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Timestamp: 2016-10-21 23:51:48+00:00
Document Index: 233675548

Matched Legal Cases: ['ATF ', 'art. 132', 'art. 104', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'in fine', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 132', 'art. 156', 'art. 135', 'art. 159']

K 130/06 (16.07.2007)
K 130/06
Arr�t du 16 juillet 2007
1. SWICA Assurance-maladie SA, R�merstrasse 38, 8401 Winterthur,
2. Helsana Assurances SA, Droit des assurances Suisse romande, chemin de la Colline 12, 1001 Lausanne
3. Avenir Assurances, Soci�t� suisse d'assurance-maladie et accidents, Groupe Mutuel, rue Argand 3, 1201 Gen�ve,
4. Caisse vaudoise, 1001 Lausanne,
5. Atupri Caisse-Maladie, Zieglerstr. 29, 3001 Berne,
6. Caisse-maladie suisse pour les industries du bois et du b�timent et branches annexes (CMBB), Administration, rue du Nord 5, 1920 Martigny,
7. �KK Oeffentliche Krankenkassen Schweiz, Aarbergergasse 63, 3001 Bern,
8. CONCORDIA Assurance suisse de maladie et accidents, Bundesplatz 15, 6002 Lucerne,
9. Caisse-maladie KPT/CPT, Tellstrasse 18, 3001 Berne,
10. CSS Assurance, droit & compliance, Victoria House, route de la Pierre 22, 1024 Ecublens VD,
11. SUPRA Caisse Maladie, chemin de Primerose 35, 1000 Lausanne 3,
12. EGK-Gesundheitskasse, Brislachstrasse 2, 4242 Laufen,
13. PHILOS, Caisse maladie-accident, Section FRV, avenue du Casino 13, 1820 Montreux,
14. Futura caisse-maladie et accident, Administration, rue du Nord 5, 1920 Martigny,
15. Universa Caisse-maladie, Administration, rue du Nord 5, 1920 Martigny,
16. Hermes caisse-maladie, Administration, rue du Nord 5, 1920 Martigny,
17. INTRAS Caisse Maladie, Administration Centrale, rue Blavignac 10, 1227 Carouge GE,
18. Konkursmasse der Krankenkasse KBV,
19. Krankenkasse SLKK, Hotzestrasse 53, 8042 Z�rich,
20. Kolping Krankenkasse, Ringstrasse 16, 8600 D�bendorf,
21. Wincare Assurances, Konradstrasse 14, 8401 Winterthur,
22. Fondation Mutualite Assurances, Administration, rue du Nord 5, 1920 Martigny,
23. Mutuel Assurances, Administration, rue du Nord 5, 1920 Martigny,
24. PHILOS, caisse-maladie et accident Section AMBB, Riond Bosson, 1131 Tolochenaz
25. Sanitas Assurance suisse de maladie, Lagerstrasse 107, 8021 Z�rich,
26. Caisse-maladie Visana, Weltpoststrasse 19, 3000 Berne 15,
27. FTMH caisse-maladie et accident, Weltpoststrasse 20, 3000 Berne 15,
recourantes, toutes agissant par Sant�suisse Vaud, avenue de la Rasude 2, 1001 Lausanne, elle-m�me repr�sent�e par Me Olivier Burnet, avocat, rue du Petit-Ch�ne 18, 1003 Lausanne,
D.________, m�decin,
intim�, repr�sent� par Me Christian D�n�riaz, avocat, rue Centrale 5, 1002 Lausanne.
recours de droit administratif contre le jugement du Tribu- nal arbitral vaudois des assurances du 24 ao�t 2006.
Le docteur D.________ exploite un cabinet m�dical de m�decine interne et cardiologie � E.________. Par lettre du 4 mars 1998, la Commission paritaire de la F�d�ration vaudoise des assureurs-maladie (FVAM; aujourd'hui, Sant�suisse Vaud) et de la Soci�t� vaudoise de m�decine l'a inform� que la FVAM entendait lui r�clamer 101'900 fr. au titre d'honoraires ind�ment per�us pour des traitements jug�s non �conomiques durant l'ann�e 1996. Elle l'a par ailleurs invit� � une audience de conciliation, qui a eu lieu le 20 avril 1998 sans aboutir � un accord entre les parties.
