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Timestamp: 2018-02-24 00:43:19
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Matched Legal Cases: ['Art. 24', 'Art. 25', 'Art. 32', 'Art. 34', 'Art. 33', 'Art. 33', 'Art. 1', 'BGE', 'Art. 1', 'Art. 12', 'Art. 13', 'Art. 11', 'Art. 1', 'Art. 25', 'Art. 32', 'Art. 24', 'BGE', 'Art. 25', 'Art. 25', 'Art. 33', 'Art. 33', 'BGE', 'Art. 33', 'BGE', 'BGE', 'Art. 32', 'Art. 26', 'Art. 29', 'BGE', 'Art. 31', 'Art. 2', 'Art. 4', 'Art. 33', 'Art. 33', 'Art. 33', 'Art. 33', 'BGE', 'BGE', 'Art. 5', 'Art. 5', 'Art. 6', 'Art. 7', 'Art. 9', 'Art. 9', 'Art. 10', 'Art. 12', 'Art. 13', 'Art. 17', 'BGE', 'Art. 20', 'Art. 25', 'Art. 28', 'BGE', 'Art. 33', 'Art. 33', 'Art. 33', 'Art. 33', 'Art. 33', 'Art. 33', 'Art. 1', 'Art. 33', 'Art. 33', 'Art. 33', 'Art. 33', 'Art. 33', 'BGE', 'Art. 33', 'Art. 33', 'Art. 33', 'Art. 33', 'BGE', 'in fine', 'BGE', 'Art. 33', 'Art. 33', 'Art. 33', 'Art. 33', 'Art. 33', 'Art. 1', 'Art. 32', 'Art. 33', 'Art. 33', 'Art. 33', 'Art. 25', 'Art. 26', 'Art. 29', 'Art. 31', 'Art. 5', 'Art. 32', 'Art. 34', 'Art. 1', 'Art. 12', 'Art. 13', 'Art. 11', 'Art. 1', 'Art. 32', 'Art. 24', 'Art. 25', 'Art. 32', 'Art. 33', 'Art. 25', 'Art. 33', 'Art. 25', 'Art. 25', 'Art. 33', 'Art. 37', 'Art. 4', 'Art. 33', 'Art. 6', 'Art. 7', 'Art. 9', 'Art. 9', 'Art. 10', 'Art. 12', 'Art. 13', 'Art. 17', 'Art. 20', 'Art. 25', 'Art. 28']

25. Urteil i.S. B. gegen Assura Kranken- und Unfallversicherung und Verwaltungsgericht des Kantons Luzern
Art. 24, Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. a Ziff. 1, Art. 32, Art. 34 Abs. 1 KVG; Art. 33 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. a und c KVV sowie Art. 1 KLV in Verbindung mit Anhang 1 KLV.
Bedeutung der Positiv- und Negativlisten: Konkretisierung des gesetzlich vorgesehenen Systems zur Bezeichnung der vergütungsfähigen Leistungen auf Verordnungsstufe.
Behandlung entstellender Gesichtsnarben mittels Lasertherapie: Voraussetzungen für die Qualifizierung einer Lasertherapie zur Behandlung entstellender Gesichtsnarben infolge massiven Aknebefalles (skin resurfing) als gesetzliche Leistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
A.- B., geboren 1960, bei der Assura Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Assura) u.a. obligatorisch krankenpflegeversichert, litt seit ihrer Jugendzeit bis etwa zum 25. Altersjahr an einer massiven chronischen Akne, welche entstellende Gesichtsnarben zurückliess (Zeugnis des behandelnden Arztes, Dr. med. R, Arzt für allgemeine Medizin FMH, vom 30. März 2000). Als "zurzeit die einzige Möglichkeit (...), solche entstellenden Narben mindestens teilweise zum Verschwinden zu bringen" (erwähntes hausärztliches Zeugnis), bemühten sich Dr. med. R. und die Versicherte im Frühjahr 1998 um Kostengutsprache für eine
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Lasertherapie (skin resurfing) in der Klinik X. Im Rahmen einer längeren Korrespondenz lehnte die Assura dieses Begehren ab, bevor sie am 15. Februar 2000 die Abweisung des Leistungsgesuches verfügte. Auf Einsprache hin bestätigte der Krankenversicherer seinen Standpunkt, wonach Ziff. 5 des Anhangs 1 KLV (Dermatologie) "abschliessend" aufführe, in welchen "dermatologischen Bereichen Leistungen von der Krankenkasse" zu übernehmen seien; mangels wissenschaftlicher Anerkennung sei die zur Behandlung von Aknenarben applizierte Lasertherapie nicht in Ziff. 5 des Anhangs 1 KLV aufgenommen worden, übernehme die obligatorische Krankenpflegeversicherung danach Laserbehandlungen doch nur in den Fällen von Naevus teleangiectaticus sowie Condylomata acuminata; B. habe sich der Laserbehandlung jedoch "aus rein ästhetischen Gründen und nicht aus einem die Leistungspflicht der Kasse begründenden Risiko (Unfall, Krankheit, Mutterschaft)" unterzogen, weshalb eine Leistungspflicht der Kasse entfalle (Einspracheentscheid vom 20. März 2000).
