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Timestamp: 2017-04-23 13:53:52+00:00
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Indemnités journalières de l'assurance maladie Archives - Cabinet Olivia SIGAL
Cabinet Olivia SIGALAvocat à la Cour de Paris, spécialiste du droit de la sécurité sociale et de la protection sociale
Archive de la catégorie ‘Indemnités journalières de l’assurance maladie’ Indemnités journalières pour les assurés cumulant emploi et retraitede Olivia Sigal
Un assuré de la caisse primaire d’assurance maladie du Var qui avait liquidé ses droits à l’assurance vieillesse à compter du 1er novembre 2002 avait repris une activité salariée le 1er août 2004.
Le 8 octobre 2004, alors qu’il travaillait dans le cadre d’un contrat à durée déterminée, en qualité de soudeur, cet assuré avait été victime d’un accident de travail pour lequel il a été indemnisé jusqu’au 26 novembre 2006 date de consolidation fixée par le médecin conseil.
Le 24 janvier 2007, le même assuré avait demandé la prise en charge d’un nouvel arrêt de travail au titre de la rechute de l’accident du travail du 8 octobre 2004.
La caisse a indemnisé cet arrêt de travail au titre de l’assurance maladie et ce parce que son service médical avait considéré qu’il n’y avait pas de rechute.
Une expertise ordonnée à la suite d’un recours de l’assuré lui a permis d’obtenir une indemnisation à titre professionnel pour jusqu’au 30 juin 2008.
Le 8 septembre 2008, l’assuré a, de nouveau, sollicité la prise en charge d’un arrêt de travail au titre d’une nouvelle rechute.
Une fois encore, la caisse a indemnisé cet arrêt au titre de l’assurance maladie considérant que la prescription d’arrêt était sans rapport avec l’accident.
C’est à l’occasion de ce nouvel examen du dossier de l’assuré que la caisse a réalisé que l’intéressé avait été indemnisé par la caisse alors qu’il était pensionné vieillesse depuis le 1er novembre 2002 et qu’à compter de la date de consolidation de son accident de travail du 8 octobre 2004, médicalement fixée au 26 novembre 2006, il n’avait pas repris d’activité professionnelle.
Réalisant que cet assuré ne pouvait plus prétendre au bénéficie des prestations en espèces de l’assurance maladie depuis le 27 novembre 2006, la caisse lui a réclamé le remboursement de l’ensemble des prestations en espèces versées depuis le 10 janvier 2007.
L’assuré a contesté le bien fondé de cette demande devant les juridictions du contentieux général de la sécurité sociale et obtenu un arrêt de la Cour d’Aix-en-Provence le condamnant à rembourser uniquement l’indu concernant les indemnités journalières versées du 8 septembre au 30 décembre 2008.
Sur pourvoi de la caisse, la Cour de Cassation, a par arrêt du 23 janvier 2014, cassé et annulé cet arrêt dans toutes ses dispositions et renvoyé l’affaire devant la cour d’Aix-en-Provence autrement composée.
Dans cet arrêt rendu le 23 janvier 2014 sur le pourvoi de la caisse (12-35021) la Cour de Cassation a relevé que « pour rejeter la demande de la caisse, l’arrêt énonce qu’il résulte des deux certificats établis le 25 octobre 2006 par M. Y…, le premier en qualité de médecin conseil et le second en qualité de médecin du travail, que M. X… ‘paraît inapte à reprendre son poste de travail antérieur dans l’entreprise mais apte à y occuper un autre poste’ et qu’il appartenait à l’employeur de lui proposer un nouveau poste afin qu’il puisse reprendre son travail ; qu’il retient que l’absence de travail effectif entre le 27 novembre 2006 et le 11 janvier 2007, soit durant moins de deux mois, n’apparaît pas comme constituant une cessation volontaire et définitive de toute activité professionnelle ; que le fait de ne pas avoir repris son travail dans les conditions indiquées ci-dessus ne fait pas perdre à M. X… sa qualité de salarié ; que de plus, sa qualité de titulaire d’une pension vieillesse, qui n’avait pas fait obstacle à l’indemnisation des conséquences de l’accident du travail, ne permet pas de le priver de l’indemnisation des conséquences de la rechute, dès lors que la non reprise de l’activité entre la date de consolidation et la rechute est due à l’inaptitude à son poste antérieur. »
La Cour de Cassation a censuré cette décision dans un arrêt rendu au visa des « articles L. 433-1 du code de la sécurité sociale, 1235 et 1376 du code civil » en soulignant que selon le premier de ces textes, « l’assuré social victime d’une rechute d’un accident du travail peut prétendre au bénéfice des indemnités journalières à condition de se trouver en incapacité de travail et de subir, en raison de cette incapacité, une perte de revenus. »
Tirant les conséquences de cet arrêt, la cour de renvoi a donc condamné l’assuré à rembourser les indemnités journalières litigieuses perçues pour la période du 28 mars 2007 au 30 décembre 2008.
