Source: http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50068
Timestamp: 2018-03-22 02:36:41+00:00
Document Index: 19750516

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko\n', 'kko ']

Käypä hoito -suositus | Julkaistu: 2013-06-26 | Tila: voimassa | Aihepiiri(t): Endokrinologia, Kuntoutus, Naistentaudit ja synnytykset, Raskaus, Yleislääketiede
Autoimmuunipohjainen diabetes
Glukoosirasituskokeen tekeminen
Glukoosirasituskokeeseen ohjattavat odottavat äidit ja kokeen ajoitus
Veren glukoosipitoisuuden omaseuranta
Ravitsemushoidon tavoitteet
Ruokavalion keskeiset periaatteet
Painonnousu ja energian saanti
Insuliinihoito raskauden aikana
Insuliinihoito synnytyksen aikana
Obstetrinen seuranta raskauden aikana
Sikiön kasvun seuranta
Odottavan äidin kohonnut verenpaine
Sikiön epämuodostumat
Perinataalikomplikaatiot
Sikiön krooninen hapenpuute
Sikiön hartiadystokia
Obstetrinen seuranta synnytyksen aikana
Synnytyksen ajankohta
Operatiivinen synnytys
Vastasyntyneen hengitysvaikeudet
Vastasyntyneen hematologiset ongelmat
Äidin seuranta ja hoito raskausdiabeteksen jälkeen
Glukoosirasituskoe
Verenpaine-, lipidi- ja muut mittaukset
Äidin myöhäisennuste
Diabeteksen ilmaantuminen
Taulukko HbA1c-arvon muuntamis
Tausta-aineistot(13)
Keskeinen sanoma Tavoite Kohderyhmät Määritelmiä Patogeneesi Autoimmuunipohjainen diabetes MODY Esiintyvyys Diagnoosi Glukoosirasituskokeen tekeminen Glukoosirasituskokeeseen ohjattavat odottavat äidit ja kokeen ajoitus Veren glukoosipitoisuuden omaseuranta Ravitsemushoito Ravitsemushoidon tavoitteet Ruokavalion keskeiset periaatteet Ateriarytmi Painonnousu ja energian saanti Hiilihydraatit Rasvat Proteiinit Liikunta Lääkehoito Insuliinihoito raskauden aikana Metformiini Insuliinihoito synnytyksen aikana Obstetrinen seuranta raskauden aikana Sikiön kasvun seuranta Odottavan äidin kohonnut verenpaine Sikiön epämuodostumat Perinataalikomplikaatiot Perinataalikuolleisuus Sikiön krooninen hapenpuute Sikiön makrosomia Sikiön hartiadystokia Obstetrinen seuranta synnytyksen aikana Synnytyksen ajankohta Operatiivinen synnytys Vastasyntyneen ongelmat Vastasyntyneen hengitysvaikeudet Vastasyntyneen hypoglykemia Vastasyntyneen hematologiset ongelmat Lapsen myöhäisennuste Äidin seuranta ja hoito raskausdiabeteksen jälkeen Glukoosirasituskoe Verenpaine-, lipidi- ja muut mittaukset Ruokavalio Liikunta Imetys Äidin myöhäisennuste Raskausdiabeteksen uusiutuminen Diabeteksen ilmaantuminen Raskausdiabeteksen ehkäisy Ennen raskautta Raskauden aikana Sekundaaripreventio Raskauden ehkäisy Terveystaloustieteellinen näkökulma Työryhmä Sidonnaisuudet Kirjallisuusviite Vastuun rajaus Tiedonhakukäytäntö Kirjallisuutta
Luentomateriaali (pptx) «http://www.terveysportti.fi/xmedia/khl/hoi50068_raskausdiabetes.pptx»1
Taulukko HbA1c-arvon muuntamisesta uuteen yksikköön (mmol/mol) «HbA1c:n yksikön muuntotaulukko»1
Tiivistelmä suomeksi «Raskausdiabetes»1 ja englanniksi «Gestational diabetes»2
Potilaalle suomeksi «Raskausdiabeteksen huolellinen hoito edistää sekä odottavan äidin että syntyvän lapsen hyvinvointia»3 ja ruotsiksi «Omsorgsfull behandling av graviditetsdiabetes främjar välmående både för den gravida kvinnan och för barnet som kommer att födas»4
Diabetes «Diabetes»5
Raskausdiabetes diagnosoidaan kahden tunnin glukoosirasituskokeella, joka tehdään lähes kaikille raskausviikoilla 24–28. Jos sairastumisriski arvioidaan suureksi (BMI ≥ 35 kg/m2, aiempi raskausdiabetes, glukosuria raskauden alussa, tyypin 2 diabeteksen esiintyminen isovanhemmilla, vanhemmilla tai sisaruksilla, kortikoidisteroidilääkitys suun kautta, PCOS), koe tehdään raskausviikoilla 12–16.
Työryhmä suosittaa diagnostisiksi raja-arvoiksi ≥ 5,3 mmol/l:a (paastoarvo), ≥ 10,0 mmol/l:a (1 h) ja ≥ 8,6 mmol/l:a (2 h). Yksikin poikkeava arvo on diagnostinen.
Veren glukoosipitoisuuden omaseuranta ja ravitsemushoito ovat hoidossa keskeisiä, tarvittaessa aloitetaan lääkitys.
Vastasyntyneen komplikaatioiden ehkäisyssä myöhäänkin raskauden aikana aloitettu hoito vähentää erityisesti hypoglykemiaa.
Glukoosirasituskoe uusitaan insuliinihoitoa saaneille 6–12 viikon kuluttua synnytyksestä ja muille vuoden kuluttua synnytyksestä.
Raskausdiabeetikolla on suurentunut riski sairastua myöhemmin tyypin 2 diabetekseen. Riskiä voi pienentää elintapamuutoksin: laihduttamalla normaalipainoon, liikkumalla ja syömällä terveellisesti.
Raskausdiabeetikoiden lapsilla on myöhemmin suurentunut ylipainon ja glukoosiaineenvaihdunnan häiriön riski.
Yhtenäistämällä raskausdiabeteksen seulonta- ja diagnoosikriteerit ja hoito
tunnistetaan ja hoidetaan raskausdiabetes eri muotoineen
turvataan sikiön, vastasyntyneen ja äidin hyvinvointi
ehkäistään raskausdiabetesta ja lihavuutta ja tyypin 2 diabeteksen ja valtimotaudin kehittyminen äidillä raskausdiabeteksen jälkeen.
Äitiyshuoltoon osallistuvat perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon ammattihenkilöt sekä raskauden ja synnytyksen jälkeiseen äidin terveyden seurantaan ja hoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattihenkilöt.
Raskausdiabetes tarkoittaa poikkeavaa glukoosiaineenvaihduntaa, joka todetaan ensimmäisen kerran raskauden aikana «World Health Organisation. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus.»1.
Insuliiniresistenssillä eli vähentyneellä insuliiniherkkyydellä tarkoitetaan insuliinin heikentynyttä vaikutusta elimistössä.
Tässä suosituksessa veren glukoosipitoisuudella tarkoitetaan laskimoplasman glukoosipitoisuutta.
Plasman glukoosipitoisuus on hieman suurempi (noin 1,13-kertainen) kuin kokoveren glukoosipitoisuus «Laskimo- ja kapillaariplasman raja-arvot raskausdiabeteksen diagnostiikassa»2.
Makrosomia tarkoittaa syntymäpainoa, joka on yli 2 SD väestön syntymäpainon keskiarvon «Makrosomian määritelmä»3, ks. kohta Sikiön makrosomia «»2.
Raskausdiabeteksen kehittymiseen vaikuttaa kaksi päätekijää «Buchanan TA, Xiang AH. Gestational diabetes mellitus. J Clin Invest 2005;115:485-91 »2:
insuliiniresistenssi, joka voimistuu raskauden jälkimmäisellä puoliskolla
haiman beetasolujen puutteellinen insuliinin eritys.
Näiden kahden mekanismin taustalta on havaittu geneettisiä polymorfismeja, jotka selittävät osin GDM:n kehittymisen «Mao H, Li Q, Gao S. Meta-analysis of the relationship between common type 2 diabetes risk gene variants with gestational diabetes mellitus. PLoS One 2012;7:e45882 »3.
Loppuraskauden insuliiniresistenssin voimistuminen johtuu
kehon rasvamäärän kasvusta
insuliiniherkkyyttä heikentävistä, eritoten istukkaperäisistä hormoneista, joiden eritys lisääntyy raskauden edetessä.
Yleisin syy (yli 80 %:ssa tapauksista) on insuliiniresistenssi ja siihen nähden vajavainen insuliinin eritys.
Raskausdiabetekseen sairastuvilla insuliiniherkkyys näyttää olevan heikentynyt jo ennen raskautta «Catalano PM, Huston L, Amini SB ym. Longitudinal changes in glucose metabolism during pregnancy in obese women with normal glucose tolerance and gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 1999»4, «Catalano PM, Tyzbir ED, Roman NM ym. Longitudinal changes in insulin release and insulin resistance in nonobese pregnant women. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1667-72 »5, «Buchanan TA, Kjos SL. Gestational diabetes: risk or myth? J Clin Endocrinol Metab 1999;84:1854-7 »6.
Haiman beetasolujen toimintahäiriön syyt ovat samat kuin ilman raskautta esiintyvät «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Diabetes. Käypä hoito -suositus (online) 17.05.2007. www.kaypahoito.»7.
Raskauden aikana voi sairastua myös tyypin 1 diabetekseen.
Toinen raskauden paljastama autoimmuunipohjainen diabetesmuoto on LADA (latent autoimmune diabetes in adults, 5–10 % raskausdiabeetikoista), joka on tyypin 1 diabeteksen alamuoto «Buchanan TA, Xiang AH. Gestational diabetes mellitus. J Clin Invest 2005;115:485-91 »2, «Lapolla A, Dalfrà MG, Fedele D. Diabetes related autoimmunity in gestational diabetes mellitus: is it important? Nutr Metab Cardiovasc Dis 2009;19:674-82 »8, «Mauricio D, de Leiva A. Autoimmune gestational diabetes mellitus: a distinct clinical entity? Diabetes Metab Res Rev 2001;17:422-8 »9, «de Leiva A, Mauricio D, Corcoy R. Diabetes-related autoantibodies and gestational diabetes. Diabetes Care 2007;30 Suppl 2:S127-33 »10, «Järvelä IY, Juutinen J, Koskela P ym. Gestational diabetes identifies women at risk for permanent type 1 and type 2 diabetes in fertile age: predictive role of autoantibodies. Diabetes Care 2006;29:60»11.
Potilaat ovat yleensä normaalipainoisia, ja heillä on GAD-vasta-aineita (glutamiinihappodekarboksylaasi).
Potilaat tarvitsevat raskauden aikana insuliinia mutta saattavat pärjätä raskauden jälkeen jopa vuoden tai pidempäänkin ilman insuliinia.
Työryhmä suosittaa, että ensimmäistä kertaa insuliinihoitoa saavilta raskausdiabeetikoilta määritettäisiin GAD-vasta-aineet.
Ks. Käypä hoito -suositus Diabetes «Diabetes»5, «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Diabetes. Käypä hoito -suositus (online) 17.05.2007. www.kaypahoito.»7.
Noin 5 % raskausdiabeteksesta aiheutuu MODY:stä (maturity-onset diabetes of the youth), jonka tavallisimmat alatyypit ovat MODY2 ja MODY3 «Laakso M. Onko diabeteksen geenidiagnostiikasta hyötyä potilastyössä? Suom Lääkäril 2011;66:37-42»12.
MODY:a tulee epäillä normaalipainoisilla raskausdiabeetikoilla, jos hänen suvussaan on kolmessa peräkkäisessä sukupolvessa ollut varhaisessa iässä alkanut muun kuin tyypin 1 diabetes. Diagnoosi varmistetaan geenitestillä (www «http://www.uef.fi/genediagnostics»2).
MODY2:ta tulee epäillä jos sokerirasituskokeessa paastoarvo on suuri (yleensä 6,5–7,5 mmol/l) mutta tunnin ja kahden tunnin arvot ovat normaalit tai vain aivan lievästi suurentuneet.
MODY2-diabeetikkoa tulee hoitaa raskauden aikana insuliinilla vain, jos ultraääniseurannassa on merkkejä makrosomiasta, koska ei tiedetä, onko myös sikiöllä sama geenivirhe (50 % mahdollisuus) «Misra S, Dornhorst A. Gestational diabetes mellitus: primum non nocere. Diabetes Care 2012;35:1811-3 »13, «Chakera AJ, Carleton VL, Ellard S ym. Antenatal diagnosis of fetal genotype determines if maternal hyperglycemia due to a glucokinase mutation requires treatment. Diabetes Care 2012;35:1832-4 »14, «Colom C, Corcoy R. Maturity onset diabetes of the young and pregnancy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2010;24:605-15 »15.
Jos MODY2-äitiä hoidetaan intensiivisesti insuliinilla ja sikiöllä on sama geenivirhe, sikiön kasvu hidastuu ja syntymäpaino jää keskimäärin 500 g normaalia pienemmäksi. Jos taas äitiä ei hoideta insuliinilla eikä sikiöllä ole geenivirhettä, sikiöstä tulee makrosominen «Hattersley AT, Beards F, Ballantyne E ym. Mutations in the glucokinase gene of the fetus result in reduced birth weight. Nat Genet 1998;19:268-70 »16.
MODY3:ssa arvot ovat sokerirasituskokeessa suurentuneet samaan tapaan kuin tavallisessa raskausdiabeteksessa eikä hoito eroa raskausdiabeteksen tavanomaisesta hoidosta.
Raskausdiabetes ilmaantuu yleensä jo ensimmäisen raskauden aikana «Lu GC, Luchesse A, Chapman V ym. Screening for gestational diabetes mellitus in the subsequent pregnancy: is it worthwhile? Am J Obstet Gynecol 2002;187:918-21 »17.
Suomessa glukoosirasituskokeen tulos oli vuonna 2011 poikkeava 12,5 %:lla synnyttäjistä ja 1,7 %:lle aloitettiin insuliinihoito (ks. sähköinen tausta-aineisto THL:n syntyneiden lasten rekisteri «THL:n syntyneiden lasten rekisteri (julkaisemattomia tietoja)»4).
Suomalaisessa aineistossa (N=782) raskausdiabeetikoista noin 16 %:lla todettiin glukoosirasituskokeessa kaksi tai kolme poikkeavaa arvoa ja heistä noin 40 %:lle aloitettiin insuliinihoito «Suhonen L, Hiilesmaa V, Kaaja R ym. Detection of pregnancies with high risk of fetal macrosomia among women with gestational diabetes mellitus. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87:940-5 »18.
Yhdysvalloissa jo lähes joka viides raskaana oleva sairastuu raskausdiabetekseen «Coustan DR, Lowe LP, Metzger BE ym. The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study: paving the way for new diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2010»19. Heistä 5–10 %:lla todetaan tyyppi 2 diabetes heti synnytyksen jälkeen ja 35–60 %:lla 10–20 vuoden kuluessa synnytyksestä «England LJ, Dietz PM, Njoroge T ym. Preventing type 2 diabetes: public health implications for women with a history of gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2009;200:365.e1-8 »20.
Etninen alkuperä vaikuttaa raskausajan insuliiniherkkyyteen «Shaat N, Ekelund M, Lernmark A ym. Genotypic and phenotypic differences between Arabian and Scandinavian women with gestational diabetes mellitus. Diabetologia 2004;47:878-84 »21 ja siten myös raskausdiabeteksen esiintyvyyteen.
Suomessa suuri sairastumisriski on naisilla, joiden sukujuuret ovat Afrikassa, Aasiassa (varsinkin Vietnamissa, Kiinassa tai Intiassa) tai Lähi-idässä.
Raskausdiabetes diagnosoidaan glukoosirasituskokeella.
Työryhmä suosittaa raskausdiabeteksen diagnostisiksi raja-arvoiksi ≥ 5,3 mmol/l (paastoarvo), ≥ 10,0 mmol/l (1 h) ja ≥ 8,6 mmol/l (2 h), joskin International Association of the Diabetic Pregnancy Study Groups (IADPSG) -konsensuskokous suosittaa hieman pienempiä arvoja «International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG ym. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagn»22, «Raskausdiabeteksen veren glukoosin ja glukoosirasituskokeen diagnostiset raja-arvot eri suosituksissa»5, «Kansainvälisen IADPSG:n konsensuspaneelin uudet suositukset 2 tunnin sokerirasitustestin patologisiksi raja-arvoiksi raskausdiabeteksen diagnosoimiseksi»6.
Yksikin arvo on diagnostinen.
Diagnoosi säilyy, vaikka myöhemmät verenglukoosiarvot olisivat normaalit.
