Source: http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50043
Timestamp: 2017-09-21 07:06:32+00:00
Document Index: 13276921

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Käypä hoito -suositus | Julkaistu: 2014-12-15 | Tila: voimassa | Aihepiiri(t): Endokrinologia, Kuntoutus, Silmätaudit, Työterveyshuolto, Yleislääketiede
Retinopatian luokittelut
Riskitekijät, joihin voidaan vaikuttaa:
Riskitekijöitä, joihin ei voida vaikuttaa
Seulonnan ja seurannan toteutus
Vastuu löydösten tulkinnasta
Verensokerin hoitotasapaino
Muut retinopatian ehkäisykeinot
Näkövammaisen diabeetikon kuntoutus
Oikea-aikaista kuntoutusta
Apuvälineet, sopeutumisvalmennus ja ammatillinen kuntoutus
Kuntoutuksen järjestämisvastuut
Diabeettisen retinopatian seul
Retinopatian luokittelu seulon
Retinopatian tarkka luokittelu
Makulaturvotuksen vaikeusastee
Proliferatiivisen retinopatian
Keskeinen sanoma Suosituksen tavoite Aiheen rajaus Kohderyhmät Määritelmät Taustaretinopatia Proliferatiivinen retinopatia Retinopatian luokittelut Makulopatia Patogeneesi Esiintyvyys Tyyppi 1 Tyyppi 2 MODY Riskitekijät Riskitekijät, joihin voidaan vaikuttaa: Riskitekijöitä, joihin ei voida vaikuttaa Suojaavat tekijät Diagnostiikka ja erotusdiagnostiikka Kliininen tutkimus Seulonta ja seuranta Seulonnan ja seurannan toteutus Vastuu löydösten tulkinnasta Ehkäisy Verensokerin hoitotasapaino Verenpaineen hoito Dyslipidemian hoito Muut retinopatian ehkäisykeinot Hoito Laserhoito Lääkehoito Kirurginen hoito Hoidon jälkeinen seuranta Näkövammaisuus Näkövammaisen diabeetikon kuntoutus Oikea-aikaista kuntoutusta Apuvälineet, sopeutumisvalmennus ja ammatillinen kuntoutus Kuntoutuksen järjestämisvastuut Työryhmä Sidonnaisuudet Kirjallisuusviite Vastuun rajaus Tiedonhakukäytäntö Kirjallisuutta
Diabeettisen retinopatian seulonnan ajoitus «Työryhmän ehdottama diabeettisen retinopatian seulonnan ajoitus»1
Retinopatian luokittelu seulonnassa « Retinopatian luokittelu kansainvälisen asiantuntijapaneelin mukaan . Ks. myös aiheeseen liittyvä kuvasarja .»2
Retinopatian tarkka luokittelu silmätautien erikoislääkäreiden käyttöön «Retinopatian tarkka luokittelu (erityisesti hoidosta vastaavien) silmätautien erikoislääkäreiden käyttöön ETDRS:n (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study) asiantuntijapaneelin mukaan . Tauluko»3
Makulaturvotuksen vaikeusasteen luokittelu « Makulaturvotuksen vaikeusasteen luokittelu kansainvälisen asiantuntijapaneelin mukaan . Ks. myös kuvasarja .»4
Potilastapauksia «»1
Proliferatiivisen retinopatian riskilaskuri «Proliferatiivisen retinopatian riskilaskuri»1
Tiivistelmä suomeksi «Diabeettinen retinopatia»1 ja englanniksi «Diabetic retinopathy»2
Diabetes «Diabetes»3
Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus «Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus»4
Lähes 500 000 suomalaisen arvioidaan sairastavan diabetesta «Winell K, Reunanen A. Diabetesbarometri 2005. Suomen Diabetesliitto, Kirjapaino Hermes, Tampere, 2006. ISBN: 952-486-004-X»1, ja heidän määränsä kasvaa nopeasti «Reunanen A. Suomalaisten diabetes: harvinaisuudesta kansansairaudeksi. Diabetes ja lääkäri 2004;33:6-11»2.
Perustaudin hyvä hoito estää retinopatian ilmaantumista ja etenemistä. Tavoitteina ovat
hyvä sokeritasapaino
iän ja muiden elinmuutosten kannalta sopiva verenpaine
metabolisen oireyhtymän estäminen ja hoitaminen.
Kaikkien diabetesta sairastavien silmänpohjat tulee tutkia säännöllisesti (taulukko «Työryhmän ehdottama diabeettisen retinopatian seulonnan ajoitus»1).
Retinopatian oikea-aikainen hyvä hoito vähentää merkittävästi näön heikkenemisen vaaraa.
Raskaana olevat Raskautta suunniteltaessa tai heti raskauden alussa « Akduman L, Olk RJ. Diode laser (810 nm) versus argon green (514 nm) modified grid photocoagulation for diffuse diabetic macular edema. Ophthalmology 1997;104:1433-41 »125
Raskauden aikana retinopatian asteen, nefropatian ja verenpaineen mukaan (Whiten luokat B ja C; ei tarvetta joka raskauskolmanneksella)
Tavoitteena on perustaudin, kohonneen verenpaineen ja muiden tunnettujen vaaratekijöiden tehokkaalla hoidolla vähentää silmänpohjamuutosten ilmaantumista ja etenemistä.
Lisäksi tavoitteena on kattavan ja laadukkaan silmänpohjamuutosten seulonnan ja seurannan, oikea-aikaisen laserhoidon, lääkehoidon ja lasiaisverkkokalvoleikkausten avulla estää diabeteksen aiheuttamaa näkövammaisuutta.
Suosituksessa käsitellään vain retinopatiaa. Muut diabeteksen aiheuttamat silmämuutokset eivät kuulu suosituksen aiheeseen.
Suosituksen kohderyhmät ovat diabetesta sairastavia hoitavat silmätautien erikoislääkärit, perusterveydenhuollon, työterveyshuollon ja erikoissairaanhoidon lääkärit sekä muut potilaiden tutkimiseen, hoitoon ja kuntoutukseen osallistuvat ammattilaiset.
Silmänpohja jaetaan kliinisen arvioinnin helpottamiseksi neljänneksiin (kuva «Silmänpohjan neljännekset»1
Diabeettinen retinopatia jaetaan taustaretinopatiaan (ei-proliferatiivinen retinopatia) (kuvat «Diabetes, taustaretinopatia, potilas 1, oikea silmä»2
, «Diabetes, taustaretinopatia, potilas 1, vasen silmä»3
, «Diabetes, taustaretinopatia, makulopatia - epäily makulaturvotuksesta, potilas 2, oikea silmä»4
, «Diabetes, taustaretinopatia, makulopatia - epäily makulaturvotuksesta, potilas 2, vasen silmä»5
, «Diabetes, taustaretinopatia, makulaturvotus, potilas 3, oikea silmä»6
ja «Diabetes, taustaretinopatia, potilas 3, vasen silmä»7
) ja proliferatiiviseen retinopatiaan (kuvat «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 4, oikea silmä»8
, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 4, vasen silmä»9
, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, potilas 8, oikea silmä»10
, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, potilas 8, vasen silmä»11
, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 9, vasen silmä»12
, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 10, oikea silmä»13
, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 10, vasen silmä»14
, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 11, oikea silmä»15
, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 11, vasen silmä»16
, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 12, oikea silmä»17
ja «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 12, vasen silmä»18
) (joskus uudissuonet ovat hyvin pieniä ja varmistuvat vasta kliinisessä tutkimuksessa kuvat «Diabetes, vaikea taustaretinopatia, potilas 5, oikea silmä»19
, «Diabetes, vaikea taustaretinopatia, potilas 5, vasen silmä»20
). Näiden ryhmien väliin sijoittuu preproliferatiivinen eli vaikea taustaretinopatia (kuvat «Diabetes, vaikea taustaretinopatia, makulaturvotus, potilas 6, vasen silmä»21
, «Diabetes, vaikea taustaretinopatia, makulaturvotus, potilas 7, oikea silmä»22
ja «Diabetes, vaikea taustaretinopatia, makulaturvotus, potilas 7, vasen silmä»23
Taustaretinopatiaa ovat mikroaneurysmat, verkkokalvon sisäiset verenvuodot, lipidikertymät ja turvotus, intraretinaalinen mikrovaskulaarinen muutos (IRMA), mikroinfarktit ja venopatia.
Proliferatiivinen retinopatia ilmenee uudissuonina tai niiden aiheuttamina lasiais- tai preretinaalisina vuotoina, fibrovaskulaarisina muutoksina tai verkkokalvon vetoirtaumana. Jos tila on johtanut tiiviiseen lasiaisverenvuotoon, keskeisen verkkokalvon vetoirtaumaan tai uudissuoniglaukoomaan, kyseessä on pitkälle edennyt diabeettinen silmäsairaus.
Tarkan näkemisen alueella (kuva «Tarkan näkemisen alue»24
) esiintyviä muutoksia, jotka uhkaavat näköä, kutsutaan makulopatiaksi. Makulopatiaa voi ilmetä kaikissa retinopatian vaiheissa (kuvat «Diabetes, taustaretinopatia, makulopatia - epäily makulaturvotuksesta, potilas 2, oikea silmä»4
, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 12, vasen silmä»18
, «Diabetes, vaikea taustaretinopatia, makulaturvotus, potilas 6, vasen silmä»21
Mikroaneurysmat (MA) eli noin 50 mikronin suuruiset hiussuonten pullistumat ovat yleensä ensimmäinen merkki diabeettisesta retinopatiasta. Ne näkyvät värikuvissa punaisina ja punavapaissa kuvissa mustina pilkkuina (kuvat «Diabetes, taustaretinopatia, potilas 1, oikea silmä»2
ja «Diabetes, taustaretinopatia, potilas 1, vasen silmä»3
). Niitä voi edeltää laskimojen veritäyteisyys, jota ei vielä lueta retinopatiaksi ja joka voi olla korjaantuva ilmiö.
Verkkokalvon sisäiset verenvuodot (V) näkyvät mikroaneurysmia epäsäännöllisempinä ja yleensä suurempina täplinä. Pienimpiä niistä ei kuitenkaan ole aina helppo erottaa mikroaneurysmista (kuvat «Diabetes, taustaretinopatia, makulopatia - epäily makulaturvotuksesta, potilas 2, oikea silmä»4
). Liekkimäiset vuodot sijaitsevat hermosäiekerroksessa ja tummat laikkumaiset syvällä verkkokalvossa (kuvat «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, potilas 8, oikea silmä»10
, «Diabetes, vaikea taustaretinopatia, makulaturvotus, potilas 7, vasen silmä»23
Verkkokalvon turvotus näkyy parhaiten kolmiulotteisessa tarkastelussa. Paksuuntunut verkkokalvo voi olla harmahtava (kuva «Diabetes, vaikea taustaretinopatia, makulaturvotus, potilas 6, vasen silmä»21
Lipidikertymät ovat vaaleita tarkkarajaisia lipoproteiinikertymiä, jotka esiintyvät joko yksittäisinä rengasmaisina muodostelmina tai laajoina kertyminä (kuvat «Diabetes, taustaretinopatia, makulopatia - epäily makulaturvotuksesta, potilas 2, oikea silmä»4
Intraretinaalinen mikrovaskulaarinen muutos (IRMA) tarkoittaa poikkeavaa hiussuonistoa (kuvat «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 4, oikea silmä»8
, «Diabetes, vaikea taustaretinopatia, potilas 5, oikea silmä»19
ja «Diabetes, vaikea taustaretinopatia, potilas 5, vasen silmä»20
Verkkokalvon mikroinfarktit ovat aluksi vaaleita pumpulimaisia läiskiä, jotka ohenevat ja häviävät kuukausien kuluessa (kuvat «Diabetes, taustaretinopatia, makulaturvotus, potilas 3, oikea silmä»6
, «Diabetes, taustaretinopatia, potilas 3, vasen silmä»7
ja «Diabetes, vaikea taustaretinopatia, potilas 5, oikea silmä»19
Venopatiassa (VP) laskimot ovat helminauhamaisia tai makkaramaisia (kuva «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 11, vasen silmä»16
). Laskimoissa voi olla myös omegan muotoisia silmukoita (kuvat «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 10, vasen silmä»14
), ja vaikeassa retinopatiassa laskimo saattaa jopa kahdentua.
Myös valtimoissa voi esiintyä muutoksia: yleistä ja paikallista kaventumista sekä valtimojen seinämäheijasteen korostumista (mm. kuparilanka- tai hopealankavaltimo). Valtimon ja laskimon risteyskohdassa valtimon painaessa laskimoa laskimon kulku ja virtaus voivat myös muuttua (ns. risteysoire) valtimonkovettumistaudin ilmentymänä muun muassa ikääntymisen, diabeteksen ja kohonneen verenpaineen johdosta (erityisesti kuvat «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, potilas 8, oikea silmä»10
ja «Diabetes, vaikea taustaretinopatia, makulaturvotus, potilas 6, vasen silmä»21
Ks. myös sähköinen taustamateriaali «»1.
Uudissuonia voi kasvaa verkkokalvoon (kuvat «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 4, oikea silmä»8
) tai näköhermon päähän (kuvat «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, potilas 8, vasen silmä»11
ja «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 12, oikea silmä»17
). Vaikeassa hapenpuutteessa niitä saattaa ilmaantua myös värikalvoon (iirisrubeoosi) ja kammiokulmaan, jolloin ne voivat aiheuttaa vaikeahoitoisen ja hoitamattomana usein sokeuttavan uudissuoniglaukooman.
Uudissuonet ovat hauraita ja voivat vuotaa verkkokalvon pinnalle (preretinaalinen vuoto, PRV) tai lasiaiseen (LV).
Fibrovaskulaarinen muutos tarkoittaa, että uudissuonten kasvaessa niihin kehittyy arpikalvoa (kuvat «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 12, oikea silmä»17
), joka saattaa aiheuttaa verkkokalvoon vetoirtauman tai reikiä (regmatogeenisen irtauman vaara). Nämä ongelmat ovat tavallisempia nuorilla, joilla takalasiainen ei ole vielä irronnut verkkokalvosta (kuva «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 12, oikea silmä»17
Retinopatian luokittelu eri vaikeusasteisiin perustuu edellä mainittujen muutosten vaikeusasteeseen ja esiintymisen laajuuteen.
Taulukon « Retinopatian luokittelu kansainvälisen asiantuntijapaneelin mukaan . Ks. myös aiheeseen liittyvä kuvasarja .»2 luokittelu soveltuu seulontaan.
Taulukon «Retinopatian tarkka luokittelu (erityisesti hoidosta vastaavien) silmätautien erikoislääkäreiden käyttöön ETDRS:n (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study) asiantuntijapaneelin mukaan . Tauluko»3 luokittelu soveltuu silmätautien erikoislääkäreiden käyttöön.
Taustaretinopatian vaikeusaste ennustaa proliferatiivisen retinopatian ilmaantumista, kun luokittelussa otetaan huomioon kolme palautumatonta hiussuonivaurioita kuvaavaa muutosta: runsaat vuodot ja mikroaneurysmat (V/MA), venopatia (VP) sekä IRMA «Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1991;98:766-85 »3, «Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs--an extension of the modified Airlie House classification. ETDRS report number 10. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Re»4, «Gordon B, Chang S, Kavanagh M ym. The effects of lipid lowering on diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol 1991;112:385-91 »5. Ks. kuva «Taustaretinopatian eteneminen vaikeaksi proliferatiiviseksi retinopatiaksi»25
Ks. proliferatiivisen retinopatian riskilaskuri «Proliferatiivisen retinopatian riskilaskuri»1.
Uudissuonet lakkaavat joskus itsestään kasvamasta ja fibrotisoituvat, mutta hoitamaton proliferatiivinen retinopatia johtaa sokeutumiseen valtaosalla potilaista 5–10 vuoden kuluessa «Caird FI, Burditt AF, Draper GJ. Diabetic retinopathy. A further study of prognosis for vision. Diabetes 1968;17:121-3 »6, «Deckert T, Simonsen SE, Poulsen JE. Prognosis of proliferative retinopathy in juvenile diabetics. Diabetes 1967;16:728-33 »7.
Taulukko 2. Retinopatian luokittelu kansainvälisen asiantuntijapaneelin mukaan «Wilkinson CP, Ferris FL 3rd, Klein RE ym. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology 2003;110:1677-82 »8. Ks. myös aiheeseen liittyvä kuvasarja «»1.
Retinopatian vaikeusaste
Ei näkyvää retinopatiaa Ei poikkeavuuksia
Lievä taustaretinopatia (ICD-10 H36.00) Ainoastaan mikroaneurysmia
Kohtalainen taustaretinopatia (ICD-10 H36.00) Enemmän kuin vain mikroaneurysmia, mutta muutoksia vähemmän kuin vaikeassa taustaretinopatiassa
Vaikea taustaretinopatia (preproliferatiivinen retinopatia) (ICD-10 H36.02) Mikä tahansa seuraavista: yli 20 verkkokalvon sisäistä verenvuotoa kaikissa neljänneksissä, selvä venopatia vähintään kahdessa neljänneksessä, huomattavia intraretinaalisia mikrovaskulaarisia muutoksia (IRMA) vähintään yhdessä neljänneksessä (ns. 4-2-1-sääntö). Ei merkkejä proliferatiivisesta retinopatiasta
Proliferatiivinen retinopatia (ICD-10 H36.03 ja H36.04) Yksi tai useampi seuraavista: uudissuonia, lasiais- tai preretinaalinen verenvuoto, verkkokalvon vetoirtauma tai fibrovaskulaarinen muutos
Taulukko 3. Retinopatian tarkka luokittelu (erityisesti hoidosta vastaavien) silmätautien erikoislääkäreiden käyttöön ETDRS:n (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study) asiantuntijapaneelin mukaan «Davis MD, Fisher MR, Gangnon RE ym. Risk factors for high-risk proliferative diabetic retinopathy and severe visual loss: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report #18. Invest Ophthalmol Vis S»41. Taulukon mallikuvat ovat viitteessä «Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs--an extension of the modified Airlie House classification. ETDRS report number 10. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Re»4. Ks. myös aiheeseen liittyvä kuvasarja «»1.
Ei retinopatiaa Ei diabeteksen aiheuttamia muutoksia1
Hyvin lievä taustaretinopatia Ainoastaan mikroaneurysmia
Lievä taustaretinopatia Mikroaneurysmien lisäksi lipidikertymiä, mikroinfarkteja ja vuotoja (lievät V/MA:t eli ≤ mallikuva 1)
Kohtalainen taustaretinopatia Kohtalaiset V/MA:t (> mallikuva 1) kaikissa neljänneksissä tai runsaat muutokset (≥ mallikuva 2A) yhdessä neljänneksessä tai
Lievä IRMA (< mallikuva 8A) 1–3 neljänneksessä
Kohtalaisen vaikea taustaretinopatia Edelliset löydökset tai jokin seuraavista:
Runsaat V/MA:t (≥ mallikuva 2A) 2–3 neljänneksessä
VP yhdessä neljänneksessä
Lievä IRMA (< mallikuva 8A) kaikissa neljänneksissä2
Vaikea taustaretinopatia Kaksi edellä mainituista löydöksistä tai jokin seuraavista:
Runsaat V/MA:t (≥ mallikuva 2A) kaikissa neljänneksissä
VP vähintään kahdessa neljänneksessä
Kohtalainen tai vakava IRMA (≥ mallikuva 8) vähintään yhdessä neljänneksessä2
Hyvin vaikea taustaretinopatia Vähintään 2 vaikean taustaretinopatian ehdoista
Lievä proliferatiivinen retinopatia NVE < 0,5 PPA yhdessä tai useammassa neljänneksessä
Kohtalainen proliferatiivinen retinopatia NVE ≥ 0,5 PPA tai
NVD < 0,25–0,33 PPA (< mallikuva 10A)
Vaikea proliferatiivinen retinopatia (vaikea-asteisen näön menetyksen suuren vaaran merkit) NVD ≥ 0,25–0,33 PPA (≥ mallikuva 10A)
Kohtalainen proliferatiivinen retinopatia ja LV tai PRV
Vähintään 1 PPA:n suuruisen alueen peittävä LV tai PRV
Pitkälle edennyt proliferatiivinen retinopatia Lasiaisvuoto peittää silmänpohjaa, eikä uudissuonia pystytä arvioimaan tai verkkokalvo on irti makulan keskiosassa.
1Valtimomuutoksia ei huomioida diabeettisen retinopatian luokittelussa eikä myöskään laskimojen veritäyteisyyttä tai alkavaa venopatiaa.
2Kohtalaisen vaikeassa taustaretinopatiassa yksi 2-1-4-säännön ehdoista täyttyy. Vaikeassa taustaretinopatiassa kaksi 2-1-4-säännön ehdoista tai yksi 4-2-1-säännön ehdoista täyttyy. Hyvin vaikeassa taustaretinopatiassa 4-2-1-säännön ehdoista kaksi täyttyy.
V/MA = vuodot ja mikroaneurysmat
IRMA = intraretinaalinen mikrovaskulaarinen muutos
VP = venopatia
NVE = uudissuoni verkkokalvossa yli papillin mitan etäisyydellä näköhermon päästä
NVD = uudissuoni papillissa tai verkkokalvossa papillin mitan säteellä näköhermon päästä
LV = lasiaisvuoto
PPA = papillin pinta-ala
PRV = preretinaalinen verenvuoto
Makulopatiassa näkö heikkenee useimmiten turvotuksen vuoksi. Jako eri vaikeusasteisiin perustuu turvotuksen etäisyyteen tarkannäkemisen alueen keskipisteestä «Wilkinson CP, Ferris FL 3rd, Klein RE ym. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology 2003;110:1677-82 »8, «Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group. Arch Ophthalmol 1985;103:1796-806 »9.
