Source: https://www.ra-kotz.de/lasik-operation-erstattungsanspruch-durch-private-krankenversicherung.htm
Timestamp: 2018-05-20 12:03:04
Document Index: 375935310

Matched Legal Cases: ['§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 4', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', '§ 1', '§ 1', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', '§ 4', 'BGH', '§ 4', 'BGH', 'BGH', '§ 4', 'BGH', '§ 4', 'BGH', '§ 4', 'BGH', 'BGH', 'BGH']

LASIK-Operation – Erstattungsanspruch durch PKV
AG Brandenburg, Az.: 31 C 48/16, Urteil vom 01.06.2017
Der Streitwert des Rechtsstreits wird auf 3.784,00 Euro festgesetzt.
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„(2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Tarifbedingungen nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden…
(4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die vereinbarte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. …“.
Die Klägerin ist der Ansicht, dass die Beklagte verpflichtet sei, ihr – der Klägerin – die Kosten für die LASIK-Operation und die Implantation der Linsen in der hier geltend gemachten Höhe zu erstatten. Der vereinbarte Selbstbehalt für das Jahr 2013 in Höhe von 2.500,00 Euro sei nämlich bereits unstreitig erschöpft gewesen.
Soweit gemäß § 4 Abs. 2 RB/KK die Leistungen von niedergelassenen approbierten Ärzten zu erfolgen haben, solle damit ihrer Meinung nach lediglich gewährleistet werden, dass niedergelassene Ärzte Kraft Berufsrechts die Gewähr dafür bieten, nur notwendige Heilbehandlungen vorzunehmen. Insofern sei aber auch anerkannt, dass bei Behandlungen in einem Krankenhaus, dass die Voraussetzungen von § 4 Abs. 4 RB/KK erfüllt, die ambulant und von einem angestellten approbierten Arzt durchgeführt werden, die Voraussetzungen nach § 4 Abs. 2 RB/KK gegeben sind. Aber auch bei einer Behandlung durch eine GmbH, bei der Behandlung durch einen angestellten Arzt erfolgt, seien die Voraussetzungen somit als erfüllt anzusehen. In einem solchen Fall bestehe nämlich ähnlich – wie bei einem Krankenhaus im Sinne von § 4 Abs. 4 RB/KK – kein sachlicher Unterschied zu einer GmbH oder Niederlassung eines Arztes.
Die Implantation der künstlichen Linsen sei im Übrigen auch medizinisch notwendig gewesen. Durch diese Operation sei die bei ihr bestehende Fehlsichtigkeit nämlich korrigiert worden, so dass sie durch diese Behandlung und Operation nunmehr in der Lage sei Objekte sowohl in der Ferne als auch in der Nähe ohne Sehhilfen – wie eine Brille – erkennen zu können, die sie zuvor stets benötigt habe. Insofern würde nunmehr auch das Urteil des Bundesgerichtshofs vom 29.03.2017 ihre Auffassung bestätigen, dass die Implantation derartig künstlicher Linsen eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellen würde.
Der Zeuge Dr. K… habe zudem ebenso bestätigt, dass eine Operation mit einer multifokalen Linse – wie sie bei ihr eingesetzt worden sei – das Tragen einer Brille entfallen lassen würde. Auch sei das Sehfeld bei ihr jetzt besser als beim Tragen einer Brille, so dass zusätzlich zur vollständigen Sehkraft auch dieses bessere Sehfeld hinzutreten würde. Nunmehr sei insofern eine hundertprozentige Sehfähigkeit durch diese Operation bei ihr gegeben.
Die überzeugende Aussage des Zeugen K… würde somit keinen Zweifel daran lassen, dass er als Behandler seinen beruflichen Pflichten als Arzt hier nachgekommen sei. Die Tatsache, dass er gleiche Operationen auch als Oberarzt des Universitäts-Klinikums durchführen würde, würde somit bestätigen, dass er nicht nur bei Gelegenheit operiert und als Arzt tätig geworden sei, sondern seinen beruflichen Pflichten nachgekommen und den Patienten die erforderlichen medizinisch notwendigen Maßnahmen, die erforderlich und ausreichend sind, habe zukommen lassen. Eine umfassende und ausreichende ärztliche Versorgung sei durch die Tätigkeit dieses Zeugen dementsprechend ohne weiteres gewährleistet gewesen.
Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an sie – die Klägerin – 3.784,00 Euro zuzüglich 5 Prozentpunkte über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen und ihr – der Klägerin – die durch die außergerichtliche Tätigkeit entstandenen Kosten der Prozessbevollmächtigten in Höhe von 492,54 Euro zu erstatten.
Ob hier der Fall gegeben sei, dass bei ambulanten Behandlungen in einem Krankenhaus, die von einem angestellten approbierten Arzt durchgeführt werden, ebenso die Voraussetzungen nach § 4 Abs. 2 RB/KK gegeben sind, könne im Übrigen dahinstehen, da es sich bei der Firma C… GmbH nicht um ein Krankenhaus im Sinne des § 4 Abs. 4 RB/KK handeln würde.
Entgegen der von der Klägerin dargestellten Auffassung sei diese GmbH auch nicht einem Krankenhaus gleichzusetzen. Eine solche, gewissermaßen „automatische“ Gleichsetzung würde die Abgrenzung von niedergelassenen, approbierten Ärzten – für deren Behandlungen Versicherungsleistungen erbracht werden – und juristischen Personen, für deren Behandlungen grundsätzliche eine Versicherungsleistung nicht erbracht werde, nämlich gänzlich aufgehoben. Auch sei es nicht gleich jede im medizinischen Bereich tätige GmbH einem Krankenhaus gleichzusetzen. Dies gelte umso mehr, als es sich bei der Firma C…GmbH offensichtlich um eine Tochtergesellschaft eines erwerbswirtschaftlich ausgerichteten Konzerns handeln würde.
Eine Ausnahme für den vorliegenden Fall des bei einem ausländischen Konzernunternehmen angestellten Arztes würde auch nach der von der Beklagten zitierten Literatur nicht zugelassen. Dies würde nämlich die Versicherer mit praktisch nicht durchführbaren Einzelfallprüfungen belasten. Insofern könne sie – die Beklagte – nämlich nicht überprüfen, ob die in Deutschland geltenden Regeln der ärztlichen Kunst im Einzelfall bei der Behandlung durch ein Tochterunternehmen eines spanischen Konzerns mit ausländischen, nicht ärztlichen Geschäftsführern eingehalten worden sind, vor allem wenn dieser in der Presse als „Billiganbieter“ bezeichnet wird.
Zwar geht die Beklagtenseite hier noch zutreffend davon aus, dass unter Krankheit im Sinne der Bedingungen nach dem maßgebenden Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anormaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand zu verstehen ist (BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15, u.a. in: VersR 2017, Seiten 608 ff.; BGH, Urteil vom 17.02.2016, Az.: IV ZR 353/14, u.a. in: NJW 2017, Seiten 88 ff.; BGH, Urteil vom 15.09.2010, Az.: IV ZR 187/07, u.a. in: r + s 2011, Seite 75). Dabei ergibt sich die Einstufung als „anormal“ aus einem Vergleich mit der normalen biologischen Beschaffenheit des Menschen, die Einstufung als „regelwidrig“ aus der ergänzenden medizinischen Bewertung eines anormalen Zustandes (BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15, u.a. in: VersR 2017, Seiten 608 ff.; BGH, Urteil vom 17.02.2016, Az.: IV ZR 353/14, u.a. in: NJW 2017, Seiten 88 ff.).
Insofern hat der Zeuge Dr. K… aber die medizinische Indikation für eine derartige Operation ausdrücklich bejaht und lediglich die „absolute“ medizinische Notwendigkeit für einen chirurgischen Eingriff verneint, letzteres aber nur deshalb, weil eine Brillen- oder Kontaktlinsenkorrektur möglich, wenn auch mit erheblichen Beeinträchtigungen verbunden sei. Gleichwohl hat er den Eingriff für medizinisch sinnvoll erachtet.
