Source: http://slideflix.net/doc/1490806/pakkotoimet-ja-niiden-v%C3%A4hent%C3%A4minen-psykiatrian-alueella-t..
Timestamp: 2019-01-21 12:57:34+00:00
Document Index: 22905838

Matched Legal Cases: ['kko ', 'tuomioistuin ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Download Pakkotoimet ja niiden vähentäminen Psykiatrian alueella toimivien hoitajien kokemuksia
Pakkotoimet ja niiden vähentäminen
Psykiatrian alueella toimivien hoitajien kokemuksia
Riikka Kyllönen ja Outi Heino
Riikka Kyllönen, Outi Heino
Pakkotoimet ja niiden vähentäminen – Psykiatrian alueella toimivien hoitajien kokemuksia
Pirjo Kinnunen TtT, lehtori
Kuopion yliopistollisen sairaalaan psykiatrian palveluyksikkö
Pakkotoimilla tarkoitetaan potilaan itsemääräämisoikeuden rajoittamista. Pakkotoimia käytetään vain silloin, kun
potilaan oma tai toisten turvallisuus on uhattuna. Potilaan ollessa vapaaehtoisessa hoidossa pakkotoimia ei voida
käyttää. Yleensä pakkotoimien käyttö tarkoittaa, etteivät ongelmien ehkäisy ja aiempi hoito ole auttaneet. Tutkimusten mukaan pakkotoimien käyttö voi herättää negatiivisia tunteita sekä potilaissa että hoitajissa. Suomessa
pakkotoimien käyttö psykiatrisessa sairaalahoidossa on yleisempää kuin monissa muissa maissa. Pakkotoimien
käyttöä pyritään kuitenkin vähentämään niin Suomessa kuin kansainvälisesti.
Opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata psykiatrian alueella toimivien hoitajien kokemuksia pakkotoimista ja niiden
vähentämisestä. Työn tavoitteena oli lisätä ymmärrystä pakkotoimista, niiden käytöstä sekä vaihtoehtoisista keinoista, jotta tietoa voitaisiin jatkossa hyödyntää käytännön hoitotyössä.
Tutkimus tehtiin laadullista tutkimusmenetelmää käyttäen. Aineisto hankittiin haastattelemalla kahden Julkulan
Sairaalan aikuisten akuuttiosaston hoitajia maaliskuussa 2013. Haastattelut toteutettiin kahtena ryhmähaastatteluna (n=10). Mukana oli sekä miehiä että naisia. Haastateltavat olivat koulutukseltaan joko sairaanhoitajia tai
mielisairaanhoitajia. Aineisto analysoitiin sisällönanalyysiä mukaillen.
Tutkimustuloksista kävi ilmi, että hoitajat pyrkivät käyttämään pakkotoimia viimeisenä vaihtoehtona potilaan hoidossa. Hoitajien käyttämiä pakkotoimia olivat muun muassa eristäminen ja sitominen, vastentahtoinen lääkitseminen, liikkumisen rajoittaminen sekä omaisuuden haltuunotto. Pakkotoimia jouduttiin hoitajien mukaan käyttämään potilaille, jotka olivat yhteistyökyvyttömiä tai vaaraksi itselleen tai muille. Vaihtoehtoisina menetelminä pakkotoimille hoitajat nimesivät muun muassa vuorovaikutuksen, hoitosopimuksen tekemisen sekä lääkityksen. Hoitajien mukaan pakkotoimien käyttöä voidaan ennaltaehkäistä esimerkiksi oman käyttäytymisen ja läsnäolon avulla.
Jatkotutkimusaiheita voisivat olla psykiatrisen hoitotahdon pilotointi sekä potilaiden kokemuksien kuvaaminen
pakkotoimien käytöstä.
Psykiatria, tahdosta riippumaton, pakkotoimet, vähentäminen
Reduction of coercive measures – Experiences of nurses in psychiatric wards
Coercive measures means limitation of a patient’s self-determination. Coercive measures are used only
when the safety of the patient or others is threatened. They cannot be used on patients who is on voluntary
Usually the use of coercive measures means that the prevention of problems or previous treatment haven’t
helped the patient. According to studies the use of coercive measures raises negative feelings in both patients and nurses. In Finland the use of coercive measures in psychiatric inpatient care is more common
than in many other countries. The aim however is to reduce the use of coercive measures in Finland as well
The purpose of this thesis was to describe the experiences of the use and reduction of coercive measures
by nurses working in psychiatric inpatient care. The target of the study was to increase understanding on
coercive measures, the use and alternative means, so that the information could be used in practice in the
The research was conducted with a qualitative research method. The data was collected by interviewing
nurses on two adults’ acute psychiatric wards of Julkula hospital in March 2013. Interviews were carried out
in two groups. (n=10) Both men and women participated on the interviews. The participants were either
nurses or mental nurses. The data was analyzed with the content analysis method.
The results showed that the nurses seeked to use coercive methods as the last option on patients’ care. The
means used by the nurses were for instance seclusion and restraint, involuntary medication, restriction of
movement and confiscation of property.
According to the nurses, coercive measures were forced to use on patients who were uncooperative or danger to themselves or others.
The nurses mentioned interaction, management agreement and medication as alternative methods to coercive measures. According to the nurses the use of coercive measures can be prevented by their own presence and behaviour.
Follow-up research topics could be piloting the patients’ psychiatric will and research of patients’ experiences on coercive measures.
Psychiatry, involuntary, coercive measures, reduction
1 JOHDANTO ...................................................................................................... 6 2 PAKKOTOIMET PSYKIATRISESSA HOIDOSSA ..................................................... 9 2.1 Pakkotoimet käsitteenä ja potilaan tahdonvastainen hoito............................. 9 2.2 Pakkotoimien ennaltaehkäisy .................................................................... 11 2.3 Pakkotoimia ohjaava lainsäändäntö ........................................................... 13 2.4 Pakkotoimien vähentämiseen tähtäävät projektit ........................................ 14 3 HOITAJIEN JA POTILAIDEN KOKEMUKSIA PAKKOTOIMIEN
ENNALTAEHKÄISYSTÄ ........................................................................................ 16 4 PSYKIATRINEN HOITOTAHTO ......................................................................... 18 5 TYÖN TARKOITUS, TAVOITTEET JA TUTKIMUSKYSYMYKSET ............................ 19 6 TYÖN TOTEUTUKSEN KUVAUS ........................................................................ 20 6.1 Aiheen valinta ......................................................................................... 20 6.2 Työtehtävät ja vastuunjako ...................................................................... 20 6.3 Opinnäytetyö prosessin riskit ja riskeihin varautuminen .............................. 20 7 TUTKIMUSMENETELMÄT JA TUTKIMUSAINEISTO ............................................ 22 7.1 Laadullinen tutkimus ................................................................................ 22 7.2 Avoin haastattelu ..................................................................................... 22 7.3 Ryhmähaastattelu aineiston keruumenetelmänä ......................................... 23 7.4 Sisällönanalyysi aineiston analysointimenetelmänä ..................................... 23 8 RYHMÄHAASTATTELUJEN TULOKSET .............................................................. 26 8.1 Yleisimmin käytetyt pakkotoimet ............................................................... 26 8.2 Tilanteet, joissa pakkotoimia käytetään ..................................................... 27 8.3 Hoitajien esittämät vaihtoehdot pakkotoimille ............................................ 28 8.4 Hoitajien käyttämä ennaltaehkäisy ............................................................ 31 8.5 Hoitajien asenteita ja ajatuksia pakkotoimista ............................................ 33 9 POHDINTA .................................................................................................... 37 9.1 Tutkimustulosten pohdinta ....................................................................... 37 9.2 Tutkimuksen luotettavuus ........................................................................ 40 9.3 Tutkimuksen eettisyys .............................................................................. 41 9.4 Mahdolliset jatkotutkimusaiheet ................................................................ 43 9.5 Opinnäytetyöprosessin vaikutus ammatilliseen kasvuun .............................. 43 LÄHTEET ........................................................................................................... 45 6
Pakkotoimilla psykiatrisessa laitoshoidossa tarkoitetaan liikkumisvapauden ja
yhteydenpidon rajoittamista, omaisuuden ja lähetysten tarkistusta ja haltuunottoa, henkilötarkastusta ja -katsastusta, eristämistä, sitomista sekä vastentahtoista lääkitystä. Näiden kaikkien toimien suorittamiseen tarvitaan lääkärin
päätös. Pakkotoimia ei voida suorittaa potilaalle, joka on vapaaehtoisessa
hoidossa. (Kuhanen, Oittinen, Kanerva, Seuri & Schubert 2010, 74; Mielenterveyslaki 1990) Pakkotoimia tulee käyttää viimeisenä vaihtoehtona potilaan tai
muiden turvallisuuden sitä vaatiessa. (Kontio 2011) Yleensä pakkotoimien
käyttö tarkoittaa, etteivät ongelmien ehkäisy ja aiempi hoito ole auttaneet (Rovasalo & Jüriloo 2011).
Tyypillinen eristämistilanne aiheutuu siitä, että potilas on hajanaisesti tai väkivaltaisesti käyttäytyvä. Eniten eristetään psykoottisia potilaita, tutkimusten
mukaan joskus myös ilman väkivaltaista käyttäytymistä. Näissä tapauksissa
potilaan agitaatiota ja orientoitumattomuutta aikaan ja paikkaan yritetään hallita eristämisellä. (Kontio 2011, 19.) Eristäminen voi hillitä väkivaltaista ja uhkaavaa käytöstä, mutta on raskasta sekä potilaalle että hoitohenkilökunnalle,
ja herättää etupäässä vain negatiivisia tuntemuksia (Ala-aho, Hakko & Saarento 2003).
Mielenterveyslaissa ei puhuta pakosta vaan “tahdosta riippumattomasta” hoidosta. Termillä pyritään korostamaan sitä, ettei pakkoa käytetä rangaistuksena, vaan toimenpiteiden suorittaminen perustellaan joko hoidollisesti tai potilaan tai muiden ympärillä olevien turvallisuuden takaamiseksi. Tästäkin huolimatta potilaat, joille pakkotoimia on käytetty, ovat usein kuvauksissaan tuoneet esille rangaistuksi tulemisen tunnetta, hätää ja turvattomuutta. Jotkut potilaat ovat kokeneet tilanteet jopa traumatisoiviksi. (Rovasalo & Jüriloo 2011)
Kansainvälisessä vertailussa eri maiden välillä on pakkotoimien käytössä
huomattavia eroja. Erot kohdistuvat menetelmien käytön yleisyyteen sekä yksittäisten pakkotoimien ajalliseen kestoon. Joissakin maissa pakkotoimia käytetään hyvin vähän tai ei ollenkaan. (Steinert ym. 2009)
Suomessa pakkotoimien käyttö psykiatrisessa sairaalahoidossa on yleisempää kuin monissa muissa maissa (Kuhanen ym. 2010, 73). Vuonna 2010 eristämistä oli kokenut 1733 potilasta, ja lepositeissä oli ollut 819. Tahdosta riippumattomia hoitopäiviä oli 8455. Tämä on 29 prosenttia koko potilasmäärästä.
Tahdonvastaisen injektion sai 584 potilasta ja 370:tä potilasta oli pidetty kiinni.
(Rautiainen, Pelanteri 2012, 7.) Tahdosta riippumattomien toimenpiteiden käytössä esiintyy kuitenkin alueellista vaihtelua jopa yksittäisillä osastoilla. Perusteena tälle voidaan ajatella paikallisen hoitokulttuurin vaikutusta ja sitä, millainen potilaan käytös koetaan pakkotoimien käytön perusteeksi. (Rovasalo &
Jüriloo 2011)
Yleinen suuntaus niin Suomessa kuin muuallakin maailmassa näyttäisi olevan
pakkotoimien vähentäminen. Tähän vaikuttavat muun muassa lisääntynyt tietoisuus ihmisoikeuskysymyksistä psykiatrisessa hoidossa ja näin ollen kiinnostus vaihtoehtoisten menetelmien etsimiseen ja käyttöön perinteisten pakkotoimien sijasta. Painetta vaihtoehtoisten menetelmien käyttöön voidaan ajatella tulevan myös hoitohenkilökunnan taholta työturvallisuuden vuoksi; tutkimuksessa tuotiin esille myös työntekijöiden mahdollisuus tehdä kanteita fyysisen haitan ilmentyessä pakkotoimien käytön aikana. (Steinert ym. 2009)
Pakkotoimia pyritään vähentämään koko maassa. Muunmuassa Mieli 2009
-hankkeessa puhutaan pakon käyttöä vähentävästä ohjelmasta psykiatrisessa
sairaanhoidossa. Mielenterveys- ja päihdesuunnitelmassa on asetettu tavoitteeksi vähentää pakkotoimia 40 prosenttia vuoteen 2015 mennessä. (Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma 2009, 21.)
