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Timestamp: 2020-01-20 18:13:00
Document Index: 125009775

Matched Legal Cases: ['§ 25', '§ 18', '§ 8', '§ 8', '§ 7', '§ 10', '§ 2', '§ 2', '§ 58', '§ 1', '§ 186', '§ 2', '§ 25', 'Art. 5', '§ 25', 'Art. 10', '§ 25', 'Art. 10', '§ 21', '§ 25', 'Art. 1', 'Art. 3', '§ 56', 'Art. 9', 'Art. 3', 'Art. 2', 'Art. 6', '§ 8', '§ 8', 'Art. 5', 'Art. 3', '§ 10', 'Art. 5', '§ 10', '§ 10', 'Art. 12', 'Art. 4', '§ 1', 'Art. 2', '§ 58', 'Art. 10', '§ 186', 'Art. 10', 'Art. 67', '§ 2', 'Art. 3', '§ 56', 'Art. 1', 'Art. 16', 'Art. 22', '§ 51', '§ 58', '§ 22', '§ 10', '§ 56', '§ 1', '§ 110', '§ 25', '§ 25', '§ 27', '§ 48', '§ 61', '§ 100', '§ 101', '§ 93', '§ 47', '§ 197', 'Art. 10', '§ 47', 'Art. 40', '§ 10', '§ 56', '§ 1', '§ 110', '§ 10', '§ 3', '§ 1', 'Art. 11', '§ 10', '§ 56', '§ 1610', '§ 10', '§ 10', '§ 30', '§ 30', '§ 20', '§ 20', '§ 25', '§ 20', '§ 20', '§ 20', '§ 20', '§ 20', '§ 24', '§ 20', '§ 20', 'Art. 1', '§ 10', '§ 10', '§ 25', '§ 21', '§ 21', '§ 26', '§ 26', '§ 22', '§ 23', '§ 6', '§ 10', '§ 20', '§ 5', '§ 20', '§ 7', '§ 20', '§ 25', '§ 5', 'Art. 1', '§ 5', '§ 5', '§ 10', '§ 5', '§ 20', '§ 20', '§ 25', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 25', '§ 10', '§ 1', '§ 10', '§ 10', '§ 16', '§ 18', '§ 8', '§ 15', '§ 25', 'Art. 1', '§ 10', '§ 25', '§ 25', '§ 25', '§ 10', '§ 10', '§ 25', '§ 10', '§ 10', '§ 7', '§ 7', '§ 7', '§ 25', '§ 10', '§ 240', '§ 10', '§ 58', '§ 1', 'Art. 10', '§ 10', '§ 10', '§ 25', 'Art. 1', '§ 10', '§ 2', 'Art. 40', '§ 25', '§ 10', '§ 191', '§ 49', '§ 10', '§ 22', '§ 23', '§ 16', '§ 55', '§ 23', '§ 10', '§ 6', '§ 6', '§ 6', '§ 56', '§ 1', '§ 19', '§ 26', '§ 36', '§ 75', '§ 25', '§ 10']

Zitiervorschlag: Klein in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XI, 2. Aufl. 2017, § 25 SGB XI
(Ursprünglich kommentierte Fassung vom 08.04.2013, gültig ab 13.04.2013, gültig bis 31.12.2018)
5. kein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches, überschreitet; bei Renten wird der Zahlbetrag ohne den auf Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten entfallenden Teil berücksichtigt; für geringfügig Beschäftigte nach § 8 Abs. 1 Nr. 1, § 8a des Vierten Buches beträgt das zulässige Gesamteinkommen 450 Euro.
2§ 7 Abs. 1 Satz 3 und 4 und Abs. 2 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte sowie § 10 Abs. 1 Satz 2 bis 4 des Fünften Buches gelten entsprechend.
4. ohne Altersgrenze, wenn sie wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung (§ 2 Abs. 1 des Neunten Buches) außerstande sind, sich selbst zu unterhalten; Voraussetzung ist, daß die Behinderung (§ 2 Abs. 1 des Neunten Buches) zu einem Zeitpunkt vorlag, in dem das Kind nach Nummer 1, 2 oder 3 versichert war.
(Fassung vom 14.12.2019, gültig ab 01.01.2020)
3. bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres, wenn sie sich in Schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein freiwilliges soziales Jahr oder ein freiwilliges ökologisches Jahr im Sinne des Jugendfreiwilligendienstegesetzes oder Bundesfreiwilligendienst leisten; wird die Schul- oder Berufsausbildung durch Erfüllung einer gesetzlichen Dienstpflicht des Kindes unterbrochen oder verzögert, besteht die Versicherung auch für einen der Dauer dieses Dienstes entsprechenden Zeitraum über das 25. Lebensjahr hinaus; dies gilt auch bei einer Unterbrechung durch den freiwilligen Wehrdienst nach § 58b des Soldatengesetzes, einen Freiwilligendienst nach dem Bundesfreiwilligendienstgesetz, dem Jugendfreiwilligendienstegesetz oder einen vergleichbaren anerkannten Freiwilligendienst oder durch eine Tätigkeit als Entwicklungshelfer im Sinne des § 1 Absatz 1 des Entwicklungshelfer-Gesetzes für die Dauer von höchstens zwölf Monaten; wird als Berufsausbildung ein Studium an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule abgeschlossen, besteht die Versicherung bis zum Ablauf des Semesters fort, längstens bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres; § 186 Absatz 7 Satz 2 und 3 des Fünften Buches gilt entsprechend,
4. ohne Altersgrenze, wenn sie wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung (§ 2 Abs. 1 des Neunten Buches) außerstande sind, sich selbst zu unterhalten; Voraussetzung ist, daß die Behinderung zu einem Zeitpunkt vorlag, in dem das Kind innerhalb der Altersgrenzen nach den Nummern 1, 2 oder 3 familienversichert war oder die Familienversicherung nur wegen einer Vorrangversicherung nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 ausgeschlossen war.
Hinweis: § 25 SGB XI in der Fassung v. 08.04.2013 wurde gemäß Art. 5 Nr. 1 des Gesetzes 11.12.2018 (BGBl I 2018, 2387) mit Wirkung zum 01.01.2019 geändert. Die Änderungen sind in der Kommentierung durch Aktualisierungshinweise berücksichtigt.
Hinweis: § 25 SGB XI in der Fassung vom 11.12.2018 wurde durch Art. 10 Nr. 4 des Gesetzes v. 06.05.2019 (BGBl I 2019, 646) mit Wirkung vom 11.05.2019 geändert. Die Änderungen sind in der Kommentierung durch Aktualisierungshinweise berücksichtigt.
Hinweis vom 15.05.2019
Hinweis: § 25 SGB XI in der Fassung vom 06.05.2019 wurde durch Art. 10 Nr. 10 des Gesetzes vom 14.12.2019 (BGBl I 2019, 2789) mit Wirkung vom 01.01.2020 geändert. Die Änderungen sind in der Kommentierung durch Aktualisierungshinweise berücksichtigt.
