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Timestamp: 2016-10-28 14:00:31+00:00
Document Index: 204157994

Matched Legal Cases: ['art. 57', 'art. 57', 'art. 25', 'art. 25', 'ATF ', 'art. 89', 'ATF ', 'art. 56', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 56', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 100', 'art. 107', 'art. 66']

9C_821/2012 (12.04.2013)
Arr�t du 12 avril 2013
6. Avenir Assurance Maladie SA (�galement en tant que successeur en droit de Avenir, Assurance maladie et accidents, et CMBB Caisse-maladie suisse du Bois et du B�timent),
7. CONCORDIA Assurance suisse de maladie et accidents SA (�galement en tant que successeur en droit de CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung),
9. Easy Sana Assurance Maladie SA (�galement en tant que successeur en droit de La Caisse Vaudoise - Fondation Vaudoise d'assurance en cas de maladie et d'accident et de la Caisse-maladie Hermes),
11. INTRAS Assurance-maladie SA (�galement en tant que successeur en droit de Intras - Caisse Maladie et d'Auxilia Assurance-maladie SA),
13. KPT Caisse-maladie SA (�galement en tant que successeur en droit de la Soci�t� Coop�rative KPT/CPT Caisse-maladie),
15. Mutuel Assurance Maladie SA (�galement en tant que successeur en droit de Mutuel Assurances et de la Caisse-maladie et accidents Universa),
16. Philos Assurance Maladie SA (�galement en tant que successeur en droit de Philos Caisse maladie-accident et de la Caisse Maladie de la Fonction Publique),
17. Progr�s Assurances SA,
21. Vivao Sympany SA (�galement en tant que successeur en droit de �KK Schweiz AG),
toutes agissant par sant�suisse,
R�merstrasse 20, 4500 Soleure
elle-m�me repr�sent�e par Me Yves Bonard, avocat, rue Monnier 1, 1206 Gen�ve,
recours contre le jugement du Tribunal arbitral des assurances de la R�publique et canton de Gen�ve du 31 ao�t 2012.
N.________, docteur en m�decine, exploite un cabinet m�dical � Y.________. Elle a �t� plusieurs fois avertie par sant�suisse, association fa�ti�re des assureurs-maladie dans le domaine de l'assurance-maladie sociale, que la facturation de ses honoraires d�passait de fa�on notable depuis 1994 celle de ses confr�res et qu'elle �tait susceptible de l'exposer au remboursement des co�ts caus�s par sa pratique non �conomique. Invit�e � se d�terminer, la praticienne a critiqu� les chiffres avanc�s par le repr�sentant des caisses-maladie et justifi� la diff�rence des co�ts par la sp�cificit� de sa patient�le et de sa pratique.
Par le biais de quatre demandes s�par�es, quatre groupes d'assureurs-maladie, agissant par l'interm�diaire de sant�suisse, ont saisi le Tribunal arbitral des assurances de la R�publique et canton de Gen�ve, en concluant � la restitution des montants de respectivement 77'483 fr. pour 2004, 28'722 fr. pour 2005, 212'133 fr. ou 67'325 fr. pour 2006 et 219'726 fr. ou 63'270 fr. pour 2007.
Apr�s avoir joint les proc�dures et proc�d� aux mesures d'instruction jug�es n�cessaires, le Tribunal arbitral a, par jugement du 31 ao�t 2012, partiellement admis la demande et condamn� la doctoresse N.________ � rembourser aux assureurs-maladie habilit�s � proc�der les sommes de 59'722 fr. 10 pour 2004, 12'208 fr. 75 pour 2005, 30'575 fr. pour 2006 et 27'978 fr. 10 pour 2007.
N.________ a interjet� un recours en mati�re de droit public contre ce jugement dont elle demande l'annulation. Elle a conclu principalement au rejet des demandes de restitution et subsidiairement au renvoi de la cause au Tribunal arbitral des assurances pour compl�ment d'instruction et nouvelle d�cision.
N.________ a d�pos� le 11 mars 2013 une �criture compl�mentaire, par laquelle elle a demand� � �tre entendue en audience par le Tribunal f�d�ral pour expliquer son cas.
