Source: https://www.medcontroller.de/urteil/bundessozialgericht-b-1-kr-19-17-r/
Timestamp: 2019-04-20 06:39:24
Document Index: 194958028

Matched Legal Cases: ['§ 108', 'Art 19', 'Art 103', '§ 62', '§ 39', '§ 109', '§ 7', '§ 276', '§ 275', '§ 109', '§ 275', '§ 275', '§ 276', '§ 276', 'Art 3', '§ 276', 'Art 6', '§ 13', '§ 277', '§ 277', '§ 276', '§ 301', '§ 276', '§ 301', '§ 284', '§ 301', '§ 301', '§ 301', '§ 39', '§ 301', '§ 276', '§ 275', '§ 301', '§ 276', '§ 301', '§ 276', '§ 39', '§ 276', '§ 120', '§ 202', '§ 142', '§ 291', '§ 35', '§ 67', '§ 35', '§ 67', '§ 35', '§ 67', '§ 276', '§ 1', '§ 291', '§ 35', 'Art 19', 'Art 103', '§ 120', '§ 153', '§ 120', '§ 109', '§ 109', '§ 165', '§ 153', '§ 120', '§ 170', '§ 163', '§ 39', '§ 109', '§ 17', '§ 163']

19. Dezember 2017 /in Bundessozialgericht 3. Instanz
LSG Baden-Württemberg 14.12.2016 – L 5 KR 4875/14
SG Stuttgart 24.07.2014 – S 9 KR 2387/12
2 Die klagende Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses behandelte die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versichert gewesene, 1915 geborene, im Mai 2009 verstorbene L. A. (im Folgenden: Versicherte) stationär vom 21.1. bis 9.2.2009 wegen der Folgen eines Hirninfarkts bei Multimorbidität. Sie berechnete hierfür die Fallpauschale (Diagnosis Related Group 2009 – DRG) B44B (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems mit schwerer motorischer Funktionseinschränkung, ohne neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls; 6051,43 Euro) und kodierte OPS – Operationen- und Prozedurenschlüssel 2009 – 8-550.1 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten). Die Beklagte beglich zunächst die Rechnung, veranlasste Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) auf Grundlage von Auszügen aus den Behandlungsunterlagen, forderte vergeblich 2716,41 Euro zurück und kürzte in dieser Höhe unstreitige Rechnungen der Klägerin für die Behandlung anderer Versicherter. Maßgeblich sei DRG B63Z (Demenz und andere chronische Störungen der Hirnfunktion). Die Klägerin hätte OPS 8-550.1 nicht kodieren dürfen. Es fehle ua schon an einer ausreichenden Dokumentation der wöchentlichen Teambesprechung. Die Klägerin hat Klage auf Zahlung von 2716,41 Euro nebst Zinsen erhoben, dem SG die Behandlungsunterlagen überlassen und erklärt, sie sei nicht damit einverstanden, dass das Gericht der Beklagten hierein Einsicht gewähre. Das SG hat diese lediglich dem als sachverständigen Zeugen gehörten Dr. Z. (im Folgenden: Zeuge) zur Verfügung gestellt und die Beklagte zur Zahlung verurteilt (Urteil vom 24.7.2014). Das LSG hat auch dem MDK die vollständigen Behandlungsunterlagen überlassen, nicht aber der Beklagten. Es hat deren Berufung zurückgewiesen: Die Voraussetzungen der DRG B44B seien erfüllt. Die Klägerin habe zu Recht OPS 8-550.1 kodiert. Sie habe die dort genannten Leistungen erbracht und hinreichend dokumentiert. Die Beklagte habe auch im Gerichtsverfahren keinen Anspruch darauf, selbst die Behandlungsunterlagen einzusehen. Hierzu müsse sie sich des MDK bedienen (Urteil vom 14.12.2016).