1. Personenkreis (Absatz 1)
a. Wohnsitz (Nr. 1)
b. Keine eigene Versicherungspflicht des Familienangehörigen (Nr. 2)
c. Keine Befreiung von der Versicherungspflicht, keine Versicherungspflicht in der privaten Pflegeversicherung (Nr. 3)
d. Keine hauptberuflich selbständige Erwerbstätigkeit (Nr. 4)
e. Einkommensgrenze (Nr. 5)
f. Sonderregelungen für den Bereich der Landwirtschaft (Absatz 1 Satz 2)
2. Besonderheiten bei Kindern des Mitglieds (Absatz 2)
3. Ausschluss der Familienversicherung von Kindern bei höher verdienendem Ehegatten oder Lebenspartner (Absatz 3)
4. Fortdauer der Familienversicherung (Absatz 4)
1 Die Vorschrift regelt die beitragsfreie Familienversicherung von Familienangehörigen des Mitglieds in der sozialen Pflegeversicherung.1
2 Die Norm war als § 21 im ursprünglichen Gesetzentwurf2 enthalten. Sie wurde nach den Ausschussberatungen3 sowie durch die Ergebnisse des Vermittlungsausschusses4 überarbeitet und schließlich als § 25 SGB XI durch Art. 1 des Gesetzes zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit (Pflege-Versicherungsgesetz - PflegeVG) vom 26.05.19945 m.W.v. 01.01.1995 zum Gesetz. Seither wurde die Vorschrift wie folgt geändert:
3 In Absatz 1 Satz 1 wurden durch Art. 3 § 56 Nr. 6 lit. a des Gesetzes zur Beendigung der Diskriminierung gleichgeschlechtlicher Gemeinschaften: Lebenspartnerschaften vom 16.02.20016 m.W.v. 01.08.2001 nach dem Wort „Ehegatte“ die Wörter „der Lebenspartner“ eingefügt. Durch Art. 9a Nr. 1 des Gesetzes zur Vereinfachung der Verwaltungsverfahren im Sozialrecht (Verwaltungsvereinfachungsgesetz) vom 21.03.20057 wurden m.W.v. 30.03.2005 nach dem Wort „Mitglieder“ die Wörter „sowie die Kinder von familienversicherten Kindern“ eingefügt.
4 Absatz 1 Satz 1 Nr. 5 wurde durch Art. 3 Nr. 2 lit. a des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) vom 22.12.19998 m.W.v. 01.01.2000 neu gefasst. Durch Art. 2 Nr. 1 des Gesetzes zur Umstellung von Gesetzen und anderen Vorschriften auf dem Gebiet des Gesundheitswesens auf Euro (Achtes Euro-Einführungsgesetz) vom 23.10.20019 wurde m.W.v. 01.01.2002 die Angabe „630 Deutsche Mark“ durch die Angabe „325 Euro“ ersetzt. Durch Art. 6 Nr. 1 des Zweiten Gesetzes für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt vom 23.12.200210 wurden m.W.v. 01.04.2003 die Wörter „mindestens jedoch 325 Euro,“ gestrichen, der Punkt am Ende durch ein Semikolon ersetzt und folgender Satzteil angefügt: „für geringfügig Beschäftigte nach § 8 Abs. 1 Nr. 1, § 8a des Vierten Buches beträgt das zulässige Gesamteinkommen 400 Euro.“ Durch Art. 5 Nr. 1 des Gesetzes zu Änderungen im Bereich der geringfügigen Beschäftigung vom 05.12.201211 wurde m.W.v. 01.01.2013 die Angabe „400“ durch die Angabe „450“ ersetzt.
4.1 In Absatz 1 Satz 1 Nr. 5 wurden durch Artikel 10 Nr. 4 lit. a des Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) vom 06.05.2019 (BGBl I 2019, 646) m.W.v. 11.05.2019 nach dem Wort „überschreitet;“ die Wörter „bei Abfindungen, Entschädigungen oder ähnlichen Leistungen (Entlassungsentschädigungen), die wegen der Beendigung eines Arbeitsverhältnisses in Form nicht monatlich wiederkehrender Leistungen gezahlt werden, wird das zuletzt erzielte monatliche Arbeitsentgelt für die der Auszahlung der Entlassungsentschädigung folgenden Monate bis zu dem Monat berücksichtigt, in dem im Fall der Fortzahlung des Arbeitsentgelts die Höhe der gezahlten Entlassungsentschädigung erreicht worden wäre;“ eingefügt.
Aktualisierung vom 15.05.2019 !
5 In Absatz 1 Satz 2 wurde durch Art. 3 Nr. 2 lit. b des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) vom 22.12.199912 m.W.v. 01.01.2000 das Wort „gilt“ durch die Wörter „sowie § 10 Abs. 1 Satz 3 des Fünften Buches gelten“ ersetzt. Durch Art. 5 des Gesetzes zur Förderung von Kindern unter drei Jahren in Tageseinrichtungen und in Kindertagespflege (Kinderförderungsgesetz - KiföG) vom 10.12.200813 wurde m.W.v. 16.12.2008 die Angabe „§ 10 Abs. 1 Satz 3“ durch die Angabe „§ 10 Abs. 1 Satz 2 bis 4“ ersetzt.
5.1 In Absatz 1 Satz 2 wurden durch Artikel 5 Nr. 1 des Gesetzes zur Beitragsentlastung der Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versichertenentlastungsgesetz – GKV-VEG) vom 11.12.2018 (BGBl I 2018, 2387) m.W.v. 01.01.2019 die Wörter „Abs. 1 Satz 2 bis 4“ durch die Wörter „Absatz 1 Satz 2 und 3“ ersetzt.
6 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 wurde durch Art. 12 des Gesetzes zur Einführung eines Bundesfreiwilligendienstes vom 28.04.201114 m.W.v. 03.05.2011 neu gefasst. Durch Art. 4 Nr. 01 des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz - GKV-VStG) vom 22.12.201115 wurden m.W.v. 01.01.2012 nach dem Wort „hinaus“ folgende Wörter eingefügt: „; dies gilt ab dem 1. Juli 2011 auch bei einer Unterbrechung durch den freiwilligen Wehrdienst nach Abschnitt 7 des Wehrpflichtgesetzes, einen Freiwilligendienst nach dem Bundesfreiwilligendienstgesetz, dem Jugendfreiwilligendienstegesetz oder einen vergleichbaren anerkannten Freiwilligendienst oder durch eine Tätigkeit als Entwicklungshelfer im Sinne des § 1 Absatz 1 des Entwicklungshelfer-Gesetzes für die Dauer von höchstens zwölf Monaten“. Durch Art. 2 Abs. 14 des Fünfzehnten Gesetzes zur Änderung des Soldatengesetzes vom 08.04.201316 wurden m.W.v. 13.04.2013 die Wörter „nach Abschnitt 7 des Wehrpflichtgesetzes“ durch die Wörter „nach § 58b des Soldatengesetzes“ ersetzt.
6.1 In Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 wurden durch Artikel 10 Nr. 4 lit. b, aa) des Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung zur Beitragsentlastung der Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) vom 06.05.2019 (BGBl I 2019, 646) m.W.v. 11.05.2019 die Wörter „ab dem 1. Juli 2011“ gestrichen.
