Source: https://www.carenetic.de/betroffene/kommunikation-wissen-zeit/krankenkasse/
Timestamp: 2020-08-08 23:44:09
Document Index: 1995736

Matched Legal Cases: ['§ 11', '§ 11', '§ 31', '§ 26', '§ 2', '§ 2', '§ 13', '§ 15', '§ 6', '§ 13', '§ 15', '§ 33', '§ 33', '§ 6', '§ 92', '§ 39', '§ 4', '§ 6']

Genehmigung und Erstattung durch die Krankenkasse | Carenetic
Den größten Teil der Kosten für Maßnahmen und Mittel zur Dekubitus-Vorbeugung und -Behandlung trägt die Krankenkasse Ihres Angehörigen. Sie muss den Leistungsanspruch des Versicherten prüfen, die Versorgung entsprechend den gesetzlichen Vorschriften genehmigen und die damit verbundenen Kosten erstatten.
Einige Krankenkassen werden ihrer Verantwortung bei der Versorgung von Pflegebedürftigen gerecht. Sie arbeiten zum Beispiel mit kompetenten Sanitätsfachhändlern und spezialisierten Homecare-Dienstleistern zusammen. Andere hingegen versuchen, bei der Versorgung ihrer Versicherten zu sparen.
Im Folgenden geben wir Ihnen einige Informationen zu den gesetzlichen Rahmenbedingungen und zeigen Ihnen, wie Sie bei Verzögerung oder Ablehnung eines Antrages auf Genehmigung und Erstattung der Maßnahmen und Hilfsmittel zur Dekubitus-Versorgung vorgehen und argumentieren können.
Nehmen Sie bei Problemen mit der Krankenkasse umgehend Kontakt zu den Pflegekräften und zum (Haus-)Arzt Ihres Angehörigen auf und besprechen das weitere Vorgehen. Beide sind für die fachgerechte Versorgung verantwortlich. Nehmen sie einfach hin, dass nichts oder bekanntlich falsche Dinge genehmigt und erstattet bzw. geliefert werden, und sie legen keinen Widerspruch ein, trifft sie das sogenannte Übernahmeverschulden.
Treten Sie auch bei der Kommunikation mit den Mitarbeitern der Krankenkassen bestimmt aber freundlich auf. Es ist nicht der einzelne Mitarbeiter, der Ihnen Steine in den Weg legen möchte. Denken Sie daran, dass Freundlichkeit Türen zu öffnen vermag, die ohne verschlossen bleiben.
Zeit spielt eine große Rolle bei der Vorbeugung und Behandlung von Dekubitus. Drängen Sie daher auf eine kurzfristige Lösung. Entsprechende Argumente finden Sie weiter unten im Absatz “Was tun bei zeitlicher Verzögerung?”.
Beachten Sie, dass aus den unten benannten und zum Teil zitierten Paragraphen und Urteilen kein automatischer Rechtsanspruch erwächst. Dieser muss, zum Beispiel wenn Sie das Hilfsmittel selbst beschaffen und die Krankenkasse nicht außergerichtlich zur Übernahme der Kosten bereit ist, durch eine juristische Auseinandersetzung unter Berücksichtigung der individuellen Gegebenheiten Ihres Falls geklärt werden.
Wie aufwändig ein solches Verfahren ist, wie lange es dauert und ob es letztlich in Ihrem Sinne erfolgreich verläuft, hängt wiederum von vielen Faktoren ab. Ziel der Kommunikation mit der Krankenkasse sollte daher in beiderseitigem Interesse eine einvernehmliche Lösung sein.
Gesetzliche Rahmenbedingungen der Dekubitus-Versorgung
Versicherte haben nach § 11 Absatz 1 SGB V – Gesetzliche Krankenversicherung Anspruch auf Leistungen
zur Verhütung von Krankheiten und deren Verschlimmerung (Dekubitus-Vorbeugung bzw. -Prophylaxe),
zur Früherkennung von Krankheiten (Dekubitus-Risikobestimmung) und
zur Behandlung einer Krankheit (Dekubitus-Behandlung bzw. -Therapie).
In § 11 Absatz 2 SGB V heißt es: “Versicherte haben Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern.”
Eine Leistungspflicht der Krankenkassen besteht auch nach § 31 Absatz 1 und § 26 Absatz 2 Nummer 6 Sozialgesetzbuch (SGB) IX – Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen.
§ 2 Absatz 1 SGB V verpflichtet die Krankenkassen: “Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen”.
