Source: https://www.bkk-wf.de/web-formulare/aufnahmeantrag-freiwillige/
Timestamp: 2018-12-18 21:41:09
Document Index: 343200544

Matched Legal Cases: ['§ 57', '§ 26', '§ 284', '§ 175', '§ 60', '§ 206']

Aufnahmeantrag Freiwillige - BKK Wirtschaft & Finanzen | Ihre Krankenkasse
Aufnahmeantrag Selbständige und sonstige Personen
Ich möchte zum folgenden Datum Mitglied der BKK WIRTSCHAFT & FINANZEN (BKK W&F) werden.
Renten-/ Sozialversicherungsnummer
Festnetzrufnummer (tagsüber)
Beschäftigung oder Tätigkeit während der freiwilligen Versicherung
Erlaubnis zur Weiterleitung der gezahlten Beiträge an die Zulagenstelle für Altersvermögen (ZfA)
Mein Ehegatte ist krankenversichert
(wenn gesetzlich) bei
Angaben zum Einkommen Ihres Ehegatten sind nur notwendig, wenn dieser nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung ist!
* Bitte diese Felder ausfüllen.
Einkommensverhältnisse für die Zeit ab Beginn der freiwilligen Versicherung
Meine Bruttoeinnahmen liegen über der Beitragsbemessungsgrenze 2018: 53.100,00 € jährlich bzw. 4.425,00 € monatlich, eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung oder Versorgungsbezüge beziehe ich nicht (weitere Angaben zu den Einkommensverhältnisse
Weitere Angaben zu den Einkommensverhältnissen sind damit nicht mehr erforderlich.
Bitte folgende Angaben machen und unbedingt Einkommensnachweise beifügen.
Art und Höhe der Bruttoeinnahmen als Mitglied
Laut letztem Einkommenssteuerbescheid (ESTB)
Mir liegt noch kein ESTB vor, da ich Existenzgründer bin,
die Angaben sind daher geschätzt
jährlich €
Gründungszuschuss nach § 57 SGB III
Lohn/Gehalt aus unselbstständiger Beschäftigung (Bruttogehalt, Sachbezüge, Provisionen u.a.)
Einmalzahlungen von Arbeitsentgelt (z.B. Urlaubsgeld, Weihnachtsgeld)
Abfindungen aus beendeten Beschäftigungsverhältnissen
letztes Bruttogehalt in €
Deutsche und ausländische Renten aus der Sozialversicherung (ohne Beitragszuschuss)
Rentenähnliche Einnahmen (Vorsorgebezüge aus einem Arbeitsverhältnis, Betriebsrenten, Pensionen, Kapitalleistungen u.a.)
Einmalzahlungen von rentenähnlichen Einnahmen (Weihnachtsgeld u.a.)
Einnahmen aus Vermietung oder Verpachtung
Einnahmen aus Kapitalvermögen (Zinsen)
Sonstige Einnahmen zum Lebensunterhalt
Meine Einnahmen liegen unter 1.015,00 € mtl. (2018), mein Lebensunterhalt wird sichergestellt durch
Ich wurde geworben von:
Art und Höhe der Bruttoeinnahmen (Ehegatte)
Lohn/Gehalt aus unselbstständiger Beschäftigung (Bruttolohn bzw. Bruttogehalt, Sachbezüge, Provisionen u.a.)
Die freiwillige Versicherung wird auf nachstehender Versicherungsgrundlage beantragt.
Bitte zutreffendes ankreuzen (Punkt 1 - 7) und ausfüllen.
als Mitglied aus der Versicherungspflicht
ausgeschieden am
Bisher pflichtversichert als (z.B. Angestellter, Student, Arbeitsloser, Rentner, usw.)
Erlöschen der Familienversicherung
Name, Vorname, Geburtstag des Mitglieds, Name der Krankenkasse bei der bisher die Familienversicherung durchgeführt wurde
Dem Erlöschen steht gleich, wenn für ein Kind die Familienversicherung deshalb nicht besteht, weil der mit ihm verwandte Ehegatte des Mitglieds nicht gesetzlich versichert ist und dessen Gesamteinkommen regelmäßig im Monat 4.800,00 € (2017) übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist. Für Ehepartner die am 31.12.2002 privat krankenversichert waren, gilt ein Wert von 4.350,00 € monatlich.
Schwerbehinderter* (Voraussetzung ist, dass der
Schwerbehinderte, dessen Elternteil oder dessen Ehegatte
in den letzten 5 Jahren mindestens 3 Jahre versichert war)
Grad der Behinderung v.H.