6.2 In Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 wurden m.W.v. 01.01.2020 durch Art. 10 Nr. 10 des Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) vom 14.12.2019 (BGBl I 2019, 2789) vor dem Komma am Ende ein Semikolon und werden die Wörter „wird als Berufsausbildung ein Studium an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule abgeschlossen, besteht die Versicherung bis zum Ablauf des Semesters fort, längstens bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres; § 186 Absatz 7 Satz 2 und 3 des Fünften Buches gilt entsprechend“ eingefügt.
7 In Absatz 2 Satz 1 Nr. 4 wurde durch Art. 10 Nr. 11 nach Maßgabe des Art. 67 des Sozialgesetzbuchs - Neuntes Buch - (SGB IX) Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen vom 19.06.200117 m.W.v. 01.07.2001 nach dem Wort „Behinderung“ die Angabe „(§ 2 Abs. 1 des Neunten Buches)“ eingefügt.
7.1 In Absatz 2 Satz 1 Nr. 4 wurden durch Artikel 10 Nr. 4 lit. b, bb des Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) vom 06.05.2019 (BGBl I 2019, 646) m.W.v. 11.05.2019 die Wörter „nach Nummer 1, 2 oder 3 versichert war“ durch die Wörter „innerhalb der Altersgrenzen nach den Nummern 1, 2 oder 3 familienversichert war oder die Familienversicherung nur wegen einer Vorrangversicherung nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 ausgeschlossen war“ ersetzt.
8 In Absatz 3 wurden durch Art. 3 § 56 Nr. 6 lit. b des Gesetzes zur Beendigung der Diskriminierung gleichgeschlechtlicher Gemeinschaften: Lebenspartnerschaften vom 16.02.200118 m.W.v. 01.08.2001 nach dem Wort „Ehegatte“ die Wörter „oder Lebenspartner“ eingefügt. Durch Art. 1 Nr. 11 des Gesetzes zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz) vom 28.05.200819 wurde m.W.v. 01.07.2008 das Wort „Beitragsbemessungsgrenze“ durch die Wörter „Jahresarbeitsentgeltgrenze nach dem Fünften Buch“ ersetzt.
9 Absatz 4 Satz 1 (ursprünglich einziger Text) wurde durch Art. 16 des Gesetzes zur Änderung des Soldatengesetzes und anderer Vorschriften (SGÄndG) vom 19.12.200020 m.W.v. 24.12.2000 neu gefasst. Durch Art. 22 des Gesetzes über die Neuordnung der Reserve der Streitkräfte und zur Rechtsbereinigung des Wehrpflichtgesetzes (Streitkräftereserve-Neuordnungsgesetz - SkResNOG) vom 22.04.200521 wurden m.W.v. 30.04.2005 die Wörter „mehr als drei Tage“ gestrichen und die Angabe „den §§ 51a, 54 Abs. 5 oder § 58a“ durch die Wörter „dem Vierten Abschnitt“ ersetzt.
10 Absatz 4 Satz 2 wurde durch § 22 Abs. 10 des Gesetzes zur Regelung der Weiterverwendung nach Einsatzunfällen (Einsatz-Weiterverwendungsgesetz - EinsatzWVG) vom 12.12.200722 m.W.v. 18.12.2007 eingefügt.
11 § 10 SGB V regelt die Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung.
12 Gemeinsames Rundschreiben der Spitzenverbände der Kranken-, Renten- und Unfallversicherungsträger sowie der Bundesanstalt für Arbeit vom 20.10.1994 zum Versicherungs-, Melde- und Beitragsrecht.23 Das veröffentlichte Rundschreiben wird bei Bedarf aktualisiert.24
13 Beiträge werden nach § 56 Abs. 1 SGB XI und § 1 Abs. 6 Satz 3 SGB XI für Familienversicherte nicht erhoben. § 110 Abs. 1 Nr. 2 lit. f SGB XI normiert die Pflicht, bei privaten Pflegeversicherungsverträgen eine beitragsfreie Mitversicherung von Kindern des Versicherungsnehmers unter denselben Voraussetzungen wie in § 25 SGB XI festzulegen.
14 Weitere Regelungen im Zusammenhang mit der in § 25 SGB XI bestimmten Familienversicherung ergeben sich im SGB XI insbesondere aus § 27 Satz 2 SGB XI (Kündigung eines privaten Pflegeversicherungsvertrages), § 48 Abs. 1 Satz 2 SGB XI (Zuständigkeit der Pflegekasse des Mitglieds), § 61 Abs. 2 SGB XI (Beitragszuschüsse), § 100 SGB XI (Nachweispflicht bei Familienversicherung) und § 101 Satz 2 SGB XI (Pflegeversichertennummer). Datenschutz und Datenlöschung hinsichtlich personenbezogener Daten sind in den §§ 93 ff., 107 SGB XI normiert.
14.1 Die Übermittlung personenbezogener Daten ist auch an die in § 47a Abs. 1 Satz 2 SGB XI genannten Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen (Fehlverhaltensstellen) möglich (Parallelnorm zu § 197a SGB V). In dem m.W.v. 11.05.2019 angefügten Absatz 3 (Art. 10 Nr. 6 des Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung – Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG vom 06.05.2019; BGBl I 2019, 646) ist geregelt, an welche Befugten und zu welchem Zweck personenbezogene Daten übermittelt werden und zu welchem Zweck die Befugten die übermittelten Daten verarbeiten dürfen [BT-Drs. 19/6337, S. 152 zu Nummer 6 (§ 47a)].
15 Übergangsrechtlich dehnt Art. 40 PflegeVG die Familienversicherung für behinderte Menschen aus, deren Behinderung bereits vor Inkrafttreten des PflegeVG bestanden hat.
16 Die Vorschrift regelt - entsprechend der Parallelvorschrift im Krankenversicherungsrecht in § 10 SGB V -, unter welchen Voraussetzungen Familienangehörige des in der sozialen Pflegeversicherung versicherten Mitglieds beitragsfrei (§ 56 Abs. 1 SGB XI i.V.m. § 1 Abs. 6 Satz 3 SGB XI) familienversichert sind. Wie in der gesetzlichen Krankenversicherung ist auch in der sozialen Pflegeversicherung die Familienversicherung in ihrem Bestand akzessorisch zur Stammversicherung des Mitglieds, gewährt aber dem Familienversicherten uneingeschränkte Leistungsansprüche.
17 Die Vorschrift soll einen Versicherungsschutz von Familienangehörigen des in der sozialen Pflegeversicherung versicherten Mitglieds schaffen. Damit soll auch in der sozialen Pflegeversicherung die in der gesetzlichen Krankenversicherung bestehende Situation abgebildet werden. Die beitragsfreie Familienversicherung ist eine Maßnahme des sozialen Ausgleichs zur Entlastung der Familie.25 Über § 110 Abs. 1 Nr. 2 lit. f SGB XI ist auch im Bereich der privaten Pflegeversicherung eine beitragsfreie Mitversicherung von Kindern vorgesehen.
