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Timestamp: 2016-10-27 18:52:30+00:00
Document Index: 81415701

Matched Legal Cases: ['art. 104', 'art. 132', 'art. 104', 'art. 114', 'ATF ', 'art. 69', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'in fine', 'art. 328', 'ATF ', 'art. 328', 'art. 159', 'art. 135']

K 17/04 (28.05.2004)
Arr�t du 28 mai 2004
MM. et Mme les Juges Borella, Pr�sident, Leuzinger, Lustenberger, Ursprung et Fr�sard. Greffier : M. Wagner
Universa Caisse-maladie, Administration, rue du Nord 5, 1920 Martigny, recourante,
A.________, intim�, repr�sent� par Me Claude Br�gger, avocat, Grand-Rue 12, 2710 Tavannes
(Jugement du 5 janvier 2004)
A.________ a travaill� au service de l'entreprise S.________ SA. A ce titre, il �tait affili� � la caisse-maladie Universa dans le cadre d'un contrat collectif pr�voyant le versement d'une indemnit� journali�re pour la perte de gain en cas d'incapacit� de travail.
Par d�cision du 11 avril 2002, confirm�e par une d�cision sur opposition du 29 avril 2003, la caisse a instaur� une r�serve r�troactive, d'une dur�e de cinq ans (du 1er janvier 1997 au 31 d�cembre 2001) pour cause de r�ticence. Cette mesure �tait motiv�e par le fait que A.________ avait, dans la d�claration d'adh�sion qu'il avait sign�e le 14 f�vrier 1997, r�pondu par la n�gative � des questions portant sur l'existence d'un traitement m�dical durant les cinq derni�res ann�es et sur le suivi d'un traitement de psychoth�rapie. Or, l'instruction du cas avait r�v�l� que l'int�ress� avait �t� trait� depuis le 1er f�vrier 1993 et durant vingt mois au Centre m�dico-psychologique D.________ pour un trouble d�pressif majeur avec caract�ristique psychotique.
La caisse r�clamait en outre � l'assur� la restitution d'indemnit�s d�j� vers�es, pour un montant de 9'035 fr. 65 (indemnit�s pour la p�riode relative � l'incapacit� de travail subie d�s le 2 mai 2001 et que la caisse imputait exclusivement � l'�tat psychique de l'assur�).
Par jugement du 5 janvier 2004, la Chambre des assurances du Tribunal cantonal de la R�publique et canton du Jura a admis le recours form� par A.________ contre cette d�cision, qu'il a annul�e. Le tribunal a allou� � l'assur� une indemnit� � titre de d�pens de 1'400 fr. (d�bours et TVA compris).
La caisse-maladie Universa interjette recours de droit administratif contre ce jugement, en concluant, sous suite de d�pens, � la r�forme de celui-ci dans le sens des consid�rants. A titre subsidiaire, elle demande que la cause soit renvoy�e � la juridiction cantonale pour nouveau jugement dans le sens des consid�rants.
A.________ conclut, sous suite de frais et d�pens, au rejet du recours. L'Office f�d�ral de la sant� publique n'a pas d�pos� d'observations.
Le recours de droit administratif tend � l'annulation du jugement attaqu� ou, subsidiairement, au renvoi de la cause aux premiers juges.
Le litige portant sur la qualit� d'affili� (exclusion de la caisse-maladie) ou sur l'institution d'une r�serve d'assurance ne concerne pas l'octroi ou le refus de prestations d'assurance. Dans ces domaines, le pouvoir d'examen du Tribunal f�d�ral des assurances se limite donc aux griefs qui peuvent �tre invoqu�s en vertu des art. 104 let. a et b et 105 al. 2 OJ. Cependant, il arrive fr�quemment que dans la m�me proc�dure de recours soit �galement litigieux, outre l'exclusion de la caisse ou la r�serve qui en constituent le motif, le refus de prestations par la caisse. Il faut alors examiner les deux questions de droit litigieuses en se fondant sur le m�me �tat de fait, que le Tribunal f�d�ral des assurances revoit avec un pouvoir d'examen �tendu au sens de l'art. 132 OJ (principe de l'attraction). En revanche, l'appr�ciation juridique d�pend de la nature de chacun des points litigieux : pour le litige en mati�re de prestations, le tribunal n'est pas li� par les conclusions des parties et peut examiner l'opportunit� de la d�cision attaqu�e; le probl�me de l'exclusion ou celui de la r�serve ne peut, quant � lui, �tre examin� que sous l'angle de l'art. 104 let. a OJ et, conform�ment � l'art. 114 al. 1 OJ, le tribunal est li� par les conclusions des parties sur ce point (ATF 108 V 247 consid 1b; RAMA 1986 no K 687 p. 312).
