Source: http://www.bruckenberger.de/doc/mtg/mtgbonn.htm
Timestamp: 2018-11-15 21:15:42
Document Index: 95219949

Matched Legal Cases: ['§ 122', '§ 122', '§ 92', '§ 92', '§ 92', '§ 122', '§ 122', '§ 122', 'Art. 12', 'Art. 14']

Standortplanung für den wirtschaflichen Einsatz von Großgeräten
Workshop des AOK-Bundesverbandes Kapazitätssteuerung im ambulanten Bereich
Ernst Bruckenberger - Bonn, 20. April 1999
Standortplanungfür den wirtschaftlichen Einsatz von Großgeräten
- Erfahrungen und politische Implikation aus Ländersicht -
Die Entwicklung der Standortplanung von Großgeräten
Angebotsstruktur der medizinisch-technischen Großgeräte
Erkenntnisse aus der bisherigen Entwicklung
Die folgenden Ausführungen geben einen Überblick über die Entwicklung und den derzeitigen Stand der Planung medizinisch-technischer Großgeräte in Deutschland. Der Weg ging dabei von freiwilligen Absprachen über den Einsatz von Großgeräten in einigen Ländern Anfang der achtziger Jahre bis hin zur Einführung des Großgeräteausschusses durch das Gesundheits-Reformgesetz (GRG) Ende 1988 und der Aufhebung der Großgeräteabstimmung durch das Zweite Krankenversicherungs-Neuordnungsgesetz (2.NOG) vom Juli 1997.
Bei den in diesem Zusammenhang zu verzeichnenden, teilweise sehr heftigen Auseinandersetzungen ging es zum wiederholten Mal um die Frage, ob die Feststellung des "Bedarfes" an Großgeräten dem "freien Spiel der Kräfte" überlassen werden soll, oder ob die Konflikte zwischen dem ambulanten und dem stationären Bereich unter Beachtung des Sozialstaatsprinzipes im Rahmen einer "integrierten Selbstverwaltungslösung" entsprechend der föderalistischen Zuständigkeit auf Landesebene einem Ausgleich zugeführt werden sollen.
Erstaunlicherweise nachrangig ging es um den künftigen Stellenwert und der Aufgabenstellung der Radiologie, ihrer zunehmenden Zersplitterung, der Rolle der "fachgebundenen Radiologie", um die Zuordnung der bildgebenden Systeme und ihrem qualifizierten und wirtschaftlichen Einsatz sowie um die sich abzeichnenden Möglichkeiten der Teleradiologie.
Was sind medizinisch-technische Großgeräte?
Diese Großgeräte sind vor allem durch folgende Merkmale gekennzeichnet:
Grundsätzlich hohe Anschaffungs- und Folgekosten.
Die Tatsache, dass nicht alle Interessenten befriedigt werden können und deshalb Abstimmungsprobleme zwischen den Krankenhäusern untereinander sowie zwischen Krankenhäusern und Praxen unvermeidlich sind.
Da vom Gesetzgeber eine namentliche Aufzählung dieser Geräte - nicht zuletzt im Hinblick auf die notwendige ständige Anpassung an die technologische Fortentwicklung - nicht vorgesehen war, hatten sich die für das Gesundheitswesen Verantwortlichen Anfang der achtziger Jahre auf folgenden Katalog abstimmungspflichtiger medizinisch-technischer Großgeräte geeinigt:
Linksherzkatheter-Meßplätze
Computer-Tomographie-Geräte
Digitale-Subraktions-Angiographie(DSA)-Geräte
Magnet-Resonanz-Geräte
Tele-Cobalt-Geräte
Nierenlithotripter und Gallenlithotripter
Die Zuordnung der Gamma-Kameras und der DSA-Geräte zu den medizinisch-technischen Großgeräten wurde bereits im Laufe der achtziger Jahre wieder aufgegeben.
Konkurrenz führt zur Standortplanung
Die seit Beginn der achtziger Jahre erhobene Forderung nach einer Standortplanung der medizinisch-technischen Großgeräte hatte folgende Ursachen :
Die sogenannte "Ausgabenexplosion" im Gesundheitswesen, fälschlich Kostenexplosion genannt, verbunden mit der zunehmenden Erfahrung, dass nicht alles finanzierbar ist, was medizinisch möglich ist.
Die Höhe der Kosten des Einzelgerätes (2,0 Mio DM und mehr) und das für Krankenhäuser als Folge des im Krankenhausfinanzierungsgesetz vorgegebene Einzelantragsverfahren ("Barzahlung statt Finanzierung über Gebühren"), konfrontierte die für die Krankenhausfinanzierung zuständigen Länder kurzfristig mit Forderungen in Millionenhöhe und überforderte die Haushalte.
