Source: http://psykoterapia-lehti.fi/tekstit/saraneva308.htm
Timestamp: 2020-01-24 03:05:11+00:00
Document Index: 7208656

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Freudin traumateoria
Psykoterapia (2008), 27(3), 168—188
Freudin traumateoria ja Nachträglichkeit-periaatteen merkitys psykoanalyysissa
Kirjoittaja esittelee Freudin Nachträglichkeit-käsitteen ja muistin merkitystä erityisesti traumateorioiden näkökulmasta ja psykoanalyyttisessa prosessissa. Nachträglichkeit-käsitteen merkitystä tarkastellaan ajallisuuden ja kausaalisuuden näkökulmasta: Miten deterministinen, lineaarinen ajallisuus muuttui spiraalimaiseksi sekä kausaalisuus kaksisuuntaiseksi jo Freudin teorioissa. Käsitteen merkitys kliinisessä työssä liittyy keskeisesti transferenssin kuunteluun ja sen tulkintaan. Kirjoittaja pohtii transferenssitulkinnan käyttöä sekä ”tässä ja nyt” että ”siellä ja silloin” ottaen taustaksi ranskalaisten ja brittiläisten psykoanalyytikkojen keskustelun. Lisäksi hän problematisoi vanhojen kokemusten muistikuvien suhdetta faktisiin tapahtumiin psykoanalyyttisessa prosessissa.
Katkelma Freudin (1895b) Hysteria-tutkielman hoitoselostuksesta:
”Kun Katharina lopetti puhumisen, hän oli kuin toinen ihminen. Hänen ennen niin onnettomat kasvonsa olivat eläväiset, hänen silmänsä kirkkaat ja hän oli kuin valaistu ja kiihdyksissään. Hänen tapauksensa oli sillä välin tullut minulle ymmärrettäväksi. Hänen näennäisesti merkityksettömät assosiaationsa olivatkin ihmeellisellä tavalla selittäneet hänen reaktioitaan silloin kun hän oli löytänyt enonsa ja Franziskan. Hysteeristen oireiden alku ajoittui juuri tähän kokemukseen. Siinä hetkessä hän oli jo kantanut mielessään ainakin kahta kokemusta, jotka hän oli muistanut, mutta siten, ettei ymmärtänyt niitä. Kun hän näki enon ja Franziskan yhdynnän, hän oli välittömästi kytkenyt vanhat muistikuvansa siihen ja alkanut ymmärtää, että hänellekin oli melkein tapahtunut tuo sama ja mitä se oikeastaan merkitsi. Mutta sillä samalla hetkellä hän oli pyrkinyt poistamaan nuo muistot mielestään. Oli seurannut lyhyt ”itämisaika” (inkubaatio) ennen kuin hänen konversio-oireensa – oksentaminen – kehittyi. Oksentaminen oli inhon korvike. Sen syynä ei niinkään ollut yhdynnän näkeminen vaan varhaisempi muisto enon ruumiista tämän yrittäessä maata hänet.” (Suom. K.S.)
Katharinan tapaus sai Freudin enenevästi pohtimaan seksuaalisuuden merkitystä traumojen synnyssä. Hänestä egon ”tietämättömyys tai ymmärtämättömyys” seksuaalisuudesta saa aikaan samanlaisen tilanteen kuin jokin sopimattomana kielletty ajatus tai impulssi tultuaan torjutuksi. Tietty aineisto torjutaan pois tietoisuudesta, kunnes tapahtuu jotakin traumaattista myöhemmin kypsässä iässä. Silloin myös aikaisemmat kokemukset ymmärretään. Ne saavat merkityksen ja pystyvät siitä syystä traumatisoimaan jälkikäteen (Saraneva 2004). Katharinan hoitoselostuksesta käy ilmi, että Freud oli jo tässä vaiheessa löytänyt ilmiön, jonka hän nimesi termillä ”Nachträglichkeit”. Hän ei koskaan kirjoittanut kokonaista artikkelia tästä ilmiöstä, kuten esimerkiksi siihen läheisesti liittyvästä Unheimlich-käsitteestä, mutta Nachträglichkeit ja sen idea esiintyy ja elää kauttaaltaan hänen tuotannossaan. 1
Psykoanalyysin piireissä on aina väitelty psykopatologian kausaalisuudesta ja siinä mahdollisesti vaikuttavasta determinismistä. Varsinkin nykyinen aivotutkimus on vauhdittanut keskustelua esimerkiksi tuomalla lisävaloa muistin toimintaan. Mitä voidaan muistaa ja mitä ei, johtuen fysiologisista tekijöistä? Mutta mitä tällaiset tekijät merkitsevät hoitoprosessin kannalta ja miten ne on huomioitu psykoanalyysin piireissä Freudista lähtien? Tässä artikkelissa halusin lähteä tutkimaan näitä keskeisiä kysymyksiä ottaen Freudin käsitteen ”Nachträglichkeit” lähtökohdaksi. Tämä käsite tuntui minusta muodostavan eräänlaisen ”tiivistymän”, josta lähtee lukuisia polkuja esillä olevien kysymysten aihepiireihin. Yhden artikkelin puitteissa ei kuitenkaan ole mahdollista syventyä kaikkiin osa-alueisiin, joten paikoin kuvaan käsitteeseen liittyvää ongelmanasettelua vain lyhyesti.
Nykyisen keskustelun valossa voidaan mielestäni sanoa, että Nachträglichkeit-idea on psykoanalyyttisen teorian oleellisimpia osia. Tarkoitukseni on esittää perusteluja tälle väitteelle. Esittelen Freudin ja joidenkin muiden ajatuksia kyseisestä käsitteestä ottaen taustaksi erityisesti hänen traumateoriansa. Pyrin myös osoittamaan, että käsite sopii muihinkin varhaista traumatisaatiota koskeviin teorioihin – tai implisiittisesti jo sisältyy niihin. Lisäksi tarkastelen, mitä merkitystä Nachträglichkeit-käsitteellä on kliinisessä työssä, erityisesti transferenssin kuuntelemisessa ja tulkitsemisessa. Kysyn myös, mikä on tämän käsitteen merkitys käsityksillemme muistamisesta ja ylipäätään koko psykoanalyyttisesta menetelmästä.
Tarkan käännöksen vaikeus
Mikä on psykoanalyyttinen käsitys ajallisuudesta, kausaalisuudesta ja muistamisprosessin luonteesta? Näitä metapsykologisia peruskysymyksiä Freud pohti koko elämänsä ajan ja herätti niistä myös keskustelua esimerkiksi jo Jungin kanssa. Nachträglihkeit-käsite on ollut vaikea kääntää muille kielille. Eräs löytämäni perusteellisin pohdinta tästä aiheesta on Thomän ja Cheshiren (1991) artikkeli ”Freud’s Nachträglichkeit and Strachey’s ’Deferred Action’”. Suomessa on käytetty sanaa ”jälkikätisyys” tai ”jälkikäteisyys”. Kumpikaan ei mielestäni tavoita Freudin alkuperäistä tarkoitusta. Freudilla käsite palvelee juuri ajallisuuden ja kausaalisuuden ymmärtämistä. Hän korosti – kuten Katharinan tapausselostus osoittaa – jo varhain, että menneisyyteen kuuluvat tapahtumat tarkistetaan ja arvioidaan psyykkisten vaikutusten ja merkitysten kannalta uudelleen myöhemmissä elämänkokemuksissa. Tällöin Freud torjui käsityksen lineaarisesta determinaatiosta. Psykoanalyysi ei siis tutki vain vanhan kokemuksen vaikutuksia. Psykoanalyyttinen kohtaaminen luo uusia kokemuksia, jotka vaikuttavat vanhan kokemuksen muistamiseen. Ajallisuus kuvataan spiraalina eikä lineaarisena jatkumona. Kausaalisuus ei ole yksisuuntainen syy–seuraus-suhde vaan kaksisuuntaista. Nykyhetki muotoutuu menneisyydestä. Mutta menneisyys muotoutuu myös nykyhetkestä.
Käsitys, että psykoanalyysissa pyrittäisiin muistelemaan menneitä, on siis varsin kapea. Muistaminen ei tarkoita, että muistomme vastaisi historiallista todellisuutta, vaan me luomme (konstruoimme) muistojamme nykyhetken vaikutuksen alaisina. Näin historioitsijakin konstruoi historiaa. Nachträglichkeit-ilmiö antaa siis jälkikäteen merkitystä vanhan kokemuksen muistolle – ei itse kokemukselle! Tätä ilmiötä on aina käytetty hyväksi taiteessa. Muistakaamme vaikkapa voimakkaasti takaumia käyttävä Resnais elokuvissaan Hiroshima – rakastettuni ja Viime vuonna Marienbadissa. Suomessa Pirkko Siltala on tutkinut Nachträglichkeit-ilmiötä sekä kaunokirjallisuudessa että psykoottisissa tiloissa. Hän määrittelee sen prosessiksi, ”jossa myöhempi kehitys ja suotuisat olosuhteet tekevät mahdolliseksi tietoisesti muistaa ja symbolisoida Unheimlich, salaiseksi ja oudoksi jäänyt kauhea, kuolemaa eli Ananketa 2 sisältävä kokemus” (Siltala 2007, 383). Freudin traumateorian puitteisiin sijoitettuna voidaan ajatella, että tällainen tiedostamaton mutta toisaalta tutun tuntuinen kauhukokemus edustaa ”puhdasta traumaa” sekä esi-isiltä ”perittyä” arkaaista traumaa, joista jäljempänä kirjoitan.
Puhuessaan retroaktiivisista fantasioista Jung tarkoitti, että aikuinen tulkitsee uudelleen historiaansa fantasioissaan. Nämä fantasiat symboloivat hänen nykyhetken ongelmiaan, toiveitaan ja asioitaan. Tällainen fantisoiminen tarjoaa pakenemisen nykyhetkestä kuviteltuun menneisyyteen. Freud on kuitenkin paljon tarkempi määritellessään Nachträglichkeit-ilmiötä. Eivät kaikki eletyt tai vaikeat kokemukset joudu myöhemmin uudelleen muokattaviksi (transformoitaviksi) vaan ainoastaan ne, joita ei ole voitu sisäistää ymmärrettävään yhteyteen eli integroida. Myöhemmät transformaatiot tehdään tilanteessa, jossa jokin uusi tapahtuma tai saavutettu kehitysaste aktivoi vanhan tapahtuman ja sitä on mahdollista ymmärtää ja hahmottaa uudella tavalla. Tällainen transformaatio on selvimmin havaittavissa seksuaalisen elämän kohtaloissa, koska seksuaalisuus kehittyy epätasaisesti ja kaksivaiheisesti. Infantiili seksuaalinen trauma tulee ymmärretyksi vasta latenssin ja murrosiän jälkeen. Juuri näistä traumoista Freud aloitti teoriansa muotoilun (Laplanche & Pontalis 1988).
Laplanchen mukaan Freud käytti adverbia nachträglich (myöhempi, jälkimmäinen) lähinnä kolmella eri tavalla: 1) Kuvatakseen tapahtumien ensi- ja toissijaisuutta liittyen tietoisuuden primaareihin ja sekundaareihin asteisiin. Strachey ja Masson ovat kääntäneet Freudin käyttämän sanan englannin kielelle (subsequently) niin, että sen merkitys on supistunut tarkoittamaan vain ajallista järjestystä. 2) Kuvatakseen ajallista suuntaa menneisyydestä tulevaisuuteen. 3) Kuvatakseen ajan suuntaa tulevaisuudesta menneisyyteen (Laplanche 1999).
Stracheyn tekemää käännöstä (Standard Edition) Nachträglichkeit-käsitteestä, ”deferred action” (suomeksi lähinnä ’lykkääntynyt reaktio’), on paljon arvosteltu, samoin termiä ”afterwardness” (suomeksi lähinnä ’jälkikätisyys’ ja ruotsiksi ’efterverkan’, ’i efterhand’). Thomä ja Cheshire (1991) sanovat, että ”deferred action” ei ilmaise tietyn psykologisen aspektin retrospektiivistä rekonstruktiota (takauman uudelleen rakentamista, uudelleen muokkausta). Ranskaksi termi on käännetty ”après-coup” (suom. ’jälki-isku’, ’jälki-kaappaus’). Näistä käännöksistä lähinnä ”après-coup” ilmaisee Freudin tarkoittamalla tavalla kaksisuuntaista aktiivisuutta. Sana ”Nachträglichkeit” ei sinänsä kerro ilmiön luonnetta. Freudkaan ei ilmeisesti löytänyt yhtä ilmiön luonnetta kuvaavaa termiä. Suomen kielellä voisimme kenties puhua ”transformatiivisesta takautumasta” tai ”takauman vastavuoroisesta uudistamisesta” tai ”kokemuksen uudelleen muokkauksesta” – mikäli käsite tarkemmin pitää suomentaa. ”Jälkikätisyys” ei sinänsä kuvaa spiraalimaisuutta ja kaksisuuntaisuutta. Tässä esityksessä tulen käyttämään alkuperäistä nimitystä, Nachträglichkeit, kuten usein tehdään myös englanninkielisissä artikkeleissa.
