Source: https://issuu.com/santesuisse/docs/swp_broschuere_f
Timestamp: 2017-05-26 20:02:02+00:00
Document Index: 161966137

Matched Legal Cases: ['art. 25', 'art. 26', 'art. 25', 'art. 25', 'art. 25', 'art. 42', 'art. 56', 'art. 42', 'art. 57', 'art. 58', 'art. 44', 'art. 56', 'art. 89', 'art. 89', 'art. 56']

Brochure : évaluations d’économicité by santésuisse - issuu
L E S E VA LUAT I O N S D ’ ECO N O M I C I T E
D E SA N T E SU I SS E
C H R I STO F F E L B R Ä N D L I
PR ESI D E N T D E SA N T ESU I SS E D E 2 0 0 0 A 2 0 0 8IMPRE S S UMEditeur, Rédaction et Production :santésuisse
Téléphone 032 625 41 41
Téléfax 032 625 41 51
redaktion@santesuisse.ch
Photos :Dominik Labhardt (page 3)
Prisma Bildagentur AG, Zürich-Schlieren
Imprimerie :AG Buchdruckerei Schiers
CH-7220 SchiersAVA NT-P R O P O SLa loi fédérale sur l’assurance-maladie exige du corps médical qu’il fournisse des prestations efﬁcaces, adéquates
et économiques. Depuis plus de 20 ans, les assureursmaladie effectuent leur obligation de contrôle d’économicité. Les rares médecins qui violent gravement ce principe ont été contraints de rembourser les honoraires encaissés en trop. Dans tous les cas, la procédure de restitution a toujours été adaptée au droit en vigueur et à
La FMH a lancé dernièrement une campagne très émotionnelle contre les contrôles de l’économicité effectués par
santésuisse, l’association faîtière des assureurs-maladie.
Elle n’hésite pas à instrumentaliser les patients en prétendant que santésuisse exerce une telle pression que
les médecins ne pourraient plus prescrire les traitements
ou médicaments nécessaires. La campagne de la FMH
culmine dans la déclaration mensongère selon laquelle,
les procédés de santésuisse contre les quelques moutons
noirs du corps médical compromettent les soins médicaux en général.
Cette brochure vise donc à présenter les faits réels aﬁn
de permettre une discussion objective.
Je tiens à remercier ici très sincèrement tous ceux qui
m’ont aidé à la préparer.Christoffel Brändli
Président de santésuisse de 2002 à 2008LES EVALUATIONS D’ECONOMICITE DE SANTESUISSE3EN MILLIARDS DE CHFEVOLUTION DES PRIMES ET DES PRESTATIONS NET TES
DANS L’AOS
PRESTATIONS NETTES PLUS FRAIS ADMINISTRATIFS20
199719981999200020012002200320042005200620072008Source: pool de données santésuisse (prestations nettes et primes)
Les frais administratifs représentent en général 6% des prestations nettes.
Données de l’année 1997 à 2008 – Réalisé le 06.08.20081. EVOLUTION DES COÛTS
DANS L’ASSUR ANCE DE BASE
Depuis l’entrée en vigueur de la loi sur l’assurance-maladie
(LAMal), les coûts globaux de l’assurance de base n’ont
pas cessé d’augmenter. La hausse des primes n’est donc
pas la cause, mais bien la conséquence de cette évolution. Sur chaque franc de prime versé, 95 centimes vont
aux prestataires de soins, les assureurs-maladie ayant
besoin de 5 centimes pour gérer l’assurance elle-même.
Ils n’ont pas le droit de faire de bénéﬁce dans le cadre
de l’assurance de base de sorte que, si l’argent des primes est excédentaire à la ﬁn de l’année, les réserves
augmentent. Si cet argent ne sufﬁt pas, il faut entamer
ces mêmes réserves.