Die mehrfache Konkurrenzsituation zwischen Krankenhäusern einerseits und zwischen Krankenhäusern und Praxen andererseits erforderte eine Steuerung, da aus medizinischen und wirtschaftlichen Gründen nicht jedem Krankenhaus oder jeder Praxis ein Standort zugebilligt werden konnte.
Die beiden zuletztgenannten Punkte gaben und geben nach wie vor - auch aus emotionalen Gründen - unverhältnismäßig mehr Anlass für die Diskussion über die Abstimmung von Großgerätestandorten als die insgesamt durch die Medizintechnik tatsächlich ausgelösten Kosten dies erwarten läßt.
Die Forderung, die Standorte der medizinisch-technischen Großgeräte einer Planung zu unterwerfen, wurde primär nicht durch die tatsächlich auftretenden Investitions- bzw. Betriebskosten ausgelöst, die übrigens nach wie vor nur lückenhaft bekannt sind. Die Ursachen lagen vielmehr in den verschiedenen Finanzierungssystemen, Organisationsformen, Konkurrenzsituationen und Prestigeproblemen im deutschen Gesundheitswesen. Nach den vorliegenden Erfahrungen wirkte beispielsweise die Antragsfinanzierung im Krankenhausbereich als "Bremsinstrument", während die Gebührenfinanzierung im ambulanten Bereich als "Expansionsinstrument" bezeichnet werden kann. Dazu kommt der Expansionscharakter der doppelt besetzten Facharztschiene.
In diesem Zusammenhang darf auch nicht übersehen werden, in welchem hohen Maß die "fachgebundene" Radiologie, d.h. der Einsatz von konventionellen Röntgengeräten durch zugelassene Nichtradiologen wie z.B. Orthopäden und Internisten, noch immer die Installation von Großgeräten im Praxisbereich fördert. In nicht wenigen Fällen werden zugelassene Radiologen aus wirtschaftlichen Gründen in die "Flucht" zu den Großgeräten gezwungen. Für diese deutsche Sonderentwicklung gibt es im übrigen Europa kaum vergleichbare Beispiele. Diese "fachgebundene" Radiologie trägt zudem wesentlich dazu bei, dass in Deutschland pro Kopf der Bevölkerung weltweit die meisten konventionellen Röntgengeräte installiert sind und die meisten radiologischen Untersuchungen durchgeführt werden.
Dualistische Großgeräteplanung ab 1982
Einige Länder wie Hessen (1979), Niedersachsen (1979) und Nordrhein-Westfalen (1980) haben frühzeitig ihre bedarfsplanerischen Vorstellungen über den richtigen Standort von medizinisch-technischen Großgeräten entwickelt und veröffentlicht, ohne dass dazu eine gesetzliche Verpflichtung bestand. In Niedersachsen wurde zu diesem Zweck bereits 1979 ein Standortplanungsausschuss eingerichtet. Niedersachsen war dabei das einzige Land, das von Beginn an bei der Steuerung medizinisch-technischer Großgeräte die Kassenärztliche Vereinigung des Landes einbezog und eine gemeinsame Standortliste der in den Krankenhäusern und Praxen als bedarfsgerecht angesehenen Großgeräte veröffentlichte. Diese Mitwirkungsmöglichkeit hat die Bereitschaft, sich einem kooperativen Großgeräteeinsatz zwischen Krankenhäusern und Praxen zu öffnen, nachhaltig positiv beeinflusst.
Durch die 1982 gesetzlich bundesweit eingeführte Abstimmungspflicht für die Großgeräte im Krankenhausbereich wurde eine dualistische Planung, d.h. ein verplanter Bereich mit Sanktionsmöglichkeit (Krankenhäuser) und ein nicht verplanter Bereich ohne Sanktionsmöglichkeit (Praxen) geschaffen. Der Abstimmungspflicht samt Sanktionsmöglichkeit im Rahmen der stationären Krankenversorgung stand die bloße Anzeigepflicht ohne Sanktionsmöglichkeit im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung gegenüber. Dies hatte natürlich auch Auswirkungen auf die Einkommensentwicklung der betroffenen Radiologen. Die gesetzliche Vorgabe führte vorhersehbar zu vermehrten Konflikten zwischen dem Krankenhaus- und dem Praxisbereich.
Großgeräte-Richtlinie Ärzte - 1986
Die daraufhin ergriffenen - jedoch erfolglosen - Gesetzesinitiativen der Länder Hessen und Baden-Württemberg sahen für nicht abgestimmte Großgeräte auf Sanktionen gestützte Steuerungsmaßnahmen sowohl für den stationären als auch ambulanten Bereich vor. Auf Anregung des Bundesministeriums für Arbeit und Sozialordnung (BMA) wurde demgegenüber zur Steuerung der Großgeräte im kassenärztlichen Bereich eine "Selbstverwaltungslösung" geschaffen, die den Konsens über den Einsatz von Großgeräten zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Verbänden der Krankenkassen auf Landesebene voraussetzte.
