Source: https://www.jusmeum.de/urteil/lsg_baden_wuerttemberg/419539d9f0ff5e6337ae64981d21640c885b16c469e86e596c238940a6d0bb3e
Timestamp: 2018-10-21 01:32:52
Document Index: 185406596

Matched Legal Cases: ['§ 71', 'Art. 5', 'Art. 71', '§ 85', '§ 73', '§ 6', '§ 17', '§ 71', 'Art. 5', '§ 71', '§ 85', 'Art. 5', '§ 54', '§ 31', '§ 54', '§ 71', '§ 33', '§ 71', 'Art. 5', 'Art. 5', 'Art. 5', '§ 85', '§ 85', '§ 85', 'Art. 5', 'Art. 5', '§ 71', 'Art. 5', '§ 85', '§ 85', 'Art. 5', 'Art. 12', 'Art. 5', 'Art. 84', 'Art. 12', 'Art. 5', '§ 71', '§ 89', '§ 71', '§ 54', 'Art. 5', 'Art 5', 'Art. 5', '§ 71', '§ 71', '§ 71', 'Art. 5', '§ 71', '§ 71', 'Art. 5', '§ 85', '§ 71', 'Art. 5', 'Art. 5', '§ 5', 'Art. 5', 'Art. 5', 'Art. 5', '§ 71', '§ 85', '§ 71', 'Art. 5', 'Art. 5', 'Art. 5', 'Art. 5', '§ 143', '§ 54', '§ 54', '§ 71', '§ 77', '§ 78', '§ 90', '§ 71', '§ 54', '§ 54', '§ 71', '§ 54', 'Art. 19', '§ 71', 'Art. 33', '§ 8', '§ 71', '§ 89', '§ 71', '§ 88', '§ 89', '§ 71', '§ 71', '§ 71', '§ 86', '§ 78', '§ 78', 'Art. 19', '§ 78', '§ 94', '§ 94', '§ 78', '§ 78', '§ 94', '§ 94', '§ 78', '§ 85', '§ 94', '§ 78', '§ 68', '§ 68', '§ 78', '§ 78', '§ 87', '§ 37', '§ 71', '§ 33', '§ 242', '§ 89', '§ 71', '§ 71', '§ 71', 'Art. 5', '§ 71', '§ 83', '§ 71', '§ 71', '§ 85', '§ 71', '§ 71', '§ 71', '§ 71', '§ 71', '§ 71', 'Art. 5', '§ 71', '§ 85', '§ 71', 'Art. 5', '§ 31', 'Art. 84', 'Art. 1', 'Art. 5', 'Art. 6', 'Art. 11', 'Art. 12', 'Art. 84', 'Art. 12', 'Art. 5', 'Art. 5', 'Art. 1', '§ 71', 'Art. 5', 'Art. 5', '§ 71', '§ 85', '§ 85', '§ 71', 'Art. 5', '§ 71', '§ 71', 'Art. 15', 'Art. 5']

LSG Baden-Württemberg, L 5 KA 5284/04: LSG Bwb: aufsichtsbehörde, gesundheit, verfügung, systematische auslegung, vergütung, krankenversicherung, anpassung, angemessenheit, bundesbehörde, akte
Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 30.11.2005, L 5 KA 5284/04
LSG Bwb: aufsichtsbehörde, gesundheit, verfügung, systematische auslegung, vergütung, krankenversicherung, anpassung, angemessenheit, bundesbehörde, akte
Aufsichtsbehörde, Gesundheit, Verfügung, Systematische auslegung, Vergütung, Krankenversicherung, Anpassung, Angemessenheit, Bundesbehörde, Akte
Sozialgericht Karlsruhe S 1 KA 4599/03
Landessozialgericht Baden-Württemberg L 5 KA 5284/04
Bundessozialgericht B 6 KA 71/05 B
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 22. September 2004 wird zurückgewiesen.
Am 15. Oktober 2002 schlossen die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen für die Regierungsbezirke Freiburg, Karlsruhe, Stuttgart und Tübingen, deren Rechtsnachfolgerin die Klägerin ist, mit den Beigeladenen (vertreten durch deren baden-württembergische Landesvertretungen) eine jeweils gleich lautende Vergütungsvereinbarung für den Zeitraum vom 1. Juli 2002 bis 31. Dezember 2003 (Verwaltungsakte - VA - S. 27 ff.). Darin sind die Vergütungsregelungen für die Jahre 2002 und 2003 festgelegt. Unter Nr. III. 8 ist für das Jahr 2004 darüber hinaus Folgendes vereinbart:
"Basis für die Ermittlung der höchstzulässigen Gesamtvergütungen des Jahres 2004 sind die höchstzulässigen Gesamtvergütungen 2002 erhöht um 0,7695 % (Grundlohnsummesteigerung 2003 abzüglich 5%)."
Der Landesverband der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen Baden Württemberg legte die Vereinbarungen unter dem 8. November 2002 dem Sozialministerium Baden-Württemberg zur aufsichtsrechtlichen Prüfung gem. § 71 Abs. 4 SGB V vor (SG-Akte S. 37). Mit Schreiben vom 26. November 2002 erteilte die Behörde das Einvernehmen zu den Vergütungsvereinbarungen für den Zeitraum vom 1. Juli bis 31. Dezember 2002 sowie für das Jahr 2003, insoweit jedoch mit der Maßgabe, dass im Hinblick auf das laufende Gesetzgebungsverfahren, wonach u. a. eine Nullrunde für Vergütungsvereinbarungen des Jahres 2003 vorgesehen sei, es gegebenenfalls erforderlich werden könne, einen Teil der Vereinbarungen neu zu verhandeln.
Am 1. Januar 2003 trat das Gesetz zur Begrenzung der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung für das Jahr 2003 vom 23. Dezember 2002 - Beitragssatzsicherungsgesetz - (BGBl I S. 4637, BSSichG) in Kraft. Art. 5 dieses Gesetzes hat folgenden Wortlaut:
"Abweichend von Art. 71 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gilt für das Jahr 2003 anstelle der vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung festgestellten Veränderungsraten eine Rate von Null vom Hundert für die Vereinbarung der Gesamtvergütungen nach § 85 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, mit Ausnahme der Vergütungen im Rahmen von Strukturverträgen nach § 73a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, sowie für die Vereinbarung des Gesamtbetrages, der Höhe der bisherigen Fallpauschalen und Sonderentgelte und der BAT-Berichtigungsrate nach § 6 der Bundespflegesatzverordnung. Satz 1 gilt nicht für die Krankenhäuser, die auf der Grundlage von § 17b Abs. 4 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes im Jahr 2003 nach dem DRG-Vergütungssystem abrechnen."
In Gesprächen zwischen dem Landesverband der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen Baden-Württemberg und den Beigeladenen wurde hinsichtlich der Umsetzung der Regelungen des BSSichG für das Jahr 2003 grundsätzlich Einigkeit erzielt. Der Abschluss entsprechender Änderungsvereinbarungen zu den Vergütungsvereinbarungen vom 15. Oktober 2002 scheiterte jedoch daran, dass die Beigeladenen auch die Streichung der das Jahr 2004 betreffenden Regelungen unter III.8 der Vergütungsvereinbarungen forderten.
Am 22. September 2003 legten die Beigeladenen die Vergütungsvereinbarungen der Beklagten (dem Bundesversicherungsamt) zur aufsichtsrechtlichen Prüfung gem. § 71 Abs. 4 SGB V vor (VA S. 26).
Das Bundesversicherungsamt beanstandete die Vergütungsvereinbarungen mit an die Beigeladenen gerichtetem Bescheid vom 28. Oktober 2003 (VA S. 72 ff.); außerdem ordnete es die sofortige Vollziehung der Beanstandungsverfügung an.
