Source: https://www.anwalt24.de/urteile/bsg/2009-12-16/b-6-ka-9_09-r
Timestamp: 2017-11-19 07:32:52
Document Index: 262682296

Matched Legal Cases: ['§ 85', 'Art 12', 'Art 3', '§ 85', 'Art 12', 'Art 3', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 87', '§ 55', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 85', '§ 85', 'Art 12', 'Art 3', '§ 266', 'Art 3', '§ 6', '§ 85', '§ 85', '§ 85']

BSG, 16.12.2009 - B 6 KA 9/09 R - Rechtmäßigkeit von Honorarkürzungen in der vertragsärztlichen Versorgung; Verfassungsmäßigkeit der Festlegung unterschiedlicher Grenzwerte im Rahmen der Degressionsregelung für Kieferorthopäden und übrige Zahnärzte | anwalt24.de
Urt. v. 16.12.2009, Az.: B 6 KA 9/09 R
Referenz: JurionRS 2009, 33388
Aktenzeichen: B 6 KA 9/09 R
SG Dresden - 18.02.2009 - AZ: S 11 KA 5016/07 Z
MedR 2011, 179-183
Die zum 1.1.2004 eingeführte Festlegung unterschiedlicher Grenzwerte im Rahmen der Degressionsregelung für Kieferorthopäden und die übrigen Zahnärzte ist verfassungskonform. [Amtlich veröffentlichte Entscheidung]
Az: B 6 KA 9/09 R
S 11 KA 5016/07 Z (SG Dresden)
Schützenhöhe 11, 01099 Dresden,
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 18. Februar 2009 wird zurückgewiesen.
Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von Bundesrecht. § 85 Abs 4b Satz 1 Halbsatz 2 SGB V sei wegen eines Verstoßes gegen Art 12 GG und Art 3 GG verfassungswidrig. Die ursprünglich rechtmäßige Intention des Gesetzgebers, die umsatzstärksten Praxen mit degressiven Punktwertabsenkungen zu belasten, werde durch die Neuregelung verkehrt. Die Neurelationierung des Bema-Z zum 1.1.2004 sei kostenneutral erfolgt, dh der Abwertung der kieferorthopädischen Leistungen stehe eine Aufwertung der übrigen zahnärztlichen Leistungen gegenüber. Durch die Absenkung der Degressionsgrenzwerte allein für Kieferorthopäden würden diese doppelt belastet, da sie nicht nur geringere Bewertungen ihrer Leistungen erhielten, sondern auch bei Überschreitung der abgesenkten Degressionsgrenzwerte zusätzliche Honorarminderungen hinnehmen müssten. Die Veränderungen des Bema-Z hätten nur dergestalt auf die Degressionsgrenzwerte übertragen werden dürfen, dass die Absenkung der Leistungsbewertungen für kieferorthopädische Leistungen zu einer Erhöhung der für die Degressionsberechnung maßgeblichen Grenzwerte habe führen müssen; umgekehrt wäre es folgerichtig gewesen, die Grenzwerte für die übrigen Vertragszahnärzte abzusenken, da sie durch die Aufwertung der konservierend-chirurgischen Leistungen bei gleich bleibendem Behandlungsumfang einen höheren Honorarumsatz erwirtschaften könnten. Werde davon ausgegangen, dass im Hinblick auf den zeitlichen Aufwand kieferorthopädische und sonstige zahnärztliche Leistungen nach der Neurelationierung gleichwertig im Bema-Z abgebildet seien, bleibe kein Raum dafür, bei Kieferorthopäden bereits zu einem früheren Zeitpunkt als bei den übrigen Zahnärzten einen Qualitätsverlust oder eine übermäßige Ausdehnung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit anzunehmen.
das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 18.2.2009 sowie den Bescheid der Beklagten vom 28.3.2007 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.7.2007 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Honorarkonto des Klägers den Kürzungsbetrag in Höhe von 6.116,10 Euro gutzuschreiben.
