Source: https://studiolegaleramelli.it/2018/08/06/limportanza-del-rispetto-delle-linee-guida-nella-difesa-del-sanitario-tra-decreto-balduzzi-e-legge-gelli-bianco/
Timestamp: 2019-10-14 15:27:40+00:00
Document Index: 94694434

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L’importanza del rispetto delle linee guida nella difesa del sanitario tra Decreto Balduzzi e legge Gelli-Bianco. – Avvocato Diritto Penale Roma Eur
L’importanza del rispetto delle linee guida nella difesa del sanitario tra Decreto Balduzzi e legge Gelli-Bianco.
Di notevole interesse per gli operatori del diritto interessati al tema della colpa medica è la sentenza n. 36723/2018 depositata in data 31.07.2018, per la trattazione approfondita e feconda di spunti di riflessione sulle strategie difensive da adottare in tutti i procedimenti che in ragione della data del commesso e dei tempi di celebrazione del giudizio sono interessati dal tema del diritto intertemporale tra decreto Balduzzi e legge Gelli-Bianco.
Chiaramente, come noto, oltre al tema del nesso causale con l’evento (lesioni o morte del paziente), aspetto centrale della linea difensiva è la valutazione (da vagliare con propri consulenti) della condotta colposa contestata dal PM alla luce delle linee guida o prassi accreditate dalla letteratura scientifica della specifica branca della medicina interessata nel caso di specie.
Ai due imputati, entrambi medici chirurghi, veniva contestato un grave errore di tecnica chirurgica, verificatosi nel corso di un intervento di colecistectomia, consistito nel posizionamento di una “clip” metallica sul dotto epatico comune, subito al di sotto della confluenza dei dotti epatici di destra e di sinistra, il quale aveva determinato la totale ostruzione del lume, come manifestato poi chiaramente dai sintomi immediatamente insorti, vale a dire l’innalzamento della bilirubina e l’insorgenza dell’ittero. Le numerose complicazioni insorte, che avevano comportato la necessità di diversi interventi chirurgici anche presso altri ospedali, portavano il paziente alla morte per insufficienza multi organo nel gennaio 2011.
Il Giudice dell’udienza preliminare presso il Tribunale di Ascoli Piceno, decidendo con rito abbreviato, ritenendo sussistente la colpa professionale ascritta agli imputati con il fatto incolpativo li condannava per concorso in omicidio colposo.
La Corte d’Appello di Ancona investita dell’impugnazione in parziale riforma della sentenza del Gup, riformava la sentenza di primo grado limitatamente alla concessione del beneficio della non menzione della condanna nel certificato del casellario giudiziale, confermandola nel resto.
Contro la sentenza resa dalla Corte distrettuale la difesa degli imputati ha proposto ricorso per Cassazione definito con la sentenza in commento
La Suprema Corte ha rigettato il ricorso rilevando la incensurabilità della motivazione posta dai giudici del gravame a sostegno dell’affermazione di penale responsabilità degli imputati
Particolarmente interessante e di interesse per il presente commento è il capo della motivazione dedicato al tema della successione delle leggi penali nel tempo ed al principio già delineato dalla Corte di Cassazione nella sua composizione più autorevole della disciplina più favorevole dettata dal Decreto Balduzzi rispetto alla più recente legge Gelli-Bianco:
“Le Sezioni Unite hanno infatti affermato che, in tema di responsabilità dell’esercente la professione sanitaria, l’art. 590-sexies cod.pen., introdotto dall’art. 6 della legge 8 marzo 2017, n. 24, prevede una causa di non punibilità applicabile ai soli fatti inquadrabili nel paradigma dell’art. 589 o di quello dell’art. 590 cod.pen., e operante nei soli casi in cui l’esercente la professione sanitaria abbia individuato e adottato linee guida adeguate al caso concreto e versi in colpa lieve da imperizia nella fase attuativa delle raccomandazioni previste dalle stesse; la suddetta causa di non punibilità non è applicabile, invece, né ai casi di colpa da imprudenza e da negligenza, né quando l’atto sanitario non sia per nulla governato da linee-guida o da buone pratiche, né quando queste siano individuate e dunque selezionate dall’esercente la professione sanitaria in maniera inadeguata con riferimento allo specifico caso, né, infine, in caso di colpa grave da imperizia nella fase attuativa delle raccomandazioni previste dalle stesse (Sez. Un., n. 8770 del 21 dicembre 2017, Mariotti ed altro, Rv.272174). Conseguentemente, è stato affermato che l’abrogato art. 3 comma 1, del d.l. n. 158 del 2012, si configura come norma più favorevole rispetto all’art. 590- sexies cod.pen., introdotto dalla legge n. 24 del 2017, sia in relazione alle condotte connotate da colpa lieve da negligenza o imprudenza, sia in caso di errore determinato da colpa lieve da imperizia intervenuto nella fase della scelta delle linee-guida adeguate al caso concreto (Sez. Un., n. 8770 del 21 dicembre 2017, Mariotti ed altro, Rv. 272175).
