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Timestamp: 2019-12-11 09:15:55
Document Index: 327837747

Matched Legal Cases: ['§ 14', '§ 14', '§ 14', '§ 14', '§ 2', '§ 14', '§ 13', '§ 14', '§ 14', '§ 14', '§ 14', '§ 14', '§ 14', '§ 14', '§ 14', '§ 14', '§ 33', '§ 31', '§ 31', '§ 33', '§ 14', '§ 33', '§ 16', '§ 16', '§ 11', '§ 12', '§ 183']

Zur Abgrenzung der Leistungspflicht zwischen der gesetzlichen Renten- und Krankenversicherung (hier: Hörhilfe) | Rechtsanwaltskanzlei Skwar
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Zur Abgrenzung der Leistungspflicht zwischen der gesetzlichen Renten- und Krankenversicherung (hier: Hörhilfe)
Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 25.06.2013 -L 5 R 515/12
I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 5. Juli 2012 abgeändert.
II. Die Beigeladene wird verurteilt, den Kläger mit höherwertigen Mehrkanalhörgeräten mit Störschallunterdrückung, Spracherkennung bzw. Sprache-Lärm-Unterscheidungsmanagement und Richtmikrofontechnologie zu versorgen.
III. Die Beigeladene hat dem Kläger dessen notwendige außergerichtliche Kosten für das gesamte Verfahren zu erstatten.
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte (oder die Beigeladene) verpflichtet ist, den Kläger mit höherwertigen Mehrkanalhörgeräten mit Störschallunterdrückung, Spracherkennung bzw. Sprache-Lärm-Management und Richtmikrofontechnologie – in Form von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder als Leistungen der Krankenbehandlung – zu versorgen.
Der (1953 geborene) Kläger ist Diplomingenieur in der Fachrichtung Hochbau und arbeitet seit August 2006 als Sachbearbeiter für Einkauf und Beschaffung an der Hochschule für Technik und Wirtschaft D…. In dieser Tätigkeit ist er für die Beschaffung sämtlicher für die Bereiche Lehre, Forschung und Verwaltung notwendigen Geräte, Materialien, Ausrüstungsgegenstände sowie Lieferungen und Leistungen verantwortlich. Er hat sämtliche Beschaffungen, außer Büroverbrauchsmaterial, zu erledigen, ist Ansprechpartner für die die Beschaffungen betreffenden generellen Probleme und in der Funktion des Leiters der Beschaffungsstelle tätig. Während des Beschaffungsvorgangs hat er eine Vielzahl von Telefonaten, Beratungen und Rückfragen zu tätigen. Im Wochendurchschnitt fallen etwa 400 bis 500 Telefonate, die er selbst tätigt oder bei denen er angerufen wird, an. Er hat eine erhebliche Anzahl von Einzelberatungen und Gruppengesprächen zu führen. Wöchentlich fallen drei bis vier Gruppengespräche mit etwa drei bis sechs Mitarbeitern aus den Fakultäten an. Ihm obliegt es, unter anderem die entsprechenden Lieferanten zu finden, die das jeweilige Objekt oder Gerät herstellen und liefern können, er führt telefonische Preisabsprachen über Lieferfristen, Ortsbesichtigungen und Vorführungstermine, hat Fragen zum Vertragsabschluss und der finanziellen Abwicklung festzulegen, die Auftragsabwicklung und das Vertragsprocedere zu prüfen und gegebenenfalls zu korrigieren. Nach Lieferung der Waren hat er den Bestellern die Lieferanschrift und die Organisation des internen Transports mitzuteilen, die Rechnung zu begleichen und Mahnungen zu bearbeiten.
Nach wiederholter ohrenärztlicher Verordnung wegen einer beidseitigen basocochleären Schwerhörigkeit, Hörverschlechterung und Verschleiß der zuvor seit dem Jahr 2001 getragenen Hörgeräte durch Dr. S… (Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde) am 16. September 2010 und Einleitung der Test- und Hörgeräteanpassung bei der Firma Hörgeräte K… am 20. September 2010, stellte der Kläger am 22. September 2010 bei der Beklagten einen Antrag auf Zuschuss zu den Hörhilfen, da er diese aus beruflichen Gründen für die sachgerechte Ausübung seiner Tätigkeit als Sachbearbeiter für Einkauf und Beschaffung benötige. Der Antrag ging bei der Beklagten am 27. September 2010 ein. Dem Antrag fügte er die ohrenärztliche Verordnung von Dr. S… vom 16. September 2010 sowie den Kostenvoranschlag der Firma Hörgeräte K… vom 20. September 2010 über zwei höherwertige Hörgeräte der Marke „P… V… ITC/HS P VZ“ bei und führte aus, seine seit November 2001 erworbenen Hörgeräte seien verschlissen, sein Hörvermögen sei gegenüber der letzten Hörgerätebewilligung um ca. 10 Prozent verschlechtert und gab an, dass er aufgrund von Preisverhandlungen, Publikumsverkehr und Schulungen im großen Maßstab auf fehlerfreies Hören angewiesen sei, wozu auch das manuelle Einstellen verschiedener Hörprogramme über eine Fernbedienung zähle.
