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Timestamp: 2018-04-24 08:54:24+00:00
Document Index: 188968271

Matched Legal Cases: ["l'article 3", "l'article 21", "l'article 17", "l'article 16", "l'article 16", "l'article 14"]

Conditions Générales "Complémentaire santé" N 214/ - PDF
Conditions Générales "Complémentaire santé" N 214/
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Tiphaine Normandin
1 Conditions Générales "Complémentaire santé" N 214/ Le présent contrat a été conclu entre les soussignés : ASSOCIATION EUROPÉENNE D ÉPARGNE DE RETRAITE ET DE PRÉVOYANCE - AEERP Association Loi , square de l Opéra Louis Jouvet PARIS ci-après dénommée "L ASSOCIATION CONTRACTANTE", d'une part, et GAN EUROCOURTAGE Compagnie française d'assurances et de réassurances Société anonyme au capital de euros (entièrement versé) RCS Paris APE : 6512Z Immeuble Elysées La Défense - 7 place du Dôme - TSA La Défense Cedex agissant pour le compte de : GROUPAMA GAN VIE Société Anonyme au capital de (entièrement versé) RCS Paris APE 6511Z Siège social : 8-10 rue d Astorg Paris Cedex 08 Entreprise régie par le code des assurances et soumise à l Autorité de Contrôle Prudentiel - 61 rue Taitbout Paris Gan Eurocourtage distribue les produits de Groupama Gan Vie. ci-après dénommé "L ASSUREUR", d'autre part. par l intermédiaire de GRAS SAVOYE. Conditions générales "Complémentaire santé" N 214/
2 Sommaire des Conditions Générales Titre 1 - GÉNÉRALITÉS 2 Article 1 - Objet du contrat 2 Article 2 - Définitions 2 Titre 2 - REMBOURSEMENT DES FRAIS MALADIE MATERNITE PRÉVENTION ET SANTÉ AU QUOTIDIEN 7 Article 3 - Nature des remboursements 7 Article 4 - Montant des remboursements 9 Article 5 - Risques exclus 10 Article 6 - Règlement des prestations 10 Titre 3 - AUTRES INDEMNITES 11 Article 7 - Naissance et adoption 11 Article 8 - Cure thermale 11 Article 9 - Allocation d'obsèques 11 Titre 4 - SERVICES TIERS PAYANT ET DEVIS 12 Article 10 - Tiers payant 12 Titre 5 - FORMULES ET MODULES OPTIONNELS DE GARANTIES MONTANT DES PRESTATIONS 12 Article 11 - Formules et modules optionnels de garanties - Montant des prestations 12 Titre 6 - EXÉCUTION DU CONTRAT 15 Article 12 - Référence légale 15 Article 13 - Date d effet - Durée et renouvellement du contrat 16 Article 14 - Adhésion des membres de l association contractante 16 Article 15 - Personnes garanties 16 Article 16 - Formules et modules optionnels de garanties 17 Article 17 - Prise d'effet de l'inscription au contrat et des garanties 17 Article 18 - Cessation de l adhésion et des garanties 18 Article 19 - Information des adhérents 19 Article 20 - Réclamation - Informatique et libertés 19 Titre 7 - COTISATION 20 Article 21 - Cotisation 20 Titre 8 - RÉVISION 21 Article 22 - Révision 21 ANNEXE - PACKAGE D ASSISTANCE - GAN ASSISTANCE 22 Conditions générales "Complémentaire santé" N 214/
3 Titre 1 Généralités Article 1 - Objet du contrat Le présent contrat d assurance de groupe à adhésion facultative, complémentaire au régime obligatoire de protection sociale, a pour objet le versement de prestations, dans la limite des frais réels, en remboursement des frais de santé engagés par l adhérent et, sous réserve d une inscription dans la catégorie "Famille" par les membres de sa famille ciaprès définis inscrits au contrat. Le contrat prévoit 6 formules de garanties accordant des niveaux différents de remboursement et de prestation. Les tableaux figurant à l article 11 reprennent les garanties proposées dans le cadre de chaque formule. La formule retenue par l adhérent, applicable tant à lui-même qu à ses ayants droit le cas échéant, est indiquée au certificat d'adhésion. Les formules peuvent être complétées, au choix de chaque adhérent, par des modules optionnels améliorant pour certains actes ou frais, le niveau de garanties de la formule retenue et/ou prévoyant de nouvelles garanties (Indemnité en cas de cures thermales, Indemnité en cas de naissance ou adoption, Allocation en cas de décès). Les tableaux figurant à l article 11 reprennent les garanties proposées dans le cadre de chaque module optionnel de garanties. Le (ou les) modules(s) optionnel(s) retenu(s) par l adhérent, applicable tant à lui-même qu à ses ayants droit le cas échéant, est(sont) indiqué(s) au certificat d'adhésion. Le contrat prévoit également, quelle que soit la formule retenue, des services d assistance définis dans l annexe au contrat intitulée "Package Assistance" accordés par Mutuaide Assistance, étant précisé le numéro de protocole relatif aux services accordés par Gan Assistance est K10D. Ce contrat satisfait aux conditions exigées par les Pouvoirs publics pour répondre aux définitions de "contrat solidaire" et "contrat responsable" au sens de l article 2 ci-après, à l exception de la formule Hospitalisation qui pour cette raison sera référencée sous le numéro de contrat spécifique n 214/ Les frais pris en compte par l assureur sont décrits en détail à l article 3 et au Titre 3. Ils sont classés, selon leur nature (maladie, maternité, prévention, ). Des services (Assistance, Infos Santé, ) sont également proposés. Article 2 - Définitions Accident Toute atteinte corporelle, non intentionnelle de la part de la personne qui en est victime provenant de l action soudaine d une cause extérieure. Adhérent Membre de l association contractante, présenté par Gras Savoye, adhérant au présent contrat et : répondant aux conditions d'adhésion prévues à l article 14, âgé de 70 ans ou moins à la date de signature de sa demande d adhésion au contrat (l âge est déterminé par différence de millésime), relevant d un régime obligatoire de protection sociale tel que défini ci-après, exerçant une activité professionnelle en France métropolitaine ou dans un département ou région d Outre mer (DROM) ou demandant à adhérer au contrat dans les 30 jours suivants la cessation de son contrat de travail (ou la fin d une période de maintien de garanties au titre de l article 14 de l ANI du 11 janvier 2008). An (par an) La mention "par an" utilisée dans le libellé des dispositions contractuelles signifie "par année civile". Assureur Groupama Gan Vie - Groupama Gan Vie ayant mandaté Gras Savoye comme délégataire pour la gestion de chaque adhésion au présent contrat, le terme "assureur" peut s entendre ci-après comme le délégataire chaque fois qu il s inscrit dans le cadre de la gestion administrative du contrat. Auxiliaires médicaux Professionnels paramédicaux à savoir principalement les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues dont les actes sont remboursés, sous certaines conditions, par le régime obligatoire de protection sociale. Synonyme : Professionnel paramédical Ayant(s) droit Pour l application des dispositions du présent contrat, peuvent être considérés comme ayant(s) droit, sous réserve qu ils soient inscrits au contrat : le conjoint, partenaire ou concubin de l adhérent et les enfants à charge (tels que définis au présent article). Base de remboursement (BR) Tarif servant de référence au régime obligatoire de protection sociale pour déterminer le montant de son remboursement. On distingue : le tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l Assurance Maladie obligatoire. Il s agit d un tarif fixé par une convention signée entre l Assurance Maladie obligatoire et les représentants de cette profession. le tarif d autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l Assurance Maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s agit d un tarif forfaitaire qui sert de base de Conditions générales "Complémentaire santé" N 214/
4 remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention. le tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux. Synonymes : Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) - Base de remboursement de l assurance maladie obligatoire. Dans le cadre du présent contrat, lorsque l adhérent ou ayant droit s adresse à un établissement ou praticien non conventionné avec l Assurance Maladie obligatoire et sous réserve de mention expresse en ce sens au certificat d adhésion, l assureur calculera son remboursement complémentaire après reconstitution de la base de remboursement du régime obligatoire de protection sociale et des prestations en espèces versées par ce régime, sur la base du tarif de convention défini ci-dessus. Chirurgie ambulatoire Chirurgie réalisée sans hospitalisation dans un établissement de santé ou en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le même jour. Synonyme : Chirurgie de jour Chirurgie réfractive Désigne les différentes techniques chirurgicales (telles notamment l opération de la myopie au laser, la kératotomie radiaire) qui permettent de corriger les défauts visuels. Le régime obligatoire de protection sociale ne prend pas en charge ces opérations. Concubinage Union de fait caractérisée par une vie commune présentant un caractère de stabilité et de continuité entre deux personnes de sexe différent ou de même sexe, qui vivent en couple. Concubin Pour l application des dispositions du présent contrat : Personne vivant en concubinage avec l adhérent, bénéficiant d un régime obligatoire de protection sociale, dans la mesure où : l adhérent et le concubin partagent le même domicile, un justificatif du domicile commun devant être communiqué à l assureur, l adhérent et le concubin sont libres de tout autre lien de même nature (c est-à-dire que chacun est célibataire, veuf, divorcé et n est pas engagé dans les liens d un pacte civil de solidarité - PACS), une déclaration sur l honneur signée par chacun des intéressés certifiant que le concubinage est notoire et indiquant le numéro de Sécurité sociale de l adhérent et celui de son concubin est adressée à l assureur. En cas de concubins multiples, seul le concubin qui justifiera de la qualité d'ayant droit au regard du régime obligatoire de protection sociale en vertu du premier alinéa de l'article L du code de la Sécurité sociale, à défaut, le plus âgé, sera retenu. En cas de mariage de l'adhérent ou de conclusion d'un PACS par l'adhérent, le concubin ne peut plus être considéré comme ayant droit. Conjoint Pour l application des dispositions du présent contrat : Conjoint de l'adhérent non séparé de corps judiciairement, ni divorcé, bénéficiant d un régime obligatoire de protection sociale. Contractante ASSOCIATION EUROPÉENNE D ÉPARGNE DE RETRAITE ET DE PRÉVOYANCE AEERP Personne morale qui souscrit le contrat afin d en faire bénéficier ses adhérents et s'engage aux obligations correspondantes. Contrat "responsable et solidaire" La loi qualifie une complémentaire santé de : "solidaire" lorsque s agissant d un contrat d assurance de groupe, l organisme assureur ne fixe pas les cotisations en fonction de l état de santé des individus couverts. "responsable" au sens de l article L871-1 du code de la Sécurité sociale et des textes publiés ultérieurement par les Pouvoirs publics pour l application dudit article, lorsqu elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés (le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d un médecin traitant par l assuré social et par chacun de ses ayants droit âgés de 16 ans ou plus et qui est désigné par chacun des intéressés à la caisse d Assurance Maladie dont il relève). Les complémentaires santé "responsables" doivent prévoir, conformément aux dispositions à l article R du code de la Sécurité sociale, des niveaux minimum de remboursement précisés à l article 4 ci-après, en ce qui concerne : les frais de consultations du médecin traitant ou du médecin correspondant dans le cadre du parcours de soins coordonnés, les médicaments remboursables à 65 % par le régime obligatoire de protection sociale (médicaments à vignettes blanches) [ces médicaments sont remboursés à 90 % par le régime local d Assurance Maladie d Alsace Moselle pour les assurés sociaux et leurs ayants droit qui bénéficient des prestations en nature de ce régime obligatoire], les frais et actes de biologie médicale prescrits par le médecin traitant ou correspondant, les frais et actes concernant au moins deux des prestations de prévention dont le service est considéré comme prioritaire au regard des objectifs de santé publique définis par l État et actuellement fixées par arrêté du 8 juin En revanche, les complémentaires santé "responsables" ne remboursent pas, ainsi que rappelé à l article 4 ciaprès : les dépassements d honoraires et majorations du ticket modérateur appliqués à titre de sanction en cas de non respect du parcours de soins coordonnés ainsi que prévu à l article R871-1 du code la Sécurité sociale. la participation forfaitaire, telle que définie ci-après, applicable pour chaque acte ou consultation réalisé par un médecin (à l exclusion des actes ou consultations réalisés au cours d une hospitalisation) ainsi que pour tout acte de biologie médicale et actuellement fixée à 1 euro. les franchises telles que définies ci-après, applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport. La formule Hospitalisation référencée sous le numéro de contrat spécifique n 214/ n est pas responsable. Conditions générales "Complémentaire santé" N 214/
5 Devis Devis établis par les professionnels de santé : Document établi par les professionnels de santé, présentant les soins ou les prestations proposés et leur prix, de manière préalable à leur achat ou à leur réalisation. Devis établi par l assureur au titre du présent contrat : Calcul par l assureur, des éventuelles prestations en nature du régime obligatoire de protection sociale et du remboursement dû au titre du présent contrat, permettant de déterminer le montant des frais restant à la charge de l adhérent ou ayant droit, pour les postes Optique et Dentaire. Enfant à charge Pour l application des dispositions du présent contrat : Enfant de l adhérent, de son conjoint, partenaire ou concubin : âgé de moins de 20 ans et bénéficiant du régime obligatoire de protection sociale du chef de l adhérent, de son conjoint, partenaire ou concubin, âgé de moins de 28 ans et remplissant l une des conditions suivantes : poursuivant ses études secondaires ou supérieures et inscrit au régime de la Sécurité sociale des étudiants ou au régime général au titre de la couverture maladie universelle (CMU), se trouvant sous contrat d apprentissage aux conditions prévues par le code du travail, sous réserve qu il justifie de ne bénéficier d aucune couverture maladie complémentaire dans le cadre de son activité salariée, suivant une formation en alternance et bénéficiant d un régime obligatoire de protection sociale, sous réserve qu il justifie de ne bénéficier d aucune couverture maladie complémentaire dans le cadre de son activité salariée, à la recherche d un 1 er emploi et inscrits à ce titre à Pôle Emploi, au terme de leurs études, de leur apprentissage ou de leur formation en alternance et ce depuis moins de 6 mois, quel que soit son âge, s il est atteint d une infirmité telle qu il ne peut se livrer à aucune activité rémunératrice et perçoit l allocation prévue par la législation en vigueur en faveur des adultes handicapés, sous réserve que cette allocation ait été attribuée avant leur 21 e anniversaire. Forfait "18 euros" Participation forfaitaire de 18 euros à la charge de l assuré social qui s applique sur les actes pratiqués en ville ou en établissement de santé dont le tarif ou le coefficient (multiplicateur utilisé par le régime obligatoire de protection sociale pour calculer le tarif de cet acte) est égal ou supérieur à une certaine valeur fixée par l État. En 2011, cette participation concerne ainsi les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros ou dont le coefficient est égal ou supérieur à 60 ainsi que prévu par décret n du 21 février Son montant est de 18 euros ainsi qu il résulte du décret n du 19 juin Certains actes ne sont pas concernés par le forfait 18 euros (radiodiagnostic, IRM, frais de transport d urgence, actes pris en charge à 100 % du fait d une affection de longue durée, ). Ce forfait est remboursé par le régime local d Assurance Maladie d Alsace Moselle pour les assurés sociaux et leurs ayants droit qui en bénéficient. Synonyme : Participation forfaitaire de 18 euros Dans le cadre du présent contrat et sauf mention contraire expresse au certificat d adhésion, cette participation forfaitaire de 18 euros, lorsqu elle est laissée à la charge de l adhérent ou ayant droit par le régime obligatoire de protection sociale, est alors remboursée par l assureur dans les limites de montant de prestation applicables aux actes et frais considérés prévues aux conditions particulières. Frais réels Pour l application des dispositions du présent contrat, ce terme désigne : soit le montant des dépenses effectivement engagées par le bénéficiaire des soins pour ses prestations de santé. Dans ce cas, ce terme est alors synonyme de "dépenses réelles". soit les conditions de remboursement de certains frais ou actes par l assureur au titre du présent contrat. Lorsque pour certaines garanties, le présent contrat prévoit, sur mention expresse en ce sens au certificat d'adhésion, une prise en charge aux frais réels, l assureur calcule le montant de sa prestation en fonction du montant des frais réellement engagés pour les frais ou actes considérés et du montant des prestations en nature servies à ce titre par le régime obligatoire de protection sociale. Toutefois, pour déterminer le montant de la prestation qu il doit effectivement verser, l assureur tiendra également compte de l application éventuelle de franchises, participations forfaitaires d 1 euro ainsi qu en cas de non respect du parcours de soins coordonnés, de l application éventuelle de dépassements d honoraires pratiqués à ce titre par certains professionnels de santé et/ou majorations de ticket modérateur appliquées à titre de sanction par le régime obligatoire de protection sociale et que la législation sur les complémentaires santé "responsables" lui interdit de prendre en charge. Franchise pratiquée par les régimes obligatoires de protection sociale Somme déduite des remboursements effectués par le régime obligatoire de protection sociale sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires ainsi que prévu au paragraphe III de l article L322-2 du code de la Sécurité sociale. Le montant des franchises supportées au cours d une même année civile, par le bénéficiaire des soins, au titre de l ensemble des actes et prestations indiqués cidessus, est plafonné. De même, le montant des franchises applicables au cours d une même journée pour un même bénéficiaire est également plafonné en ce qui concerne les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Conditions générales "Complémentaire santé" N 214/
6 En 2011 et conformément aux dispositions du décret n du 26 décembre 2007, le montant de cette franchise est fixé à : 0,50 euro par boîte de médicaments, 0,50 euro par acte paramédical, 2 euros par trajet pour les transports sanitaires, avec un plafond annuel fixé à 50 euros par année civile, et un plafond journalier fixé à : 2 euros par jour pour les actes paramédicaux, 4 euros par jour pour les transports sanitaires. Certaines personnes sont exonérées de ces franchises : les ayants droit âgés de moins de 18 ans, les bénéficiaires de la CMU Complémentaire et de l Aide Médicale de l État, les femmes enceintes pendant toute la durée de leur grossesse. Les franchises ne sont pas remboursées par les complémentaires santé "responsables". Voir également : contrat "responsable et solidaire" Hospitalisation Désigne un séjour dans un établissement de santé (public ou privé) en vue du traitement médical ou chirurgical d une maladie, d un accident ou d une maternité. Implantologie dentaire L implantologie dentaire vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles (en général sous forme de vis) dans l os de la mâchoire, sur lesquelles est ensuite fixée une prothèse. L implantologie n est pas remboursée par le régime obligatoire de protection sociale. Inlays et onlays Techniques permettant de reconstruire la dent tout en la gardant vivante. Dans le cas de caries de volume important, la réalisation d un inlay ou d un onlay permet souvent d éviter de réaliser une prothèse dentaire. Différents matériaux peuvent être utilisés (métalliques, en composite ou en céramique). Maladie Toute altération de l état de santé constatée par une autorité médicale compétente. Maternité Grossesse non pathologique, accouchement et ses suites. La maternité n est considérée ni comme une maladie, ni comme un accident. Médecin traitant Médecin généraliste ou spécialiste choisi par l'assuré social ou par chaque ayant droit âgé de 16 ans ou plus, dont le nom est communiqué à l'organisme gestionnaire du régime obligatoire de protection sociale de chacun des intéressés. Il assure le premier niveau de recours aux soins en prenant directement en charge les soins courants du patient ainsi qu une prévention personnalisée. Dans le cadre du parcours de soins, il coordonne les soins et oriente, si besoin est, le patient vers d autres professionnels de santé. Il tient également à jour le dossier médical du patient. Voir également : Médecin correspondant, Médecin à accès direct autorisé, Parcours de soins coordonnés Médecin correspondant Médecin intervenant en coordination avec le médecin traitant. Il garantit le second niveau de recours au système de soins, notamment l'accès aux soins les plus spécialisés en répondant aux sollicitations du médecin traitant et en recevant les patients qui lui sont adressés dans des délais compatibles avec leur état de santé. Médecin à accès direct autorisé Pour certains actes précisés relevant de leur spécialité, les gynécologues, ophtalmologues et stomatologues ainsi que les psychiatres ou neuropsychiatres pour les patients âgés entre 16 et 25 ans, peuvent être consultés sans orientation préalable du médecin traitant tout en restant dans le parcours de soins coordonnés. Nomenclature Les nomenclatures définissent les actes, produits et prestations qui sont pris en charge par le régime obligatoire de protection sociale et les conditions de leur remboursement. Les principales nomenclatures sont les suivantes : pour les actes réalisés par les chirurgiens dentistes, sages femmes et auxiliaires médicaux, ainsi que les actes cliniques des médecins (consultations, visites), il s agit de la Nomenclature Générales des Actes Professionnels (NGAP), pour les actes techniques médicaux et paramédicaux (actes de chirurgie, anesthésie ), il s agit de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), pour les actes de biologie médicale, il s agit de la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM), pour les biens médicaux hors médicaments (appareillage ), il s agit de la Liste des Produits et Prestations (LPP), pour les soins hospitaliers, il s agit des Groupes Homogènes de Séjours (GHS). Orthodontie Discipline médicale pratiquée par les médecins stomatologues ou les chirurgiens-dentistes. Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations ou les malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires (dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées ), grâce à des appareils dentaires. Pacte civil de solidarité - PACS Un pacte civil de solidarité est un contrat conclu par deux personnes physiques majeures, de sexe différent ou de même sexe, pour organiser leur vie commune (article du code civil). Partenaire Personne liée à l adhérent par un PACS, bénéficiant d un régime obligatoire de protection sociale. Parcours de soins coordonnés Circuit que les patients doivent respecter (hors hospitalisation) pour bénéficier d un suivi médical coordonné et être remboursé normalement, sans application de sanctions. Organisé autour du médecin traitant, le parcours de soins coordonnés concerne tous les bénéficiaires d un régime obligatoire de protection Conditions générales "Complémentaire santé" N 214/
7 sociale âgés de plus de 16 ans. Est considéré comme étant dans le parcours de soins coordonnés, le patient qui : consulte en premier lieu le médecin traitant qu il a déclaré auprès du régime obligatoire de protection sociale dont il bénéficie (ou son remplaçant), consulte un autre médecin, appelé "médecin correspondant" auquel il a été adressé par son médecin traitant. Un patient est considéré comme étant toujours dans le parcours de soins, lorsque se trouvant dans un cas d urgence et/ou d éloignement géographique de son lieu de résidence habituelle, ainsi que prévu à l'article L du code de la Sécurité sociale, il consulte un autre médecin que son médecin traitant. Lorsqu un patient ne respecte pas le parcours de soins coordonnés, le remboursement du régime obligatoire de protection sociale est alors diminué à titre de sanction. Cette différence n est pas remboursée par les complémentaires santé "responsables". Voir également : Médecin traitant, Médecin correspondant, Médecin à accès direct autorisé, Contrat "responsable et solidaire" Parodontologie Les maladies parodontales sont des infections bactériennes qui affectent et détruisent les tissus qui entourent et supportent les dents (la gencive, les ligaments, l os qui supporte les dents ). Le traitement de parodontologie vise à rétablir et à maintenir la santé de ces tissus et donne lieu à différents actes tels que : l apprentissage d une hygiène bucco-dentaire rigoureuse, l élimination des causes d infection (détartrage des racines ), le traitement chirurgical parodontal (greffe) si les tissus sont détruits, le contrôle périodique du patient. Le régime obligatoire de protection sociale ne rembourse qu une partie de ces traitements. Participation forfaitaire (d un euro) Participation forfaitaire laissée à la charge du patient pour chaque acte ou consultation pris en charge par le régime obligatoire de protection sociale et réalisé par un médecin (y compris les actes de radiologie mais à l exclusion des actes ou consultations réalisés au cours d une hospitalisation) ainsi que pour tout acte de biologie médicale, ainsi que prévu au paragraphe II de l article L322-2 du code de la Sécurité sociale. Cette participation forfaitaire est due par tous les bénéficiaires d un régime obligatoire de protection sociale à l exception : des ayants droit âgés de moins de 18 ans, des femmes enceintes à partir du 6 e mois de grossesse, et des bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) ou de l Aide Médicale de l État (AME). Le nombre de participations forfaitaires laissées à la charge du bénéficiaire des soins est plafonné par année civile. De même lorsque pour un même bénéficiaire, plusieurs actes ou consultations sont effectués par un même professionnel au cours de la même journée, le nombre de participations forfaitaires laissées à ce titre à la charge de l intéressé est plafonné. Ainsi : en 2011, le montant de cette participation forfaitaire est fixé à 1 (cf. article R du code de la Sécurité sociale résultant du décret n du 30 décembre 2004), lorsque pour un même bénéficiaire, plusieurs actes ou consultations sont effectués par un même professionnel au cours de la même journée, le nombre de participations forfaitaires laissées à ce titre à la charge de l intéressé est plafonné à 4 (cf. article D322-4 du code de la Sécurité sociale modifié par décret n du 1 er août 2007), le nombre de participations forfaitaires laissées à la charge du bénéficiaire des soins est plafonné à 50 par année civile (cf. article D du code de la Sécurité sociale résultant du décret n du 23 décembre 2004). La participation forfaitaire ci-dessus n est pas remboursée par les complémentaires santé "responsables". Voir également : Contrat responsable et solidaire Régime obligatoire de protection sociale Régime obligatoire de Sécurité sociale ou Mutualité sociale agricole ou tout autre régime spécial légalement obligatoire de garanties sociales de salariés, et éventuellement le régime de Sécurité sociale des Travailleurs non salariés pour le conjoint, partenaire ou concubin de l adhérent ou le régime de la Sécurité sociale des étudiants pour les enfants à charge. Soins de ville Ensemble des prestations de soins dispensées par des professionnels de santé en dehors des cas d hospitalisation ou d hébergement dans des établissements de santé ou médico-sociaux. Il s agit par exemple des consultations en cabinet libéral ou en centre de santé, examens en laboratoire de biologie, actes de radiologie en cabinet, soins dentaires Les consultations dispensées à l hôpital en dehors des situations d hospitalisation (également appelées consultations "en soins externes") sont généralement considérées comme des soins de ville. Synonymes : Soins ambulatoires, Soins externes, Médecine de ville, Médecine ambulatoire, Médecine de premier niveau, Soins primaires, Frais ou soins médicaux courants Ticket modérateur Somme, telle que définie au I de l'article L322-2 du code de la Sécurité sociale, restant à la charge de l assuré social égale à la différence entre la base de remboursement retenue par le régime obligatoire de protection sociale et le montant du remboursement dû par ce régime (avant application sur ce montant de la participation forfaitaire ou d une franchise). Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accidents du travail ) ou selon que l assuré est atteint d une affection de longue durée (ALD) Conditions générales "Complémentaire santé" N 214/
8 La participation forfaitaire, les franchises et les dépassements d honoraires s ajoutent éventuellement au ticket modérateur, l ensemble de ces sommes étant laissées à la charge de l assuré par le régime obligatoire de protection sociale. Voir également : Participation forfaitaire (d un euro), Franchise Lorsque la personne assurée s'adresse à un praticien ou à un établissement non conventionné avec le Régime obligatoire de protection sociale, ce régime calcule son remboursement sur la base de son Tarif d autorité. Dans ce cas dans le cadre du présent contrat, sur mention expresse en ce sens au certificat d'adhésion, le ticket modérateur sera alors rétabli par l'assureur sur la base du tarif de convention. Tiers payant Système de paiement qui évite à l adhérent de faire l avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par le régime obligatoire de protection sociale et/ou les assureurs complémentaire santé pour les soins ou produits qu ils ont délivrés au patient. Synonyme : Dispense d avance des frais UNCAM Union Nationale des Caisses d Assurance Maladie. Les définitions ci-dessus ont pour but d aider les personnes assurées par le contrat (qu il s agisse des adhérents eux-mêmes et/ou de leurs ayants droit inscrits au contrat) à mieux comprendre les garanties dont ils bénéficient au titre du présent contrat complémentaire santé. Toutefois, si l adhérent et/ou ses ayants droit inscrits au contrat souhaitent obtenir des informations complémentaires, les organismes d assurance maladie complémentaires réunis au sein de l UNOCAM (Union Nationale des Organismes d Assurance Maladie Complémentaire) ont élaboré un glossaire définissant de façon détaillée les soins et prestations effectués par les professionnels de santé, les conditions et modalités de remboursement éventuel de ces soins et prestations par les Régimes obligatoires de protection sociale et/ou par les complémentaires santé. Ces documents peuvent être librement consultés sur le site internet de l UNOCAM, à l adresse suivante : Titre 2 - Remboursements des frais maladie - Maternité - Prévention et santé au quotidien Article 3 - Nature des remboursements L assureur rembourse les frais de santé engagés en France ou dans l un des autres pays membres de l Union européenne sous réserve que ces frais soient pris en charge par un régime obligatoire de protection sociale en application des dispositions de la législation sociale française ou selon les dispositions de la législation et les formalités en vigueur dans le pays où les frais ont été engagés. Ouvrent également droit à remboursement par l assureur au titre du présent contrat, les frais de santé engagés dans les pays (autres que ceux visés ci-dessus) pour lesquels le régime obligatoire de protection sociale français accepte d'accorder des prestations en application d une convention de Sécurité sociale conclue entre la France et le pays tiers concerné. Les actes pris en compte par l assureur sont définis ci-après par référence aux nomenclatures de la Sécurité sociale française. 1) ASSURANCE MALADIE L'assureur rembourse, dans les conditions prévues au certificat d adhésion, les frais donnant lieu à prestation en nature de la part du régime obligatoire de protection sociale au titre de l assurance Maladie. Les actes et frais pris en compte par l assureur sont les suivants : A - Hospitalisation 1. Hospitalisation médicale Frais de séjour, y compris dans un sanatorium, préventorium, centre de rééducation fonctionnelle ou établissement psychiatrique, dans la limite de 30 jours par an dans ce dernier cas, dans lequel le séjour est motivé par un traitement curatif et maison d'enfants à caractère sanitaire. Frais de séjour en établissement de repos agréé par le régime obligatoire de protection sociale s'il débute dans les 30 jours suivant l'hospitalisation garantie. Frais de transport du malade en véhicule sanitaire (ambulance, VSL [Véhicule Sanitaire Léger], taxi agréé). 2. Hospitalisation chirurgicale Frais de séjour. Honoraires des praticiens. Frais de séjour en établissement de repos agréé par le régime obligatoire de protection sociale s'il débute dans les 30 jours suivant l'hospitalisation garantie. Frais de transport du malade en véhicule sanitaire (ambulance, VSL, taxi agréé). Conditions générales "Complémentaire santé" N 214/
