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Timestamp: 2016-10-26 04:12:30
Document Index: 264288973

Matched Legal Cases: ['BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 25', 'Art. 34', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 25', 'Art. 27', 'BGE', 'Art. 27']

K 50/02 (09.12.2003)
Pr�sident Borella, Bundesrichter Meyer und Lustenberger; Gerichtsschreiberin Weber Peter
A.________, 1934, Italien, Beschwerdef�hrer, vertreten durch Rechtsanwalt Diego Quinter, Goldgasse 11, 7002 Chur,
Der 1934 geborene A.________ war vom 1. Juli 1993 bis 31. August 1998 bei der HOTELA Kranken- und Unfallkasse des Schweizer Hotelier-Vereins (nachfolgend: HOTELA) im Rahmen einer Einzeltaggeldversicherung f�r ein Krankentaggeld von Fr. 165.- ab dem 31. Tag versichert. Diese Krankentaggeldversicherung wurde wegen Zahlungsr�ckstands der Pr�mien per 31. August 1998 gek�ndigt. Der Versicherte war u.a. wegen Kniebeschwerden in der Zeit vom 26. Februar bis 30. Juni 1996 zu 100 % und vom 1. Juli 1996 bis 31. Oktober 1996 zu 50 % arbeitsunf�hig. Die f�r diesen Zeitraum geschuldeten Taggelder von Fr. 25'987.50 wurden von der Kasse mit ausstehenden AHV-Beitr�gen verrechnet. Am 15. September 2000 ersuchte der Versicherte sinngem�ss um Ausrichtung der restlichen Taggelder ab 1. November 1996. Mit Verf�gung vom 17. Oktober 2000 lehnte die HOTELA die �bernahme der Taggelder f�r die Zeit vom 1. November 1996 bis 31. August 1998 ab, da f�r diese Periode kein �rztliches Zeugnis vorliege. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 17. Januar 2001 fest.
Die hiegegen erhobene Beschwerde des Versicherten wies das Verwaltungsgericht des Kantons Graub�nden ab, soweit es darauf eintrat (Entscheid vom 12. Februar 2002).
A.________ l�sst Verwaltungsgerichtsbeschwerde f�hren mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheides sei die HOTELA zu verpflichten, Taggelder in der H�he von Fr. 108'652.50 zu bezahlen zuz�glich 5 % Zins seit 12. November 2001. Ferner wird um Gew�hrung der unentgeltlichen Prozessf�hrung und Verbeist�ndung ersucht.
W�hrend die HOTELA auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt f�r Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung.
1.1 Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich ge�ndert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grunds�tzlich diejenigen Rechtss�tze massgebend sind, die bei der Erf�llung des zu Rechtsfolgen f�hrenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grunds�tzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (hier 17. Januar 2001) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar.
1.2 Das kantonale Gericht hat zutreffend dargelegt, dass nach der Rechtsprechung die Versicherer in ihren Statuten und Reglementen unter denselben Voraussetzungen wie unter dem alten Recht f�r den Fall einer Anzeige- bzw. Meldepflichtverletzung eine Leistungsk�rzung oder -verweigerung vorsehen k�nnen (BGE 127 V 154 f. Erw. 4a und b mit Hinweisen). Diese M�glichkeit zielt darauf ab, die den Kassen und ihren Vertrauens�rzten obliegende Kontroll- und �berwachungspflicht zu erleichtern. Solche Ordnungsvorschriften gelten rechtsprechungsgem�ss grunds�tzlich nicht als bundesrechtswidrig. Wie das Eidgen�ssische Versicherungsgericht wiederholt entschieden hat, sind die Kassen befugt, ihre Leistungen bis zum Zeitpunkt der ordnungsgem�ssen Meldung zu verweigern, wenn vom Versicherten die rechtzeitige Meldung vern�nftigerweise verlangt werden kann. Erscheint dagegen eine Pflichtverletzung nach den Umst�nden als entschuldbar, so d�rfen damit in der Regel keine Sanktionen verbunden werden; zudem darf die Sanktion nicht gegen den Grundsatz der Verh�ltnism�ssigkeit verstossen (BGE 129 V 53 Erw. 1.2, 127 V 154, 104 V 10 Erw. 2 und RKUV 1990 Nr. K 829 S. 4 Erw. 2a, je mit Hinweisen).
