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Timestamp: 2016-10-26 23:08:50
Document Index: 257930017

Matched Legal Cases: ['Art. 12', 'Art. 12', 'BGE', 'Art. 12', 'Art. 12', 'BGE', 'Art. 21', 'Art. 12', 'Art. 12', 'BGE', 'Art. 12', 'Art. 12', 'Art. 21', 'BGE', 'Art. 12', 'Art. 12', 'Art. 12', 'Art. 21', 'Art. 21', 'BGE', 'BGE', 'Art. 12', 'BGE', 'Art. 12', 'Art. 21', 'Art. 12', 'Art. 68', 'Art. 398', 'Art. 21', 'Art. 22', 'BGE', 'Art. 22', 'BGE', 'BGE', 'Art. 23', 'Art. 23', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 16', 'Art. 16', 'Art. 15', 'in fine', 'BGE', 'Art. 22', 'Art. 23', 'BGE', 'Art. 12', 'Art. 23', 'Art. 22', 'BGE', 'Art. 23', 'BGE', 'BGE', 'Art. 12', 'Art. 12', 'Art. 12', 'Art. 68', 'Art. 22', 'Art. 15', 'Art. 22']

110 V 18730. Urteil vom 30. Mai 1984 i.S. A. gegen Schweizerische Krankenkasse Union und Versicherungsgericht des Kantons Z�rich
Art. 12 al. 2 ch. 1 let. a LAMA, art. 21 al. 1 Ord. III: Psychoth�rapie d�l�gu�e. Les mesures m�dicales dont l'ex�cution est d�l�gu�e � des psychoth�rapeutes de condition d�pendante - non-m�decins et au service du m�decin traitant - constituent, dans les limites fix�es par l'ATF 107 V 46, un traitement m�dical au sens de l'art. 12 al. 2 ch. 1 let. a LAMA (confirmation de la jurisprudence); l'art. 21 al. 1 Ord. III n'y fait pas obstacle (consid. 2). Art. 12, 22 al. 1 et 23 LAMA: Prestations l�gales obligatoires et contr�le du caract�re �conomique dans le cadre des conventions entre les m�decins et les caisses. - Les conventions selon l'art. 22 al. 1 LAMA ne doivent pas porter atteinte aux droits l�gaux des assur�s; en particulier, des conventions tarifaires ne sauraient red�finir, de mani�re normative pour les assur�s, les prestations l�galement obligatoires (consid. 3a et 4). - L'art. 23 LAMA ne donne pas la comp�tence de r�gler de fa�on g�n�rale et abstraite, dans la l�gislation cantonale ou dans des conventions selon l'art. 22 al. 1 LAMA, les exigences auxquelles doit satisfaire un traitement �conomique; l'art. 23 LAMA n'autorise les caisses � proc�der � un examen du caract�re �conomique qu'� l'occasion d'un cas concret de traitement (consid. 4). - Les conventions au sens de l'art. 22 al. 1 LAMA ne peuvent subordonner l'obligation des caisses de verser, d'une mani�re g�n�rale, des prestations en cas de psychoth�rapie d�l�gu�e � des psychoth�rapeutes salari�s � la condition que le m�decin d�l�gant poss�de un dipl�me de sp�cialiste en psychiatrie et en psychoth�rapie et que le psychoth�rapeute non-m�decin b�n�ficie d'une formation professionnelle d�termin�e (consid. 5). - De telles conventions peuvent indiquer, au titre de directives, � quelles conditions il convient, en r�gle ordinaire, de consid�rer un traitement comme �conomique. Dans cette mesure, la convention zurichoise relative � la psychoth�rapie d�l�gu�e n'est pas critiquable (consid. 6 et 7). Faits � partir de page 189
BGE 110 V 187 S. 189
A.- Die 1941 geborene Caterina A. ist Mitglied der Schweizerischen Krankenkasse Union und bei dieser unter anderem f�r Krankenpflege versichert. In der Zeit vom 1. Januar bis 28. Februar 1982 unterzog sie sich einer psychiatrischen Behandlung beim Arzt und Psychoanalytiker Dr. med. X. in Z�rich. Die Psychotherapie wurde indes durch den bei Dr. X. angestellten (nicht�rztlichen) Psychologen Y. vorgenommen. Dr. X. stellte Caterina A. hierf�r am 31. Januar und 4. M�rz 1982 Rechnung im Betrage von je Fr. 280.-; veranschlagt wurde jeweils 16mal die neue, am 1. Januar 1982 in Kraft getretene Tarifposition 769 (delegierte Psychotherapie) des Z�rcher Tarifvertrages. Caterina A. reichte diese Honorarnoten der Krankenkasse Union zur Abrechnung ein. Mit Verf�gung vom 21. Mai 1982 lehnte die Kasse eine Kosten�bernahme ab und begr�ndete dies damit, dass Dr. X. nicht berechtigt sei, delegierte Psychotherapie zu Lasten der Krankenkassen zu betreiben.
