Source: https://www.nossenateurs.fr/seance/2574
Timestamp: 2019-01-18 08:22:10+00:00
Document Index: 79648718

Matched Legal Cases: ["l'article 6", "l'article 9", "l'article 11", "l'article 12", "l'article 17", "l'article 17", "l'article 18", "l'article 21", "l'article 22", "l'article 23", "l'article 29", "l'article 29", "l'article 33", "l'article 34", "l'article 35", "l'article 40", "l'article 42", "l'article 46", "l'article 48", "l'article 50", "l'article 52", "l'article 53"]

Commission mixte paritaire : Réunion du 18 novembre 2009 : 1ère réunion
Commission mixte paritaire sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 (voir le dossier)
a souligné que le projet de loi de financement de la sécurité sociale, bien que d'un format relativement réduit cette année, a suscité au Sénat de longs débats, souvent passionnés et toujours passionnants. Alors que ce texte est présenté comme un projet « d'attente », dans l'espoir d'une sortie de crise prochaine, ces discussions montrent que, dans les deux assemblées, les parlementaires de toutes les tendances politiques s'impliquent sans cesse davantage dans un débat qui, par nature, intéresse et concerne tous nos concitoyens. Il est donc souhaitable de parvenir à un texte commun, respectant le travail des uns et des autres.
a rappelé que le projet de loi initial de financement de la sécurité sociale comprenait cinquante-quatre articles, auxquels se sont ajoutés vingt-neuf articles additionnels introduits par l'Assemblée nationale. Le Sénat en a modifié vingt-huit, supprimé cinq et introduit vingt-trois nouveaux. Ce sont donc aujourd'hui cinquante-six articles qui doivent faire l'objet d'un examen en commission mixte paritaire. Après examen par le Sénat, le projet de loi compte ainsi cent un articles, qui, pour près de la moitié, sont l'expression du droit d'amendement des parlementaires.
a déclaré avoir bon espoir que la discussion aboutira sans difficulté à un accord entre les deux chambres. Tout d'abord, en termes purement quantitatifs, les articles restant en discussion sont beaucoup moins nombreux que l'année dernière. En outre, sur bon nombre de ces articles, il s'est dit convaincu que la commission mixte paritaire sera disposée à adopter le texte du Sénat. Sur quelques articles, toutefois, des choix devront être opérés.
l'article 6 (Dotations au fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs) et à l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires [Eprus]) ;
l'article 9 (Approbation du rapport fixant un cadrage pluriannuel [annexe B]) ;
l'article 11 (Régime de la clause permanente de sauvegarde - Modalités de recouvrement des remises dues par les fabricants et distributeurs de dispositifs médicaux) ;
l'article 12 (Contribution sur les dépenses de promotion des fabricants, importateurs et distributeurs de dispositifs médicaux).
s'est déclaré d'autant plus favorable à l'amendement qu'il en est co-signataire. Il s'est réjoui que l'Assemblée accepte ainsi cette initiative du Sénat.
a estimé que la commission mixte paritaire aurait pu aller plus loin. Les retraites chapeau doivent être soumises au droit commun. Il convient de les taxer au premier euro.
a déclaré rejoindre le point de vue de son collègue Michel Issindou. C'est un amendement a minima qui ne résout pas le problème des retraites chapeau, lesquelles devraient en effet être taxées au premier euro.
s'est étonné que l'amendement qu'il avait déposé au Sénat soit jugé inapplicable et devienne applicable du seul fait de la substitution d'une contribution aux cotisations.
a rappelé qu'il avait déposé un amendement prévoyant la taxation au premier euro mais celui-ci a été rejeté par le Sénat. Il s'abstiendra donc sur l'amendement.
a estimé qu'il s'agit là d'une bonne idée mais s'est interrogé, d'une part sur le rendement d'une telle taxe, d'autre part sur le choix du taux de 9,5 %.
a répondu que le taux de 9,5 % correspond à celui de la CSG et que l'on ne connaît pas encore le rendement potentiel de la taxe, les chaînes de télévision ne donnant pas d'informations sur les recettes perçues au titre de ces appels.
l'article 17 ter (Assujettissement aux cotisations et contributions sociales du bonus accordé aux salariés chargés de constituer des fonds de capital-risque) ;
l'article 17 quater (Extinction du régime du droit à l'image collective des sportifs professionnels) ;
l'article 18 bis (Expérimentation du transfert aux Urssaf du recouvrement des cotisations d'assurance chômage) ;
l'article 21 (Fixation des prévisions de recettes de l'ensemble des régimes obligatoires de base, du régime général et des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base) ;
l'article 22 (Approbation du tableau d'équilibre de l'ensemble des régimes obligatoires de base)
l'article 23 (Approbation du tableau d'équilibre du régime général).