Den Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 5. Oktober 2010 ab und führte zur Begründung aus: Zwar seien Hörhilfen aus medizinischen Gründen notwendig. Es handle sich aber um eine Leistung der medizinischen Grundversorgung, weil eine über die Basisversorgung hinausgehende Versorgung mit höherwertigen Hörgeräten nicht wegen besonderer Anforderungen während der Berufsausübung notwendig sei. Der Kläger benötige bei jedweder Ausübung einer beruflichen Tätigkeit die begehrten Hörhilfen. Seine konkrete Berufstätigkeit lasse keine spezifische, berufsbedingte Notwendigkeit der höherwertigen Hörgeräteversorgung erkennen. Mit Schreiben vom (gleichfalls) 5. Oktober 2010 leitete die Beklagte den Antrag mit der Bitte um Prüfung, ob die gewünschte Versorgung im Rahmen der Möglichkeiten nach krankenversicherungsrechtlichen Vorschriften erbracht werden könnten, an die zuständige Krankenkasse des Klägers, die Beigeladene, weiter. Der weitergeleitete Antrag ging bei der Beigeladenen am 8. Oktober 2010 ein. Die Beigeladene ist bis dato nicht tätig geworden und hat weder eine Versorgungsanzeige der Firma Hörgeräte K… angefordert noch eine Regelung zur Gewährung der Festbeträge getroffen.
Gegen den Bescheid der Beklagten vom 5. Oktober 2010 erhob der Kläger am 2. November 2010 Widerspruch, den diese mit Widerspruchsbescheid vom 30. März 2011 zurückwies.
Hiergegen erhob der Kläger am 26. April 2011 Klage. Das Sozialgericht Dresden hat mit Beschluss vom 17. August 2011 die Krankenkasse des Klägers beigeladen, die Dokumentationsunterlagen zur Hörgeräteanpassung für sämtliche getesteten Geräte (zwei Festbetragsgeräte sowie zwei Überfestbetragsgeräte) beigezogen und ergänzende Auskünfte am 22. November 2011 und 3. April 2012 von der Firma Hörgeräte K… eingeholt und mit Urteil vom 5. Juli 2012 den Bescheid der Beklagten vom 5. Oktober 2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30. März 2011 aufgehoben, die Beklagte verurteilt, die über den Festbetrag der Krankenkasse hinausgehenden Kosten für eine Versorgung des Klägers mit Hörgeräten des Typs „P… V… ITC/HS P VZ“ einschließlich IO-Schalen abzüglich des gesetzlichen Eigenanteils von 20,00 Euro zu übernehmen und im Übrigen die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt: Die Beklagte sei formell für das Leistungsbegehren zuständig, weil sie erstangegangener Versicherungsträger sei und über das Begehren sachlich entschieden habe. Die Weiterleitung des Antrags an die Beigeladene am 5. Oktober 2010 sei ohne Auswirkungen, da die Beklagte über den Antrag sachlich entschieden habe. Sie sei leistungsverpflichtet nach krankenversicherungsrechtlichen Vorschriften, da die Hörgeräte ausweislich der Anpassberichte und der Auskünfte des Hörgeräteakustikers eine bestmögliche Versorgung gewährleisten würden. Während die Festbetragsgeräte „S… P… 213“ und „U… B… GC“ lediglich ein Sprachverständnis von 75 Prozent bzw. 80 Prozent ermöglichen würden, habe die vergleichende Anpassung mit den konkreten Geräten „P… V… ITC/HS P VZ“ ein Sprachverstehen von 90 Prozent ergeben. Wegen des besseren Sprachverstehens würden die Hörgeräte des Typs „P… V… ITC/HS P VZ“ gegenüber anderen Hörhilfen erhebliche Gebrauchsvorteile im Alltagsleben bieten. Die gebotene Versorgung könne mit dem Festbetrag nicht gewährleistet werden, sodass der Kläger Anspruch auf Übernahme der den Festbetrag hinausgehenden Kosten der streitigen Hörgeräte habe. Eine Leistungspflicht für die weiterhin vom Kläger beantragte Fernsteuerung bestehe nicht, da die Fernsteuerung nicht die Funktionalität der Hörgeräte betreffe, sondern in erster Linie der Bequemlichkeit und dem Komfort bei der Nutzung der Hörgeräte diene. Insoweit sei die Klage abzuweisen gewesen.
