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Timestamp: 2016-10-28 00:55:48
Document Index: 226941794

Matched Legal Cases: ['Art. 19', 'Art. 12', 'Art. 24', 'Art. 73', 'Art. 73', 'Art. 23', 'BGE', 'Art. 24', 'Art. 75', 'Art. 19', 'Art. 73', 'Art. 19', 'Art. 73', 'Art. 19', 'Art. 73', 'Art. 19', 'Art. 73', 'Art. 12', 'BGE', 'Art. 19', 'Art. 73', 'Art. 19', 'Art. 19', 'Art. 73', 'BGE', 'BGE', 'Art. 73', 'Art. 73', 'Art. 73', 'Art. 73', 'Art. 73', 'Art. 75', 'BGE']

108 V 3710. Urteil vom 12. Mai 1982 i.S. Schweizerische Krankenkasse Helvetia gegen P. und Versicherungsgericht des Kantons Appenzell AR
Art. 19bis al. 3 LAMA. Seuls peuvent �tre pris en consid�ration, pour calculer les prestations dues en vertu de l'art. 19bis al. 3 LAMA, les �tablissements hospitaliers destin�s au traitement de la cat�gorie de malades � laquelle, du point de vue m�dical, appartient l'assur�. A cet �gard, les �tablissements pour buveurs au sens de l'art. 23 al. 2 Ord. III ne sauraient en principe �tre assimil�s aux cliniques psychiatriques. Faits � partir de page 38
A.- Richard P. wurde am 21. Mai 1979 in die Heilst�tte f�r alkoholkranke M�nner "M�hlhof" in T�bach SG eingewiesen. Die Tagespauschale der Heilst�tte betrug damals Fr. 30.50. Mit Verf�gung vom 16. Juli 1979 teilte die Schweizerische Krankenkasse Helvetia (nachstehend Kasse genannt) dem den Versicherten vertretenden Gemeindef�rsorgeamt mit, dass sie f�r den fraglichen Aufenthalt die Kosten f�r Arzt und Arznei sowie einen t�glichen Beitrag von Fr. 6.-- f�r die �brige Pflege �bernehme. Daneben gelange das versicherte Krankengeld zur Auszahlung.
B.- Gegen diese Verf�gung erhob das F�rsorgeamt f�r den Versicherten Beschwerde und verlangte die Verg�tung der vollen Tagespauschale von Fr. 30.50, abz�glich eines allf�lligen Verpflegungskostenbeitrages. Am 3. Februar 1981 hiess das Versicherungsgericht des Kantons Appenzell AR die Beschwerde gut und verpflichtete die Kasse, Richard P. f�r die Dauer seines Aufenthaltes in der Trinkerheilst�tte "M�hlhof" in T�bach aus der Krankenpflegeversicherung eine Tagespauschale von Fr. 30.50 auszurichten.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die Kasse die Aufhebung des kantonalen Entscheides und die Best�tigung der Verf�gung vom 16. Juli 1979.
Richard P. l�sst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung spricht sich f�r Gutheissung aus.
1. a) Gem�ss Art. 12 Abs. 2 KUVG haben die Kassen bei Aufenthalt in einer Heilanstalt die zwischen dieser und der Kasse vertraglich festgelegten Leistungen, mindestens aber die �rztliche Behandlung, einschliesslich der wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen, der Arzneimittel und Analysen nach den Taxen der allgemeinen Abteilung sowie einen t�glichen Mindestbeitrag an die �brigen Kosten der Krankenpflege zu erbringen. Diesen Mindestbeitrag setzt Art. 24 Abs. 1 Vo III KUVG mit Fr. 9.-- pro Tag fest. Diese Bestimmungen wurden mit Art. 73 Abs. 1 und Art. 73 Abs. 1 lit. a in die Statuten der Kasse �bernommen.
Nach Art. 23 Abs. 2 Vo III KUVG gelten Anstalten oder Abteilungen von solchen, in denen ausschliesslich Entw�hnungskuren f�r Trunks�chtige auf �rztliche Verordnung und unter �rztlicher Leitung durchgef�hrt werden, ebenfalls als Heilanstalten. In BGE 108 V 37 S. 39diesem Fall bel�uft sich gem�ss Art. 24 Abs. 1 Vo III KUVG der t�gliche Mindestbeitrag an die �brigen Kosten der Krankenpflege auf Fr. 6.--. Die Statuten der Kasse sehen in Art. 75 Abs. 1 den gleichen Tagesansatz vor.
b) Begibt sich der Versicherte in ein Nichtvertragsspital, so kann die Kasse ihre Leistungen nach den Taxen der allgemeinen Abteilung der n�chstgelegenen Heilanstalt am Wohnort des Versicherten oder in dessen Umgebung bemessen, mit der sie einen Vertrag abgeschlossen hat (Art. 19bis Abs. 3 KUVG). Die Kasse bestimmt in Art. 73 Abs. 1 lit. b ihrer Statuten, dass sie ihre Krankenpflegeleistungen diesfalls nach dieser Regel erbringe.
