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Timestamp: 2020-08-06 07:21:21
Document Index: 363297501

Matched Legal Cases: ['§ 8', '§ 6', '§ 6', '§ 6', '§ 6', '§ 8', '§ 6', '§ 8', '§ 6', '§ 8', '§ 6', '§ 6', '§ 6', '§ 5', '§ 6', '§ 6', '§ 6', '§ 6', '§ 8', '§ 6', '§ 8', '§ 6', '§ 8', '§ 6', '§ 8', '§ 6', '§ 8', '§ 46', '§ 46', '§ 193', '§ 160', '§ 160', '§ 6', '§ 160']

LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 10.02.2011 - L 5 KR 155/09 - openJur
Urteil vom 10.02.2011 - L 5 KR 155/09
LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 10.02.2011 - L 5 KR 155/09
openJur 2012, 79085
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 18.08.2009 geändert. Die Bescheide der Beklagten vom 27.12.2007 und 18.01.2008 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 11.03.2008 werden insoweit aufgehoben, als die Beklagte die Feststellung der Versicherungsfreiheit in der gesetzlichen Pflegeversicherung abgelehnt hat; im Übrigen wird die Klage abgewiesen. Kosten sind in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Streitig ist zwischen den Beteiligten, ob die Klägerin in der Zeit vom 01.11.2007 bis 31.12.2009 versicherungsfrei in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung war.
Die Klägerin war seit dem 01.04.2001 als S bei der Beigeladenen zu 1) beschäftigt. Sie bezog ein Entgelt, das über der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) lag. Ab dem 01.11.2001 war die Klägerin in der privaten Krankenversicherung (PKV) gegen die Risiken Krankheit und Pflegebedürftigkeit versichert. Die Klägerin ist Mutter von drei Kindern; das erste Kind wurde am 00.00.2005 geboren.
Unter dem 03.05.2005 zeigte die Klägerin der Beigeladenen zu 1) an, dass sie beabsichtige, Elternzeit in Anspruch zu nehmen. Unter dem 12.07.2005 kamen die Klägerin und die Beigeladene zu 1) in einer schriftlichen Vereinbarung dahin überein, dass die Klägerin ab 01.08.2005 Elternzeit in Anspruch nehmen werde. Die Beteiligten vereinbarten außerdem, dass die Klägerin ab 15.08.2005 eine Beschäftigung im Umfang von 25 Wochenstunden aufnehme. Hierfür erhielt die Klägerin eine monatliche Vergütung i.H.v. 2600,00 Euro.
Während der Elternzeit war die Klägerin bei der Beklagten gegen Krankheit und bei der Beigeladenen zu 2) gegen Pflegebedürftigkeit versichert. Die Elternzeit der Klägerin endete mit Ablauf des 31.10.2007. Für das Jahr 2005 wurde der Beklagten ein Entgelt in Höhe von 12.863,00 Euro und für das Jahr 2006 ein Entgelt von 31.460,00 Euro gemeldet. Ab dem 01.11.2007 war die Klägerin wieder in Vollzeit bei der Beigeladenen zu 1) beschäftigt und bezog eine die JAEG überschreitende monatliche Vergütung. Mit Wirkung vom 02.01.2010 hat die Klägerin ihre Arbeitszeit wieder reduziert und bezieht ein Gehalt unterhalb der JAEG.
Am 13.12.2007 meldete sich die Klägerin bei der Beklagten und teilte mit, dass sie seit November 2007 die Voraussetzungen der Versicherungsfreiheit erfülle. Daher "kündige" sie ihre Mitgliedschaft bei der Beklagten und wechsele in die PKV.
Die Beklagte teilte der Klägerin mit, dass ihr von der Beigeladenen zu 1) keine Abmeldung zur Versicherungspflicht eingereicht worden sei. Sie gehe davon aus, dass die Beigeladene zu 1) das Jahresarbeitsentgelt für die letzten Jahre geprüft und entschieden habe, dass die Klägerin wegen Unterschreitens der JAEG weiterhin kranken- und pflegeversicherungspflichtig sei. Unabhängig davon müsse berücksichtigt werden, dass Mitglieder gesetzlicher Krankenkassen nur dann in die PKV wechseln könnten, wenn sie in den letzten drei Jahren die JAEG überschritten hätten. Diese Voraussetzungen seien bei der Klägerin nicht erfüllt (Bescheid vom 27.12.2007).
