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Timestamp: 2020-01-21 22:26:35+00:00
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La greffe de donneur décédé suite à un arrêt cardiaque, un bilan mondiale - Renaloo
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Les donneurs décédés suite à un arrêt cardiaque, un bilan mondial…
Mis à jour le jeudi, 04 avril 2013 10:07 - Écrit par Yvanie le mardi, 26 mars 2013 09:43
La mort encéphalique, en léger recul
Les DDAC, nouvel espoir pour la greffe de rein ?
Quels résultats pour les greffes issues de DDAC ?
Une réussite sous conditions
Les quatre catégories de Maastricht
Les 8 et 9 février 2013 se tenait à Paris la 6ème conférence internationale sur les prélèvements sur donneurs décédés suite à un arrêt cardiaque.
L’occasion pour le Dr Frank Martinez de nous proposer un bilan de cette activité encore peu développée en France mais qui représente un réel espoir dans la lutte contre la pénurie d'organes.
Sur l’année 2009, les registres internationaux ont permis de recenser la réalisation d’un total de 104650 transplantations rénales dans le monde.
Ces greffes provenaient de :
30% de donneurs vivants (DV)
66% de donneurs décédés en état de mort encéphalique (DDME)
4% de donneurs décédés suite à un arrêt cardiaque (DDAC)
Si elle reste la principale source de prélèvements d’organes, le nombre des personnes recensées en état de mort encéphalique diminue progressivement depuis 10 ans (-1% par an).
Ce phénomène s’explique par la baisse :
du nombre décès consécutifs à des accidents vasculaires cérébraux (AVC), liés aux progrès de la neurochirurgie et de la neuroradiologie interventionnelle
du nombre d'accidents de la voie publique, même si cette source de prélèvement est depuis longtemps minoritaire
Une politique "agressive" de prélèvements des DDME dits "à critères élargis" (c’est à dire plus âgés, ou plus malades) compense pour le moment cette inflexion. Mais rien ne permet d’affirmer qu’elle pourra longtemps être contenue.
Il semble donc nécessaire et urgent de se tourner vers d’autres types de greffons. Parmi lesquels ceux prélevés sur des DDAC.
En France, les prélèvements sur DDAC restent très limités, en diminution en 2012 (53 donneurs contre 58 en 2011). Il s’agit exclusivement de donneurs non contrôlés (catégories 1, 2 et 4 de Maastricht), même si le recours aux donneurs de catégorie 3 pourrait être prochainement mis en place.
Dans d’autres pays, l’élargissement du prélèvement sur des donneurs contrôlés (catégorie 3 de Maastricht) a permis de faire des DDAC une source importante de reins à greffer. Ils représentent 50% des greffons rénaux aux Pays bas, 45% au Royaume-Uni, 19% en Belgique et 10% en Espagne (jusqu'à 40 % à Madrid)...
En France, environ 400 greffes rénales provenant de DDAC ont été effectuées au cours des 6 dernières années.
La survie des greffons est identique ou un peu meilleure que celle des greffes faites à partir de DDME à critères élargis, mais reste inférieure à celle des greffons standard.
Au plan européen (et tous types de DDAC confondus), la survie des greffons et la fonction rénale à 1 an sont les mêmes que pour les reins venant de donneurs en mort encéphalique.
Selon une étude américaine, les résultats à 5 ans sont également comparables.
Il faut toutefois mentionner un taux régulièrement plus élevé de :
greffons qui ne démarrent jamais - on parle de non fonction primaire
nécessité d’une ou plusieurs séances de dialyse après la greffe, le temps que le greffon se mette en marche – on parle de reprise retardée de fonction
Même si les reprises retardées de fonction ne semblent pas influencer les résultats à long terme de la greffe, il est essentiel que les patients qui acceptent de recevoir ces greffes soient bien informés de ces risques.
Les expériences des pays qui ont développé ces prélèvements montrent que certaines conditions doivent impérativement être réunies :
la confiance de la population
une organisation stricte, permettant notamment le respect de timings très serrés :
moins de 30 min d’ischémie chaude (durée précédent le prélèvement, pendant laquelle le greffon n’est pas perfusé)
de moins de 12 heures d’ischémie froide (durée séparant le prélèvement de la greffe)
Des recommandations européennes ont été énoncées.
Elles précisent par exemples que s’il est déconseillé de prélever des donneurs trop gros (IMC > 45), c’est en revanche possible, sous certaines conditions, pour des donneurs âgés de plus de 60 ans. L’usage de machines à perfuser les greffons est recommandé entre le prélèvement et la greffe.
Des règles relatives aux receveurs sont également à respecter : par exemple réserver ces greffons aux premières greffes et adapter le traitement immunosuppresseur…
Il y a un peu plus de 10 ans , l'activité de greffe rénale à partir de donneurs vivant était très minoritaire en France.
Elle vient tout juste d'atteindre le seuil des 12% de l'ensemble des greffes rénales, restant loin de la fréquence observées dans d'autres pays européens et américains.
La greffe rénale a partir de personnes décédées suite à un arrêt cardiaque émerge dans le monde comme une forme d'accès à la greffe qu'il ne sera pas possible de contourner très longtemps.
La France a pris du retard sur d'autres pays européens dans ce domaine, mais elle a l'opportunité de profiter de l'expérience des autres pour développer cette forme d'accès à la greffe rénale.
Les DDAC non contrôlés : catégories 1, 2 et 4 de Maastricht
1. arrêt cardiaque hors contexte de prise en charge médicalisée ; le prélèvement n’est possible que si des gestes de réanimation de qualité ont été pratiqués moins de 30 minutes après l’arrêt du coeur.
2. arrêt cardiaque en présence de secours d’urgence qualifiés, aptes à réaliser un massage cardiaque et une ventilation artificielle efficaces, mais avec échec des tentatives de réanimation.
4. arrêt cardiaque lié à l’échec du maintien des fonctions vitales sur un défunt en état de mort encéphalique.
Les DDAC contrôlés : catégorie 3 de Maastricht, arrêt cardiaque consécutif à un arrêt des thérapeutiques actives, dans une situation de fin de vie en réanimation