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Timestamp: 2019-05-21 17:18:18
Document Index: 74509075

Matched Legal Cases: ['artículo 6', 'artículo 36', 'artículo 218', 'artículo 150', 'artículo 174', 'artículo 31', 'artículo 9']

﻿ Sentencia T-1022 de octubre 7 de 2005
SENTENCIA T-1022 DE 07 DE OCTUBRE DE 2005
CONTENIDO:INAPLICACIÓN DE LAS NORMAS QUE REGULAN LAS EXCLUSIONES DEL POS. LA EPS DESCONOCE EL DERECHO A LA SALUD, EN CONEXIDAD CON EL DERECHO A LA INTEGRIDAD PERSONAL DE SUS PACIENTES CUANDO SE NIEGA A SUMINISTRAR MEDICAMENTOS O SERVICIOS QUE NO PUEDEN SER SUSTITUIDOS POR OTROS QUE SE ENCUENTRE EN EL PLAN OBLIGATORIOY LA PERSONA NO PUEDE COSTEAR LA SUMA QUE LA ENTIDAD SE ENCUENTRA LEGALMENTE AUTORIZADA A COBRAR Y NO PUEDE ACCEDER AL SERVICIO POR OTRO PLAN DISTINTO QUE LO BENEFICIE, Y POR ÚLTIMOSI DICHO MEDICAMENTO O SERVICIO FUE ORDENADO POR UN MÉDICO ADSCRITO A LA ENTIDAD ENCARGADA DE GARANTIZAR SU PRESTACIÓN.
TEMAS ESPECÍFICOS:BENEFICIOS EN EL SISTEMA DE SALUD, AFILIACIÓN AL SISTEMA DE SALUD, PLAN OBLIGATORIO DE SALUD, ATENCIÓN EN SALUD, BENEFICIARIO DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD, BENEFICIARIO DEL SISTEMA DE SALUD, ACCESO AL SERVICIO DE SALUD
Sentencia T-1022 de octubre 7 de 2005
Ref.: Expediente T-1175369
Acción de tutela instaurada por Gilberto Hernández Leal contra Sanitas EPS
Bogotá, D.C., siete días de octubre de dos mil cinco.
Teniendo en cuenta que el problema jurídico que suscita la presente acción de tutela ya ha sido objeto de otros pronunciamientos por parte de esta Corporación, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional decide reiterar lo dispuesto por la jurisprudencia para este tipo de casos. Por tal razón, de acuerdo con sus atribuciones constitucionales y legales, la presente sentencia será motivada brevemente(1).
1. Gilberto Leal Hernández, presentó acción de tutela en contra de Sanitas EPS, pues considera que esa entidad ha desconocido su derecho a la salud en conexidad con la integridad personal, al haber negado el suministro de dos medicamentos ordenados por el médico tratante (Clopidrogel de 75 mg. y Clonidina tabletas de 0.150 mg.), por estar excluidos del POS, con base en un concepto del Comité Técnico Científico que no lo autorizó, argumentando que no aprobó el suministro de los medicamentos por considerar que la solicitud no cumplía con los criterios de autorización estipulados en el artículo 6º de la Resolución 3797 de 2004(2).
2. El 31 de mayo de 2005 el Juzgado 34 Penal Municipal de Bogotá, en primera instancia, resolvió conceder la acción de tutela argumentando que si la entidad demandada no suministra los dos medicamentos ordenados por el médico tratante “se estaría menoscabando el derecho fundamental a la seguridad social en conexidad con el derecho a la vida y la dignidad humana a que tiene derecho(3)” el accionante. Posteriormente, el 29 de junio de 2005 el Juzgado 5º Penal del Circuito de Bogotá, en segunda instancia resolvió, confirmar la acción de tutela argumentando que efectivamente la falta de suministro de los citados medicamentos por parte de la EPS amenaza los derechos a la salud en conexidad con la integridad personal del accionante. Sin embargo, en la parte resolutiva del fallo, el Juzgado 5º Penal del Circuito de Bogotá, modificó el numeral 3º del fallo de instancia, para declarar que la EPS Sanitas tiene derecho a repetir contra el Fosyga hasta el monto que haya incurrido y que correspondan al Estado(4). Lo anterior dado que el juzgado de segunda instancia encontró que la hija del accionante, en este caso la cotizante a la EPS contaba con recursos económicos suficientes para asumir parte del costo de los medicamentos(5).
