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Timestamp: 2016-10-26 02:22:58
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Arzt und Recht: Ärztliche Dokumentationspflicht: Was ist zu beachten?
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Arzt und Recht: &Auml;rztliche
Dokumentationspflicht: Was ist zu
Journal of Hypertension 2010; 14
(4), 26-28
&Auml;rztliche Dokumentationspflicht:
Die Pflicht, eine ausreichende &auml;rztliche Dokumentation
vorzunehmen, ergibt sich sowohl aus &sect; 51 &Auml;rztegesetz als
auch aus &sect; 10 Abs. 3 KAKuG und sollte v. a. zur Erleichterung der &auml;rztlichen Zusammenarbeit sowie zu Beweissicherungszwecken sorgf&auml;ltig eingehalten werden.
 Rechtsgrundlagen
Gem&auml;&szlig; &sect; 51 Abs. 1 &Auml;rztegesetz ist der Arzt verpflichtet, Aufzeichnungen &uuml;ber jede zur Beratung oder Behandlung &uuml;bernommene Person, insbesondere &uuml;ber den Zustand der Person
bei &Uuml;bernahme der Beratung oder Behandlung, die Vorgeschichte einer Erkrankung, die Diagnose, den Krankheitsverlauf sowie &uuml;ber Art und Umfang der beratenden, diagnostischen oder therapeutischen Leistungen einschlie&szlig;lich der
Anwendung von Arzneispezialit&auml;ten und der zur Identifizierung dieser Arzneispezialit&auml;ten und der jeweiligen Chargen
im Sinn des &sect; 26 Abs. 8 AMG erforderlichen Daten zu f&uuml;hren.
&sect; 10 Abs. 3 KAKuG legt fest, dass die F&uuml;hrung der Krankengeschichte hinsichtlich der Aufzeichnungen &uuml;ber Anamnese,
Status praesens, Decursus morbi sowie die angeordneten
Ma&szlig;nahmen und erbrachten &auml;rztlichen Leistungen einschlie&szlig;lich Medikation und Aufkl&auml;rung dem f&uuml;r die &auml;rztliche Behandlung verantwortlichen Arzt obliegt.
Der Zweck der Dokumentation liegt einerseits in der Forcierung der Therapiesicherung sowie andererseits in der Eigenabsicherung des jeweiligen Arztes zu Beweiszwecken im Falle eines m&ouml;glichen Gerichtsverfahrens, um den Beweis der
sorgf&auml;ltigen Behandlung erbringen zu k&ouml;nnen. Zudem ist
die ausreichende Dokumentation &uuml;ber alle erforderlichen
Diagnosen/Ma&szlig;nahmen/Gespr&auml;che gerade bei der Behandlung von Patienten, die durch mehrere unterschiedliche &Auml;rzte
vorgenommen wird, unabdingbare Voraussetzung, um die jeweiligen beteiligten &Auml;rzte ausreichend zu informieren.
 Inhalt der Dokumentation
Der Oberste Gerichtshof hat ausgesprochen, dass sich der
Umfang der Dokumentationspflicht nach ihren Zwecken,
n&auml;mlich nach der Therapiesicherung, Beweissicherung sowie
Rechenschaftslegung bestimmt und somit alle wesentlichen
diagnostischen Ergebnisse und therapeutischen Ma&szlig;nahmen
in der Dokumentation enthalten sein m&uuml;ssen (OGH RdM
1998/7; RDM 2002/4). In einer weiteren Entscheidung des
H&ouml;chstgerichts hat dieses ausgesprochen, dass die Dokumentationspflicht auch Informationen umfasst, aus denen sich
die diagnostische Grundlage f&uuml;r eine erfolgte Leistung entnehmen l&auml;sst (OGH RDM 2002/4). Anlassfall war, dass der
Oberste Gerichtshof darin eine Dokumentationspflichtver26
letzung angenommen hat, dass eine &Auml;rztin im Rahmen einer
Vorsorgeuntersuchung (Ultraschall- und Tastuntersuchung
der beiden Eierst&ouml;cke) die f&uuml;r die Beurteilung der weiteren
Entwicklung wesentliche diagnostische Grundlage (n&auml;mlich
im Hinblick auf ein bestimmtes Organ), also die Beratung,
nicht in der Dokumentation festgehalten hat. Im Falle eines
Dokumentationsmangels kommt es – dazu n&auml;her unten – zu
einer Beweislastumkehr im Falle eines Gerichtsprozesses.
