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Timestamp: 2019-06-19 19:12:26+00:00
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Matched Legal Cases: ['artigo 12', 'artigo 14', 'artigo 14', 'artigo 12', 'artigo 12', 'artigo 4', 'artigo 14', 'artigo 14']

Apelação Cível 1.0145.15.026914-3/001 0269143-86.2015.8.13.0145 (1)
DERAM PARCIAL PROVIMENTO À APELAÇÃO
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO PARA PARTO - PRAZO DE CARÊNCIA - PARTO A TERMO - COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL - CONFIGURAÇÃO DE URGÊNCIA - PRAZO DE VINTE E QUATRO HORAS - VIOLAÇÃO DO DEVER CONTRATUAL DE COBERTURA - DIREITO À INTEGRIDADE MORAL DA GESTANTE - VIOLAÇÃO - DANO MORAL IN RE IPSA - RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA - MENSURAÇÃO DA INDENIZAÇÃO - EXTENSÃO DO DANO - REDUÇÃO DO QUANTUM.
I - Se, não obstante a termo, o parto se revela de alto risco, configurando hipótese de urgência, o prazo máximo de carência aplicável relativamente a contrato de plano de saúde é o de 24 (vinte e quatro) horas previsto na alínea c do artigo 12, V, da Lei 9.656/98.
II - Negada por operadora de plano de saúde a cobertura médico-hospitalar ao argumento de pendência de prazo de carência, quando este, na verdade, já expirou, é certa a ocorrência de inadimplemento contratual assimilável à hipótese de defeito de segurança prevista no artigo 14 do CDC.
III - A ilícita negativa de cobertura das despesas relacionada a parto ultrapassa o plano dos aborrecimentos cotidianos insuscetíveis de gerar dano moral indenizável, importando violação in re ipsa do direito da personalidade que tem por objeto a integridade moral.
IV - Sob a premissa de que o valor da indenização por dano moral no direito brasileiro mede-se pela dimensão do dano, impõe-se a redução do quantum indenizatório excessivo ante a extensão e profundidade que o conjunto probatório permite reconhecer à lesão de direito da personalidade.
Apelação Cível Nº 1.0145.15.026914-3/001 - Comarca de Juiz de Fora - Apelante(s): UNIMED JUIZ DE FORA - COOP DE TRAB MEDICO LTDA - Apelado(a)(s): GIOVANA PEREIRA CAMPOS
Trata-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED JUIZ DE FORA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA para a reforma da sentença de f. 267/270, que, relativamente a AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por GIOVANA PEREIRA CAMPOS, julgou procedente o pedido inicial, condenando a ré/apelada a pagar à autora/apelante a importância de R$30.000,00 (trinta mil reais), a título de indenização por danos morais decorrentes de negativa de cobertura de internação para realização de parto.
Em suas razões (f. 273/277), nega a existência do dever de indenizar, por ausência de dois de seus requisitos: ato ilícito e dano.
Reportando-se à cláusula sexta do contrato, sustenta que a internação para parto foi solicitada antes de vencido o respectivo prazo de carência contratualmente previsto, do que conclui que a negativa de cobertura foi lícita.
Ademais, segundo alega, a negativa não causou dano moral à autora/apelada, que teve de esperar apenas vinte e seis minutos para conseguir vaga pelo SUS.
Por fim, em atenção ao princípio da eventualidade, requer a redução do quantum indenizatório fixado em primeira instância.
São essas, em suma, as razões, pelas quais pede a reforma da sentença.
O preparo recursal foi regularmente realizado (f. 272 v.).
Em contrarrazões (f. 279/282), o autor/apelante assevera que a negativa de cobertura deu-se após o decurso do prazo de carência, causando-lhe danos gravíssimos, pelo que pede o desprovimento do apelo, com a manutenção da sentença recorrida.
Inicialmente, convém explicitar que, embora o novo Código de Processo Civil já goze de vigência, adquirida em 18/03/2016, aplicam-se à apelação interposta as normas pertinentes do Código de Processo Civil de 1973, uma vez que a decisão recorrida foi publicada em 17/03/2016, data que atrai a incidência da legislação processual então vigente, nos termos do enunciado administrativo n. 2 do STJ, ao qual se harmoniza o enunciado n. 54, da 2ª Vice-Presidência do TJMG.
