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Timestamp: 2016-10-22 03:42:44+00:00
Document Index: 164734420

Matched Legal Cases: ['art. 12', 'art. 21', 'art. 12', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 1', 'art. 21', 'art 68', 'art. 68', 'art. 68']

116 V 11421. Arr�t du 17 avril 1990 dans la cause Soci�t� suisse de secours mutuels Helv�tia contre L. et Tribunal des assurances du canton de Gen�ve
Art. 12 al. 2 ch. 1 et 2 LAMA: Traitement dentaire. - Selon la ratio legis, les mesures dentaires ne constituent pas, en principe, des traitements m�dicaux au sens de cette disposition l�gale, de sorte qu'elles ne sont pas � la charge des caisses-maladie au titre de l'assurance des soins m�dicaux et pharmaceutiques. Le fait que le traitement appliqu� � l'appareil masticateur constitue une mesure pr�alable et n�cessaire � la mise en oeuvre du traitement m�dical d'une maladie ne supprime pas le caract�re dentaire de cette mesure. Que la mesure dentaire consiste dans l'extraction de dents saines n'y change rien. - Seul le l�gislateur est comp�tent pour changer l'ordre juridique existant en cette mati�re. Faits � partir de page 115
A.- Paul L. est affili� � la Soci�t� suisse de secours mutuels Helvetia et b�n�ficie notamment de l'assurance de base des frais m�dicaux et pharmaceutiques.
Atteint de st�nose aortique et d'une maladie coronarienne des trois vaisseaux, l'assur� a �t� op�r� du coeur le 20 mars 1986 (ex�r�se valvulaire aortique et mise en place d'une valve proth�tique, ainsi que double pontage coronaire par anastomose).
Cette intervention cardio-vasculaire a �t� pr�c�d�e les 7 et 10 mars 1986 de l'extraction des dents, afin de supprimer des foyers septiques potentiels et de pr�venir tout risque osl�rien (endocardite infectieuse).
Le docteur F., m�decin et m�decin-dentiste, ainsi que professeur de stomatologie et de chirurgie orale, a proc�d� � quinze avulsions (extractions dentaires), puis � des contr�les postop�ratoires, avant de mettre en place deux proth�ses dentaires, en remplacement des dents enlev�es.
Les notes d'honoraires de ce praticien se sont �lev�es � 5'000 francs au total.
La caisse-maladie Helvetia, se fondant sur ses statuts, a vers� � Paul L. un montant global de 218 fr. 50, � titre de prestations b�n�voles dues pour les extractions dentaires (et les soins y relatifs). Par contre, elle a, par lettre du 13 janvier 1987, refus� de prendre en charge le "traitement proth�tique (dentaire) dans son ensemble", aucune prestation l�gale et statutaire n'�tant due pour un tel traitement.
B.- Paul L. a recouru devant la Cour de justice de la R�publique et canton de Gen�ve contre le refus de la caisse de prendre en charge int�gralement les notes d'honoraires du docteur F.
Par jugement du 24 juin 1988, la Cour civile genevoise, statuant comme tribunal cantonal des assurances, a admis le recours et condamn� la caisse intim�e � rembourser � l'assur� les notes d'honoraires litigieuses. Les premiers juges ont consid�r�, en bref, que l'extraction des dents n'�tait pas en soi une mesure th�rapeutique, faute d'affections dentaires; qu'elle s'inscrivait, toutefois, comme une �tape pr�alable et n�cessaire dans le cadre de l'op�ration du coeur, le but des avulsions �tant d'�viter la survenance de complications d'ordre cardio-vasculaire; que, pour cette raison, l'extraction des dents est en l'esp�ce une prestation l�gale obligatoire, au m�me titre que les autres frais inh�rents � l'op�ration du coeur; qu'il en va de m�me des proth�ses dentaires, l'intervention cardio-vasculaire constituant un tout, dont on ne BGE 116 V 114 S. 116saurait retrancher certains actes qui n'ont en eux-m�mes aucune justification.
C.- La Soci�t� suisse de secours mutuels Helvetia interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande l'annulation.
Par le minist�re de son mandataire, Paul L. conclut au rejet du recours.
De son c�t�, l'Office f�d�ral des assurances sociales (OFAS) propose �galement le rejet du recours. Il rel�ve que l'extraction des dents et les proth�ses dentaires devraient, � titre exceptionnel, �tre prises en charge par les caisses-maladie en tant que prestations l�gales obligatoires lorsque, comme en l'esp�ce, il est clairement �tabli que les extractions n'ont pas pour origine une affection des dents et que l'intervention chirurgicale envisag�e n�cessite de mani�re absolue l'avulsion de dents saines.
1. a) En vertu de l'art. 12 al. 2 de la loi f�d�rale sur l'assurance-maladie (LAMA), les prestations � la charge des caisses-maladie au titre de l'assurance des soins m�dicaux et pharmaceutiques sont dues en cas de traitement m�dical. Par traitement m�dical, il faut entendre, notamment, les soins donn�s par un m�decin. Ceux-ci comprennent, selon l'art. 21 al. 1 premi�re phrase Ord. III sur l'assurance-maladie, toute mesure diagnostique ou th�rapeutique, reconnue scientifiquement, qui est appliqu�e par un m�decin.
b) Les mesures dentaires ne constituent pas, en principe, des traitements m�dicaux au sens de l'art. 12 al. 2 LAMA, de sorte que les caisses-maladie n'ont pas l'obligation de les prendre en charge. Sont r�serv�es les prestations que les caisses-maladie sont tenues de fournir pour de telles mesures en vertu de leurs dispositions statutaires ou r�glementaires.
