Source: http://www.pkv-krankenkassen-vergleich.de/avb_pkv.php
Timestamp: 2017-09-19 13:31:43
Document Index: 26425126

Matched Legal Cases: ['§ 341', '§178', '§4', '§4', '§4', '§4']

Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen in der Privaten Krankenversicherung
In den allgemeinen Versicherungsbedingungen der privaten Krankneversicherung wird der Leistungsumfang beschrieben, nach welchem der Versicherer dauerhaft zur Leistung verpflichtet ist. Kulanzleistungen, als auch uneindeutige Formulierungen in den Versicherungsbedingungen spielen eine geringere Rolle, da sie den Versicherer nicht zur Leistungspflicht zwingt. D.h. die Grundlage für jeden PKV Wechsel bildet neben dem aktuellen Tarifeinstiegsbeitrag, die entsprechenden Tarifbedingungen der jeweiligen Gesellschaft, da man normalerweise ein Leben lang dort versichert sein wird und im Laufe des Lebens Veränderungen eintreten können, die man auch zu Beginn des Vertrages möglichst mitberücksichtigen sollte.
Die Leistungskriterien der jeweiligen Gesellschaften finden Sie in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen, diese orientieren sich an den MB/KK 94 (Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung) des PKV Verband.
Gesellschaft AVB MB/KK 94 Teil I + II MB/KT 94 Teil I + II
DKV M,D,H Tarif
DKV VollMed
Das Copyright für die AVB's liegt bei den jeweiligen Gesellschaften
Wann ist eine Private Krankenversicherung eine Substitutive Krankenversicherung?
Die substitutive Krankenversicherung umfaßt die Krankheitskostenvollversicherung, die Krankentagegeldversicherung und die Pflegepflichtversicherung. Sie ist eine Krankenversicherung, die den Versicherungsumfang der gesetzlichen Krankenkasse ganz oder teilweise gewährt.
Vorschriften für die substitutive Krankenversicherung:
Der Versicherer verzichtet im Versicherungsvertrag auf das ordentliche Kündigungsrecht
Die substitutive Krankenversicherung beinhaltet nicht die Ergänzungsversicherungen zur gesetzlichen Krankenversicherung.
Die Prämienberechnung beruht auf versicherungsmathematischen Grundlagen
Die Gesellschaft ist verpflichtet nach HGB § 341 eine Alterungsrückstellung zu bilden
Im Versicherungsvertrag muß dem Versicherungsnehmer das Recht auf den Wechsel in einen anderen Tarif eingeräumt werden, unter Mitnahme aller erworbenen Rechte und Alterungsrückstellungen (gemäß §178f VVG Versicherungsvertragsgesetz). Sieht der neue Versicherungsschutz eine Mehrleistung vor, so können für diese Mehrleistung Wartezeiten, Risikozuschläge oder ein Leistungsausschluß verlangt werden. (Vor dem Bundesverwaltungsgericht wurde die praktische Umsetzung dieser Bestimmung allerdings sehr eingeschränkt.)
Wenn der Privat Versicherte das 65. Lebensjahr vollendet hat und in den letzten 10 Jahren ununterbrochen in der Privaten Krankenversicherung voll versichert war, hat er Anspruch (unter Mitnahme aller erworbenen Rechte und Alterungsrückstellungen) in den Standardtarif der Privaten Krankenversicherung zu wechseln. Durch den Standardtarif wird garantiert, daß kein höherer Beitrag als der durchschnittliche Höchstbeitrag der Gesetzlichen Krankenkasse zu zahlen ist. Die tariflichen Leistungen entsprechen im Wesentlichen der Gesetzlichen Krankenkasse.
Die allgemeinen Leistungsinhalte enthalten folgende Kriterien:
Arztwahl ambulant / stationär, Leistungen für ambulante Heilbehandlungen (MB/KK 94 §4(1)) Ärztliche Beratung/ambulante Operationen
Die Honorarerstattung für Ärzte/Zahnärzte ist in der GOÄ / GOZ geregelt. In den Versicherungsbedingungen ist darauf zu achten, bis zu welchem Rahmen der Gebührenordnung die jeweilige Gesellschaft die ärztlichen Honorare erstattet. Vor allem im stationären Bereich kann es passieren, daß ein Arzt über den Rahmen der Gebührenordnung hinaus liquidiert, so daß der Versicherte die Mehrkosten u.U. selbst tragen muß, wenn er nur einen Tarif bis zum GOÄ Höchstsatz versichert hat. Vor allem bei Behandlungen im Ausland kann es sinnvoll sein, Tarife ohne Gebührenordnungsbegrenzung zu wählen.
Hilfsmittel (MB/KK94 §4 (2)) sind vor allem technische Mittel, die körperliche Behinderunge unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen. Die wenigsten Gesellschaften können einen umfangreich vertraglich zugesicherten Hilfsmittelkatalog vorweisen.
Zu Hilfsmitteln zählen z.B. Brillen, Rollstuhl, Heimdialyse. Achten Sie auf die Formulierungen in den Versicherungs- und Tarifbedingungen. Einige Unternehmen sehen nur sehr eingeschränkte Leistungen vor.
Heilmittel (MB/KK 94 §4 (2)) sind Anwendungen mit physikalischer Medizin (z.B. Massagen, Wärmebehandlungen, Krankengymnastik usw.)
