Source: https://lagen.nu/prop/2019/20:92
Timestamp: 2020-08-14 11:19:59+00:00
Document Index: 15687279

Matched Legal Cases: ['§ 10', '§ 4', '§ 2', '§ 2', 'domstolen ', 'domstolen ', 'HD ', '§ 10', '§ 10', '§ 10', '§ 2', '§ 4', '§ 10', '§ 2', '§ 2', '§ 4', '§ 2', '§ 2']

Personlig assistans för samtliga hjälpmoment som avser andning och måltider i form av sondmatning | lagen.nu
4.1. Grundläggande reglering om personlig assistans
4.2. Innebörden av insatsen personlig assistans enligt förarbetena till LSS
4.3. Grundläggande behov i rättspraxis
4.3.1. RÅ 2009 ref. 57
4.3.2. HFD 2018 ref. 13
4.3.3. HFD 2018 ref. 21
4.4. Föräldraansvaret
4.5. Sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen eller egenvård
4.6. Hjälp med sondmatning och andning
4.6.1. Sondmatning kan utföras på flera sätt
4.6.2. För andningshjälp behövs någon som övervakar
4.6.3. Antalet avslag inom assistansersättningen
5. Hela hjälpbehovet ska vara assistansgrundande när det gäller andning och måltider i form av sondmatning
5.1. Grundläggande behov och andra personliga behov
5.2. Det normala föräldraansvaret
5.3. Tid i verksamhet hos annan huvudman
7.1. Konsekvenser för statens finanser
7.2. Konsekvenser för kommuner och regioner
7.3. Konsekvenser för den assistansberättigade, familjer och anhöriga
7.4. Konsekvenser för barn
7.5. Konsekvenser för Försäkringskassan
7.6. Konsekvenser för domstolar
Bilaga 1. Sammanfattning av promemorian Personlig assistans för samtliga hjälpmoment som avser andning och måltider i form av sondmatning
Prop. 2019/20:92
Originaldokument: Personlig assistans för samtliga hjälpmoment som avser andning och måltider i form av sondmatning prop. 2019/20:92 (pdf 448 kB), Källa
I propositionen föreslås att hjälp med de grundläggande behoven andning och måltider i form av sondmatning ska grunda rätt till personlig assistans enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS, oavsett hjälpens karaktär. Vidare föreslås att åtgärder som är direkt nödvändiga för att hjälp med andning ska kunna ges och åtgärder som är direkt nödvändiga för förberedelse och efterarbete i samband med måltider i form av sondmatning ska grunda rätt till personlig assistans för andra personliga behov enligt LSS.
I propositionen föreslås även att det ska införas en bestämmelse i LSS som anger att personlig assistans inte lämnas för åtgärder som ryms inom det normala föräldraansvaret. En sådan bestämmelse finns redan i dag i socialförsäkringsbalken. Hjälpåtgärder som ryms inom det normala föräldraansvaret ska dock kunna ge rätt till personlig assistans och assistansersättning när det gäller hjälp med andning, åtgärder som är direkt nödvändiga för att hjälp med andning ska kunna ges, måltider i form av sondmatning och åtgärder som är direkt nödvändiga för förberedelse och efterarbete i samband med sådana måltider.
Hjälp med andning och måltider i form av sondmatning ska enligt förslaget i propositionen undantas från kravet på särskilda skäl för assistansersättning för tid när den funktionshindrade deltar i barnomsorg eller skola. Detsamma ska gälla för åtgärder som är direkt nödvändiga för att hjälp med andning ska kunna ges och för åtgärder som är direkt nödvändiga för förberedelse och efterarbete i samband med måltider i form av sondmatning.
Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 juli 2020. Äldre bestämmelser föreslås gälla för personlig assistans och assistansersättning som avser tid före ikraftträdandet.
2. Riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade.
dels att 51 kap. 5 och 6 §§ och 106 kap. 1 § ska ha följande lydelse,
dels att det ska införas en ny paragraf, 106 kap. 25 a §, av följande lydelse.
Assistansersättning lämnas inte för sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).
I 106 kap. 24–25 a §§ finns bestämmelser om rätten till assistansersättning när den funktionshindrade vårdas på en institution, bor i en gruppbostad eller vistas i eller deltar i barnomsorg, skola eller daglig verksamhet enligt 9 § 10 lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade.
När behovet av personlig assistans bedöms för ett barn ska det bortses från det hjälpbehov som en vårdnadshavare normalt ska tillgodose enligt föräldrabalken med hänsyn till barnets ålder, utveckling och övriga omständigheter.
När behovet av personlig assistans bedöms för ett barn ska det bortses från det hjälpbehov som en vårdnadshavare normalt ska tillgodose enligt föräldrabalken med hänsyn till barnets ålder, utveckling och övriga omständigheter. Detta gäller dock inte till den del hjälpbehovet avser
1 Senaste lydelse 2017:33. 2 Senaste lydelse 2018:1265.
Om omvårdnadsbidrag lämnas får det inte påverka bedömningen enligt 3 §.
I detta kapitel finns inledande bestämmelser i 2 och 3 §§.
Vidare finns bestämmelser om – familjeförmåner i 4–11 §§, – förmåner vid sjukdom eller arbetsskada i 12–22 §§, – särskilda förmåner vid funktionshinder i 23–25 §§,
– särskilda förmåner vid funktionshinder i 23–25 a §§,
– förmåner vid ålderdom i 26–29 §§, – förmåner till efterlevande i 30–34 §§, och – bostadsstöd i 35 och 36 §§. Slutligen finns gemensamma bestämmelser i 37–40 §§.
Bestämmelserna i 24 § 4 och 25 § gäller inte när den funktionshindrade deltar i barnomsorg eller skola och behöver hjälp med
dels att 9 a § ska ha följande lydelse,
dels att det ska införas en ny paragraf, 9 f §, av följande lydelse.
Med personlig assistans enligt 9 § 2 avses personligt utformat stöd som ges av ett begränsat antal personer åt den som på grund av stora och varaktiga funktionshinder behöver hjälp med andning, sin personliga hygien, måltider, att klä av och på sig, att kommunicera med andra eller annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade (grundläggande behov).
1 Senaste lydelse 2019:618.
Om omvårdnadsbidrag lämnas får det inte påverka bedömningen av behovet av personlig assistans.
I propositionen Personlig assistans för hjälp med andning (prop. 2018/19:145) anger regeringen att den avser att snarast bereda ett lagförslag som innebär att samtliga moment vid andningshjälp och sondmatning ska ge rätt till personlig assistans. En arbetsgrupp i Socialdepartementet har mot denna bakgrund utarbetat promemorian Personlig assistans för samtliga hjälpmoment som avser andning och måltider i form av sondmatning (dnr S2019/04168/FST). En sammanfattning av promemorian finns i bilaga 1. Promemorians lagförslag finns i bilaga 2. Promemorian har remissbehandlats och en förteckning över remissinstanserna finns i bilaga 3. En sammanställning av remissyttrandena finns tillgänglig i Socialdepartementet (dnr S2019/04168/FST).
Regeringen beslutade den 30 januari 2020 att inhämta Lagrådets yttrande över de lagförslag som finns i bilaga 4. Lagrådets yttrande finns i bilaga 5. Bestämmelserna har i allt väsentligt utformats enligt Lagrådets förslag. Lagrådets synpunkter behandlas i avsnitten 5.1–5.3 och i författningskommentaren. I förhållande till lagrådsremissen har dessutom en språklig ändring gjorts.
Av 1 § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS, framgår att lagen innehåller bestämmelser om insatser för personer med bl.a. utvecklingsstörning eller andra stora och varaktiga funktionshinder som förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd eller service.
I 7 § första stycket LSS föreskrivs att personer som omfattas av lagen har rätt till olika insatser enligt 9 § om de behöver sådan hjälp i sin livsföring och om deras behov inte tillgodoses på annat sätt. Enligt 9 § 2 är en av insatserna biträde av personlig assistent eller ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för sådan assistans.
Med personlig assistans avses enligt 9 a § första stycket LSS ett personligt utformat stöd som ges av ett begränsat antal personer åt den som på grund av stora och varaktiga funktionshinder behöver hjälp med andning, sin personliga hygien, måltider, att klä av och på sig, att kommunicera med andra eller annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade (grundläggande behov). Av andra stycket i paragrafen framgår att den som har behov av personlig assistans för sina grund-
läggande behov även har rätt till sådan insats för andra personliga behov om behoven inte tillgodoses på annat sätt.
Enligt avgörandet HFD 2018 ref. 21 (se avsnitt 4.3.3) ska sondmatning betraktas som intag av en måltid och därmed utgöra ett grundläggande behov enligt LSS. Högsta förvaltningsdomstolen (HFD) uttalar i avgörandet att hela näringstillförseln, från påkoppling av sondslang till urkoppling av denna, ska anses ingå i begreppet måltid.
Sedan den 1 november 2019 är andning ett grundläggande behov som kan ge rätt till personlig assistans enligt LSS. I propositionen Personlig assistans för hjälp med andning, som låg till grund för lagändringen, aviserar regeringen att den snarast avser att återkomma med lagförslag som innebär att samtliga hjälpmoment vid andningshjälp och sondmatning ska ge rätt till personlig assistans (prop. 2018/19:145 s. 21).
Om en person behöver personlig assistans för grundläggande behov som i genomsnitt omfattar mer än 20 timmar i veckan, kan han eller hon ha rätt till statlig assistansersättning enligt 51 kap. socialförsäkringsbalken.
Införandet av insatsen personlig assistans var en betydelsefull nyhet 1994 när LSS ersatte den tidigare lagstiftningen om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda. Insatsen ägnades därför stort utrymme i propositionen om stöd och service till vissa funktionshindrade (prop. 1992/93:159 s. 63–68). Personer som behöver mycket omfattande hjälp eller hjälp av mycket privat karaktär borde enligt propositionen ges ett avgörande inflytande på vem som ska ge hjälpen. Assistansen skulle dock vara förbehållen krävande eller i olika avseenden komplicerade situationer, i regel av mycket personlig karaktär. Avgörande borde vara att den enskilde behöver personlig hjälp för att klara sin hygien, för att klä sig och klä av sig, för att inta måltider eller att kommunicera med andra. I kommentaren till lagrummet (a. prop. s. 174 f.) upprepas att rätten till personlig assistans är avsedd att omfatta svårt funktionshindrade som behöver hjälp med den personliga hygienen, med intagande av måltider och med annan personlig service. Den enskilde ska ha ett klart behov av personlig assistans i de situationer det är fråga om. Det ska finnas ett behov av assistans för att klara sådana mycket personliga angelägenheter som den personliga hygienen, att inta måltider eller att kommunicera. Insatsen bör alltså vara förbehållen krävande eller i olika avseenden komplicerade fall. Något krav på att stödbehovet ska ha en viss tidsmässig omfattning finns inte. Dock har tidsfaktorn självfallet betydelse. Ju större stödbehovet är i tid desto mer talar omständigheterna för att den enskilde har rätt till biträde av assistent.
Definitionen av personlig assistans i 9 a § LSS infördes den 1 juli 1996. Ändringarna ansågs som förtydliganden i regelsystemet utan någon förändring av de grundläggande principerna för personlig assistans. I propositionen Vissa frågor om personlig assistans (prop. 1995/96:146 s. 13) anfördes att det borde klargöras att personlig assistans ska avse individuellt anpassade hjälpinsatser åt den som på grund av sitt funktionshinder
behöver praktisk hjälp i vardagliga situationer. Det skulle tydliggöras vilka hjälpbehov som, efter en individuell prövning, krävs för att personlig assistans ska komma i fråga. Klargörandet innebar att det främst var personer med fysiska funktionshinder och med de mest omfattande behoven som blev berättigade till insatsen personlig assistans. Personer som helt eller i stor utsträckning själva klarar av att på egen hand sköta sina personliga behov och som enbart har behov av motivations- och aktiveringsinsatser borde inte ha rätt till personlig assistans. Undantagsvis borde även personer med psykiska funktionshinder kunna vara berättigade till personlig assistans. Så borde kunna vara fallet där karaktären och omfattningen av det psykiska funktionshindret ställer krav på sådan praktisk hjälp som är en förutsättning för att den enskildes grundläggande behov ska kunna tillgodoses.
Socialutskottet godtog i huvudsak förslagen i propositionen, men föreslog en viss ändring av lydelsen av den nya 9 a §. Ändringarna innebar dels att det gjordes ett tillägg om att funktionshindren skulle vara "stora och varaktiga", dels att "praktisk hjälp" ändrades till endast "hjälp", dels att de grundläggande behoven utökades med "annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade". Utskottet (bet. 1995/96:SoU15 s. 12) anförde bl.a. att införandet av en definition i LSS av begreppet personlig assistans inte fick innebära att någon grupp som för närvarande enligt praxis omfattades av lagstiftningen helt utestängdes från insatsen personlig assistent. Personer med enbart psykiska funktionshinder borde enligt utskottet även i fortsättningen vara berättigade till personlig assistans i vissa speciella fall, nämligen där karaktären och omfattningen av det psykiska funktionshindret medförde behov av hjälp med de grundläggande behoven. Utskottet anförde att en person på grund av sitt funktionshinder kan vara helt ur stånd att själv klara sin hygien eller få i sig mat. Den i propositionen föreslagna lydelsen av 9 a § borde enligt utskottet ändras i enlighet med det anförda. Riksdagen beslutade i enlighet med utskottets förslag.
Prop. 2019/20:92: Avsnitt 4.3.1, 4.3.2
Frågan i målet var om den enskildes behov av hjälp med de grundläggande behoven var av den karaktär och omfattning som förutsätts för rätt till personlig assistans enligt LSS.
Regeringsrätten (numera HFD) framhöll i avgörandet att det när det gäller tillämpningsområdet för insatsen personlig assistans har betonats i lagens förarbeten (jfr avsnitt 4.2) att det är fråga om hjälp eller stöd av mycket privat karaktär och att insatsen ska vara förbehållen situationer av krävande eller på annat sätt komplicerad natur, i regel av mycket personligt slag. Det torde således enligt Regeringsrätten inte vara alla praktiska hjälpbehov med t.ex. påklädning eller måltider som har avsetts. Förarbetsuttalandena tydde enligt Regeringsrättens mening närmast på att vad lagstiftaren främst åsyftat är sådana hjälpbehov som uppfattas som mycket privata och känsliga för den personliga integriteten och där den funktionshindrade måste anses ha ett särskilt intresse av att kunna bestämma vem
som ska ge sådan hjälp och hur den ska ges. Det var enligt Regeringsrätten inte all hjälp med t.ex. måltider eller påklädning som kan anses vara av detta kvalificerade slag.
En särskild fråga som aktualiserades i målet var om det kan krävas att behovet av hjälp för att tillgodose de grundläggande behoven måste ha viss tidsmässig omfattning för att berättiga till personlig assistans. Regeringsrätten fann mot bakgrund av lagens förarbeten (se avsnitt 4.2) att någon bestämd undre tidsgräns inte låter sig uppställas. Det var samtidigt enligt Regeringsrätten uppenbart att någon som bara i mycket begränsad omfattning har behov av hjälp med något av de grundläggande behoven inte utan vidare kan anses berättigad till personlig assistans. Även om själva tidsåtgången inte är påfallande stor måste dock en samlad bedömning göras bl.a. med hänsyn tagen till om det stöd som behövs är av mycket privat eller integritetskänslig karaktär eller om det förutsätter någon specifik kompetens. Såväl kvantitativa som kvalitativa aspekter måste beaktas. Även hur ofta hjälpen behövs framstår enligt Regeringsrätten som en viktig faktor.
De grundläggande behoven i målet avsåg måltider, personlig hygien, på- och avklädning samt toalettbesök. I de angivna tiderna ingick de förflyttningar som var nödvändiga för att tillgodose det grundläggande behovet. Den enskilde i målet klarade av att äta och dricka själv. Han kunde även hälla upp dryck i glas och själv lägga upp mat på tallrik när den var serverad på bordet. Hjälpbehovet vid måltider avsåg i stället hjälp med att tillreda och plocka fram och undan mat samt hjälp med att dela mat som var seg eller där det krävdes kniv och gaffel. Regeringsrätten fann att detta hjälpbehov inte var av det personliga och integritetskänsliga slag att det borde beaktas vid bedömningen av rätten till personlig assistans. Den tid som den enskilde hade beräknat för måltider skulle därför inte till någon del beaktas.
Vad gäller den enskildes övriga behov av hjälp med de grundläggande behoven var utredningen enligt Regeringsrätten mera svårbedömd. Det fick visserligen anses framgå att den enskilde hade visst behov av hjälp för att sköta sin hygien, för toalettbesök och för av- och påklädning. Här hade dock sådana åtgärder räknats in som inte i sig berättigar till personlig assistans, såsom justering och låsning av rullstol, övervakning på grund av fallrisk samt påminnelser. Hjälpinsatserna syntes vidare enligt Regeringsrätten bara till mycket begränsad del avse hjälp som kan anses vara av det mycket privata och känsliga slag som förutsätts för rätt till personlig assistans. Den enskilde hade uppenbarligen viss egen kapacitet och kunde själv klara t.ex. att schamponera håret och att borsta tänderna. Även den omständigheten att han förmådde arbeta som forskare i snitt 30 timmar i veckan talade enligt Regeringsrätten mot att hans behov av kvalificerad hjälp i de angivna situationerna skulle vara av mer än marginell omfattning.
