Source: https://corte-constitucional.vlex.com.co/vid/-43618805
Timestamp: 2020-08-09 20:31:21
Document Index: 183900862

Matched Legal Cases: ['artículo 49', 'artículo 65', 'artículo 48', 'artículo 48', 'artículo 44', 'artículo 333', 'artículo 333', 'artículo 334', 'artículo 365', 'artículo 49', 'artículo 336', 'artículo 333', 'artículo 2', 'Artículo 2', 'artículo 356', 'artículo 42', 'artículo 43', 'artículo 288', 'artículo 65']

Sentencia de Constitucionalidad nº 615/02 de Corte Constitucional, 8 de Agosto de 2002 - Jurisprudencia - VLEX 43618805
Ley 715 de 2001. Art. 65 (p.). Distribucion recursos y competencias entre la nacion y entidades territoriales. Acto legislativo 01 de 2001. Prestacion servicios de educacion y salud. Planes bienales de inversiones publicas y privadas en salud. Secretarias de salud departamentales y distritales. Sistema general de participaciones. Satisfaccion necesidades basicas de la poblacion. Efectividad de los derechos fundamentales. Libertad de empresa, competencia y economica. Intervencion del estado. Configuracion legislativa. Sistema intergubernamental de transferencias. Inexequibles.
Sentencia citada en: 109 sentencias, 11 artículos doctrinales, una disposición normativa
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Vinculación a la satisfacción de necesidades básicas de población y efectividad de derechos fundamentales
SERVICIO PUBLICO DE SEGURIDAD SOCIAL-Reconocimiento constitucional
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Servicio público a cargo del Estado
DERECHO A LA SALUD-Factores que determinan carácter prestacional
LIBERTAD DE CONFIGURACION LEGISLATIVA EN SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Límites
En el diseño del sistema de seguridad social en salud, el legislador tiene una amplia libertad de configuración legislativa y sólo se encuentra sometido a los límites que imponen ciertas normas constitucionales. Dentro de estas normas limitativas de su capacidad de acción en esta materia, en primer lugar se encuentran aquellas que consagran derechos fundamentales. De otro lado, el legislador debe regular la prestación del servicio público de salud respetando lo dispuesto por los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad a que se refiere el artículo 49 superior. Por ello, dentro de las variadas formas de regulación que caben dentro del marco de su libertad de configuración, debe garantizar que toda la población el acceso a los bienes y servicios que satisfagan adecuadamente sus necesidades en materia de salud.
DERECHO A LA SALUD-Protección inmediata por afectación de derechos fundamentales
La jurisprudencia de esta Corporación ha puesto de presente cómo, a pesar del carácter primariamente prestacional del derecho a la salud, el mismo debe ser objeto de protección inmediata cuando quiera que su efectividad comprometa la vigencia de otros derechos fundamentales, especialmente el derecho a la vida y a la dignidad personal.
DERECHO A LA SALUD-Fundamental respecto de personas de la tercera edad y personas cuya debilidad es manifiesta
DERECHO A LA SALUD-Fundamental por conexidad y per se
LIBERTAD ECONOMICA-Derecho no fundamental de todas las personas a participar en la vida económica de la Nación
LIBERTAD ECONOMICA-Límites/LIBERTAD DE EMPRESA-Límites
EMPRESA-Instrumento que permite efectividad de función social/INTERVENCION DEL ESTADO EN LA ECONOMIA-Alcance
La actividad intervencionista del Estado en la economía pretende conciliar los intereses privados presentes en la actividad empresarial de los particulares, con el interés general que está involucrado en dicha actividad en ciertos casos, como en el de la prestación de los servicios públicos que se vincula la satisfacción de necesidades básicas de los ciudadanos. Por ello, en las normas de intervención que así expide el legislador, está presente la tensión entre la libertad de empresa y la prevalencia del interés general.
EMPRESA-Motor de desarrollo/INTERVENCION ECONOMICA-Tensión entre interés público y privado
En reiterada jurisprudencia la Corte se ha encargado de señalar los límites constitucionales que se imponen a la hora de intervenir la actividad económica de los particulares en aras del interés general. Ha indicado que tal intervención: i) necesariamente debe llevarse a cabo por ministerio de la ley; ii) no puede afectar el núcleo esencial de la libertad de empresa; iii) debe obedecer a motivos adecuados y suficientes que justifiquen la limitación de la referida garantía; iv) debe obedecer al principio de solidaridad; y v) debe responder a criterios de razonabilidad y proporcionalidad.
INTERVENCION ECONOMICA EN SERVICIOS PUBLICOS-Finalidad específica
INTERVENCION DEL ESTADO EN SERVICIOS PUBLICOS-Regulación y control de actividad de particulares
LIBERTAD DE EMPRESA Y LIBRE COMPETENCIA EN SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Actividad de particulares/SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Actividad de particulares
LIBERTAD DE CONFIGURACION LEGISLATIVA EN SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Prestación del Estado y particulares
SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Libre concurrencia en prestación/SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Participación de empresas públicas y privadas
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-No adopción por la Constitución de modelo determinado
ACTIVIDAD ECONOMICA-Indemnización de quienes en virtud de una nueva ley queden privados de ejercicio
INTERVENCION ECONOMICA EN SERVICIOS PUBLICOS-Límites
La intervención no puede ser tan intensa que en realidad llegue eliminar radicalmente el esquema de mercado libre que mantiene la ley (pues si lo elimina cae en el extremo de estatización de la actividad que impone indemnización a los particulares que lícitamente la ejercían), por lo cual debe respetar ciertos límites que, con base en la Constitución, han sido señalados por esta Corporación. Estos límites, como se recuerda, indican: i) que tal intervención sólo puede adelantarse mediante ley; ii) que no puede afectar el núcleo esencial de la libertad de empresa; iii) que debe obedecer a motivos adecuados y suficientes que justifiquen la limitación; iv) que debe obedecer al principio de solidaridad; y, v) que debe responder a criterios de razonabilidad y proporcionalidad.
