Source: https://www.coloplast.de/wundversorgung/fachkraft/arztinfo/?section=Kodierung-und-Abrechnung-nach-DRGs_146500
Timestamp: 2019-07-19 14:52:09
Document Index: 364979683

Matched Legal Cases: ['§ 6', '§ 12', '§ 31', '§ 31', '§ 34', '§31', '§ 84', '§ 84', '§ 106', '§ 25']

﻿ Wundversorgung - Arztinformation
Produkte der Wundversorgung
Die Informationsvielfalt zum Thema Regress macht es gerade im Bereich der Wundversorgung schwierig, den Überblick zu behalten.
Hier finden Sie nicht nur allgemeine Informationen, sondern Sie werden unterstützt durch:
Möglichkeit der Berechnung Ihres individuellen Richtgrößenvolumens
Hinweise zur Wirtschaftlichkeit und aktuelle Informationen zum einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM)
Übersichtliche Darstellung der Coloplastprodukte im Sprechstundenbedarf der einzelnen KVen
Juristische Hinweise zur Regressprophylaxe
Bei Fragen wenden Sie sich gerne per E-Mail an uns.
Es erscheint widersprüchlich, dass der Einsatz moderner Wundauflagen zur erfolgreichen Wundheilung führt und gleichzeitig die Verordnung dieser Verbandmittel in der Richtgrößenprüfung als unwirtschaftlich bewertet und sanktioniert wird. Lesen Sie mehr über das Abrechnungsrecht
Bei genauerer Betrachtung kann sich der verordnende Arzt jedoch mit wenig Aufwand vor der Bedrohung eines entsprechenden Regresses schützen. Ist ein Prüfungsverfahren bereits eingeleitet, besteht bei Beachtung von besonderen Abrechnungsregelungen eine große Chance den Regress abzuwenden.
Die folgenden Informationen sollen Ihnen einen Einblick in die speziellen Abrechnungsfragen der modernen Wundversorgung geben und Ihnen die Möglichkeiten für eine sinnvolle Abrechnung der Verbandmittel aufzeigen.
Bitte beachten Sie, dass wir Ihnen nur allgemeine Informationen zu Abrechnung der Wundversorgung bieten können. Eine Beratung für individuelle Einzelfragen ist in diesem Rahmen nicht möglich, Aussagen über Rechtsfragen ersetzen keine Rechtsberatung.
Die Stellungnahmen zu rechtlichen Fragen der Abrechnung bei der Durchführung der modernen Wundversorgung beinhaltet Informationen, die bis zum Mai 2013 veröffentlicht wurden. Für die Richtigkeit, Vollständigkeit und Aktualität der nachfolgenden Inhalte wird keinerlei Gewähr übernommen.
Kodierung und Abrechnung nach DRGs
Informationen und Kodierhinweise für 2017 DRG-Broschüre 2017
Laden Sie HIER die aktuelle DRG-Broschüre 2017 herunter
Der Fallpauschalenkatalog beinhaltet 1.255 abrechenbare Fallpauschalen, 35 mehr als im Vorjahr. 42 vollstationäre DRGs sind ohne Bewertungsrelation und nach § 6 Absatz 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) krankenhausindividuell zu vereinbaren.
Fälle mit Komplexbehandlung bei multiresistenten Erregern erfuhren weitere Veränderungen, wobei insbesondere operative Prozeduren im Fokus standen. Für die Stomaanlagen ergibt sich eine Einpreisung der Komplexbehandlung, etwa in die Basis-DRG G18, auch ohne spezielle Isoliereinheit ab 14 Behandlungstagen (Isoliereinheit ab 7 Behandlungstagen).
Für die Vergütung von diabetesbedingten Eingriffen (z. B. diabetisches Fußsyndrom) in der Basis-DRG F27 steht nunmehr eine weitere DRG F27D zur Verfügung, die bei wenig komplexen Eingriffen wie Wundversorgungen zum Tragen kommt.
