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Timestamp: 2016-10-26 02:25:43+00:00
Document Index: 288833535

Matched Legal Cases: ['art. 31', 'art. 33', 'art. 31', 'art. 33', 'art. 33', 'art. 17', 'art. 17', 'ATF ', 'art. 31', 'art. 17', 'art. 31', 'art. 17', 'art. 17', 'art. 17', 'art. 17', 'art. 17', 'art. 2', 'art. 17', 'art. 2', 'art. 31', 'art. 17', 'art. 2', 'art. 31', 'art. 17', 'art. 17', 'art. 17', 'art. 17', 'art. 134', 'art. 159']

K 12/01 (21.12.2001)
K 12/01 Mh
Arr�t du 21 d�cembre 2001
Mutuelle Valaisanne, rue du Nord 5, 1920 Martigny, recourante,
A.________, intim�, repr�sent� par Ma�tre Yves Magnin, avocat, rue de la R�tisserie 2, 1204 Gen�ve,
Tribunal administratif du canton de Gen�ve, Gen�ve
A.- Le 7 mars 2000, A.________ a consult� en urgence le professeur B.________, chef de service de l'unit� de chirurgie maxillo-faciale aux H�pitaux X.________, en raison de l'apparition d'une tum�faction douloureuse ant�ro-faciale � gauche, associ�e � une limitation de l'ouverture de la bouche (trismus). Un orthopantomogramme a confirm� la pr�sence d'une dent de sagesse gauche, ectopique, retenue dans l'os, avec image p�ri-coronaire radio-transparente en croissant. Dans un premier temps, le patient a b�n�fici� d'une antibioth�rapie associ�e � un traitement anti-inflammatoire. Compte tenu de la limitation d'ouverture buccale, de la position difficile de la dent, il a �t� d�cid� d'effectuer sous anesth�sie g�n�rale, le 7 avril 2000, l'extraction avec morcellement de la dent 38 infect�e, ayant provoqu� un abc�s. Dans le m�me temps op�ratoire trois autres dents de sagesse (48 et 18 [tous deux incluses] et 28), ainsi qu'une dent surnum�raire (29), ont �t� extraites afin d'�viter le risque de nouvelles interventions urgentes.
L'intervention a �t� pratiqu�e par le professeur B.________ aux H�pitaux X.________. L'assur� a pu regagner son domicile le 9 avril 2000. La facture �tablie par l'�tablissement hospitalier s'est �lev�e � 1101 fr., pour trois jours d'hospitalisation selon un montant forfaitaire journalier de 367 fr.
A.________ est assur� contre la maladie aupr�s de la Caisse-maladie et accident Mutuelle Valaisanne. Par d�cision du 19 mai 2000, la caisse a refus� de prendre en charge les frais de l'intervention susmentionn�e, consid�rant qu'il s'agissait d'un traitement dentaire qui ne relevait pas des prestations obligatoires des soins.
Le 23 mai 2000, le professeur B.________ a extrait, au cours d'un traitement ambulatoire, un fragment de dent qui avait subsist� en raison des difficult�s d'extraction de la dent 48. Il a �tabli une note d'honoraires de 931 fr. 55.
Le 31 mai 2000, l'assur� a form� une opposition � la d�cision de la caisse. Celle-ci l'a rejet�e le 29 juin 2000.
B.- A.________ a recouru en concluant au remboursement par la caisse, avec int�r�ts, des factures de 1101 fr. et 931 fr. 55.
Statuant le 19 d�cembre 2000, le Tribunal administratif du canton de Gen�ve, apr�s avoir entendu le professeur B.________, a admis le recours. Il a annul� la d�cision sur opposition et condamn� la caisse � rembourser � l'assur� les deux montants cit�s.
C.- La Mutuelle Valaisanne interjette un recours de droit administratif dans lequel elle conclut principalement � la r�forme du jugement attaqu� en ce sens qu'elle n'est pas tenue de prendre en charge les frais d'extraction des dents de sagesse de l'assur�. Subsidiairement, elle conclut � l'annulation du jugement attaqu� et au renvoi de la cause au tribunal administratif pour nouveau jugement.
A.________ conclut, sous suite de d�pens, au rejet du recours. Quant � l'Office f�d�ral des assurances sociales, il ne s'est pas d�termin� � son sujet.
