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Timestamp: 2016-10-25 05:07:48
Document Index: 348003053

Matched Legal Cases: ['Art. 46', 'BGE', 'Art. 18', 'BGE', 'BGE', 'Art. 18', 'BGE', 'Art. 18']

5C.179/2006 (16.11.2006)
5C.179/2006 /blb
Versicherungsgesellschaft V.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Ren� W. Schleifer.
Berufung gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Z�rich, II. Kammer,
vom 23. Mai 2006.
X.________ besitzt seit dem Jahre 1998 �ber ihre Arbeitgeberfirma F.________ AG bei der Versicherungsgesellschaft V.________ (nachfolgend: Versicherungsgesellschaft oder Beklagte) eine Krankentaggeld-Versicherung als Zusatzversicherung zur obligatorischen Grundversicherung.
Vom 20. Januar 1999 bis zum 31. Dezember 1999 konnte X.________ wegen einer hypertrophen Kardiomyopathie ihren Beruf lediglich zu 50 % aus�ben. Die Versicherungsgesellschaft erbrachte nach Ablauf der 30-t�gigen Wartefrist basierend auf einer Erwerbsunf�higkeit von 50 % f�r die Dauer von 316 Tagen Taggeldleistungen. Ab dem 1. Januar 2000 bis zum 17. Juli 2000 bestand bei der Versicherten wiederum eine Arbeitsunf�higkeit, allerdings nur im Umfang von 20 %. Hierf�r leistete die Versicherungsgesellschaft keine Taggelder, weil nach den einschl�gigen Bestimmungen erst bei einer Berufsunf�higkeit von mindestens 25 % ein entsprechender Anspruch bestand.
In der Zeit vom 18. Juli 2000 bis zum 20. Mai 2001 war X.________ voll arbeitsf�hig. Hingegen trat bei ihr ab dem 21. Mai 2001 wiederum eine Beeintr�chtigung der Erwerbsf�higkeit in unterschiedlichem Ausmass ein. Die Versicherungsgesellschaft anerkannte f�r die Zeit vom 21. Mai 2001 bis zum 8. Juni 2002 eine Beeintr�chtigung der Arbeitsf�higkeit der Versicherten und leistete entsprechende Taggelder, n�mlich: 50 % vom 21. Mai bis 25. Juli 2001 (66 Tage), 100 % vom 26. Juli bis 25. August 2001 (31 Tage) und 40 % vom 26. August 2001 bis 8. Juni 2002 (287 Tage).
Am 8. Juni 2002 stellte die Versicherungsgesellschaft ihre Taggeldleistungen ein. Sie machte geltend, bei der ab dem 21. Mai 2001 aufgetretenen Arbeitsunf�higkeit handle es sich um einen R�ckfall der seit 1999 bestehenden Krankheit. Infolgedessen bestehe nur noch ein Taggeldanspruch im Rahmen der Differenz zwischen dem h�chstm�glichen Anspruch von 700 Taggeldern und den bereits vom 19. Februar bis 31. Dezember 1999 ausbezahlten Taggeldleistungen.
Am 17. Juni 2004 klagte X.________ beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich gegen die Versicherungsgesellschaft auf Zahlung von Fr. 114'413.65 zuz�glich Zins von 5 % seit 20. April 2003. Mit Urteil vom 23. Mai 2006 hiess das Sozialversicherungsgericht (II. Kammer) die Klage teilweise gut und verpflichtete die Beklagte zur Bezahlung von Fr. 23'290.45 zuz�glich 5 % Zins seit 20. April 2003 an die Kl�gerin. Im Mehrbetrag dagegen wurde die Klage abgewiesen.
X.________ erhebt eidgen�ssische Berufung mit dem Antrag, das Urteil des Sozialversicherungsgerichts Z�rich insoweit aufzuheben, als dieses einen Anspruch der Kl�gerin auf Taggelder vom 9. August 2002 bis 21. April 2003 verneint hat. Dementsprechend sei die Beklagte zu verpflichten, der Kl�gerin �ber den von der Vorinstanz zugesprochenen Betrag von Fr. 23'290.45 hinaus noch Fr. 72'100.80 plus Zins von 5 % seit 20. April 2003 zu bezahlen. Eventuell stellt sie den Antrag, die Sache zu neuer Beurteilung an die Vorinstanz zur�ckzuweisen.
Das Sozialversicherungsgericht hat auf Gegenbemerkungen verzichtet. Eine Berufungsantwort ist nicht eingeholt worden.