Diverse urologische Eingriffe wie z. B. Harninkontinenz-Operationen wurden aufgrund von Inhomogenität in Verweildauern und Kosten, teilweise in die höher bewertete Basis-DRG L04 und L13 verschoben; Voraussetzung ist allerdings die offen chirurgische bzw. laparoskopische OP-Methode. Weiterhin wurde die Stanzbiopsie der Prostata (ein Belegungstag) in die höher bewertete DRG M06Z übernommen.
Für 2017 wurden 95 bewertete (-1 zu 2016) sowie 96 krankenhausindividuell zu vereinbarende Zusatz-entgelte (+16) festgelegt. Für die Ermittlung der Fallpauschalen wurden die tatsächlichen Behandlungs-kosten aus 242 (-2) Krankenhäusern kalkuliert.
Wir möchten Sie mit der aktualisierten Auflage der DRG-Broschüre im praktischen Krankenhaus- und Kodieralltag unterstützen, und wünschen eine interessante und informative Lektüre.
Die Abrechnung der ärztlichen Leistung ist im System der gesetzliche Krankenversicherung an das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V) gekoppelt. Doch was bedeutet dieses Wirtschaftlichkeitsgebot für die Verordnung von Verbandmitteln? Erfahren Sie mehr...
Im Rahmen des SGB V ist eine Verordnung zulässig, wenn sie ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet. Die Begriffe „ausreichend, zweckmäßig" und „wirtschaftlich" sind vom Gesetzgeber und durch Gerichtsentscheidungen näher definiert. Eine Leistung ist demnach ausreichend, wenn sie nach Umfang und Qualität hinreichende Chancen für eine Heilung bietet und einen Mindeststandard garantiert. Zweckmäßig ist eine Leistung, die zur Herbeiführung des Heilerfolgs geeignet und hinreichend wirksam ist. Als notwendig gelten Leistungen, die unentbehrlich, unvermeidlich oder unverzichtbar sind.
Als wirtschaftlich im Sinne des SGB V wird eine Leistung angesehen, wenn die gewählte Therapie im Vergleich zu anderen ein günstiges Verhältnis von Kosten und Nutzen aufweist.
Moderne Wundverbände erfüllen diese Kriterien:
Moderne Wundverbände sind „ausreichend“, da sie im Gegensatz zu traditionellen Verbänden die medizinische Qualität der Wundbehandlung verbessern.
Moderne Wundverbände sind zweckmäßig , da sie den Heilungsprozess beschleunigen und damit wirksam sind.
Moderne Wundverbände sind „notwendig“, da sie unverzichtbarer Bestandteil der Wundversorgung sind und damit medizinisch notwendig sind.
Moderne Wundverbände sind „wirtschaftlich“, da sie im Vergleich mit anderen Therapien der Wundversorgung, trotz höherer Produktkosten, ein besonders effektives Behandlungsergebnis erzielen.
Wirtschaftlich bedeutet nicht, dass der kostengünstigste Verband verordnet werden muss. Als Teil einer Wirtschaftlichkeitsbetrachtung sind auch Tragedauer, d.h. die Zahl der Verbandwechsel im Behandlungsverlauf, zu berücksichtigen. Ein kostengünstiger Verband, der häufiger gewechselt werden muss als ein kostenintensiverer Verband mit längerer Tragedauer, kann sich durchaus als unwirtschaftlich erweisen.
Moderne Wundversorgungsprodukte können auch als Sprechstundenbedarf verordnet werden. Die Möglichkeiten sind regional unterschiedlich, je nachdem, ob die zuständige Kassenärztliche Vereinigung (KV) das Produkt (Verbandmittel) in der Sprechstundenbedarfsvereinbarung aufgeführt hat. Auch beim Einsatz von Sprechstundenbedarf gilt für die Verordnung und Anwendung das Wirtschaftlichkeitsgebot.
Regressrelevanz
Die im Rahmen der Arzneimittelversorgung vorgeschlagenen Maßnahmen zur Regressvermeidung - Verordnung von Generika und / oder Me-too-Präparaten - existieren für Verbandmittel nicht.
Daher sind im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsbetrachtung die Kosten des Wundverbandes besonders zu berücksichtigen.