3. Como lo ha señalado la jurisprudencia constitucional, se desconoce el derecho a la salud, en conexidad con los derechos a la vida y a la integridad, de una persona que requiere un servicio médico no incluido en el plan obligatorio de salud, cuando (i) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo(6). Esta decisión ha sido reiterada por la jurisprudencia constitucional en varias ocasiones, tanto en el contexto del régimen contributivo de salud(7), como en el régimen subsidiado(8), indicando, no obstante, que existen casos en los cuales se deben tener en cuenta consideraciones especiales, en razón al sujeto que reclama la protección(9), a la enfermedad que padece la persona(10) o al tipo de servicio que ésta requiere(11). La orden que el juez de tutela debe impartir para proteger el derecho a la salud, en conexidad con la vida y la integridad personal, cuando constata que éste ha sido desconocido por una entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud, de acuerdo con los criterios anteriores, depende en términos generales, del tipo de servicio médico solicitado por la persona y del régimen de salud en el cual se encuentra inscrita (contributivo y subsidiado).
(i) Cuando el servicio médico requerido es un medicamento, la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud tiene la obligación de suministrarlo, tanto en el régimen contributivo (EPS)(12) como en el régimen subsidiado (ARS)(13), asistiéndole a la respectiva entidad el derecho de repetir contra el Estado por el monto que, según las normas legales y reglamentarias, no le corresponda asumir(14). (ii) Cuando el servicio médico es un tratamiento (exámenes de diagnóstico, intervenciones quirúrgicas, pruebas, terapias, etc.) la orden específica que se imparta depende del régimen al cual esté vinculado la persona.
(ii-1) En el régimen contributivo, la decisión que se debe adoptar en el caso de los tratamientos excluidos del plan obligatorio es igual a la que se debe tomar en el caso de los medicamentos excluidos; la entidad (EPS) tiene el deber de garantizar la efectiva prestación del servicio requerido, asistiéndole a ésta el derecho de recobro(15).
(ii-2) En el régimen subsidiado la solución cambia, dependiendo de cuál sea la situación específica. La jurisprudencia ha indicado que en “(…) los casos en los cuales se demanda la atención en salud a una ARS que alega no tener la obligación de suministrar tratamientos excluidos del POS-S, surgen dos opciones de protección constitucional que deben ser aplicadas por el juez de tutela de acuerdo al caso concreto(16). La primera supone que la ARS garantice directamente la prestación del servicio, solución excepcional que se da en razón a que se trata de un menor o de un sujeto de especial protección constitucional(17); la segunda de las opciones, la regla general, supone un deber de acompañamiento e información, pues en principio la prestación corresponde al Estado”(18). Esta solución, consiste en reconocer que cuando a una persona afiliada al régimen subsidiado se le niega un servicio por no tener que garantizarlo directamente, la ARS, junto con las autoridades administrativas del sector salud, tienen los deberes de informar e indicar a las personas cómo acceder, efectivamente, al tratamiento requerido, y el deber de acompañarlo en el trámite para reclamar dicho servicio médico(19). La jurisprudencia ha indicado que cuando se trata de una situación especialmente urgente, la persona tiene derecho a ser atendida de manera prioritaria y a que se le practique el tratamiento a la mayor brevedad posible(20). La Corte ha ordenado que las actuaciones de las ARS y las entidades territoriales “(…) deberán adelantarse sin dilaciones ni omisiones injustificadas, siempre con la plena observancia y acatamiento de los requisitos normativos y procedimientos establecidos, y teniendo como finalidad última, la prestación del servicio médico solicitado, a la mayor brevedad posible”(21). Por tanto, las obligaciones de las entidades territoriales en materia de servicios de salud no contemplados por los planes obligatorios, que dependen del nivel de complejidad del tratamiento que se requiera(22), no se agotan en garantizar que existan instituciones prestadoras del servicio a las cuales los ciudadanos pueden acudir(23), Deben garantizar, a través de las instituciones prestadoras de salud (IPS) con las que tengan convenio, el acceso efectivo al servicio de salud requerido y velar por su adecuada prestación.