Die Grundlage dieser zwischen den Trägern der Selbstverwaltung zu lösenden gemeinsamen Bedarfsplanung bildeten die am 28.3.1986 in Kraft getretenen Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen. Diese Richtlinien galten ausschließlich für den Bereich der kassenärztlichen, d.h. ambulanten Versorgung. Dazu zählte aber klarerweise auch die Ermächtigung von Krankenhausärzten. Die Folge war, dass der weit überwiegende Teil der Großgeräte im Krankenhausbereich zwei Regelungskreisen unterlag.
Eine Konfliktlösung war im Hinblick auf die Benehmensregelungen nicht vorgesehen. Die Letztentscheidung für den kassenärztlichen Bereich blieb bei der Kassenärztlichen Vereinigung, für den stationären Bereich bei der zuständigen Landesbehörde. Der Umfang der vorgegebenen Regelungen übertraf allerdings bei weitem deren Klarheit und Durchsetzbarkeit.
Standortplanung durch den Großgeräteausschuss nach § 122 SGB V - 1989
Unzufrieden mit dem Ergebnis der bestehenden Regelungen und unterstützt von einigen Ländern und Bundesverbänden der Krankenkassen, unternahm der BMA im Zusammenhang mit dem GRG einen neuerlichen Versuch, das Problem der Standortabstimmung medizinisch-technischer Großgeräte zu lösen.
Nach der Begründung zum Regierungsentwurf des GRG sollten mit der im § 122 SGB V gefundenen Regelung für einen Großgeräteausschuss sollen
"die bislang unterschiedlichen Abstimmungs- und Sanktionsvorschriften für die Standortabstimmung und den Einsatz medizinisch-technischer Großgeräte im Krankenhaus und niedergelassener Kassenpraxis zu einer integrierten Selbstverwaltungslösung für beide Bereiche zusammengefaßt werden".
Weiter wurde ausgeführt, dass durch die Regelungen des Großgeräteausschusses "zügige Streitentscheidungen" und ein "umfassender, zügiger Rechtsschutz" gewährleistet würden. Zügig aufgetreten sind nur Streitigkeiten.
Der seit dem 1.1.1989 für die Standortplanung der medizinisch-technischen Großgeräte bestehende Großgeräteausschuss, bestand aus Vertretern der Krankenhäuser, der Krankenkassen, der Kassenärztlichen Vereinigung sowie einem Vertreter der zuständigen Landesbehörde. Bei Nichteinigung über einen Großgerätestandort lag die Konfliktlösung in Form der Letztentscheidung bei der zuständigen Landesbehörde.
Umstrittene Großgeräte-Richtlinien nach § 92 SGB V - 1989
Bei der Standortplanung von Großgeräten im Großgeräteausschuss waren die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 9 SGB V zu berücksichtigen.
Mit diesen Richtlinien sollte die "Bedarfsplanung sowie der bedarfsgerechte und wirtschaftliche Einsatz von medizinisch-technischen Großgeräten" geregelt werden. Grundsätzlich galten diese Richtlinien nur für den kassenärztlichen, d.h. den ambulanten Bereich. Da es aber kaum Großgeräte im Krankenhausbereich gab, die nicht zumindest teilweise im Wege der Ermächtigung auch im kassenärztlichen Bereich eingesetzt wurden, hätten diese Richtlinien zweifellos auch Auswirkungen auf die Planungshoheit der Länder im stationären Bereich gehabt.
Die im § 92 SGB V vorgesehenen Großgeräte-Richtlinien sind als Folge von zahlreichen Rechtsstreitigkeiten über deren Bindungswirkung nicht wirksam geworden. Während der BMA versuchte, ein unklar und widersprüchlich formuliertes Gesetz funktionsfähig zu interpretieren, ging es beispielsweise dem Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen schlicht darum, zu verhindern, dass sich bei der Selbstverwaltung der Einfluß der Bundesebene zugunsten der Landesebene reduziert.
Die Strategie der Selbstverwaltung auf Bundesbebene war darauf gerichtet, den Einfluß der Landesebene so weit wie möglich einzuschränken und die vom Gesetzgeber eindeutig vorgegebene Konfliktlösung durch die Länder nachträglich mit Hilfe der Großgeräte-Richtlinien wieder zu beseitigen.
Rechtsverordnung nach § 122 SGB V - 1992
Die Konsequenz aus dem Streit über die Großgeräte-Richtlinie war wieder einmal der Ruf nach dem Gesetzgeber. Die wesentlichen Vorgaben der erstmals 1986 in Kraft getretenen Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (Großgeräte-Richtlinien Ärzte) sollten nunmehr nach dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) aus dem Jahre 1992 gesetzlich geregelt werden. Der Bundesminister für Gesundheit erhielt dazu folgende neue Regelungskompetenz im Absatz 2 des § 122 SGB V :
"Der Bundesminister für Gesundheit bestimmt durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates den Katalog der abstimmungspflichtigen medizinisch-technischen Großgeräte sowie die Anhaltszahlen für den bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Einsatz der Großgeräte. Bis zum Erlaß der Rechtsverordnung treffen die Großgeräteausschüsse eine entsprechende Regelung".
Nach der Begründung des Entwurfs des GSG sollte mit Hilfe der Rechtsverordnung zur Sicherstellung einer wirtschaftlichen Auslastung mit den Anhaltszahlen eine angemessene Relation je Großgerätetyp und Einwohnerzahl sowie eine angemessene Zahl von jährlichen Untersuchungen/Behandlungen je Großgerätetyp festgelegt werden.
Die vorgesehene Rechtsverordnung wurde nie umgesetzt, da sich der Zeitgeist unter dem Einfluß der neoliberalen Wirtschaftstheologie und einer erfolgreichen Lobbyarbeit wieder einmal drehte.
Aufhebung der Standortplanung durch das 2. NOG - 1997
Mit dem im Juli 1997 in Kraft getretenen 2. NOG wurde die Standortabstimmung von medizinisch-technischen Großgeräten nach § 122 SGB V wieder aufgehoben. Die Begründung des Regierungsentwurfes dazu lautete wie folgt:
" Die gesetzliche Regelung über die gemeinsame Großgeräteplanung durch die Selbstverwaltung für den ambulanten und den stationären Bereich ist aufgehoben. Diese Form der Großgeräteplanung hat die Entstehung von Überkapazitäten nicht verhindern können. Der Wegfall der Großgeräteplanung stellt einen weiteren Schritt zum Abbau gesetzlicher Vorgaben dar. Der Erlaß einer Rechtsverordnung durch das Bundesministerium für Gesundheit mit Zustimmung des Bundesrates (Katalog der abstimmungspflichtigen Großgeräte sowie Anhaltszahlen für deren Einsatz) entfällt. Es ist Aufgabe der Selbstverwaltungspartner, den wirtschaftlichen Einsatz von medizinisch-technischen Großgeräten, insbesondere über Vergütungsregelungen, sicherzustellen".
Damit wurde mit Wirkung vom 1.7.1997 die gesetzlich vorgegebene Standortplanung von Großgeräten beseitigt, die erst 1989 von derselben Regierung mit großen Vorschlusslorbeeren eingeführt wurde. Nunmehr soll die Selbstverwaltung nicht bedarfsnotwendige Großgeräten mit Hilfe der Gebührenordnung verhindern. Erfolgreiche Ansätze sind bisher nicht zu erkennen. Der Ausgabenanstieg für die mit den Großgeräten erbrachten Leistungen liegt seit Jahren deutlich über dem Anstieg der Patientenzahlen oder der Grundlohnsumme, um nur zwei Maßstäbe zu nennen.
Die in den Eckpunkten der Gesundheitsreform 2000 vorgesehene Wiedereinführung der Standortplanung ist nach dem bisherigen historischen Verlauf und den Erfahrungen mit dieser Planung sowie der gegebenen Rechtslage (Besitzstandswahrung für die vorhandenen Geräte) als unrealistisch anzusehen.
Erkennbare politische Verhaltensmuster und deren Folgen
Die widersprüchliche Haltung des Gesetzgebers ist nicht weiter überaschend. Sie paßt nahtlos in das seit etwa fünfzehn Jahren bei der Standortabstimmung von medizinisch-technischen Großgeräten erkennbare Vorgehen:
Am Anfang steht eine idealistisch oder ideologisch geprägte Begriffs- bzw. Ankündigungspolitik ohne genaue Kenntnis der tatsächlichen Angebots- und Kostenstrukturen und Nachfragemechanismen. Dann folgt eine von abnehmender Halbwertzeit geprägte unklare, widersprüchliche und halbherzige Amnestiegesetzgebung des "sowohl als auch", die den höheren Zuwachs an Großgeräten provoziert, den sie eigentlich verhindern will.
Am Schluss steht eine bedingungslose Kapitulation des Gesetzgebers und die Abschiebung der Verantwortung auf die abstrakten Begriffe "Markt" oder "Selbstverwaltung". Dies trifft mit seinen negativen Auswirkungen vor allem diejenigen Länder, denen es - wie dem Land Niedersachsen - auch innerhalb des derzeitigen Systems gelungen war, einen "Pakt der Vernunft" zur Lösung der Standortplanung umzusetzen.
