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Timestamp: 2019-04-26 00:42:39
Document Index: 36730193

Matched Legal Cases: ['§ 34', '§ 72', '§ 39', '§ 39', '§ 37', '§ 37', '§ 39', '§ 37', '§ 34', '§ 13', '§ 36', '§ 61', '§127', '§ 33', '§ 13']

Barrierefreie Mobilität und Reisen
Wie verhält es sich mit der Zahlung von Pflegegeld, Pflegesachleistungen, Verhinderungspflege und der Kostenübernahme für Hilfsmittel während einer Reise ins Ausland oder auch einem längeren Auslandsaufenthalt?
Pflegegeld/Pflegesachleistungen bei Auslandsaufenthalt bis zu 6 Wochen
Grundsätzlich ruht der Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung, solange sich Versicherte im Ausland aufhalten (§ 34 Abs. 1 Nr. 1 und Abs. 1a SGB XI). Das Pflegegeld oder das anteilige Pflegegeld kann jedoch bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr oder bei einem dauerhaften Aufenthalt in einem EU-/EWR-Staat bzw. in der Schweiz weiter gezahlt werden.
Zu den EU-Staaten zählen Belgien, Bulgarien, Dänemark, Estland, Finnland, Frankreich, Griechenland, Vereinigtes Königreich (Großbritannien), Irland, Italien, Kroatien, Lettland, Litauen, Luxemburg, Malta, Niederlande, Österreich, Polen, Portugal, Rumänien, Schweden, Slowakei, Slowenien, Spanien, Tschechien, Ungarn und Zypern. Zu den EWR-Staaten zählen Island, Liechtenstein und Norwegen.
Pflegesachleistungen können im Ausland in Anspruch genommen werden, wenn die Pflegekraft, die ansonsten die Pflegesachleistungen erbringt, den Pflegebedürftigen begleitet. Die begleitende Pflegekraft muss in einem Vertragsverhältnis mit der Pflegekasse stehen oder bei einem zugelassenen Pflegedienst angestellt sein (§§ 72 und 77 SGB XI).
Pflegegeld/Pflegesachleistungen bei Auslandsaufenthalt auf Dauer
Deutsche Pflegeversicherte haben im europäischen Ausland zwar Anspruch auf Pflegegeld, doch die wesentlich teureren Sachleistungen für die Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst sowie die Anmietung von Hilfsmitteln in anderen EU-Staaten müssen sie selbst zahlen. Das entschied der Europäische Gerichtshof in einem aktuellen Urteil vom 12. Juli 2012 (Az: C-562/10).
Praxis-Beispiel für einen nicht nur vorübergehenden Auslandsaufenthalt:
Ein Pflegebedürftiger (Pflegestufe II) ist aufgrund des Rentenbezugs in Deutschland kranken- und pflegeversichert. Er verbringt jeweils den deutschen Winter (1.11. – 31.3. des Folgejahres) in der Türkei. Das Pflegegeld wird vom 1.11. – 12.12. sowie vom 1.1. – 11.2. weitergezahlt. Die restlichen Zeiten ruhen die Pflegeleistungen.
Praxis-Beispiel für einen dauerhaften Auslandsaufenthalt in der EU:
Eine Pflegebedürftige (Pflegestufe I) ist bei einer Pflegekasse in Deutschland versichert und wohnt in den Niederlanden. Sie erhält von der niederländischen Krankenversicherung Sachleistungen. Das Pflegegeld in Höhe von aktuell 244 EUR wird um die in Anspruch genommene Sachleistung gemindert.
In diesen Fällen wird das Pflegegeld für diesen Zeitraum weitergezahlt. Bei Begleitung durch eine Pflegekraft, die in einem Vertragsverhältnis mit der Pflegekasse steht, kann auch die Pflegesachleistung (einschl. Kombinationsleistung) beansprucht werden. Bei einer mitreisenden Ersatzpflegekraft gilt dies auch für die Verhinderungspflege. Bei (gewöhnlichem) Aufenthalt/Wohnort in einem Mitgliedsstaat der EU, einem Vertragsstaat des Europäischen Wirtschaftsraums (EWR) oder in der Schweiz besteht Anspruch auf Pflegegeld auch über sechs Wochen hinaus, eine Versicherung in der deutschen Pflegeversicherung vorausgesetzt. Pflegesachleistungen sind möglich, wenn sie nach dem Recht des Aufenthaltsstaates vorgesehen sind (ggf. Anrechnung auf das Pflegegeld).
Verhinderungspflege ist auch möglich im Ausland zu beziehen
Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI ist nur bei Verhinderung der „häuslichen Pflege“ möglich. Verhinderungspflege kann sowohl im Haushalt selbst, wo die "häusliche Pflege" sonst stattfindet oder in einem Ferienheim oder einer Behinderteneinrichtung erfolgen. Nach § 39 SGB XI haben die Pflegebedürftigen grundsätzlich die freie Wahl zwischen geeigneten Pflegepersonen und Pflegeeinrichtungen einerseits und den in Betracht kommenden Orten der Verhinderungspflege andererseits.
