Source: http://gesundheit-gefluechtete.info/__trashed/
Timestamp: 2020-01-22 15:06:17
Document Index: 52138294

Matched Legal Cases: ['§ 4', '§ 87', '§11', '§ 27', '§ 1', '§ 4', '§ 4']

Gesundheitsversorgung für Papierlose/ Anonymer Krankenschein Hannover und Göttingen 2015 bis 2018 – Gesundheit für Geflüchtete
Best Practice, Für Akteure, Menschen ohne rechtlichen Aufenthaltsstatus, Politische Entwicklung
Geflüchtete ohne gesicherten Aufenthaltsstatus („Papierlose“) haben ein Recht auf eine Gesundheitsversorgung nach dem Asylbewerberleistungsgesetz ebenso wie Asylsuchende und Geduldete, jedoch mit etwas weiter gehenden Einschränkungen (Behandlung nur nach § 4 AsylbLG). Sozialämter sind zuständig für die Ausgabe entsprechender Krankenscheine und für die Kostenübernahme. Der tatsächliche Zugang zur Gesundheitsversorgung ist ein Menschenrecht, zu dem sich Deutschland im UN-Sozialabkommen zu bekannt hat. Dieses Menschenrecht ist für Papierlose faktisch ausgehebelt, da Sozialämter bei Kenntnisnahme eines fehlenden Aufenthaltstitels dies direkt an die Ausländerbehörde zu melden haben (§ 87 Aufenthaltsgesetz). Wegen dieser Meldepflicht fürchten erkrankte oder schwangere Papierlose das Risiko einer sofortigen Abschiebung. Einen alternativen Weg bieten in vielen Städten humanitäre Organisationen, die – vertraulich und in begrenztem Umfang – kostenlose Behandlungen vermitteln. Sie kooperieren mit zumeist unentgeltlich tätigen ÄrztInnen und finanzieren Ausgaben für Therapie sowie Labor und sonstige Diagnostik aus Spendengeldern. Hierzu gehören die 35 Medinetze bzw. -büros, die Malteser Migranten-Medizin (15 Standorte), open.med und andere. In einigen Großstädten gibt es zudem „Humanitäre Sprechstunden“ in Gesundheitsämtern, die auch begrenzt eine gesundheitliche Versorgung anbieten (vgl. BAG 2017). Der Umfang der Behandlungen und die Kostenhöhe (Geburten, Operationen!) überschreiten aber rasch deren Möglichkeiten (vgl. insges. Mylius 2016, 12f., 47ff. und 289ff.; Hollstein 2018, 287ff.).
Der Niedersächsische Landtag hat daher im Dezember 2014 eine Entschließung verabschiedet, um Hemmnisse im Zugang zu Gesundheitsleistungen zu reduzieren (Nds. Landtag, Drs. 17/2621):
Zu prüfen sei, ob Asylsuchende Leistungen über eine elektronische Gesundheitskarte in Kooperation mit einer GKV (Gesetzlichen Krankenversicherung) erhalten könnten.
Für Menschen ohne gesicherten Aufenthaltsstatus wurde ein dreijähriges Modellprojekt beschlossen, um ihre Furcht vor „negativen Konsequenzen“ einer Krankenbehandlung zu mindern. Zwei Vergabestellen in Hannover und Göttingen sollten „anonyme Krankenscheine“ ausgeben und anonym abrechnen. Nach abschließender Evaluation sollte eine Ausweitung auf weitere niedersächsische Standorte geprüft werden. Zugleich war eine Vermittlung der Betroffenen in eine Beratung hinsichtlich ihres Aufenthaltsstatus und möglicher ‚Legalisierung‘ vorgesehen.
Schließlich wurde die Landesregierung aufgefordert, sich auf Bundesebene dafür einzusetzen, dass die behördliche Meldepflicht Papierloser und etwaiger HelferInnen strikt auf Gefahrenabwehr nach AsylbLG (§11.3) und Strafgesetz (§ 27) beschränke.
