Source: https://www.kaypahoito.fi/hoi50076
Timestamp: 2020-08-04 08:49:58+00:00
Document Index: 1230049

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Käypä hoito -suositus | Julkaistu: 19.06.2013 | Tila: päivityksessä Tulosta
Luentomateriaali (pptx) «https://www.kaypahoito.fi/khl00100»1
Mielialapäiväkirja «hoi50076c.pdf»1
MADRS-asteikko «hoi50076a.pdf»2
MDQ-seulonta-asteikko «hoi50076b.pdf»3
Oirekortti «hoi50076d.pdf»4
YMRS-asteikko «hoi50076e.pdf»5
C-SSRS-lähtötilannekartoituslomake «hoi50076f.pdf»6
C-SSRS-seurantalomake «hoi50076g.pdf»7
Suosituksen tulostettava versio (pdf) «hoi50076.pdf»8
Suosituksessa viitataan diagnoosien osalta WHO:n kansainvälisen diagnostisen luokittelujärjestelmän uusimpaan versioon, ICD-10:een «STAKES. Ohjeita ja luokituksia. Tautiluokitus ICD-...»1, ja tyypin 2 kaksisuuntaisen mielialahäiriön osalta Yhdysvaltojen psykiatriyhdistyksen (APA) laatimaan psykiatristen häiriöiden luokitteluun, DSM-IV:ään «American Psychiatric Association. Diagnostic and S...»2.
Terveys 2000 -tutkimuksessa tyypin 1 kaksisuuntaisen mielialahäiriön elinaikaiseksi esiintyvyydeksi todettiin 0,24 %, joka on muihin maihin verrattuna pienehkö «Perälä J, Suvisaari J, Saarni SI ym. Lifetime prev...»3.
Terveys 2000 -tutkimuksen jatkoksi toteutetussa tutkimuksessa, joka kohdistui 19–34-vuotiaisiin, kaksisuuntaisen mielialahäiriön esiintyvyysluvut (tyypin 1 häiriö 0,53 %, tyypin 2 häiriö 0,72 % ja tarkemmin määrittämätön häiriö 0,61 %) «Suvisaari J, Aalto-Setälä T, Tuulio-Henriksson A y...»4 ovat lähempänä muualla todettuja «Merikangas KR, Jin R, He JP ym. Prevalence and cor...»5, «Hoertel N, Le Strat Y, Angst J ym. Subthreshold bi...»6.
Suomalaisessa tutkimuksessa todettiin, että kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista 45 %:lla on jokin samanaikainen ahdistuneisuushäiriö, 24 %:lla paniikkihäiriö, 14 %:lla alkoholiriippuvuus, 8 %:lla syömishäiriö ja 41 %:lla jokin persoonallisuushäiriö «Mantere O, Melartin TK, Suominen K ym. Differences...»7.
Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla esiintyy useita somaattisia sairauksia, kuten sydän- ja verisuonisairauksia, verenpainetautia, metabolista oireyhtymää ja migreeniä, enemmän kuin väestöllä keskimäärin «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»8, «Carney CP, Jones LE. Medical comorbidity in women ...»9, «Low NC, Du Fort GG, Cervantes P. Prevalence, clini...»10.
Merkittävimpiä oheissairauksia ovat tyypin 2 diabetes ja verenkiertoelinten sairaudet. Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien kuolleisuus verenkiertoelinten sairauksiin on lähes kaksinkertainen muuhun väestöön verrattuna «Osby U, Brandt L, Correia N ym. Excess mortality i...»11.
Sairastuminen on yleisintä nuorilla aikuisilla, mutta sairastumisikä vaihtelee lapsuudesta vanhuuteen. Keskimäärin oireet alkavat 22 vuoden iässä «Suominen K, Mantere O, Valtonen H ym. Early age at...»12. Varhaisen alkamisiän on todettu olevan yhteydessä tavallista vaikeampaan oirekuvaan.
Maaninen vaihe alkaa usein äkillisesti (muutamasta päivästä viikkoihin) ja kestää 2 viikosta 5 kuukauteen. Noin puolet potilaista tunnistaa esioireita ennen uuden jakson alkua «Mantere O, Suominen K, Valtonen HM ym. Only half o...»13.
Viive oireiden alkamisesta oikeaan diagnoosiin on keskimäärin 8 vuotta «Mantere O, Suominen K, Leppämäki S ym. The clinica...»14.