Zur Begründung führte die Behörde aus, unter II.1 bis II.3 der Vergütungsvereinbarungen seien Regelungen über konservierend-chirurgische Leistungen, Kieferbruch/Kiefergelenk sowie Parodontosebehandlungen (Gebührentarif A, B und E des Zahnarzt-Ersatzkassenvertrages), über Zahnersatz (Gebührentarif C des Zahnarzt-Ersatzkassenvertrages) und über Kieferorthopädie (Gebührentarif D des Zahnarzt-Ersatzkassenvertrages) vereinbart. Zu den vorgenannten Gebührentarifen hätten die Vertragspartner hinsichtlich der Ermittlung der höchstzulässigen Gesamtvergütung jeweils festgelegt, dass Basis für deren Berechnung die höchstzulässige Gesamtvergütung des Jahres 2002, getrennt nach VdAK und AEV, sei und dieser Wert ab 1. Januar 2003 um 0,729 % erhöht werde. Unter III.8 habe man zur Ermittlung der höchstzulässigen Gesamtvergütungen des Jahres 2004 eine entsprechende Regelung getroffen. Basis für die Ermittlung der höchstzulässigen Gesamtvergütungen dieses Jahres sollten danach die höchstzulässigen Gesamtvergütungen 2002 sein, erhöht um 0,7695 % (Grundlohnsummesteigerung 2003 abzüglich 5 %).
Diese Vereinbarungen verletzten sowohl für das Jahr 2003 als auch für das Jahr 2004 den Grundsatz der Beitragssatzstabilität und seien deshalb rechtswidrig. Nach Art. 5 Abs. 1 Satz 1 BSSichG gelte nämlich abweichend von § 71 Abs. 3 SGB V für das Jahr 2003 an Stelle der vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung festgestellten Veränderungsrate eine Rate von Null v.H.; damit sei eine Nullrunde für die Vereinbarung der Gesamtvergütungen nach § 85 Abs. 2 SGB V (mit hier nicht einschlägigen Ausnahmen) angeordnet worden. Die Nullrunde sei auch für vor Erlass des Beitragssatzsicherungsgesetzes am 23. Dezember 2002 (hier am 15. Oktober 2002) vereinbarte Gesamtvergütungen verbindlich. Art. 5 BSSichG verfolge darüber hinaus das Ziel, das Vergütungsvolumen wegen negativer Wirkungen auf die Beitragssatzentwicklung nicht nur für das Jahr 2003 einzufrieren. Vielmehr sollten die Gesamtvergütungen der Folgejahre auf der Grundlage des niedrigeren Vergütungssockels 2003 berechnet werden. Damit sei aber zwingend die Basiswirksamkeit der Nullrunde 2003 auch für das Jahr 2004 verknüpft. Andernfalls würde der durch die Nullrunde erwünschte Effekt in den Folgejahren nicht eintreten. Das vom Gesetzgeber (auch) mit der Nullrunde 2003 verfolgte Ziel der Beitragssatzstabilität werde deshalb durch die unter Nr. III.8 vereinbarte Regelung verfehlt, da diese die Gesamtvergütungen 2004 an um eine höhere Veränderungsrate (als 0 vH) angehobene (fiktiven) Gesamtvergütungen 2003 anknüpfe. Sollte das Sozialministerium Baden-Württemberg (als Aufsichtsbehörde der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen) die Vergütungsvereinbarungen lediglich für das Jahr 2003 beanstanden wollen, wäre das Bundesversicherungsamt (als Aufsichtsbehörde der Beigeladenen) dadurch am Erlass einer weiter gehenden Beanstandungsverfügung auch für das Jahr 2004 nicht gehindert.
Die Beanstandungsverfügung wurde den Beigeladenen am 30. Oktober 2003 zugestellt. Den Rechtsvorgängerinnen der Klägerin wurde sie nicht zugestellt und auch nicht anderweit bekannt gegeben.
Am 10. Dezember 2003 erhob die Kassenzahnärztliche Vereinigung für den Regierungsbezirk Karlsruhe Klage beim Sozialgericht Karlsruhe; außerdem suchte sie um vorläufigen Rechtsschutz nach. Sie trug vor, die Verfügung der Beklagten sei insoweit rechtswidrig und werde auch nur insoweit angefochten, als die Vergütungsvereinbarung hinsichtlich der unter III.8 getroffenen Regelungen für das Jahr 2004 beanstandet worden sei.
Bei der Beanstandungsverfügung handele es sich um einen mit der Aufsichtsklage (§ 54 Abs. 3 Sozialgerichtsgesetz, SGG) anfechtbaren Verwaltungsakt (§ 31 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch, SGB X). § 54 Abs. 3 SGG bestimme insoweit, dass eine Körperschaft des öffentlichen Rechts mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren könne, wenn sie behaupte, dass die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite. Die Maßnahme des Bundesversicherungsamts, das nicht ihre Aufsichtsbehörde sei, wirke ihr gegenüber jedenfalls wie eine Aufsichtsmaßnahme. Obwohl die Beanstandungsverfügung nicht an sie, sondern an die Beigeladenen gerichtet sei, könne sie auch geltend machen, in rechtlich geschützten Positionen beeinträchtigt zu sein, und sei deshalb klagebefugt. § 71 Abs. 4 SGB V, der als Rechtsgrundlage der angefochtenen Verfügung die Beanstandung von Vergütungsvereinbarungen bei einem Rechtsverstoß erlaube, diene auch dem Schutz ihrer Rechte, sofern es, wie hier, um von ihr abgeschlossene Vergütungsvereinbarungen gehe.
Die Beanstandungsverfügung sei mangels hinreichender Bestimmtheit bereits formell rechtswidrig (§ 33 Abs. 1 SGB X). Ihr Verfügungssatz stelle nämlich, anders als bei vergleichbaren Bescheiden in früheren Zeiten, lediglich fest, dass die Vergütungsvereinbarung für den Zeitraum vom 1. Juli 2002 bis 31. Dezember 2003 gem. § 71 Abs. 4 SGB V beanstandet werde. Nicht festgelegt sei jedoch, um welche Regelungen es im Einzelnen gehe und wie diese gegebenenfalls zu ändern wären.
Die Verfügung sei hinsichtlich der Beanstandung der Regelungen unter Nr. III.8 der Vereinbarung auch materiell rechtswidrig. Denn die Behörde habe den Anwendungsbereich des Art. 5 BSSichG unzulässig erweitert und ihm zu Unrecht Basiswirksamkeit auch für die Jahre nach 2003 beigemessen. Nach dem Gesetzeswortlaut beschränke sich
Art. 5 BSSichG nämlich auf die Anordnung einer Nullrunde nur für das Jahr 2003 (vgl. dazu auch LSG Hessen, Urt. v. 10. Dezember 2003, - L 7 KA 425/02). Dass die Gesamtvergütungen der Folgejahre auf einem infolge der Nullrunde 2003 niedrigeren Vergütungssockel aufbauen sollten, sei hingegen nicht festgelegt worden. Anderes ergebe sich auch nicht aus der Entstehungsgeschichte des Gesetzes. Vielmehr gehe aus der Begründung des Gesetzentwurfs (Bundestagsdrucksache 15/28 vom 5. November 2002) gerade hervor, dass die Nullrunde auf das Jahr 2003 begrenzt sei. Auch Sinn und Zweck des BSSichG ließen nicht erkennen, weshalb sein Art. 5 zu einer dauerhaften Minderung der Gesamtvergütungen führen solle. Dieses Gesetz habe vielmehr nur dazu gedient, die infolge der weltwirtschaftlichen Abkühlung geleerten Kassen der Krankenversicherungsträger für einen Übergangszeitraum zu füllen. Dementsprechend bezögen sich Pressemitteilungen etwa des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung (vom 6. November 2002 - SG-Akte S. 51/52) auch nur auf einen Honorarverzicht der Vertragszahnärzte im Jahr 2003. Schließlich fänden sich in anderen Gesetzen, anders als im BSSichG, ausdrückliche Regelungen über die Fortwirkung von Vergütungsabsenkungen für Folgejahre. Das gelte etwa für § 85 Abs. 2 b SGB V (Fassung 1992). Dort seien die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen zum 1. Januar 1993 auf die Dauer eines Jahres, des Jahres 1993, um 10 % abgesenkt worden; Satz 2 der Vorschrift habe festgelegt, dass die Anpassung der Punktwerte am 1. Januar 1994 auf der abgesenkten Basis zu erfolgen habe. Ähnliche Regelungen enthalte § 85 Abs. 3d Satz 5 SGB V (Fassung ab 1. Januar 2004) oder § 85 Abs. 3e SGB V in der Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes, wonach die "Veränderungen der Gesamtvergütung der Kassenärztlichen Vereinigungen im übrigen Bundesgebiet im Jahr 2005 auf die nach Satz 3 abgesenkte Vergütungssumme im Jahr 2004" bzw. die "Veränderungen der Gesamtvergütungen für die vertragsärztliche Versorgung nach Abs. 3 im Jahr 2004 auf das nach Satz 2 bereinigte Vergütungsvolumen des Jahres 2003" zu beziehen seien. Das zeige, dass der Gesetzgeber für Folgejahre üblicherweise ausdrückliche Festlegungen treffe.