Glykohemoglobiini A1c:n (HbA1c) mittaamisesta ei epäherkkyyden vuoksi yleensä ole hyötyä raskausdiabeteksen seulonnassa «Agarwal MM, Dhatt GS, Punnose J ym. Gestational diabetes: a reappraisal of HBA1c as a screening test. Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84:1159-63 »23.
HbA1c-pitoisuuden määrittämisestä on kuitenkin hyötyä, jos alkuraskaudessa epäillään diabetesta. HbA1C ≥ 6,5 % on ADA:n (American Diabetes Association) ja WHO:n mukaan diagnostinen diabetekselle «Sacks DB, Arnold M, Bakris GL ym. Executive summary: guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clin Chem 2011;57:793-8 »24, «Report of a WHO/IDF consultation. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycaemia. Editors: WHO; IDF. 2006, 50 pages. ISBN: 978 92 4 159493 6»25.
Äitiysneuvola ohjaa raskausdiabeetikot paikallisten hoitopolkujen mukaisesti jatkohoitoon, ks. kuva «Raskausdiabeteksen seulonta, diagnostiikka, hoito ja seuranta»1
, «Raskausdiabeteksen ehkäisyn, seulonnan, diagnostiikan, hoidon ja jälkiseurannan työnjako terveydenhuollossa.»1.
Taulukko 1. Raskausdiabeteksen ehkäisyn, seulonnan, diagnostiikan, hoidon ja jälkiseurannan työnjako terveydenhuollossa.
GDM = raskausdiabetes
Raskausdiabeteksen diagnostiset kriteerit: plasman glukoosipitoisuus (laskimoverinayte) ≥ 5,3 mmol/l (paasto), ≥ 10,0 mmol/l (1 h) ja ≥ 8,6 mmol/l (2 h). Muiden kuin raskaana olevien viitearvot ovat alle 6,1 mmol/l (paasto) ja alle 7,8 mmol/l (2 h).
T2DM = tyypin 2 diabetes
Vahva sukutausta: T2DM isovanhemmilla, vanhemmilla, sisaruksilla tai lapsilla
Ennen raskautta Elintapaohjaus
OGTT, jos epäillään diabetesta Avoterveydenhuolto
Raskauden 1. ja 2. kolmannes OGTT raskausviikolla 12–16, jos aiempi raskausdiabetes, BMI ≥ 35, glukosuria, glukokortikoidilääkitys p.o., T2DM, vahva sukutausta tai PCOS
Elintapaohjaus Neuvola
Raskauden 2.–3. kolmannes OGTT kaikille raskausviikolla 24–28 (Huom poikkeukset)
GDM-tapauksissa omaseuranta, elintapaohjaus ja tarvittaessa lääkitys Neuvola
Insuliinia tai metformiinia tarvitsevilla äitiyspoliklinikka
Heti synnytyksen jälkeen Veren glukoosipitoisuuden seuranta
Elintapaohjaus Synnytyssairaala
Lääkehoitoa saaneet 6–12 viikkoa ja ravitsemushoitoa saaneet noin 1 vuosi synnytyksen jälkeen OGTT, BMI, verenpaine ja tarvittaessa omaseuranta
Elintapaohjaus Avoterveydenhuolto
1–3 vuoden välein OGTT, BMI, vyötärön ympärys, verenpaine ja seerumin lipidipitoisuus Avoterveydenhuolto
Glukoosirasituskoe tehdään ensisijaisesti äitiysneuvolan laboratoriossa.
Koe (Pt-Gluk-R1) tehdään vakioidulla testillä «World Health Organisation. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus.»1, «Raskausdiabeteksen veren glukoosin ja glukoosirasituskokeen diagnostiset raja-arvot eri suosituksissa»5.
Tutkimus aloitetaan aamulla klo 8–10 yöllisen 12 tunnin paaston jälkeen. Aamulla ennen tutkimuksen aloitusta saa kuitenkin juoda lasillisen vettä.
Tutkimuksen aikana tutkittava on paikallaan.
Verinäyte otetaan laskimosta.
Paastoverinäytteen ottamisen (aika kirjataan) jälkeen potilas juo 5 minuutin kuluessa 300 ml vettä, johon on liuotettu 75 g glukoosia.
Verinäyte otetaan yhden ja kahden tunnin kuluttua juomisen aloittamisesta.
Raskausdiabetesdiagnoosi tehdään, jos yksi arvo kolmesta on poikkeava.
Jos 2 tai kaikki 3 arvoa ovat poikkeavia glukoosirasituskokeessa, raskausdiabetes on vaikea-asteisempi ja potilaista kolmanneksella on aloitettava ruokavaliohoidon lisäksi insuliini- tai oraalinen lääkehoito «Suhonen L, Hiilesmaa V, Kaaja R ym. Detection of pregnancies with high risk of fetal macrosomia among women with gestational diabetes mellitus. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87:940-5 »18.
Kapillaarinäytettä (sormenpäästä) käytettäessä on huomioitava, että viitearvot saattavat eri mittareilla olla erilaiset «World Health Organisation. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus.»1 (ks. sähköinen tausta-aineisto «Laskimo- ja kapillaariplasman raja-arvot raskausdiabeteksen diagnostiikassa»2)
Pääsääntö on, että glukoosirasituskoe tehdään kaikille raskaana oleville (ks. kuva «Raskausdiabeteksen seulonta, diagnostiikka, hoito ja seuranta»1
, taulukko «Raskausdiabeteksen ehkäisyn, seulonnan, diagnostiikan, hoidon ja jälkiseurannan työnjako terveydenhuollossa.»1).
Ennen vuotta 2008 riskitekijäpohjainen seulonta kohdistui naisiin, joilla ikänsä, ylipainonsa ja aiemman lapsensa makrosomian perusteella arvioitiin olevan suurentunut sairastumisriski «O´Sullivan JB, Mahan CM. Criteria for the oral glucose tolerance test in pregnancy. Diabetes 1964;13:278-85»26, «Berger H, Crane J, Farine D ym. Screening for gestational diabetes mellitus. J Obstet Gynaecol Can 2002;24:894-912 »27. Yli puolella raskausdiabetekseen sairastuvista suomalaisista naisista ei kuitenkaan ole riskitekijöitä «Pöyhönen-Alho MK, Teramo KA, Kaaja RJ ym. 50gram oral glucose challenge test combined with risk factor-based screening for gestational diabetes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;121:34-7 »28.
Poikkeuksena ovat seuraavat tilanteet, joissa ei tarvita glukoosirasituskoetta:
Kyseessä on alle 25-vuotias ensisynnyttäjä, joka on raskauden alkuvaiheessa normaalipainoinen (BMI 18,5–25 kg/m2) ja jonka lähisukulaisilla (isovanhemmilla, vanhemmilla tai sisaruksilla) ei ole tyypin 2 diabetesta «American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2007;30 Suppl 1:S42-7 »29.
Kyseessä on alle 40-vuotias uudelleensynnyttäjä, jonka aiemmassa raskaudessa ei ole esiintynyt raskausdiabetesta eikä lapsen makrosomiaa ja jonka BMI on uusimman raskauden alkaessa alle 25 kg/m2.
Raskausdiabeteksen ilmaantuvuus toisessa raskaudessa lienee vähäinen (1 %), jos glukoosiaineenvaihdunta on ollut ensimmäisessä raskaudessa normaali «Raskausdiabeteksen ilmaantuminen toisessa raskaudessa lienee vähäistä (1 %), jos ensimmäisessä raskaudessa glukoosiaineenvaihdunta oli normaali.»C
Glukoosirasituskokeen ajoitus
Koe tehdään tavallisesti raskausviikoilla 24–28.
Koe tehdään jo alkuraskaudessa (raskausviikoilla 12–16), kun sairastumisriski on erityisen suuri «American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2007;30 Suppl 1:S42-7 »29, «Zheng J, Shan PF, Gu W. The efficacy of metformin in pregnant women with polycystic ovary syndrome: a meta-analysis of clinical trials. J Endocrinol Invest 2013 »30, «Yildirim Y, Tinar S, Oner RS ym. Gestational diabetes mellitus in patients receiving long-term corticosteroid therapy during pregnancy. J Perinat Med 2006;34:280-4 »31. Riskitekijöiksi luetaan
BMI yli 35 kg/m2 raskauden alkaessa
glukosuria raskauden alussa
tyypin 2 diabeteksen esiintyminen isovanhemmilla, vanhemmilla, sisaruksilla tai lapsilla
suun kautta käytettävä kortikosteroidilääkitys
PCOS (munasarjojen monirakkulaoireyhtymä).
Jos epäillään jo ennen raskautta alkanutta diabetesta (pregestationaalinen diabetes), koe tehdään heti epäilyn herätessä. Samalla määritetään HbA1c:n pitoisuus.
Alkuraskauden sokerirasituksen raja-arvoja ei ole määritetty, ja ne ovat todennäköisesti pienemmät kuin loppuraskauden raja-arvot.
Koska tutkittua tietoa ei ole, kaikissa raskauden vaiheissa käytetään toistaiseksi samoja raja-arvoja.
Jos glukoosirasituskokeen tulos on alkuraskaudessa normaali, koe uusitaan raskausviikoilla 24–28.
Ks. myös sähköinen tausta-aineisto «Raskausdiabeteksen eri kriteerit ja lapsen komplikaatiot»7.
Glukoositasapainon seurannassa käytetään omaseurantaa. Sen avulla säädetty hoito vähentää perinataalikomplikaatioita «Verensokerin omaseuranta ja sen avulla säädetty hoito vähentävät perinataalikomplikaatioita raskausdiabeteksessa.»A.
Kun raskausdiabetesdiagnoosi on tehty, äidille opetetaan neuvolassa verenglukoosin oma- eli kotiseuranta (ks. kuva «Raskausdiabeteksen seulonta, diagnostiikka, hoito ja seuranta»1
, taulukko «Raskausdiabeteksen ehkäisyn, seulonnan, diagnostiikan, hoidon ja jälkiseurannan työnjako terveydenhuollossa.»1)
Veren glukoosipitoisuuden tavoitearvot omaseurannassa ovat ennen aamiaista tai muuta ateriaa alle 5,5 mmol/l ja tunnin kuluttua ateriasta alle 7,8 mmol/l.
Veren glukoosipitoisuuden mittaukset tehdään ennen aamiaista ja tunti aterian lopettamisesta sekä tarvittaessa myös ennen pääaterioita eli 5–7 mittausta vuorokaudessa.
Mittauspäivien määrä päätetään yksilöllisesti verenglukoosiarvojen perusteella.
Ongelmatapauksissa, joissa kotiseuranta ei onnistu tai tarvitaan myös raskauden tilan arviointia, veren glukoosipitoisuuden seuranta voidaan aloittaa sairaalassa ja äidille voidaan samalla opettaa omaseuranta.
Omaseurannan avulla
voidaan löytää ne raskausdiabeetikot, jotka tarvitsevat insuliinihoitoa raskauden aikana
raskausdiabeetikko oppii, miten ruokavalio ja liikunta vaikuttavat veren glukoosipitoisuuteen.
Toistaiseksi ei ole riittävästi näyttöä siitä, millainen ravitsemushoito olisi paras raskausdiabetesta sairastavan äidin ja syntyvän lapsen kannalta.
Tutkimustulokset ravitsemushoidon vaikutuksista insuliinin tarpeeseen raskausdiabeetikolla tai makrosomian esiintyvyyteen ovat ristiriitaisia «Tutkimustulokset ravitsemushoidon vaikutuksista insuliinin tarpeeseen tai makrosomian esiintyvyyteen raskausdiabeetikolla ovat ristiriitaisia.»D, ks. kohta Sikiön makrosomia «»2.
Yhtenä syynä hoidon vähäiseen vaikutukseen on voinut olla myös sen liian myöhäinen aloitus (yleensä raskausviikon 28 jälkeen).
turvata energian ja ravintoaineiden sopiva saanti
pitää odottava äiti normoglykeemisenä
vähentää insuliinihoidon tarvetta
ehkäistä äidin liiallista raskaudenaikaista painonnousua
ehkäistä sikiön liikakasvua
ehkäistä raskausdiabeteksen uusiutumista seuraavissa raskauksissa,
ehkäistä äidin myöhempää sairastumista diabetekseen ja
pienentää syntyvän lapsen ylipainon ja sydän- ja verisuonisairauksien riskiä.
Ruokavaliossa noudatetaan yleisiä raskausajan ravitsemussuosituksia ja diabeteksen yleisiä ravitsemushoitosuosituksia. Ks. sähköinen tausta-aineisto «Suomen ja eräiden muiden maiden ruokavaliosuosituksia koko väestölle, raskaana oleville ja diabeetikoille»8.
Tarkempi käytännön toteuttamismalli on esitetty Diabetesliiton ohjeessa Raskausdiabetes «Diabetesliitto. Raskausdiabetes - pidä huolta itsestäsi ja vauvastasi. Suomen Diabetesliitto ry, Tampere, 2012.»32 ja Diabetesliiton ruokavaliosuosituksessa (www «http://www.diabetes.fi/files/308/Ruokavaliosuositus.pdf»3).
Ravitsemushoidon toteuttamiseen tarvitaan useita ohjauskertoja. Ohjauksen tulee olla asiantuntevaa ja laadukasta, asiakaslähtöistä, perusteltua ja havainnollista. Suositeltavasta ruokavaliosta kerrotaan äidille antamalla hänelle neuvoja sopivista ruoista, ruoka-aineista, valmisteiden valinnasta ja ruoanvalmistustavoista.
Suositellaan säännöllistä ateriarytmiä, johon kuuluu vähintään neljä päivittäistä ateriaa (aamiainen, lounas, päivällinen ja iltapala) ja tarvittaessa liikunnan ja ruokatottumusten mukaan 1–2 välipalaa.
Myös insuliinihoidossa olevan kannattaa keskittää syömisensä säännöllisille aterioille ja välipaloille, joille suunnitellaan ateriainsuliinien annokset, koska se edistää glukoositasapainon saavuttamista.
Yleiset suositukset raskausajan kokonaispainonnousulle vaihtelevat äidin raskautta edeltävän painoindeksin mukaan seuraavasti «IOM (Institute of Medicine). Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington, DC: The National Academies Press; 2009.»33, (ks. kuva «»2)
alipainoinen: painoindeksi < 18,5 kg/m2: 12,5–18,0 kg
normaalipainoinen: painoindeksi 18,5–24,9 kg/m2: 11,5–16,0 kg
ylipainoinen: painoindeksi 25,0–29,9 kg/m2: 7,0–11,5 kg
lihava: painoindeksi ≥ 30,0 kg/m2: 5,0–9,0 kg
Toistaiseksi ei tiedetä, kuinka paljon raskausdiabeetikon painon olisi hyvä nousta raskauden aikana. Edellä mainittuja suosituksia suurempi raskaudenaikainen painonnousu kuitenkin ilmeisesti suurentaa suuripainoisen lapsen «Liiallinen raskaudenaikainen painonnousu ilmeisesti lisää suuripainoisen lapsen riskiä raskausdiabeetikolla.»B ja keisarileikkauksen riskiä raskausdiabeetikolla «Liiallinen raskaudenaikainen painonnousu ilmeisesti lisää keisarileikkauksen riskiä raskausdiabeetikolla.»B.
Työryhmä suosittaa, ettei lihavien raskausdiabeetikoiden painon tulisi juuri lainkaan nousta raskausdiabeteksen toteamisen jälkeen.
Ylipainoisille ja lihaville suositellaan energiaa 6,7–7,5 MJ/vrk eli 1 600–1 800 kcal/vrk.
Normaalipainoisille suositellaan energiaa 7,5–8,4 MJ/vrk eli 1 800–2 000 kcal/vrk.
Hiilihydraattien suositeltava saanti on 40–50 E% (E% = prosenttiosuus vuorokauden kokonaisenergiansaannista) ja vähintään 150 g/vrk, ja sokerien osuuden tästä tulisi olla korkeintaan 10 E%
Suositaan runsaskuituisia hiilihydraatteja. Kuitua tulisi saada yhteensä 20 g/4,2 MJ (eli 1 000 kcal), ja kokonaisvuorokausiannoksen tulisi olla 32–36 g. Suosituksen voi saavuttaa nauttimalla kasviksia, hedelmiä ja marjoja yhteensä vähintään 500 g päivässä ja valitsemalla runsaskuituisia viljavalmisteita (kuitua vähintään 6 %, mielellään 10 %).
Hiilihydraattilähteet pyritään jakamaan tasaisesti usealle aterialle verensokerimittausten tulosten mukaan.
Jos plasman glukoosipitoisuus suurenee aamiaisen jälkeen yli tavoitteen, aamiaisen hiilihydraattimäärää kannattaa pienentää.
Alle 40 E% hiilihydraatteja sisältävän ruokavalion vaikutuksista sikiön tai raskaana olevan naisen hyvinvointiin ei löydy tutkittua tietoa
Lisämakeutukseen voidaan tarvittaessa käyttää keinotekoisia makeutusaineita. Näistä raskauden kannalta suositeltavimpia ovat aspartaami, asesulfaami, sukraloosi, stevioliglykosidit ja ksylitoli.