ACTIVIDAD ECONOMICA-Iniciación, mantenimiento o continuación en condiciones de igualdad y libertad
ACTIVIDAD ECONOMICA-Modelo de libre concurrencia de empresas públicas y privadas
INTERVENCION ECONOMICA EN SERVICIO PUBLICO DE SALUD-No eliminación radical del esquema de mercado libre
INTERVENCION ECONOMICA EN SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Alcance
INTERVENCION ECONOMICA EN SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Límites
SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Modelo de libre concurrencia de empresas públicas y privadas
SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Mecanismos de formulación de políticas, planeación y control de oferta pública y privada
SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Planes bienales de inversiones públicas y privadas
SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Imposición de planes bienales de inversiones a entidades privadas
INTERVENCION ECONOMICA EN SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Imposición de planes bienales de inversiones a entidades privadas
LIBRE COMPETENCIA EN SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Imposición de planes bienales de inversiones a entidades privadas
LIBRE COMPETENCIA EN SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Prohibición a entidades privadas de inversiones u ofrecimiento de servicios por fuera del plan bienal
INTERVENCION ECONOMICA EN SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Imposición a empresas públicas de planes bienales de inversiones
SALUD-Racionalización de oferta de servicios
SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Exceso de reglamentación que anula beneficios del modelo legal vigente
INTERVENCION ECONOMICA EN LIBERTAD DE EMPRESA Y DE COMPETENCIA EN SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Trato diferente a empresas privadas frente a las públicas
INTERVENCION ECONOMICA EN SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Imposición de planes bienales de inversión a empresas privadas desconoce la Constitución
Actor: A.H.C.
El ciudadano A.H.C., en ejercicio de la acción pública de inconstitucionalidad consagrada en la Constitución Política de 1991, pide a la Corte declarar inexequibles algunas expresiones del artículo 65 de la Ley 715 de 2001.
EL TEXTO DE LA NORMA PARCIALMENTE ACUSADA
Para sustentar su acusación transcribe las consideraciones que efectuara esta Corporación en la sentencia de constitucionalidad C-616 del 13 de junio de 2001 M.P.R.E.G., en la que se analizan los aspectos referidos a la libertad económica, libertad de empresa, libertad de competencia, regulación de la libre competencia, abuso de la posición dominante y las facultades de intervención del Estado en las empresas prestadoras de salud, así como el funcionamiento del sistema de salud, las cuales cita como fundamentos de violación de la norma demandada.
INTERVENCIONES CIUDADANAS Y DE AUTORIDADES PUBLICAS
En defensa de la constitucionalidad de los apartes de la disposición demandados, durante el término legal intervinieron el doctor B.A.O.C. en representación del Ministerio de Salud, la doctora I.E.G.G. en representación del Ministerio de Hacienda y Crédito Público, y la ciudadana A.C.R.R. En forma extemporánea intervinieron el doctor F.G.M. en calidad de apoderado de la Superintendencia Nacional de Salud y el doctor E.H.O.C. en calidad de Secretario de Despacho de la Secretaría Distrital de Salud; por tal razón sus intervenciones no serán tenidas en cuenta..
Concretamente, la razón de ser de la disposición es la necesidad de ordenar la prestación de los servicios de salud de forma racional y eficiente, de modo que no se concentre en algunos centros urbanos toda la oferta de equipos de alta tecnología y la oferta de servicios. En este sentido, aunque limita la iniciativa privada, pretende racionalizar las inversiones en salud ajustándolas a las necesidades, a través del mecanismo de "redes de salud" "Una red de salud es el conjunto de oferta de salud en un territorio determinado y el objeto de esta es evitar que las inversiones se concentren en áreas ya saturadas por la oferta y por el contrario se dirija a las áreas en las cuales es servicio es deficiente y se requieren inversiones públicas o privadas." Intervención de la ciudadana A.C.R.R.. En últimas, si bien el régimen de los servicios públicos y concretamente la norma acusada limita el ejercicio de ciertas libertades individuales, tal limitación se encuentra ampliamente legitimada cuando es necesaria para garantizar el interés general y la vigencia otros derechos fundamentales en condiciones de igualdad.
Solicitando la inexequibilidad de la norma acusada, la Vicepresidente Jurídica de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral - ACEMI- coadyuva la demanda cuestionando la norma acusada porque considera que, si bien hay una intervención estricta por parte del Estado en la prestación del servicio público de salud, la Corte Constitucional ya se ha pronunciado en el sentido de afirmar que los particulares también pueden concurrir a su prestación, razón por la cual el Estado debe velar porque no se presenten obstáculos o limitaciones a la concurrencia de estos actores. Por tal razón la norma parcialmente acusada desconoce la libertad económica de las empresas privadas que prestan dicho servicio, al limitar la facultad que tienen para realizar las inversiones que consideren necesarias en adquisición de infraestructura, equipo biomédico y dotación para la prestación del aludido servicio de salud.
