Source: https://www.jusmeum.de/urteil/bsg/06b2eaeed0e3b353f5d6c073738ad1a7e73469ddbd1002a23ae599babd3a259e
Timestamp: 2018-08-20 22:03:07
Document Index: 68456669

Matched Legal Cases: ['§ 108', '§ 8', 'Art 19', '§ 1', '§ 8', '§ 8', '§ 8', 'Art 100', '§ 8', 'Art 100', '§ 8', '§ 8', '§ 109', '§ 7', '§ 112', '§ 39', '§ 8', '§ 8', 'Art 74', '§ 266', 'Art 74', 'Art 74', '§ 2', '§ 8', '§ 266', '§ 163', '§ 109', '§ 266', '§ 163', '§ 4', '§ 140', 'Art 12', '§ 39', '§ 109']

BSG, KR 103/07: BSG: unechte rückwirkung, abschlag, vergütung, leistungserbringer, zeitliche geltung, konsolidierung, sonderabgabe, versorgung, krankenversicherung, behandlung
Urteil des BSG vom 20.04.2010, KR 103/07
KR 103/07
BSG: unechte rückwirkung, abschlag, vergütung, leistungserbringer, zeitliche geltung, konsolidierung, sonderabgabe, versorgung, krankenversicherung, behandlung
Unechte rückwirkung, Abschlag, Vergütung, Leistungserbringer, Zeitliche geltung, Konsolidierung, Sonderabgabe, Versorgung, Krankenversicherung, Behandlung
Sozialgericht Aachen S 13 (2) KR 103/07
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen L 16 KR 135/08
Bundessozialgericht B 1 KR 20/09 R
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 26. März 2009 wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens. Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 80,29 Euro festgesetzt.
Die Klägerin - als gGmbH Betreiberin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses - ist Mitglied der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen (KGNW), die wiederum Mitglied der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) ist. Mit Wirkung vom 1.1.2007 war nach § 8 Abs 9 Satz 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG - idF des Art 19 Nr 2 des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007 - GKV-WSG - BGBl I 378) bis zum Inkrafttreten einer neuen gesetzlichen Regelung zur Finanzierung der Krankenhäuser ein Abschlag in Höhe von 0,5 % des Rechnungsbetrages vorzunehmen und auf der Rechnung auszuweisen. Die DKG vereinbarte mit den Verbänden der Krankenkassen (KKn) ua, dass die Kürzung der Rechnungen für Patienten, die nach dem 30.6.2007 entlassen werden, im Rahmen des maschinellen Abrechnungsverfahrens mit der Rechnungslegung ab dem 1.7.2007 beginnt (§ 1 Abs 2 "Empfehlungsvereinbarung zur Umsetzung der Abschlagsregelung nach § 8 Abs. 9 KHEntgG", Stand: 4.4.2007; vgl https://www.gkvspitzenverband.de/upload/ 0,5 Prozent-Abschlag 2007 844.pdf). Da die Klägerin - ebenso wie die DKG und die KGNW - § 8 Abs 9 Satz 1 KHEntgG für verfassungswidrig hält, erkannte sie gegenüber der Beklagten Rechnungskürzungen nach dieser Vorschrift generell nur vorläufig unter dem Vorbehalt der gerichtlichen Klärung an und behielt sich "alle weiteren Rechte", insbesondere "die Geltendmachung der Rückerstattung der einbehaltenen bzw. zu Unrecht gekürzten Mittel" vor (Schreiben vom 27.6.2007). Der Abschlag von 0,5 % des jeweiligen Rechnungsbetrages von 284 Schlussrechnungen für von der Klägerin erbrachte stationäre Krankenhausbehandlungen an Versicherte der Beklagten, die nach dem 30.6.2007 aus dem Krankenhaus entlassen wurden, betrug insgesamt 3.996,93 Euro; die Beklagte zahlte die um diesen Betrag gekürzte Vergütung des ursprünglichen Rechnungsbetrages an die Klägerin aus.
Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Die Beklagte habe die notwendigen, richtig abgerechneten stationären Krankenhausbehandlungen vollständig bezahlt. Der Klägerin stehe kein Anspruch auf weitere Vergütung in Höhe von 80,29 Euro zu, denn die Beklagte habe zu Recht einen Abschlag von 0,5 % des Rechnungsbetrages nach
der verfassungsgemäßen Regelung des § 8 Abs 9 Satz 1 KHEntgG vorgenommen (Urteil vom 26.3.2009).
