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Timestamp: 2019-12-05 16:47:55
Document Index: 283407072

Matched Legal Cases: ['§ 13', '§ 27', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 27', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 27', '§ 13', '§ 27', '§ 27', '§ 13', '§ 33', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 27', '§ 27', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 85', '§ 19', '§ 39', '§ 30', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 27', '§ 31', '§ 13', '§ 13', '§ 13']

BSG, 24.09.1996 - 1 RK 33/95 - dejure.org
https://dejure.org/1996,52
BSG, 24.09.1996 - 1 RK 33/95 (https://dejure.org/1996,52)
BSG, Entscheidung vom 24.09.1996 - 1 RK 33/95 (https://dejure.org/1996,52)
BSG, Entscheidung vom 24. September 1996 - 1 RK 33/95 (https://dejure.org/1996,52)
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Kostenerstattung - Krankenkasse - Leistungsablehnung - Selbstbeschaffung
SG Reutlingen, 09.09.1994 - S 5 KR 409/92
LSG Baden-Württemberg, 19.05.1995 - L 4 KR 2310/94
BSGE 79, 125
NJW 1997, 1661
NZS 1997, 130
NZS 1997, 231
Der Erstattungsanspruch reicht, wie in der Rechtsprechung des BSG geklärt ist, nicht weiter als ein entsprechender - primärer - Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr; vgl zB BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 51 f mwN;… BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, jeweils RdNr 11 mwN;… zuletzt BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 19 RdNr 12;… vgl zum Ganzen auch Hauck in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung Bd 1, 19. Aufl, 66. Lfg, Stand: 1.3. 2008, § 13 SGB V RdNr 233 ff).
Der Erstattungsanspruch reicht, wie in der Rechtsprechung des BSG geklärt ist, nicht weiter als ein entsprechender - primärer - Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr; vgl zB BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 51 f mwN;… BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 11 mwN;… zuletzt BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 19 RdNr 12; vgl zum Ganzen auch Hauck in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, Stand: 1.1.2012, § 13 SGB V RdNr 233 ff) .
Er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr, vgl zB BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 51 f mwN; BSG…, Urteil vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - SozR 4-2500 § 27 Nr. 12 RdNr 11 mwN, LITT, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen; BSG, Urteil vom 27.3.2007 - B 1 KR 30/06 R - cannabinoidhaltige Schmerzmittel, SGb 2007, 287; zuletzt BSG…, Urteil vom 2.11.2007 - B 1 KR 14/07 R - RdNr 12, mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
Er setzt daher im Regelfall voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr, vgl zB BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 51 f mwN;… BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1, jeweils RdNr 10 - Visudyne(r);… BSG SozR 4-2500 § 27a Nr. 1 RdNr 3 - ICSI; zuletzt: Senatsurteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 28/03 R - extrakorporale Stoßwellentherapie).
Es ist in der Regel nicht erforderlich, dass der Versicherte mit der Selbstbeschaffung der Leistung bis zur Entscheidung der Krankenkasse über den Widerspruch gegen die Leistungsablehnung wartet (BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 11, 22;… BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 37; stRspr) .
Der in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch reicht dabei nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr, vgl zB BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 51 f mwN; zuletzt Urteil vom 18. Mai 2004 - B 1 KR 21/02 R Immucothel(r) - zur Veröffentlichung bestimmt).
Wortlaut und Zweck der Vorschrift lassen die Abweichung vom Sachleistungsprinzip nur in dem Umfang zu, in dem sie durch das Systemversagen verursacht ist (Senatsurteil vom 24. September 1996 - BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 51 f).
a) Nach der Rechtsprechung des Senats (BSGE 79, 125, 126 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 51) hat der in § 13 Abs. 3 SGB V geregelte Anspruch auf Kostenerstattung Ähnlichkeit zum sozialrechtlichen Herstellungsanspruch.
