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Timestamp: 2019-01-22 09:25:08+00:00
Document Index: 184744183

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NOTICE D INFORMATION DU CONTRAT D ASSURANCE DE GROUPE à ADHÉSION FACULTATIVE - GARANTIE OPTION MAINTIEN DE REVENUS N G PDF
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Alizée Perras
1 vie de couple, enfant, reconversion, retraite Unéo, partenaire de votre vie Unéo, mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire SIRENE sous le numéro Siège social : 48 rue Barbès, Montrouge cedex - MFPREVOYANCE, société anonyme régie par le Code des assurances, au capital de euros, immatriculée au RCS PARIS sous le numéro Siège social : 62 rue Jeanne d Arc, Paris cedex 13 NOTICE D INFORMATION DU CONTRAT D ASSURANCE DE GROUPE à ADHÉSION FACULTATIVE - GARANTIE OPTION MAINTIEN DE REVENUS N G0050 À EFFET DU 1 ER JANVIER appel non surtaxé
2 NOTICE D INFORMATION DU CONTRAT D ASSURANCE DE GROUPE À ADHÉSION FACULTATIVE/GARANTIE OPTION MAINTIEN DE REVENUS N G0050 À effet du 1 er janvier 2013 Assureur de la garantie : MFPREVOYANCE Société anonyme régie par le Code des assurances, au capital de euros, Immatriculée au RCS PARIS sous le numéro , Siège social : 62 rue Jeanne d Arc, Paris cedex 13 Souscripteur, Mutuelle souscriptrice : Mutuelle Unéo Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité Immatriculée au répertoire SIRENE sous le numéro Siège social : 48 rue Barbès, Montrouge cedex 2
3 1. Objet du contrat, informations précontractuelles spécifiques à la vente à distance et définitions 1.1 Objet du contrat Le contrat relatif à la présente notice est un contrat collectif à adhésion facultative régi par le Code des assurances, souscrit par Unéo (ci-après dénommé la «Mutuelle souscriptrice») auprès de MFPrévoyance (ci-après dénommé l «Assureur»), pour l ensemble de ses membres participants y compris les membres honoraires bénéficiaires d une suspension d affiliation et leurs conjoints, concubins ou partenaires liés par un Pacte Civil de Solidarité (PACS) ayant la qualité d ayants-droit au sens du règlement mutualiste de la Mutuelle souscriptrice, à l exclusion des militaires en activité de service euxmêmes. Les membres participants et leurs conjoints, concubins ou partenaires liés par un PACS ayantsdroit au sens du règlement mutualiste de la Mutuelle souscriptrice ayant souscrit un engagement à servir dans la réserve militaire peuvent être assurés au titre du présent contrat. Il relève des branches (1) Accident et (2) Maladie définies à l article R du Code des assurances et est régi tant par ses stipulations que par les dispositions du Code des assurances et la législation française en vigueur. Les tribunaux compétents sont les tribunaux français. La langue utilisée au titre du contrat est la langue française. L objet du contrat est de garantir aux Assurés lors de la survenance du risque Incapacité Temporaire Totale de travail, le versement de prestations selon les modalités définies ci-après Informations précontractuelles spécifiques à la vente à distance 1. Le contrat Option Maintien de revenus est souscrit par Unéo auprès de MFPrévoyance 62 rue Jeanne d Arc Paris cedex 13 RCS Paris. 2. L Autorité chargée du contrôle de l assureur et de la mutuelle est l Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR) - 61 rue Taitbout Paris cedex Le montant de la cotisation est déterminé sur la base des tarifs indiqués en annexe de la présente notice d information dans les conditions de l article 3.1 «Cotisation». 4. L adhésion au contrat dure jusqu au 31 décembre suivant la date d adhésion. Elle se renouvelle ensuite chaque année par tacite reconduction au 1 er janvier. 5. Le présent contrat a pour objet, tel que mentionné aux articles 4.1 «Objet de la garantie», 4.2 «Définition de l Incapacité Temporaire Totale» et 4.3 «Montant de la garantie», de garantir aux Assurés lors de la survenance du risque Incapacité Temporaire Totale de travail, le versement d une indemnité journalière. 6. Les exclusions sont mentionnées à l article 4.11 «Risques exclus». 7. L offre contractuelle définie dans la notice d information du contrat Option Maintien de revenus est valable jusqu à la date indiquée dans le courrier d accompagnement joint à la présente notice d information. 8. L adhésion au contrat Option Maintien de Revenus s effectuera selon les modalités décrites à l article 2.2 «Formalités d adhésion» ainsi que dans le courrier d accompagnement joint à la présente notice d information. 9. Les dates de prise d effet et de durée de l adhésion sont définies à l article 2.3 «Prise d effet et durée de l adhésion». 10. Les modalités de paiement de la cotisation sont indiquées à l article 3.2 «Paiement de la cotisation». 11. Les frais afférents à la technique de commercialisation à distance utilisée sont à la charge de l Adhérent(s). Ainsi, les frais d envois postaux au même titre que le coût des communications téléphoniques à destination d Unéo et de ses prestataires ou des connexions Internet seront supportés par l Adhérent, et ne pourront faire l objet d aucun remboursement. 12. Il existe un droit de renonciation dont la durée, les modalités pratiques d exercice et l adresse à laquelle envoyer la renonciation sont prévues à l article 2.4 «Délai de renonciation en cas de vente par démarchage ou à distance». 3
