Source: https://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=tm&Datum=2013-7&Sort=6&nr=13203&linked=urt
Timestamp: 2020-01-26 18:58:46
Document Index: 304876873

Matched Legal Cases: ['Art 3', 'Art 2', '§ 170', '§ 153', '§ 96', 'Art 1', '§ 96', '§ 96', '§ 54', '§ 163', '§ 59', '§ 59', '§ 189', '§ 226', '§ 162', '§ 59', '§ 31', '§ 2', '§ 3', '§ 3', '§ 3', '§ 2', 'Art 22', 'Art 20', '§ 173', 'Art 1', '§ 177', '§ 6', 'Art 1', 'Art 1', '§ 173', 'Art 2', 'Art 20', '§ 75', '§ 59', '§ 59', '§ 48', '§ 59', '§ 59', '§ 39', '§ 173', '§ 2', '§ 24', '§ 11', '§ 59', '§ 33', '§ 239', '§ 59', '§ 59', '§ 59', '§ 48', '§ 59', '§ 59', '§ 59', '§ 59', '§ 59']

Verknüpftes Dokument, siehe auch: Urteil des 1. Senats vom 2.7.2013 - B 1 KR 24/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 2.7.2013 - B 1 KR 25/12 R -, Presse-Vorbericht Nr. 34/13 vom 26.6.2013, Presse-Mitteilung Nr. 34/13 vom 3.7.2013
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 2.7.2013, B 1 KR 23/12 R
ECLI:DE:BSG:2013:020713UB1KR2312R0
Krankenversicherung - Aufstockungsversicherung mit Mehrleistungsanspruch bei Vereinbarung zusätzlicher Leistungen - Prämienerhöhung durch Satzungsänderung - Prämienbemessung nach Altersgruppe und Einkommensklasse - Verfassungsmäßigkeit
Die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See darf in ihrer Satzung die Finanzierung der Mehrleistungen Chefarztbehandlung und Zweibettzimmer durch alters- und einkommensabhängige Monatsprämien regeln.
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 24. November 2011 wird zurückgewiesen.
Der 1955 geborene, bei der beklagten Krankenkasse (KK) freiwillig versicherte Kläger bezog ab 1.4.2006 Anpassungsgeld (APG) für Arbeitnehmer im Steinkohlenbergbau. Er erhält seit 1.12.2010 Knappschaftsausgleichsleistung (KAL). Seine Krankenversicherung (KV) umfasste seit 1981 bis zur Kündigung zum 31.8.2011 satzungsgemäß Anspruch auf zusätzliche Leistungen (Chefarztbehandlung und Zweibettzimmer). Die Beklagte zog die hierfür vorgesehenen Beiträge bis Ende 2008 mit dem Gesamtsozialversicherungsbeitrag ein. Sie beliefen sich für Aktive (Beschäftigte, APG-Bezieher ohne Rentenbezug, freiwillig versicherte Rentner) auf 1,4 vH der für die KV beitragspflichtigen Einnahmen, zuletzt monatlich maximal 50,40 Euro. Das Bundesamt für Wirtschaft und Ausfuhrkontrolle (BAFA) leistete APG-Beziehern hierzu bis zum Jahresende 2008 einen Beitragszuschuss bis zu 50 % gemäß den Richtlinien über die Gewährung von APG an Arbeitnehmer des Steinkohlenbergbaus vom 25.10.2005. Die Beklagte informierte im November 2008 die Mehrleistungsberechtigten darüber, dass sie in ihrer Satzung aufgrund der gesetzlichen Änderung der Einziehung des Gesamtsozialversicherungsbeitrags zum Jahresanfang 2009 die Finanzierung des Mehrleistungsanspruchs umstelle. Sie habe für Aktive einkommensunabhängige Prämien in altersabhängigen Stufen konzipiert. Die Satzung sehe einkommensabhängige Monatsprämien nur noch für Passive vor (Rentner, Rentenantragsteller und Versicherte ab Vollendung des 65. Lebensjahres). Die Beklagte forderte vom Kläger für den Mehrleistungsanspruch ab 1.2.2009 eine altersabhängige monatliche Prämie in Höhe von 31,40 Euro (Bescheid vom 28.1.2009, Widerspruchsbescheid vom 19.11.2009, aufgehoben für den Monat Januar 2009). Sie setzte die Monatsprämien während des Berufungsverfahrens des sich anschließenden Rechtsstreits einkommensabhängig neu fest (wegen Rentenantragstellung vom 12.10.2010 ab 1.11.2010 auf 146,87 Euro, Bescheid vom 19.10.2010, aufgehoben für den Monat Oktober 2010; wegen KAL-Empfangs ab 1.12.2010 auf 124,37 Euro, Bescheid vom 23.11.2010; wegen Prämienerhöhung kraft Satzung ab Februar 2011 auf 145,51 Euro, Bescheid vom 7.1.2011, aufgehoben für Januar 2011). Klage (SG-Urteil vom 8.7.2010) und Berufung des Klägers sind ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat zur Begründung ua ausgeführt, die Beklagte habe die Prämien anpassen dürfen, ohne Grundrechte des Klägers zu verletzen. Sie habe die wesentlichen Änderungen in den rechtlichen und tatsächlichen Verhältnissen mit Blick auf die Neugestaltung der Finanzierung der Mehrleistungsversicherung rechtmäßig berücksichtigt (Urteil vom 24.11.2011).
