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Timestamp: 2019-08-18 17:00:57
Document Index: 311432425

Matched Legal Cases: ['§ 76', '§ 60', '§ 60', '§ 8', '§ 92', '§ 194', '§ 194', '§ 194', '§ 194', '§ 194', '§ 68', 'Art 1', '§ 60', 'Art 1', '§ 68', '§ 76', '§ 40', '§ 55', '§ 141', '§ 34', '§ 124', '§ 125', '§ 55']

BSG > 2015 > BSG, 08.09.2015 - B 1 KR 27/14 R - Vergütung von Krankentransportleistungen in d...
Urt. v. 08.09.2015, Az.: B 1 KR 27/14 R
Spricht ein Arzt "Dialekt", so muss die Kasse keine höheren Fahrkosten tragen
Gesetzlich Krankenversicherte müssen nicht unbedingt ihren "nächstgelegenen" Vertragsarzt in Anspruch nehmen. Sie dürfen sich einen weiter entfernt praktizierenden Doktor aussuchen, müssen dann aber etwaige höhere Fahrkosten dorthin selbst tragen, wenn sie keinen nachvollziehbaren Grund für dessen Wahl haben. Hier ging es um einen schwer behinderten Mann mit dem Merkzeichen "aG" (außergewöhnlich gehbehindert), der die Fahrkosten zu einem weiter entfernt praktizierenden Arzt ersetzt haben wollte. Seine Krankenkasse lehnte diesen Wunsch aber rechtmäßig ab. Seine Begründung, dass ein nahegelegener Arzt ihm keine Hausbesuche angeboten habe und ein anderer "Dialekt" spreche, wurden als Hinderungsgründe nicht angesehen. Auch nicht, dass einem Arzt "Behandlungsfehler" unterlaufen seien, zog nicht, da dafür kein Beweis erbracht worden war.
Referenz: JurionRS 2015, 29036
Aktenzeichen: B 1 KR 27/14 R
LSG Bayern - 06.03.2013 - AZ: L 4 KR 58/12
SG Nürnberg - AZ: S 7 KR 40/11
§ 76 Abs. 2 SGB V
Breith. 2016, 687-694
GesR 2015, 746-748
NZS 2016, 100-102
WzS 2016, 117
Az: B 1 KR 27/14 R
L 4 KR 58/12 (Bayerisches LSG)
S 7 KR 40/11 (SG Nürnberg)
die Urteile des Bayerischen Landessozialgerichts vom 6. März 2013 und des Sozialgerichts Nürnberg vom 10. Januar 2012 sowie den Bescheid der Beklagten vom 30. September 2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14. Januar 2011 zu ändern und festzustellen, dass für ihn für Fahrten zwischen seiner Wohnung und dem Ort der ambulanten Behandlung die Vertragsärzte Dr. -S., Dr. A., Dr. Sch., Dr. W., Dr. C., Dr. K. und Dr. von Ko. in ihrem jeweiligen Fachgebiet nächsterreichbare Ärzte im Rechtssinne sind,
a) Die Beklagte trug mit der vorbeugenden Feststellung dem berechtigten Rechtsschutzziel des Klägers Rechnung, unabhängig vom konkreten Leistungsfall vorab Klarheit darüber zu erhalten, ob die von ihm benannten Ärzte für Fahrten zwischen seiner Wohnung und dem Ort der ambulanten Behandlung in ihrem jeweiligen Fachgebiet nächsterreichbare Ärzte im Rechtssinne sind. Sie durfte über ein Teilelement künftig entstehender Leistungsansprüche entscheiden, um den sich aus dem Rechtsverhältnis zwischen dem Kläger und ihr ergebenden zukünftigen Streit um die Übernahme von Fahrkosten insgesamt auszuräumen. Die weiteren Anspruchsvoraussetzungen für die Übernahme der Fahrkosten sind kein Streitpunkt zwischen den Beteiligten, nämlich die ärztliche Verordnung als Beleg der zwingenden Notwendigkeit aus medizinischen Gründen sowie das Merkzeichen "aG" oder die Feststellung der Pflegestufe 2 gemäß SGB XI (vgl § 60 Abs 1 S 3 idF des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung [GKV-Modernisierungsgesetz - GMG] vom 14.11.2003, BGBl I 2190 mWv 1.1.2004 und § 60 Abs 1 S 3 und 4 SGB V idF des Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung [GKV-Versorgungsstärkungsgesetz - GKV-VSG] vom 16.7.2015, BGBl I 1368 mWv 23.7.2015, jeweils iVm § 8 Abs 3 S 1 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses [GBA] über die Verordnung von Krankenfahrten, Krankentransportleistungen und Rettungsfahrten nach § 92 Abs 1 S 2 Nr 12 SGB V - Krankentransport-Richtlinien - idF vom 22.1.2004, BAnz Nr 18 vom 28.1.2004 S 1342, zuletzt geändert am 21.12.2004, BAnz Nr 41 vom 1.3.2005 S 2937 mWv 2.3.2005).
