Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=14a/6%20RKa%2043/91
Timestamp: 2020-02-24 18:46:23
Document Index: 140454138

Matched Legal Cases: ['§ 77', '§ 103', '§ 128', '§ 9', '§ 12', '§ 12', '§ 9', '§ 12', '§ 9', '§ 9', '§ 12', '§ 12', '§ 9', '§ 281', '§ 9', '§ 631', '§ 281', '§ 281', '§ 627', '§ 9', '§ 627', '§ 12', '§ 12', '§ 9', '§ 12', '§ 9', '§ 9', '§ 9', '§ 55', '§ 242', '§ 9', '§ 55', '§ 7', '§ 2', '§ 9', '§ 9', '§ 242', '§ 78', '§ 9', '§ 55', '§ 27', '§ 45', '§ 12', '§ 12', '§ 12', '§ 9', '§ 15', '§ 12', '§ 12', '§ 15', '§ 12', '§ 9', '§ 15', '§ 12', '§ 9', '§ 12', '§ 12', '§ 9', '§ 12', '§ 9', '§ 9', '§ 12', '§ 628', '§ 628', '§ 12', '§ 205', '§ 9', '§ 77', '§ 242', '§ 9', '§ 1', '§ 2', '§ 205', '§ 182', '§ 9']

BSG, 02.12.1992 - 14a/6 RKa 43/91 - dejure.org
https://dejure.org/1992,1334
BSG, 02.12.1992 - 14a/6 RKa 43/91 (https://dejure.org/1992,1334)
BSG, Entscheidung vom 02.12.1992 - 14a/6 RKa 43/91 (https://dejure.org/1992,1334)
BSG, Entscheidung vom 02. Dezember 1992 - 14a/6 RKa 43/91 (https://dejure.org/1992,1334)
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Anspruch eines Zahnarztes gegen die Krankenversicherung - Berechtigung zur Abrechnung für das provisorische Einsetzen einer mangelhaften Brücke - Feststellung eines Schadensersatzanspruchs der Ersatzkrankenkasse
EKV-Zahnärzte; SGG § 77, § 103, § 128
Schadensersatzansprüche der Krankenkasse - Heil- und Kostenplan - Genehmigung - Sachgerechte Planung des Zahnersatzes
NZS 1993, 178
Allerdings ist der Senat in seiner Rechtsprechung bis Anfang der 1990er Jahre davon ausgegangen, dass ein zur Kündigung berechtigendes schuldhaftes vertragswidriges Verhalten des Zahnarztes vorliegt, wenn dessen Arbeitsergebnis vollständig unbrauchbar und eine Nachbesserung nicht möglich oder dem Versicherten nicht zumutbar ist (BSG Urteil vom 2.12.1992 - 14a/6 RKa 43/91 - SozR 3-5555 § 9 Nr. 1 = Juris RdNr 24;… BSG Urteil vom 16.1.1991 - 6 RKa 25/89 - SozR 3-5555 § 12 Nr. 2 = Juris RdNr 18) .
Zudem muss eine Nachbesserung - wegen Unbrauchbarkeit des Arbeitsergebnisses - nicht möglich und/oder eine Nachbesserung bzw Neuanfertigung durch den bisher behandelnden Vertragszahnarzt nicht zumutbar sein (…vgl BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 2 S 10; SozR 3-5555 § 9 Nr. 1 S 6).
Nach der Rechtsprechung ist für eine Regresspflicht allein Voraussetzung, dass eine Nachbesserung - wegen Unbrauchbarkeit des Arbeitsergebnisses - nicht möglich und/oder dass eine Nachbesserung bzw Neuanfertigung durch den bisher behandelnden Vertragszahnarzt nicht zumutbar ist (…s oben mit Hinweis auf BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 2 S 10; SozR 3-5555 § 9 Nr. 1 S 6).
Soweit vereinzelt ergänzend darauf hingewiesen worden ist, der Versicherte sei zur Kündigung berechtigt gewesen und habe das Behandlungsverhältnis endgültig beendet (vgl zB BSG SozR 3-5555 § 9 Nr. 1 S 6;… s auch BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 2 S 10 mit Bezugnahme auf die Bewertung als wichtigen Grund zur Kündigung), ist damit nicht eine weitere Voraussetzung für die Festsetzung eines Schadensregresses bezeichnet worden.