3.1 Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und zugelassenen privaten Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Krankenpflegeversicherer (Art. 11 KVG) u.a. im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt u.a. die Kosten für die Behandlung einer
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Krankheit und ihrer Folgen (Art. 25 Abs. 1 KVG), wobei die Leistungen insbesondere die ambulant, stationär oder teilstationär erbrachten Behandlungen durch Ärzte oder Ärztinnen umfassen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KVG).
- Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 KVG). Art. 33 Abs. 1 KVG erteilt dem Bundesrat somit im Bereich der ärztlichen und chiropraktorischen Heilanwendungen die Befugnis zur Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist (BGE 125 V 28 Erw. 5b). Diese gesetzliche Ordnung enthält insofern eine für den die Kostenvergütung anbegehrenden Versicherten vorteilhafte Ordnung, als im Falle einer seitens eines Arztes (oder Chiropraktors) erbrachten Leistung die Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern die ärztlich erbrachte Leistung nicht (seitens des Bundesrates bzw. des Eidgenössischen Departementes des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ärzten (und Chiropraktoren) als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entsprechen (BGE 125 V 28 Erw. 5b). Hält ein Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene ärztliche (oder chiropraktorische) Therapie unwirksam,
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unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (Art. 32 Abs. 1 KVG), hat er im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes die Verhältnisse abzuklären (z.B. durch Einholung eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu verfügen.
- gemäss lit. d die medizinischen Präventionsmassnahmen (Art. 26 KVG), die Leistungen bei Mutterschaft (Art. 29 Abs. 2
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lit. a und c KVG) sowie die zahnärztlichen Behandlungen (Art. 31 Abs. 1 KVG);
Vorbehältlich der leistungsmässigen Umschreibung der ärztlichen Psychotherapie (Art. 2 f. KLV) und der von Chiropraktoren/Chiropraktorinnen verordneten Leistungen (Art. 4 KLV) als Untergruppen gemäss Art. 33 Abs. 1 KVG/Art. 33 lit. a KVV und unter Berücksichtigung des Umstandes, dass die von den nichtärztlichen (nicht chiropraktorischen) Leistungserbringern applizierten Heilanwendungen im Sinne von Art. 33 Abs. 2 KVG/Art. 33 lit. b KVV eine positive (abschliessende; vgl. z.B. BGE 124 V 346 oder BGE 127 V 332 Erw. 3a und 343 Erw. 3b) Aufzählung in den Art. 5 ff. KLV erfahren haben (nämlich: Physiotherapie [Art. 5 KLV]; Ergotherapie [Art. 6 KLV]; Krankenpflege zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim [Art. 7 KLV]; Ernährungsberatung [Art. 9b KLV]; Diabetesberatung [Art. 9c KLV]; Logopädie [Art. 10 und 11 KLV]; Massnahmen der Prävention [Art. 12 KLV]; besondere Leistungen bei Mutterschaft [Art. 13-16 KLV]; zahnärztliche Behandlungen [Art. 17-19a KLV]; Mittel und
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Gegenstände [Art. 20-24 KLV]; Badekuren, Transport- und Rettungskosten [Art. 25-27 KLV]; Analysen, Arzneimittel, Spezialitäten [Art. 28-38 KLV]), ist festzustellen, dass der Anhang 1 KLV ein Sammelbecken der bezeichneten Leistungen darstellt. Daher weist er einen äusserst heterogenen rechtlichen Charakter auf (wobei erst noch zu beachten ist, dass die weiteren Anhänge zur KLV, nämlich Anhang 2 betreffend Mittel- und Gegenstände-Liste, Anhang 3 Analysenliste und Anhang 4 Arzneimittelliste mit Tarif, nicht die ärztliche Behandlung als solche im Krankheitsfall betreffen). Der Anhang 1 KLV enthält denn auch unter dem Titel "Vergütungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für bestimmte ärztliche Leistungen" folgende einleitende Bemerkungen:
4. Das kantonale Gericht hat in Erw. 3b, c seines Entscheides den Mischcharakter des Anhanges 1 KLV an sich durchaus erkannt. Es ist mit der Vorinstanz festzustellen, dass Anhang 1 KLV, gesamthaft betrachtet, weder als Negativliste noch als Positivliste noch als beispielhafte Aufzählung der leistungspflichtigen Behandlungen gelten kann. Denn je nachdem, ob es sich bei den Positionen im