Mit seiner Revision rügt der Kläger eine Verletzung des Art 3 Abs 1 und des Art 2 Abs 1 GG iVm dem Grundsatz des Vertrauensschutzes.
die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 24. November 2011 und des Sozialgerichts Gelsenkirchen vom 8. Juli 2010 sowie den Bescheid der Beklagten vom 28. Januar 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. November 2009 sowie die weiteren Bescheide vom 19. Oktober 2010, 23. November 2010 und 7. Januar 2011 aufzuheben,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 24. November 2011 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.
Die zulässige Revision des Klägers ist unbegründet (§ 170 Abs 1 S 1 SGG). Das LSG hat zu Recht die Berufung des Klägers gegen das die Klage gegen die Erstfestsetzung der Prämien abweisende Urteil des SG zurückgewiesen und die weitergehende Klage gegen die folgenden Ersetzungen der Prämienfestsetzung abgewiesen, die Gegenstand des Berufungsverfahrens geworden sind (§ 153 Abs 1 iVm § 96 Abs 1 SGG idF durch Art 1 Nr 16 Gesetz zur Änderung des Sozialgerichtsgesetzes und des Arbeitsgerichtsgesetzes vom 26.3.2008, BGBl I 444, mWv 1.4.2008; vgl dazu zB Behrend in Hennig, SGG, Stand 1.5.2013, § 96 RdNr 49; zur neuen Regelungskonzeption Hauck, jurisPR-SozR 17/2008 Anm 4, Teil I, unter 5c; vgl auch Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 96 RdNr 4a, 7,11 mwN). Die statthafte und zulässige isolierte Anfechtungsklage (§ 54 Abs 1 S 1 Alt 1 SGG) ist unbegründet, denn die angefochtenen Prämienbescheide der Beklagten sind rechtmäßig. Das gilt sowohl für die Erstfestsetzung (Bescheid vom 28.1.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.11.2009 für die Zeit ab 1.2.2009; dazu 1.) als auch die nachfolgenden Ersetzungen der Prämienfestsetzungen (Bescheid vom 19.10.2010 für die Zeit ab 1.11.2010, Bescheid vom 23.11.2010 für die Zeit ab 1.12.2010 und Bescheid vom 7.1.2011 für die Zeit ab 1.2.2011; dazu 2.). Der erkennende Senat stützt sich hierbei auf die unangegriffenen, ihn bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG).
1. Die Beklagte setzte gegenüber dem Kläger rechtmäßig durch Verwaltungsakt die zu zahlenden Monatsprämien ab Februar 2009 für seine satzungsmäßigen Mehrleistungsansprüche fest. Sie war hierzu wirksam kraft Satzung ermächtigt (dazu a), die auf Gesetzesrecht fußt (dazu b) sowie formell (dazu c) und materiell rechtmäßig ist, insbesondere weil ihre Ermächtigungsgrundlage mit Verfassungsrecht in Einklang steht (dazu d). Die Festsetzung war auch im Übrigen formell (dazu e) und materiell rechtmäßig (dazu f).