Kaksisuuntainen mielialahäiriö on krooninen sairaus, johon yleensä liittyy uusiutuvia sairausjaksoja. Seurantatutkimusten perusteella jaksojen välinen oireilu on yleistä, potilailla esiintyy oireita noin puolet ajasta ja suurin osa oireista on masennusta «Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ ym. A prospectiv...»15.
Ikääntymisen myötä depressiivisen oireilun osuus kasvaa ja masennus on yleisempää ja pitkäkestoisempaa tyypissä 2 kuin tyypissä 1 «Suominen K, Mantere O, Valtonen H ym. Early age at...»12.
Itsetuhokäyttäytymisen riskitekijöitä ovat aikaisemmat itsemurhayritykset, toivottomuus, jaksojen vakavuus, sairauden varhainen alkaminen, sairaalahoidot depression vuoksi, suvussa esiintyneet itsemurhat, sekamuotoiset jaksot, tiheäjaksoisuus, samanaikainen ahdistuneisuushäiriö ja päihdehäiriö sekä yksin asuminen «Hawton K, Sutton L, Haw C ym. Suicide and attempte...»16.
Suurin osa itsetuhokäyttäytymisestä tapahtuu masennus- tai sekamuotoisten vaiheiden aikana «Valtonen HM, Suominen K, Mantere O ym. Suicidal be...»17.
Alle puolet kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista sitoutuu säännölliseen pitkäaikaiseen lääkehoitoon «Lingam R, Scott J. Treatment non-adherence in affe...»18.
Oireiden huono tunnistaminen, suuruuskuvitelmien ja psykoottisten oireiden esiintyminen, samanaikainen päihdeongelma sekä potilaan ja lähiomaisten kielteiset asenteet lääkehoitoa kohtaan ovat yhteydessä huonoon sitoutumiseen hoitoon «Yen CF, Chen CS, Ko CH ym. Relationships between i...»19, «Colom F, Vieta E, Tacchi MJ ym. Identifying and im...»20, «Sajatovic M, Bauer MS, Kilbourne AM ym. Self-repor...»21.
Hyvin toimiva yhteistyösuhde hoitavan lääkärin kanssa ennustaa parempaa toipumista maniasta «Gaudiano BA, Miller IW. Patients' expectancies, th...»22, «Strauss JL, Johnson SL. Role of treatment alliance...»23.
Hyvä sitoutuminen lääkehoitoon on yhteydessä parempaan pitkäaikaisennusteeseen «Tsai SM, Chen C, Kuo C ym. 15-year outcome of trea...»24.
Huono sitoutuminen mielialantasaajahoitoon lisää sairaalahoitojen tarvetta «Lew KH, Chang EY, Rajagopalan K ym. The effect of ...»25.
Stressaavat elämäntapahtumat saattavat suurentaa uuden jakson riskiä «Ellicott A, Hammen C, Gitlin M ym. Life events and...»26.
Kokeellisesti on osoitettu, että ainakin osalla potilaista unen puute altistaa manialle «Wehr TA, Sack DA, Rosenthal NE. Sleep reduction as...»27.
Ahdistuneisuushäiriö lisää pitkäaikaisen oireilun todennäköisyyttä ja liittyy vaikeampaan depressio-oireistoon. Sillä saattaa olla myös yhteys siihen, että vaste mielialantasaajalääkitykseen on huonompi «Otto MW, Simon NM, Wisniewski SR ym. Prospective 1...»28, «Goes FS, McCusker MG, Bienvenu OJ ym. Co-morbid an...»29, «Coryell W, Solomon DA, Fiedorowicz JG ym. Anxiety ...»30.
Samanaikainen päihdeongelma pitkittää ja vaikeuttaa oireilua «Salloum IM, Thase ME. Impact of substance abuse on...»31 ja lisää sairaalahoidon tarvetta «Kessing LV. The effect of comorbid alcoholism on r...»32, mikä huonontaa kaksisuuntaisen mielialahäiriön ennustetta.
Kannabiksen käyttö lisää maanisten jaksojen pituutta «Strakowski SM, DelBello MP, Fleck DE ym. Effects o...»33, suurentaa tiheäjaksoisuuden riskiä «Kupka RW, Luckenbaugh DA, Post RM ym. Comparison o...»34 ja lisää maanisten oireiden esiintymisen todennäköisyyttä «Henquet C, Krabbendam L, de Graaf R ym. Cannabis u...»35.
Persoonallisuushäiriö hidastaa toipumista akuutista maniasta «Dunayevich E, Sax KW, Keck PE Jr ym. Twelve-month ...»36, ja erityisesti DSM-IV-luokituksen A-ryhmän persoonallisuuspiirteet (epäluuloinen, eristäytyvä tai psykoosipiirteinen persoonallisuus) liittyvät huonoon ennusteeseen «Bieling PJ, MacQueen GM, Marriot MJ ym. Longitudin...»37.