Rasvan suositeltava saanti on 30–40 E% eli 60–80 g/vrk, ja pehmeän rasvan (kerta- ja monityydyttymättömiä rasvahappoja) osuuden tästä tulisi olla kaksi kolmasosaa. Riittävään pehmeän rasvan saantiin on kiinnitettävä huomiota, koska se parantaa glukoosinsietoa ja takaa välttämättömien rasvahappojen riittävän saannin ja koska sen saanti on suomalaisilla keskimäärin liian vähäistä.
Suosituksen voi käytännössä saavuttaa esimerkiksi nauttimalla 60–70-prosenttista (rasvan osuus margariinista) kasvimargariinia leivillä ja öljypohjaista salaatinkastiketta, käyttämällä ruoanvalmistukseen kasviöljyä ja nauttimalla rasvaista kalaa vähintään kaksi kertaa viikossa ja pienin määrin manteleita, pähkinöitä tai siemeniä.
Kovan eläinrasvan (tyydyttyneet rasvahapot) saanti vähennetään mahdollisimman pieneksi valitsemalla vähärasvaisia tuotteita, esimerkiksi rasvattomia nestemäisiä maitovalmisteita, rasvapitoisuudeltaan alle 17-prosenttisia juustoja, alle 4-prosenttisia leikkeleitä ja alle 7–prosenttisia lihoja tai ruokia.
Proteiinien suositeltava saanti on 20–25 E%.
Suosituksen voi saavuttaa suosimalla kalaa, kanaa, vähärasvaista lihaa, palkokasveja ja vähärasvaisia maitotuotteita.
Liikuntaharjoittelulla saattaa olla edullisia vaikutuksia raskauden aikana todettuun odottavan äidin glukoosiaineenvaihdunnan häiriöön.
Liikunta viimeisen raskauskolmanneksen aikana saattaa jonkin verran vähentää erityisesti ylipainoisten naisten insuliinitarvetta «Liikunnan vaikutuksesta insuliinintarpeeseen raskausdiabeetikolla kolmannen raskauskolmanneksen aikana on ristiriitaista tietoa, mutta se saattaa jonkin verran vähentää erityisesti ylipainoisten naisten insuliinintarvetta.»D.
Laadukasta tutkimustietoa aiheesta on vähän «Han S, Middleton P, Crowther CA. Exercise for pregnant women for preventing gestational diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2012;7:CD009021 »34, ja harjoittelun kesto on tutkimuksissa ollut lyhyt (yleensä vain raskauden kolmas kolmannes) «Oken E, Ning Y, Rifas-Shiman SL ym. Associations of physical activity and inactivity before and during pregnancy with glucose tolerance. Obstet Gynecol 2006;108:1200-7 »36.
Vaikutus voi tehostua, jos hoitoon liitetään ruokavaliomuutoksia, jotka tähtäävät liiallisen painonnousun estämiseen «Vinter CA, Jensen DM, Ovesen P ym. The LiP (Lifestyle in Pregnancy) study: a randomized controlled trial of lifestyle intervention in 360 obese pregnant women. Diabetes Care 2011;34:2502-7 »35.
Kohtuukuormitteinen liikuntaharjoittelu, jonka tavoitteena on kestävyys- tai lihasvoiman kohentaminen, on turvallista raskaana olevilla, joilla ei ole raskauskomplikaatioita (esim. pre-eklampsiaa tai sikiön hidastunutta kasvua).
Ennen raskautta aloitettu kevyt tai kohtuukuormitteinen ja erityisesti raskas liikunta, jotka jatkuvat raskauden aikana kohtalaisella tai pienellä rasitustasolla saattavat vähentää glukoosihäiriöitä ja raskausdiabeteksen vaaraa «Oken E, Ning Y, Rifas-Shiman SL ym. Associations of physical activity and inactivity before and during pregnancy with glucose tolerance. Obstet Gynecol 2006;108:1200-7 »36.
Näyttää siltä, ettei liikunta viimeisen raskauskolmanneksen aikana vaikuta raskausdiabeetikoilla edullisesti tai haitallisesti raskauden kulkuun, insuliinihoidon tarpeeseen, synnytyksen kulkuun tai vastasyntyneen vointiin «Raskausdiabeetikkojen liikunta viimeisen raskauskolmanneksen aikana ei ehkä vaikuta syntymäpainoon, ennenaikaisuuteen, synnytystapaan eikä vastasyntyneen vointiin, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
Raskausajan liikuntasuositus «Committee on Obstetric Practice. ACOG committee opinion. Exercise during pregnancy and the postpartum period. Number 267, January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynae»37 on yhteneväinen koko väestölle tarkoitetun terveysliikuntasuosituksen kanssa «Haskell WL, Lee IM, Pate RR ym. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation 2007»38. Säännöllisen liikunnan voi aloittaa raskauden aikana. Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta «Liikunta»6.
Liikuntaohjausaineistoa on suosituksen sähköisessä tausta-aineistossa «Liikuntaohjausmateriaalia»9.
Tavoitteena on mahdollisimman hyvän glukoositasapainon saavuttaminen tilanteissa, joissa ruokavaliohoito on osoittautunut riittämättömäksi «Langer O. Management of gestational diabetes: pharmacologic treatment options and glycemic control. Endocrinol Metab Clin North Am 2006;35:53-78, vi »39.
Lääkehoitona käytetään ensisijaisesti insuliinihoitoa.
Erityistapauksissa voidaan äitiyspoliklinikalla harkita metformiinia tai insuliinin ja metformiinin yhdistelmää.
Lääkehoidon ohella tarvitaan aina myös ruokavaliohoitoa.
Hyperglykemian hoito (sekä suurentuneet paastoarvot että aterioiden jälkeiset suurentuneet verenglukoosiarvot) on tärkeää makrosomian ja perinataaliongelmien vähentämiseksi «Suhonen L, Hiilesmaa V, Kaaja R ym. Detection of pregnancies with high risk of fetal macrosomia among women with gestational diabetes mellitus. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87:940-5 »18, «de Veciana M, Major CA, Morgan MA ym. Postprandial versus preprandial blood glucose monitoring in women with gestational diabetes mellitus requiring insulin therapy. N Engl J Med 1995;333:1237-41 »40, «Uvena-Celebrezze J, Fung C, Thomas AJ ym. Relationship of neonatal body composition to maternal glucose control in women with gestational diabetes mellitus. J Matern Fetal Neonatal Med 2002;12:396-401»41, «Durnwald CP, Mele L, Spong CY ym. Glycemic characteristics and neonatal outcomes of women treated for mild gestational diabetes. Obstet Gynecol 2011;117:819-27 »42.
Jos ruokavalioneuvonnan ja sen tehostetun toteutuksen jälkeen veren glukoosipitoisuus on omaseurannassa toistuvasti vähintään 5,5 mmol/l ennen aamiaista tai vähintään 7,8 mmol/l tunti aterian jälkeen, aloitetaan insuliinihoito synnytyssairaalan äitiyspoliklinikassa ja sitä jatketaan yleensä synnytykseen saakka «Gabbe SG, Morgan MA, Power ML ym. Duty hours and pregnancy outcome among residents in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol 2003;102:948-51 »43 (ks. kuva «Raskausdiabeteksen seulonta, diagnostiikka, hoito ja seuranta»1
Erikoistapauksissa voidaan harkita veren glukoosipitoisuuden jatkuvaa seurantaa (CGMS) kotona 3–7 vuorokauden ajan optimaalisen lääkehoidon tarpeen arvioimiseksi «Erikoistapauksissa voidaan harkita jatkuvaa veren glukoosiseurantaa (CGMS) raskausdiabeteksen lääkehoidon tarpeen arvioimiseksi.»D.
Tehostettua hoitoa (veren glukoosipitoisuuden tiheät mittaukset) saaneilla naisilla on todettu vähemmän sikiön makrosomiaa ja perinataaliongelmia (kuolleisuus, hartiadystokia ja muita synnytyskomplikaatioita) kuin tavanomaisesti hoidetuilla raskausdiabeetikoilla «Verensokerin omaseuranta ja sen avulla säädetty hoito vähentävät perinataalikomplikaatioita raskausdiabeteksessa.»A.
Insuliinihoidon toteutus käytännössä
Insuliinihoito räätälöidään kullekin odottavalle äidille erikseen normoglykemian saavuttamiseksi «Crowther CA, Hiller JE, Moss JR ym. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86 »44.
Jos veren glukoosipitoisuuden paastoarvo aamulla on vähintään 5,5 mmol/l, aloitetaan NPH-insuliinin käyttö esimerkiksi annoksella 8 yksikköä illalla.
Annosta suurennetaan tarvittaessa 2 yksikköä noin 3 vuorokauden välein.
NPH-insuliinin sijaan voidaan käyttää pitkävaikutteista insuliinianalogia (detemir- tai glargiini-insuliini), jotka todennäköisesti ovat sikiölle turvallisia «Mathiesen ER, Kinsley B, Amiel SA ym. Maternal glycemic control and hypoglycemia in type 1 diabetic pregnancy: a randomized trial of insulin aspart versus human insulin in 322 pregnant women. Diabetes»45, «Pöyhönen-Alho M, Rönnemaa T, Saltevo J ym. Use of insulin glargine during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:1171-4 »46.
Insuliinianalogilla saavutetaan jonkin verran parempi glukoositasapaino kuin humaani-insuliinilla, mutta makrosomiaa ne eivät vähennä «Insuliinianalogilla ilmeisesti saavutetaan parempi glukoositasapaino kuin humaani-insuliinilla, mutta tämä ei välity makrosomian vähenemisenä.»B.
Jos aterianjälkeiset verenglukoosiarvot ovat suurentuneita ilta-NPH:n aloittamisen jälkeenkin tai alun perin vain aterianjälkeiset arvot ovat suurentuneet (plasman glukoosipitoisuus tunti aterian jälkeen 7,8 mmol/l tai enemmän), aloitetaan ateriainsuliinin käyttö (aluksi esim. 2–4 yksikköä pikavaikutteista insuliinianalogia (lispro tai aspart)).
Ateriainsuliinina käytetään pikainsuliinia, koska se vähentää aterianjälkeistä hyperglykemiaa paremmin kuin ihmisinsuliini «Pettitt DJ, Ospina P, Kolaczynski JW ym. Comparison of an insulin analog, insulin aspart, and regular human insulin with no insulin in gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26:183-6 »47.
Pikainsuliinien teho ja turvallisuus on raskauden aikana todettu vain tyypin 1 diabeetikoilla «Wyatt JW, Frias JL, Hoyme HE ym. Congenital anomaly rate in offspring of mothers with diabetes treated with insulin lispro during pregnancy. Diabet Med 2005;22:803-7 »48, «Hod M, Damm P, Kaaja R ym. Fetal and perinatal outcomes in type 1 diabetes pregnancy: a randomized study comparing insulin aspart with human insulin in 322 subjects. Am J Obstet Gynecol 2008;198:186.e»49.
Aamupalan yhteydessä tarvitaan usein hiilihydraattimäärään suhteutettuna suurempi insuliiniannos kuin muilla aterioilla.
Voimakkaan insuliiniresistenssin vuoksi hypoglykemiaa ilmenee vain silloin, kun odottava äiti ei pysty syömään normaalisti ja hän siitä huolimatta käyttää NPH- tai pikainsuliinia. Tällöin häntä neuvotaan lopettamaan tilapäisesti insuliinilääkitys. Veren glukoosipitoisuuden omaseurantaa on silti jatkettava.
Insuliiniannokset säädetään veren glukoosipitoisuuden omamittausten perusteella. Mahdollisuuksien mukaan odottavat äidit voivat itse säädellä annoksiaan.
Insuliiniresistenssin lisääntymisen vuoksi insuliinin tarve voi raskausviikkojen 20–32 aikana kasvaa voimakkaasti «Langer O. Maternal glycemic criteria for insulin therapy in gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 1998;21 Suppl 2:B91-8 »50.
Lievässä raskausdiabeteksessa metformiini ilmeisesti on insuliinin veroinen makrosomian ehkäisyssä «Lievässä raskausdiabeteksessa metformiini ilmeisesti on insuliinin veroinen makrosomian ehkäisyssä.»B.
Metformiinia ei kuitenkaan suositella ensisijaiseksi lääkkeeksi, koska noin 30 % potilaista tarvitsee sen lisäksi insuliinia.
Lisäksi metformiinin pitkäaikaisturvallisuudesta lapsen kannalta ei ole riittävästi näyttöä.
Aloitusannos on 500 mg kerran päivässä esimerkiksi 2–3 päivän ajan, minkä jälkeen annosta suurennetaan.
Kahden g:n päiväannosta on harvoin syytä ylittää.
Metformiinia ei saa laktaattiasidoosivaaran vuoksi käyttää, jos äidin S-Krea-arvo on > 90 μmol/l, tai hypovolemiaa aiheuttavassa tilassa, kuten kuumeisessa gastroenteriitissä, jolloin se on keskeytettävä.
Metformiinin käyttö tulee lopettaa vuorokausi ennen suunniteltua synnytystä mahdollisen synnytysverenvuodon aiheuttaman hypovolemian vuoksi.
Munasarjojen monirakkulaoireyhtymää (PCOS) sairastavilla raskaana olevilla metformiini saattaa pienentää raskausdiabeteksen esiintyvyyttä «Zheng J, Shan PF, Gu W. The efficacy of metformin in pregnant women with polycystic ovary syndrome: a meta-analysis of clinical trials. J Endocrinol Invest 2013 »30.
Tavoitteena on äidin normoglykemia synnytyksen aikana myös metformiinia raskauden aikana saaneilla.
Plasman glukoosipitoisuus pyritään synnytyksen aikana pitämään 4–7 mmol/l:ssa. Pitoisuutta seurataan synnytyssalissa 1–2 tunnin välein.
Insuliinihoitoa jatketaan tavanomaisin annoksin niin kauan kuin äiti syö normaalisti.
Jos raskaudenaikainen insuliiniannos on suuri, esimerkiksi yli 30 IU/vrk, insuliinihoito toteutetaan kuten jo raskautta edeltäneen diabeteksen hoidossa. Ks. Diabeetikon hoito raskauden aikana, Diabetesliiton lääkärineuvoston suositus (www «http://www.diabetes.fi/files/2169/Diabeetikon_hoito_raskauden_aikana.pdf»4).
Äidin veren glukoosipitoisuuden tiheä seuranta lopetetaan, kun hän on syönyt synnytyksen jälkeen.
Insuliinihoito lopetetaan, kun lapsi syntyy.
Synnytyksen jälkeen veren glukoosipitoisuutta seurataan 1–3 vuorokauden ajan aamulla ja aterioiden jälkeen. Tarkoituksena on selvittää, tarvitseeko äiti edelleen insuliinihoitoa.
Kaikututkimusta käytetään sikiön kasvun seurannassa, vaikka painoarvion osuvuus vaihtelee.
Mikään kaikukuvauksella määritettyihin mittoihin perustuvista sikiön painon laskukaavoista ei ole osuvuudeltaan toisia parempi «McLaren RA, Puckett JL, Chauhan SP. Estimators of birth weight in pregnant women requiring insulin: a comparison of seven sonographic models. Obstet Gynecol 1995;85:565-9 »51.
Etenkin suurikokoisilla sikiöillä painoarvion tarkkuus heikkenee syntymäpainon suurenemisen myötä «Ben-Haroush A, Yogev Y, Hod M. Fetal weight estimation in diabetic pregnancies and suspected fetal macrosomia. J Perinat Med 2004;32:113-21 »52, «Langer O. Ultrasound biometry evolves in the management of diabetes in pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:585-95 »53.
Toistettuihin kaikututkimuksiin perustuvan painoarvion osuvuus on parempi kuin yksittäisen tutkimuksen «Langer O. Ultrasound biometry evolves in the management of diabetes in pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:585-95 »53.
Raskaushypertension (raskausviikon 20 jälkeen ilmaantuva kohonnut verenpaine) ja pre-eklampsian riski on raskausdiabeetikoilla suurentunut «Sekä raskaushypertension että pre-eklampsian riski on ilmeisesti kohonnut raskausdiabeetikoilla.»B Niiden yhteenlaskettu esiintyvyys raskausdiabeetikoilla Suomessa on noin 20 % «Suhonen L, Teramo K. Hypertension and pre-eclampsia in women with gestational glucose intolerance. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72:269-72 »54.
Verenpainetta ja valkuaisvirtsaisuuden ilmaantumista seurataan jokaisella neuvolakäynnillä.
Hypertensiiviset taudit hoidetaan kuten muillakin raskaana olevilla.