Moderne Wundversorgungsprodukte sind keine Arzneimittel, sondern Medizinprodukte Verbandmittel unterliegen als Medizinprodukte den Regelungen des nationalen Medizinprodukterechtes (MPG) und der Europäischen Medizinprodukte Richtlinie. Erfahren Sie mehr...
Dies gilt auch für so genannte „aktive Wundauflagen“, d. h. solche Wundauflagen, die Wirkstoffe, wie z. B. Silberionen oder Ibuprofen durch Wundexsudataufnahme in die Wunde abgeben.
Moderne Wundversorgungsprodukte sind nach § 31 SGB V als Verbandmittel in der gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig. Die Regelungen des Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetzes (AVWG) finden keine Anwendung auf Verbandmittel. Verbandmittel fallen nicht unter die Regelung für arzneimittelähnliche Medizinprodukte (gemäß § 31 Abs. 1 Satz 2 SGB V) und nicht unter die Ausschlussregelung von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln nach § 34 Abs. 1 S. 1 SGB V.
Auch der Gemeinsame Bundesausschuss stellt klar: "Der Versorgungsanspruch für Verbandmittel ist abschließend in §31 Abs. 1 Satz 1 SGB V geregelt."
Budget und Richtgröße
Seit 1993 regelt § 84 Abs. 1 SGB V für Arznei-, Verband- und Heilmittel eine Ausgabenbegrenzung, das so genannte „Arzneimittelbudget“ bzw. ab 2002 das „Arzneimittelausgabenvolumen“. Das Arzneimittelausgabenvolumen wird zwischen der Kassenärztlichen Verein Erfahren Sie mehr...
Diese Vereinbarung stellt die Obergrenze der Arznei- und Verbandmittel- sowie der Heilmittelausgaben dar.
Zum Arznei- und Verbandmittelbudget zählen
Verbandmittel und Arzneimittel unterfallen dem Arzneimittelausgabevolumen und sind damit auch Bestandteil des Richtgrößenvolumens des einzelnen Arztes.
Das Richtgrößenvolumen ist spezifisch für die jeweilige Facharztgruppe und errechnet sich aus dem vereinbarten Leistungssatz getrennt nach Mitgliedern/Familienversicherten und Rentnern und den Fallzahlen der jeweiligen Praxis. Die Richtgröße legt somit die für den Arzt verordnungsfähigen Arznei- und Verbandmittel fest. Bei Überschreitung des Richtgrößenvolumens wird eine Prüfung ausgelöst. Die Prüfvereinbarung die zwischen der KV und Krankenkassen vereinbart wird, regelt näheres. Ab dem Jahr 2008 sollen in der Regel nicht mehr als 5% der Ärzte aus einer Fachrichtung geprüft werden.
Die Prüfung ist keine Einzelfallprüfung, sondern ein so genannter statistischer Kostenvergleich, der zunächst ausschließlich nach statistischen Auffälligkeiten der Praxis sucht. Für einen Einblick in die tatsächliche Kostenstruktur einer Praxis ist die Stellungnahme des verordnenden Arztes unverzichtbar. Diese Stellungnahme muss überprüfbar und leicht nachvollziehbar sein. Als verwertbare Angaben kommt ein besonderes Patientengut und die dadurch entstandenen besonderen Kosten in Betracht. Praxisbesonderheiten sind dem Grunde und der Höhe nach zu belegen, urteilte das Sozialgericht. Auf Übersichtlichkeit der Unterlagen und eine strukturierte Darstellung sollte geachtet werden. Die Stellungnahme sollte strukturierte Angaben enthalten, durch die Praxisbesonderheiten berücksichtigt werden können.
Mit dem am 01.01.2012 in Kraft getretene GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) hat der Gesetzgeber klargestellt, dass bei einer erstmaligen Überschreitung der Richtgrößen um mehr als 25 % zwingend eine individuelle Beratung erfolgen muss. Ein Regress kann demnach erst dann festgesetzt werden, wenn eine erneute Überschreitung im Zeitraum nach der Beratung festgestellt wird.