3 Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von Art 19 Abs 4, Art 103 Abs 1 GG, §§ 62, 120, 128 SGG, § 39 Abs 1, § 109 Abs 4 S 3 SGB V, § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), Anlage 1 der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2009 (Fallpauschalenvereinbarung 2009 – FPV 2009) iVm OPS 8-550.1. Die Vorinstanzen hätten ihren Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt, indem sie ihr den Einblick in die vollständigen Behandlungsunterlagen der Versicherten verweigert hätten. Die Klägerin habe OPS 8-550.1 nicht ausreichend dokumentiert.
12 Hierzu gehören auch die den Beweisergebnissen zugrunde liegenden tatsächlichen Grundlagen wie die vollständigen Behandlungsunterlagen, wenn das Gericht sie verwertet. In diesem Sinne hat sich das LSG für seine Feststellung auf die “von der Klägerin vorgelegten Informationsquellen” einschließlich der Behandlungsunterlagen gestützt, um die Aussage des Zeugen und deren Bewertung durch den MDK zu würdigen, die ihrerseits Einblick in die gesamte Behandlungsakte genommen haben. Die Beklagte konnte sich dagegen nicht dazu äußern, dass die ihr nicht zugänglich gemachten Teile der Behandlungsunterlagen Hinweise enthalten, die gegen die Beweiswürdigung des LSG sprechen
14 Die Regelungen über die Zusammenarbeit zwischen KKn und MDK sehen grundsätzlich keine Wissenszurechnung des MDK zu KKn vor (vgl § 276 SGB V; anders im Fall der Prüfanzeige nach § 275 Abs 1c S 2 SGB V; vgl BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 29; BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 25). Nach dem Grundmodell der Datenübermittlung ist die KK verpflichtet, in allen Fällen – nicht nur in denen der Prüfungen und Stellungnahmen nach § 275 Abs 1 bis 3 SGB V – dem MDK die für die Beratung und Begutachtung erforderlichen Unterlagen, die bei ihnen vorhanden sind, vorzulegen und Auskünfte zu erteilen (§ 276 Abs 1 S 1 SGB V). Um eine zügige Bearbeitung der von der KK veranlassten gutachtlichen Stellungnahmen und Prüfungen zu befördern und dem MDK zu ermöglichen, seinen “zusätzlichen Informationsbedarf” schnell decken zu können, ohne die KKn bei der Beschaffung der Unterlagen einschalten zu müssen, erhielt der MDK das Recht auf unmittelbare Übermittlung von Sozialdaten (vgl § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V idF des Art 3 Nr 7 Buchst b Doppelb aa Gesetz zur Änderung von Vorschriften des Sozialgesetzbuchs über den Schutz der Sozialdaten sowie zur Änderung anderer Vorschriften <Zweites Gesetz zur Änderung des Sozialgesetzbuchs – 2. SGBÄndG> vom 13.6.1994, BGBl I 1229; vgl auch Begründung des 2. SGBÄndG-Entwurfs der BReg, BT-Drucks 12/5187 S 32). Teilweise soll die Unmittelbarkeit der Datenübermittlung vom Leistungserbringer an den MDK verhindern, dass die KK tatsächlich Zugriffsmöglichkeiten auf Sozialdaten der Versicherten erhält (vgl § 276 Abs 2 S 2 SGB V idF durch Art 6 Nr 23 Buchst a Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung <Krankenhausstrukturgesetz – KHSG> vom 10.12.2015, BGBl I 2229 und Begründung des KHSG-Entwurfs der Fraktionen der CDU/CSU und SPD, BT-Drucks 18/5372 S 98). Das Regelungssystem schützt hiermit die Beziehung zwischen versichertem Patienten und Behandler (vgl BSGE 99, 180 = SozR 4-2500 § 13 Nr 15, RdNr 32, 34). Der MDK muss der KK lediglich das Ergebnis der Begutachtung und die erforderlichen Angaben über den Befund mitteilen (§ 277 Abs 1 S 1 SGB V), also das zur Begründung des MDK-Ergebnisses Erforderliche (vgl Strack in juris-PK SGB V, 3. Aufl 2016, § 277 RdNr 8).
16 aa) Das SGB V sieht vor, unter welchen Voraussetzungen durch wen Sozialdaten im Zusammenhang mit der Vergütung von Krankenhausbehandlung außerhalb von Gerichtsverfahren zu erheben, zu speichern, zu übermitteln und zu verarbeiten sind. Dabei regelt es insbesondere die Abläufe bei der Übermittlung der Sozialdaten von den Leistungserbringern und KKn hin zum MDK und von dort zurück zu den KKn und den Leistungserbringern (vgl II. 3. b). Es unterscheidet zwischen der hier betroffenen sachlich-rechnerischen Prüfung der Krankenhausrechnung – die dafür erforderliche Übermittlung von Sozialdaten ist allein Gegenstand des § 276 Abs 1 SGB V – und der Auffälligkeitsprüfung (vgl umfassend dazu BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 7, auch für BSGE vorgesehen, dort RdNr 15 und 25 auch zur zulässigen Datenverarbeitung des MDK nach § 276 Abs 2 SGB V).
17 Für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit gibt das Gesetz dem Krankenhaus auf, die erforderlichen Sozialdaten der KK zu übermitteln (vgl § 301 SGB V). Die KK darf die Sozialdaten erheben und speichern (§ 284 Abs 1 S 1 Nr 7 und 8 SGB V). Die von den Krankenhäusern den KKn zu übermittelnden Daten (§ 301 SGB V) sind zwingende Erstangaben. Sie dienen der standardisierten Abrechnung von Krankenhausvergütung als Massenphänomen (2016: 19 532 779 vollstationär behandelte Patienten – nicht nur, aber doch ganz überwiegend gesetzlich Versicherte – mit bereinigten Gesamtkosten von 87,8 Mrd Euro, durchschnittliche Kosten je Behandlungsfall 4497 Euro, Quelle destatis Pressemitteilung Nr 399 vom 10.11.2017). Das Gesetz geht von dem Regelfall aus, dass die in der Abrechnung und Datenübermittlung enthaltenen Angaben zutreffend und vollständig sind. Denn § 301 SGB V gebietet, wahre Angaben zum Behandlungsgeschehen zu machen, die Fehlvorstellungen der KK über das konkrete, abrechnungsrelevante Geschehen ausschließen (vgl BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 7 RdNr 25, auch für BSGE vorgesehen). Das Gesetz zielt hiermit darauf ab, bestehende Ungleichgewichte zwischen KK und Krankenhaus durch Informationsgebote auszugleichen: Das Informationsgefälle zwischen dem rundum informierten Krankenhaus und der nur spärlich informierten KK. Eine Vermutung für die Richtigkeit der Krankenhausabrechnung ist dem Gesetz fremd (vgl BSG GS, BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 27 ff).
18 Das Krankenhaus, das die erforderlichen Behandlungsdaten nicht unmittelbar der KK nach § 301 SGB V zur Verfügung stellt, darf sich in entsprechender Anwendung des § 276 Abs 2 SGB V wie bei Auffälligkeitsprüfungen (vgl § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V) zur Erfüllung dieser Verpflichtungen des MDK bedienen. Denn es ist datenschutzrechtlich unerheblich, ob das Krankenhaus die – vollständigen – Daten nach § 301 SGB V an die KK weiterleitet, die ihrerseits verpflichtet ist, dem MDK “die für die Beratung und Begutachtung erforderlichen Unterlagen” zur Verfügung zu stellen (§ 276 Abs 1 S 1 SGB V) oder ob das Krankenhaus im Einverständnis mit der KK die Daten direkt dem MDK zur Verfügung stellt. Das Krankenhaus ist nicht etwa aus datenschutzrechtlichen Gründen zur irreführenden Falschabrechnung gezwungen (vgl BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 7 RdNr 25, auch für BSGE vorgesehen) noch ist sie ihm deshalb erlaubt.
20 Die Aufgabenzuweisung an den MDK im Allgemeinen und durch § 276 Abs 2 SGB V im Besonderen schließt die KKn nicht prozessual von der Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen aus (so aber LSG Baden-Württemberg Urteil vom 11.4.2014 – L 4 KR 3980/12 – Juris RdNr 38 = KHE 2014/30; Gerlach in Dettling/Gerlach, Krankenhausrecht, 2014, § 39 SGB V RdNr 123; Heberlein, GesR 2012, 9, 10 ff, insbesondere S 14). Eine dem MDK eine besondere Prozessrolle zuweisende Regelung oder auch nur eine Inbezugnahme des § 276 SGB V sieht das SGG nicht vor. Ein allgemeiner auf das Prozessrecht zu übertragender, die Auslegung des § 120 Abs 1 SGG und des § 202 S 1 SGG iVm § 142 ZPO bestimmender Rechtsgedanke wohnt dem SGB V nicht inne.
21 bb) Auch sonstiges einfachgesetzliches Datenschutzrecht schließt die gerichtliche Sachverhaltsaufklärung über die rechtmäßige Krankenhausvergütung nicht aus. SGB I, SGB X und SGB V regeln den Schutz von Sozialdaten grundsätzlich gleichrangig vorbehaltlich ausdrücklich davon abweichender spezialgesetzlicher Kollisionsregeln (vgl BSGE 117, 224 = SozR 4-2500 § 291a Nr 1, RdNr 15). Eine Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Sozialdaten ist nur unter den Voraussetzungen des Zweiten Kapitels des SGB X zulässig (§ 35 Abs 2 SGB I). Die datenschutzrechtlichen Regelungen des SGB X verweisen ua auf die bereichsspezifischen Datenschutzregelungen des SGB V. Nach § 67a Abs 1 S 1 SGB X ist das Erheben von Sozialdaten durch in § 35 SGB I genannte Stellen zulässig, wenn ihre Kenntnis zur Erfüllung einer Aufgabe der erhebenden Stelle nach diesem Gesetzbuch erforderlich ist. § 67b Abs 1 S 1 SGB X erlaubt die Verarbeitung und Nutzung von Sozialdaten ua nur, soweit die datenschutzrechtlichen Vorschriften des SGB X oder eine andere Vorschrift des SGB es erlauben oder anordnen. Die anzuwendenden Datenschutzregelungen des SGB (§ 35 SGB I; §§ 67 ff SGB X iVm §§ 276, 284, 301 SGB V) gehen den Regelungen des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) vor. Sie sind bereichsspezifisches Datenschutzrecht bezogen auf den Geltungsbereich des SGB iS von § 1 Abs 3 S 1 BDSG. Die Vorschriften des BDSG sind dagegen nur nachrangig und subsidiär heranzuziehen, soweit das SGB nicht hierauf verweist (vgl BSGE 117, 224 = SozR 4-2500 § 291a Nr 1, RdNr 15 f). Das bereichsspezifische Datenschutzrecht steht – wie dargelegt – einer Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen durch die KKn grundsätzlich nicht entgegen. Nichts Abweichendes folgt aus der Verordnung (EU) 2016/679 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 27.4.2016 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten, zum freien Datenverkehr und zur Aufhebung der Richtlinie 95/46/EG (Abl L 119/1; Datenschutz-Grundverordnung). Sie tritt mWv 25.5.2018 unmittelbar in Kraft (vgl Bieresborn, NZS 2017, 887 und 888). Sie gilt nach ihrem Erwägungsgrund 27 nicht für die personenbezogenen Daten Verstorbener (vgl auch § 35 Abs 2 S 1 SGB I idF durch Art 19 Gesetz zur Änderung des Bundesversorgungsgesetzes und anderer Vorschriften vom 17.7.2017, BGBl I 2541, mWv 25.5.2018 und dazu Bieresborn, aaO, S 891).
