Source: http://www.seguroscolpatria.com/arpc/docs/resolucion_minproteccion_3047_2008.htm
Timestamp: 2017-09-23 03:37:31
Document Index: 238183246

Matched Legal Cases: ['Artículo 1', 'ARTÍCULO 1', 'ARTÍCULO 2', 'artículo 11', 'artículo 11', 'artículo 1', 'artículo 1', 'ARTÍCULO 3', 'artículo 12', 'artículo 8', 'ARTÍCULO 4', 'artículo 10', 'ARTÍCULO 5', 'artículo 10', 'artículo 9', 'ARTÍCULO 6', 'artículo 10', 'ARTÍCULO 7', 'artículo 2', 'artículo 16', 'ARTÍCULO 8', 'ARTÍCULO 9', 'ARTÍCULO 10', 'artículo 3', 'ARTÍCULO 11', 'ARTÍCULO 12', 'artículo 4', 'artículo 21', 'ARTÍCULO 13', 'ARTÍCULO 14', 'artículo 22', 'ARTÍCULO 15', 'artículo 25', 'ARTÍCULO 16', 'ARTÍCULO 17', 'ARTÍCULO 18', 'artículo 28', 'ARTÍCULO 19', 'artículo 10', 'artículo 10', 'artículo 10', 'artículo 10', 'artículo 3', 'artículo 4', 'artículo 5', 'artículo 5', 'artículo 4', 'artículo 5', 'artículo 5', 'artículo 5', 'artículo 6', 'artículo 1', 'artículo 5', 'artículo 7', 'artículo 5', 'artículo 8', 'artículo 9', 'artículo 5', 'artículo 5', 'artículo 5', 'artículo 11', 'artículo 22', 'artículo 120', 'artículo 123']

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Artículo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 ANEXO 1 ANEXO 2 ANEXO 3 ANEXO 4 ANEXO 5 ANEXO 6 ANEXO 7 ANEXO 8 ANEXO TÉCNICO 9 ANEXO TÉCNICO 10 ANEXO TÉCNICO 11
Diario Oficial No. 47.082 de 15 de agosto de 2008
ARTÍCULO 1o. OBJETO. El objeto de la presente resolución es definir los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos que deberán ser adoptados por los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de tales servicios.
ARTÍCULO 2o. FORMATO Y PROCEDIMIENTO PARA EL INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LAS BASES DE DATOS DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO. Para el informe de posibles inconsistencias en las bases de datos de la entidad responsable del pago de que trata el parágrafo 2o del artículo 11 del Decreto 4747 de 2007 se adoptará el formato definido en el Anexo Técnico número 1 que hace parte integral de la presente resolución. El informe deberá reportarse a más tardar los días 15 y el último día de cada mes por parte del prestador de servicios de salud a las entidades responsables del pago.
PARÁGRAFO 1o. Las bases de datos de que trata el artículo 11 del Decreto 4747 de 2007 tendrán la estructura establecida en la Resolución 812 de 2007 o en las normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan.
PARÁGRAFO 2o. El Ministerio de la Protección Social publicará en su página web el listado de códigos, direcciones y teléfonos de las entidades responsables del pago. Las direcciones territoriales de salud publicarán este mismo listado en su página web.
PARÁGRAFO 3o. <Parágrafo adicionado por el artículo 1 de la Resolución 416 de 2009. El nuevo texto es el siguiente:> En caso de detectar la presunta inconsistencia, el prestador deberá realizar la admisión, la identificación de la historia clínica y de la factura con los datos reales que se encuentran en el documento de identidad exhibido por el usuario. Las entidades responsables de pago, no podrán glosar las facturas con el argumento de que el usuario no existe en su base de datos, a menos que determinen que no existe la inconsistencia y se trata de dos personas distintas. En este último caso, dentro de las 8 horas hábiles siguientes a la recepción del informe de la posible inconsistencia la entidad responsable de pago deberá informar tal situación para que el prestador proceda a identificar el responsable del pago.
PARÁGRAFO 4o. <Parágrafo adicionado por el artículo 1 de la Resolución 416 de 2009. El nuevo texto es el siguiente:> La entidad responsable del pago una vez verifique en sus archivos que efectivamente existe inconsistencia en la base de datos, procederá a reportar la novedad de actualización, de conformidad con lo dispuesto en la Resolución 812 de 2007 o la norma que la modifique, adicione o substituya.
ARTÍCULO 3o. FORMATO Y PROCEDIMIENTO PARA EL INFORME DE LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS. El informe de la atención inicial de urgencias de que trata el artículo 12 del Decreto 4747 de 2007 adoptará el formato definido en el Anexo Técnico número 2 que hace parte integral de la presente resolución.
El envío del informe a la entidad responsable del pago se realizará dentro de las veinticuatro (24) horas siguientes al inicio de la atención, sin perjuicio de lo dispuesto en el inciso 2o del artículo 8o del Decreto 3990 de 2007 o las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.
PARÁGRAFO 1o. En caso de que no haya sido posible establecer la entidad responsable del pago en el término establecido, el prestador de servicios de salud deberá reportar el informe de la atención inicial de urgencias por correo electrónico como imagen adjunta o vía fax a la dirección territorial de salud en la cual opere el prestador de servicios de salud, así: los ubicados en municipios categoría especial, primera categoría y segunda categoría, lo enviarán a su respectiva dirección municipal de salud, los ubicados en distritos lo enviarán a la dirección distrital de salud y los ubicados en los demás municipios deberán enviarlo a la dirección departamental de salud.
PARÁGRAFO 2o. Si durante las 24 horas siguientes al inicio de la atención inicial de urgencias el prestador de servicios solicita autorización de servicios de salud posteriores a dicha atención, no será necesario el envío del informe de la atención inicial de urgencias y solamente se enviará el formato de solicitud de autorización de servicios definido en el Anexo Técnico número 3 que hace parte integral de la presente resolución.
ARTÍCULO 4o. FORMATO Y PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS POSTERIORES A LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS. Si para la realización de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, en el acuerdo de voluntades se tiene establecido como requisito la autorización, se adoptará el formato definido en el Anexo Técnico número 3 que hace parte integral de la presente resolución.
En caso de que luego de tres (3) intentos de envío debidamente soportados a los medios de recepción de información establecidos en el artículo 10 de la presente resolución, en un período no menor de cuatro (4) horas, con intervalos entre cada intento no menor a media hora, el prestador de servicios de salud no logre comunicación con la entidad responsable del pago, deberá remitir la solicitud de autorización por correo electrónico como imagen adjunta o vía fax a la dirección territorial de salud en la cual opere el prestador de servicios de salud, así: los ubicados en municipios categoría especial, primera categoría y segunda categoría, lo enviarán a su respectiva dirección municipal de salud, los ubicados en distritos lo enviarán a la dirección distrital de salud y los ubicados en los demás municipios deberán enviarlo a la dirección departamental de salud.
PARÁGRAFO 1o. La responsabilidad de los datos registrados en la solicitud de autorización de servicios es del prestador de servicios de salud solicitante, los cuales serán tomados de la historia clínica que haya sido diligenciada por el médico tratante.
PARÁGRAFO 2o. En caso de que no haya sido posible definir la entidad responsable del pago en el término establecido, el prestador de servicios de salud, deberá reportar el requerimiento de servicios a la dirección territorial así: a la dirección municipal en el caso de los municipios categoría especial, primera categoría y segunda categoría, a la dirección distrital en el caso de los distritos y a la dirección departamental en los demás casos, utilizando el formato y los medios de envío definidos en el presente artículo.
PARÁGRAFO 3o. En caso de que el paciente requiera para su atención remisión a otro prestador, el prestador de servicios de salud deberá emplear el formato y seguir el procedimiento establecido en este artículo. Una vez definido el prestador receptor, el prestador remitente deberá diligenciar y enviar al prestador receptor la nota de remisión con la información clínica del paciente.
ARTÍCULO 5o. FORMATO Y PROCEDIMIENTO PARA LA RESPUESTA DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS POSTERIORES A LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS Y EN EL CASO DE AUTORIZACIÓN ADICIONAL. Si para la realización de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, en el acuerdo de voluntades se tiene establecido como requisito la autorización para su respuesta, se adoptará el formato definido en el Anexo Técnico número 4 que hace parte integral de la presente resolución.
3. Si transcurridos los términos establecidos en el numeral 1 del presente artículo, el prestador de servicios no ha recibido respuesta por parte de la entidad responsable del pago, el prestador continuará brindando la atención en los términos de la solicitud y facturará anexando como soporte la solicitud de autorización remitida a la entidad responsable del pago o a la dirección departamental, distrital o municipal de salud. La entidad responsable del pago no podrá devolver la factura o glosarla con el argumento de tratarse de un servicio no autorizado.
4. Si luego de tres intentos de envío debidamente soportados, por la entidad responsable del pago a los medios de recepción de información establecidos en el artículo 10 de la presente resolución, en un período no menor de dos (2) horas en el caso de atención posterior a la atención inicial de urgencias y de seis (6) horas en el caso de servicios adicionales a la primera autorización, la entidad responsable del pago no logra comunicación con el prestador de servicios de salud, deberá remitir el formato de respuesta debidamente diligenciado por correo electrónico como imagen adjunta o vía fax a la dirección territorial de salud en la cual opere el prestador de servicios de salud, así: los ubicados en municipios categoría especial, primera categoría y segunda categoría, lo enviarán a su respectiva dirección municipal de salud, los ubicados en distritos lo enviarán a la dirección distrital de salud y los ubicados en los demás municipios deberán enviarlo a la dirección departamental de salud.
7. No se podrán exigir soportes adicionales o dilatar mediante otros requerimientos la decisión sobre la autorización de servicios solicitada, lo anterior, sin perjuicio de que las entidades responsables del pago de los servicios de salud, puedan en casos complejos a criterio del auditor médico, solicitar datos clínicos adicionales a los consignados en el Anexo Técnico número 3, para analizar la solicitud formulada. La solicitud de información adicional por parte de la entidad responsable del pago, deberá realizarse dentro de las dos (2) horas siguientes a la recepción de la solicitud del prestador y el prestador de servicios de salud deberá dar respuesta dentro de las dos (2) horas siguientes a la recepción de la solicitud de información adicional. Una vez recibida la información adicional la entidad responsable del pago deberá dar respuesta dentro de la siguiente hora.
8. Si en el acuerdo de voluntades se pactó la autorización de servicios, para el manejo de pacientes con patologías que cuenten con guías de atención concertadas entre el prestador de servicios de salud y la entidad responsable del pago, la autorización será integral y cubrirá los servicios detallados en la guía correspondiente. La autorización se emitirá en los términos del plan de manejo enviado en la solicitud de autorización y sólo se requerirá nueva autorización en casos de cambios del plan de manejo.
9. Si en el acuerdo de voluntades se pactó la autorización de servicios, para atención por caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico, la autorización cubrirá todos los servicios contenidos en el caso, conjunto, paquete o grupo relacionado por diagnóstico de acuerdo con lo definido en el acuerdo de voluntades. La autorización se emitirá en los términos del plan de manejo enviado en la solicitud de autorización y sólo se requerirá nueva autorización en casos de cambios del plan de manejo.
10. Para el manejo de pacientes con patologías que cuenten con guías de atención concertadas entre el prestador de servicios de salud y la entidad responsable del pago, la autorización, si esta se pactó en el acuerdo de voluntades, será integral y cubrirá los servicios detallados en la guía correspondiente. En el caso de acuerdos de voluntades para atención por caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico, la autorización, si esta se pactó, cubrirá todos los servicios contenidos en el caso, conjunto, paquete o grupo relacionado por diagnóstico de acuerdo con lo definido en el acuerdo de voluntades. La autorización se emitirá en los términos del plan de manejo enviado en la solicitud de autorización y sólo se requerirá nueva autorización en casos de cambios del plan de manejo.
PARÁGRAFO 1o. Si dentro de la solicitud de servicios de que trata el presente artículo se están incluyendo medicamentos no incluidos en el POS, adicionalmente deberá adjuntarse la documentación definida en el artículo 9o de la Resolución 2933 de 2006 o la norma que la modifique, adicione o sustituya.
PARÁGRAFO 2o. En caso de que la entidad responsable del pago considere que no es procedente la autorización del servicio solicitado, dentro del término establecido en el presente artículo, enviará al prestador el formato único de negación de servicios establecido por la Superintendencia Nacional de Salud. El prestador deberá entregar el formato de negación al paciente o acudiente para que este pueda, si así lo considera, ejercer los derechos de contradicción ante la entidad responsable del pago o ante la Superintendencia Nacional de Salud.
ARTÍCULO 6o. FORMATO Y PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS ELECTIVOS. Si en el acuerdo de voluntades se tiene establecido como requisito la autorización para la realización de servicios de carácter electivo, sean estos ambulatorios u hospitalarios, el prestador de servicios de salud deberá adoptar el formato definido en el Anexo Técnico número 3 que hace parte integral de la presente resolución, el cual podrá ser enviado por el usuario a la entidad responsable del pago por correo electrónico como imagen adjunta o fax, o presentarlo directamente en los puntos de atención de que disponga la entidad responsable del pago.