Taulukko « Makulaturvotuksen vaikeusasteen luokittelu kansainvälisen asiantuntijapaneelin mukaan . Ks. myös kuvasarja .»4 soveltuu seulontaan.
Taulukko «Kliinisesti merkittävä makulaturvotus ETDRS-tutkimuksen mukaan . Ks. myös kuvasarja. »5 soveltuu seulontaan ja hoitopäätöksen tueksi.
Makulaturvotusta on useaa eri tyyppiä:
paikallinen eli fokaalinen (peräisin useimmiten tihkuvista mikroaneurysmista tai IRMA:sta) (kuvat «Diabetes, taustaretinopatia, makulopatia - epäily makulaturvotuksesta, potilas 2, oikea silmä»4
laaja-alainen eli diffuusi (peräisin laajentuneista, tihkuvista suonista tai IRMA-alueelta tai molemmista) «Diabetes, vaikea taustaretinopatia, makulaturvotus, potilas 6, vasen silmä»21
iskeeminen (vaikean suonitukoksen jäljellä olevat suonet tukosalueella ja sen ympärillä tihkuvat)
sekamuotoinen (kaikki edelliset).
Kaikkiin turvotustyyppeihin saattaa liittyä rakkulainen (kystinen) turvotus.
Turvotusta voivat pahentaa tai aiheuttaa erilaisten arpikalvojen (epiretinaaliset ja proliferatiiviseen retinopatiaan liittyvät fibrovaskulaariset kalvot) aiheuttama veto ja muutokset lasiaisen takaosassa (paksuuntunut lasiaiskalvo ja epätäydellinen takalasiaisen irtauma) «Karatas M, Ramirez JA, Ophir A. Diabetic vitreopapillary traction and macular oedema. Eye (Lond) 2005;19:676-82 »10, «Tranos PG, Wickremasinghe SS, Stangos NT ym. Macular edema. Surv Ophthalmol 2004;49:470-90 »11.
Taulukko 4. Makulaturvotuksen vaikeusasteen luokittelu kansainvälisen asiantuntijapaneelin mukaan «Wilkinson CP, Ferris FL 3rd, Klein RE ym. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology 2003;110:1677-82 »8. Ks. myös kuvasarja «»1.
Löydökset (kuva «Tarkan näkemisen alue»24
Ei makulaturvotusta Ei verkkokalvon turvotusta eikä lipidikertymiä temporaalisten suoniarkadien välisellä alueella
Makulaturvotus (ICD-10 H36.01) Verkkokalvon turvotusta ja lipidikertymiä temporaalisten suoniarkadien välisellä alueella
lievä Verkkokalvo turvonnut tai lipidikertymiä temporaalisten suoniarkadien välisellä alueella, ei kuitenkaan lähellä makulan keskiosaa eli foveaa
kohtalainen Verkkokalvon turvotusta tai lipidikertymiä, jotka lähenevät foveaa mutta eivät ulotu siihen
vaikea Verkkokalvon turvotus tai lipidikertymät foveassa
Taulukko 5. Kliinisesti merkittävä makulaturvotus ETDRS-tutkimuksen mukaan «Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group. Arch Ophthalmol 1985;103:1796-806 »9. Ks. myös kuvasarja «»1.
– Verkkokalvossa on turvotusta tai lipidikertymiä, joihin liittyy turvotusta enintään 500 µm:n etäisyydellä fovean keskustasta, tai
– Verkkokalvon turvotus ulottuu papillin mitan päähän fovean keskustasta, ja turvotusalueen läpimitta on vähintään yksi papillin läpimitta.
Patogeneesi kuvataan sähköisen taustamateriaalin kaaviokuvassa «Diabeettisen retinopatian patogeneesi»2.
Tyypin 1 diabeteksessa retinopatia on harvinainen viiden ensimmäisen sairausvuoden aikana ja ennen murrosikää «Tyypin 1 diabetesta sairastavilla lapsilla ei esiinny retinopatiaa ennen 10 vuoden ikää.»A.
Diabeettinen retinopatia kehittyy 20 sairausvuoden kuluessa noin 80–100 %:lle alle 30-vuotiaana tyypin 1 diabetekseen sairastuneista «Henricsson M, Nilsson A, Groop L ym. Prevalence of diabetic retinopathy in relation to age at onset of the diabetes, treatment, duration and glycemic control. Acta Ophthalmol Scand 1996;74:523-7 »12, «Rossing K, Jacobsen P, Rossing P ym. Improved visual function in IDDM patients with unchanged cumulative incidence of sight-threatening diabetic retinopathy. Diabetes Care 1998;21:2007-15 »13, «Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol 1»14.
Proliferatiivista retinopatiaa heistä esiintyy 15–20 sairausvuoden kuluttua 15–50 %:lla «Henricsson M, Nilsson A, Groop L ym. Prevalence of diabetic retinopathy in relation to age at onset of the diabetes, treatment, duration and glycemic control. Acta Ophthalmol Scand 1996;74:523-7 »12, «Rossing K, Jacobsen P, Rossing P ym. Improved visual function in IDDM patients with unchanged cumulative incidence of sight-threatening diabetic retinopathy. Diabetes Care 1998;21:2007-15 »13, «Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol 1»14 ja makulaturvotusta 10–20 %:lla «Rossing K, Jacobsen P, Rossing P ym. Improved visual function in IDDM patients with unchanged cumulative incidence of sight-threatening diabetic retinopathy. Diabetes Care 1998;21:2007-15 »13, «Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. IV. Diabetic macular edema. Ophthalmology 1984;91:1464-74 »15, «Klein R, Knudtson MD, Lee KE ym. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy XXIII: the twenty-five-year incidence of macular edema in persons with type 1 diabetes. Ophthalmology 2009;11»16.
Proliferatiivisen retinopatian esiintyvyys 25–30 sairausvuoden aikana on pienentynyt viime vuosikymmeninä «Hovind P, Tarnow L, Rossing K ym. Decreasing incidence of severe diabetic microangiopathy in type 1 diabetes. Diabetes Care 2003;26:1258-64 »17, «Nordwall M, Bojestig H, Arnqvist HJ, Ludvigsson J. Declining incidence of severe retinopathy and persisting decrease of nephropathy in an unselected population of Type 1 diabetes - the Linköping Diabe»18, «Rossing P. The changing epidemiology of diabetic microangiopathy in type 1 diabetes. Diabetologia 2005;48:1439-44 »19, samoin hoitoa vaativan näköä uhkaavan retinopatian esiintyvyys «Kytö JP, Harjutsalo V, Forsblom C ym. Decline in the cumulative incidence of severe diabetic retinopathy in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 2011;34:2005-7 »20.
Tyypin 2 diabeetikolla retinopatiaa voi esiintyä jo diabeteksen diagnoosivaiheessa «Tyyppi 2 diabeetikoista osalla on retinopatiamuutoksia jo taudin diagnoosivaiheessa.»A.
Diabetesdiagnoosin varhentuminen on pienentänyt diagnoosivaiheen retinopatian esiintyvyyttä «Tapp RJ, Shaw JE, Harper CA ym. The prevalence of and factors associated with diabetic retinopathy in the Australian population. Diabetes Care 2003;26:1731-7 »21.
Proliferatiivisen retinopatian riski on selvästi pienempi kuin nuorena tyypin 1 diabetekseen sairastuneilla «Henricsson M, Nilsson A, Groop L ym. Prevalence of diabetic retinopathy in relation to age at onset of the diabetes, treatment, duration and glycemic control. Acta Ophthalmol Scand 1996;74:523-7 »12. Niillä diabetesta sairastavilla henkilöillä, jotka eivät tarvitse insuliinihoitoa, riski on alle 5 %.
Suomalaisessa seurantatutkimuksessa makulaturvotusta ilmaantui viidesosalle tyypin 2 diabetespotilaista 10 vuoden kuluessa «Voutilainen-Kaunisto R, Teräsvirta M, Uusitupa M ym. Maculopathy and visual acuity in newly diagnosed type 2 diabetic patients and non-diabetic subjects: a 10-year follow-up study. Acta Ophthalmol Sca»22.
MODY (Maturity-Onset Diabetes in the Young) voi aiheutua usean eri geenin mutaatiosta. HNF1A-muutatiosta aiheutuneeseen MODY:iin liittynee retinopatiariski, kun taas GCK-mutaatioon ilmeisesti ei «Gardner DS, Tai ES. Clinical features and treatment of maturity onset diabetes of the young (MODY). Diabetes Metab Syndr Obes 2012;5:101-8 »23, «Stride A, Hattersley AT. Different genes, different diabetes: lessons from maturity-onset diabetes of the young. Ann Med 2002;34:207-16 »24.
Riskitekijät voivaan jakaa kahteen ryhmään: sellaisiin, joihin voidaan vaikuttaa, ja sellaisiin, joihin ei voida vaikuttaa.
Lähellä normaalia oleva verensokerin hoitotasapaino pienentää diabeettisen retinopatian ilmaantumisen ja etenemisen riskiä «Lähellä normaalia oleva glukoositasapaino ja glykohemoglobiini vähentävät diabeettisen retinopatian ilmaantuvuutta ja etenemistä verrattuna huonompaan glukoositasapainoon.»A.
Tutkimuksissa on voitu määrittää glykohemoglobiinin pitoisuuden raja-arvoksi 48 mmol/mol (6,5 %), jolloin retinopatiaa alkaa ilmaantua. Tätä arvoa suositellaan käytettäväksi myös diabeteksen diagnostiikassa « Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviataed Report of a WHO Consultation. World Health Organization. 2011. Siteerattu 4.6.2012.»25, « Metso S. Glykosyloitunut hemoglobiini diabeteksen diagnostiikassa. Suom Lääkäril 2011;(3):133-4»26, Ks. Käypä hoito -suositus Diabetes «Diabetes»3.
Myös glykohemoglobiinipitoisuuden vaihtelu lisää retinopatian etenemisen vaaraa «Kilpatrick ES, Rigby AS, Atkin SL. A1C variability and the risk of microvascular complications in type 1 diabetes: data from the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 2008;31:2198-20»27 ja proliferatiivista retinopatiaa «Hietala K, Wadén J, Forsblom C ym. HbA1c variability is associated with an increased risk of retinopathy requiring laser treatment in type 1 diabetes. Diabetologia 2013;56:737-45 »28. Sokeritasapainon nopea paraneminen voi altistaa retinopatian tilapäiselle pahenemiselle «Early worsening of diabetic retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol 1998;116:874-86 »29 ja jouduttaa kohtalaisten ja sitä runsaampien retinopatiamuutosten etenemistä hoitoa vaativaan vaiheeseen.
Erityisesti siirtyminen suun kautta otettavasta lääkkeestä insuliinihoitoon voi liittyä retinopatian etenemiseen «Roysarkar TK, Gupta A, Dash RJ ym. Effect of insulin therapy on progression of retinopathy in noninsulin-dependent diabetes mellitus. Am J Ophthalmol 1993;115:569-74 »30, «Henricsson M, Nilsson A, Janzon L ym. The effect of glycaemic control and the introduction of insulin therapy on retinopathy in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Diabet Med 1997;14:123-31 »31.
"Mitä pienempi, sitä parempi" ei päde iäkkäisiin tyypin 2 diabeetikoihin. Pyrkimys 6,5 %:n tai pienempään glykohemoglobiinipitoisuuteen ei vähentänyt retinopatian ilmaantuvuutta 5 vuoden aikana mutta lisäsi kuolleisuutta «ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S ym. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-72 »32, «Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC, Miller ME ym. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545-59 »33.
Verenpainetaso
Verenpaineen säilyttäminen normaalina vähentää retinopatian ilmaantumista ja hidastaa sen etenemistä «Verenpaineen säilyttäminen normaalina vähentää retinopatian ilmenemistä ja hidastaa sen etenemistä.»A.
Silmän kannalta optimaalista verenpainetasoa ei tunneta.
"Mitä matalampi, sitä parempi" ei päde iäkkäisiin tyypin 2 diabeetikoihin, sillä systolisen ja diastolisen verenpaineen keskimääräinen 5,6 mmHg:n ja 2,2 mmHg:n aleneminen 145 mmHg:n ja 81 mmHg:n lähtötasosta ei vähentänyt retinopatian ilmaantumista eikä etenemistä 4 vuoden aikana «Patel A, ADVANCE Collaborative Group, MacMahon S ym. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus »34, ks. Käypä hoito -suositus Diabetes «Diabetes»3.
Kohonnut verenpaine nefropatian ja huonon sokeritasapainon ohella lisää makulaturvotuksen esiintyvyyttä potilailla, jotka ovat sairastuneet tyypin 1 diabetekseen nuorena «Klein R, Knudtson MD, Lee KE ym. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy XXIII: the twenty-five-year incidence of macular edema in persons with type 1 diabetes. Ophthalmology 2009;11»16.
Kohonnut verenpaine lisää diffuusin makulaturvotuksen esiintymistä (vrt. paikallinen turvotus) «Lopes de Faria JM, Jalkh AE, Trempe CL ym. Diabetic macular edema: risk factors and concomitants. Acta Ophthalmol Scand 1999;77:170-5 »35.
Dyslipidemia on diabeettiseen retinopatian ja makulopatian riskitekijä (LDL-kolesteroli ja triglyseridit) poikkileikkaustutkimuksissa «Chaturvedi N, Fuller JH, Taskinen MR ym. Differing associations of lipid and lipoprotein disturbances with the macrovascular and microvascular complications of type 1 diabetes. Diabetes Care 2001;24:2»36, «Kohner EM, Aldington SJ, Stratton IM ym. United Kingdom Prospective Diabetes Study, 30: diabetic retinopathy at diagnosis of non-insulin-dependent diabetes mellitus and associated risk factors. Arch O»37, «Stratton IM, Kohner EM, Aldington SJ ym. UKPDS 50: risk factors for incidence and progression of retinopathy in Type II diabetes over 6 years from diagnosis. Diabetologia 2001;44:156-63 »38, «Lyons TJ, Jenkins AJ, Zheng D ym. Diabetic retinopathy and serum lipoprotein subclasses in the DCCT/EDIC cohort. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45:910-8 »39, ja sen hoito näyttää hidastavan retinopatian etenemistä «Fenofibraattilääkitys hidastaa retinopatian etenemistä potilailla, joilla on tyypin 2 diabetes, mutta vaikutusta näöntarkkuuteen ei ole osoitettu.»A ja vähentävän laserhoidon tarvetta.
Tavoitetasojen osalta viitataan Käypä hoito -suositukseen Diabetes (Ks. Käypä hoito -suositus Diabetes, taulukko 2 «Diabetes»3).
Mikroalbuminuria ja diabeettinen munuaissairaus suurentavat diabeettisen retinopatian «Agardh E, Agardh CD. Diabetic retinopathy. International Textbook of Diabetes Mellitus. 3. painos. 2004:1199»40 ja makulaturvotuksen riskiä «Klein R, Knudtson MD, Lee KE ym. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy XXIII: the twenty-five-year incidence of macular edema in persons with type 1 diabetes. Ophthalmology 2009;11»16.
Anemia suurentaa retinopatian riskiä «Davis MD, Fisher MR, Gangnon RE ym. Risk factors for high-risk proliferative diabetic retinopathy and severe visual loss: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report #18. Invest Ophthalmol Vis S»41, «Qiao Q, Keinänen-Kiukaanniemi S, Läärä E. The relationship between hemoglobin levels and diabetic retinopathy. J Clin Epidemiol 1997;50:153-8 »42.
Keskivartalolihavuus tyypin 1 diabeetikoilla ilmeisesti lisää retinopatian etenemistä «Obesiteetti ja diabeettinen retinopatia tyypin 1 diabeetikolla»3 ja saattaa suurentaa retinopatian ilmaantuvuutta tyypin 2 diabeetikoilla «Obesiteetti ja retinopatia tyypin 2 diabeetikolla»4.
Kaihileikkaus ei ilmeisesti vaikuta retinopatian kehittymiseen ja etenemiseen mutta saattaa vaikeuttaa makulopatiaa «Squirrell D, Bhola R, Bush J ym. A prospective, case controlled study of the natural history of diabetic retinopathy and maculopathy after uncomplicated phacoemulsification cataract surgery in patient»43, «Krepler K, Biowski R, Schrey S ym. Cataract surgery in patients with diabetic retinopathy: visual outcome, progression of diabetic retinopathy, and incidence of diabetic macular oedema. Graefes Arch C»44, «Somaiya M, Burns JD, Mintz R ym. Factors affecting visual outcomes after small-incision phacoemulsification in diabetic patients. J Cataract Refract Surg 2002;28:1364-71 »45, «Zaczek A, Olivestedt G, Zetterström C. Visual outcome after phacoemulsification and IOL implantation in diabetic patients. Br J Ophthalmol 1999;83:1036-41 »46, «Chew EY, Benson WE, Remaley NA ym. Results after lens extraction in patients with diabetic retinopathy: early treatment diabetic retinopathy study report number 25. Arch Ophthalmol 1999;117:1600-6 »47.
Raskaus suurentaa tilapäisesti diabeettisen retinopatian riskiä muttei vaikuttane retinopatian etenemiseen pitkällä aikavälillä «Vérier-Mine O, Chaturvedi N, Webb D ym. Is pregnancy a risk factor for microvascular complications? The EURODIAB Prospective Complications Study. Diabet Med 2005;22:1503-9 »48, «Chew EY, Mills JL, Metzger BE ym. Metabolic control and progression of retinopathy. The Diabetes in Early Pregnancy Study. National Institute of Child Health and Human Development Diabetes in Early Pr»49, «Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of pregnancy on microvascular complications in the diabetes control and complications trial. The Diabetes Control and Complications Tria»50.
Tupakoinnin vaikutus diabeettiseen retinopatiaan on epäselvä «Diabeettisen retinopatian esiintyvyys ja eteneminen tupakoivilla ja tupakoimattomilla»5, «Cunningham ET Jr, Adamis AP, Altaweel M ym. A phase II randomized double-masked trial of pegaptanib, an anti-vascular endothelial growth factor aptamer, for diabetic macular edema. Ophthalmology 2005;»51, «Mühlhauser I, Bender R, Bott U ym. Cigarette smoking and progression of retinopathy and nephropathy in type 1 diabetes. Diabet Med 1996;13:536-43 »52, «Murphy RP, Nanda M, Plotnick L ym. The relationship of puberty to diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol 1990;108:215-8 »53, mutta tupakointi on kiistaton makrovaskulaaritaudin riskitekijä «Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäris»54, «Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus»4.
Retinopatian vaikeutuessa muutosten etenemisen todennäköisyys kasvaa «Ei-proliferatiivisen retinopatian eli ns. taustaretinopatian vaikeusaste ja proliferatiivisen retinopatian kehittyminen»6, «Kohner EM, Stratton IM, Aldington SJ ym. Relationship between the severity of retinopathy and progression to photocoagulation in patients with Type 2 diabetes mellitus in the UKPDS (UKPDS 52). Diabet »55, «Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four years after a trial of intensive therapy. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Comp»56, «Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1991;98:766-85 »3, «Younis N, Broadbent DM, Vora JP ym. Incidence of sight-threatening retinopathy in patients with type 2 diabetes in the Liverpool Diabetic Eye Study: a cohort study. Lancet 2003;361:195-200 »57.
Mikroaneurysmien määrän selvä kasvu ennustaa uudissuonten ilmaantumista ja makulaturvotusta «Klein R, Meuer SM, Moss SE ym. Retinal microaneurysm counts and 10-year progression of diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol 1995;113:1386-91 »58.
Myös verkkokalvon verisuonten – erityisesti laskimoiden – laajeneminen lisää retinopatian ilmaantumista ja etenemistä «Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The relation of retinal vessel caliber to the incidence and progression of diabetic retinopathy: XIX: the Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. Arch Oph»59, «Klein R, Myers CE, Lee KE ym. Changes in retinal vessel diameter and incidence and progression of diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol 2012;130:749-55 »60.
Makulopatia yleistyy retinopatian vaikeutuessa «Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. IV. Diabetic macular edema. Ophthalmology 1984;91:1464-74 »15, «Hietala K, Forsblom C, Summanen P ym. Higher age at onset of type 1 diabetes increases risk of macular oedema. Acta Ophthalmol 2013;91:709-15 »61.
Diabeteksen keston pidentyessä retinopatian esiintyvyys suurenee mutta kaikille potilaista ei kehity retinopatiaa «Henricsson M, Nilsson A, Groop L ym. Prevalence of diabetic retinopathy in relation to age at onset of the diabetes, treatment, duration and glycemic control. Acta Ophthalmol Scand 1996;74:523-7 »12, «Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol 1»14, «Krampitz-Glaas G, Laqua H. [Pars plana vitrectomy in proliferative diabetic retinopathy]. Klin Monbl Augenheilkd 1986;188:283-7 »62.
Sairastumisikä tyypin 1 diabetekseen vaikuttaa retinopatian ilmaantumisen ja vaikeusasteeseen.
Ennen murrosikää sairastuneet saavat silmänpohjamuutoksia nuorempana kuin murrosiän jälkeen sairastuneet «Diabetekseen ennen murrosikää sairastuneet ovat alttiimpia saamaan silmänpohjamuutoksia verrattuna murrosiässä tai sen jälkeen sairastuneisiin.»B.
Retinopatiaa edeltävä diabetes on kuitenkin ennen murrosikää sairastuneilla kestänyt jo pidempään kuin sen jälkeen sairastuneilla.
Alle 15-vuotiaana sairastuneiden proliferatiivisen retinopatian vaara on suurempi kuin 15–40-vuotiaana sairastuneiden «Hietala K, Harjutsalo V, Forsblom C ym. Age at onset and the risk of proliferative retinopathy in type 1 diabetes. Diabetes Care 2010;33:1315-9 »63.