L’impressionnante pression politique exercée sur la ﬁxation des primes pour les années 2008 et 2009 est tournée
vers le passé – plutôt que vers l’avenir. Au lieu de s’attaquer à la hausse des coûts et à la baisse des réserves,
on se retourne sur les bons résultats des comptes 2006
et 2007. Mais avec des réserves au minimum – ou même
au-dessous – ainsi que des coûts en hausse constante
pour les prestations médicales, les primes vont obligatoirement enregistrer une poussée en 2010.Il est donc indispensable de prendre des mesures qui
freinent cette évolution des coûts. C’est la seule manière
– et cela doit être notre but à tous – de continuer, à l’avenir aussi, à ﬁnancer un secteur de la santé de haute qualité sans que l’Etat n’introduise des mesures de rationnement. En regroupant nos forces nous devrons trouver rapidement des solutions, en particulier dans les secteurs suivants :
• Introduction de forfaits par cas pour les prestations
• Concurrence entre les prix et les prestations sur la base
d’une qualité transparente de la part des hôpitaux
• Prix comparables avec les pays environnants pour les
médicaments, les laboratoires et la technologie médicale
• Suppression de mauvais incitatifs entre les soins ambulatoires et hospitaliers
• Conventions pour la gestion des prix
• Elargissement de la marge de manœuvre des fournisseurs de prestations et des assureurs-maladie par la
conception de modèles de Managed Care (soins gérés)
• Encouragement de la population à adopter un comportement sain
• Promotion de structures efﬁcaces et économiques dans
l’approvisionnement en soins médicaux
Les mesures à prendre au niveau des coûts comprennent également des vériﬁcations régulières des factures
et des contrôles de l’économicité.4LES EVALUATIONS D’ECONOMICITE DE SANTESUISSE2 . OBJEC TIF, BUT ET BASE LÉGALE
DES CONTRÔLES DE L’ÉCONOMICITÉArt. 33 Désignation des prestations
1Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un
médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris enLa loi actuelle sur l’assurance-maladie (LAMal) prévoit
que les assureurs-maladie doivent prendre en charge toutes les prestations fournies par les prestataires autorisés.
Depuis 2004, la facturation des prestations ambulatoires
des médecins praticiens libéraux se fait selon TARMED.
Avec ses plus de 4800 positions, ce tarif extrêmement
complexe et pas vraiment compréhensible pour les assurés, complique très sérieusement le contrôle des prestations. La Confédération charge les assureurs de contrôler que les critères EAE (efﬁcacité, adéquation et économicité) soient respectés. Dans une première phase, cela
passe par un contrôle régulier des factures par les assureurs-maladie. Cette vériﬁcation vise essentiellement
l’efﬁcacité et l’adéquation, ainsi que l’application du tarif. Au moyen d’analyses statistiques, santésuisse contrôle
ensuite l’économicité de l’ensemble des prestations décomptées par les assureurs-maladie à la charge de l’assurance obligatoire des soins.charge par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
2Il désigne en détail les autres prestations prévues à l’art. 25,
al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a
et c, et 31, al. 1.3Il détermine dans quelle mesure l’assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts d’une prestation, nouvelle ou controversée, dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont en cours d’évaluation.4Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les
prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.5Il peut déléguer au département ou à l’office les compétences
énumérées aux al. 1 à 3.Art. 34 Etendue
1Au titre de l’assurance obligatoire des soins, les assureurs ne
peuvent pas prendre en charge d’autres coûts que ceux des
prestations prévues aux art. 25 à 33.Les bases légales de la LAMal :2Le Conseil fédéral peut décider de la prise en charge, par l’assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévuesArt. 32 Conditionsaux art. 25, al. 2, ou 29 fournies à l’étranger pour des raisons1Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être effi-médicales. Il peut désigner les cas où l’assurance obligatoire descaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démon-soins prend en charge les coûts d’accouchements à l’étrangertrée selon des méthodes scientifiques.pour des raisons autres que médicales. Il peut limiter la prise enL’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des presta-charge des coûts des prestations fournies à l’étranger.2tions sont réexaminés périodiquement.LES EVALUATIONS D’ECONOMICITE DE SANTESUISSE51.3.10 Statistique-factureurs : Coûts médecins aos
Evolution détaillée par factureur et exercice annuel, chiffres absolus
Préparation des données : 07.07.2008