Como se deduce de los argumentos de la demanda, de las intervenciones y del concepto del señor procurador, la discusión jurídica que se plantea en esta causa es si las facultades de intervención del Estado en la economía, especialmente en la actividad de prestación del servicio público de salud, pueden ir tan lejos como para que el legislador determine, sin señalar expresamente una justificación, que las secretarías de salud departamentales y distritales deben preparar cada dos años planes bienales de inversiones en salud aplicables a los sectores público y privado, y que consagre sanciones para las instituciones privadas que realicen inversiones por fuera de tales planes, señalando que en ese caso no podrán ser contratadas con recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
La Constitución consagra la seguridad social como un servicio público de carácter obligatorio, sometido a la dirección, coordinación y control del Estado, con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad en los términos que establezca la ley (C.P artículo 48, inciso 1°). Correlativamente reconoce a todos los habitantes del territorio nacional el derecho irrenunciable a la seguridad social cuya efectividad debe garantizar el Estado (C.P artículo 48 inciso 2°). Señala también la Carta que la prestación del servicio público de seguridad social estará a cargo del Estado con la intervención de los particulares, en los términos en que lo señale la ley.
En este orden de ideas, resulta interesante señalar como el Pacto de San José de Costa Rica Cf.Art. 26, acorde con la tendencia expuesta, considera los llamados derechos económicos, sociales y culturales - entre ellos el derecho a la salud-, como derechos de desarrollo progresivo, y categóricamente expresa que respecto de ellos la obligación de los Estados es solamente tratar de "lograr progresivamente", " en la medida de los recursos disponibles", su efectividad. Así pues, la atención del derecho a la salud debe ser garantizada por el Estado en los términos que señale la ley, a la que corresponde indicar en qué circunstancias y bajo qué condiciones es posible su reclamación.
De otro lado, la jurisprudencia reiterada de esta Corporación ha puesto de presente cómo, a pesar del carácter primariamente prestacional del derecho a la salud, el mismo debe ser objeto de protección inmediata cuando quiera que su efectividad comprometa la vigencia de otros derechos fundamentales, especialmente el derecho a la vida y a la dignidad personal. Abundan los casos en los cuales la jurisprudencia sentada en sede de tutela ha amparado el derecho a la salud por considerarlo en conexión inescindible con el derecho a la vida o a la dignidad e incluso al libre desarrollo de la personalidad. Cf. entre otras, las sentencias T-409/95, T-556/95, T-281/96, T-312/96, T-165/97, SU.039/98, T-208/98, T-260/98, T-304/98, T-395/98, T-451/98, T-453/98, T-489/98, T-547/98, T-645/98, T-732/98, T-756/98, T-757/98, T-762/98, T-027/99, T-046/99, T-076/99, T-472/99, T-484/99, T-528/99, T-572/99, T-654/99, T-655/99, T-699/99, T-701/99, T-705/99, T-755/99, T-822/99, T-851/99, T-926/99, T-975/99, T-1003/99, T-128/00, T-204/00, T-409/00, T-545/00, T-548/00, T-1298/00, T-1325/00, T-1579/00, T-1602/00, T-1700/00, T-284/01, T-521/01, T-978/01, T-1071/01, En este punto, además, no debe perderse de vista que la salud de los niños es per se un derecho fundamental, pues así lo dispone el artículo 44 superior, disposición que, como lo ha sostenido la Corte, debe entenderse como configurativa de un tratamiento privilegiado o de primacía de sus derechos sobre los de las demás personas Cf. sentencias Nos. T-200/93 y T-165/95, entre otras. . De otra parte, también la Corte ha sostenido que la seguridad social - y por consiguiente la salud- como derecho constitucional, adquiere su connotación de fundamental cuando atañe a las personas de la tercera edad y aquellas personas cuya debilidad es manifiesta.
En el Estado social de Derecho, el principio de la libertad económica -y de las subsiguientes de empresa La liberta de empresa ha sido definida en los siguientes términos por esta Corporación: "Por libertad de empresa hay que entender aquella libertad que se reconoce a los ciudadanos para afectar o destinar bienes de cualquier tipo (principalmente de capital) para la realización de actividades económicas para la producción e intercambio de bienes y servicios conforme a las pautas o modelos de organización típicas del mundo económico contemporáneo con vistas a la obtención de un beneficio o ganancia. El término empresa en este contexto parece por lo tanto cubrir dos aspectos, el inicial - la iniciativa o empresa como manifestación de la capacidad de emprender y acometer- y el instrumental -a través de una organización económica típica-, con abstracción de la forma jurídica (individual o societaria) y del estatuto jurídico patrimonial y laboral". Sentencia C-524 de 1995 (M.P.C.G.D., y de competencia Sobre lo que debe entenderse por libertad de competencia, la Corte ha señalado: "La competencia se presenta cuando un conjunto de empresarios (personas naturales o jurídicas), en un marco normativo, de igualdad de condiciones, ponen sus esfuerzos o recursos en la conquista de un determinado mercado de bienes y servicios. La libertad de competencia supone la ausencia de obstáculos entre una pluralidad de empresarios en el ejercicio de una actividad económica lícita." Sentencia C- 616 de 2001. (MP. R.E.G.)
