Source: http://korkeinoikeus.fi/fi/index/ennakkopaatokset/precedent/1530528049876.html
Timestamp: 2018-07-23 00:11:08+00:00
Document Index: 8477073

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'kko ', 'kko ']

KKO:2018:50 - Korkein oikeus
Etusivu » Ennakkopäätökset » Ennakkopäätökset » KKO:2018:50
Taltionumero: 1401
Antopäivä: 3.7.2018 ECLI:FI:KKO:2018:50
A oli ollut vuonna 1982 osallisena liikenneonnettomuudessa. Hänelle oli suoritettu liikennevakuutuksesta korvauksia niskan retkahdusvamman perusteella. A vaati vuonna 2009 vireille panemassaan kanteessa vakuutusyhtiöltä lisäkorvauksia. Kanteen mukaan A:lle oli aiheutunut liikennevahingon seurauksena vaikea aivovamma ja kaularankavamma ja hän oli jäänyt saamiensa vammojen vuoksi pysyvästi työkyvyttömäksi vuodesta 1999 lähtien. Kysymys näytön arvioinnista.
A on 11.3.1982 ollut osallisena liikenneonnettomuudessa. Onnettomuus on sattunut siten, että hän on törmännyt kuljettamallaan henkilöautolla edessään vasemmalle kääntymässä olleen traktorin perävaunun takapyörään. A on tuolloin ollut 22-vuotias.
B Oy on liikennevahingosta liikennevakuutuslain nojalla vastuussa oleva vakuutusyhtiö. Vakuutusyhtiö on katsonut, että A on saanut liikennevahingossa niskan retkahdusvamman, selän venähdysvamman ja otsan ruhjehaavan sekä mahdollisesti lievän aivovamman eli aivotärähdyksen. A:lle on suoritettu korvaus haittaluokkaa 4 vastaavasta pysyvästä viasta ja haitasta. Lisäksi hänelle on korvattu niska- ja hartiaseudun kipuoireiluun annetun fysikaalisen hoidon kustannuksia noin kymmenen vuoden ajan.
Kanne ja vastaus Pohjois-Karjalan käräjäoikeudessa
A vaati vakuutusyhtiötä vastaan 28.1.2009 nostamassaan kanteessa vahvistettavaksi, että hänelle on aiheutunut liikennevahingon seurauksena pysyvänä haittana vaikea aivovamma ja kaularankavamma ja että hän on jäänyt saamiensa vammojen vuoksi pysyvästi työkyvyttömäksi 1.12.1999 lukien, minkä vuoksi hänellä on oikeus liikennevakuutuslain mukaisiin korvauksiin. Lisäksi hän vaati, että vakuutusyhtiö velvoitetaan suorittamaan hänelle lisäkorvausta pysyvästä viasta ja haitasta siten, että korvaus vastaa haittaluokkaa 12, korvausta työansion menetyksestä 1.4.1982 lähtien sekä liikennevakuutuksen hoitotukea IV luokan mukaan 1.12.1999 lähtien.
Vakuutusyhtiö vaati, että A:n vaatimukset hylätään perusteettomina.
Käräjäoikeuden välituomio 19.6.2013 nro 13/6306
Käräjäoikeus katsoi, että asiassa ei ollut esitetty riittävää näyttöä siitä, että A:lle olisi aiheutunut liikennevahingon seurauksena pysyvänä haittana vaikea aivovamma. Sen sijaan käräjäoikeus esitetyn näytön perusteella vahvisti, että A:lle oli liikennevahingon seurauksena aiheutunut kaularangan retkahdusvamma. Tähän vammaan ei kuitenkaan ollut osoitettu liittyneen kudosvaurioita eikä A:n nykyisten oireiden ollut osoitettu olevan syy-yhteydessä tähän vammaan.
Käräjäoikeus katsoi, että liikennevahingossa aiheutuneen kaularankavamman ei ollut osoitettu olevan syy-yhteydessä A:n työkyvyttömyyteen. Käräjäoikeuden mukaan asiassa ei ollut perusteita arvioida kaularankavammasta aiheutuneen pysyvän vian ja haitan haittaluokkaa korkeammaksi kuin 4. Hoitotukea koskevan vaatimuksen osalta käräjäoikeus katsoi asiassa jääneen näyttämättä, että kaularankavamma olisi aiheuttanut A:lle kykenemättömyyttä selviytyä jokapäiväisistä toimista.
Näillä perusteilla käräjäoikeus hylkäsi kanteen kaikilta osin.
Asian on ratkaissut käräjätuomari Tuija Turpeinen.
Itä-Suomen hovioikeuden tuomio 8.9.2015 nro 522
A valitti hovioikeuteen ja toisti kanteensa.
Hovioikeus totesi, että asiassa ei ollut esitetty riittävää selvitystä aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (2008) mukaisten aivovamman vähimmäiskriteerien täyttymisestä lukuun ottamatta kuvantamistutkimuksessa todettua vammamuutosta. Tavanomaisissa kuvantamistutkimuksissakaan ei ollut havaittu poikkeavaa löydöstä, mutta DTI-traktografiassa A:lla oli todettu vahvat laaja-alaiset valkean aineen poikkeavuudet, jotka sopivat vamman aiheuttamiksi.
Hovioikeus edelleen totesi, että A:lla oli liikenneonnettomuuden jälkeen alkanut ilmetä aivovamman aiheuttamiksi sopivia neuropsykologisia ja neuropsykiatrisia oireita. Hänen työ- ja toimintakykynsä oli vuosien kuluessa heikentynyt, eikä hän lopulta ollut enää kyennyt työhönsä myyjänä, myyntiedustajana tai maanviljelijänä. Ennen onnettomuutta hän oli ollut ulospäin suuntautunut ja sosiaalinen.
Väitetyn kaularankavamman osalta hovioikeus piti merkityksellisenä sitä, että A:lle oli riidattomasti todettu aiheutuneen onnettomuuden seurauksena niskan retkahdusvamma. Funktionaalisen MRI-tutkimuksen löydökset viittasivat vakavamman kaularankavamman syntymiseen.
Merkittävinä syy-yhteyden puolesta puhuvina seikkoina hovioikeus piti onnettomuuden voimakasenergisyyttä ja vammamekanismia. Törmäysnopeus oli ollut suuri, ja A oli saanut onnettomuudessa iskun päähänsä. Asiassa esitetystä selvityksestä ei voitu riittävällä varmuudella päätellä, että jokin muu syy olisi aiheuttanut A:n oireilun.
Hovioikeus piti syy-yhteyttä puoltavia seikkoja painavampina kuin syy-yhteyttä vastaan puhuvia seikkoja. Tämän vuoksi hovioikeus katsoi, että A:lle oli liikenneonnettomuudessa aiheutunut vaikea aivovamma ja kaularankavamma, jotka oikeuttavat liikennevakuutuslain mukaiseen korvaukseen.
Näillä perusteilla hovioikeus hyväksyi kanteessa esitetyt vahvistamisvaatimukset. Lisäksi hovioikeus velvoitti vakuutusyhtiön suorittamaan kanteessa vaaditun mukaisesti lisäkorvausta pysyvästä viasta ja haitasta sekä liikennevakuutuksen hoitotukea. Ansionmenetystä koskevan vaatimuksen osalta asia palautettiin käräjäoikeuteen.
Asian ovat ratkaisseet hovioikeuden jäsenet Heimo Kiviranta, Merja Lahti ja Jussi Huuskonen.
B Oy:lle myönnettiin valituslupa rajoitettuna koskemaan kysymystä siitä, onko A:lle aiheutunut 11.3.1982 tapahtuneen liikennevahingon seurauksena vaikea aivovamma ja kaularankavamma ja onko hänellä niiden perusteella oikeus kanteessa vaadittuihin liikennevakuutuslain mukaisiin korvauksiin.
B Oy vaati valituksessaan, että hovioikeuden tuomio kumotaan ja asia jätetään käräjäoikeuden välituomion varaan.
Välitoimi ja suullinen käsittely
Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri toimitti Korkeimman oikeuden siltä pyytämän asiantuntijalausunnon.
Korkein oikeus toimitti suullisen valmisteluistunnon sekä suullisen käsittelyn.
1 Kysymyksenasettelu Korkeimmassa oikeudessa (kohta 1)
2 A:n terveydentila ennen liikennevahinkoa (kohdat 2 – 8)
3 Tiedot liikennevahingosta sekä ensivaiheen tutkimuksista ja hoidosta (kohdat 9 – 16)
4 A:n terveydentila vuodesta 1983 alkaen vuoteen 1999 saakka (kohta 17)
4.1 Asiakirjoista ilmenevä selvitys (kohdat 18 – 41)
4.2 Henkilötodistelu (kohdat 42 – 45)
5 A:n terveydentila vuodesta 2000 alkaen (kohta 46)
5.1 Asiakirjoista ilmenevä selvitys (kohdat 47 – 58)
5.2 Henkilötodistelu (kohdat 59 – 62)
6 Erikoislääkäri Z:n tekemä aivovammadiagnoosi ja sen jälkeen tehdyt tutkimukset (kohta 63)
6.1 Asiakirjoista ilmenevä selvitys (kohdat 64 – 71)
6.2 Henkilötodistelu (kohdat 72 – 74)
7 Asiassa esitetty selvitys A:lle tehtyjen kuvantamistutkimusten merkityksestä (kohdat 75 – 76)
7.1 Diffuusiotensorikuvaus ja aivojen tilavuusmittaus (kohdat 77 – 103)
7.2	Kaularangan funktionaalinen magneettikuvaus (kohdat 104 – 109)
8 Asiantuntijoiden arviot syy-yhteydestä A:n tapauksessa (kohta 110)
8.1 Aivovamma (kohdat 111 – 134)
8.2 Kaularankavamma (kohdat 135 – 138)
9 Ratkaisun lähtökohdat
9.1 Sovellettavat säännökset (kohdat 139 – 142)
9.2 Oikeuskäytännössä sovelletut arviointiperusteet (kohdat 143 – 145)
9.3 Käypä hoito -suosituksen merkityksestä (kohdat 146 – 151)
10 Korkeimman oikeuden arviointi ja johtopäätökset
10.1 Onko A saanut liikennevahingon seurauksena vaikean aivovamman (kohdat 152 – 173)
10.2 Onko A saanut liikennevahingon seurauksena vaikean kaularankavamman (kohdat 174 – 177)
10.3 Korvaus pysyvästä viasta ja haitasta (kohta 178)
10.4 Ansionmenetys ja pysyvä työkyvyttömyys (kohdat 179 – 182)
10.5 Liikennevakuutuksen hoitotuki (kohdat 183 – 184)
1 Kysymyksenasettelu Korkeimmassa oikeudessa
1. Vakuutusyhtiön valituksen johdosta Korkeimmassa oikeudessa ovat ratkaistavina seuraavat kysymykset:
a) onko A:lle aiheutunut 11.3.1982 sattuneen liikennevahingon seurauksena vaikea aivovamma tai vaikea kaularankavamma taikka molemmat;
b) onko hän ollut liikennevahingossa saamiensa vammojen vuoksi pysyvästi työkyvytön 1.12.1999 lähtien;
c) onko hänelle jäänyt hänen liikennevahingossa saamistaan vammoista sellaista pysyvää vikaa ja haittaa, jota hänelle haittaluokan 4 mukaisesti jo suoritettu korvaus ei kata;
d) onko hänelle aiheutunut hänen liikennevahingossa saamistaan vammoista työansion menetystä 1.4.1982 lähtien; ja
e) onko hän liikennevahingossa saamiensa vammojen perusteella oikeutettu liikennevakuutuksen hoitotukeen 1.12.1999 lähtien.
2 A:n terveydentila ennen liikennevahinkoa
2. Arvioitaessa A:n myöhempien oireiden syy-yhteyttä liikennevahinkoon on yhtenä lähtökohtana se, millainen hänen terveydentilansa on ollut ennen liikennevahinkoa. Tästä on asiassa esitetty seuraavaa selvitystä.
3. A on sairauskertomusmerkintöjen mukaan valittanut 1970-luvun alkupuolella toistuvasti päänsärkyä. Hänellä on sittemmin ollut käytössään rautalisä, eikä päänsärkyä ole lokakuussa 1974 tehdyn merkinnän mukaan enää ollut.
4. A:ta koskevissa sairauskertomusasiakirjoissa on merkintöjä selkävaivoista vuodesta 1978 lähtien. Alkuvuodesta 1978 on tehty merkintä, jossa on kerrottu A:n selän särkeneen jo pitempään. Selän on tällöin todettu olevan rakenteellisesti heikko ja siinä on havaittu laaja-alaista lihasjäykkyyttä. Varusmiespalveluksen alkaessa helmikuussa 1978 A on vastannut kieltävästi kysymykseen, tunteeko hän olevansa terve ja kykenevä suorittamaan varusmiespalveluksen normaalisti. Sairauksiksi on merkitty tyrä ja selkävaivoja.
5. Vuosina 1979 – 1982 A on hakeutunut toistuvasti lääkärin vastaanotolle nivelvaivojen vuoksi. Hän ei ole kyennyt tekemään ulkotöitä, koska nivelissä on esiintynyt särkyjä. Sairauskertomusmerkinnän 16.12.1979 mukaan hänellä oli esiintynyt myös "varsin epämääräisiä huimaus- yms. oireita". Sairauskertomusmerkinnän 2.7.1981 mukaan hän on hakeutunut hoitoon, koska hänellä on ollut reumaoireita, heikotusta ja haluttomuutta olla työssä. Hänelle on määrätty kolme päivää sairauslomaa masentuneisuuden vuoksi.
6. A:lle on ennen liikenneonnettomuutta sattunut kaksi päähän kohdistunutta tapaturmaa. Sairauskertomukseen on 20.3.1981 tehty merkintä, jonka mukaan kuorma-auton nosturin puomi oli osunut A:ta päähän, minkä jälkeen hänellä oli ollut lievää pahoinvointia ja päänsärkyä. Otsalla oli todettu pieni ruhjejälki. Sairauskertomusmerkinnän 8.3.1982 mukaan lentopalloa pelattaessa pallo oli osunut A:n oikeaan silmäkulmaan ja hänelle oli aiheutunut hieman pahoinvointia ja huimausta.
7. A on Korkeimmassa oikeudessa todistelutarkoituksessa kuultuna kertonut, että hänen terveydentilansa ennen liikenneonnettomuutta oli ollut ihan hyvä. Varusmiespalveluksen aikana hänelle oli tehty leikkaus nivustyrän vuoksi. Muita vaivoja hän ei ole muistanut silloin esiintyneen. Hänellä oli esiintynyt jonkin verran nivelvaivoja ja työperäisiä selkävaivoja. Nivelvaivat olivat lieventyneet ruokavaliomuutoksella. A on kertonut tehneensä 1970-luvulla maatalousalan töitä, joihin hänellä on ollut koulutus. Maataloustyöt olivat jääneet, kun hänelle oli flunssan jälkitaudin myötä suositeltu sisätyötä ja kun myyntityö oli muutenkin alkanut kiinnostaa.
8. A:n sisar V on Korkeimmassa oikeudessa todistajana kuultuna kertonut, että A:n terveydentila ennen liikenneonnettomuutta oli hänen tietääkseen ollut normaali.
3 Tiedot liikennevahingosta sekä ensivaiheen tutkimuksista ja hoidosta
9. Kun arvioidaan A:n myöhempien oireiden syy-yhteyttä liikennevahinkoon, on tärkeä merkitys tiedoilla, jotka koskevat itse vahinkotapahtumaa sekä sitä, millaisia havaintoja hänen saamistaan vammoista on tehty heti vahingon sattumisen jälkeen. Näistä seikoista on asiassa esitetty seuraavaa selvitystä.
10. A:n 15.3.1982 allekirjoittaman vahinkoilmoituksen mukaan hänen kuljettamansa henkilöauton nopeus ennen törmäystä oli ollut 87 kilometriä tunnissa. A oli ilmoituksensa mukaan käyttänyt turvavyötä. A oli ollut lähestymässä risteysaluetta tarkoituksenaan jatkaa suoraan eteenpäin, kun hän oli havainnut edessään traktorin ja perävaunun. Traktori oli hidastanut äkillisesti nopeutta. A oli aloittanut voimakkaan jarrutuksen ja yrittänyt väistää vasemman ajokaistan puolelta, mutta oli törmännyt vasemmalle kääntymässä olleen traktorin perävaunun takapyörään.
11. Poliisin laatimaan ilmoitukseen tieliikenneonnettomuudesta on kirjattu, että sulassa tiessä oli ollut jarrutusjälkiä 35 metrin matkalla, mistä loppukolmannes ennen törmäystä viittasi lukkojarrutukseen. A:n kuljettama henkilöauto oli romuttunut törmäyksessä täysin.
12. Liikenneonnettomuuden jälkeen A on kuljetettu keskussairaalaan. Sairauskertomusmerkinnän 11.3.1982 mukaan hänen yleistilansa on ollut hyvä. Otsassa on ollut keskellä poikittain noin viiden senttimetrin pituinen haava, joka on ommeltu. Lapaluun sisäpuolella on esiintynyt arkuutta, mutta ei selkärangan alueella. Niska on ollut aristamaton. Neurologisia oireita tai tuntoaistimushäiriöitä ei ole ollut. Tajuttomuudesta on kirjattu: "Primaaria tajuttomuutta ilmeisesti ei ole ollut". Lääkäri on ohjeistanut, että A jäisi haavan ompelun jälkeen seurantaan runsaan tunnin ajaksi ja voisi sen jälkeen lähteä kotiin, jollei erityistä ilmenisi.
13. Sairauskertomusasiakirjojen mukaan A on 18.3.1982 ollut haavan tikkien poistossa. Samalla selän on todettu venähtäneen onnettomuudessa. A:n sairausloman on todettu loppuneen ja hän oli ollut jo työssä. Selkä on tuntunut vielä kipeältä erityisesti lapojen välistä. Kontrollikäynnillä 23.3.1982 on kirjattu, että selkä on ollut edelleen kivulias eikä A ole mielestään jaksanut olla työssä. Hänelle on kirjoitettu todistus neljän päivän sairauslomaa varten.