4 13. Les relations précontractuelles et contractuelles entre l Assureur, la Mutuelle, l Adhérent et l Assuré sont régies par le droit français. L Assureur et la Mutuelle s engagent à utiliser la langue française durant leurs relations précontractuelles et contractuelles. Les tribunaux compétents sont les tribunaux français. 14. Les modalités d examen des réclamations sont explicitées à l article 8 «Renseignement Réclamation» Définitions Assuré : celui sur la tête duquel repose le risque assuré. Peuvent être Assurés au titre du présent contrat : - les membres participants de la Mutuelle souscriptrice y compris les membres honoraires bénéficiaires d une suspension d affiliation tels que définis par ses Statuts et son règlement mutualiste et leurs conjoints, concubins ou partenaires liés par un Pacte Civil de Solidarité (PACS) ayant la qualité d ayants-droit au sens du règlement mutualiste de la Mutuelle souscriptrice, à l exclusion des militaires en activité de service eux-mêmes, - les membres participants y compris les membres honoraires bénéficiaires d une suspension d affiliation et leurs conjoints, concubins ou partenaires liés par un PACS ayants-droit au sens du règlement mutualiste de la Mutuelle souscriptrice ayant souscrit un engagement à servir dans la réserve militaire. Assureur : l organisme d assurance qui couvre le risque garanti. Il s agit de MFPrévoyance (Société anonyme régie par le Code des assurances, au capital de euros, immatriculée au RCS PARIS sous le numéro Siège social : 62 rue Jeanne d Arc Paris cedex 13) au titre du présent contrat. Adhérent : le Membre Participant de la Mutuelle souscriptrice, tel que défini par ses Statuts et son règlement mutualiste, ayant adhéré au contrat d assurance de groupe facultatif et acquittant sa cotisation. Ayant-droit : la personne physique qui bénéficie, chez le Souscripteur, de la couverture assurantielle du Membre Participant en vertu du lien de proximité qui les unit, dans les conditions définies au règlement mutualiste de la Mutuelle souscriptrice. Bénéficiaire : la personne qui recevra la prestation garantie par l Assureur en cas de réalisation du risque. Il s agit de l Assuré au titre du présent contrat. Concubin : la personne de sexe différent ou de même sexe vivant en couple avec l Adhérent dans le cadre d une union de fait caractérisée par une vie commune présentant un caractère de stabilité et de continuité (article du Code civil). Conjoint : la personne mariée à l Adhérent. Délai de franchise : la période d Incapacité Temporaire Totale de travail se situant entre le point de départ de l arrêt de travail et le point de départ de la prestation garantie. Membre Participant : le membre participant de la Mutuelle souscriptrice tel que défini par ses Statuts et son règlement mutualiste. Partenaire : la personne avec laquelle l Adhérent a conclu un Pacte Civil de Solidarité (PACS). Ce PACS peut être conclu par deux personnes physiques majeures de sexe différent ou de même sexe pour organiser leur vie commune (article du Code civil). Prescription : le délai au-delà duquel l intéressé ne peut plus faire reconnaître ses droits. Souscripteur : la personne morale qui signe le contrat au bénéfice de ses Membres Participants. Il s agit de la mutuelle Unéo (Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire SIRENE sous le numéro Siège social : 48 rue Barbès, Montrouge cedex) au titre du présent contrat. 2. Adhésion 2.1 Conditions d adhésion Toute personne physique Membre Participant de la Mutuelle souscriptrice, ainsi que les membres honoraires bénéficiaires d une suspension d affiliation, peuvent adhérer au contrat pour s assurer lui-même ou pour assurer son conjoint, concubin ou partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité (PACS) ayant la qualité d ayant-droit au sens du règlement mutualiste de la Mutuelle souscriptrice. À l exception des Membres Participants et leurs conjoints, concubins ou partenaires liés par un PACS ayants-droit au sens du règlement mutualiste de la Mutuelle souscriptrice ayant souscrit un engagement à servir dans la réserve militaire, les militaires en activité de service ne peuvent être assurés au titre du présent contrat. 4
5 L Assuré doit être âgé d au moins 18 ans et de moins de 65 ans à la date de la demande d adhésion et : - être en situation effective d activité professionnelle, - ne pas être en situation de jouissance effective de ses droits à la retraite, sous réserve du cumul emploi/retraite ou pension tels que définis par le Code de la Sécurité sociale et le Code des pensions civiles et militaires de retraite. 2.2 Formalités d adhésion Toute demande d adhésion doit être formulée à l aide d un bulletin individuel de demande d adhésion, selon un modèle approuvé par l Assureur, daté et signé, transmis à la Mutuelle souscriptrice. Dans le cas où la demande d adhésion concerne le conjoint, le concubin ou le partenaire de PACS de l Adhérent, le bulletin d adhésion doit être daté et signé conjointement par l Adhérent preneur d assurance et par son conjoint, concubin ou partenaire de PACS qui donne son consentement à l assurance. Par le bulletin d adhésion, l Adhérent, et le cas échéant l Assuré, précise son identité, les éléments nécessaires à la détermination de sa couverture et au calcul de sa cotisation, donne son consentement à l assurance et reconnaît avoir pris connaissance de la notice d information. Lorsque l Assuré est âgé de moins de 45 ans au moment de la demande d adhésion, il doit remplir individuellement une déclaration d état de santé. L adhésion est acceptée d office si l Assuré peut répondre positivement à l ensemble des points figurant sur la déclaration d état de santé et la valider par sa signature. L acceptation est notifiée par l intermédiaire de la Mutuelle souscriptrice par l envoi d un certificat d adhésion. À défaut, elle est soumise à l accord préalable de l Assureur qui statue au vu du questionnaire de santé complété, s il y a lieu, par une visite médicale auprès d un médecin désigné par lui. Lorsque la demande d adhésion intervient entre les 45 ans de l Assuré et avant l entrée en jouissance effective de ses droits à la retraite, sous réserve du cumul emploi/retraite ou pension tels que définis par le Code de la Sécurité sociale et le Code des pensions civiles et militaires de retraite, et au plus tard avant son 65 ème anniversaire, l adhésion est conditionnée par l acceptation du médecin conseil de l Assureur sur la base du questionnaire de santé à remplir individuellement par l Assuré en même temps que le bulletin d adhésion. Le questionnaire de santé complété est à joindre au bulletin d adhésion sous pli confidentiel à l attention du médecin conseil de l Assureur et à adresser ou remettre par le candidat à l assurance à la Mutuelle souscriptrice. La durée de validité d un questionnaire de