Source: https://www.kaypahoito.fi/hoi50058
Timestamp: 2020-05-30 05:15:13+00:00
Document Index: 24956625

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Käypä hoito -suositus | Julkaistu: 10.03.2014 | Tila: päivityksessä Tulosta
Aihepiiri(t): Ihotaudit, Plastiikkakirurgia, Verisuonikirurgia, Yleislääketiede
Revaskularisaatio
Turvotuksenestohoito (kompressioterapia)
Laskimovajaatoiminnan invasiivinen hoito
Alaraajahaavapotilaan muu hoito
Vaskuliittihaavat
Erotusdiagnostiikka ja ensisijainen tutkimus- ja hoitopaikka «Alaraajahaavan erotusdiagnostiikka ja ensisijainen tutkimus- ja hoitopaikka, kun potilaalla ei ole diabetesta. ...»2
Tukisidosten ominaisuuksia «Tukisidosten ominaisuuksia....»3
Haavan puhdistamisvaihtoehdot «Haavan puhdistaminen....»4
Haavanhoitotuotteiden valintaperusteet «Haavanhoitotuotteiden valintaperusteet...»5
Haavanhoitosidokset ja -tuotteet «Haavanhoitosidokset ja -tuotteet jaoteltuna toimintatavan mukaan interaktiivisiin, aktiivisiin ja passiivisiin. Kroonisen haavan hoidossa ei tarvitse käyttää steriilejä tuotteita, vaan tehdaspuhtaat valmisteet riittävät. Suomessa on saatavana yli 500 erilaista haavanhoitotuotetta ....»6
Suosituksen tulostettava versio (PDF) «hoi50058.pdf»1
Tiivistelmä suomeksi «Krooninen alaraajahaava»1 ja englanniksi «Chronic leg ulcers»2
Potilaalle suomeksi «Krooninen alaraajahaava»3 ja ruotsiksi «Kroniskt bensår»4
Alaraajojen tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»8
Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta «Alaraajojen laskimovajaatoiminta»9
Suosituksen ajanmukaisuus tarkastettu syyskuussa 2017
Krooninen alaraajahaava on yleinen ja väestön ikääntymisen myötä yleistyvä ongelma.
Valtaosa kroonisista alaraajahaavoista on laskimovajaatoiminnan aiheuttamia, mutta myös perifeerisellä valtimotaudilla on haavojen synnyssä merkittävä osuus.
Muiden syiden aiheuttamien haavojen osuus on vähäinen, mutta niiden mahdollisuus on tärkeä muistaa.
Huolellinen kliininen tutkimus on diagnostiikan kulmakivi.
Kuvantamistutkimukset verenkierron tilan selvittämiseksi tehdään ensisijaisesti erikoissairaanhoidossa.
Jos epäillään muuta kuin verenkiertoperäistä haavaa, voidaan ottaa kudosnäyte jo perusterveydenhuollossa.
Muiden mahdollisesti haavan syntyä edistäneiden sairauksien, kuten diabeteksen, huomioiminen on tärkeää.
Haavan hoito on aloitettava tehokkaasti heti haavan ilmaannuttua, sillä hoidon viivästyessä paranemisen todennäköisyys pienenee.
Hoidon tulee kohdistua haavan syyn korjaamiseen.
Valtimohaavan ainoa tehokas hoito on verenkierron kirurginen tai endovaskulaarinen korjaus.
Laskimohaavassa hoidon perusta ovat turvotuksen hallinta ja laskimotoimenpiteet.
Systeemisairauksien aiheuttamissa haavoissa hoito kohdistetaan perussairauteen.
Paikallishoidon tavoitteena on edistää haavan paranemista luomalla suotuisa paranemisympäristö, puhdistaa haava ja suojata se kontaminaatiolta.
Plastiikkakirurgisin keinoin voidaan nopeuttaa suurien tai pitkään avoinna olleiden haavojen paranemista.
Haavainfektiota epäiltäessä kliininen kuva ja huolellinen mikrobiologinen diagnostiikka ratkaisevat mikrobilääkehoidon tarpeen.
Tavoitteena on parantaa ja yhdenmukaistaa kroonisen alaraajahaavan diagnostiikkaa, hoitoa ja hoidon porrastusta.
Suosituksen kohderyhmänä ovat kaikki alaraajahaavoja hoitavat ammattilaiset sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa.
Krooninen alaraajahaava on haava, jonka ilmaantumiseen tai huonoon paranemiseen liittyy jokin haavaa ylläpitävä sisäinen tai ulkoinen tekijä.
Laskimohaavan kroonisuuden aikarajana pidetään yleensä neljää viikkoa.
Jos kysymyksessä on iskeeminen haava, aikarajana on pidettävä jo kahta viikkoa.
Suosituksessa ei käsitellä painehaavaa eikä diabeettista jalkahaavaa.
Kroonisen alaraajahaavan vallitsevuus on väestöittäin Länsi-Euroopassa 0,04–1,1 % «Moffat CJ, Franks PJ, Doherty DC, Martin R, Blewet...»1, «Nelzén O, Bergqvist D, Lindhagen A. The prevalence...»2, «Graham ID, Harrison MB, Nelson EA ym. Prevalence o...»3, «Pina E, Furtado K, Franks PJ ym. Leg ulceration in...»4 ja Suomessa 0,09–0,8 % «Malanin G, Jansén C. Säärihaavat I. Kuka sairastaa...»5, «Laurikka J. The prevalence , risk indicators and h...»6.
Kroonisen alaraajahaavan saa jossakin vaiheessa elämäänsä 1,3–3,6 % väestöstä «Graham ID, Harrison MB, Nelson EA ym. Prevalence o...»3, «Moffat CJ, Franks PJ, Doherty DC, Martin R, Blewet...»1, «Nelzén O, Bergqvist D, Lindhagen A. The prevalence...»2, «Pina E, Furtado K, Franks PJ ym. Leg ulceration in...»4.
Esiintyvyys moninkertaistuu iän myötä «Moffat CJ, Franks PJ, Doherty DC, Martin R, Blewet...»1, «Nelzén O, Bergqvist D, Lindhagen A. The prevalence...»2, «Margolis DJ, Knauss J, Bilker W. Medical condition...»7, «Graham ID, Harrison MB, Nelson EA ym. Prevalence o...»3, ja se on naisilla suurempi kuin miehillä «Moffat CJ, Franks PJ, Doherty DC, Martin R, Blewet...»1, «Margolis DJ, Knauss J, Bilker W. Medical condition...»7.
Alaraajan verenkiertohäiriöt aiheuttavat suurimman osan kroonisista alaraajahaavoista.
Laskimovajaatoiminta on syynä 37–76 %:ssa tapauksista «Briggs M, Closs SJ. The prevalence of leg ulcerati...»8, «Khan NA, Rahim SA, Anand SS ym. Does the clinical ...»9, «KörberA, Klode J, Al-Benna S, Wax C, Schadendorf D...»10.
Valtimoverenkierron vajaus on syynä 9–22 %:ssa tapauksista «Briggs M, Closs SJ. The prevalence of leg ulcerati...»8, «KörberA, Klode J, Al-Benna S, Wax C, Schadendorf D...»10.
Laskimovajaatoiminta yhdessä samanaikaisesti esiintyvän valtimoverenkierron vajauksen kanssa on syynä 7–26 %:ssa tapauksista (ns. kombinoitunut tai sekamuotoinen haava) «Briggs M, Closs SJ. The prevalence of leg ulcerati...»8, «KörberA, Klode J, Al-Benna S, Wax C, Schadendorf D...»10, «Khan NA, Rahim SA, Anand SS ym. Does the clinical ...»9.
Verenkiertoperäisten alaraajahaavojen etiologiaa ja riskitekijöiden ehkäisyä käsitellään taulukossa «Verenkiertoperäisten alaraajahaavojen etiologia ja riskien ehkäisy . ...»1.
Diabetesta sairastaa 2–25 % haavapotilaista «Briggs M, Closs SJ. The prevalence of leg ulcerati...»8.
Muita kroonisen alaraajahaavan aiheuttajia ovat esimerkiksi sidekudossairaudet (nivelreuma), vaskuliitti ja pahanlaatuiset kasvaimet.
Taulukko 1. Verenkiertoperäisten alaraajahaavojen etiologia ja riskien ehkäisy «Beale RJ, Gough MJ. Treatment options for primary ...»155.
Laskimovajaatoiminta Ihomuutoksia aiheuttaneen laskimovajaatoiminnan invasiivisen hoidon ajatellaan pienentävän laskimohaavan kehittymisen riskiä. Ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «Laskimovajaatoimintaan liittyvä CEAP-luokitus»1, «Beale RJ, Gough MJ. Treatment options for primary ...»155, «Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet. Sosiaal...»156.
Myös kompressiohoidolla voidaan ehkäistä laskimohaavoja.
Syvän laskimotukoksen tehokas hoito akuuttivaiheessa pienentänee posttromboottisen oireyhtymän kehittymisen riskiä «van Dongen CJ, Prandoni P, Frulla M ym. Relation b...»157, «Kanaan AO, Lepage JE, Djazayeri S ym. Evaluating t...»158, «Kahn SR, Shrier I, Kearon C. Physical activity in ...»159, «Kahn SR, Partsch H, Vedantham S ym. Definition of ...»160, «Henke PK, Comerota AJ. An update on etiology, prev...»161, «Enden T, Haig Y, Kløw NE ym. Long-term outcome aft...»162. Ks. myös Käypä hoito -suositus Laskimotukos ja keuhkoembolia «Laskimotukos ja keuhkoembolia»6.
Lihavuus saattaa olla laskimohaavan riskitekijä «Ehdotettuja laskimohaavan riskitekijöitä»2. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»7, «Lihavuus (aikuiset) (online). Käypä hoito -suosit...»163.
Ateroskleroosin primaari- ja sekundaaripreventio. Ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»8, «Alaraajojen tukkiva valtimotauti (online). Käypä h...»12.
Alaraajahaavan erotusdiagnostiikan ja ensisijaisen tutkimus- ja hoitopaikan valintaa käsitellään taulukossa «Alaraajahaavan erotusdiagnostiikka ja ensisijainen tutkimus- ja hoitopaikka, kun potilaalla ei ole diabetesta. ...»2. Ks. lisätietoja myös sähköisestä tausta-aineistosta «Diagnostiikan tasot laskimohaavassa»3.
Esitiedot ja kliininen tutkimus muodostavat perustan, jonka pohjalta tehdään tarvittavia lisätutkimuksia.
Alaraajahaavapotilaan alkututkimukseen tulee varata riittävästi aikaa (suosituksena yksi tunti).
Esitietoihin tulee kirjata
perussairaudet (ennen kaikkea diabetes, ateroskleroosi, immunosuppressiiviset taudit)
paino, painoindeksi ja vajaaravitsemuksen riski, esimerkiksi NRS-2002 «Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O ym. Nutritional...»11
tupakointi ja muut ateroskleroosille altistavat tekijät
edeltäneet alaraajoihin kohdistuneet vammat ja toimenpiteet (erityisesti verisuonitoimenpiteet)
haava-anamneesi: syntymekanismi ja kesto
sairastetut ruusutulehdukset ja laskimotukokset
käytetyt haavanhoitoaineet ja mahdolliset kontaktiallergiat
käytössä ollut turvotuksenestohoito ja sen toteutuminen
matkailuanamneesi (erityisesti tropiikissa oleskelu).
Kliinisessä tutkimuksessa huomioidaan
haavan koko ja sen muutokset
haavan syvyys ja ulkonäkö
haavaa ympäröivä iho (pigmentaatio, ekseema, atrophie blanche eli vaalea fibroottinen ihoalue, lipodermatoskleroosi, ihokarvoituksen puuttuminen) (kuvat «Atrophie blanche»1 ja «Atrophiae blanche -muutos»2)
valtimoverenkierron riittävyys ja mahdollinen laskimovajaatoiminta (kuvat «Laskimovajaatoiminnan aiheuttama turvotus»3 ja «Laskimovajaatoiminnan aiheuttamia ihomuutoksia»4)
mahdolliset kliinisen infektion merkit (kipu, kuumoitus, punoitus, haju, yleisoireet) (kuvat «Infektoitunut katteinen haava»5, «Katteinen, infektoitunut haava»6 ja «Nekroottiskatteinen haava, alkava infektio»7)
ihotunto monofilamenttikokeella tutkittuna
nilkan liikkuvuus.
Taulukko 2. Alaraajahaavan erotusdiagnostiikka ja ensisijainen tutkimus- ja hoitopaikka, kun potilaalla ei ole diabetesta.
Todennäköinen etiologia
Ensisijainen hoitopaikka ja erikoissairaanhoidon konsultaation aiheet
Laskimoperäinen Haava sijaitsee säären tai nilkan alueella.
Haava on yleensä matala.
Haava on kosteapohjainen ja erittävä.
Haavassa on usein kellertävä fibriinikate (kuva «Fibriinikatteinen haava»8).
Raajassa voi olla turvotusta ja staasiekseemaa (kuva «Staasiekseema»9).
Raajassa voi olla suonikohjuja (kuva «Laskimokohjut ja staasipigmentaatio»10).
Ympäröivä iho on panssaroitunut (lipodermatoskleroosi) ja pigmentoitunut (kuvat «Laskimovajaatoiminnan aiheuttama turvotus»3 ja «Laskimovajaatoiminnan aiheuttamia ihomuutoksia»4).
Myös atrophie blanche -muutosta esiintyy (kuvat «Atrophie blanche»1 ja «Atrophiae blanche -muutos»2).
Raaja on lämmin.
Kipu hellittää, kun raaja on kohoasennossa.
Ensisijaisesti perusterveydenhuolto. Ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «Diagnostiikan tasot laskimohaavassa»3.
Verisuonikirurgin arvio hoidon tarpeesta (ks. myös sosiaali- ja terveysministeriön ohje Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet «http://www.stm.fi/julkaisut/nayta/-/_julkaisu/1396269»1, «Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet. Sosiaal...»156)
Tarvittaessa myös ihotautilääkärin arvio.
Erikoissairaanhoito kiireellisenä tai päivystyksenä, jos infektio on vaikea (ks. kohta Infektiot kroonisessa haavassa «A1»2)
Valtimoperäinen Haava sijaitsee yleensä jalkaterän ja varpaiden alueella, mutta voi olla ylempänäkin raajassa (kuvat «Iskeeminen perifeerinen haava»11 ja «ASO-haava»12)
Haava on kuivapohjainen ja kalpea (kuva «Iskeeminen haava»13).
Haavan ympäristö punoittaa.
Haavassa on tumma nekroottinen kate.
Perifeeriset sykkeet ovat heikot tai puuttuvat.
Raaja on viileä.
Haava on yleensä kivulias.
Kipu hellittää raajaa riiputettaessa.
Ympäröivä iho on ohut ja atrofinen.
Karvoitus puuttuu.
Lihakset ovat atrofiset.
Verisuonikirurgin arvio hoidon tarpeesta aina «Alaraajojen tukkiva valtimotauti (online). Käypä h...»12
kiireellisenä, jos kyseessä on krooninen kriittinen iskemia
tarvittaessa päivystyksenä, jos iskemiaan liittyy myös infektio
Pienten suonten vaskuliitti Nekrotisoituvia purppuraleesioita on yleensä symmetrisesti säärten alueella (kuvat «Purpura»14 ja «Vaskuliitti»15) Erikoissairaanhoito (iho- tai sisätaudit)
Keskisuurten suonten vaskuliitti Haava sijaitsee yleensä pohkeen alueella.
Haavat ovat suuria ja hyvin kivuliaita (kuvat «Vaskuliitti»16 ja «Vaskuliitti»17).
Haavojen reuna-alueet sinertävät.
Haavan reunoilla on mustaa katetta (kuva «Vaskuliitti»18).
Livedo reticularis on tyypillinen (kuva «Vaskuliitti»18).
Erikoissairaanhoito (iho- tai sisätaudit)
Alkuvaiheessa potilaalla on märkänäppyä muistuttava leesio (kuvat «Pyoderma gangrenosum»19 ja «Pyoderma gangrenosum»20).
Leesio haavautuu ja laajenee poimureunaisesti (kuva «Pyoderma gangrenosum»21).
Haava muistuttaa vaskuliittihaavaa.
Haava voi syntyä trauman seurauksena.
Haava on kivulias.
Erikoissairaanhoito (ihotaudit)
Reuma Kliininen kuva vaihtelee merkittävimpien etiologisten tekijöiden mukaan (kuvat «Reumajalka»22 ja «Reumaatikon kuiva haava»23) Erikoissairaanhoito (iho-, sisä- tai reumataudit)
Krooniseen haavan syntynyt levyepiteelikarsinooma (okasolusyöpä) (kuva «Levyepiteelikarsinooma»24) tai primaarinen pahanlaatuinen kasvain, kuten ihon tyvisolusyöpä, (kuva «Tyvisolusyöpä»25) tai muun syövän etäpesäke
Potilaalla on pohjan paikallista epätyypillistä liikakasvua pitkään oireilleessa haavassa tai kliinisesti epätyypillinen haava.
Potilaalla on vähitellen kasvavia, kivuttomia, ihosta koholla olevia muutoksia.
Erikoissairaanhoito (ihotaudit tai kirurgia) (kudosnäyte ensin avohoidossa) «Kariniemi AL. Ihokoepala - milloin, mistä ja miten...»154
Valtimoverenkierron riittävyys on arvioitava alkututkimuksen yhteydessä jokaiselta kroonista alaraajahaavaa sairastavalta.
Perustutkimuksia ovat anamneesi ja kliininen tutkimus:
Inspektio ja sykepalpaatio tehdään aina. Ks. lisätietoja Käypä hoito -suosituksesta Alaraajojen tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»8, «Alaraajojen tukkiva valtimotauti (online). Käypä h...»12.
Nilkka-olkavarsipainesuhde (ABI) mitataan ainakin, jos sykepalpaation löydös on epävarma.
Yli puolet perifeeristä valtimotautia sairastavista sairastaa myös sepelvaltimotautia tai iskeemistä aivovaltimotautia tai kumpaakin näistä «Alaraajojen tukkiva valtimotauti (online). Käypä h...»12.
Perifeerisen valtimotaudin merkittävimmät riskitekijät ovat ikääntyminen, tupakointi ja diabetes «Alaraajojen tukkiva valtimotauti (online). Käypä h...»12.
Näiden riskitekijöiden ja ateroskleroottisen valtimotaudin muiden ilmenemismuotojen esiintyminen lisäävät perifeerisen valtimotaudin todennäköisyyttä «Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR ym. ACC/AHA 2005 ...»13.
Katkokävely «Alaraajojen tukkiva valtimotauti (online). Käypä h...»12 viittaa valtimoverenkierron riittämättömyyteen, mutta sen puuttuminen ei sulje pois perifeeristä valtimotautia.
Oire ei välttämättä ilmene, jos potilas liikkuu vain vähän.
Muut kävellessä kipua aiheuttavat taudit voivat vaikeuttaa katkokävelyn tunnistamista tai peittää sen.
Merkittävällä osalla potilaista oireet ovat epätyypillisiä.
Leposärky «Alaraajojen tukkiva valtimotauti (online). Käypä h...»12, «Rutherford RB, Baker JD, Ernst C ym. Recommended s...»14, «Lepäntalo M. Kriittinen alaraajaiskemia. Duodecim ...»15 on kriittisen iskemian oire:
Särky herättää tyypillisesti yöllä ja lievittyy potilaan noustessa riiputtamaan jalkojaan tai kävelemään.