Die Klägerin beantragt, die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 26. März 2009 und des Sozialgerichts Aachen vom 12. August 2008 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr 80,29 Euro nebst Zinsen in Höhe von 8 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basissatz ab dem 18. Dezember 2007 zu zahlen, hilfsweise, das Verfahren nach Art 100 Abs 1 GG auszusetzen und dem Bundesverfassungsgericht zur Entscheidung vorzulegen, ob § 8 Abs 9 KHEntgG formell und materiell verfassungswidrig ist.
Die Beklagte beantragt sinngemäß, die Revision zurückzuweisen.
Die zulässige Revision der klagenden Krankenhausträgerin ist nicht begründet. Zu Recht hat das LSG ihre Berufung gegen das die Klage abweisende SG-Urteil zurückgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf weitere 80,29 Euro Vergütung für stationäre Krankenhausbehandlungen der bei der beklagten KK versichert gewesenen G. , K. und S. vom 28.6. bis 25.7.2007, 23.8.bis 6.9.2007 bzw 29.10. bis 2.11.2007.
Die Voraussetzungen eines Anspruchs auf weitere Vergütung in Höhe des gesetzlichen Rechnungsabschlags sind nicht erfüllt. Die Klägerin könnte die geltend gemachte weitere Vergütung nur beanspruchen, wenn das BVerfG aufgrund einer Vorlage nach Art 100 Abs 1 GG die Regelung des § 8 Abs 9 KHEntgG (in der vom 1.1.2007 bis 31.12.2008 geltenden Fassung des GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378; aufgehoben mit Wirkung vom 1.1.2009 durch das Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 (Krankenhausfinanzierungsreformgesetz - KHRG) vom 17.3.2009, BGBl I 534) für nichtig erklären würde. Denn die Beteiligten streiten ausschließlich darüber, ob § 8 Abs 9 KHEntgG verfassungsgemäß ist. Im Einklang mit den Feststellungen des LSG besteht zwischen den Beteiligten Einigkeit darüber, dass die Voraussetzungen eines Vergütungsanspruchs nach § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm §§ 7 ff KHEntgG sowie nach dem Krankenhausbehandlungsvertrag NRW vom 6.12.1996 idF vom 19.8.1998 gemäß § 112 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V erfüllt sind: Die Versicherten bedurften danach der Krankenhausbehandlung (§ 39 Abs 1 Satz 2 SGB V). Die erbrachten Behandlungsleistungen der Klägerin erfüllten die Voraussetzungen der abgerechneten Positionen. Die Beklagte berechnete auch die Höhe des Rechnungsabschlags zutreffend nach § 8 Abs 9 KHEntgG. Der erkennende Senat sieht sich jedoch nicht veranlasst, den Rechtsstreit auszusetzen und das BVerfG anzurufen, weil § 8 Abs 9 KHEntgG formell (dazu 1.) und materiell (dazu 2.) verfassungsgemäß ist.
a) Zu den Regelungen der Krankenhauspflegesätze iS von Art 74 Abs 1 Nr 19a GG gehören Bestimmungen über Entgelte für teilstationäre und stationäre Krankenbehandlung (BVerfGE 114, 196 = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 51 (zum Beitragssatzsicherungsgesetz); Maunz in: Maunz/Dürig, GG, 56. Erg-Lieferung, Stand 2009, Art 74 RdNr 222; Oeter in: von Mangoldt/Klein/Starck, GG, 5. Aufl 2005, Art 74 RdNr 154; vgl auch die Definition des Begriffs Pflegesatz in § 2 Nr 4 Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG). Erfasst werden - entgegen der Ansicht der Klägerin - alle Regelungen, die diese Entgelte in ihrer Struktur oder Höhe beeinflussen. So liegt es bei § 8 Abs 9 KHEntgG idF des GKV-WSG, der wie folgt lautet:
b) Eine bundesgesetzliche Regelung war auch erforderlich. Die Wahrung der Rechts- und Wirtschaftsordnung gebietet es, das System der GKV für ganz Deutschland einheitlich zu regeln. Erforderlich sind eine einheitliche Berechnungsmethode und daher auch eine einheitliche Regelung der Berechnungsgrundlagen und, wenn auf diese
Berechnungsgrundlagen durch Gesetz Einfluss genommen werden soll, eine einheitliche Reglementierung. Wollte man die Reglementierung der Kosten für Waren und Dienstleistungen im Gesundheitswesen und damit das wesentliche Instrument zur Begrenzung der Beitragssätze der Regelung durch die Landesgesetzgeber überlassen, so müsste ein bundesweiter Wettbewerb hingenommen werden, der aus unterschiedlichen Preisreglementierungen entstünde. Anbieter mit ausreichender Wirtschaftskraft könnten die Märkte meiden, die durch strenge Preisbeschränkungen gekennzeichnet sind. Hier würden nur noch Anbieter auftreten, die den stark reglementierten Preis halten können, dies aber mit Qualitätsabstrichen erreichen. Eine Versorgung der Versicherten auf gleichmäßig hohem Niveau könnte nicht mehr gewährleistet werden (BVerfGE 114, 196 = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 53). Da das Vergütungssystem für die Krankenhäuser in diesem Sinne bundesweit einheitlich ist, müssen auch - wie es zutreffend in der Gesetzesbegründung zum GKV-WSG heißt - die für alle Krankenhäuser geltenden Rahmenbedingungen (hier: der Vergütungsabschlag) im Interesse eines einheitlichen Standards der stationären Versorgung der Bevölkerung bundesweit einheitlich geändert werden (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD - Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) - BT-Drucks 16/3100, S 93 zur Begründung A. Allgemeiner Teil III).
