Source: http://de.gowikipedia.org/wiki/Pflegeversicherung_(Deutschland)
Timestamp: 2018-11-18 12:43:45
Document Index: 30851172

Matched Legal Cases: ['§ 37', '§ 35', '§ 13', '§ 18', '§ 142', '§ 48', '§ 48', '§ 18', '§ 140', '§ 141', '§ 14', '§ 15', '§ 28', '§ 3', '§ 34', '§ 37', '§ 71', '§ 77', '§ 36', '§ 38', '§ 3', '§ 41', '§ 19', '§ 44', '§ 44', '§ 19', '§ 3', '§ 166', '§ 18', '§ 42', '§ 40', '§ 40', '§ 43', '§ 18', '§ 40', '§ 43', '§ 38', '§ 45', '§ 37', '§ 37', '§ 34', '§ 41', '§ 42', '§ 43', '§ 37', '§ 37', '§ 55', '§ 55', '§ 6', '§ 55', '§ 28', '§ 59', '§ 58', '§ 55', '§ 60', '§ 152', '§ 110', '§ 110', '§ 25', '§ 77', '§ 51', '§ 25', '§ 7', '§ 14', '§ 86', '§ 14', '§ 37', '§ 3', '§ 43', '§ 4', '§ 55', '§ 55']

GoWikipedia - Pflegeversicherung (Deutschland) – Wikipedia
Die Pflegeversicherung ist eine Pflichtversicherung zur Absicherung des Risikos, pflegebedürftig zu werden. Die Soziale Pflegeversicherung wurde 1995 in Deutschland als ein eigenständiger Zweig der Sozialversicherung eingeführt und ist im SGB XI gesetzlich geregelt. Entsprechende Bestimmungen bestehen auch für privat Krankenversicherte.[1]
Versicherungspflichtig ist jede Person, die Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung oder einer privaten Krankenversicherung ist. Die Pflegepflichtversicherung bildet – neben der gesetzlichen Kranken-, Unfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung – den jüngsten eigenständigen Zweig der Sozialversicherungen und somit deren „fünfte Säule“. Jede Krankenkasse und jede private Krankenversicherung ist verpflichtet, ihren Versicherten auch eine Pflegeversicherung anzubieten. Weil der Grundsatz gilt, dass die Pflegeversicherung der Krankenversicherung folgt, versichern gesetzlich Krankenversicherte das Pflegerisiko bei einer gesetzlichen Pflegekasse, während privat Krankenversicherte verpflichtet sind, das Pflegerisiko bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen abzusichern.
Die Leistungen der Pflegeversicherung werden nach „Stufen der Pflegebedürftigkeit“ gewährt. Bei professioneller ambulanter oder (teil-)stationärer Pflege werden die Kosten bis zu bestimmten Höchstbeträgen übernommen (inkl. Pflegehilfsmitteln, das Wohnumfeld verbessernder Maßnahmen sowie Leistungen ehrenamtlich Pflegender (Pflegegeld)). Die Pflegepflichtversicherung ist damit keine Vollversicherung. Um eine vollständige Absicherung zu erzielen, ist der Abschluss einer privaten Pflege-Zusatzversicherung notwendig. Bei Bedürftigkeit besteht Anspruch auf Hilfe zur Pflege als bedarfsorientierte ergänzende Sozialleistung.
Der Beitragssatz der Pflegeversicherung stieg zum 1. Januar 2017 um 0,2 Prozentpunkte auf 2,55 bzw. 2,8 Prozent für Kinderlose (Zweites Pflegestärkungsgesetz).[2][3]
5 Definition, Pflegegrade, Unterscheidungsmerkmale
6.2.7.1 Verhinderungspflege („Ersatzpflege“)
6.2.7.2 Kurzzeitpflege (stationär)
6.2.7.3 Pflegehilfsmittel
6.2.7.4 Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung
6.2.8 Entlastungsbeitrag
6.5 Leistungen in ambulant betreuten Wohneinrichtungen (sogenannte "Pflege-WG").
6.6 Pflegekurse
6.7 Behandlungspflege nach § 37 SGB V neben Pflegeversicherung
6.8 Kritische Anmerkungen zu den Leistungen
7.1.1 Beitragssätze
7.3 Private Pflege-Zusatzversicherung
Historische Entwicklung und Einordnung
Mit der gestiegenen Lebenserwartung vor allem seit Mitte des 20. Jahrhunderts haben auch die Anzahl der Pflegebedürftigen und die Dauer der Pflegebedürftigkeit der Versicherten zugenommen. Um die Kosten der Langzeitpflege tragen zu können, mussten Betroffene Anfang der 1980er Jahre häufiger als früher Sozialhilfe beantragen.[4] Als erstes Versicherungsunternehmen bot die Bayerische Beamtenkrankenkasse 1978 eine Pflegekostentagegeld-Versicherung an. 1981 beriet die 48. Gesundheitsministerkonferenz der Länder über den „Aufbau und die Finanzierung ambulanter und stationärer Pflegedienste“.[4] 1984 genehmigte das Bundesaufsichtsamt für das Versicherungswesen (Vorläufer des heutigen BaFin) die von den privaten Krankenversicherungen erarbeiteten Musterbedingungen für die Pflegeversicherung, 1986 boten bereits 16 Unternehmen private Pflegeversicherungen an. Die damalige Bundesregierung (Kabinett Kohl II) sprach sich gegen eine gesetzliche Pflegeversicherung aus.
Die damalige Regierung des Landes Baden-Württemberg brachte 1990 einen Gesetzentwurf zur Vorsorge gegen das finanzielle Pflegerisiko in den Bundesrat ein.[5] Auch weil die Kosten für die Sozialhilfeträger immer weiter stiegen,[6] beschlossen vier Jahre später am 22. April 1994 der Bundestag und am 27. April 1994 der Bundesrat mit Wirkung zum 1. Januar 1995 durch Verabschiedung des SGB XI die Einführung der Sozialen Pflegeversicherung (SPV) als Pflichtversicherung.[7] Viele deutsche Ökonomen plädierten für eine private, kapitalgedeckte Absicherung des Pflegefallrisikos. Die schwarz-gelbe Bundesregierung (Kabinett Kohl IV) bevorzugte dagegen das Umlageverfahren. Die Einführung der Versicherung und ihre Ausgestaltung als konventionell umlagefinanzierte Pflichtversicherung ist verbunden mit den Namen von Norbert Blüm als damals verantwortlichem Bundesminister und Karl Jung als Staatssekretär, als „Vater der Pflegeversicherung“ bezeichnet.
Ergänzend traten ab 2002 das Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz sowie zum 30. Oktober 2012 das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz in Kraft. Zum 1. Januar 2015 läutete das Pflegestärkungsgesetz I die Neuausrichtung der Pflegeunterstützung ein; seit dem 1. Januar 2017 gelten gemäß Pflegestärkungsgesetz II ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff (Ersatz der bisherigen drei Pflegestufen durch passgenauere fünf Pflegegrade) und ein neues Begutachtungsverfahren.
Entschädigungsleistungen nach § 35 Bundesversorgungsgesetz (BVG) und die Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung haben Vorrang vor den Leistungen der Pflegeversicherung (§§ 13 und 34 SGB XI). Die Abgrenzung der Leistungspflicht der verschiedenen Sozialleistungsträger untereinander kann im Einzelfall schwierig sein, weil die Entschädigungsleistungen des BVG und des SGB VII einen anderen Begriff von Pflegebedürftigkeit definieren, als den nach dem SGB XI. Die Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII (Sozialhilfe) tritt nur dann ein, wenn die zuvor genannten Leistungsträger keine Leistungspflicht trifft.
Von der Pflegekasse ist innerhalb von fünf Wochen ab Antragseingang über den Antrag zu entscheiden und darüber ein schriftlicher Bescheid zu erteilen.[8] Wird diese Frist überschritten und hat die Pflegekasse die Verzögerung zu vertreten, muss sie für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zahlen (§ 18 Abs. 3b SGB XI). Aufgrund des erhöhten Aufwands durch die Einführung der Pflegegrade ist diese Frist für das Jahr 2017 vorübergehend ausgesetzt. (§ 142 Abs. 2 SGB XI)
Leistungen beim Erstantrag werden nicht rückwirkend erbracht. Bei Erhöhung der Pflegebedürftigkeit während des Leistungsbezugs gilt dagegen, dass die höheren Leistungen gegebenenfalls rückwirkend ab dem Zeitpunkt gewährt werden, ab dem der höhere Pflegegrad vorgelegen hat (§ 48 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB X). Verringert sich die Pflegebedürftigkeit, treten die geringeren Leistungen oder der Wegfall der Leistungen nur dann rückwirkend ein, wenn der Pflegebedürftige wusste oder wegen grober Fahrlässigkeit nicht wusste, dass sein Anspruch ganz oder teilweise weggefallen ist (§ 48 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 SGB X).