Par �criture du 16 juillet 1998, vingt-sept caisses-maladie (figurant dans le rubrum du pr�sent arr�t), toutes repr�sent�es par la FVAM, ont saisi le Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud (ci-apr�s: le tribunal arbitral) et conclu au paiement, par le docteur D.________, de 101'972 fr. avec int�r�ts � 5 % d�s le 1er juillet 1996. Leur demande �tait fond�e sur la diff�rence de l'indice des frais m�dicaux du m�decin par rapport � celui de la moyenne de ses confr�res pratiquant une m�decine comparable � la sienne (tel qu'il ressortait des statistiques annuelles 1996 du Concordat des assureurs-maladie suisses [CAMS]), le remboursement portant sur les co�ts factur�s d�passant de 20 % la moyenne des co�ts compar�s.
Apr�s avoir suspendu la cause � deux reprises jusqu'� droit connu dans des affaires similaires, le tribunal arbitral a d�cid� de mettre en oeuvre une expertise analytique portant sur les notes d'honoraires et les dossiers m�dicaux de certains patients du docteur D.________ en relation avec les factures sur la base desquelles avaient �t� �tablies les statistiques invoqu�es par les caisses-maladie demanderesses � l'appui de leurs pr�tentions. A cette fin, il a requis la production de diff�rents documents de la part des parties et charg� le docteur B.________, alors Professeur associ� et Directeur-adjoint de la clinique X.________, de d�terminer notamment si l'examen analytique des dossiers m�dicaux fournis par le docteur D.________ r�v�lait une pratique non �conomique constitutive de polypragmasie. Rendant son rapport le 18 janvier 2005, le Professeur B.________, assist� du docteur J.________, a conclu que le m�decin en cause �tait class� dans la cat�gorie ad�quate de sp�cialit� (m�decine interne, cardiologie avec radiologie); par ailleurs, l'�valuation des dossiers soumis confirmait une moyenne des frais m�dicaux plus �lev�e que la moyenne des autres m�decins de la m�me cat�gorie, ce qui s'expliquait en grande partie par des examens cardiologiques r�p�t�s dont certains semblaient insuffisamment justifi�s sur la base des indications des dossiers, tandis que certaines des situations rencontr�es pouvaient entrer dans la d�finition d'une pratique non-�conomique au sens de la jurisprudence. A la requ�te du tribunal arbitral, le docteur B.________ a compl�t� son rapport le 8 mars 2006, apr�s avoir rencontr� son confr�re D.________ pour discuter des points litigieux concernant l'�valuation des cas cliniques parmi les dossiers remis. Il a pr�cis� notamment que la moyenne plus �lev�e des frais m�dicaux du m�decin en cause sur l'�chantillon examin� pouvait en partie s'expliquer par la complexit� clinique de certains cas.
Au cours d'une audience tenue le 24 ao�t 2006, les caisses-maladie ont modifi� leur conclusion en paiement, portant le montant r�clam� � 177'968 fr. Statuant le m�me jour, le Tribunal arbitral a rejet� leur demande.
Les caisses-maladie ont interjet� un recours de droit administratif contre ce jugement, en concluant � l'annulation de celui-ci sous suite de frais et d�pens.
D.________ a conclu au rejet du recours, tandis que l'Office f�d�ral de la sant� publique a renonc� � se d�terminer.
D�s lors que le litige opposant un m�decin � une caisse-maladie et qui porte sur le remboursement d'honoraires du m�decin ne concerne pas l'octroi ou le refus de prestations d'assurance (ATF 119 V 449 consid. 1; RAMA 2003 n� KV 250 p. 221 consid. 4.1), le Tribunal f�d�ral doit se borner � examiner si les premiers juges ont viol� le droit f�d�ral, y compris par l'exc�s ou par l'abus de leur pouvoir d'appr�ciation, ou si les faits pertinents ont �t� constat�s d'une mani�re manifestement inexacte ou incompl�te, ou s'ils ont �t� �tablis au m�pris de r�gles essentielles de proc�dure (art. 132 en corr�lation avec les art. 104 let. a et b et 105 al. 2 OJ).
Le litige porte sur le point de savoir si la restitution du montant r�clam� par les recourantes � raison de traitements jug�s non �conomiques prodigu�s par l'intim� durant l'ann�e 1996 est fond�e. Le jugement entrepris expose correctement les r�gles l�gales et la jurisprudence applicables au pr�sent cas, en pr�cisant � juste titre que la loi f�d�rale sur la partie g�n�rale du droit des assurances sociales (LPGA) n'est en revanche pas applicable puisqu'elle n'�tait pas en vigueur � l'�poque des faits d�terminants du point de vue juridique (ATF 131 V 9 consid. 1 p. 11 et les r�f�rences). Il suffit donc d'y renvoyer.
