Source: http://exploredoc.com/doc/9429944/antrag-auf-bestattungskosten
Timestamp: 2019-09-18 07:08:06
Document Index: 8316845

Matched Legal Cases: ['§ 74', '§ 60', '§ 117', '§ 20', '§ 19', '§ 9', '§ 60', '§ 263']

Antrag auf Bestattungskosten
gemäß § 74 Zwölftes Buch, Sozialgesetzbuch (SGB XII)
- Sozialamt Portastraße 13
Hiermit beantrage ich als Verpflichtete/r die Übernahme der notwendigen
Bestattungskosten im genannten Sterbefall aus Sozialhilfemitteln
Adresse (Straße, PLZ, Wohnort), Telefon-Nr.
Persönliche Stellung zum/zur Verstorbenen
Beruf oder Schüler/in welcher Schule
Name und Vorname des/der Verstorbenen
letzte Adresse des/der Verstorbenen
Aktenzeichen, sofern vorhanden
Verpflichteter Personenkreis zur Übernahme der Bestattungskosten
Haben Sie sich vertraglich (z. B. in einem Übergabevertrag) verpflichtet, die Bestattungskosten zu übernehmen?
Ich bin Erbe bzw. Miterbe d. Verstorbenen (auf gesetzlicher Grundlage oder aufgrund testamentarischer Verfügung)
Ich schlage das Erbe voraussichtlich aus
- Wie viele Kinder hatte die/der Verstorbene? ___________
Hat der/die Verstorbene ein Testament gemacht:
ja (Kopie bitte beifügen)
-2Todesursache
Tod durch Fremdverschulden
sonstige Todesursache
Haushaltsangehörige (alle Personen, die in Ihrem Haushalt leben)
(bitte zu allen Angaben Nachweise in Kopie beifügen)
zutreffendes bitte ankreuzen bzw. eintragen
Lebensgefährt(e)/in
Nettoeinkommen aus nicht-selbstständiger Tätigkeit
Durchschnittliches Einkommen aus selbstständiger Tätigkeit
Arbeitslosengeld II (SGB II-Leistungen)
Grundsicherung (SGB XII-Leistungen)
(aktuelle Gewinn- und Verlustrechnung vorlegen)
sonstige Renten, Pensionen
(auch ausländische):
(bitte angeben):
-3Belastungen
Miete (ohne Neben- und Heizkosten)
Freiwillige oder private Krankenversicherung (keine Zusatzvers.)
Lebensversicherung / Sterbegeldversicherung
Kindergartenbeiträge / Schulgeld / Kosten eines Studiums
½ jährl.
¼ jährl.
Beitrag zu Berufsverbänden bzw. Gewerkschaften
Fahrten zur Arbeitsstätte - einfache Wegstrecke (ggf. Häufigkeit der Fahrten angeben, falls die Fahrten nicht
täglich erfolgen)
Vermögenswerte des Antragstellers, des Ehegatten, des/der Lebenspartnerin bzw. Lebensgefährten/in
______________ €;
ja, Kontostand: ______________ €;
Sparbücher / Sparverträge
ja, aktueller Wert: ____________ €;
Renten- bzw. Lebensversicherungen
ja, Rückkaufswert: ____________ €;
(KFZ-Schein in Kopie beifügen)
(z.B. Aktien, Investmentfonds, etc.)
Kraftfahrzeuge (KFZ, Krad, etc.)
(Schmuck, Wertgegenstände, etc.)
ja, Art und Wert: ________________ €;
ist mit „Ja“
oder „Nein“
zu beantworten. Fehlende
dass der Antrag nicht bearbeitet werden kann.
Schulden (bitte zu allen Eintragungen Nachweise in Kopie beifügen!)
Art der Belastung (Privat-, Autokredit, BAföG-Darlehen,
-4Grundeigentum
(bitte Grundbuchauszüge beifügen!)
Art des Grundeigentums
Lage des Grundeigentums
(Name/n angeben)
Einfamilien- / Mehrfamilienhaus
Eigentumswohnung/en
unbebaute sowie land- und
forstwirtschaftlich genutzte
Grundstücke, Gewerbegrundstücke, etc
Rentabilitätsberechnung für Haus- und Grundeigentum
Haus- und Grundeigentum bzw. Eigentumswohnung in
(bitte vollständige Adresse angeben)
Fertigstellungsjahr / bezogen am
Mietwert der selbst genutzten Wohnfläche
ortsübliche Miete €/qm (wird vom Sozialamt ermittelt)
Mietwert der nicht selbst genutzten Wohnfläche*
*Hinweis: anrechenbarer Jahresmietwert bei Vermietung von:
Leerzimmer:
möblierte Zimmer:
Belastungen aus bzw. auf dem Haus- / Grundeigentum
Schuldzinsen (Zins- und Tilgungsplan vorlegen)
Versicherungsbeiträge (Gebäude- und Grundstückshaftpflichtversicherung)
Kanalgebühren, Wassergeld
Müllabfuhr, Straßenreinigungsgebühren
Instandsetzungs- bzw. Instandhaltungsaufwendungen
Sonstige Hausbelastungen (Art bitte eintragen) __________________________
Belastungen im Jahr insgesamt
ungedeckte Belastungen im Jahr
Als Antragsteller für den Bezug von Sozialleistungen sind Sie gesetzlich verpflichtet, dem zuständigen Sozialhilfeträger alle Tatsachen und Umstände wahrheitsgemäß anzugeben, aus denen sich die Voraussetzungen für Ihren Hilfebedarf ergeben (§§ 60 ff. Erstes Buch, Sozialgesetzbuch (SGB I), § 117 SGB XII).
