Source: http://dedocz.com/doc/694246/allgemeine-versicherungs
Timestamp: 2016-10-28 04:47:03
Document Index: 49305763

Matched Legal Cases: ['Art. 10', 'Art. 11', 'Art. 12', 'Art. 13', 'Art. 14', 'Art. 15', 'Art. 16', 'Art. 17', 'Art. 18', 'Art. 18', 'Art. 19', 'Art. 22', 'Art. 23', 'Art. 20', 'Art. 41', 'Art. 62', 'Art. 99', 'Art. 9', 'Art. 6', 'Art. 7', 'Art. 7', 'Art. 9', 'Art. 10', 'Art. 11', 'Art. 9', 'Art. 41', 'Art. 62', 'Art. 99', 'Art. 2', 'Art. 7', 'Art. 12', 'Art. 5', 'Art. 7', 'Art. 6', 'Art. 11', 'Art. 12', 'Art. 13', 'Art. 14', 'Art. 12', 'Art. 15', 'Art. 33', 'Art. 16', 'Art. 33', 'Art. 18', 'Art. 8', 'Art. 9', 'Art. 10', 'Art. 11', 'Art. 12']

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Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die - SwicaBildungpdf1 683 KB
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Telefon 033 439 40 20
Telefax 033 439 40 29
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Ausgabe 01.01.2015
Versicherungen nach Krankenversicherungsgesetz KVG
AVB Versicherungen nach KVG
Allgemeine Bestimmungen ........................................................................................................4
Beginn und Ende der Versicherung ..........................................................................................4
Leistungen.....................................................................................................................................5
Pr&auml;mien und Kostenbeteiligungen............................................................................................5
Rechte und Pflichten...................................................................................................................6
Schlussbestimmungen.................................................................................................................6
• Hausarztmodell Casa
Allgemeine Bestimmungen ........................................................................................................7
Beginn und Ende der Versicherung ..........................................................................................7
Leistungen.....................................................................................................................................8
Rechte und Pflichten...................................................................................................................8
Schlussbestimmungen.................................................................................................................8
• Hausarztmodelle beodocs und igomed
Allgemeine Bestimmungen ........................................................................................................9
Beginn und Ende der Versicherung ..........................................................................................9
Leistungen...................................................................................................................................10
Rechte und Pflichten.................................................................................................................10
Schlussbestimmungen...............................................................................................................10
• Telemedizinisches Modell Sanmed24
Allgemeine Bestimmungen ......................................................................................................11
Beginn und Ende der Versicherung ........................................................................................11
Leistungen...................................................................................................................................11
Pr&auml;mien und Kostenbeteiligungen..........................................................................................12
Rechte und Pflichten.................................................................................................................12
Schlussbestimmungen...............................................................................................................12
• Freiwillige Taggeldversicherung
Allgemeine Bestimmungen ......................................................................................................14
Beginn und Ende der Versicherung ........................................................................................14
Leistungen...................................................................................................................................14
Schlussbestimmungen...............................................................................................................15
Aus Gr&uuml;nden der Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Nennung der weiblichen und m&auml;nnlichen Schreibweise
nach Krankenversicherungsgesetz KVG
1. Rechtsgrundlagen der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind das geltende
Bundesgesetz &uuml;ber die Krankenversicherung
(KVG) vom 18. M&auml;rz 1994 und das Bundesgesetz &uuml;ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000
sowie die entsprechenden Ausf&uuml;hrungsbestimmungen.
2. Die vorliegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) gelten f&uuml;r Versicherungen
nach KVG.
1. Versicherer der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist die Krankenkasse Steffisburg
(nachfolgend KKSt). Die KKSt ist eine Genossenschaft mit Sitz in Steffisburg.
2. Die KKSt verf&uuml;gt &uuml;ber die Bewilligung des eidgen&ouml;ssischen Departements des Innern zur
Durchf&uuml;hrung der sozialen Krankenversicherung.
3. Das T&auml;tigkeitsgebiet der Versicherungen nach
KVG umfasst die Kantone Bern, Z&uuml;rich, Aargau,
Solothurn, Nidwalden und Obwalden.
Die Obligatorische Krankenpflegeversicherung ist
die ordentliche Versicherungsform nach KVG mit
1. Jede nat&uuml;rliche Person, welche die gesetzlichen Aufnahmebedingungen erf&uuml;llt, kann diese Versicherung abschliessen.
2. Die Aufnahme in die Krankenpflegeversicherung ist nur m&ouml;glich, sofern keine solche Versicherung gleichzeitig anderweitig gef&uuml;hrt wird.
3. Jede Person hat einen von der KKSt zur Verf&uuml;gung gestellten Versicherungsantrag schriftlich
auszuf&uuml;llen und zu unterzeichnen. Bei handlungsunf&auml;higen Personen ist die Unterschrift der
gesetzlichen Vertretung erforderlich.
4. Der Antragssteller kann vor dem Ausf&uuml;llen des
Antragsformulars Einsicht in die Allgemeinen
Versicherungsbedingungen (AVB) der KKSt
5. Alle f&uuml;r die Versicherungsaufnahme n&ouml;tigen
Unterlagen sind der KKSt zuzustellen.
6. Die Versicherung beginnt am vereinbarten
Es bestehen folgende Altersgruppen:
A Kinder bis zum vollendeten 18. Altersjahr
B Jugendliche vom 19. bis zum vollendeten 25.
C Erwachsene ab dem 26. Altersjahr
Die Umteilung von der Altersgruppe Kinder in Jugendliche bzw. von Jugendlichen in Erwachsene
erfolgt am Ende des Kalenderjahres, in welchem
das 18. bzw. das 25. Altersjahr erreicht worden ist.