Nach weiteren Erörterungen zwischen der Klägerin und der Beklagten teilte die Beklagte mit, dass die Klägerin von der Möglichkeit einer Befreiung von der Versicherungspflicht wegen Aufnahme einer nicht vollen Erwerbstätigkeit während der Elternzeit gemäß § 8 Abs. 1 Nr. 2 SGB V keinen Gebrauch gemacht habe. Daher sei Versicherungspflicht eingetreten, so dass bei der Prüfung des gemäß § 6 Abs. 4 Satz 1 SGB V maßgeblichen Drei-Jahres-Zeitraumes (2004 - 2006) die jeweils erzielten Entgelte zu berücksichtigen seien. Im Ergebnis bleibe festzuhalten, dass aufgrund der am 01.11.2007 aufgenommenen Beschäftigung Kranken- und Pflegeversicherungspflicht bestehe. Ein Ausscheiden aus der Kranken- und Pflegeversicherung komme für die Klägerin frühestens mit Ablauf des Jahres 2010 in Betracht. Vorher sei ein Wechsel in die PKV nicht möglich (Bescheid vom 18.01.2008).
Im Widerspruchsverfahren trug die Klägerin vor, dass sie unter Zugrundelegung der in § 6 Abs. 4 Satz 6 SGB V getroffenen Regelungen die JAEG in den letzten drei Jahren überschritten habe. Im Hinblick auf die Teilzeitbeschäftigung bei der Beigeladenen zu 1) sei nicht das tatsächlich erzielte, sondern das nach Beendigung der Elternzeit aktuell bezogene und oberhalb der JAEG liegende Entgelt zu berücksichtigen. Die von der Beklagten vertretene Auffassung widerspreche dem eindeutigen Wortlaut des § 6 Abs. 4 Satz 6 SGB V. Zwar möge die Aufnahme einer Teilzeitbeschäftigung mit Unterschreiten der JAEG im Rahmen der Elternzeit die Begründung von Versicherungspflicht rechtfertigen. Für die Berechnung der JAEG gemäß § 6 Abs. 4 Satz 6 SGB V komme es darauf jedoch nicht an. Ebenso wenig könne auf die Möglichkeit einer Befreiung nach § 8 Abs. 1 Nr. 2 SGB V abgestellt werden, weil der Befreiungstatbestand nicht Voraussetzung für eine Anwendung des § 6 Abs. 4 Satz 6 SGB V bei der Ermittlung der JAEG sei.
Den Widerspruch wies die Beklagte zurück. Unter Bezugnahme auf das Gemeinsame Rundschreiben 07d der Spitzenverbände der Krankenkassen (jetzt: Spitzenverband Bund der Krankenkassen) vertrat sie die Auffassung, dass in den Fällen, in denen während der Elternzeit eine mehr als geringfügige Beschäftigung ausgeübt werde, für diese Zeit der Beschäftigung das tatsächliche regelmäßige Arbeitsentgelt anzusetzen sei. Dies gelte jedoch nicht, wenn für diese Zeit eine Befreiung von der Versicherungspflicht erteilt worden sei. Da bei der Klägerin während der Elternzeit zwar ein solcher Befreiungstatbestand nicht vorgelegen haben könnte, eine Befreiung jedoch nicht beantragt worden sei, müsse bei der Prüfung des Drei-Jahres-Zeitraums auf das tatsächlich bezogene Entgelt abgestellt werden. Dieses rechtfertige jedoch nicht die Annahme von Versicherungsfreiheit ab 01.11.2007 (Widerspruchsbescheid vom 11.03.2008).
Im Klageverfahren hat die Klägerin an ihrer im Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren vertretenen Auffassung festgehalten. Sie hat nochmals bekräftigt, dass die Befreiungsmöglichkeiten nach § 8 SGB V unerheblich für den Eintritt von Versicherungsfreiheit nach Beendigung der Elternzeit sei. § 6 Abs. 4 Satz 6 SGB V - dies ergebe sich aus der Gesetzesfassung - gelte für sämtliche Eltern in Elternzeit. Es könne folglich nicht darauf abgestellt werden, ob eine die JAEG unterschreitende Beschäftigung ausgeübt oder ob im Hinblick auf diese Beschäftigung eine Befreiung von der Versicherungspflicht erteilt worden sei. Sofern die Annahme der Überschreitung der JAEG nur für nach § 8 SGB V befreite Personen gelten sollte, hätte der Gesetzgeber in § 6 Abs. 6 Satz 6 HS. 2 SGB V nicht die Wendung "auch" verwendet.
den Bescheid vom 27.12.2007 und den weiteren Bescheid vom 18.01.2008 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 11.03.2008 aufzuheben und festzustellen, dass die von ihr ab dem 01.11.2007 aufgenommene Beschäftigung versicherungsfrei war.
