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Timestamp: 2016-10-22 07:02:52+00:00
Document Index: 24594783

Matched Legal Cases: ['art. 128', 'art. 97', 'ATF ', 'art. 67', 'ATF ', 'art. 71', 'art. 52', 'art. 72', 'ATF ', 'art. 72', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 72']

Spira, R�edi et Ferrari; Vallat, Greffier
Arr�t du 25 juin 2001
T.________, recourant, repr�sent� par Ma�tre Pierre Siegrist, avocat, Grand-Rue 17, 1204 Gen�ve,
A.- T.________, commer�ant, a conclu avec la caisse-maladie Helvetia un contrat collectif d'assurances d'indemnit�s journali�res, entr� en vigueur le 1er janvier 1994. A titre de disposition particuli�re, ce contrat pr�voyait que "la couverture d'assurance n'est pas r�duite jusqu'� 70 ans r�volus pour les assur�s qui au moment d'atteindre l'�ge AVS sont capables de travailler et qui poursuivent leur activit� aupr�s du preneur d'assurance. A partir de la 71e ann�e, l'indemnit� journali�re est r�duite � 10 fr. et accord�e au maximum pendant 180 jours".
Par lettre du 12 septembre 1997, l'assureur a r�sili� pour le 31 d�cembre le contrat collectif. T.________ a signifi� � son assurance sa volont� de passer, en compagnie de son �pouse, dans l'assurance perte de gain individuelle d�s le 1er janvier 1998.
Par lettre du 30 juillet 1999, l'Helsana Assurances SA (successeur de la caisse-maladie Helvetia; ci-apr�s :
Helsana) a signifi� en particulier � son assur� que la dur�e de son droit aux indemnit�s journali�res �tait d�sormais de 180 jours sur 900 en raison de son �ge. Par d�cision sur opposition du 3 octobre 2000, Helsana a confirm� son point de vue selon lequel l'assur�, en incapacit� de travail, ne pouvait percevoir des indemnit�s journali�res apr�s le 31 d�cembre 1997 d�s lors qu'il avait �puis� le droit aux prestations.
B.- Le Tribunal administratif du canton de Gen�ve a admis partiellement, par jugement du 20 f�vrier 2001, le recours de l'assur� et allou� 1000 fr. de d�pens � charge de l'assurance. Il a renvoy� le dossier � la caisse pour qu'elle d�termine le droit � des indemnit�s journali�res en raison de l'incapacit� de travail qui serait demeur�e ininterrompue au-del� du 31 janvier 1998. La juridiction cantonale a, en revanche, admis que d�s que l'assur� aurait retrouv� sa capacit� de travail, l'assurance serait en droit d'appliquer "les r�gles nouvelles", soit la limitation de la dur�e � 180 jours sur 900.
Sous suite de d�pens, il conclut � ce que "Helsana est tenue contractuellement de couvrir T.________ contre le risque maladie, � raison d'indemnit�s de 131 fr. par jour d'incapacit�" et � la condamnation de "l'intim�e � verser au recourant le montant de 16 964 fr. 50 repr�sentant les indemnit�s auxquelles il a droit suite aux p�riodes de maladie qu'il a connues du 1er f�vrier au 13 juillet 1998", ce montant portant int�r�t au taux de 5 % d�s le 31 ao�t 1999.
Helsana a conclu au rejet du recours alors que l'Office f�d�ral des assurances sociales ne s'est pas d�termin�.
1.- a) Selon l'art. 128 OJ, le Tribunal f�d�ral des assurances conna�t en derni�re instance des recours de droit administratif contre des d�cisions au sens des art. 97, 98 let. b � h et 98a OJ, en mati�re d'assurances sociales. Dans la proc�dure juridictionnelle administrative, ne peuvent �tre examin�s et jug�s, en principe, que les rapports juridiques � propos desquels l'autorit� administrative comp�tente s'est prononc�e pr�alablement d'une mani�re qui la lie, sous la forme d'une d�cision.
Dans cette mesure, la d�cision d�termine l'objet de la contestation qui peut �tre d�f�r� en justice par voie de recours. En revanche, dans la mesure o� aucune d�cision n'a �t� rendue, la contestation n'a pas d'objet, et un jugement sur le fond ne peut pas �tre prononc� (ATF 125 V 414 consid. 1a, 119 Ib 36 consid. 1b et les r�f�rences cit�es).
b) L'objet du litige, d�termin� par la d�cision administrative, porte sur le droit du recourant - qui �tait effectivement en incapacit� de travail � la date d�terminante - � des indemnit�s journali�res apr�s le 31 d�cembre 1997 (en r�alit� apr�s le 31 janvier 1998 vu les versements de l'assurance jusqu'� cette date) soit, partant, sur la dur�e du droit � des prestations de l'assurance perte de gain individuelle entr�e en vigueur le 1er janvier 1998.
