Source: http://www.corteconstitucional.gov.co/RELATORIA/2015/T-421-15.htm
Timestamp: 2017-10-20 19:48:15
Document Index: 392035059

Matched Legal Cases: ['artículo 17', 'artículo 117', 'artículo 34', 'artículo 4', 'artículo 36', 'artículo 162', 'artículo 117', 'artículo 10', 'artículo 4', 'artículo 3']

T-421-15
Sentencia T-421/15
DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD Y TRATAMIENTO MEDICO INTEGRAL-Caso de enfermo de diabetes y enfermedad renal crónica/INSTRUCTIVO A EPS SOBRE TRATAMIENTO INTEGRAL DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA-Referentes normativos que la identifican como una enfermedad catastrófica/INSUFICIENCIA RENAL CRONICA-Obligaciones de los actores del SGSSS frente a su prevención, diagnóstico y tratamiento/CIRCUNSTANCIAS QUE LIMITAN LA PROTECCION DEL DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD DE PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA-Jurisprudencia y diagnóstico/LEY 972/05
DERECHO A LA AUTORIZACION OPORTUNA DE MEDICAMENTOS Y PROCEDIMIENTOS QUE REQUIERAN LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA/PRINCIPIO DE CONTINUIDAD E INTEGRALIDAD EN EL SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Relación
Las circunstancias verificadas con antelación, confirman que la negativa de la EPS a autorizar oportunamente las prestaciones que los médicos tratantes del accionante prescribieron, en aras de la oportuna atención de sus enfermedades, lesionó efectivamente su derecho fundamental a la salud, en especial, de cara a las garantías de continuidad e integralidad intrínsecas a la prestación del servicio que merecen los pacientes de enfermedades catastróficas. El relato consignado en la acción de tutela, leído en el marco de lo expuesto por la EPS accionada y los médicos tratantes del peticionario en sede de revisión, da cuenta de que la conducta de la EPS quebrantó el marco constitucional y legal que protege el derecho del actor para acceder de forma oportuna a los servicios, medicamentos y procedimientos que demanda la atención de su enfermedad, así como sus derechos a recibir un tratamiento integral consecuente con su condición de sujeto de protección constitucional reforzada, a que tal tratamiento sea prestado en condiciones de continuidad y a contar con información oportuna y completa sobre el trámite de las autorizaciones de las órdenes prescritas por sus médicos tratantes. La conducta de la entidad accionada, en efecto, implicó que la posibilidad de que el accionante se sometiera a la intervención que su médico identificó como la mejor alternativa para la atención de su condición de salud se retrasara durante más de ocho meses, pese a los obvios efectos que tal circunstancia comporta para la integridad personal de un paciente de enfermedad renal crónica.
DERECHO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA A CONTAR CON INFORMACION ACTUALIZADA Y COMPRENSIBLE ACERCA DE PREVENCION, TRATAMIENTO Y REHABILITACION
Lo expuesto en ese sentido coincide con las inquietudes que se planteó la Sala al examinar el caso del accionante. ¿Conocen los pacientes de enfermedad renal crónica las disposiciones normativas y los precedentes jurisprudenciales que garantizan su acceso oportuno e integral a las prestaciones de salud que demanda la atención y el diagnóstico de su enfermedad?, ¿Saben que la enfermedad renal crónica fue calificada como una enfermedad ruinosa o de alto costo y las obligaciones que esa circunstancia les impone a los actores del SGSSS?, ¿Conocen las Guías de Práctica Clínica para la prevención, diagnóstico y tratamiento de pacientes de enfermedad renal crónica y el Modelo de Prevención adoptados por la Resolución 3442 de 2006? y, en todo caso, ¿Satisfacen la guía y el modelo las obligaciones que incumben al Estado frente a la garantía del derecho de los pacientes de enfermedad crónica a contar con la información necesaria para acceder a los servicios de salud que requieren?. Tales cuestionamientos explican la actividad probatoria desplegada en esta sede con el objeto de indagar sobre la existencia de una política pública de atención a los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Crónica y sobre la existencia de alguna resolución o instructivo que, a la manera de la Circular Externa 000004 de 2014, sobre la prestación del servicio de salud en personas con sospecha o diagnóstico confirmado de cáncer, imparta instrucciones con respecto a la prestación del servicio de salud en personas con sospecha o diagnóstico de enfermedad renal crónica. El Ministerio de Salud refirió, respecto del primer interrogante, que Colombia cuenta con un modelo de atención para enfermedades no transmisibles (enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes y enfermedades respiratorias crónicas, cuyo diseño comenzó a finales de 2011) y que adoptó, también, el sistema de monitoreo global propuesto por la OMS para evaluar y comparar los resultados obtenidos en la prevención y control de esos factores de riesgo, así como la capacidad de respuesta del sistema de salud. Frente al segundo, mencionó que ha avanzado en el desarrollo e implementación de documentos que establecen mejores prácticas, como el relativo a los contenidos mínimos indispensables para la gestión del riesgo renal en un programa de atención a pacientes adultos con enfermedad renal crónica, sin terapia de reemplazo. Estos y otros documentos sobre la materia, pueden encontrarse en el sitio web de la cuenta de alto costo. La Superintendencia Nacional de Salud, a su turno, mencionó respecto del primer punto los componentes del Plan Nacional de Salud Pública 2012-2020. Sobre la existencia de algún instructivo, dijo que no existe ninguna resolución o circular externa específica referente a la atención de pacientes de enfermedad renal crónica. La Sala encuentra, en efecto, que ni las Guías de Práctica Clínica para la prevención, diagnóstico y tratamiento de pacientes de Enfermedad Renal Crónica ni el Modelo de Prevención, ni tampoco los documentos sobre indicadores mencionados por el Ministerio de Salud satisfacen el derecho de quienes padecen esta enfermedad a contar con información adecuada y suficiente que, de una forma sencilla y comprensible, los instruya sobre sus derechos y las obligaciones correlativas que surgen para los integrantes del SGSSS en ese sentido
PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA-Orden a Ministerio y Superintendencia de Salud, expedir instructivo con información adecuada y suficiente sobre derechos y obligaciones correlativas del SGSSS
La Sala ordenará al Ministerio de Salud y a la Superintendencia de Salud expedir, dentro de los dos meses siguientes a la notificación de esta providencia, un instructivo equivalente a la Circular Externa 000004 de 2014, que permita que los pacientes de enfermedad renal crónica cuenten con información adecuada y suficiente sobre sus derechos y las obligaciones correlativas que surgen para los integrantes del SGSSS respecto de la prevención, diagnóstico y tratamiento de su enfermedad, en el marco de lo contemplado sobre el particular en la Ley 972 de 2005 y en las guías de práctica clínica y el modelo de prevención adoptados por la Resolución 3442 de 2006.
Referencia: Expediente T-4806450
Bogotá, D.C., seis (6) de julio de dos mil quince (2015)
1.1. Relató el señor Plaza que el cinco (5) de noviembre de dos mil catorce (2014) presentó un derecho de petición ante Coomeva EPS con el objeto de que le entregara las autorizaciones de varios medicamentos y exámenes clínicos pre quirúrgicos que fueron ordenados por sus médicos tratantes y que requiere con urgencia, dado su diagnóstico de falla renal terminal y retinopatía diabética. Sin embargo, a la fecha de la interposición de la tutela (11 de diciembre de 2014), la entidad no le había dado respuesta.
1.6. Para finalizar, precisó que el nueve de julio de 2014 asistió a una cita en la Fundación Cardio Infantil de Bogotá, donde inició un estudio de pre trasplante renal que concluyó el 14 de julio siguiente. Luego de haberse realizado los exámenes del caso, la junta médica autorizó el trasplante, por lo cual se acercó nuevamente a Coomeva EPS con el fin de obtener las autorizaciones que requería para ser incluido en lista de espera.
12. Aspiración diagnóstica para honorarios de anestesia”
-Copia del derecho de petición radicado en las oficinas de Coomeva EPS Maicao, el cinco (5) de noviembre de 2014, mediante el cual solicitó la autorización de los medicamentos y procedimientos ordenados por sus médicos tratantes, dado su diagnóstico de insuficiencia renal crónica terminal, hemorragia vítrea y retinopatía diabética (Supra 1.8.).[1]
-Copia de su cédula de ciudadanía.[2]
-Copia de la comunicación que el doctor Carlos Benavides, Cirujano de Trasplantes de la Fundación Cardio Infantil, le remite al departamento de autorización de Coomeva EPS, en la que indica que el señor Plaza fue aprobado en junta para trasplante renal y, en consecuencia, solicita que se expida la autorización para “Evaluación de donante cadavérico” e “intervención en el receptor con donante cadavérico y control post quirúrgico del primer mes”.[3]
-Copia de la epicrisis mensual del señor Plaza, de fecha 24 de mayo de 2014, suscrita por el doctor Gustavo Ahumada, de la Fundación Renal de Colombia. El documento indica que el señor Plaza es un paciente de 59 años con falla renal crónica agudizada y que se encuentra en hemodiálisis tres veces por semana, lo cual impide su desempeño laboral.[4]
-Copia de formulario para justificación del uso de medicamentos por fuera del Plan Obligatorio de Salud (Hepatitis B Engenx B), suscrito por el doctor Carlos Benavides, Cirujano de Trasplantes de la Fundación Cardio Infantil, el 22 de agosto de 2014.[5]
- Copia de formulario para justificación del uso de medicamentos por fuera del Plan Obligatorio de Salud (Toxoide tetánico), suscrito por el doctor Carlos Benavides, Cirujano de Trasplantes de la Fundación Cardio Infantil, el 22 de agosto de 2014.[6]
-Copia de orden de “aspiración diagnóstica y honorarios de anestesia”, suscrita el cuatro (4) de septiembre de dos mil catorce (2014) por el doctor Carlos Esteban Vélez.[7]
-Copia de fórmula suscrita por el doctor Carlos Esteban Vélez, ordenando la entrega del medicamento Ranibizumab de 10 mg/ml, presentación ampolla Nº 2.[8]
En cuanto a la autorización de medicamentos y exámenes clínicos solicitados por el accionante, advirtió el juzgado que “estas mismas solicitudes constituyen el objeto del derecho de petición irresoluto, por lo tanto se abstendrá el despacho de ordenarlos pues no pretende influir sobre el sentido de la respuesta que la EPS debe suministrar a su afiliado”.[9]
En la misma fecha, el magistrado sustanciador adoptó las medidas provisionales que consideró urgentes y necesarias para proteger oportunamente los derechos fundamentales a la vida, a la dignidad humana y a la salud del accionante. En consecuencia, ordenó que Coomeva EPS le brindara“un tratamiento integral para la atención de sus patologías –insuficiencia renal crónica terminal, hemorragia vítrea, retinopatía diabética- sin oponer ningún tipo de obstáculo administrativo que conduzca a retrasar la práctica de los procedimientos o la entrega de los medicamentos ordenados por el médico tratante”.[10]
9. Finalmente, mediante providencia del veintidós (22) de mayo de dos mil quince (2015), el magistrado sustanciador les solicitó a la Superintendencia Nacional de Salud y al Ministerio de Salud informar si las prestaciones reclamadas por el accionante se encuentran incluidas en el Plan Obligatorio de Salud y absolver varios interrogantes relativos a los deberes de las entidades del Sistema de Seguridad Social en Salud de cara a la atención de la enfermedad renal crónica, considerando que se trata de una “enfermedad de alto costo o catastrófica” cuyo tratamiento, en los términos de la Resolución 3442 de 2006[11], “representa cada vez más un porcentaje mayor del gasto en salud con uso de tecnología de mediana a alta complejidad”.