Ulkomaisten tutkimusten mukaan tarkkaavuushäiriö (ADHD) edeltää kaksisuuntaista mielialahäiriötä noin 10 %:lla aikuispotilaista ja liittyy varhaisempaan alkamisikään ja suurempaan samanaikaisten ahdistuneisuus- ja päihdehäiriöiden ilmaantumisen riskiin «Nierenberg AA, Miyahara S, Spencer T ym. Clinical ...»38.
ICD-10:n mukaiset jaksojen diagnostiset kriteerit esitetään taulukossa «ICD-10:n mukaiset hypomanian, manian, masennusjakson ja sekamuotoisen jakson diagnostiset kriteerit hieman lyhennettyinä ja muokattuna selkeyden vuoksi....»1, «STAKES. Ohjeita ja luokituksia. Tautiluokitus ICD-...»1.
Ensimmäinen elämänaikainen jakso on yli puolessa tapauksista masennus. ICD-10-tautiluokitus ei määrittele tarkasti erikseen tyyppien 1 ja 2 kaksisuuntaisia mielialahäiriöitä, mutta DSM-IV:n «American Psychiatric Association. Diagnostic and S...»2 määrittelyjen mukaisina ne ovat vakiintuneet suomalaiseen kliiniseen käytäntöön.
Joillakuilla masennuspotilailla esiintyy kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyviä piirteitä, ilman että tyypin 1 tai 2 diagnostiset kriteerit täyttyvät. Nämä potilaat ovat diagnostisesti epäselvä potilasryhmä «Ghaemi SN, Bauer M, Cassidy F ym. Diagnostic guide...»39. Määrittämättömän kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosia (F31.9) voidaan pitää oikeutettuna tilanteissa, joissa potilaalla kiistattomasti ilmenee toistuvia (vähintään kaksi) lyhyitä (2–3 vuorokautta) hypomanioita tai toistuva hypomaaninen tai maaninen sairausjakso masennuslääkehoidon aloittamisen seurauksena.
Tarkempaan seulontaan sopii Mood Disorder Questionnaire (MDQ «hoi50076b.pdf»3), jonka herkkyys ja tarkkuus ovat kohtalaiset «Hirschfeld RM, Holzer C, Calabrese JR ym. Validity...»40, «Zimmerman M, Galione JN. Screening for bipolar dis...»41.
Positiivinen MDQ-löydös merkitsee vasta kaksisuuntaisen mielialahäiriön epäilyä eikä vielä diagnoosia, koska diagnoosi edellyttää perusteellista diagnostista arviota. Alle 40 % MDQ-seulassa positiivisen tuloksen saaneista varmistui tutkimuksessa kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastaviksi «Mantere O, Suominen K, Leppämäki S ym. The clinica...»42.
Sairaushistorian graafinen kuvaus (Oirekortti «hoi50076d.pdf»4) on päteväksi osoitettu menetelmä, jota voidaan käyttää apuna retrospektiivisesti kaksisuuntaisen mielialahäiriön sairauden kulun selvittämisessä.
Muita erotusdiagnostiikassa huomioon otettavia häiriöitä ovat esimerkiksi skitsofrenia, skitsoaffektiivinen häiriö ja persoonallisuushäiriöt, joissa tunnetilat vaihtelevat nopeasti (epävakaa persoonallisuus), anoreksia, jossa motorinen aktiivisuus saattaa olla korostunutta, vaikeat ahdistustilat ja riippuvuus päihteistä tai niiden väärinkäyttö (taulukko «Kaksisuuntaisen mielialahäiriön erotusdiagnostiikka (ICD-10)....»2).
Ikääntyneillä on erotusdiagnostisesti huomioitava dementian käytösoireet. Mielialahäiriö voi johtua myös suoraan jostakin somaattisesta sairaudesta tai lääkehoidosta (taulukko «Sairauksia, lääkeaineita ja päihteitä, jotka voivat aiheuttaa elimellisen mielialahäiriön ....»3). Yli 50-vuotiaina sairastuneiden osalta on erityisesti huomioitava somaattiset syyt ja niiden tutkiminen. Kuvantamistutkimukset ovat suositeltavia ainakin silloin, kun epäillään sekundaarista mielialahäiriötä, ensimmäinen mielialan kohoamisjakso puhkeaa keski-iässä tai sen jälkeen tai potilaalla on epätyypillinen oirekuva.