La requ�te de la recourante tendant � �tre entendue par le Tribunal f�d�ral doit �tre rejet�e. La proc�dure de recours devant le Tribunal f�d�ral est en principe �crite et la partie recourante doit pr�senter ses arguments dans le m�moire de recours. La tenue de d�bats devant le Tribunal f�d�ral rev�t un caract�re exceptionnel et les parties n'ont en principe aucun droit � ce qu'il y soit proc�d� (art. 57 ss LTF; arr�t 2C_844/2009 du 22 novembre 2010 consid. 3.2.3; JEAN-MAURICE FR�SARD, Commentaire de la LTF, Berne 2009, n. 9 ad art. 57 LTF).
Le litige porte sur le bien-fond� de l'obligation de restituer la somme globale de 130'483 fr. 95 au titre des honoraires re�us par la recourante � raison de traitements jug�s non �conomiques qu'elle a prodigu�s.
4.1 Dans un premier grief, la recourante reproche � la juridiction cantonale de n'avoir pas consid�r� les diff�rentes demandes d�pos�es par sant�suisse au nom de ses membres comme �tant p�rim�es. Elle estime que le d�lai de p�remption d'un an de l'art. 25 al. 2 LPGA ne saurait d�buter au moment de la prise de connaissance par les assureurs concern�s des statistiques annuelles �tablies par sant�suisse - comme c'est admis actuellement par la jurisprudence -, mais uniquement au moment de la r�ception par chaque assureur des factures �tablies par le fournisseur de prestations.
4.2 De jurisprudence constante, le droit de demander la restitution s'�teint un an apr�s le moment o� l'assureur-maladie a eu connaissance du fait, mais au plus tard cinq ans apr�s le versement des prestations (cf. art. 25 al. 2 LPGA). Le d�lai de p�remption commence � courir au moment o� la statistique des factureurs (RSS; Rechnungssteller-Statistik) de sant�suisse est port�e � la connaissance des assureurs-maladie (ATF 103 V 145 consid. 4 p. 154; voir �galement les arr�ts du Tribunal f�d�ral des assurances K 9/00 du 24 avril 2003 consid. 2.2.1, in RAMA 2003 n� KV 250 p. 218, et K 144/97 du 16 f�vrier 2000 consid. 3, in SVR 2001 KV n� 19 p. 51). Pour pr�server le d�lai, il suffit de d�poser une demande devant l'autorit� de conciliation pr�vue par le droit cantonal ou les conventions tarifaires ou devant le Tribunal arbitral cantonal au sens de l'art. 89 al. 1 LAMal. Si la demande de restitution a �t� formul�e dans les d�lais, la p�remption est d�finitivement exclue (arr�t K 9/00 du 24 avril 2003 consid. 2.1, in RAMA 2003 n� KV 250 p. 218).
4.3 Par le grief qu'elle soul�ve, la recourante tente de remettre en cause la jurisprudence constante du Tribunal f�d�ral en mati�re de d�lai de p�remption dans le cadre d'une demande en restitution. Cela �tant, un revirement de jurisprudence ne peut se justifier que si la nouvelle solution r�pond mieux � l'intention du l�gislateur, ou lorsqu'il tient � un changement des circonstances ext�rieures ou � l'�volution des conceptions juridiques. Le changement de jurisprudence doit donc se fonder sur des motifs mat�riels tr�s s�rieux, qui doivent �tre d'autant plus d�terminants que la jurisprudence est ancienne, afin de ne pas heurter gratuitement la s�curit� du droit. Si en revanche la jurisprudence se r�v�le erron�e ou que son application a conduit � des abus r�p�t�s, elle ne saurait �tre maintenue (ATF 136 III 6 consid. 3 p. 8 et les arr�ts cit�s). En l'occurrence, on ne per�oit pas de motifs qui justifieraient de revenir sur la jurisprudence pr�cit�e. L'�v�nement qui fait courir le d�lai de restitution d'un an ne peut �tre, contrairement � ce qu'affirme la recourante, que le moment o� l'assureur a connaissance du caract�re non �conomique de la pratique m�dicale du m�decin concern�, soit apr�s que les donn�es pertinentes ont �t� trait�es et analys�es. L'�tablissement de statistiques fiables n�cessite toutefois de devoir traiter un nombre important de donn�es relatives non seulement au m�decin concern� mais �galement aux autres m�decins du groupe de comparaison, op�ration qui prend obligatoirement du temps. Pour garantir leur objectivit� et leur repr�sentativit� (voir �galement infra consid. 5.2.3), il est en outre indispensable que celles-ci portent sur une p�riode suffisamment longue, ce qui exclut de proc�der, comme le sugg�re la recourante, � des comparaisons mensuelles. Il n'y a par ailleurs pas lieu de fixer un d�lai dans lequel les donn�es devraient �tre trait�es et analys�es, celui-ci �tant d�termin� par le d�lai de p�remption absolu de cinq ans � compter du versement des prestations auquel est soumis le droit � la restitution.
