Source: https://patientenanwalt.de/2009/09/30/7-versicherungspflicht-kraft-gesetz/
Timestamp: 2020-01-19 15:21:17
Document Index: 344245188

Matched Legal Cases: ['§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 7', '§ 5', '§ 144', '§ 143', '§ 5', '§ 17', '§ 5', '§ 2', '§ 5', '§ 44', '§ 6', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 6', '§ 189', '§ 5', '§ 189', '§ 6', '§ 5', '§ 5', '§ 6', '§ 227', '§ 240', '§ 264', '§ 2', '§ 291', '§ 11', '§ 5']

7. Versicherungspflicht kraft Gesetz - Patientenanwalt
September 30, 2009 ihranwalt24
Welche Personen versicherungspflichtig sind, wird durch § 5 Abs. 1 SGB V abschließend geregelt. Die Regelungen der § 5 Abs. 2 bis 4a SGB V enthalten lediglich Ergänzungen zum Abs. 1. In § 5 Abs. 5 SGB V wird der Ausschluss der Versicherungspflicht bei Selbständigen normiert. Die Absätze 6 bis 8 regeln das Verhältnis zwischen mehreren Versicherungspflichttatbeständen, während die Absätze 9 und 10 das Verhältnis zu einer möglichen privaten Krankenversicherung betreffen.
7.1 Die Versicherungspflicht der Beschäftigten
Zu den versicherungspflichtigen Personen zählen nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V Arbeiter, Angestellte und die zu ihrer Berufsausbildung gegen Arbeitsentgelt Beschäftigten. Hierbei ist es unerheblich, ob jemand als Arbeiter oder Angestellter einzuordnen ist. Ausschlaggebend für die Versicherungspflicht ist es, ob eine Beschäftigung besteht. Was unter dem Begriff der Beschäftigung zu verstehen ist, wird in § 7 Abs. 1 SGB IV erläutert. Diese Begriffsbestimmung gilt für alle Sozialversicherungszweige einheitlich, also im Einzelnen für die Kranken-, Pflege-, Renten-, Unfall- und Arbeitslosenversicherung.
Eine Beschäftigung im Sinne dieser Norm ist die nichtselbstständige Tätigkeit, insbesondere in einem Arbeitsverhältnis, wobei irrelevant ist, ob es sich hierbei um ein vertraglich geregeltes oder um ein faktisches Arbeitsverhältnis handelt.
Keine Beschäftigung ist die selbständige Tätigkeit oder die lediglich familiäre Mitarbeit.
Eine unselbstständige Tätigkeit liegt dann vor, wenn der Arbeitnehmer vom Arbeitgeber persönlich abhängig ist. Persönliche Abhängigkeit, besteht, wenn der Arbeitnehmer in den Betrieb bzw. in die Arbeitsorganisation des Betriebs eingegliedert ist. Er muss dem Weisungsrecht des Arbeitgebers in Bezug auf Zeit, Dauer, Ort und Art der Arbeitsausführung unterliegen und seinem Arbeitgeber hierdurch untergeordnet sein.
Eine selbstständige Tätigkeit zeichnet sich hingegen, dadurch aus, dass Leistungen im eigenen Namen und auf eigene Rechnung erbracht werden. Außerdem trifft der Selbstständige eigenständige Entscheidung über die Einkaufs- und Verkaufspreise, sowie über den Warenbezug. Weitere Indizien für eine selbstständige Arbeit sind gegeben, wenn der Erwerbstätige die Personalentscheidungen selbst trifft, oder den Einsatz von Maschinen und Kapital selbst beschließt und die Art und Weise der Kundenakquisition oder der Werbemaßnahmen selbst festlegt.
Hilfe bei der Abgrenzungsfrage zwischen abhängiger Beschäftigung und selbständiger Tätigkeit kann die Homepage der Deutschen Rentenversicherung liefern. Dort befindet sich ein Katalog, in dem bestimmte Berufsgruppen nach ihrer Beschäftigungsart aufgeführt sind.
An den Nachweis der Tatsachen, die eine Versicherungspflicht begründen, sind laut BSG immer dann besonders strenge Anforderungen zu stellen, wenn der Verdacht gegeben ist, dass eine Manipulationen zu Lasten der Krankenkassen oder anderer Sozialversicherungsträger besteht. Eine solche Manipulation zu Lasten der Krankenkasse liegt beispielsweise dann nahe, wenn ein schriftlicher Arbeitsvertrag fehlt oder eine offensichtlich vom üblichen Rahmen abweichende Lohnhöhe vereinbart wird. Des Weiteren sind eine rückwirkende Anmeldung bei einer Krankenkasse nach zwischenzeitlichem Auftreten einer kostenaufwändigen Erkrankung oder eine bereits bei Arbeitsaufnahme bestehende und bekannte Arbeitsunfähigkeit aufgrund welcher die Arbeit alsbald wieder aufgegeben wird, starke Indizien für ein rechtsmissbräuchliches Verhalten.