a estimé que la position défendue par Yves Bur, qui est aussi celle du Gouvernement, demeure très contestable. D'abord, il sera très difficile d'identifier les dépenses spécifiquement liées à la pandémie grippale A (H1N1), l'ensemble des dépenses liées à la campagne de vaccination n'étant pas intégré dans l'Ondam. Par ailleurs, le seuil de dépassement de l'Ondam déclenchant la procédure d'alerte est de 1,2 milliard d'euros et la pandémie à elle seule ne pourra provoquer un tel dépassement. Dans la mesure où l'assurance maladie a évalué à 376 millions d'euros les dépenses liées à la grippe A en 2010, pour que la procédure d'alerte soit mise en oeuvre, le dérapage de l'Ondam 2010 devrait être deux fois supérieur à celui constaté en 2009 sur les autres dépenses. Enfin, les dépenses liées à la grippe A restent des dépenses et si l'alerte n'est pas déclenchée, les déficits se creuseront au-delà des niveaux déjà très élevés prévus en 2010. S'agissant de la prise en charge par l'assurance maladie de l'indemnisation des prestations des professionnels de santé qui participent à la vaccination, il faut rappeler qu'ils le font dans le cas d'une réquisition et qu'il s'agit donc d'une compétence régalienne de l'État. Celui-ci doit en assumer le coût.
a précisé que la commission des finances du Sénat était tout à fait d'accord avec les arguments du rapporteur général et qu'il s'interroge sur les motifs de l'obstination du Gouvernement à vouloir sortir les dépenses liées à la pandémie du seuil d'alerte de l'Ondam. Sachant qu'il sera extrêmement difficile d'identifier ces dépenses, on risque ainsi de créer un dangereux précédent.
a indiqué qu'il partageait la position d'Alain Vasselle. Le débat sur la prise en compte, dans l'appréciation du risque de dépassement de l'Ondam, des dépenses induites par une éventuelle pandémie avait déjà eu lieu lors de la création du comité d'alerte et il n'avait pas été tranché dans un sens consistant à exclure ces dépenses du champ d'observation du comité d'alerte. En outre, pour connaître le montant précis de ces dépenses, il faudrait instituer une cotation spécifique aux actes et prestations rendus nécessaires par la pandémie, ce qui n'est pas envisagé.
a exprimé son soutien à l'amendement d'Yves Bur. Il revient en effet à l'Eprus de gérer la réserve sanitaire et le dispositif de gestion des crises sanitaires, au moyen d'un financement partagé entre l'État et l'assurance maladie. Il serait dangereux d'intégrer le coût de la pandémie dans l'Ondam car cela rendrait probable un dépassement de cet objectif, qui aurait pour conséquence de geler l'application des renégociations tarifaires en cours.
a exprimé son accord avec le rapporteur du Sénat, estimant qu'il était très dangereux de créer un tel précédent. Par ailleurs, la prise en charge de l'indemnisation des professionnels de santé réquisitionnés relève indiscutablement des compétences régaliennes de l'État.
a exprimé son accord avec les arguments développés par Alain Vasselle, précisant que, si le comité d'alerte se réunit et constate un dépassement de l'Ondam, il reviendra au Gouvernement de présenter un projet de loi de financement de la sécurité sociale rectificative, pour la première fois depuis la création de cette catégorie de lois.
a indiqué que ces discussions lui paraissent un peu vaines. L'important est de s'assurer que l'on peut vacciner les gens qui le souhaitent et soigner les personnes malades. Ce sont, de toute façon, les citoyens qui en supporteront le coût, soit sous la forme d'impôts, soit sous la forme de cotisations sociales. En conséquence, il s'abstiendra sur cet amendement.
a répondu que, comme le souligne régulièrement la Cour des comptes, il faut distinguer entre, d'une part, les dépenses d'assurance maladie qui ont vocation à être régulées - ces dépenses constituant le champ de l'Ondam - et, d'autre part, les comptes globaux de la branche maladie, qui constituent un agrégat comptable distinct de l'Ondam et fixé par un autre article du projet de loi. En tout état de cause, les dépenses liées à la pandémie grippale figureront donc dans les comptes de la sécurité sociale. En revanche, si l'on intègre ces dépenses dans l'Ondam, on risque d'aboutir à une procédure d'alerte liée à un dérapage des dépenses. Des mesures de redressement devront alors être proposées, et il n'est pas certain que tous ceux qui se prononcent aujourd'hui contre l'amendement en tireront les conséquences et soutiendront ces mesures. Il est plus facile de soutenir des mesures de dépenses que des recettes nouvelles ou des mesures d'économies. Il ne faut donc pas décrédibiliser l'intervention du comité d'alerte, comme on l'avait fait en 2007 en prévoyant un Ondam trop faible.
