Source: http://aabioetica.org/reflexiones/data1.htm
Timestamp: 2017-10-19 08:59:30
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MEDICINA SUSTITUTIVA Y ESTADO PROCURADOR.
EL DERECHO EN ESPERA*
José María TAU^
Sumario: I. Introducción.- II. Los trasplantes en la legislación. II.1. Procurar en silencio.- II.2. Procurar con órganos administrativos.- III La cuestión federal.- IV. Procurar desde los deberes profesionales.- V. Breve referencia constitucional.- VI. Otra deuda pública.- VII. Un derecho pendiente.- VIII. Conclusión.
La regulación jurídica de la disposición de partes del cuerpo y de cadáveres con fines terapéuticos sería un ejemplo evidente de la interrelación entre Medicina y Derecho,[1] y sus implicancias respecto del ejercicio institucional del poder en la modernidad[2], como un proceso dentro del cual la legislación de trasplantes indudablemente marcó un hito, al poner a prueba, como nunca antes, el sustento filosófico de la corporalidad y las acciones médicas en el límite de la vida.
Como hiciéramos constar en un modesto aporte anterior[3], la necesidad de acceder al cuerpo antes de cesar el latido cardíaco, para extraer órganos “perfundidos”, dentro de un contexto legislativo que venía considerando la muerte un hecho natural, en sí mismo sólo objeto de registro, forzó al legislador a entrar en la Sala de Terapia Intensiva para legitimar el acto médico inmediato a partir de su diagnóstico neurológico.
Con los trasplantes adquiere así status jurídico una forma de morir y se perfila una figura legal inédita:“la persona por morir”. La Sala de Terapia toma un nuevo carácter. No es ya solamente un lugar asistencial, sino también sanitario: el “paciente” puede ser, a la vez, “potencial donante” y el tiempo, destinado en la legislación de registro a descartar una muerte aparente, pasa a ser recaudo imprescindible para corroborar la apariencia de la vida.[4]
Y si el cuerpo humano se concibe no mero conjunto de materiales anatómicos, sino sede inviolable y expresión de la personalidad, se comprenderá también la repercusión antropológica que tuvieron los trasplantes “inter vivos” y el debate, todavía abierto, acerca de su procedencia, consentimiento válido, límites y alcance de la voluntad para disponer del propio cuerpo, debate estrechamente relacionado, como bien se señaló, con la génesis de la Bioética.[5]
Para el médico, los trasplantes con órganos provenientes de personas significaron un doble orden de relaciones personales (con el paciente receptor y con el dador) y esta legislación sería la primera en considerar expresamente dentro de nuestro derecho positivo la actuación profesional en “equipo”, modalidad habitual en la medicina de alta complejidad, pero serían los cadavéricos los que dieron lugar a una nueva e imprescindible relación con la Administración Sanitaria: la relación de procuración.
A partir de cierta forma de morir, el estado asumió en Argentina directamente con su Administración (primero nacional y, luego, también las provinciales) la tarea de diagnosticar la muerte, obtener órganos y materiales anatómicos provenientes de donantes fallecidos, convocando a la población a la solidaridad para ello, así como distribuirlos entre los pacientes que los necesitan, actividades que conforman las secuencias básicas del proceso de “procuración”.
La administración sanitaria empezó a desempeñar así un rol novedoso dentro de los clásicos papeles del Estado: ya no solamente controlar o fiscalizar condiciones técnicas para el ejercicio profesional, autorizar profesionales, o habilitar establecimientos a efectos de realizar determinada práctica médica, sino también “administrar” un recurso de inmenso valor humano, fruto de la solidaridad social.
Humano y no sólo humano. Sin órganos y tejidos no hay trasplantes. Y frente a las limitaciones clínicas y objeciones éticas que sigue planteando la obtención de órganos de donante vivo, o mientras los xenotrasplantes no superen la fase experimental o su limitado ámbito de aplicación, y se mantengan en el terreno de la investigación el uso células estaminales, o los anunciados “neoórganos”[6], la expansión de esta terapeútica encontrará un límite en la falta de órganos cadavéricos.
Examinaremos, a grandes rasgos, las características de una actividad de tanto significado cultural, para mostrar su limitado anclaje en el ordenamiento jurídico y la necesidad de una regulación específica que dote de legalidad al ejercicio de esa función del Estado, atendiendo exigencias que pueden considerarse esenciales para la vigencia del principio bioético de Justicia.
II. Los trasplantes en la legislación[7]
II.1. Procurar en silencio
El Decreto-Ley 21.541/77 (B.O. 18/3/77) fue la primera norma nacional[8] que reguló con alcance general la disposición de órganos y tejidos con fines de “trasplante”[9] y parece obvio que el propósito de dar un marco legal a una práctica médica iniciada a escala mundial y también en nuestro medio, condicionó tanto la oportunidad de su dictado[10], como el objetivo tenido en mira por sus redactores, que regularon fundamentalmente la extracción del órgano o material anatómico y su implantación inmediata, sin preocuparse demasiado por su utilización diferida con fines terapéuticos, de estudio, o investigación.
Su novedad dentro del ordenamiento jurídico estuvo dada no sólo por el diagnóstico de muerte, sino también la forma de instrumentar, en la línea propuesta por el Código de Nüremberg y la Declaración de Helsinki[11], dos de los principios que, junto con el de justicia, a partir de las célebres comisiones norteamericanas (Nacional, 1974-1978 y Presidencial, 1979-1983) configurarían la clásica tríada de la bioética.
No es difícil relacionar el principio de beneficencia-no maleficencia, con el espíritu y la letra de varias disposiciones de esa norma de facto, o la influencia del citado Código cuando declara a los trasplantes, si bien prácticas excepcionales y último recurso terapéutico, de técnica corriente y no experimental.
El artículo 11º (con vago antecedente en el artículo 19º inciso 3º del Decreto-Ley 17.132/67, regulatorio del ejercicio de la medicina) significó en ese momento una de las más claras afirmaciones de la autonomía y el reconocimiento del paciente como sujeto moral, por la forma de instrumentar su participación dentro de la relación terapéutica.