Informationen zum EBM 2017
Hinweise zur Abrechnung nach Einheitlichem Bewertungsmaßstab (EBM): Wundversorgung, Stoma- und Kontinenzversorgung, Urologie EBM-Broschüre 2017
EBM-Broschüre 2017
Mehr Artikel von: Hauke Siemonsen
Die EBM-Broschüre 2017 zum download
die Digitalisierung der Gesundheitswirtschaft geht zwar in Deutschland bisweilen nur gemächlich voran. Der Bewertungsausschuss hat im April, also früher als im eHealth-Gesetz vorgesehen, einen Beschluss für die te-lemedizinische Betreuung in Form einer Videosprechstunde in Kraft gesetzt. Zu den relevanten Krankheitsbildern gehören u.a. sowohl Operations- sowie chronische Wunden. Die notwendige Technik, deren Anforderungen in Anlage 31b zum Bundesmantelvertrag spezifiziert wurden, kann mit bis zu 800,- Euro pro Jahr und Praxis gefördert werden (neue GOP 01450). Für die Abrechnung der den persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt ersetzenden Konsultation, muss der Patient in den zwei vorhergegangenen Quartalen einmal wegen des betreffenden Krankheitsbildes in der Praxis begutachtet worden sein. Ansonsten ist sie Bestandteil der Grundpauschalen. Die Videosprechstunde kann auf bestimmte Ziffern mit Anzahl von Mindestkontakten (z. B. GOP 02310 Dekubitusbehandlung) angerechnet werden.
Die gesetzlich Versicherten haben Anspruch auf ein funktionierendes Entlassmanagement. Nachdem die Partner der Selbstverwaltung zunächst keine Einigung erzielen konnten, und die Deutsche Krankenhausgesellschaft gegen den „geschiedsten“ Rahmenvertrag Klage erhoben hatte, werden die Regelungen voraussichtlich im Herbst umgesetzt werden. Hierzu gehört u.a. ein Verordnungsrecht für Hilfs- und Verbandmittel durch die Krankenhäuser.
Der Orientierungspunktwert wurde für das Jahr 2017 auf 10,5300 Cent festgelegt, was einer Steigerung von 0,9 Prozent entspricht. Für die ansteigende Morbidität, müssen die Krankenkassen weitere 170 Millionen Euro zur Verfügung stellen. Weitere 163 Millionen Euro sind für den Medikationsplan veranschlagt.
Coloplast möchte Ihnen mit dieser Broschüre ausgewählte Informationen zur Abrechnung in der haus- und fachärztlichen Praxis erläutern, und indikationsbezogene Aspekte des EBM liefern. Für spezielle Abrechnungsfragen oder weiterführende Informationen greifen Sie daher bitte auf die entsprechenden Unterlagen, die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und Ihrer regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen zur Verfügung gestellt werden, zurück.
Sprechstundenbedarf wird während der Sprechstunde für eine Vielzahl von Patienten verwendet. Der Sprechstundenbedarf wird vierteljährlich bezogen. Er ist zum Ende des laufenden Quartals zu verordnen. Lesen Sie mehr
Der Sprechstundenbedarf hat den Bedürfnissen der Praxis zu entsprechen und muss zur Zahl der Behandlungsfälle bzw. zur Zahl der einschlägigen einzelnen Leistungen in angemessenem Verhältnis stehen.
Verbandmittel, die nur für einen Patienten bestimmt sind, stellen keinen Sprechstundenbedarf dar und sind daher mit Angabe der zuständigen Krankenkasse auf den Namen des Versicherten zu verordnen. Hilfsmittel sind grundsätzlich nicht als Sprechstundenbedarf bezugsfähig, sondern nur auf den Namen des Patienten. Ausgenommen sind die in der jeweiligen Anlage aufgeführten Hilfsmittel.
Fast jede Sprechstundenbedarfsvereinbarung verfügt über eine sogenannte Anlage 1. Dort sind alle Verbandmittel aufgeführt, die über Sprechstundenbedarf bezogen werden können. Unter den Inhalten der Verbandarten besteht leider zwischen den KVen und den Landesverbänden je Region ein unterschiedliches Verständnis. Zum Teil wird unter dem Hydrokolloidverband die gesamte moderne Wundversorgung verstanden und dann wiederum nur die Produktart der Hydrokolloidverbände.