Gegen das am 17. Juli 2012 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 1. August 2012 Berufung eingelegt, mit der sie die vollständige Abweisung der Klage weiterverfolgt. Zur Begründung führt sie aus: Sie sei weder formell noch zur Weiterleitung des Antrages verpflichtet gewesen, weil die Hörhilfen nicht als Rehabilitationsleistungen, sondern als Leistungen der Krankenbehandlung zu erbringen seien. Rehabilitationsbedarf liege nicht vor. Zwar sei der Kläger aus beruflich bedingten Gründen auf kommunikative Anforderungen und Beanspruchung seines Hörvermögens angewiesen. Das konkrete Berufsbild lasse jedoch keinen berufsspezifischen Kommunikationsbedarf erkennen. Es stelle sich vielmehr die Frage nach der Erfüllung der medizinischen Grundversorgung, für die die Beklagte nicht zuständig sei. Gegenüber der inhaltlichen Fragestellung, ob eine Unterversorgung des Klägers mit den zu Festbeträgen von der Krankenkasse finanzierten Hörgeräten vorliege, sei die Frage des erst- oder zweitangegangenen Trägers nachrangig, weil auch der erstangegangene Leistungsträger nur im Rahmen der Leistungspflicht des konkreten Trägers handeln könne.
das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 5. Juli 2012 abzuändern und die Klage insgesamt abzuweisen.
Die Beigeladene hat keinen Antrag gestellt und ergänzend ausgeführt: Für eine höherwertige Hörgeräteversorgung sei die Beklagte zuständig. Für den unmittelbaren Behinderungsausgleich des Klägers im gesellschaftlichen Bereich bzw. im Privatleben sei ein Gerät zum Festbetrag objektiv ausreichend. Vielmehr liege ein berufsbedingter Mehrbedarf für die höherwertige Hörgeräteversorgung vor, für die die Beklagte einstandspflichtig sei.
Das Gericht hat einen Befundbericht von Dr. S… vom 14. September 2012 eingeholt, die Unterlagen der Beigeladenen beigezogen, Auskünfte eingeholt und Unterlagen beigezogen von der Firma Hörgeräte K… am 5. Oktober 2012 und von Dr. P… (Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde) ein Gutachten auf otologischem Fachgebiet am 26. Februar 2013 erstellen lassen.
Dem Gericht haben die Verwaltungsakten der Beklagten sowie die Gerichtsakten beider Rechtszüge vorgelegen. Zur Ergänzung des Sach- und Streitstandes wird hierauf insgesamt Bezug genommen.
Die Berufung der Beklagten ist überwiegend begründet, weil das Sozialgericht Dresden die Beklagte zu Unrecht verurteilt hat, die Versorgung des Klägers mit höherwertigen Hörgeräten zu übernehmen; hierfür ist vielmehr die Beigeladene zuständig und verpflichtet. Unzutreffend ist dabei auch die ausgeurteilte Kostenerstattung, weil der Kläger die Hörgeräte noch nicht beschafft hat. Zutreffend hingegen ist die im Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 5. Juli 2012 ausgesprochene Aufhebung des Ablehnungsbescheides der Beklagten vom 5. Oktober 2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30. März 2011, weil die Beklagte nach fristgerechter Weiterleitung des Antrages sachlich unzuständig geworden ist, so dass das Urteil lediglich abzuändern, und nicht gänzlich aufzuheben, ist. Bestehen bleibt im Übrigen auch die Klageabweisung im Übrigen, also hinsichtlich der versagten Übernahme der Versorgung mit einer Fernsteuerung, weil der Kläger das Urteil nicht angegriffen hat.
Im vorliegenden Fall ist zunächst zu berücksichtigen, dass der Kläger bislang die höherwertigen Hörgeräte noch nicht beschafft hat, so dass ein Kostenerstattungsanspruch (noch) nicht besteht. Vielmehr ist vorliegend die höherwertige Hörgeräteversorgung dem Grunde nach streitgegenständlich. Ausweislich der vom Gericht eingeholten Auskunft der Firma Hörgeräte K… vom 5. Oktober 2012 (Bl. 106-115 der Gerichtsakte) ist ein Abschluss der Hörgeräteversorgung noch nicht erfolgt und der Kläger hat bis dato noch keine konkreten höherwertigen Hörgeräte erworben. Vielmehr nutzt er derzeit, unter Überschreitung der Rückgabefrist, ersatzweise vom Akustiker zur Verfügung gestellte Hörgeräte leihweise. Bei diesen leihweise zur Verfügung gestellten Geräte handelt es sich ausweislich der Rückgabeaufforderung der Firma Hörgeräte K… vom 28. September 2012 (Bl. 141 der Gerichtsakte) um andere Geräte als die vom Kläger begehrten Modelle, wie sie in den Kostenvoranschlägen vom 20. September 2010 (Bl. 29 und 109 der Gerichtsakte) bezeichnet sind, sodass auch eine Beschaffung unter dem Aspekt der langandauernden Nutzungsdauer nicht vorliegt.