Respuesta de Coomeva EPS, Regional Caribe[12]
-La junta médica de la Fundación Cardio Infantil autorizó el trasplante renal el 22 de agosto de 2014. La carta que contenía la orden médica fue enviada a Coomeva EPS el 18 de septiembre siguiente.
-El paciente no entrega la carta hasta que es contactado por la gestora de Coomeva EPS que, con ocasión de la decisión de la Corte Constitucional, se comunicó con sus familiares. A ellos se les explicó que el señor Plaza debe presentarse con esa orden y la de la evaluación de donante cadavérico, que ya fue aprobada. El traslado a la ciudad de Bogotá para la cita en la Fundación Cardio Infantil se coordinará con el accionante y con sus familiares.
-El paciente tiene ingresadas solicitudes para los procedimientos intervención en el receptor con donante cadavérico, control post-quirúrgico del primer mes, evaluación del donante cadavérico y rescate del órgano. Se recibe soporte del paciente en el que el prestador, la Fundación Cardio Infantil de Bogotá, le indica que está en lista de espera y le solicita enviar muestras cada dos meses. Para el envío de las muestras se debe generar orden.
-Las muestras se toman en los laboratorios de la oficina Guajira. Se solicita orientación a la unidad de trasplantes de la Fundación Cardio Infantil. La familia del paciente ya recibió las indicaciones del caso.
-Una de las inquietudes que generaba el caso tenía que ver con que se hubiera requerido la autorización de la orden de trasplante. Los casos de trasplante renal se manejan a través de una carta pre quirúrgica, pues no existe certeza de cuándo se va a contar con el donante. Así, si se generara la orden, la misma podría vencerse. Por esas razones, el ordenamiento se generará el día hábil inmediatamente posterior a la realización del trasplante.
La insuficiencia renal crónica es una enfermedad catastrófica. Obligaciones de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud frente a su prevención, diagnóstico y tratamiento. Marco normativo y jurisprudencial.
15. El sistema de aseguramiento en salud que inauguró la Ley 100 de 1993 se concibió a partir de la idea de que todos los habitantes del territorio nacional deben tener acceso a un plan obligatorio de salud que garantice su protección integral frente a la promoción y fomento de la salud y a la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención definidos para el efecto.[13]
El CNSSS cumplió esas tareas a través del Acuerdo 008 de 1994, que luego fue adoptado por el Ministerio de Salud a través de la Resolución 5261 de 1994. Tal fue el primer escenario en el que se definió a las enfermedades ruinosas o catastróficas como aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo-efectividad en su tratamiento. Como se verá a continuación, la Resolución 5261 de 1994 fue, también, la primera que caracterizó a la insuficiencia renal crónica como una enfermedad catastrófica o ruinosa y que reconoció el alto costo de su tratamiento.
16. El artículo 17 de la Resolución 5261 enlistó los tratamientos que, por destinarse al manejo de enfermedades ruinosas o catastróficas, serían cubiertos por algún mecanismo de aseguramiento, estarían sujetos a periodos mínimos de cotización (con excepción de la atención inicial y la estabilización del paciente) y deberían ceñirse a las guías de atención integral que se definieran para el efecto. El literal b) del listado hizo referencia a la diálisis para insuficiencia renal crónica y al trasplante renal.[14]
Más adelante, el artículo 117 hizo lo propio con respecto a las patologías de tipo catastrófico, es decir, aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo y tienen un bajo costo-efectividad en su tratamiento. En este punto, la resolución mencionó el trasplante renal y la diálisis.[15]
La adopción de las Guías de Práctica Clínica y de los Modelos de Gestión Programática para la prevención, control, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad renal crónica respondió, de conformidad con lo previsto en la Resolución 3442 de 2006, a la necesidad de unificar criterios dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud (en adelante SGSSS) para garantizar, por esa vía, el acceso, calidad y eficiencia en la prestación de los servicios correspondientes. También, al hecho de que los reportes de las EPS hubieran identificado a la enfermedad renal crónica como una de las patologías con mayor impacto financiero y mayor distribución de frecuencias dentro del sistema.[16]
19. Para finalizar, resulta necesario mencionar la Resolución 2565 de 2007, mediante la cual el Ministerio de la Protección Social caracterizó a la Enfermedad Renal Crónica en fase cinco con necesidad de terapia de sustitución o reemplazo renal como enfermedad de alto costo. La norma definió al paciente de enfermedad renal crónica y al paciente con enfermedad renal crónica con terapia de sustitución o reemplazo renal y señaló las actividades de protección específica, detección temprana y atención de enfermedad de interés en salud pública que, en los términos del Decreto 2699 de 2007 (sobre la administración financiera de los recursos destinados al cubrimiento de las enfermedades ruinosas y catastróficas) se entenderían directamente relacionadas con el alto costo.[17]
b) Obligaciones de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud frente a la prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad renal crónica.
El Modelo de Prevención y Control de la Enfermedad Renal Crónica se centra en la prevención secundaria sobre patologías que predisponen la aparición de la enfermedad renal crónica, como la diabetes y la hipertensión arterial. La diabetes, de hecho, es caracterizada en el documento como el factor que, además del envejecimiento poblacional, estaba incidiendo en mayor medida en la aparición de la enfermedad renal crónica.[18]
Las guías resaltan que las complicaciones del paciente dializado pueden costar mucho más que la sola diálisis. De ahí la necesidad de estandarizar, bajo los parámetros más estrictos de calidad, el manejo de los pacientes en diálisis mediante pautas validadas y considerando las recomendaciones basadas en la evidencia científica. De todas maneras, el documento aclara que el objetivo último de las guías consiste en lograr su aplicación generalizada en el SGSSS.[19]
Ante tal circunstancia, el magistrado sustanciador solicitó la colaboración del Ministerio de Salud y de la Superintendencia Nacional de Salud, a los que pidió informar “las obligaciones concretas que las guías de práctica clínica para la prevención, diagnóstico y tratamiento de pacientes de Enfermedad Renal Crónica, adoptadas por la Resolución 3442 de 2006, les imponen a los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud”, precisando cuáles de esas obligaciones les incumbían, en concreto, a las EPS.[20]
La petición fue atendida por el ministerio[21], que, en relación con el primer punto, dijo que la Resolución 3442 define dos obligaciones específicas: i) “las guías adoptadas serán un documento técnico de referencia para la toma de decisiones por parte de las Entidades Promotoras de Salud, Administradoras del Régimen Subsidiado, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y en lo que sea competencia de las Administradoras de Riesgos Profesionales” y ii) “adoptar las recomendaciones del Modelo de Prevención y Control de la Enfermedad Renal Crónica en sus aspectos de vigilancia en salud pública, promoción de la salud, prevención de la enfermedad y asistencia integral como instrumento de referencia para la gestión programática por parte de todos los actores del SGSSS, según los recursos y competencias establecidos por la ley”.
- El primero, de carácter administrativo, se encuentra en cabeza de las aseguradoras o entidades responsables de la administración de planes de beneficio y tiene bajo su responsabilidad:
- El segundo nivel, de orden operativo, y en cabeza de las instituciones prestadoras de servicios de salud que constituyen la red de prestación de la administradora del plan de beneficio (APB), tiene bajo su responsabilidad:
9. La administración de la información relacionada con la operación
del programa y los pacientes inscritos en el mismo.
En relación con el mismo punto, la Superintendencia Nacional de Salud indicó, solamente, que las guías de práctica clínica son de referencia obligatoria para las EPS, Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) y para las IPS.[22]
c) Circunstancias que limitan la protección del derecho fundamental a la salud de los pacientes de enfermedad renal crónica. Jurisprudencia y diagnóstico.
i) El retraso o la negativa a entregar las autorizaciones necesarias para que los pacientes de enfermedad renal crónica se sometan a un trasplante de riñón.
27. Un precedente paradigmático sobre el tema es el consignado en la Sentencia T-1476 de 2000[23]. No solo porque ejemplifica, en los términos referidos previamente, las circunstancias que pueden obstaculizar la atención de los pacientes de enfermedad renal crónica, sino, sobre todo, porque da cuenta de la especial responsabilidad que incumbe al juez de tutela en el recaudo de los elementos probatorios que contribuyan a brindarles a estas personas una respuesta constitucional consecuente con la condición de vulnerabilidad en que se encuentran.
Así las cosas, y considerando que la enfermedad renal crónica terminal fue definida en la Ley 100 de 1993 como enfermedad catastrófica, que el tratamiento al que estaba siendo sometida la accionante –la hemodiálisis- no era el indicado para que recobrara su salud y que, transcurrido más de un año desde la fecha en la que se dispuso su inclusión en el programa de trasplantes, no había sido sometida a las evaluaciones que se requerían para el efecto[24], la sentencia concedió el amparo solicitado y le ordenó al Seguro Social incluir a la peticionaria en “un programa de pre-trasplante con el objeto de evaluar sus condiciones y, si éstas lo permiten, realice las diligencias necesarias para obtener un donante y practique, en el término acorde con los procedimientos médicos a realizar, el trasplante renal al cual tiene derecho”.
