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Timestamp: 2016-10-25 21:04:25
Document Index: 96738057

Matched Legal Cases: ['Art. 31', 'Art. 12', 'BGE', 'Art. 43', 'BGE', 'Art. 47', 'Art. 47', 'Art. 274', 'Art. 343', 'BGE', 'Art. 47', 'BGE', 'BGE', 'Art. 343', 'Art. 274', 'Art. 343', 'Art. 343', 'BGE', 'Art. 274', 'Art. 63', 'BGE', 'Art. 63', 'Art. 63', 'Art. 33', 'Art. 31', 'Art. 33', 'Art. 31', 'Art. 31', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 156']

5C.134/2004 (01.10.2004)
5C.134/2004 /bnm
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Jost Gross,
Versicherung Y.________, Rechtsdienst,
Forderung aus Zusatzversicherung,
Berufung gegen das Urteil des Sozialversicherungs-gerichts des Kantons Z�rich, II. Kammer, vom 4. Mai 2004.
X.________, geboren 1950, ist bei der Versicherung Y.________ sowohl grund- als auch zusatzversichert (u.a. Spitalzusatzversicherung PE 1 f�r die private Abteilung mit Unfalldeckung).
Am 14. April 2002 wurde sie nach der Einnahme von rund 40 Miligramm Temesta und etwa 20 Tabletten Nardyl ins Universit�tsspital A.________ eingeliefert und am 15. April 2002 in die Psychiatrische Privatklinik Sanatorium B.________ �berwiesen, wo sie bis zum 26. April 2002 behandelt wurde.
Mit dem Diagnosecode 290 (senile und pr�senile organische Psychose) verlangte die Privatklinik B.________ am 16. April 2002 bei der Versicherung Y.________ Kostengutsprache f�r die private Abteilung. Mit Schreiben vom 22. April 2002 wurde diese erteilt unter dem Vorbehalt, dass es sich um eine Pflichtleistung handle. Zudem verlangte die Versicherung Y.________ einen ausf�hrlichen Bericht. Nachdem dieser eingetroffen war, �nderte sie ihre Kostengutsprache am 10. Mai 2002 dahingehend, dass sie lediglich die Kosten f�r die Behandlung in der allgemeinen Abteilung �bernehme. Sie berief sich dabei auf ihre allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), die in Art. 31 Ziff. 1 u.a. f�r die folgenden F�lle einen Deckungsausschluss enthalten:
Krankheiten und Unf�lle, die in Zusammenhang mit nachstehenden Ereignisse auftreten, sind von der Versicherung ausgeschlossen:
- Konsum von Drogen, Bet�ubungs- und Suchtmitteln sowie Alkohol- und Medikamentenmissbrauch;
- versuchte oder vollendete Selbstt�tung oder Selbstverst�mmelung.
Mit Klage vom 5. August 2003 verlangte X.________ die Bezahlung der Mehrkosten f�r die private Abteilung von Fr. 15'672.25 durch die Versicherung Y.________ sowie die Feststellung, dass sie im Zusammenhang mit ihrer psychischen Erkrankung in der Vergangenheit und in Zukunft Anspruch auf alle Leistungen aus ihrer Spitalzusatzversicherung habe. Mit Urteil vom 4. Mai 2004 wies die Einzelrichterin der II. Kammer des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Z�rich die Klage ab.
Gegen dieses Urteil hat X.________ am 11. Juni 2004 Berufung erhoben, im Wesentlichen mit den Begehren um Verurteilung der Versicherung Y.________ zu Fr. 15'672.25 und um Feststellung eines umfassenden Leistungsanspruches aus der Privatversicherung in Bezug auf ihre psychische Erkrankung, eventualiter um R�ckweisung der Sache zur Aktenerg�nzung und neuen Entscheidung. In ihrer Berufungsantwort vom 22. Juli 2004 hat die Versicherung Y.________ auf Abweisung der Berufung geschlossen.