Code créancier individuel : X123456 Nom Prénom, Rue No, NPA Localité --- canton XX - Médecine générale
01. Coûts directs
- Traitements cabinet médical551’380- Médicaments cabinet médical
Total prestations brutes636’642626’746624’933829’421871’824884’265795’2941’466’0631’498’5701’554’9831’420’228- Visites à domicile211171216198240- Consultations8’4738’8568’4168’4448’242Total prestations de base8’6849’0278’6328’6428’482Âge moyen des maladies
Nombre de malades45.645.946.246.547.52’0961’9792’0522’0071’9954.144.564.214.31Prestations de base par malade
Indice prestations de base par malade
Coûts par prestation de base : Traitements cabinet médical9889979770.5372.6177.6173.68979610010094263.06321.70305.43334.19313.258694899791379.67419.11424.87440.59398.641561511481551451’347’1651’466’0631’498’5701’554’9831’420’228642.73740.81730.30774.78711.89117119116123115Indice coûts par malade : Traitements cabinet médical
Coûts par malade : Médicaments cabinet médical
Indice coûts par malade : Médicaments cabinet médical
- Total coûts directs : prestations brutes
Total ciûts directs : Coûts par malade4.2588
63.49Indice coûts par prestations de base : Traitements cabinet médical
Coûts par malade : Traitements cabinet médicalTotal coûts directs : Indice coûts par maladeDonnées du pool de données santésuisse
Page 1Copyright santésuisseArt. 56 Caractère économique des prestationsd. en cas de récidive, l’exclusion temporaire ou définitive de1toute activité à la charge de l’assurance obligatoire des soins.Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement.22La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut
tituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi. Ont
qualité pour demander la restitution :34sureurs.
Constituent notamment des manquements aux exigences légales ou contractuelles visées à l’al. 1 :
a. le non-respect du caractère économique des prestations ausystème du tiers garant (art. 42, al. 1) ;sens de l’art. 56, al. 1 ;b. l’assureur dans le système du tiers payant (art. 42, al. 2).b. l’inexécution ou la mauvaise exécution du devoir d’informa-Le fournisseur de prestations doit répercuter sur le débiteur de lation au sens de l’art. 57, al. 6 ;rémunération les avantages directs ou indirects qu’il perçoit :c. l’obstruction aux mesures de garantie de la qualité prévues àa. d’un autre fournisseur de prestations agissant sur son man-l’art. 58 ;dat ;d. le non-respect de la protection tarifaire visée à l’art. 44 ;b. de personnes ou d’institutions qui fournissent des médica-e. la non-répercussion d’avantages au sens de l’art. 56, al. 3 ;ments ou des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeuti-f. la manipulation frauduleuse de décomptes ou la productionques.d’attestations contraires à la vérité.Si le fournisseur de prestations ne répercute pas cet avantage,
Les fournisseurs de prestations et les assureurs prévoient dans
les conventions tarifaires des mesures destinées à garantir le caractère économique des prestations. Ils veillent en particulier à
éviter une réitération inutile d’actes diagnostiques lorsqu’un assuré consulte plusieurs fournisseurs de prestations.Art. 59 Manquements aux exigences relatives au caractère
économique et à la garantie de la qualité des prestations
13a. l’assuré ou, conformément à l’art. 89, al. 3, l’assureur dans lel’assuré ou l’assureur peut en exiger la restitution.
5Le Tribunal arbitral au sens de l’art. 89 prononce la sanction appropriée sur proposition d’un assureur ou d’une fédération d’as-être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de res-Les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56 et 58) ou
dans un contrat font l’objet de sanctions. Celles-ci sont :
a. l’avertissement ;
b. la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour
des prestations fournies de manière inappropriée ;
c. l’amende ;6670’718795’786
1’347’165LES EVALUATIONS D’ECONOMICITE DE SANTESUISSELes assureurs-maladie autorisés sont par conséquent tenus d’effectuer les contrôles du caractère économique
des prestations.AUTRES TARIFS/
TARIFAIRESMEDICAMENTS ATC J05
AUTRES TARIFS QUE
LE GROUPE DE COMPARAISONTARMED/
TARIFAIRESSource: santésuisseSTRUC TURE TARIFAIRE D’UN MEDECIN COMP TANT
DE NOMBREUX PATIENTS AT TEINTS DU VIHTARMED APPLICATION IDENTIQUE
AU GROUPE DE COMPARAISONDIFFERENCE AVEC
LE GROUPE DE SPECIALISTES3. BASES STATISTIQUES
3.1 Procédure standardLes données des fournisseurs de prestations sont traitées et transformées en informations et statistiques valables pour toute la Suisse, puis mises à disposition des
experts (économistes, médecins et juristes) pour évaluation et réalisation des procédures. Le contrôle de l’économicité est réalisé dans toute la Suisse selon les mêmes critères et avec les mêmes mesures.