Die Pflegeversicherung lässt vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), von Medicproof-Gutachtern oder von anderen unabhängigen Gutachtern ein Gutachten anfertigen, um die Pflegebedürftigkeit und den Pflegeaufwand festzustellen. Soweit unabhängige Gutachter mit der Prüfung beauftragt werden, sind den Antragstellenden in der Regel drei Gutachter zur Auswahl zu benennen. Die Begutachtung wird in der Regel im Wohnbereich des Antragstellers vorgenommen. Bei einer eindeutigen Aktenlage kann die Einstufung in einen Pflegegrad vorgenommen werden (§ 18 Abs. 2 SGB XI). Der Antragsteller ist berechtigt, mit dem Bescheid auch das Gutachten zu erhalten.
Der Gutachter stellt fest, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Grad der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Er gibt Hinweise, ob häusliche Pflege durch ehrenamtliche Pflegepersonen, durch einen ambulanten Pflegedienst oder stationäre Pflege in Betracht kommt. Bei ehrenamtlicher häuslicher Pflege (z. B. durch den Partner) wird beurteilt, ob die Pflege gesichert erscheint, bei defizitärer Pflege werden Maßnahmen zur Sicherstellung der Pflege empfohlen.
Definition, Pflegegrade, Unterscheidungsmerkmale
→ Hauptartikel: Pflegebedürftigkeit
Mit dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz wurden die bisherigen drei Pflegestufen sowie die zusätzliche Feststellung der eingeschränkten Alltagskompetenz durch fünf Pflegegrade ersetzt. Nach § 140 SGB XI wird für alle Anträge, die bis zum 31. Dezember 2016 bei der Pflegekasse eingegangen sind, noch das alte System der Pflegestufen angewandt, für alle neueren Anträge gilt grundsätzlich das neue System der Pflegegrade.
Pflegebedürftige, die bereits über eine Pflegestufe und/oder eine Feststellung der eingeschränkten Alltagskompetenz verfügten, werden nach einem festgelegten Schema in die neuen Pflegegrade überführt. Diese genießen insoweit Bestandsschutz, als dass sie ihren Pflegegrad behalten, und zwar auch dann, wenn die Anwendung der neuen Kriterien zu einem niedrigeren Pflegegrad führen würde. Nach § 141 Abs. 1 SGB XI besteht außerdem ein Bestandsschutz hinsichtlich der gewährten Leistungen: würde die Anwendung der neuen Regelungen zu einem geringeren Anspruch auf laufende Leistungen der Pflegeversicherung führen, bleibt der Anspruch in der bisherigen Höhe erhalten.
Die Kriterien für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit sind in § 14 SGB XI festgelegt. Pflegebedürftig ist, wer eine körperliche, geistige oder psychische Behinderung oder eine gesundheitliche Belastung nicht selbständig kompensieren kann. Die Pflegebedürftigkeit muss voraussichtlich auf Dauer, mindestens für sechs Monate, bestehen, und sie muss eine gewisse Schwere aufweisen, die in fünf Pflegegraden kategorisiert wird. Vom Pflegegrad ist abhängig, ob und in welchem Umfang der Pflegebedürftige Leistungen von der Pflegeversicherung beanspruchen kann.
Zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit werden die täglichen Verrichtungen in sechs Kategorien einsortiert, die – in unterschiedlicher Gewichtung – in die Pflegegrade einfließen. Es sind dies:
Mobilität (10 Prozent): die Fähigkeit, sich in der eigenen Wohnung fortzubewegen, zu sitzen und im Bett zu liegen
Kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (15 Prozent): hierbei handelt es sich eigentlich um zwei getrennte Kategorien; es wird bei der Pflegebedürftigkeit nur die Kategorie mit der höheren Beeinträchtigung berücksichtigt.
Die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten umfassen das räumliche und zeitliche Orientierungsvermögen, das episodische und das semantische Gedächtnis, die exekutiven Funktionen, die Willens- und Entscheidungskraft, die Steuerungsfähigkeit, die Intelligenz und die kommunikativen Fähigkeiten.
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, die für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit relevant sind, sind etwa motorische Störungen, Störungen des Tag-Nacht-Rhythmus, aggressives Verhalten gegen sich oder andere, fehlende Krankheitseinsicht, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit sowie fehlende soziale Kompetenz.
Selbstversorgung (40 Prozent): hierunter fällt die eigene Körperpflege, das An- und Auskleiden, das Essen und Trinken sowie die Darm- und Blasenentleerung. Bei Säuglingen kann ein Bedarf nur dann bestehen, wenn diese einen außergewöhnlich hohen Aufwand bei der Nahrungsaufnahme benötigen.
Bewältigung krankheitsbedingter Anforderungen (20 Prozent): gemeint sind hier die selbständige Anwendung von Medikamenten, Cremes, Injektionen, Kathetern, Messgeräten und anderen Hilfsmitteln, ein notwendiger Verbandswechsel sowie die Wundversorgung, Arztbesuche und der Besuch anderer therapeutischer Einrichtungen sowie die Einhaltung einer krankheitsbedingten Diät.
Gestaltung des Alltagslebens (15 Prozent): hier geht es um die Aufrechterhaltung einer Tagesstruktur sowie regelmäßiger sozialer Kontakte.
Bei Kindern wird die Pflegebedürftigkeit ermittelt, indem der Entwicklungsstand des Kindes mit dem eines altersgleichen Artgenossen verglichen wird und entsprechende Defizite bei den obigen Kriterien berücksichtigt werden.
Die genauen Begutachtungsrichtlinien sind nunmehr verbindlich in der Anlage 1 zum SGB XI festgelegt. Die Gewichtung der einzelnen Beeinträchtigungen innerhalb einer Kategorie ist verbindlich in der Anlage 2 zum SGB XI festgelegt. Besteht aufgrund der Krankheit eine Unfähigkeit zur selbständigen Haushaltsführung, ist diese zusätzlich erhöhend zu berücksichtigen.
Je nach Schwere der Pflegebedürftigkeit ergibt sich eine Aufteilung auf die einzelnen Pflegegrade nach § 15 SGB XI wie folgt:
12,5 bis unter 27 Punkte: Pflegegrad 1
27 bis unter 47,5 Punkte: Pflegegrad 2
47,5 bis unter 70 Punkte: Pflegegrad 3
70 bis unter 90 Punkte: Pflegegrad 4
90 Punkte und mehr: Pflegegrad 5
Bei Pflegegrad 1 besteht eigentlich noch keine Pflegebedürftigkeit; entsprechend sind solche Personen nach § 28a SGB XI von den meisten Leistungen der Pflegeversicherung ausgeschlossen. Sie erhalten größtenteils nur Beratungsleistungen.
In besonderen Härtefällen kann der Pflegegrad 5 erteilt werden, auch wenn die Gesamtpunktanzahl die Grenze für den Pflegegrad 5 nicht erreicht. Bei Kindern gibt es keinen Pflegegrad 1; die Zählung fängt schon beim Pflegegrad 2 an.
Ambulante Pflege geht teilstationären und vollstationären Pflegeleistungen vor. Die Leistungen der teilstationären Pflege sowie der Kurzzeitpflege haben Vorrang vor der vollstationären Pflege. (§ 3 SGB XI).
Im Jahr 2003 entschieden sich etwa zwei Drittel der Leistungsempfänger für die ambulante, häusliche Pflege. In der gewohnten häuslichen Umgebung fühlt sich der überwiegende Teil der Pflegebedürftigen geringeren psychischen Belastungen ausgesetzt als bei einem Aufenthalt in einem Heim. Es besteht jedoch eine zunehmende Tendenz zugunsten stationärer Leistungen.
Das Pflegegeld beträgt monatlich:
316 Euro bei Pflegegrad 2
545 Euro bei Pflegegrad 3
728 Euro bei Pflegegrad 4
901 Euro bei Pflegegrad 5
Anspruch auf das Pflegegeld haben auch Versicherte, die sich vorübergehend oder dauerhaft in einem EU-Land, Island, Norwegen, Liechtenstein oder der Schweiz aufhalten. Bei Auslandsaufenthalten in anderen Staaten kann das Pflegegeld bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr weiterbezogen werden, wenn der Aufenthalt nur vorübergehend ist (§ 34 SGB XI).