Regeringsrätten fann mot den angivna bakgrunden att den enskildes behov av hjälp för att tillgodose sina grundläggande behov inte kunde anses vara av den karaktär och omfattning som förutsätts för rätt till personlig assistans.
Prop. 2019/20:92: Avsnitt 4.3.2
Frågan i målet var om ett behov av hjälp med personlig hygien om cirka tre timmar per vecka var av sådan karaktär och omfattning att det gav rätt till personlig assistans. HFD redogjorde för förarbetena till LSS (se avsnitt 4.2) och avgörandet RÅ 2009 ref. 57 (se avsnitt 4.3.1). HFD uttalade därefter följande:
För att avgöra om en person har rätt till personlig assistans, ska det göras en individuell bedömning i varje enskilt fall med en sammanvägning av såväl kvalitativa som kvantitativa aspekter. Kommunen har i sitt beslut ansett att R.L:s behov av hjälp med personlig hygien är av sådan privat karaktär att det kan beaktas vid prövningen av rätt till personlig assistans och att det behov som kan beaktas uppgick till cirka tre timmar per vecka. Detta hjälpbehov uppkommer dagligen vilket talar för rätt till personlig assistans. Mot detta står att det är vid få tillfällen under dagen som hjälpen behövs och att tidsåtgången är mycket liten vid de flesta tillfällena. Tidsåtgången talar således emot att det handlar om en person som hör till den grupp av personer med svåra funktionsnedsättningar som dagligen är mycket beroende av stödinsatser och som därför har rätt att få ett personligt utformat stöd. Det finns vidare inget i utredningen som tyder på att hjälpbehovet är sådant att det krävs en specifik kompetens som gör att det bör vara endast ett fåtal personer som utför hjälpen.
En av frågorna i målet var om sondmatning, dvs. näringstillförsel på artificiell väg, kan anses ingå i begreppet måltid. HFD konstaterade att förarbetena till LSS inte preciserar vad som ryms i begreppet måltid. Enligt HFD bör det avgörande vara att kroppen tillförs den näring som behövs. På vilket sätt näringen intas bör inte vara utslagsgivande. Sondmatning bör därför enligt HFD likställas med måltid. HFD anförde i avgörandet att hela näringstillförseln, från påkoppling av sondslang till urkoppling av denna, ska anses innefattas i begreppet måltid medan förberedelser och efterarbete, t.ex. rengöring av sondsprutan, faller utanför.
HFD anförde vidare att det är en annan fråga i vilken utsträckning hjälp med ett grundläggande behov berättigar till insatsen personlig assistans enligt LSS. Detta beror enligt HFD på om hjälpen, i sin helhet eller delvis, är av tillräckligt kvalificerat slag, dvs. om den är av tillräckligt privat karaktär. Insatsen personlig assistans är nämligen förbehållen situationer av krävande eller på annat sätt komplicerad natur, i regel av mycket personligt slag (RÅ 2009 ref. 57 och prop. 1992/93:159 s. 64 och 174 f.). Det behöver således inte vara så att all hjälp med ett grundläggande behov är av denna integritetskänsliga karaktär. Bedömningen av om hjälpen – helt, delvis eller inte alls – är av sådan natur att den bör beaktas får enligt HFD avgöras efter en individuell bedömning av förhållandena i det enskilda fallet.
Med anledning av domen har Försäkringskassan beslutat det rättsliga ställningstagandet Bedömning av hjälp med måltider i form av sondmatning (FKRS 2018:04). I ställningstagandet redovisar Försäkringskassan
sin bedömning av vilken hjälp med sondmatning som vanligen är tillräckligt privat och integritetskänslig och vilken hjälp som typiskt sett inte är det. Av ställningstagandet framgår bl.a. att Försäkringskassan bedömer att övervakning av medicinska skäl i samband med sondmatning är assistansgrundande, om övervakningen sker på ett intensivt och närgånget sätt.
Prop. 2019/20:92: Avsnitt 4.1, 5.1
Ofta får barn inte rätt till personlig assistans i samma omfattning som vuxna. Det beror på att det vid bedömningen av behovet av personlig assistans för barn ska bortses från det hjälpbehov som en vårdnadshavare normalt ska tillgodose enligt föräldrabalken med hänsyn till barnets ålder, utveckling och övriga omständigheter. I fråga om assistansersättning finns en bestämmelse med denna innebörd i 51 kap. 6 § socialförsäkringsbalken. Även om LSS saknar en motsvarande bestämmelse tillämpas principen om föräldraansvar också vid bedömningen av rätten till personlig assistans enligt LSS.
Av förarbetena till den ursprungliga regleringen i LSS framgår att föräldraansvaret enligt föräldrabalken ska beaktas vid bedömningen av rätten till personlig assistans för barn. Det saknas emellertid uttalanden i dessa förarbeten som kan ge närmare vägledning för hur man ska göra den bedömningen (jfr prop. 1992/93:159 s. 65 f. och s. 172). I samband med riksdagsbehandlingen av förslag till ändringar i LSS och den numera upphävda lagen (1993:389) om assistansersättning påpekades att det normala föräldraansvaret ska beaktas på så sätt att det bara är hjälpbehov som går utöver vad som är normalt för ett barn i motsvarande ålder som ska läggas till grund för bedömningen av behovet av personlig assistans (se bet. 1995/96:SoU15 s. 18). Uttryckt på annat sätt innebär detta enligt betänkandet att det är behovet av extra tillsyn och omvårdnad med anledning av en funktionsnedsättning som ska ligga till grund för bedömningen av rätten till personlig assistans.
Frågan om hur långt föräldraansvaret sträcker sig har vid några tillfällen prövats av HFD (se RÅ 1997 ref. 23 I, RÅ 2004 ref. 16, RÅ 2008 ref. 17, RÅ 2010 ref. 17, HFD 2011 not. 181 och HFD 2013 ref. 81). I avgörandet RÅ 2008 ref. 17 bestämdes omfattningen av assistansersättningen för en femårig flicka med svåra funktionsnedsättningar utan beaktande av föräldraansvaret enligt föräldrabalken. Flickan var totalförlamad i armar och ben. Hon behövde omfattande andningshjälp, hjälp att röra, vända och förflytta sig, hjälp med matning, gastrostomi och personlig hygien och behandling av spasticitet. Regeringsrätten (numera HFD) uttalade i avgörandet att den omvårdnad som flickan behövde inte bara var mer omfattande än den de flesta andra funktionshindrade behöver, utan att den också var av en annan karaktär. Till mycket stor del var det fråga om vård av rent tekniskt slag. Enligt Regeringsrätten hade flickan rätt att av sina föräldrar få omvårdnad, trygghet och en god fostran utan att föräldrarna vid sin samvaro med henne samtidigt skulle behöva ombesörja den speciella tekniska vård hon behövde. De behov som flickan hade till följd av sin funktionsnedsättning skulle därför i sin helhet tillgodoses genom assistansersättning.
Varken lagtext, förarbeten eller praxis anger någon metod för hur man ska fastställa vad som ryms inom ett normalt föräldraansvar. I syfte att göra tillämpningen av föräldraansvaret mer enhetlig och förutsägbar vid bedömningen av rätt till assistansersättning har Försäkringskassan i en rättsfallsöversikt (Rättslig uppföljning 2015:1) gått igenom samtliga domar på området från HFD samt kammarrättsdomar under perioden 2011–2014. Granskningen avser både personlig assistans enligt LSS och assistansersättning enligt socialförsäkringsbalken. Rättsfallsöversikten innehåller dels en redogörelse för och analys av domarna, dels ställningstaganden från Försäkringskassan om vad som ingår i ett normalt föräldraansvar. Översikten visar att kammarrätterna anser att föräldraansvaret över lag är omfattande och långtgående för barn upp till och med fem års ålder när det gäller behov av hjälp med de grundläggande behoven. Det är enbart när barnet har ett mycket speciellt vårdbehov som föräldraansvaret inte beaktas (jfr RÅ 2008 ref. 17). Enligt kammarrättspraxis sträcker sig föräldraansvaret längre än att tillgodose behoven hos ett genomsnittligt utvecklat barn, eftersom variationen av vad som kan anses vara normalt är betydande.
I ett avgörande, som nämns i Försäkringskassans rättsfallsöversikt, bedömde kammarrätten att sondmatning visserligen krävde en speciell insats, men att matningen i det enskilda fallet inte var mer tidskrävande än matningen av ett barn i tvåårsåldern utan funktionsnedsättning (Kammarrätten i Göteborg, dom den 11 december 2012 i mål nr 4800-12). Tiden för sondmatning beaktades därför inte vid bedömningen av barnets rätt till personlig assistans.
Försäkringskassan har beslutat två rättsliga ställningstaganden på området: Föräldraansvarets omfattning vid hjälp med kommunikation i vanliga sociala situationer inom assistansersättning (FKRS 2015:05) och Bedömning av föräldraansvar och väntetid under dygnsvilan inom assistansersättning (FKRS 2018:01).
Prop. 2019/20:92: Avsnitt 5.2
Personlig assistans eller statlig assistansersättning kan inte beviljas för sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL. En sjukvårdande insats som utförs som egenvård sker däremot inte enligt HSL. Med egenvård avses en hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal efter en individuell prövning har bedömt att en patient kan utföra själv eller med hjälp av någon annan (t.ex. en personlig assistent). Det går inte generellt att säga vilka åtgärder som utgör egenvård, utan det måste bedömas i varje enskilt fall. Egenvårdsinsatser kan vara allt från enklare åtgärder, som exempelvis att lägga om sår och ta på stödstrumpor, till mer avancerade åtgärder som hemdialys och respiratorvård i hemmet (jfr prop. 2017/18:159 s. 58 f.).
Egenvård som avser något av de grundläggande behov som anges i 9 a § första stycket LSS kan beaktas inom ramen för bedömningen av hjälpbehovet (se HFD 2018 ref. 21). Den som har rätt till personlig assistans för
sina grundläggande behov kan beviljas en åtgärd som utförs som egenvård för andra personliga behov enligt 9 a § andra stycket LSS.
När en person har svårt att få i sig mat är sond ett hjälpmedel. Sondmatning är i de flesta fall ett komplement till måltider när den enskilde har svårt att tugga och svälja eller inte kan hålla huvudet still på grund av funktionsnedsättningen. Sondmatning ges till individer i alla åldrar med målet att tillgodose den enskildes energi- och näringsbehov. Sondmatning kan ske kontinuerligt med sondmatningsaggregat, vilket innebär att sondmatningen sker i princip dygnet runt. Sondmatning kan även ske intermittent med sondmatningsaggregat, vilket innebär att matningen sker 2–3 timmar åt gången med uppehåll emellan. Sondmatning kan även ges som bolusmatning, vilket innebär att matningen sker med hjälp av sondspruta under cirka 20–30 minuter vid 3–4 tillfällen per dag (Vårdhandboken, Tillförsel av sondnäring, 2019-06-13).
Enligt uppgifter från Försäkringskassan är intermittent sondmatning den vanligaste formen för personer med funktionsnedsättning som ansöker om assistansersättning. Även sondmatning som sker kontinuerligt förekommer men är relativt ovanlig. Det gäller personer med mycket stora och grava funktionsnedsättningar som i övrigt behöver hjälp med samtliga grundläggande behov. Tidsåtgången för alla moment avseende intermittent sondmatning beräknas enligt uppgifter från Försäkringskassan omfatta 42–63 timmar i genomsnitt per vecka. Det är framför allt barn som får intermittent sondmatning.
Fallen som avser andningshjälp gäller ofta trakeostomi (s.k. strupsnitt). Trakeostomi innebär bland annat att sväljfunktionen påverkas och att slembildningen i luftvägarna ökar. I ett vårdprogram som är utarbetat av hälso- och sjukvården med syfte att ge stöd till personal som arbetar med barn som behöver andningshjälp framgår att andningen kan underlättas med hjälp av trakealkanyl men att andningen särskilt när det gäller barn måste övervakas dag som natt. Det betyder att det alltid behöver finnas någon i barnets absoluta närhet som kan byta kanyl om den av misstag rycks ut eller täpps till av slem (Vårdprogram för barn med trakealkanyl, 2018).
Regeringen har gett Försäkringskassan i uppdrag att redovisa de indikatorer som behövs för att följa assistansersättningens utveckling (dnr 2019/02897/FST). I rapporten Resultatindikatorer för assistansersättningen 2019 redovisar Försäkringskassan bland annat antalet avslagsbeslut. År 2018 var det cirka 1 000 personer som fick avslag med motiveringen att
de grundläggande behoven inte översteg i genomsnitt 20 timmar per vecka. Av dessa var 475 barn upp till 14 år. För barn 0–4 år var antalet avslagsbeslut 102, för barn 5–9 år var det 242 och för barn 10–14 år var det 131 avslag. Skillnaden i avslagsmotivering mellan barn och vuxna beror till viss del på att det finns ett föräldraansvar som innebär att assistansersättning inte beviljas för vissa delar av barnens grundläggande behov. Med ökande ålder avtar föräldraansvaret och därmed kan antalet godtagna timmar öka för grundläggande behov.
Regeringens förslag: Hjälp med de grundläggande behoven andning och måltider i form av sondmatning ska vara assistansgrundande oavsett hjälpens karaktär.
Åtgärder som är direkt nödvändiga för att hjälp med andning ska kunna ges och åtgärder som är direkt nödvändiga för förberedelse och efterarbete i samband med måltider i form av sondmatning ska grunda rätt till personlig assistans för andra personliga behov.
Regeringens bedömning: Någon bestämmelse som avser rätten till personlig assistans för andra grundläggande behov än andning och måltider i form av sondmatning bör inte föreslås i detta lagstiftningsärende.
Det bör inte införas någon bestämmelse som innebär att förberedelser och efterarbete i samband med andningshjälp och måltider i form av sondmatning ska anses utgöra grundläggande behov.
Det bör inte införas något undantag från principen att den som bara i mycket begränsad omfattning har behov av hjälp med de grundläggande behoven inte automatiskt kan anses berättigad till personlig assistans.
Promemorians förslag och bedömning: Överensstämmer delvis med regeringens förslag och bedömning. I promemorian föreslås en bestämmelse som innebär att andra grundläggande behov än andning och måltider i form av sondmatning kan ge rätt till personlig assistans till den del hjälpbehovet är av mycket privat och integritetskänslig karaktär. Promemorian innehåller inte något lagförslag om att åtgärder som är direkt nödvändiga för att hjälp med andning ska kunna ges och åtgärder som är direkt nödvändiga för förberedelse och efterarbete i samband med måltider i form av sondmatning ska ge rätt till personlig assistans för andra personliga behov.
Remissinstanserna: En klar majoritet av de remissinstanser som yttrar sig tillstyrker eller har ingen invändning mot förslaget att hela hjälp-
behovet ska beaktas vid bedömningen av rätten till personlig assistans enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS, för de grundläggande behoven andning och måltider i form av sondmatning. Föreningen för de Neurosedynskadade och Svensk
Dysmeliförening avstyrker dock lagförslaget i den del som avser måltider i form av sondmatning och anför att samtliga måltider bör vara assistansgrundande i sin helhet oavsett hur de intas. Jönköpings kommun noterar att promemorians förslag innebär att det skapas en hierarki bland grundläggande behov. Inspektionen för socialförsäkringen (ISF), Inspektionen för vård och omsorg, Förvaltningsrätten i Uppsala och Kammarrätten i Sundsvall har inga synpunkter på lagförslagen. Riksföreningen JAG framför invändningar mot att ordet ”sondmatning” används i lagtexten. Halmstads kommun anser att rätten till personlig assistans för hjälp med andning och måltider i form av sondmatning bör regleras i en egen bestämmelse i LSS, eftersom dessa grundläggande behov är av en annan karaktär än övriga grundläggande behov. Försäkringskassan efterlyser ett klargörande om vad som ska gälla i fråga om rätt till dubbel assistans för andning och måltider i form av sondmatning. Försäkringskassan anför vidare att det bör förtydligas om det finns åtgärder som utförs före eller efter andningsövervakning som per definition anses ingå i hjälp med grundläggande behov.
Flera remissinstanser, bl.a. Försäkringskassan, ISF, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR), Danderyds kommun, Halmstads kommun, Göteborgs kommun, Malmö kommun, Mjölby kommun, Stockholms kommun och
Västerås kommun, påtalar komplikationer kopplade till det faktum att hjälp med andning och sondmatning som utgångspunkt är hälso- och sjukvårdsåtgärder enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad
HSL. Patientsäkerhetsaspekten är central i dessa yttranden. Försäkringskassan lyfter särskilt fram problem vid ändrade förhållanden som föranleder eller borde föranleda en ändrad egenvårdsbedömning av hälso- och sjukvården. Enligt SKR behöver frågan om gränsdragningen mellan hälso- och sjukvård enligt HSL och egenvård utredas innan förslaget kan antas. SKR framför att det bör klargöras om det är möjligt enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) att yrkesmässigt utföra hälso- och sjukvårdsåtgärder i form av egenvård när det gäller barn. SKR anser vidare att det måste framgå av LSS att insatser enligt lagen inte kan lämnas för sjukvårdande insatser enligt HSL. Halmstads kommun avstyrker förslaget om det inte görs en fördjupad utredning för att säkerställa patientsäkerheten.