Bestätigt werde diese Rechtsauffassung durch die Stellungnahme der Spitzenverbände der Krankenkassen (vom 11. November 2002 zu Art. 5 BSSichG. S. 23; SG-Akte S. 53/54). Danach sei nämlich eine gesetzliche Klarstellung dahingehend angeregt worden, dass die für das Jahr 2003 vorgesehene Ausgabenbegrenzung auch die Ausgangsbasis der Verhandlungen für das Jahr 2004 bilden solle; es dürfe nicht der Eindruck entstehen, dass es sich um eine auf das Jahr 2003 begrenzte Einsparung handele, die einer Anrechnung der Grundlohnzuwachsrate 2003 bei den Verhandlungen für 2004 nicht entgegenstehe. Deshalb hätten die Spitzenverbände auch die Aufnahme einer entsprechenden Gesetzesvorschrift zur Basiswirksamkeit des Art. 5 BSSichG für das Jahr 2004 empfohlen, was allerdings nicht geschehen sei.
Die Beklagte trug vor, die Beanstandungsverfügung sei hinreichend bestimmt. Dass die Regelung unter Nr. III.8 der Vergütungsvereinbarung beanstandet worden sei, ergebe sich durch Auslegung des Bescheids anhand seiner Begründung; außerdem sei den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen der Beanstandungsgrund aus dem vorangegangenen Schriftwechsel mit den Beigeladenen auch bekannt gewesen.
Würden die Gesamtvergütungen für 2004 auf einer fiktiv erhöhten Basis der Werte des Jahres 2003 festgelegt, überstiege das Vergütungsvolumen die nach § 71 Abs. 2 SGB V zulässige Anhebung eklatant. Dadurch würde der Grundsatz der Beitragssatzstabilität verletzt. Insoweit verkenne die klagende Kassenzahnärztliche Vereinigung Sinn und Zweck der in Art. 5 BSSichG normierten Nullrunde, mit der die ursprünglich vom zuständigen Ministerium (höher) festgesetzte Veränderungsrate des Jahres 2003 gesetzlich auf Null festgeschrieben worden sei. Aus Wortlaut, Entstehungsgeschichte und Systematik des BSSichG ergebe sich nichts anderes. Das Gesetz wolle das Vergütungsvolumen wegen der negativen Wirkungen der Beitragssatzentwicklung vielmehr nicht nur für das Jahr 2003 einfrieren, sondern die Gesamtvergütungen auch in den Folgejahren auf den dann niedrigeren Vergütungssockel beziehen.
Die Regelungen in § 85 Abs. 2b SGB V (a.F.) und § 85 Abs. 3e SGB V i. d. F. des GKV-Modernisierungsgesetzes gäben für den vorliegenden Fall nichts her. Vielmehr sei in Einklang mit dem Bundessozialgericht (Urt. vom 5. Februar 2003, - B 6 KA 6/02 R -) davon auszugehen, dass der Gesetzgeber nur dann eine ausdrückliche Fortgeltungsregelung hätte erlassen müssen, wenn er der Nullrunde 2003 keine Sockelwirksamkeit hätte beimessen wollen. Dieses Ergebnis entspreche auch den wirtschaftlichen Notwendigkeiten. Ihnen würde das Einfrieren der Gesamtvergütungen nur für das Jahr 2003 und das Nachholen des Vergütungsanstiegs in den Folgejahren nicht gerecht, zumal die Vergütungsverhandlungen nicht immer zeitnah erfolgten und es nicht ungewöhnlich wäre, bei Verhandlungen für das Jahr 2004 zugleich Vergütungen für 2003 festzulegen. Entscheidend sei, dass der 2003 eingesparte Betrag sockelwirksam auch für die Folgejahre fehlen werde. Insoweit gelte für Nullrunden nichts anderes als für sonstige Veränderungsraten. Würden diese nicht in voller Höhe ausgeschöpft, fehlten sie sockelwirksam auch für die Folgejahre.
Die Nullrunde des Art. 5 BSSichG gehöre zu einem Maßnahmenbündel, das der Gesetzgeber zur Kostendämpfung in der gesetzlichen Krankenversicherung beschlossen habe und das über das Jahr 2003 hinaus für stabile Beitragssätze sorgen solle. Ohne Basiswirksamkeit der Nullrunde 2003 würde deren kostendämpfender Effekt aber letztendlich verpuffen, die vom Gesetzgeber hierzu angestellten Berechnungen hinsichtlich eingeplanter Minderausgaben für Zahnärzte gingen ins Leere. Letztendlich führte das BSSichG nach der mit der Klage vertretenen Rechtsauffassung nur zu einer finanziellen Atempause an Stelle der an sich gewollten beitragssatzwirksamen Einsparungen. Die - als
Selbstverständlichkeit weder in der politischen Diskussion noch in der Fachliteratur erörterte - Finanzwirksamkeit der Nullrunde für die Folgejahre werde in der Beschlussempfehlung und dem Bericht des Ausschusses für Gesundheit und soziale Sicherung (BT-Drs. 15/73 vom 13. November 2002, dort unter E) demzufolge auch bestätigt; danach führe das Gesetz zu einer finanzwirksamen Entlastung der gesetzlichen Krankenkassen "ab dem Jahr 2003".
Die klagende Kassenzahnärztliche Vereinigung trug ergänzend vor, die Beklagte habe das Urteil des Bundessozialgerichts (B 6 KA 6/02 R) fehlerhaft zitiert; für den vorliegenden Sachverhalt enthalte es keine Aussagen, da es die Sockelwirksamkeit von Gesetzen nicht behandele. Auch die von der Beklagten der Sache nach angeführte Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 31. Oktober 1984 (1 BvR 35/92) zur Vereinbarkeit der einjährigen Absenkung von Vergütungen für zahntechnische Leistungen mit dem Grundrecht aus Art. 12 GG besage für den vorliegenden Fall nichts. Fraglich sei demgegenüber, ob Art. 5 BSSichG überhaupt mit dem Grundgesetz vereinbar sei. Das BSSichG sehe an mehreren Stellen nämlich Eingriffe in das Verwaltungsverfahren vor, sei deshalb nach Art. 84 Abs. 1 GG zustimmungspflichtig, jedoch ohne Zustimmung des Bundesrats beschlossen worden. Die Rechtsauffassung der Beklagten verletze außerdem Art. 12 GG. Von einer angemessenen Vergütung der Vertragszahnärzte könne angesichts der seit über 10 Jahren anhaltenden, ausschließlich an den beitragspflichtigen Einnahmen und nicht am medizinischen Versorgungsbedarf ausgerichteten Einsparungspolitik nicht mehr die Rede sein; das gelte jedenfalls dann, wenn Art. 5 BSSichG zu einer dauerhaften Absenkung der Vergütungen führe. Schließlich übersehe die Beklagte, dass die Beanstandung nach § 71 Abs. 4 Satz 2 SGB V die Wirkung einer Aufsichtsanordnung gem. § 89 Sozialgesetzbuch Viertes Buch (SGB IV) habe, weshalb die Rechtsverletzung bestimmt bezeichnet und klargestellt werden müsse, zu welchem Handeln verpflichtet werden solle; daran fehle es.