Eine zur „Geldleistung“ gehörige Dienstleistung der Pflegeversicherung sind obligatorische, regelmäßige „Qualitätssicherungsbesuche“ daheim (§ 37 Abs. 3 SGB XI). Sie dienen zur Beratung und Sicherstellung einer ausreichenden pflegerischen Versorgung durch die Angehörigen (Laienpflege). Die pflegenden Angehörigen vereinbaren den Besuch mit einem ambulanten Pflegedienst, einer von den Landesverbänden der Pflegekassen anerkannten Beratungsstelle oder einem Pflegestützpunkt ihrer Wahl. Bei dem Einsatz steht die Beratung und nicht die Kontrolle im Vordergrund (BT-Drs. 14/6949, S. 13).[9] Fragen, die gestellt werden bzw. werden können: „Wie mache ich dies oder das leichter? Woher bekomme ich Hilfsmittel? Wie verabreiche ich Getränke? Welche Kosten entstehen, wenn Teile der Pflege von Profis übernommen werden? Wie oft sollte die Person anders gelagert werden? …“.
Die Häufigkeit solcher Pflichtbesuche richtet sich nach dem Pflegegrad. Bei Pflegegrad 2 und 3 findet alle 6 Monate, bei Pflegegrad 4 und 5 alle 3 Monate ein Besuch statt. Pflegebedürftige mit Pflegegrad 1 können die Besuche freiwillig in Anspruch nehmen, obwohl sie keinen Anspruch auf Pflegegeld haben. Die Kosten für den Einsatz werden von der Pflegeversicherung übernommen.
Sofern festgestellt wird, dass die häusliche Pflege nicht hinreichend sichergestellt ist oder Pflegeschäden aufgetreten sind oder sogar eine so genannte gefährliche Pflegesituation vorliegt, verliert der Pflegebedürftige den Anspruch auf das Pflegegeld. Das hat zur Folge, dass die Pflege entweder von einem ambulanten Pflegedienst übernommen werden muss oder voll-/teilstationäre Pflege erforderlich wird (siehe die folgenden Abschnitte), wofür die Pflegekasse aufkommen muss. Praktisch machen die Pflegekassen aber von dieser Möglichkeit kaum Gebrauch (Interessenkonflikt: Die Pflegekasse selbst entscheidet, ob sie maximal 901 EUR Pflegegeld zahlt oder die wesentlich höheren Leistungen bei stationärer/teilstationärer Pflege erbringt).
Ambulanter Pflegedienst (Pflegesachleistung)
Die Pflegeversicherung finanziert einen ambulanten Pflegedienst, der die Pflege zu Hause durchführt (Pflegesachleistung). Die pflegebedürftige Person hat die freie Wahl zwischen den Pflegediensten, die einen Versorgungsvertrag nach den §§ 71 ff. SGB XI abgeschlossen haben. Die Pflegedienste rechnen direkt mit der Pflegeversicherung ab, eine Auszahlung an die gepflegte Person oder deren Angehörige erfolgt nicht. Die monatlichen Höchstbeträge richten sich nach dem jeweiligen Pflegegrad:
689 Euro bei Pflegegrad 2
1298 Euro bei Pflegegrad 3
1612 Euro bei Pflegegrad 4
1995 Euro bei Pflegegrad 5
Unter bestimmten Voraussetzungen kann die Pflegesachleistung auch durch Einzelpersonen erbracht werden, die mit der Pflegeversicherung einen Vertrag nach § 77 SGB XI abgeschlossen haben. Mit der Gesetzesänderung zum 1. Juli 2008 wurden diese Voraussetzungen erweitert, um solche Einzelverträge zu fördern. Auch ist die Zusammenfassung von Sachleistungen mehrerer Pflegebedürftiger zu einem „Pool“ von Leistungsansprüchen innerhalb einer sozialen Struktur z. B. innerhalb einer Wohnung, eines Hauses oder eines Wohnviertels möglich (§ 36 SGB XI).
Muss für die Pflege durch einen Pflegedienst mehr aufgewendet werden als die Pflegeversicherung erstattet, können die Mehrkosten steuerlich als „Haushaltsnahe Dienstleistung“ geltend gemacht werden.
Hierbei können sowohl Pflegeleistungen der Pflegedienste für die häusliche Pflege als „Sachkosten“ abgerechnet werden als auch der dabei nicht verbrauchte Anteil am Höchstbetrag als „Geldleistung“ für Pflegepersonen beansprucht werden (§ 38 SGB XI). Wird beispielsweise 80 % des Höchstbetrages der „Sachleistung“ verbraucht, stehen daneben noch 20 % des Pauschalbetrages des Pflegegeldes des jeweiligen Pflegegrades zur Verfügung. So kann beispielsweise die persönliche Pflege teilweise durch einen Pflegedienst erfolgen (dafür gelten alle Details zur Pflegesachleistung) und die restliche persönliche Pflege sowie die hauswirtschaftliche Versorgung durch einen Familienangehörigen (dafür gelten alle Details zu Pflegegeldzahlung … bis auf die entfallenden Qualitätssicherungsbesuche und zu Soziale Absicherung der Pflegeperson). Mit Inkrafttreten der Gesetzesänderungen ab dem 1. Juli 2008 wurden die Leistungen bei der Kombination aus Pflegesachleistung und Pflegegeld mit teilstationärer Pflege verbessert (s. u.).
Teilstationäre Pflege ist die zeitweise Betreuung im Tagesverlauf in einer Einrichtung. Teilstationäre Pflege kann als Tages- oder Nachtpflege konzipiert sein. Die Pflegeversicherung übernimmt die Pflegekosten, die Aufwendungen der sozialen Betreuung und die Kosten der medizinischen Behandlungspflege, abhängig von dem jeweiligen Pflegegrad. Aufgrund des Nachrangs § 3 SGB XI der stationären Leistungen der Pflegeversicherung wird teilstationäre Pflege nur gewährt, wenn dies im Einzelfall erforderlich ist, weil beispielsweise häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang zur Verfügung gestellt werden kann.
Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie der Investitionskostenanteil müssen privat getragen werden. Die Leistungen für teilstationäre Pflege betragen nach § 41 SGB XI monatlich maximal:
Seit dem 1. Januar 2015 erfolgt keine Anrechnung teilstationärer Leistungen auf ambulante Leistungen mehr. Pflegegeld, Pflegesachleistung und teilstationäre Pflege können parallel ohne Einschränkungen in Anspruch genommen werden.
Sind über die o. g. Höchstbeträge weitere finanzielle Mittel für die häusliche und/oder die teilstationäre Versorgung erforderlich und können diese Mittel nicht privat aufgebracht werden, kann Sozialhilfe (Hilfe zur Pflege) beantragt werden, die im Rahmen der Auffangfunktion der Sozialhilfe die fehlenden Leistungen übernehmen muss, sofern die wirtschaftlichen Voraussetzungen zum Bezug von Sozialhilfe erfüllt sind.
Zusätzliche laufende Leistungen für Pflegepersonen
Neben allen vorgenannten Leistungen der häuslichen Pflege können für Pflegepersonen (in der Definition des § 19 SGB XI) Leistungen zur sozialen Sicherung und Wiedereingliederung in das Berufsleben übernommen werden (§ 44 SGB XI). Diese Leistungen sind nicht an den Bezug von Pflegegeld gebunden, z. B. wenn die laufenden Zahlungen für die Leistungen professioneller Pflegeleistungen ausgeschöpft sind, aber darüber hinaus private häusliche Pflegeleistungen erfolgen (vgl. das obige Beispiel in „Teilstationäre Pflege“). Maßgeblich ist allein, ob und in welchem Umfang häusliche Pflegehilfe erforderlich ist und tatsächlich von der (den) Pflegeperson(en) erbracht wird. Der MDK hat im Rahmen der Begutachtung dazu Stellung zu nehmen.
Pflegepersonen sind während der Pflegetätigkeit in die gesetzliche Unfallversicherung einbezogen (§ 44 SGB XI). Versichert sind alle Tätigkeiten im Bereich der Körperpflege und, soweit diese überwiegend der pflegebedürftigen Person zugutekommen, auch alle Tätigkeiten im Bereich Ernährung, Mobilität und Hauswirtschaft. Auch die Wege von und zur Pflegestelle sind versichert (Quelle: Gemeinsames Rundschreiben). Der Unfallversicherungsschutz gilt auch für Pflegepersonen, die mehr als 30 Wochenstunden erwerbstätig sind. Kein Unfallversicherungsschutz gilt für Personen, die im Rahmen der Delegation gelegentliche Hilfstätigkeiten für die Pflegeperson übernommen haben, weil sie nicht als Pflegeperson im Sinne des § 19 SGB XI gelten.