Sairauden tyypillisimmät piirteet Toistuvia masennuksen, mania- tai hypomania- sekä sekamuotoisia sairausjaksoja Toistuvia masennusjaksoja Skitsofrenialle luonteenomaisia psykoottisia oireita masennus-, mania- tai sekamuotoisen jakson yhteydessä Minäkäsityksen ja ihmissuhteiden ja mielialan epävakaus sekä impulsiivisuus Pitkäaikainen, lapsuusiässä alkanut tarkkaavaisuuden säätelyn, yllykkeiden hillitsemisen ja toiminnanohjauksen vaikeus Päihteen käyttö tiedossa olevista haitoista huolimatta
Taulukko 3. Sairauksia, lääkeaineita ja päihteitä, jotka voivat aiheuttaa elimellisen mielialahäiriön «Akiskal HS. Mood disorders: clinical features. Kir...»43.
Perintötekijöiden merkittävä osuus on osoitettu vakuuttavasti tyypin 1 kaksisuuntaisen mielialahäiriön osalta «Farmer A, Elkin A, McGuffin P. The genetics of bip...»44: ne selittävät 79–93 % tyypin 1 häiriön esiintyvyyden vaihtelusta väestössä «Kieseppä T, Partonen T, Haukka J ym. High concorda...»45.
Myös tyypin 2 kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyy perinnöllistä alttiutta «Edvardsen J, Torgersen S, Røysamb E ym. Heritabili...»46.
Henkilöillä, joiden ensiasteen sukulaisella on tyypin 1 kaksisuuntainen mielialahäiriö, sairastumisriski on muuhun väestöön nähden 5–10-kertainen «Craddock N, Jones I. Genetics of bipolar disorder....»47.
Lapsuusiän traumaattiset kokemukset saattavat altistaa sairauden kehittymiselle «Etain B, Henry C, Bellivier F ym. Beyond genetics:...»48.
Synnytys suurentaa sairastumisriskiä seuraavan vuoden aikana «Tsuchiya KJ, Byrne M, Mortensen PB. Risk factors i...»49. Synnytyksen jälkeisessä psykiatrisessa oireilussa pitää huomioida kaksisuuntaisen mielialahäiriön mahdollisuus «Munk-Olsen T, Laursen TM, Meltzer-Brody S ym. Psyc...»50.
Stressaavilla elämäntapahtumilla on merkitystä jakson laukaisijoina, mutta osa kuormittavista elämänmuutoksista on seurausta sairaudesta itsestään «Bender RE, Alloy LB. Life stress and kindling in b...»51, «Hosang GM, Korszun A, Jones L ym. Life-event speci...»52.
Sairauden aiempi kulku ennustaa tulevaa kulkua (Oirekortti «hoi50076d.pdf»4).
Mielenterveyslain «Finlex – Valtion säädöstietopankki. Mielent...»53 mukaisesti mania itsessään (F30.1 mania ilman psykoottisia oireita, F30.2 mania ja psykoottisia oireita, F31.1 kaksisuuntaisen mielialahäiriön maaninen jakso ilman psykoottisia oireita sekä F31.2 kaksisuuntaisen mielialahäiriön psykoottinen maaninen jakso) tarvittaessa mahdollistaa tahdosta riippumattoman hoidon, jos muut mielenterveyslain edellytykset täyttyvät.
Seurantatapaamisissa on suositeltavaa arvioida hoidon tehoa käyttämällä sekä masennusoireita (esim. Beckin 21-kohtainen masennuskysely, Hamiltonin depressioasteikko tai Montgomery–Åsbergin depressioasteikko, MADRS «hoi50076a.pdf»2) että maanisia oireita (esim. Young Mania Rating Scale, YMRS «hoi50076e.pdf»5) määrittäviä oiremittareita ja mielialapäiväkirjaa (Mielialapäiväkirja «hoi50076c.pdf»1).
Lääkehoito- ja sairaushistorian graafista kuvausta (Oirekortti «hoi50076d.pdf»4) käytetään apuna hoitovasteen seurannassa «Denicoff KD, Leverich GS, Nolen WA ym. Validation ...»54.
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidon annossuositukset esitetään taulukossa «Kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennus-, mania- ja ylläpitovaiheen hoidossa suositeltavien lääkkeiden tavanomaiset annokset ja tavoitepitoisuudet. ...»4. Merkittävimmät kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa käytettyjen lääkkeiden yhteisvaikutukset esitetään taulukossa «Tärkeimpien kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidossa käytettävien lääkkeiden keskinäiset yhteisvaikutukset...»5.