Nach Art. 12 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes �ber die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) unterliegen Zusatzversicherungen, welche die Krankenkassen neben der sozialen Krankenversicherung anbieten, dem Bundesgesetz �ber den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1); Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 124 III 44 E. 1a/aa). Der Streitwert �bersteigt Fr. 8'000.-- und der angefochtene Entscheid kann mit keinem ordentlichen kantonalen Rechtsmittel angefochten werden. Damit sind alle Berufungsvoraussetzungen erf�llt (Art. 43, 46 und 48 OG) und auf die Berufung ist im Grundsatz einzutreten.
Unzul�ssig ist jedoch das allgemeine Begehren der Kl�gerin um Feststellung eines Leistungsanspruches im Zusammenhang mit ihren psychischen Problemen. Die Rechtsverbindlichkeit der Spitalzusatzversicherung ist von der Beklagten nie angezweifelt worden, und f�r den Fall, dass diese die �bernahme anderer, vorliegend nicht Streitgegenstand bildender �rztlicher Leistungen oder Spitalaufenthalte verweigern sollte, w�rde der Kl�gerin jederzeit die Leistungsklage offen stehen. Insofern fehlt ihr ein rechtliches und aktuelles Interesse an sofortiger Feststellung (BGE 97 II 371 E. 2 S. 375; 123 III 49 E. 1a S. 51; Vogel, Grundriss des Zivilprozessrechts, 7. Aufl., Bern 2001, S. 195, N. 26 ff.; Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4. Aufl., Bern 1984, S. 106).
Die Kl�gerin macht vorab eine Verletzung bundesrechtlicher Beweisvorschriften geltend.
2.1 Konkret r�gt sie eine Verletzung von Art. 47 Abs. 2 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG; SR 961.01), der das kantonale Gericht verpflichtet, den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Es sei unklar, wer auf dem Gesuch um Kostengutsprache vom 16. April 2002 den handschriftlichen Diagnosecode 290 (senile und pr�senile organische Psychose) angebracht habe. Als relevanter erscheine jedoch, dass der �rztliche Bericht der Universit�tsklinik A.________ vom 15. April 2002 die richtige Diagnose "aktuelle Intoxikation und schweres depressives Zustandsbild, anhaltende Suizidalit�t" enthalte und anzunehmen sei, dass dieser Bericht der Versicherung Y.________ im Zeitpunkt ihrer Kostengutsprache vorgelegen habe. Davon ausgehend, w�re jedoch erwiesen, dass der Vorbehalt in der Kostengutsprache vom 22. April 2002 gegen Treu und Glauben verstossen habe.
2.2 Art. 47 Abs. 2 VAG, der die kantonalen Gerichte verpflichtet, f�r Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen, ist von der entsprechenden Regelung f�r Mietstreitigkeiten (Art. 274d Abs. 3 OR) und die arbeitsrechtlichen Streitigkeiten bis Fr. 30'000.-- (Art. 343 Abs. 4 OR) inspiriert (BGE 127 III 421 E. 2 S. 424).