Pflegepersonen, die einen Pflegebedürftigen mit mindestens Pflegegrad 2, der Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung hat, mindestens 10 Stunden in der Woche, verteilt auf mindestens zwei Tage pflegen, sind in der gesetzlichen Rentenversicherung pflichtversichert (§ 3 Satz 1 Nr. 1a SGB VI). Dies gilt nicht, wenn die Pflegeperson bereits anderweitig rentenversichert ist, z. B. weil sie
eine Altersrente bzw. eine Pension bezieht
neben der Pflege mehr als 30 Wochenstunden anderweitig versicherungspflichtig beschäftigt oder selbständig ist
Die Rentenversicherungspflicht entfällt nach Auffassung der Spitzenverbände der Sozialversicherung auch dann, wenn die Pflege nicht von Dauer ist. Dauerhaft in diesem Sinne wird eine Pflege ausgeübt, wenn sie auf mehr als zwei Monate bzw. 60 Tage im Jahr (nicht Kalenderjahr) angelegt ist.[10]
Das Versicherungsverhältnis kommt kraft Gesetzes zustande, ein Antrag ist nicht erforderlich. Die Entscheidung, ob die Voraussetzungen für die Versicherungspflicht vorliegen, trifft der Träger der gesetzlichen Rentenversicherung. Sofern Versicherungspflicht besteht, zahlt die Pflegekasse die Pflichtbeiträge direkt an die Rentenversicherung, die dort als Pflichtbeitragszeiten verbucht werden.
Die Höhe der Rentenversicherungsbeiträge richtet sich nach § 166 Abs. 2 SGB VI. Es werden fiktive beitragspflichtige Einnahmen zugrundegelegt, die vom Pflegegrad und von der Bezugsgröße nach § 18 SGB IV abhängen sowie davon, ob der Pflegebedürftige Pflegegeld, Pflegesachleistungen oder die Kombileistung beansprucht.
Monatliche Rentenbeiträge (in Euro):
Beitragssätze West
Beitragssätze Ost
2 150,21 € 127,68 € 105,15 € 134,30 € 114,16 € 094,01 €
3 239,22 € 203,34 € 167,45 € 213,89 € 181,81 € 149,72 €
4 389,43 € 331,01 € 272,60 € 348,19 € 295,96 € 243,74 €
5 556,33 € 472,88 € 389,43 € 497,42 € 422,81 € 348,19 €
Bei der Rentenberechnung werden die dem Rentenversicherungsträger gemeldeten Pflegezeiten wie Zeiten einer versicherten Beschäftigung auf die Rente angerechnet. Die Spitzenorganisationen der Sozialversicherung haben die Rentenversicherung der nicht erwerbstätigen Pflegepersonen erläutert.[11]
Für die Pflege von Familienangehörigen (in Ausnahmefällen auch bei der Pflege von anderen Personen), die entweder in Pflegegrad 4 oder 5 eingestuft sind oder bei denen das Merkmal „H“ (hilflos) im Schwerbehindertenausweis eingetragen ist, kann die Pflegeperson einen Pflege-Pauschbetrag beanspruchen, sofern sie für die Pflege keine Einnahmen erhalten hat. Entstehen höhere Aufwendungen, so können diese anstelle des Pauschbetrags als außergewöhnliche Belastung unter Anrechnung der zumutbaren Belastung geltend gemacht werden.
Tatsächliche höhere Aufwendungen müssen nachgewiesen werden, beispielsweise für die Reinigung der Pflegekleidung, für Fahrtkosten, Kosten für die anderweitige Unterbringung eines Kindes während der Pflegetätigkeit, Verdienstausfall. Diese weiteren Aufwendungen werden unabhängig von dem geltenden Höchstbetrag geleistet. Kosten, die der Pflegeperson durch den Arbeitsausfall im eigenen Haushalt entstehen, sind nicht erstattungsfähig.[12]
Bei stundenweiser Beantragung des Verhinderungspflegegeldes bzw. des anteiligen Kurzzeitpflegegeldes wird das bewilligte monatliche Pflegegeld zu 100 % ausbezahlt, d. h. nicht gekürzt, vorausgesetzt, die Zeit der Abwesenheit der eingetragenen Pflegeperson überschreitet nicht 6 Stunden. Der Zeitraum wird nicht auf die Höchstdauer von 42 Tagen angerechnet.[13] Überschreitet die Zeit der Ersatzpflege 6 Stunden, wird für den jeweiligen Tag das Pflegegeld nicht bezahlt. Es empfiehlt sich, mit der Ersatzperson einen Stundenlohn zu vereinbaren.
Bei der Kurzzeitpflege werden die Kosten für eine stationäre Unterbringung in einem Pflegeheim bis zu acht Wochen im Kalenderjahr bis zu einem Betrag von 1612 Euro übernommen (ab 1. Januar 2015, vorher 1550 Euro). Übernahmefähig sind die pflegebedingten Kosten. Die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten sind selbst aufzubringen. Leistungsgründe können die Entlassung aus dem Krankenhaus oder eine kurzfristig erhöhte Pflegebedürftigkeit sein (diese Kurzzeitpflege ist also keine selbständige Leistung der Pflegeversicherung, sondern eine zusätzliche Leistung bei bestehender häuslicher Pflege). Kurzzeitpflege ist gegenüber der teilstationären Pflege nachrangig (§ 42 Abs. 1 SGB XI), das heißt die Pflegeversicherung kann im Einzelfall durch den MDK bzw. Medicproof prüfen lassen, ob teilstationäre Pflege ausreicht, um den Pflegebedarf zu decken.
Pflegehilfsmittel und technische Hilfen werden unabhängig von der jeweiligen Pflegestufe zur Verfügung gestellt, und zwar regelmäßig leihweise (§ 40 SGB XI). Für technische Hilfsmittel besteht eine Zuzahlungspflicht von 10 %, höchstens jedoch 25 Euro je Hilfsmittel. Im Hilfsmittelverzeichnis der Gesetzlichen Krankenversicherung sind unter den Nummern 50 bis 54[14] die Pflegehilfsmittel aufgelistet. Die Notwendigkeit für Pflegehilfsmittel muss von einem Pflegedienst bestätigt werden. In der stationären Pflege sind Pflegehilfsmittel von der Pflegeeinrichtung bereitzustellen (s. u.). Für „zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel“ wie beispielsweise Einmalhandschuhe und Einmal-Bettschutzeinlagen werden Ausgaben bis 40 Euro monatlich übernommen (Beantragung beim Kauf).
Für die Verbesserung des Wohnumfeldes (beispielsweise Anbringen von Handläufen und Haltegriffen, Beseitigung von Schwellen und Stufen durch Einbau von Rampen, Einbau von unterfahrbaren Küchenschränken, Einbau eines behindertengerechten Bades, Treppenlift) können von der Pflegeversicherung nach § 40 Abs. 4 SGB XI Kosten bis zur Obergrenze von 4000 Euro je Maßnahme bewilligt werden. Der Pflegebedürftige hat einen Eigenanteil von 10 % der Kosten der Umbaumaßnahme zu leisten. Der Eigenanteil darf dabei 50 % seiner monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt nicht übersteigen. Verfügt er über keine eigenen Einkünfte, entfällt der Eigenanteil. Die Einnahmen anderer im Haushalt lebender Personen (wie Ehegatten und andere Verwandte) bleiben grundsätzlich unberücksichtigt.
Sind gleichzeitig verschiedene Um- oder Einbauten nötig (beispielsweise Türverbreiterungen und Rollstuhlrampe und Treppenlift), so gelten diese einheitlich als eine Umbaumaßnahme. Ein erneuter Zuschuss für Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes ist nur möglich, wenn eine zwischenzeitlich eingetretene Veränderung der Pflegesituation dies erfordert. Alternativ zu nötigen Umbaumaßnahmen kann auch ein Umzug in eine den Anforderungen des Pflegebedürftigen entsprechende Wohnung bezuschusst werden. Sofern auch hier weitere Aufwendungen zur Wohnumfeldverbesserung nötig sind, können diese ebenfalls bezuschusst werden. Insgesamt darf aber auch in dieser Kombination der Höchstzuschuss von 2557 Euro nicht überschritten werden. Ein Katalog der das Wohnumfeld verbessernden Maßnahmen aus dem gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Pflegekassen vom 10. Oktober 2002 findet sich unter.[15] Die Notwendigkeit solcher Maßnahmen muss von einem Pflegedienst bestätigt werden.