Nachträglichkeit ja Freudin traumateoria
Nachträglichkeit-ilmiö on keskeinen trauman syntymisen ymmärtämisessä. Freud aloitti traumateoriansa kehittelyn hoitaessaan hysteerikkoja, joiden neurooseissa unohdettu/torjuttu infantiili seksuaalinen trauma oli keskeinen tekijä. Kirjoituksessaan ”Päättyvä ja päättymätön analyysi” Freud (1937) sanoo, että analyysin prognoosi on parempi niissä neuroositapauksissa, joissa infantiili trauma on vaikuttavin etiologinen tekijä. Freudin tekstien lukijat havaitsevat, että Freud kehitteli teoriaansa psyykkisestä traumasta koko elämänsä ajan. Hän aloitti syntymätraumasta ja kehitteli mm. ajatustaan orgaanisen homeostoaasin (konstanssiperiaate) äkillisestä väkivaltaisesta rikkoutumisesta kohti kasvavaa monimuotoista ja kompleksista traumaa ja traumateoriaa. Samalla hän erkani biologisesta ja lääketieteellisestä traumateoriasta. Freudin metapsykologia tuli yhä monimuotoisemmaksi. Nykyään saammekin nähdä siitä jatkuvasti erilaisia uudelleen tulkintoja tutkimuksen edetessä.
Infantiili seksuaalinen trauma
Infantiilin seksuaalisen trauman löydyttyä (hysteriatutkimukset) Freud kehitti ns. viettelyteoriansa. Myöhemmin hän hylkäsi tämän teorian neuroosien pääaiheuttajana. 3 Tämän jälkeen lasten fantasiat saivat enemmän huomiota. On tapauksia, joissa infantiili viettely ei vastaa ulkoista todellisuutta vaan pikemminkin psyykkistä todellisuutta. Oikeastaan hän syvensi käsitystään infantiilin trauman dynamiikasta tuomalla fantasiaelämän siihen mukaan (Baranger ym. 1988). Traumaperäisiä oireita ei enää voinut pitää lapsuuden torjuttujen muistojen johdannaisina (derivaatteina) sellaisinaan. Oireiden ja lapsenomaisten vaikutelmien väliin tulivat potilaiden fantasiat tai kuvitellut muistot, enimmäkseen murrosiän aikana. Ne syntyivät toisaalta lapsuusmuistoista ja toisaalta ne muunneltiin suoraan oireiksi (Freud 1906).
Jacques Lacanin (1956) ansiosta Freudin Nachträglichkeit-käsitteen merkitys nousi psykoanalyyttisen tiedeyhteisön keskustelun aiheeksi. Hän piti Freudin johtopäätöksiä ihailtavan rohkeina, lähes röyhkeinä, sellaisina kun ne esiintyivät Susimies-tapausselostuksen pohdintaosassa. Lacanin mielestä Freud toisaalta vaati objektiivista todistusaineistoa pyrkiessään päättelemään, mihin ikävaiheeseen kantanäky sijoittui. Toisaalta hän vapaasti oletti erilaisten asioiden tapahtuneen potilaan elämässä ja kehityksessä selittääkseen, kuinka kantanäystä tuli traumaattinen jälkikäteen, jopa jätti tietyt ajanjaksot huomioimatta. Kyseisessä kirjoituksessa Freud esittää ajatuksia kausaalisuudesta ja ajan merkityksestä traumatisaatiossa. Freud (1918, 45): ”Emme saa unohtaa ajankohtaista tilannetta tekstissä olevan lyhennetyn kuvauksen takana; analyysissa oleva potilas, iältään yli 25 v. kuvaa vaikutelmiaan ja impulssejaan tilanteessa, jossa hän oli 4-vuotias, käyttäen sanoja, joita hän ei mitenkään silloin olisi osannut käyttää. Ellemme ota tätä huomioon kuvaus näyttää koomiselta ja ei-uskottavalta. – – 1,5-vuotiaana poika sai vaikutelmia kantanäystä, johon hän ei aikanaan kyennyt reagoimaan adekvaatisti. Mutta 4-vuotiaana hän pystyy ymmärtämään ja reagoimaan niihin, kun vaikutelmat ’heräävät henkiin’ (painajaisunen kautta). Vasta 20 vuotta myöhemmin analyysissaan hän pystyi tietoisesti ja psyykkisesti ymmärtämään ja prosessoimaan sitä, mitä hänessä silloin tapahtui. – – Potilas ei anna mitään merkitystä vanhoille ajanjaksoille vaan panee nykyhetken egonsa siihen tilanteeseen, joka tapahtui kauan sitten. Voimme seurata hänen kokemustaan tavallaan kolmessa vaiheessa. Tapahtuman vaikutus on sama ikään kuin ei olisi kulunut aikaa ollenkaan toisen vaiheen (4-vuotiaan kokemus) ja analyysivaiheen (nykyhetken kokemus) välillä. Meillä ei ole muuta keinoa kuvata toisen vaiheen tapahtumaa kuin se mikä nykyhetkellä on.” (Suom. K.S.)
Tässä ei ole kysymys viivästyneestä reaktiosta eikä siitäkään, että trauman aiheuttaja pysyisi latenttina, kunnes se saa tilaisuuden ilmetä. Kyse on nykyhetken retroaktiivisesta (takautuvasta) vaikutuksesta menneen tapahtuman muistoon tai muistijälkeen. Freudin käsitys kausaalisuudesta on siis dialektinen ja aikakäsitys spiraalimainen. Tuleva ja mennyt hetki ehdollistavat toisiaan ja antavat merkityksiä toisilleen vastavuoroisesti nykyhetken hahmottamisessa. Freudin ajatus siitä, että tiedostamattomat muistijäljet saavat kausaalista merkitystä vain myöhempien tapahtumien yhteydessä, on teemamme kannalta Susimiehen tarinan tärkein sisältö. Freud etsi kausaalisuutta tapahtumien ketjusta kysyen, tarvitaanko toinen, kolmas vai neljäs traumaattinen kokemus (ketjuna) ennen kuin esimerkiksi kantanäkyyn liittyvät fantasiat aktivoituessaan riittävät synnyttämään neuroottisia oireita. Hän oletti, että vain näiden toisiaan seuraavien kokemusten kombinaatio on ratkaisevaa.
Sotaneuroosit ja ärsykesuojan murtuminen
Tutustuminen ensimmäisen maailmansodan sotaneurooseihin sai Freudin kehittämään traumateoriaansa siten, että infantiiliin seksuaaliseen traumaan pitäytyvä teoria sai rinnalleen toisen. Tässä teoriassa trauma kuvataan rajattuna, väkivaltaisena tapahtumana, joka rikkoo psyykeä suojaavan ärsykesuojan (stimulusbarrier). Tällainen traumaattinen tapahtuma tai kokemus herättää ylisuuren määrän kiihtymystä, psyykkistä energiaa, jota ei kyetä työstämään, sitomaan tai integroimaan muistityöskentelyllä. Traumatisoitumiselta välttyminen edellyttäisi akuutissa trauman syntyvaiheessa katarttista reaktiota. Tähän ajatukseen perustuu nykyäänkin ns. debriefing-hoito. Sotaneurooseissa näkyi selvästi, miten egoa suojaava esterakennelma mureni ja miten se aiheutti häiriöitä koko sisäisen maailman ”koneistossa”. Hyökyaallon tavoin vyöryvän ärsykemassan vaikutuksia ei saatu työstetyksi normaalisti. Lontoolaisen Tavistock-klinikan traumayksikön perustaja Caroline Garland pitää Freudin teoriaa ärsykesuojan murtumisesta traumatisaatio-prosessin ymmärtämisen edellytyksenä. Hänen mielestään se kuitenkin kuvaa vain psyykkisen koneiston mekaanista murtumista, muttei sisäisessä objektisuhdemaailmassa olevien merkitysyhteyksien tuhoutumista (collapse). Tämä merkitsee muun muassa sitä, ettei ihminen enää kykene uskomaan ja luottamaan hyviin objekteihin ja niiden tarjoamaan suojaan (Garland 1998).
Tutkiessaan traumaattisia jälkitiloja Freud kiinnitti huomiota toistamispakkoon. Traumapotilas elää traumatapahtumia uudelleen ja uudelleen esimerkiksi toistuvien painajaisunien ja äkillisten mieleen tunkeutuvien takaumien (flash-back) muodossa. Toinen vaihtoehto on traumaattisen tapahtuman totaalinen poislohkominen mielestä (dissosioiminen), jolloin näkyville saattavat astua somaattiset oireet. Amerikkalainen psykoanalyytikko Abram Kardiner, joka oli Freudin oppilaana Wienissä, pyrki kehittämään kokonaisvaltaisen sotatraumateorian. Hän kertoo esimerkkejä dissosiaation aiheuttamista ruumiillisista oireista (Saraneva 2002). Myöhemminkin trauman aiheuttamiin ruumiillisiin oireisiin on kiinnitetty paljon huomiota (ks. esim. van der Kolk 1997).
Psykoanalyyttisissa teorioissa dissosiaatio-ilmiöt ovat tietenkin olleet aina olennainen osa teoriaa, mutta vain eräs näkökulma. Psykoanalyyttisessa työskentelyssä transferenssisuhde muodostaa sen nykyhetken näyttämön, jolla myös dissosioidut traumat esiintyvät eri tavoin. Oman kliinisen kokemukseni mukaan muisto dissosioidusta väkivaltaisesta traumatapahtumasta (esim. lapsuuden väkivalta- tai insestikokemus) usein palaa potilaan tietoisuuteen noudattaen tietynlaista ”kaavaa”. Ensin potilas alkaa oireilla somaattisesti, joskus hyvinkin traumaa kuvaavalla tavalla. Sen jälkeen vihjeitä traumatapahtumasta alkaa esiintyä unissa ja assosiaatioissa, ennen kuin varsinaisia muistikuvia nousee potilaan tietoisuuteen, jolloin niitä voidaan työstää. Jos hoito saa jatkua riittävän pitkään, törmää melkein aina kipeimpään ”ydinkysymykseen”: Miksi äiti (tai joku muu vastuuhenkilö) ei suojellut minua kun olin täysin suojaton? Prosessin aikana ahdistus ja vastarinta voimistuvat koko ajan. Prosessissa saattaa myös olla jaksoja, joiden aikana potilas kieltäytyy käsittelemästä mitään traumakokemuksiin liittyvää. Sitä voidaan tietysti sanoa vastarinnaksi, mutta katson sen suuressa määrin edustavan potilaan pyrkimystä rakentaa ja vahvistaa oman identiteettinsä muita puolia, jonka jälkeen hän taas jaksaa työstää traumakokemuksiaan. Tämä vaihe on mielestäni hyvin tärkeä, koska joskus ”traumauhrin rooli” pyrkii valloittamaan ihmisen koko identiteetin ja minäkuvan. Vertaisryhmissä ja psykoterapiaryhmissä, joihin kootaan samoista ongelmista ja traumoista kärsiviä henkilöitä, piilee mielestäni juuri se vaara, että ne vahvistavat osallistujien traumaidentiteettiä, mikäli ryhmä on liian homogeeninen.
Garlandin mielestä (1998) trauma aiheuttaa psyykkisen organisaation disintegraation, joka erottaa mielen ja ruumiin toisistaan. Ego on hetkellisesti kadottanut kommunikaatiokanavansa (fantasiat) ruumiin kanssa. Aikuiselle ihmiselle itsestään selvä ruumiin ja psyyken yhteenkuuluvuuden tunne on rikkoutunut, jolloin ruumiilliset oireet korostuvat. Elämän alussa ihminen tunnetusti reagoi psyykkiseen stressiin ruumiillisesti ja kokonaisvaltaisesti. Freudhan (1923) totesi, että ego on ennen kaikkea ruumiillinen ego (body ego)!
Donald Winnicott on selittänyt hoitamiensa nuorten rikollisten käyttäytymistä juuri dissosiaatio-ilmiön seurauksena (Winnicott 1956/1977). Elämänsä lopulla Freud tarttui eksplisiittisestikin dissosiaatio-teemaan. Varsinkin artikkeleissaan ”Splitting of the ego in defensive processes” ja ”An outline of psychoanalysis” Freud (1938/1940) alkoi tutkia dissosiaation ilmiötä egon eräänlaisena suojautumisstrategiana. Tosin hän oli jo artikkelissaan fetisismistä kuvannut, miten ego ikään kuin jakautuu kahtia ja suojautuu kokemaltaan kastraatioahdistukselta kahdella eri tavalla yhtä aikaa. Toinen osa turvautuu torjuntaan ja toinen osa todellisuuden kieltämiseen (Freud 1927).
