Source: http://docplayer.cz/69167763-Vzor-zadosti-neslouzi-jako-formular-zadosti-zadost-o-poskytnuti-dotace-z-rozpoctu-olomouckeho-kraje-na-rok-2017.html
Timestamp: 2019-12-14 13:02:54+00:00
Document Index: 9427967

Matched Legal Cases: ['zákona č. 182', 'zákona č. 140', 'zákona č. 40', 'zákona č. 141', 'zákona č. 250', 'zákona č. 250', 'zákona č. 250', 'zákona č. 250', 'zákona č. 250']

1 VZOR ŽÁDOSTI NESLOUŽÍ JAKO FORMULÁŘ ŽÁDOSTI Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2017 Dotační program Program na podporu JSDH 2017 Dotační titul Dotace na pořízení, rekonstrukci a opravu požární techniky a nákup věcného vybavení JSDH obcí Olomouckého kraje 2017 Sběr žádostí: od: do: Název akce / projektu: Vybavení jednotky sboru dobrovolných hasičů název.. zřízené obcí/městem název.. 1. Údaje o žadateli Právní statut: Fyzická osoba: Adresa: ulice: (bydlišt obec/část ě) obce: okres: www: datum narození: Podnikající fyzická osoba: Název: IČ: DIČ: datum narození: Adresa: (bydlišt ě) ulice: obec/část obce: okres: Právnická osoba: Název: IČ: Adresa: ulice: (sídlo) obec/část DIČ: www: Město/ městys/obec xxx č. orientační: č. orientační: č. orientační: 1
2 obce: okres: www: Osoba oprávněná jednat za nebo jménem žadatele (statutární zástupce): funkce (např. předseda, jednatel, ředitel.): starostka/starosta/primátor/primátorka/náměstek Adresa: (bydlišt ě) ulice: obec/část obce: okres: č. orientační: www: Jméno osoby, osob, které budou podepisovat smlouvu (v souladu se stanovami atd.), pokud není totožné se statutárním zástupcem : Bankovní spojení: Můžete použít účet u ČNB nebo běžný účet volba je na Vás číslo účtu: XXXXX kód banky: XXXXXX Bankovní spojení zřizovatele: (vyplňuje pouze příspěvková organizace) číslo účtu: kód banky: Žadatel je plátcem DPH: ANO NE Žadatel může uplatňovat v rámci projektu DPH na vstupu: ANO NE Žadatel souhlasí se zveřejněním svého jména a příjmení /názvu nebo obchodní firmy, adresy svého bydliště /sídla, IČ, dotačního titulu, účelového určení dotace a výše poskytnuté dotace a se zpracováním svých osobních údajů uvedených v této žádosti Olomouckým krajem pro účely dotačního řízení v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. Místo a datum: Jméno a podpis žadatele/zástupce žadatele, razítko: Vyplnit Vyplnit 2
3 2. Údaje o akci / projektu: Stručný popis akce / projektu, záměr, zdůvodnění: vybavení jednotky k zajištění akceschopnosti z důvodu Struktura použití dotace, tj. konkrétní účel použití dotace (jaké výdaje budou hrazeny z dotace): lze uvést pouze jeden druh požární techniky nebo jeden předmět věcného vybavení (případně souboru viz. Pravidla 7.3.) např. rozbrušovací pila s příslušenstvím nebo radiostanice s příslušenstvím nebo osobní ochranné pomůcky nebo pořízení přívěsného vozíku na PS 12 nebo oprava CAS (DA)nebo pořízení souboru prostředků k odstraňování bodavého hmyzu nebo souboru hadic a armatur neb atd. nepsat názvy výrobků, počty, výkon a raději vždy s příslušenstvím Územní působnost akce / projektu: okres xy Místo realizace: Olomoucký kraj Termín realizace akce / projektu (pokud je to možné, uveďte přesný termín dd.mm.rrrr): Zahájení (měsíc a rok): Ukončení (měsíc a rok): Publicita projektu nad rámec povinností dle Pravidel: (v rámci Pravidel je na webu) Uvedení loga Olomouckého kraje na propagačních materiálech příjemce (ostatní materiály, nesouvisející s podporovanou akcí): ANO NE Verbální prezentace poskytovatele v médiích: ANO NE Umístění reklamního panelu s logem Olomouckého kraje v sídle či areálu žadatele: ANO NE Kontaktní osoba (k řešení žádosti): Adresa: (sídlo, ulice: bydliště) obec 3