5.1 En second lieu, la recourante fait grief � la juridiction cantonale d'avoir fait preuve d'arbitraire en retenant qu'il n'existait aucune particularit� dans la pratique m�dicale qui justifierait un co�t moyen plus �lev� que celui de ses coll�gues actifs dans le m�me domaine et faisant partie de son groupe de comparaison. Sa patient�le est en effet compos�e presque exclusivement de personnes d'origine �trang�re et actives principalement dans des activit�s manuelles, ce qui engendre une pratique m�dicale plus on�reuse et implique de traiter des patients � l'�vidence moins fortun�s et, partant, plus enclins � rencontrer des probl�mes de liquidit�s (factures ouvertes et/ou en poursuite). Au vu de ces particularit�s, il convenait d'appliquer la m�thode analytique en lieu et place de la m�thode statistique et, partant, d'ordonner la mise en oeuvre d'une expertise analytique.
5.2.1 Selon l'art. 56 LAMal, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations � la mesure exig�e par l'int�r�t de l'assur� et le but du traitement (al. 1). La r�mun�ration des prestations qui d�passent cette limite peut �tre refus�e. Le fournisseur de prestations peut �tre tenu de restituer les sommes re�ues � tort au sens de la pr�sente loi (al. 2).
5.2.2 Les m�thodes statistique et analytique ou une combinaison de ces deux m�thodes sont admises par le Tribunal f�d�ral pour �tablir l'existence d'une polypragmasie (�berarztung). Si les tribunaux arbitraux restent en principe libres de choisir la m�thode d'examen, la pr�f�rence doit n�anmoins �tre donn�e � la m�thode statistique par rapport � la m�thode analytique qui est en r�gle g�n�rale appliqu�e seulement lorsque des donn�es fiables pour une comparaison des co�ts moyens font d�faut (arr�t 9C_260/2010 du 27 d�cembre 2011 consid. 4.2 et les r�f�rences, in SVR 2012 KV n� 12 p. 43). La m�thode statistique permet un examen anonyme, standardis�, large, rapide et continu de l'�conomicit� par rapport � une m�thode analytique qui a les d�fauts d'�tre co�teuse, difficile � r�aliser � large �chelle et mal adapt�e lorsqu'il s'agit de d�terminer l'ampleur de la polypragmasie et le montant � mettre � la charge du m�decin concern� (ATF 136 V 415 consid. 6.2 p. 417 et les r�f�rences).
5.2.3 La m�thode statistique ou de comparaison des co�ts moyens consiste � comparer les co�ts moyens caus�s par la pratique du m�decin concern� avec ceux caus�s par la pratique d'autres m�decins travaillant dans des conditions semblables. Pour que cette m�thode puisse �tre appliqu�e, il faut que les bases de comparaison soient sensiblement identiques et que la comparaison s'�tende sur une p�riode suffisamment longue, afin de r�duire plus ou moins les �ventuelles diff�rences qui peuvent se pr�senter. Il convient de parler de polypragmasie lorsque les notes d'honoraires communiqu�es par un m�decin � une caisse maladie sont, en moyenne, sensiblement plus �lev�es que celles d'autres m�decins relevant de la m�me sp�cialit�, exer�ant dans la m�me r�gion et disposant d'une patient�le similaire, sans que des circonstances particuli�res ne puissent justifier cette diff�rence. On ne saurait toutefois inf�rer d'un d�passement de la valeur statistique de r�f�rence (indice de 100) l'existence d'une pratique m�dicale non �conomique. Il convient d'accorder au m�decin une marge de tol�rance ainsi que, le cas �ch�ant, un suppl�ment sur cette marge de tol�rance permettant d'int�grer les sp�cificit�s d'une pratique m�dicale. Selon la jurisprudence, cette marge de tol�rance doit se situer entre un indice de 120 et de 130 (ATF 137 V 43 consid. 2.2 p. 45 et les r�f�rences). Les r�sultats fournis par la m�thode statistique ne constituent toutefois pas une pr�somption irr�fragable, dans la mesure o� le m�decin concern� a toujours la possibilit� de justifier une pratique plus on�reuse que celle de ses confr�res appartenant � son groupe de comparaison (ATF 136 V 415 consid. 6.2 p. 417 et les r�f�rences).