Murrosiän jälkeen sairastuneilla on kaksi kertaa suurempi todennäköisyys saada laserhoitoa vaativa makulaturvotus kuin alle 5-vuotiaana sairastuneilla «Hietala K, Forsblom C, Summanen P ym. Higher age at onset of type 1 diabetes increases risk of macular oedema. Acta Ophthalmol 2013;91:709-15 »64.
Puberteetti on retinopatian riskitekijä «Murrosikä ja retinopatiamuutokset»7.
Sairastuminen tyypin 2 diabetekseen myöhäisellä iällä vähentää retinopatian ilmaantumista ja etenemistä «Wong J, Molyneaux L, Constantino M ym. Timing is everything: age of onset influences long-term retinopathy risk in type 2 diabetes, independent of traditional risk factors. Diabetes Care 2008;31:1985-»65.
Perheenjäsenen diabeettinen retinopatia suurentaa riskiä «Clustering of long-term complications in families with diabetes in the diabetes control and complications trial. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Diabetes 1997;46:1829-39 »66, «Hietala K, Forsblom C, Summanen P ym. Heritability of proliferative diabetic retinopathy. Diabetes 2008;57:2176-80 »67.
Perinnöllisten suoja- tai vaaratekijöiden osuudesta diabeettisen retinopatian kehittymisessä on alustavaa tietoa «Uhlmann K, Kovacs P, Boettcher Y ym. Genetics of diabetic retinopathy. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2006;114:275-94 »68.
Endogeeninen insuliinin tuotanto tyypin 1 diabeteksessa liittyy pienentyneeseen retinopatian ilmaantumiseen «Steffes MW, Sibley S, Jackson M ym. Beta-cell function and the development of diabetes-related complications in the diabetes control and complications trial. Diabetes Care 2003;26:832-6 »69.
Eräät paikalliset seikat, kuten vaikean likinäköisyyden, näköhermon atrofian, vamman, leikkauksen tai tulehduksen aiheuttamat silmänpohjan arvet ja atrofia, vähentävät retinopatian esiintyvyyttä ja vaikeusastetta «Beetham WP, Aiello LM, Balodimos MC ym. Ruby-laser photocoagulation of early diabetic neovascular retinopathy: preliminary report of a long-term controlled study. Trans Am Ophthalmol Soc 1969;67:39-67»70, «Browning DJ, Flynn HW Jr, Blankenship GW. Asymmetric retinopathy in patients with diabetes mellitus. Am J Ophthalmol 1988;105:584-9 »71, «Meyer-Schwickerath RE, Schott K. Diabetic retinopathy and photocoagulation. Am J Ophthalmol 1968;66:597-603 »72.
Diabeettisen retinopatian diagnostiikka perustuu silmänpohjan kliiniseen tutkimukseen tai arvioon silmänpohjakuvista.
Muutokset eivät ole spesifisiä, vaan monet muut verkkokalvon verisuonia vaurioittavat tilat (verenpainetauti, tulehdukset, veritaudit) aiheuttavat samanlaisia muutoksia. On muistettava myös kostean silmänpohjan ikärappeuman mahdollisuus, varsinkin jos makulassa on pehmeitä druseneita, muutoksia on vain makulassa tai silmien välillä on epäsymmetria.
Muutokset ovat useimmiten pitkään oireettomia.
Oireettomuus ei kerro retinopatian puuttumisesta.
Diabeettinen retinopatia täyttää kaikki seulottavalle tilalle asetetut vaatimukset, joten kaikkien diabetesta sairastavien silmänpohjat tulee tutkia määrävälein. Ks. Seulonta ja seuranta «»2.
Jos potilaalla on oireita, hänet tulee tutkia ja ohjata silmälääkärin tutkimuksiin.
Näön äkillinen heikkeneminen voi johtua tiiviistä lasiaisverenvuodosta, verkkokalvon laaja-alaisesta irtaumasta tai verenkiertohäiriöstä verkkokalvolla tai näköhermossa.
Voimakas silmäkipu saattaa aiheutua vaikea-asteisen retinopatian seurauksena kehittyneestä uudissuoniglaukoomasta.
Näön äkillinen menetys tai voimakas silmäkipu saa potilaan hakeutumaan päivystysvastaanotolle. Ennen potilaan lähettämistä eteenpäin tulee konsultoida puhelimitse päivystävän silmäyksikön lääkäriä.
Silmänpohjat tutkitaan niin, että mustuaiset ovat hyvin laajennetut.
Värikalvon ja kammiokulman uudissuonet tulee huomioida.
Biomikroskopia ja tarvittaessa gonioskopia tehdään ennen mustuaisten laajennusta.
Suora oftalmoskopia ei ole luotettava eikä riittävä tutkimuskeino.
Biomikroskooppitutkimus on stereoskooppinen, joten sillä on mahdollista todeta verkkokalvon turvotus.
Riittävä suurennus on välttämätön. Vihersuodinta kannattaa käyttää myös biomikroskooppitutkimuksessa.
Ensimmäisessä tutkimuksessa ja ajoittain on tärkeää tarkastaa myös verkkokalvon reunaosat muiden silmänpohjasairauksien toteamiseksi (epäsuora oftalmoskopia tai vastaava menetelmä).
Valokuvausta käytetään seulonnassa ja seurannassa, ja kuvia tulee ottaa kliinisessä tutkimuksessa todettujen löydösten dokumentoimiseksi, jolloin ne tehostavat seurantaa.
Mahdollisesti tarvittavia lisätutkimuksia «Optinen koherenssitomografia (OCT) ja fluoreseiiniangiografia (FAG) diabeettisen retinopatian tutkimuksina»8:
Optinen koherenssitomografia antaa tietoa makulaturvotuksen määrästä ja laadusta ja auttaa toteamaan vitreofoveaalisen vedon. OCT-löydös ei ole yksinomaan diagnoosin tai hoitopäätöksen perusta «Virgili G, Menchini F, Murro V ym. Optical coherence tomography (OCT) for detection of macular oedema in patients with diabetic retinopathy. Cochrane Database Syst Rev 2011;6:CD008081 »73.
Fluoreseiiniangiografiaa voidaan tarvita makulaturvotuksen laserhoitomahdollisuuksien arvioimiseksi (fovean avaskulaarisen alueen laajuus ja mikroaneurysmien ja muiden tihkumiskohtien sijainti).
Kaikututkimus on tarpeen verkkokalvon tilan selvittämiseksi, kun silmänpohjaan ei ole näkyvyyttä.
Laboratoriotutkimukset eivät auta diabeettisen retinopatian toteamisessa.
Diabeettisen retinopatian toteamiseksi tehty seulontatutkimus ehkäisee näkövammaisuutta «Kristinsson JK, Hauksdóttir H, Stefánsson E ym. Active prevention in diabetic eye disease. A 4-year follow-up. Acta Ophthalmol Scand 1997;75:249-54 »74, «Stefánsson E, Bek T, Porta M ym. Screening and prevention of diabetic blindness. Acta Ophthalmol Scand 2000;78:374-85 »75, «Stefánsson E. Prevention of diabetic blindness. Br J Ophthalmol 2006;90:2-3 »76, «Hall HN, Chinn DJ, Sinclair A ym. Epidemiology of blindness attributable to diabetes in Scotland: change over 20 years in a defined population. Diabet Med 2013;30:1349-54 »77, ja sen kustannus-hyötysuhde on hyvä «Retinopatian seulontatutkimuksen kustannus-hyötysuhde on hyvä.»B.
Seulonnalla pyritään löytämään ensimmäiset retinopatiamuutokset ja toteamaan retinopatian eteneminen.
Seulonnan tärkein tavoite on todeta näköä uhkaavat muutokset eli proliferatiivinen retinopatia, sitä edeltävä vaikea taustaretinopatia ja makulopatia.
Kansalliset ja kansainväliset seulontasuositukset seulonta-aikaväleistä ja -menetelmistä poikkeavat toisistaan jonkin verran «Aldington SJ, Kohner EM, Meuer S ym. Methodology for retinal photography and assessment of diabetic retinopathy: the EURODIAB IDDM complications study. Diabetologia 1995;38:437-44 »78, «Gibbins RL, Owens DR, Allen JC ym. Practical application of the European Field Guide in screening for diabetic retinopathy by using ophthalmoscopy and 35 mm retinal slides. Diabetologia 1998;41:59-64 »79, «A protocol for screening for diabetic retinopathy in Europe. Retinopathy Working Party. Diabet Med 1991;8:263-7 »80, «Canadian Ophthalmological Society Diabetic Retinopathy Clinical Practice Guideline Expert Committee, Hooper P, Boucher MC ym. Canadian Ophthalmological Society Evidence-based Clinical Practice Guideli»81.
Työryhmän ehdottama diabeettisen retinopatian seulonnan ajoitus esitetään taulukossa «Työryhmän ehdottama diabeettisen retinopatian seulonnan ajoitus»1.
Diabetesta sairastavilla lapsilla ei käytännössä esiinny muutoksia ennen 10 vuoden ikää «Tyypin 1 diabetesta sairastavilla lapsilla ei esiinny retinopatiaa ennen 10 vuoden ikää.»A.
Murrosiästä lähtien muutokset ovat mahdollisia «Murrosikä ja retinopatiamuutokset»7.
Tyypin 2 diabeteksessa osalla potilaista todetaan muutoksia diagnoosivaiheessa «Tyyppi 2 diabeetikoista osalla on retinopatiamuutoksia jo taudin diagnoosivaiheessa.»A.
Tyypin 2 diabeteksessa muutokset etenevät hitaasti, jos seulonnassa todetaan normaalilöydös tai erittäin vähäiset muutokset «Tyypin II diabeteksessa muutokset etenevät hitaasti, jos seulonnassa todetaan normaalilöydös tai erittäin vähäiset muutokset.»A.
Kolmen vuoden seulontaväli on todettu turvalliseksi «Younis N, Broadbent DM, Vora JP ym. Incidence of sight-threatening retinopathy in patients with type 2 diabetes in the Liverpool Diabetic Eye Study: a cohort study. Lancet 2003;361:195-200 »57.
Lievää retinopatiaa (taulukko «Retinopatian tarkka luokittelu (erityisesti hoidosta vastaavien) silmätautien erikoislääkäreiden käyttöön ETDRS:n (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study) asiantuntijapaneelin mukaan . Tauluko»3) vakavampien muutosten ilmaannuttua seurantatutkimus tehdään vastaavan silmätautien erikoislääkärin arvion mukaan.
Jos potilaalla on useita retinopatian vaaratekijöitä tai nopeasti paraneva verensokerin hoitotasapaino, tiheämpi seulonta saattaa olla tarpeen.
Seulonnan laatua voidaan mitata «Diabetesta sairastavien potilaiden silmänpohjaseulonnan laatumittari»9. Keskeisiä seulonnan toteuttamisessa ovat seuraavat:
Seulonnan tulee olla kattavaa.
Kuvauksen tulee tapahtua suunniteltuna ajankohtana.
Sensitiivisyyden tulee olla vähintään 80 % ja spesifisyyden vähintään 95 %.
Perushoidosta vastaava yksikkö ohjaa potilaan suosituksen mukaiseen säännölliseen silmänpohjatutkimukseen ja huolehtii tulkinnassa tarvittavan taustatiedon välittämisestä «Diabeetikon silmänpohjien säännöllinen seuranta»26
Silmänpohjan valokuvaus on herkempi tutkimusmenetelmä kuin yleis- tai erikoislääkärin suorittama oftalmoskopia «Silmänpohjan valokuvausta suositellaan seulontamenetelmäksi, koska se on todettu herkemmäksi tutkimusmenetelmäksi verrattuna sekä yleis- että erikoislääkärin suorittamaan oftalmoskopiaan.»A, «Silmänpohjavalokuvauksen edut»10.
Valokuvaus voidaan tehdä joko kiinteässä valokuvaus-seulontapisteessä tai kiertävällä kameralla.
Digitaalinen kuvaus riittävää erotuskykyä käyttäen on nykyaikainen menetelmä «Silmänpohjan kamerat, kuvaaminen ja kuvien arkistointi»11, joka mahdollistaa kuvien välittömän arvioinnin ja sähköisen siirron.
Kuvauksessa verkkokalvolle tulee vähemmän valoa kuin perinteisessä valokuvauksessa.
Digitaaliseen kuvaukseen ei liity filmi- eikä kehityskustannuksia, ja se nopeuttaa kuvien käsittelyä.
Terveydenhuollon toimijoiden välisen kuvaliikenteen tulee toimia hyvin.
Vihersuotiminen käyttö kamerassa tai kuvien tarkastelu vihreän "kanavan" läpi parantaa verta sisältävien muutosten (mikroaneurysmat, vuodot, IRMA, venopatia ja uudissuonet) näkymistä «Delori FC, Gragoudas ES, Francisco R ym. Monochromatic ophthalmoscopy and fundus photography. The normal fundus. Arch Ophthalmol 1977;95:861-8 »82, «Hellstedt T, Vesti E, Immonen I. Identification of individual microaneurysms: a comparison between fluorescein angiograms and red-free and colour photographs. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1996;234»83, «von Wendt G, Heikkilä K, Summanen P. Assessment of diabetic retinopathy using two-field 60 degrees fundus photography. A comparison between red-free, black-and-white prints and colour transparencies. »84, «von Wendt G, Summanen P, Hallnäs K ym. Detection of diabetic retinopathy: a comparison between red-free digital images and colour transparencies. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005;243:427-32 »85.
Laajennustippojen (tropikamidi) käyttö on suositeltavaa myös silloin, kun käytetään niin sanottua pienen mustuaisen kameraa (45°), koska ne parantavat kuvan laatua «Niin sanotun pienen mustuaisen kameran (45°) kuvanlaatu paranee, kun käytetään laajennustippoja (tropikamidi).»A. Mustuaisten laajenemiseen kuluu noin 20–30 minuuttia. Laajennustippojen käyttö aiheuttaa häikäistymistä ja voi ohimenevästi huonontaa näköä, joten autolla ajo ei ole suositeltavaa 2–3 tuntiin tutkimuksen jälkeen.
Lasten ja nuorten kohdalla kuvaus saattaa onnistua ilman laajennustippoja.
Kuvakentät
Seulonnassa tulee käyttää vähintään kahta 45°:n kuvakenttää, joista toinen on keskitetty makulan keskipisteeseen tai siitä hieman temporaalisuuntaan ja toinen näköhermon päähän tai siitä hieman nasaalisuuntaan «Aldington SJ, Kohner EM, Meuer S ym. Methodology for retinal photography and assessment of diabetic retinopathy: the EURODIAB IDDM complications study. Diabetologia 1995;38:437-44 »78, «Gibbins RL, Owens DR, Allen JC ym. Practical application of the European Field Guide in screening for diabetic retinopathy by using ophthalmoscopy and 35 mm retinal slides. Diabetologia 1998;41:59-64 »79, «A protocol for screening for diabetic retinopathy in Europe. Retinopathy Working Party. Diabet Med 1991;8:263-7 »80.
Kiinteässä kuvauspisteessä on hyvä pyrkiä laajempaan kuvakenttään, koska verkkokalvon uudissuonet löytyvät näin varmemmin «Kiinteässä kuvauspisteessä on hyvä pyrkiä mahdollisimman laajaan kuvakenttään, jolloin verkkokalvon uudissuonet löytyvät varmemmin.»B.
50–60°:n silmänpohjakamera on suositeltava vaihtoehto, vaikka sen käyttö on jonkin verran vaativampaa.
Noin puolet verkkokalvon uudissuonimuutoksista jää yhden makulaan keskitetyn 45°:n kentän ja noin neljännes kahden 45°:n kuvakentän ulkopuolelle, kun verrataan kahden 60°:n kuvakentän antamaan tulokseen «von Wendt G, Heikkilä K, Summanen P. Detection of retinal neovascularizations using 45 degrees and 60 degrees photographic fields with varying 45 degrees fields simulated on a 60 degrees photograph. A»86.
Kaksi 60°:n kuvaa kattaa 80 % niin sanotun kultaisen standardin mukaisesta silmänpohjakuvauksesta (7 kentän 30°:n kuvaparit) «von Wendt G, Heikkilä K, Summanen P. Assessment of diabetic retinopathy using two-field 60 degrees fundus photography. A comparison between red-free, black-and-white prints and colour transparencies. »84.
Etenkin potilailla, joilla on pitkäkestoinen tyypin 1 diabetes, voidaan nähdä verkkokalvon niin sanotussa keskiperiferiassa hoitoa vaativia muutoksia, vaikka keskiosissa näkyy vain lieviä muutoksia (kuva «Diabetes, 45 asteen kentän ulkopuolelle jäänyt uudissuoni»27
Epäilyttävistä alueista on suositeltavaa ottaa lisäkuvia.
Nykyisin on mahdollista ottaa 200°:n silmänpohjakuvia, jotka ovat hyödyllisiä verkkokalvon perifeeristen muutosten dokumentoimisessa, mutta kuvauksessa tarvittavien laajakulmakameroiden asema diabeettisen retinopatian seulonnassa ja seurannassa on vielä avoin «Skannaava laserkuvantaminen (SLO) ja diabeettisen retinopatian seulonta»12, «Neubauer AS, Kernt M, Haritoglou C ym. Nonmydriatic screening for diabetic retinopathy by ultra-widefield scanning laser ophthalmoscopy (Optomap). Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008;246:229-35 »87, «Silva PS, Cavallerano JD, Sun JK ym. Nonmydriatic ultrawide field retinal imaging compared with dilated standard 7-field 35-mm photography and retinal specialist examination for evaluation of diabetic»88.
Vastuu löydösten tulkinnasta esitetään taulukossa «Vastuu löydösten tulkinnasta.»6.
Koska makulaturvotuksen toteaminen ei-stereokuvista on vaikeaa, makulan muutosten arvioinnissa on hyvä noudattaa erityistä tarkkuutta.
Potilaille ei ole seulontajärjestelmässä asetettu yläikärajaa. Kuvauksen epäonnistumisen riski kuitenkin suurenee iän myötä. Tavallisesti syynä on harmaakaihi tai huonosti laajeneva mustuainen.
Jos kuvista ei ole mahdollista tehdä päätelmiä verkkokalvon tilasta, potilas tulee lähettää silmälääkärin kliiniseen tutkimukseen «Diabeetikon silmänpohjien säännöllinen seuranta»26
Taulukko 6. Vastuu löydösten tulkinnasta.
Ensivaiheen tulkitsija
diabeteksen hoidosta vastaava lääkäri
kuvaava (esim. hoitaja)
joku muu tehtävään koulutettu henkilö
Seuloo ja tulkitsee ne kuvat, joissa ei ole lainkaan retinopatiaa tai ainoastaan lievät retinopatiamuutokset
Toimittaa erikoislääkärin arvioitavaksi kuvat, joissa on lievää runsaampia (taulukko «Retinopatian tarkka luokittelu (erityisesti hoidosta vastaavien) silmätautien erikoislääkäreiden käyttöön ETDRS:n (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study) asiantuntijapaneelin mukaan . Tauluko»3) mutta ei hoitoa vaativia retinopatiamuutoksia tai muita silmäsairauksiin viittaavia muutoksia.
Kun todetaan selvät hoitoa vaativat muutokset, potilaasta tehdään lähete erikoissairaanhoitoon.
Toisen vaiheen tulkitsija
silmälääkäri (mielellään erityisesti diabeettiseen retinopatiaan perehtynyt)
Tulkitsee kuvat, joissa on lievää vaikeampia muutoksia ja ne, joiden tulkinta on vaikeaa esim. kaihen tai lasiaissamentumien johdosta, tai joissa on muita kuin diabetekseen liittyviä muutoksia (esim. epäily glaukoomasta, kosteasta ikärappeumasta tai muusta verisuonisairaudesta).
Antaa ohjeita seuraavan kuvauksen ajankohdasta ja muista mahdollisista jatkotutkimuksista tai lähettää potilaan tutkimuksiin ja hoitoon.
Toimii konsulttina kuvauksiin liittyvissä asioissa.
Diabeettinen retinopatia ei ole väistämätön elinmuutos, vaan sen ilmaantumiseen ja etenemiseen voidaan vaikuttaa pyrkimällä hyvään verensokerin hoitotasapainoon ja verenpainetasoon ja vaikuttamalla dyslipidemiaan. Diabetespotilaan hoito on moniammatillista yhteistyötä.
Hyvä verensokerin hoitotasapaino (Ks. Käypä hoito -suositus Diabetes, taulukko 2 «Diabetes»3) vähentää retinopatian ilmaantumista ja etenemistä sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeetikoilla «Lähellä normaalia oleva glukoositasapaino ja glykohemoglobiini vähentävät diabeettisen retinopatian ilmaantuvuutta ja etenemistä verrattuna huonompaan glukoositasapainoon.»A.
Meta-analyysin mukaan tyypin 2 diabeetikoiden hyvä sokeritasapaino vähentää retinopatian etenemistä noin 20 % (RR 0,80; 95 %:n luottamusväli 0,71–0,91) «Buehler AM, Cavalcanti AB, Berwanger O ym. Effect of tight blood glucose control versus conventional control in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analysis of random»89.
Nopeasti korjaantuva sokeritasapaino voi lisätä ohimenevästi retinopatiaa «Early worsening of diabetic retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol 1998;116:874-86 »29.
Jos epätyydyttävässä sokeritasapainossa olevalla potilaalla on kohtalaisia tai vaikeita silmänpohjan muutoksia, kannattaa pyrkiä vain vähittäisiin sokeritasapainon muutoksiin, ja silmänpohjien tilannetta on seurattava tihennetysti.