18 Nach Absatz 1 können als Familienangehörige
• der Lebenspartner und
• die Kinder von Mitgliedern sowie
• die Kinder von familienversicherten Kindern
familienversichert sein. Die Vorschrift enthält einer abschließenden Aufzählung. Daher sind die Verlobten oder die in eheähnlicher Lebensgemeinschaft mit dem Mitglied lebenden Lebensgefährten nicht familienversichert.26 Aufgrund des in Absatz 1 Satz 2 enthaltenen Verweises auf die entsprechende Anwendbarkeit von § 10 Abs. 1 Satz 4 SGB V gilt, dass Ehegatten und Lebenspartner (i.S.d. Gesetzes zur Beendigung der Diskriminierung gleichgeschlechtlicher Gemeinschaften27) für die Dauer der Schutzfristen nach den §§ 3 Abs. 2 und 6 Abs. 1 des MuSchG sowie der Elternzeit nicht familienversichert sind, wenn sie zuletzt vor diesen Zeiträumen nicht gesetzlich krankenversichert waren.
18.1 Nach § 1 Abs. 7 SGB XI (eingefügt m.W.v. 01.01.2019 durch Art. 11 Nr. 2 des Gesetzes zur Stärkung des Pflegepersonals – Pflegepersonal-Stärkungsgesetz – PpSG, BGBl I 2018, 2394) gilt ein Lebenspartner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft im Sinne des SGB XI als Familienangehöriger des anderen Lebenspartners, sofern nicht ausdrücklich etwas anderes bestimmt ist. Hierdurch wird klargestellt, dass eingetragene Lebenspartner dauerhaft sowohl mit verschiedengeschlechtlichen als auch mit gleichgeschlechtlichen Ehepartnern gleichgestellt sind und bleiben. Die Geltung als Familienangehörige im SGB XI ist unabhängig davon, ob sie im Zusammenhang mit den für Familienangehörige beziehungsweise Angehörige geltenden Regelungen in der jeweiligen Vorschrift explizit mit genannt werden oder nicht, es sei denn, in der betreffenden Norm wird ausdrücklich etwas anderes bestimmt (vgl. BT-Drs. 19/4453, S. 94 f.).
19 Durch die gemäß Absatz 2 Satz 2 angeordnete Anwendbarkeit von § 10 Abs. 4 SGB V gelten als Kinder auch Stiefkinder und Enkel, die das Mitglied überwiegend unterhält, sowie Pflegekinder (§ 56 Abs. 2 Nr. 2 SGB I). Stiefkinder sind alle nicht vom Mitglied abstammenden leiblichen Kinder seines Ehegatten bzw. Lebenspartners.28 Zu beachten ist, dass Stiefkinder und Enkel anders als Pflegekinder nur dann familienversichert sein können, wenn sie das Mitglied überwiegend unterhält. Der Unterhalt umfasst nach § 1610 Abs. 2 BGB den gesamten Lebensbedarf einschließlich der Kosten einer angemessenen Vorbildung zu einem Beruf, bei einer der Erziehung bedürftigen Person auch die Kosten der Erziehung. Insoweit ist zunächst der gesamte Unterhaltsbedarf des Kindes festzustellen und dann zu prüfen, in welchem Verhältnis die vom Stiefvater oder von der Stiefmutter erbrachte Geld-, Sach- oder Betreuungsleistung zu dem gesamten Unterhaltsbedarf steht.29 Kinder, die mit dem Ziel der Annahme als Kind in die Obhut des Annehmenden aufgenommen sind und für die die zur Annahme erforderliche Einwilligung der Eltern erteilt ist, gelten als Kinder des Annehmenden und nicht mehr als Kinder der leiblichen Eltern (§ 10 Abs. 4 Satz 2 SGB V). Stiefkinder sind auch die Kinder des Lebenspartners eines Mitglieds (§ 10 Abs. 4 Satz 3 SGB V).
19.1 Stiefeltern sind Ehegatten in Bezug auf nicht zu ihnen in einem Kindschaftsverhältnis stehende leibliche oder angenommene Kinder des anderen Ehegatten (BSG v. 05.12.2017 - B 12 P 1/16 R - juris Rn. 10, m.w.N.).
20 Der mitzuversichernde Familienangehörige muss seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt (vgl. hierzu § 30 Abs. 3 SGB I) im Inland haben. Ein ausländerrechtlich beständiger (zukunftsoffener) Aufenthaltsstatus ist für die Annahme eines gewöhnlichen Aufenthalts nicht erforderlich.30 Asylbewerber, deren Aufenthalt nur zur Durchführung des Asylverfahrens gestattet ist, können familienversichert sein.31
20.1 Zur Bestimmung des Wohnsitzes nach § 30 Abs. 3 SGB I vgl. BSG v. 12.12.2017 - B 11 AL 21/16 R - juris Rn. 11 (m.w.N.).
21 Das Bestehen einer eigenen Versicherungspflicht des Familienangehörigen in der sozialen Pflegeversicherung nach § 20 Abs. 1 Nr. 1-8 oder 11 SGB XI oder nach § 20 Abs. 3 SGB XI geht einer Familienversicherung vor. Etwas anderes gilt allerdings aufgrund der eingeschränkten Verweisung in § 25 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB XI bei der Versicherungspflicht als Student (§ 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 9 SGB XI), weiterhin u.a. bei Personen, die zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt beschäftigt sind oder die eine berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt (Praktikanten) verrichten (§ 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 10 SGB XI), sowie bei der Auffang-Versicherungspflicht nach § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB XI. Diese Versicherungstatbestände sind gegenüber der Familienversicherung nachrangig.
21.1 Promotionsstudenten sind keine Studenten i.S.d. § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 9 SGB XI; vgl. hierzu BSG v. 07.06.2018 - B 12 KR 15/16 R und B 12 KR 1/17 R sowie die Kommentierung zu § 20 SGB XI Rn. 57.1.
21.2 Zur Beitragsbemessung bei freiwillig versicherten Promotionsstudenten: Heberlein, Anmerkung zu der Entscheidung des BSG vom 07.06.2018 - B 12 KR 1/17 R, SGb 2019, 246.