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Anhang 1 KLV um Leistungen im Einzugsbereich des Art. 33 Abs. 1 KVG/Art. 33 lit. a KVV einerseits oder des Art. 33 Abs. 2, 3 KVG/Art. 33 lit. b, c KVV anderseits handelt, ist die Tragweite der fehlenden (oder beschränkten, d.h. an das Vorliegen bestimmter Voraussetzungen, z.B. Indikationen, gebundenen) Aufnahme rechtlich unterschiedlich zu bewerten. Das kantonale Gericht erwägt sodann, der dem Art. 33 Abs. 3 KVG entsprechende Art. 33 lit. c KVV sei eine Art Sonderregelung für ärztliche Leistungen, nämlich Leistungen, welche neu oder umstritten sind und sich deshalb in Abklärung befinden. Diese Abklärung, welche von den gesetzlich vorgesehenen Gremien vorgenommen werden müsse, sei zwingende Voraussetzung für die Aufnahme in den KLV Anhang und somit Voraussetzung für die Leistungspflicht, woran der Richter nichts ändern könne. Dabei übersieht die Vorinstanz, dass Gegenstand des Anhangs 1, nach dem ausdrücklichen Wortlaut des Art. 1 KLV, nur jene Leistungen sind, die nach Art. 33 lit. a und c KVV "von der Leistungskommission geprüft wurden" (und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ganz, teilweise oder nicht übernommen werden). Soweit es sich dagegen um eine ärztliche (oder chiropraktorische) Behandlung im Einzugsbereich des Art. 33 Abs. 3 KVG/Art. 33 lit. c KVV handelt, die nicht Gegenstand einer Prüfung durch die Leistungskommission bildete, greift die oben dargelegte (Erw. 3.2) gesetzliche Vermutung Platz, dass die ärztliche Behandlung den gesetzlichen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit entspricht. Es gibt zahllose ärztliche Behandlungen, welche unstreitig diesen Kriterien entsprechen, jedoch nicht in Anhang 1 KLV figurieren, schon deswegen nicht, weil die Leistungskommission weder die Zeit noch die organisatorischen und personellen Kapazitäten besitzt, alle praktizierten ärztlichen Heilanwendungen zu prüfen. Wendet nun in einem konkreten Krankheitsfall ein Krankenversicherer gegen die von ihm seitens der versicherten Person verlangte Kostenvergütungspflicht ein, die durchgeführte Behandlung eines Arztes sei neu und in ihrer Wirksamkeit noch nicht anerkannt oder umstritten, so kann dies nach dem Gesagten von vornherein nicht heissen, dass mit dieser Behauptung die Leistungspflicht der Kasse einfach dahinfällt. Vielmehr liegt es im Einzelfall am Krankenversicherer, als gesetzlichem Durchführungsorgan der obligatorischen Krankenversicherung (Erw. 3.1), abzuklären, ob es um eine in die gesetzliche Vermutung des Art. 33 Abs. 1 KVG/Art. 33 lit. a KVV fallende ärztliche Behandlung geht,
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welche die gesetzlichen Kriterien von Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit erfüllt, oder aber um eine Methode, die im Sinne des Art. 33 Abs. 3 KVG/Art. 33 lit. c KVV umstritten ist (RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 279). Das Gegenteil annehmen zu wollen, wie es Vorinstanz und Beschwerdegegnerin tun, bedeutete nichts anderes, als dass durch die blosse Behauptung, eine ärztliche Behandlungsmethode sei umstritten, der gesetzliche Kostenvergütungsanspruch für wirtschaftliche, zweckmässige und wirksame ärztliche Behandlung beschnitten werden könnte, und zwar so lange, bis die - hier vom BSV in seiner Vernehmlassung in Aussicht gestellte - allenfalls positiv lautende Stellungnahme der Leistungskommission vorliegt. Das ist mit dem dargelegten gesetzlichen System der Leistungsbezeichnung unvereinbar. Der Anhang 1 KLV enthält die geprüften Behandlungsarten, welche im Behandlungsfall jedenfalls zu übernehmen, nicht zu übernehmen oder nur unter bestimmten Voraussetzungen zu übernehmen sind, eben all jene Leistungen, hinsichtlich derer, sei es im Rahmen von Art. 33 Abs. 1 oder Abs. 3 KVG/Art. 33 lit. a oder lit. c KVV, eine Stellungnahme der Leistungskommission ergangen ist.