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur obligatorischen Grundversicherung gem�ss KVG sind verm�gensrechtliche Zivilrechtsstreitigkeiten im Sinne von Art. 46 OG (dazu BGE 124 III 44 E. 1). Die in dieser Bestimmung festgelegte Streitsumme von 8000 Franken ist vorliegend bei weitem erreicht, und gegen den angefochtenen Entscheid ist kein ordentliches kantonales Rechtsmittel vorgesehen (vgl. die �� 2 und 29 des Z�rcher Gesetzes �ber das Sozialversicherungsgericht vom 7. M�rz 1993). Aus der Sicht dieser Kriterien ist auf die Berufung somit einzutreten.
2.1 Vorliegend geht es im Wesentlichen darum, ob die bei der Kl�gerin seit dem 21. Mai 2001 erneut aufgetretene Arbeitsunf�higkeit als R�ckfall der seit 1999 bestehenden Krankheit einzustufen oder ob im Gegenteil ein neuer Versicherungsfall anzunehmen sei.
Bei Bejahung eines R�ckfalles kann die Kl�gerin nur noch einen Taggeldanspruch im Rahmen der Differenz zwischen dem h�chstm�glichen Anspruch von 700 Taggeldern und den bereits vom 19. Februar bis zum 31. Dezember 1999 ausgerichteten Taggeldern beanspruchen. Wird dagegen das Vorliegen eines neuen Versicherungsfalles angenommen, steht der Kl�gerin ein erneuter Anspruch auf 700 Taggeldleistungen zu.
2.2 Das Sozialversicherungsgericht ist davon ausgegangen, dass nach den AVB, Ausgabe 90, und den Zusatzbedingungen zur Kollektiv-Krankenversicherung, Ausgabe 91, das erneute Auftreten einer Krankheit dann als R�ckfall gilt, wenn sie mit einem fr�her entsch�digten Versicherungsfall zusammenh�ngt. Dagegen wird eine Krankheit als neuer Versicherungsfall behandelt, wenn die versicherte Person ununterbrochen w�hrend 365 Tagen wieder voll erwerbst�tig war. Gem�ss der Begriffsbestimmung in den AVB, Ausgabe 2000, gilt das erneute Auftreten einer Krankheit dann nicht als R�ckfall, wenn eine ununterbrochene volle Erwerbsf�higkeit w�hrend mehr als 365 Tagen bei einer Leistungsdauer je Krankheitsfall bestanden hat.
In Anbetracht dieser Regelungen kam die Vorinstanz zum Ergebnis, dass nach beiden AVB-Ausgaben ein R�ckfall vorliege, wenn es bei einer versicherten Person nach einem Versicherungsfall mit Entsch�digungsfolge erneut zu einer krankheitsbedingten Arbeitsunf�higkeit komme, ausser die versicherte Person w�re nach der ersten aufgetretenen und entsch�digten Arbeitsunf�higkeit w�hrend mindestens 365 Tagen wieder voll erwerbsf�hig gewesen. Weil die Voraussetzungen f�r die Annahme eines R�ckfalles bzw. eines neuen Versicherungsfalles in beiden AVB-Ausgaben gleich umschrieben w�rden, brauche auf die Kontroverse, welche der beiden AVB f�r die Beurteilung der Leistungsdauer zur Anwendung gelange, nicht n�her eingegangen zu werden. Ein R�ckfall liege jedenfalls dann nicht vor, wenn w�hrend der Dauer von 365 Tagen ununterbrochen eine volle Erwerbsf�higkeit bestanden habe. Darunter k�nne nach dem klaren Wortlaut, aber auch nach dem Sinn der schon den Zusatzbedingungen zur obligatorischen Krankenversicherung, Ausgabe 91, zugrundeliegenden R�ckfalldefinition ausschliesslich eine uneingeschr�nkte Erwerbsf�higkeit verstanden werden.
Vorliegend sei die Kl�gerin erst vom 18. Juli 2000 bis zum 20. Mai 2001 in der Lage gewesen, ihrer Berufst�tigkeit im gewohnten Umfang nachzugehen. Bei ihr habe also w�hrend weniger als 365 Tagen eine volle Erwerbsf�higkeit im Sinne der AVB bestanden, weshalb die ab dem 21. Mai 2001 wieder aufgetretene Arbeitsunf�higkeit als R�ckfall eingestuft werden m�sse mit der Folge, dass die Kl�gerin zus�tzlich zu den bereits ausbezahlten 316 Taggeldern noch weitere 384 Taggelder (f�r die Zeit vom 21. Mai 2001 bis zum 8. Juni 2002) beanspruchen k�nne.