Die Bejahung einer Behandlungsindikation aus medizinischer Sicht lässt aber auf eine korrekturbedürftige und damit das Vorliegen einer den Krankheitsbegriff ausfüllenden Regelwidrigkeit schließen. Ob dieser Eingriff bei der Klägerin somit „absolut“ notwendig war, ist dagegen keine Frage der Regelwidrigkeit des bestehenden anormalen Zustands und damit des Vorliegens einer Krankheit, sondern allein eine Frage der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung (BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15, u.a. in: VersR 2017, Seiten 608 ff.; OLG München, Beschluss vom 29.08.2014, Az.: 25 U 1259/14; LG Dortmund, Urteil vom 17.08.2016, Az.: 2 O 252/14, u.a. in: „juris“; LG München I, Urteil vom 28.02.2014, Az.: 26 O 26861/12; LG Köln, Urteil vom 24.04.2013, Az.: 23 S 7/12, u.a. in: BeckRS 2016, Nr.: 03932 = „juris“; LG Frankfurt/Oder, Urteil vom 02.10.2012, Az.: 6a S 198/11, u.a. in: r + s 2013, Seiten 29 ff.; LG Münster, Urteil vom 21.08.2008, Az.: 15 O 21/08, u.a. in: VersR 2009, Seiten 536 f.; LG Göttingen, Beschluss vom 08.07.2008, Az.: 2 S 4/08, u.a. in: GesR 2008, Seiten 472 f.; LG Dortmund, Urteil vom 05.10.2006, Az.: 2 S 17/05, u.a. in: VersR 2007, Seiten 1401 f.; AG Schwabach, Urteil vom 27.01.2016, Az.: 2 C 1428/13, u.a. in: „juris“; AG Dortmund, Urteil vom 10.09.2014, Az.: 404 C 7848/13, u.a. in: „juris“).
Entgegen der Auffassung der Beklagten kann die medizinische Notwendigkeit der Operation dabei nicht bereits mit Hinweis auf die Üblichkeit des Tragens einer Brille oder von Kontaktlinsen verneint werden. Das Tragen einer Sehhilfe stellt in Bezug auf die Fehlsichtigkeit der Klägerin keine Heilbehandlung dar. Brillen und Kontaktlinsen sind lediglich Hilfsmittel, mit denen körperliche Defekte über einen längeren Zeitraum ausgeglichen werden. Mit der Sehhilfe wird demnach – für den Einsatz von Hilfsmitteln kennzeichnend – unmittelbar eine Ersatzfunktion für ein krankes Organ wahrgenommen, ohne dessen Funktionsfähigkeit wieder herzustellen (BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15, u.a. in: VersR 2017, Seiten 608 ff.; BGH, Urteil vom 19.05.2004, Az.: IV ZR 176/03, u.a. in: NJW-RR 2005, Seite 260; OLG München, Beschluss vom 29.08.2014, Az.: 25 U 1259/14; LG Dortmund, Urteil vom 17.08.2016, Az.: 2 O 252/14, u.a. in: „juris“; LG München I, Urteil vom 28.02.2014, Az.: 26 O 26861/12; LG Köln, Urteil vom 24.04.2013, Az.: 23 S 7/12, u.a. in: BeckRS 2016, Nr.: 03932 = „juris“; LG Frankfurt/Oder, Urteil vom 02.10.2012, Az.: 6a S 198/11, u.a. in: r + s 2013, Seiten 29 ff.; LG Münster, Urteil vom 21.08.2008, Az.: 15 O 21/08, u.a. in: VersR 2009, Seiten 536 f.; LG Göttingen, Beschluss vom 08.07.2008, Az.: 2 S 4/08, u.a. in: GesR 2008, Seiten 472 f.; LG Dortmund, Urteil vom 05.10.2006, Az.: 2 S 17/05, u.a. in: VersR 2007, Seiten 1401 f.; AG Schwabach, Urteil vom 27.01.2016, Az.: 2 C 1428/13, u.a. in: „juris“; AG Dortmund, Urteil vom 10.09.2014, Az.: 404 C 7848/13, u.a. in: „juris“).
