Source: https://www.ravijuhend.ee/tervishoiuvarav/juhendid/2/alzheimeri-tove-diagnostika-ja-ravi
Timestamp: 2018-04-19 20:55:07+00:00
Document Index: 4145792

Matched Legal Cases: ['PS 1', 'PS1', 'PS2', '§ 101', '§ 124', '§ 101']

Alzheimeri tõve diagnostika ja ravi - Ravijuhend
Avaldatud: 05.12.2017
Kehtib kuni: 04.12.2022
Otsingusõnad: ravijuhend, Alzheimeri tõbi, Alzheimeri tõve diagnostika, Alzheimeri tõve ravi, dementsus, dementsuse diagnostika, dementsuse ravi Alzheimeri tõve diagnostika ja ravi, RJ-G/23.1-2017. Ravijuhendite nõukoda. 2017.
Töörühma juht: Ülla Linnamägi
Helgi Kolk,
Kadri Andresen,
Jelena Leibur,
Äli Roose,
Maritta Loog,
Helen Lasn,
Margus Ennok,
Teija Toivari,
Kristi Tamela,
Angelika Armolik,
Tiina Unukainen,
Miret Tuur,
Mari-Liis Laanetu,
Sekretariaadi juht: Ülle Krikmann
Terje Matsalu,
Siret Oja,
Anu Varep,
Piret Väljaots,
Tiina Sats
Vaata rakenduskava
Tõendusmaterjali, soovituste koondid
• alz-teenuste-kuluanaluus.pdf
• alzheimeri-ravimite-kulu.pdf
• alzheimeri-soovituste-teenuste-voimalik-lisakulu.pdf
• kys-1-evsu.pdf
• kys-1-soko.pdf
• kys-2-evsu.pdf
• kys-2-soko.pdf
• kys-3-evsu.pdf
• kys-3-soko.pdf
• kys-4-evsu.pdf
• kys-4-soko.pdf
• kys-5-evsu.pdf
• kys-5-soko.pdf
• kys-6-evsu.pdf
• kys-6-soko.pdf
• kys-7-evsu.pdf
• kys-7-soko.pdf
• kys-8-evsu.pdf
• kys-8-soko.pdf
• kys-9-evsu.pdf
• kys-9-soko.pdf
• kys-10-evsu.pdf
• kys-10-soko.pdf
• kys-11-evsu.pdf
• kys-11-soko.pdf
• kys-12a-evsu.pdf
• kys-12a-soko.pdf
• kys-12b-evsu.pdf
• kys-12b-soko.pdf
• kys-13-evsu.pdf
• kys-13-soko.pdf
• kys-14-evsu.pdf
• kys-14-soko.pdf
• kys-15-evsu.pdf
• kys-15-soko.pdf
• kys-16-evsu.pdf
• kys-16-soko.pdf
• tr-koosolek-nr-1-29022016.pdf
• tr-koosolek-nr-2-05042016.pdf
• tr-koosolek-nr-3-11052016.pdf
• tr-koosolek-nr-4-30082016.pdf
• tr-koosolek-nr-5-21092016.pdf
• tr-koosolek-nr-6-18102016.pdf
• tr-koosolek-nr-7-22112016.pdf
• tr-koosolek-nr-8-16122016-12012017.pdf
• tr-koosolek-nr-9-28022017.pdf
• tr-koosolek-nr-10-25042017.pdf
• tr-koosolek-nr-11-30052017.pdf
• tr-koosolek-nr-12-26092017.pdf
• tr-koosolek-nr-13-31102017.pdf
• tr-koosolek-nr-14-12122017.pdf
• alzheimeri-tove-hd-kokkuvote.pdf
• kasitlusala-rjnk-heaksiidetud-19012016.pdf
• alzheimeri-rj-rakenduskava.pdf
Teemaaalgatuse dokument
• ta2015-alzheimeritobi-ka.pdf
• ta2015-alzheimeritobi-ta.pdf
Alzheimeri tõve diagnostika ja ravi (RJ-G/23.1-2017)
Ravijuhendi koostajad
Ravijuhendi töörühma liikmed
Ülla Linnamägi (juht) Arst-õppejõud neuroloogia erialal, Tartu Ülikooli Kliinikumi närvikliinik; Ludvig Puusepa nimeline Neuroloogide ja Neurokirurgide Selts
Pille Taba Neuroloogia professor, Tartu Ülikooli närvikliinik; Ludvig Puusepa nimeline Neuroloogide ja Neurokirurgide Selts
Katrin Gross-Paju Närvihaiguste kliiniku juhataja, Lääne-Tallinna Keskhaigla; dotsent, Tallinna Tehnikaülikool; Ludvig Puusepa nimeline Neuroloogide ja Neurokirurgide Selts
Helgi Kolk Sisearst-geriaater, Tartu Ülikooli Kliinikum; Eesti Gerontoloogia ja Geriaatria Assotsiatsioon, Eesti Geriaatrite Selts
Kadri Andresen Psühhiaater, Kesk-Põhjamaa Keskhaigla psühhiaatriakliinik (Soome); Eesti Psühhiaatrite Selts
Jelena Leibur Sisearst, EELK Tallinna Diakooniahaigla; Eesti Geriaatrite Selts
Margus Ennok Neuropsühholoogia teadur, Tartu Ülikooli närvikliinik; Eesti Psühholoogide Liit
Angelika Armolik Sotsiaalteenistuse juhataja, Otepää Vallavalitsus; Eesti Gerontoloogia- ja Geriaatria Assotsiatsioon, Eesti Sotsiaaltöö Assotsiatsioon
Maritta Loog Perearst, Maritta Loog OÜ; Eesti Perearstide Selts
Helen Lasn Perearst, Helen Lasn Perearst OÜ; Eesti Perearstide Selts, Tallinna Perearstide Selts
Kristi Tamela Õde neuroloogia erialal, Tartu Ülikooli Kliinikum; Eesti Õdede Liit
Teija Toivari Õendusjuht, EELK Tallinna Diakooniahaigla; MTÜ Pallium juhatuse liige, Eesti Gerontoloogia ja Geriaatria Assotsiatsioon
Mari-Liis Laanetu Psühhiaater, Põhja-Eesti Regionaalhaigla Psühhiaatriakliinik; Eesti Psühhiaatrite Selts
Äli Roose Radioloog, ülemarst, Põhja-Eesti Regionaalhaigla radioloogiakeskus; Eesti Radioloogia Ühing
Ivi Normet Patsiendi esindaja, MTÜ Elu dementsusega
Miret Tuur Patsiendi esindaja, MTÜ Elu dementsusega
Tiina Unukainen Ravikvaliteedi talituse peaspetsialist, Eesti Haigekassa
Ravijuhendi sekretariaadi liikmed
Ülle Krikmann (juht) Arst-õppejõud neuroloogia erialal, Tartu Ülikooli närvikliinik; Ludvig Puusepa nimeline Neuroloogide ja Neurokirurgide Selts
Terje Matsalu Neuroloog, Ida-Tallinna Keskhaigla, Ludvig Puusepa nimeline Neuroloogide ja Neurokirurgide Selts, Eesti Farmakoloogia Selts
Siret Oja Sisearst, Eesti Sisearstide Ühendus, Eesti Nooremarstide Ühendus
Anu Varep Sotsiaaltöötaja, EELK Tallinna Diakooniahaigla; MTÜ Pallium
Piret Väljaots Rahvatervise spetsialist
Tiina Sats Eriarstiabi paketi arenduse talituse juht, Eesti Haigekassa
Anneli Truhanov Ravikvaliteedi talituse spetsialist, Eesti Haigekassa
Soovituse tugevus ja suund (Guyatt 2008)
AChEI Atsetüülkoliinesteraasi inhibiitor
ADL Igapäevatoimingud (ingl activities of daily living)
APA Ameerika Psühhiaatrite Assotsiatsioon (ingl American Psychiatric Association)
APOE Apolipoproteiin E4 alleel
AT Alzheimeri tõbi
CAP Kliinilise hindamise protokollid (ingl clinical assessment protocols)
CATIE-AD Antipsühhootiliste ravimite kliiniliste uuringute tõhusus – Alzheimeritõbi (ingl clinical antipsychotic trials of intervention effectiveness – Alzheimer’s disease)
CJT Creutzfeldt-Jakobi tõbi
EEG Elektroentsefalograafia
EFNS Euroopa Neuroloogide Seltside Föderatsioon (ingl European Federation of the Neurological Societies)
ELISA Immunofermentsel analüüsil põhinev meetod
(ingl enzyme-linked immunosorbent assay)
FDG-PET Fluorodeoksüglükoosi-positronemissiooni tomograafia (ingl fluorodeoxyglucose-positron emission tomography)
FLAIR MRT teatud uuringurežiim (ingl fluid-attenuated inversion recovery sequences)
HAART Antiretroviirusravi (ingl highly active antiretroviral therapy)
HIV Inimese immuunpuudulikkuse viirus (ingl human immunodeficiency virus)
IADL Keerukamad, instrumentaalsed igapäevatoimingud (ingl instrumental activities of daily living)
interRAI Hooldusvajadusega isiku igakülgse hindamise metoodika (ingl resident assessment instrument)
KT Kompuutertomograafia
MMSE Vaimse seisundi lühiuuring (ingl Mini-Mental State Examination)
MRT Magnetresonantstomograafia
NIAA Ameerika Ühendriikide Riiklik Vananemise ja Alzheimeri Tõve Ühenduse töögrupp (ingl National Institute on Aging and the Alzheimer’s Association workgroup)
NICE Ühendkuningriigi Riiklik Tervishoiu ja Kliinilise Kvaliteedi Instituut (ingl National Institute for Health and Care Excellence)
NINDS-ADRDA Ameerika Ühendriikide Riiklik Neuroloogiliste ja Suhtlemishäirega Haiguste ning Insuldi ja Alzheimeri tõve ning Sellesarnaste Haiguste Ühendus (ingl National Institute of Neurological and Communicative Diseases and Stroke/Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association)
PS 1,2 Preseniliin 1, 2
RHK-10 Rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni kümnes versioon
SMD Standarditud keskmiste erinevus (ingl standardized mean difference)
SNRI Serotoniini ja noradrenaliini tagasihaarde inhibiitor (ingl serotonin–norepinephrine reuptake inhibitor)
SPET Üksiku footoni emissiooni kompuutertomograafia (ingl single photon emission computed tomography)
SSRI Selektiivne serotoniini tagasihaarde inhibiitor (ingl selective serotonin reuptake inhibitor)
TPHA Treponema pallidum’i vastaste antikehade hemaglutinatsiooni test (lad/ingl Treponema pallidum haemagglutination assay)
TSH Türeotropiin ehk kilpnääret stimuleeriv hormoon
UV Usaldusvahemik (ingl confidence interval)
WHO Maailma Terviseorganisatsioon (ingl World Health Organisation)
IV-CCDD Neljas Kanada dementsuse diagnoosimise ja ravi konsensuskonverentsi dokument (ingl Fourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia)
Dementsus, dementsussündroom kroonilise või progresseeruva kuluga sündroom, mille korral on häiritud mitu kõrgemat kortikaalset funktsiooni (sh mälu ja mõtlemine) ning need on väljendunud sellisel määral, mis häirib igapäevaseid toiminguid ja aktiivsust. Kindla diagnoosi panemiseks peavad sümptomid olema kestnud vähemalt kuus kuud. Teadvuse seisund ei tohi olla häiritud (1).
Peamine hooldaja (ingl primary caregiver) patsiendi lähedane või muu patsiendi heaolu eest vastutav inimene.
Psühhosotsiaalsed sekkumised (ingl psychosocial interventions) mittefarmakoloogilise ravi meetodid, mille eesmärk on parandada ja säilitada patsiendi kognitiivset ja sotsiaalset funktsiooni (2).
Kognitiivne stimulatsioon (ingl cognitive stimulation) patsientide kaasamine tegevustesse ja aruteludesse (tavaliselt grupis), et parandada nende kognitiivset võimekust ja sotsiaalset hakkamasaamist. Näiteks muusika- ja kunstiteraapia, aktiivsusteraapia (tants, sport, jne) (3, 4).
Multikomponentne sekkumine (ingl multicomponent intervention) tegevused, mis hõlmavad üheaegselt erinevaid mittefarmakoloogilise ravi meetodeid patsiendi kognitsiooni parandamiseks (5).
Kognitiivne treening (ingl cognitivne training) meetod, et parandada teatud standardiseeritud ülesannete komplektiga patsiendi kognitiivseid funktsioone (3, 6).
Kognitiivne rehabilitatsioon (ingl cognitive rehabilitation) taastusravimeetod, mille eesmärk on üksikisiku võimekust arvestades parandada tema igapäevast toimetulekut, tuginedes patsiendi tugevatele külgedele, et leida toimetulekuraskustele sobivamaid kompenseerimisviise (3, 6).
Igapäevatoimingud (ingl activities of daily living ADL) need jaotatakse igapäevasteks põhitegevusteks, näiteks söömine, pesemine, riietumine jne, ja vahendi kasutamist nõudvateks keerukamateks tegevusteks, näiteks toidu valmistamine, koristamine, poes käimine jne (7).
Tegevusteraapia (ingl occupational therapy) patsiendi füüsilise ja igapäevase toimetuleku parandamiseks (8).
Muusikateraapia (ingl music therapy) kognitiivse stimulatsiooni vorm, mis kaasab patsiendi muusikalistesse tegevustesse (laulmine, muusikariista mängimine) ja/või muusika kuulamisse (9).
Validatsioonimeetod (ingl validation method) suhtlusmeetod, mille põhimõte on suhelda patsiendiga selles reaalsuses, mille too on iseenda jaoks loonud ja selle kaudu parandada patsiendi elukvaliteeti (10).
Füüsilise keskkonna kohandamine ümbritseva ruumi muutmine, et patsiendi toimetulekut parandada ja käitumishäireid vähendada (11).
Alzheimeri tõve (AT) tüüpi dementsus on kõige sagedasem dementsussündroomi põhjus (üle 60% dementsuse juhtudest) ja sellesse haigestumine suureneb seoses rahvastiku vananemisega (12). Eestis ei ole AT epidemioloogilisi uuringuid läbi viidud, kuid 2012. aasta WHO andmete alusel võib Eestis dementsusega inimesi olla umbes 13 000 ja enam (12,13).