2.3.1 Die Kl�gerin macht geltend, entgegen der Auffassung der Vorinstanz w�rden die Voraussetzungen f�r die Annahme eines R�ckfalles bzw. eines neuen Krankheitsfalles in den beiden AVB-Ausgaben nicht gleich umschrieben. Gem�ss den AVB 90 und den Zusatzbedingungen 91 sei ein neuer Krankheitsfall gegeben, wenn die versicherte Person ihren Beruf ununterbrochen w�hrend mehr als 365 Tagen voll habe aus�ben k�nnen. Demgegen�ber gelte nach den AVB 2000 bereits eine Berufsf�higkeit von 75 % als volle Erwerbsf�higkeit, so dass eine ununterbrochene einj�hrige Berufsaus�bung von 75 % gen�ge, um den Anspruch auf 700 Taggelder neu entstehen zu lassen. Die Frage, welche Ausgabe der AVB vorliegend zur Anwendung komme, sei also von erheblicher Bedeutung (E. 2.3.2 nachfolgend).
Weiter wendet die Kl�gerin ein, bei der Krankentaggeld-Versicherung bilde nicht die Krankheit als solche, sondern der Eintritt einer krankheitsbedingten Erwerbsunf�higkeit das bef�rchtete Ereignis. Vorliegend komme daher f�r die am 21. Mai 2001 eingetretene krankheitsbedingte Erwerbsunf�higkeit der Kl�gerin die ab dem 1. Januar 2001 g�ltige Police mit den AVB-Ausgabe 2000 zur Anwendung. Dort sei festgelegt, dass eine versicherte Person, welche zu weniger als 25 % in ihrer Berufsaus�bung beeintr�chtigt sei, als erwerbsf�hig gelte. Diese Definition der Erwerbsunf�higkeit bzw. Erwerbsf�higkeit m�sse bei der Auslegung des R�ckfallsbegriffes beachtet werden, indem "volle Erwerbsf�higkeit" auch dann vorliege, wenn die versicherte Person zu weniger als 25 % in ihrer Berufsaus�bung beeintr�chtigt sei. Die Vorinstanz habe allerdings bei der Beurteilung der Voraussetzungen f�r die Annahme eines R�ckfalles die genannte Begriffsdefinition ausser Acht gelassen und dadurch gegen den aus Art. 18 OR fliessenden Grundsatz der systematischen bzw. ganzheitlichen Auslegung verstossen (E. 2.4.3 nachfolgend).
2.3.2 Unter der �berschrift "R�ckfall und neuer Versicherungsfall" enthalten die Zusatzbedingungen zur Kollektiv-Krankenversicherung, Ausgabe 91, die folgende Bestimmung:
- Krankheiten, die mit fr�her entsch�digten Versicherungsf�llen zusammenh�ngen, gelten als R�ckf�lle. Sie werden nur dann als neue Versicherungsf�lle behandelt, wenn die versicherte Person ununterbrochen w�hrend mehr als 365 Tagen voll erwerbsf�hig war."
In den AVB, Ausgabe 2000, findet sich unter dem Titel "R�ckfall" (B 6) die folgende Bestimmung:
- Das erneute Auftreten einer Krankheit gilt dann nicht als R�ckfall, wenn eine ununterbrochene volle Erwerbsf�higkeit
- w�hrend mehr als 180 Tagen bei einer Leistungsdauer innerhalb 900 Tagen oder
- w�hrend mehr als 365 Tagen bei einer Leistungsdauer je Krankheitsfall bestand."
Ein Vergleich der beiden Bestimmungen zeigt, dass in beiden AVB-Ausgaben dasselbe Kriterium zur Bestimmung eines neuen Versicherungsfalles verwendet wird, n�mlich eine ununterbrochen w�hrend mindestens 365 Tagen vorhandene volle Erwerbsf�higkeit.
Angesichts dessen ist die Erw�gung im angefochtenen Entscheid, dass die Voraussetzungen f�r die Annahme eines R�ckfalles bzw. eines neuen Versicherungsfalles in beiden AVB-Ausgaben gleich umschrieben seien, so dass sich das Eingehen auf die Kontroverse �ber die Anwendbarkeit der einen oder der andern AVB-Version er�brige, bundesrechtlich nicht zu beanstanden.