Muss sich der Versicherte aus medizinischen Gr�nden in eine bestimmte Heilanstalt begeben, so hat die Kasse ihre Leistungen nach den Taxen der allgemeinen Abteilung dieser Heilanstalt zu bemessen (Art. 19bis Abs. 5 KUVG). Diese Norm findet sich im wesentlichen in Art. 73 Abs. 1 lit. d der Statuten wieder.
2. Nach den Akten musste sich der Beschwerdegegner aus medizinischen Gr�nden einer Entw�hnungstherapie in einer Trinkerheilanstalt unterziehen. Eine psychiatrische Klinik wurde als hief�r ungeeignet erachtet. Daher ist Art. 19bis Abs. 5 KUVG bzw. Art. 73 Abs. 1 lit. d der Statuten anwendbar. Das heisst indessen nicht, dass die Kasse aus der Krankenpflegeversicherung die von der Anstalt "M�hlhof" in Rechnung gestellte Tagespauschale von Fr. 30.50 voll zu verg�ten h�tte. Die Kasse hat vielmehr lediglich die Kosten f�r die �rztliche Behandlung, einschliesslich der wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen, der Arzneimittel und Analysen nach den Taxen der allgemeinen Abteilung dieser Anstalt sowie einen t�glichen Mindestbeitrag an die �brigen Kosten der Krankenpflege von Fr. 6.-- zu entsch�digen. Einen dar�ber hinausgehenden Anspruch r�umt Art. 19bis Abs. 5 bzw. Art. 73 Abs. 1 lit. d der Statuten nicht ein (RSKV 1980 Nr. 412 S. 131 Erw. 2). Ein Vertrag zwischen der Kasse und der Trinkerheilanstalt "M�hlhof" besteht nicht.
Insbesondere kann die Kasse - abweichende statutarische Regelungen sind nicht gegeben - nicht dazu verhalten werden, aus der Grundversicherung Leistungen f�r Unterkunft und Verpflegung zu erbringen. Diese Kosten sind in Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG nicht erfasst, so dass diesbez�glich auch keine Pflichtleistung der Kassen besteht (RSKV 1980 Nr. 412 S. 131 Erw. 2, 1980 Nr. 417 S. 166 Erw. 2, 1980 Nr. 428 S. 246). Die gegenteilige Auffassung der Vorinstanz erweist sich demnach als verfehlt.BGE 108 V 37 S. 40
Aus dem Gesagten folgt, dass die Kasse in ihrer Verf�gung vom 16. Juli 1979 die dem Beschwerdegegner nach Gesetz und Statuten geschuldeten Leistungen im wesentlichen zutreffend umschrieben hat. Auf die Frage nach der Berechnung und H�he der auszurichtenden Zahlungen wird in Erw�gung 4 hienach einzugehen sein. Leistungen aus Zusatzversicherungen sind nicht streitig.
3. Die Vorinstanz vertritt demgegen�ber offenbar die Rechtsauffassung, dass im vorliegenden Falle Art. 19bis Abs. 3 KUVG bzw. Art. 73 Abs. 1 lit. b der Kassenstatuten zum Tragen komme. Als massgebliches Vertragsspital am Wohnort des Beschwerdegegners bezeichnete sie die Kantonale Psychiatrische Klinik in Herisau. Die von der Kasse zu erbringende Tagespauschale belaufe sich dort auf Fr. 41.--. Diesem Rechtsstandpunkt kann indessen nicht beigepflichtet werden. Als Grundlage f�r die Leistungsbemessung fallen im Rahmen von Art. 19bis Abs. 3 KUVG lediglich diejenigen Anstalten oder Abteilungen in Betracht, die zur Behandlung jener Kategorie von Kranken bestimmt sind, zu denen der Versicherte vom medizinischen Standpunkt aus geh�rt (RSKV 1977 Nr. 298 S. 171 f.). In dieser Hinsicht k�nnen Trinkerheilanstalten in der Regel psychiatrischen Kliniken nicht gleichgestellt werden, obwohl bestimmte F�lle von Trunksucht auch in psychiatrischen Spit�lern betreut werden und sich eine zunehmende Ann�herung zwischen beiden Heilanstaltskategorien abzeichnen mag. Die Behandlungskosten in einer Trinkerheilst�tte k�nnen sinnvollerweise nur mit denjenigen einer gleichen oder �hnlichen Einrichtung verglichen werden. Da es am Wohnort des Beschwerdegegners oder in dessen Umgebung keine unter einem Vertrag mit der Kasse stehende Trinkerheilanstalt gibt, k�nnen die Leistungen im vorliegenden Fall demzufolge nicht nach Massgabe von Art. 19bis Abs. 3 KUVG bzw. Art. 73 Abs. 1 lit. b der Kassenstatuten ermittelt werden.