a estimé qu'il serait impossible de distinguer les dépenses liées à la pandémie et celles qui ne le seraient pas. Opter pour le choix du Gouvernement reviendrait à bâtir un nouveau système : sur quelles bases seront construits les Ondam des années ultérieures ? Si la pandémie revient, nous aboutirons à définir des dépenses virtuelles. C'est à la fois impraticable et incohérent.
a exprimé son accord avec les positions du rapporteur de l'Assemblée nationale, en soulignant la nécessité de raisonner toutes choses égales par ailleurs et de conserver l'Ondam comme outil fiable de régulation.
a indiqué qu'il n'y aura pas, en 2010, deux sortes de dépenses de santé différentes. Le comité d'alerte pourra tenir compte du caractère exceptionnel des dépenses liées à la pandémie grippale.
a indiqué que son premier amendement visait à rétablir l'article 29 dans sa rédaction issue des travaux de l'Assemblée nationale. En effet, le texte adopté par le Sénat pour le troisième alinéa paraît poser trois problèmes d'application :
présentant son amendement, a rappelé qu'il avait été convenu, lors de la séance publique au Sénat, que ce point serait revu en commission mixte paritaire. Il est, en effet, nécessaire d'intégrer les actes de biologie dans le champ des actes et examens susceptibles d'être pris en charge à 100 % dans le cadre du régime post-ALD et de fixer une durée déterminée pour le bénéfice de ce régime.
est convenu que ses observations sur le troisième alinéa de l'article ont été prises en considération par l'amendement d'Alain Vasselle. Il s'est donc déclaré prêt à s'y rallier à condition de le compléter, afin de supprimer également le 2°. En conséquence, il a retiré ses deux amendements.
a estimé que sans le 2°, le risque serait grand de devoir reprendre date avec le Gouvernement dans le cadre de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, car celui-ci témoigne d'une inertie réelle dans la publication des décrets.
a concédé ce fait, même si l'habitude prise ces dernières années, conformément au Règlement de l'Assemblée nationale, d'un rendez-vous annuel en juin pour l'examen en commission des affaires sociales d'un rapport sur la mise en application de la loi de financement de la sécurité sociale a permis de véritables améliorations.
a fait observer qu'il existe aujourd'hui, pour le Gouvernement, deux gisements pour une diminution des dépenses sociales : le secteur de l'hôpital d'une part ; le sujet des ALD d'autre part. Sur ce dernier point, la question de la remise en cause d'une prise en charge à 100 % des personnes souffrant d'ALD mériterait de plus amples débats. L'amendement d'Alain Vasselle constitue un premier pas dans la voie d'une telle remise en cause de ce régime et, à l'évidence, la discussion sur le fond est insuffisante. On ne peut qu'être contre cet amendement.
a considéré que les dispositions de l'article 29 risquaient de constituer un précédent fâcheux, ouvrant la voie à des dérives : on risque d'exclure de plus en plus de personnes du régime des ALD sans que ce soit légitime. Devrait-on désormais considérer qu'une personne hyper-tendue ne souffre pas d'une ALD ?
a répliqué que c'étaient là surtout des fantasmes.
a tenu à souligner que de telles dispositions n'étaient pas une bonne chose pour les personnes souffrant d'ALD. Il faut bien se rendre compte qu'aux yeux des banques, des assurances ou encore des mutuelles, une personne qui a eu un cancer n'en est jamais guérie. À cela, il faut ajouter le facteur aggravant de l'avancée en âge.
a jugé que pour traiter la question des ALD, on ne pouvait se contenter d'examiner le dossier par le petit bout de la lorgnette. La très grande majorité des ALD sont liées à des complications de maladies chroniques, dont on ne guérit pas, comme le diabète par exemple.
a estimé qu'on met le doigt dans l'engrenage, dès lors que l'on commence à détériorer les conditions de prise en charge de personnes qui sont vraiment malades et souffrent d'ALD. Quant au problème réel du déficit des régimes sociaux, il n'y a pas de raison que les économies se fassent systématiquement au détriment des assurés sociaux, comme l'a encore montré le récent exemple du forfait hospitalier : il faut s'attaquer aux stock-options ou encore au bouclier fiscal.
s'est déclaré en accord avec l'amendement d'Alain Vasselle. Depuis les années cinquante, le système des ALD est très généreux. Ce qu'il faut faire aujourd'hui, c'est réformer ce système, non le remettre en cause, conformément à ce qu'ont souligné de très nombreux travaux récents émanant d'autorités diverses. Depuis quarante ans, il y a eu des évolutions, et il est vrai que certaines maladies, comme les maladies coronariennes, ne sont plus, aujourd'hui, longues et coûteuses comme elles l'étaient hier. C'est ce qu'ont d'ailleurs souligné le récent rapport d'Alain Vasselle comme celui dont il est lui-même l'auteur. Pour sauvegarder le système, il faut le réformer ! On ne peut stigmatiser le seul cancer, mais il est important de s'en remettre aux référentiels qui seront validés par la HAS.