Einige Unternehmen sehen nur eine eingeschränkte Leistung vor. Hier sind besonders ein reduziertes Verzeichnis für Heilmittel, oder Leistungen bis zum einem bestimmten Jahreshöchsbetrag oder nur eine prozentuale Erstattung zu berücksichtigen.
Transportkosten werden aufgrund der Tarife als Leistungen für ambulante Notfalltransporte erstattet. Einige Tarife sehen auch die Erstattung für die Transportkosten zur und von der Heilbehandlung bei ärztlich bescheinigter Gehunfähigkeit vor.
Heilpraktiker Behandlungen sind soweit der Tarif nichts anderes vorsieht mitversichert. Einige Unternehmen schließen Heilpraktikerleistungen aus, beschränken die tariflichen Leistungen auf den Mindestsatz der Gebührenordnung für Heilpraktiker oder regulieren Heilpraktikerleistungen im Rahmen der Gebührenordnung für Ärzte nach vergleichbaren Positionen. (MB/KK 94 §4 (2))
Schutzimpfungen aufgrund von Auslandsreisen sind bei allen Gesellschaften von der Leistung ausgeschlossen.
Zahnleistungen können umfassen: Zahnbehandlung, Zahnersatz, Kieferorthopädie, Material- und Laborleistungen. Die prozentuale Erstattung ist häufig frei wählbar.
Häufig sehen die Tarife bei Zahnersatz und Kieferorthopädie vor Behandlungsbeginn die Vorlage eines Heil- und Kostenplanes beim Versicherer vor. Geschieht dies nicht, kürzen die jeweiligen Unternehmen die tariflichen Leistungen um bis zu 50%.
Psychotherapeutische Behandlungen sind regelmäßig nicht uneingeschränkt mitversichert. Einige Unternehmen schließen diese sogar aus, und oder leisten nur in begrenztem Umfang, andere wiederum nur nach vorheriger Zustimmung bei Vorlage eines Arztattestes. Eine Grundversorgung ist in den meisten am Markt üblichen Tarifen allerdings gewährleistet.
Vorsorgeleistungen werden zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen für ambulante Untersuchungen tariflich erstattet. Nicht in die Leistungspflicht fallen sogenannte große Check-up. Zu beachten ist, daß gesetzliche Programme sich per Gesetz auch wieder ändern können, auf die der Versicherer keinen Einfluß hat. Schutzimpfungen sind in der Regel nur dann versichert, wenn diese auch in den Versicherungsbedingungen aufgeführt sind. Einige private Versicherer bieten Tarife an, in denen auch Vorsorgeuntersuchungen erstattet werden, die nicht von den gesetzlichen Kassen übernommen werden.
Geltungsbereich (Weltweit/ Europa etc.) Bei Eintritt in eine Private Krankenversicherung ist zu berücksichtigen, ob man sich dauerhaft in Deutschland aufhält, oder evtl. wegen beruflicher Veränderungen oder seinen Lebensabend im Ausland verbringen wird. U.U. möchte man bei schweren Krankheiten spezialisierte Fachärzte im Ausland konsultieren. In diesem Sinne sollte man die Tarifbestimmungen überprüfen.
Umwandlungs-/Teilkündigungsrecht bedeutet z.B. bei einem Angestellten, der arbeitslos wird, ob die Versicherung die Möglichkeit einräumt die Vollversicherung problemlos in eine Zusatzversicherung umzuwandeln, was vor allem natürlich in einer laufenden Behandlung eine wichtige Rolle in Bezug auf die evtl. anfallenden privatärztlichen Zusatzkosten etc. spielt. Dies wird in den Allgemeinen Vertragsbedingungen geregelt.
Bei der Kindernachversicherung ist die Vorversicherungszeit der Eltern und der Kontrahierungszwang zu berücksichtigen. D.h. ob bei einem Neugeborenen die Private Krankenversicherung das Kind ohne Gesundheitsprüfung und Risikozuschlag aufnimmt. Hier gibt es abweichende Bedingungen bei den Versicherern.
Der Leistungsanspruch in Gemischten Anstalten/Rehabilitationsleistungen ist in den Musterbdingungen MB/KK 94 geregelt und besagt, daß ein Leistungsanspruch nur nach schriftlicher Leistungszusage vor Behandlungsbeginn gegeben ist. Unter diese Kriterien fallen evtl. noch die Anschlußheilbehandlungen (evtl. als Rehabilitationsmaßnahmen zu sehen). Für Angestellte besteht hier i.d.R. Anspruch auf Leistungen aus der Gesetzlichen Rentenversicherung BFA. Für Selbständige ist zu beachten, daß sie hier u.U. keinen Leistungsträger haben, außer als umfassend Versicherter in der Gesetzlichen Rentenversicherung.
Für Kurleistungen/Kurortleistungen besteht für Angestellte hier i.d.R. Anspruch auf Leistungen aus der Gesetzlichen Rentenversicherung BFA. Für Selbständige ist zu beachten, daß sie hier u.U. keinen Leistungsträger haben, außer als umfassend Versicherter in der Gesetzlichen Rentenversicherung.
Als Kriegsereignisse/ Kriegsfolgeereignisse werden nicht nur Kriege im völkerrechtlichen Sinne bezeichnet, sondern z.B. auch Terroranschläge oder innere Unruhen. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen sehen hier generell keine Leistungen vor. Für Deutschland ist allerdings eine Versorgung durch den Gesetzgeber vorgesehen, genauso wie für Wehrdienstbeschädigungen.