Source: http://www.rechtsportal.de/Rechtsprechung/Rechtsprechung/2017/BGH/Fehlsichtigkeit-als-Krankheit-im-Sinne-der-Musterbedingungen-fuer-die-Krankheitskosten-und-Krankenhaustagegeldversicherung-Auftreten-des-fraglichen-Gesundheitszustands-des-Versicherten-in-gleicher-Weise-bei-30-40-v.H.-der-Menschen-entsprechenden-Alters-Fehlsichtigkeit-von-3-und-2-75-Dioptrien-Medizinische-Notwendigkeit-einer-Lasik-Operation-an-den-Augen
Timestamp: 2017-04-26 19:38:00
Document Index: 69031763

Matched Legal Cases: ['BGH', 'BGH', '§ 1', '§ 192', '§ 1', 'BGH', 'BGH', 'BGH', '§ 1', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH']

Fehlsichtigkeit als Krankheit im Sinne der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung; Auftreten des fraglichen Gesundheitszustands des Versicherten in gleicher Weise bei 30-40 v.H. der Menschen entsprechenden Alters; / BGH / 2017 / Rechtsprechung / Rechtsprechung / Rechtsportal - Deubner Rechtsportal X
BGH, Urteil vom 29.03.2017
- Aktenzeichen IV ZR 533/15
DRsp Nr. 2017/4976
Normenkette:	MB/KK § 1; VVG § 192 ; AVB § 1 Abs. 2 S. 1; Tatbestand
a) Noch zutreffend ist das Berufungsgericht davon ausgegangen, dass unter Krankheit im Sinne der Bedingungen nach dem maßgebenden Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anormaler, regelwidriger Körper - oder Geisteszustand zu verstehen ist (Senatsurteile vom 17. Februar 2016 - IV ZR 353/14, VersR 2016, 720 Rn. 16; vom 15. September 2010 - IV ZR 187/07, r+s 2011, 75 Rn. 11; vom 21. September 2005 - IV ZR 113/04, BGHZ 164, 122 unter II 1; vom 3. März 2004 - IV ZR 25/03, BGHZ 158, 166 unter II 2 a; vom 17. Dezember 1986 - IVa ZR 78/85, BGHZ 99, 228 unter II 2 a; st. Rspr.). Dabei ergibt sich die Einstufung als "anormal" aus einem Vergleich mit der normalen biologischen Beschaffenheit des Menschen, die Einstufung als "regelwidrig" aus der ergänzenden medizinischen Bewertung eines anormalen Zustandes (Senatsurteil vom 17. Februar 2016 aaO).
a) Heilbehandlung - hier die ambulante Operation beider Augen ist dabei jegliche ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her auf Heilung, Besserung oder Linderung der Krankheit abzielt. Darauf, ob die Durchführung dieser Therapie geeignet war, diese Ziele auch zu erreichen, kommt es für das Vorliegen einer Heilbehandlung im Sinne der Klausel nicht an. Dieser Frage kommt Bedeutung vielmehr erst bei der Prüfung zu, ob die Heilbehandlung als medizinisch notwendig im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 1 AVB anzusehen ist; dafür ist ein objektiver Maßstab anzulegen (Senatsurteil vom 10. Juli 1996 - IV ZR 133/95, BGHZ 133, 208 unter II 2).
aa) Das Tragen einer Sehhilfe stellt in Bezug auf die Fehlsic htigkeit der Klägerin keine Heilbehandlung dar. Brillen und Kontaktlinsen sind lediglich Hilfsmittel, mit denen körperliche Defekte über einen längeren Zeitraum ausgeglichen werden. Mit der Sehhilfe wird demnach - für den Einsatz von Hilfsmitteln kennzeichnend - unmittelbar eine Ersatzfunktion für ein krankes Organ wahrgenommen, ohne dessen Funktionsfähigkeit wieder herzustellen (vgl. Senatsurteile vom 17. Dezember 1986 - IVa ZR 78/85, BGHZ 99, 228 unter II 5 und vom 19. Mai 2004 - IV ZR 176/03, NJW-RR 2005, 260 [...] Rn. 21).
dd) Zudem ist für ihn nicht erkennbar, nach welchen Maßstäben sich die Subsidiarität von Heilbehandlungen gegenüber anderen Ma ßnahmen beurteilen soll. Übernimmt der Versicherer - wie hier der Beklagte - die Kosten einer "medizinisch notwendigen" Heilbehandlung ohne für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbare Einschränkungen, so kann er ihn schon nicht auf einen billigeren oder den billigsten Anbieter einer Heilbehandlung verweisen, die er für medizinisch gleichwertig hält (Senatsurteil vom 12. März 2003 - IV ZR 278/01, BGHZ 154, 154 unter II 2 b bb). Das gilt erst recht, wenn sich der Versicherungsnehmer in Bezug auf das Ausgangsleiden bislang keiner medizinischen Heilbehandlung unterzogen, sondern auf ein Hilfsmittel zurückgegriffen hat, das lediglich geeignet ist, eine Ersatzfunktion wahrzunehmen, ohne den eigentlichen regelwidrigen Körperzustand zu beseitigen.
aa) Mit dem Begriff "medizinisch notwendige" Heilbehandlung wird - auch für den Versicherungsnehmer erkennbar - nicht an den Vertrag zwischen ihm und dem behandelnden Arzt und die danach geschuldete medizinische Heilbehandlung angeknüpft. Vielmehr wird zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt. Diese objektive Anknüpfung bedeutet zugleich, dass es für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung nicht auf die Auffassung des Versicherungsnehmers und auch nicht allein auf die des behandelnden Arztes ankommen kann. Gegenstand der Beurteilung können vielmehr nur die objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt de r Vornahme der Behandlung sein. Demgemäß muss es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar gewesen sein, die Heilbehandlung als notwendig anzusehen (Senatsbeschlüsse vom 17. Dezember 2014 - IV ZR 399/13, r+s 2015, 142 Rn. 13; vom 30. Oktober 2013 - IV ZR 307/12, VersR 2013, 1558 Rn. 13; Senatsurteile vom 10. Juli 1996 - IV ZR 133/95, BGHZ 133, 208 unter II 3 a; vom 17. Dezember 1986 - IVa ZR 78/85, BGHZ 99, 228 unter II 4; vom 29. November 1978 - IV ZR 175/77, VersR 1979, 221 unter III; jeweils m.w.N.).
Vorinstanz: AG Heidelberg, vom 18.11.2014 - Vorinstanzaktenzeichen 30 C 103/14
Vorinstanz: LG Heidelberg, vom 18.11.2015 - Vorinstanzaktenzeichen 4 S 49/14
BGH - Urteil vom 29.03.2017 (IV ZR 533/15) - DRsp Nr. 2017/4976