Source: http://legal.legis.com.co/document.legis/sentencia-c-130-de-febrero-26-de-2002?documento=jurcol&contexto=jurcol_75992041c8bef034e0430a010151f034&vista=STD-PC
Timestamp: 2020-01-29 01:43:49
Document Index: 143297530

Matched Legal Cases: ['artículo 188', 'artículo 203', 'artículo 217', 'artículo 241', 'artículo 241', 'artículo 2', 'artículo 13', 'artículo 48', 'Artículo 215', 'artículo 215', 'artículo 221', 'artículo 44', 'artículo 27', 'artículo 221', 'artículo 258', 'artículo 13', 'artículo 49', 'artículo 202', 'artículo 211', 'artículo 157', 'artículo 157', 'artículo 157', 'artículo 162', 'artículo 44', 'artículo 48', 'artículo 48', 'artículo 162', 'artículo 221', 'artículo 221', 'artículo 34', 'artículo 215', 'artículo 221']

﻿ SENTENCIA C-130 DE FEBRERO 26 DE 2002
SENTENCIA C-130 DE 26 DE FEBRERO DE 2002
CONTENIDO:SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. DIFERENCIA ENTRE LOS REGÍMENES CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO. SE DECLARAN EXEQUIBLES LOS ARTÍCULOS 157, 162, 182, 201, 205, 219 Y 220 DE LA LEY 100 DE 1993.
TEMAS ESPECÍFICOS:SISTEMA DE SALUD, DEMANDA DE CONSTITUCIONALIDAD, RÉGIMEN SUBSIDIADO EN SALUD, RÉGIMEN CONTRIBUTIVO EN SALUD, AFILIADOS AL RÉGIMEN SUBSIDIADO EN SALUD, PLAN OBLIGATORIO DE SALUD, AFILIACIÓN AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO EN SALUD
Sentencia C-130 de febrero 26 de 2002
Sentencia C-130 de 2002
Ref.: Expediente D-3666
Demanda de inconstitucionalidad contra algunas expresiones de los artículos 157, 162, 182, 201, 205, 215, 219, 220 y 221 de la Ley 100 de 1993.
Demandante: Claudia Liliana García Palacios.
Bogotá, D.C., a veintiséis de febrero del año dos mil dos.
A continuación se transcribe el texto de las disposiciones acusadas, conforme a su publicación en el Diario Oficial Nº 41.148 del 23 de diciembre de 1993, y se resalta lo demandado.
por la cual se crea el sistema integral de seguridad social y se dictan otras disposiciones
A. Afiliados al sistema de seguridad social
PAR. 2º—La afiliación podrá ser individual o colectiva, a través de las empresas, las agremiaciones, o por asentamientos geográficos, de acuerdo a la reglamentación que para el efecto se expida. El carácter colectivo de la afiliación será voluntario, por lo cual el afiliado no perderá el derecho a elegir o trasladarse libremente entre entidades promotoras de salud.
PAR. 3º—Podrán establecerse alianzas o asociaciones de usuarios, las cuales serán promovidas y reglamentadas por el Gobierno Nacional con el fin de fortalecer la capacidad negociadora, la protección de los derechos y la participación comunitaria de los afiliados al sistema general de seguridad social en salud. Estas agrupaciones de usuarios podrán tener como referencia empresas, sociedades mutuales, ramas de actividad social y económica, sindicatos, ordenamientos territoriales u otros tipos de asociación, y podrán cobrar una cuota de afiliación.
PAR. 4º—El Consejo Nacional de Seguridad Social definirá y reglamentará los grupos de afiliación prioritaria al subsidio.
ART. 162.—Plan de salud obligatorio. El sistema general de seguridad social de salud crea las condiciones de acceso a un plan obligatorio de salud para todos los habitantes del territorio nacional antes del año 2001. Este plan permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan.
Para los afiliados cotizantes según las normas del régimen contributivo, el contenido del plan obligatorio de salud que defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud será el contemplado por el Decreto Ley 1650 de 1977 y sus reglamentaciones, incluyendo la provisión de medicamentos esenciales en su presentación genérica. Para los otros beneficiarios de la familia del cotizante el plan obligatorio de salud será similar al anterior pero en su financiación concurrirán los pagos moderadores, especialmente en el primer nivel de atención, en los términos del artículo 188 de la presente ley.
PAR. 5º—Para la prestación de los servicios del plan obligatorio de salud, todas las entidades promotoras de salud establecerán un sistema de referencia, y contrarreferencia para que el acceso a los servicios de alta complejidad se realicen por el primer nivel de atención, excepto en los servicios de urgencias. El Gobierno Nacional, sin perjuicio del sistema que corresponde a las entidades territoriales, establecerá las normas.
ART 182.—De los ingresos de las entidades promotoras de salud. Las cotizaciones que recauden las entidades promotoras de salud pertenecen al sistema general de seguridad social en salud.
Por la organización y garantía de la prestación de los servicios incluidos en el plan de salud obligatorio para cada afiliado, el sistema general de seguridad social en salud reconocerá a cada entidad promotora de salud un valor per cápita, que se denominará unidad de pago por capitación, UPC. Esta unidad se establecerá en función del perfil epidemiológico de la población relevante, de los riesgos cubiertos y de los costos de prestación del servicio en condiciones medias de calidad, tecnología y hotelería y será definida por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con los estudios técnicos del Ministerio de Salud.
ART. 201.—Conformación del sistema general de seguridad social en salud. En el sistema general de seguridad social en salud coexisten articuladamente, para su financiamiento y administración, un régimen contributivo de salud y un régimen de subsidios en salud, con vinculaciones mediante el Fondo de Solidaridad y Garantías.