22 Auch die Bezieher von Arbeitslosengeld II sind vom Ausschluss in der Familienversicherung nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 2 erfasst - es sei denn, das Arbeitslosengeld II wird nur darlehensweise gewährt oder es werden nur Leistungen nach § 24 Abs. 3 Satz 1 SGB II bezogen -, da der Versicherungstatbestand des § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2a SGB XI in die Verweisung einbezogen ist (vgl. hierzu die Kommentierung zu § 20 SGB XI Rn. 48). Eine entsprechende Regelung wurde durch Art. 1 Nr. 2 des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts- Weiterentwicklungsgesetz - GKV-FQWG vom 21.07.201432) m.W.v. 01.01.2016 auch auf die Familienversicherung im Bereich der Krankenversicherung (dort § 10 Abs. 1 Nr. 2 SGB V) übertragen. Durch die hierdurch erfolgte Abschaffung des zuvor im Krankenversicherungsrecht geltenden Vorrangs der Familienversicherung für Bezieher von Arbeitslosengeld II wurde insoweit eine einheitliche Regelung im SGB V und im SGB XI geschaffen und die bis dahin bestandene Diskrepanz zwischen der Familienversicherung in § 10 Abs. 1 Nr. 2 SGB V und in § 25 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB XI beseitigt.33 Somit sind auch im Recht der Krankenversicherung nunmehr alle erwerbsfähigen Leistungsberechtigten in der gesetzlichen Krankenversicherung einheitlich versicherungspflichtig, soweit sie nicht privat krankenversichert oder dem System der privaten Krankenversicherung zuzuordnen sind.34
23 Die Versicherungspflichttatbestände nach § 21 SGB XI sind nicht ausdrücklich in Absatz 1 Nr. 2 ausgenommen worden. Der Gesetzgeber wollte dadurch die Familienversicherung eines Ehegatten ermöglichen, wenn beide der Versicherungspflicht nach § 21 SGB XI unterliegen.
24 Ein weiteres Vorrangigkeitsproblem besteht bei den nach § 26 SGB XI Weiterversicherten und den nach § 26a SGB XI der Versicherung Beigetretenen. Wortlaut und Systematik legen nahe, dass bei diesen Personen die in eigener Person begründete Versicherung einer Familienversicherung vorgeht.
25 Eine Familienversicherung kommt nicht zustande, wenn der Familienangehörige entweder gemäß § 22 SGB XI von der Versicherungspflicht befreit worden ist oder nach § 23 SGB XI in der privaten Pflegeversicherung pflichtversichert ist. Beamtenrechtliche Regelungen, die einen ansonsten bestehenden Beihilfeanspruch während des Erziehungsurlaubs bzw. der Elternzeit entfallen lassen, soweit ein Anspruch auf Familienversicherung besteht, ändern am Ausschluss der Familienversicherung aufgrund der Versicherungsfreiheit von Beamten nach § 6 Abs. 1 Nr. 2 SGB V nichts.35
26 Der Ausschluss eines Familienangehörigen von der Familienversicherung nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 4 bei dessen hauptberuflich selbständiger Erwerbstätigkeit entspricht dem Ausschluss in der Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Ein grundsätzlicher Ausschluss solcher Personen von der Versicherungspflicht im Übrigen ist zudem in § 20 Abs. 1 Satz 1 SGB XI i.V.m. § 5 Abs. 5 Satz 1 SGB V bestimmt (siehe hierzu die Kommentierung zu § 20 SGB XI Rn. 26). Mit dieser Regelung soll vermieden werden, dass ein nicht versicherungspflichtiger Selbständiger durch Aufnahme einer niedrig vergüteten, aber (schon) versicherungspflichtigen „Nebenbeschäftigung“ den umfassenden Schutz der GKV36 und damit auch der sozialen Pflegeversicherung erhält, obwohl er weder zu dem des Solidarschutzes bedürftigen Personenkreis gehört, noch nach seinem Arbeitseinkommen bzw. seiner wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit zu den Lasten der Solidargemeinschaft beiträgt.37
27 Die für die Anwendung der Ausschlussnorm zunächst erforderliche Abgrenzung zwischen (abhängiger) Beschäftigung und selbständiger Tätigkeit orientiert sich an § 7 SGB IV.38 Danach ist eine - notwendigerweise mit Gewinnerzielungsabsicht39 verrichtete - selbständige Tätigkeit in erster Linie durch das eigene Unternehmerrisiko, das Vorhandensein einer eigenen Betriebsstätte, die Verfügungsmöglichkeit über die eigene Arbeitskraft und die im Wesentlichen frei gestaltete Tätigkeit und Arbeitszeit gekennzeichnet (siehe hierzu die Kommentierung zu § 20 SGB XI Rn. 36 ff.). Der Anwendungsbereich von § 25 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB XI setzt daher voraus, dass relevante Einkünfte aus einer typischerweise mit persönlichem Einsatz verbundenen Tätigkeiten erzielt werden.40 Erfasst wird nicht „jegliches“ Einkommen, so dass Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung und Einkünfte aus Kapitalvermögen bei der Beurteilung, ob eine selbständige Tätigkeit gegeben ist, außen vor bleiben.41 Der Begriff der „Hauptberuflichkeit“ der selbständigen Tätigkeit wird gesetzlich nicht ausdrücklich bestimmt (vgl. allerdings Rn. 28). Unter Bezugnahme auf die Gesetzesmaterialien hat das BSG in seiner Rechtsprechung zur Parallelregelung in § 5 Abs. 5 SGB V das Merkmal „hauptberuflich“ bei mehreren ausgeübten Tätigkeiten als erfüllt angesehen, wenn die selbständige Erwerbstätigkeit von der wirtschaftlichen Bedeutung und dem zeitlichen Umfang her die übrigen Erwerbstätigkeiten, auch eine vollschichtige abhängige Beschäftigung42, deutlich übersteigt, also den Mittelpunkt der Erwerbstätigkeit darstellt.43 Die „Hauptberuflichkeit“ betrifft demnach eine bestimmte Qualität der Tätigkeit und/oder deren Umfang. Eine hauptberuflich ausgeübte Tätigkeit kann regelmäßig erst dann angenommen werden, wenn sie mehr als halbtags ausgeübt wird.44
28 Mit Wirkung vom 23.07.2015 wurde durch Art. 1 Nr. 1 des Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-Versorgungsstärkungsgesetz v. 16.07.201545 in § 5 Abs. 5 Satz 2 SGB V eine sog. Vermutungsregelung eingefügt. Danach wird bei Personen, die im Zusammenhang mit ihrer selbständigen Erwerbstätigkeit regelmäßig mindestens einen Arbeitnehmer mehr als geringfügig beschäftigen, vermutet, dass sie hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind; als Arbeitnehmer gelten für Gesellschafter auch die Arbeitnehmer der Gesellschaft (§ 5 Abs. 5 Satz 2 HS. 2 SGB V). Auch wenn in § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V eine dem § 5 Abs. 5 Satz 2 SGB V entsprechende Regelung nicht ausdrücklich erwähnt ist, gilt die Vermutungsregelung nach dem Willen des Gesetzgebers46 auch für die dort geregelte Familienversicherung sowie die anderen Regelungsbereiche innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung, in denen das Merkmal der Hauptberuflichkeit einer selbständigen Erwerbstätigkeit47 enthalten ist. Getreu dem Grundsatz „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“48 (siehe hierzu die Kommentierung zu § 20 SGB XI Rn. 21 und die Kommentierung zu § 20 SGB XI Rn. 24) ist die Vermutungsregelung auch in der sozialen Pflegeversicherung anwendbar, so dass die hierzu gemachten Ausführungen auch für