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Timestamp: 2016-10-22 21:39:22
Document Index: 102800515

Matched Legal Cases: ['Art. 24', 'Art. 25', 'Art. 32', 'Art. 39', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'in fine', 'BGE', 'in fine', 'BGE', 'BGE', 'Art. 134', 'Art. 159']

K 94/01 (10.09.2002)
Die 1985 geborene D.________ hielt sich vom 18. bis 28. Juni 1999 im Spital X.________ auf. Mit Verf�gung vom 25. April 2000 lehnte die Assura Kranken- und Unfallversicherung, bei welcher D.________ obligatorisch krankenversichert war, jegliche Leistungspflicht aus diesem Spitalaufenthalt ab, da er sich medizinisch nicht rechtfertigen lasse. Mit Einspracheentscheid vom 25. Oktober 2000 hielt die Assura an ihrer Verf�gung fest.
Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern mit Entscheid vom 28. Juni 2001 gut. Es verpflichtete die Assura, die Kosten f�r den erw�hnten Spitalaufenthalt und die entsprechenden Behandlungen zu �bernehmen.
Die Assura f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag, der kantonale Entscheid sei aufzuheben.
D.________ l�sst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen, w�hrend das Bundesamt f�r Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung verzichtet.
Am 10. September 2002 hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht eine partei�ffentliche Beratung durchgef�hrt.
Das kantonale Verwaltungsgericht hat die gesetzlichen Voraussetzungen f�r die Leistungspflicht der Krankenkassen (Art. 24, Art. 25 - 31 sowie Art. 32 - 34 KVG), den Begriff der Spitalbed�rftigkeit (Art. 39 Abs. 1 KVG) sowie die dazu ergangene Rechtsprechung (BGE 126 V 326 Erw. 2a + b mit Hinweisen) richtig dargelegt, worauf verwiesen wird.
Streitig und zu pr�fen ist, ob beim Aufenthalt der Versicherten im Spital X.________ vom 18. bis 28. Juni 1999 Spitalbed�rftigkeit vorlag.
2.1 Spitalbed�rftigkeit ist einerseits gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckm�ssig durchgef�hrt werden k�nnen, anderseits auch dann, wenn die M�glichkeiten ambulanter Behandlung ersch�pft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthalts Aussicht auf Behandlungserfolg besteht (BGE 126 V 326 Erw. 2b). Die Krankenkassen sind ebenfalls leistungspflichtig, wenn der Krankheitszustand eines Versicherten nicht unbedingt eine �rztliche Behandlung, sondern lediglich einen Aufenthalt im Spitalmilieu erfordert. Die Intensit�t der �rztlichen Behandlung ist nicht alleiniges Entscheidungskriterium, ob der Gesundheitszustand eine Hospitalisierung rechtfertigt, insbesondere wenn ein Versicherter wegen seines hohen Alters, seiner famili�ren Verh�ltnisse oder weil er alleinstehend ist, keine M�glichkeit hat, die seinem Zustand entsprechende Pflege und Beaufsichtigung zu Hause zu erhalten, oder wenn dies der Familie des Versicherten nicht zugemutet werden kann (BGE 115 V 48 Erw. 3b/aa mit Hinweisen; vgl. auch BGE 126 V 326 Erw. 2b in fine und 120 V206 Erw. 6a). Auf der andern Seite haben die Krankenkassen nicht f�r Spitalaufenthalte einzustehen, die nur noch auf sozialen �berlegungen beruhen (BGE 115 V 49 Erw. 3b/aa in fine und seitherige Rechtsprechung, zuletzt BGE 125 V 179 Erw. 1b).
2.2 Die Vorinstanz erwog, die Versicherte sei in der Vergangenheit bereits mehrmals von ihrem Vater misshandelt worden. Am Vorabend des Spitalaufenthalts habe dieser sie mit der Schnalle eines G�rtels auf R�cken, Beine und H�nde geschlagen. Tags darauf sei sie in der Schule wegen schmerzbedingtem Hinken aufgefallen, worauf sie sich in Begleitung von Klassenkameraden ins Spital X.________ begeben habe. Die k�rperlichen Verletzungen seien relativ harmloser Natur gewesen. Indessen habe ein psychosozialer Notfall vorgelegen. Durch die zehnt�gige (recte: elft�gige) Hospitalisation und die damit verbundene Entfernung der Beschwerdegegnerin von ihrer Familie habe die Situation entsch�rft werden k�nnen. Es h�tten mehrere Gespr�che mit der Versicherten und ihren Eltern stattgefunden. Am Entlassungstag sei diese wieder bereit gewesen, zur Familie zur�ckzukehren. F�r die kl�renden und therapeutisch ausgerichteten Gespr�che mit den Eltern sei die streitige Hospitalisation notwendig gewesen.
