Source: https://www.ina-sic.de/leistungsfinanzierung_pflegeversicherung.htm
Timestamp: 2019-07-19 05:57:57
Document Index: 303199945

Matched Legal Cases: ['§ 37', '§ 36', '§ 38', '§ 39', '§ 41', '§ 42']

Pflegeversicherung Gesetzliche Pflegeversicherung Sozial-Fibel Die gesetzliche Pflegeversicherung tritt für die pflegerische Versorgung von Personen ein, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Erkrankung oder Behinderung in Bezug auf die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden
Gesetzliche Pflegeversicherung Sozial-Fibel
Die gesetzliche Pflegeversicherung tritt für die pflegerische Versorgung von Personen ein, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und Fähigkeiten aufweisen und deshalb Hilfe durch andere benötigen. Voraussetzung für die Anerkennung der Pflegebedürftigkeit ist eine voraussichtliche Dauer von mindestens 6 Monaten. Die Pflegeversicherung ist so aufgebaut, dass sie nicht die vollständigen Kosten des Risikos Pflegebedürftigkeit absichert, sondern nur einen Teil. Sie ist sozusagen eine „Teilkasko-Versicherung“.
In der sozialen Pflegeversicherung sind alle diejenigen versichert, die auch bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sind. Seit 1995 befinden sich unter dem Dach der Krankenkassen auch die Pflegekassen. Das heißt jede Krankenkasse hat gleichzeitig auch eine eigene Pflegekasse. Wer eine bestimmte Einkommensgrenze überschreitet oder Beamter ist, kann sich privat krankenversichern, anstatt Mitglied in einer gesetzlichen Krankenkasse zu sein. Auch die privaten Krankenversicherungen haben Pflegekassen, bei denen man dann pflegeversichert ist. Die Pflichtleistungen der privaten Pflegekassen sind identisch mit denen der gesetzlichen Pflegekassen.
Ab dem 1. Januar 2017, orientiert sich die Pflegebedürftigkeit an dem Grad der Selbstständigkeit und wird folgendermaßen beschrieben:
Sie sind pflegebedürftig, wenn Sie gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und Fähigkeiten aufweisen und deshalb Hilfe durch andere benötigen. Um als pflegebedürftige Person anerkannt zu sein, sollten sie körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitliche Belastungen oder Anforderungen nicht eigenständig ausgleichen oder bewältigen können. Voraussetzung für die Anerkennung der Pflegebedürftigkeit ist eine voraussichtliche Dauer von mindestens 6 Monaten.
Die Antragstellung erfolgt über die Pflegeversicherung bei der Krankenkasse, bei der Sie versichert sind. Die Pflegeversicherung beauftragt den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK - bei privat Versichten MedicProof ) mit der Begutachtung. Die Gutachterin oder der Gutachter prüft in sechs verschiedenen Aktivitätsbereichen, den sogenannten Modulen, ob die Beeinträchtigungen einem der 5 Pflegegrade entsprechen.
Hier bekommen Sie einen Überblick zu den Modulen und einigen Prüfbeispielen:
Modul 1. Mobilität: z.B. Treppensteigen oder innerhalb des Wohnbereichs fortbewegen
Modul 2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: z.B Zeitliche oder örtliche Orientierung oder andere Menschen im Gespräch verstehen
Modul 3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: z.B Wahnvorstellungen, Ängste, Unruhe in der Nacht, Abwehr pflegerischer Maßnahmen
Modul 4. Selbstversorgung: z.B Essen, Trinken, Körperpflege wie sich selbstständig waschen und anziehen
Modul 5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: z.B die Fähigkeit haben selbstständig Medikamente einzunehmen, den Arzt eigenständig besuchen
Modul 6. Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte: z.B Selbständige Gestaltung des Tagesablaufs oder Ruhen und Schlafen
Die Einschränkung der Selbstständigkeit oder Verlust bestimmter Fähigkeiten in unterschiedlichen Ausprägungen werden begutachtet. Für jeden Bereich werden Punkte vergeben. Mit der errechneten Gesamtpunktzahl wird der Grad der Pflegebedürftigkeit festgestellt und ein Pflegegrad für Sie bestimmt.
Der Pflegegrad ergibt sich aus der Summe der gewichteten Gesamtpunkte der 6 Module.
Module die nicht in die Berechnung des Pflegegrades einfließen aber der Erfassung eines ggf. bestehenden Hilfebedarfs nützlich sind. Diese Informationen dienen für die Beratung von z.B. Hilfsmitteln, wohnumfeldverbessernden Maßnahmen, und sonstigen Leistungen.
Modul 7. Außerhäusliche Mobilität: z.B Verlassen des Bereichs der Wohnung oder der Einrichtung
Modul 8. Haushaltsführung: z.B Einkaufen für den täglichen Bedarf
0 selbständig – evtl. nur mit Hilfsmitteln möglich oder verlangsamt
1 überwiegend selbständig ; Fähigkeiten sind vorhanden und werden durch gelegentliche Hilfestellung erhalten
2 überwiegend unselbständig; Ressourcen sind vorhanden, unter ständiger Anleitung/Motivation Aktivitäten möglich
3 unselbständig; nahezu alle Teilhandlungen müssen durch Pflegeperson übernommen werden
Vorhandene oder beeinträchtigte Fähigkeiten
0 Fähigkeiten sind nahezu vollständig vorhanden
1 Fähigkeiten sind größtenteils, aber nicht durchgängig vorhanden; Schwierigkeiten bei komplexen Anforderungen
2 Fähigkeiten sind stark beeinträchtigt, aber Ressourcen vorhanden; häufig Schwierigkeiten in vielen Situationen
3 Keine Fähigkeiten oder in nur sehr geringem Maß vorhanden
Zeitfaktor / Häufigkeit
0 nie oder selten
Die Antragstellung erfolgt bei der Pflegekasse durch den Versicherten. Daraufhin beauftragt die Pflegekasse i.d.R. den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Erstellung eines Pflegegutachtens. Ein Mitarbeiter des MDK besucht den Versicherten dann wenige Wochen nach Antragstellung zu Hause und stellt fest, welcher Unterstützungsbedarf - Pflegegrad bestehtSeit 2013 muss dem Versicherten spätestens fünf Wochen nach Antragstellung das Ergebnis mitgeteilt werden.
Bei der Pflege Zuhause durch „Profis“ oder Verwandte/Freunde bestehen folgende Leistungsansprüche:
1. Möglichkeit Pflegegeld
Familienangehörige, Freunde oder Nachbarn übernehmen die Pflege. Ein Beratungseinsatz durch einen Pflegedienst ist verpflichtend
2. Möglichkeit Pflegesachleistung
Pflege durch Fachpersonal (Kranken- oder Altenpfleger) eines zugelassenen ambulanten Pflegedienstes
3. Möglichkeit Kombinationsleistung
Pflege durch Ehrenamtliche (z. B. Eheleute)
Pflege durch Pflegedienst (z.B. Hilfe am Morgen)
Geldleistung - Pflegegeld § 37 SGB XI Das Pflegegeld wird dem Pflegebedürftigen ausgezahlt um die Pflege selbst zu organisieren. Anspruchsberechtigt sind die Pflegegrade 2 bis 5
Pflegesachleistung - § 36 SGB XI Die Pflegesachleistung umfasst die häusliche Pflegehilfe durch einen professionellen ambulanten Pflegedienst in Form von Grundpflege, hauswirtschaftlicher Versorgung und Entlastungs- bzw. Betreuungsleistungen. Anspruchsberechtigt sind die Pflegegrade 2 bis 5.
Die Kombinationsleistung - § 38 SGB XII Unter Kombinationsleistung versteht man, dass die Pflege eines Betroffenen
- zum Teil von einem zugelassenen, ambulanten Pflegedienst und
- zum Teil von einem Angehörigen/Ehrenamtlichen erbracht wird.
Nichtverbrauchte Sachleistungen werden prozentual als Pflegegeld ausbezahlt
Verhinderung der Pflegeperson, § 39 SGB XII:
> Anspruchsberechtigt sind Pflegebedürftige ab dem Pflegegrad 2.
> Pflegegeld wird für bis zu 6 Wochen hälftig weitergezahlt.
> Der Anspruch beträgt 1.612 EUR im Kalenderjahr für maximal 42 Kalendertage.
> Auch ist ein Übertrag der halben Kurzzeitpflege, also 806 € auf die Verhinderungs-pflege möglich.
Bei stundenweiser Verhinderungspflege unter 8 Stunden pro Tag wird das Pflegegeld voll weiter bezahlt und die Tage nicht auf die Verhinderungspflege angerechnet.
Soziale Sicherung der häuslichen Pflegeperson: Für nicht erwerbsmäßig tätige häusliche Pflegekräfte (insbesondere Angehörige) übernimmt die Pflegeversicherung die Beitragszahlung zur Rentenversicherung. Die Beitragshöhe ist abhängig von des Grades der Pflegebedürftigkeit und dem Umfang der Pflegetätigkeit. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen mindestens 10 Stunden wöchentlich pflegt. Die Pflegeperson kann daneben einer Erwerbstätigkeit bis zu 30 Stunden wöchentlich nachgehen. Auch die Unfallversicherung der Pflegeperson ist sichergestellt.