Depuis des dizaines d’années déjà, santésuisse ﬁltre les
données des décomptes pour le contrôle de l’économicité des prestations médicales en appliquant une comparaison statistique des coûts par malade et par année.
Le procédé statistique de santésuisse est étayé non seulement au plan juridique, mais aussi scientiﬁque. Il va
de soi que l’évaluation statistique est toujours complétée par une évaluation individuelle où le médecin a la
possibilité de faire part de particularités liées à sa pratique. Lorsque les explications fournies justiﬁent les coûts,
ce qui se réalise dans la plupart des cas, santésuisse les
prend en compte.3.2 Le pool de données de santésuisse®
garantit des bases statistiques optimalesLe pool de données de santésuisse® constitue la base
de données des contrôles statistiques de l’économicité.
Remontant jusqu’en 1997, il contient les décomptes de
prestations et de primes de plus de 98 % de tous les assurés de Suisse. Les assureurs-maladie livrent les données de facturation de leurs clients en respectant scrupuleusement les dispositions en matière de protection
des données et selon des normes uniformes.Pour chaque exercice, toutes les prestations décomptées
par les assureurs-maladie sont introduites dans la statistique des factureurs de santésuisse. En dehors du chiffre brut des prestations décomptées à la charge de l’assurance obligatoire, elle relève les valeurs moyennes par
patient pour chaque médecin et les compare avec les valeurs de son groupe de référence (voir page 6).
A l’adresse de Onlineshop de santésuisse, chaque médecin peut s’abonner et ainsi obtenir sa statistique personnelle : www.santesuisse.ch/onlineshop.3.3 Le pool tarifaire de santésuisse®
complète les donnéesDepuis l’introduction de la structure tarifaire TARMED
2004 pour toute la Suisse, les assureurs-maladie transmettent leurs données au pool tarifaire de santésuisse®.
En complément au pool de données, le pool tarifaire
offre ainsi un soutien efﬁcace aux assureurs-maladie et
à santésuisse pour répondre à leurs obligations. Les experts peuvent analyser de manière ciblée le mode de
facturation d’un médecin et l’inclure dans l’évaluation de
l’économicité, ce qui permet de distinguer les particularités d’un cabinet, mais aussi un éventuel usage abusif du tarif. Et dans de nombreux cas, il est possible de
trouver et d’appliquer des mesures améliorant le caractère économique du traitement.
Ci-haut, un exemple de graphique du pool tarifaire, illustrant la structure tarifaire d’un médecin prescrivant
de nombreux médicaments contre le SIDA.LES EVALUATIONS D’ECONOMICITE DE SANTESUISSE7SCHEMA DU DEROULEMENT DES EVALUATIONS DE L’ECONOMICITE
PHASE 1RECHERCHE DES MEDECINS STATISTIQUEMENT HORS NORMESPHASE 2LETTRE D’INFORMATION ET INVITATION A PRENDRE POSITIONPHASE 3OBSERVATION ET TEMPS DE REACTIONPHASE 4ENTRETIENPHASE 5ACCORD ET COMMISSION PARITAIREPHASE 6RECOURS AUX TRIBUNAUX3.4 Méthode ANOVA de santésuisseDepuis l’année statistique 2004, le ﬁltre statistique permettant de mettre en évidence les médecins dont l’économicité serait éventuellement insufﬁsante a été complété par une analyse de variance (ANOVA = Analysis of
Variance). Celle-ci permet de comparer la structure des
coûts du médecin, selon l’âge et le sexe de ses patients,
avec la structure moyenne des coûts du groupe de spécialistes servant de référence pour toute la Suisse. Ceci
permet ainsi de révéler les coûts résultant éventuellement
de patients plus âgés. Les différences de coûts cantonales sont également prises en compte dans l’analyse.
