Source: https://ra.de/urteil/bverfg/1-bvr-31817-1-bvr-147417-1-bvr-220717-2018-11-26
Timestamp: 2020-08-11 12:04:52
Document Index: 95335067

Matched Legal Cases: ['§ 17', '§ 17', '§ 9', 'Art. 1', 'Art. 46', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 12', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 276', '§ 301', '§ 276', '§ 276', '§ 17', '§ 275', '§ 275', '§ 12', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 301', '§ 301', '§ 275', '§ 17', '§ 17', '§ 275']

Nichtannahmebeschluss 1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17 Bundesverfassungsgericht vom 26.11.2018 im Volltext mit Referenzen und Zitaten bei ra.de
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Bundesverfassungsgericht Nichtannahmebeschluss, 26. Nov. 2018 - 1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17
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Bundesverfassungsgericht Nichtannahmebeschluss 1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17, 26. November 2018
1. Die Verfassungsbeschwerden werden - unbeschadet des Wiedereinsetzungsantrags im Verfahren 1 BvR 2207/17 - nicht zur Entscheidung angenommen.
1. a) Die Abrechnung von Krankenhausleistungen erfolgt in Deutschland überwiegend auf der Grundlage des sogenannten DRG-Systems (vgl. vor allem § 17b bis § 17d des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze - Krankenhausfinanzierungsgesetz - und § 9 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen - Krankenhausentgeltgesetz - sowie die auf dieser Grundlage erlassenen Normverträge). Dabei steht DRG für "diagnosis related groups"; in diesen werden unterschiedliche Diagnose- und (Behandlungs-)Prozedurenkombinationen zusammengefasst, die einen vergleichbaren ökonomischen und von der konkreten Verweildauer der Patienten unabhängigen Aufwand der Krankenhäuser abbilden sollen. Die jeweilige DRG wird dabei durch die Kodierung von Haupt- und Nebendiagnosen anhand der International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, derzeit in der 10. Fassung (ICD-10), sowie von Operationen und therapeutischen Prozeduren anhand eines Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) "angesteuert".
Die Vorschrift geht auf Art. 1 Nr. 185 Buchstabe a des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG) vom 26. März 2007 (BGBl I S. 378 <430 f.>) zurück und trat zum 1. April 2007 in Kraft (Art. 46 Abs. 1 GKV-WSG). Die Aufwandspauschale betrug damals 100 Euro. Im Krankenhausbereich bestehe, so die Entwurfsbegründung (vgl. BTDrucks 16/3100, S. 171), Handlungsbedarf im Hinblick auf den Umfang der gutachtlichen Stellungnahmen des MDK, welche die Krankenkassen in der Einzelfallprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V anforderten. Von einzelnen Krankenkassen werde die Prüfungsmöglichkeit in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise zur Einzelfallsteuerung genutzt. Dies führe zu unnötiger Bürokratie, was die Abläufe in den Krankenhäusern erheblich belaste, für zusätzlichen personellen und finanziellen Aufwand sorge und zu nicht gerechtfertigten Außenständen und Liquiditätsproblemen führe; eine zeitnahe Prüfung sei nicht immer gewährleistet. Als Beitrag zum Bürokratieabbau würden Anreize gesetzt, Einzelfallprüfungen zielorientierter und zügiger einzusetzen. Um ungezielten und übermäßigen Begutachtungen entgegenzuwirken, werde mit § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V eine Aufwandspauschale von 100 Euro eingeführt, die für alle diejenigen Krankenhausfälle zu zahlen sei, in denen die Einzelfallprüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags durch die Krankenkasse führe.