Gävle kommun och Region Gävleborg ser dock inga svårigheter att få den bedömda egenvården i form av hjälpmoment runt andning och sondmatning att fungera bra i praktiken.
En klar majoritet av remissinstanserna avstyrker en bestämmelse som innebär att andra grundläggande behov än andning och måltider i form av sondmatning kan ge rätt till personlig assistans till den del hjälpbehovet är av mycket privat och integritetskänslig karaktär. De funktionshindersorganisationer som yttrar sig anser att samtliga grundläggande behov ska ge rätt till personlig assistans i sin helhet och motsätter sig därför att en princip med annan innebörd skrivs in i lagtexten. Ett stort antal remissinstanser, bl.a. Frösunda Omsorg AB och Stiftarna av Independent
Living i Sverige (STIL), anmärker att promemorians lagförslag inte är en kodifiering av rättspraxis utan en skärpning av förutsättningarna för
personlig assistans vad gäller de grundläggande behoven kommunikation med andra och annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade. Några remissinstanser, bl.a. Intresseföreningen för assistansberättigade (IfA) och STIL, påpekar vidare att Högsta förvaltningsdomstolen (HFD) i avgörandet HFD 2019 ref. 56 har angett att ett grundläggande behov ska vara av mycket privat ”eller” integritetskänslig karaktär för att ge rätt till personlig assistans. Ordet ”och” i promemorians lagförslag leder därför enligt remissinstanserna till en mer restriktiv rättstillämpning. Försäkringskassan anför att en kodifiering av gällande rätt förutsätter att rättsläget är någorlunda tydligt, enkelt att kodifiera och statiskt. Enligt Försäkringskassan är dessa förutsättningar inte uppfyllda.
Jönköpings kommun och Jönköpings universitet förespråkar att nödvändiga hjälpåtgärder i samband med andning och måltider i form av sondmatning ska anses utgöra grundläggande behov även om åtgärderna utförs före eller efter den hjälp som avser andning eller sondmatning.
Förvaltningsrätten i Umeå noterar att promemorians förslag om bortseende från föräldraansvaret innebär en utvidgning av vilka insatser som omfattas av andra personliga behov genom att nödvändiga hjälpåtgärder i samband med andning och måltider i form av sondmatning tillförs.
Försäkringskassan efterlyser klargöranden om vilka hjälpåtgärder det kan vara fråga om och anser mot bakgrund av avgörandet HFD 2017 ref. 27 att det även bör förtydligas om åtgärderna behöver utföras tillsammans med den enskilde för att ge rätt till personlig assistans. SKR anför att det behöver klargöras att åtgärderna alltid ska anses vara kvalificerade i den mening som avses i HFD 2017 ref. 27. Frösunda Omsorg AB och Assistans för dig i Sverige AB anser att för- och efterarbete vid sondmatning samt skötsel av andningshjälpmedel ska ge rätt till personlig assistans för andra personliga behov.
Endast ett fåtal remissinstanser yttrar sig särskilt i frågan om huruvida även mycket begränsade hjälpbehov ske ge rätt till personlig assistans när det gäller andning och måltider i form av sondmatning. Stockholms kommun och Jönköpings universitet anför att när det gäller livsavgörande behov, som andning, måste personen kunna få den hjälp som behövs oavsett behovets omfattning i tid. Enligt Jönköpings universitet är stöd genom socialtjänstlagen (2001:453) inte tillräckligt i dessa fall, eftersom lagen inte garanterar att hjälpen ges av ett litet antal personer och inte heller tillförsäkrar goda levnadsvillkor. Jönköpings kommun delar emellertid promemorians bedömning.
Hela hjälpbehovet ska vara assistansgrundande för de grundläggande behoven andning och måltider i form av sondmatning
I LSS anges genom uppräkning vilka hjälpbehov som är grundläggande behov. Det är fråga om behov av hjälp med andning, personlig hygien, måltider, att klä av och på sig, att kommunicera med andra eller annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade. Av rättsfallet HFD 2018 ref. 21 (se avsnitt 4.3.3) framgår att sondmatning ska likställas med måltider.
I dag gäller att behov av hjälp med andning och måltider i form av sondmatning ska vara av tillräckligt kvalificerad karaktär för att ge rätt till
personlig assistans som grundläggande behov (jfr prop. 1992/93:159 s. 64 och 174 f., RÅ 2009 ref. 57, HFD 2018 ref. 21 och HFD 2019 ref. 56). Det innebär att det i vissa fall kan vara en mindre del av det sammantagna hjälpbehovet som bedöms ingå i den tid som ger rätt till personlig assistans. Detta är problematiskt för personer som omfattas av personkretsen i LSS och som behöver hjälp med andning eller måltider i form av sondmatning. Det rör sig om personer, ofta barn, som är i en utsatt situation och vars hjälpbehov regelmässigt ställer krav på tillsyn. I dagsläget tvingas de berörda barnens föräldrar ofta ta ett ansvar som går långt utöver föräldraansvaret enligt föräldrabalken. Det är en given utgångspunkt för regeringen att barn som behöver hjälp med andning eller måltider i form av sondmatning ska få ett stöd som innebär att de fortsatt kan leva i gemenskap med sin familj.
I promemorian föreslås att hela hjälpbehovet ska vara assistansgrundande när det gäller de grundläggande behoven andning och måltider i form av sondmatning. En klar majoritet av remissinstanserna är positiva till förslaget. Föreningen för de Neurosedynskadade och Svensk Dysmeliförening avstyrker dock lagförslaget i den del som avser måltider i form av sondmatning och anför att samtliga måltider bör vara assistansgrundande i sin helhet oavsett hur de intas. Jönköpings kommun noterar att promemorians förslag innebär att det skapas en hierarki bland grundläggande behov.
Regeringen kan konstatera att behoven av hjälp med andning och måltider i form av sondmatning är kritiska för en persons överlevnad och de är av en annan karaktär än övriga grundläggande behov. Det är mycket angeläget att ingen person som omfattas av personkretsen enligt LSS och som behöver hjälp med andning eller måltider i form av sondmatning går miste om rätten till personlig assistans eller assistansersättning på grund av att hjälpbehovet delas upp i tillräckligt kvalificerade delar och övriga delar. I likhet med den bedömning som görs i promemorian anser regeringen därför att hela hjälpbehovet ska vara assistansgrundande för dessa behov. Regeringen föreslår således en bestämmelse med denna innebörd. Förslaget innebär att det saknar betydelse i vilken utsträckning hjälpbehov som avser andning eller måltider i form av sondmatning är av privat eller integritetskänslig karaktär.
Till skillnad från Halmstads kommun ser regeringen inte skäl att reglera andning och måltider i form av sondmatning i en egen bestämmelse i LSS. Den nya regleringen bör i stället införas i 9 a § LSS. I lagrådsremissens lagförslag anges att hela hjälpbehovet ska ”beaktas” vid bedömningen av rätten till personlig assistans för de båda grundläggande behoven.
Lagrådet ifrågasätter dock användningen av begreppet ”beaktas” i lagtexten. Att ett behov ska beaktas innebär enligt Lagrådet inte nödvändigtvis att behovet också ska tillgodoses. Regeringen instämmer i Lagrådets synpunkt på begreppet ”beaktas” och anser således att begreppet inte bör användas i den föreslagna bestämmelsen. Begreppet bör inte heller användas i de andra bestämmelser som föreslås i denna proposition.
Vidare används begreppet ”hela hjälpbehovet” i lagrådsremissens förslag. Enligt Lagrådet för det begreppet tanken fel, eftersom bestämmelsen inte är avsedd att reglera hjälpbehov som avser förberedande och efterföljande åtgärder. I Lagrådets förslag används i stället uttrycket ”pågående hjälp”. Regeringen kan konstatera att uttrycket ”hjälp med
andning eller med måltider i form av sondmatning” innefattar all hjälp som utförs under tiden som dessa grundläggande behov varar. Hjälp som utförs före eller efter de båda grundläggande behoven omfattas per definition inte av uttrycket. Enligt regeringens mening finns det inte något behov av att förtydliga bestämmelsen i detta hänseende. Regeringen anser dessutom att ordet ”pågående” riskerar att leda till icke avsedda tolkningar. Ordet bör därför inte användas i den föreslagna bestämmelsen.
Sammanfattningsvis bör den nya bestämmelsen i allt väsentligt utformas enligt Lagrådets förslag och innebära att hjälp med andning eller med måltider i form av sondmatning ska anses som personlig assistans enligt definitionen i bestämmelsen, oavsett hjälpens karaktär. Det är inte möjligt att i den föreslagna bestämmelsen ovillkorligt ange att hjälpbehovet ”ger” eller ”ska ge” rätt till personlig assistans, eftersom en annan bestämmelse eller rättsprincip kan innebära något annat i ett enskilt fall (jfr avsnittet nedan Kan hjälpbehovet enligt LSS vara hur litet som helst?).
Lagrådet föreslår vidare att bestämmelsen ska tas in som ett nytt andra stycke i 9 a § LSS. Regeringen kan konstatera att det finns hänvisningar till nuvarande 9 a § andra stycket LSS i andra författningar. Enligt regeringens mening bör det undvikas att utforma den nya bestämmelsen så att följdändringar behöver göras. Den nya bestämmelsen bör i stället tas in som en ny andra mening i 9 a § första stycket.
Riksföreningen JAG invänder mot att ordet ”sondmatning” används i lagtexten. Enligt föreningen signalerar ordet ”sondmatning” tydligt att den person som behöver assistans är ett passivt föremål för andras omsorger.
Föreningen föreslår att behovet i lagtexten i stället formuleras som ”måltider som intas via sond” för att understryka respekten för personens subjektskap. Regeringen har förståelse för föreningens synpunkt. Uttrycket sondmatning har dock använts såväl i avgörandet HFD 2018 ref. 21 som i propositionen Personlig assistans för hjälp med andning (prop. 2018/19:145). Utifrån detta kan det konstateras att uttrycket har blivit väl inarbetat. Regeringen anser därför att formuleringen ”måltider i form av sondmatning” bör användas i lagtexten.
Försäkringskassan efterfrågar ett klargörande om vad som ska gälla i fråga om dubbel assistans för andning och måltider i form av sondmatning.
Det är enligt Försäkringskassan inte tydligt om de särskilda krav som uppställs i rättstillämpningen för dubbel assistans – att det enbart gäller preciserade hjälpbehov – behöver vara uppfyllda när det gäller andning och måltider i form av sondmatning.
Enligt avgörandet RÅ 2010 ref. 53 ska behovet av dubbel assistans beaktas vid prövningen av rätten till personlig assistans för grundläggande behov. Regeringens lagförslag innehåller ingen begränsning av rätten till personlig assistans för andning och måltider i form av sondmatning. Det är således endast behovet av personlig assistans, t.ex. för övervakning under hjälpinsatsen, som är avgörande enligt bestämmelsen. Det spelar ingen roll om behovet avser en assistent eller två eller flera assistenter. Den begränsning som finns för dessa situationer framgår i stället av den nuvarande bestämmelsen i 9 a § tredje stycket LSS. Av denna bestämmelse följer att den som har behov av mer än en personlig assistent samtidigt har rätt till två eller flera assistenter endast om möjligheterna att få bidrag enligt lagen (2018:222) om bostadsanpassningsbidrag eller hjälpmedel enligt HSL har utretts.
Någon bestämmelse om rätten till personlig assistans för andra grundläggande behov än andning och måltider i form av sondmatning bör inte föreslås i detta lagstiftningsärende
I promemorian föreslås en bestämmelse som innebär att andra grundläggande behov än andning och måltider i form av sondmatning ska kunna ge rätt till personlig assistans till den del behovet är av mycket privat och integritetskänslig karaktär. Syftet med den föreslagna bestämmelsen är enligt promemorian att kodifiera den rättspraxis som gäller för grundläggande behov (se RÅ 2009 ref. 57 och HFD 2018 ref. 21, avsnitten 4.3.1 och 4.3.3).
Regeringen kan i likhet med ett flertal remissinstanser konstatera att i rättstillämpningen har hela hjälpbehovet ansetts vara assistansgrundande för de grundläggande behoven kommunikation med andra och annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade. Promemorians lagförslag kan därför inte i alla delar sägas vara en kodifiering av rättspraxis, utan förslaget innebär en skärpning av förutsättningarna för personlig assistans vad gäller dessa behov. Som flera remissinstanser påpekar har vidare HFD i avgörandet HFD 2019 ref. 56 angett att ett grundläggande behov ska vara av mycket privat eller integritetskänslig karaktär för att ge rätt till personlig assistans. Enligt promemorians förslag ska emellertid ett grundläggande behov vara av mycket privat och integritetskänslig karaktär, vilket enligt ordalydelsen innebär ett hårdare krav. Av Försäkringskassans rättsliga ställningstagande Bedömning av hjälp med måltid i form av sondmatning (FKRS 2018:04), som meddelades med anledning av avgörandet HFD 2018 ref. 21, framgår att Försäkringskassan bedömer att ett grundläggande behov i form av måltider berättigar till personlig assistans till den del hjälpen är tillräckligt privat och integritetskänslig.
Regeringen kan mot bakgrund av det anförda konstatera att frågan om en kodifiering av gällande rätt för de grundläggande behoven personlig hygien, måltider i annan form än sondmatning och av- och påklädning kräver en fördjupad analys som inte är möjlig att göra i detta lagstiftningsärende. Något sådant förslag lämnas därför inte. Lagstiftningsärendet avser vidare rätten till personlig assistans i samband med andning och sondmatning. Regeringen anser därför att det saknas skäl att lämna ett förslag som avser rätten till personlig assistans för de grundläggande behoven kommunikation med andra och annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade.
Hälso- och sjukvård enligt HSL och egenvård
Personlig assistans och assistansersättning kan inte beviljas för åtgärder som är hälso- och sjukvård enligt HSL (jfr 51 kap. 5 § socialförsäkringsbalken, HFD 2012 ref. 41, HFD 2018 ref. 21 och prop. 2018/19:145 s. 19 och 29). För att hjälp med hälso- och sjukvårdsåtgärder som avser andning och måltider i form av sondmatning ska kunna vara assistansgrundande förutsätts därför att det är fråga om egenvård. Med egenvård avses en hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal efter en individuell prövning har bedömt att en patient kan utföra själv eller med hjälp av någon annan (t.ex. en personlig assistent). Egenvård utförs
utanför tillämpningsområdet för HSL. Delegerad hälso- och sjukvård utförs inom ramen för HSL och kan därför inte vara assistansgrundande.
Flera remissinstanser, bl.a. Försäkringskassan, Inspektionen för socialförsäkringen (ISF), Sveriges Kommuner och Regioner (SKR), Göteborgs kommun, Halmstads kommun och Västerås kommun, påpekar att gränsdragningen mellan hälso- och sjukvård enligt HSL och egenvård är problematisk när det gäller hjälp med andning och måltider i form av sondmatning. Försäkringskassan anmärker att myndigheten inte får information om att en egenvårdsbedömning har ändrats av hälso- och sjukvården, om inte den enskilde eller den som har tagit emot ersättningen anmäler det till Försäkringskassan. Vidare finns det enligt Försäkringskassan en risk att hälso- och sjukvården inte får kännedom om att nya assistenter har anställts, vilket innebär att det inte görs någon egenvårdsbedömning i dessa fall. Enligt Försäkringskassan innebär förslaget därför en risk för att assistansersättning lämnas felaktigt för åtgärder som är hälso- och sjukvård enligt HSL. ISF anför att det behöver finnas tydligare regler om vilka hälso- och sjukvårdsåtgärder som kan utföras av en personlig assistent som egenvård. Även ansvarsfrågan om något går fel, bör belysas enligt ISF med hänsyn till att patientsäkerhetslagen inte gäller för egenvårdsinsatser. Enligt SKR behöver frågan om gränsdragningen mellan hälso- och sjukvård enligt HSL och egenvård utredas innan förslaget kan antas. En förutsättning för att anta förslaget är vidare enligt SKR att det kan fastställas att det är möjligt enligt patientsäkerhetslagen att yrkesmässigt utföra hälso- och sjukvårdsåtgärder i form av egenvård när det gäller barn. Halmstads kommun avstyrker att lagförslaget antas om det inte görs en fördjupad utredning för att säkerställa patientsäkerheten. Västerås kommun påpekar att hälso- och sjukvårdsinsatser i många fall utförs av personliga assistenter med stora brister avseende patientsäkerheten.