ART. 205.—Administración del régimen contributivo. Las entidades promotores de salud recaudarán las cotizaciones obligatorias de los afiliados, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. De este monto descontarán el valor de las unidades de pago por capitación, UPC, fijadas para el plan de salud obligatorio y trasladará la diferencia al Fondo de Solidaridad y Garantía a más tardar el primer día hábil siguiente a la fecha límite establecida para el pago de las cotizaciones. En caso de ser la suma de las unidades de pago por capitación mayor que los ingresos por cotización, el Fondo de Solidaridad y Garantía deberá cancelar la diferencia del mismo día a las entidades promotoras de salud que así lo reporten.
PAR. 1º—El Fondo de Solidaridad y Garantías está autorizado para suscribir créditos puente con el sistema bancario en caso de que se presenten problemas de liquidez al momento de hacer la compensación interna.
PAR. 2º—El Fondo de Solidaridad y Garantía sólo hará el reintegro para compensar el valor.
ART. 215.—Administración del régimen subsidiado. Las direcciones locales, distritales o departamentales de salud suscribirán contratos de administración del subsidio con las entidades promotoras de salud que afilien a los beneficiarios del subsidio. Estos contratos se financiarán con los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía y los recursos del subsector oficial de salud que se destinen para el efecto.
PAR.—El Gobierno Nacional establecerá los requisitos que deberán cumplir las entidades promotoras de salud para administrar los subsidios.
De la unidad de pago por capitación de aquellos afiliados que hayan pagado íntegra y oportunamente la cotización.
ART. 220.—Financiación de la subcuenta de compensación. Los recursos que financian la compensación en el régimen contributivo provienen de la diferencia entre los ingresos por cotización de sus afiliados y el valor de las unidades de pago por capitación, UPC, que le serán reconocidos por el sistema a cada entidad promotora de salud. Las entidades cuyos ingresos por cotización sean mayores que las unidades de pago por capitación reconocidas trasladarán estos recursos a la subcuenta de compensación, para financiar a las entidades en las que aquellos sean menores que las últimas.
PAR.—La Superintendencia Nacional de Salud realizará el control de las sumas declaradas y tendrá la facultad de imponer las multas que defina el respectivo reglamento.
ART. 221.—Financiación de la subcuenta de solidaridad. Para cofinanciar con los entes territoriales los subsidios a los usuarios afiliados según las normas delrégimen subsidiado, el Fondo de Solidaridad y Garantía contará con los siguientes recursos:
a) Un punto de la cotización de solidaridad del régimen contributivo, según lo dispuesto en el artículo 203. Esta cotización está girada por cada entidad promotora de salud directamente a la subcuenta de solidaridad del fondo;
b) El monto que las cajas de compensación familiar, de conformidad con el artículo 217 de la presente ley, destinen a los subsidios de salud;
2. A partir de 1997 podrá llegar a ser igual a los recursos generados por concepto del literal a) del presente artículo;
d) Los rendimientos financieros generados por la inversión de los anteriores recursos;
e) Los rendimientos financieros de la inversión de los ingresos derivados de la enajenación de las acciones y participaciones de la Nación en las empresas públicas o mixtas que se destinen a este fin por el Conpes;
f) Los recursos provenientes del impuesto de remesas de utilidades de empresas petroleras correspondientes a la producción de la zona Cusiana y Cupiagua. Estos recursos se deducirán de la base de cálculo de los ingresos corrientes a que hace referencia la Ley 60 de 1993, y
g) Los recursos del IVA social destinados a los planes de ampliación de la cobertura de seguridad social a las madres comunitarias del ICBF de que trata la Ley 6ª de 1992.
PAR. 2º—Anualmente, en el presupuesto general de la Nación, se incluirá la partida correspondiente a los aportes que debe hacer el Gobierno Nacional al Fondo de Solidaridad y Garantía. Para definir el monto de las apropiaciones se tomará como base lo reportado por el Fondo de Solidaridad y Garantía en la vigencia inmediatamente anterior al de preparación y aprobación de la ley de presupuesto y ajustados con base en la variación del índice de precios al consumidor, certificado por el DANE. El Congreso de la República se abstendrá de dar trámite al proyecto de presupuesto que no incluya las partidas correspondientes. Los funcionarios que no dispongan las apropiaciones y los giros oportunos incurrirán en causal de mala conducta que será sancionada con arreglo al régimen disciplinario vigente.
Nota: No obstante, que la demanda recae sólo sobre los apartes en negrilla, por unidad normativa el fallo recaerá sobre la totalidad de las normas impugnadas, como más adelante se señala.
Al tenor de lo dispuesto en el artículo 241-4 de la Constitución, corresponde a esta corporación conocer de la presente demanda, por dirigirse contra disposiciones que forman parte de una ley de la República.
2. Ineptitud de la demanda.
Uno de los intervinientes considera, después de emitir su concepto sobre la constitucionalidad de las normas acusadas, que la Corte debe declararse inhibida para emitir pronunciamiento de fondo pues, a su juicio, la demandante no precisó con claridad los motivos que respaldan la solicitud de inexequibilidad de las normas acusadas, criterio que esta corporación no comparte por las siguientes razones.
La acción de inconstitucionalidad, como es de todos sabido, es una acción pública instituida por el constituyente, que le permite a cualquier ciudadano ejercer su derecho de participación activa en el control del poder político y, por ende, de actuar en defensa de la Constitución y la ley, mediante la interposición de demandas de inconstitucionalidad contra las leyes, los decretos legislativos, los decretos leyes y demás actos expresamente señalados en el artículo 241 del estatuto superior.
