diagnostici, le visite specialistiche e relativi onorari medici, anche se non seguiti da ricovero; 2) per le visite specialistiche e tutte le terapie riconosciute dalla medicina ufficiale (radianti, chemioterapiche ed altro) rese necessarie dalla malattia e sostenute entro 2 anni dalla cessazione del ricovero. La Società rimborsa sia le predette spese sia quelle indicate all articolo precedente anche in caso di ricovero senza intervento chirurgico o con intervento non rientrante nella definizione di Grande Intervento Chirurgico. UNIQA Protezione La polizza infortuni e malattia IM 60 ed. 11/2007 pag. 19 di 32
Salute & Benessere La polizza Malattia Modello M201 - Edizione maggio 2014 Contratto di Assicurazione Malattia: Diaria Ricovero Ospedaliero, Rimborso Spese per Grandi Interventi Chirurgici e Malattia Oncologica,