Source: https://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=en&Datum=2013-7-18&anz=5&pos=3&nr=13023&linked=pv
Timestamp: 2019-12-11 02:45:20
Document Index: 346495110

Matched Legal Cases: ['§ 108', '§ 8', '§ 2', '§ 2', '§ 2', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 112', '§ 275', '§ 275']

Verknüpftes Dokument, siehe auch: Urteil des 3. Senats vom 18.7.2013 - B 3 KR 7/12 R -, Urteil des 3. Senats vom 18.7.2013 - B 3 KR 25/12 R -, Urteil des 3. Senats vom 18.7.2013 - B 3 KR 6/12 R -, Urteil des 3. Senats vom 18.7.2013 - B 3 KR 21/12 R -, Urteil des 3. Senats vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R -
Kassel, den 10. Juli 2013
Terminvorschau Nr. 36/13
Der 3. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 18. Juli 2013 im Elisabeth-Selbert-Saal über fünf Re­vi­sionen aus der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auf Grund mündlicher Verhandlung sowie über Nichtzulassungsbeschwerden zu ent­scheiden.
1) 9:30 Uhr - B 3 KR 6/12 R - Caritas-Werk St. Martin M. ./. BARMER GEK
Streitig ist die Höhe eines Vergütungsanspruchs nach durchgeführter Chemotherapie und erneuter stationärer Behandlung wegen Übelkeit und Kreislaufstörungen.
Die Klägerin ist Trägergesellschaft eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses, in dem die bei der Beklagten versicherte Patientin J. in der Zeit vom 29. bis 30.3.2007 zur Durchführung des sechsten Zyklus einer Chemotherapie bei Mamma-Karzinom vollstationär behan­delt wurde. Nach der Entlassung am Morgen des 30.3.2007 wurde die Patientin am Abend des 31.3.2007 wegen behandlungsbedürftiger Übelkeit und Kreislaufstörung erneut vollstationär aufgenommen und bis zum 2.4.2007 mit einer Infusionstherapie behandelt. Die Klägerin rech­nete beide Behandlungen gesondert ab, und zwar am 12.4.2007 mit 707,31 Euro und am 16.4.2007 mit 2.133,56 Euro; beide Beträge bezahlte die Beklagte zunächst. Nach Einschaltung des MDK berechnete sie die Behandlung nach einer Fallzusammenführung neu und rechnete gegen unstreitige Forderungen der Klägerin aus anderen Behandlungsfällen in Höhe von 1.167,54 Euro auf, weil die behandlungsbedürftige Übelkeit der Versicherten im Zusammenhang mit der durchgeführten Chemotherapie ge­standen habe und daher als Komplikation derselben anzusehen sei.
Das SG hat die Klage abgewiesen, das LSG die dagegen gerichtete Berufung zurückgewiesen: Bei der gebotenen wortlautorientierten Auslegung von Vergütungsregelungen seien Nebenwir­kungen von Medikamenten als Komplikation iS von § 8 Abs 5 KHEntgG iVm § 2 Abs 3 Satz 1 FPV 2007 zu werten, da es einen Überschneidungsbereich der beiden Begrifflichkeiten gebe. Die Ausnahmeregelung des § 2 Abs 3 Satz 2 FPV 2008 für die Nebenwirkung von Chemotherapien sei zum Zeitpunkt der Krankenhausbehandlung der Versicherten J. noch nicht in Kraft gewesen.
Mit der vom Senat wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts. Sie ist der Auffassung, das LSG habe die Entstehungsge­schichte des § 2 Abs 3 FPV 2007/2008 nicht hinreichend berücksichtigt und zudem die Begriffe "Komplikation" und "Nebenwirkung" falsch gewertet.