Tages- und Nachpflege - § 41 SGB XI : Anspruchsberechtigt sind die Pflegegrade 2 bis 5.
Kurzzeitpflege - § 42 SGB XI: (stationär) 
> Anspruchsberechtigt sind die Pflegegrade 2 bis 5.
> Der Leistungszeitraum wird ab 2017 auf 8 Wochen festgesetzt.
Die Leistungshöhe beträgt 1.612 EUR, wobei die Aufstockung um die Mittel der Verhin-derungspflege um weitere 1612 € möglich ist.
Technische Hilfsmittel: (z.B. Rollator, Pflegebetten, Badewannensitz)werden mit einer Selbstbeteiligung von 10 % der Kosten des Hilfsmittels, höchstens jedoch 25 € je Hilfsmittel. Diese sollen vorrangig leihweise überlassen werden.
Dazu ist eine Verordnung vom Arzt oder die Empfehlung im Gutachten
zur Pflegebedürftigkeit (MDK) nötig.
Pflegehilfsmittel: (z. B. Desinfektionsmittel, Inkontinenzartikel) werden bis zu 40 € monatlich übernommen (ohne Selbstbeteiligung).
bei der Pflegekasse beantragen, z.B. einen Rollator oder Badewannenlift, etc.sowie
Monatlich 40 € für Pflegehilfsmittel. Anspruchsberechtigung ab Pflegegrad I.
Das Sanitätshaus in Ihrer Nähe hilft weiter.
z.B. Türverbreiterung, Umbau des Badezimmers)
> Ehrenamtlichen Berater zur Wohnungsanpassung der Stadt Augsburg unterstützen Sie bei der Planung und Umgestaltung Ihrer Wohnung. Informationen unter:
Mittler Lech 5
Tel. 0821 324-4318/-4317
> Die Pflegekasse bezuschusst mit 4000 € pro Maßnahme die Umgestaltung
> Für Angehörige und ehrenamtliche Pflegekräfte
> Angebote über Pflegedienste und Soziale Fachstellen für pflegende Angehörige
> Die Pflegekasse bezahlt den Kurs
> Besuchsdienste, Fahrdienste, Hausnotrufdienst, evtl. Tagespflege zur Ergänzung der häuslichen Pflege und Entlastung der Angehörigen
> Anspruchsberechtigt sind Pflegegrade 1-5
> Der Betrag dient der Erstattung von Aufwendungen für Unterstützung im Alltag, z.B. für hauswirtschaftliche Versorgung, Begleitung, Entlastung der Angehörigen
> Werden die Leistungen nicht jeden Monat abgerufen, verfallen sie erst im Juli des Folgejahres und können davor auch in einer größeren Summe eingesetzt werden.
Für den pflegenden Angehörigen gibt es gegenüber dem Arbeitgeber einen Rechtsanspruch auf 10 Tage (unbezahlte) Freistellung für die Organisation der bedarfsgerechten Pflege.
Rechtsanspruch gegenüber dem Arbeitgeber auf insgesamt 6 Monate ganz oder teilweise Freistellung für die Pflege eines nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung. Dies gilt nur für Betriebe mit mehr als 15 Beschäftigten. Bei Inanspruchnahme der Pflegezeit Zuschuss zur Kranken- und Pflegeversicherung möglich.
Anspruch auf individuelle Pflegeberatung gegenüber der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen.
Bei der Pflege in einem Heim (stationäre Pflege) bestehen folgende Leistungsansprüche:
Bei einer vollstationären Pflege übernimmt die Pflegekasse die Kosten für die pflegebedingten Aufwendungen (Grundpflege), die soziale Betreuung und die medizinische Behandlungspflege, je nach Pflegegrad:
Wählen Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 vollstationäre Pflege, erhalten sie einen Zuschuss in Höhe von 125 Euro monatlich
Die Pflegekassen bei den gesetzlichen Krankenkassen oder der privaten Krankenversicherung.
z.B. AOK, Barmer-GEK, DAK, Techniker-K, Innungskrankenkasse, Knappschaft oder viele Betriebskrankenkassen.
Weitere Schritte bei Pflegebedürftigkeit
> Antrag beim Sozialamt
> Bezirk Schwaben auf "Hilfe zur Pflege" wenn die Pflegekosten die finanziellen Möglichkeiten übersteigen