Source: http://www.senat.fr/cra/s20090603/s20090603_3.html
Timestamp: 2017-04-29 15:43:14+00:00
Document Index: 136011840

Matched Legal Cases: ["l'article 18", "l'article 16", "l'article 18", "l'article 40", "l'article 9", "l'article 19", "l'article 41", "l'article 3", "l'article 9", "l'article 19", "l'article 40", "l'article 19", "l'article 75", "l'article 75"]

Sénat - Compte rendu analytique officiel du 3 juin 2009
Hôpital, patients, santé, territoires (Urgence - Suite)
M. le président. - L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires. Discussion des articles (Suite)
M. le président. - Le Sénat avait entamé l'examen de l'article 18.
M. le président. - Amendement n°1337, présenté par le Gouvernement.
A. - Dans le cinquième alinéa du I de cet article, après le mot :
ou en cas de récidive,
B. - Dans le sixième alinéa du même I, après les mots :
dans un délai fixé par voie réglementaire,
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. - Amendement de cohérence. La commission des affaires sociales a amélioré la procédure de traitement des réclamations pour refus de soins en prévoyant que la conciliation préalable s'applique seulement hors cas de récidive.
Nous proposons de préciser la procédure à suivre en cas de récidive : la plainte serait directement transmise par l'ordre concerné à la juridiction compétente. En l'absence de transmission, le directeur de la caisse d'assurance maladie pourrait sanctionner directement le professionnel. Toutefois, pour que cette disposition soit opérante, il faut limiter dans le temps l'appréciation de l'absence de transmission.
M. Alain Milon, rapporteur de la commission des affaires sociales. - Avis favorable. Cet amendement apporte à la procédure des compléments intéressants.
L'amendement n°1337 est adopté.
M. le président. - Amendement n°749, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
Dans le cinquième alinéa du I de cet article, après le mot :
M. Yves Daudigny. - L'article 18 est au coeur des préoccupations du groupe socialiste : nous avons dénoncé le fait que certains professionnels ne respectent pas les règles déontologiques qui les obligent à accepter les bénéficiaires de la CMU ou de l'aide médicale d'État. Madame la ministre, nous soutenons votre volonté de sanctionner les refus de soins.
Le code de déontologie médicale prévoit que « le médecin doit écouter, examiner, conseiller ou soigner avec la même conscience toutes les personnes quels que soient leur origine, leurs moeurs et leur situation de famille, leur appartenance ou leur non-appartenance à une ethnie, une nation ou une religion déterminée, leur handicap ou leur état de santé, leur réputation ou les sentiments qu'il peut éprouver à leur égard ». Les sanctions prévues par le code de la santé publique et par le code de la sécurité sociale vont du simple avertissement à la radiation de l'Ordre ou à l'interdiction d'assurer des soins aux assurés sociaux. Dans la pratique, peu de médecins sont sanctionnés par les tribunaux. Il faut être énergique : le délai de trois mois entre l'enregistrement de la plainte et sa transmission à la juridiction ordinale est trop long. M. Alain Milon, rapporteur. - Si le conseil de l'Ordre tarde trop à transmettre la plainte, le directeur local de l'assurance maladie peut sanctionner le médecin. La période de trois mois ne sert qu'à fixer un délai avant la conciliation, en dehors des cas de récidive : à défaut, la transmission est immédiate. Retrait, ou avis défavorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avis défavorable, non sur le fond, mais pour des raisons techniques. Votre proposition ne serait pas applicable car le président du conseil de l'Ordre doit disposer d'un délai minimal pour joindre à sa plainte un avis motivé. En outre, l'amendement que je viens de présenter répond à vos préoccupations.
M. le président. - Amendement n°750, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
Dans le sixième alinéa du I de cet article, remplacer les mots :
M. Jacky Le Menn. - La dernière loi de financement de la sécurité sociale a renforcé les sanctions pour abus ou fraude à l'assurance maladie. Ce projet de loi prévoit de pénaliser les professionnels en cas de discrimination ou de refus de soins. Si les représentants des assurés ne peuvent sanctionner leurs égaux, les médecins doivent punir immédiatement le professionnel de santé incriminé. Le cumul des fonctions des membres des conseils de l'Ordre est singulier : ces derniers doivent juger une personne qu'ils ont pu côtoyer. La sanction d'un médecin par le conseil départemental de l'Ordre peut donc rencontrer des résistances au sein du corps médical. Les pouvoirs publics doivent réaffirmer leur volonté de lutter contre le refus de soins. M. Alain Milon, rapporteur. - La carence du conseil de l'Ordre n'est pas liée à la culpabilité ou à l'innocence du médecin incriminé : le directeur local de l'assurance maladie doit conserver un pouvoir d'appréciation. Avis défavorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Même avis. Dans un domaine aussi délicat, une sanction automatique risquerait de créer un préjudice excessif en cas d'insuffisance de preuves. (M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales, approuve)
M. le président. - Amendement n°493, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
S'il se dégage de sa mission, le professionnel de santé doit alors en avertir le patient et s'assurer qu'il est effectivement pris en charge par l'un de ses confrères auquel il transmet les informations utiles à la poursuite des soins. M. Guy Fischer. - Une fois encore, notre commission a amoindri la portée de dispositions destinées à garantir aux patients un minimum de protection. En cas de refus de soins non fondé sur un motif discriminatoire, le texte adopté par l'Assemblée nationale prévoyait que le professionnel de santé devait « en avertir le patient et transmettre au professionnel de santé désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins ».
C'est le bon sens : une obligation à la charge du professionnel de santé, destinée à garantir la continuité des soins. La majorité du Sénat la juge trop lourde et la supprime au profit d'une rédaction floue, ambiguë, qui présente l'avantage de déresponsabiliser le professionnel de santé en noyant son obligation personnelle dans une responsabilité collective, c'est-à-dire dans l'irresponsabilité.
M. Guy Fischer. - Notre amendement revient à la rédaction initiale qu'il renforce en prévoyant que, s'il se dégage de sa mission, le professionnel de santé doit en avertir le patient et s'assurer qu'il est effectivement pris en charge par l'un de ses confrères auquel il transmet les informations utiles à la poursuite des soins. Soyons bien clairs : il s'agit du refus de soins en raison des orientations personnelles du professionnel de santé, la « clause de conscience ». Nous n'entendons nullement limiter cette faculté ouverte aux médecins de se dégager de leurs obligations de soins et de continuité de soins pour un motif personnel mais nous entendons préciser qu'il lui appartient alors de s'assurer que le patient soit effectivement accueilli.
Cette précision est particulièrement importante pour des situations qui peuvent avoir une certaine urgence, comme une IVG. La formulation retenue par la commission des affaires sociales ne ferait peser aucune obligation de prise en charge pour la femme qui chercherait à bénéficier d'une interruption volontaire de grossesse et se verrait opposer la clause de conscience. Car si la continuité doit être assurée « par tous moyens », personne en particulier n'est chargé à la prise en charge effective de la patiente. Nous considérons donc que le praticien qui refuse le soin -et c'est son droit- doit toutefois prendre les mesures nécessaires pour garantir dans les faits la continuité totale des soins. M. Alain Milon, rapporteur. - Nous avons longuement dit en commission pourquoi cet amendement était inutile au regard des mécanismes existants. Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Même avis défavorable : cette obligation figure déjà dans la déontologie médicale ; elle est répétée dans l'article 16 de ce projet de loi, que cite cet article 18. Il est vrai que vous allez plus loin en demandant au praticien de « s'assurer » que le patient sera effectivement suivi. C'est aller trop loin et demander quelque chose dont je ne vois pas comment on pourrait concrètement le faire.
L'amendement n°493 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°744, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
« Les associations régulièrement constituées depuis cinq ans au moins pour la lutte contre les discriminations peuvent exercer en justice toutes actions résultant de l'application des dispositions du présent article. »
M. Bernard Cazeau. - Ce sont souvent les personnes qui vivent dans la plus grande précarité qui sont victimes de refus de soins ; ce sont aussi celles qui sont les plus démunies pour recourir à une procédure. Les plus fragiles ont tendance à se replier sur elles plus qu'à faire valoir leurs droits.
C'est pourquoi nous voulons permettre aux associations de lutte contre les discriminations d'exercer en justice les actions résultant de l'application de cet article. Nous nous inscrivons ainsi dans la logique du décret de mars 2007 qui a élargi la saisine des Ordres aux associations de défense des droits des patients, des usagers du système de santé ou des personnes en situation de précarité. M. Alain Milon, rapporteur. - Défavorable : les associations peuvent déjà se joindre à une plainte devant la Halde ; il n'est pas utile d'aller au-delà.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il ne faut pas confondre ester en lieu et place avec ester pour soi-même. Le décret du 27 mars 2007 admet que les associations puissent agir mais votre amendement leur permet de supplanter la victime. Ce serait contraire au principe selon lequel doit exister un véritable intérêt pour agir.
Cela posé, je rappelle régulièrement aux associations les missions qu'elles doivent accomplir en appui aux plus démunis. L'amendement risquerait d'introduire de la confusion. L'amendement n°744 n'est pas adopté.
Paragraphe II - Article L. 162-1-14-1 du code
1° Suppression maintenue par la commission
M. le président. - Amendement n°865 rectifié, présenté par MM. P. Blanc, Laménie et Gilles.
Supprimer les 1° et 2° du texte proposé par le 2° du II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale.
M. Marc Laménie. - Il n'appartient pas au directeur de la caisse de sanctionner les médecins qui pratiquent une discrimination dans l'accès aux soins ou qui exposent les assurés à des dépassements d'honoraires « excédant le tact et la mesure ». Ces faits sont des manquements aux règles déontologiques qui doivent rester du ressort du conseil de l'Ordre.
M. le président. - Amendement n°630 rectifié, présenté par M. Barbier, Mme Escoffier et MM. Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou et Vall.
Supprimer le 2° du texte proposé par le 2° du II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale.
M. Gilbert Barbier. - Mon amendement est un peu différent : pour les honoraires, l'Ordre seul est compétent, pas les caisses.
M. le président. - Amendement n°124, présenté par M. Desessard, Mmes Voynet, Blandin et Boumediene-Thiery et M. Muller.
A la fin du troisième alinéa (2°) du texte proposé par le 2° du II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :
le tact et la mesure
un plafond fixé par décret en Conseil d'État
M. Jean Desessard. - Selon un sondage Ipsos réalisé pour le Secours populaire en septembre dernier, 39 % des Français ont déjà retardé ou renoncé à au moins un soin en raison de son coût. Selon l'Igas, les dépassements d'honoraires représentent plus de 2 milliards d'euros, sans compter les honoraires des dentistes, et ce montant a doublé en quinze ans. Cette étude montre aussi qu'en dépit de l'interdiction, nombre de professionnels facturent des dépassements d'honoraires aux bénéficiaires de la CMU complémentaire. L'Igas constate, en outre, que les juridictions ordinales sont rarement saisies et que la sévérité des sanctions est souvent atténuée par le conseil national de l'Ordre. Les contrôles effectués par la Cnam restent également très limités et les sanctions peu dissuasives. Toujours selon l'Igas, « la notion de tact et mesure et les sanctions ne suffisent pas à maîtriser le système, d'autant plus que la jurisprudence du Conseil d'État n'a jamais fixé de montant maximum ». Sans plafonnement des dépassements d'honoraires, on ne parviendra pas à limiter leur accroissement. Si on considère que les médecins ne sont pas assez payés, alors c'est à la collectivité nationale de réévaluer le prix de la consultation.
En aucun cas les dépassements d'honoraires ne doivent servir à compenser l'absence de revalorisation des tarifs conventionnés ; ce serait remettre en cause le principe de solidarité qui fonde notre système de protection sociale.
M. le président. - Amendement n°494, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
À la fin du 2° du texte proposé par le 2° du II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :
un plafond dont le montant est défini par décret
M. François Autain. - La notion floue de « tact et mesure » aurait déjà dû disparaître du code de la santé publique. La réponse de Mme la ministre à notre proposition, c'est le secteur optionnel ; mais il ne mettra pas fin à ce scandale qu'est le développement continu de la pratique des dépassements d'honoraires, qui ronge le socle de notre sécurité sociale : ils représentent 2 des 20 milliards d'honoraires. Face à cette situation, le Gouvernement reste malheureusement inerte. On discute du secteur optionnel depuis quatre ans, sans beaucoup avancer.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - J'en conviens.
M. François Autain. - Pour les patients, une mutuelle sera nécessaire, mais 7 % des Français n'en ont pas.
On nous dit que le secteur optionnel est un moindre mal, qui permettra de contenir et de moraliser les dépassements ; il n'en sera rien. On nous dit que les patients sont correctement remboursés : c'est faux. Ils le sont par les caisses sur la base des tarifs opposables, mais devront cotiser à une complémentaire pour payer les dépassements : leur reste-à-charge va augmenter. On nous dit qu'assurance maladie et complémentaire, c'est la même chose : c'est faux. Les cotisations d'assurance maladie sont proportionnelles aux revenus, ce qui n'est pas le cas des cotisations à une complémentaire, qui peuvent varier selon l'âge et l'état de santé. On nous dit que le secteur optionnel est la bonne réponse à la question de la rémunération des médecins : c'est faux. La revalorisation se fera au détriment des patients, et laissera inchangées les inégalités de revenus liées au paiement à l'acte comme les disparités entre médecins. Il faut donc des mesures législatives. (M. Guy Fischer applaudit)
M. le président. - Amendement n°752, présenté par M. Fichet et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
A la fin du 2° du texte proposé par le 2° du II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :
deux fois le plafond du secteur 1
M. Jean-Luc Fichet. - La notion de « tact et mesure » est pour le moins curieuse. Selon que vous serez puissant ou misérable ... On se demande vers quel système de santé à deux vitesses le Gouvernement est en train de nous conduire. Pour éviter discriminations sociales et inégalités, il faut encadrer les dépassements d'honoraires. Certains patients n'ont pas les moyens de consulter un spécialiste en secteur 2 alors même qu'ils n'ont pas accès à un professionnel en secteur 1. Nous défendons le droit à la santé pour tous. C'est pourquoi nous proposons un plafond. Tout doit être mis en oeuvre pour éviter une prise en charge tardive des malades, voire un renoncement aux soins. (Applaudissements à gauche)
M. Alain Milon, rapporteur. - Je vais essayer de faire preuve de tact et de mesure... (Sourires) Je souhaite le retrait, sinon le rejet, des amendements n°s865 rectifié et 630 rectifié, qui suppriment un des points essentiels de l'article. Nous avons longuement débattu en commission de la question soulevée par les amendements n°s124, 494 et 752, qui sont contraires à la liberté et à la responsabilité des médecins. Avis défavorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je comprends le souci des auteurs des amendements n°s865 rectifié et 630 rectifié, mais je ne peux accepter leurs propositions. Les manquements à la déontologie, particulièrement le refus de soins, sont des pratiques graves contre lesquelles il faut lutter efficacement. L'article ne remet pas en cause les compétences des Ordres, mais les organismes d'assurance maladie ont une connaissance fine des pratiques et sont investis d'une mission de protection des assurés. La procédure administrative est complémentaire de la procédure ordinale, étant entendu que le directeur de la caisse informera le conseil départemental de l'Ordre des manquements constatés. Avis défavorable.
L'encadrement proposé par les amendements n°s124, 494 et 752 est une fausse bonne idée. Outre que le Conseil d'État et le conseil de l'Ordre ont été à de multiples reprises saisis de la notion de « tact et mesure », la définition d'un plafond conduira immanquablement à un alignement des tarifs sur celui-ci. La situation s'en trouvera davantage dégradée encore.
M. François Autain. - Que proposez-vous ? Rien !
M. Marc Laménie. - Je remercie Mme la ministre de sa réponse. Je retire mon amendement.
L'amendement n°865 rectifié est retiré.