1.3 Gem�ss Ziff. 27 des Reglements der HOTELA in der Fassung vom 1. Januar 1997 ist unter dem Titel "Melde- und Mitwirkungspflicht" der Versicherte verpflichtet, der Kasse alle f�r die Beurteilung des Falles notwendigen Informationen und Unterlagen zur Verf�gung zu stellen (Abs. 1). Leistungen k�nnen nur ausbezahlt werden, wenn eine �rztliche Bescheinigung �ber den Grad und die Dauer der Erkrankung oder Arbeitsunf�higkeit vorliegt (Abs. 4). Die Versicherten haben sich die Arbeitsunf�higkeit mindestens alle 30 Tage vom Arzt neu best�tigen zu lassen (Abs. 5). Bei Verletzung dieser Pflichten ist die Kasse nicht zu Leistungen verpflichtet (Abs. 6). Laut Art. 25 Ziff. 5 der bis Ende 1996 in Kraft gewesenen Versicherungsbedingungen von 1984 kann der Versicherte nur eine Taggeldleistung beanspruchen, wenn der Grad der Arbeitsunf�higkeit durch den Arzt oder Chiropraktor bescheinigt wird. Das �rztliche Zeugnis muss der Kasse in einer angemessenen Frist zugestellt werden. Im Falle einer versp�teten und unbegr�ndeten Zustellung des Zeugnisses, wird das Taggeld erst ab dem Tag entrichtet, an welchem die Kasse die �rztliche Bescheinigung erhalten hat. Bei Verletzung statutarischer Vorschriften k�nnen die Versicherungsleistungen gek�rzt oder in schwerwiegenden F�llen abgelehnt werden (Art. 34 lit. c).
Mit dem kantonalen Gericht gilt festzustellen, dass die Auszahlung von Taggeldern f�r die Zeit vom 27. M�rz (recte: 26. Februar) 1996 bis 31. Oktober 1996 im Betrag von Fr. 25'987.50 bzw. deren Verrechnung mit ausstehenden AHV-Beitr�gen weder Gegenstand der angefochtenen Verf�gung vom 17. Oktober 2000 noch des Einspracheentscheides vom 17. Januar 2001 bildeten. Damit fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, womit die Vorinstanz zu Recht auf diesen Punkt nicht eingetreten ist (BGE 125 V 414 Erw. 1a mit Hinweisen).
Strittig und zu pr�fen ist mithin der Taggeldanspruch f�r die Zeit vom 1. November 1996 bis 31. August 1998.
3.1 Die Vorinstanz stellt sich in ihrem ablehnenden Entschied auf den Standpunkt, die Kasse habe aufgrund von Arztzeugnissen den Anspruch auf Taggelder bis 31. Oktober 1996 anerkannt. Entsprechend habe sie mit Schreiben vom 19. November 1996 den Taggeldanspruch des Versicherten f�r diese Periode abgerechnet. Weil die HOTELA bis zu diesem Zeitpunkt keine weitern Arztzeugnisse erhalten habe, sei sie zu Recht davon ausgegangen, dass der Versicherte nicht mehr krank und die Angelegenheit damit abgeschlossen sei. Solange ein Versicherter seine Kasse nicht �ber seine Arbeitsunf�higkeit informiere, k�nne diese auch keine Leistungen erbringen. F�r die Periode vom 1. November 1996 bis 31. August 1998 sei eine allf�llige Arbeitsunf�higkeit des Beschwerdef�hrers nicht hinreichend dokumentiert, womit die Taggelder f�r den genannten Zeitraum zu Recht abgelehnt worden seien.
Demgegen�ber bestreitet der Beschwerdef�hrer das Vorliegen einer Meldepflichtverletzung. Zudem macht er geltend, die massgebenden reglementarischen Bestimmungen seien ihm erst durch seinen Rechtsvertreter im Jahre 2001 zur Kenntnis gebracht worden. Die HOTELA habe ihn vorg�ngig nie aufgekl�rt. �berdies verletze die g�nzliche Ablehnung von Taggeldleistungen infolge zu sp�t eingereichter Arztzeugnisse das Prinzip der Verh�ltnism�ssigkeit.
