Source: http://legal.legis.com.co/document.legis/sentencia-2007-00467-de-septiembre-17-de-2013?documento=jurcol&contexto=jurcol_e71419f75eb60028e0430a0101510028&vista=STD-PC
Timestamp: 2018-09-25 21:37:33
Document Index: 196464713

Matched Legal Cases: ['artículo 182', 'artículo 4', 'artículo 368', 'artículo 155', 'artículo 6', 'artículo 2469', 'artículo 180', 'artículo 2', 'artículo 6', 'artículo 375']

﻿ Sentencia 2007-00467 de septiembre 17 de 2013
SENTENCIA 2007-00467 DE 17 DE SEPTIEMBRE DE 2013
CONTENIDO:INCUMPLIMIENTO CONTRACTUAL. PARA AVERIGUAR EL QUERER DE LOS OBLIGADOS, ADEMÁS DE LO ESTABLECIDO EN LOS ARTÍCULOS 1618 A 1624 DEL CÓDIGO CIVIL Y 5° Y 823 DEL CÓDIGO DE COMERCIO, EL JUEZ DEBE TENER EN CUENTA LOS FACTORES QUE INCIDIERON EN EL ACUERDO, TALES COMO LAS CONDICIONES PARTICULARES DE LOS INTERVINIENTES Y SU PROCEDER EN LOS DIFERENTES MOMENTOS CONTRACTUALES, ESTO ES, ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DE SU CELEBRACIÓN. LO ANTERIOR PERMITIRÁ REFLEJAR DE MANERA PRECISA EL ÁNIMO QUE INSPIRÓ A LAS PARTES A VINCULARSE. EN EL CASO BAJO ESTUDIO, SE ESTABLECIÓ QUE QUIEN ASUME LA RESPONSABILIDAD POR UNA ADECUADA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SON LAS EPS, ENTIDADES QUE PUEDEN PONER A DISPOSICIÓN DE LOS AFILIADOS LAS IPS QUE SEAN DE SU PROPIEDAD, PERO QUE CUENTAN CON AUTONOMÍA TÉCNICA, FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA DENTRO DE UN RÉGIMEN DE DELEGACIÓN O VINCULACIÓNO CON IPS Y PROFESIONALES ESPECIALIZADOS QUE LE SON AJENOS, CON LOS CUALES CELEBREN LOS RESPECTIVOS PACTOS.
TEMAS ESPECÍFICOS:CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS, EPS, IPS, PLAN OBLIGATORIO DE SALUD, CUMPLIMIENTO DEL CONTRATO, ATENCIÓN EN SALUD EN ESTABLECIMIENTO PENITENCIARIO
Sentencia 2007-00467 de septiembre 17 de 2013
Ref.: Expediente 1100131030372007-00467-01
Bogotá D.C., diecisiete de septiembre de dos mil trece.
Aprobada en sala de doce de agosto de dos mil trece.
Acusa la violación, “al haber dejado de aplicar”, de los artículos 1494, 1495, 1497, 1498, 1501, 1602, 1603, 1604, 1608, 1610, 1613, 1614, 1615, 1618, 1620, 1621, 1622, 2063, 2064, 2065, 2066 y 2050 del Código Civil; 824, 864, 867, 870 y 871 del de Comercio; 4º del Decreto 4747 de 2007; 182 de la Ley 100 de 1993 y el 13 literal d de la Ley 1122 de 2007, como consecuencia de errores de hecho en la apreciación de la demanda, su contestación y de las pruebas.
1. El fallador de segundo grado incurrió en los yerros que se pasan a enunciar:
a) Creyó que la acción se basa en la falta de envío de listados de los usuarios carnetizados y con derechos a la prestación de salud en la zona del Ariari, cuando consistía en que el pago se hizo de forma incompleta.
b) Tuvo por demostrado que Ariarisalud prestó los servicios con fundamento en listados de usuarios proporcionados por la Superintendencia Nacional de Salud y no de los que debía enviarle la contratante.
c) Interpretó equivocadamente el libelo “al considerar que la cuestión litigiosa necesariamente se remitía a escrutar ‘(...) si la contratista asistió los servicios de salud en el Ariari conforme sus precisas obligaciones contractuales (respecto de los usuarios —que— con derechos debía señalarle mensualmente la contratante a través de específicos listados), a fin de establecer si tiene derecho a cobrar la prestación económica pactada, a que aspira lograr con su demanda’”.
d) Postula que la contratista “no estaba obligada ni autorizada para suplir la omisión de la demandada (...) acudiendo a terceros ajenos a la contratación”.
e) Señala que al no recibir los listados “carece de fundamento fáctico el cobro de la contraprestación económica por concepto de un servicio ‘que no pudo ser efectuado con sujeción a lo pactado’”.
f) Infirió que la reclamación extraprocesal de pago que se hizo a Saludcoop “constituyó un procedimiento no convenido contractualmente”.
g) Concluyó, sin que hubiera razón para ello, que como la experticia “tuvo en cuenta las novedades que reportó Saludcoop a Ariarisalud, hay reconocimiento de que la demandada si le enviaba a la demandante los listados de usuarios a quienes debía dárseles el servicio de salud contratado”.
h) No dio por demostrado “que el reclamo de la contraprestación convenida entre las partes se fincó precisamente en el listado de usuarios reportados e inscritos por Saludcoop a la Superintendencia Nacional de Salud, como se infiere de la cláusula sexta y no por la carencia o no de los listados de usuarios con derechos que durante la vigencia del contrato debía reportar la contratante a la contratista”.
2. La anterior falencia fue producto de estos yerros probatorios:
a) No apreció integralmente el contrato “incurriendo en falso juicio de identidad con respecto a él, dado que solo apreció algunas cláusulas, otras las ignoró y otras las alteró”.
b) No apreció la confesión de la opositora “con respecto al hecho de que había suministrado a la IPS, los listados de usuarios carnetizados y con derechos para ser atendidos en la zona del Ariari”.
c) Alteró el sentido de la “causa petendi”.
d) Se equivocó en la apreciación de los dictámenes periciales.
e) Ignoró la prueba testimonial.
3. El reclamó no se suscitó por “no haberle suministrado [la contratante a la promotora] los listados de usuarios objeto de atención en términos reales”, como lo interpretó el tribunal, sino porque no se pagó “la prestación ejecutada por la IPS demandante conforme a la cláusula sexta del contrato”, en vista de que no tuvo “en cuenta los usuarios inscritos y reportados por la EPS a la Superintendencia de Salud, (...), sino fundándose, en los listados de usuarios con derechos que la EPS le reportaba a la IPS demandante”.
La narración del libelo advierte sobre las diferencias entre lo que reportó la EPS a la Superintendencia Nacional de Salud y la información enviada a la IPS, lo que se evidenció con los cuadros comparativos del hecho quinto, con los cuales “la demandante está afirmando, aceptando, confesando y fijando en forma clara y diferenciada que sí recibió unos listados de Saludcoop mes por mes, razón por la cual siempre en cada mes se rotuló el capítulo denominado ‘Saludcoop reportó a Ariarisalud’”.
Así que se incurrió en error en la sentencia cuando afirma que “a juzgar por lo así detallado la contratante Saludcoop no remitió a la contratista Ariarisalud ningún reporte mensual relativo a los ‘listados de usuarios con derechos durante la vigencia del contrato’”, haciendo caso omiso de lo anterior y de la confesión que en sentido contrario hizo la demandada en su contestación. Esto conllevó igualmente a que tuviera por demostrado que Ariarisalud ejecutó la prestación con fundamento en los listados suministrados por la superintendencia, desatendiendo los compromisos pactados, cuando el que se insistiera en las diferencias de la información “no entraña que la contratista no haya ejecutado o cumplido las prestaciones a cargo suyo en el contrato (...) y durante el curso del proceso la accionada, no demostró por parte alguna incumplimiento contractual por parte de la IPS”.