Dichas demandas no requieren de tecnicismos específicos ni de fórmulas sacramentales, sino tan solo del cumplimiento u observancia de unos requisitos mínimos, que se encuentran señalados en el artículo 2º del Decreto 2067 de 1991, para que este tribunal constitucional pueda avocar el conocimiento del asunto correspondiente. Entre tales exigencias se encuentra la de exponer las razones o motivos por los cuales las disposiciones acusadas vulneran los artículos constitucionales citados en la demanda. Motivaciones que “no pueden fundarse en sus desarrollos específicos, ni referirse a su ejecución práctica o a los abusos que puedan cometer los operadores jurídicos en casos concretos, puesto que el juicio de constitucionalidad implica la confrontación en abstracto entre el contenido de la disposición acusada y la preceptiva fundamental, por tanto, las demandas que busquen la inexequibilidad deben aludir a ella en los mismos términos” (1) . Tampoco el concepto de violación “puede consistir simplemente en expresar que los preceptos acusados son incompatibles con los principios o mandatos constitucionales, sino que para orientar el análisis que han de emprender los jueces constitucionales, ha de dejarse explícita, así sea en forma sencilla, la causa por la cual quien demanda estima desconocida la preceptiva constitucional” (2) .
(1) Sentencia C-357 de 1997, M.P. José Gregorio Hernández Galindo.
(2) Sentencia C-201 de 2001, M.P. José Gregorio Hernández Galindo.
En el presente caso es evidente que el argumento principal de la demanda frente a la mayoría de las normas acusadas es la presunta violación del principio de igualdad contenido en el artículo 13 superior, pues considera la actora que al crear el legislador diferentes regímenes de afiliados (contributivo, subsidiado y vinculados) para tener derecho al servicio esencial de salud, cada uno con prestaciones, beneficios y recursos distintos, crea privilegios para los afiliados del régimen contributivo frente a los del subsidiado y para los de éste frente a los vinculados, infringiendo así el citado canon constitucional porque, a su juicio, “la salud es una sola frente a la persona”, lo que significa que “todos los ciudadanos son iguales y tienen los mismos derechos frente al deber del Estado en materia de seguridad social en salud” y, en consecuencia, la ley no puede establecer regímenes diferenciales en este campo. Además dice, que por tal razón también se vulnera el artículo 48 de la Constitución, que establece que el servicio de salud está a cargo del Estado y que éste debe ser garantizado a todas las personas en igualdad de condiciones, es decir, sin discriminación alguna.
Que los cargos puedan prosperar o no es un asunto distinto al de sostener que no existe concepto de violación, de ahí que tanto el Procurador General de la Nación como también lo hicieron todos los intervinientes, incluido el peticionario de la solicitud de inhibición, hayan procedido a rebatirlos sin dificultad alguna. Así las cosas, considera la Corte que la demandante cumplió con el requisito de mostrar cómo las normas impugnadas, en su criterio, infringen la Constitución y frente a ello esta corporación no puede abstenerse de responder sus pretensiones, como en efecto lo hará.
3. Artículo 215 de la Ley 100 de 1993. Cosa juzgada constitucional.
Respecto de la acusación contra el artículo 215 de la Ley 100 de 1993 que la actora impugna basada en la ineficiencia del sistema al permitir que las direcciones locales, distritales o departamentales de salud suscriban contratos de administración del subsidio con las entidades promotoras de salud que afilien a los beneficiarios del subsidio, esto es, la intermediación de otras entidades en la administración del régimen subsidiado, es pertinente anotar que esta corporación ya se pronunció sobre dicho precepto en la Sentencia C-1489 de 2000 (3) , siendo declarado exequible, pero únicamente en relación con los cargos formulados por el actor, uno de los cuales se identifica plenamente con el que hoy propone la demandante.
(3) Sentencia C-1489 de 2000, M.P. Alejandro Martínez Caballero.
Veamos cómo la Corte delimitó su pronunciamiento:
“El anterior análisis ha mostrado que los cargos del actor contra las disposiciones acusadas (L. 100/93, arts. 215 y 216) no son de recibo. En tales circunstancias, como el demandante formula un ataque general contra esos dos artículos, pues cuestiona que éstas prevean la existencia de entidades intermediarias en el régimen subsidiado, pero no ataca en concreto el resto del contenido normativo de esas disposiciones, y la Corte ha encontrado que ese cargo general no tiene fundamento, entonces lo procedente en el presente caso es limitar el alcance de la cosa juzgada (…). Por tal motivo, los artículos 215 y 216 de la Ley 100 de 1993 serán declarados exequibles, pero únicamente en relación con los cargos formulados por el actor”.
Así las cosas, no hay duda de que el cargo que hoy se formula ya fue objeto de pronunciamiento por parte de esta corporación en el fallo precitado. En consecuencia, sólo procede ordenar estarse a lo resuelto en la Sentencia C-1489 de 2000, por existir cosa juzgada constitucional (C.P., art. 243).
4. Parágrafo 2º del artículo 221 de la Ley 100 de 1993. Norma derogada.
En esta disposición se establece que en el presupuesto general de la Nación de cada año se debe incluir la partida correspondiente a los aportes que hacen el Gobierno Nacional al Fondo de Solidaridad y Garantía, señalando que para definir el monto de las apropiaciones se debe tomar como base lo reportado por el fondo en la vigencia inmediatamente anterior al de preparación y aprobación de la ley de presupuesto “y ajustados con base en la variación del índice de precios al consumidor, certificado por el DANE”, siendo el aparte resaltado el demandado.
Al respecto es pertinente anotar que dicho precepto fue derogado expresamente por el artículo 44 de la Ley 344 de 1996, cuyo texto vale la pena transcribir.