1.- Selon l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les co�ts des soins dentaires :
a. s'ils sont occasionn�s par une maladie grave et non
�vitable du syst�me de la mastication, ou
b. s'ils sont occasionn�s par une autre maladie grave ou
ses s�quelles, ou
c. s'ils sont n�cessaires pour traiter une maladie grave ou
ses s�quelles.
Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil f�d�ral de d�signer en d�tail les prestations pr�vues � l'art. 31 al. 1 LAMal. A l'art. 33 let. d OAMal, le Conseil f�d�ral, comme le permet l'art. 33 al. 5 LAMal, a d�l�gu� � son tour cette comp�tence au D�partement f�d�ral de l'int�rieur (DFI). Le DFI a fait usage de cette sous-d�l�gation aux art. 17 � 19a de l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS; RS 832. 112.31).
La liste des affections de nature � n�cessiter des soins dentaires � la charge de l'assurance selon les art. 17 � 19 OPAS est exhaustive (ATF 124 V 193 consid. 4 et 347 consid. 3a).
2.- En l'occurrence seule peut entrer en ligne de compte une prise en charge en vertu de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal et 17 OPAS, plus pr�cis�ment la lettre a chiffre 2 de cette disposition de l'ordonnance.
a) Sous le titre "Maladies du syst�me de la mastication", l'art. 17 OPAS a la teneur suivante :
A condition que l'affection puisse �tre qualifi�e de maladie et le traitement n'�tant pris en charge par l'assurance que dans la mesure o� le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionn�s par les maladies graves et non �vitables suivantes du syst�me de la mastication (art. 31, 1er al., let. a, LAMal) :
a. maladies dentaires :
1. granulome dentaire interne idiopathique,
2. dislocations dentaires, dents ou germes dentaires
surnum�raires, pouvant �tre qualifi�es de maladie
(par exemple : abc�s, kyste);
b. maladies de l'appareil de soutien de la de dent
(parodontopathies) :
1. parodontite pr� pubertaire,
2. parodontite juv�nile progressive,
3. effets secondaires irr�versibles de m�dicaments;
c. maladies de l'os maxillaire et des tissus mous :
1. tumeurs b�nignes des maxillaires et muqueuses et
modifications pseudotumorales,
2. tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du
3. ost�opathies des maxillaires,
4. kystes (sans rapport avec un �l�ment dentaire),
5. ost�omy�lite des maxillaires;
d. maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de
l'appareil de locomotion :
1. arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,
2. ankylose,
3. luxation du condyle et du disque articulaire;
e. maladies du sinus maxillaire :
1. dent ou fragment dentaire log�s dans le sinus,
2. fistule bucco-sinusale;
f. dysgnathies qui provoquent des affections pouvant �tre
qualifi�es de maladie, telles que :
1. syndrome de l'apn�e du sommeil,
2. troubles graves de la d�glutition,
3. asym�tries graves cranio-faciales
b) Il existe des diff�rences dans l'�num�ration de ces maladies. Ainsi le DFI se contente-t-il, dans certains cas, de d�signer une maladie en particulier, par exemple l'arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire (art. 17 let. d ch. 1 OPAS) ou la fistule bucco-sinusale (art. 17 let. e ch. 2 OPAS). Dans d'autres cas, l'auteur de l'ordonnance d�crit un �tat de fait, comme � l'art. 17 let. a ch. 2 OPAS ("dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnum�raires") en se servant de notions qui, comme telles, lui paraissent trop impr�cises, de sorte qu'� ses yeux l'affection doit en plus pouvoir �tre qualifi�e de "maladie" (par exemple : abc�s, kystes). Il s'agit d�s lors de savoir si cette notion de maladie diff�re du crit�re de la maladie pos� de mani�re g�n�rale � l'art. 17 OPAS et si, en cons�quence, les affections vis�es par cette disposition entrent dans le catalogue des prestations � la charge de l'assurance-maladie. En outre, il faut se demander si la notion de maladie dont use l'art. 17 OPAS, de mani�re g�n�rale ou � sa lettre a ch. 2 par exemple (dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnum�raires), recouvre la notion de maladie d�finie � l'art. 2 al. 1 LAMal.