Ese incumplimiento contractual “viene imaginado por la sentencia recurrida, cuando asienta la errónea tesis de que la demandante no pudo cumplir porque la EPS no le remitió los listados de usuarios, anclada en una lectura sumamente equivocada del hecho tercero” y si así fuera, “primero habría incumplido la EPS demandada, al no haber remitido los listados respectivos”.
Tales desatinos inciden en otros, como cuando censura la solicitud de información que hizo la accionante al ente de vigilancia, alterándose “el efecto jurídico dimanante de la prueba documental obrante a folios 426 a 429 del cuaderno 1”, actuación a la que tuvo que acudir “ante la deslealtad de la demandada (...) tal como era su legítimo derecho para que la EPS le cumpliera con el pago conforme a la cláusula sexta”.
Se desconoció así el hecho quinto del escrito introductor y se pretirió “la prueba documental obrante a folios 41 a 46 del cuaderno 1, contentiva de la información cada mes a mes, por Saludcoop O.C. para que la aquí demandante presentara las cuentas de cobro por el servicio contratado”, con los cuales se demostraba que “Saludcoop si le suministró a Ariarisalud los listados de los usuarios carnetizados que debían ser atendidos y que en efecto atendió la demandante, y por los cuales sí se le pagó el servicio”, poniendo en contraevidencia el fallo al mostrar que la información así recibida era incompleta, al compararla con la respuesta dada por la superintendencia, “surgiendo una enorme diferencia entre uno y otro listado, entre el valor que efectivamente pagó la demandada por el servicio prestado y el que realmente debía pagar”.
4. Interpretó equivocadamente el libelo al considerar que Ariarisalud contravino lo acordado cuando elevó la petición a la Superintendencia Nacional de Salud relacionada con asuntos a su cargo, sin que estuviera prohibido y que, de haberse señalado así, tal restricción sería nula por constituir un derecho de toda persona. Además, no se hizo “con el propósito de cumplir las prestaciones obligacionales a cargo de la IPS demandante, sino con el fin de verificar con exactitud si la demandada honraba el contrato y actuaba de buena fe, dando cumplimiento a la cláusula sexta con respecto al pago íntegro y completo de acuerdo a los usuarios inscritos o anunciados ante la Supersalud”, porque la IPS “si ejecutó sus obligaciones remitiendo reportes de usuarios a la EPS con relación a usuarios carnetizados, tal como estaba prevenido en el contrato”, tan es así que cuando allegó las cuentas de cobro recibió los pagos sin objeciones, “empero, no lo hizo en forma completa e íntegra porque le ocultó la información de los usuarios inscritos ante Supersalud”.
Eso sucedió “al no contemplar en forma imparcial la demanda y su contestación, tras sobredimensionar algunos hechos de la demanda, como el tercero, descontextualizándolo de su verdadero y real marco, opacando el quinto, en el cual se discriminan puntualmente cuáles reportes le hacía la EPS a la IPS demandante y cuáles reportes realizaba a la Supersalud; como por desconocer la prueba testimonial íntegramente”.
5. No tuvo en cuenta las dos pruebas periciales practicadas en primera instancia, siendo que “en su conjunto pusieron de presente los valores no pagados por la demandada, como se demandó en las pretensiones y siguiendo los hechos expuestos en la demanda y probados en el proceso fundando contablemente la diferencia entre el valor pagado y el dejado de pagar durante la ejecución del contrato”.
Lo único que dedujo de las experticias “es una inteligencia equivocada de las mismas, señalando que como los expertos tuvieron en cuenta las novedades que reportó Saludcoop a Ariarisalud, hay un reconocimiento de que la demandada si le enviaba a la demandante los listados de usuarios a quienes debía dárseles el servicio de salud contratado, siendo infundada, a juicio del tribunal, la afirmación del hecho tres de la demandante de no hacer entrega de los respectivos listados de usuarios”, cuestión que fue erróneamente percibida en la forma como se dejó expuesta antes.
6. Desechó, igualmente, la declaración de Roseleny Rey Ardila, Directora Seccional de Saludcoop O.C. en la región del Ariari, quien por su cargo tuvo conocimiento del desarrollo contractual, poniendo “al descubierto que la IPS demandante atendió a todos los usuarios de la región pertenecientes a Saludcoop puesto que no existía ninguna otra IPS, en la zona objeto del contrato”, así como la deslealtad del proceder de la contradictora al manipular “la información para no pagar a la demandante de acuerdo a lo previsto en la cláusula sexta del contrato”, pasándola por la mitad de usuarios en cada municipio. Estas irregularidades las confirma el dicho de Luis Herbart Bautista Rueda.
Ambos testimonios pasaron desapercibidos, a pesar de que “en forma uniforme y complementaria advierten que para efectos del cobro que debía efectuar la IPS, demandante a la EPS, demandada, existía notable diferencia en los listados e interés deliberado de la accionada por impedir el acceso a la información o en alterarla para obstaculizar en la ejecución del contrato y que la demandante ejerciera convenientemente el derecho a cobrar la prestación debida de acuerdo a la cláusula sexta del contrato”.
7. El examen parcial y tergiversado de los medios demostrativos condujo a la confusión “para beneficiar a la EPS demandada, [d]el elemento precio o valor de la prestación prevista contractualmente a favor [de] la IPS demandante y a cargo de la EPS accionada, con la labor o prestación que debía ejecutar la contratista demandante a favor de la EPS, la contratante demandada”, trastornando las prestaciones de las partes “para proferir un fallo ilegal, contrario a la justicia y al marco contractual”.
Con ello se alteró el sentido de las cláusulas primera, quinta, sexta, séptima y décima del convenio, que señalaban su objeto y la prestación a cargo de la IPS, el criterio de ejecución y las obligaciones de la EPS.
La ejecución prestacional, en compendio, consistía en que la IPS cumplía el contrato al atender a los afiliados y beneficiarios de Saludcoop, que presentaran el carnet de afiliación vigente que expidiera esta última, con su documento de identificación, que figuraran en los listados de usuarios con derechos que le entregara mensualmente la EPS, que a su vez cumplía pagando el treinta y cuatro punto cincuenta y ocho por ciento (34.58%) de la unidad de pago por capitación (U.P.C.) legal vigente, por cada usuario inscrito, dividida en doceavas partes, “no de los usuarios con derechos o carnetizados”. Estos parámetros “son totalmente diferentes, y aunque dependientes, son excluyentes entre sí por referirse a regulaciones distintísimas del contrato”.
Se omitió tener en cuenta así “la verdad y sustancialidad del litigio, consistente en que el pago debía ser efectuado por UPC, y no de otro modo”, en los términos del artículo 182 de la Ley 100 de 1993, consistente en el valor que anualmente reciben las EPS por cada uno de sus afiliados al sistema general de seguridad social. Esto en concordancia con el artículo 4º del Decreto 4747 de 2007, que señala las formas o mecanismos de pago o de compra de los servicios en este tipo de relaciones.
8. Tampoco contempló el ad quem la Resolución 1637 de 12 de septiembre de 2006, mediante la cual se confirmó la 1595 de 27 de octubre de 2005, ambas de la Superintendencia Nacional de Salud, que sancionó a Saludcoop porque “desquició el régimen contractual en contra de la IPS demandante, desconociendo el pago convenido en la cláusula sexta”.
1. Busca la demandante obtener la satisfacción de los mayores valores dejados de reconocer, en virtud de contrato de prestación de servicios médicos, cuyo pago se representó en unidades de pago por capitación (UPC), toda vez que los desembolsos de la contradictora no correspondieron al total de usuarios inscritos para la zona y durante el periodo de ejecución del pacto.
2. En la sentencia de segunda instancia se revocó la decisión que accedió a las pretensiones del libelo, para negarlas, en vista de que la contratista no cumplió sus deberes en la forma convenida, pues, la atención brindada a los pacientes se llevó a cabo sin que se contara con la información precisa requerida para el efecto, razón por la cual no le asiste derecho para formular tal reclamación.