Selon l'art. 69 LAMal, les assureurs peuvent exclure de l'assurance facultative d'indemnit�s journali�res, par une clause de r�serve, les maladies existant au moment de l'admission; il en va de m�me pour les maladies ant�rieures si, selon l'exp�rience, une rechute est possible (al. 1). Les r�serves sont caduques au plus tard apr�s cinq ans; avant l'�ch�ance de ce d�lai, l'assur� peut fournir la preuve que la r�serve n'est plus justifi�e (al. 2). La r�serve n'est valable que si elle est communiqu�e par �crit � l'assur� et qu'elle pr�cise le d�but et la fin de sa validit� ainsi que le type de maladie qu'elle concerne (al. 3). Les alin�as 1 � 3 sont applicables par analogie en cas d'augmentation du montant des indemnit�s journali�res et de r�duction du d�lai d'attente (al. 4).
Selon la jurisprudence, si la caisse n'a pas formul� de r�serve lors de l'admission ou de l'augmentation des prestations assur�es, elle ne peut le faire apr�s coup (dans un certain d�lai) qu'en cas de r�ticence. La jurisprudence qualifie de r�ticence le fait de ne pas annoncer � la caisse, en la passant sous silence de mani�re fautive, une maladie existante ou une maladie ant�rieure sujette � rechute que l'assur� connaissait ou aurait d� conna�tre en faisant preuve de l'attention que l'on pouvait exiger de lui (ATF 125 V 294 consid. 2 et les r�f�rences cit�es).
4.1 En l'esp�ce, l'instruction men�e par les premiers juges a �tabli que le questionnaire d'admission a �t� rempli dans une roulotte de chantier pendant les heures de travail. Comme pour d'autres travailleurs, c'est l'employeur qui a rempli le questionnaire de sant� en pr�sence du travailleur. Celui-ci a appos� sa signature au bas du document. Le temps consacr� aux formalit�s d'admission a �t� �tr�s bref� aux dires de l'employeur : celui-ci s'est content� de demander � l'intim� s'il �tait en bonne sant� (l'int�ress� a r�pondu par l'affirmative) et s'il avait des probl�mes de sant� (le travailleur a r�pondu par la n�gative). Les questions plus pr�cises - notamment celles portant sur un traitement ou une hospitalisation au cours des cinq derni�res ann�es, ou encore celle relative au suivi d'un traitement de psychoth�rapie - n'ont pas �t� pos�es. En fait, le questionnaire comportait (pour les hommes) 13 questions pr�cises. L'employeur a lui m�me coch� d'une croix toutes les cases portant la mention �non�, sauf � la question : �Etes-vous en bonne sant�?, o� il a coch� la case r�serv�e � une r�ponse affirmative. Les r�ponses fournies laissaient ainsi supposer que l'int�ress� n'avait pas de probl�mes de sant�, qu'il n'en avait pas eus auparavant, qu'il ne prenait pas de m�dicaments ou encore qu'il n'avait pas subi dans le pass� d'incapacit� de travail.
4.2 D'apr�s la jurisprudence, en chargeant l'employeur, dans le contrat d'assurance collective, de s'occuper des formalit�s d'admission, la caisse lui d�l�gue ses propres fonctions. Elle r�pond alors du manquement de l'employeur, le droit �ventuel de se retourner contre lui �tant r�serv� (RJAM 1975 n� 230 p. 187 consid. 4; Aldo Borella, L'affiliation � l'assurance-maladie sociale suisse, th�se Gen�ve 1993, p. 231 s. n� 380). L'employeur occupe donc une position analogue � celle d'un agent charg� par l'assureur d'une telle mission. Selon la jurisprudence � ce propos, le fait qu'un employ� de la caisse conseille le candidat � l'assurance ou l'aide � r�pondre aux questions pos�es dans la formule de demande d'admission, ne lib�re pas le requ�rant du devoir de v�rit� et d'attention command�e par les circonstances, ni de sa responsabilit� pour les indications attest�es par sa signature. Une exception � ce principe ne se justifie que si, eu �gard au comportement de l'employ� de la caisse, il appara�t contraire aux r�gles de la bonne foi de faire porter au requ�rant la responsabilit� d'indications non conformes � la v�rit� ou incompl�tes (ATF 108 V 250 consid. 4a).
Quant au r�le de l'agent (ou, le cas �ch�ant, de l'employeur), il a pour but d'expliciter le questionnaire, de fournir au candidat des pr�cisions sur des points qui appellent des �claircissements et de lever d'�ventuels malentendus ou ambigu�t�s (ATF 96 II 215 consid. 6; cf. Fran�ois Guisan, La r�ticence dans le contrat d'assurance, RSA 1983, p. 321). Dans ce cadre, l'attitude du proposant ou du candidat � l'adh�sion ne s'appr�cie qu'au regard des questions pos�es. Il ne saurait ainsi y avoir de r�ticence quand bien m�me des faits cach�s, mais qui n'ont pas donn� lieu � des questions, auraient d� �tre d�clar�s selon la loyaut� la plus �l�mentaire; cette cons�quence est une exigence de la s�curit� du droit (Guisan, loc. cit., p. 300).