28. La Sentencia T-1037 de 2004[25] revisó un asunto de características análogas. En ese caso, la tutela fue promovida por una mujer de 22 años que pretendía que se le autorizara una intervención quirúrgica de trasplante de riñón con donante vivo. La EPS, en su respuesta, adujo que ni el procedimiento ni el protocolo previo que debe agotarse para practicarlo habían sido ordenados por los médicos tratantes de la paciente. La Corte verificó que, en efecto, no existía prueba de que alguno de los médicos vinculados a la EPS accionada hubiera ordenado el trasplante.
La ausencia de la autorización del trasplante impedía, en ese contexto, ordenar el procedimiento reclamado en la tutela. La Corte, sin embargo, advirtió que la delicada situación de salud de la accionante[26] exigía examinar su pretensión a la luz de un elemento adicional: el informe consignado por el médico nefrólogo en la historia clínica, que advertía que el tratamiento recibido por la actora buscaba la conservación de su vida, pero no precisaba si dicho tratamiento le brindaba una oportunidad efectiva de recuperar su salud.
La valoración de ese medio de prueba permitió aplicar una solución intermedia que protegió los derechos fundamentales de la paciente respetando la regla jurisprudencial que exige que las decisiones sobre la oportunidad y eficacia de los procedimientos en salud se apoyen en consideraciones médicas.[27] La sentencia le ordenó a la EPS realizar todas las gestiones necesarias para que, a través de una junta médica o del médico nefrólogo de la peticionaria, se valorara el estado actual de salud de la paciente, los resultados del tratamiento médico que se le estaba brindando (diálisis peritoneal diaria) y la conveniencia o no de realizarle un trasplante de riñón. Además, el fallo le advirtió a la entidad que, si la evaluación médica correspondiente concluía que la accionante debía someterse al trasplante, debería agotar las gestiones necesarias para realizarlo, garantizando el cubrimiento de los gastos que demandara el procedimiento.[28]
29. Otro fallo que da cuenta de la importante labor que incumbe al juez de tutela respecto del recaudo de los elementos de prueba que conduzcan a garantizar la efectiva y pronta protección de los derechos fundamentales de los pacientes de enfermedad renal crónica puede encontrarse en la Sentencia T-1131 de 2004[29]. La providencia revisó el caso de un paciente de enfermedad renal crónica al que, tras sufrir una arritmia cardiaca, se le diagnosticó también una insuficiencia cardiaca severa. Su médico tratante dictaminó como única opción terapéutica la práctica de un trasplante simultáneo de corazón y de riñón. La EPS, sin embargo, se negó a autorizar las cirugías porque no tenía contratos vigentes para la práctica de un procedimiento de esas características. Además, alegó que para cualquier EPS sería “casi imposible que coincida un trasplante doble en donde se encuentre donante para riñón y corazón al mismo momento.”
Así, procedió a estudiar las posibilidades operativas de practicar el procedimiento reclamado en la tutela, también, a la luz de las pruebas que recaudó para el efecto.[30] La Corte concluyó que el procedimiento solicitado por el accionante tenía un alto grado de complejidad que, sin embargo, no lo hacía imposible, como lo aseguró EPS accionada. El fallo consideró inadmisible que una entidad prestadora de servicios de salud catalogara un procedimiento complejo como casi imposible, soslayando su obligación de brindarle a su afiliado los servicios que requería con urgencia. Por eso, le ordenó convocar un comité interdisciplinario que evaluara la situación del actor y profiriera una recomendación sobre la viabilidad del trasplante simultáneo de corazón-riñón. En tal caso, la entidad debería autorizar y disponer de todos los medios necesarios para realizar la intervención.
30. Conclusiones similares pueden encontrarse en las providencias que, de manera más reciente, han examinado casos relativos a las infracciones iusfundamentales que comporta el hecho de que las entidades prestadoras de servicios de salud nieguen o retrasen la entrega de las autorizaciones que requieren los pacientes de enfermedad renal crónica para ingresar a la lista de candidatos a un trasplante de riñón. Algunos han concedido el amparo considerando que las EPS están obligadas a evaluar y a suministrarles a los pacientes de enfermedad renal crónica alternativas de tratamiento y que el trasplante de riñón hace parte de esas alternativas.[31] Otras, en contraste, han valorado la condición de sujetos de especial protección constitucional de los peticionarios y las implicaciones que en esas circunstancias supone un retraso en la autorización de los procedimientos de protocolo previo al trasplante.[32]
31. Ejemplos de la primera hipótesis pueden encontrarse en las sentencias T-160 de 2014[33], T-619 de 2014[34] y T-003 de 2015[35]. La primera estudió la tutela que promovió la hija de un hombre de 89 años quien, por cuenta de su enfermedad renal crónica, sufría de incontinencia urinaria. La agente oficiosa reclamó la entrega de pañales desechables para su padre, considerando que los médicos tratantes se habían negado a ordenarlos porque no los contemplaba el POS. La Sala Sexta de Revisión concedió el amparo por tres razones concretas: el paciente era un sujeto de especial protección constitucional, utilizaba los pañales desde hacía casi cuatro años y demostró que no contaba con ingresos suficientes para seguir asumiendo su pago.[36]
32. Como ejemplo de la segunda hipótesis se destaca, en cambio, la Sentencia T-322 de 2012[37]. El fallo analizó las tutelas que promovieron, de forma separada, varios padres y madres de familia en representación de sus hijos menores de edad, con el objeto de obtener el amparo de los derechos fundamentales comprometidos por cuenta de la negativa de sus respectivas entidades prestadoras de salud a autorizarles la entrega de los medicamentos y prestaciones que requerían para la atención de sus enfermedades.
32.1. Una de las agenciadas, de 14 años de edad, padecía enfermedad renal crónica, además de retraso psicomotor severo, ceguera bilateral y antecedentes convulsivos. Como parte de su tratamiento, debía someterse a cuatro diálisis peritoneales manuales diarias en su residencia, pues los excesivos movimientos que requeriría su traslado podrían causarle complicaciones mayores. La madre de la menor fue capacitada para realizar el procedimiento. El padre, quien promovió la tutela, explicó que su vivienda se ubicaba en un sector rural, que fue construida con guadua y bareque –elementos de difícil limpieza y desinfección- y que estaba rodeada de cultivos y animales, por lo cual no cumplía con los requerimientos de higiene necesarios para el buen desarrollo de las diálisis. Sin embargo, no contaba con los recursos económicos para realizar las adecuaciones pertinentes. Aunque la IPS le había entregado una carpa para salvaguardar a la menor de riesgos mayores, le informaron que la misma iba a ser retirada. Por tal razón, promovió la tutela.
32.3. El fallo, como puede verse, valoró el caso sometido a su estudio más allá de la pretensión concreta que formuló el padre de la menor en relación con la necesidad de adecuar su vivienda para practicar la diálisis en las condiciones sanitarias que se requerían para el efecto. Por eso, en lugar de centrar su atención en la solicitud formulada en la tutela, desplegó una actividad probatoria que dio cuenta de los desafíos que envuelve, en el día a día, la atención de una enfermedad catastrófica como la enfermedad renal crónica. Tal perspectiva puede encontrarse en varias providencias que han ordenado brindar un tratamiento integral a quienes padecen esta enfermedad, aun en aquellos casos en los que la solicitud de amparo reclamaba, solamente, la entrega de determinadas prestaciones, insumos o medicamentos. Decisiones sobre el particular constan, entre otras, en las sentencias T-940 de 2009[38], T-815 de 2012[39], T-930 de 2013[40] y T-423 de 2014[41].
El hecho de que una importante cantidad de esas tutelas busquen obtener el reconocimiento de esos gastos de transporte y alojamiento coincide con lo conceptuado por el Presidente de la Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial, Jaime José Torres Saltarín[42], acerca de los obstáculos administrativos que podrían estar impidiendo que los pacientes con diagnóstico de enfermedad renal crónica accedan oportunamente a las prestaciones, tratamientos, medicamentos y, en general, a la atención integral y oportuna que requieren para el tratamiento de sus patologías.
Para los efectos de la exposición que se realizará en este acápite, la Sala reiterará los contemplados en dos decisiones recientes que resolvieron expedientes acumulados relativos a tutelas promovidas por pacientes de enfermedad renal crónica con el propósito de que se cubrieran sus gastos de desplazamiento y estadía en el lugar donde recibían sus terapias de remplazo renal y sus sesiones de diálisis y hemodiálisis: las sentencias T-568 de 2014[43] y T-076 de 2015[44]. De conformidad con lo expuesto, pueden extraerse las siguientes reglas acerca de la provisión de servicios de transporte y alojamiento para los pacientes de enfermedad renal crónica:
-El servicio de transporte se encuentra incluido en el POS por disposición de la Resolución 5521 de 2013. La resolución contempla el traslado acuático, aéreo y terrestre de los pacientes, a través de ambulancia básica o medicalizada i) en casos de patología de urgencias, desde el sitio de ocurrencia de la misma hasta una institución hospitalaria, incluyendo el servicio pre hospitalario y de apoyo terapéutico en unidades móviles; ii) cuando el paciente deba desplazarse entre instituciones prestadoras de salud dentro del territorio nacional para recibir la atención de un servicio no disponible en la institución remisora; iii) cuando se requiera atención domiciliaria, según lo prescrito por el médico tratante y, finalmente, iv) cuando el paciente debe trasladarse a un municipio distinto a su residencia para recibir los servicios de puerta de entrada al sistema.[45]
- La Corte, en todo caso, ha ordenado el cubrimiento del servicio de transporte requerido por el paciente, aunque no encaje en los supuestos descritos en el POS, cuando la falta de recursos económicos para asumirlos se convierte en un obstáculo infranqueable para el acceso a los servicios de salud. El acceso al servicio de salud puede depender, en ciertos casos, de que al paciente le sean financiados los gastos de desplazamiento y estadía en el lugar donde se le pueda prestar atención médica.