Die jeweiligen Regelungen pro KV sind zu berücksichtigen und zu erfragen.
Übersicht SSB aller KVen
Brandenburg Primärkassen
Brandenburg Ersatzkassen
Produktübersichten Wundversorgung
Seit 1993 regelt § 84 Abs. 1 SGB V für Arznei-, Verband- und Heilmittel eine Ausgabenbegrenzung, das so genannte „Arzneimittelbudget“ bzw. ab 2002 das „Arzneimittelausgabenvolumen“. Das Arzneimittelausgabenvolumen wird zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) und den Krankenkassen auf Landesebene vereinbart. Dies soll jeweils bis zum 30. November eines Kalenderjahres erfolgen. Diese Vereinbarung stellt die Obergrenze der Arznei- und Heilmittelausgaben dar.
Zum Arznei- und Verbandmittelbudget zählen:
Die Verbandmittel zählen somit zum Arzneimittelvolumen und sind damit auch Bestandteil des Richtgrößenvolumens des einzelnen Arztes. Das Richtgrößenvolumen ist spezifisch für die jeweilige Facharztgruppe und errechnet sich aus dem vereinbarten Leistungssatz getrennt nach Mitgliedern/Familienversicherten und Rentnern und den Fallzahlen der jeweiligen Praxis.
Die Richtgröße legt somit das individuelle Verordnungsvolumen von Arznei-und Verbandmitteln für den Arzt fest.
Stefan Weidenauer
Tel. 040/669807-337
Fax 040/669807-385
E-Mail: dewei@coloplast.com
Ihr Quartalsbudget?
Errechnen Sie Ihr persönliches Quartalsbudget mit dem Richtgrößenrechner.
Das Volumen der Richtgrößenüberschreitung lässt sich um die Verordnungen von anerkannten Praxisbesonderheiten reduzieren.
Die Dokumentation des Einzelfalls sollte den späteren Nachweis der Wirtschaftlichkeit der Verordnung sicherstellen.
Zusätzlich ermöglicht die Erfassung der Patientendaten zu den einzelnen Praxisbesonderheiten den Nachweis der Fallzahl und die Orientierung bei einer späteren Prüfung.
Wesentliche Maßnahmen im Rahmen der Regressprophylaxe:
Analyse potentieller Praxisbesonderheiten im Vergleich zur Morbiditätsstatistik der KV
Begründung der Behandlung durch aussagekräftige Wunddokumentation:Coloplast-Wunddokumentationssystem
Produktbezogene Unterstützung
Produktbezogene Unterstützung im Rahmen der Regressprophylaxe Erfahren Sie mehr...
Klinischer Nachweis der längeren Tragedauer von Coloplastprodukten
Biatain Ibu Schaumverband
Signifikanter Unterschied zu Gunsten Biatain Ibu Schaumverband im Vergleich zu Local Best Practice (p=0,0016), Schäfer et al., Zeitschrift für Wundheilung 2009 (14):6-11
Wissenschaftlicher Beleg des Absorptionsvermögen von Coloplastprodukten
Biatain Schaumverbände Teil 1
Biatain Schaumverbände Teil 2
Mittlere Tragedauer von Biatain Ag unter einer Kompressionstherapie beim Ulcus cruris
Gesundheitsökonomische Aspekte bei der Kompressionsbehandlung Ulcus cruris mit Biatain Ag
Sinnhaftigkeit der Kombinationsbehandlung von systemischer Antibiose und lokaler antimikrobieller Therapie mit Biatain Ag bei infizierten Wunden
Silberionen wirken hinreichend gegenüber Pseudomonaden, Polyhexanid jedoch nicht
Comfeel Hydrokolloidverband
Klinische Belege von modernen Coloplast-Wundverbände im Vergleich zur lokalen Standardtherapie
Klinische Wirksamkeit von Biatain Ag Schaumverband
Klinische Wirksamkeit von Biatain Ibu Schaumverband
Besserer Tragekomfort Biatain Ibu Schaumverband
Wirtschaftlichkeitsbetrachtung Biatain Ag Schaumverband
Ziel der Beantragung von Praxisbesonderheiten ist der Abzug des entsprechenden Verordnungsvolumens der Besonderheiten von der Richtgrößenüberschreitung. Die Überschreitung von unter 15% führt zur Abwendung des Regressverfahrens. Erfahren Sie mehr...