Die besten Voraussetzungen, den Absatz von Großgeräten zu steigern, schaffen offensichtlich gesetzgeberische oder sonstige Aktivitäten, die eigentlich das Ziel haben, den Absatz von Großgeräten zu reduzieren. Vor Inkrafttreten einer verbindlichen Standortplanung werden von den Anbietern durch Aufstellung zusätzlicher Großgeräte vollendete Tatsachen geschaffen. So gesehen sind die Bemühungen um eine gesetzlich geregelte Großgeräteabstimmung ergebnisorientiert als unternehmerfreundliche Aktivitäten zugunsten der Großgerätehersteller einzustufen.
Von den Krankenkassen werden Leistungen von Großgeräten abgerechnet, obwohl das Behandlungsverfahren (z.B. PET) noch gar nicht zugelassen ist. Leistungsrechtlich wird damit rechtswidrig der Bedarf dafür anerkannt.
Medizinisch-technische Großgeräte Anfang 1997 in Deutschland
Anfang 1997 wurden in Deutschland insgesamt 2.845 medizinisch-technische Großgeräte vorgehalten, davon 1.900 in Krankenhäusern und 945 in den Praxen. In den alten Bundesländern beträgt die Verteilung der Großgeräte nach Krankenhaus und Praxis 1.597 zu 836, in den neuen 303 zu 109 (Tabelle 1).
Tabelle 1: Medizinisch - technische Großgeräte in Deutschland - Anfang 1997
Die Relation Einwohner pro Großgerät wich 1997 bei den meisten Großgerätetypen, wie nicht anders zu erwarten, in einem Vergleich der alten und neuen Bundesländer noch deutlich voneinander ab. Verläßliche länder- und gerätebezogene Daten liegen nach dem Wegfall der Informationspflicht als Folge der Aufhebung der Standortplanung seit 1997 nicht mehr vor. Es ist jedoch davon auszugehen, daß die Zahl der Anfang 1999 betriebenen Großgeräte etwa 20 bis 30 Prozent über den Vergleichswerten des Jahres 1997 liegt.
Medizinisch-technische Großgeräte Anfang 1997 nach Ländern
Bei der Zahl der in den einzelnen Bundesländern betriebenen Großgeräte gibt es merkliche Unterschiede. Am meisten Großgeräte pro eine Million Einwohner gab es 1997 in Hamburg und Bremen, gefolgt von Nordrhein-Westfalen und Berlin, die wenigsten in Sachsen, Brandenburg und Niedersachsen.
Einen Überblick über das Angebot an Großgeräten in den einzelnen Ländern bietet die Tabelle 2.
Tabelle 2: Medizinisch - technische Großgeräte nach Ländern - Anfang 1997
Zunahme der Großgeräte nach Gerätetypen seit 1972
Im Jahre 1972 gab es in den alten Bundesländern, unabhängig vom Standort, insgesamt erst 322 medizinisch-technische Großgeräte. 1997 waren in den alten und neuen Bundesländern bereits 2.845 Großgeräte im Betrieb, d.h. rund neunmal so viel. Die Zunahme erfolgte überwiegend bei den diagnostisch eingesetzten Großgeräten. Die mit Abstand stärkste Zunahme von 1972 bis 1997 war bei den Computer-Tomographie-Geräten mit 1.626, den Magnet-Resonanz-Geräten mit 573 und den Linksherzkatheter-Meßplätzen mit 350 Stück zu verzeichnen (siehe Tabelle 3).
Tabelle 3: Zunahme der Großgeräte nach Gerätetypen jeweils am 1.1. in Deutschland *
* bis 1989 nur alte Bundesländer, ab 1990 alte und neue Bundesländer
Quelle: Ernst Bruckenberger
Zunahme der Großgeräte gegenüber dem Vorjahr in Deutschland
Aus der Abbildung 1 ist der jährliche Zuwachs an Großgeräten mit Standort Krankenhaus oder Praxis von 1982 bis 1997 ersichtlich. Die vergleichsweise stärksten Zuwächse stehen eindeutig im Zusammenhang mit angekündigten gesetzgeberischen Maßnahmen oder sonstigen Regelungen zur Abstimmung der Großgerätestandorte. 1986 waren dies die Großgeräte-Richtlinie Ärzte, 1988 das Gesundheits-Reformgesetz und 1992 das Gesundheitsstrukturgesetz.
Abbildung 1 : Jährlicher Zuwachs an Großgeräten gegenüber dem Vorjahr im Krankenhaus - und Praxisbereich in Deutschland seit 1982
Der Anteil der in den Praxen installierten Großgeräten hat sich seit 1982 von 17 auf 50 Prozent erhöht.
Zunahme der Großgeräte gegenüber dem Vorjahr in Niedersachsen
In Niedersachsen wurde bereits 1979 für die Standortabstimmung von medizinisch-technischen Großgeräten die Philosophie der "aktiven Kooperation" d.h. Mitnutzung, zwischen Krankenhäusern und Praxen entwickelt. Dadurch gelang es die Zuwachsrate deutlich unter den Vergleichswerten der anderen Bundesländer zu halten (siehe Abbildung 2).