a) Rechtsgrundlage der ersten Festsetzung einer Monatsprämie für den Mehrleistungsanspruch des Klägers (§ 59 Abs 1 iVm Abs 2 "Satzung 2009", Satzung der Beklagten in der ab 1.1.2009 geltenden Fassung des 15. Satzungsnachtrags) ist § 59 Abs 5 Satzung 2009. Danach hat das Mitglied für den Leistungsanspruch nach Abs 1 iVm Abs 2 vom 1.1.2009 an eine monatliche Prämie zu entrichten. Bei Mitgliedern, die jeweils noch nicht das 65. Lebensjahr vollendet haben, ist die Höhe der Prämie abhängig von der Zugehörigkeit zu der jeweiligen Altersgruppe nach der Anl 10. Bei pflicht- und freiwillig versicherten Rentnern, Rentenantragstellern nach § 189 SGB V sowie Mitgliedern ab Vollendung des 65. Lebensjahres richten sich die Prämien nach den in der Anl 11 festgelegten Einkommensklassen. Für die Feststellung des maßgeblichen Einkommens finden die §§ 226 ff, 237 und 240 SGB V Anwendung. Die Prämie ändert sich entsprechend der jeweils aktuellen Prämientabelle nach S 2 ab dem Ersten des Monats, der dem Monat folgt, in dem das Mitglied ein Lebensjahr vollendet, das es einer anderen Altersgruppe zuordnet, oder in dem wegen Einkommensveränderungen ein Wechsel in der Einkommensgruppe vorliegt. Die Prämie wird am 15. des Monats fällig, der dem Monat folgt, für den sie zu zahlen ist. Die Prämienkalkulation wird im Rahmen der Haushaltsplanungen durch die Aufsichtsbehörde für das folgende Kalenderjahr geprüft. Soweit sich die Notwendigkeit ergibt, werden die Prämien zu Beginn des folgenden Kalenderjahres neu festgesetzt.
Die Satzungsbestimmungen der Beklagten unterliegen revisionsgerichtlicher Kontrolle (§ 162 SGG). Die Regelung des § 59 Abs 5 Satzung 2009 bestimmt nicht allein die Berechnung der Höhe der Monatsprämien für die Mehrleistungsversicherung. Sie ermächtigt zugleich nach ihrem Sinngehalt und System die Beklagte dazu, für jedes Mitglied mit Mehrleistungsanspruch die Prämie durch Verwaltungsakt (§ 31 SGB X) mit Dauerwirkung festzusetzen. Der Wortlaut lässt ein solches Normverständnis zu.
Schon die ursprüngliche Regelung in § 2 Abs 1 und § 3 KnVAusbauV (idF vom 19.5.1941, RGBl I 287) sah je nach dem Kreis der Begünstigten unterschiedliche Finanzierungsbestimmungen vor. Die KnVAusbauV legte selbst den Beitrag für die KV der Arbeiter fest (§ 3 Abs 1 KnVAusbauV), während sie dem "Leiter der Reichsknappschaft" die Befugnis übertrug, den Beitrag für die KV der Angestellten festzusetzen (§ 3 Abs 2 KnVAusbauV). Der Gesetzgeber änderte dieses Grundprinzip nicht, als er die übrigen Bestimmungen der KnVAusbauV aufhob und es nur noch bei der Regelung des § 2 Abs 1 KnVAusbauV beließ (vgl Art 22 Nr 1 HBegleitG 1984). Er wollte hiermit lediglich die Finanzierung der knappschaftlichen KV der Rentner an die Finanzierung der KV der Rentner anpassen und hob hierzu alle Bestimmungen auf, die bisher für die knappschaftliche KV der Rentner galten. Er wollte zugleich aber die Befugnis für die Bundesknappschaft erhalten, durch Satzungsbestimmungen Mehrleistungen zu gewähren (vgl Entwurf eines Gesetzes der Bundesregierung über Maßnahmen zur Entlastung der öffentlichen Haushalte und zur Stabilisierung der Finanzentwicklung in der Rentenversicherung sowie über die Verlängerung der Investitionshilfeabgabe, BT-Drucks 10/335 S 61 und S 90, zu Art 20). Auch die Schließung der Mehrleistungsversicherung für neue Versicherte ab 1.4.2007 änderte das aufgezeigte Grundprinzip nicht. Sie trug lediglich der Öffnung der Beklagten für alle in der GKV Versicherungspflichtigen und -berechtigten Rechnung (§ 173 Abs 2 S 1 Nr 4a SGB V, eingefügt durch Art 1 Nr 133 Buchst a DBuchst aa GKV-WSG, Abschaffung des § 177 SGB V und des § 6 Abs 5 SGB V durch Art 1 Nr 136 und Art 1 Nr 3 Buchst d GKV-WSG, mWv 1.4.2007). Sie schaffte die besonderen satzungsrechtlichen Gestaltungsmöglichkeiten der Beklagten mit Wirkung für die Zukunft ab, um ungerechtfertigte Wettbewerbsvorteile für sie bei den Gestaltungsleistungen zu vermeiden (vgl Entwurf eines Gesetzes der Fraktionen der CDU/CSU und SPD zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-WSG -, BT-Drucks 16/3100 S 157, zu Nr 133, zu Buchst b).