Opinnäytetyömme tarkoituksena on kuvata psykiatrian alueella toimivien hoitajien kokemuksia pakkotoimista ja niiden vähentämisestä. Työmme tavoitteena on lisätä ymmärrystä pakkotoimista, niiden käytöstä sekä vaihtoehtoisista
keinoista, jotta tietoa voitaisiin jatkossa hyödyntää käytännön hoitotyössä mietittäessä vaihtoehtoja pakkotoimien käytölle.
Toimeksiantajanamme toimii Kuopion yliopistollisen sairaalan psykiatrian palveluyksikkö. Opinnäytetyömme tuo toimeksiantajallemme tietoa suoraan hoitohenkilökunnalta, joka käyttää pakkotoimia käytännön työssään.
PAKKOTOIMET PSYKIATRISESSA HOIDOSSA
Pakkotoimet käsitteenä ja potilaan tahdonvastainen hoito
Pakkotoimilla psykiatrisessa hoidossa tarkoitetaan kaikkia yksittäisiä potilaan
itsemääräämisoikeutta rajoittavia, tahtonsa vastaisia tai hänen mielipidettään
kysymättä tehtäviä toimenpiteitä (Hämäläinen & Reiman 2007, 5.). Potilaan
koskemattomuutta sekä itsemääräämisoikeutta rajoittavien toimenpiteiden
tulee aina perustua lakiin (Kuhanen ym. 2010, 69). Suomessa tahdosta riippumatonta hoitoa ohjaa lainsäändäntö, kun taas useissa muissa Euroopan
maissa tahdosta riippumattomasta hoidosta päättää tuomioistuin (Lönnqvist,
Pylkkänen & Moring 2011).
Pakkotoimia perustellaan mielenterveystyössä niin potilaan itsensä, kuin ympärillä olevien ihmisten suojelemisella. Sitomisen ja eristämisen ajatellaan
myös lievittävän potilaan agitaatiota, aggressiivisuutta sekä avoimen harhaista
oirehdintaa (Tuori & Kiikkala 2004.). Pakkotoimia ovat myös normaalitoimintaan piiloutuvat rajoitukset ja kiellot, sekä tilanteet, joissa potilaan annetaan
valita jonkin tietyn toiminnan tapahtuminen joko yhteistyössä tai pakkoa käyttäen. Potilaan hoitokielteisyyden syihin olisi kuitenkin tärkeää perehtyä. Taustalla voi olla esimerkiksi pelko hoidon sivuvaikutuksista. (Välimäki, Holopainen
& Jokinen 2000, 128.)
Psykiatrisessa hoitotyössä lähtökohtana on vapaaehtoisuus sekä potilaan itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen. Näiden periaatteiden mukaisesti ei
voida kuitenkaan aina toimia, esimerkiksi silloin kun potilas ei kykene yhteistyöhön, eikä ymmärrä olevansa sairas tai hoidon tarpeessa. (Kuhanen ym.
2010, 69) Mielenterveyslaissa ei puhuta pakkotoimista vaan tahdonvastaisesta hoidosta. Tässä taustalla on muistutus siitä, että pakko on toissijaista, kun
kyseessä on hoidon kannalta tarpeellinen toimenpide. Pakkotoimiin ryhtyminen tarkoittaa yleensä sitä, ettei ongelmien ehkäisy ja aikaisempi hoito ole
auttaneet tai ne eivät ole olleet riittävän tehokkaita. (Rovasalo & Jüriloo 2011.)
Potilas voidaan määrätä tahdonvastaiseen hoitoon vain, jos mielenterveyslain
mukaiset ehdot hoitoon määräämiseen täyttyvät. Näiden ehtojen mukaan poti-
laalla tulee olla mielisairaus ja hoitoon toimittamatta jättäminen joko pahentaisi
oleellisesti hänen mielisairauttaan tai vaarantaisi merkittävästi joko potilaan
oman tai hänen läheistensä turvallisuuden, eivätkä muut mielenterveyspalvelut ole riittäviä tai soveltuvia potilaan hoitamiseen. (Mielenterveyslaki 1990.)
Mielisairautena pidetään vakavaa psykoosioireista mielenterveyden häiriötä,
jonka oireena ilmenee selkeää todellisuudentajun hämärtymistä. (Sosiaali- ja
terveysalan lupa- ja valvontavirasto 2012a.) Tällaisia sairaustiloja ovat esimerkiski delirium, skitsofreeniset, elimelliset ja päihteiden aiheuttamat psykoosit sekä dementian vaikeat ilmenemismuodot (Korkeila 2006).
Potilaan tahdonvastaiseen hoitoon määrääminen on nelivaiheinen prosessi,
jonka ensimmäinen vaihe on potilaan kliiniseen tutkimukseen perustuva, lääkärin kirjaama tarkkailulähete (M1). Psykiatrisessa sairaalassa potilaan haastattelun perusteella arvioidaan, ovatko kriteerit tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämiseen edelleen olemassa, jonka jälkeen potilas voidaan asettaa
tarkkailuun. Tarkkailuun asettamisesta viimeistään neljäntenä päivänä tehdään potilaasta lääkärin toimesta tarkkailulausunto (M2), jonka perusteella
potilasta suositetaan joko vapaaehtoiseen tai tahdosta riippumattomaan hoitoon. Suosituksen perusteella sairaalaan ylilääkäri tai muu tehtävään määrätty
psykiatrian erikoislääkäri laatii hoitoonmääräämispäätöksen (M3), joka voi olla
joko vapauttava tai pidättävä, tarkoittaen tahdonvastaista hoitoa. (Kuhanen,
ym. 2010, 68-71.) Hoitoonmääräämispäätös on annettava potilaalle tiedoksi
välittömästi. Tahdosta riippumatonta hoitoa voidaan jatkaa kolmen kuukauden
ajan. Tämän jälkeen potilaasta tulee tehdä uusi tarkkailulausunto. (Sosiaali- ja
terveysalan lupa- ja valvontavirasto 2012b.)
Mikäli potilasta joudutaan rajoittamaan, myös tahdosta riippumattoman hoidon
aikana tulee potilasta hoitaa yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Potilaan
itsemääräämisoikeutta voidaan lääkärin määräyksestä rajoittaa vain perustellusti siinä määrin, kun se sairauden hoidon tai turvallisuuden kannalta on tarpeen. (Kuhanen ym. 2010.)
Pakkotoimien ennaltaehkäisy
Pakkotoimien vähentämiseen tulee hakea vaihtoehtoja hoidollisista, työyhteisöä koskevista ja rakenteellisista tekijöistä. Työyhteisöllä on oltava laadittuna
toimintamalleja esimerkiksi aggressiivisesti käyttäytyvän potilaan kohtaamisen
tueksi. (Rovasalo & Jüriloo 2011.) Myös potilaalle henkilökohtaisesti laaditusta
toimintasuunnitelmasta haastavien tilanteiden varalle sekä väkivallattomien
käyttäytymismallien ja aggressionhallintakeinojen suunnittelusta on osoitettu
olevan hyötyä pakkotoimien ennaltaehkäisyssä. (Taxis 2002. ; Kontio ym.
2010) Potilaiden ja hoitajien yhteistyötä tulisi korostaa väkivaltatilanteiden ennakoinnissa, jolloin hoitajat voivat tukea potilaan itsehallintaa näiden omien,
ennalta suunniteltujen toimintamallien mukaisesti ja näin estää pakkotoimien
käyttöä (Jonikas, Cook, Rosen, Laris & Kim 2004.). Vaihtoehtoisten käyttäytymismallien löytämisessä painotetaan potilaan haastavaa käyttäytymistä laukaisevien stressitekijöiden tunnistamista sekä hallintaa (Champagne & Stromberg 2004.).
Donatin (2003) mukaan pakkotoimien vähentämisen tärkeimpänä tekijänä on
asettaa työyhteisöön selkeät tavoitteet sekä seurata niitä systemaattisesti palautteen avulla. Rajoitustilanteiden järjestelmällinen dokumentointi ja jälkipuinti
antavat sekä hoitajille että potilaille mahdollisuuden oppia ja hyödyntää saatua
tietoa tulevissa tilanteissa (Taxis 2002). Uusien toimintamallien käyttöönotto
edellyttää kaikkien potilaiden hoitoon osallistuvien ammattiryhmien asianmukaista koulutusta, asennoitumista sekä sitoutumista potilaan itsemääräämisoikeutta tukevaan terapeuttiseen hoitoon myös haastavissa potilastilanteissa
(Kaltiala-Heino 2009 ; Taxis 2002.). Ala-Ahon, Hakon ja Saarennon (2003)
tekemässä tutkimuksessa osoitettiin, että eristystilanteita on voitu vähentää
muokkaamalla osaston päivä- ja viikkorytmiä muun muassa porrastamalla
potilaiden lomaltapaluupäiviä sekä rauhoittamalla ruokailun jälkeinen, muutoin
vilkas aika. Päivärytmin selkiyttäminen luo psykoottiselle potilaalle turvallisuuden tunnetta selkeän järjestyksen avulla.
Pakkotoimien käytön ei ole osoitettu olevan riippuvainen hoitohenkilökunnan
määrästä tai koostumuksesta. Näyttäisi kuitenkin siltä, että koulutuksen li-
sääntyessä ja naisten määrän kasvaessa hoitohenkilökunnassa eristykset
vähenevät. Lisäksi niin kutsutun pystyeristyksen puuttuminen vähentää eristyksiä, sillä jos käytössä on vain leposide-eristys, kynnys eristyksen aloitukseen kohoaa. (Ala-aho, Hakko & Saarento 2003)
Pakkotoimien yhtenä vähentämiskeinona on käytettty vierihoitoa. Vierihoidolla
tarkoitetaan potilaan tehostettua seurantaa kuulo- tai näköetäisyydeltä. Yleisimmin vierihoitoa toteutetaan muun muassa itsetuhoisten potilaiden hoidossa, mutta indikaationa voi olla myös potilaan ympärillä olevien ihmisten turvallisuuden varmistaminen esimerkiksi vierihoidettavan psykoottisuuden tai agitaation vuoksi. Päätöksen vierihoidon aloittamisesta tekee pääasiassa lääkäri.
(Mykkänen 2013; Ala-Aho ym. 2003). Vierihoito on yleensä lyhytaikaista kestäen maksimissaan muutaman vuorokauden. Koska vierihoidosta on vähän
tutkimustietoa, sen käyttö perustuu usein käytännön kokemukseen. Toteutus
vaihteleekin suuresti tietyin aikavälein tapahtuvasta kontaktista jatkuvaan kosketusetäisyydellä oloon potilaan ja hoitajan välillä. Terapeuttisena hoitomuotona vierihoito toteutuu parhaimmillaan silloin, kun hoidon aikana hyödynnetään aktiivista läsnäoloa sekä vuorovaikutuksellisia keinoja potilaan agitaation
lievittämiseksi. Tutkimuksen mukaan myös potilaat olivat kokeneet tilanteet
tällöin miellyttävämmiksi. (Bowers & Park 2001) Joissakin tapauksissa toteuttamalla vierihoitoa on voitu välttää pakkotoimien käyttöä. Vierihoito ei kuitenkaan sovellu kaikille potilaille, esimerkiksi persoonallisuushäiriöisen potilaan
oirehdintaa vierihoito voi jopa pahentaa. (Mykkänen 2013)
Pakkotoimien vähentämisessä on otettava huomioon myös osaston fyysiset
tilat (Rovasalo & Jüriloo 2011). Agitoituneen potilaan ohjaaminen erilliseen,
rauhoittumiseen tarkoitettuun huoneeseen voi vähentää potilaan stressiä ja
aggressiota ja näin ennaltaehkäistä pakkotoimien käyttöä haastavissa tilanteissa. Rauhoittumiseen voi soveltua myös esimerkiksi yhden hengen potilashuone (Kaltiala-Heino 2009), tai huone-eristys avoimin ovin (Kontio 2010).