Mitä suurempi HbA1c-arvo juuri diagnosoidulla tyypin 2 diabeetikolla on, sitä nopeammin silmänpohjakuvaus on syytä tehdä.
Kohonneen verenpaineen tehokas hoito vähentää retinopatian ilmaantumista, etenemistä ja laserhoidon tarvetta tyypin 2 diabetesta sairastavilla «Tehokas kohonneen verenpaineen hoito ilmeisesti vähentää retinopatian ja makulopatian etenemistä ja laserhoidon tarvetta tyypin 2 diabetesta sairastavilla.»B. Käytettävillä lääkeaineilla ei ole merkittävää eroa, vaan tärkeintä on hyvä verenpainetaso (Ks. Käypä hoito -suositus Diabetes «Diabetes»3) «Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investi»90, «Estacio RO, Jeffers BW, Gifford N ym. Effect of blood pressure control on diabetic microvascular complications in patients with hypertension and type 2 diabetes. Diabetes Care 2000;23 Suppl 2:B54-64 »91, «Knudsen ST, Bek T, Poulsen PL ym. Effects of losartan on diabetic maculopathy in type 2 diabetic patients: a randomized, double-masked study. J Intern Med 2003;254:147-58 »92.
Verenpaineen hoidon hyödyllisyydestä retinopatian etenemisen ehkäisyssä on näyttöä UKPDS-tutkimuksesta.
ACCORD-tutkimuksessa «ACCORD Study Group, ACCORD Eye Study Group, Chew EY ym. Effects of medical therapies on retinopathy progression in type 2 diabetes. N Engl J Med 2010;363:233-44 »93 ja ADVANCE-tutkimuksissa «Beulens JW, Patel A, Vingerling JR ym. Effects of blood pressure lowering and intensive glucose control on the incidence and progression of retinopathy in patients with type 2 diabetes mellitus: a ran»94 verenpaineen lasku ei näyttänyt hidastavan retinopatian etenemistä tyypin 2 diabetesta sairastavilla. ADVANCE-tutkimuksessa makulaturvotuksen riski puolittui (OR 0,50; 95 % CI 0,29–0,88; p=0,016), ja ACCORD-tutkimuksessa kohtalaisen näöntarkkuuden alenemisen riski oli suurempi verrokkiryhmässä kuin hoidetuilla (HR1,27, P=0,06). Sekä ACCORD että ADVANCE näyttävät näin osaltaan kuitenkin tukevan verenpainelääkityksen hyödyllisyyttä tyypin 2 diabeteksessa, vaikkei tulos olekaan yhtä selvä kuin UKPDS-tutkimuksessa.
Tyypin 1 diabeteksen osalta vastaavia tuloksia ei olla saatu.
Laajassa satunnaistetussa lumekontrolloidussa DIRECT-monikeskustutkimuksessa «Chaturvedi N, Porta M, Klein R ym. Effect of candesartan on prevention (DIRECT-Prevent 1) and progression (DIRECT-Protect 1) of retinopathy in type 1 diabetes: randomised, placebo-controlled trials. L»95 angiotensiini II -reseptorin salpaaja kardesartaani ei vähentänyt ensisijaiseksi päätetapahtumaksi valittua vähintään kahden ETDRS-askeleen suuruista retinopatian etenemistä, vaikka post hoc -analyysissä (vähintään kolme ETDRS-askelta) vähenemä olikin merkitsevä (HR 0,65, CI 95 % 0,48–0,87).
Dyslipidemian hoidolla (Ks. Käypä hoito -suositus Diabetes, taulukko 2 «Diabetes»3) näyttää olevan retinopatian etenemistä ja laserhoidon tarvetta hidastava vaikutus «Fenofibraattilääkitys hidastaa retinopatian etenemistä potilailla, joilla on tyypin 2 diabetes, mutta vaikutusta näöntarkkuuteen ei ole osoitettu.»A.
Asetyylisalisyylihappo (ASA) saattaa hidastaa varhaisen retinopatian etenemistä. Toisaalta vaikeakaan retinopatia ei ole este sen käytölle «Asetyylisalisyylihappo (ASA) saattaa hidastaa varhaisen retinopatian etenemistä. Toisaalta vaikeakaan retinopatia ei ole este sen käytölle.»B.
Tutkimuksissa ASA-annokset ovat olleet 650–990 mg/vrk.
Näköä uhkaavalla retinopatialla tarkoitetaan vaikea-asteista taustaretinopatiaa, makulaturvotusta ja proliferatiivista retinopatiaa.
Diabeettisesta retinopatiasta aiheutuva vaikea-asteinen näkövamma voidaan useimmiten estää laserhoidolla ja tarvittaessa muilla lääkkeellisillä tai kirurgisilla hoidoilla.
Laserhoito on edelleen diabeettisen retinopatian hoidon kulmakivi.
Lievä tai kohtalainen taustaretinopatia ei ole laserhoidon aihe «Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1991;98:766-85 »3.
Viiveetön laaja-alainen hoito on aiheellinen, kun todetaan vaikea-asteinen proliferatiivinen retinopatia «Preliminary report on effects of photocoagulation therapy. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Am J Ophthalmol 1976;81:383-96 »96, «Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS Report Number 8. The Diabetic Retinopathy Study Research Group.»97.
Vaikea proliferatiivinen retinopatia ja uudissuoniglaukooma (myös uhkaava)
Valopolttohoito vähentää merkittävästi näön vakavaa heikkenemistä silmissä, joissa on vaikea-asteinen proliferatiivinen retinopatia. Hoito tulee antaa viivytyksettä, ja sen hyöty on haittoja suurempi «Valopolttohoito vähentää merkittävästi vaikeaa näönmenetystä silmissä, joissa on vaikea proliferatiivinen retinopatia. Hoito tulee antaa viivytyksettä. Sen hyöty on haittoja suurempi.»A.
Viiveetön panretinaalinen eli laaja hajalaserhoito on aiheellinen vaikeassa proliferatiivisessa retinopatiassa, jota luonnehtivat suuret vaikean näönmenetyksen vaaran merkit (taulukko «Retinopatian tarkka luokittelu (erityisesti hoidosta vastaavien) silmätautien erikoislääkäreiden käyttöön ETDRS:n (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study) asiantuntijapaneelin mukaan . Tauluko»3).
Panretinaalinen hajalaserhoito on tarvittaessa päivystystoimenpiteenä aiheellinen, jos todetaan uudissuoniglaukooma tai sen uhka «Sivak-Callcott JA, O'Day DM, Gass JD ym. Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of neovascular glaucoma. Ophthalmology 2001;108:1767-76; quiz1777, 1800 »98.
Silmänpainetta alentava ja inflammaatiota vähentävä lääkitys toteutetaan yksilöllisesti «Sivak-Callcott JA, O'Day DM, Gass JD ym. Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of neovascular glaucoma. Ophthalmology 2001;108:1767-76; quiz1777, 1800 »98.
Polttoalueiden koko on 500 µm ja alueiden väli samanmittainen tai puolet poltosta «Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS Report Number 8. The Diabetic Retinopathy Study Research Group.»97, «Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1991;98:766-85 »3, «Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs--an extension of the modified Airlie House classification. ETDRS report number 10. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Re»4, «Techniques for scatter and local photocoagulation treatment of diabetic retinopathy: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report no. 3. The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Gr»99.
Uusien sarjakuviolaserlaitteiden suurin polttokoko on 400 µm.
Hoidossa käytettävä linssi vaikuttaa polttojälkeen verkkokalvolla «Pautler SW. Treatment of proliferative diabetic retinopathy. Kirjassa Diabetic Retinopathy: Evidence Based Management Toim. DJ Browning, 2010:227-304. New York: Springer»100.
Kun polton halkaisija verkkokalvolla puolittuu, tarvittavien polttokertojen määrä nelinkertaistuu, jotta sama pinta-ala verkkokalvosta saadaan hoidettua.
Yhden polton kesto on kirjallisuudessa esitetyn 0,1 s:n sijasta 0,2 s tai jopa 0,3 s perinteistä laseria käytettäessä «Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS Report Number 8. The Diabetic Retinopathy Study Research Group.»97, «Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1991;98:766-85 »3, «Techniques for scatter and local photocoagulation treatment of diabetic retinopathy: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report no. 3. The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Gr»99.
Energiataso riippuu laitteesta, linssistä, väliaineiden tilasta ja silmänpohjan pigmentaatiosta. Tavoitteena on retinan vaaleneminen.
Kerralla tehdään noin 1 000 polttoa ja tavoitteena on tasainen hajahoito niin sanotun takapoolin ja ekvaattorin väliselle alueelle. Hoito aloitetaan ala- ja/tai nasaalikentästä, jottei mahdollinen lasiaisvuoto estäisi hoitoa, tai jos jo on vuotoa, alueille, jonne on riittävä näkyvyys «Techniques for scatter and local photocoagulation treatment of diabetic retinopathy: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report no. 3. The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Gr»99. Poltot tehdään papillin halkaisijan mittaisen matkan päähän papillin ylä-, ala- ja nasaalipuolelle ja 4 – yli 2 kertaa papillin halkaisijan mittaisen matkan päähän makulan keskiosasta «Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1991;98:766-85 »3. Paikalliset uudissuonialueet kiinni olevan verkkokalvon alueella hoidetaan tihein kattavin poltoin «Techniques for scatter and local photocoagulation treatment of diabetic retinopathy: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report no. 3. The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Gr»99.
Hoitoa jatketaan yleensä 1–2 viikon välein.
Laserhoito annetaan yleensä tippapuudutuksessa, mutta tarvittaessa puudutusta täydennetään suun kautta annettavin kipulääkkein tai para- tai retrobulbaaripuudutuksella.
Jos laserhoito ei onnistu tavanomaisin menetelmin, se voidaan antaa käyttämällä epäsuoraa oftalmoskopiaa.
Sarjakuviolaser on perinteistä laseria nopeampi, jolloin polttomäärä hoitokertaa kohti voi olla suurempi.
Polttoja voidaan antaa noin 5 minuutin aikana 1 500 «Muqit MM, Marcellino GR, Henson DB ym. Single-session vs multiple-session pattern scanning laser panretinal photocoagulation in proliferative diabetic retinopathy: The Manchester Pascal Study. Arch Op»102.
Lyhyet 20–30 millisekunnin poltot aiheuttavat vähemmän kiputuntemuksia ja vähentävät para- tai retrobulbaaripuudutuksen tarvetta «Muqit MM, Marcellino GR, Gray JC ym. Pain responses of Pascal 20 ms multi-spot and 100 ms single-spot panretinal photocoagulation: Manchester Pascal Study, MAPASS report 2. Br J Ophthalmol 2010;94:149»103, «Al-Hussainy S, Dodson PM, Gibson JM. Pain response and follow-up of patients undergoing panretinal laser photocoagulation with reduced exposure times. Eye (Lond) 2008;22:96-9 »104.
Lyhyen polton jättämät jäljet pienenevät ajan mittaan. Neljän viikon kuluessa ne pienenivät yhdessä tutkimuksessa jopa 35 %, kun taas 100 millisekuntin poltossa jäljet pysyivät samankokoisina «Schwabbauer ML. Use of the latent image technique to develop and evaluate problem-solving skills. Am J Med Technol 1975;41:457-62 »105.
Hoidon teho tarkistetaan kuukauden kuluttua.
Ellei vastetta ilmaannu tai hoito on harvaa ja epätasaista tai polttojen välissä on laajoja hoitamattomia alueita, hoitoa jatketaan ja täydennetään ekvaattorin etupuolelle (esim. 1 000 läpimitaltaan 500 µm:n polttoa 3 hoitokerralla) ja yhteen tai kahteen riviin temporaalisten suonikaarten sisäpuolelle (alle 500 µm:n polttoja) «Vine AK. The efficacy of additional argon laser photocoagulation for persistent, severe proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmology 1985;92:1532-7 »106, «Olk RJ, Lee CM. Diabetic retinopathy: Practical management. Lippincott Co. Philadelphia, 1993»107, jolloin polttoalueiden väli reuna-alueilla on puolet polttoalueen koosta «Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs--an extension of the modified Airlie House classification. ETDRS report number 10. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Re»4.
Polttojen väliin annettava täydennyshoito voi aiheuttaa enemmän kiputuntemuksia kuin alueen ensimmäinen hoito.
Lisäksi pienten polttojen väliin jää vaikeasti täydennettäviä alueita.
Polttokoon, -määrän ja -tiheyden on oltava riittäviä, sillä hoidon teho riippuu annoksesta «Kaufman SC, Ferris FL 3rd, Seigel DG ym. Factors associated with visual outcome after photocoagulation for diabetic retinopathy. Diabetic Retinopathy Study Report #13. Invest Ophthalmol Vis Sci 1989;3»108.
Lyhyt polton kesto ja pieni polton koko lisäävät suonikalvon verenvuodon vaaraa «Pautler SW. Treatment of proliferative diabetic retinopathy. Kirjassa Diabetic Retinopathy: Evidence Based Management Toim. DJ Browning, 2010:227-304. New York: Springer»100.
Sekä laserpolton suurempi teho että sen pidempi kesto kasvattavat polttoalueen kokoa «Jain A, Blumenkranz MS, Paulus Y ym. Effect of pulse duration on size and character of the lesion in retinal photocoagulation. Arch Ophthalmol 2008;126:78-85 »101.
Polttojen kokonaismäärä on yksilöllinen.
Jos näkyvyys silmänpohjaan on huono, laserhoitoa voidaan täydentää verkkokalvon reunaosien jäädytyshoidolla «Olk RJ, Lee CM. Diabetic retinopathy: Practical management. Lippincott Co. Philadelphia, 1993»107.
Jos lasiaisvuoto ei kirkastu tai vuodot toistuvat, vitrektomia on aiheellinen (ks. Kirurginen hoito «»3).
Haittavaikutuksia ovat toimenpiteen jälkeinen sarveiskalvoeroosio, keskeisen näön heikkeneminen makulaturvotuksen johdosta ja häikäistyminen. Hämäränäön heikkeneminen, häikäistyminen ja näkökentän kapeneminen ovat väistämättömiä, jos tarvitaan erittäin tiivis tai tiheä hoito «Shimura M, Yasuda K, Nakazawa T ym. Visual dysfunction after panretinal photocoagulation in patients with severe diabetic retinopathy and good vision. Am J Ophthalmol 2005;140:8-15 »109.
Hoidon jälkeen silmään laitetaan kostuttavia tippoja tai voidetta, jota voi tarvittaessa käyttää muutaman päivän ajan.
Makulaturvotukset tulee huomioida ja hoitaa «Lee CM, Olk RJ, Akduman L. Combined modified grid and panretinal photocoagulation for diffuse diabetic macular edema and proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmic Surg Lasers 2000;31:292-300 »110, «Ferris FL 3rd, Podgor MJ, Davis MD. Macular edema in Diabetic Retinopathy Study patients. Diabetic Retinopathy Study Report Number 12. Ophthalmology 1987;94:754-60 »111.
Lääkkeellinen tukihoito on mahdollista (ks. Makulaturvotuksen lääkehoito «»4).
Hajalaserhoito voi aikaa myöten vaikuttaa edullisesti myös makulaturvotukseen ja parantaa näköä «Gardner TW, Eller AW, Friberg TR. Reduction of severe macular edema in eyes with poor vision after panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol »112, «Gaucher D, Fortunato P, LeCleire-Collet A ym. Spontaneous resolution of macular edema after panretinal photocoagulation in florid proliferative diabetic retinopathy. Retina 2009;29:1282-8 »113.
Laserhoidon teho säilyy vuosikymmeniä «Chew EY, Ferris FL 3rd, Csaky KG ym. The long-term effects of laser photocoagulation treatment in patients with diabetic retinopathy: the early treatment diabetic retinopathy follow-up study. Ophthalm»114.
Vaikeaa lievempi proliferatiivinen retinopatia
Jos proliferatiivinen retinopatia on vaikea-asteista lievempi, laserhoito on aiheellinen mutta sillä ei ole kiire ja se annetaan kevyempänä «Vaikean taustaretinopatian ja varhaisen proliferatiivisen retinopatian laserhoito vähentää retinopatian etenemistä, vitrektomiaa ja näönmenetystä, mutta voi aiheuttaa tai pahentaa makulaturvotusta, joten makulaturvotus tulee hoitaa.»A.
Hoidon laajuus harkitaan yksilöllisesti potilaan iän, vaaratekijöiden ja retinopatian yleisen vaikeusasteen perusteella.
Uudissuoni- ja suonitukosalueille (ks. vaikean taustaretinopatian merkit: V/MA, VP ja IRMA) hoito annetaan sektoraalisesti tai niin sanottuna kevyenä keskiperiferian hoitona.
Makulaturvotuksen hoito annetaan ennen hajahoitoa «Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1991;98:766-85 »3.
Kerralla tehdään 500–800 polttoa ja polttoalueiden väli on 1–1,5 kertaa polttoalueen koko tai suurempi «Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs--an extension of the modified Airlie House classification. ETDRS report number 10. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Re»4, «Techniques for scatter and local photocoagulation treatment of diabetic retinopathy: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report no. 3. The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Gr»99.
Vaikean taustaretinopatian ( «Diabetes, vaikea taustaretinopatia hajalaserhoidon jälkeen, potilas 5, oikea silmä»28
, «Diabetes, vaikea taustaretinopatia ja makulaturvotuksen paikallinen laserhoito seurannassa, potilas 6, vasen silmä»29
) laserhoito vähentää retinopatian etenemistä, näön heikkenemistä ja lasiaisleikkausten tarvetta, mutta se voi aluksi aiheuttaa tai pahentaa makulaturvotusta «Vaikean taustaretinopatian ja varhaisen proliferatiivisen retinopatian laserhoito vähentää retinopatian etenemistä, vitrektomiaa ja näönmenetystä, mutta voi aiheuttaa tai pahentaa makulaturvotusta, joten makulaturvotus tulee hoitaa.»A, joten makulaturvotus tulee huomioida ja hoitaa ennen hajahoitoa.
Hoidon hyöty on osoitettu sekä tyypin 1 «Lövestam-Adrian M, Agardh CD, Torffvit O ym. Type 1 diabetes patients with severe non-proliferative retinopathy may benefit from panretinal photocoagulation. Acta Ophthalmol Scand 2003;81:221-5 »115 että tyypin 2 «Ferris F. Early photocoagulation in patients with either type I or type II diabetes. Trans Am Ophthalmol Soc 1996;94:505-37 »116 diabetesta sairastavilla.
Hoitopäätös on yksilöllinen, ja se perustuu retinopatian vaikeusasteen sekä makulan tilan ja yleisten vaaratekijöiden arviointiin.
Raskaus tai sen suunnittelu puoltavat hoitoa.
Hoitoa ei kannata viivyttää, jos todetaan erittäin vaikea taustaretinopatia «Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1991;98:766-85 »3.
OCT-tutkimus on suositeltavaa tehdä ennen hoidon aloitusta «Shimura M, Yasuda K, Nakazawa T ym. Visual dysfunction after panretinal photocoagulation in patients with severe diabetic retinopathy and good vision. Am J Ophthalmol 2005;140:8-15 »109.
Hoitovälien pidennys, johon ei retinopatian osalta ole estettä, vaikuttaa edullisesti makulaturvotukseen.
Yhdessä tutkimuksessa 4 hoitokerran laaja-alainen hajahoito annettuna 2 viikon välein suojasi makulaa eli turvotusta tuli vähemmän ja se hävisi nopeammin kuin viikon välein annettuna «Shimura M, Yasuda K, Nakazawa T ym. Quantifying alterations of macular thickness before and after panretinal photocoagulation in patients with severe diabetic retinopathy and good vision. Ophthalmolog»117.
Laserhoidosta huolimatta sekä proliferatiivisessa että vaikeassa taustaretinopatiassa heikoksi jäänyt näöntarkkuus liittyy veren suureen sokeri- ja kolesterolipitoisuuteen, ja se aiheutuu useimmiten lasiaisverenvuodosta, makulamuutoksista, verkkokalvon irtaumasta tai uudissuoniglaukoomasta «Fong DS, Ferris FL 3rd, Davis MD ym. Causes of severe visual loss in the early treatment diabetic retinopathy study: ETDRS report no. 24. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Am »118.
Makulamuutokset ovat yleisiä. Turvotus voi hävitä seurannassa ilman hoitoa (kuva «Diabetes, taustaretinopatia ja makulaturvotus hävinnyt (itsestään) seurannassa, potilas 3, oikea silmä»30
). Näin käy useammin, jos takalasiainen on irronnut (55 % vs. 25 %) «Hikichi T, Fujio N, Akiba J ym. Association between the short-term natural history of diabetic macular edema and the vitreomacular relationship in type II diabetes mellitus. Ophthalmology 1997;104:473»119, ja nuorilla tyypin 1 diabetesta sairastavilla.
Hoitoa on harkittava, jos turvotus ulottuu tarkannäkemisen alueen keskiosaan, foveaan, mutta myös lievemmissä, keskeistä näköä uhkaavissa tilanteissa «Treatment techniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report Number 2. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Rese»120.
Silmälääkärin tulee korostaa hyvän perustaudin hoidon ja kaikkien vaaratekijöiden hyvän hoidon tärkeyttä silmänpohjamuutosten hoidossa.
Laserhoito vähentää näön kohtalaisen heikkenemisen puoleen, kun potilaalla on todettu kliinisesti merkittävä makulaturvotus «Diabeettisen makulaturvotuksen paikallinen valopolttohoito vähentää kohtalaista näön heikkenemisen puoleen, kun silmässä on ns. kliinisesti merkittävä makulaturvotus. Silmissä, joissa turvotus ei ulotu makulan keskiosaan, hoito säilyttää hyvän näöntarkkuuden.»A.
