Source: https://www.union.sk/osetrenie-u-nezmluvneho-lekara
Timestamp: 2019-08-24 23:04:04+00:00
Document Index: 3743290

Matched Legal Cases: ['§ 42', '§ 6', '§ 9', '§ 7', '§ 9', '§ 7']

Poskytovanie ZS nezmluvným poskytovateľom | Union.sk
Poskytnutie zdravotnej starostlivosti
nezmluvným poskytovateľom
Kritériá pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti na príspevok poistencovi na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom
Union zdravotná poisťovňa, a.s. (ďalej len „Union ZP“) podľa § 42 ods. 1 až 3 zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov a v súlade s § 6 ods. 1 písmena n) zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, je povinná poskytnúť poistencovi na základe jeho žiadosti príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti vrátane predpísaných liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín, ak žiadosť spĺňa kritériá na poskytnutie príspevku, ktoré Union ZP určila a zverejnila na svojej úradnej tabuli a internetovej stránke, a ak s poskytnutím príspevku súhlasila pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti.
I. PODMIENKY pre poskytnutie príspevku za zdravotnú starostlivosť poskytnutú nezmluvným poskytovateľom
Union ZP, na základe písomnej žiadosti poistenca, vopred súhlasila s úhradou liečby u nezmluvného poskytovateľa.
Žiadosť o príspevok musí byť podaná výlučne na tlačive určenom Union ZP, musí byť vyplnená vo všetkých bodoch a doručená do sídla Union ZP, Karadžičova 10, 814 53 Bratislava minimálne 30 dní pred plánovaným výkonom. Žiadosť je dostupná na www.union.sk alebo na ktoromkoľvek kontaktnom mieste Union ZP.
Požadovaná zdravotná starostlivosť sa uhrádza v rámci verejného zdravotného poistenia a nejde o poskytovanie systematickej zdravotnej starostlivosti.
Poistenec nie je osobou, ktorá má nárok na poskytnutie iba neodkladnej zdravotnej starostlivosti podľa § 9 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.
Požadovaná zdravotná starostlivosť nie je pre poistenca dostupná u zmluvných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti (zaradených do verejnej minimálnej siete poskytovateľov zdravotnej starostlivosti na území samosprávneho kraja podľa bydliska poistenca v zmysle nariadenia vlády SR, ktorým sa stanovuje rozsah verejnej minimálnej siete).
Doba čakania u zmluvných poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti na území samosprávneho kraja podľa miesta bydliska poistenca je najmenej 2 mesiace a nie je možné v uvedenom kraji identifikovať zmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti s kratšou čakacou dobou.
Nezmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti preukáže, že poskytuje zdravotnú starostlivosť na základe platného povolenia vydaného oprávneným orgánom osobne alebo prostredníctvom osôb, ktoré spĺňajú podmienky na výkon zdravotníckeho povolania v príslušnom odbore, na základe pracovného alebo obdobného pracovného vzťahu, iba zdravotníckou technikou a zdravotníckymi pomôckami, ktoré spĺňajú technické požiadavky podľa zákona č. 264/1999 Z. z. v znení neskorších predpisov. Na požiadanie Union ZP nezmluvný poskytovateľ predloží zoznam osôb, ktoré spĺňajú podmienky na výkon zdravotníckeho povolania a zoznam zdravotníckej techniky a pomôcok.
Na základe iných dôvodov revízny lekár Union ZP individuálne posúdi vhodnosť výberu nezmluvného poskytovateľa pre konkrétny prípad a konkrétnu diagnózu.
Uvedené podmienky o úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej poskytovateľom musia byť splnené súčasne.
V odôvodnených prípadoch si Union ZP vyhradzuje právo určiť zdravotnícke zariadenie, kde má byť zdravotná starostlivosť zabezpečená na vysokej úrovni v dostupnej vzdialenosti od bydliska poistenca.
II. SPÔSOB ÚHRADY príspevku za zdravotnú starostlivosť poskytnutú nezmluvným poskytovateľom
Union ZP uhradí poistencovi príspevok na základe predložených originálnych dokladov o úhrade vrátane lekárskej správy o poskytnutej zdravotnej starostlivosti a rozpisu skutočne zrealizovaných výkonov hradených z verejného zdravotného poistenia, ktoré doručí poistenec jednorázovo alebo za celé schválené obdobie na adresu sídla Union ZP, Karadžičova 10, 814 53 Bratislava.
Výška príspevku je 80% ceny dohodnutej u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, s ktorými má Union ZP uzavreté zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti podľa § 7 zákona č. 581/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov, v príslušnom čase, na príslušnommieste a za príslušnú zdravotnú starostlivosť.
III. UPOZORNENIE na prípady, kedy Union ZP neuhradí náklady na zdravotnú starostlivosť poskytnutú nezmluvným poskytovateľom
Poistenec z vlastného rozhodnutia absolvoval liečenie napriek tomu, že Union ZP túto liečbu u nezmluvného poskytovateľa zamietla.
Poistenec bez písomného požiadania alebo bez predchádzajúceho súhlasu Union ZP absolvoval liečbu u nezmluvného poskytovateľa.
Poistenec má nárok iba na neodkladnú zdravotnú starostlivosť podľa § 9 zákona č. 580/2004 Z.z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z.z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. V týchto prípadoch znáša náklady na liečbu u nezmluvného poskytovateľa sám Neodkladnú zdravotnú starostlivosť uhrádza Union zdravotná poisťovňa, a.s. aj nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti podľa platných právnych predpisov v plnom rozsahu po jej potvrdení zdravotnou poisťovňou.
Union zdravotná poisťovňa, a.s je oprávnená upraviť kritériá úhrady nákladov za zdravotnú starostlivosť poskytnutú jej poistencom u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti spravidla k 30.6. a k 31.12. príslušného kalendárneho roka.
Ing. Elena Májeková
riaditeľka sekcie nákupu zdravotnej starostlivosti a programov zdravia
V Bratislave dňa 1.7.2009
Žiadosť o poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (PDF)
* poskytovateľ zdravotnej starostlivosti (lekár, zdravotnícke zariadenie), s ktorým Union ZP nemá uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti podľa § 7 zákona č. 581/2004 Z. z. v platnom znení.