Par ailleurs, si le proposant ne ma�trise pas la langue dans laquelle est libell�e la formule d'admission, le fait qu'il a sign� le questionnaire portant sur les d�clarations obligatoires lors de la conclusion du contrat ne peut signifier, pour l'assurance, qu'il aurait par l� confirm� l'exactitude des r�ponses consign�es dans le formulaire par la personne charg�e (par l'assureur) de remplir le questionnaire (ATF 108 II 556; voir aussi Stephan Fuhrer; Anzeigepflichtverletzung, in Bibliothek zur Zeitschrift f�r Schweizerisches Recht, Beiheft 32, 1999, p. 53; cf. aussi Borella, op. cit., p. 229 n� 372 in fine).
4.3 En l'esp�ce, il n'est pas �tabli que l'intim� ait �t� en traitement quand il a pr�sent� sa demande d'admission, malgr� ses ant�c�dents psychiatriques. Il pouvait raisonnablement et objectivement d�clarer � son employeur qu'il �tait � ce moment en bonne sant�. Comme on l'a vu, l'employeur n'a pas interrog� le travailleur sur ses ant�c�dents, (notamment psychiatriques), et il a donn� lui-m�me des r�ponses n�gatives � toutes les questions pr�cises portant sur les affections ou traitements ant�rieurs.
Dans de telles conditions, il appara�t contraire aux r�gles de la bonne foi de faire porter au requ�rant la responsabilit� d'indications non conformes � la v�rit�. Le fait qu'il a appos� sa signature au bas du questionnaire n'appara�t pas d�terminant au regard des circonstances. Se trouvant dans un rapport de subordination � l'�gard de son employeur, il �tait fond� � consid�rer qu'il n'avait qu'une simple formalit� � remplir, � laquelle il n'y avait pas lieu de vouer une attention particuli�re. Il est �tabli par ailleurs que l'intim� ma�trise mal la langue fran�aise (rapport de l'h�pital E.________ du 23 janvier 2002). Il n'avait donc gu�re d'autre choix que de faire confiance � son employeur en signant, sans la relire, la formule d'admission. Dans ce contexte, il faut aussi tenir compte du fait que le questionnaire a �t� rempli sur le chantier o� travaillait l'intim�, au cours d'une br�ve interruption de travail. Visiblement, l'employeur ne voulait pas ou ne pouvait pas consacrer le temps qui est n�cessaire pour fournir des r�ponses compl�tes et sinc�res � un questionnaire de sant�. La m�connaissance de ces exigences est imputable � l'employeur agissant pour la circonstance en tant que repr�sentant de la caisse. La recourante ne saurait donc, de bonne foi, imputer � l'assur� une faute justifiant la suppression r�troactive d'une couverture d'assurance.
On peut par ailleurs se demander si la jurisprudence mentionn�e sous consid. 4.2, qui admet que l'employeur puisse �tre charg� dans le contrat d'assurance collective de s'occuper des formalit�s d'admission, est aujourd'hui compatible avec les art. 328 et 328b CO, relatifs � la protection de la personnalit� du travailleur, et la loi f�d�rale du 19 juin 1992 sur la protection des donn�es (LPD; RS 235.1), entr�e en vigueur le 1er juillet 1993 (ATF 123 III 134 consid. 3b/cc). Ainsi, selon l'art. 328b premi�re phrase CO, introduit dans la loi par le ch. 2 de l'annexe � la novelle du 19 juin 1992, l'employeur ne peut traiter des donn�es concernant le travailleur que dans la mesure o� ces donn�es portent sur les aptitudes du travailleur � remplir son emploi ou sont n�cessaires � l'ex�cution du contrat de travail (cf. Kurt P�rli, Datenaustausch zwischen Arbeitgeber und Versicherung, Problematische Bearbeitung von Arbeitnehmergesundheitsdaten bei der Begr�ndung des privatwirtschaftlichen Arbeitsverh�ltnisses, in REAS 2004 p. 32; voir aussi Matthias Horschik, Krankentaggeldversicherung und Datenschutz, in : Datenschutz im Gesundheitswesen, forum droit de la sant�, Zurich 2001, p. 154). En l'esp�ce, la question peut toutefois demeurer ind�cise dans la mesure o�, comme on l'a vu, la recourante n'�tait pas autoris�e � instaurer une r�serve.
Il s'ensuit que le recours est mal fond�. L'intim�, qui a conclu au rejet de celui-ci, a droit � une indemnit� de d�pens pour l'instance f�d�rale (art. 159 al. 1 en corr�lation avec l'art. 135 OJ).
La recourante versera � l'intim� la somme de 2'500 fr. (y compris la taxe sur la valeur ajout�e) � titre de d�pens pour l'instance f�d�rale.
Le pr�sent arr�t sera communiqu� aux parties, au Tribunal cantonal de la R�publique et canton du Jura, Chambre des assurances, et � l'Office f�d�ral de la sant� publique.
Lucerne, le 28 mai 2004
Le Pr�sident de la Ire Chambre: Le Greffier: