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Timestamp: 2016-10-25 15:47:58
Document Index: 302492044

Matched Legal Cases: ['Art. 82', 'Art. 95', 'Art. 105', 'Art. 95', 'Art. 105', 'Art. 97', 'Art. 97', 'Art. 105', 'Art. 30', 'Art. 30', 'Art. 56', 'Art. 56', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 56', 'Art. 23', 'Art. 25', 'Art. 35', 'BGE', 'Art. 23', 'Art. 56', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 56', 'Art. 56', 'BGE', 'Art. 56', 'BGE', 'BGE', 'Art. 56', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 29', 'BGE', 'BGE', 'Art. 66', 'Art. 68']

8. �KK Kranken- und Unfallversicherungen AG, Bahnhofstrasse 9, 7302 Landquart,
13. Kolping Krankenkasse, Ringstrasse 16, 8600 D�bendorf,
14. Krankenkasse Elm, S�ge, 8767 Elm,
18. Progr�s Versicherungen AG, 8081 Z�rich,
20. Krankenkasse W�denswil, Sch�nenbergstrasse 28, 8820 W�denswil,
21. SWICA Gesundheitsorganisation, R�mer- strasse 38, 8400 Winterthur,
23. Sanitas Krankenversicherung, Lagerstrasse 107, 8004 Z�rich,
29. Helsana Versicherungen AG, 8081 Z�rich,
alle vertreten durch sant�suisse,
Die Schweizer Krankenversicherer, R�merstrasse 20, 4502 Solothurn, vorliegend handelnd durch die Gesch�ftsstelle sant�suisse Graub�nden, Lukmanierstrasse 11A, 7000 Chur,
des Schiedsgerichts Graub�nden
nach Eidgen�ssischem Sozialversicherungsrecht
Am 25. Mai 2005 reichten die im Rubrum genannten Krankenversicherer bei der Kantonalen Parit�tischen Vertrauenskommission (KPVK) Graub�nden ein Gesuch um S�hneverhandlung ein mit dem Rechtsbegehren, Dr. med. A.________ habe f�r das Jahr 2003 den Betrag von Fr. 66'722.95, eventuell einen Betrag nach richterlichem Ermessen, zur�ckzuerstatten. Am 27. Juli 2006 folgte eine weitere R�ckforderungsklage f�r das Jahr 2004 �ber den Betrag von Fr. 92'110.- (eventuell einen Betrag nach richterlichem Ermessen). Nachdem sich die Parteien darauf geeinigt hatten, dass nur das Jahr 2004 zu pr�fen sei, schrieb die KPVK mit Entscheid vom 21. August 2008 die Klage betreffend das R�ckforderungsbegehren f�r das Jahr 2003 infolge R�ckzugs ab. Des Weitern hiess sie die das R�ckforderungsbegehren f�r das Jahr 2004 betreffende Klage teilweise gut und verpflichtete Dr. med. A.________, den Krankenversicherern den Betrag von Fr. 69'082.50 zu erstatten. Da Dr. med. A.________ den Entscheid der KPVK ablehnte, wurde den Krankenversicherern Frist f�r die Einreichung der R�ckforderungsklage gesetzt.
Die von den Krankenversicherern am 9. Februar 2009 (innert der gesetzten Frist) eingereichte R�ckforderungsklage hiess das Schiedsgericht Graub�nden nach Eidgen�ssischem Sozialversicherungsrecht mit Entscheid vom 8. Juli 2010 gut und verpflichtete Dr. med. A.________, f�r das Jahr 2004 den Betrag von Fr. 69'082.50 zur�ckzuerstatten.
Mit Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten l�sst Dr. med. A.________ das Rechtsbegehren stellen, es sei der schiedsgerichtliche Entscheid aufzuheben und die Klage, soweit �berhaupt darauf einzutreten sei, abzuweisen.
Die Krankenversicherer beantragen die Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei. Das Bundesamt f�r Gesundheit (BAG) verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Mit Verf�gung vom 1. November 2010 hat der Instruktionsrichter der Beschwerde die aufschiebende Wirkung zuerkannt.
Die Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten (Art. 82 ff.BGG) kann wegen Rechtsverletzungen gem�ss Art. 95 f. BGG erhoben werden. Dabei legt das Bundesgericht seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann deren Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen nur berichtigen oder erg�nzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG; vgl. auch Art. 97 Abs. 1 BGG; Ausnahme: Beschwerden gem�ss Art. 97 Abs. 2 BGG [Art. 105 Abs. 3 BGG]).
Zu Unrecht macht der Beschwerdef�hrer geltend, der kantonale Entscheid sei nichtig, weil das Schlichtungsverfahren vor der Kantonalen Parit�tischen Vertrauenskommission nicht korrekt durchgef�hrt worden sei. Denn es trifft zwar zu, dass die Verfahrensgarantien des Art. 30 BV eingehalten werden m�ssen, wenn das kantonale Recht vorg�ngig der Klageeinreichung ein S�hneverfahren vor einem staatlichen Gericht vorschreibt, widrigenfalls auch das daran anschliessende Klageverfahren anfechtbar ist (RKUV 2005 Nr. KV 318 S. 71, K 97/04). Da es sich indessen bei der Kantonalen Parit�tischen Vertrauenskommission nicht um ein staatliches Gericht handelt, finden die Garantien des Art. 30 BV auf das entsprechende Verfahren keine Anwendung (Urteil 9C_979/2008 vom 16. Juli 2009 E. 6.1). Das S�hneverfahren vor der Kantonalen Parit�tischen Vertrauenskommission ist selbstst�ndig und vom Klageverfahren vor dem Schiedsgericht unabh�ngig. Aus diesem Grunde f�hren allf�llige M�ngel des S�hneverfahrens nicht zur Aufhebung des Klageverfahrens.
3.1 Gem�ss Art. 56 KVG muss sich der Leistungserbringer in seinen Leistungen auf das Mass beschr�nken, das im Interesse der Versicherten liegt und f�r den Behandlungszweck erforderlich ist (Abs. 1). F�r Leistungen, die �ber dieses Mass hinausgehen, kann die Verg�tung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Verg�tung kann zur�ckgefordert werden (Abs. 2).
3.2 Bei der im zu beurteilenden Fall f�r die �berpr�fung der Wirtschaftlichkeit der �rztlichen T�tigkeit nach Art. 56 KVG angewendeten Methode des Durchschnittskostenvergleichs (vgl. dazu Urteil K 6/06 vom 9. Oktober 2006 E. 4.1, nicht publ. in: BGE 133 V 37, aber in: SVR 2007 KV Nr. 5 S. 19; BGE 119 V 448 E. 4d S. 454 f.) ist rechtsprechungsgem�ss keine Kontrolle aller Positionen s�mtlicher Rechnungen durchzuf�hren, sondern kann sich die Pr�fung vielmehr darauf beschr�nken, dass die durchschnittlichen Behandlungskosten des betreffenden Arztes oder der betreffenden �rztin mit denjenigen anderer �rzte unter �hnlichen Bedingungen verglichen werden. Voraussetzung f�r die Anwendbarkeit dieser Methode ist, dass sich das Vergleichsmaterial hinreichend �hnlich zusammensetzt und sich der Vergleich �ber einen gen�gend langen Zeitraum erstreckt, wodurch bloss zuf�llige Unterschiede mehr oder weniger ausgeglichen werden. Eine �berarztung liegt vor, wenn eine ins Gewicht fallende Zahl von Rechnungen desselben Arztes oder derselben �rztin an eine Krankenkasse im Vergleich zur Zahl von Rechnungen von �rzten in geographisch gleichem T�tigkeitsbereich und mit etwa gleichem Krankengut im Durchschnitt erheblich h�her ist, ohne dass den Durchschnitt beeinflussende Besonderheiten geltend gemacht werden k�nnen. Falls die Wirtschaftlichkeit in Anwendung der statistischen Methode beurteilt wird, darf eine Unwirtschaftlichkeit nicht schon bei �berschreitung des statistischen Mittelwertes (100 Indexpunkte) vermutet werden. Vielmehr ist den �rzten und �rztinnen einerseits ein Toleranzbereich und zudem allenfalls ein Zuschlag zu diesem Toleranzwert (zu dem den Toleranzbereich begrenzenden Indexwert) zuzugestehen, um spezifischen Praxisbesonderheiten Rechnung zu tragen. Nach der Rechtsprechung liegt der Toleranzbereich zwischen 120 und 130 Indexpunkten (Urteil K 6/06 vom 9. Oktober 2006 E. 4.1, nicht publ. in: BGE 133 V 37, aber in: SVR 2007 KV Nr. 5 S. 19; BGE 119 V 448 E. 4b S. 453 f.; Gebhard Eugster, Bundesgesetz �ber die Krankenversicherung [KVG], 2010, N. 12 und 17 zu Art. 56 KVG).