9 B - Médecine générale - Spécialités - Analyses Orthopédie - Prothèses non dentaires Consultations et visites du généraliste ou du spécialiste. Actes de pratique médicale courante. Actes d'auxiliaires médicaux. Frais de déplacement du médecin. Frais de garde-malade pour soins à domicile, sur prescription médicale. Frais d'analyses, travaux de laboratoires. Frais de prothèses (hors prothèses dentaires), d'orthopédie (y compris renouvellement, réparations, frais d'expédition du matériel et frais de déplacement de l'intéressé). Actes d'électroradiologie, de neuropsychiatrie. Actes de petite chirurgie, à l'exception des actes dispensés dans le cadre d'une hospitalisation et de ceux qui concernent le traitement des traumatismes. Frais de transport du malade en véhicule sanitaire (ambulance, VSL, taxi agréé). C - Pharmacie Frais pharmaceutiques pris en charge par le régime obligatoire de protection sociale. D - Optique Frais de monture, de verres dans la limite de deux verres par an et par personne garantie, et de lentilles pris en charge par le régime obligatoire de protection sociale. E - Dentaire Frais de soins dentaires et de prothèses dentaires pris en charge par le régime obligatoire de protection sociale, Frais d orthodontie acceptés par le régime obligatoire de protection sociale. Sont également pris en charge au titre du contrat les actes médicaux et les frais d hospitalisation et de séjour engagés lors d une cure thermale prise en charge par le régime obligatoire de protection sociale. Sous réserve de mention spéciale figurant à l article 11 dans le cadre de la formule retenue, les actes ou frais énumérés ci-après sont également pris en charge par l assureur. La prise en charge par l assureur s applique que les actes ou frais considérés aient été engagés en France, dans l un des autres États membres de l Union européenne ou encore dans un pays (autre que ceux mentionnés ci-avant) pour lequel le régime obligatoire de protection sociale français accepte d'accorder des prestations en application d une convention de Sécurité sociale conclue entre la France et le pays considéré. le forfait journalier hospitalier. La prise en charge de l assureur se fait par référence au(x) texte(s) en vigueur à la date de l hospitalisation fixant le ou les montants de ce forfait journalier. les frais de chambre particulière. Les frais de chambre particulière en chirurgie ambulatoire sont également pris en charge par l assureur. Cette prise en charge s effectue dans les mêmes limites de montant de prestation que celles prévues au contrat pour les frais de chambre particulière engagés lors d une hospitalisation comportant au moins une nuitée. les frais d'accompagnant en cas d hospitalisation d un enfant de moins de 12 ans garanti au titre du contrat hospitalisé. Les frais pris en considération comprennent les frais d hébergement (lit) et de nourriture (repas) facturés par l établissement. Ces frais d hébergement et de nourriture engagés en "maison de parents" sont également pris en charge. la consultation diététique non prise en charge par le régime obligatoire de protection sociale. les actes ou frais de pédicure ou podologue non pris en charge par le régime obligatoire de protection sociale. les actes ou frais d ostéopathie, de chiropractique, d acupuncture et d étiopathie, non pris en charge par le régime obligatoire de protection sociale, lorsque les actes considérés et le praticien qui les a effectués satisfont aux conditions définies par les dispositions législatives et/ou réglementaires en vigueur. Ainsi : les ostéopathes doivent être titulaires d'un diplôme délivré par un centre de formation en ostéopathie agrée par l'institut National de Formation en Ostéopathie (INFO), et être membres d'une association professionnelle reconnue. les chiropracteurs doivent être titulaires d'un diplôme délivré par une école en France dont la formation est conforme aux exigences de l'union Européenne de Chiropraticiens ou par un Institut en France agrée par l'union Européenne de Chiropraticiens et être membres de l'association Française de Chiropratique (AFC). les acupuncteurs doivent être médecins inscrits au Conseil de l'ordre des Médecins. les étiopathes doivent être titulaires d'un diplôme délivré par une école en France dont la formation est conforme aux exigences de l'union Européenne de Chiropraticiens ou par un Institut International d'étiopathie ou par un Institut en France agrée par l'union Européenne de Chiropraticiens et être membres de l'association Française de Chiropratique (AFC), ou Institut Français d'étiopathie (IFE) ou Institut National Homéopathique Français (INHF). les frais pharmaceutiques non remboursés par le régime obligatoire de protection sociale sous réserve qu ils soient prescrits médicalement. les lentilles correctrices figurant à la nomenclature mais non prises en charge par le régime obligatoire de protection sociale. les frais de chirurgie réfractive non pris en charge par le régime obligatoire de protection sociale. les frais supplémentaires de traitement particulier des verres (dont amincissement). Toutefois, les frais engagés pour les traitements de teinte des lunettes et pour les produits d entretien des lentilles ne sont pas pris en charge par l assureur. Conditions générales "Complémentaire santé" N 214/
10 les actes d'orthodontie non pris en charge par le régime obligatoire de protection sociale. les frais de prothèses dentaires hors nomenclature. Toutefois, les frais de prothèses dentaires provisoires ne sont pas pris en charge par l assureur. les frais de parodontologie et implantologie non pris en charge par le régime obligatoire de protection sociale. 2) ASSURANCE MATERNITÉ En ce qui concerne les frais remboursés par le régime obligatoire de protection sociale au titre de l assurance Maternité, l'assureur prend en charge dans les limites contractuelles définies à l article 4 et à l article 11 dans le cadre de la formule retenue : l ensemble des frais non relatifs à la maternité (frais médicaux, pharmaceutiques, d'analyse médicale, d hospitalisation, d'examens de laboratoires, d'appareils, d'optique et dentaires), les frais relatifs à la maternité (hors frais d'hospitalisation d une durée inférieure à 6 jours continus). En outre, dans le cadre du module optionnel "Famille", une indemnité forfaitaire de naissance est également versée, dans les conditions prévues à l article 7 ci-après. 3) PRÉVENTION ET SANTÉ AU QUOTIDIEN L assureur prend en charge les actes de prévention ouvrant droit à remboursement de la part du régime obligatoire de protection sociale, au titre de l un des postes prévus au paragraphe 1), selon leur nature, dans les conditions indiquées à l article 11 dans le cadre de la formule retenue. De plus, sous réserve de mention spéciale figurant à l article 11 dans le cadre de la formule retenue, sont également pris en charge dans les conditions figurant audit article et s ils sont prescrits médicalement, les frais suivants : Moyens contraceptifs, médicaments homéopathiques et phytothérapiques et vaccins non pris en charge par le régime obligatoire de protection sociale, Sevrage tabagique pour les traitements ouvrant droit à prise en charge par le régime obligatoire de protection sociale. Article 4 - Montant des remboursements Le remboursement des frais énumérés à l'article 3 - Nature des remboursements est déterminé par l assureur, acte par acte ou par acte global au sens de la Classification Commune des Actes Médicaux et dans la limite des frais réellement engagés. Le montant des remboursements de l'assureur est indiqué à l article 11 dans le cadre de chaque formule ou module optionnel, la formule et le ou les modules de garanties retenus étant indiqués au certificat d'adhésion. Il est précisé que pour les frais engagés à l'étranger, les remboursements de l'assureur sont déterminés et limités à la prestation qui aurait été versée par l assureur après intervention directe du régime obligatoire de protection sociale français. Dispositions spécifiques concernant les frais pris en charge par le régime obligatoire de protection sociale au titre de l assurance Maternité Sauf mention contraire expresse figurant à l article 11 dans le cadre de la formule retenue, les limites et montants de remboursements prévus au contrat sont applicables indistinctement par l assureur pour déterminer le montant des prestations complémentaires qu il doit, que les frais aient été pris en charge par le régime obligatoire de protection sociale au titre de l assurance Maladie ou de l assurance Maternité. Montant minimum de remboursement Afin de respecter l un des critères définissant la notion de "contrat responsable", les actes définis ci-après sont pris en charge au titre du contrat, au minimum à hauteur du pourcentage de la base de remboursement retenue par le régime obligatoire de protection sociale (remboursement du régime obligatoire de protection sociale compris) fixé ci-après : Fais de consultation du médecin traitant et/ou du médecin correspondant : 100 % de la base de remboursement retenue par le régime obligatoire de protection sociale, Médicaments visés au 2 de l article R871-2 du code de la Sécurité sociale (médicaments à "vignette blanche") et frais d'analyses ou de laboratoire prescrits par le médecin traitant ou correspondant : 95 % la base de remboursement retenue par le régime obligatoire de protection sociale, Actes et prestations liés à la prévention ou au dépistage fixés par arrêté du 8 juin 2006 en fonction des objectifs de santé publique : 100 % de la base de remboursement retenue par le régime obligatoire de protection sociale. LIMITES DU MONTANT DES REMBOURSEMENTS Limites liées au caractère "responsable" du contrat : La participation forfaitaire mentionnée au II de l article L322-2 du code de la Sécurité sociale, définie à l article 2 ci-avant, n est en aucun cas prise en charge par l assureur. Les franchises pratiquées par le régime obligatoire de protection sociale prévues au III de l article L322-2 du code de la Sécurité sociale, définie à l article 2 ci-avant, ne sont en aucun cas prises en charge par l assureur. Lorsque l adhérent ou l ayant droit âgé de 16 ans et plus : n'a pas choisi de médecin traitant, ou consulte un médecin hors parcours de soins, ou refuse, lors d'une consultation ou d'une hospitalisation, de donner au professionnel de Conditions générales "Complémentaire santé" N 214/
11 santé consulté, l'autorisation d'accéder à son dossier médical personnel et/ou de le compléter, la participation mentionnée au I de l'article L322-2 du code de la Sécurité sociale et laissée à la charge de cet adhérent ou ayant droit par le régime obligatoire de protection sociale (ticket modérateur) est majorée. Dans tous les cas, cette majoration du ticket modérateur appliquée par le régime obligatoire de protection sociale n est pas prise en charge par l'assureur. Lorsque l adhérent ou l ayant droit âgé de 16 ans et plus consulte hors parcours de soins, un médecin spécialiste qui dans ce cadre applique une majoration par rapport à la base de remboursement retenue par le régime obligatoire de protection sociale pour effectuer son remboursement, l'assureur tient compte pour le calcul de sa prestation, de la part de cette majoration légalement prévue comme devant rester à la charge du patient. Autres limites : En aucun cas, l'assureur ne peut prendre en charge les dépassements d'honoraires ne faisant pas l'objet d'une déclaration au régime obligatoire de protection sociale. En ce qui concerne les actes pour lesquels le dépassement d honoraires n est pas autorisé, l assureur établit son remboursement en fonction de la base de remboursement retenue par le régime obligatoire de protection sociale pour calculer sa prestation. La prestation de l'assureur pour les actes médicaux et d'hospitalisation engagés lors d'une cure thermale prise en charge par le régime obligatoire de protection sociale est limitée au montant du ticket modérateur. En ce qui concerne les frais d optique, l intervention de l assureur est en tout état de cause, limitée au remboursement de 2 verres maximum par an et par personne assurée. Assurances cumulatives : les remboursements du régime obligatoire de protection sociale, de l'assureur et de tout autre organisme ne peuvent excéder le montant des frais réellement engagés. Les garanties cumulatives produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, l'adhérent ou ayant droit peut obtenir l'indemnisation en s'adressant à l'organisme de son choix. SOUS PEINE DE DECHEANCE, L'ADHERENT DOIT FAIRE LA DECLARATION DES ASSURANCES CUMULATIVES. CETTE OBLIGATION EST VALABLE PENDANT TOUTE LA DUREE DE L'ADHESION AU CONTRAT. La limitation des remboursements au montant des frais réellement engagés est déterminée par l'assureur pour chaque poste ou acte garanti. Subrogation : il est stipulé que l assureur ne renonce pas aux droits et actions qu il détient en vertu de l article L du code des assurances relatif au recours subrogatoire qu il peut exercer envers le tiers responsable. Lorsque l adhérent ou ayant droit est victime d un accident de la circulation (impliquant un véhicule terrestre à moteur) il doit, sous peine de déchéance, déclarer à l assureur de l auteur de l accident, le nom du présent assureur Complémentaire santé en tant que tiers payeur. Article 5 - Risques exclus Seuls sont exclus de l'assurance dans le cadre des garanties souscrites, les frais n'ouvrant pas droit aux prestations en nature du régime obligatoire de protection sociale au titre de l'assurance Maladie ou de l assurance Maternité. Toutefois, sur mention spéciale figurant à l article 11 dans le cadre de la formule retenue sinon, certains frais n ouvrant pas droit aux prestations en nature du régime obligatoire de protection sociale peuvent être pris en charge par l assureur. Les frais ne figurant pas à la nomenclature de la Sécurité sociale ne sont pas pris en charge, sauf mention spéciale figurant à l article 11 dans le cadre de la formule retenue, étant toutefois rappelé que les prothèses dentaires provisoires ne sont jamais prises en charge par l assureur. Les frais engagés pendant les délais de carence prévus à l article 17 ne sont en aucun cas pris en charge par l assureur. Article 6 - Règlement des prestations Le remboursement de l'assureur intervient, sauf s il reçoit directement le décompte du régime obligatoire de protection sociale à la suite d une télétransmission, sur présentation des bordereaux du régime obligatoire de protection sociale, auxquels l'adhérent ou l ayant droit doit joindre une pièce justificative du montant des frais réels lorsqu'ils ne sont pas indiqués sur le bordereau délivré par le régime obligatoire de protection sociale ou lorsque celui-ci n intervient pas. Il est notamment précisé que pour les actes ou frais refusés ou non pris en charge par le régime obligatoire de protection sociale mais garantis au titre du contrat ou à honoraires libre (pour les frais dentaires), le remboursement de l'assureur est subordonné à la présentation de factures détaillées et de pièces justificatives complémentaires, notamment les prescriptions médicales. Toutefois, pour les actes et traitements dentaires à honoraires libres (les prothèses dentaires et l orthodontie) ainsi que, lorsqu ils sont garantis par le contrat sur mention expresse en ce sens au certificat d'adhésion, pour les actes et traitements dentaires non pris en charge par le régime obligatoire de protection Conditions générales "Complémentaire santé" N 214/
12 sociale (l implantologie, la parodontologie ), le remboursement de l assureur est en tout état de cause subordonné à la fourniture : d un devis préalable au traitement, et de la note d honoraires détaillée suite au traitement. Lorsque le contrat prévoit, sur mention expresse au certificat d adhésion, le remboursement : des consultations diététiques non prises en charge par le régime obligatoire de protection sociale car effectuées par des diététiciens non médecins, des actes ou frais d ostéopathie, de chiropratique, d acupuncture et d étiopathie non pris en charge par le régime obligatoire de protection sociale (à condition toutefois que les actes considérés et le praticien qui les a effectués satisfassent aux conditions définies part les dispositions législatives et/ou réglementaires en vigueur), l intervention de l assureur est subordonnée à la fourniture d une facture acquittée établie sur papier à en-tête, indiquant les coordonnées du diététicien consulté ou du praticien qui a effectué les actes, permettant ainsi de vérifier sa qualité. L'assureur se réserve la possibilité d effectuer des contrôles, voire des expertises médicales pour les frais dentaires, et/ou de demander toutes autres justifications qui lui paraîtraient nécessaires. Toute pièce justificative complémentaire à caractère médical réclamée par le médecin ou le chirurgiendentiste conseil de l assureur préalablement à la mise en jeu des garanties devra lui être adressée par l adhérent ou ayant droit sous pli confidentiel. Si un adhérent ou un ayant droit bénéficiaire de traitements ou actes dentaires refuse de transmettre au chirurgien-dentiste conseil de l assureur les justificatifs qu il réclame ou refuse de se soumettre à l expertise médicale demandée par l assureur, celui-ci pourra refuser la mise en jeu de la garantie et le versement de ses prestations en remboursement des frais considérés. En cas de récupération de la part du régime obligatoire de protection sociale, à la suite d un contrôle de praticien effectué après un remboursement, l assureur se réserve le droit de récupérer toutes prestations indûment réglées à l adhérent ou ayant droit, au titre du contrat. Les demandes de remboursement doivent être présentées à l assureur dans un délai de3 mois suivants les soins ou la date de la facture d hospitalisation ou à la fin de chaque période de 3 mois pour les maladies de longue durée. L'adhérent ou ayant droit qui, intentionnellement, fournit de faux renseignements ou use de documents faux ou dénaturés à l occasion d une demande de règlement, perd tout droit aux garanties pour la demande de règlement en cause. Titre 3 - Autres indemnités Les 3 garanties suivantes étant prévues dans le cadre des modules optionnels de garanties, chacune des 3 n est accordée que sous réserve que le module concerné soit souscrit et indiqué au certificat d'adhésion. Article 7 - Naissance et adoption En cas de naissance d un enfant de l adhérent, l assureur verse une indemnité forfaitaire sur présentation de l'acte de naissance de l enfant. Cette indemnité est également versée en cas d adoption simple ou plénière d un enfant, sur présentation d un extrait du jugement déclaratif d adoption ou d un certificat d adoption. Le montant de cette indemnité est fixé à l article 11 dans le cadre du module optionnel "Famille". Article 8 - Cure thermale Pour chaque cure thermale prise en charge par le régime obligatoire de protection sociale, l assureur verse une indemnité sur présentation de justificatifs de frais restant à la charge de l adhérent ou de ses ayants droit inscrits au contrat, après remboursement du régime obligatoire de protection sociale et, le cas échéant, de l assureur au titre du Titre 2 ci-avant. Cette indemnité est limitée, en tout état de cause, au montant de ces frais demeurant à charge, avec un maximum fixé au certificat d'adhésion. Le montant de cette indemnité est fixé à l article 11 dans le cadre du module optionnel "Senior". Article 9 - Allocation d obsèques 1) DEFINITION DE LA GARANTIE Cette garantie a pour objet de verser une allocation en cas de décès de l adhérent et/ou des ses ayants droit garantis dans le cadre de l adhésion. En tout état de cause, le conjoint, partenaire ou concubin de l adhérent et les enfants à charge ne pourront être pris en considération pour l application de cette garantie qu à la condition expresse qu à la date de son décès l ayant droit considéré ait été effectivement inscrit au contrat pour bénéficier également des autres garanties prévues par le contrat. Conditions générales "Complémentaire santé" N 214/