Sedan den 1 november 2019 är andning ett grundläggande behov som kan ge rätt till personlig assistans enligt LSS. I den proposition som låg till grund för lagändringen (prop. 2018/19:145 s. 14–17) bedömde regeringen att det inte var nödvändigt att göra några ytterligare klarlägganden eller överväganden om begreppen hälso- och sjukvård enligt HSL och egenvård för att kunna lämna ett förslag om personlig assistans för andningshjälp. Regeringen uttalade i propositionen bl.a. att den förlitar sig på att den legitimerade hälso- och sjukvårdspersonalen tar sitt yrkesmässiga ansvar vid egenvårdsbedömningar och regelbundet följer upp och omprövar bedömningen om förutsättningarna ändras. Sammanfattningsvis gjorde regeringen bedömningen att det faktum att andningshjälp som utgångspunkt lämnas genom hälso- och sjukvårdsåtgärder inte utgör något hinder mot att detta behov ska föras in som ett grundläggande behov i LSS. Regeringen kunde dock i propositionen, i likhet med vad Lagrådet tidigare påpekat i lagstiftningsärendet, konstatera att det finns gränsdragningsproblem och oklarheter kring begreppen hälso- och sjukvård och egenvård. Regeringen uttalade därför att den avser att se över dessa frågor när rätten till personlig assistans för egenvård ska utredas i enlighet med januariavtalet, som är en sakpolitisk överenskommelse mellan Socialdemokraterna, Centerpartiet, Liberalerna och Miljöpartiet de gröna.
Regeringen beslutade den 23 januari 2020 kommittédirektiven Stärkt rätt till personlig assistans för stöd vid egenvård, vid tillsyn samt för barn
(dir. 2020:3). Enligt direktiven ska en särskild utredare bl.a. analysera gränsdragningen mellan egenvård och hälso- och sjukvård enligt HSL och överväga om frågan ska regleras i författning på en högre nivå än myndighetsföreskrifter. Utredaren ska vidare analysera om det bör införas ett krav på att teckna en försäkring motsvarande patientförsäkringen när personlig assistans lämnas för egenvårdsåtgärder. Utredaren ska även analysera behovet av att författningsreglera förutsättningarna för hälso- och sjukvårdens omprövning av egenvårdsbedömningar. Uppdraget ska redovisas senast den 23 mars 2021.
Av 5 kap. 1 § patientsäkerhetslagen framgår att andra än hälso- och sjukvårdspersonal inte yrkesmässigt får undersöka någon annans hälsotillstånd eller behandla någon annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva vissa uppräknade åtgärder i förebyggande, botande eller lindrande syfte. Att undersöka eller behandla barn under åtta år omfattas av uppräkningen i bestämmelsen (punkt 6). SKR framför att det bör klargöras om det är möjligt enligt patientsäkerhetslagen att yrkesmässigt utföra hälso- och sjukvårdsåtgärder i form av egenvård när det gäller barn.
Den aktuella bestämmelsen har sitt ursprung i 1960 års s.k. kvacksalverilag. Avsikten med bestämmelsen är att värna patienternas säkerhet genom att förbjuda personer som saknar tillräcklig kompetens att yrkesmässigt utföra vissa typer av hälso- och sjukvårdsåtgärder (jfr prop. 1997/98:109 s. 104–110 och prop. 2009/10:210 s. 205). Åtgärder som omfattas av 5 kap. 1 § patientsäkerhetslagen är därför förbehållna hälso- och sjukvårdspersonal enligt definitionen i 1 kap. 4 § samma lag. Frågan om yrkesmässigt bedriven egenvård berörs inte i förarbetena till patientsäkerhetslagen.
Personliga assistenter utför sina uppgifter yrkesmässigt och är inte hälso- och sjukvårdspersonal enligt patientsäkerhetslagen. Flera av de egenvårdsåtgärder som personliga assistenter utför vid hjälp med andning och måltider i form av sondmatning kan betecknas som behandling av sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd i förebyggande eller lindrande syfte.
Det är sedan lång tid tillbaka en väletablerad ordning att legitimerad personal inom hälso- och sjukvården i enskilda fall bedömer vilka hälso- och sjukvårdsåtgärder som den enskilde kan utföra själv eller med hjälp av någon annan (t.ex. en personlig assistent) utanför HSL:s tillämpningsområde. Sådan vård benämns egenvård (jfr prop. 2018/19:145 s. 15). Vid egenvård har det i varje enskilt fall gjorts en bedömning av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal att patienten eller den person som ska hjälpa patienten har tillräcklig kompetens för att utföra uppgiften på ett patientsäkert sätt. Skyddsintresset bakom bestämmelsen i 5 kap. 1 § patientsäkerhetslagen tillgodoses således genom egenvårdsbedömningen. Regeringen kan konstatera att det sedan länge görs egenvårdsbedömningar i stor omfattning i ärenden som avser yrkesmässigt bedriven hjälp till barn under åtta år. Att sådana fall skulle omfattas av den aktuella bestämmelsen torde aldrig ha varit lagstiftarens avsikt. Enligt regeringens mening utgör således inte bestämmelsen i 5 kap. 1 § patientsäkerhetslagen något hinder mot att andra än hälso- och sjukvårdspersonal yrkesmässigt bedriver verksamhet som avser egenvårdsinsatser för barn under åtta år.
I likhet med den bedömning som gjordes i propositionen Personlig assistans för hjälp med andning (prop. 2018/19:145) anser regeringen att det faktum att hjälp med andning och måltider i form av sondmatning som utgångspunkt lämnas genom hälso- och sjukvårdsåtgärder inte utgör något hinder mot att nu lämna ett förslag som innebär att hela hjälpbehovet ska vara assistansgrundande för dessa grundläggande behov. Några ytterligare klarlägganden eller överväganden om begreppen hälso- och sjukvård enligt HSL och egenvård behöver således enligt regeringens mening inte göras för att kunna lämna ett sådant förslag. De personer som behöver hjälp med andning och måltider i form av sondmatning befinner sig vidare i en utsatt situation som kräver en skyndsam hantering i väntan på ytterligare åtgärder. Regeringen anser därför att förslaget inte kan avvakta den utredning som regeringen tillsatte den 23 januari 2020 (dir. 2020:3).
SKR framför att det måste framgå av LSS att insatser enligt lagen inte kan beviljas för sjukvårdande insatser enligt HSL. Om ett sådant klargörande inte görs i lagtexten, anser SKR att hälso- och sjukvårdsåtgärder enligt HSL som avser hjälp med andning och måltider i form av sondmatning blir assistansgrundande enligt LSS.
Av 51 kap. 5 § socialförsäkringsbalken framgår att assistansersättning inte lämnas för sjukvårdande insatser enligt HSL. En motsvarande bestämmelse saknas i LSS. I propositionen Personlig assistans för hjälp med andning (prop. 2018/19:145 s. 19) konstaterade dock regeringen att det följer av avgörandena HD 2012 ref. 41 och HFD 2018 ref. 21 att det inte finns någon rätt till personlig assistans enligt LSS så länge sjukvårdsåtgärder vidtas inom ramen för HSL. Regeringen uttalade att den angivna principen ligger fast och att det saknas skäl att bedöma rätten till personlig assistans enligt LSS på ett annat sätt än rätten till assistansersättning i fråga om relationen till HSL. Regeringen gjorde därför bedömningen att det inte var nödvändigt att införa en särskild lagbestämmelse i frågan. Det saknas skäl att nu göra en annan bedömning. Någon bestämmelse i LSS som avser relationen till HSL föreslås därför inte i detta lagstiftningsärende.
Förberedelser och efterarbete i samband med andningshjälp och måltider i form av sondmatning
Av avgörandet HFD 2018 ref. 21 framgår att sondmatning ska likställas med intag av en måltid. Enligt HFD bör själva näringstillförseln – från påkoppling av sondslang till urkoppling av denna – innefattas i begreppet måltid, medan förberedelser och efterarbete, t.ex. rengöring av sondsprutan, faller utanför. HFD:s synsätt motsvarar vad som gäller vid vanliga måltider då exempelvis matlagning och diskning anses falla utanför det grundläggande behovet.
Försäkringskassan anför att det bör förtydligas om det finns åtgärder som utförs före eller efter andningsövervakning som per definition anses ingå i hjälp med grundläggande behov. Regeringen kan konstatera att åtgärder som utförs före eller efter hjälp med ett grundläggande behov per definition ligger utanför det grundläggande behovet. Frågan uppstår då om det bör föreslås att sådana åtgärder ska utgöra grundläggande behov och därmed kunna berättiga till insatsen personlig assistans. Jönköpings kommun och Jönköpings universitet förespråkar en sådan ordning.
Enligt regeringens bedömning saknas det dock skäl att lämna ett sådant förslag. Även om åtgärderna är nödvändiga för att hjälp ska kunna ges vid andning eller sondmatning eller är en följd av att sådan hjälp har utförts är åtgärderna inte av det mycket personliga slag som förutsätts för ett grundläggande behov (jfr prop. 1992/93:159 s. 64 och 174 f.). Rengöring av sondsprutor och liknande åtgärder är inte hjälp som är direkt riktad mot den enskilde. Denna typ av åtgärder är således inte av sådant slag att de bör kunna ge rätt till insatsen personlig assistans som grundläggande behov.
Enligt 9 a § andra stycket LSS har den som har behov av personlig assistans för sina grundläggande behov även rätt till personlig assistans för andra personliga behov, om behoven inte tillgodoses på annat sätt. Behov av hjälp med åtgärder som är nödvändiga för förberedelse och efterarbete i samband med en måltid i form av sondmatning kan under vissa förutsättningar ge rätt till personlig assistans för andra personliga behov. Detsamma gäller behov av hjälp med åtgärder som inte avser andningshjälp men som är nödvändiga för att andningshjälpen ska kunna ges (t.ex. skötsel av andningshjälpmedel).
Förvaltningsrätten i Umeå noterar att promemorians förslag om bortseende från föräldraansvaret för dessa åtgärder innebär en utvidgning av vilka insatser som omfattas av andra personliga behov enligt 9 a § andra stycket LSS. Försäkringskassan efterlyser klargöranden om vilka hjälpåtgärder det kan vara fråga om och anser mot bakgrund av avgörandet
HFD 2017 ref. 27 att det även bör förtydligas om åtgärderna behöver utföras tillsammans med den enskilde för att ge rätt till personlig assistans.
Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) anför att det behöver klargöras att åtgärderna ska anses vara kvalificerade i den mening som avses i avgörandet HFD 2017 ref. 27. Frösunda Omsorg AB och Assistans för dig i Sverige AB anser att för- och efterarbete som är kopplat till andning och måltider i form av sondmatning ska ge rätt till personlig assistans för andra personliga behov.
Av avgörandet HFD 2017 ref. 27 framgår att inte alla personliga behov ger rätt till personlig assistans enligt bestämmelsen i 9 a § andra stycket LSS. Det särskilda stöd som den funktionshindrade behöver ska också i någon mening vara kvalificerat för att grunda en rätt till personlig assistans enligt bestämmelsen. Detta krav får enligt HFD anses innefatta att den personliga assistentens insats ska ha en direkt och konkret koppling till ett individuellt behov av hjälp i det dagliga livet. Försäkringskassan uppställer i sin tillämpning ett krav på att den enskilde genom sin närvaro påverkar hur insatsen utförs för att behovet ska anses vara tillräckligt kvalificerat för att ge rätt till personlig assistans (Vägledning 2003:6, version 25, s. 104).
De åtgärder det här är fråga om får anses vara direkt hänförliga till de grundläggande behov som tar sikte på den enskildes överlevnad. De personer som behöver hjälp med andning och sondmatning saknar ofta förmåga att själva delta i den personliga assistentens hjälpåtgärder. Att uppställa ett krav på deras medverkan vid de aktuella hjälpåtgärderna framstår enligt regeringens mening som direkt stötande. Åtgärderna i fråga bör därför ge rätt till personlig assistans för andra personliga behov utan att det uppställs något särskilt krav på att den personliga assistenten utför dem tillsammans med den enskilde. Det bör enligt regeringens mening
införas bestämmelser i LSS som säkerställer att åtgärderna alltid ska vara assistansgrundande som andra personliga behov. Regeringen lämnar därför ett sådant förslag. Innebörden av bestämmelserna är att det i ett enskilt fall inte ska prövas huruvida åtgärderna är kvalificerade i den mening som avses i avgörandet HFD 2017 ref. 27. Bestämmelserna bör utformas i enlighet med Lagrådets förslag.
Försäkringskassan efterlyser vidare besked om hur exempelvis inköp av medicintekniska produkter och kontakter med hälso- och sjukvården ska bedömas. Försäkringskassan påpekar att även sådana åtgärder kan vara nödvändiga. Om åtgärder av detta slag inte ska omfattas bör det förtydligas enligt Försäkringskassan.
Avsikten med regeringens förslag är att direkt nödvändiga hjälpåtgärder i samband med andning och måltider i form av sondmatning ska omfattas. Att det ska vara fråga om direkt nödvändiga åtgärder bör framgå av lagtexten. Det bör således finnas ett omedelbart samband mellan hjälpåtgärden och den insats som avser andning eller sondmatning. Som typexempel kan nämnas iordningsställande och skötsel av hjälpmedel eller apparatur som ska användas under själva hjälpinsatsen. De åtgärder som Försäkringskassan tar upp är relativt avlägsna från de hjälpinsatser som avser andning eller sondmatning. Åtgärderna är därför inte att betrakta som direkt nödvändiga.
Kan hjälpbehovet enligt LSS vara hur litet som helst?
När LSS-reformen infördes var syftet att ge personer som behöver mycket omfattande hjälp eller hjälp av mycket privat karaktär ett avgörande inflytande på vem som ska ge hjälpen (se prop. 1992/93:159 s. 63–68 och 174 f.). Vidare angavs att assistansen ska vara förbehållen krävande eller i olika avseenden komplicerade situationer, i regel av mycket personlig karaktär. Det uttalades samtidigt att det inte finns något krav på att stödbehovet ska ha en viss tidsmässig omfattning. Dock har tidsfaktorn självfallet betydelse. Ju större stödbehovet är i tid desto mer talar omständigheterna för att den enskilde har rätt till biträde av assistent.
Regeringsrätten (numera HFD) har i avgörandet RÅ 2009 ref. 57 anfört att det är uppenbart att någon som bara i mycket begränsad omfattning har behov av hjälp med något av de grundläggande behoven inte utan vidare kan anses berättigad till personlig assistans. Även om själva tidsåtgången inte är påfallande stor måste dock enligt Regeringsrätten en samlad bedömning göras bl.a. med hänsyn tagen till om det stöd som behövs är av mycket privat eller integritetskänslig karaktär eller om det förutsätter någon specifik kompetens. Såväl kvantitativa som kvalitativa aspekter måste beaktas. Även hur ofta hjälpen behövs framstår enligt Regeringsrätten som en viktig faktor. Som Försäkringskassan anger är den princip som avgörandet ger uttryck för tillämplig vid bedömningen av rätten till personlig assistans enligt LSS och inte när den enskilde har beviljats assistansersättning enligt socialförsäkringsbalken.
I avgörandet HFD 2018 ref. 13 bedömdes ett hjälpbehov om tre timmar per vecka för personlig hygien i det enskilda fallet inte vara tillräckligt omfattande för att medföra rätt till personlig assistans enligt LSS.
I promemorian görs bedömningen att det vad gäller andning och måltider i form av sondmatning saknas skäl att frångå den princip som
kommer till uttryck i avgörandena RÅ 2009 ref. 57 och HFD 2018 ref. 13.
Jönköpings kommun delar promemorians bedömning. Stockholms kommun och Jönköpings universitet anför att när det gäller livsavgörande behov, som andning, måste personen kunna få den hjälp som behövs oavsett behovets omfattning i tid. Enligt Jönköpings universitet är stöd genom socialtjänstlagen inte tillräckligt i dessa fall, eftersom lagen inte garanterar att hjälpen ges av ett litet antal personer och inte heller tillförsäkrar goda levnadsvillkor.
Regeringen kan inledningsvis konstatera att bistånd enligt 4 kap. 1 § socialtjänstlagen syftar till att den enskilde ska tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Enligt 5 kap. 7 § socialtjänstlagen ska socialnämnden verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra. Av 5 kap. 8 § samma lag framgår att kommunen ska planera sina insatser för människor med fysiska och psykiska funktionshinder. I planeringen ska kommunen samverka med regionen samt andra samhällsorgan och organisationer.
Som framgår ovan ska stöd enligt socialtjänstlagen ge den enskilde en skälig levnadsnivå. Till skillnad från Jönköpings universitet anser regeringen att ett sådant stöd är tillräckligt när den enskilde har ett mycket begränsat behov av hjälp med de grundläggande behoven enligt LSS. Regeringen gör således bedömningen att det saknas skäl att vad gäller andning och måltider i form av sondmatning frångå den etablerade principen att någon som bara i mycket begränsad omfattning har behov av hjälp med de grundläggande behoven inte utan vidare kan anses berättigad till personlig assistans. Innebörden av insatsen personlig assistans enligt LSS bör således inte ändras i detta avseende. En bedömning får göras utifrån omständigheterna i varje enskilt fall. Det kan i något fall innebära att tidsåtgången anses vara för liten för att hjälp med andning eller sondmatning ska berättiga till personlig assistans. I dessa fall blir annat stöd inom ramen för exempelvis socialtjänstlagen aktuellt.