Ein vernünftiger Grund des Gemeinwohls ist entgegen der Ansicht der Klägerin nicht etwa deshalb zu verneinen, weil es dem Gesetzgeber vor dem Hintergrund einer sich stabilisierenden Finanzlage der KKn auch um die Entschuldung der KKn mit Blick auf andere Ziele ging. Folgende Erwägungen des Gesetzgebers waren ua für die Einführung des Rechnungsabschlags maßgeblich: Das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV- Modernisierungsgesetz (GMG)) habe einen wesentlichen Beitrag zur finanziellen Konsolidierung der GKV geleistet; die Nettoverschuldung, die Ende 2003 saldiert bei über 6 Mrd Euro gelegen habe, habe saldiert bis Ende 2005 nahezu vollständig abgebaut werden können; allerdings seien noch immer 81 KKn mit mehr als der Hälfte aller Versicherten verschuldet; diese Schulden müssten bis Ende 2007 vollständig abgetragen werden (so Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD, aaO, BT-Drucks 16/3100 S 85 zu 2.). Dem Ziel der weiteren Konsolidierung der GKV widerspricht es nicht, dass eine große Anzahl der KKn nicht mehr verschuldet gewesen ist und die KKn in den Jahren 2004 bis 2006 bereinigte Einnahmenüberschüsse von 4,020 Mrd, 1,671 Mrd und 1,731 Mrd verzeichneten. Denn angesichts der Bedeutung der GKV für die Gesundheitsversorgung von ca 90 % der Bevölkerung bewegt es sich auch im Gestaltungsermessen des Gesetzgebers, das Ziel der Entschuldung aller KKn als Zwischenziel anzustreben. Dies
gilt - entgegen der Ansicht der Klägerin - unabhängig davon, wie die Verschuldung zustande gekommen ist und ob sie die KKn selbst durch rechtswidriges Verhalten verursacht haben; denn weitere Beitragserhöhungen - die die Klägerin als vorrangige Mittel zur Sanierung ansieht - sollten gerade vermieden werden (vgl dazu auch cc).
dd) Der Vergütungsabschlag und seine Ausgestaltung ist auch angemessen und den Krankenhäusern zuzumuten. Auf der Grundlage der bindenden, mit Revisionsgründen nicht beanstandeten Feststellungen des LSG (vgl § 163 SGG) ergibt sich nichts dafür, dass die Klägerin oder die Krankenhäuser drohten, durch den Abschlag in Höhe von 0,5 % in ernsthafte wirtschaftliche Schwierigkeiten zu geraten oder geraten sind. Die Abwicklung im Rahmen des maschinellen Abrechnungsverfahrens mit der Rechnungslegung verursachte zudem (jedenfalls für die Zeit ab 1.7.2007) auf Seiten der Krankenhäuser keinen nennenswerten zusätzlichen Verwaltungsaufwand. Entgegen der Ansicht der Klägerin führt
der Abschlag auch nicht notwendig zu einer unangemessenen Vergütung im Einzelfall, denn die Vergütung der Krankenhausleistungen nach Fallpauschalen orientiert sich nicht mehr an dem Kostendeckungsprinzip. Vielmehr hat der Wandel des Krankenhausfinanzierungsrechts den Krankenhäusern die Möglichkeit eröffnet, Gewinne oder Verluste zu machen (vgl BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr 6, RdNr 41). Dementsprechend schränkt ein geringfügiger Rechnungsabschlag lediglich die Spanne ein, in dessen Rahmen das Krankenhaus wirtschaften kann.