13 Il est précisé qu en cas de décès d un enfant de moins de 12 ans, le montant de l allocation versé par l assureur ne peut excéder le montant des frais d obsèques réellement engagés et dûment justifiés. Le montant de cette indemnité est fixé en euros, à l article 11 dans le cadre du module optionnel "Tranquillité". 2) MODALITES DE PAIEMENT DE LA PRESTATION A - Formalités à accomplir en cas de sinistre Le décès doit être déclaré le plus rapidement possible en adressant à l assureur les pièces justificatives nécessaires au règlement, notamment : un extrait de l'acte de décès, tout document prouvant l identité et la situation de famille, un justificatif du paiement des frais d'obsèques. B - Mode de règlement de la prestation L allocation garantie est versée : en cas de décès de l'adhérent : au conjoint ou partenaire, à défaut à la personne ayant supporté les frais d'obsèques, en cas de décès du conjoint, partenaire ou concubin ou d'un enfant : à l'adhérent, en cas de décès simultanés des personnes assurées et de l adhérent : à la personne ayant supporté les frais d'obsèques. Titre 4 - Services Tiers payant Article 10 - Tiers payant 1) PHARMACIE L'assureur met à la disposition de l'adhérent un service de TIERS PAYANT PHARMACIE qui a pour objet de permettre aux personnes assurées par l adhésion au contrat de bénéficier de la dispense d avance des frais pharmaceutiques pris en charge par le régime obligatoire de protection sociale et garantis au titre de l article 3.1.B. 2) AUTRES PROFESSIONS DE SANTÉ Ce système de tiers payant est étendu à d autres professions de santé (radiologie, laboratoires d analyses médicales ) dans les départements où des accords ont été conclus entre l assureur et ces professions de santé et, le cas échéant, les organismes gestionnaires du régime obligatoire de protection sociale. Titre 5 - Formules et modules optionnels de garanties - Montant des prestations Article 11 - Formules et modules optionnels de garanties - Montant des prestations FORMULES DE GARANTIES : les prestations versées par l assureur dans le cadre de la formule retenue par l adhérent, tant pour lui-même que pour l ensemble de ses ayants droit inscrits au contrat, indiquées dans le tableau ci-après sont exprimées en complément des remboursements du régime obligatoire de protection sociale. Les prestations versées, cumulées à celles du régime obligatoire de protection sociale, sont limitées en tout état de cause aux frais réellement engagés par l adhérent ou par ses ayants droit. Conditions générales "Complémentaire santé" N 214/
14 SIGNIFICATION DES ABRÉVIATIONS BR : Base de remboursement retenue par le régime obligatoire de protection sociale, reconstituée lorsque l adhérent ou ayant droit s adresse à un établissement ou praticien non conventionné avec l assurance Maladie obligatoire, telle que définie à l article 2 FR : Frais réellement engagés par l adhérent ou ayant droit assuré sous déduction du remboursement du régime obligatoire de protection sociale. PMSS : Salaire plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur lors de l'événement ouvrant droit aux prestations. Le montant du PMSS est fixé depuis le 1 er janvier 2012 à euros par mois. Le montant du PMSS peut être consulté sur le site de la Sécurité sociale Rubrique La Sécurité sociale en chiffres - Principaux barèmes. RO : Régime obligatoire de protection sociale. TM : Ticket modérateur, reconstitué par l assureur sur la base du tarif de convention lorsque l adhérent ou ayant droit s adresse à un établissement ou praticien non conventionné avec l assurance Maladie obligatoire, tel que défini à l article 2. MONTANT DES PRESTATIONS DÉSIGNATION DES ACTES Formule Access (n 214/685193) Formule Access Plus Formule Standard Formule Standard Plus ❶ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE 100 % FR limités à : HOSPITALISATION (*) Pour tous les frais hors frais de séjour - Secteur conventionné - Secteur non conventionné Frais de séjour - Secteur conventionné - Secteur non conventionné Frais d hospitalisation à domicile Frais d hospitalisation à l étranger Forfait hospitalier Chambre particulière : par jour (hors hospitalisation en service Maternité sauf dans le cadre de la Formule Access - Hospitalisation seule) Lit d'accompagnant d'un enfant de moins de 12 ans (cette limite est portée à 16 ans dans le cadre de la Formule Access - Hospitalisation seule) : par jour dans la limite de 90 jours par hospitalisation Frais de transport ( * ) Les frais annexes (téléphone télévision, etc.) ne sont en aucun cas pris en charge par l assureur MEDECINE GENERALE - SPECIALITES - ANALYSES MEDICALES - ORTHOPEDIE - PROTHESES NON DENTAIRES Consultations médicales/visites médicales (généralistes, spécialistes et professeurs) - Praticien conventionné - Praticien non conventionné Prescriptions et actes de spécialités (Actes d auxiliaires médicaux - Biologie médicale [Analyses médicales et travaux de laboratoire] - Radiologie - Imagerie médicale - Petite chirurgie) - Secteur conventionné - Secteur non conventionné 200 % BR non garanti 100 % FR non garanti 200 % BR 100 % FR non garanti non garanti 100 % FR 1 % PMSS soit 30,31 1 % PMSS soit 30, % BR 200 % BR 100 % FR 200 % BR 100 % FR 1,5 % PMSS soit 45,47 1,25 % PMSS soit 37, % BR 300 % BR 100 % FR 200 % BR 300 % BR 100 % FR 2 % PMSS soit 60,62 1,75 % PMSS soit 53, % des FR limités à : 75 % BR 75 % BR 125 % BR 125 % BR 150 % BR 150 % BR Formule Premium 400 % BR 400 % BR 100 % FR 200 % BR 400 % BR 100 % FR 4 % PMSS soit 121,24 3 % PMSS soit 90, % BR 90 % FR limité à 150 % BR 500 % BR 90 % FR limité à 150 % BR Formule Premium Plus 500 % BR 90 % FR limité à 500% BR 100 % FR 90 % FR limité à 500 % BR 500 % BR 100 % FR 5 % PMSS soit 151,55 5 % PMSS soit 151, % BR 500 % BR 500 % BR 500 % BR Appareillage et Prothèses orthopédiques (hors 300 % BR 300 % BR 300 % BR 400 % BR prothèses auditives) pris en charge par le RO Prothèses auditives prise en charge par le RO 1 équipement maximum tous les : 3 ans ans ans ans ans Cure thermale prise en charge par le RO Frais de transport du malade en véhicule sanitaire PHARMACIE 100 % des FR limités à : Frais pharmaceutiques pris en charge par le RO Frais pharmaceutiques prescrits médicalement non pris en charge par le RO, par personne assurée et par an MEDECINE DOUCE (poste Médecine et Pharmacie) Ostéopathie, Chiropratique, Acupuncture et Etiopathie, Consultation diététique, Pédicure- Podologue, Sevrage tabagique, Homéopathie, Vaccins non pris en charge par le RO (par personne assurée et par an) 100 % des FR limités à : Conditions générales "Complémentaire santé" N 214/
15 DÉSIGNATION DES ACTES Formule Access (n 214/685193) Formule Access Plus MONTANT DES PRESTATIONS Formule Standard Formule Standard Plus Formule Premium Formule Premium Plus OPTIQUE - Limite : 2 verres par an et par personne assurée 100 % des FR limités à : Monture 2,5 % PMSS soit 75,78 4 % PMSS soit 121,24 6 % PMSS soit 181,86 6,75 % PMSS soit 204,59 Verres unifocaux pris en charge par le RO 2,5 % PMSS soit 75,78 4 % PMSS soit 121,24 6 % PMSS soit 181,86 8,25 % PMSS soit 250,06 Verres multifocaux ou progressifs pris en charge par le RO 2,5 % PMSS soit 75,78 9 % PMSS soit 272,79 14 % PMSS soit 424,34 15,25 % PMSS soit 462,23 Lunettes (monture et verres) : Bonus Fidélité par personne assurée après 2 ans sans consommation Lentilles référencées à la Liste des Produits et Prestations prises en charge ou non par le RO, par personne assurée et par an Chirurgie réfractive (correction des défauts visuels myopie, presbytie, hypermétropie), par personne assurée et par an 5 % PMSS soit 151,55 10 % PMSS soit 303,10 12 % PMSS soit 363,72 12 % PMSS soit 363, par œil 150 par œil 200 par œil 300 par œil 400 par œil DENTAIRE 100 % des FR limités à : Soins dentaires - Secteur conventionné - Secteur non conventionné 400 % BR 90 % FR limité à 200 % BR 400 % BR 400 % BR Inlays/Onlays pris en charge par le RO 200 % BR 300 % BR 500 % BR Orthodontie prise en charge par le RO, par personne assurée et par an Orthodontie non prise en charge par le RO, par Non garanti Non garanti personne assurée et par an Prothèses dentaires prises en charge par le RO 200 % BR 300 % BR 500 % BR Implantologie non prise en charge par le RO, par personne assurée et par an Non garanti 150 répartis à raison de 200 répartis à raison de 300 répartis à raison de 500 répartis à raison de - Implant racine (phase opératoire) : Pilier implantaire : Couronne sur implant : Remboursement maximum : 3 implants dentaires par personne assurée et par an Bonus Fidélité - après 1 an sans consommation après 2 ans sans consommation ❷PRÉVENTION DÉPISTAGE ET SANTÉ AU 100 % FR limités à : QUOTIDIEN Dépistage de l hépatite B 200 % BR 300 % BR 400 % BR Détartrage annuel sus et sous gingival 200 % BR 300 % BR 400 % BR ❸PACKAGE ASSISTANCE INCLUS MODULES DE GARANTIES : chaque module optionnel de garanties prévu ci-après peut être souscrit, tant pour l adhérent lui-même que pour l ensemble des ses ayants droit inscrits au contrat, quelle que soit la formule de garanties retenue. Il a pour objet d améliorer les prestations ou remboursements prévus pour certains postes ou actes par la formule souscrite. Les prestations versées par l assureur dans le cadre du ou des modules optionnels de garanties retenus par l adhérent, tant pour lui-même que pour l ensemble de ses ayants droit inscrits au contrat sont indiquées dans le tableau ci-après. Pour les modules optionnels de garanties "Senior" et "Famille", les prestations sont exprimées en complément des remboursements du régime obligatoire de protection sociale et de celles prévues ciavant dans le cadre de la formule de garanties retenues. Cumulées à celles servies par le régime obligatoire de protection sociale et par l assureur au titre de la formule de garanties prévues ci-avant, les prestations sont limitées en tout état de cause aux frais réellement engagés par l adhérent ou par ses ayants droit. Conditions générales "Complémentaire santé" N 214/
16 DÉSIGNATION DES ACTES MONTANT DES PRESTATIONS MODULE "SENIOR" MEDECINE GENERALE SPECIALITES ANALYSES MEDICALES ORTHOPEDIE PROTHESES NON DENTAIRES Prothèses auditives prise en charge par le RO. Une franchise d un an est appliquée lors de la souscription du module "Senior". Cure thermale prise en charge par le RO (conformément à l article 8) Ostéodensitométrie osseuse MEDECINE DOUCE (poste Médecine et Pharmacie) Pédicure Podologue OPTIQUE (Limite : 2 verres par an et par personne assurée) Renfort Monture et Verres multifocaux ou progressifs pris en charge par le RO MODULE "FAMILLE" HOSPITALISATION (*) (hors hospitalisation relative à la maternité) Lit d'accompagnant d'un enfant de moins de 12 ans : par jour (cette limite est portée à 16 ans dans le cadre de la Formule Hospitalisation) MEDECINE DOUCE (poste Médecine et Pharmacie) Consultation diététique Homéopathie OPTIQUE Renfort Lentilles référencées à la Liste des Produits et Prestations non prises en charge par le RO DENTAIRE 600 par personne assurée tous les 5 ans 200 par personne assurée et par an 40 par personne assurée et par an 50 par personne assurée et par an 100 par personne assurée et par an 25 par jour dans la limite de 30 jours par an maximum 50 par personne assurée et par an 75 par personne assurée et par an Renfort Orthodontie prise en charge ou non par le RO NAISSANCE OU ADOPTION (article 7) Allocation forfaitaire 150 MODULE "TRANQUILLITÉ" ALLOCATION D'OBSEQUES (article 9) En cas de décès de l adhérent, de son conjoint, partenaire ou concubin ou d un enfant à charge, sous réserve d être inscrit au contrat à la date du décès L allocation est en tout état de cause limitée au montant des frais d obsèques réellement engagés en cas de décès d un enfant de moins de 12 ans. Titre 6 - Exécution du contrat Article 12 Référence légale 300 par personne assurée et par an Le présent contrat d assurance de groupe à adhésion facultative est régi par le code des assurances et