Entsprechend der Befugnis zum Wechsel des behandelnden Arztes innerhalb eines Quartals bei Vorliegen eines wichtigen Grundes ist ein Zahnarztwechsel bei nicht erfolgreicher Prothetikbehandlung dann zu akzeptieren, wenn eine Nachbesserung - wegen Unbrauchbarkeit des Arbeitsergebnisses - nicht möglich und/oder wenn eine Nachbesserung bzw Neuanfertigung durch den bisher behandelnden Vertragszahnarzt nicht zumutbar ist (…s die oben zitierten Urteile BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 2 S 10; SozR 3-5555 § 9 Nr. 1 S 6).
Denn das Behandlungsverhältnis weist wegen der Ausrichtung auf die Prothetik zwar Elemente des Werkvertrags auf, bleibt aber doch ein Dienstvertrag, in dessen Rahmen für eine Anwendung des § 281 BGB im Regelfall kein Raum ist (vgl BSG SozR 3-5555 § 9 Nr. 1 S 6;… ebenso zB Sprau in Palandt, BGB, 65. Aufl 2006, vor § 631 RdNr 32, und Heinrichs in Palandt, aaO, § 281 RdNr 42, 44).
Die Anwendbarkeit des § 281 Abs. 1 BGB wäre möglicherweise außerdem wegen Vorliegens der Voraussetzungen des Abs. 2 zu verneinen und schließlich auch deshalb, weil Dienste höherer Art im Sinne des § 627 Abs. 1 BGB Gegenstand der Rechtsbeziehung zwischen Zahnarzt und Patient sind (vgl BSG SozR 3-5555 § 9 Nr. 1 S 6;… s auch Weidenkaff in Palandt, aaO, § 627 RdNr 2).
Die dargestellten Voraussetzungen, eine dem zahnärztlichen Standard nicht entsprechende prothetische Versorgung sowie ein Verschulden des Vertragszahnarztes (…s oben mit Hinweis auf BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 5 S 24; SozR 4-5555 § 12 Nr. 1 RdNr 4 und BSG SozR 3-5555 § 9 Nr. 1 S 6), liegen vor, wie im Urteil des LSG zutreffend ausgeführt ist.
Erfüllt ist auch die weitere Voraussetzung, dass eine Nachbesserung - wegen Unbrauchbarkeit des bisherigen Arbeitsergebnisses - nicht möglich und/ oder dass eine Nachbesserung bzw Neuanfertigung durch den bisher behandelnden Zahnarzt nicht zumutbar ist (…s oben mit Hinweis auf BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 2 S 10; SozR 3-5555 § 9 Nr. 1 S 6).
Mittelbar schützt die Regelung damit auch den Zahnarzt (vgl BSG Urteil vom 2.12.1992 - 14a/6 RKa 43/91 - SozR 3-5555 § 9 Nr. 1 S 5, Juris RdNr 20) .
Der Bescheid der Krankenkasse, mit dem die im Heil- und Kostenplan vorgesehene Behandlung genehmigt wird, entfaltet unmittelbare Wirkung nur gegenüber dem Versicherten, gegenüber dem er ergeht (vgl BSG Urteil vom 2.12.1992 - 14a/6 RKa 43/91 - SozR 3-5555 § 9 Nr. 1, Juris RdNr 20;… BSG Urteil vom 25.3.2003 - B 1 KR 29/02 R - SozR 4-1500 § 55 Nr. 1 RdNr 6 = Juris RdNr 12) .
So hat das BSG bezogen auf Planungsfehler, die bereits aus dem Heil- und Kostenplan zu ersehen sind, entschieden, dass die Krankenkasse nach erfolgter Genehmigung wegen des aus § 242 BGB folgenden Verbots des venire contra factum proprium gehindert ist, den Vertragszahnarzt wegen dieses Planungsfehlers auf Schadensersatz in Anspruch zu nehmen (BSG Urteil vom 2.12.1992 - 14a/6 RKa 43/91 - SozR 3-5555 § 9 Nr. 1, Juris RdNr 20;… vgl auch BSG Urteil vom 25.3.2003 - B 1 KR 29/02 R - SozR 4-1500 § 55 Nr. 1 RdNr 6 = Juris RdNr 12) .