santé est de trois mois à compter de la date de la signature apposée par l Assuré. Au terme de l examen du dossier médical du candidat, l Assureur peut : - accepter sans réserve son entrée dans l assurance, - accepter son entrée dans l assurance avec des exclusions médicales, - ajourner sa décision, - refuser l entrée dans l assurance. L acceptation de l Assureur est notifiée par l envoi d un certificat d adhésion par l intermédiaire de la Mutuelle souscriptrice. Toutefois, lorsque l acceptation est assortie de réserves, c est l Assureur qui la notifie à l Adhérent. Lorsque la demande d adhésion est formulée par le conjoint, le concubin ou le partenaire de PACS de l Adhérent : - ayant acquis la qualité de Membre Participant de la Mutuelle souscriptrice en son nom propre, - et ayant été assuré au titre du présent contrat, elle s effectue, dans les 6 mois suivant la cessation des garanties, sans formalité médicale (c est-à-dire sans déclaration d état de santé ni questionnaire de santé). 2.3 Prise d effet et durée de l adhésion Selon les conditions d adhésion, le contrat prend effet à l égard de chaque Assuré : - au premier jour du mois suivant la réception de la demande d adhésion si la déclaration d état de santé n oblige pas le candidat à remplir un questionnaire de santé, ou - au premier jour du mois suivant l acceptation de l Assureur si la demande d adhésion s effectue suite au questionnaire de santé. Par dérogation, dans le cas de l adhésion d un conjoint, concubin ou partenaire de PACS dispensé de formalités médicales dans les conditions visées au dernier alinéa de l article 2.2 de la présente notice d information, l adhésion prend effet le lendemain de la cessation des garanties assurées au titre de la précédente adhésion. 5
6 Seuls les sinistres survenus postérieurement à la date de prise d effet de l adhésion sont couverts au titre du contrat. L assurance prend effet sous réserve du paiement de la 1 ère cotisation. En cas de défaut du paiement de la cotisation, la date de prise d effet de l adhésion est reportée à la date effective du paiement de celle-ci. Le renouvellement de l adhésion et des garanties se fait annuellement par tacite reconduction à la date du 1 er janvier, sauf résiliation de l adhésion dans les conditions visées à l article 2.5 «Résiliation unilatérale de son adhésion par l Adhérent» de la présente notice d information. Les garanties choisies sont collectives et indissociables de l appartenance à la Mutuelle souscriptrice. 2.4 Délai de renonciation en cas de vente par démarchage ou à distance a) Délai pour exercer la faculté de renonciation Si le contrat est vendu par démarchage : La vente par démarchage est la sollicitation d un client, même à sa demande, à son domicile, sa résidence ou sur son lieu de travail, en vue de lui proposer l adhésion à un contrat. En vertu de l article L alinéa 1 er du Code des assurances, «toute personne physique qui fait l objet d un démarchage à son domicile, à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa demande, et qui signe dans ce cadre une proposition d assurance ou un contrat à des fins qui n entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle, a la faculté d y renoncer par lettre recommandée avec demande d avis de réception pendant le délai de 14 jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités.» L adhérent ne peut plus exercer son droit à renonciation dès lors qu il a connaissance d un sinistre mettant en jeu une garantie du contrat. Si le contrat est vendu à distance : Le contrat est vendu à distance s il est conclu au moyen d une ou plusieurs techniques de commercialisation à distance, notamment vente par correspondance ou Internet. Conformément à l article L du Code des assurances, un délai de renonciation de 14 jours calendaires s applique en cas de vente à distance. Ce délai commence à courir à compter de la date de conclusion du contrat/à compter du jour où l intéressé reçoit les conditions contractuelles et les informations mentionnées à l article L du Code de la consommation (si cette dernière date est postérieure à celle où le contrat est conclu). Le délai de 14 jours calendaires évoqué aux alinéas précédents, court à compter du jour de la conclusion du contrat lequel, correspond à la date de prise d effet de l adhésion telle que définie à l article 2.3 de la présente notice. b) Modalités de renonciation Pour exercer son droit à renonciation, l Adhérent doit adresser à l Assureur par l intermédiaire de la Mutuelle souscriptrice une lettre recommandée avec avis de réception rédigée selon le modèle suivant : «Je soussigné(e).. (nom, prénom, adresse) déclare renoncer à mon adhésion au contrat Option Maintien de revenus que j ai signée le à. (Lieu d adhésion). Le (Date et signature)». c) Effets de la renonciation L Assureur procède alors au remboursement de l intégralité des cotisations versées dans un délai de 30 jours calendaires à compter de la date de réception de la lettre recommandée avec demande d avis de réception. Les effets sur le contrat d assurance varient en fonction de son mode de commercialisation : - si l assurance a fait l objet d une vente à distance, l adhésion est réputée n avoir jamais existé et les garanties ne jouent pas, et ce dès réception par l Assureur par l intermédiaire de la Mutuelle souscriptrice de la lettre de renonciation en recommandé avec demande d avis de réception. - si l assurance a fait l objet d une vente par démarchage, l adhésion est résiliée à compter de la réception de la lettre de renonciation en recommandé avec demande d avis de réception. L adhérent reste cependant tenu au paiement intégral de la cotisation annuelle dès lors que, après avoir renoncé, il demande la prise en charge d un sinistre né durant la période de garantie, mais dont il n avait pas connaissance au jour de la renonciation. 2.5 Résiliation unilatérale de son adhésion par l Adhérent L Adhérent peut mettre fin à l adhésion au contrat, 6