Epämuodostumien esiintyvyys ei ole olennaisesti suurentunut raskausdiabeteksessa «Farrell T, Neale L, Cundy T. Congenital anomalies in the offspring of women with type 1, type 2 and gestational diabetes. Diabet Med 2002;19:322-6 »55, «Schaefer UM, Songster G, Xiang A ym. Congenital malformations in offspring of women with hyperglycemia first detected during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1165-71 »56. Joissakin tutkimuksissa havaittu epämuodostumien esiintyvyyden suurentuminen liittyy yleensä raskautta edeltävään diagnosoimattomaan diabetekseen.
Komplikaatioiden esiintyvyys on suurentunut erityisesti raskausdiabetesta sairastavien äitien makrosomisilla sikiöillä ja vastasyntyneillä «Nold JL, Georgieff MK. Infants of diabetic mothers. Pediatr Clin North Am 2004;51:619-37, viii »57.
Insuliinihoitoitoa tarvitsevilla (vaikea-asteisempi sairaus) raskausdiabeetikoilla perinataalikuolleisuus on 2–3 kertaa suurempi kuin muulla väestöllä «Vääräsmäki M, Gissler M, Hartikainen AL. A uniform regimen enables decentralized care of diabetic pregnancies. Diabet Med 2001;18:871-6 »58.
Tutkimukset raskausdiabeteksen kokonaisvaikutuksesta perinataalikuolleisuuteen ovat kuitenkin ristiriitaisia.
Brasilialaisessa tutkimuksessa sekä ADA- että WHO-kriteerein diagnosoiduilla raskausdiabeetikoilla oli suurempi perinataalikuolleisuus kuin ei-diabeetikoilla «Schmidt MI, Duncan BB, Reichelt AJ ym. Gestational diabetes mellitus diagnosed with a 2-h 75-g oral glucose tolerance test and adverse pregnancy outcomes. Diabetes Care 2001;24:1151-5 »59, «Raskausdiabeteksen veren glukoosin ja glukoosirasituskokeen diagnostiset raja-arvot eri suosituksissa»5.
Krooninen hapenpuute ja istukan ennenaikainen irtoaminen ovat joissakin tutkimuksissa lisääntyneet raskausdiabeetikkojen raskauksissa verrattuna ei-diabeetikkojen raskauksiin «Taricco E, Radaelli T, Rossi G ym. Effects of gestational diabetes on fetal oxygen and glucose levels in vivo. BJOG 2009;116:1729-35 »60, «Alanis MC, Goodnight WH, Hill EG ym. Maternal super-obesity (body mass index > or = 50) and adverse pregnancy outcomes. Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89:924-30 »61.
Toisaalta on myös tutkimuksia, joissa perinataalikuolleisuus ei ole suurentunut raskausdiabeetikkojen raskauksissa «Mitanchez D. Foetal and neonatal complications in gestational diabetes: perinatal mortality, congenital malformations, macrosomia, shoulder dystocia, birth injuries, neonatal complications. Diabetes M»62, «Wendland EM, Torloni MR, Falavigna M ym. Gestational diabetes and pregnancy outcomes--a systematic review of the World Health Organization (WHO) and the International Association of Diabetes in Pregna»63.
Hapenpuutteen riski on suurentunut insuliinihoitoisten raskausdiabeetikoiden sikiöillä, etenkin jos sikiö on makrosominen «Teramo K. Sikiön makrosomia on yhä äidin diabeteksen suuri ongelma. Duodecim 1998;114:2253-9 »64, «Teramo K, Kari MA, Eronen M ym. High amniotic fluid erythropoietin levels are associated with an increased frequency of fetal and neonatal morbidity in type 1 diabetic pregnancies. Diabetologia 2004;4»65.
Sekä sikiön hyperglykemia (äidin diabetes) että sikiön hyperinsulinemia voivat itsenäisesti aiheuttaa sikiön kroonista hapenpuutetta «Teramo KA. Obstetric problems in diabetic pregnancy - The role of fetal hypoxia. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2010;24:663-71 »66.
Parhaasta sikiön voinnin seurantamenetelmästä raskausdiabeteksessa ei ole yksimielisyyttä.
Sikiön sykekäyrän seurantaa, lapsiveden määrän arviointia, sikiön ja istukan verenvirtaustutkimuksia, kaikututkimukseen perustuvaa sikiön voinnin tarkastelua, sikiön liikeseurantaa ja näiden yhdistelmiä on käytetty raskauden viimeisten viikkojen aikana «Kjos SL, Leung A, Henry OA ym. Antepartum surveillance in diabetic pregnancies: predictors of fetal distress in labor. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1532-9 »67, «Rosenn BM. Antenatal fetal testing in pregnancies complicated by gestational diabetes mellitus. Semin Perinatol 2002;26:210-4 »68, «Ostlund E, Hanson U. Antenatal nonstress test in complicated and uncomplicated pregnancies in type-1-diabetic women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991;39:13-8 »69.
Insuliinihoitoisen äidin makrosomisen sikiön mahdollinen hapenpuute voidaan todeta määrittämällä lapsiveden erytropoietiinipitoisuus «Teramo K, Kari MA, Eronen M ym. High amniotic fluid erythropoietin levels are associated with an increased frequency of fetal and neonatal morbidity in type 1 diabetic pregnancies. Diabetologia 2004;4»65, joskaan suositusta siitä, kenelle ja missä tilanteessa tämä tulisi tehdä, ei toistaiseksi voida antaa.
Jos ruokavaliohoito riittää raskausdiabeteksen hoidoksi ja raskaus on muuten komplisoitumaton, raskautta voidaan seurata äitiysneuvolassa.
Jos epäillään makrosomista sikiötä, äitiysneuvolan tulee lähettää äiti viipymättä synnytyssairaalan äitiyspoliklinikalle.
Jos raskausdiabeteksen hoitoon tarvitaan lääkitystä, raskautta seurataan synnytyssairaalassa samalla tavoin kuin tyypin 1 diabetesta sairastavilla. Seurantaa tihennetään erityisesti loppuraskaudessa «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Diabetes. Käypä hoito -suositus (online) 17.05.2007. www.kaypahoito.»7, «American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins--Obstetrics. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 30, Septe»70, «Siddiqui F, James D. Fetal monitoring in type 1 diabetic pregnancies. Early Hum Dev 2003;72:1-13 »71.
Makrosomia määritellään suhteellisena syntymäpainona joko standardipoikkeaman (z-score) tai persentiililuvun avulla. Suositeltavin sikiön makrosomian raja on > 2 SD (> 97,7 persentiiliä) viiteaineiston keskiarvon ylittävä luku, kun huomioidaan myös raskauden kesto sekä lapsen sukupuoli (taulukko «Makrosomisten syntymäpainojen raja-arvot (keskiarvo + 2 SD) raskausviikoilla 28, 32, 36 ja 40. Luvut on pyöristetty Sankilammen ym. (2013) ja Pihkalan ym. (1989) julkaisuista.»2), «Makrosomian määritelmä»3.
Suomessa laskettuna aikana syntyneistä lapsista 18 % painaa ≥ 4 000 g.
Makrosomiaa esiintyy 4–5 kertaa enemmän insuliinihoitoisten kuin ruokavaliohoitoisten raskausdiabeetikkojen sikiöillä «Suhonen L, Hiilesmaa V, Kaaja R ym. Detection of pregnancies with high risk of fetal macrosomia among women with gestational diabetes mellitus. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87:940-5 »18.
Ruokavaliohoitoisilla raskausdiabeetikoilla makrosomisten sikiöiden määrä on noin 5 %, mikä ei poikkea ei-diabeetikkojen makrosomisten sikiöiden määrästä «Suhonen L, Hiilesmaa V, Kaaja R ym. Detection of pregnancies with high risk of fetal macrosomia among women with gestational diabetes mellitus. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87:940-5 »18.
Tärkeimmät makrosomian yksittäiset riskitekijät ovat raskausdiabeteksen vaikeus, äidin lihavuus, raskaudenaikainen suuri painonnousu ja aiempi makrosominen lapsi «Ehrenberg HM, Mercer BM, Catalano PM. The influence of obesity and diabetes on the prevalence of macrosomia. Am J Obstet Gynecol 2004;191:964-8 »72, «Langer O, Yogev Y, Xenakis EM ym. Insulin and glyburide therapy: dosage, severity level of gestational diabetes, and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 2005;192:134-9 »73, «Langer O, Yogev Y, Xenakis EM ym. Overweight and obese in gestational diabetes: the impact on pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1768-76 »74, «Liiallinen raskaudenaikainen painonnousu ilmeisesti lisää suuripainoisen lapsen riskiä raskausdiabeetikolla.»B.
Makrosomian tärkein etiologinen tekijä on sikiön hyperinsulinemia, joka diabeetikon raskaudessa on seurausta äidin hyperglykemiasta «Susa JB, McCormick KL, Widness JA ym. Chronic hyperinsulinemia in the fetal rhesus monkey: effects on fetal growth and composition. Diabetes 1979;28:1058-63 »75, «Schwartz R, Gruppuso PA, Petzold K ym. Hyperinsulinemia and macrosomia in the fetus of the diabetic mother. Diabetes Care 1994;17:640-8 »76. Insuliinilla on sikiössä voimakas anabolinen vaikutus. Eniten lisääntyy rasvakudos «Garssen GJ, Spencer GS, Colenbrander B ym. Lack of effect of chronic hyperinsulinaemia on growth and body composition in the fetal pig. Biol Neonate 1983;44:234-42 »77, «Brans YW, Shannon DL, Hunter MA. Maternal diabetes and neonatal macrosomia. II. Neonatal anthropometric measurements. Early Hum Dev 1983;8:297-305 »78, ja sisäelimistä erityisesti maksa, perna ja sydän suurentuvat «Nold JL, Georgieff MK. Infants of diabetic mothers. Pediatr Clin North Am 2004;51:619-37, viii »57.
Paastoarvo kuvastaa parhaiten makrosomiavaaraa «Suhonen L, Hiilesmaa V, Kaaja R ym. Detection of pregnancies with high risk of fetal macrosomia among women with gestational diabetes mellitus. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87:940-5 »18, «Uvena-Celebrezze J, Fung C, Thomas AJ ym. Relationship of neonatal body composition to maternal glucose control in women with gestational diabetes mellitus. J Matern Fetal Neonatal Med 2002;12:396-401»41, «Durnwald CP, Mele L, Spong CY ym. Glycemic characteristics and neonatal outcomes of women treated for mild gestational diabetes. Obstet Gynecol 2011;117:819-27 »42, mutta myös postprandiaalinen hyperglykemia lisännee makrosomiaa «de Veciana M, Major CA, Morgan MA ym. Postprandial versus preprandial blood glucose monitoring in women with gestational diabetes mellitus requiring insulin therapy. N Engl J Med 1995;333:1237-41 »40, «Paasto- ja postprandiaaliset kohonneet verenglukoosiarvot lisäävät sikiön makrosomiavaaraa»10.
Glukoosirasituksen paastoveren plasman glukoosipitoisuus sekä 1 ja 2 tunnin plasman glukoosipitoisuudet ovat yhteydessä vastasyntyneen painoon lineaarisesti jopa normoglykeemisillä plasman glukoosipitoisuuksilla «HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP ym. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991-2002 »79.
Hyväkään glukoositasapaino ei täysin estä lihavan raskausdiabeetikon lapsen makrosomiaa, koska lihavuus sinällään lisää makrosomiavaaraa «Ouzounian JG, Hernandez GD, Korst LM ym. Pre-pregnancy weight and excess weight gain are risk factors for macrosomia in women with gestational diabetes. J Perinatol 2011;31:717-21 »80.
Taulukko 2. Makrosomisten syntymäpainojen raja-arvot (keskiarvo + 2 SD) raskausviikoilla 28, 32, 36 ja 40. Luvut on pyöristetty Sankilammen ym. (2013) «Sankilampi U, Hannila ML, Saari A ym. New population-based references for birth weight, length, and head circumference in singletons and twins from 23 to 43 gestation weeks. Ann Med 2013;45:446-54 »145 ja Pihkalan ym. (1989) «Pihkala J, Hakala T, Voutilainen P ym. Uudet suomalaiset sikiön kasvukäyrät. Duodecim 1989;105:1540-6 »144 julkaisuista.
(1) THL suosittelee tuoreeseen aineistoon perustuvien lukujen käyttöä lasten kasvun seurannassa (Lasten kasvunseurannan uudistaminen. Asiantuntijaryhmän raportti. 49/2011. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. ISSN 1798-0070 (painettu). ISSN 1798-0089 (PDF).
(2) Toistaiseksi Suomessa tehdyt vastasyntyneen makrosomiaa käsittelevät tutkimukset perustuvat aiemmin käytössä olleisiin raja-arvoihin, ks. tarkemmin «Makrosomian määritelmä»3.
Makrosomian raja, yksisikiöiset (keskiarvo + 2 SD)
Sankilampi ym. 2013 (1) Pihkala ym. 1989 (2)
Pojat Tytöt Kaikki
28+0 1 445 g 1 370 g 1 500 g
32+0 2 420 g 2 325 g 2 400 g
36+0 3 685 g 3 570 g 3 650 g
40+0 4 640 g 4 465 g 4 500 g
Diabeetikon sikiön ruumiinrakenne poikkeaa normaalista siten, että sikiön vartalon ympärysmitta on suuri suhteessa pään ympärykseen. Poikkeama aiheutuu sikiön ihonalaisen ja viskeraalisen rasvakudoksen määrän lisääntymisestä ja maksan suurentumisesta.
Diabetesraskaudelle ominainen sikiön kasvutapa altistaa alatiesynnytyksessä sikiön ulosautto-ongelmille, hartiadystokialle ja traumoille sekä äidin synnytysrepeämille.
Raskausdiabetes suurentaa olkapunosvaurion riskiä «Suhonen L, Hiilesmaa V, Kaaja R ym. Detection of pregnancies with high risk of fetal macrosomia among women with gestational diabetes mellitus. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87:940-5 »18, «Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstet Gynecol 1999;93:536-40 »81, «Ecker JL, Greenberg JA, Norwitz ER ym. Birth weight as a predictor of brachial plexus injury. Obstet Gynecol 1997;89:643-7 »82 varsinkin Erbin pareesin riskiä. Riski on suurentunut myös ruokavaliohoitoisilla raskausdiabeetikoilla «Suhonen L, Hiilesmaa V, Kaaja R ym. Detection of pregnancies with high risk of fetal macrosomia among women with gestational diabetes mellitus. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87:940-5 »18.
Jos raskausdiabeetikon aikaisemmalla lapsella on Erbin pareesi, alatiesynnytys on lähes aina vasta-aiheinen.
Lääkehoitoisten raskausdiabeetikoiden synnytys hoidetaan raskausdiabeetikoiden hoitoon perehtyneessä synnytyssairaalassa, jossa on valmius vastasyntyneentehostettuun seurantaan ja hoitoon.
Ravitsemushoitoisen raskausdiabeetikon raskauden voidaan yleensä antaa jatkua 7–10 vuorokautta yli lasketun ajan, jos hänen glukoositasapainonsa on hyvä eikä raskauteen liity muita komplikaatioita «Griffith J, Conway DL. Care of diabetes in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2004;31:243-56, v »83, «Hoffman L, Nolan C, Wilson JD ym. Gestational diabetes mellitus--management guidelines. The Australasian Diabetes in Pregnancy Society. Med J Aust 1998;169:93-7 »84.
Synnytyksen käynnistämistä harkitaan vain, jos sikiö on kasvamassa selkeästi makrosomiseksi.
Lääkehoitoisen raskausdiabeetikon synnytyksen käynnistämistä tulee loppuraskauden suurentuneen asfyksiariskin vuoksi harkita raskausviikon 38 täytyttyä, kuitenkin viimeistään laskettuun aikaan mennessä « Management of diabetes A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. March 2010. ISBN 978 1 905813 58 2»85.
Synnytyksen käynnistäminen insuliinihoitoisilla raskausdiabeetikoilla raskausviikon 38 täytyttyä vähentää makrosomian esiintyvyyttä muttei vaikuta olennaisesti äidin tai syntyvän lapsen sairastavuuteen «Synnytyksen käynnistämisen vaikutus perinataalikomplikaatioihin»11.
Jos sikiön painoksi arvioidaan alle 4 000 g, alatiesynnytys on yleensä mahdollinen.
Jos taas sikiön painoksi arvioidaan yli 4 500 g, synnytystavaksi suositellaan keisarileikkausta «American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins--Obstetrics. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 30, Septe»70.
Jos sikiön painoarvio on 4 000–4 500 g, synnytystapa valitaan yksilöllisesti siten, että huomioidaan aiempien synnytysten kulku, lantiolöydös ja kaikututkimukseen liittyvä virhemahdollisuus sekä seuraten synnytyksen edistymistä «American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins--Obstetrics. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 30, Septe»70.
Imukuppiulosauton edellytyksiä tulee harkita tarkoin, jos ponnistusvaihe pitkittyy tai tarjoutuva osa pysyy ponnistamisesta huolimatta korkealla, erityisesti jos sikiö vaikuttaa makrosomiselta, koska vakavan hartiadystokian vaara on tällöin kasvanut «American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins--Obstetrics. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 30, Septe»70.