14. Sairauskertomusmerkinnän 25.3.1982 mukaan A:lle on ilmaantunut "huiputusta", unettomuutta ja niskalihasten kireyttä. Hänelle on todettu uhkaavan tulla jonkinlaista psyykkistä fiksoitumista tapaturmaan. Hänelle on määrätty Schantzin kaulus muutamien päivien ajaksi. Sairauskertomusmerkinnän 31.3.1982 mukaan A on edelleen valittanut selkäkipua. Sairauskertomusmerkinnän 7.4.1982 mukaan selkä oli välillä ollut parempi, mutta kipua oli esiintynyt jälleen sekä ristiselässä että yläselässä lapojen välissä. Yläselässä on todettu lihaskireyttä, mutta lanneselässä on objektiivinen löydös ollut negatiivinen. A ei ole katsonut pärjäävänsä töissä. Sairauslomaa on jatkettu 14.4.1982 asti.
15. A on häntä Korkeimmassa oikeudessa kuultaessa kuvannut liikenneonnettomuudessa tapahtunutta törmäystä rajuksi. Törmäyksen ja autosta ulos tulemisen jälkeen hänellä on "musta aukko". Muistikuvia hänellä on siitä, että hän oli ollut huoltoaseman lattialla ja kuullut ambulanssin äänen. Seuraavaksi hän muistaa olleensa tikattavana ja sen, että poliisi oli käynyt sairaalassa puhalluttamassa hänet. Hänet oli kotiutettu saman päivän iltana. Muistiaukosta häneltä ei ilmeisesti ollut alkuvaiheessa kysytty. Onnettomuuden jälkeisinä päivinä hänellä oli ollut kovia kipuja. Hän oli ollut onnettomuutta seuraavina kuukausina työssään väsynyt ja hermostunut asiakkaille. Tällaista ei ollut ennen onnettomuutta tapahtunut.
16. A:n sisar V on todistajana kertonut, että hän oli tavannut A:n onnettomuuden jälkeen ensimmäisen kerran muutaman viikon kuluttua onnettomuudesta. A oli tuolloin kertonut hänelle onnettomuudesta ja vaikuttanut järkyttyneeltä. A oli ajoittain käyttänyt kaulatukea.
4 A:n terveydentila vuodesta 1983 alkaen vuoteen 1999 saakka
17. Asiaa ratkaistaessa on merkitystä tiedoilla, jotka koskevat A:n terveydentilaa liikenneonnettomuuden jälkeen. Tässä jaksossa selostetaan keskeisiä osia tätä koskevasta selvityksestä vuodesta 1983 alkaen vuoteen 1999 saakka, jolloin A on jäänyt pois työelämästä ja josta lähtien hän kanteen mukaan katsoo olleensa pysyvästi työkyvytön.
4.1 Asiakirjoista ilmenevä selvitys
18. Sairauskertomusmerkinnän 25.1.1983 mukaan A:n niska oli ennen joulua kipeytynyt uudelleen. Niska oli naprapaatin käsittelyn jälkeen ollut parempi. Niska-hartiaseudun lihaksistossa on todettu aivan vähäistä kireyttä. Kaularanka on kääntynyt joka suuntaan normaalisti. Merkinnän 17.5.1983 mukaan A on hakeutunut vastaanotolle, koska niska on ollut jäykän ja kipeän tuntuinen. Lisäksi A on kertonut, että hänellä oli edellisestä päivästä alkaen esiintynyt jonkinlaista huimauksen tunnetta. Tutkimuksessa niskan liikeradat on todettu hyviksi ja niskalihakset jonkin verran jännittyneiksi. Karkea neurologinen status on ollut normaali.
19. Sairauskertomusmerkinnässä 20.7.1983 A:n on todettu kovasti fiksoituneen toista vuotta sitten sattuneeseen kolariin, jonka jälkeen oli jäänyt niskavaivoja. Kaularangan röntgentutkimuksen tuloksen on todettu olleen normaali. Niska-hartiaseudun lihaksistossa ei ole juurikaan todettu kireyttä. Huimauksen tunteen on todettu olevan subjektiivisista vaivoista hankalin, mutta sitä ei ollut saatu provosoiduksi millään kokeilla esiin. A:lle on hänen pyynnöstään kirjoitettu työvoimaviranomaisia varten todistus siitä, ettei hän pysty raskaisiin töihin.
20. Lääkärinlausunnon 17.11.1983 mukaan A on kertonut, että hänen niskansa oli ollut välillä oireeton, mutta noin puoli vuotta onnettomuuden jälkeen niskan alueella ja takaraivolla oli esiintynyt särkyä yhä enenevässä määrin. A on kertonut niskan väsyvän hänen oltuaan muutaman tunnin pystyssä. Oireet ovat pahentuneet nostellessa. Kaularangan kuvantamistutkimuksessa on todettu yhden juuriaukon ahtaumaa, jota on pidetty mahdollisesti murtuman tai nivelsidevamman jälkiseurauksena. A:lla ei ole todettu varsinaisia säteilyoireita, jotka olisivat sopineet juuriaukkoahtaumasta johtuviksi. Oireiden on todettu saattavan johtua kaularangan whiplash-tyyppisestä vammasta.
21. Sairauskertomusmerkinnän 2.1.1984 mukaan A:n niska on ollut edelleen kipeä ja hän on ollut jäämässä pois työstään. Hän on halunnut kirurgien hoitoon. Niskan seudun lihaksissa on todettu jonkin verran jännittyneisyyttä. Kaularangan tomografia- eli kerroskuvauksessa 18.1.1984 on todettu nikamaväli C IV – V hiukan naapurivälejä kapeammaksi ja on herännyt epäily välilevyvauriosta. Murtumia tai nikamasiirtymiä ei ole havaittu.
22. A on 10.4.1984 ollut fysiatrin konsultaatiossa hoidon saamiseksi kiputilaan. Tällöin on kirjattu alkutiedoiksi, että A oli liikenneonnettomuuden jälkeen ollut alkuun melko oireeton, mutta alkuvuodesta 1983 kipeytynyt uudelleen. Joulusta 1983 alkaen kipu oli ollut huomattavan hankala ja A oli jäänyt pois työstä. Ongelmana oli ollut kipu niskassa, niskalihasten jäykistyminen, huimaus, pahanolon tuntemukset ja muistin huononeminen. Tutkimuksessa ei ole todettu juurikaan kireyttä niska- ja hartialihaksistossa ja kaularangan liikkeet ovat olleet suhteellisen vapaat. Fysiatrin merkinnän 13.4.1984 mukaan kipu on saatu paikallistettua kaularangan nikamaväliin C IV – V. Sairauskertomukseen on kirjattu, että naprapaatti oli saanut kivun pois kolmeksi kuukaudeksi. Yhteys vammaan on todettu ilmeiseksi. Yliopistollisen keskussairaalan neurokirurgian osastolla elokuussa 1984 tehdyistä tutkimuksista kirjattujen merkintöjen mukaan kaularangan taivutuskuvissa on todettu normaalit nikamavälit eikä poikkeavia liikkuvuuksia ole todettu. A on saanut lähetteen fysikaaliseen hoitoon.
23. Sairauskertomusmerkinnän 1.11.1984 mukaan A:n ohimoseutuun on osunut puukko tavaroita purettaessa ja hän on saanut pienen pistohaavan. Hänellä on esiintynyt päänsärkyä ja lievää pahoinvointia, mutta karkea neurologinen status on ollut normaali.
24. Sairauskertomusmerkinnässä 11.2.1985 on todettu niska- ja hartiasäryn tulleen vähitellen paremmaksi, mutta kipuja on edelleen ollut. Tutkimuksessa kaularangan liikkeet ovat olleet normaalit eikä suurempaa lihasjännitystä ole ollut. Hoitava lääkäri on arvioinut, että ilmeisesti kyseessä on "jonkinlainen korvaussyndrooma". Diagnoosiksi kyseisessä sairauskertomuksessa on asetettu posttraumaattinen jännitysniska kysymysmerkillä varustettuna.
25. Lääkärinlausunnossa 10.2.1986 on kerrottu A:n niskan ja selän venähtäneen pakastimen nostamisen seurauksena. Sairauskertomusmerkinnän 7.4.1986 mukaan A:lle on sattunut työtapaturma hänen ajettuaan traktorilla routakuoppaan, mistä on aiheutunut kipua häntäluun seutuun.
26. Lääkärinlausunnossa 13.4.1989 on todettu, että A:n niska- ja hartiaseudun lihakset olivat erittäin kireät ja kaularangan liikkeet voimakkaasti rajoittuneet. Hänellä oli oikeaan käteen säteilevää kipua. Lausunnossa on viitattu vuonna 1983 tehdyssä kaularangan kuvantamistutkimuksessa todettuun juuriaukon ahtautumiseen, jonka on todettu sopineen posttraumaattiseksi muutokseksi. Nyt otetuissa kontrollikuvissa ei ollut todettu kuluman etenemistä. Niskakipu ja päänsärky olivat lausunnon mukaan ajoittain olleet voimakkaita estäen työnteon ja vaikeuttaen selviytymistä normaaleissa toimissa.
27. Lääkärinlausunnossa 16.5.1989 on esitetty tieto, jonka mukaan A ei olisi liikenneonnettomuuden jälkeisenä päivänä pystynyt kävelemään voimakkaan huimauksen vuoksi. Lausunnossa on todettu, että hän olisi ollut seitsemän kuukauden ajan sairauslomalla ja sen jälkeen työssä noin 2,5 vuoden ajan. Lausunnossa on edelleen todettu A:n ostaneen maatilan, jossa hän oli työskennellyt. Kuluneen talven aikana niskaoireisto oli vähitellen pahentunut ja niskan sekä takaraivon alueella oli esiintynyt päänsärkyä. Kaularangan taivutuskuvissa on esiintynyt alkavaa välilevyrappeumaa useammassa välissä.
28. Kesäkuussa 1989 tehdyssä vasemman käden ENMG-tutkimuksessa on todettu vanhan hermoperäisen vaurion merkkejä useamman selkäydinhermon alueella. Tutkimuksesta annetun lausunnon mukaan on ollut mahdotonta määrittää, onko kyse ollut lievästä vanhan vaurion jälkitilasta.
29. A on ollut tammikuussa 1990 tuki- ja liikuntaelinsairaiden kuntoutusjaksolla. Siitä laaditun kertomuksen mukaan hänellä oli esiintynyt särkyä niskassa ja yläselässä, oikean käden voimattomuutta sekä huimaus- ja pahoinvointituntemuksia. Kertomuksen mukaan A oli kuntoutunut vuoden 1982 liikenneonnettomuudessa tapahtuneesta lievästä vammautumisesta. Nyt on todettu ilmeisesti rappeumaperäisen ongelman aiheuttamana rintarangan rajoittunut liikkuvuus ja A on kokenut terveydellisistä syistä ammattialan vaihdon tarpeelliseksi. Rintarangassa ei kertomuksen mukaan ole todettu traumaattisia tai tulehduksellisia muutoksia. Rintarangan keskiosassa on todettu lieviä Scheuermannin taudin (selkänikamien kasvuhäiriö) aiheuttamia muutoksia.
30. A on ollut neurologian poliklinikalla tutkimuksissa 22.3.1990 ja 11.10.1990. Syynä poliklinikkakäyntiin on maaliskuussa ollut äkillisesti alkanut ohimoseudun kipu, johon on liittynyt pahoinvointia. Tutkimuksissa kivun on todettu sopivan hyvin niskalihasten kireydestä johtuvaksi. Lisäksi on tullut vaikutelma depressiosta. Selvää poikkeamaa neurologisessa statuksessa ei ole todettu. Lokakuussa tulosyynä on ollut huimaus, jota A on kuvannut jalkojen voimattomuudeksi, sekä päänsärky ja hidastuneisuus. Lääkäri on tulkinnut A:n oireiden liittyvän niskalihasjännitykseen, jonka taustalla on todennäköisesti vanha tapaturma. Lisäksi mukana on ollut selvää ylirasittuneisuutta ja väsyneisyyttä.
31. Psykiatrin konsultaatiovastauksen 12.4.1991 mukaan A on kuvannut hänellä olleen aiemmin lievää masentuneisuutta, mitä ei ollut enää esiintynyt. A on kertonut muuttuneensa, eikä hän ole ollut enää niin seurallinen kuin aikaisemmin. Hän on kuvannut eräänlaisia lukkiutumistilanteita olleen päivittäin. Silloin hänen puheensa on mennyt epäselväksi tai jos hän on ollut tekemässä jotakin, hän ei ole enää tiennyt mitä tehdä. Samaan aikaan on saattanut esiintyä suhinaa korvissa. Psykiatrin arvion mukaan haastattelussa on ollut havaittavissa ehkä vähäistä masentuneisuutta, jonka ei ole todettu selittävän lukkiutumistilanteita.
32. Neurologian poliklinikan sairauskertomusmerkinnän 9.7.1991 mukaan A on kertonut vuoden 1982 liikenneonnettomuudesta, että hän oli kävellyt itse autosta ulos, minkä jälkeen häneltä oli mennyt taju. Tajuttomuutta oli kestänyt hänen oman arvionsa mukaan kymmenen minuuttia. Nykyoireina on todettu kivut oikealla ohimolla ja muistihäiriökohtaukset. Myyntityössä on saattanut aiheutua virheitä. Ulkopuoliset eivät kuitenkaan olleet todenneet A:n tajunnan tasossa poikkeavaa.
33. Sairauskertomusmerkinnän 11.7.1991 mukaan A on lääkärin vastaanotolla kertonut viime aikoina tulleen uusia oireita, kuten poissaolokohtauksia ja vaikeuksia esimerkiksi mutterin kiristämisessä. Lääkäri on todennut A:n kuvaavan oireistoa niin, että psyykkistä komponenttia on runsaasti mukana.
34. Hammaslääkärin konsultaatiovastauksessa 2.9.1991 on todettu, että A:lla on esiintynyt voimakkaita kipuoireita molemmilla ohimoilla ja ajoittain korvassa. Yleisoireina on esiintynyt huimausta sekä niska- ja hartiaseudun lihasjäykkyyttä ja kipua. Purenta on todettu hankalaksi, ja oireiden on todettu sopivan toimintahäiriöön. A:lle on valmistettu purentakisko, jota hän on 11.5.1992 tehdyn merkinnän mukaan pitänyt säännöllisesti, ja oireisto on ollut lähes kokonaan poissa. Niskasärky oli selvästi lauennut.
35. A:lle 13.9.1991 tehdyssä neuropsykologisessa tutkimuksessa ei ole tullut esille selkeitä neuropsykologisia puutoksia. Pidemmissä tehtävissä on esiintynyt ajoittaista tarkkaavaisuuden syrjähtämistä, mutta merkkejä laaja-alaisesta säätelyvaikeudesta ei ole tullut esiin. Tarkkaavaisuuden syrjähtämisen on todettu voivan liittyä psyykkiseen vähävoimaisuuteen.
36. Sairauskertomusmerkinnän 20.9.1991 mukaan A:lle tehdyssä EEG- eli aivosähkökäyrätutkimuksessa oli todettu normaali löydös. Sairauskertomukseen on kirjattu, että vastaanotolla oli tullut selkeästi esille ajatukset siitä, että vakuutusyhtiö mahdollisesti lopettaisi korvausten maksamisen. Oirekuva on sairauskertomusmerkinnän mukaan voinut liittyä aivotärähdyksen tai vamman jälkeiseen oireyhtymään. Mukana on todettu olevan kuitenkin emotionaaliset komponentit merkittävänä tekijänä. Orgaanisia muutoksia ei ollut koneellisissa tutkimuksissa löydetty. Neurologisia lisätutkimuksia ei ole ehdotettu.
37. Työklinikkatutkimuksen loppulausunnossa 7.11.1991 työryhmä on arvioinut A:n olevan työkyvytön masennuksen takia. Masennusta ei voitu osoittaa vuoden 1982 liikenneonnettomuudesta johtuvaksi. Loppulausunnon mukaan A oli itse kokenut masennuksen tutkimusjaksojen välissä syventyneen. Lääkärinlausuntoon 30.12.1991 on kirjattu, että A:lle oli marraskuussa 1991 aloitettu masennusoireistoon lääkitys, jonka hän oli kokenut myönteisenä. A on vastaanotolla todettu selkeästi väsyneeksi ja masentuneeksi.
38. Sairauskertomusmerkinnän 10.8.1992 mukaan A oli ajanut traktorilla kuoppaan, jolloin selkä oli nitkahtanut ja kipeytynyt.
39. Silmätautien poliklinikalla 3.5.1996 tehdyn merkinnän mukaan A:lla oli talvella 1996 alkanut tuntua oikeaan silmään painottuen valonarkuutta ja silmien liikuttelu oli tuntunut kivuliaana. Silmien häikäisyoireen taustalla on arvioitu olevan lasien epäsopivuus ja virusinfektion jälkeinen valonarkuus. Poliklinikkakäynniltä 9.9.1997 tehdyn merkinnän mukaan oikean silmän seudussa oli taas esiintynyt kipua ja valonarkuutta. Merkinnän 9.10.1997 mukaan A:n niskavamma voisi selittää kolmoishermo-oireilua oikealla. Muitakin syitä silmän oireiluun on pohdittu. Vaivojen suhteen on päätetty konsultoida neurologia. Neurologin 12.12.1997 päivätyn vastauksen mukaan A:lla oli edellisinä vuosina esiintynyt väsymystä töistä tullessa. Ajoittaisen pupilla-asymmetrian vuoksi on tehty kaulasuonten ultraäänitutkimus, jonka löydös on ollut normaali. Jatkotoimenpiteitä ei neurologian puolelle ole sovittu. Diagnoosiksi on merkitty tuki- ja liikuntaelinperäiset oireet.
40. A on 7.11.1996 tullut vastaanotolle tajuttomuuskohtauksen vuoksi. Kohtausta on pidetty pyörtymisenä, jonka ei ole katsottu vaativan jatkotoimia.
41. Lääkärinlausunnon 10.2.1999 mukaan A oli lopettanut maanviljelijän työt vuodenvaihteessa 1997 – 1998 ja toimi nyt myyntiedustajana. Hän oli huomannut selkävaivojensa pahentuneen vaihdettuaan henkilöauton pakettiautoon. Selän on todettu olevan herkkä reagoimaan pieniinkin traumoihin. Niska- ja hartiaseutu on ollut jännittynyt ja työkyky on alkanut olla uhattuna selkävaivojen vuoksi. Maaliskuusta 1999 lähtien vuoden loppuun A:lle on määrätty sairauslomaa selkävaivojen ja oikean alaraajan puutumisoireiden vuoksi.