2) 10:15 Uhr - B 3 KR 7/12 R - Marienhaus GmbH W. ./. AOK Rheinl.-Pfalz/Saarland
Die klagende Gesellschaft ist Trägerin zweier für die stationäre Versorgung von GKV‑Versicherten zugelassenen Krankenhäuser im Saarland; die Kliniken St. Elisabeth in W. und St. Josef in L. liegen ca 17 Kilometer voneinander entfernt. Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte R. befand sich vom 24.10. bis 13.11.2007 zur stationä­ren Behandlung im Krankenhaus St. Josef in L. und unterzog sich in der Abteilung "Konservative Orthopädie" einer umfassenden Schmerztherapie. Das Kranken­haus kodierte die Prozeduren (OPS-301 Version GM 2007) 8-910 (Epidurale Injektion und Infu­sion zur Schmerztherapie) und 8-918.2 (Multimodale Schmerztherapie: mindestens 21 Behandlungstage), was zum Grouping-Ergebnis DRG I42Z (Multi­modale Schmerztherapie bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Binde­gewebe) führte und nach der FPV 2007 auf eine Gesamtvergütung von 4.244,11 Euro hinauslief. Der von der Beklagten eingeschaltete MDK kam indes zu dem Ergebnis, dass die Prozedur 8-918 nicht habe kodiert werden dürfen, weil die Schmerzkonsilien von der externen Schmerztherapeutin Dr. B. und nicht vom Chefarzt Dr. H. der Abtei­lung "Konservative Orthopädie" als iS des OPS 8-918 "Verant­wortlicher" durchgeführt worden seien; dieser verfüge zudem nicht über die für die Anwendung dieses Kodes erforderliche Zusatzbezeichnung "spezielle Schmerztherapie". Dementsprechend zahlte die Beklagte auf die Rechnung der Klägerin lediglich einen Betrag von 3.115,61 Euro.
Das SG hat die Beklagte verurteilt, der Klägerin 1.128,50 Euro zuzüglich Zinsen zu zahlen: Dr. B. sei im vorliegenden Behandlungsfall "Verantwortli­che" für die multimodale Schmerztherapie iS des OPS-Kodes 8-918 gewesen, da sie berechtigt gewesen sei, die Zusatzbezeichnung "spezielle Schmerztherapie" zu führen. Es sei unerheblich, dass sie nur einmal pro Woche im Krankenhaus in L. tätig gewesen sei. Zur Abrechnung des OPS-Kodes 8.918 genüge eine planende, überwachende und steuernde Funktion des be­handelnden Arztes, ohne dass dieser die Schmerztherapie selbst durchführen müsse. Da Dr. B. die Versicherte zweimal im Rahmen einer Konsiliaruntersuchung persön­lich untersucht und behandelt und an zwei interdisziplinären Teambesprechungen teilge­nommen habe, sei davon auszugehen, dass sie das Schmerzmanagement verantwortlich ge­leitet habe.
Das LSG hat das erstinstanzliche Urteil geändert und die Klage abgewiesen: Der Chefarzt Dr. H. könne nicht als "Verantwortlicher" iS des OPS-Kodes 8‑918 gewertet werden, weil der von ihm geführte Zusatz "orthopädische Schmerztherapie" bzw "Schmerztherapie IGOST" nicht mit der Zusatzqualifikation und der Zusatzbezeichnung "spezi­elle Schmerztherapie" identisch sei. Bei der gebotenen strikten Auslegung der Tatbestands­merkmale des OPS-Kodes 8-918 anhand des Wortlauts komme eine Gleichsetzung nicht in Betracht. Dr. B. scheide als "Verantwortliche" aus, weil ein Zeitaufwand von nur einem Tag pro Woche nicht ausreiche, um der Verantwortung für Leistun­gen der in diesem Kode umschriebenen multimodalen Schmerztherapie gerecht zu werden. Die Erreichbarkeit per E-Mail und Handy könne die notwendige persönliche Anwesenheit nicht ausgleichen.
Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts. Der OPS-Kode 8-918 spreche in der Version von 2007 nur von "Verantwortlichen", ohne zu­sätzliche Bedingungen für die Übertragung und Wahrnehmung der Patientenverantwortung vorzugeben. Die auf einen Wochentag beschränkte Anwesenheit von Dr. B. stehe der Funktion als Verantwortliche nicht entgegen, wie das SG zutreffend erkannt habe. Hilfsweise trägt die Klägerin - erstmals im Revisionsverfahren - vor, selbst im Falle der Unanwendbarkeit des OPS‑Kodes 8‑918 hätte die Beklagte eine Vergütung von 4.113,66 Euro zahlen müssen, weil dann neben der von der Beklagten angesetzten DRG I68C das Zusatzentgelt ZE 2007-41 fällig geworden wäre, das sich nach der Verschlüsselung des OPS‑Kodes 8-977 (Multimodal-nichtoperative Komplex­behandlung des Bewegungssystems) ergeben hätte; insoweit bemängelt sie eine unzureichende Sachaufklärung durch das LSG.
3) 11:00 Uhr - B 3 KR 25/12 R - Krankenhausstiftung N.-Schwestern ./. TKK
Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte S. wurde vom 5.1. bis 7.5.2008 stationär in einem von der Klägerin betriebenen Kranken­haus in L. behandelt. Die Behandlung erfolgte auf der Intensivsta­tion, auf der montags bis freitags in der Zeit von 8.00 Uhr bis 16.30 Uhr ein Arzt ständig anwe­send ist. In der übrigen Zeit, dh wochentags vor 8.00 Uhr und nach 16.30 Uhr sowie am Wo­chenende, ist ein Bereitschaftsdienst für die gesamte Abteilung für Innere Medizin einschließlich der darin eingegliederten Intensivstation zuständig. Die Klägerin stellte der Beklagten am 9.5.2008 einen Betrag von 131.629,89 Euro in Rechnung, legte dabei den OPS-Kode (OPS - Version 2008) 8-980.08 ‑ Intensiv­medizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) zu Grunde und rechnete die DRG‑Fallpauschale A07C ab. Die Beklagte wies die Rechnung am 15.5.2008 im Wege des Datenaustausches zurück, weil die strukturellen Voraussetzungen zur Abrechnung der Prozedur 8-980.08 nicht gegeben seien, denn auf der Inten­sivstation des Krankenhauses gebe es keinen Schicht- und keinen Bereitschaftsdienst der Stufe D ausschließlich für die Intensivstation.
Im Klageverfahren hat die Klägerin vorgetragen, die Intensivstation sei der Hauptfachab­teilung Innere Medizin eingegliedert, so dass alle diensthabenden Ärzte der Hauptfachabteilung, die die Intensivstation mitversorgten, die aktuellen Probleme ihrer Patienten kennen würden und im Übrigen auch in der Intensivmedizin erfahren seien. Bei den Mindest­merkmalen des OPS-Kodes 8-980 handele es sich nicht um allgemein gültige Voraussetzun­gen, die krankenhausbezogen anzuwenden seien, sondern um Abrechnungsvoraussetzungen für den jeweiligen Behandlungsfall. Bei der Behandlung des Versicherten seien diese Anforde­rungen erfüllt worden, wie sich aus der Auswertung über die gesamte Belegung der Intensivstation in der Zeit der Behandlung des Versicherten ergebe. Zudem sei die Beklagte nach § 275 Abs 1c SGB V mit sämtlichen Einwendungen ausgeschlossen, da sie auf eine Einzelfallprüfung durch den MDK verzichtet habe. Die Beklagte hat die Forderung der Klägerin auf Basis der DRG-Fallpauschale A07D in Höhe von 104.770,74 Euro anerkannt.