Die Realisierung dieser Entschließung hatte selbst gewisse Hemmnisse. Vorteil im ersten Punkt wäre gewesen, dass Abrechnungen über GKV ohne Vorentscheidung durch nicht-ärztliches Personal in den Sozialämtern erfolgten. Sehr verzögert kam ein entsprechender Rahmenvertrag zustande, dem Gemeinden beitreten konnten –­ sie kritisierten jedoch eine unzureichende Beteiligung, bis 2019 ist dem nur Delmenhorst beigetreten (http://gesundheit-gefluechtete.info/implementierung-der-gesundheitskarte-in-niedersachsen-2/). Die Versuche zum letzten Punkt blieben bekanntlich folgenlos, die Bundesregierung beharrt auf der Meldepflicht.
Auch der mittlere Punkt wurde erst nach mühsamen Verhandlungen und mit etlichen Einschränkungen realisiert. Das Projekt startete im Dezember 2015 mit der Etablierung von jeweils einer Vergabestelle in Göttingen und Hannover. Es wurde mit 500.000 € pro Jahr vollfinanziert. Nach Abzug der Personal- und sonstigen Kosten standen ca. 420.000 € für medizinische Behandlungen zur Verfügung. Die ersten Behandlungsscheine wurden im Januar (Hannover) und Februar (Göttingen) 2016 ausgegeben. Die Vergabestellen in Hannover und Göttingen berieten die Betroffenen und gaben Scheine aus, die ähnlich einer Krankenversicherungskarte – mit Einschränkungen (siehe unten) die Kostenübernahme für gesundheitliche Behandlungen sicherstellten. Die Abrechnung der ärztlichen Praxen und Krankenhäuser erfolgte analog zu Gesetzlichen Krankenversicherungen. Die Vertraulichkeit persönlicher Angaben wurde durch die ärztliche Schweigepflicht gesichert. Das Projekt war eng mit Legalisierungsberatungen in Hannover und Göttingen verbunden, die Menschen ohne Papiere über Möglichkeiten eines regulären Aufenthaltsstatus berieten.
Die niedersächsische Landesregierung, seit Herbst 2017 SPD-CDU, ließ das Projekt nach drei Jahren Laufzeit am 30.11.2018 „planmäßig“ ersatzlos auslaufen – vor seiner erst ab Sommer 2019 möglichen Evaluation. Auch die Mittel für Legalisierungsberatungen wurden im Dez. 2018 gestrichen. Kein Gremium des Landtags war bereit, die Erfolge des Projekts (und der Legalisierungsberatungen) zur Kenntnis zu nehmen und eine Verlängerung zu erwägen.
Tatsächlich wurde das Projekt von einer steigenden Zahl von Menschen ohne Papiere bei akuten Erkrankungen bzw. bei Schwangerschaften in Anspruch genommen. In vielen Fällen wurde eine stationäre Versorgung ermöglicht, welche Hilfsorganisationen in der Regel nicht leisten können. Nach dem (am 3.10.2019 beim Sozialministerium eingereichten) Evaluationsbericht wurden in den drei Jahren nahezu tausend Behandlungen ermöglicht. Im Schnitt wurden im ersten halben Jahr 17 Scheine pro Monat und im letzten Halbjahr 55 Scheine pro Monat ausgegeben. Im letzten Projektjahr wurden 199 Menschen in Behandlungen vermittelt, besonders in Hannover gab es einen erneut starken Zuwachs. Wie viele von allen Papierlosen mit Gesundheitsproblemen tatsächlich in die Vergabestellen kamen und versorgt wurden, lässt sich nicht messen, da weder ihre Zahl noch ihre Zusammensetzung bekannt ist. Die stark gewachsene Nachfrage verweist aber auf einen sehr beachtlichen Erfolg des Projekts.
In die Vergabestellen kamen viele Schwangere, etwa die Hälfte der versorgten Frauen war schwanger. Das Projekt verbesserte ihre Situation in mehrfacher Hinsicht: Vorsorgeuntersuchungen konnten zu einem früheren Zeitpunkt schnell und sicher ermöglicht werden; es gab rasche Hilfe bei akuten Beschwerden; den Ungeborenen und (soweit bei der Geburt noch ohne Aufenthaltsstatus) Neugeborenen wurde die notwendige Versorgung gewährleistet. Den meisten dieser Frauen konnte durch die Vermittlung in eine Legalisierungsberatung eine neue Perspektive mit einem Aufenthaltsstatus eröffnet werden.