Der durchschnittliche Versicherungsnehmer kann aus § 1 Abs. 2 AVB (RB/KK) nicht ersehen, dass die Erstattungsfähigkeit der Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung grundsätzlich davon abhängen soll, ob er (dauerhaft) auf ein Hilfsmittel zurückgreifen kann, das den bei ihm bestehenden anormalen Körperzustand auszugleichen oder abzuschwächen geeignet ist, ohne am eigentlichen Leiden etwas zu ändern. Für eine solche generelle Subsidiarität der Heilbehandlung gegenüber dem Hilfsmittel geben die Versicherungsbedingungen nichts her. Ihnen ist auch sonst nicht zu entnehmen, dass außer der medizinischen Notwendigkeit andere (finanzielle) Aspekte bei der Beurteilung der Erstattungsfähigkeit der Kosten einer Heilbehandlung eine Rolle spielen sollen. Denn § 1 Abs. 2 AVB (RB/KK) stellt ausdrücklich auf die „medizinisch notwendige“ Heilbehandlung ab, wobei sich „medizinisch“ gerade auf „notwendig“ bezieht. Dieser sprachliche Zusammenhang macht bei verständiger Lektüre deutlich, dass die Notwendigkeit der Heilbehandlung allein aus (rein) medizinischer Sicht zu beurteilen ist und andere Gesichtspunkte dabei keine Rolle spielen.
Auch wenn der Versicherungsnehmer versteht, dass ihm nicht die Kosten für jede beliebige Behandlungsmaßnahme erstattet werden, sondern nur für eine solche, die objektiv geeignet ist, sein Leiden zu heilen, zu bessern oder zu lindern, erschließt sich ihm nicht, dass der Versicherer seine Leistungspflicht darüber hinaus auf die kostengünstigste Behandlungsmethode beschränken oder den Versicherungsnehmer darauf verweisen will, sich auf Dauer eines Hilfsmittels zu bedienen, obwohl eine Behandlungsmethode zur Verfügung stünde, die das zugrunde liegende Leiden zu heilen, zu bessern oder wenigstens zu lindern geeignet ist. Aus seiner Sicht verliert eine medizinisch anerkannte Heilbehandlung das qualifizierende Merkmal „notwendig“ im Einzelfall insbesondere nicht deshalb, weil ein Hilfsmittel zur Verfügung steht, das eine Ersatzfunktion für das betroffene Organ übernehmen kann (BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15, u.a. in: VersR 2017, Seiten 608 ff.; OLG München, Beschluss vom 29.08.2014, Az.: 25 U 1259/14; LG Dortmund, Urteil vom 17.08.2016, Az.: 2 O 252/14, u.a. in: „juris“; LG München I, Urteil vom 28.02.2014, Az.: 26 O 26861/12; LG Köln, Urteil vom 24.04.2013, Az.: 23 S 7/12, u.a. in: BeckRS 2016, Nr.: 03932 = „juris“; LG Frankfurt/Oder, Urteil vom 02.10.2012, Az.: 6a S 198/11, u.a. in: r + s 2013, Seiten 29 ff.; LG Münster, Urteil vom 21.08.2008, Az.: 15 O 21/08, u.a. in: VersR 2009, Seiten 536 f.; LG Göttingen, Beschluss vom 08.07.2008, Az.: 2 S 4/08, u.a. in: GesR 2008, Seiten 472 f.; LG Dortmund, Urteil vom 05.10.2006, Az.: 2 S 17/05, u.a. in: VersR 2007, Seiten 1401 f.; AG Schwabach, Urteil vom 27.01.2016, Az.: 2 C 1428/13, u.a. in: „juris“; AG Dortmund, Urteil vom 10.09.2014, Az.: 404 C 7848/13, u.a. in: „juris“).
