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Timestamp: 2016-10-22 08:58:00
Document Index: 297910981

Matched Legal Cases: ['Art. 3', 'Art. 251', 'BGE', 'Art. 5', 'Art. 5', 'Art. 5', 'BGE', 'Art. 251', 'Art. 5', 'Art. 1', 'Art. 14', 'BGE', 'Art. 1', 'BGE', 'Art. 5', 'Art. 3', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 251', 'BGE', 'Art. 5', 'Art. 5', 'Art. 3']

109 V 14528. Urteil vom 17. August 1983 i.S. Hasler gegen Bezirkskrankenkasse Winterthur und Versicherungsgericht des Kantons Z�rich
Art. 3 al. 5 et art. 26 LAMA. - D�limitation entre la clause de compl�mentarit� et la clause de subsidiarit� (consid. 1). - La r�duction statutaire des prestations assur�es par la caisse pour les frais de traitement dans l'assurance de base, lorsqu'il existe une assurance compl�mentaire aupr�s d'un autre assureur, n'est pas compatible avec le principe de la mutualit� (consid. 3). Faits � partir de page 145
A.- Renate Hasler ist seit 1969 Mitglied der Bezirkskrankenkasse Winterthur (im folgenden Kasse genannt) und dieser f�r die Krankenpflegeversicherung angeschlossen. Darin ist kraft Statuten der entsprechende Versicherungsschutz bei Unfall mitenthalten.
Am 5. Juni 1979 schloss Renate Hasler bei der Versicherungsgesellschaft "Helvetia-Unfall" eine Unfallversicherung f�r Heilungskosten ab. Die Zusatzbedingungen (ZVB) lauten wie folgt:
"Art. 251 Heilungskosten in Erg�nzung zur Krankenkasse
Wir �bernehmen im Rahmen der Allgemeinen Bedingungen die von der
Krankenkasse des Versicherten gem�ss Statuten nicht gedeckten
Heilungskosten f�r Unf�lle sowie den von der Krankenkasse nicht verg�teten
Teil f�r unfallbedingte Heilungskosten.
Krankenkasse f�r unfallbedingte Heilungskosten versichert, so �bernehmen
wir lediglich 2/3 der gem�ss den Allgemeinen Bedingungen zu erbringenden
BGE 109 V 145 S. 146Leistungen." Anl�sslich der ordentlichen Generalversammlung der Kasse vom 24. Oktober 1979 wurde ein Reglement betreffend die Versicherung des Unfallrisikos (nachstehend Reglement genannt) genehmigt, das in Art. 5 unter anderm bestimmt:
"Art. 5 Leistungen Dritter bei Unf�llen
1. Sofern die SUVA, die EMV oder die IV f�r einen Unfall voll oder
ausgenommen allf�llige Leistungen aus Zusatzversicherungen.
Erg�nzungsversicherung zur Krankenkasse (Nachgangs-, Subsidi�r-,
Zusatzversicherung etc.), �bernimmt die Kasse 50 Prozent der versicherten
Leistungen, h�chstens jedoch die H�lfte der ausgewiesenen Kosten."
Am 2. November 1981 reichte Renate Hasler, die am 12. Juli 1981 einen Unfall erlitten hatte, der Kasse eine Zusammenstellung der Heilungskosten im Gesamtbetrage von Fr. 7'641.35 ein. Die Kasse schl�sselte die einzelnen Rechnungen nach dem Kassentarif auf und errechnete gest�tzt darauf Leistungen aus ihrer Unfallversicherung von insgesamt Fr. 1'360.20, welche sie aufgrund von Art. 5 Abs. 3 des Reglements um 50% herabsetzte. Am 4. Februar 1982 erging die entsprechende Verf�gung.
B.- Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Z�rich mit Entscheid vom 12. Mai 1982 ab.