Besonders hilfreich, zum Teil vermutlich lebensrettend, war das Projekt für Menschen mit Erkrankungen oder Unfällen, die stationär behandelt werden mussten. Im dritten Projektjahr wurden 57 stationäre Behandlungen an 44 Personen vermittelt (im zweiten 30, im ersten 10), davon ein Fünftel Geburten. Stationär behandelte Erkrankungen waren breit gestreut, dazu gehörten z.B. Lymphome, Herzinfarkt/ sonstige akute Herzerkrankung, psychiatrische Notfälle.
Im ambulanten Bereich überwogen bei weitem (zu zwei Dritteln) akute Erkrankungen, die häufigsten Symptome deuteten auf Unterbaucherkrankungen, Fieber, Zahnprobleme, Infektionskrankheiten. Bei chronischen Krankheiten konnten nur Fälle des Akutwerdens behandelt werden, bei psychischen Erkrankungen erfolgten nur Notinterventionen (s.u. „Funktionsweisen“). Im ersten Projektjahr erfolgten Impfungen auf Wunsch oder ärztlichen Rat, seit dem zweiten Jahr wurde in den Vergabestellen aktiv auf diese kostenlose Möglichkeit hingewiesen.
Insgesamt waren die Vergabestellen der Ort, an dem Menschen in vertrauensvoller Umgebung über gesundheitliche Versorgung und über ihre Lage und Aufenthaltsperspektive sprechen und bei Bedarf weiter vermittelt werden konnten. Ohne die Tätigkeit der Vergabestellen wären viele ambulante und fast alle stationären Behandlungen unterblieben, mit schwerwiegenden Folgen für die Betroffenen (Herzinfarkt, bösartige Erkrankungen usw.), ein Großteil der Geburtenvorsorge, der Vor- und Nachsorge für Kinder wären so nicht möglich gewesen. Zu erwähnen ist auch die Impf-Vorsorge, die Papierlose und auch alle anderen vor bestimmten Erkrankungen schützt.
Von Anfang an informierten die Vergabestellen über Beratungsmöglichkeiten zum Erreichen eines Aufenthaltsstatus, vor allem über die kooperierende Legalisierungsberatung, nach Bedarf auch durch Hinweise auf kompetente RechtsanwältInnen. Kurz vor Projektbeginn hatte die Zahl sogenannter sicherer Herkunftsstaaten um alle Nicht-EU-Westbalkanstaaten zugenommen (https://www.gesetze-im-internet.de/asylvfg_1992/anlage_ii.html), drastisch gesunken waren damit die Chancen auf eine Asylanerkennung für Menschen aus diesen Ländern (20-40% der Menschen, die in die Vergabestellen kamen). Die große Mehrheit der Betroffenen erlebt die oft jahrelange Rechts- und damit Existenzunsicherheit als äußerst belastend, dies führt häufig zu Somatisierungen und (z.B. nach Erhalt einer Ausreise-Aufforderung) zu krisenhaften Zuspitzungen. ‚Legalisierung’ wünschen praktisch alle Betroffenen, sie bringt eine fundamentale Erleichterung der Lebenssituation und eine jedenfalls für einige Zeit gesicherte Perspektive. Der Anteil erfolgreicher Legalisierungen ist uns nicht bekannt, denn die Betroffenen geben nur selten eine Rückmeldung über den weiteren rechtlichen Verlauf.
Funktionsweisen und Abrechnung
Die Durchführung des Projekts wurde zwischen Februar und Oktober 2015 mit dem Sozialministerium verhandelt. Eine grundlegende Herausforderung war die unterschiedliche Auffassung über die Gesundheitsleistung, die im Modellprojekt finanziert werden sollte. Unser Ziel einer Versorgung von Papierlosen annähernd an Krankenkassen-Standards entsprechend dem UN-Sozialpakt konnte so nicht erreicht werden.