ee) Die Rechtsänderungen durch das GKV-WSG begründen auch nicht in ihrer Gesamtheit einen mit der Berufsfreiheit der Klägerin unvereinbaren "additiven" Grundrechtseingriff. Grundsätzlich ist es zwar denkbar, dass verschiedene einzelne, für sich betrachtet geringfügige Eingriffe in grundrechtlich geschützte Bereiche in ihrer Gesamtwirkung zu einer schwerwiegenden Beeinträchtigung führen, die das Maß der rechtsstaatlich hinnehmbaren Eingriffsintensität überschreitet (vgl BVerfGE 112, 304, 319 f; BVerfGE 114, 196, 247 = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 S 136 f; BVerfGE 123, 186, 265 f). Jedoch lässt sich eine derartige Wirkung der die Krankenhäuser betreffenden gesetzlichen Regelungen durch das GKV-WSG nicht feststellen. Weder die Feststellungen des LSG, an die der Senat gebunden ist (§ 163 SGG), noch die Ausführungen der Klägerin ergeben hinreichende Anhaltspunkte dafür, dass der befristete Rechnungsabschlag zusammen mit der Absenkung der Mindererlösquote der Krankenhäuser von bisher 40 % auf 20 % (§ 4 Abs 9 KHEntgG idF des GKV-WSG, aaO) sowie der Streichung der Rückzahlungspflicht der KKn für nicht verwendete Mittel der Anschubfinanzierung für die integrierte Versorgung (§ 140d Abs 1 Satz 5 SGB V idF des GKV- WSG, aaO) in ihrem kumulativen Zusammenwirken die Klägerin in ihrer Funktionsfähigkeit ernsthaft bedroht hätten. Insoweit macht die Klägerin lediglich im Wesentlichen pauschal unter Hinweis auf die im Gesetzesverfahren genannten Angaben zum finanziellen Umfang geltend, in materieller Hinsicht erreiche die (einseitige) Gesamtbelastung der Krankenhäuser mit den drei belastenden Maßnahmen des GKV-WSG ein Ausmaß, das auch durch den Gemeinwohlbelang der finanziellen Stabilität der GKV nicht hinreichend gerechtfertigt werden könne. Diese insofern nur allgemein gehaltenen Ausführungen begründen nicht die Verfassungswidrigkeit eines "additiven" Grundrechtseingriffs. Die Klägerin macht schon nicht hinreichend deutlich, inwieweit die weiteren gesetzlichen Regelungen sie unmittelbar im Grundrecht aus Art 12 Abs 1 GG betreffen. Soweit sie darauf hinweist, dass die finanziellen Auswirkungen der beiden anderen Maßnahmen - ohne Inanspruchnahme der KKn - nicht zur Verfügung stünden, entlastet dies die Klägerin nicht davon, zumindest ihre eigene wirtschaftliche Situation konkret zu schildern.
So liegt es hier. Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - wenn die Versorgung wie vorliegend in einem
zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten (stRspr, vgl nur BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11 mwN). Da die in diesem Rechtsstreit betroffenen Krankenhausbehandlungen erst im Laufe der zweiten Jahreshälfte 2007 durchgeführt wurden, entstanden die Vergütungsansprüche der Klägerin auch erst in diesem Zeitraum, also nach dem Inkrafttreten der Regelung am 1.1.2007, nach dem Gesetzesbeschluss vom 26.3.2007 und auch nach der Verkündung des Gesetzes am 30.3.2007. Ein Besitzstand derart, dass die Chance erhalten bleiben müsste, alle Leistungen weiterhin im bisherigen Umfang honoriert zu erhalten, kommt Niemandem, auch keinem Krankenhausträger zu.
Auch in Bezug auf die Leistungserbringer außerhalb des Krankenhausbereichs scheidet eine Verletzung des verfassungsrechtlichen Gleichheitsgebots aus. Auch insoweit bedarf es keiner Entscheidung darüber, ob die übrigen Leistungserbringer in Bezug auf den Rechnungsabschlag zusammen mit den Krankenhäusern eine gemeinsame geeignete Vergleichsgruppe bilden. Die Ungleichbehandlung ist jedenfalls gerechtfertigt. Gemessen an dem Ziel der Konsolidierung der GKV war ihre Heranziehung zu einem Sanierungsbeitrag von den sachlichen Überlegungen des Gesetzgebers getragen, die Versorgung im Krankenhaus stelle den größten Ausgabenfaktor der GKV dar und habe zu überproportionalen Ausgabenzuwächsen geführt (Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD, aaO, BT- Drucks 16/3100 S 89 zu Nr 7). Der Gesetzgeber hat damit - rechtlich zulässig - auch berücksichtigt, dass die Ausgaben der GKV in besonderem Umfang den Krankenhäusern als Leistungserbringer zu Gute gekommen sind und diese deshalb an der Konsolidierung selbst auch in besonderem Maße Interesse haben dürften. Er hat sein Gestaltungsermessen nicht überschritten.