En el mismo principio de autonomía encontraba fundamento la exigencia de autorización expresa del paciente en vida para disponer de su cuerpo “post mortem”, (art. 17º) o, a falta de la misma, la de los familiares presentes en el lugar del deceso, según un orden expresamente establecido (18º), autorización de la cual el Director del establecimiento podía prescindir en ausencia de aquéllos, o cuando el paciente había manifestado por escrito no tener familiares. [12]
Para encuadrar el carácter de esa autorización los juristas debieron exhumar antiguas doctrinas sobre la naturaleza del “cadáver”, buscando también en ellas un fundamento para la gratuidad, que no parecía inicialmente tan convincente como en la donación inter vivos. Finalmente, el aporte bioético también se haría sentir en la generalización universal del criterio de respetar la voluntad del fallecido, aunque en este punto las diferencias se suscitan al determinar cómo incide la decisión de los familiares presentes al momento del fallecimiento, cuando aquélla no fue expresada.
La mayor originalidad de la Ley 24.193, con relación al principio de autonomía, radicó en la forma de introducir a través del artículo 62º el sistema de consentimiento presunto y condicionar su entrada en vigencia a partir del 1º de enero de 1996.
Cuando en abril de 1995 se aprobó su reglamentación por el Decreto Nº 512/95, la euforia por el compromiso social con los trasplantes había empezado a declinar, incluso en Francia, donde el optimismo de sus trasplantólogos había enarbolado, dos siglos después, para fundamentar la presunción de consentimiento de su ley de 1976, el tercer gran estandarte de su Gran Revolución y, en nuestro país, ya se sabía inalcanzable el porcentaje de consultas a la población mediante la “petición obligatoria” prevista en el artículo 20º, establecido como una de las condiciones para su vigencia.[13]
No obstante, aquél artículo no fue reglamentado. Y sin detenernos a reflexionar sobre el grado de educación y conocimiento de la población acerca del significado de su decisión de autorizar la disposición del cuerpo “post mortem” [14], o las medidas adoptadas por el Ejecutivo para la entrada en vigencia del sistema, era obvio que el tiempo transcurrido hacía necesaria una norma de nivel legislativo para dejar en claro el régimen efectivamente aplicable.
Actualmente, se mantiene el criterio de respeto por la decisión del potencial donante (que, según el artículo 19º, tercer párrafo, de ser positiva “no puede ser revocada por persona alguna después de su muerte”) y, de no haber sido formalizada, se debe suplir dentro de las seis horas del fallecimiento por la de familiares según el orden expresamente previsto en el artículo 21º o, en ausencia de éstos, por la autoridad judicial. Pero la vigencia “formal” del aludido artículo 62º genera todavía incertidumbres a quien se acerca al tema sin mayores conocimientos.[15]
No llamará la atención en esta primera norma la ausencia de disposiciones vinculadas al principio bioético de justicia, toda vez que la reflexión sobre equidad en la distribución de recursos en salud recién cobraría auge en la década siguiente. Lo que sí puede sorprender hoy, transcurridos más de veinte años y afianzado el trasplante como alternativa terapéutica, es que un tema con tantas implicancias, como la forma de obtención y asignación de un “recurso” primordial, siga ausente de la legislación.
II.2.- Procurar con órganos administrativos
La doctrina constitucional siempre ha enseñado, como inherente a la forma federal de organización del Estado, la coexistencia de dos regímenes de competencias normativas, distinguiendo, hasta la reforma de 1994, en las normas dictadas por el Congreso de la Nación (por eso denominadas nacionales, o de derecho nacional) las de derecho federal, o leyes federales (“normas de carácter federal” según la terminología de la Corte en Fallos, 302:545 y Fallos 302:1105) y las de derecho “común”. [16]
El D-L 21.541/77 contenía disposiciones de derecho común, como las relativas a la capacidad de las personas para disponer la ablación de un órgano de su cuerpo[17], las que regulaban el ejercicio de derechos personalísimos (Títulos IV, V, VI y IX), o complementaban el Código Penal (Título X), por lo que su dictado en un gobierno constitucional hubiera correspondido al Congreso Nacional y su aplicación a las respectivas Jurisdicciones.
Pero, sea por el escaso número y localización de los profesionales y servicios, o el impulso de las circunstancias político-institucionales entonces imperantes, al asignar a la autoridad sanitaria nacional la responsabilidad de autorizar profesionales y equipos (artículo 6º) habilitar establecimientos (arts. 7º y 8º), llevar los registros (art. 10º), fiscalizar el cumplimiento de la ley, instruir sumarios y aplicar sanciones administrativas (arts. 35º y 39º) sin tener en cuenta su dependencia y lugar de radicación, impropiamente consideró materia de derecho federal toda la actividad médica concerniente a trasplantes, desconociendo la competencia normativa de las Jurisdicciones[18].
El título VIII anunciaba “las prioridades para la implantación de los órganos y materiales anatómicos a que se refiere esta ley en caso de dador fallecido”, aunque su único artículo se limitó a establecer que serían “...dispuestas por un centro único coordinador cuya organización y funcionamiento serán fijados por la autoridad sanitaria nacional por vía reglamentaria”. En su reglamentación el Decreto Nº 3011/77 creó el referido Centro Unico Coordinador (el conocido C.U.C.A.I.) en Jurisdicción de la Secretaría de Salud Pública del entonces Ministerio de Bienestar Social pero, fuera de sus previsiones orgánicas, nada decía de esas prioridades.
Siendo escasos los centros de alta complejidad que en la Capital contaban con servicios de trasplante, la falta de una normativa específica no tuvo entonces gran relevancia, como tampoco entre los pacientes que empezaban a ser inscriptos en sus listas de espera, en su gran mayoría por insuficiencia renal crónica terminal.
La Ley 23.885, sustituyó el artículo 26º de la norma de facto, para crear el Instituto Nacional Central Unico Coordinador de Ablación e Implante (I.N.C.U.C.A.I.) “como entidad estatal de derecho público con personalidad jurídica y autarquía individual, financiera y administrativa” en el ámbito del Ministerio de Salud y Acción Social.
Sus incisos n), ñ), o) y q), de los veintitrés que minuciosamente puntualizaban las funciones de nuevo organismo, aluden por primera vez en nuestra legislación a actividades propias de la procuración, pero quizá por el excesivo centralismo del marco regulatorio donde se insertaban, dejaron en un cono de sombra el rol del nuevo Instituto (que según el inciso v pasó a desempeñar el papel del C.U.C.A.I.) y sus responsabilidades en el ejercicio de esa función dentro de un Estado Federal sujeto a la forma republicana de gobierno.