É de consumo a relação jurídica substancial deduzida em juízo, porque fundada em contrato cujos elementos acusam o preenchimento dos requisitos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor: de um lado, tem-se a figura do fornecedor, no caso uma operadora de plano de saúde, contratualmente obrigada a prestar serviços de cobertura médico-hospitalar no âmbito do mercado de consumo, mediante remuneração; de outro lado, é nítida a presença de um consumidor, no caso o usuário do plano de saúde, que assume o pagamento de um prêmio para obter da operadora a garantia de cobertura do risco de despesas futuras com sua saúde, exsurgindo daí sua condição de destinatário final dos serviços contratados. Incide, a propósito, a súmula 469 do STJ: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".
Extrai-se do artigo 14 do CDC a norma geral a partir da qual deve ser construída a solução do presente caso concreto:
Da exegese do dispositivo depreende-se que, afastada expressamente a necessidade de culpa para a configuração do dever de indenizar por defeito relativo a serviço, é objetiva a responsabilidade civil em questão, configurando-se mediante o concurso dos seguintes requisitos: "a) defeito do serviço; b) evento danoso; c) relação de causalidade entre o defeito do serviço e o dano" (Zelmo Denari. Código brasileiro de defesa do consumidor: comentado pelos autores do anteprojeto - 9ª ed. - Rio de Janeiro: Forense Universitária, 2007, p. 202).
No tocante à averiguação do primeiro requisito no caso, o que importa aferir, em face da irresignação recursal, é se a negativa de cobertura financeira do parto da autora/apelada deu-se legitimada pela pendência de prazo de carência, como sustenta a recorrente, ou se ocorreu depois de expirado o aludido prazo, como defende a recorrida.
Os prazos de carência contratuais acham-se previstos na cláusula sexta do instrumento contratual (f. 250-250v.), a qual fixa em 300 (trezentos) dias (item IX) o prazo para parto a termo, no que respeita o limite fixado pelo artigo 12, V, a da Lei 9.656/98.
Ocorre que, no curso do processo de internação da autora, verificou-se que, não obstante a termo, o parto da autora tornara-se de alto risco, a justificar internação e cesariana urgentes. É o que se infere do laudo médico de f. 77: "parto cesariano em gestação de alto risco (...), trabalho de parto prolongado, necessitando cesariana devido distocia de colo parada de progressão, considerada cesárea de alto risco devido amniorrexe prolongada."
Nessa situação, em que problemas no processo gestacional imprimem urgência ao parto, o prazo máximo de carência aplicável é o de 24 (vinte e quatro) horas previsto na alínea c do já citado artigo 12, V, da Lei 9.656/98, prazo este seguramente atendido no caso. Registre-se que a pertinente regulamentação da ANS inclui expressamente as "complicações em processo gestacional" entre as causas de urgência (f. 49). E a cláusula 6.1.I do contrato encampa "o disposto na Resolução CONSU 13/98", cujo artigo 4º assegura que "os contratos de plano hospitalar, com ou sem cobertura obstétrica, deverão garantir os atendimentos de urgência e emergência quando se referirem ao processo gestacional."
Sobre o tema, já decidiu este TJMG:
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CIVIL - APELAÇÃO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE -URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA CESARIANA ATESTADA POR MÉDICO ESPECIALISTA - RECUSA DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO PELA OPERADORA DO PLANO, FACE PRAZO DE CARÊNCIA - PAGAMENTO DO PREÇO PELO USUÁRIO - DANOS MORAIS- VERIFICAÇÃO- REEMBOLSO- CABIMENTO, OBSERVADO O LIMITE DA TABELA DA OPERADORA- REFORMA DA SENTENÇA- RECURSO PROVIDO EM PARTE.
- Conquanto seja lícita a cláusula contratual que estipula prazos de carência para cobertura de procedimentos, em se tratando de parto de urgência, decorrente de complicações da gestação, com iminente risco de sofrimento fetal agudo atestado por médico especialista, mostra-se indevida a recusa de cobertura do procedimento pela operadora do plano de saúde, restando configurada sua responsabilidade civil de indenizar.
-A operadora de plano de saúde deve reembolsar o usuário o preço por ele pago, no limite de sua tabela, sob pena de desequilíbrio contratual.
- Recurso provido em parte. (TJMG - Apelação Cível 1.0514.14.002312-8/001, Relator(a): Des.(a) Márcia De Paoli Balbino , 17ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 05/02/2015, publicação da súmula em 19/02/2015)
Ademais, ainda que o caso não se enquadrasse em hipótese de urgência ou emergência, a alegação de pendência do prazo de carência não socorreria a ré/apelante, considerando que a internação foi recusada à autora/apelada em 03/03/2015, mais de trezentos dias depois do dia em que ela pagou a primeira mensalidade do plano de saúde, a saber, 06/05/14 (f. 14), data que, na falta de demonstração do dia em que foi assinada a proposta de adesão, cabe considerar como termo inicial do prazo de carência, de acordo com os critérios adotados pela ANS (f. 44).