Nach ständiger Rechtsprechung sind in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgeblich, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (vgl. Erw. 1 hievor). Nach dieser intertemporalrechtlichen Regel wäre die Sache, entsprechend den vorstehenden Erwägungen, grundsätzlich an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen zur Abklärung mittels einer dermatologischen Expertise, ob es sich bei der an der
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Beschwerdeführerin applizierten Lasertherapie zur Behandlung von Aknenarben tatsächlich um eine Therapieform handelt, die hinsichtlich ihrer Wirksamkeit derzeit medizinisch (noch) umstritten ist. Nachdem nun aber die Lasertherapie durch entsprechende Aufnahme in den Anhang 1 KLV ab 1. Juli 2002 als noch in Evaluation stehend bezeichnet worden ist und daher nicht als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gilt, ist a fortiori davon auszugehen, dass diese Behandlungsmethode auch im Zeitpunkt ihrer Durchführung eine umstrittene Leistung darstellte. Deswegen und weil keine Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die Empfehlung der Eidgenössischen Leistungskommission und der departementale Entscheid per 1. Juli 2002 sachfremd oder medizinisch unhaltbar und damit willkürlich wären (Erw. 3.4 in fine), erübrigen sich dahingehende Abklärungen nunmehr. Damit ist der abweisende Entscheid der Vorinstanz im Ergebnis zu schützen. Das Sistierungsgesuch des BSV ist gegenstandslos geworden.
BGE: 125 V 28, 127 V 467, 121 V 366, 124 V 346 mehr... , 127 V 332, 124 V 195
Artikel: Art. 33 Abs. 1 KVG, Art. 33 Abs. 2 und Abs. 3 KVG, Art. 33 Abs. 3 KVG, Art. 33 KVG mehr... , Art. 33 lit. a und c KVV, Art. 1 KLV, Art. 32 Abs. 1 KVG, Art. 33 Abs. 1-3 KVG, Art. 33 lit. a KVV, Art. 33 lit. c KVV, Art. 25-31 KVG, Art. 26 KVG, Art. 29 Abs. 2 lit. a und c KVG, Art. 31 Abs. 1 KVG, Art. 5 ff. KLV, Art. 32, Art. 34 Abs. 1 KVG, Art. 1 Abs. 1 KVG, Art. 12 KVG, Art. 13 KVG, Art. 11 KVG, Art. 1 Abs. 2 lit. a KVG, Art. 32-34 KVG, Art. 24 KVG, Art. 25 Abs. 1 KVG, Art. 32 Abs. 2 KVG, Art. 33 Abs. 5 KVG, Art. 25 Abs. 2 KVG, Art. 33 KVV, Art. 25 Abs. 2 lit. c KVG, Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG, Art. 33 lit. a-g KVV, Art. 37d KVV, Art. 4 KLV, Art. 33 lit. b KVV, Art. 6 KLV, Art. 7 KLV, Art. 9b KLV, Art. 9c KLV, Art. 10 und 11 KLV, Art. 12 KLV, Art. 13-16 KLV, Art. 17-19a KLV, Art. 20-24 KLV, Art. 25-27 KLV, Art. 28-38 KLV