III.- La cuestión federal[19]
La extensión de las listas de espera, el desarrollo de servicios fuera de la Capital Federal y, sobre todo, el advenimiento de la democracia, pondrían en crisis el modelo procurador centralizado y también de manifiesto que los recursos terapéuticos donados por la población no eran vitales sólo para los potenciales receptores, abriéndose una etapa de indefinición que todavía persiste, en gran parte debido a la falta de una política auténticamente federal, o, quizá, por no haber sido integrado nunca el tema de la obtención y distribución de los órganos y tejidos con finalidad terapéutica a la agenda sanitaria.
Técnicamente, la ley 24.193 es también una norma mixta y, aunque insuficiente, creemos que con sus reiteradas remisiones a la autoridad sanitaria jurisdiccional significó un progreso hacia el federalismo efectivo en lo referido al control de la actividad médica, al respetar exigencias constitucionales básicas para nuestra organización institucional. Su artículo 61º es el intento, incluso, de legitimar las funciones de fiscalización que el I.N.C.U.C.A.I. venía desempeñando como si fuera un ente “federal”, al disponer que ese desempeño tendrá carácter “supletorio” en las Jurisdicciones que no cuenten con organismos de similar naturaleza. [20]
Decimos insuficiente, porque al reproducir su artículo 44º la enumeración del artículo 26º del D-L 21.541/77, si bien incorporó al Consejo Federal de Salud (C.O.F.E.S.A.)[21], limitó la intervención de ese Consejo exclusivamente a los incisos b), d) y g), reiterando el texto de la Ley 23.885 en sus incisos n), ñ) y o), por lo que dejó en la misma penumbra tanto el cabal significado de la denominación del Instituto, como su rol en materia de procuración, y dando lugar a muchas de las desinteligencias que se plantean en su relación con las distintas jurisdicciones del país.[22]
Aunque no llegó a regularla como función del Estado distinta del mero contralor, sino limitada a los deberes de carácter público que detallaremos, en su artículo 51º, al prever el destino de los recursos del I.N.C.U.C.A.I. la procuración por primera vez encuentra expresión legislativa en nuestro ordenamiento. [23]
Creemos que el papel actual del I.N.C.U.C.A.I., aún con las nuevas funciones operativas asignadas por la Ley 25.392[24], merece analizarse en una futura adecuación de la legislación nacional, para posibilitar una acción de realista y eficaz dentro de un modelo federal.[25]
IV. Procurar desde los deberes profesionales
Como la norma que derogó, pese a aquella alusión tangencial a la procuración, la ley 24.193 mantuvo el enfoque normativo hacia el médico-dador-receptor y la implantación inmediata, sin considerar las múltiples cuestiones jurídicas que impone la cirugía diferida.[26] No obstante, instituyó deberes de carácter público, que sólo encuentran justificación en la aquella función, y cuyo incumplimiento es severamente penalizado en la tipificación de su capítulo VIII:
- El artículo 7º establece, para los médicos de instituciones públicas o privadas que realicen tratamientos de diálisis, la obligación de informar semestralmente al Ministerio de Salud y Acción Social, a través del I.N.C.U.C.A.I[27]. la nómina de pacientes hemodializados, sus condiciones y características, norma que indudablemente tiende a posibilitar la confección de un registro de potenciales receptores renales, en la misma línea esbozada por anteriores normas referidas a pacientes en diálisis[28].
- El artículo 8º (en términos que plantean serias dudas sobre la posibilidad de verificar su cumplimiento fuera del paciente nefrítico terminal) obliga a “...todo médico que diagnosticare a un paciente una enfermedad susceptible de ser tratada mediante un implante, a denunciar el ‘hecho’ a la autoridad de contralor dentro del plazo que determine la reglamentación”, plazo que el Decreto Nº 512/95 fijó en treinta días.
- El artículo 20º que -como se señaló- también iba a posibilitar la implementación del “consentimiento presunto”, instrumenta el mecanismo de “petición obligatoria de donación” al obligar a todo funcionario del Registro del Estado Civil y Capacidad de las Personas a recabar, de toda persona mayor de 18 años que concurra a realizar cualquier trámite, su manifestación de voluntad sobre la disposición “post mortem”.
- La obligación del artículo 26º, de denunciar el síndrome de muerte encefálica, con un nivel de coacción, en la tipificación penal del artículo 32º, sin paralelo en la legislación extranjera consultada y cuya aplicación en la forma prevista por la actual reglamentación plantearía serios interrogantes éticos y jurídicos.[29]
No profundizaremos en el escaso nivel de cumplimiento de esas obligaciones, o las razones que aconsejarían, al menos, adecuar este sustento normativo. Lo que ahora se pretende destacar es que tales deberes reflejan una determinada “actitud” del Estado respecto de la actividad médica objeto de regulación en el resto de sus disposiciones, originando su intervención y dando lugar a nuevas relaciones de su Administración, según las siguientes características operativas:
1 ) En todos los casos de “muerte encefálica”, esa intervención es obligatoria y tiene origen en la denuncia prevista en el artículo 26º.
Los casos de muerte por paro cardiorrespiratorio no se encuentran, como tales, comprendidos dentro de la coacción legal y, por consiguiente, su notificación al organismo de procuración quedaría librada a la conciencia ética del profesional interviniente y la voluntad de donar de los familiares del “potencial donante”.
2 ) De corresponder, junto con los profesionales que asisten al potencial donante, la Administración certifica el fallecimiento mediante el diagnóstico neurológico de muerte, e inicia las gestiones tendientes a determinar se voluntad, o gestionar la autorización familiar y/o la judicial para disponer del cadáver.
3 ) Además de fiscalizar la ablación, la administración sanitaria tiene a su cargo la extracción de la mayor parte de los tejidos y también de los órganos, salvo el riñón, cuando no es realizada por los respectivos equipos de implante, como así también su traslado hasta los establecimientos, o los Bancos de Tejidos. [30]
4 ) Dicta y aplica normas que regulan la distribución de los órganos y tejidos, determinando prioridades para su adjudicación entre los pacientes inscriptos en las listas de espera, confeccionadas en base a lo dispuesto en el artículo 8º.
5 ) Supervisa la adjudicación y verifica que los órganos y tejidos ablacionados cumplan su destino según información del profesional interviniente.
V. Breve referencia constitucional
El papel del Estado en materia de salud y, consecuentemente, en la obtención de órganos y tejidos con fines terapéuticos, es parte de un tema más vasto y complejo, como el de la responsabilidad que la comunidad jurídicamente organizada debe asumir en el cuidado de la salud de cada uno de sus miembros[31], materia siempre opinable por cuanto involucra aspectos ideológicos que están en la raíz misma de la filosofía política y del Derecho Constitucional[32].
