Source: http://docplayer.pl/6862391-Karta-zgloszenia-dziecka-do-oddzialu-przedszkolnego.html
Timestamp: 2018-12-11 03:57:12+00:00
Document Index: 3404181

Matched Legal Cases: ['art. 23', 'art. 24', 'art. 14', 'art. 23', 'art. 24', 'art. 14']

1 SAMORZĄDOWY ZESPÓŁ SZKÓŁ w KOSTKOWIE ul. Księdza Galasa ZAMOSTNE tel fax KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO przy Samorządowej Szkole Podstawowej w Kostkowie na rok szkolny 2015/2016 ( dotyczy dzieci urodzonych w roku 2010 ) Proszę o przyjęcie.. ( imiona i nazwisko dziecka ) urodzonego w...,. ( data urodzenia ) zamieszkałego. ( miejscowość, ulica, nr domu, mieszkania, kod pocztowy ) numer PESEL do oddziału przedszkolnego przy Samorządowej szkole Podstawowej w Kostkowie od dnia r. Informacje o dziecku i rodzinie matka / opiekunka ojciec / opiekun Imiona i nazwisko..... Rok urodzenia.... Nr dowodu osobistego.. Telefon kontaktowy.... Wykształcenie.. Rodzaj pracy stała/dorywcza/zasiłek* stała/dorywcza/zasiłek* Miejsce pracy Wykonywany zawód... Dodatkowe informacje o dziecku i jego rodzinie Stan zdrowia dziecka przebyte choroby, choroby przewlekłe, uczulenia. Opieka poradni specjalistycznej, orzeczenia komisji lekarskich, zalecenia lekarskie ze wskazaniem dolegliwości
2 Czy dziecko posiada opinię lub orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej? * Jeśli tak, to jest to ORZECZENIE / OPINIA* o: Zalecenia. Czy dziecko posiada wydane przez komisję/s orzekania o niepełnosprawności orzeczenie o niepełnosprawności? Zainteresowania i uzdolnienia dziecka Czy dziecko sprawia kłopoty wychowawcze? * Jeśli tak, to jakie? Inne powody, dla których dziecko wymaga pomocy, ze wskazaniem rodzaju trudności ( np. dziecko bardzo niewyraźnie mówi, nie wymawia niektórych głosek, występowanie problemów emocjonalnych, nadpobudliwość, nieśmiałość, trudna sytuacja rodzinna itp. ). Czy dziecko posiada rodzeństwo? * Ile?... Czy rodzina jest pełna / niepełna?* Inne osoby zamieszkujące z rodziną.. Nasze mieszkanie ( dom ) składa się z: 1 pokoju, 2 pokoi, 3 pokoi, 4 i więcej pokoi, kuchni, WC, łazienki. * Jest w nim energia elektryczna, bieżąca woda*. Średni dochód ( netto ) na jednego członka rodziny.. Czy dziecko posiada własny pokój? * Czy dziecko ubiera się samodzielnie?* Czy dziecko samodzielnie wiąże buty? * Czy dziecko samodzielnie korzysta z toalety?* Czy dziecko chętnie rysuje? * Czy dziecko posiada zabawki?* Czy dziecko posiada książki?* Kto i jak często czyta dziecku? Inne informacje o dziecku przekazane przez rodziców
3 Prosimy również o wypełnienie poniższych punktów. 1. Dziecko będzie / nie będzie* korzystało ze świetlicy ( w przypadku gdy będzie korzystało ze świetlicy, należy wypełnić kartę zgłoszenia do świetlicy ). 2. Dziecko będzie / nie będzie* jadło ufundowane przez Urząd Gminy obiady w szkole. 3. Oświadczam, że wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na uczestnictwo mojego dziecka w wycieczkach ( w tym autokarowych ), spacerach, zabawach poza terenem szkoły ). 4. Oświadczam, że wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na fotografowanie mojego dziecka i umieszczanie zdjęć na stronie internetowej Samorządowego zespołu Szkół w Kostkowie, w gazetce szkolnej i w biuletynie gminnym. 5. Oświadczam, że wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach religii. Zobowiązuję się do: 1. Przestrzegania postanowień Statutu Samorządowego Zespołu Szkół w Kostkowie. 2. Podawania do wiadomości dyrektora Samorządowego Zespołu szkół w Kostkowie jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach. 3. Uczestniczenia w zebraniach rodziców. OŚWIADCZENIE RODZICÓW ( PRAWNYCH OPIEKUNÓW ) 1. Oświadczam, że przedłożone przeze w niniejszej karcie informacje SA zgodne ze stanem faktycznym i wyrażam zgodę na wykorzystywanie wyżej wymienionych danych przez szkołę w celu przetwarzania ich dla potrzeb pedagogicznych i edukacyjnych ( art. 23 ust. 1 i 2 oraz art. 24 ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych, Dz. U. Nr 133, poz. 883 ). 2. Oświadczam, że dziecko będzie dojeżdżało do szkoły środkami komunikacji publicznej z przystanku ( na podstawie art. 14 a ust. 3 Ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty ( dz. U. z 2004r. nr256 poz ze zm. ) rodzice są odpowiedzialni za opiekę nad dzieckiem podczas przewozu środkami komunikacji publicznej ). 3. Oświadczam, że dziecko nie będzie korzystało z dojazdów, a oprócz rodziców / prawnych opiekunów, przyprowadzać i odbierać dziecko ze szkoły mogą ( zapewniając dziecku bezpieczeństwo ) niżej wymienione osoby dorosłe: 4.. ( Imię i nazwisko, nr dowodu osobistego, pokrewieństwo ) oraz przyjmuję do wiadomości, że ponoszę za to całkowitą odpowiedzialność prawną i osobistą. Jeżeli dziecko jest zameldowane na pobyt stały poza obwodem szkoły, wówczas prosimy podać numer, adres i telefon szkoły rejonowej w miejscu zameldowania na pobyt stały ( czytelny podpis matki / prawnej opiekunki ) ( czytelny podpis ojca / prawnego opiekuna ) Kostkowo, dnia *Niepotrzebne skreślić
4 SAMORZĄDOWY ZESPÓŁ SZKÓŁ w KOSTKOWIE ul. Księdza Galasa ZAMOSTNE tel fax KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ w Samorządowej Szkole Podstawowej w Kostkowie na rok szkolny 2015/2016 dotyczy dzieci urodzonych w okresie od r. do r. oraz w roku 2009 Proszę o przyjęcie.. ( imiona i nazwisko dziecka ) urodzonego w...,. ( data urodzenia ) zamieszkałego. ( miejscowość, ulica, nr domu, mieszkania, kod pocztowy ) numer PESEL do klasy pierwszej w Samorządowej szkole Podstawowej w Kostkowie od dnia r. Dziecko odbyło roczne przygotowanie przedszkolne w:..... Informacje o dziecku i rodzinie matka / opiekunka ojciec / opiekun Imiona i nazwisko..... Rok urodzenia.... Nr dowodu osobistego.. Telefon kontaktowy.... Wykształcenie.. Rodzaj pracy stała/dorywcza/zasiłek* stała/dorywcza/zasiłek* Miejsce pracy Wykonywany zawód..