c) Le Tribunal f�d�ral des assurances a consult� � ce sujet des publications �manant de deux associations professionnelles et concernant la prise en charge par l'assurance-maladie des frais d'un traitement dentaire (Atlas des maladies avec effet sur le syst�me de la mastication [Atlas SSO] r�alis� par la Soci�t� suisse d'odontostomatologie [SSO] et le Guide-LAMal de la Soci�t� suisse de chirurgie maxillo-faciale). Ces publications ne fournissent que peu de r�ponses de principe aux questions pos�es, qu'elles abordent selon une m�thode casuistique. D'autre part, elles aboutissent � des conclusions divergentes sur nombre de questions particuli�res. A cela s'ajoute la port�e pratique consid�rable des probl�mes pos�s, dont les solutions sont susceptibles d'avoir des cons�quences financi�res importantes tant pour les assur�s que pour les assureurs.
Ces consid�rations ont amen� le Tribunal f�d�ral des assurances � confier � un coll�ge d'experts, le 28 mars 2000, une expertise de principe en mati�re de m�decine dentaire. Le coll�ge d'experts �tait compos� de trois membres, savoir MM. Urs Gebauer, docteur en m�decine dentaire � la Klinik f�r Kieferorthop�die de l'Universit� de Berne, Martin Chiarini, docteur en m�decine dentaire � l'Ecole de m�decine dentaire, � Gen�ve, et Mme Wanda Gnoinski, docteur en m�decine dentaire � la Klinik f�r Kieferorthop�die und Kinderzahnmedizin, � Zurich. Les experts ont eu la possibilit� de demander le concours d'autres sp�cialistes.
L'expertise a �t� d�pos�e au tribunal le 31 octobre 2000 et elle a fait l'objet d'une discussion avec les experts le 16 f�vrier 2001. Le 21 avril 2001, ces derniers ont d�pos� un rapport compl�mentaire. Ils ont r�pondu aux questions pos�es sur un plan g�n�ral, c'est-�-dire abstraction faite des cas particuliers pendants devant le tribunal.
Ils ont ainsi fourni les �l�ments qui permettent une interpr�tation de la loi fond�e sur une meilleure compr�hension de la science m�dicale dont elle s'inspire.
3.- a) Les experts ont �t� invit�s � se prononcer sur le caract�re de maladie en pr�sence de dislocations dentaires (position ectopique des dents), dents ou germes dentaires surnum�raires au sens de l'art. 17 let. a ch. 2 OPAS.
Ils ont estim� qu'il devait s'agir d'une maladie qualifi�e par rapport � la notion de maladie d�finie � l'art. 2 al. 1 LAMal. Du moment que les notions de "dislocations dentaires" et de "dents ou germes dentaires surnum�raires" visent aussi bien des maladies s�v�res que des affections de peu de gravit� du syst�me de la mastication, il est possible, gr�ce � ce crit�re de distinction, de d�limiter les maladies graves - c'est-�-dire celles qui rev�tent le caract�re de maladie au sens de l'ordonnance - des autres affections qui ne peuvent pas �tre qualifi�es de graves et qui, en cons�quence, ne tombent pas sous le coup de l'art. 31 al. 1 LAMal.
b) Sur la base des conclusions des experts, le Tribunal f�d�ral des assurances a �t� amen� � consid�rer, de mani�re g�n�rale, que dans la mesure o� elle suppose l'existence d'une atteinte qualifi�e � la sant�, la notion de maladie au sens des art. 17 (phrase introductive) et 17 let. a ch. 2 OPAS, est plus restrictive que la notion de maladie valable g�n�ralement dans l'assurance-maladie sociale (art. 2 al. 1 LAMal). Autrement dit, le degr� de gravit� de la maladie est une des conditions de la prise en charge par l'assurance-maladie des traitements dentaires; les atteintes � la sant� qui ne pr�sentent pas ce degr� de gravit� n'entrent pas dans les pr�visions de l'art. 31 al. 1 LAMal. La r�p�tition du terme "maladie" � l'art. 17 let. a ch. 2 OPAS vise � mettre l'accent sur la condition de gravit� requise de mani�re g�n�rale � l'art. 17 OPAS. En effet, dans le cas de dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnum�raires, il se trouve pr�cis�ment un nombre pr�pond�rant d'affections l�g�res par rapport aux atteintes � la sant� qui rev�tent un caract�re de gravit� (arr�t M. du 19 septembre 2001, K 73/98, destin� � la publication dans le Recueil officiel).
c) Afin d'�tre en mesure d'�valuer le degr� de gravit� de la maladie en cas de dislocations dentaires, de dents ou germes dentaires surnum�raires, les experts op�rent une distinction entre la dentition en d�veloppement - en r�gle ordinaire jusqu'� l'�ge de 18 ans - et la dentition d�finitive.