Des comparaisons peuvent ainsi être réalisées au plan
national avec des groupes de référence d’autant plus
grands.4 . DEROULEMENT DES EVALUATIONS
DE L’ECONOMICITE
4.1 Phase 1 : Recherche des médecins
statistiquement hors normesLes méthodes statistiques permettent d’identiﬁer les médecins « hors normes ». Les experts évaluent les cas individuels en tenant compte des relevés d’anciennes évaluations ou d’autres informations disponibles (p.ex. registre
du code créancier, index FMH des médecins). Les données disponibles concernant la répartition selon l’âge et
le sexe des patients, ainsi que la formation du médecin
et ses points forts, sont inclus dans l’évaluation.
Si les coûts plus élevés s’expliquent lors de l’évaluation
individuelle, la procédure s’arrête là.4.2 Phase 2 : Lettre d’information et invitation
à prendre positionSi la différence des coûts moyens par patient ne s’explique pas lors de l’évaluation, le médecin est informé
par écrit sur sa particularité statistique et il est prié de
Si les justiﬁcations du médecin corroborent les particularités reconnues de son cabinet, la procédure s’arrête là.4.3 Phase 3 : Observation et temps de réactionsantésuisse examine l’évolution des coûts du médecin
telle qu’elle ﬁgure sur les statistiques de l’année suivante.
santésuisse a pour objectif principal de motiver le médecin à effectuer dans la mesure du possible un traite-8LES EVALUATIONS D’ECONOMICITE DE SANTESUISSEREPORTING ANNEES STATISTIQUES 20 02 – 20 06
SITUATION20022003200420052006TOTAL DES MEDECINS15 25216 58317 22817 59917 931NOMBRE STATISTIQUE DES
MEDECINS « HORS NORME »1367
8,96 %1297
7,82 %2335
13,55 %2655
15,09 %2599
14,49 %LETTRES D’INFORMATION231
1,51 %213
1,28 %884
5,13 %717
4,07 %596
3,32 %ENTRETIENS6
0,04 %19
0,11 %63
0,37 %130
0,74 %113
0,63 %DEMANDES (ACCORDS / CP /
TRIBUNAL ARBITRAL)28
0,18 %35
0,21 %52
0,30 %163
0,93 %130
0,73 %MESURESSource : Evaluation d’économicité – Reporting SEE Pool – Années statistiques de 2002 à 2006ment économique. santésuisse adresse un courrier aux
médecins qui ont un indice supérieur à 130. L’indice 100
est issu des coûts moyens de tous les patients du collectif de comparaison. Il comprend donc également les
coûts des malades chroniques, des patients atteints du
SIDA ou d’autres cas très chers.4.5 Phase 5 : Accord et commission paritaireL’expérience des dernières décennies montre que beaucoup de médecins soignent de manière économique
après la phase d’observation.Dans les cantons où aucune convention ne prévoit de
conciliation, cette tentative se fait devant un tribunal.
Pendant cette phase également, santésuisse cherche à
éviter le recours au tribunal et suit donc en général la
proposition de conciliation de la commission paritaire.Si aucun accord n’est possible, et chaque fois qu’une
convention le permet, santésuisse fait appel à la commission paritaire dans le but de parvenir à une conciliation. Des représentants des médecins et des assureurs
évaluent ensemble les cas.4.4 Phase 4 : EntretienSi un médecin ne peut expliciter suffisamment ses coûts
« hors norme » ou les diminuer, santésuisse l’invite alors
à un entretien. Lors de cette entrevue, les causes susceptibles d’expliquer le dépassement seront cherchées
et des solutions envisagées afin de diminuer les coûts
par patients respectivement d’améliorer l’économicité
Dans l’éventualité où les coûts moyens par patient ne
peuvent être explicités par des particularités avérées de
la pratique, santésuisse envisage la demande de rétrocession des prestations fournies en trop et payées.