- se sigue considerando como base del desarrollo económico y social y como garantía de una sociedad democrática y pluralista. Coincidente con esta concepción, la Constitución Política en su artículo 333 expresamente reconoce a la empresa su carácter de promotor del desarrollo.
Desde una óptica subjetiva, la libertad económica, que involucra la de empresa y dentro de ella la libertad de competencia que es su principio básico de operación, es un derecho no fundamental de todas las personas a participar en la vida económica de la nación Sobre este punto la Corte ha hecho ver que "si bien las libertades económicas no son derechos fundamentales per se y que, además, pueden ser limitados ampliamente por el Legislador, no es posible restringirlos arbitrariamente ni es factible impedir el ejercicio, en igualdad de condiciones, de todas las personas que se encuentren en condiciones fácticamente similares (C.P. art. 13 y 333). Por consiguiente, es viable predicar la ius fundamentalidad de estos derechos cuando se encuentren en conexidad con un derecho fundamental, esto es, cuando su ejercicio sea el instrumento para hacer efectivo un derecho fundamental2, como por ejemplo el de igualdad. Corte Constitucional, Sentencia SU- 157 de 1999.
, que el poder público no sólo debe respetar, sino que, además, debe promover. Para ello debe remover los obstáculos que impiden el libre acceso a los mercados de bienes y servicios. En este sentido, la Carta explícitamente enuncia que "La libre competencia económica es un derecho de todos..." y añade que "El Estado, por mandato de la ley, impedirá que se obstruya o se restrinja la libertad económica".
Puede decirse que la actividad intervencionista del Estado en la economía pretende conciliar los intereses privados presentes en la actividad empresarial de los particulares, con el interés general que está involucrado en dicha actividad en ciertos casos, como en el de la prestación de los servicios públicos que se vincula la satisfacción de necesidades básicas de los ciudadanos. Por ello, en las normas de intervención que así expide el legislador, está presente la tensión entre la libertad de empresa y la prevalencia del interés general.
"La competencia es un principio estructural de la economía social del mercado, que no sólo está orientada a la defensa de los intereses particulares de los empresarios que interactúan en el mercado sino que propende por la protección del interés público, que se materializa en el beneficio obtenido por la comunidad de una mayor calidad y unos mejores precios de los bienes y servicios que se derivan como resultado de una sana concurrencia. De ahí, que la Carta Fundamental, le ha impuesto expresamente al Estado el deber de impedir que se obstruya o se restrinja la libertad económica y evitar o controlar el abuso de la posición dominante que los empresarios tengan en el mercado (artículo 333 de la Constitución Política)". Sentencia C-616 de 2001. M.P R.E.G..
"La libre competencia, desde el punto de vista subjetivo, se consagra como derecho individual que entraña tanto facultades como obligaciones. En una perspectiva objetiva, la libre competencia adquiere el carácter de pauta o regla de juego superior con arreglo a la cual deben actuar los sujetos económicos y que, en todo momento, ha de ser celosamente preservada por los poderes públicos, cuya primera misión institucional es la de mantener y propiciar la existencia de mercados libres. La Constitución asume que la libre competencia económica promueve de la mejor manera los intereses de los consumidores y el funcionamiento eficiente de los diferentes mercados". Sentencia C-535/97. M.P E.C.M.
De esta manera, si bien la libertad de empresa admite límites que se imponen mediante la intervención en la economía que se lleva a cabo por mandato de la ley para el cumplimiento de los fines de interés general que la Constitución menciona, esta intervención no puede eliminar de raíz la mencionada libertad y debe obedecer a criterios de razonabilidad y proporcionalidad. Por ello, en reiterada jurisprudencia la Corte se ha encargado de señalar los límites constitucionales que se imponen a la hora de intervenir la actividad económica de los particulares en aras del interés general. Al respecto, ha indicado que tal intervención: i) necesariamente debe llevarse a cabo por ministerio de la ley; ii) no puede afectar el núcleo esencial de la libertad de empresa; iii) debe obedecer a motivos adecuados y suficientes que justifiquen la limitación de la referida garantía; Corte Constitucional. Sentencia T-291 de 1994. M.P.E.C.. iv) debe obedecer al principio de solidaridad Corte Constitucional. Sentencia T-240 de 1993. M.P.E.C.M.; y v) debe responder a criterios de razonabilidad y proporcionalidad Corte Constitucional Sentencia C-398 de 1995. M.P.J.G.H.G...
En materia de servicios públicos, la intervención económica adquiere una finalidad específica -asegurar la satisfacción de necesidades básicas que se logra con su prestación- y tiene un soporte constitucional expreso en el artículo 334 de la Carta. Pero, adicionalmente, en tal materia el Estado dispone de especiales competencias de regulación, control y vigilancia, pues tal prestación se considera inherente a la finalidad social del Estado, por lo cual es deber de las autoridades asegurar que ella sea eficiente y cobije a todos los habitantes del territorio nacional. En efecto, el artículo 365 superior prescribe que los servicios públicos estarán sometidos al régimen jurídico que fije la ley y que en todo caso el Estado mantendrá la regulación, el control y la vigilancia de dichos servicios.