Der Kläger hat zwar nicht gegenüber der Beklagten, jedoch gegenüber der Beigeladenen einen Anspruch auf Versorgung mit höherwertigen Hörgeräten, die Vertragspreise überschreiten und die mit mehreren getrennten Frequenzen, einem speziellen Telefonprogramm, einer Störschallunterdrückung bzw. einem Sprache-Lärm-Unterscheidungs-management und einer Richtmikrofontechnologie ausgestattet sind, weil die Beklagte als erstangegangener Versicherungsträger innerhalb der zweiwöchigen Frist des § 14 Abs. 1 Satz 1 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch (SGB IX) ihre Unzuständigkeit (zutreffend – worauf es allerdings nicht ankommt) festgestellt und den Antrag unverzüglich an die Beigeladene weitergeleitet hat und der Kläger nach krankenversicherungsrechtlichen (nicht nach rentenversicherungsrechtlichen) Vorschriften auf die höherwertige Hörgeräteversorgung angewiesen ist.
Im vorliegenden Fall ist eine Konstellation der fristgerechten Weiterleitung der sachlichen zutreffenden Zuständigkeit nach § 14 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch (SGB IX) gegeben, weil „erstangegangener Leistungsträger“ der beklagte Rentenversicherungsträger war und dieser den Antrag fristgerecht an die Beigeladene weitergeleitet hat. Bei der Beklagten ging der Antrag auf Hörgeräteversorgung vom 22. September 2010 am 27. September 2010 ein. Diesen Antrag hat die Beklagte geprüft, mit Bescheid vom 5. Oktober 2010 innerhalb ihrer sachlichen Zuständigkeit beschieden (was insofern nicht zutreffend war) und unverzüglich an die Beigeladene (Schreiben vom gleichfalls 5. Oktober 2010) als sachlich an sich zuständigen, zweitangegangenen und damit „durch Aufdrängung zuständig gewordenen“ Versicherungsträger weitergeleitet. Er ging bei der Beigeladenen am 8. Oktober 2010, also elf Tage nach Antragseingang bei der Beklagten, ein (Bl. 117 der Gerichtsakte).
Dieses Prozedere stellt im vorliegenden Fall eine fristgerechte und sachlich zutreffende Antragsweiterleitung im Sinne des § 14 Abs. 1 Satz 2 SGB IX dar, weil sie im Ergebnis – nicht aber in der Art und Weise – dem Sinn und Zweck der Zuständigkeitserklärung entspricht. Der Beigeladenen ist die Zuständigkeit fristgerecht aufgedrängt worden. Lediglich der Ablehnungsbescheid vom 5. Oktober 2010 hätte von der Beklagten nicht erlassen werden dürfen, weil sie zum einen durch die Antragsweiterleitung ihrer Entscheidungsbefugnis über den Antrag vollständig verlustig gegangen – also sachlich unzuständig geworden – ist und zum anderen wieder eine „Zwei-Fronten-Auseinandersetzung“ des Versicherten provoziert hat, die durch § 14 SGB IX gerade vermieden werden soll. Gemäß § 2 Abs. 1 Satz 2 der „Gemeinsamen Empfehlung über die Ausgestaltung des in § 14 SGB IX bestimmten Verfahrens (Gemeinsame Empfehlung zur Zuständigkeitserklärung)“ in der Fassung vom 28. September 2010 (= Gemeinsame Empfehlung auf der Grundlage von § 13 Abs. 2 Nr. 3 SGB IX) hätte die Beklagte dem Kläger lediglich die Weiterleitung des Antrages schriftlich mitteilen, nicht aber den Antrag inhaltlich nach (nur) einem Teilbereich der Teilhabeleistungen ablehnen dürfen. Im Ergebnis ändert dies jedoch nichts an der fristgerecht aufgedrängten Zuständigkeit. Den Ablehnungsbescheid der Beklagten vom 5. Oktober 2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30. März 2011 hat das Sozialgericht zu Recht „isoliert“ (Ziffer I. des Urteilstenors vom 5. Juli 2012) aufgehoben, weil die Beklagten durch die Antragsweiterleitung sachlich unzuständig geworden ist (vgl. dazu ausdrücklich: BSG, 5. Senat, Urteil vom 20. Oktober 2009 – B 5 R 5/07 R – JURIS-Dokument, RdNr. 16).