Makrosomisen lapsen ulosauttoa imukupilla tulisi välttää, koska se lisää vakavan hartiadystokian vaaraa.
Synnytyssalissa on oltava kirjalliset ohjeet hartiadystokian hoidosta.
Raskausdiabeetikoiden lapsilla esiintyy samoja komplikaatioita kuin muiden diabeetikoiden vastasyntyneillä «Nold JL, Georgieff MK. Infants of diabetic mothers. Pediatr Clin North Am 2004;51:619-37, viii »57.
Komplikaatioiden esiintyvyys ja vakavuus ovat yhteydessä äidin diabeteksen hoitotasapainoon «Langer O, Yogev Y, Xenakis EM ym. Overweight and obese in gestational diabetes: the impact on pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1768-76 »74, «Kicklighter SD. Infant of diabetic mother. Emedicine September 19, 2005. www.emedicine.com/ped/topic485.htm»86.
Raskausdiabeteksen tehostettu hoito vähentää vastasyntyneen komplikaatioita «Raskausdiabeteksen tehostettu hoito vähentää vastasyntyneiden komplikaatioita.»A.
Makrosomia on yhteydessä sikiön ja vastasyntyneen perinataalikomplikaatioihin «Nold JL, Georgieff MK. Infants of diabetic mothers. Pediatr Clin North Am 2004;51:619-37, viii »57. Ks. kohdat Sikiön makrosomia «»2 ja Perinataalikomplikaatiot «»3.
Raskausdiabetes lisää lapsen hoidon tarvetta vastasyntyneiden osastolla «Raskausdiabetes ilmeisesti lisää lapsen hoidon tarvetta vastasyntyneiden tehostetun hoidon osastolla.»B.
Toisaalta lievä raskausdiabetes ei lisää lapsen hoidontarvetta «Landon MB, Spong CY, Thom E ym. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med 2009;361:1339-48 »87.
Hengitysvaikeudet vaativat aina hoitoa vastasyntyneiden osastolla.
Raskausdiabetekseen liittyy suurentunut vastasyntyneen hengitysvaikeuksien riski.
Tavallisimpia aiheuttajia ovat vastasyntyneen hengitysvaikeusoireyhtymä (RDS) ja vastasyntyneen ohimenevä hengitysvaikeus (transient takypnea of the newborn, TTN) «Langer O, Yogev Y, Most O ym. Gestational diabetes: the consequences of not treating. Am J Obstet Gynecol 2005;192:989-97 »88, «Jensen DM, Damm P, Sørensen B ym. Proposed diagnostic thresholds for gestational diabetes mellitus according to a 75-g oral glucose tolerance test. Maternal and perinatal outcomes in 3260 Danish women»89, «Langer O, Rodriguez DA, Xenakis EM ym. Intensified versus conventional management of gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1036-46; discussion 1046-7 »90, «Ostlund I, Hanson U, Björklund A ym. Maternal and fetal outcomes if gestational impaired glucose tolerance is not treated. Diabetes Care 2003;26:2107-11 »91, «Cordero L, Treuer SH, Landon MB ym. Management of infants of diabetic mothers. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:249-54 »92.
RDS:lle altistavat lapsen ennenaikaisuus, asfyksia ja äidin huono glukoositasapaino «Nold JL, Georgieff MK. Infants of diabetic mothers. Pediatr Clin North Am 2004;51:619-37, viii »57.
Keisarileikkaukseen liittyvät alatiesynnytystä useammin vastasyntyneen keuhkojen toiminnan hidastunut sopeutuminen ja TTN «Nassar AH, Usta IM, Khalil AM ym. Fetal macrosomia (> or =4500 g): perinatal outcome of 231 cases according to the mode of delivery. J Perinatol 2003;23:136-41 »93.
Myös muut hengitysvaikeuksien syyt, kuten infektio, ilmavuoto (pneumothorax tai pneumomediastinum) ja sydänsairaudet, on huomioitava lapsen hoidossa «Cowett RM. Neonatal care of the infant of the diabetic mother. NeoReviews 2002;3:190-6»94.
Hypoglykemialla tarkoitetaan veren pientä glukoosipitoisuutta, jonka vallitessa aivojen energiansaanti on vaarassa häiriintyä. Hypoglykemian raja-arvot ovat kuitenkin kiistanalaiset «Rozance PJ, Hay WW Jr. Describing hypoglycemia--definition or operational threshold? Early Hum Dev 2010;86:275-80 »95.
Hypoglykemian numeerisena rajana pidetään useimmiten alle 2,6 mmol/l:n verenglukoosiarvoa «Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF ym. Controversies regarding definition of neonatal hypoglycemia: suggested operational thresholds. Pediatrics 2000;105:1141-5 »96, «Boluyt N, van Kempen A, Offringa M. Neurodevelopment after neonatal hypoglycemia: a systematic review and design of an optimal future study. Pediatrics 2006;117:2231-43 »97.
Ei tiedetä, millainen veren glukoosipitoisuus edellyttää suonensisäistä glukoosihoitoa missäkin vastasyntyneen iässä.
Raskausdiabetekseen liittyy suurentunut vastasyntyneen hypoglykemian riski «Raskausdiabetekseen liittyy vastasyntyneen hypoglykemian lisääntynyt riski.»A.
Hypoglykemian esiintyvyys korreloi suoraan odottavan äidin raskauden ja synnytyksen aikaiseen hyperglykemiaan «Nold JL, Georgieff MK. Infants of diabetic mothers. Pediatr Clin North Am 2004;51:619-37, viii »57, «Cowett RM. Neonatal care of the infant of the diabetic mother. NeoReviews 2002;3:190-6»94.
Hypoglykemian esiintyvyys on insuliinihoitoisten raskausdiabeetikoiden vastasyntyneillä kolminkertainen ja hoitamattomien raskausdiabeetikoiden vastasyntyneillä kymmenkertainen terveiden äitien vastasyntyneisiin verrattuna «Langer O, Yogev Y, Most O ym. Gestational diabetes: the consequences of not treating. Am J Obstet Gynecol 2005;192:989-97 »88.
Hypoglykemiaa esiintyy enemmän ennenaikaisesti syntyneillä lapsilla, makrosomisilla lapsilla ja insuliinihoitoisten raskausdiabeetikoiden lapsilla «Kicklighter SD. Infant of diabetic mother. Emedicine September 19, 2005. www.emedicine.com/ped/topic485.htm»86, «Cordero L, Treuer SH, Landon MB ym. Management of infants of diabetic mothers. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:249-54 »92, «Schaefer-Graf UM, Rossi R, Bührer C ym. Rate and risk factors of hypoglycemia in large-for-gestational-age newborn infants of nondiabetic mothers. Am J Obstet Gynecol 2002;187:913-7 »98, «Flores-le Roux JA, Sagarra E, Benaiges D ym. A prospective evaluation of neonatal hypoglycaemia in infants of women with gestational diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 2012;97:217-22 »99.
Hypoglykemian esiintyvyys on suurimmillaan ensimmäisten elintuntien aikana, mutta sitä voi esiintyä jopa 48 tuntiin saakka syntymästä tai pitempäänkin «Deshpande S, Ward Platt M. The investigation and management of neonatal hypoglycaemia. Semin Fetal Neonatal Med 2005;10:351-61 »100, «Committee on Fetus and Newborn, Adamkin DH. Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants. Pediatrics 2011;127:575-9 »101, «Maayan-Metzger A, Lubin D, Kuint J. Hypoglycemia rates in the first days of life among term infants born to diabetic mothers. Neonatology 2009;96:80-5 »102, (kuva «Veren glukoosipitoisuus terveiden äitien terveillä vastasyntyneillä»2
Vastasyntyneen hypoglykemian ehkäisy ja hoito
Vastasyntyneitä hoitavassa yksikössä tulee olla kirjalliset toimintaohjeet raskausdiabeetikon vastasyntyneen hoidosta.
Hypoglykemian hoidossa on keskeistä sen syntymisen ehkäisy.
Vanhempia tulisi etukäteen informoida imetyksen ja tiheän ruokinnan eduista «Kansallinen imetyksen edistämisen asiantuntijaryhmä. Raportti: Imetyksen edistäminen Suomessa. Toimintaohjelma 2009-2011. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2009. http://www.thl.fi/documents/10531/1049»103.
Hypoglykemian ehkäisemiseksi suositellaan varhaista ihokontaktia, aktiivista ja tiheää rintaruokintaa ja tarvittaessa lisämaidon antoa.
Ensimmäisen syötön tulisi tapahtua jo ensimmäisen elintunnin aikana, ja syöttöjen tulee jatkua 2 tunnin välien.
Hypoglykemiariskin vuoksi tarvitaan veren glukoosipitoisuuden seurantaa.
Hyväkuntoisen täysiaikaisen vastasyntyneen verenglukoosiarvon mittaamista ensimmäisten 2 tunnin aikana tulee välttää, koska tuolloin veren glukoosipitoisuus on normaalistikin pienimmillään (kuva «Veren glukoosipitoisuus terveiden äitien terveillä vastasyntyneillä»2
Tarpeeton mittaaminen johtaa ylihoitoon ja aiheuttaa tarpeetonta kipua.
Täysiaikaisen vastasyntyneen veren glukoosipitoisuus on suositeltavaa mitata ennen lapsen toista, kolmatta ja neljättä ruokintaa (esim. 3, 5, 7, 12, 24 ja 48 tunnin iässä) ja oireisilta heti «Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF ym. Controversies regarding definition of neonatal hypoglycemia: suggested operational thresholds. Pediatrics 2000;105:1141-5 »96.
Jos arvot ovat poikkeavia tai lapsi oireinen, seurantaa on syytä jatkaa tihennetysti 2 vuorokauden ikään saakka.
Näyttöön perustuvia raja-arvoja hypoglykemian hoidon rajoiksi ei voida antaa. Suositustyöryhmä ehdottaa seuraavia käytöntöjä:
Jos veren glukoosipitoisuus on alle 1,5 mmol/l, aloitetaan glukoosi-infuusio.
Jos veren glukoosipitoisuus on 1,5–2,5 mmol/l, lapsi autetaan ensin rinnalle, minkä jälkeen annetaan aina lisämaitoa. Tämän jälkeen tehdään tarkistusmittaus.
Jos edellä mainittujen toimenpiteiden jälkeen veren glukoosipitoisuus on edelleen alle 2,6 mmol/l, aloitetaan glukoosi-infuusio.
Raskausdiabeetikoiden vastasyntyneillä on suurentunut polysytemian (punasolujen tilavuusosuus eli hematokriitti yli 0,65) riski «Langer O, Yogev Y, Most O ym. Gestational diabetes: the consequences of not treating. Am J Obstet Gynecol 2005;192:989-97 »88, «Cordero L, Treuer SH, Landon MB ym. Management of infants of diabetic mothers. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:249-54 »92, «Nachum Z, Ben-Shlomo I, Weiner E ym. Twice daily versus four times daily insulin dose regimens for diabetes in pregnancy: randomised controlled trial. BMJ 1999;319:1223-7 »104, «Hod M, Rabinerson D, Kaplan B ym. Perinatal complications following gestational diabetes mellitus how 'sweet' is ill? Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:809-15 »105, «Rizzo TA, Ogata ES, Dooley SL ym. Perinatal complications and cognitive development in 2- to 5-year-old children of diabetic mothers. Am J Obstet Gynecol 1994;171:706-13 »106.
Glukoosin runsas soluunotto ja kiihtynyt aineenvaihdunta aiheuttavat kudosten suhteellisen hypoksian, joka puolestaan stimuloi erytropoietiinisynteesiä «Widness JA, Susa JB, Garcia JF ym. Increased erythropoiesis and elevated erythropoietin in infants born to diabetic mothers and in hyperinsulinemic rhesus fetuses. J Clin Invest 1981;67:637-42 »107.
Polysytemia on suorassa yhteydessä äidin huonoon glukoositasapainoon «Green DW, Khoury J, Mimouni F. Neonatal hematocrit and maternal glycemic control in insulin-dependent diabetes. J Pediatr 1992;120:302-5 »108.
Raskausdiabeetikkoäitien lapsilla on suurentunut hyperbilirubinemiavaara «Crowther CA, Hiller JE, Moss JR ym. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86 »44, «Langer O, Yogev Y, Most O ym. Gestational diabetes: the consequences of not treating. Am J Obstet Gynecol 2005;192:989-97 »88, «Jensen DM, Damm P, Sørensen B ym. Proposed diagnostic thresholds for gestational diabetes mellitus according to a 75-g oral glucose tolerance test. Maternal and perinatal outcomes in 3260 Danish women»89, «Ostlund I, Hanson U, Björklund A ym. Maternal and fetal outcomes if gestational impaired glucose tolerance is not treated. Diabetes Care 2003;26:2107-11 »91, «Hod M, Rabinerson D, Kaplan B ym. Perinatal complications following gestational diabetes mellitus how 'sweet' is ill? Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:809-15 »105, «Rizzo TA, Ogata ES, Dooley SL ym. Perinatal complications and cognitive development in 2- to 5-year-old children of diabetic mothers. Am J Obstet Gynecol 1994;171:706-13 »106.
Hyperbilirubinemia johtuu punasoluylimäärän hajoamisesta ja maksan konjugaatiokyvyn epäkypsyydestä.
Polysytemia altistaa hyperbilirubinemialle.
Hyperbilirubinemia lisää sinivalohoidon tarvetta ja saattaa pitkittää sairaalahoitoa.
Suurentunut kellastumisriski on syytä huomioida osastoseurannassa ja kotiutusvaiheessa.
Äidin raskausdiabetes ilmeisesti suurentaa lapsen ylipainon, glukoosiaineenvaihdunnan häiriön ja metabolisen oireyhtymän riskiä, varsinkin jos se liittyy ylipainoon «Äidin raskausdiabetes, erityisesti tämän liittyessä ylipainoon, lisää lapsen myöhemmän liikapainon, glukoosiaineenvaihdunnan häiriön ja metabolisen oireyhtymän riskiä.»A.
Synnytyksenjälkeinen glukoosirasituskoe tehdään neuvolassa tai terveyskeskuksessa. Äidit, joilla todetaan yksikin poikkeava arvo, ohjataan jatkoseurantaan avoterveydenhuollon lääkärille (taulukko «Raskausdiabeteksen ehkäisyn, seulonnan, diagnostiikan, hoidon ja jälkiseurannan työnjako terveydenhuollossa.»1).
Glukoosirasituskoe uusitaan synnytyksen jälkeen kaikille raskausdiabeteksen sairastaneille «American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2007;30 Suppl 1:S42-7 »29, (ks. kuva «Raskausdiabeteksen seulonta, diagnostiikka, hoito ja seuranta»1
Insuliinia käyttäneille raskausdiabeetikoille tehdään glukoosirasituskoe 6–12 viikon kuluttua synnytyksestä «American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2007;30 Suppl 1:S42-7 »29.
Muille raskausdiabeetikoille koe uusitaan noin vuoden kuluttua synnytyksen jälkeen (esim. lapsen laajan terveystarkastuksen yhteydessä 8 tai 18 kuukauden kuluttua synnytyksestä).
Glukoosirasituskokeen viitearvot ovat alle 6,1 mmol/l (paastoarvo) ja alle 7,8 mmol/l (kahden tunnin arvo).
Tyypin 2 diabeteksen diagnoosirajoista ks. Käypä hoito -suositus Diabetes «Diabetes»5, «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Diabetes. Käypä hoito -suositus (online) 17.05.2007. www.kaypahoito.»7.
Kaikilta raskausdiabeteksen sairastaneilta seurataan painoa, vyötärön ympärysmittaa, verenpainetta ja veren lipidipitoisuuksia 1–3 vuoden välein «American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2007;30 Suppl 1:S42-7 »29.
Metabolista oireyhtymää sairastavat on tärkeää löytää ja ohjata hoitoon «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Diabetes. Käypä hoito -suositus (online) 17.05.2007. www.kaypahoito.»7.
Seurantaväli ja seurannan kesto riippuvat edellä mainituista diabeteksen riskitekijöistä, erityisesti glukoosirasituskokeen tuloksesta.
Jos glukoosirasituskokeen tulos on normaali, seurantaväli on 3 vuotta.
Jos tuloksena on lievä glukoosiaineenvaihdunnan häiriö eli plasman glukoosipitoisuuden suurentunut paastoarvo (IFG) tai heikentynyt glukoosinsieto (IGT), seurantaväli on 1 vuosi. Ks. Käypä hoito -suositus Diabetes «Diabetes»5, «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Diabetes. Käypä hoito -suositus (online) 17.05.2007. www.kaypahoito.»7.
Raskausdiabeteksen sairastaneilla kohonneen verenpaineen hoitamiseksi suositellaan ACE:n estäjää tai ATR:n salpaajaa.