Für Praxisbesonderheiten liegt die Darlegungs- und Beweislast auf Seiten des Arztes. Es sind mehrere Praxisbesonderheiten möglich.
Zur Analyse potentieller Praxisbesonderheiten vergleichen Sie die Fallzahlen der Praxis mit der Morbiditätsstatistik der KV.
Es geht darum, Abweichungen zu einer durchschnittlichen Praxis gleicher Fachrichtung nachzuweisen. Das kann anhand von Daten, Patientenlisten, der Aufstellungen der teuersten Fälle oder Einzelfallbeschreibungen einiger Patienten geschehen. Durch die vorsorgliche Erfassung der Besonderheiten in patientenorientierten Listen wird eine solide Argumentationsgrundlage geschaffen.
Eigene Subspezialisierungen sind zu begründen z.B. durch den Vergleich der eigenen Diagnoselisten mit Morbiditätsstatistiken der KV
Mit Hilfe der meisten Praxissoftware-Systeme lassen sich Vergleichslisten zur Mobiditätsstatistik der Kassenärztlichen Vereinigung erstellen. So lassen sich Subspezialisierungen und überdurchschnittliche Verordnungsrisiken aufzeigen und begründen. Die patientenorientierten Listen sollten folgendes beinhalten:
Diagnoseverordnete Arznei-, Verband- und Heilmittel (incl. der Mengen und der entstandenen Kosten)
Ergänzende Begründungen und Bemerkungen
Die Dokumentation des Einzelfalls muss die detaillierte Darlegung des Einzelfalls im Prüfverfahren ermöglichen. Eine vorsorgliche Anzeige einer Praxisbesonderheit zeigt zwar Willen zur Wirtschaftlichkeit an, stellt aber keine Regressabwendung vorab dar. Die KV empfiehlt in der Regel, den Prüfbescheid abzuwarten und erst dann die Praxisbesonderheiten aufzuzeigen.
„Die deutliche Mehrheit der Prüfverfahren endete bisher ohne Regressmaßnahme. Ein Verfahren bedeutet also keineswegs, dass man zahlen muss. Man muss sich aber selbst Transparenz hinsichtlich seines Verordnungsverhaltens verschaffen und dann analysieren, warum man von der Fachgruppentypik abweicht. Das Ergebnis sind die Praxisbesonderheiten. Liegen sie vor, hat man trotz Überschreitung der Richtgrößensumme wirtschaftlich verordnet und in einem ordnungsgemäßen Verfahren nichts zu befürchten.“
Dr. Ingo Pflugmacher ist Fachanwalt für Medizin- und Verwaltungsrecht und Partner der Rechtsanwaltskanzlei Busse & Miessen in Bonn.Ärzte Zeitung, 13.05.2008
Bei Richtgrößenüberschreitung um bis zu 15% erfolgt eine Beratung zur wirtschaftlicheren Verordnung, ab 25% die
Richtgrößenprüfung. Diese führt ggf. zur Honorarrückforderung in Höhe eines festgesetzten Überschreitungsbetrags.
(106 Abs. 5a SGB V)
Ab 2008 muss ein Regress innerhalb von zwei Jahren nach Ende des geprüften Verordnungszeitraums festgesetzt
werden. (§ 106 Abs.2 SGB V)
Vor 2008: Der Honorarkürzungsbescheid ist spätestens vier Jahre nach der vorläufigen Honorarrechnung durch die KV zuzustellen. (Az.: 14 a/6 RKa 37/91)
Das Volumen der Richtgrößenüberschreitung lässt sich um die Verordnungen von anerkannten Praxisbesonderheiten reduzieren. Zur Analyse potentieller Praxisbesonderheiten vergleichen Sie die Fallzahlen der Praxis mit der Morbiditätsstatistik der KV.