7 et à la garantie, par l envoi d une lettre recommandée adressée à la Mutuelle souscriptrice avec un préavis de 2 mois avant l échéance annuelle de son adhésion. 2.6 Radiation L adhésion au contrat et la garantie cessent en cas : - de décès de l Adhérent, au jour du décès, - de décès de l Assuré, au jour du décès, - de perte de la qualité de membre participant de la Mutuelle souscriptrice ou de conjoint, concubin ou partenaire de PACS ayant la qualité d ayant-droit au sens du règlement mutualiste de la Mutuelle souscriptrice, au jour de la prise d effet de cette perte de qualité, - de non-paiement de la cotisation, au jour de la prise d effet de la radiation de l Adhérent du contrat, conformément à la procédure inscrite à l article L du Code des assurances et visée à l article 3.2 «Paiement de la cotisation» de la présente notice d information, - de résiliation unilatérale par l Adhérent, au jour de la prise d effet de la résiliation ; - d entrée en jouissance effective de ses droits à la retraite par l Assuré, à la date de cette entrée en jouissance effective, à l exception du cumul emploi/retraite ou pension tels que définis par le Code de la Sécurité sociale et le Code des pensions civiles et militaires de retraite, et au plus tard au 65 ème anniversaire de l Assuré, - de résiliation du présent contrat entre la Mutuelle souscriptrice et l Assureur, au jour de la prise d effet de la résiliation, - de prise d effet de la résiliation de son adhésion par l Adhérent en cas de modification du contrat d assurance de groupe, à cette date. Elle doit être réalisée dans un délai de trente (30) jours à compter de la date à laquelle il a eu connaissance de la modification du contrat. 2.7 Suspension des garanties Les garanties sont suspendues, au 1 er jour du mois suivant la survenance de l événement, en cas : - de mise en position de disponibilité ou de congé sans salaire au sens des articles 42, 44, 45, 46, 47 du décret n du 16 septembre 1985, - de congé parental, - de congé sans rémunération et indemnités salariales, - de congé sabbatique, - d acquisition de la qualité de militaire en activité de service (sauf engagement à servir dans la réserve militaire). L Assuré est tenu de déclarer à la Mutuelle souscriptrice son changement de situation sous 30 jours lorsqu il entre dans l un des cas de suspension. Pendant ces périodes, les garanties du présent contrat et les cotisations ne sont pas dues. En cas de cessation d un cas de suspension, l Assuré pourra demander, de nouveau, à bénéficier des garanties du présent contrat. Les garanties prendront effet sous réserve du paiement de la cotisation, au 1 er jour du mois suivant la demande de cessation de la suspension 2.8 Notice d information La Mutuelle souscriptrice remet aux Adhérents la présente Notice d information, établie par l Assureur, qui définit notamment la nature et le montant des garanties, leurs modalités d entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir en cas de sinistre. Toute modification apportée au contrat par l Assureur ou par la Mutuelle souscriptrice sera effectuée conformément aux dispositions de l article L du Code des assurances et à la réglementation spécifique du contrat. 2.9 Fausse déclaration Les déclarations faites par les Adhérents, et le cas échéant les Assurés, à la Mutuelle souscriptrice et à l Assureur, ainsi que les déclarations faites par la Mutuelle à l Assureur servent de base à la couverture. Indépendamment des causes ordinaires de nullité, la garantie accordée à l Assuré par l Assureur est nulle en cas de réticence ou fausse déclaration intentionnelle de l Adhérent, et le cas échéant de l Assuré, ou de la Mutuelle tant lors de l inscription qu au cours du contrat, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l objet du risque ou en diminue l opinion pour l Assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé a été sans influence sur la réalisation du risque. Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à l Assureur qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts. 7
8 3. Cotisations 3.1 Cotisation Les cotisations sont forfaitaires et sont donc exprimées en euros. Le montant de la cotisation à l adhésion est déterminé en fonction de l âge atteint par l Assuré à la date de la demande d adhésion au contrat et du nombre de tranches de garantie choisi. Le montant de la cotisation augmente ensuite à chaque changement de tranche d âge - tel que visé en Annexe de la présente notice d information - au 1 er jour du mois suivant la date anniversaire de l Assuré en fonction de l âge qu il a atteint à cette date et du nombre de tranches de garantie choisi. Le barème des cotisations figure en annexe de la présente notice d information. En cas de diminution ou d augmentation du montant de la garantie, la nouvelle cotisation est définie en fonction de l âge atteint par l Assuré à la date de prise d effet de la demande de la modification et de la nouvelle tranche de garantie choisie, conformément au barème des cotisations. Cette modification est constatée par avenant. 3.2 Paiement de la cotisation Les garanties sont accordées moyennant le paiement par l Adhérent d une cotisation annuelle à la Mutuelle souscriptrice, payable selon les modalités prévues au règlement mutualiste de cette dernière. Tout mois commencé est dû. Le montant des cotisations est révisable chaque année au 1 er janvier en fonction des résultats du contrat. Le montant de la cotisation de la première année est calculé en mois entier prorata temporis pour la période comprise entre la date de prise d effet de l adhésion et le 31 décembre suivant. En cas de non-paiement de la cotisation ou d une fraction de la cotisation, une lettre recommandée est adressée à l Adhérent au contrat au moins dix (10) jours après l échéance, l informant qu à l expiration d un délai de quarante (40) jours suivant l envoi de la lettre, le non-paiement de la cotisation entraîne, sans nouvel avis, sa radiation du contrat, conformément à la procédure définie à l article L du Code des assurances. 4. Garantie 4.1 Objet de la garantie L assureur garantit le versement d une indemnité journalière au profit de l Assuré en cas d Incapacité Temporaire Totale de travail survenue avant son 65 ème anniversaire. 