Die Beigeladene zu 1) hat sich dem Antrag der Klägerin angeschlossen.
Durch Urteil vom 18.08.2009 hat das Sozialgericht (SG) unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide festgestellt, dass die Klägerin in der ab 01.11.2007 ausgeübten Beschäftigung nicht der Versicherungspflicht in der Kranken- und Pflegeversicherung unterliege. Es hat die Auffassung vertreten, dass ausgehend von Wortlaut, Systematik und Regelungszweck des § 6 Abs. 4 Satz 6 SGB V nicht der von der Beklagten, sondern der von der Klägerin vertretenen Auffassung der Vorzug zu geben und mithin Versicherungsfreiheit festzustellen sei.
Gegen das ihr am 16.11.2009 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 20.11.2009 Berufung eingelegt. Sie macht im Wesentlichen geltend: Eine Elternzeitbescheinigung liege bislang nicht vor, so dass nur Anhaltspunkte für eine Reduzierung der Arbeitszeit, nicht aber für die Inanspruchnahme von Elternzeit vorlägen. Unabhängig davon müsse daran festgehalten werden, dass § 6 Abs. 4 Satz 4 SGB V nicht anzuwenden sei, wenn - wie hier - während der Elternzeit eine mehr als geringfügige, jedoch nicht die JAEG überschreitende Beschäftigung ausgeübt worden sei.
das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 18.08.2009 zu ändern und die Klage abzuweisen.
Sie verteidigt das angefochtene Urteil und beschränkt ihren Antrag auf die Zeit bis zum 31.12.2009. Ergänzend stützt sie sich auf die zu den Akten gereichte Vereinbarung zwischen ihr und der Beigeladenen zu 1) vom 12.07.2005 und trägt vor, dass die Inanspruchnahme der Elternzeit ordnungsgemäß angezeigt worden sei.
Weiterer Einzelheiten wegen wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakten.
Die Berufung der Beklagten ist im Wesentlichen begründet. Die Klägerin war in in der Zeit vom 01.11.2007 bis 31.12.2009 nicht versicherungsfrei in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Insofern war das angefochtene Urteil zu ändern und die Klage abzuweisen. Soweit das SG die Bescheide der Beklagten vom 27.12.2007 und 18.01.2008 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 11.03.2008 auch im Hinblick auf die Ablehnung der Feststellung der Versicherungsfreiheit in der sozialen Pflegeversicherung aufgehoben hat, ist die Berufung allerdings unbegründet.
Die Klägerin zu 1) war ab 01.11.2007 bis 31.12.2009 in ihrer Tätigkeit als S bei der Beigeladenen zu 1) in der GKV versicherungspflichtig nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V. Sie war damit nicht gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V i.V.m. § 6 Abs. 4 Satz 6 SGB V versicherungsfrei.
Nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V in der hier anzuwendenden, ab 02.02.2007 geltenden Fassung durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.03.2007 (BGBl. I S. 378) sind Arbeiter und Angestellte versicherungsfrei, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die JAEG nach den Absätzen 2 oder 7 übersteigt und in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren überstiegen hat. Diese Voraussetzungen sind bei der Klägerin nicht erfüllt. Denn ihr Arbeitsentgelt überstieg zwar in den Jahren 2001 bis 2004 die JAEG nicht jedoch in den Jahren 2005 bis 2007, was von der Klägerin auch nicht in Abrede gestellt wird.
Die Versicherungsfreiheit der Klägerin ergibt sich auch nicht aus § 6 Abs. 4 Satz 6 SGB V. Danach ist für Zeiten des Bezuges von Erziehungsgeld oder Elterngeld oder der Inanspruchnahme von Elternzeit, für Zeiten, in denen als Entwicklungshelfer Entwicklungsdienst nach dem Entwicklungshelfergesetz geleistet worden ist sowie im Falle des Wehr- oder Zivildienstes ein Überschreiten der JAEG anzunehmen, wenn spätestens innerhalb eines Jahres nach diesen Zeiträumen eine Beschäftigung mit einem regelmäßigen Arbeitsentgelt oberhalb der JAEG aufgenommen wird; dies gilt auch für Zeiten einer Befreiung von der Versicherungspflicht nach § 8 Abs. 1 Nr. 1 a, 2 oder 3. Diese Regelung bewirkt, dass sich die genannten Tatbestände nicht nachteilig auf die Versicherungsfreiheit auswirken, weil während dieser Tatbestände ein Überschreiten der JAEG fingiert wird, wenn spätestens innerhalb eines Jahres nach diesen Zeiträumen eine Beschäftigung mit einem regelmäßigen Arbeitsentgelt oberhalb der JAEG aufgenommen wird.