M. Gilbert Barbier. - Le problème reste entier. Que se passera-t-il lorsque les appréciations du conseil de l'Ordre et de la caisse différeront ? Les médecins savent ce que sont le tact et la mesure, et ils ont prêté le serment d'Hippocrate. Je retirerai mon amendement si Mme la ministre m'indique comment il sera répondu à la question que je viens de soulever. Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il n'y a pas de risque de conflit. L'Ordre prononcera une sanction disciplinaire, la caisse une sanction financière.
L'amendement n°630 rectifié est retiré.
Mme Marie-Christine Blandin. - J'ai été sensible à l'évocation par le rapporteur de la conscience, de l'exquise sensibilité des médecins et de leur respect du serment d'Hippocrate. Mais, dans la pratique, c'est au moment de la prise de rendez-vous, par téléphone, qu'on vous apprend qu'il n'y a pas de possibilité de soins sauf paiement d'un dépassement d'honoraires, et la sèche secrétaire qui vous en informe n'a pas, elle, prononcé le serment d'Hippocrate. Je maintiens cet amendement n°124
M. François Fortassin. - Il y a au moins un terme qui est ici déplacé, c'est le mot « tact ». Dès lors qu'il y a un rapport d'argent, il n'est plus de mise. Il pouvait l'être entre les deux guerres, lorsque certains médecins soignaient leurs patients puis avaient le tact de ne pas leur demander d'honoraires, mais il y a longtemps que cela ne se passe plus comme cela.... Alors, de grâce, ne parlons pas de tact car d'aucuns ont tendance à oublier très vite leur serment d'Hippocrate. (M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales et M. Jean-René Lecerf protestent)
M. Jean-Pierre Godefroy. - Je suis déçu qu'on ne prenne pas de mesures et qu'on ne fixe pas de plafond, au motif que les médecins s'aligneraient tous sur ce plafond. La prise de rendez-vous n'est pas le seul obstacle, il y a aussi le dépassement d'honoraires imposé par surprise. Si, dans une ville que vous ne connaissez pas, vous avez besoin de voir en urgence un médecin -je l'ai vécu, pour une tierce personne- vous pouvez apprendre en fin de consultation qu'elle coûte 60 euros et qu'on n'accepte pas la CMU : à vous de vous débrouiller. Cerise sur le gâteau, le médecin ajoute : « moi, je ne fais que le haut de gamme ! » Ce sont des expériences vécues quotidiennement, il faut y mettre un terme. En rejetant ces amendements, vous refusez de régler le problème de l'accès des plus démunis aux soins et du non-respect du serment d'Hippocrate. M. Jean-Luc Fichet. - Deux patients qui ont bénéficié de la même intervention ne peuvent comprendre -et moi non plus d'ailleurs- pourquoi ils paieraient un dépassement d'honoraires différent. Le médecin va-t-il leur prétendre qu'il a fixé ce dépassement « avec tact et mesure » ? Sur quels critères demander plus à l'un qu'à l'autre ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ce qu'il faut considérer c'est le pourcentage de médecins qui pratiquent les dépassements. A Paris, il est élevé : 28,9 %. Mais il n'est que de 0,3 % en Lozère ! (Rires et commentaires ironiques à gauche) Et l'immense majorité des 79 départements métropolitains a un pourcentage inférieur à la moyenne nationale qui est de 4,4 % !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je suis désolée que vous n'acceptiez pas les chiffres qui reflètent la réalité. Le dépassement des consultations de généralistes est très modeste, il est de 1, 2 ou 3 euros. Dans ces conditions, un plafond aurait un effet pervers dévastateur. J'ai demandé que l'assurance maladie fasse un travail d'information avec des bornes info-soins sur lesquelles les assurés peuvent trouver des médecins proches de chez eux et pratiquant le tarif opposable. Il y a obligation d'information dès que le montant du soin comportant un dépassement est supérieur à 70 euros. Le montant moyen pour les soins de spécialiste est de 47 euros. Pour les consultations, la plupart des dépassements sont inférieurs à 40 euros. La procédure d'information que j'ai mise en place suffit donc et votre plafonnement desservirait les malades !
M. Bernard Cazeau. - Madame la ministre, vous faites état de statistiques. Moi, j'en ai de différentes : 9 % de généralistes et bien davantage de spécialistes pratiquent les dépassements. Mais je n'en ferai pas état car je n'en suis pas sûr. C'est pourquoi je vous demande selon quelles méthodes vos propres statistiques ont été établies. Quoi qu'il en soit, les médecins, et surtout les spécialistes, ne veulent plus d'une régulation tarifaire de la sécurité sociale et cette dernière prête le flanc à ce refus en ne suivant pas les évolutions du coût de la vie. Si chacun devient libre de pratiquer ses propres tarifs, ils augmenteront automatiquement, et ce sera la fin de la sécurité sociale et, donc, de l'accès aux soins. On ne peut laisser filer ainsi les choses ! Nous en parlons chaque année, à chaque projet de loi de financement de la sécurité sociale et, chaque année, vous ne faites rien ! Si le Gouvernement ne réagit pas, qui le fera ? C'est le moment d'agir, avant qu'il ne soit trop tard, avant que le remboursement des soins et la sécurité sociale elle-même ne soient remis en cause. L'amendement n°124 n'est pas adopté.
M. François Autain. - Madame la ministre, mieux vaut une fausse bonne idée que pas d'idée du tout. Cela fait deux ans que vous ne proposez rien. Les patients sont désemparés, surtout les 40 % d'entre eux qui ont dû renoncer aux soins. Se contenter de laisser les choses en l'état en mettant en balance Paris avec la Lozère, qu'on sait si densément peuplée, et où les dépassements sont rarissimes, c'est inadmissible ! Lorsqu'il fixe son dépassement à la tête du patient, le médecin n'a aucune information sur la situation sociale de celui-ci. De toute façon, ce dernier a cotisé il a droit au remboursement ! Cette histoire de tact et de mesure c'est tout à fait périmé. C'était valable lorsque les honoraires pouvaient être inférieurs au tarif opposable, ce qui n'est plus le cas. Devant la dérive des dépassements, le Gouvernement reste passif, alors que ces amendements sont un moyen d'agir. Les médecins, dont vous ne cessez de louer la conscience professionnelle et la moralité, ne vont pas tous appliquer le tarif plafond aussitôt que l'on en fixerait un. Aujourd'hui, le conseil de l'Ordre ne sanctionne que lorsque le dépassement est le triple du tarif opposable alors que la doctrine du Conseil d'État est de se limiter au double. Le vrai problème est celui de la rémunération des médecins : on ne règlera pas la question des dépassements d'honoraires si on ne revalorise pas les tarifs médicaux, ce que vous ne voulez pas faire pour des raisons qui m'échappent. Je suis persuadé que nous aurons la même discussion lors de l'examen du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale.
M. Jean-Luc Fichet. - La notion de tact et de mesure ne cesse de me surprendre. Ainsi, j'ai entendu parler d'un chirurgien qui demandait 1 500 euros de dépassement d'honoraire pour une opération remboursée 500 euros par la sécurité sociale. En outre, la patiente s'était engagée par écrit à détenir des fonds suffisants pour acquitter sa facture. Étant dans l'urgence, cette personne a signé et elle a dû emprunter. Dans ce cas précis, où est le tact, où est la mesure ?
M. Nicolas About, président de la commission. - Elle aurait dû aller à l'hôpital !
M. Guy Fischer. - On en revient toujours à la politique tarifaire. Le Gouvernement refusant de revaloriser les honoraires des différentes professions médicales, les patients sont obligés de payer. La sécurité sociale a beau jeu de laisser se développer cette pratique. Les tarifs des chirurgiens n'ayant pas été revalorisés depuis des décennies, le montant des dépassements atteint 470 millions. La sécurité sociale botte en touche et laisse s'installer la généralisation des dépassements d'honoraires. Ainsi, je connais un chirurgien de grande renommée qui demande en moyenne 1 100 euros de dépassements par intervention -c'est le deal. Il n'est pas question de jeter l'opprobre sur les professions médicales mais d'obtenir une revalorisation des tarifs ! (Applaudissements sur les bancs CRC-SPG et sur divers bancs socialistes)
M. Nicolas About, président de la commission. - J'en appelle au tact et à la mesure de chacun d'entre vous : vous vous êtes exprimés, il convient désormais de voter.
M. le président. - Amendement n°269, présenté par M. Houpert.
Supprimer le cinquième alinéa (4°) du texte proposé par le 2° du II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale.
M. Alain Houpert. - Il n'appartient pas à l'autorité administrative de définir la qualité et de s'immiscer dans la relation entre les professionnels de santé et les patients. Certes, l'information écrite est nécessaire, mais il faut en finir avec cette épée de Damoclès. Cet alinéa pollue les relations entre le patient et son médecin : le tact et la mesure doivent également concerner l'autorité administrative.
M. Alain Milon, rapporteur. - Cette faculté fait partie du renforcement des sanctions en cas de vacance du conseil de l'Ordre : je demande le retrait de l'amendement.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - J'ai déjà répondu à deux autres amendements identiques qui ont été retirés par leurs auteurs. Je souhaite qu'il en soit de même ici.
L'amendement n°269 est retiré.
L'amendement n°93 rectifié n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement n°866, présenté par MM. P. Blanc et Laménie.
Dans le sixième alinéa du texte proposé par le 2° du II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, après le mot :
M. Marc Laménie. - Afin que les commissions des pénalités soient crédibles, il faut que le directeur de la Caisse soit obligé de suivre leur avis.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'avis simple suffit car un avis conforme alourdirait la procédure : retrait.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les directeurs sont souvent plus modérés que les commissions. Le montant global des pénalités demandé par les directeurs est en effet moins élevé que celui réclamé par les commissions. Moi aussi, je demande le retrait.
L'amendement n°866 est retiré.
M. le président. - Amendement n°867, présenté par MM. P. Blanc et Laménie.
Supprimer le septième alinéa du texte proposé par le 2° du II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale.
M. Marc Laménie. - Il n'appartient pas au directeur de la Caisse de sanctionner les médecins qui sélectionnent leurs patients ou qui exposent les assurés à des dépassements d'honoraires excédant le tact et la mesure. Ces faits témoignent de manquements graves aux règles déontologiques et relèvent donc du conseil de l'Ordre.
M. Alain Milon, rapporteur. - Il n'y a pas lieu de prévoir des exceptions pour ce type d'agissements : retrait.
L'amendement n°867 est retiré.
M. le président. - Amendement n°496, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
Dans la première phrase du dixième alinéa du texte proposé par le 2° du II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :
Mme Isabelle Pasquet. - Cet article prévoit qu'en cas de récidive, « les sanctions peuvent faire l'objet d'un affichage au sein des locaux de l'organisme local d'assurance maladie » et qu'elles « peuvent être rendues publiques ». Cette demi-mesure n'est pas satisfaisante. Dés lors que le professionnel de santé récidive, les sanctions doivent impérativement être affichées et rendues publiques. De telles pratiques sont tout simplement contraires aux valeurs fondamentales de notre société et à l'engagement du médecin lorsqu'il prête serment. Si ce serment à la valeur que certains lui prêtent, il faut alors prendre les mesures appropriées pour sanctionner sa violation, d'autant plus s'il s'agit d'une récidive. M. le président. - Amendement n°753, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
Dans le dixième alinéa du texte proposé par le 2° du II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, remplacer (deux fois) le mot :
M. Yves Daudigny. - Alors que vous faites de la sanction de la récidive l'alpha et l'oméga de toutes les politiques publiques, vous vous montrez particulièrement timides dans cet article à l'égard des médecins qui refusent de soigner les plus démunis. II y a donc deux poids, deux mesures. A l'Élysée, on ne cesse de dire que les responsables doivent être punis. Pour quelles raisons les médecins qui refusent l'accès aux soins à des malades s'affranchiraient-ils de cet adage présidentiel ? En outre, les refus de soins sont de plus en plus fréquents et ils sont commis par de plus en plus de médecins. Il est grand temps de s'en prendre aux 40 % de spécialistes et aux 9 % de généralistes qui choisissent leurs patients en fonction de leurs revenus. Nous devons mettre un terme à la banalisation de cette violence symbolique envers les plus fragiles. En agissant avec mollesse, vous encouragez la récidive. C'est d'ailleurs dans les zones urbaines sensibles et les territoires ruraux que cette évolution est la plus symptomatique. Tous les jours, la population manifeste son exaspération mais, face à la passivité de l'État, elle préfère renoncer aux soins. Or, n'est-ce pas le devoir de la Nation que de protéger les plus faibles ? Les généralistes sont les premiers informés des refus de soin. Beaucoup se disent dégoûtés face à l'attitude de certains de leurs collèges mais pourquoi iraient-ils avertir les autorités des actes d'un médecin qui ne sera pas sanctionné ? Nous devons donc prévoir la publication de la condamnation judiciaire pour refus de soin.
M. Alain Milon, rapporteur. - Il est préférable de laisser le directeur choisir librement s'il convient, ou non, de rendre publique la condamnation : avis défavorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - On ne peut souscrire à un amendement qui causerait à un professionnel de santé un préjudice excessif au regard de la faute commise.
Votre suggestion serait disproportionnée car elle vise aussi les professionnels ayant commis de simples omissions, comme la non-remise d'une information écrite lorsque le dépassement d'honoraires excède 70 euros.
Les modalités de l'affichage seront fixées par voie réglementaire, sans introduire pour toute infraction une règle d'airain, ipso facto hors de propos. Les manquements les plus graves feront bien sûr l'objet d'un affichage systématique.
L'amendement n°496 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°753.
M. le président. - Amendement n°754, présenté par M. Godefroy et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
Dans le dixième alinéa du texte proposé par le 2° du II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, après les mots : d'assurance maladie
, dans la salle d'attente du professionnel concerné ou à défaut son lieu d'exercice
M. Jean-Pierre Godefroy. - L'article 18 du projet de loi organise l'affichage, dans les locaux de l'organisme local d'assurance maladie, des sanctions prononcées à l'encontre d'un professionnel coupable de discrimination. Cela va dans le bon sens mais ne suffit pas.
En effet, interdictions et sanctions n'ont pas fait disparaître les discriminations dans l'accès aux soins, notamment pour des raisons financières.
Le fonds CMU a publié en 2006 les résultats d'une enquête réalisée dans le Val-de-Marne, d'où il ressortait que les allocataires de la CMU complémentaire subissaient un refus de soins chez 1,6 % des médecins généralistes du secteur 1, chez 16,7 % des généralistes du secteur 2, ce taux atteignant 41 % parmi les spécialistes et 39,1 % en s'adressant à des dentistes.
L'enquête réalisée par Médecins du monde dans onze villes de France révèle qu'un dentiste sur deux a refusé de soigner des allocataires de la CMU ou de l'aide médicale de l'État (AME). Ce même rapport a noté l'attitude méprisante, voire dédaigneuse, des secrétaires médicales ou des chirurgiens-dentistes lorsqu'un allocataire demandait un rendez-vous. Voici quelques réponses : « Non, nous, on ne prend pas ça ! » Appréciez la délicatesse... Il a aussi été répondu : « La CMU ? Non, non, non, pas ici ! ». Cela me rappelle ce médecin qui disait : « Je ne fais que du haut de gamme ». Nous sommes loin du serment d'Hippocrate...
Ces chiffres et ces comportements inacceptables sont contraires à la pratique républicaine, à la déontologie médicale et à l'objectif constitutionnel d'accès aux soins.
Afficher la sanction dans la salle d'attente du praticien coupable de discrimination serait plus dissuasif que de se limiter à la Cpam.