Freud tutki myös ihmisessä vaikuttavien tuhoavien voimien (kuolemanvietin) merkitystä traumaattisissa neurooseissa. Johtopäätös oli, että myös sotaneurooseissa pelättiin sisäistä vihollista eikä vain ulkoista. Sotaneuroosit voivat olla traumaattisia neurooseja, joita esimerkiksi egon ratkaisemattomat konfliktit vahvistavat. Myös muut psykoanalyytikot ovat todenneet, että sotilaiden psyykkinen kehitysaste vaikuttaa posttraumaattisten oireiden vakavuuteen. Arkaaisen superegon rakenteet ja ratkaisemattomat oidipaalikonfliktit johtavat tavallista vaikeampiin posttraumaattisiin reaktioihin (Simmel 1944; Ulman & Brothers 1988). Freud piti kiinni ajatuksestaan, että ihmisen ulkoinen ja sisäinen maailma aina ovat vuorovaikutuksessa myös ulkoapäin tulevien traumojen vaikutusten osalta. Häntä kiinnosti yksilön antama subjektiivinen merkitys ulkoiselle traumatapahtumalle. Tämä merkitys riippuu luonnollisesti yksilön kehityshistoriasta, psykodynamiikasta ja aikaisemmista traumoista, joten saman traumatapahtuman seuraukset eivät välttämättä ole samoja eri ihmisillä. Tämä merkitsee, että myös jälkihoidon tarve (ja menetelmä) on syytä arvioida yksilöllisesti.
Kuten tunnettua, Freud päätyi teoriaansa elämän- ja kuolemanvietin konfliktista tutkiessaan traumaattisia neurooseja, toistamispakkoa jne. Hän ei varsinaisesti liittänyt kuolemanviettiä traumateoriaansa, mutta molemmat teoriat kulkivat rinnakkain. Baranger ym. (1988) korostavat, että Freudin ajatuksen mukaan libidon tehtävä on kuolemanvietin sitominen, joten emme voi sulkea pois vietin vaikutusta traumaattisesta tilanteesta. Elämän- ja kuolemanvietit vaikuttavat aina yhdessä, fuusioituneina. Trauma rikkoo tämän fuusion ja tasapainon, eli tuhoaa sen, minkä libido on sitonut. Tällöin osa kuolemanviettiä, tuhoelementtejä pääsee vapaaksi vaikuttamaan ihmisen mielessä. Niiden vaikutus näkyy usein posttraumaattisissa oireissa. 4
Seuratessamme Freudin traumateorian kehitystä on mainittava hänen kirjoituksensa ”Täydentävistä sarjoista” (Complementary series), jossa hän tarkastelee traumaa sijoitettuna neuroosien etiologiseen skeemaan (kaavaan). Siitä trauma löytyy kahdesta paikasta: 1) Prehistoriallisista kokemuksista (isänmurha ja kastraatio) sekä 2) satunnaisista traumaattisista kokemuksista nykyhetkessä, jotka synnyttävät traumatisaation retroaktiivisesti (Freud 1916/1917).
Ahdistuksen laatu
Kirjoituksessaan ”Inhibitions, symptoms and anxiety” Freud (1926) kehitti edelleen traumateoriaansa. Siinä hän erotti erilaisia ahdistuksen muotoja ja otti traumateoriaansa uuden tärkeän näkökohdan: ahdistuksen laadun huomioimisen. Ahdistusta herättävä tapahtuma voi olla sekä ulkoa- että sisältäpäin tuleva uhka. Traumassa vaikuttaa sitomaton, automaattinen ahdistus, joka eroaa signaaliahdistuksesta.
Automaattinen ahdistus hukuttaa psyykkisen koneiston sellaiseen määrään ”sitomatonta kiihtymistä aiheuttavia ärsykkeitä”, että niitä ei kyetä mitenkään käsittelemään, ja tämä aiheuttaa psyykkistä kaaosta ja taantumista primitiivisille tasoille. Kidutusuhreja ja pahasti traumatisoituneita yksilöitä hoitavat psykoterapeutit tietävät, että tällaiset potilaat pelkäävät ennen kaikkea joutuvansa uudelleen siihen arkaaiseen psyykkiseen olotilaan, jossa he olivat trauman hetkellä. Tämän takia he myös pelkäävät sitä riippuvuutta ja haavoittuvuutta, jota terapeutti ja hoitosuhde houkuttelevat heissä esille. He pyrkivät tiedostamattaan välttämään kaikkia symboleja ja assosiaatioita, jotka voivat tuoda traumatilanteen mieleen.
Signaaliahdistus toimii varoitussignaalina, jotta ehdimme ”pelästyä” ja mobilisoida defenssejä, ”kesyttää” ahdistusta ja antaa sille paikan psyykkisessä maailmassamme (integroida sitä). Freudin mielestä pelko ei traumatisoi aikuista ihmistä, mutta lasta kylläkin. Mitä vähemmän olemme ehtineet psyykkisesti valmistautua tapahtumassa olevaan katastrofiin, sitä pahemmat ovat jälkivaikutukset. Ahdistusta käsittelevässä kirjoituksessa Freud puhuu paljon menetyksen kokemuksesta ja sen merkityksestä. Hän käsittelee äidin menetystä, äidin rakkauden menetystä, objektin rakkauden menetystä, superegon rakkauden menetystä jne. Menetys saa egon kokemaan itsensä aina jollain tapaa suojattomaksi ja avuttomaksi sisäisten tai ulkoisten ärsykkeiden hyökätessä. Freud päätteli, että traumatisoivassa tilanteessa egon perustila on totaalisen avuttomuuden kokeminen. Ihminen ”putoaa” arkaaiselle, primitiiviselle tasolle, mikä jo sinänsä on hyvin traumaattista. Nykyiset traumateoriat ja tutkimukset tukevat Freudin käsityksiä. Traumasta seuraa aina menetyksen kokemuksia, sekä fyysisiä että psyykkisiä. Itse asiassa ihminen menettää usein koko pre-taumaattisen identiteettinsä ja maailmankuvansa. Hoidossa nämä menetykset täytyy kohdata ja surra.
Ulkoinen trauma ja sisäiset jännitteet; trauman ”periytyminen” sukupolvelta toiselle
Freud etsi aina ulkoisia syitä traumatisaatioon, ennen kuin hän tutki sisäisiä syitä (impulsseja, konflikteja, fantasioita). Hän totesi, että kaikilla on fantasioita kantanäystä, oidipuskompleksiin liittyen jne. vaikka kaikki eivät olisikaan koskaan nähneet niitä tai eivät tulleet yllätetyiksi masturboimasta. Näin hän päätyi siihen, että on olemassa universaaleja, potentiaalisesti patogeenisiä traumoja, jotka esi-isät ja menneiden aikakausien sukupolvet ovat kokeneet ja jotka ikään kuin periytyvät seuraaville sukupolville. Freudin mielestä ulkoinen traumatapahtuma on osa jatkumoa, jossa on olemassa jälkiä esi-isien ja menneiden sukupolvien traumoista, (ehkäpä alttiutena kokea tiettyjä asioita traumaattisina). Niiden lisäksi jatkumolla vaikuttavat henkilön infantiilit traumat, jotka useimmiten liittyvät seksuaalisuuteen. Viimeisenä ketjussa on nykyhetken tapahtuma, joka aktivoi näitä vanhoja kokemuksia ja tekee niistä traumaattisia (Freud 1916/1917). Tutkittaessa ulkoista traumatapahtumaa ja sen vaikutuksia olisi siis tärkeää kartoittaa yksilön pre-traumaattinen vointi ja historia. 5
Freud etsi siis mielestä muistijälkiä, jotka ”periytyvät” sukupolvelta toiselle. Hän viittaa eläinten vaistoihin ottamalla esimerkin kanoista, jotka eivät koskaan ole nähneet petolintua mutta jotka silti pakenevat petolintua muistuttavaa siluettia. Samalla tavalla jokaisella ihmisellä on jonkinlaisia representaatioita kauhistuttavasta suuresta isähahmosta, joka esiintyy uskonnoissa, myyteissä ja saduissa. Trauman kulkeutumista sukupolvelta toiselle on tutkittu paljon esimerkiksi keskitysleiriuhrien ja heidän jälkeläistensä elämässä. On monin tavoin osoitettu, että trauma varsinkin työstämättömänä, siirtyy eteenpäin. Judith Kestenbergin tapausselostus keskitysleiriltä pelastuneen miehen tyttären oireilusta on tästä hyvä esimerkki samoin kuin Anna Freud -instituutissa tehty tutkimus traumatisoituneiden äitien suhteesta vauvaansa (Saraneva 2002). Tässä yhteydessä nousee mieleen Martti Siiralan (1983) ajatus siirtotaakasta (transfer). Hänen ajatuksensa on, että ne kokemukset ja traumat, joita ei ole voitu jakaa ja työstää yhteisöllisesti, siirtyvät yksilöiden ja myös seuraavien sukupolvien kannettaviksi ruumiillisesti ja psyykkisesti. Voi myös kysyä, kuinka paljon nykyajan geenitutkimuksen löydökset itse asiassa kertovat juuri tästä kyseisestä ilmiöstä! (Viimeisin geenilöydös taitaa olla miesten ”parisuhdeongelma-geeni”, josta Helsingin Sanomissa kerrottiin 3.9.2008. Miehen vaikeus olla uskollinen ja sitoutua parisuhteeseen voi selittyä tietyn geenivian löytymisellä!) Freudin mukaan affekteja ja tunteita muovataan fylogeneettisten traumojen ja kokemusten kautta. Kun näistä muistuttava tilanne syntyy, vanhat kokemukset heräävät henkiin muistijälkien muodossa ja saavat uuden hahmon (sisällön) (Freud 1926).
Yhteenvetona Freudin traumakäsityksestä voimme siis sanoa (Baranger ym. 1988):
1) Trauman syntymisessä sisäinen ja ulkoinen maailma ovat vuorovaikutuksessa.
2) Tämä vuorovaikutteisuus aktivoi sekä arkaaisia, universaaleja aspekteja traumatisoitumisessa että yksilöllisiä, ihmisen elämänhistoriaan liittyviä aspekteja.
3) Traumatisoitumisessa oleva vastavuoroisuus nykyisyyden ja menneisyyden välillä muuttaa jo saavutettua sisäisen maailman tasapainoa libidon ja kuolemanvietin kamppailussa.
Freudin teoria puhtaasta traumasta ja muiden traumakäsitykset
Freudin mielestä traumaattinen kokemus tai tapahtuma ei ole sama kuin patogeeninen tapahtuma. Hänen mielestään ei voi puhua puhtaasta traumasta, ellei ihminen ole taantunut arkaaiselle tasolle kokiessaan totaalista avuttomuutta ja automaattista ahdistusta tilanteessa, jossa hän on kasvotusten tuhoutumisensa kanssa. Freudin teoriassa ahdistus ja sen laatu erottaa traumaattisen patogeenisestä tilanteesta. Freudin fokus on siis tiukasti yksilön sisäisessä maailmassa ja egon funktioissa sekä yrityksessä ymmärtää ja selittää, mitä niissä tapahtuu. Klein ja muut objektisuhdeteoreetikot fokusoivat keskeisesti sisäiseen objektisuhteeseen eivätkä erota ahdistusta tai sen laatua siitä. 6 Baranger ym. (1988) väittävät, että objektisuhdeteorioiden puitteissa tehdyillä traumatutkimuksilla on taipumusta eliminoida traumatilanteen erityinen luonne sekoittamalla siihen erilaisia patogeenisiä tilanteita. Trauman käsitettä käytetään ylipäätään hyvin ylimalkaisesti. Se on suorastaan muoti-ilmiö nykyään. Jo Freudin aikana monet psykoanalyytikot käyttivät tätä käsitettä paljon laajemmassa mielessä kuin Freud. Puhuttiin esimerkiksi multippelitraumasta, tensiotraumasta, separaatio- ja deprivaatiotraumasta ja kumulatiivisesta traumasta. Freud ja Breuer (1895b) puhuivat itse osatraumoista liittyen hysteriatutkimuksiinsa. He totesivat, että yksi pieni tapahtuma ei sinänsä kyennyt traumatisoimaan, mutta monen tapahtuman sarja kylläkin. Trauma pitäisi oikeastaan aina ymmärtää tapahtumasarjana. (Esimerkiksi isän menetys aiheuttaa myös äidin depression ja muuttuneet sosiaaliset struktuurit.)
Anna Freud katsoi, että persoonallisuuden defenssirakennelma kokonaisuudessaan toimii suojaavana järjestelmänä ja että jokainen kokemus joka uhkaa sitä, on potentiaalinen trauma. Tuorein yritys muokata Freudin traumateoriaa lienee Zepf’n ja Zepf’n ehdotus luokitella trauma joko destruktiiviseksi tai affektiiviseksi. Affektiivinen trauma liittyisi lähinnä infantiileihin traumoihin ja sotii lähinnä mielihyväperiaatetta vastaan. Sellaisesta syntyisi psykoneurooseja, kun taas destruktiivinen trauma tuhoaisi suojarakennelmamme ja aiheuttaisi traumaattisia neurooseja (Zepf & Zepf 2008). Gustav Schulman puolestaan lähtee kokemuksen seurauksista määritellessään traumakokemusta. Se on kokemus, joka on ylittänyt egon sietokyvyn siten, että kyky muodostaa symboleja ja ajatella on murentunut (Schulman 2002).
