Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=02.07.2014&Aktenzeichen=B%206%20KA%2025/13%20R
Timestamp: 2019-10-19 08:28:55
Document Index: 276069580

Matched Legal Cases: ['§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 31', '§ 31', '§ 106', '§ 10', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 31', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 31', '§ 106', '§ 31', '§ 1', '§ 106', '§ 31', '§ 31']

BSG, 02.07.2014 - B 6 KA 25/13 R - dejure.org
BSG, 02.07.2014 - B 6 KA 25/13 R
https://dejure.org/2014,15197
BSG, 02.07.2014 - B 6 KA 25/13 R (https://dejure.org/2014,15197)
BSG, Entscheidung vom 02.07.2014 - B 6 KA 25/13 R (https://dejure.org/2014,15197)
BSG, Entscheidung vom 02. Juli 2014 - B 6 KA 25/13 R (https://dejure.org/2014,15197)
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Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - Ausschluss eines Vorverfahrens vor dem Beschwerdeausschuss bei einem Verordnungsregress auch bei Verordnungsmöglichkeit in Ausnahmefällen
Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung; Ausschluss eines Vorverfahrens vor dem Beschwerdeausschuss bei einem Verordnungsregress auch bei Verordnungsmöglichkeit in Ausnahmefällen
§ 106 Abs 5 S 3 SGB 5 vom 26.03.2007, § 106 Abs 5 S 6 SGB 5, § 106 Abs 5 S 8 SGB 5 vom 26.03.2007, § 31 Abs 1 S 1 SGB 5, § 31 Abs 1 S 4 SGB 5
SGB V § 106 Abs. 5 S. 8
Angelegenheiten des Vertragsarztrechts und Angelegenheiten der Vertragsärzte
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Sonstiger Schaden
Hersteller muss für Widerspruch zahlen
Arzneiregress - BSG entlastet KV-Beschwerdeausschüsse
SG Dresden, 27.02.2013 - S 18 KA 141/11
Nach § 10 Abs. 1 Satz 3 i.V.m. Abs. 2 Satz 2 Arzneimittel-Richtlinie genügt zur Begründung hierfür im Regelfall die Angabe der Indikation und gegebenenfalls die Benennung der Ausschlusskriterien für die Anwendung wirtschaftlicher Therapiealternativen in der Patientenakte (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 2. Juli 2014, B 6 KA 25/13 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 23).
SG Marburg, 13.09.2017 - S 12 KA 349/16
Ein Vorverfahren vor dem Beschwerdeausschuss ist auch dann ausgeschlossen, wenn Gegenstand des Regresses Arzneimittel sind, deren Verordnung grundsätzlich durch das Gesetz oder die Arzneimittelrichtlinie ausgeschlossen ist, die aber in besonderen Ausnahmefällen mit Begründung verordnet werden dürfen (vgl. BSG, Urt. v. 02.07.2014 - B 6 KA 25/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 45, juris Rdnr. 14 ff.).
Bei der Dokumentation handelt es sich um eine formelle Anforderung hinsichtlich der tatbestandlichen Voraussetzungen eines Ausnahmefalls (vgl. BSG, Urt. v. 02.07.2014 B 6 KA 25/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 45, juris Rdnr. 24 und 29).
im Hinblick auf die Begründung seiner Verordnungen - entsprochen hat, scheitert die Berücksichtigung dieses Umstandes im gerichtlichen Verfahren nicht von vornherein daran, dass der Vertragsarzt den Ausnahmetatbestand nach seinem Vorbringen im Verwaltungsverfahren gar nicht gekannt hat (vgl. BSG, Urt. v. 02.07.2014 - B 6 KA 25/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 45, juris Rdnr. 28 f.;… vgl. auch SG Dresden, Urt. v. 25.11.2015 - S 18 KA 210/11 - juris Rdnr. 33).
Die abschließende Entscheidungskompetenz der Prüfungsstelle ist auf Fälle beschränkt, in denen sich die Unzulässigkeit der Verordnung unmittelbar und eindeutig aus dem Gesetz selbst oder aus den Richtlinien des GBA ergibt (BSG, Urt. v. 02.07.2014 - B 6 KA 25/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 45, juris Rdnr. 16).
Ein Vorverfahren vor dem Beschwerdeausschuss ist auch dann ausgeschlossen, wenn Gegenstand des Regresses Arzneimittel sind, deren Verordnung grundsätzlich durch das Gesetz oder die Arzneimittelrichtlinien ausgeschlossen ist, die aber in Ausnahmefällen mit Begründung verordnet werden dürfen (vgl. BSG, Urteil vom 02.07.2014, B 6 KA 25/13 R).
Der Ausschluss des Vorverfahrens sei bei einem Verstoß gegen Verordnungsausschlüsse rechtmäßig, insoweit schließe sich die Kammer dem Sozialgericht Dresden (Urteil vom 27.02.2013, Az. S 13 KA 141/11, beim Bundessozialgericht anhängig unter dem Aktenzeichen B 6 KA 25/13 R) an.
Die Beigeladene zu 2) hält - ohne einen eigenen Antrag zu stellen - das Urteil des Sozialgerichts München ebenfalls für zutreffend und verweist auf die zwischenzeitlich ergangene Entscheidung des Bundessozialgerichts im Verfahren B 6 KA 25/13 R, wonach das einstufige Verwaltungsverfahren nach § 106 Abs. 5 Satz 8 SGB V rechtmäßig sei.
Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 2.7.2014, B 6 KA 25/13 R entschieden, dass ein Vorverfahren vor dem Beschwerdeausschuss auch dann ausgeschlossen ist, wenn Gegenstand des Regresses Arzneimittel sind, deren Verordnung grundsätzlich durch das Gesetz oder die Arzneimittelrichtlinien ausgeschlossen ist, die aber in Ausnahmefällen mit Begründung verordnet werden dürfen.
Das BSG hat in seinen Urteilen vom 02.07.2014, Az. B 6 KA 25/13 R und B 6 KA 26/13 R, die Auffassung des SG Dresden gebilligt, dass es für die Begründung einer Ausnahmeindikation im Sinne von § 31 Abs. 1 Satz 4 SGB V auf die Dokumentation in den Patientenunterlagen ankommt.
SG Marburg, 13.09.2017 - S 12 KA 810/16
Bei der Dokumentation handelt es sich um eine formelle Anforderung hinsichtlich der tatbestandlichen Voraussetzungen eines Ausnahmefalls (vgl. BSG, Urt. v. 02.07.2014 - B 6 KA 25/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 45, juris Rdnr. 24 und 29).
Die abschließende Entscheidungskompetenz der Prüfungsstelle ist auf Fälle beschränkt, in denen sich die Unzulässigkeit der Verordnung unmittelbar und eindeutig aus dem Gesetz selbst oder aus den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses ergibt (BSG, Urt. v. 02.07.2014 - B 6 KA 25/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 45, juris Rdnr. 16).
Ein für die Anwendung des § 106 Abs. 5 Satz 8 SGB V erforderlicher Verordnungsausschluss durch Gesetz oder die Richtlinien liegt auch dann vor, wenn ein solcher dort für den Regelfall normiert wird, die Norm jedoch Ausnahmen in Sonderfällen zulässt, wie dies etwa bei § 31 Abs. 1 Satz 4 SGB V der Fall ist (BSG, Urteil vom 02.07.2014 - B 6 KA 25/13 R - juris RdNr. 19), auf den sich der Kläger beruft.
Könnte ein Therapiehinweis aufgrund seiner strikten Fassung einen Verordnungsausschluss im Sinne des § 106 Abs. 5 Satz 8 SGB V enthalten, wäre das Vorverfahren auch dann unstatthaft, wenn - wie hier - allein streitig wäre, ob ein medizinisch begründeter Einzelfall vorliegt, in dem gemäß § 31 Abs. 1 Satz 4 SGB V ein durch die AMR von der Versorgung ausgeschlossenes Arzneimittel ausnahmsweise verordnet werden darf (dazu jüngst BSG, Urteil vom 02.07.2014 - B 6 KA 25/13 R - juris RdNr. 19 ff.).
SG Dresden, 25.11.2015 - S 18 KA 210/11
Arzneimittelregress wegen der Verordnung der Arzneimittel Arthotec forte und …
Bei Klagen gegen Prüfbescheide wegen der Verordnung gesetzlich oder durch Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses ausgeschlossener Arzneimittel (§ 1 Abs. 1 Nr. 6 in Verbindung mit Anlage 6 der Prüfungsvereinbarung) ist gemäß § 106 Abs. 5 Satz 8 SGB V ein Vorverfahren auch dann nicht durchzuführen, wenn eine medizinisch begründete Ausnahme vom Verordnungsausschluss im Einzelfall im Sinne des § 31 Abs. 1 Satz 4 SGB V im Streit steht (BSG, Urteile vom 02.07.2014, Az. B 6 KA 25/13 R und B 6 KA 26/13 R).
Das BSG hat in seinen Urteilen vom 02.07.2014, Az. B 6 KA 25/13 R und B 6 KA 26/13 R, die Auffassung der Kammer in den Urteilen des SG Dresden vom 27.02.2013, Az. S 18 KA 141/11 und S 18 KA 190/11, gebilligt, dass es für die Begründung einer Ausnahmeindikation im Sinne von § 31 Abs. 1 Satz 4 SGB V auf die Dokumentation in den Patientenunterlagen ankommt.
Diese Erwägungen der Kammer in den Urteilen des SG Dresden vom 27.02.2013, Az. S 18 KA 141/11 und S 18 KA 190/11, hat auch das BSG in seinen nachgehenden Urteilen vom 02.07.2014, Az. B 6 KA 25/13 R und B 6 KA 26/13 R, mit dem Hinweis, die Zweifel an einer ausreichenden Begründung der Ausnahmeindikation seien in jenen Fällen nicht unüberwindlich, gebilligt.
Wenn die umstrittenen Verordnungen objektiv von einem Ausnahmetatbestand erfasst werden und der Arzt - gleichgültig aus welchen Gründen - auch den formellen Anforderungen dieses Tatbestandes - insbesondere im Hinblick auf die Begründung seiner Verordnungen - entsprochen hat, würde die Berücksichtigung dieses Umstandes im gerichtlichen Verfahren nicht von vornherein daran scheitern, dass der Arzt den Ausnahmetatbestand nach seinem Vorbringen im Verwaltungsverfahren gar nicht gekannt hat (BSG Urteile vom 02.07.2014, Az. B 6 KA 25/13 R und B 6 KA 26/13 R).
SG Marburg, 16.05.2018 - S 12 KA 593/16