B.- Hiegegen liess Caterina A. Beschwerde f�hren und beantragen, in Aufhebung der Kassenverf�gung vom 21. Mai 1982 seien ihr Fr. 504.- zu verg�ten. Das Versicherungsgericht des Kantons Z�rich wies die Beschwerde mit Entscheid vom 6. Oktober 1982 ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde l�sst Caterina A. ihr Rechtsbegehren erneuern.
Die Kasse beantragt Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung stellt den Antrag, die Verwaltungsgerichtsbeschwerde sei in dem Sinne gutzuheissen, dass die Akten zur Vervollst�ndigung des Sachverhalts und zum Erlass einer neuen Verf�gung an die Kasse zur�ckzuweisen seien.
1. Nach Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 KUVG haben die Leistungen der Krankenkassen bei ambulanter Behandlung mindestens zu umfassen die �rztliche Behandlung (lit. a), die von einem Arzt angeordneten, durch medizinische Hilfspersonen vorgenommenen wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen (lit. b), die von einem Arzt verordneten Arzneimittel (lit. c) und angeordneten Analysen (lit. d) sowie die Behandlung durch einen Chiropraktor (lit. e).
Gem�ss Art. 12 Abs. 5 KUVG bezeichnet der Bundesrat nach Anh�ren einer von ihm bestellten Fachkommission die Leistungen BGE 110 V 187 S. 190gem�ss Abs. 2 Ziff. 1 lit. a und b dieser Bestimmung. Die zur gesetzlichen Pflichtleistung geh�rende �rztliche Behandlung umfasst gem�ss Art. 21 Abs. 1 Vo III �ber die Krankenversicherung vom 15. Januar 1965 die vom Arzt vorgenommenen wissenschaftlich anerkannten diagnostischen und therapeutischen Massnahmen. Ist eine diagnostische oder therapeutische Massnahme wissenschaftlich umstritten, so entscheidet das Departement des Innern nach Anh�ren der Fachkommission, ob sie als Pflichtleistung zu �bernehmen ist.
Nach der Verf�gung 8 des Eidgen�ssischen Departements des Innern �ber die Krankenversicherung vom 16. Dezember 1965 gilt die Psychotherapie als �rztliche Behandlung im Sinne von Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a und Ziff. 2 KUVG, mit Ausnahme der analytisch-tiefenpsychologisch orientierten Methoden.
2. a) Nach der Rechtsprechung ist die psychotherapeutische Behandlung durch einen von einem Arzt angestellten (nicht�rztlichen) Psychologen oder Psychotherapeuten in den Praxisr�umen dieses Arztes und unter dessen Aufsicht und Verantwortlichkeit als "�rztliche Behandlung" im Sinne von Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG und damit als eine von den anerkannten Krankenkassen zu entsch�digende �rztliche Leistung zu qualifizieren, sofern die betreffende therapeutische Vorkehr nach den Geboten der �rztlichen Wissenschaft und Berufsethik sowie nach den Umst�nden des konkreten Falles grunds�tzlich an eine solche (unselbst�ndige) Hilfsperson delegierbar ist (BGE 107 V 46).
b) An dieser Rechtsprechung ist festzuhalten. Die hiegegen erhobene Kritik (MAURER, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Bd. II, S. 365, Fussnote 842; im vorliegenden Verfahren eingelegtes Rechtsgutachten von Prof. Maurer vom 6. Oktober 1981, seinerzeit erstattet f�r das Konkordat der schweizerischen Krankenkassen) vermag nichts zu �ndern. Es wird eingewendet, die Bezeichnung der Leistungen gem�ss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG sei aufgrund von Art. 12 Abs. 5 KUVG Recht und Pflicht des Bundesrates, der von dieser Kompetenz Gebrauch gemacht und mit Art. 21 Abs. 1 Vo III ausdr�cklich bestimmt habe, dass die zur gesetzlichen Pflichtleistung geh�rende �rztliche Behandlung nur die vom Arzt vorgenommenen therapeutischen Massnahmen umfasse. Das Eidg. Versicherungsgericht sei nicht zust�ndig, die vom Bundesrat festgelegten Leistungen zu erweitern. Das ist indessen mit der angef�hrten Rechtsprechung auch nicht geschehen.