Nach dem Urteil des LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 11.05.2007 (Az: L 4 P 2828/06) kam es im Wesentlichen darauf an, dass die Versicherte bis zum Beginn der Verhinderungspflege einen Anspruch auf Pflegegeld hatte. Das Pflegegeld nach § 37 SGB XI setzt voraus, dass der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise selbst sicherstellen kann. Hatte die Versicherte demnach grundsätzlich auch während ihres Auslandsaufenthaltes einen Anspruch auf Pflegegeld nach § 37 SGB XI, so ergibt sich daraus, dass auch ein Anspruch auf Kostenübernahme bei Verhinderung der häuslichen Pflegeperson nach § 39 SGB XI (Verhinderungspflege) bestünde. Die Leistungen bei Verhinderungspflege setzten nämlich gerade voraus, dass nicht etwa die häusliche Pflegehilfe als Sachleistung erbracht werde, sondern dass der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung selbst in eigener Weise sicherstelle. Die Verhinderungspflege stellte sich deshalb als Ersatz (Surrogat) für das Pflegegeld nach § 37 SGB XI dar. Wenn danach im Rahmen des § 34 Abs. 1 Nr. 1 Satz 2 SGB XI Ansprüche auf Pflegegeld während eines Auslandaufenthalts nicht ruhen würden, so könnten deshalb auch Ansprüche auf Verhinderungspflege bei einem Auslandsaufenthalt nicht ruhen.
Hilfsmittel während einer Reise
Die Hilfsmittelversorgung im Ausland erfordert die vorherige Genehmigung durch die Krankenkasse. Für die spätere Kostenerstattung der Hilfsmittel ist eine (in- oder ausländische) ärztliche Verordnung nicht zwingend erforderlich, aber ratsam. Auch der genehmigte Kostenvoranschlag ist von wesentlicher Bedeutung (§ 13 Abs. 4 SGB V). Für die Ermittlung des Kostenerstattungsbetrages der Krankenkassen haben die Spitzenverbände der Krankenkassen für die Praxis folgende Empfehlung gegeben:
Der Erstattungsbetrag ist auf der Grundlage der deutschen Vertragssätze bzw. Festbeträge und ggf. unter Abzug der gesetzlichen Zuzahlung sowie des Eigenanteils festzusetzen. Ist der Rechnungsbetrag niedriger als die deutschen Vertragssätze bzw. Festbeträge ist die Zuzahlung vom Rechnungsbetrag ausgehend zu ermitteln. Der satzungsgemäße Verwaltungskostenabschlag, welcher bei jeder Krankenkasse anders sein kann, ist auf der Basis des „Erstattungsbetrages vor Abschlag“ zu ermitteln. Zur Verdeutlichung werden hier drei Beispiele vorgestellt, wobei ein satzungsgemäßer Verwaltungskostenabschlag von 6 % zugrunde gelegt wird:
Rechnungsbetrag 275,00 €
Festbetrag (gesetzlich, § 36 SGB V) 225,00 €
./. gesetzliche Zuzahlung (§ 61 SGB V) 10,00 €
= Erstattungsbetrag vor Abschlag 215,00 €
./. Verwaltungskostenabschlag (fiktiv 6 %) 12,90 €
= Erstattungsbetrag 202,10 €
Vertragspreis (gesetzlich, §127 SGB V) 215,00 €
= Erstattungsbetrag vor Abschlag 205,00 €
./. Verwaltungskostenabschlag (fiktiv 6 %) 12,30 €
= Erstattungsbetrag 192,70 €
Rechnungsbetrag 215,00 €
Festbetrag/Vertragspreis 275,00 €
Die Genehmigung eines Hilfsmittels erfolgt, wenn nach § 33 SGB V ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen ist. Hierzu gehören nach der gängigen Rechtsprechung des BSG eine gesunde Lebensführung, allgemeine Verrichtungen des täglichen Lebens, geistige Betätigung und Erweiterung des durch die Behinderung eingeschränkten Freiraumes. Zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens kann der Jahresurlaub gehören, der an einem anderen Ort verbracht wird (vgl. BSG Urteil vom 26.06.1990 - 3 RK 26/88).
Die Kostenübernahme des Hilfsmittels/Pflegehilfsmittels kann entweder bei der Krankenkasse oder der Pflegekasse beantragt werden. Zu beachten ist allerdings, dass dies zwingend vor Beginn der Reise erfolgen muss, damit der Leistungsträger prüfen kann und einer eventuellen erst späteren Kostenerstattung nach § 13 Ab. 5 SGB V.
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