3. La censura acusa la comisión de yerros de facto en la interpretación de la esencia del pleito y la indebida valoración probatoria, toda vez que el debate no se centra en el incumplimiento de la opositora en el envío de los listados convenidos para la efectiva prestación de servicios, sino en que la cancelación se hizo de manera incompleta, al ser mayor el número de usuarios inscritos al que le reportaba periódicamente para el envío de las cuentas de cobro respectivas.
Señala, igualmente, que esa falencia condujo al tribunal a considerar, equivocadamente, que Ariarisalud para cumplir lo acordado se atuvo a lo que le informó la Superintendencia Nacional de Salud sobre el particular, en ejercicio de derecho de petición, sin que fuera el medio convenido ni apropiado por tratarse el ente de vigilancia de un tercero ajeno a la relación.
4. Contempla el artículo 368 del Código de Procedimiento Civil, como una de las variantes de la causal primera de casación, la afectación de la ley sustancial en forma indirecta, por la ocurrencia de errores de hecho al apreciar indebidamente la demanda, su contestación o determinada prueba. Estos desaciertos deben ser de tal magnitud que incidan adversamente en la forma como se desató el litigio, produciéndose un resultado contrario a la realidad procesal, lo que deja por fuera los replanteamientos del debate o las fórmulas alternas de solución del conflicto, que no alcanzan a dejar sin piso la solución propuesta por el fallador y que llega amparada del principio de acierto.
Cuando la configuración del ataque se centra en una disconformidad con el examen de los elementos de convicción recaudados, debe realizarse un paralelo que evidencie la disparidad entre su verdadero contenido y lo que se tiene por demostrado, sin que se admita para tal efecto una proposición alterna, que aunque razonable, no logre socavar de tajo los puntos basilares del proveído objeto de censura. Y si se hace consistir en una alteración de lo que narra el escrito con que el accionante da inicio al pleito, o la respuesta que del mismo da el oponente, se requiere, además, demostrar el desfase en el trabajo intelectivo del juzgador que lo lleva a desfigurar el asunto.
Al respecto tiene dicho la Corte que “dada la presunción de legalidad y acierto que se predica de las sentencias judiciales, si el recurrente opta por atacar el fallo del tribunal, e invoca para el efecto la violación indirecta de normas de derecho sustancial por supuestos errores de hecho en la apreciación probatoria, tiene sobre sí la específica carga procesal de demostrar, no solo la existencia del vicio de la actividad valorativa del juzgador a que se ha hecho mención (error in iudicando), esto es, que tuvo como demostrado un hecho con fundamento en una prueba que no existe, o porque existiendo se alteró su contenido asignándole un alcance que no tiene (suposición), o que omitió tener como acreditado un hecho, no obstante que en el proceso obra la prueba de él (preterición), sino también la evidencia y la trascendencia del yerro, es decir, que la conclusión sobre la cuestión fáctica es manifiestamente contraria a la realidad que exponen las pruebas recaudadas —defecto que, además, debe aflorar de una simple labor de contraste, sin necesidad de mayores esfuerzos racionales o intelectuales—, amén de guardar relación directa de causalidad con la sentencia que se combate, al punto que, de no haber incurrido en ellos, la decisión habría sido diametralmente opuesta” (sent. de jun. 23/2000, Exp. 5464), y que “al denunciarse en el punto la comisión de errores de hecho probatorios, pertinente resulta memorar que no cualquier yerro de esa estirpe es suficiente para infirmar un fallo en sede de casación, sino que se requiere que sea manifiesto, porque si se edifica a partir de un complicado proceso dialéctico, así sea acertado, frente a unas conclusiones también razonables del sentenciador, dejaría de ser evidente, pues simplemente se trataría de una disputa de criterios, en cuyo caso prevalecería la del juzgador, puesto que la decisión ingresa al recurso extraordinario escoltada de la presunción de acierto” (sent. de ago. 9/2010, Exp. 2004-00524).
En otro pronunciamiento advirtió la Sala que “[l]a apreciación errónea de una demanda constituye motivo determinante de la casación de un fallo proferido por la jurisdicción civil, habida consideración que adoleciendo este último de un defecto de tal naturaleza, la decisión adoptada dirimirá el conflicto con apoyo en reglas de derecho sustancial que le son extrañas y, por consecuencia, habrá dejado de aplicar las que son pertinentes para regularlo. Pero es en verdad importante no perder de vista que al tenor de aquella disposición procesal, para que así sucedan las cosas y sea viable la infirmación por la causa aludida, deben reunirse varias condiciones que no siempre se dan con la facilidad que por lo común suponen los litigantes que al recurso en referencia acuden, residiendo una de ellas, como se sabe, en la necesaria ocurrencia de un genuino error de hecho que además de manifiesto e influyente en lo dispositivo de la resolución judicial por esta vía impugnada, ha de consistir en la desfiguración mental o material del escrito de demanda por falta de cuidadosa observación, capaz de producir por lo tanto una desviación ideológica del juez en relación con los elementos llamados a identificar el contenido medular de dicho escrito y respecto de los cuales ese funcionario no tiene atribución para suplir a las partes (...) En otras palabras y en orden a que tengan relevancia para los fines señalados, la falencia de juzgamiento de la que viene haciendo mérito debe tener origen en un yerro objetivó que surgiendo de una desfiguración evidente y por eso mismo perceptible de manera intuitiva, vaya contra toda razón en cuanto que, tergiversando el texto de la demanda ‘...le hace decir lo que no expresa o le cercena su real contenido' (G.J. t. CXXXIX, p. 136) en lo que atañe a la causa pretendi hecha valer por el actor, el petitum por él formulado o la naturaleza jurídica de la pretensión concreta entablada” (sent. de oct. 19/94, Exp. 3972).
5. Cobran relevancia las anteriores precisiones cuando la razón de ser de la discusión se dirige a desentrañar el querer de las partes contenido en un contrato, ante la disparidad de criterios de quienes en un momento dado decidieron aunar esfuerzos para un mutuo beneficio, en la medida que los negocios de toda índole están afectados por múltiples situaciones y aspectos, que repercuten en la forma como los pactantes asumen sus recíprocas obligaciones o exigen el cumplimiento de los deberes a cargo de su contrario. De tal manera que, únicamente, si lucen arbitrarios los planteamientos del fallador al sopesar tales aspectos dentro del marco normativo aplicable al acuerdo volitivo que origina el desacuerdo, encuentran futuro esta clase de censuras.
Esta corporación, en fallo de 24 de julio de 2012, Expediente 2005-00595-01, resaltó que “[c]on mayor razón debe ser notoria la falta endilgada al juzgador, cuando la disconformidad radica en la interpretación que se le dio en el fallo a un acuerdo de voluntades, como ocurren en este caso, por cuanto ‘la valoración que haga el sentenciador es una cuestión fáctica que el legislador confía a su discreta autonomía, de donde se desprende que el juicio que al respecto edifique es susceptible de echarse a pique... en la medida en que brille al ojo que el alcance que le otorgó...es absolutamente diferente del que ciertamente surge de su propio contenido’ (sent. 162 de jul. 11/2005, reiterada en la de feb. 21/2012, Exp. 7725 y 2004-00649)... Para averiguar el querer de los obligados, a más del tenor literal de sus cláusulas y las directrices establecidas en los artículos 1618 a 1624 del Código Civil, 5º y 823 del Código de Comercio, debe tener en cuenta el intérprete diversos factores que inciden en el acuerdo, tales como las condiciones particulares de los intervinientes y su proceder en los diferentes momentos contractuales, esto es, antes, durante y después de su celebración, de tal manera que se refleje de manera precisa el ánimo que los inspiró a vincularse (...) En ese sentido, en sentencia de 7 de febrero de 2008 y reiterada el 30 de agosto de 2011, Expediente 2001-06915 y 1999-01957, advirtió la Corte que ‘la interpretación se predica de los negocios jurídicos existentes, es ulterior a la existencia del acto dispositivo y, en rigor, consiste en establecer y precisar la relevancia normativa de su sentido conformemente a la ‘recíproca intención de las partes’ (C.C., art. 1618), de ordinario plasmada en las cláusulas, párrafos, condiciones o estipulaciones, a las cuales, sin embargo, no se reduce ni supedita, por cuanto, aun siendo ‘claro’ el sentido idiomático, literal o textual de las palabras, en toda divergencia a propósito, impónese reconstruirla, precisarla e indagarla según el marco de circunstancias, materia del negocio jurídico, posición, situación, conocimiento, experiencia, profesión u oficio de los sujetos, entorno cultural, social, económico, político, geográfico y temporal en una perspectiva retrospectiva y prospectiva, esto es, considerando además de la celebración, ejecución y conducta práctica negocial, la fase prodrómica, de gestación o formación teniendo en cuenta que ‘...los actos, tratos o conversaciones preliminares enderezados a preparar la producción de un consentimiento contractual no son intrascendentes; por el contrario, una vez formado el consentimiento son parte integrante de él, y su importancia se traduce en servir de medios auxiliares para interpretar la verdadera intención de las partes, cristalizada en las cláusulas del contrato’ (cas. civ. jun. 28/89)”.