On ajoutera que dans un arr�t r�cent du 9 octobre 2006, publi� aux ATF 133 V 37, le Tribunal f�d�ral des assurances a modifi� sa jurisprudence concernant le recours � la m�thode statistique (ou m�thode de comparaison des co�ts moyens) lors de l'examen de l'�conomicit� du traitement m�dical, en ce sens que c'est l'indice de l'ensemble des co�ts qui est en principe d�terminant, les domaines des frais m�dicaux et des frais de m�dicaments ne devant plus �tre examin�s s�par�ment.
Dans un premier moyen, les recourantes reprochent de mani�re g�n�rale au tribunal arbitral d'avoir accord� une port�e d�terminante � l'expertise analytique du Professeur B.________ au d�triment de la m�thode statistique � laquelle il y aurait lieu d'accorder la priorit� selon la jurisprudence.
Ce grief est mal fond�. Comme l'a en effet retenu � juste titre le Tribunal arbitral, si le Tribunal f�d�ral a donn� la pr�f�rence, notamment pour des raisons pratiques et par �conomie de proc�dure, � la m�thode statistique, il n'en demeure pas moins que l'emploi de la m�thode analytique - laquelle consiste � examiner concr�tement toutes les rubriques d'une note d'honoraires en vue de constater si les mesures diagnostiques et th�rapeutiques entreprises sont justifi�es (ATF 119 V 448 consid. 4d p. 454; Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter �rztlicher Leistungen mit statistischen Methoden, th�se Zurich 2003, p. 74) - ou une combinaison des deux m�thodes restent �galement licites. Selon la jurisprudence - du reste cit�e par les recourantes (arr�t K 148/04 du 2 d�cembre 2005, consid. 3.2 in fine) -, les tribunaux arbitraux sont en principe libres de choisir la m�thode d'examen (consid. 4.1 non publi� de l'ATF 133 V 37; consid. 6 non publi� de l'ATF 130 V 377; ATF 119 V 448 consid. 4d). Aussi, le Tribunal arbitral �tait-il fond� � examiner l'�conomicit� de la pratique m�dicale de l'intim� sur la base des donn�es statistiques fournies par les recourantes en combinaison avec les r�sultats de l'expertise de type analytique qu'il avait mise en oeuvre.
5.1 Examinant les conclusions de l'expertise du 18 janvier 2005, compl�t�es le 9 mars 2006, les premiers juges ont retenu que sur les trente dossiers examin�s, l'expert avait relev� que deux traitements seulement �taient injustifi�s. En ce qui concerne les douze autres dossiers dont les traitements paraissaient discutables, le Professeur B.________ avait d'abord �mis un avis tr�s prudent - �certaines des situations pourraient entrer dans la d�finition d'une pratique non-�conomique� -, puis avait encore nuanc� son �valuation dans le compl�ment d'expertise, en admettant que les cas discut�s avec l'intim� ne relevaient pas de la polypragmasie. Des constatations de l'expert, le Tribunal arbitral a conclu que la moyenne plus �lev�e des frais m�dicaux de l'intim� s'expliquait par la complexit� clinique de certains cas transmis par ses coll�gues en raison de son �quipement de haute technologie. Au surplus, les premiers juges avaient acquis la conviction que le docteur D.________ pratiquait avant tout une m�decine de pr�vention en fonction des facteurs de risques que pr�sentaient ces patients et en aucun cas une m�decine dispendieuse susceptible de constituer un cas de polypragmasie au sens de la jurisprudence.
5.2 Les recourantes contestent les constatations de fait des premiers juges - qui lient en principe la cour de c�ans (supra consid. 2) - en ce qui concerne le nombre des dossiers analys�s par l'expert portant sur des actes m�dicaux qui auraient �t� accomplis de mani�re injustifi�e et la complexit� clinique de certains cas dont s'�tait occup� l'intim�.