23 Das Gebot, die KKn zutreffend über das der Abrechnung zugrunde liegende Geschehen zu informieren und prozessual bei Amtsermittlung ihr rechtliches Gehör zu wahren, schränkt das Grundrecht Versicherter auf informationelle Selbstbestimmung verfassungskonform ein. Das Recht auf informationelle Selbstbestimmung ist nicht schrankenlos gewährleistet. Der Einzelne hat nicht ein Recht im Sinne einer absoluten, uneinschränkbaren Herrschaft über “seine” Daten. Grundsätzlich muss der Einzelne Einschränkungen seines Rechts auf informationelle Selbstbestimmung im überwiegenden Allgemeininteresse hinnehmen (BVerfGE 65, 1, 43 f). Die Regelungen des SGB V und des SGG tragen dem gesetzlich, transparent und verhältnismäßig mit ihrem abgestuften Schutzkonzept Rechnung. Die rechtmäßige Vergütung der KKn für Leistungen der Krankenhäuser an ihre Versicherten setzt voraus, dass die vergütungsrelevanten Sozialdaten der Versicherten von den Krankenhäusern erhoben, den KKn übermittelt, von diesen gespeichert und für die Zwecke der Abrechnungsprüfung verwendet werden dürfen. Die gerichtliche Amtsermittlung dient dem öffentlichen Interesse an zutreffender, die Beitragszahler nicht zu Unrecht belastender Abrechnung, letztlich damit der finanziellen Stabilität der GKV, einem überragend wichtigem Gemeinschaftsgut (vgl zB BVerfG <Kammer> Beschluss vom 7.5.2014 – 1 BvR 3571/13, 1 BvR 3572/13 – NZS 2014, 661, RdNr 34 mwN). Zugleich sichert sie mit der stationären Versorgung den Schutz der Gesundheit der GKV-Versicherten als einem wesentlichen Beitrag zur Volksgesundheit, einem besonders wichtigen Gemeinschaftsgut (vgl nur BVerfG <Kammer> Beschluss vom 8.9.2017 – 1 BvR 1657/17 – Juris RdNr 13 mwN = GesR 2017, 739, 740). Mittelbar schützt dies zugleich das Individualinteresse der Versicherten an der Datenwahrheit. Deswegen müssen die Versicherten es hinnehmen, dass all ihre Sozialdaten bei der Abrechnung und im Rechtsstreit den KKn zur Kenntnis gelangen, die für die ordnungsgemäße Abrechnung der erbrachten Leistung erforderlich sind (vgl auch Knispel, GesR 2011, 518, 525).
24 Das Recht auf informationelle Selbstbestimmung der Versicherten findet mit der Ausgestaltung der Einschränkungen des Akteneinsichtsrechts im SGG im Widerstreit mit dem Anspruch auf rechtliches Gehör (Art 103 Abs 1 GG) zur Ermöglichung effektiven Rechtsschutzes (vgl BVerfGE 81, 123, 129) einen verhältnismäßigen Ausgleich iS einer gerechtfertigten Einschränkung des rechtlichen Gehörs durch sachliche Gründe (vgl BVerfGE 101, 106, 129 = Juris RdNr 91; allgemein zur Einschränkbarkeit des Gehörs vgl BVerfGE 81, 123, 129; BVerwG Beschluss vom 21.1.2014 – 6 B 43/13 – NVwZ 2014, 790, 792 f). Danach kann der Vorsitzende aus besonderen Gründen die Einsicht in die Akten oder in Aktenteile sowie die Fertigung oder Erteilung von Auszügen und Abschriften versagen oder beschränken. Gegen die Versagung oder die Beschränkung der Akteneinsicht kann das Gericht angerufen werden; es entscheidet endgültig (vgl § 120 Abs 3 SGG).