BGE 110 V 187 S. 191
Nach der Botschaft zum revidierten Art. 12 KUVG (BBl 1961, 1425) verpflichtet das heutige KUVG im Grundsatz die Kassen zur Entsch�digung aller vom Arzt vorgenommenen Behandlungen, sieht anderseits aber mit Art. 12 Abs. 5 KUVG die M�glichkeit vor, bestimmte medizinische Vorkehren unter gewissen Voraussetzungen vom Katalog der Pflichtleistungen auszuklammern oder nur beschr�nkt zuzulassen. Prim�re Aufgabe im Rahmen des Art. 12 Abs. 5 KUVG ist es daher im vorliegenden Zusammenhang, die Pflichtleistungen soweit n�tig hinsichtlich bestimmter Behandlungen zu umschreiben (BBl 1961, 1425), wie das denn mit der Verf�gung 8 des Eidgen�ssischen Departements des Innern bez�glich der Psychotherapie geschehen ist. Ob der Bundesrat bei der Eingrenzung der Pflichtleistungen auch zu Einschr�nkungen in personeller Hinsicht befugt w�re und deshalb nur die vom Arzt pers�nlich erbrachten medizinischen Massnahmen als Pflichtleistung zulassen k�nnte, braucht hier nicht gepr�ft zu werden, da weder Art. 21 Abs. 1 Vo III noch die erw�hnte Verf�gung 8 eine solche Beschr�nkung enthalten.
Wohl bezeichnet Art. 21 Abs. 1 Vo III als Pflichtleistung "die vom Arzt vorgenommenen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen". Dieser Wortlaut besagt indes keineswegs, dass nur die vom Arzt pers�nlich durchgef�hrten medizinischen Massnahmen zu den Pflichtleistungen geh�ren. Es ist in der Literatur (MAURER, Sozialversicherungsrecht, Bd. II, S. 323; GREBER, Droit suisse de la s�curit� sociale, 1982, S. 396; BONER/HOLZHERR, Die Krankenversicherung, 1969, S. 43 und 88) und Rechtsprechung (BGE 107 V 48 Erw. 2, BGE 100 V 4 Erw. 2) wie auch in der Kassenpraxis anerkannt, dass unter den Begriff der �rztlichen Behandlung gem�ss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG in gewissen Grenzen auch Massnahmen fallen, die unter direkter Kontrolle des Arztes durch das bei ihm angestellte medizinische Hilfspersonal vorgenommen werden. Schon vor der Revision des KUVG wurden solche Verrichtungen der �rztlichen Behandlung zugerechnet und damit grunds�tzlich in die Pflichtleistungen mit einbezogen (BBl 1961, 1425 lit. aa). Daran hat sich mit der Revision nichts ge�ndert. Diese ging unter anderem wesentlich dahin, die Pflichtleistungen auszudehnen einerseits auf die therapeutischen Massnahmen selbst�ndiger medizinischer Hilfspersonen und anderseits auf Behandlungsarten, die vom Arzt oder unter seiner direkten Aufsicht von unselbst�ndigen Hilfspersonen vorgenommen werden, die aber bisher nicht zu den Pflichtleistungen z�hlten BGE 110 V 187 S. 192(BBl 1961, 1425 lit. aa Abschnitt 2). Dagegen fehlt in der bundesr�tlichen Botschaft jeder Hinweis darauf, dass eine Einschr�nkung der Pflichtleistungen auf die vom Arzt pers�nlich erbrachten Massnahmen beabsichtigt war. Wenn in lit. aa Abschnitt 3 von der vom "Arzt selbst vorgenommenen Behandlung" die Rede ist, so stellt das offensichtlich nur eine verk�rzte Ausdrucksweise dar, bei welcher die Mitarbeit des in der �rztlichen Praxis angestellten medizinischen Hilfspersonals als selbstverst�ndlich inbegriffen betrachtet wurde; es wollte damit lediglich der Gegensatz zu den von den selbst�ndigen medizinischen Hilfspersonen erbrachten Leistungen hervorgehoben werden. Angesichts der grossen Tragweite, welche eine Begrenzung der Pflichtleistungen auf die vom Arzt in eigener Person erbrachten medizinischen Massnahmen gehabt