Die Beigeladenen führten unter Hinweis auf ein sich mit der Frage der Basiswirksamkeit vergleichbarer Vorschriften befassendes Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 7. Januar 2004 (L 11 KA 69/02) ergänzend aus, die Begründung des Gesetzentwurfs zum BSSichG, die auf das Jahr 2003 abstelle, beziehe sich insoweit nur auf die angeordnete Nullrunde, besage für die Frage der Basiswirksamkeit hinsichtlich der Folgejahre jedoch nichts. "Basis" nach § 71 SGB V könnten aber immer nur die Vergütungen des Vorjahres sein. Die Anregung der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen, im Gesetz festzulegen, dass die durch die Nullrunde für 2003 getroffene Ausgabenbegrenzung auch die Basis für 2004 bilden solle, habe deshalb nur der Klarstellung gedient. Hätte der Gesetzgeber allein für 2003 eine Nullrunde gewollt und wäre die davon abweichende Veränderungsrate, die das Ministerium zunächst für 2003 festgesetzt habe, für die Bemessung der Gesamtvergütungen des Jahres 2004 maßgeblich, käme es nur zu einer zeitlichen Verschiebung der Vergütungssteigerungen. Das widerspräche aber der Absicht des Gesetzgebers, die Beitragssätze der gesetzlichen Krankenversicherung zu senken oder mindestens zu stabilisieren.
Nachdem das Sozialgericht den Antrag der klagenden Kassenzahnärztlichen Vereinigung auf vorläufigen Rechtsschutz mit Beschluss vom 5. Februar 2004 (S 1 KA 4622/03 ER) zurückgewiesen hatte, wies es die Klage durch Urteil vom 22. September 2004 ab. Zur Begründung führte es aus, die Klage sei entsprechend § 54 Abs. 3 SGG als Aufsichtsklage zulässig, da die angefochtene Beanstandungsverfügung für die Kassenzahnärztliche Vereinigung wie eine Aufsichtsmaßnahme wirke (BSG, Urteil vom 17. November 1999 - B 6 KA 10/99 R -). Die Klage sei jedoch nicht begründet. Die Beanstandungsverfügung sei formell und materiell rechtmäßig.
Die Beanstandungsverfügung sei hinreichend bestimmt. Da unter Nr. 2 ihrer Begründung (u.a.) der Wortlaut der in Nr. III.8 der Vergütungsvereinbarung festgelegten Regelung wiedergegeben und unter Nr. IV außerdem ausgeführt sei, dass diese Regelung sowohl für das Jahr 2003 als auch für das Jahr 2004 den Grundsatz der Beitragssatzstabilität verletze, stehe eindeutig fest, was beanstandet werde.
Art. 5 BSSichG komme Basiswirksamkeit für das Jahr 2004 zu. Aus dem Gesetzeswortlaut und der Begründung des Gesetzentwurfs lasse sich dafür allerdings unmittelbar nichts entnehmen; auch die systematische Auslegung führe nicht weiter, da Art 5 BSSichG nicht in einen systematischen Gesetzeszusammenhang gestellt sei. Die Anregung der Spitzenverbände der Krankenkassen, eine - freilich nur - klarstellende Regelung zur Basiswirksamkeit in das Gesetz aufzunehmen, stütze die Rechtsauffassung der klagenden Kassenzahnärztlichen Vereinigung ebenfalls nicht. Demgegenüber gehe aus Sinn und Zweck des Art. 5 BSSichG hervor, dass die dort angeordnete Nullrunde für die Folgejahre basiswirksam sein solle. Eine andere Auslegung lasse auch die Systematik des § 71 Abs. 1 bis 3 SGB V nicht zu. § 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V lege nämlich zunächst den Grundsatz der Beitragssatzstabilität fest. In Abs. 2 der Vorschrift sei, um den Vorgaben des Abs. 1 Satz 1 zu entsprechen, angeordnet, dass die vereinbarte Veränderung der jeweiligen Vergütung die sich bei Anwendung der Veränderungsrate für das gesamte Bundesgebiet nach Abs. 3 ergebende Veränderung nicht überschreiten dürfe; die Veränderungsrate setze das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung nach § 71 Abs. 3 SGB V fest. Art. 5 BSSichG habe § 71 Abs. 3 SGB V i. S. der Nullrundenregelung ergänzt. Insgesamt ergebe sich aus dem Konzept des § 71 SGB V daher, dass die Vergütung nur nach Maßgabe der in Abs. 3 festgesetzten Raten verändert werden dürfe, und dass sich die Veränderungsrate immer auf das jeweilige Vorjahr beziehe (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 7. Januar 2004, - L 11 KA 69/02 -). Für das Jahr 2003 sei aber eine Veränderungsrate von 0 v.H. festgelegt worden. Auf dieser "Nullrate" aufbauend habe die Festsetzung für das Jahr 2004 zu erfolgen. Nicht zulässig sei demgegenüber, eine von Null abweichende Veränderungsrate für das Jahr 2003 zu fingieren.
Die Zugrundelegung einer hypothetischen Veränderungsrate liefe auch dem Sinn und Zweck des Art. 5 BSSichG zuwider. Diese Vorschrift wolle nämlich einen Beitrag zur finanziellen Stabilisierung der gesetzlichen Krankenversicherung und damit zur Gewährleistung der Beitragssatzstabilität leisten. Das gelänge nicht, wirkte sich die Nullrunde des Jahres 2003 nicht für die Folgejahre aus. In diesem Fall fände nur eine Verschiebung der Ausgabenerhöhung in das Jahr 2004 statt. Dass der Gesetzgeber beispielsweise in § 85 Abs. 2b SGB V (Fassung 1992) die Basiswirksamkeit dort festgelegter Absenkungen für Folgejahre ausdrücklich geregelt habe, ändere nichts. Die Aufnahme einer vergleichbaren Bestimmung in das BSSichG sei angesichts der Systematik des § 71 Abs. 1 bis 3 SGB V nämlich entbehrlich gewesen.
Art. 5 BSSichG sei schließlich auch verhältnismäßig und verstoße nicht gegen das Gebot, die Leistungen der Vertragszahnärzte angemessen zu vergüten. Eine Gefährdung des vertragszahnärztlichen Versorgungssystems als Ganzes und als Folge davon der beruflichen Existenz der Vertragszahnärzte sei nicht ersichtlich. Die Auswirkungen des Art. 5 BSSichG seien bezogen auf die Gesamtheit der Leistungserbringer insgesamt zumutbar.
Auf das ihr am 10. November 2004 zugestellte Urteil hat die Kassenzahnärztliche Vereinigung für den Regierungsbezirk Nordbaden am 22. November 2004 Berufung eingelegt; das Verfahren wird von der Klägerin als Rechtsnachfolgerin fortgeführt. Die Klägerin wiederholt und bekräftigt das bisherige Klagevorbringen und trägt ergänzend vor, hinsichtlich der Entstehungsgeschichte des § 5 BSSichG sei zu beachten, dass das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung die Veränderungsrate für 2003 am 14. September 2002 im Bundesanzeiger bekannt gegeben habe und das BSSichG erst am 1. Januar 2003 in Kraft getreten sei. Angesichts der in Art. 5 BSSichG vorgesehenen Ausnahmen von der gesetzlich angeordneten Nullrunde sei die vom Ministerium festgelegte Veränderungsrate nicht gänzlich aufgehoben und (durch "0") ersetzt, vielmehr nur - punktuell - für das Jahr 2003 abweichend neu festgelegt worden. Die daher grundsätzlich fortbestehende (höhere) Veränderungsrate bleibe deshalb für den Umfang der als Basis für 2004 festzulegenden Gesamtvergütung 2003 maßgeblich. Das Sozialgericht habe das nicht ausreichend berücksichtigt.
Das Sozialgericht habe auch verkannt, dass eine klare Regelung zur Basiswirksamkeit der Nullrunde fehle und diese sich deshalb auf das Jahr 2003 beschränken müsse. Nur das sei der Zweck des BSSichG gewesen. Auch die Nullrunde 2003 für sich allein trage zur Beitragssatzstabilität bei und eröffne den Krankenkassen finanzielle Spielräume. Unzutreffend sei insoweit, dass die Ausgabenerhöhungen ohne Basiswirksamkeit der Nullrunde in das Jahr 2004 verschoben würden. Davon abgesehen könne Art. 5 BSSichG ohnehin nicht entnommen werden, es hätten ausschließlich langfristige Maßnahmen getroffen werden sollen; Art. 5 BSSichG sei vielmehr als punktuelle und zeitlich begrenzt wirkende Regelung zu verstehen. Anderes folge auch nicht aus der Systematik des § 71 Abs. 1 bis 3 SGB V. Diese Vorschriften würden nämlich auch dann eingehalten, wenn bei der Bestimmung der Gesamtvergütung 2004 nicht auf die gesetzlich festgelegte Nullrunde, sondern auf die zuvor vom Ministerium für das Jahr 2003 festgelegte Veränderungsrate zurückgegriffen werde.