C.- Renate Hasler f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, die Kasse sei zu verpflichten, die versicherten statutarischen Krankenpflegeleistungen nicht nur zur H�lfte, sondern vollumf�nglich zu erbringen. Die Kasse und das Bundesamt f�r Sozialversicherung beantragen Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
1. Mit der von der Beschwerdef�hrerin bei der Helvetia-Unfall abgeschlossenen Versicherung wird in der Hauptsache bezweckt, den bei einer Krankenkasse gegebenen Versicherungsschutz zu erg�nzen. Dies bedeutet, dass die private Versicherung nicht den gleichen Schaden bzw. Schadensteil deckt wie die Krankenkasse und ihrer Bestimmung gem�ss erst im Nachgang zur BGE 109 V 145 S. 147Krankenkasse zu leisten hat. Es handelt sich demnach um eine Versicherung mit einer sogenannten Komplement�rklausel; sie unterscheidet sich damit von der Unfallversicherung mit Subsidiarit�tsvorbehalt, der die Haftung mehrerer f�r den n�mlichen Schaden bzw. Schadensteil voraussetzt (nicht ver�ffentlichtes Urteil Kirchhofer vom 21. September 1973). An dieser Qualifikation als Komplement�rversicherung vermag Art. 251 Abs. 2 ZVB nichts zu �ndern, da auch in diesem Anwendungsfall der erg�nzende Charakter der Leistungen gewahrt bleibt, indem diese so bemessen werden, dass der entgehende Kassenanteil dem Versicherten als angerechnet betrachtet werden kann.
2. Die Kasse bestimmt mit Art. 5 Abs. 3 ihres Reglements, dass sie aus der Unfallversicherung lediglich 50% der versicherten Leistungen und h�chstens die H�lfte der ausgewiesenen Kosten verg�tet, wenn das Mitglied anderweitig �ber eine Komplement�rversicherung verf�gt. In der vom Konkordat der schweizerischen Krankenkassen herausgegebenen Juristischen Kartothek der Krankenversicherung (VI b 5) wird die Auffassung vertreten, dass eine solche Regelung rechtlich zul�ssig sei; die Kassen h�tten das Recht, das Unfallrisiko auszuschliessen oder unter beliebigen Bedingungen in die Versicherung miteinzubeziehen. Deshalb sei es durchaus statthaft, dass eine Leistungspflicht statutarisch auch dann ausgeschlossen werden k�nne, wenn eine Komplement�rversicherung bestehe.
Dem kann weder im Ergebnis noch in der Begr�ndung beigepflichtet werden. Wohl sind die Kassen von Gesetzes wegen nicht verpflichtet, auch das Unfallrisiko zu versichern, und nach Art. 1 Abs. 2 Satz 2 KUVG richten sie sich nach ihrem Gutfinden ein, soweit das Gesetz keine entgegenstehenden Vorschriften enth�lt. Mit Bezug auf ihre Unfallversicherung wird den Kassen lediglich die Pflicht auferlegt, in ihren Statuten ausdr�cklich zu bestimmen, ob und in welchem Umfang sie Leistungen bei Unf�llen �bernehmen (Art. 14 Abs. 2 Vo III KUVG). Das bedeutet jedoch nicht, dass die Kassen bei der Ausgestaltung der Unfallversicherung v�llig freie Hand haben. Nach konstanter Rechtsprechung haben die Krankenkassen im Rahmen der von ihnen neben der gesetzlichen Grundversicherung betriebenen Sozialversicherungszweige sowohl bei der Reglementierung als auch bei der Rechtsanwendung im Einzelfall die allgemeinen Rechtsgrunds�tze zu beachten, wie sie sich aus dem allgemeinen Bundessozialversicherungsrecht und dem �brigen Verwaltungsrecht sowie der Bundesverfassung BGE 109 V 145 S. 148ergeben. Insbesondere haben sie sich an die wesentlichen Grunds�tze der sozialen Krankenversicherung - so namentlich das Prinzip der Gegenseitigkeit - zu halten. Innerhalb dieser Schranken sind die Krankenkassen aufgrund der mit Art. 1 Abs. 2 Satz 2 KUVG gew�hrleisteten Autonomie in der reglementarischen Ausgestaltung dieser Versicherungszweige grunds�tzlich frei (BGE 108 V 258 mit Hinweisen).
Demnach ist hier zu pr�fen, ob Art. 5 Abs. 3 des Reglements vor den genannten Rechtsgrunds�tzen standh�lt. Dabei steht im vorliegenden Fall das Prinzip der Gegenseitigkeit (Art. 3 Abs. 3 KUVG) im Vordergrund. Der Grundsatz der Gegenseitigkeit besagt, dass zwischen Beitr�gen einerseits und den Versicherungsleistungen anderseits ein Gleichgewicht bestehen muss. Weiter beinhaltet er, dass allen Kassenmitgliedern unter den gleichen Voraussetzungen die gleichen Vorteile zu gew�hren sind. Diese sind gem�ss der H�he der Beitr�ge differenzierbar. Der Grundsatz der Gegenseitigkeit verbietet damit, dass ein Versicherter in den Genuss von Vorteilen kommt, welche die betreffende Kasse nicht auch ihren andern Mitgliedern gew�hrt, die sich in vergleichbarer Lage befinden (BGE 106 V 178 Erw. 3, BGE 105 V 281 Erw. 3b, BGE 97 V 68 f., EVGE 1968 S. 164 und 1967 S. 11; RSKV 1973 Nr. 177 S. 149 und 1971 Nr. 87 S. 21; MAURER, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Band II, S. 284 f.; derselbe in der Schweizerischen Zeitschrift f�r Sozialversicherung, 1972, S. 199).