PARÁGRAFO. Las entidades responsables del pago deberán disponer de mecanismos que garanticen la recepción de solicitudes de autorización de servicios electivos que se envíen a través de los medios de envío definidos en el artículo 10 de la presente resolución. Así sismo, deberán disponer de mecanismos que permitan la atención al público como mínimo todos los días hábiles por seis (6) horas diarias de horario de oficina diurno.
ARTÍCULO 7o. FORMATO Y PROCEDIMIENTO PARA LA RESPUESTA DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS ELECTIVOS. <Artículo modificado por el artículo 2 de la Resolución 4331 de 2012. El nuevo texto es el siguiente:> Para la respuesta de autorización de servicios electivos de que trata el artículo 16 del Decreto número 4747 de 2007 se adoptará el formato definido en el Anexo Técnico número 4 de la presente resolución. Las entidades responsables del pago deben dar respuesta a la solicitud de autorización de servicios, dentro de los siguientes términos:
1. La respuesta positiva o negativa a la solicitud de autorización de servicios electivos deberá ser comunicada al usuario y enviada al prestador por la entidad responsable del pago, dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes al recibo de la solicitud en el Formato Único de Autorización. En el caso de que el servicio requerido sea de carácter prioritario, la respuesta a la solicitud deberá ser comunicada al usuario y enviada al prestador por parte de la entidad responsable del pago dentro de los dos (2) días hábiles siguientes al recibo de la solicitud.
3. En caso de que la respuesta sea negativa, la Entidad Responsable del Pago deberá diligenciar y enviar el formato único de negación de servicios establecido en la Circular Única de la Superintendencia Nacional de Salud y adicionalmente, diligenciar el registro de negación de servicios definido por el Ministerio de Salud y Protección Social.
PARÁGRAFO. Las entidades responsables del pago no podrán trasladar al usuario la responsabilidad de ampliación de información clínica o documentos adicionales para el trámite de autorización de servicios electivos. Excepcionalmente, en el caso de necesidad de información adicional, la entidad responsable del pago se comunicará con el prestador de servicios de salud solicitante de la autorización, dentro del día hábil siguiente al recibo de la solicitud para los servicios prioritarios y dentro de los dos (2) días hábiles siguientes en el caso de servicios no prioritarios. El prestador deberá dar respuesta a dicha solicitud, dentro del día hábil siguiente al recibo de la solicitud de información adicional para los servicios prioritarios y dentro de los dos (2) días hábiles siguientes al recibo de la solicitud de información adicional para los servicios no prioritarios. Estos términos sin perjuicio de los establecidos en el numeral 1 del presente artículo.
ARTÍCULO 8o. COTIZACIONES. En ningún caso se podrá trasladar al paciente o a su acudiente el trámite de cotizaciones o documento que haga sus veces, para obtener la autorización de servicios por parte de la entidad responsable del pago; la gestión de la misma, en caso de requerirse, será realizada directamente entre la entidad responsable de pago y el prestador de servicios de salud, sin afectar los términos establecidos para el trámite de respuestas de autorización definidos en la presente resolución.
ARTÍCULO 9o. PROCESOS AUTOMATIZADOS PARA LA RECEPCIÓN O ENVÍO DE LOS FORMATOS. Si los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de tales servicios, cuentan con procesos automatizados para la generación, envío y recepción de la información de que trata la presente resolución, o con desarrollos tecnológicos adicionales como códigos de barras, o sistemas de comunicación telefónica, entre otros, los mismos podrán seguir siendo utilizados siempre y cuando incluyan todas las variables y estándares de datos establecidos en los formatos definidos en los Anexos Técnicos 1, 2, 3, 4 y 7 de la presente resolución.
PARÁGRAFO. El Ministerio de la Protección Social, con el fin de determinar el impacto de las medidas definidas mediante la presente resolución, definirá un conjunto de entidades responsables de pago e instituciones prestadoras deservicios de salud, que tengan automatizados los procesos, para que le remitan la información de los trámites definidos en la presente resolución.
ARTÍCULO 10. MEDIOS DE ENVÍO Y RECEPCIÓN DE INFORMACIÓN. La información contenida en los anexos 1, 2, 3 y 4 definidos en la presente resolución, enviada y recibida entre entidades responsables del pago y prestadores de servicios de salud, se considera mensaje de datos y se somete a lo establecido en la Ley 527 de 1999 o en las normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan.
PARÁGRAFO. <Parágrafo modificado por el artículo 3 de la Resolución 4331 de 2012. El nuevo texto es el siguiente:> El debido soporte de los intentos de envío de mensajes de datos de que trata la presente resolución se realizará con sujeción a lo establecido en la Ley 527 de 1999 o en las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.
Las entidades responsables del pago y los prestadores de servicios de salud, no podrán exigir que la información contenida en los formatos definidos en los Anexos Técnicos 1, 2, 3, 4, 9 y 10, sea digitada en determinado aplicativo informático.
Los aplicativos informáticos con que cuenten las entidades responsables del pago y los prestadores de servicios de salud, deben poder generar y recibir los formatos definidos en los Anexos Técnicos 1, 2, 3, 4, 9 y 10 en archivos XML.
Si alguna de las dos partes carece de los desarrollos tecnológicos para la generación automática de los referidos formatos, y expresamente así lo acuerdan, los reportes de información pertinentes podrán realizarse mediante la digitación de la información en el aplicativo de que disponga la otra entidad.
ARTÍCULO 11. DISPOSICIÓN DE RECURSO HUMANO Y TECNOLÓGICO. Las entidades a quienes aplique el Decreto 4747 de 2007, deberán disponer del recurso humano y tecnológico necesario para cumplir los procesos y procedimientos establecidos en la presente resolución.
ARTÍCULO 12. SOPORTES DE LAS FACTURAS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS. <Artículo modificado por el artículo 4 de la Resolución 4331 de 2012. El nuevo texto es el siguiente:> Los soportes de las facturas de que trata el artículo 21 del Decreto número 4747 de 2007 o las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan, serán como máximo los definidos en el Anexo Técnico número 5, que hace parte integral de la presente resolución. Cuando se facturen medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud POS, el prestador deberá identificar en la factura de prestación del servicio, el Código Único de Medicamentos – CUM –, emitido por el INVIMA, con la siguiente estructura: Expediente – Consecutivo – ATC.
ARTÍCULO 13. REVISIÓN Y VISADO PREVIO A LA PRESENTACIÓN Y/O RADICACIÓN DE FACTURAS O CUENTAS. Entre las entidades responsables del pago de servicios de salud y los prestadores de servicios de salud se podrán acordar mecanismos de revisión y visado de las facturas o cuentas al interior de los prestadores, para que se realicen de manera previa a la presentación y/o radicación de las mismas. De no existir este acuerdo, la entidad responsable del pago no podrá exigir como requisito para la presentación y/o radicación de la factura o cuenta, la revisión o visado previo de las mismas.
ARTÍCULO 14. MANUAL ÚNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS. La denominación y codificación de las causas de glosa, devoluciones y respuestas de que trata el artículo 22 del Decreto 4747 de 2007 o en las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan, serán las establecidas en el Anexo Técnico número 6, el cual forma parte integral de la presente resolución.
Las entidades responsables del pago no podrán crear nuevas causas de glosa o de devolución; las mismas sólo podrán establecerse mediante resolución expedida por el Ministerio de la Protección Social.
ARTÍCULO 15. REGISTRO CONJUNTO DE TRAZABILIDAD DE LA FACTURA. Para la implementación del Registro conjunto de trazabilidad de la factura de que trata el artículo 25 del Decreto 4747 de 2007, se establece la estructura contenida en el Anexo Técnico número 8, el cual forma parte integral de la presente resolución.
ARTÍCULO 16. VIGILANCIA. La vigilancia de las disposiciones contenidas en la presente resolución corresponde a las direcciones territoriales de salud y a la Superintendencia Nacional de Salud, sin perjuicio de las competencias que la Constitución y la ley hayan asignado a otras autoridades.
ARTÍCULO 17. SANCIONES. La violación a las disposiciones establecidas en la presente resolución se sancionará por la Superintendencia Nacional de Salud, de conformidad con lo dispuesto en la normatividad vigente.
ARTÍCULO 18. PERÍODO DE TRANSICIÓN. Conforme a lo establecido en el artículo 28 del Decreto 4747 de 2007, se dispone de un período de seis (6) meses contados a partir de la fecha de publicación de la presente resolución para que los prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago adopten los procedimientos aquí establecidos y ajusten sus formatos o sistemas de información.
ARTÍCULO 19. VIGENCIA Y DEROGATORIAS. La presente resolución rige a partir de la fecha de su publicación y deroga todas las disposiciones que le sean contrarias.
Dada en Bogotá, D. C., a 14 de agosto de 2008.
INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASES DE DATOS DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO.
Este formato tiene por objeto colaborar en la detección de posibles errores en las bases de datos de participantes en el Sistema General de Seguridad Social. Debe ser diligenciado por la persona responsable de consultar la base de datos durante la verificación de derechos de los usuarios en las instituciones prestadoras de servicios de salud, cuando detecte que los datos que se encuentran en la base de datos provista por la entidad responsable del pago o en la base de datos del Ministerio de la Protección Social difieren de los datos que presenta físicamente o informe el usuario, o cuando el usuario no aparece en la base de datos y presenta una documentación que lo acredita como afiliado.
Las posibles inconsistencias pueden ser: errores en la escritura de los nombres o apellidos, errores en el tipo y número del documento de identidad, errores en la fecha de nacimiento o inexistencia del usuario en la base de datos. Es importante aclarar que si las diferencias permiten considerar que se trata de dos personas distintas no opera este reporte.
El envío del informe se realizará de acuerdo con las características definidas en el artículo 10 de la presente resolución.
Número informe Corresponde a un número consecutivo que asigna el prestador y que se reinicia cada 24 horas.
Fecha y hora Corresponde a la fecha (aaaa-mm-dd) y hora en formato 24 horas en la cual se diligencia el formato.
Nombre prestador Registre el nombre completo del prestador de servicios de salud, tal como figura en el formulario de habilitación de servicios radicado ante la dirección departamental o distrital de salud.
NIT/CC Marque con una “X” la opción pertinente NIT si la identificación se refiere a número de identificación tributaria asignado por la DIAN al prestador deservicios de salud, o CC, si se trata de la cédula de un profesional independiente.
Número de identificación Registre el número de identificación tributaria asignado por la DIAN al prestador de servicios de salud, o el número de cédula si se trata de un profesional independiente. En caso de NIT adicione el dígito de verificación.
Código Registre el código de habilitación asignado por la dirección departamental o distrital de salud en virtud del proceso de habilitación del prestador.
Dirección prestador Registre la dirección del prestador de servicios de salud conforme figura en la declaración de habilitación.
Departamento Registre el nombre del departamento en el cual se encuentra ubicado el prestador de servicios de salud. En las dos casillas registre el código asignado al departamento a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE.
Municipio Registre el nombre del municipio en el cual se encuentra ubicado el prestador de servicios de salud. En las tres casillas registre el código asignado al municipio a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE.
Entidad a la que se le informa Registre el nombre de la entidad responsable del pago y el código asignado, tal como aparece en la base de datos en la cual se realizó la verificación de derechos.
Tipo de inconsistencia Marque con una “X” la opción pertinente.
Apellidos y nombres Registre los nombres y apellidos del usuario, tal como figuran en la base de datos. Si el usuario solo tiene un nombre o un apellido, en el espacio del segundo nombre o segundo apellido registre la expresión “no tiene”. No deje espacios sin diligenciar.
Tipo documento de identificación Marque con una “X” la opción pertinente, según sea el documento con el que aparece en la base de datos en la que se realizó la verificación de derechos.
Número de documento de identificación Registre el número del documento tal como aparece en la base de datos en la que se realizó la verificación de derechos.
Fecha de nacimiento Registre la fecha de nacimiento en números arábigos (año-mes-día) conforme a los datos que aparecen en la base de datos en la que realizó la verificación de derechos.
Dirección de residencia habitual Registre la dirección que indique el usuario o acudiente como residencia habitual.
Departamento Registre el nombre y código del departamento en el cual reside habitualmente el usuario, según la información que suministre el usuario o acudiente. En las dos casillas registre el código asignado al departamento a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE.
Municipio Registre el nombre y código del municipio en el cual reside habitualmente el usuario, según la información que suministre el usuario o acudiente. En las tres casillas registre el código asignado al municipio a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE.
Cobertura en salud Marque con una “X” la opción correspondiente, al tipo de cobertura en salud sobre la cual el usuario o acudiente está solicitando servicios.
Variable posiblemente incorrecta Marque con una “X” la opción correspondiente al dato o datos que se considera(n) posiblemente incorrecto(s).
Datos según documento de identificación (físico) SOLAMENTE en los casos en los que exista diferencia, registre la información, EXACTAMENTE como figura en el documento físico presentado por el usuario.
Observaciones Registre la información adicional que considere puede ser importante para mejorar la calidad de las bases de datos en relación con la identificación del usuario.
Persona que reporta Registre el nombre completo y el cargo o actividad desempeñada por la persona que reporta la posible inconsistencia.
Teléfono Registre el número telefónico del prestador de servicios de salud, al cual se le puede llamar en caso de requerir información adicional respetando los campos definidos para indicativo, número y extensión. Si se trata de un número de celular institucional, regístrelo en las casillas correspondientes.