Tanto chiarito, nel caso odierno sono due, come visto, i profili di colpa generica contestati agli imputati, uno commissivo ed uno omissivo. Quanto a quello commissivo – consistente nell’avere i medici “clippato” erroneamente il dotto epatico comune nel corso dell’intervento di colecistectomia – non v’è dubbio che si tratti di un errore di tecnica chirurgica, come tale riconducibile alla species dell’imperizia. Peraltro, trattandosi di intervento chirurgico correttamente segnalato dalle linee guida come risolutivo per la patologia del (omissis), ed essendo a suo tempo stata effettuata una corretta diagnosi circa tale patologia, deve concludersi per il rispetto delle linee guida, a loro volta adeguate al caso concreto, nella fase della loro selezione. Di talché, l’errore degli imputati può agevolmente essere considerato come un errore da imperizia intervenuto nella fase esecutiva delle raccomandazioni previste dalle linee guida correttamente individuate ed adeguate al caso concreto. Dal momento che le Sezioni Unite, come detto, hanno recuperato in via ermeneutica il parametro della gravità dell’imperizia in relazione all’art. 590- sexies cod.pen., nel cui testo esso non compare più, stabilendo che risultino non punibili, a norma della legge Gelli-Bianco, solamente quelle condotte imperite che, intervenute nella fase esecutiva delle linee guida, non si mostrino come gravemente imperite, deve concludersi che, in tale caso, vi sia una sostanziale omogeneità di previsioni fra il nuovo regime e la legge Balduzzi. Una differenza, tuttavia, è ancora riscontrabile, ed è data dal fatto che, mentre il nuovo art. 590-sexies cod.pen. deve essere correttamente interpretato come avente natura di mera causa di non punibilità (Sez. 4, n. 50078 del 19 ottobre 2017, Cavazza, Rv. 270985; Sez. Un., n. 8770 del 21 dicembre 2017, Mariotti ed altro, Rv. 272174), la giurisprudenza di legittimità era concorde nel ritenere che, invece, la previsione dell’art. 3 della legge Balduzzi integrasse una parziale abolitio criminis degli artt. 589 e 590 cod.pen., avendo ristretto l’area del penalmente rilevante individuata da questi ultimi ed avendo ritagliato implicitamente due sottofattispecie, una che conservava natura penale e l’altra divenuta penalmente irrilevante (ex multis, Sez. 4, n. 16237 del 29 gennaio 2013, Cantore, Rv. 255105). Ne consegue che norma più favorevole debba essere considerata, in tale caso, la legge Balduzzi, da applicarsi ultrattivamente a norma dell’art. 2 cod. pen.
Deve dunque essere affermato il principio di diritto per cui, in tema di responsabilità del professionista sanitario, qualora il fatto sia stato commesso sotto la vigenza dell’art. 3, c. 1, di. n. 158/2012, in presenza di errore dovuto ad imperizia non grave ed intervenuto nella fase esecutiva delle raccomandazioni previste dalle linee guida adeguate al caso specifico, la suddetta previsione deve essere considerata più favorevole di quella di cui all’art. 590-sexies cod.pen. (introdotto con legge n. 24/2017), dal momento che integra una parziale abolitio criminis e non una mera causa di non punibilità, dovendo dunque essere applicata a norma dell’art. 2 cod.pen.”.
Passando all’applicazione di tali principi di diritto al caso concreto, la Corte rileva che i giudici di merito evidenziavano che gli imputati erano chirurghi ospedalieri con esperienza ultraventennale, con elevatissima casistica di interventi alla colecisti eseguiti in laparoscopia e che pertanto dovevano considerarsi professionisti dotati di rilevante ed approfondito bagaglio di conoscenze specialistiche; che l’intervento era di routine, programmato e non implicante la risoluzione di problemi di particolare difficoltà. Conseguentemente, la consolidata esperienza professionale degli operatori, la chiarezza del quadro patologico, l’assenza di modalità operatorie di urgenza, l’assenza di difficoltà intraoperatorie, l’assenza di atipicità anatomiche, la notevole differenza di dimensioni del diametro del dotto epatico comune rispetto a quello dell’arteria cistica e la visualizzazione dell’immagine, notevolmente amplificata sullo schermo, della regione anatomica in virtù della tecnica laparoscopica, venivano considerati plurimi indicatori della estrema gravità della colpa commissiva dei due imputati.
Passando al profilo di colpa omissiva – consistito nell’omessa tempestiva diagnosi differenziale della lesione iatrogena provocata nel corso dell’intervento chirurgico – i giudici di legittimità concludono per la sua natura di errore diagnostico, dovuto a negligenza, intervenuto in innegabile ed evidente discostamento dalle linee guida, che prescrivevano, prioritariamente, di fare effettuare esami diagnostici di primo livello, non invasivi e prontamente disponibili, e solamente in subordine procedere all’ERCP. Ne consegue che, trattandosi di negligenza e di linee guida non rispettate, la legge Balduzzi risulta anche in questo caso essere la norma più favorevole. Per contro, la legge Gelli-Bianco rimane invece rigidamente limitata alla sola imperizia, e presuppone la perfetta individuazione delle linee guida.
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