Selon la jurisprudence, le traitement dentaire est, en r�gle g�n�rale, une mesure th�rapeutique appliqu�e � l'appareil masticateur. Sous l'angle du droit aux prestations de l'assurance-maladie, il importe peu que cette mesure soit pratiqu�e par un dentiste ou par un m�decin (RJAM 1983 No 525 p. 80 consid. 2b et c). N'est pas d�terminante non plus, � cet �gard, la cause de l'affection � soigner. Le fait qu'une mesure dentaire est rendue n�cessaire par une atteinte � la sant� qui, elle, doit faire l'objet d'un traitement BGE 116 V 114 S. 117m�dical, n'est ainsi pas d�cisif (RAMA 1986 No K 684 p. 285; RJAM 1981 No 454 p. 160, 1977 No 276 p. 29 consid. 2). Sont �galement sans importance les incidences pr�visibles du traitement dentaire sur l'�tat de sant� de l'assur�, telles que la pr�vention d'une affection de l'appareil digestif ou les cons�quences favorables que le traitement peut avoir sur l'�volution d'une telle maladie (arr�t non publi� H. du 30 mars 1987).
2. a) Il n'est pas d�cisif que le traitement dentaire soit en rapport avec le traitement d'une maladie et forme un tout avec lui (RJAM 1981 No 454 p. 164 consid. 3).
Cette jurisprudence, confirm�e dans un arr�t non publi� R. du 14 octobre 1987, ne souffre pas d'exceptions. Le fait que le traitement appliqu� � l'appareil masticateur constitue une mesure pr�alable et n�cessaire � la mise en oeuvre du traitement m�dical d'une maladie ne supprime pas le caract�re dentaire de cette mesure. Que la mesure dentaire consiste dans l'extraction de dents saines n'y change rien.
En outre, il serait contraire � la ratio legis de modifier la jurisprudence pr�cit�e, puisque seules les mesures m�dicales sont � la charge des caisses-maladie au titre de l'assurance des soins m�dicaux et pharmaceutiques. Cela vaut pour les mesures gr�ce auxquelles un dommage mena�ant la sant�, ou l'aggravation d'un mal existant, peuvent �tre �vit�s (ATF 112 V 304 consid. 1a). Cela est �galement valable en ce qui concerne les mesures n�cessaires au r�tablissement de l'�tat physique de la personne atteinte dans son int�grit� � la suite d'une op�ration chirurgicale (ATF 111 V 234 consid. 3b).
Seul le l�gislateur est comp�tent pour changer l'ordre juridique existant en cette mati�re.
b) En l'esp�ce, il n'est pas contest� que l'extraction des dents de l'intim� et la confection de proth�ses dentaires sont des mesures appliqu�es � l'appareil masticateur.
Pour les raisons expos�es ci-dessus, il s'agit l� d'un traitement dentaire. Ce traitement ne constitue pas une prestation l�gale obligatoire � la charge de la caisse recourante.
Ainsi donc, en l'�tat actuel du droit, la mise en place d'une proth�se valvulaire incombe aux caisses-maladie au titre de l'assurance des soins m�dicaux et pharmaceutiques (art. 1er let. A ch. 7 Ord. 9 du D�partement f�d�ral de l'int�rieur, concernant les traitements en cas d'op�rations du coeur ou de dialyse, en relation avec les art. 21 al. 1 Ord. III sur l'assurance-maladie et 12 al. 2 LAMA), BGE 116 V 114 S. 118alors que les mesures dentaires pr�alables et n�cessaires � cette op�ration du coeur ne constituent pas des prestations l�gales obligatoires.
3. a) En vertu de l'art 68 al. 1 des statuts de la recourante (�dition 1986), aucune prestation n'est octroy�e par la caisse pour les soins dentaires, � l'exception des traitements cit�s � l'al. 2. Ne sont pas pris en charge en particulier les traitements destin�s � la conservation des dents, les traitements proth�tiques ou orthodontiques.
Selon l'art. 68 al. 2 premi�re phrase desdits statuts, la caisse verse � titre d'exception une participation pour l'extraction de dents malades, l'extraction totale, l'h�mostase, l'incision ou l'extirpation d'abc�s dentaires et l'enl�vement de granulomes aux incisives.
b) Le montant de 218 fr. 50 vers� � ce titre � l'intim� par la recourante n'est pas contest� en tant que tel. Eu �gard � l'art. 68 al. 2 premi�re phrase des statuts de la caisse, ledit d�compte des prestations dentaires n'appara�t pas erron�.
4. (D�pens)
Le recours est admis et le jugement de la Cour de justice de la R�publique et canton de Gen�ve, du 24 juin 1988, est annul�.
111 V 234