Source: https://www.multiscan.cz/novinky/pocet-pripadu-schvalovanych-na-vyjimku-paragrafu-16-bude-stoupat-1333
Timestamp: 2018-04-21 15:06:20+00:00
Document Index: 32101846

Matched Legal Cases: ['§ 16', '§ 16', '§ 16', '§ 16', '§16', '§ 16', '§16', '§ 16']

Počet případů schvalovaných na výjimku paragrafu 16 bude stoupat | Multiscan
/ Novinky / Počet případů schvalovaných na výjimku paragrafu 16 bude stoupat
Počet případů schvalovaných na výjimku paragrafu 16 bude stoupat
Náměstek pro zdravotní pojišťovny skupiny Multiscan MUDr. Martin Sklenář, MBA poskytl rozhovor k problematice paragrafu 16 serveru Medical news.
Jaké zkušenosti máte s § 16, resp. jak vnímáte schvalování léků na výjimky?
Tzv. § 16 je samozřejmě našimi lékaři využíván, jinak to dnes tak, jak je nastaven systém úhrad, ani nejde. § 16 z. 48/1997 Sb. se netýká jen léčiv, ale v podstatě veškeré zdravotní péče, neboť umožňuje hradit péči ze systému veřejného zdravotního pojištění je-li nehrazená a je jedinou možností léčby. Jinak by si jí pojištěnec musel hradit sám. Což byla původně dobrá myšlenka, jak postihnout případná “okénka” v systému, aby se pojištěnec mohl dostat k nezbytné péči, a mohla být uhrazena pojišťovnou. Dnes se to jeví spíše tak, že již tento institut nefunguje v tom duchu, jak bylo zamýšleno. Je to však složitější problém.
Je využívání § 16 nadužíváno?
Záleží, jak to kdo vnímá. Je však nutno “§16” chápat jako možnost – navíc zákonnou, ke které se sáhne v případě, že běžné cesty selžou či nejsou dostupné. Je nepochybné, že počet žádostí o povolení léčby dle § 16 oproti době např. před 10-15 lety výrazně narostl. Změnil se však i systém, jak se stanovují podmínky pro úhradu léků – dříve cestou Lékové komise na ministerstvu zdravotnictví, revizní lékař disponoval pravomocí schvalovat nákladnější léky – značeny preskripčními symboly Z, X, včetně posouzení případné atypie u pacienta. Způsob, kdy podmínky pro úhradu stanovuje nebo definuje SÚKL, měl administrativě schvalování ulehčit, nicméně v praxi se ukazuje, že je tomu právě naopak, neboť definice z podstaty nejsou schopny obsáhnout všechny možnosti a myslet na odchylky či atypie. A pojišťovně zbyl jen “§16”, jež však měl nebo má sloužit jen jako výjimečný institut, kdy je se jedná o jedinou možnost léčby, jinak pojišťovnou nehrazenou. V okamžiku, kdy splnění podmínky dané SÚKL je zákonem dané kritérium pro úhradu, jste v pasti, v případě, když se na 100% nevejdete do znění podmínky nebo kritéria jsou již zastaralá a ještě nedošlo ke změnám v souladu s novými doporučeními odborné společnosti. Pak nezbývá nic jiného, než žádat o povolení úhrady cestou § 16. Řešení i těchto případů však nebyl v roce 1997 původní úmysl zákonodárce.
Jaká by měla platit kritérie pro schvalování nákladné nicméně vysoce účinné léčby?
Vysoce účinná léčba by se měla dostat ke všem pacientům, kteří ji potřebují, to je nepochybné. V případě, že nezafunguje, či nefunguje s dostatečným efektem, tak by neměla být hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Zamlouvá se nám myšlenka na participaci firem, alespoň při zahajování léčby – bude-li funkční a účinná, dále hradí pojišťovna, nebude-li, hradit by se ze solidárních peněz nás všech neměla.
Předpokládáte, že bude počet případů schvalování léků na výjimku i nadále stoupat?
Dnešní systém, co a za jakých podmínek je hrazeno, co vám pojišťovna pro nesplnění podmínek, ať už z objektivních či výkladově subjektivních důvodů, odmítne, co lze či nelze podat s ohledem na zdravotní stav, je nepřehledný a plný změn. Poskytovatel je stále v riziku, že mu budou při sebemenší odchylce od podmínek (mnohdy výkladově nejasných, či již zastaralých) dány léky, které nasadil, k úhradě. U komplexních onkologických center (KOC) se jedná se i o miliony korun českých. Žel medicínu nelze jednoduše zaškatulkovat, je plná specifik a výjimek, které je potřeba posuzovat v celém kontextu a s určitou empirií a obtížně se definičně svazují do pravidel – pokud se bude dbát na striktní naplnění znění podmínek a pravidel, nemůžete se chránit jinak, než že žádáte plátce o povolení úhrady, byť jen u drobné odchylky. Takže ano, bude stoupat.