4.2 Définition de l Incapacité Temporaire Totale de travail L Incapacité Temporaire Totale de travail est le fait de se trouver momentanément dans l impossibilité physique ou psychique, constatée médicalement, d exercer son activité professionnelle. Elle se traduit par les conditions suivantes. Pour les fonctionnaires : Est considéré comme étant en Incapacité Temporaire Totale de travail, l Assuré fonctionnaire qui à la fois : - perçoit au titre de l incapacité des prestations en espèces en application du statut de la Fonction Publique ou est en disponibilité d office au sens de l Article 51 de la loi n du 11 janvier 1984, - est reconnu par le médecin conseil de l Assureur comme inapte à l exercice de son activité professionnelle. Pour les non fonctionnaires : Est considéré comme étant en Incapacité Temporaire Totale de travail, l Assuré qui à la fois : - perçoit, au titre de l incapacité, des prestations en espèces en application de son statut professionnel selon son régime obligatoire de rattachement (RSI, MSA, etc.) ou au titre de la Sécurité sociale, - est reconnu par le médecin conseil de l Assureur comme inapte à l exercice de son activité professionnelle. Est aussi considéré comme étant en Incapacité Temporaire Totale de travail, l Assuré : - qui ne perçoit aucune indemnité journalière de la Sécurité sociale : - soit parce que du point de vue de la durée d immatriculation du travail salarié effectué au cours d une période de référence, les conditions exigées par la Sécurité sociale pour l ouverture du droit aux prestations en espèces du régime maladie ne sont pas remplies au jour de l arrêt de travail, - soit parce que les droits conformément aux dispositions de l article L du Code de la Sécurité sociale sont épuisés, - et est reconnu par le médecin conseil de l Assureur 8
9 comme inapte à l exercice de son activité professionnelle. 4.3 Montant de la garantie L indemnité journalière de base est fixée à 3,33 euros dans la limite de 30 jours d indemnisation par mois, chaque mois étant réputé être de 30 jours au titre du présent contrat (soit l équivalent de 100 euros mensuels). Elle peut être augmentée, au choix de l Adhérent, par tranche de 3,33 euros, le montant total ne pouvant excéder 166,67 euros (soit l équivalent de euros mensuels, chaque mois étant réputé être de 30 jours au titre du présent contrat). Pour la période considérée, le montant de la prestation s ajoute aux prestations nettes servies par l Administration, la Sécurité sociale, tout autre régime obligatoire de rattachement (RSI, MSA, etc.) et/ou par tout autre organisme de prévoyance, le tout : - pour les fonctionnaires, dans la limite de 95 % du traitement indiciaire et des primes nets, - pour les non fonctionnaires, dans la limite de 95 % du salaire moyen net hors prime des 3 derniers mois de salaire (reconstitués en cas d arrêt de travail). Principe indemnitaire : En aucun cas, les prestations versées en application de la présente garantie ne peuvent, en s ajoutant à celles de même nature perçues de l Administration, de la Sécurité sociale, de tout autre régime obligatoire de rattachement (RSI, MSA, etc.) et/ou de tout autre organisme de prévoyance, permettre à l Assuré au contrat de recevoir une somme supérieure à sa rémunération nette théorique sur la période considérée. On entend par rémunération théorique, le traitement net (primes incluses) qu aurait perçu l assuré s il avait continué à travailler. 4.4 Bénéficiaire de la prestation Le bénéficiaire de la prestation est l Assuré luimême. 4.5 Modalités de versement des prestations Les indemnités sont payables après réception des pièces justificatives. Elles sont versées à compter de la date d ouverture du droit à prestation tel que précisé à l article 4.7 «Délai de franchise» de la présente notice d information. Le règlement intervient dans les 30 jours qui suivent la réception du dossier complet par l Assureur. Les prestations garanties sont versées sur le compte du bénéficiaire ou, à défaut, de son représentant légal, par l Assureur par l intermédiaire de la Mutuelle souscriptrice. 4.6 Modification du montant de la garantie L Adhérent peut demander en cours d adhésion une modification du montant de la garantie dans le respect des tranches et du plafond définis à l article 4.3 «Montant de la garantie» de la présente notice d information. La demande doit être notifiée à l Assureur par l intermédiaire de la Mutuelle souscriptrice. Dans le cas où la demande de modification concerne la garantie du conjoint, concubin ou partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité (PACS) ayant la qualité d ayant-droit au sens du règlement mutualiste de la Mutuelle souscriptrice, elle doit être signée conjointement de l adhérent et de son conjoint, concubin ou partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité (PACS). Lorsque l Adhérent demande une diminution de montant, la nouvelle garantie et la nouvelle cotisation prennent effet le 1 er jour du mois qui suit la réception de la demande par la Mutuelle souscriptrice. Dans ce cas, la demande est acceptée d office. Lorsque l Adhérent demande une augmentation de montant, l octroi de la nouvelle garantie est subordonné à l accomplissement des conditions prévues aux articles 2.1 «Conditions d adhésion» et 2.2 «Formalités d adhésion» de la présente notice d information. La nouvelle garantie et la nouvelle cotisation prennent alors effet : - le 1 er jour du mois suivant la demande si la déclaration d état de santé n oblige pas le candidat à remplir un questionnaire de santé, - le 1 er jour du mois qui suit l acceptation du médecin conseil de l Assureur si la demande s effectue suite au questionnaire de santé. Ces modifications sont constatées par avenant. Dans le cas où la demande est refusée, la garantie continue de s appliquer sur les anciennes bases. L Assuré ne doit pas se trouver en arrêt de travail à la date de la demande de changement de garantie, qu il y ait ou non à ce moment service d une prestation au titre du contrat. 4.7 Délai de franchise Le droit aux prestations est acquis à l issue d un délai de franchise calculé en additionnant les 9