Leistungsumfang: Mit Verweis auf das Asylpaket II (geänderter § 1a AsylbLG) sollte die Kostenübernahme nur für Leistungen nach § 4 AsylbLG nur für akute oder schmerzhafte Erkrankungen sowie Geburten einschl. Schwangerschaftsvorsorgen und für gesetzliche Impfungen übernommen werden. Die Behandlungen wurden von den behandelnden ÄrztInnen festgelegt, die ein unterschiedliches Verständnis davon hatten, welche Beschränkungen ihnen der § 4 AsylbLG auferlegte. Diagnosen und Abrechnungen trafen erst 3-8 Monate nach Behandlung ein, in den Vergabestellen gab es keinerlei diagnostische Infrastruktur. Chronische Erkrankungen – bei einem Drittel diagnostiziert – konnten nur bei akuten Zuständen behandelt werden. Psychische Erkrankungen wurden in Arztpraxen bei einem Viertel der PatientInnen als Nebendiagnose erfasst (eher noch eine Untererfassung); das Projekt konnte nur Notinterventionen übernehmen, für alle anderen psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlungensollte sollte das Netzwerk für traumatisierte Flüchtlinge Niedersachen zuständig sein. Trotz dieser Einschränkungen konnte für Viele das Ziel des Projekts erreicht werden, nämlich der Abbau der Hemmnisse im Zugang zur Gesundheitsversorgung, um existenzielle Auswirkungen für Betroffene und die Umgebung zu vermeiden (s.o.).
Bei Grenzfällen und aufwendigen Behandlungen, wie sie v. a. in Krankenhäusern anfallen, gab ein mehrheitlich ärztlich besetzter Beirat Empfehlungen. Die halbjährlichen Sitzungen und zwischenzeitlichen Kommunikationen erwiesen sich als äußerst nützliche Hilfen bezüglich Verständnis und Alternativen von komplexen Fällen in medizinischer, ethischer und finanzieller Hinsicht.
Medizinische Kosten und Abrechnung: Das Sozialministerium vermittelte einen Vertrag mit der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachen über die Abrechnung der Leistungen. Ähnliche Verträge handelte der Projekt-Trägerverein mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Nds. und dem Landesapothekerverband aus und gewann die AOK Nds. für eine Überprüfung von Krankenhaus- und Hilfsmittelrechnungen. Die Abrechnungssätze und -art glichen denen bei gesetzlich Krankenversicherten. Dies brachte große Vorteile für die beteiligten Praxen und Krankenhäuser, die Behandlungssicherheit hatten und großenteils nach ihren gewohnten Routinen dokumentieren und Rechnung stellen konnten, sobald die Implikationen von Behandlungsschein, Anonymität und ‚Alias-Angaben‘ einmal geklärt waren. Die Betroffenen wurden so in Praxen und Krankenhaus-Aufnahmen leichter akzeptiert.
Leistungen 1. Jahr 2. Jahr 2. Jahr 3. Jahr 3. Jahr
Kosten Kosten Personen Kosten Personen
Ambulant 24.125€ 66.948€ 70.073€
dar. ärztl. 32.656€ 115 41.884€ 153
dar. Labor 5.320€ 53 4.054€ 66
dar. Krankenhaus 1.516€ 11 4.160€ 15
dar. Hebammen 1.459€ 5 2.778€ 9
dar. Rezepte 24.859€ 53 9.883€ 84
dar. sonstige — 1.139€ 16 7.313€ 16
Stationär 21.065€ 71.294€ 30 187.757€ 44
Med. Kosten zus. 45.190€ 138.242€ 257.830€
Krankenscheine 138 426 621
Personen insges. 79 157 199
im 1. Jahr wurden nur 9 bzw. 10 Monate Scheine ausgegeben, Personen hierfür nicht separat erfasst. Über die drei Jahre wurden 20-30% mehr Krankenscheine ausgegeben als abgerechnet.