Damit sind im vorliegenden Fall die vom erkennenden Senat nunmehr in ständiger Rechtsprechung erkannten Grundsätze (vgl. Urteile vom 5. April 2011 im Verfahren L 5 R 28/08, vom 19. April 2011 im Verfahren L 5 R 48/08, vom 23. August 2011 im Verfahren L 5 R 766/10, vom 4. Oktober 2011 im Verfahren L 5 R 228/11, vom 4. Oktober 2011 im Verfahren L 5 R 132/11, vom 15. November 2011 im Verfahren L 5 R 445/11 und vom 7. Februar 2012 im Verfahren L 5 R 488/11; sämtlichst abrufbar sowohl über www.juris.de als auch über www.sozialgerichtsbarkeit.de) sinngemäß anwendbar und führen im Ergebnis zu der Bewertung, dass die Beigeladene dem Kläger gegenüber sowohl nach krankenversicherungsrechtlichen als auch nach rentenversicherungsrechtlichen Anspruchsgrundlagen leistungsverpflichtet ist. Dies ergibt sich insgesamt aus folgenden rechtlichen Bewertungen:
Zuständiger Rehabilitationsträger ist der nach § 14 SGB IX verantwortliche Rehabilitationsträger (so deutlich: BSG, 5. Senat, Urteil vom 20. Oktober 2009 – B 5 R 5/07 R – JURIS-Dokument, RdNr. 14). § 14 SGB IX sieht im Grundsatz lediglich zwei Zuständigkeiten vor, die des erstangegangenen oder die, des im Wege der Weiterleitung zweitangegangenen Rehabilitationsträgers. Werden Leistungen zur Teilhabe beantragt, stellt der Rehabilitationsträger gemäß § 14 Abs. 1 Satz 1 SGB IX innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags bei ihm fest, ob er nach den für ihn geltenden Leistungsgesetzen zuständig ist. Stellt er bei der Prüfung fest, dass er für die Leistung nicht zuständig ist, leitet er den Antrag gemäß § 14 Abs. 1 Satz 2 SGB IX unverzüglich dem seiner Auffassung nach zuständigen Rehabilitationsträger zu. Wird der Antrag nicht weitergeleitet, stellt der Rehabilitationsträger gemäß § 14 Abs. 2 Satz 1 SGB IX den Rehabilitationsbedarf unverzüglich fest. Im Falle der Nichtweiterleitung des Antrags ist danach der erstangegangene Rehabilitationsträger zuständig. Wird der Antrag demgegenüber weitergeleitet, gelten gemäß § 14 Abs. 2 Satz 3 SGB IX die Sätze 1 und 2 für den Rehabilitationsträger, an den der Antrag weitergeleitet worden ist, entsprechend. In diesem Fall hat dieser den Rehabilitationsbedarf festzustellen und ist gegenüber dem behinderten Menschen zuständig. Ein Weiterleitungsrecht besteht für ihn nicht, selbst wenn er nach den Leistungsgesetzen „eigentlich“ nicht zuständig ist. Die Zuständigkeit nach § 14 Abs. 1 und 2 SGB IX gegenüber dem behinderten Menschen ist eine ausschließliche Zuständigkeit. § 14 SGB IX zielt darauf ab, zwischen den betroffenen behinderten Menschen und Rehabilitationsträgern die Zuständigkeit schnell und dauerhaft zu klären. Die Vorschrift trägt dem Bedürfnis Rechnung, im Interesse behinderter und von Behinderung bedrohter Menschen durch rasche Klärung von Zuständigkeiten Nachteilen des gegliederten Systems entgegenzuwirken. Diesem Gesetzeszweck liefe es zuwider, für das Außenverhältnis zum Leistungsberechtigten neben der Zuständigkeit eines Trägers nach § 14 SGB IX eine Zuständigkeit des nach den Leistungsgesetzen „eigentlich“ verpflichteten Trägers für möglich zu halten (so deutlich: BSG, 5. Senat, Urteil vom 20. Oktober 2009 – B 5 R 5/07 R – JURIS-Dokument, RdNr. 15; offengelassen noch von: BSG, 13. Senat, Urteil vom 21. August 2008 – B 13 R 33/07 R – JURIS-Dokument, RdNr. 36 unter Bezugnahme auf BSG, 4. Senat, Urteil vom 14. Dezember 2006 – B 4 R 19/06 R – JURIS-Dokument, RdNr. 32), wie die Beklagte im Verfahren mehrfach angedeutet hat, indem sie von einer formellen und einer inhaltlichen Zuständigkeit ausgeht. Aus demselben Grund kann es auch nicht darauf ankommen, ob die Weiterleitung sachlich zutreffend oder sachlich unberechtigt war.
Ein Anspruch auf Versorgung mit höherwertigen Hörgeräten aus rentenversicherungsrechtlichen Vorschriften besteht nicht, weil diese nicht ausschließlich aus spezifisch beruflich bedingten Gründen erforderlich sind, da keine besondere berufliche Betroffenheit beim Kläger gegeben ist:
Die Frage hinsichtlich der Abgrenzung des Umfangs der Leistungspflicht zwischen der gesetzlichen Renten- und Krankenversicherung beantwortet sich nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung des BSG wie folgt: Im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs ist die Hilfsmittelversorgung grundsätzlich von dem Ziel eines vollständigen funktionellen Ausgleichs geleitet. Insoweit hat der in § 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 3 SGB V genannte Zweck (ebenso auch: § 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX) für die im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung gebotene Hilfsmittelversorgung zwei Ebenen. Im Vordergrund steht der unmittelbare Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion. Davon ist auszugehen, wenn das Hilfsmittel die Ausübung der beeinträchtigten Körperfunktion selbst ermöglicht, ersetzt oder erleichtert. Für diesen unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Dies dient in aller Regel ohne gesonderte weitere Prüfung der Befriedigung eines Grundbedürfnisses des täglichen Lebens im Sinne von § 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX, weil die Erhaltung bzw. Wiederherstellung einer Körperfunktion als solche schon ein Grundbedürfnis in diesem Sinne ist. Deshalb kann auch die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem gesunden Menschen erreicht ist (BSG, 3. Senat, Urteil vom 17. Dezember 2009 – B 3 KR 20/08 R – JURIS-Dokument, RdNr. 15). Ausschließlich berufliche und arbeitsplatzspezifische Gebrauchsvorteile sind demgemäß für die Hilfsmittelversorgung nach dem SGB V grundsätzlich unbeachtlich. Ist ein Versicherter für die Anforderungen des allgemeinen Alltagslebens ausreichend versorgt, kommt es auf etwaige zusätzliche Nutzungsvorteile im Erwerbsleben für die Beurteilung eines sich aus § 33 SGB V ergebenden Leistungsanspruchs gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse nicht an (BSG, 3. Senat, Urteil vom 17. Dezember 2009 – B 3 KR 20/08 R – JURIS-Dokument, RdNr. 16-17; im Grundsatz ebenso wohl auch: BSG, 5. Senat, Urteil vom 20. Oktober 2009 – B 5 R 5/07 R – JURIS-Dokument, RdNr. 22-24). Spezifische (objektivierbare) Nutzungsvorteile im Erwerbsleben können allerdings, vorbehaltlich einer durch § 14 Abs. 2 SGB IX bewirkten Zuständigkeitsverlagerung, den Rentenversicherungsträger dazu verpflichten, im Rahmen der medizinischen Rehabilitation (und gegebenenfalls im Ermessenswege) berufsbedingte Mehrkosten für ein einheitliches Hilfsmittel zu übernehmen (BSG, 13. Senat, Urteil vom 21. August 2008 – B 13 R 33/07 R – JURIS-Dokument, RdNr. 41-45). Die Versorgung mit Hörgeräten dient grundsätzlich dem unmittelbaren Behinderungsausgleich, weil dadurch das allgemeine Grundbedürfnis des täglichen Lebens in Form des Hörens befriedigt wird.
Nach § 33 Abs. 8 Satz 1 Nr. 4 SGB IX in Verbindung mit § 16 SGB VI gehört zu den Rehabilitationsleistungen der Rentenversicherungsträger auch die Übernahme von Kosten für Hilfsmittel, die wegen Art oder Schwere der Behinderung zur Berufsausübung, zur Teilnahme an einer Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben oder zur Erhöhung der Sicherheit auf dem Weg vom und zum Arbeitsplatz und am Arbeitsplatz erforderlich sind, es sei denn, dass eine Verpflichtung des Arbeitgebers besteht oder solche Leistungen als medizinische Leistung erbracht werden können. Auch medizinische Hilfsmittel können dabei als Teilhabeleistungen erbracht werden. Die Abgrenzung zwischen dem Zuständigkeitsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung einerseits und der gesetzlichen Rentenversicherung andererseits hat – wie erwähnt – danach zu erfolgen, ob das Hilfsmittel dem medizinischen Ausgleich der Behinderung dient oder ob es ausschließlich für Verrichtungen bei bestimmten Berufen oder Berufsausbildungen benötigt wird.
Im Fall des Klägers steht auf Grund der im Berufungsverfahren durchgeführten Ermittlungen fest, dass die begehrten höherwertigen Hörgeräte nicht ausschließlich zum Ausgleich einer Behinderung für eine bestimmte oder die spezielle Berufsausübung des Klägers erforderlich sind, sondern dieser generell für die Ausübung einer beruflichen Tätigkeit und auch für die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben zweier Hörgeräte bedarf.