6. Por medio de la Ley 100 de 1993 se creó el sistema de seguridad social integral, con el objeto de garantizar los derechos irrenunciables de toda persona y la comunidad en general, para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que las afectan.
Corresponde a un servicio público obligatorio, que es direccionado, coordinado y controlado por el Estado, pero que puede ser prestado por entidades públicas o privadas, ya sea que se trate de los regímenes generales de pensiones, salud, riesgos profesionales y los aspectos sociales complementarios.
En lo que se refiere concretamente al tema de salud, su fin está encaminado a crear condiciones de acceso para toda la población en los diferentes niveles de atención, aplicando los principios de universalidad; solidaridad; igualdad; obligatoriedad; prevalencia de derechos; enfoque diferencial; equidad; calidad; eficiencia; participación social; progresividad; libre escogencia; sostenibilidad; transparencia; descentralización administrativa; complementariedad y concurrencia; corresponsabilidad; irrenunciabilidad; intersectorialidad; prevención y continuidad.
7. El sistema general de seguridad social en salud está integrado, según el artículo 155 de la citada Ley 100 de 1993, por:
a) Los organismos de dirección, vigilancia y control que corresponden a los ministerios de Salud y Trabajo; el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud o CNSSS y la Superintendencia Nacional en Salud.
b) Los organismos de administración y financiación, esto es, las entidades promotoras de salud, mejor conocidas como EPS; las direcciones seccionales, distritales y locales de salud; y el Fondo de Solidaridad y Garantía.
c) Las instituciones prestadoras de servicios de salud o IPS, públicas, mixtas o privadas.
d) Las demás entidades de salud adscritas a los ministerios de Salud y Trabajo.
e) Los empleadores, los trabajadores y sus organizaciones y los trabajadores independientes que cotizan al sistema contributivo y los pensionados.
f) Los beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud, en todas sus modalidades.
g) Los comités de participación comunitaria “Copacos” creados por la Ley 10 de 1990 y las organizaciones comunales que participen en los subsidios de salud.
8. Se pretende así que todos los habitantes estén afiliados al sistema, previo el pago de la cotización reglamentaria o a través de un subsidio financiado con recursos fiscales, de solidaridad y los ingresos propios de los entes territoriales; para recibir un plan integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales, denominado plan obligatorio de salud o POS.
9. Las entidades promotoras de salud son las responsables de la afiliación y el registro de los usuarios, dentro de los límites cuantitativos y cualitativos fijados por el Gobierno para garantizar su viabilidad operativa; así como del recaudo de las cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía.
Su función básica es organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del POS a sus afiliados y girar, dentro de los términos previstos en la ley, el mayor valor, obtenido de restar a los ingresos por cotizaciones el equivalente de las correspondientes unidades de pago por capitación o UPC, al Fosyga. Puede suceder, sin embargo, que el monto de las cotizaciones que reciba una EPS sea inferior al de las UPC que se le deben reconocer, caso en el cual la diferencia será cubierta con la subcuenta de compensación a la que trasladan los recursos las demás en las que si se presentan excedentes.
10. Las UPC consisten en la suma que el sistema general de seguridad social en salud reconoce a la EPS por cada afiliado, cotizante o beneficiario cubierto, para la organización y garantía de la prestación de los servicios incluido en el POS. Esta suma es determinada, para periodos anuales, en función del perfil epidemiológico de la población relevante, de los riegos cubiertos y de los costos de prestación del servicio en condiciones medias de calidad, tecnología y hotelería, diferenciando grupos por edades, géneros y zonas geográficas; pero su reconocimiento se hace por mensualidades, esto es, una doceava por mes.
La fijación de la UPC estuvo a cargo de la CNSSS desde su creación hasta la expedición de la Ley 1122 de 2007 que traslado dicha función a la Comisión de Regulación en Salud, entidad que fue suprimida por el Decreto 2560 de 2012 y la asignó al Ministerio de Salud y Protección Social.
11. La prestación del POS a los afiliados se lleva a cabo con las IPS, ya sea que formen parte de las EPS o correspondan a instituciones externas organizadas con tal fin, con las cuales estas celebren los respectivos contratos. También, en algunos casos, se puede concertar para el efecto con profesionales independientes y grupos de práctica médica, debidamente constituidos.
Los cotizantes eligen libremente la EPS a que se quieran afiliar, quien pone a su disposición, y la de los beneficiarios, las diferentes IPS o profesionales independientes con que tenga acuerdo para la prestación del POS.
Así mismo, los usuarios deben asumir pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles, con el fin de racionalizar el uso de servicios del sistema y complementar la financiación del POS, que pasan a ser recursos de las EPS.
12. Queda claro, en consecuencia, que quien asume la responsabilidad por una adecuada prestación del servicio médico en el sistema general de seguridad social en salud son las EPS, entidades que pueden poner a disposición de los afiliados las IPS que sean de su propiedad, pero que cuentan con autonomía técnica, financiera y administrativa dentro de un régimen de delegación o vinculación que garantiza un servicio más eficiente; o con IPS y profesionales especializados que le son ajenos, con los cuales celebren los respectivos pactos.
Esas negociaciones deben garantizar una pluralidad de ofertas, pues, están prohibidos todos los acuerdos o convenios, así como las prácticas y decisiones concertadas que, directa o indirectamente, tengan por objeto impedir, restringir o falsear el juego de la libre escogencia dentro del sistema.
13. De conformidad con el Decreto 723 de 1997, las EPS podrán acudir a la forma de contratación con las IPS, que más se ajuste a sus necesidades e intereses, y concertar los pagos, ya sea por conjunto de atención integral, por actividad o por capitación, esta última que precisa en su artículo 6º, en los términos que por su relación con el asunto sometido a estudio se reproducen:
“La contratación y pago por capitación se sujetará a las siguientes reglas, de conformidad con la Ley 100 de 1993: (...) a) En ningún caso los contratos por capitación podrán implicar el traslado de las responsabilidades que por ley les corresponden a las entidades promotoras de salud, tales como el control de la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad de los servicios, y la garantía de libre acceso y escogencia de los afiliados a los distintos prestadores de servicios (...) c) En el contrato deberá especificarse con toda claridad cuáles son los servicios, programas, metas y coberturas pactadas que conforman el objeto de la capitación (...) e) Los contratos deberán sujetarse a los criterios de calidad y oportunidad y deberán tener en consideración la facilidad de acceso del afiliado a una institución prestadora de servicios de salud. Cuando la oferta y las condiciones de mercado lo permitan, deberá garantizarse un número plural de opciones y como mínimo una opción en el municipio en donde reside el afiliado o en el lugar más cercano”.