MAPA (Management of Actual or Potential Aggression) -toimintamallissa pyritään ennakoimaan ja välttämään potilaan haastavaa käytöstä hoidollisen vuorovaikutuksen ja toiminnallisuuden keinoin, jolloin potilas ei ole tilanteessa
pelkästään toimenpiteen kohteena. Potilaan itsemääräämisoikeutta kunnioitetaan antamalla hänen valita kiihtymystilanteessa kaikille osapuolille turvallisin
vaihtoehtoinen toimintamuoto. Mallin mukaan fyysistä kiinnipitämistä toteutetaan haastavassa tilanteessa viimeisenä toimintavaihtoehtona hallitusti potilaan luonnollisten liikeratojen mukaisesti sekä sisältäen hoidollista vuorovaikutusta. (MAPA-Finland ry.)
Pakkotoimia ohjaava lainsäändäntö
Mielenterveyslain 22 e § (1423/2001) mukaan tarkkailussa oleva tai tutkimukseen tai hoitoon määrätty potilas voidaan eristää muista potilaista, jos hän
käyttäytymisellään vakavasti vaikeuttaa muiden potilaiden hoitoa tai vakavasti
vaarantaa omaa turvallisuuttaan tai todennäköisesti vahingoittaa omaisuutta
merkittävästi tai jos potilaan eristäminen jostain muusta painavasta hoidollisesta syystä on tarpeellista. Lepositeisiin saa sitoa potilaan vain, jos hän vakavasti käyttäytymisensä tai uhkauksensa perusteella vahingoittaisi itseään tai
muita. Tällöinkin potilaan on oltava tarkkailussa tai määrättynä hoitoon tai tutkimukseen. Vapaaehtoisessa hoidossa olevaa potilasta ei voi eristää. (Laki
mielenterveyslain muuttumisesta 2001)
Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (17.8.1992/785) velvoittaa potilasta
saamaan hyvää hoitoa ilman syrjimistä riippumatta sairaudestaan. Psykiatrista
hoitoa tarvitsevien potilaiden oireet voivat herättää hoitohenkilökunnassa negatiivisiakin tunteita. Tämä ei kuitenkaan saa olla perusteena huonoon hoitoon
tai esimerkiksi eristämiseen. Laissa määritellään myös jokaisen itsemääräämisoikeus oman hoitonsa kohdalla. Toisaalta, jos 18 vuotta täyttänyt ei esimerkiksi mielenterveydellisen sairauden takia pysty päättämään omasta hoidostaan, on häntä hoidettava tavalla, jolla on paras vaikutus hänen henkilökohtaiseen etuunsa. Tässä tilanteessa esimerkiksi pakkokeinojen käyttö voi
tulla kyseeseen, kun potilasta hoidetaan vastentahtoisesti.
Lain potilaan asemasta ja oikeuksista (17.8.1992/785) kolmas luku käsittelee
potilaan oikeutta valittaa hoidostaan. Potilas voi kirjoittaa muistutuksen sairaa-
lan johdolle tai kannella saamastaan hoidosta terveyden- ja sairaanhoidon
valvoville viranomaisille. Hoitohenkilökunnan velvollisuus on tiedottaa potilasta
oikeuksistaan ja järjestää apua muistutuksen tai kanteen tekoon. Yleensä tällaisessa tilanteessa potilasta auttaa potilasasiamies.
Pakkotoimien käyttöä ohjaa myös Euroopan ihmisoikeussopimus. Ihmisoikeussopimuksen mukaan ainoa syy vapauden riistoon on yksilön heikentynyt
mielenterveys. Sopimuksessa on määritelty, että jokaisella on oikeus nauttia
yksityis- ja perhe-elämästä, sekä kotiinsa ja kirjeenvaihtoonsa kohdistuvasta
kunnioituksesta. (Euroopan ihmisoikeussopimus 1999)
Pakkotoimien vähentämiseen tähtäävät projektit
Parhaillaan käynnissä oleva Mieli 2009 -projekti asettaa ensimmäistä kertaa
linjaukset mielenterveys- ja päihdetyön painotuksille vuoteen 2015. Pakkotoimien vähentäminen on yksi osa Mieli 2009 -projektia. (Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma 2009, 6.)
Mieli 2009 -työryhmä on laatinut kaikkiaan 18 ehdotusta, joiden avulla voidaan
parantaa mielenterveys- ja päihdehuoltoa. Kohta neljä käsittelee erityisesti
pakkotoimia. Ehdotus kuuluu näin: ”Sosiaali- ja terveysministeriö laatii ehdotuksen hallituksen esitykseksi itsemääräämisoikeuden rajoitukset sisältävästä
sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisestä puitelaista ja tekee säädösehdotuksen
tahdosta riippumattomaan psykiatriseen sairaalahoitoon ottamiseen liittyvästä
ulkopuolisesta asiantuntija-arviosta. Lisäksi toteutetaan valtakunnallinen pakon käyttöä vähentävä ohjelma psykiatrisessa sairaalahoidossa.” Tämän ehdotuksen avulla pyritään siihen, että potilaalla olisi paremmat mahdollisuudet
vaikuttaa hoitoonsa ja hänen mielipiteensä tulisi vielä enemmän kuulluksi. Jos
potilaalle joudutaan toistuvasti käyttämään pakkotoimia, tulisi hänen kanssaan
laatia psykiatrinen hoitotahto potilaan ollessa psyykkisesti paremmassa voinnissa. Tätä hoitotahtoa voidaan toteuttaa potilaan voinnin heikentyessä ja näin
potilaan itsemääräämistoikeus säilyisi, vaikka potilaan hoidossa jouduttaisiin
käyttämään pakkotoimiakin. (Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma 2009, 21.)
Mieli 2009 -työryhmä esittää myös, että psykiatrisen sairaalahoidon tarpeen
arviointiin otettaisiin käyttöön ulkopuolinen mielipide (second opinion), jonka
avulla potilaan oikeusturvaa voitaisiin lisätä. Ulkopuolisen arvion antajan tulee
olla hoito-organisaation ulkopuolinen, ja sairaalan tulee avustaa potilasta löytämään arvioija. Second opinionin käyttöönotto perustuu Euroopon kidutuksen
vastaisen komitean antamaan kannanottoon. (Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma 2009, 21.)
Mielenterveys- ja päihdesuunnitelmassa edellytetään pakkotoimien ja tahdonvastaisen hoidon vähentämistä 40 prosentilla vuoteen 2015 mennessä. Pakkotoimia tulee vähentää henkilöstön asenteita muuttamalla ja koulutusta lisäämällä. Lisäksi pakkotoimia vähentävän ohjelman tulee sisältää hyviä käytäntöjä, joiden avulla pakkotoimia voidaan vähentää. Suomessa on kansainväliseen tasoon nähden paljon pakkotoimia käytössä. (Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma 2009, 21.)
Vuonna 2011 perustettiin Vaasassa Pohjoismainen verkosto pakon käytön
vähentämiseksi hoidossa. Verkoston tarkoituksena on vähentää pakkotoimenpiteitä pohjoismaisella tasolla. Tarkoituksena on myös jakaa kokemustietoa maidn välillä ja näin vähentää hoitotoimenpiteissä käytettävää pakkoa.
Verkosto visiona on vähentää pakkoa mahdollisimman pitkälle ja luoda toimivia vaihtoehtoisia toimintamuotoja pakon tilalle. Verkosto edistää myös tutkimustiedon ja hyvien käytäntöjen levittämistä pohjoismaiden välillä. (Terveyden
ja hyvinvoinnin laitos 2012)
HOITAJIEN JA POTILAIDEN KOKEMUKSIA PAKKOTOIMIEN
Kontion ym. (2012) tutkimuksessa kävi ilmi, että potilaat ovat kokeneet pakkotoimenpiteen prosessina, joka alkaa jo ennen varsinaista sitomista tai eristämistä. Eristämistä tai sitomista edeltävien tilanteiden kuvauksissa nousi esille
kommunikaation ja tiedon puute tapahtuvasta toimenpiteestä ja sen syistä.
Potilaat toivat myös esille, että hoitohenkilökunta käyttäytyy erityistilanteissa
joskus epäystävällisesti ja suhtautuu potilaisiin välinpitämättömästi.
Potilaat ovat kuvanneet itsemääräämisoikeutensa rajoittamisen, kuten omaisuuden haltuunoton, liikkumisen rajoittamisen sekä sitomisen ja eristämisen
negatiivisena, stressaavana ja turhana vallankäyttönä. Ajatus suljetusta osastosta herättää vihan ja aggression tunteita; avoimilla osastoilla potilastyytyväisyys kuvataan paremmaksi. (Kuosmanen, Hätönen, Malkavaara, Kylmä & Välimäki 2007)
Tutkimuksen mukaan potilaat ovat toivoneet pakkotoimien sijaan käytettävän
muun muassa lääkitsemistä, selkeitä sääntöjä osaston toimintaan, aktiviteettien lisäämistä, rauhoittavaa musiikkia ja mahdollisuutta neuvotella hoidostaan
hoitohenkilökunnan kanssa. Potilaan itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen
pakkotoimia käytettäessä on koettu tärkeäksi. Potilaiden toiveissa toistuu tarve empaattiseen vuorovaikutukseen hoitohenkilöstön kanssa sekä mahdollisuus vaikuttaa omaan hoitoonsa. (Kontio ym. 2012. ; Olofsson & Nordberg
2001) Potilaat ovat kokeneet tärkeänä myös mahdollisuuden keskustella jälkeenpäin eristys- tai sitomistilanteesta, toimenpiteeseen liittyvistä tunteista ja
siihen johtaneista syistä (Kontio ym. 2012).
Pakkotoimien ehkäisemiseksi on tutkitty myös hoitajien käsityksiä. Heidän
mielestään pakkotoimien ehkäisyssä ja potiasturvallisuuden lisäämisessä
keskeisintä ovat hoitajan läsnäolo ja keskustelu potilaan kanssa arjen toimintojen keskellä. Aggressiiviseen käytökseen on varauduttu ennalta selvittämällä
onko potilas käyttäytynyt aiemmin aggressiivisesti, mahdolliset tilanteet joissa
pakkotoimia on käytetty sekä niihin johtaneet syyt. Myös mielekkäiden aktivi-
teettien tarjoamisen on koettu ehkäisevän potilaan stressiä sekä aggressiivista
käyttäytymistä. (Kontio ym. 2010) Olofssonin ja Nordbergin (2001) tutkimuksessa kävi ilmi, että hoitajat ovat kokeneet tärkeimpänä asiana pakkotoimien
ennaltaehkäisyssä toimivan suhteen luomisen potilaaseen, jolloin vaihtoehtojen löytäminen haastavissa tilanteissa yhdessä potilaan kanssa on helpompaa. Toisaalta päätös potilaan eristämisestä on tehtävä nopeasti, eikä tilanteessa ole usein aikaa arvioida päätöstä muun hoitotiimin kanssa. Tilanteen
välitön purku auttaa arvioimaan sekä yksittäistä tilannetta ja tiimin toimintaa,
että mahdollistaa uusien toimintamallien löytämisen vastaaviin tilanteisiin tulevaisuudessa. (Kontio ym. 2010)
Lapin sairaanhoitopiiri on kehittänyt yhteistyössä moniammatillisen työryhmän
kanssa psykiatrisen hoitotahdon, jonka tarkoituksena on tukea psykiatrisessa
hoidossa olevan potilaan itsemääräämisoikeutta niissä tilanteissa, joissa potilas ei ole kykenevä sairautensa vuoksi omaa tahtoaan esittämään. Hoitotahto
on otettu käyttöön vuonna 2011. Psykiatrinen hoitotahto ei sisälly Suomen
kansalliseen lainsäädäntöön, joten se tulkitaan kuuluvan osaksi potilaan hyvää hoitoa. Hoitotahdossa potilas tuo esille toiveitaan hoitoonsa liittyen. Hoitotahto on tehtävä silloin, kun potilas vointinsa puolesta ymmärtää siihen liittyvät
asiat. (Lapin Sairaanhoitopiiri 2012)
Hoitotahto on otettava huomioon potilaan hoidossa mahdollisuuksien mukaan
aina, mutta hoitava lääkäri päättää kuitenkin viime kädessä potilaan edun mukaisesta hoidosta. Potilaan hoitotahdosta voidaan poiketa potilaan tahdon
muuttuessa, silloin kun hoitavalla taholla on vahva epäily hoitotahdon perustuvan potilaan virheelliseen käsitykseen, potilaan sairaus sitä vaatii tai hoidossa
on perusteltua käyttää potilaan itsemääräämisoikeutta rajoittavia toimenpiteitä.