Cet arrêt a été frappé de pourvoi par l’assuré.
Pour rejeter ce pourvoi la Cour de Cassation a notamment retenu que, dans la mesure où il n’était pas discuté que les indemnités journalières versées à l’assuré du 8 septembre au 30 décembre 2008 l’ont été, non au titre des accidents du travail, mais de l’assurance maladie et que l’assuré n’était pas « en mesure de justifier remplir l’une ou l’autre des conditions de l’article R. 313-3 du code de la sécurité sociale » la cour d’appel avait légalement justifié sa décision d’accueillir la caisse dans son action en répétition de l’indu pour la période du 8 septembre au 30 décembre 2008.
Et, en effet les conditions d’ouverture des droits posées par l’article R.313-3 du Code de la sécurité sociale (200 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois derniers mois civils ou des quatre-vingt dix jours précédents) n’étaient pas réunies ce qui suffisait bien à caractériser l’indu.
A l’évidence avec la possibilité de cumuler emplois et prestations de retraite, le contentieux sur ces questions devrait se multiplier dans les années à venir.
Cass. Civ. 2ème 6 octobre 2016, sur le pourvoi: 15-24559
Indemnités journalières et séjour à l’étrangerde Olivia Sigal
La Cour de Cassation a eu l’occasion de rappeler les règles qui gouvernent la matière à l’occasion d’un différent qui opposait une assurée qui, alors qu’elle était indemnisée au titre de l’assurance maladie s’est rendue en Autriche pour les vacances d’été.
L’assurée avait bien écrit à sa caisse pour l’informer de son départ mais comme elle n’avait pas joint de prescription médicale à ce courrier la caisse a refusé le maintien des indemnités journalières de l’assurance maladie au cours de cette période.
L’assurée a contesté la décision de la caisse devant le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches du Rhône qui, par jugement rendu le 26 février 2015, a fait droit à son recours en affirmant qu’aucun régime d’autorisation préalable, contraire au principe de libre circulation, ne ressort de la législation applicable à titre d’obligation, au regard des dispositions prévus par les règlements européens successifs d’effet direct en droit interne.
La caisse a formé un pourvoi à l’encontre de ce jugement et fait valoir, pour en solliciter la censure,
– qu’il résulte des articles 37 et 41 du règlement intérieur des Caisses primaires d’assurance maladie pour le service des prestations, annexé à l’arrêté ministériel du 19 juin 1947,
* d’une part, que durant la maladie, la malade ne doit pas quitter la circonscription de la Caisse à laquelle il est rattaché, sans autorisation préalable de la Caisse,
* d’autre part, qu’aucun bénéficiaire de l’assurance maladie ne peut se soustraire aux divers contrôles et que le conseil d’administration de la Caisse peut, à titre de pénalité, retenir tout ou partie des indemnités journalières dues à l’assuré qui aura volontairement enfreint le règlement des malades ;
– que, par ailleurs, il résulte de l’article L. 332-3 du code de la sécurité sociale, qui ne fait pas de distinction entre les prestations en nature et les prestations en espèces, que les prestations des assurances maladie et maternité ne sont pas servies, sous réserve des conventions et règlements internationaux, lorsque l’assuré séjourne hors de France ;
– qu’enfin, l’article 27 du Règlement (CE) n° 987/ 2009 du Parlement européen et du Conseil du 16 septembre 2009 fixant les modalités d’application du règlement (CE) n° 883/ 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, entré en vigueur le 1er mai 2010 et dès lors applicable au litige, ne dispense pas l’assuré de l’obligation d’obtenir l’autorisation de la Caisse pour se rendre dans un autre Etat membre pendant une période de congé maladie.
Elle en avait déduit que, par suite, en retenant, pour faire droit au recours de l’assurée qui s’était rendue en Autriche pendant sa période de congé maladie sans autorisation de la caisse, qu’aucun régime d’autorisation préalable, contraire au principe de libre circulation, ne peut ressortir de la législation applicable à titre d’obligation, au regard des dispositions prévues par les Règlements européens successifs d’effet direct en droit interne, le tribunal avait exposé sa décision à la censure.
Plus précisément encore, l’organisme social avait expliqué que pour pouvoir bénéficier du paiement des prestations en espèces de l’assurance maladie, les assurés doivent impérativement se soumettre au contrôle de la caisse qui leur sert ces prestations.