Der Entlastungsbeitrag kann allerdings noch nicht in allen Bundesländern in Anspruch genommen werden, weil einige Landesregierungen bis heute noch keine Rechtsverordnung zur Zulassung von Anbietern für den Entlastungsbeitrag erlassen haben.[16]
Vollstationäre Pflege ist gegenüber der häuslichen und teilstationären Pflege nachrangig (§ 43 Abs. 1 SGB XI). Die Pflegeversicherung kann die Notwendigkeit der vollstationären Pflege vom MDK oder durch Medicproof prüfen lassen. Die Pflegeversicherung zahlt an das Pflegeheim eine monatliche Pauschale (in Euro):
1262 Euro bei Pflegegrad 3
1775 Euro bei Pflegegrad 4
2005 Euro bei Pflegegrad 5
Die betreute Person muss die Kosten für Unterbringung und Verpflegung, Investitionskosten und eventuelle besondere Komfortleistungen (siehe Heimentgelt) selbst bezahlen, es sei denn die Pflegekosten sind geringer als die von der Pflegeversicherung gezahlten Pauschalen; dann decken diese auch die Kosten der Unterkunft und Verpflegung. Etwaige diese Pauschalen übersteigende Kosten muss der Pflegebedürftige aber in jedem Fall selbst tragen.
Falls das Einkommen, auch unter Berücksichtigung der unterhaltspflichtigen Angehörigen nicht ausreicht, die verbleibenden Kosten der stationären Pflege zu decken, kann „Hilfe zur Pflege“ beim zuständigen Sozialhilfeträger beantragt werden. Die Zuständigkeit kann beim örtlichen Sozialamt erfragt werden. Dort müssen Anträge auch entgegengenommen und weitergeleitet werden (§ 18 Abs. 2 SGB XII).
Problematisch bei der vollstationären Pflege kann die Abgrenzung der Zuständigkeit – Pflegeeinrichtung oder Krankenkasse – für die Bereitstellung der notwendigen Hilfsmittel sein. Die Pflegeversicherungen sind aufgrund der Zuordnung des § 40 SGB XI zu den Leistungen der häuslichen Pflege nicht für die Bereitstellung von Hilfsmitteln im stationären Bereich zuständig. Die Spitzenverbände der Kranken- und Pflegekassen haben aufgrund der bisherigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts Richtlinien[17] verabschiedet, die die Zuständigkeit für die verschiedenen Hilfsmittelgruppen festlegen.
§ 43a SGB XI wurde im ersten SGB XI-Änderungsgesetz auf Druck der Interessenvertretungen der Behinderten, der Behindertenhilfe und der Bundesländer eingefügt (zur Begründung der Vorschrift siehe auch Bt-Drs. 13/4521[18]). Die Einrichtungen der vollstationären Behindertenhilfe wie beispielsweise Wohnheime für psychisch kranke oder geistig behinderte Menschen waren ursprünglich aus dem Kreis der Leistungserbringer der Pflegeversicherung ausgeschlossen, obwohl auch in diesen Einrichtungen Pflegeleistungen erbracht werden oder deren Bewohner einen Pflegegrad haben können. Zum (schwachen) Ausgleich dieser Ausgrenzung übernimmt die Pflegeversicherung 10 % des Heimentgeltes, im Einzelfall höchstens 266 Euro monatlich. Die Leistung entlastet normalerweise nur den Träger der Sozialhilfe, der im Rahmen der Eingliederungshilfe für Behinderte nach dem SGB XII die Kosten des Aufenthalts in der Einrichtung trägt. Die Begutachtungs-Richtlinien definieren in Abschnitt D 5.2.4 Besonderheiten bei der Begutachtung in Einrichtungen der Behindertenhilfe.
Leistungen in ambulant betreuten Wohneinrichtungen (sogenannte "Pflege-WG").
Mit dem Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz wurde der § 38a SGB XI eingeführt. Hierdurch soll das Zusammenleben mehrerer Pflegebedürftiger in einer betreuten Wohngemeinschaft gefördert und dadurch die gegenseitige Hilfe unterstützt werden. Dieses Modell hat sich etwa bei Demenzwohngemeinschaften bewährt. Unter bestimmten Umständen werden Bewohner einer Pflege-WG von der Pflegeversicherung mit einem zusätzlichen Betrag in Höhe von monatlich 214 Euro gefördert:
Die WG muss aus mindestens drei Personen bestehen und darf höchstens zwölf Personen umfassen. Nicht alle, aber mindestens drei Personen müssen pflegebedürftig sein.
der Pflegebedürftige muss Leistungen zur häuslichen Pflege der Pflegeversicherung beziehen.
es muss ein Betreuer vorhanden sein, der organisatorische Aufgaben der WG übernimmt; die Voraussetzung, dass der Betreuer die Bewohner auch tatsächlich selbst pflegen muss, ist zwischenzeitlich entfallen.
es darf sich nicht um eine Einrichtung der teilstationären oder stationären Pflege handeln.
Im Regelfall schließt das Wohnen in einer Pflege-WG die parallele Inanspruchnahme teilstationärer Leistungen aus. Nur in Ausnahmefällen können teilstationäre Leistungen bewilligt werden, wenn die Versorgung in der Pflege-WG aufgrund der besonderen Umstände nicht gewährleistet ist.
Die Pflegeversicherungen sollen Kosten für Pflegekurse (§ 45 SGB XI) für Angehörige und andere, an einer ehrenamtlichen Pflegetätigkeit interessierten Personen übernehmen. Das Vorliegen eines Pflegegrades ist hierfür nicht erforderlich. Das Angebot richtet sich somit an alle Bürger. Die Pflegekurse dienen der Sicherstellung der Qualität der pflegerischen Versorgung der zu Hause gepflegten Personen und zur Erleichterung der Pflegetätigkeit (Dritter Bericht über die Entwicklung der Pflegeversicherung, S. 21). Mit einer Gesetzesänderung zum 1. Januar 2002 wurde die Vorschrift von einer „Kann-“ in eine „Soll“-Bestimmung geändert, um die Pflegeversicherungen stärker zur Durchführung von Pflegekursen zu verpflichten.
Die häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung kann in der häuslichen Pflege neben den Leistungen der Pflegeversicherung gewährt werden, in der Mehrzahl der Fälle als Behandlungspflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung. Leistungen der Grundpflege können nicht mit der Krankenkasse abgerechnet werden. Die Behandlungspflege kann auf ärztliche Verordnung grundsätzlich zeitlich unbegrenzt gewährt werden, zum Beispiel wenn regelmäßig Injektionen verabreicht werden müssen, und weder der Patient selbst noch eine andere im Haushalt lebende Person dazu in der Lage ist.
Häusliche Krankenpflege kann auch als so genannte Krankenhausersatzpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V gewährt werden. In diesen, bei pflegebedürftigen Personen eher seltenen Fällen umfasst die Leistung der Krankenkasse auch die Grundpflege. Während der Krankenhausersatzpflege ruhen die Leistungen der Pflegeversicherung (§ 34 Abs. 2 SGB XI).
In der stationären Pflege ist die Behandlungspflege Teil der Leistung der Pflegeversicherung an die Pflegeeinrichtung, ein gesonderter Anspruch an die Krankenkasse besteht nicht (§ 41 Abs. 2, § 42 Abs. 2 und § 43 Abs. 2 SGB XI). Durch die am 1. April 2007 in Kraft getretenen Änderungen durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG vom 26. März 2007 ergibt sich die Neuerung, dass bei Versicherten in vollstationären Pflegeeinrichtungen, die einen „besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben“ (§ 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V) dennoch ein Anspruch auf Leistungen besteht. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat mit Beschluss vom 10. April 2008 die Richtlinien zur Verordnung häuslicher Krankenpflege entsprechend geändert.[19] Die Neuregelung entlastet die Träger der Pflegeeinrichtungen, für die Bewohner ändert sich nichts.
Mit Einführung der Pflegeversicherung hat das „Pflegefallrisiko“ Anerkennung als ein allgemeines Lebensrisiko gefunden. Die Pflegeversicherung deckt jedoch nicht sämtliche Pflegekosten ab; erstens ist sie nur als Zuschuss zu den Pflegekosten konzipiert, zweitens werden bestimmte Pflegeaufwendungen nicht berücksichtigt.