h�tte, und der Tatsache, dass damit die im alten Recht bestehende Praxis ge�ndert und die Pflichtleistungen in Abweichung vom gesetzlichen Begriff der �rztlichen Behandlung gem�ss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG umschrieben worden w�ren, versteht es sich von selbst, dass der Bundesrat eine solche Absicht ausdr�cklich erw�hnt und im Verordnungstext unmissverst�ndlich formuliert h�tte, was indessen nicht geschehen ist. Die streitige Wendung in Art. 21 Abs. 1 Vo III ist daher inhaltlich mit dem Begriff der �rztlichen Behandlung gem�ss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG gleichzusetzen. Beizuf�gen bleibt, dass auch nach Zivilrecht bei pers�nlich zu erbringenden Leistungen der Beizug von Hilfspersonen zul�ssig (BECKER, N. 2 zu Art. 68 OR, und GAUTSCHI, N. 40 lit. c Ziff. 1 zu Art. 398 OR; VON TUHR, Obligationenrecht, Bd. II, S. 23 f.) und die Verwendung von Hilfspersonen in Arztpraxen �blich und unumg�nglich ist, so dass die abgelehnte gutachtliche Auslegung des Art. 21 Abs. 1 Vo III auch unter diesem Blickwinkel nicht einzuleuchten vermag.
3. a) Nach Art. 22 Abs. 1 KUVG werden die Taxen f�r die Leistungen der �rzte in Vertr�gen zwischen diesen und den Krankenkassen festgelegt. Gegenstand der vertraglichen Vereinbarung k�nnen �berdies die mit den Taxen zusammenh�ngenden Fragen wie auch die anderweitigen Beziehungen zwischen �rzten und Kassen sein (BBl 1962 II 1274 lit. e; SCH�REN, Die Stellung des Arztes in der sozialen Krankenversicherung, Diss. Z�rich 1973, S. 174; BONER/HOLZHERR, a.a.O., S. 79). Die Parteien k�nnen hiebei den Inhalt ihrer Vereinbarungen grunds�tzlich frei bestimmen, jedoch unter Vorbehalt der zwingenden Normen des KUVG und seiner Nebenerlasse; insbesondere d�rfen die Vertr�ge nicht BGE 110 V 187 S. 193die den Versicherten gesetzlich zustehenden Rechte beeintr�chtigen (Art. 22 Abs. 3 KUVG; BBl 1962 II 1274lit. e; BGE 97 V 18 Erw. 7; SCH�REN, a.a.O., S. 172 und 175).
b) Am 17. Dezember 1981 vereinbarten die �rztegesellschaft des Kantons Z�rich und der Verband der Krankenkassen im Kanton Z�rich eine neue Tarifposition (769) f�r die psychotherapeutischen Leistungen der unselbst�ndigen medizinischen Hilfspersonen des Arztes. Gleichentags schlossen sie eine "Vereinbarung betr. Interpretation der Position 769 (delegierte Psychotherapie)". Danach sind die Kassen leistungspflichtig, wenn die folgenden Voraussetzungen erf�llt sind:
1. Beim delegierenden Arzt
1.1 Spezialausbildung in Psychiatrie und Psychotherapie gem�ss Paragraph 13, Abs. 1 und 2 �ber die Verordnung �ber die �rzte oder in Ausnahmef�llen.
1.2 Bewilligung aufgrund entsprechender Bef�higung durch die "Parit�tische Psychotherapiekommission", zusammengesetzt aus je 2 Vertretern des Verbandes der Krankenkassen im Kanton Z�rich und der �rztegesellschaft des Kantons Z�rich unter neutralem Vorsitz.
2. Beim nicht�rztlichen Psychotherapeuten
2.1 Abgeschlossenes Studium an der Universit�t Z�rich mit Lizentiat oder Doktorat in
- Psychologie einschliesslich Psychopathologie oder
- P�dagogik einschliesslich Sonderp�dagogik oder Psychopathologie
2.2 gleichwertiges Studium an einer anderen schweizerischen Hochschule
2.3 Bewilligung aufgrund entsprechender Bef�higung durch die
"Parit�tische Psychotherapiekommission". Eine bisherige T�tigkeit mit Schwergewicht in delegierter Psychotherapie von mindestens 4 Jahren wird als Nachweis der Bef�higung anerkannt.