Sähköhoitoa voidaan harkita vaikeaoireisissa ja -hoitoisissa manioissa «National Collaborating Centre for Mental Health. B...»55, «http://www.nice.org.uk/CG038»2.
Hoitoresistentissä maniassa voidaan harkita klotsapiinin käyttöä «Grunze H, Vieta E, Goodwin GM ym. The World Federa...»56.
Eräiden lääkkeiden osalta on tutkimusnäyttöä siitä, etteivät ne ole tehokkaita kaksisuuntaisen mielialahäiriön maniavaiheen hoidossa. Monoterapiana ei suositella gabapentiinia, topiramaattia, lamotrigiinia, verapamiilia ja tiagabiinia eikä risperidonin tai olantsapiinin ja karbamatsepiinin yhdistelmiä «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»8.
Psykiatrista sähköhoitoa käytetään kaksisuuntaisen mielialahäiriön depressiovaiheen hoidossa «Ciapparelli A, Dell'Osso L, Tundo A ym. Electrocon...»57, «Penland HR, Ostroff RB. Combined use of lamotrigin...»58. Psykiatrinen sähköhoito saattaa olla yhtä tehokasta kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen ja yksisuuntaisen masennustilan hoidossa «Psykiatrinen sähköhoito saattaa olla yhtä tehokasta kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen ja yksisuuntaisen masennustilan hoidossa.»C. Kahden asianmukaisen lääkehoitokokeilun jälkeen harkitaan sähköhoitoa «Yatham LN, Kennedy SH, O'Donovan C ym. Canadian Ne...»59.
Aripipratsoli 5–30 mg/vrk:n annoksina monoterapiana tai 10–30 mg/vrk:n annoksina mielialan tasaajaan liitettynä ei ole tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa «Thase ME, Jonas A, Khan A ym. Aripiprazole monothe...»60, «Quante A, Zeugmann S, Luborzewski A ym. Aripiprazo...»61. Lisäksi tehon puutteen vuoksi gabapentiinia ja tsiprasidonia ei suositella monoterapiaksi eikä tsiprasidonia ja levetirasetaamia kombinaatioissa lisälääkkeeksi «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»8.
Jos kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjaksoon liittyy psykoottisia oireita, tulee hoitoon liittää uudempi psykoosilääke tai harkita sähköhoitoa «National Collaborating Centre for Mental Health. B...»55, «http://www.nice.org.uk/CG038»2.
Pramipeksolin, rilutsolin, lurasidonin, ketamiinin ja transkraniaalisen magneettistimulaation käyttöä kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa tutkitaan, mutta niiden käyttökelpoisuudesta on ennenaikaista tehdä päätelmiä «Goldberg JF, Burdick KE, Endick CJ. Preliminary ra...»62, «Zarate CA Jr, Quiroz JA, Singh JB ym. An open-labe...»63, «McIntyre RS, Cha DS, Alsuwaidan M ym. A review of ...»64, «Zarate CA Jr, Brutsche NE, Ibrahim L ym. Replicati...»65, «Harel EV, Zangen A, Roth Y ym. H-coil repetitive t...»66.
Litium «Litium on tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa.»A ja ketiapiini «Ketiapiini on tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin I ylläpitohoidossa.»A ovat tehokkaita ylläpitohoitolääkkeitä sekä manian että masennuksen hoidossa ja ensisijaisia vaihtoehtoja kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa. Ylläpitohoitoon on suositeltu 0,6–0,8 mmol/l:n litiumpitoisuuksia «Severus WE, Kleindienst N, Seemüller F ym. What is...»67, «Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidon seuranta: somaattiset haitat»3. Litiumlääkityksen äkillinen lopetus suurentaa merkittävästi uuden sairausjakson riskiä «Severus WE, Kleindienst N, Seemüller F ym. What is...»67, «Yazici O, Kora K, Polat A ym. Controlled lithium d...»68, joten lääkkeen käyttö on lopetettava hitaasti 1–6 kuukauden kuluessa ja potilaan vointia on samalla seurattava.
Tehonpuutteensa vuoksi gabapentiini, topiramaatti ja masennuslääkkeet eivät ole suositeltavia monoterapiana eikä flupentiksoli lisälääkkeenä «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»8.