Abbildung 2: Jährliche Zunahme der Großgeräte pro 1 Million Einwohner in Niedersachsen
bis 1989 nur alte Bundesländer, ab 1990 alte und neue Bundesländer
Rd. 80 Prozent aller Großgeräte werden in Niedersachsen auf dem Krankenhausgelände betrieben. 1997 gab es in insgesamt 84 vertraglich vereinbarte "aktive Kooperationen". Bei den Linksherzkatheter-Meßplätzen betrug der Kooperationsanteil 24, bei den Computertomographie-Geräten 46, bei den Magnet-Resonanz-Geräten 58, bei den Hochvolttherapie-Geräten wie Linearbeschleunigern und Tele-Cobalt-Geräten 20 Prozent.
Verbreitung des medizinisch-technischen Fortschrittes
Der medizinisch-technische Fortschritt entwickelt sich nur zu einem geringen Teil aus Problemstellungen der medizinischen Versorgung. Überwiegend handelt es sich um technologische Entwicklungen aus anderen Anwendungsbereichen, die auf die Medizin übertragen werden. In den letzten Jahren erfolgte überdies die technische Weiterentwicklung und damit auch die Erweiterung der medizinischen Anwendungsmöglichkeiten der Großgeräte derart schnell, dass sie bereits veraltet waren, bevor sie sich überhaupt amortisieren konnten.
Die Anwendung einer neuen Technologie trägt unvermeidlich experimentelle Züge. Die Nichtabstimmung der Experimente und Erfahrungen verhindert aber jede systematische Evaluation der Leistungsfähigkeit einer neuen Technik und auch eine vernünftige Definition von Indikationsbereichen.
Der Flexibilität des industriellen Angebotes steht eine Inflexibilität der medizinischen Versorgungsstruktur gegenüber. Einerseits findet jeder Betreiber zur Nutzung seiner Geräte genügend Indikationen, andererseits ist der Informationsstand und die Bereitschaft zur Überweisung bei denjenigen, die kein solches Gerät betreiben, meist unzulänglich. Dadurch wird die Nutzung der Geräte nicht selten vom Zufall abhängig.
Jeder Versuch, die Verbreitung der Geräte und ihre Allokation zu steuern, müsste Bedarfs- und Kosten-Nutzen-Rechnungen voraussetzen. Da sich die Reichweite der Verfahren und ihre Optimierung erst in der Praxis erschließen, bedürfte es eigentlich der Einführung gesetzlich definierter Testphasen und begleitender Evaluationsstudien.
Kumulation oder Substitution?
Die Zahl der jeweils durch neue Untersuchungsmethoden oder Behandlungsformen ausgelösten zusätzlichen Untersuchungen bzw. Behandlungen oder sonstigen Leistungen ist erfahrungsgemäß grundsätzlich größer als die Zahl der wegfallenden Untersuchungen bzw. Behandlungen, allerdings meist verbunden mit einer geringeren Belastung des Patienten. Ein kostendämpfender Effekt wurde jedenfalls in den letzten Jahren mit den neuen Großgeräten (z.B. CT-Geräte, MR-Geräte, Nierenlithotripter usw.) nicht erzielt.
Die Einführung und Umsetzung neuer Untersuchungsmethoden oder Behandlungsformen verläuft meist nach einer abgestuften Gesetzmäßigkeit :
Die erste Stufe beginnt mit einer möglichst plausiblen, konkreten medizinischen Substitution von bestehenden Angeboten, beispielsweise den Ersatz von Operationen an symptomatischen Nierensteinen durch eine extrakorporale-Stoßwellenlithotripsie (ESWL).
Die zweite Stufe ist gekennzeichnet von einer Ausweitung und Ausdifferenzierung der Indikation für die neuen Behandlungsformen. So werden beispielsweise die geringsymptomatischen und schließlich die symptonlosen Steine im Zweifel aus prophylaktischen Gründen einer ESWL zugeführt (Vermeidung von Koliken im Urlaub, "Maledivenprophylaxe").
In der dritten und letzten Stufe haben sich die neuen Behandlungsformen verselbständigt, werden losgelöst von ihrem ursprünglichen Charakter völlig selbständig eingesetzt und bilden ihrerseits wieder den Nährboden für weitere Zellteilungen (ESWL für Gallensteine, Speichelsteine), womit der Kreislauf von neuem beginnt .
Eine derartige additive Wirkung ist beispielsweise auch für die minimal-invasive Chirurgie sowie die Ballondilatationen und Herzoperationen nachweisbar.