Särky paikantuu jalkaterään ja varpaisiin tai iskeemisen haavan tai kuolion läheisyyteen.
Diabeetikolla leposärkyä ei välttämättä esiinny sensorisen neuropatian takia.
Kriittinen alaraajaiskemia voi olla perifeerisen valtimotaudin ensimmäinen ilmenemismuoto.
Kliiniset löydökset:
Iho on viileä ja kalpea tai syanoottinen.
Jalkapöydän laskimotäyttö on vähentynyt.
Varpaat ja jalkaterä punoittavat varsinkin raajaa riiputettaessa. Painamisen jälkeen väri palautuu hitaasti (hidastunut kapillaarireaktio).
Kroonisessa iskemiassa ilmenee kynsien epämuotoisuutta, karvoituksen vähenemistä ja lihasatrofiaa.
Iskeeminen haava tai kuolio viittaa kriittiseen iskemiaan.
Diabeetikon jalka saattaa autonomisen neuropatian aiheuttaman ihonalaisen oikovirtauksen takia olla lämmin «Alaraajojen tukkiva valtimotauti (online). Käypä h...»12.
Sykepalpaatio «Alaraajojen tukkiva valtimotauti (online). Käypä h...»12, «Lundin M, Wiksten JP, Peräkylä T ym. Distal pulse ...»16:
Sykepalpaatio on perifeerisen valtimoverenkierron perustutkimus.
Sykkeet tulee palpoida systemaattisesti nivusesta (a. femoralis), polvitaipeesta (a. poplitea) ja jalkaterästä.
Jalkaterän kummankin sykkeen (a. dorsalis pedis, ADP, ja a. tibialis posterior, ATP) tuntuminen kiistattomasti sulkee käytännössä pois merkittävän valtimoverenkierron vajauksen.
Palpaatiolöydös on aina suhteutettava anamneesiin ja muihin kliinisiin löydöksiin.
Nilkka-olkavarsipainesuhde (ankle brachial pressure index, ABI):
Mittaustekniikasta ja virhelähteistä «Alaraajojen tukkiva valtimotauti (online). Käypä h...»12 on lisätietoja sähköisessä tausta-aineistossa «Dopplerlaitteen käyttö perusterveydenhuollossa»4.
ABI-arvoa ≤ 0,90 pidetään diagnostisena perifeeriselle valtimotaudille «Alaraajojen tukkiva valtimotauti (online). Käypä h...»12.
Absoluuttisia paineita käyttämällä krooniseksi kriittiseksi iskemiaksi määritellään < 50 mmHg:n paine nilkan tasolla (tai < 30 mmHg:n paine varpaassa), jos potilaalla esiintyy leposärkyä. Vastaavasti rajat ovat < 70 mmHg ja < 50 mmHg, jos raajassa on haava tai kuolio «Alaraajojen tukkiva valtimotauti (online). Käypä h...»12, «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»17.
ABI-arvon > 1,30 katsotaan viittaavan mediaskleroosiin «Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR ym. ACC/AHA 2005 ...»13, «American Diabetes Association. Peripheral arterial...»18.
Mediaskleroosi voi liittyä diabetekseen, ikääntymiseen, munuaisten krooniseen vajaatoimintaan, nivelreumaan tai kortikosteroidien pitkäaikaiseen käyttöön «Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR ym. ACC/AHA 2005 ...»13, «Leskinen Y, Salenius JP, Lehtimäki T ym. The preva...»19, «del Rincón I, Haas RW, Pogosian S ym. Lower limb a...»20, «Lepäntalo M, Mätzke S. Raajojen valtimoverenkierro...»21.
Mediaskleroosin yhteydessä painemittaukset nilkan tasolla ovat epäluotettavia «Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR ym. ACC/AHA 2005 ...»13, «Lepäntalo M, Mätzke S. Raajojen valtimoverenkierro...»21.
Ainakin diabeetikoilla jo normaaleihin arvoihin (ABI 0,90–1,30) on suhtauduttava kriittisesti «Young MJ, Adams JE, Anderson GF ym. Medial arteria...»22.
Varvaspainemittausta pidetään luotettavana mediaskleroosin yhteydessä, mutta menetelmä vaatii erityislaitteistoa «Alaraajojen tukkiva valtimotauti (online). Käypä h...»12. Ks. lisätietoja myös sähköisestä tausta-aineistosta «Varvaspainemittaus ja mittatikkutesti mediaskleroosia epäiltäessä»5.
Niin sanottu mittatikkutesti saattaa mediaskleroosia epäiltäessä olla luotettava menetelmä, etenkin diabeetikkoja tutkittaessa «Mittatikkutesti saattaa olla luotettava ääreisverenkierron vajauksen osoittaja, kun diabetesta sairastavalla potilaalla on mediaskleroosi.»C, «Alaraajojen tukkiva valtimotauti (online). Käypä h...»12. Ks. lisätietoja myös sähköisestä tausta-aineistosta «Varvaspainemittaus ja mittatikkutesti mediaskleroosia epäiltäessä»5.
Suuri ABI-arvo voi olla myös merkki perifeerisestä valtimotaudista «Alaraajojen tukkiva valtimotauti (online). Käypä h...»12.
Myös ABI-arvo on joka tapauksessa aina suhteutettava kliiniseen kokonaisuuteen «Caruana MF, Bradbury AW, Adam DJ. The validity, re...»23.
Valtimoiden kuvantamistutkimusten aiheellisuus arvioidaan erikoissairaanhoidossa «Alaraajojen tukkiva valtimotauti (online). Käypä h...»12.
Ks. myös Käypä hoito -suositus Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta «Alaraajojen laskimovajaatoiminta»9, «Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta (online). Kä...»24.
Ks. lisätietoja laskimovajaatoiminnan CEAP-luokituksesta sähköisestä tausta-aineistosta; kliiniset luokat «Laskimovajaatoimintaan liittyvä CEAP-luokitus»1.
Laskimohaava ja muut laskimovajaatoimintaan liittyvät ihomuutokset ovat seurausta laskimohypertensiosta, jonka tavallisin syy on laskimorefluksi eli veren takaisinvirtaus laskimoissa, joiden läpät ovat vaurioituneet «Meissner MH, Gloviczki P, Bergan J ym. Primary chr...»25.
Useimmiten refluksin taustalla on primaarinen laskimovajaatoiminta «Danielsson G, Arfvidsson B, Eklof B ym. Reflux fro...»26, «Obermayer A, Garzon K. Identifying the source of s...»27.
Aiemmin sairastetun syvän laskimotukoksen seurauksena kehittynyt sekundaarinen laskimovajaatoiminta on selvästi harvinaisempi taustasyy «Danielsson G, Arfvidsson B, Eklof B ym. Reflux fro...»26, «Obermayer A, Garzon K. Identifying the source of s...»27. Tällöin (syvistä) laskimoista on refluksin lisäksi todettavissa usein myös tukoksia tai ahtaumia «Danielsson G, Arfvidsson B, Eklof B ym. Reflux fro...»26, «Meissner MH, Eklof B, Smith PC ym. Secondary chron...»28.
Laskimovajaatoiminnan etiologiasta riippumatta «Danielsson G, Arfvidsson B, Eklof B ym. Reflux fro...»26, «Obermayer A, Garzon K. Identifying the source of s...»27, «Magnusson MB, Nelzén O, Risberg B ym. A colour Dop...»29, «Adam DJ, Naik J, Hartshorne T ym. The diagnosis an...»30, «Labropoulos N, Patel PJ, Tiongson JE ym. Patterns ...»31:
Suurimmalta osalta laskimohaavaa sairastavista refluksia todetaan pintalaskimoista, joko yksinomaan tai yhdessä syvien laskimoiden ja/tai yhdyslaskimoiden vajaatoiminnan kanssa.
Pelkkä syvien laskimoiden (± yhdyslaskimoiden) vajaatoiminta ilman pintalaskimoiden vajaatoimintaa on selvästi harvinaisempi löydös.
Isoloitu yhdyslaskimoiden vajaatoiminta ilman minkäänlaista aksiaalista laskimorefluksia on vielä harvinaisempaa.
Laskimohaavan riskitekijät tunnetaan huonosti (ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «Ehdotettuja laskimohaavan riskitekijöitä»2). Laskimovajaatoiminnan aiheuttamat muut ihomuutokset assosioituvat haavaan «Robertson L, Lee AJ, Gallagher K ym. Risk factors ...»32, mutta yksittäisen potilaan haavariskiä on kliinisessä työssä kuitenkin usein vaikea määritellä muutoin kuin kvalitatiivisesti «Gillespie DL, Writing Group III of the Pacific Vas...»33.
Komplisoitunutta (kliiniset luokat C4–6) laskimovajaatoimintaa sairastava tulee lähettää arvioon verisuonikirurgian yksikköön tai muuhun alueellisesti sovittuun yksikköön «Venous Forum of the Royal Society of Medicine, Ber...»34. Ks. lisätietoja sosiaali- ja terveysministeriön julkaisemasta ohjeesta Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet «http://www.stm.fi/julkaisut/nayta/-/_julkaisu/1396269»1, «Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet. Sosiaal...»156.
Komplisoitumattoman (kliiniset luokat C1–3) laskimovajaatoiminnan hoito pelkästään profylaktisin indikaatioin ei sen sijaan ole perusteltua «Venous Forum of the Royal Society of Medicine, Ber...»34, «Bradbury A, Evans C, Allan P ym. What are the symp...»35, «van den Boezem PB, Klem TM, le Cocq d'Armandville ...»36.
Diagnostiikan tasot (ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «Diagnostiikan tasot laskimohaavassa»3):
Tutkitaan haavan ulkonäkö ja laskimovajaatoiminnan muut löydökset.
Raajassa ei välttämättä ole lainkaan näkyviä suonikohjuja «Scriven JM, Hartshorne T, Bell PR ym. Single-visit...»37, «Carpentier PH, Cornu-Thénard A, Uhl JF ym. Apprais...»38, tai ne eivät ole erityisen laaja-alaisia «Robertson L, Lee AJ, Gallagher K ym. Risk factors ...»32.
Hoito aloitetaan kliinisen diagnoosin perusteella.
Tehdään laskimoiden toiminnallinen DDUÄ-tutkimus «Coleridge-Smith P, Labropoulos N, Partsch H ym. Du...»39, «Cavezzi A, Labropoulos N, Partsch H ym. Duplex ult...»40, «Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC ym. The care ...»41, «Kaksois- ja kolmoiskaikututkimuksella pystytään havaitsemaan luotettavasti alaraajalaskimoissa oleva takaisinvirtaus ja tukokset. Tutkimus on laskimovajaatoiminnan diagnostiikan kultainen standardi.»A.
Tehdään muut tarvittavat tutkimukset «Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC ym. The care ...»41.
Varmistetaan diagnoosi ja tehdään päätös laskimotoimenpiteiden tarpeellisuudesta.
Haavan hoidon tulee ensisijaisesti kohdistua etiologisten tekijöiden korjaamiseen.
Haavan hoito on aloitettava tehokkaasti heti haavan ilmaannuttua, sillä haavan kroonistuttua sen paranemisen todennäköisyys huononee.
Laskimohaavan koko «Laskimoperäisen alaraajahaavan koko on merkittävä haavan täydellistä paranemista ennustava tekijä.»A ja olemassaoloaika «Laskimoperäisen alaraajah aavan kesto on merkittävä haavan täydellistä paranemista ennustava tekijä.»A ovat merkittävimmät täydellistä paranemista ennustavat tekijät.
Haavapotilaan hoitoa suunniteltaessa tulee heti alkuvaiheessa määrittää hoidon tavoitteet ja laatia kirjallinen hoitosuunnitelma.
Valtimohaavan ainut parantava hoito on raajan revaskularisaatio «Alaraajojen tukkiva valtimotauti (online). Käypä h...»12.
Sekamuotoisen haavan hoito voi vaatia sekä valtimo- että laskimotoimenpiteitä «Adam DJ, Naik J, Hartshorne T ym. The diagnosis an...»30, «Humphreys ML, Stewart AH, Gohel MS ym. Management ...»42.
Haavaa sairastava tulee aina lähettää verisuonikirurgin arvioon, jos haavan taustalla epäillään valtimoverenkierron riittämättömyyttä.
Lähettämisen kiireellisyys (ks. myös Käypä hoito -suositus Alaraajojen tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»8), «Alaraajojen tukkiva valtimotauti (online). Käypä h...»12:
krooninen kriittinen iskemia: kiireellinen lähete
iskemia ja infektio: tarvittaessa päivystyslähete.
Sääriturvotuksen poistaminen on laskimohaavan tärkein hoitotoimenpide.
Suuri osa laskimohaavoista paranee muutamassa kuukaudessa säännöllisellä turvotuksenestohoidolla «Turvotuksen estohoito nopeuttaa laskimoperäisen haavan paranemista ja ehkäisee sen uusiutumista.»A.
Turvotuksenestohoito ehkäisee laskimohaavan uusiutumista «Turvotuksen estohoito nopeuttaa laskimoperäisen haavan paranemista ja ehkäisee sen uusiutumista.»A.
Valtimoverenkierron riittävyys tulee arvioida ennen tukisidosten tai hoitosukkien käytön aloittamista (ks. kohta Perifeerinen valtimotauti «A2»3).
Ei ole riittävää tutkimusnäyttöä siitä, minkä tasoista kompressiota voidaan turvallisesti käyttää potilaalla, jolla on valtimoverenkierron vajausta.
ABI-arvoa > 0,8 pidetään turvallisena kompressiohoidon kannalta «EWMA Position Document 2002. Understanding compres...»43. Ks. lisätietoja European Wound Management Association -järjestön kotisivuilta «http://ewma.org/english.html»2.
Jos ABI on < 0,5, kompressiota ei tule käyttää «EWMA Position Document 2002. Understanding compres...»43. Ks. lisätietoja European Wound Management Association -järjestön kotisivuilta «http://ewma.org/english.html»2.
Jos raajaan on aiemmin tehty valtimo-ohitus, on turvallisinta keskustella kompressiohoidon aloittamisesta ensin verisuonikirurgin kanssa, koska hoitoon saattaa liittyä ohitteen tukkeutumisen riski.
Turvotuksenestoa on syytä käyttää muidenkin kuin laskimohaavojen hoidossa, jos raajassa on selkeä turvotustaipumus ja valtimoverenkierto on todettu riittäväksi.
Sidostekniikat ja lääkinnälliset hoitosukat
Vaikeasti turvonneen ja erittävän raajan ensiapuun käytetään noin vuorokauden pituista kohoasentoa.
Jos turvotus on vaikea, voidaan harkita myös manuaalista lymfaterapiaa juuri ennen säären sidontaa.
Turvotuksen estohoidossa käytettävien vähä-, keski- ja runsaselastisten sidosten tai pohjepituisten lääkinnällisten hoitosukkien tehokkuudessa ei ole selvää eroa «Turvotuksen estohoito nopeuttaa laskimoperäisen haavan paranemista ja ehkäisee sen uusiutumista.»A.
Monikerrosside saattaa olla kustannustehokkain «Nelson EA, Iglesias CP, Cullum N ym. Randomized cl...»44, «Vin F. Multilayer Bandaging in the treatment of ve...»45, «Partsch H. Compression therapy in venous leg ulcer...»46, «Iglesias CP, Nelson EA, Cullum N ym. Economic anal...»47.
Turvotuksenestohoidon alkuvaiheessa tukisidos on hoitosukkaa suositeltavampi, koska jalan ympärysmitta muuttuu tällöin nopeasti.
Kukin sidostyyppi vaatii oman sidostekniikkansa, ja sidosten vaihtoväli on erilainen (taulukko «Tukisidosten ominaisuuksia....»3), (kuva «Tukisidoksen laittaminen»26).
Painemittari on hyödyllinen oikean sidostekniikan harjoittelussa (kuvat «Kikuhime-mittari»27 ja «Kikuhime-mittari käytössä»28).
Lääkinnällisen hoitosukan käyttöön voidaan siirtyä, kun enin turvotus on saatu poistetuksi raajasta.
Lääkinnällisen hoitosukan puristusluokan olisi hyvä olla 2 tai korkein, jota potilas suostuu käyttämään, vaikka tutkimustietoa eri puristusluokkien tehosta ei juuri ole «Turvotuksen estohoito nopeuttaa laskimoperäisen haavan paranemista ja ehkäisee sen uusiutumista.»A.
Käytännön kokemus on osoittanut, että iäkkäillä luokan 1 puristusteho on sopivin hyvän hoitomyöntyvyyden takaamiseksi «Saarinen K, Kolari P, Malanin K, Valkokari K, Lähd...»48, «Lääketieteellisten hoitosukkien luokitus ja käyttö (12/1995)»10.
Koulutettu ammattilainen ottaa hoitosukkia varten mitat säärestä, josta turvotus on poistettu.
Mitat tulee ottaa huolellisesti.
Yleensä käytetään pohjepituista hoitosukkaa.
Potilaalle valitaan parhaiten sopiva pukemisen apuväline ja opastetaan sen käyttö (kuvat «Pukemisen apuvälineet»29, «Pukemisen apuvälineet»30, «Pukemisen apuvälineet»31, «Pukemisen apuvälineet»32, «Tukisukka ja muovikäsine»33, «Tukisukka ja apuväline»34, «Pukemisen apuvälineet»35).
Hoitava lääkäri kirjoittaa potilaalle ohjeen sopivan hoitosukan hankkimisesta (ks. esitietolomake «hoi50058f.pdf»2, säärihaavan hoito -lomake «hoi50058c.pdf»3 ja sukanhankintalomake «hoi50058a.pdf»4).
Hoitomyöntyvyyden lisäämiseksi sukkien valinnasta tulee päättää yhdessä potilaan kanssa.
Sopivuus voidaan tarvittaessa varmistaa käyttämällä sukanalaista painepuristusmittausta «Malanin K. Alaraajahaavat. Duodecim 2006;122:2145-...»49, «»11.
Sukkien kimmoisuus heikkenee, ja ne tulee uusia vähintään 6 kuukauden välein uusien mittausten jälkeen.
Koulutettu ammattilainen ottaa uudet mitat säärestä.
Taulukko 3. Tukisidosten ominaisuuksia.
Tukisidostyyppi
Monikerrossidos
koostuu 2–4 eri sidoskerroksesta
antaa voimakkaan tuen
sopii potilaille, joilla haavan hoitoväli on pitkä
sidotaan kerran viikossa (tarvittaessa useammin, jos turvotus poistuu nopeasti ja sidos jää löysäksi)
Vähäelastinen (joustamaton) sidos
antaa kohtalaisen voimakkaan tuen
tukee liikkuvien potilaiden pohjelihastoimintaa
voi olla paikoillaan useamman päivän, koska sidoksen aiheuttama paine on levossa vähäinen
ei sovellu liikuntakyvyttömille potilaille, koska sidoksen paine on levossa alhainen
on sidontatavaltaan säären anatomian mukainen
Keski- ja runsaselastinen (joustava) sidos
sidotaan aamulla ennen vuoteesta nousua ja poistetaan yöksi
sopii liikuntakyvyttömille potilaille
on sidontatavaltaan spiraali- tai tähkämallinen
Jaksoittaista painepuristushoitoa voidaan käyttää laskimohaavan hoidossa kompressiohoidon ohella, mutta näyttö sen tehosta on vähäinen «Jaksoittainen painepuristushoito saattaa edesauttaa haavan paranemista etenkin laskimohaavapotilailla, joilla turvotuksen estohoito ei muutoin onnistu.»C.