(Lapin Sairaanhoitopiiri 2012)
Silloin kun potilas ei pysty itse määräämään hoidostaan, on ennen hoitopäätöstä kuultava potilaan laillista edustajaa, lähiomasta tai muuta läheistä henkilöä. Päätöksessä on otettava huomioon potilaan henkilökohtainen etu. Jos
edellä mainittu henkilö kieltäytyy potilaalle annettavasta hoidosta, on potilasta
mahdollisuuksien mukaan hoidettava muulla hyväksyttävällä lääketieteellisellä
tavalla yhteisymmärryksessä suostumuksesta kieltäytyvän henkilön kanssa.
(Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 1992) Hoitotahdossa potilas voi nimetä
ulkopuolisen henkilön, jonka valtuuttaa osallistumaan hoitoaan koskeviin päätöksiin, sekä määritellä elämänarvoihinsa, perushoivaan, lääketieteelliseen
hoitoon, tahdosta riippumattomiin toimenpiteisiin sekä niiden ehkäisyyn liittyviä
asioita, joita toivoo hoidossaan toteutettavan. Potilaalla on mahdollisuus muuttaa tai täydentää tekemäänsä hoitotahtoa. (Lapin Sairaanhoitopiiri 2012)
keinoista, jotta tietoa voitaisiin jatkossa hyödyntää käytännön hoitotyössä.
1. Mitä ovat yleisimmin käytetyt pakkotoimet?
2. Missä tilanteissa pakkotoimia käytetään psykiatrian alueella?
3. Millaisia vaihtoehtoja pakkotoimille on olemassa psykiatrian alueella?
4. Kuinka hoitajat ennaltaehkäisevät pakkotoimia?
TYÖN TOTEUTUKSEN KUVAUS
Opinnäytetyön aihe valittiin Savonia–Amattikorkeakoulun tarjoamasta opinnäytetyön aihepankista. Päädyimme valitsemään tämän aiheen, sillä molemmat suuntaamme opintomme mielenterveys- ja päihdetyöhön. Aihe on myös
mielenkiintoinen ja hyvin ajankohtainen. Sitä on viimeaikoina käsitelty myös
tiedotusvälineissä. Lisäksi koimme, että syventymällä pakkotoimien vähentämiseen voimme tuoda tulevaisuudessa uutta tietoa yksiköhin joissa työskentelemme.
Työtehtävät ja vastuunjako
Opinnäytetyön tekijöinä vastasimme tiedon keräämisestä ja valmiin sisällön
tuottamisesta. Opinnäytetyöprosessissa mukana on myös opinnäytetyöohjaaja lehtori Pirjo Kinnunen sekä toimeksiantajan edustajat. Toimeksiantajamme
yhdyshenkilöitä olivat ylihoitaja Pasi Kuosmanen ja osastonhoitaja Aino Eskelinen.
Työtehtävät jaoimme siten, että molemmat osallistuimme kaikkiin opinnäytetyön vaiheisiin. Joitakin työhön liittyviä teoria–alueita jaoimme omien kiinnostuksiemme mukaan.
Opinnäytetyö prosessin riskit ja riskeihin varautuminen
Opinnäytetyöprosessin ehdottomana vahvuutena oli tekijöiden mielenkiinto
mielenterveyshoitotyöhön. Molemmat olemme suunnanneet sairaanhoitajan
opintoja mielenterveystyöhön sekä tehneet sairaanhoitajan sijaisuuksia alalla.
Yhteys toimeksiantajaan oli hyvä, ja työ tulee olemaan erittäin tarpeellinen
toimeksiantajan näkökulmasta.
Heikkoutena ja uhkana opinnäytetyön tekemisessä oli aikataulun venyminen
ja yhteisen ajan löytäminen työ tekemiseen.
Käytimme tutkimuksessamme laadullista- eli kvalitatiivista tutkimusmenetelmää. Laadullisen tutkimuksen perusajatuksena on ymmärtää ja kuvata mahdollisimman kattavasti tutkittavaa ilmiötä ja sen merkityksiä oikeassa elämässä ja tilanteissa (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 2009. 160-164.).
Koska tavoitteenamme oli tutkia psykiatrian alueella toimivien hoitajien kokemuksia pakkotoimien käytöstä ja niiden vähentämisestä, oli tämän tutkimusmenetelmän käyttö perusteltua. Tutkimuksessa saatua tietoa voidaan hyödyntää käytännön hoitotyössä pohdittaessa vaihtoehtoisia toimintatapoja tilanteisiin, joissa pakkotoimia yleisimmin käytetään.
Avoin haastattelu on keskustelunomainen tilanne, jossa haastattelija ohjaa
haastattelun etenemistä esittämällä jatkokysymyksiä vastausten perusteella
esille tulleisiin seikkoihin (Hirsjärvi & Hurme 2011, 45). Haastattelun aihe on
ennalta määritelty, mutta muutoin kysymykset ovat avoimia. Tutkittavaa asiaa
voidaan lähestyä esimerkiksi tutkimuskysymysten avulla. (Tuomi & Sarajärvi
2009, 74.) Haastateltaviksi valitaan henkilöitä, joilla tiedetään olevan kokemuksia haastateltavasta aiheesta (Hirsjärvi & Hurme 2011, 46.).
Haastattelun avulla on mahdollista selvittää yksilön kokemuksia ja ajatuksia
tutkittavasta ilmiöstä (Tuomi & Sarajärvi 2009, 72.). Haastattelu laadullisen
tutkimuksen aineistonkeruumenetelmänä antaa haastateltaville mahdollisuuden toimia prosessissa aktiivisina osallistujina. Haastattelussa saatuja vastauksia voidaan syventää, jolloin tutkittavaa ilmiötä päästään lähestymään mahdollisimman kokonaisvaltaisesti (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 2009, 205).
Aineistonkeruumenetelmäksi tutkimukseemme valikoitui avoin haastattelu,
koska halusimme antaa mahdollisimman paljon tilaa haastateltavien omille
ajatuksille ja kokemuksille.
Ryhmähaastattelu aineiston keruumenetelmänä
Ryhmähaastattelua voidaan luonnehtia vapaamuotoiseksi keskusteluksi, jossa
haastateltavilta saatu tieto on monipuolista. Ryhmähaastattelun avulla on
mahdollista saada tietoa samanaikaisesti usealta yksilöltä, sekä selvittää
haastateltavien yhteisiä käsityksiä tutkittavasta aiheesta. (Hirsjärvi & Hurme
2009, 61-63.) Ryhmähaastattelu soveltuu tiedonkeruumenetelmäksi erityisesti
silloin, kun halutaan selvittää jonkin tietyn ryhmän sisäisiä kulttuurisia tekijöitä
ja yhteisiä näkemyksiä (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara. 2009, 211.).
Toteutimme tiedonkeruun ryhmähaastattelun avulla, koska se oli ajankäytön
suhteen kannattavinta. Useampaa erillistä yksilöhaastattelua olisi ollut haasteellistaa sovittaa sekä tutkijoiden aikatauluun että haastateltavien työpäivään.
Ryhmähaastattelu mahdollisti sekä yksittäisten hoitajien omien kokemusten,
että työryhmien yhteisten näkemysten ja toimintatapojen selvittämisen pakkotoimien käytössä.
Sisällönanalyysi aineiston analysointimenetelmänä
Aineistolähtöinen sisällönanalyysi voidaan jakaa kolmeen vaiheeseen, joista
ensimmäisessä aukikirjoitettu eli litteroitu aineisto pelkistetään. Tässä vaiheessa karsitaan pois kaikki tutkimuksen kannalta epäolennainen tieto etsimällä aineistosta tutkimuskysymyksiin vastaavia alkuperäisilmauksia. Seuraavaksi aineisto ryhmitellään alkuperäisilmauksista muodostettujen pelkistettyjen
ilmausten samankaltaisuuksien avulla. Näistä samaatarkoittavista käsitteistä
muodostuvat ryhmittelyn alaluokat. Alaluokat ryhmitellään edelleen pääluokiksi ja pääluokat yhdistyvät yläluokkiin. Viimeisenä luodaan teoreettiset käsitteet, jolloin saadaan vastaukset tutkimuskysymyksiin. (Tuomi & Sarajärvi
2009, 108-113.)
Haastattelujen litteroinnin jälkeen vastaukset jaoteltiin pääluokkin ja alaluokkiin pelkistetyn haastattelumateriaalin pohjalta. Haastattelut pelkistettiin tutkimuskysymysten avulla. Pääluokiksi muodostuivat yleisimmin käytetyt pakkotoimet, tilanteet, joissa niitä käytetään, hoitajien käyttämät vaihtoehtoiset toimet sekä pakkotoimien ennaltaehkäisy. Pakkotoimien ennaltaehkäisystä
muodostui uusi tutkimuskysymys aineiston analyysivaiheessa. Käytimme pääluokkia myös otsikkoina tulososiossa. Yläluokkana on pakkotoimien vähentäminen. Tulosten perusteella saadut luokat koottiin taulukkoon 2.
Taulukko 2. Tutkimustulosten luokittelu
Yleisimmin käytetyt pakko-
lääkitsemi-
Tavaroiden haltuunotto
Vastentahtoinen hoito
ravitsemi-
Tilanteet, joissa pakkotoimia
Yhteistyökyvytön
Potilas vaarallinen muille
Potilas vaaraliinen otselleen
Hoitajien käyttämät vaihtoeh-
toiset hoitomuodot
Riittävä henkilökunnan määrä
Uloskirjoitus
Sääntöjen läpikäynti
Hoitajien olemus
aikaisempi sairaushistoria
Ryhmähaastattelut järjestettiin Julkulan sairaalan mielialahäiriöiden akuuttiosastolla (2717) sekä psykoosien akuuttiosastolla (2716). Haastatteluja pidettiin yksi kummallakin osastolla. Haastattelun aluksi esittelimme lyhyesti opinnäytetyön aiheen ja kerroimme sen tarkoituksesta. Osastolla 2716 haastattelunauhan pituus oli 28 minuuttia ja osastolla 2717 nauhan pituus oli 18 minuuttia. Haastattelutilanteet olivat kiireettömiä ja rentoja eikä häiriötekijöitä ilmennyt.
Haastatteluihin osallistui kymmenen henkilöä. Miehiä ja naisia oli molempia
viisi. Haastateltavista sairaanhoitajia oli neljä ja mielisairaanhoitajia kuusi.
Haastateltavilta saatiin riittävästi tietoa pakkotoimista psykiatrian alueella ja
saatu tieto oli tutkimuksen kannalta tarpeellista.
Litteroituna haastatteluista kertyi materiaalia yhteensä neljä ja puoli A4-arkkia,
riviväli oli yksi ja fonttikoko 11. Haastattelun aukikirjoituksessa ongelmia aiheutti toisen nauhan ajoittain huono äänenlaatu. Näitä kohtia ei voitu käyttää
tutkimuksen osana.
Yleisimmin käytetyt pakkotoimet
Hoitajat nimesivät osastoilla yleisimmin käytetyiksi pakkotoimiksi liikkumisen
rajoittamisen, tahdonvastaisen lääkityksen, eristämisen, yhteydenpidon rajoittamisen sekä omaisuuden haltuunoton. Myös tahdosta riippumaton hoito miellettiin pakkotoimeksi. Koska osastot ovat suljettuja, potilaiden liikkumista rajoitettiin lukittujen ovien vuoksi automaattisesti. Haastatteluissa ei käynyt ilmi,
mitä pakkotoimia hoitajat kokivat käytettävän määrällisesti eniten.
” Kyllähän se sinällään se pakkohoitokin on (pakkotoimi), siitähän se kaikki lähtee.”
” Meidän osastolla pakkoa on aina, siitä johtuen että ollaan
suljettu osasto. Se on lähtökohta ja siitä ei päästä mihinkään,
mutta että ne vaikutukset olis mahollisimman lieviä tässä.”
