Source: http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&zoom=&type=show_document&highlight_docid=aza%3A%2F%2F02-02-2004-K_14-2003
Timestamp: 2016-10-22 11:49:11+00:00
Document Index: 289916329

Matched Legal Cases: ['ATF ', 'art. 34', 'art. 25', 'art. 34', 'art. 36', 'art. 36', 'art. 36', 'art. 29', 'art. 36', 'art. 36', 'art. 36', 'art. 36', 'art. 134', 'art. 159', 'art. 152']

K 14/03 (02.02.2004)
MM. les Juges Ferrari, Pr�sident, Ursprung et Geiser, suppl�ant. Greffi�re : Mme von Zwehl
Y.________, recourante, repr�sent�e par Me Laurent Damond, avocat, avenue du Tribunal-F�d�ral 3, 1005 Lausanne,
INTRAS Caisse Maladie, rue Blavignac 10, 1227 Carouge, intim�e
Y.________ �tait affili�e � la caisse-maladie Intras (ci-apr�s : la caisse) pour l'assurance obligatoire des soins jusqu'au 31 d�cembre 2000.
Enceinte, elle a �t� suivie par le docteur A.________ � l'H�pital X.________ du 16 f�vrier au 22 juillet 1999. Jusqu'� cette date, la grossesse de l'assur�e suivait un cours normal; le terme de l'accouchement �tait pr�vu au 1er octobre 1999. Le 26 juillet 1999, Y.________ s'est rendue aux Etats-Unis pour rendre visite � sa soeur. Le 23 ao�t suivant, elle a consult� un m�decin sur place; � partir du 31 ao�t, interdiction lui a �t� faite de prendre l'avion ou de travailler; dix jours plus tard, alors qu'elle se trouvait � la 36e semaine de sa grossesse, Y.________ a mis au monde une fille, B.________, � l'H�pital Z.________. Cette derni�re a n�cessit� des soins intensifs durant trois jours en raison de sa naissance pr�matur�e. De retour en Suisse, l'assur�e a transmis � la caisse les factures relatives � son accouchement qui se sont �lev�es � plus de seize mille dollars. Apr�s avoir r�uni tous les renseignements et documents m�dicaux utiles, la caisse a inform� l'assur�e qu'elle limitait sa prise en charge aux trois consultations m�dicales ayant pr�c�d� son accouchement selon le tarif applicable aux soins dispens�s � l'H�pital X.________ (d�cision du 31 janvier 2001). Elle a consid�r� que le cas d'urgence n'�tait pas r�alis� d�s lors que Y.________ avait omis de prendre toutes les pr�cautions n�cessaires pour rentrer Suisse � temps. Saisie d'une opposition, elle l'a �cart�e par une nouvelle d�cision du 22 juin 2001.
Par jugement du 19 novembre 2002, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a rejet� le recours form� par l'assur�e contre cette derni�re d�cision.
Y.________ interjette recours de droit administratif. Elle conclut, principalement, � la r�forme du jugement cantonal en ce sens qu'elle a droit aux prestations pr�vues par la LAMal en cas d'accouchement et, subsidiairement, au renvoi de la cause � l'autorit� cantonale pour nouvelle instruction et nouveau jugement. Elle sollicite �galement le b�n�fice de l'assistance judiciaire.
La loi f�d�rale sur la partie g�n�rale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) est entr�e en vigueur le 1er janvier 2003, entra�nant la modification de nombreuses dispositions l�gales dans le domaine de l'assurance-maladie. Cependant, le cas d'esp�ce reste r�gi par les dispositions de la LAMal en vigueur jusqu'au 31 d�cembre 2002, eu �gard au principe selon lequel les r�gles applicables sont celles en vigueur au moment o� les faits juridiquement d�terminants se sont produits (ATF 127 V 467 consid. 1).
2.1 Aux termes de l'art. 34 al. 2 LAMal, le Conseil f�d�ral peut d�cider de la prise en charge, par l'assurance obligatoire des soins, des co�ts des prestations pr�vues aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies � l'�tranger pour des raisons m�dicales. Il peut d�signer les cas o� l'assurance obligatoire des soins prend en charge les co�ts d'accouchements � l'�tranger pour des raisons autres que m�dicales. Il peut limiter la prise en charge des co�ts des prestations fournies � l'�tranger.
2.2 Sur la base de l'art. 34 al. 2 LAMal, l'autorit� ex�cutive a �dict� l'art. 36 OAMal qui d�finit l'�tendue de la prise en charge des prestations � l'�tranger. Selon l'art. 36 al. 2 OAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge le co�t des traitements effectu�s en cas d'urgence � l'�tranger. Il y a urgence selon la m�me disposition, lorsque l'assur�, qui s�journe temporairement � l'�tranger, a besoin d'un traitement m�dical et qu'un retour en Suisse n'est pas appropri�; il n'y a pas urgence lorsque l'assur� se rend � l'�tranger dans le but de suivre ce traitement. Par ailleurs, l'art. 36 al. 3 OAMal dispose que l'assurance obligatoire prend en charge, dans le cadre de l'art. 29 de la loi, les co�ts d'un accouchement ayant lieu � l'�tranger lorsqu'il constitue le seul moyen de procurer � l'enfant la nationalit� de la m�re ou du p�re, ou lorsque l'enfant serait apatride s'il �tait n� en Suisse.