Prop. 2019/20:92: Avsnitt 5.2, Författningskommentar till 9 a § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade
Regeringens förslag: I lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade ska det anges att personlig assistans inte lämnas för åtgärder som ryms inom det normala föräldraansvaret.
Detta ska dock inte gälla om barnets hjälpbehov avser andning, åtgärder som är direkt nödvändiga för att hjälp med andning ska kunna ges, måltider i form av sondmatning eller åtgärder som är direkt nödvändiga för förberedelse och efterarbete i samband med sådana måltider.
Promemorians förslag: Överensstämmer delvis med regeringens förslag. I promemorians lagförslag anges inte att hjälpåtgärder i samband med andning och måltider i form av sondmatning ska vara ”direkt” nödvändiga. Promemorians lagförslag har en annan språklig utformning.
Remissinstanserna: Det stora flertalet remissinstanser har inga invändningar mot förslaget att det normala föräldraansvaret inte ska beaktas vid
bedömningen av rätten till personlig assistans för andning och måltider i form av sondmatning samt för nödvändiga hjälpåtgärder i samband med dessa grundläggande behov. Bland andra Inspektionen för socialförsäkringen (ISF), Sveriges Kommuner och Regioner (SKR), Autism- och
Aspergerförbundet, Arbetsgivareföreningen KFO, Frösunda Omsorg AB, Jönköpings universitet och ett flertal kommuner ser positivt på att det normala föräldraansvaret inte ska påverka ett barns rätt till personlig assistans för hjälp med andning och måltider i form av sondmatning. Gotlands kommun och Jönköpings kommun anser däremot inte att grunden för att bortse från föräldraansvaret är klarlagd när det gäller måltider i form av sondmatning. Remissinstanserna har överlag inte någon invändning mot förslaget att principen om normalt föräldraansvar ska föras in i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad
LSS. Exempelvis ISF, Socialstyrelsen, Jönköpings universitet, Riksföreningen JAG, Borlänge kommun och Skellefteå kommun anser att det är rimligt att principen förs in i LSS. Socialstyrelsen är dock tveksam till formuleringen i lagförslaget som förutsätter att det finns ett normalt föräldraansvar som omfattar hjälp med andning. Några remissinstanser, bl.a. Assistans för dig i Sverige AB, Funktionsrätt Sverige, Riksförbundet rörelsehindrade barn och ungdomar (RBU), Riksförbundet för barn, unga och vuxna med intellektuell funktionsnedsättning (FUB), Svenska Downföreningen och Svenska kyrkan kritiserar en bestämmelse om föräldraansvar i LSS. Dessa remissinstanser anser att föräldraansvaret inom den personliga assistansen tillämpas på ett rättsosäkert sätt och befarar att en bestämmelse i frågan kan leda till att kommunerna gör hårdare bedömningar. Några remissinstanser, bl.a. Danderyds kommun, Göteborgs kommun, Jönköpings kommun, Skellefteå kommun, Västerås kommun och
Kammarrätten i Sundsvall, ifrågasätter varför barn med behov av sondmatning ska behandlas förmånligare när det gäller föräldraansvaret än andra barn med omfattande behov. SKR och Göteborgs kommun anser att en eventuell reglering av föräldraansvaret i LSS bör avse samtliga insatser enligt lagen. Försäkringskassan anser att det hade varit att föredra om frågan om föräldraansvar hade hanterats i den aviserade utredningen om bl.a. föräldraansvar inom personlig assistans.
Skälen för regeringens förslag: Som framgår av avsnitt 4.4 ska det vid bedömningen av rätten till personlig assistans bortses från det hjälpbehov som en vårdnadshavare normalt ska tillgodose enligt föräldrabalken med hänsyn till barnets ålder, utveckling och övriga omständigheter (jfr 51 kap. 6 § socialförsäkringsbalken).
I fråga om sondmatning innebär tillämpningen att det vid bedömningen av rätten till personlig assistans för ett barn görs ett avdrag för den tid som enligt föräldraansvaret ingår vid måltider för ett friskt barn i samma ålder. Det ligger i sakens natur att hjälp med andning i allt väsentligt går utöver det normala föräldraansvaret. Ett friskt barn behöver inte praktisk hjälp med andning och mycket sällan övervakning på grund av kvävningsrisk. I avgörandet RÅ 2008 ref. 17 bortsågs också helt från föräldraansvaret för en femårig flicka med stora funktionsnedsättningar och omfattande behov av teknisk vård. Flickande behövde bl.a. omfattande andningshjälp.
De barn som behöver hjälp med andning och sondmatning är en utsatt grupp. Behoven är kritiska för överlevnad och av en annan karaktär än övriga grundläggande behov. Samma skäl som motiverar att samtliga
hjälpmoment bör vara assistansgrundande motiverar enligt regeringens mening att föräldraansvaret inte bör beaktas vid bedömningen av rätten till personlig assistans för hjälp med andning eller sondmatning. Inget barn bör gå miste om rätten till personlig assistans för andning eller sondmatning med hänvisning till föräldraansvaret. När det gäller andning och sondmatning är det vidare av stor vikt att hjälpinsatsen kan ges samlat utan att splittras upp på flera utförare. Det är en fördel om ansvaret för egenvårdsåtgärder kan ges samlat genom personlig assistans i dessa fall. Det innebär att även hjälpbehov som anses rymmas inom det normala föräldraansvaret bör ge rätt till personlig assistans när det gäller andning och sondmatning. Ett tillägg till 51 kap. 6 § socialförsäkringsbalken bör klargöra detta. En klar majoritet av remissinstanserna är också positiva till en sådan reglering. Föräldraansvaret enligt föräldrabalken påverkas inte av denna ändring.
Socialstyrelsen framhåller att föräldrars ansvar för barns behov av andningshjälp är mycket begränsat, oavsett barnets ålder. Socialstyrelsen ställer sig därför tveksam till en formulering av lagtexten som kan uppfattas som att ett sådant ansvar finns. Regeringen har förståelse för Socialstyrelsens synpunkt men noterar att det i enstaka fall kan finnas ett begränsat föräldraansvar för barns hjälp med andning. Enligt regeringens mening bör även de mycket sällsynta fall där barnets andningshjälp till någon del omfattas av föräldraansvaret undantas från regleringen som hindrar att personlig assistans beviljas. Regeringen anser att bestämmelsen bör utformas i enlighet med Lagrådets förslag. Formuleringen i bestämmelsen säger inget om hur omfattande det normala föräldraansvaret är när det gäller hjälp med andning.
LSS saknar en bestämmelse om att det normala föräldraansvaret ska beaktas när rätten till personlig assistans bedöms för ett barn. Det framgår emellertid av såväl förarbeten som rättspraxis att föräldraansvaret ska beaktas i sådana fall (se avsnitt 4.4). Remissinstanserna har överlag inga invändningar mot promemorians förslag om att principen om normalt föräldraansvar ska föras in i LSS. Några remissinstanser, bl.a. Riksförbundet rörelsehindrade barn och ungdomar (RBU), Svenska Downföreningen och Svenska kyrkan, kritiserar dock förslaget. Dessa remissinstanser anser att föräldraansvaret inom den personliga assistansen tillämpas på ett rättsosäkert sätt och befarar att en kodifiering kan leda till att kommunerna gör hårdare bedömningar.
Regeringen kan konstatera att det rent faktiskt endast är fråga om att föra in gällande rätt i LSS. Promemorians lagförslag om föräldraansvaret i LSS har också exakt samma formulering som motsvarande bestämmelse i socialförsäkringsbalken. Sistnämnda bestämmelse har varit i kraft sedan den 1 januari 2011. Om man ska göra ett undantag i LSS från föräldraansvaret när det gäller rätten till personlig assistans för andning och måltider i form av sondmatning, måste också huvudregeln om föräldraansvar framgå av lagen. Det är vidare enligt regeringens mening en given utgångspunkt att en så central princip som föräldraansvaret inom den personliga assistansen bör framgå av lag. Regeringen anser således att denna princip bör lagfästas i LSS. Som framgår ovan innebär det ingen ändring i sak. Sammanfattningsvis innebär det anförda att en bestämmelse motsvarande 51 kap. 6 § socialförsäkringsbalken bör införas i LSS.
Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) och Göteborgs kommun anför att en reglering av föräldraansvaret bör göras även för övriga insatser enligt LSS. Denna fråga kräver dock särskilda överväganden som inte är möjliga att göra i detta lagstiftningsärende.
I avsnitt 5.1 föreslår regeringen att åtgärder som är direkt nödvändiga för att hjälp med andning ska kunna ges och åtgärder som är direkt nödvändiga för förberedelse och efterarbete i samband med måltider i form av sondmatning ska ge rätt till personlig assistans för andra personliga behov enligt 9 a § andra stycket LSS. Den föreslagna bestämmelsen om detta innebär dock inte att något undantag ska göras från det normala föräldraansvaret när rätten till personlig assistans bedöms för barn.
De grundläggande behoven andning och måltider i form av sondmatning är kritiska för överlevnad och av en annan karaktär än övriga grundläggande behov. De barn som behöver hjälp med dessa behov är en utsatt grupp där föräldrarna hittills har tvingats att ta ett orimligt stort ansvar. Även hjälpåtgärder i direkt samband med de grundläggande behoven andning och måltider i form av sondmatning bör därför vara assistansgrundande som andra personliga behov för dessa barn. Enligt regeringens mening bör således åtgärder som är direkt nödvändiga för att hjälp med andning ska kunna ges (t.ex. skötsel av andningshjälpmedel) och åtgärder som är direkt nödvändiga för förberedelse och efterarbete i samband med måltider i form av sondmatning (t.ex. rengöring av sondspruta) kunna ge rätt till personlig assistans och assistansersättning för andra personliga behov även om åtgärden i det enskilda fallet skulle omfattas av det normala föräldraansvaret. Regeringen delar därmed bedömningen i promemorian att något avdrag för normalt föräldraansvar inte bör göras i dessa fall. Bestämmelser med denna innebörd föreslås i LSS och socialförsäkringsbalken.
SKR anser att promemorians förslag om föräldraansvaret i LSS måste tolkas som att bestämmelsen är tillämplig endast vid bedömningen av grundläggande behov och inte vid bedömningen av andra personliga behov. Enligt SKR behöver bestämmelsen formuleras om, om avsikten är att undantag i vissa fall ska göras från föräldraansvaret för andra personliga behov. Regeringen kan konstatera att den föreslagna bestämmelsen i LSS är formulerad på exakt samma sätt som motsvarigheten i 51 kap. 6 § socialförsäkringsbalken. Av förarbetena till denna bestämmelse (prop. 2008/09:200 s. 474) framgår att bestämmelsen innebär att föräldraansvaret ska beaktas såväl vid bedömningen av grundläggande behov som vid bedömningen av andra personliga behov. Det saknas skäl att tolka den föreslagna bestämmelsen i LSS på något annat sätt än 51 kap. 6 § socialförsäkringsbalken. Regeringen anser därför till skillnad från SKR att det inte finns något skäl att formulera om den bestämmelse om föräldraansvar som har föreslagits i LSS.
Lagrådet har föreslagit att bestämmelserna i socialförsäkringsbalken och LSS om föräldraansvaret ska utformas på ett annat sätt än i lagrådsremissen. Förslagen syftar till att tydliggöra innebörden av bestämmelserna. Regeringen instämmer i Lagrådets synpunkter och föreslår att bestämmelserna utformas i enlighet med Lagrådets förslag.
Som Kammarrätten i Sundsvall noterar innebär förslaget att rengöring av sondspruta behandlas på ett annat sätt än rengöring av nappflaska vad gäller relationen till föräldraansvaret. Även andra remissinstanser, bl.a.
Danderyds kommun, Göteborgs kommun, Jönköpings kommun och Skellefteå kommun, ifrågasätter varför barn med behov av sondmatning ska behandlas förmånligare när det gäller föräldraansvaret än andra barn med omfattande behov. Remissinstanserna i fråga påpekar att de förslag som lämnas i promemorian skapar en hierarki bland behov inom den personliga assistansen. Regeringen har förståelse för synpunkterna. Detta lagstiftningsärende avser emellertid endast behov av hjälp i samband med andning och måltider i form av sondmatning. De personer som behöver hjälp med dessa behov befinner sig i en utsatt situation som kräver en skyndsam hantering i väntan på ytterligare åtgärder. Den utredning som regeringen tillsatte den 23 januari 2020 (dir. 2020:3, se avsnitt 5.1) kommer vidare att ta ett större grepp om frågorna om egenvård och föräldraansvar inom den personliga assistansen.
Prop. 2019/20:92: Avsnitt 6, Författningskommentar till lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, Författningskommentar till 6 § socialförsäkringsbalken
Regeringens förslag: Hjälp med andning och måltider i form av sondmatning ska undantas från kravet på särskilda skäl för assistansersättning för tid när den funktionshindrade deltar i barnomsorg eller skola. Detsamma ska gälla för åtgärder som är direkt nödvändiga för att hjälp med andning ska kunna ges och för åtgärder som är direkt nödvändiga för förberedelse och efterarbete i samband med måltider i form av sondmatning.
Regeringens bedömning: Det bör inte införas något undantag från kravet på särskilda skäl för assistansersättning för tid när den enskilde vårdas på sjukhus under en kortare tid eller deltar i daglig verksamhet.
Det bör inte heller införas någon reglering i lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade som avser rätten till personlig assistans för hjälp med andning och måltider i form av sondmatning för tid när den enskilde vistas i eller deltar i verksamhet som annan huvudman ansvarar för.
Promemorians bedömning: Överensstämmer delvis med regeringens förslag och bedömning. I promemorian görs bedömningen att det inte bör införas något undantag från kravet på särskilda skäl för assistansersättning för tid när den enskilde deltar i barnomsorg eller skola.
Remissinstanserna: Flera remissinstanser uppmärksammar frågan om rätt till personlig assistans och assistansersättning för hjälp med andning eller måltider i form av sondmatning under tid i en annan huvudmans verksamhet. Borlänge kommun anser att det bör införas en reglering om rätten till personlig assistans under sådan tid i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS. Enligt Halmstads kommun behöver det förtydligas vad som gäller i fråga om personlig assistans och assistansersättning under tid i barnomsorg, skola och daglig verksamhet. Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) anför bl.a. att det sällan torde vara möjligt för personal i skola och förskola att överta ansvaret för egenvårdsåtgärder som avser andning och sondmatning.
Frösunda Omsorg AB anser att starka skäl talar för att berörda personer alltid ska ha rätt till personlig assistans även i en annan huvudmans verk-
samhet. Jönköpings universitet drar slutsatsen att den som behöver personlig assistans för andning eller sondmatning alltid bör ha rätt att ha med sin personliga assistent i barnomsorg, skola och daglig verksamhet.
Riksförbundet rörelsehindrade barn och ungdomar (RBU) bedömer att behov av hjälp med andning och sondmatning omfattas av sådana särskilda skäl som ger rätt till assistansersättning i skola och vid kortare sjukhusvistelser. Region Uppsala och Uppsala kommun ser problem med kravet på särskilda skäl för assistansersättning när det gäller kortare sjukhusvistelser för barn som har exempelvis trakeostomi eller andra behov som kräver övervakning dygnet runt.
Skälen för regeringens förslag och bedömning: Av 106 kap. 24 § socialförsäkringsbalken framgår att assistansersättning inte lämnas för tid när den funktionshindrade vårdas på en institution som tillhör staten, en kommun eller en region, vårdas på en institution som drivs med bidrag från staten, en kommun eller en region, bor i en gruppbostad eller vistas i eller deltar i barnomsorg, skola eller daglig verksamhet enligt 9 § 10 LSS.
Enligt 106 kap. 25 § samma balk kan dock assistansersättning lämnas även under tid när den funktionshindrade vårdas på sjukhus under kortare tid eller vistas i eller deltar i barnomsorg, skola eller daglig verksamhet enligt 9 § 10 LSS. Av förarbetena till bestämmelsen (prop. 1995/96:146 s. 15) framgår att särskilda skäl vid vistelse i eller deltagande i barnomsorg, skola eller daglig verksamhet exempelvis kan gälla i situationer där den enskildes funktionsnedsättning skapar särskilda svårigheter för denne att kommunicera med andra än sin eller sina personliga assistenter eller där det med hänsyn till den funktionsnedsatta personens hälsotillstånd är viktigt att den personliga assistenten finns till hands. Vid kortare sjukhusvistelser kan det finnas särskilda skäl enligt förarbetena t.ex. vid akut intagning på sjukhus i de fall där karaktären av funktionsnedsättningen gör det särskilt angeläget att den personliga assistenten finns till hands. Avsikten är emellertid inte att personlig assistans ska ersätta den omvårdnad som sjukvårdshuvudmannen är skyldig att ge.