bb) Sowohl die Schließung des Mehrleistungssystems der Beklagten für neue Versicherte zum 1.4.2007 (vgl § 173 Abs 2a SGB V; dazu aaa) als auch die Umstellung auf ein Prämiensystem, das zwischen Aktiven und Passiven differenziert (dazu bbb), verstößt nicht gegen verfassungsrechtlichen Vertrauensschutz, abgeleitet aus dem Rechtsstaatsprinzip in Verbindung mit den betroffenen Grundrechten (vgl dazu Hauck in Deutsches Anwaltsinstitut, 25. Jahresarbeitstagung Sozialrecht, 2013, Vertrauensschutz in der Rechtsprechung im sozialrechtlichen Beitrags- und Leistungsrecht, unter II. 1. b) aa) bei Fn 6), hier Art 2 Abs 1 iVm Art 20 Abs 3 GG. Der Kläger kann sich gegenüber der Beklagten dagegen schon im Ansatz nicht auf Vertrauensschutz wegen Wegfalls der Zuschüsse zu den Beiträgen von APG-Empfängern durch das BAFA berufen (dazu ccc).
ccc) Der Wegfall der Zuschüsse zu den Beiträgen von APG-Empfängern durch das BAFA berührt nicht das Rechtsverhältnis des Klägers zur Beklagten. Er beruht ausschließlich darauf, dass das BAFA die Zuschüsse lediglich für Beiträge zur GKV gewähren darf (vgl Anm 4.2 Richtlinien über die Gewährung von APG an Arbeitnehmer des Steinkohlenbergbaus vom 25.10.2005, BAnz 2005 Nr 218 S 16032 vom 18.11.2005; ebenso die nachfolgende Fassung vom 12.12.2008, BAnz 2008 Nr 196 S 4697 vom 24.12.2008, mWv 1.1.2009). Die Zuschüsse sind kein Bestandteil der Mehrleistungsfinanzierung, die die Beklagte regelte. Es bedarf dementsprechend keiner Beiladung (§ 75 SGG) des BAFA.
f) Die Prämienfestsetzung für 2009 gegenüber dem Kläger war auch materiell rechtmäßig. Der Kläger war iS des § 59 Satzung 2009 mehrleistungsberechtigt. Die Beklagte qualifizierte ihn zutreffend als "aktiven" APG-Empfänger und berechnete ab 1.2.2009 in Einklang mit den Satzungsbestimmungen altersgruppenabhängig (Altersgruppe 50 bis 54 Jahre) zutreffend eine monatliche Prämie in Höhe von 31,40 Euro.
2. Die Beklagte änderte die festgesetzte Prämienhöhe rechtmäßig mit Wirkung für die Zukunft im Jahr 2010 (wegen Rentenantragstellung vom 12.10.2010 ab 1.11.2010 auf 146,87 Euro, Bescheid vom 19.10.2010, aufgehoben für den Monat Oktober 2010; wegen KAL-Empfangs ab 1.12.2010 auf 124,37 Euro, Bescheid vom 23.11.2010; dazu a) und im Jahr 2011 (wegen Prämienerhöhung kraft Satzung ab Februar 2011 auf 145,51 Euro, Bescheid vom 7.1.2011, aufgehoben für Januar 2011, dazu b).
a) Rechtsgrundlage der Änderungen zum 1.11. und 1.12.2010 ist § 59 Abs 5 Satzung 2009 iVm § 48 Abs 1 S 1 SGB X. Danach ist der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt. § 59 Abs 5 S 1 Satzung 2009 ändert diese Regelung dahingehend, dass eine Änderung nur von (Kalender-)Monatsprämien mit Wirkung für die Zukunft erfolgen kann. Denn die Satzung 2009 sieht lediglich Monatsprämien vor. In diesem Sinne ermächtigt § 59 Abs 5 S 5 Satzung 2009 die Beklagte dazu, ab dem Ersten des Monats, der dem Monat folgt, in dem für das Mitglied eine Änderung eingetreten ist, die Prämie neu festzusetzen. Ausgeschlossen - und damit rechtswidrig - ist eine Änderung der Prämienfestsetzung im laufenden Kalendermonat. Die Satzungsregelung bewirkt nicht, dass sich die Prämienhöhe ohne weiteren Vollzugsakt von selbst ändert. Wie bereits oben dargelegt sind die Monatsprämien vielmehr durch Verwaltungsakt mit Dauerwirkung festzusetzen. Das gilt auch bei einer Änderung der Verhältnisse, soweit sich der Verwaltungsakt nicht erledigt (vgl § 39 Abs 2 SGB X).