Painepuristushoitoa voidaan käyttää myös valtimoverenkierron vajauksen yhteydessä, kunhan käytetään alhaisempia puristuspaineita ja seurataan potilaan oireita «Delis KT, Husmann MJ, Nicolaides AN ym. Enhancing ...»50, «Delis KT, Nicolaides AN. Effect of intermittent pn...»51.
Painepuristushoito ei sovellu potilaille, joilla on
selkeä haavainfektio
tuore alaraajan laskimotukos
epätasapainossa oleva sydämen vajaatoiminta.
Jos potilaalla on myös selvä imunestekierron este (esim. imusolmukkeet poistettu tai imusolmukealueelle annettu sädehoitoa), suositellaan muita turvotuksenesto- ja hoitokeinoja, esimerkiksi lymfaterapiaa tai kohoasentoa. Ks. lisätietoja Käypä hoito -suosituksesta Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta «Alaraajojen laskimovajaatoiminta»9, «Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta (online). Kä...»24.
Kirurginen pintalaskimosaneeraus ei kompressiohoitoon verrattuna lisää laskimohaavan paranemisen todennäköisyyttä «Laskimohaava paranee kompressiohoidolla yhtä hyvin kuin kirurgisen pintalaskimosaneerauksen jälkeen.»B, mutta haavan uusiutumisriski on pintalaskimosaneerauksen jälkeen pienempi «Kirurginen pintalaskimosaneeraus pienentää laskimohaavan uusiutumisriskiä.»B.
Nämä havainnot lienevät yleistettävissä todennäköisesti myös laskimovajaatoiminnan endoluminaalisiin hoitomuotoihin, joskaan varsinaista satunnaistettuihin vertaileviin tutkimuksiin perustuvaa näyttöä asiasta ei vielä ole. Ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «Laskimovajaatoiminnan endoluminaaliset hoitomenetelmät»6.
Vajaatoimintaisten yhdyslaskimoiden sulku saattaa olla perusteltua valikoitujen laskimohaavaa sairastavien potilaiden hoidossa. Ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «Yhdyslaskimoiden vajaatoiminta»7.
Tutkimustiedon vähäisyyden takia syvien laskimoiden korjaavaa kirurgiaa ei voida suositella (ainakaan) ensisijaiseksi hoitovaihtoehdoksi. Ks. lisätietoja Käypä hoito -suosituksesta Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta «Alaraajojen laskimovajaatoiminta»9, «Ahtautuneen lonkkalaskimon laajentaminen laskimonsisäisesti saattaa suojata potilasta laskimohaavan uusiutumiselta.»C.
Paikallishoidon tavoitteena on puhdistaa haava, luoda haavalle optimaalinen paranemisympäristö (lämpö, kosteus ja pH) ja suojata sitä kontaminaatioilta.
Alaraajahaavan tavoitelämpötila on kehon eikä periferian lämpötila.
Haavan jäähtyessä paraneminen hidastuu ja pysähtyy.
Liika kosteus haavassa hautoo haavan reunoja, kun taas kuivuus hidastaa haavan paranemista tai pysäyttää sen.
Puhdaspohjaisen haavan hoitoväli voi olla useita päiviä, jopa viikon.
Katteinen, nekroottinen, infektoitunut tai runsaasti erittävä haava hoidetaan useammin.
Alaraajahaava puhdistetaan haavaeritteestä ja haavanhoitotuotteista suihkuttamalla sitä vesijohtovedellä.
Haavan puhdistamiseen voidaan käyttää myös keittosuolaliuosta tai haavan puhdistukseen tarkoitettuja liuoksia tai puhdistuspyyhkeitä.
Nekroottinen kudos on poistettava haavasta.
Kuollut kudos poistetaan. Paras tapa on mekaaninen poisto (veitsellä, kyretillä, laserilla, pinseteillä, saksilla) (kuvat «Revisio kyretillä»36, «Revisio pinsetillä ja saksilla»37 ja «Revisio veitsellä»38), (taulukko «Haavan puhdistaminen....»4).
Nopein ja tehokkain tapa haavan puhdistukseen on kirurginen revisio.
Jos kuolleen kudoksen määrä on vähäinen, voidaan käyttää autolyyttista, entsymaattista tai biologista puhdistusta.
Vertailevia tutkimuksia eri menetelmien keskinäisestä paremmuudesta on vähän «Doerler M, Reich-Schupke S, Altmeyer P ym. Impact ...»52.
Neuropaattisen haavan ympärillä oleva kallus tulee poistaa «Steed DL, Donohoe D, Webster MW ym. Effect of exte...»53, (kuvat «Neuropaattisen kalluksen poisto»39, «Neuropaattisen kalluksen poisto»40, «Neuropaattisen kalluksen poisto»41 ja «Kalluksen poiston jälkitila»42).
Valtimohaavan kuivaa, mustaa katetta (pinnallista nekroosia) ei pidä poistaa ennen revaskularisaatiomahdollisuuksien selvittämistä.
Jos haava on kliinisesti arvioituna infektoitunut, tarvittaessa tulee kuitenkin harkita haavan revisiota jo ennen revaskularisaatiota. Ks. lisätietoja Käypä hoito -suosituksesta Alaraajojen tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»8, «Alaraajojen tukkiva valtimotauti (online). Käypä h...»12.
Haavan puhdistukseen liittyvää kipua voidaan lievittää ja ehkäistä puudutevoiteella, -liuoksella tai -geelillä «Laskimo haavan puhdistukseen ja paikallishoitoon liittyvää kipua voidaan ehkäistä paikallispuudutteilla.»A.
Haavan hoidossa tulee aina noudattaa hyvää aseptiikkaa, johon kuuluvat
hyvä käsihygienia (alkoholipitoisen käsihuuhteen käyttö ennen haavan hoitoa ja sen jälkeen)
potilaskohtaiset haavanhoitotuotteet ja -välineet.
Taulukko 4. Haavan puhdistaminen.
Tarkempi määrittely
Mekaaninen puhdistus eli revisio
Mekaaninen puhdistus on ensisijainen menetelmä paksukatteisen haavan puhdistukseen.
Kate irrotetaan haavasta terävästi veitsen, saksien, pinsettien tai kyretin avulla.
Nekroosin poistoon voidaan käyttää myös hiilidioksidilaseria «Marangoni O, Melato M. Surgical cleansing of varic...»164.
Menetelmä on tehokas.
Toimenpide saattaa vaatia paikallispuudutusta.
Entsymaattinen puhdistus
Menetelmää käytetään tarvittaessa mekaanisen puhdistuksen tukena, ei ainoana puhdistuskeinona.
Jotta puhdistus olisi tehokas, haavan tulee pysyä kosteana.
Kollagenaasivalmiste pilkkoo kollageenia, joka pitää kuollutta kudosta kiinni terveessä kudoksessa.
Autolyyttinen puhdistus
Kosteassa haavaympäristössä okkluusion alla kudos hajoaa luonnollisesti.
Hydrogeeli edistää autolyyttistä hajoamista.
Menetelmä sopii parhaiten fibriinikatteisten haavojen puhdistukseen.
Menetelmä on kivuton ja helppo.
Haittoina ovat menetelmän hitaus ja haavaympäristön hautuminen.
Kärpäsentoukat erittävät entsyymejä, jotka hajottavat ja pehmittävät katetta sekä syövät hajonneen kudoksen «Sherman RA. Maggot therapy for treating diabetic f...»165, «Wayman J, Nirojogi V, Walker A ym. The cost effect...»166, «Iivanainen A, Seppänen S (toim). Vulnus Fennica. E...»167.
Haittana on, että hoito saattaa olla kivulias, haava on tarkistettava päivittäin ja toukat on tilattava etukäteen.
Haavanhoitotuotteiden valintaperusteet
Ks. lisätietoja taulukoista «Haavanhoitotuotteiden valintaperusteet...»5 ja «Haavanhoitosidokset ja -tuotteet jaoteltuna toimintatavan mukaan interaktiivisiin, aktiivisiin ja passiivisiin. Kroonisen haavan hoidossa ei tarvitse käyttää steriilejä tuotteita, vaan tehdaspuhtaat valmisteet riittävät. Suomessa on saatavana yli 500 erilaista haavanhoitotuotetta ....»6.
Paikallishoitotuotteen valinnassa huomioidaan haavan kudostyyppi, syvyys, jänteiden tai luun näkyminen, kliinisesti todettu infektio, haavan erityksen määrä ja ympäröivän ihon kunto.
Haavan optimaalinen kosteus saavutetaan paikallishoitotuotteiden ja sidosten avulla.
Runsaasti erittävään haavaan valitaan tuotteet, jotka sitovat haavaeritettä ja imevät haavasta liiallisen eritteen mutteivät maseroi haavan ympäröivää ihoa.
Kuivaan haavaan valitaan tuotteet ja sidokset, jotka kosteuttavat haavaa ja pitävät sen kosteana.
Haavat luokitellaan ulkonäkönsä perusteella seuraaviin ryhmiin:
epitelisoituva eli vaaleanpunainen haava (kuva «Niukasti erittävä, vähäkatteinen granuloiva haava»43)
granuloiva eli punainen haava (kuvat «Puhdaspohjainen granuloiva haava»44 ja «Puhdaspohjainen haava»45)
fibriinikatteinen eli keltainen haava (kuva «Fibriinikatteinen haava»46)
nekroottinen eli musta haava (kuva «Nekroottiskatteinen haava, alkava infektio»7).
Ei ole näyttöä siitä, että jotkin haavanhoitotuotteet olisivat toisia parempia haavan paranemisen kannalta «Mikään haavasidos tai paikallishoitoaine ei ole toista tehokkaampi, jos tuote on valittu oikein haavatyypin mukaan.»A, kun ne on valittu haavatyypin mukaan.
Haavanhoitotuotteen tulisi olla potilaalle käytössä miellyttävä, haavapintaa vahingoittamaton, haavaan tarttumaton ja kohtuullisen hintainen.
Haavanhoitotuotteet, jotka pitävät haavapinnan kosteana, vähentävät nykykäsityksen mukaan haavakipua, mutta tutkimusnäyttöä aiheesta ei ole «Briggs M, Nelson EA. Topical agents or dressings f...»54.
Antiseptisten paikallishoitoaineiden lyhytaikaista käyttöä voidaan harkita vain silloin, kun potilaalla on selvä haavainfektio.
Antiseptisten aineiden pitkäaikaista käyttöä on vältettävä, sillä ne saattavat aiheuttaa toksisia reaktioita «Cooper ML, Laxer JA, Hansbrough JF. The cytotoxic ...»55, kosketusallergioita «Klemetti E, Förström L, Ranki A. Yleistyykö kloori...»56, «Yleistyykö klooriheksidiiniallergia? (6/1994)»12 ja jopa hidastaa paranemista.
Paikallisantibioottien «O'Meara S, Al-Kurdi D, Ologun Y ym. Antibiotics an...»57 tai hopeasidosten hyödystä kroonisten haavojen infektioiden hoidossa tai estossa ei ole selkeää näyttöä «Vermeulen H, van Hattem JM, Storm-Versloot MN ym. ...»58.
Kun otetaan huomioon haittavaikutukset ja resistenttien mikrobikantojen synnyn mahdollisuus, hoitoon ei ole perusteita.
Paikallisesti käytettävät kasvutekijävalmisteet saattavat edistää kroonisen haavan paranemista, mutta näyttö niiden tehosta on vähäinen «Martinez-Zapata MJ, Martí-Carvajal AJ, Solà I ym. ...»59, «Rennert RC, Rodrigues M, Wong VW ym. Biological th...»60.
Tekoihoa voidaan käyttää, ellei haava parane tavanomaisella hoidolla «Lagus H, Vuola J. Keinotekoiset ihon korvikkeet. D...»61, «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo94461»3.
Tekoiho saattaa edistää jonkin verran laskimohaavan paranemista «Jones JE, Nelson EA, Al-Hity A. Skin grafting for ...»62, «Hjerppe A, Hjerppe M, Autio V, Raudasoja R, Vaalas...»63.
Haavan paranemisen dokumentointi mittaamalla, valokuvaamalla tai piirtämällä on aina aiheellista hoidon tuloksellisuuden arvioimiseksi.
Jos paikallishoitoaineiden epäillään aiheuttavan haavan tai sen ympäristön ärsytystä tai ihottumaa (punoitus, kutina, rakkulointi), tulee huomioida kontaktiallergioiden mahdollisuus.
Paikallishoitoaineiden pitkäaikainen käyttö altistaa kontaktiallergisille reaktioille «Säärihaavapotilailla kontaktiallergiat lienevät yleisiä.»B.
Alaraajahaavan kesto saattaa korreloida todettujen allergioiden määrään «Kroonisen alaraaja haavan kesto saattaa korreloida todettujen allergioiden määrään, mutta tutkimusnäyttö tästä on niukkaa.»D.
Muualla tehdyissä tutkimuksissa allergisuus hajusteille, lanoliinille tai aminoglykosidiantibiooteille tai paikallisantisepteille on melko yleistä «Allergiat hajusteille ja lanoliinille sekä paikallishoitoaineissa käytetyille aminoglykosidiantibiooteille ja antisepteille ovat alaraajahaavapotilailla yleisiä.»B, mutta erilaiset hoitokäytännöt vaikuttavat herkistymiseen.
Periaatteessa mikä tahansa paikallishoitoaineissa käytettävä yhdiste voi herkistää «Klemetti E, Förström L, Ranki A. Yleistyykö kloori...»56, «Malanin G, Jansén C. Säärihaavat I. Kuka sairastaa...»5, «Machet L, Couhé C, Perrinaud A ym. A high prevalen...»64, «Tavadia S, Bianchi J, Dawe RS ym. Allergic contact...»65, «Wilson CL, Cameron J, Powell SM ym. High incidence...»66, «Marasovic D, Vuksic I. Allergic contact dermatitis...»67, «Katsarou-Katsari A, Armenaka M, Katsenis K ym. Con...»68, «Saap L, Fahim S, Arsenault E ym. Contact sensitivi...»69, «Wakelin SH, Cooper S, Marren P ym. Sorbitan mono-o...»70, «Johnsson M, Fiskerstrand EJ. Contact urticaria syn...»71, «Dooms-Goossens A, Meinardi MM, Bos JD ym. Contact ...»72, «Brandrup F, Menné T, Agren MS ym. A randomized tri...»73, «Schianchi S, Calista D, Landi G. Widespread contac...»74, «Pasche-Koo F, Piletta PA, Hunziker N ym. High sens...»75, «Zaki I, Shall L, Dalziel KL. Bacitracin: a signifi...»76, «Mallon E, Powell SM. Sorbitan sesquioleate--a pote...»77, «Salim A, Shaw S. Recommendation to include ester g...»78, «Schulze-Dirks A, Frosch PJ. [Contact allergy to de...»79, «Vincenzi C, Morelli R, Bardazzi F ym. Contact derm...»80, «Malanin G, Jansen CT. Paikallishoito: hoitoaineet,...»81.
Epäily kontaktiallergiasta tulee varmistaa testein asiantuntevassa allergiatestausyksikössä.
Allergiatapauksissa potilaan ja hoitohenkilökunnan on saatava kattava luettelo kartettavista ja sopivista kaupallisista paikallishoitoaineista.
Taulukko 5. Haavanhoitotuotteiden valintaperusteet
Haavan kudostyyppi ja väri
Epiteelikudos,
Ihon uloin kerros (epidermis) Suojaa ohutta uudiskudosta Kevyesti kiinnittyvät ja epiteelikudosta suojaavat sidokset
Granulaatiokudos,
Suojaa uudiskudoksen kasvua. Granulaatiokudos tavitsee kostean haavaympäristön, liiallinen kosteus on haitallista. Erittävä haava: kosteutta imevät haavasidokset
Kuiva haava: kosteutta tuovat sidokset
Hypergranulaatiokudos
Granulaatiokudoksen liikakasvua, mikä estää haavan epitelisoitumisen, johtuu usein haavan liiallisesta kosteudesta. Kudos on väriltään vaalean tai tummanpunaista ja se kasvaa ihon tason yläpuolelle. Poista mekaanisesti kauhan tai kyretin avulla ja/tai käsittele lapistikulla. Ilmavat ja haavaa kuivattavat sidokset
Fibriinikate,
Voi olla pehmeää tai sitkeää. Katteen väri vaihtelee haavan kosteuden mukaan. Pehmitä ja/tai poista Erittävä katteinen haava: eritettä sitovat sidokset
Kuiva katteinen haava: kosteutta tuovat sidokset/ tuotteet
Nekroottinen kudos,
Voi olla pehmeää tai kovaa. Nekroosin väri riippuu haavan kosteudesta. Pehmitä ja/tai poista
HUOM! Iskeemisen haavan mustaa kuivaa nekroosia ei pidä poistaa tai pehmittää tuotteilla ennen verisuonikirurgista tutkimusta tai toimenpidettä.
Erittävä haava; eritettä sitovat sidokset
Kuiva haava; kosteutta tuovat sidokset/ tuotteet
Jänne ja luu
Luu tuntuu kovalta instrumenttiin.
Terve jänne on vaaleaa, syymäistä kudosta. Pidä kosteana, jänne ja luu eivät saa kuivua. Kosteutta tuovat ja ylläpitävät tuotteet
Haavan ympäristössä esiintyy punoitusta, kuumotusta, turvotusta. Haavaerite voi haista, olla märkäistä.
Haavan kivuliaisuus voi lisääntyä. Poista ja vähennä bakteerien määrää haavassa. Bakteereja sitovat/ vähentävät/ tappavat tuotteet ja sidokset.
Haavan suojasidos haavan erityksen mukaan, ei okluusiosidoksia (ilmatiiviitä).
Taulukko 6. Haavanhoitosidokset ja -tuotteet jaoteltuna toimintatavan mukaan interaktiivisiin, aktiivisiin ja passiivisiin. Kroonisen haavan hoidossa ei tarvitse käyttää steriilejä tuotteita, vaan tehdaspuhtaat valmisteet riittävät. Suomessa on saatavana yli 500 erilaista haavanhoitotuotetta «Iivanainen A, Seppänen S (toim). Vulnus Fennica. E...»167.
Interaktiiviset haavasidokset
Interaktiiviset sidokset luovat optimaalisen kosteuden haavaan. Sidosten vaikuttava ainesosa aktivoituu kudoseritteestä tai ne aktivoidaan nesteellä. Interaktiiviset tuotteet voivat myös sitoa haavan hajua ja tappaa bakteereita.