den Ausschluss von der Familienversicherung in § 25 Abs. 1 Nr. 4 SGB XI gelten. Wichtig ist hierbei, dass sich aus dem letzten Halbsatz in § 5 Abs. 5 Satz 2 SGB V ergibt, dass die Vermutungsregelung nicht nur auf die Beschäftigung von Arbeitnehmern durch Selbständige als natürliche Personen beschränkt ist, sondern auch für Selbständige gilt, die Gesellschafter einer Gesellschaft sind. Eine Arbeitgebereigenschaft wird daher auch dann vermutet, wenn der oder die Arbeitnehmer von der Gesellschaft, z.B. einer GmbH oder einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts, beschäftigt werden.49 Die Vermutung kann jedoch widerlegt werden, indem der Selbständige nachweist, dass trotz der Arbeitgeberstellung die selbständige Tätigkeit seiner Lebensführung von ihrer wirtschaftlichen Bedeutung und ihrem zeitlichen Aufwand her nicht das „Gepräge“ gibt.50 Mit der Regelung in § 5 Abs. 5 Satz 2 SGB V hat der Gesetzgeber auf eine Entscheidung des BSG vom 29.02.201251 reagiert, in der noch angenommen wurde, dass die Beschäftigung von Arbeitnehmern zwar ein Indiz für den Umfang einer selbständigen Tätigkeit sein könne, die Beschäftigung eines Arbeitnehmers allein aber nicht zwingend auf eine hauptberufliche selbständige Erwerbstätigkeit schließen lasse. Die gesetzliche Regelung in § 5 Abs. 5 Satz 2 SGB V führt dazu, dass eine hauptberuflich selbständige Tätigkeit zunächst auch dann anzunehmen ist, wenn der Betroffene nur eine bloße gesellschaftsrechtliche Stellung als Allein- oder Mitgesellschafter, Kommanditist einer GmbH & Co KG oder als Mitgeschäftsführer innehat und lediglich die damit verbundenen Pflichten wahrnimmt, ohne eine sozialversicherungsrechtlich relevante Tätigkeit auszuüben, die Gesellschaft aber regelmäßig mindestens einen Arbeitnehmer mehr als geringfügig beschäftigt.52 Jedoch kann (auch) in diesen Fällen die gesetzliche Vermutung des § 5 Abs. 5 Satz 2 SGB V widerlegt werden, wenn der Betroffene nachweist, dass seine in der betreffenden Gesellschaft bestehende Position nicht seine „hauptberufliche Tätigkeit“ darstellt (nicht „das Gepräge gibt“, siehe auch Rn. 27).53
29 Nach § 25 Absatz 1 Satz 2 SGB XI ist die Vorschrift des § 10 Abs. 1 Satz 2 bis 4 SGB V entsprechend anwendbar. Daher ist eine hauptberuflich selbständige Tätigkeit nicht deshalb anzunehmen, weil eine Versicherung als Ehegatte oder Lebenspartner eines Landwirts nach § 1 Abs. 3 ALG besteht (§ 10 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Das Gleiche gilt bis zum 31.12.2018 für eine Tagespflegeperson, die bis zu fünf gleichzeitig anwesende, fremde Kinder in Tagespflege betreut (§ 10 Abs. 1 Satz 3 SGB V).
30 Die Familienversicherung ist ausgeschlossen, wenn die Familienangehörigen ein Gesamteinkommen (vgl. § 16 SGB IV: Summe der Einkünfte i.S.d. Einkommensteuerrechts, insbesondere Arbeitsentgelt und Arbeitseinkommen) haben, das regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV überschreitet (Nr. 5 HS. 1). Bei Renten wird der Zahlbetrag ohne den auf Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten entfallenden Teil berücksichtigt (Nr. 5 HS. 2). Der zum 01.01.2000 erfolgte Ausschluss der Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten sollte die bereits in der gesetzlichen Krankenversicherung vorgenommene Anpassung auch auf die soziale Pflegeversicherung übertragen.54 Für geringfügig Beschäftigte nach den §§ 8 Abs. 1 Nr. 1, 8a SGB IV beträgt das zulässige Gesamteinkommen 450 € (Nr. 5 HS. 3). Eine anlässlich der Beendigung eines Arbeitsverhältnisses erhaltene einmalige Abfindung kann im Rahmen der Ermittlung des Gesamteinkommens nicht entsprechend dem früher erzielten Arbeitsentgelt auf mehrere Monate verteilt werden.55 Demgegenüber ist eine monatlich gezahlte Abfindung zu berücksichtigen, soweit sie steuerpflichtig ist.56 Eine monatlich ausgezahlte private Rente ist mit dem vollen Auszahlungsbetrag zu berücksichtigen.57 Einkünfte aus Kapitalvermögen sind jedenfalls ab 1995 wegen der Neufassung von § 15 SGB IV unter Abzug des Sparer-Freibetrages zu berücksichtigen.58
30.1 Die in § 25 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB XI m.W.v. 11.05.2019 erfolgte Einfügung zur Berücksichtigung von Entlassungsentschädigungen bei der Ermittlung des Gesamteinkommens für die Familienversicherung in der sozialen Pflegeversicherung (eingefügt durch Artikel 10 Nr. 4 lit. a des Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung – Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG vom 06.05.2019; BGBl I 2019, 646) ist eine Folgeänderung der durch Art. 1 Nr. 6 lit. a TSVG geänderten Parallelvorschrift zur Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung in § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V (vgl. BT-Drs. 19/6337, S. 151 zu Nummer 4 - § 25 -, Buchstabe a).
In § 25 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB XI kommt zum Ausdruck, dass eine beitragsfreie Familienversicherung nicht erforderlich ist, wenn eine eigene wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des betreffenden Familienangehörigen besteht (fehlende „Schutzbedürftigkeit“). Wird das in § 25 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB XI (bzw. hinsichtlich der gesetzlichen Krankenversicherung in der Parallelregelung in § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V) als Einkommensgrenze zu errechnende Gesamteinkommen überschritten, ist eine Entlastung der Familie im Wege einer beitragsfreien Familienversicherung nicht (mehr) geboten und dem betroffenen Familienangehörigen ist eine eigene Beitragszahlung zuzumuten. Durch die zum 11.05.2019 erfolgte Gesetzesänderung wird klargestellt, dass einmalige oder in einzelnen Teilbeträgen ausgezahlte Entlassungsentschädigungen bei der Errechnung des Gesamteinkommens zu berücksichtigen sind. Damit hat der Gesetzgeber auf die bisherige Rechtsprechung zur Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V) reagiert, wonach eine einmalige Abfindung wegen Beendigung des Arbeitsverhältnisses einer beitragsfreien Familienversicherung für die Zeit nach Erhalt dieser Abfindung nicht entgegenstand (vgl. BSG v. 09.10.2007 - B 5b/8 KN 1/06 KR R), während eine vom Arbeitgeber in monatlichen Raten gezahlte steuerpflichtige Abfindung als laufende Leistung dem Gesamteinkommen zuzurechnen war (so BSG v. 25.01.2006 - B 12 KR 2/05 R). Der nunmehr in § 25 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB XI normierte fingierte Bezug auch einer Einmalzahlung als laufende Zahlung in Höhe des letzten Arbeitsentgelts trägt den individuellen Familienverhältnissen Rechnung und ist insofern sachgerecht zur Feststellung des Zeitpunktes, ab dem eine aus der Entschädigungsleistung resultierende wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des aus dem Arbeitsverhältnis ausgeschiedenen Familienmitglieds nicht mehr besteht (BT-Drs. 19/6337, S. 84 f. zu § 10 SGB V).