Zudem ist für ihn nicht erkennbar, nach welchen Maßstäben sich die Subsidiarität von Heilbehandlungen gegenüber anderen Maßnahmen beurteilen soll. Übernimmt der Versicherer – wie hier die Beklagte – die Kosten einer „medizinisch notwendigen“ Heilbehandlung ohne für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbare Einschränkungen, so kann er ihn schon nicht auf einen billigeren oder den billigsten Anbieter einer Heilbehandlung verweisen, die er für medizinisch gleichwertig hält (BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15, u.a. in: VersR 2017, Seiten 608 ff.; BGH, Urteil vom 12.03.2003, Az.: IV ZR 278/01, u.a. in: BGHZ Band 154, Seite 154). Das gilt erst recht, wenn sich der Versicherungsnehmer in Bezug auf das Ausgangsleiden bislang keiner medizinischen Heilbehandlung unterzogen, sondern auf ein Hilfsmittel zurückgegriffen hat, das lediglich geeignet ist, eine Ersatzfunktion wahrzunehmen, ohne den eigentlichen regelwidrigen Körperzustand zu beseitigen.
Die Klägerin musste demnach ihre Fehlsichtigkeit hier nicht durch Sehhilfen kompensieren, sondern durfte diese durch eine Operation beheben lassen, sofern diese ihrerseits die Voraussetzungen einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung erfüllte. Mit dem Begriff „medizinisch notwendige“ Heilbehandlung wird – auch für den Versicherungsnehmer erkennbar – nämlich nicht an den Vertrag zwischen ihm und dem behandelnden Arzt und die danach geschuldete medizinische Heilbehandlung angeknüpft. Vielmehr wird zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt. Diese objektive Anknüpfung bedeutet zugleich, dass es für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung nicht auf die Auffassung des Versicherungsnehmers und auch nicht allein auf die des behandelnden Arztes ankommen kann. Gegenstand der Beurteilung können vielmehr nur die objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung sein. Demgemäß muss es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar gewesen sein, die Heilbehandlung als notwendig anzusehen (BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15, u.a. in: VersR 2017, Seiten 608 ff.; BGH, Beschluss vom 17.12.2014, Az.: IV ZR 399/13, u.a. in: r + s 2015, Seiten 142 ff.; BGH, Beschluss vom 30.10.2013, Az.: IV ZR 307/12, u.a. in: VersR 2013, Seite 1558; OLG München, Beschluss vom 29.08.2014, Az.: 25 U 1259/14; LG Dortmund, Urteil vom 17.08.2016, Az.: 2 O 252/14, u.a. in: „juris“; LG München I, Urteil vom 28.02.2014, Az.: 26 O 26861/12; LG Köln, Urteil vom 24.04.2013, Az.: 23 S 7/12, u.a. in: BeckRS 2016, Nr.: 03932 = „juris“; LG Frankfurt/Oder, Urteil vom 02.10.2012, Az.: 6a S 198/11, u.a. in: r + s 2013, Seiten 29 ff.; LG Münster, Urteil vom 21.08.2008, Az.: 15 O 21/08, u.a. in: VersR 2009, Seiten 536 f.; LG Göttingen, Beschluss vom 08.07.2008, Az.: 2 S 4/08, u.a. in: GesR 2008, Seiten 472 f.; LG Dortmund, Urteil vom 05.10.2006, Az.: 2 S 17/05, u.a. in: VersR 2007, Seiten 1401 f.; AG Schwabach, Urteil vom 27.01.2016, Az.: 2 C 1428/13, u.a. in: „juris“; AG Dortmund, Urteil vom 10.09.2014, Az.: 404 C 7848/13, u.a. in: „juris“).