Bei Erhalt des Bescheids prüfen Sie zunächst dessen Rechtmäßigkeit. Dazu zählen neben der Verjährung die korrekten Daten der Praxis:
Korrekte Fallzahl
Fachgruppenzuordnung
Bei Unregelmäßigkeiten sollte ein schriftlicher Antrag zur Fristverlängerung einer Stellungnahme zwecks Klärung an die Prüfstelle gestellt werden. Damit wird ein zusätzlicher Zeitgewinn für das Prüfverfahren gesichert.
Mit dem Prüfungsbescheid erfolgt die Aufforderung zur schriftlichen Stellungnahme. Diese hat schriftlich zu erfolgen. Eine persönliche Anhörung sieht das Prüfverfahren nicht vor. Um ausreichend Zeit für die Stellungnahme und rechtliche Absicherung zu gewinnen kann ggf. eine Fristverlängerung beantragt werden. Die übliche Frist von 4 Wochen ist nicht gesetzlich festgelegt.
Mit der Stellungnahme besteht die Möglichkeit durch Aufzeigen von relevanten Umständen das Überschreitungsvolumen unter die kritische Schwelle von 15% oder andere objektivierende Faktoren nachzuweisen.
Patientenbezogene Darlegung und Beantragung von Praxisbesonderheiten
ggf. Antrag auf Akteneinsicht gem. § 25 SGB X in die Einzelverordnungsdatensätze zur Fertigung einer Patientenübersicht
Hinweis auf umstellungsresistente Patienten (Generika)
Für das Widerspruchsverfahren vor dem Beschwerdeausschuss gilt die persönliche Anhörung. Hierbei geht es um die Klärung und detaillierte Darlegung widerspruchsrelevanter Behandlungsverläufe bzw. anderweitige Gründe des Widerspruchs. Es ist zu beachten, dass der Beschwerdeausschuss eine wirtschaftliche Gesamtbetrachtung durchführt und nicht nur die im Widerspruch aufgeführte Begründung verfolgt. Der Beschwerdeausschuss hat demnach folgende Entscheidungsmöglichkeiten:
Widerspruch wird stattgegeben
Bestätigung des Prüfungsbescheids
Minderung des Regresses um Praxisbesonderheiten etc.
Erhöhung der Regresses nach Wirtschaftlichkeitsprüfung
Der Bescheid des Beschwerdeausschusses hat spätestens 5 Monate nach Sitzung zu erfolgen. Als weiteres Rechtsmittel ist die Klage vor dem Landessozialgericht binnen Monatsfrist möglich. Diese hat keine aufschiebende Wirkung für den Zahlungszwang.
Ziel der Beantragung von Praxisbesonderheiten ist der Abzug des entsprechenden Verordnungsvolumens der Besonderheiten von der Richtgrößenüberschreitung. Die Überschreitung von unter 15% führt zur Abwendung des Regressverfahrens. Für Praxisbesonderheiten liegt die Darlegungs- und Beweislast auf Seiten des Arztes. Es sind mehrere Praxisbesonderheiten möglich. Zur Analyse potentieller Praxisbesonderheiten vergleichen Sie die Fallzahlen der Praxis mit der Morbiditätsstatistik der KV. Die Dokumentation des Einzelfalls sollte den späteren Nachweis der Wirtschaftlichkeit der Verordnung sicherstellen. Zusätzlich ermöglicht die Erfassung der Patientendaten zu den einzelnen Praxisbesonderheiten den Nachweis der Fallzahl und die Orientierung bei einer späteren Prüfung.
Mit Hilfe der meisten Praxissoftware-Systeme lassen sich Vergleichslisten zur Mobiditätsstatistik der Kassenärztlichen Vereinigung erstellen. So lassen sich Subspezialisierungen und überdurchschnittliche Verordnungsrisiken aufzeigen und begründen.