Eine Verpflichtung zur �bernahme der vollen Tagespauschale von Fr. 30.50 l�sst sich sodann auch nicht mit der �berlegung begr�nden, bei einer Entw�hnungsbehandlung des Beschwerdegegners in der Kantonalen Psychiatrischen Klinik Herisau h�tte die Kasse pro Tag Fr. 41.-- bezahlen m�ssen. Der Beschwerdegegner musste aus medizinischen Gr�nden in eine Trinkerheilanstalt eintreten. Er kann daher nicht die Leistungen f�r die teurere Spitalkategorie der Kantonalen Psychiatrischen Klinik beanspruchen (BGE 101 V 72, RSKV 1977 Nr. 298 S. 171 f.). Eine unzul�ssige Benachteiligung des Beschwerdegegners ist darin ebensowenig zu BGE 108 V 37 S. 41erblicken wie in allf�lligen Tarifunterschieden bei der Abgeltung der gesetzlichen und statutarischen Pflichtleistungen der Kasse.
Es bleibt den Krankenkassen unbenommen, bei Aufenthalt eines ihrer Mitglieder in einer Trinkerheilanstalt statutarisch Anspr�che einzur�umen, die �ber das gesetzliche Soll hinausgehen. Das begr�ndet aber kein Recht auf h�here Leistungen gegen�ber andern Krankenkassen, die ihre Pflicht - wie hier - auf das gesetzliche Minimum beschr�nken. Die diesbez�glichen Ausf�hrungen des F�rsorgeamtes Herisau erweisen sich daher als unbehelflich. Der Kasse ist im vorliegenden Fall auch keine unstatthafte Ungleichbehandlung des Beschwerdegegners gegen�ber den kantonalz�rcherischen Patienten und Mitgliedern in der Heilst�tte Ellikon ZH anzulasten. Mit Schreiben vom 2. August 1979 an das F�rsorgeamt hatte sich die Kasse bereit erkl�rt, dem Beschwerdegegner wie im Falle der Heilst�tte Ellikon in Abgeltung der gesetzlichen Pflichtleistungen eine Tagespauschale von Fr. 15.-- zu bezahlen.
4. Festzustellen bleibt, wie der von der Kasse dem Beschwerdegegner zu verg�tende Betrag zu berechnen ist und wie hoch dieser ausf�llt.
F�r die Ermittlung des Rechnungsbetrags hat die Kasse in den Statuten verschiedene Regeln aufgestellt. Werden s�mtliche Heilanstaltskosten in einer Tagespauschale fakturiert, so �bernimmt die Kasse die Leistungen gem�ss Ziff. 1 des Art. 73 der Statuten, wobei der Zentralvorstand Mindestbeitr�ge festsetzen kann (Art. 73 Ziff. 2 der Statuten). Sind in einer Anstaltsrechnung die Kosten f�r die von der Kasse zu �bernehmenden Leistungen nur ungen�gend ausgeschieden, nimmt die Kasse die Ausscheidung selbst vor und setzt die Leistungen nach Art. 73 Ziff. 2 fest (Art. 73 Ziff. 3 der Statuten). H�lt sich ein Mitglied auf �rztliche Verordnung in einer unter �rztlicher Leitung stehenden Trinkerheilanstalt auf, so entrichtet die Kasse im Anwendungsfall von Art. 73 Ziff. 2 und 3 jedoch nur eine Tagespauschale von Fr. 8.-- (Art. 75 Ziff. 2 der Statuten).
Mit diesem Tagesansatz will die Kasse die gesetzlichen bzw. statutarischen Pflichtleistungen pauschal abgelten. Dagegen ist an sich nichts einzuwenden, sofern mit diesen Fr. 8.-- pro Tag die Kosten f�r die �rztliche Behandlung, einschliesslich der wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen, der Arzneimittel und Analysen nach den f�r die Heilst�tte "M�hlhof" massgeblichen Taxen sowie der t�gliche Mindestbeitrag an die �brigen Kosten der BGE 108 V 37 S. 42Krankenpflege von Fr. 6.-- vollumf�nglich gedeckt sind. Trifft das nicht zu, so wird die Kasse auch die �ber die Tagespauschale von Fr. 8.-- hinausgehenden Kosten zu �bernehmen haben. Da die Frage aufgrund der vorliegenden Akten nicht entschieden werden kann, geht die Sache an die Kasse zur�ck, damit sie die erforderlichen Abkl�rungen treffe und anschliessend den betragsm�ssigen Anspruch des Beschwerdegegners f�r den Aufenthalt in der Trinkerheilst�tte "M�hlhof" bestimme. Allenfalls wird sie hier�ber verf�gungsm�ssig zu befinden haben.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Appenzell AR vom 3. Februar 1981 aufgehoben. Die Sache wird an die Krankenkasse Helvetia �berwiesen, damit sie im Sinne der Erw�gungen verfahre.
101 V 72