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Timestamp: 2016-10-24 16:06:56
Document Index: 266617480

Matched Legal Cases: ['Art. 5', 'Art. 5', 'Art. 11', 'Art. 12', 'Art. 4', 'Art. 2', 'BGE', 'Art. 5', 'Art. 5', 'BGE', 'Art. 18', 'Art. 5', 'Art. 9', 'Art. 11', 'Art. 129', 'Art. 134', 'BGE', 'Art. 159', 'Art. 135']

K 87/05 (18.10.2006)
A.________, Beschwerdef�hrer, vertreten durch Rechtsanwalt Beat M�ller-Roulet, Schwarztorstrasse 28, 3007 Bern,
Der 1954 geborene, aus Mazedonien stammende A.________ arbeitete von 1989 bis 1992 jeweils im Rahmen von Saisonanstellungen als Maurer bei der X.________ AG, Bauunternehmung. �ber einen von der Arbeitgeberin abgeschlossenen Kollektivvertrag war er bei Artisana Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Artisana) krankenversichert.
Im Jahr 1992 verf�gte A.________ �ber eine bis am 12. Dezember 1992 g�ltige Saisonbewilligung. Sein letzter Arbeitstag bei der X.________ AG war der 10. Dezember 1992. Tags darauf verletzte er sich auf der R�ckreise nach Mazedonien bei einem Verkehrsunfall auf einer italienischen Autobahn.
Nachdem er sich zuvor an die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) als obligatorischen Unfallversicherer gewandt hatte, ersuchte A.________ im Fr�hjahr 1995 um Leistungen der Artisana. Diese verneinte jedoch mit Verf�gung vom 17. Januar 1996 einen Anspruch und hielt daran mit Einspracheentscheid vom 11. April 1996 fest. Zur Begr�ndung wurde erkl�rt, im Zeitpunkt des Unfalls habe kein Versicherungsverh�ltnis mehr bestanden.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern ab (Entscheid vom 10. Mai 2005). Das Verfahren war zwischenzeitlich im Hinblick auf den h�ngigen Prozess gegen den obligatorischen Unfallversicherer sistiert worden. An Stelle der Artisana war die Helsana Versicherungen AG als deren Rechtsnachfolgerin in den Prozess eingetreten.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde l�sst A.________ das Rechtsbegehren stellen, es seien ihm Leistungen der Beschwerdegegnerin zuzusprechen, eventuell sei die Sache an die Vorinstanz zur�ckzuweisen. Ferner wird um unentgeltliche Verbeist�ndung ersucht.
Die Helsana Versicherungen AG schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
1.1 Wie das kantonale Gericht zutreffend erwogen hat, beurteilt sich die grunds�tzliche Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin f�r die Folgen des Unfalls vom 11. Dezember 1992 nach dem bis 31. Dezember 1995 in Kraft gestandenen Bundesgesetz �ber die Krankenversicherung vom 13. Juni 1911 (KUVG). Dieses sah kein Versicherungsobligatorium vor. Von Gesetzes wegen bestand �ber den Zeitpunkt der Beendigung der Mitgliedschaft hinaus keine Leistungspflicht der Krankenkassen (SVR 1998 KV Nr. 5 S. 13 Erw. 3 mit Hinweisen). Die versicherte Person konnte grunds�tzlich nur f�r jene Zeitspanne Leistungen beanspruchen, w�hrend der sie bei der betreffenden Krankenkasse versichert war.
1.2 Gem�ss den Allgemeinen Versicherungsbedingungen AVB f�r die Versicherungsabteilungen C, UEV + ULV, Ausgabe 1.1.1992 (AVB), erlischt die Versicherung unter anderem bei Aufgabe des Wohnortes im T�tigkeitsgebiet der Artisana (Schweiz) sowie bei Austritt aus der kollektivversicherten Firma.