1. Eine versicherte Person, die nach dem Bundesgesetz &uuml;ber die Unfallversicherung (UVG)
vom 20. M&auml;rz 1981 f&uuml;r Berufs- und Nichtberufsunf&auml;lle voll gedeckt ist, kann gegen eine Pr&auml;mienreduktion die Sistierung der Unfalldeckung
Die Pr&auml;mie wird auf Beginn des dem Antrag
folgenden Monats entsprechend herabgesetzt.
2. Scheidet die versicherte Person aus der obligatorischen Unfallversicherung nach UVG aus,
hat sie dies der KKSt zu melden. Nach Erl&ouml;schen der Deckung gem&auml;ss UVG lebt die Unfalldeckung der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung wieder auf. Die Pr&auml;mienzahlungspflicht besteht ab dem ersten Tag nach
Wegfall der UVG-Deckung.
1. Die Versicherung endet durch:
A Rechtsg&uuml;ltige K&uuml;ndigung
Die ordentliche K&uuml;ndigung ist unter Einhaltung
einer Frist von drei Monaten auf Ende eines Kalendersemesters m&ouml;glich. Bei der Versicherung
mit erh&ouml;hter Jahresfranchise ist die K&uuml;ndigung
unter Einhaltung einer Frist von drei Monaten
nur auf das Ende eines Kalenderjahres m&ouml;glich.
Bei der Mitteilung der neuen Pr&auml;mie kann die
versicherte Person die Versicherung unter Einhaltung einer einmonatigen K&uuml;ndigungsfrist
auf das Ende des Monats wechseln, welcher
der G&uuml;ltigkeit der neuen Pr&auml;mie vorangeht.
Die K&uuml;ndigung muss der KKSt sp&auml;testens am
letzten Arbeitstag vor Beginn der K&uuml;ndigungsfrist zukommen. Der Wechsel wird erst wirksam,
wenn die Best&auml;tigung der Weiterversicherung
durch den neuen Versicherer bei der KKSt eingetroffen ist.
B Tod der versicherten Person
Stirbt die versicherte Person, so sind die vollen
Pr&auml;mien bis zum Ende des Todesmonats geschuldet.
C Wegzug aus dem T&auml;tigkeitsgebiet der KKSt
Die Versicherung bleibt solange bestehen, bis
die versicherte Person einen neuen Wohnsitz
begr&uuml;ndet hat (Wohnsitzbescheinigung Gemeinde)
Zahlungsverzug von Versicherten, auf welche
die Gesetzgebung &uuml;ber die Sozialhilfe nicht
Die Beendigung des Versichertenverh&auml;ltnisses erfolgt ausschliesslich durch schriftliche Mitteilung.
Die Leistungsanspr&uuml;che richten sich nach dem
KVG und den dazugeh&ouml;renden Verordnungen
sowie den Allgemeinen Versicherungsbedingungen. Versichert sind die gesetzlichen Risiken.
Der Leistungsanspruch beginnt am Tag des Versicherungsbeginns. Mit dem Austritt aus der KKSt
endet der Leistungsanspruch.
Art. 10 Meldung von Leistungen
Will die versicherte Person Leistungen beziehen, ist
dies der KKSt zu melden. Die versicherte Person hat
der KKSt die zur Abkl&auml;rung eines Leistungsanspruchs und zur Festsetzung der Leistungen notwendigen Ausk&uuml;nfte zu erteilen und die entsprechenden Unterlagen zur Verf&uuml;gung zu stellen. Weiter erm&auml;chtigt sie die KKSt, im gesetzlichen Rahmen in Akten anderer Versicherer und von Beh&ouml;rden Einsicht zu nehmen und die erforderlichen
Ausk&uuml;nfte bei Leistungserbringern einzuholen.
Art. 11 Leistungseinschr&auml;nkungen
1. Wirtschaftlichkeit der Behandlung
Die Leistungen werden in dem Umfang erbracht, als sie das im KVG verankerte Gebot
der Wirtschaftlichkeit einhalten.
2. &Uuml;berversicherung
Das Zusammentreffen von Leistungen verschiedener Sozialversicherungen darf nicht zu
einer &Uuml;berentsch&auml;digung der versicherten Person f&uuml;hren. Die Leistungen werden um den Betrag der &Uuml;berentsch&auml;digung gek&uuml;rzt.
3. Zulassung der Leistungserbringer
Fehlt einem Leistungserbringer die Zulassung
zur T&auml;tigkeit zulasten der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung, so werden keine Leistungen ausgerichtet.
Art. 12 Verh&auml;ltnis zu anderen Versicherungen
1. Anzeige- und Anmeldepflicht
Sind f&uuml;r einen Versicherungsfall auch andere
Versicherungen oder Dritte leistungspflichtig,
so muss dies der KKSt gemeldet werden. Meldepflichtig ist ferner der Bezug von Leistungen.
Abfindungen sowie Leistungsverzichtserkl&auml;rungen sind der KKSt vor Bezug bzw. Unterzeichnung zu melden. Die versicherte Person ist verpflichtet, ihre Anspr&uuml;che gegen&uuml;ber anderen
Versicherungstr&auml;gern oder zahlungspflichtigen
Dritten anzumelden. Werden diese Melde- und
Anmeldepflichten verletzt, kann dies zu einer
K&uuml;rzung oder Verweigerung der Leistungen
Das Verh&auml;ltnis der sozialen Krankenversicherung zu den anderen Sozialversicherungen
Gegen&uuml;ber Dritten, die f&uuml;r den Versicherungsfall haften, tritt die KKSt im Zeitpunkt des Ereignisses bis zur H&ouml;he der gesetzlichen Leistungen
in die Anspr&uuml;che der versicherten Person ein.
Art. 13 Leistungsauszahlungen
1. Die Auszahlungen erfolgen nach Pr&uuml;fung des
Leistungsanspruchs und ausschliesslich bargeldlos in Schweizer Franken (CHF). Die Versicherten verpflichten sich, der KKSt ein schweizerisches Bank- oder Postkonto (PostFinance)
als Auszahlungsadresse anzugeben. Wird diese
Meldung unterlassen, gehen die Auszahlungskosten zu Lasten der versicherten Person.