Teadaolevalt ei ole leitud ühtki vahendit haiguse progresseerumise peatamiseks, samuti pole teada ühtki kindlat markerit, mille alusel sajaprotsendilise täpsusega diagnoosi kinnitada. Ainus kindel riskitegur on vanus (14).
AT ei puuduta üksnes haiget ennast, vaid halvendab oluliselt pereliikmete ja hooldajate elukvaliteeti (13). AT-haiged vajavad igapäevases kliinilises tegevuses eri valdkondade spetsialistide abi. Kaasata tuleb nii tervishoiu- kui ka sotsiaalvaldkonna spetsialistid. Selle haigete rühmaga tegelevad perearstid, eriarstid, kliinilised psühholoogid, logopeedid, tegevusterapeudid, õed jne.
Ravijuhend teadvustab dementsusega seotud probleeme ja pakub nende käsitlemiseks teaduspõhiseid lahendusi. Seeläbi on võimalik parandada nii AT-haigete kui ka nende hooldajate ja pereliikmete elukvaliteeti.
Ravijuhendi käsitlusala ja sihtrühm
Ravijuhend hõlmab Alzheimeri tõve tõenduspõhist diagnoosimist, ravi ja käsitlust Eestis. Ravijuhendi käsitlusala piirdub täiskasvanueas tekkinud kognitiivse häirega patsientidega. Käsitlusala, sh kliinilised küsimused on kättesaadavad veebilehel www.ravijuhend.ee.
Ravijuhend ei asenda tervishoiutöötaja vastutust teha õigeid raviotsuseid lähtuvalt patsiendi individuaalsetest vajadustest. Üksikasjalik teave ravijuhendis soovitatud ravimite raviomaduste, kasutamise annuste ja kõrvaltoimete kohta on kättesaadav ravimiregistris (www.ravimiamet.ee).
Anamnees, objektiivne uurimine ja sõeluuringud
1 Dementsussündroomi kahtluse korral koguge põhjalik anamnees nii patsienti kui ka tema hooldajat/lähedasi küsitledes.
2 Diagnoosimisel tehke üld- ja neuroloogiline läbivaatus ning/või esmane psühhiaatriline hindamine, et välistada kognitsioonihäiret põhjustavad muud haigused.
3 Kõiki kognitsioonihäire kahtlusega patsiente sõeltestige MMSE testi abil.
4 Kerge, küsitava või varase algusega dementsusega patsientidele on soovitatav teha neuropsühholoogiline uuring.
5 Kõikidele dementsussündroomi kahtlusega patsientidele on soovitatav teha diferentsiaaldiagnostikaks ja võimalike kognitiivset funktsiooni halvendavate kaasuvate haigusseisundite tuvastamiseks laboratoorsed vereanalüüsid (hemogramm 5-osalise leukogrammiga, TSH, vitamiin B12, foolhape, maksarakkude kahjustuse ja neerufunktsiooni näitajad, kaalium, naatrium ja kaltsium).
Infektsioonist põhjustatud kognitiivse häire kahtluse korral on soovitatav teha süüfilise ja HIV-i ning vajadusel borrelioosi seroloogilised sõeluuringud. Ravimimürgistuse kahtluse korral teha vastavad spetsiifilised uuringud.
Neurovisualiseerivad uuringud
7 Kõigile kognitsioonihäirega patsientidele tehke diferentsiaaldiagnostikaks KT- või MRT-uuring. Vastunäidustuste puudumisel eelistage MRT-uuringut KT-uuringule.
8 Tüüpilise kulu ja progresseerumiskiirusega Alzheimeri tõvega patsientidele ärge tehke korduvaid visualiseerivaid uuringuid.
9 Haiguse diagnostikaks ei ole soovitatav teha liikvori ja/või EEG rutiinset uurimist.
10 Atüüpilise Alzheimeri tõve ja/või kiiresti progresseeruva dementsusega patsientidele on soovitatav teha liikvori ja/või EEG uuring.
11 APOE genotüüpi rutiinselt ärge määrake.
12 Tüüpilise Alzheimeri tõvega patsientidele ei ole soovitatav teha funktsionaalseid ega molekulaarseid visualiseerivaid uuringuid.
13 Atüüpilise kuluga Alzheimeri tõve patsientidele tehke diferentsiaaldiagnostilisel eesmärgil FDG-PET-uuring või SPET-perfusiooniuuring.
14 Aju funktsionaalne kuvamine (FDG-PET, SPET) võib olla vajalik neil kognitiivse häirega patsientidel, kel esineb kaasuvalt raske psühhiaatriline häire või kellel on kognitsiooni testimine raskendatud.
15 Atüüpilise kuluga Alzheimeri tõvega patsientidele on lisauuringuna soovitatav teha amüloidvalgu visualiseerimine.
16 Kerge ja mõõduka dementsusega patsientidele on soovitatav teha kognitiivsele stimulatsioonile suunatud sekkumisi. Multikomponentne individuaalne lähenemine on tõhusam kui rühmateraapia.
17 Patsientide igapäevase toimetuleku säilitamiseks on soovitatav regulaarne kehaline aktiivsus ja tegevusteraapia.
18 Patsientide elukvaliteedi säilitamiseks on soovitatav kasutada muusikateraapiat.
19 Ohutuse tagamiseks on soovitatav regulaarselt hinnata patsiendi seisundit ning kohandada füüsilist keskkonda.
20 Hooldajate/lähedaste toetamiseks pakkuge mäluhäirega toimetuleku õpetamist patsiendile ja tema lähedastele ning kognitiiv-käitumisteraapiat.
21 Hooldajate/lähedaste toetamisel on soovitatav kasutada kogemusnõustamist ja praktilist hoolduskoolitust.
22 Kerge dementsusega Alzheimeri tõvega patsientidel alustage ravi atsetüülkoliinesteraasi inhibiitoriga, tõstes ravimi annust maksimaalselt talutava annuseni.
23 Mõõduka dementsusega Alzheimeri tõvega patsientidel alustage ravi atsetüülkoliinesteraasi inhibiitoriga või memantiiniga, seejärel jätkake nende kombinatsioonraviga.
24 Raske dementsusega Alzheimeri tõvega patsientidel alustage ravi memantiiniga või atsetüülkoliinesteraasi inhibiitoriga, seejärel jätkake nende kombinatsioonraviga.
25 Olenemata dementsuse raskusastmest võib atsetüülkoliinesteraasi inhibiitorite kõrvaltoimete mittetalumise korral vahetada ravi memantiini vastu.
26 Ravitulemuse jälgimiseks tuleb sõeluuringutega vähemalt üks kord aastas hinnata kognitiivset võimekust, igapäevategevustega toimetulekut ja psüühikahäireid.
27 Patsiendi olukorrast lähtuvalt otsustage ravi lõpetamine igal üksikjuhul eraldi.
Alzheimeri tõvega kaasnevate psüühika- ja käitumishäirete ravi
28 Psüühika- ja käitumishäirete ilmnemisel välistage nende tekke võimaliku põhjusena somaatilised haigused, ravimi kõrvaltoime(d) või väliskeskkonnast tingitud tegurid.
29 Psüühika- ja käitumishäirete ravis on soovitatav esmalt rakendada mittefarmakoloogilisi ravimeetodeid.
30 Psüühika- ja käitumishäirete raviks kasutatavatest mittefarmakoloogilistest meetoditest on soovitatav eelistada omastehooldajate ja personali õpetamist, muusikateraapiat ning multisensoorset stimulatsiooni.
31 Farmakoloogilist ravi on soovitatav alustada paralleelselt mittefarmakoloogilise sekkumisega, kui:
esineb kliiniliselt oluline depressioon, ilma või koos suitsiidsete mõtetega (eelistada SSRI-sid, SNRI-sid ja mirtasapiini)
esinevad psühhootilised sümptomid, millega kaasneb oht patsiendi või teiste inimeste vigastamisele (esmavalikuna eelistage risperidooni, olansapiini, kvetiapiini)
esineb agiteeritus, millega kaasneb oht patsiendi või teiste inimeste vigastamisele (eelistage atüüpilisi antipsühhootikume; võite kaaluda tsitalopraami kasutamist)
32 Psüühika- ja käitumishäirete ravis on soovitatav eelistada ühte psühhotroopset ravimit korraga.
33 Atüüpilisete antipsühhootikumidega ravi jätkamise vajadust ja ravimite kõrvaltoimeid on soovitatav regulaarselt hinnata (ühe kuni kolme kuu järel).
34 Väljendunud ärevusega patsientidel ja/või enne protseuure on soovitatav lühiajaliselt kasutada bensodiasepiine (eelistada lorasepaami või oksasepaami).
Alzheimeri tõvega patsientide kaasuvate haiguste ja palliatiivne ravi
35 Kerge ja mõõduka dementsusega patsientidele on soovitatavad elukvaliteeti parandavad raviprotseduurid: nt kae operatsioon, kuuldeaparaat, reieluu proksimaalsete murdude kirurgiline ravi, hambaravi, suuhooldus jm.
36 Palliatiivse ravi osutamisel on soovitatav hinnata patsiendi mitteverbaalset eneseväljendust.
37 Terminaalses staadiumis on soovitatav palliatiivse ravi osutamisel kaaluda antibakteriaalse ravi, sondi- ja/või veenisisese ravi mittealustamist ja/või selle lõpetamist.
Alzheimeri tõve tervishoiukorralduslikud aspektid
38 Dementsussündroomi kahtluse korral on soovitatav patsiendid suunata neuroloogi ja/või psühhiaatri ja/või geriaatri konsultatsioonile.
39 Varase algusega (alla 65 a) dementsuse ning kiire ja/või ebatüüpilise kuluga dementsuse kahtlusega patsiendid on soovitatav suunata spetsialisti juurde kiirkorras (kümne päeva jooksul).
40 Hoolduse korraldamisel on soovitatav pakkuda vajaduspõhist hooldust individuaalse plaani alusel.
Alzheimeri tõvega patsientide relva kasutusloa ja juhtimisõiguse piiramine ohutuse tagamiseks
41 Kerge dementsussündroomiga Alzheimeri tõvega patsientidele on soovitatav vähemalt üks kord aastas teha ohutuse hindamiseks liikluses ja relva käsitsemisel neuropsühholoogilised testid vastava spetsialisti (neuroloog, psühhiaater, geriaater) otsusel.
42 Mõõduka ja raske dementsussündroomiga Alzheimeri tõvega patsiendi mootorsõiduki juhtimisõiguse ja relva kasutamisõiguse peatamise algatab raviarst ning teavitab sellest patsienti ja tema lähedasi.
Alzheimeri tõve (AT) kliinilises diagnostikas on väga oluline anamnees, mis tuleb koguda nii kognitsioonihäirega patsienti kui ka tema hooldajat/lähedasi küsitledes. Anamneesi kogumisel tuleb kindlaks teha, millised kognitiivsed funktsioonid on kahjustatud, milline on sümptomite tekke algusaeg ja arenemise kiirus ning mõju igapäevategevustega toimetulekule. Tähelepanu tuleb pöörata mittekognitiivsetele sümptomitele, kaasuvatele haigustele ja igapäevaselt tarvitatavatele ravimitele (k.a käsimüügiravimid ja ravimtaimed).
Informatsiooni peab koguma patsiendi hariduse ja perekonna kohta (2, 15, 16). Tuleb kirjeldada kodust keskkonda ja tugisüsteeme ning välja selgitada peamine hooldaja (17). Töörühm soovitab kognitsiooni- ja psüühika- ning käitumishäireid hinnata arstliku intervjuu abil (vt näidisintervjuu, lisa 1).
Kõigil patsientidel tuleb hinnata kehalist tervist ja vaimset seisundit. Neuroloogilise läbivaatuse käigus tuleb tähelepanu pöörata võimalikule neuroloogilisele koldeleiule, mis võib viidata dementsuse põhjuseks olevale aju kahjustuskoldele (nt ajutuumor). Psühhiaatrilise hindamise eesmärk on uurida meeleolu- või ärevushäiret, psühhootilisust ja sõltuvushäiret.
Patsiendi anamnees ja läbivaatus aitavad eristada AT teistest neurodegeneratiivsetest haigustest ja sekundaarsetest dementsustest. Oluline on välistada potentsiaalselt ravitavad dementsussündroomi põhjused (2, 15, 16).
Ainult anamneesile ja kliinilisele uurimisele toetudes võib üle 50%-l kerge kuni mõõduka dementsusega patsientidel AT diagnoosimata jääda (18). Kognitiivne hindamine tuleb kõikidel patsientidel teha standardiseeritult ja tulemuste hindamisel võtta arvesse vanust ning haridustaset. Kognitsiooni hindamiseks vaadeldakse patsiendi tähelepanuvõimet, lühi- ja kaugmälu, keelelisi võimeid, visuaalruumilisi võimeid, täidesaatvaid funktsioone ja käelisi oskuseid (2, 16). AT diagnoosimiseks peaks häiritud olema vähemalt kaks kognitiivset funktsiooni (19). Kognitsiooni hindamisel on abiks sõeltestid. Need aitavad diagnoosi kinnitada ja leida patsiendid, kes vajaksid täpsemat uurimist neuropsühholoogiliste testidega. Kõige enam uuritud ja kasutatud sõeltest on vaimse seisundi lühiuuring (MMSE – Mini Mental State Exam) (15). Töörühm otsustas, et Eestis tuleb sõeltestina eelistada MMSE-d, mida tuleb hinnata kliinilises kontekstis, kuna haridustase, keeleoskus ja seisundist tulenevad piirangud mõjutavad tulemust (nt kuulmis-ja nägemislangus) (15, 17, 20). MMSE otsustuspiir dementsuse diagnoosimisel on 24 (tundlikkus 0,85, spetsiifilisus 0,90) (20). MMSE otsustuspiiri tuleks suurendada pikema haridusteega ja haritumatel patsientidel 27-ni (15). Dementsuse raskusastmed vastavalt punktiskoorile ning edasise testimise vajadusele ning toimetulekule on toodud lisas 2. MMSE kombineerimine kella joonistamise testiga aitab tõsta diagnoosimise tundlikkust (21). Kognitsiooni tuleks hinnata iga kuue kuu tagant. Juhul, kui tekib järsk kognitsiooni halvenemine, äkilised muutused käitumises jm, siis tuleb kognitsiooni hinnata sagedamini (17).