Klein kuvaa teoriassaan kahta erilaista ahdistuksen päämuotoa: vainoahdistusta eli paranoidista ahdistusta ja depressiivistä ahdistusta, jotka molemmat liittyvät sisäisiin objektisuhdeasetelmiin. Jotkut postkleinilaiset, kuten Bion, puhuvat lisäksi sellaisesta ahdistuksesta, jossa koko sisäinen objektisuhdemaailma on hajonnut eikä tiedostamattomissa fantasioissa enää löydy objektia. Tätä ahdistusta kuvaa käsite ”ei ajateltavissa oleva kauhu” (nameless dread). Kleinin teoria kahdesta ahdistuksen positiosta on jatkoa hänen teorialleen halkomisesta (splitting), projektioista ja muista varhaisista defensseistä, joiden tarkoitus on sisäisten hyvien objektien erottaminen pahoista ja sitä kautta niiden suojeleminen tuhoavilta impulsseilta (Hinshelwood 2008). Kleinin teoria liittyy alun perin äidin ”rintaan” ja äitisuhteeseen. Se täydentää kliinisesti hyödyllisellä tavalla Freudin teorioita. Baranger ym. (1988) sanovat, että Kleinin universumia voidaan kutsua optimistiseksi, koska on aina parempi vaihtoehto, että meillä on jollakin tavoin tiedossa oleva (paikallistettu) vainooja tai objekti. Sellaisen suhteen voimme kehittää erilaisia suojautumisstrategioita. Tilanne, jossa olemme nimettömien, ennakoimattomien ja paikattomien vaarojen armolla, on aina pahin. Suojautumiskeinoista maaginen ajattelu, johon varsinkin lapset turvautuvat, on hyvä esimerkki. Lapset pyrkivät keksimään selityksen pahalle tapahtumalle omasta käytöksestään. Traumatisoituneet pakolaislapset selittävät usein vanhempiinsa kohdistunutta väkivaltaa tai vanhempien katoamista tällä tavoin: ”Ellen minä juuri silloin olisi tehnyt xx... niin...” Onnettomuuksien ja katastrofien sattuessa pyrkimys heti saada ”syyllinen” kiinni tai vika paikallistettua on silmiin pistävä. Täytyy voida selittää, miksi katastrofi pääsi tapahtumaan, ja vakuuttua siitä, että asia tulevaisuudessa voidaan korjata niin, ettei tapahtuma pääse toistumaan. 7
On kuitenkin korostettava, että saamme lisää ymmärrystä trauman roolista patogeenisessä tilanteessa tutkimalla juuri sisäisiä objektisuhteita. Ei myöskään ole olemassa traumaattista tilannetta ilman objekteja, joten kliinisessä käytännössä on hyödyllistä tutkia sisäisen maailman objektisuhteita. Mieltämme suojaava rakennelma (protective shield) koostuu suurilta osin juuri sisäistetyistä hyvistä ja suojaavista objekti- ja selfrepresentaatioista (Garland 1998). 8
Trauman irrottaessa kaikki objektilataukset joudumme paniikkiin, eikä silloin enää sisäisessä maailmassamme ole olemassa suojaavia, hyviä objekteja. Sisäisten objektien tehtävä on juuri suojella meitä puhtaalta traumalta. Tämän takia syytämmekin yleensä objektia siitä, mitä se on tehnyt tai jättänyt tekemättä. Herkästi nousee mieleen ihmisen perusturvaan/turvattomuuteen liittyviä kysymyksiä, kuten ”kenen vika tämä oli, kuka antoi tämän tapahtua minulle, juuri minulle?”, ja silloin myös varhaiset traumaattiset kokemukset aktivoituvat. Kirjoittaessaan kuolemanpelosta Freud selitti, miten ego kokee olevansa superegon hylkäämä ja näin ollen jätetty kuolemaan (Freud 1923).
Nachträglichkeit-ilmiön merkitys kliinisessä työssä – transferenssi
Samat mekanismit, jotka toimivat traumatisaatiossa, ovat oleellisia myös käytettäessä psykoanalyyttista menetelmää hoidossa. Nachträglichkeit-käsite, se miten sen ymmärrämme, vaikuttaa koko ajan menetelmämme käytössä: miten näemme ajan ja kausaalisuuden merkityksen. Ilman retroaktiivisuuden ideaa sekä traumatisaatiossa että sen hoidossa ei itse asiassa olisi mieltä tehdä terapiaa eli pyrkiä vaikuttamaan psyykkiseen historiaan. Tästä syystä Freud oli sitä mieltä, että psykoanalyyttisen menetelmän parasta sovellusalaa ovat juuri traumaattiset neuroosit.
Miten sitten käytämme hoidossa Nachträglichkeit-periaatteita? Mitä merkitsee hoidon kannalta, että vanhasta kokemuksesta tulee traumaattinen jälkikäteen, uuden tapahtuman vaikutuksesta? Ennen kaikkea se merkitsee, että voimme transferenssissa jälkikäteen myös neutralisoida sitä, mitä trauma on saanut aikaan ja muokata traumatapahtuman muistoa. Trauma yleensä tuhoaa ajattelun ja symbolisoimisen kyvyn, mikä tekee trauman työstämisen mahdottomaksi. Transferenssisuhde edustaa juuri ”niitä suotuisia olosuhteita”, joissa on mahdollista tietoisesti muistaa ja symbolisoida tapahtunutta traumaa, kuten Pirkko Siltala (2007) sanoo. Hän toteaa lisäksi, että Nachträglichkeit-ilmiö tarjoaa mahdollisuuden ymmärtää psykoottisen potilaan harhojen alkuperää. Voimme integroida traumaattisen tilanteen eri elementtejä uudenlaiseen, nykyhetkessä vallitsevaan psykodynamiikkaan. Jos kausaalisuus olisi lineaarista, meillä ei olisi terapeuttista tehokkuutta.
Kokemukseni kidutustraumoista ja pakolaisuudesta kärsivien terapioista on pannut huomaamaan miten näiden potilaiden itsensä antama traumakuvaus on muuttunut niin sanotuksi ”jäykäksi tarinaksi” (’rigid story’). Se on kertomus, joka ei oikeastaan ollenkaan muutu, johtuen juuri puutteellisesta kyvystä symboliseen ajatteluun. Potilas vain toistaa sitä mekaanisesti eri viranomaisille tai työntekijöille varsinkin silloin, kun heihin ei ole varsinaista hoitosuhdetta. Pakonomainen toistaminen oikeastaan vain vahvistaa tarinan luonnetta dissosioituneena ja vieraana objektina. Tarvitaan aina elävä tunnesuhde (transferenssisuhde), jossa kokemus voidaan jakaa ja jossa toinen kestää kuunnella. Silloin haavoittuvaisuus ja avuttomuus voidaan elää uudestaan niin, että ”tarina” onkin erilainen kuin ennen. Nykyhetki on sekoittunut traumamuistoihin. Nämä nykyhetken elementit muuttavat muistoja sillä tavalla, että niiden kanssa pystyy elämään toisella tavoin. Nykyisessä traumakirjallisuudessa sanotaankin, että trauma ei häviä, mutta suhde siihen muuttuu. 9
Tuosta samasta kokemuksesta Freud tuli tietoiseksi jo varhain hoitaessaan hysteerisiä naisia. Hän sanoi uskoneensa aluksi, että poistorjutun trauman tietoiseksi tekeminen olisi poistanut oireet. Mutta asia ei ollutkaan näin. Trauma piti kokea ja käsitellä tunnetasolla nykyhetken hoitosuhteessa, jotta se vaikuttaisi oireisiin (Freud 1895b).
Après-coup ja transferenssitulkinta – ”tässä ja nyt” vai ”siellä ja silloin”
Tässä yhteydessä on syytä pohtia transferenssin ja sen tulkinnan olemusta: pitäisikö tulkita transferenssi-ilmiöitä ”tässä ja nyt” vai ”siellä ja silloin”? Psykoanalyyttisen ajattelun mukaan tulkitsemme aina nykyhetken havaintojamme tietoisten ja tiedostamattomien muistojemme pohjalta (esim. Rechardt 2001).
Ranskalaiset psykoanalyytikot ovat kääntänet Nachträglichkeit-käsitteen termillä après-coup, joka tarkoittaa ilmiötä, jossa syntyy sekä retroaktiivista että nykyhetken merkitystä. Haydée Faimberg (1996) on kirjoittanut artikkelin nimeltä ”Listening to Listening”, ’kuuntelemisen kuuntelu’, jossa hän soveltaa Nachträglichkeit-periaatetta psykoanalyyttiseen kuunteluun. Oikeastaan hän on kehittänyt teorian tämän ilmiön vaikutuksesta tulkintaprosessissa. Sen mukaan potilas aina kokee ja kuuntelee terapeutin puhetta sisäisistä tiedostamattomista identifikaatioistaan käsin. On siis hyvä kysyä, mitä potilas mielessään tekee analyytikon verbaalisella tulkinnalla tai puhumattomuudella? Potilas ei välttämättä kuule sitä, mitä analyytikko mielestään sanoo, vaan hän ”uudelleentulkitsee” sanoman tiedostamattomien sisäisten identifikaatioidensa kautta. Tämä ei ilmene heti ja suoraan vaan terapeutin pitää aktiivisesti tutkia ja etsiä tulkintansa saamia uusia merkityksiä. Näiden tunnistaminen terapeutin taholta on ratkaisevan tärkeää! Potilas tekee siis kuulemansa perusteella uuden tulkinnan. Kuultuaan potilaan tulkinnan tulkinnasta, analyytikko pystyy retroaktiivisesti lisäämään uuden merkityksen tulkintaansa, sen ohella, mitä hän jo luuli sanoneensa.
Faimberg toteaa, että ”Nachträglichkeit” voidaan toki rajata tarkoittamaan uusien merkitysten antamista muistijäljille. Mutta hän haluaa laajentaa sen käsittämään analyysisuhteessa tapahtuvaa uuden merkityksen antamista, jossa on kaksi vaikutinta: toinen ennakoiva (intuitiivisesti aavistava) ja toinen takautumaa työstävä (retroaktiivinen).
Analyytikon on kuunneltava myös, miten potilas kuulee hänen hiljaa olemistaan, koska potilas tulkitsee aina myös analyytikon hiljaisuuteen sisältyvän viestin. Joskus hiljaisuus voi potilaassa herättää ahdistusta ilman assosiaatioita. Ehkä silloin ollaan tekemisissä nimeämättömän kauhun (nameless dread) kanssa. Joskus pelkkä analyytikon ääni voi olla aistimus, joka antaa potilaalle tunnun, että analyytikko on elossa. Silloin myös potilas voi kokea olevansa elossa. Faimbergin mielestä hoitosuhteessa tapahtuvat ”väärinkäsitykset” muodostavat oman kuningastiensä tiedostamattomaan, siinä missä unetkin Freudin mukaan.
Brittiläinen Dana Birkstedt-Breen (2003) kirjoittaa ajallisuudesta ja après-coup -ilmiöstä. Artikkelin taustalla on ranskalaisten analyytikkojen kriittinen väite, että brittiläisen analyysiprosessin aikakäsitys olisi enimmäkseen lineaarinen. Birkstedt-Breen väittää, että brittiläisten käyttämä ”tässä ja nyt” -transferenssitulkinta kyllä sisältää ajatuksen Nachträglichkeit-ideasta (après-coup). Sandler & Sandler (1994, 290) esimerkiksi kirjoittavat: ”On tärkeintä, että analyytikko pyrkii ensisijaisesti ymmärtämään ja mahdollisesti tulkitsemaan, mitä analyysissa ’tässä ja nyt’ tapahtuu.” Roth (2001, 543) lisää siihen, että se, mitä tajuamme potilaan sisäisestä maailmasta nousee juuri ”tässä ja nyt” -suhteen ymmärryksestä. Tosin kaikki brittiläiset eivät ole samaa mieltä tästä (esim. King, Couch, Mollon).
Ensi silmäyksellä näyttää siltä, että transferenssitulkinta ”tässä ja nyt” ei sisällä ajallisuutta lainkaan, koska tulkinnat koskevat vain nykyhetkeä. Birkstedt-Breen (2003) toteaa, ettei näin kuitenkaan ole. ”Tässä ja nyt” -lähestymistavassa pidetään kiinni ajallisesta dimensiosta, samalla kun siihen sisältyy molempien aikasuuntien moniselitteisyys. Se perustuu Freudin ajatukseen transferenssista, jossa menneet kokemukset toistuvat nykyhetkessä, jolloin niitä voidaan työstää ja ratkaista transferenssissa. Transferenssia ei enää pidetä pelkästään vastarintana vaan se muodostaa nykyhetkessä vuorovaikutuskuvion, josta esimerkiksi Betty Josephs puhuu nimellä ”total situation” ja Winnicott nimellä ”transitional space” jne.