Dieses bei tendenziell kostspieligen Therapien verbreitete und nicht zu beanstandende Verfahren einer vorgezogenen Wirtschaftlichkeitsprüfung (vgl Abschn F der Psychotherapie-RL iVm § 7 Psychotherapie-Vereinbarung, Nr. 1.1 der Krankenhauspflege-RL, § 2 Abs. 3 iVm Anl 6, 9, 12 BMV-Z bzw § 9 Nrn 4, 6, 9 EKV-Z hinsichtlich Zahnersatz-, Parodontose- und kieferorthopädischen Behandlungen) wird zwar üblicherweise von der zuständigen KK durchgeführt und mit einer unmittelbaren Leistungsentscheidung gegenüber dem Versicherten abgeschlossen, auf die sich gegebenenfalls dann auch der Vertrags(zahn)arzt berufen kann (vgl BSG SozR 3-5555 § 9 Nr. 1, S 5).
Dies führt nach dem - auch im Sozialrecht allgemein geltenden - Verbot eines widersprüchlichen Verhaltens (…vgl § 242 Bürgerliches Gesetzbuch , "venire contra factum proprium", s hierzu BSGE 65, 272, 277 = SozR 4100 § 78 Nr. 8 S 36 mwN; BSG SozR 3-5555 § 9 Nr. 1 S 5;… BSG SozR 4-1500 § 55 Nr. 1 RdNr 6;… BSG SozR 4-2400 § 27 Nr. 1 RdNr 14) dazu, dass eine erneute Korrektur hinsichtlich der gleichen Angelegenheit nur noch zulässig ist, wenn besondere, berechtigtes Vertrauen ausschließende Umstände hinzutreten (vgl die in § 45 Abs. 2 Satz 3 SGB X aufgeführten Sachverhalte).
Nicht anders als im Ersatzkassenbereich, zu dem - bezogen auf die weitgehend gleichlautenden Regelungen des Ersatzkassenvertrags-Zahnärzte (EKV-Z) - zahlreiche Entscheidungen des Senats ergangen sind (…vgl BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 1 S 2;… BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 2 S 9;… BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 3 S 14 ff; BSG SozR 3-5555 § 9 Nr. 1 S 3;… BSG SozR 3-5555 § 15 Nr. 1 S 4;… BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 5 S 24;… BSG SozR 4-5555 § 12 Nr. 1 RdNr 4;… zuletzt BSG SozR 4-5555 § 15 Nr. 1 RdNr 13) , ergibt sich aus dieser Gesamtschau auch im Primärkassenbereich die öffentlich-rechtliche Pflicht des Vertragszahnarztes, der Krankenkasse den Schaden zu ersetzen, der dieser entsteht, wenn sie ihrem Versicherten erneut eine prothetische Versorgung gewähren muss, weil die prothetische Erstversorgung durch den Vertragszahnarzt mangelhaft war.
Zudem muss eine Nachbesserung - wegen Unbrauchbarkeit des Arbeitsergebnisses - nicht möglich und/oder eine Nachbesserung bzw Neuanfertigung durch den bisher behandelnden Vertragszahnarzt nicht zumutbar sein (…vgl BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 2 S 10; BSG SozR 3-5555 § 9 Nr. 1 S 6;… BSG SozR 4-5555 § 15 Nr. 1 RdNr 16) .
Wenn die übrigen Voraussetzungen des Schadensregresses vorliegen, ist damit auch ein Verschulden des Vertragszahnarztes indiziert (…vgl BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 1 S 6; BSG SozR 3-5555 § 9 Nr. 1 S 6) .
Hierzu hat der erkennende Senat bereits im Anschluß an die Rechtsprechung des 6. Senats (…BSG SozR 3-5555 § 12 Nrn 1 und 2) entschieden, daß sich eine öffentlich-rechtliche Schadensersatzpflicht des Vertragszahnarztes wegen mangelhafter Prothetikleistungen aus dem Gesamtzusammenhang des EKV-Zahnärzte ergibt (BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 3 und SozR 3-5555 § 9 Nr. 1; BSG Urteil vom 20. Mai 1992 - 14a/6 RKa 6/90 - ).
Für die Feststellung eines solchen Schadensersatzanspruchs und die darauf gestützte Belastung des Honorarkontos des Zahnarztes ist mangels einer speziellen Zuweisung der Vorstand der KZÄV als allgemeine Vertragsinstanz zuständig; er kann insoweit das Rechtsverhältnis zum Vertragszahnarzt durch Verwaltungsakt regeln (BSG SozR 3-5555 § 12 Nrn 1, 2 und 3 ferner SozR 3-5555 § 9 Nr. 1; BSG Urteil vom 20. Mai 1992 - 14a/6 RKa 6/90 - ).