L'amendement s'inscrit dans la transparence et l'information qu'un praticien doit à ses patients, puisque l'exercice professionnel est en cause.
M. Gilbert Barbier. - Il faudra des inspecteurs pour vérifier l'affichage !
M. Alain Milon, rapporteur. - La commission est défavorable. Comment vérifier l'effectivité de cette mesure ? Pourquoi ne pas inscrire la condamnation même sur les ordonnances ? Cela pourrait aller très loin...
Que le refus de soins soit extrêmement condamnable ne doit pas conduire à des réactions inadmissibles.
Mme Colette Giudicelli. - C'est la première fois que je prends la parole dans cet hémicycle. (M. Jean-Pierre Fourcade applaudit)
Il est insupportable d'entendre que des médecins aient un comportement discriminatoire, injurieux et méprisant. Si je ne le disais pas, je ne trouverai pas le sommeil cette nuit !
Comme citoyenne, j'estime scandaleux de laisser croire que les médecins de gauche seraient parés de toutes les vertus, contrairement à leurs indignes confrères de droite. (Applaudissements à droite) Mme Nathalie Goulet. - Je comprends l'idée de l'amendement que M. Godefroy vient de défendre avec fougue mais on ne saurait imaginer un affichage ad vitam aeternam. Au demeurant, la sanction peut suffire à rendre plus prudent.
La disposition proposée marquerait le médecin d'opprobre pour une durée indéterminée.
Je ne voterai pas ce texte imprécis et inapplicable.
M. Jean-Pierre Godefroy. - J'en suis désolé. Sans avoir fait de distinguo entre médecins de droite et de gauche, j'ai visé des comportements minoritaires, voire exceptionnels. Bien sûr, l'affichage ne doit pas être éternel.
J'observe au demeurant que la publicité des sanctions prononcées en raison de manquements déontologiques existe pour de nombreuses professions. Ainsi, lorsque vous fermez un établissement de votre commune par une mesure administrative, c'est indiqué sur place pendant la durée de cette fermeture.
Qui saura ce qui figure dans les locaux la Cpam ? Tout en restant réservé aux fautes graves, un affichage visible est souhaitable dans l'intérêt même de la profession médicale, dont la grande majorité se comporte bien.
Le refus répété de soins est une faute grave. Nous voulons combattre ceux qui refusent les lois de la République ! (Applaudissements à gauche)
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les manquements graves peuvent déboucher sur l'affichage de la sanction, à la Cpam, au cabinet médical, et même par voie de presse. Nous y reviendrons dans quelques instants.
Mais la gauche propose une obligation systématique -véritable lit de Procuste- pour tous les manquements, qu'ils soient graves ou bénins. Je propose de fixer par voie réglementaire les cas où ces dispositions pénalisantes seront appliquées, car elles ne doivent pas être systématiquement obligatoires.
M. Yves Daudigny. - Parler de médecins irréprochables de gauche ou critiquables de droite est hors de propos. De même, il n'y a pas ici d'amis ou d'ennemis des médecins ; il y a simplement des cas où la loi n'est pas respectée, ce qui motive des sanctions.
Le Gouvernement prône la sévérité envers les récidivistes. Ou bien tous subissent la même dureté, ou bien l'on fait preuve de mesure dans le jugement, mais pas au profit des seuls médecins. (Applaudissements sur les bancs socialistes)
L'amendement n°754 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°92 rectifié, présenté par MM. Gilles et Leclerc, Mme Goy-Chavent, M. Vasselle, Mlle Joissains et Mme Bruguière.
rédiger comme suit la fin du dixième alinéa du texte proposé par le 2° du II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale :
et après épuisement des voies de recours, par voie de presse.
M. Dominique Leclerc. - Sachons agir avec tact et mesure. (Exclamations à gauche) J'ai entendu ici des propos digne de procureur !
Cet amendement dénué de visée politique est fondé sur la modération et le bon sens. (Applaudissements à droite)
M. le président. - Amendement n°868, présenté par MM. Paul Blanc et Laménie.
Dans la première phrase du dixième alinéa du texte proposé par le 2° du II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, après le mot :
et après épuisement des voies de recours
M. Marc Laménie. - Analogue à une double peine, la publication dans la presse de sanctions prononcées en cas de récidive doit être réservée aux juridictions de droit commun, après épuisement des voies de recours.
M. Alain Milon, rapporteur. - Même amendement, même sanction. (Sourires) Les limitations inscrites dans le texte suffisent. La commission propose donc le retrait ou le rejet.
L'amendement n°92 rectifié est adopté.
L'amendement n°868 devient sans objet.
M. le président. - Amendement n°747, présenté par M. Rebsamen et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
I. Après le dixième alinéa du texte proposé par le 2° du II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Tout assuré social peut demander à l'organisme local d'assurance maladie la communication de la liste des professionnels de santé qui ont fait l'objet d'une des pénalités ou sanctions prévues au présent article.
II. Après le onzième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Les associations régulièrement constituées depuis cinq ans au moins pour la lutte contre les discriminations peuvent exercer en justice toutes actions résultant de l'application des dispositions du présent article. Dans tous les autres cas, la personne qui s'estime victime d'une des violations visées aux 2°, 3° et 4° pourra demander et obtenir qu'une des associations visées à l'article L. 1114-1 du code de la santé publique l'assiste ou la représente dans la procédure visée au présent article.
M. François Rebsamen. - Cet amendement, déposé conjointement avec M. Desessard, se fonde sur un constat largement partagé : malgré une législation importante consacrée à la lutte contre les discriminations, celles-ci continuent de progresser, tant dans le domaine de l'emploi que dans celui de la santé. Un rapport de la Halde a fait état d'une augmentation de 50 % en 2007. D'après les victimes, le premier motif de discrimination est l'origine. L'article reconnaît l'importance de ce problème : c'est une grande avancée. La directive européenne n°2000/47, de même que le code pénal et le code du travail français, interdisent d'ores et déjà les discriminations fondées sur la race, l'origine ou le sexe. Il faut défendre cet acquis. Mais il ne suffit pas d'énoncer des principes : il faut se donner les moyens de les appliquer. Notre amendement tend à renforcer le rôle des associations d'usagers du système de santé et de victimes de refus de soins ou de dépassements excessifs d'honoraires, afin de faciliter les recours contre les pratiques abusives. Ayons à l'esprit le mot de Montesquieu : « Une injustice faite à un seul est une menace faite à tous. »
M. le président. - Amendement n°123, présenté par M. Desessard, Mmes Voynet, Blandin et Boumediene-Thiery et M. Muller.
...° Après l'article L. 162-1-14, il est inséré un article L. 162-1-14-2 ainsi rédigé :
« Art. L. 162-1-14-2. - Les associations d'usagers, comprises au sens de l'article L. 1114-1 du code de la santé publique, sont recevables à déposer un recours au nom et pour le compte des usagers qu'elles représentent devant la caisse primaire d'assurance maladie ou toute autre instance compétente dès lors que ces derniers s'estiment victimes d'une violation des règles du présent code par un professionnel de santé, un établissement de santé ou un établissement médico-social. »
M. Jean Desessard. - Cet amendement très proche du précédent tend à permettre aux associations d'usagers de déposer un recours en justice au nom et pour le compte des victimes de discriminations. Aujourd'hui il existe plusieurs voies de recours contre les auteurs d'abus, devant la CPAM, le conseil de l'Ordre des médecins et la Halde. Mais le nombre de recours reste sans commune mesure avec le nombre de violations observées. En 2006, le Fonds CMU a constaté que 41 % des spécialistes refusaient des patients couverts par la CMU ; nombre d'entre eux pratiquent des honoraires cinq ou six fois supérieurs aux tarifs de base. Pourtant les recours restent rares, car il est difficile pour les patients, qui se trouvent souvent dans un état de santé fragile et une situation sociale précaire, de se retourner contre leur médecin. Nous souhaitons donc rétablir l'équilibre entre les patients et les médecins en autorisant les recours en suppléance directe de la part des associations. M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement n°747 prévoit de rendre publiques les listes de médecins sanctionnés par les CPAM locales : c'est très excessif, car il ne s'agit pas de décisions de justice. Quant au droit d'ester en justice aux côtés des victimes, nous avons voulu le réserver aux associations reconnues afin d'écarter les associations sectaires. Avis défavorable.
Même avis sur l'amendement n°123. Les associations ont le droit d'assister les victimes en justice : il n'est pas nécessaire d'aller plus loin. D'ailleurs, la Haute autorité de santé peut être saisie aussi bien par les personnes physiques que par les associations.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La liste des auteurs de manquements graves sera affichée dans les locaux de la CPAM et tous les assurés pourront en prendre connaissance. Mais il serait abusif de publier aussi les noms des auteurs d'infractions bénignes.
Quant aux associations, il leur est depuis longtemps loisible, soit d'ester en justice pour leur propre compte, soit d'assister les victimes qui sont souvent des personnes fragiles : je les y invite chaudement. Mais il n'est pas question qu'elles se substituent aux patients !
L'amendement n°747 n'est pas adopté.
Mme Marie-Christine Blandin. - J'ai bien entendu la réponse de Mme la ministre, mais je souhaite plaider en faveur de notre amendement : les associations doivent pouvoir agir en justice à la place des victimes. Les personnes en situation précaire sont convaincues qu'elles vivent dans une société injuste : à nous de leur prouver le contraire en permettant aux associations, capables de trouver les procédures et les mots justes, de leur servir de remparts contre l'iniquité. A nous de montrer aux victimes qu'elles ont leur place dans cette société ! (Applaudissements à gauche)
M. Dominique Leclerc. - Certaines pratiques, comme les refus de soins, sont inadmissibles. Mais ne nous érigeons pas en censeurs d'une profession que nous connaissons mal. Dans le rapport du Fonds CMU étaient mis au pilori des professionnels dont moins de 5 % des patients sont couverts par la CMU. C'est inadmissible ! Les clientèles sont très diverses. Agissons avec modération : les discriminations envers les médecins sont insupportables. (Mmes Bruguière, Descamps et Henneron applaudissent) Mme Colette Giudicelli. - L'opposition souhaite donner de nouveaux droits aux associations, mais il faudrait d'abord connaître mieux celles-ci ! Quand on met son nez dans leurs affaires, on est étonné : certains directeurs d'associations possèdent des voitures de fonction et se paient un salaire de 4 000 euros par mois... (Protestations indignées à gauche) D'ailleurs, en tant qu'élue des Alpes-Maritimes, je sais où vont les crédits de la politique de la ville, inventée par la gauche : ils servent à payer des médecins étrangers -turcs, kurdes ou autres- qui parlent la langue des patients et peuvent donc les soigner plus efficacement. Et vous parlez de précarité ! La loi Dalo, inventée par d'autres, conduit à des aberrations du même genre : j'entends parfois dire qu'une jeune femme en détresse, mère de deux enfants, a demandé à bénéficier du droit au logement ; mais lorsque je me rends sur le terrain, je m'aperçois qu'elle vit avec un concubin dont le nom figure seul sur le bail et qui gagne 2 ou 3000 euros dans une principauté non loin de chez moi ! Les mesures que vous prônez conduisent à des injustices ! (Même mouvement) Je suis prête à en débattre avec vous quand vous voudrez ! M. Alain Gournac. - Très bien !
M. Bernard Cazeau. - C'est intolérable !
M. François Rebsamen. - Des propos comme ceux-ci dans cet hémicycle sont regrettables et frisent la diffamation. Je vous engage à vous modérer et à réfléchir ; vous semblez peu priser les étrangers et vous trouverez forcément des partis politiques pour vous soutenir. Pourtant, les crédits de la politique de la ville, dans de nombreuses communes, rendent d'inestimables services à des milliers d'habitants en situation modeste ou précaire -et qui ne l'ont pas voulu ! (Applaudissements à gauche ; Mme Nathalie Goulet et M. Jean-Marie Vanlerenberghe applaudissent également)
M. Jean Desessard. - De tels propos de classe, voilà qui réveille ! La droite ne prend plus de gants ! On ne vous a jamais entendus sur les salaires des patrons, sur leurs parachutes dorés. Pas non plus besoin de contrôler les médecins, ce sont tous des anges, aucun ne refuse de soigner. En revanche, dans cet hémicycle, on a déjà discuté, dans le passé, d'un contrôle renforcé des allocataires du RMI. C'est toujours la même chose : il faut contrôler les plus pauvres mais pas ceux qui pratiquent des dépassements d'honoraires, qui s'enrichissent, qui gagnent 100 000 euros par mois. M. Nicolas About, président de la commission. - Des noms ! (Sourires)
M. Jean Desessard. - Ceux-là, on leur fait confiance. (Applaudissements à gauche)
M. Guy Fischer. - Je suis depuis longtemps le représentant de quartiers tels que ceux stigmatisés par Mme Giudicelli. Le gouvernement qu'elle soutient, au lieu de s'attaquer aux retraites-chapeau phénoménales des grands patrons...
M. Dominique Leclerc. - Ou aux retraites des parlementaires ! M. Guy Fischer. - Parlons-en : nous sommes pour une retraite uniforme, nous aurons l'occasion d'en discuter l'an prochain. Des décrets scélérats ont été pris l'été dernier pour conditionner l'attribution des minima sociaux à une enquête sur le train de vie des demandeurs. Ils n'ont rien mais on considère encore qu'ils pourraient avoir un « train de vie » contestable. Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il s'agit des fraudeurs. M. Guy Fischer. - Certes, il y en a. M. Adrien Gouteyron. - Ah ! Vous le reconnaissez ! M. Guy Fischer. - Mais n'essayez pas de faire croire que tous les pauvres le sont. Pour l'attribution du RSA, on vient d'organiser l'interconnexion de tous les fichiers : ouf !, les pauvres ne risqueront plus de passer entre les mailles du filet. Nous connaissons bien les quartiers populaires de Nice, ce sont de véritables ghettos ; ils sont laissés à l'abandon, c'est scandaleux. Madame Giudicelli, venez donc aux Minguettes ! (Applaudissements à gauche)
M. le président. - Amendement n°495 rectifié, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
Après le texte proposé par le 2° du II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
« Art. L. ... - Peuvent faire l'objet d'une sanction prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie les établissements de santé qui exposent les assurés sociaux au cours de l'exercice d'une mission de service public à des dépassements d'honoraires. »
M. François Autain. - Nous craignons une privatisation des missions du service public de santé et les propos de Mme Bachelot ne nous ont pas vraiment rassurés. Les tarifs pratiqués pour ces missions seront les tarifs opposables, nous a-t-elle dit. Il convient d'en tirer les conséquences et de prévoir des sanctions en cas de non-respect de cette obligation. Je demanderai un scrutin public. M. Alain Milon, rapporteur. - L'idée nous semble intéressante, qu'en pense le Gouvernement ? Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cela a été fixé dans la loi : les tarifs applicables pour l'exécution des missions de service public sont ceux définis à l'article L. 61-12-3, c'est-à-dire les tarifs conventionnels hors dépassements d'honoraires. Les médecins et les établissements qui ne respecteraient pas cette règle s'exposeraient aux sanctions prévues dans le code de la santé publique, des sanctions ordinales et financières. A la demande du groupe CRC, l'amendement n°495 rectifié est mis aux voix par scrutin public.