Birkstedt-Breenin mielestä suurin vaara on se, että analyytikko on menettänyt aikaperspektiivin mielestään ja liittoutunut potilaan kanssa ”riisuttuun, pelkistettyyn nykyhetkeen”. Tällainen menettely on lähinnä vastatransferenssin toiminnallista purkamista (acting in). Tulkinta tässä ja nyt tulee hyödylliseksi vain, jos aikaperspektiivi on mukana, ainakin analyytikon mielessä.
Vaikka transferenssityöskentelyyn nykyhetkessä sisältyykin aikaperspektiivi menneisyyteen, se ei koskaan ole mikään puhdas menneisyyden reproduktio (uustuotanto), vaan se on uudelleen tulkittu menneisyys nykyhetkessä. Brittiläisessä, postkleinilaisessa analyysissa tutkimisen kohteena nykyhetkessä ovat sisäiset objektisuhteet ja niiden keskinäiset draamat psykoanalyyttisessa tilanteessa. Vain nykyhetki voidaan tuntea, mutta sen suhde faktiseen menneisyyteen on kompleksinen vaikka siinä menneisyys onkin läsnä. Kliinisessä tilanteessa tämä tarkoittaa, että analyytikon/terapeutin ymmärrykseen sisältyy käsitys 1) nykyhetken todellisesta vuorovaikutussuhteesta, 2) nykyhetkessä toimivasta, mutta menneisyyden traumakokemuksista lähtöisin olevasta transferenssisuhteesta dissosiaatioineen ja 3) nykyhetkessä rakentuvasta uudenlaisesta objektisuhteesta (Schulman 2002).
Saksalainen psykoanalyytikko Wolfgang Loch piti Freudin Nachträglichkeit-ilmiötä erittäin tärkeänä omissa kirjoituksissaan (Eickhoff 2003). Hänen teoriassaan transferenssi ja sen tulkinta muodostavat kohokohdan. ”On mahdotonta hahmottaa menneitä tapahtumia, mutta tässä muodostavat poikkeuksen toisistaan riippuvaiset ilmiöt; transferenssi ja vastatransferenssi, joissa menneisyyden kuviot vaikuttavat toistoina uuden objektin kanssa nykyhetkessä. Ne liittyvät emotionaalisiin tunnetiloihin, jotka välittävät tunteen todellisuudesta analysandille ja analyytikolle – tilanteessa, josta molemmilla on suora kokemus (näkemys).” Loch korostaa, ettei tulkinnan taito ole menneiden faktojen konstruointia vaan innovatiivista subjektiivisen psyykkisen historian luomista. (”There is truth and being only for a set time!”) Yhteenvetona voidaan sanoa, että sekä ranskalaiset että brittiläiset ovat yhtä mieltä siitä, ettei pelkästään menneisyyteen viittaava transferenssitulkinta saa muutosta aikaan.
Oman kokemukseni mukaan traumapotilaan psykoanalyyttisessa hoidossa on tärkeää, että koetut traumat saavat rauhassa elää ja tulla koetuiksi tässä ja nyt transferenssissa. Vaarana on, että analyytikko tai terapeutti kiirehtii tulkitsemaan nykyhetkessä ja hoitosuhteessa esiintyviä pahoja kokemuksia ja oireita menneisyyteen kuuluviksi. Tämä voi johtua siitä, että hänen on vaikea suostua olemaan vainoojan roolissa ja hän mielellään haluaisi pelastaa potilaan (ja itsensä) kauhun, avuttomuuden ja tuskan kokemuksilta. Geneettisellä tulkinnalla (siellä ja silloin) on mielestäni usein defensiivinen funktio eikä se yleensä johda helpottavaan oivallukseen. Olen kokenut joskus, että potilas silloin syyllistyy ja lakkaa tuomasta olojaan esille. Tai hän voi raivostua ja huutaa: ”Kyllä minä sen tiedän, mutta ei se yhtään auta!” Ollessaan terapeutin mielessä geneettinen tulkinta on kuitenkin hyvin tärkeä, koska se auttaa häntä kestämään omaa rooliaan ”tässä ja nyt” -tilanteessa. Potilas tarvitsee kokemusta siitä, että terapeutti kestää hänen raivonsa ja tuskansa, että hänen tunteensa ovat oikeutettuja ja todellisia. Näin potilas jonkin ajan kuluttua on valmis ottamaan vastaan geneettisen tulkinnan. Usein hän silloin myös itse saattaa liittää tunteensa menneisyyden objekteihinsa ja traumoihinsa. Liian nopea ja rutiininomainen, väkivaltainen ”tässä ja nyt” -tulkinta voi yhtä lailla sabotoida potilaan tunneprosessia. Sekin voi olla analyytikon oman ahdistuksen motivoimana, kontrafoobisessa mielessä.
Mielestäni hyvä tulkinta tavoittaa sekä menneisyyden että nykyhetken kokemuksia. Birkstedt-Breen väittääkin, että tässä ja nyt tulkintaan sisältyy aina aikaperspektiivi, mutta hän ei tarkemmin kerro, millä tavalla. Mielestäni voidaan ajatella, että analyytikko päätyy sellaiseen tulkintaan seurattuaan ja analysoituaan ensin sekä omia että potilaan assosiaatioita, mielikuvia ja tunneimpulsseja. Assosiaatiot ovat usein muistikuvia ja asioita, jotka liittyvät juuri menneisyyteen. Analyytikko joutuu pohtimaan niitä mielessään ja kysymään – Nachträglichkeit-periaatteen mukaisesti – mikä juuri nyt aktivoi sellaisia mieleenjohtumia. Tällöin hän voi muotoilla tulkintaa, jossa aikadimensio on vaikuttamassa. Mieleeni tulee esimerkki nuoren naisen psykoterapiasta, jossa tietyssä vaiheessa mieleeni yllättäen nousi hänen äitinsä kertoma uni. Vanhemmat olivat monta vuotta aikaisemmin olleet luonani pariterapiassa. Olin ensin hyvin hämmentynyt tästä ja jouduin pitkään pohtimaan, mistä tämä muistikuvani kertoi. Jälkikäteen huomasin, että tapahtuma avasi potilaani oireiluun uuden näkökulman, jota en ollut tullut ajatelleeksi aikaisemmin.
Olen vakuuttunut siitä, että pahasti traumatisoituneen potilaan psykoanalyyttinen hoito on erittäin vaativa terapeutille nimenomaan siksi, että se edellyttää hänen kestävän transferenssiroolinsa pahana objektina (raiskaajana, kiduttajana, heitteille jättävänä välinpitämättömänä auttajana jne.) Siinä roolissa joutuu myös kokemaan vastenmielisiä vastatransferenssitunteita, kuten monenlaisia voyeristisiä, seksuaalisia ja väkivaltaisia mielikuvia. Kun erittäin raakaa väkivaltaa ja seksuaalista hyväksikäyttöä lapsuudessaan kokenut potilaani raivoissaan syyttää minua kärsimyksestään, ”Sinä saat minut sairaaksi, sinä olet perverssi, sinä haluat kuulla iljettävistä asioista, vain täällä minusta tulee mätä jne...”, niin hän sillä hetkellä reagoi tuskaansa, joka syntyy asioiden muistelemisesta minun kanssani ja minun ”toimestani”. Silloin kyllä tunnen olevani kiduttaja vaikka kuinka ymmärrän olevani pahantekijä transferenssissa. Minäkuvani auttajana on kovalla koetuksella enkä kykene suojelemaan potilastani tai itseäni elämän käsittämättömän julmuuden kohtaamiselta! Seuraavalle tunnille sama potilas tulee syyllisenä ja sanoo, että hän ei voi ymmärtää raivoaan minua kohtaan vaikka hän tietää, että kaikki se paha tapahtui vuosia sitten. Siinä eletään yhtä aikaa menneisyyttä ja nykyhetkeä!
Psykoanalyyttisessa hoidossa ei käytetä manipulatiivisia menetelmiä, esimerkiksi harjoituksia, testejä yms., jotka defensiivisesti rikkovat ja riistävät transferenssisuhdetta potilaan ja terapeutin välillä. Tällaisetkin menetelmät voivat olla hyödyllisiä, mutta ne eroavat psykoanalyyttisista siinä, että ne eivät fokusoi transferenssisuhteeseen vaan lähinnä itse traumailmiöön. Myös psykoanalyyttisessa hoidossa saattaa käydä niin, että terapeutti ja potilas yhdessä fokusoivat traumaan, josta tulee ulkopuolinen ”kolmas” objekti, jota yhdessä tutkitaan. Tällöin voi käydä niin, että työstetään ongelmia lähinnä rationaalisella tasolla ja suojaudutaan vaikeilta tunteilta. Jos pyrkii yhdistämään manipulatiivisia menetelmiä psykoanalyysiin, se vie pohjan psykoanalyysilta. Nykyään trendinä on uusien psykoterapiamenetelmien luominen juuri yhdistämällä eklektisesti eri menetelmien osia. Sillä tavalla halutaan maksimoida tehokkuutta, mutta vaarana mielestäni on, että lopputulos on varsin sekava.
Nachträglichkeit-ilmiö on kyseenalaistanut tavallisen ajattelutavan mieltää kausaalisuuden suunta lineaarisena tavalla, jolla A:n jälkeen seuraa aina B ja B:n jälkeen C jne. Kausaalisuudesta voidaan väitellä: mikä on syy ja mikä seuraus. Thomä ja Cheshire (1991) tuovat tässä yhteydessä esille Freudin ajatuksen informaatiota prosessoivasta systeemistä. Siinä aikaisemmin systeemiin kirjautuneiden tapahtumien vaikutukset nykyhetkeen muodostavat vaikuttavia komponentteja ”tässä ja nyt” -dynamiikassa. Ne ovat kuitenkin läpikäyneet uudelleen organisoitumisen ja prosessoimisen niitä myöhemmin seuranneiden tapahtumien vaikutuksesta. Tästä Freud (1895a) kirjoitti artikkelissaan ”Project of a Scientific Psychology”. Siinä Freud pohtii aivojen toimintaa ja neuronien ominaisuuksia ja kulkua. Hän päätyi johtopäätökseen, että vanhojen kokemusten ja tapahtumien muistijäljet järjestäytyvät aika ajoin uudelleen myöhemmän vaiheen ja kokemusten mukaan. Hän kirjoitti Fliessille 6.12.1896: ”Työskentelen parhaillaan kerroksellisuuden (stratification) olettamuksesta käsin: Että meidän psyykkinen mekanismimme on syntynyt kerroksellisuuden prosessin tuloksena; läsnä oleva materiaali muistijälkien muodossa uudelleen järjestetään aika ajoin uudeksi järjestelmäksi tuoreiden olosuhteiden ja kokemusten mukaan uudeksi muunnokseksi ’re-transkriptioksi’ (tarke-kirjoitukseksi, puhtaaksi-kirjoitukseksi).” (Masson 1985, 207.)
Myöhemmin hän kirjoitti ”ihmepiirustustaulusta” (wunderblock, mystic writingpad) vertauskuvana muistin toiminnasta (Freud 1925). Tällainen kirjoitus- tai piirustustaulu on edelleen olemassa lelukaupoissa. Siihen voi päällimmäiseen muoviseen pintaan kirjoittaa tekstiä, joka häviää näkyvistä, kun vetää alla olevan levyn ulos, jolloin tauluun voi kirjoittaa uutta tekstiä. Jäljet vanhasta tekstistä jäävät kuitenkin talteen uuden alle.
Nykytutkimuksen valossa Freudin kuvaamia trauman muistijälkiä voitaisiin lukea lähinnä implisiittisen tai proseduraalisen muistin piiriin, johon tunne- ja taitomuistikuvat kuuluvat. Ne toimivat tietoisuuden ulkopuolella. Eksplisiittiseen tai deklaratiiviseen muistiin taas kuuluvat tietoiset, faktiset mielikuvat tapahtumista. Ne kirjautuvat eri alueelle aivoissa kuin implisiittiset muistikuvat. Tietoisia muistikuvia voidaan muistella Freudin kuvaamalla tavalla; ne muuttuvat uusien tapahtumien ja kehitysvaiheiden johdosta. Traumatilanne ei kuitenkaan kirjaudu faktamuistona aivoihin, joten sitä ei voi muistella tai kytkeä tunnemuistiin. Sen sijaan kaikki seikat, jotka muistuttavat traumatilannetta, voivat aktivoida traumaattista tunnemuistia, jolloin ahdistumme ja joudumme paniikkiin ymmärtämättä miksi. Näin tapahtui hysteeristen potilaiden hoidossa eikä analyytikon heille kertoma kohtausten syy (tulkinta) parantanut heitä. Mielestäni Freudin (1895b) toteamus, että potilaan piti kokea trauma nykyhetken hoitosuhteessa (transferenssissa) parantuakseen, tarkoittaa että implisiittisessä muistissa aktivoitunut paniikki tai pelko pitää kytkeä nykyhetkessä koettuun ”faktiseen” tapahtumaan, jolloin se saa hahmon ja on siten työstettävissä (Saraneva 2006).