Interaktiivisia sidoksia ja tuotteita:
sisältävät aktiivihiiltä, joka poistaa hajua, ja lisäksi mahdollisesti alginaattia, hydrokuituja ja polyuretaanivaahtoa
tarvitsevat peitto- tai kiinnityssidoksen
saattavat värjätä haavan ja haavan ympäristön tummaksi
ovat valmistettu ruskolevästä ja mahdollisesti lisäksi kalsiumista, natriumista ja hopeasta
geeliytyvät haavaeritteen vaikutuksesta
sopivat kohtalaisesti ja runsaasti erittäviin sekä fibriinikatteisiin haavoihin
tyrehdyttävät tihkuvuotoa
eivät sovi kapeisiin tai syviin onkaloihin
tarvitsevat erillisen peitto- tai kiinnityssidoksen
sisältävät hopeaa sen eri muodoissa
vaikuttavat mahdollisesti antimikrobisesti
myydään muun muassa geelinä, hydrokolloidi-, hydrokuitu-, polyetyleeni- ja polyuretaanivaahto- ja silikonivaahtosidoksina
käytetään kuuriluonteisesti, esim. 2 viikon kuureina
saattavat värjätä haavan ja haavaa ympäröivän ihon tummaksi
Hydrokuitusidokset
ovat natriumkarboksimetyyliselluloosaa
sopivat kohtalaisesti ja runsaasti erittäviin, fibriinikatteisiin ja infektoituneisiin haavoihin (imukykyiset sidokset)
sopivat kostutettuina kuiviin haavoihin
myydään levyinä ja nauhoina
Hydrofobiset sidokset
ovat valmistettu rasvahappoesterillä käsitellystä asetaatti- tai puuvillakuidusta
ovat pinnaltaan hydrofobisia eli vettä hylkiviä ja sitovat bakteereja ja sieniä
sopivat hyvin kapeisiin ja syviin onkaloihin (nauhat)
myydään geelisidoksina, haavatyynyinä, nauhoina, polyuretaanisidoksina, sidetaitoksina ja sykeröinä
tarvitsevat peitto- tai kiinnityssidoksen (paitsi tyyny ja polyuretaanisidos)
sisältävät runsaasti vettä ja lisäksi mahdollisesti muun muassa keittosuolaa, karboksimetyyliselluloosaa, alginaattia, polymeeriä, propyleeniglykolia, glyserolia ja pektiiniä
sopivat kuiviin, vähän erittäviin ja katteisiin haavoihin antamaan lisäkosteutta, joka edistää haavan autolyyttistä puhdistumista
myydään geeleinä ja geelilevyinä
tarvitsevat erillisen peittosidoksen (geelit)
sisältävät natriumkarboksimetyyliselluloosaa ja muita lisäaineita, muun muassa elastomeeria, mineraaliöljyä, polyisobuteenia, kalsiumalginaattia ja keinotekoista hartsia
geeliytyvät haavaeritteen ja lämmön vaikutuksesta pitäen haavapinnan kosteana
myydään erimuotoisina ja -paksuisina sidoksina
sisältävät puoliläpäisevän (osa tuotteista) tai okklusiivisen kalvon (osa tuotteista)
tarttuvat haavan ympäristöön kiinni, eivät tarvitse erillistä kiinnitystä
sopivat hieman ja kohtalaisesti erittäviin haavoihin sekä muiden sidosten suojasidokseksi
eivät ole suositeltavia infektoituneisiin haavoihin, diabeetikon jalkahaavoihin, vaskuliitin eivätkä iskeemisten haavojen hoitoon
Hunajaa sisältävät tuotteet
puhdistavat haavaa osmoosin avulla
sopivat infektoituneisiin ja infektioherkkiin haavoihin
myydään geeleinä ja alginaatti- ja verkkosidoksina
Entsymaattinen valmiste
on voidemainen kollageenivalmiste
pilkkoo kollageenia, joka pitää kuolleen kudoksen kiinni terveessä kudoksessa
tarvitsee kosteutta ylläpitävän suojasidoksen
on antimikrobinen salva
sisältää 10 % kuusen pihkaa
ei sovi hartsiyliherkkyydestä kärsiville
ei ole suositeltavaa raskauden tai imetyksen aikana
eivät ole imukykyisiä
sisältävät polyakrylaattiliimaa (itsekiinnittyvät kalvot); puoliläpäisevä ”hengittävä” haavakalvo sallii kaasujenvaihdon (hiilidioksidi, happi)
eivät päästä nestettä läpi, muodostavat kostean ympäristön ja soveltuvat kosteuslukoksi
eivät sovi infektoituneisiin haavoihin
eivät sovi ensimmäiseksi sidokseksi jänteen tai luun päälle
(Foamit)
ovat valmistettu haavan pintaan tarttumattomasta pehmeästä polyuretaanista
ovat joko kiinnittyviä ja kiinnittymättömiä
sisältävät puoliläpäisevän polyuretaanikalvon (osa tuotteista)
ovat erimuotoisia ja -paksuisia ja imukyvyltään erilaisia sidoksia
sopivat vähän, kohtalaisesti ja runsaasti erittäviin haavoihin
sopivat esimerkiksi hydrogeelin ja voidemaisten haavanhoitotuotteiden suojasidoksiksi
myydään myös hopeasidoksina
Polysakkaridivalmisteet
sisältävät jodia
myydään voiteina, voidesidoksina ja jauheina
sopivat erittäviin haavoihin
sopivat katteisiin ja infektoituneisiin haavoihin kuuriluontoisina, esim. 2 viikon kuureina
tarvitsevat erillisen peittosidoksen
eivät sovi jodiyliherkkyydestä kärsiville
eivät sopi lapsille, raskauden tai imetyksen aikana eivätkä henkilöille, jotka kärsivät munuaisten tai kilpirauhasen toimintahäiriöstä
PHMB-valmisteet (polyheksametyleenibiguanidia sisältävät valmisteet)*
*PHMB-valmisteista on EU:ssa valmisteilla riskiarvio, ja niiden käyttöön saattaa tulla rajoituksia
vaikuttavat hajottamalla haavan biofilmiä ja puhdistamalla ja kosteuttamalla haavaa
myydään liuoksina, geeleinä ja sidoksina
sopivat katteisiin, infektioherkkiin ja kroonistuneisiin haavoihin, joissa on mahdollisesti biofilmiä
Silikonipintaiset polyuretaanisidokset
eivät sisällä liimaa
tarttuvat kevyesti haavaan ja sen ympäröivään ihoon
eivät vahingoita haurasta ihoa, joten siteen vaihto on kivuton
eri paksuisia ja imukykyisiä sidoksia
Sinkkisidokset
rauhoittavat ärtynyttä ihoa
ovat jalkaan vedettäviä sinkkioksidia, parafiinia ja valkovaseliinia sisältäviä sukkia, joita käytetään tukisidosten alla
Aktiiviset sidokset
Sidokset sisältävät jotakin bioaktiivista materiaalia, kuten kasvutekijöitä, matriksiproteiineja tai glykosaminoglykaaneja.
Synteettistä verihiutalekasvutekijävalmistetta on kaupallisestikin saatavana, ei tosin Suomessa.
Matriksiproteiineja sisältävät tuotteet muodostavat haavan pinnalle tilapäisen kiinnittymisalustan soluille.
Haavan paranemisreaktioon liittyviin matriksin metalloproteinaaseihin vaikuttava sidos on myös tullut markkinoille.
Tekoihovalmisteet kuuluvat myös aktiivisidoksiin.
Eläviä soluja sisältävät tekoihot stimuloivat haavan omia kasvutekijöitä ja edistävät haavan epidermissolukon muodostumista.
Eläviä soluja sisältäviä tekoihovalmisteita ei ole kaupallisesti saatavina Suomessa.
Allografti sisältää vieraan ihmisen ihoa: vainajalta saatua tai viljeltyä vastasyntyneen ihosolukkoa.
Autografti on viljelty potilaan omasta ihosta.
Ksenografti sisältää soluja tai ihoa, joka on peräisin vieraasta lajista, esimerkiksi siasta.
Passiiviset haavasidokset
Sidoksissa ei ole vaikuttavaa ainetta. Ne suojaavat haavaa, imevät haavaeritettä tai estävät toisen sidoksen tarttumista haavanpintaan.
Haavatyynyt ja harsotaitokset
ovat imukyvyltään vaihtelevia (saatavana vähän, kohtalaisesti ja runsaasti haavaeritettä imeviä tuotteita)
ovat valmistettu puuvillasta, kuitukankaasta (viskoosi, polyesteri) ja selluloosasta (haavatyynyissä)
sisältävät kosteudenpitävän suojakalvon tai -reunan sekä haavapintaan tarttumattoman sisäpinnan (osa tuotteista)
harsotaitoksilla on vähäinen imukyky, ja ne saattavat tarttua haavan pohjaan kiinni
Superimukykyiset haavatyynyt
imevät haavaeritteitä tehokkaasti (jopa useita desilitroja)
ovat kuivapintaisia, minkä vuoksi haavaa ympäröivä iho ei maseroidu
sopivat kompressiosidosten alle
Verkkosidokset
ovat ei-imukykyisiä sidoksia, joiden tarkoituksena on estää eritettä imevän sidoksen tarttuminen haavapintaan ja suojata sitä
jaotellaan koostumuksen mukaan polyamidi-, rasva- ja silikoniverkkoihin
Muut sidokset
ovat sidoksia, joissa on yhdistetty useita edellä mainittuja sidostyyppejä, esimerkiksi hydrokolloidi-, hydrokuitu-, hydrofiber-, polyuretaanivaahto- ja silikonisidoksia
Aktivoitavat sidokset
ovat polyakrylaatista ja polymeerista valmistettuja haavatyynyjä, jotka aktivoidaan tuotteen mukana tulevalla liuoksella
Revisiokirurgia
Revisiokirurgia on tärkeä osa haavaa puhdistavaa paikallishoitoa, jonka tavoitteena on puhdas granuloiva haavapohja «Steed DL, Donohoe D, Webster MW ym. Effect of exte...»53, «Smith J. Debridement of diabetic foot ulcers. Coch...»82, «»1, «Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V ym. Wound bed pr...»83, «Piaggesi A, Schipani E, Campi F ym. Conservative s...»84, «Attinger CE, Bulan EJ. Débridement. The key initia...»85.
Nekroottisen tai infektoituneen kudoksen tehokas ja nopea poisto edistää haavan paranemista. Havainto perustuu kliiniseen kokemukseen, mutta asiaan liittyvä tieteellinen tutkimusnäyttö on vähäinen.
Revisio voidaan usein toteuttaa yksinkertaisin välinein vuoteenvieritoimenpiteenä ilman anestesiaa (kuvat «Revisio kyretillä»36, «Revisio pinsetillä ja saksilla»37 ja «Revisio veitsellä»38).
Tarvittaessa käytetään esilääkitystä tai paikallispuudutusta «Laskimo haavan puhdistukseen ja paikallishoitoon liittyvää kipua voidaan ehkäistä paikallispuudutteilla.»A.
Laajemmat ja kivuliaat toimenpiteet edellyttävät leikkaussaliolosuhteita (kuvat «Leikkaussalirevisio, fistelihaava 1»47, «Leikkaussalirevisio, fistelihaava 2»48 ja «Leikkaussalirevisio, Campbellin veitsi»49).
Korjausleikkausta käytetään kroonisen alaraajahaavan hoitona tilanteissa, joissa paranemisennuste on huono konservatiivista hoitoa käytettäessä.
Tavoitteena on haavan lopullinen umpeutuminen.
Korjausleikkauksessa käytetään plastiikkakirurgian menetelmiä, kuten ihonsiirtoa ja kielekeleikkauksia «Place M, Herber S, Hardesty R. Basic Techniques an...»86.
Korjausleikkauksen aiheet:
Haavan paraneminen ei ole edistynyt suotuisasti 1–2 kuukauden tehokkaasta konservatiivisesta hoidosta huolimatta «Gelfand JM, Hoffstad O, Margolis DJ. Surrogate end...»87.
Laskimoperäinen alaraajahaava on ollut avoimena yli 6 kuukautta ja on yli 5 cm2:n kokoinen «Laskimoperäisen alaraajah aavan kesto on merkittävä haavan täydellistä paranemista ennustava tekijä.»A.
Haava on kookas (yli 20 cm2:n kokoinen) «Laskimoperäisen alaraajahaavan koko on merkittävä haavan täydellistä paranemista ennustava tekijä.»A.
Luu, nivel tai jänne on paljaana.
Korjausleikkauksen edellytykset:
Haavan etiologia on varmistettu.
Haavapohja on hoidettu mahdollisimman hyvin ja mieluiten granuloivaksi paikallishoidon keinoin (kuvat «Puhdaspohjainen granuloiva haava»44, «Puhdaspohjainen haava»45 ja «Krooninen puhdaspohjainen haava»50).
Haavassa ei ole kliinistä infektiota korjausleikkaukseen ryhdyttäessä.
Mahdollinen ravitsemushäiriö ja potilaan perussairaudet on hoidettu kuntoon «Patel GK. The role of nutrition in the management ...»88.
Alaraajojen verenkierron tilanne on selvitetty, jotta leikkaushaavojen paranemismahdollisuudet voitaisiin ennakoida.
Tietyt kielekekorjaukset ja amputaatiotason määritykset saattavat edellyttää ABI-määrityksen lisäksi erikoissairaanhoidon selvityksiä, kuten varvaspainemittausta ja kuvantamistutkimuksia.
Laskimotoimenpiteiden tarve tulee arvioida ennen laskimohaavan korjausleikkausta.
Jos leikkauksenjälkeisen haavainfektion riski arvioidaan suurentuneeksi «Gilliland EL, Nathwani N, Dore CJ ym. Bacterial co...»89, lyhytkestoinen antibioottihoito (1–3 vuorokautta) saattaa olla aiheellinen infektiokomplikaatioiden vähentämiseksi, mutta tutkimusnäyttö asiasta puuttuu «Antibioottiprofylaksin rutiinimaisesta käytöstä kroonisen alaraajahaavan ihonsiirteen irtoamisen estämisessä ei ole tutkimusnäyttöä.»D.
Antibiootin valinnan tulisi perustua haavasta otettuun tuoreeseen bakteeriviljelynäytteeseen.
Potilaan on ymmärrettävä leikkauksenjälkeisen hoidon vaatimukset.
Tupakointi heikentää haavan paranemistaipumusta, joten se tulee lopettaa viimeistään 4 viikkoa ennen suunniteltua toimenpidettä «Koljonen V, Patja K, Tukiainen E. Tupakoinnin vaik...»90, «Tupakoinnin vaikutukset haavan paranemiseen (33/2006)»13, «Chan LK, Withey S, Butler PE. Smoking and wound he...»91.
Korjaavan kirurgian menetelmät:
Ihopalasiirto soveltuu pienehköjen haavojen hoitoon.
Toimenpide voidaan tehdä edullisesti polikliinisenä toimenpiteenä «Oien RF, Håkansson A, Ahnlide I ym. Pinch grafting...»92, (kuvat «Suikale/palasiirto»51, «Suikalesiirto»52 ja «Suikalesiirron jälkitila (6–7 päivää toimenpiteestä)»53).
Varsinaisissa ihonsiirtoleikkauksissa tehdään haavan tangentiaalinen poisto terveeseen kudokseen asti ja syntynyt akuutti haava peitetään vapaalla rei'itetyllä ihosiirteellä (kuvat «Alaraajahaavan ihonsiirto 1»54, «Alaraajahaavan ihonsiirto 2»55, «Alaraajahaavan ihonsiirto 3»56, «Alaraajahaavan ihonsiirto 4»57, «Alaraajahaavan ihonsiirto 5»58).
Laskimohaavassa tällaisen leikkauksen primaari paranemisennuste on yleensä hyvä, jopa 80–90 %, mutta pitemmässä seurannassa haavojen uusiutuminen on yleistä «Ihonsiirtoleikkaus on ilmeisesti tehokas laskimohaavan hoidossa.»B.
Haavaan liittyvä laskimovajaatoiminta voidaan hoitaa ihonsiirron yhteydessä.
Jos haavaan liittyy paljaana olevaa luuta, jännettä tai muita paljaita tärkeitä rakenteita, joudutaan harkitsemaan peittämistä joko paikallisella kielekkeellä tai mikrovaskulaarisella etäkielekkeellä «Baumeister S, Dragu A, Jester A ym. [The role of p...»93, «Attinger CE, Ducic I, Cooper P ym. The role of int...»94.
Jalan asentoa korjaavaa leikkausta tulee harkita myös silloin, kun anatominen virheasento aiheuttaa haavan uhkan, joka ei ole hallittavissa apuvälineillä.
Amputaatio on joskus paras vaihtoehto potilaan kokonaistilanteen kannalta.
Leikkauksen jälkihoito on aina yksilöllistä, ja se riippuu hoidettavasta ongelmasta.
Ensisijaisesti turvataan leikkaushaavan paraneminen ja toissijaisesti huolehditaan siitä, ettei haava uusiudu.
Potilaan mobilisointi laskimohaavan ihonsiirtoleikkauksen jälkeen on yksilöllistä.
Potilas voi tukisidosten kanssa jalkautua aikaisintaan 1–2 päivän kuluttua toimenpiteestä.
Nivelen tai liikkuvan lihaksen kohdalle tehty ihonsiirto edellyttää useamman päivän immobilisaatiota.
Antibioottihoidon tarve ja kesto leikkauksen jälkeen riippuvat hoidettavasta haavaongelmasta ja verenkierto-oloista.
Alaraajaleikkaukseen liittyvä vuodeimmobilisaatio edellyttää tromboosiprofylaksiaa.
Haavapotilaan kivun hoidosta on huolehdittava riittävän tehokkaalla lääkityksellä.
Kipu voi olla kudostuhoon liittyvää iskeemistä tai tulehduksellista tai neuropaattista kipua, mikä on huomioitava lääkityksen valinnassa «Parhaan hoitokäytännön periaatteet: Kivun minimoin...»95. Ks. Lääkärin tietokantojen artikkeli Krooninen kipu «»1 (vaatii käyttöoikeuden).
Kivun voimakkuutta tulisi arvioida systemaattisesti esimerkiksi kipujanalla. Ks. Terveyskirjaston artikkeli Voiko kipua mitata? «Vainio, Anneli. Voiko kipua mitata? Saatavilla Int...»96.
Pentoksifylliiniä voidaan kokeilla huonosti paranevan laskimohaavan hoidossa «Pentoksifylliini saattaa edistää laskimohaavan paranemista.»C.
Nilkkaniveltä ja pohjelihaspumppua elvyttävä fysioterapia saattaa olla hyödyllistä «Guilhou JJ, Dereure O, Marzin L ym. Efficacy of Da...»97, «Traissac B, Traissac LM, Traissac T. Reeducation i...»98.
Alipaineimuhoidosta (vakuumiterapiasta) saattaa olla hyötyä myös kroonisen haavan hoidossa «Alipaineimuhoito saattaa nopeuttaa kroonisen haavan paranemista.»C.
Pieniannoksisen laserhoidon «Flemming K, Cullum N. Laser therapy for venous leg...»99, sähkömagneettisen hoidon «Aziz Z, Cullum N, Flemming K. Electromagnetic th...»100 tai ultraäänihoidon «Flemming K, Cullum N. Therapeutic ultrasound for v...»101 vaikutuksesta krooniseen haavaan ei ole riittävää tutkimusnäyttöä.
Ylipainehappihoito saattaa edistää kroonisen laskimohaavan paranemista «Ylipainehappihoito saattaa edistää kroonisen laskimoperäisen alaraajahaavan paranemista.»C.
Liikunta parantaa verenkiertoa ja edistää haavan paranemista «Liikunta (online). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»102.
Tupakoinnin lopettaminen on hyödyllistä haavan paranemisen kannalta «Koljonen V, Patja K, Tukiainen E. Tupakoinnin vaik...»90, «Chan LK, Withey S, Butler PE. Smoking and wound he...»91.