Litium «Litium saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyyppi II ylläpitohoidossa.»C, lamotrigiini «Lamotrigiini saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin II ylläpitohoidossa, mutta kunnollinen tutkimusnäyttö puuttuu.»D, valproaatti «Valproaatti saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin II ylläpitohoidossa, mutta kunnollinen tutkimusnäyttö puuttuu.»D ja karbamatsepiini «Hadjipavlou G, Mok H, Yatham LN. Bipolar II disord...»69, «Greil W, Kleindienst N. Lithium versus carbamazepi...»70, «Kleindienst N, Greil W. Differential efficacy of l...»71, «Karbamatsepiini saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin II ylläpitohoidossa, mutta luotettavaa näyttöä ei ole.»D saattavat olla tehokkaita tyypin 2 kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa. Karbamatsepiinin käyttöä rajoittavat yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa «Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidon seuranta: somaattiset haitat»3.
Gabapentiinia ei suositella ylläpitohoitoon «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»8.
Nuoruusiän kaksisuuntaisen mielialahäiriön oireet ovat usein epätyypillisiä, ja nuorilla oirekuvaan voi liittyä enemmän ärtyneisyyttä tai psykoottisuutta kuin aikuisilla «National Collaborating Centre for Mental Health. B...»55, «http://www.nice.org.uk/CG038»2, «Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B ym. Treatment gu...»72, «Weller EB, Danielyan AK, Weller RA. Somatic treatm...»73, «Birmaher B, Axelson D, Strober M ym. Clinical cour...»74.
Riski sairastua kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön on tavallista suurempi nuorilla, joilla on muun muassa «Chang K, Saxena K, Howe M. An open-label study of ...»77
Nuorena alkaneeseen kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön saataneen lääkevaste samoilla lääkehoidoilla kuin aikuisten kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön, mutta aiheesta on selvästi vähemmän tutkimusnäyttöä «Findling RL. Update on the treatment of bipolar di...»75.
ketiapiini Ketiapiini lienee tehokas nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön manian hoidossa.C.
Lisäksi nuorten maanisessa tai sekamuotoisessa akuutissa vaiheessa tehokkaita saattavat olla litium «Litium lienee nuorilla potilailla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön maniavaiheen hoidossa.»B, valproaatti «Valproaatti saattaa olla tehokas nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön maniavaiheen hoidossa, mutta luotettava tutkimusnäyttö puuttuu.»D, mahdollisesti okskarbatsepiini «Okskarbatsepiini saattaa olla hieman lumetta tehokkaampi kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien nuorten akuutin manian hoidossa.»C, karbamatsepiini «Karbamatsepiinista saattaa olla hyötyä nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön maniavaiheen hoidossa, mutta luotettava tutkimusnäyttö puuttuu.»D, «Ginsberg LD. Carbamazepine extended-release capsul...»76 ja lääkeyhdistelmistä ainakin samanaikainen ketiapiini ja valproaatti «Ketiapiinin ja valproaatin yhdistelmä saattaa olla tehokas nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön maniavaiheen hoidossa.»C. Nuorilla naisilla valproaatin käyttöä rajoittaa munasarjojen monirakkulataudin ja teratogeenisuuden riski «Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidon seuranta: somaattiset haitat»3, «Kaksisuuntainen mielialahäiriö ja raskaus»5.
Depressiovaiheen hoitoon nuorilla soveltunevat litium «Litium saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjakson hoidossa nuorilla, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D tai lamotrigiini «Lamotrigiini saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön depressiovaiheen hoidossa nuorilla, mutta luotettava tutkimusnäyttö puuttuu.»D, mutta vakavien ihohaittojen riskin vuoksi lamotrigiinia ei suositella alle 16-vuotiaille «Weller EB, Danielyan AK, Weller RA. Somatic treatm...»73, «Chang K, Saxena K, Howe M. An open-label study of ...»77. SSRI-lääkkeet soveltuvat käytettäviksi vain yhdessä mielialantasaajan kanssa «Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B ym. Treatment gu...»72.
litiumista «Litium saattaa olla tehokas nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitovaiheessa.»C, «McClellan J, Kowatch R, Findling RL ym. Practice p...»78,
valproaatista «Valproaatti saattaa olla tehokas nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa.»C, «Valproaatti saattaa olla tehokas nuorten sekamuotoisen jakson ylläpitohoidossa, mutta luotettava tutkimusnäyttö puuttuu.»D, «Henry CA, Zamvil LS, Lam C ym. Long-term outcome w...»79
Lääkityksen riskit ja hyödyt tulee arvioida yksilöllisesti. Arvioinnin pitää pohjautua toisaalta taudin aikaisempaan kulkuun ja aikaisempaan lääkevasteeseen ja toisaalta käytetyn lääkkeen tunnettuun teratogeenisuuteen «Malm H. Psyykenlääkkeiden käyttö ja turvallisuus r...»80, «Kaksisuuntainen mielialahäiriö ja raskaus»5. Lisäksi tulee huomioida, että lääkityksen lopettaneista äideistä 85 %:lla sairaus uusiutui raskausaikana. Synnytyksen jälkeinen sairauden uusiutumisriski on 30–70 % «Marsh W and Viguera A. Bipolar Disorder Through P...»81.