“ART. 44.—La presente ley rige a partir de la fecha de su publicación y modifica en lo pertinente la Ley 60 de 1993, la Ley 181 de 1995 y la Ley 99 de 1993; deroga el literal b) y el parágrafo del artículo 27 y el parágrafo 2º del artículo 221 y el aporte del presupuesto general de la Nación a que hace referencia el inciso 2º del artículo 258 de la Ley 100 de 1993”.
Ante esta circunstancia, la Corte se declarará inhibida para emitir pronunciamiento de fondo sobre el citado parágrafo 2º, por sustracción de materia, ya que fue retirado del ordenamiento positivo por voluntad expresa del legislador y no se encuentra produciendo efectos.
5. La unidad normativa.
Llama la atención de la Corte que la demandante aduzca la violación del principio de igualdad entre los regímenes contributivo, subsidiado y de vinculados contenido en la Ley 100 de 1993 y haya procedido a demandar única y exclusivamente algunos apartes de dichos preceptos legales, cuando lo lógico hubiera sido acusarlos en su totalidad, pues según su argumentación no debe existir sino un solo régimen para todos, entonces si la Corte llegara a decidir que le asiste razón a la actora los apartes acusados serían declarados inconstitucionales, subsistiendo el resto del articulado, que en muchos casos es totalmente incompleto e incongruente. Sin embargo, no se inadmitió la demanda por este aspecto, pues debido al cargo general formulado por la demandante, ello no constituye obstáculo alguno para resolverlo, ya que no se cuestiona en sí mismo el contenido normativo de cada una de las disposiciones que los regulan sino, como ya se ha dicho, el hecho de contemplarse regímenes distintos en materia de salud.
No obstante lo anterior, el fallo de la Corte recaerá sobre la integridad de los artículos demandados, pues no tiene ningún sentido pronunciarse únicamente sobre algunos de sus apartes. Con esta decisión pretende la Sala Plena evitar que en caso de que se presenten nuevas demandas contra dichos preceptos por aspectos distintos al que aquí se estudiará, se dificultaría el control constitucional.
6. Los artículos 157, 162, 182, 201, 205, 219, 220 y 221 de la Ley 100 de 1993 al consagrar regímenes distintos en materia de seguridad social en salud no vulneran la Constitución.
De conformidad con la acusación corresponde a la Corte determinar si los artículos 157, 162, 182, 201, 205, 219, 220 y 221 de la Ley 100 de 1993, al establecer regímenes distintos en materia de salud, vulnera el principio de igualdad, contenido en el artículo 13 superior.
Dado que esta corporación ha desarrollado una amplia jurisprudencia sobre todos los puntos que deben ser objeto de análisis en el presente caso, la Corte se limitará a reiterarla, pues no encuentra razón alguna para variar su doctrina al respecto.
7. La seguridad social en materia de salud.
La Constitución Nacional le asigna a la seguridad social dos características esenciales: por un lado le atribuye el carácter de derecho irrenunciable de toda persona y, por el otro, la instituye como servicio público de carácter obligatorio, el cual puede ser prestado por el Estado directa o indirectamente, por comunidades organizadas, o por particulares, de conformidad con la ley.
La regulación, el control y la vigilancia de dichos servicios está a cargo del Estado (art. 48).
Igualmente, establece expresamente que se garantiza a todos los habitantes del territorio nacional el derecho a la seguridad social, ordenando al Estado, con la participación de los particulares, ampliar progresivamente la cobertura de la seguridad social en salud que comprenderá la prestación de los servicios en la forma que determine la ley.
En el artículo 49 del mismo estatuto se consagra que todas las personas pueden acceder a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud y en los artículos 365 y 366 ibídem que los servicios públicos son inherentes a la finalidad social del Estado y que es deber de éste asegurar su prestación eficiente a todos los habitantes del territorio nacional, de conformidad con la ley.
El derecho a la seguridad social pertenece a la categoría de los derechos prestacionales o asistenciales, para cuya eficacia se requiere de procedimientos y entidades que permitan hacerlos efectivos. “Se trata de un derecho calificado por el tenor literal de la Carta como de la segunda generación; además que no permite su eficacia con la sola existencia de la persona titular, sino que requiere de una reglamentación que lo organice y una agencia pública o privada autorizada que le suministre los bienes y servicios que lo hacen realidad. Adicionalmente, un aspecto relacionado con la capacidad fiscal o financiera del ente encargado de la asistencia o prestación, le da este derecho a la seguridad social un carácter témporo espacial, reconocido por el constituyente, que en proyecciones sentadas por la propia Carta (art. 48), lo viene a diseñar con una cobertura progresiva que comprenda todos los servicios que, como parte de él, determine la ley” (4) .
8. Competencia del legislador para regular la prestación de los servicios de salud y, por consiguiente, para establecer regímenes de afiliación.
La facultad del legislador para regular el sistema de seguridad social en materia de salud emana de la misma Constitución, en cuyos artículos 48, 49 y 365, le confieren una amplia potestad para hacerlo. Entre las actividades que puede realizar se destacan las siguientes: organizar, dirigir y reglamentar la prestación de los servicios de salud para toda la población colombiana, conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad; establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control; fijar los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes debe ser gratuita y obligatoria; establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades públicas o privadas, cuya vigilancia y control siempre estarán a cargo del Estado; señalar las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares en esta materia, organizar el sistema de salud en forma descentralizada por niveles de atención, entre lo más relevante.
Para efectos del desarrollo legislativo de estas atribuciones, el Congreso no goza de una capacidad de configuración total, “por cuanto la Carta establece unos principios básicos que obligatoriamente orientan la seguridad social, y que por ende limitan la libertad de configuración del legislador (5) . Dichos límites están señalados en la misma Constitución Política, y son tanto de carácter formal (competencia, procedimiento y forma), como de carácter sustancial, que están determinados por los valores y principios en que se funda el Estado social de derecho (dignidad de la persona humana) y en las cláusulas propias del modelo económico de la Constitución (intervención del Estado y planificación económica, propiedad privada y libertad de empresa e iniciativa privada” (6) .