4 3. Rozpočet akce / projektu: Celkové předpokládané uznatelné výdaje akce / projektu: se sečtou samy po vyplnění výše požadované dotace a vlastních zdrojů příp. jiných zdrojů % podíl k celkovým předpokládaným uznatelným výdajům akce / projektu z toho: a) výše požadované dotace z rozpočtu Olomouckého kraje: % dotace je požadována jako (povinný údaj)! NEINVESTIČNÍ částky pro b) vlastní zdroje: c) jiné zdroje: neinvestiční část INVESTIČNÍ investiční část (v případě dělené dotace uveďte ) % ad. b) Struktura vlastních zdrojů: Struktura vlastních zdrojů: rozpočet obce částka: součet = částka uvedená v B) vlastní zdroje ad. c) Struktura z jiných zdrojů: poskytovatel: =SUMA částka: součet = částka uvedená v C) vlastní zdroje =SUMA 4
5 4. Přehled dotací čerpaných v minulosti 1. Dotace poskytnuté z rozpočtu Olomouckého kraje: (z hlediska poskytnuté dotace v roce 2016) a) Byla poskytnuta dotace na stejný účel v předchozím kalendářním roce? ANO NE b) Pokud byla poskytnuta dotace dle písmena a), uveďte skutečné přínosy dotace: (zajištění akceschopnosti, zlepšení vybavení atd.) c) Celkový počet podaných žádostí o dotaci z rozpočtu Olomouckého kraje za období a) Přehled členských příspěvků (pokud jsou vybírány) 2. Výše členských (oddílových) příspěvků v roce 2016: 0,00 Kč 5. Doplňující informace není požadováno 5
6 6. Čestné prohlášení žadatele: 1. Žadatel prohlašuje, že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé a že nezatajuje žádné okolnosti důležité pro posouzení žádosti. 2. Žadatel prohlašuje, že nemá neuhrazené závazky po lhůtě splatnosti vůči orgánům veřejné správy České republiky (finanční úřady, orgány sociálního zabezpečení), Evropské unie nebo některého z jejích členských států, vůči zdravotním pojišťovnám a vůči orgánům poskytujícím finanční prostředky na projekty spolufinancované Evropskou unií. Za neuhrazený závazek po lhůtě splatnosti vůči výše uvedeným subjektům je považován i závazek, na který má žadatel uzavřený splátkový kalendář nebo jiný odklad původní lhůty splatnosti. 3. Žadatel prohlašuje, že nemá neuhrazené závazky po lhůtě splatnosti vůči Olomouckému kraji, jeho zřízeným organizacím a jiným územním samosprávným celkům, a to za období tří let před podáním žádosti (za neuhrazený závazek po lhůtě splatnosti vůči výše uvedeným subjektům je považován i závazek, na který má žadatel uzavřený splátkový kalendář nebo jiný odklad původní lhůty splatnosti), 4. Žadatel prohlašuje, že se nenachází podle zákona č. 182/2006 Sb., o úpadku a způsobech jeho řešení (insolvenční zákon), ve znění pozdějších předpisů, v úpadku a že v jeho případě nedošlo k podání insolvenčního návrhu ani tento návrh sám nepodal ani nebylo vydáno rozhodnutí o úpadku; 5. Žadatel prohlašuje, že se nenachází v procesu zrušení bez právního nástupce (např. likvidace, zrušení nebo zánik živnostenského oprávnění), ani není v procesu zrušení s právním nástupcem (např. sloučení, splynutí, rozdělení obchodní společnosti); 6. Žadatel prohlašuje, že mu nebyl soudem nebo správním orgánem uložen zákaz činnosti nebo zrušeno oprávnění k činnosti týkající se jeho předmětu podnikání a/nebo související s projektem, na který má být