notamment ses articles L141-1 et suivants. Le contrat relève de la branche 2 (Maladie) de l article R321-1 du code des assurances. Le contrat est constitué des présentes conditions générales ainsi que du certificat d'adhésion. Les déclarations de l adhérent servent de base à l'application des garanties. Prescription : en application de l article L114-1 du code des assurances, toute action dérivant du contrat est prescrite par deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance. En application de l article L114-2 du code des assurances, la prescription est interrompue par une des causes ordinaires d'interruption de la prescription notamment par : une demande en justice, même en référé, un acte d exécution forcée, ainsi que par : la désignation d'experts à la suite d'une demande de prestation, l'envoi d'une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l'assureur à l adhérent en ce qui concerne l'action en paiement de la cotisation et par l adhérent ou le bénéficiaire à l'assureur en ce qui concerne le règlement de la prestation. Renonciation : en application de l article L112-9 du code des assurances, l adhérent a la faculté de renoncer à son adhésion au contrat par lettre recommandée avec demande d avis de réception pendant un délai de 14 jours calendaires révolus à compter de la date de l envoi de son certificat d adhésion au contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités. Cette renonciation doit reproduire le texte suivant : "Je soussigné(e) déclare renoncer expressément à mon adhésion au contrat n 214/ (ou n 214/ le cas échéant) et demande le remboursement de la cotisation versée dans les conditions définies par l article L112-9 du code des assurances." L exercice du droit de renonciation dans le délai prévu au premier alinéa entraîne la résiliation de l adhésion au contrat à compter de la date de réception de la lettre recommandée mentionnée au même alinéa par l assureur. Dès lors que l adhérent a connaissance d un sinistre mettant en jeu la garantie du contrat, il ne peut plus exercer son droit de renonciation. En cas de renonciation, l adhérent ne peut être tenu qu au paiement de la partie de cotisation Conditions générales "Complémentaire santé" N 214/
17 correspondant à la période pendant laquelle le risque a couru, cette période étant calculée jusqu à la date de résiliation. L assureur est tenu de lui rembourser le solde au plus tard dans les 30 jours suivant la date de résiliation. Toutefois, l intégralité de la cotisation reste due à l assureur si le droit de renonciation est exercé alors qu un sinistre mettant en jeu la garantie du contrat et dont l adhérent n a pas eu connaissance est intervenu pendant le délai de renonciation. Article 13 - Date d'effet - durée et renouvellement du contrat Le contrat conclu entre l association et l assureur prend effet le 1 er décembre Il est souscrit pour une première période se terminant le 31 décembre de l'année au cours de laquelle il a pris effet. Le contrat se renouvellera ensuite par tacite reconduction le 1 er janvier de chaque année pour des périodes successives d'un an, sauf dénonciation, par l'une des parties, notifiée par lettre recommandée adressée deux mois au moins avant chaque date de renouvellement. Le contrat peut être modifié, à effet du 1 er janvier d un exercice, d un commun accord entre l assureur et l association contractante. Dans ce cas, l adhérent sera préalablement informé, dans les conditions de l article 14, des changements modifiant ses droits et obligations au titre du contrat. Article 14 - Adhésion des membres de l association contractante 1) ADHESION L'adhésion au contrat est réservée aux membres de l'association contractante tels que définis à l article 2, demandant à adhérer au contrat. Toutefois, après accord de l'assureur et sous réserve de mention particulière au certificat d'adhésion au contrat, d'autres membres de l'association contractante pourront être autorisés à adhérer au contrat. 2) CONDITIONS D ADHESION Pour adhérer au contrat le membre de l'association contractante défini ci-dessus doit remplir une demande d'adhésion comportant une autorisation de prélèvement, par laquelle il fournit les renseignements concernant la formule et les modules optionnels de garanties demandés et fournir à Gras Savoye : son code IBAN pour le versement des prestations et le prélèvement des cotisations le cas échéant, l attestation d assuré social de l adhérent et de ses ayants droit inscrits au contrat, une copie d une pièce d identité (carte d identité ou passeport) de l adhérent en cours de validité, étant précisé que si l adresse indiquée sur ladite pièce est différente de celle indiquée sur la demande d adhésion, un justificatif de domicile de moins de 3 mois sera exigé. La personne dont l'adhésion au contrat est acceptée est ci-après dénommée "adhérent". L'adhésion est constatée par l'émission d'un certificat d'adhésion au contrat indiquant notamment : la date d'effet de l'adhésion, la catégorie "Isolé/Famille" retenue, la formule de garanties et le cas échéant le module optionnel de garanties souscrits, le taux de cotisation correspondant. 3) DATE D'EFFET, DURÉE ET RENOUVELLEMENT DE L'ADHÉSION L'adhésion prend effet à la date indiquée sur le certificat d adhésion. Sous réserve des dispositions prévues aux paragraphes 3 de l'article 21 et à l article 22, l adhésion : est souscrite pour une période se terminant le 31 décembre de l'année au cours de laquelle elle a pris effet, se renouvelle ensuite par tacite reconduction le 1 er janvier de chaque année pour des périodes successives d'un an, sauf dénonciation, par l'une des parties, notifiée par lettre recommandée adressée deux mois au moins avant chaque date de renouvellement. Elle prend fin en cas de résiliation exprimée conformément aux dispositions prévues ci-dessus ainsi qu'à celle de l article 18. Sauf accord contraire de l assureur, toute modification des garanties ou des cotisations demandées par l adhérent ne peut prendre effet qu'au 1 er janvier d'un exercice moyennant un préavis de 2 mois. Ce changement est soumis à l'accord de l'assureur et donnera lieu à l'établissement d'un nouveau certificat d'adhésion au contrat. Toutefois, les modifications convenues entre l association contractante et l assureur pourront prendre effet en cours d exercice, à effet du 1 er jour d un mois civil et donner lieu à l émission par l assureur d un avenant au contrat, avec l accord de l assureur. Il est précisé que dans tous les cas, l association contractante est tenue d informer ses adhérents des modifications qu il est prévu d apporter à leurs droits et obligations dans les délais prévus à l article 19. Article 15 - Personnes garanties Selon le choix de l adhérent et sous réserve du paiement des cotisations correspondantes, les garanties du contrat sont accordées : à l'adhérent seul à l'exclusion de ses ayants droit, celui-ci étant rattaché à la catégorie "Isolé", à l'adhérent et à ses ayants droit, l ensemble de ces personnes assurées étant rattaché à la catégorie "Famille". Conditions générales "Complémentaire santé" N 214/
18 L'adhérent choisit son rattachement à l'une ou l'autre de ces catégories Isolé/Famille et peut demander à changer son rattachement dans les conditions définies au paragraphe 3 de l'article 17 ci-après. Article 16 - Formules et modules optionnels de garanties Outre la formule Access prévue par le contrat n 214/ , le contrat n 214/ prévoit 5 formules de garanties et 3 modules optionnels de garanties. Chaque adhérent souscrit, tant pour lui-même que pour l ensemble des ses ayants droit inscrits au contrat, la formule de son choix. Il peut également choisir de renforcer la formule de garanties souscrite en souscrivant tant pour lui-même que pour l ensemble des ses ayants droit inscrits au contrat, un ou des modules optionnels de garanties qui a pour objet d améliorer les prestations ou remboursements prévus pour certains postes ou actes par la formule souscrite. Le choix de la formule de garanties et/ou du module optionnel de garanties applicable tant pour lui-même que pour ses ayants droit éventuellement inscrits au contrat doit être effectué par chaque adhérent lors de son adhésion au contrat et devra être indiqué sur le bulletin individuel d affiliation complété et signé par l adhérent. Ultérieurement, l adhérent âgé d au plus 70 ans (inclus) à la date de la demande, conserve la possibilité de changer de formule ou de souscrire un ou plusieurs modules optionnels de garanties, tant pour lui-même que pour ses ayants droit éventuellement inscrits au contrat : à effet du 1 er janvier de chaque année sous réserve d en faire la demande et d indiquer à l assureur la nouvelle formule de garanties et/ou le nouveau module optionnel de garanties retenus 2 mois au moins avant cette date. en cas de changement de situation de famille (en cas de mariage, de conclusion d un PACS, de concubinage, de divorce, rupture du PACS ou cessation du concubinage, décès du conjoint, partenaire du PACS ou concubin, naissance d enfant ) sous réserve de déclarer ce changement de situation de famille et d indiquer à l assureur la nouvelle formule de garanties et/ou le nouveau module de garanties retenus dans un délai de 2 mois suivant la date du changement de situation de famille. L adhérent âgé de plus de 70 ans à la date de la demande, conserve la possibilité de changer de formule à la baisse uniquement et ce dans les conditions ci-dessus. Pour toute demande de modification, l affilié devra compléter et signer un nouveau bulletin fourni par l assureur sur lequel il indiquera la nouvelle formule de garanties et/ou le nouveau module de garanties retenus et le cas échéant la (ou les) modifications de sa situation de famille. Il est précisé que le changement de la formule de garanties n est possible qu après deux années consécutives d adhésion à une même formule. En tout état de cause, dans tous les cas, l affilié et l ensemble de ses ayants droit inscrits au contrat doivent bénéficier de la même formule et/ou du ou des mêmes modules optionnels de garanties. Si les délais de 2 mois ci-dessus ne sont pas respectés ou si le nouveau choix exprimé par l affilié est irrecevable, l affilié et ses ayants droit inscrits au contrat continueront à bénéficier de la formule et/ou du ou des modules de garanties précédemment retenus. En outre, en cas de modification de la situation de famille de l adhérent entraînant l inscription d un nouveau conjoint, partenaire ou concubin, les délais de carence prévus à l article 17 seront appliqués. Toute demande de modification d une formule à la hausse donne lieu à l application des délais d attente dans les conditions prévues au paragraphe 2 de l article 17, les délais d attente n étant toutefois appliqué que pour le différentiel de garanties. L adhérent qui modifie sa formule de garanties à la baisse, ne pourra à nouveau souscrire à une formule à la hausse qu'en cas de modification de sa situation de famille dans les conditions exposées ci-dessus. La souscription d un module optionnel de garanties est définitive, l adhérent ne pouvant ultérieurement résilier le ou les modules optionnels souscrits. Toutefois, le module optionnel de garanties "Tranquillité" prévoyant une allocation en cas de décès cesse en tout état de cause à la date du 70 e anniversaire de l adhérent. Article 17 - Prise d'effet de l inscription au contrat et des garanties 1) PRISE D'EFFET DE L INSCRIPTION AU CONTRAT En ce qui concerne l adhérent, l inscription prend effet à la même date que l adhésion au contrat. L'inscription des ayants droit prend effet, sous réserve d un rattachement à la catégorie "Famille" : à la même date que l adhésion au contrat de l adhérent lui-même, lorsque l adhérent demande l inscription des intéressés concomitamment à sa propre adhésion au contrat, au premier jour du trimestre civil suivant celui au cours duquel une modification de la situation matrimoniale de l adhérent (mariage, conclusion d un Pacte Civil de Solidarité...) est intervenue, à la date de la naissance en cas de naissance d'enfants, à la date du terme normal d'une garantie antérieure couvrant les ayants droit, Conditions générales "Complémentaire santé" N 214/