4.1 Vorerst gilt es den Einwand der mangelnden Aufkl�rung �ber die ge�nderten Reglementsbestimmungen zu pr�fen, wozu sich die Beschwerdegegnerin in ihrer Vernehmlassung nicht �ussert.
4.2 Nach dem Grundsatz von Treu und Glauben k�nnen der versicherten Person statutarische Vorschriften nur entgegengehalten werden, wenn sie ihr vorg�ngig zur Kenntnis gebracht worden sind (RSKV 1969 Nr. 47 S. 85; vgl. betreffend Statuten�nderungen auch BGE 124 V 206 Erw. 4b, 120 V 35 Erw. 2c, je mit Hinweisen). Im Urteil K. vom 9. Oktober 2001 (K 70/01) hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht festgehalten, bei fehlendem Nachweis einer ordnungsgem�ssen Bekanntgabe der Meldepflicht falle eine Leistungsverweigerung wegen versp�teter Meldung nur unter dem Gesichtspunkt einer Verwirkung des Leistungsanspruchs oder eines Leistungsverzichts in Betracht. Mangels ausdr�cklicher Bestimmungen im KVG gelte dabei analog der Regelung in anderen Bereichen der Sozialversicherung eine absolute Verwirkungsfrist von f�nf Jahren (BGE 129 V 55 Erw. 2.2).
4.3 Wie die in Erw�gung 1.3 hievor wiedergegebenen reglementarischen Bestimmungen betreffend Melde- und Mitwirkungspflichten zeigen, sind diese im Rahmen der per 1. Januar 1997 erfolgten Reglements�nderung konkretisiert und versch�rft worden. Von einer sinngem�ss gleichen Regelung, wie die Vorinstanz annimmt, kann nicht gesprochen werden. Insbesondere bez�glich Mitwirkungspflicht (�rztliche Bescheinigung der Arbeitsunf�higkeit alle 30 Tage) handelt es sich um eine wesentlich neue reglementarische Bestimmung, welche mitteilungsbed�rftig und f�r den Versicherten grunds�tzlich erst ab geh�riger Bekanntgabe verbindlich ist (BGE 124 V 206 Erw. 4b, 120 V 34 Erw. 2 je mit Hinweisen). Ob die Reglements�nderung dem Beschwerdef�hrer von der Kasse rechtsgen�glich mitgeteilt worden ist, l�sst sich anhand der Akten nicht beurteilen. Nachdem die Vorinstanz den Sachverhalt in diesem Punkt nicht n�her gepr�ft hat, rechtfertigt es sich, die Sache an das kantonale Gericht zur�ckzuweisen, damit es die erforderlichen Abkl�rungen nachhole. Sollte es am Nachweis einer ordnungsgem�ssen Bekanntgabe fehlen (vgl. hiezu BGE 120 V 33), fiele eine Leistungsbeschr�nkung bereits aus diesem Grunde ausser Betracht.