A défaut les organismes sociaux peuvent, en application des dispositions des articles L. 323-6 du code de la sécurité sociale et 37 et 41 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d’assurance maladie pour le service des prestations annexé à l’arrêté du 19 juin 1947 modifié suspendre à titre de sanction tout ou partie du paiement des indemnités journalières.
La Cour de Cassation rappelle à ce propos que «d’une part, que durant la maladie, la malade ne doit pas quitter la circonscription de la Caisse à laquelle il est rattaché, sans autorisation préalable de la Caisse, d’autre part, qu’aucun bénéficiaire de l’assurance maladie ne peut se soustraire aux divers contrôles et que le conseil d’administration de la Caisse peut, à titre de pénalité, retenir tout ou partie des indemnités journalières dues à l’assuré qui aura volontairement enfreint le règlement des malades. » (Cass. Soc. 14 mars 1979, sur le pourvoi 77-12933).
Cette sanction peut être mise en œuvre même lorsque l’assuré séjourne hors de son domicile sans avoir obtenu l’autorisation préalable de la caisse (Cass. Soc. 29 octobre 1998, sur le pourvoi 96-17131) et même lorsqu’il ne voyage pas mais se contente de quitter son domicile en dehors des heures prévues par son arrêt de travail sans avoir obtenu l’autorisation préalable de la caisse et se soustrait à ses obligations (Cass. Civ. 2ème 17 décembre 2009, sur le pourvoi 08-19594 ; Cass. Civ. 2ème 14 février 2007, sur le pourvoi 05-18258).
Reste cependant que l’assuré n’est pas totalement assigné à résidence, il peut tout à fait demander l’autorisation de quitter son domicile pour quelques temps en précisant l’adresse en France où il peut être joint pendant la période en cause (Cass. Civ. 2ème 19 février 2009, sur le pourvoi 07-20374, publié).
Mais qu’en est il lorsque l’assuré se rend à l’étranger ?
La question se pose car le paiement des prestations est également soumis au principe dit de territorialité gouverne l’application du droit français de la sécurité sociale.
A ce propos, la Cour de Cassation a déjà rappelé que l’article L.332-3 du code de la sécurité sociale « qui ne fait pas de distinction entre les prestations en nature et les prestations en espèces, que les prestations des assurances maladie et maternité ne sont pas servies, sous réserve des conventions et règlements internationaux, lorsque l’assuré séjourne hors de France. » (Cass. Civ. 2ème 17 février 2011, sur le pourvoi 10-13535 à propos d’un séjour aux Etats Unis).
En l’absence de convention, aucune prestation n’est due (Cass. Civ. 2ème 25 avril 2007, sur le pourvoi 06-13096, à propos d’un assuré parti en Egypte alors qu’il était en arrêt de travail pour longue maladie).
Lorsqu’il existe des conventions ou règlements internationaux entre le pays du séjour et la France il faut s’y reporter pour déterminer si l’assuré peut bénéficier notamment des prestations en espèces de l’assurance maladie au titre d’une période au cours de laquelle il a séjourné à l’étranger (Cass. Civ. 2ème 28 avril 2011, sur le pourvoi: 10-18598, Bull II N°100 précisant qu’en subordonnant le service des prestations à la résidence du bénéficiaire sur le territoire national, les dispositions de l’article L. 332-3 du code de la sécurité sociale n’introduisent aucune atteinte au droit au respect de la vie privée et familiale, incompatible avec les stipulations combinées des articles 8 et 14 de la Convention de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales, ni aucune discrimination dans le respect du droit aux biens, incompatible avec les stipulations de l’article 1er du Protocole additionnel n 1 à ladite Convention).
Si l’assuré quitte son domicile pour séjourner dans un état membre de l’Union, il faut se reporter aux dispositions du règlement en vigueur.
Sous l’empire des dispositions de l’article 22 du règlement (CEE) n° 1408/71 du 14 juin 1971, la Cour de Cassation a censuré la décision des juges du fond qui avaient considéré « qu’il résulte des dispositions du règlement européen, qui prévalent sur celles de l’article L. 332-3 du code de la sécurité sociale, que si une autorisation préalable est requise pour continuer à bénéficier des prestations après un transfert de résidence à l’étranger, elle n’est pas a contrario nécessaire dans le cadre d’un simple séjour temporaire à l’étranger. »
La Cour de Cassation a dit «qu’en statuant ainsi, alors qu’en l’absence de disposition, dans le règlement communautaire, relative à la situation de l’assurée, il appartenait au tribunal de faire application de l’article L. 332-3 du code de la sécurité sociale » les juges du fond avaient exposé leur décision à la censure.