Entwicklungstendenzen in der Radiologie
Das Problem des gesteuerten Einsatzes der medizinisch-technischen Großgeräte betrifft mit Ausnahme der Kardiologie (Linksherzkatheter-Meßplätze) nach wie vor überwiegend die Radiologie. Eine möglichst umfassende Kenntnis der technologischen Entwicklung auf diesem Fachgebiet und eine realistische Einschätzung der Umsetzungsmöglichkeiten ist eine Grundvoraussetzung für erfolgreiche Lösungsansätze.
Die Radiologie ist grundsätzlich das ausstattungsmäßig teuerste Fachgebiet. Bei sinkenden Punktwerten und leeren Länderhaushalten nimmt die Schwierigkeit bei der Refinanzierung der Investitionskosten zu.
Der Anstieg der mit den Großgeräten erbrachten Leistungen liegt seit Jahren über dem Grundlohnsummenanstieg. Der Anteil der High-Tech Diagnostik am Budget und damit das Konfliktpotential mit den anderen Fachgruppen nimmt laufend zu .
Die interventionelle Radiologie, d.h. die therapeutische Seite der Radiologie, gewinnt zunehmend an Bedeutung.
Die Angebotsstrukturen in der vertragsärztlichen, ambulanten, teilstationären und stationären Krankenversorgung werden sich in den nächsten Jahren deutlich verändern (z.B. outsourcing).
Der Zwang zu Qualitätssicherungsmaßnahmen in Verbindung mit Standardvorgaben wird zunehmen. Die Stufendiagnostik wird zunehmend durch die therapierelevante Diagnostik ersetzt werden.
Eine qualifizierte Radiologie ist in der Einzelpraxis künftig genausowenig wirtschaftlich überlebensfähig wie in Krankenhäusern bis etwa 300 Betten.
Derzeit gibt es in der Fläche keine gleichmäßige Verteilung einer qualifizierten Radiologie.
Sektorenübergreifende Kooperation als solidarische Lösung
Immer wenn die Beitragssatzstabilität der Krankenkassen gefährdet ist, wird vordergründig die Forderung nach einer "Verzahnung" der verschiedenen Versorgungssektoren erhoben. Als Ergebnis der Kostendämpfungspolitik ist feststellbar, dass sich dabei die einzelnen Versorgungssektoren meist nur Leistungen zu Lasten der anderen Sektoren additiv dazu holen, ohne dass die Leistungserbringung insgesamt effizienter erfolgt und für die Krankenkassen mit weniger Ausgaben verbunden ist. Dies gilt gleichermaßen für die Krankenhäuser, die Praxen, die Rehabilitationseinrichtungen und die Pflegeeinrichtungen.
Richtig verstanden kann es aber bei der Verzahnung nicht darum gehen, Leistungen von bisher anderen Leistungserbringern additiv oder zu Lasten Dritter zu übernehmen, um so das eigene Einkommen zu erhöhen bzw. zu sichern, sondern darum, dass bestimmte Leistungen im Interesse der Patienten und Beitragszahler kostengünstiger und qualifizierter, erbracht werden. Dies bedeutet in letzter Konsequenz auch den Verzicht auf die Erbringung bestimmter eigener Leistungen.
Die in Niedersachsen seit 1979 praktizierte "aktive Kooperation" beim Einsatz der Großgeräte führte nachweisbar zu positiven Ergebnissen. Für den betroffenen Patienten, die Krankenkassen sowie den Steuerzahler bedeutet die Standortplanung weniger Ausgaben für Großgeräte, schnelleren Zugriff auf die jeweils modernste Technologie verbunden mit einer geringeren Strahlenbelastung sowie einer qualifizierteren Behandlung. Niedersachsen weist unter den alten Bundesländern die geringste Großgerätedichte in Deutschland auf.
In den letzten Jahren hat die zunehmende Verfügbarkeit flächendeckender Netzwerkinfrastrukturen neue Möglichkeiten für telemedizinische Anwendungen geschaffen. Durch industrielle Entwicklungen und Forschungsprojekte sind desweiteren Telemedizinsystem verfügbar geworden, die auf die medizinischen Problemstellungen und Anforderungen abgestimmt sind. Es zeichnet sich eine Entwicklung ab, durch die bereits in naher Zukunft der Einsatz von Telemedizinsystemen selbstverständlich werden könnte. Die Telemedizin kann die bestehenden Koordinierungs-, Integrations- und Vernetzungsprobleme reduzieren und die Entscheidungs- und Planungsgrundlagen verbessern.
Die Teleradiologie ermöglicht die ferndiagnostische Einbeziehung externer medizinischer Experten in die Patientenbehandlung, ohne dass zeit- und kostenaufwendige Reisen und Transporte durchgeführt werden müssen. Bei dieser Anwendung steht die kooperative Besprechung und interaktive Bearbeitung von medizinischen Bildern in Telesitzungen im Vordergrund.