- En esas condiciones, la jurisprudencia constitucional ha establecido que las EPS tienen la obligación de garantizar el transporte no cubierto por el POS cuando: “(i) ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado y (ii) de no efectuarse la remisión se pone en riesgo la dignidad, la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario”. También se ha ordenado el servicio de transporte con un acompañante siempre que el paciente: “(i) dependa totalmente de un tercero para su movilización, (ii) necesite de cuidado permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y, (iii) ni el paciente ni su familia cuenten con los recursos económicos para cubrir el transporte del tercero”.[46]
La Sentencia T-560 de 2013[47] indicó, al respecto, que “corresponde el juez de tutela evaluar si el requerimiento del servicio de transporte es pertinente y necesario con referencia a los supuestos fácticos y la situación particular de quien lo solicita. Esto, con el fin de garantizar que el medio de desplazamiento elegido sea adecuado, digno y se compadezca con la condición de salud particular, pues no todo tipo de transporte resulta idóneo para preservar el bienestar del paciente en la totalidad de los casos, o incluso, puede resultar peligroso, por la falta de acondicionamiento de los vehículos o por la propia masividad de su uso”.
“(…) además de la dificultad de adaptación del paciente hacia una nueva vida, debe contar con la probabilidad de que, después de adaptarse al traslado, grupo terapéutico, etc., por orden inconsulta de la EPS se le traslade a otro sitio de atención, con otro equipo humano, con otro tipo de necesidad de transporte que puede generar traumas, aumentar la mortalidad y generar la sensación para el paciente de ser una mercancía de volumen. Esto rompe con el derecho de escoger la IPS donde se reciben los servicios, más aún, teniendo en cuenta la localización geográfica y la satisfacción y calidad con la terapia recibida como estándares fundamentales. Los traslados de pacientes en forma masiva son hechos de violencia dentro del sistema de salud”.[48]
37. La Sentencia T-770 de 2011[49] analizó, precisamente, más de 15 tutelas promovidas por personas diagnosticadas con insuficiencia renal crónica que fueron trasladas intempestiva e injustificadamente de IPS, debido a que las empresas promotoras a las que estaban afiliados las excluyeron de su red de prestadores de servicios. Los peticionarios alegaron que la IPS a la que habían sido trasladados suministraban las diálisis a través de equipos que prestaban servicios de menor calidad que los disponibles en la IPS que los atendía originalmente. Por eso, el cambio comprometió su salud, al afectar la continuidad de sus tratamientos y someterlos a un proceso de adaptación extenuante que no tenían por qué soportar, dada la gravedad de su padecimiento.
Lo anterior, atendiendo al grado de vulnerabilidad, específicamente en el caso de enfermedades catastróficas o de alto costo -como la insuficiencia renal-, que requieren de un tratamiento médico continuo y permanente para efectos de que los pacientes puedan sobrevivir a esta enfermedad de carácter crónico y termina. Por lo tanto, cuando en el curso de un tratamiento médico se traslada de IPS a un usuario, la EPS debe garantizar la estabilidad del tratamiento, en condiciones de calidad y eficacia, en aras de continuar con la prestación del tratamiento prescrito y garantizar un empalme en el diagnóstico de la enfermedad y la modalidad de tratamiento o procedimiento prescrito por el médico tratante, además, se requiere que el traslado de IPS no vulnere las condiciones de vida del paciente, ni su autonomía respecto a decidir, junto al médico tratante, cuál tratamiento médico se ajusta a su proyecto y forma de vida”.
Siguiendo esos lineamientos, la sentencia les ordenó a las EPS accionadas prestar los servicios médicos requeridos por los accionantes en la institución que estos eligieran en ejercicio de su libertad de escogencia. En caso de que no tuvieran contrato o convenio vigente con la IPS elegida por el usuario, las EPS deberían garantizar el empalme de diagnóstico y tratamiento prescritos por el médico tratante, para que, progresivamente, pudiera concretarse el traslado.[50]
iv) Los casos valorados en los precedentes jurisprudenciales referenciados y la intervención del Presidente de la Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial revelan que, al margen de las previsiones normativas reseñadas en esta ocasión, los actores del SGSSS siguen desconociendo las obligaciones que les incumben frente a la garantía del derecho fundamental a la salud de los pacientes de enfermedad renal crónica. La Sala pudo establecer que, mientras la Ley 972 de 2005 prohíbe negar la asistencia de laboratorio, médica u hospitalaria que requieran los pacientes de enfermedad crónica, estos siguen viendo resignadas sus posibilidades de acceder a las prestaciones y procedimientos prescritos por sus médicos a lo que sobre el particular se decida en el marco de una acción de tutela. Tampoco se ha garantizado su derecho a recibir una atención obligatoria, aunque no cuenten con capacidad de pago.[51]
v) La cantidad de asuntos estudiados por las Salas de Revisión que aluden al derecho de los pacientes de enfermedad renal crónica a acceder a los servicios que requieren para la atención de sus dolencias revela, además, que existe un sistemático desconocimiento de los criterios de decisión aplicados por la Corte al resolver controversias de esa naturaleza. Los principios de atención integral y continuidad siguen siendo trasgredidos por cuenta de la negativa a asumir los gastos de traslado de los pacientes hasta el lugar en que reciben sus terapias, del cambio intempestivo de IPS, de la renuencia a autorizar la entrega de los medicamentos e insumos ordenados por los médicos tratantes y de la exigencia de copagos y cuotas moderadoras a quienes carecen de capacidad de pago[52].
Tanto en el derecho de petición como en la acción de tutela, el señor Plaza se identificó como paciente de enfermedad renal crónica y manifestó la urgencia con que requería las autorizaciones solicitadas, en particular, aquellas relativas a los exámenes clínicos que le permitirían ingresar a la lista de espera para acceder a un trasplante de riñón, de conformidad con lo prescrito por la junta médica de la Fundación Cardio Infantil.
El examen de una tutela de esas características exigía, por el contrario, que el juez constitucional desplegara las amplias facultades que le fueron conferidas para el cumplimiento de su labor frente a la oportuna y eficaz protección de los derechos fundamentales. En ese ámbito, el funcionario debió i) interpretar adecuadamente la solicitud de tutela, analizando íntegramente la problemática planteada; ii) identificar los hechos generadores de la afectación y sus posibles responsables; iii) integrar debidamente el contradictorio, vinculando al trámite a aquellas entidades que pudieran estar comprometidas en la afectación iusfundamental y en el cumplimiento de una eventual orden de amparo; iv) decretar y practicar de oficio las pruebas necesarias para despejar la incertidumbre fáctica y jurídica sobre los asuntos materia de examen y v) dictar medidas cautelares, si verificaba la necesidad y la urgencia de evitar que la amenaza del derecho fundamental se transformara en vulneración o que la infracción verificada comprometiera, en mayor medida, la integridad de los bienes constitucionales afectados.[53]
Tal listado fue analizado por esta corporación el 27 de marzo de 2015, cuando dispuso que Coomeva EPS, como medida provisional, debería brindarle al señor Plaza Velázquez “un tratamiento integral para la atención de sus patologías –insuficiencia renal crónica terminal, hemorragia vítrea, retinopatía diabética- sin oponer ningún tipo de obstáculo administrativo que conduzca a retrasar la práctica de los procedimientos o la entrega de los medicamentos ordenados por el médico tratante”. Tal tratamiento, se indicó en el auto que impuso la medida, debería incluir la entrega de las autorizaciones correspondientes a la “aspiración diagnóstica para honorarios de anestesia”; la “evaluación de donante cadavérico” y la “intervención en el receptor con donante cadavérico y control post quirúrgico del primer mes”, sin perjuicio de los demás procedimientos, medicamentos y tratamientos ordenados por los médicos tratantes.
“14. El accionante, quien padece diabetes 2, advirtió que ha sufrido un deterioro de su visión que no ha sido tratado adecuadamente, toda vez que su EPS no ha autorizado la entrega de los medicamentos y la práctica de los procedimientos que le ha prescrito su médico tratante. En concreto, el señor Plaza se quejó de que Coomeva EPS no hubiera autorizado una cirugía “urgente de aspiración diagnóstica con vítreos”, que habría sido ordenada por su retinólogo en 2013, y de que no le haya autorizado los medicamentos y procedimientos que requiere para ser incluido en una lista de espera que le permitiría recibir un trasplante renal que ya fue aprobado por una junta médica de la Fundación Cardio Infantil.
17. Finalmente, se anexa copia de una comunicación que el doctor Carlos Benavides, Cirujano de Trasplantes de la Fundación Cardio Infantil, le remite al departamento de autorización de Coomeva EPS, en la que indica que el señor Plaza fue aprobado en junta para trasplante renal y solicita, en consecuencia, que se expida la autorización para “Evaluación de donante cadavérico” e “intervención en el receptor con donante cadavérico y control post quirúrgico del primer mes”.
La verificación de las circunstancias a las que se vio expuesto el actor ante la ausencia de esas autorizaciones condujo a que, más allá de circunscribir la protección concedida a que se expidieran las autorizaciones de las prestaciones sobre las que obraba orden médica en el expediente, se ordenara brindarle un tratamiento integral, que garantizara su acceso a la atención que requería para el restablecimiento de su salud.[54] Además, en el auto se advirtió a la EPS sobre la imposibilidad de oponer barreras administrativas al cumplimiento de la medida provisional y se le ordenó informar al Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Maicao al respecto. Al despacho, por su parte, se le ordenó iniciar el trámite incidental de desacato contra el responsable de la EPS, si, en el término previsto, no recibía el informe de cumplimiento.
48. El 15 de abril siguiente, el juzgado comunicó a la Sala que la EPS no había presentado el informe y que, por lo tanto, había abierto el respectivo incidente de desacato mediante auto de esa misma fecha. Ante tales circunstancias, la Sala decretó las pruebas que estimó útiles y necesarias para indagar por el cumplimiento de la medida provisional. En consecuencia, requirió a Coomeva EPS para que informara sobre el particular[55] y, además, le pidió precisar i) si los medicamentos, procedimientos y prestaciones cuya autorización le solicitó el señor Plaza Velázquez estaban incluidos o no en el POS, de acuerdo con la normativa vigente y aplicable; ii) los datos financieros de que dispusiera acerca de la capacidad económica del señor Plaza Velázquez y de su grupo familiar para costear o no cada uno de los medicamentos, procedimientos y prestaciones solicitadas, en el evento de que las mismas debieran ser sufragadas él, de conformidad con la legislación vigente y iii) el valor comercial aproximado de esos medicamentos, procedimientos o prestaciones.