2.4 In jedem Falle T�tigkeit als Arbeitnehmer des delegierenden Arztes und in dessen Praxisr�umen.
3.1 F�r denselben Arzt d�rfen gleichzeitig nicht mehr als drei nicht�rztliche Psychotherapeuten mit w�chentlich insgesamt nicht mehr als 60 Therapiestunden t�tig sein.
3.2 Der delegierende Arzt meldet der �rztegesellschaft seine Absicht, in seiner Praxis delegierte Psychotherapie durchzuf�hren unter Angabe der Personalien des bzw. der angestellten nicht�rztlichen Psychotherapeuten samt Bef�higungsausweis. Die �rztegesellschaft erstattet entsprechende Mitteilung an den Krankenkassenverband. Vorbehalten bleiben das Bewilligungsverfahren bei der "Parit�tischen Psychotherapiekommission".
3.3 Durch Position 769 abgegolten ist die effektive, vom nicht�rztlichen Psychotherapeuten am Patienten erbrachte Behandlungszeit.
BGE 110 V 187 S. 194Hief�r nicht zus�tzlich verrechnet werden darf eine Konsultationstaxe. In Position 769 eingeschlossen bzw. nicht verrechenbar sind die Supervisionst�tigkeit sowie Team- und Fallbesprechungen zwischen Arzt und angestellten Psychotherapeuten. Bei Gruppentherapie verrechenbar ist Position 769 geteilt durch die Zahl der Teilnehmer.
Bei dem in Ziff. 1.1 der Interpretationsvereinbarung zitierten � 13 Abs. 1 der kantonalz�rcherischen Verordnung �ber die �rzte geht es um die Berechtigung zur F�hrung eines Spezialarzttitels der Verbindung der Schweizer �rzte (FMH) und bei Abs. 2 um eine Ausnahmebewilligung der kantonalen Gesundheitsdirektion zur F�hrung eines Spezialarzttitels bei einer dem Spezialarzt FMH entsprechenden Ausbildung. Dr. med. X. ist weder Spezialarzt FMH f�r Psychiatrie und Psychotherapie, noch besitzt er eine Ausnahmebewilligung der kantonalen Gesundheitsdirektion. Er hat auch keine Bewilligung gem�ss Ziff. 1.2 der Interpretationsvereinbarung eingeholt.
c) Die Kasse verweigerte im vorliegenden Fall Leistungen mit der Begr�ndung, dass Dr. X. weder Spezialarzt f�r Psychiatrie und Psychotherapie noch einem solchen bewilligungsweise gleichgestellt sei. Zudem gen�ge allenfalls auch der nicht�rztliche Therapeut den Anforderungen der Interpretationsvereinbarung nicht. Art. 23 KUVG (Gebot der wirtschaftlichen Behandlung) berechtige dazu, in Vertr�gen zwischen Kassen und �rzten die Leistungspflicht im Bereiche der delegierten Psychotherapie allgemeinverbindlich und abschliessend festzulegen. Dem kann aus den nachstehend aufgef�hrten Gr�nden in dieser Form nicht zugestimmt werden.
4. Die Pflichtleistungen der Krankenkassen sind durch Gesetz und Verordnung zwingend und endg�ltig festgelegt. Sie k�nnen und d�rfen deshalb in tarifvertraglichen Vereinbarungen nicht in einer f�r die Parteien oder die Versicherten normativen Weise n�her umschrieben werden. Wohl haben die Kassen das Recht und die Pflicht, dar�ber zu wachen, dass sie ihre Mittel nur f�r Behandlungen ausgeben, die dem Gebot der Wirtschaftlichkeit gen�gen. Art. 23 KUVG gestattet jedoch die Pr�fung dieser Frage lediglich im konkreten Krankheitsfall und gibt keinerlei Kompetenz der Art, dass durch Vertr�ge zwischen den Kassen und der �rzteschaft oder durch kantonalrechtliche Vorschriften die Voraussetzungen der wirtschaftlichen Behandlungsweise durch generell-abstrakte oder sonstwie f�r den Versicherten rechtsverbindliche Vorschriften geregelt werden k�nnten. Den Kassen steht von Gesetzes wegen bloss die M�glichkeit offen, von den behandelnden �rzten zus�tzliche BGE 110 V 187 S. 195Ausk�nfte �ber den einzelnen Krankheitsfall und die angewandte Therapie sowie deren Durchf�hrung in fachlicher und personeller Hinsicht einzuholen und aufgrund dieser Angaben die Wirtschaftlichkeit im betreffenden Fall zu beurteilen.