Eine Notwendigkeit, höherwertige Hörhilfen ausschließlich aus beruflichen Gründen zu tragen, besteht nicht. Der Kläger ist als Leiter und Sachbearbeiter für Einkauf und Beschaffung in der zentralen Vergabestelle an der Hochschule für Technik und Wirtschaft D… beschäftigt. Im Rahmen seiner Tätigkeit ist er für die Verhandlungsführung bei allen größeren Beschaffungen und Einkäufen der Hochschule verantwortlich und führt dabei wöchentlich ca. 400 bis 500 Telefonate, etliche Einzelgespräche und wöchentlich ca. drei bis vier Gruppengespräche mit etwa drei bis sechs Mitarbeitern. Die von ihm dabei zu leistende Kommunikation, sei es über persönliche Gespräche oder Telefonate oder in Besprechungen, ist nicht auf seinen konkreten Arbeitsplatz beschränkt, vielmehr findet sie in gleicher oder ähnlicher Form auch im Privatleben oder in den meisten anderen beruflichen Tätigkeiten statt. Zwar sind weder in anderen beruflichen Tätigkeiten sowie im Alltag wöchentlich derart zahlreiche Telefonate zu führen. Auf den Umstand der Anzahl der Telefonate, auf den sowohl der Kläger als auch der beauftragte Gutachter Dr. P… abstellen, kommt es jedoch nicht an, weil die Quantität der Telefonate nicht die Qualität der Hörfähigkeit betrifft. Jedes einzelne Telefonat ist für den Kläger auf Grund seiner Hörminderung schwierig, gleichgültig ob dabei wöchentlich fünf, 50 oder 500 Telefonate geführt werden oder zu führen sind. Deshalb ist nicht ersichtlich, dass der Kläger ausschließlich in seiner konkreten beruflichen Tätigkeit auf eine besondere bzw. spezielle Hörfähigkeit – wie etwa bei akustischen Kontroll- oder Überwachungsarbeiten oder beim feinsinnigen Unterscheiden zwischen bestimmten Tönen und Klängen – angewiesen wäre. Telefonate, Mehrpersonengespräche und Verständigungen unter Störgeräuschen gehören nahezu zu jeder beruflichen Tätigkeit. Störschall tritt auch in vielen Bereichen des täglichen Lebens, sei es im Straßenverkehr, in öffentlichen Verkehrsmitteln, in Einkaufs- und kulturellen Einrichtungen auf.
Ausweislich des vom Gericht in Auftrag gegebenen Gutachtens auf otologischem Fachgebiet von Dr. P… vom 26. Februar 2013 leidet der Kläger auf dem rechten Ohr an einem 40 prozentigem Hörverlust (= gering- bis mittelgradige Schwerhörigkeit rechts) und auf dem linken Ohr an einem 70 prozentigem Hörverlust (= hochgradige Schwerhörigkeit links) und ist unabhängig, ob privat oder beruflich, auf eine suffiziente Hörgeräteversorgung angewiesen, die seinen Hörverlust frequenzspezifisch ausgleicht. Die Art der bei ihm vorhandenen Hörstörung erfordert, dass die hohen und mittleren Frequenzen mehr verstärkt werden müssen als die tieferen. Er leidet, zwar nicht in demselben beeinträchtigenden Ausmaß, aber jedenfalls generell auch im Alltag, durch eine überhöhte Störgeräuschverstärkung, wie zum Beispiel in halligen Räumen, an erhöhten Hörstörungen. Auch das Einkaufen ist nur mit Rückfragen möglich. Kino und Theater besucht er wegen des schlechten Sprachverstehens sehr selten. Einen Fremdsprachenkurs hat er abgebrochen, weil er dem Unterricht nicht folgen konnte. Lediglich in akustisch einfachen Situationen (zwei bis drei Personen, beim TV schauen, in ruhiger Umgebung und in kleinen Räumen) sind höherwertige Geräte, die sich durch die erforderlichen Zusatzausstattungen und nicht durch die reine Verstärkungsleistung von Festbetragsgeräten unterscheiden, medizinisch gesehen nicht erforderlich. Das genügt aber für einen unmittelbaren Behinderungsausgleich auch im Alltag gerade nicht.
Insgesamt steht damit fest, dass die Hörgeräteversorgung wegen des Ausmaßes der Hörstörung erforderlich ist, einen unmittelbaren Behinderungsausgleich zu erreichen: Erst die höherwertigen digitalen Mehrkanalhörgeräte mit Störschallunterdrückung, Spracherkennung bzw. Sprache-Lärm-Unterscheidungsmanagement und Richtmikrofontechnologie ermöglichen eine umgangssprachliche Verständigung auch im Störschall, zum Beispiel im Straßenverkehr, in kulturellen Einrichtungen, beim Einkaufen sowie in halligen Räumen. Störschall tritt aber nicht ausschließlich bei der spezifischen Erwerbstätigkeit des Klägers auf, sondern sowohl im Privatleben, als auch bei anderen beruflichen Tätigkeiten, die mit Kundenverkehr, Telefon-, Hintergrund- und Nebengeräuschen verbunden sind. Wenn sich, wie hier, durch die notwendige Grundversorgung automatisch auch Verbesserungen für die Kommunikation im Erwerbsleben ergeben, ist dies für den Teilhabeanspruch aus § 16 SGB VI nicht von rechtlich relevantem Belang (BSG, 3. Senat, Urteil vom 17. Dezember 2009 – B 3 KR 20/08 R – JURIS-Dokument, RdNr. 17). Aus diesem Grund ist der, sowohl vom Hörgeräteakustiker als auch vom Kläger selbst sowie vom Gutachter auf otologischem Fachgebiet mehrfach in den Vordergrund gestellte Umstand, dass er seine Arbeitsaufgaben als Leiter und Sachbearbeiter für Einkauf und Beschaffung in der zentralen Vergabestelle an der Hochschule für Technik und Wirtschaft D… nur mit den höherwertigen digitalen Mehrkanalhörgeräten mit Störschallunterdrückung, Spracherkennung bzw. Sprache-Lärm-Unterscheidungsmanagement und Richtmikrofontechnologie bewältigen kann, nicht ausschlaggebend. Es handelt sich hierbei lediglich um einen nützlichen Nebeneffekt bezüglich eines Teilbereichs der konkret vom Kläger zu bewältigenden Arbeitsaufgaben, nicht aber um ein den Hilfsmittelbedarf erst ausschließlich begründendes spezifisch durch die konkrete Berufsausübung oder den konkreten Beruf hervorgerufenes Erfordernis.