4. En el presente caso Sanitas EPS desconoce el derecho a la salud, en conexidad con el derecho a la integridad personal de Gilberto Leal Hernández de acuerdo con los parámetros jurisprudenciales citados. Efectivamente, (i) la falta de los medicamentos Clopidrogel tabletas de 75 mg y Clonidina tabletas de 0.150 mg. amenaza el derecho a la salud en conexidad con la integridad personal del accionante; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre en el plan obligatorio; (iii) la persona no puede costear la suma que la entidad se encuentra legalmente autorizada a cobrar y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie, y por último; (iv) fue ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio.
En este caso ha de reconocerse que la cotizante, señora Nancy Edelmira Leal Olmos, dado que tiene un ingreso base de cotización superior a cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes ($ 3.332.000 pesos, es decir 8,7 salarios mínimos), deberá asumir a partir de ahora parte del costo de los medicamentos ordenados por el médico tratante que se encuentran por fuera del POS(24). Lo anterior de acuerdo con lo estipulado en el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras contenido en el Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud(25).
5. En este caso se verificó que el derecho fundamental a la salud del accionante, en conexidad con la integridad personal fue desconocido por cuanto Sanitas EPS no ha ordenado suministrar los dos medicamentos ordenados por el médico tratante. Además, como el servicio médico no está incluido dentro del POS, y siguiendo la jurisprudencia constitucional, se reconocerá que Sanitas EPS puede repetir contra el FOSYGA el monto de lo que gaste en virtud de la orden impartida y no le corresponda asumir de acuerdo a las normas legales y reglamentarias(26); el FOSYGA dispondrá de quince (15) días para reconocer lo debido o indicar la fecha máxima dentro de la cual lo hará, la cual no podrá exceder de seis (6) meses una vez presentada la solicitud de pago.
6. En el fallo de tutela proferido en segunda instancia por el Juzgado 5º Penal del Circuito de Bogotá, en su numeral tercero, se dispuso que el Fosyga podía repetir contra el núcleo familiar del accionante teniendo en cuenta que la cotizante cuenta con un ingreso base de cotización superior a los cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes. Dicha orden será revocada para en este caso dar aplicación en adelante a lo reiterado por la jurisprudencia de la Corte Constitucional, es decir, que será la EPS quien tiene derecho a recibir la suma correspondiente al copago que debe asumir la cotizante y a su vez la empresa promotora de salud podrá repetir contra el Fosyga el monto de lo que gaste en virtud de la orden impartida y que no le corresponda asumir de acuerdo a las normas legales y reglamentarias.
1. Confirmar parcialmente el fallo proferido por el Juzgado 5º Penal del Circuito de Bogotá que concedió la tutela del derecho a la salud, en conexidad con la integridad personal, de Gilberto Leal Hernández en cuanto a ordenar a la EPS Sanitas suministrar los medicamentos Clopidrogel y Clonidina.
2. Revocar el numeral tercero de la sentencia proferida por el Juzgado 5º Penal del Circuito de Bogotá, el cual declaró que el Fosyga tiene derecho a repetir contra el núcleo familiar del paciente, especialmente, contra Nancy Edelmira Leal Olmos, conforme con el régimen de copagos y cuotas moderadoras para las prestaciones, procedimientos, medicamentos y tratamientos que estén por fuera del POS, expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
3. Reconocer que Sanitas EPS podrá repetir contra el Estado, a través del FOSYGA, todos los gastos en los que incurra y que legalmente no le corresponda asumir. A su vez, la cotizante, señora Nancy Edelmira Leal Olmos, deberá a partir de la notificación de esta sentencia asumir parte del costo de los medicamentos Clopidrogel y Clonidina, de acuerdo con el régimen de copagos contenido en el Acuerdo 260 de 2004 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
El FOSYGA dispondrá de quince (15) días para reconocer lo debido o indicar la fecha máxima en la cual lo hará, fecha que no podrá exceder de seis (6) meses una vez presentada la solicitud para el pago por la EPS.