S'agissant d'une dentition en d�veloppement, l'affection peut avoir valeur de maladie lorsqu'elle provoque une entrave � son d�veloppement ordonn� ou en pr�sence d'un ph�nom�ne pathologique. Pour ce qui est d'une dentition d�finitive, une entrave � un d�veloppement ordonn� de la dentition n'entre pas en ligne de compte; l'�tat de maladie se limite ici � un ph�nom�ne pathologique.
aa) Selon les experts, pour qu'une entrave � un d�veloppement ordonn� de la dentition ait valeur de maladie, elle doit �tre en rapport avec une dislocation dentaire, des dents ou germes dentaires surnum�raires; il faut, en outre, qu'elle se soit d�j� manifest�e ou qu'elle repr�sente un danger imminent selon l'exp�rience m�dicale dentaire; enfin, il faut que l'atteinte ne puisse pas �tre supprim�e ou �vit�e par des mesures simples. Comme exemples d'entraves � un d�veloppement ordonn� de la dentition, les experts mentionnent l'entrave � l'�ruption de dents voisines, la r�sorption ou le refoulement de celles-ci et l'arr�t de la croissance de la cr�te alv�olaire � la suite d'une ankylose de dents d�finitives et d'une ankylose pr�coce de dents de lait. Les experts consid�rent comme �tant des mesures th�rapeutiques simples, notamment, l'extraction sans complication de dents de lait ou de dents d�finitives (extraction simple), l'excision d'une calotte de muqueuse, ainsi que l'utilisation d'un appareillage simple pour offrir l'espace n�cessaire � l'�ruption dentaire (par exemple un �carteur fixe ou mobile, un arc lingual, un arc palatin, un headgear).
bb) Toujours selon les experts, on parle de ph�nom�ne pathologique quand il est en relation avec une dislocation dentaire ou des dents ou germes dentaires surnum�raires, qu'il ne peut �tre combattu par des mesures prophylactiques, qu'il provoque des dommages importants aux dents avoisinantes, � l'os maxillaire ou aux tissus mous avoisinants ou encore qu'il risque, selon une �valuation fond�e sur un examen clinique ou au besoin radiologique, de provoquer avec une grande probabilit� de tels dommages et qu'� d�faut d'intervention il en r�sulterait une atteinte au syst�me de la mastication. A titre d'exemples de dommages importants aux dents avoisinantes, � l'os maxillaire ou aux tissus mous avoisinants, les experts mentionnent l'abc�s, le kyste, pour autant qu'ils ne soient pas caus�s par des caries ou une parodontite �vitables, la r�sorption ou le refoulement de dents avoisinantes, des poches de parodontose d�j� constitu�es aupr�s de dents avoisinantes, une p�ricoronarite chronique-r�cidivante (formation d�butante d'un abc�s) aupr�s de dents de sagesse, de m�me que des dents incluses en contact avec la cavit� buccale, qui constituent un facteur de risque d'abc�s r�sultant de caries in�vitables.
cc) Les dents de sagesse disloqu�es pr�sentent, de l'avis des experts, une situation particuli�re par rapport � d'autres dents disloqu�es ou � des dents surnum�raires.
En effet, de par leur position topographique dans la r�gion de l'angle mandibulaire inf�rieur, elles pr�sentent souvent des anomalies de position et sont la cause de complications inflammatoires et de formations kystiques, qui, en raison pr�cis�ment de cette position topographique particuli�re, peuvent avoir de graves r�percussions, telles que l'extension d'abc�s dans des compartiments anatomiques comportant des structures vitales ou la fracture spontan�e de la mandibule cons�cutive � un affaiblissement par de volumineuses formations kystiques.
4.- Le Tribunal f�d�ral des assurances a consid�r�, en se ralliant au point de vue des experts, qu'il convenait de reconna�tre un caract�re de maladie au sens de l'art. 17 let. a ch. 2 OPAS aux entraves � un d�veloppement ordonn� de la dentition ou � un ph�nom�ne pathologique, pour ce qui est de la dentition en d�veloppement, et � un ph�nom�ne pathologique, pour ce qui est de la dentition d�finitive. Le ph�nom�ne pathologique doit provoquer des dommages importants aux dents avoisinantes ou, sous certaines conditions, repr�senter un risque imminent d'un tel dommage.