4.2 Henkilötodistelu
42. A on Korkeimmassa oikeudessa kuultuna kertonut, että ongelmiksi ensimmäisinä vuosina onnettomuuden jälkeen olivat jääneet kivut sekä niskan ja selän väsyvyys. Niska ei ollut sietänyt tärinää eikä äkkiliikkeitä. Takaviistoon katsoessa oli tullut huono olo ja huimausta. Hän oli joutunut käyttämään kaulatukea. Väsyvyys oli työssä ollut suurin ongelma ja lisäksi oli esiintynyt muistiongelmia. Maatilatyössä oli selvinnyt heti, ettei hänestä oikeastaan olisi maatilan pitäjäksi, mutta hän oli jatkanut tilanpitoa niin kauan kuin pystyi. Tiettyihin raskaisiin töihin hän ei ollut pystynyt ilman apua. Hän oli lisäksi tällöin työskennellyt kaupassa. A on kertonut hermostuneensa lapsilleen pienistäkin asioista, vaikka on omasta mielestään luonteeltaan rauhallinen.
43. A on kertonut vaihtaneensa vuonna 1999 henkilöauton pakettiautoon, minkä myötä tilanne oli pahentunut tien iskujen tunnuttua kovina. A:n työura oli katkennut kokonaan vuonna 1999. Tähän oli A:n mukaan ollut syynä kaularangan sekä alaselän ja rintarangan vaivat. Autolla ajo ei ollut oikein enää onnistunut.
44. A:n sisar V on todistajana kertonut, että A:lle oli tullut kesällä 1983 rakennustöitä tehtäessä pahoinvointikohtaus, kun tämä oli katsellut ylöspäin, eikä A ollut voinut jatkaa työntekoa. V oli ymmärtänyt oireilun liittyvän liikenneonnettomuuteen, koska A:lla ei ollut ollut tällaisia oireita ennen onnettomuutta. A ei ollut sinä kesänä muutenkaan aina pystynyt osallistumaan kotitilan töihin. Myöhempinä vuosina A:n työkyky oli vaihdellut.
45. Korkeimmassa oikeudessa on kuultu todistajana X:ää, joka oli ollut A:n naapuri vuosina 1985 – 1998. X on kertonut, että hän oli joutunut toistuvasti auttamaan A:ta maatilan töissä. A:lla oli esiintynyt niskavaivoja ja päänsärkyä ja hän oli vaikuttanut uupuneelta ja masentuneelta. A ei ollut pystynyt tekemään täysipainoisesti raskaampia töitä. A:n työkyky oli naapuruusvuosien aikana mennyt heikompaan suuntaan.
5 A:n terveydentila vuodesta 2000 alkaen
46. Tässä jaksossa selostetaan keskeisiltä osin A:n terveydentilasta esitettyä selvitystä vuodesta 2000 alkaen.
5.1 Asiakirjoista ilmenevä selvitys
47. A:lle on 2.2.2000 tehty pään magneettitutkimus, jossa ei ole todettu poikkeavaa. A on ollut helmikuussa 2000 kuntoutussairaalassa selkäkurssilla. Kurssin alkaessa on kirjattu, että niskassa oli edelleen ollut pientä oireilua lähinnä niskan jäykkyytenä. Tajunnanmenetyskohtauksia, joihin oli liittynyt puhehäiriöitä ja oikean puolen halvausoireita lievänä usean päivän ajan, oli kirjattu olleen kaksi kertaa 20 minuutin pituisina. Alaraajaan säteilevää selkäoiretta A on kertonut esiintyneen parin vuoden ajan. A on kertonut, että hänellä oli ollut puhe- ja kirjoitushäiriöitä liikenneonnettomuudesta 1982 lähtien. Hän on kokenut työnsä suhteen hankalimmaksi sen, ettei hän ole pystynyt jatkuvasti tekemään täysipainoisesti omaa työpanostaan.
48. Työvoimaviranomaisia varten annetun 3.3.2000 päivätyn lääkärilausunnon mukaan niskan retkahdusvammasta vuonna 1982 on aiheutunut lievä haitta. Myöhempinä vuosina on todettu esiintyneen runsaasti erityyppistä oireilua, joiden selvittelyä on tehty erikoissairaalatasoisesti. Varsinaisia vakavia sairauslöydöksiä ei ole todettu. Viimeaikaisina ongelmina on todettu migreenityyppinen päänsärkyoireisto ja ristiselkäoireisto, joka on todettu toiminnalliseksi hyvänlaatuiseksi löydökseksi. Lisäksi on todettu esiintyneen pitkittynyttä masennusoireistoa. Kognitiivisen kapasiteetin on todettu vastaavan heikkoa keskitasoa. Uudelleenkoulutukseen ei ole lausunnon mukaan ollut estettä.
49. Kuntoutusselosteen 5.5.2000 mukaan A:lla oli esiintynyt puutumista oikeassa alaraajassa ja alaselkään oli tullut vihlovaa kipua pidempään istuessa. Niskan seudussa oli ollut särkyä ja migreenityyppistä päänsärkyä oli esiintynyt lähes päivittäin. Tummat lasit ja tukikauluri olivat olleet tarvittaessa käytössä migreeniä estämään. Kuntoutuslääkäri on kirjannut vaikutelmakseen, että hankalimmin työkykyä on uhannut vaikea migreenioireisto.
50. Vastaanottokäyntiä 22.5.2000 koskevan merkinnän mukaan A:lla oli aamulla esiintynyt huimauksen tapaista tunnetta. Niskalihaksistossa on todettu voimakasta aristusta kauttaaltaan. Lääkäri on kirjannut, että A oli mielenterveystoimiston hoidossa ja että hänellä oli terveyspalvelujen suurkulutusta, korvausneuroosia ja sairaan roolin omaksumista. Lääkäri on arvioinut ison osan ongelmasta olevan selvästi psykiatrista.
51. Vuosina 2000 – 2002 A on kärsinyt usein toistuvista migreenikohtauksista. Vuosina 2001 – 2002 hän on kertonut saaneensa toistuvasti myös tajunnanhäiriökohtauksia, joille ei kuitenkaan ole ollut silminnäkijöitä. Hänet on lähetetty psykiatriseen arvioon sen selvittämiseksi, onko taustalla sellaista psyykkistä ongelmatiikkaa, joka voisi ilmetä toiminnallisina kohtausoireina. Psykiatrin konsultaatiovastauksessa 7.8.2002 on yhteenvetona todettu A:lla olleen hieman turvattomat varhaisvaiheet, ikäviä elämäntapahtumia (mm. avioero vuonna 1998) sekä taipumusta ahdistuneisuusoireiluun ja depressioon. Psykiatri on pitänyt hyvinkin mahdollisena, että A:n oireilussa on psyykkistä komponenttia mukana. Neuropsykologisessa tutkimuksessa 8.8.2002 A:n kognitiivinen suoriutuminen on todettu keskitasoiseksi. Muistitoiminnoissa on ollut hieman vaikeutta. Visuaaliseen havainnointiin liittyvät tehtävät ovat selkeästi olleet A:lle vaikeita.
52. Sairauskertomusmerkinnän 15.8.2002 mukaan A oli ollut tutkimuksissa neurologian poliklinikalla vuosien 2001 ja 2002 vaihteessa alkaneiden epäselvien kohtausoireiden vuoksi. Kohtauksia ennakoivina tuntemuksina oli esiintynyt muun muassa hidastuneisuuden tunnetta. Tajunnanhäiriökohtauksen kestoksi A oli itse ilmoittanut pisimmillään jopa tunnin. Tehtyjen tutkimusten perusteella kohtausoireiden ei ole katsottu olevan epileptisiä, vaan niitä on pidetty toiminnallisina.
53. Sairauskertomusmerkinnässä 17.10.2002 on selostettu A:lle elokuussa 2002 tehdyn neljän vuorokauden pituisen video-EEG-tutkimuksen tuloksia. Tutkimuksen aikana A:lla oli ollut runsaasti kliinisiä oireita. Oireisto oli ollut aaltoileva eikä yhteenkään subjektiiviseen oireeseen ollut liittynyt kiistatonta tajunnantason alenemista. Oireiden ja tuntemusten epileptistä alkuperää ei ole todettu.
54. Psykologin lausunnossa 13.11.2002 A:lla on todettu olleen käyntejä mielenterveystoimistossa uupumuksen vuoksi 1990-luvun alkupuolella sekä avioerokriisin vuoksi vuonna 1996. Hänellä oli ollut loppuunpalaminen vuonna 1992. A on kuvannut ajatuskatkojen häiritsevän hänen arkeaan. Yleensä katkoja oli seurannut voimakas migreeni, johon oli liittynyt puheen toiminnan häiriöitä. A oli nähnyt oireilunsa syyksi kolarin. A:n kognitiivinen suoriutuminen on todettu keskitasoiseksi, mutta esille on tullut ajatuskatkot ja tarkkaavuuden säätelyongelmat. Muistikapasiteetti on vastannut kognitiivisen kapasiteetin tasoa ja muistivaikeus on ollut sidoksissa keskittymisvaikeuksiin. Psyykkiset voimavarat on todettu varsin niukoiksi ja toimintakyky huomattavasti alentuneeksi.
55. A on ollut keväällä 2004 osastohoidossa keskussairaalan psykiatrian yksikössä. Loppulausunnon 21.4.2004 mukaan A:n psyykkinen oireisto on kietoutunut somaattiseen patologiaan. Vuoden 1982 onnettomuudesta aiheutuneiden monien psykosomaattisten oireiden seurauksena A oli kokenut ensimmäisen kerran olevansa työkyvytön jo vuonna 1984. Hän oli kuitenkin tehnyt pitkän päivätyön myyntiedustajana ja jonkin aikaa pyörittänyt omaa yritystään. Hänen on todettu kokeneen, että työuupumuksen lisäksi erityisesti ennakoimattomat pitkäkestoiset migreenikohtaukset ovat tehneet hänestä työkyvyttömän. Vuosien aikana oli kokeiltu erilaisia masennuslääkkeitä. A:n subjektiivinen vakuuttuneisuus työkyvyttömyydestä oli ollut silmiinpistävää. A oli nimennyt ennakoimattomat pitkäkestoiset migreenikohtaukset työkyvyttömyytensä pääasialliseksi syyksi.
56. A on 28.4.2004 hakeutunut terveyskeskukseen, koska lankku oli tippunut aamulla päähän. Tähän ei ollut liittynyt tajuttomuutta, mutta päivemmällä oli töitä tehdessä tullut huono olo. Päälaella oli todettu pieni haava ja A:lle oli annettu aivotärähdyksen sanalliset ohjeet.
57. Fysiatrin lääkärinlausunnon 1.9.2006 mukaan A oli tullut vastaanotolle kertoen potevansa aamuöistä hengenahdistusta. Lisäksi hän oli valittanut kaula- ja rintarangan kipeytymistä sekä huimausta. Magneettitutkimuksessa kaula- ja rintarangan ryhti on todettu normaaliksi. Juurikanavat ovat olleet normaalit. Herätevaste- eli SEP- ja MEP-tutkimusten löydökset ovat olleet normaalit. Fysiatri on kirjannut, että A ei pysty ajamaan autoa eikä tekemään staattista työtä. Hän ei lausunnon mukaan ole pystynyt istumaan huojumatta edes vastaanottotilanteessa. Fysiatri on pitänyt A:ta työkyvyttömänä 31.8.2006 alkaen toistaiseksi.
58. Neurokirurgian erikoislääkärin lausunnossa 30.10.2006 on viitattu noin kymmenen minuutin tajuttomuuteen vuoden 1982 liikenneonnettomuuden yhteydessä. Lausuntoon on kirjattu, että A ei ollut toipunut vammautumisestaan ennalleen. Hänen on kerrottu kärsineen moninaisista oireista kuten muisti- ja tarkkaavaisuushäiriöistä, silmiin säteilevästä niska- ja takaraivosärystä, käsien voimattomuudesta, raajojen puutumisesta, huimauksesta sekä ajoittaisista kohtauksista, joissa huimaus ja jalkojen voimattomuus on vienyt liikuntakyvyn joksikin aikaa. Lausunnossa on todettu, että oireisto sopii olemaan aivotärähdyksen ja kaularangan retkahduksen aiheuttama. Vamman jälkioireiden on katsottu aiheuttaneen työkyvyttömyyttä ja A:ta on pidetty toistaiseksi työkyvyttömänä tämän oireiston vuoksi. Lausunnossa on arvioitu oireiden aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokaksi 4. Vastaavat arviot on esitetty myös lääkärinlausunnossa 7.11.2008.
5.2 Henkilötodistelu
59. A on Korkeimmassa oikeudessa kuultuna kertonut, että työelämässä lopettaminen oli jonkin verran auttanut hänen tilannettaan, koska hänen kykynsä sietää rasitusta oli mennyt koko ajan huonommaksi. Koettelemuksekseen elämässään A on todennut avioeron, jonka myötä maatila oli mennyt myyntiin. Hän oli kuitenkin toipunut avioerosta eikä masennus ollut häntä sanottavasti vaivannut. A on kertonut migreenioireiden alkaneen 2000-luvulla ja jatkuneen hankalina kolmen vuoden ajan. Mikään lääkitys ei ollut auttanut. Päänsärky oli helpottanut, kun hän oli saanut kunnollisen kaulatuen sekä injektiohoitoa tulehtuneeseen kaularankaan. Migreeni on A:n muistaman mukaan helpottanut vuonna 2006. Sitä on nykyään esiintynyt vain ajoittain. Silmien valonarkuuden vuoksi hänellä on ollut välillä käytössään tummat lasit.
60. Työkykynsä kannalta suurimpina ongelmina A on pitänyt väsyvyyttä ja kaularangan tilannetta. Niskaan aiheutuu kipua pään käännöissä, kurkotteluissa ja taakkojen kantamisessa. Selän tilanteen A on todennut tuoneen rajoitteita ja vointi sen suhteen vaihtelee päivittäin.
61. A:n sisar V on todistajana kertonut, että vuonna 2000 A ei ollut kyennyt V:n omakotitaloa rakennettaessa tekemään töitä katolla, koska hänelle oli tullut huono olo hankalista työasennoista. Välillä oli ollut päiviä, jolloin A ei ollut kyennyt tulemaan rakennustöihin lainkaan. V:n käsityksen mukaan A:n toimintakyky oli mennyt koko ajan huonompaan suuntaan.
62. Korkeimmassa oikeudessa todistajana kuultu psykologi Y on vahvistanut antaneensa edellä kohdassa 54 selostetun lausunnon. Y ei ole enää muistanut A:lle tekemäänsä tutkimusta, vaan on viitannut lausuntoonsa.
6 Erikoislääkäri Z:n tekemä aivovammadiagnoosi ja sen jälkeen tehdyt tutkimukset
63. Nyt käsiteltävänä olevan kanteen nostamisen jälkeen A:n terveydentilaa koskevissa selvittelyissä on alkanut uusi vaihe, kun hän on keväällä 2010 hakeutunut neurologian erikoislääkäri Z:n vastaanotolle. Z on vastaanottokäynnin perusteella päätellyt hänelle diagnooseiksi aivovamman jälkitilan ja kaularankavamman jälkitilan sekä lähettänyt hänet uudentyyppisiin kuvantamistutkimuksiin. Tässä jaksossa selostetaan Z:n päätelmiä sekä A:lle Z:n lähetteiden perusteella tehtyjen tutkimusten tuloksia.
6.1 Asiakirjoista ilmenevä selvitys
64. Z on antanut A:sta 31.5.2010 päivätyn lääkärinlausunnon, jossa on diagnooseina kaularankavamman jälkitila ja aivovamman jälkitila.
65. Lausuntoon on esitiedoiksi kirjattu muun ohella, että A oli vuoden 1982 liikenneonnettomuutta seuraavana aamuna joutunut palaamaan sairaalaan, koska hänen jalkansa eivät olleet kantaneet. A:n on kirjattu kertoneen, että hänen kuntonsa oli onnettomuuden jälkeen ollut huono. Hänellä oli esiintynyt huimausta, pahoinvointia ja muistamattomuutta ja työhön palattuaan hän oli havainnut luonteessaan muutoksen rauhallisesta kiivaaseen. A oli kertonut, ettei hän ollut koskaan toipunut onnettomuudesta, vaan siitä oli jäänyt paljon työkykyä haittaavia pysyviä ja jatkuvia oireita. Oireina on lueteltu muun ohella niskan ja kallonpohjan säryt, oikean käden puristusvoiman alenema, väsyvyys, ärtyisyys, itsehallinnan vaikeus, muistin heikkous, toistuvat kirjoitusvirheet, yleinen epäselvyyden tunne kaikenlaisten asioiden äärellä, monimutkaisten asioiden kokonaishallinnan heikkeneminen, vaikeus toimia häiriötekijöiden ympäröimänä sekä niskan kyvyttömyys sietää tärinää.
66. Lausunnon mukaan lääketieteellisissä dokumenteissa oli mainittu johdonmukaisesti samankaltainen oireisto eli niskakivut, huimaus, pahoinvointi, niskalihasten jäykistyminen pään asentoja vaihdellessa, yläraajojen heikkous, väsyvyys ja muistihäiriöt. Lausunnossa on viitattu siihen, että vuonna 1991 oli kirjattu sairauskertomukseen, että liikenneonnettomuuteen oli liittynyt noin kymmenen minuutin tajuttomuus. Lisäksi on viitattu A:lla 2000-luvun alussa esiintyneisiin tajuttomuuskohtauksiin. Lausunnon mukaan tutkimuksissa oli todettu toistuvasti poikkeava EEG. Lausunnossa on viitattu myös vuoden 2002 neuropsykologiseen tutkimukseen, jossa oli lausuntoon kirjatun mukaan todettu muistin heikkoutta, tarkkaavuuden hitautta ja frontaalisia piirteitä sekä visuaalisen havainnoinnin vaikeuksia.
67. Lausunnon johtopäätöksenä on ollut, että A oli ennen liikenneonnettomuutta ollut terve, mutta sen jälkeen hän ei koskaan ollut toipunut ennalleen, vaikka olikin palannut työelämään. A:n on todettu kertoneen aivovammalle tyypillisestä oireistostaan johdonmukaisesti usealle lääkärille. Oireisto on lausunnossa jaettu kolmeen osaan: aivojen syvien osien vaurion oireistoon, frontaalivaurion oireistoon sekä aivorunko- ja kaularankavaurion oireistoon. Kompensaatiokapasiteetin on todettu iän myötä tulleen loppuun kulutetuksi. A:n on lausunnossa katsottu olevan pysyvästi työtyökyvytön kaikkeen ansiotyöhön sen aivo- ja kaularankavamman johdosta, jonka hän oli saanut vuoden 1982 liikenneonnettomuudessa.