Raskautta suunniteltaessa valproaattia ei tule käyttää, koska se aiheuttaa sekä vakavia epämuodostumia että kehitysviivästymiä «Tomson T, Battino D. Teratogenic effects of antiep...»82, «http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm261543.htm ...»83.
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa käytettävistä lääkkeistä suurinta osaa voidaan käyttää imetyksen aikana «Malm H. Psyykenlääkkeiden käyttö ja turvallisuus r...»80, «Kaksisuuntainen mielialahäiriö ja imetys»6, mutta riskit ja hyödyt tulee arvioida yksilöllisesti.
mielialan muutosten seuraaminen mielialapäiväkirjan (Mielialapäiväkirja «hoi50076c.pdf»1) avulla
Tiedon jakaminen sairaudesta ja sen hoidosta sekä varhaisoireiden tunnistamisen opetus potilaalle ja perheenjäsenille lisäävät hoidon vaikuttavuutta «Perheille annettu psykoedukaatiohoito vähentää mielialahäiriön uusiutumista perheillä, joiden toimintakyky on häiriintynyt.»A. Perheet, joiden toimintakyky on heikentynyt, hyötyvät perhehoidosta, jossa tiedon jakamisen ohella parannetaan perheen selviytymistaitoja muun muassa ongelmanratkaisu- ja kommunikaatiotaitoja parantamalla «Rouget BW, Aubry JM. Efficacy of psychoeducational...»84.
Psykososiaalisesta hoidosta on eniten hyötyä sairauden alkuvaiheessa «Scott J, Paykel E, Morriss R ym. Cognitive-behavio...»85.
Nuorten psykososiaalisella hoidolla (perhekeskeiset interventiot, psykoedukaatio) pyritään minimoimaan sairauden aiheuttamia haittoja, turvaamaan nuoruusiän normatiivista kehitystä (koulutus, työ) ja parantamaan hoitoon sitoutumista «Nuorille ja perheille annettu perhehoito nopeuttanee toipumista masennuksesta nuorten kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä.»C, «Goldstein TR, Axelson DA, Birmaher B ym. Dialectic...»86, «West AE, Henry DB, Pavuluri MN. Maintenance model ...»87, «Feeny NC, Danielson CK, Schwartz L ym. Cognitive-b...»88, «Hlastala SA, Kotler JS, McClellan JM ym. Interpers...»89.
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön psykososiaalista hoitoa varten on kehitetty spesifisiä terapioita: psykoedukaatio «Colom F, Vieta E. Psychoeducation manual for bipol...»90, kognitiivinen ja kognitiivis-behavioraalinen hoito «Basco MR, Rush AJ. Cognitive-Behavioral therapy fo...»91, «Lam DH, Jones SH, Hayward P, Bright JA. Cognitive ...»92, perhehoito (family-focused treatment) «Miklowitz DJ, Goldstein MJ. Bipolar disorder: a fa...»93 ja interpersonaaliseen terapiaan perustuva interpersonal and social rhythm therapy «Frank E. Treating bipolar disorder: A clinician´s ...»94. Näillä hoitomuodoilla on runsaasti yhteisiä aineksia, eikä niiden vaikuttavuuden vertailu ole toistaiseksi mahdollista.
Eri tutkimusten mukaan alle puolet kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista sitoutuu säännölliseen pitkäaikaiseen lääkitykseen «Lingam R, Scott J. Treatment non-adherence in affe...»18, «Scott J, Pope M. Nonadherence with mood stabilizer...»95. Noin joka toiselle määrätään psykoosilääkkeitä, ja noin puolet heistä käyttää lääkitystään ohjeen mukaan «Sajatovic M, Valenstein M, Blow FC ym. Treatment a...»96.
Toistaiseksi ei ole osoitettu, että kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien hoitomyöntyvyydessä olisi kliinisesti merkittäviä eroja perinteisten ja uudempien psykoosilääkkeiden välillä «Sajatovic M, Valenstein M, Blow FC ym. Treatment a...»96, «Gianfrancesco FD, Rajagopalan K, Sajatovic M ym. T...»97. Lääkityksen haittavaikutuksista erityisesti painon nousu, kognitiiviset oireet ja voimakas väsymys huonontavat hoitomyöntyvyyttä «Berk M, Berk L. Mood stabilizers and treatment adh...»98.