Eickhoff (2003) referoi saksalaista historiantutkijaa ja filosofia Kettneriä, joka innostuneesti on kirjoittanut Freudin Nachträglichkeit-käsitteestä. Kettner puhuu ”Freudin räjähdysmäisestä muistiteoriasta” ja toteaa, kuten monet muut, että muistaminen ei ole muuttumattomien menneiden vaikutelmien, tapahtumien muistamista vaan uudelleentulkintaprosessi subjektiivisesta menneisyydestä. Sille on ominaista konstruktiivisen merkityksen etsintä ja luova aktiivisuus. Tekstissään Kettner viittaa myös ns. post-diktatuureihin, joissa ei voida muistella kansan historiaan kuuluvia traumoja tunnekokemuksina. Sellainen muistaminen on mahdollista vasta suurella viipeellä vaikka faktatiedot tapahtumista koko ajan ovat olleet olemassa. Tarvitaan latenssivaihe ennen kuin tapahtumat saavat muistettavan muodon. Lähihistoriasta löytyy paljon esimerkkejä tästä. Ei ole kovin pitkä aika siitä, kun saksalaiset pyysivät tekojaan anteeksi juutalaisilta, Uuden-Seelannin hallitus oman maansa alkuasukkailta (aboriginaaleilta) ja Kanadan hallitus maansa intiaaneilta. Suomessa muistellaan parhaillaan sisällissotaamme, 90 vuoden viipeellä. Tapahtumia tutkitaan, uhrien hautoja siunataan, tapahtumista tehdään näytelmiä, elokuvia jne.
Thomä ja Cheshire (1991) toteavat, että voidaan tietysti fantisoida, mitä lapsuudessa tapahtui, mutta se on aivan eri asia kuin muistaminen. Toki jokin nykyhetkellä pinnalla oleva mielen prosessi viittaa taaksepäin aikaisempaan tapahtumaan. Se pyrkii kohti objektia, joka tässä tapauksessa vastaisi jotakin historiallista tapahtumaa. Mutta – kuten sanottu – nyt muistettava ei koskaan mene yksiin historiassa tapahtuneen kanssa. Silloin kun tietoinen muistini viittaa – loogisessa ja semanttisessa mielessä – johonkin tapahtumaan 10 vuotta sitten, mieleni toiminta (ja varmasti myös aivotoimintani) operoi muistijälki-informaation pohjalta, joka on osa mieleni tämän hetken ”systeemiä”. Fantasia on tietyssä mielessä ”noin-tapahtuma” tai ”suunnilleen-tapahtuma”. Menneisyyteen liittyvän vastaavuuden prosessointi sisäisessä informaatiosysteemissämme tapahtuu vain nykyisyydessä olevien muistijäänteiden varassa, jotka aina ovat muuttuneet ”matkan varrella”. Toisin sanoen henkilö, joka muistelee tai fantisoi on loogisessa suhteessa menneen tapahtuman ”viitteisiin”. Mutta prosessi, joka henkilön muistia välittävällä ”psykologisella kovalevyllä” tapahtuu, on kausaalisessa suhteessa hänen nykyhetkellä vallitsevan sisäisen systeeminsä piirteisiin. Nämä piirteet ovat toki enemmän tai vähemmän epäsuorasti kausaalisessa suhteessa alkuperäisen systeemin sisäisen tapahtuman vaikutuksiin.
Kun post-murrosikäinen susimies tai post-fallinen susilapsi seksuaalisesti ”lataa” infantiilia lapsuudentapahtuman muistoa ja seurauksena siitä konstruoi joitakin myöhempiä traumaattisia tapahtumia, hän ei monta vuotta myöhemmin pysty luomaan sellaisia piirteitä infantiilissa tapahtumassa itsessään, joita siinä ei silloin ollut. (Sehän olisi jonkinlaista takaperoista kausaliteettia.) Mutta jos vielä oletamme, että uudelleen varustettu tapahtuma vuorostaan myös vaikuttaa hänen nykyiseen havainnointiinsa, niin silloin kyseessä on ”kaksisuuntainen kausaalisuus”. Meidän ei tarvitse kuin noteerata, että Susimiehen psyykkinen koneisto on uudelleen viritetty yllä mainittujen linjojen mukaan tavalla, jossa tietyt nykyhetken syötteet (inputs) eivät ainoastaan aktivoi uudelleen prosessoituja muistijälkiä, jotka ovat peräisin kyseisestä infantiilista tapahtumasta, vaan myös herättävät traumaattista reaktiota tässä ja nyt. Näin käy johtuen systeemin nykyhetken tilasta, johon sisältyvät nämä uudelleen prosessoidut muistijäljet (Thomä & Cheshire 1991).
Varhainen traumatisaatio ja Nachträglichkeit – Winnicott ja ”fear of breakdown” – kysymys regressiosta
Psyykkisen romahduksen pelko
Nykyaikana puhumme paljon varhaisesta traumatisaatiosta. Sillä tarkoitetaan yksilön kärsimää deprivaatiota tai epäempaattista kohtelua varhaisissa kehitysvaiheissa ja niistä seurannutta struktuuripatologiaa. Näillä potilailla ei aina ole selkeitä rajattuja traumakokemuksia ja jos on, niin ne ovat niin varhaisia, ettei niitä voi muistaa. Winnicott on kirjoittanut tällaisten potilaiden hoidosta soveltaen siinä omaa versiotaan Nachträglichkeit-ilmiöstä. Winnicott kirjoittaa potilasryhmästä, joka ilmaisee vahvaa psyykkisen romahduksen pelkoa (Fear of breakdown) tullessaan hoitoon tai jossakin hoidon vaiheessa. Tällaisilla potilailla voi olla monenlaisia fobioita ja pakko-oireita, joiden avulla he käsittelevät pelkoaan ja välttävät riippuvuuden syntymistä transferenssissa. Pelon takana on siis riippuvuuden tuoma kauhu. (Winnicott, Shepherd, Davis 1989).
Mitä romahdus tarkoittaa tässä yhteydessä? Voidaan ainakin sanoa, että pelätään defenssirakennelmien murtumista tavalla, joka uhkaa minän koossapysymistä. Defenssien tehtävä on suojella meitä primitiiviseltä ”ei-ajateltavissa olevalta” kauhulta eli freudilaisittain puhtaalta traumalta. Tässä itse ego-organisaatio on uhattuna. Kyse on yksilön kehitysprosessin taantumisesta varhaisemmille tasoille (reversal). (Freudin mukaan taantuminen arkaaisiin tasoihin.) Psyykkisen romahduksen pelko on siis jo tapahtuneen romahduksen pelkoa! Tunne siitä, että romahdus on jo tapahtunut, on olemassa tiedostamattomassa (muistijäljissä Freudin mukaan). Ego-integraatio ei ole kyennyt käsittelemään ja sisäistämään tapahtunutta. Ego on ollut liian kypsymätön ottaakseen niitä ilmiöitä omaan henkilökohtaiseen kokemuspiiriinsä (hallintaansa). Egon alkuperäinen kauhukokemus ei voi siirtyä menneisyyteen ennen kuin ego on pystynyt kokemaan sitä nykyhetkessä ja sillä tavalla saanut sen omaan kontrolliinsa, omaksuen prosessin kulussa äidin/terapeutin auttavaa funktiota.
Winnicott toteaa, että tällaisen potilaan analyysi näyttää etevän hienosti (with a swing) vaikka todellista edistystä ei tapahdukaan. Analyyttinen pariskunta on liittoutunut tekemään psykoneuroosi-analyysia, vaikka kyse on psykoottisesta häiriöstä. Hoidon päättyessä potilas sanoo: ”No, mutta entäs sitten!” Winnicottin mukaan analyytikko on silloin ruvennut ”pelaamaan potilaan peliä” ja pyrkinyt väistämään problematiikan ydinkysymystä. Hän ”kalastaa psykoottista kalaa pitkällä neuroosisiimalla” – ja toivoo, että voisi jotenkin välttää kalan tarttumista koukkuun. Ehkä hoito keskeytyy taloudellisista syistä tai ehkä jompikumpi kuolee! ”Ja kuka voisi häntä syyttää”, toteaa Winnicott. Eräs tie ulos on se, että potilas todella romahtaa. Mutta ratkaisuna se ei ole riittävän hyvä, ellei siihen sisälly potilaan syvällinen ymmärrys siitä, mitä hänelle on tapahtunut ja mitä merkityksiä sillä hänen elämässään on. Winnicottin mielestä ainoa tapa muistaa elämän alussa tapahtuneita kauhukokemuksia on luoda ja kokea ne ensimmäistä kertaa nykyhetken transferenssissa. Tämä prosessi vastaa torjunnan voittamista ja traumojen muistamista neurootikon psykoanalyysissa.
Kysymys regression käytöstä
Winnicott puhuu artikkelissaan varhaisesti häiriintyneiden potilaiden hoidosta ja siinä tapahtuvasta taantumisesta varhaiseen kauhuun. Winnicott on kirjoittanut muitakin tekstejä regression käytöstä, toisaalta hyödyllisenä ja toisaalta vaarallisena hoitomenetelmänä (Winnicott 1954/1977). Thomä ja Cheshire (1991) kritisoivat regression idealisointia, samoin kuin Baranger ym. (1988) ja monet muut. He puhuvat siitä, miten tendenssi jäljitellä psyykkisten häiriöiden syitä jatkuvasti on viety yhä varhaisempiin vaiheisiin, jopa sikiövaiheeseen. Aivan kuin ihmisen kohtalo olisi ennalta päätetty jo elämän ensimmäisten vaiheiden aikana! Psykoanalyysin kehitys tähän suuntaan on ollut yleistä. Tällöin vähätellään tai sivuutetaan myöhempien tapahtumien merkityksiä kehityksen kannalta. Monet interpersonalistit, kuten Fromm, Horney ja Sullivan, ovat ottaneet etäisyyttä tällaiseen ajatukseen. Freud itse liitti tällaiset etiologiset pohdinnat analyytikkojen tarpeisiin saavuttaa terapeuttisia tuloksia. Hän oletti, että sellaiset oireet ja ongelmat, jotka liittyvät varhaisten kehitysvaiheiden aikana syntyneeseen struktuuripatologiaan, ei voida ratkaista tai parantaa ellei niitä tunnisteta ja hoideta syvimmällä tasolla. 10
Retrospektiiviset fantasiat psyykkisten häiriöiden varhaisista syistä ovat jotakin aivan muuta kuin niitä koskevien hypoteesien todeksi näyttäminen. Jos oletamme Nachträglichkeit-periaatteiden mukaisesti, että potentiaalisesti vaikuttava syy (trauma) muuttuu vaikuttavaksi vain myöhempien tapahtumien ja kokemusten vaikutuksesta, siis hieman retroaktiivisesti, niin teoriat, joissa myöhempien ongelmien ja psykosomaattisten oireiden syitä pelkästään tai pääasiassa etsitään elämän varhaisista vaiheista, joutuvat epäilyttävään valoon. Tästä Thomä ja Cheshire (1991) antavat konkreettisen esimerkin: metallikone ”puristaa ulos” metallilevyn, mutta riippuu tuotantolinjan myöhemmistä vaiheista, tuleeko siitä auto vai jääkaappi. Vasta jälkeenpäin, kun näemme jääkaapin, voimme päätellä, että metallilevy olikin jääkaapin osa. Monet auktorit (esim. Baranger ym. ja Thomä & Cheshire) ovat kriittisiä kaikkien niiden teorioiden suhteen, jotka sivuuttavat myöhempien tapahtumien ja vaiheiden merkitystä sekä korostavat regressiota sinänsä terapiaprosessin määräävänä tekijänä. He kritisoivat Kleinia ja pelkäävät, että hänen teoriansa voi johtaa pyrkimykseen saavuttaa yhä syvemmän ja syvemmän regression tasoja sekä regressiota provosoivien tulkintojen tekemiseen, minkä mielestäni kleinilaiset psykoanalyytikot todennäköisesti kiistävät. Sekä Thomä ja Cheshire että Baranger ym. väittävät, ettei patogeenisen arkaaisen tason esille saaminen (joko lääkkeiden, manipulaation avulla tai systemaattisesti provosoimalla regressiota psykoanalyyttisessa tilanteessa) riitä saamaan edistystä aikaan. 11
Regressioon kriittisesti suhtautuvat korostavat, että tällainen trauman uudelleen eläminen on hyödytöntä, ellei sitä työstetä ja sisällytetä elämänhistoriaan. Käsittääkseni myös kleinilaiset psykoanalyytikot yhtyvät tähän.