68. Z:n antaman lähetteen perusteella radiologian ja neuroradiologian erikoislääkäri, dosentti Timo Kurki on 30.8.2010 tehnyt A:lle aivojen magneettitutkimuksen (3T) ja DTI-traktografian eli diffuusiotensorikuvauksen. Tutkimuksesta 31.8.2010 annetun lausunnon mukaan aivoissa ei ole todettu kontuusiota eli ruhjetta, verenvuodon jälkiä eikä valkean aineen signaalimuutoksia. Suoritetussa DTI-kuvauksessa muutokset ovat painottuneet frontaali- eli otsa-alueelle ja pitkiin assosiaatioratoihin sekä myös yleisesti projektioratoihin. Tutkimuksessa mitatut FA-arvot eri alueilla ovat olleet joko vajaa 2SD (standardideviaatio), noin 2SD, yli 2SD tai lähes 3SD keskitason alapuolella. Laaja-alaisten DTI-poikkeavuuksien on todettu sopivan diffuusiin aksonivaurioon.
69. Kurki on myöhemmin antanut samasta tutkimuksesta 15.8.2012 päivätyn lisälausunnon. Siinä on selostettu FA-arvoja tarkemmin kuin alkuperäisessä lausunnossa. Johtopäätöksenä on mainittu, että tutkimuksessa oli todettu vahvat ja laaja-alaiset valkean aineen poikkeavuudet, jotka sopivat vamman aiheuttamiksi.
70. Z:n antaman lähetteen perusteella A:lle on 19.10.2010 suoritettu kaularangan funktionaalinen magneettitutkimus. Siitä annetun lausunnon mukaan kaularangassa on todettu välilevyjen pullistumaa. Kaularangan syvissä lihaksissa on todettu surkastumista. Kaularangan taivutuksissa ja rotaatioissa on päästy vain niukkaan liikkeeseen A:n liikekontrollin vuoksi. Alaria-nivelsiteet ovat molemmin puolin olleet ohuemmat kuin normaalisti ja niissä on ollut lausunnon mukaan kirkassignaalisuutta repeämään sopien.
71. Z on antanut 7.4.2011 uuden lääkärinlausunnon, jossa on selostettu samoja seikkoja kuin hänen aikaisemmassa lausunnossaan.
6.2 Henkilötodistelu
72. Korkeimmassa oikeudessa todistajana kuultu Z on kertonut työskennelleensä vuosia aivovammapotilaiden parissa heidän kuntouttamiseensa liittyen. Myös niskan retkahdusvammoja saaneiden potilaiden hoidosta Z:lla kertomansa mukaan on käytännön kokemusta. Z on todennut, että samalla potilaalla on usein sekä aivovamma että kaularangan venähdysvamma. Z:n mukaan on syytä olettaa, että A:lla on molemmat vammat.
73. Z on kertonut käyneensä läpi A:n sairaushistoriaa koskevan aineiston ja hän on ilmoittanut olevansa edelleen samaa mieltä edellä kohdissa 64 – 67 selostetun lausuntonsa johtopäätöksistä. Lausunto on Z:n mukaan perustunut A:n omaan kertomaan. A:lle oli tehty myös tarkentavia kysymyksiä. Z on todennut aivovammadiagnoosinsa perustuneen vammamekanismiin ja kliiniseen kuvaan. A:lla esiintyneillä oireilla hän on tarkoittanut A:n itsensä kokemia ja kuvaamia oireita. Z on kertonut, että hänellä oli lausuntoa antaessaan ollut joitakin asiakirjoja käytössään, kuten neuropsykologinen tutkimus.
74. Aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (2008) minimikriteereitä on Z:n mielestä vaikea soveltaa vanhaan vammaan. Hän on katsonut, että arvioinnin tulee olla laaja-alaista ja että kliininen kuva on tärkeämpää kuin minimikriteereiden täyttyminen. A:n aivosähkötoiminnan häiriölle ei ollut Z:n mukaan todettu muuta selitystä kuin aivovamma. Z on todennut vammautumisessa aiheutuneiden kudosvaurioiden olevan edelleen potilaassa, vaikka vammautumisesta on kulunut aikaa. Liikenneonnettomuuden sekä niskan retkahdusvamman ja aivovamman välinen syy-yhteys on hänen mukaansa erittäin todennäköinen.
7 Asiassa esitetty selvitys A:lle tehtyjen kuvantamistutkimusten merkityksestä
75. Hovioikeus on katsonut, että A:lle tehdyssä diffuusiotensorikuvauksessa todetut löydökset (ks. edellä kohdat 68 – 69) tukevat aivovamman olemassaoloa. Lisäksi hovioikeus on katsonut, että A:lle tehdyn kaularangan funktionaalisen magneettikuvauksen löydökset (ks. edellä kohta 70) tukevat jonkin verran väitettyjen vammojen olemassaoloa ja viittaavat niskan retkahdusvammaa vakavamman kaularankavamman syntymiseen.
76. Asiassa on esitetty laajasti asiantuntijaselvitystä, joka koskee edellä mainittujen tutkimusmenetelmien sekä aivojen tilavuusmittauksen merkitystä aivovammojen ja kaularankavammojen diagnostiikassa sekä yleisesti että A:n tapauksessa. Tässä jaksossa selostetaan keskeisiä osia tästä asiantuntijaselvityksestä.
7.1 Diffuusiotensorikuvaus ja aivojen tilavuusmittaus
Radiologiyhdistyksen lausunto
77. Asiassa on esitetty Suomen Radiologiyhdistys ry:n 26.9.2014 päivätty asiantuntijalausunto koskien diffuusiotensorikuvausta (DTI) aivovammojen diagnostiikassa ja hoidossa. Menetelmällä kuvataan jäljempänä selostettavalla tavalla aivojen valkean aineen tilaa. Lausunnon mukaan DTI ei ole vielä vuonna 2014 ollut kliiniseen käyttöön vakiintunut menetelmä aivovamman diagnosoimiseksi potilailla, joilla muut tiedot ja tutkimukset eivät tätä tue. DTI-kuvaukseen ja sen tuloksen tulkintaan liittyy yksittäisen potilaan kohdalla epävarmuustekijöitä, jotka liittyvät muun muassa käytettyyn laitteistoon ja sen ohjelmistoon, käytetyn verrokkiaineiston olemassaoloon, laajuuteen ja ikävakiointiin sekä tulkitsijan kokeneisuuteen. Mikäli käytettävissä on asianmukainen vertailuaineisto, voi DTI-kuvauksesta tehdä suuntaa-antavia johtopäätöksiä traumaattisen aivovamman olemassaolosta tai sen jälkitilan vaikeusasteesta silloin, kun löydökset tukevat muita tutkimustuloksia ja löydöksiä. DTI-tutkimuksella voidaan havaita myös traumaattisesta aivovammasta riippumattomista sairauksista aiheutuvia muutoksia aivokudoksessa henkilöillä, joilla ei välttämättä ole nähtävissä muutoksia tavallisessa rakenteellisessa magneettikuvassa. Suomessa DTI-menetelmä on käytössä muun muassa yliopistosairaaloissa. Lausunnon mukaan aiheesta on suomalaisten tutkijoiden toimesta julkaistu keskenään erisuuntaisia johtopäätöksiä.
Käypä hoito -suositus 2017
78. Aivovammoja koskevassa Käypä hoito -suosituksessa (2017) on todettu, että diffuusiotensorikuvaus ei ole etiologisesti tarkka menetelmä eikä sillä voida erotella toisistaan eri mekanismeilla syntyneitä kudosvaurioita. Tutkimustieto DTI:stä on laajaa, mutta heterogeenista ja vaihteleviin menetelmiin pohjautuvaa. Monet sekä normaalit että epänormaalit tilat (esim. ikä, pitkittynyt kipu, stressi ja mielialaoireet) aiheuttavat valkean aineen ratojen muuntumista ja uudelleenjärjestäytymistä. DTI:n on todettu ryhmätasolla erottelevan lievän aivovamman saaneet verrokeista, mutta menetelmä ei suosituksen mukaan sovellu yksilötason aivovammadiagnostiikkaan.
79. Korkein oikeus on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiriltä, jonka puolesta lausunnon on antanut neurologian professori, toimialuejohtaja Risto O. Roine. Roine on lausunnossaan todennut diffuusiotensorikuvauksen (DTI) olevan lupaava aivojen valkean aineen ratayhteyksien tilaa mittava kokeellinen tutkimusmenetelmä, jolla on tällä hetkellä jonkin verran merkitystä aivovammojen toteamisessa. Lukuisissa tutkimuksissa on todettu DTI:n kykenevän erottamaan aivovammapotilaat verrokeista silloinkin, kun perinteinen magneettikuvaus jää normaaliksi. Menetelmään liittyy nykyisellään erittäin merkittäviä luotettavuusongelmia. Menetelmä on kuitenkin nopeassa kehitysvaiheessa, ja uudenlaisen menetelmäversion käyttöönoton uskotaan parantavan menetelmän luotettavuutta olennaisesti.
80. Tällä hetkellä DTI-poikkeavuus voi Roineen mukaan soveltua lisänäytöksi tilanteessa, jossa käytettävissä olevat tiedot ja tulokset muutenkin sopivat aivovammaan. Se ei sovellu tapauksiin, joissa viitteet aivovamman olemassaolosta ovat ristiriitaisia. Menetelmää ei myöskään voi käyttää aivovamman vaikeusasteen arviointiin. Tämä johtuu siitä, että DTI-poikkeavuudet ovat epäspesifejä löydöksiä, joiden aiheuttaja ja syntyajankohta eivät ole tutkimuksen perusteella pääteltävissä. Toistaiseksi ei ole yksimielisyyttä siitä, minkä asteinen poikkeama DTI-kuvauksessa vaaditaan yksittäisellä potilaalla aivovaurion osoittamiseksi. Menetelmä ei kykene erottelemaan toisistaan eri mekanismeilla syntyneitä kudosvaurioita. Monet muutkin seikat kuten ikä tai fyysiset ja psyykkiset sairaudet aiheuttavat vastaavanlaisia muutoksia aivokudoksen rakenteeseen.
81. DTI-analyysin luotettavuuden Roine on todennut riippuvan ratkaisevasti analyysin suorittaneen kuvantamisyksikön tutkimustekniikasta, menetelmän toistettavuudesta sekä vertailuaineiston laajuudesta ja kattavuudesta. DTI-traktografia kuuluu kaikkien yliopistosairaaloiden kuvantamisvalikoimaan, mutta sen kliinisen käytön Roine on todennut jääneen vähäiseksi menetelmään liittyvien epävarmuustekijöiden ja tulkintavaikeuksien johdosta. Roine on kuitenkin pitänyt todennäköisenä, että DTI-traktografiasta tulee menetelmäkehityksen myötä ehkä jo lähiaikoina merkittävä osa aivovammojen ja useiden muidenkin aivosairauksien diagnostiikkaa. Vielä tällä hetkellä se ei sitä ole, eikä mitään yksittäistä diagnoosia pidä perustaa yksin tämän informaation varaan.
82. Roine on suullisessa käsittelyssä kuultuna lisäksi kertonut, että DTI-tutkimusta käytetään lähinnä lievien aivovammojen tutkimisessa ja nykyisellään menetelmään liittyy paljon virhelähteitä. Alan kirjallisuudessa vallitsee yksimielisyys siitä, että aivovammapotilailla menetelmä soveltuu käytettäväksi ryhmätasolla, mutta yksilötason diagnostiikkaan se ei sovellu. Löydöksen vaikeusaste ei yksilötasolla juurikaan korreloi potilaan kliinisen tilan vaikeusasteeseen. Hyvin monet eri sairaudet ja ikääntyminen aiheuttavat tutkimuksessa poikkeavia tuloksia.
83. Roineen kirjallisen lausunnon mukaan asiayhteydestä irrotettuna A:lle suoritetun DTI-tutkimuksen löydös voisi sopia erittäin laajaan molemminpuoliseen aivovaurioon. Poikkeavien löydösten täydellinen puuttuminen kaikissa perinteisissä kuvantamistutkimuksissa sekä diffuusille aivovammalle tyypillisen vuodon jälkitilan täydellinen puuttuminen yhdessä potilaan oirekuvan ja kliinisten löydösten kanssa ei kuitenkaan Roineen mukaan sovi laaja-alaiseen vaikeaan aivovammaan.
84. Roine on todennut, että tutkimus oli tehty lähes 30 vuotta epäillyn aivovamman jälkeen. Hän on pitänyt selvänä, että vuosikymmenten viive invalidisoi täysin johtopäätökset mahdollisesta syy-seuraussuhteesta. Tällä välin potilaalle on saattanut kehittyä valkean aineen vaskulaarista degeneraatiota taikka muita vammoja tai sairauksia. Riippumatta siitä, onko A:lla viitettä mistään näistä vaihtoehdoista, löydösten epäspesifisyys estää täysin johtopäätösten tekemisen.
85. Roine on todennut, että kroonisessa aivovammassa esiintyy aivokudoksen katoa eli atrofiaa aksonaalisen vaurion seurauksena. Myös aivoatrofia on epäspesifi ilmiö, joka voi johtua paitsi aivovammasta myös useista muista tunnetuista ja tuntemattomista tekijöistä. Näin ollen myöskään aivojen volyymikadon perusteella ei voida perustellusti tehdä minkäänlaisia johtopäätöksiä ilmiön syystä. Aivovammadiagnostiikan käynnistäminen vuosikymmeniä epäillyn aivovamman jälkeen ei ole Roineen mukaan uskottavaa millään menetelmällä, mutta erityisesti tämä pitää paikkansa sellaisen menetelmän osalta, jossa löydökset jo lähtökohtaisesti ovat epäspesifejä. Lähes 30 vuotta epäillyn aivovamman jälkeen suoritetulla DTI-traktografiatutkimuksella ei Roineen lausunnon mukaan saada mitään selvää näyttöä aiemmasta aivovammasta.
86. Roine on Korkeimmassa oikeudessa kuultuna arvioinut myös A:lle tehtyä aivojen tilavuutta mittaavaa NeuroQuant-tutki-musta, jossa oli todettu aivojen kokonaistilavuuden olevan keskitason alapuolella. Lisäksi tutkimuksessa oli havaittu aivoatrofian paikallista painottumista. Roine on pitänyt löydösten yhteyttä aiemmin saatuun aivovammaan mahdollisena, mutta ei todennäköisenä. Hänen mukaansa tämänkaltainen aivojen surkastumalöydös on hyvin tavallinen ja aivokudoksen paikallinenkin surkastuma voi liittyä melkein mihin tahansa syyhyn.
87. Radiologian ja neuroradiologian erikoislääkäri, dosentti Timo Kurki on 30.12.2016 päivätyssä lausunnossaan käsitellyt aivojen magneettikuvausta ja DTI-kuvausta sekä aivojen tilavuusmittaukseen käytettävää NeuroQuant-menetelmää. Tilavuusmittauksen Kurki oli tehnyt A:n vuosina 2010 ja 2016 otetuista kuvista. Aivojen kokonaistilavuuden on lausunnossa todettu olevan huomattavasti iänmukaisen keskitason alapuolella. Kokonaistulos on ollut tasolla, jota alempi normaaliväestöstä on 11 prosentilla.
88. Lausunnon mukaan tilavuudenalenemat ja valkean aineen ratojen DTI-muutoksina todettavat vauriot ovat yleisiä aivovamman aiheuttamia muutoksia, joita esiintyy myös lieväasteisen vamman jälkitiloissa. A:n huomattavan alhainen aivojen kokonaistilavuus ja useiden alueiden vahva poikkeavuus voivat olla vammaan liittyviä muutoksia. A:n DTI-löydöksen on lausunnossa todettu olevan erityisen vahvasti ja laaja-alaisesti poikkeava. Löydös sopii hyvin traumaattiseksi.
89. Tilavuudenalenemat sekä DTI-poikkeavuudet ovat lausunnon mukaan epäspesifejä löydöksiä, joiden aiheuttaja ja syntyajankohta eivät ole suoraan tutkimuksen perusteella pääteltävissä. Esitietojen ja muiden tutkimustulosten on todettu olevan olennaisia syyn arvioinnissa. Lisäksi poikkeavuuksien sijainnin on todettu voivan antaa lisäinformaatiota. Käytettävissä olevien tietojen perusteella aivovamman lisäksi ei ollut tullut esille mitään muuta sairautta tai tilaa, joka voisi selittää A:n löydökset. Epätodennäköisenä on myös pidetty, että aivojen muutokset olisivat kehityksellisiä ottaen huomioon, että A oli ollut terve ja toimintakyvyltään normaali ennen vammaa. Näillä perusteilla aivovammaa on lausunnon johtopäätöksissä pidetty todennäköisimpänä muutosten aiheuttajana.
90. Kurki on 30.5.2017 antamassaan täydentävässä asiantuntijalausunnossa todennut, että suurella osalla aivovammapotilaista tavanomainen magneettikuvaus ei osoita mitään selvää poikkeavuutta liittyen menetelmän epäherkkyyteen valkean aineen muutosten, erityisesti traumaattisen aksonivaurion, toteamisessa. Merkittäviä asioita aivovammojen jälkitiloja arvioitaessa ovat myös kudoskato (atrofia) ja valkean aineen ratojen DTI-kuvauksella todettavat muutokset. Sekä atrofia että ratojen muutokset ovat yleisiä löydöksiä vamman jälkitiloissa ja ne korreloivat oirekuvaan, toipumiseen ja usein myös neuropsykologisen tutkimuksen tuloksiin.
91. Nykykäsityksen mukaan aivovamma ei useinkaan ole vain yksittäinen episodi, jonka jälkeen paranemisvaihetta seuraisi staattinen vaihe. Osalla potilaista katsotaan aivovamman johtavan degeneratiivistyyppiseen tilanteeseen, jossa muutokset lisääntyvät vuosien ajan. Vastaavasti on todettu keskivaikeassa ja vaikeassa vammassa kognitiivisen tilanteen heikkenevän vuosien ajan alkuvaiheen paranemisen jälkeen. Tällainen prosessi ilmenee magneettikuvauksessa etenevänä atrofiana eli surkastumana ja ratojen kunnon heikkenemisenä. Aivovamma johtaa usein normaalia nopeampaan aivojen kudoskatoon, ikään kuin aivojen ennenaikaiseen vanhenemiseen. Valkean aineen ratojen vaurio voi olla osoitettavissa jo alkuvaiheessa DTI-kuvauksella, mutta sekin tulee usein esiin voimakkaampana kroonisessa vaiheessa neurodegeneraation edettyä.