Die patientenorientierten Listen sollten folgendes beinhalten:
Die Dokumentation des Einzelfalls muss die detaillierte Darlegung des Einzelfalls im Prüfverfahren ermöglichen. Eine vorsorgliche Anzeige einer Praxisbesonderheit zeigt zwar Willen zur Wirtschaftlichkeit an, stellt aber keine Regressabwendung vorab dar. Die KV empfiehlt in der Regel den Prüfbescheid abzuwarten und erst dann die Praxisbesonderheiten aufzuzeigen.
Die KV BW hat folgende Hinweise zum Thema "Gründe für eine Praxisbesonderheit" gegeben:
Patientenstruktur der Praxis bezüglich Alter und Geschlecht
die teuersten Patienten hinsichtlich der Verordnungen
Verteilung akute und chronische Erkrankungen (saisonale Häufung)
besonderen Diagnosen und Krankheitsbilder, die für die Fachgruppe außergewöhnlich sind
besonderer Schwerpunkt der Praxis (z. B. ambulante Operationen)
- bei der Fachgruppe unüblich
- erhebliche Überschreitung des Umfang der Tätigkeit der Fachgruppe bei diesem Schwerpunkt
Vertreter besonderer Therapierichtungen wie z. B. Naturheilverfahren, Ganzheitsmedizin, Homöopathie, anthroposophische Medizin
gezielte Überweisungen für bestimmte Krankheitsbilder, die mit einem erhöhten Verordnungsvolumen verbunden sind (z. B. Anästhesist oder Hausarzt mit Schwerpunkt Schmerztherapie)
besondere Krankheitsbilder, die mit außergewöhnlich hohen Kosten im Einzelfall
wirtschaftlicher Einsatz der Arzneimittel aus Sicht des Verordnenden
- der Einsatz eines teuren Arzneimittels in der second-line oder third-line Therapie als wirtschaftlicher angesehen werden, wenn günstigere Standardtherapien in der first-line- Therapie nicht zum Erfolg geführt haben.
- keine anderen zugelassenen Arzneimittel zur Behandlung der Erkrankung
Widerspruch zum Regressbescheid
Gegen eine negative Entscheidung des Prüfungsausschusses kann schriftlich Widerspruch eingelegt werden. Dieser Widerspruch hat aufschiebende Wirkung und die Frist hierfür beträgt einen Monat nach Eingang des Bescheids. Es bedarf im ersten Schritt keiner Begründung des Widerspruchs. Diese kann nachgereicht werden.
Für die Anhörung vor dem Beschwerdeausschuss sollte ein Rechtsanwalt mit Erfahrung im Vertragsarztrecht einbezogen werden. Zusätzlich kann Unterstützung durch KV (Versorgungsmanagement) einholt werden.
Relevante Gründe für einen Widerspruch sind u.a. nicht berücksichtigte Praxisbesonderheiten. Der Widerspruch könnte wie folgt lauten:
„Gegen den Beschluss des Prüfungsausschusses vom ..... wird insoweit Widerspruch eingelegt, als folgende Praxisbesonderheiten nicht oder nicht in vollem Umfang berücksichtigt wurden: (Aufzählung der von Ihnen konkret geltend gemachten Besonderheiten).“
Stunden oder Erlass
Die kassenärztliche Vereinigung ist gesetzlich zur Umsetzung der Entscheidung verpflichtet. Trotzdem herrscht selbstverständlich ein Interesse an der Abwendung einer Existenzgefährdung des Betroffenen. Zur Beantragung der Stundung oder des Erlasses der Forderungen bedarf es einer vollständigen Vermögensaufstellung des Praxisinhabers.
Eine Wundambulanz kann für ein Krankenhaus zur poststationären Therapiefortsetzung, zur Vermeidung von Fallzusammenführung aufgrund von Wiedereinweisungen, als Marketinginstrument in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten oder als struktureller Abbau von Defiziten der ärztlichen Versorgung im niedergelassenen Bereich sinnvoll sein.
Eine Checkliste hilft Ihnen, für Ihre Einrichtung bzw. Ihre Verhandlungspartner eine Potentialanalyse zum Thema "Wirtschaftliche Organisation einer Wundsprechstunde" zu erstellen.
Bei Fragen zum Thema Wundambulanz wenden Sie sich gern an uns.