AT diagnoos on kliiniline ja enamasti võimalik anamneesi, objektiivse leiu ja sõeltestide abiga. Juhul, kui tekivad diagnostilised raskused (kerge dementsus või küsitav dementsussündroom), on soovitatav neuropsühholoogiliste testide tegemine (2, 19, 22, 23). Esmatasandil või patsiendi kognitsioonihäirega esmaselt tegelevale arstile soovitatakse anamneesi ja objektiivse leiu kirjapanemist ning esmase kognitsioonitesti tegemist. Dementsusega tegeleva spetsialisti (geriaater, neuroloog, psühhiaater) roll on dementsuse diagnoosi ja tüübi täpsustamine ning lisauuringute tegemine, vt lisa 3 (5). Diagnoosikriteeriumid on välja toodud lisas 4, need on kohaldatud Ameerika Ühendriikide vananemise ja Alzheimeri ühenduse koostatud ravijuhendist (NIAA) (22).
RHK-10 kodeerimissüsteemi kasutamisel sobivad koodid (24):
G30 Alzheimeri tõbi
R41 Tunnetuse ja teadlikkusega seotud muud sümptomid ning tunnused.
Neuropsühholoogilisest testimisest on abi kerge kognitiivse häire ja varases staadiumis dementsuse hindamisel, kui sõeltestide tulemused jäävad normi piiresse, kuid anamneesi põhjal jääb kahtlus kognitiivsele häirele (2).
Töörühma hinnangul ei ole dementsuse raskes staadiumis neuropsühholoogiline testimine näidustatud, kuna testide sooritamine on patsientide jaoks liiga keeruline. MMSE miinimumskoori, alla mille ei ole neuropsühholoogiline uuring patsiendile näidustatud, pole ravijuhendites välja toodud ning see ei ole ka otstarbekas. Näiteks ei pruugi afaasiaga patsientide MMSE skoor peegeldada nende kognitiivse defitsiidi ulatust. Afaasiaga patsientide kognitiivse häire profiili on võimalik neuropsühholoogiliste testide abil täpsustada mitteverbaalseid meetodeid kasutades. Töörühm soovitab otsustada patsiendi neuropsühholoogilisele uuringule suunamise konkreetse juhtumi põhiselt.
5 Kõikidele dementsussündroomi kahtlusega patsientidele on soovitatav teha diferentsiaaldiagnostikaks ja võimalike kognitiivset funktsiooni halvendavate kaasuvate haigusseisundite tuvastamiseks laboratoorsed vereanalüüsid (hemogramm 5-osalise leukogrammiga, TSH, vitamiin B12, foolhape, maksarakkude kahjustuse ja neerufunktsiooni näitajad,kaalium, naatrium ja kaltsium).
Kuigi ei ole tõenduspõhiseid andmeid selle kohta, et kindlatest rutiinsetest laboratoorsetest analüüsidest on dementsussündroomi etioloogia uurimisel kasu, soovitavad ravijuhendid eksperdiarvamustele tuginedes kõikidel dementsussündroomi kahtlusega patsientidel ülalnimetatud vereanalüüse teha (15, 16, 25). Analüüside eesmärk on kognitsiooni halvendavate kaasuvate haigusseisundite (nt elundipuudulikkus, infektsioon) ning potentsiaalselt ravitava kognitiivse häire põhjuse tuvastamine (16). B12-hüpovitaminoosist ja hüpotüreoosist põhjustatud dementsuse juhud on harvad, kuid need haigusseisundid on eakate seas sagedased. On leitud, et dementsusega patsientidel on B12-vitamiini sisaldus vereseerumis väiksem ja kognitiivne häire väljendunum võrreldes nendega, kel vitamiini B12 sisaldus vereseerumis on referentsväärtuste piires. Enamikul väljendunud hüpotüreoosiga inimestel ei esine dementsust, kuid on kirjeldatud üksikuid vastupidiseid juhtumeid. Sel juhul võib hüpotüreoosi ravi kas osaliselt või täielikult kognitiivset võimekust taastada (25).
39 uuringul põhinev metaanalüüs (n = 7042) uuris potentsiaalselt ravitavate dementsuste esinemissagedust ja ravi tõhusust kognitiivsele funktsioonile võrreldes samalaadse 1982. aastal tehtud metaanalüüsiga. Leiti, et potentsiaalselt ravitavate dementsuste osakaal on vähenenud (13% vs. 9%). Ravi järgselt oli aasta möödudes kognitiivne defitsiit täielikult taandunud 0,3% ning osaliselt 0,3% patsientidest. Suurema tõenäosusega on kognitiivne defitsiit ravitav noorematel inimestel (20‒60 a), kellel on anamnees pigem lühike (alla kahe aasta ) (26).
Neurosüüfilisest põhjustatud dementsuse juhte on vähe kirjeldatud. Töörühm soovitab kliinilisele kogemusele toetudes kahtluse korral teha esmalt süüfilise treponemaalne sõeluuring seerumist: määrata T. pallidum’i antikehad. Sõeluuringus on koos IgG ja IgM antikehad. Positiivse analüüsi tulemuse korral määratakse kinnitaval uuringul IgG ja IgM eraldi ja kinnitatakse immunoblot- või ELISA uuringuga. Neurosüüfilise diagnoosimiseks on vaja määrata liikvorist T. pallidum’i vastased antikehad ning antikehade indeks, mille otsustuspiir on < 1,5 ja/või TPHA (Treponema pallidum haemagglutination assay) indeks, mille otsustuspiir on > 70 (27).
HIV-positiivsetel inimestel, eriti suure aktiivsusega antiretroviraalset ravi (HAART) mittesaavatel patsientidel, võib kujuneda kognitiivne häire. Selle raskusaste võib varieeruda kergest kognitiivsest häirest sügava dementsuseni (28). Kuna Eestis on HIV levinud, soovitab töörühm kognitiivse häirega inimesel, kelle puhul jääb kahtlus omandatud immuunpuudulikkusele, teha seerumist HIV-i sõeluuring.
Neuroborrelioosist põhjustatud dementsust esineb väga harva. Ravijuhendid ning töörühm soovitavad kliinilise kahtluse korral riskipiirkondades elavatel patsientidel määrata esmalt seerumist B. burgdorferi IgM ja IgG, positiivse vastuse korral koos kinnitava immunoblot-uuringuga. Neuroborrelioosi diagnoosimiseks ei ole spetsiifiliste antikehade leid liikvoris piisav ja kasutada tuleb mikroorganismi-spetsiifiliste antikehade indeksit, mille > 1,5 väärtuse korral on neuroborrelioosi diagnoos tõenäolisem (28).
2014. aastal läbi viidud prospektiivse kliinilise uuringu eesmärk oli kirjeldada dementsussündroomiga patsiente, kes põdesid neuroborrelioosi. Uuringus osales 1594 dementsusega patsienti, kellest 20-l (1,25%) tuvastati neuroborrelioosi kinnitav positiivne intratekaalne borreeliavastase antikeha indeks. Neid patsiente raviti antibiootikumidega. Pärast ravikuuri stabiliseerus või paranes vähesel määral seitsme (0,44%) patsiendi kognitiivne seisund. 13 patsiendil (0,81%) kognitiivne häire progresseerus vaatamata antibiootikumikuurile. Neil diagnoositi täpsustavate uuringute abil erinevaid neurodegeneratiivseid dementsuseid nagu näiteks Alzheimeri tõbi, Lewy kehakeste haigus, frontotemporaalne dementsus ning vaskulaarne dementsus (29).
Euroopa Neuroloogide Seltside Föderatsiooni (EFNS) ja Ühendkuningriigi (NICE) ravijuhendite soovituste aluseks olnud tõendusmaterjali kohaselt on soovitatav kõigil dementsussündroomiga patsientidel, kellel kahtlustatakse AT, vähemalt üks kord teha aju visualiseeriv kompuutertomograafiline (KT) või magnetresonantstomograafiline (MRT) uuring (2, 15).
Neurovisualiseerivad uuringud aitavad välistada potentsiaalselt ravitavaid dementsusi ja kinnitada AT diagnoosi (15, 30). Kanada ravijuhendite alusel ei ole vaja uurida kõiki kognitsioonihäirega patsiente, vaid uuring tuleks teha kindlatel kliinilistel näidustustel (19, 30). Eriti oluline on uuring sellisel juhul, kui sümptomid on alanud vähem kui aasta tagasi, sümptomid avalduvad enne 65. eluaastat, kognitsiooni halvenemine toimub kiiresti (ühe-kahe kuuga) ja esinevad viited võimalikule ajuveresoonkonna haigusele või neuroloogilisele koldeleiule (16, 30). Ka ebaselgetel juhtudel ning kombineeritud dementsuste korral soovitatakse aju kuvamisuuringut (31).
Töörühm otsustas tuginedes tõendusmaterjalile konsensuslikult, et kõigil dementsussündroomiga patsientidel tuleks vähemalt üks kord haiguse jooksul teha aju kuvamisuuring.
Eelistada tuleks MRT-uuringut, kuna see on tundlikum vaskulaarsete muutuste ja teiste haiguste suhtes: näiteks hulgiskleroos, progresseeruv supranukleaarne paralüüs, prioonhaigused, multisüsteemne atroofia, frontotemporaalne dementsus ja kortikobasaalne degeneratsioon (2, 15, 16). MRT-uuringu protokollis peaks olema vähemalt koronaarne T1 ja aksiaalne T2 kujutis, soovitav on kasutada FLAIR-režiimi. Kontrastaine kasutamine ei ole vajalik. AT diagnostikas on MRT-uuringul oluline hinnata üldist ja temporaalsagara mediaalse osa atroofiat koronaarsel kujutisel (hipokampus ja parahipokampus), mis aitab jälgida haiguse progresseerumist. (15, 31). MRT on tundlikum väikeste koeliste muutuste osas ja harvaesinevate haiguste välistamisel (31, 32). KT-uuring on eelistatud patsientidel, kellel esineb klaustrofoobia ja võimetus pikema aja vältel liikumatult lamada.
Tüüpilise kliinilise kulu korral ei ole korduvad uuringud vajalikud, kuna need pole kulutõhusad (16, 33). Töörühm otsustas, et korduvad kuvamisuuringud ei ole AT-patsiendi haiguskulu jälgimiseks kulutõhusad ega mõjuta raviotsuseid.
AT diagnoos tugineb peamiselt kliinilisel leiul. Liikvorianalüüsi ega EEG-d (elektroentsefalograafia) ei ole vaja rutiinselt teha (2, 15, 16, 22, 30).
Cochrane’i metaanalüüsis vaadeldi 14 uuringut, kus määrati liikvori beeta-amüloidi (Aβ42) sisaldust. Mediaanväärtused: spetsiifilisus 64%, tundlikkus 81% (95% usaldusvahemik (uv) 0,72‒0,87). Uuringust selgub, et liikvori beeta-amüloidi määramisel on väike diagnostiline kasu ja väga väike kliiniline väärtus, mistõttu seda ei soovitata rutiinselt teha (34).
Lisauuringud on näidustatud juhtudel, kui haiguse kliiniline kulg on atüüpiline ja kiiresti progresseeruv (2, 15). Liikvorist määratavatest biomarkeritest on enim uuritud tauvalku ja peptiidi Aß42. Diagnoosi toetavad Aß42 peptiidi sisalduse vähenemine, kogu tauvalgu ja fosforüülitud tauvalgu sisalduse suurenemine (35, 36). Liikvorit tuleb kindlasti uurida juhul, kui kahtlustatakse vaskuliiti, põletikulist, hematoloogilist, demüeliniseerivat haigust või Creutzfeldt-Jakobi tõbe (CJT).
EEG-s esinevad AT korral mittespetsiifilised muutused. Noorematel AT-haigetel on muutused enam väljendunud. EEG võib olla informatiivne nii AT, Lewy kehakeste haiguse ja frontotemporaalse dementsuse, CJT, toksilis-metaboolse häire kui ka epileptilise amneesia eristamisel. (2, 15, 37).
Apolipoproteiini E 4. alleeli kandlus (APOE), preseniliin 1 (PS1) ja preseniliin 2 (PS2) geenmutatsioonid on vaid umbes 50% juhtudest perekondliku varase algusega AT põhjuseks. Umbes 13%-l varase algusega AT-haigetel on kindlaks tehtav selge autosomaal-dominantne pärilikkus. APOE genotüüp on seotud hilise algusega AT-ga, kuid see ei pruugi tingimata tähendada haiguse avaldumist. APOE genotüübi rutiinne testimine ei ole soovitatav, kuna nimetatud geenialleeli kandlust võib esineda ka tervetel inimestel (15, 16, 38, 39).
Kliiniliselt tüüpilise AT-ga patsiendil esineb SPET- (üksiku footoni emissiooni kompuutertomograafia) ja FDG-PET-uuringul (fluorodeoksüglükoosi-positronemissiooni tomograafia) iseloomulik leid; tulemus on suure tõenäosusega teada ega anna patsiendi käsitluse seisukohalt olulist informatsiooni (40).
AT korral kujuneb juba haiguse varases staadiumis FDG-PET-uuringul ja SPET-perfusiooniuuringul visualiseeritav iseloomulik leid: FDG-PET- uuringul ilmneb glükoosi metabolismi vähenemine kiiru- ja oimusagarates, gyrus cinguli’s ning precuneus’is. Seejuures on suhteliselt hästi säilinud primaarne sensomotoorne ning nägemiskoor, basaaltuumad ning väikeaju; SPET-perfusiooniuuringul on näha hüpoperfusiooni oimu- ja kiirusagaras. Seetõttu on võimalik atüüpilise kliinilise leiuga patsientide seas eristada FDG-PET- või SPET-perfusiooniuuringu abil AT-ga patsiente frontotemporaalse dementsusega patsientidest (tundlikkus 71%, spetsiifilisus 78%). Viimati nimetatutele on iseloomulik domineerivalt frontaalne hüpometabolism/-perfusioon (40, 41). On leitud, et vara alanud dementsusega patsientide seast eristab FDG-PET-uuring AT-ga patsiente üle 95%- lise spetsiifilisusega (39, 40). SPET-perfusiooniuuring on AT-ga patsientide eristamisel teiste dementsete seast kliinilistest kriteeriumitest spetsiifilisem (vastavalt 91% ja 70%) (42).