Der Hinweis der Kasse auf die praxisgem�ss zul�ssige statistische Vergleichsmethode zur Berechnung von R�ckforderungen �bersetzter Arzthonorare (BGE 103 V 154 Erw. 5, BGE 99 V 196 Erw. 1b, BGE 98 V 162 Erw. 3; RSKV 1982 Nr. 489 S. 122 Erw. 3a) ist unbehelflich. Denn auch hiebei handelt es sich um Einzelfallpr�fung, weil damit in den von der Rechtsprechung gezogenen Grenzen festgestellt werden kann, dass der Arzt mit einzelnen (dank dieser Methode nicht n�her zu spezifizierenden) Rechnungen einer bestimmten Periode gegen das Gebot der Wirtschaftlichkeit verstossen hat. Die Ergebnisse der statistischen Ermittlungen sind zudem nicht durchwegs und nicht in jedem Falle uneingeschr�nkt massgebend; die statistischen Grundlagen m�ssen mit der zu �berpr�fenden Praxis vergleichbar sein, wobei Abweichungen und Besonderheiten zu ber�cksichtigen sind.
5. In materiellrechtlicher Hinsicht tangieren die Ziff. 1 und 2.1 bis 2.3 der Interpretationsvereinbarung - verstanden als allgemein g�ltige Leistungsvoraussetzungen - das Arztwahlrecht des Versicherten (hier: Art. 16 Abs. 1 KUVG) und mittelbar auch die gesetzliche Ordnung der Pflichtleistungen.
a) Nach Art. 16 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 15 Abs. 1 KUVG steht dem Versicherten die Wahl unter den an seinem Wohnort oder dessen Umgebung praktizierenden Vertrags�rzten frei (BONER/HOLZHERR, a.a.O., S. 44; SCH�REN, a.a.O., S. 205; H�HNERWADEL, Die Krankenversicherung, S. 86). Dabei hat das Kassenmitglied grunds�tzlich Anspruch darauf, f�r s�mtliche unter die gesetzlichen Pflichtleistungen fallenden �rztlichen Massnahmen entsch�digt zu werden, wenn es sich zu einem in seiner Wahl stehenden Vertragsarzt begibt. Dies beruht zum einen darauf, dass das Arztdiplom den Inhaber zur Aus�bung des Arztberufes im ganzen Bereich der medizinischen Wissenschaften berechtigt (WAGNER, Die Voraussetzungen zur Zulassung zum Arztberuf und deren verfassungsrechtliche Grundlage, Diss. Z�rich 1979, S. 47 und 59) und die Anerkennung als Spezialarzt rechtlich prinzipiell weder Vorrechte noch Begrenzungen bez�glich der �rztlichen T�tigkeit bewirkt (WAGNER, a.a.O., S. 22 und 88 je in fine). Zum andern ergibt es sich aus der Tatsache, dass das KUVG diese Ordnung ebensowenig wie die therapeutische Freiheit des Arztes BGE 110 V 187 S. 196(RSKV M�rz 1968 Nr. 19 S. 12 Erw. 2; SCH�REN, a.a.O., S. 109) beschr�nkt und hiezu auch keine Handhabe bietet, mithin auch im Rahmen der mit Art. 22 Abs. 1 und 16 Abs. 1 KUVG gegebenen Gestaltungsm�glichkeiten weder in die berufliche noch in die therapeutische Freiheit des Arztes eingegriffen werden kann. Ausgenommen sind Interventionen im Einzelfall aufgrund von Art. 23 KUVG.
Zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen geh�ren unter den in BGE 107 V 46 dargelegten Voraussetzungen auch die durch unselbst�ndige Psychologen oder Psychotherapeuten vorgenommenen medizinischen Verrichtungen, da deren T�tigkeit in diesen Grenzen einen untrennbaren Teil der �rztlichen Behandlung gem�ss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG bildet. Diese medizinischen Vorkehren fallen unter den Leistungstitel der �rztlichen Behandlung unabh�ngig davon, ob der jeweils delegierende Arzt einen Spezialistentitel f�hrt oder nicht. Sodann h�ngt die Leistungspflicht f�r den delegierten Psychotherapieanteil nicht generell von einer bestimmten Qualifikation des angestellten nicht�rztlichen Psychologen oder Psychotherapeuten ab. Das KUVG enth�lt keine Regelung �ber diese �rztlichen Hilfskr�fte und kennt auch keine Kompetenznorm des Inhalts, dass �rzte und Kassen diesen Bereich vertraglich ordnen k�nnten. Im kantonalz�rcherischen Recht finden sich ebenfalls keine Normen zu diesen Hilfspersonen. Solange diesbez�glich ausdr�ckliche Rechtsbestimmungen fehlen, liegt es grunds�tzlich in der Entscheidung und Verantwortung des Arztes, welche Qualifikation der von ihm angestellte Psychotherapeut mitzubringen hat. Hingegen k�nnen Leistungen verweigert werden, wenn die Pr�fung im Einzelfall zeigt, dass die Behandlung aufgrund fehlender Qualifikation der Hilfskraft unwirtschaftlich ist (Art. 23 KUVG; vgl. auch Art. 22ter Abs. 3 KUVG).
b) W�re ein Arzt in Anwendung der streitigen Interpretationsvereinbarung mangels Spezialarzttitel FMH bzw. mangels Bewilligung zur Aus�bung delegierter Psychotherapie oder infolge unzureichender beruflicher Qualifikation der Hilfskraft in einem konkreten Behandlungsfall zum Beizug des bei ihm angestellten Psychotherapeuten zu Lasten der Krankenkassen nicht befugt, so m�sste sich der Versicherte an einen andern Arzt wenden, was gegen die oben dargelegte freie Arztwahl verstiesse, oder aber er h�tte die Kosten f�r die Bem�hungen des angestellten Psychotherapeuten selber zu tragen, obwohl sich die Pflichtleistungen der Krankenkassen im Rahmen der �rztlichen Behandlung nach dem BGE 110 V 187 S. 197oben Gesagten auch hierauf erstrecken. Die Ziff. 1 und 2.1 bis 2.3 der Interpretationsvereinbarung, verstanden als generelle Leistungsvoraussetzungen, w�rden somit in unzul�ssiger Weise in gesetzlich gew�hrleistete materielle Rechte der Versicherten eingreifen.
Aus dem Gesagten folgt, dass die Ziff. 1 und 2.1 bis 2.3 der Interpretationsvereinbarung sowohl aus formellrechtlichen als auch aus materiellrechtlichen Gr�nden nicht im Sinne einer auch f�r die Versicherten rechtsverbindlichen - in jedem Fall zu erf�llenden - Norm verstanden und angewendet werden d�rfen, weshalb im vorliegenden Fall Leistungen f�r die der Beschwerdef�hrerin gew�hrten (delegierten) Psychotherapie nicht einfach mit dem blossen Hinweis auf die Bestimmungen der Interpretationsvereinbarung abgelehnt werden durften.
6. Das bedeutet allerdings nicht, dass das streitige Vertragswerk f�r die Kassen g�nzlich unbeachtlich w�re. Obschon das KUVG die berufliche und therapeutische Freiheit des eidgen�ssisch diplomierten Arztes grunds�tzlich nicht einengt, so ergeben sich faktisch gleichwohl Einschr�nkungen, indem gewisse medizinische Spezialgebiete �rzten mit besondern theoretischen und praktischen Kenntnissen vorbehalten bleiben m�ssen, andernfalls ein erhebliches Risiko nicht fachgerechter Ausf�hrung und unwirtschaftlicher Behandlung (Art. 23 KUVG) best�nde. So ist eine wirtschaftliche Behandlungsweise sicher nicht ohne weiteres gew�hrleistet, wenn der psychotherapeutisch t�tige Arzt nicht �ber ein Mindestmass an beruflichem Spezialwissen dieses Fachbereichs verf�gt, ebenso wenn er mangels Kompetenz nicht in der Lage ist, einen fachlich und menschlich gen�gend ausgewiesenen Psychotherapeuten zu w�hlen und diesen richtig zu unterweisen oder zu �berwachen. Ebenso muss die Wirtschaftlichkeit als gef�hrdet erscheinen, wenn der nicht�rztliche Psychotherapeut eine hinreichende berufliche Ausbildung vermissen l�sst.