Eräät betasalpaajat ja suuriannoksinen tiatsididiureetti suurentavat tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuutta «Bangalore S, Parkar S, Grossman E ym. A meta-analysis of 94,492 patients with hypertension treated with beta blockers to determine the risk of new-onset diabetes mellitus. Am J Cardiol 2007;100:1254-6»109, «Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet 2007; 369: 201-7»110.
Ravitsemusneuvonnassa on keskeistä tukea äitiä normaalipainon saavuttamisessa tai ylläpitämisessä «Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG ym. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-50 »111, «Hamman RF, Wing RR, Edelstein SL ym. Effect of weight loss with lifestyle intervention on risk of diabetes. Diabetes Care 2006;29:2102-7 »112.
Lihavuuden hoidossa noudatetaan Käypä hoito -suositusta Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (aikuiset)»7, «Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä. Lihavuus (aikuiset). Käypä hoito -suositus (online) 1.12.2011. http://www.kaypahoito.fi»113.
Neuvonnassa suositellaan väestön ravitsemussuositusten mukaista ruokavaliota «Suomen ja eräiden muiden maiden ruokavaliosuosituksia koko väestölle, raskaana oleville ja diabeetikoille»8.
Liikunnan lisääminen synnytyksen jälkeen voi terveellisen ruokavalion ohella edistää painonhallintaa «Luoto R, Aittasalo M, Kinnunen TI. Ravinto ja liikunta raskausdiabeteksen ehkäisyssä. Suom Lääkäril 2007;62:513-8»114, «Weissgerber TL, Wolfe LA, Davies GA ym. Exercise in the prevention and treatment of maternal-fetal disease: a review of the literature. Appl Physiol Nutr Metab 2006;31:661-74 »115, «Cheung NW, Smith BJ, Henriksen H ym. A group-based healthy lifestyle program for women with previous gestational diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2007;77:333-4 »116, «Ferrara A, Hedderson MM, Albright CL ym. A pregnancy and postpartum lifestyle intervention in women with gestational diabetes mellitus reduces diabetes risk factors: a feasibility randomized control t»117. Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta «Liikunta»6.
Imetys saattaa auttaa laihtumisessa ja ehkäistä äidin tyypin 2 diabetesta ja metabolista oireyhtymää «Stuebe AM, Rich-Edwards JW, Willett WC ym. Duration of lactation and incidence of type 2 diabetes. JAMA 2005;294:2601-10 »118, «Gunderson EP, Hedderson MM, Chiang V ym. Lactation intensity and postpartum maternal glucose tolerance and insulin resistance in women with recent GDM: the SWIFT cohort. Diabetes Care 2012;35:50-6 »119, «Gunderson EP, Jacobs DR Jr, Chiang V ym. Duration of lactation and incidence of the metabolic syndrome in women of reproductive age according to gestational diabetes mellitus status: a 20-Year prospec»120, «Gunderson EP. Breastfeeding after gestational diabetes pregnancy: subsequent obesity and type 2 diabetes in women and their offspring. Diabetes Care 2007;30 Suppl 2:S161-8 »121, «Trout KK, Averbuch T, Barowski M. Promoting breastfeeding among obese women and women with gestational diabetes mellitus. Curr Diab Rep 2011;11:7-12 »122.
Imetystavoite on yleisen imetyssuosituksen mukainen «Kansallinen imetyksen edistämisen asiantuntijaryhmä. Raportti: Imetyksen edistäminen Suomessa. Toimintaohjelma 2009-2011. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2009. http://www.thl.fi/documents/10531/1049»103, «STM: lapsi, perhe ja ruoka. http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=28707&name=DLFE-3555.pdf&title=Lapsi__perhe_ja_ruoka_fi.pdf »123.
Imetyksen aikana verenpainelääkitykseksi sopii labetaloli tai enalapriili «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Diabetes. Käypä hoito -suositus (online) 17.05.2007. www.kaypahoito.»7, «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus (online) 26.09.2005. http://www.kaypahoito.fi»124.
Imetyksen loputtua olisi hyvä siirtyä ACE:n estäjään tai ATR:n salpaajaan «Bangalore S, Parkar S, Grossman E ym. A meta-analysis of 94,492 patients with hypertension treated with beta blockers to determine the risk of new-onset diabetes mellitus. Am J Cardiol 2007;100:1254-6»109.
Raskausdiabetes uusiutuu ilmeisesti noin kolmanneksella potilaista «Raskausdiabetes ilmeisesti uusiutuu noin joka kolmannella.»B.Uusiutumisen todennäköisyyttä lisäävät
edellisessä raskaudessa esiintynyt varhainen glukoosiaineenvaihdunnan häiriö (ennen raskausviikkoa 24), joka viittaa vaikeaan häiriöön
syntyneen lapsen makrosomia
äidin ylipaino ennen raskautta
äidin suuri painonnousu (yli 5 kg) raskauksien välillä «Raskaudenaikainen ja synnytyksenjälkeinen ylipaino ilmeisesti lisäävät raskausdiabeteksen sairastaneen naisen vaaraa sairastua tyypin 2 diabetekseen.»B
synnytysten lyhyt väliaika (alle vuosi)
Koska raskausdiabetes uusiutuu herkästi, jo ennen seuraavaa raskautta tulee puuttua elintapatekijöihin, erityisesti ylipainoon ja vähäiseen liikuntaan.
Raskausdiabeetikoilla on suurentunut riski sairastua tyypin 2 diabetekseen «Raskausdiabeetikoilla on merkittävästi suurentunut riski sairastua diabetekseen, erityisesti tyypin 2 diabetekseen.»A.
Diabeteksen ilmaantuvuus raskauden jälkeen on eri aineistoissa ollut 3–70 %, mikä selittyy ainakin osittain seuranta-ajan suuresta vaihtelusta (0,5–28 vuotta) «Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care 2002;25:1862-8 »125, «Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD ym. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2009;373:1773-9 »126.
Ilmaantuvuus tasaantuu 5 vuoden jälkeen mutta on edelleen suurempi kuin muulla väestöllä «Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE ym. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403 »127.
Diabetesvaaraa ennustavat «Diabetesvaaraa ennustavat raskaudenaikaisen glukoosirasituskokeen suuri kahden tunnin pitoisuus, naisen korkea ikä, insuliinilääkityksen tarve edellisen raskauden aikana, lihavuus, poikkeava glukoosiaineenvaihdunta synnytyksen jälkeen ja uusi raskaus.»C, «Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care 2002;25:1862-8 »125, «Persson B, Hanson U, Hartling SG ym. Follow-up of women with previous GDM. Insulin, C-peptide, and proinsulin responses to oral glucose load. Diabetes 1991;40 Suppl 2:136-41 »128
raskaudenaikaisen glukoosirasituskokeen suuri 2 tunnin arvo
äidin yli 35 vuoden ikä
insuliinin tarve edellisen raskauden aikana
poikkeava glukoosiaineenvaihdunta (glukoosirasituksessa ainakin yksi poikkeava arvo) synnytyksen jälkeen
uudet raskaudet raskausdiabeteksen jälkeen
Erityisesti raskaudenaikainen suuri painon nousu ja synnytyksenjälkeinen ylipaino näyttävät suurentavan raskausdiabeetikon vaaraa sairastua tyypin 2 diabetekseen «Raskaudenaikainen ja synnytyksenjälkeinen ylipaino ilmeisesti lisäävät raskausdiabeteksen sairastaneen naisen vaaraa sairastua tyypin 2 diabetekseen.»B.
Tyypin 2 diabeteksen riskiä voi pienentää elintapamuutoksin: liikkumalla, syömällä terveellisesti ja laihduttamalla normaalipainoon «Liikunnan lisäämiseen ja ylipainoisilla laihtumiseen tähtäävä elämäntapainterventio (verrattuna tavalliseen ohjaukseen) vähentää tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuutta henkilöillä, joilla on suurentunut diabetesriski.»A. Ks. Käypä hoito -suositus Diabetes «Diabetes»5, «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Diabetes. Käypä hoito -suositus (online) 17.05.2007. www.kaypahoito.»7.
Ravitsemushoitoisista raskausdiabeetikoista noin 5 % sairastuu myöhemmin tyypin 1 diabetekseen «Damm P. Future risk of diabetes in mother and child after gestational diabetes mellitus. Int J Gynaecol Obstet 2009;104 Suppl 1:S25-6 »129.
Insuliinihoitoisista raskausdiabeetikoista 5–10 % sairastuu tyypin 1 diabetekseen.
GAD-vasta-aineiden esiintyminen verinäytteessä suurentaa tyypin 1 diabeteksen kehittymisen riskiä raskausdiabeteksen jälkeen «Saarekesolu- ja GAD-vasta-aineet lisäävät tyypin 1 diabeteksen kehittymistä raskausdiabeteksen jälkeen.»C, «Füchtenbusch M, Ferber K, Standl E ym. Prediction of type 1 diabetes postpartum in patients with gestational diabetes mellitus by combined islet cell autoantibody screening: a prospective multicenter »130.
Raskausdiabeteksen riskiä voidaan ilmeisesti eniten pienentää pysymällä normaalipainoisena ja tarvittaessa laihduttamalla «Morisset AS, St-Yves A, Veillette J ym. Prevention of gestational diabetes mellitus: a review of studies on weight management. Diabetes Metab Res Rev 2010;26:17-25 »131.
Suuri eläinrasvan, kolesterolin ja hemi-raudan saanti ennen raskautta saattaa suurentaa «Bowers K, Yeung E, Williams MA ym. A prospective study of prepregnancy dietary iron intake and risk for gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2011;34:1557-63 »132, «Bowers K, Tobias DK, Yeung E ym. A prospective study of prepregnancy dietary fat intake and risk of gestational diabetes. Am J Clin Nutr 2012;95:446-53 »133 ja terveellinen ruokavalio pienentää raskausdiabeteksen riskiä «Tobias DK, Zhang C, Chavarro J ym. Prepregnancy adherence to dietary patterns and lower risk of gestational diabetes mellitus. Am J Clin Nutr 2012;96:289-95 »134.
Terveellisellä ruokavaliolla tarkoitetaan tässä tutkimuksessa ruokavaliota, joka sisältää muun muassa paljon kasviksia, hedelmiä, pähkinöitä, palkokasveja, runsaskuituisia tai täysjyvää sisältäviä viljatuotteita, pehmeitä rasvoja, kalaa ja vähärasvaisia maitotuotteita sekä vähän punaista lihaa tai lihatuotteita.
Raskausdiabeteksen tai kookkaiden lasten riskiä voidaan ilmeisesti pienentää mahdollisimman varhaisella interventiolla, joilla pyritään parantamaan ruokavaliota, lisäämään tai ylläpitämään liikuntaa ja välttämään liiallista painonnousua «Luoto R, Kinnunen TI, Aittasalo M ym. Primary prevention of gestational diabetes mellitus and large-for-gestational-age newborns by lifestyle counseling: a cluster-randomized controlled trial. PLoS Me»135, «Oostdam N, van Poppel MN, Wouters MG ym. Interventions for preventing gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. J Womens Health (Larchmt) 2011;20:1551-63 »136.
Näissä interventioissa ravitsemusneuvonnalla pyrittiin muun muassa runsaskuituiseen ja vähemmän tyydyttynyttä rasvaa sisältävään ruokavalioon tai pienen glykeemisen indeksin ruokavalioon.
Myös probioottien lisäämisestä ruokavalioon on alustavaa näyttöä, mutta niitä ei voida rutiininomaisesti suositella ennen kuin aiheesta on tehty lisätutkimuksia «Probiotics combined with dietary counselling during pregnancy may reduce the risk of gestational diabetes mellitus compared with dietary counselling alone or usual care.»C.
Toistaiseksi ei kuitenkaan ole kunnollista tutkimusnäyttöä siitä, millaisella ruokavaliolla voidaan parhaiten ehkäistä raskausdiabetesta «Morisset AS, St-Yves A, Veillette J ym. Prevention of gestational diabetes mellitus: a review of studies on weight management. Diabetes Metab Res Rev 2010;26:17-25 »131, «Oostdam N, van Poppel MN, Wouters MG ym. Interventions for preventing gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. J Womens Health (Larchmt) 2011;20:1551-63 »136, «Tieu J, Crowther CA, Middleton P. Dietary advice in pregnancy for preventing gestational diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2008;2:CD006674 »137.
Liikunta ennen raskautta ja raskauden alkupuolella saattaa pienentää raskausdiabeteksen riskiä «Tobias DK, Zhang C, van Dam RM ym. Physical activity before and during pregnancy and risk of gestational diabetes mellitus: a meta-analysis. Diabetes Care 2011;34:223-9 »138.
Liiallinen painonnousu raskauden aikana saattaa suurentaa raskausdiabeteksen riskiä «Morisset AS, St-Yves A, Veillette J ym. Prevention of gestational diabetes mellitus: a review of studies on weight management. Diabetes Metab Res Rev 2010;26:17-25 »131, «Hedderson MM, Gunderson EP, Ferrara A. Gestational weight gain and risk of gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2010;115:597-604 »139, «Carreno CA, Clifton RG, Hauth JC ym. Excessive early gestational weight gain and risk of gestational diabetes mellitus in nulliparous women. Obstet Gynecol 2012;119:1227-33 »140, «Gibson KS, Waters TP, Catalano PM. Maternal weight gain in women who develop gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2012;119:560-5 »141.
Naiset, joilla on suuri riski sairastua tyypin 2 diabetekseen (raskausdiabeteksen sairastaneet mukaan luettuina), voivat olennaisesti pienentää sitä laihduttamalla normaalipainoon, liikkumalla ja syömällä terveellisesti «Liikunnan lisäämiseen ja ylipainoisilla laihtumiseen tähtäävä elämäntapainterventio (verrattuna tavalliseen ohjaukseen) vähentää tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuutta henkilöillä, joilla on suurentunut diabetesriski.»A.
Raskausdiabeteksen sairastaneilla naisilla sekä elintapamuutokset että metformiini itsenäisesti pienentävät tyypin 2 diabetekseen sairastumisen riskiä noin 50 % «Sekä metformiini että tehostettu elintapainterventio (terveellinen ruokavalio ja liikunta) vähentävät itsenäisesti raskausdiabeteksen sairastaneiden naisten riskiä sairastua tyypin 2 diabetekseen noin 50 % verrattuna tavalliseen ohjaukseen.»A.
Vielä 10 vuoden kuluttua intervention loputtua diabeteksen riski pysyi interventioryhmässä pienempänä «Diabetes Prevention Program Research Group, Knowler WC, Fowler SE ym. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet 2009;374:1677-86»142.
Sairastettu raskausdiabetes ei rajoita raskauden ehkäisyn mahdollisuuksia «Damm P, Mathiesen ER, Petersen KR ym. Contraception after gestational diabetes. Diabetes Care 2007;30 Suppl 2:S236-41 »143.
Ehkäisymenetelmää valittaessa huomioidaan samat rajoitukset kuin terveillä naisilla «Damm P, Mathiesen ER, Petersen KR ym. Contraception after gestational diabetes. Diabetes Care 2007;30 Suppl 2:S236-41 »143.
Suomalaisessa riskiryhmiin kohdistetussa tutkimuksessa raskauden aikainen tehostettu elintapaneuvonta ei vaikuttanut äidin koettuun terveyteen tai elämänlaatuun «Kolu P, Raitanen J, Rissanen P ym. Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus: findings from a cluster-randomised trial. PLoS One 2013;8:e56392 »146.
Tehostettua elintapaneuvontaa saaneiden äitien vastasyntyneiden paino oli kuitenkin keskimäärin pienempi kuin tavanomaisessa äitiysneuvolaseurannassa olleiden, mutta kustannusvaikuttavuutta ei voitu osoittaa. Mikäli näillä lapsilla on tulevaisuudessa pienentynyt metabolisen oireyhtymän ja sokeriaineenvaihduntahäiriön riski, saattaa äitien raskauden aikainen tehostettu elintapaneuvonta osoittautua kustannusvaikuttavaksi.
Muissa maissa tehtyjen raskausdiabeteksen seulonnan ja hoitojen kustannusarvioiden vertailu Suomeen on hankalaa, koska eri maiden terveydenhuoltojärjestelmät, hinnoittelutavat ja resurssien käyttö ovat erilaiset.
Raskausdiabeteksen seulonnan arvioinnin tulee olla laaja-alaista (STM:n seulontaryhmän kriteereiden mukaista), ja sen tulee sisältää myös kustannukset ja kustannusvaikuttavuus. Ks. THL: Seulontojen arviointikriteerit (www «http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/aiheet/tietopaketit/seulonnat/seulontaohjelmat/seulontojen_arviointikriteerit»5).
Lisätietoa seulontavaihtoehtojen ulkomaalaisista terveystaloudellista tutkimuksista on sähköisessä tausta-aineistossa «Terveystaloudellisia näkökulmia raskausdiabeteksen seulonnasta»12.