3.3 Das Wirtschaftlichkeitsgebot erstreckt sich nach der Rechtsprechung - wie bereits unter dem Geltungsbereich des Art. 23 KUVG (RKUV 2003 Nr. KV 250 S. 216, K 9/00 E. 6.4; Urteil K 50/00 vom 30. Juli 2001 E. 6b am Anfang) - auf s�mtliche Teile der �rztlichen Behandlung und findet auf alle gesetzlichen Leistungen (Art. 25 Abs. 2 KVG) Anwendung, insbesondere auch auf die Verordnung von Arzneimitteln, Analysen sowie Mitteln und Gegenst�nden oder die Anordnung von Leistungen anderer Leistungserbringer gem�ss Art. 35 Abs. 2 lit. e-g KVG (BGE 130 V 377 E. 7.4 und 7.5 S. 379 f.). Gest�tzt auf Art. 23 KUVG, dessen Ziel die Verwirklichung oder Wiederherstellung des gesetzlichen Zustandes gewesen war (E. 7.2 S. 378) und dessen Wesensgehalt Art. 56 KVG unver�ndert �bernommen hat (E. 7.4 S. 379), hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht in BGE 130 V 377 E. 7.5 S. 380 erkannt, dass bei der Wirtschaftlichkeitspr�fung auch die veranlassten Kosten zu ber�cksichtigen sind, und zwar sowohl bei der Bestimmung der Indizes im Rahmen der statistischen Methode als auch bei der Bemessung der R�ckerstattungspflicht.
Aus dem mit BGE 130 V 377 begr�ndeten Einbezug der veranlassten Kosten in die Wirtschaftlichkeitskontrolle hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht in BGE 133 V 37 schliesslich - in �nderung seiner bisherigen Praxis - gefolgert, dass grunds�tzlich eine Gesamtbetrachtung erforderlich und dementsprechend auf den die Arzt- und die Medikamentenkosten und - soweit m�glich - die veranlassten Kosten ber�cksichtigenden Gesamtkostenindex abzustellen ist (vgl. dazu auch Hanspeter Kuhn, Es gilt [endlich] die Gesamtkostenbetrachtung, Schweizerische �rztezeitung 2006, S. 2165 f.; Simon Haefeli, Ruin�se Unrechtsprechung, Jusletter vom 18. August 2008, Rz. 42 ff. [ebenfalls publ. in: Zeitschrift f�r Gesundheitsrecht 2009, S. 55 ff.]; Ueli Kieser, Urteilsbesprechung, AJP 2007 S. 514 f.).
3.4 Angesichts der in der Lehre erhobenen Kritik (Monika Gattiker, Veranlasste Kosten - Einbezug in die Forderungen wegen �berarztung nach Art. 56 Abs. 2 KVG, AJP 2005 S. 1098 ff. [Zusammenfassung in Schweizerische �rztezeitung 2005 S. 2244 ff.]; Edouard Iselin, Polypragmasie et �tendue de l'obligation de restitution au sens de l'art. 56 al. 2 LAMal, SZS 2006 S. 106 ff.; Haefeli, a.a.O., Rz. 39 ff.; Eugster, �berarztung aus juristischer Sicht [�berarztung], in: Thomas G�chter/ Myriam Schwendener [Hrsg.], Rechtsfragen zum Krankheitsbegriff, 2009, S. 97 ff., 132 ff.; Eugster, KVG, N. 30 zu Art. 56 KVG; Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter �rztlicher Leistungen mit statistischen Methoden [Wirtschaftlichkeitskontrolle], 2003, S. 285 f. Rz. 842 f.; Christian Sch�rer, Honorarr�ckforderungen wegen �berarztung bei ambulanter �rztlicher Behandlung - Materiellrechtliche Aspekte, in: Schaffhauser/Kieser [Hrsg.], Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, 2001, S. 89 f. Rz. 37) hat das Bundesgericht im zur amtlichen Publikation bestimmten Urteil 9C_733/2010 vom 19. Januar 2011 (E. 2.5) die Rechtsprechung gem�ss BGE 130 V 377 einer �berpr�fung unterzogen. Dabei hat es