M. le président. - Amendement n°142 rectifié, présenté par MM. Pointereau, Leclerc, César, Pillet, Doublet et Laurent.
... - Le deuxième alinéa de l'article L. 1111-3 du même code est complété par une phrase ainsi rédigé : « Le plafond des honoraires déclenchant l'obligation de devis préalable, fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, est défini de manière à éviter la multiplication artificielle des consultations. »
M. Rémy Pointereau. - L'obligation d'information préalable qui pèse sur les médecins ne saurait être mise en cause, mais ses effets pervers doivent être gommés. Le seuil de déclenchement de cette obligation est fixé à 70 euros, remboursement sécurité sociale inclus. Il en résulte une multiplication des consultations et la mesure peut sembler artificielle, voire contre-productive. Nous proposons de restaurer son intérêt, sans pénaliser le patient tenu de consulter deux fois sans toujours comprendre pourquoi. Cette procédure entraîne aussi des frais supplémentaires pour l'assurance maladie et complique la tâche administrative des médecins. En fait, dans sa forme actuelle, le mécanisme coûte cher à tout le monde. M. Alain Milon, rapporteur. - Ce problème est réel mais il est difficile de le régler par voie législative. Il serait utile de connaître les dispositions prévues par le Gouvernement sur ce point. Retrait ou avis défavorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je partage votre volonté d'éviter les événements indésirables liés à la communication des tarifs : certains médecins sont effectivement tentés de scinder en deux leur consultation pour ne pas dépasser le seuil de 70 euros. Le code de la santé publique prévoit une information écrite préalable systématique si le médecin prescrit un acte donnant lieu à dépassement. Votre observation a donc déjà été prise en compte : vous pouvez retirer votre amendement.
M. Rémy Pointereau. - Vous ne répondez pas tout à fait à ma demande. Lorsqu'un dépassement est annoncé lors d'une consultation, le patient est obligé de revenir s'il n'est pas sûr d'être remboursé. Il y a donc un coût supplémentaire, qui pourrait être réglé si le plafond était relevé en fonction des actes réalisés.
Mme Marie-Christine Blandin. - Quand nous prévoyons des peines ou des amendes pour sanctionner des excès de vitesse, nous ne considérons pas tous les automobilistes comme des chauffards ! Ici aussi, il revient simplement au législateur de border les excès.
Cet amendement ne vient pas de la gauche mais nous ne nous serions pas permis d'imaginer que les médecins emploient de telles méthodes pour gagner davantage sur le dos de leurs patients ! Les soupçons ont donc traversé tous les rangs...
M. Rémy Pointereau. - Il ne s'agit pas de condamner les médecins en général mais de trouver une solution pragmatique et de bon sens pour éviter que le patient n'ait à consulter une seconde fois le spécialiste, parfois après trois mois d'attente.
M. Jean-Pierre Fourcade. - Cet article 18 difficile a donné lieu à un débat au cours duquel nos positions de droite et de gauche ont été réaffirmées, comme lors de nos luttes ancestrales... Toutefois, il est indispensable car les refus de soins et les dépassements d'honoraires existent. Le Gouvernement et la commission ont cherché un équilibre que d'aucuns ont tenté de rompre en nous proposant une médecine fonctionnarisée, encadrée, peu attrayante pour les futurs praticiens.
Au fond, le problème est que les Ordres professionnels ne font pas respecter la déontologie, ce qui est pourtant leur raison d'être. Ils doivent entrer dans le XXIe siècle et sanctionner le très petit nombre de médecins dont le comportement est condamnable, au risque d'entacher la réputation de l'ensemble de cette profession. C'est dans cet esprit que nous voterons cet article. (Applaudissements sur les bancs UMP)
M. Jean-Pierre Godefroy. - L'article 18 est au coeur des préoccupations de ceux qui souhaitent garantir l'égal accès à des soins de qualité, conformément au code de déontologie médicale : « Le médecin doit écouter, examiner, conseiller ou soigner avec la même conscience toutes les personnes, quels que soient leur origine, leurs moeurs, leur situation de famille, leur appartenance ou leur non-appartenance à une ethnie, une nation ou une religion déterminées, leur handicap, leur état de santé, leur réputation ou les sentiments qu'il peut éprouver à leur égard. » Le non-respect de ces règles peut être sanctionné par les chambres disciplinaires des ordres professionnels ou par les sections des assurances sociales. Madame la ministre, nous approuvons votre volonté de sanctionner ces refus de soins. Depuis plusieurs années, nous demandons l'interdiction explicite du refus de soins lié au fait que le patient bénéficie de la CMU ou de l'aide médicale d'État, dont témoignent de nombreuses études. Les dispositions initiales nous paraissaient particulièrement bienvenues, mais cet article a été vidé de sa substance. Les mesures protégeant les usagers des refus de soins ont été supprimées, la majorité craignant qu'elles ne fassent peser un soupçon infondé sur les professionnels de santé. Une fois de plus, l'intérêt privé des médecins a primé sur l'intérêt général des patients. Nous demandons le rétablissement des dispositions relatives à la charge de la preuve et au testing, qui s'applique déjà dans d'autres domaines tout aussi importants, tel l'accès à l'emploi ou au logement. Nous voterons donc contre cet article très décevant, surtout après sa réécriture par le Sénat.
M. Gilbert Barbier. - Jean-Pierre Fourcade souhaite que le conseil de l'Ordre agisse mais ce dernier doit en avoir les moyens. Actuellement, il ne dispose que de l'avertissement, de la suspension provisoire et de la radiation définitive. J'ai proposé par des amendements qu'il puisse appliquer des sanctions financières, mais cela a été refusé. Les caisses de sécurité sociale ont, pendant très longtemps, tenu secrets les dépassements d'honoraires. La saisine du conseil de l'Ordre était exceptionnelle. Les médecins sont les mieux à même de sanctionner les abus de leurs confrères et d'apprécier avec quels « tact et mesure » ils pratiquent les dépassements d'honoraires. Certains modulent leurs tarifs en fonction des ressources et de la mutuelle de leurs patients ; si nécessaire, ils appliquent les tarifs opposables. Il ne faut donc pas jeter le discrédit sur l'ensemble de la profession, même si les dépassements excessifs existent aussi bien chez les médecins libéraux que chez les praticiens hospitaliers. J'ai proposé un plafond de 10 000 euros en cas de récidive : votons cette disposition plus tard. M. Bernard Cazeau. - Cet article important entend répondre à un vrai problème de société. Les discriminations dans l'accès aux soins vont à l'encontre des préceptes fondateurs de la République.
Le Préambule de la Constitution de 1946 garantit à tous la protection de la santé. Les refus de soins ne sont pas acceptables, et doivent être condamnés. Mais les preuves ne sont pas faciles à apporter, et le conseil de l'Ordre rechigne à prononcer des sanctions.
L'article 18, dans sa version initiale, celle du Gouvernement, visait à inverser la charge de la preuve et à permettre aux directeurs de caisses de prononcer des condamnations. Estimant que cette disposition pouvait susciter un important contentieux, l'Assemblée nationale l'a remplacée par une procédure préalable de conciliation entre conseil de l'Ordre et caisse d'assurance maladie, à la suite de laquelle le directeur de caisse pouvait prononcer une sanction. Ce n'était pas là une mauvaise chose, d'autant que les députés, toutes tendances confondues, y avaient ajouté la possibilité pour les associations de pratiquer le testing.
Notre commission -car c'est bien elle qui porte là la plus grande responsabilité- a supprimé ce dispositif. Ce n'est pas rendre service à la profession. Il est urgent de garantir à tous l'accès aux soins : 14 % de nos concitoyens déclarent renoncer à certains soins pour des raisons financières. Malgré la création de la CMU-C, les refus de soins restent monnaie courante, au motif que ces patients ne sont pas « lucratifs », retardant le diagnostic et la prise en charge des malades, avec les conséquences que l'on peut craindre sur leur santé.
« Art. L. 162-1-18. - Les assurés ou ayants droit âgés de 16 à 25 ans peuvent bénéficier chaque année d'une consultation, réalisée par un médecin généraliste, pour laquelle ils sont dispensés de l'avance des frais.
« Un décret fixe le contenu, les modalités et les conditions de mise en oeuvre de la visite. Ces conditions peuvent prévoir, pour une période limitée, une expérimentation au bénéfice d'une partie de la population visée au premier alinéa. »
Dans le premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-1-18 du code de la sécurité sociale, après le mot :
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Sur les indicateurs de santé des jeunes, nous avons de larges marges de progrès... Les enquêtes montrent que les jeunes connaissent mal leurs droits et les structures susceptibles de répondre à leurs besoins. La consultation prévue pour les 16-25 ans vise à faciliter leur accès au système de santé en les faisant bénéficier du tiers-payant, qui leur évite de solliciter l'autorisation de leurs parents ou de supporter le reste à charge. Cette consultation de prévention, en même temps qu'elle doit leur permettre de se familiariser avec le système de santé, est l'occasion d'un repérage d'éventuels problèmes de santé, psychologiques ou sociaux appelant, le cas échéant, une prise en charge précoce.
Cette mesure fera l'objet, dans un premier temps, d'une expérimentation. Mon amendement vise à rétablir la mention de la nature préventive de cette consultation. Il est essentiel qu'elle figure expressément dans la loi, ce qui permettra, au terme de l'expérimentation, une prise en charge par les organismes complémentaires d'assurance maladie.
M. Alain Milon, rapporteur. - Les explications de Mme la ministre éclairent le sens du terme « consultation de prévention ». Favorable, dans ces conditions.
M. François Autain. - Une question, madame la ministre. Vous envisagez la prise en charge de cette visite par les complémentaires. Qu'en sera-t-il pour ceux qui n'en ont pas ?
M. Gilbert Barbier. - Je suis favorable à cette proposition, mais pourquoi préciser que la visite est assurée par un médecin généraliste ? Il existe des spécialistes en médecine du sport qui pourraient fort bien assurer cette consultation de prévention. M. Bernard Cazeau. - Nous sommes favorables au rétablissement de la notion de prévention, qu'avait supprimée la commission.
M. Guy Fischer. - Il y a en effet là un maillon faible de la médecine scolaire et universitaire. Les jeunes des quartiers populaires, en difficulté, au chômage, cumulent ainsi les handicaps. Ils méritent que l'on conjugue nos efforts. Mais pourquoi une prise en charge par les complémentaires ?
M. Nicolas About, président de la commission. - Pourquoi pas ?
M. Guy Fischer. - Encore la cagnotte !
Mme Maryvonne Blondin. - Je rappelle à Mme la ministre que dans le cadre de notre mission commune d'information sur la politique en faveur des jeunes, nous avons abordé la question de la santé et préconisé une action spécifique en direction des jeunes en difficulté afin que tous puissent bénéficier d'une consultation de prévention. Nous ne l'envisageons pas, cependant, comme une simple visite de diagnostic, au terme de laquelle on renverrait, pour les soins, à un spécialiste. Elle doit être une consultation de soin.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Que ce soit la leur ou celle de leurs parents, 80 % des jeunes sont couverts par une mutuelle. Pour ceux qui ne le sont pas, le FNPEIS (Fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaire) prendra en charge le ticket modérateur.
Il est pour moi essentiel, monsieur Barbier, que cette consultation soit assurée par un généraliste -ce que sont, au reste, les médecins du sport. Il est bon que le parcours de soins débute par les conseils d'un médecin généraliste, qui saura guider le jeune. C'est une question de pédagogie.
L'amendement n°1233 est adopté.
II. - Supprimé par la commission...........
M. le président. - Amendement n°122, présenté par M. Desessard, Mmes Voynet, Blandin et Boumediene-Thiery et M. Muller.
II. - Après le 2° de l'article L. 4124-6 du code de la santé publique, il est inséré un 2° bis ainsi rédigé :
« 2° bis Dans le cas de non-respect du tact et de la mesure dans la fixation des honoraires ou dans le cas de méconnaissance des dispositions de l'article L. 1110-3, l'amende, dont le montant ne peut excéder 10 000 € ; ».
M. Jean Desessard. - Nous rétablissons la pénalité financière, introduite à l'Assemblée nationale et supprimée par notre commission des affaires sociales. Les dépassements d'honoraires se multiplient de façon inquiétante et deviennent un obstacle de plus en plus infranchissable pour nos concitoyens les plus fragiles. Je ne m'explique pas que la commission ait supprimé cet alinéa : c'est renoncer purement et simplement à lutter contre les dépassements puisqu'il n'existe rien, dans les juridictions ordinales, entre le blâme et l'interdiction temporaire d'exercer.
M. le président. - Amendement identique n°570, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
M. François Autain. - Même amendement.
Je ne m'explique toujours pas que la commission ait supprimé cette formule bien venue de l'Assemblée nationale.
M. Alain Milon, rapporteur. - La commission a estimé que les instances ordinales disposaient déjà d'un grand nombre de sanctions possibles. Y ajouter des sanctions financières serait une innovation lourde : celles-ci doivent être réservées aux caisses d'assurance maladie.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je reviens sur l'excellente intervention du président Fourcade pour lui dire qu'il faut déjà que les Ordres soient informés, ce qui est précisément l'objet de cet article 18.
Ces deux amendements me surprennent fort : il est certes utile que les caisses puissent appliquer des sanctions financières mais, s'il doit bien y avoir la coordination que M. Barbier souhaite, il ne faut pas non plus qu'il y ait confusion entre deux types d'organismes, qui doivent exercer deux types de pénalités, disciplinaires pour les ordres, financières pour les caisses. Chacun son métier !
C'est cette confusion qui me fait m'opposer à ces amendements.
Les amendements identiques nos122 et 570 ne sont pas adoptés.
Je ne serais pas choqué que l'on achète ainsi des prothèses dans des pays sous-développés si c'était pour les vendre moins cher aux patients. Mais ce n'est pas ce qui se passe : on leur vend des prothèses bas de gamme au prix fort, en leur faisant croire qu'elles sont de première qualité. Tout va bien si le patient a un dentiste honnête.
M. Alain Milon, rapporteur. - Cet amendement synthétise les amendements nos280, 651 rectifié et 1341 rectifié. Il concerne tous les dispositifs médicaux au sens du code de la santé publique, comme le demande l'amendement 1341 ; il prévoit une information écrite, comme les amendements 280 et 651 ; délivrée gratuitement, comme le demande l'amendement 1341. Conformément à l'amendement 651, cette information devra comporter, de manière dissociée, tous les éléments du prix -appareillage et prestations associées. Enfin, pour aller dans le sens de l'amendement 280, l'origine de fabrication sera établie grâce à la remise d'une copie de la déclaration de fabrication.
M. Nicolas About. - Je suis pleinement satisfait par l'amendement qu'a présenté le rapporteur. M. le président. - Amendement n°1341 rectifié, présenté par le Gouvernement.
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé : ... - L'article L. 162-1-9 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je souhaite améliorer l'amendement qu'a présenté le rapporteur. On ne peut pas demander que soit indiqué « de manière dissociée le prix d'achat de chaque élément de l'appareillage proposé », c'est-à-dire de chaque clou et de chaque vis. Comment, d'autre part, exiger que soit mentionné « le prix d'achat de chaque élément de l'appareillage proposé » ? Ou alors, il faudrait y contraindre tous les commerçants.
D'autre part, le décret du 4 novembre 2008 fixe le contenu d'un devis normalisé pour les audioprothèses et vaut aussi bien pour les prothèses dentaires. Il est enfin impossible en pratique de prévoir la mention du prix hors taxes de chaque élément de l'appareillage.
M. Dominique Leclerc. - Certains ici ne parlent que des prothèses dentaires alors que tous les dispositifs médicaux sont concernés. C'est un domaine plus général où beaucoup d'investissements sont faits pour l'innovation et la recherche. L'adoption de l'amendement de la commission pourrait avoir des conséquences insoupçonnées. M. Nicolas About. - Ce débat a déjà eu lieu lors du projet de loi de financement de la sécurité sociale. On avait alors opposé à mon amendement que l'ordre du commerce mondial empêchait d'imposer une telle mesure : renseignements pris, c'est inexact. On m'avait objecté que les dispositions européennes s'y opposaient aussi ; ce n'est pas plus exact. Nous sommes dans le domaine des dispositifs médicaux sur mesure où, donc, le praticien n'est ni revendeur, ni fabricant. Il est, au sens du décret, un « utilisateur ». A ce titre, il peut prétendre facturer son travail qui consiste à adapter le dispositif médical au patient. Mais il ne saurait réaliser un profit spécial sur ce matériel. Il n'y a rien de scandaleux à informer le patient sur son prix d'achat. Je n'ai pas vu de voleurs dans telle ou telle profession. C'est seulement le retard dans la cotation de certains actes qui a obligé les professionnels à emprunter des voies de contournement sous forme de dépassements d'honoraires ou de prix de vente de dispositifs médicaux. Ce n'est pas de la malhonnêteté, c'est le système qui ne s'est pas adapté. M. Dominique Leclerc. - Merci de le dire !
