Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=SozR%203-5533%20Allg%20Nr%202
Timestamp: 2019-04-23 23:13:46
Document Index: 332580226

Matched Legal Cases: ['§ 82', '§ 106', '§ 106', '§ 63', '§ 106', '§ 82', '§ 106', '§ 106', '§ 106']

BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 85/97 R - dejure.org
Vertragsarzt - Verordnungsausschluß von Sprechstundenbedarf - Zuständigkeit - Feststellung der Ersatzpflicht - gesamtvertragliche Vereinbarung - Übertragung auf Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse - Besetzung - Gericht - Streitgegenstand
Arzneimittel Methocel Dispersa als Sprechstundenbedarf - Sprechstundenbedarf - Rezeptprüfstelle - Einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen - Allgemeine Praxiskosten - Arzneimittel
Diese Vorschrift schließt jedoch nicht aus, den Wirtschaftlichkeitsprüfungsgremien durch gesamtvertragliche Vereinbarung gemäß §§ 82, 83 SGB V auch andere Zuständigkeiten, insbesondere zur sachlich-rechnerischen Honorarberichtigung und zur Festsetzung von Schadensersatzansprüchen wegen unzulässiger Arzneiverordnungen, zu übertragen (BSG SozR 3-5533 Allg Nr. 2 S 10, mwN).
Ein wirksamer Prüfantrag kann daher im schlüssigen Verhalten eines Antragsberechtigten liegen oder auch noch nachträglich während des schon laufenden Prüfverfahrens gestellt werden (…so BSGE aaO S 151 = SozR aaO, S 158; BSG SozR 3-5533 Allg Nr. 2 S 10 f sowie Urteil vom 9. September 1998 - B 6 KA 57/97 R - S 6 f; BSG USK 9596).
Soweit Apothekenpflicht besteht, müssen Lieferung und Bezahlung über die Apotheke erfolgen; insoweit besteht zwischen dem normalen Kassenrezept und der Verordnung von Sprechstundenbedarf kein rechtlicher Unterschied, was die nachträgliche Überprüfung zugunsten der Krankenkasse mit einschließt (vgl etwa BSG SozR 3-5533 Allg Nr. 2).
Teilweise können die benötigten Materialien über den Sprechstundenbedarf bezogen werden (vgl BSG SozR 3-5533 Allg Nr. 2 S 12).
Der Senat hat in seinem Urteil vom 9. September 1998 (BSG SozR 3-5533 Allg Nr. 2 S 10, mwN) im Einzelnen dargelegt, dass § 106 SGB V die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung ausschließlich den Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung von Vertragsärzten und Krankenkassen zuweist.
Demgemäß hat es der Senat gebilligt, dass durch gesamtvertragliche Regelungen den Prüfgremien die Befugnisse zur sachlich-rechnerischen Honorarberichtigung und zur Festsetzung von Schadensersatzansprüchen wegen unzulässiger Arzneiverordnungen übertragen werden (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 29 S 162 f; SozR 3-5533 Allg Nr. 2 S 10).
Ist zweifelhaft und umstritten, ob ein allein aus Kassenärzten oder ein paritätisch (gemischt) zusammengesetztes Entscheidungsgremien zuständig ist, so ist in sog. gemischter Besetzung der Richterbank zu entscheiden (…BSG, Urteil v. 9. September 1998 - B 6 KA 80/97 R - SozR 3-1300 § 63 Nr. 12; BSG, Urteil v. 9. September 1998 - B 6 KA 85/97 R - SozR 3-5533 Allg Nr. 2 m. w. N.).
Andererseits schließt die Vorschrift des § 106 SGB V nicht aus, dass den Wirtschaftlichkeitsprüfungsgremien durch gesamtvertragliche Vereinbarung gemäß §§ 82, 83 SGB V andere Zuständigkeiten insbesondere zur sachlich-rechnerischen Honorarberichtigung und zur Festsetzung von Schadensersatzansprüchen wegen unzulässiger Arzneiverordnung übertragen werden können (BSG, Urteil vom 9. September 1998 - B 6 KA 85/97 R - , a. a. O.;… BSG, Urteil v. 20. September 1995 - 6 RKa 56/94 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 29;… BSG, Urteil v. 14. März 2001 - B 6 KA 19/00 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 52;… BSG, Urteile v. 20. Oktober 2004, a. a. O.).
Ob diese Grundsätze auch dann gelten, wenn ein Bezug zur eigentlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht mehr gegeben ist, hat das Bundessozialgericht bisher offen gelassen (vgl. BSG, Urteil v. 9. September 1998 - B 6 KA 85/97 R - , a. a. O., juris Rz. 17 …und Urteil v. 10. Oktober 2004 - B 6 KA 65/03 R - a. a. O., juris Rz. 21).
Die unzulässige Verordnung von Sprechstundenbedarf verursacht bei den Krankenkassen Kosten, die nicht notwendig und damit unwirtschaftlich sind (vgl. BSG, Urteil v. 9. September 1998, - B 6 KA 85/97 R -, a. a. O., juris Rz. 17;… Urteil vom 14. März 2001, a. a. O., juris Rz. 12).
Demgemäß ist in der Rechtsprechung anerkannt, dass den Prüfgremien die Zuständigkeit für Regresse wegen unzulässiger Arzneimittelverordnung durch gesamtvertragliche Vereinbarung übertragen werden darf (Bundessozialgericht (BSG), Urteile vom 09.09.1998 - B 6 KA 85/97 R -, vom 14.03.2001 - B 6 KA 19/00 R - und vom 20.10.2004 - B 6 KA 41/03 -).
Denn auch in diesem Fall soll die Prüfung die wirtschaftliche Versorgung der Versicherten gewährleisten (BSG, Urteil vom 09.09.1998 a.a.O. m.w.N.).
Diese Regelungen sind abschließend; sie entsprechen ihrer Struktur nach der in Ziff. V.3 der Anlage 12 zum Bundesmantelvertrag Zahnärzte-/Ersatzkassen, die von der Rechtsprechung ebenfalls als abschließend angesehen worden ist (vgl. dazu BSG, Urteil vom 09.09.1998 - B 6 KA 85/97 R - m.w.N.).
Demgemäß ist in der Rechtsprechung anerkannt, dass den Prüfgremien die Zuständigkeit für Regresse wegen unzulässiger Arzneimittelverordnung, auch im Wege des Sprechstundenbedarfs, durch gesamtvertragliche Vereinbarung übertragen werden darf (Bundessozialgericht (BSG) SozR 3-5533 Allg Nr. 2;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52; BSG, Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 41/03 -).
Denn auch in diesem Fall soll die Prüfung die wirtschaftliche Versorgung der Versicherten gewährleisten (BSG SozR 3-5533 Allg Nr. 2 m.w.N.).
Auch in diesem Fall soll die Prüfung die wirtschaftliche Versorgung der Versicherten gewährleisten (BSG, Urteil vom 09.09.1998, a.a.O., m.w.N.).