92. DTI-kuvauksella voidaan Kurjen lausunnon mukaan usein osoittaa vammoihin ja sairauksiin liittyviä muutoksia tavanomaisissa kuvissa normaalilta vaikuttavassa valkeassa aineessa. Poikkeamat normaalien keskiarvosta ilmoitetaan yleensä standardideviaatioina (SD). Merkitsevälle poikkeavuudelle ei ole yksiselitteistä rajaa, mutta usein käytetään rajaa 2 SD (2,3 prosentilla normaaliväestöstä vastaava tai huonompi tulos) tai 2,5 SD (0,6 prosentilla normaaliväestöstä huonompi tai vastaava tulos). Tutkimustulos on suhteutettava ikään. Tuloksiin voivat vaikuttaa aivojen normaali fysiologinen vaihtelu, magneettikuvaukseen liittyvät virhelähteet ja mittaustekniset asiat. Kurki on todennut käsitysten DTI-menetelmän painoarvosta erityisesti lieväasteisissa aivovammoissa olevan lievästi erilaiset.
93. Täydentävän lausuntonsa johtopäätöksissä Kurki on todennut, että A:n kuvantamislöydökset sopivat posttraumaattisiksi, mikäli kyseessä on osalla aivovammapotilaista ilmenevä etenevä degeneraatio. A:lla DTI-kuvauksessa todettu laaja-alainen ratojen poikkeavuus voisi liittyä myös vaikeaan verenpainetautiin, vaikeaan aivoverisuonisairauteen tai krooniseen fokaaliseen epilepsiaan. A:lla ei ole kuitenkaan mitään näistä sairauksista. Depressioon puolestaan ei liity näin vahvoja DTI-muutoksia. Kokonaisuudessaan jää vamman jälkitila todennäköisimmäksi etiologiseksi selitykseksi.
94. Myös Korkeimmassa oikeudessa suullisesti kuultuna Kurki on kertonut, että DTI-kuvauksen tulokset ovat suuntaa-antavia ja epäspesifejä eli ne eivät kerro havaittujen poikkeamien syytä. Tutkimusmenetelmä on yksittäisellä potilaalla muita tutkimusmenetelmiä täydentävä eikä vammadiagnoosia voida tehdä yksinomaan sen perusteella. Kurki on todennut lähteneensä kirjallista lausuntoa antaessaan siitä, että A:lla on merkittävä neuropsykologinen oirekuva. Hän oli nähnyt tiivistelmän A:lle tehdystä neuropsykologisesta tutkimuksesta. Kurki on pitänyt A:n DTI-löydöstä hyvin vahvana eikä kyse ole hänen mukaansa ollut masennuksesta tai sairausperäisistä muutoksista. Eri vaihtoehtojen läpikäymisen jälkeen kyse on todennäköisesti aivovamman jälkitilasta.
95. NeuroQuant-tilavuusmittauksen tulokset ovat Kurjen mukaan myös epäspesifejä eikä tutkimus näytä suoraan, että kyse olisi vammasta. A:n aivojen tilavuus on Kurjen mukaan ollut pieni, mutta löydös ei ole ollut erityisen merkittävä. Löydös on kuitenkin Kurjen mukaan tukenut DTI-löydöstä.
96. Neurologian ja neurotraumatologian dosentti Olli Tenovuo on 30.5.2017 päivätyssä asiantuntijalausunnossaan ilmoittanut yhtyvänsä siihen, mitä Kurjen lausunnossa on esitetty kuvantamistutkimusten merkityksestä. Tenovuo on lisäksi todennut diffuusin aksonivaurion olevan aivovammojen diagnostiikan suurin haaste johtuen sen mikroskooppisesta solutasoisesta luonteesta. Tällä hetkellä on käytettävissä kaksi epäsuoraa menetelmää aksonivaurion osoittamiseen: DTI-kuvaus ja aivojen tilavuusmittaukset. Kumpikaan menetelmä ei ole aivovammalle spesifi. Menetelmät kykenevät kuitenkin osoittamaan sellaisia aivojen rakenteellisia poikkeavuuksia, joita ei muilla menetelmillä kyetä toteamaan. Jos DTI-kuvauksessa tai aivojen tilavuusanalyysissä todetaan poikkeavuus, joka sopii aiheutuneeksi vammasta, ja henkilöllä on tapaturmassa saatuun aivovammaan sopivat oireet ja neuropsykologiset löydökset eikä muita selittäviä tekijöitä voida todeta, kyseessä on Tenovuon mukaan mitä todennäköisimmin aivovamman jälkitila.
97. Korkeimmassa oikeudessa suullisesti kuultuna Tenovuo on esittänyt, että DTI-tutkimuksessa todettujen ratojen vaurioiden ja tutkittavan henkilön kognitiivisten löydösten välillä on ryhmätasolla selvä yhteys. Yksilötason korrelaatio on eri asia. Tenovuon mukaan vallitsee yksimielisyys siitä, että aivovammaa ei voida diagnosoida pelkästään DTI-kuvauksen löydösten perusteella. DTI-kuvauksella on kuitenkin merkitystä apuvälineenä yksilötason diagnostiikassakin.
98. Tenovuo on katsonut, että A:n tapauksessa pitkä aikaviive tuo epävarmuustekijöitä DTI-kuvauksen tulosten tulkintaan. Kun tiedossa ei kuitenkaan ole kehityksellisiä häiriöitä, päihdeongelmaa tai neurologisia aivosairauksia, jotka voisivat selittää löydöksiä, vahvistuu todennäköisyys sille, että ne ovat tapaturmaperäisiä. Tenovuon mukaan myös A:lle tehdyn aivojen tilavuusmittauksen tulos tukee osaltaan käsitystä aivovamman jälkitilasta ja muutosten paikantuminen on ollut looginen vammamekanismiin nähden.
99. Neuroradiologi, diagnostisen radiologian dosentti Jaakko Kinnunen on 3.2.2013 päivätyssä asiantuntijalausunnossaan esittänyt, että DTI-kuvauksen luotettavuus menetelmänä on heikko eivätkä sen tulokset ja niistä tehtävät johtopäätökset ole uskottavia. Hän on katsonut, että A:lle 30.8.2010 tehdyn pään magneettikuvauksen konventionaalinen osuus poissulkee aivovammat erittäin todennäköisesti.
100. Kinnunen, jota ei ole voitu kuulla Korkeimmassa oikeudessa, oli häntä hovioikeudessa kuultaessa toistanut lausuntonsa sisällön ja todennut, että DTI-tutkimusta ei voida käyttää yksilötasolla kuin muita löydöksiä tukevana. A:n aivoissa oli voinut tapahtua paljon 30 vuoden aikana, ja A:lla oli ollut muitakin aivovammoja.
101. Dosentti, neurologian ylilääkäri Jari Honkaniemi on 2.8.2017 päivätyssä asiantuntijalausunnossaan esittänyt tutkimuskirjallisuuteen viitaten, ettei DTI-kuvantaminen sovellu yksilötason dignostiikkaan eikä sen perusteella voida tehdä mitään johtopäätöksiä aivovamman aiheuttamista neuropsykologisista oireista tai ennusteesta. Honkaniemi ei ole pitänyt dosentti Kurjen tulkintoja DTI-tutkimuksen merkityksestä A:n mahdollista aivovammaa analysoitaessa merkityksellisinä.
102. Honkaniemi on lausunnossaan todennut, että aivojen tilavuusmittaus NeuroQuant-ohjelmalla ei ole yleisesti hyväksytty ja validoitu tapa osoittaa aivovamma. Lievän aivovamman aiheuttama etenevä atrofia ei Honkaniemen mukaan myöskään ole yleisesti hyväksytty hypoteesi. Honkaniemi on lisäksi todennut A:n aivojen kokonaistilavuuden olevan normaali. A:n aivojen koko sijoittui tasolle 11 prosenttia, kun normaaliarvot aivojen koossa sijoittuvat ns. persentiililuvuiltaan välille 5 – 95 prosenttia. Asiassa esitetty arvio A:n aivojen normaalia nopeammasta kutistumisesta ei Honkaniemen mukaan saa tukea tehdystä analyysistä.
103. Korkeimmassa oikeudessa suullisesti kuultuna Honkaniemi on toistanut lausunnossaan esittämänsä ja korostanut sitä, että aivovammadiagnoosia ei tule tehdä epäspesifien tutkimusten tulosten perusteella.
7.2 Kaularangan funktionaalinen magneettikuvaus
104. Edellä kohdassa 79 mainitun, professori Roineen antaman kirjallisen asiantuntijalausunnon mukaan kaularangan funktionaalinen magneettikuvaus ei ole käytössä missään yliopistosairaalassa, koska radiologian piirissä vallitsee yksimielisyys siitä, ettei tutkimus ole luotettava eikä sitä tule käyttää kaularankavammojen jälkitilojen diagnostiikkaan. A:lle tehdyssä kaularangan funktionaalisessa magneettikuvauksessa saadut löydökset, alaria-nivelsiteen kirkassignaalimuutokset mukaan luettuna, ovat Roineen mukaan epäspesifejä ja sellaisia on kuvattu myös potilailla, joilla ei ole tiedossa olevaa kaularangan vammaa. Lisäksi vuosikymmenien viive tekee syy-yhteyttä koskevien perusteltujen johtopäätösten tekemisen mahdottomaksi. Roine ei ole pitänyt A:lle tehdyn kuvauksen tulosta merkityksellisenä A:n sairastaman kaularankavamman diagnostiikassa.
105. Dosentti Tenovuo on Korkeimmassa oikeudessa suullisesti kuultuna kertonut, että hän ei antaisi kaularangan funktionaalisen magneettitutkimuksen löydökselle A:n asiassa painoarvoa, koska tutkimuksella ei ollut pystytty liikkeiden rajoittuneisuudesta johtuen tutkimaan kaularangan normaalia liikkuvuutta.
106. Professori, kirurgian ja ortopedian sekä traumatologian dosentti Hannu Pätiälä on Korkeimmassa oikeudessa kuultuna esittänyt, että kaularangan funktionaalisessa magneettikuvauksessa virhemahdollisuudet ovat suuret eikä tutkimus ole lyönyt itseään läpi. Hän on todennut, että A:lla todettu alaria-nivelsiteiden ohuus on voinut johtua yksilöllisestä vaihtelusta. Kaularangan syvien lihasten surkastuminen selittyy sillä, ettei kaularankaa ole käytetty.
107. Dosentti Kinnunen on edellä kohdassa 99 mainitussa lausunnossaan todennut, että kaularangan funktionaalinen magneettitutkimus ei ole vakiintunut lääketieteelliseen näyttöön perustuva tutkimusmenetelmä.
108. Ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kivioja on Korkeimmassa oikeudessa kuultuna lausunut, että kaularangan funktionaalisessa magneettikuvauksessa saaduille tuloksille ei voida antaa asiassa merkitystä.
109. Dosentti Honkaniemi on edellä kohdassa 101 mainitussa asiantuntijalausunnossaan todennut tutkimuskirjallisuuteen viitaten, että kaularangan funktionaalisella magneettikuvauksella ei ole mitään kliinistä merkitystä. Hänen mukaansa A:lla kyseisessä tutkimuksessa todettu alaria-nivelsiteen kirkassignaalimuutos ei tarkoita repeämää vaan on normaalivariaation piiriin kuuluva, diagnostisesti merkityksetön löydös. A:n niska- ja selkäkipua se ei Honkaniemen mukaan selitä.
8 Asiantuntijoiden arviot syy-yhteydestä A:n tapauksessa
110. Asiassa on esitetty useita lääketieteen asiantuntijoiden kirjallisia lausuntoja. Niissä on A:n terveydentilan kehittymistä koskevan selvityksen ja lääketieteellisten kokemussääntöjen perusteella arvioitu sitä, onko A:lle aiheutunut vuonna 1982 sattuneen liikennevahingon seurauksena vaikea aivovamma tai vaikea kaularankavamma. Osaa asiantuntijoista on kuultu myös suullisesti Korkeimmassa oikeudessa. Tässä jaksossa selostetaan asian ratkaisemisen kannalta keskeisiä osia tästä asiantuntijaselvityksestä.
8.1 Aivovamma
111. Professori Roine on edellä kohdassa 79 mainitussa asiantuntijalausunnossaan esittänyt, että A ei ole todennäköisesti saanut vuoden 1982 liikenneonnettomuudessa vaikeaa aivovammaa, sillä tapahtumatiedot, varhaiset kliiniset havainnot ja kuvantamistutkimusten tulokset eivät tue tätä mahdollisuutta. A:n myöhemmät oireet ja neuropsykologisten tutkimusten tulokset sopivat sinänsä aivovamman, mutta enintään keskivaikean aivovamman jälkitilaan. Vammamekanismin perusteella aivovamman syntyminen on Roineen mukaan myös uskottavaa.
112. Roine on lausuntonsa yhteenvedossa esittänyt, että A:lla on todennäköisesti lievän tai mahdollisesti jopa keskivaikean aivovamman jälkitila, josta aiheutuvaa pysyvää haittaa Roine ei ole pystynyt tarkemmin arvioimaan. Roine on pitänyt erittäin epätodennäköisenä, että A:lla voisi olla vaikean aivovamman jälkitila. Ristiriitaisen tilanteen Roine on katsonut aiheutuneen siitä, ettei A:n diagnostiikassa ollut käytetty yleisesti hyväksyttyjä menetelmiä eikä tutkimustulosten tulkinnassa ollut noudatettu yleisesti hyväksyttyjä periaatteita.
113. Roine on Korkeimmassa oikeudessa suullisesti kuultuna lisäksi esittänyt, että A:lle tehdyn DTI-kuvauksen löydökset voivat sinänsä tukea aikaisempaa aivovammaa. Mikäli kyse olisi löydöksen mukaisesti lähes kaikkia tutkittuja ratoja koskevasta aivovammasta, myös kliinisten löydösten ja oireiden olisi kuitenkin tullut olla A:lla todettua selkeämpiä onnettomuudesta alkaen eikä vasta vuosikymmenien jälkeen. A:lla oli alkanut ilmaantua aivovammaan viittaavia oireita vasta pitkän ajan kuluttua onnettomuudesta. Vuonna 1984 sairauskertomukseen oli tosin tehty merkintä muistin heikkenemisestä ja huimauksesta. Nämä oireet ovat Roineen mukaan voineet olla lievän aivovamman seurauksia, mutta maininnat ovat niukkoja ja asiasta on vaikea saada kokonaiskuvaa, kun hyvin monenlaisia eri asioita on tuotu esiin lukemattomien lääkärikäyntien yhteydessä. Osa A:n esiin tuomista oireista on ollut sellaisia, jotka voivat liittyä aivovammaan ja niskan retkahdusvammaan oireiden voidessa olla molemmissa vammoissa hyvin laaja-alaisia.
114. A:lle vuosina 1991 ja 2002 suoritetuissa neuropsykologisissa tutkimuksissa ei Roineen mukaan ollut tullut esiin selkeästi aivovammaan viittaavaa. Roine on todennut, että aivovammapotilas ei tyypillisesti pysty keskittymään moneen asiaan samanaikaisesti eli tarkkaavaisuuden jakaminen on häiriintynyt. Neuropsykologisen tutkimuksen yhteydessä tehty kirjaus tarkkaavaisuuden syrjähtämisestä on kuitenkin hyvin tavallinen, sillä tutkimus on potilaalle pitkä ja rankka. Roine ei ole pitänyt kyseistä kirjausta merkittävänä.
115. Roine on todennut yli 30 vuoden viiveen aiheuttavan, ettei millään diagnostisella menetelmällä voida arvioida syy-yhteyksiä suuntaan tai toiseen millään luotettavuudella. Aivoissa on näin pitkän ajan kuluessa voinut tapahtua mitä tahansa. A:lle vuonna 1982 sattunut liikenneonnettomuus on kuitenkin mekanismiltaan ollut sellainen, josta aivovamma on mahdollisesti voinut aiheutua. Kyseinen onnettomuus oli ollut pahin vamma, joka A:lle on asiakirjojen mukaan aiheutunut. Hänelle sattuneet lukuisat muut pienemmät vammat ovat periaatteessa myös voineet aiheuttaa jonkinasteisen aivovamman. Lääketieteellisten syy-yhteyksien arvioiminen ja osoittaminen on A:n asiassa vaikeaa.
116. Roine on edelleen esittänyt, että lievän aivovamman aiheuttamat oireet ja haitan potilas pystyy yleensä kompensoimaan varsin hyvin. Ikääntymisen myötä kompensaatiomekanismit kuitenkin heikkenevät, mikä saattaa johtaa siihen, että tulee esiin aivovammasta johtuvia oireita. Validi kriteeri diagnosoida aivovammaa ei Roineen mukaan kuitenkaan ole se, että vasta ikääntymisen myötä esille tulevat oireet katsotaan aivovammasta johtuviksi.
117. A:lle ei ole Roineen mukaan aiheutunut vaikeaa aivovammaa, koska vaikeassa aivovammassa pitäisi olla looginen oireiden kulku. Lievässä aivovammassa on sen sijaan mahdollista, ettei potilas tai hänen lähipiirinsä pitkään aikaan aivovamman jälkeen totea aivotoimintojen muutosta. Roine on todennut enintään lieväasteisen aivovamman vaikuttavan A:lla todennäköiseltä, koska vammamekanismi on sellainen, joka on voinut sen aiheuttaa, eikä A ole oikein kunnolla selviytynyt työelämässä. Lievällä aivovammalla ei Roineen mukaan voi olla vaikeaa jälkitilaa, eikä siitä voi aiheutua etenevää oirekuvaa, joka johtaisi täydelliseen toimintakyvyttömyyteen.
118. Kokonaisarviointinaan Roine on todennut, että A:lla on todennäköisesti lievän aivovamman jälkitila. Lievää vaikeampi aivovamma on A:lla jäänyt vain mahdolliseksi.
119. Dosentti Kurki on edellä kohdassa 90 mainitussa lausunnossaan todennut, että hän voi suurelta osin yhtyä professori Roineen lausunnossaan esittämiin näkemyksiin. Kuten edellä kohdissa 93 ja 94 on jo selostettu, Kurki on arvioinut, että A:n vahvasti poikkeavien DTI-löydösten todennäköisin selittävä tekijä on aivovamman jälkitila.