Demnach wird in Art. 47 Abs. 2 VAG aus sozialpolitischen Motiven die Untersuchungsmaxime statuiert, bei der die staatliche F�rsorge bei der Stoffsammlung im Vordergrund steht (vgl. dazu Br�nnimann, Gedanken zur Untersuchungsmaxime, in: ZBJV 1990, S. 329 ff., insb. S. 345 f.; BGE 125 III 231 E. 4a S. 238). Dies hat zur Folge, dass der Richter nicht an die Beweisantr�ge der Parteien gebunden ist, sondern auch von sich aus Beweise erheben darf (BGE 107 III 233 E. 2b S. 236; 130 III 102 E. 2.2 S. 107; Rehbinder, Berner Kommentar, N. 22 zu Art. 343 OR; Higi, Z�rcher Kommentar, N. 60 zu Art. 274d OR). Wo Tatsachen unbestritten bleiben, muss der Richter jedoch nicht von sich aus weiterforschen; vielmehr darf er bei seinem Entscheid auf die �bereinstimmende Darlegung der Parteien abstellen (Br�nnimann, a.a.O., S. 346; Staehelin/Vischer, Z�rcher Kommentar, N. 31 zu Art. 343 OR). Daraus ergibt sich, dass letztlich doch die Parteien die relevanten Fakten vorbringen m�ssen, zumal sie dazu am besten in der Lage sind (Br�nnimann, a.a.O., S. 341 f.; Staehelin/Vischer, a.a.O., N. 31 zu Art. 343 OR). Die Parteien m�ssen in diesem Sinn die relevanten Beweismittel n�her bezeichnen (BGE 107 II 233 E. 2c S. 236; 125 III 231 E. 4a S. 238 f.; 130 III 102 E. 2.2 S. 107), und es ist auch nicht Sache des Richters, aus einer Unzahl von Beweismitteln oder aus umfangreichen Beweismitteln herauszufinden, in welchem Bezug zum strittigen Sachverhalt diese stehen und was sich daraus zu Gunsten der Partei, die das oder die Beweismittel angerufen hat, herleiten liesse (Higi, a.a.O., N. 81 zu Art. 274d OR).
Ob die Vorinstanz die genannte Prozessmaxime und damit die bundesrechtlichen Anforderungen an die Erhebung des Sachverhalts beachtet hat, pr�ft das Bundesgericht frei; hingegen ist es gem�ss Art. 63 Abs. 2 OG an die Feststellungen, welche die letzte kantonale Instanz tats�chlich in W�rdigung der Beweise getroffen hat, gebunden (BGE 125 III 368 E. 3 S. 372).
2.3 Angesichts der dargelegten Mitwirkungspflicht der Prozessparteien ist der kl�gerische Vorwurf, die Vorinstanz habe die Untersuchungsmaxime und damit eine bundesrechtliche Beweisvorschrift verletzt, unbegr�ndet: Weder das Vorbringen, der Diagnosecode 290 sei m�glicherweise gar nicht von der Privatklinik B.________ angebracht worden, noch dasjenige, die Versicherung Y.________ m�sse im Zeitpunkt der Kostengutsprache �ber den Bericht der Universit�tsklinik A.________ verf�gt haben, hat die Kl�gerin im kantonalen Verfahren thematisiert.
Insbesondere hinsichtlich des Berichts der Universit�tsklinik A.________ h�tte die Kl�gerin allen Anlass gehabt, die nunmehr erhobene Behauptung bereits im kantonalen Verfahren aufzustellen, hatte sie doch der Beklagten bereits in der vorgerichtlichen Korrespondenz treuwidriges Verhalten vorgeworfen. Mangels entsprechender Vorbringen durfte die vorinstanzliche Richterin jedenfalls davon ausgehen, dass diese Frage nicht (mehr) strittig oder f�r den vorliegenden Fall irrelevant sei.
Ebenso wenig war die Vorinstanz mit Bezug auf das Anbringen des Diagnosecodes gehalten, von sich aus Abkl�rungen zu treffen, zumal es sich dabei nicht um einen Aspekt handelt, auf den sie von sich aus h�tte stossen m�ssen. Im �brigen ist ohnehin nicht ersichtlich, was die Kl�gerin mit ihrem Vorbringen bezweckt: H�tte das Gesuch um Kostengutsprache �berhaupt keinen diagnostischen Hinweis enthalten, liesse sich der Versicherung Y.________ umso weniger vorwerfen, sie h�tte aus dem Gesuch ersehen m�ssen, dass eine nicht gedeckte Leistung zur Diskussion steht.
2.4 Hat die Vorinstanz keine bundesrechtlichen Beweisvorschriften verletzt, ist der Antrag auf R�ckweisung der Sache zur Beweiserg�nzung abzuweisen.