Tag des Festellungsbescheids
*Nachweis bitte beifügen
Vorversicherungszeit (VVZ):
Die längste Vorversicherungszeit innerhalb der letzten 5 Jahre kann die unten ausgewählte Person nachweisen
dessen Mutter
dessen eingetragener Lebenspartner
Krankenkasse, Ort
*Der Beitritt ist innerhalb von 3 Monaten nach Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft anzuzeigen.
Bitte ausfüllen, wenn die Vorversicherungszeit nicht erfüllt werden kann
Wegen meiner Behinderung konnte ich die VVZ aus folgenden Gründen nicht erfüllen
Rückkehr von einer Auslandsbeschäftigung,
Beschäftigungsaufnahme in Deutschland
Beschäftigungsaufnahme in Deutschland innerhalb von 2 Monaten am
Name des deutschen Arbeitgebers
Meine vorherige Mitgliedschaft endete wegen Beschäftigung im Ausland. Vor der Auslandsbeschäftigung war ich versichert bei
Name der Krankenkasse
Mitglied bis
Erstmalige Beschäftigungsaufnahme in Deutschland
Beschäftigungsaufnahme ab
Kassenwechsler, ich war bereits freiwilliges Mitglied
versichert bei (Name der Krankenkasse):
versichert von
Kündigungsbestätigung der Vorkasse
ist beigefügt
Arbeitgeber (wenn vorhanden)
Beim erstmaligen Beginn einer Beschäftigung
nach dem Studium besteht Krankenversicherungsfreiheit
Vorversicherungszeiten der letzten 5 Jahre (bitte unbedingt ausfüllen bei Versicherungsgrund Nr. 1 oder 2)
Die freiwillige Krankenversicherung nach Nr. 1 und 2 ist nur dann möglich, wenn man in den letzten 5 Jahren vor dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht mindestens 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen 12 Monate gesetzlich krankenversichert war. Zeiten der Familienversicherung gelten ebenfalls als Versicherungszeit. Versicherungszeiten aufgrund einer Rentenantragstellung bleiben unberücksichtigt. Für Kinder reicht die Erfüllung der Vorversicherungszeit durch einen Elternteil.
eigenes Mitglied
Arbeitgeber angeben
Versichert bei (Name der Krankenkasse)
Name und Geburtstag des Mitglieds
Angaben zum Anspruch auf Krankengeld bei Arbeitsunfähigkeit
Ich bin hauptberuflich Beschäftigte/r
Ich bin hauptberuflich Selbstständige/r
Ich habe Anspruch auf Entgeltfortzahlung bei Arbeitsunfähigkeit (in der Regel 6 Wochen)
für (Wochen/Monate)
Ich wähle eine Versicherung:
mit Anspruch auf gesetzliches Krankengeld ab der 7. Woche der Arbeitsunfähigkeit (gültig ab 01.09.2009)
im Rahmen des Wahltarifes Krankengeld, bitte schicken Sie mir hierzu Informationen zu.
Mein Arbeitseinkommen fällt bei Arbeitsunfähigkeit aus
und zwar in Höhe von (%)
Zahlweg der Beiträge
Überweisung/Dauerauftrag
(-> Bitte SEPA-Lastschriftmandat ausfüllen!)
Die Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung
werden nicht von mir, sondern von meinem
Arbeitgeber überwiesen.
Zusatzangabe zur Pflegeversicherung: Ich habe Kinder
ja, Nachweis ist beigefügt
ja, Nachweis liegt Ihnen bereits vor
Diese Anmeldung gilt gleichzeitig als Meldung zur Pflegeversicherung nach § 26 Abs. 1 SGB XI. Mit dem Beginn der freiwilligen Krankenversicherung tritt gleichzeitig die Versicherungspflicht in der Pflegeversicherung ein. Angehörige sind ohne Antrag beitragsfrei mitversichert. Der Beitrag beträgt 2,55 % der beitragspflichtigen Einnahmen für Eltern bzw. 2,8 % für Kinderlose, es gilt die Bemessungsgrundlage für den Krankenversicherungsbeitrag. Der Beitrag zur Pflegeversicherung ist zusammen mit dem Krankenversicherungsbeitrag zu zahlen.