2.3 Hiegegen macht die Beschwerdef�hrerin geltend, die Versicherte habe nur unkomplizierte somatische Verletzungen erlitten, welche ambulant h�tten behandelt werden k�nnen. Auch die Gespr�che mit den Eltern verm�chten keinen Aufenthalt in einem Akutspital zu rechtfertigen, h�tten sie sich doch ebenfalls ambulant durchf�hren lassen. Zumindest aber h�tte solches versucht werden m�ssen. Das Spital habe jedoch keine entsprechenden Bem�hungen unternommen, weshalb die ambulanten M�glichkeiten vorliegend nicht ausgesch�pft worden seien. Es gehe nicht an, der Krankenversicherung die Kosten einer Familientherapie zu �berbinden, die auch ausserhalb der spitalm�ssigen Infrastruktur durchf�hrbar gewesen w�re. Der Schutz der Versicherten vor ihrem Vater h�tte mittels Eintritt in ein Kinderheim gew�hrleistet werden k�nnen.
2.4 Die Versicherte l�sst einwenden, sie habe nicht nur an k�rperlichen Verletzungen, sondern vor allem an schweren psychischen Beeintr�chtigungen gelitten. Der Spitalaufenthalt habe zwar auch den Gespr�chen mit den Eltern, in erster Linie jedoch der Behandlung der seelischen Beschwerden gedient. Angesichts der gesamten Umst�nde des Falles habe keine andere M�glichkeit bestanden, als sich in die Klinik zu begeben. Nach Hause zum gewaltt�tigen Vater zur�ckzukehren, sei nicht zumutbar gewesen. In den dortigen, ung�nstigen Verh�ltnissen h�tten sich ambulante psychische Massnahmen nicht durchf�hren lassen.
2.5 In den medizinischen Unterlagen finden sich folgende Angaben: Gem�ss Austrittsbericht des Spitals X.________ vom 29. Juni 1999 habe die Beschwerdegegnerin eine Ausrissfraktur an der Mittelphalanx des Kleinfingers links ventral erlitten, welche mittels Gipsschiene ruhig gestellt worden sei. Die k�rperlichen Beschwerden seien rasch abgeklungen. Zugleich sei die Versicherte w�hrend der im Spital verbrachten Zeit intensiv durch eine Psychologin betreut worden. Laut Bericht des Konsiliar- und Liaisonpsychiatrischen Dienstes desselben Spitals vom 16. Juli 1999 war die Versicherte bereits mehrmals vom Vater geschlagen worden und hatte sich an Ostern 1999, nach einem weiteren Vorfall, auf eigene Initiative provisorisch im Kinderheim Y________ angemeldet. Wegen ihrer grossen Angst vor dem Vater wolle sie nicht nach Hause zur�ckkehren. Sie sei einfach strukturiert, wirke emotional noch sehr kindlich und �berm�ssig angepasst mit j�hzornigen Wutausbr�chen. Es best�nden deutliche Kommunikationsprobleme sowie eine Agressionsproblematik mit erschwerter Impulskontrolle und erh�hter Beeinflussbarkeit. Kurz nach der vorliegenden Hospitalisation, am 2. Juli 1999, seien eine angeborene, genetisch bedingte Epilepsie mit Grand Mal-Anf�llen, seit langem bestehenden morgendlichen myoklonischen Anf�llen und subklinischen Absenzen sowie Photokonvulsit�t diagnostiziert worden. Der Bericht enth�lt sodann detaillierte Angaben �ber den Verlauf verschiedener Gespr�che insbesondere mit den Eltern der Versicherten. In einem Schreiben vom 24. Mai 2000 betont Dr. med. S.________, Leitender Arzt am Spital X.________, der umstrittene Spitalaufenthalt sei nicht prim�r aus sozialer Indikation erfolgt, "sondern zur Wiederherstellung und Sicherung der seelischen Gesundheit des misshandelten Kindes".