2. Die in den Verfassungsbeschwerden zur Prüfung stehende Rechtsprechung des 1. Senats des Bundessozialgerichts führte im Ergebnis zu der in den Materialien zum Krankenhausstrukturgesetz angesprochenen Begrenzung des Anwendungsbereichs von § 275 Abs. 1c SGB V. Namentlich hielt der Senat - erstmals im Jahre 2014 (vgl. BSG, Urteil vom 1. Juli 2014 - B 1 KR 29/13 R -, BSGE 116, 165 <168 ff. Rn. 16 ff.>) - eine Unterscheidung zwischen einer Auffälligkeitsprüfung einerseits und einem Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit für möglich und geboten. Der Senat knüpfte dabei an die Formulierung von § 275 Abs. 1 Nr. 1 Alt. 2 SGB V an, der von "Auffälligkeiten" spricht, bei deren Vorliegen die Krankenkassen verpflichtet sind, zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung ein Gutachten des MDK einzuholen. Er bezog diesen Begriff der "Auffälligkeiten" mit historischen und systematischen Argumenten auf die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der abgerechneten stationären Krankenhausbehandlung (§ 12 Abs. 1 SGB V), insbesondere von deren Notwendigkeit dem Grunde und der Dauer nach. Er sah daneben Raum für eine von derartigen Auffälligkeiten unabhängige Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Rechnung, die jedem Schuldner und damit auch den Krankenkassen im Verhältnis zu den Krankenhäusern unter Einbeziehung des MDK eingeräumt sei, und betonte deren Notwendigkeit aus teleologischen Erwägungen, nicht zuletzt da einer Irreführung der Krankenkassen durch die Krankenhäuser vorgebeugt werden müsse. Da § 275 Abs. 1c SGB V sich nach seinem Satz 1 allein auf die Prüfungen nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V bezieht, hielt das Bundessozialgericht ihn nur im Rahmen der Auffälligkeitsprüfung für anwendbar. Bei einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit müssten die Krankenkassen dagegen jedenfalls im Rahmen der bis zum 31. Dezember 2015 geltenden Rechtslage weder die Frist aus § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V beachten noch hätten die Krankenhäuser Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V.
Auch bei einer systematischen Betrachtung werde deutlich, dass erst die angegriffene Auslegung des Bundessozialgerichts zu Widersprüchen führe. So normiere § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V die Voraussetzungen und das Verfahren zur Einschaltung des MDK unabhängig davon, ob die Prüfung auf Wirtschaftlichkeitsaspekte oder die sachlich-rechnerische Richtigkeit abziele. Erst die Erfüllung seiner Tatbestandsvoraussetzungen begründe die Kompetenz des MDK, nach § 276 SGB V weitere Sozialdaten zu erheben und zu verarbeiten, die weit über die Angaben nach § 301 SGB V hinausgingen. Hingegen sei auf der Grundlage der Auslegung des Bundessozialgerichts der Anwendungsbereich des § 276 SGB V bei einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit nicht eröffnet und die Erhebung und Verarbeitung notwendiger Patientendaten damit verboten. Um dieses Problem zu überbrücken, sehe sich das Bundessozialgericht gezwungen, § 276 SGB V analog anzuwenden, obwohl das unter datenschutzrechtlichen Gesichtspunkten zweifelhaft sei. Ebenso wenig sei der vom Bundessozialgericht behauptete Wertungswiderspruch zu den allgemeinen Grundsätzen des bürgerlichen Rechts erkennbar. Diese seien angesichts der lückenlosen Regelung des Überprüfungsmechanismus im SGB V gar nicht anwendbar. Zudem widerspreche die einschränkende Auslegung des Bundessozialgerichts dem Regelungskonzept des § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG, der "den Selbstverwaltungspartnern" im Krankenhausbereich die Kompetenz zur untergesetzlichen Regelung des Prüfverfahrens in den Fällen des § 275 Abs. 1c SGB V zuweise. Die auf dieser Grundlage geschlossene Prüfverfahrensvereinbarung sei nach der angegriffenen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts auf den größten Teil der Prüfungen nicht anwendbar. Das widerspreche dem gesetzgeberischen Regelungskonzept zur Reduzierung von Konflikten zwischen den Vertragspartnern.