Il est toujours possible de rechercher une transaction extrajudiciaire dans la perspective d’éviter aux deux parties des coûts de procédure et de clarifier rapidement
Dans le contexte d’une fixation d’objectif, il peut également être négocié le délai et les mesures à prendre par
le médecin en vue d’adapter le coût moyen de ses patients au niveau du groupe de comparaison.4.6 Phase 6 : Le recours aux tribunauxSi aucune entente ne peut être trouvée au cours de la
procédure de conciliation, santésuisse examine en dernier recours la poursuite de la procédure auprès des tribunaux. Dans ce cas c’est le juge qui doit prendre la décision définitive.
Pour l’année statistique 2006, seuls 40 cas de remboursement ont été répertoriés dans toute la Suisse. Le reproche selon lequel santésuisse viserait volontairement
la procédure judiciaire pour des raisons financières ne
tient pas la route, et cela pour différentes raisons : le
contrôle à plusieurs niveaux permet de distinguer les effets purement statistiques, de justifier ou de réduire les
disparités des coûts moyens dans certains cas selon les
particularités du cabinet, et/ou de conclure des arrangements sans recourir aux tribunaux. Imposer des remboursements en ayant recours au juge est l’ultima ratio
et les jugements obtenus ces dernières années indiquent
bien que santésuisse ne fait pas un usage abusif des demandes devant les tribunaux.LES EVALUATIONS D’ECONOMICITE DE SANTESUISSE95. EXEMPLES DE C AS
Exemple 1 :Un généraliste dont la structure des coûts diverge, particulièrement dans le secteur des médicaments et du
laboratoire, avec la moyenne du groupe de référence.
Globalement les coûts moyens relevés sont considérablement plus élevés.
La répartition des coûts permet de supposer que ce médecin traite un nombre considérable de patients atteints
du VIH avec des médicaments antiviraux. Une lettre au
médecin a conﬁrmé cette supposition, expliquant ainsi
la différence de la structure des coûts.Exemple 2 :Un pédiatre dont la structure des coûts est considérablement plus élevée, en particulier dans le secteur des
coûts directs. Même après la lettre d’information, aucune
adaptation de la répartition des coûts n’est relevée pour
L’entretien avec le médecin laisse apparaître qu’il n’a pas
appliqué correctement le tarif et qu’il a donc facturé plus
de temps que prévu pour les examens standards. Il a été
convenu d’un train de mesures pour l’année suivante.
Par la suite, la pratique du médecin est devenue adéquate par rapport au groupe de référence.Exemple 3 :Un cardiologue dont les coûts moyens représentent plus
du double de ceux du groupe de référence. Suite à notre lettre d’information, nous n’avons reçu aucune prise
de position, et aucune adaptation au groupe n’est entre-10LES EVALUATIONS D’ECONOMICITE DE SANTESUISSEvue. Notre nouvelle demande de prise de position est
restée sans réaction. Notre offre de soumettre le cas à
l’instance de conciliation médicale prévue par la convention a été refusée par le médecin. Le cas a donc été soumis au tribunal.
Le médecin a ultérieurement souhaité suspendre la procédure en justice et envisagé tout de même une procédure de conciliation auprès de la commission paritaire
désormais prévue par la convention. santésuisse a accepté ce changement dans l’espoir de régler le différend le plus rapidement possible. Après d’intenses discussions avec le médecin en présence d’un confrère indépendant, ainsi que l’examen d’un nombre considérable de factures individuelles, la commission paritaire est
arrivée à la conclusion qu’aucune particularité du cabinet ne pouvait justiﬁer les coûts majorés. Le médecin devait donc restituer les rémunérations obtenues en trop.
Ce dernier n’ayant pas accepté la proposition de conciliation, santésuisse a dû reprendre la procédure auprès
du tribunal lequel a conﬁrmé la proposition de l’organe
de conciliation en première instance. Le médecin a recouru contre ce jugement de première instance. Le tribunal fédéral doit encore donner sa décision.
Il a fallu également intenter une action pour les années
suivantes. En effet, malgré les nombreux conseils et discussions avec son confrère, le médecin n’a procédé à
aucune adaptation de ses coûts à la moyenne du groupe
de référence. Les jugements sont en attente.Exemple 4 :Un spécialiste de médecine interne présente des coûts
qui se montent à plus du double de ceux du groupe de
référence. Aussi bien les coûts directs du médecin que
les coûts pour les médicaments, les analyses et les ordonnances de physiothérapie sont largement au-dessus
de la moyenne.