(5) Sentencia, ibídem.
(6) Sentencia C-616 de 2001, M.P. Rodrigo Escobar Gil.
Dentro de ese marco de acción bien puede el legislador establecer distintos modelos u opciones para la oportuna, efectiva y eficaz prestación de los servicios de salud, pues como tantas veces se ha reiterado, “las cláusulas de la Constitución que establecen el deber del Estado de proporcionar a los ciudadanos un servicio eficiente de salud, son normas abiertas que permiten distintos desarrollos por parte del legislador, en razón al pluralismo político y al libre juego democrático que caracteriza el Estado constitucional de derecho. El Estado puede optar por distintos sistemas o modelos de seguridad social en salud, lo que corresponde a la órbita propia de la valoración política del legislador, y mientras se respete el núcleo esencial de las libertades públicas y de los derechos fundamentales” (7) .
En ejercicio de tales facultades constitucionales, el legislador expidió la Ley 100 de 1993, reguladora del sistema integral de seguridad social en materia de salud y de pensiones. En lo que se refiere a la salud, que es el punto de interés en este proceso, estableció dos regímenes distintos de afiliación al mismo: el régimen contributivo y el régimen subsidiado. Este último con vinculaciones mediante el Fondo de Solidaridad y Garantías. Los aspectos más relevantes de uno y otro régimen son los que se enuncian a continuación:
9. El régimen contributivo lo define la misma Ley 100 en el artículo 202, como el “conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al sistema general de seguridad social en salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia con su empleador”.
Las EPS están encargadas también de recaudar las cotizaciones obligatorias de los afiliados a este régimen, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. De cuyo monto debe descontar el valor de la unidad de pago por capitación, UPC, por cada usuario, fijada en el plan obligatorio de salud, y trasladar la diferencia al Fondo de Solidaridad y Garantía.
10. El régimen subsidiado, lo define el artículo 211 ibídem en estos términos: “es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos al sistema general de seguridad social en salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad de que trata la presente ley”. Mediante este régimen se financia la atención en salud de las personas más pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar.
Así las cosas son beneficiarios del régimen subsidiado la población más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y urbana, es decir, sin capacidad de pago, teniendo especial importancia dentro de este grupo, las madres durante el embarazo, parto y post parto y período de lactancia, las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los niños menores de un año, los menores en situación irregular, los enfermos de Hansen, las personas mayores de 65 años, los discapacitados, los campesinos, las comunidades indígenas, los trabajadores y profesionales independientes, artistas y deportistas, toreros y sus subalternos, periodistas independientes, maestros de obra de construcción, albañiles, taxistas, electricistas, desempleados y demás personas sin capacidad de pago (L. 100/93, arts. 257, 212 y 213).
La administración de este régimen corresponde a las direcciones distritales, municipales y departamentales de salud, las cuales están autorizadas para celebrar contratos de esa índole con las denominadas administradoras del régimen subsidiado, ARS, que pueden ser públicas o privadas, a las cuales les corresponde manejar los recursos, afiliar a los beneficiarios, prestar directa o indirectamente los servicios de salud contenidos en el plan obligatorio de salud del régimen subsidiado, POS-S, etc.
11. Respecto de los denominados participantes vinculados que, dicho sea de paso son temporales y solamente se pueden vincular al sistema subsidiado, los define el artículo 157 ibídem, así: “son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado”.
Las personas vinculadas tienen acceso a los servicios de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado, entre las cuales se encuentran las instituciones prestadoras de salud, IPS, mientras logran su afiliación al régimen subsidiado, como ya se ha anotado.
En este orden de ideas, observa la Corte que el legislador reglamentó los dos (2) regímenes enunciados, estableciendo claras diferencias en cuanto a su organización, administración, funcionamiento, forma de afiliación, financiación, manejo de recursos, costos, UPC, entre otros ítems, en desarrollo de la potestad que le confiere la Constitución en los artículos 48 y 49.
12. La diferencia existente entre los regímenes contributivo y subsidiado para efectos de la prestación del servicio de salud se encuentra plenamente justificada, es proporcional y razonable y, por ende, no quebranta el principio de igualdad. Diferencia entre clases de regímenes y tipos de participantes al sistema.
Antes de entrar a analizar el cargo formulado por la actora sobre la presunta vulneración del derecho a la igualdad, considera la Sala del caso hacer un paréntesis para precisar cuáles son los dos (2) regímenes establecidos en el sistema de seguridad social en salud y su diferencia con los tipos de participantes en el sistema general de seguridad social en salud, con el fin de delimitar el objeto a que se contrae el cargo.
En el presente caso, como ya se ha dicho, el legislador debidamente autorizado por la Constitución, procedió a organizar el sistema de seguridad social en salud, estableciendo y definiendo claramente dos (2) regímenes bien distintos: a) El contributivo, y b) El subsidiado, basado en un criterio relevante: la capacidad económica de los afiliados.
En este sentido debemos precisar que sólo existen los dos (2) regímenes antes enunciados; no obstante, existe un grupo poblacional que dadas las circunstancias de la cobertura inicial y progresiva del sistema no le es posible acceder en principio a ninguno de los dos (2) regímenes, lo cual no obsta para que el Estado no le preste la atención en salud, grupo al que se le denominó por la Ley 100 de 1993 “participantes vinculados” que como se señaló constituyen un grupo poblacional que no tiene capacidad de pago y que aún no han sido afiliados al régimen subsidiado a través de una ARS; sin embargo, reciben la atención en salud a través de las entidades públicas y privadas con las que el Estado tiene contrato para la prestación de servicios de salud.