Este formato tiene por objeto estandarizar la información que deben remitir los prestadores de servicios de salud a las entidades responsables del pago cuando se presta a un paciente el servicio de atención inicial de urgencias. Debe ser diligenciado por el funcionario que designe el prestador, una vez el médico tratante haya establecido la impresión diagnóstica y definido el destino del paciente.
El envío del informe se realizará de acuerdo con las características definidas en el artículo 10 de la presente resolución
Número atención Corresponde a un número consecutivo que asigna el prestador y que se reinicia cada 24 horas.
Nombre IPS Registre el nombre completo del prestador de servicios de salud, tal como figura en el formulario de habilitación de servicios radicado ante la dirección departamental o distrital de salud.
NIT/CC Marque con una “X” la opción pertinente. NIT si la identificación se refiere a número de identificación tributaria asignado por la DIAN al prestador de servicios de salud, o CC, si se trata de la cédula de un profesional independiente.
Teléfono Registre el indicativo y el número telefónico del prestador de servicios del salud.
Entidad a la que se le informa (pagador) Registre el nombre de la entidad responsable del pago y el código asignado, tal como aparece en la base de datos en la cual se realizó la verificación de derechos.
Apellidos y nombres Registre los nombres y apellidos del paciente, tal como figuran en la base de datos. Si el paciente solo tiene un nombre o un apellido, en el espacio del segundo nombre o segundo apellido registre la expresión “no tiene”. No deje espacios sin diligenciar.
Tipo documento de identificación Marque con una “X” la opción pertinente, según como aparece en la base de identificación datos en la que se realizó la verificación de derechos.
Número de documento de identificación Registre el número del documento que aparece en la base de datos en la que se realizó la verificación de derechos.
Dirección de residencia habitual Registre la dirección que indique el paciente o su acudiente, como residencia habitual.
Departamento Registre el nombre del departamento en el cual reside habitualmente el paciente. En las dos casillas registre el código asignado al departamento a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE.
Municipio Registre el nombre del municipio en el cual reside habitualmente el paciente. En las tres casillas registre el código asignado al municipio a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE.
Cobertura en salud Marque con una “X” la opción correspondiente al tipo de cobertura en salud sobre la cual el paciente está solicitando servicios.
Origen Marque con una “X” la opción correspondiente al origen de la afección que motiva la consulta del paciente al servicio de urgencias. Es posible marcar simultáneamente las opciones accidente de trabajo y accidente de tránsito cuando el accidente de tránsito corresponda a un accidente de trabajo.
Clasificación Triage Seleccione la clasificación dada al paciente por la persona que realizó el Triage, según la clasificación única establecida por el Ministerio de la Protección Social.
Ingreso a Urgencias Registre la fecha y hora en la cual ingresó el paciente al servicio de urgencias. Siga el formato año, mes, día y hora en formato de 24 horas.
Paciente viene remitido Seleccione la opción pertinente. En caso afirmativo, registre el nombre del prestador remitente, así como el código de habilitación, el nombre del departamento y del municipio en el cual se encuentra ubicado dicho prestador con los códigos asignados en la codificación del DIVIPOLA.
Motivo de Consulta Registre brevemente el motivo de consulta que originó la atención inicial de urgencias.
Impresión Diagnóstica Registre el código y la descripción del diagnóstico tal como aparece en la CIE10, tanto para el diagnóstico principal como para los diagnósticos relacionados que definió el médico luego de la atención inicial de urgencias.
Destino del paciente Registre con una “X” la opción adecuada. La opción “Contrarremisión” debe ser marcada en el caso de pacientes remitidos, en los cuales una vez terminada la atención inicial de urgencias, el profesional defina que el paciente puede seguir siendo manejado en el prestador remitente. Marque “otro” si el paciente es enviado a otra entidad no hospitalaria: ancianato, albergue, cárcel, entre otras.
Persona que informa Registre el nombre completo y el cargo o la actividad desempeñada por quien elabora el informe.
SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD.
Este formato tiene por objeto estandarizar la información que deben enviar los prestadores de servicios de salud a las entidades responsables del pago para solicitar autorización de servicios si en el acuerdo de voluntades se tiene establecido como requisito la autorización. El formato se utilizará en los siguientes casos:
a) Cuando el paciente al que le han prestado un servicio de atención inicial de urgencias, requiere la prestación de servicios adicionales.
b) Para solicitar una autorización adicional cuando se requiera ampliar la autorización inicial, sea en urgencias o en hospitalización.
c) Solicitud de servicios electivos.
El formato debe ser diligenciado por la persona que designe la IPS, pero en todo caso la información deberá ser tomada de la historia clínica. Debe ser enviado dentro de los términos definidos en los artículos 4o y 6o de la presente resolución. El envío del informe se realizará de acuerdo con las características definidas en el artículo 10 de la presente resolución.
Número de solicitud Corresponde a un número consecutivo que asigna el prestador y que se reinicia cada 1o de enero.
Nombre del prestador de servicios de salud Registre el nombre completo del prestador de servicios de salud tal como figura en el formulario de habilitación de servicios radicado ante la dirección departamental o distrital de salud.
Entidad a la que se le solicita autorización Registre el nombre de la entidad responsable del pago y el código asignado, tal como aparece en la base de datos en la cual se realizó la verificación de derechos.
Tipo documento de identificación Marque con una X la opción pertinente, según sea el documento con el que aparece en la base de datos en la que se realizó la verificación de derechos.
Fecha de nacimiento Registre la fecha de nacimiento en números arábigos (año-mes-día) conforme los datos que aparecen en la base de datos en la que realizó la verificación de derechos.
Dirección de residencia habitual Registre la dirección que indique el paciente o acudiente, como residencia habitual.
Teléfono Registre el número de teléfono que el paciente o acudiente indique.
Departamento Registre el nombre del departamento en el cual reside habitualmente el paciente, según la información que él o su acudiente suministre. En las dos casillas registre el código asignado al departamento a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE.
Municipio Registre el nombre del municipio en el cual reside habitualmente el paciente, según la información que él o su acudiente suministre. En las tres casillas registre el código asignado al municipio a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE.
Teléfono Registre el número del teléfono fijo o celular del paciente o acudiente. Este dato será especialmente útil en los casos de servicios electivos, pues a él le podrá informar la entidad responsable del pago, el nombre del prestador y la fecha en que se le prestará el servicio.
Correo electrónico Registre la dirección de correo electrónico a la cual el paciente o acudiente desea que le sea informada la respuesta de la autorización de servicios selectivos. Si no tiene, registre “no tiene”.
Cobertura en salud Marque con una “X” la opción correspondiente, al tipo de cobertura en salud sobre la cual el usuario está solicitando servicios.
Origen de la atención Marque con una “X” la opción correspondiente al origen de la afección que motiva la solicitud del servicio. Es posible marcar simultáneamente las opciones accidente de trabajo y accidente de tránsito cuando el accidente de tránsito corresponda a un accidente de trabajo.
Tipo de servicios solicitados Marque con una “X” la opción correspondiente, si el servicio requerido es posterior a la atención inicial de urgencias, o si se trata de un servicio electivo.
Prioridad de la autorización De tratarse de un servicio electivo, indique si a juicio del profesional tratante, el servicio requerido es de carácter prioritario.
Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización Marque con una “X” la opción correspondiente. En caso de encontrarse hospitalizado, indique el nombre del servicio y el número de la cama.
Manejo integral según Guía Cuando el servicio requerido por el paciente corresponda a una guía de atención concertada con la entidad responsable del pago, diligencie el nombre de la guía.
Servicios solicitados En caso de que la autorización sea detallada, registre el o los códigos CUPS, la cantidad (si aplica), el o la descripción del servicio (s) solicitados (s). En los casos de servicios que requieran internación, la solicitud debe detallar los servicios principales que la justifican, tales como estancia, procedimientos quirúrgicos o ayudas diagnósticas o terapéuticas de mediana y alta complejidad.
Justificación clínica Describa brevemente la justificación del servicio solicitado. De ser pertinentes registre los resultados paraclínicos que justifican la solicitud.
Impresión diagnóstica Registre el código CIE-10 y la descripción del diagnóstico tal como aparece en la CIE-10, tanto para el principal como para los diagnósticos relacionados que justifican los servicios solicitados.
Persona que solicita Registre el nombre y registro profesional del profesional que ordenó la práctica de los servicios solicitados en la historia clínica.
ANEXO TÉCNICO 4.
FORMATO ÚNICO DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS.
<Anexo subrogado por el Anexo Técnico 4 incluido en la Resolución 4331 de 2012. El nuevo texto es el siguiente:>
CONTENIDO ESTANDARIZADO DEL FORMATO ÚNICO DE AUTORIZACIÓN
Mediante el presente formato se estandariza el contenido de la información que debe diligenciar la entidad responsable del pago al prestador de servicios de salud cuando emite una autorización, si no se tiene acuerdo de voluntades, o si en el acuerdo de voluntades se tiene establecido como requisito, sea ella para prestar servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, ampliar una autorización previamente emitida, o para autorizar servicios electivos, sean ellos de carácter hospitalario o ambulatorio. Debe ser diligenciado por el funcionario designado por la entidad responsable del pago, dentro de los términos definidos en los artículos 5o y 7o de la presente resolución.
El envío del informe al prestador autorizado se realizará de acuerdo con las características definidas en el artículo 10 de la presente resolución.
En caso de que la autorización se emita para que el servicio solicitado sea prestado por un prestador diferente de quien solicita, los datos del prestador serán los del que efectivamente está siendo autorizado para la prestación del servicio, pero la respuesta debe enviarse a los dos prestadores.
Número de autorización: Corresponde a un número consecutivo que asigna la entidad responsable del pago y que se reinicia cada primero de enero.
Fecha y Hora: Corresponde a la fecha y hora en la cual se diligencia el formato.
Entidad responsable del pago: Corresponde al nombre y código de la entidad responsable del pago que emite la autorización. Este dato puede estar preimpreso en la entidad responsable del pago.
Nombre del prestador de servicios Registre el nombre completo del prestador de servicios de salud al que se está autorizando la prestación del servicio.
Código Registre el código de habilitación del prestador al cual se está autorizando la prestación del servicio, asignado por la dirección departamental o distrital de salud en virtud del proceso de habilitación.
Dirección prestador Registre la dirección del prestador de servicios de salud al cual se está autorizando la prestación del servicio.
Teléfono Registre el indicativo y el número telefónico del prestador de servicios de salud al cual se está autorizando la prestación del servicio.
Departamento Registre el nombre del departamento en el cual se encuentra ubicado el prestador de servicios de salud, al cual se está autorizando la prestación del servicio. En las dos casillas registre el código asignado al departamento a través de la codificación del Divipola del DANE.
Municipio Registre el nombre del municipio en el cual se encuentra ubicado el prestador de servicios de salud, al cual se está autorizando la prestación del servicio. En las tres casillas registre el código asignado al municipio a través de la codificación del Divipola del DANE.
Apellidos y nombres Registre los nombres y apellidos del paciente, tal como figuran en la solicitud de autorización. Si el paciente solo tiene un nombre o un apellido, en el espacio del segundo nombre o segundo apellido registre la expresión “no tiene”. No deje espacios sin diligenciar.
Tipo documento de identificación Marque con una X la opción pertinente, según sea el documento con el que aparece en la base de datos de la entidad responsable del pago.
Número de documento de identificación Registre el número del documento que aparece en la base de datos de la entidad responsable del pago.
Fecha de nacimiento Registre la fecha de nacimiento en números arábigos (año-mes-día) conforme los datos que aparecen en la base de datos de la entidad responsable del pago.
Dirección de residencia habitual Registre la dirección de la residencia habitual tal como aparece en la solicitud de autorización.
Teléfono Registre el número de teléfono de la residencia habitual tal como aparece en la solicitud de autorización.
Departamento Registre el nombre y código del departamento en el cual reside habitualmente el paciente, según la solicitud de autorización. En las dos casillas registre el código asignado al departamento a través de la codificación del Divipola del DANE.
Municipio Registre el nombre y código del municipio en el cual reside habitualmente el paciente, según la solicitud de autorización. En las tres casillas registre el código asignado al municipio a través de la codificación del Divipola del DANE.
Teléfono celular Registre el número del teléfono celular del paciente o acudiente.
Correo electrónico Registre la dirección de correo electrónico a la cual el paciente desea que le sea informada la respuesta de la autorización de servicios electivos. Si no tiene, registre “no tiene”.
Ubicación de paciente al momento de la solicitud de autorización Marque con una “X” la opción correspondiente. En caso de encontrarse en hospitalización, indique el servicio y número de cama, de acuerdo con la información enviada en la solicitud formulada por el prestador.
Servicios autorizados En caso de que la autorización sea detallada, registre el o los códigos CUPS, la cantidad (si aplica), el o la descripción del servicio(s) autorizado(s). En los casos de servicios que requieran internación, la autorización debe detallar los servicios principales que la justifican, tales como estancia, procedimientos quirúrgicos o ayudas diagnósticas o terapéuticas de mediana y alta complejidad.
Solicitud de origen Registre el número de la solicitud a la cual se está dando respuesta y la fecha y hora de la misma.
