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Timestamp: 2019-09-20 14:34:10
Document Index: 275009916

Matched Legal Cases: ['§ 13', '§ 13', '§ 33', '§ 33', 'Art 5', 'Art 67', '§ 34', '§ 33', '§ 12', '§ 33', '§ 187', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 163', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 2', '§ 4', '§ 33']

BSG > 2006 > BSG, 24.05.2006 - B 3 KR 16/05 R - Anspruch auf Versorgung mit einem vertragsärz...
Urt. v. 24.05.2006, Az.: B 3 KR 16/05 R
Krankenversicherung: Liegend fahren auch Gesunde Rad
Die Krankenkasse einer an Multipler Sklerose leidenden gesetzlich Krankenversicherten muss nur die Mehrkosten für eine behinderungsgerechte Zusatzausrüstung für ein Liegedreirad erstatten. Allerdings ist die Kasse (hier die Securvita BKK) nicht verpflichtet, die gesamten Kosten für die Anschaffung eines solchen Dreirads zu übernehmen. Liegedreiräder sind allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens und müssen deshalb nicht von der Krankenversicherung als Hilfsmittel finanziert werden. Auch gesunde Personen nutzen derartige Räder anstelle eines Fahrrades.
Anspruch auf Versorgung mit einem vertragsärztlich verordneten Liegedreirad; Erfüllung des Gebots eines möglichst weit gehenden Behinderungsausgleichs durch die gesetzliche Krankenkasse ; Grundbedürfnis der Bewegungsfreiheit; Erschließung des körperlichen Freiraums im Nahbereich für eine Gehbehinderte
Referenz: JurionRS 2006, 18658
Aktenzeichen: B 3 KR 16/05 R
LSG Baden-Württemberg - 15.02.2005
SG Freiburg - 29.07.2004
DB 2006, XX Heft 32 (Kurzinformation)
NZS 2007, 92-94 (Volltext mit amtl. LS)
NZS 2007, 133
SGb 2006, 529-530 (Volltext)
Versicherte in der Gesetzlichen Krankenversicherung, die infolge einer MS-Erkrankung gehbehindert sind, haben zur Erschließung des körperlichen Freiraums gegen die Krankenkasse einen Anspruch auf Übernahme der Kosten der behinderungsgerechten Zusatzausstattung eines Liegedreirads der Marke "Kett Wiesel". Ein Anspruch auf Übernahme der vollen Kosten für die Anschaffung des Liegedreirads besteht dagegen nicht, da dies eine nicht speziell für die Bedürfnisse behinderter Menschen konzipierte Konstruktion darstellt, die in der Grundausstattung zum Gebrauch durch nichtbehinderte Menschen bestimmt ist und daher einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens bildet.
Auf die Revision der Klägerin werden die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 15. Februar 2005 und des Sozialgerichts Freiburg vom 29. Juli 2004 geändert.
Der Bescheid der Beklagten vom 21. Januar 2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6. Oktober 2003 wird teilweise aufgehoben.
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 284 Euro zu zahlen.
Anspruchsgrundlage ist § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V. Danach hat die Krankenkasse notwendige Kosten in der entstandenen Höhe zu erstatten, wenn sie eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (1. Alternative) oder wenn sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (2. Alternative) und dadurch dem Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden sind. Hier geht es um die 2. Alternative. Deren Voraussetzungen sind erfüllt, weil die Beklagte die in dem umfassenden Leistungsantrag vom 15. November 2002 enthaltene Teilleistung der behinderungsgerechten Anpassung eines konventionellen Liegedreirads zu Unrecht abgelehnt hatte und die Klägerin sich daraufhin die Leistung selbst beschafft hat. Es reichte dabei aus, dass die Klägerin erst tätig geworden ist, nachdem sie den Ablehnungsbescheid vom 21. Januar 2003 und zwei weitere ablehnende Mitteilungen der Beklagten (Schreiben vom 15. und 29. April 2003) erhalten hatte. Sie war nicht verpflichtet, auch noch den Widerspruchsbescheid abzuwarten (BSGE 79, 125 [BSG 24.09.1996 - 1 RK 33/95] = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 und 22; BSGE 85, 287 = SozR 3-2500 § 33 Nr. 37 und 45; stRspr).