2.6 Als das versicherte Kind sich in Begleitung von Schulkameraden ins erw�hnte Spital begab, lag ein Notfall vor. Die Versicherte war am Vorabend vom Vater derart misshandelt worden, dass sie, wie sich im Spital herausstellte, eine Ausrissfraktur in der Mittelphalanx des Kleinfingers links erlitten hatte und in der Schule durch ein schmerzbedingtes Hinken aufgefallen war. Die Misshandlung von Kindern, namentlich wenn sie, wie vorliegend, mit ernsthaften k�rperlichen Beeintr�chtigungen verbunden ist, erfasst ein Kind in seiner gesamten k�rperlichen und seelischen Integrit�t. Vorliegend f�llt zudem ins Gewicht, dass die Versicherte nicht zum ersten Mal misshandelt worden ist und bereits einige Zeit vor den hier beschriebenen Ereignissen auf eigene Initiative ein Kinderheim aufgesucht hatte. Nach der notfallm�ssigen Aufnahme im Spital zeigte sich denn auch, dass diese nicht nur an den genannten somatischen, sondern auch an schwer wiegenden psychischen Beeintr�chtigungen litt (Erw. 2.5 hievor). Daher ging es nach der ersten Versorgung der k�rperlichen Verletzungen keineswegs nur noch um die Bereinigung der sozialen Situation. Vielmehr war es unter den gegebenen Umst�nden Pflicht der behandelnden qualifizierten Fachkr�fte (�rzte, Psychologin), die seelische Gesundheit des Kindes so weit wiederherzustellen, dass es - wohin auch immer - entlassen werden konnte. Die psychische Betreuung der Versicherten war angesichts der famili�ren Verh�ltnisse nicht ambulant, sondern nur im Spital m�glich. Denn das Kind nach der Erstversorgung zum aggressiven Vater nach Hause zu schicken, kam aus nahe liegenden Gr�nden vorderhand nicht in Frage, und f�r eine allf�llige Einweisung in ein Kinderheim oder eine geeignete soziale Institution h�tten zuerst die Stabilisierung des seelischen Gleichgewichts im Spital abgewartet und die notwendigen organisatorischen Schritte erledigt werden m�ssen. Damit liegt ein Fall vor, in welchem die medizinische Behandlung wegen pers�nlicher Lebensumst�nde nicht anders als im Spital durchgef�hrt werden konnte und deshalb unter die Leistungspflicht der Krankenkasse f�llt (BGE 126 V 326 Erw. 2b mit Hinweisen).
2.7 Zwar ist nicht zu bestreiten, dass die im Spital vorgenommenen Massnahmen, namentlich die Gespr�che mit den Eltern, auch eine soziale Komponente beinhalteten. Der beschwerdef�hrenden Kasse ist insoweit beizupflichten, als eine Familientherapie an sich nicht unter die Leistungspflicht der Krankenversicherung f�llt. Angesichts der Notfallsituation beim Eintritt und der dabei festgestellten psychischen Beeintr�chtigungen �berwogen jedoch, was die Vorinstanz nicht erkannt zu haben scheint, in den ersten Tagen der Behandlung die medizinischen Aspekte. Daher diente der Aufenthalt im Spital nicht vorab der psychosozialen Entspannung der Lage, sondern der psychischen Behandlung der Versicherten. Diese hielt sich vom 18. bis 28. Juni 1999, somit elf Tage, im Spital auf. Nachdem die k�rperlichen Verletzungen f�r sich allein betrachtet nach der Erstversorgung keinen station�ren Aufenthalt mehr zu rechtfertigen vermocht h�tten und das seelische Gleichgewicht des Kindes im Laufe der Behandlung wieder so weit stabilisiert werden konnte, dass es in eine Entlassung nach Hause einwilligte, stellt sich die Frage, ob die Spitalbed�rftigkeit f�r die ganze Aufenthaltsdauer zu bejahen sei. Angesichts der gesamten Umst�nde des vorliegenden Falles scheint die elft�gige Hospitalisationsdauer wohl nahe an der oberen Grenze, aber doch knapp innerhalb des Vertretbaren zu liegen. Damit ist der kantonale Entscheid im Ergebnis zu best�tigen.
Das Verfahren ist kostenfrei (Art. 134 OG). Die unterliegende Krankenkasse hat der Beschwerdegegnerin eine Parteientsch�digung zu bezahlen (Art. 159 Abs. 1 OG).
Die Beschwerdef�hrerin hat der Beschwerdegegnerin f�r das Verfahren vor dem Eidg. Versicherungsgericht eine Parteientsch�digung von Fr. 2'500.-- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.