19 sous réserve dans ces trois derniers cas, que cette modification ait été portée à la connaissance de l'assureur dans un délai de deux mois suivant la date de la modification ou de la naissance, au 1 er janvier suivant dans les autres cas ou lorsque le délai de deux mois précité n aura pas été respecté, et en outre, en cas de demande ultérieure de rattachement à la catégorie Famille, dans les conditions du paragraphe 3 ci-après. 2) PRISE D'EFFET DES GARANTIES Les garanties prennent effet pour chaque adhérent et ses ayants droit à la date d adhésion au contrat et/ou d inscription à celle-ci, telles que prévues ci-dessus. Toutefois, les délais d attente suivants décomptés à compter de la date d adhésion et/ou d inscription à celle-ci, sont appliqués tant à l adhérent qu à ses ayants droit : 6 mois pour les prothèses dentaires, l optique, l orthopédie et les autres prothèses ainsi que pour les cures thermales, 3 mois pour tous les autres frais (y compris les soins dentaires), à l exclusion de ceux prévues au titre des garanties minimales à prendre en charge visés à l article 4 et ce conformément aux articles L871-1 et L322-2 du code de la Sécurité sociale et décrets correspondants (frais de pharmacie, consultations, visites, analyses et examens de laboratoire), 6 mois pour tous les actes, frais et garanties prévues dans le cadre des modules optionnels de garanties. Ces délais de carence sont également appliqués lorsque l adhérent modifie sa formule de garanties à la hausse, les délais d attente n étant toutefois appliqué que pour le différentiel de garanties. Ces délais de carence ne sont toutefois pas appliqués dans les cas suivants : Continuité d assurance : L adhésion au contrat et/ou l inscription à celle-ci fait suite sans interruption à un contrat antérieur comportant des garanties de même nature d'un montant au moins égal à celles retenues dans le cadre du présent contrat, Garanties d origine accidentelle : Les frais sont consécutifs à un accident survenu postérieurement à la date d adhésion et/ou d inscription à celle-ci, Naissance d enfant : Si l évènement est déclaré à l assureur dans un délai de deux mois suivant la naissance, aucun délai d attente n est appliqué pour cet enfant, Il est précisé que l'assureur ne prend en charge, tant pour l adhérent que pour ses ayants droit, que les dépenses réalisées au titre d'actes prescrits à compter de la date d'effet des garanties. 3) CHANGEMENT DE FORMULE DE GARANTIES OU DE CATÉGORIE L'adhérent peut demander en cours d'adhésion : à changer sa formule de garanties à effet du 1 er janvier d'un exercice comme il est prévu à l'article 16, moyennant un préavis de 2 mois et sous réserve d être âgé d au plus 70 ans (inclus) à la date de la demande. En outre, la modification de la formule de garanties ne peut intervenir qu après deux années consécutives d adhésion à une même formule. à souscrire un ou des modules optionnels de garanties à effet du 1 er janvier d'un exercice comme il est prévu à l'article 16, moyennant un préavis de 2 mois et sous réserve d être âgé d au plus 70 ans (inclus) à la date de la demande. à changer son rattachement à la catégorie "Isolé" ou "Famille". Ce changement de catégorie prendra effet de la façon suivante : immédiatement en cas de naissance d enfant ou si la demande a pour cause le terme normal d'une garantie antérieure couvrant les ayants droit, au 1 er jour du trimestre civil suivant la date de modification en cas de changement de situation de famille, au 1 er janvier suivant dans les autres cas. Toute demande de modification d une formule de garanties à la hausse, toute demande de souscription d un module optionnel de garanties et/ou toute demande d inscription d un nouvel ayant droit (exception faite de la naissance d un enfant) donne lieu à l application des délais d attente dans les conditions prévues au paragraphe 2 ci-avant. Il est précisé que le délai d attente ne sera appliqué que pour le différentiel de garanties en cas de modification d une formule de garanties à la hausse. L adhérent qui modifie sa formule de garanties à la baisse, ne pourra à nouveau souscrire une formule de garanties à la hausse qu'en cas de modification de sa situation de famille dans les conditions exposées ci-dessus. Article 18 - Cessation de l'adhésion et des garanties 1) CESSATION DE L'ADHESION Une fois admis au contrat, l adhérent ne peut en être exclu contre son gré tant qu il fait partie du groupe assuré, sauf en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte faite de mauvaise foi et à la condition que les cotisations soient réglées. L'adhésion au contrat cesse pour chaque adhérent : au 31 décembre de l année au cours de laquelle il aura demandé la cessation de son adhésion au contrat, sous réserve que la résiliation ait été notifiée à l assureur deux mois au moins avant cette date, à la date de résiliation du contrat. Conditions générales "Complémentaire santé" N 214/
20 à la date à laquelle il cesse d être membre de l association contractante, cette dernière devant en aviser l assureur dans un délai d un mois, s il bénéficie à titre obligatoire d un régime complémentaire d entreprise, de même nature, le dernier jour du mois civil au cours duquel il en a apporté la preuve à l assureur, à la date à laquelle il cesse de bénéficier de son régime obligatoire de protection sociale, dans les conditions prévues au 3 de l article 21 si les cotisations le concernant ne sont pas réglées. Toutefois, à la date de résiliation du contrat, l assureur proposera à l adhérent un contrat de maintien individuel de garanties, moyennant le paiement de la cotisation indiquée par l assureur. 1) CESSATION DES GARANTIES Les garanties du contrat prennent fin pour chaque adhérent et ses ayants droit à la date de la cessation de l'adhésion, telle qu'elle est prévue ci-dessus. Il est précisé que les garanties cessent en tout état de cause pour l ensemble de ayants droit de l'adhérent inscrits à l adhésion au contrat : lorsque l adhérent n est plus inscrit en catégorie "Famille", à la date de cessation du paiement des cotisations les concernant dans les conditions prévues au 3 de l article 21, à la date de cessation de l adhésion au contrat de l adhérent. Toutefois, cette disposition n est pas applicable en cas de décès de l adhérent, son conjoint, partenaire ou concubin survivant pouvant demander à acquérir la qualité d adhérent au contrat, sous réserve d en faire la demande à l assureur dans les 2 mois suivants la date du décès de l adhérent. En outre, les garanties cessent : Pour le conjoint : à la date du jugement définitif en cas de divorce ou de séparation judiciaire, ou pour le partenaire : à la date de rupture du PACS, ou pour le concubin : à la date à laquelle cesse le concubinage. Pour les enfants : dès qu ils cessent d être à charge au sens du contrat et, au plus tard, à la fin de l année au cours de laquelle ils atteignent leur 21 e anniversaire ou leur 28 e anniversaire s ils poursuivent leurs études et sont inscrits à la Sécurité sociale des étudiants ou au régime général au titre de la CMU ou s ils sont en contrat d apprentissage ou en formation en alternance. Toutefois, les enfants handicapés continuent à être garantis tant qu ils bénéficient des allocations légales d adultes handicapés. Il est précisé que l'assureur ne prend en charge, tant pour l adhérent que pour ses ayants droit, que les dépenses réalisées antérieurement à la date de cessation des garanties. En outre : la prise en charge par l assureur des frais relatifs aux cures thermales cesse en tout état de cause à la date du 60 e anniversaire de l adhérent ou de son conjoint, partenaire ou concubin, la garantie Allocation d'obsèques telle que prévue dans le cadre du Module optionnel de garanties "Tranquillité" cesse en tout état de cause à la date du 70 e anniversaire de l adhérent ou de son conjoint, partenaire ou concubin. Article 19 - Information des adhérents Les conditions générales établies par l'assureur valent notice d'information et sont remises à l'adhérent avec le certificat d'adhésion prévu à l'article 14. Il incombe à l'association contractante d'informer par écrit les adhérents des modifications éventuelles qui seraient apportées à leurs droits et obligations, conformément à l'article L141-4 du code des assurances, trois mois au minimum avant la date prévue pour leur entrée en vigueur. Article 20 - Réclamation Informatique et libertés 1) RÉCLAMATION En cas de difficultés dans l'application du contrat, il est recommandé de consulter d abord Gras Savoye. Si un différend persistait après réponse, la réclamation pourrait être adressée à : Gan Eurocourtage Service des relations avec les consommateurs Immeuble Elysées La Défense 7 place du Dôme - TSA La Défense Cedex Si enfin la réponse donnée ne donnait pas satisfaction, l'avis du médiateur pourrait être demandé, sans préjudice du droit d'agir en justice. Les conditions d'accès à ce médiateur sont communiquées sur simple demande à l'adresse indiquée ci-dessus. 2) INFORMATIQUE ET LIBERTÉS Les données personnelles concernant les adhérents et les ayants droit sont traitées dans le respect de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée. Leur traitement est nécessaire à la gestion de leur adhésion et de leurs garanties. À l exception des données de santé, elles sont destinées à Gras Savoye, à l assureur et à ses distributeur, mandataires, prestataires et sous traitants, aux réassureurs ainsi qu aux organismes professionnels et administratifs dans le cadre d obligations légales. Elles peuvent être par ailleurs utilisées à des fins de contrôle interne et dans le cadre des dispositions Conditions générales "Complémentaire santé" N 214/