a fait observer qu'en séance publique, au moment de cette même discussion, d'aucuns avaient affirmé que le sujet était sans lien avec le niveau de prise en charge. Ce qui se dit maintenant ne va pas dans ce sens. Il faut par ailleurs rappeler que le « reste à charge » des personnes souffrant d'ALD et bénéficiant d'une prise en charge à hauteur de 100 % atteint néanmoins 800 à 1 000 euros par an.
a estimé que le dispositif proposé reposait sur une contradiction. En effet, de deux choses l'une : soit le système est sans portée, soit il ouvre la voie à des évolutions qui préfigurent des remises en cause ultérieures et sur lesquelles il convient de lever le voile. Si le mécanisme de l'ordonnance bi-zone fonctionnait bien, il ne serait pas nécessaire de procéder à cette première brèche dans le dispositif des ALD.
a indiqué que le texte voté par le Sénat s'inscrit dans le prolongement d'un amendement adopté lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 qui a permis aux pédicures-podologues de renouveler et d'adapter les prescriptions médicales d'orthèses plantaires. Il s'agit ici d'étendre le dispositif précédemment voté à d'autres professions, d'où sa préférence pour le maintien du texte adopté par le Sénat.
a souhaité la suppression de l'article, dans l'attente d'une évaluation des résultats de la disposition analogue votée en 2009 concernant les pédicures-podologues.
a déclaré soutenir l'amendement de suppression, afin d'éviter le risque de conflit d'intérêt chez les professionnels concernés, entre leur mission de renouvellement et d'adaptation des prescriptions et leur activité commerciale.
a indiqué que le système actuel permet d'assurer l'indemnisation des patients en cas d'accident médical, mais que la couverture assurantielle de la responsabilité des médecins reste mal assurée. Le dispositif existant devrait être complété afin d'assurer une meilleure couverture des indemnisations dues en cas d'accident médical. Il faut trouver une solution qui puisse prendre le relais de la couverture assurantielle au-delà du délai de validité de la couverture d'assurance souscrite par chaque médecin et des plafonds de prise en charge offerts par les assurances. Les établissements de santé doivent effectuer des provisions parfois très élevées pour assurer l'indemnisation des patients victimes d'un accident médical. Les statistiques de l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des infections iatrogènes et des maladies nosocomiales (Oniam) ne sont pas disponibles mais, selon les données de la mutuelle d'assurance du corps de santé français (MACSF), établies à partir d'une douzaine de jugements, les indemnisations peuvent s'élever à 6, 8 ou 10 millions d'euros.
a indiqué que l'amendement qu'il présente vise à étendre à l'ensemble des médecins libéraux le dispositif adopté en première lecture par le Sénat, qui concernait uniquement les gynécologues et les obstétriciens. Il faut éviter que, en raison des risques liés à la responsabilité professionnelle, les jeunes médecins refusent de s'orienter vers les activités de gynécologie et d'obstétrique ou que certains gynécologues-obstétriciens abandonnent l'activité d'accouchement pour pratiquer d'autres activités ressortant de leur spécialité, plus rémunératrices. Par ailleurs, certaines informations font état d'une augmentation du nombre de cas de décès au moment de l'accouchement, notamment en région parisienne, en particulier en raison d'hémorragies, mais ces données fragmentaires restent à confirmer. Actuellement les planchers d'assurance sont fixés à 3 millions d'euros par sinistre et à 10 millions d'euros par an.
s'est réjoui que ce débat concernant la couverture de la responsabilité des médecins en cas d'accident médical soit à nouveau ouvert. La loi Kouchner, du 4 mars 2002, et la loi About, du 30 décembre 2002, ont permis de fixer un cadre qui semblait équilibré. Cependant, lors de l'examen de chaque projet de loi de financement de la sécurité sociale, la question revient à l'ordre du jour. On peut regretter qu'elle le soit à nouveau cette année sous la pression des médias et des professionnels de santé concernés. Néanmoins, la relance de la réflexion par le Sénat est bienvenue. En effet, les risques très importants de contentieux qui pèsent sur les chirurgiens, les obstétriciens et les anesthésistes réanimateurs font que ces trois spécialités sont aujourd'hui en danger et courent le risque d'être délaissées par les jeunes médecins. Actuellement, les praticiens sont souvent confrontés à des difficultés pour acquitter les primes d'assurance qui leur sont demandées et qui peuvent s'élever à 20 000 ou 30 000 euros pour les praticiens du secteur 1. Il y a, en outre, un risque que les assurances aient des difficultés à se réassurer, et en conséquence se retirent de ce marché. Un médecin, comme tout professionnel, doit pouvoir être assuré pendant toute sa vie professionnelle. Il faut également prendre en compte le risque de condamnations qui pourraient être prononcées, après le décès du professionnel, contre sa famille, laquelle ne serait pas en mesure de faire aux charges élevées que peuvent représenter les indemnisations.