F�r den Fall aber, dass eine rechtskonforme Bekanntgabe der reglementarischen �nderungen von Seiten der Kasse mit dem Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden k�nnte (BGE 129 V 56 Erw. 2.4), gilt festzustellen, dass sich eine Leistungsverweigerung im verf�gten Umfange d.h. vom 1. November 1996 bis 31. August 1998 aufgrund der gesamten tats�chlichen Umst�nde ebenfalls nicht sch�tzen l�sst und zwar aus den nachfolgenden Gr�nden:
5.1 Gem�ss dem alten bis 1. Januar 1997 geltenden Kassenreglement kann der Versicherte eine Taggeldleistung nur beanspruchen, wenn der Grad der Arbeitsunf�higkeit durch den Arzt oder Chiropraktor bescheinigt wird. Das �rztliche Zeugnis muss der Kasse in einer angemessenen Frist zugestellt werden (Art. 25 Ziff. 5). Aus dem Schreiben des Vertrauensarztes der HOTELA, Dr. med. L.________, vom 8. Oktober 1996 ergibt sich, dass zwischen diesem und dem behandelnden Arzt Dr. med. F.________, ein reger Kontakt bestand und die HOTELA regelm�ssig �ber den Krankheitszustand des Versicherten informiert wurde, wie die Beschwerdef�hrerin zu Recht vorbringt. Am 24. Oktober 1996 antwortete Dr. med. F.________ auf Nachfrage der Kasse zum Bericht vom 3. Oktober 1996, worin dieser eine 50 %ige Arbeitsunf�higkeit seit 1. Juli 1996 bis heute attestierte, dass der Versicherte zufolge Kniebeschwerden st�ndig behindert sei, was eine Fortsetzung der 50 %igen Arbeitsunf�higkeit bedeute. Nach Angaben des Versicherten sei eine IV-Anmeldung erfolgt. Der Vertrauensarzt Dr. med. L.________ best�tigte gegen�ber der HOTELA mit Schreiben vom 1. November 1996 ausdr�cklich, "Conclusion: Apr�s l'incapacit� de travail de 100 % du 26.02.96 au 30.06.96, une incapacit� du 50 % persiste depuis le 01.07.96 pour une dur�e ind�termin�e. Cette incapacit� est justifi�e et une annonce � l'AI est � faire". Mithin lag eine �rztliche Bescheinigung der Arbeitsunf�higkeit auch f�r die Zeit nach dem 30. Oktober 1996 vor. Nachdem das alte Reglement im Gegensatz zum neuen eine regelm�ssige Best�tigung der Arbeitsunf�higkeit alle 30 Tage nicht vorsieht, kann bis zu dessen In-Kraft-Treten am 1. Januar 1997 nicht von einer Meldepflichtverletzung gesprochen werden, weshalb die Verweigerung der Taggelder bis dahin zu Unrecht erfolgte.
5.2.1 Aufgrund des neuen Reglements musste sich der Versicherte die Arbeitsunf�higkeit mindestens alle 30 Tage vom Arzt neu best�tigen lassen (Art. 27 Ziff. 5) mit der Folge des Leistungsausschlusses bei unterbliebener Meldung. Unbestritten steht fest, dass die Arbeitsunf�higkeit des Beschwerdef�hrers nicht im Sinne dieser neuen Reglementsbestimmung mit �rztlichem Attest regelm�ssig gemeldet und belegt wurde. Zu pr�fen bleibt somit, ob diese vertragswidrige Unterlassung nach den Umst�nden entschuldbar erscheint und eine Sanktion mithin ausschliesst bzw. ob das Dahinfallen der Leistungspflicht aus der abgeschlossenen Taggeldversicherung f�r die Tage vom 1. Januar 1997 bis 31. August 1998 unter Beachtung des Grundsatzes der Verh�ltnism�ssigkeit (BGE 104 V 10 Erw. 2 und RKUV 1990 Nr. K 829 S. 4 Erw. 2a je mit Hinweisen) gerechtfertigt ist.