2.4.1 Den in beiden AVB-Ausgaben verwendeten Begriff der "vollen Erwerbsf�higkeit" hat die Vorinstanz dahin ausgelegt, dass darunter einzig eine uneingeschr�nkte Erwerbsf�higkeit und nicht nur eine nicht leistungsrelevante Arbeitsunf�higkeit zu verstehen sei. Sie hat sich dabei auf den klaren Wortlaut und auf den Sinn der R�ckfalldefinition in den einschl�gigen Bestimmungen berufen.
Die Kl�gerin beanstandet, das Sozialversicherungsgericht habe in Missachtung des systematischen Auslegungselements keinen Bezug auf die in den AVB enthaltene Definition des Begriffs der "Erwerbsunf�higkeit" in der AVB-Ausgabe 2000 genommen.
2.4.2 Bei der Auslegung einer Bestimmung der Police bzw. der AVB ist vom Wortlaut auszugehen. Die Wortinterpretation steht an erster Stelle. Auch wenn seit der Aufgabe der Eindeutigkeitsregel (BGE 127 III 444 E. 1b) nicht mehr ausschliesslich auf den "klaren" Wortlaut abzustellen ist, so kommt ihm doch im Verh�ltnis zu den erg�nzenden Interpretationsmitteln der Vorrang zu: Immer dann, wenn die �brigen Auslegungselemente nicht sicher einen andern Schluss erlauben, hat es beim Wortlaut sein Bewenden (BGE 82 II 378 E. 3 und 4; J�ggi/Gauch, Z�rcher Kommentar, N. 369 zu Art. 18 OR; Franz Hasenb�hler, Zur Auslegung von Versicherungspolicen, in: Festschrift Ernst A. Kramer, Basel 2004, S. 849).
Bei der Auslegung nach dem Wortlaut kommt dem Sinngehalt des Wortes, den ihm der allgemeine Sprachgebrauch zulegt, entscheidende Bedeutung zu. Denn mangels anderer Anhaltspunkte ist anzunehmen, dass die Parteien ein von ihnen verwendetes Wort gem�ss dem allgemeinen Sprachgebrauch zur Zeit des Vertragsschlusses, somit im Sinne der damaligen Alltags- oder Umgangssprache verwendet haben. Abzustellen ist demnach auf den gebr�uchlichen Wortsinn, wie er sich auch aus �blichen W�rterb�chern und Lexika ergeben kann (BGE 115 II 264 E. 5b S. 269; 116 II 189 E. 2 S. 190/191). Nach dem allgemeinen Sprachgebrauch bedeutet "volle Erwerbsf�higkeit" 100%ige Erwerbsf�higkeit. Dass die Parteien des Versicherungsvertrages darunter etwas anderes verstanden h�tten, ist weder dargetan noch bestehen daf�r irgendwelche Anhaltspunkte. Die Vorinstanz durfte deshalb von der umgangssprachlichen Alltagsbedeutung des Begriffes der "vollen Erwerbsf�higkeit" ausgehen.
2.4.3 Neben dem grammatikalischen ist erg�nzend auch das systematische Auslegungselement zu ber�cksichtigen. Unter diesem Gesichtswinkel macht die Kl�gerin geltend, der Begriff der "vollen Erwerbsf�higkeit" m�sse unter Bezugnahme auf jenen der "Erwerbsunf�higkeit" gem�ss B 2 der AVB-Ausgabe 2000 verstanden werden. Danach liege Erwerbsunf�higkeit vor, wenn die versicherte Person mindestens zu 25 % ausserstande sei, ihre berufliche T�tigkeit auszu�ben. Eine Einschr�nkung der Berufsf�higkeit unterhalb dieser Limite stelle somit keine Erwerbsunf�higkeit dar, so dass eine versicherte Person, die zu weniger als 25 % in ihrer Berufsaus�bung beeintr�chtigt sei, als erwerbsf�hig gelte. Dementsprechend sei volle Erwerbsf�higkeit gegeben, wenn die versicherte Person zu weniger als 25 % in der Berufsaus�bung eingeschr�nkt sei.