Le médecin est prié de prendre position sur les coûts élevés de son cabinet, demande à laquelle il ne réagit pas.
Le médecin est à nouveau contacté dans le but d’analyser avec lui, dans le cadre d’un entretien, la raison de
cette divergence. Il s’est avéré que le médecin ne peut
pas faire valoir de particularités pour son cabinet. Son
explication selon laquelle son large éventail de traitements expliquerait le dépassement des coûts n’a pas pu
être prise en compte à sa décharge car il correspondait
tout à fait, après une analyse appropriée, à un éventail
de traitements similaire dans le groupe de référence.
Comme le prévoit la jurisprudence en vigueur, la tolérance de 30 % accordée dans le cadre d’une comparaison statistique tient sufﬁsamment compte de la liberté
thérapeutique des médecins.cantonal. Ce dernier a suivi la proposition de santésuisse
et condamné le médecin à rembourser une somme importante aux assureurs-maladie.
Le médecin a recouru contre cette décision auprès du tribunal fédéral qui a ﬁnalement rejeté le recours. Vu que
la procédure a duré plusieurs années, il a fallu déposer
des plaintes ultérieures, ce qui a fait augmenter d’autant
le montant des remboursements.
En plus du remboursement des prestations facturées en
trop aux assureurs-maladie, le tribunal fédéral a également ordonné l’exclusion de ce médecin de l’assurance
obligatoire de base pendant une période de deux ans.
Entre-temps le médecin facture à nouveau des prestations ne respectant pas le caractère économique des
prestations à la charge de l’assurance de base. santésuisse a donc lancé une nouvelle procédure dans le but
d’obtenir son exclusion illimitée de l’assurance obligatoire de base.Le médecin n’ayant pas réduit ses coûts de traitement
pendant une période de réaction de deux ans, santésuisse a décidé de porter le cas devant le tribunal arbitral responsable, dans le cadre d’une tentative de conciliation. Le tribunal arbitral s’est rangé du côté de santésuisse, décidant que la règle du caractère économique
des prestations était violée dans le cas en question. Il a
donc recommandé que le médecin procède au remboursement des prestations facturées en trop.
N’acceptant pas la recommandation du tribunal arbitral,
le médecin l’a réfutée auprès du tribunal administratifLES EVALUATIONS D’ECONOMICITE DE SANTESUISSE 116. LE MÉDECIN EN COMPAR AISON
L’assurance-maladie sociale ﬁxe des limites à ce qui est
médicalement faisable et souhaitable. Nous devons regrouper nos forces pour assurer dans notre pays des
soins médicaux de base et une assurance sociale. Dans
la LAMal, le législateur a pris les précautions nécessaires pour délimiter des prestations médicales efﬁcaces,
adéquates et économiques. Cette délimitation n’est pas
toujours facile pour le médecin dans sa pratique professionnelle quotidienne. Estimer dans chaque cas comment faire converger les principes éthiques de la profession, les souhaits des patients et les droits du collectif
des payeurs de primes est un déﬁ majeur. Tout au plus
le médecin-conseil de l’assureur-maladie peut inﬂuencer de telles décisions.12LES EVALUATIONS D’ECONOMICITE DE SANTESUISSELes évaluations de l’économicité permettent la comparaison avec les confrères. Ainsi, le médecin statistiquement hors-norme obtient des informations sur sa position
par rapport aux coûts moyens par patient. C’est plutôt
de ses confrères qui respectent le caractère économique
des prestations, que de santésuisse, qu’il pourra apprendre quelles décisions professionnelles l’aideront à ajuster ses coûts au niveau des confrères ayant des structures de patients comparables. Le droit de chaque patient
à disposer d’un traitement efﬁcace, adéquat et économique équivaut au droit du collectif de tous les payeurs
de primes à ce que l’on utilise les primes de l’assurance
sociale de soins de manière raisonnable. Les évaluations
de l’économicité effectuées par santésuisse sur mandat
des assureurs-maladie aident les médecins indépendants
à être à la hauteur, aussi bien face aux déﬁs médicaux,
que face à ceux de la gestion d’entreprise. Il n’est pas
donné à chaque médecin de maîtriser ces deux domaines de la même manière.7. CONCLUSIONS ET PERSPEC TIVES
Pas d’arbitraireAu vu de ce qui précède, reprocher que les évalutations
d’économicité des prestations sont faites de manière arbitraire est absurde. En réalité, moins de 1 % des prestataires de soins ont été obligés de rembourser des honoraires à la suite d’un jugement. En général il s’agit effectivement de moutons noirs qui gâchent la réputation
de l’ensemble du corps médical.