De conformidad con lo que reza el artículo 49 de la Constitución Política, la atención de la salud es un servicio público "a cargo del Estado" y éste debe garantizar a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Siendo esto así, es decir estando "a cargo del Estado" la prestación de este servicio, ¿cabe hablar de libertad de empresa y de libre competencia en esta área?
"Las cláusulas de la Constitución que establecen el deber del Estado de proporcionar a los ciudadanos un servicio eficiente de salud, son normas abiertas que permiten distintos desarrollos por parte del legislador, en razón al pluralismo político y al libre juego democrático que caracteriza el Estado constitucional de derecho. El Estado puede optar por distintos sistemas o modelos de seguridad social en salud, lo que corresponde a la órbita propia de la valoración política del legislador, y mientras se respete el núcleo esencial de las libertades públicas y de los derechos fundamentales y se funden en un principio de razón suficiente, dichas opciones son legítimas y no son susceptibles de eliminarse del ordenamiento jurídico por la vía de la inconstitucionalidad." Sentencia C- 616 de 2001. MP. R.E.G.
En ejercicio de su facultad de libre configuración, el legislador optó por un modelo de seguridad social en salud que permite la concurrencia del Estado y de los particulares en la prestación del correspondiente servicio público, dentro del esquema de libre competencia. En este sentido, las siguientes normas de la Ley 100 de 1993 son del siguiente tenor literal:
"ARTICULO 154.- Intervención del Estado.
"El Estado intervendrá en el servicio público de Seguridad Social en Salud, conforme a las reglas de competencia de que trata esta ley, en el marco de lo dispuesto en los artículos 48, 49, 334 y 365 a 370 de la Constitución Política. Dicha intervención buscará principalmente el logro de los siguientes fines:
Conforme a las normas legales transcritas, es claro que la ley definió un sistema de libre concurrencia en la prestación del servicio público de salud, pues expresamente habilitó a empresas públicas y privadas para participar en esta actividad económica, y aseguró a los usuarios la libertad de escoger entre las Entidades Prestadoras de Salud (E.P.S.) y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Para la administración del sistema de seguridad social en salud la Ley 100 de 1993 prevé la existencia de Entidades Promotoras de Salud (EPS), cuya responsabilidad fundamental es la afiliación de los usuarios y la prestación a sus afiliados del Plan Obligatorio de Salud (POS), y las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), que son entidades privadas, oficiales, mixtas, comunitarias o solidarias, organizadas para la prestación de los servicios de salud a los afiliados al Sistema, dentro de las EPS o fuera de ellas. (Ley 100 de 1993, art. 85), en la medida en que ello fuera posible según las condiciones de oferta de servicios. Este sistema adoptado por la ley, se sujeta a la intervención del Estado "conforme a las reglas de competencia, en el marco de lo dispuesto en los artículos 48, 49, 334 y 365 a 370 de la Constitución Política", normas superiores que se refieren a la seguridad social como servicio público y a la vez derecho irrenunciable (48 y 49), a la facultad de intervención del Estado en la actividad económica de prestación de servicios públicos (334) y a las normas que presiden dicha intervención (365 a 370).
Visto cómo el legislador optó por un modelo de seguridad social en salud que permite la ingerencia de empresas públicas y privadas en la prestación de este servicio, surgen las siguientes dudas, cuya resolución es importante de cara al problema jurídico que se plantea en la demanda: ¿es este régimen inmodificable? O, ¿puede el legislador determinar la vigencia de uno distinto? Si decide conservarlo, ¿hasta dónde llegan los límites de la intervención económica estatal, y la adopción de regulaciones que limiten las garantías económicas de los particulares que organizaron empresas dedicadas a la prestación del servicio público de salud?
Como se dijo arriba, la Constitución no opta por un modelo determinado de sistema de seguridad social en salud y antes bien deja a la ley tal señalamiento, pudiendo ese modelo legal aceptar la intervención de los particulares en la prestación del servicio, o librarlo a la sola actividad de las entidades públicas. No obstante, si conforme a una ley anterior determinada actividad económica es lícita y una nueva ley la sustrae del modelo de libre concurrencia, de conformidad con lo prescrito por el artículo 336 de la Constitución los individuos que en virtud de esa nueva ley queden privados del ejercicio de la actividad económica deben ser indemnizados, pues, como ya se ha hecho ver por esta Corporación, "el derecho consagrado en el artículo 333 de la Carta Política no sólo entraña la libertad de iniciar una actividad económica sino la de mantenerla o proseguirla en condiciones de igualdad y libertad". Sentencia T-291 de 1994. M.P.E.C. Muñoz
Ahora bien, si el legislador decide mantener el modelo de concurrencia de empresas públicas y privadas en la prestación de un servicio público como el de salud, pero lo interviene y regula a fin de obtener objetivos constitucionales, ¿cuál es el limite de esta intervención? ¿hasta dónde puede llegar la imposición de restricciones y controles? Como se dijo arriba, esa intervención no puede ser tan intensa que en realidad llegue eliminar radicalmente el esquema de mercado libre que mantiene la ley (pues si lo elimina cae en el extremo de estatización de la actividad que impone indemnización a los particulares que lícitamente la ejercían), por lo cual debe respetar ciertos límites que, con base en la Constitución, han sido señalados por esta Corporación. Estos límites, como se recuerda, indican: i) que tal intervención sólo puede adelantarse mediante ley; ii) que no puede afectar el núcleo esencial de la libertad de empresa; iii) que debe obedecer a motivos adecuados y suficientes que justifiquen la limitación; iv) que debe obedecer al principio de solidaridad; y, v) que debe responder a criterios de razonabilidad y proporcionalidad.