2. Ist die versicherte Person Honorarschuldner
(&laquo;Tiers garant&raquo;), so sind Rechnungen und Belege der KKSt einzureichen. Die Verg&uuml;tungen erfolgen direkt an die versicherte Person. Diese
sind berechtigt, die Rechnungen vor der Bezahlung der KKSt zur Pr&uuml;fung und Abkl&auml;rung
des Verg&uuml;tungsanspruchs einzureichen.
3. Ist die KKSt gem&auml;ss Vereinbarungen mit den
Leistungserbringern Honorarschuldnerin (&laquo;Tiers
payant&raquo;), so erfolgen die Verg&uuml;tungen bei
vorhandenem Leistungsanspruch direkt an die
Art. 14 Unrechtm&auml;ssig erbrachte Leistungen
Zu unrecht oder irrt&uuml;mlich erbrachte Leistungen
sind der KKSt zur&uuml;ckzuerstatten.
Art. 15 Verj&auml;hrung
1. Der Anspruch auf ausstehende Leistungen
erlischt f&uuml;nf Jahre nach dem Ende des Monats,
f&uuml;r welchen die Leistung geschuldet war.
Pr&auml;mien und Kostenbeteiligungen
Art. 16 Geschuldete Pr&auml;mie
1. Die versicherte Person ist verpflichtet, die ihrer
Versicherung entsprechenden Pr&auml;mien gem&auml;ss Versicherungspolice im Voraus zu entrichten.
2. Im Eintritts-, Austritts- und Todesmonat sind die
vollen Pr&auml;mien geschuldet.
Art. 17 H&ouml;he der Pr&auml;mie
1. Die Pr&auml;mienh&ouml;he richtet sich nach den von
der Aufsichtsbeh&ouml;rde genehmigten Tarifen.
2. Personen, die w&auml;hrend mehr als 60 aufeinander folgenden Tagen der Milit&auml;rversicherung
unterstellt sind, sind ab Beginn der Unterstellung von der Pr&auml;mienzahlung befreit, wenn sie
die Unterstellung mindestens acht Wochen vor
deren Beginn der KKSt melden. Erfolgt die
Meldung sp&auml;ter, so erhebt die KKSt ab dem
n&auml;chst m&ouml;glichen Termin, sp&auml;testens acht
Wochen nach der Meldung keine Pr&auml;mien
Art. 18 Kostenbeteiligungen
1. Die Kostenbeteiligung der Versicherten richtet
sich nach den gesetzlichen Bestimmungen:
A Erwachsene (ab dem 19. Altersjahr)
bezahlen die gew&auml;hlte Jahresfranchise sowie
den Selbstbehalt, der 10 % der die Franchise
&uuml;bersteigenden Kosten betr&auml;gt
B Kinder (bis zum vollendeten 18. Altersjahr)
bezahlen den Selbstbehalt von 10 % und die
gew&auml;hlte Jahresfranchise
2. Der maximale j&auml;hrliche Selbstbehalt betr&auml;gt f&uuml;r
3. Sind mehrere Kinder einer Familie bei der KKSt
versichert, so betr&auml;gt die maximale j&auml;hrliche
Kostenbeteiligung f&uuml;r die Kinder CHF 1000.–
4. Der Selbstbehalt betr&auml;gt 20 % der die Franchise &uuml;bersteigenden Kosten bei Originalpr&auml;paraten, wenn in der Spezialit&auml;tenliste (SL) damit
austauschbare Generika aufgef&uuml;hrt sind, deren H&ouml;chstpreise mindestens 20 % tiefer sind als
der H&ouml;chstpreis des entsprechenden Originalpr&auml;parates
5. Verlangt der Arzt aus medizinischen Gr&uuml;nden
ausdr&uuml;cklich die Abgabe des Originalpr&auml;parates, kommen die Bestimmungen unter Art. 18,
Ziff. 4, nicht zur Anwendung.
6. Massgebend f&uuml;r die Erhebung der Franchise
und des Selbstbehaltes ist das Behandlungsdatum.
7. Zus&auml;tzlich zu der Kostenbeteiligung wird bei
Spitalaufenthalten in gesetzlich vorgesehenen
F&auml;llen ein Beitrag von CHF 15.– pro Tag erhoben.
Art. 19 Zahlungsverzug
1. Zahlt eine versicherte Person f&auml;llige Pr&auml;mien
oder Kostenbeteiligungen nicht, so wird sie von
der KKSt gemahnt. Es wird ihr eine Nachfrist
von 30 Tagen zur Zahlung einger&auml;umt.
2. Die Mahnungen erfolgen schriftlich.
3. Die Kosten des Betreibungsverfahrens und
andere Spesen k&ouml;nnen der s&auml;umigen versicherten Person auferlegt werden. Bei einer
Mahnung oder Betreibung kann eine Umtriebsentsch&auml;digung erhoben werden.
4. Solange s&auml;umige Versicherte die ausstehenden Pr&auml;mien, Kostenbeteiligungen, Verzugszinsen und Betreibungskosten nicht vollst&auml;ndig
bezahlt haben, k&ouml;nnen sie den Versicherer
Die versicherte Person ist verpflichtet, s&auml;mtliche
das Versicherungsverh&auml;ltnis betreffende &Auml;nderungen in den pers&ouml;nlichen Verh&auml;ltnissen (z.B. Wohnsitzwechsel) innert Monatsfrist der KKSt zu melden.
Bei einem Wohnsitzwechsel passt die KKSt die Pr&auml;mie entsprechend an. Bei versp&auml;teter Meldung
kann die KKSt Pr&auml;mienausf&auml;lle nachfordern.