1. Das Bundessozialgericht (BSG) und das BVerfG haben bereits wiederholt entschieden, dass die Degressionsregelungen des § 85 Abs 4b ff SGB V mit Art 12 Abs 1 GG und Art 3 Abs 1 GG sowie mit dem Rechtsstaatsprinzip vereinbar sind (grundlegend BSGE 80, 223 [BSG 14.05.1997 - 6 RKa 25/96] = SozR 3-2500 § 85 Nr 22 sowie dazu BVerfG [Kammer] NVwZ-RR 2002, 802; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 11 sowie BSG, Beschluss vom 29.11.2006 - B 6 KA 47/06 B - juris RdNr 7). Wie in diesen Entscheidungen ausgeführt ist, ist die mit den Degressionsregelungen verbundene Begrenzung der vertragszahnärztlichen Vergütung rechtmäßig, weil sie wichtigen Gemeinwohlbelangen dient. Ihr Ziel ist es vor allem, Einsparungen bei den Krankenkassen zu erreichen und die finanzielle Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung zu sichern. Die Bestimmungen sollen zusätzlich Fehlentwicklungen bei der Qualität der zahnärztlichen Versorgung entgegensteuern, indem Zahnärzten mit umsatzstarken Praxen ein Anreiz gegeben wird, Patienten an andere, die Punktmengengrenzen nicht erreichende Zahnärzte abzugeben und so der Gefahr von Qualitätsdefiziten infolge übermäßiger Leistungserbringung entgegenzuwirken. Der Senat hat ferner darauf hingewiesen, dass große Umsätze im Allgemeinen Rationalisierungsmöglichkeiten und Kostenvorteile ergeben. Die Betriebskosten entwickeln sich bei größeren Leistungsmengen degressiv, da die Mitarbeiter und die Geräte produktiver eingesetzt werden können. Der Senat hat im Rahmen der Gesamtabwägung dargelegt, dass bei Prüfung der Verfassungsmäßigkeit solcher Regelungen eine generalisierende Betrachtung von deren Auswirkungen auf den betroffenen Berufszweig insgesamt zugrunde zu legen ist (BSGE 80, 223, 229 f [BSG 14.05.1997 - 6 RKa 25/96] = SozR 3-2500 § 85 Nr 22 S 140 und BSG MedR 2000, 49, 50). Das BVerfG hat ausdrücklich ausgesprochen, dass die eine Punktwertdegression rechtfertigenden Zwecke, die Qualität vertragszahnärztlicher Leistungen zu verbessern und die Beitragssatzstabilität und damit die Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung zu erhalten, ausreichend gewichtige Gründe des Gemeinwohls sind (BVerfG [Kammer] NVwZ-RR 2002, 802). Die Bewertung als verfassungsgemäß gilt auch für die Neuregelungen ab dem 1.1.1999 (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 12 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 2 RdNr 10 f).
Der Gesetzgeber hat im GMG weiterhin zum 1.1.2005 eine Senkung auch für die "sonstigen" Vertragszahnärzte (die nicht als Kieferorthopäden zugelassen sind) festgelegt, und zwar von 350.000/450.000/550.000 auf 262.500/337.500/412.500 Punkte je Kalenderjahr. Dadurch lagen zunächst im Jahr 2004 die degressionsfreie Gesamtpunktmenge und die Degressionsstufen für Vertragszahnärzte höher als für Kieferorthopäden, ab dem Jahr 2005 dagegen für Vertragszahnärzte niedriger als für Kieferorthopäden. Die Absenkung zum 1.1.2005 für alle sonstigen Vertragszahnärzte beruhte auf der Umstellung beim Zahnersatz auf befundbezogene Festzuschüsse (BT-Drucks aaO S 153 "Zu Nummer 7" "Zu Buchstabe c"). Diese bewirkte, dass die Zahnersatzleistungen nunmehr außerhalb der Gesamtvergütungen honoriert werden und nicht mehr in die Punktmengenberechnungen für die Degression eingehen (sog Festzuschusssystem, § 87 Abs 1a iVm §§ 55 f SGB V, vgl dazu BT-Drucks 15/2710 S 42), sodass sich, bezogen auf die Degressionsregelungen, Vorteile für alle diejenigen ergaben, die Zahnersatzleistungen erbringen.