Frågan uppstår om det bör lämnas lagförslag som innebär att behov av hjälp med andning och sondmatning ska ge rätt till assistansersättning även vid vistelse i verksamhet som en annan huvudman ansvarar för. Frösunda
Omsorg AB och Jönköpings universitet anser att starka skäl talar för en sådan särreglering. Frösunda Omsorg AB påpekar att det inte är rimligt att den enskilde ska tvingas förlita sig på såväl ett antal personliga assistenter som på ett flertal anställda inom barnomsorgen, skolan, daglig verksamhet eller på sjukhusen för att få livsavgörande hjälp. Det är enligt Frösunda
Omsorg AB inte heller lämpligt att sjukvården i dessa fall ska ha utbildningsansvar för hur många personer som helst avseende egenvårdsinsatserna. Vidare är det inte möjligt att få ersättning från patientförsäkringen enligt patientskadelagen (1996:799) för skador som uppstår under egenvård. Allt detta talar enligt Frösunda Omsorg AB för att den enskilde har ett starkt intresse av att få sin hjälp i fråga om andning och sondmatning av så få – och så kunniga – personer som möjligt. Dessa hjälpbehov bör således enligt Frösunda Omsorg AB alltid ge rätt till personlig assistans eller assistansersättning även i annan huvudmans verksamhet. Jönköpings universitet påpekar att hjälp med andning och sondmatning ofta kräver ständig övervakning. I barnomsorgen och skolan finns det dock inte någon garanti för att den enskilde ständigt har egen
personal i sin absoluta närhet. Jönköpings universitet framhåller att det kan uppstå riskfyllda situationer, om den enskilde inte får ha med sig sin personliga assistent i bl.a. barnomsorg och skola. Riksförbundet rörelsehindrade barn och ungdomar (RBU) anför att andning och sondmatning är behov av sådant slag att de omfattas av särskilda skäl för assistansersättning i skola och vid kortare sjukhusvistelser.
Barnomsorgens och skolans ansvar för egenvård anses ha sin grund i att det tillsynsansvar som vårdnadshavarna har för sina barn enligt 6 kap. föräldrabalken övergår till huvudmannen för verksamheten under den tid barnet befinner sig i verksamheten. När det gäller hjälp med andning och måltider i form av sondmatning är det fråga om relativt avancerade hälso- och sjukvårdsåtgärder som i vissa fall kan utföras i form av egenvård. Sådana åtgärder ligger till stora delar utanför det normala föräldraansvaret, särskilt när det är fråga om hjälp med andning. Som Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) påpekar torde det sällan vara möjligt för personal i skola och förskola att överta ansvaret för egenvårdsåtgärder som avser andning och sondmatning. Vidare talar de skäl som anförs av Frösunda Omsorg AB och Jönköpings universitet med styrka för att rätten till assistansersättning i barnomsorg och skola inte bör begränsas av ett krav på särskilda skäl när det gäller hjälp med andning och måltider i form av sondmatning. Regeringen anser mot denna bakgrund att hjälp med andning och sondmatning bör undantas från regleringen i socialförsäkringsbalken om att assistansersättning som huvudregel inte lämnas för tid när den funktionshindrade deltar i barnomsorg eller skola. Assistansersättning för hjälp med andning och sondmatning bör således kunna lämnas utan något krav på särskilda skäl i dessa situationer. En bestämmelse med denna innebörd bör därför införas i socialförsäkringsbalken. Bestämmelsen bör även omfatta åtgärder som är direkt nödvändiga för att hjälp med andning ska kunna ges och åtgärder som är direkt nödvändiga för förberedelse och efterarbete i samband med måltider i form av sondmatning (jfr avsnitten 5.1 och 5.2). Något krav på särskilda skäl för assistansersättning bör alltså inte heller gälla för sådana åtgärder i barnomsorg eller skola. Den nya bestämmelsen bör utformas i enlighet med Lagrådets förslag.
Av 9 e § LSS framgår att omvårdnad ingår i insatsen daglig verksamhet enligt 9 § 10 samma lag. Daglig verksamhet skiljer sig således från barnomsorg och skola i ett avgörande hänseende. I begreppet omvårdnad ligger enligt förarbetena till LSS en skyldighet att tillgodose den enskildes dagliga personliga behov (t.ex. måltider och hygien). Den enskildes individuella, psykiska och fysiska behov ska kunna tillgodoses genom omvårdnaden. Om den enskilde har personlig assistent bör det företrädesvis vara denne som ger omvårdnaden (se prop. 1992/93:59 s. 181 f.). Omvårdnaden utförs då inte som personlig assistans utan inom ramen för insatsen daglig verksamhet. Av 13 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2012:6) om bostad med särskild service för barn eller ungdomar enligt LSS framgår att egenvårdsåtgärder omfattas av begreppet omvårdnad enligt 9 e § LSS när det gäller nämnda insats. Det saknas skäl att göra någon annan bedömning av begreppet omvårdnad när det gäller insatsen daglig verksamhet.
Det anförda innebär att en persons behov av hjälp med egenvårdsinsatser som avser andning eller sondmatning under tid i daglig verksamhet i dag
ska tillgodoses av kommunen inom ramen för denna insats och inte genom personlig assistans. Kravet på särskilda skäl för assistansersättning bör därför enligt regeringens mening fortsätta att gälla i dessa situationer.
Uppsala kommun och Region Uppsala påpekar att det är ovanligt att barn som har beslut om assistansersättning får ha med sig sin personliga assistent under sjukhusvistelser, vilket enligt dessa remissinstanser kan innebära svårigheter för vården av barn med exempelvis trakeostomi eller andra behov som kräver övervakning dygnet runt.
Personlig assistans ska inte ersätta den omvårdnad som sjukvårdshuvudmannen är skyldig att ge (se prop. 1995/96:146 s. 15). Till skillnad från Uppsala kommun och Region Uppsala anser regeringen därför att det saknas anledning att ta bort kravet på särskilda skäl för assistansersättning när en enskild person som behöver hjälp med andning eller måltider i form av sondmatning vårdas på sjukhus under en kortare tid. Som framgår ovan kan det finnas särskilda skäl för assistansersättning vid kortare sjukhusvistelser enligt förarbetena t.ex. vid akut intagning på sjukhus i de fall där karaktären av funktionsnedsättningen gör det särskilt angeläget att den personliga assistenten finns till hands.
Regeringen ser vidare inte något skäl att införa en rätt till assistansersättning för hjälp med andning och måltider i form av sondmatning för annan tid när den funktionshindrade vårdas på en institution som tillhör staten, en kommun eller en region eller vårdas på en institution som drivs med bidrag från staten, en kommun eller en region. Detsamma gäller när den funktionshindrade bor i en gruppbostad. I dessa fall ska behovet av stöd och omvårdnad tillgodoses på institutionen eller i gruppbostaden.
LSS saknar en reglering som motsvarar 106 kap.24 och 25 §§socialförsäkringsbalken. I stället gäller enligt 7 § LSS att en insats enligt lagen inte får beviljas, om behovet tillgodoses på annat sätt. För att en insats ska kunna nekas på grund av att behovet tillgodoses på annat sätt, ska behovet rent faktiskt tillgodoses på annat sätt. Det räcker inte att behovet kan tillgodoses på annat sätt. Den enskilde har med andra ord rätt att tacka nej till en hjälpåtgärd eller insats som skulle kunna tillgodose behovet i syfte att i stället kunna få exempelvis personlig assistans.
Av 9 e § LSS följer att omvårdnad ingår i insatserna avlösarservice, korttidsvistelse, korttidstillsyn, familjehem, bostad med särskild service för barn och ungdomar, bostad med särskild service för vuxna samt daglig verksamhet. Om behovet av hjälp med andning eller sondmatning rent faktiskt tillgodoses på annat sätt (t.ex. genom omvårdnad inom ramen för en annan insats enligt LSS), finns det inte något skäl att bevilja personlig assistans. Om behovet rent faktiskt inte tillgodoses på annat sätt, finns det inget hinder mot att personlig assistans beviljas även för tid när den enskilde vistas i exempelvis daglig verksamhet. Som framgår ovan torde det sällan vara möjligt för huvudmän inom skolväsendet och barnomsorgen att överta ansvaret för egenvårdsåtgärder som avser andning och sondmatning. Om dessa huvudmän inte tillgodoser elevens eller barnets behov kan personlig assistans beviljas. Något behov av en särskild reglering som avser rätten till personlig assistans enligt LSS för andning och sondmatning under vistelse i en annan huvudmans verksamhet finns således inte.
Prop. 2019/20:92: Avsnitt Författningskommentar till 25 a § socialförsäkringsbalken
Äldre bestämmelser ska fortfarande gälla för personlig assistans och assistansersättning som avser tid före ikraftträdandet.
Vårdbidrag som lämnas enligt socialförsäkringsbalken i lydelsen före den 1 januari 2019 ska likställas med omvårdnadsbidrag och därför inte heller påverka barnets rätt till personlig assistans enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade.
Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Endast en remissinstans, Försäkringskassan, invänder mot den föreslagna ikraftträdandetidpunkten. Försäkringskassan anser att lagändringarna bör kunna träda i kraft vid en tidigare tidpunkt.
Ingen remissinstans har någon invändning mot övergångsbestämmelserna.
Skälen för regeringens förslag: De lagändringar som föreslås bör träda i kraft vid tidigast möjliga tidpunkt. Regeringen bedömer till skillnad från
Försäkringskassan att denna tidpunkt är den 1 juli 2020.
Insatsen biträde av personlig assistent enligt 9 § 2 lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS, är till sin natur sådan att den inte kan beviljas retroaktivt. Ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för sådan assistans enligt samma bestämmelse kan dock beviljas retroaktivt under förutsättning att den enskilde har haft faktiska kostnader för utförd personlig assistans enligt tillämplig lydelse av LSS. Assistansersättning får enligt 51 kap. 7 § socialförsäkringsbalken inte lämnas för längre tid tillbaka än en månad före den månad när ansökan gjorts. Ersättning för tid före ansökan kan endast lämnas om den personliga assistansen har avsett åtgärder som är assistansgrundande enligt den lydelse av LSS som gäller för sådan tid.
Grundläggande principer om likabehandling och förutsebarhet talar för att de nya bestämmelserna inte bör gälla för tid före ikraftträdandet. Övergångsbestämmelser bör klargöra att äldre bestämmelser fortfarande gäller för sådan tid (jfr prop. 2017/18:78 s. 23 och prop. 2018/19:145 s. 25).
I avsnitt 5.2 föreslås att en bestämmelse motsvarande 51 kap. 6 § socialförsäkringsbalken ska införas i LSS. Av 51 kap. 6 § andra stycket socialförsäkringsbalken framgår att omvårdnadsbidrag inte får påverka barnets rätt till assistansersättning. Denna princip tillämpas i dag utan särskild reglering i fråga om barnets rätt till personlig assistans enligt LSS. Bestämmelserna om omvårdnadsbidrag i socialförsäkringsbalken trädde i kraft den 1 januari 2019. Samtidigt upphörde bestämmelserna om vårdbidrag i samma balk att gälla (se prop. 2017/18:190, bet. 2017/18:SfU23, rskr. 2017/18:388). Av övergångsbestämmelser till lagändringen framgår att vårdbidrag enligt de äldre bestämmelserna fortfarande kan lämnas i vissa fall. Beslut om vårdbidrag som har meddelats före lagändringen fortsätter att gälla under viss tid. Om ansökan om vårdbidrag har gjorts före den 1 januari 2019 gäller fortfarande de äldre bestämmelserna om vårdbidrag. Enligt dessa bestämmelser kan vårdbidrag som längst lämnas till och med juni det år då barnet fyller 19 år.
Eftersom vårdbidrag enligt de äldre bestämmelserna i socialförsäkringsbalken fortfarande kan lämnas under en lång tid framöver finns det anledning att förtydliga att vårdbidrag ska likställas med omvårdnadsbidrag, och det ska därför inte heller påverka barnets rätt till personlig assistans enligt LSS. Den föreslagna bestämmelsen om detta är ett förtydligande och innebär således inte någon ändring av tillämpningen i fråga om rätten till personlig assistans enligt LSS.
Att barnets rätt till assistansersättning inte påverkas av förälderns vårdbidrag framgår av övergångsbestämmelserna till de ändringar i socialförsäkringsbalken som trädde i kraft den 1 januari 2019.
Prop. 2019/20:92: Avsnitt Författningskommentar till Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, Författningskommentar till Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser socialförsäkringsbalken
Förslaget innebär ökade kostnader för den statliga assistansersättningen. Det saknas emellertid statistik för att göra mer säkra beräkningar av omfattningen av ökningen. Den uppskattning av kostnaderna som görs bygger på en icke heltäckande aktstudie från Försäkringskassan om avslag från 2017. Mot bakgrund av de uppgifter som funnits tillgängliga beräknas det, med ett försiktigt antagande, i promemorians förslag röra sig om 60 personer och en årlig kostnad på 100 miljoner kronor. Kostnaderna beräknades utifrån genomsnittligt antal timmar per vecka för pojkar och flickor 0–19 år och uppgår årligen till 1,7 miljoner kronor för en enskild person. Kostnaderna är beräknade utifrån att timbeloppet är 304, 50 kronor och multipliceras med 110 timmar i veckan årets alla veckor. Flera av dem som omfattas av lagändringen kommer dock att ha behov som motsvarar färre timmar och ett fåtal av fler timmar, vilket skulle innebära lägre kostnader. En viss andel kan komma dock komma att beviljas ett förhöjt timbelopp, vilket innebär högre kostnader. Sammantaget bedöms därmed beloppet som rimligt.
När det gäller personer som behöver hjälp med andning har kostnaderna beräknats och finns angivna i propositionen Personlig assistans för hjälp med andning (prop. 2018/19:145), och bedömdes uppgå till drygt 262 miljoner kronor för 50 personer som får dubbel assistans dygnet runt. Förslaget i denna proposition bedöms inte medföra några ökade kostnader i förhållande till vad som tidigare beräknats.
Flera remissinstanser delar bedömningen som gjordes i promemorian att det är svårt att bedöma omfattningen på de ökade kostnaderna.
Försäkringskassan anger att kostnaderna i promemorian sannolikt är underskattade men delar uppfattningen att det är svårt att uppskatta hur många personer som kommer att ansöka om och beviljas assistansersättning med anledning av förslagen till lagändring. Även ISF och Danderyds kommun anger att kostnaderna för staten kan komma att bli betydligt högre än vad som beräknats i förslaget. ISF anger bl.a. att kostnaderna kan bli högre då de nuvarande beräkningarna är framtagna utifrån osäker statistik. ISF anser vidare att det noggrant bör följas i vilken mån kostnader för hälso- och sjukvårdsuppgifter som överförts till
egenvård leder till ökade kostnader för staten. Danderyds kommun anger att promemorians antagande att förslaget kommer att gälla cirka 60 personer är en underskattning, och anger att de bedömer att betydligt fler barn och vuxna kommer att beviljas personlig assistans med den nya lagändringen.
Försäkringskassan anger att bedömningen av kostnaderna i promemorian bygger på ett urval av avslagsbeslut från förstagångsansökningar från 2017, och att det är rimligt att anta att en ändrad reglering innebär att fler personer som ansökt om kommunalt stöd nu kan komma att ansöka om och bli beviljade assistansersättning. Den bedömningen delas av Danderyds kommun. Vidare bedömer Försäkringskassan att förslaget om ändrat föräldraansvar vid sondmatning innebär att det för barn som redan är beviljade assistansersättning kan komma att ansökas om och beviljas fler timmar. Dock saknar myndigheten möjlighet att uttala sig om antal personer och timmar som detta skulle kunna röra sig om. Därtill bedömer Försäkringskassan att även timbeloppet skulle kunna vara högre än schablonbeloppet då det i vissa av dessa ärenden torde finnas särskilda skäl till ett högre timbelopp.
Regeringen bedömer att förslaget beräknas öka kostnaderna med cirka 100 miljoner kronor årligen när det har full effekt. Regeringen föreslår att lagändringarna träder i kraft den 1 juli 2020 vilket betyder att anslaget påverkas först under andra halvåret 2020. Således bedöms de 85 miljoner kronor som riksdagen har avsatt inom anslaget 4.4 Kostnader för statlig assistansersättning under utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg för 2020 som tillräckliga.
Regeringen avser vidare att följa kostnadsutvecklingen utifrån de ändringar som föreslås. I Försäkringskassans handläggningsstöd är det också möjligt från hösten 2019 att följa upp antalet personer och antalet timmar per person som beviljas assistansersättning för det grundläggande behovet måltider i form av sondmatning.
Regeringen bedömer att förslagen innebär ett nytt åliggande för kommunerna och därmed en inskränkning i den kommunala självstyrelsen. Förslaget syftar till att personer som tillhör personkretsen för lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS, och som behöver hjälp med andning eller måltider i form av sondmatning ska kunna få den personliga assistans som de behöver för dessa behov. Om inte den föreslagna lagändringen genomförs, kan det få till konsekvens att kommunerna behöver bevilja en eller fler mer begränsade insatser som inte primärt syftar till att ge en sammanhållen och kontinuerlig insats som tillgodoser individens samtliga hjälpbehov. Bedömningen är därför att inskränkningen i den kommunala självstyrelsen är proportionerlig i förhållandet till alternativet att inte införa regleringen. Förslagets syfte bedöms således inte kunna uppnås på ett mindre ingripande sätt för den kommunala självstyrelsen.