Zum Umfang der Dokumentationspflicht ergibt sich aus dem
&Auml;rztegesetz, dass
– &uuml;ber den Zustand der Person bei &Uuml;bernahme der Beratung
oder Behandlung,
– Vorgeschichte einer Erkrankung,
– Krankheitsverlauf,
– Art und Umfang der beratenden, diagnostischen oder therapeutischen Leistungen sowie
– die Anwendung von Arzneispezialit&auml;ten zu dokumentieren
N&auml;her pr&auml;zisiert wird dies unter Heranziehung der deutschen
Literatur und Rechtsprechung, auf die auch in der &ouml;sterreichischen Rechtsprechung stets Bezug genommen wird.
Demnach sind folgende Punkte jedenfalls in der Dokumentation aufzunehmen:
– Funktionsbefunde
– Art und Dosierung einer Medikation
– Pr&auml;ventive Ma&szlig;nahmen
– &Auml;rztliche Hinweise und Anweisungen an den Pflegedienst
– Abweichungen von der Standardbehandlung
– Verlaufsdaten
– An&auml;sthesieprotokoll
– Ratschl&auml;ge zum Zwecke der Inanspruchnahme eines Spezialisten
– Verweigerungen und Beschwerden des Patienten
– Therapeutische Ma&szlig;nahmen und deren Ergebnis
– Unerwartete Zwischenf&auml;lle
– Wechsel des Operateurs w&auml;hrend der Operation
– Anf&auml;ngerkontrolle
– Apparateeinsatz
– Aufschl&uuml;sse zur Lagerung des Patienten auf dem Operationstisch
– Getroffene Sicherheitsvorkehrungen gegen eine Selbstsch&auml;digung eines Patienten
– Hinweise auf Gefahrenlagen
– Verlassen des Krankenhauses gegen &auml;rztlichen Rat
– Nachbehandlung (Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechtes3, &sect; 59 Rz 9)
J HYPERTON 2010; 14 (4)
Jedenfalls empfehlenswert ist, die erfolgte Aufkl&auml;rung so detailliert wie m&ouml;glich in die Dokumentation aufzunehmen, um
im Falle eines m&ouml;glichen Gerichtsprozesses wegen behaupteter Verletzung der Aufkl&auml;rungspflicht schon durch die erfolgte Dokumentation nachweisen zu k&ouml;nnen, dass &uuml;ber ein bestimmtes, unter Umst&auml;nden eingetretenes Risiko ordnungsgem&auml;&szlig; aufgekl&auml;rt worden ist bzw. alle erforderlichen diagnostischen oder therapeutischen Schritte gesetzt worden sind.
Ebenfalls zu dokumentieren ist, sollte ein Patient auf eine
Aufkl&auml;rung ausdr&uuml;cklich verzichten. Auch die Einwilligung
des Patienten bzw. das Fehlen der Einsichts- und Urteilsf&auml;higkeit und die Umst&auml;nde, aus denen sich diese ergibt, sollten in
der Dokumentation enthalten sein. Sofern ein bestimmtes
Honorar vereinbart wurde, sollte dieses auch in der Krankengeschichte dokumentiert werden. Werden Kollegen oder Angeh&ouml;rige anderer Gesundheitsberufe konsultiert, so sollte dies
ebenfalls dokumentiert werden, ebenso wie Empfehlungen
zur erg&auml;nzenden Abkl&auml;rung, andere Fachkollegen bzw. Angeh&ouml;rige anderer Gesundheitsberufe aufzusuchen. Jede Art von
Empfehlungen, die gegen&uuml;ber Patienten ausgesprochen wird,
sollte sich in der Dokumentation schon zum Zwecke der
Beweissicherung wiederfinden, um darlegen zu k&ouml;nnen, dass
der Patient beispielsweise auf die Einhaltung eines Kontrolltermines nachdr&uuml;cklich hingewiesen worden ist.
Da Patienten ein Recht auf Einsichtnahme in die Krankengeschichte haben, sollte es ebenfalls dokumentiert werden,
wenn Einsicht genommen wird, wer Einsicht genommen hat,
wann dies war und ob Kopien angefertigt wurden bzw. welche
Dokumente kopiert wurden.
Sofern Patientenverf&uuml;gungen verfasst wurden, sind diese
ebenfalls Gegenstand der Dokumentation.