10 journées consécutives ou non, d arrêt de travail pour maladie ou accident, quelle qu en soit la cause, survenues en cours d assurance au titre du présent contrat. Les demi-journées d arrêt de travail ne sont pas prises en considération. Les jours d arrêt survenus en cours d assurance, qu ils soient indemnisés ou non au titre du présent contrat, sont inclus pour le calcul des jours de franchise. Ce délai est considéré comme écoulé dès que les deux conditions suivantes sont remplies : - 90 jours d arrêt de travail sont décomptés sur la période de 365 jours précédant le point de départ du dernier arrêt de travail, - et parmi ces périodes d arrêt de travail, il existe une période d arrêt de travail de 30 jours continus minimum. 4.8 Rechute Est considéré comme une rechute tout nouvel arrêt de travail dont la cause est imputable à une maladie ou à un accident ayant déjà donné lieu à une indemnisation au titre du présent contrat et qui survient dans un délai maximum de trois années suivant la date de cessation du paiement des prestations avant la reprise du travail. Dans ce cas, aucune franchise n est calculée. Pour les cinq maladies dites de «longue durée», prévues par le décret du 14 mars 1986, modifié par le décret n du 1 er septembre 1997, il ne sera fait application de la franchise qu une seule fois pour une même maladie. Pour les maladies dites «longue maladie», prévues par le décret n du 14 mars 1986, et en cas d arrêts de travail non consécutifs, il ne sera fait application de la franchise qu une seule fois tous les quatre ans. 4.9 Cessation du versement de la prestation La prestation cesse en cas de survenance de l un des événements suivants : - la reprise d un travail, y compris à temps partiel, dans le cadre d un mi-temps thérapeutique ou dans le cadre d un congé maladie fractionné, - l entrée en jouissance effective des droits à la retraite de l Assuré et, au plus tard, à son 65 ème anniversaire, - après (mille quatre-vingt-quinze) jours continus de versement de la prestation, - l entrée en jouissance d une pension d invalidité, - en cas de décès de l Assuré, au jour du décès, - lorsque l Assuré ne remplit plus les conditions prévues à l Article 4.2 «Définition de l Incapacité Temporaire Totale de travail» de la présente notice d information Modification de la situation de l Assuré L Adhérent, et le cas échéant l Assuré, doit notifier à l Assureur, par l intermédiaire de la Mutuelle souscriptrice, la reprise de son travail par l Assuré, y compris à temps partiel, dans le cadre d un mi-temps thérapeutique ou dans le cadre d un congé maladie fractionné et l évolution éventuelle des prestations reçues d autres organismes au titre de l incapacité en cours d indemnisation au titre du présent contrat Risques exclus Sont exclus de la garantie et n entraînent aucun paiement, les sinistres résultant : 1. De faits de guerre étrangère lorsque la France est partie belligérante, sous réserve des conditions qui seraient déterminées par la législation à intervenir concernant les assurances sur la vie en temps de guerre, 2. Directement ou indirectement des effets de la transmutation de l atome, 3. De la participation à des paris, défis, tentatives de records, sauf courses ou compétitions sportives nécessitant une autorisation administrative préalable ou soumises à une obligation d assurance légale, 4. De l usage d appareils ou d équipements non munis d un certificat officiel (de navigabilité ou d utilisation), d essais préparatoires ou de réception d un engin, 5. Du risque de navigation aérienne lorsque l Assuré se trouvait à bord d un appareil conduit par un pilote ne possédant pas de brevet valable pour l appareil utilisé ou ayant une licence périmée, ce pilote pouvant être l Assuré, 6. De toute atteinte par l Assuré à son intégrité physique, 7. D un acte effectué sous l emprise de l ivresse si le taux d alcoolémie est supérieur à la limite fixée par le Code de la route, de l utilisation de drogues, de stupéfiants, de tranquillisants non prescrits médicalement, 10
11 8. De luttes, duels, rixes sauf en cas de légitime défense, d attentats ou d agressions auxquels participe l Assuré, 9. De l utilisation en tant que pilote ou passager d engins aériens autres que les avions à moteur, 10. De la pratique de sports automobiles et motocyclistes à titre professionnel ou amateur et de tous les autres sports à titre professionnel, 11. Directement ou indirectement du fait de guerres civiles ou étrangères, d attentats, d actes de terrorisme, d émeutes, d insurrections, quel que soit le lieu ou se déroulent ces évènements et quels qu en soient les protagonistes dès lors que l Assuré y prend une part active, dans un cadre extraprofessionnel Formalités JUSTIFICATIFS À PRODUIRE SUR LE PLAN ADMINISTRATIF Les frais liés à l obtention des pièces justificatives nécessaires à la constitution du dossier sont à la charge du bénéficiaire de la prestation. Il est précisé que si l Assuré perçoit indûment des prestations au titre de la garantie du présent contrat, celles-ci doivent être remboursées à l Assureur ou peuvent faire l objet des mécanismes de la compensation légale telle que prévue par le Code civil. Les demandes de règlement doivent être adressées par l intermédiaire de la Mutuelle souscriptrice à l Assureur au moyen d un formulaire de demande de prestation accompagné des pièces et justificatifs suivants : Dans tous les cas : - une attestation sur l honneur de l Assuré énumérant les indemnisations qu il reçoit au titre de son incapacité (quel que soit l organisme qui les verse : Sécurité sociale, Institution de prévoyance, Employeur au titre de ses obligations légales, etc.) ; - la copie du certificat de garantie (pièce fournie par la Mutuelle souscriptrice) ; - la copie des bulletins de salaire des trois mois précédant l arrêt de travail ouvrant droit à indemnisation ainsi que ceux où figurent les rémunérations variables (primes de vacances, exceptionnelles, etc.) des 12 mois précédant le droit à l indemnisation ou une attestation de l employeur (selon modèle approuvé