Al instrumentar el acceso a la atención médica, la procuración estaría estrechamente relacionada con la posibilidad de hacer efectivo también el derecho a la salud en el mayor nivel de complejidad médica, derecho que la Constitución Nacional reconocía implícitamente en el texto de 1853 y, desde 1994,[33] expresamente según cláusulas de pactos internacionales que por su artículo 75 inc. 22º tienen igual jerarquía[34].
Lejos de una velada manera de contribuir a la creciente medicalización de la sociedad, o promover la medicina de gran complejidad y alto costo, a través esa función el Estado puede, de acuerdo con el moderno constitucionalismo social, cumplir una de sus más altas finalidades.
A nuestro modesto entender, sólo un sereno y profundo debate, dentro y fuera del ámbito parlamentario, podría actualmente construir consensos que legitimen éticamente el ejercicio directo de la procuración y la medicina de trasplantes con recursos del Estado, en la forma como se viene llevando a cabo y en el marco legislativo vigente.[35]
Consideramos “serio” el debate capaz de superar los condicionamientos mediáticos, que no se paralice en el tema de la muerte, ni acuda a la tan reiterada como imprecisa invocación de los pacientes en lista de espera para fundamentar medidas de muy dudosa eficacia y hasta éticamente cuestionables[36], que aspire a consensuar con prioridades sanitarias realistas, de mediano y largo plazo, el papel del Estado y pueda concretarse en una regulación legal que contemple pautas y garantías biojurídicas traducibles en derechos y deberes.
Es cierto que cualquier regulación jurídica supone el riesgo de una excesiva juridización de la medicina o, peor aún, que la bioética quede atrapada por el Derecho[37], el legítimo interés de pacientes, donantes y aún de los profesionales dedicados a trasplantes aconseja asumirlo, para dotar a la gestión de la Administración de transparencia y legalidad, una canal formal de referencia y participación social dentro del proceso de medicalización, y un marco de contención para el arbitrio de funcionarios, médicos, e incluso jueces, por bien intencionados que estuvieren[38].
VI. Otra deuda pública
Dentro de la filosofía que fundamenta la expansión de los derechos humanos de “tercera generación”, dotando de nueva dimensión conceptual al derecho a la salud y justificación moral al derecho a la atención de la salud, la beneficencia sigue estando en la base misma de la acción sanitaria del Estado, pero al reconocimiento del paciente como sujeto moral dentro de la relación terapéutica, ha seguido el de sujeto de derechos en calidad de ciudadano, de acuerdo con el principio de justicia[39].
De ahí que la biojurídica no pueda dejar de analizar la forma en que tienen acogida ése y otros principios éticos fundamentales en una actividad asistencial que, por estar a cargo de la Administración, queda directamente ligada al ejercicio del poder político.
No nos referimos exclusivamente al “mantra de Georgetown”. En una sociedad moralmente anonadada, con profunda crisis de representatividad y colapsados sus sistemas de control institucional, la gestión de los asuntos públicos, particularmente en materia de cuidado de la salud, plantea a los funcionarios y agentes del sector salud exigencias éticas que irían mucho más allá de las valoraciones que han venido sustentando tradicionalmente su responsabilidad jurídica.
Creemos que la solidaridad, la confianza, publicidad, participación y, sobre todo, la absoluta transparencia, pueden y deben ser principios fundantes de criterios y normas para esa gestión, enriqueciendo la idea de legalidad formal propia del Derecho Administrativo.
Desde esa perspectiva, puede decirse que si bien el silencio constitucional y legal no le impidieron al Estado asumir aquella función, la falta de legislación ha dejado su actividad replegada en el campo de la beneficencia y pendiente de cancelación la deuda de justicia que contrajo con la sociedad al comprometer al orden jurídico con la medicina de trasplantes.
VII. Un derecho pendiente
Los órganos y tejidos “donados”[40] para su utilización terapéutica luego del fallecimiento, corresponden a los pacientes que los necesitan, y la expectativa que pueda generar el acto personalísimo de disposición para después de la muerte[41], se convierte con relación a aquéllos, una vez acaecida la misma, en un verdadero derecho de acceder a los mismos[42].
Y, a diferencia de una mera “expectativa”, el derecho es tal por ser exigible. Pero para ser exigible debe ser conocido. De ahí la necesidad de pautas legales mínimas, objetivas y –sobre todo- claras, referidas al destino y proceso de asignación de recursos terapéuticos de tanta significación para la sociedad donante y, en especial, para los pacientes con indicación médica que los necesitan para mejorar la calidad, cuando no como único medio de conservar su vida.
Sin esas pautas objetivas, la actividad de procuración seguirá tratando a la medicina de trasplantes, como si estuviera todavía en fase experimental y el vacío no seguirá siendo “normativo”, sino un vacío de democracia.
Si el principio de beneficencia fundamenta la creación de registros de pacientes en espera y trasplantados, no alcanza para justificar frente a los propios donantes y potenciales receptores y, menos, frente a la sociedad, una custodia de datos esenciales para conocer el resultado de la gestión de procuración, sin riesgo de devaluar el sentido de servicio de la función administrativa en los laberintos de una oscura y dudosa burocracia sanitaria.
La interrelación entre Medicina y Derecho se reactualiza, dramáticamente, con motivo de la selección del destinatario del órgano o tejido entre los pacientes inscriptos en listas de espera, en un marco social donde la invocación oficial a la solidaridad no parece acompañada con acciones concretas, en el plano de la información, acerca del registro de donantes, o el de potenciales receptores, cuyo acceso resulta supeditado a una larga tramitación administrativa, cuando no a una acción judicial de hábeas data.
Cualquiera puede comprender la necesidad de reglamentar su adjudicación, pero la cuestión radica en la legitimación ética y jurídica de las prioridades.
La expectativa nacida de la antigüedad en la inscripción, que derivaría de un principio jurídico tradicional como “prior in tempore, potior in ius”, por ejemplo, hoy ha cedido paso en la determinación de los criterios de adjudicación a prioridades de carácter médico, como la situación clínica, o a las razones de edad.
Podrá invocarse, para justificar la actual medicalización de la selección, la experiencia de otros países [43], o la imperiosa necesidad de establecer esas prioridades ante la escasez de órganos. Pero ¿quién decide en una sociedad republicana, a la hora de distribuir una única córnea (para no detenernos en la intrincada ruta de los grandes órganos) que la visión en la tercera edad debe reconocer prioridad a la ceguera de nacimiento, o la de un estudiante de 19 años debe dejar paso a la del escolar?