Das heißt jedoch nicht, dass die Krankenkassen generell alle gewünschten Maßnahmen und Hilfsmittel erstatten müssen. Nach § 2 Absatz 1 SGB V müssen vielmehr Krankenkassen, Sanitätsfachhandel und Versicherte darauf achten, “dass die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden”.
Die gesetzlichen Rahmenbedingungen für die Dekubitus-Versorgung sind somit klar definiert. Wie alle juristischen Texte lassen sie jedoch Raum für individuelle Interpretationen und Auslegungen. Einige Krankenkassen versuchen schon allein aus Kostengründen, die Genehmigung und Erstattung von Maßnahmen und Mitteln zu verzögern, einen Anspruch auszusitzen oder gar abzulehnen.
Was tun bei Verzögerungen?
Im Idealfall reicht der (Haus-)Arzt Ihres Angehörigen gleich mit der Verordnung eine auf dem Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege des Deutschen Netzwerkes für Qualitätssicherung in der Pflege (DNQP) und/oder den Dekubitus-Richtlinien der internationalen Dekubitus-Fachgesellschaften EPUAP, NPUAP und PPPIA basierende Begründung für die Auswahl der Maßnahmen und Mittel ein und verringert damit das Risiko einer Verzögerung oder Ablehnung.
Kommt es dennoch zu einer Verzögerung, bestehen die folgenden Möglichkeiten:
Erhalten Sie innerhalb von 24 Stunden keine Rückmeldung, fordern Sie die Krankenkasse freundlich aber bestimmt gemeinsam mit dem behandelnden Arzt zur kurzfristigen Genehmigung auf. Setzen Sie eine Frist, am besten gleich mit dem Hinweis auf die Dringlichkeit des Einsatzes der Hilfsmittel im Rahmen der Dekubitus-Versorgung, auf die zum Beispiel im oben genannten Expertenstandard explizit hingewiesen wird:
“Je nach individuellem Risiko kann bereits eine kurzzeitige (10-20-minütige) Einwirkung von erhöhten Druck und/oder Scherkräften zu Dekubitus führen. Aus diesem Grund muss unverzüglich, d.h. ohne zeitliche Verzögerung, eine Druckverteilung bzw. -entlastung eingeleitet werden. Ist Bewegungsförderung allein nicht ausreichend, beispielsweise bei Patienten/Bewohnern mit Kachexie, starkem Bewegungsmangel, völlig fehlender Eigenbeweglichkeit oder wegen krankheits- und/oder therapiebedingter Kontraindikationen nicht möglich (z.B. Kreislaufinstabilität, ARDS-Syndrom, Verbrennungen, Polytrauma), muss eine unverzügliche Druckverteilung mit geeigneten Hilfsmitteln erreicht werden.”
Reagiert die Krankenkasse auch darauf nicht zeitnah, fordern Sie sie erneut dazu auf. Setzen Sie eine letzte Frist zur Stellungnahme. Sie können auch auf ein Urteil des Bundessozialgerichtes (Az B 3 KR 15/02 R) von 2002 verweisen. Und ggf. ankündigen, dass Sie das Hilfsmittel bei Ausbleiben einer Stellungnahme innerhalb der Frist mieten oder kaufen und Erstattung der damit verbundenen Kosten durch die Krankenkasse verlangen werden:
“Nach § 13 Abs. 3 SGB V … hat die Krankenkasse an Stelle einer Sachleistung Kosten zu erstatten, soweit sie eine Leistung nicht rechtzeitig erbracht oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Dasselbe gilt seit dem 1. Juli 2001 auch aus der allgemeinen Regelung des § 15 Abs. 1 Satz 4 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX), der eine Kostenerstattungspflicht unter diesen Voraussetzungen für alle Rehabilitationsträger vorsieht, wozu auch die Krankenkassen zählen (§ 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB IX). § 13 Abs. 3 Satz 2 SGB V verweist für selbst beschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nunmehr auf § 15 SGB IX. Hat ein Versicherter, wie hier, die Forderung des Hilfsmittelerbringers noch nicht erfüllt, kann er die Bezahlung seiner Schuld durch die Krankenkasse verlangen (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 37, S 212).”
Holen Sie sich ggf. juristischen Rat dazu ein.
Argumentationshilfen für juristisch oder medizinisch begründete Verzögerungen finden Sie im entsprechenden Absatz weiter unten auf dieser Seite.