Das SG hat die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, nach den Hinweisen zum OPS-Kode 8-980 müssten kumulativ vorliegen zum einen eine kontinuierliche, 24-stündige Überwachung und akute Behandlungsbe­reitschaft durch ein Team von Pflegepersonal und Ärzten, die in der Intensivmedizin erfahren seien und die aktuellen Probleme ihrer Patienten kennen, und zum anderen die Gewährleistung einer ständigen ärztlichen Anwesenheit auf der Intensivstation. Letzteres Merkmal sei auf der Intensivstation im Krankenhaus der Klägerin nicht erfüllt. Der Bereitschaftsarzt habe nämlich nach der Dienststruktur auch die Patienten der Normalstation der Inneren Abtei­lung zu betreuen und müsse die dort anfallenden ärztlichen Aufgaben übernehmen. Es komme nicht darauf an, ob im Einzelfall ein Arzt tatsächlich ständig auf der Intensiv­station anwesend gewesen sei. Die Beklagte sei mit ihren Einwendungen auch nicht gemäß § 275 Abs 1c SGB V ausgeschlossen, da das Vorliegen der strukturellen Abrechnungsvoraus­setzungen unabhängig von einzelnen Behandlungsfall auf Grund der allgemeinen Organisation des Krankenhauses zu beurteilen sei.
Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen und in Ergän­zung zum SG ausgeführt, mit der Pflicht zur Gewährleistung einer ständigen ärztlichen Anwe­senheit auf der Intensivstation sei es nicht vereinbar, dass der Arzt neben dem Dienst auf der Intensivstation gleichzeitig an anderer Stelle des Krankenhauses weitere Aufgaben erfüllen müsse. Bei der ständigen Anwesenheit auf der Intensivstation handele es sich um eine Strukturvoraussetzung, die wegen des erhöhten Personalbedarfs die erhöhte Vergü­tung rechtfertige. Auf die tatsächlichen Verhältnisse im Einzelfall komme es mithin nicht an, zumal sich diese im Nachhinein auch kaum klären ließen.
Mit der vom erkennenden Senat zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung mate­riellen Rechts.
4) 12:00 Uhr - B 3 KR 22/12 R - BAHN-BKK ./. S. Heilstätten GmbH
Die klagende Krankenkasse nimmt den beklagten Krankenhausträger im Wege der Stufenklage zunächst auf Herausgabe verschiedener Patientenunterlagen an den Medizini­schen Dienst des Bundeseisenbahnvermögens (MD BEV) und auf der zweiten Stufe entsprechend dem Ergebnis dieser Prüfung gegebenenfalls auf Erstattung überzahlter Rechnungsbeträge in Anspruch.
Die bei der Klägerin krankenversicherte M. wurde in der geriatrischen Fachabteilung des von der Beklagten betriebenen Krankenhauses in der Zeit vom 2. bis 18.8.2006 vollstationär behandelt. Den hierfür am 22.8.2006 in Rechnung gestellten Betrag von 6.597,88 Euro glich die Klägerin vollständig aus. Am 10.2.2010 beauftragte sie den MD BEV mit der Prüfung der Plausibi­lität der angegebenen Hauptdiagnose und des Aufnahmeanlasses. Dieser bat die Beklagte mit Schreiben vom selbigen Tag um kurzfristige Überlassung des Krankenhausentlassungsberichts, der Pflegedokumentation, der Patientenkurve und der Komplexbehandlungsunterlagen. Die Klägerin wiederholte die Aufforderung, die medizinischen Unterlagen an den MD BEV zu übersenden, und wies darauf hin, dass die sechswöchige Ausschlussfrist nach § 275 Abs 1c SGB V erst zum 1.4.2007 in Kraft getreten sei und die Landesverträge nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V keine Ausschlussfrist vorsähen.
Die Beklagte lehnte die Herausgabe von medizinischen Unterlagen unter Hinweis auf das von der Rechtsprechung des BSG aufgestellte Beschleunigungsgebot ab. Danach müsse die Prüfung durch den Medizinischen Dienst zeitnah vorgenommen werden. Im nachfolgenden Klageverfahren hat die Klägerin ergänzend vorgetragen, das Bundesversicherungsamt habe ihr Schwächen beim Erkennen von Kodierauffälligkeiten nachgewiesen, weshalb sie innerhalb der vier­jährigen Verjährungsfrist grund­sätzlich zur Überprüfung des Leistungsfalls berechtigt und verpflichtet sei.