Esta clase de participantes al sistema de seguridad social en salud son transitorios, pero, no por ello constituyen un tercer régimen, como claramente se desprende del artículo 157 de la Ley 100 de 1993 que se refiere ya no a los regímenes de seguridad social en salud, sino a los “sujetos protegidos” denominándolos “participantes en el sistema de seguridad social en salud”, para señalar que, a partir de la vigencia de la citada ley, todo colombiano participará del servicio público esencial de salud que permite el sistema general de seguridad social en salud, de tal manera, que unos lo harán en su condición de afiliados al régimen contributivo o subsidiado y otros lo harán en forma temporal como participantes vinculados. Esto es, que accederán a los servicios de salud sin que se encuentren afiliados o deban afiliarse a alguno de los dos (2) regímenes establecidos.
En conclusión tenemos, dos (2) regímenes bien definidos: a) El contributivo, y b) el subsidiado; y tres (3) tipos de participantes en el sistema general de seguridad social, a saber: a) Participantes afiliados al régimen contributivo, b) participantes afiliados al régimen subsidiado, y c) participantes vinculados.
Señala además el artículo 157 ibídem, que “a partir del año 2000 todo colombiano deberá estar vinculado al sistema a través de los regímenes contributivo o subsidiado, en donde progresivamente se unificarán los planes de salud para que todos los habitantes del territorio nacional reciban el plan obligatorio de salud de que habla el artículo 162”.
La Sala Plena se permite llamar la atención del gobierno en el sentido de indicar que no obstante, como se indicó anteriormente el grupo de participantes vinculados está llamado a desaparecer, por cuanto para el año 2000 todos los habitantes del territorio nacional deberían estar ya formando parte de alguno de los dos (2) regímenes y para esta época ya no debían existir vinculados al sistema, se observa que aún existe este grupo de personas cuando de hecho ha debido cumplirse la preceptiva legal desde hace dos (2) años, sin que hasta la fecha se haya dado estricto cumplimiento.
El derecho a la salud, como lo ha reiterado la Corte, en principio es un derecho prestacional, que sólo adquiere el rango de derecho fundamental por conexidad con el derecho a la vida, la integridad personal u otros derechos fundamentales de los individuos. Los derechos prestacionales, como lo ha reiterado esta Corte, se tornan en fundamentales “cuando su desconocimiento pone en peligro derechos de rango fundamental o genera la violación de éstos, conformándose una unidad que reclama protección íntegra, pues las circunstancias fácticas impiden que se separen ámbitos de protección (8) . En ese orden de ideas, parece claro que la Constitución no consagra para todas las personas un derecho judicialmente exigible a acceder en forma inmediata a cualquier prestación sanitaria ligada con la seguridad social. Sin embargo, ello no significa que no exista un derecho constitucionalmente protegido en este campo, pues la Carta garantiza el derecho irrenunciable a la seguridad social y al acceso a los servicios de salud (C.P., arts. 48 y 49)” (9) .
(8) SU-562 de 1999, M.P. Alejandro Martínez Caballero.
Cabe aclarar aquí que por mandato expreso del artículo 44 superior, el derecho a la salud de los niños es fundamental y, por consiguiente, no hay necesidad de relacionarlo con ninguno otro para que adquiera tal status.
Ahora bien: el principio de igualdad, vale la pena recordarlo, no comporta la identidad numérica, de manera que bien puede el legislador y debe, en defensa del mismo principio, hacer distinciones entre supuestos o situaciones que en realidad requieren ser tratados en forma diferente debido a la relevancia de circunstancias fácticas.
Así las cosas “dos situaciones pueden ser fácticamente iguales con respecto a un cierto criterio, sin que ello signifique que deban ser tratadas jurídicamente de la misma forma. Igualmente, dos situaciones pueden ser diversas con respecto a otro criterio y no por ello deben obligatoriamente ser reguladas en forma distinta. El criterio relevante o tertium comparationis, tiene que ver con la finalidad misma de la norma que establece la diferencia de trato, esto es, a partir del objetivo perseguido por la disposición se puede determinar un criterio para saber si las situaciones son o no iguales” (10) .
(10) Sentencia C-461 de 1995, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.
En aplicación de tal principio se prohíben las diferencias que sean arbitrarias o injustificadas desde un punto de vista jurídico, esto es, que no se funden en motivos objetivos y razonables, o que sean desproporcionadas en su alcance o contenido. Ello implica una evaluación de los efectos y un juicio de razonabilidad de la diferencia, pues como es sabido, “la igualdad es básicamente un concepto relacional, que de forma necesaria conduce a un proceso de comparación entre dos situaciones tratadas de forma distinta, en el que es preciso efectuar una valoración de la diferencia. Sólo tras el análisis de las características de cada supuesto que se compara, de la entidad de la distinción, de los fines que con ella se persigue, podrá concluirse si la medida diferenciadora es o no aceptable jurídicamente” (11) .
Se tiene claro, que en el sistema general de seguridad social en salud, sólo existen dos (2) regímenes: a) Contributivo y, b) Subsidiado, basados en un criterio predominante, más no único, como lo es la capacidad de pago. En efecto, en el régimen contributivo la persona afiliada cuenta con capacidad de pago y por ello se le exige el pago de una cotización o aporte; en el régimen subsidiado la persona afiliada carece de esa capacidad de pago, por pertenecer a la franja de población que por su condición económica y social corresponde a la más pobre y vulnerable del país y, por consiguiente, no está obligada a realizar dichos aportes.