Haavan paraneminen edellyttää riittävää proteiinien, hiilihydraattien, vitamiinien ja kivennäisaineiden saantia.
Kroonisen alaraajahaavapotilaan ravitsemuksesta ja sen vaikutuksesta haavan paranemiseen on hyvin vähän tutkimusnäyttöä.
Painehaavapotilailla puutteellinen proteiinin saanti vähentää kollageenin synteesiä ja siten haavan vetolujuutta ja hidastaa haavan sulkeutumista «Wild T, Rahbarnia A, Kellner M ym. Basics in nutri...»103.
Muillakin kroonista haavaa sairastavilla saattaa olla proteiinin puute, jolla on yhteys hidastuneeseen haavan paranemiseen «Legendre C, Debure C, Meaume S ym. Impact of prote...»104, «Wissing U, Ek AC, Unosson M. A follow-up study of ...»105.
Haava altistaa vajaaravitsemuksen kehittymiselle, sillä ravintoaineiden menetys haavaeritteen mukana ja uudiskasvun muodostuminen lisäävät haavapotilaiden ravinnontarvetta «Wild T, Rahbarnia A, Kellner M ym. Basics in nutri...»103.
Vajaaravitsemus tarkoittaa energian, proteiinin ja muiden ravintoaineiden saannin epäsuhtaa tai puutetta niiden tarpeeseen nähden, mistä aiheutuu haitallisia muutoksia kehon kokoon, koostumukseen, toimintakykyyn tai hoitotulokseen «Elia M. Guidelines for Detection and Management of...»106.
Haavapotilas saattaa olla ylipainoinen mutta vajaaravittu.
Vajaaravitsemuksen ehkäiseminen on helpompaa kuin sen hoitaminen, joten vajaaravitsemuksen riski on syytä tunnistaa ja ravitsemushoitoa tulee tarvittaessa tehostaa «Valtion ravitsemusneuvottelukunta. 2010. Ravitsemu...»107.
Seuraavat suositukset perustuvat yleisiin ravitsemussuosituksiin ja painehaavapotilaan ravitsemushoidon suosituksiin.
Haavapotilaan ravitsemushoitoon kuuluvat «Association for the Advancement of Wound Care (AAW...»108, «Valtion ravitsemusneuvottelukunta. 2010. Ravitsemu...»107
ravitsemustilan määrittäminen (pituus, paino, BMI ja vajaaravitsemuksen riskin arviointi). Ks. vajaaravitsemusriskin seulontalomake NRS-2002-lomake «http://www.ravitsemusneuvottelukunta.fi/portal/fi/ravitsemussuositukset/erillisryhmat/ravitsemushoitosuositus/»4. Ks. myös lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «»8.
energian ja ravintoaineiden tarpeen arviointi. Ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «Energian, ravintoaineiden ja ravinnonsaannin tarpeen arviointi potilaalla, jolla on krooninen alaraajahaava»9.
ruoankäytön ja ravinnonsaannin riittävyyden arviointi. Ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «Energian, ravintoaineiden ja ravinnonsaannin tarpeen arviointi potilaalla, jolla on krooninen alaraajahaava»9.
oikean ravitsemuksen toteuttaminen oikealla ravinnonantotavalla. Ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «Oikean ravitsemuksen toteuttaminen oikealla ravinnonantotavalla potilaalla, jolla on krooninen alaraajahaava»10.
ravitsemusohjaus. Ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «Ravitsemusohjaus potilaalle, jolla on krooninen alaraajahaava»11.
ravitsemushoidon tulosten seuranta ja arviointi (joka sisältää ravitsemustilan ja ravinnonsaannin uudelleenarvioinnin säännöllisin väliajoin) ja tarvittaessa ravitsemushoitosuunnitelman muuttaminen. Ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «Ravitsemushoidon tulosten seuranta ja arviointi sekä tarvittaessa ravitsemushoitosuunnitelman muuttaminen potilaalle, jolla on krooninen alaraajahaava»12.
Haavapotilaan ravitsemushoito on moniammatillista yhteistyötä. Lääkäri vastaa potilaan ravitsemushoidosta osana muuta hoitoa. Hoitajat, ravitsemusterapeutit, ruokapalvelun työntekijät ja sairaalahuoltajat taas osallistuvat ravitsemushoidon suunnitteluun, toteutukseen ja arviointiin oman tehtävänkuvansa mukaisesti «Valtion ravitsemusneuvottelukunta. 2010. Ravitsemu...»107.
Ravitsemusterapeutin vastaanotto on tarpeen, jos haavapotilaan BMI on yli 30 kg/m2 tai jos hänellä on huonossa tasapainossa oleva diabetes tai muu ravitsemushoitoa vaativa sairaus. Ravitsemusterapeutin ohjausta tarvitsevat myös vajaaravitut ja sellaiset potilaat, joilla on kohtalainen tai vakava vajaaravitsemuksen riski «Valtion ravitsemusneuvottelukunta. 2010. Ravitsemu...»107, «Dyslipidemiat (online). Käypä hoito -suositus. Suo...»109.
Lisätietoja haavapotilaan ravitsemuksesta on saatavilla muun muassa Valtion ravitsemusneuvottelukunnan ravitsemushoitosuosituksesta, Ravitsemusterapeuttien yhdistyksestä ja Haavanhoitoyhdistyksestä.
Haavan bakteerikolonisaatio ilman kliinistä infektiota
Haavan bakteerikolonisaatiolla tarkoitetaan bakteerien esiintymistä ja lisääntymistä haavassa ilman kliinisiä infektion oireita ja löydöksiä «O'Meara S, Cullum N, Majid M ym. Systematic review...»110, «Lipsky BA, Berendt AR, Embil J ym. Diagnosing and ...»111.
Yli 80 % eri syistä johtuvista kroonisista jalkahaavoista on kolonisoitunut bakteereilla «Alinovi A, Bassissi P, Pini M. Systemic administra...»112, «Eriksson G, Eklund AE, Kallings LO. The clinical s...»113, «Halbert AR, Stacey MC, Rohr JB ym. The effect of b...»114, «Kontiainen S, Rinne E. Bacteria in ulcera crurum. ...»115, «Ramelet AA, Perrenoud D. Bacteriology of leg ulcer...»116.
Yleisimpiä ovat Staphylococcus aureus (ad 88 %), enterokokit (ad 74 %), Pseudomonas-lajit (ad 60 %) ja muut gramnegatiiviset enterobakteerit (ad 40 %).
Beetahemolyyttisiä streptokokkeja löytyy joka viidennestä haavasta «Kontiainen S, Rinne E. Bacteria in ulcera crurum. ...»115.
Anaerobien esiintyminen vaihtelee suuresti tutkimuksesta toiseen (4,4–60 %) «Ramelet AA, Perrenoud D. Bacteriology of leg ulcer...»116.
Yli kahdessa kolmasosassa haavoista on useampi kuin yksi viljelyllä osoitettava bakteerilaji «Ramelet AA, Perrenoud D. Bacteriology of leg ulcer...»116.
Haavan bakteerikolonisaation kliinisestä merkityksestä ei ole yleistä konsensusta «O'Meara S, Cullum N, Majid M ym. Systematic review...»110.
Tietty bakteerilaji tai bakteerikasvun määrä kroonisessa haavassa ei ennusta infektion kehittymistä «Eriksson G, Eklund AE, Kallings LO. The clinical s...»113, «Hansson C, Hoborn J, Möller A ym. The microbial fl...»117, «Trengove NJ, Stacey MC, McGechie DF ym. Qualitativ...»118.
Bakteereiden esiintyminen kroonisessa haavassa ilman kliinistä infektiota ei näytä hidastavan haavan pienenemistä «Eriksson G, Eklund AE, Kallings LO. The clinical s...»113, «Hansson C, Hoborn J, Möller A ym. The microbial fl...»117, «Trengove NJ, Stacey MC, McGechie DF ym. Qualitativ...»118, «Douglas WS, Simpson NB. Guidelines for the managem...»119.
Bakteerikolonisaatio ja biofilmimuodostus assosioituvat joissakin tutkimuksissa kroonisen alaraajahaavan huonoon paranemiseen «Halbert AR, Stacey MC, Rohr JB ym. The effect of b...»114, «Madsen SM, Westh H, Danielsen L ym. Bacterial colo...»120, «Bjarnsholt T, Kirketerp-Møller K, Jensen PØ ym. Wh...»121.
Syy-yhteys biofilmimuodostuksen ja haavan huonon paranemisen välillä ja ilmiön kliininen merkitys ovat kuitenkin vielä osoittamatta «Singh V, Barbul A. Bacterial biofilms in wounds. W...»122. Siitä, voidaanko kroonisen haavan paranemista edistää ehkäisemällä biofilmin muodostumista haavaan, ei toistaiseksi ole luotettavaa tutkimustietoa.
Kliininen haavainfektio
Haavainfektion toteaminen edellyttää bakteerikasvun lisäksi ainakin yhtä selvää kliinistä löydöstä:
kuumoitus, punoitus, turvotus tai kipu haavan ympärillä «O'Meara S, Cullum N, Majid M ym. Systematic review...»110, «Ramelet AA, Perrenoud D. Bacteriology of leg ulcer...»116, «Douglas WS, Simpson NB. Guidelines for the managem...»119, «Wiström J, Lindholm C, Melhus A ym. [Infections an...»123
märkäinen haavaerite tai haavan nopea laajeneminen «O'Meara S, Cullum N, Majid M ym. Systematic review...»110, «Ramelet AA, Perrenoud D. Bacteriology of leg ulcer...»116, «Douglas WS, Simpson NB. Guidelines for the managem...»119, «Wiström J, Lindholm C, Melhus A ym. [Infections an...»123 (kuvat «Infektoitunut katteinen haava»5, «Katteinen, infektoitunut haava»6 ja «Nekroottiskatteinen haava, alkava infektio»7).
Haavan katteisuus ei ole infektion merkki «Douglas WS, Simpson NB. Guidelines for the managem...»119.
Jos potilaalla esiintyy yleisoireita, kyseessä voi olla haavaperäinen septinen infektio, selluliitti tai nekrotisoiva faskiitti.
Selluliittiin liittyvät kivulias ihonalaisen kudoksen turvotus ja punoitus ja joskus myös ihon rakkulointi «Cox NH. Management of lower leg cellulitis. Clin M...»124.
Nekrotisoivan faskiitin diagnoosin kulmakiviä ovat jatkuvasti paheneva, kova alaraajakipu, nopeasti etenevä turvotus ja ihon värimuutos.
Ihon väri muuttuu punaisen violetista siniharmaaksi ja lopulta kuolioiseksi «Cox NH. Management of lower leg cellulitis. Clin M...»124, «Valeriano-Marcet J, Carter JD, Vasey FB. Soft tiss...»125.
Krooninen alaraajahaava voi toimia infektioporttina ja on tärkeä yksittäinen selluliitin riskitekijä «Dupuy A, Benchikhi H, Roujeau JC ym. Risk factors ...»126, «Björnsdóttir S, Gottfredsson M, Thórisdóttir AS ym...»127.
Krooniseen alaraajahaavaan liittyy haavainfektio 4–5 %:lla potilaista «Wiström J, Lindholm C, Melhus A ym. [Infections an...»123.
Bakteerinäytteen rutiinimaista ottoa kroonisesta haavasta ei suositella. Bakteerilaji tai bakteerikasvun määrä ei näytä ennustavan haavan paranemista «Bakteerilaji tai bakteerikasvun määrä ei näytä ennustavan haavan paranemista.»B.
Haavasta otetaan bakteeriviljelynäyte, jos epäillään kliinistä haavainfektiota tai halutaan seurata resistenttien bakteerikantojen, kuten metisilliinille resistentin Staphylococcus aureuksen (MRSA), vankomysiinille resistentin entorokokin (VRE) tai laajakirjoisia beetalaktamaaseja ESBL) tuottavien kantojen esiintymistä haavassa.
Jos epäillään kliinistä haavainfektiota, näyte otetaan haavan puhdistuksen jälkeen:
Märkäerite ja mahdollinen kuollut kudos poistetaan mekaanisesti ja haava huuhdellaan vesijohtovedellä tai keittosuolaliuoksella.
Bakteeriviljelynäyte otetaan kyretillä haavan pohjalta (ns. syvämärkänäyte) «Brem H, Kirsner RS, Falanga V. Protocol for the su...»128, (kuva «Näytteenotto kyretilla»59).
Näyte kuljetetaan laboratorioon alueellisen ohjeen mukaan.
Jos alueella on absessi, näyte otetaan punktoimalla märkäpesäke (ns. syvämärkänäyte) «Näytteenotto punktoimalla»60).
Punktionäyte toimitetaan laboratorioon ruiskussa tai anaerobikuljetuspullossa.
Niin sanottu pintamärkänäyte (näyte otettu puhdistetun haavan pohjalta vanutikulla) saattaa olla epäluotettava kliinisen infektion aiheuttajan toteamisessa «Douglas WS, Simpson NB. Guidelines for the managem...»119, «Carlson P, Koskela M. Bakteriologinen diagnostiikk...»129, (kuva «Pintamärkänäyte vanutikulla»61).
Resistenttien bakteerien (MRSA-, VRE- ja ESBL-kannat) kolonisaation seuraamiseksi näyte otetaan vanutikulla puhdistamattomasta haavasta alueellisten ohjeiden mukaan.
Jos kyseessä on yleisoireinen haavainfektio tai selluliitti, on suositeltavaa ottaa kaksi veriviljelynäytettä ennen antibioottihoidon aloitusta «Cox NH. Management of lower leg cellulitis. Clin M...»124.
Haavainfektion antibioottihoito
Kliininen haavainfektio vaatii systeemistä antibioottihoitoa (ks. edellä) «Wiström J, Lindholm C, Melhus A ym. [Infections an...»123, «Simon DA, Dix FP, McCollum CN. Management of venou...»130, «Weingarten MS. State-of-the-art treatment of chron...»131, «New Zealand Guidelines Group, the Royal New Zealan...»132.
Systeemisestä antibioottihoidosta ei näytä olevan hyötyä, ellei kyseessä ole kliininen haavainfektio «Systeeminen antibioottihoito ei näytä nopeuttavan laskimoperäisen alaraajahaavan paranemista, mutta se lisännee lääkeresistenttien bakteerikantojen ilmaantumista.»C.
Empiirisen antibioottihoidon on katettava tärkeimmät haavainfektiopatogeenit eli beetahemolyyttinen streptokokki ja Staphylococcus aureus «Swartz MN. Clinical practice. Cellulitis. N Engl J...»133.
Diabeetikoilla ja immunosupressiopotilailla myös gramnegatiiviset enterobakteerit ja Pseudomonas-lajit voivat olla patogeenisia «Wiström J, Lindholm C, Melhus A ym. [Infections an...»123.
Avohoidossa suositeltavia antibiootteja ovat
ensisijaisesti stafylokokkipenisilliini (flukloksasilliini 500 mg x 3–4 suun kautta) tai ensimmäisen polven kefalosporiinit (kefaleksiini 500–750 mg x 3 tai kefadroksiili 500 mg x 2 suun kautta)
toissijaisesti klindamysiini (300 mg x 3 suun kautta) «Wiström J, Lindholm C, Melhus A ym. [Infections an...»123
erityistilanteissa (diabeetikot ja muut immunosupressiopotilaat) amoksisilliini-klavulaanihappo (500 mg x 3 tai 875 mg x 2).
Fluorokinoloneja tulisi komplisoitumattomien infektioiden hoidossa välttää resistenssin nopean kehittymisen vuoksi «Wiström J, Lindholm C, Melhus A ym. [Infections an...»123, «Martin SJ, Zeigler DG. The use of fluoroquinolones...»134.
Hoitoaika on tavallisesti 5–7 vuorokautta ja enintään 10 vuorokautta «Wiström J, Lindholm C, Melhus A ym. [Infections an...»123.
Tutkimukseen perustuvaa näyttöä tai suosituksia antibioottihoidon pituudesta komplisoitumattomassa haavainfektiossa ei ole.
Antibioottihoidon osuvuus on tarkistettava bakteeriviljelyvastauksen perusteella «Weingarten MS. State-of-the-art treatment of chron...»131.
Jos vastetta ei suunnatusta antibioottihoidosta huolimatta saavuteta viikon kuluessa, hoitolinjaa on tarkistettava «Wiström J, Lindholm C, Melhus A ym. [Infections an...»123.
Ihon normaaliflooraan kuuluvia bakteereita (koagulaasinegatiivinen stafylokokki, difteroidit, viridans-ryhmän streptokokit, peptostreptokokit ja propionibakteerit) ei tule yrittää häätää antibioottihoidolla.
Jos bakteeriviljelynäytteestä kasvaa MRSA-, VRE- tai ESBL-kanta, hoidosta tulee aina konsultoida alueen infektiolääkäriä.
Jos kyseessä on yleisoireinen haavainfektio tai selluliitti, suonensisäinen antibioottihoito on aiheellinen «Elia M. Guidelines for Detection and Management of...»106.
Empiiriseksi suonensisäiseksi antibioottihoidoksi sopii (flukloksasilliini (1–2 g x 4), kefuroksiimi (750 mg–1,5 g x 3) tai klindamysiini (600 mg x 3–4) «Wiström J, Lindholm C, Melhus A ym. [Infections an...»123, «Ihon bakteeri-infektiot (online). Käypä hoito -suo...»135, «Dilemmas when managing cellulitis. Drug Ther Bull ...»136.
Oraaliseen antibioottihoitoon siirrytään, kun suotuisa kliininen vaste on saavutettu.
Käypä hoito -suosituksen Ihon bakteeri-infektiot «Ihon bakteeri-infektiot»14 mukainen selluliitin hoitoaika on 3 viikkoa «Ihon bakteeri-infektiot (online). Käypä hoito -suo...»135.
Tutkimusnäyttöön perustuvaa suositusta selluliittitasoisen infektion hoitopaikasta, antibioottien antotavasta tai hoitoajasta ei ole käytettävissä «Dilemmas when managing cellulitis. Drug Ther Bull ...»136, «Morris A. Cellulitis and erysipelas. Clin Evid 200...»137.
Hoitopaikka määräytyy potilaan yleistilan, muiden sairauksien ja infektion vaikeusasteen perusteella.
Nekrotisoiva faskiitti on henkeä uhkaava, nopeasti etenevä infektio, jonka hoito edellyttää välitöntä kirurgista toimenpidettä ja hoitoa erikoissairaanhoidossa.
Diabeetikot ja muut immunosuppressiopotilaat sekä kriittistä alaraajaiskemiaa potevat tulee lähettää aina erikoissairaanhoitoon päivystyspotilaina.
Muiden potilasryhmien alaraajahaavaan liittyvä komplisoitumaton infektio voidaan hoitaa terveyskeskuksen vuodeosastolla.
Infektoituneen haavan muu hoito
Infektoituneen alaraajahaavan hoitoon kuuluu antibioottilääkityksen lisäksi kuolleen ja infektoituneen kudoksen riittävä mekaaninen puhdistus «Brem H, Kirsner RS, Falanga V. Protocol for the su...»128 (ks. kohta Haavan paikallishoito «A3»4).