Weder aus § 85 SGB V noch aus § 71 SGB V gehe hervor, dass die Ausgaben des Vorjahres zwingende Basis für die Veränderung der Gesamtvergütung sein müssten; dies sei gesetzlich nicht normiert. Das Urteil des LSG Nordrhein- Westfalen, auf das sich das Sozialgericht stütze, befinde sich im Revisionsverfahren. Die mit einer Basiswirksamkeit des Art. 5 BSSichG einhergehende dauerhafte Absenkung der Gesamtvergütung hätte einer ausdrücklichen gesetzlichen Regelung bedurft, da dadurch das Recht der Vertragszahnärzte auf angemessene Vergütung berührt und in ihre Berufsfreiheit eingegriffen werde. Art. 5 BSSichG bilde dafür keine hinreichende Rechtsgrundlage und wäre in der Auslegung des Sozialgerichts auch zu unbestimmt und deshalb nichtig. Hinzukomme ein ohne entsprechende gesetzliche Grundlage ebenfalls rechtswidriger Eingriff in die Vertragsautonomie der Gesamtvertragspartner. Insgesamt sei schon eine auf das Jahr 2003 beschränkte Nullrunde verfassungswidrig; das gelte erst recht, wenn man Art. 5 BSSichG Basiswirksamkeit für die Folgejahre zuschreibe.
das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 22. September 2004 aufzuheben und den an die Beigeladenen gerichteten Bescheid der Beklagten vom 28. Oktober 2003 insoweit aufzuheben, als darin die Regelung unter Nr. III.8 der zwischen den Beigeladenen und der Kassenzahnärztlichen Vereinigung für den Regierungsbezirk Karlsruhe (als Rechtsvorgängerin der Klägerin) am 15. Oktober 2002 geschlossenen Vereinbarung beanstandet wird.
Die Beklagte trägt ergänzend vor, es treffe nicht zu, dass das Gesetz nur eine höchst zulässige Veränderungsrate vorschreibe, nicht aber festlege, auf welche Basis diese anzuwenden sei. Andernfalls wäre der Grundsatz der Beitragssatzstabilität keine zwingende Vorgabe für die Vergütungsvereinbarungen mehr, sondern stünde über die Wahl der maßgeblichen Basis zur Disposition der Gesamtvertragspartner. Für die vereinbarte
Vorjahresgesamtvergütung gelte die Vermutung der Angemessenheit. Nur im Ausnahmefall, der hier nicht vorliege, sei die tatsächliche Ausgabenentwicklung beachtlich, nämlich dann, wenn diese eine anhaltende Veränderung des Leistungsbedarfs widerspiegele.
Die Klägerin trägt abschließend vor, die Gesamtvergütung des Vorjahres sei nur im Regelfall Basis für Veränderungen im Folgejahr. Die Nullrunde des Art. 5 BSSichG stelle aber einen Ausnahmefall dar.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die Akten der Beklagten, des Sozialgerichts einschließlich der Akte S 1 KA 4622/03-ER und des Senats Bezug genommen.
Die Berufung der Klägerin ist gem. §§ 143, 144, 151 SGG zulässig, aber nicht begründet. Die Beanstandungsverfügung des Beklagten ist, soweit sie Gegenstand des Verfahrens ist, rechtmäßig. Das Sozialgericht hat die Klage deshalb zu Recht abgewiesen.
I. Die Klägerin wendet sich als Rechtsnachfolgerin der Kassenzahnärztlichen Vereinigung für den Regierungsbezirk Nordbaden insoweit gegen den Bescheid der Beklagten vom 28. Oktober 2003, als darin die unter Nr. III.8 der Vergütungsvereinbarung für das Jahr 2004 getroffene Regelung beanstandet wird. Mit diesem Inhalt ist die Anfechtungsklage als Aufsichtsklage in entsprechender Anwendung des § 54 Abs. 3 SGB statthaft und auch sonst zulässig.
Gem. § 54 Abs. 3 SGG kann eine Körperschaft oder einer Anstalt des öffentlichen Rechts mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, dass die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite. Dieser Tatbestand ist zugeschnitten auf das Verhältnis einer Selbstverwaltungskörperschaft gegenüber ihrer Aufsichtsbehörde im Rahmen eines eingleisigen Aufsichtsverfahrens. Bei der aufsichtsrechtlichen Prüfung der hier umstrittenen Gesamtvergütungsvereinbarung nach Maßgabe des § 71 Abs. 4 SGB V (in der hier anzuwendenden Fassung des GKV-Reformgesetzes vom 22. Dezember 1999, BGBl I S. 2626) findet indessen ein zweigleisiges Aufsichtsverfahren statt. Zuständige Aufsichtsbehörde für die Klägerin als Körperschaft des öffentlichen Rechts (§ 77 Abs. 5 SGB V) ist gem. § 78 Abs. 1 2. Halbs. SGB V die für die Sozialversicherung zuständige oberste Verwaltungsbehörde des Landes Baden-Württemberg, also das Sozialministerium Baden-Württemberg; die Rechtsaufsicht über die Beigeladenen wird vom Bundesversicherungsamt ausgeübt (§ 90 Abs. 1 SGB IV). Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urt. v. 17. November 1999 - B 6 KA 10/99 R = SozR 3-2500 § 71 Nr. 1) ist § 54 Abs. 3 SGG jedoch entsprechend auf den Fall anzuwenden, dass sich eine Kassenzahnärztliche Vereinigung gegen die Verfügung einer staatlichen Behörde wendet, die zwar nicht ihre Aufsichtsbehörde ist, aber im konkreten Fall eine Maßnahme getroffen hat, die ihr gegenüber wie eine Aufsichtsmaßnahme wirkt. Notwendig ist allerdings, dass die Kassenzahnärztliche Vereinigung i. S. des § 54 Abs. 2 Satz 1 SGG geltend macht und geltend machen kann, die (bei zweigleisiger Aufsicht) angefochtene aufsichtsgleich wirkende Maßnahme greife (auch) in ihre rechtlich geschützten Positionen ein (BSG a. a. O.). Das ist hinsichtlich des auf § 71 Abs. 4 Satz 2 SGB V gestützten Beanstandungsbescheids der Beklagten gegenüber der Klägerin der Fall. Die umstrittene Bestimmung unter III.8 der Vergütungsvereinbarung ist infolge der (für sofort vollziehbar erklärten) Beanstandungsverfügung der Beklagten nämlich (vorläufig) nicht wirksam. Die Verfügung greift damit in die Vertragsabschlusskompetenz auch der Klägerin ein. Könnte sie dagegen nicht in entsprechender Anwendung des § 54 Abs. 3 SGG Aufsichtsklage erheben, wäre die Rechtsschutzgarantie des Art. 19 Abs. 4 Satz 1 GG verletzt (auch dazu BSG, Urt. v. 17. November 1999, a. a. O.).