Distinción que también incide en las distintas fuentes de financiación en uno y otro régimen, pues mientras que el contributivo se alimenta de las cotizaciones obligatorias de los afiliados y los aportes del presupuesto nacional; el subsidiado se sostiene con recursos estatales y la solidaridad de las personas que pertenecen al régimen contributivo quienes deben aportar un porcentaje de sus ingresos con ese propósito, y de los recursos que recibe del Fondo de Solidaridad y Garantía. En un Estado “con limitaciones económicas como el nuestro, donde la carga de su financiación no puede ser exclusivamente estatal, determina que la sociedad y los particulares participen, en la medida de su capacidad económica individual y con esfuerzo en la misma, para poder ofrecer a todos el servicio en condiciones que realicen su dignidad humana y permitan destinar una especial atención y protección de las personas menos favorecidas. La vigencia de un esquema de participación de la sociedad en los cometidos estatales de orden social, así diseñado, facilita la realización materia de un orden justo, basado en el respeto de la dignidad humana, mediante la efectividad del compromiso solidario por parte de todos” (12) .
(12) Sentencia C-542 de 1998, M.P. Hernando Herrera Vergara.
Como se puede observar, la capacidad de pago se convierte así en un aspecto relevante que justifica plenamente la existencia de distintos regímenes y mal haría el legislador en desconocer esta situación frente a una realidad social evidente: la capacidad económica de los afiliados a uno y otro. El sistema contributivo está edificado y estructurado sobre la base del recaudo de unos recursos (aportes o cotizaciones) que hacen los afiliados al mismo, mientras que en el régimen subsidiado ellos no existen, porque las personas que pertenecen a él carecen precisamente de recursos económicos para contribuir. Esta la razón para que la ley hubiera establecido distintas fuentes de financiación, administración y manejo de tales regímenes.
Lo que pretende la demandante en últimas, es que se unifique el sistema de seguridad social en salud para que todos los habitantes se sujeten a un régimen idéntico, lo cual en sentir de la Corte es plausible y deseable siempre que se buscara la igualdad óptima, es decir, que el régimen aplicable fuera aquél en el que se consagren los mejores servicios, prestaciones, etc., pero ello no puede lograrse en forma inmediata pues existen razones de orden económico, social y político, que impiden al Estado hacerlo en un momento histórico determinado, de ahí que el mismo constituyente haya autorizado al legislador para ampliar progresivamente la cobertura de la seguridad social y, por ende, de los servicios de salud, como se consagra en el artículo 48 del estatuto supremo. Lo que sí exige es que todos los habitantes tengan acceso al servicio de salud.
No se olvide que los derechos derivados del sistema general de seguridad social en salud, como lo ha sostenido esta Corte, “en principio, son de naturaleza programática y de desarrollo progresivo. Y esa naturaleza programática se deriva del esfuerzo presupuestal y de planificación que debe desplegar el Estado, de conformidad con las reglas y procedimientos establecidos en la medida en que se elaboren los respectivos planes y se obtengan los recursos para desarrollarlos, se crearían las condiciones de eficacia que permitan exigir dichas prestaciones como derechos subjetivos (13) . La consagración del derecho a la salud y la aplicación al sistema general de salud de los principios de solidaridad, universalidad e integralidad, no apareja la obligación del Estado de diseñar un sistema general de seguridad social que esté en capacidad, de una sola vez, de cubrir integralmente y en óptimas condiciones, todas las eventuales contingencias que puedan afectar la salud de cada uno de los habitantes del territorio (14) . La universalidad significa que el servicio debe cubrir a todas las personas que habitan el territorio nacional. Sin embargo, es claro que ello se debe hacer en forma gradual y progresiva, pues tratándose de derechos prestacionales los recursos del Estado son limitados, de ahí la existencia del principio de solidaridad, sin el cual la población de bajos recursos o sin ellos no podría acceder a tales servicios”.
(13) Sentencia T-118 de 2001, M.P. Martha Sáchica de Moncaleano.
(14) Sentencia C-599 de 1998, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.
Para la Corte no hay duda que estos pronunciamientos aún continúan teniendo vigencia, sin embargo es importante añadir que si bien el desarrollo progresivo de la seguridad social para lograr la cobertura total de los servicios de salud para todos los habitantes del territorio colombiano debe hacerse gradualmente, para lo cual los recursos existentes en un momento dado juegan un papel determinante, esto no puede ser obstáculo para lograr esa meta en el menor tiempo posible, pues de no cumplirse con prontitud se estarían desconociendo los fines esenciales del Estado y, por ende, en flagrante violación de los artículos 48 y 49 del Estatuto Supremo.
En consecuencia, es deber del Congreso y del gobierno adoptar todas las medidas económicas, políticas y administrativas para alcanzar en un término breve la cobertura total de los servicios de salud para toda la población colombiana, destinando cada año mayores recursos para hacer efectivo el derecho irrenunciable a la salud, avanzando en forma gradual pero rápida y eficaz para lograr en un tiempo razonable el bienestar social de todos. De ahí que la Corte Interamericana de Derechos Humanos haya reiterado, refiriéndose al derecho a la salud, que si bien el nivel de desarrollo juega un papel fundamental para ese fin, ello “no se debe entender como un factor que excluya el deber del Estado de implementar estos derechos en la mayor medida de sus posibilidades. El principio de progresividad exige más bien que, a medida que mejora el nivel de desarrollo de un Estado, mejore el nivel de compromiso de garantizar los derechos económicos, sociales y culturales”.