Prüfungen durch den MDK
Nicht selten kündigt die Krankenkasse bei kostenintensiveren Hilfsmitteln eine Überprüfung der individuellen Situation eines Pflegebedürftigen und damit der Rechtmäßigkeit der Verordnung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) an.
Gegen diese Prüfung können Sie nichts tun. Denn Krankenkassen sind wie am Anfang dieser Seite beschrieben per Gesetz verpflichtet, den Leistungsanspruch zu prüfen. Auch unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten.
Je besser Ihr (Haus-)Arzt und die Pflegekräfte die Verordnung begründet haben, um so unwahrscheinlicher ist eine MDK-Prüfung.
Kündigt die Krankenkasse eine Prüfung an, achten Sie bitte darauf, dass diese Prüfung unverzüglich erfolgt. Wie bereits an anderen Stellen unserer Internetseite wiederholt dargestellt, spielt Zeit eine wichtige Rolle bei der Vorbeugung und Behandlung von Dekubitus.
Weisen Sie die Krankenkasse ggf. gezielt darauf hin. Lange Wartezeiten müssen Sie nicht akzeptieren. Die eine oder andere MDK-Prüfung wurde schon aus Zeitgründen abgesagt und das Hilfsmittel doch von der Krankenkasse genehmigt.
Bereiten Sie sich gemeinsam mit Ihrem (Haus-)Arzt und den Pflegekräften auf die Prüfung durch den MDK vor. Argumentationshilfen für häufig vom MDK angebrachte Begründungen finden Sie am Ende dieser Seite.
Sie müssen den durch den MDK erstellten Prüfbericht nicht akzeptieren. Besprechen Sie im Zweifel Sinn und Möglichkeiten eines Widerspruchs mit Arzt und Pflegekräften.
Was tun bei Ablehnung des Leistungsanspruchs durch die Krankenkasse?
Gerade Verordnungen aufwändigere Systeme werden von einigen Krankenkassen im ersten Schritt abgelehnt. Verschiedene Gründe werden in den Stellungnahmen aufgeführt. Nicht immer entsprechen sie dem aktuellen Stand juristischer und/oder medizinischer Erkenntnisse.
Es lohnt sich, gegen eine Ablehnung Widerspruch einzulegen. Sprechen Sie mit den Pflegekräften und dem behandelnden (Haus-)Arzt. Begründen Sie Ihren Widerspruch gut. Dann bestehen sehr gute Chancen, dass er akzeptiert und die Verordnung im zweiten Schritt genehmigt wird.
Im nächsten Absatz finden Sie Argumentationshilfen für einige juristisch oder medizinisch begründete Ablehnungen.
Argumentationshilfen für häufige Begründungen einer Verzögerung, Ablehnung oder Änderung einer Verordnung durch die Krankenkasse
Wir können hier nicht alle individuellen Begründungen und Situationen abdecken. Hoffen aber, Ihnen Anhaltspunkte geben zu können und Ihnen den mühsamen Weg durch die Instanzen zu erleichtern.
Abwälzen des Leistungsanspruchs auf die Pflegeeinrichtung
Krankenkassen versuchen hin und wieder, die Leistungspflicht auf die Pflegekassen und damit die Pflegeeinrichtungen abzuwälzen. Sie behaupten, Maßnahmen zur Dekubitus-Vorbeugung wären Bestandteil der sogenannten Grundpflege. Würden also zu den Maßnahmen und Mitteln gehören, die eine stationäre Pflegeeinrichtung oder ein ambulanter Pflegedienst prinzipiell durchführen bzw. zur Verfügung stellen muss.
Das Bundessozialgericht (BSG) hat dieser Auffassung schon 2002 in einem Urteil (Az B 3 KR 15/02 R) widersprochen. Aus Sicht der Richter ist ein Dekubitus-Hilfsmittel ein Hilfsmittel, „das zum einen erforderlich ist, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, und zum anderen auch dem Ausgleich einer Behinderung dient, die hier in der ausgefallenen Fähigkeit des Körperlagewechsels besteht“.
Im gleichen Urteil wird festgestellt: Eine derartige Argumentation der Krankenkassen „widerspricht § 33 SGB V; sie findet auch im Regelungskonzept der sozialen Pflegeversicherung und bei der Abgrenzung von der Pflege- von der gesetzlichen Krankenversicherung keine Grundlage“.
Das Hilfsmittel ist nicht wirtschaftlich
Die Qualität von Hilfsmitteln ist selbst innerhalb einer bestimmten Produktart sehr unterschiedlich. Und damit auch ihr Preis. Sicher: Nicht alles was teuer ist, ist auch gut. Ein verhältnismäßig günstiger Preis heißt nicht automatisch, dass das Hilfsmittel minderwertiger ist.