Des dispositions r�glementaires pr�cit�es, il est faux de d�duire, comme l'ont fait les premiers juges, que l'alin�a 3 de l'art. 36 OAMal repr�sente une lex specialis par rapport � l'alin�a 2 en ce sens que le crit�re de l'urgence serait par principe exclu en cas d'accouchement � l'�tranger. Une telle interpr�tation restrictive ne se justifie nullement par le texte de l'ordonnance (voir �galement le contenu du message du 6 novembre 1991 concernant la r�vision de l'assurance-maladie; FF 1992 I 144). Cela �tant, le crit�re de l'urgence doit certes �tre relativis� en cas de grossesse normale puisque la m�re sait que son �tat requiert � terme des soins m�dicaux, et qu'elle conna�t en r�gle g�n�rale la date pr�sum�e de son accouchement. Dans cette situation, il lui appartient, sauf � admettre son intention d'accoucher � l'�tranger, de prendre toutes les dispositions utiles, plus le terme suppos� de l'accouchement s'approche, pour �viter un d�placement � l'�tranger, respectivement, pour assurer son retour en Suisse. Il arrive en effet un moment � partir duquel un voyage s'av�re m�dicalement contre-indiqu�, si bien qu'un accouchement sur place est n�cessaire et que les soins � prodiguer deviennent en tout �tat de cause urgents. En irait-il autrement que le principe de la territorialit� � la base de l'assurance-maladie obligatoire se verrait largement vid� de son sens.
3.2 L'hypoth�se vis�e � l'art. 36 al. 3 OAMal n'entrant pas en ligne de compte dans le cas particulier, seul doit �tre examin� si les conditions de l'art. 36 al. 2 OAMal sont r�unies. En l'esp�ce, la recourante s'est rendue le 26 juillet 1999 aux Etats-Unis o� elle comptait, selon ses dires, rester une semaine � dix jours. On ignore pourquoi elle a continu� � s�journer sur sol am�ricain au-del� de la dur�e qu'elle avait initialement pr�vue. En tout cas, il ne ressort pas des pi�ces m�dicales qu'elle a fournies qu'il existait une quelconque raison m�dicale faisant obstacle � son retour en Suisse avant le 31 ao�t 1999, date � partir de laquelle les m�decins lui ont formellement interdit de prendre l'avion. Or, � ce moment-l� elle se trouvait d�j� pratiquement � la fin du huiti�me mois de sa grossesse (35 semaines), soit � une p�riode o� l'�ventualit� d'un accouchement, m�me avant terme, est notoirement plus �lev� qu'au cours des mois pr�c�dents. Nonobstant son �tat, la recourante a toutefois prolong� son s�jour aux Etats-Unis sans raison m�dicale. Par ailleurs, apr�s avoir consult� un m�decin le 23 ao�t 1999, elle a encore laiss� passer une semaine alors qu'il lui �tait possible, durant ce laps de temps, de voyager. On doit d�s lors admettre qu'il n'y avait pas pour la recourante urgence au sens de l'art. 36 al. 2 OAMal � s�journer comme elle l'a fait le plus longtemps possible � l'�tranger avec pour cons�quence que son retour ne f�t plus appropri�.
Le recours se r�v�le ainsi mal fond�.
Vu la nature du litige, la proc�dure est gratuite (art. 134 OJ). La recourante, qui succombe, ne peut pr�tendre une indemnit� de d�pens pour l'instance f�d�rale (art. 159 OJ). En outre, sa demande d'assistance judiciaire doit �tre rejet�e, car la condition de l'indigence fait d�faut (art. 152 OJ). Y.________ dispose en effet, mensuellement, de 3'335 fr. (en tenant compte des imp�ts � la source), auquel s'ajoute le revenu de son �poux de 3'099 fr. net, ce qui repr�sente des ressources s'�levant � 6'434 fr. au total; or, les besoins mensuels du couple et de leurs deux enfants comprennent un minimum vital de 2'150 fr. (cf. BlSchkg 2001/2002 p. 19), un loyer de 485 fr., des primes d'assurance-maladie de 765 fr., des frais de garde pour leur fille de 336 fr., soit 3'736 fr. Il lui reste ainsi un revenu mensuel disponible d'environ 2'698 fr. (6'434 fr. - 3'736 fr.), ce qui est suffisant pour s'assurer les services d'un avocat.
La demande d'assistance judiciaire pr�sent�e par Y.________ pour la proc�dure f�d�rale est rejet�e.