Art. 22 Schadenminderungspflicht
Bei Krankheit oder Unfall hat die versicherte Person
alles zu unternehmen, was die Genesung f&ouml;rdert
und alles zu unterlassen, was sie verz&ouml;gert. Im
Rahmen der Behandlung hat sie den Anordnungen des zugelassenen Leistungserbringers Folge zu
Art. 23 Schweigepflicht
Alle Mitarbeiter oder Organe der KKSt unterstehen
gem&auml;ss ATSG der Schweigepflicht.
Die Rechtspflege richtet sich nach dem Krankenversicherungsgesetz (KVG) und dem Bundesgesetz
&uuml;ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG).
Alle Mitteilungen seitens KKSt bzw. des Versicherungstr&auml;gers erfolgen rechtsg&uuml;ltig an die von der
versicherten oder anspruchsberechtigten Person
zuletzt angegebene Adresse in der Schweiz.
Die vorliegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) treten am 01.01.2015 in Kraft. Sie
k&ouml;nnen von der KKSt jederzeit ge&auml;ndert werden.
Art. 20 Versicherungsausweis
Alle versicherten Personen erhalten eine individuelle Best&auml;tigung ihres Versicherungsschutzes in Form
einer Versicherungspolice.
Hausarztmodell Casa
1. Die Versicherung Casa ist eine Form der Obligatorischen
Rechtsgrundlagen dieser Versicherungsform
sind das geltende Bundesgesetz &uuml;ber die
Krankenversicherung (KVG) und das Bundesgesetz &uuml;ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie deren Ausf&uuml;hrungsbestimmungen und die vorliegenden
(AVB).
2. Die nachfolgenden Artikel regeln s&auml;mtliche
Abweichungen der Casa gegen&uuml;ber der ordentlichen Obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
3. Die Versicherung Casa ist eine besondere
Form der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung mit eingeschr&auml;nkter Wahl der Leistungserbringer im Sinne von Art. 41 Abs. 4 KVG
in Verbindung mit Art. 62 KVG und Art. 99-101
der Verordnung &uuml;ber die Krankenversicherung
(KVV).
1. Versicherer des Hausarztmodells Casa ist die
Krankenkasse Steffisburg (nachfolgend KKSt).
Die KKSt ist eine Genossenschaft mit Sitz in Steffisburg.
3. Das T&auml;tigkeitsgebiet des Hausarztmodells Casa
nach KVG umfasst die Kantone Bern, Z&uuml;rich,
Aargau, Solothurn, Nidwalden und Obwalden.
Das Hausarztmodell Casa verfolgt folgende Ziele:
A St&auml;rkung einer eigenverantwortlichen und
gesunden Lebensweise der versicherten Person
B F&ouml;rderung des Vertrauensverh&auml;ltnisses zwischen Hausarzt und Patient
C Koordination aller medizinischen Behandlungen durch den gew&auml;hlten Hausarzt
D Koordination aller Behandlungen, Operationen
und Aufenthalte durch gew&auml;hlten Hausarzt
E Steigerung der Qualit&auml;t und Effizienz der medizinischen Leistungen
Erzielung von sp&uuml;rbaren Kosteneinsparungen
1. Der Beitritt in das Hausarztmodell Casa steht
jeder interessierten Person im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen offen, die Wohnsitz in
jenen Gebieten haben, in denen diese Versicherungsform betrieben wird.
2. Der Wechsel von der ordentlichen Krankenpflegeversicherung in das Hausarztmodell Casa ist jederzeit auf den ersten Tag des dem Antrag folgenden Monats m&ouml;glich.
3. Die versicherte Person w&auml;hlt einen Hausarzt
aus und verpflichtet sich, alle Behandlungen
und Untersuchungen durch den gew&auml;hlten
Hausarzt durchf&uuml;hren oder sich von ihm an
Dritte &uuml;berweisen zu lassen. Ausser in Notf&auml;llen
und in den in Art. 9 genannten F&auml;llen ist f&uuml;r eine ambulante oder station&auml;re Behandlung
immer zuerst der Hausarzt beizuziehen.
4. Als Hausarzt gilt jeder von der KKSt anerkannte
und zur Berufsaus&uuml;bung zugelassene, in der
Grundversorgung t&auml;tige Facharzt FMH f&uuml;r allgemeine Medizin, innere Medizin oder P&auml;diatrie. Als Haus&auml;rzte gelten weiter von der KKSt
anerkannte &Auml;rzte mit einer gleichwertigen
5. Die KKSt kann einen Arzt ohne Angabe eines
Grundes ablehnen.
6. Anerkennt die KKSt einen Arzt nicht mehr, teilt
sie dies der versicherten Person mindestens
drei Monate im Voraus schriftlich mit. Die versicherte Person kann daraufhin entweder einen
anderen Hausarzt bezeichnen oder in die Ordentliche Krankenpflegeversicherung der KKSt
1. Ein Wechsel des Hausarztes ist in der Regel
einmal j&auml;hrlich und mit einer schriftlichen Begr&uuml;ndung m&ouml;glich.
2. Der Wechsel des Hausarztes erfolgt auf Anfang
des neuen Monats.
Art. 6 Wechsel der Versicherungsform
Der Wechsel vom Hausarztmodell Casa in die ordentliche Krankenpflegeversicherung oder in eine
andere Versicherungsform ist unter Einhaltung der
in Art. 7 Abs. 1 und 2 KVG festgesetzten K&uuml;ndigungsfristen auf das Ende eines Kalenderjahres
Art. 7 Ende der Versicherung
1. Die ordentliche K&uuml;ndigung des Hausarztmodells Casa kann unter Einhaltung einer dreimonatigen Frist auf Ende des Kalenderjahres erfolgen.
letzten Arbeitstag vor Beginn der dreimonatigen K&uuml;ndigungsfrist zukommen.
F&uuml;r einen Wechsel zu einem anderen Versicherer gelten die gesetzlichen K&uuml;ndigungsbestimmungen.