Ärzte, die jedoch eine selbständige Niederlassung nicht begründet haben, sondern ihren Beruf im Angestelltenverhältnis einer Firma ausüben, fallen jedoch nicht unter den Wortlaut des § 4 Abs. 2 der AVB(BGH, Urteil vom 30.11.1977, Az.: IV ZR 69/76, u.a. in: NJW 1978, Seiten 589 ff.; OLG Köln, Urteil vom 20.09.2012, Az.: 20 U 193/12, u.a. in: VersR 2014, Seiten 1071 f.; OLG Brandenburg, Urteil vom 29.05.2012, Az.: 6 U 42/09, u.a. in: „juris“; OLG Saarbrücken, Urteil vom 19.07.2006, Az.: 5 U 53/06 – 5, u.a. in: NJW-RR 2006, Seiten 1623 ff.; OLG Düsseldorf, Urteil vom 09.02.1993, Az.: 4 U 7/92, u.a. in: VersR 1994, Seiten 207 f.; OLG München, Urteil vom 06.02.1992, Az.: 6 U 5645/91, u.a. in: VersR 1993, Seiten 428 ff.; OLG Hamm, Urteil vom 24.06.1992, Az.: 20 U 90/92, u.a. in: NJW 1993, Seiten 801 f.; OLG München, VersR 1990, Seite 614; OLG Köln, Urteil vom 23.01.1992, Az.: 5 U 96/91, u.a. in: VersR 1992, Seiten 952 f.; LG Paderborn, Urteil vom 14.12.2011, Az.: 3 O 211/10, u.a. in: „juris“; LG Köln, Urteil vom 02.04.1991, Az.: 25 O 281/90, u.a. in: VersR 1992, Seiten 43 f.; LG Berlin, Urteil vom 16.09.2003, Az.: 7 S 13/03, u.a. in: VersR 2004, Seiten 56 f.; LG Mainz, VersR 1992, Seite 44; LG Nürnberg-Fürth, VersR 1982, Seite 45; AG Köln, Urteil vom 23.04.2015, Az.: 120 C 132/14, u.a. in: „juris“).
Für die Frage, ob der Arzt selbständig oder als Angestellter tätig wird, ist primär der Behandlungsvertrag maßgeblich, der hier aber unstreitig zwischen der Firma CARE Vision Germany GmbH und der Klägerin als Patientin zustande gekommen ist.
Eine entsprechende Fallgestaltung ist hier jedoch nicht gegeben. Unstreitig ist die Firma C… GmbH nicht Träger des Krankenhauses (hier der Universitätsaugenklinik H…) in der die Operation erfolgte. Dass die Behandlung der Klägerin unstreitig durch einen approbierten Arzt erfolgt ist, reicht zur Begründung einer zu Lasten der Beklagten als Versicherer restriktiven Anwendung des § 4 Abs. 2 AVB aber nicht aus. Die herrschende Rechtsprechung (BGH, Urteil vom 30.11.1977, Az.: IV ZR 69/76, u.a. in: NJW 1978, Seiten 589 ff.; OLG Köln, Urteil vom 20.09.2012, Az.: 20 U 193/12, u.a. in: VersR 2014, Seiten 1071 f.; OLG Brandenburg, Urteil vom 29.05.2012, Az.: 6 U 42/09, u.a. in: „juris“; OLG Saarbrücken, Urteil vom 19.07.2006, Az.: 5 U 53/06 – 5, u.a. in: NJW-RR 2006, Seiten 1623 ff.; OLG Düsseldorf, Urteil vom 09.02.1993, Az.: 4 U 7/92, u.a. in: VersR 1994, Seiten 207 f.; OLG München, Urteil vom 06.02.1992, Az.: 6 U 5645/91, u.a. in: VersR 1993, Seiten 428 ff.; OLG Hamm, Urteil vom 24.06.1992, Az.: 20 U 90/92, u.a. in: NJW 1993, Seiten 801 f.; OLG München, VersR 1990, Seite 614; OLG Köln, Urteil vom 23.01.1992, Az.: 5 U 96/91, u.a. in: VersR 1992, Seiten 952 f.; LG Paderborn, Urteil vom 14.12.2011, Az.: 3 O 211/10, u.a. in: „juris“; LG Köln, Urteil vom 02.04.1991, Az.: 25 O 281/90, u.a. in: VersR 1992, Seiten 43 f.; LG Berlin, Urteil vom 16.09.2003, Az.: 7 S 13/03, u.a. in: VersR 2004, Seiten 56 f.; LG Mainz, VersR 1992, Seite 44; LG Nürnberg-Fürth, VersR 1982, Seite 45; AG Köln, Urteil vom 23.04.2015, Az.: 120 C 132/14, u.a. in: „juris“) hat die bedingungsgemäße Beschränkung des Leistungsanspruchs auf die Behandlung durch niedergelassene (approbierte) Ärzte nämlich im Wesentlichen damit gerechtfertigt, dass sich eben an die Niederlassung allgemeine Erwartungen bezüglich der qualitativen Beschaffenheit der Heilbehandlung anknüpfen.