Der "tatsächlich räumlich nächsterreichbare" Leistungserbringer ist anhand der Entfernung vom Ausgangs- zum Zielort nach der kürzesten Wegstreckendistanz zu bestimmen. Maßgeblich ist dabei die Entfernung zwischen dem durch die äußeren Umstände vorgegebenen Ausgangsort des Versicherten - hier die Wohnung des Klägers (s zu anderen Möglichkeiten wie die Arbeitsstätte zB BSGE 55, 241, 245 [BSG 11.08.1983 - 5a RKn 12/82] = SozR 2200 § 194 Nr 11 S 30) - und dem Ort, an dem der geeignete Leistungserbringer behandelt. Soweit sich ein oder mehrere weitere Leistungserbringer genau auf dem so bestimmten Radius um den Ausgangsort befinden, sind sie alle nächsterreichbar. Nur mindestens ein zwingender Grund lässt die Inanspruchnahme eines anderen Leistungserbringers zu. Dies folgt nicht nur aus dem dargelegten Wortlaut, sondern auch aus Entstehungsgeschichte (dazu aa), Regelungssystem (dazu bb) und Regelungszweck (dazu cc). Die hiervon abweichende frühere Rechtsprechung zu § 194 RVO gibt der erkennende Senat auf (dazu dd). Die vom Kläger gewählten Vertragsärzte sind in diesem Sinne keine tatsächlich räumlich nächsterreichbaren Leistungserbringer (dazu ee).
aa) Bereits unter Geltung der RVO diente die Beschränkung auf den "nächsterreichbaren" Leistungserbringer dazu, den Umfang der Fahrkostenübernahme zu begrenzen (vgl zB BSGE 55, 37 = SozR 2200 § 194 Nr 10; BSGE 48, 139 [BSG 28.03.1979 - 3 RK 92/77] = SozR 2200 § 194 Nr 4). Dies knüpfte an die räumliche Entfernung an. Daran änderte sich in der Folgezeit nichts, auch wenn das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz vom 20.12.1988, BGBl I 2477) das Regel-Ausnahme-Verhältnis dahingehend änderte, dass die KKn grundsätzlich keine Reisekosten übernehmen, während hierauf zuvor gemäß § 194 RVO grundsätzlich ein Anspruch bestand. Die Kosten für Fahrten zur ambulanten Behandlung sollten künftig nur noch in Ausnahmefällen übernommen werden, wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung "notwendig sind" (BT-Drucks 11/2237 S 186 zu § 68). Dabei blieb es auch, als Art 1 Nr 37 Buchst a, Doppelbuchst aa GMG die Formulierung "notwendig" durch die Formulierung "aus zwingenden medizinischen Gründen" im Sinne einer weiteren Einschränkung ersetzte, um noch stärker auf die medizinische Notwendigkeit der im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme einer KK-Leistung erforderlichen Fahrt abzustellen (BT-Drucks 15/1525 S 94). Die Gesetzesmaterialien verdeutlichen, dass zur Neuordnung der Finanzierung ua Fahrkosten in der ambulanten Versorgung grundsätzlich nicht mehr erstattet werden und Ausnahmen nur nach Genehmigung durch die KKn gelten sollten (vgl Entwurf der Fraktionen SPD, CDU/CSU und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines GMG, BT-Drucks 15/1525 S 76 f und S 94 f zu Nr 37). Die Regelung wollte die Möglichkeit für KKn ausschließen, Fahrkosten zur ambulanten Behandlung bereits generell in Härtefällen zu übernehmen. Auch die Anfügung von Satz 4 in § 60 Abs 1 SGB V durch Art 1 Nr 21 Buchst b GKV-VSG hat an dem aufgezeigten Grundprinzip nichts geändert. Sie soll Krankentransporte zu einer ambulanten Behandlung klar unter einen Genehmigungsvorbehalt stellen (vgl Gesetzentwurf der BReg eines GKV-VSG BT-Drucks 18/4095 S 82 zu Nr 21).