I de allra flesta fall kommer personer som tillhör personkretsen för LSS och som behöver hjälp med andning och sondmatning att vara i behov av
personlig assistans med i genomsnitt mer än 20 timmar per vecka och därmed få rätt till statlig assistansersättning.
I promemorian bedöms att cirka 60 personer kommer att beröras av förslaget. Det är svårt att uppskatta hur många av dem som i dag får insatser enligt LSS och vilka ekonomiska konsekvenser det får för kommunerna om dessa personer i stället beviljas statlig assistansersättning. Det kan dock inte uteslutas att fler personer blir berättigade till personlig assistans enligt LSS och att kostnaderna därmed ökar för kommunerna. Men det bedöms endast röra sig om ett fåtal personer.
Flera kommuner såsom Uppsala kommun, Västerås kommun och
Laholms kommun anger i sina svar att lagändringen förväntas leda till att fler med behov av assistans för andning eller sondmatning beviljas statlig assistansersättning, vilket innebär en lägre kostnad för kommunerna jämfört med i dag. Flera kommuner anger dock att det endast handlar om ett fåtal ärenden, vilket medför att kostnadsminskningen inte är så stor. Andra kommuner såsom Malmö kommun och Lycksele kommun anger att förslaget inte bedöms leda till en positiv påverkan på kommunens ekonomi, snarare i bästa fall en neutral ekonomisk effekt. Stockholms kommun befarar att förslaget kan komma att medföra kostnadsökningar och Danderyds kommun anger att de ekonomiska effekterna av förslaget inte är tillräckligt utredda.
Danderyds kommun påpekar vidare att kommunerna enligt socialförsäkringsbalken ska ersätta staten för de första 20 timmarna per vecka i den statliga assistansersättningen. Förslaget kan enligt dessa remissinstanser få till följd att sådana kostnader ökar för kommunerna. Det är en konsekvens av att fler personer bedöms bli berättigade till statlig assistansersättning. Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) anser dessutom att det noggrant bör följas i vilken mån kostnader för hälso- och sjukvårdsuppgifter överförs till egenvård och därmed leder till ökade kostnader för staten.
Regeringen delar den bedömning som görs i promemorian att det i dessa fall rör sig om kostnader som kommunerna till stor del redan har i dag och att det om det tillkommer personer som inte redan har kommunala insatser bör röra sig om endast ett fåtal. Mot denna bakgrund anser regeringen sammantaget att kommunernas samlade kostnader för LSS inte kommer att påverkas i någon större utsträckning. Därmed bör förslaget inte föranleda någon ekonomisk reglering enligt den kommunala finansieringsprincipen. När det gäller frågan i vilken mån kostnader överförs från regioner till staten vid egenvård delar regeringen bedömningen att frågan är viktig att följa. Regeringen har även den 23 januari 2020 beslutat kommittédirektiven Stärkt rätt till personlig assistans för stöd vid egenvård, vid tillsyn samt för barn (dir. 2020:3). Enligt direktiven ska en särskild utredare bl.a. analysera gränsdragningen mellan egenvård och hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).
Mot bakgrund av vissa remissinstansers osäkerhet när det gäller antalet personer som kommer att ansöka om och beviljas personlig assistans för samtliga moment som avser andning och måltider i form av sondmatning samt vilken påverkan detta kommer att få även på kommunerna, avser regeringen att noga följa hur många personer som får insatsen.
Regeringen bedömer att de förslag som lämnas kommer att gynna den enskilde men även familjer och anhöriga som kan få den avlastning som behövs för den omvårdnad och tillsyn som de nämnda grundläggande behoven kräver. Ett flertal remissinstanser såsom Svenska kyrkan,
Stockholms kommun, Göteborgs kommun, Laholms kommun, Västerås kommun och Växjö kommun betonar de positiva konsekvenser som förslagen kan antas ha för enskilda, familjer och anhöriga. Västerås kommun anger att förslaget innebär ökad trygghet för den enskilde och en möjlighet att få leva som andra vilket är i enlighet med lagens intention för att uppnå goda levnadsvillkor. Vidare anger bl.a. Riksföreningen JAG och Autism- och Aspergerförbundet att förslagen innebär att familjer ges förutsättningar att klara upp vardagen och att barn med komplexa behov ges möjlighet att bo med sina familjer.
Försäkringskassan anför att lagförslaget innebär att föräldraansvaret kommer att bedömas annorlunda för assistansersättning än för omvårdnadsbidrag. Myndigheten påpekar att det inte diskuteras i promemorian om detta kan ha några effekter för barnfamiljer. Regeringen konstaterar att behov av omvårdnad och tillsyn som omfattas av det normala föräldraansvaret inte kan ligga till grund för omvårdnadsbidrag (se 22 kap. 5 § socialförsäkringsbalken). Att assistansersättning nu föreslås kunna beviljas för vissa behov som omfattas av det normala föräldraansvaret påverkar inte förutsättningarna för att beviljas omvårdnadsbidrag.
Några effekter för barnfamiljer uppstår således inte vad gäller omvårdnadsbidrag.
Sverige har förbundit sig att följa FN:s konvention om barns rättigheter (barnkonventionen). Enligt lagen (2018:1197) om Förenta nationernas konvention om barnets rättigheter gäller artiklarna 1–42 i barnkonventionen som svensk lag. Barnkonventionen betonar att barnet ska ses som en individ med egna rättigheter. Sverige har även förbundit sig att följa FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning som kompletterar barnkonventionen. Artikel 19 i konventionen beskriver rätten att leva självständigt och att delta i samhället och framhåller att personer med funktionsnedsättning ska ha tillgång till olika former av samhällsservice bl.a. i hemmet, exempelvis sådant personligt stöd som är nödvändigt för att stödja boende och deltagande i samhället och för att förhindra isolering och avskildhet från samhället. Ett flertal remissinstanser såsom bl.a. Laholms kommun och Västerås kommun, Svenska kyrkan, Riksföreningen JAG och Autism- och Aspergerförbundet bedömer att förslaget ökar möjligheterna för barn med mycket stort och kvalificerat behov att få rätt till assistans. Det ger ökade möjligheter för barn att bo tillsammans med sina familjer. Regeringen delar bedömningen att barn som berörs av förslagen stärks i sina möjligheter att få det stöd som behövs
för att leva som alla andra i enlighet med den övergripande målsättningen i LSS.
Förslaget bedöms kunna innebära något högre handläggningskostnader och andra administrativa kostnader för Försäkringskassan, vilket också
Försäkringskassan framhåller i sitt remissvar. Myndigheten delar delvis bilden av att vissa moment samtidigt förenklas med förslagen men framhåller dock att nya moment kan komma till i och med prövningar av ändrade förhållanden vid nya egenvårdsbedömningar. Försäkringskassan bedömer sammantaget att kostnaderna inte är försumbara men har svårt att uttala sig specifikt om ökningens storlek. Regeringen delar bilden av att fler ansökningar kan innebära högre kostnader för handläggningen, men bedömer samtidigt att kostnadsökningen delvis bör vägas upp av förenklingar i hanteringen. Sammantaget bedömer regeringen att förslaget kan medföra en viss ökning av handläggningskostnaderna och avser att följa utvecklingen av detta.
Förslagen bör leda till en viss minskning av antalet överklaganden till allmänna förvaltningsdomstolar. Ingen av remissinstanserna har haft något att invända mot denna bedömning.
5 § Assistansersättning lämnas inte för sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).
Paragrafen anger vissa situationer där assistansersättning inte kan lämnas, eftersom en annan huvudman ansvarar för den funktionshindrades hjälpbehov.
Första stycket är oförändrat (jfr prop. 1995/96:146 s. 15). I andra stycket finns en upplysning om bestämmelser som avser rätten till assistansersättning under tid i en annan huvudmans verksamhet. Stycket
kompletteras med en hänvisning till den nya 106 kap. 25 a § och ändras i övrigt redaktionellt.
6 § När behovet av personlig assistans bedöms för ett barn ska det bortses från det hjälpbehov som en vårdnadshavare normalt ska tillgodose enligt föräldrabalken med hänsyn till barnets ålder, utveckling och övriga omständigheter. Detta gäller dock inte till den del hjälpbehovet avser
Paragrafen reglerar barnets rätt till assistansersättning för hjälpbehov som omfattas av föräldraansvaret enligt föräldrabalken. Bestämmelsen infördes genom socialförsäkringsbalken, som trädde i kraft den 1 januari 2011, och kodifierar tidigare praxis (se prop. 2008/09:200 s. 473 f.). Av förarbetena framgår att bestämmelsen omfattar bedömningen av såväl grundläggande behov som andra personliga behov enligt 9 a § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS.
Enligt första stycket ska det vid bedömningen av behovet av personlig assistans för ett barn bortses från det hjälpbehov som en vårdnadshavare normalt ska tillgodose enligt föräldrabalken med hänsyn till barnets ålder, utveckling och övriga omständigheter. Det är således endast ett hjälpbehov som går utöver vad som är normalt för ett barn i ifrågavarande ålder som ska läggas till grund för bedömningen av behovet av personlig assistans (se prop. 2008/09:200 s. 474). Av en ny andra mening i första stycket framgår dock att barnets hjälpbehov alltid ska grunda rätt till personlig assistans till den del hjälpbehovet avser andning och åtgärder som är direkt nödvändiga för att hjälp med andning ska kunna ges samt måltider i form av sondmatning och åtgärder som är direkt nödvändiga för förberedelse och efterarbete i samband med sådana måltider. Vid bedömningen av behovet av personlig assistans ska det således inte bortses från barnets hjälpbehov med hänvisning till föräldraansvaret i dessa fall. Hjälpbehovet ska med andra ord vara assistansgrundande även om det skulle rymmas inom det normala föräldraansvaret (jfr kommentaren till 9 a § första stycket LSS vad gäller uttrycket assistansgrundande). Föräldraansvaret enligt föräldrabalken påverkas inte av bestämmelsen. Begreppen andning och måltider i form av sondmatning har samma innebörd som i 9 a § första stycket LSS. Vad som avses med åtgärder som är direkt nödvändiga för att hjälp med andning ska kunna ges och åtgärder som är direkt nödvändiga för förberedelse och efterarbete i samband med måltider i form av sondmatning behandlas i kommentaren till 9 a § andra stycket LSS.
Andra stycket är oförändrat (jfr prop. 2008/09:200 s. 474 och prop. 2017/18:190 s. 95 f. och 185).
Paragrafen har utformats i enlighet med Lagrådets förslag. Övervägandena finns i avsnitt 5.2.
1 § I detta kapitel finns inledande bestämmelser i 2 och 3 §§.
Vidare finns bestämmelser om – familjeförmåner i 4–11 §§, – förmåner vid sjukdom eller arbetsskada i 12–22 §§, – särskilda förmåner vid funktionshinder i 23–25 a §§, – förmåner vid ålderdom i 26–29 §§, – förmåner till efterlevande i 30–34 §§, och – bostadsstöd i 35 och 36 §§. Slutligen finns gemensamma bestämmelser i 37–40 §§.
Paragrafen upplyser om innehållet i 106 kap. Tredje strecksatsen i andra stycket kompletteras med en hänvisning till den nya 25 a §.
25 a § Bestämmelserna i 24 § 4 och 25 § gäller inte när den funktionshindrade
deltar i barnomsorg eller skola och behöver hjälp med
Paragrafen är ny och anger uttömmande vilka hjälpbehov som undantas från kravet på särskilda skäl för assistansersättning under tid i skola eller barnomsorg. Bestämmelsen innebär att det inte krävs särskilda skäl för att kunna bevilja assistansersättning för tid när den funktionshindrade deltar i barnomsorg eller skola och behöver hjälp med andning eller måltider i form av sondmatning. Kravet på särskilda skäl för assistansersättning under tid i barnomsorg eller skola gäller enligt bestämmelsen inte heller för åtgärder som är direkt nödvändiga för att hjälp med andning ska kunna ges eller för åtgärder som är direkt nödvändiga för förberedelse och efterarbete i samband med måltider i form av sondmatning. Begreppen andning och måltider i form av sondmatning har samma innebörd som i 9 a § första stycket LSS. Vad som avses med åtgärder som är direkt nödvändiga för att hjälp med andning ska kunna ges och åtgärder som är direkt nödvändiga för förberedelse och efterarbete i samband med måltider i form av sondmatning behandlas i kommentaren till 9 a § andra stycket LSS.
Av 24 § framgår att assistansersättning inte lämnas för tid när den funktionshindrade vårdas på en institution som tillhör staten, en kommun eller en region, vårdas på en institution som drivs med bidrag från staten, en kommun eller en region, bor i en gruppbostad eller vistas i eller deltar i barnomsorg, skola eller daglig verksamhet enligt 9 § 10 LSS. Enligt 25 § kan dock assistansersättning lämnas även under tid när den funktionshindrade vårdas på sjukhus under en kortare tid eller deltar i barnomsorg, skola eller daglig verksamhet, om det finns särskilda skäl.
Paragrafen har utformats i enlighet med Lagrådets förslag. Övervägandena finns i avsnitt 5.3.
Av första punkten framgår att lagändringarna träder i kraft den 1 juli 2020.
Enligt andra punkten gäller äldre bestämmelser fortfarande för assistansersättning som avser tid före ikraftträdandet.
9 a § Med personlig assistans enligt 9 § 2 avses personligt utformat stöd som ges av ett begränsat antal personer åt den som på grund av stora och varaktiga funktionshinder behöver hjälp med andning, sin personliga hygien, måltider, att klä av och på sig, att kommunicera med andra eller annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade (grundläggande behov). Hjälp med andning eller med måltider i form av sondmatning ska anses som sådant stöd, oavsett hjälpens karaktär.
Paragrafen reglerar begreppet personlig assistans och rätten till personlig assistans.
I första stycket regleras personlig assistans för grundläggande behov. Med sådana behov avses behov av hjälp med andning, personlig hygien, måltider, att klä av och på sig, att kommunicera med andra eller annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade. Att sondmatning ska betraktas som intag av en måltid framgår av avgörandet HFD 2018 ref. 21. Högsta förvaltningsdomstolen, förkortad HFD, anförde i avgörandet att hela näringstillförseln, från påkoppling av sondslang till urkoppling av denna, ska anses innefattas i begreppet måltid medan förberedelser och efterarbete, t.ex. rengöring av sondsprutan, faller utanför. Av avgörandet framgår vidare att hjälp med ett grundläggande behov som ges i form av egenvård kan beaktas vid bedömningen av rätten till personlig assistans. Det följer emellertid av avgörandet att behov av sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, inte kan ge rätt till personlig assistans (jfr HFD 2012 ref. 41 och 51 kap. 5 § socialförsäkringsbalken). Vad som avses med behov av hjälp med andning och vilka åtgärder detta behov kan omfatta behandlas i
propositionen Personlig assistans för hjälp med andning (se prop. 2018/19:145 s. 18 och 29).
Av en ny andra mening i första stycket framgår att hjälp med andning eller med måltider i form av sondmatning ska anses som personlig assistans för grundläggande behov oavsett hjälpens karaktär. Innebörden av bestämmelsen är att det vid bedömningen av rätten till personlig assistans för dessa behov saknar betydelse i vilken utsträckning hjälpen är av privat eller integritetskänslig karaktär (jfr prop. 1992/93:159 s. 64 och 174 f., RÅ 2009 ref. 57, HFD 2018 ref. 21 och HFD 2019 ref. 56). Samtliga hjälpmoment ska alltså vara assistansgrundande när det gäller dessa behov. Att ett hjälpbehov är assistansgrundande innebär att det ger rätt till personlig assistans, såvida inte något annat följer av en annan bestämmelse eller rättsprincip. Som exempel kan nämnas att hjälpbehovet tillgodoses på annat sätt (se 7 § första stycket) eller att hjälpbehovet avser sjukvårdande insatser enligt HSL.
Någon som bara i mycket begränsad omfattning har behov av hjälp med de grundläggande behoven kan inte utan vidare anses berättigad till personlig assistans (se prop. 1992/93:159 s. 175, RÅ 2009 ref. 57 och HFD 2018 ref. 13). Detta gäller även när den enskilde behöver hjälp med andning eller måltider i form av sondmatning. Av avgörandet RÅ 2009 ref. 57 framgår att även om själva tidsåtgången inte är påfallande stor måste en samlad bedömning göras bl.a. med hänsyn tagen till om det stöd som behövs är av mycket privat eller integritetskänslig karaktär eller om det förutsätter någon specifik kompetens. Såväl kvantitativa som kvalitativa aspekter måste beaktas. Även hur ofta hjälpen behövs är enligt avgörandet en viktig faktor. Ändringen i första stycket innebär således att ett hjälpbehov som avser andning eller måltider i form av sondmatning inte behöver vara av privat eller integritetskänslig karaktär för att kunna ge rätt till personlig assistans. Om någon har ett mycket begränsat hjälpbehov som avser andning eller måltider i form av sondmatning kan det emellertid få betydelse om detta hjälpbehov har privat eller integritetskänslig karaktär.