26 d) LSG und SG haben verfahrensfehlerhaft die Behandlungsunterlagen zum Gegenstand des Rechtsstreits gemacht. Das Gericht ist bei einem Beteiligten, der keine Behörde ist und die Einsicht in von ihm dem Gericht zur Verfügung gestellte Unterlagen hinsichtlich anderer Beteiligter untersagt, nicht aufgrund von § 153 Abs 1, § 120 SGG berechtigt, den anderen Beteiligten Akteneinsicht zu gewähren. Diese Unterlagen sind dann nicht in das Verfahren einzubeziehen (zutreffend Harks, NZS 2013, 247, 252). Der untersagende Beteiligte – hier die Klägerin -, der der KK die Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen seiner Versicherten verweigert, hat den prozessualen Nachteil zu tragen, der sich aus der von ihm veranlassten Beschränkung der Sachverhaltsermittlung ergibt. Es muss nach rechtlichem Hinweis (vgl dazu BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 25) nach den Grundsätzen der objektiven Beweislast zur Versagung des Vergütungsanspruchs führen, wenn – wie regelmäßig – dessen Anspruchsvoraussetzungen dem Grunde oder der Höhe nach im Streit sind (vgl zur objektiven Beweislast BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr 40, RdNr 18 mwN). Das hat das LSG verkannt.
27 e) Soweit die Klägerin meint, der erkennende Senat hätte der Beklagen die ihm vorliegenden Behandlungsunterlagen zur Einsichtnahme überlassen können (§ 165 Abs 1, § 153 Abs 1, § 120 SGG), jedenfalls aber hätte die Beklagte einen dahingehenden Antrag stellen können und müssen, um ihrer vermeintlichen Beschwer selbst abzuhelfen, lässt sie Folgendes außer Acht: Die Klägerin hat die Behandlungsunterlagen nicht zur Einsichtnahme freigegeben mit der Rechtsfolge, dass sie – wie oben aufgezeigt – schon deswegen im Revisionsverfahren nicht in den Prozess eingeführt werden können. Zudem kann selbst im Falle einer Freigabeerklärung ein Gehörsverstoß, der sich auf die Tatsachenfeststellung des LSG auswirkt, nicht im Revisionsverfahren durch Einsichtnahme in die Behandlungsakten geheilt werden. Ein hierauf gestütztes weiteres Vorbringen der Beklagten wäre unbeachtlich. Das Revisionsgericht darf – abgesehen von hier nicht vorliegenden Ausnahmen – keine eigenen Tatsachenfeststellungen treffen. Es könnte den Rechtsstreit, wenn es über ihn nicht aus anderen Gründen in der Sache entscheiden kann, nur zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Tatsachengericht zurückverweisen (§ 170 Abs 2 S 2 SGG). Dafür ist ein weiteres tatsächliches Vorbringen im Revisionsverfahren idR ohne rechtliche Relevanz (vgl Hauck in Zeihe/Hauck, SGG, Stand August 2017, § 163 Anm 4d und 5c mwN).
29 a) Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht – unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung – wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl nur BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 59 RdNr 26; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13 mwN). Diese Voraussetzungen waren nach dem Gesamtzusammenhang der insoweit unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) erfüllt.
33 b) Die Klägerin durfte unter Zugrundlegung dieser Maßstäbe die Prozedur OPS 8-550.1 nicht kodieren, die zusammen mit der kodierten Hauptdiagnose ICD-10-GM I67.88 (Sonstige näher bezeichnete zerebrovaskuläre Krankheiten) und der kodierten Nebendiagnose ICD-10-GM U50.50 (Sehr schwere motorische Funktionseinschränkung – Barthel-Index: 0-15 Punkte) die Fallpauschale DRG B44B ansteuert. Die Klägerin dokumentierte das Erforderliche (dazu aa) über die Behandlung der Versicherten nicht hinreichend (dazu bb).