Raskausdiabetes-suosituksen historiatiedot «Raskausdiabetes, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»13
Risto Kaaja, LKT, professori, sisätautien erikoislääkäri, diabeteksen hoidon erityispätevyys; Turun yliopisto ja Satakunnan keskussairaala
Tarja Kinnunen, FT, ETM, yliopistonlehtori; Tampereen yliopisto, terveystieteiden yksikkö
Jorma Komulainen, LT, dosentti, lastentautien ja lastenendokrinologian erikoislääkäri, diabeteksen hoidon erityispätevyys, Käypä hoito -päätoimittaja; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
Nina Peränen, TtM, kätilö; Keski-Suomen sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon yksikkö
Tapani Rönnemaa, LKT, professori, sisätautien erikoislääkäri, diabeteksen hoidon erityispätevyys; Turun yliopisto ja Tyksin sisätautien klinikka
Jouko Saramies, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri, hallinnon pätevyys, ylilääkäri; Savitaipaleen terveyskeskus
Hanna Soukka, LT, dosentti, lastentautien erikoislääkäri, neonatologi; Tyksin lasten ja nuorten klinikka.
Kari Teramo, LKT, professori, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, perinatologi, senioritutkija; HYKS:n naistenklinikka
Piia Vuorela, LT, dosentti, synnytys- ja naistentautiopin erikoislääkäri; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja HUS Porvoon sairaala, Käypä hoito -toimittaja
Marja Vääräsmäki, LT, dosentti, synnytys- ja naistentautien erikoislääkäri, perinatologi; OYS:n synnytys- ja naistenklinikka
Asiantuntija Pirjo Räsänen, dosentti, FT, arviointipäällikkö; HUS Ulkoinen tarkastus
Risto Kaaja: Luentopalkkio (MSD, Novo Nordisk, Sanofi Aventis)
Tarja Kinnunen: Ei sidonnaisuuksia
Nina Peränen: Apuraha (Suomen Kätilöliitto)
Tapani Rönnemaa: Ei sidonnaisuuksia
Jouko Saramies:Luentopalkkioita useiden lääkeyritysten tilaisuuksissa
Hanna Soukka: Ei sidonnaisuuksia
Kari Teramo: Asiantuntijapalkkio (Novo Nordisk Farma Oy), Palkkio artikkelin käsikirjoituksesta (Aikakausikirja Duodecim)
Marja Vääräsmäki: Ei sidonnaisuuksia
Raskausdiabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Diabetesliiton lääkärineuvoston ja Suomen Gynekologiyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2013 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
World Health Organisation. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. World Health Organization 1999. WHO/NCD/NCS/99.2
Buchanan TA, Xiang AH. Gestational diabetes mellitus. J Clin Invest 2005;115:485-91 «PMID: 15765129»PubMed
Mao H, Li Q, Gao S. Meta-analysis of the relationship between common type 2 diabetes risk gene variants with gestational diabetes mellitus. PLoS One 2012;7:e45882 «PMID: 23029294»PubMed
Catalano PM, Huston L, Amini SB ym. Longitudinal changes in glucose metabolism during pregnancy in obese women with normal glucose tolerance and gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 1999;180:903-16 «PMID: 10203659»PubMed
Catalano PM, Tyzbir ED, Roman NM ym. Longitudinal changes in insulin release and insulin resistance in nonobese pregnant women. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1667-72 «PMID: 1750458»PubMed
Buchanan TA, Kjos SL. Gestational diabetes: risk or myth? J Clin Endocrinol Metab 1999;84:1854-7 «PMID: 10372674»PubMed
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Diabetes. Käypä hoito -suositus (online) 17.05.2007. www.kaypahoito.fi
Lapolla A, Dalfrà MG, Fedele D. Diabetes related autoimmunity in gestational diabetes mellitus: is it important? Nutr Metab Cardiovasc Dis 2009;19:674-82 «PMID: 19541464»PubMed
Mauricio D, de Leiva A. Autoimmune gestational diabetes mellitus: a distinct clinical entity? Diabetes Metab Res Rev 2001;17:422-8 «PMID: 11757077»PubMed
de Leiva A, Mauricio D, Corcoy R. Diabetes-related autoantibodies and gestational diabetes. Diabetes Care 2007;30 Suppl 2:S127-33 «PMID: 17596460»PubMed
Järvelä IY, Juutinen J, Koskela P ym. Gestational diabetes identifies women at risk for permanent type 1 and type 2 diabetes in fertile age: predictive role of autoantibodies. Diabetes Care 2006;29:607-12
Laakso M. Onko diabeteksen geenidiagnostiikasta hyötyä potilastyössä? Suom Lääkäril 2011;66:37-42
Misra S, Dornhorst A. Gestational diabetes mellitus: primum non nocere. Diabetes Care 2012;35:1811-3 «PMID: 22923681»PubMed
Chakera AJ, Carleton VL, Ellard S ym. Antenatal diagnosis of fetal genotype determines if maternal hyperglycemia due to a glucokinase mutation requires treatment. Diabetes Care 2012;35:1832-4 «PMID: 22773699»PubMed
Colom C, Corcoy R. Maturity onset diabetes of the young and pregnancy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2010;24:605-15 «PMID: 20832739»PubMed
Hattersley AT, Beards F, Ballantyne E ym. Mutations in the glucokinase gene of the fetus result in reduced birth weight. Nat Genet 1998;19:268-70 «PMID: 9662401»PubMed
Lu GC, Luchesse A, Chapman V ym. Screening for gestational diabetes mellitus in the subsequent pregnancy: is it worthwhile? Am J Obstet Gynecol 2002;187:918-21 «PMID: 12388977»PubMed
Coustan DR, Lowe LP, Metzger BE ym. The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study: paving the way for new diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2010;202:654.e1-6 «PMID: 20510967»PubMed
England LJ, Dietz PM, Njoroge T ym. Preventing type 2 diabetes: public health implications for women with a history of gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2009;200:365.e1-8 «PMID: 18691691»PubMed
Shaat N, Ekelund M, Lernmark A ym. Genotypic and phenotypic differences between Arabian and Scandinavian women with gestational diabetes mellitus. Diabetologia 2004;47:878-84 «PMID: 15095040»PubMed
Agarwal MM, Dhatt GS, Punnose J ym. Gestational diabetes: a reappraisal of HBA1c as a screening test. Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84:1159-63 «PMID: 16305701»PubMed
Sacks DB, Arnold M, Bakris GL ym. Executive summary: guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clin Chem 2011;57:793-8 «PMID: 21617153»PubMed
Report of a WHO/IDF consultation. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycaemia. Editors: WHO; IDF. 2006, 50 pages. ISBN: 978 92 4 159493 6
O´Sullivan JB, Mahan CM. Criteria for the oral glucose tolerance test in pregnancy. Diabetes 1964;13:278-85
Berger H, Crane J, Farine D ym. Screening for gestational diabetes mellitus. J Obstet Gynaecol Can 2002;24:894-912 «PMID: 12417905»PubMed
Pöyhönen-Alho MK, Teramo KA, Kaaja RJ ym. 50gram oral glucose challenge test combined with risk factor-based screening for gestational diabetes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;121:34-7 «PMID: 15989983»PubMed
Zheng J, Shan PF, Gu W. The efficacy of metformin in pregnant women with polycystic ovary syndrome: a meta-analysis of clinical trials. J Endocrinol Invest 2013 «PMID: 23580001»PubMed
Yildirim Y, Tinar S, Oner RS ym. Gestational diabetes mellitus in patients receiving long-term corticosteroid therapy during pregnancy. J Perinat Med 2006;34:280-4 «PMID: 16856815»PubMed
Diabetesliitto. Raskausdiabetes - pidä huolta itsestäsi ja vauvastasi. Suomen Diabetesliitto ry, Tampere, 2012.
IOM (Institute of Medicine). Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington, DC: The National Academies Press; 2009.
Han S, Middleton P, Crowther CA. Exercise for pregnant women for preventing gestational diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2012;7:CD009021 «PMID: 22786521»PubMed
Vinter CA, Jensen DM, Ovesen P ym. The LiP (Lifestyle in Pregnancy) study: a randomized controlled trial of lifestyle intervention in 360 obese pregnant women. Diabetes Care 2011;34:2502-7 «PMID: 21972411»PubMed
Oken E, Ning Y, Rifas-Shiman SL ym. Associations of physical activity and inactivity before and during pregnancy with glucose tolerance. Obstet Gynecol 2006;108:1200-7 «PMID: 17077243»PubMed
Committee on Obstetric Practice. ACOG committee opinion. Exercise during pregnancy and the postpartum period. Number 267, January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002;77:79-81 «PMID: 12053898»PubMed
Haskell WL, Lee IM, Pate RR ym. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation 2007;116:1081-93 «PMID: 17671237»PubMed
Langer O. Management of gestational diabetes: pharmacologic treatment options and glycemic control. Endocrinol Metab Clin North Am 2006;35:53-78, vi «PMID: 16310642»PubMed
Gabbe SG, Morgan MA, Power ML ym. Duty hours and pregnancy outcome among residents in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol 2003;102:948-51 «PMID: 14672468»PubMed
Pöyhönen-Alho M, Rönnemaa T, Saltevo J ym. Use of insulin glargine during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:1171-4 «PMID: 17851816»PubMed
Wyatt JW, Frias JL, Hoyme HE ym. Congenital anomaly rate in offspring of mothers with diabetes treated with insulin lispro during pregnancy. Diabet Med 2005;22:803-7 «PMID: 15910635»PubMed
Langer O. Maternal glycemic criteria for insulin therapy in gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 1998;21 Suppl 2:B91-8 «PMID: 9704234»PubMed
McLaren RA, Puckett JL, Chauhan SP. Estimators of birth weight in pregnant women requiring insulin: a comparison of seven sonographic models. Obstet Gynecol 1995;85:565-9 «PMID: 7898834»PubMed
Ben-Haroush A, Yogev Y, Hod M. Fetal weight estimation in diabetic pregnancies and suspected fetal macrosomia. J Perinat Med 2004;32:113-21 «PMID: 15085885»PubMed
Langer O. Ultrasound biometry evolves in the management of diabetes in pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:585-95 «PMID: 16254874»PubMed
Suhonen L, Teramo K. Hypertension and pre-eclampsia in women with gestational glucose intolerance. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72:269-72 «PMID: 8389513»PubMed
Nold JL, Georgieff MK. Infants of diabetic mothers. Pediatr Clin North Am 2004;51:619-37, viii «PMID: 15157588»PubMed
Vääräsmäki M, Gissler M, Hartikainen AL. A uniform regimen enables decentralized care of diabetic pregnancies. Diabet Med 2001;18:871-6 «PMID: 11703430»PubMed
Taricco E, Radaelli T, Rossi G ym. Effects of gestational diabetes on fetal oxygen and glucose levels in vivo. BJOG 2009;116:1729-35 «PMID: 19832834»PubMed
Alanis MC, Goodnight WH, Hill EG ym. Maternal super-obesity (body mass index > or = 50) and adverse pregnancy outcomes. Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89:924-30 «PMID: 20438391»PubMed
Mitanchez D. Foetal and neonatal complications in gestational diabetes: perinatal mortality, congenital malformations, macrosomia, shoulder dystocia, birth injuries, neonatal complications. Diabetes Metab 2010;36:617-27 «PMID: 21163425»PubMed
Wendland EM, Torloni MR, Falavigna M ym. Gestational diabetes and pregnancy outcomes--a systematic review of the World Health Organization (WHO) and the International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups (IADPSG) diagnostic criteria. BMC Pregnancy Childbirth 2012;12:23 «PMID: 22462760»PubMed
Teramo K. Sikiön makrosomia on yhä äidin diabeteksen suuri ongelma. Duodecim 1998;114:2253-9 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo80469»7
Teramo K, Kari MA, Eronen M ym. High amniotic fluid erythropoietin levels are associated with an increased frequency of fetal and neonatal morbidity in type 1 diabetic pregnancies. Diabetologia 2004;47:1695-703 «PMID: 15502930»PubMed
Teramo KA. Obstetric problems in diabetic pregnancy - The role of fetal hypoxia. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2010;24:663-71 «PMID: 20832744»PubMed
Kjos SL, Leung A, Henry OA ym. Antepartum surveillance in diabetic pregnancies: predictors of fetal distress in labor. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1532-9 «PMID: 7503197»PubMed
Rosenn BM. Antenatal fetal testing in pregnancies complicated by gestational diabetes mellitus. Semin Perinatol 2002;26:210-4 «PMID: 12099311»PubMed
Ostlund E, Hanson U. Antenatal nonstress test in complicated and uncomplicated pregnancies in type-1-diabetic women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991;39:13-8 «PMID: 2029951»PubMed
American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins--Obstetrics. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 30, September 2001 (replaces Technical Bulletin Number 200, December 1994). Gestational diabetes. Obstet Gynecol 2001;98:525-38 «PMID: 11547793»PubMed
Siddiqui F, James D. Fetal monitoring in type 1 diabetic pregnancies. Early Hum Dev 2003;72:1-13 «PMID: 12706307»PubMed
Ehrenberg HM, Mercer BM, Catalano PM. The influence of obesity and diabetes on the prevalence of macrosomia. Am J Obstet Gynecol 2004;191:964-8 «PMID: 15467573»PubMed
Langer O, Yogev Y, Xenakis EM ym. Insulin and glyburide therapy: dosage, severity level of gestational diabetes, and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 2005;192:134-9 «PMID: 15672015»PubMed
Langer O, Yogev Y, Xenakis EM ym. Overweight and obese in gestational diabetes: the impact on pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1768-76 «PMID: 15970805»PubMed
Susa JB, McCormick KL, Widness JA ym. Chronic hyperinsulinemia in the fetal rhesus monkey: effects on fetal growth and composition. Diabetes 1979;28:1058-63 «PMID: 116897»PubMed
Schwartz R, Gruppuso PA, Petzold K ym. Hyperinsulinemia and macrosomia in the fetus of the diabetic mother. Diabetes Care 1994;17:640-8 «PMID: 7924772»PubMed
Garssen GJ, Spencer GS, Colenbrander B ym. Lack of effect of chronic hyperinsulinaemia on growth and body composition in the fetal pig. Biol Neonate 1983;44:234-42 «PMID: 6354281»PubMed
Brans YW, Shannon DL, Hunter MA. Maternal diabetes and neonatal macrosomia. II. Neonatal anthropometric measurements. Early Hum Dev 1983;8:297-305 «PMID: 6641573»PubMed
HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP ym. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991-2002 «PMID: 18463375»PubMed
Ouzounian JG, Hernandez GD, Korst LM ym. Pre-pregnancy weight and excess weight gain are risk factors for macrosomia in women with gestational diabetes. J Perinatol 2011;31:717-21 «PMID: 21372797»PubMed
Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstet Gynecol 1999;93:536-40 «PMID: 10214829»PubMed
Ecker JL, Greenberg JA, Norwitz ER ym. Birth weight as a predictor of brachial plexus injury. Obstet Gynecol 1997;89:643-7 «PMID: 9166293»PubMed
Griffith J, Conway DL. Care of diabetes in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2004;31:243-56, v «PMID: 15200963»PubMed
Hoffman L, Nolan C, Wilson JD ym. Gestational diabetes mellitus--management guidelines. The Australasian Diabetes in Pregnancy Society. Med J Aust 1998;169:93-7 «PMID: 9700346»PubMed
Management of diabetes A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. March 2010. ISBN 978 1 905813 58 2
Kicklighter SD. Infant of diabetic mother. Emedicine September 19, 2005. www.emedicine.com/ped/topic485.htm
Langer O, Yogev Y, Most O ym. Gestational diabetes: the consequences of not treating. Am J Obstet Gynecol 2005;192:989-97 «PMID: 15846171»PubMed
Jensen DM, Damm P, Sørensen B ym. Proposed diagnostic thresholds for gestational diabetes mellitus according to a 75-g oral glucose tolerance test. Maternal and perinatal outcomes in 3260 Danish women. Diabet Med 2003;20:51-7 «PMID: 12519320»PubMed
Langer O, Rodriguez DA, Xenakis EM ym. Intensified versus conventional management of gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1036-46; discussion 1046-7 «PMID: 8166187»PubMed
Ostlund I, Hanson U, Björklund A ym. Maternal and fetal outcomes if gestational impaired glucose tolerance is not treated. Diabetes Care 2003;26:2107-11 «PMID: 12832321»PubMed
Cordero L, Treuer SH, Landon MB ym. Management of infants of diabetic mothers. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:249-54 «PMID: 9529462»PubMed
Nassar AH, Usta IM, Khalil AM ym. Fetal macrosomia (> or =4500 g): perinatal outcome of 231 cases according to the mode of delivery. J Perinatol 2003;23:136-41 «PMID: 12673264»PubMed
Cowett RM. Neonatal care of the infant of the diabetic mother. NeoReviews 2002;3:190-6