Umgesetzt wird die Anrechnungsregel, indem die Entschädigungssumme durch das zuletzt erzielte monatliche Arbeitsentgelt geteilt wird. Der sich daraus ergebende Wert ist auf eine volle Zahl zu runden und bestimmt die Anzahl der Monate, in denen das zuletzt erzielte monatliche Arbeitsentgelt zu berücksichtigen ist (BT-Drs. 19/6337, S. 85 zu § 10 SGB V, Buchstabe a).
31 Absatz 1 Satz 2 erklärt § 7 Abs. 1 Sätze 3 und 4 und Abs. 2 KVLG 1989 für entsprechend anwendbar. Nach der dort enthaltenen Regelung bleibt bei der Feststellung des Gesamteinkommens des Ehegatten oder Lebenspartners das Einkommen außer Betracht, das die Ehegatten oder Lebenspartner aus dem von ihnen gegenwärtig oder früher gemeinsam betriebenen landwirtschaftlichen Unternehmen oder aus der gemeinsamen Beschäftigung als mitarbeitende Familienangehörige erzielen. Ebenso bleibt das Einkommen eines Kindes aus dem landwirtschaftlichen Unternehmen, in dem es Mitunternehmer ist, ohne als landwirtschaftlicher Unternehmer zu gelten, außer Betracht. Die Ausdehnung der Familienversicherung durch Satzung ist nach § 7 Abs. 2 KVLG 1989 möglich. Mit den Sonderregelungen wollte der Gesetzgeber den Besonderheiten in der landwirtschaftlichen Krankenversicherung, insbesondere der Möglichkeit der Erstreckung der Familienversicherung nach § 7 Abs. 2 KVLG 1989, Rechnung tragen.59
31.1 Zum 01.01.2019 erfolgte eine Änderung des § 25 Abs. 1 Satz 2 (Artikel 5 Nr. 1 des Gesetzes zur Beitragsentlastung der Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung – GKV-Versichertenentlastungsgesetz – GKV-VEG – vom 11.12.2018; BGBl I 2018, 2387) als redaktionelle Folgeänderung zur Streichung des Satzes 3 in § 10 Abs. 1 SGB V, so dass sich die Hauptberuflichkeit von Tagespflegepersonen nunmehr nach den allgemeinen Kriterien richtet, wie sie für alle anderen selbstständig Erwerbstätigen gelten. Es kommt danach – anders als bei der Vorgängerregelung – unabhängig von der Anzahl der zu betreuenden Kinder im Einzelfall darauf an, ob die selbstständige Erwerbstätigkeit der Lebensführung des Einzelnen von ihrer wirtschaftlichen Bedeutung und ihrem zeitlichen Aufwand her das Gepräge gibt. Hauptberuflich Selbstständige, die in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig versichert sind, profitieren damit regelmäßig von der Absenkung der Mindestbeitragsbemessungsgrundlage in § 240 Abs. 4 SGB V für hauptberuflich Selbständige (vgl. BT-Drs. 19/4454, S. 33).
32 Wie in der gesetzlichen Krankenversicherung (dort § 10 Abs. 2 SGB V) ist die Familienversicherung von Kindern auch in der sozialen Pflegeversicherung - je nach Lebensalter des Kindes - von unterschiedlichen Voraussetzungen abhängig. Sie besteht ohne weiteres bei noch nicht volljährigen Kindern (Absatz 2 Satz 1 Nr. 1). Bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres ist eine Familienversicherung möglich, wenn die Kinder nicht erwerbstätig sind (Absatz 2 Satz 1 Nr. 2) und bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres nur dann, wenn sie sich in Schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein freiwilliges soziales Jahr oder ein freiwilliges ökologisches Jahr leisten. Bei Unterbrechungen oder Verzögerungen durch Erfüllung einer gesetzlichen Dienstpflicht des Kindes, besteht die Versicherung auch für einen der Dauer dieses Dienstes entsprechenden Zeitraum über das 25. Lebensjahr hinaus (Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 HS. 2). Ab dem 01.07.2011 gilt dies für die Dauer von höchsten zwölf Monaten auch für eine Unterbrechung durch den freiwilligen Wehrdienst nach § 58b SG, einen Freiwilligendienst nach dem BFDG, dem JFDG oder einen vergleichbaren anerkannten Freiwilligendienst oder durch eine Tätigkeit als Entwicklungshelfer i.S.d. § 1 Abs. 1 EhfG (Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 HS. 3).
32.1 Die in Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 HS. 3 enthaltene Angabe der erstmaligen Geltung der Regelung („ab dem 01.Juli 2011“) ist mittlerweile gegenstandslos geworden und wurde daher im Wege der Rechtsbereinigung durch Artikel 10 Nr. 4 lit. b, aa des Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) vom 06.05.2019 (BGBl I 2019, 646) m.W.v. 11.05.2019 gestrichen (vgl. BT-Drs. 19/6337, S. 151).
32.2 Bei den m.W.v. 01.01.2020 erfolgten Änderungen durch Art. 10 Nr. 10 des Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) vom 14.12.2019 (BGBl I 2019, 2789) handelt sich um eine Anpassung für die soziale Pflegeversicherung aufgrund der Änderungen zur Familienversicherung in § 10 Abs. 2 Nr. 3 SGB V. Damit wird klargestellt, dass die Altersgrenze der Vollendung des 25. Lebensjahres für die Familienversicherung in den Fällen des Studienabschlusses im laufenden Semester weiterhin unangetastet bleibt und vorrangig anzuwenden ist. Bei Vollendung des 25. Lebensjahres endet die Familienversicherung somit weiter taggenau. Die Regelung findet nur dann Anwendung, wenn der Studierende durch die Abschlussprüfung im laufenden Semester aus der Familienversicherung ausscheiden würde und dadurch bis zum Semesterende für wenige Wochen verwaltungsaufwändig in die Krankenversicherung der Studenten aufgenommen werden müsste, obwohl er sein Studium eigentlich bereits abgeschlossen hat [BT-Drs. 19/13397, S. 53 zu Nr. 2 (§ 10), S. 98 zu Nr. 10 (§ 25) und BT-Drs. 19/14871, S. 106 zu Art. 1 Nr. 2 (§ 10 SGB V) und S. 134 zu Nr. 10 - (14. Ausschuss)].