Bei der Pflegeversicherung handelt es sich nicht um ein „Bedarfsdeckungssystem“, sondern um ein „Budgetierungssystem“. Die Leistungen der Pflegeversicherung reichen oft nicht zur Deckung aller entstehenden Kosten aus, da die Pflegeversicherung nur Zuschüsse bis zu einem Höchstbetrag erbringt, unabhängig davon, wie hoch die zeitlichen oder finanziellen Aufwendungen im Einzelfall tatsächlich sind. Deshalb sind oft zusätzliche Leistungen der Angehörigen in Form eigener Arbeit oder finanzieller Aufwendungen erforderlich. Da der Gesetzgeber die von der Pflegeversicherung zu zahlenden Beträge nicht oder nicht vollständig an die durch die Inflation bedingten steigenden Kosten angleicht, steigt der Anteil der selbst aufzubringenden Mittel im Laufe der Jahre immer weiter an.
Bei der ambulanten Pflege entstehen zusätzliche Kosten, wenn der Pflegebedürftige viele der erforderlichen Pflegeleistungen von einem Pflegedienst ausführen lässt. Zusätzlich wirkt sich hier – besonders bei alleinstehenden Pflegebedürftigen – aus, dass für die Hauswirtschaft nur rund eine Stunde pro Tag bewertet wird. Bei der ambulanten Pflege durch Pflegepersonen erfordern die von der Pflegeversicherung gezahlten Geldleistungen eine private Aufstockung, sobald Familienfremde als Pflegepersonen tätig werden, denn außerhalb der Familie findet sich kaum jemand, der ehrenamtlich pflegt.
Pflegefälle von kürzerer Dauer als einem halben Jahr bewirken keine Leistungen aus der Pflegeversicherung (z. B. eine 4-monatige Pflegebedürftigkeit nach einem schweren Unfall); die häusliche Krankenpflege als Behandlungspflege nach § 37 SGB V deckt in diesem Fall den Bedarf an Hilfe bei den Verrichtungen des täglichen Lebens gleichfalls nicht ab, es sei denn als Krankenhausersatzpflege für höchstens vier Wochen oder wenn die Satzung der Krankenkasse die Grundpflege einschließt.
Personen, die in den vergangenen zehn Jahren vor Antragstellung nicht mindestens zwei Jahre als Mitglied versichert bzw. familienversichert waren, sind nicht berechtigt, Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten. Für Kinder gilt diese Zeit als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt.
Die Mittel der sozialen Pflegeversicherung werden aus Beiträgen gedeckt, die von den Versicherten selbst und – bei Arbeitnehmern – auch vom Arbeitgeber zu tragen sind. Der Beitragssatz beträgt seit dem 1. Januar 2015 2,35 Prozent, ab 1. Januar 2017 2,55 Prozent. Hinzu kommt gegebenenfalls ein Beitragszuschlag in Höhe von 0,25 Prozentpunkten für Kinderlose.
Die Beiträge werden für jedes Mitglied aus dessen beitragspflichtigen Einnahmen berechnet, jedoch nur bis zur Beitragsbemessungsgrenze (§ 55 Abs. 1 Satz 1 SGB XI). Die Beitragsbemessungsgrenze beträgt im Jahre 2018 monatlich 4425,00 Euro (§ 55 Abs. 2 SGB XI, § 6 Abs. 7 SGB V in Verbindung mit den jeweiligen Sozialversicherungs-Rechengrößenverordnungen).[20] Pflichtversicherte Mitglieder der landwirtschaftlichen Sozialversicherung zahlen einen prozentualen Zuschlag auf ihre Krankenversicherungsbeiträge.
In der nachfolgenden Tabelle sind die verschiedenen Beitragssätze aufgeführt und gegebenenfalls aufgeteilt auf die jeweils zur Zahlung Verpflichteten.
Beitragssätze seit 1. Januar 2017[21]
Arbeitgeber*)
Arbeitnehmer u. ä. (Bundesgebiet außer Sachsen) 1,275 % 1,275 %
Arbeitnehmer u. ä. im Freistaat Sachsen 1,775 % 0,775 %
Beihilfeberechtigte (einschließlich Pensionäre); vgl. § 55 Abs. 1 i. V. m. § 28 Abs. 2 SGB XI 1,275 % 0,00 % **)
Rentner 2,55 % 0,00 %
Freiwillig Versicherte (zum Beispiel selbständig Tätige) 2,55 % 0,00 %
Beitragszuschlag für Kinderlose (23. Lebensjahr vollendet und nach dem 31. Dezember 1939 geboren) 0,25 % 0,00 %
*) Für Details zum Arbeitgeberzuschuss siehe Arbeitgeberbeitrag.
**) Der Arbeitgeber/Dienstherr erbringt den Anteil zu den Pflegeversicherungsbeiträgen durch eine spätere Beihilfe im Pflegefall nach dem Beihilfebemessungssatz.
Der Bezug von Leistungen aus der Pflegeversicherung entbindet nicht von der Beitragszahlung, wenn und soweit daneben z. B. als Beschäftigter oder Rentner Versicherungspflicht besteht.
Studenten können bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres (ggf. zuzüglich der Zeit als Wehr- oder Zivildienstleistender oder eines Bundesfreiwilligendienstes nach dem BFG bis zu 12 Monaten) unter bestimmten Voraussetzungen bei den Eltern, ihren Ehegatten oder Lebenspartnern beitragsfrei familienversichert sein. Danach werden sie selbst beitragspflichtiges Mitglied der gesetzlichen Pflegeversicherung. Die Versicherungspflicht als Student besteht bis zum Abschluss des vierzehnten Fachsemesters des Studienganges, jedoch längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres. Die genannten Grenzen für die Pflichtversicherung können in bestimmten Fällen (z. B. Verlängerung der Studiendauer aus familiären Gründen oder wegen einer Behinderung) überschritten werden.
Bei Studenten wird als beitragspflichtige Einnahmen der monatliche Bedarf angesehen, der nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz für Studenten festgesetzt ist, die nicht bei ihren Eltern wohnen.
Für pflichtversicherte Beihilfeberechtigte (z. B. Beamte, Soldaten, Richter) gilt der halbe Beitragssatz und entsprechend ein Leistungsanspruch in halber Höhe; die andere Hälfte der Leistungen übernimmt der Dienstherr durch die Beihilfe.
Entwicklung des Beitragssatzes:
Nach Einführung der Pflegeversicherung zum 1. Januar 1995 lag der Beitragssatz zunächst bei 1,0 %. Er erhöhte sich am 1. Juli 1996 – mit Beginn der Leistungen für stationäre Pflege – auf 1,7 % und am 1. Juli 2008 auf 1,95 %.[22] Am 1. Januar 2013 wurde der Beitragssatz auf 2,05 % erhöht.[23] Damit sollten die höheren Leistungsaufwendungen, die durch das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz eingeführt wurden, refinanziert werden.[24] Zur Finanzierung der Leistungsausweitungen durch das Pflegestärkungsgesetz I wird der Beitragssatz zum 1. Januar 2015 um 0,3 Prozentpunkte auf 2,35 Prozent angehoben. Mit dem Pflegestärkungsgesetz II wurde ab 1. Januar 2017 eine weitere Erhöhung um 0,2 Prozentpunkte vorgenommen. Danach sollen die Beiträge bis 2022 stabil bleiben[25].
Bis zum 31. Dezember 2004 galt für Kinderlose der gleiche Beitragssatz wie für Versicherte mit Kindern, seit dem 1. Januar 2005 wurde der Beitragssatz für Kinderlose beginnend mit dem Ablauf des Monats, in dem sie 23 Jahre alt geworden sind, um einen Zuschlag in Höhe von 0,25 Beitragssatzpunkten erhöht.
Bis zum 31. März 2004 erhielten Rentenempfänger 50 % Beitragszuschuss vom Träger der Rentenversicherung, seither müssen sie den vollen Beitrag allein tragen; Ausnahme: Bezieher einer Rente aus der Alterssicherung der Landwirte: Dort wird nur der halbe Beitragssatz fällig, da die andere Hälfte ohnehin vom Bund finanziert wird, was einer überflüssigen Umbuchung im Bundeshaushalt gleichkäme, vgl. § 59 SGB XI.
Seit dem 1. Juli 1996 ist in Sachsen ein höherer Beitrag zu entrichten: Sachsen hat als einziges Bundesland den Buß- und Bettag nicht als gesetzlichen Feiertag abgeschafft. Die Arbeitnehmer tragen daher den Beitrag in Höhe von 1 % allein; vgl. § 58 SGB XI.