M. Nicolas About. - Et on l'adapte d'autant moins qu'on préfère aussi que ce soit, pour l'optique par exemple, les complémentaires qui payent... Je me suis rallié à l'amendement de la commission. Je ne vois pas ce qui peut là choquer les praticiens. Eux, ils veulent surtout qu'on revalorise leurs actes et qu'ils ne soient plus obligés de tricher. Ne les maintenons pas dans la situation actuelle, tout à fait anormale. Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - L'article concerne en effet l'ensemble des dispositifs médicaux et ne cible pas particulièrement les prothèses dentaires. Mon amendement transpose le dispositif juridique adopté pour les audioprothèses dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 et qui dissociait le prix du dispositif et celui de la prestation. Certains chirurgiens-dentistes font faire leurs prothèses par des prothésistes qui sont leurs salariés. Mon père, chirurgien-dentiste, les faisait lui-même... Le prothésiste n'agit que par délégation du dentiste, il est son fournisseur. Le chirurgien-dentiste est entièrement responsable de la qualité du dispositif qu'il pose en bouche. Pourquoi serait-il obligé d'informer son patient de son prix d'achat ? C'est son affaire, il en est responsable. Je crois hélas qu'il n'y a aucune corrélation entre le prix d'achat et le prix facturé : on peut même imaginer que ceux qui se fournissent aux prix les plus bas pratiquent les plus forts dépassements... Pourquoi imposerait-on au praticien de fournir cette information, difficile à donner lorsque le prothésiste est son salarié ? En revanche, il est normal que le patient puisse distinguer le prix de vente de l'appareillage de celui de la prestation. Le décret qui entrera en vigueur en mars 2010 prévoit un dispositif de traçabilité : l'identification et l'adresse du fabricant seront tenues à la disposition du patient. M. Gérard Dériot. - On est dans une démarche finalement commerciale et on demande au chirurgien-dentiste de préciser dans son devis le prix d'achat du matériel ! Autant demander à un peintre d'établir un devis précisant le prix d'achat et le prix de vente du plâtre, de la peinture et du papier peint ! M. Yves Daudigny. - Là, c'est la sécurité sociale qui paye !
M. Gérard Dériot. - D'accord pour informer sur l'origine de la prothèse, mais pas sur son prix d'achat ! L'amendement n°1352 est adopté et devient l'article 18 quater A.
Article 18 quater B Le quatrième alinéa de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés :
« Lorsque la personne responsable des dommages est un professionnel de santé, l'office est subrogé, à concurrence des sommes versées, dans les droits de la victime contre ce professionnel de santé ou, le cas échéant, son assureur, sauf dans les cas suivants : soit le délai de validité de la couverture d'assurance garantie par les dispositions du cinquième alinéa de l'article L. 251-2 du code des assurances est expiré, soit les plafonds de garantie prévus dans les contrats d'assurance en application des dispositions du troisième alinéa de l'article L. 1142-2 du présent code sont dépassés.
« Lorsque la personne responsable des dommages est une personne morale, l'office est subrogé, à concurrence des sommes versées, dans les droits de la victime contre cette personne morale ou, le cas échéant, son assureur, sauf dans les cas où le délai de validité de la couverture d'assurance garantie par les dispositions du cinquième alinéa de l'article L. 251-2 du code des assurances est expiré.
« Dans tous les cas où l'office est subrogé dans les droits de la victime, il peut en outre obtenir remboursement des frais d'expertise. »
Après le quatrième alinéa de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« En outre, lorsque la personne responsable des dommages est un professionnel de santé exerçant à titre libéral conventionné pratiquant les tarifs fixés par la convention prévue à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, l'office ne peut exercer d'action subrogatoire contre ce professionnel ou, le cas échéant, son assureur, lorsque les plafonds de garantie prévus dans les contrats d'assurance en application des dispositions du troisième alinéa de l'article L. 1142-2 du présent code sont dépassés. »
Amendement n°1364, présenté par le Gouvernement.
A la fin du troisième alinéa de cet article, supprimer les mots :
, sauf dans le cas où le délai de validité de la couverture d'assurance garantie par les dispositions du cinquième alinéa de l'article L. 251-2 du code des assurances est expiré
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cet article traite de la prise en charge par l'Oniam des indemnités au-delà de 3 millions qui sont dues par les professionnels de santé responsables d'accidents médicaux. La commission a modifié le mode de prise en charge des indemnités des professionnels des établissements et des établissements de santé en cas d'accident médical. Je suis surprise que cette mesure ait passé les fourches caudines de l'article 40 puisqu'elle crée une charge nouvelle. Cette disposition entend répondre à des difficultés qui n'ont jamais été rencontrées, même si les professionnels craignent des dérives. L'Oniam n'a en effet jamais eu à intenter d'action subrogatoire à l'encontre d'un professionnel qui aurait été condamné à verser des indemnités supérieures au plafond de garantie fixé par décret à 3 millions. En outre, les libéraux n'ont aucune difficulté à trouver un assureur et ils n'ont enregistré aucune augmentation significative de leurs primes d'assurances, même pour les spécialités à risque. Enfin, il existe d'autres voies pour faciliter une bonne couverture assurantielle des médecins, comme l'augmentation du plafond de garantie fixé par décret ou le renforcement du dispositif d'aide à la souscription des assurances professionnelles pour les médecins qui s'engagent dans une démarche d'accréditation. Je suis donc opposée à une extension aussi large de la solidarité nationale comme le propose la commission.
M. François Autain. - Les médecins souffrent !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cette mesure reviendrait à transférer sur la solidarité nationale la charge de l'indemnisation consécutive à une faute du professionnel dans le cadre d'un règlement à l'amiable. Ce coût potentiel viendrait évidemment s'ajouter aux 40 millions annuels payés par l'assurance maladie à titre de participation aux primes d'assurance, ce qui est loin d'être négligeable. J'ai donc déposé deux amendements : le premier exclut les établissements de santé dont la couverture assurantielle aurait expiré : cette extension n'a en effet pas de fondement. Sur le fond, l'Oniam peut en effet se substituer à des professionnels de santé responsables d'un accident médical et ne pas se retourner contre eux puisque, au moment de leur retraite, les professionnels arrêtent de souscrire une assurance et ne restent couverts que pendant cinq ans. Cette disposition est en revanche inadaptée aux établissements de santé qui ne se trouvent jamais dans ce cas de figure. Sur la forme, cet article renvoie à des dispositions du code des assurances qui ne concerne que les professionnels de santé et non les établissements de santé. Mon second amendement vise à limiter la prise en charge par l'Oniam des indemnités supérieures à 3 millions aux professionnels libéraux installés en secteur I. M. François Autain. - Très bien !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cette limitation permettrait de promouvoir ce secteur. Elle serait justifiée au regard du principe d'égalité parce qu'en limitant son champ à ce seul secteur, elle établirait bien un lien entre rémunération et capacité à payer les primes d'assurance. M. Alain Milon, rapporteur. - Cet article, qui a été introduit pas la commission, prévoit une extension de garantie en responsabilité dans le cas où le plafond couvert par les assurances serait dépassé.
L'amendement 1364 supprime cette extension pour les établissements de santé : avis favorable.
L'amendement n°1234 rectifié, outre cette première modification, limite l'extension de garantie aux professionnels de santé en secteur I : la commission n'a pas examiné la version rectifiée de cet amendement mais elle s'en remet à la sagesse plutôt favorable de la Haute assemblée.
L'amendement n°1234 rectifié est adopté et l'article est ainsi rédigé.
M. Dominique Leclerc. - Je peux comprendre la logique du premier amendement. En revanche, je suis opposé au deuxième amendement : il faut que les relations entre les praticiens et les assureurs s'améliorent. Il est vrai que la caisse nationale fait un gros effort mais le fait que les assureurs ne veuillent pas couvrir les indemnités supérieures à 3 millions pose un véritable problème. De plus, la tarification actuelle des actes chirurgicaux ne correspond pas à la réalité : arrêtons d'être hypocrites ! Soyons fidèles à nos convictions. Je ne voterai donc pas ce deuxième amendement.
M. le président. - A partir du moment où le premier amendement a été adopté, le deuxième est devenu sans objet.
M. Dominique Leclerc. - Alors, je vote contre aussi.
L'amendement n°1364 devient sans objet.
Article L. 4133-1 du code
« Art. L. 4133-1. - Le développement professionnel continu a pour objectifs l'évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Il constitue une obligation pour les médecins. M. le président. - Amendement n°502, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
Compléter le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 4133-1 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :
« Le non-respect par un médecin de l'obligation lui incombant au titre du présent article l'expose aux sanctions prévues par les articles L. 145-1 et suivants du code de la sécurité sociale. »
M. Guy Fischer. - Cet article revient sur les dispositions relatives à la formation professionnelle continue des médecins. sans laquelle ils ne pourraient dispenser les soins conformes, comme le dit l'adage, « aux données acquises de la science ». Autant dire que cette formation est gage de sécurité et de qualité pour le patient, et qu'elle permet de réduire les coûts de la protection sociale, puisqu'elle garantit une meilleur utilisation des produits pharmaceutiques et des équipements médicaux. Cette formation professionnelle continue doit être protégée de l'influence des laboratoires pharmaceutiques qui confondent parfois formation et promotion commerciale, sujet sur lequel François Autain est intarissable. (Sourires) C'est pourquoi il convient de sanctionner les médecins qui ne satisferaient pas à cette obligation, comme cela se faisait jusqu'à présent. Je devine déjà que M. le rapporteur nous dira que les médecins ont le sens de leurs responsabilités. Mais si nous leur faisons confiance, pourquoi mieux les traiter que d'autres professionnels ? Ainsi, lorsqu'ils ne satisfont pas à cette obligation, les policiers municipaux ne peuvent prétendre à l'avancement, les conducteurs de véhicule transportant des passagers peuvent se voir interdire de conduire, et les avocats peuvent faire l'objet d'une sanction disciplinaire. Les médecins aussi doivent être sanctionnés s'ils ne respectent pas cette obligation légale. M. Alain Milon, rapporteur. - M. Fischer devine l'avis du rapporteur ? Il le connaît depuis que je le lui ai dit en commission. L'article 19 prévoit que les instances ordinales s'assurent du respect par les médecins de leur obligation de développement professionnel et continu. Je devine que M. Fischer ne retirera pas son amendement...
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La demande de M. Fischer est satisfaite : avis défavorable.
L'amendement n°502 n'est pas adopté.
Article L. 4133-2 du code
« 2° L'organisme gestionnaire du développement professionnel continu finance les actions de développement professionnel continu.
M. le président. - Amendement n°1240 rectifié, présenté par le Gouvernement.
I. - Remplacer le dernier alinéa (2°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 4133-2 du code de la santé publique par deux alinéas ainsi rédigés :
« Un décret fixe les missions, la composition et les modalités de fonctionnement de la commission scientifique indépendante. »
II. - En conséquence, procéder au même remplacement des derniers alinéas (2°) des textes proposés par le V de cet article pour l'article L. 4143-2 du même code, par le VI de cet article pour l'article L. 4236-2 du même code et par le VIII de cet article pour l'article L. 4153-2 du même code.
III. - Rédiger comme suit les premiers alinéas des textes proposés par le XII de cet article pour l'article L. 4242-1 du code de la santé publique et par le XIII de cet article pour l'article L. 4382-1 du même code :
« Le développement professionnel continu a pour objectifs l'évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé.
IV. - Dans le XV de cet article, remplacer les références :
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La commission a déjà beaucoup amélioré le texte mais je propose de préciser certains points. Il convient de prévoir pour les professions médicales le principe d'un enregistrement après évaluation et labellisation par une commission scientifique indépendante des organismes concourant au développement professionnel continu (DPC). Il est évidemment indispensable que les médecins et les auxiliaires médicaux puissent disposer d'une information indépendante sur la qualité de l'offre. L'enregistrement sera réalisé par le futur organisme gestionnaire du DPC et l'organisme de gestion assurera aussi le financement des programmes et actions prioritaires.
L'amendement, qui harmonise la rédaction des objectifs du développement professionnel continu des professions médicales et des autres professionnels de santé, maintient à titre transitoire le dispositif existant, jusqu'à la mise en place de la nouvelle architecture.
M. Alain Milon, rapporteur. - La commission est favorable à cette précision utile.
L'amendement n°1240 rectifié est adopté.
M. le président. - Amendement n°869 rectifié, présenté par MM. Paul Blanc, Laménie et Gilles.
Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 4021-1 du code de la santé publique, supprimer les mots :
, y compris celles prévues le cas échéant par les conventions mentionnées aux articles L. 162-14-1, L. 162-16-1 et L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale,
M. Marc Laménie. - Les fonds affectés à la formation en application des conventions mentionnées aux articles L. 162-14-1, L. 162-16-1 et L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale doivent satisfaire les objectifs des partenaires conventionnels, qui doivent seuls les gérer.
M. Alain Milon, rapporteur. - La commission est défavorable à cette suggestion, incompatible avec l'organisme gestionnaire unique.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ce dispositif prive de son contenu la réforme devant unifier les fonds du DPC, afin d'améliorer l'efficacité et la transparence de leur utilisation.
Je rappelle que l'Union nationale des caisses d'assurance-maladie (Uncam) siège au conseil chargé de formuler des avis au ministre sur l'organisation du nouveau dispositif et les priorités de la formation continue.
Vous mettez en pièces quelque chose de substantiel !
L'amendement n°869 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°503, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
Après le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 4021-1 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« L'organisme gestionnaire du développement professionnel continu veille au respect de l'indépendance des actions ou des organismes intervenant dans ce champ à l'égard des industries pharmaceutiques et des industries agro-alimentaires. Les moyens de cette indépendance doivent leur être assurés. »
M. François Autain. - Vous n'avez pas répondu à la question écrite que je vous ai fait parvenir sur ce sujet le 9 avril, non plus d'ailleurs qu'à mes questions écrites précédentes...
Cette année, l'industrie agroalimentaire a participé activement au congrès annuel de la médecine générale (Medec).
Ainsi, le principal acteur de la restauration rapide en France a organisé une conférence intitulée « La place des fast-food dans la restauration des enfants », un fabricant de margarine a animé un atelier tendant à « faciliter le suivi diététique chez les patients hypercholestérolémiques », le leader mondial des boissons non alcoolisées mais parfois très sucrées a fait réfléchir les participants sur cette question : « Entre présupposés et idées reçues, quelles vérités en nutrition ? » Enfin, le centre d'information des charcutiers-traiteurs a parrainé un débat dont l'un des éminents orateurs est un endocrinologue nutritionniste percevant des bourses de recherche versées par Danone, Nestlé et Pfizer.
Que vient faire l'industrie agroalimentaire dans ce forum de formation continue ? Je m'inquiète du mélange des genres, car la participation au colloque valide la formation médicale continue obligatoire des omnipraticiens.