” Tahdonvastainen injektio. Eristämiset, sitominen ja huoneeristys, eli eristäminen muista potilaista. Lasketaanko tähän
nyt omaisuuden haltuunotot, niinku esimerkiks puhelimen?”
Syömishäiriötä sairastavien potilaiden osalta ravitsemuksen turvaaminen miellettiin pakkotoimeksi.
” Mitenkäs jollekkin anorektikolle letkuruokinta? Työnnetään
jollekkin väkisin nenämahaletkua. ”
Tilanteet, joissa pakkotoimia käytetään
Hoitajien mukaan pakkotoimia joudutaan käyttämään tilanteissa, joissa potilas
ei muilla tavoin suostu toimimaan yhteistyössä hoitohenkilökunnan kanssa tai
häiritsee muiden potilaiden hoitoa. Jos tahdosta riippumattomassa hoidossa
oleva potilas kieltäytyy hänelle määrätystä lääkityksestä, voidaan lääkehoito
turvata tarvittaessa pakkokeinoin esimerkiksi vastentahtoisen injektion avulla.
Liikkumista rajoitetaan etenkin silloin, kun potilas on asetettu mielenterveylain
mukaiseen tarkkailuun. Tällöin potilas ei saa poistua osaston tiloista. Liikkumista voidaan rajoittaa myös muissa tilanteissa potilaan voinnin sitä edellyttäessä.
Hoitajien mukaan potilas joudutaan eristämään silloin, kun hän on vaaraksi
joko itselleen tai muille tai vaarantaa muiden potilaiden hoidon toteutumisen.
Potilas voi käyttäytyä uhkaavasti ja aggressiivisesti, hän ei kykene vuorovaikutukseen eikä häneen saada kontaktia.
” Sitten eristämistilanteet. Potilaan psyykkinen vointi on sellainen, että on vaaraks itelleen tai muille. Vaarantaa muiden potilaiden hoitoa, on sitten leposide-eristys tai pystyeristystä.”
” Häneen ei saada kontaktia, hän on uhkaava, tehny jopa jotain,
heitelly, käyny käsiks, eikä rauhotu niinku millään, ei puheella eikä
millään muulla keinolla, silloin joudutaan eristämään. On nähtävissä, että hän on vaaraks muille potilaille, sekä ehkä itselleen.”
Hoitajat kokivat yöajan hankalaksi levottoman potilaan hoidossa. Pakkotoimia
käytetään potilaan rauhoittamiseksi yöllä sillä perusteella, että potilas omalla
käytöksellään merkittävästi häiritsee toisten potilaiden hoitoa.
”Yöaikahan se on monesti se hankala aika, ku hiljaisuus on,
jos on tuommonen levoton potilas, että miten sitten toimitaan
siinä tilanteessa, että ku toisille pitäs taata se, että saavat nukuttua ja sitten jos on tämmönen levoton potilas, että miten
sen kanssa sitten pärjätään.”
Hoitajien mukaan eristystilana käytetään ensisijaisesti huone-eristystä. Jos
potilas pyrkii vahingoittamaan itseään tai käyttäytyy uhkaavasti, voidaan hänet
siirtää leposide-eristykseen.
” …yks edellytys on se, että häntä pitää pystyä hoitamaan
sinne, olla siinä voinnissa, että pystyy hoitamaan sinne huoneeristyksen puolelle. Jos hän on hyvin uhkaava, niin sinne on
hyvin hankala mennä sitten.”
Hoitajien esittämät vaihtoehdot pakkotoimille
Ensisijaisesti potilasta yritetään rauhoittaa lääkitsemällä ja vuorovaikutuksellisin keinoin. Seuraava vaihtoehto on tahdonvastainen lääkitseminen, joka käytännössä tarkoittaa injektiomuotoista lääkettä. Haastatteluun osallistuneet hoi-
tajat toivat esiin, että eristys on aina viimeinen mahdollinen hoitokeino potilaan
rauhoittamiseksi tai rajaamiseksi.
Tärkeimmiksi vaihtoehdoiksi pakkotoimille hoitajat nimesivät vuorovaikutukselliset ja lääkinnälliset keinot. Lisäksi potilaan rauhoittuminen omassa huoneessa tai huone-eristyksessä avoimin ovin mainittiin yhdeksi vaihtoehdoksi pakkotoimille. Hoitajat olivat yksimielisiä siitä, että pakkotoimilta vältytään potilaan
kanssa yhdessä keskustelemalla ja kuuntelemalla potilasta. Vierihoitaminen
nähtiin myös yhtenä vaihtoehtona varsinkin eristyksiin. Jos pakkotoimiin päädytään, on tilanne tärkeää käydä läpi yhdessä potilaan kanssa. Näin voidaan
mahdollisesti oppia jotakin tilanteesta ja välttyä samoilta konflikteilta jatkossa
saman potilaan kohdalla.
” Aika paljon potilaan kuuntelemista, keskustelua ja neuvottelua ja semmosta luovimista.”
” Ymmärtää täytyy kuitenkin, että niitä eristyksiä tulee, sitten
että niitä osattas jälkikätteen käsitellä, että olis mahollisimman
vähän seuraamuksia tai ettei uusis ne tilanteet saman potilaan
kohalla.”
Hoitajien käyttäminä vaihtoehtoina pakkotoimille nousivat esiin keskustelu ja
läsnäolo. Näiden kahden tekijän avulla yritetään rauhoittaa potilasta.
”Sekkiin rauhottaa ku on enemmän henkilökuntaa. Tai eristyksen puolella voi olla avoimin ovin tai sitten muuten yhden
hengen huoneeseen. Se on hyvä keino siinä.”
Henkilökunnan riittävä määrä nähtiin rauhoittavana tekijänä. Osastoilla laaditaan myös usein potilaiden kanssa erilaisia hoitosopimuksia, jossa luodaan
potilaalle rajoja ja vapauksia. Hoitosopimukset sisältävät esimerkiksi sopimuksia vierailijoista, puhelimen käytöstä ja liikkumisesta osaston ulkopuolella.
” Hoitosopimuksessa otetaan huomioon potilaan mielipiteet.
Esimerkiks on joku maanikko, niin siltä tahtoo aina vähä luiskahtaa mielestä nämä ohjeet, niin on näyttää mustaa valkosella, että katoppas ku näin myö sovittiin. ”
Hoitosopimuksia tehtäessä potilaalla on mahdollisuus osallistua hoitoonsa ja
hän tulee myös kuulluksi oman hoitonsa osalta. Kuitenkin potilasta täytyy
muistuttaa, että lääkärillä on viime kädessä velvollisuus päättää potilaan hyvästä hoidosta.
Persoonallisuushäiriöiset ja päihdeongelmaiset potilaat voivat psyykkisen
vointinsa puolesta tiedostaa tekonsa ja niiden seuraukset. Näiden potilaiden
kohdalla vaihtoehto pakkotoimille voi joskus olla uloskirjoitus osastolta. Tällä
tavoin potilasta voidaan vastuuttaa omasta hoidostaan sekä muistuttaa sitoutumisesta sovittuihin sääntöihin.
” Yksi semmonen mitä on käytetty kans tämmösten päihdeongelmaisten ja persoonallisuushäiriöisten kanssa, jotka tietää
mitä tekkee, niin eristyksen sijaan vaihtoehtoja on ollu uloskirjotus.”
Hoitajat kertoivat haastatteluissa, että töitä pakkotoimien vähentämiseksi tehdään koko ajan. Ensisijaisesti potilasta yritetään rauhoittaa lääkitsemällä ja
vuorovaikutuksellisin keinoin. Seuraava vaihtoehto on tahdonvastainen lääkitseminen, joka käytännössä tarkoittaa injektiomuotoista lääkettä. Hoitajat toivat
esiin, että eristys on aina viimeinen mahdollinen hoitokeino tämän kaltaisissa
Eristysten määrä on viime vuosina laskenut myös Julkulan sairaalan osastoilla. Tähän on vaikuttanut eristyskriteerien muuttuminen. Enää ei eristetä pelkästään siitä syystä, että potilas vaikeuttaa muiden potilaiden hoitoa. Ensin
yritetään kaikilla muilla keinoilla rauhoittaa tilanne ja saada potilaan vointi niin
stabiiliksi, ettei pakkotoimia jouduta käyttämään. Ensisijaisesti pyritään saamaan potilaaseen puheyhteys.
” Oikeestaan aika paljon tehhään asioita ennen ku ollaan eristämässä”
Toisaalta osastoilla on myös tilanteita, joissa esimerkiksi eristäminen tapahtuu
hyvin nopeasti, eivätkä muut keinot enää sovellu käytettäviksi.
” Toisaalta on myös niitä äkkitilanteita, että käy päälle tai tulee
jo sairaalaan sidottuna paareihin ja poliisit on saattamassa.”
Hoitajien käyttämä ennaltaehkäisy
Hoitajat kokivat tärkeimpänä ennaltaehkäisevänä toimenpiteenä läsnäolon
potilaiden kanssa. Tätä kautta myös vuorovaikutuksellisuus korostui ennaltaehkäisevänä tekijänä.
” Ollaan potilaiden kanssa yhteisön puolella, että tiedetään
mikä se on potilaiden vointi ja osaston tilanne. Näähän ne on,
just että yritetään luoda keskusteluyhteyttä, saada rauhoittumaan, rauhoittaa puheella, lääkitseminen”
Lisäksi nähtiin tärkeänä, että käydään potilaan kanssa läpi osaston yhteiset
säännöt. Näin potilaat tietävät, mikä on sallittua osastohoidon aikana. Hoitajat
kertoivat myös, että omalla olemuksellaan hoitajat voivat rauhoittaa tilanteita
osastolla. Tosin esiin tuli myös, että hoitajien käytös voi provosoida potilasta
esimerkiksi aggressiiviseen käyttäytymiseen.
” . Hoitajat omalla käytöksellään ja olemuksellaan rauhoittavat
ja joskus kyllä päinvastoinkin. Siis on mahdollista rauhoittaa.
Voi pyrkiä siihen, että rauhoittaa tilannetta.”
Ennaltaehkäiseväksi toimenpiteeksi hoitajat kokivat myös lääkitsemisen. Tosin
ongelmia on aiheuttanut hoitajan ja lääkärin erimielisyys lääkkeen tarpeellisuudesta. Suun kautta otettavat lääkkeet myös vaikuttavat hitaammin verrat-
tuna esimerkiksi injektiomuotoiseen lääkitykseen. Näin ollen aina ei pystytä
edes lääkityksen avulla ennaltaehkäisemään pakkotoimia.
” Pyritään lääkitsemällä aina ennaltäehkäisemään, mutta aina
sekään ei ole helppoa, kun joutuu odottamaan niitä lääkkeitä,
pyytämään ja rukkoilemaan ja mikä lääke on sitte semmonen,
että kaikista nopeimmin auttaa?”
Molemmilla osastoilla kiinnitettiin huomiota myös potilaan aikaisempaan sairaushistoriaan. Valtaosa potilaista on ennestään tuttuja molemmilla osastoilla,
joten aikaisemmat eristyksetkin ovat yleensä tiedossa. Tosin potilaan aikaisemmasta sairaushistoriasta ei välttämättä pystynyt tekemään johtopäätöksiä
tulevista eristyksistä.
” Ei se välttämättä se aikasempi historia vaikuta siihen potilaan käytökseen ollenkaan. Voi olla, että on paljon eristyksiä,
mutta nyt ei ookkaan.”
Potilaan aikaisemmasta käytöksestä voitiin kuitenkin arvella, millä tavalla hänen sairautensa mahdollisesti oireilee ja näin varautua toimimaan tietyllä tavalla.
Julkulan sairaalan akuuttiosastoilla ei ole käytössä Lapin sairaanhoitopiirin
kehittämä psykiatrista hoitotahtoa. Yksittäisissä tapauksissa potilaat ovat ilmaisseet hyvässä psyykkisessä voinnissa ollessaan, kuinka he haluaisivat
heitä hoidettavan. Tämä oli kuitenkin hyvin harvinaista. Systemaattisesti ei
potilailta kysytä hoitotahtoa, mutta pakkotoimia vaativassa tilanteessa potilaalta mielipidettä usein kysytään. Psykiatrisen hoitotahdon käyttäminen ennaltaehkäisevänä välineenä herätti myös vastustusta.