Este punto de vista concuerda con el expuesto por la Corte Constitucional en la Sentencia C-1165 de 2000 (15) , en el que expresó respecto de la disminución de recursos para el régimen subsidiado lo siguiente: “esa disminución de los recursos para el régimen subsidiado, de ninguna manera realiza el postulado constitucional de la ampliación progresiva de la cobertura de la seguridad social que ordena el artículo 48 de la Carta, pues salta a la vista que a menores recursos y mayores necesidades insatisfechas en salud, dadas las circunstancias económico sociales que vive el país, en lugar de aumentar la cobertura de la seguridad social, así como la calidad del servicio, se verán necesariamente afectados en forma negativa, en desmedro del bienestar de quienes más requieren de la solidaridad de los asociados y de la actividad positiva del Estado por encontrarse en situación de debilidad por sus escasos o ningunos recursos económicos, aun estando en capacidad de trabajar, pero azotados por el desempleo y otros flagelos sociales”.
En razón a lo expuesto, considera la Corte que el legislador no violó la Constitución al establecer regímenes distintos para la prestación de los servicios de salud, pues dicho ordenamiento expresamente lo autoriza para organizar, dirigir y reglamentar los servicios de salud para que todos los habitantes del territorio nacional puedan acceder a ellos (C.P., arts. 48 y 49). La distinta situación material en que se encuentran las personas que deben afiliarse al régimen contributivo frente a las que deben hacerlo al régimen subsidiado justifica plenamente la creación de los dos (2) regímenes establecida por el legislador, pues los primeros contribuyen al sistema por tener capacidad de pago para aportar, mientras que los segundos están exentos de ese deber por carecer de medios económicos para hacerlo.
En este sentido podemos afirmar que, no siempre la capacidad económica de las personas es la que determina el grado de atención en salud, porque debe existir siempre un mínimo de servicios de salud que tiene que ser igual para todos, permitiendo concluir que, no todo el sistema de salud está determinado por la capacidad económica de las personas, pues también se aplica el principio de la solidaridad, en virtud del cual quienes no tienen recursos económicos para cotizar al sistema reciben la atención en salud y son beneficiados con los recursos que se reciben a través del Fosyga cuya finalidad es garantizar la compensación entre personas de distintos ingresos.
Entonces, no siempre la capacidad de pago es condición para acceder al derecho a la salud porque hay circunstancias en las cuales la salud debe protegerse aunque no haya capacidad de pago, como lo ha hecho la Corte en muchos casos en que a través de la acción de tutela se concede el amparo del derecho fundamental a la salud a quienes no tienen capacidad de pago y que requieren la atención en salud.
Por otra parte, debe tenerse en cuenta que tanto los afiliados al régimen contributivo como al subsidiado tienen derecho a recibir los servicios de salud comprendidos en los respectivos planes básicos y obligatorios de salud, garantizando de esta forma el legislador el derecho irrenunciable a la salud.
Distinta situación se presentaría si la ley hubiera excluido del sistema de seguridad social en salud a algún sector de la población, pues ello sí vulneraría abiertamente la Constitución (arts. 48 y 49). No siendo entonces este el evento que aquí se presenta, procede la Corte a declarar exequibles los artículos demandados, únicamente, por el cargo de igualdad analizado, esto es, porque el legislador está constitucionalmente autorizado para organizar y reglamentar el sistema general de seguridad social en salud y, por ende, para establecer regímenes diferenciales en materia de salud, siempre y cuando su contenido normativo no vulnere los cánones constitucionales, lo que deberá analizarse en cada caso particular y concreto, cuando contra tales normas se interponga la correspondiente acción ciudadana y se indique la razón o motivo por el cual ellos son violatorios de la Constitución.
En consecuencia, el pronunciamiento de la Corte producirá efectos de cosa juzgada relativa, pues las normas demandadas serán declaradas exequibles únicamente por el cargo analizado.
Finalmente, es pertinente aclarar a la demandante que si bien el legislador en la Ley 100 de 1993 (16) fijó como límite el año 2000, para que todos los colombianos pudieran afiliarse al sistema de seguridad social en salud en cualquiera de los regímenes existentes: contributivo o subsidiado, lo cual se ha venido haciendo en forma gradual y progresiva, como lo pudo constatar la Corte y así lo dejó expresamente señalado en la Sentencia C-1489 de 2000 (17) , ello no significa que tales regímenes sean por tal motivo inconstitucionales, pues en los juicios de constitucionalidad jamás se confronta la norma demandada frente a leyes sino frente a la Constitución, excepcionalmente puede hacerse cuando se trata de leyes estatutarias u orgánicas. En estos casos son otros los mecanismos jurídicos instituidos por el legislador para que los ciudadanos puedan lograr el cumplimiento de las leyes y a ellos puede acudir cualquier ciudadano si así lo considera conveniente.
(16) “A partir del año 2000, todo colombiano deberá estar vinculado al sistema a través de los regímenes contributivo o subsidiado, en donde progresivamente se unificarán los planes de salud para que todos los habitantes del territorio nacional reciban el plan obligatorio de salud de que habla el artículo 162”.
1. Declarar EXEQUIBLES los artículos 157, 162, 182, 201, 205, 219 y 220 de la Ley 100 de 1993, únicamente por el cargo analizado.
2. Declarar EXEQUIBLE el artículo 221 salvo el parágrafo 2º, de la Ley 100 de 1993 con la aclaración de que la reforma introducida al numeral 2º literal c) del artículo 221 por el artículo 34 de la Ley 344 de 1996, fue declarado INEXEQUIBLE por Sentencia C-1165 de 2000.
3. ESTARSE A LO RESUELTO en la Sentencia C-1489 de 2000 que declaró EXEQUIBLE el artículo 215 de la Ley 100 de 1993, por el mismo cargo que en este proceso se adujo.
4. INHIBIRSE para emitir pronunciamiento de fondo respecto del parágrafo 2º del artículo 221 de la Ley 100 de 1993, por sustracción de materia.