Jalkahaava on aiemmin kehittynyt jopa 10 %:lle nivelreumaa sairastavista, mutta niiden esiintyvyydestä nykyaikaisen reumalääkityksen aikakaudella on vain vähän tietoa «Thurtle OA, Cawley MI. The frequency of leg ulcera...»138, «Shanmugam VK, DeMaria DM, Attinger CE. Lower extre...»139. Nivelreumaan liittyvän vaskuliitin esiintyvyys näyttää pienentyneen 2000-luvulla «Bartels C, Bell C, Rosenthal A ym. Decline in rheu...»140.
Usein nivelreumaatikollakin haavan taustalla on laskimovajaatoiminta tai perifeerinen valtimotauti «Öien RF ym. Leg ulcers in patients with rheumatoid...»141, «Seitz CS, Berens N, Bröcker EB ym. Leg ulceration ...»142 ja toisaalta samanaikaisesti voi olla useampia syitä.
Nivelreumaan liittyy useita haavan synnylle altistavia tekijöitä:
Virheasennot (vasaravarpaat, vaivaisenluu, kuvat «Reumajalat»62, «Reumajalat»63, «Reumajalka»64 ja «Reumajalka»65, «Reumajalka»22) «Seitz CS, Berens N, Bröcker EB ym. Leg ulceration ...»142, «Firth J, Hale C, Helliwell P ym. The prevalence of...»143, nivelten jäykkyys ja pohjelihaspumpun heikkous. Ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «Ehdotettuja laskimohaavan riskitekijöitä»2.
Nivelreumaan liittyvä vaskuliitti voi aiheuttaa haavoja ja toisaalta vaskuliittiin usein liittyvä neuropatia altistaa haavalle «Seitz CS, Berens N, Bröcker EB ym. Leg ulceration ...»142, «Sayah A, English JC 3rd. Rheumatoid arthritis: a r...»144, «Hata T, Kavanaugh A. Rheumatoid arthritis in derma...»145.
Reumakyhmyt saattavat puhjeta ja haavautua «Sayah A, English JC 3rd. Rheumatoid arthritis: a r...»144.
Glukokortikoidit heikentävät ihoa ja verisuonten seinämiä. Tämä voi johtaa purppuraan, verenpurkaumiin ja haavojen syntymiseen.
Nivelreumaatikon jalkahaavaa tutkitaan samoin periaattein kuin diabeetikon (ks. Lääkärin tietokannat, artikkeli Diabeetikon jalkaongelmat «Diabeetikon jalkaongelmat»15).
Nivelreumaan ja reumalääkkeisiin liittyy suurentunut infektioriski, mutta nivelreumaatikon jalkahaavan infektioriskistä ei ole käytettävissä tutkimustietoa «Gullick NJ, Scott DL. Co-morbidities in establishe...»146.
Olisi suositeltavaa, että nivelreumaatikon jalkaongelmia arvioitaisiin moniammatillisessa työryhmässä.
Nivelreumaatikon jalkahaavojen ennaltaehkäisyn ja hoidon kulmakiviä ovat «Shanmugam VK, DeMaria DM, Attinger CE. Lower extre...»139, «Jaakkola JI, Mann RA. A review of rheumatoid arthr...»147, «Trieb K. Management of the foot in rheumatoid arth...»148, «Farrow SJ ym. Interventions for foot disease in rh...»149:
nivelreuman tehokas hoito
apuvälineet (yksilöllisesti valmistetut tukipohjalliset, varpaiden suojat ja oikaisijat, väliaikaiset kevennykset)
alaraajojen toimintoja tukevat hoidot (kivun hoito, jalkaterän ja varpaiden lihasten ja nivelten liikelaajuuksia ylläpitävät ja palauttavat venyttelyt, alaraajojen lihastasapainoharjoitteet, jalkaterän alueen nivelten passiivinen mobilisointi).
Vaskuliitit ovat joukko sairauksia, joissa verisuonten sisäkalvoa vaurioittava tulehdus voi aiheuttaa vaurioita eri elimiin, kuten ihoon.
Tässä suosituksessa käsitellään vain iho-oirein ilmeneviä vaskuliitteja ja niiden aiheuttamia haavoja.
Etiologiaa ja luokittelua on käsitelty sähköisessä tausta-aineistossa «Vaskuliittien etiologia ja luokittelu»13.
Ihovaskuliittien kliiniselle kuvalle ovat tyypillisiä palpoituvat purppuraläiskät, verenpurkaumat ja nekroottiset kivuliaat haavat (kuvat «Vaskuliitti»15, «Vaskuliitti»16, «Vaskuliitti»18 ja «Vaskuliitti»17).
Yleistynyt vaskuliitti voi olla hengenvaarallinen tila, joten sitä epäiltäessä on heti käynnistettävä diagnostiset tutkimukset.
Iho-oireisen vaskuliitin ja vaskuliittihaavan diagnostiikka ja hoito kuuluvat erikoissairaanhoitoon.
Diagnostiikkaa «Iho-oireisen vaskuliitin diagnostiikka»14 ja systeemistä hoitoa «Iho-oireisen vaskuliitin systeemihoito»15 käsitellään sähköisessä tausta-aineistossa.
Paikallishoito toteutetaan haavanhoidon yleisten periaatteiden mukaisesti.
Revidointiin on suhtauduttava harkitsevasti.
Muu leikkaushoito, kuten ihonsiirrot, toteutetaan vasta sitten, kun taudin aktiivisuus on saatu hallintaan.
Turvotuksen vähentäminen kompressiohoidolla on usein hyödyllistä.
Pyoderma gangraenosum on märkiviä ihohaavoja aiheuttava harvinainen sairaus, jonka etiologia on tuntematon «Callen JP. Pyoderma gangrenosum. Lancet 1998;351:5...»150, «Kostiainen M, Snellman E, Vaalasti A ym. [Pyoderma...»151, «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo92959»5.
Noin puolessa tapauksissa taustalla on systeemitauti.
Tavallisimpia liitännäissairauksia ovat tulehdukselliset suolistotaudit (Crohnin tauti, haavainen koliitti).
Haavoja on yksi tai useampia. Ne ovat yleisimpiä alaraajoissa, mutta niitä voi esiintyä muuallakin.
Haavat ilmaantuvat äkisti punoittavina, paisemaisina muutoksina, jotka laajenevat nopeasti reunoiltaan jopa kämmenen kokoisiksi märkiviksi haavoiksi (kuvat «Pyoderma gangrenosum»19, «Pyoderma gangrenosum»20, «Pyoderma gangrenosum»21 ja «Pyoderma gangrenosum»66).
Diagnoosi on kliininen.
Kliinisessä erotusdiagnostiikassa tulee huomioida vaskuliitit, kuten Wegenerin granulomatoosi ja polyarteritis nodosa, lymfooma ja fosfolipidivasta-aineoireyhtymä.
Histologia on suuntaa-antava, ja keskeisenä erotusdiagnoosina on vaskuliitti.
Diagnostiikka on vaativaa, ja virheellisen pyoderma gangraenosum -diagnoosin mahdollisuus on huomioitava «Weenig RH, Davis MD, Dahl PR ym. Skin ulcers misdi...»152.
Hoitoa käsitellään sähköisessä tausta-aineistossa «Pyoderma gangrenosumin hoito»16.
Kirurgiset toimenpiteet, kuten ihosiirrot, on suositeltavaa tehdä vasta sitten, kun taudin aktiivisuus on saatu lääkkeillä hallintaan «Hughes AP, Jackson JM, Callen JP. Clinical feature...»153.
Aktiivivaiheessa traumakohtaan kehittyy helposti uusia haavoja.
Kasvaimet voivat aiheuttaa haavoja (kuvat «Levyepiteelikarsinooma»24 ja «Tyvisolusyöpä»25.
Jos epäillään pahanlaatuisen kasvaimen, kuten okasolu- tai tyvisolusyövän, aiheuttamaa haavaa tai haava on ulkonäöltään epätyypillinen, muutoksesta (haavasta, haavan reuna-alueelta tai molemmista) tulee ottaa kudosnäyte «Kariniemi AL. Ihokoepala - milloin, mistä ja miten...»154, «Ihokoepala¿milloin, mistä ja miten (23/2000)»16. Samoin tulee tehdä, jos haava ei parane asianmukaisesta hoidosta huolimatta.
Necrobiosis lipoidica saattaa myös haavautua (kuva «Necrobiosis lipoidica»67).
Hoitoperäisiä haavoja ovat
hydroksiurean aiheuttamat haavat
sädehoidon aiheuttamat haavat.
Haavat voivat olla myös itse aiheutettuja.
Myös harvinaiset infektiot (atyyppiset mykobakteerit, iholeishmaniaasi, ihodifteria, Burulin ulseraatio, ihotuberkuloosi, mysetooma, sporotrikoosi, lepra, vaapukkasyylätauti ym.) voivat aiheuttaa haavoja.
Kroonisten alaraajahaavojen hoidon kustannuksia on tutkittu Suomessa melko vähän.
Kokonaiskustannuksia laskettaessa on syytä huomioida potilas- ja kuntamaksut, hoitajien työaikakustannukset, hoitotarvikkeet, vyörytyserät, hoitotarvikkeiden hinta ja haavan aiheuttamat välilliset kustannukset, joihin vaikuttavat muun muassa sairaalahoitojen ja poliklinikka- ja avohoitokäyntien määrät, matkat hoitopaikkaan ja haavanhoidon aiheuttamat ansionmenetykset.
Eri hoitomuotojen kustannustehokkuudesta tarvitaan lisää tutkimustietoa.
Krooninen alaraajahaava -suosituksen historiatiedot «Krooninen alaraajahaava, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»17
Annikki Vaalasti, dosentti, iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäri, ylilääkäri; Tays:n iho- ja sukupuolitautien vastuuyksikkö
Elina Heikkilä, LT, ihotautien ja allergologian erikoislääkäri; lääkäriasema Mehiläinen, Turku
Vesa Juutilainen, LL, kirurgian, ortopedian ja plastiikkakirurgian erikoislääkäri, osastonlääkäri; HUS:n plastiikkakirurgian klinikka
Matti Karppelin, LL, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri; Tays, sisätautien vastuualue
Opri Kuokkanen, sairaanhoitaja YAMK, auktorisoitu haavahoitaja; HUS:n plastiikkakirurgian klinikka, Jorvin sairaala
Ville Mattila, vs. ortopedian ja traumatologian professori, ylilääkäri; Tays, TULE-vastuualue ja Karoliininen sairaala; Tukholma, (Käypä hoito –toimittaja)
Ulla Siljamäki-Ojansuu, MMM, ravitsemusterapeutti, johtava ravitsemusterapeutti; Tays, ravitsemusterapiayksikkö
Jaakko Viljamaa, LL, verisuonikirurgian erikoislääkäri; TYKS Neuron toimialue, verisuonikirurgisen potilaan hoito
Kaisa Nissinen-Paatsamala, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, johtava ylilääkäri; Helsingin itäiset terveysasemat
Annikki Vaalasti: Ei sidonnaisuuksia
Elina Heikkilä: Ei sidonnaisuuksia
Vesa Juutilainen: Luentopalkkioita (Mediq Suomi Oy, Mölnlycke Health Care, Respecta Oy, Suomen 3M Oy, UpViser Oy), koulutus- tai kongressikuluja yrityksen tuella (ICF GROUP OY, BonAlive Biomaterials Oy, Innova Medical Oy)
Matti Karppelin: Koulutus- tai kongressikuluja yrityksen tuella (Astellas, Bristol-Myers Squibb)
Opri Kuokkanen: Asiantuntijapalkkioita (Suomen Haavanhoitoyhdistys ry 2011), luentopalkkioita (EDU Health 2013: Haavakoulutus; Professio 2012: Haavakoulutus; Suomen Haavanhoitoyhdistys 2011, 2012 ja 2013: Haavakoulutus; Wanha Satama 2013:Haavakoulutus), Koulutus- tai kongressikuluja yrityksen tuella (Convatec: koulutusmatka Englantiin 2012, KCI: EWMA kongressi Geneve 2010, Mediq Suomi: EWMA kongressi Wien 2012)
Ulla Siljamäki-Ojansuu: Ei sidonnaisuuksia
Jaakko Viljamaa: Asiantuntijapalkkioita (Orion Pharma), luentopalkkioita (Orion Pharma, Professio Finland, Suomen Haavanhoitoyhdistys ry, Suomen Lääkäriliitto ry), Koulutus- tai kongressikuluja yrityksen tuella (Smith & Nephew, W.L.Gore & Associates, WL-Medical Oy)
Krooninen alaraajahaava. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Moffat CJ, Franks PJ, Doherty DC, Martin R, Blewett R, Ross F. Prevalence of leg ulceration in a London population. Q J Med 2004;97:431-437
Nelzén O, Bergqvist D, Lindhagen A. The prevalence of chronic lower-limb ulceration has been underestimated: results of a validated population questionnaire. Br J Surg 1996;83:255-8 «PMID: 8689181»PubMed
Graham ID, Harrison MB, Nelson EA ym. Prevalence of lower-limb ulceration: a systematic review of prevalence studies. Adv Skin Wound Care 2003;16:305-16 «PMID: 14652517»PubMed
Pina E, Furtado K, Franks PJ ym. Leg ulceration in Portugal: prevalence and clinical history. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:549-53 «PMID: 15966097»PubMed
Malanin G, Jansén C. Säärihaavat I. Kuka sairastaa, kuka hoitaa, mitä maksaa? Suom Lääkäril 1990;45:11-13.
Laurikka J. The prevalence , risk indicators and health care implications of varicose veins in the lower extremities. Academic Dissertation. Acta Universitatis Tamperensis ser A 1992:330
Margolis DJ, Knauss J, Bilker W. Medical conditions associated with venous leg ulcers. Br J Dermatol 2004;150:267-73 «PMID: 14996097»PubMed
Briggs M, Closs SJ. The prevalence of leg ulceration: a review of the literature. EWMA Journal 2003;3:14-20
KörberA, Klode J, Al-Benna S, Wax C, Schadendorf D, Steinstraesser L, Dissemond J. Etiology of chronic leg ulcers in 31619 patients in Germany analyzed by an expert survey. J Dtsch Dermatol Ges 2011, 9(2) 116-121
Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O ym. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003;22:321-36 «PMID: 12765673»PubMed
Alaraajojen tukkiva valtimotauti (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2010. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
Rutherford RB, Baker JD, Ernst C ym. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 1997;26:517-38 «PMID: 9308598»PubMed
Lepäntalo M. Kriittinen alaraajaiskemia. Duodecim 1995;111:267-72
Leskinen Y, Salenius JP, Lehtimäki T ym. The prevalence of peripheral arterial disease and medial arterial calcification in patients with chronic renal failure: requirements for diagnostics. Am J Kidney Dis 2002;40:472-9 «PMID: 12200797»PubMed
del Rincón I, Haas RW, Pogosian S ym. Lower limb arterial incompressibility and obstruction in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64:425-32 «PMID: 15271772»PubMed PubMed
Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. .Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2010. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
Meissner MH, Gloviczki P, Bergan J ym. Primary chronic venous disorders. J Vasc Surg 2007;46 Suppl S:54S-67S «PMID: 18068562»PubMed
Danielsson G, Arfvidsson B, Eklof B ym. Reflux from thigh to calf, the major pathology in chronic venous ulcer disease: surgery indicated in the majority of patients. Vasc Endovascular Surg 2004;38:209-19 «PMID: 15181501»PubMed
Obermayer A, Garzon K. Identifying the source of superficial reflux in venous leg ulcers using duplex ultrasound. J Vasc Surg 2010;52:1255-61 «PMID: 20692796»PubMed
Magnusson MB, Nelzén O, Risberg B ym. A colour Doppler ultrasound study of venous reflux in patients with chronic leg ulcers. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;21:353-60 «PMID: 11359338»PubMed
Labropoulos N, Patel PJ, Tiongson JE ym. Patterns of venous reflux and obstruction in patients with skin damage due to chronic venous disease. Vasc Endovascular Surg 2007;41:33-40 «PMID: 17277241»PubMed
Gillespie DL, Writing Group III of the Pacific Vascular Symposium 6, Kistner B ym. Venous ulcer diagnosis, treatment, and prevention of recurrences. J Vasc Surg 2010;52:8S-14S «PMID: 20678885»PubMed
Venous Forum of the Royal Society of Medicine, Berridge D, Bradbury AW ym. Recommendations for the referral and treatment of patients with lower limb chronic venous insufficiency (including varicose veins). Phlebology 2011;26:91-3 «PMID: 21471582»PubMed
Bradbury A, Evans C, Allan P ym. What are the symptoms of varicose veins? Edinburgh vein study cross sectional population survey. BMJ 1999;318:353-6 «PMID: 9933194»PubMed
van den Boezem PB, Klem TM, le Cocq d'Armandville E ym. The management of superficial venous incompetence. BMJ 2011;343:d4489 «PMID: 21816743»PubMed
Scriven JM, Hartshorne T, Bell PR ym. Single-visit venous ulcer assessment clinic: the first year. Br J Surg 1997;84:334-6 «PMID: 9117300»PubMed
Carpentier PH, Cornu-Thénard A, Uhl JF ym. Appraisal of the information content of the C classes of CEAP clinical classification of chronic venous disorders: a multicenter evaluation of 872 patients. J Vasc Surg 2003;37:827-33 «PMID: 12663984»PubMed
Humphreys ML, Stewart AH, Gohel MS ym. Management of mixed arterial and venous leg ulcers. Br J Surg 2007;94:1104-7 «PMID: 17497654»PubMed
EWMA Position Document 2002. Understanding compression therapy. http://www.ewma.org/
Nelson EA, Iglesias CP, Cullum N ym. Randomized clinical trial of four-layer and short-stretch compression bandages for venous leg ulcers (VenUS I). Br J Surg 2004;91:1292-9 «PMID: 15382102»PubMed
Vin F. Multilayer Bandaging in the treatment of venous ulceration. Phlébologie - Annales Vasculaires 2006;3:257-61
Partsch H. Compression therapy in venous leg ulcers. How does it work? J Phlebol 2002;2:129-36
Iglesias CP, Nelson EA, Cullum N ym. Economic analysis of VenUS I, a randomized trial of two bandages for treating venous leg ulcers. Br J Surg 2004;91:1300-6 «PMID: 15382101»PubMed
Saarinen K, Kolari P, Malanin K, Valkokari K, Lähdeniemi M, Kiistala U. Lääketieteellisten hoitosukkien luokitus ja käyttö. Suom Lääkäril 1995;50:1391-4
Malanin K. Alaraajahaavat. Duodecim 2006;122:2145-50
Delis KT, Husmann MJ, Nicolaides AN ym. Enhancing foot skin blood flux in peripheral vascular disease using intermittent pneumatic compression: controlled study on claudicants and grafted arteriopaths. World J Surg 2002;26:861-6 «PMID: 12096335»PubMed
Delis KT, Nicolaides AN. Effect of intermittent pneumatic compression of foot and calf on walking distance, hemodynamics, and quality of life in patients with arterial claudication: a prospective randomized controlled study with 1-year follow-up. Ann Surg 2005;241:431-41 «PMID: 15729065»PubMed
Doerler M, Reich-Schupke S, Altmeyer P ym. Impact on wound healing and efficacy of various leg ulcer debridement techniques. J Dtsch Dermatol Ges 2012;10:624-32 «PMID: 22591415»PubMed
Briggs M, Nelson EA. Topical agents or dressings for pain in venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001177 «PMID: 10796614»PubMed
Cooper ML, Laxer JA, Hansbrough JF. The cytotoxic effects of commonly used topical antimicrobial agents on human fibroblasts and keratinocytes. J Trauma 1991;31:775-82; discussion 782-4 «PMID: 2056541»PubMed
Klemetti E, Förström L, Ranki A. Yleistyykö klooriheksidiiniallergia? Suom Lääkäril 1994;49:556-8
O'Meara S, Al-Kurdi D, Ologun Y ym. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD003557 «PMID: 20091548»PubMed