Integroidulla hoidolla jopa 60 % kaksoisdiagnoosin saaneista päihdepotilaista on saavuttanut päihdeongelmassaan remission kolmen vuoden seurannassa «Drake RE, Xie H, McHugo GJ ym. Three-year outcomes...»99. Hoito vaatii lääkityksen ja psykososiaalisten menetelmien yhdistämistä «Kaksisuuntaisen mielialahäiriön ja päihdeongelman integroitu kognitiivis-behavioraalinen ryhmähoito ilmeisesti vähentää päihteiden käyttöä.»B, «Albanese MJ, Pies R. The bipolar patient with como...»100.
Kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyy huomattava itsetuhokäyttäytymisen riski. Miespotilaista 8 % ja naispotilaista 5 % tekee itsemurhan «Nordentoft M, Mortensen PB, Pedersen CB. Absolute ...»101. Suomessa tehdyn tutkimuksen mukaan yli puolet (55 %) kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista oli yrittänyt itsemurhaa elämänsä aikana «Valtonen HM, Suominen K, Mantere O ym. Prospective...»102.
Hyvä apuväline itsetuhoisuuden selvittämiseen on C-SSRS (The Columbia-Suicide Severity Scale -lomake) eli työntekijän tekemä arviointi, jossa selvitetään itsemurha-ajatuksia, niiden intensiteettiä ja itsetuhokäyttäytymistä «http://cssrs.columbia.edu/»4. Ks. C-SSRS lähtötilannekartoituslomake «hoi50076f.pdf»6 ja C-SSRS seurantalomake «hoi50076g.pdf»7.
Itsetuhoiset kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavat tarvitsevat sekä asianmukaisen lääkehoidon että psykoterapeuttisen tuen «Gray SM, Otto MW. Psychosocial approaches to suici...»103, «Rucci P, Frank E, Kostelnik B ym. Suicide attempts...»104, «Fountoulakis KN, Gonda X, Siamouli M ym. Psychothe...»105, «Rihmer Z, Gonda X. The effect of pharmacotherapy o...»106.
Mielenterveyslaki «Finlex – Valtion säädöstietopankki. Mielent...»53 sallii tahdosta riippumattoman tarkkailuun ottamisen ja hoidon silloin, kun potilaan todellisuudentaju on häiriintynyt, hän on vaaraksi itselleen ja muut mielenterveyspalvelut ovat riittämättömiä hänen hoitoonsa. Alle 18-vuotiaiden osalta voidaan tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämiseen käyttää vakavan mielenterveyshäiriön kriteereitä, vaikkei todellisuudentajun häiriintymistä olisi todettavissa, jos nuori on vaarallinen itselleen ja muut mielenterveyspalvelut ovat riittämättömiä hänen hoitoonsa.
Litium estää itsetuhokäyttäytymistä ja vähentää kuolleisuutta «Litium vähentää itsemurhakuolleisuutta verrattuna lumelääkkeeseen mielialahäiriöpotilailla.»A.
Toimintakyvyn arviointiin on suositeltavaa käyttää SOFAS-asteikkoa «American Psychiatric Association. Diagnostic and S...»2 (ks. Facultas-suosituksen mielialahäiriöitä koskeva osio SOFAS «http://www.terveysportti.fi/kotisivut/docs/f452306492/mielialahairiot.pdf»5(vaatii tietokannan käyttöoikeuden)).
Kognitiivisten toimintojen puutokset ja masennus vaikuttavat kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä toimintakykyyn ja sen säilymiseen enemmän kuin muiden kliinisten oireiden ajankohtainen vaikeusaste «Depp CA, Mausbach BT, Bowie C ym. Determinants of ...»107.
Kognitiivisen toimintakyvyn arvio (muisti, oppiminen, tarkkaavaisuus, keskittyminen ja toiminnanohjaus) on tärkeä osa potilaan kokonaishoidon arviointia ja kuntoutuksen suunnittelua elpymävaiheessa «Andreou C, Bozikas VP. The predictive significance...»108, «Mann-Wrobel MC, Carreno JT, Dickinson D. Meta-anal...»109.
Artikkelin tunnus: hoi50076 (050.076)
Litium on tehokas manian hoidossa.
Olantsapiini on ilmeisesti tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön maanisen tai sekamuotoisen vaiheen hoidossa nuorilla.
Manian hoidossa käytettäviä lääkkeitä voidaan käyttää hypomanian hoidossa, mutta luotettava näyttö puuttuu.