par l Assureur et communiqué par la Mutuelle souscriptrice) précisant la perte de salaire au regard des 12 mois précédant le droit à l indemnisation ; - toute autre pièce ou formulaire demandé par l Assureur. Lors de la première demande de prestation : La «demande initiale» doit être accompagnée de l attestation complétée par l employeur dont dépend l Assuré indiquant : - pour la détermination de la date de prise en charge : - toutes les dates des interruptions de travail pour cause de maladie ou d accident indemnisées totalement ou partiellement par l employeur et/ ou la Sécurité sociale, survenues sur la période de 365 jours précédant le début du dernier arrêt de travail, - pour le calcul des prestations : - les périodes d arrêt de travail ouvrant droit à l indemnisation, - la nature du congé, soit : Maladie Ordinaire (MO), Congé Longue Maladie (CLM), Congé Longue Durée (CLD), Disponibilité d Office pour raison de Santé (DOS), Accident de Travail (AT), arrêt maladie, etc., - le traitement (plein ou demi) pour les fonctionnaires ou le taux de prise en charge par la Sécurité sociale pour les non fonctionnaires, - le(s) montant(s) net(s) de la rémunération ou fraction de rémunération réellement perçu(s) au cours des 12 derniers mois précédant l arrêt de travail bénéficiant de l indemnisation, - le montant de la rémunération théorique nette se rapportant à la période en cause. Tout arrêt de travail comportant des périodes indemnisées totalement ou partiellement par l employeur et/ou la Sécurité sociale doit être impérativement fractionné par périodes homogènes d indemnisation (ces informations doivent être communiquées par période en distinguant les traitements et les natures de congé maladie). - pour le règlement : - un relevé d identité bancaire ou postal original quand les prestations sont réglées directement aux bénéficiaires. Pour une prolongation d arrêt de travail L Assuré adresse l imprimé «prolongation» dûment renseigné, accompagné de l attestation complétée par l employeur. 11
12 Lorsque l attestation n aura pas été complétée par l employeur, il conviendra de joindre à la demande de prestations les pièces justificatives suivantes : - pour la prise en charge (en fonction des cas) : a) soit une attestation ou un arrêté de l administration précisant la nature du congé accordé (MO, CLM, CLD, DOS, AT, etc.) et son traitement, b) soit la copie des documents de la Sécurité sociale attestant le versement de prestations en espèces au titre du régime maladie, d un accident du travail ou maladie professionnelle pour la période d arrêt de travail correspondant très exactement à celle dont la prise en charge est demandée à l Assureur. - pour le calcul des prestations et pour l application des règles de cumul : - le relevé, établi par l employeur, des sommes nettes perçues par l Assuré (avec motif et traitement), - le relevé, établi par l employeur, de la rémunération nette d activité et des primes et indemnités habituellement perçues par l Assuré le premier jour de son ouverture de droit à indemnisation. JUSTIFICATIFS À PRODUIRE SUR LE PLAN MÉDICAL Lors de la première demande de prestation : - la copie du bulletin d adhésion (pièce fournie par la Mutuelle souscriptrice), - un certificat médical précisant la date de l arrêt de travail initial, - en outre en cas de rechute, un certificat médical précisant qu il s agit de la même affection, - toute autre pièce ou formulaire demandés par le médecin conseil de l Assureur. L Assureur se réserve le droit d effectuer un contrôle médical de l Assuré, tant à l occasion de la demande de prestation qu en cours de prestation comme prévu à l article 6 «Contrôle médical et conciliation» de la présente notice d information. La Mutuelle souscriptrice tient à la disposition de l Assuré qui le souhaiterait une enveloppe lui permettant d adresser sous pli confidentiel ses pièces médicales au médecin-conseil de l Assureur. 5. Forclusion et prescription Les demandes de prestations doivent, sous peine de forclusion, être produites dans le délai de six (6) mois à compter de la date à partir de laquelle le bénéficiaire peut prétendre aux prestations au titre du présent contrat, sauf cas de force majeure, cas fortuit ou si l Assureur ne subit pas de préjudice. Ce délai court à partir du moment où le bénéficiaire a connaissance de l événement donnant droit à la garantie. Toute action née du présent contrat est prescrite, dans les conditions prévues à l article L du Code des assurances, au terme d un délai de 2 ans à compter de l événement qui lui a donné naissance. Toutefois, ce délai ne court pas : 1 - En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l assureur en a eu connaissance, 2 - En cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance s ils prouvent qu ils ont ignoré l événement jusque-là. La prescription est portée à dix (10) ans dans les contrats d assurance sur la vie lorsque le bénéficiaire est une personne distincte de l Adhérent et, dans les contrats d assurance contre les accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit de l Assuré décédé. Conformément aux dispositions de l article L du Code des assurances, la prescription peut être interrompue par la citation en justice, le commandement, la saisie, l acte d exécution forcée ou l acte du débiteur par lequel celui-ci reconnaît le droit du créancier. L interruption de la prescription de l action peut, en outre, résulter de la désignation d experts à la suite d un sinistre ainsi que de l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l Assureur à l Assuré en ce qui concerne l action en paiement de la cotisation et par l Assuré à l Assureur en ce qui concerne le règlement de l indemnité. 12
