Source: http://infomutterschaft.ch/en_attendant_bebe/l_assurance_maladie/assurance_d_indemnites_journalieres?lang=fr
Timestamp: 2018-08-17 21:05:18+00:00
Document Index: 113209239

Matched Legal Cases: ['art. 67', 'art. 67', 'art. 42', 'art. 67', 'art. 324', 'art. 67', 'art. 69', 'art. 74', 'art. 74']

L’assurance d’indemnités journalières continue d’être facultative en Suisse. Elle peut être conclue individuellement, par tout un chacun, ou de manière collective par un ou plusieurs employeurs.
Assurance perte de gain individuelle
Le travailleur ou la travailleuse peut avoir conclu à titre individuel et personnel une assurance perte de gains, de la même manière qu’un indépendant peut le faire (art. 67 LAMal); Dans ce cas, deux régimes peuvent être envisagés : soit le contrat est soumis à la LAMal, soit il est régi par la loi sur le contrat d’assurance (art. 67 al. 2 LAMal).
a) Régime LAMal
Toute personne âgée entre 15 et 65 ans a le droit de conclure une assurance d’indemnité journalière. L’assureur a quant à lui l’obligation d’accepter toute personne qui se situe dans cette tranche d’âge (68 LAMal).
En contrepartie de l’obligation qu’il a de contracter, la loi prévoit la possibilité pour l’assureur de mettre des réserves pour certaines maladies existantes ou des maladies susceptibles de récidiver (69 al. 1 LAMal). Une telle réserve n’est pas possible pour de simples risques, tels que le surpoids ou le fait de fumer, mais bien pour la séropositivité qui est une maladie au sens des tribunaux. Dans l’assurance sociale, les réserves ne sont possibles que pour une durée limitée de 5 ans au maximum. Passé ce délai, elles deviennent automatiquement caduques (69 al. 2 LAMal).
b) Régime LCA
La liberté de l’assureur est entière. Il peut refuser d’assurer une personne « à risque » ou un « mauvais risque », prévoir des réserves pour toute maladie ou prédisposition, sans limite dans le temps, convenir du montant à assurer.
En cas de sinistre, l’assureur peut également couvrir le risque, mais résilier le contrat pour l’avenir en toute légalité (art. 42 LCA). De ce fait, la couverture d’assurance peut être extrêmement précaire et les primes peuvent être très élevées et difficilement supportables.
c ) Indemnités journalières selon la LAMal et la LCA
La LAMal ne contient aucun minimum légal pour le montant de l’indemnité journalière. De nombreux assureurs limitent l’assurance d’indemnités journalières selon la LAMal à 6, 10 ou 30 francs. Quiconque veut assurer une indemnité journalière plus élevée est contraint de contracter une assurance privée selon la LCA. Les assureurs ont tout loisir d’offrir une telle assurance selon la LCA, en plus de l’assurance d’indemnités journalières selon la LAMal. Il n’y a pas de minimum légal de couverture.
Assurance perte de gain collective
L’employeur peut avoir pris la précaution de conclure une assurance perte de gain collective pour l’ensemble de son personnel (art. 67 al. 3 LAMal) ou y avoir été tenu par une convention collective. Les partenaires sociaux peuvent en effet prévoir dans une convention collective que les entreprises devront contracter une assurance d’indemnités journalières de maladie pour leurs employés et la financer en totalité ou partiellement. Si une telle assurance est conclue, l’employeur sera pour sa part libéré de son obligation de verser le salaire lui-même comme le prévoit le Code des obligations.
Encore faut-il que les indemnités qui seront versées par l’assurance qui a été contractée soient au moins équivalentes à la couverture minimale légale prévue à l’art. 324a CO. A cet égard, les Tribunaux admettent qu’il y a équivalence lorsque :
L’assurance prévoit au moins 720 jours d’indemnités;
La prestation d’assurance due pour la durée en question couvre au moins le 80 % du salaire manquant ;
La moitié au moins des primes est à la charge de l’entreprise ;
Sur ces questions, les associations professionnelles sont généralement en mesure de fournir des renseignements détaillés.
La qualité de la couverture d’assurance qui est offerte dans le cadre des contrats collectifs va dépendre du type de contrat signé par l’employeur.
Il peut en effet s’agir d’un contrat d’assurance collective soumis à la LAMal (art. 67-74 LAMAL), on est alors dans le domaine des assurances sociales, ou d’un contrat d’assurance collective privé, régi par la loi sur le contrat d’assurance (LCA).
a. Régime LAMal
Le contrat peut être de deux types, avec ou sans adhésion.
C’est la meilleure couverture possible. L’assureur assure le personnel dans sa globalité. Ce genre d’assurance est généralement conclu lorsqu’il y a une grande communauté d’assurés, de sorte que les primes sont par ailleurs modérées. L’employeur en prélève la moitié sur le salaire de ses employés, participe pour l’autre moitié et verse le tout à l’assurance. Cette dernière ne traite pas les assurés de manière individuelle et n’impose de ce fait pas de réserves. Ce système est calqué sur celui de la LAA. L’assureur assume une grande part du risque économique.