On comprend donc que les dispositions règlementaires sont d’application stricte et qu’il n’y a pas lieu de procéder par assimilation à une situation différente de celle effectivement rencontrée.
A la date des faits litigieux, les règles communautaires étaient fixées par « le Règlement (CE) n°987/2009 du Parlement européen et du Conseil du 16 septembre 2009 fixant les modalités d’application du règlement (CE) n°883/2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, entré en vigueur le 1er mai 2010 et dès lors applicable au litige. »
L’article 27 de ce règlement qui concerne les « Prestations en espèces relatives à une incapacité de travail en cas de séjour ou de résidence dans un État membre autre que l’État membre compétent» prévoit que :
« A. Procédure à suivre par la personne assurée
1. Lorsque la législation de l’État membre compétent requiert que la personne assurée présente un certificat pour bénéficier, en vertu de l’article 21, paragraphe 1, du règlement de base, de prestations en espèces relatives à une incapacité de travail, la personne assurée demande au médecin de l’État membre de résidence ayant constaté son état de santé d’attester son incapacité de travail et sa durée probable.
2. La personne assurée transmet le certificat à l’institution compétente dans les délais prévus par la législation de l’État membre compétent.
3. Lorsque les médecins traitants de l’État membre de résidence ne délivrent pas de certificats d’incapacité de travail et que ceux-ci sont exigés en vertu de la législation de l’État membre compétent, la personne concernée s’adresse directement à l’institution du lieu de résidence. Ladite institution fait immédiatement procéder à une évaluation médicale de l’incapacité de travail de la personne et à l’établissement du certificat visé au paragraphe 1. Le certificat est transmis sans délai à l’institution compétente.
4. La transmission du document visé aux paragraphes 1, 2 et 3 ne dispense pas la personne assurée de respecter les obligations prévues par la législation applicable, en particulier à l’égard de son employeur. Le cas échéant, l’employeur et/ou l’institution compé­tente peut demander au salarié de participer à des activités conçues pour favoriser et aider son retour à l’emploi.
B. Procédure à suivre par l’institution de l’État membre de résidence 5. À la demande de l’institution compétente, l’institution du lieu de résidence soumet la personne concernée aux contrôles administratifs ou aux examens médicaux nécessaires conformé­ment à la législation appliquée par cette dernière institution. Le rapport du médecin contrôleur, qui indique notamment la durée probable de l’incapacité de travail, est transmis sans délai par l’institution du lieu de résidence à l’institution compétente.
6. L’institution compétente conserve la faculté de faire examiner la personne assurée par un médecin de son choix.
7. Sans préjudice de l’article 21, paragraphe 1, deuxième phrase, du règlement de base, l’institution compétente verse les prestations en espèces directement à la personne concernée et, au besoin, en avise l’institution du lieu de résidence.
8. Aux fins de l’application de l’article 21, paragraphe 1, du règlement de base, les mentions du certificat d’incapacité de travail d’une personne assurée établi dans un autre État membre sur la base des constatations médicales du médecin ou de l’organisme de contrôle ont la même valeur juridique qu’un certificat établi dans l’État membre compétent.
9. Si l’institution compétente refuse les prestations en espèces, elle notifie sa décision à la personne assurée et en avertit simultanément l’institution du lieu de résidence.
10. Les paragraphes 1 à 9 s’appliquent mutatis mutandis lorsque la personne assurée séjourne dans un État membre autre que l’État membre compétent. » Aussi, l’assuré qui, en période de congé maladie, souhaite quitter sa résidence dans le ressort de l’organisme social se trouve soumis aux mêmes régime d’autorisation préalable sans qu’il y ait lieu de distinguer selon que la destination de son séjour soit un autre département français ou un état de l’Union européenne.
Mais, dans l’affaire qui nous intéresse, l’assurée n’avait effectué aucune démarche.
Dans l’arrêt commenté ici, la Cour de Cassation a censuré la décision des juges du fond dans un arrêt rendu au visa de l’article L. 332-3 du code de la sécurité sociale.
Elle a dit que «selon ce texte, qui ne fait pas de distinction entre les prestations en nature et les prestations en espèces, que les prestations des assurances maladie et maternité ne sont pas servies, sous réserve des conventions et règlements internationaux, lorsque l’assuré séjourne hors de France. »
Elle a censuré la décision du tribunal en affirmant que le tribunal qui avait constaté que l’assurée « n’avait effectué qu’un bref séjour en Autriche, de sorte que la situation de celle-ci n’entrait pas dans le champ matériel du règlement (CE) n° 883/ 2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé le texte susvisé. »
(Cass. Civ. 2ème 4 mai 2016, sur le pourvoi 15-18476).