De lo transcrito no se advierte ninguna restricción negocial para las EPS y las IPS, en cuanto a la cantidad de afiliados que comprende esta opción, siempre y cuando lo tengan claramente establecido las partes. Tampoco contempla la posibilidad de que la relación entre estas sea de exclusividad para determinadas zonas, pues, al contrario es principio rector de la prestación del servicio de salud la pluralidad de opciones para los usuarios.
14. Por su parte la vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud, de conformidad con el Decreto 1259 de 1994, para la época en que ocurrieron los hechos, en vista de que el mismo fue derogado por el Decreto 1018 de 2007, comprendía, entre otras, las funciones que se resaltan:
a) Velar porque las entidades promotoras y prestadoras de servicios cumplieran con el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud, incluyendo la auditoría médica.
b) Imponer sanciones pecuniarias por el desobedecimiento de las instrucciones u órdenes que les impartiera a los entes vigilados y cuando estos no cumplieran cualquiera de estos deberes: promover la afiliación de grupos de población no cubierta por la seguridad social; organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud; aceptar como afiliado a toda persona que solicite afiliación y cumpla los requisitos de ley; definir los procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias a las instituciones prestadoras con las cuales haya establecido convenios o contratos en su área de influencia o en cualquier lugar del territorio nacional, en caso de enfermedad del afiliado o su familia; remitir al fondo de solidaridad y compensación la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios; establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las instituciones prestadoras de servicios y las demás que determine el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
También, a las entidades que celebraran acuerdos o convenios o realizaran prácticas y decisiones concertadas que, directa o indirectamente, tuvieran por objeto impedir, restringir o falsear el juego de la libre escogencia dentro del sistema general de seguridad social en salud.
Esas competencias concretas, de conformidad con la Resolución 1320 de 1996 de la Superintendencia Nacional de Salud, estaban asignadas a la Dirección General de Entidades Promotoras de Salud y Entidades de Prepago.
Con el fin de llevar a cabo tales labores de control, por medio de las circulares externas 51 de 1997 y 137 de 2002, se impartieron instrucciones a las EPS para presentar informes periódicos de los estados financieros y para la administración del régimen subsidiado, entre cuyos anexos estaban los formatos con el reporte del recaudo por cotizaciones y los datos demográficos por sexo y grupo etáreo de los afiliados.
15. Tienen relevancia en este asunto los hechos que a continuación se refieren:
a) Que Saludcoop O.C. es una entidad promotora de salud con personería reconocida según Resolución 3722 de 20 de diciembre de 1994 del Dancoop (fls. 8 y 9, cdno. 1).
b) Que la IPS Ariarisalud Ltda. fue constituida el 26 de julio de 2002, con domicilio en Granada y cuyo objeto social es “ofertar en el mercado nacional la prestación de servicios médicos, en general y especializados por o mediante el sistema general de seguridad social en salud tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado en los sectores privados, públicos, solidarios o particulares” (fls. 2 al 7, cdno. 1).
c) Que entre ambas se suscribió, el 1º de septiembre de 2002, contrato de prestación de servicios asistenciales, con las especificaciones que en lo pertinente se resaltan (fls. 10 al 15, cdno. 1):
(i) Su objeto consistió en que “el contratista se obliga a ejercer mediante su experiencia profesional y técnica la prestación de servicios asistenciales a los afiliados y beneficiarios de Saludcoop correspondientes a los procedimientos, intervenciones y servicios de I nivel hospitalario II y III nivel de complejidad ambulatorios y hospitalarios contemplados en el plan obligatorio de salud”.
(ii) Entre las obligaciones del contratista se señaló la de “prestar los servicios a todos los pacientes que acrediten debidamente su derecho a ser atendidos”.
(iii) Como uno de los deberes de Saludcoop se estableció “pagar al contratista a título de honorarios, el precio de los servicios contratados en las condiciones que fija el presente contrato”.
(iv) La cláusula quinta advirtió que “el contratista solo prestará los servicios a que se refiere el presente contrato a quienes presenten el carnet de afiliación vigente que expide Saludcoop a cada uno de sus usuarios, con su documento de identificación, que figuren en los listados de usuarios con derechos que le entregue mensualmente Saludcoop y cumplan los demás requisitos señalados en la guía de atención que para el efecto haya expedido el Gobierno Nacional y que hará parte del presente contrato”.
(v) Por su parte la sexta consagró que “el valor de los servicios que preste el contratista a los usuarios de Saludcoop será el que corresponda al 34.58% pago por capitación (UPC) legal vigente, por cada usuario inscrito dividido en doceavas partes. PAR.—En el caso de que usuarios capitados por el contratista sean atendidos en otras IPS, el valor de estas atenciones será descontado de la cuenta de cobro a las tarifas cobradas por la institución”.
(vi) En la forma y plazo de pago se concertó que “Saludcoop reconocerá y pagará al contratista, el valor de los servicios prestados a cada uno de sus usuarios, dentro de los sesenta (60) días siguientes a la fecha en que le presente en forma completa: la cuenta de cobro de servicios diligenciada, acompañada del documento que para tal efecto diseñó la Superintendencia Nacional de Salud (...) y los registros de atención diaria de procedimientos, intervenciones y actividades, así como los reportes estadísticos solicitados por Saludcoop; en caso que Saludcoop objete la cuenta de cobro, el término para el pago total de la parte materia de la objeción, se contará desde la fecha en que Saludcoop reciba a satisfacción la aclaración de la cuenta, sin que haya lugar a pago parcial (...) Parágrafo primero: (...) Es entendido que el pago de cualquier servicio derivado de la ejecución del presente contrato, está sujeto a que SaludCoop EPS OC reciba en forma completa y oportuna por parte del Fosyga, las UPC respectivas para la financiación del aseguramiento en salud de sus usuarios”.
(vii) En relación con las cuotas moderadoras y copagos se dispuso que “los recaudos efectuados por tales conceptos se destinarán a Saludcoop, los cuales serán descontados de la cuenta de cobro presentada por el contratista a Saludcoop”.
(viii) Se acordó una duración de doce meses, prorrogables.
(ix) Se contempló que “en caso que el contratista preste los servicios a que refiere el presente contrato a usuarios de Saludcoop que no se encuentren dentro de la capitación respectiva, el costo de dichas atenciones serán facturadas a Saludcoop a las tarifas del ISS que tenga vigentes para el momento de la atención, siempre y cuando el contratista haya notificado dentro de las 24 horas siguientes a la atención a Saludcoop y haya obtenido la autorización de servicios respectiva”.
(x) Por la función social del servicio a prestar se resaltó que “el contratista se obliga dentro del marco que imponen las normas legales vigentes, a cumplir, en especial, con aquellas que fijan las condiciones sanitarias, el sistema de quejas, la libre y leal competencia, régimen de referencia y contrareferencia, como todas las que le imponen las autoridades públicas”.
d) Que el 15 de febrero de 2003 las partes terminaron anticipadamente el contrato de prestación de servicios asistenciales por mutuo acuerdo, declarando “expresa e irrevocablemente que se encuentran a paz y salvo por todo concepto” y señalando que “el presente documento constituye transacción de las obligaciones generadas durante la vigencia del contrato referido, en los términos del artículo 2469 y siguientes del Código Civil” (fl. 112, cdno. 1).
e) Que no existe constancia del envío mensual de listados de usuarios con derechos, por parte de la contratante a la IPS, durante la ejecución del acuerdo.
f) Que la EPS envió a Ariarisalud el 22 de octubre, 19 de noviembre y 23 de diciembre de 2002, 20 de enero, 28 de febrero y 9 de abril de 2003, los datos correspondientes al valor promedio UPC mensual y diario, número de usuarios asignados, cantidad de días plenos de capitación y valor total a cobrar, además de los descuentos a tener en cuenta, para que con base en ellos la IPS presentara al departamento de cuentas médicas la factura correspondiente al periodo allí indicado (fls. 41 al 46, cdno. 1).