cc) Schließlich spricht der Regelungszweck für das dargelegte Auslegungsergebnis, die bloß ergänzende Leistung "Fahrkosten für ambulante Behandlung" auf das Unerlässliche zu beschränken, um den Finanzierungsspielraum für die Kernleistungen der GKV zu erhalten. Sinn und Zweck der Regelung ist die Verminderung der finanziellen Belastung der GKV (vgl BT-Drucks 11/2237 S 186 zu § 68). Die Regelung der freien Wahl unter zugelassenen Leistungserbringern (§ 76 Abs 1 SGB V) erhält durch die Übertragung des Risikos auf die Versicherten, hieraus erwachsende Mehrkosten selber zu tragen, das erforderliche Korrektiv, um die Gesamtregelung mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot zu harmonisieren (zur Vereinbarkeit von Mehrkostenregelungen mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot vgl BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr 7, RdNr 20 mwN).
a) Der Kläger kann ergänzend zur Anfechtungsklage mit der vorbeugenden Feststellungsklage (§ 55 Abs 1 Nr 1 SGG) sein Rechtsschutzziel verfolgen, unabhängig vom konkreten Leistungsfall vorab Klarheit darüber zu erhalten, ob die von ihm benannten Ärzte für Fahrten zwischen seiner Wohnung und dem Ort der ambulanten Behandlung in ihrem jeweiligen Fachgebiet nächsterreichbare Ärzte im Rechtssinne sind. Das für eine Feststellungsklage erforderliche berechtigte Interesse ist zu bejahen. Nach der Rechtsprechung des BSG kann im Einzelfall auch ein einzelnes Element eines Rechtsverhältnisses Gegenstand einer (vorbeugenden) Feststellungsklage sein (Elementenfeststellungsklage), wenn sicher anzunehmen ist, dass durch sie der (zukünftige) Streit der Beteiligten insgesamt bereinigt wird (BSGE 31, 235, 240 [BSG 29.07.1970 - 7 RAr 44/68] = SozR Nr 14 zu § 141 SGG Da 8; BSGE 43, 134, 137 [BSG 27.01.1977 - 7 RAr 17/76] = SozR 4100 § 34 Nr 6 S 8; BSG SozR 3-2500 § 124 Nr 9 S 58; BSGE 105, 1 = SozR 4-2500 § 125 Nr 5, RdNr 36; Keller in MeyerLadewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 55 RdNr 9a mwN). So liegt der Fall hier. Der sich aus dem Rechtsverhältnis zwischen dem Kläger und der Beklagten ergebende zukünftige Streit um die Übernahme von Fahrkosten wird durch die vorbeugende Feststellung insgesamt ausgeräumt. Die übrigen Voraussetzungen für die Übernahme der Fahrkosten sind kein Streitpunkt zwischen den Beteiligten (vgl oben, II. 2. a).
BSG, 19.08.2015 - B 12 KR 8...