Indemnités journalières de l’assurance maladiede Olivia Sigal
Les dispositions du code de la sécurité sociale prévoient qu’un assuré ne peut recevoir, au titre des maladies qui ne sont pas des ALD (affections de longue durée) que 360 indemnités journalières pour une période quelconque de trois années.
Pour la mise en œuvre de ces dispositions il faut prendre en compte exclusivement les indemnités journalières afférentes à une ou plusieurs maladies non mentionnées à l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale, c’est-à-dire les indemnités journalières versées au titre de maladies qui ne sont pas des ALD.
La Cour de cassation vient de le rappeler en censurant la décision d’une cour d’appel qui avait décidé qu’une caisse était fondée à mettre fin au versement des indemnités journalières alors que pour parvenir au chiffre de 360 indemnités journalières elle avait tenu compte de toutes les prestations en espèces perçues au cours de la période de référence y compris de celles versées au titre d’une affection de longue durée.
(Cass. Civ. 2ème 15 mars 2012, sur le pourvoi: 11-13453, à publier).
L’indemnité journalière prévue au 4° de l’article L. 321-1 est accordée à l’expiration d’un délai déterminé suivant le point de départ de l’incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. Elle peut être servie pendant une période d’une durée maximale, et calculée dans les conditions ci-après :
1°) pour les affections donnant lieu à l’application de la procédure prévue à l’article L. 324-1, la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est calculée de date à date pour chaque affection. Dans le cas d’interruption suivie de reprise de travail, le délai ci-dessus court à nouveau dès l’instant où la reprise du travail a été au moins d’une durée minimale ;
2°) pour les affections non mentionnées à l’article L. 324-1, l’assuré ne peut recevoir, au titre d’une ou plusieurs maladies, pour une période quelconque d’une durée fixée comme il a été dit ci-dessus, un nombre d’indemnités journalières supérieur à un chiffre déterminé.
En cas d’affection de longue durée et en cas d’interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, la caisse doit faire procéder périodiquement à un examen spécial du bénéficiaire, conjointement par le médecin traitant et le médecin conseil de la sécurité sociale en vue de déterminer le traitement que l’intéressé doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption ; la continuation du service des prestations est subordonnée à l’obligation pour le bénéficiaire :
1°) de se soumettre aux traitements et mesures de toute nature prescrits d’un commun accord par le médecin traitant et le médecin conseil de la sécurité sociale, et, en cas de désaccord entre ces deux médecins, par un expert ;
2°) de se soumettre aux visites médicales et contrôles spéciaux organisés par la caisse ;
3°) de s’abstenir de toute activité non autorisée ;
4°) d’accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.
En cas d’inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations.
Le médecin traitant, qu’il exerce en ville ou en établissement de santé, et le médecin conseil établissent conjointement un protocole de soins qui mentionne les obligations prévues ci-dessus. Ce protocole périodiquement révisable, notamment en fonction de l’état de santé du patient et des avancées thérapeutiques, définit en outre, compte tenu des recommandations établies par la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37, les actes et prestations nécessités par le traitement de l’affection et pour lesquels la participation de l’assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3° et 4° de l’article L. 322-3. La durée du protocole est fixée compte tenu des recommandations de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37. Ce protocole est signé par le patient ou son représentant légal.
Sauf en cas d’urgence, le patient ou son représentant légal est tenu de communiquer son protocole au médecin consulté pour bénéficier de la limitation ou de la suppression de sa participation.
Le médecin, qu’il exerce en ville ou en établissement de santé, est tenu de certifier, lors de l’établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, qu’il a pris connaissance du protocole et de se conformer aux dispositions réglementant la limitation ou la suppression de la participation de l’assuré.
Pour l’application du premier alinéa de l’article L. 323-1 :
1°) le point de départ de l’indemnité journalière définie par le 5° de l’article L. 321-1 est le quatrième jour de l’incapacité de travail. Ce délai ne s’applique, pour une période de trois ans, qu’au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l’article L. 324-1 ;
2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ;
3°) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l’article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an ;
4°) le nombre maximal d’indemnités journalières mentionné au 2° de l’article L. 323-1, que peut recevoir l’assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360.
La privation des indemnités journalières en cas de participation à une compétition sportive pendant la période d’arrêt de travailde Olivia Sigal
L’attribution d’indemnités journalières à l’assuré se trouvant dans l’incapacité physique de continuer ou de reprendre le travail est subordonnée à l’obligation pour le bénéficiaire de s’abstenir de toute activité non autorisée.