La información relativa al trasplante fue confirmada por la representante legal suplente de la Fundación Cardio Infantil de Bogotá, quien manifestó que el procedimiento fue autorizado por Coomeva EPS en abril de 2015 y que el accionante fue incluido en la lista de trasplantes el ocho de mayo siguiente.[56] El doctor Carlos Benavides, médico tratante del señor Plaza, se pronunció más tarde en el mismo sentido, al absolver los interrogantes que se le plantearon en este trámite. En esa oportunidad, el doctor Benavides señaló:
(…) El 1º de abril de 2015 se recibió la autorización para ser trasplantado (Evaluación de donante cadavérico y la intervención en el receptor con donante cadavérico y control post quirúrgico del primer mes), por lo cual en esa fecha, se ingresó a lista de espera. Por lo tanto, el paciente ya tiene la autorización que esta tutela solicita. No obstante, el tiempo de tardanza en la generación de la misma, de casi ocho meses, y la negativa inicial a autorizar la misma no es clara para nosotros”[57]
El Ministerio de Salud ratificó tal circunstancia al ser indagado en este trámite sobre el particular. Al respecto, la entidad precisó que el artículo 34 de la Resolución 5521 de 2013 indica que la realización de los trasplantes contemplados en el POS cubre las tecnologías complementarias, lo que comprende la atención del donante vivo hasta su recuperación; el procesamiento, transporte y conservación adecuados del órgano, tejidos o células a trasplantar; el trasplante propiamente dicho en el paciente, la preparación y el control post trasplante.[58] En consecuencia, advirtió, los procedimientos evaluación de donante cadavérico, rescate de órgano e intervención en el receptor con donante cadavérico están cubiertos por el POS.[59]
En ese contexto, la conducta asumida por la entidad accionada resulta inexcusable. Sorprende, de hecho, que al intervenir en este trámite, la EPS haya “anotado” que el accionante solo entregó la carta que su médico tratante suscribió con el fin de que se le autorizara el trasplante cuando fue contactado por una trabajadora de Coomeva EPS “con ocasión del fallo de la Corte Constitucional”[60], pese a que está claro que el señor Plaza remitió tal carta por escrito a la entidad y que esta la conocía, al menos, desde noviembre de 2014, cuando se radicó en sus oficinas el derecho de petición.
51. La situación verificada en este caso constituye, así, una prueba más de los efectos perversos a los que ha conducido la práctica de supeditar la autorización de los servicios médicos a la interposición de acciones judiciales. La rutinización del litigio[61] como vía de acceso a los beneficios autorizados expresamente por el POS sigue operando, en ese sentido, como una barrera definitiva para la plena garantía del derecho fundamental a la salud.
53.1. Al respecto, resulta importante poner de presente las precisiones que efectuó el Ministerio de Salud en relación con la inclusión de las prestaciones requeridas por el accionante en el Plan de Beneficios. El ministerio refirió que el medicamento Engex B no existe en el registro del Invima, pero el medicamento Engerix-B Solución Inyectable para indicación de inmunización activa contra la hepatitis B se encuentra en el Anexo 01 de la Resolución 5926 de 2014. Respecto del medicamento Toxoide Tetánico Ampolla, dijo que está descrito en el anexo 01 de la Resolución 5926 de 2014. En consecuencia, está cubierto por el POS con cargo a la UPC.[62] En relación con el mismo tema, la Superintendencia Nacional de Salud indicó que “el medicamento Hepatitis B Engex B ampolla I.M. dosis refuerzo no se encuentra en el Plan Obligatorio de Salud, pues es el nombre comercial; pero como antígeno purificado de Hepatitis B, se encuentra en el código cups J07BC0101. El medicamento Toxoide Tetánico ampolla sí se encuentra en el POS”.[63]
53.2. La autorización del medicamento Toxoide Tetánico Ampolla no tenía, entonces, por qué supeditarse a la evaluación del Comité Técnico Científico, pues se trata de una prestación incluida en el POS, lo cual descarta que su entrega estuviera condicionada a ese requisito. La negativa a autorizar la entrega del medicamento Hepatitis B Engex B Ampolla Intramuscular sobre el supuesto de que la orden está vencida tampoco resulta válida, pues no es el señor Plaza, paciente de enfermedad renal crónica, quien debe asumir las consecuencias de las omisiones en las que incurrió la entidad accionada.[64]
Los pacientes de enfermedad renal crónica tienen derecho a la autorización oportuna de los medicamentos y procedimientos que requieran con ocasión de su enfermedad y que sean ordenados por su médico tratante. La infracción, en el caso concreto, de los principios de integralidad y continuidad en la prestación de los servicios de salud requeridos por el accionante.
El relato consignado en la acción de tutela, leído en el marco de lo expuesto por la EPS accionada y los médicos tratantes del peticionario en sede de revisión, da cuenta de que la conducta de Coomeva EPS quebrantó el marco constitucional y legal que protege el derecho del señor Plaza a acceder de forma oportuna a los servicios, medicamentos y procedimientos que demanda la atención de su enfermedad, así como sus derechos a recibir un tratamiento integral consecuente con su condición de sujeto de protección constitucional reforzada, a que tal tratamiento sea prestado en condiciones de continuidad y a contar con información oportuna y completa sobre el trámite de las autorizaciones de las órdenes prescritas por sus médicos tratantes.[65]
El hecho de que la entidad hubiera sido omisiva frente a los reclamos que le formuló el peticionario con el objeto de que se le entregaran las órdenes relacionadas con el trasplante y las demás que se le habían prescrito para atender las patologías que padece por cuenta de la diabetes que derivó en su diagnóstico de enfermedad renal crónica (recuérdese lo que mencionó acerca de la manera en que su visión empeoró por cuenta del retraso en la autorización de los medicamentos y procedimientos ordenados por su retinólogo[66]) denotan la desatención, por parte de la EPS, de los lineamientos legales y jurisprudenciales que se consignaron en esta sentencia acerca de la atención prioritaria que merecen los pacientes de enfermedad renal crónica. Así, en aplicación de lo previsto en el parágrafo del artículo 4º de la Ley 972 de 2005, se compulsarán copias de esta providencia a la Superintendencia Nacional de Salud, para lo de su competencia.[67]
En primer lugar, se ordenará a Coomeva EPS que, si no lo ha hecho ya, expida, dentro de las 48 horas siguientes a la notificación del fallo, la autorización del medicamento Toxoide Tetánico Ampolla, considerando que se trata de una prestación contemplada en el POS y que, en ese contexto, su entrega no tenía por qué supeditarse a un examen por parte del Comité Técnico Científico. La entidad deberá entregarle al peticionario, dentro del mismo término, la autorización para la entrega del medicamento Hepatitis B Engex B Ampolla Intramuscular, considerando que las fórmulas médicas no tienen fecha de vencimiento y que, en todo caso, el accionante no tiene por qué asumir las consecuencias del retardo en la autorización de las órdenes médicas.[68]
También se ordenará autorizar el Ranibizumab, pues la EPS se limitó a indicar que el mismo ya había sido autorizado en octubre de 2014. Dado que en el derecho de petición se solicita expedir la autorización de este medicamento –lo cual hace suponer que su entrega no se ha hecho efectiva- la EPS deberá expedir, nuevamente, la autorización correspondiente. Sobre las órdenes del recuento endotelial y la biometría ocular -que, según se dijo, no fueron radicadas- se dispondrá que sea la EPS la que indague con los médicos tratantes y los familiares del accionante sobre las mismas y proceda a su autorización en el menor tiempo posible.
Cuestión final. El derecho de los pacientes de enfermedad renal crónica a contar con información actualizada y comprensible acerca de la prevención, tratamiento y rehabilitación de su enfermedad.
El interviniente identificó barreras de acceso asociadas a la falta de instrumentos de dirección del riesgo de la enfermedad renal crónica[69], al hecho de que la mayoría de los nefrólogos presten sus servicios en las grandes ciudades y a la ausencia de un proceso adecuado de procedimientos[70].
Sin embargo, para los efectos de la decisión que pretende adoptarse en esta ocasión, resultan de trascendental importancia las precisiones que efectuó en relación con la existencia de barreras de acceso educativas. Sobre ese aspecto, el doctor Torres mencionó que “a pesar de obtener resultados en riesgo de enfermedad renal, los médicos y pacientes desconocen la importancia de recibir tratamientos especializados, no reciben prescripciones nutricionales especiales, ni son remitidos para diagnóstico adecuado. La mayor parte de las veces, no se considera un motivo de consulta urgente, y los pacientes son atendidos en etapas terminales de enfermedad renal, donde no hay mucho que ofrecer, excepto que la terapia de diálisis y trasplante”.[71]
61. Tales cuestionamientos explican la actividad probatoria desplegada en esta sede con el objeto de indagar sobre la existencia de una política pública de atención a los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Crónica y sobre la existencia de alguna resolución o instructivo que, a la manera de la Circular Externa 000004 de 2014, sobre la prestación del servicio de salud en personas con sospecha o diagnóstico confirmado de cáncer, imparta instrucciones con respecto a la prestación del servicio de salud en personas con sospecha o diagnóstico de enfermedad renal crónica.
62. La Sala encuentra, en efecto, que ni las Guías de Práctica Clínica para la prevención, diagnóstico y tratamiento de pacientes de Enfermedad Renal Crónica ni el Modelo de Prevención, ni tampoco los documentos sobre indicadores mencionados por el Ministerio de Salud satisfacen el derecho de quienes padecen esta enfermedad a contar con información adecuada y suficiente que, de una forma sencilla y comprensible, los instruya sobre sus derechos y las obligaciones correlativas que surgen para los integrantes del SGSSS en ese sentido.[72]
La Circular Externa 000004 de la Superintendencia Nacional de Salud, expedida en julio de 2014, realiza, en cambio, un ejercicio adecuado sobre el particular en relación con la prestación del servicio de salud en personas con sospecha o diagnóstico confirmado de cáncer. Fue ese el motivo para que, en este escenario, se hubiera indagado por un instrumento que, en las mismas condiciones, instruyera sobre la prestación del servicio de salud en personas con sospecha o diagnóstico de enfermedad renal crónica.