aa) Der Bewertungsausschuss hatte vom Gesetzgeber durch § 87 Abs 2d - jetzt Abs 2h - Satz 2 SGB V in der Fassung des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 (GKV-GRG 2000) den Auftrag erhalten, die im Bema-Z enthaltenen Leistungen neu zu bewerten. Grund hierfür war, dass der zahnärztliche Bewertungsmaßstab in wesentlichen Teilen nach wie vor auf der Vereinbarung der Selbstverwaltungspartner aus dem Jahre 1962 basierte, so dass eine Anpassung an neue wissenschaftliche Gegebenheiten und an den allgemeinen zahnmedizinischen Fortschritt, insbesondere eine stärkere Orientierung hin zu präventiven und zahnerhaltenden Maßnahmen, notwendig erschien (Begründung zum Gesetzentwurf der Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN zum GKV-GRG 2000, BT-Drucks 14/1245 S 73 zu § 87 Abs 2d SGB V). Möglichkeiten zur Neubewertung sah der Gesetzgeber insbesondere darin, Füllungsleistungen aufzuwerten und neue präventive Maßnahmen einzuführen, sowie den Bema-Z zu Lasten von prothetischen Leistungspositionen, für die das Indikationsspektrum begrenzt werden sollte, sowie zu Lasten des nach bisherigen Zeitmessstudien deutlich überbewerteten kieferorthopädischen Bereichs umzustrukturieren (vgl Begründung zum Gesetzentwurf zum GKV-GRG 2000, BT-Drucks 14/1245 S 73 zu § 87 Abs 2d SGB V; zur Überbewertung kieferorthopädischer Leistungen s schon BSGE 78, 185, 187 [BSG 08.05.1996 - 6 RKa 19/95] = SozR 3-2500 § 85 Nr 13 S 86 mwN). Bei der Neubewertung der Leistungen hatte der Bewertungsausschuss insbesondere die erforderliche Arbeitszeit als maßgebliches Kriterium zu berücksichtigen, da der Zeitfaktor aufgrund der bisherigen Erfahrungen als das mit Abstand wichtigste Kriterium für die Beurteilung der Bewertungsrelationen anzusehen ist (Gesetzesbegründung aaO). Dabei war auch zu berücksichtigen, ob die Leistungen durch den Vertragszahnarzt selbst oder ganz bzw überwiegend durch ausgebildetes Praxispersonal erbracht werden (vgl Gesetzesbegründung aaO), da Letzteres eine geringere Bewertung der Leistung rechtfertigt. Darüber hinaus hatte die Neubewertung entsprechend einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und präventionsorientierten Versorgung und zudem - sowohl innerhalb der jeweiligen Leistungsbereiche (Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie) als auch in Relation zu den anderen Leistungsbereichen - gleichgewichtig zu erfolgen.
Der entgegenstehende Vortrag des Klägers berücksichtigt nicht, dass das Honorar aus der vertragszahnärztlichen Tätigkeit gerade nicht der Maßstab für die Bestimmung der degressionsfreien Gesamtpunktmenge bzw der Degressionsstufen ist. Vielmehr hat der Gesetzgeber hierbei bewusst auf die - in Punktzahlen ausgedrückte - Leistungsmenge abgestellt. Dies dient nicht zuletzt dem Zweck, sicherzustellen, dass vom Zahnarzt nicht oder nur bedingt beeinflussbare Faktoren, die sich im Zeitablauf ändern, wie zB Preise für zahntechnische Leistungen, keinen Einfluss haben (Begründung zum Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU, SPD und F.D.P. zum Gesundheits-Strukturgesetz, BT-Drucks 12/3608 S 88 zu § 85 Abs 4b SGB V). Dieser Ansatz korrespondiert mit den oben dargestellten Zielen der Degressionsregelung, insbesondere dem Ziel, im Hinblick auf die Sicherung der Behandlungsqualität Anreize zur Ausweitung der Leistungsmenge zu vermeiden.