4. Para garantizar la efectividad de la acción de tutela, el Juzgado 34 Penal Municipal de Bogotá notificará esta sentencia dentro del término de cinco días después de haber recibido la comunicación, de conformidad con el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991
1 Con base en lo dispuesto por el Decreto 2591 de 1991 (art. 35), la Corte Constitucional ha señalado que las decisiones de revisión que se limiten a reiterar la jurisprudencia pueden “ser brevemente justificadas”. Así lo ha hecho en varias ocasiones, entre ellas, por ejemplo, en las sentencias T-549 de 1995 (M.P. Jorge Arango Mejía), T-396 de 1999 (M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz), T-054 de 2002 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa), T-392 de 2004 (M.P. Jaime Araújo Rentería) y T-959 de 2004 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa).
2 Folio 39, expediente.
3 Folio 67, expediente.
4 En un inicio, el juez de primera instancia había ordenado que la EPS Sanitas asumiera el cien por ciento del costo de los medicamentos en cuestión sin perjuicio que pudiera repetir posteriormente contra el Fosyga.
5 A la anterior decisión llegó el juzgado teniendo en cuenta que la cotizante, es decir la hija del accionante, cuenta con un ingreso base de cotización de $ 3.300.000 pesos mensuales y que los medicamentos solicitados tienen un costo aproximado de $ 200.000 pesos al mes.
6 Estos criterios fueron establecidos en estos términos por la Sentencia T-1204 de 2000 (M.P. Alejandro Martínez Caballero), en el contexto del régimen contributivo de salud; en este caso la Corte ordenó a la entidad encargada de garantizarle al peticionario la prestación del servicio de salud (Colmena Salud EPS) que autorizara la practicara del servicio requerido (examen de carga viral). La Corte tuvo en cuenta que según la jurisprudencia constitucional, el juez de tutela puede ordenar “(…) la prestación de los servicios de salud, a los cuales las personas no tienen el derecho fundamental a acceder, cuando sin ellos se haría nugatoria la garantía a derechos constitucionales fundamentales como la vida y la integridad personal, pues frente a estos derechos, inherentes a la persona humana e independientes de cualquier circunstancia ajena a su núcleo esencial, no puede oponerse la falta de reglamentación legal (decisión política) o la carencia de recursos para satisfacerlos”. Esta decisión, defendida por la jurisprudencia constitucional desde su inicio [ver al respecto, entre otras, las sentencias T-484 de 1992 (M.P. Fabio Morón Díaz), T-505 de 1992 (M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz) y T-548 de 1992 (M.P. Ciro Angarita Barón], sigue los precedentes establecidos por la Corte Constitucional en materia de acceso a los servicios médicos en el Sistema de Seguridad Social en Salud [ver al respecto, entre otras, las sentencias T-224 de 1997 (M.P. Carlos Gaviria Díaz), SU-480 de 1997 (M.P. Alejandro Martínez Caballero), T-236 de 1998 (M.P. Fabio Morón Díaz), T-631, T-628 y T-691 de 1998 (M.P. Antonio Barrera Carbonell) y SU-819 de 1999 (M.P. Álvaro Tafur Galvis)].
7 Ver entre otras las sentencias T-080 de 2001 (M.P. Fabio Morón Díaz); T-591 de 2003 (M.P. Eduardo Montealegre Lynett); T-058 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa), T-750, T-828 (M.P. Rodrigo Uprimny Yepes), T-882 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa), T-901 (M.P. Clara Inés Vargas Hernández) y T-984 de 2004 (M.P. Humberto Antonio Sierra Porto); T-016 (M.P. Rodrigo Escobar Gil), T-024 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra) y T-086 de 2005 (M.P. Humberto Antonio Sierra Porto).
8 Ver, entre otras, las sentencias T-829 (M.P. Rodrigo Uprimny Yepes), T-841 (M.P. Álvaro Tafur Galvis), T-833 (M.P. Jaime Araújo Rentería) y T-868 de 2004 (M.P. Jaime Córdoba Triviño); T-096 de 2005 (M.P. Jaime Córdoba Triviño).