5.2.4 L'obligation de restitution fond�e sur l'art. 56 al. 2 LAMal ne peut englober que les co�ts directement li�s � la pratique du m�decin (y compris les m�dicaments d�livr�s par lui; ATF 137 V 43 consid. 2.5 p. 47). L'exclusion des co�ts indirects de l'obligation de restitution n'enl�ve rien au fait que l'examen du caract�re �conomique de la pratique m�dicale doit se faire sur la base d'une appr�ciation globale de la situation. Ne constitue par exemple pas une pratique m�dicale contraire au principe de l'�conomicit� la pratique qui, tout en �tant � l'origine d'importants co�ts directs, engendre des co�ts indirects limit�s et des co�ts globaux (directs et indirects) dans la moyenne, voire inf�rieurs � celle-ci - parce que le m�decin concern� conduit personnellement de nombreux traitements qu'un autre m�decin aurait d�l�gu� en principe � des tiers (ATF 137 V 43 consid. 2.5.6 p. 49).
5.3 En l'occurrence, il n'est pas contest� que la patient�le de la recourante est compos�e � plus de 98 % de patients d'origine �trang�re et � plus de 80 % de personnes exer�ant des t�ches manuelles. Cela �tant, ce simple constat ne permet pas encore d'expliquer les raisons pour lesquelles la pratique (co�ts directs) de la recourante d�passe la marge de tol�rance admise par la jurisprudence (indices de 163 en 2004, 141 en 2005, 152 en 2006 et 151 en 2007). Pour appuyer son grief, la recourante se contente de formuler des g�n�ralit�s, sans pr�ciser en quoi la nature particuli�re de sa patient�le engendrerait dans son cas personnel des co�ts plus �lev�s que la normale. En particulier, elle ne mentionne pas qu'elle ferait usage de m�thodes m�dicales particuli�res ou qu'elle aurait recours � du mat�riel m�dical sp�cifique; rien n'indique par ailleurs que les pathologies trait�es diff�reraient fondamentalement de celles de ses coll�gues figurant dans son groupe de comparaison. On ne peut pas non plus affirmer que les co�ts directs engendr�s par la recourante seraient compens�s par des co�ts indirects moindres (indices de 151 en 2004, 130 en 2005, 135 en 2006 et 135 en 2007). Faute d'arguments concrets plaidant en faveur de l'application de la m�thode analytique, la juridiction cantonale n'a pas viol� le droit f�d�ral en appliquant strictement la m�thode statistique.
5.4 N�anmoins, on rel�vera que les calculs auxquels a proc�d� la juridiction cantonale sont erron�s, puisqu'elle a compar� l'indice des co�ts globaux (directs et indirects) de la recourante � l'indice des co�ts directs du groupe de comparaison. Il n'y a pas lieu d'examiner plus avant les r�percussions de cette erreur, dans la mesure o� la correction des calculs conduirait � un r�sultat manifestement plus d�favorable pour la recourante. Les intim�s n'ayant pas d�pos� de recours (art. 100 al. 1 LTF) et le Tribunal f�d�ral n'ayant pas la possibilit� de proc�der � une reformatio in pejus du jugement attaqu� (cf. art. 107 al. 1 LTF), le jugement attaqu� doit par cons�quent �tre confirm� sur ce point.
6.1 Pour finir, la recourante fait grief � la juridiction cantonale d'avoir viol� le droit f�d�ral, en retenant que les honoraires rembours�s par des assureurs-maladie non parties � la proc�dure devaient �tre d�duits du montant � restituer en proportion du total des co�ts directs rembours�s par tous les assureurs-maladie plut�t que dans leur globalit�.
6.2 La mani�re de proc�der de la juridiction cantonale n'est pas contestable. Dans la mesure o� les calculs se font de mani�re indiff�renci�e sur la base d'indices d�termin�s sur l'ensemble des co�ts directs, tous assureurs confondus, il est logique que le montant � restituer soit diminu� proportionnellement de la part th�oriquement remboursable des assureurs non parties � la proc�dure. Comme le souligne � juste titre la juridiction cantonale, seule une portion des frais rembours�s par les assureurs-maladie doit �tre consid�r�e comme non �conomique, et non l'entier des factures.
Mal fond�, le recours doit �tre rejet�. La recourante, qui succombe, supportera les frais judiciaires aff�rents � la pr�sente proc�dure (art. 66 al. 1, 1�re phrase, LTF).
Les frais judiciaires, arr�t�s � 5'000 fr., sont mis � la charge de la recourante.