g) Que la accionante hizo llegar las cuentas de cobro de conformidad con lo anterior y obtuvo el pago por dichos conceptos.
h) Que el 24 de abril de 2003, la IPS solicitó a la Supersalud información sobre qué “número de afiliados a la EPS Saludcoop O.C. han sido reportados durante los meses de septiembre, octubre, noviembre, diciembre de 2002 y enero, febrero, marzo y abril de 2003 y correspondientes a los municipios de Granada, Fuentedeoro, San Martín, Lejanías, Mesetas, San Juan de Arama, Vista Hermosa, Puerto Lleras, Puerto Rico, departamento del Meta respectivamente” (fl. 16).
i) Que la Superintendencia Nacional de Salud envió respuesta de lo pedido el 7 de julio de 2003, que complementó el 24 de julio del mismo año (fls. 17 al 20).
j) Que el 12 de mayo y 15 de agosto de 2003 la demandante allegó a la EPS reclamación por los mayores valores a favor de la IPS, resultantes de las diferencias entre los afiliados de que dio cuenta la Supersalud frente a los que aquella le señaló mensualmente para la presentación de las cuentas de cobro (fls. 21 al 40).
k) Que la Superintendencia Nacional de Salud, por medio de la Resolución 1595 del 27 de octubre de 2005, impuso sanción a Saludcoop porque incumplió las normas que rigen el sistema general de seguridad social en salud; decisión que confirmó en Resolución 1637 de 12 de septiembre de 2006 (fls. 212 al 229, cdno. 1).
16. Las acusaciones que plantea la censora son infructuosas, por las razones que se procede a precisar:
a) No se evidencia confusión en cuanto al meollo del asunto, en el sentido de desconocer “que el reclamo de la contraprestación convenida entre las partes se fincó precisamente en el listado de usuarios reportados e inscritos por Saludcoop a la Superintendencia Nacional de Salud, como se infiere de la cláusula sexta”.
Simplemente el ad quem partió de la condena impuesta por el juez de primera instancia reconociendo esos conceptos, para resolver las inconformidades que planteó la apelante recalcando que “para la decisión de la alzada se requiere la consulta de los términos precisos en que los celebrantes fijaron el marco de sus recíprocas obligaciones resultantes en desarrollo y ejecución del contrato de prestación de servicio aducido”.
Tal situación no es fruto del capricho ni del arbitrio del juzgador, en vista de que la acción se sustenta en un acuerdo escrito que regía el comportamiento de los litigantes y en el que, independientemente de sus falencias, se señalaron con claridad las obligaciones recíprocas para su adecuado desenvolvimiento.
De tal manera que si lo pretendido ninguna relación tenía con lo que ya se había ejecutado, esto es, la prestación adecuada de los servicios de salud y el pago que por dicho concepto recibió Ariarisalud, de conformidad con la cuentas de cobro que periódicamente aportó a la contradictora, para reclamar la declaración de que la EPS “se sustrajo y omitió dolosa, sistemática e injustificadamente al respectivo deber contractual suscrito con la IPS”, con base en una información obtenida de terceros ajenos a la relación, era menester verificar que lo así pedido correspondía al curso normal del acuerdo.
En esos términos no luce absurdo ni ilógico que se haya concluido la improcedencia de exigir unos desembolsos adicionales, cuando el vínculo no se desenvolvió en la forma inicialmente convenida, pues, es de la esfera del sentenciador escudriñar los verdaderos alcances del pleito desde la órbita factual propuesta y con base en el marco normativo que rige el caso, sin que ello conlleve a una desfiguración del querer de la promotora manifestado en el libelo o una adecuación de la defensa de su adversario.
En conclusión, no se dan las circunstancias que conduzcan a tener como indebidamente apreciadas la demanda y su contestación, como producto de una desfiguración mental o material de dichos escritos, perceptible al ojo, que alteró ideológicamente la forma como se desenvolvió el pleito, sino que lo resuelto fue el producto “del amplio poder de interpretación que en este ámbito el ordenamiento positivo les reconoce a los juzgadores de instancia, no solamente para que desentrañen la verdadera intención del demandante en guarda del principio según el cual es la efectividad de los derechos subjetivos el fin que a través de aquel escrito se busca, sino también para que libremente determinen y declaren las normas aplicables a los hechos integrantes del objeto demandado cuya certeza de antemano ha sido verificada en el fallo, tarea esta última que valga recordarlo con ayuda de afamados escritores citados por la Corte (G.J. t. CXLVI, p. 131), consiste en una valoración jurídica de esos hechos realizada en consonancia con el derecho objetivo vigente y para lo cual no se necesita solicitud especial de la parte, así como tampoco es factible que a su gusto intenten moldearla los litigantes” (sent. de oct. 19/94, Exp. 3972).
b) Tampoco se producen los errores de hecho en la valoración del material probatorio como pasa a verse:
(i) El contrato de prestación de servicios asistenciales, que contiene la voluntad de los litigantes, no arroja nada distinto de lo que concluyó el ad quem, respecto de las obligaciones que emanaban del mismo, sin que se contraríe con ello el marco normativo que rige el sistema general de seguridad social en salud.
No se puede olvidar que las EPS responden ante sus afiliados por la adecuada cobertura del plan obligatorio de salud que los ampara, pero contando con la posibilidad de contratar a su arbitrio, con las IPS o profesionales independientes que cumplan los requisitos de ley, la asistencia médica y hospitalaria requerida. Sin embargo debe evitar que se propicie el monopolio y propender por que exista una libre elección por parte del usuario.
Bajo esos términos, si bien se permite la contratación por capitación con estos operadores, esto no significa que los pagos convenidos lleven implícito su cálculo en relación con toda la población afiliada a la EPS contratante, sino aquella que de consuno acuerden atender las partes en determinada zona, con la advertencia de que en cualquier caso “deberá garantizarse un número plural de opciones”.
Si en el presente caso se convino que “el contratista sólo prestará los servicios a que se refiere el presente contrato a quienes presenten el carnet de afiliación vigente que expide Saludcoop a cada uno de sus usuarios, con su documento de identificación, que figuren en los listados de usuarios con derechos que le entregue mensualmente Saludcoop”, lo que de allí se extrae no es distinto a que el número de afiliados por cada periodo en que concretaron las partes la prestación del servicio de salud a cargo de la IPS era el que arrojara dicha relación.
Esto lo corrobora la misma cláusula sexta invocada por la gestora como base de su petitum, en virtud de la cual “el valor de los servicios que preste el contratista a los usuarios de Saludcoop será el que corresponda al 34.58% pago por capitación (UPC) legal vigente, por cada usuario inscrito dividido en doceavas partes. PAR.—En el caso de que usuarios capitados por el contratista sean atendidos en otras IPS, el valor de estas atenciones será descontado de la cuenta de cobro a las tarifas cobradas por la institución”.
Carece de asidero argumentar que una cosa eran los usuarios citados en el listados y otra muy distinta los inscritos, en el entendido que estos últimos corresponden a la totalidad de personas afiliadas a la EPS, pues, si existía una restricción respecto de pacientes que debían ser atendidos, que incluso obligaba a solicitar autorización para cobrar a quienes estando asignados a otras prestadoras del servicio acudieran a la demandante o a descontar aquellos que estando relacionados atendían otras IPS, no puede pretenderse sacar un provecho respecto de una población que ni siquiera estaba en posibilidad de resultar beneficiada con el convenio.
En ese entendido, como lo reclamado no se trató del reconocimiento de servicios prestados y no cubiertos, ya que el pago por capitación se refiere a la cantidad potencial de población objeto de atención en los término convenidos, sino al reclamo de mayores valores a lo que efectivamente canceló la EPS durante la vigencia del contrato, la única forma de verificar el proceder “doloso, sistemático e injustificado” de la opositora era allegando esos “listados de usuarios con derechos” mensuales. Al no existir estos, conducía inexorablemente a deducir que el contrato se desenvolvió indebidamente y por ende no había aptitud para buscar desembolsos adicionales con cargo a la EPS.