C’est ce type de couverture qui est généralement prévu lorsqu’une convention collective ou le droit public contraint l’employeur à conclure une assurance perte de gain pour son personnel (ex. convention collective nationale dans le domaine de la restauration ou des coiffeurs).
Avec adhésion
Bien que le contrat d’assurance soit collectif, des réserves peuvent être mises par l’assureur pour chaque assuré, individuellement. L’assureur et l’employeur peuvent ensuite convenir soit que la réserve est applicable dès le début des rapports de travail, soit qu’elle ne l’est pas tant que la personne travaille au sein de l’entreprise.
Par contre, la réserve devient effective dès qu’elle sort de l’entreprise, et pour le temps qui reste à courir de la conclusion du contrat jusqu’à la fin du délai de 5 ans admis pour les réserves (dans le cadre de la LAMal, toute réserve tombe après 5 ans (art. 69 LAMal). Ainsi, si à la fin des rapports de travail, le travailleur ou la travailleuse choisit de rester assuré(e) à titre individuel et en fait la demande dans les 3 mois, la réserve devient applicable.
b. Régime LCA
L’assureur peut mettre toutes les réserves possibles et même refuser certains assurés. Ce type d’assurance est fréquent car l’assureur limite ainsi son risque économique.
Résiliation du contrat de travail et passage à l’assurance individuelle
Lorsqu’une personne quitte son emploi, elle a le droit de rester assurée en passant de l’assurance collective à l’assurance individuelle. Elle doit l’annoncer à son assureur au plus tard 30 jours après la fin de ses rapports de travail si le contrat est soumis à la LCA et 3 mois si on est dans le domaine de la LAMal.
Le passage à l’assurance individuelle entraîne des primes sensiblement plus élevées, parce que les tarifs individuels sont plus élevés que les primes collectives.
Mais cette manière de procéder peut être indiquée dans certains cas. Elle présente l’avantage que l’assurance ne peut pas refuser la personne qui souhaite rester assurée de manière individuelle et ne peut pas non plus instituer de nouvelles réserves pour des maladies antérieures. En revanche, si la personne souhaite par la suite augmenter le montant des indemnités assurées ou son taux d’activité, une nouvelle réserve pourra lui être imposée par l’assureur sur la part supplémentaire assurée.
Assurance perte de gain en cas de résiliation du contrat de travail
En 2001, le Tribunal fédéral a admis que, faute de convention contraire, l’assureur collectif perte de gain LCA de l’employeur devait continuer d’indemniser un employé malade, quand bien même l’employé avait été licencié par l’employeur (TF 5C.211.2000 du 8 janvier 2001). Depuis cette jurisprudence, la plupart des assureurs privés ont prévus expressément, dans leurs conditions générales, de limiter leur couverture à 90 jours après la fin du contrat de travail. Reste alors la possibilité pour l’employé malade de demeurer assuré à titre individuel, s’il en fait la demande dans les 30 jours.
Il devra toutefois s’attendre à ce qu’une réserve soit mise pour la maladie actuelle, et à des primes très élevées en prévision d’autres risques éventuels. De nouvelles réserves peuvent également être faites par l’assureur à mesure qu’il n’existe pas de libre passage pour les contrats privés.
Les indemnités journalières représentent le 80 % du salaire. Comme elles ne sont pas soumises à cotisation, l’assuré–e reçoit pratiquement l’intégralité de son salaire. Les indemnités sont versées au maximum durant 720 jours durant une période de 900 jours, toutes causes de maladie confondues. Ensuite, c’est terminé, en principe à vie !
Condition et durée de l’indemnité journalière LAMal
L’assurée a droit au versement des indemnités journalières si, au moment de l’accouchement, elle était au bénéfice d’une assurance depuis au moins 270 jours sans interruption de plus de trois mois (art. 74 al. 1 LAMal). Ce délai de carence doit empêcher qu’une femme conclue l’assurance d’indemnités journalières alors qu’elle est déjà enceinte. Les indemnités journalières doivent être versées pendant 16 semaines, dont au moins huit après l’accouchement (art. 74 al. 2 LAMal).
Comparatif entre les variantes d’assurance d’indemnités journalières
Indemnités individuelles journalières
LAMal: Les assurances maladie sont tenues par la loi d’offrir une assurance individuelle d’indemnités journalières selon la LAMal.
LCA: Une assurance individuelle d’indemnités journalières selon la LCA est une offre complémentaire de l’assurance maladie.
Indemnité journalières collectives
LAMal: Les assurances maladie ne sont pas tenues d’offrir une assurance collective selon la LAMal.
LCA: La plupart des assurances maladie offrent l’assurance collective d’indemnités journalières selon la LCA.
Coordination avec l’assurance maternité
Depuis l’introduction de l’assurance maternité le 1er juillet 2005, l’assurance d’indemnités journalières n’intervient plus en cas de maternité, ou intervient à titre complémentaire, pour couvrir l’intégralité du salaire de l’assurée (l’allocation maternité fédérale prévoit la couverture du 80 % du salaire et au plus une indemnité de 196 francs par jour). L’indemnité journalière de l’assurance perte de gain peut également servir à couvrir une durée de prestation plus longue que les 98 jours de l’allocation maternité. Il peut être utile de se renseigner à ce sujet auprès de son employeur.