5 Dodatkowe informacje o dziecku i jego rodzinie Stan zdrowia dziecka przebyte choroby, choroby przewlekłe, uczulenia. Opieka poradni specjalistycznej, orzeczenia komisji lekarskich, zalecenia lekarskie ze wskazaniem dolegliwości Czy dziecko posiada opinię lub orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej? * Jeśli tak, to jest to ORZECZENIE / OPINIA* o: Zalecenia. Czy dziecko posiada wydane przez komisję/s orzekania o niepełnosprawności orzeczenie o niepełnosprawności? Zainteresowania i uzdolnienia dziecka Czy dziecko sprawia kłopoty wychowawcze? * Jeśli tak, to jakie? Inne powody, dla których dziecko wymaga pomocy, ze wskazaniem rodzaju trudności ( np. dziecko bardzo niewyraźnie mówi, nie wymawia niektórych głosek, występowanie problemów emocjonalnych, nadpobudliwość, nieśmiałość, trudna sytuacja rodzinna itp. ).. Czy dziecko posiada rodzeństwo? * Ile?... Czy rodzina jest pełna / niepełna?* Inne osoby zamieszkujące z rodziną.. Nasze mieszkanie ( dom ) składa się z: 1 pokoju, 2 pokoi, 3 pokoi, 4 i więcej pokoi, kuchni, WC, łazienki. * Jest w nim energia elektryczna, bieżąca woda*. Średni dochód ( netto ) na jednego członka rodziny.. Inne informacje o dziecku przekazane przez rodziców Prosimy również o wypełnienie poniższych punktów. 1. Dziecko będzie / nie będzie* korzystało ze świetlicy ( w przypadku gdy będzie korzystało ze świetlicy, należy wypełnić kartę zgłoszenia do świetlicy ). 2. Dziecko będzie / nie będzie* jadło ufundowane przez Urząd Gminy obiady w szkole. 3. Oświadczam, że wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na uczestnictwo mojego dziecka w wycieczkach ( w tym autokarowych ), spacerach, zabawach poza terenem szkoły ).
6 4. Oświadczam, że wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na fotografowanie mojego dziecka i umieszczanie zdjęć na stronie internetowej Samorządowego zespołu Szkół w Kostkowie, w gazetce szkolnej i w biuletynie gminnym. Zobowiązuję się do: 1. Przestrzegania postanowień Statutu Samorządowego Zespołu Szkół w Kostkowie. 2. Podawania do wiadomości dyrektora Samorządowego Zespołu szkół w Kostkowie jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach. OŚWIADCZENIE RODZICÓW ( PRAWNYCH OPIEKUNÓW ) 1. Oświadczam, że przedłożone przeze w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym i wyrażam zgodę na wykorzystywanie wyżej wymienionych danych przez szkołę w celu przetwarzania ich dla potrzeb pedagogicznych i edukacyjnych ( art. 23 ust. 1 i 2 oraz art. 24 ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych, Dz. U. Nr 133, poz. 883 ). 2. Oświadczam, że dziecko będzie dojeżdżało do szkoły środkami komunikacji publicznej z przystanku ( na podstawie art. 14 a ust. 3 Ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty ( dz. U. z 2004r. nr256 poz ze zm. ) rodzice są odpowiedzialni za opiekę nad dzieckiem podczas przewozu środkami komunikacji publicznej )* 3. Oświadczam, że dziecko nie będzie korzystało z dojazdów, a oprócz rodziców / prawnych opiekunów, przyprowadzać i odbierać dziecko ze szkoły mogą ( zapewniając dziecku bezpieczeństwo ) niżej wymienione osoby dorosłe:. ( Imię i nazwisko, nr dowodu osobistego, pokrewieństwo ) oraz przyjmuję do wiadomości, że ponoszę za to całkowitą odpowiedzialność prawną i osobistą*. Jeżeli dziecko jest zameldowane na pobyt stały poza obwodem szkoły, wówczas prosimy podać numer, adres i telefon szkoły rejonowej w miejscu zameldowania na pobyt stały ( czytelny podpis matki / prawnej opiekunki ) ( czytelny podpis ojca / prawnego opiekuna ) Kostkowo, dnia *Niepotrzebne skreślić