a souligné l'importance de ce débat. Hier, le secteur de l'obstétrique était concerné : demain, ce pourraient être, par exemple, les anesthésistes. Il est essentiel que le Gouvernement fournisse un cadre juridique adapté pour un travail serein, même s'il est vrai que le risque zéro n'existe pas dès lors que l'humain est en jeu.
a indiqué qu'il s'abstiendra sur le vote de ces amendements. Ce que l'on doit constater, c'est une véritable inefficacité du Gouvernement face à cette difficulté récurrente. On ne peut que déplorer qu'un problème aussi grave soit réglé au détour de l'examen de quelques amendements en commission mixte paritaire.
a rappelé que le Sénat a souhaité délibérément qu'un tel débat puisse avoir lieu en commission mixte paritaire. Il est vrai que certains déplorent que cette discussion ait lieu sous la pression des professionnels de santé. Cela fait toutefois plusieurs années que leurs représentants appellent l'attention des parlementaires sur cette question.
a regretté que, du fait des difficultés rencontrées par les médecins pour garantir leur responsabilité civile professionnelle, on peut craindre qu'à l'avenir de moins en moins de médecins se tourneront vers les spécialités les plus exposées à ces difficultés.
a jugé qu'à force de ne pas trancher, on en arrive à une situation de crise. Sur l'amendement d'Alain Vasselle, il faut observer que le dispositif vise l'ensemble des professionnels de santé, et non seulement les plus exposés. En outre, il est inspiré par un souci de ne pas déresponsabiliser les praticiens : l'intervention de l'Oniam n'a lieu qu'à l'expiration de la couverture d'assurance des praticiens concernés, à savoir au bout de dix années après leur cessation d'activité, et non pendant que les praticiens sont en activité. En définitive, seuls les retraités sont couverts par ce dispositif.
a précisé que ce dispositif s'applique aussi aux professionnels qui ont cessé leur activité avant de prendre leur retraite.
a considéré qu'en tout état de cause, c'est bien la seule fin d'activité qui est visée. De ce fait, la question reste entière pour les personnes encore en activité, et notamment pour les jeunes qui entrent dans la profession.
s'est interrogée sur les armes dont disposera le Gouvernement pour faire évoluer les assureurs sur ce dossier.
a demandé le retrait de l'amendement de Dominique Leclerc et s'est prononcé en faveur d'un vote sur le dispositif que lui-même propose. Ce dispositif est préférable à celui présenté par Yves Bur, qui propose une procédure de recours subrogatoire postérieur à une décision de justice. Cette solution était d'ailleurs celle préconisée par le Gouvernement, mais elle est de fait inapplicable car le juge aura déjà tranché. En revanche, la vraie difficulté se situe dans la fixation du plancher d'assurance des médecins : la détermination d'un plancher à un niveau trop bas pose un problème réel pour les professionnels de santé.
s'est dit sceptique quant à la possibilité de régler ainsi le problème dans la durée.
s'est demandé si l'on peut avoir confiance dans le Gouvernement en la matière mais a retiré son amendement.
a indiqué maintenir son amendement comme geste politique à l'attention des professionnels de santé comme du Gouvernement.
a soulevé la difficulté selon laquelle l'amendement de Jean-Pierre Door tend à gommer la responsabilité civile des professionnels en cas de faute.
a souligné qu'il convenait de ne pas rigidifier les dispositions applicables aux surplus des tarifs journaliers des établissements et services sociaux et médico-sociaux mais que, quel que soit le secteur les pratiquant, il convenait d'en permettre le contrôle par les services de la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes.
a rappelé que le dispositif a été adopté à l'unanimité par les sénateurs et que les arguments qui sous-tendent l'amendement ont déjà été opposés par le Gouvernement. C'est pourquoi il émet un avis défavorable.
a indiqué qu'il était l'auteur de l'amendement qui imposait à l'origine la date de 2012 pour l'achèvement de la convergence, afin de marquer la détermination du Parlement d'atteindre cet objectif. Bien qu'il se soit souvent opposé à toute velléité de marquer une pause dans ce processus, il est aujourd'hui nécessaire que les études complémentaires actuellement engagées sur les écarts de coûts entre les deux secteurs soient menées à leur terme et que leurs résultats soient utilement pris en compte.
a rappelé que le report de la convergence de 2012 à 2018 a été annoncé, de façon très déplaisante eu égard aux compétences du Parlement, par un communiqué de presse du Gouvernement lors de l'examen du projet de loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. Il s'agissait en fait d'obtenir un accord de la Fédération hospitalière de France sur ce texte. Le report de la convergence à 2018 est donc le fruit d'un accord politique entre le Gouvernement et cette fédération hospitalière.