poskytována dotace; 7. Žadatel prohlašuje, že vůči němu (případně, vůči jehož majetku) není navrhováno ani vedeno řízení o výkonu soudního či správního rozhodnutí ani navrhována či prováděna exekuce; 8. Žadatel prohlašuje, že nemá v rejstříku trestů záznam o pravomocném odsouzení pro trestný čin, jehož skutková podstata souvisí s jeho předmětem podnikání, paděláním či pozměňováním veřejné listiny nebo úplatkářství, nebo pro trestný čin hospodářský anebo trestný čin proti majetku podle hlavy druhé a deváté části druhé zákona č. 140/1961 Sb., trestní zákon, ve znění pozdějších předpisů, či podle hlav páté a šesté části druhé zákona č. 40/2009 Sb., trestní zákoník, ve znění pozdějších předpisů, ani proti němu nebylo v souvislosti s takovým trestným činem zahájeno trestní stíhání podle zákona č. 141/1961 Sb., o trestním řízení soudním (trestní řád), ve znění pozdějších předpisů; je-li žadatel právnickou osobou, týká se prohlášení podle tohoto ustanovení všech osob, které jsou jejím statutárním orgánem nebo obdržely plnou moc za účelem zastupování právnické osoby pro účely podání žádosti o poskytnutí dotace a uzavření a realizace Smlouvy; 9. V případě neúplných či nepravdivých informací žadatel bere na vědomí, že je povinen ihned (po prokázání neúplnosti či nepravdivosti údajů) vrátit požadovanou částku na účet Olomouckého kraje. 6
7 Místo a datum: Jméno a podpis žadatele/zástupce žadatele, razítko: 7. Povinné přílohy: ve formuláři lze připojit přímo elektronicky přes ikonu sponky 1. Prostá kopie dokladu o oprávněnosti osoby zastupovat žadatele (např. prostá kopie jmenovací listiny nebo zápisu či výpisu ze schůze zastupitelstva obce o zvolení starosty nebo zápisu ze schůze orgánu oprávněného volit statutární orgán nebo plná moc apod.) 2. Prostá kopie dokladu o zřízení běžného účtu žadatele (např. prostá kopie smlouvy o zřízení běžného účtu nebo potvrzení banky o zřízení běžného účtu), 3. Další přílohy dle požadavku programu / titulu Místo a datum: Jméno a podpis žadatele/zástupce žadatele, razítko: 7
8 Příloha č. 1 Čestné prohlášení žadatele - právnické osoby ve smyslu 10 odst. 3 písm. f) zákona č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, ve znění pozdějších předpisů ("zákon č. 250/2000 Sb.") za účelem poskytnutí podpory z prostředků Olomouckého kraje Název akce / projektu: Žadatel: Sídlo / adresa: IČ: Vybavení jednotky sboru dobrovolných hasičů název.. zřízené obcí/městem název.. 1. Identifikace osob zastupujících právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení ( 10a odst. 3 písm. f) bod 1 zákona č. 250/2000 Sb.) funkce (např. předseda, jednatel, ředitel.): Adresa: ulice: (sídlo, bydliště) obec 2. Identifikace osob s podílem v právnické osobě žadatele ( 10a odst. 3 písm. f) bod 2 zákona č. 250/2000 Sb.) Jiné osoby mají podíl v osobě žadatele: ANO NE Adresa: ulice: (sídlo, bydliště) obec Výše podílu v % 3. Identifikace osob, v nichž má právnická osoba, která je žadatelem, přímý podíl, a výše tohoto podílu ( 10a odst. 3 písm. f) bod 3 zákona č. 250/2000 Sb.) Žadatel má přímý podíl v jiných osobách: ANO NE IČ: Název/obchodní firma: Adresa / ulice: 8
9 sídlo obec Výše podílu v % Čestné prohlášení žadatele: Žadatel tímto čestně prohlašuje, že níže uvedené údaje stanovené 10a odst. 3 písm. f) zákona č. 250/2000 Sb. jsou pravdivé a úplné. Místo a datum: Jméno a podpis žadatele/zástupce žadatele, razítko: 9