Aufgrund der mit der Niederlassung verbundenen Berufspflichten können der Versicherte und auch der Versicherer im allgemeinen davon ausgehen, dass die von einem niedergelassenen Arzt gewährte Heilbehandlung kunstgerecht, zur Diagnose und Therapie geeignet und damit in aller Regel „medizinisch notwendig“ ist (BGH, Urteil vom 30.11.1977, Az.: IV ZR 69/76, u.a. in: NJW 1978, Seiten 589 ff.; OLG Köln, Urteil vom 20.09.2012, Az.: 20 U 193/12, u.a. in: VersR 2014, Seiten 1071 f.; OLG Brandenburg, Urteil vom 29.05.2012, Az.: 6 U 42/09, u.a. in: „juris“; OLG Saarbrücken, Urteil vom 19.07.2006, Az.: 5 U 53/06 – 5, u.a. in: NJW-RR 2006, Seiten 1623 ff.; OLG Düsseldorf, Urteil vom 09.02.1993, Az.: 4 U 7/92, u.a. in: VersR 1994, Seiten 207 f.; OLG München, Urteil vom 06.02.1992, Az.: 6 U 5645/91, u.a. in: VersR 1993, Seiten 428 ff.; OLG Hamm, Urteil vom 24.06.1992, Az.: 20 U 90/92, u.a. in: NJW 1993, Seiten 801 f.; OLG München, VersR 1990, Seite 614; OLG Köln, Urteil vom 23.01.1992, Az.: 5 U 96/91, u.a. in: VersR 1992, Seiten 952 f.; LG Paderborn, Urteil vom 14.12.2011, Az.: 3 O 211/10, u.a. in: „juris“; LG Köln, Urteil vom 02.04.1991, Az.: 25 O 281/90, u.a. in: VersR 1992, Seiten 43 f. LG Berlin, Urteil vom 16.09.2003, Az.: 7 S 13/03, u.a. in: VersR 2004, Seiten 56 f.; LG Mainz, VersR 1992, Seite 44; LG Nürnberg-Fürth, VersR 1982, Seite 45; AG Köln, Urteil vom 23.04.2015, Az.: 120 C 132/14, u.a. in: „juris“).
Da insoweit keinesfalls nur in Einzelfällen der Krankenversicherer zu einer näheren Prüfung der ihm vom Versicherten zur Erstattung eingereichten Behandlungsrechnungen im Hinblick auf die medizinische Notwendigkeit der ihnen zugrunde liegenden Leistungen gehalten ist, vor der § 4 Abs. 2 AVB (RB/KK) ihn gerade schützen will, entspricht es dem Sinn und Zweck dieser Regelung, eine Kostenerstattung für derartige ärztliche Behandlungen auszuschließen (BGH, Urteil vom 30.11.1977, Az.: IV ZR 69/76, u.a. in: NJW 1978, Seiten 589 ff.; OLG Köln, Urteil vom 20.09.2012, Az.: 20 U 193/12, u.a. in: VersR 2014, Seiten 1071 f.; OLG Brandenburg, Urteil vom 29.05.2012, Az.: 6 U 42/09, u.a. in: „juris“; OLG Saarbrücken, Urteil vom 19.07.2006, Az.: 5 U 53/06 – 5, u.a. in: NJW-RR 2006, Seiten 1623 ff.; OLG Düsseldorf, Urteil vom 09.02.1993, Az.: 4 U 7/92, u.a. in: VersR 1994, Seiten 207 f.; OLG München, Urteil vom 06.02.1992, Az.: 6 U 5645/91, u.a. in: VersR 1993, Seiten 428 ff.; OLG Hamm, Urteil vom 24.06.1992, Az.: 20 U 90/92, u.a. in: NJW 1993, Seiten 801 f.; OLG München, VersR 1990, Seite 614; OLG Köln, Urteil vom 23.01.1992, Az.: 5 U 96/91, u.a. in: VersR 1992, Seiten 952 f.; LG Paderborn, Urteil vom 14.12.2011, Az.: 3 O 211/10, u.a. in: „juris“; LG Köln, Urteil vom 02.04.1991, Az.: 25 O 281/90, u.a. in: VersR 1992, Seiten 43 f.; LG Berlin, Urteil vom 16.09.2003, Az.: 7 S 13/03, u.a. in: VersR 2004, Seiten 56 f.; LG Mainz, VersR 1992, Seite 44; LG Nürnberg-Fürth, VersR 1982, Seite 45; AG Köln, Urteil vom 23.04.2015, Az.: 120 C 132/14, u.a. in: „juris“).