Die Satzungsregelung 2009 beruht - wie oben ausgeführt - auf § 173 Abs 2a SGB V iVm § 2 Abs 1 S 2 KnVAusbauV und ist formell und materiell rechtmäßig. Die Änderungen der Festsetzungen der Monatsprämien zum 1.11. und 1.12.2010 erfolgten auch im Übrigen formell und materiell rechtmäßig. Die Änderungen ergaben sich aufgrund der tatsächlichen Angaben des Klägers zu seinem Alter, Rentenantrag und Einkommen, von denen die Beklagte nicht zu seinen Ungunsten abwich. Eine weitere Anhörung war hierzu entbehrlich (§ 24 Abs 2 Nr 3 SGB X; zu einkommensabhängigen Leistungen nach Nr 5 vgl BSGE 112, 85 = SozR 4-4200 § 11 Nr 55, RdNr 8). Der Kläger war ab 1.11.2010 als Rentenantragsteller einkommensabhängig der Einkommensgruppe von 2500 Euro bis 2999,99 Euro mit einer Prämie von 146,87 Euro zuzuordnen (§ 59 Abs 5 iVm Anl 11 Satzung 2009). Aufgrund des KAL-Bezugs (vgl § 33 Abs 5 iVm § 239 SGB VI) setzte die Beklagte für ihn ab 1.12.2010 die Monatsprämie rechtmäßig auf 124,37 Euro (Einkommensgruppe von 2000 Euro bis 2499,99 Euro) fest (§ 59 Abs 5 iVm Anl 11 Satzung 2009).
b) Rechtsgrundlage der Änderung zum 1.2.2011 ist § 59 Abs 5 nebst Anl 11 Satzung 2011 iVm § 59 Abs 5a Satzung 2011 (Satzung der Beklagten in der ab 1.1.2011 geltenden Fassung des 29. Satzungsnachtrags) und § 48 Abs 1 S 1 SGB X. Nach § 59 Abs 5a Satzung 2011 erhöht sich die vom Mitglied nach Abs 5 monatlich zu zahlende Prämie ab dem 1.1.2011 für jeden nach Abs 3 S 3 anspruchsberechtigten Angehörigen um den Betrag, der zu entrichten wäre, wenn dieser als Mitglied eine Prämie nach Abs 5 S 2 und 3 zu entrichten hätte. Auf die anspruchsberechtigten Angehörigen nach Abs 3 S 3 findet Abs 5 analoge Anwendung. Endet die Anspruchsberechtigung eines Angehörigen durch Erklärung nach Abs 4 S 2 Buchst e), entfällt die Pflicht zur Prämienzahlung.
Die Regelung des § 59 Abs 5 nebst Anl 11 und des § 59 Abs 5a Satzung 2011 ist auch materiell rechtmäßig. Sie trug der Prämienkalkulation im Rahmen der Haushaltsplanung Rechnung. Die Prämienkalkulation erfolgte unter Berücksichtigung der Hinzuziehung versicherungsmathematischen Sachverstandes. Sie sah nunmehr - sachlich vertretbar - einen Prämienzuschlag für begünstigte Angehörige (sog Differenzleistungsberechtigte) vor, um einer Finanzierungslücke vorzubeugen.
Die Satzungsregelung des § 59 Abs 5a Satzung 2011 bewirkt nicht, dass sich die Prämienhöhe ohne weiteren Vollzugsakt von selbst ändert. Entsprechend den Ausführungen oben sind die Monatsprämien vielmehr durch Verwaltungsakt mit Dauerwirkung festzusetzen. Das gilt auch bei der Änderung der Verhältnisse zum 1.1.2011. Die Beklagte setzte dementsprechend wegen der Prämienerhöhung kraft Satzung die Monatsprämie für den Kläger ab Februar 2011 auf 145,51 Euro (Einkommensgruppe von 2000 Euro bis 2499,99 Euro) fest (§ 59 Abs 5 und Abs 5a iVm Anl 11 Satzung 2011).