erkannt, dass sowohl das grammatikalische als auch das historische und das systematische Auslegungselement �bereinstimmend daf�r sprechen, dass nur vom Verpflichteten eingenommene Verg�tungen zur�ckbezahlt werden m�ssen, an welchem Ergebnis das allenfalls eine vom Wortlaut abweichende Auslegung nahelegende teleologische Element nichts zu �ndern vermag. In diesen neu gewonnenen Erkenntnissen zum Verst�ndnis von Art. 56 Abs. 2 KVG hat das Bundesgericht - wie hief�r vorausgesetzt (BGE 135 II 78 E. 3.2 S. 85; 135 III 66 E. 10 S. 79; 134 V 72 E. 3.3 S. 76) - gewichtige und ernsthafte sachliche Gr�nde erblickt, die Rechtsprechung gem�ss BGE 130 V 377 dahingehend zu �ndern, dass von der R�ckerstattungspflicht nach Art. 56 Abs. 2 KVG nur die direkten Kosten des Arztes (einschliesslich der von ihm abgegebenen Medikamente) erfasst werden (BGE 9C_733/2010 vom 19. Januar 2011 E. 2.5.5). Dabei hat das Gericht auch darauf hingewiesen, dass der Ausschluss der veranlassten Kosten von der R�ckerstattung nichts daran �ndert, dass die Frage, ob das Wirtschaftlichkeitserfordernis erf�llt ist, aufgrund einer Gesamtbetrachtung im Sinne der mit BGE 133 V 37 begr�ndeten Rechtsprechung zu beantworten ist und ein hoher Anteil an selber erbrachten statt ausgelagerten Leistungen zumindest im Sinne einer Praxisbesonderheit zu ber�cksichtigen ist (BGE 9C_733/2010 vom 19. Januar 2011 E. 2.5.6).
4.1 Bei den nach neuer Rechtsprechung (E. 3.4 hievor) massgebenden direkten Kosten (einschliesslich der vom Arzt abgegebenen Medikamente) weist die Rechnungssteller-Statistik der sant�suisse vom 28. Juli 2005 f�r den Beschwerdef�hrer im Jahr 2004 einen Wert von 166 aus (veranlasste Kosten: 113; Gesamtkosten: 153). Der von der Vorinstanz angewendete (hinsichtlich der von ihr als massgebend betrachteten Gesamtkosten f�r den Beschwerdef�hrer mit 145 g�nstigere) Anova-Index liegt mit 171 (ohne die vom Arzt abgegebenen Medikamente, welche zusammen mit den veranlassten Medikamenten im Index der Medikamentenkosten erfasst werden) leicht h�her.
4.2 Der Beschwerdef�hrer h�lt eine Erh�hung der Toleranzgrenze (von 130 Indexpunkten) in seinem Falle f�r angezeigt mit der Begr�ndung, er habe seine Praxist�tigkeit erst vor kurzem aufgenommen. Nach der Rechtsprechung vermag indessen eine kurze Praxist�tigkeit keine zus�tzliche Ausweitung des Toleranzbereichs zu rechtfertigen, weil dieser bereits erlaubt, eine Anzahl nicht genau bezifferbarer Besonderheiten der Arztpraxis aufzufangen (Urteil K 83/05 vom 4. Dezember 2006 E. 7.2). Dies gilt umso mehr, als der Index der direkten Kosten beim Beschwerdef�hrer mit 165 bereits im vorangehenden Jahr etwa gleich hoch war. Nichts anderes ergibt sich aus dem vom Beschwerdef�hrer in diesem Zusammenhang zitierten Urteil K 144/97 vom 16. Februar 2000. Soweit der Beschwerdef�hrer sodann erneut geltend macht, �berdurchschnittlich viele alte und �berdurchschnittlich viele ausl�ndische Patienten zu behandeln, wurde dieser Umstand bereits von der Vorinstanz ber�cksichtigt; dass und inwiefern die entsprechenden vorinstanzlichen Feststellungen offensichtlich unrichtig sein sollen, wird nicht dargelegt.