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago. Registre el porcentaje de la tarifa que la entidad responsable del pago cancelará al prestador por los servicios autorizados. Este valor deberá diligenciarse en enteros (no use decimales).
Reclamo de tiquete, bono o vale de pago Registre una “X” si el prestador deberá reclamar al paciente tiquete, bono o vale de pago para recibir el servicio.
Concepto del recaudo del prestador Seleccione con una “X” la casilla correspondiente, según se trate de cuota moderadora, copago o cuota de recuperación, u otro (y cuál) el valor que debe recaudar directamente el prestador de parte del usuario. Dicho valor puede ser expresado en pesos o en %, regístrelo en la casilla correspondiente. Registre el valor máximo que debe cancelar el usuario, teniendo en cuenta la normatividad vigente. De ser necesario marque más de un concepto de recaudo, sin perjuicio de la aplicación de la norma vigente sobre la no simultaneidad entre el cobro de copagos y cuotas moderadoras (Acuerdo número 260 de 2004).
Información de la persona de la Entidad responsable del pago que autoriza
Persona que autoriza Registre el nombre de la persona que autoriza los servicios y el cargo o actividad que desempeña en la entidad responsable del pago.
Teléfono Registre el número telefónico de la entidad responsable del pago, al cual se le puede llamar en caso de requerir información adicional respetando los campos definidos para indicativo, número y extensión. Si se trata de un número de celular institucional, regístrelo en las casillas correspondientes.
Información de la persona de la IPS receptora que acepta recibir al paciente. Solo se diligencia en caso de que la autorización implique la remisión del paciente
Persona que acepta remisión Registre el nombre de la persona que aceptó recibir al paciente y el cargo o actividad que desempeña en la IPS receptora.
<Texto original del Anexo No. 4:>
ANEXO TÉCNICO NO. 4.
AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD.
<Formato original no incluido, consultarlo directamente en el Diario Oficial No. 47.082 de 15 de agosto de 2008>
Entidad responsable del pago: Corresponde al nombre y código de la entidad responsable del pago que emite la autorización. Este dato puede estar preimpreso en la entidad responsable del pago:
Información del restador autorizado
Municipio Registre el nombre del municipio en el cual se encuentra ubicado el prestador de servicios de salud, al cual se está autorizando la prestación del servicio. En las tres casillas registre el código asignado al municipio a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE
Apellidos y nombres Registre los nombres y apellidos del paciente, tal como figuran en la solicitud de autorización. Si el paciente sólo tiene un nombre o un apellido, en el espacio del segundo nombre o segundo apellido registre la expresión no tiene”. No deje espacios sin diligenciar.
Teléfono Registre el número del teléfono fijo o celular del paciente o acudiente.
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago. Registre el % de la tarifa que la entidad responsable del pago cancelará al prestador por los servicios autorizados, teniendo en cuenta la antigüedad de afiliación al sistema del paciente, en semanas. Este valor deberá diligenciarse en enteros (no use decimales).
Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de autorización. Registre el número de semanas de afiliación del paciente. Este valor deberá diligenciarse en enteros (no use decimales) y solamente cuando el valor del pago compartido esté asociado con períodos de carencia.
Concepto del recaudo del prestador Seleccione con una “X” la casilla correspondiente, según se trate de cuota moderadora, copago o cuota de recuperación, u otro (y cuál) el valor que debe recaudar directamente el prestador de parte del usuario. Dicho valor puede ser expresado en pesos o en %, regístrelo en la casilla correspondiente. Registre el valor máximo que debe cancelar el usuario, teniendo en cuenta la normatividad vigente. De ser necesario marque más de un concepto de recaudo, sin perjuicio de la aplicación de la norma vigente sobre la no simultaneidad entre el cobro de copagos y cuotas moderadoras (Acuerdo 260 de 2004).
Teléfono Registre el número telefónico de la entidad responsable del pago, al cual se le puede llamar en caso de requerir información adicional respetando los campos definidos para indicativo, número y extensión. Si se trata de un1 número de celular institucional, regístrelo en las casillas correspondientes.
ANEXO TECNICO NO 5.
SOPORTES DE LAS FACTURAS.
A. DENOMINACION Y DEFINICION DE SOPORTES:
8. Comprobante de recibido del usuario: Corresponde a la confirmación de prestación efectiva del servicio por parte del usuario, con su firma y/o huella digital (o de quien lo represente). Puede quedar cubierto este requerimiento con la firma del paciente o quien lo represente en la factura, cuando esta es individual. Para el caso de las sesiones de terapia es necesario que el paciente firme luego de cada una de las sesiones, en el reverso de la autorización o en una planilla que el prestador disponga para el efecto.
11. Lista de precios: documento que relaciona el precio al cual el prestador factura los medicamentos e insumos a la entidad responsable del pago. Se debe adjuntar a cada factura sólo cuando los medicamentos e insumos facturados no estén incluidos en el listado de precios anexo al acuerdo de voluntades, o en los casos de atención sin contrato.
15. Historia clínica: Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Solo podrá ser solicitada en forma excepcional para los casos de alto costo.
16. Hoja de atención de urgencias: Es el registro de la atención de urgencias. Aplica como soporte de la factura, para aquellos casos de atención inicial de urgencias en los cuales el paciente no requirió observación ni hospitalización.
B. LISTADO ESTANDAR DE SOPORTES DE FACTURAS SEGUN TIPO DE SERVICIO PARA EL MECANISMO DE PAGO POR EVENTO
a) Factura o documento equivalente.
b) Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
c) Autorización. Si aplica.
d) Comprobante de recibido del usuario.
e) Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.
f) Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella.
f) Odontograma.
g) Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella.
d) Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico. Excepto en aquellos exámenes contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique, adicione o sustituya.
e) Comprobante de recibido del usuario.
f) Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.
c) Autorización. Si aplica
e) Fotocopia de la fórmula médica,
d) Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.
c) Informe de atención inicial de urgencias.
d) Copia de la hoja de atención de urgencias o epicrisis en caso de haber estado en observación.
e) Copia de la hoja de administración de medicamentos.
f) Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico, excepto los contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique, adicione o sustituya. Deberán estar comentados en la historia clínica o epicrisis.
g) Comprobante de recibido del usuario.
h) Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT) o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente.
d) Copia de la hoja de atención de urgencias o epicrisis en caso de haber estado en observación,
h) Lista de precios si se trata de insumos no incluidos en el listado anexo al acuerdo de voluntades.
i) Copia de la factura por el cobro al SOAT y/o Fosyga, en caso de accidente de tránsito.
j) Copia del informe patronal de accidente de trabajo (IPAT) o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente. En caso de accidente de trabajo.
k) Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella.
d) Resumen de atención o epicrisis.
e) Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos.
g) Descripción quirúrgica.
h) Registro de anestesia.
i) Comprobante de recibido del usuario.
j) Lista de precios si se trata de insumos no incluidos en el listado anexo al acuerdo de voluntades.
l) Fotocopia del informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente.
m) Fotocopia de la factura por el cobro al SOAT y/o Fosyga, en caso de accidente de tránsito
c) Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos. Si aplica.
d) Autorización. Si aplica.
e) Hoja de traslado.
e) Descripción quirúrgica. Si aplica.
f) Registro de anestesia. Si aplica.
C. LISTADO ESTANDAR DE SOPORTES DE LAS FACTURAS PARA EL MECANISMO DE PAGO POR CASO, CONJUNTO INTEGRAL DE ATENCIONES, PAQUETE O GRUPO RELACIONADO POR DIAGNOSTICO.
b) Autorización. Si aplica.
c) Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.
h) Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella.
i) Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente.
D. LISTADO ESTANDAR DE SOPORTES DE LAS FACTURAS PARA EL MECANISMO DE PAGO POR CAPITACION
b) Evidencia del cumplimiento de las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad definidas en el acuerdo de voluntades.
E. EN EL CASO DE RECOBROS POR PARTE DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD DEL REGIMEN CONTRITUTIVO, LOS SOPORTES DE LAS FACTURAS POR PARTE DEL PRESTADOR DE SERVICIOS SERAN:
1. Medicamentos no POS autorizados por el Comité Técnico Científico:
c) Comprobante de recibido del usuario, si se trata de medicamentos ambulatorios.
d) Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos, si se trata de medicamentos hospitalarios.
e) Original de la orden y/o fórmula médica.
g) Autorización del Comité Técnico Científico.
h) En el caso de medicamentos para pacientes hospitalizados cuando el prestador no haya recibido respuesta de la solicitud antes del egreso del paciente, debe anexar la copia de la solicitud y la prueba de envío de la misma a la entidad responsable del pago.
a) Soportes requeridos en función del tipo de servicio y modalidad de pago.
b) Fotocopia del fallo de tutela.
b) Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente.
ANEXO TECNICO NO 6.
MANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS.
Autorización: Es la formalización a través de la emisión de un documento o la generación de un registro por parte de la entidad responsable del pago para la prestación de los servicios requeridos por el usuario, de acuerdo con lo establecido entre el prestador de servicios de salud y la entidad responsable del pago. En el supuesto que la entidad responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los términos definidos en la normatividad vigente, será suficiente soporte la copia de la solicitud enviada a la entidad responsable del pago, o a la dirección departamental o distrital de salud.
El objetivo del Manual único de glosas, devoluciones y respuestas es estandarizar la denominación, codificación y aplicación de cada uno de los posibles motivos de glosas y devoluciones, así como de las respuestas que los prestadores de servicios de salud den a las mismas, de manera que se agilicen los procesos de auditoría y respuesta a las glosas.
Elementos de la codificación
La codificación está integrada por tres dígitos. El primero indica los conceptos generales. Los dos segundos indican los conceptos específicos que se pueden dar dentro de cada concepto general.
Codificación Concepto General
Código Concepto General Aplicación
1 Facturación Se presentan glosas por facturación cuando hay diferencias al comparar el tipo y cantidad de los servicios prestados con los servicios facturados, o cuando los conceptos pagados por el usuario no se descuentan en la factura (copagos, cuotas moderadoras, periodos de carencia u otros), o cuando se presenten los errores administrativos generados en los procesos de facturación definidos en el presente manual.
2 Tarifas Se consideran glosas por tarifas, todas aquellas que se generan por existir diferencias al comparar los valores facturados con los pactados.
3 Soportes Se consideran glosas por soportes, todas aquellas que se generan por ausencia, enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles.
4 Autorización Aplican glosas por autorización cuando los servicios facturados por el prestador de servicios de salud, no fueron autorizados o difieren de los incluidos en la autorización de la entidad responsable del pago o cuando se cobren servicios con documentos o firmas adulteradas. Se consideran autorizadas aquellas solicitudes de autorización remitidas a las direcciones departamentales y distritales de salud por no haberse establecido comunicación con la entidad responsable del pago, o cuando no se obtiene respuesta en los términos establecidos en la presente resolución.
5 Cobertura Se consideran glosas por cobertura, todas aquellas que se generan por cobro de servicios que no están incluidos en el respectivo plan, hacen parte integral de un servicio y se cobran de manera adicional o deben estar a cargo de otra entidad por no haber agotado o superado los topes.
6 Pertinencia Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se generan por no existir coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas o el tratamiento ordenado, a la luz de las guías de atención, o de la sana crítica de la auditoría médica. De ser pertinentes, por ser ilegibles los diagnósticos realizados, por estar incompletos o por falta de detalles más extensos en la nota médica o paramédica relacionada con la atención prestada.
8 Devoluciones Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales de devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia para el pago, falta de autorización principal, falta de epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma, factura o documento equivalente que no cumple requisitos legales, servicio electivo no autorizado, profesional que ordena no adscrito en el caso de servicios ambulatorios de carácter electivo, falta de soportes para el recobro por CTC, tutela, ATEP y servicio ya cancelado. No aplica en aquellos casos en los cuales la factura incluye la atención de más de un paciente o servicios y sólo en una parte de ellos se configura la causal. La entidad responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes causales de la misma.
9 Respuestas a glosas o devoluciones Las respuestas a glosas y devoluciones se deben interpretar en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago.
Codificación del concepto específico
Los dos dígitos siguientes al dígito del concepto general corresponden a los conceptos específicos relacionados con el concepto general, tales como la estancia, consulta, interconsulta, derechos de sala, materiales, medicamentos, procedimientos y ayudas diagnósticas, entre otros.
Cada concepto específico puede estar en un concepto general o en varios. Cada uno de los conceptos específicos tiene una codificación de dos dígitos.
Codificación Concepto Específico
01 Estancia
02 Consultas, interconsultas y visitas médicas
03 Honorarios médicos en procedimientos
04 Honorarios otros profesionales asistenciales
05 Derechos de sala
07 Medicamentos
08 Ayudas diagnósticas
09 Atención integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico)
10 Servicio o insumo incluido en caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico
11 Servicio o insumo incluido en estancia o derechos de sala
12 Factura excede topes autorizados
13 Facturar por separado por tipo de recobro (Comité Técnico Científico, (CTC), accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas).