Hoidon tarvetta arvioitaessa ja hoitomuotoa valittaessa tulee arvioida turvotuksen vaikeusasteen (taulukko «Kliinisesti merkittävä makulaturvotus ETDRS-tutkimuksen mukaan . Ks. myös kuvasarja. »5) lisäksi turvotuksen tyyppi (ks. Makulopatia, kappaleessa Määritelmät «»5).
Laserhoito annetaan paikallisesti joko suoraan tihkuviin mikroaneurysmiin tai IRMA-alueelle tai seulahoitona suonitukosalueille tai sellaisille alueille, joilla suonet tihkuvat diffuusisti.
Mikroaneurysmiin tehtävien polttojen koko on 50–100 µm ja kesto 0,1 s. Poltosta jää hento jälki mikroaneurysmaan tai sen alle «Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group. Arch Ophthalmol 1985;103:1796-806 »9, «Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1991;98:766-85 »3, «Treatment techniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report Number 2. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Rese»120, «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. A randomized trial comparing intravitreal triamcinolone acetonide and focal/grid photocoagulation for diabetic macular edema. Ophthalmology 2008;115:144»121.
Seulahoidossa polton koko on 100–200 µm ja kesto 0,1 s. Poltosta jää hento jälki pigmenttiepiteeliin «Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group. Arch Ophthalmol 1985;103:1796-806 »9, «Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1991;98:766-85 »3, «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. A randomized trial comparing intravitreal triamcinolone acetonide and focal/grid photocoagulation for diabetic macular edema. Ophthalmology 2008;115:144»121
Lisähoito annetaan noin 4–6 kuukauden kuluttua, jos turvotus ei ole hävinnyt tai todetaan uutta turvotusta «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. A randomized trial comparing intravitreal triamcinolone acetonide and focal/grid photocoagulation for diabetic macular edema. Ophthalmology 2008;115:144»121.
Myös makulan ympäristön turvotusalueet, jotka liittyvät keskeisen alueen turvotukseen ja lipidieksudaatteihin, kannattaa hoitaa «Treatment techniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report Number 2. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Rese»120.
Fluoreseiiniangiografia on aiheellinen, jos on epäselvyyttä tihkumiskohdista, niiden etäisyydestä fovean avaskulaariseen alueeseen tai näön heikkenemisen syystä.
Laserhoidon tulokset ovat parhaat paikallisessa turvotuksessa (kuva «Diabetes, vaikea taustaretinopatia ja makulopatia laserhoidon jälkeen, potilas 7»31
) «Barkmeier AJ, Nicholson BP, Akduman L. Effectiveness of laser photocoagulation in clinically significant macular edema with focal versus diffuse parafoveal thickening on optical coherence tomography. »122.
Diffuusissa turvotuksessa laserhoito ei tehoa, ellei taustalla olevia hydrostaattista painetta lisääviä ja veren onkoottista painetta laskevia syitä (korkea verenpaine, sydämen tai munuaisten vajaatoiminta, hypoalbuminemia) saada hoidetuksi «Gardner TW, Antonetti DA, Barber AJ ym. Diabetic retinopathy: more than meets the eye. Surv Ophthalmol 2002;47 Suppl 2:S253-62 »123 (kuva «Diabetes, vaikea taustaretinopatia ja makulaturvotuksen paikallinen laserhoito seurannassa, potilas 6, vasen silmä»29
Vakavassa iskeemisessä turvotuksessa laserhoidolla on vain harvoin vaikutusta keskeiseen näköön.
Eniten on käytetty vihreää valoa, mutta eri aallonpituuksilla ei liene merkittäviä eroja « Freyler H. [Laser therapy of diabetic maculopathy. A comparative study of the argon green laser and dye red laser]. Klin Monbl Augenheilkd 1990;197:176-81 .»124, « Akduman L, Olk RJ. Diode laser (810 nm) versus argon green (514 nm) modified grid photocoagulation for diffuse diabetic macular edema. Ophthalmology 1997;104:1433-41 »125, «Gupta V, Gupta A, Kaur R ym. Efficacy of various laser wavelengths in the treatment of clinically significant macular edema in diabetics. Ophthalmic Surg Lasers 2001;32:397-405 »126, «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. A randomized trial comparing intravitreal triamcinolone acetonide and focal/grid photocoagulation for diabetic macular edema. Ophthalmology 2008;115:144»121. Sinivihreää valoa ei tule kuitenkaan käyttää.
Hoito ei aina tehoa, jolloin turvotus ei häviä (ns. jäännösturvotus) «Lövestam-Adrian M, Agardh E. Photocoagulation of diabetic macular oedema--complications and visual outcome. Acta Ophthalmol Scand 2000;78:667-71 »127. Ks. Lääkkeellinen hoito «»4.
Mahdollisia haittavaikutuksia ovat arpien laajeneminen ja eteneminen foveaan, subretinaalinen fibroosi ja verkkokalvon alainen uudissuonittuminen «Lövestam-Adrian M, Agardh E. Photocoagulation of diabetic macular oedema--complications and visual outcome. Acta Ophthalmol Scand 2000;78:667-71 »127, «Fong DS, Segal PP, Myers F ym. Subretinal fibrosis in diabetic macular edema. ETDRS report 23. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Arch Ophthalmol 1997;115:873-7 »128, «Schatz H, Madeira D, McDonald HR ym. Progressive enlargement of laser scars following grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema. Arch Ophthalmol 1991;109:1549-51 »129.
Alkuperäistä seulahoitoa fovean ympärille ei enää suositella.
Jos fovean avaskulaarinen alue ei ole laajentunut, laserpolttoja voi tehdä 500 µm:n etäisyydelle makulan keskustasta (halkaisijaltaan 1 000 µm:n alueen ulkopuolelle) «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. A randomized trial comparing intravitreal triamcinolone acetonide and focal/grid photocoagulation for diabetic macular edema. Ophthalmology 2008;115:144»121.
Fibroosi kuten pigmenttiepiteelin atrofiakin voivat olla seurausta turvotuksesta ja lipidikertymistä.
Edellä mainituista syistä laserhoitoa on pyritty keventämään muun muassa tavoitellun polttojäljen voimakkuuden (jopa näkymätön ns. subtreshold-hoito) «Akduman L, Olk RJ. Subthreshold (invisible) modified grid diode laser photocoagulation in diffuse diabetic macular edema (DDME) Ophthalmic Surg Lasers 1999;30:706-14 »130, «Bandello F, Polito A, Del Borrello M ym. "Light" versus "classic" laser treatment for clinically significant diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol 2005;89:864-70 »131 että polttokoon (vain 50 µm:n polttoja) «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. A randomized trial comparing intravitreal triamcinolone acetonide and focal/grid photocoagulation for diabetic macular edema. Ophthalmology 2008;115:144»121 osalta.
Näkymättömän mikropulssidiodilaserhoidon (810 nm) alustavat tulokset vastaavat perinteisen argonlaserhoidon tuloksia «Laursen ML, Moeller F, Sander B ym. Subthreshold micropulse diode laser treatment in diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol 2004;88:1173-9 »132, «Luttrull JK, Musch DC, Mainster MA. Subthreshold diode micropulse photocoagulation for the treatment of clinically significant diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol 2005;89:74-80 »133, «Sivaprasad S, Sandhu R, Tandon A ym. Subthreshold micropulse diode laser photocoagulation for clinically significant diabetic macular oedema: a three-year follow up. Clin Experiment Ophthalmol 2007;35»134, «Figueira J, Khan J, Nunes S ym. Prospective randomised controlled trial comparing sub-threshold micropulse diode laser photocoagulation and conventional green laser for clinically significant diabetic»135, «Lavinsky D, Cardillo JA, Melo LA Jr ym. Randomized clinical trial evaluating mETDRS versus normal or high-density micropulse photocoagulation for diabetic macular edema. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011»136, «Takatsuna Y, Yamamoto S, Nakamura Y ym. Long-term therapeutic efficacy of the subthreshold micropulse diode laser photocoagulation for diabetic macular edema. Jpn J Ophthalmol 2011;55:365-9 »137.
Hoito ei jätä näkyvää jälkeä eikä vaurioita verkkokalvoa, joten siihen ei liity edellä mainittuja haittavaikutuksia «Luttrull JK, Dorin G. Subthreshold diode micropulse laser photocoagulation (SDM) as invisible retinal phototherapy for diabetic macular edema: a review. Curr Diabetes Rev 2012;8:274-84 »138, «Vujosevic S, Martini F, Convento E ym. Subthreshold laser therapy for diabetic macular edema: metabolic and safety issues. Curr Med Chem 2013;20:3267-71 »139.
Makulaturvotuksen lääkehoito
Statiinihoito saattaa vähentää lipidikertymiä «Gordon B, Chang S, Kavanagh M ym. The effects of lipid lowering on diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol 1991;112:385-91 »5, «Gupta A, Gupta V, Thapar S ym. Lipid-lowering drug atorvastatin as an adjunct in the management of diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 2004;137:675-82 »140, «Panagiotoglou TD, Ganotakis ES, Kymionis GD ym. Atorvastatin for diabetic macular edema in patients with diabetes mellitus and elevated serum cholesterol. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2010;41:316-22»141.
Lasiaiseen ruiskutettu triamkinoloni vähentää makulaturvotusta tehokkaasti, mutta sen teho kestää vain muutamia kuukausia ja sillä on runsaasti haittavaikutuksia «Intravitreaalinen kortisoni vähentää makulaturvotusta, mutta vaikutus on usein lyhytaikainen ja siihen liittyy runsaasti haittavaikutuksia. Pitkäaikaistulokset puuttuvat.»A.
Lyhytkin kesto voi olla merkittävä laaja-alaisen hajapolttohoidon tukihoitona, kun on todettu sekä vaikea proliferatiivinen retinopatia että vaikea diffuusi makulaturvotus «Kytö JP, Angerman S, Lumiste E ym. Intravitreal triamcinolone acetonide as an adjuvant therapy to panretinal photocoagulation for proliferative retinopathy with high risk characteristics in type 1 dia»142, «Zacks DN, Johnson MW. Combined intravitreal injection of triamcinolone acetonide and panretinal photocoagulation for concomitant diabetic macular edema and proliferative diabetic retinopathy. Retina 2»143, «Zein WM, Noureddin BN, Jurdi FA ym. Panretinal photocoagulation and intravitreal triamcinolone acetonide for the management of proliferative diabetic retinopathy with macular edema. Retina 2006;26:137»144, «Margolis R, Singh RP, Bhatnagar P ym. Intravitreal triamcinolone as adjunctive treatment to laser panretinal photocoagulation for concomitant proliferative diabetic retinopathy and clinically signific»145.
Kortikosteroidi ja anti-VEGF-vasta-aine voivat myös hidastaa retinopatian etenemistä «Bressler SB, Qin H, Melia M ym. Exploratory analysis of the effect of intravitreal ranibizumab or triamcinolone on worsening of diabetic retinopathy in a randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol 201»146.
Lasiaiseen asetettavan deksametasoni-istutteen teho kestää 3–6 kuukautta ja fluosinololi-istutteen jopa 30–36 kuukautta «Campochiaro PA, Brown DM, Pearson A ym. Sustained delivery fluocinolone acetonide vitreous inserts provide benefit for at least 3 years in patients with diabetic macular edema. Ophthalmology 2012;119:»147, «Pearson PA, Comstock TL, Ip M ym. Fluocinolone acetonide intravitreal implant for diabetic macular edema: a 3-year multicenter, randomized, controlled clinical trial. Ophthalmology 2011;118:1580-7 »148, «Callanan DG, Gupta S, Boyer DS ym. Dexamethasone intravitreal implant in combination with laser photocoagulation for the treatment of diffuse diabetic macular edema. Ophthalmology 2013;120:1843-51 »149.
Deksametasoni-istutteen vasta-aiheita ovat
aktiivinen tulehdus tai epäily silmän (useimmiten side- tai sarveiskalvon) tai silmän ympäryksen (kuten silmäluomen) infektiosta
pitkälle edennyt glaukooma, jota ei saada riittävästi hallintaan pelkällä lääkehoidolla
eräät kaihileikkauksen jälkitilat:
mykiötön eli afaakkinen silmä
takakapselin repeämä
etukammiotekomykiö ja takakapselin repeämä.
Kortikosteroidien sivuvaikutuksia ovat
silmänpaineen nousu «Jonas JB. Intravitreal triamcinolone acetonide for treatment of intraocular oedematous and neovascular diseases. Acta Ophthalmol Scand 2005;83:645-63 »150, «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net), Beck RW, Edwards AR ym. Three-year follow-up of a randomized trial comparing focal/grid photocoagulation and intravitreal triamcinolone for d»151
Silmänpaineen tarkkailua kuukausittain hoidon jälkeen on suositeltu, jotta painetta alentava hoito voidaan aloittaa ajoissa ja näköhermon pään vaurio estää «Jampol LM, Yannuzzi LA, Weinreb RN. Glaucoma and intravitreal steroids. Ophthalmology 2005;112:1325-6 »152.
harmaakaihin kehittyminen «Jonas JB. Intravitreal triamcinolone acetonide for treatment of intraocular oedematous and neovascular diseases. Acta Ophthalmol Scand 2005;83:645-63 »150, «Cekiç O, Chang S, Tseng JJ ym. Cataract progression after intravitreal triamcinolone injection. Am J Ophthalmol 2005;139:993-8 »153, «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net), Beck RW, Edwards AR ym. Three-year follow-up of a randomized trial comparing focal/grid photocoagulation and intravitreal triamcinolone for d»151.
Kaihileikkauksen jälkeistä turvotusta pyritään estämään käyttämällä ennen leikkausta ja sen jälkeen nonsteroidaalisia anti-inflammatorisia silmätippoja «Rossetti L, Chaudhuri J, Dickersin K. Medical prophylaxis and treatment of cystoid macular edema after cataract surgery. The results of a meta-analysis. Ophthalmology 1998;105:397-405 »154. Ne ovat hyvin siedettyjä, ja nepafenaakin tehosta on näyttöä «Nepafenaakki voinee estää kaihileikkauksen jälkeisen makulaturvotuksen kehittymisen osalla diabetespotilaista.»B.
Endoteelikasvutekijän (VEGF) esto lasiaiseen annettavalla anti-VEGF vasta-aineella vähentää makulaturvotusta «Endoteelikasvutekijän (VEGF) esto lasiaiseen ruiskutettavalla VEGF:n estäjällä vähentää makulaturvotusta ja parantaa näöntarkkuutta. Yhdistettynä makulan laserhoitoon tarvittavien ruiskeiden määrä laskee.»A. Sitä voidaan käyttää ensisijaisena hoitona tai yhdessä laserhoidon kanssa.
Hoitoaiheena on keskeinen merkittävä turvotus, jota ei voi laserhoitaa tai joka ei ole reagoinut laserhoitoon.
Hoidon vasta-aiheita ovat
paikallinen silmätulehdus
äskettäin sairastettu sydäninfarkti tai aivoverenkiertohäiriö.
Mahdollisia haittavaikutuksia ovat
verenpaineen nousu (erityisesti molemminpuolisen samanaikaisen hoidon jälkeen)
steriili lasiaisreaktio tai endoftalmiitti
verkkokalvoreikä ja verkkokalvon irtauma.
Lasiaisverenvuodon tai verkkokalvon irtauman kirurginen hoito
Lasiais-verkkokalvoleikkaus on syytä tehdä viivytyksettä, jos makulaa uhkaa vetoirtauma (kuva «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 12, oikea silmä»17
) tai verkkokalvon rhegmatogeeninen irtauma.
Ellei silmänpohjaan ole näkyvyyttä, verkkokalvon tila on tarkastettava kaikukuvauksella.
Lasiaisleikkaus on teknisesti vaativa, joten leikkausten tekijöillä tulee olla siitä riittävästi kokemusta.
Noin kolmessa neljästä tiiviin lasiaisverenvuodon takia leikatusta silmästä näkö palautuu vuotoa edeltävälle tasolle, mutta makulan vetoirtaumassa näkö paranee alle neljäsosassa tapauksista, vaikka verkkokalvo saataisiin kiinnittymään «Lasiaisverkkokalvoleikkaus on tehokas keino hoitaa aiemmin sokeuteen johtaneita proliferatiivisen diabeettisen retinopatian aiheuttamia muutoksia, kirkastumatonta lasiaisvuotoa tai verkkokalvon vetoirtaumaa. Tulokset ovat parempia pelkän lasiaisvuodon vuoksi leikatuissa silmissä.»A. Tulos riippuu makulan tilasta ja verkkokalvon ja näköhermon verenkierrosta.
Kirkastumattoman lasiaisverenvuodon leikkausajankohta määräytyy silmänpohjan tilan, toisen silmän näön ja potilaan näkövaatimusten perusteella. Tyypin 1 diabetesta sairastaville tulisi pitkän seurannan sijasta tehdä niin sanottu varhainen lasiaisleikkaus «Kirkastumattoman lasiaisverenvuodon leikkausajankohta määräytyy silmänpohjan tilanteen, potilaan toisen silmän näön ja näkövaatimusten perusteella. Pitkää seurantaa tulee välttää ja ns. varhaista lasiaisleikkausta harkita tyypin 1 diabetesta sairastavilla.»B. Välittömiä leikkauksenjälkeisiä ongelmia voivat olla sarveiskalvon haavauma ja silmänpaineen nousu. Lasiaisleikkaus saattaa jouduttaa mykiön samenemista, ja siihen liittyy lasiaisvuotojen ja verkkokalvon irtauman vaara. Leikkauksen aikaisen silmänpohjan laserhoidon mahdollisuus taas vähentää vuotoja ja on parantanut tuloksia.
Jos proliferatiivinen retinopatia on erityisen aktiivinen (esim. silmänpohjaa ei ole voitu vuotojen takia laserhoitaa ja silmänpohjassa on suuria uudissuonia), ennen leikkausta lasiaiseen annettava anti-VEGF-vasta-aine lyhentää vitrektomia-aikaa ja vähentää leikkauksen aikaisia ja ensimmäisen leikkauksen jälkeisen kuukauden aikana tapahtuvia lasiaisverenvuotoja «Zhang ZH, Liu HY, Hernandez-Da Mota SE ym. Vitrectomy with or without preoperative intravitreal bevacizumab for proliferative diabetic retinopathy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am »155.
Anti-VEGF-vasta-aihe annetaan 2–4 vuorokautta ennen leikkausta «Zhang ZH, Liu HY, Hernandez-Da Mota SE ym. Vitrectomy with or without preoperative intravitreal bevacizumab for proliferative diabetic retinopathy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am »155, «Guthrie G, Hall AB, Dhalla K ym. Bevacizumab as an adjunct to vitreoretinal surgery for diabetic retinopathy in East Africa. Eye (Lond) 2013;27:1263-8 »156, sillä se saa aikaan verisuonten ja niitä tukevien arpikalvojen kutistumisen, joka voi aiheuttaa verkkokalvon vetoirtauman tai rhegmatogeenisen irtauman.
Makulaturvotuksen kirurginen hoito
Lasiaisleikkauksella voidaan hoitaa myös makulaturvotusta.
Lasiaisen ja arpikalvojen poistosta voi olla hyötyä makulaturvotuksessa, jos makulaan kohdistuu vetoa tai lasiaiskalvo on paksuuntunut «Lasiaisleikkaus voi vähentää makulaturvotusta, kun siihen liittyy lasiais-verkkokalvokiinnikkeitä tai ns. paksu ja jäykkä lasiaiskalvo.»D. Ilman näitä piirteitä hyöty on epävarma «Laserhoidolle reagoimaton diffuusi tai kystinen diabeettinen makulaturvotus saattaa vähentyä ja näöntarkkuus parantua jonkin verran lasiaisen poistoleikkauksella, vaikka ei ole todettu makulaan kohdistuvaa vetoa tai paksua ja jäykkää lasiaiskalvoa, silloin kun posteriorinen lasiaisirtauma ei ole tapahtunut. Sisemmän rajakalvon poiston vaikutusta pitkän aikavälin näöntarkkuuteen ei tunneta.»D.
ILM-kalvon poiston ja siinä käytettävän väriaineen (indosyaniinivihreä) vaikutusta neuroretinaan ja pigmenttiepiteeliin ei tunneta «Gandorfer A, Haritoglou C, Gass CA ym. Indocyanine green-assisted peeling of the internal limiting membrane may cause retinal damage. Am J Ophthalmol 2001;132:431-3 »157, «Engelbrecht NE, Freeman J, Sternberg P Jr ym. Retinal pigment epithelial changes after macular hole surgery with indocyanine green-assisted internal limiting membrane peeling. Am J Ophthalmol 2002;133»158.
Jos on käytössä tehokas valokuvausmenetelmä, osa seurantatutkimuksista voidaan toteuttaa sen avulla.
Uudissuonten toteamiseksi on varauduttava ottamaan kuvia tavanomaisen kuvauskentän ulkopuolelta.
Kuvausväli täysin rauhallisen panretinaalisen laserhoidon jälkeen, kun tilanne on pysynyt rauhallisena 2–3 vuotta hoidon päättymisestä, voi olla 2 vuotta.
Makulaturvotuksen jälkeinen seuranta kuuluu silmälääkärille, jos hoidon jälkeen on jäänyt niin sanottua jäännösturvotusta.
Jos turvotus on täysin parantunut, seuraaminen kuvaamalla on mahdollista.
Jos potilaalla on muu silmätautien erikoislääkärin seurantaa vaativa silmäsairaus (esim. glaukooma), tulee huolehtia myös silmänpohjien määräaikaistarkastuksista osana silmälääkärin tutkimusta.