Die angeführte Rechtsprechung des Bundessozialgerichts erging zwar zu § 71 Abs. 2 Satz 4 SGB V i. d. F. des Art. 33 § 8 Gesundheitsstrukturgesetz vom 21. Dezember 1992 (BGBl I S. 2266). In dieser bis 31. Dezember 1995 geltenden Vorschrift war ausdrücklich angeordnet, dass von der Aufsichtsbehörde beanstandete Vereinbarungen unwirksam sind. Diese Regelung ist außer Kraft getreten. Das führt jedoch nicht dazu, dass aufsichtsbehördliche Beanstandungsverfügungen (jetzt) nach § 71 Abs. 4 SGB V (n.F.) die Gesamtvergütungsvereinbarung in ihrem rechtlichen Bestand unberührt ließen und nur die Bedeutung beratender Hinweise hätten, etwa i. S. d. § 89 Abs. 1 Satz 1 SGB IV, wonach die Aufsichtsbehörde bei Rechtsverletzungen von Versicherungsträgern zunächst beratend auf deren Behebung hinwirken soll. Vielmehr handelt es sich bei dem in § 71 Abs. 4 SGB V geregelten Beanstandungsrecht um eine speziell im SGB V entwickelte Aufsichtsmaßnahme, die sich von den in §§ 88 und 89 SGB IV geregelten allgemeinen Aufsichtsmitteln der Information bzw. Geschäfts- und Rechnungsprüfung, Beratung und ggf. mit Verwaltungszwang durchsetzbaren Verpflichtung zur Behebung der Rechtsverletzung grundlegend unterscheidet und unmittelbar zur Unwirksamkeit der beanstandeten Vereinbarung führt. Andernfalls hätte das Beanstandungsrecht angesichts der Bestimmungen in § 89 Abs. 1 Satz 1 SGB IV keine eigenständige Bedeutung und die in § 71 Abs. 4 Satz 2 SGB V vorgesehene Beanstandungsfrist von 2 Monaten nach Vorlage der Vereinbarung ginge ins Leere. Mit der besonderen Bedeutung des in § 71 SGB V festgelegten Grundsatzes der Beitragssatzstabilität wäre das nicht zu vereinbaren. Der Gesetzgeber geht vielmehr (als selbstverständlich) davon
aus, dass die Aufsichtsbehörde, die die Wahrung der Beitragssatzstabilität mit dem Beanstandungsrecht nach § 71 Abs. 4 SGB V überwacht, das Wirksamwerden rechtswidriger Gesamtvergütungsvereinbarungen soll verhindern können. Mit Ablauf der Budgetierungsphase am 1. Januar 1996 entfiel nur die Notwendigkeit, die sofortige Unwirksamkeit aller beanstandeten Vergütungsvereinbarungen - die seinerzeit erst nach Ablauf der Beanstandungsfrist wirksam wurden - festzuschreiben; soll das erreicht werden, ist es jetzt notwendig, die Beanstandungsverfügung nach § 86a Abs. 2 Nr. 5 SGG für sofort vollziehbar zu erklären, was vorliegend auch geschehen ist.
Die Durchführung des an sich gem. § 78 Abs. 1 Satz 1 SGG vor Erhebung der Anfechtungsklage notwendigen Widerspruchsverfahrens war vorliegend entbehrlich. Das folgt aus dem Rechtsgedanken des § 78 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGG sowie den Erfordernissen prozessökonomisch-zeitnahen Rechtsschutzes (Art. 19 Abs. 4 GG). Gem. § 78 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGG bedarf es eines Vorverfahrens nicht, wenn der Verwaltungsakt von einer obersten Bundesbehörde erlassen worden ist. Das Bundesversicherungsamt ist zwar in organisationsrechtlicher Hinsicht keine oberste Bundesbehörde in diesem Sinne, sondern (nur) eine gem. § 94 Abs. 2 Satz 2 SGB IV dem Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung unterstehende selbständige Bundesoberbehörde (§ 94 Abs. 1 Satz 1 SGB IV), für die § 78 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGG nicht gilt (Meyer-Ladewig, SGG, § 78 Rdnr. 6). In funktionaler Hinsicht kommt dem Bundesversicherungsamt bei der Aufsicht über Versicherungsträger aber eine einer obersten Bundesbehörde vergleichbare Rechtsstellung zu. Gem. § 94 Abs. 2 Satz 3 SGB IV ist es insoweit nämlich nur an allgemeine Weisungen des zuständigen Bundesministeriums gebunden. Eine Überprüfung seiner Aufsichtsmaßnahmen durch das Ministerium etwa im Wege der Dienstaufsicht ist daher ausgeschlossen (KassKomm-Maier, SGB IV § 94 Rdnr. 2). Nichts anderes könnte für die Überprüfung in einem Widerspruchsverfahren nach § 78 SGG gelten. Allerdings wird es dazu nicht kommen, weil das Bundesversicherungsamt gem. § 85 Abs. 2 Nr. 1 SGG selbst über den Widerspruch zu entscheiden hätte, nachdem die nächsthöhere Behörde ein Bundesministerium und damit eine oberste Bundesbehörde ist (§ 94 Abs. 2 Satz 2 SGB IV). Insgesamt tritt in diesen gesetzlichen Regelungen aber hervor, dass die der Regelung des § 78 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGG zugrunde liegende Vermutung höchstmöglicher fachlicher Qualifikation und Objektivität mit der Folge der Entbehrlichkeit einer weiteren innerbehördlichen Kontrolle (NK-VwGO § 68 Rdnr. 136) der Sache auch auf das Bundesversicherungsamt zutrifft. Ein Vorverfahren bewirkte hier nur eine unnütze Verzögerung des gerichtlichen Rechtsschutzes (so die Begründung des Regierungsentwurfs zur VwGO - die in § 68 Abs. 1 Nr. 1 eine § 78 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGG entsprechende Vorschrift enthält - BT-Drs. III/55, 38 - NK- VwGO, a. a. O.). Von diesem Rechtsgedanken ausgehend muss das Vorverfahren auch aus Gründen der Prozessökonomie und der Gewährung effektiven Rechtsschutzes jedenfalls dann entbehrlich sein, wenn sich das Bundesversicherungsamt im Gerichtsverfahren gegen eine von ihm erlassene Aufsichtsmaßnahme - wie hier - mit eingehendem Sach- und Rechtsvortrag einlässt, ohne das Fehlen eines Vorverfahrens zu rügen. Andernfalls würde die Behörde letztendlich zu einer inhaltsleeren Verfahrenshandlung um ihrer selbst Willen gezwungen. Sie müsste nämlich den gleichen Sach- und Rechtsvortrag - während des ausgesetzten Gerichtsverfahrens - (nur) noch einmal in einem förmlichen Widerspruchsbescheid wiederholen. Zu nichts anderem käme es hier, hielte man jetzt noch die Durchführung des Widerspruchsverfahrens für notwendig. Aus dem Klage- und Berufungsvorbringen des Bundesversicherungsamts ergibt sich nämlich ohne jeden Zweifel, dass die Behörde die Sache (bereits) erneut überprüft hat und im Widerspruchsbescheid nichts anderes sagen würde als in der Klage- bzw. Berufungserwiderung (vgl. BSG SozR 1500 § 78 Nr. 8; BVerwGE 15,307).
Die Klägerin hat schließlich auch die Klagefrist gewahrt, obgleich gegen die den Beigeladenen am 30. Oktober 2003 zugestellte Beanstandungsverfügung erst am 10. Dezember 2003 Klage erhoben wurde. Denn die einmonatige Klagefrist des § 87 SGG wird nur durch die Zustellung, wenn nicht zugestellt wird, durch Bekanntgabe des Verwaltungsaktes in Gang gesetzt. Die Verfügung ist der Rechtsvorgängerin der Klägerin aber weder zugestellt noch sonst i. S. d. § 37 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) bekannt gegeben worden.
Die angefochtene Beanstandungsverfügung ist sowohl formell- wie materiell-rechtlich rechtmäßig. Die Beklagte hat die einschlägigen verfahrensrechtlichen Bestimmungen eingehalten und die Regelung unter Nr. III.8 der Gesamtvergütungsvereinbarung zu Recht als rechtswidrig beanstandet.
1. Der Senat teilt die formell-rechtlichen Bedenken der Klägerin nicht. Unstreitig hat die Behörde die Vereinbarung rechtzeitig, innerhalb von 2 Monaten nach deren Vorlage (§ 71 Abs. 4 Satz 2 SGB V) beanstandet; die Vereinbarung wurde ihr am 22. September 2003 vorgelegt, die Verfügung ist den Beigeladenen am 30. Oktober 2003 zugestellt und damit wirksam geworden.