14 Error en suma de conceptos facturados
15 Datos insuficientes del usuario
16 Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable
17 Usuario retirado o moroso
18 Valor en letras diferentes a valor en números
19 Error en descuento pactado
20 Recibo de pago compartido
21 Autorización principal no existe o no corresponde al prestador de servicios de salud
22 Prescripción dentro de los términos legales o pactados entre las partes
23 Procedimiento o actividad
24 Falta firma del prestador de servicios de salud
25 Examen o actividad pertenece a detección temprana y protección específica
26 Usuario o servicio corresponde a capitación
27 Servicio o procedimiento incluido en otro
28 Orden cancelada al prestador de servicios de salud
29 Recargos no pactados
30 Autorización de servicios adicionales
31 Bonos o baucher sin firma del paciente, con enmendaduras o tachones
32 Detalle de cargos
33 Copia de historia clínica completa
34 Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma
35 Formato Accidente de trabajo y enfermedad profesional ATEP
36 Copia de factura o detalle de cargos de seguro obligatorio de accidentes de tránsito SOAT
37 Orden o fórmula médica
38 Hoja de traslado en ambulancia
39 Comprobante de recibido del usuario
40 Registro de anestesia
41 Descripción quirúrgica
42 Lista de precios
43 Orden o autorización de servicios vencida
44 Profesional que ordena no adscrito
45 Servicio no pactado
46 Cobertura sin agotar en la póliza del seguro obligatorio de accidentes de tránsito SOAT o del Fosyga
47 Faltan soportes de justificación para recobros (Comité Técnico Científico, (CTC), accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas)
48 Informe atención inicial de urgencias
49 Factura no cumple requisitos legales
51 Recobro en contrato de capitación por servicios prestados por otro prestador.
52 Disminución en el número de personas incluidas en la capitación.
53 Urgencia no pertinente.
54 <Código y concepto adicionado por el artículo 3 de la Resolución 416 de 2009. El nuevo texto es el siguiente:> Incumplimiento en las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad pactadas en el contrato por capitación.
RESPUESTAS DE GLOSA O DEVOLUCION
96 Glosa o devolución injustificada
97 No subsanada (Glosa o devolución totalmente aceptada)[1]
98 Subsanada parcial (Glosa o devolución parcialmente aceptada)
99 Subsanada (Glosa no aceptada)
En la Tabla número 3 se presenta la combinación de los códigos generales con los específicos.
1 01 Estancia
09 Atención integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado diagnóstico)
13 Facturar por separado por tipo de recobro (Comité Técnico Científico, (CTC), accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas)
22 Descripción dentro de los términos legales o pactados entre las partes
27 Servicio de procedimiento incluido en otro
51 Recobro en contrato de capitación por servicios prestados por otro prestador
52 Disminución en el número de personas incluidas en la capitación
54 <Código y descripción adicionado por el artículo 4 de la Resolución 416 de 2009. El nuevo texto es el siguiente:> Incumplimiento en las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad pactadas en el contrato por capitación.
2 01 Estancia
3 01 Estancia
07 Materiales <Código adicionado por el artículo 5 de la Resolución 4331 de 2012>
30 Autorización de servicios adicional
31 Bonos o vouchers sin firma del paciente, con enmendaduras o tachones
36 Copia de factura o detalle de cargos del seguro obligatorio de accidentes de tránsito SOAT
4 01 Estancia
06 Autorización honorarios médicos en procedimientos
Devoluciones<Código adicionado por el artículo 5 de la Resolución 4331 de 2012>
38 <Código y descripción adicionado por el artículo 4 de la Resolución 416 de 2009. El nuevo texto es el siguiente:> Traslado en ambulancia
44 Médico que ordena no adscrito
5 01 Estancia
46 Cobertura sin agotar en la póliza Seguro obligatorio de accidentes de tránsito (SOAT)
6 01 Estancia
53 Urgencia no pertinente
8 16 Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable
21 Autorización principal no existe no corresponde al prestador de servicios de salud
34 Respuesta a glosa o devolución extemporánea
Respuesta a Glosa o Devoluciones <Código adicionado por el artículo 5 de la Resolución 4331 de 2012>
Resumen egreso o epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma
47 Faltan soportes de justificación para recobros (Comité Técnico Científico, (CTC) accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas)
48 Informe de atención inicial de urgencias
96 Glosa o devolución extemporánea <Código adicionado por el artículo 5 de la Resolución 4331 de 2012>
Glosa o devolución injustificada
97 No subsanada (Glosa o devolución totalmente aceptada)[2]
99 Subsanada (Glosa o devolución no aceptada)
El Manual de Uso está dirigido especialmente al personal encargado en la entidad responsable del pago y del prestador de servicios de salud de las glosas, devoluciones y respuestas a las mismas.
<Numeral modificado por el artículo 5 de la Resolución 416 de 2009. El nuevo texto es el siguiente:> Se presentan glosas por facturación cuando hay diferencias al comparar el tipo y volumen de los servicios prestados con el tipo y volumen de los servicios facturados, o cuando los conceptos pagados por el usuario no se descuentan en la factura (copagos, cuotas moderadoras, periodos de carencia u otros). También se aplica en los contratos por capitación para el caso de descuentos por concepto de recobros por servicios prestados por otro prestador o cuando se disminuye el número de personas cubiertas por la cápita, o cuando se descuenta por incumplimiento de las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad pactadas en el contrato por capitación.
101 Estancia Aplica cuando:
1. El cargo por estancia, en cualquier tipo de internación, que viene relacionado y/o justificado en los soportes de la factura, presenta diferencia con las cantidades que fueron facturadas.
2. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en estancia que la entidad responsable del pago no tiene que asumir de acuerdo con lo pactado por las partes.
102 Consultas, interconsultas y visitas médicas Aplica cuando:
1. El cargo por consulta, interconsulta y/o visita médica que viene relacionado y/o justificado en los soportes de la factura, presenta diferencias con las cantidades que fueron facturadas.
2. En una factura se registra una interconsulta que originó la práctica de una intervención o procedimiento que realizó el mismo prestador.
3. Se cobran consultas o visitas médicas que se encuentran incluidas en los honorarios médicos posquirúrgicos.
4. Se cobran consultas y/o controles médicos que se encuentran incluidas en los honorarios médicos del procedimiento del parto, según lo pactado entre las partes.
5. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en consultas, interconsultas y visitas médicas que la entidad responsable del pago no tiene que asumir.
103 Honorarios médicos en procedimientos Aplica cuando:
1. Los cargos por honorarios médicos en procedimientos quirúrgicos, de hemodinamia, radiología u otros procedimientos que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas.
2. Los cargos por honorarios de anestesia que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas.
3. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en honorarios médicos en procedimientos que la entidad responsable del pago no tiene que asumir.
104 Honorarios de otros Profesionales Aplica cuando:
1. Los cargos por honorarios de los profesionales en salud diferentes a los quirúrgicos y clínicos, que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con las cantidades facturadas.
2. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en honorarios de otros profesionales asistenciales que la entidad responsable del pago no tiene que asumir.
105 Derechos de sala Aplica cuando:
1. Los cargos por derechos de sala que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas.
2. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en derechos de sala que la entidad responsable del pago no tiene que asumir.
106 Materiales Aplica cuando:
1. Los cargos por materiales que vienen relacionados en el detalle de cargos y/o los soportes, presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas.
2. Se cobran insumos que ya se encuentran incluidos en el ítem de materiales por grupo o atención integral.
3. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en materiales que la entidad responsable del pago no tiene que asumir.
107 Medicamentos Aplica cuando:
1. Los cargos por medicamentos que vienen relacionados en el detalle de cargos y/o los soportes, presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas.
2. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en medicamentos que la entidad responsable del pago no tiene que asumir.
108 Ayudas diagnósticas Aplica cuando:
1. Los cargos por ayudas diagnósticas (incluye procedimientos diagnósticos) que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas.
2. De acuerdo con la tarifa pactada, se facturen separadamente ayudas diagnósticas incluidas una en otra.
109 Atención Integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o Grupo relacionado por diagnóstico) Aplica cuando:
El prestador de servicios de salud registra en la factura cargos detallados que sobrepasan el valor pactado por caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico.
110 Servicio o insumo incluido en paquete Aplica cuando:
El prestador de servicios de salud registra en la factura cargos adicionales que se encuentran incluidos en un procedimiento de atención integral de acuerdo con lo pactado.
111 Servicio o insumo incluido en estancia o derechos de sala Aplica cuando:
1. Se cobran consultas, interconsultas y/o visitas médicas que están incluidas en las estancias de acuerdo con lo pactado.
2. Se cobran insumos que ya se encuentran incluidos en el ítem de derechos de sala o materiales quirúrgicos.
3. El prestador de servicios de salud registra en la factura actividades, procedimientos o servicios que se encuentran incluidos en la tarifa de la estancia de acuerdo con pactado.
112 Factura excede topes autorizados Aplica cuando:
La factura presenta excedentes sobre los topes establecidos previamente entre las partes, o excede el saldo disponible del contrato. No aplica en caso de atención inicial de urgencias o cuando se haya emitido autorización.
113 Facturar por separado por tipo de recobro (CTC, ATEP, tutelas) Aplica cuando el prestador en una misma factura, registra servicios que previamente se ha pactado que se facturarán en forma independiente, como facturas de recobro por reaseguro, Comité técnico científico o tutelas.
114 Error en suma de conceptos facturados Aplica cuando la sumatoria de los ítems registrados en la factura presenta diferencias con los subtotales o el total de los servicios facturados, incluyendo los detalles de los soportes comparados con los subtotales de la factura.
115 Datos insuficientes del usuario Aplica cuando el prestador del servicio no relaciona en la factura suficiente información del usuario al cual se le prestó el servicio (nombres, apellidos, identificación, plan o programa, entre otros) necesarios para el registro de información por parte de la entidad responsable del pago. Aplica sólo cuando la factura incluye varios pacientes y se puede tramitar parcialmente la factura y se ha acordado contractualmente.
116 Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable Aplica cuando la factura incluye varios pacientes y es de trámite parcial:
1. En la factura se relacionan usuarios o servicios de los cuales uno o varios corresponden a otra entidad responsable y/o a otro plan de beneficios.
NOTA: No se pueden relacionar en una misma factura usuarios de diferentes planes de beneficio (POS y medicina prepagada o planes complementarios) así sea de la misma entidad responsable del pago, los cuales deben ser facturados en forma independiente.
117 Usuario retirado o moroso Aplica cuando en la factura se relacionan usuarios que en el momento de la prestación del servicio no están cubiertos por la entidad responsable del pago.
Aplica sólo cuando la factura incluye varios pacientes y se puede tramitar parcialmente.
No aplica cuando la entidad responsable del pago ha emitido la autorización de servicios, o cuando el afiliado acredite el derecho mediante la presentación del comprobante de descuento por parte del empleador.
119 Error en descuento pactado Aplica cuando hay descuentos otorgados, que fueron aplicados de manera diferente a lo pactado. Aplica sólo cuando se puede tramitar parcialmente la factura.
120 Recibo de pago compartido Aplica cuando:
1. Los recaudos de bonos, periodos de carencia, o vales que debe efectuar el prestador de servicios, no se realizan o quedan mal liquidados.
2. Los recaudos de cuotas moderadoras, de recuperación o copagos, que efectuó el prestación de servicios, quedan mal liquidados.
122 Prescripción dentro de los términos legales o pactados entre las partes Aplica cuando:
El prestador presenta el cobro de un servicio en fecha posterior a la establecida en la normatividad vigente o incumpliendo los términos de los acuerdos contractuales,
123 Procedimiento o actividad Aplica cuando:
1. Los cargos por procedimientos o actividades que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas.
De acuerdo con la tarifa pactada, se facturen separadamente procedimientos o actividades una en otra.
124 Falta firma del prestador de servicios de salud Aplica cuando:
1. La factura no tiene la firma del prestador.
125 Examen o actividad pertenece a detección temprana o protección específica Aplica cuando:
Se factura una actividad de detección temprana y/o protección específica en una factura de servicios asistenciales y esta actividad hace parte de un paquete de servicios de prevención o protección específica.
126 Usuario o servicio corresponde a capitación Aplica cuando se factura por evento un servicio prestado a un usuario capitado. Aplica sólo cuando la factura incluye varios pacientes y se puede tramitar parcialmente.
127 Servicio o procedimiento incluido en otro Aplica cuando se cobran servicios o procedimientos que se encuentran incluidos en otro servicio ya cobrado dentro de la misma u otra factura.
128 Orden cancelada al prestador de servicios de salud Aplica cuando el prestador de servicios de salud factura un servicio ya cancelado en la factura o en otra anterior por parte de la entidad responsable del pago. Aplica sólo cuando la factura incluye varios pacientes y se puede tramitar parcialmente.
151 Recobro en contrato de capitación por servicios prestados por otro prestador Aplica cuando se realizan descuentos al valor a pagar por concepto de capitación, originados en los pagos de servicios incluidos en el contrato de capitación y que por motivo de atención de urgencias, remisión de la IPS contratista o imposibilidad de prestarlo, el servicio es efectivamente prestado por otro prestador.
152 Disminución en el número de personas incluidas en la capitación Aplica cuando el número de personas incluidas en la capitación es disminuido porque una autoridad competente excluye a algunas de las personas de la base de datos de beneficiarios de subsidios.