120. Dosentti Tenovuo on edellä kohdassa 96 mainitussa lausunnossaan luetellut seikkoja, jotka puoltavat sitä, että A on saanut aivovamman vuoden 1982 liikenneonnettomuudessa:
- onnettomuus on ollut suurienerginen;
- autossa ei ole ollut niskatukea, joten A:n pää on päässyt tekemään törmäyksessä voimakkaan heilahdusliikkeen;
- A on lyönyt onnettomuudessa päänsä siten, että otsaan on tullut haava;
- onnettomuuteen on liittynyt ilmeistä muistin menetystä, jonka tarkempi kesto on mahdotonta määrittää;
- A on saanut onnettomuudessa niskan retkahdusvamman, johon vammamekanismin vuoksi usein liittyy aivovamma;
- A on ainakin jo keväällä 1984 valittanut muistivaikeuksia;
- A:n naapuri on vuonna 1985 todennut hänellä työkyvyn heikkoutta, väsymystä ja uupumusta;
- neuropsykologisen tutkimuksen löydökset sopivat aivovamman jälkitilaan;
- aivojen DTI-kuvauksessa ja tilavuusanalyysissä on todettu poikkeavuudet, jotka sopivat tapaturmaperäisiksi;
- aivosähköfilmissä on todettu poikkeavuutta oikean ohimolohkon seudussa;
- A:lla ei ole todettu keskushermostosairauksia, jotka voisivat selittää aivojen rakenteessa ja toiminnassa todetut poikkeavuudet.
121. Aivovammaa vastaan puhuvina seikkoina Tenovuo on lausunnossaan luetellut seuraavat:
- A on parin päivän sairausloman jälkeen palannut töihin ja jäänyt sairauslomalle uudelleen selkäkipujen vuoksi;
- alkuvaiheen sairauskertomusmerkinnöissä ei ole tuotu esille aivovammaan viittaavia oireita tai löydöksiä;
- ensimmäinen neuropsykologinen tutkimus on tehty lähes kymmenen vuotta onnettomuuden jälkeen eikä silloinkaan ole todettu selkeitä kognitiivisia poikkeavuuksia;
- A on onnettomuuden jälkeen ollut työelämässä vielä 17 vuoden ajan.
122. Lausunnossaan Tenovuo on vielä luetellut epävarmuustekijöitä, joita liittyy puutteellisiin tietoihin:
- sairaankuljetuksen lomaketta tai silminnäkijöiden kuvausta onnettomuuspaikalta ei ole käytettävissä;
- muistiaukon kestoa ei ole kyetty asianmukaisesti selvittämään;
- tiedot A:n selviytymisestä palkkatyöstä erityisesti 1980-luvulla ovat puutteelliset;
- tapahtumista on kulunut yli 30 vuotta aikaa.
123. Tenovuo on pitänyt erittäin todennäköisenä, että A oli saanut jonkinasteisen aivovamman kyseisen liikenneonnettomuuden yhteydessä. Akuutin vaiheen vaikeusasteluokittelua ei ole mahdollista tehdä. Se, että A oli saanut aivovamman, ei kuitenkaan automaattisesti tarkoita, että hänen myöhemmät ongelmansa johtuvat aivovammasta, sillä suurin osa lievän vamman saaneista toipuu oireettomiksi.
124. Tenovuo on lausunnossaan ottanut kantaa A:n eri oireiden ja liikenneonnettomuuden väliseen syy-yhteyteen. Selkäkipujen yhteyttä onnettomuuteen hän on pitänyt vähintään mahdollisena. A:n masennusta on Tenovuon mukaan mahdotonta katsoa ainakaan kokonaan liikenneonnettomuudesta riippumattomaksi. Masennukseksi tulkituissa oireissa on mahdollisesti ainakin osittain ollut kyse aivovamman aiheuttamista oireista. A:n päänsäryn osalta Tenovuo on lausunut, että vaikka siinä on ollut selviä migreenipiirteitä, siinä on ollut myös niskaperäisen syyn puolesta puhuvia seikkoja. Tenovuo on pitänyt epätodennäköisenä, että A:n päänsärkyoireisto olisi vuoden 1982 vammasta riippumaton. A:lla esiintyneiden, toiminnallisina eli psyykkisperäisinä pidettyjen kohtausten osalta Tenovuo on lausunut, että niiden yhteydessä on aiheutunut huomattava muistihäiriö ja jälkioireena on ollut raajaoireita. Tiedot herättävät epäilyn kallo-kaularankaliitokseen liittyvistä vireystilan häiriöistä. Tenovuon mukaan ei voida ainakaan pitää poissuljettuna sitä vaihtoehtoa, että kohtausten syy liittyy niskavammaan. Tenovuo on kokonaisarviointinaan esittänyt, että lääketieteellisesti arvioiden ei voida väittää, että edellä mainitut A:n terveysongelmat tai diagnoosit olisivat varmuudella vuoden 1982 liikenneonnettomuudesta riippumattomia.
125. Tenovuon mukaan tieto aivovamman pitkän ajan vaikutuksista on lisääntynyt. Nyt tiedetään, että aivovamma osalla vammautuneista johtaa vähitellen etenevään oirekuvaan, mikä yhdessä ikääntymisen vaikutuksen kanssa voi ajan mittaan pahentaa oirekuvaa huomattavasti. Tenovuo on todennut, että A:n sairauskertomusta ajallisena jatkumona tarkastellessa on vaikea välttyä ajatukselta, etteikö A:n ongelmien syy-yhteys liikenneonnettomuuteen olisi todennäköisempi kuin syy-yhteyden puuttuminen.
126. Tenovuo on todennut A:lla jo työiässä esiintyneen muistiongelman, laaja-alaisten valkean aineen ratojen poikkeavuuksien, aivojen tilavuuden poikkeaman, väsymys- ja uupumusongelman, äkkipikaisuuden, keskittymisen ja tarkkaavuuden vaikeuksien sekä normaaleihin lääkkeisiin reagoimattomien päänsäryn ja masennuksen sopivan aivovamman jälkitilaan. Tämä ei kuitenkaan ole sama asia kuin että kyse on aivovamman jälkitilasta. Lisäksi on arvioitava, onko ongelmille osoitettavissa muita syitä kuin aivovamma. Muistiongelmille on lausunnon mukaan hyvin vaikea esittää ainakaan aivovammaa todennäköisempää syytä. Aivojen tilavuusanalyysin osalta Tenovuo on todennut, että ne aivojen alueet, jotka A:lla ovat poikkeavasti surkastuneet, sopivat loogisesti kyseisen kaltaisessa liikenneonnettomuudessa vaurioituneiksi. Yhteenvetona Tenovuo on todennut, että kaikille A:lla esiintyneille oireille voidaan varmasti tarjota vaihtoehtoisiakin selityksiä, mutta on lukuisia seikkoja, jotka puhuvat sen puolesta, että ne liittyvät aivovamman jälkitilaan.
127. Tenovuo on todennut lausuntonsa lopuksi, että epävarmuustekijöistä johtuen hän ei hoitavana lääkärinä ottaisi A:n ongelmien syyhyn vahvaa kantaa. Hän on lausuntoa antaessaan kuitenkin päätynyt siihen, että A:n työkyvyttömyys on hänen mielestään todennäköisessä lääketieteellisessä syy-yhteydessä vuoden 1982 onnettomuuteen.
128. Tenovuo on häntä Korkeimmassa oikeudessa suullisesti kuultaessa esittänyt olennaisilta osin samat seikat kuin kirjallisessa lausunnossaan. Hän on lisäksi esittänyt, että erikoislääkäri Z:n A:lle asettamaan aivovammadiagnoosiin voidaan kohdistaa kritiikkiä, sillä Z oli ottanut diagnoosiin kantaa teettämättä ensin perusteellisia tutkimuksia diagnoosin tueksi.
129. Professori Pätiälä on antanut 2.10.2012 päivätyn asiantuntijalausunnon koskien A:n oireiden syy-yhteyttä A:lle 4.1.1996 sattuneeseen liikennevahinkoon, jossa aiheutuneiden vammojen korvattavuuden arvioimisesta Korkeimmassa oikeudessa ei ole kysymys. Lausunnossa ei ole otettu tarkemmin kantaa vuoden 1982 liikenneonnettomuuteen, mutta siinä on todettu yleisesti, että A:lla on runsaasti psyykkisiä vaivoja, joiden takia hän on ollut useissa tutkimuksissa ja hoidoissa ja jotka näyttävät selittävän pitkälti hänen nykytilaansa.
130. Korkeimmassa oikeudessa suullisesti kuultuna Pätiälä on pitänyt vuoden 1982 liikenneonnettomuutta sen välittömien seurausten perusteella vähäisenä. Aivovammaan viittaa onnettomuuden jälkeisissä tiedoissa vain päähän saatu kolaus, mikä ei vielä tarkoita aivovammaa. Vasta vuonna 1991 tehty sairauskertomusmerkintä kymmenen minuutin tajuttomuudesta on A:n itsensä kertomaa. Merkkejä muistamattomuudesta ei ole ollut. Käypä hoito -suosituksen (2008) mukaiset diagnostiset kriteerit aivovammalle eivät Pätiälän mukaan ole täyttyneet.
131. Dosentti Honkaniemi on kohdassa 101 mainitussa asiantuntijalausunnossaan todennut, että aivovammojen luokittelussa on keskeistä tajuttomuuden keston, tajunnan tason ja muistiaukon arviointi. Anamneesin ja kliinisen tutkimuksen lisäksi diagnostiikka perustuu aivojen CT- ja MRI-kuvauksiin. Normaalit kuvantamistutkimukset eivät kuitenkaan sulje pois vaikeankaan aivovamman mahdollisuutta.
132. Honkaniemen mukaan A:n vamma ei ole täyttänyt Käypä hoito -suosituksen (2008) mukaisia aivovamman minimikriteereitä. Muistiaukosta ei ole missään mainintaa. A on vahinkoilmoituksessaan neljä päivää onnettomuuden jälkeen pystynyt antamaan hyvin yksityiskohtaisen kuvan onnettomuudesta, minkä Honkaniemi on todennut puhuvan voimakkaasti merkittävää muistiaukkoa vastaan. Vuonna 1991 eli yhdeksän vuotta onnettomuuden jälkeen A:lla on sanottu olleen kymmenen minuutin tajuttomuus tapahtumaan liittyen. Honkaniemi ei ole pitänyt tätä A:n myöhemmin antamaa informaatiota uskottavana, mutta vaikka näin olisikin, aivovamma olisi luokiteltavissa korkeintaan lieväksi. Tällaisista vammoista toivutaan yleensä täysin. Tätä näkemystä tukevat myös A:n työtodistukset vuosilta 1984 ja 1997, joissa A:n on todettu pärjänneen työtehtävissään hyvin tai jopa kiitettävästi.
133. Honkaniemi on lausunnossaan viitannut neuropsykologian alan väitöskirjaan, jossa on esitetty ennen ja jälkeen onnettomuuden esiintyviä tekijöitä, jotka korreloivat huonoon kuntoutumiseen lievän aivovamman jälkeen. Honkaniemi on todennut, että vaikka A:n tilanne ei täytä edes aivovamman minimikriteerejä, väitöskirjassa on esitetty useita tekijöitä, jotka selittävät hyvin A:n nykytilan. Tällaisia tekijöitä ovat muun muassa kipu, ennen ja jälkeen onnettomuutta esiintynyt psyykkinen oireilu, depressiivisyys, yleinen elämään liittyvä stressi, taloudelliset ongelmat, vahvistettu sairauskäyttäytyminen, käräjöinti ja taipumus somatisointiin. Honkaniemen mukaan nämä ovat olleet keskeiset tekijät, joiden vuoksi A:n problematiikka on kroonistunut. Hänen nykyoireilullaan eli lähinnä kivulla ja psyykeproblematiikalla ei Honkaniemen mielestä ole syy-yhteyttä liikenneonnettomuuteen.
134. Honkaniemi on häntä Korkeimmassa oikeudessa suullisesti kuultaessa vahvistanut lausuntonsa sisällön. Hän on kritisoinut erikoislääkäri Z:n asettamaa aivovammadiagnoosia, joka oli perustunut oireluetteloon eli potilaan subjektiivisiin tuntemuksiin eikä aikaisempiin sairauskertomuksiin ja kuvantamistutkimuksiin. Diagnoosi oli tehty huomattavalla viiveellä, mitä Honkaniemi on pitänyt harvinaisena.
8.2 Kaularankavamma
135. Professori Roine on edellä kohdassa 79 mainitussa asiantuntijalausunnossaan katsonut, että A:lle tehdyn kaularangan funktionaalisen magneettikuvauksen tulos ei viittaa vaikea-asteiseen kaularankavammaan. A:lla asiakirjojen mukaan kuvattu kahdeksan vuoden oireeton tai vähäoireinen vaihe kaularangan osalta puhuu myös vahvasti vaikea-asteista kaularankavamman jälkitilaa vastaan. Roine on katsonut, että A:lla on niskan retkahdusvamman jälkitila, josta on aiheutunut haittaluokkaa 4 vastaava pysyvä haitta. Roine on pitänyt erittäin epätodennäköisenä, että A:lla olisi tätä vaikeampi kaularankavamman jälkitila.
136. Professori Pätiälä on häntä Korkeimmassa oikeudessa kuultaessa pitänyt epäselvänä, oliko A:lle edes aiheutunut kaularankavammaa vuoden 1982 onnettomuudessa. Pätiälä on kiinnittänyt huomiota siihen, että myöhemmin A:lla oli alkanut korostua migreeni ja psyykkiset oireet ja sairauskertomusasiakirjoissa oli viittauksia myös korvaushakuisuuteen. Niskaoireet olivat vuonna 1999 olleet aikaisempaa vähäisempiä ja migreeni ja päänsärky oli ilmoitettu työkyvyttömyyseläkkeen syyksi. Lisäksi oli esiintynyt selkävaivoja, joiden vuoksi A on ilmoittanut jääneensä töistä pois. Niskan retkahdusvamma ei Pätiälän mukaan aiheuta alaselän oireilua. Mikäli migreeni liittyisi retkahdusvammaan tai aivovammaan, sen pitäisi alkaa heti. Vuonna 1989 tehdystä ENMG-tutkimuksesta ei Pätiälän mukaan voida päätellä mitään, vaikka jokin vamma pleksus- tai hermojuuritasolla on todettu. Onnettomuudesta oli tällöin kulunut seitsemän vuotta ja lisäksi muut myöhemmät tutkimukset eli CEP- ja MEP-herätevastetutkimukset olivat olleet normaalit. Juuri-pleksustason vamma on yleensä paha ja invalidisoiva. Pätiälä on katsonut A:n työkyvyttömyyden johtuvan herkkyydestä ja psyykkisistä ominaisuuksista.
137. Dosentti Kivioja on Korkeimmassa oikeudessa kuultuna esittänyt, että niskan retkahdusvammaan voi liittyä monenlaisia oireita, mutta silmäkipu, migreeni tai alaselän kivut eivät hänen käsityksensä mukaan liity kaularankavammaan. Kivioja on pitänyt olennaisena sitä, että A:lla oli ollut heti onnettomuuden jälkeen melkein vuoden tauko niskakipujen osalta. Masennuksen ja A:lle aiheutuneen kaularankavamman välillä hän ei ole nähnyt syy-yhteyttä. A:n työkyvyttömyys ei Kiviojan mukaan ole liittynyt tämän saamaan lievään niskan retkahdusvammaan.
138. Dosentti Honkaniemi on edellä kohdassa 101 mainitussa asiantuntijalausunnossaan todennut A:n kärsineen onnettomuuden jälkeen selkäkivuista. Niskaproblematiikasta on ensimmäinen maininta vasta reilut kaksi viikkoa onnettomuuden jälkeen. Tämän jälkeen A on edelleen valittanut selkäkipua ja seuraava maininta niskakivuista on yli vuosi onnettomuuden jälkeen. Honkaniemi on todennut, ettei A:n voida sanoa saaneen merkittävää niskavammaa onnettomuudessa.
9.1 Sovellettavat säännökset
139. Voimassa olevan liikennevakuutuslain (460/2016) 99 §:n 2 momentin mukaan ennen lain voimaantuloa sattuneeseen vahinkotapahtumaan sovelletaan aikaisemman liikennevahinkolain (279/1959) säännöksiä. Viimeksi mainitun lain 1 §:n 1 momentissa säädetään, että moottoriajoneuvon liikenteeseen käyttämisestä aiheutunut henkilö- ja omaisuusvahinko korvataan ajoneuvoa varten annetusta liikennevakuutuksesta tämän lain mukaan. Säännös osoittaa sen lähtökohdan, että liikennevakuutuksesta korvataan vain vahinko, joka on riittävässä syy-yhteydessä moottoriajoneuvon liikenteeseen käyttämiseen.
140. Tässä asiassa on ratkaistavana kysymys siitä, onko A saanut 11.3.1982 tapahtuneen liikenneonnettomuuden seurauksena kanteessa väitetyt vammat ja onko hänen työkyvyttömyytensä johtunut hänen liikenneonnettomuudessa saamistaan vammoista. Asian ratkaiseminen riippuu keskeisesti asiassa esitetyn näytön arvioinnista ja siitä, voidaanko vammojen olemassaolosta sekä niiden ja liikenneonnettomuuden välisestä syy-yhteydestä esitettyä näyttöä pitää riittävänä, jotta A:n kanteessaan esittämät vaatimukset voidaan hyväksyä.
141. Oikeudenkäymiskaaren 17 luvun todistelua koskevat säännökset on uudistettu 1.1.2016 voimaan tulleella lailla oikeudenkäymiskaaren muuttamisesta (732/2015). Korkeimmassa oikeudessa tulee tässä asiassa sovellettavaksi nyt voimassa oleva oikeudenkäymiskaaren 17 luvun 2 §. Sen 1 momentin mukaan riita-asiassa asianosaisen on näytettävä ne seikat, joihin hänen vaatimuksensa tai vastustamisensa perustuu. Pykälän 2 momentin mukaan seikan asettaminen tuomion perustaksi edellyttää, että asianosainen on esittänyt siitä uskottavan näytön.