Die Beklagte hat die ihr obliegende Sachleistung "behinderungsgerechte Ausstattung eines konventionellen Liegedreirads" zu Unrecht abgelehnt. Versicherte haben nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V in der hier maßgeblichen Fassung des Art 5 Nr. 9 i.V.m. Art 67 des Gesetzes vom 19. Juni 2001 (BGBl. I S 1046) Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (1. Variante), einer drohenden Behinderung vorzubeugen (2. Variante) oder eine Behinderung auszugleichen (3. Variante), soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Wie in allen anderen Bereichen der Leistungsgewährung der GKV auch, müssen die Leistungen nach § 33 SGB V ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 SGB V).
Im vorliegenden Fall geht es um die Frage eines Behinderungsausgleichs, der von der 3. Variante des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V erfasst wird. Nach dieser Vorschrift besteht ein Anspruch auf das begehrte Hilfsmittel, wenn es erforderlich ist, um das Gebot eines möglichst weit gehenden Behinderungsausgleichs zu erfüllen. Gegenstand des Behinderungsausgleichs sind zunächst solche Hilfsmittel, die auf den Ausgleich der Behinderung selbst gerichtet sind, also zum unmittelbaren Ersatz der ausgefallenen Funktionen dienen (BSGE 37, 138, 141 = SozR 2200 § 187 Nr. 1; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 18 und 20). Der in § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V genannte Zweck des Behinderungsausgleichs umfasst jedoch auch solche Hilfsmittel, die die direkten und indirekten Folgen einer Behinderung ausgleichen. Ein Hilfsmittel ist von der GKV immer dann zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein Grundbedürfnis betrifft. Nach der ständigen Rechtsprechung (vgl BSGE 93, 176 [BSG 16.09.2004 - B 3 KR 19/03 R] = SozR 4-2500 § 33 Nr. 7, jeweils RdNr. 12 und BSGE 91, 60 RdNr. 9 = SozR 4-2500 § 33 Nr. 3 RdNr. 10 m.w.N.; vgl. auch Höfler in Kasseler Kommentar, Stand Dezember 2004, § 33 SGB V RdNr. 11 ff m.w.N. aus der Rspr) gehören zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungaufnahme, das Ausscheiden, die (elementare) Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines körperlichen Freiraums im Nahbereich der Wohnung und das Bedürfnis, bei Krankheit oder Behinderung Ärzte und Therapeuten aufzusuchen. Zum Grundbedürfnis der Erschließung eines geistigen Freiraums gehört u.a. die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen Menschen sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens bzw. eines Schulwissens (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 29 und 46).
Im Falle der Klägerin ist das allgemeine Grundbedürfnis der "Bewegungsfreiheit" betroffen, das bei Gesunden durch die Fähigkeit des Gehens, Laufens, Stehens usw sichergestellt wird (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 7 - Rollstuhlboy). Ist diese Fähigkeit durch eine Behinderung beeinträchtigt, so richtet sich die Notwendigkeit eines Hilfsmittels in erster Linie danach, ob dadurch der Bewegungsradius in einem Umfang erweitert wird, den ein Gesunder üblicherweise noch zu Fuß erreicht. Die Bewegung im Nahbereich der Wohnung ist der Klägerin wegen ihrer MS-Erkrankung auch mit Gehhilfen nur noch in sehr begrenztem Umfang möglich, weil sie nur noch etwa 200 m zu Fuß zurücklegen kann. Sie bedarf daher zur Erschließung ihres über einen Umkreis von 200 m hinausreichenden körperlichen Freiraums entweder eines Elektrorollstuhls oder eines - an die besonderen Bedürfnisse der Klägerin angepassten - Liegedreirads. Das Liegedreirad ist geeignet, weil es der Klägerin in ebenso bequemer und sicherer Weise wie ein Rollstuhl den Nahbereich der Wohnung erschließt und die Klägerin in der Lage ist, das Fahrzeug mit Muskelkraft zu bewegen. Sie benutzt das Liegedreirad nach den nicht angegriffenen und daher für den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) nunmehr seit drei Jahren und kommt damit zurecht, sodass sich seine Eignung auch aus nachträglicher Sicht bestätigt hat.