9 Por ejemplo, la jurisprudencia ha señalado que “cuando un menor afiliado al Régimen Subsidiado de Salud, que cumpla todos los requisitos para exigir una protección, padezca una grave patología para la cual se necesite, en forma oportuna, de un tratamiento no contemplado en el POS-S, ordenado por los médicos tratantes, tiene derecho a que la entidad prestadora de salud a la cual está afiliado le preste el tratamiento requerido, quedando dicha entidad facultada para repetir en contra del FOSYGA.” (C. Const., Sent. T-972/2001; M.P. Manuel José Cepeda Espinosa) Esta decisión ha sido reiterada, entre otras, en la Sentencia T-280 de 2002 (M.P. Eduardo Montealegre Lynett); en el mismo sentido ver la Sentencia T-069 de 2005 (M.P. Rodrigo Escobar Gil).
10 Tal es el caso, por ejemplo, de personas con VIH o SIDA. Como lo ha señalado la propia Corporación, ha “(…) sido abundante la jurisprudencia de la Corte Constitucional en materia de protección de los derechos constitucionales de los enfermos de VIH. Debido al carácter de su enfermedad, la Corte ha señalado que el enfermo de VIH no sólo goza de iguales derechos que las demás personas, sino que además las autoridades están en la obligación de dar a estas personas protección especial con el fin de defender su dignidad y evitar que sea objeto de un trato discriminatorio”. Corte Constitucional, Sentencia T-074 de 2005 (M.P. Alfredo Beltrán Sierra) [en este caso se siguieron, entre otras, las siguientes sentencias: T-505 de 1992 (M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz); T-502 de 1994 (M.P. Antonio Barrera Carbonell); T-271 de 1995 (M.P. Alejandro Martínez Caballero); C-079 de 1996 (M.P. Hernando Herrera Vergara); SU-256 de 1996 (M.P. Vladimiro Naranjo Mesa); T-417 de 1997 (M.P. Alfredo Beltrán Sierra); T-328 de 1998 (M.P. Fabio Morón Díaz); T-171 de 1999 (M.P. Alfredo Beltrán Sierra); T-523 de 2001 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa); T-436 de 2003 (M.P. Rodrigo Escobar Gil); T-925 de 2003 (M.P. Álvaro Tafur Galvis); T-326 de 2004, MP Alfredo Beltrán Sierra.]
11 Por ejemplo, la jurisprudencia constitucional ha fijado condiciones específicas para que se pueda ordenar la remisión de un paciente al exterior, para que reciba un servicio médico que requiere; esta condiciones fueron fijadas en las sentencias T-395 de 1998 (M.P. Alejandro Martínez Caballero) y reiteradas, entre otras, en las sentencias SU-819 de 1999 (M.P. Álvaro Tafur Galvis) y T-597 de 2001 (M.P. Rodrigo Escobar Gil).
12 Así lo ha decidido la Corte Constitucional, entre otras, en las sentencias T-1181 de 2001 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra); T-992 de 2002 (M.P. Eduardo Montealegre Lynett); T-599 (M.P. Clara Inés Vargas Hernández) y T-883 de 2003 (M.P. Jaime Córdoba Triviño); T-494 (M.P. Alfredo Beltrán Sierra) y T-977 de 2004 (M.P. Jaime Araújo Rentería); T-086 de 2005 (M.P. Humberto Antonio Sierra Porto). De igual forma, la reglamentación del Sistema de Seguridad Social en Salud (Res. 5061/97 del Ministerio de Salud, hoy Ministerio de la Protección Social) establece que, tanto en las EPS como en las ARS, existirá un Comité Técnico Científico (art. 1º de la Resolución), que tendrá, entre otras funciones, autorizar el suministro de “los medicamentos no incluidos en el listado de medicamentos esenciales” (art. 4º de la Resolución).