Mit dem Eintritt in ein Alters- oder Pflegeheim
erfolgt die Umteilung in die ordentliche obligatorische Krankenpflegeversicherung per Folgejahr.
Grunds&auml;tze f&uuml;r Leistungsbez&uuml;ge
1. F&uuml;r die ambulante, station&auml;re oder teilstation&auml;re Behandlung sowie f&uuml;r die Verordnung zum
Bezug von Medikamenten und Hilfsmitteln ist,
sofern die Allgemeinen Versicherungsbedingungen nichts anderes vorsehen, immer zuerst
der gew&auml;hlte Hausarzt beizuziehen.
2. Die versicherte Person ist verpflichtet, vor der
Konsultation eines Spezialarztes das Einverst&auml;ndnis des Hausarztes einzuholen. Falls die
versicherte Person von ihrem Hausarzt an einen
Spezialarzt &uuml;berwiesen wird und dieser eine
Behandlung bzw. Abkl&auml;rung durch einen weiteren Arzt oder eine station&auml;re Einrichtung
empfiehlt, ist die versicherte Person verpflichtet, ihren Hausarzt dar&uuml;ber zu informieren und
dessen Einverst&auml;ndnis einzuholen (Ausnahme:
vgl. Art. 9).
3. Die versicherte Person ist verpflichtet, der KKSt
eine schriftliche &Uuml;berweisungsbest&auml;tigung des
Hausarztes f&uuml;r jede &Uuml;berweisung zukommen zu
4. Wenn der Hausarzt nicht erreichbar ist, gelangt
die versicherte Person an dessen Stellvertreter
oder an die zust&auml;ndige Notfallorganisation am
Wohnort bzw. am Aufenthaltsort.
5. Im Falle einer notfallm&auml;ssigen Spitaleinweisung
oder einer Behandlung durch einen Notfallarzt
ist die versicherte Person verpflichtet, ihren
Hausarzt zum n&auml;chstm&ouml;glichen Zeitpunkt zu
Ausnahmen von der &Uuml;berweisungspflicht
F&uuml;r folgende F&auml;lle braucht es kein ausdr&uuml;ckliches
Einverst&auml;ndnis des gew&auml;hlten Hausarztes:
A Sehhilfen (Brillengl&auml;ser, Kontaktlinsen)
B Mutterschaft
C Gyn&auml;kologische Vorsorgeuntersuchungen
D Gyn&auml;kologische Erkrankungen
E Ambulante augen&auml;rztliche Untersuchungen
Zahn&auml;rztliche Behandlungen
Art. 10 Information &uuml;ber die Mitgliedschaft
1. Die versicherte Person stellt bei jedem Hausarztbesuch sicher, dass der Hausarzt vom Beitritt zum Hausarztmodell Kenntnis erh&auml;lt.
2. Bei Notfallbehandlungen geben sich die versicherten Personen gegen&uuml;ber dem Leistungserbringer als Hausarztversicherter zu erkennen.
3. In Falle eines Notfalls sind die Versicherten
verpflichtet, Ihren Hausarzt zum n&auml;chstm&ouml;glichen Zeitpunkt &uuml;ber die notfallm&auml;ssige Behandlung zu informieren.
Art. 11 Verstoss gegen die &Uuml;berweisungspflicht
1. Begibt sich eine versicherte Person ausserhalb
der in Art. 9 aufgez&auml;hlten Ausnahmef&auml;lle ohne
g&uuml;ltige &Uuml;berweisung oder Einverst&auml;ndnis des
von der versicherten Person gew&auml;hlten Hausarztes in ambulante oder station&auml;re Behandlung, so tr&auml;gt sie s&auml;mtliche damit verbundenen
Kosten selber, ausser in Notfallsituationen sowie
in Artikel 9 abschliessend aufgef&uuml;hrten Ausnahmef&auml;llen.
2. Der Verstoss gegen die &Uuml;berweisungspflicht
hat die Umteilung in die ordentliche Krankenpflegeversicherung zur Folge. Diese erfolgt unter Einhaltung einer Frist von 30 Tagen auf den
1. des darauf folgenden Monats.
3. Nach einer erfolgten Umteilung ist der Neuabschluss einer Versicherung nach besonderer
(KVV) w&auml;hrend zweier Jahre nicht mehr m&ouml;glich.
Hausarztmodelle beodocs und igomed
1. Die Versicherungen Hausarztmodell beodocs
und igomed sind eine Form der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Rechtsgrundlagen dieser Versicherungsform sind das
geltende Bundesgesetz &uuml;ber die Krankenversicherung (KVG) und das Bundesgesetz &uuml;ber
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie deren Ausf&uuml;hrungsbestimmungen und die vorliegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB).
Abweichungen von Hausarztmodell beodocs
und Igomed gegen&uuml;ber der ordentlichen Obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
3. Die Versicherungen Hausarztmodell beodocs
und Igomed sind besondere Formen der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung mit
eingeschr&auml;nkter Wahl der Leistungserbringer
im Sinne von Art. 41 Abs. 4 KVG in Verbindung
mit Art. 62 KVG und Art. 99-101 der Verordnung
&uuml;ber die Krankenversicherung (KVV).
4. Die Hausarztmodelle beodocs und Igomed
werden in den unter Artikel 1, Ziffer 5 genannten Orten angeboten.
5. Das Einzugsgebiet der Hausarztmodelle beodocs und igomed umfasst die Ortschaften der
Pr&auml;mienregionen BE2 und BE3 mit den Postleitzahlen 31xx, 36xx, 37xx und 38xx.
Art. 2 Versicherungstr&auml;ger
1. Versicherer der Hausarztmodelle beodocs und
Igomed ist die Krankenkasse Steffisburg (nachfolgend KKSt). Die KKSt ist eine Genossenschaft
mit Sitz in Steffisburg.