In materieller Hinsicht baut die Berufung zun�chst auf der Pr�sumtion, die Einweisung in die Privatklinik B.________ sei nicht wegen des Suizidversuchs, sondern zur Behandlung des vorbestehenden - im Unterschied zum Medikamentenmissbrauch und zum Suizidversuch von der Zusatzversicherung gedeckten - psychischen Grundleidens der Kl�gerin erfolgt.
Entgegen der Behauptung der Kl�gerin betrifft diese Hypothese nicht die Rechtsanwendung, sondern die Sachverhaltsfeststellung. Die Vorinstanz hat diesbez�glich erw�hnt, dass die �berweisung in die Privatklinik B.________ entsprechend dem privaten Versicherungsstatus der Kl�gerin auf Wunsch ihres Ehemannes erfolgt sei und dass die dortige Behandlung der Verhinderung weiterer Selbstt�tungsversuche und der Stabilisierung des Zustandes der Patientin gedient habe. Deshalb habe die Behandlung in der Privatklinik B.________ zwar im Zusammenhang mit ihrer depressiven Erkrankung gestanden, jedoch sei die Medikamentenintoxikation in Selbstt�tungsabsicht am Vortag der unmittelbare Anlass f�r die Einweisung gewesen.
Diese Feststellungen sind f�r das Bundesgericht verbindlich (Art. 63 Abs. 1 OG), zumal sie weder in Verletzung bundesrechtlicher Beweisvorschriften zustande gekommen sind noch ein offensichtliches Versehen erkennbar w�re (vgl. Art. 63 Abs. 2 OG). Auf die gegenteiligen Sachverhaltsbehauptungen der Kl�gerin ist folglich nicht einzutreten.
Die Kl�gerin wirft der Vorinstanz eine falsche Auslegung von Art. 33 VVG und Art. 31 Ziff. 1 AVB vor.
Gem�ss Art. 33 VVG haftet der Versicherer f�r alle Ereignisse, welche die Merkmale der Gefahr, gegen deren Folgen Versicherung genommen wurde, an sich tragen, es sei denn, dass der Vertrag einzelne Ereignisse in bestimmter, unzweideutiger Fassung von der Versicherung ausschliesst. Gest�tzt auf diese Norm hat die Versicherung Y.________ in Art. 31 Ziff. 1 ihrer AVB Krankheiten und Unf�lle, die im Zusammenhang mit Medikamentenmissbrauch und Suizidversuch auftreten, von der Versicherung ausgeschlossen.
Nach der Kl�gerin schliesst die Formulierung "im Zusammenhang" den einmaligen Medikamentenmissbrauch aus; der Deckungsausschluss in Art. 31 Ziff. 1 AVB ziele vielmehr auf die Suchtabh�ngigkeit einer Person. Es sei aber zumindest ungew�hnlich, dass ein einmaliger Medikamentenmissbrauch zum Ausschluss jeglicher Leistungen auch f�r vorbestehende psychische Leiden f�hre. Dies h�tte weitreichende Konsequenzen f�r eine grosse Zahl zusatzversicherter psychisch Kranker. Die Bestimmung sei unklar formuliert und die AVB seien deshalb contra assicuratorem auszulegen.
4.2 Die Geltung vorformulierter AVB wird durch die sog. Unklarheits- und die Ungew�hnlichkeitsregel - welche die Kl�gerin zu verquicken scheint - eingeschr�nkt.
Nach der Unklarheitsregel sind mehrdeutige Klauseln in Versicherungsvertr�gen gegen den Versicherer als deren Verfasser auszulegen (BGE 122 III 118 E. 2a S. 121). Diese Regel ist indessen erst dann anzuwenden, wenn die �brigen Auslegungsmittel zu keinem Resultat f�hren und der bestehende Zweifel nicht anders beseitigt werden kann (122 III 118 E. 2d S. 124).