13 Por ejemplo, en la Sentencia T-1043 de 2001 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa) se resolvió reiterar “(…) lo decidido por la Sala Sexta de Revisión en la Sentencia T-1020 de 2000, en el sentido de reconocer que cuando a una persona afiliada al régimen subsidiado de salud requiere que se le suministre un medicamento, la entidad encargada de prestarle el servicio de salud deberá entregarlo, así no se encuentre dentro de los medicamentos contemplados dentro del POSS, cuando el médico tratante así lo ha ordenado y éste es necesario para proteger su vida”. En este caso, la Corte también tuvo en cuenta que el entonces Ministerio de Salud (hoy Ministerio de la Protección Social) reiteró esta obligación de las ARS mediante la Resolución 3384 de 2000, la cual establece: “ART. 4º—Responsabilidad de las ARS en el régimen subsidiado frente a los medicamentos NO-POSS incluidos en las normas técnicas y guías de atención. Para garantizar el derecho a la vida y a la salud de las personas, las ARS deberán garantizar el acceso a medicamentos no incluidos en el manual de medicamentos adoptado a través del Acuerdo 83, de conformidad con lo establecido en el Acuerdo 110 del CNSSS” (acento fuera del texto original).
14 En estos casos la jurisprudencia ha reconocido el derecho que le asiste a la respectiva entidad encargada de garantizar la prestación del servicio, para repetir contra el Estado, el monto de servicio médico que no le corresponde asumir, a través del Ministerio de la Protección Social, del Fondo de Solidaridad y Garantías, FOSYGA. [Ley 100 de 1993, artículo 218. Creación y operación del fondo. Créase el fondo de solidaridad y garantía, como una cuenta adscrita al Ministerio de Salud que se manejará por encargo fiduciario, sin personería jurídica ni planta de personal propia, de conformidad con lo establecido en el estatuto general de la contratación de la administración pública de que trata el artículo 150 de la Constitución Política. || (…)”.] Recientemente, además de reconocer el derecho que le asiste a la entidad, la jurisprudencia ha exigido que el administrador del FOSYGA, a los 15 días de presentada la solicitud de pago por parte de la entidad respectiva, pague lo adeudado o indique cuándo lo hará —al respecto ver, por ejemplo, las sentencias T-945 de 2004 (M.P. Rodrigo Escobar Gil) y T-086 de 2005 (M.P. Humberto Antonio Sierra Porto)—; indicando que, en todo caso, el pago debe hacerse antes de transcurridos 6 meses, contados a partir del momento en que se presente la solicitud —al respecto ver, por ejemplo, la sentencias T-1210 de 2003 y T-882 de 2004 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa). Así pues, en los casos en que se imparta esta orden, se resolverá ‘reconocer que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio (EPS o ARS) puede repetir contra el FOSYGA el monto de lo que gaste en virtud de la orden impartida y no le corresponda asumir de acuerdo con las normas legales y reglamentarias; el FOSYGA dispondrá de quince (15) días para reconocer lo debido o indicar la fecha máxima dentro de la cual lo hará, la cual no podrá exceder de seis (6) meses una vez presentada la solicitud de pago’.
15 Al respecto pueden consultarse, entre otras, las sentencias T-897 de 2002 (M.P. Álvaro Tafur Galvis; en este caso se ordenó a la EPS realizar al accionante el examen de mapeo con ablación), T-506 de 2003 (M.P. Clara Inés Vargas Hernández; en este caso se ordenó a la EPS a autorizar el suministro e implantación de los audífonos formulados por el médico tratante) y T-678 de 2004 (M.P. Jaime Córdoba Triviño; en este caso se ordenó a la EPS “autorizar a la accionante la práctica del procedimiento denominada queratoplastia lamelar con láser [pachy link]”)
16 La Sentencia T-632 de 2002 (M.P. Jaime Córdoba Triviño), se refirió a las posibilidades de protección de los derechos fundamentales de las personas que requieren medicamentos o tratamientos excluidos del POS-S en los siguientes términos: “…según la jurisprudencia de esta Corporación, frente a los eventos en los cuales las ARS no están obligadas a realizar intervenciones quirúrgicas o a suministrar medicamentos al no estar incluidos en el plan obligatorio de salud subsidiado POS-S, la protección de los derechos fundamentales invocados por los accionantes puede llevarse a cabo de dos maneras: i) mediante la orden a la ARS para que realice la intervención o suministre los medicamentos, evento en el cual se autoriza a la entidad para que repita contra el Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud FOSYGA, [v.gr. T-480 de 2002; M.P. Jaime Córdoba Triviño] o ii) mediante la orden a la ARS de coordinar con la entidad pública o privada con la que el Estado tenga contrato para que se preste efectivamente el servicio de salud que demanda el peticionario. Esta dualidad obedece a las fuentes de financiación del régimen subsidiado de salud: con fondos del Fondo de Solidaridad y Garantía o con recursos del subsector oficial de salud que se destinen para el efecto. [v.gr. T-452/2001; M.P. Manuel José Cepeda Espinosa]” (Las sentencias citadas son los fallos que presenta la Sent. T-632/2003 como ejemplos de las dos hipótesis reseñadas).