” Mä en usko, että tommonen toimis potilaiden kanssa ollenkaan. Ovat niin sairauden tunnottomia, rajattomia, eivätkä
tunnista itestään niitä asioita. Niin en kyllä nää tuota semmo-
sena asiana, että kaikkien potilaiden kanssa vois tuommosta
Hoitajien asenteita ja ajatuksia pakkotoimista
Ryhmähaastattelussa hoitajat kertoivat, että asenteet pakkotoimia kohtaan
ovat muutaman vuoden sisällä muuttuneet.
” Jos aattelee vuosia taakse päin, niin oma asenne pakkotoimiin on kyllä muuttunu, että tuota, kun on lähdetty niitä vähentämään, niin sitten kyllä mahdollisimman pitkään katsoo sitä,
että yrittää kaikkia muita keinoja ensin kokeilla, että josko ei
tarviis eristää.”
Lisäksi eristysten määrä ja kesto olivat hoitajien mielestä vähentyneet oleellisesti viimeisten muutaman vuoden aikana.
” Kokemuksena muutaman viime vuoden aikana eristykset on
hirveästi vähentynet ja lyhentyneet. Ennen saattoi olla kolmen
päivän leposide-eristyksiä, niin eipä nyt oo kyllä ollu ollenkaan.”
Hoitajat kokivat, että eristäminen on viimeinen mahdollinen hoitokeino, eikä se
ole miellyttävää hoitohenkilökunnallekaan.
” Ei ne hoitajatkaan nauti siitä, että saa viiä jonkun remmeihin.”
Eristäminen on hoitajien mielestä aina oltava hoidollinen keino potilaan psyykkisen voinnin tasoittamiseksi, eikä sitä saa käyttää rangaistuksena.
Potilaiden tilaa arvioidaan heti hänen osastolle saavuttuaan. Joskus esitiedoissa on maininta potilaan aggressiivisuudesta, ja hänet on voitu toimittaa
hoitoon poliisisaattuessa ja käsiraudoitettuna.
”Kun tulee uusia potilaita ja ne tullee käsiraudoissa, niin on
semmonen ajatus, että suoraanhan se pittää viiä tuonne eristykseen, niin kyllä sitä arviota siinä tehdään, että tarviiko se ollenkaan sitä eristystä.”
Haastattelussa ilmeni, että osastoilla koettiin henkilöstövahvuuden ja vuorokauden ajan vaikuttavan eristämiseen ja muihin pakkotoimiin. Esimerkiksi koettiin, että yöllä kynnys lähteä eristämään on kasvanut verrattuna muutamaan
viime vuoteen. Lisäksi yöllä pakkolääkitsemiseen suhtauduttiin varoen, sillä yö
aikaan on vähemmän henkilökuntaa käytettävissä ja mahdollisesti pakkolääkitseminen voi johtaa eristämiseen.
” Hirmu hankala on potilas ruveta väkisin potilasta lääkitsemään yöllä, koska on vähemmän väkeä ja siitä sit seuraa
varmaan se, että joudutaan eristämään, että yöaika on sitä
luovimista.”
Eräs hoitaja kertoi, että tilastojen valossa potilaiden eristämiseen tai pakkolääkitsemiseen ei ole vaikuttanut lainkaan, onko työvuorossa varahenkilöitä tai
keikkatyöntekijöitä. Kuitenkin toinen hoitaja kertoi, että joskus kun työkaverina
on tuntemattomampi henkilö, pakkotoimien käyttämistä venytetään äärimmilleen tai pyydetään herkemmin apua toiselta osastolta.
” Jos on vaikka parikin keikkalaista tai vieraampaa ihmistä
vuorossaan, ku ei sitten tiiä, että osaako he toimia samalla tavalla ku me, että onko heillä vaikka avekki koulutukset käytynä
tai onko heille tuttu meiän erkka.”
Osastoilla käydään yhdessä henkilökunnan kanssa läpi hankalia tilanteita.
Jokaisesta tilanteesta yritetään oppia, jotta jatkossa voitaisiin hyödyntää aikaisempaa kokemusta joko saman tai uuden potilaan kohdalla. Tilanteita käydään läpi arviointiimissä, joka on henkilökunnan yhteinen foorumi ajankohtaisista asioista. On myös yhdessä sovittu, että tarvittaessa osaston toimintoja
muutetaan tai perutaan, jos potilaan tai potilaiden psyykkinen vointi on hyvin
”…joku potilaan tilanne on semmonen vähän niinku arvaamaton ja jotakii on niinku ilmassa, että esimerkiksi muita osaston
toimintoja pystytään sitten, pitäs pystyä muuttamaan tai ihan
sitten vaikka perumaan, jos siinä on sitten jotakin yllättävää
mahdollisesti tuloillaan.”
Jokainen eristystilanne käydään myös yhdessä läpi miettien, mitkä olivat eristykseen johtaneet syyt ja olisiko mahdollisesti voitu toimia jotenkin toisin.
”Täytyy aina arvioida niitä eristystilanteita, että mitä siinä on
niin ku tapahtunu, että olisko ollu mahdollista toimia toisia vai
eikö ois ollu.”
Lisäksi osaston hoitajat ovat käyneet Avekki–koulutuksen, joka myös osaltaan
tähtää pakkotoimien vähentämiseen ja vaihtoehtoiseen hoitoon.
” Avekki koulutuskin tähtää siihen ennaltäehkäisyyn, eikä vaan
pelkästään siihen kiinnipitämiseen. Ihan siellä avekin perusjutuissahan käydään paljon läpi sitä, että kuinka voi omalla toiminnallaan ehkäistä niitä tilanteita, ettei tarvitse käyttää mitään pakkoa”
Hoitajat kertoivat, että välillä tulee tilanteita, joiden kohdalla miettii, että tuliko
katsottua potilaan vointia liian pitkään ilman pakkotoimia. Varsinkin jos pakkotoimien käyttäminen sitten osoittautuu hyvin hankalaksi potilaan psyykkisen
voinnin vuoksi.
”…joskus voi olla sit se, että liian pitkään tulee katsotua ja yritettyä, et sit saattaa vähän hankalaks mennä se tilanne. Pitäs
löytyä semmonen sopiva keskitie siinäki.”
Hoitajat pohtivat pakkotoimien vähentämisen vaikutusta potilaan tehokkaaseen ja hyvään hoitoon. Nykyisin eristämistä ei aloiteta pelkästään siitä syystä, että potilas häiritsee muita potilaita. Hoitajat myös mielestään sietävät
enemmän potilaan epäasiallista käytöstä
”…että ku on tää linjaus, että pakkotoimia pitää vähentää tai
jopa lopettaakkin. Niin on pitkä pinna kattoo, että voi sanoo,
että semmonen kriteeri täyttyy kuin muiden potilaiden hoitaminen vaarantuu. Mutta se ei oo riittävä peruste (eristämiselle)…”
Lisäksi hoitajat pohtivat haastattelussa, että onko puheella rajoittaminen lopulta pakkotoimi vai enemmänkin ohjausta. Joidenkin hoitajien mielestä rajan
vetäminen neuvonnan ja opastuksen ja pakkotoimien väliin on hyvin häilyvää.
” Joissakin tapauksissa, missä kulkee se potilaan itsemääräämisoikeiden loppuminen. Että onko esimerkiks syöminen
semmonen asia?”
Myös vierihoitaminen nähtiin “harmaana alueena”, sillä kuitenkin vierihoidossa
ollaan potilaan lähellä koko ajan tai ainakin näköyhteydessä ja sillä tavoin rikotaan potilaan itsemääräämisoikeutta. Kuitenkin vierihoitaminen koettiin myös
Tutkimustulosten pohdinta
Pakkotoimien käytöstä ja niiden vähentämisestä on tehty useita tutkimuksia
sekä Suomessa että kansainvälisesti. Haastatteluista saamistamme tuloksista
löytyi samankaltaista tietoa aiemmin tehtyjen tutkimusten kanssa.
Molemmilla osastoilla joudutaan käyttämään pakkotoimia, ja yleisimmin käytettävät pakkotoimet ovat pääosin samanlaisia. Hoitajat perustelivat pakkotoimien käyttöä hyvin samankaltaisesti kuin Tuori ja Kiikkala (2004). Hoitajien
mukaan pakkotoimien käytön ensisijainen tarkoitus on turvata potilaan turvallinen ja hyvä hoito, taata myös muiden potilaiden hoito sekä henkilökunnan
Haastatteluissa saamiemme tulosten mukaan pakkotoimet kohdistuvat potilaisiin, joiden kanssa ei päästä vuorovaikutuksellisin keinoin yhteistyöhön. Potilaiden uhkaavuus ja aggressiivisuus ovat myös aiheita pakkotoimille. Eristämiseen johtavia syitä ovat väkivaltaisuus tai väkivallan uhka, joka kohdistuu
potilaaseen itseensä tai muihin läsnäoleviin henkilöihin. Rovasalon ja Jüriloon
(2011) mukaan pakkotoimiin ryhdyttäessä aikaisemmasta hoidosta tai ongelmien ennaltaehkäisystä ei ole ollut apua tai ne ovat olleet tehottomia. Myös
Julkulan sairaalaan akuuttiosastoilla hoitajat kertoivat pakkotoimien olevan
viimeinen vaihtoehto potilaan hoidossa.
Hoitajien mukaan pakkotoimien määrä potilaiden hoidossa on laskenut verrattuna aikaisempaan, minkä syyksi hoitajat kokivat pakkotoimien vähentämiseen tähtäävän toiminnan. Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma (2009, 21)
edellyttää, että pakkotoimia vähennetään Suomessa vuoteen 2015 mennessä
40 prosenttia. Hoitajat eivät kertoneet tarkkoja lukuja, kuinka paljon pakkotoimet prosentuaalisesti ovat vähentyneet osastoilla, mutta kommenteista kävi
ilmi, että asenteet ovat muuttuneet pakkotoimien vähentämisen myötä ja esimerkiksi eristämistä harkitaan nykyisin tarkkaan ja kynnys eristämiseen on
noussut. Tämä osoittaa sen, että aktiivisella keskustelulla pakkotoimien vähentämisestä on ollut vaiktutusta hoitajien toimintatapoihin.
Tutkimuksissa on osoitettu, että potilaille yksilöllisesti laadituista hoitosuunnitelmista, sekä erilaisten käyttäymismallien ja tunteidenhallintakeinojen luomisesta on ollut hyötyä pakkotoimien ennaltaehkäisyssä (Taxis 2002 ; Kontio
ym. 2010). Hoitajien mukaan joidenkin potilaiden hoidossa voidaan hyödyntää
hoitosopimusta, jota sekä potilas että hoitohenkilökunta sitoutuu noudattamaan. Hoitosopimuksessa määritellään rajoja ja sääntöjä, mutta myös vapauksia. Hoitosopimuksen avulla tuetaan potilaan itsemääräämisoikeutta, ja se
mahdollistaa potilaan osallistumisen oman hoitonsa suunnitteluun. Hoitosopimukseen olisi myös mahdollista määritellä toimintamalleja aggressiivisen käyttäytymisen ennaltaehkäisyyn. Hoitosopimuksien kehittämiseen olisi hyvä paneutua tulevaisuudessa enemmän. Niitä voitaisiin käyttää enemmän tukemaan psykiatrisessa hoidossa olevien potilaiden hoitoa. Jokaisen potilaan
kohdalla on kuitenkin yksilöllisesti mietittävä, palveleeko hoitosopimus potilaan
hyvää hoitoa; esimerkiksi hyvin psykoottinen potilas ei pysty välttämättä hoidon alussa sitoutumaan sopimuksiin. Hoitosopimuksen avulla pystytään potilaan kanssa luomaan hoidolle rajat, joihin voidaan tarvittaessa palata hoidon
aikana. Hoitosopimusta on myös hyvä päivittää hoidon edetessä ja potilaan
voinnin kohentuessa. Julkulassa hoitosopimuksia tehdään etupäässä syömishäiriöpotilaiden ja maanisten potilaiden hoidon tueksi. Vaikka potilaan kanssa
olisi laadittu hoitosopimus, hyvästä hoidosta päättää kuitenkin viime kädessä
lääkäri. Potilaan itsemääräämisoikeutta voidaan rajoittaa vain, jos se on tarpeen sairauden hoidon tai turvallisuuden kannalta (Kuhanen ym. 2010).