Edellä mainitut teoreetikot perustelevat kritiikkinsä kleinilaista tekniikkaa kohtaan viittaamalla juuri Nachträglichkeit-ilmiöön, jossa siis alkuperäinen trauma saa traumaattisen merkityksen vasta myöhempien traumojen muodostaman sarjan kautta. Heidän mielestään keskustelut siitä, kehittyykö psykoanalyyttinen prosessi ”tässä ja nyt” transferenssi-työskentelyn kautta vai pyritäänkö loihtimaan esille muistoja ja muistikuvia menneisyydestä, näyttävät sivuuttavan Freudin dialektisen käsityksen ajallisuudesta. Psykoanalyyttinen työskentely toimii, koska analyyttinen pari uskoo, 1) että menneisyyden tutkiminen avaa tien tulevaisuuteen, 2) että Freudin teoria neuroosien etiologisesta skeemasta ei merkitse mekanistista determinismiä ja 3) että tulkinnan avulla on mahdollista välttyä ikuisten, tiedostamattomien fantasioiden armoilla olemiselta. Progressiiviset ja regressiiviset liikkeet tapahtuvat aina yhdessä ja antavat merkityksiä toisilleen.
Kehityksen kriittiset vaiheet ja niiden merkitys – Nachträglichkeit ja kehityspsykologia
Freudin Nachträglichkeit-käsite ei tuota vaikeuksia perinteiselle kehityspsykologialle, päinvastoin. On olemassa paljon kehityspsykologisia tutkimuksia, jotka todistavat kyseisen ilmiön olemassa olosta. Esimerkkeinä tästä ovat tutkimukset varhaisen äitisuhteen puuttumisen tai puutteellisuuden seurauksista myöhemmän kehityksen kannalta. Bowlby huomasi tutkiessaan nuorisorikollisia, kuinka heiltä puuttui normaali, intensiivinen kokemus äitisuhteesta (”one-to-one mothering”). Winnicott (1956/1977) on kirjoittanut samoista asioista. Tämä herätti aikanaan paljon ristiriitaisia mielipiteitä ja keskustelua siitä, missä myöhemmän kehityksen vaiheessa vielä on mahdollista ja minkä verran poistaa tai minimoida tällaisen trauman vaikutuksia. Bowlby oli väittänyt, että korvikeäitiyden kvaliteetti määrää, kuinka traumaattiseksi varhain koettu deprivaatio muodostuu myöhemmän kehityksen kannalta (Rutter 1981, luku 7). Uudet tutkimukset (esimerkiksi sisarus- ja kaksostutkimukset) vahvistavat ympäristön usein ratkaisevan merkityksen potentiaalisen sairauden tai oireilun puhkeamisessa.
Bowlbyn aikoihin tutkittiin myös eläinten lajinmukaista kehitystä. Tinbergen ja Lorenz tutkivat esimerkiksi vastasyntyneiden eläinten leimaantumista (imprinting) (Lorenz 1970). Linnunpoikaset ehdollistuvat seuraamaan emoaan ja matkimaan tämän ääniä. Tutkijat osoittivat, että on olemassa tietyt kehitysvaiheet, joiden aikana pitää tiettyjen syötteiden (inputs) tapahtua, jotta eläin myöhemmin pystyy vastaamaan adekvaatisti (lajinsa mukaisesti) myöhempiin syötteisiin. Elleivät linnunpoikaset kuulleet emonsa ja lajitovereidensa ääniä tietyn ”kriittisen” kehitysvaiheen aikana, ne eivät aikuisina kyenneet tuottamaan samaa, lajilleen tyypillistä ääntä tai laulua. Lapsen puheen kehitys noudattaa tutkijoiden mukaan samantapaista sääntöä. Bowlby sovelsi leimautumisilmiön periaatteita ihmiselämään ja kutsui sitä kiinnittymiseksi (”bonding, attachment”). René Spitz, joka jo 1940-luvulla tutki ja vertaili laitoshoidossa olleiden ja äidin hoidossa kasvaneiden vauvojen kehitystä, totesi että lapsen sosiaalisen hymyn tulisi kehittyä tietyssä ”kriittisessä” kehitysvaiheessa. Ellei hymy silloin kehity osana lapsen normaalia kiinnittymistä, se usein merkitsee sosiaalisia, seksuaalisia ja muita ihmissuhdevaikeuksia myöhemmin elämässä.
Psykoanalyysin tavoite ja menetelmä; trauman toistamisesta historian jatkuvaan konstruoimiseen
Kaikki psykopatologian muodot ja normaalit kontrollistrategiat tähtäävät puhtaan trauman välttämiseen. Potilaamme pyrkivät aina ottamaan käyttöönsä systeemin, jolla voidaan sitoa, säilyttää, paikallistaa ja säätää tätä ei puhuttavissa olevaa vaaraa. He kärsivät erilaisista fobioista, pakkoneuroottisista oireista ja jännitystiloista. Yritämme kesyttää traumaa nimeämällä, välttämällä ja kanavoimalla kaikkea, jossa puhdas trauma voi piillä. Sivilisaation ratkaisu on trauman nimeämistä, oireiden diagnosointia, jotta voimme rajata sitä ja tehdä sille jotakin. Yritämme sijoittaa trauman joihinkin puitteisiin ja rajoihin. Varsinkin tehokkuutta vaativa nykykulttuuri haluaa nopeita vastauksia ja ratkaisuja kaikkeen. Diagnoosi täytyy saada, jotta olo helpottuu. Uusia diagnooseja, selityksiä ja geenilöydöksiä syntyykin jatkuvasti!
Mutta psykoanalyytikot eivät tyydy diagnooseihin. Psykoanalyysin luoma vastalääke on historian luominen! Baranger ym. (1988) sanovat, että psykoanalyysi on syntynyt tähän tarpeeseen! Psykoanalyysi on tieteellinen yritys tutkia ja antaa käsitteellinen ja verbaalinen muoto sille, jota ei voida sulattaa tai ymmärtää, mutta mikä johtaa patologisiin seurauksiin. Me pyrimme siihen, että trauma sisältyisi ihmisen historiaan. Voidaan sanoa, että puhtaan trauman subjekti on subjekti ilman historiaa. Joskus taas on olemassa historia, mutta siinä on ikään kuin iso aukko.
Trauma voi näyttää absurdilta ja mielettömältä, mutta se on joka tapauksessa historia, oma tarinansa. Tästä näkökulmasta katsottuna psykoanalyyttinen prosessi on aina historian luomista (historicization) tai lainatakseni Pirkko Siltalaa, ”kertomuksen etsintää”. Karmealla tapahtumalla jälkivaikutuksineen (onnettomuus, joukkoteurastus, sota, holokausti jne.) ei voi olla mitään mieltä (sisältöä), jos se jää sattumaksi ja vieraaksi. Silloin ihminen ei voi muuta kuin toistaa traumansa ja jäykistyneen tarinansa (rigid story). Mikään ei silloin muutu edes ajan myötä. Lacan (1977) sanoo, että psykoanalyyttinen prosessi antaa mahdollisuuden siirtyä toistamispakosta historian luomiseen. Traumaattiset kokemukset muistoineen täytyy voida integroida osaksi ihmisen tietoista yksilöllistä historiaa ja olemassaoloa. Hoitoprosessin kulussa näiden tapahtumien henkilökohtainen merkitys on etsittävä, jolloin traumatisoituneen ihmisen reaktio niihin tulee hänelle ymmärrettäväksi. Silloin tapahtumia on mahdollista työstää symbolisella tasolla, ajattelemalla. Juuri integroitumaton traumatapahtuma muodostaa aukon ihmisen historiassa. Hoidolle asetettu tavoite on äärimmäisen vaativa, koska se edellyttää monessa tapauksessa, että siinä kohdataan inhimillinen tuhoavuus ja julmuus kaikessa laajuudessaan, sekä tekijässä että uhrissa (Garland 1998). Voidaan sanoa, että hoidossa vaikuttava Nachträglichkeit-ilmiö on yritystä asettaa trauma sellaisenaan uuteen historiaan, jossa sitä voidaan ymmärtää ja käsitellä. Siinä – nykyhetken dynamiikassa – traumamuistot voivat vähitellen muuttua muistoiksi, joiden kanssa pystyy elämään. Psykoanalyyttinen historian konstruointi eroaa trauman toistamispakosta johtuen juuri sen dialektisesta kausaalisuudesta ja kaksisuuntaisesta ajallisuudesta. Toistamispakko toimii suljetussa ympyrässä.
Konstruoidessamme trauman historiaa hoitoprosessissa saatamme löytää peitemuiston (screen memory), eli yrityksen päästä trauman yli, silloinkin kun se ei ole pystynytkään sitomaan ahdistusta (Freud 1899). Peitemuisto on linkki historian luomisprosessissa. Se tuo lukuisia muita muistoja pintaan, jotka liittyvät perustraumaan.
Historian luominen psykoanalyysissa ei ole mielivaltainen prosessi. Analyytikkoina emme koskaan voi ehdottaa toiselle sellaista historiaa, joka ei ole hänen omansa tai tule häneltä. Emme voi tarjota hänen autenttisten muistojensa tai mielikuviensa tilalle korvikkeita, jotka ovat meidän kuvitelmiamme (tulkintojamme) ja joita potilas ei täysin voi tuntea omakseen. Jos niin teemme, suljemme prosessin ja kehotamme häntä korvaamaan harhanomaisen käsityksensä/pelkonsa (”Voin kuolla sydänkohtaukseen milloin vain!”) toisella riittämättömällä historialla oman tulkintamme mukaisesti (”Pelkäät koska isäsi sanoi, että masturbaatio aiheuttaa sydänvaurioita!”) (Baranger ym. 1988). Lopullista, täsmällistä historiaa ei ole olemassa! Analysandit ja potilaat tuovat tullessaan tietyn historian (usein hyvin köyhän ja hataran), ja lähtevät aikanaan toisenlainen historia mukanaan. Se historia on rikkaampi sisältäen paljon nyansoituneempia ihmisiä, onnellisia ja onnettomia vaiheita, vanhempia jotka ovat hyviä ja pahoja riippuen tilanteista. Analyysin aikana tehty historia ei koskaan ole absoluuttinen, ikään kuin totuus, joka korvaisi valheen. Historian luomistyön loputtomuus on juuri se, joka tekee analyysista päättymättömän. Voimme jopa ajatella, että analyytikot – kuolemamme jälkeen – voivat tutkia dokumentteja meistä ja kirjoittaa viimeisiä lisäyksiä historiaamme.
Artikkelin alussa esittämiini kysymyksiin ja hypoteeseihin ei ole yksinkertaisia vastauksia. Eräs tulos on kuitenkin selvä: Freud luopui teorioissaan jo varhain psyykkisen determinismin oletuksesta. Psykoanalyyttisessa hoidossa liikutaan sekä Freudin että monien nykyanalyytikkojen käsityksen mukaan ajallisesti ja kausaalisesti monella tasolla samanaikaisesti, vaikka analyyttinen pari ei siitä aina olisikaan tietoinen. Kiistat transferenssitulkinnoista: ”tässä ja nyt” vai ”siellä ja silloin”, ovat mielestäni varsin teoreettisia ja kaukana kliinisestä todellisuudesta. Ajattelen, että molempien aspektien olisi oltava läsnä tulkinnassa. Arvostan sveitsiläisen psykoanalyytikon Leon Wurmserin (1981) havaintoja. Hän kirjoittaa hyvin kriittisesti eri koulukuntien tendenssistä kehittää yleispäteviä selityksiä ja omia teorioita, joita sovelletaan sitten aivan kaikkiin ilmiöihin vaikka löydökset, joihin teoriat pohjaavat, alun perin koskivat hyvin rajattuja ilmiöitä. Tulkintatyössäkin voi tietyissä tilanteissa olla hyödyllistä pysyä tässä ja nyt, mutta ei välttämättä kaikissa!
Mitä sitten merkitsee tosiasia, ettei muistikuvamme jostakin vanhasta kokemuksesta koskaan täysin vastaa historiallista tapahtumaa? Psykoanalyysissa ja psykoanalyyttisessa psykoterapiassa potilaan psyykkinen todellisuus on totta ja tärkeää. Emme voi tarkkaan tietää, mitä todella tapahtui menneisyydessä. Mutta onko ollenkaan tärkeää saada todisteita esimerkiksi traumatapahtumista? Psykoterapia ja psykoanalyysi ei ole oikeudenkäyntiä, jossa vaaditaan todisteita. Terapeutin tehtävä on tietenkin auttaa potilasta eheytymään ja konstruoimaan historiaansa. Mutta se ei ole minkään objektiivisen todisteketjun luomista. Voidaan ajatella, että luonnontieteellisesti pätevien todisteiden käyttöpyrkimys voi vaarantaa psykoanalyyttista kuuntelua ja ymmärrystä kliinisessä tilanteessa. Esimerkiksi aivotutkimuksen tuoma uusi tieto muistin toiminnasta väärin käytettynä voi muodostua jopa hoidon esteeksi. Jos analyytikko esimerkiksi ajattelee, että jotain varhaista tapahtumaa ”todistettavasti” ei voi muistaa, hän ei ehkä myöskään pidä tärkeänä rohkaista potilasta fantasiatyöskentelyyn ja assosiatiiviseen ”muistelemiseen”. Silloin hän tulee tukahduttaneeksi psykoanalyyttista prosessia. Tarvitsemme toki uusia tietoja ja teorioita, jotta pystymme hahmottamaan psyykkisiä prosesseja paremmin. Mutta teoria ei saisi koskaan vangita meitä psykoanalyyttisessa kliinisessä ja luovassa työssämme.