É certo, portanto, que, já expirado o prazo de carência quando da negativa de cobertura, a ré/apelante descumpriu sua obrigação de cobrir os riscos de dano à saúde da autora e do nascituro na iminência do parto, incidindo decerto no defeito de segurança de que trata o artigo 14 do CDC.
Isto posto, resta perquirir se houve dano moral ligado por nexo de causalidade ao defeito relativo à prestação de serviços.
Em linha com essa perspectiva, que não minimiza a importância dos reflexos emocionais dos danos morais, mas trabalha com um critério mais seguro e científico para a identificação dessa categoria de dano, verifica-se que a ilícita negativa de cobertura de despesas relacionadas ao parto atentou contra direito da personalidade da autora/apelada, mais especificamente contra seu direito à integridade moral. Trata-se de direito da personalidade complexo, que se desdobra em outros direitos, a exemplo do direito à honra, à liberdade e ao recato, como ensinam Cristiano Chaves e Nelson Rosenvald:
O dano no caso, por violação da integridade moral da autora/apelada, reputa-se in re ipsa, pois é de todo inverossímil a hipótese de que, achando-se a gestante nas agruras inerentes ao trabalho de parto, sua incolumidade moral não seja lesada em grau considerável pela indevida negativa de cobertura manifestada por operada de plano de saúde.
Não se trata, decerto, de mero inadimplemento contratual circunscrito ao plano dos aborrecimentos cotidianos que não acarretam dano moral indenizável. Como já observou a Ministra Nancy Andrighi, "tratando-se de contrato de seguro-saúde, sempre haverá a possibilidade de consequências danosas para o segurado, pois este, após a contratação, costuma procurar o serviço já em evidente situação desfavorável de saúde, tanto a física como a psicológica" (REsp 657.717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/11/2005, DJ 12/12/2005, p. 374)
Incontáveis precedentes do STJ formam jurisprudência nesse sentido, como se vê, a título ilustrativo, da seguinte ementa:
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
CARÊNCIA. CONTRATO QUE AFASTA A NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DO PRAZO.
SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. AFASTAMENTO DA CARÊNCIA. SÚMULA 83/STJ. RECUSA NO ATENDIMENTO. DANO MORAL.
CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.
2. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte.
3. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ.
(AgRg no AREsp 854.954/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/05/2016, DJe 06/06/2016) - grifei
Conclui-se do exposto que está preenchida a tríade de requisitos - defeito do serviço, dano e nexo de causalidade - do dever de indenizar fundado no artigo 14 do CDC.
Também nesse ponto merecem atenção as ponderações mais apuradas da doutrinada civilista contemporânea, que, criticando a importação acrítica dos punitive damages do direito norte-americano, realça na indenização civil a primazia do caráter compensatório sobre a discutível natureza punitiva (Anderson Schreiber. Direitos da Personalidade. 2º ed. São Paulo, Atlas, 2013, p. 20).
Atento a essa orientação doutrinária, a partir da premissa de que a indenização mede-se fundamentalmente pela dimensão do dano, reputo excessivo o montante de R$30.000,00 (trinta mil reais) fixado na sentença recorrida.
Conquanto certo o dano experimentado pela autora/apelada, o conjunto probatório não permite reconhecer-lhe extensão e profundidade compatíveis com o arbitramento de R$30.000,00 (trinta mil reais), valor consideravelmente superior aos estipulados por esta 18ª Câmara Cível em casos de negativa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde (TJMG - Apelação Cível 1.0701.14.017643-2/001, Relator(a): Des.(a) João Cancio, 18ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 08/03/2016, publicação da súmula em 14/03/2016).
Atendendo, por outro lado, às peculiaridades que envolvem a condição de gestante, que tendem a amplificar o dano moral decorrente da negativa indevida de cobertura, considero razoável e proporcional fixar o quantum indenizatório em R$20.000,00 (vinte mil reais).
Pelo exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO À APELAÇÃO INTERPOSTA, apenas para reduzir o quantum indenizatório fixado em primeira instância para R$20.000,00 (vinte mil reais).
Considerando que o apelante sucumbiu relativamente a maior parte dos requerimentos recursais, deverá arcar integralmente com as custas de segundo grau (art. 21, parágrafo único, do CPC/73).
SÚMULA: "DERAM PARCIAL PROVIMENTO À APELAÇÃO"
(TJMG - Apelação Cível 1.0145.15.026914-3/001, Relator(a): Des.(a) Vasconcelos Lins , 18ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 09/08/2016, publicação da súmula em 19/08/2016)