s'est déclaré surpris par les arguments d'Yves Bur sur un sujet d'une grande importance. Faut-il rappeler que lors des discussions au Sénat avec la ministre Roselyne Bachelot-Narquin, celle-ci a donné plusieurs exemples patents d'insuffisances de l'hôpital public qui démontrent la nécessité de la convergence. En outre, si les études menées depuis 2005 l'ont été avec une certaine lenteur, elles devraient toutes être terminées en 2012. La proposition retenue par le Sénat de fixer la date d'achèvement du processus de convergence à 2014 permet un délai de deux ans pour analyser ces études et en tirer toutes les conséquences. Ce délai semble suffisant.
a confirmé qu'il convenait de rappeler clairement dans ce débat important que la convergence n'a jamais signifié une stricte égalité des tarifs. Si des progrès restent certes à accomplir sur l'évaluation de l'activité qualitative et quantitative de l'hôpital public, il faut également lui en donner les moyens, car cette évaluation est aujourd'hui menée par les personnels de santé eux mêmes.
a reconnu la concomitance ayant existé entre la présentation du projet de loi sur l'hôpital et la décision du ministère de repousser l'échéance du processus de convergence. Ce report a suscité des débats difficiles à l'Assemblée nationale, mais un accord s'est dessiné sur le fait que le report de la convergence n'est pas un gel de cette dernière.
s'est dit prêt à considérer cette proposition.
a fait remarquer que le suivi est effectivement inscrit dans le dispositif même de la T2A, puisque le rapport du Gouvernement au Parlement doit comporter chaque année un bilan d'étape sur la mise en oeuvre de la convergence. Par conséquent, les différents progrès de l'avancement de l'achèvement du processus pourront être étudiés aisément.
a répondu que ces étapes n'étant pas prévues par la loi, elles devront être fixées lors du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale.
a rappelé que, par l'adoption de cet article, le Sénat a instauré un coefficient correcteur en faveur de certains établissements pour tenir compte des écarts de charges financières résultant d'obligations particulières sociales et fiscales.
a rétorqué qu'après avoir reporté la convergence à 2018, il y a lieu d'agir d'urgence sur ce sujet.
s'est réjoui que le Sénat ait adopté un amendement qu'il avait lui-même déposé à l'Assemblée nationale.
a rappelé que la fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne (Fehap), qui porte principalement cette demande, a déjà été satisfaite dans ce projet de loi par la validation d'une convention collective, disposition représentant à elle seule un enjeu de 200 millions d'euros. Il ne faut pas se leurrer : le coefficient correcteur serait financé par les établissements publics.
a estimé préférable de compléter l'article L. 132-3-2 du code des juridictions financières, afin de se raccrocher plus directement à une démarche d'évaluation au profit du Parlement, que de compléter l'article L. 111-7 du même code, ce qui comporte un risque de confusion avec une revendication d'un contrôle des comptes des établissements privés, lesquels sont déjà certifiés par des commissaires aux comptes.
a fait observer que la rédaction proposée par le Sénat est conforme au souhait du Premier Président de la Cour des comptes.
a objecté que la rédaction de son amendement avait également fait l'objet d'échanges avec la Cour des comptes.
a souligné qu'elle était favorable au dispositif, quelle que soit la rédaction retenue.
a considéré qu'il n'est pas souhaitable que seule l'assurance maladie puisse inscrire les tarifs et honoraires de professionnels de santé sur les sites des établissements de santé. Il est préférable que ce soit les établissements qui inscrivent eux-mêmes librement ces tarifs sur leurs sites Internet, même si des conventions signées avec l'assurance maladie pour préciser les conditions dans lesquelles les régimes pourront, le cas échéant, fournir leurs informations aux établissements restent possibles.
a répondu qu'il est préférable que les informations diffusées soient celles de l'assurance maladie. Si tel n'était pas le cas, les données inscrites par les établissements de santé ne feraient l'objet d'aucun contrôle et pourraient être inexactes. Les usagers veulent savoir le montant des remboursements dont ils vont bénéficier, il est donc important de contrôler les données qui leur sont délivrées.
a considéré que c'était d'abord aux praticiens et aux établissements de santé à fournir des informations sur les tarifs pratiqués.
a ajouté qu'il a été demandé plusieurs fois, dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale, que les praticiens affichent leurs tarifs dans les salles d'attente. L'affichage sur les sites Internet constitue un premier pas. Il faudrait cependant faire de cet affichage une obligation et non une possibilité.
a souligné que l'affichage des tarifs agréés par l'assurance-maladie constitue une sécurité pour les particuliers.
a rétorqué qu'il serait étonnant que l'assurance maladie s'arroge le droit de diffuser ses propres données sur des sites Internet privés et qu'il faut faire confiance aux établissements de santé. Il s'est dit disposé à modifier son amendement et transformer la possibilité en une obligation.