Diabeettinen retinopatia on tärkeimpiä näkövammaisuuden syitä työikäisillä ja kolmanneksi tärkein syy 65 vuotta täyttäneillä «http://www.nkl.fi/»1, «Ojamo M. Näkövammarekisterin vuosikirja 2004. Oy Tri-Offset Ab, 2006. ISSN 1236-5114. http://www.nkl.fi/ »159.
Näkövammarekisterin mukaan Suomessa on lähes 1 000 diabeteksen vuoksi näkövammaista ja lähes 2 000 diabetesta sairastavaa näkövammaista (paremman silmän näöntarkkuus taittovirhekorjauksella alle 0,3) «Ojamo M. Näkövammarekisterin vuosikirja 2012. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Näkövammaisten Keskusliitto ry. Helsinki 2013. ISSN 1236-5114»160.
Diabeteksesta aiheutuva sokeutuminen on maassamme vähentynyt puoleen vuodesta 1990 vuoteen 2000 «Laatikainen L, Rudanko SL, Ojamo M. Diabeettinen retinopatia ja muuttuva näkövammaisuus: Näkövammarekisterin aineisto. Suom Lääkäril 2003;49-50:5085-9»161.
Myönteinen kehitys on jatkunut edelleen (lähde: Matti Ojamo, henkilökohtainen tiedonanto).
Kuntoutus on osa diabeetikon hyvää hoitoa. Sen tavoitteena on tukea henkilön mahdollisuuksia osallistua täysipainoiseen elämään sairauden aiheuttamista toiminnanrajoituksista huolimatta. Kuntoutusta kuvataan tarkemmin suosituksen sähköisessä lisäaineistossa «Näönkuntoutus diabeettisessa retinopatiassa»13.
Näkövammaisen kuntoutuksessa etsitään ratkaisuja heikentyneen näön tuomiin ongelmiin arkielämässä ja työssä.
Kuntoutujaa ohjataan selviämään päivittäisistä toimista mahdollisimman itsenäisesti ja sopeutumaan näkövamman tuomaan elämänmuutokseen.
Häntä ohjataan käyttämään apuvälineitä tiedonhankinnassa ja kommunikoinnissa sekä hyödyntämään jäljellä olevaa näköään ja muita aistejaan toiminnassaan, kuten liikkumisessa, oppimisessa, lukemisessa ja arkiaskareiden tekemisessä.
Tärkeä osa kuntoutumista on kuntoutujan aktiivinen osallistuminen ja sitoutuminen kuntoutusprosessiin.
Diabeettinen retinopatia voi aiheuttaa kuntoutustarvetta jo ennen kuin näöntarkkuudet ovat heikentyneet näkövamman asteelle.
Heikentyneiden näöntarkkuuksien lisäksi näköongelmia voivat aiheuttaa näkökenttäpuutokset, heikentynyt hämäränäkö ja kontrastien erotuskyky sekä häikäistyminen, jotka rajoittavat työ- ja toimintakykyä.
Näkövamma voi aiheuttaa toiminnallista haittaa useilla eri elämänalueilla (omatoimisuus, liikkuminen, vapaa-ajan toimet, omahoito), ja sen on osoitettu heikentävän elämänlaatua «Coyne KS, Margolis MK, Kennedy-Martin T ym. The impact of diabetic retinopathy: perspectives from patient focus groups. Fam Pract 2004;21:447-53 »162, «Lamoureux EL, Hassell JB, Keeffe JE. The impact of diabetic retinopathy on participation in daily living. Arch Ophthalmol 2004;122:84-8 »163, «Jones GC, Rovner BW, Crews JE ym. Effects of depressive symptoms on health behavior practices among older adults with vision loss. Rehabil Psychol 2009;54:164-72 »164. Jopa puolella näön heikentymisestä kärsivistä on todettu myös depressio «Jones GC, Rovner BW, Crews JE ym. Effects of depressive symptoms on health behavior practices among older adults with vision loss. Rehabil Psychol 2009;54:164-72 »164, «Robertson N, Burden ML, Burden AC. Psychological morbidity and problems of daily living in people with visual loss and diabetes: do they differ from people without diabetes? Diabet Med 2006;23:1110-6 »165, «Horowitz A, Reinhardt JP, Boerner K. The effect of rehabilitation on depression among visually disabled older adults. Aging Ment Health 2005;9:563-70 »166.
Terveydenhuollon tehtävänä on oikea-aikaisesti ohjata kuntoutustarpeessa olevat tarvittavien palveluiden piiriin.
Jos diabeetikon näkö on heikentynyt, arvio näön kuntoutustarpeesta laaditaan hoitavassa yksikössä osana potilaan hoito- ja kuntoutussuunnitelmaa. Jos näkötilanteesta ei ole tuoretta silmälääkärin arviota, potilas ohjataan ensin silmälääkärille. Muutoin kuntoutustarpeen arvion voi tehdä hoitava lääkäri.
Hyvä hoitokäytäntö edellyttää, että kuntoutus aloitetaan osana hoitoa heti, kun tavanomaiset silmälasit eivät enää riitä tarkkaan lähityöhön « Hyvärinen L. Näkövammaisuus. Duodecim Lääkärin käsikirja 2009.»167.
Eurooppalaisen hoitosuosituksen mukaan «De Boer MR, Langelaan M, Jansonius NM ym. Evidence-based guidelines on the referral of visually impaired persons to low vision services. Eur J Ophthalmol 2005;15:400-6 »168 näön kuntoutukseen lähettäminen on aiheellista, jos kaukonäöntarkkuus on alle 0,5 tai lähinäöntarkkuus alle 0,25, keskeisessä näkökentässä on puutosta tai potilaalla on hemianopia ja hänellä on päivittäisissä toimissaan näkemiseen liittyviä ongelmia, joita ei voida ratkaista silmäsairauden hoidolla.
Optisten apuvälineiden ja niiden käytönohjauksen ja valaistuksen vaikutuksesta näönvaraiseen toimintakykyyn on tutkimusnäyttöä «Stelmack JA, Tang XC, Reda DJ ym. Outcomes of the Veterans Affairs Low Vision Intervention Trial (LOVIT). Arch Ophthalmol 2008;126:608-17 »169, «Nguyen NX, Weismann M, Trauzettel-Klosinski S. [Spectrum of ophthalmologic and social rehabilitation at the Tübinger Low-Vision Clinic : a retrospective analysis for 1999-2005]. Ophthalmologe 2008;105»170, «Margrain TH. Helping blind and partially sighted people to read: the effectiveness of low vision aids. Br J Ophthalmol 2000;84:919-21 »171, «Hooper P, Jutai JW, Strong G ym. Age-related macular degeneration and low-vision rehabilitation: a systematic review. Can J Ophthalmol 2008;43:180-7 »172. Kohtalaista näyttöä on myös tietoteknisten sovellusten hyödystä «Hooper P, Jutai JW, Strong G ym. Age-related macular degeneration and low-vision rehabilitation: a systematic review. Can J Ophthalmol 2008;43:180-7 »172.
Kun apuvälineiden käyttö aloitetaan varhain, toimintakyvyn säilymisen edellytykset paranevat « Hyvärinen L. Näkövammaisuus. Duodecim Lääkärin käsikirja 2009.»167, «Stelmack JA, Tang XC, Reda DJ ym. Outcomes of the Veterans Affairs Low Vision Intervention Trial (LOVIT). Arch Ophthalmol 2008;126:608-17 »169. Apuvälineet «Näönkuntoutus diabeettisessa retinopatiassa»13 mahdollistavat näkökykyään menettäneelle muun muassa puhelimen ja tietokoneen käytön sekä kirjojen ja lehtien lukemisen.
Jos näkö heikkenee pysyvästi, kuntoutuja voi hyötyä lääkinnällisestä kuntoutuksesta, johon voi yksilöllisen tarpeen mukaan sisältyä ohjausta näkövammaistaidoissa (liikkuminen, ADL-toimet, apuvälineiden käyttö) ja sopeutumisvalmennusta «Horowitz A, Reinhardt JP, Boerner K. The effect of rehabilitation on depression among visually disabled older adults. Aging Ment Health 2005;9:563-70 »166, «De Boer MR, Langelaan M, Jansonius NM ym. Evidence-based guidelines on the referral of visually impaired persons to low vision services. Eur J Ophthalmol 2005;15:400-6 »168, «Hooper P, Jutai JW, Strong G ym. Age-related macular degeneration and low-vision rehabilitation: a systematic review. Can J Ophthalmol 2008;43:180-7 »172, «Eklund K, Sjöstrand J, Dahlin-Ivanoff S. A randomized controlled trial of a health-promotion programme and its effect on ADL dependence and self-reported health problems for the elderly visually impai»173.
Kuljetuspalvelu ja henkilökohtainen avustaja antavat mahdollisuuksia näkövammaisen työssäkäyntiin, opiskeluun ja sosiaaliseen osallistumiseen. Kuntoutuksella on myös positiivinen vaikutus mielialaan «Hooper P, Jutai JW, Strong G ym. Age-related macular degeneration and low-vision rehabilitation: a systematic review. Can J Ophthalmol 2008;43:180-7 »172, «Eklund K, Sjöstrand J, Dahlin-Ivanoff S. A randomized controlled trial of a health-promotion programme and its effect on ADL dependence and self-reported health problems for the elderly visually impai»173, «Kuyk T, Liu L, Elliott JL ym. Health-related quality of life following blind rehabilitation. Qual Life Res 2008;17:497-507 »174, «Lamoureux EL, Pallant JF, Pesudovs K ym. The effectiveness of low-vision rehabilitation on participation in daily living and quality of life. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007;48:1476-82 »175.
Jos sairaus uhkaa työ- ja opiskelukykyä, tulee käynnistää ammatillinen kuntoutus. Näkövammaisen ammatillinen kuntoutus voi sisältää muun muassa kuntoutustarvetta ja -mahdollisuuksia selvittäviä tutkimuksia, työ- ja koulutuskokeiluja, ammatillista koulutusta, työkykyä ylläpitävää ja parantavaa valmennusta (Tyk) sekä elinkeinotukea yritystoimintaan.
Lääkinnällisestä kuntoutuksesta vastaa ensisijaisesti julkinen terveydenhuolto (Ks. sähköinen tausta-aineisto, taulukko 2 «Näönkuntoutus diabeettisessa retinopatiassa»13).
Näönkuntoutuksen palvelut on pääosin keskitetty keskussairaaloiden silmäyksiköihin.
Kansaneläkelaitos (Kela) järjestää harkinnanvaraista työ- ja toimintakykyä ylläpitävää kuntoutusta ja vaikeavammaisten lääkinnällistä kuntoutusta alle 65-vuotiaille. Vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksen pääasiallisina järjestäjinä ovat työeläkelaitokset ja Kela.
Päävastuu lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälinepalvelusta kuuluu kuntien sosiaali- ja terveydenhuollolle.
Apuvälineitä myönnettäessä noudatetaan sosiaali- ja terveysministeriön vuonna 2010 antamia valtakunnallisesti yhteneviä apuvälineiden myöntämisen perusteita « Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2010.Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2010:31.ISSN-L 1236-2115.ISSN 1797-9897 (verkkojulkaisu.)ISBN 978-952-00-3089-6 (PDF)URN:ISBN:978-952-00-3089»176.
Erityisen vaativat ja kalliit henkilökohtaiset apuvälineet, kuten lukutelevisiot, televisioon liitettävät elektroniset lukulaitteet ja tietokoneen lisälaitteet ja -ohjelmat, ovat erikoissairaanhoidon vastuulla.
Kalliit ja vaativat työhön tai opiskeluun tarvittavat apuvälineet ovat Kelan vastuulla «Näönkuntoutus diabeettisessa retinopatiassa»13.
Joitakin apuvälinepalveluja annetaan paikallisten sopimusten mukaisesti myös asiakkaan suoran yhteydenoton tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön suosituksen perusteella.
Perusterveydenhuollon lääkinnällisen kuntoutuksen palvelujen hakemiseen käy vapaamuotoinen lääkärinlausunto. Keskussairaalaan tarvitaan lääkärin lähete.
Työeläkelaitosten ja Kelan tuottamia palveluita varten tarvitaan yleensä lääkärinlausunto B. Vaikeavammaisen kuntoutusta haettaessa tarvitaan lääkärin ja kuntoutujan yhdessä laatima kuntoutussuunnitelma.
Lisätietoja taloudellisista etuuksista saa oman sairaalan kuntoutusohjaajalta, Kansaneläkelaitoksen paikallistoimistosta tai Näkövammaisten Keskusliitosta.
Diabeettinen retinopatia -suosituksen historiatiedot «Diabeettinen retinopatia, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»14
Paula Summanen, LKT, dosentti, silmätautien erikoislääkäri (Suomen Lääkäriliiton myöntämä diabeteksen hoidon ja silmäkirurgian erityispätevyys), osastonylilääkäri; HYKS:n silmätautien klinikka
Vuokko Kallioniemi, LL, sisätautien ja yleislääketieteen erikoislääkäri; Pirkkalan terveyskeskus
Jorma Komulainen, LT, dosentti, lastentautien ja lasten endokrinologian erikoislääkäri (Suomen Lääkäriliiton myöntämä diabeteksen hoidon erityispätevyys), päätoimittaja; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Käypä hoito -toimittaja
Lars Eriksson, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri; Lohjan terveyskeskus
Heikki Forsvik, LT, dosentti, DI, yleislääketieteen erikoislääkäri; Tampereen teknillisen yliopiston signaalinkäsittelyn laitos
Kustaa Hietala, LT, silmätautien erikoislääkäri (Suomen Lääkäriliiton myöntämä silmäkirurgian erityispätevyys), osastonylilääkäri; Keski-Suomen keskussairaala
Sirkku Tulokas, LT, sisätautien erikoislääkäri (Suomen Lääkäriliiton myöntämä diabeteksen hoidon erityispätevyys)
Gunvor von Wendt, LT, silmätautien erikoislääkäri, ylilääkäri; S:t Eriks Ögonsjukhus, Retinamottagningen, Stockholm
Hanna Kannisto, LL, silmätautien erikoislääkäri, ammatinharjoittaja
Kaija Puustjärvi- Sunabacka, LT, dosentti, fysiatrian erikoislääkäri, kuntoutuksen erityispätevyys; Invalidisäätiö Orton Pro
Lars Eriksson: Muu palkkio (Novo Nordisk Farma OY). Luentopalkkio (Lääkäriliitto)
Heikki Forsvik: Ei sidonnaisuuksia
Kustaa Hietala: Asiantuntijapalkkio (Allergan Norden AB), Luentopalkkio (Allergan Norden AB, Orion Oy, Santen Oy), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Alcon Finland Oy, Novartis Finland Oy)
Vuokko Kallioniemi: Luentopalkkio (AstraZeneca, Lilly, Novo Nordisk)
Paula Summanen: Apuraha (Silmäsäätiö), Asiantuntijapalkkio (Kustannus Oy Duodecim, MSD), Johtokunnan tms jäsenyys (Diabetesliitto), Luentopalkkio (Helsingin yliopisto, Lääkäriliitto, MSD, Pääkaupunkiseudun Diabetesyhdistys, Santen), Kirjoituspalkkio (Kustannus Oy Duodecim), Osakeomistus (Orion)
Sirkku Tulokas: Ei sidonnaisuuksia
Gunvor von Wendt: Luentopalkkio (Karolinska Institutet, Kompetensteamet Stockholm AB), Osakeomistus (Revenio Group, Novo Nordisk)
Diabeettinen retinopatia (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Silmälääkäriyhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Winell K, Reunanen A. Diabetesbarometri 2005. Suomen Diabetesliitto, Kirjapaino Hermes, Tampere, 2006. ISBN: 952-486-004-X
Reunanen A. Suomalaisten diabetes: harvinaisuudesta kansansairaudeksi. Diabetes ja lääkäri 2004;33:6-11
Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1991;98:766-85 «PMID: 2062512»PubMed
Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs--an extension of the modified Airlie House classification. ETDRS report number 10. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1991;98:786-806 «PMID: 2062513»PubMed
Gordon B, Chang S, Kavanagh M ym. The effects of lipid lowering on diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol 1991;112:385-91 «PMID: 1928239»PubMed
Caird FI, Burditt AF, Draper GJ. Diabetic retinopathy. A further study of prognosis for vision. Diabetes 1968;17:121-3 «PMID: 5638572»PubMed
Deckert T, Simonsen SE, Poulsen JE. Prognosis of proliferative retinopathy in juvenile diabetics. Diabetes 1967;16:728-33 «PMID: 6066644»PubMed
Wilkinson CP, Ferris FL 3rd, Klein RE ym. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology 2003;110:1677-82 «PMID: 13129861»PubMed
Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group. Arch Ophthalmol 1985;103:1796-806 «PMID: 2866759»PubMed
Karatas M, Ramirez JA, Ophir A. Diabetic vitreopapillary traction and macular oedema. Eye (Lond) 2005;19:676-82 «PMID: 15359258»PubMed
Tranos PG, Wickremasinghe SS, Stangos NT ym. Macular edema. Surv Ophthalmol 2004;49:470-90 «PMID: 15325193»PubMed
Henricsson M, Nilsson A, Groop L ym. Prevalence of diabetic retinopathy in relation to age at onset of the diabetes, treatment, duration and glycemic control. Acta Ophthalmol Scand 1996;74:523-7 «PMID: 9017034»PubMed
Rossing K, Jacobsen P, Rossing P ym. Improved visual function in IDDM patients with unchanged cumulative incidence of sight-threatening diabetic retinopathy. Diabetes Care 1998;21:2007-15 «PMID: 9802759»PubMed
Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol 1984;102:520-6 «PMID: 6367724»PubMed
Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. IV. Diabetic macular edema. Ophthalmology 1984;91:1464-74 «PMID: 6521986»PubMed
Klein R, Knudtson MD, Lee KE ym. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy XXIII: the twenty-five-year incidence of macular edema in persons with type 1 diabetes. Ophthalmology 2009;116:497-503 «PMID: 19167079»PubMed
Hovind P, Tarnow L, Rossing K ym. Decreasing incidence of severe diabetic microangiopathy in type 1 diabetes. Diabetes Care 2003;26:1258-64 «PMID: 12663607»PubMed
Nordwall M, Bojestig H, Arnqvist HJ, Ludvigsson J. Declining incidence of severe retinopathy and persisting decrease of nephropathy in an unselected population of Type 1 diabetes - the Linköping Diabetes Complications Study. Diabetologia 2003;47:1266-72
Rossing P. The changing epidemiology of diabetic microangiopathy in type 1 diabetes. Diabetologia 2005;48:1439-44 «PMID: 15986235»PubMed
Kytö JP, Harjutsalo V, Forsblom C ym. Decline in the cumulative incidence of severe diabetic retinopathy in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 2011;34:2005-7 «PMID: 21868777»PubMed
Tapp RJ, Shaw JE, Harper CA ym. The prevalence of and factors associated with diabetic retinopathy in the Australian population. Diabetes Care 2003;26:1731-7 «PMID: 12766102»PubMed
Voutilainen-Kaunisto R, Teräsvirta M, Uusitupa M ym. Maculopathy and visual acuity in newly diagnosed type 2 diabetic patients and non-diabetic subjects: a 10-year follow-up study. Acta Ophthalmol Scand 2001;79:163-8 «PMID: 11284755»PubMed
Gardner DS, Tai ES. Clinical features and treatment of maturity onset diabetes of the young (MODY). Diabetes Metab Syndr Obes 2012;5:101-8 «PMID: 22654519»PubMed
Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviataed Report of a WHO Consultation. World Health Organization. 2011. «http://www.who.int/en/»3 Siteerattu 4.6.2012.