En ese orden de ideas, la Sala ordenará al Ministerio de Salud y a la Superintendencia de Salud expedir, dentro de los dos meses siguientes a la notificación de esta providencia, un instructivo equivalente a la Circular Externa 000004 de 2014, que permita que los pacientes de enfermedad renal crónica cuenten con información adecuada y suficiente sobre sus derechos y las obligaciones correlativas que surgen para los integrantes del SGSSS respecto de la prevención, diagnóstico y tratamiento de su enfermedad, en el marco de lo contemplado sobre el particular en la Ley 972 de 2005 y en las guías de práctica clínica y el modelo de prevención adoptados por la Resolución 3442 de 2006.
Primero.- LEVANTAR la medida provisional adoptada en el presente trámite de revisión mediante providencia del 27 de marzo de 2015.
Segundo.- REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Maicao el veintinueve (29) de diciembre de dos mil catorce (2014), que protegió el derecho fundamental de petición del señor Francisco de los Santos Plaza Velázquez y, en su lugar, AMPARAR el derecho fundamental a la salud del peticionario, de conformidad con lo establecido en la parte motiva de esta providencia.
Tercero.- ORDENAR a Coomeva EPS, por conducto de su representante legal o de quien haga sus veces, que dentro del término de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la comunicación de esta providencia expida, si no lo ha hecho ya, la autorización de los medicamentos Toxoide Tetánico Ampolla, Hepatitis B Engex B Ampolla Intramuscular y Ranibizumab que requiere el accionante, de conformidad con lo establecido en la parte motiva de esta providencia. La entidad deberá contactar a los médicos tratantes del señor Plaza Velázquez para indagar sobre las órdenes del recuento endotelial y la biometría ocular y proceder a su autorización en el menor tiempo posible.
Cuarto.- ORDENAR a Coomeva EPS, por conducto de su representante legal o de quien haga sus veces, que continúe brindándole al accionante, Federico de los Santos Plaza Velázquez, el tratamiento integral que requiere para la atención de sus patologías, sin oponer ningún tipo de obstáculo administrativo que conduzca a retrasar la práctica de los procedimientos o la entrega de los medicamentos, insumos y demás prestaciones ordenadas por sus médicos tratantes. La EPS deberá designar a un funcionario, que mantendrá una comunicación permanente con el accionante o con la persona que este designe para el efecto, dirigida a concertar todos los aspectos relacionados con la prestación de la atención integral que aquí se ordena y a informarle de forma oportuna, comprensible y veraz sobre el diagnóstico de su enfermedad y la autorización de los procedimientos y medicamentos ordenados por los médicos tratantes.
Quinto.- ADVERTIR a Coomeva EPS que, de conformidad con lo previsto en las Guías para el Manejo de la Enfermedad Renal Crónica y en el Modelo de Prevención y Control de la Enfermedad Renal Crónica que adoptó el Ministerio de Salud a través de la Resolución 3442 de 2006, debe brindarles a sus afiliados con diagnóstico de insuficiencia renal crónica el tratamiento integral que permita frenar la progresión de la enfermedad hacia la fase de sustitución renal. Esto, en los términos señalados en la resolución, supone que deba destinar los recursos necesarios para satisfacer las necesidades médicas, emocionales, sociales y económicas de estos pacientes, de tal modo que puedan mantener una vida digna, activa, integrada y con garantía de derechos.
Sexto.- COMPULSAR copias de la presente providencia a la Superintendencia Nacional de Salud, para lo de su competencia.
Séptimo.- ORDENAR al Ministerio de Salud y a la Superintendencia de Salud que, dentro de los dos meses siguientes a la notificación de esta providencia, expidan un instructivo equivalente a la Circular Externa 000004 de 2014, que permita que los pacientes de enfermedad renal crónica cuenten con información adecuada y suficiente sobre sus derechos y las obligaciones correlativas que surgen para los integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud respecto de la prevención, diagnóstico y tratamiento de esa enfermedad, en el marco de lo contemplado sobre el particular en la Ley 972 de 2005 y en las guías de práctica clínica y el modelo de prevención adoptados por la Resolución 3442 de 2006.
Octavo.- COMUNICAR el contenido de la presente providencia a la Defensoría del Pueblo, con el objeto de que, en lo de su competencia, apoye, acompañe y vigile el cumplimiento del presente fallo, en aras de la protección de los derechos amparados y del cumplimiento de las órdenes adoptadas.
Noveno.- Por Secretaría General, líbrense las comunicaciones previstas en el artículo 36 del Decreto Ley 2591 de 1991.
Ausente con incapacidad
[1] Folios 5 a 7 del cuaderno principal.
[2] Folio 8 del cuaderno principal.
[3] Folio 9 del cuaderno principal.
[4] Folio 10 del cuaderno principal.
[5] Folio 11 del cuaderno principal.
[6] Folio 12 del cuaderno principal.
[7] Folio 13 del cuaderno principal.
[8] Folio 14 del cuaderno principal.
[9] Folio 23 del cuaderno principal.
[10] Auto del 27 de marzo de 2015, Folios 16 a 19 del cuaderno principal.
[11] Por la cual se adoptan las Guías de Práctica Clínica basadas en evidencia para la prevención, diagnóstico y tratamiento de pacientes con VIH / SIDA y Enfermedad Renal Crónica y las recomendaciones de los Modelos de Gestión Programática en VIH/SIDA y de Prevención y Control de la Enfermedad Renal Crónica.
[12] Folios 60 al 92 del cuaderno de revisión constitucional.
[13] Cfr. Ley 100 de 1993, artículo 162.
[14] La resolución calificó como tratamientos para enfermedades ruinosas o catastróficas los siguientes: “a) Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer; b) Diálisis para insuficiencia renal crónica, transplante renal, de corazón, de medula ósea y de córnea; c) Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones; d) Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema nervioso central; e) Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénitas; f) Tratamiento médico quirúrgico para el trauma mayor y g) Terapia en unidad de cuidados intensivos y h) Reemplazos articulares”.
[15] Resolución 5261 de 1994, artículo 117: “Son patologías CATASTRÓFICAS aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento. Se consideran dentro de este nivel, los siguientes procedimientos: Trasplante renal, diálisis, neurocirugía sistema nervioso, cirugía cardiaca, reemplazos articulares, manejo del gran quemado, manejo del trauma mayor, manejo de pacientes infectados por VIH, Quimioterapia y radioterapia para el cáncer, Manejo de pacientes en unidad de cuidados intensivos, tratamiento quirúrgico de enfermedades congénitas”.
[16] Adicionalmente, la Guía de Práctica Clínica de la Enfermedad Renal Crónica precisa que con su desarrollo e implementación se busca i) mejorar la calidad de vida del paciente con enfermedad renal, ii) retardar la velocidad de progresión de la enfermedad renal crónica, iii) reducir la proporción de hospitalizaciones de los pacientes con enfermedad renal crónica, iv) lograr una contención de costos, especialmente al inicio de la terapia de remplazo renal y v) prevenir complicaciones de la terapia de remplazo renal, proporcionando una atención oportuna y eficiente.
[17] De acuerdo con la norma, tales actividades son las establecidas en la Resolución 412 de 2000, en las normas que la modifiquen, y las directamente relacionadas con la atención de patologías que impacten sobre la Enfermedad Renal Crónica en fase 5 con necesidad de terapia de sustitución o reemplazo renal, con especial énfasis en nefropatía diabética e hipertensiva, según lo previsto en la Resolución 3442 de 2006.
[18]Al respecto, indica: “Además del envejecimiento poblacional, el factor que más está incidiendo en la enfermedad es el crecimiento de la diabetes. Si bien actualmente esta representa cerca de un tercio de la enfermedad de base de la ERC contra otro tercio de la hipertensión y un tercio de otras causas la experiencia de otros países con mayor grado de desarrollo y una pirámide poblacional menos amplia en la base advierte que, en el futuro, dos tercios de los pacientes con ERC tendrán origen en la diabetes, en especial, la diabetes tipo II”.
[19] Con ese fin, las guías invitan a los profesionales de la salud, a las instituciones prestadoras de los servicios, a los funcionarios de las entidades responsables del aseguramiento, a las entidades territoriales, a las universidades, asociaciones de pacientes y demás relacionadas con la atención de la enfermedad renal crónica a apoyar e incentivar su aplicación.
[20] Auto del 14 de mayo de 2015, folios 35 y 36 del cuaderno de revisión constitucional.
[21] El Ministro de Salud y Protección Social, Alejandro Gaviria Uribe, intervino en el presente trámite a través de escrito remitido a la secretaría general de esta corporación, vía fax, el cinco de junio de 2015. (Folios 93 a 108 del cuaderno de revisión constitucional).
[22] La Superintendencia Nacional de Salud contestó a lo solicitado en esta sede a través de un documento suscrito por la Superintendente Delegada para la Supervisión Institucional, Eva Katherine Carrascal Cantillo. El escrito fue radicado en la Secretaría General de esta corporación el 24 de junio de 2015 (Folios 142 a 145 del cuaderno de revisión constitucional).
[24] El fallo reprochó que, a pesar del tiempo transcurrido desde que a la accionante se le diagnosticó insuficiencia renal crónica, la entidad accionada no hubiera iniciado los trámites médicos y administrativos necesarios para practicar el procedimiento que había sido reconocido como “el único científicamente viable para proporcionar a la paciente mejoría en las dolencias que padece”.
[25] M.P. Álvaro Tafur.
[26] Sobre ese punto en particular, se indica en la sentencia: “Se observa que el estado de salud de la actora se ha venido deteriorando de manera acelerada y progresiva, pues de venir siendo tratada con corticoides ha pasado a ser programada para el sistema de diálisis peritoneal, el cual se le práctica una vez por día y que además la insuficiencia renal que padece ha sido catalogada no solo de crónica sino además de TERMINAL”.