Die Hausarztmodelle beodocs und igomed verfolgen folgende Ziele:
1. Der Beitritt in das Hausarztmodell beodocs
oder igomed steht jeder interessierten Person
im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen offen, die Wohnsitz in jenen Gebieten haben, in
denen diese Versicherungsform betrieben
2. Der Wechsel von der ordentlichen Krankenpflegeversicherung in das Hausarztmodell beodocs oder igomed ist jederzeit auf den ersten
Tag des dem Antrag folgenden Monats m&ouml;glich.
Der Wechsel vom Hausarztmodell beodocs oder
igomed in die ordentliche Krankenpflegeversicherung oder in eine andere Versicherungsform ist
unter Einhaltung der in Art. 7 Abs. 1 und 2 KVG
festgesetzten K&uuml;ndigungsfristen auf das Ende eines
1. Die ordentliche K&uuml;ndigung des Hausarztmodells beodocs oder igomed kann unter Einhaltung einer dreimonatigen Frist auf Ende des
Kalenderjahres erfolgen.
2. Die K&uuml;ndigung muss der KKSt sp&auml;testens am
3. Bei der Mitteilung der neuen Pr&auml;mie kann die
4. F&uuml;r einen Wechsel zu einem anderen Versicherer gelten die gesetzlichen K&uuml;ndigungsbestimmungen.
5. Mit dem Eintritt in ein Alters- oder Pflegeheim
Telemedizinisches Modell Sanmed24
1. Die Versicherung Sanmed24 ist eine Form der
Abweichungen von Sanmed24 gegen&uuml;ber der
ordentlichen Obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
3. Die Versicherung Sanmed24 ist eine besondere
1. Versicherer des telemedizinischen Modells
Sanmed24 ist die Krankenkasse Steffisburg
3. Das telemedizinische Modell Sanmed24 wird
im gesamten T&auml;tigkeitsgebiet der KKSt angeboten.
Das telemedizinische Modell Sanmed24 verfolgt
A Qualit&auml;tssteigerung der Leistungen durch
ganzheitliche Beratung und Betreuung durch
die Spezialisten des &auml;rztlichen Gesundheitszentrums Medgate
B Erzielen von sp&uuml;rbaren Kosteneinsparungen in
der medizinischen Behandlung, welche in Form
von Pr&auml;mienrabatten an die versicherte Person
weitergegeben werden sollen
1. Der Beitritt in das telemedizinische Modell
Sanmed24 steht jeder interessierten Person im
Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen offen, die Wohnsitz in jenen Gebieten haben, in
Der Wechsel von der ordentlichen Krankenpflegeversicherung in Sanmed24 ist jederzeit
auf den ersten Tag des dem Antrag folgenden
Monats m&ouml;glich
Mit dem Abschluss von Sanmed24 erkl&auml;rt sich
die versicherte Person bereit, bei einem gesundheitlichen Problem vorg&auml;ngig das &auml;rztliche Beratungszentrum von Medgate telefonisch zu konsultieren. Im Art. 12 dieser Allgemeinen Versicherungsbedingungen sind die
Ausnahmef&auml;lle geregelt.
Medgate steht der versicherten Person rund
um die Uhr an 365 Tagen im Jahr zur Verf&uuml;gung. Es ber&auml;t die versicherte Person bei allen
gesundheitlichen Problemen und gibt Empfehlungen f&uuml;r die folgenden Behandlungsschritte
Art. 5 Wechsel der Versicherungsform
Der Wechsel von Sanmed24 in die ordentliche
Krankenpflegeversicherung oder in eine andere
Versicherungsform ist unter Einhaltung der in Art. 7
Abs. 1 und 2 KVG festgesetzten K&uuml;ndigungsfristen
auf das Ende eines Kalenderjahres m&ouml;glich.
Art. 6 Ende der Versicherung
1. Die ordentliche K&uuml;ndigung des telemedizinischen Modells Sanmed24 kann unter Einhaltung einer dreimonatigen Frist auf Ende des
1. Bei jedem gesundheitlichen Problem hat die
versicherte Person oder an ihrer Stelle eine
Drittperson vor der Vereinbarung eines Termins
f&uuml;r eine Behandlung bei Leistungserbringern
mit dem &auml;rztlichen Beratungszentrum von
Medgate telefonisch Kontakt aufzunehmen
(Telefon 0844 844 911).
Medgate ber&auml;t die versicherte Person medizinisch und vereinbart mit ihr den optimalen Behandlungspfad und das Zeitfenster, in dem die
Konsultation bei einem Leistungserbringer erfolgen soll.
Erfolgt vom behandelnden Arzt ein Aufgebot
zur Nachkontrolle oder eine &Uuml;berweisung zu
einem anderen Leistungserbringer, ist erneut
eine R&uuml;cksprache mit Medgate erforderlich.
Die KKSt kann die Wahl der Leistungserbringer
Die KKSt gew&auml;hrt einen Rabatt auf der Pr&auml;mie der
Massgebend ist der jeweils g&uuml;ltige Pr&auml;mientarif.
F&uuml;r die Berechnung der Jahresfranchise, des
Selbstbehaltes sowie des Betrages an die Kosten
eines Spitalaufenthaltes bei den f&uuml;r die versicherte
Person erbrachten Leistungen gelten die Bestimmungen des KVG. Die versicherte Person kann sich
auch f&uuml;r eine h&ouml;here als die ordentliche Jahresfranchise entscheiden.
f&uuml;r eine Behandlung bei Leistungserbringern,
sofern die Allgemeinen Versicherungsbedingungen nichts anderes vorsehen mit dem &auml;rztlichen Beratungszentrum von Medgate telefonisch Kontakt aufzunehmen (Telefon 0844 844
2. Medgate ber&auml;t die versicherte Person medizinisch und vereinbart mit ihr den optimalen Behandlungspfad sowie das Zeitfenster, in dem
die Konsultation erfolgen soll.
