Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=SozR%204-2500%20%C2%A7%2039%20Nr.%202
Timestamp: 2019-06-16 13:46:40
Document Index: 189307659

Matched Legal Cases: ['§ 109', '§ 39', '§ 39', '§ 109', '§ 39', '§ 39', '§ 39', '§ 112', '§ 39', '§ 54', '§ 39', '§ 112', '§ 112', '§ 39', '§ 39', '§ 39', '§ 109', '§ 39', '§ 112', '§ 39', '§ 39', '§ 39', '§ 39', '§ 111', '§ 39', '§ 39', '§ 39', '§ 54', '§ 39', '§ 37', '§ 39', '§ 27', '§ 39', '§ 112', '§ 39', '§ 37', '§ 109', '§ 184', '§ 184', '§ 39', '§ 39', '§ 112', '§ 39', '§ 39', '§ 39', '§ 39', '§ 1531', '§ 216', '§ 184', '§ 27', '§ 39', '§ 112', '§ 39', '§ 37', '§ 109', '§ 184', '§ 184', '§ 39', '§ 39', '§ 39', '§ 54', '§ 39', '§ 112', '§ 112', '§ 39', '§ 109']

BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R - dejure.org
https://dejure.org/2004,139
BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R (https://dejure.org/2004,139)
BSG, Entscheidung vom 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R (https://dejure.org/2004,139)
BSG, Entscheidung vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 18/03 R (https://dejure.org/2004,139)
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Krankenversicherung - Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit - Vormundschaftsgericht - Genehmigung - Unterbringung - Psychiatrie - ambulante Behandlungsalternative - aufzeigen in konkreter und nachprüfbarer Weise - Entscheidung - Krankenhausarzt - Fortsetzung - stationäre Behandlung - Hinnahme durch Krankenkasse - Anhörung - Versicherter
Kostenübernahme einer stationären (Weiter-) Behandlung in einem Psychiatrischen Krankenhaus; "Erforderlichkeit" der Krankenhausbehandlung (Unterbringung); Rechtswirkungen einer Unterbringungsentscheidung des Vormundschaftsgerichts; Voraussetzungen des Anspruchs auf Krankenhausbehandlung
123recht.net (Pressemeldung, 14.5.2004)
Patientenrechte im Krankenhaus gestärkt // Streit über Behandlungskosten
Zusammenfassung von "Anmerkung zur Entscheidung des BSG vom 13.5.2004, B 3 KR 18/03 R (Unterbringung eines psychiatrisch behandlungsbedürftigen Versicherten)" von Prof. Dr. Wolfgang Noftz, original erschienen in: SGb 2005, 286 - 293.
SG Kassel, 20.02.2002 - S 12 KR 997/00
BSGE 92, 300
NZS 2005, 366
FamRZ 2005, 980 (Ls.)
Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht (…vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 18 ff; BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, RdNr 16;… BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4, RdNr 14) .
Dabei ist eine Gesamtbetrachtung vorzunehmen, bei der den mit Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den vorhandenen Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung entscheidende Bedeutung zukommt (…vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 18; BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, RdNr 16;… BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4, RdNr 14) .
Nach der Rechtsprechung des 3. Senats (BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2;… BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4; Urteil vom 7. Juli 2005 - B 3 KR 40/04 R - GesR 2005, 558) ist das Merkmal der Erforderlichkeit der Behandlung im Krankenhaus dagegen nicht "abstrakt", bezogen auf den festgestellten medizinischen Bedarf, sondern "konkret", bezogen auf die speziellen Versorgungsbedürfnisse des Versicherten, zu verstehen.
Entfällt die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung später aus medizinischen Gründen, muss die Krankenkasse dies gegenüber einem Versicherten in der Regel nicht durch gesonderten Verwaltungsakt feststellen (Abgrenzung zu BSG vom 13.5.2004 - B 3 KR 18/03 R =BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2).
Diesen Anspruch macht die Klägerin zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG geltend, denn es handelt sich bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sog Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2;… BSGE 86, 166, 167 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1;… BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3;… BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4).
bis zum 19.3.2002 mangels Revision der Beklagten rechtskräftig geworden und der ausgeurteilte Zahlbetrag zwar nicht beziffert, aber ohne weiteres bezifferbar ist, was zu seiner Konkretisierung ausreicht (BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2).
Wegen des Fehlens einschlägiger landesrechtlicher Vorschriften ist deshalb allein auf die maßgebliche Pflegesatzvereinbarung zurückzugreifen (BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 1).
Demgemäß müssen beim Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sowie Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit vorliegen, wobei unter Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ein Krankheitszustand zu verstehen ist, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht (BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2;… BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1).
Ebenso wenig reicht es aus, wenn ein Versicherter aus Verwahrungsgründen - etwa zur Verhinderung von Selbst- oder Fremdgefährdung - in einer Einrichtung untergebracht werden muss; dies kann selbst dann gelten, wenn die Gefährdung der eigenen oder einer anderen Person krankheitsbedingt ist (BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2).