[27] El fallo concluyó que, aunque la ausencia de una orden médica justificaba que el juez de instancia se hubiera negado a ordenar la realización del trasplante de riñón, el hecho de que la vida de la actora se encontrara en grave peligro exigía adoptar medidas urgentes para que se le practicaran los tratamientos y procedimientos que contribuyeran a la recuperación de su salud y al mejoramiento de su calidad de vida.
[28] La Sentencia T-1037 de 2004 realiza importantes precisiones acerca de la necesidad de garantizar que los pacientes de enfermedades catastróficas, como la enfermedad renal crónica, reciban un tratamiento integral que incluya todo cuidado, suministro de medicamentos, intervención quirúrgica, práctica de rehabilitación, examen para el diagnóstico y el seguimiento y demás componentes que el médico tratante valore como necesarios para el pleno restablecimiento del estado de salud del paciente, dentro de los límites establecidos en la ley. El fallo determinó que la actora tenía derecho a recibir tal tratamiento integral, tras verificar que el trasplante de riñón estaba incluido dentro de los beneficios del POS y que la accionante afirmó que su familia carecía de los recursos económicos necesarios para asumir los gastos que demandaba la realización del trasplante.
[29] M.P. Humberto Sierra Porto
[30] La Corte solicitó a los médicos tratantes del accionante informar sobre la viabilidad de realizarle el trasplante simultáneo de riñón y corazón al paciente, sobre las ventajas e inconvenientes de llevar a cabo un procedimiento de estas características y sobre la experiencia que existía en el país al respecto. También indagó sobre la existencia de tratamientos alternativos para mejorar la salud del accionante. El fallo, en efecto, recuerda que las entidades prestadoras de servicios de salud tienen el deber de evaluar e informar a los pacientes de enfermedades ruinosas sobre todas las alternativas de tratamientos posibles para el manejo de su patología.
[31] La Sentencia T-1232 de 2008 (M.P. Mauricio González Cuervo) estudió el caso de una mujer que no había podido ingresar al programa de trasplante de riñón con donante cadavérico porque no contaba con los recursos para trasladarse a la ciudad de Medellín, donde debían realizarse los protocolos previos al ingreso. A partir de las pruebas practicadas en sede de revisión, la Corte comprobó que la accionante carecía de capacidad de pago. Por eso, y considerando que su médico tratante había dado cuenta de que el trasplante renal se vislumbraba como opción para mejorar la calidad de vida de la paciente, el fallo ordenó incluirla en el programa de trasplante renal, siguiendo las prescripciones del médico tratante y suministrarle el transporte y el de un acompañante a la ciudad en la que se practicarían los exámenes o procedimientos médicos correspondientes.
[32] Cfr. Sentencias T-002 de 2008 (M.P. Clara Inés Vargas) y T-610 de 2014 (Jorge Iván Palacio).
[33] M.P. Nilson Pinilla Pinilla.
[34] M.P. Martha Victoria Sáchica Méndez. (A.V. Luis Ernesto Vargas)
[35] M.P. Mauricio González Cuervo. (S.V. Luis Guillermo Guerrero).
[36] El fallo ordenó autorizar y suministrar los pañales en las condiciones de calidad, cantidad y periodicidad necesarias.
[38] M.P. Luis Ernesto Vargas. La tutela buscaba que la EPS accionada cubriera los gastos de traslado de un paciente de enfermedad renal crónica y su acompañante hasta el municipio en el que el recibía su procedimiento de hemodiálisis. Además, el peticionario solicitó que el procedimiento se le siguiera prestando en Arauca, como venía efectuándose, y no en la ciudad de Cúcuta, a donde le resultaba más complejo trasladarse. El fallo determinó, tras analizar el material probatorio recaudado, que aunque la EPS accionada no tenía convenio con la IPS que prestaba el servicio requerido por el actor en Arauca, las hemodiálisis debían seguir realizándose allí por ser el sitio más cercano a su domicilio (a 3 horas en transporte terrestre), y para no generar traumatismos al procedimiento ya iniciado. La sentencia exhortó a la accionada a que siguiera brindándole al paciente el servicio de transporte hasta la ciudad de Arauca y le ordenó garantizar el tratamiento integral que requería.
[39] M.P. Luis Guillermo Guerrero. El fallo resolvió la solicitud formulada por una paciente de enfermedad renal crónica que solicitó ser exonerada del pago de cuotas moderadoras y copagos. La sentencia ordenó la exoneración reclamada y ordenó que, además, se le brindara un tratamiento integral, considerando que “el trasplante renal es un tratamiento para la insuficiencia renal crónica, la cual es una enfermedad catastrófica. Por lo tanto, al ser un tratamiento, esto no implica que sea una cura definitiva y que el paciente que fue sometido a dicho tratamiento no requiera de más atención como controles médicos, exámenes de laboratorio y de tratamientos farmacológicos posteriores. Por lo tanto, se concluye que la persona que fue sometida a un trasplante renal, padece de una enfermedad catastrófica y requiere de atención médica continua para atender su patología”.
[40] M.P. Nilson Pinilla Pinilla. El accionante solicitó que se le ordenara a su EPS cubrir los costos de transporte ida y vuelta entre el corregimiento de San Luis (Huila) y Neiva, para lograr el efectivo acceso a las terapias semanales de hemodiálisis. La Corte ordenó, además, seguir prestándole al accionante la atención integral que requería para el tratamiento de su enfermedad.
[41] M.P. Andrés Mutis. En esta ocasión, el peticionario requirió la entrega de pañales desechables. La Corte ordenó, también, que se le siguiera brindando el tratamiento integral que demandaba su enfermedad.
[42] La Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial contestó a lo solicitado en sede de revisión a través de documento suscrito por su presidente, Jaime José Torres Saltarín, que fue radicado en la Secretaría General de esta corporación el cuatro de junio de 2015. El doctor Torres es Médico Internista Nefrólogo, con estudios en la Universidad Libre de Barranquilla, la Universidad de la República de Montevideo y la Universidad de Buenos Aires (Folios 125 a 129 del cuaderno de revisión constitucional).
[44] M.P. Gabriel Eduardo Mendoza.
[45] Urgencias, consulta médica y odontológica no especializada (Resolución 5521 de 2013, artículo 10)
[46] Cfr. Sentencia T-568 de 2014.
[47] M.P. Luis Guillermo Guerrero.
[48] Folio 128 del cuaderno de revisión constitucional.
[50] El fallo concedió el amparo de los derechos fundamentales que invocaron individualmente varios pacientes de enfermedad renal crónica que interpusieron, a nombre propio, acciones de tutela para el efecto. En contraste, denegó la protección que reclamaron otros dos grupos de pacientes en el marco de las tutelas que, en su nombre, promovieron la Asociación Colombiana de Pacientes Renales y la Veeduría Renal y la Asociación Huilense de Pacientes Renales. La sentencia consideró que la Asociación Colombiana de Pacientes Renales y la Veeduría Renal incurrieron en temeridad, al interponer dos tutelas por los mismos hechos. Respecto de la tutela promovida por la Asociación Huilense de Pacientes Renales, resolvió que “el sólo hecho del traslado no constituye, por sí mismo, una afectación a los derechos fundamentales de los accionantes. Igualmente, no se probó que el traslado tuviera repercusiones en el estado de salud de los pacientes, ni en su calidad de vida o autonomía. Razón por la cual, esta Sala considera que no hubo vulneración de los derechos fundamentales invocados, y por lo tanto, procederá a revocar la sentencia del a quo, y en su lugar negar la protección de los derechos invocados”.
[51] Sobre esta última hipótesis, pueden revisarse las sentencias T-1054 de 2002 (M.P. Clara Inés Vargas) y T-693 de 2004 (M.P. Marco Gerardo Monroy).
[52] A este punto en particular, se refieren las sentencias T-118 de 2011 y T-118 de 2014.
[53] En este punto, la Sala se remite al fundamento jurídico 24 de la Sentencia T-255 de 2015 (M.P. Luis Ernesto Vargas Silva).
[54] Frente a ese punto, expuso la providencia: “El principio de integralidad hace referencia al cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionada a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud. Eso, en palabras de la Corte, implica que las entidades de salud deben prestarles a sus pacientes toda la atención que requieran para el restablecimiento de su salud, sin que para ello deban acudir al ejercicio de acciones legales de manera reiterada y prolongada en el tiempo para tal efecto. (…) Partiendo de esos supuestos, y entendiendo que el señor Plaza se encuentra en un delicado estado de salud que amerita la adopción de medidas urgentes y adecuadas para evitar la consumación de un perjuicio irremediable, el magistrado sustanciador dispondrá que Coomeva EPS le brinde al accionante un tratamiento integral para la atención de sus patologías –insuficiencia renal crónica terminal, hemorragia vítrea, retinopatía diabética- sin oponer ningún tipo de obstáculo administrativo que conduzca a retrasar la práctica de los procedimientos o la entrega de los medicamentos ordenados por el médico tratante”.
[55] Con el mismo objeto, se dispuso oficiar al Doctor Carlos Benavides, Cirujano de Trasplantes de la Fundación Cardio Infantil, para que prestara su colaboración a la Corte informando sobre las consecuencias que supuso, para efectos de la efectividad del tratamiento que requería el accionante, el hecho de que Coomeva EPS se hubiera negado a autorizar la “Evaluación de donante cadavérico” y la “intervención en el receptor con donante cadavérico y control post quirúrgico del primer mes”, ordenadas en agosto de 2014. Así mismo, se solicitó la colaboración del Doctor Carlos Esteban Vélez, Oftalmólogo-Retinólogo de la Fundación Oftalmológica del Caribe, a quien se le pidió informar sobre las consecuencias que tuvo para la salud de su paciente, el señor Plaza Velázquez, el hecho de que Coomeva EPS no hubiera autorizado oportunamente la entrega del medicamento “Ranibizumab de 10 mg/ml, presentación ampolla Nª 2, uso hospitalario medicamento intravítreo para ambos ojos”, ni la cirugía “aspiración diagnóstica con vítreos” que, con carácter de urgencia, ordenó practicarle en 2013. El magistrado sustanciador les solicitó a los profesionales informar, además, sobre los trámites administrativos que, en su criterio, podrían estar obstaculizando la atención integral y oportuna de los pacientes con diagnóstico de diabetes, como la que padece el señor Federico de los Santos Plazas Velázquez, y sobre los efectos que las deficiencias en el tratamiento oportuno e integral de esta patología podrían generarles a los pacientes, considerando, en particular, que la diabetes es un factor de riesgo de la enfermedad renal crónica.