3. Erfolgt vom behandelnden Arzt ein Aufgebot
eine R&uuml;cksprache mit Medgate erforderlich,
um ein neues Zeitfenster zu definieren.
4. Beim Eintritt in ein Pflegeheim ist ebenfalls mit
Medgate vorg&auml;ngig Kontakt aufzunehmen.
5. Der Austritt aus einem Spital oder Pflegeheim
ist Medgate baldm&ouml;glichst, sp&auml;testens jedoch
innert 20 Tagen, zu melden.
Art. 11 Wahl des Leistungserbringers
1. In der Wahl des Leistungserbringers ist die versicherte Person im Rahmen des KVG frei.
2. Die KKSt kann die Wahl des Leistungserbringers
anhand einer vorgegebenen Liste einschr&auml;nken.
Art. 12 Ausnahmen von der Beratungspflicht
Einverst&auml;ndnis des &auml;rztlichen Beratungszentrum
Art. 13 Notfallbehandlungen
Notfallbehandlungen sind im gleichen Umfang wie
in der ordentlichen Krankenpflegeversicherung
versichert und Medgate baldm&ouml;glichst, sp&auml;testens
jedoch innert 20 Tagen, zu melden.
Art. 14 Verstoss gegen die Beratungspflicht
der in Art. 12 aufgez&auml;hlten Ausnahmef&auml;lle ohne vorherige Kontaktaufnahme mit Medgate
in ambulante oder station&auml;re Behandlung, so
tr&auml;gt sie s&auml;mtliche damit verbundenen Kosten
selber, ausser in Notfallsituationen sowie in Artikel 12 abschliessend aufgef&uuml;hrten Ausnahmef&auml;llen.
2. Der Verstoss gegen die Kontaktaufnahmepflicht hat die Umteilung in die ordentliche
Krankenpflegeversicherung zur Folge. Diese erfolgt unter Einhaltung einer Frist von 30 Tagen
auf den 1. des darauf folgenden Monats.
Art. 15 Datenaustausch
1. Medgate h&auml;lt die datenschutzrechtlichen
Bestimmungen des KVG, des Bundesgesetzes
&uuml;ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) und des Datenschutzgesetzes (DSG) ein. Zur Identifikation der Versicherten erh&auml;lt Medgate von der KKSt den Zugriff
auf die aktualisierten Personendaten der versicherten Person.
2. Diese Daten umfassen die VersichertenNummer, Name, Vorname, Geburtsdatum,
Geschlecht und Adresse sowie die entsprechende Versicherungsdeckung.
3. Zur Beurteilung kann die KKSt der versicherten
Person betreffende Rechnungen von Leistungserbringern an Medgate zur Verf&uuml;gung
4. Medgate stellt der KKSt die zur Leistungsfestsetzung notwendigen Daten wie namentlich Datum des Anrufs und Zeitfenster f&uuml;r die Konsultation beim Leistungserbringer zur Verf&uuml;gung.
Es werden dabei keine medizinischen und
sonstigen gem&auml;ss Datenschutzgesetz besonders sch&uuml;tzenswerten Personendaten weitergegeben.
Zudem untersteht das Personal von Medgate
der Schweigepflicht gem&auml;ss Art. 33 ATSG.
Mit dem Beitritt zu Sanmed24 erkl&auml;rt sich die
versicherte Person mit dieser &Uuml;bermittlung der
administrativ notwendigen Daten einverstanden.
Art. 16 Telefonische Beratung
1. Die telefonische Beratung wird jeweils aufgezeichnet und von Medgate archiviert. Das Personal von Medgate untersteht der Schweigepflicht gem&auml;ss Art. 33 ATSG.
2. Das Personal der KKSt hat keinerlei Zugriff zu
1. Die KKSt haftet nicht f&uuml;r die medizinischen
Empfehlungen von Medgate.
2. Die Haftung f&uuml;r die abgegebenen medizinischen Empfehlungen sowie der therapeutischen und diagnostischen Leistungen liegt
ausschliesslich bei den jeweiligen Leistungserbringern.
Art. 18 Mitteilungen
Rechtsgrundlagen der freiwilligen Taggeldversicherung sind das geltende Bundesgesetz &uuml;ber die
Krankenversicherung (KVG) vom 18. M&auml;rz 1994 und
das Bundesgesetz &uuml;ber den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober
2000 sowie die entsprechenden Ausf&uuml;hrungsbestimmungen und die vorliegenden Allgemeinen
Versicherungsbedingungen (AVB).
1. Versicherer der freiwilligen Taggeldversicherung ist die Krankenkasse Steffisburg (nachfolgend KKSt). Die KKSt ist eine Genossenschaft
Die KKSt f&uuml;hrt die freiwillige Taggeldversicherung
nach KVG. Die versicherbaren Taggelder betragen
CHF 5.–, CHF 10. –, CHF 15. –, CHF 20. –.
1. Wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbst&auml;tig ist und das 15., aber noch nicht das 65.
Altersjahr zur&uuml;ckgelegt hat, kann eine Taggeldversicherung bei der KKSt abschliessen.
2. Jeder Antragssteller hat einen schriftlichen
Versicherungsantrag mit vollst&auml;ndigen und
wahrheitsgetreuen Angaben &uuml;ber die Personalien, den Gesundheitszustand, bestehende
Versicherungen sowie den Leistungsbezug pers&ouml;nlich zu unterzeichnen.
3. Die KKSt kann Krankheiten und Unfallfolgen,
die bei der Aufnahme bestehen, durch einen
Vorbehalt von der Versicherung ausschliessen.
Das Gleiche gilt f&uuml;r fr&uuml;here Krankheiten, die erfahrungsgem&auml;ss zu R&uuml;ckf&auml;llen f&uuml;hren k&ouml;nnen.