Die Leistungspflicht der Beklagten gilt jedoch nur mit der Einschränkung, dass sie nicht zur Bereitstellung des Liegedreirads selbst, sondern nur zur Übernahme der Kosten für die behinderungsgerechte Zusatzausrüstung (284 Euro) verpflichtet war, weil das von der Klägerin ausgewählte Liegedreirad eine nicht speziell für die Bedürfnisse behinderter Menschen konzipierte Konstruktion darstellt, die in der Grundausstattung zum Gebrauch durch nichtbehinderte Menschen bestimmt ist und daher einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens bildet, der von der Leistungspflicht der GKV nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht umfasst wird. Das Liegedreirad des Typs "Kett Wiesel" wird seit 1996 von dem Unternehmer Hase ("Hasebikes") für den Gebrauch durch Jedermann ("Trike-Fans") hergestellt und auch so beworben ("Der Favorit aller Trike-Fans", "Das leichte Dreirad zum Spaßhaben"). Zusätzlich wird zahlreiches "Reha-Zubehör" für dieses Liegedreirad angeboten, darunter insbesondere auch ein "abgesenkter Vorbau". Nur dieses Zubehör kann im Einzelfall in die Leistungspflicht der GKV fallen, nämlich dann, wenn es dazu dient, das konventionelle Liegedreirad "Kett Wiesel" so umzurüsten und anzupassen, dass es von einem behinderten Menschen sicher und möglichst ohne fremde Hilfe beim Auf- und Absitzen benutzt werden kann, und wenn die Benutzung - wie hier - in erster Linie dazu dient, dem Betroffenen den Nahbereich der Wohnung zu erschließen und nicht das Radfahren selbst zu ermöglichen. Mit der Aufspaltung in einen von der Leistungspflicht der GKV ausgeschlossenen Teil, der den allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens bildet (§ 33 Abs. 1 Satz 1 letzter Satzteil SGB V), und einen dem Behinderungsausgleich dienenden Teil, der als Hilfsmittel einzustufen ist und von der Leistungspflicht der GKV umfasst wird, knüpft der Senat an frühere Entscheidungen an, in denen es um die behinderungsgerechte Umrüstung bzw. Zusatzausstattung von Personalcomputern und Notebooks ging (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 16, 22, 40 und BSGE 88, 204 [BSG 28.06.2001 - B 3 KR 3/00 R] = SozR a.a.O. Nr. 41). Den speziellen Bedürfnissen der Klägerin dienen hier der abgesenkte Vorbau (195 Euro) und der Lenkerendschalter (89 Euro). Der zusätzliche Haltegriff an der Sitzlehne ist nicht gesondert in Rechnung gestellt worden. Die Zusatzkosten von 284 Euro für das "Reha-Zubehör" hat die Beklagte zu erstatten.
Da hier nur die Zusatzausrüstung, nicht aber das Liegedreirad in seiner konventionellen Form zu gewähren war und deshalb von der Beklagten nur ein relativ geringer Betrag zu tragen ist, stellt sich nicht die von der Klägerin in den Vordergrund gerückte Frage eines Wahlrechts zwischen dem Liegedreirad und einem Rollstuhl (§ 33 SGB I), sondern allenfalls die Frage des Wahlrechts zwischen der behinderungsgerechten Zusatzausrüstung des Liegedreirads und dem Rollstuhl, den die Beklagte zu gewähren bereit war. Sind bei verschiedenartigen, aber gleichermaßen geeigneten und wirtschaftlichen Hilfsmitteln nach § 33 SGB I und § 2 Abs. 2 i.V.m. § 4 Abs. 2 Nr. 1 SGB I schon die Wünsche der Versicherten zu berücksichtigen, soweit sie angemessen sind (vgl BSG SozR 3-1200 § 33 Nr. 1 zum Wahlrecht eines gehbehinderten Versicherten zwischen Elektromobil und Elektrorollstuhl), so gilt dies erst recht, wenn die gewählte Art der Versorgung - wie hier - für die Krankenkasse deutlich kostengünstiger ist als die im Raum stehende Alternative. Der Wunsch der Klägerin war angemessen und berechtigt, weil das Liegedreirad objektive gesundheitliche Vorteile bot (Unterstützung der Krankengymnastik durch Stärkung des Kreislaufs, Aktivierung der Beinmuskulatur und Lösung der Spasmen). Die umstrittene Frage einer größeren Wendigkeit des Rollstuhls berührt nicht die grundsätzliche Eignung des Liegedreirads; im Zweifel muss auch hier der Nutzer entscheiden können.