– l’arrêt de travail est prescrit en raison d’un état dépressif
– que l’assuré bénéficie d’une prescription de sorties libres pour éviter le repli sur lui-même
– que la pratique du sport est reconnue comme une bonne thérapie contre un syndrome dépressif médicalement constaté
il demeure que dès lors que l’intéressé a participé pendant son arrêt de travail à une compétition sportive sans y avoir été autorisé, la Caisse est fondée à sanctionner l’assuré en demandant un remboursement des indemnités journalières.
Cass. Civ. 2ème 9 décembre 2010, sur les pourvois 09-16140 et 09-14575
Pas d’indemnités journalières pour le salarié, représentant du personnel au CHSTC, qui assure des heures de délégation et de réunion pendant sa période d’arrêt de travailde Olivia Sigal
Indemnités journalières Pas d’indemnités journalières pour le salarié, représentant du personnel au CHSTC, qui assure des heures de délégation et de réunion pendant sa période d’arrêt de travail On a déjà vu que l’attribution d’indemnités journalières à l’assuré se trouvant dans l’incapacité physique de continuer ou de reprendre le travail est subordonnée à l’obligation pour le bénéficiaire de s’abstenir de toute activité non autorisée.
La Cour de Cassation vient de préciser qu’un salarié qui exerce son mandat de membre du CHSTC (comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail) durant un arrêt maladie exerce une activité assimilée à du temps de travail effectif incompatible avec un arrêt de travail et le service des indemnités journalières.
Cela est vrai quand bien même il aurait accompli ses heures de délégation pendant les heures de sortie autorisées.
Cass. Civ. 2ème 9 décembre 2010, sur le pourvoi: 09-17449, à publier Le projet de décret relatif aux suites de la contre visite de l’employeur est en cours de préparation.de Olivia Sigal
L’utilisation par les services de contrôle de la Caisse des informations obtenues à l’occasion d’un contrôle effectué à l’initiative de l’employeur a été officialisée par l’article 90 de la LOI n° 2009-1646 du 24 décembre 2009 de financement de la sécurité sociale pour 2010.
Cet article 90 a modifié l‘article L. 315-1 du code de la sécurité sociale de telle sorte qu’il prévoit maintenant que : « Lorsqu’un contrôle effectué par un médecin à la demande de l’employeur, en application de l’article L. 1226-1 du code du travail, (1) conclut à l’absence de justification d’un arrêt de travail ou fait état de l’impossibilité de procéder à l’examen de l’assuré, ce médecin transmet son rapport au service du contrôle médical de la caisse dans un délai maximal de quarante-huit heures. Le rapport précise si le médecin diligenté par l’employeur a ou non procédé à un examen médical de l’assuré concerné. Au vu de ce rapport, ce service :
1° Soit demande à la caisse de suspendre les indemnités journalières. Dans un délai fixé par décret à compter de la réception de l’information de suspension des indemnités journalières, l’assuré peut demander à son organisme de prise en charge de saisir le service du contrôle médical pour examen de sa situation. Le service du contrôle médical se prononce dans un délai fixé par décret ;
2° Soit procède à un nouvel examen de la situation de l’assuré. Ce nouvel examen est de droit si le rapport a fait état de l’impossibilité de procéder à l’examen de l’assuré. »
L’article 90 précité a également ajouté à l’article L. 323-7 du code de la sécurité sociale :
« Lorsqu’une prescription d’arrêt de travail intervient, dans un délai précisé par décret, à la suite d’une décision de suspension des indemnités journalières, la reprise du service de ces dernières est subordonnée à l’avis du service du contrôle médical rendu dans un délai défini par décret. »
et à l’article L. 613-20 dudit code :
« Lorsque la prestation supplémentaire consiste en l’octroi des indemnités journalières prévues au 5° de l’article L. 321-1, le bénéficiaire est soumis aux obligations fixées à l’article L. 323-6, sous peine des pénalités prévues à cet article. L’article L. 323-7 lui est également applicable. »
Le décret à venir permettrait au salarié de former un recours contre la décision de suspension du paiement de ses indemnités journalières dans un délai de 10 jours.
Ce recours aurait pour effet de susciter un nouveau contrôle et il appartiendrait alors à la Caisse de se prononcer dans un délai de 4 jours.
Par ailleurs, seraient considérés comme suspects et donc soumis à la procédure de l’article L.323-7 du code de la sécurité sociale, les nouveaux arrêts prescrits dans les 10 jours suivants la décision de suspension des indemnités journalières.
Ici encore, le délai imparti au médecin conseil de la Caisse pour prendre sa décision serait de 4 jours.