Soweit sich das LSG (Urteil vom 12.4.2005, Umdruck S 12 ff) mit der Frage der Notwendigkeit einer Verwaltungsentscheidung der Krankenkasse gegenüber einem Versicherten befasst, wenn eine langfristige psychiatrische Krankenhausbehandlung nicht länger als Sachleistung gewährt werden soll (vgl BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2), ist hierauf nicht näher einzugehen; diese Frage hat sich mit der Entscheidung des GS des BSG vom 25.9.2007 (…aaO) erledigt.
Bei einer psychiatrischen Erkrankung kann der Einsatz von krankenhausspezifischen Geräten in den Hintergrund treten und allein der notwendige Einsatz von Ärzten, therapeutischen Hilfskräften und Pflegepersonal sowie die Art der Medikation die Notwendigkeit einer stationären Behandlung begründen (BSGE 92, 300, 305 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2).
Entscheidend sind immer die Verhältnisse des Einzelfalles, sodass bei entsprechender Diagnostik auch ohne Einsatz von apparativen Einrichtungen die Krankheitsbekämpfung durch Ärzte, therapeutische Hilfskräfte und/oder Pflegepersonal im Vordergrund stehen kann (BSGE 92, 300, 305 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2;… BSGE 81, 189 = SozR 3-2500 § 111 Nr. 1).
Dasselbe gilt, wenn medizinische Rehabilitation (dann ggf Rehabilitationsklinik) oder dauerhafte Pflege (dann ggf Pflegeheim) ausreichend ist (so zusammenfassend nochmals BSGE 92, 300, 305 RdNr 16 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr 16 - jew mwN).
Die Entscheidung hierüber trifft der behandelnde Krankenhausarzt, der im Hinblick auf die zu ergreifenden Maßnahmen eine medizinische Prognose zu erstellen hat (vgl BSGE 92, 300, 307 RdNr 21 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr 21).
Die Prognoseentscheidung, eine Krankenhausbehandlung sei weiterhin notwendig, wäre nur dann nicht vertretbar, wenn sie im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung steht oder medizinische Standards verletzt (BSGE 92, 300, 308 RdNr 22 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr 22).
Die unbezifferte und von der Klägerin noch nicht bezifferbare Leistungsklage ist hingegen nur deswegen zulässig, weil sie im Verbund mit dem Rechnungslegungsanspruch erhoben worden ist (zum Erfordernis eines bezifferten Antrags bei Leistungsklagen nach § 54 Abs. 5 SGG vgl BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, RdNr 6;… BSGE 83, 254, 263 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1 S 10 f) .
Ausgehend von einer konkreten Betrachtungsweise, die von den beteiligten Ärzten, den Krankenhäusern, Krankenkassen und dem MDK anzustellen sei, habe zwar der 3. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) in seinem Urteil vom 13. Mai 2004 (BSGE 92, 300 ff = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2) ausgeführt, es sei stets zu prüfen, welche ambulanten Behandlungsalternativen im Einzelfall konkret zur Verfügung stünden, weil nur so die kontinuierliche medizinische Versorgung eines Versicherten gewährleistet werden könne; der Versicherte müsse zu der in Betracht kommenden ambulanten Behandlungsalternative, die konkret und nachprüfbar zu benennen sei, angehört und es müsse ihm gegenüber ggf ein ablehnender Verwaltungsakt erlassen werden, selbst wenn die Krankenhauspflege erstmalig ohne Verwaltungsakt bewilligt worden sei.
Die Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung ist vielmehr davon abhängig, dass die Behandlung primär dazu dient, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (vgl § 27 Abs. 1 SGB V), und dass gerade bezogen auf eines dieser Behandlungsziele die besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich sind (vgl zuletzt BSGE 92, 300, 305 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, jeweils RdNr 16;… BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1).
Als solche Mittel hat die Rechtsprechung die apparative Mindestausstattung des Krankenhauses, besonders geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten bzw rufbereiten Arzt herausgestellt (vgl BSGE 92, 300, 305 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, jeweils RdNr 16;… BSGE 83, 254, 259 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1;… BSG SozR 3-2500 § 109 Nr. 9 S 60 f;… BSGE 59, 116, 117 = SozR 2200 § 184 Nr. 27;… BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28 S 42).
Es ist vielmehr eine "Gesamtbetrachtung" vorzunehmen, bei der "den mit Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den vorhandenen Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung entscheidende Bedeutung zukommen" (BSGE 92, 300, 305 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, jeweils RdNr 16).
Die Entscheidung des Krankenhausarztes sei daher stets aus seiner vorausschauenden Sicht unter Zugrundelegung der im Entscheidungszeitpunkt bekannten oder erkennbaren Umstände zu beurteilen; die Prognoseentscheidung über die weitere Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung sei nur dann nicht mehr vertretbar, wenn sie im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung stehe oder medizinische Standards verletze (zum Ganzen: BSGE 92, 300, 306 ff = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, jeweils RdNr 17 ff;… Urteil vom 20. Januar 2005 - B 3 KR 9/03 R - BSGE 94, 139 ff = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4; Urteil vom 7. Juli 2005 - B 3 KR 40/04 R - GesR 2005, 558).