33 Keine Altersgrenze gilt nach Absatz 2 Nr. 4, wenn das Kind wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung (§ 2 Abs. 1 SGB IX) außerstande ist, sich selbst zu unterhalten. Allerdings muss die Behinderung zu einem Zeitpunkt vorgelegen haben, in dem das Kind bereits nach Nr. 1, 2 oder 3 versichert war. Tritt die Behinderung erst ein, nachdem das Kind die Altersgrenzen überschritten hat, ist demnach eine Familienversicherung ausgeschlossen. Zum Übergangsrecht vgl. Art. 40 PflegeVG. Eine einmal derart begründete Familienversicherung ohne Altersgrenze wird durch eine vorübergehende Beschäftigtenversicherung nur überlagert und nicht auf Dauer beseitigt.60
33.1 Durch das Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG vom 06.05.2019, Artikel 10 Nr. 4 lit. b, bb; BGBl I 2019, 646) wurde § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 SGB XI – als Folge einer entsprechenden Änderung in der gesetzlichen Krankenversicherung in § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V (Familienversicherung) – m.W.v. 11.05.2019 geändert (vgl. BT-Drs. 19/6337, S. 152). Die Änderung bewirkt, dass die Familienversicherung ohne Altersgrenze im Anschluss an eine beendete Vorrangversicherung durchgeführt wird, wenn die Behinderung, aufgrund derer sich das Kind nicht selbst unterhalten kann, innerhalb der Altersgrenzen des Absatzes 2 Nummer 1, 2 oder 3 eingetreten ist und die Familienversicherung nur aufgrund einer Vorrangversicherung nicht durchgeführt werden konnte. Damit werden insbesondere Kinder mit Behinderungen, die eine Waisenrente beziehen und aufgrund dessen einer gegenüber der Familienversicherung vorrangigen Versicherungspflicht unterliegen, nach dem Ende des Waisenrentenbezugs den Kindern mit Behinderungen gleichgestellt, die keine Waisenrente bezogen haben. Bei Vorliegen der genannten Voraussetzungen kann die Familienversicherung ab dem Zeitpunkt des Inkrafttretens des Gesetzes auch für alle bisher freiwillig Versicherten durchgeführt werden – vgl. zum Ende der freiwilligen Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung § 191 SGB V, insbesondere Nr. 3 der Vorschrift (BT-Drs. 19/6337, S. 85, zu b, bb); in der gesetzlichen Pflegeversicherung regelt das Ende der freiwilligen Versicherung § 49 Abs. 3 SGB XI.
34 Absatz 3 entspricht § 10 Abs. 3 SGB V und sperrt den Zugang zur beitragsfreien Familienversicherung in der sozialen Pflegeversicherung für den Fall, dass der andere Elternteil höherverdienend ist. Eine Familienversicherung ist für Kinder ausgeschlossen, wenn ein anderer Elternteil (Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds) mit dem Kind verwandt ist und nach § 22 SGB XI von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 23 SGB XI in der privaten Pflegeversicherung pflichtversichert ist und sein Gesamteinkommen (vgl. § 16 SGB IV) regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze nach dem SGB V (vgl. auch § 55 Abs. 2 SGB V) übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist. Nach Absatz 3 HS. 2 wird bei Renten der Zahlbetrag berücksichtigt. Die vor dem 01.07.2008 bestehende Inkongruenz in § 23 Abs. 3 SGB XI a.F. („ein Zwölftel der Beitragsbemessungsgrenze“) zu § 10 Abs. 3 SGB V wurde durch die Anpassung der Norm beseitigt.61
35 Ob die in § 6 Abs. 6 SGB V genannte hohe Jahresarbeitsentgeltgrenze oder die in § 6 Abs. 7 SGB V genannte niedrige Jahresarbeitsentgeltgrenze anzuwenden ist, richtet sich danach, welche Grenze für den nicht sozialversicherten Ehegatten oder Lebenspartner maßgebend wäre, wenn dieser gesetzlich krankenversichert (gewesen) wäre.62 Der Ausschluss ist verfassungsgemäß.63 Der Gesetzgeber durfte auf die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit abstellen und daraus Rückschlüsse auf die soziale Schutzbedürftigkeit ziehen. Aufgrund des eindeutigen Wortlauts („Ehegatte oder Lebenspartner“) greift der Ausschluss nicht bei Eltern, die in nichtehelicher Lebensgemeinschaft leben.64 Die hierdurch bewirkte punktuelle Benachteiligung der Ehe gegenüber der nichtehelichen Lebensgemeinschaft ist verfassungsrechtlich hinzunehmen, da die Vorschrift im Ganzen betrachtet keine Schlechterstellung von Eheleuten bewirkt.65 Die Norm knüpft lediglich an das Bestehen einer Ehe an. Ein Getrenntleben der Ehepartner ist irrelevant.66 Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, z.B. die nach besoldungsrechtlichen Vorschriften gewährten Familienzuschläge, sind einkommensmindernd zu berücksichtigen.67 Eine Berücksichtigung der Zahl der Kinder ist nach der Norm nicht vorgesehen und verfassungsrechtlich nicht geboten.68
36 Gemäß Absatz 4 bleibt die altersgrenzenabhängige Familienversicherung von Kindern nach Absatz 2 Nr. 1, 2 und 3 bei Personen, die auf Grund gesetzlicher Pflicht Wehrdienst oder Zivildienst oder Dienstleistungen oder Übungen nach dem Vierten Abschnitt des SG leisten, für die Dauer des Dienstes bestehen. Dies gilt auch für Personen in einem Wehrdienstverhältnis besonderer Art nach § 6 EinsatzWVG. Aufgrund des ausdrücklichen Wortlauts wird nur der Erhalt einer zuvor bestehenden Familienversicherung, nicht aber eine Neubegründung einer Familienversicherung nach dem Ende des Dienstes angeordnet.
37 Die genannten Personen sind bei Erfüllung der Tatbestandsvoraussetzungen beitragsfrei (§ 56 Abs. 1 SGB XI; § 1 Abs. 6 Satz 3 SGB XI) in der sozialen Pflegeversicherung versichert. Analog der Situation in der gesetzlichen Krankenversicherung werden sie aber nicht Mitglied. Der Bestand ihrer Versicherung ist zum Bestand der Stammversicherung des Mitglieds akzessorisch. Da es im Recht der sozialen Pflegeversicherung anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 19 Abs. 2 SGB V) keine nachgehenden Leistungsansprüche gibt, kommt beim Ende der Stammversicherung nur eine Weiterversicherung des Familienversicherten nach § 26 Abs. 1 Satz 2 SGB XI in Betracht. Familienversicherte erwerben trotz fehlender Eigenschaft als Mitglied uneingeschränkte Leistungsansprüche. Der Stammversicherte ist nicht berechtigt, Leistungsansprüche eines Familienversicherten im eigenen Namen geltend zu machen.69 Das BSG hat insoweit eine Ausnahme zugelassen, wenn der Familienversicherte noch nicht handlungsfähig i.S.v. § 36 SGB I ist und ein Elternteil in mutmaßlichem Einverständnis mit dem Familienversicherten und dem anderen Elternteil als gesetzlicher Vertreter klagt.70 In einem Rechtsstreit über das Bestehen einer Familienversicherung ist der Stammversicherte notwendig beizuladen (§ 75 Abs. 2 SGG).71
38 Sind mehrere Tatbestände der Familienversicherung nach § 25 SGB XI erfüllt, wählt das Mitglied gemäß Absatz 2 Satz 2 i.V.m. § 10 Abs. 5 SGB V die zuständige Pflegekasse.