1.3 Scheiden Versicherte aus dem Kreis der von einer Kollektivversicherung erfassten Personen aus oder f�llt der Kollektivversicherungsvertrag dahin, so haben sie das Recht, in die Einzelversicherung der Kasse �berzutreten, wenn sie in deren T�tigkeitsgebiet wohnen oder dem Betrieb, Beruf oder Berufsverband angeh�ren, auf den die Kasse ihre T�tigkeit beschr�nkt. Die Kassen sind verpflichtet, den �bertretenden im Rahmen der Einzelversicherung den bisherigen Umfang der Leistungen zu wahren (Art. 5bis Abs. 4 KUVG). Als Aufgabe des Wohnortes gilt die Verlegung des zivilrechtlichen Wohnsitzes nach einem ausserhalb des T�tigkeitsgebietes der Kasse liegenden Ort (Art. 5 Abs. 1 der Verordnung III �ber die Krankenversicherung, Vo III). Ferner bestimmte Art. 11 der Verordnung II �ber die Krankenversicherung (Vo II), dass das Recht zum �bertritt in die Einzelversicherung befristet werden kann (Abs. 1) und dass bei fristgerechter Anmeldung zum �bertritt in die Einzelversicherung die Kasse verpflichtet ist, diesen r�ckwirkend auf den Zeitpunkt des Ausscheidens aus der Kollektivversicherung zu gew�hren. Dasselbe gilt, wenn der Versicherte infolge eines Verschuldens der Kasse sein Recht auf �bertritt nicht innert der vorgesehenen Frist geltend machen kann (Abs. 2). Gem�ss Art. 12 der Verordnung haben die Kassen daf�r zu sorgen, dass die Versicherten beim Ausscheiden aus der Kollektivversicherung schriftlich �ber ihr Recht zum �bertritt in die Einzelversicherung aufgekl�rt werden.
1.4 Nach Art. 4.4.1 der AVB f�r die Taggeldversicherungen sowie Art. 2.12.3 der AVB f�r die Krankenpflegeversicherungen haben Mitglieder, die aus dem Kreis der von der Kollektivversicherung erfassten Personen ausscheiden, das Recht, in die Einzelversicherung �berzutreten, sofern sie im T�tigkeitsgebiet der Artisana wohnen und sich innert 30 Tagen resp. einem Monat seit Orientierung durch die Artisana schriftlich zum �bertritt anmelden.
Streitig und zu pr�fen ist der Anspruch auf Leistungen der Beschwerdegegnerin f�r die Zeit ab 11. Dezember 1992 und in diesem Rahmen das Bestehen eines Versicherungsverh�ltnisses. Ein solches ist nach dem Gesagten zu bejahen, falls der Beschwerdef�hrer noch kraft des von der Arbeitgeberin abgeschlossenen Kollektivversicherungsvertrags versichert oder in die Einzelversicherung �bergetreten war. Ebenfalls vom Fortbestehen der Versicherung ist auszugehen, falls eine m�gliche Weiterversicherung wegen eines Verschuldens der Kasse unterblieben ist.
2.1 Die Vorinstanz hat erwogen, der Einsatz des Beschwerdef�hrers bei der X.________ AG im Jahr 1992 sei am 10. Dezember beendet worden. Dies habe gem�ss dem Kollektivversicherungsvertrag zwischen der Arbeitgeberin und der Beschwerdegegnerin auch die Versicherungsdeckung erl�schen lassen. Zudem habe der Beschwerdef�hrer, als er am Vormittag des 11. Dezember 1992 die Schweiz Richtung Italien verlassen habe, auch den hiesigen Wohnort aufgegeben, was bez�glich der Kollektivversicherung ebenfalls einen Beendigungsgrund darstelle. Das Recht zum �bertritt in die Einzelversicherung h�tte das Bestehen eines zivilrechtlichen Wohnsitzes in der Schweiz vorausgesetzt; ein solcher habe aber nicht existiert, da die entsprechenden f�r Saisonniers geltenden Voraussetzungen (BGE 119 V 104 Erw. 5b, 113 V 254 Erw. 2b) nicht erf�llt gewesen seien.
2.2 Dem kantonalen Gericht ist - auch mit Blick auf die Best�tigungen der Arbeitgeberin vom 31. Mai und 20. Juni 1995, welche diejenige vom 6. Februar 1995 korrigierten - darin zuzustimmen, dass der Beschwerdef�hrer am 10. Dezember 1992 aus der X.________ AG ausgetreten ist und nicht mehr im Rahmen des von dieser abgeschlossenen Kollektivvertrags versichert war. Damit stellt sich die Frage, ob er in die Einzelversicherung �bertreten konnte.