154 Incumplimiento en las metas pactadas en cobertura, resolutividad y oportunidad. <Código adicionado por el artículo 6 de la Resolución 416 de 2009> Aplica cuando el prestador incumple o no demuestra el cumplimiento en las metas pactadas en cobertura, oportunidad y resolutividad pactadas en el contrato por capitación. El valor de la glosa, será la proporción que se haya acordado, de acuerdo con los criterios de evaluación establecidos en el acuerdo de voluntades.
Se consideran glosas por tarifas, todas aquellas que se generan por existir diferencias al comparar los valores facturados con los pactados.
201 Estancia Aplica cuando el cargo por estancia, que viene relacionado y/o justificado en los soportes de la factura, presenta diferencia con los valores que fueron pactados o establecidos normativamente, vigentes al momento de la prestación del servicio.
202 Consultas, interconsultas y visitas médicas Aplica cuando el cargo por consulta, interconsulta y/o visita médica que viene relacionado y/o justificado en los soportes de la factura, presenta diferencias con los valores que fueron pactados.
203 Honorarios médicos en procedimientos Aplica cuando:
1. Los cargos por honorarios médicos en procedimientos quirúrgicos, de hemodinamia, radiología u otros procedimientos que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con los valores que fueron pactados.
2. Los cargos por honorarios de anestesia que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con los valores que fueron pactados, vigentes al momento de la prestación del servicio.
204 Honorarios de otros profesionales asistenciales Aplica cuando los cargos por honorarios de los profesionales en salud diferentes a los quirúrgicos y clínicos, que vienen relacionados y/o justificados en soportes de la factura, presentan diferencias con los valores pactados.
205 Derechos de sala Aplica cuando los cargos por derechos de sala que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con los valores que fueron pactados.
206 Materiales Aplica cuando los cargos por materiales que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con los valores pactados.
207 Medicamentos <Código modificado por el artículo 1 de la Resolución 3385 de 2011. El nuevo texto es el siguiente:> Aplica cuando los cargos por medicamentos que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con los valores que fueron pactados.
También aplica cuando los cargos por medicamentos no incluidos en el POS, que sean objeto de recobro al Fosyga, superen los valores máximos conforme a los términos y condiciones fijados en las Resoluciones expedidas por el Ministerio de la Protección Social en virtud del Decreto 4474 de 2010.
208 Ayudas diagnósticas Aplica cuando los cargos por ayudas diagnósticas que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura presentan diferencias con los valores pactados.
209 Atención Integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico) Aplica cuando el prestador de servicios de salud registra en la factura un mayor valor en el cobro del caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico, o presenta cargos detallados cuya sumatoria final resulta superior a la tarifa pactada. No aplica cuando se haya pactado, o en la normatividad vigente se encuentre establecido el cobro adicional de servicios que exceden el paquete.
223 Procedimiento o actividad Aplica cuando los cargos por procedimientos o actividades que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura presentan diferencias con los valores pactados.
229 Recargos no pactados Aplica cuando en la factura se adicionan cobros de recargos no pactados previamente entre la entidad responsable del pago y el prestador de servicios de salud.
Se consideran glosas por soportes, todas aquellas que se generan por ausencia, enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles.
301 Estancia Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian la estancia.
302 Consultas, interconsultas y visitas médicas Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian la consulta, interconsulta y/o visita médica.
303 Honorarios médicos en procedimientos Aplica cuando:
1. Existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian los honorarios médicos en procedimientos quirúrgicos, de hemodinamia, radiología u otros procedimientos que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura.
2. Existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en las soportes de la factura que evidencian los honorarios de anestesia que vienen relacionados y/o justificados en la factura.
304 Honorarios de otros profesionales asistenciales Existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendadoras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian las honorarios de los profesionales en salud, diferente a los quirúrgicos y clínicos, que vienen relacionados y/o justificados en la factura.
306 Materiales Aplica cuando en la descripción quirúrgica no se registran los materiales empleados que sean motivo de cobro adicional a la tarifa establecida para el grupo quirúrgico <Código adicionado por el artículo 5 de la Resolución 4331 de 2012>
307 Medicamentos Existe ausencia total o parcial, enmendaduras o ilegibilidad en la hoja de administración de medicamentos o en el comprobante de recibido de medicamentos por parte de los usuarios. Existe inconsistencia en los contenidos de la factura o documento equivalente frente a relacionados en la hoja de administración de medicamentos o en el comprobante de recibido de medicamentos por parte de los usuarios
308 Ayudas diagnósticas Existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian la práctica de ayudas diagnósticas que vienen relacionadas y/o justificadas en los soportes de la factura. Incluye la ausencia de lectura del profesional correspondiente, cuando aplica.
309 Atención Integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico) Existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian las actividades adicionales al caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico.
320 Recibo de pago compartido Aplica cuando se le esté cobrando el 100% de la factura.
Aplica cuando no se anexan a la factura los soportes de los bonos, vouchers o vales por periodos de carencia, cuotas moderadoras, de recuperación, copagos, que recibió el prestador de servicios de salud.
331 Bonos o vouchers sin firma del paciente, con enmendaduras o tachones Aplica cuando se evidencia que los vouchers o los bonos presentan enmendaduras, tachones o no se encuentran debidamente firmados por el paciente o un acudiente en el caso de imposibilidad para firmar, solo aplica en caso de cobro del 100% de la factura a la entidad responsable del pago.
332 Detalle de cargos Aplica cuando:
1. Existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian el detalle de cargos, de los valores facturados.
2. Se anexa detalle de cargos de usuarios diferentes al registrado en la factura.
333 Copia de historia clínica completa Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en la copia de la historia clínica completa para el recobro. Aplica sólo en los eventos de alto costo.
335 Formato ATEP Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en el formulario del IPAT (Informe del Presunto Accidente de Trabajo), en los casos que los eventos correspondan a un accidente de trabajo o enfermedad profesional ATEP. En caso de no contarse con el IPAT, este soporte se sustituye por el informe que haga el prestador de servicios de salud al asegurador del presunto origen laboral para que el asegurador solicite el formulario. Decreto 2463/2001 Art. 25.
336 Copia de la factura o detalle de cargos para excedentes de SOAT Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en las copias de las facturas enviadas a la compañía de seguros SOAT, al encargo fiduciario de Fosyga con sus respectivos detalles, cumpliendo los topes.
337 Orden o fórmula médica Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en la orden y/o fórmula médica.
338 Hoja de traslado en ambulancia Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en la hoja de traslado.
339 Comprobante de recibido del usuario Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en el comprobante de recibido del usuario como evidencia de haber recibido el servicio.
340 Registro de anestesia Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en el registro de anestesia.
341 Descripción quirúrgica Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad de la copia de la descripción operatoria de cirugía.
342 Lista de precios Aplica únicamente cuando no existe contrato entre el prestador y el pagador y el prestador debe adjuntar la parte del documento que relaciona los precios de compra del prestador para los medicamentos e insumos incluidos en la factura.
No aplica en los casos en que existe contrato entre el pagador y el prestador ya que esta lista de precios debe ser un anexo del contrato, a menos que se requiera actualizar la información.
<Inciso del numeral 4. modificado por el artículo 7 de la Resolución 416 de 2009. El nuevo texto es el siguiente:> Aplican glosas por autorización cuando los servicios facturados por el prestador de servicios de salud, no fueron autorizados o difieren de los incluidos en la autorización de la entidad responsable del pago o cuando se cobren servicios con documentos o firmas adulteradas. Se consideran autorizadas aquellas solicitudes de autorización remitidas a las direcciones territoriales de salud por no haberse establecido comunicación con la entidad responsable del pago, en los términos establecidos en la presente resolución.
401 Estancia Aplica cuando:
1. El número de horas en observación, o días en habitación, que vienen relacionados en la factura presenta diferencia con los días autorizados.
2. El tipo de estancia prestado no corresponde al autorizado.
402 Consultas, interconsultas y visitas médicas Aplica cuando la consulta, interconsulta y/o visita médica relacionada y/o justificada en los soportes de la factura presenta diferencias con lo autorizado.
403 Autorización honorarios médicos en Procedimientos Aplica cuando la entidad responsable del pago emitió autorización directamente al profesional para la ejecución del procedimiento y la Institución Prestadora de Servicios de Salud está facturando a su nombre estos honorarios.<Código 403 adicionado por el artículo 5 de la Resolución 4331 de 2012>
406 Materiales Aplica cuando los materiales que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con los autorizados.
408 Ayudas Diagnósticas Aplica cuando las ayudas diagnósticas relacionadas y/o justificados en los soportes de la factura presentan diferencias con lo autorizado.
423 Procedimiento o Actividad Aplica cuando el procedimiento o actividad prestada relacionada y/o justificada en los soportes de la factura, difiere de la autorizada.
430 Autorización de servicios adicional <Código modificado por el artículo 8 de la Resolución 416 de 2009. El nuevo texto es el siguiente:> Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian la autorización de algunos servicios no incluidos en el evento principal del plan de manejo o de la solicitud formulada oportunamente por el prestador y no respondida en los términos de la presente resolución.
438 Traslado <Código adicionado por el artículo 9 de la Resolución 416 de 2009. El nuevo texto es el siguiente:> Aplica cuando:
2. No aplica en caso de traslados
443 Orden o autorización de servicios vencida Aplica cuando:
1. La orden o autorización de servicios que se anexa como soporte de la factura ha superado el límite de días de vigencia.
2. La orden o autorización de servicios que se anexa como soporte de la factura ha sido reemplazada por solicitud del prestador de servicios de salud.
444 Profesional que ordena no adscrito Aplica en aquellos casos que se presten servicios ordenados por un profesional que no hace parte del cuerpo médico de la entidad responsable del pago.
501 Estancia Aplica cuando el número de días en observación o habitación, que vienen relacionados en la factura no están incluidos en el respectivo plan o hacen parte integral de un servicio y se están cobrando adicionalmente.
502 Consultas, interconsultas y visitas médicas Aplica cuando la consulta, interconsulta y/o visita médica relacionadas no están incluidas en el respectivo plan o hacen parte integral de un servicio y se están cobrando adicionalmente.
506 Materiales Aplica cuando los materiales que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, no están incluidos en el respectivo plan o hacen parte integral de un servicio y se están cobrando adicionalmente.
507 Medicamentos Aplica cuando los medicamentos entregados o relacionados en la hoja de suministro de medicamentos y/o justificados en la factura no están incluidos en el respectivo plan o hacen parte integral de un servicio y se están cobrando adicionalmente.
508 Ayudas diagnósticas Aplica cuando las ayudas diagnósticas relacionadas y/o justificados en los soportes de la factura no están incluidas en el respectivo plan o hacen parte integral de un servicio y se están cobrando adicionalmente.
523 Procedimiento o actividad Aplica cuando en la factura se cobra un procedimiento o una actividad que no están incluidos en el respectivo plan ó hacen parte integral de un servicio y se están cobrando adicionalmente.
527 Servicio o procedimiento incluido en otro Aplica cuando se factura por separado un procedimiento incluido en otro ya facturado.
545 Servicio no pactado Aplica cuando en la factura se cobra un servicio que no se encuentra establecido entre las partes.
546 Cobertura sin agotar en la póliza (SOAT) Aplica cuando se facturan servicios a la entidad responsable del pago sin agotar los topes cubiertos por las pólizas de Seguro Obligatorio de accidentes de tránsito y el administrador fiduciario de Fosyga.
Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se generan por no existir coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas o el tratamiento ordenado, a la luz de las guías de atención o de la sana crítica de la auditoría médica. De ser pertinentes, por ser ilegibles de los diagnosticaos realizados, por estar incompletos o por falta de detalles más extensos en la nota médica o paramédica relacionada con la atención prestada.
601 Estancia Aplica cuando el cargo por estancia, sea esta en observación o, habitación, que viene relacionado en los soportes de la factura, no es pertinente o no tiene justificación médica para el cobro.
602 Consultas, interconsultas y visitas médicas Aplica cuando el cargo por consulta, interconsulta y/o visita médica que viene relacionado en los soportes de la factura, no es pertinente o no tiene justificación médica para el cobro.
603 Honorarios médicos en procedimientos Aplica cuando:
1. Los cargos por honorarios médicos en procedimientos quirúrgicos, de hemodinamia, radiología u otros procedimientos que vienen relacionados en los soportes de la factura no son pertinentes o no tienen justificación médica para el cobro.
2. Los cargos por honorarios de anestesia que vienen relacionados en los soportes de la factura no son pertinentes o no tienen justificación médica para el cobro.
604 Honorarios de otros profesionales asistenciales Aplica cuando los cargos por honorarios de otros profesionales asistenciales diferentes a los quirúrgicos y clínicos, que vienen relacionados en los soportes de la factura no son pertinentes o no tienen justificación para el cobro.
605 Derechos de sala Aplica cuando los cargos por derechos de sala que vienen relacionados en los soportes de la factura no son pertinentes o no tienen justificación médica para el cobro.
606 Materiales Aplica cuando los cargos por materiales que vienen relacionados en el detalle de cargos y/o los soportes pactados no son pertinentes o no tienen justificación médica para el cobro.
607 Medicamentos Aplica cuando los cargos por medicamentos que vienen relacionados en el detalle de cargos y/o los soportes pactados no son pertinentes o no tienen justificación médica para el cobro.