Der starke Anstieg von Personen und Kosten v.a. im stationären Bereich drückt einen starken und oft aufgestauten Bedarf von Papierlosen aus. Im 2. Projektjahr hatten sich Rezeptkosten erhöht durch einige wenige akut gewordene chronische Krankheiten (z.B. HIV). Im 3. Projektjahr erhöhten sich die stationären Kosten durch wenige Fälle mit Komplikationen und einen lebensbedrohlichen Hochkostenfall. Insgesamt waren die Behandlungskosten dennoch nach drei Jahren weit entfernt (62% der für Behandlungen verfügbaren Ausgaben) von der befürchteten Kostenüberschreitung, die die Verhandlungen mit geprägt hatte.
Durch Beendigung des Projekts zum 1. Dez. 2018 sind die Hürden wieder neu entstanden, die Menschen ohne Papiere vom fundamentalen Recht auf Krankenbehandlung und Geburtenhilfe faktisch weitgehend ausschließen. Keine der politischen Instanzen, mit denen wir im Sommer 2018 verhandelt hatten, hatte hierzu eine produktive Überlegung angestellt. Die Medinetze Hannover und Göttingen, daneben die Malteser Migranten Medizin Hannover, können mit ihren beschränkten Kräften nur einen kleinen Teil kompensieren.
Das Projekt ermöglichte, und ein Nachfolgeprojekt soll wieder ermöglichen:
Menschen, die ansonsten nur in schweren Fällen in Behandlung und damit zu oft in Notaufnahmen gelangen, bereits in einem früheren Stadium in eine Krankenbehandlung zu bringen; dadurch werden teure Behandlungen und die Verschiebung in Notaufnahmen der Krankenhäuser vermieden;
unnötiges Leiden zu verhindern, insbesondere Menschen mit schweren Erkrankungen stationäre Behandlung zu ermöglichen und damit schwere und oft lebensgefährliche Verläufe zu vermeiden;
Kinder zu schützen durch Vorsorgeuntersuchungen (U1-U9) und rechtzeitige Behandlungen von Erkrankungen;
den Schutz für Ungeborene und für die Schwangeren, sodass diesen gute Betreuung und – auch durch sog. Legalisierungsberatung – ruhige Geburten ermöglicht werden;
den Zugang zur Impfberatung und den Erhalt von Impfungen, um bei übertragbaren Erkrankungen frühzeitig die Diagnose und Versorgung sicherzustellen und die Bildung ungeimpfter Subpopulationen zu vermeiden;
betreuenden ÄrztInnen und Krankenhäusern die Sicherheit medizinisch notwendiger Behandlungen zu geben, ohne bürokratische Hindernisse und ohne die Unklarheit über die Erstattung der entstandenen Kosten;
und schließlich bei Aufrechterhaltung einer Legalisierungsberatung: Menschen, die schwer erreichbar sind, die Chance eines Aufenthaltsstatus zu vermitteln, was dem Wunsch aller von uns Betreuten entspricht und im Übrigen ordnungspolitisch erwünscht ist.
Dieser Rückfall in Niedersachsen kontrastiert mit positiven Entwicklungen in anderen Bundesländern und Städten. Projekte zur Gesundheitsversorgung nicht nur von Papierlosen, sondern auch von EU-BürgerInnen bzw. von allen Menschen ohne Krankenversicherung entstanden in den Ländern Thüringen 2017, Berlin 2018 und Rheinland-Pfalz ab 2019 sowie in den Städten Düsseldorf (seit 2015) und Leipzig (ab 2019) , in weiteren Ländern und Gemeinden laufen Verhandlungen.
BAG (Bundesarbeitsgruppe Gesundheit und Illegalität) 2017: https://www.diakonie.de/fileadmin/user_upload/BAG_Gesundheit_Illegalitaet_Arbeitspapier_Gesundheitsversorgung_fu__r_Menschen_ohne_Papiere_April_2017_Web.pdf
BAG 2019: Arbeitspapier „Notfallhilfe im Krankenhaus für Menschen ohne Papiere“ (erscheint August 2019)
Hollstein, Tina (2017): Illegale Migration und transnationale Lebensbewältigung. Eine qualitativ-empirische Studie. Wiesbaden: Springer-VS
Mylius, Maren (2016): Die medizinische Versorgung von Menschen ohne Papiere in Deutschland. Studien zur Praxis in Gesundheitsämtern und Krankenhäusern. Bielefeld: transcript