Mitglieder der Pflegeversicherungen, die keine eigenen Kinder oder keine Stief- oder Pflegekinder haben oder hatten, müssen nach Ablauf des Monats, in dem sie 23 Jahre alt geworden sind, einen von ihnen alleine zu tragenden Beitragszuschlag in Höhe von 0,25 Beitragssatzpunkten zahlen (§ 55 Abs. 3 SGB XI). Das gilt nicht für Mitglieder bis zum Geburtsjahrgang 1939 und für Bezieher von Arbeitslosengeld II. Die Gründe, warum jemand keine Kinder hat, spielen für die Zuschlagpflicht keine Rolle. Damit liegt der Beitragssatz statt bei 1,275 % bzw. 1,775 % (Sachsen) der beitragspflichtigen Einnahmen bei 1,525 % bzw. 2,025 %. Der vom Arbeitgeber oder dem Sozialleistungsträger zu tragende Beitragssatz bleibt unverändert bei 1,175 % bzw. 0,675 %. Kinderlose Mitglieder, die Leistungen nach dem SGB III erhalten, zum Beispiel Arbeitslosengeld, brauchen den Beitragszuschlag nicht selbst zu zahlen. Die Bundesagentur für Arbeit überweist hier nach § 60 Abs. 7 SGB XI für alle Leistungsbezieher pauschal 20 Millionen Euro pro Jahr an den Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung. Die Elterneigenschaft muss gegenüber dem Arbeitgeber oder dem Sozialversicherungsträger nachgewiesen werden, andernfalls müssen diese den Zusatzbeitrag einbehalten und abführen.
Der Beitragszuschlag wurde mit Wirkung zum 1. Januar 2005 durch das Kinder-Berücksichtigungsgesetz[26] eingeführt und damit eine Vorgabe des Bundesverfassungsgerichts[27] umgesetzt, das die beitragsmäßige Besserstellung der Mitglieder mit Kindern gegenüber kinderlosen Beitragszahlern verlangt hatte. Durch den Beitragszuschlag für Kinderlose solle, so die Begründung des Gesetzgebers, die Kindererziehungsleistung der Eltern beitragsmäßig berücksichtigt werden. Eltern leisteten neben dem monetären Beitrag den zum Systemerhalt wichtigen generativen Beitrag, sorgten also für die nachwachsende Generation, auf die die im Umlageverfahren finanzierte soziale Pflegeversicherung für ihre künftige Finanzierung angewiesen sei.[28]
Träger der privaten Pflegepflichtversicherung sind nach SGB XI für 9,41 Millionen privat Pflegeversicherte (2016)[29] die 42 Mitgliedsunternehmen des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e. V. Diese Unternehmen müssen den in der privaten Pflegepflichtversicherung Versicherungspflichtigen einen Versicherungsschutz mit gleichwertigen Leistungen wie im Vierten Kapitel des SGB XI (die gesetzliche Sozialversicherung) bieten. Für die Mitglieder der „privaten Pflegepflichtversicherung“ gelten altersabhängige Beiträge. Die privaten Pflegeversicherungen arbeiten auf der Basis des Anwartschaftsdeckungsverfahrens, das bedeutet es müssen Alterungsrückstellungen gebildet werden. Die „Leistungen“ sind denen der sozialen Pflegeversicherung mindestens gleichwertig. An die Stelle der so genannten Sachleistungen tritt jedoch wie in der privaten Krankenversicherung die Kostenerstattung.
Für die Dauer einer privaten Krankenversicherung im Basistarif zum halben Beitragssatz gem. § 152 Absatz 4 VAG vermindert sich auch der Beitrag zur Pflegeversicherung um die Hälfte (§ 110 Abs. 2 Satz 3 SGB XI).
Kinder privat Pflegeversicherter sind beitragsfrei mitversichert; es gelten dieselben Voraussetzungen wie bei der Familienversicherung der gesetzlichen Pflegeversicherung (§ 110 Abs. 1 Nr. 2 f) in Verbindung mit § 25 SGB XI).[30]
Viele Versicherungsgesellschaften bieten private Pflege-Zusatzversicherungen an. Denn für gesetzlich wie privat Versicherte gilt: Die Pflegepflichtversicherung deckt nur einen Teil der Kosten. Eine Pflege-Zusatzversicherung kann die Finanzierungslücke schließen.
Folgende Zusatzversicherungen sind üblich:
Pflegerentenversicherung: Sie wird als Lebensversicherung angeboten, bei der in Abhängigkeit von den durch den Versicherungsnehmer erbrachten Einzahlungen eine Pflegerente geleistet wird, die nach den Stufen der Pflegebedürftigkeit gestaffelt ist. Sollte der Versicherungsfall – also die Pflegebedürftigkeit – nicht oder nicht bis zu einem bestimmten Alter eintreten, so werden Leistungen als Rentenzahlung ab einem vereinbarten Lebensalter erbracht.
Pflegekostenversicherung: Die nach Vorleistung der gesetzlichen oder privaten Pflichtversicherung verbleibenden Kosten werden erstattet. Es gibt Tarife, welche die (nachgewiesenen) Restkosten ganz oder teilweise übernehmen.
Pflegetagegeldversicherung: Gegen Nachweis der Pflegebedürftigkeit wird ein fester Geldbetrag für jeden Pflegetag gezahlt, unabhängig von den tatsächlichen Kosten der Pflege. Das Tagegeld wird unabhängig davon gezahlt, ob Pflegeleistungen durch Dritte in Anspruch genommen werden.
Zu dieser Gruppe gehört auch die „staatlich geförderte private Zusatzversicherung“ (auch als „Pflege-Bahr“ bekannt, benannt nach dem ehemaligen Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr): Wer monatlich mindestens 10 Euro zugunsten einer auf seinen Namen lautenden, förderfähigen privaten Pflege-Zusatzversicherung leistet, hat Anspruch auf eine Zulage in Höhe von monatlich 5 Euro. Es kann maximal die doppelte Leistung der sozialen Pflegeversicherung abgesichert werden. Versicherungsunternehmen, die diese privaten Pflege-Zusatzversicherungen anbieten, dürfen Antragsteller weder aufgrund gesundheitlicher Vorerkrankungen ablehnen noch Leistungsausschlüsse oder Risikozuschläge erheben. Kritisiert wurde hieran insbesondere, dass deshalb vor allem Menschen mit hohem Risiko Verträge abschließen würden, während Menschen, die kaum vorbelastet sind, andere Angebote nutzen.
Wer glaubt, durch eine Entscheidung der Pflegekasse in seinen Rechten verletzt worden zu sein, kann gegen die Entscheidungen (Verwaltungsakt) der Pflegeversicherung Widerspruch einlegen (§§ 77 ff. SGG). Der Widerspruch ist schriftlich oder zur Niederschrift innerhalb eines Monats ab dem Zugang des Bescheides einzulegen. Erst nach Erlass des Widerspruchsbescheids kann Klage erhoben werden. Zuständig für Streitigkeiten in Angelegenheiten der Pflegeversicherung – auch der privaten Pflegeversicherung – sind die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit (§ 51 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 SGG). Die Sozialgerichte sind ebenfalls für Streitigkeiten zwischen den so genannten Leistungserbringern der Sachleistungen und den Pflegeversicherungen zuständig. Bei privatrechtlichen Streitigkeiten in Angelegenheiten der privaten Pflegepflichtversicherung gibt es kein Widerspruchsverfahren, so dass direkt der Klageweg eröffnet ist.
der bewilligte Pflegegrad nicht den tatsächlichen Einschränkungen entspricht;
ein Versicherter in seinen Rechten bezüglich Verfahrens-, Mitgliedschafts-, Beitrags- oder Zuständigkeitsentscheidungen der Pflegeversicherung verletzt worden ist.
Die Beteiligten haben ein Recht auf Akteneinsicht (§ 25 SGB X), auch in die jeweiligen MDK- oder SMD- Gutachten. Die Begutachtungsrichtlinien enthalten in Abschnitt C 2.8.3 besondere Aussagen zur Begutachtung im Widerspruchsverfahren. Im Widerspruchsverfahren ist auch eine Verschlechterung möglich. Die Pflegeversicherung ist auch im Widerspruchs- und Klageverfahren zur Beratung verpflichtet nach § 7 SGB XI und allgemein nach § 14 SGB I. Widerspruch und Klage haben im Allgemeinen aufschiebende Wirkung (§ 86a SGG), was bedeutet, dass z. B. bei Widerspruch gegen die Einstellung einer Leistung diese für die Dauer des Verfahrens zunächst unter einem Rückerstattungsvorbehalt weiter gewährt wird.