Ces dérives regrettables montrent que le Conseil national de la formation médicale continue ne peut plus appliquer les règles d'homologation des programmes dont il a la charge, car l'indépendance de cette formation n'est pas érigée en principe. Il faut d'urgence la rendre plus indépendantes du secteur commercial, avant qu'elle ne succombe encore plus aux appétits industriels.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je partage votre volonté d'éviter les liaisons dangereuses entre l'industrie et la formation des professionnels de santé. C'est pourquoi la nouvelle transparence financière associée au DPC garantira le contenu scientifique de la formation professionnelle continue.
Vous avez raison. Je veux donc assurer l'indépendance financière de la formation continue envers tous les organismes à but lucratif : ce sera une condition sine qua non de l'homologation. Votre volonté de transparence et d'éthique sera concrétisée grâce à l'indépendance de l'organisme devant labelliser la formation.
Je vous suggère de retirer un amendement satisfait par la réforme.
M. François Autain. - Je suis très heureux que nous soyons sur la même longueur d'onde. Toutefois, les moyens que vous envisagez ne me semblent pas suffisants pour apporter toutes les garanties souhaitables.
Pourquoi ne pas accepter un amendement conforme à la réforme engagée ? Si la pratique était décevante, j'y reviendrais.
L'amendement n°758 est retiré.
L'amendement n°192 n'est pas soutenu.
Paragraphe IX
M. le président. - Amendement n°203, présenté par Mme Kammermann.
Dans le IX de cet article, après la référence : L. 4143-1
insérer la référence : , L. 4153-1 Mme Christiane Kammermann. - Au lieu d'avoir un statut de praticien hospitalier (PH) lorsqu'elles exercent au sein des structures hospitalières, les sages-femmes sont subordonnées à la direction des soins infirmiers, ce qui est incompatible avec leur déontologie.
Cet amendement tend à faire bénéficier ces sages-femmes de la formation continue en tant que PH. Leur pratique professionnelle sera donc adaptée à leur qualification réelle, ce qui permettra des économies.
M. Alain Milon, rapporteur. - La formation continue est déjà obligatoire pour les sages-femmes. En revanche, la commission repousse leur assimilation statutaire aux PH.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - L'alignement sur les PH serait source de difficultés. Avec Mme Hermange, nous avons insisté sur le classement du diplôme au niveau des mastères.
Les sages-femmes bénéficient des dispositions de la fonction publique hospitalière concernant la formation continue tout au long de la vie, dont l'abondement représente 2,9 % de la masse salariale.
Je suggère le retrait de cet amendement satisfait sur le fond, mais qui ouvre un débat collatéral prématuré.
M. le président. - Amendement n°173, présenté par M. Gouteyron.
... - Dans la quatrième partie du livre III du titre VIII du code de la santé publique, est inséré un article ainsi rédigé : « Art. L. 4381-1 - Les auxiliaires médicaux concourent à la mission de service public relative à la formation initiale des étudiants et élèves auxiliaires médicaux.
« A ce titre, ils peuvent accueillir, pour des stages à finalité pédagogique nécessitant leur présence constante, des étudiants et élèves auxiliaires médicaux en formation.
« La réalisation de ces stages ne peut avoir pour objet ou pour effet d'accroître l'activité rémunérée de ces praticiens. Les stagiaires peuvent bénéficier de l'indemnisation de contraintes liées à l'accomplissement de leurs stages, à l'exclusion de toute autre rémunération ou gratification au sens de l'article 9 de la loi 2006-396 du 31 mars 2006 pour l'égalité des chances. »
M. Adrien Gouteyron. - Il s'agit ici de la formation initiale des étudiants et des élèves auxiliaires médicaux, qui se déroule obligatoirement dans des établissements du service public hospitalier. Nous proposons que les auxiliaires médicaux y concourent.
M. Alain Milon, rapporteur. - Il nous est donc suggéré de supprimer l'obligation de désigner un maître de stage pour accueillir les étudiants auxiliaires médicaux.
La commission a voté une mesure analogue au sujet des élèves orthophonistes.
Mais l'amendement n'est que partiellement satisfait, et nous sommes très favorables à l'extension qu'il prévoit. S'il était adopté, nous proposerions par cohérence la suppression de l'article 19 bis A.
L'amendement n°173 est adopté.
M. le président. - Amendement n°360, présenté par M. Juilhard.
... - Le 6° de l'article 41 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière est ainsi modifié :
1° Remplacer les mots : « bilan de compétences effectué » par les mots : « bilan de compétences ou à des actions préparant à la validation des acquis de l'expérience, effectués » ;
M. Jean-Marc Juilhard. - Cet amendement vise à élargir l'accès des agents hospitaliers à la validation des acquis de l'expérience grâce à une source de financement supplémentaire. Il a également pour objet d'actualiser le lexique pour tenir compte de la réforme budgétaire et comptable introduite par l'article 3 du décret du 30 novembre 2005. M. Alain Milon, rapporteur. - Ces précisions sont utiles. Avis favorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Très bon amendement : avis favorable.
L'amendement n°360 est adopté.
Article 19 bis A Il est rétabli, au titre VIII du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique, un article L. 4381-1 ainsi rédigé :
« Art L. 4381-1. - Les auxiliaires médicaux et professionnels des spécialités paramédicales concourent à la mission de service public relative à la formation initiale des étudiants et élèves auxiliaires médicaux.
« L'accomplissement de ces stages ne peut avoir pour objet ou pour effet d'accroître l'activité rémunérée des praticiens encadrant les stagiaires.
« Dans le cadre de leur stage, les étudiants en orthophonie ne peuvent bénéficier que de l'indemnisation de contraintes pratiques et matérielles liées directement à l'accomplissement de leur stage, à l'exclusion de toute autre rémunération ou gratification au sens de l'article 9 de la loi n° 2006-396 du 31 mars 2006 pour l'égalité des chances. »
M. Claude Biwer. - Dans les disciplines médicales, la formation des étudiants comprend, outre les cours magistraux, des stages professionnels dans des établissements de santé, des cliniques ou des cabinets libéraux. Mais l'obligation de rémunérer les stagiaires n'encourage pas les employeurs à avoir recours à eux. Le problème se pose avec acuité pour les orthophonistes libéraux qui exercent seuls : la formation des stagiaires leur prend beaucoup de temps, alors que ceux-ci ne peuvent contribuer à l'augmentation de leur volume d'activité. Le risque est grand qu'ils ne proposent bientôt plus de stages.
La commission des affaires sociales l'a bien compris : c'est pourquoi elle a adopté à mon initiative cet article qui rappelle fort opportunément que l'accomplissement des stages chez les auxiliaires médicaux et les professionnels des spécialités paramédicales ne peut avoir pour objet ou pour effet d'accroître l'activité rémunérée des praticiens et dispose que les étudiants stagiaires en orthophonie ne peuvent bénéficier d'aucune rémunération en dehors de l'indemnisation des contraintes liées au stage. En outre, nombre de jeunes Français étudiant l'orthophonie et la logopédie en Belgique cherchent des stages en France pour s'y installer ensuite, et concurrencent ainsi les jeunes diplômés issus des écoles françaises. Il serait opportun de réserver les stages par priorité aux personnes poursuivant leurs études en France. Le problème pourrait encore s'aggraver du fait de l'arrivée de jeunes diplômés venus d'autres pays européens et titulaires de diplômes parfois contestés.
Nous avons eu ici même un débat assez vif sur la démographie médicale. Or les nouveaux orthophonistes, comme les jeunes médecins, préfèrent hélas s'installer à la ville plutôt qu'à la campagne,...
Mme Nathalie Goulet. - Oh oui !
M. Claude Biwer. - ...ce qui ne contribue pas à réduire l'écart entre ces territoires.
M. Jean Desessard. - Cet article, introduit par la commission à la demande des syndicats d'orthophonistes, interdit aux étudiants stagiaires en orthophonie de toucher aucune rémunération pour les stages d'une durée supérieure à trois mois, contrairement à ce que prévoit la réglementation que nous avions eue tant de mal à faire adopter. J'ai d'abord déposé un amendement de suppression, mais je l'ai retiré car des étudiants m'ont alerté sur les difficultés qu'ils rencontrent à trouver des stages de longue durée, depuis qu'il est devenu obligatoire de rémunérer les stagiaires.
Au cours de leur quatre années de formation, ces étudiants sont accueillis en stage d'observation puis en stage pratique dans des établissements destinés à la petite enfance, des cabinets libéraux et des établissements publics ou privés. Ces stages s'apparentent plutôt à des travaux pratiques venant en complément de la formation théorique qu'à de véritables stages productifs. L'article 19 bis A précise d'ailleurs que « l'accomplissement de ces stages ne peut avoir pour objet ou pour effet d'accroître l'activité rémunérée des praticiens encadrant les stagiaires ».
Pourtant, dans certains hôpitaux publics -en particulier à la Pitié Salpêtrière- le nombre d'emplois vacants contraint les maîtres de stages à confier des patients à des stagiaires hors de leur surveillance. De tels abus existent aussi dans le privé, mais ils sont généralement dénoncés et devraient -je n'y reviens pas- donner lieu à des sanctions.
Le problème de la rémunération des stagiaires reste entier. Dans toutes les filières universitaires, les stages sont devenus un passage obligé. Or les étudiants vivent souvent dans la précarité ; beaucoup sont contraints de travailler à temps partiel pour financer leurs études, et il leur est difficile de suivre en même temps un stage non rémunéré. Nous restons donc très attachés au principe de la rémunération obligatoire des stages, même s'il s'agit d'un palliatif à l'absence de toute politique ambitieuse en faveur de l'autonomie des jeunes. Nous veillerons à ce que cette exception à la règle obtenue de haute lutte par cette génération précaire ne soit pas la première d'une série.
M. le président. - Amendement n°1368, présenté par M. Milon, au nom de la commission.
M. Alain Milon, rapporteur. - Amendement de coordination avec l'amendement n° 173 de M. Gouteyron
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avis favorable, bien entendu.
L'amendement n°1368 est adopté. En conséquence, l'article 19 bis A est supprimé.
Article 19 bis B Dans le cadre des financements existants, des conventions liant des régions, des écoles de sages-femmes et des universités reconnaissent au diplôme d'État de sage-femme le niveau master.
Mme Maryvonne Blondin. - Les sages-femmes, dont les missions, les compétences et les responsabilités ne cessent d'augmenter, militent depuis longtemps pour que leur profession soit reconnue à sa juste valeur. Ces 20 000 professionnelles jouent un rôle essentiel dans les services de gynécologie et d'obstétrique : elles ont compétence pour assurer le suivi médical d'une grossesse normale et le dépistage des risques ; en cas de grossesse pathologique, elles peuvent réaliser des actes prescrits par les médecins.
Leur formation exigeante, sur cinq ans, doit être prise en compte : c'est l'objet de cet article 19 bis B qui reconnaît leur diplôme au niveau master, conformément au processus de Bologne. Mais cette mesure est insuffisante. Les sages-femmes souhaitent la création d'un véritable cursus universitaire qui pourrait déboucher sur la recherche : c'était le sens de notre amendement n°290, examiné en commission. La formation des sages-femmes est le seul cursus médical qui se déroule hors de l'université : après une première année de médecine, les étudiantes intègrent une école hospitalière spéciale placée sous l'autorité de la région. Cette séparation empêche l'émergence d'une culture commune des professions de santé, indispensable à l'amélioration de la qualité des soins ; c'était pourtant l'objectif de la création de la « L1 Santé ». Les sages-femmes doivent être d'emblée de véritables partenaires des autres professionnels médicaux : cela permettra d'améliorer l'offre de soins et de clarifier les parcours de soins. Si leur formation était intégrée à l'université, ces élèves bénéficieraient de tous les avantages qui y sont liés : un espace de travail numérique, un centre de documentation universitaire, des cours en ligne et la faculté d'étudier à l'étranger. J'ai pu apprécier ces avantages en rencontrant la présidente du conseil de l'Ordre des sages-femmes du Finistère et la directrice de l'école des sages-femmes de Brest, car cette école a choisi, dès sa création en 2002, de collaborer étroitement avec l'UFR de médecine de l'université de Bretagne occidentale. L'école de sages-femmes de Brest est, avec Marseille, une des deux seules écoles sur les 35 existantes qui disposent de locaux au sein de l'université.
Cette intégration permettrait à cette filière de participer à la recherche et à l'évolution de la médecine dans le domaine périnatal. Il est temps que les sages-femmes puissent avoir pleinement accès à la double mission de formation et de recherche de l'université, et soient ainsi reconnues comme des professionnels médicaux à part entière -et non traitées au titre IV.
Mme Maryvonne Blondin. - Notre proposition ayant été déclarée irrecevable en application de l'article 40 de la Constitution, je me réjouis du fait que le Gouvernement présente un amendement identique.
M. François Autain. - C'est un très bon amendement !
Mme Maryvonne Blondin. - Nous allons le voter.
« Art. L. 4151-7-1. - La formation initiale des sages-femmes peut être organisée au sein des universités, par dérogation à l'article L. 4151-7, sous réserve de l'accord du conseil régional. Cet accord doit notamment porter sur les modalités de financement de la formation. Un arrêté des ministres chargés de la santé et de l'enseignement supérieur fixe les modalités de cette intégration à l'université pour le ou les sites concernés, et notamment le mode d'administration et les conditions de mise en oeuvre. »
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le processus de Bologne vise à créer un espace européen de l'enseignement supérieur. En conséquence, les formations de santé seront structurées sur le modèle LMD (licence-master-doctorat). Dans cette perspective, il est légitime que la formation initiale des sages-femmes se fasse au niveau du master. Leur statut au sein de la fonction publique hospitalière sera également revu : une première réunion s'est tenue hier à cet effet au ministère de la santé.
L'amendement adopté par la commission ne relevant pas du domaine de la loi, je m'engage à ce que le programme de formation des sages-femmes soit réorganisé, par voie réglementaire, sur la base du LMD dès 2010 et que leur diplôme d'État se situe au niveau du master. Toutefois, il s'agit de ne pas déstabiliser les écoles de sages-femmes. Nous allons poursuivre la concertation afin de définir les modalités de l'intégration de cette formation à l'université. Cependant, certaines universités et écoles étant déjà prêtes, nous allons leur donner la possibilité de s'organiser ainsi. Nous ne souhaitons ni ralentir les unes, ni bousculer les autres : chacune doit aller à son rythme. L'évaluation en continu de ces initiatives nous aidera pour l'intégration complète.
J'espère que cet amendement fera l'objet d'un large consensus.
M. Nicolas About, président de la commission. - Je remercie Mme la ministre d'avoir repris la proposition de la commission. Cet amendement, qui organise de façon cohérente la formation des sages-femmes, nous satisfait tous.
M. Alain Milon, rapporteur. - Avis extrêmement favorable : cet amendement est conforme aux engagements pris par Mme la ministre devant la commission.
L'amendement n°1236 est adopté et devient l'article 19 bis B.
1° Dans l'intitulé, les mots : « et thérapeutiques » sont remplacés par les mots : « , thérapeutiques ou esthétiques » ;
3° Après l'article L. 1151-1, sont insérés les articles L. 1151-2 à L. 1151-4 ainsi rédigés :
« Art. L. 1151-2. - La pratique des actes, procédés, techniques et méthodes à visée esthétique peut, si elle présente des risques sérieux pour la santé des personnes, être soumise à des règles, définies par décret, relatives à la formation et la compétence des professionnels pouvant les mettre en oeuvre, à la déclaration des activités exercées et à des conditions techniques de réalisation.
« Art. L. 1151-3. - Les actes à visée esthétique dont la mise en oeuvre présente un danger grave ou une suspicion de danger grave pour la santé humaine peuvent être interdits par décret. Toute décision de levée de l'interdiction est prise en la même forme après avis de la Haute Autorité de santé.