Kui kognitiivse häirega patsiendile ei ole võimalik kaasuva raske psühhiaatrilise haiguse tõttu neuropsühholoogilist hindamist teha, soovitab töörühm hea tava suunisena teha diferentsiaaldiagnostilisel eesmärgil FDG-PET-uuringu või SPET-perfusiooniuuringu. Samuti võiks aju funktsionaalne kuvamine olla näidustatud, kui kognitsiooni testimine on muul põhjusel oluliselt raskendatud (41). Selline olukord võib näiteks olla juhul, kui patsient on kurttumm, raske sensomotoorse afaasiaga või kui esineb diagnostikat ning koostööd komplitseeriv keelebarjäär.
Töörühm otsustas, et amüloidvalgu visualiseerimine on lisauuringuna näidustatud ebaselge etioloogiaga, atüüpilistel (sh varase algusega) ja/või kiiresti progresseeruva dementsusega patsientidel, kellel FDG-PET-uuringu või SPET-perfusiooniuuringu abil dementsuse patoloogia ei selgu. Samad seisukohad on 2013. aastal eksperdiarvamusena avaldanud Amyloid Imaging Task Force, The Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging ja The Alzheimer’s Association (41).
Ameerika Psühhiaatrite Assotsiatsiooni (APA) 2014. aasta AT ravijuhendi järgi jaotatakse mittefarmakoloogiline ravi neljaks. Eristatakse käitumisele, emotsioonidele, kognitsioonile ja stimulatsioonile orienteeritud psühhosotsiaalseid sekkumisi. Mittefarmakoloogiliste ravimeetodite eesmärk on patsiendi elukvaliteedi, kognitsiooni ja igapäevaste toimingutega hakkamasaamise parandamine ning käitumishäirete vähendamine (2, 16).
Dementsusega patsientide mittefarmakoloogilist ravi on palju uuritud, kuid hea kvaliteediga tõendusmaterjali ei ole. Selle põhjus on uuringurühmade väiksus ja erinevad uuringuprotokollid. Tihti on kaasatud vaid kerge või mõõduka dementsusega patsiendid ja sama uuringu piires vaadeldakse mitut ravivormi korraga, mis teeb konkreetse sekkumise tõhususe hindamise raskeks. Kuna kõrvaltoimete risk on väike või olematu ja patsiendid osalevad mittefarmakoloogilise ravi tegevustes tavaliselt hea meelega, siis on mittefarmakoloogiline ravi näidustatud kõigile AT-haigetele (5, 16).
Kognitiivset stimulatsiooni defineeritakse kui patsientide kaasamist erinevatesse tegevustesse ja aruteludesse, eesmärgiga parandada kognitsiooni ja suhtlemist (3). Kognitiivse stimulatsioonina kasutatakse näiteks mängude mängimist, lemmikloomadega tegelemist, kunsti-, muusikateraapiat, aktiivset liikumist, aiandusega tegelemist, köögitoiminguid, nt küpsetamist jms (3, 16).
Kolmes süstemaatilises ülevaates leiti, et kerge ja mõõduka dementsusega patsientide puhul võib kognitiivsel stimulatsioonil olla positiivne toime kognitsioonile ja elukvaliteedile (3–5). Aguirre`i ja kaasautorite süstemaatiline ülevaade põhineb 14 uuringul, millesse oli kaasatud 657 kerge kuni mõõduka dementsusega patsienti, kellest 377 said ravi ja 281 patsienti oli kontrollgrupis. Kognitiivset funktsiooni hinnati MMSE ja teiste kognitiivset funktsiooni hindavate skaaladega. Kognitiivne stimulatsioon parandas kognitiivset funktsiooni võrreldes kontrollgrupiga, üldine standarditud keskmiste erinevus (SMD) oli 0,41 (95% uv 0,25‒0,57). (3).
Kognitiivne stimulatsioon koos farmakoloogilise raviga võib osutuda tõhusamaks kui ainult farmakoteraapia (5, 17, 42). Individuaalne lähenemine võib olla tõhusam kui rühmateraapia, kuigi see uuringutulemus ei olnud statistiliselt oluline (p = 0,129) (44).
2014. aastal uuendatud NICE’i dementsuse ravijuhendis tuuakse välja, et kõik kerge kuni mõõduka dementsusega patsiendid peaks osalema kognitiivselt stimuleerivas tegevuses, kuna see võib aidata kognitsiooni säilitada (2).
Tõendust on leidnud, et tegevusteraapia ja mõõdukas kehaline aktiivsus säilitab AT-haigete võimekuse ja lükkab edasi hooldusasutuses viibimise vajadust. Uuringud on tehtud enamasti kerge ja mõõduka dementsusega haigetel ning tulemused ei ole alati üle kantavad raske dementsusega haigetele (8, 15, 44, 45). Mitmekesine kehaline aktiivsus parandab kõnnikiirust, vastupidavust, lihasjõudu ja tasakaalu, ning see võimaldab igapäevategevustega paremini hakkama saada (7, 46). Cochrane’i süstemaatilises ülevaates ei leitud kehalise aktiivsuse positiivset toimet kognitsioonile (48). Blankevoort’i ja kaasautorite süstemaatilises ülevaates soovitatakse kõigile dementsetele patsientidele aeroobset füüsilist treeningut vähemalt kolm korda nädalas, 45‒60 minutit järjest (7​).
Muusikateraapia on kognitiivse stimulatsiooni vorm, kus patsient kaasatakse muusikalisse tegevusse nii aktiivselt osaledes kui ka kuulajana. Patsiendile tuttav muusika kutsub esile emotsioone ja mälestusi (49). Muusikateraapial on metaanalüüside alusel leitud lühiajaline positiivne toime meeleolule ja elukvaliteedile, kuid mitte kognitsioonile (5, 9).
Validatsioon ja muud suhtlemismeetodid
Alzheimeri tõvega haigetele kasutatakse ka validatasiooni, tegelikkusesse suunamist (reality orientation), mälestusi äratavat teraapiat (reminescence), stimuleeritud kohalolu teraapiat (stimulated presence therapy). Validatsioonimeetod on patsiendiga suhtlemise viis, mille põhimõte on patsiendi loodud reaalsuse aksepteerimine. On uuritud ka validatsioonimeetodi efektiivsust kognitsioonile, kuid Cochrane’i metaanalüüsi ja ravijuhendite alusel pole meetodi efektiivsus piisava tõenduspõhisuse puudumise tõttu tõestatud. Igapäevases praktikas kasutakse validatsiooni patsiendi elukvaliteeti parandamiseks (5, 10, 16, 49).
Haiguse arenedes väheneb patsientide orientatsiooni- ja toimetulekuvõime. Füüsilise keskkonna kohandamist (nt hooldusasutustes koduse atmosfääri loomine, väljapääsude varjamine, siltide asetamine esemetele või ustele) on vähe uuritud ja tõenduspõhisus on tagasihoidlik või puudub. Keskkonna kohandamine võib vähendada dementsusega patsientide ärevust ja agiteeritust, kuid statistiliselt olulist seost ei ole leitud (11). Töörühm soovitab haige seisundit regulaarselt hinnata ja juhtumipõhiselt teha muudatusi ohutuse paremaks tagamiseks.
Alzheimeri tõvega patsiendile ja tema lähedastele soovitatakse anda põhjalikku infot haigusest ning õpetada lähedasi haiguse sümptomitega toime tulema. See aitab parandada patsiendi ja lähedaste elukvaliteeti, vähendab nende depressiooni ja koormatust ning lükkab edasi patsiendi hooldusasutusse suunamist (50, 51).
Eestis võivad kognitiivkäitumisteraapiat läbi viia koolitatud spetsialistid (psühholoogid, psühhiaatrid). Mäluhäirega toimetuleku õpetamist haigele ja tema lähedastele saavad läbi viia kogemusnõustajad, sostsiaaltöötajad, tervishoiutöötajatest arstid, õed, tegevusterapeudid, logopeedid jt.
Ravijuhendites soovitatakse lähedastele/hooldajatele tugigruppides osalemist, kuna need võivad lähedase elukvaliteeti parandada (15, 17, 49). Sotsiaalne toetus suurendab lähedaste/hooldajate heaolu (52). Osa uuringutest ja ravijuhenditest soovitavad praktiliste hooldamisoskuste õpetamist lähedastele, kuigi on vähe andmeid selle mõju kohta lähedaste depressioonile ja koormatusele (15, 17, 49​). Eelistatud on sekkumised, mis keskenduvad kindlale probleemile/sümptomile ning selle lahendamisele (52, 53).
Kaasaegne AT farmakoteraapia baseerub atsetüülkoliinesteraasi inhibiitorite (AChEI) (donepesiil, rivastigmiin, galantamiin) ja N-metüül-D-aspartaat retseptori antagonisti memantiini kasutamisel.
AChEI kasutamist on soovitatud mitmes ravijuhendis (15, 17, 19). Ravijuhendite soovitused põhinevad paljudel juhuslikustatud kontrolluuringutel ja on avaldatud metaanalüüside alusel näidustatud nii kerge kui ka mõõduka AT korral. 2014. aastal avaldatud uuendatud APA ja Kanada (IV-CCDD) ravijuhendites soovitatakse AChEI-ga ravida ka raske AT. Cochrane’i ülevaates on omavahel võrreldud ülalnimetatud eri tüüpi AChEI-de tõhusust ning olulist erinevust ei ole leitud (55). Uuringute alusel on AChEI kasutamisel leitud statistiliselt oluline kognitsiooni ja üldise toimetuleku paranemine, kuid paranemise muutus on olnud väike. Raske AT ravi kohta AChEI-dega on avaldatud kaks uuringut (56, 57). Mõlema uuringu tulemustes on leitud, et kognitsioon paraneb, kuid see mõju on olnud väike.
24 nädalat kestnud uuringus osales 290 mõõduka ja raske dementsussündroomiga AT-ga patsienti (MMSE 5‒17/30), kellest 144 oli ravi- ja 146 platseebogrupis. Ravigrupis anti patsientidele 28 päeva jooksul 5 mg donepesiili, seejärel jätkati 10 mg annusega. Esmane tulemusnäitaja oli standardiseeritud kliinilise intervjuu põhjal saadud skoor (ingl Clinician’s Interview-Based Impression of Change with caregiver input, CIBIC+). Leiti, et ravigrupis oli nimetatud skoor kõikidel visiitidel kõrgem (p < 0,001) (56).
Teises, kuus kuud kestnud uuringus osales 248 raske AT-ga patsienti (MMSE 1‒10/30). Ravigrupis (n = 128) manustati patsientidele 30 päeva jooksul 5 mg donepesiili, seejärel 10 mg päevas. Esmane tulemusnäitaja oli kahe küsimustiku (Severe Impairment Battery (SIB); modifitseeritud Alzheimer’s Disease Cooperative Study activities of daily living inventory for severe Alzheimer’s Disease, ADSC-ADL-severe) tulemuste muutus võrreldes esmahindamisega. Leiti, et donepesiilravi grupis paranes SIB skoor ja halvenes ADCS-ADL-severe skoor kuue kuu jooksul vähem kui kontrollgrupis (vähimruutude keskmine erinevus 5,7; 95% uv 1,5 kuni 9,8; p = 0,008 vs. vastavalt 1,7; 95% uv 0,2 kuni 3,2; p = 0,03) (57).
Deardorff’i ja kaasautorite ülevaateartiklis soovitatakse ravida haigeid AChEI-ga kuni terminaalse staadiumini, mil on vajalik erihooldus (58).
AChEI kasutamisel tuleb regulaarselt hinnata ravimi kõrvaltoimeid (kolme kuni kuuekuulise intervalliga). Metaanalüüside andmetel on sagedasemad kõrvaltoimed iiveldus (19%), oksendamine (13%), kõhulahtisus (11%), pearinglus (10%), kaalulangus (9%) (58, 59). Randomiseeritud kontrolluuringute metaanalüüsis leiti, et AChEI kasutamine oli seotud sagedasemate sünkoopidega, mis võib olla seotud südame vatsakeste elektrilise süstoli pikenemisega ja bradükardiaga (19, 57).
Töörühm leidis konsensuslikult, et kerge ja mõõduka AT puhul on näidustatud ravi AChEI-ga, mõõduka ja raske AT puhul rakendada kombinatsioonravi memantiiniga.
Juhuslikustatud kontrolluuringute alusel on kombinatsioonravi memantiini ja atsetüülkoliinesteraasi inhibiitoritega mõõduka ja raske AT-ga haigetel põhjendatud. Kombinatsioonravi on mõistlik, kuna põhineb kahe ravimi erinevatel toimemehhanismidel, kuid selle selge kasu on siiski vähe tõendatud (30).
Matsunaga ja kaasautorid on memantiini kasutamise kohta avaldanud metaanalüüsi, kus on analüüsitud üheksat juhuslikustatud kontrolluuringut (n = 2433). Kõigis uuringutes leiti, et monoteraapia memantiiniga parandab kognitiivset funktsiooni (kasutatud MMSE ja kognitiivse hinnangu teste Severe Impairment Battery komplektist, standarditud keskmisi väärtusi −0,27, 95% uv −0,39 kuni −0,14, p = 0,0001). Kuues juhuslikustatud kontrolluuringus on osalenud raske dementsussündroomiga AT-haiged koos mõõduka dementsussündroomiga haigetega (MMSE 4‒20). Analüüsis ei ole eraldi raske dementsussündroomiga AT ravitulemusi välja toodud, kuid kui uuringuid võrrelda, siis üldine kognitiivne funktsioon (kasutatud on MMSE ja kognitiivse hinnangu teste Severe Impairment Battery komplektist) paranes memantiini kasutajatel võrreldes platseeboga, standarditud keskmine oli < –0,5 ja riskide suhe oli positiivne < 1. Kokkuvõtvalt võib ütelda, et uuritud haigetel saavutati ravimi kasutamisega positiivne mõju. Uurijad tõdevad, et mõju suurus on väike ja ravi kliiniline kasu on täpselt teadmata (60).
2015. aastal on EFNS kombinatsioonravi kasutamiseks soovituse andnud, soovituse on nimetatud nõrgaks kognitsiooni parandamise osas ja tugevaks käitumishäirete parandamise osas (61).