Für Personen, bei denen eine Schwere der Pflegebedürftigkeit im Sinne des § 14 SGB XI besteht oder die Leistungen der Pflegeversicherung beziehen, ermäßigt sich die Einkommensteuer auf Antrag um 20 %, höchstens jedoch um 1200 Euro im Jahr. Leistungen der Pflegeversicherung sind jedoch hierbei anzurechnen, mit der Folge, dass nur diejenigen Aufwendungen zu einer Steuerermäßigung führen, die nicht aus Leistungen der Pflegeversicherung finanziert werden.
Beiträge zur PV gehören zu den Sonderausgaben und sind als Sonderausgabe steuermindernd wirksam. Empfangenes Pflegegeld gehört nicht zum Einkommen im steuerlichen Sinne. Für Pflegebedürftige kommt ein Behindertenpauschbetrag in Betracht, der unabhängig von Leistungen der Pflegeversicherung gewährt wird und das steuerliche Einkommen mindert. Die Höhe des Pauschbetrags ist vom Grad der Behinderung abhängig. Anträge auf eine entsprechende Einstufung sind beim zuständigen Versorgungsamt zu stellen.
Pflege-Charta nebst Pflege-Weiterentwicklungsgesetz vom 28. Mai 2008
Pflegeversicherung in anderen Ländern
Hausbetreuungsgesetz (Österreich)
Hilfsmittelverzeichnis der Gesetzlichen Krankenversicherung zu Pflegehilfsmitteln
Schmidt, Merkel: Pflegeversicherung in Frage und Antwort. 5. Auflage. dtv, 2013, ISBN 978-3-423-50738-7.
Thomas Klie: Pflegeversicherung. 7. Auflage. Vincentz, Hannover 2005, ISBN 3-87870-125-X.
Jutta König: 100 Fehler bei der MDK-Prüfung und was Sie dagegen tun können. Schlütersche VB, 2005, ISBN 3-89993-427-X.
Peter Udsching: Sozialgesetzbuch (SGB XI), Soziale Pflegeversicherung. Kommentar. Beck Juristischer Verlag, 2000, ISBN 3-406-46432-7.
Verbraucherzentrale (Hrsg.): Verbraucherzentrale Bundesverband e.V.: Das Pflegegutachten. 2. Auflage. 2007. (Zu Fragen rund um die Einstufung durch den MDK)
alle Fassungen des SGB XI seit 2006
Pflegestatistik 2011 des Statistischen Bundesamtes
Dokumente des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e. V. (MDS) zum Thema Pflege
Karlheinz Bayer: Pflegeversicherung: Rezepte zur Genesung . In: Deutsches Ärzteblatt . Band 101, Nr. 30. Deutscher Ärzte-Verlag, 23. Juli 2004, S. A-2094 / B-1751 / C-1683.
↑ PKV-Info: Die private Pflegeversicherung. Verband der privaten Krankenversicherung e. V., 2. März 2015, abgerufen am 12. Juni 2015.
↑ www.lohn-info.de. Die Erhöhung von 2,35 % auf 2,55 % entspricht einer Erhöhung um 8,5 Prozent; die von 2,6 % auf 2,8 % einer Erhöhung von 7,7 Prozent.
↑ verbraucherzentrale.de: Pflege: Das ändert sich zum 1. Januar 2017 (Memento des Originals vom 2. Januar 2017 im Internet Archive) Info: Der Archivlink wurde automatisch eingesetzt und noch nicht geprüft. Bitte prüfe den Link gemäß Anleitung und entferne dann diesen Hinweis.@1@2Vorlage:Webachiv/IABot/www.verbraucherzentrale.de
↑ a b 48. Konferenz der Gesundheitsminister In: Deutsches Ärzteblatt Heft 2, vom 15. Januar 1982, 79. Jahrgang, Ausgabe A/B, S. 22.
↑ Bundesrat: Gesetzesantrag des Landes Baden_Württemberg: Entwurf eines Gesetzes zur Vorsorge gegen das finanzielle Pflegerisiko (Pflegevorsorgegesetz PflegeVG) vom 28. Mai 1990, Drucksache 367/90
↑ 1991 erhielten bereits 543.000 Pflegebedürftige Hilfeleistungen in Höhe von rund 12,7 Mrd. DM; das waren mehr als ein Drittel der gesamten Sozialhilfeausgaben, vgl. Birk, Ulrich Arthur: Lehr- und Praxiskommentar LPK-BSHG, 4. Auflage. Nomos 1994
↑ Artikel 1 des Gesetzes zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit (Pflegeversicherungsgesetz – PflegeVG) vom 26. Mai 1994 (BGBl. I S. 1014)
↑ Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz vom 23. Oktober 2012 (BGBl. I S. 2246, 2247) Text und Änderungen des Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz
↑ Bundestags-Drucksache 14/6949, S. 13 zur Änderung des [https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__37.html § 37 Abs. 3 SGB XI (Qualitätssicherungsbesuch)] (PDF; 431 kB)
↑ Gemeinsames Rundschreiben zur Rentenversicherung der nicht erwerbsmäßig tätigen Pflegepersonen (PDF; 315 kB) des GKV-Spitzenverbandes, der Deutschen Rentenversicherung Bund und des Verbandes der privaten Krankenversicherung vom 28. Dezember 2009, II, 1.1.4
↑ Rentenversicherungspflicht von Pflegepersonen nach [https://www.buzer.de/s1.htm?g=SGB%2BVI&a=3 § 3 S. 1 Nr. 1a SGB VI]@1@2Vorlage:Toter Link/sozialversicherung-kompetent.de (Seite nicht mehr abrufbar, Suche in Webarchiven) Info: Der Link wurde automatisch als defekt markiert. Bitte prüfe den Link gemäß Anleitung und entferne dann diesen Hinweis.
↑ BSG Urteil vom 6. Juni 2002, Az. B 3 P 11/01 R.
↑ vgl. Gemeinsames Rundschreiben
↑ Hilfsmittelverzeichnis der GKV
↑ Wohnumfeld verbessernde Maßnahmen (Katalog)
↑ maintower vom Montag, 20. November 2017
↑ Hilfsmittelversorgung in stationären Pflegeeinrichtungen (PDF)@1@2Vorlage:Toter Link/daris.kbv.de (Seite nicht mehr abrufbar, Suche in Webarchiven) Info: Der Link wurde automatisch als defekt markiert. Bitte prüfe den Link gemäß Anleitung und entferne dann diesen Hinweis.
↑ Bundestags-Drucksache 13/4521 zur Begründung des § 43a SGB V (PDF; 371 kB)
↑ Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschuss über die Änderung der Häuslichen-Krankenpflege-Richtlinien vom 10. April 2008(PDF; 278 kB)
↑ § 4 Abs. 2 SVRechGrV 2017
↑ BGBl. 2015 I S. 2424
↑ Synopse § 55 SGB XI
↑ Änderung des § 55 SGB XI durch Artikel 1 Nr. 25 Buchstabe a) des Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung vom 23. Oktober 2012 (BGBl. I S. 2246, 2251)
↑ http://www.buzer.de/gesetz/10349/index.html
↑ https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/p/pflegestaerkungsgesetz-zweites-psg-ii.html
↑ Gesetz zur Berücksichtigung von Kindererziehung im Beitragsrecht der sozialen Pflegeversicherung (Kinder-Berücksichtigungsgesetz - KiBG) vom 15. Dezember 2004 (BGBl. I S. 3448).
↑ Bundesverfassungsgericht, Urteil vom 3. April 2001, Az. 1 BvR 1629/94, BVerfGE 103, 242
↑ Entwurf eines Gesetzes zur Berücksichtigung der Kindererziehung im Beitragsrecht der sozialen Pflegeversicherung (Kinder-Berücksichtigungsgesetz – KiBG), Bundestags-Drucksache 15/3671, Seite 4 und 5
↑ Zahlen und Fakten PKV Verband der Privaten Krankenversicherung, abgerufen am 23. Dezember 2016.
↑ Die Private Pflegepflichtversicherung. Verband der Privaten Krankenversicherung e.V., Januar 2018, S. 5, abgerufen am 18. März 2018 (PDF; 0,6 MB): „Die beitragsfreie Mitversicherung der Kinder des Versicherungsnehmers wird nach den gleichen Bedingungen wie in der Sozialen Pflegeversicherung geregelt.“
Normdaten (Sachbegriff): GND: 4125308-5 (AKS)
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