142. Oikeudenkäymiskaaren 17 luvun uudistamiseen johtaneessa hallituksen esityksessä on todettu, että 2 §:ssä oleva uusi näyttökynnys "uskottava näyttö" vastaa jo aikaisemmin noudatettua näyttökynnystä. Näytöltä vaadittavaa vahvuutta ei siis ole ollut tarkoitus muuttaa (HE 46/2014 vp s. 46). Lainmuutoksesta huolimatta voidaan siten edelleen noudattaa jo aikaisemmassa oikeuskäytännössä vahvistettuja periaatteita, jotka koskevat näytön arviointia ja näytön riittävyyttä.
9.2 Oikeuskäytännössä sovelletut arviointiperusteet
143. Korkein oikeus on ratkaisukäytännössään todennut, että lähtökohtana myös liikenneonnettomuudessa aiheutuneiden henkilövahinkojen osalta on, että korvausta vaativan tulee näyttää toteen korvauksen edellytykset, joihin kuuluu syy-yhteys vakuutustapahtuman ja vahinkoseurauksen välillä. Avainasemassa on lääketieteellinen näyttö eli lääkäreiden tekemät havainnot ja heidän soveltamansa kokemussäännöt. Viime kädessä syy-yhteyskysymys on kuitenkin luonteeltaan oikeudellinen. Harkinnassa otetaan lääketieteellisen selvityksen ohella huomioon muutkin seikat, joiden perusteella voidaan tehdä päätelmiä syy-yhteyden olemassaolosta tai sen puuttumisesta. Kun kysymys on vakuutuskorvauksesta, merkitystä on myös vakuutusoikeudellisilla periaatteilla, joilla pyritään vakuutustapahtumien yhdenmukaiseen käsittelyyn ja johdonmukaiseen korvauslinjaan (esim. KKO 2005:99, kohta 2).
144. Syy-yhteyttä vahinkotapahtumaan ei ole silloin, kun vamma on seurausta jostakin muusta syystä kuin liikennevahingosta. Korkein oikeus on todennut, että jos korvausasiassa käy ilmi, että vahinkoseurauksen on aiheuttanut jokin vakuutustapahtumasta riippumaton seikka, vaatimus ei voi menestyä. Vastaajan velvollisuutena ei kuitenkaan ole vaatimuksen torjuakseen osoittaa todellista syytä vahinkoon, vaan keskeinen merkitys on kantajan esittämällä todistelulla vakuutustapahtuman ja seurauksen suhteesta. Käytännössä näyttöasetelma voi kuitenkin muodostua sellaiseksi, että kanteen torjuminen edellyttää vastanäyttöä (esim. KKO 2005:99, kohta 3).
145. Pelkästään ajan kuluminen ei katkaise syy-yhteyttä, mutta vahinkotapahtuman ja vamman toteamisen välillä kulunut pitkä aika tyypillisesti vaikeuttaa syy-yhteyden selvittämistä ja lisää todennäköisyyttä esimerkiksi sille, että asianomaiselle on vahinkotapahtuman jälkeen sattunut muita tapaturmia, joista vamma on aiheutunut. Näiden syiden vuoksi ajan kuluminen on usein syy-yhteyden todennäköisyyttä vastaan puhuva seikka. Korkein oikeus on kuitenkin ratkaisukäytännössään todennut olevan selvää, ettei kaikkia vammoja välttämättä voida havaita eikä ilmoittaa heti tapaturman jälkeen, vaan ne voivat ilmetä pitkänkin ajan kuluttua tapaturmasta. Vammautumisen vaikutuksia harkittaessa voi merkitystä olla sillä, minkälaisia tosiasiallisia rajoitteita toimintakyvylle vamma on välittömästi tapaturman jälkeen aiheuttanut. Tapaturman lopulliset vaikutukset voivat kuitenkin ilmetä vasta myöhemmin. Kussakin tapauksessa on olosuhteet sekä vammojen laatu ja niiden kehittymisestä saatava selvitys huomioon ottaen arvioitava, mikä merkitys ajan kulumiselle on annettava syy-yhteyttä arvioitaessa (esim. KKO 2013:29, kohta 32 ja KKO 2014:33, kohta 31).
9.3 Käypä hoito -suosituksen merkityksestä
146. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin sekä eräiden erikoislääkäriyhdistysten yhdessä asettama työryhmä on valmistellut uuden aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen, joka on julkaistu 29.12.2017 (www.kaypahoito.fi).
147. Käypä hoito -suositukset ovat kansallisia hoitosuosituksia, joita laaditaan lääkäreille, terveydenhuollon ammattihenkilöstölle ja kansalaisille hoitopäätösten pohjaksi. Suositukset eivät ole oikeudellisia tarpeita varten laadittuja eivätkä edes terveydenhuollon ammattihenkilöitä sitovia asiakirjoja. Suositusten merkitystä arvioitaessa on otettava huomioon myös, että lääketieteellinen tietämys kehittyy jatkuvasti eikä suosituksissa välttämättä ole aina vielä otettu huomioon alan uusinta tutkimustietoa. Näistä syistä Käypä hoito -suosituksille ei voida antaa ratkaisevaa merkitystä, kun oikeudellisessa arvioinnissa joudutaan ottamaan kantaa vammojen ja sairauksien korvattavuutta koskeviin kysymyksiin.
148. Käypä hoito -suositukset sisältävät kuitenkin laaja-alaista asiantuntijatietoa kootussa muodossa edistäen lääketieteellisen tietämyksen hyödyntämistä oikeudellisessa päätöksenteossa. Professori Roine on Korkeimmalle oikeudelle antamassaan asiantuntijalausunnossa todennut, että Käypä hoito -suositukset pohjautuvat laajan asiantuntijaryhmän konsensukseen ja muodostavat standardin, johon toteutunutta diagnostiikkaa ja hoitoa verrataan. Aivovammoja koskeva uusi Käypä hoito -suositus on julkaistu aivan äskettäin, joten siinä on voitu ottaa huomioon myös viimeaikainen tutkimustieto. Nämä seikat huomioon ottaen Korkein oikeus katsoo, että suositusta voidaan pitää myös oikeudellisen ratkaisutoiminnan kannalta merkittävänä tietolähteenä, joka kuvaa Suomessa alan asiantuntijoiden keskuudessa tällä hetkellä vallitsevaa lääketieteellistä käsitystä aivovammojen diagnostiikasta ja hoitokäytännöistä.
149. Päivitetyssä suosituksessa aivovamma on määritelty ulkoisen vamman aiheuttamaksi aivotoiminnan häiriöksi tai rakenteelliseksi vaurioksi. Suosituksessa on aivovammojen diagnostiikasta esitetty, että aivovamman syntymisen edellytyksenä on päähän kohdistuva ulkoinen voima tai hidastuvuus- tai kiihtyvyysenergia, joka aiheuttaa aivotoiminnan häiriön merkkinä akuuttivaiheessa vähintään jonkin seuraavista:
1. tajuttomuus tai tajunnantason lasku;
2. vammaa välittömästi edeltävä tai sen jälkeinen muistiaukko eli posttraumaattinen amnesia;
3. vamman aiheuttama henkisen tilan muutos (sekavuus, desorientaatio tai uneliaisuus);
4. neurologinen oire tai poikkeava löydös (esim. näköhäiriö, halvausoire, tasapainohäiriö tai kouristelu).
150. Suosituksessa on edelleen todettu, että aivovamman diagnoosi perustuu sekä akuuttivaiheessa että myöhemmin potilasta tutkittaessa todettuihin edellä mainittuihin kliinisiin tietoihin aivotoiminnan häiriöstä ja kallonsisäisiin vammaperäisiksi sopiviin löydöksiin tietokonetomografiassa tai magneettikuvauksessa.
151. Aivovammat luokitellaan suosituksessa lieviin, keskivaikeisiin ja vaikeisiin. Suosituksen mukaan lievästä aivovammasta toivutaan yleensä oireettomiksi muutamassa viikossa tai kuukaudessa. Pitkittyville oireille altistavia riskitekijöitä ovat muun muassa krooninen kipu, traumaperäinen stressi, vammaa edeltävät psyykkiset ja psykososiaaliset ongelmat, matala koulutustaso, masennusoireet ja heikko resilienssi (psyykkinen sopeutumiskyky).
10.1 Onko A saanut liikennevahingon seurauksena vaikean aivovamman
A:n terveydentilasta esitetyn selvityksen arviointia
152. Edellä jaksossa 2 on selostettu pääpiirteittäin asiassa esitettyä selvitystä, joka koskee A:n terveydentilaa ennen liikennevahinkoa. Korkein oikeus katsoo, että päänsärystä 1970-luvun alkupuolella tehdyillä merkinnöillä ei ole vaikutusta asian arviointiin, koska päänsärky on esitetyn selvityksen mukaan saattanut liittyä A:lla todettuun veren hemoglobiiniarvon alhaisuuteen. Kun otetaan huomioon kuluneen ajan pituus, sanottavaa näyttöarvoa ei voida antaa A:n ja hänen sisarensa kertomuksille siitä, millainen A:n terveydentila ennen liikennevahinkoa heidän muistikuviensa mukaan oli ollut. Sairauskertomusasiakirjoja on pidettävä olennaisesti luotettavampana selvityksenä.
153. Sairauskertomusasiakirjoista ilmenee, että A:lla on jo ennen liikennevahinkoa ollut nuoresta iästään huolimatta erilaisia terveydentilaan liittyviä ongelmia, jotka ovat ainakin ajoittain vaikuttaneet myös hänen työ- ja toimintakykyynsä. Hänellä tuolloin esiintyneet oireet ovat asiakirjaselvityksen perusteella olleet osittain luonteeltaan varsin epämääräisiä. Korkein oikeus katsoo, että esitetty selvitys tukee jossain määrin käsitystä, että A:lla liikenneonnettomuuden jälkeisinä vuosina esiintynyt monimuotoinen oireisto on johtunut liikenneonnettomuudesta riippumattomista tekijöistä.
154. Edellä jaksossa 3 selostetun selvityksen perusteella on näytetty, että liikenneonnettomuudessa on tapahtunut raju törmäys. A:n otsaansa saama haava osoittaa lisäksi, että hän on lyönyt onnettomuudessa päänsä. Näiden tietojen ja asiassa esitetyn asiantuntijaselvityksen perusteella kyse on ollut sellaisesta vammamekanismista, jonka seurauksena on voinut aiheutua lievää vaikeampi aivovamma. Pelkästään tämä seikka ei kuitenkaan osoita, että A:lle olisi myös tosiasiassa aiheutunut tällainen vamma.
155. Onnettomuuden jälkeinen kuvaus A:n tilasta ei asiantuntijoiden arvioiden mukaan ole ollut lievää vaikeammalle aivovammalle tyypillinen. Alkuvaiheen merkintöjen mukaan A:lla ei ilmeisesti ole ollut tajuttomuutta. Myöskään mahdollisesta muistiaukosta ei ole tuossa vaiheessa tehty merkintöjä. Selvityksenä A:n tajunnan menetyksestä on esitetty 9.7.1991 tehty sairauskertomusmerkintä: "oli ad 10 min tajuton hetken kuluttua vammasta". Tätä merkintää ei kuitenkaan voida pitää luotettavana selvityksenä tajunnanmenetyksestä ottaen huomioon, että se on tehty A:n oman ilmoituksen perusteella lähes kymmenen vuotta liikenneonnettomuuden jälkeen. Myöskään A:n vasta vuosikymmeniä myöhemmin oikeudenkäynnissä kertomaa ei voida pitää luotettavana selvityksenä tajunnan menetyksestä.
156. Kun aivovammoja koskevat tutkimus- ja hoitokäytännöt ovat kehittyneet, on sinänsä mahdollista, että A:n tilaa ja mahdollisia aivovammaan viittaavia oireita ei ole vuonna 1982 tutkittu ja arvioitu yhtä perusteellisesti kuin nykyisin noudatettavien tutkimus- ja hoitokäytäntöjen mukaan vastaavassa tilanteessa tehtäisiin. Tästä ei kuitenkaan seuraa, että asiaa nyt jälkikäteen arvioitaessa voitaisiin lähtökohdaksi asettaa oletus siitä, että A:lla olisi alkuvaiheessa havaittu aivovammaan viittaavia oireita tai löydöksiä, jos häntä olisi silloin tutkittu perusteellisemmin.
157. Edellä esitetyin perustein Korkein oikeus katsoo jääneen näyttämättä, että A:lla olisi ollut akuuttivaiheessa tajuttomuutta, muistiaukkoa tai muutakaan neurologista oiretta tai löydöstä, joka suoraan viittaisi siihen, että hän olisi saanut onnettomuuden seurauksena aivovamman. Pelkästään tämän perusteella ei kuitenkaan voida sulkea pois sitä mahdollisuutta, että hän on saanut onnettomuudessa jonkinasteisen aivovamman.
158. A:lle on sattunut muitakin tapaturmia, jotka ovat kohdistuneet päähän. Kaksi tapaturmaa on sattunut jo ennen kysymyksessä olevaa liikennevahinkoa vuosina 1981 ja 1982 (ks. edellä kohta 6). Liikennevahingon jälkeen, mutta ennen aivovammadiagnoosin asettamista on sattunut kaksi tapaturmaa vuosina 1984 (kohta 23) ja 2004 (kohta 56). Lisäksi A on ollut 4.1.1996 liikenneonnettomuudessa, jossa hänen kuljettamansa henkilöauto on törmännyt vasemmalla etukulmalla toisen henkilöauton vasemman sivun takaosaan. A on toista vakuutusyhtiötä vastaan ajamassaan kanteessa katsonut, että hänelle oli aiheutunut myös tämän liikennevahingon seurauksena pysyvänä haittana vaikea aivovamma ja kaularankavamma, joiden seurauksena hän oli jäänyt pysyvästi työkyvyttömäksi 1.12.1999 lähtien. Sanottu vuoden 1996 liikenneonnettomuuteen perustuva kanne on lainvoimaisesti hylätty.
159. A:lle sattuneet muut tapaturmat ovat olleet sekä vammamekanismeiltaan että A:n saamien ensivaiheen oireiden suhteen selvästi vähäisempiä kuin vuoden 1982 liikenneonnettomuus. Siten ei voida pitää todennäköisenä, että jokin näistä muista tapaturmista olisi aiheuttanut ne oireet ja löydökset, joiden A katsoo osoittavan, että hänellä on vaikea-asteinen aivovamma. Se, että A:lle on kerrotulla tavalla vuosien mittaan aiheutunut useita muitakin päähän kohdistuneita tapaturmia, puhuu kuitenkin jossain määrin sitä vastaan, että A:n myöhemmät oireet ja löydökset voitaisiin pitkästä ajallisesta viiveestä huolimatta katsoa juuri vuoden 1982 liikennevahingosta aiheutuneiksi.
160. Asiassa esitetyn selvityksen mukaan A:lla on alkanut esiintyä aivovammaan sopivia laaja-alaisia yleisoireita enemmälti vasta 1990-luvulla eli lähes kymmenen vuoden kuluttua onnettomuudesta. Tätä aikaisemmalta ajalta on ainoastaan yksittäisiä merkintöjä huimauksesta, unettomuudesta ja muistin huononemisesta. Sairauskertomusmerkinnöissä ovat pitkään korostuneet selän ja niska- ja hartiaseudun kivut. Korkein oikeus katsoo, että A:n onnettomuuden jälkeistenkin vuosien oireilu viittaa siihen, että hänelle on aiheutunut liikenneonnettomuudessa enintään lievä aivovamma.
161. Asiantuntijoista Tenovuo ja Kurki ovat esittäneet, että ensivaiheen tietojen perusteella lievänä pidetty aivovamma mahdollisesti voisi johtaa vaikeaan jälkitilaan. Kurjen mukaan vamman luokittelu eri vaikeusasteisiin ei suoraan kuvaa jälkitilan vaikeusastetta, vaikka vaikeampi vamma keskimäärin johtaa vaikeampaan vammaisuuteen. Tenovuo on todennut tiedon tältä osin lisääntyneen ja viitannut aivovamman käynnistämään krooniseen tulehdusreaktioon ja perinnöllisiin tekijöihin. Oireet voivat hänen mukaansa myös peittyä muiden oireiden kuten kipujen alle ja oireita on voitu tulkita muista syistä kuten masennuksesta johtuvaksi. Roineen ja Honkaniemen mukaan lievästä aivovammasta ei voi seurata vaikeaa jälkitilaa. Honkaniemen mukaan etenevä oirekuva voi liittyä sairauteen, jolle on olennaista altistuminen massiiviselle määrälle eriasteisia pään vammoja.
162. A:lla on useita vuosia liikenneonnettomuuden jälkeen alkanut esiintyä erilaisia laaja-alaisia ja pitkäaikaisia aivovammaan sinällään viittaavia oireita kuten päänsärkyä, muistivaikeuksia, väsyvyyttä ja myös masennusta. Neuropsykologisessa tutkimuksessa vuonna 1991 ei kuitenkaan ole tullut esille selkeitä neuropsykologisia puutoksia. A:n suoriutumista on alentanut tarkkaavaisuuden syrjähtäminen, jonka on todettu liittyvän mahdollisesti psyykkiseen vähävoimaisuuteen. Vuoden 2002 neuropsykologisessa tutkimuksessa A:n kognitiivinen suoriutuminen on todettu keskitasoiseksi. Oireet eivät ole asiantuntijoiden mukaan olleet aivovammalle spesifejä. A on jäänyt työstä pois kokonaan vuonna 1999. Työkyvyttömyyden syy on asian lääketieteellisen selvityksen mukaan ollut moninainen ja liittynyt erityisesti selän ja niskan vaivoihin ja migreeniin. A on kertonut myös väsyvyydestään ja siitä, ettei ole kyennyt töihin edellytetyllä tavalla.
163. Korkein oikeus toteaa, että A:n terveydentilan kehittymisestä esitettyä selvitystä voidaan asiassa esitetty asiantuntijaselvitys huomioon ottaen tarkastella useista eri näkökulmista. Mahdollinen selitys A:n terveysongelmiin on se, että hänellä kanteessa esitetyin tavoin on aivovamman jälkitila. Toisaalta yksiselitteisten päätelmien tekeminen on vaikeaa, koska A:lla on vuosien mittaan ollut hyvin lukuisia erilaisia oireita. Häntä koskevissa sairauskertomusasiakirjoissa on myös toistuvasti esitetty käsityksiä tai ainakin epäilyjä siitä, että hänen oireensa tai jotkin niistä eivät ole somaattisesta syystä johtuvia, vaan psyykkisperäisiä. A on esimerkiksi 2000-luvun alkuvuosina kokenut kärsineensä toistuvista tajunnanmenetyskohtauksista. Nämä kohtaukset on perusteellisten tutkimusten jälkeen todettu toiminnallisiksi eli psyykkisperäisiksi. Sairauskertomusasiakirjoissa olevien merkintöjen mukaan häntä on toistuvasti epäilty jopa korvaushakuisuudesta. Korkein oikeus katsoo, että edellä kuvatut seikat vaikeuttavat luotettavien päätelmien tekemistä siitä, kuinka vaikea-asteisia A:n eri vaiheissa kuvaamat oireet ovat tosiasiassa olleet ja mikä on ollut oireiden syy.