Nach der Ungew�hnlichkeitsregel sind von der globalen Zustimmung zu allgemeinen Gesch�ftsbedingungen alle ungew�hnlichen Klauseln ausgenommen, auf deren Vorhandensein die schw�chere oder weniger gesch�ftserfahrene Partei nicht besonders aufmerksam gemacht worden ist (BGE 119 II 443 E. 1a S. 446). Im Bereich der AVB kann diese Regel zur Anwendung gelangen, wenn der durch Bezeichnung und Werbung beschriebene Deckungsumfang ganz erheblich reduziert wird, so dass gerade die h�ufigsten Risiken nicht mehr gedeckt sind, wenn Sinn und Tragweite einer Bestimmung infolge komplizierter Formulierung verklausuliert sind oder wenn sie aufgrund ihres Standorts innerhalb der AVB f�r den Versicherungsnehmer �berraschend und unerwartet erscheint (vgl. B�rgi, Allgemeine Versicherungsbedingungen im Lichte der neuesten Entwicklung auf dem Gebiet der Allgemeinen Gesch�ftsbedingungen, Diss. Z�rich 1985, S. 162).
4.3 Mit der Relativierung der Eindeutigkeitsregel (Urteile 4C.325/1994, E. 4a, und 4C.24/1997, E. 1c; zur alten Praxis: BGE 111 II 284 E. 2 S. 287) ist nicht mehr zwingend auf den klaren Wortlaut abzustellen (BGE 127 III 444 E. 1b); indes besteht nur dann Anlass, vom Wortsinn abzuweichen, wenn triftige Gr�nde f�r die Annahme bestehen, der Wortlaut entspreche nicht dem wirklichen Parteiwillen (BGE 128 III 212 E. 2b/bb S. 215; 129 III 118 E. 2.5 S. 122). Im vorliegenden eindeutigen Fall - die Medikamente Temesta und Nardyl sind nicht zu dem ihnen eignenden Zweck der Heilung, sondern in massiver �berdosis zu demjenigen der Selbstt�tung verwendet worden - besteht kein Grund f�r die Annahme, die Parteien k�nnten unter dem Begriff "Medikamentenmissbrauch" etwas anderes als einen Vorfall wie den zu beurteilenden verstanden haben. Insbesondere l�sst sich die fragliche AVB-Klausel auch nicht so auslegen, dass der Deckungsausschluss nur f�r den Fall eines vorbestehenden Suchtverhaltens gelte; aufgrund der absoluten Formulierung trifft vielmehr das Gegenteil zu.
Ebenso wenig kann ein Deckungsausschluss f�r Krankheiten und Unf�lle im Zusammenhang mit Medikamentenmissbrauch als ungew�hnlich bezeichnet werden, steht doch dieser Tatbestand als versichertes Risiko nicht im Vordergrund, ist die Tragweite des Deckungsausschlusses nicht verklausuliert und ist dieser aufgrund seines Standorts innerhalb der AVB f�r den Versicherungsnehmer nicht �berraschend oder unerwartet. Ohnehin �berspielt die Kl�gerin mit ihrer Fokussierung auf den Medikamentenmissbrauch, dass die Versicherung Y.________ ihre Leistungspflicht in erster Linie mit Verweis auf den - unstreitigen - Suizidversuch verneint hat, der entgegen der Behauptung der Kl�gerin unmittelbarer Anlass f�r den Aufenthalt in der Privatklinik B.________ war (dazu E. 3).
4.4 Aus dem Gesagten ergibt sich, dass die Y.________ aufgrund des zul�ssigen Deckungsausschlusses in ihren AVB f�r den Aufenthalt in der Privatklinik B.________ keine �ber die soziale Krankenversicherung hinausgehenden vertraglichen Leistungen erbringen muss.
Zu pr�fen bleibt das kl�gerische Vorbringen, die Versicherung Y.________ sei in Anwendung des Vertrauensgrundsatzes leistungspflichtig.