Allgemeine Hinweise zum Antrag
Wir bitten Sie Ihre Eintragungen zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt durch geeignete Einkommensnachweise in Kopie zu belegen, wie z.B. Entgeltabrechnungen, Rentenbescheide, Mitteilungen über Versorgungs- oder Dienstbezüge, der letzte Einkommensteuerbescheid usw. Zu den beitragspflichtigen Einnahmen zum Lebensunterhalt freiwilliger Mitglieder gehören z. B. die Einkünfte aus einer selbstständigen Arbeit, aus Vermietung und Verpachtung sowie aus Kapitalvermögen (Zinsen). Bitte beachten Sie unbedingt, dass der Beitritt gegenüber unserer Kasse innerhalb von 3 Monaten nach Ausscheiden aus der Versicherungspflicht bzw. innerhalb der Kündigungsfrist anzuzeigen ist.
Sie erklären, dass die vorstehenden Fragen vollständig und richtig beantwortet sind und künftige Änderungen (z. B. bei den beitragspflichtigen Einnahmen) unverzüglich angezeigt werden. Ihnen ist bekannt, dass die Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse ruhen, wenn für zwei Monate die fälligen Beiträge nicht entrichtet werden. Die Mitgliedschaft endet durch eine Austrittserklärung mit Ablauf des übernächsten Kalendermonats, gerechnet von dem Monat, in dem das Mitglied den Austritt erklärt; die Satzung kann einen früheren Zeitpunkt bestimmen. Mit dem Ende der freiwilligen Krankenversicherung endet gleichzeitig die soziale Pflegeversicherung.
Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach § 284 i.V.m. § 175 SGB V zum Zwecke der Bearbeitung Ihres Mitgliedsantrages erhoben und verarbeitet. Ihr Mitwirken ist nach § 60 SGB I und § 206 SGB V erforderlich. Ohne die erforderlichen Daten kann eine Mitgliedschaft nicht durchgeführt werden. Allgemeine Informationen zur Datenverarbeitung und zu Ihren Rechten finden Sie unter www.bkk-wf.de/datenschutz. Die mit * gekennzeichneten Felder sind freiwillige Angaben. Sie erleichtern uns die Kontaktaufnahme mit Ihnen.
Einwilligungserklärung zur erweiterten Datennutzung
Bestätigung der Einwilligungserklärung
Ich bin damit einverstanden, dass die BKK W&F meine
angegebenen Daten speichert und nutzt, um mich über
Vorteile und Neuigkeiten der BKK W&F sowie zu privaten
Zusatzversicherungen von Vertragspartnern der BKK W&F
zu informieren, auch per E-Mail, Telefon oder SMS.
Diese Einwilligung ist freiwillig und ich kann sie
jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen.
Angaben zur Zahlung/Bankverbindung
Angaben des Mitglieds/Zahlungspflichtigen
Hiermit ermächtige(n) ich/wir die BKK WIRTSCHAFT & FINANZEN, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, von der BKK WIRTSCHAFT & FINANZEN auf mein Konto gezogene Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut
vereinbarten Bedingungen.
Name des Geldinstituts
Kontoinhaber, falls nicht mit dem Zahlungspflichtigen identisch:
Die Beiträge sollen erstmalig abgebucht werden für den Beitragsmonat:
Offene Beitragsrückstände können ebenfalls abgebucht werden
Wir benötigen für die Bearbeitung Ihres Antrags einige persönliche Angaben. Diese Felder sind als Pflichtfelder eingerichtet ( * ). Wir behandeln alle von Ihnen eingetragenen Informationen vertraulich. Senden Sie den Antrag ab, erhalten Sie das PDF-Formular mit den von Ihnen erfassten Angaben. Für die Prüfung Ihrer Angaben im Hinblick auf eine Mitgliedschaft drucken sie das PDF bitte aus und senden es unterschrieben mit der Post oder Fax an uns. Eine Weitergabe von Daten und Informationen an Dritte ist ausgeschlossen. Allgemeine Informationen zur Datenverarbeitung und zu Ihren Rechten finden Sie unter www.bkk-wf.de/datenschutz.
Aufnahmeantrag Studenten
Aufnahmeantrag Freiwillige
Hier haben Sie die Möglichkeit, Ihren Aufnahmeantrag bequem online auszufüllen. Bitte senden Sie uns den anschließend automatisch als PDF generierten Antrag unterschrieben per Post oder Fax zurück. Vielen Dank.
Hinweis für ipad-Nutzer: Aufgrund technischer Einschränkungen werden Ihre persönlichen Eingaben in dem erzeugten PDF-Dokument nicht immer angezeigt. Bitte drucken Sie das fertige Dokument daher mit einem anderem Endgerät aus.
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