"Pero establecida por el legislador, conforme a una opción válida de acuerdo con la Constitución, la posibilidad de que a la prestación de un servicio público, como en este caso el de salud, acudan los particulares, es claro que para dicha participación deben garantizarse las condiciones propias de la libertad de empresa y de la libre competencia, sin que resulte admisible que en el ámbito estrechamente regulado de participación privada se permitan, o peor aún, se establezcan, situaciones que impliquen prácticas restrictivas de la competencia o se orienten a obstruir o a restringir la libertad económica." Sentencia C-616 de 2001. M.P R.E.G..
El artículo parcialmente acusado forma parte de la Ley 715 de 2001, ley de naturaleza orgánica por medio de la cual se dictaron normas en materia de distribución de recursos y competencias entre Nación y las entidades territoriales. Con ella se pretende desarrollar el Acto Legislativo número 001 de 2001 El artículo 2° del Acto Legislativo 002 de 2001, que especialmente pretende desarrollar la Ley 715 de 2001, es del siguiente tenor literal: "Artículo 2°. El artículo 356 de la Constitución Política quedará así:
Para otros sectores: población, reparto entre población y urbana y rural, eficiencia administrativa y fiscal, y pobreza relativa.
P. transitorio. El Gobierno deberá presentar el proyecto de ley que regule la organización y funcionamiento del Sistema General de Participaciones de los Departamentos, Distritos, y Municipios, a más tardar el primer mes de sesiones del próximo período legislativo"., que reformó el sistema intergubernamental de transferencias, siendo uno de los propósitos centrales de la referida ley el buscar "la eficiencia en el uso de los recursos públicos", tal y como se lee en la exposición de motivos al proyecto correspondiente Exposición de motivos al Proyecto de ley 120 de 2001 Senado. Gaceta del Congreso Número 500 del jueves 27 de septiembre de 2001. P.. 18. .
A fin de lograr esos objetivos, la Ley 715 de 2001 se orienta a lograr que la destinación y aplicación de los recursos del sistema general de participaciones esté asociado con la eficiente acción administrativa de las entidades territoriales, en la provisión de los servicios de salud, educación y demás áreas de inversión social. Se pretende que los recursos del situado fiscal y de las participaciones municipales "involucren la provisión de niveles mínimos de servicios de educación y salud a través de financiación nacional y niveles mínimos de gasto". Cf. Ibídem.
Concretamente en materia de salud, la ley pretende "clarificar las competencias y responsabilidades de cada entidad territorial y asignar los recursos con criterios verificables de eficiencia y equidad, que permitan aplicar mecanismos de reconocimiento o castigo de acuerdo con la gestión". Ibidem, P.. 23.
Dentro de los problemas detectados en el anterior sistema de asignación de recursos y competencias Este sistema de asignación de recursos y competencias estaba contenido especialmente en la Ley 60 de 1993 y en algunas disposiciones de la Ley 100 del mismo año. , la exposición de motivos al proyecto de ley que devino en Ley 715 de 2001 menciona que bajo su vigencia se produjo " un proceso desordenado de inversión en el sector prestador de servicios de tal forma que se presentan excesos de capacidad instalada en algunos niveles de atención De conformidad con lo regulado por las leyes 10 de 1990 y 100 de 1993 (ar. 174), la oferta pública de servicios de salud está organizada por niveles de complejidad y por niveles territoriales.
, mientras que en otros existe déficit." Cf. Exposición de motivos al Proyecto de ley 120 de 2001 Senado. Gaceta del Congreso Número 500 del jueves 27 de septiembre de 2001. P.. 24.
A fin de dar solución a dicha situación, la Ley mencionada pretendió "transformar el esquema de organización de los hospitales públicos de manera integrada en redes por grupos georreferenciados de instituciones", y diseñar una política de prestación de servicios que garantizara "un uso eficiente de los recursos públicos y privados disponibles para financiar la atención de salud de la población." Ibidem(Resalta la Corte).
En ese orden de ideas, dentro de las competencias que se asignaron en la Ley a las autoridades nacionales, departamentales y municipales en materia de salud, figuran las relativas a la formulación de políticas con miras a regular de manera eficaz el desarrollo de la oferta pública y privada de servicios de salud y a planificar y regular la inversión en infraestructura y tecnología del sector. De este tipo de competencias son, por ejemplo, las que el artículo 42 confiere a la Nación para "definir, implantar y evaluar la Política de Prestación de Servicios de Salud", en ejercicio de la cual puede "regular la oferta pública y privada de servicios, estableciendo las normas para controlar su crecimiento, mecanismos para la libre elección de prestadores por parte de los usuarios y la garantía de la calidad; así como la promoción de la organización de redes de prestación de servicios de salud, entre otros." Ley 715 de 2001 art. 42. inciso 14. (Resalta la Corte). También, con los mismos objetivos señalados, el mismo artículo 43 indica que corresponde a la Nación el "establecer, dentro del año siguiente a la vigencia de la ley, el régimen para la habilitación de las instituciones prestadoras de servicio de salud en lo relativo a la construcción, remodelación y la ampliación o creación de nuevos servicios en los ya existentes, de acuerdo con la red de prestación de servicios pública y privada existente en el ámbito del respectivo departamento o distrito, atendiendo criterios de eficiencia, calidad y suficiencia." Ley 715 de 2001 art. 42 inciso 15. (Resalta la Corte)
Del mismo tipo son las facultades de las autoridades del nivel departamental para ejecutar la política de prestación de servicios de salud formulada por la Nación y para vigilar y controlar la oferta de servicios. (Ley 715 art. 43.)