608 Ayudas diagnósticas Aplica cuando los cargos por ayudas diagnósticas que vienen relacionados en los soportes de la factura no son pertinentes o no1tienen justificación médica para el cobro.
623 Procedimiento o actividad Aplica cuando los cargos por procedimientos o actividades que vienen relacionados en los soportes de la factura no son pertinentes o no tienen justificación médica para el cobro.
653 Urgencia no pertinente Aplica cuando los servicios prestados no obedecen a una atención de urgencia de acuerdo con la definición de la normatividad vigente.
Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales de devolución son taxativas.
816 Usuario o servicios corresponde a otro plan o responsable Aplica cuando:
1. La factura corresponde a un usuario que pertenece a otra entidad responsable del pago.
2. La factura corresponde a un usuario o servicio que pertenece a otro plan de la misma entidad responsable del pago.
3. La factura corresponde a un servicio que debe ser pagado por otra entidad responsable del pago.
Nota: Aplica sólo cuando la factura que incluye varios usuarios, no se puede tramitar parcialmente.
817 Usuario retirado o moroso Aplica cuando la factura corresponde a un usuario que en el momento de la prestación del servicio no está cubierto por la entidad responsable del pago o se encuentra moroso en el pago.
821 Autorización principal no existe o no corresponde al prestador de servicios de salud Aplica cuando se carece de autorización principal o esta no corresponde al prestador de servicios. Cuando la entidad responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los términos definidos en la normatividad vigente, será suficiente soporte la copia de la solicitud enviada a la entidad responsable del pago, o a la dirección departamental o distrital de salud y en tal caso no aplicará esta causa de devolución.
822 Respuesta a glosa o devolución extemporánea Aplica cuando la respuesta a la glosa se presenta por fuera de los términos legales. <Código 822 adicionado por el artículo 5 de la Resolución 4331 de 2012>
834 Resumen del egreso o epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma Aplica cuando:
1. No se anexa a la factura de internación o de urgencias con observación la epicrisis.
2. Para el caso de facturas de atención de urgencias, cuando no se anexa la hoja de atención de urgencias.
3. Para el caso de facturas de atención odontológica, cuando no se anexa el odontograma.
844 Profesional que ordena no adscrito Aplica cuando el profesional que ordena el servicio no hace parte del cuerpo médico de la entidad responsable de pago. No aplica en caso de atención inicial de urgencias.
847 Falta soporte de justificación para recobros (CTC, tutelas, ARP) Aplica cuando no se incluyen en la factura los soportes de justificación para recobros de comité técnico científico, tutelas o accidentes de trabajo o enfermedad profesional de conformidad con la normatividad vigente.
848 Informe atención inicial de urgencias Aplica cuando la atención de urgencias no es informada a la entidad responsable del pago, en los términos definidos. No aplica en los casos que no sea posible identificar la entidad responsable de pago dentro de los términos establecidos, ni en aquellos casos en los que se formuló solicitud de autorización para prestación de servicios adicionales dentro de las 24 horas siguientes al inicio de la atención inicial de urgencias. Se consideran informadas aquellas atenciones comunicadas a las direcciones departamentales y distritales de salud por no haberse establecido comunicación con la entidad responsable del pago, en los términos establecidos en la presente resolución.
849 Factura no cumple requisitos legales Aplica cuando la factura o el documento equivalente a la factura no cumple con alguno de los requisitos legales o cuando no se identifique en los medicamentos no incluidos el Plan Obligatorio de Salud (POS) el código CUM, emitido por el INVIMA con la siguiente estructura: Expediente – Consecutivo – ATC. <Texto subrayado adicionado por el artículo 5 de la Resolución 4331 de 2012>
850 Factura ya cancelada Aplica cuando la factura corresponda a servicios ya cancelados por la entidad responsable del pago.
9. Respuestas a glosas y devoluciones
Las respuestas a glosas y devoluciones se deben interpretar en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago.
995 Glosa o devolución extemporánea Aplica cuando la entidad responsable del pago comunica la glosa o devolución por fuera de los términos legales. <Código 995 adicionado por el artículo 5 de la Resolución 4331 de 2012>
996 Glosa o devolución injustificada Aplica cuando el prestador de servicios de salud informa a la entidad responsable del pago que la glosa o devolución es injustificada al 100%.
997 No subsanada (Glosa o devolución totalmente aceptada) Aplica cuando el prestador de servicios de salud informa a la entidad responsable del pago que la glosa o devolución ha sido aceptada al 100%.
998 Subsanada parcial (Glosa o devolución parcialmente aceptada) Aplica cuando el prestador de servicios de salud informa a la entidad responsable del pago que la glosa o devolución ha sido aceptada parcialmente.
999 Subsanada (Glosa o Devolución No Aceptada) Aplica cuando el prestador de servicios de salud informa a la entidad responsable del pago que la glosa o devolución siendo justificada ha podido ser subsanada totalmente.
ANEXO TÉCNICO NO. 7.
ESTÁNDARES DE DATOS PARA LOS ANEXOS TÉCNICOS 1, 2, 3 Y 4.
<TABLA NO INCLUIDA. VER ORIGINAL EN D.O No. 47.082 de 15 de agosto de 2008; EN LA CARPETA “ANEXOS” O EN LA PÁGINA WEB www.imprenta.gov.co>
ANEXO TÉCNICO NO 8.
<Anexo subrogado por el Anexo Técnico 8 incluido en la Resolución 4331 de 2012. El nuevo texto es el siguiente:>
La siguiente es la estructura de reporte de información de todos los aspectos relacionados con la presentación de facturas, glosas, devoluciones y respuestas de las mismas, pagos y decisiones adoptadas por las entidades responsables del pago frente a las respuestas de los prestadores de servicios de salud.
Los siguientes campos conforman el archivo, definiendo además la longitud de cada uno de ellos y se diligenciarán de acuerdo con la normativa vigente.
Nro. campo Descripción Tipo campo Longitud Diligenciado por
1 NIT de la entidad responsable del pago Numérico 10 Prestador
2 Razón Social de la entidad responsable del pago Alfanumérico 150 Prestador
3 NIT del prestador de servicios de salud Numérico 12 Prestador
4 Nombre o razón social del prestador de servicios de salud Alfanumérico 250 Prestador
5 Prefijo de la factura Alfanumérico 6 Prestador
6 Número de Factura Alfanumérico 10 Prestador
7 Fecha de prestación del servicio o egreso Fecha 10 (aaaa-mm-dd) Prestador
8 Fecha de emisión de la factura Fecha 10 (aaaa-mm-dd) Prestador
9 Número de autorización Numérico 10 Prestador
10 Fecha de la autorización Fecha 10 (aaaa-mm-dd) Prestador
11 Valor de la factura Numérico 12 Prestador
12 Fecha de presentación de la factura Fecha 10 (aaaa-mm-dd) Responsable del pago
13 Código devolución Numérico 3 Responsable del pago
14 Observaciones Alfanumérico 100 Responsable del pago
15 Fecha devolución Fecha 10 (aaaa-mm-dd) Prestador
16 Valor pago anticipado Numérico 10 Prestador
17 Fecha de pago anticipado Fecha 10 (aaaa-mm-dd) Prestador
18 Valor glosa inicial Numérico 10 Responsable del pago
19 Código de glosa inicial Numérico 3 Responsable del pago
20 Observaciones Alfanumérico 100 Responsable del pago
21 Fecha glosa inicial Fecha 10 (aaaa-mm-dd) Prestador
22 Valor pago no glosado Numérico 10 Prestador
23 Fecha pago no glosado Fecha 10 (aaaa-mm-dd) Prestador
24 Código respuesta a glosa inicial Numérico 3 Prestador
25 Observaciones Alfanumérico 100 Prestador
26 Valor sustentado respuesta a glosa inicial Numérico 10 Prestador
27 Fecha respuesta a glosa inicial Fecha 10 (aaaa-mm-dd) Responsable del pago
28 Valor levantado por la entidad responsable del pago Numérico 10 Responsable del pago
29 Fecha decisión de la entidad responsable del pago Fecha 10 (aaaa-mm-dd) Responsable del pago
30 Valor pagado por glosa levantada Numérico 10 Responsable del pago
31 Fecha pago por glosa levantada Fecha 10 (aaaa-mm-dd) Prestador
32 Código glosa definitiva Numérico 3 Responsable del pago
33 Observaciones Alfa numérico 100 Responsable del pago
34 Valor glosa definitiva Numérico 10 Responsable del pago
35 Fecha glosa definitiva Fecha 10 (aaaa-mm-dd) Prestador
36 Valor en discusión al término etapa arreglo directo Numérico 10 Prestador
Es importante aclarar que cada uno de los motivos de glosa, para una misma factura, se debe reportar en renglón independiente.
Definición de los campos de la estructura del archivo:
NIT de la entidad responsable del pago no se reporta dígito de verificación.
Razón social de la entidad responsable del pago
NIT del prestador de servicios de salud no se reporta dígito de verificación
Nombre o razón social del prestador de servicios de salud
Prefijo de la factura. Corresponde a las letras que anteceden al número de la factura a glosar (campo opcional)
Número de factura. Corresponde al número consecutivo que el prestador de servicios de salud asigna a la respectiva factura o documento equivalente.
Fecha de prestación del servicio o egreso. Corresponde a la fecha en la cual efectivamente se realizó la prestación del servicio o egresó el paciente que recibió servicios de internación. Puede no coincidir con la fecha de emisión de la factura.
Fecha de emisión de la factura. Fecha en la que se genera la factura.
Número de autorización. Se refiere al número de la autorización principal, es decir, a la que se emite para soportar la razón principal de la atención del evento actual. Para efectos de sistemas se define de una longitud máxima de diez (10) caracteres, ya que será un consecutivo ligado a la fecha.
Fecha de autorización. Fecha correspondiente a la emisión de la autorización por la entidad responsable del pago.
Valor de la factura. Corresponde al valor por el cual fue presentada la factura.
Fecha de presentación de la factura. Corresponde a la fecha en la cual el prestador presenta la factura ante la entidad responsable del pago.
Código devolución. Corresponde al número de 3 dígitos definido de acuerdo con los conceptos consignados en el Manual único de glosas, devoluciones y respuestas.
Observaciones. En este campo se aclarará la causa de devolución según la normatividad vigente.
Fecha devolución. Fecha en la cual la entidad responsable del pago devuelve la factura
Valor pago anticipado. Monto del pago anticipado.
Fecha de pago anticipado. Corresponde a la fecha en la cual se realiza el pago anticipado.
Valor glosa inicial. Valor de la glosa inicial. En caso de que una factura tenga más de una causa de glosa, debe diligenciarse un registro para cada causa.
Código glosa inicial. Código para cada una de las causas de glosa inicial. En caso de que una factura tenga más de una causa de glosa, debe diligenciarse una fila para cada causa.
Observaciones: En este campo se aclarará el servicio glosado con su detalle y complementos necesarios según el motivo de las glosas.
Fecha glosa inicial. Corresponde a la fecha en la cual se formula y registra la glosa inicial. En caso de que una factura tenga más de una causa de glosa, debe diligenciarse un registro para cada causa.
Valor pago no glosado. Corresponde al monto del pago, equivalente al valor no glosado menos el pago anticipado.
Fecha pago no glosado. Fecha en la cual la entidad responsable del pago cancela el valor no glosado.
Código respuesta a glosa inicial. Este campo será diligenciado por el prestador según la codificación establecida en la presente resolución.
Observaciones: En este campo se aclarará la respuesta al servicio glosado con su detalle y complementos necesarios para aclarar las respuestas.
Valor sustentado respuesta a glosa inicial. Corresponde al monto que el prestador de servicios de salud considera pudo sustentar en relación al valor de la glosa inicial.
Fecha respuesta a glosa inicial. Fecha en la cual el prestador de servicios de salud entrega a la entidad responsable del pago la respuesta sobre sus glosas iniciales.
Valor levantado por la entidad responsable del pago: Corresponde al monto que la entidad responsable del pago considera que debe cancelar al prestador de servicios de salud por haber sustentado total o parcialmente la glosa inicial.
Fecha decisión de la entidad responsable del pago: Fecha en la cual la entidad responsable del pago adopta una decisión frente a la respuesta presentada por el prestador de servicios de salud.
Valor pagado por glosa levantada: Corresponde al monto que la entidad responsable del pago considera cancela al prestador de servicios de salud por concepto de la glosa que aceptó levantar.
Fecha pago por glosa levantada: Fecha en la cual la entidad responsable del pago cancela al prestador de servicios de salud el valor que aceptó levantar.
Código glosa definitiva. Este campo será diligenciado por la entidad responsable del pago.
Observaciones: En este campo se aclara la razón de la glosa definitiva.
Valor glosa definitiva. Monto que en concepto de la entidad responsable del pago queda como glosa definitiva
Fecha glosa definitiva: Fecha en la cual la entidad responsable del pago decide dejar como definitiva una glosa.
Valor en discusión al término etapa arreglo directo: Corresponde al valor que una vez concluidos los 60 días hábiles establecidos en la normatividad vigente para el pago de las facturas que tengan glosa, no logran acuerdo entre las partes y se acudirá a la Superintendencia Nacional de Salud, o a los mecanismos de solución alternativa de conflictos que se hayan plasmado en el acuerdo de voluntades.