Das SG hat die Klage abgewiesen, das LSG die dagegen erhobene Berufung zurückgewiesen: Der im Wege der Stufenklage erhobene Herausgabeanspruch sei ausgeschlossen, wenn der dadurch zu sichernde Zahlungsanspruch nicht begründet sein könne. Die Klägerin könne wegen Verletzung ihrer Pflicht zur beschleunigten Behandlung von Abrechnungsfällen keine Einwendungen mehr gegen den Zahlungsanspruch der Beklagten geltend machen. Das Beschleunigungsgebot werde aus dem Treu und Glauben entsprechenden Gebot gegenseitiger Rücksichtnahme abgeleitet und gelte nicht erst seit der Gesetzesänderung zum April 2007.
Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Recht.
5) 12:45 Uhr - B 3 KR 21/12 R - Universitätsklinikum S. ./. DRV Knappsch.-Bahn-See
Die bei der Beklagten krankenversicherte S. wurde vom 25.9. bis 1.10.2009 im Krankenhaus des Klägers stationär wegen Herzinsuffizienz und Schocks behandelt. Hierfür stellte der Kläger der Beklagten am 2.10.2009 mit Bezugnahme auf die Diagnosis Related Group (DRG) F62B 4.012,97 Euro in Rechnung (Herzinsuffizienz und Schock mit äußerst schweren CC, ohne Dialyse, ohne Reanimation, ohne komplizierende Diagnosen). Die Beklagte bezahlte diesen Betrag am 7.10.2009 und forderte den Kläger gleichzeitig auf, zur angegebenen Hauptdiagnose bzw zu deren Abrechnung Stellung zu nehmen. Der Kläger antwortete darauf: "HD korrekt, stat. Aufnahme wegen li-kardialer Dekompensation". In der Folge beauftragte die Beklagte den Sozialmedizinischen Dienst (SMD) mit der Durchführung einer Abrechnungsprüfung, der dies dem Kläger mit Schreiben vom 21.10.2009 anzeigte. Nach Vorlage des Krankenhausentlassungsberichts durch den Kläger am 22.10.2009 führte der SMD in seiner Stellungnahme vom 22.4.2010 aus, zutreffend sei eine Kodierung der DRG F62C (Herzinsuffizienz und Schock, ohne äußerst schwere CC = 2.716,11 Euro). Daraufhin rechnete die Beklagte am 4.5.2010 gegen eine unstreitige Forderung des Klägers aus anderen Behandlungsfällen in Höhe des Differenzbetrages von 1.296,86 Euro auf.
Das SG hat die Beklagte verurteilt, dem Kläger 1.296,86 Euro zzgl Zinsen zu zahlen, das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Der Kläger habe Anspruch auf die weitere Vergütung, da die Beklagte wegen des Verstoßes gegen das Gebot zur zeitnahen Durchführung der Überprüfung (§ 275 Abs 1c Satz 1 SGB V) mit etwaigen Einwendungen gegen die Rechnung ausgeschlossen sei. Der unbestimmte Rechtsbegriff "Zeitnähe" sei durch richterliche Auslegung zu konkretisieren. Eine Prüfung sei unter Berücksichtigung der Gesetzesmaterialien nur noch dann als zeitnah iS des § 275 Abs 1c Satz 1 SGB V anzusehen, wenn sie innerhalb von zwölf Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens abgeschlossen sei; dieser Zeitrahmen dürfe nur bei Vorliegen eines zutreffenden Grundes überschritten werden.
Mit der vom LSG zugelassenen Revision macht die Beklagte die Verletzung formellen und materiellen Rechts geltend. Das LSG habe den Zeitraum für eine zeitnahe Prüfung fehlerhaft auf zwölf Wochen festgelegt und in der Folge das Versäumnis dieser Frist durch den SMD rechtswidrig ihr - der Krankenkasse - zugerechnet. Selbst wenn man aber die Zurechnung eines entsprechenden Verstoßes annehmen würde, könne dies nicht den Ausschluss sämtlicher Einwendungen gegen die klägerische Abrechnung zur Folge haben. Schließlich habe das LSG auch Ermittlungen zur Abrechnungshöhe unterlassen und damit gegen den Amtsermittlungsgrundsatz verstoßen.