Metso S. Glykosyloitunut hemoglobiini diabeteksen diagnostiikassa. Suom Lääkäril 2011;(3):133-4
Kilpatrick ES, Rigby AS, Atkin SL. A1C variability and the risk of microvascular complications in type 1 diabetes: data from the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 2008;31:2198-202 «PMID: 18650371»PubMed
Hietala K, Wadén J, Forsblom C ym. HbA1c variability is associated with an increased risk of retinopathy requiring laser treatment in type 1 diabetes. Diabetologia 2013;56:737-45 «PMID: 23314044»PubMed
Early worsening of diabetic retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol 1998;116:874-86 «PMID: 9682700»PubMed
Roysarkar TK, Gupta A, Dash RJ ym. Effect of insulin therapy on progression of retinopathy in noninsulin-dependent diabetes mellitus. Am J Ophthalmol 1993;115:569-74 «PMID: 8488908»PubMed
Henricsson M, Nilsson A, Janzon L ym. The effect of glycaemic control and the introduction of insulin therapy on retinopathy in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Diabet Med 1997;14:123-31 «PMID: 9047089»PubMed
Patel A, ADVANCE Collaborative Group, MacMahon S ym. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:829-40 «PMID: 17765963»PubMed
Lopes de Faria JM, Jalkh AE, Trempe CL ym. Diabetic macular edema: risk factors and concomitants. Acta Ophthalmol Scand 1999;77:170-5 «PMID: 10321533»PubMed
Chaturvedi N, Fuller JH, Taskinen MR ym. Differing associations of lipid and lipoprotein disturbances with the macrovascular and microvascular complications of type 1 diabetes. Diabetes Care 2001;24:2071-7 «PMID: 11723085»PubMed
Kohner EM, Aldington SJ, Stratton IM ym. United Kingdom Prospective Diabetes Study, 30: diabetic retinopathy at diagnosis of non-insulin-dependent diabetes mellitus and associated risk factors. Arch Ophthalmol 1998;116:297-303 «PMID: 9514482»PubMed
Stratton IM, Kohner EM, Aldington SJ ym. UKPDS 50: risk factors for incidence and progression of retinopathy in Type II diabetes over 6 years from diagnosis. Diabetologia 2001;44:156-63 «PMID: 11270671»PubMed
Lyons TJ, Jenkins AJ, Zheng D ym. Diabetic retinopathy and serum lipoprotein subclasses in the DCCT/EDIC cohort. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45:910-8 «PMID: 14985310»PubMed
Agardh E, Agardh CD. Diabetic retinopathy. International Textbook of Diabetes Mellitus. 3. painos. 2004:1199
Davis MD, Fisher MR, Gangnon RE ym. Risk factors for high-risk proliferative diabetic retinopathy and severe visual loss: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report #18. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;39:233-52 «PMID: 9477980»PubMed
Qiao Q, Keinänen-Kiukaanniemi S, Läärä E. The relationship between hemoglobin levels and diabetic retinopathy. J Clin Epidemiol 1997;50:153-8 «PMID: 9120508»PubMed
Squirrell D, Bhola R, Bush J ym. A prospective, case controlled study of the natural history of diabetic retinopathy and maculopathy after uncomplicated phacoemulsification cataract surgery in patients with type 2 diabetes. Br J Ophthalmol 2002;86:565-71 «PMID: 11973256»PubMed
Krepler K, Biowski R, Schrey S ym. Cataract surgery in patients with diabetic retinopathy: visual outcome, progression of diabetic retinopathy, and incidence of diabetic macular oedema. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2002;240:735-8 «PMID: 12271370»PubMed
Somaiya M, Burns JD, Mintz R ym. Factors affecting visual outcomes after small-incision phacoemulsification in diabetic patients. J Cataract Refract Surg 2002;28:1364-71 «PMID: 12160805»PubMed
Zaczek A, Olivestedt G, Zetterström C. Visual outcome after phacoemulsification and IOL implantation in diabetic patients. Br J Ophthalmol 1999;83:1036-41 «PMID: 10460771»PubMed
Chew EY, Benson WE, Remaley NA ym. Results after lens extraction in patients with diabetic retinopathy: early treatment diabetic retinopathy study report number 25. Arch Ophthalmol 1999;117:1600-6 «PMID: 10604663»PubMed
Vérier-Mine O, Chaturvedi N, Webb D ym. Is pregnancy a risk factor for microvascular complications? The EURODIAB Prospective Complications Study. Diabet Med 2005;22:1503-9 «PMID: 16241914»PubMed
Chew EY, Mills JL, Metzger BE ym. Metabolic control and progression of retinopathy. The Diabetes in Early Pregnancy Study. National Institute of Child Health and Human Development Diabetes in Early Pregnancy Study. Diabetes Care 1995;18:631-7 «PMID: 8586000»PubMed
Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of pregnancy on microvascular complications in the diabetes control and complications trial. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Diabetes Care 2000;23:1084-91 «PMID: 10937502»PubMed
Cunningham ET Jr, Adamis AP, Altaweel M ym. A phase II randomized double-masked trial of pegaptanib, an anti-vascular endothelial growth factor aptamer, for diabetic macular edema. Ophthalmology 2005;112:1747-57 «PMID: 16154196»PubMed
Murphy RP, Nanda M, Plotnick L ym. The relationship of puberty to diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol 1990;108:215-8 «PMID: 2302104»PubMed
Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2012. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi «http://www.käypähoito.fi»4
Kohner EM, Stratton IM, Aldington SJ ym. Relationship between the severity of retinopathy and progression to photocoagulation in patients with Type 2 diabetes mellitus in the UKPDS (UKPDS 52). Diabet Med 2001;18:178-84 «PMID: 11318837»PubMed
Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four years after a trial of intensive therapy. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. N Engl J Med 2000;342:381-9, erratum in: N Engl J Med 2000;342:1376
Younis N, Broadbent DM, Vora JP ym. Incidence of sight-threatening retinopathy in patients with type 2 diabetes in the Liverpool Diabetic Eye Study: a cohort study. Lancet 2003;361:195-200 «PMID: 12547541»PubMed
Klein R, Meuer SM, Moss SE ym. Retinal microaneurysm counts and 10-year progression of diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol 1995;113:1386-91 «PMID: 7487599»PubMed
Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The relation of retinal vessel caliber to the incidence and progression of diabetic retinopathy: XIX: the Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. Arch Ophthalmol 2004;122:76-83 «PMID: 14718299»PubMed
Klein R, Myers CE, Lee KE ym. Changes in retinal vessel diameter and incidence and progression of diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol 2012;130:749-55 «PMID: 22332203»PubMed
Hietala K, Forsblom C, Summanen P ym. Higher age at onset of type 1 diabetes increases risk of macular oedema. Acta Ophthalmol 2013;91:709-15 «PMID: 22973826»PubMed
Krampitz-Glaas G, Laqua H. [Pars plana vitrectomy in proliferative diabetic retinopathy]. Klin Monbl Augenheilkd 1986;188:283-7 «PMID: 2425120»PubMed
Hietala K, Harjutsalo V, Forsblom C ym. Age at onset and the risk of proliferative retinopathy in type 1 diabetes. Diabetes Care 2010;33:1315-9 «PMID: 20185730»PubMed
Wong J, Molyneaux L, Constantino M ym. Timing is everything: age of onset influences long-term retinopathy risk in type 2 diabetes, independent of traditional risk factors. Diabetes Care 2008;31:1985-90 «PMID: 18628565»PubMed
Clustering of long-term complications in families with diabetes in the diabetes control and complications trial. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Diabetes 1997;46:1829-39 «PMID: 9356033»PubMed
Hietala K, Forsblom C, Summanen P ym. Heritability of proliferative diabetic retinopathy. Diabetes 2008;57:2176-80 «PMID: 18443200»PubMed
Uhlmann K, Kovacs P, Boettcher Y ym. Genetics of diabetic retinopathy. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2006;114:275-94 «PMID: 16868886»PubMed
Steffes MW, Sibley S, Jackson M ym. Beta-cell function and the development of diabetes-related complications in the diabetes control and complications trial. Diabetes Care 2003;26:832-6 «PMID: 12610045»PubMed
Beetham WP, Aiello LM, Balodimos MC ym. Ruby-laser photocoagulation of early diabetic neovascular retinopathy: preliminary report of a long-term controlled study. Trans Am Ophthalmol Soc 1969;67:39-67 «PMID: 5393426»PubMed
Browning DJ, Flynn HW Jr, Blankenship GW. Asymmetric retinopathy in patients with diabetes mellitus. Am J Ophthalmol 1988;105:584-9 «PMID: 3377038»PubMed
Meyer-Schwickerath RE, Schott K. Diabetic retinopathy and photocoagulation. Am J Ophthalmol 1968;66:597-603 «PMID: 5729579»PubMed
Virgili G, Menchini F, Murro V ym. Optical coherence tomography (OCT) for detection of macular oedema in patients with diabetic retinopathy. Cochrane Database Syst Rev 2011;6:CD008081 «PMID: 21735421»PubMed
Kristinsson JK, Hauksdóttir H, Stefánsson E ym. Active prevention in diabetic eye disease. A 4-year follow-up. Acta Ophthalmol Scand 1997;75:249-54 «PMID: 9253967»PubMed
Stefánsson E, Bek T, Porta M ym. Screening and prevention of diabetic blindness. Acta Ophthalmol Scand 2000;78:374-85 «PMID: 10990036»PubMed
Stefánsson E. Prevention of diabetic blindness. Br J Ophthalmol 2006;90:2-3 «PMID: 16361653»PubMed
Hall HN, Chinn DJ, Sinclair A ym. Epidemiology of blindness attributable to diabetes in Scotland: change over 20 years in a defined population. Diabet Med 2013;30:1349-54 «PMID: 23659477»PubMed
Aldington SJ, Kohner EM, Meuer S ym. Methodology for retinal photography and assessment of diabetic retinopathy: the EURODIAB IDDM complications study. Diabetologia 1995;38:437-44 «PMID: 7796984»PubMed
Gibbins RL, Owens DR, Allen JC ym. Practical application of the European Field Guide in screening for diabetic retinopathy by using ophthalmoscopy and 35 mm retinal slides. Diabetologia 1998;41:59-64 «PMID: 9498631»PubMed
A protocol for screening for diabetic retinopathy in Europe. Retinopathy Working Party. Diabet Med 1991;8:263-7 «PMID: 1828743»PubMed
Canadian Ophthalmological Society Diabetic Retinopathy Clinical Practice Guideline Expert Committee, Hooper P, Boucher MC ym. Canadian Ophthalmological Society Evidence-based Clinical Practice Guidelines for the Management of Diabetic Retinopathy - executive summary. Can J Ophthalmol 2012;47:91-6 «PMID: 22560411»PubMed
Delori FC, Gragoudas ES, Francisco R ym. Monochromatic ophthalmoscopy and fundus photography. The normal fundus. Arch Ophthalmol 1977;95:861-8 «PMID: 860947»PubMed
Hellstedt T, Vesti E, Immonen I. Identification of individual microaneurysms: a comparison between fluorescein angiograms and red-free and colour photographs. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1996;234 Suppl 1:S13-7 «PMID: 8871144»PubMed
von Wendt G, Heikkilä K, Summanen P. Assessment of diabetic retinopathy using two-field 60 degrees fundus photography. A comparison between red-free, black-and-white prints and colour transparencies. Acta Ophthalmol Scand 1999;77:638-47 «PMID: 10634555»PubMed
von Wendt G, Summanen P, Hallnäs K ym. Detection of diabetic retinopathy: a comparison between red-free digital images and colour transparencies. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005;243:427-32 «PMID: 15729542»PubMed
von Wendt G, Heikkilä K, Summanen P. Detection of retinal neovascularizations using 45 degrees and 60 degrees photographic fields with varying 45 degrees fields simulated on a 60 degrees photograph. Acta Ophthalmol Scand 2002;80:372-8 «PMID: 12190778»PubMed
Neubauer AS, Kernt M, Haritoglou C ym. Nonmydriatic screening for diabetic retinopathy by ultra-widefield scanning laser ophthalmoscopy (Optomap). Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008;246:229-35 «PMID: 17622548»PubMed
Silva PS, Cavallerano JD, Sun JK ym. Nonmydriatic ultrawide field retinal imaging compared with dilated standard 7-field 35-mm photography and retinal specialist examination for evaluation of diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol 2012;154:549-559.e2 «PMID: 22626617»PubMed
Buehler AM, Cavalcanti AB, Berwanger O ym. Effect of tight blood glucose control versus conventional control in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analysis of randomized controlled trials. Cardiovasc Ther 2013;31:147-60 «PMID: 22212499»PubMed
Estacio RO, Jeffers BW, Gifford N ym. Effect of blood pressure control on diabetic microvascular complications in patients with hypertension and type 2 diabetes. Diabetes Care 2000;23 Suppl 2:B54-64 «PMID: 10860192»PubMed
Knudsen ST, Bek T, Poulsen PL ym. Effects of losartan on diabetic maculopathy in type 2 diabetic patients: a randomized, double-masked study. J Intern Med 2003;254:147-58 «PMID: 12859696»PubMed
Beulens JW, Patel A, Vingerling JR ym. Effects of blood pressure lowering and intensive glucose control on the incidence and progression of retinopathy in patients with type 2 diabetes mellitus: a randomised controlled trial. Diabetologia 2009;52:2027-36 «PMID: 19633827»PubMed
Chaturvedi N, Porta M, Klein R ym. Effect of candesartan on prevention (DIRECT-Prevent 1) and progression (DIRECT-Protect 1) of retinopathy in type 1 diabetes: randomised, placebo-controlled trials. Lancet 2008;372:1394-402 «PMID: 18823656»PubMed
Preliminary report on effects of photocoagulation therapy. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Am J Ophthalmol 1976;81:383-96 «PMID: 944535»PubMed
Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS Report Number 8. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1981;88:583-600
Sivak-Callcott JA, O'Day DM, Gass JD ym. Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of neovascular glaucoma. Ophthalmology 2001;108:1767-76; quiz1777, 1800 «PMID: 11581047»PubMed
Techniques for scatter and local photocoagulation treatment of diabetic retinopathy: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report no. 3. The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Int Ophthalmol Clin 1987;27:254-64 «PMID: 3692707»PubMed
Pautler SW. Treatment of proliferative diabetic retinopathy. Kirjassa Diabetic Retinopathy: Evidence Based Management Toim. DJ Browning, 2010:227-304. New York: Springer
Jain A, Blumenkranz MS, Paulus Y ym. Effect of pulse duration on size and character of the lesion in retinal photocoagulation. Arch Ophthalmol 2008;126:78-85 «PMID: 18195222»PubMed
Muqit MM, Marcellino GR, Henson DB ym. Single-session vs multiple-session pattern scanning laser panretinal photocoagulation in proliferative diabetic retinopathy: The Manchester Pascal Study. Arch Ophthalmol 2010;128:525-33 «PMID: 20457972»PubMed
Muqit MM, Marcellino GR, Gray JC ym. Pain responses of Pascal 20 ms multi-spot and 100 ms single-spot panretinal photocoagulation: Manchester Pascal Study, MAPASS report 2. Br J Ophthalmol 2010;94:1493-8 «PMID: 20558423»PubMed
Al-Hussainy S, Dodson PM, Gibson JM. Pain response and follow-up of patients undergoing panretinal laser photocoagulation with reduced exposure times. Eye (Lond) 2008;22:96-9 «PMID: 18034195»PubMed
Schwabbauer ML. Use of the latent image technique to develop and evaluate problem-solving skills. Am J Med Technol 1975;41:457-62 «PMID: 2010»PubMed
Vine AK. The efficacy of additional argon laser photocoagulation for persistent, severe proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmology 1985;92:1532-7 «PMID: 4080327»PubMed
Olk RJ, Lee CM. Diabetic retinopathy: Practical management. Lippincott Co. Philadelphia, 1993
Kaufman SC, Ferris FL 3rd, Seigel DG ym. Factors associated with visual outcome after photocoagulation for diabetic retinopathy. Diabetic Retinopathy Study Report #13. Invest Ophthalmol Vis Sci 1989;30:23-8 «PMID: 2912911»PubMed
Shimura M, Yasuda K, Nakazawa T ym. Visual dysfunction after panretinal photocoagulation in patients with severe diabetic retinopathy and good vision. Am J Ophthalmol 2005;140:8-15 «PMID: 15939392»PubMed
Lee CM, Olk RJ, Akduman L. Combined modified grid and panretinal photocoagulation for diffuse diabetic macular edema and proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmic Surg Lasers 2000;31:292-300 «PMID: 10928666»PubMed
Ferris FL 3rd, Podgor MJ, Davis MD. Macular edema in Diabetic Retinopathy Study patients. Diabetic Retinopathy Study Report Number 12. Ophthalmology 1987;94:754-60 «PMID: 3658347»PubMed
Gardner TW, Eller AW, Friberg TR. Reduction of severe macular edema in eyes with poor vision after panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1991;229:323-8 «PMID: 1916318»PubMed
Gaucher D, Fortunato P, LeCleire-Collet A ym. Spontaneous resolution of macular edema after panretinal photocoagulation in florid proliferative diabetic retinopathy. Retina 2009;29:1282-8 «PMID: 19629019»PubMed
Chew EY, Ferris FL 3rd, Csaky KG ym. The long-term effects of laser photocoagulation treatment in patients with diabetic retinopathy: the early treatment diabetic retinopathy follow-up study. Ophthalmology 2003;110:1683-9 «PMID: 13129862»PubMed
Lövestam-Adrian M, Agardh CD, Torffvit O ym. Type 1 diabetes patients with severe non-proliferative retinopathy may benefit from panretinal photocoagulation. Acta Ophthalmol Scand 2003;81:221-5 «PMID: 12780397»PubMed
Ferris F. Early photocoagulation in patients with either type I or type II diabetes. Trans Am Ophthalmol Soc 1996;94:505-37 «PMID: 8981711»PubMed
Shimura M, Yasuda K, Nakazawa T ym. Quantifying alterations of macular thickness before and after panretinal photocoagulation in patients with severe diabetic retinopathy and good vision. Ophthalmology 2003;110:2386-94 «PMID: 14644723»PubMed
Fong DS, Ferris FL 3rd, Davis MD ym. Causes of severe visual loss in the early treatment diabetic retinopathy study: ETDRS report no. 24. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Am J Ophthalmol 1999;127:137-41 «PMID: 10030553»PubMed
Hikichi T, Fujio N, Akiba J ym. Association between the short-term natural history of diabetic macular edema and the vitreomacular relationship in type II diabetes mellitus. Ophthalmology 1997;104:473-8 «PMID: 9082275»PubMed
Treatment techniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report Number 2. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1987;94:761-74 «PMID: 3658348»PubMed
Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. A randomized trial comparing intravitreal triamcinolone acetonide and focal/grid photocoagulation for diabetic macular edema. Ophthalmology 2008;115:1447-9, 1449.e1-10 «PMID: 18662829»PubMed
Barkmeier AJ, Nicholson BP, Akduman L. Effectiveness of laser photocoagulation in clinically significant macular edema with focal versus diffuse parafoveal thickening on optical coherence tomography. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2009;40:472-9 «PMID: 19772271»PubMed
Gardner TW, Antonetti DA, Barber AJ ym. Diabetic retinopathy: more than meets the eye. Surv Ophthalmol 2002;47 Suppl 2:S253-62 «PMID: 12507627»PubMed
Freyler H. [Laser therapy of diabetic maculopathy. A comparative study of the argon green laser and dye red laser]. Klin Monbl Augenheilkd 1990;197:176-81 «PMID: 2243481»PubMed.