En revanche, les conclusions du recourant, dans la mesure o� elles tendent au paiement de montants d�termin�s au sujet desquels il n'y a eu ni instruction ni d�cision administrative sont en l'�tat irrecevables. Il appartiendra � l'intim�e � qui les juges cantonaux ont renvoy� le dossier de se prononcer sur ce point.
2.- Aux termes de l'art. 67 LAMal, toute personne domicili�e en Suisse ou qui y exerce une activit� lucrative, �g�e de quinze ans r�volus, mais qui n'a pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance d'indemnit�s journali�res avec un assureur (al. 1). L'assurance d'indemnit�s journali�res peut �tre conclue sous la forme d'une assurance collective (al. 3 premi�re phrase).
Cette disposition fixe un �ge maximal d'entr�e, si bien qu'une personne ayant accompli sa soixante-cinqui�me ann�e ne peut plus conclure un contrat d'assurance portant sur des indemnit�s journali�res. En revanche, elle n'a pas pour cons�quence que, pour un assur� ayant atteint cette limite d'�ge, l'assurance deviendrait automatiquement caduque � ce terme (ATF 124 V 204 consid. 3 b et c).
Dans le cas particulier, le recourant a conclu un contrat d'indemnit�s journali�res (soumis alors � la LAMA) pour ses employ�s et pour lui-m�me alors qu'il �tait �g� de 64 ans. Apr�s d�nonciation du contrat par l'assureur, il s'est vu proposer, conform�ment � l'art. 71 LAMal, de passer dans l'assurance individuelle, ce qu'il a accept�.
Fait cependant litige entre les parties la dur�e du droit au prestations, le montant de l'indemnit� journali�re de 131 fr. n'�tant pas discut�. Le recourant pr�tend que, cas �ch�ant, il a droit aux prestations pour une dur�e de 720 jours sur 900 - et qu'ainsi l'assureur n'�tait pas en droit d'interrompre ses versements au 31 janvier 1998 - alors que, se r�f�rant � ses conditions g�n�rales, Helsana soutient qu'� l'�ge AVS, les indemnit�s journali�res assur�es ne sont vers�es qu'au maximum pendant 180 jours civils durant 900 jours cons�cutifs (art. 52 al. 2 CGA).
La juridiction cantonale a suivi partiellement la th�se de l'assureur, sous r�serve des droits du recourant � prestation pour l'incapacit� de travail en cours � fin janvier 1998.
3.- L'assureur convient avec le preneur d'assurance du montant des indemnit�s journali�res assur�es (art. 72 al. 1 premi�re phrase LAMal). Les indemnit�s journali�res doivent �tre vers�es, pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une p�riode de 900 jours (al. 3).
Selon la jurisprudence, les parties fixent en toute libert� le montant de l'indemnit� journali�re (ATF 126 V 501 consid. 2a); en revanche, les dispositions relatives au d�but du droit � la prestation, � la dur�e de celui-ci, � la r�duction de l'indemnit� en cas d'incapacit� partielle ou de surindemnisation sont imp�ratives (art. 72 al. 2, 3, 4 et 5 LAMal; ATF 124 V 202 consid. 2a). Il n'est ainsi pas possible de r�duire r�glementairement ou conventionnellement la dur�e du droit aux prestations de 720 jours ni celle de la p�riode de 900 jours (Gebhard Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in : LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Soci�t� suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 526).
Certes, les assureurs sont autoris�s, dans leurs r�glements, � limiter ou � supprimer l'assurance d'indemnit�s journali�res � l'�gard des personnes qui ont accompli leur soixante-cinqui�me ann�e (ATF 124 V 205 consid. 4).
Mais cette facult� repose, notamment, sur une interpr�tation de l'art. 72 al. 1 LAMal qui r�serve la convention des parties pour la fixation des montants des indemnit�s journali�res.
En revanche, elle ne saurait les autoriser � convenir de clauses contractuelles ou � fixer statutairement des r�gles allant � l'encontre des dispositions l�gales imp�ratives pr�cit�es. Or, � cet �gard, on ne voit pas que la port�e de ces r�gles imp�ratives - en particulier celle touchant � la dur�e du droit aux prestations - soit limit�e par l'�ge des assur�s.
Il s'ensuit que la disposition des CGA de l'Helsana limitant � 180 jours sur une p�riode de 900 jours la dur�e du droit aux indemnit�s journali�res est contraire � la loi. Il appartiendra d�s lors � l'intim�e � qui la cause doit �tre renvoy�e de statuer � nouveau sur les prestations dues au recourant en raison de son incapacit� de travail � compter du 1er f�vrier 1998.
canton de Gen�ve du 20 f�vrier 2001, ainsi que la
d�cision sur opposition du 3 octobre 2000 d'Helsana
Assurances SA sont annul�s.
II. La cause est renvoy�e � l'intim�e pour instruction et d�cision dans le sens des consid�rants.
IV. Helsana Assurances SA versera � T.________ la somme de 3000 fr. (y compris la taxe � la valeur ajout�e) � titre de d�pens pour l'ensemble de la proc�dure.
Tribunal administratif du canton de Gen�ve ainsi qu'