17 Esta solución también tiene lugar cuando el servicio médico realmente no se encuentra excluido del POS-S. La Sentencia T-984 de 2003 (M.P. Jaime Córdoba Triviño), por ejemplo, reiteró la Sentencia T-053 de 2002 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa), sin embargo en el caso concreto se ordenó a Comfama ARS autorizar y practicar el examen de diagnóstico denominado “radiografía de tórax PA lateral” a la accionante, según lo ordenado por su médico tratante, por cuanto se constató que este servicio médico sé estaba contemplado en el Plan Obligatorio de Salud (Subsidiado). El juez de instancia había fallado sobre el supuesto contrario, porque la ARS había suministrado información falsa al respecto.
18 Corte Constitucional, Sentencia T-752 de 1998 (M.P. Alfredo Beltrán Sierra), en este caso la Corte resolvió ordenar a la ARS que con el Instituto de Bienestar Familiar de Nariño y las Secretarías de Salud Departamental de Nariño y municipal de Pasto, coordinara todo lo relacionado con la gestión que deben adelantar para atender a la accionante. Ordenes similares, reiterando esta sentencia, se han impartido, por ejemplo, en las sentencias T-1227 de 2000 (M.P. Alejandro Martínez Caballero) y T-855 de 2002 (M.P. Eduardo Montealegre Lynett).
19 En la Sentencia T-053 de 2002 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa) la Corte Constitucional decidió que “una persona que requiera indispensablemente atención médica y el acceso a ella esté garantizado por una entidad territorial, tiene el derecho a: (i) recibir de ésta información sobre el servicio de salud, los beneficios con que cuenta y lo que debe hacer para recibir la atención que requiera; (ii) a que ésta le indique específicamente la institución encargada de prestarle el servicio y (iii) a que le acompañe en el proceso que culmine con la atención, de tal forma que se le garantice el goce efectivo de sus derechos constitucionales a la vida, a la integridad física y a acceder a los servicios de salud.”. Esta decisión ha sido reiterada, entre otras en las sentencias T-341 de 2002 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa) y T-984 de 2003 (M.P. Jaime Córdoba Triviño). De acuerdo a las normas reglamentarias del Sistema corresponde al Estado cumplir el deber de garantizar el acceso a los servicios no incluidos en el POS-S por intermedio de las entidades territoriales. El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud dispuso al respecto: ‘ART. 42.—Mecanismos de coordinación para prestación de servicios no POSS. Con el propósito de garantizar el acceso a los servicios de salud en lo concerniente a los servicios no cubiertos por el régimen subsidiado, las ARS en coordinación con las entidades territoriales, desarrollarán mecanismos que procuren la eficiente prestación de dichos servicios y para ello se podrán celebrar convenios. En todo caso la responsabilidad por la prestación de estos servicios de manera oportuna, estará a cargo de la entidad territorial respectiva, para lo cual contará con la información adecuada y oportuna que deberá suministrar la administradora de régimen subsidiado, así como el correspondiente seguimiento de la atención del afiliado’. Acuerdo 244 de 2003 del CNSSS (por medio del cual se definen la forma y las condiciones de operación del Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones).
20 Así lo decidió la Corte Constitucional, por ejemplo, en la Sentencia T-524 de 2001 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa).