Nous tenons à le redire très clairement : plus de 95 % des
prestataires de soins respectent le principe d’économicité, et les divergences constatées pour les 4 % restants
peuvent être réglées d’un commun accord.
Dans ces conditions, il est étonnant que la FMH, association des médecins, défende des confrères qui abuseraient
ﬁnancièrement d’une assurance des soins sociale.
Dans l’intérêt de la majorité des médecins qui travaillent
de manière exemplaire, et pour garantir un système
de soins durable et ﬁnançable, une organisation professionnelle comme la FMH devrait avoir tout intérêt à
s’en distancer.
La qualité : au centre des soinsLe reproche selon lequel le contrôle de l’économicité
mettrait en danger la qualité des soins médicaux n’est
pas défendable. Il paraît inconcevable que la demande
de remboursement d’honoraires encaissés à tort puisse
mettre en danger la qualité des soins. Ou pour le dire
de manière plus directe : des factures excessives sont-elles un indice de qualité ? Quiconque répond oui à cette
question doit aussi accepter la conclusion inverse : « les
médecins avec des coûts moyens ou même au-dessous
de la moyenne donnent à leurs patients des traitements
qualitativement mauvais ou insufﬁsants. » Cela reviendrait
à désavouer plus de 95 % des médecins qui font en faitun travail formidable. Renonçons donc plutôt aux prestations au caractère non économique de quelques moutons noirs. Car nous le disons, ceux-là concernent moins
de 1 % du corps médical.
Perspectivesantésuisse a toujours adapté les évaluations de l’économicité aux toutes nouvelles connaissances médicales et économiques ainsi qu’à la législation et à la jurisprudence en vigueur. santésuisse va continuer sur
cette voie et prendre en considération les propositions
fondées d’optimisation, provenant, notamment de la
FMH. Sur mandat des assureurs-maladie et dans l’intérêt des payeurs de primes, santésuisse continuera donc à
s’opposer aux médecins qui ne limitent pas leurs prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le
L’efﬁcacité des soins et une qualité transparente sont des
objectifs prioritaires dans notre système de santé. Il n’y
a pas de recettes toutes faites. Nous ne progresserons
que dans le dialogue avec tous les acteurs et ceci également lors des contrôles de l’économicité, par exemple par un travail en commission paritaire. Personnellement, je suis d’avis que nous avons atteint un bon niveau sur ce point-là. Nous sommes convaincus que plus
de transparence et une meilleure communication permettront de surmonter les peurs, les rejets et les intérêts
particuliers et de placer au premier plan l’intérêt général pour des soins médicaux de qualité que l’on pourra
encore se payer demain.Christoffel BrändliLES EVALUATIONS D’ECONOMICITE DE SANTESUISSE 13ContactPour toute question veuillez vous adresser,
de préférence par écrit, à :
E-Mail : ees@santesuisse.ch
santésuisse Genève
Téléphone : 022 703 53 53
Onlineshop : www.santesuisse.ch/onlineshop
www.santesuisse.ch14LES EVALUATIONS D’ECONOMICITE DE SANTESUISSELe Tout-A-Savoir et
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Accessible à tous, clair et concis, le B.A.-Ba de l’assurancemaladie vous aide à mieux comprendre notre système
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(sous Service – Rubrique « Publications » – un numéro d’essai à télécharger vous attend).Prénom / NomRue / NoNPA / LocalitéAll pages:13456789101112131516InfoSaveLikeShareDownloadMoreBrochure : évaluations d’économicité Published on Dec 7, 2011 Brochure : évaluations d’économicitésantesuisseFollowRead moreRead moreSimilar toPopular nowJust for youGo explore