Teleradiologiesysteme können sowohl bei der Einholung der Zweitmeinung eines Experten als auch in der Primärbefundung im Not- oder Nachtdienst eingesetzt werden. Darüber hinaus besteht bei dezentral organisierten radiologischen Abteilungen und Krankenhäusern ein großer Bedarf zum Austausch von radiologischen Bildern.
Der Einsatz der Teleradiologie wird das Fachgebiet Radiologie dramatisch verändern. Entscheidend wird dabei sein, wie die noch ungelösten Fragen der persönlichen Leistungserbringung und des Datenschutzes gelöst werden.
Unbegrenzter Bedarf, begrenzte Finanzmittel
Derzeit ist im deutschen Gesundheitswesen jede von einem Arzt verordnete und von den Krankenkassen anerkannte und abgerechnete ambulante, teilstationäre oder stationäre diagnostische oder therapeutische Leistung eine bedarfsnotwendige Leistung. Die Einhaltung der geforderten Beitragssatzstabilität ist unter Beachtung der leistungsrechtlichen Bedarfsdefinition nur möglich:
Durch die Begrenzung bzw. Reduktion der Zahl der Ärzte als "Verordner" (Konflikt zwischen Bildungs- Gesundheitspolitik) und der Zahl der zu verordnenden Leistungen (z.B. durch eine Kontingentierung, durch die Weiterbildungsordnung, durch den Wegfall der Teilradiologie und durch die Evaluierung von neuen Verfahren vor deren Zulassung).
Durch eine ausgabenreduzierende Gestaltung der Gebühren (gemeinsamer stat. und amb. Honorartopf, Problem der Angemessenheit der Vergütung).
Durch eine wirtschaftlichere Leistungserbringung mit Hilfe von sektorenübergreifenden Kooperationen zwischen Krankenhäusern und Praxen.
Durch die Vorgabe von personellen/apparativen Qualitätsanforderungen.
Durch den Ersatz der institutionellen durch eine personelle Integration (Beseitigung der doppelt besetzten Facharztschiene, "Hollandmodell").
Durch Stärkung der Eigenverantwortung der Patienten (Eigenbeteiligung)
Durch die Rationierung von Leistungen (verdeckt oder offen).
Die Steuerung, Begrenzung oder Reduzierung der Standorte ist nur unter Beachtung von Art. 12 (Freiheit der Berufsausübung) und Art. 14 (Eigentumsschutz) des Grundgesetzes (GG), d.h. in einem sehr eingeschränkten und rechtlich überprüfbaren Umfang möglich.
Wie reagiert die Gesundheitspolitik auf dieses Szenario? Mit Hilfe der Gesundheitsreform 2000 wird derzeit versucht- einerseits unter Einsatz kämpferischer, unverbrauchter neuer Kräfte, andererseits unter Einsatz von Vertretern langjähriger Kostendämpfungs- und Planungsmythen - das Gesundheitswesen für das nächste Jahrtausend fit zu machen. Die Eckpunkte der Gesundheitsreform sehen die Wiedereinführung der erst 1997 aufgehobenen Standortplanung vor.
"Die Anschaffung und gemeinsame Nutzung von Großgeräten wird im Rahmen einer Großgeräteplanung zwischen dem stationären und dem ambulanten Bereich mit dem Ziel eines Abbaues von Überkapazitäten abgestimmt".
Diese Ankündigung der Wiedereinführung der Standortplanung kann in Bezug auf die Großgerätehersteller als besonders unternehmerfreundliche Handlung eingestuft werden, da erfahrungsgemäß nicht wenige der Krankenhäuser und Praxen, die noch nicht über ein Großgerät verfügen, rechtzeitig vollendete Tatsachen schaffen werden. Beispiele aus der Vergangenheit sind hinlänglich bekannt. Andererseits ist bisher kein Fall einer Standortplanung durch eine Landesbehörde oder die Selbstverwaltung bekannt geworden, die rechtmäßig betriebene "Überkapazitäten" (Bestandsschutz) mit korrekt abgerechneten Leistungen gegen den Willen der Betreiber nachträglich beseitigt hätte. Ergebnisorientiert gesehen hat das BMG im Jahr 1999 durch die Ankündigung einer neuen Standortplanung die Zahl der neu angeschafften Großgeräte bereits erhöht. Dieser Effekt wird bestehen bleiben, auch wenn die in den Eckpunkten angekündigte Wiedereinführung der Standortplanung nicht umgesetzt würde.
Der Vorschlag für die Standortplanung erfolgt offensichtlich unter dem Motto:
Die Ausgabensteigerung für die Krankenkassen kennen wir,
über deren Ursachen raten wir
und an die Möglichkeiten der Reduzierung glauben wir.
Hannover, April 1999