a précisé que les tarifs pratiqués dans les établissements faisaient l'objet de conventions avec l'assurance-maladie.
a indiqué qu'il ne s'opposera pas à l'amendement.
a indiqué que cet article constituait un cavalier social et devait plutôt figurer en deuxième partie de la loi de finances.
a indiqué que cette disposition, adoptée à l'initiative du sénateur Paul Blanc et à laquelle celui-ci est très attaché, pourra donc faire l'objet d'un amendement au projet de loi de finances, lors du débat en première lecture au Sénat.
a fait observer que la CNSA finance une partie de plus en plus faible des dépenses au titre de la prise en charge de la perte d'autonomie et qu'en conséquence, les départements voient leur participation augmenter.
a expliqué que cet article était inutile. En effet, la spécificité des établissements médico-sociaux sera prise en compte grâce à une circulaire, comme le Gouvernement s'y est engagé à deux reprises en séance, à l'Assemblée puis au Sénat.
a émis un avis favorable sur cet amendement, estimant que le Gouvernement a donné des garanties suffisantes en séance.
l'article 33 septies (Plafonnement du forfait journalier dans les maisons d'accueil spécialisées) ;
l'article 34 (Modalités de versement des contributions des régimes obligatoires d'assurance maladie aux agences régionales de santé pour 2010) ;
l'article 35 (Dotation des régimes obligatoires de sécurité sociale pour 2010 à divers établissements publics).
a estimé que raccourcir d'un an le délai n'est pas satisfaisant pour plusieurs raisons. Tout d'abord, un délai de trois ans semble trop court pour la prise d'une décision irrévocable. Ensuite, il est nécessaire de prendre en compte une période de vie de l'enfant suffisamment longue afin de ne pas fragiliser le rattachement de la seconde majoration à l'éducation. Enfin, la gestion du dispositif est plus facile, pour les caisses de retraite, avec un délai de quatre ans car elle permet d'appliquer le principe de proportionnalité par l'attribution d'un trimestre par année d'éducation, soit quatre au total. Par ailleurs, les associations auditionnées se sont déclarées favorables à un délai de quatre ans.
a répondu que le délai de trois ans avait été adopté à l'unanimité par la commission des Affaires sociales et en séance. Il fait l'objet d'un large consensus parmi les associations familiales et les organisations syndicales, qui souhaitent le délai le plus court possible. Ce délai est, en outre, compatible avec ceux existant pour d'autres dispositifs, tels que l'allocation de parent isolé ou le congé parental.
a rappelé que les associations familiales s'étaient unanimement prononcées en faveur d'un délai de trois ans.
a ajouté que la délégation aux droits des femmes et à l'égalité des chances entre les hommes et les femmes du Sénat s'est également prononcée pour un délai de quatre ans.
l'article 40 ter (Modification aux dispositifs d'assurance volontaire vieillesse) ;
l'article 42 (Dispositions d'incitation financière en matière de tarification des accidents du travail).
a considéré que l'adoption de cet article en l'état pourrait paradoxalement freiner le développement des regroupements d'assistants maternels, du fait des réticences affichées par les assistants maternels et les conseils généraux à s'engager hors de tout cadre contractuel. De plus, cet article prévoit la possibilité pour un assistant maternel de déléguer l'accueil d'un enfant à un autre assistant, ce qui pose de réelles difficultés au regard du droit du travail et de la responsabilité des assistants. La suppression de l'article permet de revenir au dispositif actuellement en vigueur, qui doit encore faire ses preuves.
a précisé que le texte adopté par le Sénat résulte de deux amendements identiques, l'un déposé par la commission et l'autre cosigné par Jean Arthuis, président du conseil général de la Mayenne, Alain Lambert, président du conseil général de l'Orne et Joseph-François Kergueris, président du conseil général du Morbihan. Il a dénoncé, sur ces amendements, la pression exercée par plusieurs lobbys, dont la fédération des particuliers-employeurs de France (Fepem) n'est pas le moindre, auprès du Gouvernement, lequel exerce à son tour une forte pression sur les parlementaires. Tant de choses inexactes, qui visent à faire peur aux élus et aux parlementaires, ont été dites sur le dispositif adopté au Sénat qu'il serait trop long de les démonter une par une. Depuis quatre ans, le conseil général de la Mayenne autorise les assistantes maternelles du département à se regrouper dans une maison commune dans laquelle elles accueillent les enfants. Au lieu de partir de ce dispositif tel qu'il fonctionne dans ce département pour lui donner une base légale, certains services de l'Etat et la Cnaf se sont bornés au droit en vigueur, qui est inadapté. Le résultat logique est que la convention qu'ils ont élaborée pour encadrer les regroupements est totalement inapplicable : le dispositif en Mayenne étant innovant, il fallait évidemment une innovation juridique pour le sécuriser.