Farmakoloogilise ravi jälgimiseks on välja töötatud algoritmid, vt lisa 5 ja 6.
Soovitus on antud töörühma hea tava suunisena. Tõenduspõhist materjali ravimite vahetamise kohta ei ole.
Iga dementsussündroomiga patsiendi seisundit tuleb regulaarselt hinnata, olenemata sellest, kas ta saab spetsiifilist ravi või mitte. See võimaldab jälgida haiguse kulgu ning farmakoloogilise või mittefarmakoloogilise ravi vajadust. Kõige sagedamini soovitatakse seisundit hinnata 6‒12-kuise intervalliga (17, 45, 61). Kognitiivset võimekust soovitatakse testida MMSE abil (62).
Töögrupp leidis konsensuslikult võttes arvesse teiste maade ravijuhendite tõendusmaterjali, et ravitulemuse jälgimiseks tuleb patsienti hinnata vähemalt üks kord aastas.
Kindlaid kriteeriume spetsiifilise farmakoloogilise ravi lõpetamiseks uuringutest ja ravijuhenditest ei leitud. Tuuakse välja, et farmakoloogilise ravi lõpetamine otsustatakse igal üksikjuhul eraldi patsiendi olukorrast lähtuvalt. (45, 50). Rõhutatakse, et otsuse tegemisel on oluline teavitada kõiki osapooli ravi jätkamise ja lõpetamisega seotud kasudest ning riskidest (63). Ravi lõpetamisel on oluline patsiendi ja/või tema seadusliku esindaja otsus (19, 45, 62–64). Kognitsiooni mõjutava farmakoloogilise ravi jätkamise ja/või lõpetamise otsus ei tohiks põhineda ainult MMSE skooril (45, 62) või patsiendi paigutamisel hooldusasutusse (62, 65).
Töörühm leidis, et ravi lõpetamist tuleb kaaluda:
kui patsient ja/või tema seaduslik esindaja otsustab ravi lõpetada
kui patsient keeldub ravimitest või ei ole võimalik tagada raviskeemi järgimist
kui patsiendil on kaasuvad haigused, mis muudavad ravimite edasise kasutamise riskantseks või asjatuks, nt terminaalselt haige
kui dementsus progresseerub tasemele, kus ravi jätkamisest ei ole enam kliiniliselt olulist kasu või see põhjustab haigele vaevusi.
AT-haigetel esineb sageli psüühika- ja käitumishäireid. Patsientidel võib ilmneda depressiooni, agressiivsust, agiteeritust, apaatsust ja psühhoosi/deliiriumi. Psüühika- ja käitumishäired mõjutavad oluliselt omastehooldajate toimetulekut. Tuleb leida võimalik psüühika- ja käitumishäireid vallandav või põhjustav tegur, milleks võivad olla kehalised põhjused, näiteks valu, infektsioon, kõhukinnisus, aga ka teiste ravimite kõrvaltoimed, keskkonna muutus jne (2, 15– 17, 66).
Psüühika- ja käitumishäirete ravi peaks alustama mittefarmakoloogiliste ravivõtetega (15, 17, 19, 45). Mittefarmakoloogilistel ravimeetoditel puudub hea tõenduspõhisus, kuna uuringugrupid on olnud väiksed ja uuringuprotokollid erinevad. Enamasti ei ole kaasatud väljendunud sümptomaatikaga haiged (nt psühhoos) ja paranemise hindamine on subjektiivne. Uuringutes on rakendatud multikomponentset sekkumist, mis teeb iga konkreetse meetodi toime hindamise raskeks (68).
Mittefarmakoloogilistel ravimeetoditel pole kõrvatoimeid ja nad on kulutõhusad, kuna lükkavad edasi patsiendi hooldusasutusse paigutamise vajadust (68). Kui mittefarmakoloogilisel ravil toime puudub, tuleb kõrvaltoimete riski kaaludes alustada farmakoloogilise raviga.
Mittefarmakoloogilised meetodid on tõhusad patsientide neuropsühhiaatriliste sümptomite vähendamisel ja omastehooldajate koormuse leevendamisel (68). Psüühika- ja käitumishäirete ravis tuleks alustada keskkonna kohandamise ja tegevuste lihtsustamisega (17). On leitud, et omastehooldajate individuaalne õpetamine ja personali koolitamine võib vähendada patsientide käitumishäireid (11). Ravijuhendites soovitatakse kognitiivsel stimulatsioonil põhinevaid sekkumisi, nagu näiteks lõhna- ja muusikateraapia, kehaline aktiivsus, multisensoorne stimulatsioon (2, 15, 16). Kverno ja kaasautorid nentisid süstemaatilises ülevaates, et muusikateraapial oli lühiajaline toime apaatsuse ja agressiivsuse vähendamises. Elav muusika ja patsientidele meelepärane muusika oli tõhusam kui salvestatud muusika (69). Ka teises süstemaatilises ülevaates leiti, et individualiseeritud ja interaktiivne muusikateraapia vähendab hooldekodus elavate mõõduka kuni raske dementsussündroomiga patsientide agitatsiooni (70).
AT-patsientide käitumis- ja psüühikahäirete ravis on tavaliselt esmavalik eelkirjeldatud mittefarmakoloogilised sekkumised. Samas on aga kolm olukorda, mil tuleks kohe täiendavalt alustada farmakoloogilist ravi. Kuigi antidepressantide toime tõenduspõhisus on dementsusega patsientide puhul vähene, soovitatakse ravijuhendites kliinilisele kogemusele tuginedes püsivat meeleolulangust farmakoloogiliselt ravida (16, 17, 19, 45). Ravimi valik sõltub konkreetsest patsiendist ja kõrvaltoimete profiilist. Mõni kõrvaltoime võib olla potentsiaalselt kasulik, näiteks sedatsioon või aktiveeriv toime (16, 17). Eelistatud võiksid olla selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI), mida üldiselt talutakse paremini kui teisi antidepressante (15–17, 45). Efektiivsed võivad olla ka kahetoimelised, serotoniini ja noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorid (SNRI-d) ja mirtasapiin. Antikolinergilise toimega ravimeid (nt tritsüklilised antidepressandid, SSRI-dest paroksetiin) tuleb dementsel patsiendil vältida, kuna need võivad kognitiivset häiret süvendada. Depressiooniga patsiente tuleks alati hinnata ka suitsiidi riski suhtes (16). Kui depressiooniga kaasnevad luululised sümptomid, võib patsient vajada lisaks antipsühhootikume (17). Antidepressantide soovituslikud annused on esitatud lisades 7, 8 ja 9.
Kui psühhootiliste sümptomite (meelepettelised elamused, luulumõtted) põhjustatud stress ei ole patsiendile suur ning sellega ei kaasne agiteeritust ega agressiivsust, on eelistatud mittefarmakoloogiline käsitlustaktika (15, 16). Psühhootilisus, mille ajel on patsient ennast või teisi ohustava käitumisega, vajab lisaks farmakoloogilist ravi. Antipsühhootikumide kasutamine eakatel dementsetel on seotud suurenenud suremusega (16, 17).
On leitud, et antipsühhootikumide kasutamine dementsusega seotud psühhoosi ravis põhjustab 1,6–1,7 korda suuremat suremise riski. Sagedasemad surma põhjustajad olid kardioloogilised ja ajuveresoonkonna haigused ning infektsioossed (pneumoonia) põhjused (71).
Soodsama kõrvaltoimete profiili tõttu on soovitatav ravi alustada atüüpiliste antipsühhootikumidega (15). Tõhususe ja ohutuse tõttu on esmavalik risperidoon, seejärel olansapiin ja kvetiapiin (51). Kvetiapiinil on kõige vähem kõrvaltoimeid, kuid CATIE-AD uuringu (2006) põhjal on ka tõhusus väikseim (16). Ravi alustatakse väikese annusega (15–17). Soovituslikud ravimid ja nende annused on esitatud lisas 10 (16, 17).
Antipsühhootikumide kerged ja mõõdukad kõrvaltoimed on akatiisia, parkinsonism, sedatsioon, perifeerne ja tsentraalne antikolinergiline toime, deliirium, posturaalne hüpotensioon, südame erutusjuhtehäired, kuseteede infektsioonid, uriinipidamatus, kukkumised. Tõsised kõrvaltoimed on tardiivdüskineesia (annusest ja ravi kestusest sõltuv risk); pahaloomuline neuroleptiline sündroom (vähem atüüpiliste antipsühhootikumide puhul); agranulotsütoos (klosapiin), hüperlipideemia, insuliinsõltumatu suhkurtõbi, kaalutõus, ajuveresoonkonna häired (põhjustavad atüüpilised antipsühhootikumid: aripiprasool, olansapiin, risperidoon, aga mitte kvetiapiin), surm (15, 16). Kui patsient seab agressiivse käitumisega ohtu enda või teda ümbritsevad inimesed, tuleb agiteeritust farmakoloogiliselt ravida. Eelistatud ravimiks on sel juhul atüüpilised antipsühhootikumid. Kui antipsühhootikumiga ei saavutata piisavat toimet, võiks kaaluda antidepressandi, nt tsitalopraami kasutamist (16, 17).
Soovitatav on kasutada ühte psühhotroopset ravimit korraga, kuid on olukordi, mil võib vaja minna kombinatsioonravi. Näiteks depressiivne patsient, kel on psühhootilised sümptomid, vajab lisaks antidepressandile ka antipsühhootikumi (17).
Psühhoos ja agiteeritus on dementsuse kulus muutliku iseloomuga. Seetõttu tuleb psühhoosi farmakoloogilise ravi vajadust regulaarselt hinnata (2, 15–17). Töörühma hinnangul peab seda tegema juhupõhiselt vähemalt ühe kuni kolme kuu järel. Kõrvaltoimete ilmnemisel soovitatakse esmalt ravimi annust vähendada (16). Kui ravitoime on saavutatud, tuleb püüda antipsühhootikumi annust vähendada ja võimalusel ravi lõpetada (2, 15–17).
Bensodiasepiinide kasutamist peaks dementsel patsiendil vältima. Andmed bensodiasepiinidega saavutatavast kasust on mõõdukad, agiteerituse ja psühhoosi ravis soovitud mõju on väike. Vajadusel võiks bensodiasepiine lühiajaliselt kasutada juhtudel, kui ärevus on väga suur, eeskätt enne meditsiinilisi protseduure (16, 17). Annus peaks olema kolmandik või pool tavaannusest (17). Kui ravimit on kasutatud kauem kui kuu aega, soovitatakse ravimi tarvitamine lõpetada. Selleks tuleb annust aeglaselt vähendada, et vältida ärajäämanähte. Bensodiasepiinidest on soovitatav kasutada lorasepaami või oksasepaami, kuna neil ei ole aktiivseid metaboliite, mis ravimi toimeaega pikendavad (16).
Bensodiasepiinide kõrvaltoimed on sedatsioon, kognitsiooni halvenemine, ataksia, amneesia, deliirium, hingamisprobleemide risk (eeskätt öise hingamishäirega patsientidel), paradoksaalne ärevus, bensodiasepiinide sõltuvus, pidurdamatus. Eakatel, kes tarvitavad bensodiasepiine, on suurem risk kukkuda ning suurem risk reieluukaela murrule (16). Soovituslikud annused on esitatud lisas 11.
Alzheimeri tõvega haigete kaasuvate haiguste ravi ja palliatiivne ravi
AT-ga haigete kaasuvate haiguste ja palliatiivse ravi kohta ei ole tõenduspõhiseid uuringuid.
Kognitiivne häire halvendab kaasuvate krooniliste haigustega hakkamasaamist, samas somaatiliste haiguste dekompenseerumine kiirendab kognitiivse seisundi halvenemist (16). Töörühm soovitab tagada kerge ja mõõduka dementsusega inimestele kõik elukvaliteeti parandavad tegevused – sealhulgas kuulmis- ja nägemispuude korrigeerimine, hambaravi ja kõikide kaasnevate seisundite ravi nagu ilma kognitsioonihäireta inimestelegi (17).
Raske dementsussündroomiga AT-haige ei ole võimeline sõnaliselt suhtlema, ta vajab enesehooldusel pidevat abi ja ööpäevaringset järelevalvet. AT-haigete lähedastele ja hooldajatele soovitatakse õpetada mittesõnalistest märguannetest arusaamist, millega AT-haiged võivad väljendada valu või muid ebameeldivaid aistinguid (17).
Euroopa palliatiivse ravi soovitused 2013. aastast nendivad, et rasket dementsussündroomi haiguse lõppfaasis võib pidada terminaalseks seisundiks. Haigetele ja nende pereliikmetele soovitatakse selgitada haiguse kulgu, kaasata neid ravi ja hoolduse küsimuste arutellu ja otsuste tegemisse. Raske dementsusega haigete hospitaliseerimist tuleks vältida. Kopsupõletiku antibakteriaalne ravi ei paranda elumust. Kaasuvate haiguste ravi võib olla komplitseeritud, kuna vajalik on polüteraapia, mis loob eelduse kõrvalnähtude ilmnemisele. Raske dementsusega haigega suhtlemisel on raske aru saada ravimite võimalikest häirivatest kõrvaltoimetest. Düsfaagia raskendab ravimite manustamist. Hooldamisel tuleb vältida dehüdratsioon, kuid sondiga toitmine ega sondi abil vedeliku manustamine ei ole soovitatav (72).
Alzheimer tõve tervishoiukorralduslik aspekt
Enamikus ravijuhendites on soovitustena välja toodud tegevused, mida tuleb diagnoosimisel ja ravimisel jälgida. Samas tõenduspõhiseid uuringuid nende kohta ei ole. Puuduvad ka võrdlevad uuringud dementsussündroomi ambulatoorse ja statsionaarse uurimise kohta (2, 15). Haiguse diagnoosimise käsitlus sõltub sellest, kas tegemist on kerge või raske kognitsioonihäirega. AT diagnoosimisel soovitatakse haiget ja tema hooldajat teavitada AT diagnoosist ning pakkuda infot ja koolitust haiguse olemuse ja kaasnevate probleemide kohta (15).