3. Nach Art. 251 Abs. 1 ZVB �bernimmt die Helvetia-Unfall die von der Krankenkasse gem�ss Statuten nicht gedeckten Heilungskosten f�r Unf�lle sowie den von der Krankenkasse nicht verg�teten Teil f�r unfallbedingte Heilungskosten. Das bezieht sich klarerweise auf die gem�ss Statuten versicherten Leistungen und nicht einen von der Kasse im Hinblick auf das Bestehen einer Komplement�rversicherung nach ihrem Gutd�nken festgelegten Bruchteil davon. Es ergibt sich deshalb in vorfrageweiser Pr�fung, dass es die Helvetia-Unfall zu Recht abgelehnt hat, �ber die von ihr anerkannten Fr. 6'281.15 noch die H�lfte der gem�ss Statuten versicherten Kassenleistungen zu erbringen.
Der Beschwerdef�hrerin entstehen dadurch ungedeckte Heilungskosten, indem sie eines Teils der Grundleistung verlustig geht, zu der sie die Komplement�rversicherung abschloss und mit der sie gerade vollen Versicherungsschutz anstrebte. Die Anwendung der hier streitigen Reglementsbestimmung im Bereiche der Grundversicherung f�r Heilungskosten f�hrt daher zur BGE 109 V 145 S. 149Ungereimtheit, dass die Beschwerdef�hrerin schlechter gestellt wird, als wenn sie die Komplement�rversicherung nicht bes�sse. Diese abwegige Konsequenz l�sst sich durch nichts rechtfertigen. Da die Helvetia-Unfall ihren Bestimmungen gem�ss hier nur f�r die von der Kasse nicht versicherten Heilungskosten leistungspflichtig ist und somit nicht eine Haftung f�r den gleichen Schaden bzw. Schadensteil vorliegt, kann sich die Kasse insbesondere nicht auf die Vermeidung einer allf�lligen �berversicherung (die zum Themenbereich der Subsidiarit�tsklauseln geh�rt) berufen; die von der Kasse beanspruchte Subsidiarit�t ihrer Leistungspflicht bleibt mit der fraglichen Komplement�rklausel unangetastet. Behandelt die Kasse hinsichtlich der Leistungen aus der Grundversicherung die Mitglieder mit und ohne anderweitig abgeschlossene Komplement�rversicherung demzufolge ungleich, ohne dass hief�r eine sachlich haltbare Begr�ndung zu finden w�re und obwohl beide Kategorien von Versicherten Beitr�ge in gleicher H�he entrichten, so bedeutet dies einen Verstoss gegen den Grundsatz der Gegenseitigkeit.
Gem�ss der Auffassung der Vorinstanz h�tte die Beschwerdef�hrerin nach Einf�hrung des Art. 5 Abs. 3 des Reglements bei der Helvetia-Unfall eine Zusatzversicherung abschliessen k�nnen, die auch die von der Kasse gek�rzten Leistungen �bernehme. Das vermag indessen die hievor festgestellte Verletzung des Grundsatzes der Gegenseitigkeit weder zu heilen noch zu rechtfertigen, abgesehen davon, dass es fraglich ist, ob eine solche spezielle Versicherungsm�glichkeit im Rahmen einer Komplement�rversicherung �berhaupt besteht. Nicht zu entscheiden ist im vorliegenden Fall, ob und unter welchen Bedingungen die Anwendung des Art. 5 Abs. 3 des Reglements rechtm�ssig ist, wenn die streitige Komplement�rversicherung mit einer Zusatzversicherung der Kasse konkurriert.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Z�rich vom 12. Mai 1982 und die Kassenverf�gung vom 4. Februar 1982 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Kasse der Beschwerdef�hrerin f�r den Unfall vom 12. Juli 1981 aus der Grundversicherung die vollen versicherten Leistungen zu erbringen hat.
Art. 3 al. 5 et art. 26 LAMA,