5.1 Die Kl�gerin begr�ndet diese Leistungspflicht einerseits mit der Behauptung, die Versicherung Y.________ habe vom Bericht der Universit�tsklinik A.________ und somit vom Suizidversuch wissen m�ssen, und andererseits mit dem Argument, sie sei in ihrem damaligen Zustand nicht in der Lage gewesen, die Verlegung in eine allgemeine Abteilung zu verlangen.
5.2 Das entt�uschte Vertrauen als Haftungsgrundlage hat in Lehre und Rechtsprechung seit einigen Jahren Eingang gefunden (vgl. etwa BGE 128 III 324 E. 2.2 S. 327; 130 III 345 E. 2.1. und 2.2 S. 349 ff). Als reine Vertrauenshaftung ausgestaltet hat das Bundesgericht zum Beispiel die Konzernverantwortung f�r die Schaffung bestimmter Erwartungen, die sp�ter entt�uscht wurden (BGE 120 II 331 E. 5a S. 335 ff.; 124 III 297 E. 6a S. 303 f.; zur aktuellen Lehre und Praxis vgl. auch Entscheid 5C.45/2004, E. 2.2).
5.3 Im vorliegenden Fall hat die Versicherung Y.________ keine solchen Erwartungen geschaffen, hat sie doch, nachdem die Privatklinik B.________ von ihr unter Angabe eines offensichtlich falschen Diagnosecodes eine Kostengutsprache zu erwirken versucht hatte, diese ausdr�cklich und in Fettschrift davon abh�ngig gemacht, dass es sich bei der Behandlung um eine Pflichtleistung handle, und gleichzeitig n�here diagnostische Angaben verlangt.
Im �brigen verkehrt die Kl�gerin bei ihren Ausf�hrungen die von der Vorinstanz f�r das Bundesgericht verbindlich festgestellten Tatsachen ins Gegenteil: Zum einen ist die �berweisung in die Privatklinik wegen der bestehenden Zusatzversicherung auf ausdr�cklichen Wunsch des Ehemannes erfolgt, d.h. andernfalls w�re die Kl�gerin in der Universit�tsklinik A.________ weiterbehandelt worden. Zum anderen hat sie die - von der Versicherung Y.________ bestrittene - Unterstellung, diese habe im Zeitpunkt ihrer Kostengutsprache �ber den Bericht der Universit�tsklinik A.________ verf�gt und daher vom Suizidversuch gewusst, im kantonalen Verfahren nicht thematisiert, und entsprechend hat die Vorinstanz ohne Verletzung bundesrechtlicher Beweisvorschriften (dazu E. 2) keine solchen Feststellungen getroffen.
Der Vorwurf, die Versicherung Y.________ habe sich bei ihrer Kostengutsprache treuwidrig verhalten und sei gest�tzt auf den Vertrauensgrundsatz leistungspflichtig, st�sst somit ins Leere. Vielmehr hat sich die Kl�gerin mit ihrem Vorbringen, in Kenntnis der fehlenden Deckung h�tte sie sich nicht privat behandeln lassen, an die Privatklinik B.________ zu wenden, welche die Patientin im Rahmen der bestehenden Auskunfts- und Informationspflichten �ber die Gefahr des Deckungsausschlusses h�tte aufkl�ren m�ssen (BGE 119 II 456 E. 2d S. 460), zumal dieser der Klinik als spezialisierter psychiatrischer Anstalt bekannt sein musste und die Versicherung Y.________ im �brigen darauf hinweist, dass sie mit der Klinik �ber den betreffenden Deckungsausschluss mehrere Parallelverfahren f�hre.
Zusammenfassend ergibt sich, dass die Berufung abzuweisen ist, soweit darauf eingetreten werden kann. Die Gerichtsgeb�hr ist demnach der Kl�gerin aufzuerlegen (Art. 156 Abs. 1 OG). Die Beschwerdegegnerin ist nicht anwaltlich vertreten und macht keine besonderen Aufwendungen geltend, weshalb ihr praxisgem�ss keine Parteientsch�digung zuzusprechen ist.