Der erkennende Senat ist in dem zitierten Urteil lediglich der Auffassung gefolgt, dass die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit bei psychiatrisch behandlungsbedürftigen Versicherten stets nur mit Blick auf die objektiv tatsächlich in Betracht kommenden Behandlungsalternativen beurteilt werden kann, sodass nur rein theoretisch vorstellbare, besonders günstige Behandlungsmöglichkeiten im ambulanten Bereich dem Anspruch auf (weitere) Krankenhauspflege iS von § 39 SGB V nicht schon entgegenstehen; im Streitfall muss dann vielmehr die Krankenkasse, welche die Notwendigkeit weiterer stationärer Behandlung in Frage stellt, im Einzelfall konkret zur Verfügung stehende Alternativen der Krankenbehandlung aufzeigen, um so die kontinuierliche medizinische Versorgung des Versicherten zu gewährleisten (so zum Ganzen: Senatsurteil vom 16. Februar 2005, aaO, RdNr 15 unter Hinweis auf die Rechtsprechung des 3. Senats in BSGE 92, 300, 306 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, jeweils RdNr 17 f).
b) Auch der bisweilen geltend gemachte Gesichtspunkt, der Vorrang der Sichtweise des Krankenhausarztes sei gerechtfertigt, weil der Arzt auch die haftungsrechtliche Verantwortung für sein therapeutisches Vorgehen trage (BSGE 92, 300, 308 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, jeweils RdNr 22 mwN), überzeugt nicht.
Nach ständiger Rechtsprechung des BSG ist die Behandlung in einem Krankenhaus erforderlich, wenn die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses durchgeführt werden kann und eine ambulante ärztliche Versorgung nicht ausreicht, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (vgl zum Ganzen zB BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr 16;… BSGE 28, 199, 202 = SozR Nr. 22 zu § 1531 RVO;… BSGE 47, 83, 85 = SozR 2200 § 216 Nr. 2;… BSG SozR 2200 § 184 Nr. 11 S 15 f; Nr. 15 S 26; Nr. 28 S 41; BSG USK 8453).
Die Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung ist vielmehr davon abhängig, dass die Behandlung primär dazu dient, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (vgl § 27 Abs. 1 SGB V), und dass gerade bezogen auf eines dieser Behandlungsziele die besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich sind (vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 S 14;… BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1).
Als solche Mittel hat die Rechtsprechung insbesondere die apparative Mindestausstattung des Krankenhauses, besonders geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten bzw rufbereiten Arzt herausgestellt (vgl BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr 16;… BSGE 83, 254, 259 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1;… BSG SozR 3-2500 § 109 Nr. 9 S 61;… BSGE 59, 116, 117 = SozR 2200 § 184 Nr. 27;… BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28 S 42).
Wie der 3. Senat des BSG in seinem Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 18/03 R (SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr 17 f) in Ergänzung zu alledem ausgeführt hat, kann das Vorliegen von Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit insbesondere bei psychiatrisch behandlungsbedürftigen Versicherten allerdings stets nur mit Blick auf die tatsächlich in Betracht kommenden (ambulanten oder pflegerisch-stationären) Behandlungsalternativen beurteilt werden.
Dabei ist darauf hinzuweisen, dass - entsprechend der Rechtsprechung des 3. Senats des BSG - Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit bei psychiatrisch behandlungsbedürftigen Versicherten nicht schon bei einer rein theoretischen Möglichkeit ambulant-ärztlicher Versorgung (zB mit in Frage kommendem Aufenthalt in einer betreuten Wohn- oder Pflegeeinrichtung) zu verneinen ist; erforderlich wäre vielmehr der Nachweis einer tatsächlich vorhanden gewesenen und der Klägerin nachgewiesenen bedarfsgerechten Behandlungsalternative in der zu beurteilenden Zeit (BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr 17 f; dazu auch: Biersack/Groenewald/Ossege, BKK 2004, 502).
Dieser Gesichtspunkt könnte rechtlich erheblich sein, weil auch dann, wenn man mit dem 3. Senat des BSG (SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr 22) für einen krankenversicherungsrechtlichen Leistungsanspruch auf die medizinische Vertretbarkeit der Entscheidung der Krankenhausärzte zur Notwendigkeit weiterer Krankenhausbehandlung abstellt, es jedenfalls unabdingbar ist, dass sich diese Einschätzung im Rahmen der allgemein anerkannten wissenschaftlichen Erkenntnisse und des sonstigen den Leistungsanspruch des Versicherten konkretisierenden Krankenversicherungsrechts (zB Wirtschaftlichkeitsgebot) bewegt.
Diesen Anspruch macht die Klägerin zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG geltend; denn es handelt sich bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sog Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2;… BSGE 86, 166, 167 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1;… BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3;… BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr 10) .
LSG Berlin-Brandenburg, 20.06.2006 - L 24 KR 20/04
Vergütungsanspruch des Krankenhauses für vollstationäre Krankenhausbehandlung
LSG Hamburg, 19.01.2005 - L 1 KR 41/02
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BSG, 25.02.2015 - B 3 KR 4/15 B
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