No podrá hablarse de gestión participativa mientras no pueda accederse libremente a la información sobre normas básicas de procedimiento y existan canales institucionales que garanticen un mínimo consenso entre potenciales receptores, profesionales (necesarios mediadores en la actividad, ya que con excepción de la córnea y algún otro tejido su entrega directa al paciente destinatario sería impensable) y también la sociedad donante. [44]
Frente a los cambios observables en los criterios de valoración de la intimidad, provocados por los medios masivos de comunicación[45], la confidencialidad, invocada para reservar información sobre el resultado de los trasplantes, o el destino de órganos y tejidos, puede dejar la duda de si no es esgrimida como arma de lanzadera ante la posibilidad de evaluación externa de los actos médicos.[46]
La falta de una efectiva descentralización hacia organizaciones intermedias, o no gubernamentales -esto es: la participación real en las decisiones- mantiene encriptada la gestión oficial de procuración; y el miedo al lenguaje manipulado, en definitiva, seguirá tiñendo de sospechas cualquier convocatoria a la solidaridad proveniente de una “burocracia enajenada”[47] .
Oportunamente reprochamos la forma en que la política oficial había manejado el régimen de consentimiento presunto, por la inseguridad jurídica que derivaba del incumplimientos de las obligaciones contempladas en el artículo 62º de la Ley 24.193 y el palmario desconocimiento de gran parte de la población adulta de los alcances de su autorización “post mortem”.
La mala difusión y casi nula educación entre la población eran, a nuestro criterio, los principales motivos del temor e incertidumbre que impedían mejorar los bajos índices de donación, ya que una adecuada información permitiría, a quienes no comparten los criterios del diagnóstico de muerte, donar, al menos, tejidos susceptibles de ser ablacionados luego del paro cardíaco.
A esta altura del nuevo siglo las normas legislativas y la realidad sanitaria plantean, sin embargo, un desafío bioético más amplio, quizá análogo a la superación del paternalismo en el ámbito de la relación médico-paciente, cuya demolición se iniciara hace casi tres décadas con el consentimiento informado, pero que ahora exige un enfoque mucho más amplio que el de esa relación, para buscar, a través del diálogo y del consenso, dentro de una política sanitaria creíble y posible, instrumentos normativos centrados en la solidaridad de la sociedad tanto para con los receptores, como con la mayoría de los donantes[48].
No sabemos ciertamente cual será el desarrollo futuro de los trasplantes, pero hay un gran debate ético y jurídico pendiente, que confiamos nuestra sociedad democrática habrá de plantearse con amplitud y profundidad y al que esperamos también contribuir con alguna de estas reflexiones.
* Cf. MAINETTI, José Alberto, “Bioética Ilustrada”, Ed. Quirón, La Plata, 1994, p. 17-28 y “Compendio Bioético”, ídem, La Plata, 2000, p. 149 y sig., se denomina “sustitutiva” o “permutativa” a esa parcela de la medicina del deseo, también denominada “desiderativa”, que conforma un nuevo sesgo de la tecnociencia médica, cuyo “objetivo no se limita ya a recuperar el orden natural reparando el daño, sino a instaurar otro orden superando los condicionamientos biológicos” y en cuya línea se registran las mayores innovaciones de la revolución biológica. Si bien para el pionero de la reflexión bioética en nuestro país la expresión abarca la bioingeniería, los trasplantes y la procreación artificial, en estas breves reflexiones el título estará circunscrito, exclusivamente, a los tratamientos trasplantológicos con órganos y tejidos humanos, según han sido regulados en nuestro derecho positivo nacional.
^ Abogado especializado en temas sanitarios. Miembro del Comité del Bioética del Centro Oncológico de Excelencia de la Fundación “Dr. José María Mainetti para el Progreso de la Medicina”.
[1] Cf. BROEKMAN Jean M. “Encarnaciones: bioética en formas jurídicas” Editorial Quirón, La Plata, 1994, p. 18, 24 y 127, sobre la manera como la vida juridiforme y “medicalizada” determina al hombre de la modernidad; Idem: “Bioética con rasgos jurídicos”, Ed. Dilex S.L., Madrid, 1998, p. 13-26, desde la perspectiva filosófico-jurídica.
[2] Cf. FOUCAULT Michel, “El nacimiento de la clínica, una arqueología de la mirada médica”, Siglo Veintiuno Editores, México, 1986, p. 177-244; e “Historia de la locura en la época clásica”, Ed. FCE, Breviarios, México, 1990, desde la filosofía de la cultura.
[3] Cf. “Bioética y Derecho para una forma de morir”, ponencia en el XVIIIº Congreso Internacional de Filosofía del Derecho y Filosofía Social de la Asociación Internacional de Filosofía del Derecho, Buenos Aires y La Plata, 10 al 15 de agosto de 1997.
[4] Cf. “Aspectos Jurídicos y Eticos del Diagnóstico de Muerte” en QUIRON, Vol. 30, Nº 4, La Plata, 1999, p.14-22, nuestra comunicación en las IIª Jornadas Argentinas y IIª Latinoamericanas de Bioética, organizadas por la Asociación Argentina de Bioética, realizadas en Mendoza en noviembre de 1996, no sin aclarar que entre la elaboración de ese trabajo (en el que advertíamos sobre claroscuros de la regulación de ese diagnóstico aprobada por Resolución de la ex-Secretaría de Salud del M.S. y A.S. Nº 97/94 y su aplicación) y su publicación, la Secretaría de Programas de Salud del mismo Ministerio dictó la Resolución Nº 34/98 (B.O. 27/3/98) aprobando un nuevo “Protocolo de muerte bajo criterios neurológicos –muerte encefálica-” derogando aquella resolución. Aunque muchas de esas observaciones, como las relacionadas con los recaudos en caso de paro cardiorrespiratorio, mantienen su vigencia, no se analizarán acá, como tampoco las objeciones que merece también el nuevo Protocolo.
[5] HOOFT, Pedro F. “Bioética y Trasplante, un renacer a la vida” en “Bioética y Derecho Humanos-Temas y Casos”, Ed. Depalma, Bs. As. 1999, p. 119-127.
[6] Tomado del artículo de David J. MOONEY y Antonio J. MIKOS publicado en “Scientific American” Nº 273, VI/99, el concepto se basa en la posibilidad de generar nuevos tejidos exponiendo las células a determinados factores bioquímicos.