34 aa) Die Kodierung von OPS 8-550.1 setzt eine “Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung” voraus, die nach dem vor die Klammer gezogenen vierstelligen Kode 8-550 die Erfüllung ua folgender “Mindestmerkmale” erfordert:
Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung (Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich “Klinische Geriatrie” erforderlich)
35 Zu dokumentieren sind konkret wochenbezogen jeweils Behandlungsergebnisse und eigenständige Behandlungsziele je Therapiebereich aufgrund der wöchentlich stattfindenden gemeinsamen Teambesprechung einschließlich der personenbezogenen Benennung aller teilnehmenden Berufsgruppen nach ihren Vertretern und der fachärztlichen Behandlungsleitung. Dies erfordert nach allgemeinem Sprachgebrauch eine planvolle, geordnete zielgerichtete Zusammenfassung. Es geht um die konzentrierte Darstellung eines strukturierten Dialogs (der wöchentlichen Teambesprechung) nach fachärztlicher Behandlungsleitung, teilnehmenden Berufsgruppen, Ausgangspunkt (bisherige Behandlungsergebnisse) und Ergebnis der Besprechung (weitere Behandlungsziele). Inhalte haben alle Berufsgruppen (ärztliche Behandlung, die vier benannten Therapiebereiche, Pflege, Sozialdienst), nicht nur die bislang tätig gewordenen Therapiebereiche beizusteuern. Die Therapiebereiche, die in der vergangenen Woche seit der letzten Teambesprechung den jeweiligen Versicherten behandelt haben, haben erreichte und damit zugleich ggf (noch) nicht erreichte, aber schon angestrebte konkrete Behandlungsergebnisse mitzuteilen. Dies schließt mit ein, dass die bislang nicht tätig gewordenen Berufsgruppen ihrerseits ihren Sachverstand mit einbringen, Vorschläge für ihren Bereich unterbreiten und sich an der Festlegung der Behandlungsziele für die jeweils nächste Woche diskursiv beteiligen. Die Behandlungsziele sind angesichts des im Wortlaut mehrfach hervorgehobenen Teamgedankens das Ergebnis der gemeinsamen Beratung von Vertretern aller Berufsgruppen unter dokumentiert fachärztlicher Behandlungsleitung. Dem zu bezeichnenden Facharzt mit Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich “Klinische Geriatrie” kommt dabei die Moderation und Gesamtverantwortung zu. Die Wochenbezogenheit und der organisatorische Rahmen für die Einbindung des gesamten Teams in die Umsetzung der Behandlungsziele, auch wenn nicht alle Teammitglieder an der wöchentlichen Teambesprechung teilnehmen (können), erfordern eine möglichst konkrete, für alle Teammitglieder nachvollziehbare Beschreibung des Ist-Zustandes und der weiteren Behandlungsmaßnahmen. Dies entspricht auch dem Gedanken der Komplexbehandlung, der namensgebend für OPS 8-550 und einige andere OPS-Kodes der OPS-Gruppen 8-55 bis 8-60 sowie 8-97 und 8-98 ist. Sie geht über den Bedarf eines Patienten in einem “geriatrischen” Alter hinaus, der nur in einzelnen in OPS 8-550 angesprochenen Bereichen auf Therapie und/oder Pflege durch besonders geschultes Personal, angewiesen ist. Er muss zur erforderlichen Frührehabilitation einer spezifischen, konkreten, mehrstimmigen, aber konzertierten Therapieantwort des aus verschiedenen Berufsgruppen bestehenden Teams bedürfen. Hierzu zählen die Ärzte, die vier Therapiebereiche und jedenfalls auch das Pflegepersonal und der Sozialdienst. Insbesondere muss erkennbar sein, welcher jeweils eigenständige Beitrag von jedem der vier genannten Therapiebereiche (Physiotherapie/Physikalische Therapie, Ergotherapie, Logopädie/fazioorale Therapie, Psychologie/Neuropsychologie) für den einzelnen Patienten in Abstimmung mit den anderen Therapiebereichen zur Erreichung des Therapieziels im Rahmen des teamintegrierten