Soweit der Kläger geltend macht, die Absenkung der Leistungsbewertungen für kieferorthopädische Leistungen hätte sogar zu einer Erhöhung der Punktmengengrenzen für Kieferorthopäden führen müssen, während umgekehrt die Punktmengengrenzen für die übrigen Vertragszahnärzte abzusenken gewesen wären, da sie durch die Aufwertung der konservierendchirurgischen Leistungen bei gleich bleibendem Behandlungsumfang einen höheren Honorarumsatz erwirtschaften könnten, ist eine rechtliche Grundlage für dieses Begehren nicht erkennbar. Der Gesetzgeber ist - ohne dass es hierzu näherer Ausführungen bedarf - nicht verpflichtet, gesetzliche Regelungen so zu gestalten, dass sie Kieferorthopäden möglichst hohe Umsätze ermöglichen oder diesen den 2003 erreichten Umsatz auf Dauer garantieren. Erst Recht ist er nicht gehalten, die Rahmenbedingungen dafür zu schaffen, dass Kieferorthopäden Punktzahlreduzierungen bei überbewerteten Leistungen durch eine - in ihrer Bedarfsnotwendigkeit zweifelhafte - degressionsfreie Ausweitung der Leistungsmenge honorarmäßig kompensieren können.
cc) Ein Verstoß gegen Art 12 Abs 1 GG ergibt sich auch nicht daraus, dass die Absenkung der maßgeblichen Schwellenwerte für Kieferorthopäden bereits zum 1.1.2004 erfolgt ist, obwohl aufgrund einer Übergangsregelung teilweise noch die alten (höheren) Bema-Z-Bewertungen weiter gegolten haben. Nach Nr 6 Buchst a Satz 1 der Allgemeinen Bestimmungen zum Bema-Z gelten für alle kieferorthopädischen Behandlungsfälle, für die vor dem 1.1.2004 ein kieferorthopädischer Behandlungsplan aufgestellt und die bis zum 31.1.2004 genehmigt wurden und deren Behandlung noch andauert, für die bis zum 30.6.2004 erbrachten Leistungen die Leistungsbeschreibungen und die Bewertungszahlen des Bema-Z und die Abrechnungsbestimmungen in der bis zum 31.12.2003 gültigen Fassung weiter. Entsprechendes gilt für vor dem 1.1.2004 beantragten Verlängerungsbehandlungen (Satz 2 aaO). Dass diese Regelung überhaupt noch Auswirkungen auf die Leistungserbringung im Jahre 2006 hat, ist weder vorgetragen noch erkennbar.
Das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG fordert, wesentlich Gleiches gleich zu behandeln, während wesentlich Ungleiches ungleich behandelt werden kann (stRspr, vgl zB BVerfGE 113, 167, 214 = SozR 4-2500 § 266 Nr 8 RdNr 83). Eine Ungleichbehandlung ist mit Art 3 Abs 1 GG vereinbar, wenn Unterschiede solcher Art und solchen Gewichts bestehen, dass sie diese Ungleichbehandlung rechtfertigen können (s zB BVerfGE 111, 115, 137 = SozR 4-8570 § 6 Nr 3 RdNr 38; BVerfGE 113, 167, 214 f = SozR aaO). Der Normgeber darf auswählen und gewichten, nach welchen Kriterien er Sachverhalte als im Wesentlichen gleich oder ungleich ansieht, muss dabei aber sachgerecht verfahren (BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr 41, jeweils RdNr 28). Er ist auch befugt, zu pauschalieren, zu typisieren, zu generalisieren und zu schematisieren (vgl zB BVerfGE 111, 115, 137 = SozR aaO RdNr 39; BVerfGE 116, 164, 182 f; ebenso zB BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 21 mwN; BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr 41, jeweils RdNr 28).