a objecté que le dispositif adopté l'année dernière n'avait pas eu le temps de faire ses preuves et d'être évalué. L'article propose une délégation de l'accueil de l'enfant ce qui pose des problèmes juridiques, d'autant plus que cette délégation retire le caractère obligatoire de la convention tripartite. De plus, ce dispositif n'est pas très sécurisant pour les parents employeurs et pour l'enfant accueilli, car la notion de délégation du contrat de travail remet en cause le contrat passé entre l'employeur et l'assistant maternel. La suppression de l'article apparaît donc totalement opportune.
a proposé une rédaction de compromis fondée sur deux points. D'abord, si la délégation d'accueil fait si peur à certains élus, pourquoi ne pas l'autoriser uniquement dans les départements volontaires, et sous forme d'expérimentation, le temps de montrer que les inquiétudes des lobbys ne sont pas justifiées ? Ensuite, pourquoi ne pas donner aux présidents de conseils généraux la faculté de rendre obligatoire la convention? Ainsi, ceux qui jugent la convention nécessaire pourront l'imposer aux assistantes maternelles, mais il est inacceptable que l'Etat contraigne les conseils généraux à signer un document dont certains se passent déjà sans problème. C'est, en réalité, la décentralisation qui est en jeu.
a déclaré rester sur sa position pour plusieurs raisons. D'abord, la convention-type proposée minimise les démarches et les contraintes. Ensuite, peut-on imaginer que des parents acceptent de confier leurs enfants en l'absence d'un cadre contractuel sécurisé ? Enfin, les assistants maternels sont attachés au principe de la convention et très défavorables à l'idée de délégation d'accueil. Par ailleurs, il convient d'observer que ce n'est pas le conseil général qui finance les assistants maternels, mais les parents et indirectement les caisses d'allocations familiales.
a observé que les assistants maternels sont payés par les familles, lesquelles bénéficient, mais a posteriori, d'une prestation familiale à ce titre. C'est donc bien à un contrat privé entre une famille et un assistant maternel que l'on a affaire et c'est la responsabilité des parents que de choisir telle ou telle formule. S'agissant du contrôle exercé, le dispositif du Sénat maintient l'agrément du président du conseil général qui apportera toutes les garanties de sécurité des enfants nécessaires. Par ailleurs, si l'amendement de suppression du rapporteur pour l'Assemblée nationale est voté, que deviendront les regroupements existants d'assistants maternels, notamment en Mayenne ? Ils devront fermer alors qu'ils fonctionnent sans problème depuis quatre ans, ce qui montre l'absurdité de la position du Gouvernement.
a estimé que le dispositif de délégation d'accueil entre assistants maternels prévu par le Sénat ne trouve aucune correspondance dans le code du travail et reste donc très incertain. Il faut en conséquence voter l'amendement de suppression.
s'est prononcé contre l'idée d'expérimentation, qui constitue un gage d'échec. Marie-Françoise Clergeau a raison de s'élever contre la création d'une délégation de contrat de travail et la suppression de la convention-type.
a également estimé que la volonté de souplesse ne peut justifier un dispositif aussi incertain du point de vue juridique. Quel président de conseil général voudra prendre la responsabilité de couvrir une délégation de contrat de travail ?
a souligné que lors des auditions de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale sur la prestation d'accueil du jeune enfant, les assistants maternels avaient revendiqué un cadre juridique sécurisé. La convention-type garantira des responsabilités claires, ainsi que l'hygiène et la sécurité des locaux. Il faut bien voir que regrouper jusqu'à quatre assistants maternels qui peuvent s'occuper chacun de six enfants, cela peut faire une vingtaine d'enfants. On n'accueille pas un tel groupe sans de strictes normes de sécurité. Il faut en rester au droit en vigueur.
a considéré que, puisqu'on avait innové l'année passée en permettant les regroupements d'assistants maternels, rien n'interdit présentement d'ajuster les règles les concernant. Le rejet de la rédaction du Sénat mettrait en cause l'existence des regroupements qui ont été créés. Quant à une transposition des règles de mise à disposition du droit du travail, ce serait une usine à gaz. Or, ce qui est expérimenté dans plusieurs départements correspond à une vraie nécessité si l'on veut que les jeunes femmes du monde rural, qui ont souvent des horaires de travail atypiques, puissent conserver leur emploi.
l'article 46 ter (Agrément d'un assistant maternel pour deux enfants au minimum dès sa première demande) ;
l'article 48 (Renforcement du pouvoir de la caisse centrale de la mutualité sociale agricole en matière de pilotage des caisses locales).
l'article 50 (Réforme des pénalités financières) ;
l'article 52 (Prorogation de l'expérimentation d'une suspension du versement des aides au logement en cas de fraude) ;
l'article 53 (Mesures relatives au contrôle des arrêts de travail).