« Art. L. 1151-4. - Les professionnels de santé ayant pratiqué des actes, procédés, techniques et méthodes à visée esthétique de façon continue et consécutive pendant au moins cinq ans avant l'entrée en vigueur de la loi n° du portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires peuvent poursuivre leur activité sur décision du conseil de l'Ordre national des médecins dans des conditions fixées par décret. » ;
L'amendement n°233 rectifié quinquies n'est pas soutenu.
M. le président. - Amendement n°1235, présenté par le Gouvernement.
I. - Au premier alinéa du texte proposé par le 3° de cet article pour l'article L. 1151-2 du code de la santé publique, après les mots :
autres que ceux relevant de l'article L. 6322-1
III. - Supprimer le texte proposé par le 3° de cet article pour l'article L. 1151-4 du code de la santé publique.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cet amendement est motivé par de nombreux faits sur lesquels je tiens une documentation fournie à votre disposition. Je souhaite que les actes de chirurgie esthétique encadrés par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé et ses décrets d'application de juillet 2005 soient exclus du champ des actes à visée esthétique soumis à des règles d'encadrement juridique et technique. Je vous propose également de rétablir le terme « qualification » au lieu de « compétence », qui fait référence à un dispositif qui n'existe plus. En outre, la commission des affaires sociales a introduit un article L1151-4 qui s'apparente à une valorisation des acquis professionnels. Or le secteur de la médecine esthétique s'est développé sans que la réalisation des actes esthétiques soit suffisamment réglementée. Certaines des techniques utilisées ont donné lieu à des complications parfois dramatiques. Un acte esthétique n'est pas un acte de soins ; aucun risque de santé n'est tolérable. Il convient donc d'établir des règles d'exercice précises et obligatoires, concernant notamment la formation, afin de sécuriser ces actes.
M. Alain Milon, rapporteur. - Sagesse plutôt positive, car l'amendement, ne remet pas en cause un ajout important décidé par la commission : l'intervention de la Haute autorité de santé pour lever l'interdiction de réaliser des actes jugés dangereux. Sagesse. M. Alain Gournac. - Je souhaite apporter quelques éléments à ce débat. Cet article, proposé par l'Assemblée nationale, a été modifié par notre commission d'après un amendement que j'ai proposé. Dans les exposés des motifs du Gouvernement comme dans ceux du Parlement, il s'agit d'encadrer le développement, non de la chirurgie esthétique, mais de la médecine esthétique. Celle-ci fait déjà l'objet d'un dispositif spécifique avec la loi de 2002, et plus précisément depuis ses décrets d'application de 2005. En rétablissant une précision supprimée par la commission, le Gouvernement insiste sur les actes à visée esthétique. Soit, mais il est préférable de parler de compétences plutôt que de qualifications. La médecine esthétique n'est pas une qualification en tant que discipline médicale, mais elle nécessite des compétences qui permettent aux professionnels de poursuivre leur activité. C'est ce que prévoit la rédaction actuelle de l'article L.1151-4, issu de mon amendement.
L'encadrement de la médecine esthétique, innovante et en plein essor, est très utile... (Mme Nathalie Goulet le confirme) De nombreux médecins exercent cette discipline : il faut prévoir les conditions dans lesquelles ils pourront continuer à exercer. Revenir à la rédaction de l'Assemblée nationale est moins ambitieux dans la défense d'une pratique médicale de qualité. Dans ce but, l'exposé des motifs du Gouvernement lui-même fait référence à la compétence des praticiens -et non à leur qualification. Je regrette que Mme la ministre revienne sur l'accord que nous avions trouvé avec ses services.
M. Bernard Cazeau. - Je suis favorable à l'amendement du Gouvernement car une régulation est nécessaire. Je ne comprends pas l'argumentation d'Alain Gournac : la médecine esthétique ne correspond pas à une qualification ; elle n'a, ainsi, jamais été enseignée au sein de la médecine générale.
Le Gouvernement devrait se pencher de plus près sur les pratiques de certains instituts esthétiques, notamment pour l'amaigrissement, qui relèvent de l'escroquerie. Certaines des machines utilisées, surtout en Ile-de-France, sont dangereuses. Mme Marie-Thérèse Hermange. - C'est un amendement de sagesse que vous nous proposez, madame la ministre. Il est indispensable d'encadrer ces pratiques. Moi-même, j'avais déposé un amendement qui allait plus loin sur la chirurgie esthétique ; je sais que vous l'avez exclue parce qu'elle fait l'objet d'un dispositif d'encadrement spécifique, mais il convient de rester vigilants.
L'amendement n°1235 est adopté.
III. - À la première phrase du deuxième alinéa de l'article L. 4113-14 du même code, les mots : « ou un état pathologique du professionnel » sont remplacés par les mots : « , un état pathologique ou l'insuffisance professionnelle du praticien ».
2° A l'avant-dernier alinéa, le mot : « surveille » est remplacé par les mots : « valide et contrôle » ;
3° Après le mot : « départementaux », la fin de l'avant-dernier alinéa est ainsi rédigée : « . Il reçoit de ces derniers leurs documents budgétaires et comptables. Le conseil national peut demander tout autre document qui lui semble nécessaire. » ;
VIII. - A la fin de l'article L. 4123-5 du même code, les mots : « depuis au moins trois ans » sont supprimés.
X. - Au premier alinéa de l'article L. 4123-8 du même code, les mots : « , également renouvelables par tiers tous les deux ans, » sont supprimés.
1° Après le mot : « République », la fin de l'article est ainsi rédigée : « , le conseil national ou le conseil départemental au tableau duquel le praticien est inscrit. Lorsque lesdits actes ont été réalisés dans un établissement public de santé, le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie peut également saisir la chambre disciplinaire de première instance. » ;
« Lorsque les praticiens mentionnés à l'alinéa précédent exercent une fonction de contrôle prévue par la loi ou le règlement, ils ne peuvent être traduits devant la chambre disciplinaire de première instance de leur ordre que par le ministre chargé de la santé, le représentant de l'État dans le département ou le procureur de la République ».
1° A la dernière phrase du premier alinéa, les mots : « du conseil départemental de l'ordre intéressé » sont remplacés par les mots : « de la chambre compétente » ;
b) Le a est complété par les mots : « hors Ile-de-France » ;
c) Le début du b est ainsi rédigé : « b) Pour la région Ile-de-France, douze membres, répartis... (le reste sans changement). » ;
1° Le premier alinéa est complété par les mots : « , des conseils départementaux, régionaux et interrégionaux » ;
2° A l'avant-dernier alinéa, les mots : « sur les comptes du conseil national de l'ordre » sont remplacés par les mots : « sur les comptes du conseil national, des conseils départementaux, régionaux et interrégionaux » ;
2° et 3° Supprimés par la commission
XXV. -Le dernier alinéa de l'article L. 4152-1 du même code est supprimé.
1° A la première phrase du premier alinéa, les mots : « ou G » sont remplacés par les mots : « , G ou H » et les mots : « si les garanties de moralité professionnelle » sont remplacés par les mots : « si les garanties de compétence, de moralité et d'indépendance professionnelle » ;
« Le conseil national gère les biens de l'ordre et peut créer ou subventionner des oeuvres intéressant la profession pharmaceutique ainsi que les oeuvres d'entraide.
2° Au 3°, le mot : « quatre » est remplacé par le mot : « six », et après la deuxième occurrence des mots : « cent cinquante pharmaciens d'officine », sont insérés les mots : « , cinq pour le département du Nord » ;
3° Les deux derniers alinéas sont remplacés par trois alinéas ainsi rédigés : « Le conseil régional élit en son sein un bureau composé d'au moins trois membres dont un président, un vice-président et un trésorier. Ce bureau comprend au moins un élu de chacun des départements de la région.
XXXIX. - A la dernière phrase du troisième alinéa de l'article L. 4232-12 du même code, les mots : « motivée si les garanties de moralité » sont remplacés par les mots : « écrite motivée si les garanties de compétence, de moralité et d'indépendance ».
XL. - A la première phrase de l'article L. 4232-13 du même code, le mot : « quatre » est remplacé par le mot : « six ».
XLII. - Au premier alinéa de l'article L 4232-15 du même code, le mot : « quatre » est remplacé par le mot : « six ».
1° Au premier alinéa, le mot : « quatorze » est remplacé par le mot : « seize » et le mot : « quatre » est remplacé par le mot : « six » ;
2° Au 3°, le mot : « douze » est remplacé par le mot : « quatorze » et il est ajouté un dernier alinéa ainsi rédigé : « - au moins un pharmacien gérant de la pharmacie à usage intérieur d'un service départemental d'incendie et de secours et au moins un radiopharmacien. »
- les membres titulaires et suppléants du conseil national et des conseils départementaux sont répartis en trois fractions numérotées respectivement 1, 2 ou 3 selon la date de leur élection et l'ordre chronologique d'échéance de leur mandat de six ans,
- le mandat des membres de la première fraction venant à échéance après la publication de la présente loi est prorogé pour une durée de deux ans,
- les membres de la deuxième fraction sont, après tirage au sort effectué en séance plénière par l'instance nationale ou départementale à laquelle ils appartiennent, répartis en deux groupes égaux ou, le cas échéant, par moitié arrondie au nombre entier inférieur le plus proche. Le mandat des conseillers du premier groupe n'est pas modifié. Le mandat des conseillers du second groupe est prorogé pour une durée de trois ans,
- le premier renouvellement par moitié des conseils interviendra au terme du mandat de la deuxième fraction et le second renouvellement, concernant les membres du second groupe constitué à l'alinéa précédent et ceux de la troisième fraction, dont le mandat est prorogé d'un an, interviendra trois ans plus tard,
- le mandat du conseiller national élu en 2004 est prolongé pour une durée de deux ans et prendra fin en 2012,
- le mandat des conseillers nationaux élus en 2006 n'est pas modifié et prendra fin en 2012,
- les conseils départementaux sont composés de trois séries de candidats ayant un mandat de six ans. Les séries sont numérotées respectivement 1, 2 ou 3 selon leur prochain renouvellement dans l'ordre chronologique,
- le mandat de la première série est prolongé pour une durée de deux ans,
- pour les conseillers de la deuxième série, le bureau du conseil départemental répartit par tirage au sort, en séance publique, les sièges par moitié. Le mandat des conseillers de la première moitié tirée au sort n'est pas modifié. Le mandat des conseillers de la seconde moitié tirée au sort est prolongé pour une durée de trois ans,
- le mandat des conseillers de la troisième série est prolongé pour une durée d'un an,
- pour les conseillers qui seront élus en 2009, le bureau du conseil national répartit par tirage au sort, en séance publique, les quatre sièges qui auront un mandat de six ans qui prendra fin en 2015 et les trois sièges qui auront un mandat de trois ans qui prendra fin en 2012,
- le mandat des conseillers élus en 2005 est prolongé pour une durée d'un an et prendra fin en 2012,
- le mandat des conseillers élus en 2007 est prolongé pour une durée de deux ans et prendra fin en 2015,
- pour les conseillers qui seront élus en 2010, le bureau de chaque conseil départemental répartit par tirage au sort, en séance publique, les sièges par moitié,
- le mandat des conseillers de la première moitié tirée au sort est d'une durée de trois ans et prendra fin en 2013,
- le mandat des conseillers de la seconde moitié tirée au sort n'est pas modifié et prendra fin en 2016,
- le mandat des conseillers élus en 2006 est prolongé pour une durée d'un an et prendra fin en 2013,
- le mandat des conseillers élus en 2008 est prolongé pour une durée de deux ans et prendra fin en 2016,
- la durée des mandats de conseillers ordinaux élus ou nommés en 2007 est portée à cinq ans,
- la durée des mandats des conseillers ordinaux élus en 2009 pour remplacer des conseillers élus en 2007 est portée à trois ans,
- les autres conseillers élus ou nommés en 2009 ont un mandat de six ans,
- les bureaux élus en mai ou juin 2009 ont un mandat de trois ans,
- les membres du conseil central de la section B élus en 2007 ou en 2009 conserveront leur mandat, respectivement, jusqu'en juin 2012 ou juin 2015,
M. le président. - Amendement n°1237 rectifié, présenté par le Gouvernement.
... - Après le troisième alinéa de l'article L. 4112-1 du même code, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :
... - Après le premier alinéa de l'article L. 4112-3 du même code, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
II. - Rédiger comme suit le dernier alinéa du II de cet article :
III. - Après le II de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :
... - L'article L. 4113-9 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé : « Les dispositions contractuelles incompatibles avec les règles de la profession ou susceptibles de priver les contractants de leur indépendance professionnelle les rendent passibles des sanctions disciplinaires prévues à l'article L. 4124-6. »
IV. - Au dernier alinéa du XI de cet article, remplacer les mots :
, à l'occasion des actes de cette fonction,
V - Rédiger comme suit le XVI de cet article :
1° Le deuxième alinéa est ainsi rédigé : « Il est consulté par le directeur général de l'agence régionale de santé sur les questions et les projets relevant de ses compétences. » ;
VI. - Au deuxième alinéa du a) du 3 du XLVIII de cet article, supprimer les mots :
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cet amendement précise et encadre les compétences dévolues aux ordres des médecins et des pharmaciens. Il rappelle les conditions de retrait d'une décision illégale d'inscription au tableau et précise les modalités de radiation des praticiens ne remplissant plus les conditions pour exercer la profession. Il encadre les modalités de contrôle des compétences professionnelles des praticiens au moment de l'inscription au tableau. Il prévoit la possibilité de traduire devant les juridictions disciplinaires les praticiens qui concluraient des contrats comportant des clauses contraires à la déontologie. Il précise que les dispositions dérogatoires relatives à la traduction devant la chambre disciplinaire des praticiens chargés d'une fonction de contrôle, telles qu'adoptées par votre commission, ne s'appliquent que pour les seuls actes exercés à l'occasion de ces fonctions et non pas aux actes de soins, pour lesquels il est normal que ces praticiens soient soumis aux mêmes règles que leurs confrères.
Il précise enfin, conformément à l'engagement que j'avais pris devant vous, que le conseil régional ou interrégional des ordres médicaux est consulté par le directeur général de l'ARS sur les questions et les projets qui relèvent de ses compétences.
M. Alain Milon, rapporteur. - Avis favorable à ces précisions utiles.
L'amendement n°1237 rectifié est adopté.
M. le président. - Amendement n°508, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
XI. - A l'article L. 4124-2 du code de la santé publique, les mots : « de l'hospitalisation » sont remplacés par les mots : « de santé ».
M. François Autain. - Il me semble que cet amendement est satisfait par celui de la ministre. (Mme la ministre le confirme) Je le retire.
L'amendement n°508 est retiré.
M. le président. - Amendement n°507, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
M. François Autain. - Le Gouvernement entend supprimer l'article L. 4124-4 du code de la santé publique, qui prévoit la tenue de registres de délibérations dans les chambres disciplinaires de première instance des ordres professionnels : la rédaction, l'approbation et la signature de procès-verbaux à l'issue de chaque séance ainsi que, le cas échéant, de procès-verbaux d'interrogatoire ou d'audition signés par les personnes interrogées.
Nous estimons que ces dispositions, qui répondent à l'obligation de transparence imposées aux ordres professionnels, doivent être maintenues. Il y va de la protection de tous ceux qui pourront être traduits devant eux.
M. Alain Milon, rapporteur. - Défavorable. Il n'y a pas de raison d'imposer ici l'établissement de procès-verbaux de témoignages, que n'impose pas le code de justice administrative.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je partage le souhait de transparence de M. Autain, mais les modalités de fonctionnement et la procédure des chambres disciplinaires de première instance sont définies dans la partie réglementaire du code de la santé publique, aux articles R. 4126-1 à R. 4126-54, qui dispose que les audiences sont publiques, que procès-verbal est dressé des auditions, qu'il est versé au dossier et communiqué aux parties, et précise les conditions de notification des décisions ainsi que l'obligation de publicité par voie d'affichage. L'article L. 4124-4 n'est donc plus indispensable et je puis vous garantir que vos préoccupations sont prises en compte.