Vermeulen H, van Hattem JM, Storm-Versloot MN ym. Topical silver for treating infected wounds. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD005486 «PMID: 17253557»PubMed
Martinez-Zapata MJ, Martí-Carvajal AJ, Solà I ym. Autologous platelet-rich plasma for treating chronic wounds. Cochrane Database Syst Rev 2012;(10):CD006899 «PMID: 23076929»PubMed
Rennert RC, Rodrigues M, Wong VW ym. Biological therapies for the treatment of cutaneous wounds: phase III and launched therapies. Expert Opin Biol Ther 2013;13:1523-41 «PMID: 24093722»PubMed
Lagus H, Vuola J. Keinotekoiset ihon korvikkeet. Duodecim 2004:120:1977-85
Jones JE, Nelson EA, Al-Hity A. Skin grafting for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2013;(1):CD001737 «PMID: 23440784»PubMed
Hjerppe A, Hjerppe M, Autio V, Raudasoja R, Vaalasti A. Treatment of chronic leg ulcers with human fibroblast-derived dermal substitute- a case series of 114 patients. Wounds 2004
Machet L, Couhé C, Perrinaud A ym. A high prevalence of sensitization still persists in leg ulcer patients: a retrospective series of 106 patients tested between 2001 and 2002 and a meta-analysis of 1975-2003 data. Br J Dermatol 2004;150:929-35 «PMID: 15149505»PubMed
Tavadia S, Bianchi J, Dawe RS ym. Allergic contact dermatitis in venous leg ulcer patients. Contact Dermatitis 2003;48:261-5 «PMID: 12868967»PubMed
Wilson CL, Cameron J, Powell SM ym. High incidence of contact dermatitis in leg-ulcer patients--implications for management. Clin Exp Dermatol 1991;16:250-3 «PMID: 1794164»PubMed
Marasovic D, Vuksic I. Allergic contact dermatitis in patients with leg ulcers. Contact Dermatitis 1999;41:107-9 «PMID: 10445698»PubMed
Katsarou-Katsari A, Armenaka M, Katsenis K ym. Contact allergens in patients with leg ulcers. J Eur Acad Dermatol Venereol 1998;11:9-12 «PMID: 9731959»PubMed
Saap L, Fahim S, Arsenault E ym. Contact sensitivity in patients with leg ulcerations: a North American study. Arch Dermatol 2004;140:1241-6 «PMID: 15492187»PubMed
Wakelin SH, Cooper S, Marren P ym. Sorbitan mono-oleate: a potential allergen in paste bandages. Contact Dermatitis 1996;35:377 «PMID: 9118646»PubMed
Johnsson M, Fiskerstrand EJ. Contact urticaria syndrome due to carboxymethylcellulose in a hydrocolloid dressing. Contact Dermatitis 1999;41:344-5 «PMID: 10617219»PubMed
Dooms-Goossens A, Meinardi MM, Bos JD ym. Contact allergy to corticosteroids: the results of a two-centre study. Br J Dermatol 1994;130:42-7 «PMID: 8305315»PubMed
Brandrup F, Menné T, Agren MS ym. A randomized trial of two occlusive dressings in the treatment of leg ulcers. Acta Derm Venereol 1990;70:231-5 «PMID: 1972837»PubMed
Schianchi S, Calista D, Landi G. Widespread contact dermatitis due to methyl glucose dioleate. Contact Dermatitis 1996;35:257-8 «PMID: 8957657»PubMed
Pasche-Koo F, Piletta PA, Hunziker N ym. High sensitization rate to emulsifiers in patients with chronic leg ulcers. Contact Dermatitis 1994;31:226-8 «PMID: 7842677»PubMed
Zaki I, Shall L, Dalziel KL. Bacitracin: a significant sensitizer in leg ulcer patients? Contact Dermatitis 1994;31:92-4 «PMID: 7750275»PubMed
Mallon E, Powell SM. Sorbitan sesquioleate--a potential allergen in leg ulcer patients. Contact Dermatitis 1994;30:180-1 «PMID: 8187526»PubMed
Salim A, Shaw S. Recommendation to include ester gum resin when patch testing patients with leg ulcers. Contact Dermatitis 2001;44:34 «PMID: 11156009»PubMed
Schulze-Dirks A, Frosch PJ. [Contact allergy to dexpanthenol]. Hautarzt 1988;39:375-7 «PMID: 2969879»PubMed
Vincenzi C, Morelli R, Bardazzi F ym. Contact dermatitis from chloramphenicol in a leg ulcer cream. Contact Dermatitis 1991;25:64-5 «PMID: 1834415»PubMed
Malanin G, Jansen CT. Paikallishoito: hoitoaineet, ongelmia, suosituksia. Suom Lääkäril 1990;45:157-60
Smith J. Debridement of diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2002;(3):CD003556 «PMID: 12519603»PubMed
Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V ym. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen 2003;11 Suppl 1:S1-28 «PMID: 12654015»PubMed
Piaggesi A, Schipani E, Campi F ym. Conservative surgical approach versus non-surgical management for diabetic neuropathic foot ulcers: a randomized trial. Diabet Med 1998;15:412-7 «PMID: 9609364»PubMed
Attinger CE, Bulan EJ. Débridement. The key initial first step in wound healing. Foot Ankle Clin 2001;6:627-60 «PMID: 12134576»PubMed
Place M, Herber S, Hardesty R. Basic Techniques and Principles in Plastic Surgery. Kirjassa: Aston S, Beasley R, Thorne C (toim.) Grabb and Smith's Plastic Surgery, 5. painos. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:13-25
Gelfand JM, Hoffstad O, Margolis DJ. Surrogate endpoints for the treatment of venous leg ulcers. J Invest Dermatol 2002;119:1420-5 «PMID: 12485449»PubMed
Patel GK. The role of nutrition in the management of lower extremity wounds. Int J Low Extrem Wounds 2005;4:12-22 «PMID: 15860449»PubMed
Gilliland EL, Nathwani N, Dore CJ ym. Bacterial colonisation of leg ulcers and its effect on the success rate of skin grafting. Ann R Coll Surg Engl 1988;70:105-8 «PMID: 3044237»PubMed
Koljonen V, Patja K, Tukiainen E. Tupakoinnin vaikutukset haavan paranemiseen. Suom Lääkäril 2006;61:3203-8
Chan LK, Withey S, Butler PE. Smoking and wound healing problems in reduction mammaplasty: is the introduction of urine nicotine testing justified? Ann Plast Surg 2006;56:111-5 «PMID: 16432315»PubMed
Oien RF, Håkansson A, Ahnlide I ym. Pinch grafting in hospital and primary care: a cost analysis. J Wound Care 2001;10:164-9 «PMID: 12964324»PubMed
Baumeister S, Dragu A, Jester A ym. [The role of plastic and reconstructive surgery within an interdisciplinary treatment concept for diabetic ulcers of the foot]. Dtsch Med Wochenschr 2004;129:676-80 «PMID: 15026963»PubMed
Attinger CE, Ducic I, Cooper P ym. The role of intrinsic muscle flaps of the foot for bone coverage in foot and ankle defects in diabetic and nondiabetic patients. Plast Reconstr Surg 2002;110:1047-54; discussion 1055-7 «PMID: 12198416»PubMed
Parhaan hoitokäytännön periaatteet: Kivun minimointi haavanhoitotoimenpiteiden yhteydessä. Konsensusdokumentti, Lontoo: MEP Ltd 2004. Haava 2004:7:18-25
Vainio, Anneli. Voiko kipua mitata? Saatavilla Internetissä: http://www.terveyskirjasto.fi
Guilhou JJ, Dereure O, Marzin L ym. Efficacy of Daflon 500 mg in venous leg ulcer healing: a double-blind, randomized, controlled versus placebo trial in 107 patients. Angiology 1997;48:77-85 «PMID: 8995348»PubMed
Traissac B, Traissac LM, Traissac T. Reeducation in the treatment of veino-lymphatic insufficiency and its complications. Phlebologie - Annales Vasculaires 1997;3:399-403
Flemming K, Cullum N. Laser therapy for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2000;(1):CD001182 «PMID: 10796615»PubMed
Aziz Z, Cullum N, Flemming K. Electromagnetic therapy for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2013;(2):CD002933 «PMID: 23450536»PubMed
Flemming K, Cullum N. Therapeutic ultrasound for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2000;(4):CD001180 «PMID: 11034703»PubMed
Liikunta (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Käypä hoito -johtoryhmän asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2012. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
Wild T, Rahbarnia A, Kellner M ym. Basics in nutrition and wound healing. Nutrition 2010;26:862-6 «PMID: 20692599»PubMed
Legendre C, Debure C, Meaume S ym. Impact of protein deficiency on venous ulcer healing. J Vasc Surg 2008;48:688-93 «PMID: 18579333»PubMed
Wissing U, Ek AC, Unosson M. A follow-up study of ulcer healing, nutrition, and life-situation in elderly patients with leg ulcers. J Nutr Health Aging 2001;5:37-42 «PMID: 11250668»PubMed
Elia M. Guidelines for Detection and Management of Malnutrition. Malnutrition Advisory Group (MAG), Standing Committee of BABEN, Maidenhead. 2000
Valtion ravitsemusneuvottelukunta. 2010. Ravitsemushoito. Suositus sairaaloihin, terveyskeskuksiin, palvelu- ja hoitokoteihin sekä kuntoutuskeskuksiin. Valtion ravitsemusneuvottelukunta. Edita. Helsinki 2010. WWW.ravitsemusneuvottelukunta.fi
Association for the Advancement of Wound Care (AAWC). Association for the Advancement of Wound Care guideline of pressure ulcer guidelines. Malvern (PA): Association for the Advancement of Wound Care (AAWC); 2010. 14 p
Dyslipidemiat (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2013. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
O'Meara S, Cullum N, Majid M ym. Systematic reviews of wound care management: (3) antimicrobial agents for chronic wounds; (4) diabetic foot ulceration. Health Technol Assess 2000;4:1-237 «PMID: 11074391»PubMed
Lipsky BA, Berendt AR, Embil J ym. Diagnosing and treating diabetic foot infections. Diabetes Metab Res Rev 2004;20 Suppl 1:S56-64 «PMID: 15150816»PubMed
Alinovi A, Bassissi P, Pini M. Systemic administration of antibiotics in the management of venous ulcers. A randomized clinical trial. J Am Acad Dermatol 1986;15:186-91 «PMID: 3528240»PubMed
Eriksson G, Eklund AE, Kallings LO. The clinical significance of bacterial growth in venous leg ulcers. Scand J Infect Dis 1984;16:175-80 «PMID: 6204377»PubMed
Halbert AR, Stacey MC, Rohr JB ym. The effect of bacterial colonization on venous ulcer healing. Australas J Dermatol 1992;33:75-80 «PMID: 1294056»PubMed
Kontiainen S, Rinne E. Bacteria in ulcera crurum. Acta Derm Venereol 1988;68:240-4 «PMID: 2455418»PubMed
Ramelet AA, Perrenoud D. Bacteriology of leg ulcers. Curr Probl Dermatol 1999;27:20-5 «PMID: 10547724»PubMed
Hansson C, Hoborn J, Möller A ym. The microbial flora in venous leg ulcers without clinical signs of infection. Repeated culture using a validated standardised microbiological technique. Acta Derm Venereol 1995;75:24-30 «PMID: 7747531»PubMed
Trengove NJ, Stacey MC, McGechie DF ym. Qualitative bacteriology and leg ulcer healing. J Wound Care 1996;5:277-80 «PMID: 8850916»PubMed
Douglas WS, Simpson NB. Guidelines for the management of chronic venous leg ulceration. Report of a multidisciplinary workshop. British Association of Dermatologists and the Research Unit of the Royal College of Physicians. Br J Dermatol 1995;132:446-52 «PMID: 7718464»PubMed
Madsen SM, Westh H, Danielsen L ym. Bacterial colonization and healing of venous leg ulcers. APMIS 1996;104:895-9 «PMID: 9048868»PubMed
Bjarnsholt T, Kirketerp-Møller K, Jensen PØ ym. Why chronic wounds will not heal: a novel hypothesis. Wound Repair Regen 2008;16:2-10 «PMID: 18211573»PubMed
Singh V, Barbul A. Bacterial biofilms in wounds. Wound Rep Reg 2008;16:1
Wiström J, Lindholm C, Melhus A ym. [Infections and treatment of chronic leg ulcers: the use of antibiotics is too excessive, restrictive prescription is recommended]. Lakartidningen 1999;96:42-6 «PMID: 9951248»PubMed
Cox NH. Management of lower leg cellulitis. Clin Med 2002;2:23-7 «PMID: 11871634»PubMed
Valeriano-Marcet J, Carter JD, Vasey FB. Soft tissue disease. Rheum Dis Clin North Am 2003;29:77-88, vi «PMID: 12635501»PubMed
Dupuy A, Benchikhi H, Roujeau JC ym. Risk factors for erysipelas of the leg (cellulitis): case-control study. BMJ 1999;318:1591-4 «PMID: 10364117»PubMed
Björnsdóttir S, Gottfredsson M, Thórisdóttir AS ym. Risk factors for acute cellulitis of the lower limb: a prospective case-control study. Clin Infect Dis 2005;41:1416-22 «PMID: 16231251»PubMed PubMed
Brem H, Kirsner RS, Falanga V. Protocol for the successful treatment of venous ulcers. Am J Surg 2004;188:1-8 «PMID: 15223495»PubMed
Carlson P, Koskela M. Bakteriologinen diagnostiikka. Kirjassa: Mikrobiologia ja infektiosairaudet. Kirja II. Huovinen P, Meri S, Peltola H ym (toim.) Kustannus Oy Duodecim 2003:20-35
Simon DA, Dix FP, McCollum CN. Management of venous leg ulcers. Br Med J 2004;328:1358-62
Weingarten MS. State-of-the-art treatment of chronic venous disease. Clin Infect Dis 2001;32:949-54 «PMID: 11247717»PubMed
New Zealand Guidelines Group, the Royal New Zealand College of General Practitioners and the College of Nurses, Aotearoa. Care of people with chronic leg ulcers. An evidence based guideline. Auckland 1999
Swartz MN. Clinical practice. Cellulitis. N Engl J Med 2004;350:904-12 «PMID: 14985488»PubMed
Martin SJ, Zeigler DG. The use of fluoroquinolones in the treatment of skin infections. Expert Opin Pharmacother 2004;5:237-46 «PMID: 14996621»PubMed
Ihon bakteeri-infektiot (online). Käypä hoito -suositus . Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2010. Saatavilla Internetissä: http://www.kaypahoito.fi
Dilemmas when managing cellulitis. Drug Ther Bull 2003;41:43-6 «PMID: 12848099»PubMed
Morris A. Cellulitis and erysipelas. Clin Evid 2003;9:1878-83 «PMID: 15555181»PubMed
Thurtle OA, Cawley MI. The frequency of leg ulceration in rheumatoid arthritis: a survey. J Rheumatol 1983;10:507-9 «PMID: 6887178»PubMed
Shanmugam VK, DeMaria DM, Attinger CE. Lower extremity ulcers in rheumatoid arthritis: features and response to immunosuppression. Clin Rheumatol 2011;30:849-53 «PMID: 21340497»PubMed
Bartels C, Bell C, Rosenthal A ym. Decline in rheumatoid vasculitis prevalence among US veterans: a retrospective cross-sectional study. Arthritis Rheum 2009;60:2553-7 «PMID: 19714622»PubMed
Öien RF ym. Leg ulcers in patients with rheumatoid arthritis – a prospective study of aetiology, wound healing and pain reduction after pinch grafting. Rheumatology 2001;40:816-20
Seitz CS, Berens N, Bröcker EB ym. Leg ulceration in rheumatoid arthritis--an underreported multicausal complication with considerable morbidity: analysis of thirty-six patients and review of the literature. Dermatology 2010;220:268-73 «PMID: 20332595»PubMed
Firth J, Hale C, Helliwell P ym. The prevalence of foot ulceration in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008;59:200-5 «PMID: 18240257»PubMed
Sayah A, English JC 3rd. Rheumatoid arthritis: a review of the cutaneous manifestations. J Am Acad Dermatol 2005;53:191-209; quiz 210-2 «PMID: 16021111»PubMed
Hata T, Kavanaugh A. Rheumatoid arthritis in dermatology. Clinics in Dermatology 2006;24: 430-7
Gullick NJ, Scott DL. Co-morbidities in established rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2011;25:469-83 «PMID: 22137918»PubMed
Jaakkola JI, Mann RA. A review of rheumatoid arthritis affecting the foot and ankle. Foot Ankle Int 2004;25:866-74 «PMID: 15680099»PubMed
Trieb K. Management of the foot in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Br 2005;87:1171-7 «PMID: 16129737»PubMed
Farrow SJ ym. Interventions for foot disease in rheumatoid arthritis: a systematic review. Arthritis Rheum 2005;53:593-602
Callen JP. Pyoderma gangrenosum. Lancet 1998;351:581-5 «PMID: 9492798»PubMed
Kostiainen M, Snellman E, Vaalasti A ym. [Pyoderma gangrenosum--a less well known ulcerous skin disease]. Duodecim 2002;118:1033-7 «PMID: 12237998»PubMed
Weenig RH, Davis MD, Dahl PR ym. Skin ulcers misdiagnosed as pyoderma gangrenosum. N Engl J Med 2002;347:1412-8 «PMID: 12409543»PubMed
Hughes AP, Jackson JM, Callen JP. Clinical features and treatment of peristomal pyoderma gangrenosum. JAMA 2000;284:1546-8 «PMID: 11000649»PubMed
Kariniemi AL. Ihokoepala - milloin, mistä ja miten. Suom Lääkäril 2000;55:2533-6
Beale RJ, Gough MJ. Treatment options for primary varicose veins--a review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;30:83-95 «PMID: 15933989»PubMed
Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2005:5. Sosiaali- ja terveysministeriö. Helsinki 2005 «http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=28707&name=DLFE-3557.pdf»7
van Dongen CJ, Prandoni P, Frulla M ym. Relation between quality of anticoagulant treatment and the development of the postthrombotic syndrome. J Thromb Haemost 2005;3:939-42 «PMID: 15869588»PubMed
Kanaan AO, Lepage JE, Djazayeri S ym. Evaluating the Role of Compression Stockings in Preventing Post thrombotic Syndrome: A Review of the Literature. Thrombosis 2012;2012:694851 «PMID: 22315680»PubMed
Kahn SR, Shrier I, Kearon C. Physical activity in patients with deep venous thrombosis: a systematic review. Thromb Res 2008;122:763-73 «PMID: 18078981»PubMed
Kahn SR, Partsch H, Vedantham S ym. Definition of post-thrombotic syndrome of the leg for use in clinical investigations: a recommendation for standardization. J Thromb Haemost 2009;7:879-83 «PMID: 19175497»PubMed
Henke PK, Comerota AJ. An update on etiology, prevention, and therapy of postthrombotic syndrome. J Vasc Surg 2011;53:500-9 «PMID: 21129900»PubMed
Lihavuus (aikuiset) (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2013. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
Marangoni O, Melato M. Surgical cleansing of varicose ulcers of the leg using a CO2 laser with rotating mirror scanner. J Clin Laser Med Surg 1998;16:181-4 «PMID: 9743657»PubMed