Die im Wortlaut des § 275 Abs. 1 Nr. 1 Alt. 2 SGB V ausdrücklich angesprochenen Auffälligkeiten identifiziert das Bundessozialgericht mit Fragen, die sich mit Blick auf die Notwendigkeit der stationären Behandlung dem Grunde und dem Umfang nach ergeben. Bestehen diesbezüglich Zweifel, macht dies vor dem Hintergrund des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs. 1 SGB V) die Prüfung erforderlich, ob die stationäre Behandlung (in diesem Umfang) als gerechtfertigt angesehen werden kann und es sich also um die Abrechnung einer als solchen rechtmäßigen Leistung handelt. Das korrespondiert mit der Prüfung der Leistungserbringung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 Alt. 1 SGB V, sofern entsprechende Fragen erst anlässlich der Abrechnung auftreten. Dieses Verständnis des Bundessozialgerichts erscheint auf Grund des Zusammenhangs beider Alternativen des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V und angesichts der im einleitenden Satzteil der Vorschrift für beide Fallgruppen einheitlich aufgeführten Kriterien für die Anforderung einer Stellungnahme des MDK (Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder Verlauf der Krankheit) zumindest nicht unvertretbar. Zudem zielen die Prüfungen nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V im Krankenhausbereich auch historisch primär auf die Notwendigkeit stationärer Behandlung, wie das Bundessozialgericht in den angegriffenen Entscheidungen nachvollziehbar herausgearbeitet hat (vgl. z.B. Rn. 11 ff. der von der Beschwerdeführerin zu 1. im Verfahren 1 BvR 318/17 angegriffenen Entscheidung B 1 KR 22/16 R). Die Einfügung der zweiten Alternative in § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V lässt sich in diesen Kontext plausibel einordnen, auch wenn sie gerade durch das Fallpauschalengesetz erfolgt ist. Da nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 Alt. 2 SGB V die "ordnungsgemäße" Abrechnung zu prüfen ist, enthält die Vorschrift zwar noch einen weiteren Anhaltspunkt, der gegen das Verständnis des Bundessozialgerichts spricht; unvertretbar wird dieses dadurch jedoch angesichts der widerstreitenden Auslegungsgesichtspunkte nicht.
Mit der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit nimmt das Bundessozialgericht einen aus dem Vertragsarztrecht bekannten Begriff auf. Dort war als ein Unterfall der Wirtschaftlichkeitsprüfung eine "Auffälligkeitsprüfung" im Gesetz verankert; der Wirtschaftlichkeitsprüfung stand eine Abrechnungsprüfung gegenüber, die auf die Kontrolle der Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen und deren sachlich-rechnerischer Richtigkeit zielte (damals § 106 SGB V, insbesondere § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V, im Gegensatz zu § 106a SGB V, insbesondere § 106a Abs. 1 und Abs. 2 Satz 1 SGB V). Hiermit vergleichbar bezieht das Bundessozialgericht auch im hiesigen Zusammenhang das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit auf die Frage der Fehlerfreiheit der Abrechnung einer als solcher dem Grunde und dem Umfang nach rechtmäßigen stationären Krankenbehandlung: Im Rahmen des DRG-Systems betrifft dies insbesondere die Korrektheit der Kodierung. Damit kann das Bundessozialgericht auch für den Begriff der sachlich-rechnerischen Richtigkeit und deren Prüfung auf einen Anknüpfungspunkt im Gesetz verweisen, auch wenn er sich in einem anderen Kontext findet. Für seine Übertragung auf die Prüfung der Krankenhausabrechnungen kann sich das Bundessozialgericht aber nachvollziehbar darauf berufen, dass § 301 SGB V die Krankenhäuser zur Übermittlung der für die Prüfung der Kodierung und damit der Höhe des Leistungsbetrags wesentlichen Daten an die Krankenkassen verpflichtet (vgl. § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3, Nr. 6 und Nr. 7, Abs. 2 SGB V).
Wenn die Beschwerdeführerinnen argumentieren, für einen Rückgriff auf die allgemeinen Grundsätze des bürgerlichen Rechts sei kein Raum, beruht dies auf der vom Bundessozialgericht gerade nicht geteilten Prämisse einer lückenlosen Regelung der Prüfmöglichkeiten durch das SGB V und durch § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V. Gleichen Einwänden sieht sich das Argument der Beschwerdeführerinnen ausgesetzt, durch die Auslegung des Bundessozialgerichts würde den von den "Selbstverwaltungspartnern" auf der Grundlage von § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG vereinbarten Regelungen zur Ausgestaltung des Prüfverfahrens ein wesentlicher Teil ihres Anwendungsbereiches genommen: Nachdem § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG an das "Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch" anknüpft, ist die Frage nach dessen Anwendungsbereich logisch vorrangig.