Ningún otro fue el sentir del tribunal, cuando concluyó que “surge la necesidad de observar que el contrato de que se viene dando cuenta no podía ser llevado a la práctica sino sobre los ‘listados de usuarios con derechos’ que la contratante le enviara mensualmente a la contratista, de donde sin ambages se impone entender que ante eventual ausencia de tales listados, por sustracción de materia el contrato no podía ser desarrollado”.
La anterior circunstancia es suficiente para mantener en pie el fallo atacado, pues, deja sin piso cualquier discusión respecto de que los usuarios a que se refiere el pago convenido eran aquellos inscritos por las municipalidades de la región del Ariari en el Meta, con mayor razón cuando ni siquiera esa zona aparece delimitada en el contrato ni se advierta en este que la IPS demandante fuera la única encargada de prestar el servicio allí.
Como bien tiene establecido la Corte “una vez hecha la labor heurística por el tribunal, y si con sustento en ella opta por una de las varias plausibles interpretaciones sobre la manera en que obró la ejecución y terminación de una convención, esa elección, en sí misma, no puede ser enjuiciada ante la Corte, so pretexto de la posibilidad de hacer una construcción más elaborada, es decir, más aguda y perspicaz, como la sugerida por el demandante en casación, en la medida en que, en esa hipótesis, la decisión judicial no proviene de un error evidente de hecho en la apreciación de las pruebas, sino que es el resultado del ejercicio soberano de la discreta autonomía con que cuenta el juzgador de instancia en orden a desandar los pasos que precedieron en este caso a la terminación del contrato” (sent. de jun. 22/2011, Exp. 2000-00155-01).
(ii) La alusión que se hizo respecto de que “si el servicio fue prestado sin sujeción a lo expresamente pactado, que en el presente caso se traduce en el sentido de haberse tenido en cuenta para tales fines los listados de usuarios reportados —si bien por Saludcoop, pero— a terceros, la conclusión indiscutible es la que hace evidente que por parte de la contratista el contrato no fue ejecutado en la forma pactada, dándose así el caso de no haberse atendido por la contratista la ley particular nacida de las precisas cláusulas del contrato”, no pasa de ser una suposición que no constituye el incumplimiento contractual endilgado sino que refuerza los razonamientos de que los afiliados sobre los cuales recaía la ejecución volitiva eran aquellos que figuraran en los listados que mensualmente debía hacer llegar la EPS.
(iii) No se puede alegar preterida la documental obrante a folios 41 al 46, que según la impugnante demostraba que “Saludcoop sí le suministró a Ariarisalud los listados de los usuarios carnetizados que debían ser atendidos y que en efecto atendió la demandante, y por los cuales sí se le pagó el servicio”, por cuanto dichas comunicaciones solo corresponden a las instrucciones impartidas para la presentación de las cuentas de cobro mensuales, que eran seguidas a pie juntillas por la accionante y permitieron el pago de las sumas indicadas, aspectos estos que no fueron materia de discusión y admitieron los litigantes sin cuestionamientos.
De allí a decir que los mismos dan fe del recibo de los reportes periódicos con el nombre de los afiliados a atender hay mucha distancia, en vista de que, a lo sumo, conducirían a tener por acordado entre las partes el número de afiliados que efectivamente contaron con el beneficio, a pesar de la omisión de información advertida, cuya satisfacción debía ser previa a la prestación del servicio. Esto implicaría que la relación se cumplió en debida forma y que cualquier falencia fue superada de común acuerdo por los pactantes, razón por demás para desechar cualquier legitimación para reclamar por cuestiones ajenas a lo acordado.
Es así porque no era obligación de la contratista presentar la cuenta de cobro en los estrictos términos que le indicara la EPS, sino con el cumplimiento de los pasos señalados en la cláusula séptima, pudiendo objetar esta cualquier irregularidad para su revisión. Por tal razón, al proceder la IPS en la forma como se le indicaba en las comunicaciones de octubre 22, noviembre 19 y diciembre 23 de 2002; así como las de enero 20, febrero 28 y abril 9 de 2003; quiere decir que la información que allí reposaba coincidía con la que le confirmaba la contratante y por ende no merecía reparo.
Ese comportamiento, incluso, deja sin piso cualquier reclamo de incumplimiento contractual por la EPS, al no haber enviado los listados mensuales de usuarios con derechos, pues, lo que indica es que se produjo un convenio tácito de atención a los pacientes entre las partes, así no se hubieran reportado estos, con la anuencia de que la información dada por la EPS a la IPS para el envío de la cuenta mensual, correspondía a la realidad. Esto lo corrobora el que no exista discusión en cuanto a la prestación de los servicios por el periodo de duración del acuerdo, ni a la satisfacción oportuna de los cobros hechos.
(iv) En cuanto al cuestionamiento que se le hace a la petición que elevó Ariarisalud a la Superintendencia Nacional de Salud, no tiene que ver con un desconocimiento de un derecho constitucional, sino con la suficiencia probatoria de la certificación obtenida para los fines propuestos, al concluir que no era el medio apropiado para el caso.
Así lo precisó el tribunal cuando resalta que “si bien en los puntos 6 y 7 de los hechos de la demanda se alude a la reclamación presentada por la contratista a su contratante el 12 de mayo de 2003, de la que se dice que ‘la repuesta despachada por el Gerente de Saludcoop regional Llanos una vez más fue evasiva e incoherente aduciendo no deberle a Ariarisalud Ltda., ningún dinero, es decir, sin resolver de fondo’ (Nº 7), no ha de perderse de vista que esa reclamación tuvo como sustento ‘el certificado expedido por la Superintendencia Nacional de Salud’ (Nº 6), aserto ese significativo del seguimiento por parte de la demandante, desde su posición de contratista, de un procedimiento no convenido contractualmente, dando como evidencia que se ignoraron las precisas normas contractuales a seguirse para los fines de discutir la viabilidad de las respectivas cuentas de cobro”.
Si en el convenio aportado no se hace referencia a que el pago por capitación se refiriera a todos los afiliados a Saludcoop por la zona en que se prestó el servicio, ni que los listados mensuales que debía hacer llegar esta EPS podían ser suplidos por la información que se reportare al ente de vigilancia, ningún contrasentido se advierte del criterio sentado por el juzgador.
No quiso decir con ello que la respuesta del ente de control careciera de la aptitud para ser un elemento demostrativo idóneo, en cualquier evento, sino que en el entorno contractual del pleito no tenía relevancia, por cuanto la forma de satisfacción convenida en UPC, no implicaba una coincidencia de los listados mensuales que se comprometió a enviar la EPS a la IPS, con los reportes periódicos de aquella a la Supersalud.
Otro sería el resultado si las estipulaciones no dejaran lugar a dudas, en el sentido de que lo convenido comprendía a toda la población dentro de una zona geográfica determinada, en cuyo caso la información obtenida del organismo de control serviría de respaldo a lo pretendido, aspecto puntual del cual adolece la situación que aquí se ventila.
(v) En vista de que la discusión sobre las obligaciones derivadas del acuerdo eran eminentemente jurídicas, esto es, lo atinente a la interpretación del contrato, en nada incidía lo que los peritos actuantes dictaminaran, toda vez que a ellos les está vedado conceptuar sobre puntos de derecho, que son del resorte exclusivo del funcionario judicial.
Por tal razón, el hecho de que no se hayan tenido en cuenta en el fallo de segunda instancia está lejos de constituir una vía de hecho, en vista de que su relevancia radicaba en la cuantificación del reclamo, mas no en la procedencia del mismo, que precisamente fue desechada.