M. François Autain. - Je déplore cette régression dans la hiérarchie des normes, mais puisque les conditions sont respectées, je retire l'amendement.
L'amendement n°27 rectifié n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement n°78, présenté par MM. Laménie et Huré.
Après le XLIII de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :
... - L'article L. 4233-2 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Art. L. 4233-2. - les fonctions de président ou de trésorier d'un des conseils de l'ordre et l'une quelconque des fonctions correspondantes d'un syndicat pharmaceutique sont incompatibles. »
M. Marc Laménie. - Nous proposons une nouvelle rédaction, moins rigoureuse, de cet article.
M. Alain Milon, rapporteur. - Sagesse. La précision semble utile. Qu'en pense le Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le Gouvernement n'est pas favorable, monsieur Laménie, à votre amendement. Certes, les pharmaciens sont des professionnels de santé, mais aussi des chefs d'entreprise. Il ne doit y avoir aucune confusion entre les fonctions syndicales et ordinales. Autant cela pourrait se concevoir pour les autres professions de santé, autant pour les pharmaciens, cela n'est pas souhaitable.
L'article 19 ter, modifié, est adopté.
I bis . - A l'article L. 4311-16 du même code, le mot : « légales » est remplacé par les mots : « de compétence, de moralité et d'indépendance ».
I ter . - Les deuxième et troisième alinéas de l'article L. 4312-1 du même code sont ainsi rédigés :
« L'ordre national des infirmiers veille à maintenir les principes éthiques et à développer la compétence indispensables à l'exercice de la profession. Il contribue à promouvoir la santé publique et la qualité des soins.
II. - Supprimé par la commission
« Il valide et contrôle la gestion des conseils régionaux ainsi que des partenaires. Il reçoit de ces derniers leurs documents budgétaires et comptables. Le conseil national peut demander tout autre document qui lui semble nécessaire. Les modalités de cette validation et de ce contrôle sont fixées par des règlements de trésorerie élaborés par le conseil national et applicables à l'ensemble des instances ordinales. Les conseils doivent l'informer préalablement de la création et lui rendre compte du fonctionnement et de la gestion de tous les organismes qui dépendent d'eux.
VIII. - A l'article L. 4312-9 du même code, la référence : « L. 4125-3 » est remplacée par la référence : « L. 4125-3-1 ».
X. - Supprimé par la commission
« Il valide et contrôle la gestion des conseils départementaux. Il reçoit de ces derniers leurs documents budgétaires et comptables. Le conseil national peut demander tout autre document qui lui semble nécessaire. Les modalités de cette validation et de ce contrôle sont fixées par des règlements de trésorerie élaborés par le conseil national et applicables à l'ensemble des instances ordinales. Les conseils doivent l'informer préalablement de la création et lui rendre compte de tous les organismes dépendant de ces conseils. » ;
1° Après la référence : « L. 4123-17 », sont insérés les mots : « , premier alinéa, » ;
« Ces listes nominatives sont notamment utilisées pour procéder à l'inscription automatique des pédicures-podologues au tableau tenu par l'ordre. »
XVI . - Dispositions transitoires :
Le mandat des membres des conseils départementaux, régionaux et national de l'ordre national des infirmiers en cours à la date de publication de la présente loi sont prolongés comme suit :
M. le président. - Amendement n°509, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
M. Guy Fischer. - La disposition que nous entendons supprimer, introduite à l'Assemblée nationale, permet à l'Ordre national des infirmiers de disposer des listes nominatives des infirmiers employés tant par le public que par le privé, pour leur inscription automatique à l'Ordre. Lors de la discussion d'octobre 2006 sur la création de cet Ordre, que nous avions combattue, nous prévoyions le mauvais tour que vous jouez ici à ces professionnels en instituant une obligation d'adhésion à une instance qui pourrait bien devenir un outil de surveillance et de contrainte au lieu de l'outil de défense des droits qu'elle devrait être.
M. Gilbert Barbier. - N'exagérez pas !
M. Guy Fischer. - 14 000 infirmiers libéraux, des centaines de milliers d'infirmiers hospitaliers obligés de cotiser, ce n'est pas rien ! (M. Gérard Dériot s'exclame) C'est cela le libéralisme que vous voulez imposer !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il est vrai que l'Union soviétique n'imposait rien.
M. Guy Fischer. - Une telle obligation met en cause le libre droit de se syndiquer ou d'adhérer à une association. Comment justifier une telle mise en cause des libertés fondamentales ? (Mme la ministre s'exclame) Je connais de nombreux infirmiers, ils sont scandalisés ! Vous renforcez un autoritarisme intolérable sur cette profession ! (Exclamations à droite)
Ce transfert de coordonnées et d'identités de personnes classées -oserais-je dire, fichées- en raison de leur activité professionnelle pourrait d'ailleurs être sanctionné par la Cnil dont le président, notre collègue Alex Türk, faisait, dans son rapport annuel, l'amer constat selon lequel « plus aucun secteur d'activité, plus aucune parcelle de notre vie individuelle et collective n'échappe désormais au développement et à la pression des technologies nouvelles de l'information ».
Récemment, à l'occasion d'une question orale sur répertoire national commun de la protection sociale, le RNCPS, nous dénoncions votre volonté d'utiliser des technologies toujours plus puissantes au détriment de la liberté des personnes, du respect de leur intimité et de leur vie privée. Tout comme les Rmistes et les futurs attributaires du RSA, les infirmières sont soumises à une mesure vexatoire, qui porte atteinte à leur vie privée ! (Exclamations à droite) J'ai peut-être forcé le trait mais je ne suis pas loin de la vérité !
M. Alain Milon, rapporteur. - Vous réaffirmez votre position constante depuis 2006 de refus de l'Ordre des infirmiers ; nous réaffirmons la nôtre : avis défavorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - M. Fischer reconnaît lui-même que son argumentation n'est peut-être pas très fondée. (Protestations sur les bancs CRC-SPG) Je vous taquine ! (Sourires)
L'Ordre doit pouvoir contrôler la légalité de l'exercice des infirmiers, c'est tout. Mais les dispositions sur les fichiers sont tout à fait conformes aux exigences posées par la loi Informatique et liberté.
On peut être opposé au principe même de l'Ordre des infirmiers mais vous n'avez pas à vous inquiéter pour la protection des données personnelles : elle est assurée. M. Bernard Cazeau. - Nous voterons cet amendement.
La question des Ordres est récurrente, s'agissant en particulier de salariés. Quel sens y a-t-il à imposer à un infirmier fonctionnaire l'affiliation à un ordre professionnel ? Son statut le soumet déjà à des normes strictes et on lui impose ainsi de débourser une somme qui n'a rien de négligeable et ampute sensiblement son pouvoir d'achat. Pourquoi ne pas envisager une modulation de la cotisation ?
L'amendement n°509 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°1278, présenté par le Gouvernement.
I. (Rejeté lors d'un vote par division) - Supprimer le I bis de cet article.
II. (Rejeté lors d'un vote par division) - Supprimer le deuxième alinéa du I ter de cet article.
XV ter. - A la deuxième phrase du premier alinéa de l'article L.162-15 du code de la sécurité sociale, les mots : « ou des sages-femmes » sont remplacés par les mots : « , des sages-femmes, des masseurs-kinésithérapeutes, des infirmiers ou des pédicures-podologues ».
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cet amendement est très long parce qu'il toilette de nombreuses dispositions, mais il s'explique aisément.
Si les ordres des professionnels de santé sont appelés à appuyer l'action des pouvoirs publics, il n'est pas pour autant souhaitable d'étendre leur compétence en matière de promotion de la santé publique et de qualité des soins : cela ne relève par de leurs missions principales.
Chose qui devrait satisfaire M. Cazeau, nous proposons d'étendre à l'ordre des infirmiers la possibilité, offerte aux autres ordres nationaux paramédicaux, de moduler la cotisation. Cette possibilité permettra de tenir compte des disparités de rémunération entre un mode d'exercice salarié de la profession et un mode d'exercice libéral, qui donne droit à déduction du montant de la cotisation du revenu imposable.
Cet amendement prévoit en outre que les conditions d'inscription automatique de pédicures podologues au tableau de l'Ordre se font dans des conditions fixées par décret, tel que cela est également prévu pour les infirmiers, et pour les masseurs kinésithérapeutes. Il précise que les conseils nationaux des ordres paramédicaux sont obligatoirement consultés par l'Uncam sur les dispositions conventionnelles relatives à la déontologie de ces professions paramédicales.
Il autorise le regroupement de conseils départementaux de l'Ordre des infirmiers, des masseurs kinésithérapeutes et des conseils régionaux de l'Ordre des pédicures podologues dans les cas où la faiblesse de la situation de la démographie de ces professions rend difficile le fonctionnement des instances ordinales locales. L'ordre des kinésithérapeutes voit ainsi venir des difficultés dans les Alpes-de-Haute-Provence ou en Corse.
M. Alain Milon, rapporteur. - La commission est défavorable au I et au II, qui vont contre des dispositions qu'elle souhaite ; sur le reste, elle s'en remet à la sagesse du Sénat.
M. Jean-Pierre Godefroy. - Il me semble que l'échelon régional conviendrait mieux que l'échelon départemental. Dans la Manche, les kinésithérapeutes ne sont pas si nombreux ; si regroupement il doit y avoir, ce devrait plutôt être dans toute la Basse-Normandie. Mme Nathalie Goulet. - Très bien !
M. Jean-Pierre Godefroy. - Je m'étonne aussi que l'on contraigne des salariés à cotiser à l'Ordre. Va-t-on les obliger à adhérer à une association ou un syndicat ? Dans certains hôpitaux, les kinésithérapeutes vont demander à leur employeur de payer leur cotisation à l'Ordre.
M. Gilbert Barbier. - Je voterai l'amendement du Gouvernement ; ses deux premiers paragraphes me conviennent très bien eux aussi. L'ordre des infirmiers n'a aucun rôle à jouer en matière de promotion de la santé : pourquoi le charger d'une mission qu'il n'a pas les moyens de remplir ?
Les paragraphes I et II de l'amendement n°1278 ne sont pas adoptés. Les paragraphes III à XV ter de l'amendement n°1278 sont adoptés. L'amendement n°1278, ainsi modifié, est adopté.
M. le président. - Amendement n°759, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
II. - Dans le dernier alinéa du même 2°, après les mots : des masseurs-kinésithérapeutes
M. Jean-Pierre Godefroy. - Il n'est pas normal que les masseurs-kinésithérapeutes employés par les structures publiques soient tenus de s'inscrire au tableau tenu par l'Ordre.
M. Alain Milon, rapporteur. - Avis défavorable, cet amendement est contraire aux principes qui président à la création des ordres.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Même avis pour les raisons déjà évoquées.
« Le représentant de l'État dans la région contrôle également les établissements de formation agréés en application de l'article 75 de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Ces établissements sont soumis au contrôle de l'inspection générale des affaires sociales. Les agréments peuvent être retirés en cas de non-respect des dispositions réglementaires régissant le suivi des programmes et la qualité de la formation, et d'incapacité ou de faute grave des dirigeants de ces établissements. »
II . - Dans la dernière phrase du premier alinéa de l'article 75 de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 précitée, après le mot : « préparatoires », sont insérés les mots : « qui doivent être au minimum de 3 520 heures ».
M. Jean-Pierre Godefroy. - Nous tenons beaucoup à ce texte adopté à l'unanimité par la commission. L'usage du titre d'ostéopathe-chiropracteur est règlementé depuis 2002 mais il a fallu attendre les décrets d'application pendant cinq ans, vos prédécesseurs, madame la ministre, ayant surfé sur les désaccords entre professionnels pour retarder leur publication. Cinq ans pendant lesquels les écoles de formation ont fonctionné sans contrôle. En mars 2007, enfin, une quarantaine d'établissements ont été autorisés à délivrer le titre d'ostéopathe, beaucoup plus que chez nos voisins. On compte près de 2 000 nouveaux diplômés chaque année.
A l'initiative de M. Bur, l'Assemblée nationale a renforcé le contrôle de la formation dispensée afin que soit garantie la qualité et la sécurité de la prise en charge des patients. Notre commission a estimé nécessaire de relever le niveau minimum de formation en le portant de 2 660 heures, soit trois années d'études, à une durée qui ne pourrait être inférieure à 3 520 heures, soit quatre années. Divers rapports, dont celui de l'OMS de février 2006, recommandent un cursus minimum de 4 300 heures, soit cinq ans. Dans tous les pays européens où la profession est reconnue, le cursus dure cinq ou six ans, durée entérinée par le Conseil européen des professions libérales et la Fédération européenne des ostéopathes, en accord avec la directive européenne du 7 septembre 2005.
Le texte de la commission apporte toutes garanties et serait l'aboutissement d'un processus entamé en 2002.
M. le président. - Amendement n°1238, présenté par le Gouvernement.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Si le décret du 25 mars 2007 fixe la durée minimale du cursus à 2 660 heures, c'est pour tenir compte du fait que l'exercice de l'ostéopathie est ouvert à des professionnels de santé qui peuvent alors être dispensés de scolarité. La majorité des ostéopathes sont d'ailleurs médecins ou kinésithérapeutes.
Le texte de la commission, en modifiant profondément la construction de la formation et son contenu, toutes choses qui relèvent, soit dit en passant, du Règlement, crée un déséquilibre au détriment des personnes dispensées de formation. En outre, il n'existe pas de directive européenne sectorielle qui imposerait aux États membres une durée minimale de formation pour les ostéopathes, pas plus qu'il n'existe de standard européen. Plutôt que sur la durée de la formation, il convient d'insister sur sa qualité et le contrôle des établissements, qu'un amendement de M. Dériot propose encore de renforcer.
Pour ce qui concerne les chiropracteurs, une concertation est actuellement en cours avec les professionnels afin d'élaborer un texte encadrant l'usage du titre et de définir, par la voie réglementaire normale, le contenu et les modalités d'organisation de la formation en chiropraxie. Je ne peux que vous inviter à respecter ce temps de dialogue.
M. Alain Milon, rapporteur. - La commission avait estimé indispensable, conformément aux recommandations de l'OMS, de renforcer la formation ; elle avait donc émis un avis défavorable à l'amendement du Gouvernement. A titre personnel toutefois, et après avoir entendu des explications dont la commission n'avait pas connaissance, je lui serai favorable.
M. Bernard Cazeau. - Il semble que Mme la ministre soit bien seule à penser que le décret de 2007 offre des garanties suffisantes ! La profession unanime estime qu'un minimum de quatre ou cinq ans est nécessaire, tandis qu'un des vice-présidents de l'Ordre des médecins doute que trois années permette aux futurs praticiens d'avoir un niveau suffisant. Il n'y a pas de standard européen, dites-vous ; mais un forum regroupant les associations de treize pays a recommandé une durée minimale de 4 000 à 4 800 heures et des stages cliniques supérieurs à 1 000 heures. Dans les États où l'ostéopathie est réglementée, dont le Royaume-Uni, le cursus minimum est de quatre, cinq, voire six ans. Pourquoi vous arcboutez-vous sur une durée que tout le monde juge insuffisante ? N'y va-t-il pas de la santé et de la sécurité des patients ? Nous voterons contre cet amendement.
M. Jean-Pierre Godefroy. - Il y a bien une directive de 2005, madame la ministre. Il serait dommage qu'on revînt sur un processus qui a mis tant de temps à aboutir. Je demande un scrutin public.
A la demande du groupe socialiste, l'amendement n°1238 est mis aux voix par scrutin public.
L'article 19 quinquies, modifié, est adopté.