5.2.2 Wie bereits ausgef�hrt (Erw. 5.1) war vom behandelnden Arzt Dr. med. F.________ am 24. Oktober 1996 eine Arbeitsunf�higkeit von 50 % auf unbestimmte Dauer attestiert worden und der Vertrauensarzt der Kasse hatte dies am 1. November 1996 best�tigt. Entgegen den Erw�gungen der Vorinstanz durfte die HOTELA somit nicht ohne weiteres davon ausgehen, dass der Beschwerdef�hrer mangels Einreichung neuer Arztzeugnisse bis zur Taggeldabrechnung vom 19. November 1996 ab dem 31. Oktober 1996 nicht mehr krank und die Angelegenheit damit abgeschlossen sei. Zudem war erst zwei Monate nach dem �rztlichen Attest eine Reglements�nderung eingetreten, die regelm�ssige Erneuerungen von Arztberichten bez�glich Arbeitsunf�higkeitsbeurteilung mindestens alle 30 Tage vorsieht, mit der erheblichen Rechtsfolge, dass die Kasse bei Verletzung dieser Pflicht nicht zu Leistungen verpflichtet ist (Art. 27 Ziff. 6). Bis dahin hatte die Kasse nie regelm�ssig die Zustellung von �rztlichen Zeugnissen verlangt. Unter diesen Umst�nden w�re es an der HOTELA gelegen, nach Ausbleiben eines Zeugnisses im Februar 1997 beim Beschwerdef�hrer nachzufragen und ihn auf die ge�nderten Richtlinien im Reglement zur Meldepflicht aufmerksam zu machen mit dem Hinweis auf die m�glichen Sanktionen. Die Kasse h�tte ihrer Kontrollpflicht nachkommen m�ssen. Mit Schreiben vom 20. Dezember 1997 wurde die Kasse von Seiten des Beschwerdef�hrers auf dessen Arbeitsunf�higkeit von 77 % hingewiesen und die Zahladresse f�r die Taggelder bekannt gegeben. Zudem wurde um Aufl�sung der Taggeldversicherung ersucht. Erst auf dieses Schreiben hin verlangte die HOTELA am 12. Januar 1998 ein Arztzeugnis (ab 1994) und den IV-Entscheid. Gem�ss Eingabe des Beschwerdef�hrers vom 13. Februar 1998 wurden der Kasse diese Unterlagen zugestellt. Das darin angef�hrte Arztzeugnis liegt jedoch nicht bei den Akten. Am 4. April 1998 fragte dann die Ehefrau des Versicherte betreffend die zuvor beantragte Aufl�sung der Taggeldversicherung wegen hoher Arbeitsunf�higkeit bei der HOTELA nochmals nach. Mit Schreiben vom 7. April 1998 wies die Kasse den Beschwerdef�hrer darauf hin, dass er trotz der Invalidenrente weiterhin Taggelder beziehen k�nne. Dazu w�rde jedoch regelm�ssig (alle zwei Monate) ein Arztzeugnis sowie ein definitiver IV-Entscheid ben�tigt. Am 13. August 1998 k�ndigte sie mangels Pr�mienzahlung die Krankentaggeldversicherung per 31. August 1998. In der Folge wurde erstmals wieder am 6. bzw. 15. September 2000 von Seiten des Beschwerdef�hrers nach den bis 31. Oktober 1996 ausbezahlten sowie den restlichen Taggeldern nachgefragt. Regelm�ssige �rztliche Zeugnisse zur Arbeitsunf�higkeit waren bis dahin keine eingereicht worden.
5.2.3 Unter Ber�cksichtigung all dieser Umst�nde erscheint die unbestrittenermassen erfolgte Unterlassung des Beschwerdef�hrers bis zum 7. April 1998, als die Kasse den Versicherten erstmals explizit zur regelm�ssigen Einreichung von Arztzeugnissen aufforderte, als entschuldbar im Sinne der vorstehenden Erw�gungen (Erw. 1.2). Die bis dahin verf�gte Verweigerung der Taggeldleistungen ist mithin nicht gerechtfertigt. Ab diesem Zeitpunkt hingegen l�sst sich die Leistungsverweigerung der Kasse aufgrund des erneuten Fehlverhaltens des Beschwerdef�hrers nicht weiter beanstanden. Daran vermag auch das im Anschluss an den Einspracheentscheid eingereichte Arztzeugnis des Dr. med. F.________ vom 10. Februar 2001, worin r�ckwirkend f�r die Zeit vom 1. November 1996 bis 31. August 1998 eine Arbeitsunf�higkeit von 75 % attestiert wurde, nichts zu �ndern.
Zusammenfassend ergibt sich, dass die Vorinstanz nach erfolgter Abkl�rung im Sinne der vorstehenden Erw�gungen �ber den Taggeldanspruch des Versicherten ab 1. November 1996 aggelder angeht, zu beachten, dass die medizinische Aktenlage hinsichtlich der Arbeitsunf�higkeit nicht eindeutig ist und noch n�herer Abkl�rung bedarf.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Graub�nden vom 12. Februar 2002 aufgehoben und die Sache an die Vorinstanz zur�ckgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abkl�rung im Sinne der Erw�gungen, �ber die Beschwerde neu entscheide.
Die HOTELA hat dem Beschwerdef�hrer f�r das Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht eine Parteientsch�digung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.