Dentro de este contexto, el artículo parcialmente acusado se refiere concretamente a "Planes bienales de inversiones en salud", indicando, como se recordará, que "las secretarías de salud departamentales y distritales prepararán cada dos años un plan bienal de inversiones públicas y privadas en salud, en el cual se incluirán las destinadas a infraestructura, dotación o equipos biomédicos que el Ministerio de Salud determine que sean de control especial".
Inicialmente el Ministerio de Salud debe indicar qué inversiones en salud destinadas a infraestructura, dotación o equipos biomédicos son de control especial de oferta.
Posteriormente, las referidas secretarías deben elaborar un inventario completo sobre la oferta existente en tales áreas en la respectiva red;
Una vez elaborado el inventario y precisado en qué aspectos hay carencias, necesidades o sobreoferta de bienes o servicios, las secretarias mencionadas formularán el plan propiamente dicho, el cual indicará las obras de infraestructura y equipos necesarios en las redes existentes en sus jurisdicciones, en las áreas que el Ministerio de Salud haya definido previamente como de control de oferta.
Los planes bienales de inversiones en salud así formulados deben presentarse a los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud y posteriormente someterse a la aprobación del Ministerio de Salud.
Una vez aprobados por el Ministerio mencionado, los planes son de obligatorio cumplimiento para las empresas públicas y privadas del sector salud. Esta obligatoriedad significa dos cosas: i) que sin esta aprobación no se puede iniciar ninguna obra o proceso de adquisición de bienes o servicios de los contemplados en ellos; y, ii) que no podrán realizarse inversiones en infraestructura, dotación o equipos, que no se encuentren en el respectivo plan bienal de inversiones en salud.
El incumplimiento del plan bienal de inversiones en salud, origina sanciones para las instituciones públicas o privadas que prestan el servicio público de salud. Estas sanciones son las siguientes: i) si se trata de una entidad pública que realice inversiones por fuera del plan bienal, no podrá financiar el costo de la inversión o el de operación y funcionamiento de los nuevos servicios con recursos del Sistema General de Participaciones; además, los gerentes y las juntas directivas de tales instituciones públicas podrán ser destituidos por mala conducta, ii) si se trata de una institución privada que realice inversiones por fuera del plan bienal, no podrá ser contratada con recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
También dentro del sentido y alcance de la disposición acusada, considera oportuno la Corte llamar la atención sobre la naturaleza orgánica de la misma. Ella forma parte de una ley que, en desarrollo del artículo 288 de la Constitución, pretende establecer una distribución de competencias y recursos entre la Nación y las entidades territoriales, como lo anuncia su título. Esto significa que en el orden de la jerarquía normativa, prevalece sobre otras leyes que se refieran a la misma materia. En efecto, sobre la naturaleza jurídica de las leyes orgánicas, la Corte ha dicho lo siguiente:
"Desde luego una ley orgánica es de naturaleza jerárquica superior a las demás leyes que versen sobre el mismo contenido material, ya que éstas deben ajustarse a lo que organiza aquella. Pero, propiamente hablando, la ley orgánica no tiene el rango de norma constitucional, porque no está constituyendo sino organizando lo ya constituido por la norma de normas, que es, únicamente, el Estatuto Fundamental. La ley orgánica no es el primer fundamento jurídico, sino una pauta a seguir en determinadas materias preestablecidas, no por ella misma, sino por la Constitución. Así, la norma constitucional es creadora de situaciones jurídicas, sin tener carácter aplicativo sin ninguna juridicidad anterior, al paso que la ley orgánica sí aplica una norma superior -la constitucional- y crea, a la vez, condiciones a las cuales estará sujeto el ejercicio de la actividad legislativa; ahora bien, la ley orgánica ocupa tanto desde el punto de vista material, como del formal un nivel superior respecto de las leyes que traten de la misma materia; es así como la Carta misma estatuye que el ejercicio de la actividad legislativa estará sujeto a lo establecido por las leyes orgánicas (art. 151)Sentencia C-337/93. MP V.N.M.. Consideración de la Corte 2.1.1." Sentencia C-337/93. M.P V.N.M..
A juicio de la Corte, la norma parcialmente acusada es una expresión de las facultades legislativas de intervención económica estatal en la prestación del servicio público de salud y de las competencias de regulación, control y vigilancia de que dispone el Estado en tal materia.