(1) Article L1226-1 du code du travail :
Tout salarié ayant une année d’ancienneté dans l’entreprise bénéficie, en cas d’absence au travail justifiée par l’incapacité résultant de maladie ou d’accident constaté par certificat médical et contre-visite s’il y a lieu, d’une indemnité complémentaire à l’allocation journalière prévue à l’article L.321-1 du code de la sécurité sociale, à condition :
1° D’avoir justifié dans les quarante-huit heures de cette incapacité ;
2° D’être pris en charge par la sécurité sociale ;
3° D’être soigné sur le territoire français ou dans l’un des autres Etats membres de la Communauté européenne ou dans l’un des autres Etats partie à l’accord sur l’Espace économique européen.
Ces dispositions ne s’appliquent pas aux salariés travaillant à domicile, aux salariés saisonniers, aux salariés intermittents et aux salariés temporaires.
Un décret en Conseil d’Etat détermine les formes et conditions de la contre-visite mentionnée au premier alinéa.
Le taux, les délais et les modalités de calcul de l’indemnité complémentaire sont déterminés par voie réglementaire.
Indemnités journalières – arrêt de travail et poursuite d’une activité autorisée par le médecinde Olivia Sigal
Indemnités journalières – arrêt de travail et poursuite d’une activité autorisée par le médecin
Il était une fois un salarié qui exerçait tout à la fois :
– une activité de musicien d’orchestre,
– et une activité d’enseignant salarié d’une collectivité territoriale.
Souffrant d’une tendinite du bras gauche qui lui interdisait de jouer de son instrument, ce musicien avait bénéficié d’un arrêt de travail … Toutefois, comme sa tendinite ne faisait pas obstacle à la poursuite de son activité d’enseignant, il avait tout de même assuré ses cours en se faisant prescrire par son médecin un mi-temps thérapeutique.
C’est parce qu’il avait poursuivi son activité d’enseignant que la Caisse a cru devoir le priver de ses indemnités journalières.
Le musicien a contesté cette décision devant la Cour d’appel qui, après avoir constaté « qu’en arrêtant l’activité liée à sa pathologie et en continuant celle qui n’avait aucune incidence sur celle-ci» avait relevé que «l’intéressé n’a commis aucune erreur ni infraction susceptible de justifier la décision prise par la caisse et ne saurait donc être pénalisé pour ce choix fait en concertation avec son employeur et les médecins qui l’ont suivi. »
Le pourvoi de la Caisse contestant la décision annulant la sanction prise (c’est-à-dire la privation des indemnités journalières) a été rejeté par la Cour de Cassation au motif que la Caisse n’avait pas préalablement contesté l’existence de l’autorisation de poursuivre une activité d’enseignement.
(Cass. Civ. 2ème 8 avril 2010, sur le pourvoi: 09-10823).
<p style= »text-align: center; »><a href= »http://sigal-avocat.com/wp-content/uploads/logo-small1.jpg »><img title= »logo small » src= »http://sigal-avocat.com/wp-content/uploads/logo-small1.jpg » alt= »Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, maladie professionnelle » width= »250″ height= »177″ /></a></p>
Contrôle des sanctions des infractions au règlement des malades – date d’applicationde Olivia Sigal
Le juge doit apprécier l’adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l’importance de l’infraction commise par l’assuré dès lors que la sanction a été prononcée postérieurement à l’entrée en vigueur de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 qui a modifié l’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale.
Ce n’est pas la date de l’infraction mais celle de la sanction qui est déterminante.
(Cass. Civ. 2ème 8 avril 2010, sur le pourvoi: 08-20806) Indemnités journalières – contrôle de la sanction de la Caisse en cas d’inobservation de la prescription de repos :de Olivia Sigal
Indemnités journalières – contrôle de la sanction de la Caisse en cas d’inobservation de la prescription de repos :
Lorsqu’un assuré bénéficie d’un arrêt de travail, il a l’obligation :
– d’observer les prescriptions du praticien ;
– de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical de l’organisme social dont il dépend,
– de respecter les heures de sorties autorisées par son médecin,
– de s’abstenir de toute activité non autorisée (voir article du 3 février 2010 de ce blog).
En cas d’inobservation volontaire de ces obligations, il s’expose au risque de se voir privé du bénéfice de tout ou partie des indemnités journalières qui lui sont normalement dues.
Initialement, en l’absence de textes permettant aux juges de vérifier le caractère approprié des sanctions prises par les Caisses, les assurés objets de ces sanctions pouvaient uniquement les contester en discutant de la matérialité de l’infraction ou de la régularité de la procédure suivie.