Incluso el que se hiciera alusión a una de las experticias para señalar que de ella “bien puede observarse cierto reconocimiento que en el fallo se le hace al hecho de que la demandada si le enviaba a su contratista los listados de usuarios a quienes debía dárseles el servicio de salud contratado, desvirtuándose así la afirmación contenida en el punto 3 de sus hechos, en que se sostiene como la demanda no cumplió su obligación de hacer entrega ‘mensualmente de los listados de usuarios con derechos’ según se comprometiera en la cláusula 5ª del contrato”, no tiene relevancia si se advierte que en la formulación del cargo se atesta que esos listados, a pesar de brillar por su ausencia, fueron efectivamente recibidos, razón por la cual concordaría lo expuesto en el fallo con lo predicado por la recurrente.
(vi) La prueba testimonial de Roseleny Rey Ardila, directora seccional de Saludcoop O.C. en la región del Ariari y Luis Herbart Bautista Rueda, no pasan de coincidir con un hecho cierto e irrelevante para el desarrollo contractual, como es el que los afiliados reportados por la EPS a la Superintendencia Nacional de Salud por los municipios en la zona del Ariari eran muchos más de los que estaban habilitados para recibir la asistencia médica y hospitalaria. Sin embargo, su dicho ninguna incidencia tiene respecto de los términos en que se suscribió la convención entre las partes.
(vii) En cuanto a la Resolución 1637 de 12 de septiembre de 2006, mediante la cual se confirmó la 1595 de 27 de octubre de 2005, ambas de la Superintendencia Nacional de Salud, es necesario precisar que la sanción impuesta no obedeció a que Saludcoop “desquició el régimen contractual en contra de la IPS demandante, desconociendo el pago convenido en la cláusula sexta”, como lo asegura la impugnante, sino a que “incumplió con las normas que rigen el sistema general de seguridad social en salud infringiendo los artículos 159, 162, 177, 178 y 179, el numeral 4º, artículo 180, 182, 205 y 220 de la Ley 100 de 1993; literal d) artículo 2º de Decreto 1485 de 1994, en concordancia con el literal A y C del artículo 6º del Decreto 723 de 1997; la Resolución 890 de 2002 del Ministerio de Salud; el Decreto 2309 de 2002 y de contera incumplió las órdenes e instrucciones emitidas por esta superintendencia, mediante oficios del 28 de mayo, 06 de agosto, 29 de agosto, 29 de octubre de 2003, 16 de abril y 03 de junio de 2004”.
A pesar de que es indiscutible que las actuaciones administrativas se iniciaron y culminaron adversamente para Saludcoop en vista de los hechos que puso en conocimiento Ariarisalud, el pronunciamiento de la superintendencia no estuvo orientado, y no podía estarlo, a verificar el incumplimiento de las obligaciones contractuales pactadas.
La labor de vigilancia se centró en la desatención de los requisitos señalados en la ley para los convenios de prestación de servicios de salud que afectaban a los usuarios, pues, como lo dijo el ente de vigilancia en la Resolución 1637 de 2006, “los interrogantes y discrepancias que existan entre las EPS y las instituciones prestadoras de servicios de salud, deberán ser resueltos a la luz de lo pactado en los contratos de prestación de servicios de salud, sin que ello llegue a perjudicar los derechos de la población afiliada (...) Se trata entonces que, ningún arreglo u omisión de las partes en la relación contractual puede afectar los derechos de los afiliados o contravenir las normas mediante las cuales se rige el sistema general de seguridad social en salud”.
Es más, los motivos consignados para sostener la sanción impuesta no distan de los planteamientos de este fallo y lo que inspiró al tribunal, en el sentido de que el pago acordado se restringía a los usuarios que de común acuerdo fijaran los contratantes, solo que en este caso su determinación quedó sometida a requisitos insatisfechos por ellos.
En ese sentido señaló que “resulta pertinente indicar que las EPS, para garantizar el aseguramiento en salud de la población, deben realizar contratos de prestación de servicios con las instituciones prestadoras de servicios de salud que se encuentren debidamente autorizadas para operar, contratos estos que, pueden ser por capitación, por evento, por paquete, etc., (...) La capitación es un método de financiamiento mediante el cual los proveedores de atención en salud reciben un pago predeterminado por cada afiliado que se registra con ellos. A su vez los proveedores acuerdan entregar servicios específicos a cada miembro de la población definida, según se requiera dentro de un periodo estipulado contractualmente (...) Para el caso en particular, este sistema (capitación), supone la existencia de un contrato, en cuyo objeto se incluye el número de personas a ser atendidas los servicios a que tendrían derecho y el monto que se pagará por este derecho. La definición de la suma a ser pagada podrá tener diferencias según las características de edad y sexo de la población a atender, u otras variables que ajusten el riesgo de salud o económico de las atenciones. Dicho contrato debe establecer el listado de personas incluidas o el mecanismo de entrega periódica de dichos listados, la suma a ser pagada por persona y por periodo, y el tipo de servicios que deben ser provistos. El cálculo de las UPC a pagar, se realiza teniendo en cuenta las bases de datos de afiliados entregadas al prestador de servicios de salud contratado, sin perjuicio de los ajustes que por eventos y novedades sean pertinentes” (resaltado ajeno al texto).
Eso precisamente fue lo que constató y resaltó el ad quem, al hacer énfasis en la importancia de los reportes mensuales de los afiliados y los efectos nocivos de su inobservancia, sin que con ello estuviera pasando por alto la sanción administrativa impuesta por la Superintendencia de Salud, como consecuencia de las irregularidades en que incurrió Saludcoop al poner en riesgo a sus afiliados de no recibir una óptima cobertura del POS.
Como se advirtió con antelación, la información periódica enviada por las EPS a la Superintendencia Nacional de Salud, en cumplimiento a las circulares externas 51 de 1997 y 137 de 2002, no obedece a nada distinto que a la satisfacción de los deberes legales y reglamentarios que permiten desarrollar labores de control por el ente de vigilancia, sin que el mismo tenga el alcance de delimitar las obligaciones en los acuerdos que aquellas celebran con las IPS, lo que se rige exclusivamente por los términos del contrato.
Ahora, si existen vacíos en el documento que contenga la manifestación de voluntad para la prestación de servicios médicos a la población afiliada, tal falencia se erige en motivo de investigación por la Superintendencia Nacional de Salud, por el riesgo en que quedan los usuarios, como aquí ocurrió, pero sin que tenga la virtud de delimitar el verdadero alcance de lo pactado.
(viii) La invocación que se hace de los artículos 4º del Decreto 4747 de 2007 y el 13 literal d) de la Ley 1122 de 2007, como quebrantados, independientemente de la calidad de normas sustanciales que se les adjudica, no viene al caso, en la medida que las reclamaciones tienen su génesis en un contrato celebrado y ejecutado entre 2002 y 2003, esto es mucho antes de su expedición.
17. Fluye, entonces, de lo analizado que el ad quem no cometió los yerros de facto señalados al concluir que las pretensiones de pago complementario que propuso la accionante carecían de respaldo, en vista de las inconsistencias advertidas en la ejecución del contrato de prestación de servicios en que las sustentaba.
18. El cargo, en consecuencia, no prospera.
19. Teniendo en cuenta que la decisión es adversa, de conformidad con el último inciso del artículo 375 del Código de Procedimiento Civil, en armonía con el 19 de la Ley 1395 de 2010, se condenará en costas a la recurrente. Se fijarán en esta misma providencia las agencias en derecho. Para su cuantificación se tendrá en cuenta que el libelo fue replicado (fls. 40 al 64).
En mérito de lo expuesto, la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, NO CASA la sentencia de 30 de abril de 2012, proferida por la Sala Civil de Descongestión del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá, dentro del proceso ordinario de Ariarisalud Ltda. contra EPS Saludcoop O.C.
Costas a cargo de la demandante, las que serán liquidadas por la secretaría, e incluirá en estas la suma de seis millones de pesos ($ 6’000.000) por concepto de agencias en derecho.