Mäluhäire kahtluse korral tuleb patsient suunata spetsialisti juurde diferentsiaaldiagnostikaks ja peaaju kuvamisuuringule. Lisaks on vaja objektiivselt hinnata füüsilist ja psüühilist tervist ning kaasuvaid tervisehäireid. Oluline on spetsialistide omavaheline koostöö (2, 17, 49).
Tähelepanelikult tuleb suhtuda patsientidesse, kes haigestuvad noores eas (alla 65 a) või kelle haigusnähud on kiiresti süvenenud. Selliseid patsiente tuleb uurida võimalike kognitsiooni halvendavate ägedate haigusseisundite osas: traumad, aju ekspansiivsed protsessid, infektsioonid, autoimmuunsed haigused, metaboolsed häired ja intoksikatsioonid, ning suunata spetsialisti juurde diferentsiaaldiagnostikaks. (19, 62).
Ravijuhendites ei ole välja toodud kindlaid kriteeriume, mille alusel suunatakse AT-ga patsient ööpäevaringsele asutushooldusele. Samuti pole selleteemalisi süstemaatilisi ülevaateid ega metaanalüüse. Erinevates riikides määratakse hooldusasutusse suunamise kriteeriumid lähtuvalt teenuse rahastamisvõimalustest. Eestis kehtestab sotsiaalteenuste osutamise korra kohalik omavalitsus, seejuures lähtutakse inimese abivajadusest (personaalse tegevusvõimega seotud asjaolud, inimese füüsilise ja sotsiaalse elukeskkonnaga seotud asjaolud) (73). Kõrvalise abi hindamiseks võib kasutada igapäevatoiminguid kirjeldavaid skaalasid ja küsitleda käitumuslike probleemide esinemise kohta (74). Oluline on hinnata patsiendi seisundit, et võimaldada talle abi ja teenusele suunamine tema kliinilisest vajadusest lähtuvalt (75).
Vajaduspõhise hoolduse hindamiseks on juurutatud interRAI metoodika ja hindamissüsteemid, millega saab selekteerida ning määratleda sihtrühma kuuluvate inimeste teenuste vajadust, esmajoones õendus- ja hooldusvajadust. InterRAI kajastab nii meditsiinilisi kui ka sotsiaalseid valdkondi, fookus on inimese hakkamasaamisel (76).
InterRAI kasutusvalmis vormid on saadaval koduhoolduse/koduõenduse ja asutushoolduse/statsionaarse õendusabi jaoks. Mõlema puhul on olemas ka eestikeelne kasutusjuhend ja edasiste tegevuste planeerimise juhend. Kliinilise hindamise protokollid (CAP) on kättesaadavad interRAI koduleheküljel http://interrai.org. Eestikeelsed raamatud leiab aadressilt https://catalog.interrai.org/language/estonian.
Riikideülest regulatsiooni AT-ga patsientide ohutuse hindamiseks liikluses ning relva käsitsemisel ei ole. Eestis tuleneb AT-haigete mootorsõiduki juhtimisõiguse piiramise nõue liiklusseadusest ja määrusest „Mootorsõidukijuhi ja mootorsõiduki juhtimisõiguse taotleja ning trammijuhi ja trammi juhtimisõiguse taotleja tervisekontrolli tingimused ja kord ning tervisenõuded, sealhulgas meditsiinilised vastunäidustused, mille korral mootorsõiduki ja trammi juhtimine ei ole lubatud“ (77, 78).
Ohutuse tagamiseks peetakse oluliseks kerge dementsussündroomiga AT-ga patsiendi ja tema lähedase informeerimist ning nõustamist suurenenud liiklusõnnetuse ohu ja relva kasutamise õiguse teemal (16, 17). Patsientide sõiduoskuse hindamiseks soovitatakse teha neuropsühholoogilisi teste, sest need annavad häid tulemusi (79). Ravijuhendites tuuakse välja, et kerge dementsussündroomiga AT-ga patsientidele tuleb soovitada juhtimisõiguse piiramist või juhtimisõigusest loobumist (16, 17, 79).
Neuropsühholoogilised testid on olulised sõiduoskuse ennustamisel, kuid nende põhjal ei saa alati otsustada, milline patsient ei ole võimeline autot juhtima (79). Kerge dementsusega patsientide puhul tuleb iga kuue kuu tagant kaaluda sõiduoskuse hindamist proovisõidul koos kogenud juhiga (17, 80) või küsida perekonna või hooldaja arvamust patsiendi sõiduvõimekuse kohta (82).
Erinevates ravijuhendites ollakse mõõduka ja raske dementsussündroomiga AT-ga patsiendi mootorsõiduki juhtimisõiguse ja relva kasutamisõiguse peatamise kohta üksmeelel. (16, 49, 79).
Eestis reguleerivad vastavat valdkonda liiklusseaduse § 101 ning määrus „Mootorsõidukijuhi ja mootorsõiduki juhtimisõiguse taotleja ning trammijuhi ja trammi juhtimisõiguse taotleja tervisekontrolli tingimused ja kord ning tervisenõuded, sealhulgas meditsiinilised vastunäidustused, mille korral mootorsõiduki ja trammi juhtimine ei ole lubatud“.
Kui eriarsti tervisekontrolli käigus on selgunud meditsiiniline vastunäidustus auto juhtimiseks (nt raskekujuline väljendunud kognitiivse häirega psüühikahäire, mis arsti hinnangul vähendab juhtimisvõimet ja mõjutab ohutu sõitmise võimet), teavitab eriarst patsiendi perearsti ning võimalusel ka patsiendi lähedasi kavatsusest juhtimisõigus peatada patsiendi terviseseisundi halvenemise tõttu. Patsiendi perearst informeerib täiendavalt patsienti ning tema lähedasi juhtimisõiguse peatamise kavatsusest terviseseisundi halvenemise tõttu ja edastab patsiendi mootorsõiduki juhtimisõiguse peatamise otsuse maanteeametile terviseinfo süsteemi kaudu (vastavalt liiklusseaduse § 124 lg 5). Mootorsõiduki juhtimisõigus peatatakse, kui mootorsõidukijuhi terviseseisund ei vasta liiklusseaduse § 101 lõike 10 alusel kehtestatud tervisenõuetele. Mootorsõiduki juhtimisõigus peatub siis, kui maanteeamet otsuse inimesele kätte toimetab.
Töörühm leidis konsensuslikult, et kuna tõenduspõhiseid avaldatud uuringuid mootorsõiduki juhtimise turvalisuse hindamiseks ning relva kasutamise turvalisuse hindamiseks ei ole, siis on võimalik anda praktilised soovitused meil kehtivate seaduste alusel, võttes arvesse teiste maade kogemusi. Töörühm on arvamusel, et AT-patsientide dementsussündroomi tuleb pidada raskeks orgaaniliseks psüühikahäireks ja seetõttu saab seda käsitleda nii liiklusseadusest kui ka relvaseadusest tulenevalt. Kerge dementsusega haigete mootorsõiduki juhtimisõiguse piiramisel tuleb regulaarselt hinnata patsiendi võimekust ja kindlasti teavitada riskidest tema lähedasi.
Alzheimeri tõve diagnostika- ja ravijuhendi koostamist alustati 2015. aastal. Moodustati ravijuhendi töörühm ja sekretariaat (mõlema koosseisud on esitatud ravijuhendi alguses). Ravijuhendi koostamisse kaasati erinevate kutsealade esindajad (nt neuroloogid, perearstid, psühhiaatrid, geriaatrid), patsientide ja Eesti Haigekassa esindajad.
Ravijuhendi käsitlusala koosneb 16-st PICO formaadis vormistatud kliinilisest küsimusest ja peamistest tulemusnäitajatest, käsitlusala kinnitas ravijuhendite nõukoda 2016. aasta jaanuaris. Ravijuhendi koostamisel lähtuti „Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamatu” (2011) põhimõtetest ja näidisena kasutati varem sama metoodika alusel koostatud ja heaks kiidetud ravijuhendeid. Ravijuhendi käsitlusala, ravijuhendi täisversioon, tõendusmaterjali kokkuvõtted, soovituste kokkuvõtted, ravijuhendi rakenduskava, koosolekute protokollid ning ravijuhendi koostajate huvide deklaratsioonide kokkuvõte on kättesaadavad veebilehel www.ravijuhend.ee.
Kokku pidas töörühm 15 koosolekut, neist neli koosolekut ravijuhendi käsitlusala koostamiseks, kaheksa koosolekut ravijuhendi soovituste sõnastamiseks ja kolm koosolekut ravijuhendi tööversiooni aruteluks ning rakenduskava koostamiseks. Ravijuhendi sekretariaat valmistas igaks koosolekuks ette kliiniliste küsimuste tõendusmaterjali kokkuvõtte ja vormistas soovituste kokkuvõtte kavandi. Iga koosoleku alguses vaadati läbi ravijuhendi töörühma ja sekretariaadi liikmete huvide deklaratsioonid võimalike huvide konfliktide asjus. Töörühma koosolek oli otsustusvõimeline, kui kohal oli vähemalt 3/4 töörühma liikmetest. Koosolekute otsused olid konsensuslikud. Soovituste sõnastamisel arvestati tõendusmaterjali kvaliteeti, sekkumiste võimalikku kasu/võimalikku kahju patsiendi tervisele ja elukvaliteedile ning ka võimalikke kõrvaltoimeid ja riske.
Valminud ravijuhend saadeti 29. augustil 2017 kommenteerimiseks erialaseltsidele, Eesti Haigekassa lepingupartneritele ning avaldati veebilehel www.ravijuhend.ee. Avalikult arutelult saabus ühe haigla, kahe üksikisiku, kahe patsientide organisatsiooni ning kaheksa erialaorganisatsiooni tagasiside. Laekunud kommentaarid arutati töörühma koosolekul läbi, kõigile tagasiside esitajatele edastati töörühma vastused. Töörühm parandas ravijuhendit saadud tagasiside põhjal. 16. oktoobril 2017 edastati ravijuhend retsensentidele hindamiseks. Ravijuhendite nõukojast retsenseeris ravijuhendit Reet Urban ning nõukoja väline retsensent oli dr Toomas Toomsoo. 31. oktoobril 2017 toimunud töörühma koosolekul arutati retsensentide hinnanguid ja ravijuhendit parandati saadud tagasiside põhjal. Ravijuhend koos rakenduskavaga esitati ravijuhendite nõukojale heakskiitmiseks 21. novembril 2017.
Ravijuhendit uuendatakse viis aastat pärast selle kinnitamist või uute asjakohaste teadusandmete ilmnemisel.
Tõendusmaterjali otsimine ja hindamine
Ravijuhendi koostamiseks otsiti tõendusmaterjali Eesti ravijuhendite käsiraamatu juhiste järgi. Esmane otsingu eesmärk oli avaliku sektori asutuste koostatud Alzheimeri tõvega seotud ravijuhendite ja soovituste leidmine. Ravijuhendite otsimisel kasutas sekretariaat ka Tartu Ülikooli Kliinikumi Medinfo keskuse abi.
Spetsiaalsed ravijuhendite andmebaasid olid järgmised:
1. National Guideline Clearinghouse www.guideline.gov.
2. Rahvusvaheline Ravijuhendite Võrgustiku Andmebaas (GIN) www.g-i-n.net.
3. Kanada Ravimi- ja Tervishoiutehnoloogia Amet (CADTH) www.cadth.ca.
4. Ühendkuningriigi Riiklik Tervishoiu ja Kliinilise Kvaliteedi Instituut (NICE) www.nice.org.uk.
Otsiti ajavahemikus 2010‒2016 avaldatud ravijuhendeid otsingusõnadega Alzheimer disease, Choline esterase inhibitor, memantine, treatment, management.
Otsingute tulemusena leiti kümme juhendit. Täiendavaks otsinguks tehti 16. detsembril 2015 päring OVID Medline’i andmebaasis järgnevalt: Alzheimer Disease/diagnosis"[Mesh] OR "Alzheimer Disease/diet therapy"[Mesh] OR "Alzheimer Disease/drug therapy"[Mesh] OR "Alzheimer Disease/radiotherapy"[Mesh] OR "Alzheimer Disease/rehabilitation"[Mesh] OR "Alzheimer Disease/surgery"[Mesh] OR "Alzheimer Disease/therapy"[Mesh]; vastuseid saadi 43 466; lisaks otsiti märksõna Alzheimer disease, vastuseid saadi 80 446. Esimest ja teist otsingut kombineerides ja lisades filtri “Guideline; Practice Guideline; Publication date from 2010/01/01 to 2015/12/31”, saadi 25 vastust. Edasi tutvuti kõigi 25 publikatsiooniga, millest üheksa kaasati ravijuhendi koostamisse.
Kasutati ka kitsamat otsistrateegiat: otsiti ravijuhendeid, mis on pealkirjastatud Alzheimer’s disease treatment and diagnosis. Esialgne, ilmumisaastatega 2010‒2015 piiratud otsingutulemus andis 21 013 vastet, lõplikke tulemusi saadi 25. Loetelus olid ka dementsuse ja vaskulaarse dementsusega seotud ravijuhendeid, mis jäid käsitlusest välja, kuna meie ravijuhend keskendus Alzheimeri tõvele. Valikusse võeti seitse juhendit, mida hinnati ravijuhendi hindamistööriista AGREE abil.
Ravijuhendeid hindasid teineteisest sõltumatult vähemalt kaks sekretariaadi liiget, suurt arvamuste lahknevust ei esinenud. Ravijuhendite hinnangu positiivsete vastuste protsent oli vahemikus 44‒80%. Kriteeriumitele vastasid kõik seitse ravijuhendit.
Ravijuhendi töörühma töö käigus lisandus 2016. aasta esimesel poolel veel üks ravijuhend, mis oli ilmunud 2007. aastal, kuid oma mahukuse ja sisu poolest oli oluline kaasata.