<Texto original del Anexo No. 8:>
Los siguientes campos conforman el archivo, definiendo además la longitud de cada uno de ellos y se diligenciarán de acuerdo con la normatividad vigente.
No campo Descripción Tipo campo Longitud Diligenciado por
3 Código del prestador de servicios de salud Numérico 12 Prestador
Nombre o razón social del prestador de servicios de salud Alfanumérico 250 Prestador
11 Fecha de presentación de la factura Fecha 10 (aaaa-mm-dd) Responsable del pago
12 Valor de la factura Numérico 12 Prestador
13 Fecha devolución Fecha 10 (aaaa-mm-dd) Prestador
14 Código devolución Numérico 3 Responsable del pago
15 Observaciones Alfanumérico 100 Responsable delpago
16 Fecha de pago anticipado Fecha 10 (aaaa-mm-dd) Prestador
17 Valor pago anticipado Numérico 10 Prestador
18 Fecha glosa inicial Fecha 10 (aaaa-mm-dd) Prestador
19 Valor glosa inicial Numérico 10 Responsable del pago
20 Código de glosa inicial Numérico 3 Responsable del pago
21 Observaciones Alfanumérico 100 Responsable del pago
22 Fecha pago no glosado Fecha 10 (aaaa-mm-dd) Prestador
23 Valor pago no glosado Numérico 10 Prestador
24 Fecha respuesta a glosa inicial Fecha 10 (aaaa-mm-dd) Responsable del pago
25 Código respuesta a glosa inicial Numérico 3 Prestador
27 Observaciones Alfanumérico 100 Prestador
28 Fecha decisión de la entidad responsable del pago Fecha 10 (aaaa-mm-dd) Responsable del pago
29 Valor levantado por la entidad responsable del pago Numérico 10 Responsable del pago
30 Fecha pago por glosa levantada Fecha 10 (aaaa-mm-dd) Prestador
31 Fecha glosa definitiva Fecha 10 (aaaa-mm-dd) Prestador
33 Observaciones Alfanumérico 100 Responsable del pago
34 Valor en discusión al término etapa arreglo directo Numérico 10 Prestador
Es importante aclarar que cada uno de los motivos de glosa para una misma factura se debe reportar en renglón independiente.
Razón social de la entidad responsable del pago.
Código del prestador de servicios de salud. Corresponde al código asignado por la dirección departamental o distrital de salud.
Nombre o razón social del prestador de servicios de salud.
Prefijo de la factura. Corresponde a las letras que anteceden al número de la factura a glosar (campo opcional).
Número de autorización. Se refiere al número de la autorización principal, es decir a la que se emite para soportar la razón principal de la atención del evento actual. Para efectos de sistemas se define de una longitud máxima de siete (7) caracteres, ya que será un consecutivo ligado a la fecha.
Fecha devolución. Fecha en la cual la entidad responsable del pago devuelve la factura.
Observaciones. En este campo se aclarará el servicio glosado con su detalle y complementos necesarios según el motivo de las glosas.
Fecha pago valor no glosado. Fecha en la cual la entidad responsable del pago cancela el valor no glosado.
Código respuesta a glosa. Este campo será diligenciado por el prestador según la codificación establecida en la presente resolución.
Observaciones. En este campo se aclarará la respuesta al servicio glosado con su detalle y complementos necesarios para aclarar las respuestas.
Fecha decisión de la entidad responsable del pago a la respuesta. Fecha en la cual la entidad responsable del pago adopta una decisión frente a la respuesta presentada por la prestador de servicios de salud.
Valor levantado por la entidad responsable del pago. Corresponde al monto que la entidad responsable del pago considera que debe cancelar al prestador de servicios de salud por haber sustentado total o parcialmente la glosa inicial.
Fecha pago por glosa levantada. Fecha en la cual la entidad responsable del pago cancela al prestador de servicios de salud el valor que aceptó levantar.
Fecha glosa definitiva. Fecha en la cual la entidad responsable del pago decide dejar como definitiva una glosa.
Observaciones. En este campo se aclara la razón de la glosa definitiva.
Valor en discusión. Corresponde al valor que una vez concluidos los 60 días hábiles establecidos en la normatividad vigente para el pago de las facturas que tengan glosa, no logran acuerdo entre las partes y se acudirá a la Superintendencia Nacional de Salud, o a los mecanismos de solución alternativa de conflictos que se hayan plasmado en el acuerdo de voluntades.
ANEXO TÉCNICO NO. 9.
FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES.
<Anexo adicionado por la Resolución 4331 de 2012. El nuevo texto es el siguiente:>
CONTENIDO ESTANDARIZADO DEL FORMATO DE REFERENCIA DE PACIENTES
Identificar y presentar un resumen de la historia clínica del paciente que a juicio del profesional tratante se debe remitir para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, dé respuesta a las necesidades de salud, de manera que el prestador receptor conozca la información clínica del paciente.
El responsable del diligenciamiento del formato es el profesional tratante y se debe diligenciar cuando se toma la decisión de remitir un paciente a otro Prestador de servicios de salud. En caso de que las condiciones del paciente atendido en el servicio de urgencia varíen entre el momento del diligenciamiento del formato y el momento efectivo de traslado del paciente, deberá ser actualizado dicho formato.
Fecha y hora Registre la fecha (aaaa-mm-dd) y hora en formato 00:00 a 24:00 horas en la cual se diligencia el formato.
NIT/CC/CE Marque con una “X” la opción pertinente. NIT si la identificación se refiere a número de identificación tributaria asignado por la DIAN al prestador de servicios de salud; CC, si se trata de la cédula de un profesional independiente, o CE si se trata de un profesional independiente con nacionalidad extranjera, en ejercicio.
Número de identificación Registre el número de identificación tributaria asignado por la DIAN al prestador de servicios de salud, o el número de cédula si se trata de un profesional independiente. En caso de NIT, adicione el dígito de verificación.
Dirección prestador Registre la dirección del prestador de servicios de salud, conforme figura en la declaración de habilitación.
Departamento Registre el nombre del departamento en el cual se encuentra ubicado el prestador de servicios de salud. En las dos casillas correspondientes, registre el código asignado al departamento a través de la codificación del Divipola del DANE.
Municipio Registre el nombre del municipio en el cual se encuentra ubicado el prestador de servicios de salud. En las tres casillas correspondientes, registre el código asignado al municipio a través de la codificación del Divipola del DANE.
Apellidos y nombres Registre los nombres y apellidos del usuario. Si el usuario sólo tiene un nombre o un apellido, en el espacio del segundo nombre o segundo apellido registre la expresión “no tiene”. No deje espacios sin diligenciar.
Departamento Registre el nombre y código del departamento en el cual reside habitualmente el usuario, según la información que suministre el usuario o acudiente. En las dos casillas correspondientes, registre el código asignado al departamento a través de la codificación del Divipola del DANE
Municipio Registre el nombre y código del municipio en el cual reside habitualmente el usuario, según la información que suministre el usuario o acudiente. En las tres casillas correspondientes, registre el código asignado al municipio a través de la codificación del Divipola del DANE.
Entidad responsable del pago Registre el nombre de la entidad responsable del pago y el código asignado, tal como aparece en la base de datos en la cual se realizó la verificación de derechos.
Datos de la persona responsable del paciente
Apellidos y nombres Registre los nombres y apellidos de la persona responsable del paciente. Si la persona sólo tiene un nombre o un apellido, en el espacio del segundo nombre o segundo apellido registre la expresión “no tiene”. No deje espacios sin diligenciar.
Tipo documento de identificación Marque con una “X” la opción pertinente.
Número de documento de identificación Registre el número del documento.
Teléfono Registre el número de teléfono que el paciente, o su acudiente, indique.
Departamento Registre el nombre del departamento en el cual reside habitualmente el paciente. En las dos casillas correspondientes, registre el código asignado al departamento a través de la codificación del Divipola del DANE.
Municipio Registre el nombre del municipio en el cual reside habitualmente el paciente. En las tres casillas correspondientes, registre el código asignado al municipio a través de la codificación del Divipola del DANE.
Datos del profesional que solicita la referencia y servicio al cual se remite
Información clínica relevante
Diligencie en el orden indicado la información de anamnesis y examen físico, fechas y resultados de exámenes de diagnóstico; resumen de la evolución, diagnóstico, complicaciones, tratamientos aplicados y motivos de remisión. Al finalizar, el profesional remitente debe firmar el formato.
ANEXO TÉCNICO NO. 10.
FORMATO ESTANDARIZADO DE CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES.
FORMATO ESTANDARIZADO DE CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
Registrar la información clínica relacionada con la atención resultado de una remisión, para garantizar la continuidad de la atención.
El responsable del diligenciamiento del formato es el profesional tratante y se debe diligenciar al terminar la interconsulta o el tratamiento objeto de la remisión. Este formato diligenciado hace parte de la historia clínica del paciente.
Si el manejo del paciente fue hospitalario, la información de contrarreferencia será una copia de la epicrisis. Esta deberá remitirse al prestador que remitió al paciente.
Fecha y hora Registre la fecha (aaaa-mm-dd) y hora en formato de 00:00 a 24:00 horas en la cual se diligencia el formato.
Información del prestador que responde
Apellidos y nombres Registre los nombres y apellidos del usuario, tal como figuran en la base de datos. Si el usuario sólo tiene un nombre o un apellido, en el espacio del segundo nombre o segundo apellido registre la expresión “no tiene”. No deje espacios sin diligenciar.
Apellidos y nombres Registre los nombres y apellidos de la persona responsable del paciente, tal como figuran en la admisión. Si la persona sólo tiene un nombre o un apellido, en el espacio del segundo nombre o segundo apellido registre la expresión “no tiene”. No deje espacios sin diligenciar.
Tipo documento de identificación Marque con una “X” la opción pertinente, según como aparece en la base de datos en la que se realizó la verificación de derechos.
Número de documento de identificación Registre el número del documento de la persona responsable del paciente.
Dirección de residencia habitual Registre la dirección que indique la persona responsable del paciente como residencia habitual.
Datos del profesional que contrarremite
Apellidos y nombres Registre los nombres y apellidos del profesional que contrarremite.
Teléfono Registre el número de teléfono al cual se pueda contactar al profesional. El número celular solicitado, corresponde al institucional, si se cuenta con este recurso.
Servicio que contra-remite Registre el nombre del servicio que contrarremite: consulta externa, urgencias, hospitalización y en caso pertinente la especialidad a la cual se contrarremite al paciente.
Diligencie las fechas inicio y final de la atención, los resultados de pruebas diagnósticas, evolución, diagnóstico, complicaciones, tratamientos aplicados, pronóstico y recomendaciones de manejo.
Al finalizar el profesional que contrarremite debe firmar el formato.
ANEXO TÉCNICO NO 11.
CONTENIDO DE LOS AVISOS - QUE OBLIGATORIAMENTE DEBEN PUBLICAR LAS ENTIDADES RESPONSABLES DEL PAGO Y LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD.
1. Las Entidades Responsables del Pago (EPS, Secretarías de Salud, Entidades Adaptadas) y los prestadores de servicios de salud tienen prohibido exigir fotocopias de documentos (artículo 11 Decreto número 4747 de 2007), excepto en casos de atención de víctimas de accidentes de tránsito (Decreto número 3990 de 2007).
2. El acceso a los servicios de salud se hará a través de la cédula de ciudadanía u otro documento de identidad (artículo 22 Ley 1438 de 2011).
3. El trámite de la autorización de servicios de salud lo efectuará de manera directa la Institución Prestadora de Servicios de Salud ante la Entidad Promotora de Salud. Ningún trámite para la obtención de la autorización puede ser trasladado al usuario (artículo 120 Decreto-ley número 019 de 2012).
6. Para pacientes con patologías crónicas con manejo farmacológico, las entidades responsables de pago garantizarán la continuidad en el suministro de los medicamentos, mediante la prescripción por periodos no menores a 90 días con entregas no inferiores a un (1) mes.
7. Las autorizaciones asociadas a quimioterapia o radioterapia de pacientes con cáncer que sigan guías o protocolos acordados, se harán una única vez para todos los ciclos incluidos en la guía o protocolo. Para aquellos casos en que el oncólogo tratante prescriba la quimioterapia o radioterapia por fuera de las guías o protocolos acordados, la autorización deberá cubrir como mínimo los ciclos a realizar durante los siguientes seis (6) meses, contados a partir de la fecha de la solicitud de autorización.
9. Las Entidades Promotoras de Salud deben garantizar la asignación de citas de medicina general u odontológica general a más tardar dentro de los tres (3) días hábiles contados a partir de la solicitud, sin que se tenga que hacer la solicitud de forma presencial (artículo 123 Decreto-ley número 019 de 2012).
Conozca sus derechos, exija su cumplimiento.
Denuncie la Violación de sus Derechos a la Dirección Municipal de Salud, Personería Municipal, Dirección Departamental o Distrital de Salud, Defensoría del Pueblo, Procuraduría General de la Nación, Superintendencia Nacional de Salud
1.	Circular 035 de 2000, Contaduría General de la Nación.
2.	Circular 035 de 2000, Contaduría General de la Nación..