Gegenüber der Beigeladenen besteht daher im Ergebnis ein Anspruch auf Versorgung mit höherwertigen Mehrkanalhörgeräten mit Störschallunterdrückung, Spracherkennung bzw. Sprache-Lärm-Unterscheidungsmanagement und Richtmikrofontechnologie, weil diese höherwertige Hörgeräteversorgung notwendig ist, um das Ausmaß und die Schwere der Hörstörung auszugleichen:
Im Krankenversicherungsrecht hat der Versicherte nach §§ 11 Abs. 1 Nr. 4, 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3, 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, wenn sie im Einzelfall erforderlich sind, um eine Behinderung auszugleichen. Ist eine bestimmte Hörhilfe notwendig im Sinne des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung, so hat der Versicherungsträger die Hörhilfe – von Zuzahlungen abgesehen – in vollem Umfang zu gewähren. Dieser Grundsatz gilt aber nur, wenn eine gegenüber den Festbetragsgeräten höherwertige Hörmittelversorgung medizinisch notwendig ist. Denn grundsätzlich erfüllt die Krankenkasse mit der Zahlung des Festbetrags ihre Leistungspflicht (vgl. § 12 Abs. 2 SGB V). Der für ein Hilfsmittel festgesetzte Festbetrag, der eine besondere Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebots darstellt, begrenzt die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung lediglich dann nicht, wenn er für den Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung objektiv nicht ausreicht (dazu ausführlich: BSG, 3. Senat, Urteil vom 17. Dezember 2009 – B 3 KR 20/08 R – JURIS-Dokument, RdNr. 23-41 mit zahlreichen weiteren Nachweisen).
Zur Überzeugung des Gerichts steht fest, dass ein solcher Behinderungsausgleich beim Kläger mit Hörgeräten zum festgelegten Festbetrag/zu Vertragspreisen im Sinne mehrkanaliger Hörgeräte der Gruppe 3 nicht zu erreichen ist, weil Geräte dieser Festbetragsgruppe nicht ausreichend und zweckmäßig sind. Ausweislich der beigezogenen Auskunft der Firma Hörgeräte K… vom 5. Oktober 2012 (Bl. 106-107 der Gerichtsakte) wird bei Hörgeräten zum Festbetrag für jede Hörsituation die Lautstärke am Hörgerät manuell eingestellt. Zudem sind diese Geräte nicht in der Lage, Störgeräusche in halligen Räumen und akustisch schwierigeren Situationen optimal zu unterdrücken. Auch nach dem vom Gericht eingeholten Gutachten auf otologischem Fachgebiet von Dr. P… vom 26. Februar 2013 sind lediglich in akustisch einfachen Situationen (zwei bis drei Personen, beim TV schauen, in ruhiger Umgebung und in kleinen Räumen) höherwertige Geräte, die sich durch die erforderlichen Zusatzausstattungen und nicht durch die reine Verstärkungsleistung von Festbetragsgeräten unterscheiden, medizinisch gesehen nicht erforderlich. Das genügt aber für einen unmittelbaren Behinderungsausgleich auch im Alltag nicht. Unter akustisch anspruchsvolleren Bedingungen ist eine Festbetragsversorgung bei Telefonaten und in halligen Räumen nicht ausreichend. Für Telefonate benötigt er Geräte mit einem speziellen Telefonprogramm mit Unterdrückung der Rückkopplung. Wegen des erforderlichen Heraushörens des gesprochenen Wortes aus dem Störgeräuschpegel benötigt er Geräte mit einem Sprache-Lärm-Unterscheidungsmanagement und einer Richtmikrofontechnologie. Erst diese, für Festbetragsgeräte nicht vorgesehenen, Zusatzausstattungen ermöglichen es dem Kläger, auch in Situationen mit einer erhöhten Störgeräuschbelastung oder einer erschwerten Geräuschortung, wie in halligen Räumen, besser zu verstehen.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG).
Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel zur Basispflege bei Neurodermitis aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist rechtens
BSG, Urteil vom 06.03.2012 - B 1 KR 24/10 R Der Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel…
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