Tabel 1. AGREE tööriistaga hinnatud kvaliteetsed ravijuhendid
1 2014 American Psychiatric Association Guideline Watch (October 2014): Practice Guidelines For the Treatment Of Patients With Alzheimer’s Disease And Other Dementias
2 2014 College of Family Physicians of Canada Fourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia: recommendations for family physicians
3 2010 European Federation of Neurological Societies EFNS Guidelines for the Diagnosis and Management of Alzheimer’s Disease
4 2008 California Workgroup on Guidelines for Alzheimer’s Disease Management Guideline for Alzheimer’s Disease Management
5 2011 The National Institute on Aging and the Alzheimer’s Association Workgroup The Diagnosis of Dementia due to Alzheimer’s Disease
6 2006 (üle vaadatud 2014) National Institute for Health and Care Excellence Dementia: supporting people with dementia and their carers in health and social care Clinical guideline
7 2010 Neuropsychiatric Disease and Treatment Optimal Management of Alzheimer’s Disease Patients: Clinical Guidelines and Family Advice
Tõendusmaterjali kokkuvõtete koostamiseks otsiti lisaks metaanalüüse, süstemaatilisi ülevaateid ja üksikuuringuid, eelistades randomiseeritud kontrollitud uuringuid. Kasutati PubMedi elektroonilist andmebaasi ja Cochrane’i Koostöövõrgustiku süstemaatiliste ülevaadete andmebaasi ning käsitsiotsinguid konkreetse pealkirja ja/või autori järgi. Sekretariaat koostas kõikide kliiniliste küsimuste kohta ravijuhendites esitatud soovituste ja teemakohase tõendusmaterjali kokkuvõtted, mis on esitatud ravijuhendite kodulehel www.ravijuhend.ee. Samas on ära toodud ka otsingustrateegiad. Soovituste kokkuvõtetes kirjeldatakse tõendusmaterjali kvaliteeti, kasu, kahjude ja koormuse tasakaalu, patsiendi võimalikke väärtusi ning eelistusi ja ressursi tähendust. Samuti sõnastas sekretariaat soovituste kavandi, töörühm sõnastas konsensuslikult lõplikud soovitused koos suuna ja tugevusega. Soovituste sõnastamisel võeti arvesse nii sekkumiste kasu tervisele kui ka võimalikke kõrvaltoimeid ja riske.
Lisa 1. Näidisintervjuu
Kohaldatud Folstein et al. ja Mungas et al. järgi (83, 84)
Lisa 2. MMSE punktid dementsuse diagnoosimisel
Punktiskoor Raskusaste Edasise testimise vajadus Toimetulek
küsitav Kui esinevad kliinilised
tunnused, võib olla
kasulik Normaalne / Võib
20–24 Kerge Võib olla kasulik, et
hinnata defitsiidi ulatust
ja väljendumist Oluline tagasilangus,
võib vajada järelevalvet
10–19 Mõõdukas Võib olla kasulik Selgelt vähenenud, võib
vajada ööpäevaringset
0–9 Raske Pole tõenäoliselt testitav Raske häire, vajab
Lisa 3. Diagnostika algoritm
Lisa 4. NINDS-ADRDA diagnoosikriteeriumid
Kohaldatud NIAA ravijuhendi järgi (22)
Lisa 5. Ravi algoritm: kerge ja mõõdukas AT
Lisa 6. Ravi algoritm: raske ja mõõdukas AT
Lisa 7. SSRI-de soovituslikud annused
Modifitseeritud California töögrupi 2008. aasta ravijuhendi järgi; Eesti Ravimiregister, Pollock et al. (17, 85, 86)
Ravim Annus Märkused
Tsitalopraam Algannus: 10 mg x 1
Max: 20 mg x 1 Üldiselt hea taluvus; kõrvaltoimetest
võivad esineda iiveldus ja unehäired.
Dementsetel käitumis- ja
psüühikahäirete ravis efektiivne
(võrreldav risperidooniga) ja oluliselt
efektiivsem platseebost.
Estsitalopraam Algannus: 5 mg x 1
Max: 10 mg x 1 Üldiselt hea taluvus; kõrvaltoimetest
Fluoksetiin Algannus: 20 mg x 1
Max: 60 mg x 1 Aktiveeriv toime.
Väga pikk poolväärtusaeg (kuni
15 päeva, aktiivse metaboliidi
norfluoksetiini arvelt).
Kõrvaltoimete teke võib võtta
nädalaid.
Fluvoksamiin Algannus: 25 mg x Aktiveeriv toime.
Paroksetiin Algannus: 20 mg x 1
Max: 40 mg x 1 Vähem aktiviseeriv, kuid suhteliselt
tugeva antikolinergilise toime tõttu
Sertraliin Algannus: 25 mg x 1
Max: 200 mg x 1 Hea taluvus. Mõjutab vähem teiste
ravimite metabolismi.
Lisa 8. SNRI-de soovituslikud annused
Modifitseeritud California töögrupi 2008. aasta ravijuhendi järgi, Eesti Ravimiregister (17, 85)
Duloksetiin Max: 60 mg x 1 Aktiveeriv toime.
Toit aeglustab
maksakahjustusega
inimesel võib
kahjustust süvendada.
Venlafaksiin Algannus: 37,5–75 mg x 1
Max: 225 mg x 1
< 150 mg annuses esineb
vaid SSRI toime, 150–225
mg annuses SNRI toime Aktiveeriv toime.
ärajäämanähte.
Lisa 9. Muude antidepressantide soovituslikud annused
Mirtasapiin Algannus: 7,5 mg
Max: 30 mg
enne magamaminekut Üldiselt hästi talutav.
(väiksemas annuses).
Võib tõsta söögiisu ja
kehakaalu.
Mõjutab seksuaalfunktsiooni
vähe või üldse mitte.
Bupropioon Max kohe toimeainet vabastav
150 mg x 1.
Max modifitseeritult toimeainet
vabastav preparaat: 150 mg x 2.
Max prolongeeritult toimeainet
vabastav preparaat: 450 mg x 1. Tõenäoliselt kiirelt aktiveeriv.
Unetuse riski vähendamiseks
anda teine annus enne kl 15.
Vältida agiteeritud patsientidel
ja epilepsiaga patsientidel.
Lisa 10. Antipsühhootikumide soovituslikud annused
Modifitseeritud Ameerika Psühhiaatrite Seltsi 2007. aasta ja California töögrupi 2008. aasta ravijuhendite järgi, Eesti Ravimiregister (16, 17, 85)
Risperidoon Algannus: 0,5 mg x 2
Max: 2 mg x 2 Ekstrapüramidaalsed kõrvaltoimed
sagedasemad annuses 2 mg.
Monitoorida HbA1C, Glc ja
kolesterooli iga kolme kuu järel.
Olansapiin Algannus: 5 mg x 1
Max: 10 mg x 1
Kvetiapiin Algannus: 12,5 mg x 2
või 25 mg x 1 (õhtul)
Max: 200 mg x 2 Terapeutiline annus ei ole väga
kindlalt teada.
Rohkem sedeeriv.
Ekstrapüramidaalseid
kõrvaltoimeid vähe
(sarnaselt platseebole).
HbA1C – glükohemoglobiin
Glc – glükoos
Lisa 11. Bensodiasepiinide soovituslikud annused
Modifitseeritud Ameerika Psühhiaatrite Seltsi 2007. aasta ravijuhendi järgi, Eesti Ravimiregister (16, 85)
Lorasepaam Algannus: 0,5 mg x 3
Max: 2,5 mg päevas
(võib jaotada
2–3 üksikannuseks) Kasutada vajadusel,
võimalikult lühiajaliselt.
Oksasepaam Algannus: 10–20 mg
Max: 10–20 mg x 3 Imendub aeglasemalt, seega
ei ole hea valik vastavalt
vajadusele kasutamiseks.
Kasutada võimalikult
lühiajaliselt.
1. Linnamägi, Ü., Vahter, L., Jaanson, K., Tomberg, T., Lüüs, S-M., Gross-Paju, K., et al. Dementsuse ravijuhend Eestis - Ravijuhend.ee [Internet]. [cited 2017 Jun 13]. Kättesaadav: http://www.ravijuhend.ee/juhendid/ravijuhendid/88/Dementsuse-ravijuhend-Eestis.
2. National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Dementia: A NICE-SCIE Guideline on Supporting People With Dementia and Their Carers in Health and Social Care [Internet]. Leicester (UK): British Psychological Society; 2007 [cited 2016 Feb 20]. (National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance). Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK55459/.
3. Aguirre, E., Woods, R. T., Spector, A., Orrell, M. Cognitive stimulation for dementia: a systematic review of the evidence of effectiveness from randomised controlled trials. Ageing Res Rev. 2013 Jan; 12(1):253–62.
4. Woods, B., Aguirre, E., Spector, A. E., Orrell, M. Cognitive stimulation to improve cognitive functioning in people with dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 2:CD005562.
5. Olazarán, J., Reisberg, B., Clare, L., Cruz, I., Peña-Casanova, J., Del Ser. T., et al. Nonpharmacological therapies in Alzheimer’s disease: a systematic review of efficacy. Dement Geriatr Cogn Disord. 2010; 30(2):161–78.
6. Bahar-Fuchs, A., Clare, L., Woods, B. Cognitive training and cognitive rehabilitation for persons with mild to moderate dementia of the Alzheimer’s or vascular type: a review. Alzheimers Res Ther. 2013; 5(4):35.
7. Blankevoort, C. G., van Heuvelen, M. J. G., Boersma, F., Luning, H., de Jong, J., Scherder, E. J. A. Review of effects of physical activity on strength, balance, mobility and ADL performance in elderly.subjects with dementia. Dement Geriatr Cogn Disord. 2010; 30(5):392–402.
8. Anne, N., McLaren, M. A. L., Callahan. M. C. Systematic Review of Non-Pharmacologic Interventions to Delay Functional Decline in Community-Dwelling Patients with Dementia. Aging Ment Health 2013 August; 176: 655–666.
9. McDermott, O., Crellin, N., Ridder, H. M., Orrell, M. Music therapy in dementia: a narrative synthesis systematic review. Int J Geriatr Psychiatry. 2013 Aug; 28(8):781–94.
10. Neal, M., Barton Wright, P. Validation therapy for dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (3):CD001394.
11. Livingston, G., Johnston, K., Katona, C., Paton, J., Lyketsos, C. G. Old Age Task Force of the World Federation of Biological Psychiatry. Systematic review of psychological approaches to the management of neuropsychiatric symptoms of dementia. Am J Psychiatry. 2005 Nov; 162(11):1996–2021.
12. Prince, M., Anders, W., Guerchet, M., Ali, G., Wu, Y., Prina, M. World Alzheimer Report 2015 The Global Impact of Dementia [Internet]. Alzheimer’s Disease International; 2015. Available from: http://www.worldalzreport2015.org/.
13. Tanna, S. Alzheimer Disease and other Dementias Background Paper 6.11 [Internet]. 2013. Available from: http://www.who.int/medicines/areas/priority_medicines/BP6_11Alzheimer.pdf.
14. Linnamägi, Ü. Alzheimeri tõve riskiteguritest. Eesti Arst. 2014; 93(2):90–4.
15. Hort, J., O’Brien, J. T., Gainotti, G., Pirttila, T., Popescu, B. O., Rektorova I, et al. EFNS guidelines for the diagnosis and management of Alzheimer’s disease. Eur J Neurol. 2010 Oct; 17(10):1236–48.
16. APA Work Group on Alzheimer’s Disease and other Dementias: Rabins, P. V., Blacker, D., Rovner, B. W., Rummans, T., Schneider, L. S., et al. American Psychiatric Association practice guideline for the treatment of patients with Alzheimer’s disease and other dementias. Second edition. Am J Psychiatry. 2007 Dec; 164(12 Suppl):5–56.
17. Segal-Gidan, F., Cherry, D., Jones, R., Williams, B., Hewett, L., Chodosh, J., et al. Alzheimer’s disease management guideline: update 2008. Alzheimers Dement J Alzheimers Assoc. 2011 May; 7(3):e51–9.
18. Boustani, M., Peterson, B., Hanson, L., Harris, R., Lohr, K. N. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for dementia in primary care: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2003 Jun 3; 138(11):927–37.
19. Moore, A., Patterson, C., Lee, L., Vedel, I., Bergman, H. Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia. Fourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia: recommendations for family physicians. Can Fam Physician Med Fam Can. 2014 May; 60(5):433–8.
20. Creavin, S. T., Wisniewski, S., Noel-Storr, A. H., Trevelyan, C. M., Hampton, T., Rayment, D., et al. Mini-Mental State Examination (MMSE) for the detection of dementia in clinically unevaluated people aged 65 and over in community and primary care populations. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 13; (1):CD011145.
21. Pinto, E., Peters, R. Literature review of the Clock Drawing Test as a tool for cognitive screening. Dement Geriatr Cogn Disord. 2009; 27(3):201–13.
22. McKhann, G. M., Knopman, D. S., Chertkow, H., Hyman, B. T., Jack, C. R., Kawas, C. H., et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnosticguidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement J Alzheimers Assoc. 2011 May; 7(3):263–9.
23. Cordell, C. B., Borson, S., Boustani, M., Chodosh, J., Reuben, D., Verghese, J, et al. Alzheimer’s Association recommendations for operationalizing the detection of cognitive impairment during the Medicare Annual Wellness Visit in a primary care setting. Alzheimer’s Dement 9 2013 141–150.
24. Rahvusvaheline haiguste ja nendega seotud terviseprobleemide statistiline klassifikatsioon. RHK-10 [Internet]. [cited 2017 Jun 13]. Kättesaadav: https://www.sm.ee/sites/default/files/contenteditors/eesmargid_ja_tegevused/Tervis/E-tervis_ja_e-tervisetoend/kaesiraamat.pdf.
25. Knopman, D. S., DeKosky, S. T., Cummings, J. L., Chui, H., Corey-Bloom, J., Relkin, N., et al. Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidencebased review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2001 May 8; 56(9):1143–53.
26. Clarfield, A. M. The Decreasing Prevalence of Reversible Dementias. An updated Meta-analysis. Arch Intern Med 2003 Oct 13163182219-29 [Internet]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14557220.
27. Ühendlabori käsiraamat [Internet]. [cited 2017 Mar 29]. Kättesaadav: http://www.kliinikum.ee/yhendlabor/analueueside-taehestikuline-register.
28. Watkins, C. C., Treisman, G. J. Cognitive impairment in patients with AIDS - prevalence and severity. HIVAIDS Auckl NZ. 2015; 7:35–47.
29. Blanc, F., Philippi, N., Cretin, B., Kleitz, C., Berly, L., Jung, B., et al. Lyme neuroborreliosis and dementia. J Alzheimers 2014; 41(4):1087–93. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24762944.