13 6. Contrôle médical et conciliation À la demande du médecin-conseil de l Assureur, l Assuré s engage à communiquer toutes les pièces médicales permettant d apprécier si le sinistre s inscrit bien dans le cadre de la garantie du contrat. L Assureur se réserve le droit d effectuer ou de faire effectuer un contrôle médical de l Assuré et de faire pratiquer des examens médicaux complémentaires quand le versement de prestations est lié à son état de santé. Ces contrôles et examens complémentaires sont effectués aux frais de l Assureur par un médecin qu il aura désigné. Ils peuvent être effectués tant à l occasion de la demande de prestation qu en cours de prestation. L Assuré qui refuserait de se soumettre au contrôle médical ou aux examens médicaux complémentaires demandés perdrait tout droit à la prestation considérée. En cas de désaccord avec le médecin conseil de l Assureur, l Assuré peut contester sa décision en lui adressant, dans les trois (3) mois qui suivent cette décision, sous pli confidentiel à l attention du médecin-conseil de l Assureur, un certificat médical justifiant sa réclamation ainsi qu une lettre demandant expressément la mise en œuvre de la procédure de conciliation ici décrite et en acceptant les contraintes. Si le médecin de l Assuré et le médecin-conseil de l Assureur ne parviennent pas à un accord signé sur l évaluation de l état de santé de l Assuré, l Assureur les invite alors à en désigner un troisième, choisi parmi les médecins exerçant la médecine d Assurance et expert auprès des tribunaux, afin de procéder à un nouvel examen. Les conclusions de ce troisième médecin s imposent aux parties, sans préjudice des recours qui pourraient être exercés par voies de droit. Chaque partie supporte les frais et honoraires de son médecin. Les frais et honoraires du troisième incombent à la partie perdante, l Assuré en faisant l avance. Il est précisé que l Assuré qui ne répond pas aux demandes de pièces complémentaires et/ou qui ne renvoie pas les formulaires de gestion dûment remplis dans les deux (2) mois suivant la demande, verra sa demande suspendue. 7. SECRET MÉDICAL L Assuré peut transmettre tout document à caractère médical, sous pli fermé, à l attention du médecinconseil de MFPrévoyance : MFPrévoyance À l attention du Médecin-Conseil 62 rue Jeanne d Arc Paris cedex RENSEIGNEMENT - RÉCLAMATION - Renseignement et réclamation sur les conditions d admission dans l assurance : Pour toute demande d information ou réclamation relative à l admission dans l assurance, l Assuré peut, pendant la durée de validité de la décision d acceptation, s adresser à : MFPrévoyance Direction Gestion Service Prévoyance secteur Médical 62 rue Jeanne d Arc PARIS cedex Renseignement et réclamation sur le règlement des cotisations : Pour tout renseignement et réclamation sur le règlement des cotisations, l Assuré ou ses ayants droit peuvent s adresser à : Unéo Service Encaissement Recouvrement 48 rue Barbès Montrouge cedex. - Renseignement en cas de sinistre : Pour tout renseignement sur la gestion d un sinistre, l Assuré ou ses ayants droit peuvent s adresser à : MFPrévoyance Direction Gestion Service Prévoyance 62 rue Jeanne d Arc PARIS cedex Réclamation en cas de sinistre : Pour toute réclamation relative à un sinistre, l Assuré ou ses ayants droit peuvent s adresser à : MFPrévoyance Direction Gestion Réclamation Service Prévoyance 62 rue Jeanne d Arc PARIS cedex
14 En cas de contestation d une décision médicale prise par le médecin-conseil de l Assureur, l Assuré peut contester sa décision conformément à la procédure décrite à l article 6 «Contrôle médical et conciliation» de la présente notice d information. 9. SUBROGATION Conformément à l article L du Code des assurances, l Assureur est subrogé dans les droits de l Assuré victime d un accident contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière où qu elle soit partagée. Cette subrogation s exerce dans la limite des dépenses que l Assureur a exposées, à due concurrence de la part d indemnités mises à la charge du tiers qui répare les conséquences pécuniaires de l impossibilité de l Assuré à travailler. 10. INFORMATIQUE ET LIBERTÉS Les données personnelles recueillies sont nécessaires et ont pour finalité la gestion du contrat et du risque. Elles sont destinées, de même que celles qui seront recueillies ultérieurement, à l Assureur et/ou à la Mutuelle souscriptrice responsable du traitement. Ces données pourront être adressées à des tiers pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. L Adhérent, et le cas échéant l Assuré, autorise expressément via la signature du bulletin d adhésion que l Assureur et/ou la Mutuelle souscriptrice communiquent les informations le concernant à des sous-traitants et/ou des prestataires pour des besoins de gestion. L Assureur est également susceptible de communiquer certaines informations nominatives à des réassureurs aux fins exclusives de gestion du contrat, ce que l Adhérent, et le cas échéant l Assuré, autorise expressément. La liste des entreprises destinataires de ces informations est accessible sur demande auprès de l Assureur. L Adhérent, et le cas échéant l Assuré, peut s opposer, sans frais, à ce que ses données soient utilisées à des fins de prospection commerciale par la Mutuelle et/ou ses partenaires commerciaux. L Assureur s engage à ne pas utiliser les données personnelles recueillies aux fins de gestion du contrat et du risque à des fins de prospection commerciale et s interdit toute transmission à des partenaires commerciaux. Conformément aux dispositions de la loi n du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, l Adhérent, et le cas échéant l Assuré, peut exercer son droit d accès, de rectification et d opposition au siège administratif de l Assureur ; 62 rue Jeanne d Arc, Paris cedex 13 et au siège de la Mutuelle souscriptrice : 48 rue Barbès, Montrouge cedex, en joignant à la demande la copie d un justificatif d identité comportant sa signature. 11. AUTORITÉ DE CONTRÔLE L autorité chargée du contrôle de l Assureur est l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) sis 61 rue Taitbout, PARIS cedex
15 ANNEXE Le barème de cotisation est fixé de la façon suivante : ÂGE ATTEINT PAR L ASSURÉ ANS ANS ANS ANS ANS ANS ANS ANS ANS Cotisation Mensuelle en Euros TTC par tranche de 3,33 euros d indemnité journalière 0,44 0,48 0,64 0,95 1,04 1,38 1,73 2,38 3,03 15
16 IMPR JANV14 - U_NOT_MAINREV_1301
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