Väkivaltatilanteiden ennakoinnissa potilaiden ja hoitajien välinen vuorovaikutus on keskeisesä asemassa, sillä tällöin hoitajat voivat tukea potilaan itsehallintaa (Jonikas, Cook, Rosen, Laris & Kim 2004). Tässä tutkimuksessa kävi
esille, että hoitajat kokivat vuorovaikutuksellisten keinojen korostuvan aina
pakkokeinoja ennaltaehkäisevissä tilanteissa. Potilaan kanssa pyritään ensisijaisesti keskusteluyhteyteen. Väkivaltatilanteita voidaan ennaltaehkäistä myös
haastavien tilanteiden läpikäymisellä sekä hoitajien kesken että potilaiden
kanssa. Tämä mahdollistaa oppimisen tilanteesta (Taxis 2002). Osastoilla on-
kin nykyään yleisesti käytössä jälkipuinti, jotta mahdollisesti seuraavilta samankaltaisilta tilanteilta vältyttäisiin.
Tutkimusten mukaan pakkotoimien käyttö ei ole riippuvaista henkilökunnan
määrästä tai koostumuksesta (Ala-aho, Hakko & Saarento 2003). Tässä tutkimuksessa hoitajat kuitenkin kokivat, että henkilökunnan määrällä olisi potilasta rauhoittava vaikutus. Todennäköisesti tämänkaltaisessa tilanteessa potilas toimii henkilökunnan käskyjen mukaan, koska ymmärtää jouvansa tottelemaan joka tapauksessa. Lisäksi hoitajat kokivat yöajan hankalaksi, koska tällöin henkilökuntaa on töissä vähän.
Hoitajat kokivat vierihoidon hyvänä keinona ennaltaehkäistä pakkotoimia. Vierihoidosta on hyvin vähän tutkimustuloksia, joten sen käyttö perustuu käytännön kokemukseen. Potilaat ovat myös kokeneet vierihoidon miellyttäväksi silloin, kun vierihoidon aikana on aktiivisesti oltu vuorovaikutuksessa potilaan
kanssa. (Bowers & Park 2001) Vierihoitaminen vie paljon henkilöstöresursseja, mutta sen avulla voidaan ennaltaehkäistä pakkotoimia. Kuitenkin vierihoitoa määrättäessä on punnittava hyödyt ja haitat potilaan hoidon kannalta.
Esimerkiksi persoonallisuushäiriöisen potilaan hoidossa vierihoitaminen voi
pikemminkin pahentaa potilaan psyykkistä oirehdintaa kuin rauhoittaa potilasta. (Mykkänen 2013).
Myös osaston fyysiset tilat voivat edesauttaa pakkotoimien vähentämistä. Potilas voidaan ohjata rauhoittumaan erilliseen huoneeseen, jolloin voidaan välttää pakkotoimien käyttäminen. (Kaltiala-Heino 2009) Hoitajien mukaan potilaita on ohjattu rauhoittumaan yhden hengen potilashuoneeseen, sekä huoneeristykseen avoimin ovin.
Molemmilla osastoilla voitaisiin hyvää potilaslähtöistä hoitoa kehittää ottamalla
käyttöön Lapin sairaanhoitopiirin (2012) suunnittelema psykiatrinen hoitotahto.
Potilas voisi hyvässä psyykkisessä voinnissa itse ilmaista toiveitaan hoitonsa
suhteen. Tällöin tulisi myös automaattisesti mietittyä yhdessä potilaan kanssa,
kuinka potilast voitaisiin hoitaa haastavassa tilanteessa. Psykiatrista hoitotahtoa suunniteltaessa on kuitenkin otettava huomioon potilaan sairaudentunto ja
sairauden laatu. Esimerkiksi hyvin psykoottisen potilaan kanssa hoitotahdon
laatiminen ei välttämättä onnistu, sillä potilaan käsitykset hyvässäkin psyykkisessä voinnissa voivat olla hyvin vääristyneitä.
Opinnäytetytyötä tehdessämme perehdyimme pakkotoimiin ja niiden käyttöön
tutkimusten ja teoriatiedon avulla. Haastatteluissakin apuna käyttämämme
tutkimuskysymykset muotoiltiin mahdollisimman avoimiksi, jotta uuden tiedon
ja toimintamallien löytyminen myös muun hoitohenkilökunnan käyttöön olisi
vapaan keskustelun kautta mahdollista. Tutkimuksessamme ei kuitenkaan
tullut esiin uusi toimintatapoja verrattuna muihin tutkimuksiin.
Laadullisessa tutkimuksessa tutkijan tulee kertoa tarkkaan, kuinka tutkimus on
toteutettu, että lukija pystyy seuraamaan tutkimusprosessin etenemistä. Kun
tutkija kertoo yksityiskohtaiseti haastattelujen kulun, käytetyn ajan ja mahdolliset häiriötekijät, lukija voi muodostaa käsityksen tutkimuksen luotettavuudesta. Laadullisessa tutkimuksessa keskeisessä osiossa on aineiston luokittelu.
Lukijalle olisi hyvä käydä ilmi, kuinka luokittelu on syntynyt. Nämä tekijät lisäävät laadullisen tutkimuksen luotettavuutta. (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara.
2009, 232-233.)
Opinnäytetyössämme tutkimme hoitajien kokemuksia pakkotoimista psykiatrian alueella. Saamamme tulokset pohjautuvat haastateltaviemme omiin henkilökohtaisiin näkemyksiin ja kokemuksiin. Olemme kuvanneet saamiamme tuloksia mahdollisimman objektiivisesti ja käytimme myös paljon hoitajien suoria
lainauksia tekstissä, jotta tekstistä välittyisi lukijalle mahdollisimman suoraan
hoitajien omat kokemukset aiheesta. Tutkimuksemme luotettavuutta lisää, että
kaikki hoitajat, joita haastattelimme, ovat työskennelleet psykiatrian alueella ja
työssään joutuneet kohtaamaan pakkotoimia. Olemme myös kuvailleet rehellisesti prosessin etenemistä eri vaiheissa.
Tutkimuksessamme käytimme haastattelun runkona suoraan tutkimuskysymyksiä. Olisimme voineet miettiä etukäteen enemmän apukysymyksiä, joilla
olisi mahdollisesti voinut ohjailla haastattelun kulkua enemmän. Tämä vaikutti
suoraan siihen, että tutkimusaineistomme jäi hieman suppeaksi. Toisaalta
emme halunneet rajata haastattelua ennalta liian tiukasti.
Tutkimuksen luotettavuutta lisää tutkimuksen toistettavuus. Toistettavuudella
tarkoitetaan esimerkiksi, että kaksi arvioijaa päätyy tutkimustuloksia arvioidessaan samaan tulokseen (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara. 2009. 231.) Tekemässämme tutkimuksessa on ollut tarkoituksena kartoittaa hoitajien kokemuksia. Näin ollen samoilla kysymyksillä ei välttämättä saataisi täsmälleen samoja
vastauksia kaikilta haastateltavilta, jos haastattelu tehtäsiin uudelleen tai sen
analysoisivat toiset tekijä. Tutkimustuloksia arvoitaessa onkin huomioita, että
esimerkiksi ajankohta, joilloin tutkittavat vastaavat, voi vaikutaa jonkin verran
Ryhmähaastattelussa on mahdollista, että ryhmässä on yksi tai useampi dominoiva henkilö, joka omalla puheellaan pyrkii luotsaamaan keskustelua tiettyyn suuntaan ja näin ollen estää esimerkiksi kielteisten asioiden esiintulemisen. Ryhmähaastattelun tuloksia analysoitaessa on otettava nämä seikat
huomioon. (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara. 2009. 210-211.) Näissä haastatteluissa ei noussut esiin dominoivia persoonia, jotka olisivat jollain tavoin yrittäneet estää negatiivisten asioiden esiin nousemisen tai jotenkin yrittäneet vaikuttaa muiden vastauksien sisältöön. Jokaisella haastateltavalla oli mahdollisuus kertoa oma mielipiteensä vapaasti. Kuitenkin molemmissa tekemissämme haastatteluissa toiset haastateltavat olivat runsaspuheisempia kuin toiset.
Toiset kuitenkin myötäilivät näiden ihmisten puheita, joten haastattelijalle välittyi käsitys, että jokainen sai kertoa omasta kokemuksestaan.
Tutkimuksen eettisyyttä tulee tarkastella jo aihetta valittaessa. On tärkeää
miettiä, mitä lähdetään tutkimaan ja miksi. Myös aiheen näkökulman valintaan
liittyy eettisiä kysymyksiä. (Tuomi & Sarajärvi 2009, 129.) Opinnäytetyön aihe
valittiin toimeksiantajan toiveen mukaisesti. Halusimme tutkia aihetta hoitajien
näkökulmasta, koska näin oli mahdollista saada käytännönläheistä tietoa pakkotoimien käytöstä myös muiden psykiatrian alueella toimivien hoitajien sekä
toimeksiantajan käyttöön. Mielestämme aihe oli ajankohtainen oman tulevan
työmme kehittämiseksi sekä myös yhteiskunnallisesti. Lisäksi terveyspoliittiset
ohjelmat ja lainsäädäntö edellyttävät aiheen tutkimista.
Jokaisessa tutkimuksessa on tärkeää noudattaa tieteellisiä käytäntöjä. Ensisijaisesti tämä kuuluu tutkimuksen tekijöille, mutta osa tästä vastuusta on myös
työn ohjaajalla. (Hämeen ammattikorkeakoulu 2013) Tutkimuseettinen neuvottelukunta (2012) määrittelee tutkimuksen eettisyyden tutkittavalle mahdollisesti koituvan haitan ennakoinnin arvioinnilla. Tutkija on aina itse vastuussa oman
tutkimuksensa eettisyydestä ja moraalista. Laadullisessa tutkimuksessa eettiset kysymykset painottuvat tutkittavan ja tutkijan kohtaamiseen. Meidän tutkimuksessamme eettiset kysymykset painoittuivat siis haastattelutilanteisiin.
Haastattelutilanteissa kerroimme haastateltaville, että heidän anonyymiteettinsä säilyy tutkimusraportissamme. Vaikka käytimme suoria lainauksia haastatteluista, ei niistä ole tunnistettavissa yksittäisiä haastateltavia. Haastateltavilla
oli myös oikeus kieltäytyä haastattelusta tai jättää vastaamatta johonkin kysymykseen. Haastateltavien määrä oli pieni, joten emme eritelleet raportissamme osastoja, ettei hoitajia voitaisi tunnistaa lainauksien perusteella.
Myös plagiointi liittyy tutkimuksen eettisyyteen. Plagioinnilla tarkoitetaan tahallista ja luvatonta tekstin lainaamista toisen henkilön julkaisemasta tekstistä.
Plagiointi on rikkomus tekijänoikeuksia vastaan. (Hämeen ammattikorkeakoulu. 2013) Olemme merkinneet opinnäytetyöraportissamme kaikki viitteet tekstiin. Lähdeluettelo on liitetty raportin loppuun, johon lähteet on listattu aakkosjärjestyksessä tekijöiden mukaan.
Tutkimuksen eettisyyteen vaikuttaa myös tutkimustulosten esittäminen.
Olemme tuloksia käsiteltäessä pyrkineet objektiivisuuteen. Emme ole vääristäneet tai keksineet itse tutkimuksen tuloksia, vaikka tutkimustulosten analyysiä hankaloitti molempien tutkijoiden sidokset kohdeosastoihin. Vaikka molemmilla tutkijoilla olikin omia kokemuksia tutkittavasta aiheesta, oli nämä ja
tutkimuksesta saadut tulokset pidettävä erillään. Näin säilyi objektiivinen suh-
tautuminen tutkimustuloksiin. Omakohtaisista kokemuksista oli kuitenkin myös
apua esimerkiksi haastattelussa, sillä pystyimme johdattelemaan keskustelua
siten, että kaikki oleellinen osastolla pakkotoimiin liittyvä tulee esiin.