Alle Beteiligten, also Krankenkassen, Sanitätsfachhändler und Versicherte, sind gesetzlich verpflichtet, auf Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit zu achten. Hinter einigen Ablehnungen oder Abweichungen der Krankenkassen von der Verordnung kann man jedoch durchaus vermuten, nur der Preis spiele eine Rolle.
“Wirksam”, “wirtschaftlich” und “im notwendigen Umfang” heißt nicht billig. Kosten und Nutzen sind unter Berücksichtigung der individuellen Anforderungen Ihres Angehörigen bei der Auswahl eines Hilfsmittels und pflegerischer Maßnahmen abzuwägen.
In den wenigsten Fällen werden ein Versicherter, sein (Haus-)Arzt oder die Pflegekräfte gezielt nach dem teuersten Hilfsmittel oder der teuersten Maßnahme suchen. Geht es ihnen doch vor allem darum, eine bestmögliche Versorgung des Pflegebedürftigen zu gewährleisten.
Hat es Ihr (Haus-)Arzt versäumt, die Gründe für genau diese Maßnahme oder dieses Hilfsmittel direkt auf bzw. bei der Verordnung anzugeben, sollte er es jetzt im Rahmen eines Widerspruchs nachholen.
Abweichung vom allgemein anerkannten Stand medizinischer Erkenntnisse
Gerade neue, fortschrittliche Maßnahmen und Systeme werden gerne pauschal mit Bezug auf eine angeblich fehlende medizinische Begründung oder mangelnde medizinische Evidenz abgelehnt. Gemeint ist damit, die Durchführung der Maßnahmen, der Einsatz des verordneten Hilfsmittels bei Ihrem Angehörigen würde nicht dem allgemein anerkannten Stand medizinischer Erkenntnisse entsprechen. Oder es gäbe noch nicht genügend wissenschaftliche Belege für die Wirksamkeit dieser Maßnahmen und Mittel.
Ohne jemandem zu nahe treten zu wollen: Den allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und den medizinischen Fortschritt hinsichtlich Maßnahmen und Hilfsmitteln zur Vorbeugung und Behandlung von Dekubitus kennen – leider – nur wenige Mitarbeiter der Krankenkassen. Gute Krankenkassen arbeiten daher eng mit darauf spezialisierten Dienstleistern zusammen.
Nicht selten verbirgt sich hinter dieser Begründung aber auch nicht der Mangel an Fachwissen. Sondern nur der Versuch, Sie, den beteiligten (Haus-)Arzt und die Pflegekräfte zu verunsichern und sich aus der Verantwortung zu stehlen.
Mit den hier auf unserer Internetseite für Betroffene, Angehörige und Bezugspersonen vorliegenden Informationen versuchen wir, Ihnen aktuelles Wissen in verständlicher Sprache zu vermitteln. Pflegekräfte und Ärzte finden ausführliche Fachinformationen und Argumente für den Widerspruch im Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege vom Deutschen Netzwerk für Qualitätssicherung in der Pflege (DNQP) und in den Dekubitus-Richtlinien der internationalen Dekubitus-Fachgesellschaften EPUAP, NPUAP und PPPIA.
Fehlende Zuordnung des Hilfsmittels zu einem Dekubitus-Grad
Immer wieder kommt es bei einem vorhandenen Dekubitus zu Verzögerungen oder gar Ablehnungen einer Hilfsmittel-Verordnung mit der Begründung, das Hilfsmittel wäre nicht für den beim Betroffenen vorliegenden Dekubitus-Grad zugelassen.
Dafür, dass ein bestimmtes Liegesystem oder Sitzkissen für einen bestimmten Dekubitus-Grad in der Dekubitus-Behandlung geeignet ist, gibt es nach wissenschaftlichen Erkenntnissen keinen eindeutigen Beleg. In der Übersetzung der Deutschen Dekubitus-Liga einer Stellungnahme der europäischen Dekubitus-Fachgesellschaft EPUAP heißt es dazu:
“Das EPUAP-Druckgeschwür-Klassifizierungssystem wurde als ein Leitfaden für Klinikärzte bei der Bewertung von Patienten entwickelt, und als Grundlage für sachkundige, klinische Entscheidungen in Bezug auf die Behandlung. Die Bereitstellung von spezialisierten, druckentlastenden Vorrichtungen könnte ein Faktor bei der Entwicklung eines allumfassenden Programms zur Pflege und klinischen Behandlung von einzelnen Patienten sein. Das EPUAP-Klassifizierungssystem wurde ausdrücklich nicht als ein Mittel zur Bewertung von einzelnen Produkten, die bei der Behandlung von Druckgeschwüren verwendet werden, entwickelt. Zurzeit gibt es keinen eindeutigen Beleg dafür, welche Auflagefläche die geeignetste für einen bestimmten Druckgeschwürgrad ist. Dieser Ansatz ist falsch, irreführend und wird weder von EPUAP unterstützt noch befürwortet.”