2.3 Wenn die Vorinstanz das Erfordernis eines zivilrechtlichen Wohnsitzes in der Schweiz - als Voraussetzung eines Anspruchs auf �bertritt in die Einzelversicherung - aus den vorstehend zitierten Art. 5bis Abs. 4 KUVG und Art. 5 Abs. 1 Vo III ableitet, �bersieht sie, dass sich diese Bestimmungen allein auf den Freiz�gigkeitstatbestand beziehen, welcher eintritt, wenn das Mitglied einer nicht gesamtschweizerisch, sondern bloss regional t�tigen Krankenkasse deren (innerschweizerisch) begrenzten T�tigkeitsbereich verl�sst (RKUV 1985 Nr. K 642 S. 217 Erw. 5c). Verlegt dagegen eine versicherte Person ihren Wohnsitz ins Ausland, ist dies zwar grunds�tzlich einem freiwilligen Austritt aus der Kasse gleichzustellen, welcher ein Freiz�gigkeitsrecht ausschliesst; f�r Grenzg�nger und Saisonniers bestehen jedoch Besonderheiten (RKUV 1985 Nr. K 642 S. 217 f. Erw. 5c mit Hinweisen). Mit Bezug auf Saisonniers hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht einen grunds�tzlichen Anspruch auf �bertritt von der Kollektiv- in die Einzelversicherung nach Beendigung der Saisonstelle anerkannt (EVGE 1968 S. 8 f.; RKUV 1987 Nr. K 741 S. 269 Erw. 2; vgl. auch BGE 103 V 73 Erw. 4b und RKUV 1996 Nr. K 977 S. 109 Erw. 3c). Das �bertrittsrecht galt jedenfalls dann, wenn anzunehmen war, dass der Betroffene beabsichtigte, im n�chsten Jahr wieder eine (Saison-)Stelle in der Schweiz anzutreten (RKUV 1988 Nr. K 755 S. 16), und stand auch Personen zu, die krank und deshalb arbeitsunf�hig waren (RKUV 1994 Nr. K 932 S. 65 Erw. 3). Durch den �bertritt in die Einzelversicherung blieb das Recht auf Versicherungsleistungen auf dem Gebiet der Schweiz gewahrt (RKUV 1987 Nr. K 741 S. 269 Erw. 2 am Ende).
2.4 Entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts setzt demnach das Recht zum �bertritt in die Einzelversicherung nicht voraus, dass der Beschwerdef�hrer am Ende des Arbeitsverh�ltnisses f�r das Jahr 1992 zivilrechtlichen Wohnsitz in der Schweiz aufwies. Da auf Grund der Akten anzunehmen ist, dass er beabsichtigte, auch im Jahr 1993 wieder als Saisonnier in der Schweiz t�tig zu sein, hatte er einen Anspruch auf �bertritt in die Einzelversicherung. Der Beschwerdegegnerin oblag es, ihn dar�ber aufzukl�ren. Mit Blick auf die gesamten Umst�nde muss davon ausgegangen werden, dass sie dieser Verpflichtung nicht nachgekommen ist und der Beschwerdef�hrer wegen des darin liegenden Verschuldens der Kasse sein �bertrittsrecht nicht fristgerecht geltend machen konnte. Dies hat zur Folge, dass die Beschwerdegegnerin grunds�tzlich verpflichtet ist, ihm r�ckwirkend auf den Zeitpunkt des Ausscheidens aus der Kollektivversicherung den �bertritt in die Einzelversicherung zu gew�hren (Erw. 1.3 hievor). Helsana und Vorinstanz haben demnach das Bestehen eines Versicherungsverh�ltnisses zu Unrecht verneint.