Akduman L, Olk RJ. Diode laser (810 nm) versus argon green (514 nm) modified grid photocoagulation for diffuse diabetic macular edema. Ophthalmology 1997;104:1433-41 «PMID: 9307638»PubMed
Gupta V, Gupta A, Kaur R ym. Efficacy of various laser wavelengths in the treatment of clinically significant macular edema in diabetics. Ophthalmic Surg Lasers 2001;32:397-405 «PMID: 11563784»PubMed
Lövestam-Adrian M, Agardh E. Photocoagulation of diabetic macular oedema--complications and visual outcome. Acta Ophthalmol Scand 2000;78:667-71 «PMID: 11167229»PubMed
Fong DS, Segal PP, Myers F ym. Subretinal fibrosis in diabetic macular edema. ETDRS report 23. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Arch Ophthalmol 1997;115:873-7 «PMID: 9230827»PubMed
Schatz H, Madeira D, McDonald HR ym. Progressive enlargement of laser scars following grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema. Arch Ophthalmol 1991;109:1549-51 «PMID: 1755735»PubMed
Akduman L, Olk RJ. Subthreshold (invisible) modified grid diode laser photocoagulation in diffuse diabetic macular edema (DDME) Ophthalmic Surg Lasers 1999;30:706-14 «PMID: 10574491»PubMed
Bandello F, Polito A, Del Borrello M ym. "Light" versus "classic" laser treatment for clinically significant diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol 2005;89:864-70 «PMID: 15965168»PubMed
Laursen ML, Moeller F, Sander B ym. Subthreshold micropulse diode laser treatment in diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol 2004;88:1173-9 «PMID: 15317711»PubMed
Luttrull JK, Musch DC, Mainster MA. Subthreshold diode micropulse photocoagulation for the treatment of clinically significant diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol 2005;89:74-80 «PMID: 15615751»PubMed
Sivaprasad S, Sandhu R, Tandon A ym. Subthreshold micropulse diode laser photocoagulation for clinically significant diabetic macular oedema: a three-year follow up. Clin Experiment Ophthalmol 2007;35:640-4 «PMID: 17894684»PubMed
Figueira J, Khan J, Nunes S ym. Prospective randomised controlled trial comparing sub-threshold micropulse diode laser photocoagulation and conventional green laser for clinically significant diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol 2009;93:1341-4 «PMID: 19054831»PubMed
Lavinsky D, Cardillo JA, Melo LA Jr ym. Randomized clinical trial evaluating mETDRS versus normal or high-density micropulse photocoagulation for diabetic macular edema. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:4314-23 «PMID: 21345996»PubMed
Takatsuna Y, Yamamoto S, Nakamura Y ym. Long-term therapeutic efficacy of the subthreshold micropulse diode laser photocoagulation for diabetic macular edema. Jpn J Ophthalmol 2011;55:365-9 «PMID: 21647567»PubMed
Luttrull JK, Dorin G. Subthreshold diode micropulse laser photocoagulation (SDM) as invisible retinal phototherapy for diabetic macular edema: a review. Curr Diabetes Rev 2012;8:274-84 «PMID: 22587512»PubMed
Vujosevic S, Martini F, Convento E ym. Subthreshold laser therapy for diabetic macular edema: metabolic and safety issues. Curr Med Chem 2013;20:3267-71 «PMID: 23745552»PubMed
Gupta A, Gupta V, Thapar S ym. Lipid-lowering drug atorvastatin as an adjunct in the management of diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 2004;137:675-82 «PMID: 15059707»PubMed
Panagiotoglou TD, Ganotakis ES, Kymionis GD ym. Atorvastatin for diabetic macular edema in patients with diabetes mellitus and elevated serum cholesterol. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2010;41:316-22 «PMID: 20507015»PubMed
Kytö JP, Angerman S, Lumiste E ym. Intravitreal triamcinolone acetonide as an adjuvant therapy to panretinal photocoagulation for proliferative retinopathy with high risk characteristics in type 1 diabetes: case report with 22 weeks follow-up. Acta Ophthalmol Scand 2005;83:605-8 «PMID: 16188001»PubMed
Zacks DN, Johnson MW. Combined intravitreal injection of triamcinolone acetonide and panretinal photocoagulation for concomitant diabetic macular edema and proliferative diabetic retinopathy. Retina 2005;25:135-40 «PMID: 15689801»PubMed
Zein WM, Noureddin BN, Jurdi FA ym. Panretinal photocoagulation and intravitreal triamcinolone acetonide for the management of proliferative diabetic retinopathy with macular edema. Retina 2006;26:137-42 «PMID: 16467667»PubMed
Margolis R, Singh RP, Bhatnagar P ym. Intravitreal triamcinolone as adjunctive treatment to laser panretinal photocoagulation for concomitant proliferative diabetic retinopathy and clinically significant macular oedema. Acta Ophthalmol 2008;86:105-10 «PMID: 17608830»PubMed
Bressler SB, Qin H, Melia M ym. Exploratory analysis of the effect of intravitreal ranibizumab or triamcinolone on worsening of diabetic retinopathy in a randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol 2013;131:1033-40 «PMID: 23807371»PubMed
Campochiaro PA, Brown DM, Pearson A ym. Sustained delivery fluocinolone acetonide vitreous inserts provide benefit for at least 3 years in patients with diabetic macular edema. Ophthalmology 2012;119:2125-32 «PMID: 22727177»PubMed
Pearson PA, Comstock TL, Ip M ym. Fluocinolone acetonide intravitreal implant for diabetic macular edema: a 3-year multicenter, randomized, controlled clinical trial. Ophthalmology 2011;118:1580-7 «PMID: 21813090»PubMed
Callanan DG, Gupta S, Boyer DS ym. Dexamethasone intravitreal implant in combination with laser photocoagulation for the treatment of diffuse diabetic macular edema. Ophthalmology 2013;120:1843-51 «PMID: 23706947»PubMed
Jonas JB. Intravitreal triamcinolone acetonide for treatment of intraocular oedematous and neovascular diseases. Acta Ophthalmol Scand 2005;83:645-63 «PMID: 16396641»PubMed
Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net), Beck RW, Edwards AR ym. Three-year follow-up of a randomized trial comparing focal/grid photocoagulation and intravitreal triamcinolone for diabetic macular edema. Arch Ophthalmol 2009;127:245-51 «PMID: 19273785»PubMed
Jampol LM, Yannuzzi LA, Weinreb RN. Glaucoma and intravitreal steroids. Ophthalmology 2005;112:1325-6 «PMID: 16061091»PubMed
Cekiç O, Chang S, Tseng JJ ym. Cataract progression after intravitreal triamcinolone injection. Am J Ophthalmol 2005;139:993-8 «PMID: 15953428»PubMed
Rossetti L, Chaudhuri J, Dickersin K. Medical prophylaxis and treatment of cystoid macular edema after cataract surgery. The results of a meta-analysis. Ophthalmology 1998;105:397-405 «PMID: 9499767»PubMed
Zhang ZH, Liu HY, Hernandez-Da Mota SE ym. Vitrectomy with or without preoperative intravitreal bevacizumab for proliferative diabetic retinopathy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Ophthalmol 2013;156:106-115.e2 «PMID: 23791371»PubMed
Guthrie G, Hall AB, Dhalla K ym. Bevacizumab as an adjunct to vitreoretinal surgery for diabetic retinopathy in East Africa. Eye (Lond) 2013;27:1263-8 «PMID: 23949489»PubMed
Gandorfer A, Haritoglou C, Gass CA ym. Indocyanine green-assisted peeling of the internal limiting membrane may cause retinal damage. Am J Ophthalmol 2001;132:431-3 «PMID: 11530071»PubMed
Engelbrecht NE, Freeman J, Sternberg P Jr ym. Retinal pigment epithelial changes after macular hole surgery with indocyanine green-assisted internal limiting membrane peeling. Am J Ophthalmol 2002;133:89-94 «PMID: 11755843»PubMed
Ojamo M. Näkövammarekisterin vuosikirja 2004. Oy Tri-Offset Ab, 2006. ISSN 1236-5114. http://www.nkl.fi/ «http://www.nkl.fi/»1
Ojamo M. Näkövammarekisterin vuosikirja 2012. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Näkövammaisten Keskusliitto ry. Helsinki 2013. ISSN 1236-5114
Laatikainen L, Rudanko SL, Ojamo M. Diabeettinen retinopatia ja muuttuva näkövammaisuus: Näkövammarekisterin aineisto. Suom Lääkäril 2003;49-50:5085-9
Coyne KS, Margolis MK, Kennedy-Martin T ym. The impact of diabetic retinopathy: perspectives from patient focus groups. Fam Pract 2004;21:447-53 «PMID: 15249536»PubMed
Lamoureux EL, Hassell JB, Keeffe JE. The impact of diabetic retinopathy on participation in daily living. Arch Ophthalmol 2004;122:84-8 «PMID: 14718300»PubMed
Jones GC, Rovner BW, Crews JE ym. Effects of depressive symptoms on health behavior practices among older adults with vision loss. Rehabil Psychol 2009;54:164-72 «PMID: 19469606»PubMed
Robertson N, Burden ML, Burden AC. Psychological morbidity and problems of daily living in people with visual loss and diabetes: do they differ from people without diabetes? Diabet Med 2006;23:1110-6 «PMID: 16978376»PubMed
Horowitz A, Reinhardt JP, Boerner K. The effect of rehabilitation on depression among visually disabled older adults. Aging Ment Health 2005;9:563-70 «PMID: 16214704»PubMed
Hyvärinen L. Näkövammaisuus. Duodecim Lääkärin käsikirja 2009.
De Boer MR, Langelaan M, Jansonius NM ym. Evidence-based guidelines on the referral of visually impaired persons to low vision services. Eur J Ophthalmol 2005;15:400-6 «PMID: 15945011»PubMed
Stelmack JA, Tang XC, Reda DJ ym. Outcomes of the Veterans Affairs Low Vision Intervention Trial (LOVIT). Arch Ophthalmol 2008;126:608-17 «PMID: 18474769»PubMed
Nguyen NX, Weismann M, Trauzettel-Klosinski S. [Spectrum of ophthalmologic and social rehabilitation at the Tübinger Low-Vision Clinic : a retrospective analysis for 1999-2005]. Ophthalmologe 2008;105:563-9 «PMID: 18299841»PubMed
Margrain TH. Helping blind and partially sighted people to read: the effectiveness of low vision aids. Br J Ophthalmol 2000;84:919-21 «PMID: 10906105»PubMed
Hooper P, Jutai JW, Strong G ym. Age-related macular degeneration and low-vision rehabilitation: a systematic review. Can J Ophthalmol 2008;43:180-7 «PMID: 18347620»PubMed
Eklund K, Sjöstrand J, Dahlin-Ivanoff S. A randomized controlled trial of a health-promotion programme and its effect on ADL dependence and self-reported health problems for the elderly visually impaired. Scand J Occup Ther 2008;15:68-74 «PMID: 17852958»PubMed
Kuyk T, Liu L, Elliott JL ym. Health-related quality of life following blind rehabilitation. Qual Life Res 2008;17:497-507 «PMID: 18392688»PubMed
Lamoureux EL, Pallant JF, Pesudovs K ym. The effectiveness of low-vision rehabilitation on participation in daily living and quality of life. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007;48:1476-82 «PMID: 17389474»PubMed
Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2010.Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2010:31.ISSN-L 1236-2115.ISSN 1797-9897 (verkkojulkaisu.)ISBN 978-952-00-3089-6 (PDF)URN:ISBN:978-952-00-3089-6 http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3089-6. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki 2010
Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Elman MJ, Aiello LP ym. Randomized trial evaluating ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology 2010;117:1064-1077.e35 «PMID: 20427088»PubMed
Dillinger P, Mester U. Vitrectomy with removal of the internal limiting membrane in chronic diabetic macular oedema. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2004;242:630-7 «PMID: 15221304»PubMed
Duffy SW, Rohan TE, Altman DG. A method for combining matched and unmatched binary data. Application to randomized, controlled trials of photocoagulation in the treatment of diabetic retinopathy. Am J Epidemiol 1989;130:371-8 «PMID: 2750732»PubMed
Early vitrectomy for severe proliferative diabetic retinopathy in eyes with useful vision. Clinical application of results of a randomized trial--Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Report 4. The Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group. Ophthalmology 1988;95:1321-34 «PMID: 2465518»PubMed
Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy. Four-year results of a randomized trial: Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Report 5. Arch Ophthalmol 1990;108:958-64 «PMID: 2196036»PubMed
Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy. Two-year results of a randomized trial. Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study report 2. The Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group. Arch Ophthalmol 1985;103:1644-52 «PMID: 2865943»PubMed
Falck AA, Käär ML, Laatikainen LT. Prevalence and risk factors of retinopathy in children with diabetes. A population-based study on Finnish children. Acta Ophthalmol (Copenh) 1993;71:801-9 «PMID: 8154257»PubMed
Flynn HW Jr, Chew EY, Simons BD ym. Pars plana vitrectomy in the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study. ETDRS report number 17. The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1992;99:1351-7 «PMID: 1407968»PubMed
Gandorfer A, Messmer EM, Ulbig MW ym. Resolution of diabetic macular edema after surgical removal of the posterior hyaloid and the inner limiting membrane. Retina 2000;20:126-33 «PMID: 10783944»PubMed
Harbour JW, Smiddy WE, Flynn HW Jr ym. Vitrectomy for diabetic macular edema associated with a thickened and taut posterior hyaloid membrane. Am J Ophthalmol 1996;121:405-13 «PMID: 8604734»PubMed
Helbig H, Kellner U, Bornfeld N ym. [Vitrectomy in diabetic retinopathy: outcome, risk factors, complications]. Klin Monbl Augenheilkd 1998;212:339-42 «PMID: 9677573»PubMed
Henricsson M, Groop L, Heijl A. Progression of retinopathy is related to glycaemic control even in patients with mild diabetes mellitus. Acta Ophthalmol Scand 1996;74:528-32 «PMID: 9017035»PubMed
Hutchinson A, McIntosh A, Peters J ym. Effectiveness of screening and monitoring tests for diabetic retinopathy--a systematic review. Diabet Med 2000;17:495-506 «PMID: 10972578»PubMed
Ikeda T, Sato K, Katano T ym. Vitrectomy for cystoid macular oedema with attached posterior hyaloid membrane in patients with diabetes. Br J Ophthalmol 1999;83:12-4 «PMID: 10209427»PubMed
Javitt JC, Canner JK, Sommer A. Cost effectiveness of current approaches to the control of retinopathy in type I diabetics. Ophthalmology 1989;96:255-64 «PMID: 2495499»PubMed
Joannou J, Kalk WJ, Mahomed I ym. Screening for diabetic retinopathy in South Africa with 60 degrees retinal colour photography. J Intern Med 1996;239:43-7 «PMID: 8551199»PubMed
Jonas JB, Kreissig I, Söfker A ym. Intravitreal injection of triamcinolone for diffuse diabetic macular edema. Arch Ophthalmol 2003;121:57-61 «PMID: 12523885»PubMed
Kernell A, Dedorsson I, Johansson B ym. Prevalence of diabetic retinopathy in children and adolescents with IDDM. A population-based multicentre study. Diabetologia 1997;40:307-10 «PMID: 9084969»PubMed
Kimura T, Kiryu J, Nishiwaki H ym. Efficacy of surgical removal of the internal limiting membrane in diabetic cystoid macular edema. Retina 2005;25:454-61 «PMID: 15933592»PubMed
Klein R, Klein BE, Moss SE ym. (b) The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy: XVII. The 14-year incidence and progression of diabetic retinopathy and associated risk factors in type 1 diabetes. Ophthalmology 1998;105:1801-15 «PMID: 9787347»PubMed
Kohner EM, Stratton IM, Aldington SJ ym. Microaneurysms in the development of diabetic retinopathy (UKPDS 42). UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetologia 1999;42:1107-12 «PMID: 10447523»PubMed
Krepler K, Wagner J, Sacu S ym. The effect of intravitreal triamcinolone on diabetic macular oedema. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005;243:478-81 «PMID: 15586288»PubMed
Laatikainen L, Summanen P. Long-term visual results of vitreous surgery in diabetic eye disease. Acta Ophthalmol (Copenh) 1989;67:21-9 «PMID: 2773636»PubMed
Lewis H, Abrams GW, Blumenkranz MS ym. Vitrectomy for diabetic macular traction and edema associated with posterior hyaloidal traction. Ophthalmology 1992;99:753-9 «PMID: 1594222»PubMed
Machemer R, Blankenship G. Vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy associated with vitreous hemorrhage. Ophthalmology 1981;88:643-6 «PMID: 7267032»PubMed
Mandelcorn MS, Blankenship G, Machemer R. Pars plana vitrectomy for the management of sever diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol 1976;81:561-70 «PMID: 1275033»PubMed
Massin P, Audren F, Haouchine B ym. Intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic diffuse macular edema: preliminary results of a prospective controlled trial. Ophthalmology 2004;111:218-24; discussion 224-5 «PMID: 15019365»PubMed
Massin P, Bandello F, Garweg JG ym. Safety and efficacy of ranibizumab in diabetic macular edema (RESOLVE Study): a 12-month, randomized, controlled, double-masked, multicenter phase II study. Diabetes Care 2010;33:2399-405 «PMID: 20980427»PubMed
Michaelides M, Kaines A, Hamilton RD ym. A prospective randomized trial of intravitreal bevacizumab or laser therapy in the management of diabetic macular edema (BOLT study) 12-month data: report 2. Ophthalmology 2010;117:1078-1086.e2 «PMID: 20416952»PubMed
Moss SE, Meuer SM, Klein R ym. Are seven standard photographic fields necessary for classification of diabetic retinopathy? Invest Ophthalmol Vis Sci 1989;30:823-8 «PMID: 2656572»PubMed
Murgatroyd H, Ellingford A, Cox A ym. Effect of mydriasis and different field strategies on digital image screening of diabetic eye disease. Br J Ophthalmol 2004;88:920-4 «PMID: 15205238»PubMed
Nguyen QD, Shah SM, Khwaja AA ym. Two-year outcomes of the ranibizumab for edema of the mAcula in diabetes (READ-2) study. Ophthalmology 2010;117:2146-51 «PMID: 20855114»PubMed
Otani T, Kishi S. A controlled study of vitrectomy for diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 2002;134:214-9 «PMID: 12140028»PubMed
Pajunpää H. Diabeettisen retinopatian valokuvaseulonnan kustannukset ja hyödyt sekä näkövammaisten elämänlaatu ja kuolleisuus (väitöskirja). Acta Univ Oulu D 522, 1999
Pendergast SD, Hassan TS, Williams GA ym. Vitrectomy for diffuse diabetic macular edema associated with a taut premacular posterior hyaloid. Am J Ophthalmol 2000;130:178-86 «PMID: 11004291»PubMed
Photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy: a randomised controlled clinical trial using the xenon-arc. Diabetologia 1984;26:109-15 «PMID: 6201409»PubMed
Pugh JA, Jacobson JM, Van Heuven WA ym. Screening for diabetic retinopathy. The wide-angle retinal camera. Diabetes Care 1993;16:889-95 «PMID: 8100761»PubMed
Recchia FM, Ruby AJ, Carvalho Recchia CA. Pars plana vitrectomy with removal of the internal limiting membrane in the treatment of persistent diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 2005;139:447-54 «PMID: 15767052»PubMed
Savolainen EA, Lee QP. Diabetic retinopathy - need and demand for photocoagulation and its cost-effectiveness: evaluation based on services in the United Kingdom. Diabetologia 1982;23:138-40 «PMID: 6813169»PubMed
Scott IU, Danis RP, Bressler SB ym. Effect of focal/grid photocoagulation on visual acuity and retinal thickening in eyes with non-center-involved diabetic macular edema. Retina 2009;29:613-7 «PMID: 19373126»PubMed
Sutter FK, Simpson JM, Gillies MC. Intravitreal triamcinolone for diabetic macular edema that persists after laser treatment: three-month efficacy and safety results of a prospective, randomized, double-masked, placebo-controlled clinical trial. Ophthalmology 2004;111:2044-9 «PMID: 15522370»PubMed
Thomas D, Bunce C, Moorman C ym. A randomised controlled feasibility trial of vitrectomy versus laser for diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol 2005;89:81-6 «PMID: 15615752»PubMed
Tolentino FI, Freeman HM, Tolentino FL. Closed vitrectomy in the management of diabetic traction retinal detachment. Ophthalmology 1980;87:1078-89 «PMID: 7243203»PubMed
Two-year course of visual acuity in severe proliferative diabetic retinopathy with conventional management. Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS) report #1. Ophthalmology 1985;92:492-502 «PMID: 4000644»PubMed
Virgili G, Parravano M, Menchini F ym. Antiangiogenic therapy with anti-vascular endothelial growth factor modalities for diabetic macular oedema. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD007419 «PMID: 23235642»PubMed
Artikkelin tunnus: hoi50043 ( 050.043)
Anti-VEGF diabeettisen makulaturvotuksen hoidossa
Diabeettisen makulaturvotuksen paikallinen valopolttohoito
Intravitreaalinen kortisoni makulaturvotuksen hoitona
Laaja kuvakenttä ja verkkokalvon uudissuonimuutokset
Lasiaisleikkaus makulaturvotuksen hoitona
Lasiaisleikkaus makulaturvotuksen hoitona, vaikka ei ole todettu makulaan kohdistuvaa vetoa tai paksua ja jäykkää lasiaiskalvoa
Lasiaisverkkokalvoleikkaus proliferatiivisen diabeettisen retinopatian aiheuttaman lasiaisverenvuodon tai verkkokalvon vetoirtauman hoitona
Mustuaisten laajentaminen ja seulontakuvan laatu
Ns. varhainen lasiaisverkkokalvoleikkaus vaikean proliferatiivisen diabeettisen retinopatian hoidossa tyypin 1 diabeetikoilla
Retinopatiaseulonnan kustannus-hyötysuhde
Silmänpohjamuutosten eteneminen tyypin 2 diabeteksessa
Silmänpohjan valokuvaus vai oftalmoskopia
Tyypin 1 diabetesta sairastavat lapset ja retinopatia
Tyypin 2 diabeetikoiden retinopatiamuutokset diagnoosivaiheessa
Vaikean taustaretinopatian ja varhaisen proliferatiivisen retinopatian laserhoito
Valopolttohoito vaikeassa ei-proliferatiivisessa ja proliferatiivisessa retinopatiassa
Verenpaineen merkitys diabeettisen retinopatian ilmaantumiselle ja etenemiselle
Diabeettinen retinopatia, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot
Diabeettisen retinopatian patogeneesi
Diabetesta sairastavien potilaiden silmänpohjaseulonnan laatumittari
Ei-proliferatiivisen retinopatian eli ns. taustaretinopatian vaikeusaste ja proliferatiivisen retinopatian kehittyminen
Murrosikä ja retinopatiamuutokset
Näönkuntoutus diabeettisessa retinopatiassa
Obesiteetti ja diabeettinen retinopatia tyypin 1 diabeetikolla
Obesiteetti ja retinopatia tyypin 2 diabeetikolla
Optinen koherenssitomografia (OCT) ja fluoreseiiniangiografia (FAG) diabeettisen retinopatian tutkimuksina
Proliferatiivisen retinopatian riskilaskuri
Silmänpohjan kamerat, kuvaaminen ja kuvien arkistointi
Silmänpohjavalokuvauksen edut
Skannaava laserkuvantaminen (SLO) ja diabeettisen retinopatian seulonta
Silmänpohjan neljännekset
Diabetes, taustaretinopatia, potilas 1, oikea silmä
Diabetes, taustaretinopatia, potilas 1, vasen silmä
Diabetes, taustaretinopatia, makulopatia - epäily makulaturvotuksesta, potilas 2, oikea silmä
Diabetes, taustaretinopatia, makulopatia - epäily makulaturvotuksesta, potilas 2, vasen silmä
Diabetes, taustaretinopatia, makulaturvotus, potilas 3, oikea silmä
Diabetes, taustaretinopatia, potilas 3, vasen silmä
Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 4, oikea silmä
Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 4, vasen silmä
Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, potilas 8, oikea silmä
Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, potilas 8, vasen silmä
Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 9, vasen silmä
Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 10, oikea silmä
Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 10, vasen silmä
Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 11, oikea silmä
Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 11, vasen silmä
Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 12, oikea silmä
Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 12, vasen silmä
Diabetes, vaikea taustaretinopatia, potilas 5, oikea silmä
Diabetes, vaikea taustaretinopatia, potilas 5, vasen silmä
Diabetes, vaikea taustaretinopatia, makulaturvotus, potilas 6, vasen silmä
Diabetes, vaikea taustaretinopatia, makulaturvotus, potilas 7, oikea silmä
Diabetes, vaikea taustaretinopatia, makulaturvotus, potilas 7, vasen silmä
Tarkan näkemisen alue
Taustaretinopatian eteneminen vaikeaksi proliferatiiviseksi retinopatiaksi
Diabeetikon silmänpohjien säännöllinen seuranta
Diabetes, 45 asteen kentän ulkopuolelle jäänyt uudissuoni
Diabetes, vaikea taustaretinopatia hajalaserhoidon jälkeen, potilas 5, oikea silmä
Diabetes, vaikea taustaretinopatia ja makulaturvotuksen paikallinen laserhoito seurannassa, potilas 6, vasen silmä
Diabetes, taustaretinopatia ja makulaturvotus hävinnyt (itsestään) seurannassa, potilas 3, oikea silmä
Diabetes, vaikea taustaretinopatia ja makulopatia laserhoidon jälkeen, potilas 7
Diabeettisen retinopatian seulonnan ajoitus
Retinopatian luokittelu seulonnassa
Retinopatian tarkka luokittelu silmätautien erikoislääkäreiden käyttöön
Makulaturvotuksen vaikeusasteen luokittelu