Einsatzes erbracht werden kann und noch zu erbringen ist. Vertreter aller Berufsgruppen müssen dokumentiert bei der wöchentlichen Teambesprechung anwesend sein. Hierzu sind alle Teilnehmer individuell und nach ihrer Berufsgruppen zu bezeichnen. Denn OPS 8-550 unterscheidet sich von den anderen Prozeduren mit Dokumentationspflicht dadurch, dass sie als einziger vierstelliger OPS-Kode ausdrücklich die Beteiligung aller Berufsgruppen anordnet. Die Team-Abstimmung muss aus der Dokumentation als qualifizierter konkreter Handlungsanleitung klar ersichtlich hervorgehen. Allgemeine Formulierungen, die Bezeichnung bloßer Globalziele (zB Steigerung der Selbstständigkeit, Mobilität) genügen nicht. Dementsprechend fordert der OPS bei etlichen Komplexbehandlungen nach seinem Regelungssystem eine wochenbezogene Dokumentation, wenn sich die Komplexität (auch) aus der Unterschiedlichkeit der Therapiebereiche ergibt und deswegen ein erhöhter Abstimmungsbedarf besteht (vgl neben OPS 8-550 zB: OPS 8-552, 8-559, 8-563, 8-972, 8-975 – dort sogar zweimal in der Woche Besprechung -, 8-97d, 8-982, 8-984, 8-986). In den Fällen anderer Komplexbehandlungen ohne ausdrücklich vorgesehene Beteiligung unterschiedlicher Therapiebereiche wird weder eine wochenbezogene noch überhaupt eine besondere Dokumentation vom jeweiligen OPS-Kode verlangt (keine besondere Dokumentationspflicht zB: OPS 8-973, 8-976, 8-978, 8-979, 8-97a, 8-97b, 8-97c, 8-97e, 8-980, 8-987, 8-988, 8-989, 8-98c). Die Dokumentation kann orientiert an dem professionellen Horizont der Therapeuten adressatengerecht knapp und abgekürzt erfolgen. Auch schließt der Wortlaut des OPS 8-550 Bezugnahmen auf ausführliche Darstellungen an anderer Stelle nicht aus.
36 bb) Diese von OPS 8-550 an die wochenbezogene Dokumentation gestellten Anforderungen erfüllt die vom LSG festgestellte wochenbezogene Dokumentation der Klägerin (klägerisches Formular: “Geriatrische Komplexbehandlung Doku wöchentliche Teambesprechung”) in mehrfacher Hinsicht nicht. Insgesamt geht aus der Dokumentation weder hervor, dass eine den Anforderungen entsprechende wöchentliche Teambesprechung stattfand, noch, dass die Versicherte wochenbezogen eine “Komplexbehandlung” erhielt. Es mangelt an Angaben dazu, wer jeweils an der wöchentlichen Teambesprechung teilnahm und dass jemand und ggf wer sie leitete. Zudem werden nicht alle Berufsgruppen aufgeführt. Es fehlt durchgängig der Therapiebereich “Psychologie/Neuropsychologie”. Auch werden die Therapiebereiche nicht entsprechend den Vorgaben von OPS 8-550 auseinandergehalten. Die Dokumentation fasst “Ergotherapie/Logopädie” zusammen, obwohl OPS 8-550 klar zwischen Ergotherapie einerseits und Logopädie/fazioorale Therapie andererseits unterscheidet. Teilweise werden wochenbezogene Behandlungsziele in der im Formular der Klägerin vorgesehenen Rubrik überhaupt nicht genannt, zum Teil sind sie allgemein gehalten (“Mobilisation”). Teilweise geht aus den sonstigen Angaben nicht hervor, dass es sich um bereits durchgeführte oder nur beabsichtigte Therapieansätze und -erfolge handelt (vgl die Spalten “Physio-/Physikalische Th.” und “Ergotherapie/Logopädie”). Der erkennende Senat weist nur ergänzend auf Zweifel hin, dass die Klägerin die Voraussetzung von mindestens 20 Therapieeinheiten von durchschnittlich 30 Minuten erfüllte, soweit Physiotherapeuten und Ergotherapeuten die Versicherte in erheblichem Umfang auch simultan behandelt haben. OPS 8-550 sieht – anders als OPS 8-552 – nicht vor, dass bei simultanem Einsatz von zwei oder mehr Mitarbeitern die Mitarbeiterminuten aufsummiert werden dürfen.
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