4.3 Der Beschwerdef�hrer kritisiert die fehlende Transparenz der Rechnungssteller-Statistik und des Anova-Indexes. Er macht geltend, es werde als wohlgeh�tetes Geheimnis verschwiegen, welche Kriterien beim von der Vorinstanz beigezogenen Anova-Index massgebend seien und welche tats�chlichen Korrekturfaktoren bei der Erstellung der Statistik zur Anwendung gelangten. Mit dem Anova-Index w�rden dem Arzt drei Zahlen und zwei Diagramme unterbreitet, ohne weitere Erkl�rungen zur Berechnungsmethode, zu allf�lligen Korrekturen und zur Anzahl der miteinander verglichenen Leistungserbringer oder zum Durchschnittsalter der Patienten der Gruppe. In dieser Form erf�lle der Anova-Index die vom Bundesgericht an die statistische Methode gestellten Anforderungen nicht. Dasselbe gelte hinsichtlich der Rechnungssteller-Statistik, sei doch die Vergleichsgruppe - ohne dass sant�suisse eine Erkl�rung dazu abgegeben h�tte - von ca. 180 Leistungserbringern in den Vorjahren auf 25 geschrumpft, sodass diese Statistik jedenfalls nicht repr�sentativ sei.
4.4 Wie das Bundesgericht unl�ngst (E. 6.3 des in BGE 136 V 415 auszugsweise publizierten Urteils 9C_968/2009 vom 15. Dezember 2010) entschieden hat, hat der von den Krankenversicherern gest�tzt auf die statistische Methode um R�ckerstattung angegangene Arzt aus Gr�nden des rechtlichen Geh�rs (Art. 29 Abs. 2 BV; namentlich mit Blick auf das daraus fliessende Recht, sich zu allen f�r das Urteil wesentlichen Tatsachen zu �ussern; BGE 127 III 576 E. 2c S. 578 f. mit Hinweisen) einen Anspruch darauf, in die f�r den Wirtschaftlichkeitsvergleich herangezogenen Daten Einsicht zu nehmen. Bei Anwendung der statistischen Methode der Wirtschaftlichkeitspr�fung hat der Verband der Krankenversicherer deshalb die Namen der �rzte, welche die Vergleichsgruppe bilden, sowie - in anonymisierter Form - deren individuelle Daten aus dem "sant�suisse-Datenpool" offenzulegen. Denn erst die Kenntnis der Namen der �rzte der Vergleichsgruppe erlaubt dem Arzt zu verifizieren, ob darunter �rzte figurieren, die zu einer anderen Gruppe geh�ren, oder ob �rzte nicht in der Vergleichsgruppe sind, in welche sie h�tten aufgenommen werden m�ssen. Des Weitern kann sich der Arzt nur konkret mit seinen Berufskollegen vergleichen und wirksam verteidigen, wenn er die Verteilung der Kosten f�r jeden Arzt der Vergleichsgruppe kennt.
4.5 Diese in BGE 136 V 415 E. 6.3.3 S. 418 f. formulierten Kriterien bez�glich Transparenz der f�r den Durchschnittskostenvergleich beigezogenen statistischen Grundlagen sind im bisherigen Verfahren nicht beachtet worden. Da dies eine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Geh�r des Beschwerdef�hrers darstellt, ist der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Sache an die Vorinstanz zur�ckzuweisen, damit sie bei sant�suisse die erforderlichen Daten erh�ltlich mache, diese dem Beschwerdef�hrer in der erw�hnten Form unterbreite und Gelegenheit einr�ume, dazu Stellung zu nehmen. Anschliessend wird das kantonale Schiedsgericht �ber die Klage neu zu befinden haben.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend haben die Beschwerdegegnerinnen die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG) und dem anwaltlich vertretenen Beschwerdef�hrer eine Parteientsch�digung zu bezahlen (Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG).
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Schiedsgerichts Graub�nden nach Eidgen�ssischem Sozialversicherungsrecht vom 8. Juli 2010 aufgehoben und die Sache an die Vorinstanz zur�ckgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erw�gungen verfahre und �ber die Klage neu entscheide.
Die Beschwerdegegnerinnen haben den Beschwerdef�hrer f�r das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2'800.- zu entsch�digen.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht Graub�nden nach Eidgen�ssischem Sozialversicherungsrecht und dem Bundesamt f�r Gesundheit schriftlich mitgeteilt.