No obstante, el artículo acusado, en los apartes concretamente demandados, no supera un examen de proporcionalidad de la medida adoptada. La proporcionalidad o ponderación de una norma que introduce límites a derechos constitucionales consiste en que el sacrificio que produce en los mencionados derechos, en aras de la obtención de un fin legítimo, no sea superior al beneficio conseguido. Este paso del escrutinio que debe adelantar el juez constitucional se orienta entonces a "evaluar si, desde una perspectiva constitucional, la restricción de los derechos afectados es equivalente a los beneficios que la disposición genera. Si el daño que se produce sobre el patrimonio jurídico de los ciudadanos es superior al beneficio constitucional que la norma está en capacidad de lograr, entonces es desproporcionada y, en consecuencia, debe ser declarada inconstitucional." Sentencia C-448 de 1997, M.P E.C.M.. Sobre este tema también pueden consultarse entre otras, las sentencias C-371 de 2000, C-110 de 2000, C-093 de 2001, C-068 de 1999, C-309 de 1997 y C-741 de 1999.
La proporcionalidad en este caso hace alusión a que la medida no resulte excesiva frente a la finalidad buscada, de manera que sacrifique innecesariamente derechos y garantías de los particulares, llegando a afectar su núcleo esencial y aun afectando el interés público. Si bien es razonable que exista una planeación en la prestación de servicios de salud, dicha actividad no puede ir tan allá como para eliminar la libertad de competencia que, como se dijo, es el principio de operación de la libertad de empresa. En el caso presente, la eliminación de la libre competencia se produce por cuanto a las empresas privadas prestadoras del servicio público de salud se les prohíbe hacer inversiones u ofrecer servicios por fuera del plan adoptado por las autoridades. Es decir, tales empresas, en las áreas que determine el plan, no podrán invertir, construir obras, adquirir equipos o prestar servicios que no sean los estrictamente señalados por las autoridades. No es legalmente posible que las empresas privadas salgan al mercado a ofrecer servicios por fuera de este plan, a fin de atraer o conservar a los usuarios, pues la norma acusada expresamente indica que "cuando las instituciones privadas realicen inversiones por fuera del plan bienal, no podrán ser contratadas con recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud" .
Esta desproporción en la medida de intervención, a juicio de la Corte pervierte la finalidad constitucional de racionalizar la oferta de servicios de salud perseguida por el legislador. Ciertamente, dentro de la axiología constitucional la libertad de empresa y de competencia se reconocen, como se dijo, por razones de interés general pues se las estima motor del desarrollo. En el presente caso, se presenta un ejemplo claro de cómo la eliminación de estas garantías y del esquema de mercado libre, trunca la posibilidad social de acceder a mejores ofertas de bienes y servicios. Al impedir la oferta libre de servicios, la ley produce un estancamiento de la ampliación de las redes en lo referente a infraestructura, equipos y servicios, y en la mejora de su calidad, con grave detrimento del interés general y de la garantía de la satisfacción de necesidades básicas y de derechos fundamentales. Lo anterior por cuanto aunque se ajusta a la Carta la planificación de la oferta de servicios públicos y su control y vigilancia a efectos de lograr la atención de las necesidades de la población en todos los niveles, el exceso de la reglamentación anula los beneficios del modelo legal vigente, con grave deterioro del interés colectivo.
Pero además de que por las razones anotadas la medida de intervención adoptada por el legislador resulta desproporcionada al comprometer el núcleo esencial de la libertad de empresa y competencia, los apartes acusados del artículo 65 de la Ley 715 de 2001 implican el otorgamiento de un trato diferente a las empresas privadas frente a las públicas, que desequilibra la igualdad de condiciones normativas en las que cada una acude al mercado, en un asunto en el que no cabría establecer esa distinción. En efecto, al tenor de la disposición, si las empresas públicas realizan inversiones por fuera del plan bienal, la consecuencia es que no podrán financiar con recursos del Sistema General de Participaciones (léase con el situado fiscal o las participaciones municipales en las rentas nacionales) el costo de la inversión o el de operación y funcionamiento de los nuevos servicios. Sin embargo, tales inversiones o servicios acometidos por fuera de los planes bienales, sí podrían ser financiados con otros recursos distintos, como los propios de los departamentos, distritos o municipios, y otros de las respectivas empresas públicas. En cambio, para las empresas o instituciones privadas que realicen inversiones por fuera del plan bienal, la consecuencia es mucho más drástica pues la norma indica que "no podrán ser contratadas con recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud". Como de manera general estas empresas privadas, sean EPS y IPS, que participan en el sistema general de seguridad social en salud administran recursos de la seguridad social originados en las cotizaciones de los afiliados al sistema, Ley 100 de 1993, art. 182 o son contratados con ellos, y este es propiamente su objeto social, la sanción es mucho más drástica que la que se impone a las empresas públicas, pues equivale a sacarlas del mercado, lo que no sucede con las estatales. De esta manera, indirectamente la norma propiciaría la consolidación de una posición dominante de las empresas públicas frente a las privadas, al concederles la oportunidad de ofrecer servicios por fuera de los planes bienales, siempre y cuando no se financiaran con recursos del sistema de participaciones en las rentas nacionales. En cambio las privadas no podría financiar con ningún tipo de recursos proyectos o servicios extraños a tales planes, sin quedar excluidas del sistema.
Conforme con lo expuesto, la Corte estima que desconoce la Constitución el que existan planes bienales de inversión en salud que se impongan como obligatorios a las empresas privadas que concurren a la prestación de este servicio público. En tal virtud declarará la inexequibilidad de las expresión acusadas que se refieren a ello y de las que establecen las sanciones por desconocimiento de esta obligación.