30. Gauthier, S., Patterson, C., Chertkow, H., Gordon, M., Herrmann, N., Rockwood, K., et al. Recommendations of the 4th Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia (CCCDTD4). Can Geriatr J CGJ. 2012 Dec; 15(4):120–6.
31. Health Quality Ontario. The appropriate use of neuroimaging in the diagnostic work-up of dementia: an evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser. 2014; 14(1):1–64.
32. Beynon, R., Sterne, J. A. C., Wilcock, G., Likeman, M., Harbord, R. M., Astin, M., et al. Is MRI better than CT for detecting a vascular component to dementia? A systematic review and meta-analysis. BMC Neurol. 2012 Jun 6; 12:33.
33. McGhee, D. J. M., Ritchie, C. W., Thompson, P. A., Wright, D. E., Zajicek, J. P., Counsell, C. E. A systematic review of biomarkers for disease progression in Alzheimer’s disease. PloS One. 2014; 9(2):e88854.
34. Ritchie, C., Smailagic, N., Noel-Storr, A. H., Takwoingi, Y., Flicker, L., Mason, S. E., et al. Plasma and cerebrospinal fluid amyloid beta for the diagnosis of Alzheimer’s disease dementia and other dementias in people with mild cognitive impairment (MCI). Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jun 10; (6):CD008782.
35. Olsson, B., Lautner, R., Andreasson, U., Öhrfelt, A., Portelius, E., Bjerke, M., et al. CSF and blood biomarkers for the diagnosis of Alzheimer’s disease: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2016 Jun; 15(7):673–84.
36. Mo, J-A., Lim, J-H., Sul, A-R., Lee, M., Youn, Y. C., Kim, H-J. Cerebrospinal fluid β-amyloid1-42 levels in the differential diagnosis of Alzheimer’s disease- systematic review and meta-analysis. PloS One. 2015; 10(2):e0116802.
37. Micanovic, C., Pal, S. The diagnostic utility of EEG in early-onset dementia: a systematic review of the literature with narrative analysis. J Neural Transm Vienna Austria 1996. 2014 Jan; 121(1):59–69.
38. Bruni, A. C., Conidi, M. E., Bernardi, L. Genetics in degenerative dementia: current status and applicability. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2014 Sep; 28(3):199–205.
39. Bird, T. D., Alzheimer disease overview. In: Adam, M. P., Ardinger H. H., Pagon R. A., Wallace S. E., Bean L. J., Mefford H. C., et al., editors. GeneReviews(®) [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1161/.
40. Filippi, M., Agosta, F., Barkhof, F., Dubois, B., Fox, N. C., Frisoni, G.B., et al. EFNS task force: the use of neuroimaging in the diagnosis of dementia.
Eur J Neurol 2012; 19:1487–1511. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22900895.
41. Johnson, K. A., Minoshima, S., Bohnen, N. I., Donohoe, K. J., Foster,N. L., Herscovitch, P., et al. Appropriate use criteria for amyloid PET: a report of the Amyloid Imaging Task Force, the Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, and the Alzheimer’s Association. Alzheimers Dement J Alzheimers Assoc. 2013 Jan; 9(1):e – 1–16.
42. Dougall, N. J., Bruggink, S., Ebmeier, K. P. Systematic review of the diagnostic accuracy of 99mTc-HMPAO-SPECT in dementia. Am J Geriatr Psychiatry Off J Am Assoc Geriatr Psychiatry. 2004 Dec; 12(6):554–70.
43. Buschert, V., Bokde, A. L. W., Hampel, H. Cognitive intervention in Alzheimer disease. Nat Rev Neurol. 2010 Sep; 6(9):508–17.
44. Sitzer, D. I., Twamley, E. W., Jeste, D. V. Cognitive training in Alzheimer’s disease: a meta-analysis of the literature. Acta Psychiatr Scand. 2006 Aug; 114(2):75–90.
45. Farina, N., Rusted, J., Tabet, N. The effect of exercise interventions on cognitive outcome in Alzheimer’s disease: a systematic review. Int Psychogeriatr. 2014 Jan; 26(1):9–18.
46. Hogan, D. B., Bailey, P., Black, S., Carswell, A., Chertkow, H., Clarke, B., et al. Diagnosis and treatment of dementia: 5. Nonpharmacologic and pharmacologic therapy for mild to moderate dementia. CMAJ Can Med Assoc J J Assoc Medicale Can. 2008 Nov 4; 179(10):1019–26.
47. Groot, C., Hooghiemstra, A. M., Raijmakers, P. G. H. M., van Berckel, B. N. M., Scheltens, P., Scherder, E. J. A., et al. The effect of physical activity on cognitive function in patients with dementia: A meta-analysis of randomized control trials. Ageing Res Rev. 2016 Jan; 25:13–23.
48. Forbes, D., Forbes, S. C., Blake, C. M., Thiessen, E. J., Forbes, S. Exercise programs for people with dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 4:CD006489.
49. Baird, A., Samson, S. Music and dementia. Prog Brain Res. 2015; 217:207–35.
50. Haberstroh, J., Hampel, H., Pantel, J. Optimal management of Alzheimer’s disease patients: Clinical guidelines and family advice. Neuropsychiatr Dis Treat. 2010; 6:243–53.
51. Rabins, P. V., Rowner, B. W. Guideline Watch (October 2014): Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimer’s disease and other dementias. [Internet]. [cited 2017 Mar 21]. Available from: http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/alzheimerwatch.pdf.
52. Pinquart, M., Sörensen, S. Helping caregivers of persons with dementia: which interventions work and how large are their effects? Int Psychogeriatr. 2006 Dec; 18(04):577.
53. Goy, E., Kansagara, D., Freeman, M. A Systematic Evidence Review of Interventions for Non-professional Caregivers of Individuals with Dementia [Internet]. Washington (DC): Department of Veterans Affairs (US); 2010 [cited 2017 Mar 29]. (VA Evidence-based Synthesis Program Reports). Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK49194/.
54. Griffin, J. M., Meis, L., Greer, N., Jensen, A., MacDonald, R., Rutks, I., et al. Effectiveness of Family and Caregiver Interventions on Patient Outcomes Among Adults with Cancer or Memory-Related Disorders: A Systematic Review [Internet]. Washington (DC): Department of Veterans Affairs; 2013 [cited 2017 Mar 29]. (VA Evidence-based Synthesis Program Reports). Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK148475/.
55. Birks, J. Cholinesterase inhibitors (ChEIs), donepezil, galantamine and rivastigmine are efficacious for mild to moderate Alzheimer’s disease | Cochrane [Internet]. [cited 2017 Mar 29]. Available from: /CD005593/DEMENTIA_cholinesterase-inhibitors-cheis-donepezil-galantamine-and-rivastigmine-areefficacious-mild-moderate.
56. Feldman, H., Gauthier, S., Hecker, J., Vellas, B., Subbiah, P., Whalen, E., et al. A 24-week, randomized, double-blind study of donepezil in moderate to severe Alzheimer’s disease. Neurology. 2001 Aug 28; 57(4):613–20.
57. Winblad, B., Kilander, L., Eriksson, S., Minthon, L., Båtsman, S., Wetterholm, A-L., et al. Donepezil in patients with severe Alzheimer’s disease: doubleblind, parallel-group, placebo-controlled study. Lancet Lond Engl. 2006 Apr 1; 367(9516):1057–65.
58. Deardorff, W., Feen, E., Grossberg, G. The Use of Cholinesterase Inhibitors Across All Stages of Alzheimer’s Disease. Drugs Aging. 2015; 32(7):537–47.
59. Hansen, R. A., Gartlehner, G., Webb, A. P., Morgan, L. C., Moore, C. G., Jonas, D. E. Efficacy and safety of donepezil, galantamine, and rivastigmine for the treatment of Alzheimer’s disease: a systematic review and meta-analysis. Clin Interv Aging. 2008; 3(2):211–25.
60. Matsunaga, S., Kishi, T., Iwata, N. Memantine Monotherapy for Alzheimer’s Disease: A Systematic Review and Meta- Analysis. PLOS ONE 2015; 10(4):e0123289.
61. Schmidt, R., Hofer, E., Bouwman, F., Buerger, K., Cordonnier, C., Fladby, T., et al. EFNS-ENS/EAN Guideline on concomitant use of cholinesterase inhibitors and memantine in moderate to severe Alzheimer’s disease. Eur J Neurol. 2015; 22(6):889–98.
62. Nourhashémi, F., Olde Rikkert, M. G., Burns, A., Winblad, B., Frisoni, G. B., Fitten, J., et al. Follow-up for Alzheimer patients: European Alzheimer Disease Consortium position paper. J Nutr Health Aging. 2010 Feb; 14(2):121–30.
63. Herrmann, N., Black, S. E., Li, A., Lanctôt, K. L. Discontinuing cholinesterase inhibitors: results of a survey of Canadian dementia experts. Int Psychogeriatr. 2011 May; 23(4):539–45.
64. Adams, T., Page, S. New pharmacological treatments for Alzheimer’s disease: implications for dementia care nursing. J Adv Nurs. 2000 May; 31(5):1183–8.
65. Badrakalimuthu, R. Shared Care Guideline: Management of Patients receiving Cholinesterase Inhibitors. [cited 2017 Mar 29]; (2014). Available from: http://www.southernhealth.nhs.uk/about/policies/?EntryId41=70998.
66. Gardette, V., Andrieu, S., Lapeyre-Mestre, M., Coley, N., Cantet, C., Ousset, P-J., et al. Predictive factors of discontinuation and switch of cholinesterase inhibitors in community-dwelling patients with Alzheimer’s disease: a 2-year prospective, multicentre, cohort study. CNS Drugs. 2010 May; 24(5):431–42.
67. Kleinberg, A. Depressiooni ravijuhend perearstidele - Eesti Arst - Eesti Arstide Liidu ajakiri [Internet]. [cited 2017 May 7]. Kättesaadav: http://eestiarst.ee/depressiooni-ravijuhend-perearstidele/.
68. Brodaty, H., Arasaratnam, C. Meta-analysis of nonpharmacological interventions for neuropsychiatric symptoms of dementia. Am J Psychiatry. 2012 Sep; 169(9):946–53.
69. Kverno, K. S., Black, B. S., Nolan, M. T., Rabins, P. V. Research on treating neuropsychiatric symptoms of advanced dementia with non-pharmacological strategies, 1998-2008: a systematic literature review. Int Psychogeriatr. 2009 Oct; 21(5):825–43.
70. Millán-Calenti, J. C., Lorenzo-López, L., Alonso-Búa, B., de Labra, C., González-Abraldes, I., Maseda, A. Optimal nonpharmacological management of agitation in Alzheimer’s disease: challenges and solutions. Clin Interv Aging. 2016; 11:175–84.
71. Research C for DE and. Drug Safety and Availability - Information for Healthcare Professionals: Conventional Antipsychotics [Internet]. [cited 2017 Mar 21]. Available from: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm124830.htm.
72. Recommendations on palliative care and treatment of older people with Alzheimer’s disease and other progressive dementias [Internet]. 2013. Available from: http://www.eapcnet.eu/LinkClick.aspx?fileticket=xhe-DLmfNb4%3D.
73. Sotsiaalhoolekande seadus – Riigi Teataja [Internet]. [cited 2017 Mar 29]. Kättesaadav: https://www.riigiteataja.ee/akt/130122015005?leiaKehtiv.
74. Fox, P., Maslow, K., Zhang, X. Long-term care eligibility criteria for people with Alzheimer’s disease. Health Care Financ Rev. 1999; 20(4):67–85.
75. Simmons, P., Richardson, B., Mullan, E., Katona, C., Walker, Z., Orrell, M. Eligibility criteria for elderly mentally ill continuing-care National Health Service patients: are they being met and do they need revision? Age Ageing. 2001 May; 30(3):243–9.
76. Estonian | interRAI Catalog [Internet]. [cited 2017 May 24]. Available from: https://catalog.interrai.org/language/estonian.
77. Liiklusseadus – Riigi Teataja [Internet]. [cited 2017 Mar 29]. Kättesaadav: https://www.riigiteataja.ee/akt/117032011021.
78. Mootorsõidukijuhi ja mootorsõiduki juhtimisõiguse taotleja ning trammijuhi ja trammi juhtimisõiguse taotleja tervisekontrolli tingimused ja kord ning tervisenõuded, sealhulgas meditsiinilised vastunäidustused, mille korral mootorsõiduki ja trammi juhtimine ei ole lubatud – Riigi Teataja [Internet]. [cited 2017 Mar 29]. Kättesaadav: https://www.riigiteataja.ee/akt/116062015009.
79. Reger, M. A., Welsh, R. K., Watson, G. S., Cholerton, B., Baker, L. D., Craft, S. The relationship between neuropsychological functioning and driving ability in dementia: a meta-analysis. Neuropsychology. 2004 Jan; 18(1):85–93.
80. Sorbi, S., Hort, J., Erkinjuntti, T., Fladby, T., Gainotti, G., Gurvit, H., et al. EFNSENS Guidelines on the diagnosis and management of disorders associated with dementia. Eur J Neurol. 2012 Sep; 19(9):1159–79.
81. Dubinsky, R., Stein, A., Lyons, K. Practice parameter: Risk of driving and Alzheimer’s disease (an evidence-based review. Neurology. 2000; 2205-2211(54):2205–11.
82. Snyder, C. H. Dementia and driving: autonomy versus safety. J Am Acad Nurse Pract. 2005 Oct; 17(10):393–402.
83. Folstein, M. F., Folstein, S. E., McHugh, P. R. “Mini-mental state”. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975 Nov; 12(3):189–98.
84. Mungas, D. In-office mental status testing: a practical guide. Geriatrics. 1991 Jul; 46(7):54–8, 63, 66.
85. Ravimiregister [Internet]. [cited 2017 May 23]. Kättesaadav: http://ravimiregister.ravimiamet.ee/default.aspx?pv=HumRavimid.Otsing.
86. Pollock, B. G., Mulsant, B. H., Rosen, J., Mazumdar, S., Blakesley, R. E., Houck, P. R., et al. A double-blind comparison of citalopram and risperidone for the treatment of behavioral and psychotic symptoms associated with dementia. Am J Geriatr Psychiatry Off J Am Assoc Geriatr Psychiatry. 2007 Nov; 15(11):942–52.