[7] Se resume una parte de los “Fundamentos” del anteproyecto de Ley regulatoria de las “actividades médicas de ablación e implante y creación del sistema provincial de procuración de órganos y material anatómico humano con fines terapéuticos” que elaboramos para la Provincia de Buenos Aires.
[8] La normativa legal de trasplantes de nivel nacional, además del citado Decreto-Ley, está integrada por las leyes Nº 23.464 y Nº 23.885, que modificaron varios de sus artículos; la vigente Ley 24.193 (26/4/93) que derogó esas tres normas y actualmente constituye el marco general de la actividad, la Ley 25.281 (B.O. 2/8/2000) que modificó sus artículos 22º y 27º inciso b) y le agregó un artículo 22 bis; y la Ley 25.392 (B.O. 10/1/01) que creó el Registro Nacional de Donantes de Células Progenitoras Hematopoyéticas.
[9] A poco de su sanción ya bien señalaba que en realidad no debía denominarse “ley de trasplantes” (como se tituló), sino “de ablación y utilización de órganos y materiales anatómicos”, dada la finalidad de estudio e investigación que contemplaba también su artículo 17º (Cf. GATTI, Edmundo “El cuerpo humano, el cadáver y los derechos reales-consideraciones con motivo de la llamada ‘ley de trasplantes”, La Ley 1977-C-747).
[10] A través del fallo del Juez MAYON de fecha 22 de junio del mismo año, el Dr. Miguel BELLIZI sería sobreseído en la causa Nº 30.012, promovida ante el Juzgado Penal Nº 7 de La Plata con motivo de dos de sus trasplantes cardíacos, por aplicación de la nueva norma, (VALERGA ARAOZ, Jorge A. en “Antecedentes y opiniones acerca de la muerte cerebral definida por la Ley 21.541 de trasplantes de órganos”, LL 1980-D-1347).
[11] La Declaración, con recomendaciones a los médicos para guiar la investigación biomédica en seres humanos, había sido adoptada por la 18º Asamblea Médica Mundial de Tokio, en 1964 y revisado por primera vez en la 29º Asamblea de Tokio, en 1975.
[12] El ejercicio de esta facultad dio lugar, en la década de los ochenta, a un escándalo periodístico con motivo de ablaciones practicadas a pacientes neuropsiquiátricos fallecidos en la “Colonia Montes de Oca”. El Director de la mencionada Colonia fue procesado y, cuando aún no se había acallado el escándalo, falleció en la cárcel de una afección cardíaca, sin que se le hubiere probado conducta alguna contraria a la ley. El artículo 19º expresaba: “Ante la falta de personas a las que se refiere el artículo precedente, o cuando el fallecido hubiere hecho manifestación escrita de no tener familiares, el Director del establecimiento, o quien lo reemplace al efecto, se hallará facultado para disponer según lo determine la reglamentación” y la reglamentación que aprobó para dicho artículo el Decreto 3011/77 facultaba al Director o a quien lo reemplace para disponer la ablación, e incluso disponía en su párrafo segundo: “la ablación será realizada dentro de las cuatro horas de producido el fallecimiento, y de no encontrarse destino para el órgano o material anatómico, se dispondrá, vencido el plazo, la inhumación del cadáver”. Durante la vigencia de la ley 23.464 (que sólo sustituyó en ese artículo el término ‘fallecido’ por el de ‘causante’) y hasta 1993, año de promulgación de la vigente ley 24.193, estas facultades supletorias del director no sólo se mantuvieron, sino ampliaron por el Decreto Nº 397/89, en tanto en su párrafo segundo disponía que “por falta de personas a las que alude el artículo precedente” debía entenderse “el desconocimiento de tales familiares en el lugar de internación del potencial donante, desde su ingreso al establecimiento asistencial”, agregando que “en estas circunstancias y de no mediar la presencia de familiares en el momento del fallecimiento” la ablación podía realizarse “en forma inmediata”.
[13] El artículo 62º condicionó la entrada en vigencia de ese sistema (que, de aplicarse, hubiera podido calificarse de “moderado”, toda vez que los familiares podían oponerse a la ablación de no haberse conferido expresa autorización por el paciente) a una “intensa campaña de educación y difusión” que el Poder Ejecutivo debía llevar a cabo “en forma permanente...a efectos de informar y concientizar a la población sobre los alcances del régimen..” y la consulta de no menos del 70% de los ciudadanos mayores de dieciocho años a través del mecanismo del artículo 20º.
[14] Nos constan casos en que los familiares donantes comprendieron las características del diagnóstico de muerte, recién al presenciar el traslado del potencial donante, con el despliegue impuesto por la necesidad de mantener las funciones vitales y la homeostasis hasta el denominado “clampeo” aórtico, desde la sala de terapia al quirófano.
[15] No detallaremos las objeciones que nos merece la ley 25.281, cuya sanción entendemos innecesaria por responder sólo a la resonancia mediática de algún caso puntual, ni las dificultades que puede plantear su aplicación por notorias imperfecciones (como disponer el cómputo del plazo para que el Juez se expida a partir de un evento que le resulta ajeno y no desde su notificación) o su mala redacción (frente al pedido del organismo de procuración, lo que eventualmente merecería fundarse es una negativa y no la autorización, previéndose en todo caso el efecto del silencio) sino sólo lamentar que, a más de cinco años de vencido el plazo previsto para la entrada en vigencia del consentimiento presunto, se haya modificado la ley pasando por alto la incertidumbre jurídica generada por el artículo 62º, o las lagunas derivadas del veto del Ejecutivo a varias de sus disposiciones.
[16] En materia de Derecho Constitucional seguimos básicamente a SAGÜÉS, Néstor P. “Elementos de Derecho Constitucional”, 2da. Ed. act. y amp., Ed. Astrea, Bs As, 1997, Tomo II, princ. capítulo XVII, p. 33 y sig. y BIDART CAMPOS, Germán J., “Tratado Elemental de Derecho Constitucional Argentino”, nueva edición ampliada y actualizada, Editorial EDIAR, Bs. As. 1995, T. I, p. 62 y III, p. 578 y sig.
[17] Sobre cuyo carácter tuvo oportunidad de expedirse la Corte Suprema al resolver un conflicto de competencia planteado por vía de inhibitoria, en un trámite judicial de autorización para trasplante de riñón entre concubinos, en Fallos 313:1084.