[56] “En cuanto a lo referido en el oficio de la referencia, se manifiesta que, hasta el mes de abril de 2015 es autorizado por la Entidad Promotora de Salud del accionante Coomeva EPS, y se incluye en lista de trasplantes el día ocho de mayo de 2015” Folio 131 del cuaderno de revisión constitucional.
[57] Folio 140 del cuaderno de revisión constitucional.
[58] Explicó el ministerio que, adicionalmente, el anexo 02 de la Resolución 5521 de 2013 contempla que todos los procedimientos de la categoría 55.6.1 (autotrasplante de riñón), con excepción del autotrasplante de riñón por laparoscopia, y el trasplante de riñón de donante están cubiertos. También están cubiertas las subcategorías que conforman las categorías de la Resolución 5521 de 2013, salvo en aquellas notas aclaratorias descritas en el anexo 02 de la citada resolución.
[59] Folio 11 del cuaderno de revisión constitucional.
[60] Folio 83 del cuaderno de revisión.
[61] El término se toma del documento “Equidad y Protección Judicial del Derecho a la Salud en Colombia”, preparado por Rodrigo Uprimny y Juanita Durán, en el marco del proyecto Pacto social para una protección social más inclusiva (GER/12/006), ejecutado por la Comisión Económica para América Latina y el Caribe y la Deutsche Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (GIZ). El documento plantea que el valor de poner en actividad la administración de justicia a resolver tutelas relativas al reconocimiento de prestaciones contempladas en el plan de beneficios suele ser mayor que el valor de la prestación que se demanda. Sobre ese supuesto, identifica como una de las inequidades e ineficiencias de la justiciabilidad de la salud el hecho de que el acceso a los beneficios del sistema dependa, cada vez más, del ejercicio de acciones judiciales. En http://repositorio.cepal.org/bitstream/handle/11362/36758/S2014181_es.pdf?sequence=1
[62] Folios 110 y 111 del cuaderno de revisión constitucional.
[63] Folio 142 del cuaderno de revisión constitucional.
[64] Es importante considerar, de todas maneras, que la vigencia de las fórmulas médicas no está sujeta a ningún límite temporal y que, por el contrario, corresponde a las EPS entregar los medicamentos ordenados por los médicos tratantes en forma oportuna. Sobre el tema, puede revisarse el concepto 201511200169221 de febrero de 2015, expedido por el Ministerio de Salud.
[65] Tal situación comporta una infracción del derecho fundamental a la salud, en su faceta de accesibilidad, puntualmente, frente a la dimensión de acceso a la información, que comprende el derecho de solicitar, recibir y difundir información e ideas acerca de las cuestiones relacionadas con la salud, sin perjuicio de la debida confidencialidad.
[66] El doctor Carlos Esteban Vélez, médico tratante del accionante, refirió en sede de revisión que el señor Plaza es paciente de la Clínica Oftalmológica del Caribe desde el 1º de marzo de 2012, cuando se hizo diagnóstico de retinopatía diabética proliferativa, hemorragia vítrea y edema macular en ambos ojos. El mismo día se ordenó tratamiento con terapia antiogénica lucentis en ambos ojos, de carácter prioritario. Expuso que el 24 de mayo siguiente se actualizó la orden del procedimiento, dado que no se había realizado todavía. El 21 de febrero de 2013 se emitió una nueva orden, por las mismas razones, lo cual ocurrió, de nuevo, el nueve de abril siguiente. Expuso el doctor Vélez que el 22 de agosto de 2013 el señor Plaza lo consultó nuevamente, sin haberse realizado todavía el procedimiento indicado, por lo cual se expidió la orden correspondiente, junto con una cirugía de vitrectomía posterior + retinopexia + facoemulsificación del cristalino + lente intraocular + láser en su ojo derecho de carácter urgente. El tratamiento con terapia antiogénica con lucentis en ojo de derecho se realizó, finalmente, el 20 de septiembre de 2013. A la semana siguiente debía realizarse cirugía vítreo-retiniana, pero no se practicó. La orden de esa cirugía se emitió nuevamente el 7 de noviembre de 2013 y el tres de febrero de 2014. El 4 de septiembre de 2014, el señor Plaza fue valorado, sin que se hubiera realizado todavía la cirugía. En esta ocasión, el doctor Vélez verificó que la retina del paciente en su ojo derecho se encontraba en muy mal estado. Refirió que en tal ocasión “se ordena terapia anti-antiogénica con lucentis en su ojo izquierdo y posible cirugía vítreo retiniana a la semana. Pronóstico muy reservado por cronicidad y hallazgos avanzados de diabetes.” El señor Plaza fu valorado nuevamente en consulta el 26 de marzo. Hasta el tres de junio de 2015, tenía pendiente la realización de procedimiento. El doctor Vélez consideró importante anotar que “los procedimientos no se realizaron en algunas ocasiones debido a cancelación por parte del departamento de anestesia, debido al mal estado general del paciente”. En relación con la pregunta que le formuló la Corte acerca de los trámites administrativos que podrían estar obstaculizando la atención, respondió que no le constan. “Lo que sí puedo aseverar es que los pacientes con diagnósticos de retinopatía diabética proliferativa y cuadro avanzados deben recibir tratamiento oportuno, debido al deterioro progresivo y en algunos casos irreversible de su visión”. (Folios 133 y 134 del cuaderno de revisión constitucional)
[67] Ley 972 de 2005, artículo 4ª. Parágrafo. La violación a lo dispuesto en la presente ley, por las EPS/IPS, públicas o privadas, sin perjuicio a las acciones civiles y penales que se deriven, generará sanción equivalente a multa, la primera vez, por doscientos salarios mínimos mensuales legales vigentes y, la reincidencia, multa equivalente a un mil salarios mínimos legales mensuales vigentes. Las investigaciones, multas y sanciones aquí previstas estarán a cargo de la Superintendencia de Salud o quien haga sus veces, la que podrá delegar en las Secretarías Departamentales y Distritales de Salud, las cuales actuarán de conformidad al proceso sancionatorio de que trata el Decreto 1543 de 1997 que, para el presente caso, no superará los sesenta (60) días hábiles. El no pago de las multas será exigible por cobro coactivo, constituyéndose la resolución sancionatoria, debidamente ejecutoriada, en título ejecutivo. Los dineros producto de multas irán con destino al Fondo de Solidaridad y Garantías Subcuenta, ECAT.
[68] Dado que en los términos referidos por el Ministerio de Salud y por la Superintendencia, el medicamento está excluido del POS, habría que examinar, en este punto, si su costo debe ser asumido por el peticionario. La Sala advierte, sin embargo, que el señor Plaza no hizo manifestación alguna respecto a su incapacidad para asumir el costo de los copagos y cuotas moderadoras. Por otra parte, aunque se indagó a la entidad accionada sobre la capacidad económica del señor Plaza Velázquez y de su grupo familiar para costear o no cada uno de los medicamentos y procedimientos que solicitó y sobre el valor comercial aproximado de tales prestaciones, la EPS se limitó a referir que el actor se encuentra afiliado a la entidad “en calidad de cotizante independiente, rango salarial 1”.
[69] Explicó el doctor Torres que, al no contar con especialista en nefrología, muchas entidades hospitalarias y centros de salud dejan de remitir los casos de difícil diagnóstico o de riesgo moderado o alto, lo cual impacta en el propósito de reducir la incidencia de la enfermedad renal. Así mismo, alertó sobre el incumplimiento de las metas terapéuticas. Expuso, al respecto, que los pacientes que vienen de condiciones crónicas, como diabetes e hipertensión, son atendidos en un número importante por el primer y el segundo nivel. Sin embargo, no es posible determinar qué porcentaje está realmente controlado, pues no hay supervisión directa de una red de gerenciamiento de enfermedades crónicas.
[70] Señaló el interviniente que muchas de las terapias vía oral o endovenosa son usadas, y asignadas por protocolo, para otras patologías, “por lo que recibir un tipo de tratamiento con respaldo científico incide en un excesivo número de trámites y en una información en contravía cada vez que el paciente trata de acceder a algún tipo de sistema, que no es considerado directamente enfermedad renal”. Además, indicó que los procedimientos diagnósticos especiales no suelen estar disponibles con la oportunidad que el paciente lo requiere, de modo que, muchas veces, la muestra obtenida “se queda guardada por no tener contratos vigentes para microscopía de luz, inmunofluorescencia y mocroscopia electróinica”. (Folio 127 del cuaderno de revisión).
[71] Folio125 y 126 del cuaderno de revisión constitucional.
[72] Hace falta advertir, en este punto, que el Ministerio de Salud reconoció que las guías de práctica clínica no se han actualizado, pese a que el artículo 3º de la Resolución 3442 de 2006 exigía revisarlas y actualizarlas, al menos, cada dos años. La entidad expuso, sobre el particular, que se ha “concentrado en integrar el modelo, la gestión basada en la mejor evidencia mundial y con expertos internacionales, el desarrollo de guías de práctica clínica dirigidas a bordar las principales patologías generadoras de la enfermedad renal, es decir, la hipertensión arterial y la diabetes”. Dado el tiempo y gestión de recursos que demandan estos desarrollos, en 2015 se inició la revisión del modelo con las sociedades científicas (Folio 102 del cuaderno de revisión). Sobre las guías, dijo el Presidente de la Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial que se realizaron hace cinco años, pero no se han actualizado por temas presupuestales: “Las guías están enfocadas al inicio de la terapia dialítica, porque el cuidado renal y el manejo paliativo no habían tenido estudios significativos en ese momento de la historia de la evolución de la enfermedad renal. La Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial ha sido citada y ha aportado al Ministerio de Salud notas técnicas a las rutas propuestas, pero debe priorizarse dentro del gasto público la realización de las nuevas guías clínicas, teniendo en cuenta que el mundo médico está continuamente en evolución”. (Folio 128 del cuaderno de revisión constitucional).