Auch im bereits oben erwähnten Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege vom DNQP wird explizit auf die Abstimmung der eingesetzten Hilfsmittel auf die körperliche und psychische Konstitution des Patienten, die priorisierten Pflege- und Therapieziele sowie die Berücksichtigung eventueller Nachteile einzelner Systeme hingewiesen.
In § 6 Absatz 3 der für alle Beteiligten verbindlichen Hilfsmittelrichtlinie (HilfsM-RL) nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 SGB V wird darauf verwiesen, dass sich die Notwendigkeit für die Verordnung von Hilfsmitteln nicht allein aus der Diagnose, also dem vorliegenden Dekubitus-Grad ergibt.
Die Auswahl des Hilfsmittels muss auf Basis des individuellen Dekubitusrisikos, der Konstitution und Disposition des Betroffenen und unter Berücksichtigung seines (häuslichen) Umfeldes erfolgen. Die Auswahl eines Hilfsmittels allein anhand vom Hersteller angegebener Dekubitusgrade, unabhängig vom Betroffenen, kann zu einer Erhöhung des Dekubitusrisikos bzw. zu einer Verringerung des möglichen therapeutischen Effektes führen und andere Therapieziele gefährden.
Das Hilfsmittel hat keine Hilfsmittel-Nummer, ist nicht im Hilfsmittelverzeichnis der GKV gelistet
Nach § 39 Absatz 1 SGB V hat der Spitzenverband Bund der Krankenkassen ein systematisch strukturiertes Hilfsmittelverzeichnis zu erstellen, in dem von der Leistungspflicht umfasste Hilfsmittel aufzuführen sind. Damit soll laut Gesetzgeber die Qualität der Leistungserbringung sichergestellt werden. Hilfsmittel gegen Dekubitus sind im Hilfsmittelverzeichnis unter der Produktgruppe 11 zusammen gefasst.
Hersteller können ihre Hilfsmittel in das Hilfsmittelverzeichnis aufnehmen lassen. Sie müssen die Produkte dafür umfangreichen Tests unterziehen und ein zuweilen recht aufwändiges und damit teures Aufnahmeverfahren über sich ergehen lassen.
Auch wenn einige Hilfsmittel-Hersteller und Vertreter von Interessenverbänden es nicht gerne hören oder lesen: Nach § 4 Absatz 1 HilfsM-RL ist das Hilfsmittelverzeichnis nicht abschließend. Gemäß § 6 Absatz 5 HilfsM-RL dient es lediglich “als Orientierungs- und Auslegungshilfe und bietet einen für Vergleichszwecke geeigneten Überblick”.
Hilfsmittel ohne Listung im Hilfsmittelverzeichnis und damit auch ohne Hilfsmittelnummer können sehr wohl verordnet werden. Die Bearbeitung der Verordnung dieser Hilfsmittel durch die Krankenkassen ist jedoch etwas aufwändiger…
Kundenmeinung 05
Kundenmeinung 09
Kundenmeinung 08
Kundenmeinung 04
Kundenmeinung 06
Kundenmeinung 07
“In der vergangenen Woche besuchte uns Ihre sehr freundliche und kompetente Außendienstmitarbeiterin. Wegen des Kälteempfindens meiner schwer kranken Frau empfahl uns ihre Mitarbeiterin eine Spezialbettwäsche. Nachdem meine Frau einige Nächte mit der Bettdecke geschlafen hat, möchten wir Ihnen mitteilen, daß sich der Schlaf und das Empfinden sehr verbessert haben und meine Frau nicht mehr darauf verzichten möchte. Wir bedanken uns nochmals für den guten Service und werden sie freundlichst weiter empfehlen.“
Kundenmeinung 01
„…die Beratung und anschließende Versorgung war erstklassig. Vielen Dank und herzliche Grüße an Ihren Mitarbeiter.”