En cons�quence, le caract�re de maladie doit d'embl�e �tre ni� lorsqu'on est uniquement en pr�sence d'une dislocation dentaire, de dents ou germes dentaires surnum�raires, par exemple quand l'�cart par rapport � la position et � l'axe normaux d�passe une valeur minimale (arr�t M. pr�cit�).
En outre, ainsi qu'on l'a vu, l'obligation de prise en charge par l'assurance-maladie suppose ici une atteinte qualifi�e � la sant� : toute affection provoqu�e par une dislocation dentaire, des dents ou germes dentaires surnum�raires, ne justifie donc pas que des mesures diagnostiques ou th�rapeutiques soient prises en charge par l'assurance-maladie.
5.- Egalement dans le cas de dents de sagesse incluses, l'existence d'une maladie dentaire tombant sous le coup de l'art. 17 let. a ch. 2 OPAS implique donc, comme condition pr�alable, une dislocation dentaire (arr�t Z. du 26 septembre 2001 [K 89/98]).
En l'esp�ce, il y a lieu d'admettre que cette condition est remplie en ce qui concerne la dent 38, qui pr�sentait, au dire du professeur B.________, une position ectopique. Il est en outre �tabli que des complications sous la forme d'une infection (abc�s) �taient associ�es � la malposition de cette dent. Conform�ment aux principes ci-dessus expos�s, les frais d�coulant de l'extraction de cette dent incombent donc � la recourante.
Tel n'est pas le cas, en revanche, des autres dents qui ont �t� extraites (trois dents de sagesse et une dent surnum�raire). Il n'existait dans ce cas aucune complication inflammatoire ou formation kystique ni m�me un risque pathologique imminent. Toutefois, comme l'a indiqu� en proc�dure cantonale le professeur B.________, l'extraction de ces autres dents, en plus de la dent 38, n'a eu aucune incidence sur le co�t journalier de l'hospitalisation du patient, en raison du forfait hospitalier applicable en l'occurrence, ni apparemment sur la dur�e de l'hospitalisation.
La recourante ne pr�tend du reste pas le contraire.
On est donc fond� � consid�rer que l'extraction de la seule dent 38 n'e�t pas entra�n� un co�t inf�rieur � celui de 1101 fr. factur� par les H�pitaux X.________ pour le s�jour � l'h�pital de l'intim�. Ce montant doit donc �tre int�gralement pris en charge par la recourante.
En ce qui concerne la note d'honoraires d'un montant de 931 fr. 55, elle se rapporte uniquement, comme l'a d'ailleurs confirm� le professeur B.________ au cours de son audition, � l'intervention ambulatoire du 23 mai 2000.
Cette intervention a consist� � retirer un fragment de dent qui avait subsist� en raison des difficult�s d'extraction de la dent 48. Il s'agit donc d'une mesure qui n'est pas en relation avec l'op�ration pour laquelle la caisse est tenue de verser des prestations (extraction de la dent 38). C'est donc � tort que les premiers juges ont condamn� la recourante � rembourser � l'intim� la note d'honoraires du professeur B.________. Dans cette mesure, le recours est bien fond�.
6.- Vu la nature du litige, la proc�dure est gratuite (art. 134 OJ). La recourante n'obtient que partiellement gain de cause. L'intim�, repr�sent� par un mandataire professionnel, a droit � une indemnit� de d�pens r�duite (art. 159 al. 3 OJ).
I. Le recours est partiellement admis. Le jugement du
Tribunal administratif du canton de Gen�ve du 19 d�cembre
2000 est annul� dans la mesure o� il condamne
la recourante � rembourser � l'intim� la note d'honoraires
de 931 fr. 55.
III. La Mutuelle Valaisanne versera � l'intim� une somme de 1200 fr. � titre de d�pens (y compris la taxe � la valeur ajout�e) pour la proc�dure f�d�rale.
IV. Le tribunal administratif statuera sur les d�pens de premi�re instance, au regard de l'issue du proc�s de derni�re instance.
V. Le pr�sent arr�t sera communiqu� aux parties, au
Tribunal administratif du canton de Gen�ve et �
Lucerne, le 21 d�cembre 2001