Rozance PJ, Hay WW Jr. Describing hypoglycemia--definition or operational threshold? Early Hum Dev 2010;86:275-80 «PMID: 20554129»PubMed
Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF ym. Controversies regarding definition of neonatal hypoglycemia: suggested operational thresholds. Pediatrics 2000;105:1141-5 «PMID: 10790476»PubMed
Boluyt N, van Kempen A, Offringa M. Neurodevelopment after neonatal hypoglycemia: a systematic review and design of an optimal future study. Pediatrics 2006;117:2231-43 «PMID: 16740869»PubMed
Schaefer-Graf UM, Rossi R, Bührer C ym. Rate and risk factors of hypoglycemia in large-for-gestational-age newborn infants of nondiabetic mothers. Am J Obstet Gynecol 2002;187:913-7 «PMID: 12388976»PubMed
Flores-le Roux JA, Sagarra E, Benaiges D ym. A prospective evaluation of neonatal hypoglycaemia in infants of women with gestational diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 2012;97:217-22 «PMID: 22537519»PubMed
Deshpande S, Ward Platt M. The investigation and management of neonatal hypoglycaemia. Semin Fetal Neonatal Med 2005;10:351-61 «PMID: 15922680»PubMed
Committee on Fetus and Newborn, Adamkin DH. Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants. Pediatrics 2011;127:575-9 «PMID: 21357346»PubMed
Maayan-Metzger A, Lubin D, Kuint J. Hypoglycemia rates in the first days of life among term infants born to diabetic mothers. Neonatology 2009;96:80-5 «PMID: 19225239»PubMed
Kansallinen imetyksen edistämisen asiantuntijaryhmä. Raportti: Imetyksen edistäminen Suomessa. Toimintaohjelma 2009-2011. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2009. http://www.thl.fi/documents/10531/104907/Raportti%202009%2032.pdf «http://www.thl.fi/documents/10531/104907/Raportti%202009%2032.pdf»8
Hod M, Rabinerson D, Kaplan B ym. Perinatal complications following gestational diabetes mellitus how 'sweet' is ill? Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:809-15 «PMID: 8931504»PubMed
Rizzo TA, Ogata ES, Dooley SL ym. Perinatal complications and cognitive development in 2- to 5-year-old children of diabetic mothers. Am J Obstet Gynecol 1994;171:706-13 «PMID: 8092219»PubMed
Widness JA, Susa JB, Garcia JF ym. Increased erythropoiesis and elevated erythropoietin in infants born to diabetic mothers and in hyperinsulinemic rhesus fetuses. J Clin Invest 1981;67:637-42 «PMID: 7009647»PubMed
Green DW, Khoury J, Mimouni F. Neonatal hematocrit and maternal glycemic control in insulin-dependent diabetes. J Pediatr 1992;120:302-5 «PMID: 1735833»PubMed
Bangalore S, Parkar S, Grossman E ym. A meta-analysis of 94,492 patients with hypertension treated with beta blockers to determine the risk of new-onset diabetes mellitus. Am J Cardiol 2007;100:1254-62 «PMID: 17920367»PubMed
Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet 2007; 369: 201-7
Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG ym. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-50 «PMID: 11333990»PubMed
Hamman RF, Wing RR, Edelstein SL ym. Effect of weight loss with lifestyle intervention on risk of diabetes. Diabetes Care 2006;29:2102-7 «PMID: 16936160»PubMed
Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä. Lihavuus (aikuiset). Käypä hoito -suositus (online) 1.12.2011. http://www.kaypahoito.fi
Luoto R, Aittasalo M, Kinnunen TI. Ravinto ja liikunta raskausdiabeteksen ehkäisyssä. Suom Lääkäril 2007;62:513-8
Weissgerber TL, Wolfe LA, Davies GA ym. Exercise in the prevention and treatment of maternal-fetal disease: a review of the literature. Appl Physiol Nutr Metab 2006;31:661-74 «PMID: 17213880»PubMed
Cheung NW, Smith BJ, Henriksen H ym. A group-based healthy lifestyle program for women with previous gestational diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2007;77:333-4 «PMID: 17161488»PubMed
Ferrara A, Hedderson MM, Albright CL ym. A pregnancy and postpartum lifestyle intervention in women with gestational diabetes mellitus reduces diabetes risk factors: a feasibility randomized control trial. Diabetes Care 2011;34:1519-25 «PMID: 21540430»PubMed
Stuebe AM, Rich-Edwards JW, Willett WC ym. Duration of lactation and incidence of type 2 diabetes. JAMA 2005;294:2601-10 «PMID: 16304074»PubMed
Gunderson EP, Hedderson MM, Chiang V ym. Lactation intensity and postpartum maternal glucose tolerance and insulin resistance in women with recent GDM: the SWIFT cohort. Diabetes Care 2012;35:50-6 «PMID: 22011407»PubMed
Gunderson EP, Jacobs DR Jr, Chiang V ym. Duration of lactation and incidence of the metabolic syndrome in women of reproductive age according to gestational diabetes mellitus status: a 20-Year prospective study in CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults). Diabetes 2010;59:495-504 «PMID: 19959762»PubMed
Gunderson EP. Breastfeeding after gestational diabetes pregnancy: subsequent obesity and type 2 diabetes in women and their offspring. Diabetes Care 2007;30 Suppl 2:S161-8 «PMID: 17596466»PubMed
Trout KK, Averbuch T, Barowski M. Promoting breastfeeding among obese women and women with gestational diabetes mellitus. Curr Diab Rep 2011;11:7-12 «PMID: 21052873»PubMed
STM: lapsi, perhe ja ruoka. http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=28707&name=DLFE-3555.pdf&title=Lapsi__perhe_ja_ruoka_fi.pdf «http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=28707&name=DLFE-3555.pdf&title=Lapsi__perhe_ja_ruoka_fi.pdf»9
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus (online) 26.09.2005. http://www.kaypahoito.fi
Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care 2002;25:1862-8 «PMID: 12351492»PubMed
Persson B, Hanson U, Hartling SG ym. Follow-up of women with previous GDM. Insulin, C-peptide, and proinsulin responses to oral glucose load. Diabetes 1991;40 Suppl 2:136-41 «PMID: 1748243»PubMed
Damm P. Future risk of diabetes in mother and child after gestational diabetes mellitus. Int J Gynaecol Obstet 2009;104 Suppl 1:S25-6 «PMID: 19150058»PubMed
Füchtenbusch M, Ferber K, Standl E ym. Prediction of type 1 diabetes postpartum in patients with gestational diabetes mellitus by combined islet cell autoantibody screening: a prospective multicenter study. Diabetes 1997;46:1459-67 «PMID: 9287047»PubMed
Morisset AS, St-Yves A, Veillette J ym. Prevention of gestational diabetes mellitus: a review of studies on weight management. Diabetes Metab Res Rev 2010;26:17-25 «PMID: 19943327»PubMed
Bowers K, Yeung E, Williams MA ym. A prospective study of prepregnancy dietary iron intake and risk for gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2011;34:1557-63 «PMID: 21709294»PubMed
Bowers K, Tobias DK, Yeung E ym. A prospective study of prepregnancy dietary fat intake and risk of gestational diabetes. Am J Clin Nutr 2012;95:446-53 «PMID: 22218158»PubMed
Tobias DK, Zhang C, Chavarro J ym. Prepregnancy adherence to dietary patterns and lower risk of gestational diabetes mellitus. Am J Clin Nutr 2012;96:289-95 «PMID: 22760563»PubMed
Luoto R, Kinnunen TI, Aittasalo M ym. Primary prevention of gestational diabetes mellitus and large-for-gestational-age newborns by lifestyle counseling: a cluster-randomized controlled trial. PLoS Med 2011;8:e1001036 «PMID: 21610860»PubMed
Oostdam N, van Poppel MN, Wouters MG ym. Interventions for preventing gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. J Womens Health (Larchmt) 2011;20:1551-63 «PMID: 21838525»PubMed
Tieu J, Crowther CA, Middleton P. Dietary advice in pregnancy for preventing gestational diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2008;2:CD006674 «PMID: 18425961»PubMed
Tobias DK, Zhang C, van Dam RM ym. Physical activity before and during pregnancy and risk of gestational diabetes mellitus: a meta-analysis. Diabetes Care 2011;34:223-9 «PMID: 20876206»PubMed
Hedderson MM, Gunderson EP, Ferrara A. Gestational weight gain and risk of gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2010;115:597-604 «PMID: 20177292»PubMed
Carreno CA, Clifton RG, Hauth JC ym. Excessive early gestational weight gain and risk of gestational diabetes mellitus in nulliparous women. Obstet Gynecol 2012;119:1227-33 «PMID: 22617588»PubMed
Gibson KS, Waters TP, Catalano PM. Maternal weight gain in women who develop gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2012;119:560-5 «PMID: 22353954»PubMed
Diabetes Prevention Program Research Group, Knowler WC, Fowler SE ym. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet 2009;374:1677-86 «PMID: 19878986»PubMed
Damm P, Mathiesen ER, Petersen KR ym. Contraception after gestational diabetes. Diabetes Care 2007;30 Suppl 2:S236-41 «PMID: 17596478»PubMed
Pihkala J, Hakala T, Voutilainen P ym. Uudet suomalaiset sikiön kasvukäyrät. Duodecim 1989;105:1540-6 «http://www.terveysportti.fi/d-htm/articles/1989_18_1540-1546.pdf»10 «PMID: 2680445»PubMed
Sankilampi U, Hannila ML, Saari A ym. New population-based references for birth weight, length, and head circumference in singletons and twins from 23 to 43 gestation weeks. Ann Med 2013;45:446-54 «PMID: 23768051»PubMed
Kolu P, Raitanen J, Rissanen P ym. Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus: findings from a cluster-randomised trial. PLoS One 2013;8:e56392 «PMID: 23457562»PubMed
Boney CM, Verma A, Tucker R ym. Metabolic syndrome in childhood: association with birth weight, maternal obesity, and gestational diabetes mellitus. Pediatrics 2005;115:e290-6 «PMID: 15741354»PubMed
Brankston GN, Mitchell BF, Ryan EA ym. Resistance exercise decreases the need for insulin in overweight women with gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2004;190:188-93 «PMID: 14749658»PubMed
Casey BM, Lucas MJ, Mcintire DD ym. Pregnancy outcomes in women with gestational diabetes compared with the general obstetric population. Obstet Gynecol 1997;90:869-73 «PMID: 9397092»PubMed
Cheng YW, Chung JH, Kurbisch-Block I ym. Gestational weight gain and gestational diabetes mellitus: perinatal outcomes. Obstet Gynecol 2008;112:1015-22 «PMID: 18978100»PubMed
Clausen TD, Mathiesen ER, Hansen T ym. Overweight and the metabolic syndrome in adult offspring of women with diet-treated gestational diabetes mellitus or type 1 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:2464-70 «PMID: 19417040»PubMed
Clausen TD, Mathiesen ER, Hansen T ym. High prevalence of type 2 diabetes and pre-diabetes in adult offspring of women with gestational diabetes mellitus or type 1 diabetes: the role of intrauterine hyperglycemia. Diabetes Care 2008;31:340-6 «PMID: 18000174»PubMed
de Barros MC, Lopes MA, Francisco RP ym. Resistance exercise and glycemic control in women with gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2010;203:556.e1-6 «PMID: 20864072»PubMed
Garner P, Okun N, Keely E ym. A randomized controlled trial of strict glycemic control and tertiary level obstetric care versus routine obstetric care in the management of gestational diabetes: a pilot study. Am J Obstet Gynecol 1997;177:190-5 «PMID: 9240606»PubMed
Ijäs H, Vääräsmäki M, Morin-Papunen L ym. Metformin should be considered in the treatment of gestational diabetes: a prospective randomised study. BJOG 2011;118:880-5 «PMID: 21083860»PubMed
Jensen DM, Sørensen B, Feilberg-Jørgensen N ym. Maternal and perinatal outcomes in 143 Danish women with gestational diabetes mellitus and 143 controls with a similar risk profile. Diabet Med 2000;17:281-6 «PMID: 10821294»PubMed
Joffe GM, Esterlitz JR, Levine RJ ym. The relationship between abnormal glucose tolerance and hypertensive disorders of pregnancy in healthy nulliparous women. Calcium for Preeclampsia Prevention (CPEP) Study Group. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1032-7 «PMID: 9790393»PubMed
Lindsay KL, Walsh CA, Brennan L ym. Probiotics in pregnancy and maternal outcomes: a systematic review. J Matern Fetal Neonatal Med 2013;26:772-8 «PMID: 23205866»PubMed
Lindström J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M ym. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 2006;368:1673-9 «PMID: 17098085»PubMed
Lindström J, Peltonen M, Eriksson JG ym. Improved lifestyle and decreased diabetes risk over 13 years: long-term follow-up of the randomised Finnish Diabetes Prevention Study (DPS). Diabetologia 2013;56:284-93 «PMID: 23093136»PubMed
Nicholson WK, Wilson LM, Witkop CT ym. Therapeutic management, delivery, and postpartum risk assessment and screening in gestational diabetes. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2008;:1-96 «PMID: 18457474»PubMed
Niromanesh S, Alavi A, Sharbaf FR ym. Metformin compared with insulin in the management of gestational diabetes mellitus: a randomized clinical trial. Diabetes Res Clin Pract 2012;98:422-9 «PMID: 23068960»PubMed
Pirkola J, Pouta A, Bloigu A ym. Risks of overweight and abdominal obesity at age 16 years associated with prenatal exposures to maternal prepregnancy overweight and gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2010;33:1115-21 «PMID: 20427685»PubMed
Ratner RE, Christophi CA, Metzger BE ym. Prevention of diabetes in women with a history of gestational diabetes: effects of metformin and lifestyle interventions. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:4774-9 «PMID: 18826999»PubMed
Rowan JA, Hague WM, Gao W ym. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med 2008;358:2003-15 «PMID: 18463376»PubMed
Saaristo T, Moilanen L, Korpi-Hyövälti E ym. Lifestyle intervention for prevention of type 2 diabetes in primary health care: one-year follow-up of the Finnish National Diabetes Prevention Program (FIN-D2D). Diabetes Care 2010;33:2146-51 «PMID: 20664020»PubMed
Svare JA, Hansen BB, Mølsted-Pedersen L. Perinatal complications in women with gestational diabetes mellitus. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:899-904 «PMID: 11580734»PubMed
Tertti K, Ekblad U, Koskinen P ym. Metformin vs. insulin in gestational diabetes. A randomized study characterizing metformin patients needing additional insulin. Diabetes Obes Metab 2013;15:246-51 «PMID: 23020608»PubMed
Xiang AH, Kjos SL, Takayanagi M ym. Detailed physiological characterization of the development of type 2 diabetes in Hispanic women with prior gestational diabetes mellitus. Diabetes 2010;59:2625-30 «PMID: 20682697»PubMed
Artikkelin tunnus: hoi50068 ( 050.068)
Autoimmuunihäiriöt ja raskausdiabetes
Liikapainon merkitys raskaudenjälkeisen tyypin 2 diabeteksen puhkeamiselle
Liikunnan vaikutus insuliinintarpeeseen raskausdiabeetikolla kolmannen raskauskolmanneksen aikana
Metformiinin käyttö lievässä raskausdiabeteksessa
Probiotics in pregnancy and the risk of GDM
Raskausajan painonnousu ja keisarileikkauksen riski raskausdiabeetikolla
Raskausajan painonnousu ja suuripainoisen lapsen riski raskausdiabeetikolla
Raskausdiabeteksen hoito ja vastasyntyneen perinataalikomplikaatiot
Raskausdiabeteksen ilmaantuminen eri raskauksissa
Raskausdiabetes ja hoidon tarve vastasyntyneiden tehostetun hoidon osastolla
Raskausdiabetes ja lapsen liikapainon ja metabolisten häiriöiden kehittymisen riski
Raskausdiabetes ja verenpainekomplikaatiot raskauden aikana
Tehostetun hoidon vaikutus raskausdiabeteksessa
Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy ja elämäntapamuutokset
Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy metformiinilla ja elämäntapamuutoksilla
Vastasyntyneen hypoglykemia ja raskausdiabetes
HbA1c:n yksikön muuntotaulukko
Liikuntaohjausmateriaalia
Makrosomian määritelmä
Raskausdiabeteksen veren glukoosin ja glukoosirasituskokeen diagnostiset raja-arvot eri suosituksissa
Raskausdiabetes, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot
Suomen ja eräiden muiden maiden ruokavaliosuosituksia koko väestölle, raskaana oleville ja diabeetikoille
Synnytyksen käynnistämisen vaikutus perinataalikomplikaatioihin
THL:n syntyneiden lasten rekisteri (julkaisemattomia tietoja)
Terveystaloudellisia näkökulmia raskausdiabeteksen seulonnasta
Raskausdiabeteksen seulonta, diagnostiikka, hoito ja seuranta
Veren glukoosipitoisuus terveiden äitien terveillä vastasyntyneillä
Taulukko HbA1c-arvon muuntamisesta uuteen yksikköön (mmol/mol)