Source: https://www.versorgungskassen.de/beihilfen/nordrhein-westfalen/kieferorthopaedie.html
Timestamp: 2018-07-21 09:49:43
Document Index: 313275124

Matched Legal Cases: ['§ 3', '§ 4', '§ 5', '§ 3', '§ 5', '§ 5', '§ 5']

Kieferorthopädische Behandlungen NRW
Die Angemessenheit und Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für eine kieferorthopädische Behandlung beruhen auf der Grundlage des kieferorthopädischen Behandlungsplans beziehungsweise der entsprechenden Rechnungen.
Es bedarf grundsätzlich keiner vorherigen Anerkennung der kieferorthopädischen Behandlung. Die Vorlage des kieferorthopädischen Heil- und Kostenplans bei der Beihilfefestsetzungsstelle wird jedoch empfohlen, da gemäß § 3 Absatz 1 BVO NRW nur notwendige und angemessene Aufwendungen kieferorthopädischer Behandlungen beihilfefähig sind.
Da sich eine kieferorthopädische Behandlung meist über mehrere Jahre erstreckt, hat der Arzt die Möglichkeit, Abschläge in Rechnung zu stellen. Der Behandlungsplan muss eine Angabe über die Anzahl der Abschläge sowie die Dauer der Behandlung enthalten.
Zweifel hinsichtlich der Notwendigkeit und Angemessenheit von Aufwendungen ergeben sich regelmäßig bei kieferorthopädischen Frühbehandlungen, überdurchschnittlich hohen Behandlungsaufwendungen sowie Verlängerungen von kieferorthopädischen Behandlungen. In derartigen Fällen erfolgt seitens der Beihilfefestsetzungsstelle eine entsprechende Beteiligung des zuständigen Amtszahnarztes.
Gemäß § 4 Absatz 2 Buchstabe a) BVO NRW sind Aufwendungen für kieferorthopädische Behandlungen beihilfefähig, wenn die behandelte Person bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Die Altersbegrenzung gilt nicht bei schweren Kieferanomalien, die eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfordern.
Die Leistungen nach den Nummern 6030 bis 6080 GOZ umfassen alle im Behandlungsplan festgelegten Maßnahmen innerhalb eines Zeitraums von bis zu vier Jahren. Für einen Verlängerungszeitraum der ursprünglichen Kieferumformung kann regelmäßig pro Jahr der Weiterbehandlung ein Viertel der jeweils vollen Gebühr unter Berücksichtigung der Kriterien des § 5 Absatz 2 GOZ als angemessen angesehen werden (Beschluss des Bayerischen Verwaltungsgerichtshof vom 24.03.1997 - 3 B 95 1895).
Mehraufwendungen für besondere Behandlungsmaterialien, wie z. B. Keramikbrackets sind nicht beihilfefähig. Es werden nur die Kosten in der Höhe als angemessen angesehen, die bei Verwendung herkömmlicher Behandlungsmethoden entstanden wären (§ 3 Absatz 1 BVO NRW). Materialkosten für unprogrammierte Edelstahlbrackets, unprogrammierte Attachments und Edelstahlbänder sind bereits mit den Nummern 6100, 6120, 6140, 6150 und 6160 GOZ abgegolten.
Im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung sind die Nummern 8000 ff. GOZ nicht abrechnungsfähig (Urteile des VG Minden vom 29. September 2004 - 4 K 2467/01 - und des VG Gelsenkirchen vom 10. November 2006 - 3 K 2335/05 -). Die Leistungen werden von der Nummer 6220 GOZ erfasst. Die labortechnischen Leistungen zur Anfertigung eines gnathologischen Positioners (er dient zur Endbehandlung einer kieferorthopädischen Maßnahme) sind beihilfefähig.
Gemäß § 5 Absatz 1 Satz 1 GOZ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des im Gebührenverzeichnis angegebenen Gebührensatzes.
Innerhalb des Gebührenrahmens sind gemäß § 5 Absatz 2 GOZ die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwands der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Dabei ist insbesondere der im konkreten Fall benötigte Zeitaufwand im Vergleich zum durchschnittlich notwendigen Zeitaufwand zu berücksichtigen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsbilds begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. Der 2,3-fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab. Ein Überschreiten des 2,3-fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Absatz 2 Satz 1 GOZ genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigen Gebührensatz zu berechnen.
Über dem Durchschnitt liegende Ansätze können in der Regel nur gegeben sein, wenn die einzelne Leistung aus in der Person der Patientin beziehungsweise des Patienten liegenden Gründen