Andra stycket reglerar rätten till personlig assistans för andra personliga behov. Av styckets första mening framgår att den som har rätt till personlig assistans för sina grundläggande behov även har rätt till assistans för andra personliga behov, om behoven inte tillgodoses på annat sätt. För att den enskilde ska ha rätt till personlig assistans för andra personliga behov krävs enligt avgörandet HFD 2017 ref. 27 att det särskilda stöd som den funktionshindrade behöver i någon mening ska vara kvalificerat. Detta krav får enligt HFD anses innefatta att den personliga assistentens insats ska ha en direkt och konkret koppling till ett individuellt behov av hjälp i det dagliga livet.
I de nya andra och tredje meningarna regleras vissa åtgärder som alltid ska vara assistansgrundande som andra personliga behov. Det ska således inte prövas huruvida åtgärderna är kvalificerade i den mening som avses i avgörandet HFD 2017 ref. 27. Det rör sig om åtgärder som är direkt nödvändiga för att hjälp med andning ska kunna ges och åtgärder som är direkt nödvändiga för förberedelse och efterarbete i samband med måltider i form av sondmatning. Åtgärderna är således starkt kopplade till de grundläggande behoven andning och måltider i form av sondmatning. Kravet på att åtgärden ska vara direkt nödvändig innebär att det ska finnas ett
omedelbart samband mellan hjälpåtgärden och den insats som avser andning eller måltider i form av sondmatning. Som typexempel på sådana åtgärder kan nämnas iordningsställande och skötsel av hjälpmedel eller apparatur som ska användas under själva hjälpinsatsen. Däremot kan sådana saker som exempelvis inköp av medicintekniska produkter och kontakter med hälso- och sjukvården anses vara insatser som är alltför avlägsna från den hjälpinsats som avser andning eller måltider i form av sondmatning för att betraktas som direkt nödvändiga.
Hjälpbehov som avses i de nya bestämmelserna är alltid assistansgrundande (jfr kommentaren till första stycket vad gäller uttrycket assistansgrundande). Behov av hjälp med åtgärder som inte är direkt nödvändiga i den mening som avses i bestämmelserna är också assistansgrundande, om hjälpen bedöms vara kvalificerad på det sätt som krävs enligt avgörandet HFD 2017 ref. 27. De nya bestämmelserna innehåller således inte någon uttömmande reglering av vilka andra personliga behov som kan ge rätt till personlig assistans för den som behöver hjälp med andning eller måltider i form av sondmatning.
Andra styckets fjärde mening är oförändrad. Punktuppräkningen i meningen reglerar situationer som ska anses vara personlig assistans för andra personliga behov trots att assistentens insats inte kan betecknas som kvalificerad på det sätt som annars krävs för sådana behov enligt avgörandet HFD 2017 ref. 27. Assistentens insats består i dessa fall av närvaro eller tillgänglighet för att kunna gripa in om ett hjälpbehov skulle uppstå (se prop. 2017/18:78 s. 28 f.).
En rätt till personlig assistans för behov som omfattas av andra stycket förutsätter alltid att behovet inte tillgodoses på annat sätt (se andra stycket första meningen, 7 § första stycket och prop. 2017/18:78 s. 14 f. och 29 f.).
Paragrafen har i allt väsentligt utformats enligt Lagrådets förslag. Övervägandena finns i avsnitt 5.1.
9 f § När behovet av personlig assistans bedöms för ett barn ska det bortses från
det hjälpbehov som en vårdnadshavare normalt ska tillgodose enligt föräldrabalken med hänsyn till barnets ålder, utveckling och övriga omständigheter. Detta gäller dock inte till den del hjälpbehovet avser
Paragrafen, som är ny, reglerar barnets rätt till personlig assistans för hjälpbehov som omfattas av föräldraansvaret enligt föräldrabalken. Bestämmelsen motsvarar 51 kap. 6 § socialförsäkringsbalken.
Första stycket första meningen kodifierar praxis om normalt föräldraansvar inom den personliga assistansen (jfr avsnitt 2.4) och innebär inte någon ändring i sak. När behovet av personlig assistans bedöms för ett barn ska det enligt bestämmelsen bortses från det hjälpbehov som en vårdnadshavare normalt ska tillgodose enligt föräldrabalken med hänsyn till barnets ålder, utveckling och övriga omständigheter. Av styckets andra
mening framgår dock att barnets hjälpbehov alltid ska vara assistansgrundande till den del det avser andning och åtgärder som är direkt nödvändiga för att hjälp med andning ska kunna ges samt måltider i form av sondmatning och åtgärder som är direkt nödvändiga för förberedelse och efterarbete i samband med sådana måltider. Vid bedömningen av behovet av personlig assistans ska det således inte bortses från barnets hjälpbehov med hänvisning till föräldraansvaret i dessa fall. Se vidare kommentaren till 51 kap. 6 § socialförsäkringsbalken.
Av andra stycket framgår att omvårdnadsbidrag till en förälder inte får påverka barnets rätt till personlig assistans. Se vidare kommentaren till tredje punkten i ikraftträdande- och övergångsbestämmelserna.
Enligt andra punkten gäller äldre bestämmelser fortfarande för personlig assistans som avser tid före ikraftträdandet.
I tredje punkten anges att vårdbidrag som lämnas enligt 22 kap. socialförsäkringsbalken i lydelsen före den 1 januari 2019 ska likställas med omvårdnadsbidrag vid tillämpning av 9 f § andra stycket. Bestämmelserna om omvårdnadsbidrag i socialförsäkringsbalken trädde i kraft den 1 januari 2019. Samtidigt upphörde bestämmelserna om vårdbidrag i samma balk att gälla (se prop. 2017/18:190, bet. 2017/18:SfU23, rskr. 2017/18:388). Av övergångsbestämmelser till lagändringen framgår att vårdbidrag enligt de äldre bestämmelserna fortfarande kan lämnas i vissa fall. Innebörden av bestämmelsen i tredje punkten är att vårdbidrag inte får påverka barnets rätt till personlig assistans.
Sammanfattning av promemorian Personlig assistans för samtliga hjälpmoment som avser andning och måltider i form av sondmatning
Härigenom föreskrivs att 51 kap. 6 § socialförsäkringsbalken ska ha följande lydelse.
När behovet av personlig assistans bedöms för ett barn ska det bortses från det hjälpbehov som en vårdnadshavare normalt ska tillgodose enligt föräldrabalken med hänsyn till barnets ålder, utveckling och övriga omständigheter. Det ska dock inte bortses från det hjälpbehov som vårdnadshavaren normalt ska tillgodose, om barnets hjälpbehov avser andning, åtgärder som är nödvändiga för att hjälp med andning ska kunna ges, måltider i form av sondmatning eller åtgärder som är nödvändiga för förberedelse och efterarbete i samband med måltider i form av sondmatning.
1 Senaste lydelse 2018:1265.
Lydelse enligt prop. 2018/19:145 Föreslagen lydelse
Med personlig assistans enligt 9 § 2 avses personligt utformat stöd som ges av ett begränsat antal personer åt den som på grund av stora och varaktiga funktionshinder behöver hjälp med andning, sin personliga hygien, måltider, att klä av och på sig, att kommunicera med andra eller annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade (grundläggande behov). Ett sådant behov kan ge rätt till personlig assistans till den del hjälpbehovet är av mycket privat och integritetskänslig karaktär. När det gäller andning och måltider i form av sondmatning ska dock hjälpbehovet beaktas oavsett dess karaktär.
3. Vid tillämpning av 9 f § andra stycket ska vårdbidrag som lämnas enligt 22 kap. socialförsäkringsbalken i dess lydelse före den 1 januari 2019 likställas med omvårdnadsbidrag.
Efter remiss har yttranden kommit in från Arbetsgivarföreningen – KFO, Autism- och Aspergerförbundet, Borlänge kommun, Botkyrka kommun, Danderyds kommun, Frösunda Omsorg AB, Funktionsrätt Sverige, Förbundet Unga rörelsehindrade, Försäkringskassan, Förvaltningsrätten i Umeå, Förvaltningsrätten i Uppsala, Gotlands kommun, Gävle kommun, Göteborgs kommun, Halmstad kommun, Hudiksvalls kommun, Hässleholms kommun, Inspektionen för socialförsäkringen, Inspektionen för vård och omsorg, Intresseföreningen för assistansberättigade (IfA), Jönköpings kommun, Kammarrätten i Sundsvall, Karlstads kommun, Kumla kommun, Kävlinge kommun, Laholms kommun, Lycksele kommun, Malmö kommun, Mjölby kommun, Nacka kommun, Neuroförbundet, Piteå kommun, Riksförbundet för barn, unga och vuxna med intellektuell funktionsnedsättning (FUB), Riksförbundet för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar (RBU), Riksföreningen JAG, Skellefteå kommun, Socialstyrelsen, Stiftarna av Independent Living i Sverige (STIL), Stockholms kommun, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR), Uppsala kommun, Vallentuna kommun, Vårdförbundet, Vårdföretagarna Almega, Västerås kommun och Växjö kommun.
Följande remissinstanser har inte svarat: Enköpings kommun, Föreningen Sveriges socialchefer, Kalmar kommun, Lika Unika – Federationen mänskliga rättigheter för personer med funktionsnedsättning, Linköpings kommun, Strängnäs kommun, Sollefteå kommun, Svenska kommunalarbetarförbundet och Östersunds kommun.
Yttranden har dessutom kommit in från Assistans för dig i Sverige AB, DHR – Delaktighet Handlingskraft Rörelsefrihet, Funktionsrätt Västerbotten, Förbundet FÖR delaktighet och jämlikhet, Föreningen för de Neurosedynskadade, Göteborgs kooperativet för independent living (GIL), Humana Assistans AB, Independent Living Institute (ILI), Jönköpings universitet, Nationellt kompetenscentrum anhöriga, Region Gävleborg, Region Uppsala, Riksförbundet sällsynta diagnoser, Svensk Dysmeliförening, Svenska Downföreningen, Svenska kyrkan, Sveriges kristna råd, Särnmark Assistans AB, Team Juridik, Team Olivia Group AB och privatpersoner.
När behovet av personlig assistans bedöms för ett barn ska det bortses från det hjälpbehov som en vårdnadshavare normalt ska tillgodose enligt föräldrabalken med hänsyn till barnets ålder, utveckling och övriga omständigheter. Hjälpbehovet ska dock alltid beaktas till den del det avser andning och åtgärder som är direkt nödvändiga för att hjälp med andning ska kunna ges samt måltider i form av sondmatning och åtgärder som är direkt nödvändiga för förberedelse och efterarbete i samband med sådana måltider.
Bestämmelserna i 24 § 4 och 25 § gäller inte när den funktionshindrade deltar i barnomsorg eller skola och behöver hjälp med andning, åtgärder som är direkt nödvändiga för att hjälp med andning ska kunna ges, måltider i form av sondmatning eller åtgärder som är direkt nödvändiga för förberedelse och efterarbete i samband med sådana måltider.
Med personlig assistans enligt 9 § 2 avses personligt utformat stöd som ges av ett begränsat antal personer åt den som på grund av stora och varaktiga funktionshinder behöver hjälp med andning, sin personliga hygien, måltider, att klä av och på sig, att kommunicera med andra eller annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade (grundläggande behov). Vid bedömningen av rätten till personlig assistans för hjälp med andning och måltider i form av sondmatning ska hela hjälpbehovet beaktas oavsett dess karaktär.
personlig assistans för hjälp med andning ska åtgärder som är direkt nödvändiga för att hjälpen ska kunna ges alltid beaktas vid bedömningen av rätten till personlig assistans enligt första meningen. Detsamma gäller för den som behöver personlig assistans för hjälp med måltider i form av sondmatning i fråga om åtgärder som är direkt nödvändiga för förberedelse och efterarbete i samband med sådana måltider.
Personlig assistans för andra personliga behov avser även
Utdrag ur protokoll vid sammanträde 2020-02-10
Enligt en lagrådsremiss den 30 januari 2020 har regeringen (Socialdepartementet) beslutat inhämta Lagrådets yttrande över förslag till
Förslagen har inför Lagrådet föredragits av ämnesrådet Andreas Ådahl, biträdd av departementssekreteraren Charlotta Örn.
Paragrafens första stycke innehåller sedan tidigare en begränsning i barns rätt till personlig assistans; när behovet av sådan assistans bedöms ska det i viss utsträckning bortses från det hjälpbehov som en vårdnadshavare ska tillgodose enligt föräldrabalken. I förslaget har denna bestämmelse kompletterats med en ny andra mening som synes innebära att begränsningen inte gäller i vissa särskilt utpekade fall. Innebörden i andra meningen torde framgå klarare om den formuleras på följande sätt.
Detta gäller dock inte till den del hjälpbehovet avser
106 kap. 25 a §
Paragrafen, som är ny, innebär att de begränsningar i rätten till assistansersättning som följer av 24 och 25 §§ inte gäller i vissa utpekade situationer. Paragrafen torde vinna i överskådlighet om den formuleras enligt följande.
I paragrafens första stycke definieras begreppet personlig assistans som ett personligt utformat stöd som ges av ett begränsat antal personer åt den som har ett i paragrafen närmare angivet ”grundläggande behov”. Definitionen – och då särskilt det sätt på vilket de grundläggande behoven beskrivs – får betydelse för om en funktionshindrad kan få personlig assistans.
Stycket har kompletterats med en ny andra mening i vilken sägs att man vid bedömningen av rätten till personlig assistans för hjälp med andning eller måltider i form av sondmatning ska beakta ”hela hjälpbehovet…. oavsett dess karaktär”. Kompletteringen ska, enligt vad som har upplysts i Lagrådet, ses mot bakgrund av att det i rättspraxis har konstaterats att den funktionshindrades behov måste vara av tillräckligt kvalificerat slag för att räknas som ett grundläggande behov i lagens mening. Genom kompletteringen vill man åstadkomma att stöd som avser hjälp med andning eller måltider genom sondmatning alltid bedöms som tillgodoseende av ett i lagens mening grundläggande behov, från det att hjälpåtgärden – t.ex. sondmatningen – inleds till dess att den avslutas, och detta oavsett om de olika moment som ingår i åtgärden anses vara av tillräckligt kvalificerat slag eller ej. Bestämmelsen är däremot inte avsedd att omfatta stöd i form av förberedande eller avslutande åtgärder; dessa regleras i stället i följande stycke.
Enligt Lagrådets mening kan användningen av begreppet ”beaktas” i detta sammanhang ifrågasättas. Att ett behov ska beaktas innebär ju inte nödvändigtvis att behovet ska tillgodoses. Avsikten med bestämmelsen synes emellertid vara just att de aktuella hjälpbehoven, om de inte är mycket begränsade, alltid ska tillgodoses. Också begreppet ”hela hjälpbehovet” för tanken fel, eftersom bestämmelsen inte är avsedd att reglera hjälpbehov som avser förberedande och efterföljande åtgärder, utan är avsedd att täcka den pågående hjälpen, dvs. tiden mellan hjälpens början och slut. Den avsedda innebörden i förslaget torde framgå bättre om föreslagna andra meningen ersätts med ett nytt andra stycke av följande lydelse.
Pågående hjälp med andning eller med måltider i form av sondmatning ska anses som sådant stöd som avses i första stycket, oavsett hjälpbehovets karaktär.
I lagrådsremissen föreslås att paragrafens andra stycke kompletteras med två nya meningar. Dessa avser att utvidga den funktionshindrades rätt till personlig assistans när behovet avser hjälp med andning eller hjälp med måltider i form av sondmatning. Detta uttrycks i förslaget så att man vid bedömningen av rätten till personlig assistans alltid ska beakta åtgärder som är direkt nödvändiga för att hjälpen ska kunna ges och, vid sondmatning, åtgärder som är direkt nödvändiga för förberedelse och efterarbete. Även här ger användningen av begreppet ”beakta” intryck av att rätten till personlig assistans för de aktuella åtgärderna är mera begränsad än vad som synes vara avsett. Enligt Lagrådets mening blir innebörden tydligare om styckets första tre meningar formuleras på följande sätt.
Den som har behov av personlig assistans för sina grundläggande behov har även rätt till insats enligt 9 § 2 för andra personliga behov om behoven inte tillgodoses på annat sätt. Om behovet avser hjälp med andning, omfattar rätten till insats alla åtgärder som är direkt nödvändiga för att hjälpen ska kunna ges. Om behovet avser hjälp med måltider i form av sondmatning, omfattar rätten till insats alla åtgärder som är direkt nödvändiga för förberedelse eller efterarbete i samband med sådana måltider.
Paragrafens första stycke första meningen syftar till att kodifiera en i praxis tillämpad begränsning i barns rätt till personlig assistans; när behovet av sådan assistans bedöms ska det i viss utsträckning bortses från det hjälpbehov som en vårdnadshavare ska tillgodose enligt föräldrabalken (jfr även 51 kap. 6 § socialförsäkringsbalken). Syftet med andra meningen synes vara att begränsningen i första meningen inte ska gälla när hjälpbehovet är av särskilt angivet slag. För att tydliggöra innebörden i andra meningen bör denna lämpligen utformas på följande sätt.
Regeringen beslutar proposition Personlig assistans för samtliga hjälpmoment som avser andning och måltider i form av sondmatning