Ainsi, une sanction avait pu être annulée parce qu’un assuré avait démontré qu’il n’avait pas agit de façon « volontaire » mais sous l’influence des troubles neurologiques et psychologiques dont il était atteint (Cass. Soc. 17 mai 2001, sur le pourvoi: 99-20782).
Et, toute décision qui se prononçait sur le caractère approprié de la sanction était irrémédiablement sanctionnée par la Cour de Cassation (Cass Soc. 28 octobre 1983 sur le pourvoi : 90-14242 ; Cass. Soc. 8 octobre 1998, sur le pourvoi: 96-22441).
Il en va différemment aujourd’hui puisque l’article L.323-6 du code de la sécurité sociale précise bien que :
« En cas de recours formé contre les décisions de la caisse, les juridictions visées à l’article L. 142-2 contrôlent l’adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l’importance de l’infraction commise par l’assuré. »
Bien que ce pouvoir de contrôle résulte d’une loi du 13 août 2004, les assurés n’en sont pas encore parfaitement informée …
(voir : Cass. Civ. 2ème le 22 février 2007 Bull II N°55).
Indemnités journalières Aucun travail rémunéré ou non pendant les périodes de repos médicalement prescritde Olivia Sigal
Indemnités journalières Aucun travail rémunéré ou non pendant les périodes de repos médicalement prescrit L’assuré malade ne doit se livrer à aucun travail rémunéré ou non, sauf autorisation du médecin traitant. S’il n’observe pas cette règle, la caisse peut retenir, à titre de pénalité, tout ou partie des indemnités journalières qui lui sont dues.
Cette règle aujourd’hui posée à l’article L323-6 du code de la sécurité sociale est ancienne puisqu’elle se trouvait déjà aux articles 37 et 41 du règlement intérieur des Caisses primaires d’assurance maladie annexé à l’arrêté du 19 juin 1947.
Elle a fait l’objet de nombreuses décisions de justice portant sur la notion de « travail » au sens de ce texte.
Après un premier arrêt rendu en faveur d’un assuré surpris par l’agent de contrôle en train de repeindre ses volets alors qu’il bénéficiait d’un arrêt de travail, la Cour de Cassation a entendu la notion de travail dans son sens le plus large.
Aussi, ont été privés de leurs indemnités journalières des assurés qui, pendant une période d’arrêt de travail, s’étaient livrés à des activités qu’ils avaient considéré comme relevant de la sphère privée comme :
- tailler la vigne de son jardin,
- repeindre le plafond de l’entrée de son appartement,
- effectuer des travaux de peinture sur la maison de ses parents,
- couper du bois à la tronçonneuse dans un arbre (alors que la cheminée était son seul moyen de chauffage).
Ont également été sanctionnés des assurés qui – compte tenu de la nature particulière de leurs activités – avaient considéré qu’il leur était impossible de s’arrêter complètement :
- un médecin qui travaillait à titre libéral et en qualité de salarié d’un centre hospitalier et qui avait, pendant des périodes d’arrêt de travail, poursuivi son activité libérale;
- le salarié d’un grand magasin également propriétaire d’un camping-café-restaurant, que l’agent de contrôle avait trouvé en train de servir à les clients du café alors qu’il bénéficiait d’un arrêt de travail ;
- un mandataire social qui avait présidé à plusieurs reprises les conseils d’administration des sociétés et même présenté au cours de l’une de ces réunions un rapport de gestion signé par lui;
- un gérant qui avait continué à assurer l’administration de sa société;
- un gérant minoritaire qui s’était déplacé jusqu’au siège de la société pour signer des documents;
- une gérante qui s’était fait apporté le courrier de la société à l’hôpital pour le signer,
- un assuré qui avait participé pendant une prescription de repos, et sans autorisation préalable du médecin traitant, à des représentations publiques d’un spectacle musical (Cass. Civ. 2ème 9 avril 2009 sur le pourvoi 07-18294).
La règle est donc très claire : il faut arrêter toute activité susceptible d’être considérée comme un travail.
Pour les gérants cela suppose d’avoir, avant la prescription de l’arrêt de travail, organisé son absence et délégué ses pouvoirs (y compris celui de signer les chèques).
Une bonne nouvelle cependant pour celui qui ne l’aurait pas fait, depuis l’entrée en vigueur de la loi n°2004-810 du 13 août 2004, l’importance de la sanction prise par la Caisse ne relève plus du pouvoir discrétionnaire de celle-ci.
Aujourd’hui les juges ont non seulement le pouvoir de vérifier si l’infraction au règlement est établie comme c’était déjà le cas auparavant mais ils ont également le droit d’apprécier l’importance de la sanction … peut être seront ils moins sévères que les Caisses.
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