Hierfür reicht die Tatsache, dass eine im Rahmen der Dienstleistung erbrachte Leistung mit Mängeln behaftet ist, allein nicht aus (BSG, Urteil vom 2. Dezember 1992 - 14a/6 RKa 43/91 - SozR 3-5555 § 9 Nr. 1; BSG…, Urteil vom 16. Januar 1991 - 6 RKa 25/89 - SozR 3-5555 § 12 Nr. 2).
Geregelt wird dies allerdings in § 628 Abs. 1 Satz 2 BGB und nicht - wie die Entscheidungen des BSG vom 16. Januar 1991 und vom 2. Dezember 1992 (a. a. O.) nahe legen könnten - in § 628 Abs. 2 BGB.
Dabei lässt der Senat dahinstehen, ob der Regressanspruch auf mögliche Planungsfehler wegen der Einbeziehung des Zahns 38 gestützt werden kann oder ob die Klägerin mit diesem Einwand wegen der Genehmigung des Heil- und Kostenplans ausgeschlossen ist (vgl. dazu BSG…, Urteil vom 20. Mai 1992 - 14a/6 RKa 9/90 - SozR 3-5555 § 12 Nr. 3, juris Rz. 30; BSG, Urteil vom 2. Dezember 1992, a. a. O., juris Rz. 17).
Eine weitere Aufklärung des Sachverhalts durch die Einholung weiterer Gutachten ist unter diesen Umständen nur erforderlich, wenn die im Verwaltungsverfahren eingeholten Gutachten im Klageverfahren im Einzelnen substantiiert angegriffen werden oder wenn der Sachverhalt im Verwaltungsverfahren mangelhaft aufgeklärt worden ist, weil z.B. versäumt worden ist, ein Obergutachten einzuholen (vgl. BSG, Urteil vom 2. Dezember 1992, a.a.O.).
Da der Zahnersatz vollständig unbrauchbar war, entspricht die Schadenshöhe dem von der Krankenkasse anteilig geleisteten Honorar (vgl. BSG, Beschluss vom 29. Juni 2001 - B 6 KA 74/00 B -, veröffentlicht in juris; BSG, Urteil vom 2. Dezember 1992, a.a.O., juris Rz. 30).
Die Entscheidung über die Genehmigung des von der Vertragszahnärztin aufgestellten Heil- und Kostenplans erfolgt durch Verwaltungsakt gegenüber dem Versicherten, der durch die Genehmigung einen Anspruch auf den Kassenanteil erhält (…BSGE 49, 68, 69 = SozR 2200 § 205 Nr. 28; BSG SozR 3-5555 § 9 Nr. 1 S 5).
Zwar erzeugt sie indirekt auch eine Bindung der Kasse im Verhältnis zur Zahnärztin; diese ergibt sich aber nicht aus einer Erstreckung der Bindungswirkung nach § 77 SGG, sondern wird von der Rechtsprechung als Selbstbindung des Versicherungsträgers gesehen, die es wegen des aus § 242 Bürgerliches Gesetzbuch folgenden Verbots des "venire contra factum proprium" ausschließe, dass sich die Krankenkasse auf Planungsfehler berufe, die bereits aus dem Heil- und Kostenplan zu ersehen seien (Urteil des 14a-Senats des BSG vom 2. Dezember 1992 - SozR 3-5555 § 9 Nr. 1 S 5).
Das hatte das BSG auch schon dem für den vorliegenden Fall noch allein maßgebenden Vertragsrecht, insbesondere den Regelungen in § 1 Abs. 1 und § 2 Abs. 1 und 2 der Anlage 12 zum BMV-Z, entnommen (…vgl BSGE 49, 68, 69 = SozR 2200 § 205 Nr. 28 S 62 f;… BSGE 65, 94, 97 = SozR 2200 § 182 Nr. 115 S 265; SozR 3-5555 § 9 Nr. 1 S 4).
LSG Berlin, 20.10.2004 - L 7 KA 62/01
Regressforderung einer Kassenzahnärztlichen Vereinigung wegen einer mangelhaften …
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