Vuonna 2010 tehdyn aivovammadiagnoosin merkitys
164. A:lle on tehty aivovammadiagnoosi vasta vuonna 2010 eli lähes 30 vuotta liikennevahingon jälkeen. Tätä ennen asiakirjoissa on mainintoja vain siitä, että hänen on katsottu saaneen aivotärähdyksen eli hyvin lievän aivovamman jälkitilan (ks. edellä kohdat 36 ja 58). Korkein oikeus pitää jo lähtökohtaisesti epätodennäköisenä sitä, että A olisi saanut liikenneonnettomuudessa ainakaan lievää vaikeampaa aivovammaa, mutta se olisi kyetty diagnosoimaan vasta näin pitkän ajan kuluttua liikenneonnettomuuden jälkeen. Näin on varsinkin, kun otetaan huomioon, että A oli asiakirjoista saatavan selvityksen mukaan ollut vuosien mittaan hyvinkin intensiivisesti useita eri erikoisaloja edustavien lääkäreiden tutkittavana, hoidettavana ja kuntoutettavana.
165. Edellä jaksossa 6 selostetuin tavoin aivovammadiagnoosin on tehnyt asiassa todistajana kuultu neurologian erikoislääkäri Z. Z on kertonut, että hänen vuonna 2010 antamansa lausunto on perustunut A:n kertomaan. Lisäksi Z oli tehnyt tarkentavia kysymyksiä. Aivovammadiagnoosi on perustunut vammamekanismiin ja kliiniseen kuvaan. A:lla esiintyneillä oireilla Z on tarkoittanut A:n itsensä kokemia ja kuvaamia oireita. Z on kertonut hänellä lausuntoa antaessaan olleen joitain asiakirjoja käytössä kuten neuropsykologinen tutkimus.
166. Dosentti Honkaniemi on antamassaan kirjallisessa asiantuntijalausunnossa käynyt yksityiskohtaisesti läpi Z:n diagnostiikkaan liittyviä puutteita ja todennut, että se ei edusta kokeneelta terveydenhuollon ammattilaiselta edellytettävää osaamisen tasoa. Hän ei ole pitänyt Z:n asettamaa aivovammadiagnoosia perusteltuna. Myös dosentti Tenovuo on häntä Korkeimmassa oikeudessa suullisesti kuultaessa todennut, että Z:n menettelyä voidaan kritisoida, kun hän on tehnyt aivovammadiagnoosin ilman perusteellisia tutkimuksia.
167. Korkein oikeus toteaa, että asiassa esitetyn asiantuntijaselvityksen perusteella aivovammaa koskevan diagnoosin tekemistä lähes 30 vuotta vamman väitetyn syntymisen jälkeen pääasiassa potilaan itsensä kuvaamien oireiden ja mahdollisesti joidenkin yksittäisten sairauskertomusasiakirjojen perusteella voidaan pitää selvästi tavanomaisesta poikkeavana menettelynä. Lisäksi huomiota herättää se, että Z on katsonut aiheelliseksi lähettää A:n kuvantamistutkimuksiin, mutta hän on kuitenkin tehnyt aivovammadiagnoosin jo ennen kuin oli saanut niiden tulokset. Vuonna 2011 antamassaan uudessa lääkärinlausunnossa hän on lisäksi toistanut aikaisemmat johtopäätöksensä edes viittaamatta teettämiensä kuvantamistutkimusten tuloksiin.
168. Edellä selostettujen seikkojen perusteella Korkein oikeus katsoo, että Z:n tekemälle aivovammadiagnoosille ei ole perusteltua antaa näyttöarvoa arvioitaessa sitä, onko A saanut liikenneonnettomuudessa aivovamman.
DTI-tutkimuksen ja aivojen tilavuusmittauksen merkityksestä
169. Asiassa on kuvantamisnäyttönä esitetty A:lle vuonna 2010 suoritetun DTI-tutkimuksen löydös. Hänelle on suoritettu myös niin sanottuja perinteisiä kuvantamistutkimuksia, joissa ei asiantuntijoiden yksimielisen kannan mukaan ole todettu aivovammaan viittaavaa. Aivojen valkean aineen kuntoa tutkivan DTI-tutkimuksen löydöstä on A:n kohdalla pidetty vahva-asteisena. Löydöksen on sinällään todettu voivan viitata aivovammaan, mutta asiantuntijat ovat olleet yksimielisiä siitä, ettei kyseisen tutkimuksen vahva-asteinenkaan löydös voi epäspesifinä löydöksenä osoittaa, että sen taustalla olisi nimenomaan lähes 30 vuoden takainen liikenneonnettomuus. Toisaalta asiassa on myös katsottu, ettei muuta syytä kuin kyseisessä liikenneonnettomuudessa saatu aivovamma ole löydökselle esitettävissä. Potilaan ikä on tutkimuksessa huomioitu eikä A:lla ole todettu sairauksia, joista löydös voisi johtua.
170. Asiantuntijat ovat olleet periaatteessa yksimielisiä siitä lähtökohdasta, että DTI-tutkimuksen löydösten perusteella ei voida tehdä aivovammadiagnoosia yksittäistapauksessa. Tämän mukaisesti Korkein oikeus katsoo, että myöskään A:lle tehdyn DTI-tutkimuksen löydöksen perusteella ei voida tehdä aivovammadiagnoosia, vaan se voi vain osaltaan tukea muita aivovammaan viittaavia tutkimustuloksia. Tutkimuksen A:lle suorittanut Kurki on katsonut DTI-löydöksen tukevan A:lle vuosina 1991 ja 2002 suoritettujen neuropsykologisten tutkimusten tuloksia. Neuropsykologisten tutkimusten löydökset ovat asiantuntijoiden mukaan voineetkin viitata aivovammaan, mutta myös ne on todettu hyvin epäspesifeiksi löydöksiksi. Lisäksi kyseisiäkin tutkimuksia on suoritettu ensimmäisen kerran vasta lähes kymmenen vuoden kuluttua onnettomuudesta.
171. Näyttönä aivovammasta on vielä esitetty A:lle vuonna 2016 suoritettu aivojen tilavuutta mittaava NeuroQuant-tutkimus, josta annetun tutkimuslausunnon mukaan A:n aivoissa on ollut tilavuudenalentumaa. Honkaniemi on asiantuntijalausunnossaan ja häntä suullisesti kuultaessa ottanut esille yksityiskohtaisia seikkoja tutkimuksesta ja todennut löydöksen normaaliksi vastoin siitä annettua lausuntoa. Myös tämä tutkimus on asiantuntijoiden yksimielisen kannan mukaan epäspesifi, eikä siten kerro aivoissa mahdollisesti tapahtuneen muutoksen syytä tarkemmin.
172. Korkein oikeus katsoo, että esitetyn selvityksen perusteella voidaan sinänsä pitää todennäköisenä, että A on saanut liikenneonnettomuudessa lievän aivovamman. Ei myöskään voida sulkea pois sitä mahdollisuutta, että A:lla myöhempinä vuosina esiintyneet moninaiset oireet ainakin joiltakin osin johtuisivat liikenneonnettomuudessa saadusta aivovammasta ja sen jälkitilasta. Pelkkä syy-yhteyden mahdollisuus ei kuitenkaan riitä korvausvelvollisuuden vahvistamisen perusteeksi, vaan tämä edellyttäisi vähintään todennäköistä syy-yhteyttä. Kanteen tueksi esitetyn näytön suhteellisen vähäinen todistusvoima huomioon ottaen ei myöskään voida edellyttää, että vakuutusyhtiön tulisi korvausvastuusta vapautuakseen kyetä osoittamaan, että A:n oireet johtuvat jostakin tarkoin yksilöitävissä olevasta muusta vammasta tai sairaudesta.
173. Korkein oikeus katsoo kaiken edellä lausutun perusteella, ettei asiassa ole esitetty uskottavaa näyttöä siitä, että A olisi vuoden 1982 liikenneonnettomuudessa saanut lievää vaikeamman aivovamman tai että A:n myöhemmässä oireilussa olisi kyse mahdollisen lievän aivovamman vaikeutumisesta siten, että sen jälkitila olisi aiheuttanut hänelle työkyvyttömyyteen johtaneet oireet.
10.2 Onko A saanut liikennevahingon seurauksena vaikean kaularankavamman
174. Asiassa on riidatonta, että A on saanut liikennevahingon seurauksena niskan retkahdusvamman, josta on vakuutusyhtiön mukaan aiheutunut keskivaikea toiminnanvajaus eli sosiaali- ja terveysministeriön vahvistaman haittaluokituksen mukaista haittaluokkaa 4 vastaava pysyvä haitta. Ratkaistavana on siten, onko näytetty, että A:lle olisi aiheutunut tätä vaikeampi kaularankavamma.
175. Edellä jaksossa 7.2 selostetun, hyvin yhdensuuntaisen asiantuntijaselvityksen mukaan kaularangan funktionaalista magneettikuvausta ei pidetä yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen tutkimus- ja hoitokäytännön mukaisena menetelmänä tutkia kaularankavammoja ja niiden vaikeusastetta. Mainitun asiantuntijaselvityksen perusteella Korkein oikeus katsoo, toisin kuin hovioikeus, etteivät A:lle tehdyn kaularangan funktionaalisen magneettikuvauksen löydökset tue käsitystä siitä, että hän olisi saanut liikennevahingon seurauksena edellä todettua vaikeamman kaularankavamman.
176. Myös A:n kaularankavamman vaikeusasteesta esitetyt asiantuntija-arviot, joita on selostettu pääpiirteittäin edellä jaksossa 8.2, ovat varsin yhdensuuntaisia. Niiden sisältö huomioon ottaen ei ole perusteita katsoa, että A:n liikenneonnettomuudessa saama kaularankavamma olisi ollut edellä kohdassa 174 todettua vaikeampi. Muukaan asiassa esitetty selvitys ei riittävän luotettavasti tue tällaista päätelmää.
177. Edellä lausutun perusteella Korkein oikeus katsoo jääneen näyttämättä, että A:lle olisi aiheutunut 11.3.1982 sattuneen liikennevahingon seurauksena vaikea kaularankavamma.
10.3 Korvaus pysyvästä viasta ja haitasta
178. Edellä aivovamman ja kaularankavamman vaikeusasteen osalta esitettyyn viitaten Korkein oikeus katsoo jääneen näyttämättä, että A:lle olisi jäänyt hänen liikennevahingossa saamistaan vammoista sellaista pysyvää vikaa ja haittaa, jota hänelle haittaluokan 4 mukaisesti jo suoritettu korvaus ei kata.
10.4 Ansionmenetys ja pysyvä työkyvyttömyys
179. Edellä esitetyin tavoin asiassa on jäänyt näyttämättä, että A olisi saanut liikennevahingon seurauksena vaikean aivovamman tai vaikean kaularankavamman. A:n ansionmenetystä ja pysyvää työkyvyttömyyttä koskevia vaatimuksia on siksi arvioitava suhteessa hänellä riidattomasti oleviin vammoihin, joista hänelle on katsottu jääneen haittaluokan 4 mukainen pysyvä haitta.
180. Asiassa esitetyn selvityksen perusteella A:n saama kaularankavamma on aiheuttanut hänelle erilaista oireilua vuodesta 1982 lähtien. A on kuitenkin esitetyn selvityksen mukaan ollut vuosina 1982 – 1999 ansiotyössä. Hän on näiden vuosien aikana työskennellyt useiden eri yritysten palveluksessa myyjänä tai myyntiedustajana. Hän on myös toiminut vuosina 1985 – 1997 maatalousyrittäjänä omalla lihakarjatilallaan osittain päätoimisesti ja osittain myyntityön ohessa. A sekä todistajat V ja X ovat sinänsä uskottavalla tavalla kuvailleet, että A:lla oli ollut vaikeuksia selviytyä raskaista ruumiillisista töistä. Nämä vaikeudet ovat todennäköisesti ainakin osaksi johtuneet hänelle liikennevahingon seurauksena jääneistä kaularankaperäisistä oireista. Asiassa ei kuitenkaan ole esitetty sellaista yksilöityä selvitystä, jonka perusteella voitaisiin luotettavasti päätellä, että liikennevahingossa saaduista vammoista johtuvat oireet olisivat aiheuttaneet A:lle ansionmenetystä vuosina 1982 – 1999.
181. Esitetyn selvityksen mukaan A on vuonna 1999 jäänyt pois työstään akuutin selkävaivan vuoksi eikä hän ole tämän jälkeen palannut työelämään. Esitetyn selvityksen perusteella keskeisenä syynä työelämästä pois jäämiseen ovat selkävaivojen lisäksi olleet usein toistuvat migreenikohtaukset. A:lle on sittemmin heinäkuussa 2011 tehdyillä eläkelaitosten päätöksillä myönnetty työkyvyttömyyseläke siten, että hänet on katsottu työkyvyttömäksi 31.8.2010 lukien. Asiassa esitetty selvitys ei osoita, että A:n pysyvä työkyvyttömyys olisi ainakaan merkittävältä osalta aiheutunut A:n liikennevahingossa saamista vammoista.
182. Edellä esitetyillä perusteilla Korkein oikeus katsoo jääneen näyttämättä, että A:lle olisi aiheutunut hänen liikennevahingossa saamiensa vammojen vuoksi työansion menetystä 1.4.1982 lähtien tai että hän olisi ollut liikennevahingossa saamiensa vammojen vuoksi pysyvästi työkyvytön 1.12.1999 lähtien.
10.5 Liikennevakuutuksen hoitotuki
183. Liikennevakuutuksen hoitotuki on liikennevakuutuslain mukaisessa korvauskäytännössä suoritettava korvauslaji, jonka tarkoituksena on korvata vahinkoa kärsineelle hänen saamansa vamman seurauksena säännöllisestä avuntarpeesta aiheutuvat kulut. Ennen 1.2.2003 sattuneiden vahinkojen osalta hoitotukea on liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan maksettu liikennevahingosta johtuvan tilan vaikeusasteesta riippuen neljän eri luokan mukaan. IV luokan hoitotuki on kuulunut vammautuneille, jotka tarvitsevat säännöllistä apua joissakin jokapäiväisissä toimissa tai lähes säännöllistä valvontaa ja ohjausta.
184. Kun A:n väitteet vaikeasta aivovammasta ja vaikeasta kaularankavammasta ovat edellä esitetyin tavoin jääneet näyttämättä toteen, hoitotukea koskevaa vaatimusta on arvioitava suhteessa A:n liikennevahingossa riidattomasti saamiin vammoihin, joista hänelle on katsottu jääneen haittaluokan 4 mukainen pysyvä haitta. Asiassa ei ole esitetty uskottavaa selvitystä siitä, että A tarvitsisi näiden vammojensa vuoksi säännöllisesti toisen henkilön apua. Näin ollen hänellä ei ole oikeutta vaatimaansa liikennevahingon hoitotukeen.
Hovioikeuden tuomio kumotaan siltä osin kuin se koskee käräjäoikeuden ratkaisua nro 13/6306. Asia jätetään käräjäoikeuden välituomion varaan.
Asian ovat ratkaisseet oikeusneuvokset Juha Häyhä, Pekka Koponen (eri mieltä), Ari Kantor, Tuomo Antila ja Päivi Hirvelä. Esittelijä Johanna Ehtamo-Kettunen.
Oikeusneuvos Koponen: Olen muutoin samaa mieltä kuin enemmistö, mutta perustelujen kohtien 17 – 41 ja 46 – 58 asemesta lausun seuraavaa.
Tuomioistuimen on perusteellisesti ja tasapuolisesti arvioitava todisteiden ja muiden seikkojen näyttöarvo todistusharkinnassa. Tässä asiassa on vuosikymmenten pituisen A:n sairaushistorian selostus tuomiossa mahdollista rajoittaa ratkaisun lopputuloksen ja ennakkoratkaisuluonteen kannalta olennaisempaa merkitystä koskeviin havaintoihin ja merkintöihin. Tällä tavoin ovat arvioitavissa yhdenmukaisesti näyttöarvoltaan vähäiset kannetta tukevat ja kannevaatimuksiin nähden vastaseikoiksi katsottavat merkinnät. Tämän vuoksi lausun näiltä osin vain alla ilmenevän.
Liikenneonnettomuuden jälkeen A:ta koskevissa sairauskertomusmerkinnöissä on vuodesta 1983 alkaen lukuisia ja toistuvia toteamuksia niskan ja osin myös hartianseudun kipeytymisestä. Merkintöjä on myöskin huimauksesta ja muistin heikentymisestä.
Vuonna 1989 on lääkärinlausunnossa todettu niskakivun ja päänsäryn olleen ajoittain voimakkaita estäen työnteon. Vuodesta 1990 alkaen kertomuksissa on merkintöjä ylirasittuneisuudesta, masentuneisuudesta sekä keskittymisvaikeuksista ja tarkkaavaisuuden syrjähtämisestä.
Vuodesta 2000 alkaen merkinnöissä korostuvat migreenityyppiseen päänsärkyyn liittyvät vaivat ja masentuneisuus. Sairauskertomusmerkinnöistä ilmenee A:n kertoneen myös tajunnanhäiriökohtauksista.
Suoritetuissa kaularangan kuvantamistutkimuksissa löydökset ovat olleet pääosin normaaleja, minkä ohella vuosina 1983 – 1984 A:lla on todettu juuriaukon ahtaumaa ja tietty nikamaväli hiukan muita kapeammaksi. Joitakin havaintoja on myös rappeumamuutoksista. EEG-tutkimuksen 1991 tulos on ollut normaali, vuonna 2002 oli todettu aaltoilevaa oireistoa ilman kiistatonta tajunnantason alenemista.
Neurologian erikoislääkärin lausunnossa 30.10.2006 on todettu A:n oireiston sopivan aivotärähdyksen ja kaularangan retkahduksen aiheuttamaksi. Lausunnossa A:ta on pidetty toistaiseksi työkyvyttömänä ja arvioitu oireiden aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokaksi 4.