Der Versicherte muss den Verdacht einer Manipulation zu Lasten der Krankenkasse anhand von Tatsachen entkräften. Soweit sich die Tatsachengrundlage nicht aufklären lässt, geht dies zu Lasten der Seite, die sich auf die ungewissen Tatsachen beruft.
Die Beweislast für das Bestehen einer Versicherungs- und Beitragspflicht hat derjenige, der sich auf diese beruft. Sofern sich die Einzugsstelle auf die Versicherungs- und Beitragspflicht beruft, muss sie auch den Beweis dafür erbringen, dass eine solche Pflicht des Versicherten besteht. Behauptet eine Person hingegen, dass keine Versicherungs- und Beitragspflicht bestand, so muss diese Person den Beweis für diese Behauptung erbringen.
7.2 Die Krankenversicherung der Arbeitslosen – KVdA
Arbeitslose sind nach § 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V für den Zeitraum versicherungspflichtig, in dem sie Arbeitslosengeld nach dem SGB III beziehen.
Wenn der Arbeitslose kein Arbeitslosengeld bezieht, kann er nur versicherungspflichtig sein, sofern der Nichtbezug dadurch bedingt ist, dass der Anspruch wegen einer Sperrzeit nach § 144 SGB III (ab Beginn des zweiten Monats bis zur zwölften Woche) oder wegen einer Urlaubsabgeltung nach § 143 Abs. 2 SGB III (ab Beginn des zweiten Monats) ruht.
Wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben wurde oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist, bleibt die Versicherungspflicht bestehen. Die Krankenversicherung der Arbeitslosen (KVdA) knüpft ausschließlich an den Bezug von Entgeltersatzleistungen bei Arbeitslosigkeit an.
7.3 Die Landwirtschaftliche Krankenversicherung – KVLG
Nach § 5 Abs. 1 Nr. 3 SGB V sind außerdem Landwirte und ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler nach dem Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG 1989) versicherungspflichtig.
Die landwirtschaftliche Krankenversicherung ist in ihrer Organisation selbstständig. Die bei jeder landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaft errichteten landwirtschaftlichen Krankenkassen, sind die Träger der Krankenkassen (§ 17 Abs. 1 KVLG 1989).
7.4. Versicherungspflicht selbständiger Künstler oder Publizisten – KSVG
Künstler und Publizisten sind hingegen nach § 5 Abs. 1 Nr. 4 KSVG (Künstlersozialversicherungsgesetz) versicherungspflichtig.
Der Begriff des Künstlers bzw. des Publizisten wird in § 2 KSVG definiert. Danach ist jeder Künstler, der Musik, darstellende oder bildende Kunst schafft, ausübt oder lehrt. Publizist ist hingegen derjenige, der als Schriftsteller, Journalist oder in anderer Weise publizistisch tätig ist oder Publizistik lehrt. Nach dem KSVG sind nur selbständige Künstler und Publizisten versicherungspflichtig, wenn sie die künstlerische oder publizistische Tätigkeit erwerbsmäßig und nicht nur vorübergehend ausüben und wenn sie im Zusammenhang mit der künstlerischen oder publizistischen Tätigkeit nicht mehr als einen Arbeitnehmer beschäftigen.
7.5 Versicherungspflichten im Bereich der Jugendhilfe, Teilhabe am Arbeitsleben, Behindertenwerkstätten
Für Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen, besteht nach § 5 Abs. 1 Nr. 5 SGB V eine Versicherungspflicht. Hierbei ist es irrelevant, ob die Tätigkeit entgeltlich oder unentgeltlich erfolgt. Dementsprechend wird durch § 44 Abs. 1 Satz 2 SGB V ein Anspruch auf Krankengeld ausgeschlossen.
Auch alle Personen, die an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder an Abklärungsverfahren der beruflichen Eignung oder an Arbeitserprobungsmaßnahmen teilnehmen, sind versicherungspflichtig. Als in Betracht kommende Rehabilitationsträger sind in § 6 Abs. 1 SGB IX die Bundesagentur für Arbeit, die Träger der gesetzlichen Unfall- und Rentenversicherung, die Träger der Kriegsopferversorgung und -Fürsorge im Rahmen des Rechts der sozialen Entschädigung bei Gesundheitsschäden, sowie die Träger der öffentlichen Jugendhilfe und die Träger der Sozialhilfe genannt.
Auch behinderte Menschen sind nach § 5 Abs. 1 Nr. 7 SGB V verpflichtet sich gegen Krankheit zu versichern, wenn sie in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen oder in nach dem Blindenwarenvertriebsgesetz anerkannten Blindenwerkstätten oder für die genannten Einrichtungen in Form von Heimarbeit tätig sind. Versicherungspflichtig sind nach Nr. 8 auch behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen, die einem Fünftel der Leistung eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten in gleichartiger Beschäftigung entspricht.