Entgegen der Auffassung der Klägerin ist die Beanstandungsverfügung auch hinreichend bestimmt i. S. d. § 33 Abs. 1 SGB X. Sie legt eindeutig fest, welche Regelungen der Gesamtvergütungsvereinbarung beanstandet werden. Nicht notwendig ist es, diese im Verfügungssatz des Bescheids zu benennen. Es genügt, dass dort die Beanstandung als solche ausgesprochen wird und den Gründen des Bescheids zweifelsfrei zu entnehmen ist, auf welche Vereinbarungen sich die Beanstandung bezieht (zur Heranziehung der Gründe eines Bescheids für die Auslegung seines Verfügungssatzes etwa BSG SozR 3-4100 § 242q Nr. 1). Das ist hier der Fall. Die Behörde hat im Verfügungssatz des angefochtenen Bescheids die Beanstandung der Gesamtvergütungsvereinbarung erklärt. In den
Gründen des Bescheids sind die für das Jahr 2003 unter II.1 bis II.3 und die für das Jahr 2004 unter III.8 getroffenen Regelungen aufgeführt. Diese Regelungen werden unmissverständlich für rechtswidrig erachtet, weil sie für das Jahr 2003 und das Jahr 2004 den Grundsatz der Beitragssatzstabilität verletzten. Damit ist für den Adressaten der Beanstandungsverfügung aber ohne jeden Zweifel klar erkennbar, was beanstandet wird, insbesondere, dass auch die vorliegend umstrittene Regelung unter III.8 der Vereinbarung dazu gehört. Nicht erforderlich ist es, im Bescheid festzulegen, wie die Rechtsverstöße zu beseitigen wären. Die durch aufsichtsrechtliche Verfügung in - auch hinsichtlich der Art und Weise - hinreichend bestimmter Form auszusprechende und ggf. mit den Mitteln des Verwaltungsvollstreckungsrechts durchsetzbare Verpflichtung des Versicherungsträgers, etwaige Rechtsverletzungen zu beheben, ist nur im allgemeinen Aufsichtsrecht des § 89 Abs. 1 Satz 2 SGB IV vorgesehen. Dieses ist hier durch die Sonderregelung in § 71 Abs. 4 SGB V aber insoweit verdrängt, als gegenüber Gesamtvergütungsvereinbarungen die aufsichtsrechtliche Beanstandung stattfindet, die sich, wie dargelegt, von den allgemeinen Aufsichtsmitteln grundlegend unterscheidet und ohne weiteren Umsetzungsakt unmittelbar zur Unwirksamkeit der beanstandeten Vereinbarung führt. Deshalb genügt es, wenn sie den Gegenstand der Beanstandung hinreichend bestimmt festlegt.
2. Die Verfügung der Beklagten ist, soweit sie Gegenstand des Verfahrens ist, auch materiell rechtmäßig. Sie findet in § 71 Abs. 4 SGB V ihre Stütze und dient in rechtsfehlerfreier Weise dazu, zur Wahrung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität (§ 71 Abs. 1 SGB V) die Maßgaben des – als solchen verfassungsrechtlich unbedenklichen - Art. 5 BSSichG durchzusetzen.
Gem. § 71 Abs. 4 SGB V können die Gesamtvergütungsvereinbarungen (§§ 83,85 SGB V) bei einem Rechtsverstoß beanstandet werden. Das Beanstandungsrecht der Aufsichtsbehörde erstreckt sich nur auf Rechtsverletzungen; andere fachliche oder gesundheitspolitische Erwägungen rechtfertigen die Beanstandungen nicht. Die Gestaltung der Verträge obliegt den Selbstverwaltungen und ist nicht Sache der Aufsichtsbehörde oder der Gerichte.
Das Beanstandungsrecht des § 71 Abs. 4 SGB V betrifft vorrangig Verstöße gegen den in § 71 Abs. 1 SGB V festgelegten Grundsatz der Beitragssatzstabilität, den die Gesamtvertragsparteien bei der Vereinbarung von Veränderungen der Gesamtvergütungen gem. § 85 Abs. 3 Satz 2 SGB V zu beachten haben. Bei diesem Grundsatz handelt es sich nicht um einen unverbindlichen Programmsatz, der nur in irgendeiner, in das Belieben der Vertragspartner gestellten Form mit zu berücksichtigen wäre. Er stellt vielmehr eine verbindliche gesetzliche Vorgabe für Vergütungsvereinbarungen dar, deren Beachtung grundsätzlich der Beanstandung durch die Aufsichtsbehörde und der gerichtlichen Nachprüfung zugänglich ist (dazu näher: BSG, Urteil vom 10. Mai 2000, - B 6 KA 20/99 R -, BSGE 86, 126). Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität verlangt gem. § 71 SGB V, dass die Gesamtvertragspartner auf Seiten der Krankenkassen und der Leistungserbringer die Vergütungsvereinbarungen so zu gestalten haben, dass Beitragssatzerhöhungen ausgeschlossen werden, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven ohne Beitragssatzerhöhungen nicht zu gewährleisten (§ 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Um diesen Vorgaben zu entsprechen, darf die vereinbarte Veränderung der jeweiligen Vergütung die sich bei Anwendung der Veränderungsrate für das gesamte Bundesgebiet nach § 71 Abs. 3 SGB V ergebende Veränderung der Vergütung grundsätzlich nicht überschreiten (§ 71 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Gem. § 71 Abs. 3 SGB V stellt das Bundesministerium für Gesundheit bis zum 15. September eines jeden Jahres für die Vereinbarungen der Vergütung des jeweils folgenden Kalenderjahres die nach den Absätzen 1 und 2 anzuwendenden durchschnittlichen Veränderungsraten der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der Krankenkassen (nach näherer Maßgabe des § 71 Abs. 3 SGB V) fest. Nach Art. 5 BSSichG gilt unbeschadet hier nicht einschlägiger Ausnahmen abweichend von § 71 Abs. 3 SGB V für das Jahr 2003 an Stelle der vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung festgestellten Veränderungsraten eine Rate von Null vom Hundert für die Vereinbarung der Gesamtvergütungen nach § 85 Abs. 2 SGB V.
Die in Nr. III.8 der beanstandeten Gesamtvergütungsvereinbarung getroffene Regelung verletzt diese gesetzlichen Vorgaben und ist rechtswidrig. Das Bundesversicherungsamt hat sie deshalb zu Recht nach § 71 Abs. 4 SGB V beanstandet.
Art. 5 BSSichG ist verfassungsgemäß und gültig. Das BVerfG hat durch Beschluss vom 13. September 2005 (2 BvF 2/03) mit gem. § 31 Abs. 1 Bundesverfassungsgerichtsgesetz (BVerfGG) bindender Wirkung für den Senat die Vereinbarkeit des BSSichG mit dem Grundgesetz festgestellt und hierzu eingehend dargelegt, dass es nicht der Zustimmung des Bundesrates bedurfte (Art. 84 Abs. 1 GG) und die Rabattvorschriften, Preissenkungen und Nullrunden (Art. 1 Nrn. 7 und 8, Art. 5, Art. 6, Art. 11 BSSichG) mit Art. 12 Abs. 1 GG auch unter dem Aspekt "additiver Grundrechtsbeeinträchtigungen" vereinbar sind. Soweit die Klägerin - im Übrigen ohne nähere Begründung - die Zustimmungspflichtigkeit des Gesetzes nach Art. 84 Abs. 1 GG behauptet, ist dem damit die Grundlage entzogen. Das gilt auch für die geltend gemachte Verletzung des Grundrechts aus Art. 12 Abs. 1 GG auf Freiheit der Berufsausübung. Berufsausübungsregelungen, wie die durch Art. 5 BSSichG angeordnete Nullrunde bei der Anpassung der Gesamtvergütungen, müssen nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts durch vernünftige Erwägungen des Gemeinwohls, zu denen auch die Sicherung der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung gehört (vgl. auch BVerfGE 68,193,218), gerechtfertigt sein. Diesen Zweck verfolgt das BSSichG, das unter anderem durch eine Dämpfung des Anstiegs der den Vertragszahnärzten zukommenden Gesamtvergütungen zur Ausgabenbegrenzung der Krankenkassen beitragen will. Die dafür in Art. 5 BSSichG
vorgesehene Nullrunde 2003 ist zur Erreichung dieses Ziels geeignet und erforderlich und den Vertragszahnärzten auch zumutbar. Dass die vertragszahnärztliche Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten durch die Nullrunde 2003 und infolgedessen auch die Berufsausübung der Vertragszahnärzte gefährdet wäre, ist weder ersichtlich noch substantiiert behauptet worden. Nach inzwischen mehr als zweijähriger Geltung des BSSichG haben sich Befürchtungen dieser Art auch ersichtlich nicht bewahrheitet (so auch BVerfG, Beschluss vom 13. September 2005, a. a. O. hinsichtlich der Rabattvorschriften in Art. 1 Abs. 7 BSSichG).