Das kantonale Gericht hat eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin auch mit der Begr�ndung abgelehnt, der Versicherte habe, selbst wenn man entsprechend Art. 18 Abs. 1 der Verordnung III auf die Unfallmeldung bei der SUVA (vom 14. September 1993) abstelle, nicht rechtzeitig (innerhalb der Frist von 5 Tagen gem�ss Ziffer 3.2 des Reglementes der Artisana �ber die Kollektiv-Taggeldversicherung, Abt. C, Ausgabe 1.1.1992) die Krankheit gemeldet und ein Arztzeugnis eingereicht. Leistungsanspr�che aus der Kollektivversicherung seien deshalb verwirkt. Diesbez�glich ist aber zu ber�cksichtigen, dass der Beschwerdef�hrer infolge der unterbliebenen Aufkl�rung keine Kenntnis von der weiterhin bestehenden Versicherung hatte. Die Meldefrist konnte deshalb nicht bereits durch das allenfalls anspruchsbegr�ndende Ereignis ausgel�st werden. Im �brigen f�hrt eine versp�tete Krankmeldung laut Ziffer 3.5 des Reglementes zu einem Aufschub des Anspruchs und nicht zu dessen Verwirkung. Die Bestimmungen des Kollektivvertrages mit der X.________ AG k�nnen nicht zur Anwendung gelangen, da sich eine allf�llige Leistungspflicht aus der durch �bertritt entstandenen Einzelversicherung erg�be.
Die Vorinstanz hat �berdies erwogen, allf�llige Anspr�che w�rden aus einem Unfallereignis abgeleitet. Dieses sei bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch versichert gewesen, welche auch Leistungen erbracht habe, wobei �ber die entsprechenden Anspr�che noch nicht rechtskr�ftig entschieden worden sei. Gem�ss den vertraglichen Grundlagen (Art. 5.1 der AVB f�r die Taggeld-Versicherungen; Art. 9 des Kollektivversicherungsvertrags; Art. 11.4 der AVB f�r die Krankenpflegeversicherungen) bestehe f�r Unfallfolgen keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin. Wie das Eidgen�ssische Versicherungsgericht mit Urteil vom heutigen Tag erkannt hat, stellen die �ber den 12. April 1994 hinaus fortbestehenden Beschwerden jedoch keine (ad�quate) Folge des Unfalls vom 11. Dezember 1992 dar. Die SUVA hatte der Artisana mit Schreiben vom 9. M�rz 1995 im Sinne von altArt. 129 UVV Gelegenheit geboten, sich am unfallversicherungsrechtlichen Verfahren zu beteiligen. Die Artisana verzichtete jedoch mit Antwortschreiben vom 13. M�rz 1995 sinngem�ss darauf, von dieser M�glichkeit Gebrauch zu machen. Unter diesen Umst�nden muss sich die Beschwerdegegnerin als Rechtsnachfolgerin der Artisana den Ausgang des Prozesses zwischen SUVA und Beschwerdef�hrer entgegen halten lassen. Ob und gegebenenfalls inwieweit die Leistungen der SUVA einen Anspruch gegen�ber der Beschwerdegegnerin ausschliessen sowie ob diesbez�glich die weiteren Voraussetzungen erf�llt sind, wird noch zu pr�fen sein.
Nach dem Gesagten hat das kantonale Gericht das Bestehen eines Versicherungsverh�ltnisses bei Eintritt des Ereignisses vom 11. Dezember 1992 zu Unrecht verneint. Die weiteren Anspruchsvoraussetzungen lassen sich auf Grund der Akten nicht mit hinreichender Zuverl�ssigkeit beurteilen. Die Sache ist deshalb an die Helsana zur�ckzuweisen, damit sie die notwendigen Abkl�rungen vornehme und anschliessend erneut entscheide.
Das Verfahren hat die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen zum Gegenstand und ist deshalb kostenlos (Art. 134 OG). Der als Folge der R�ckweisung obsiegende (BGE 110 V 57 Erw. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 3; Urteil S. vom 19. Mai 2006, K 74/05, Erw. 4) Beschwerdef�hrer hat Anspruch auf eine Parteientsch�digung zu Lasten der Helsana (Art. 159 Abs. 1 und 2 in Verbindung mit Art. 135 OG). Damit wird das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege und Verbeist�ndung gegenstandslos.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 10. Mai 2005 und der Einspracheentscheid vom 11. April 1996 aufgehoben werden und die Sache an die Helsana Versicherungen AG zur�ckgewiesen wird, damit diese im Sinne der Erw�gungen verfahre und �ber den streitigen Anspruch neu entscheide.
Die Helsana Versicherungen AG hat dem Beschwerdef�hrer f�r das Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht eine Parteientsch�digung von Fr. 2'500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.