21 En la Sentencia T-524 de 2001 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa) la Corte Constitucional resolvió “ordenar a Comcaja ARS, Boyacá, que en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de [la] sentencia, informe claramente al demandante quién puede operarlo, cuándo y en qué condiciones. Adicionalmente, ordenar a Comcaja ARS, de Boyacá, que disponga de todo lo pertinente junto con la entidad médica que finalmente vaya a practicar el examen requerido por la accionante. Estas actuaciones deberán adelantarse sin dilaciones ni omisiones injustificadas, siempre con la plena observancia y acatamiento de los requisitos normativos y procedimientos establecidos, y teniendo como finalidad última la prestación del servicio médico solicitado, a la mayor brevedad posible”.
22 Las normas del Sistema General de Seguridad Social en Salud así lo contemplan (L. 100/93; Res. 5261/94 del Ministerio de Salud —hoy de la Protección Social—), tal y como lo ha reconocido la jurisprudencia constitucional en varias sentencias, entre ellas T-1096 de 2002 (M.P. Alfredo Beltrán Sierra), T-764 de 2004 (M.P. Jaime Araújo Rentería), T-111 de 2005 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra). De acuerdo con el quinto inciso del artículo 174 de la Ley 100 de 1993 “[l]a oferta pública de servicios de salud, organizada por niveles de complejidad y por niveles territoriales, contribuye a la realización de los propósitos del sistema general de seguridad social en salud, a su organización y a su adecuado funcionamiento”. Esta posición fue reiterada por el legislador en la Ley 715 de 2001 al ordenar: “ART. 54.—Organización y consolidación de redes. El servicio de salud a nivel territorial deberá prestarse mediante la integración de redes que permitan la articulación de las unidades prestadoras de servicios de salud, la utilización adecuada de la oferta en salud y la racionalización del costo de las atenciones en beneficio de la población, así como la optimización de la infraestructura que la soporta. || La red de servicios de salud se organizará por grados de complejidad relacionados entre sí mediante un sistema de referencia y contrarreferencia que provea las normas técnicas y administrativas con el fin de prestar al usuario servicios de salud acordes con sus necesidades, atendiendo los requerimientos de eficiencia y oportunidad, de acuerdo con la reglamentación que para tales efectos expida el Ministerio de Salud.
23 En la Sentencia T-729 de 2001 (M.P. Rodrigo Escobar Gil), en un caso en el que se ordenó a una entidad prestadora del servicio de salud que informara al actor de las posibilidades que para la atención de su salud se derivan del régimen contemplado en el artículo 31 del Decreto 806 de 1998, también se ordenó al Instituto Departamental de Salud de Nariño que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas a partir de la notificación de la sentencia, informara al señor EFRÉN DE JESÚS ZAMBRANO DE LA CRUZ qué entidades públicas o privadas de la ciudad de Pasto, que tengan contrato con el Estado estaban en capacidad de practicar el examen de TAC CRANEAL SIMPLE Y CONTRASTADO. De forma similar en la Sentencia T-524 de 2001 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa) se ordenó a la Secretaría de Salud Pública de Tunja que informara al señor Florentino Monroy Guerrero, cuáles son las entidades públicas o privadas de la ciudad de Tunja que tienen contrato con el Estado y que estén en capacidad de practicarle el examen médico requerido.
24 En la Sentencia T-038 de 2005 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa) la Corte ordenó a una EPS cubrir el costo de unos insumos médicos necesarios para una cirugía denominada corrección de escoliosis, la cual era requerida con urgencia por parte del accionante. Sin embargo, la Corte, teniendo en cuenta que el accionante se encontraba en capacidad económica de asumir parte del costo de los insumos de acuerdo con lo estipulado por el régimen de pagos compartidos contenido en el Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, ordenó al cotizante asumir una proporción del costo del servicio requerido atendiendo a su ingreso base de cotización.
25 Al respecto, el Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud establece en su artículo 9º: “Monto de Copagos por afiliado beneficiario (…) 3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 23% de las tarifas pactadas por la EPS con la IPS, sin que por un mismo evento exceda del 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.
26 Por ejemplo, si el POS contempla un medicamento, un tratamiento o una prueba de diagnóstico diferente a la requerida por el paciente, la entidad podrá repetir contra al FOSYGA la diferencia adicional de costo que implique el servicio no incluido en el POS.