Das Bundesversicherungsamt hat auch rechtsfehlerfrei entschieden, dass Nr. III.8 der in Rede stehenden Gesamtvergütungsvereinbarung gegen § 71 Abs. 3 SGB V i. V. m. Art. 5 BSSichG und damit zugleich gegen den Grundsatz der Beitragssatzstabilität verstößt, weil die Vertragsparteien danach für die Ermittlung der Gesamtvergütungen des Jahres 2004 nicht an die tatsächlichen Gesamtvergütungen des Jahres 2003, die unter Anwendung der gesetzlichen Veränderungsrate Null auf die Gesamtvergütungen 2002 festgelegt wurden, anknüpfen wollen, sondern an fiktive Gesamtvergütungen, errechnet unter Anwendung der vor Inkrafttreten des BSSichG vom zuständigen Ministerium festgelegten höheren Veränderungsrate. Entgegen der Rechtsauffassung der Klägerin ordnet Art. 5 BSSichG nämlich nicht nur eine (gleichsam "isolierte") Nullrunde für die Anpassung der Gesamtvergütungen 2003 an. Vielmehr hat die Vorschrift darüber hinaus insoweit Basis- bzw. Folgewirkung, als die um die "Nullrate" angepassten Gesamtvergütungen 2003 für die Anpassung der Gesamtvergütungen 2004 maßgeblich sind.
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, der der Senat folgt, gilt für die Anpassung der Gesamtvergütungen der "Grundsatz der Vorjahresanknüpfung" (BSG, Urt. v. 27. April 2005, - B 6 KA 42/04 R – sowie BSGE 91,153; teilweise abweichend LSG Hessen, Urt. v. 1. Oktober 2003, L 7 KA 452/02 -). Er kommt außer in § 71 SGB V in § 85 Abs. 3 Satz 1 und 2 SGB V zum Ausdruck. Nach diesen Bestimmungen sind bei der Vereinbarung von Veränderungen der Gesamtvergütungen neben der Beachtung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität die Praxiskosten, die für die vertragsärztliche Tätigkeit aufzuwendende Arbeitszeit sowie Art und Umfang der ärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer gesetzlichen oder satzungsmäßige Leistungsausweitung beruhen, zu berücksichtigen. Das Bundessozialgericht hat in seinem Urteil vom 27. April 2005 (a. a. O.) dazu Folgendes ausgeführt:
Aus dem Prinzip der Vorjahresanknüpfung folgt zugleich, dass bei einer Absenkung der vorjährigen Gesamtvergütung – sei es durch Vereinbarung oder durch Gesetz – dieses geminderte Vorjahresniveau der Ausgangspunkt für die nachfolgend zu vereinbarende Gesamtvergütung ist, es sei denn, aus dem Gesetz ergäbe sich eine andere Regelung. Eine einmal vorgenommene Absenkung behält somit ihre Wirkung auch für Folgevereinbarungen. Dem steht nicht der Einwand der Klägerin entgegen, dass die Absenkung (seinerzeit) für 1999 gesetzlich angeordnet worden war. Zwar gründet sich das Prinzip der Vorjahresanknüpfung auf den in der früheren Rechtsprechung wiederholt betonten Grundsatz, dass nach Art einer Vermutung von der Angemessenheit der vorjährigen Gesamtvergütung auszugehen ist (zusammenfassend BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 3, jeweils Rdnr. 21 m. w. N.); dieser ist an Hand vereinbarter Gesamtvergütungen entwickelt worden. Die Angemessenheitsvermutung gilt aber auch im Falle gesetzlicher Vergütungsregelungen. Denn es kann nicht davon ausgegangen werden, dass Festlegungen des Gesetzgebers nicht der Angemessenheit Rechnung trügen. Im Gegenteil ist es Teil der Gestaltungsfreiheit des Gesetzgebers, seinerseits die Angemessenheit der Gesamtvergütungen näher zu bestimmen. Seinen Vorgaben kommt höherer Rang als Vereinbarungen der Beteiligten zu. Deshalb kann die Vermutung der Angemessenheit nicht auf vereinbarte Gesamtvergütungen beschränkt werden; sie gilt vielmehr erst recht insoweit, als deren Höhe – ganz oder teilweise – durch Gesetz vorgegeben ist.
Diese Rechtsgrundsätze sind auch für den vorliegenden Fall maßgeblich. Das Prinzip der Vorjahresanknüpfung gebietet danach hier, für die Veränderung der Gesamtvergütungen 2004 an die unter Anwendung der gesetzlichen Nullrunde festgelegten realen Gesamtvergütungen des Jahres 2003 anzuknüpfen. Es ist nicht zulässig, als Veränderungsbasis fiktive Gesamtvergütungen heranzuziehen, die unter Anwendung einer höheren Veränderungsrate errechnet wurden.
Die dagegen gerichteten Einwendungen der Klägerin überzeugen nicht. Auf den Wortlaut des BSSichG kann sie sich nicht stützen. Dass dort nur vom Jahr 2003 und einer Ausgabenbegrenzung für dieses Jahr die Rede ist, besagt für sich nichts für die hier umstrittene Frage, an welche Gesamtvergütungen für die Veränderung der Vergütungen des Jahres 2004 anzuknüpfen ist. Hiermit brauchte das BSSichG sich auch gar nicht zu befassen, weil insoweit die unverändert fortgeltenden Bestimmungen des SGB V, namentlich in § 71, maßgeblich bleiben. Durch Art. 5 BSSichG ist nur die vom zuständigen Ministerium gem. § 71 Abs. 3 SGB V bereits administrativ festgelegte Veränderungsrate gesetzlich auf Null abgesenkt worden. In dieser punktuellen Festlegung erschöpft sich der Regelungsgehalt dieser Vorschrift. Alles Weitere überlässt sie den Bestimmungen des § 71 SGB V, die im Übrigen unberührt bleiben.
Für eine andere Auslegung findet sich im Gesetzeswortlaut kein ausreichender Anklang, so dass der Klägerin auch Ausführungen in Gesetzesmaterialien nicht weiter helfen können (vgl. insoweit auch BSG, Urt. v. 27. April 2005, a. a. O. zu den in Art. 15 GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz – GKV-SolG – angeordneten Vergütungsabsenkungen). Aus der Begründung des Gesetzentwurfs der Fraktionen der SPD und von Bündnis 90/Die Grünen geht im Übrigen hervor, dass eine Stabilisierung des Beitragssatzniveaus und die Schaffung finanzieller Spielräume für notwendige strukturelle Reformen in der gesetzlichen Krankenversicherung angestrebt wurde (BT-Drs. 15/28 unter A sowie S. 11).
Beabsichtigt war eine finanzwirksame Entlastung der gesetzlichen Krankenkassen "ab" - nicht nur im - "Jahr 2003" (BT-Drs. 15/28 unter E sowie die Beschlussempfehlung und der Bericht des Ausschusses für Gesundheit und soziale Sicherung BT-Drs. 15/73 unter E). Das spricht eher gegen eine in ihrer Finanzwirksamkeit punktuell auf das Jahr 2003 beschränkte Maßnahme und für die Basiswirksamkeit der in Art. 5 BSSichG angeordneten Nullrunde auch für die Zukunft.
Hätte der Gesetzgeber demgegenüber das Prinzip der Vorjahresanknüpfung hinsichtlich der Nullrunde 2003 tatsächlich außer Kraft setzen wollen, hätte er das ausdrücklich festlegen müssen (BSG, Urt. v. 27. April 2005, a. a. O.), was hier nicht geschehen ist. Anderes folgt auch nicht aus dem Vergleich mit Gesetzesvorschriften, in denen die Fortwirkung von Vergütungsabsenkungen für spätere Jahre ausdrücklich normiert wurde. Diese beruhten jeweils auf besonderen Konstellationen. Auch das hat das Bundessozialgericht in seinem Urteil vom 27. April 2005 (a. a. O.) entschieden und dazu