Mahdolliset jatkotutkimusaiheet
Pakkotoimien vähentäminen on tällä hetkellä valtakunnallinen tavoite, joten
opinnäytetyömme on hyvin ajankohtainen. Mahdollinen jatkotutkimusaihe voisi
olla Lapin sairaanhoitopiirin kehittämän psykiatrisen hoitotahdon pilotointi Julkulan sairaalassa, joka toisi hoitohenkilökunnalle yhden uuden työkalun pakkotoimien vähentämiseen ja potilaan kuuntelemiseen hoidon suunnittellussa.
Jatkotutkimusaiheeksi soveltuisi myös potilaiden kokemuksien selvittäminen
pakkotoimista. Tämän avulla voitaisiin saada uusia ideoita mahdollisiin vaihtoehtoisiin hoitomuotoihin ja luoda lisää yhteistyötä potilaan ja hoitotahon välille.
Opinnäytetyöprosessin vaikutus ammatilliseen kasvuun
Opinnäytetyömme tarkoituksena oli kuvata hoitajien kokemuksia pakkotoimista ja niiden käytöstä. Vaikka haastattelimme vain kahden osaston hoitohenkilökuntaa, uskomme, että saamamme tieto hyödyttää myös muita psykiatrian
alueella toimivia hoitajia sekä psykiatrisia yksiköitä.
Opinnäytetyön kirjoittaminen on ollut mielenkiintoista, vaikka ajoittain prosessin eteneminen on aiheuttanut myös negatiivisia tunteita ja ongelmia jaksamisen kanssa. Opinnäytetyömme aihe on ollut molemmille meistä tekijöistä
ajankohtainen, sillä työn tekemisen aikaan työskentelimme molemmat psykiatrisilla osastoilla, joissa olimme tekemisissä käsiteltävän aiheen kanssa päivittäin. Prosessissa saamamme tieto on vaikuttanut myös omiin ajatuksiimme
pakkotoimista.
Ohjaava opettajamme on tukenut meitä opinnäytetyöprosessimme alusta
saakka. Olemme saaneet jokaisella ohjauskerralla tietoa siitä, kuinka jatkam-
me eteenpäin. Hän on myös rohkaissut ja auttanut jatkamaan välillä kiviseltäkin tuntuneella polulla. Yhteistyömme Kuopion yliopistollisen sairaalaan psykiatrian yksikön kanssa on myös toiminut moitteettomasti. Olemme työstäneet
opinnäytetyötä koko ajan yhdessä, mutta joitakin teorian osa-alueita jaoimme
kuitenkin omien kiinnostustemme mukaan. Aikataulumme on ollut opinnäytetyöprosessimme aikana venyvä. Emme tehneet aluksi kovin tarkkaa suunnitelmaa aikataulusta ja tämä kostautui meille prosessin edetessä. Tämä kuitenkin opetti meitä huolehtimaan aikataulun suunnittelemisesta tulevaisuudessa.
Haastattelujen tekeminen loi omat haasteensa meille molemmille, koska kumpikaan meistä ei ollut aikaisemmin toteuttanut ryhmähaastatteluja. Käytimme
haastattelussa avoimia kysymyksiä johdattelemaan haastateltavia aiheeseen,
mutta huomasimme aineistoa analysoidessamme, että meidän haastattelijoina
olisi pitänyt kiinnittää enemmän huomiota lisäkysymysten muodostamiseen.
Näin olisimme saaneet kattavammin materiaalia. Hankalaksi koimme myös
oman työskentelymme kohdeosastoilla, näin osastot ja niiden toimintatavat
olivat meille ennestään tuttuja. Tämä vaikutti objektiiviseen tutkimustulosten
tarkasteluun. Haastatteluaineisto jäi suppeaksi, koska haastateltavat olettivat
meillä olevan kattavasti tietoa aiheesta.
Prosessina opinnäytetyö on opettanut meille molemmille tiedon hakemista,
kriittistä suhtautumista lähteisiin, sekä haastattelujen tekemistä. Sairaanhoitajan työ perustuu näyttöön. Opinnäytetyötä tehdessämme olemme etsineet
näyttöön perustuvaa tietoa hoitajien ja potilaiden kokemuksista pakkotoimista.
Näin ollen opinnäytetyö on vaikuttanut ammatilliseen kasvuumme. Olemme
työn myötä omaksuneet uutta tietoa tulevasta ammatistamme, jota voimme
hyödyntää tulevaisuudessa työskennellessämme eri yksiköissä.
Ala-aho, S., Hakko, H. & Saarento, O. 2003. Vastentahtoisten eristämisten
vähentäminen psykiatrisella osastolla. Lääketieteellinen Aikauskirja Duodecim
20, 1969-1975.
Bowers, L. & Park, A. 2001. Special observation in the care of psychiatric inpatients: A literature review. Issues in mental health nursing 22, 769-786.
Champagne, T. & Stromberg, N. 2004. Sensory approaches in inpatient psychiatric settings. Innovative alternatives to seclusion & restraint. Journal of
psychosocial nursing 9, 34-44.
Donat, D. D. 2003. An analysis of successful efforts to reduce the use of seclusion and restraint at a public psychiatric hospital. Psychiatric services
04.01.2013].
http://ps.psychiatryonline.org/article.aspx?articleid=180672
Euroopan ihmisoikeussopimus. 63/1999. Finlex [viitattu 10.11.2012]. Saatavissa: http://www.finlex.fi/fi/sopimukset/sopsteksti/1999/19990063
Hirsjärvi S., Remes P. & Sajavaara P. 2007. Tutki ja kirjoita. 13. painos. Helsinki: Tammi.
Hirsjärvi, S. & Hurme, H. 2009. Tutkimushaastattelu. Teemahaastattelun teoria ja käytäntö. Helsinki: Yliopistopaino.
Hämeen ammattikorkeakoulu. 2013. Tieteellisen tutkimuksen eettisyys [verkkodokumentti], [viitattu: 30.3.2013]. Saatavilla:
udos/lahtokohdat/tieteellisen_tutkimuksen_eettisyys
Hämäläinen, L. & Reiman, M. 2007. Hoitajien mielipiteitä tahdosta riippumattoman hoidon eettisyydestä. Jyväskylän ammattikorkeakoulu. Sosiaali- ja terveysala. Opinnäytetyö.
Jonikas, J. A., Cook, J. A., Rosen, C., Laris, A. & Kim, J-B. 2004. Brief reports:
A program to reduce use of physical restraint in psychiatric onpatient facilities.
http://ps.psychiatryonline.org/article.aspx?articleid=88827
Kaltiala-Heino, R. 2009. Pakkotoimia psykiatrisen hoidon aikana voi vähentää.
Pääkirjoitus. Lääkärilehti 25, 2268.
Kontio, R. 2011. Lectio 4.3.2011. [verkkodokumentti]. Turun yliopisto [viitattu:
17.10.2012].
http://www.med.utu.fi/hoitotiede/ajankohtaista/raija_kontio.pdf
Kontio, R. 2011. Patient seclusion and restraint practices in psychiatric hospitals – towards evidence based clinical nursing. Hoitotieteen laitos, Lääketieteellinen tiedekunta. Turun yliopiston julkaisuja. Turku: Turun yliopisto.
Kontio, R., Joffe, G., Putkonen, H., Kuosmanen, L., Hane, K., Holi, M. & Välimäki, M. 2012. Seclusion and restraint in psychiatry: Patients’ experiences
and practical suggestions on how to improve practices and use alternatives.
Perspectives in psychiatric care 1, 16-24.
Kontio, R., Välimäki, M., Putkonen, H., Kuosmanen, L., Scott, A. & Joffe, G.
2010. Patient restrictions: Are there ethical alternatives to seclusion and restraint? Nursing Ethics 1, 65-76
Korkeila, J. 2006. Pakkohoito: milloin ja miten? Lääketieteellinen Aikakauskirja
Duodecim 18, 2251-2257.
Kuhanen, C., Oittinen, P., Kanerva, A., Seuri, T. & Schubert, C. 2010. Mielenterveyshoitotyö. Helsinki: WSOYpro OY.
Kuosmanen, L., Hätönen, H., Malkavaara, H., Kylmä, J. & Välimäki, M. 2007.
Nursing Ethics 14, 597-607.
Laki mielenterveyslain muuttamisesta. 2001. 1423/2001. [Verkkodokumentti].
Finlex [Viitattu: 13.03.2013]. Saatavilla:
http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2001/20011423
Laki potilaan asemasta ja oikeuksista. 1992. 17.8.1992/785. [Verkkodokumentti].
13.03.2013]
Lapin Sairaanhoitopiiri. Psykiatrinen hoitotahto lomakkeineen. [Verkkodokumentti], [Viitattu: 13.03.2013] Saatavilla:
http://www.lshp.fi/default.aspx?nodeid=10418&contentlan=1
Laukkanen, E., Kemppi, T., Kylmä, J., Airaksinen, A., Henttonen, A. & Haatainen K. 2009. SIHTI-interventio, Nuoren ongelmien ja elämäntilanteen kokonaisvaltainen arviointi perustason ja erikoissairaanhoidon yhteistyönä. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos
Lönnqvist, J., Pylkkänen, K. & Moring, J. 2011. Tahdosta riippumaton hoito
27.1.2013].
MAPA-Finland
http://www.mapafinland.fi
14.12.1990/1116.
27.1.2013]. Saatavissa: http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1990/19901116
Mykkänen, S. 2013. Vierihoito rauhoittaa potilasta. Sairaanhoitaja-lehti 3, 3641.
Olofsson, B. & Nordberg, A. 2001. Experiences of coercion in psychiatric care
as narrated by patients, nurses and physicians. Journal of Advanced nursing
1, 89-97.
Pelanteri, S. & Rautiainen, H. 2012. Psykiatrinen erikoissairaanhoito 2010.
Tilastoraportti. Helsinki: THL.
Rovasalo, A. & Jüriloo, A. 2011. Psykiatristen pakkotoimien vähentämisessä
ei moralisointi auta. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 1, 5-7.
Steinert, T., Lepping, P., Bernhardsgrutter, R., Conca, A., Hatling, T., Janssen, W., Keski-Valkama, A., Mayoral, F. & Whittington, R. 2010. Incidence of
seclusion and restraint in psychiatric hospitals: a literature review and survey
of international trends. Soc Psychiat Epidemiol 45, 889-897.
Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto a2012. Hoitoon määrääminen
[verkkodokumentti], [viitattu 22.10.2012]. Saatavissa:
http://www.valvira.fi/ohjaus_ja_valvonta/terveydenhuolto/mielenterveys/hoitoo
n_maaraaminen
Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto b2012. Hoitoon määräämisen
vaiheet [verkkodokumentti], [viitattu 22.10.2012]. Saatavissa:
n_maaraamisen_vaiheet
Sosiaali- ja terveysministeriö 2009. Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma, Mieli
2009 –työryhmän ehdotukset mielenterveys- ja päihdetyön kehittämiseksi vuoteen 2015 [verkkodokumentti], [viitattu 17.10.2012]. Saatavissa:
Taxis, J.C. 2002. Ethics and praxis: Alternative strategies to physical restraint
and seclusion in a psychiatric setting. Issues in Mental Health Nursing 23,
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2010. THL:n toimeenpanosuunnitelma kansalliseen mielenterveys- ja päihdesuunnitelmaan 2009-2015 [verkkodokumentti], [viitattu 22.10.2012]. Saatavissa: http://www.thl.fi/thlclient/pdfs/0acb21d5-32fd-489b-a51f-a6685539e12e
Terveyden ja Hyvinvoinnin Laitos 2012. Pohjoismainen verkosto pakon käytön
vähentämiseksi hoidossa [verkkodokumentti], [viitattu 22.10.2012]. Saatavissa: http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/hankesivu?id=27955
Tuomi, J. & Sarajärvi, A. 2009. Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. 10.,
uudistettu painos. Vantaa: Kustannusosakeyhtiö Tammi.
Tuori, T. & Kiikkala, I. 2004. Pakon käyttö psykiatrisessa sairaalahoidossa.
Suomen lääkärilehti 37, 3411-3414.
Välimäki, M., Holopainen, A. & Jokinen, M. 2000. Psykiatrinen hoitotyö muutoksessa. Juva: WS Bookwell Oy.
Tutkimuseettinen neuvottelukunta. 2012. Eettinen ennakkoarviointi ihmistieteissä. [Verkkodokumentti], [Viitattu: 30.3.2013]. Saatavilla:
http://www.tenk.fi/fi/eettinen-ennakkoarviointi-ihmistieteissa