Unter diesem Blickwinkel k�nnen die Ziff. 1 bis 2.3 der Interpretationsvereinbarung als positive Umschreibung der Kriterien qualifiziert werden, bei deren Erf�llung im Regelfall die Wirtschaftlichkeit der Behandlung als garantiert zu betrachten ist. In diesem Sinne stellt die "Bewilligung" gem�ss den Ziff. 1.2 und 2.3 der Interpretationsvereinbarung (im Gegensatz zu einer f�rmlichen Zulassung zur Praxis der delegierten Psychotherapie) eine Best�tigung daf�r dar, dass grunds�tzlich unter dem Aspekt der beruflichen Qualifikation des Arztes und seiner medizinischen Hilfsperson BGE 110 V 187 S. 198Gew�hr f�r eine wirtschaftliche Behandlungsweise besteht. Durch die Ausscheidung der zu keinen Bedenken Anlass gebenden Praxen und medizinischen Hilfskr�fte wird die Arbeit der Kassen wesentlich vereinfacht, indem diese in diesen F�llen bei der Pr�fung einer konkreten Leistungssache und damit beim weit �berwiegenden Teil delegierter Psychotherapie der Qualifikationsfrage nicht mehr n�her nachzugehen haben.
Den streitigen Ziffern der Interpretationsvereinbarung ist daher lediglich der Charakter einer Richtlinie zur Erleichterung der Wirtschaftlichkeitskontrolle im Einzelfall beizumessen. In diesem Rahmen ist gegen die in diesen Ziffern getroffenen - durchaus zweckm�ssigen - Abgrenzungskriterien nichts einzuwenden, ebensowenig gegen die Aufnahme solcher Richtlinien in tarifvertragliche Vereinbarungen, zumal damit Ungleichbehandlungen zwischen den einzelnen Kassen bei der Beurteilung gleicher Sachverhalte wie auch Differenzen zwischen den Vertragspartnern vermieden werden k�nnen.
7. Enthalten die Ziff. 1 bis 2.3 der Interpretationsvereinbarung eine positive Umschreibung der Voraussetzungen, unter denen die Wirtschaftlichkeit der Behandlung unter dem Blickwinkel der beruflichen Qualifikation in der Regel als gegeben betrachtet werden kann, so bedeutet das nach dem Gesagten nicht, dass die erforderliche Wirtschaftlichkeit in den �brigen F�llen ausgeschlossen w�re. Vielmehr haben die Kassen die fragliche Pr�fung nach dem Gesagten gerade in diesen F�llen vorzunehmen.
Dr. X. hatte sich unter Hinweis auf die Unrechtm�ssigkeit der Interpretationsvereinbarung geweigert, der Kasse die von ihr verlangten Ausk�nfte zu erteilen, weshalb die Kasse zur Pr�fung der Wirtschaftlichkeit im streitigen Leistungsfall nicht in allen Teilen in der Lage war. Dr. X. ist jedoch unabh�ngig von der Interpretationsvereinbarung zu Ausk�nften verpflichtet. Da sich mithin der Sachverhalt als nicht hinreichend abgekl�rt erweist, wird die Sache zur Erg�nzung der Akten und zu anschliessender neuer Verf�gung an die Kasse zur�ckgewiesen.
Falls nach der angeordneten n�heren Abkl�rung eine Pflichtleistung anzunehmen ist, hat die Kasse diese nach der Tarifposition 769 zu entsch�digen. Die vertragliche Vereinbarung der �rzte und Kassen ist dahin auszulegen, dass die Position 769 f�r jede Art delegierter Psychotherapie Anwendung finden soll, die bundesrechtlich als Pflichtleistung gilt... BGE 110 V 187 S. 199
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Z�rich vom 6. Oktober 1982 und die Kassenverf�gung vom 21. Mai 1982 aufgehoben werden und die Sache an die Krankenkasse Union zur�ckgewiesen wird, damit diese im Sinne der Erw�gungen verfahre.
107 V 48,
97 V 18 suite... ,
103 V 154,
99 V 196,
98 V 162
Art. 12, 22 al. 1 et 23 LAMA,
art. 22 al. 1 LAMA,
Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 KUVG suite... ,
Art. 12 KUVG,
Art. 68 OR,
Art. 22 Abs. 3 KUVG,
Art. 15 Abs. 1 KUVG,
Art. 22ter Abs. 3 KUVG