1. Thomä ja Cheshire (1991) ovat laskeneet, että Freud käytti käsitteitä nachträglich ja Nachträglichkeit 188 kertaa Gesammelte Werke -kokoomateoksessa ja keskiviikkoseuran kirjoituksissaan.
2. Freudin dualistisessa viettiteoriassa elämän- ja kuolemanvieteistä on tavallisesti käytetty nimityksiä Eros ja Thanatos. Jälkimmäinen edustaa kuolemanviettiä sisältäen pyrkimyksen elämykselliseen rauhaan ja paikallaan oloon (Ikonen & Rechardt 1994). Nimitys Ananke tarkoittaa todellista tuhoa ja lopullista kuolemaa (Freud 1920).
3. Väite, että Freud tiedeyhteisön vastaväitteiden vuoksi hylkäsi viettelyteorian ja olisi tullut sille kannalle, että viettelymuistot olivat lasten toiveita vastaavia fantasioita, on kuitenkin virheellinen käsitys. Freud ei koskaan väittänyt, ettei olisi esiintynyt lasten viettelyä tai hyväksikäyttöä. Hän myös totesi, että lasten viettelymuistot usein eivät ole pelkästään muistoja vaan todellisia tapahtumia/kokemuksia (Freud 1916/1917).
4. Näistä anhedonia, eli mielihyvän (libidon) katoaminen elämästä on hyvä esimerkki. Ihminen on ikään kuin kuollut psyykkisesti, ei kykene iloitsemaan tai nauttimaan mistään. On myös todettu, että ihminen ”antautuu kuolemalle” tilanteessa, jossa hän on täysin avuton ja josta hän ei pääse pois. Keskitysleiriuhrit kuolivat usein ”psykogeenisen kuoleman”, mikä tarkoittaa, ettei fyysinen vamma riittänyt kuolinsyyksi. Joskus taas lentoturmasta pelastuneet henkilöt pyrkivät väkisin takaisin palavaan koneeseen (Saraneva 2002).
5. Tietyissä tilanteissa voi huomata, että ulkoisella, näkyvällä onnettomuudella itse asiassa on funktio: se antaa konkreettisen hahmon tai muodon sisäisille sietämättömille ja ratkaisemattomille draamoille ja jännitteille, jotka eivät ole saaneet representaatiomuotoa. Onnettomuuteen joutuminen voidaan myös nähdä yrityksenä sitoa kuolemanviettiä. Tällaisia traumoja on esim. Granel (1985) ja Bell (1998) tutkineet. Phyllis Greenacre (1953) on tästä näkökulmasta tutkinut nuorten tyttöjen joutumista seksuaalisiin vaaratilanteisiin. Itse olen myös ”ymmärtänyt” tiettyjen nuorten miesten ”joutumista” poliittisiksi pakolaisiksi ja kidutusuhreiksi tutkiessani heidän kehitysvaiheitaan, erityisesti isäsuhdetta. On kysyttävä: Miksi juuri tämä mies liittyi vainottuun sissiryhmään, kun hänen veljensä ei liittynyt?
6. Nykyiset traumanhoitomenetelmät, kuten EMDR, fokusoivat suoraan traumatapahtuman muistijälkeen aivoissa ja sen esille saamiseen käyttäen hyväksi neurologisia menetelmiä. Näin ollen pyritään saamaan tuloksia aikaan nopeammin kuin on mahdollista transferenssityöskentelyssä. Lontoolainen EMDR-psykoterapeutti ja psykoanalyytikko Phil Mollon (2005) syyttää brittiläisiä psykoanalyytikkoja siitä, että he ovat fiksoituneet transferenssiin ja unohtaneet Freudin psykobiologiset teoriat psyykkisestä libidoenergiasta, psyyken ruumiillisista juurista, psykodynaamisesta konfliktista jne.
7. Estonian onnettomuuden syyksi arvioitiin viallinen etuvisiiri, joten varustamoja kehotettiin välittömästi hitsaamaan laivojensa etuvisiirit umpeen. Vain muutama päivä myöhemmin todettiin, ettei uppoamissyy ollutkaan visiirissä. Erilaisia sabotaasiteorioita uppoamisen syistä on myös sitkeästi elänyt varsinkin Ruotsissa.
8. Vauvalla ei vielä ole tällaista suojaa, joten äiti vaistomaisesti yleensä toimii sellaisena, pyrkien suojelemaan vauvaa liiallisilta ärsykkeiltä, ettei vauva ”rupea käymään ylikierroksilla” (Saraneva 2002).
9. Analyytikon/terapeutin on kyettävä samastumaan empaattisesti potilaan minäkokemukseen sekä ottamaan vastaan sen dissosioidut osat ja toiminnot. Niitä hänen pitää itsessään sietää, analysoida ja työstää sekä verbalisoida potilaalle ymmärrettävällä tavalla ja sopivina annoksina (Schulman 2002).
10. Freud (1918, 10) sanoo: ”Analyysit, jotka lyhyessä ajassa johtavat hyvään lopputulokseen, ovat merkittäviä analyytikon itsetunnon kannalta sekä vahvistavat psykoanalyysin tärkeyttä lääketieteellisesti, mutta useimmiten niillä tuloksilla ei ole paljon merkitystä tieteellisen tutkimuksen kehittämisessä. Niistä ei opita mitään uutta. Itse asiassa ne onnistuivat niin nopeasti koska kaikki, mitä niiden läpiviemiseen tarvittiin, oli jo tiedossa. Jotakin uutta voidaan löytää ainoastaan analyyseista, jotka edustavat erityisiä vaikeuksia, joiden voittaminen vaatii huomattavasti aikaa. Vain sellaisissa tapauksissa pääsemme psyykkisen kehityksen primitiivisimpiin kerroksiin, mistä hyödymme myöhempien vaiheiden hoidossa." (Suom. K.S.)
11. Esimerkkeinä tällaisista arkaaisista ilmiöistä, joita tavoitellaan, ovat äiti–vauva-symbioosi, primitiivinen isäsuhde, imettämiseen liittyvä skitsoparanoidinen ja depressiivinen positio, ”psykoottinen ydin” ym.
Artikkeli saapunut toimitukseen 15.8.2008, hyväksytty 10.9.2008.
Baranger, M., Baranger, W., Mom, J. M. (1988). The infantile psychic trauma from us to Freud: Pure trauma, retroactivity and reconstruction. International Journal of Psychoanalysis, 69, 113—128.
Bell, D. (1998). Human Error. Teoksessa Garland, C. (toim.), Understanding Trauma: A Psychoanalytical Approach (2. painos). London & New York: Karnac.
Birkstedt-Breen, D. (2003). Time and Après-coup. International Journal of Psychoanalysis, 84, 1501—1515.
Eickhoff, F.-W. (2006). On Nachträglichkeit: The modernity of an old concept. International Journal of Psychoanalysis, 87, 1453—69.
Faimberg, H. (2005). Après-coup. International Journal of Psychoanalysis, 86, 1—6.
Faimberg, H. (1996). Listening to listening. International Journal of Psychoanalysis, 77, 667—677.
Freud, S. (1895a). Project for a scientific psychology. S.E. (Standard Edition)
Freud, S. (1895b). Studies on hysteria. S.E. 2.
Freud. S. (1906). My views on the part played by sexuality in the aethiology of the neuroses. S.E. 7.
Freud, S. (1916/1917). Introductory lectures on psychoanalysis. S.E. 15 ja 16.
Freud, S. (1918). From the history of an infantile neurosis. S.E. 17.
Freud, S. (1925). A note upon the mystic writing-pad. S.E. 19.
Freud, S. (1926). Inhibition, symptoms and anxiety. S.E. 20.
Freud, S. (1938/1940). An outline of psycho-analysis. S.E. 21.
Freud, S. (1938/1940). Splitting of the ego in defensive processes. S.E. 21.
Garland, C. (1998). Luvut ”Why psychoanalysis” ja ”Thinking about trauma”. Teoksessa Garland, C. (toim.), Understanding Trauma: A Psychoanalytical Approach (2. painos). London & New York: Karnac.
Granel, J. (1985). On the capacity to change, the collusion of identifications and having accidents: their interrelations. International Journal of Psychoanalysis, 14, 483—490.
Hinshelwood, R. D. (2008). Repression and splitting: Towards a method of conceptual comparison. International Journal of Psychoanalysis, 89, 503—521.
Lacan, J. (1956). The function and field of speech and language in psychoanalysis. Teoksessa Écrits (engl. käännös: Fink, B.). New York, NY: Norton, 2005.
Lacan, J. (1977). Écrits: A Selection, I. (engl. käännös: Sheridan, A.). London: Tavistock.
Laplanche, J. (1999). Notes on afterwardness. Teoksessa Essays of Otherness. London & New York: Routledge.
Laplanche, J. & Pontalis, J.-B. (1988). The Language of Psychoanalysis. London: Karnac Books.
Lorenz, K. (1970). King Salomon’s Ring: New Light on Animal Ways (engl. käännös: Kerr Wilson, M.). London: Methuen & Co, Ltd.
Masson, J. M. (1985). The Complete Letters of Sigmund Freud to Wilhelm Fliess 1887—1904. Cambridge, Mass. & London: Belknap Press.
Mollon, P. (2005). EMDR and the Energy Therapies: Psychoanalytic Perspectives. London: Karnac.
Rechardt, E. (2001). Transferenssi: Historiaa ja nykypäivää. Teoksessa Roos, E., Manninen, V., Välimäki, J. (toim.), Rakkaus, Toive, Todellisuus: Psykoanalyyttisia tutkielmia. Helsinki: Yliopistopaino.
Roth, P. (2001). Mapping the landscape: Levels of transference interpretation. International Journal of Psychoanalysis, 82, 532—543.
Rutter, M. (1981). Maternal Deprivation Reassessed (2. painos). Harmondsworth: Penguin Books.
Sandler, J. & Sandler, A. (1994). The past unconscious and the present unconscious. Psychoanalytic Study of the Child, 49, 278—292.
Saraneva, K. (2002). Trauma ja pakolaisuus. Teoksessa Haaramo, S. & Palonen, K. (toim.), Trauman monet kasvot: Psyykkinen trauma sisäisenä kokemuksena. Helsinki: Therapeia-säätiö.
Saraneva, K. (2004). Katharina ja seksuaalisuus: Pikakuuri vuoren huipulla. Psykoterapia, 23(1).
Saraneva, K. (2006). Freud eilen ja tänään. Teoksessa Mälkönen, K., Sammallahti, P., Saraneva, K., Sitolahti, T. (toim.), Psykoanalyysin isät ja äidit: Teoreettisia näkökulmia. Helsinki: Therapeia-säätiö.
Schulman, G. (2002). Sietämättömän kestämisestä eheytymiseen: Objektin sisällyttämiskyky ja trauman integrointi. Teoksessa Haaramo, S. & Palonen, K. (toim.), Trauman monet kasvot: Psyykkinen trauma sisäisenä kokemuksena. Helsinki: Therapeia-säätiö.
Siirala, M. (1983). From transfer to transference. Helsinki: Therapeia-säätiö.
Siltala, P. (2007). Askelista, jotka otamme: Psykoanalyyttisia esseitä. Helsinki: Therapeia-säätiö.
Simmel, E. (1944). War neurosis. Teoksessa Lorand, S. (toim.), Psychoanalysis Today, 227—248. New York: International Universities Press.
Thomä, H. & Cheshire, N. (1991). Freud’s Nachträglichkeit and Strachey’s ”Deferred Action”: Trauma, constructions and the direction of causality. International Review of Psychoanalysis, 18, 407—427.
Ulman, R. B. & Brothers, D. (1988). The Shattered Self: A Psychoanalytical Study of Trauma. New Jersey & London: The Analytical Press.
van der Kolk, B., Burbride J., Susuki, J. (1997). The psychobiology of traumatic memory: The implications of neuroimagery studies. Annals of the New York Academy of Sciences, 821, 99—113.
Winnicott, D. W. (1977). Through Paediatrics to Psycho-Analysis. London: The Hogarth press (Alkuperäinen artikkeli: The antisocial tendency, 1956.)
Winnicott, D. W. (1989). The fear of breakdown. Teoksessa Winnicott, C., Shepherd, R., Davis, M. (toim.), Psychoanalytic Explorations: D. W. Winnicott. Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press.
Wurmser, L. (1981). The Mask of Shame. Baltimore & London: The Johns Hopkins University Press.
Zepf, S. & Zepf, F. D. (2008). Trauma and traumatic neuroses: Freud’s concepts revisited. International Journal of Psychoanalysis, 89, 331—353.