Im Fall der Klägerin ist diese Regelung aufgrund der während der Elternzeit ausgeübten nicht vollen Erwerbstätigkeit jedoch nicht einschlägig, wie aus § 6 Abs. 4 Satz 6 HS 2 SGB V folgt. Die ausdrückliche Nennung der Befreiung von der Versicherungspflicht gem. § 8 SGB V bedeutet, dass die Annahme gem. § 6 Abs. 4 Satz 6 HS 1 SGB V - anders als die Klägerin meint - gerade nicht gilt, wenn während der Elternzeit eine versicherungspflichtige Beschäftigung ausgeübt wurde, für die keine Befreiung von der Versicherungspflicht gemäß § 8 Abs. 1 Nr. 2 SGB V erteilt worden ist. Sofern die Aufnahme einer versicherungspflichtigen Beschäftigung während der Elternzeit stets ohne Bedeutung für die nachfolgende Beurteilung der Versicherungsfreiheit wäre, verbliebe für § 6 Abs. 4 Satz 6 HS 2 SGB V kein Anwendungsbereich. Da die Klägerin während der Elternzeit eine versicherungspflichtige Beschäftigung ausgeübt hat und keinen Antrag auf Befreiung gem. § 8 Abs. 1 Nr. 2 SGB V, der auch damals schon möglich gewesen wäre, gestellt hat, ist für diese Zeit nach alledem keine Überschreitung der JAEG im Sinne von § 6 Abs. 4 Satz 6 HS 1 SGB V zu fingieren. Es ist auch sachgerecht und Ausdruck des in der GKV geltenden Solidaritätsprinzips, nur diejenigen in die Regelung der Annahme des Überschreitens der JAEG einzubeziehen, die sich auch während der Elternzeit bewusst weiterhin gegen die GKV und für die PKV entschieden haben, indem sie sich von der Versicherungspflicht haben befreien lassen (vgl. Senat, Urteil v. 14.10.2010 - L 5 KR 33/09). Überdies wird hierdurch eine Kontinuität der Versicherungsverhältnisse gewährleistet, indem (nur) bei einer Befreiung gemäß § 8 Abs. 1 Nr. 1a, 2 oder 3 SGB V die Möglichkeit eingeräumt wird, eine PKV fortzusetzen (vgl. Ausschussbericht, BT-Drs. 16/4247 S. 30).
Soweit die Beklagte mit den angefochtenen Bescheiden auch die Feststellung der Versicherungsfreiheit in der sozialen Pflegeversicherung abgelehnt hat, hat das SG diese zu Recht aufgehoben. Denn die Beklagte als gesetzliche Krankenkasse war für die von der Klägerin beantragte Feststellung der Versicherungsfreiheit in der Pflegeversicherung sachlich nicht zuständig. Auch wenn eine enge Anbindung der Pflegekassen an die Krankenkassen sowie gemäß § 46 Abs. 2 Satz 2 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) eine Organidentität zwischen beiden Versicherungsträgern besteht, war hier dem Grunde nach allein die Beigeladene zu 2) für die Feststellung der Versicherungsfreiheit zuständig (vgl. nur Peters in: Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, § 46 SGB XI, Rdn. 18). Der Senat hat daher den Tenor entsprechend gefasst. Klarstellend ist allerdings darauf hinzuweisen, dass mit der (teilweisen) Aufhebung der angefochtenen Bescheide nicht die Feststellung der Versicherungsfreiheit in der Pflegeversicherung verbunden ist.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Eine Kostenbeteiligung der Beklagten erschien dem Senat unbillig, weil trotz teilweiser Aufhebung der angefochtenen Bescheide ein auch nur anteiliges Obsiegen der Klägerin nicht gegeben ist.
Anlass zur Zulassung der Revision besteht nicht, da die Voraussetzungen gem. § 160 Abs. 2 SGG nicht erfüllt sind. Eine grundsätzliche Bedeutung der Sache i.S.d. § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG konnte schon deshalb nicht angenommen werden, weil § 6 Abs. 4 Satz 6 SGB V durch das GKV-Finanzierungsgesetz vom 22.12.2010 (BGBl. I S. 2309) mit Wirkung vom 31.12.2010 aufgehoben worden ist und der Senat davon ausgeht, dass allenfalls noch eine unbedeutende Zahl von Fällen auf der Grundlage dieser ausgelaufenen Regelung zu entscheiden ist (vgl. BSG, Beschluss v. 16.12.2009 - B 6 KA 13/09 B, juris Rdn. 7; BSG SozR 1500 § 160a Nr. 19, juris Rdn. 3).
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