7.6 Versicherungspflicht von Studenten und Praktikanten – KVdS
Durch die sog. Krankenversicherung der Studenten (KVdS) sind nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V auch Studenten versicherungspflichtig, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind. Dies gilt unabhängig davon, ob sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben, bis zum Abschluss des vierzehnten Fachsemesters bzw. längstens bis zur Vollendung des dreißigsten Lebensjahres. Nach § 5 Abs. 1 Nr. 10 SGB V sind des Weiteren auch alle Personen verpflichtet eine Krankenversicherung abzuschließen, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten. Auch alle Personen, die zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt beschäftigt werden, sind nach § 5 Abs. 1 Nr. 10 SGB V versicherungspflichtig.
7.7 Versicherungspflicht von Rentnern und Rentenantragsteller – KVdR
Besonders viele Personen betrifft die Krankenversicherung der Rentner nach § 5 Abs. 1 Nr. 11, Nr. 12 SGB V. Durch den Rentenbezug nach dem SGB VI werden in der Regel alle Rentner zur Versicherung in der Krankenversicherung verpflichtet. Eine Ausnahme lässt § 6 Abs. 3a SGB V zu. Im Regelfall sind nach § 189 Abs. 1 SGB V alle Personen automatisch Mitglieder der KVdR, die eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung beantragt haben und die Voraussetzungen nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 und 12 und Abs. 2 SGB V erfüllen.
Die Voraussetzungen für den tatsächlichen Bezug der Rente müssen hingegen nicht erfüllt sein. Wenn und solange die Voraussetzungen für den Bezug einer Rente noch nicht vorliegen oder vorgelegen haben, spricht man von der sogenannten Formalmitgliedschaft der Rentenantragssteller.
Nach Abs. 2 der Vorschrift beginnt die Mitgliedschaft in der KVdR mit dem Tag der Stellung des Rentenantrages und endet mit dessen Tod oder mit dem Tag, an dem der Antrag zurückgenommen oder die Ablehnung des Antrages unanfechtbar wird.
Diese Formalmitgliedschaft des § 189 SGB V sorgt dafür, dass der Versicherungsschutz in der gesetzlichen Krankenversicherung unabhängig vom Ausgang eines Rentenverfahrens besteht. Die Regelung soll verhindern, dass beim Ausscheiden aus dem Berufsleben Unsicherheiten über den Versicherungsschutz auftreten und wenn im Falle eines unsicheren noch nicht abgeschlossenen Rentenverfahrens der Rentenbezug nicht nahtlos an die versicherungspflichtige Beschäftigung anschließt, eine Lücke im Versicherungsschutz entsteht.
Ohne diese formale Mitgliedschaft könnte ein Versicherungsschutz entweder erst mit der positiven Entscheidung über den Rentenantrag eingeräumt werden oder ein zunächst unterstellter Versicherungsschutz müsste bei Rentenablehnung oder bei einem späteren Rentenbeginn wieder entfallen. Dies wird durch die Formalmitgliedschaft jedoch verhindert.
Auch Rentner können allerdings nach anderen Vorschriften versicherungspflichtig oder nach § 6 Abs. 1 versicherungsfrei sein. In diesem Falle gilt das oben genannte nicht.
7.8. Pflichtversicherung von Personen ohne anderweitigen Anspruch
Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung haben und zuletzt gesetzlich krankenversichert oder bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, sind nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V in der GKV pflichtversichert. Wenn ein Nichtversicherter der GKV zugeordnet wird, besteht für ihn seit dem 01.04.2007 Versicherungspflicht. Diese Pflichtversicherung soll aber dann nicht eintreten, wenn es sich um Personen handelt, die hauptberuflich selbständig tätig sind (§ 5 Abs. 5 SGB V) oder über der Versicherungspflichtgrenze liegen (§ 6 Abs. 1 SGB V).
Sofern eine Person versicherungspflichtig wird, gelten die Regelungen für freiwillig Versicherten entsprechend (§ 227 SGB V). Nach § 240 Abs. 4 SGB V ist stets der Mindestbetrag zu entrichten. Im Übrigen müssen die Beiträge dann nach der gesamten wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit entrichtet werden.
7.9. Übernahme der Krankenbehandlung Nichtversicherter
Entsprechend § 264 Abs. 2 SGB V wird die Krankenbehandlung von Sozialhilfeempfängern i. S. d. SGB XII und von Empfängern laufender Leistungen gem. § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes, die nicht versichert sind, mit dort im Einzelnen genannten Ausnahmen, von der Krankenkasse übernommen. Diese Personen erhalten nach § 291 SGB V eine Krankenversichertenkarte, auf der als Versichertenstatus die Statusbezeichnungen „Mitgliedw, „Rentner“ oder „Familienversicherte“ eingetragen sind. Damit haben sie Anspruch auf alle Leistungen, die in § 11 Abs. 1 SGB V katalogartig aufgeführt wurden. Die Aufwendungen, die den Krankenkassen durch die Übernahme der Krankenbehandlung dieser Personen entstehen, werden ihnen, vierteljährlich durch die zuständigen Sozialhilfeträger erstattet.
Personen, die das Arbeitslosengeld II beziehen, sind gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert und zählen damit nicht zu dem hier angesprochenen Personenkreis.
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