&sect; 51 Abs. 1 legt zudem ausdr&uuml;cklich fest, dass in F&auml;llen
eines Verdachts von sexuellem Missbrauch, Misshandlung,
Qu&auml;len, schwerer K&ouml;rperverletzung oder Vernachl&auml;ssigung
auch Aufzeichnungen &uuml;ber die den Verdacht begr&uuml;ndenden
Wahrnehmungen in die Dokumentation aufzunehmen sind.
Sofern Sie der Patient von der Verschwiegenheitspflicht gegen&uuml;ber bestimmten Personen entbindet, ist diese Entbindung
ebenfalls in der Dokumentation aufzunehmen.
 Form der Dokumentation
Mangels vorgeschriebener Form der Dokumentation kann
diese sowohl h&auml;ndisch als auch elektronisch gef&uuml;hrt werden,
da zum Beispiel das &Auml;rztegesetz ausdr&uuml;cklich die M&ouml;glichkeit einr&auml;umt, dass &Auml;rzte Daten zur Ermittlung und Verarbeitung in der Krankengeschichte automationsunterst&uuml;tzt betreiben.
Um aufgrund der Beweissicherungsfunktion der Dokumentation nicht in Verruf zu geraten, die Dokumentation unter Umst&auml;nden gef&auml;lscht zu haben, ist es daher jedenfalls erforderlich, dass die erfolgte Dokumentation auch mit einem Datum
Grunds&auml;tzlich ist so zu dokumentieren, dass auch Dritte, somit zum Beispiel an der Behandlung mitwirkende &Auml;rzte bzw.
im Nachhinein ein Sachverst&auml;ndiger aus dem medizinischen
Fachbereich anhand der Dokumentation bzw. der verwendeten K&uuml;rzel nachvollziehen k&ouml;nnen, welche Diagnose vorliegt,
welche Behandlungsschritte gesetzt wurden sowie welche
sonstigen erforderlichen Informationen dazu vorliegen. Die
Verwendung von fachbereichspezifischen Codes und K&uuml;rzeln
ist daher jedenfalls zul&auml;ssig, ebenso Nummerncodes oder
auch die Nutzung der M&ouml;glichkeit der Stenographie. Erforderlich ist, dass die jeweils erfolgte Dokumentation auch einer
bestimmten Person zugerechnet werden kann.
Sollte ein Irrtum im Rahmen der Dokumentation entstanden
sein, so sind Korrekturen grunds&auml;tzlich zul&auml;ssig, wobei hier
die Gratwanderung zu einer Verf&auml;lschung der Dokumentation
bzw. Krankengeschichte zu beachten ist. Eine vollkommene
L&ouml;schung bzw. &Uuml;berschreibung fr&uuml;herer Eintragungen ist daher unzul&auml;ssig. Zudem m&uuml;ssen die vorgenommenen &Auml;nderungen begr&uuml;ndet werden und nachvollziehbar sein. Wenn daher
eine &Auml;nderung vorgenommen wird, so sollte dies nicht durch
die Verwendung eines Korrekturlackes erfolgen, sondern
sollte die bisher erfolgte Dokumentation durchgestrichen, mit
dem Vermerk „korr“ bedacht und die &Auml;nderung dar&uuml;bergeschrieben werden.
Der Oberste Gerichtshof hat hier in einem Fall festgehalten,
dass die Korrektur der Aufnahmediagnose durch das L&ouml;schen
der urspr&uuml;nglich erfolgten Aufnahmediagnose eine F&auml;lschung
darstellt (OGH 9 Oba 229/00t). Die Verf&auml;lschung einer Dokumentation bzw. Krankengeschichte zieht nicht nur strafrechtliche Konsequenzen nach sich, sondern kann f&uuml;r &Auml;rzte im
Dienstverh&auml;ltnis auch bedeuten, dass sie von ihrem Arbeitgeber entlassen werden.
 Zeitpunkt der Dokumentation
Die Dokumentation muss in einem unmittelbaren Zusammenhang mit der Behandlung bzw. erfolgten Diagnose stehen, da
die Dokumentation auch den Zweck der Therapiesicherung
nach sich zieht und dementsprechend zeitnah erfolgen muss.
Der Oberste Gerichtshof hat dazu bereits festgelegt, dass alle
Aufzeichnungen sp&auml;testens zum Ende des einzelnen Behandlungsabschnitts erfolgen m&uuml;ssen (OGH 3 Ob 2121/96z).