[18] La misma actitud centralizadora en materia de control de la actividad médica puede verse reflejada en el Decreto Nº 1298/77, dictado ese mismo año por el Ejecutivo Nacional para reglamentar el Decreto-Ley 19.740/72, que había creado el “Registro Nacional de Profesionales del arte de curar” mediante la derogación del artículo 5º de su similar Nº 17.132/77, organizando un registro donde debían inscribirse los profesionales de cualquier Jurisdicción.
[19] Algunos fragmentos integran ”Trasplantes y Procuración- La Justicia en Lista de Espera” trabajo que forma parte de una obra colectiva en homenaje a la Dra. Gladys J. Mackinson dirigida por Luis Guillermo Blanco“Temas de Bioética y Bioderecho”, Ed. Universidad, Bs. As., de próxima aparición.
[20] Sin embargo, en gran número de resoluciones, aún hoy el I.N.C.U.C.A.I. se autoconsidera impropiamente en materia de procuración organismo “federal”, pese a estar su competencia legal, excepto en el control supletorio previsto por dicho artículo, circunscrita al ámbito nacional.
[21] Creado por el Decreto-Ley 22.373/81, el C.O.F.E.S.A. no se ha mostrado demasiado efectivo para realizar el federalismo en salud, quizá por la desconfianza de las posteriores administraciones, o la falta de continuidad en su funcionamiento. No obstante, dentro de nuestra organización política y con las limitaciones que para cualquier programa “nacional” implican las palmarias diferencias de recursos entre las distintas Jurisdicciones, sigue siendo un instrumento institucionalmente válido.
[22] Se notará la importancia de una coordinación nacional, ni bien se piense que la mayoría de los órganos son procurados en las provincias, algunos por su propia Administración, como Buenos Aires, pero se implantan en centros médicos de la ciudad de Buenos Aires.
[23] El primer párrafo de ese artículo textualmente expresa: “Los recursos del Instituto Nacional Central Unico Coordinador de Ablación e Implante (I.N.C.U.C.A.I.) serán depositados en una cuenta especial a su orden creada a estos efectos y destinados prioritariamente para asistir al desarrollo de los servicios que se realicen para tratamientos trasplantológicos en establecimientos públicos nacionales, provinciales o municipales, con el objeto de asistir a carenciados sin cobertura social, como así también a fomentar la procuración de órganos y materiales anatómicos necesarios a los fines de esta ley.”
[24] La ley 25.392 (B.O. 10-1-01) creó en su sede el Registro Nacional de Donantes de Células progenitoras Hematopoyéticas, previendo su financiación a través de recursos impositivos generados por aplicación de la Ley 23.966.
[25] Al vetar el Decreto de promulgación todos los párrafos de los artículos 49, 50 y 51 de la Ley 24.193 que preveían recursos de origen tributario, su “autarquía institucional, financiera y administrativa” quedó reducida casi a una ficción, ya que el Organismo funciona con el aporte presupuestario previsto como contribución del Estado Nacional en el inciso a) del artículo 49 y los aranceles por los servicios de procuración.
[26] Como las condiciones de bioseguridad y responsabilidad en el almacenamiento, procesamiento y distribución de tejidos, cuya aplicación terapéutica, sorteando la escasez de donantes a corazón batiente, aumenta cada día al ritmo de la tecnología médica. Tampoco considera el funcionamiento de los Bancos de Tejidos, organizaciones necesariamente relacionadas con la actividad que apenas fueron aludidos en el inciso b] del artículo 44º, omisión más patente si se recuerda que contaban con un marco regulatorio mínimo en la reglamentación de la norma de facto que derogaba.
[27] Sin duda se trató de un error, ya que en el propio contexto de la ley hubiera correspondido elevar ese informe “a la autoridad sanitaria jurisdiccional”.
[28] El Decreto-Ley 22.853/83, o la Ley de la Provincia de Buenos Aires Nº 11.284.-
[29] V. nuestra comunicación citada en nota 4.
[30] Por esos servicios el INCUCAI percibe de las entidades de cobertura médico-asistencial del receptor “aranceles de procuración”. En la Provincia de Bs. As., C.U.C.A.I.B.A. factura esos servicios de acuerdo con el régimen creado por Decreto-Ley 8801/77 (S.A.M.O.) destinando su producido a gastos de funcionamiento (40%), bonificación del personal (50%) y al Fondo Provincial de Salud (10 %) administrado desde el nivel central. Debe recordarse que según normas de la ANSSAL la cobertura de trasplantes para aquellas entidades no es potestativa o convencional, sino obligatoria.
[31] Cf. MORELLO, Augusto M. “Una visión del derecho a la salud desde la perspectiva de las libertades fundamentales (diálogo entre médicos y abogados)” en Boletín de la Academia Nacional de Medicina, suplemento dedicado al Tercer Seminario sobre “Calidad y Costo de la atención médica” realizado el 12 y 13/6/91, Bs. As., p. 27/39, con cita de antecedentes y doctrina constitucional.
[32] Cf. CARNOTA, Walter F. “Proyecciones del derecho humano a la salud” ED 128-879.
[33] Cf. CARNOTA, Walter F. “El Derecho a la salud: entre la implicitud constitucional, la explicitud internacional y la incipiencia jurisdiccional”, Rev. Derecho del Trabajo (Ed. La Ley) 1996-B-2964.
[34] V. gr. Declaración Universal de Derechos Humanos (art. 25º), Pacto Internacional sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales (art. 12º), Convención sobre los derechos del Niño (art. 24º, 25º y 26º), o Convención sobre Eliminación de Toda Forma de Discriminación de la Mujer (art. 12º).
[35] La Provincia de Buenos Aires, con hospitales en crisis, impotentes para atender la explosión de la demanda y la emergencia de enfermedades de la pobreza que hace poco se creían definitivamente erradicadas, podría ser un ejemplo “paradigmático” de la necesidad de construir consensos capaces de reorientar los recursos del Estado dedicados hasta ahora a realizar trasplantes (de todas las especialidades, excepto cardíacos y pulmonares), al funcionamiento de un Servicio de Procuración y de Bancos de Tejidos ya habilitados para toda clase de material, el financiamiento de trasplantes a través de un Ente específico (Decretos Nº 3309/92 y 339/94) encargado de administrar un “Fondo Provincial” creado con la recaudación de juegos de azar, mediante subsidios a toda persona carente de cobertura médico-asistencial y recursos propios suficientes que requiera un trasplante y, según la reciente Ley 12.723, hasta la organización de un seguro de trasplantes para beneficiarios de entidades de cobertura.