Wayman J, Nirojogi V, Walker A ym. The cost effectiveness of larval therapy in venous ulcers. J Tissue Viability 2000;10:91-4 «PMID: 11299572»PubMed
Iivanainen A, Seppänen S (toim). Vulnus Fennica. Edita Publishing Oy, Helsinki 2006
Barbaud A, Collet E, Le Coz CJ ym. Contact allergy in chronic leg ulcers: results of a multicentre study carried out in 423 patients and proposal for an updated series of patch tests. Contact Dermatitis 2009;60:279-87 «PMID: 19397620»PubMed
Barwell JR, Davies CE, Deacon J ym. Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study): randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1854-9 «PMID: 15183623»PubMed
Belcaro G, Nicolaides AN, Ricci A ym. External femoral vein valvuloplasty with limited anterior plication (LAP): a 10-year randomized, follow-up study. Angiology 1999;50:531-6 «PMID: 10431992»PubMed
Bizer LS, Ramos S, Weiss PR. A prospective randomized double blind study of perioperative antibiotic use in the grafting of ulcers of the lower extremity. Surg Gynecol Obstet 1992;175:113-4 «PMID: 1636133»PubMed
Bradley M, Cullum N, Nelson EA ym. Systematic reviews of wound care management: (2). Dressings and topical agents used in the healing of chronic wounds. Health Technol Assess 1999;3:1-35 «PMID: 10683589»PubMed
Briggs M, Nelson EA, Martyn-St James M. Topical agents or dressings for pain in venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2012;(11):CD001177 «PMID: 23152206»PubMed
Daróczy J. Quality control in chronic wound management: the role of local povidone-iodine (Betadine) therapy. Dermatology 2006;212 Suppl 1:82-7
Davies CE, Hill KE, Newcombe RG ym. A prospective study of the microbiology of chronic venous leg ulcers to reevaluate the clinical predictive value of tissue biopsies and swabs. Wound Repair Regen 2007;15:17-22 «PMID: 17244315»PubMed
De Maeseneer M, Pichot O, Cavezzi A ym. Duplex ultrasound investigation of the veins of the lower limbs after treatment for varicose veins - UIP consensus document. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42:89-102 «PMID: 21530331»PubMed
Gohel MS, Barwell JR, Earnshaw JJ ym. Randomized clinical trial of compression plus surgery versus compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study)--haemodynamic and anatomical changes. Br J Surg 2005;92:291-7 «PMID: 15584055»PubMed
Gohel MS, Barwell JR, Taylor M ym. Long term results of compression therapy alone versus compression plus surgery in chronic venous ulceration (ESCHAR): randomised controlled trial. BMJ 2007;335:83 «PMID: 17545185»PubMed
Guest M, Smith JJ, Tripuraneni G ym. Randomized clinical trial of varicose vein surgery with compression versus compression alone for the treatment of venous ulceration. Phlebology 2003;18:130-6
Hammarlund C, Sundberg T. Hyperbaric oxygen reduced size of chronic leg ulcers: a randomized double-blind study. Plast Reconstr Surg 1994;93:829-33; discussion 834 «PMID: 8134442»PubMed
Huovinen S, Kotilainen P, Järvinen H ym. Comparison of ciprofloxacin or trimethoprim therapy for venous leg ulcers: results of a pilot study. J Am Acad Dermatol 1994;31:279-81 «PMID: 8040418»PubMed
Høgsberg T, Bjarnsholt T, Thomsen JS ym. Success rate of split-thickness skin grafting of chronic venous leg ulcers depends on the presence of Pseudomonas aeruginosa: a retrospective study. PLoS One 2011;6:e20492
Jankicevic J, Vesic S, Vukicevic J ym. Contact sensitivity in patients with venous leg ulcers in Serbia: comparison with contact dermatitis patients and relationship to ulcer duration. Contact Dermatitis 2008;58:32-6 «PMID: 18154556»PubMed
Jankunas V, Bagdonas R, Samsanavicius D, Rimdeika R. An analysis of the effectiveness of skin grafting to treat chronic venous leg ulcers. Wounds Compend Clin Res Pract 2007;19 (5):128-37
Jones JE, Nelson EA. Skin grafting for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD001737 «PMID: 15674883»PubMed
Jull AB, Arroll B, Parag V ym. Pentoxifylline for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2012;(12):CD001733 «PMID: 23235582»PubMed
Jull AB, Walker N, Deshpande S. Honey as a topical treatment for wounds. Cochrane Database Syst Rev 2013;(2):CD005083 «PMID: 23450557»PubMed
Kaur S, Pawar M, Banerjee N ym. Evaluation of the efficacy of hyperbaric oxygen therapy in the management of chronic nonhealing ulcer and role of periwound transcutaneous oximetry as a predictor of wound healing response: A randomized prospective controlled trial. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2012;28:70-5 «PMID: 22345950»PubMed
Kranke P, Bennett MH, Martyn-St James M ym. Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds. Cochrane Database Syst Rev 2012;(4):CD004123 «PMID: 22513920»PubMed
Kumar S, Samraj K, Nirujogi V ym. Intermittent pneumatic compression as an adjuvant therapy in venous ulcer disease. J Tissue Viability 2002;12:42-4, 46, 48 passim «PMID: 12001325»PubMed
Lehtola A, Oinonen A, Sugano N ym. Deep venous reconstructions: long-term outcome in patients with primary or post-thrombotic deep venous incompetence. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35:487-93 «PMID: 17983771»PubMed
Makarova NP, Lurie F, Hmelniker SM. Does surgical correction of the superficial femoral vein valve change the course of varicose disease? J Vasc Surg 2001;33:361-8 «PMID: 11174790»PubMed
Margolis DJ, Berlin JA, Strom BL. Which venous leg ulcers will heal with limb compression bandages? Am J Med 2000;109:15-9 «PMID: 10936473»PubMed
Marston WA, Carlin RE, Passman MA ym. Healing rates and cost efficacy of outpatient compression treatment for leg ulcers associated with venous insufficiency. J Vasc Surg 1999;30:491-8 «PMID: 10477642»PubMed
Masuda EM, Kistner RL. Long-term results of venous valve reconstruction: a four- to twenty-one-year follow-up. J Vasc Surg 1994;19:391-403 «PMID: 8126852»PubMed
Milic DJ, Zivic SS, Bogdanovic DC ym. Risk factors related to the failure of venous leg ulcers to heal with compression treatment. J Vasc Surg 2009;49:1242-7 «PMID: 19233601»PubMed
Miller CN, Carville K, Newall N ym. Assessing bacterial burden in wounds: comparing clinical observation and wound swabs. Int Wound J 2011;8:45-55 «PMID: 21078131»PubMed
Moffatt CJ, Doherty DC, Smithdale R ym. Clinical predictors of leg ulcer healing. Br J Dermatol 2010;162:51-8 «PMID: 19785616»PubMed
Moher D, Hopewell S, Schulz KF ym. CONSORT 2010 explanation and elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. BMJ 2010;340:c869 «PMID: 20332511»PubMed
Morias J, Peremans W, Campaert H ym. Levamisole treatment in ulcus cruris. A double-blind placebo-controlled study. Arzneimittelforschung 1979;29:1050-2 «PMID: 387047»PubMed
Neglén P. Invited commentary. J Vasc Surg 2006;44:571
Nelson EA, Bell-Syer SE. Compression for preventing recurrence of venous ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2012;(8):CD002303 «PMID: 22895929»PubMed
Nelson EA, Bradley MD. Dressings and topical agents for arterial leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD001836 «PMID: 17253465»PubMed
Nelson EA, Mani R, Thomas K ym. Intermittent pneumatic compression for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2011;(2):CD001899 «PMID: 21328252»PubMed
O'Donnell TF Jr. The present status of surgery of the superficial venous system in the management of venous ulcer and the evidence for the role of perforator interruption. J Vasc Surg 2008;48:1044-52 «PMID: 18992425»PubMed
Oien RF, Håkansson A, Hansen BU ym. Pinch grafting of chronic leg ulcers in primary care: fourteen years' experience. Acta Derm Venereol 2002;82:275-8 «PMID: 12361132»PubMed
O'Meara S, Cullum N, Nelson EA ym. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2012;(11):CD000265 «PMID: 23152202»PubMed
O'Meara S, Martyn-St James M. Alginate dressings for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2013;(4):CD010182 «PMID: 23633381»PubMed
O'Meara S, Martyn-St James M. Foam dressings for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2013;5:CD009907 «PMID: 23728697»PubMed
Palfreyman SJ, Nelson EA, Lochiel R ym. Dressings for healing venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD001103 «PMID: 16855958»PubMed
Puonti H, Asko-Seljavaara S. Excision and skin grafting of leg ulcers. Ann Chir Gynaecol 1998;87:219-23 «PMID: 9825067»PubMed
Raju S, Fredericks RK, Neglèn PN ym. Durability of venous valve reconstruction techniques for "primary" and postthrombotic reflux. J Vasc Surg 1996;23:357-66; discussion 366-7 «PMID: 8637114»PubMed
Raju S, Neglén P, Doolittle J ym. Axillary vein transfer in trabeculated postthrombotic veins. J Vasc Surg 1999;29:1050-62; discussion 1062-4 «PMID: 10359939»PubMed
Rosales A, Jørgensen JJ, Slagsvold CE ym. Venous valve reconstruction in patients with secondary chronic venous insufficiency. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:466-72 «PMID: 18675560»PubMed
Rosales A, Slagsvold CE, Kroese AJ ym. External venous valve plasty (EVVP) in patients with primary chronic venous insufficiency (PCVI). Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:570-6 «PMID: 16919978»PubMed
Schmeller W, Gaber Y, Gehl HB. Shave therapy is a simple, effective treatment of persistent venous leg ulcers. J Am Acad Dermatol 1998;39:232-8 «PMID: 9704835»PubMed
Schulz KF, Altman DG, Moher D ym. CONSORT 2010 statement: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. BMJ 2010;340:c332 «PMID: 20332509»PubMed
Smart V, Alavi A, Coutts P ym. Contact allergens in persons with leg ulcers: a Canadian study in contact sensitization. Int J Low Extrem Wounds 2008;7:120-5 «PMID: 18757387»PubMed
Suissa D, Danino A, Nikolis A. Negative-pressure therapy versus standard wound care: a meta-analysis of randomized trials. Plast Reconstr Surg 2011;128:498e-503e «PMID: 22030509»PubMed
Ubbink DT, Westerbos SJ, Evans D ym. Topical negative pressure for treating chronic wounds. Cochrane Database Syst Rev 2008;(3):CD001898 «PMID: 18646080»PubMed
Valtonen V, Karppinen L, Kariniemi AL. A comparative study of ciprofloxacin and conventional therapy in the treatment of patients with chronic lower leg ulcers infected with Pseudomonas aeruginosa or other gram-negative rods. Scand J Infect Dis Suppl 1989;60:79-83 «PMID: 2547245»PubMed
van Gent WB, Hop WC, van Praag MC ym. Conservative versus surgical treatment of venous leg ulcers: a prospective, randomized, multicenter trial. J Vasc Surg 2006;44:563-71 «PMID: 16950434»PubMed
Warburg FE, Danielsen L, Madsen SM ym. Vein surgery with or without skin grafting versus conservative treatment for leg ulcers. A randomized prospective study. Acta Derm Venereol 1994;74:307-9
Vuerstaek JD, Vainas T, Wuite J ym. State-of-the-art treatment of chronic leg ulcers: A randomized controlled trial comparing vacuum-assisted closure (V.A.C.) with modern wound dressings. J Vasc Surg 2006;44:1029-37; discussion 1038
Huomaa tyypilliset ihomuutokset haavan ympärillä.
Kuva: TAYS:n ihotautiklinikka
Erysipelaksen jälkeinen krooninen ihon alle fistuloiva säärihaava diabeetikolla.
Kirurgisesti poistettu koko fistelihaava terveen kudoksen myötäisesti.
Vamman jälkeisen kroonistuneen säärihaavan poisto Campbellin veitsellä leikkaussalissa.
Taustaltaan monitekijäinen kookas kroonistunut säärihaava.
Säärihaavan kirurginen poisto terveen kudoksen myötäisesti Campbellin veitsellä. Raaja on ripustuksessa ja käytetään verityhjiötä.
Päästetään verityhjiö ja tehdään hemostaasi.
Haava on peitetty rei´itetyllä ihonsiirteellä.
6 vuorokautta leikkauksesta, ihonsiirre on kasvanut hyvin kiinni.
Reprinted with permission by Lancet.
Artikkelin tunnus: hoi50058 (050.058)
Haavanhoitotarvikkeet kroonisten haavojen hoidossa
Mikään haavasidos tai paikallishoitoaine ei ole toista tehokkaampi, jos tuote on valittu oikein haavatyypin mukaan.
Laskimohaavan haavakivun paikallishoito
Laskimohaavan puhdistukseen ja paikallishoitoon liittyvää kipua voidaan ehkäistä paikallispuudutteilla.
Laskimoperäisen alaraajahaavan keston vaikutus haavan paranemiseen
Laskimoperäisen alaraajahaavan kesto on merkittävä haavan täydellistä paranemista ennustava tekijä.
Laskimoperäisen alaraajahaavan koon vaikutus paranemiseen
Laskimoperäisen alaraajahaavan koko on merkittävä haavan täydellistä paranemista ennustava tekijä.
Turvotuksen estohoito ja laskimoperäinen alaraajahaava
Turvotuksen estohoito nopeuttaa laskimoperäisen haavan paranemista ja ehkäisee sen uusiutumista.
Bakteerilaji tai bakteerikasvun määrä ja haavan paraneminen
Bakteerilaji tai bakteerikasvun määrä ei näytä ennustavan haavan paranemista.
Kontaktiallergioiden yleisyys säärihaavapotilailla
Säärihaavapotilailla kontaktiallergiat lienevät yleisiä.
Laskimohaavan hoito ihonsiirtoleikkauksella
Ihonsiirtoleikkaus on ilmeisesti tehokas laskimohaavan hoidossa.
Laskimokirurgia ja laskimohaavan uusiutuminen
Kirurginen pintalaskimosaneeraus pienentää laskimohaavan uusiutumisriskiä.
Laskimokirurgia vs kompressiohoito ja laskimohaavan paraneminen
Laskimohaava paranee kompressiohoidolla yhtä hyvin kuin kirurgisen pintalaskimosaneerauksen jälkeen.
Yleisimmät kontaktiallergiat kroonisilla alaraajahaava potilailla
Allergiat hajusteille ja lanoliinille sekä paikallishoitoaineissa käytetyille aminoglykosidiantibiooteille ja antisepteille ovat alaraajahaavapotilailla yleisiä.
Alipaineimuhoito kroonisen alaraajahaavan hoidossa
Alipaineimuhoito saattaa nopeuttaa kroonisen haavan paranemista.
Jaksoittainen painepuristushoito laskimohaavapotilailla
Jaksoittainen painepuristushoito saattaa edesauttaa haavan paranemista etenkin laskimohaavapotilailla, joilla turvotuksen estohoito ei muutoin onnistu.
Systeeminen antibioottihoito ei näytä nopeuttavan laskimoperäisen alaraajahaavan paranemista, mutta se lisännee lääkeresistenttien bakteerikantojen ilmaantumista.
Pentoksifylliini ja laskimohaavan paraneminen
Pentoksifylliini saattaa edistää laskimohaavan paranemista.
Ylipainehappihoito kroonisen alaraajahaavan hoidossa
Ylipainehappihoito saattaa edistää kroonisen laskimoperäisen alaraajahaavan paranemista.
Antibioottiprofylaksi kroonisen alaraajahaavan ihonsiirreoperaation yhteydessä
Antibioottiprofylaksin rutiinimaisesta käytöstä kroonisen alaraajahaavan ihonsiirteen irtoamisen estämisessä ei ole tutkimusnäyttöä.
Kroonisen alaraajahaavan kesto ja todettujen allergioiden määrä
Kroonisen alaraajahaavan kesto saattaa korreloida todettujen allergioiden määrään, mutta tutkimusnäyttö tästä on niukkaa.
Krooninen alaraajahaava, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot
Diagnostiikan tasot laskimohaavassa
Ehdotettuja laskimohaavan riskitekijöitä
Energian, ravintoaineiden ja ravinnonsaannin tarpeen arviointi potilaalla, jolla on krooninen alaraajahaava
Iho-oireisen vaskuliitin diagnostiikka
Iho-oireisen vaskuliitin systeemihoito
Laskimovajaatoimintaan liittyvä CEAP-luokitus
Oikean ravitsemuksen toteuttaminen oikealla ravinnonantotavalla potilaalla, jolla on krooninen alaraajahaava
Pyoderma gangrenosumin hoito
Ravitsemushoidon tulosten seuranta ja arviointi sekä tarvittaessa ravitsemushoitosuunnitelman muuttaminen potilaalle, jolla on krooninen alaraajahaava
Ravitsemusohjaus potilaalle, jolla on krooninen alaraajahaava
Vaskuliittien etiologia ja luokittelu
Yhdyslaskimoiden vajaatoiminta
Alaraajahaavan ihonsiirto 1
Alaraajahaavan ihonsiirto 2
Alaraajahaavan ihonsiirto 3
Alaraajahaavan ihonsiirto 4
Alaraajahaavan ihonsiirto 5
ASO-haava
Atrophiae blanche -muutos
Fibriinikatteinen haava
Infektoitunut katteinen haava
Iskeeminen haava
Iskeeminen perifeerinen haava
Kalluksen poiston jälkitila
Katteinen, infektoitunut haava
Kikuhime-mittari
Kikuhime-mittari käytössä
Krooninen puhdaspohjainen haava
Laskimokohjut ja staasipigmentaatio
Laskimovajaatoiminnan aiheuttama turvotus
Laskimovajaatoiminnan aiheuttamia ihomuutoksia
Leikkaussalirevisio, Campbellin veitsi
Leikkaussalirevisio, fistelihaava 1
Leikkaussalirevisio, fistelihaava 2
Nekroottiskatteinen haava, alkava infektio
Neuropaattisen kalluksen poisto
Niukasti erittävä, vähäkatteinen granuloiva haava
Näytteenotto kyretilla
Näytteenotto punktoimalla
Pintamärkänäyte vanutikulla
Puhdaspohjainen granuloiva haava
Puhdaspohjainen haava
Reumaatikon kuiva haava
Reumajalat
Reumajalka
Revisio kyretillä
Revisio pinsetillä ja saksilla
Revisio veitsellä
Suikale/palasiirto
Suikalesiirron jälkitila (6–7 päivää toimenpiteestä)
Suikalesiirto
Tukisidoksen laittaminen
Tukisukka ja apuväline
Tukisukka ja muovikäsine
Taulukko: Erotusdiagnostiikka ja ensisijainen tutkimus- ja hoitopaikka
Taulukko: Tukisidosten ominaisuuksia
Taulukko: Haavan puhdistamisvaihtoehdot
Taulukko: Haavanhoitotuotteiden valintaperustee
Taulukko: Haavanhoitosidokset ja -tuotteet