Bei der systematischen Auslegung wird der Sinngehalt eines Ausdruckes anhand des Kontextes, in dem er steht, ermittelt. Vorliegend wird der Begriff der Erwerbsunf�higkeit in den AVB 2000, worauf sich die Kl�gerin bezieht, n�her umschrieben, wobei zwischen vor�bergehender und dauernder Erwerbsunf�higkeit unterschieden wird. Vor�bergehende Erwerbsunf�higkeit wird angenommen, wenn die versicherte Person infolge Krankheit mindestens zu 25 % ausserstande ist, ihre berufliche T�tigkeit im versicherten Betrieb auszu�ben. Demgegen�ber liegt dauernde Erwerbsunf�higkeit vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit ausserstande ist, irgendeine Erwerbst�tigkeit von 25 %, unabh�ngig von Beruf und Ausbildung, und unter Ber�cksichtigung des gesamten Arbeitsmarktes nachzugehen. Je nachdem, ob die eine oder andere Art von Erwerbsunf�higkeit vorliegt, gestaltet sich die Versicherungsleistung unterschiedlich: bei vor�bergehender Erwerbsunf�higkeit werden Taggelder bzw. Geburtengelder und bei dauernder Erwerbsunf�higkeit Invalidenrenten ausgerichtet. Daraus erhellt, dass der Begriff der Erwerbsunf�higkeit im Zusammenhang steht mit dem Leistungsanspruch der versicherten Person. Bewegt sich die Einschr�nkung der Erwerbsf�higkeit unterhalb der Limite von 25 %, so besteht weder ein Anspruch auf Krankentaggeld noch auf eine Invalidenrente. Der Begriff der Erwerbsunf�higkeit nach B 2 steht hier also im Zusammenhang mit der Frage nach der (vorhandenen oder fehlenden) Leistungsrelevanz. Anders bei der Definition des R�ckfalles in B 6 der AVB 2000. Hier wird darauf abgestellt, ob die versicherte Person w�hrend der Dauer von 365 Tagen vollumf�nglich und nicht nur in einem leistungsrelevanten Ausmass erwerbsf�hig war.
Werden die Bestimmungen von B 2 (Erwerbsunf�higkeit) und B 6 (R�ckfall) miteinander verglichen, so zeigt sich, dass darin unterschiedliche Sachverhalte geregelt werden. Im ersten Fall geht es darum, ob und inwiefern eine (vor�bergehende bzw. dauerhafte) Erwerbsunf�higkeit Versicherungsleistungen (Taggelder bzw. Invalidenrente) auszul�sen vermag. Thema der R�ckfallsproblematik bildet dagegen die Frage, unter welchen Voraussetzungen beim erneuten Auftreten einer Krankheit am fr�heren Krankheitsgeschehen angekn�pft werden darf. Entsprechend ist auch der Regelungsgegenstand der beiden Bestimmungen ein anderer. Schon aus dieser Sicht erscheint es nicht sachgerecht, den bei der R�ckfalldefinition verwendeten Begriff der "vollen Erwerbsf�higkeit" unter Zuhilfenahme des Begriffes der "Erwerbsunf�higkeit" auszulegen. Hinzu kommt ein Weiteres. Im Zusammenhang mit der Umschreibung des R�ckfalles in B 6 der AVB 2000 ist ausdr�cklich von "voller" Erwerbsf�higkeit die Rede. Die Verwendung dieses Adjektivs w�rde keinen Sinn machen, wenn nach der These der Kl�gerin bereits eine 75%ige Arbeitsf�higkeit zur Annahme einer vollen Erwerbsf�higkeit gen�gen w�rde.
Zusammenfassend ergibt sich, dass die Begriffe der Erwerbsunf�higkeit einerseits und der vollen Erwerbsf�higkeit anderseits in den AVB 2000 in unterschiedlichem Kontext verwendet werden, so dass der erste nicht zur Interpretation des zweiten herangezogen werden kann. Die systematische Auslegung erh�rtet somit das Ergebnis der grammatikalischen Interpretation, dass unter "voller" Erwerbsf�higkeit nur eine solche von 100 % zu verstehen ist. Damit ist dem Vorwurf der Kl�gerin, das Sozialversicherungsgericht habe den Begriff der "vollen Erwerbsf�higkeit" in Missachtung der aus Art. 18 OR fliessenden Regeln falsch ausgelegt, die Grundlage entzogen.
2.5 Gesamthaft erweist sich die Berufung als unbegr�ndet und muss abgewiesen werden. Damit wird der Eventualantrag der Kl�gerin auf R�ckweisung der Sache an die Vorinstanz gegenstandslos.
Nach dem Verfahrensausgang wird die Kl�gerin kostenpflichtig. Da keine Berufungsantwort eingeholt worden ist, stellt sich die Frage einer Parteientsch�digung nicht.