[36] Como la ley Nº 361 de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (BOCBA 2/1/2000) o la más reciente Nº 12.731 de la Provincia, que, desconocen exigencias elementales del principio de autonomía y respeto por la decisión meditada y libre, al disponer la petición de donaciones en cada acto eleccionario que se realice dentro de su ámbito, con un dispendio de recursos que no justifica el resultado, por lo demás carente de cualquier eficacia jurídica en el marco normativo vigente.
[37] Cf. NICOLAU, Noemí Lidia “La bioética, un desafío del tercer milenio. Aspectos jurídicos”, en “Bioética y Bioderecho”, Nº 1, Universidad Nacional de Rosario, Fundación para las investigaciones jurídicas, Rosario, 1996, p. 55, aunque estas reflexiones sobre los desafíos que plantea la biotecnología para el ordenamiento jurídico se orientan a la procreación asistida, resultan válidas para nuestro análisis y compartimos la afirmación de la autora, respecto del error de suponer que las falencias éticas pueden resolverse con normas legales.
[38] En ocasiones, la decisión judicial puede dejar serias dudas en el plano de la justicia: tal el caso del riñón que por error del organismo de procuración y de la aerolínea encargada de transportarlo no llegó a destino, frustrándose su implante. La Cámara Federal de Mar del Plata, revocando la sentencia de primera instancia, los condenó a pagar al receptor una indemnización por los daños psicológicos y morales que le ocasionó la postergación del trasplante por seis meses, aplicando la teoría de la responsabilidad civil sustentada por el Dr. Jorge MOSSET ITURRASPE (ED 189-475). Este mismo autor, citado en el fallo en tres oportunidades, se vio obligado a expedirse para calificar esa indemnización de exhorbitante (ED 8/2/2001). Más allá del aspecto económico y lo que revela en cuanto a la excesiva amplitud de la facultad judicial, el caso podía haberse enfocado desde la procuración, como función del Estado, y no exclusivamente según el derecho de daños.
[39] Cf. MAINETTI, José Alberto “Bioética y justificación del derecho a la salud”, en Boletín de la Academia Nacional de Medicina, Bs. As. citado en nota 31.
[40] La expresión jurídicamente es incorrecta, ya que no se trata técnicamente de un contrato de donación, pero es habitual y de gran significación a la hora de destacar el valor altruísta, gratuito y generoso del acto de disposición.
[41] La intervención del Estado para administrar esas “cosas fuera del comercio” en beneficio de todos es perfectamente compatible con el carácter personalísimo de los derechos a disponer del propio cuerpo “post mortem”, que, como tales, no son otorgados, sino meramente reconocidos por el orden jurídico. Lo que le corresponde es asegurar con justicia que cumplan su destino terapéutico y se concrete la voluntad del “causante”.
[42] Sorteando ahora las distinciones jurídicas de concepto entre interés simple, interés legítimo y derecho subjetivo, parece obvio que a partir de su inscripción como potencial receptor en un registro (lista) habilitado por la propia Administración, el paciente con indicación del trasplante ya no tendría una mera expectativa o interés legítimo, sino un verdadero derecho a ser adjudicatario de los órganos y tejidos por ella procurados.
[43] Los modelos extranjeros de procuración podrían ser adaptados, pero nunca trasplantados en nuestro medio. En los Estados Unidos, donde el derecho sustantivo o de fondo no es materia nacional, sino que cada Estado lo regula a su modo, la UNION NETWORK ORGAN SHARING (UNOS) funciona como organización privada sin fines de lucro (creada bajo las leyes del Estado de Virginia) con un Directorio que fija reglas y normas aplicables a sus miembros (instituciones de cualquier carácter que se afilian voluntariamente) y en cuyo seno se aprueban los MINIMUM PROCUREMENT STANDARDS FOR AN ORGAN PROCUREMENT ORGANIZATION (OPO). Y, tanto la española Organización Nacional de Trasplantes (ONT) como L´Etablessement Français de Greffes, que suelen ser tomados como referencia para los modelos de distribución de órganos y tejidos, fueron concebidos y funcionan para una estructura de servicios muy diversa de la nuestra, en estados que no se organizan bajo la forma Federal.
[44] Interiorizarse hoy en esta materia puede resultar una tarea extremadamente difícil. Estos temas han sido asumidos por el I.N.C.U.C.A.I. como si fueran de su exclusiva competencia, intentando fundamentar la determinación de prioridades y procedimientos para la adjudicación de órganos y tejidos en “la competencia asignada a este Instituto por el artículo 44º de la Ley 24.193”, como si se tratara de un simple artículo, o siquiera alguno de sus veintitrés incisos le asignara tal competencia. Desde su creación el Instituto ha dictado una cantidad imprecisa de normas, sucesivamente modificadas o derogadas mediante el reiterado empleo de una fórmula genérica (“todas las normas dictadas con anterioridad a la presente”) que por su misma vaguedad conspira seriamente contra la seguridad jurídica. La falta de fundamento legal y la oscuridad normativa no es lo único que atenta contra esa seguridad, sino principalmente su desconocimiento por parte de los pacientes y los propios profesionales dedicados a trasplantes, para quienes no es fácil acceder a una normativa que si se publica es como “aviso oficial” y no como Legislación.
[45] En el contexto de una T.V. donde se han entrevistado receptores de órganos con familiares del donante fallecido, o considerando el auge de los denominados “reality show”, invocar la confidencialidad para limitar el acceso a la información podría interpretarse como una forma mantener en reserva la actividad profesional, antes que un medio de preservar la intimidad, o permitir elaborar el duelo familiar.
[46] Con respecto, por ejemplo, al muy delicado tema de enfermedades que pueden transmitirse con motivo del trasplante al receptor inmunosuprimido, puede consultarse: Zinker, F.E., Cañón J y otros: “Transmisión de enfermedades neoplásicas de donantes de órganos sólidos. La experiencia española”, comunicación Nº 087 en el XVI Congreso de la Sociedad de Trasplante de América Latina y el Caribe, realizado en Santo Domingo en junio de 2001, Libro de Abstracts, neoplasias.
[47] Cf. ERICH FROMM “La Revolución de la Esperanza-hacia una tecnología humanizada” Fondo de Cultura Económica, México, 1970, p. 104.
[48] Según el resumen de la “Actividad de Procuración de C.U.C.A.I.B.A.”, el 79 % de las ablaciones en el año 2000 se realizaron en hospitales públicos.