Das bedeutet, dass Sie dem Sozialhilfeträger vor der Entscheidung über diesen Antrag aktuelle
Nachweise vorzulegen bzw. Angaben zu machen haben, aus denen sich Ihre wirtschaftlichen
Verhältnisse (und die Ihres Ehegatten oder Lebenspartners bzw. Lebensgefährten, und wenn
Sie minderjährig und unverheiratet sind, Ihrer Eltern) ergeben. Personen die in eheähnlicher
oder lebenspartnerschaftsähnlicher Gemeinschaft leben, sind verheirateten Personen in der
Sozialhilfe gleichgestellt (§ 20 SGB XII).
Alle im vorigen Absatz genannten Personen haben Ihr jeweiliges Einkommen und Vermögen ab
Beginn Ihres Hilfebedarfs in zumutbarem Rahmen (ggf. mittelbar) zur Deckung der anfallenden
Kosten einzusetzen (§ 19 SGB XII). Ausgenommen vom Einkommenseinsatz sind nur solche
Einkünfte, die ausdrücklich anrechenfrei sind sowie Vermögen von bis zu 2.600,-- € für Sie als
Alleinstehende/n bzw. von bis zu 3.214,-- € für Sie und Ihren Ehegatten/Lebenspartner.
Hinweis nach § 9 Abs. 2 Bundesdatenschutzgesetz
Die in diesem Antrag erfragten Daten werden aufgrund der §§ 60 - 65 SGB I sowie der Bestimmungen des SGB XII erhoben. Die Auszahlung bewilligter laufender Leistungen erfolgt im automatisierten Verfahren. Dazu werden Angaben zur Person, zum Aufenthalt, zu den Familienverhältnissen, den Einkünften, zum Pflegebedarf und der daraus resultierenden Leistung der
Pflegekasse sowie bei Heimaufenthalten die jeweils gültigen Heimkosten gespeichert. Der
Speicherung und Verarbeitung der personenbezogenen Daten unter Beachtung datenschutzrechtlicher Bestimmungen stimme ich im Rahmen meiner Mitwirkungspflicht ausdrücklich zu.
Erklärung der Nachfragenden Person
Mit meiner Unterschrift versichere ich, dass ich alle Fragen in diesem Antrag vollständig und
wahrheitsgemäß beantwortet, und dass ich die oben angegebenen Hinweise zur Kenntnis genommen habe und diese bis zum Erhalt des Sozialhilfebescheides befolgen werde. Mir ist bekannt, dass ich Sozialhilfeleistungen, die mir aufgrund falscher oder fehlender Angaben zu Unrecht bewilligt wurden, zu erstatten habe und dass dieses Fehlverhalten eine strafrechtliche
Verfolgung nach sich ziehen kann (Betrug - § 263 Strafgesetzbuch).
Nachlasswerte:
Mir ist bekannt, dass jegliche Nachlasswerte des/der Verstorbenen vorrangig zur Deckung der
Bestattungskosten einsetzen ist. Eine nicht mit dem Sozialamt abgesprochene anderweitige
Verwendung von Nachlasswerten geht zu meinen Lasten.
(Antragsteller/Antragstellerin)
(Ehegatte/Lebenspartner)
Name, Vorname, Geburtsdatum des Verpflichteten
Bescheinigung der Bank / Sparkasse
zur Vorlage beim Sozialamt
Wunschgemäß bestätigen wir hiermit die Kontostände der bei unserem Institut für
Herr/Frau _________________________________________ geführten Konten:
Kontonummer und Art der Anlage
(Sparkonto, Girokonto, Bausparguthaben, Depot, etc.)
Kontostand am
Hinweis: Bitte geben Sie auch Ihnen bekannte Kontonummern von verbundenen Unternehmen (Bausparkassen, Investmentgesellschaften und Versicherungen, etc.) mit an.
Wir versichern, dass sämtliche bei uns geführten Konten der / des Verpflichteten vollständig
bescheinigt wurden.
SB Gesamtplanverfahren
Anlage zum Kurantrag Wunsch und Wahlrecht
Antrag auf Grundsicherung im Alter und bei
Merkblatt - Kreis Minden Lübbecke
SozialarbeiterIn/SozialpädagogIn in Schöneberg
Antrag Hzl GSI PDF