A cet �gard, le Professeur B.________ est arriv� � la conclusion que pour deux patients la r�alisation d'examens compl�mentaires paraissait injustifi�e, tandis que pour huit autres (douze cas au d�part, dont quatre ont �t� exclus apr�s discussion avec l'intim�), elle semblait discutable. De mani�re g�n�rale, l'expert a �galement retenu qu'il n'y avait pas d'�vidence de multiplication r�p�t�e et abusive d'actes m�dicaux dans la pratique de l'intim�. Dans son compl�ment d'expertise, il a par ailleurs expliqu� que la moyenne plus �lev�e des frais m�dicaux du docteur D.________ sur l'�chantillon examin� pouvait en partie s'expliquer par la complexit� clinique de certains cas r�f�r�s par ses coll�gues. Au regard de ces �l�ments, les constatations des premiers juges selon lesquelles seuls deux cas de traitements injustifi�s avaient �t� r�v�l�s et sur la justification des co�ts moyens plus �lev�s tir�e de la complexit� clinique de certains cas soumis � l'intim� n'apparaissent pas manifestement inexactes.
5.3 Les recourantes reprochent ensuite aux premiers juges de n'avoir pas d�duit des conclusions de l'expertise du 18 janvier 2005 que la pratique du docteur Daou contrevenait au principe d'�conomicit�, alors qu'elles confirmaient les statistiques du CAMS.
Si l'expert a effectivement conclu que les statistiques extraites de l'�chantillon examin� ne diff�raient pas fondamentalement de celles du CAMS, il a cependant pr�cis� que celles-ci ne portaient que sur un chiffre global ne permettant pas de faire appara�tre les co�ts relatifs � diff�rents postes, tels que bilans cardiologique, radiologiques, examens de laboratoire ou consultations, et que pour une comparaison pertinente avec les frais en cause, il aurait �t� n�cessaire de disposer de l'ensemble des frais directs et indirects des m�decins du groupe auxquels l'intim� avait �t� mesur�. Dans le compl�ment d'expertise, le Professeur B.________ a par ailleurs nuanc� ses conclusions initiales en indiquant �tre rest� tr�s prudent, dans son rapport du 18 janvier 2005, en retenant que certaines des situations examin�es �pourraient� entrer dans la d�finition d'une pratique non �conomique. Il a �galement pr�cis� que les cas discut�s avec l'intim� n'entraient pas dans cette d�finition et justifi� en partie la moyenne plus �lev�e des frais m�dicaux du docteur D.________ par la complexit� clinique de certains cas trait�s. Dans ces circonstances, l'argumentation des recourantes fond�e sur les consid�rations de l'expert li�es aux statistiques du CAMS, sans prendre en consid�ration les conclusions compl�mentaires du Professeur B.________, n'est pas convaincante.
5.4 Quant � la critique des recourantes li�e � l'�utilisation excessive� des installations techniques dont est �quip� le cabinet de l'intim�, elle n'appara�t pas fond�e au regard des conclusions de l'expert qui parle de �quelques cas� pour lesquels la justification de certaines investigations cardiologiques ne semblait pas explicite � partir du dossier m�dical.
5.5 Vu ce qui pr�c�de, les premiers juges �taient en droit de retenir que l'existence de la polypragmasie dans la pratique m�dicale du docteur D.________ en 1996 n'avait pas �t� �tablie au degr� de la vraisemblance pr�pond�rante, compte tenu en particulier de l'expertise de type analytique au dossier. Il n'appara�t d�s lors pas n�cessaire d'examiner plus avant le point de savoir si l'analyse statistique produite par les recourantes en proc�dure arbitrale r�pond aux exigences pos�es par la r�cente jurisprudence (supra consid. 3).
La pr�sente proc�dure, qui n'a pas pour objet l'octroi ou le refus de prestations d'assurance (supra consid. 2), est on�reuse (art. 132 OJ a contrario). Les frais de justice seront d�s lors support�s par les recourantes, qui succombent (art. 156 al. 1 en corr�lation avec l'art. 135 OJ). Compte tenu de l'issue du litige, l'intim� a droit � des d�pens � la charge des recourantes (art. 159 al. 1 OJ).
Les frais de justice, d'un montant de 8000 fr., sont mis � la charge des recourantes et sont compens�s avec l'avance de frais, d'un m�me montant, qu'elles ont effectu�e.
Les recourantes verseront � l'intim� la somme de 2500 fr. (y compris la taxe � la valeur ajout�e) � titre de d�pens pour l'instance f�d�rale.
Le pr�sent arr�t sera communiqu� aux parties, au Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud et � l'Office f�d�ral de la sant� publique.