Die etwaige Auffassung der Klägerseite, dass der § 4 Abs. 2 AVB (RB/KK) ggf. nur eine verhüllte Obliegenheit darstellt, wäre im Übrigen auch unzutreffend. Es wird vom Versicherten kein bestimmtes Verhalten erwartet; vielmehr begrenzt der Versicherer seine Leistungspflicht objektiv auf die ärztliche Behandlung durch niedergelassene approbierte Ärzte (BGH, Urteil vom 30.11.1977, Az.: IV ZR 69/76, u.a. in: NJW 1978, Seiten 589 ff.; OLG Köln, Urteil vom 20.09.2012, Az.: 20 U 193/12, u.a. in: VersR 2014, Seiten 1071 f.; OLG Brandenburg, Urteil vom 29.05.2012, Az.: 6 U 42/09, u.a. in: „juris“; OLG Saarbrücken, Urteil vom 19.07.2006, Az.: 5 U 53/06 – 5, u.a. in: NJW-RR 2006, Seiten 1623 ff.; OLG Düsseldorf, Urteil vom 09.02.1993, Az.: 4 U 7/92, u.a. in: VersR 1994, Seiten 207 f.; OLG München, Urteil vom 06.02.1992, Az.: 6 U 5645/91, u.a. in: VersR 1993, Seiten 428 ff.; OLG Hamm, Urteil vom 24.06.1992, Az.: 20 U 90/92, u.a. in: NJW 1993, Seiten 801 f.; OLG München, VersR 1990, Seite 614; OLG Köln, Urteil vom 23.01.1992, Az.: 5 U 96/91, u.a. in: VersR 1992, Seiten 952 f.; LG Paderborn, Urteil vom 14.12.2011, Az.: 3 O 211/10, u.a. in: „juris“; LG Köln, Urteil vom 02.04.1991, Az.: 25 O 281/90, u.a. in: VersR 1992, Seiten 43 f.; LG Berlin, Urteil vom 16.09.2003, Az.: 7 S 13/03, u.a. in: VersR 2004, Seiten 56 f.; LG Mainz, VersR 1992, Seite 44; LG Nürnberg-Fürth, VersR 1982, Seite 45; AG Köln, Urteil vom 23.04.2015, Az.: 120 C 132/14, u.a. in: „juris“).
Diese Klausel des § 4 Abs. 2 AVB (RB/KK) ist auch AGB-rechtlich nicht zu beanstanden. Sie ist weder überraschend (BGH, Urteil vom 15.02.2006, Az.: IV ZR 305/04, u.a. in: NJW-RR 2006, Seiten 895 ff.; BGH, Urteil vom 22.05.1991, Az.: IV ZR 232/90, u.a. in: NJW 1992, Seiten 753 f.; KG Berlin, Urteil vom 28.02.2003, Az.: 6 U 262/01, u.a. in: NJW-RR 2003, Seiten 1257 f.), noch benachteiligt sie die Klägerin als Versicherungsnehmerin unangemessen (BGH, Urteil vom 15.02.2006, Az.: IV ZR 305/04, u.a. in: NJW-RR 2006, Seiten 895 ff.; KG Berlin, Urteil vom 28.02.2003, Az.: 6 U 262/01, u.a. in: NJW-RR 2003, Seiten 1257 f.).