Um nachvollziehen zu k&ouml;nnen, wann die Dokumentation erfolgt ist, muss daher jede Eintragung bzw. jede Behandlung/
Diagnose etc. mit Datum dokumentiert werden.
 Aufbewahrungspflicht
Aus &sect; 51 &Auml;rztegesetz ergibt sich, dass die darin genannte Aufzeichnung bzw. Dokumentation 10 Jahre lang aufzubehalten
ist. Im Falle der &Uuml;bernahme einer Ordination bzw. Weiterbetreuung ist die Dokumentation des Vorg&auml;ngers zu &uuml;bernehmen und f&uuml;r die weitere Dauer ebenfalls aufzubewahren.
Sofern ein Arzt verstirbt und keinen Rechtsnachfolger hat, so
sieht &sect; 51 Abs. 5 &Auml;rztegesetz ausdr&uuml;cklich vor, dass die Erben
dazu verpflichtet sind, dem Amt der zust&auml;ndigen Landesregierung die Dokumentation zur Aufbewahrung zu &uuml;bermitteln.
R&ouml;ntgenbilder sind grunds&auml;tzlich mindestens 10 Jahre aufzubewahren, sonstige Dokumentationen in einer Krankenanstalt
Umstand auch unter Beweis zu stellen. Eine ausf&uuml;hrliche Dokumentation ist daher zur Beweissicherung f&uuml;r ein etwaiges
m&ouml;gliches Gerichtsverfahren jedenfalls empfehlenswert.
 Beweismittel im Falle eines Gerichtsprozesses
Da sich aus der Rechtsprechung ergibt, dass es sich bei der
Dokumentationspflicht des Arztes um eine Nebenverpflichtung aus dem Behandlungsvertrag handelt, hat ein Versto&szlig;
gegen die Dokumentationspflicht auch im Falle eines Gerichtsprozesses beweisrechtliche Konsequenzen. Der Oberste
Gerichtshof hat beispielsweise ausgesprochen, dass die L&uuml;ckenhaftigkeit einer &auml;rztlichen Dokumentation eine Sorgfaltspflichtverletzung darstellt und dem Patienten daher zum Ausgleich der durch die Verletzung der Dokumentationspflicht
eingetretenen gr&ouml;&szlig;eren Schwierigkeiten, einen &auml;rztlichen Behandlungsfehler nachzuweisen, eine der Schwere der Dokumentationspflichtverletzung entsprechende Beweiserleichterung zugute kommt. Diese Beweiserleichterung hilft dem
Patienten insoweit, als die Vermutung begr&uuml;ndet wird, dass
eine nicht dokumentierte Ma&szlig;nahme vom Arzt als nicht getroffen gilt (OGH RdM 1994/25; RdM 1996/7; RdM 1999/12;
OGH RdM 2002/4; 8 Ob 10/03h).
Auch wenn grunds&auml;tzlich trotz mangelhafter Dokumentation
durch den betroffenen Arzt der Beweis erbracht werden k&ouml;nnte,
dass &uuml;ber eine bestimmte Behandlung bzw. ein bestimmtes Risiko aufgekl&auml;rt wurde bzw. eine bestimmte Behandlung durchgef&uuml;hrt wurde, so ist es tats&auml;chlich in der Praxis im Rahmen
eines Gerichtsverfahrens h&ouml;chst schwierig, diesen konkreten
Sowohl aus dem &Auml;rztegesetz als auch aus dem KAKuG ergibt
sich eine umfassende Dokumentationspflicht insbesondere in
Hinblick auf den Zustand der Person bei der &Uuml;bernahme der
Beratung oder Behandlung, die Vorgeschichte einer Erkrankung, die Diagnose, den Krankheitsverlauf, Art und Umfang
der Leistungen sowie Verabreichung von Arzneimitteln. Die
Dokumentation ist im niedergelassenen Bereich mindestens
10 Jahre, in Krankenanstalten mindestens 30 Jahre aufzubewahren, zudem hat der Patient ein Einsichtsrecht. Da die
Dokumentationspflicht als Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag angesehen wird, stellt eine Verletzung der Dokumentationspflicht einen Sorgfaltsversto&szlig; dar, der im Fall
eines Gerichtsverfahrens zu einer Beweiserleichterung f&uuml;r
den Patienten dahingehend f&uuml;hrt, dass eine nicht dokumentierte Ma&szlig;nahme grunds&auml;tzlich als nicht erbracht angesehen
Ebendorferstra&szlig;e 3