4. Der Versicherungsvorbehalt f&auml;llt sp&auml;testens
nach 5 Jahren dahin. Die versicherte Person
kann vor Ablauf dieser Frist den Nachweis
erbringen, dass der Vorbehalt nicht mehr gerechtfertigt ist.
5. Sind bei der Aufnahme Krankheiten sowie
Unf&auml;lle und deren Folgen verheimlicht worden,
kann die KKSt diese durch einen Vorbehalt
nachtr&auml;glich r&uuml;ckwirkend ausschliessen.
Die KKSt kann eine &auml;rztliche Aufnahmeuntersuchung anordnen und &auml;rztliche Zeugnisse verlangen.
Die KKSt f&uuml;hrt gest&uuml;tzt auf den Versicherungsantrag eine Risikopr&uuml;fung durch.
Versicherungs&auml;nderungen
Versicherungs&auml;nderungen sind jederzeit auf den
ersten Tag des dem Antrag folgenden Monats
m&ouml;glich. Sie erfolgen nach den gleichen Bedingungen wie bei einem Neuabschluss.
1. Die Freiz&uuml;gigkeit wird der versicherten Person
2. Die versicherte Person hat ihr Recht auf Freiz&uuml;gigkeit innert drei Monaten nach Erhalt der
Mitteilung des fr&uuml;heren Versicherers geltend zu
3. Die beim bisherigen Versicherer bezogenen
Taggelder werden an die Dauer der Bezugsberechtigung angerechnet.
Das Unfallrisiko ist in der freiwilligen Taggeldversicherung inbegriffen. Durch schriftliche Erkl&auml;rung
der versicherten Person kann der Ausschluss des
Unfallrisikos erfolgen.
Art. 8 Ende der Versicherung
1. Die K&uuml;ndigung ist unter Einhaltung einer Frist
von drei Monaten auf Ende eines Kalendersemesters m&ouml;glich. Die K&uuml;ndigung ist nur g&uuml;ltig,
wenn sie der KKSt termingerecht, d.h. sp&auml;testens am letzten Arbeitstag vor Beginn der
dreimonatigen K&uuml;ndigungsfrist zugekommen
2. Die Versicherung endet ebenfalls durch:
Wegzug aus dem T&auml;tigkeitsbereich der KKSt
Ersch&ouml;pfung der Anspruchsberechtigung
Aufgabe der Erwerbst&auml;tigkeit, sp&auml;testens nach
beendetem 65. Altersjahr
Art. 9 Leistungsumfang
1. Anspruch auf das Taggeld besteht, wenn eine
Arbeitsunf&auml;higkeit von einer zu deren Bescheinigung befugten Person schriftlich best&auml;tigt ist.
2. Bei teilweiser Arbeitsunf&auml;higkeit von wenigstens
50 % besteht Anspruch auf ein entsprechend
herabgesetztes Taggeld.
3. Vorbeh&auml;ltlich anders lautender vertraglicher
Regelung bezahlt die KKSt die Kosten f&uuml;r Ar-
beitsunf&auml;higkeitszeugnisse der versicherten
Im &Uuml;brigen gelten die gesetzlichen Bestimmungen.
Art. 10 Beginn und Ende des Leistungsanspruches
1. Das Taggeld wird f&uuml;r eine oder mehrere Krankheiten l&auml;ngstens w&auml;hrend 720 Tagen innerhalb
von 900 Tagen ausgerichtet.
2. Ein Anspruch auf Leistungen besteht erst nach
Ablauf der vereinbarten Wartefrist. Diese wird
vom Tag des Beginns der &auml;rztlich best&auml;tigten
Arbeitsunf&auml;higkeit an berechnet. Erfolgt die
Krankmeldung nach dem dritten Tag seit Beginn der Behandlung, so beginnt der Leistungsanspruch erst vom Tage der Krankmeldung an, es sei denn, f&uuml;r die Verz&ouml;gerung treffe den Versicherten kein Verschulden.
3. Das Taggeld wird bis zum letzten Tag der bescheinigten Arbeitsunf&auml;higkeit ausbezahlt.
4. Die versicherte Person darf die Ersch&ouml;pfung
der Genussberechtigung nicht dadurch aufhalten, dass sie vor Ende der bescheinigten
Arbeitsunf&auml;higkeit auf das Taggeld verzichtet.
Art. 11 Mutterschaft
1. Bei Schwangerschaft und Niederkunft bezahlt
die KKSt die gleichen Leistungen wie bei
Krankheit, sofern die versicherte Person bis zum
Tag der Niederkunft w&auml;hrend mindestens 270
Tagen und ohne Unterbrechung von mehr als
drei Monaten versichert war.
2. Die versicherte Person hat Anrecht auf 16 Wochen Taggeldleistungen, wovon mindestens
acht Wochen nach der Niederkunft liegen
m&uuml;ssen. Eine allf&auml;llig vereinbarte Wartefrist wird
Mutterschaftsleistungen werden an die Leistungsdauer gem&auml;ss Artikel 9 nicht angerechnet.
Art. 12 K&uuml;rzung und Einstellung von Leistungen
Die Leistungen k&ouml;nnen vor&uuml;bergehend oder dauernd gek&uuml;rzt oder in schwerwiegenden F&auml;llen verweigert werden, wenn die versicherte Person:
A das versicherte Ereignis vors&auml;tzlich oder bei
vors&auml;tzlicher Aus&uuml;bung eines Verbrechens
oder Vergehens herbeigef&uuml;hrt oder verschlimmert hat.
B sich einer zumutbaren Behandlung entzieht
oder diese verweigert oder nicht aus eigenem
Antrieb das Zumutbare dazu beitr&auml;gt. In diesem Fall ist die versicherte Person vorg&auml;ngig
schriftlich zu mahnen und darauf hinzuweisen,
dass die Leistungen gek&uuml;rzt bzw. vollst&auml;ndig
verweigert werden k&ouml;nnen.