Andere Kosten, etwa die Verpflichtung gegenüber einem anderen als dem krankenversicherungsrechtlich zulässigen Leistungserbringer (vgl dazu: Senat…, Urteil vom 15. April 1997 - BSGE 80, 181 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 14) oder Zahlungen, die einem Leistungserbringer ohne Rechtsgrund zugewendet werden (vgl Senat…, Urteil vom 23. Juli 1998 - SozR 3-2500 § 13 Nr. 17), lösen keinen Anspruch aus, weil sonst die krankenversicherungsrechtliche Bindung an die zulässigen Formen der Leistungserbringung durch den Anspruch auf Kostenerstattung ohne weiteres durchbrochen werden könnte (vgl Senat, BSGE 79, 125, 127 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 52;… Senat, BSGE 86, 66, 69 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 90).
Infolgedessen besteht der Kostenerstattungsanspruch unabhängig von der Eilbedürftigkeit nur für medizinische Maßnahmen, die ihrer Art nach oder allgemein von den gesetzlichen Krankenkassen als Sachleistungen zu erbringen sind (stRspr, vgl zB BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 51 f mwN;… zuletzt Urteile vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 27/02 R = BSGE 93, 236, 238 f = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1 RdNr 10 mwN;… vom 22. März 2005 - B 1 KR 11/03 - ICSI - SozR 4-2500 § 27a Nr. 1 RdNr 3 mwN; Senat, Urteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 6/04 R - zur Veröffentlichung vorgesehen mwN; Senat, Urteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 28/03 R; Senat, Urteil vom 21. Februar 2006 - B 1 KR 29/04 R - mwN).
Die gleichen Gründe, die es ausschließen, im Rahmen von § 13 Abs. 3 SGB V fiktive Kosten oder die Ersparnis der Krankenkasse geltend zu machen (vgl dazu Senat, BSGE 79, 125, 128 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 53;… BSGE 86, 66, 76 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 97 f; zuletzt Senat, Urteil vom 21. Februar 2006 - B 1 KR 29/04 R - mwN;… vgl dementsprechend zum Recht der Leistungserbringer zB BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f mwN;… BSGE 80, 1, 3 f = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 8 f;… SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 S 25 f;… BSGE 94, 213, 220 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 mwN), drohten bei Anwendung dieses weniger scharf konturierten Rechtsinstituts außer Betracht zu bleiben.
Das hat der Senat auch aus dem gesetzlich geforderten Kausalzusammenhang zwischen dem "haftungsbegründenden Umstand" und dem Entstehen von Kosten für die selbstbeschaffte Leistung abgeleitet (vgl Senat, BSGE 79, 125, 126 ff = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 51 ff).
Danach sind bei rechtswidriger Ablehnung stationärer Behandlung wegen angeblich fehlender medizinischer Notwendigkeit die Aufwendungen für die Inanspruchnahme eines nicht zugelassenen Krankenhauses (vorbehaltlich des gleichzeitigen Vorliegens der Voraussetzungen von § 13 Abs. 3 Satz 1 1. Fall SGB V) nur ausnahmsweise erstattungsfähig, beispielsweise, wenn ein Vertragskrankenhaus mangels ausreichender Informationsmöglichkeiten des Versicherten nicht erreichbar gewesen ist (vgl Senat, BSGE 79, 125, 128 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 53).
Aus der Embolisationsbehandlung ist Prof. Dr. V. ein Vergütungsanspruch gegen die Klägerin erwachsen, wie es der Anspruch aus § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V erfordert (stRspr, vgl dazu zB Senat, BSGE 79, 125, 127 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 52;… BSGE 80, 181, 182 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 14 S 68;… SozR 3-2500 § 13 Nr. 17 S 78;… SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 89;… BSGE 93, 94, 102 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4 S 30).
Allerdings kommt nach der Rechtsprechung des Senats im Einzelfall in Betracht, dass der Vergütungsanspruch des Behandlers ausgeschlossen ist, wenn er seine Aufklärungspflichten verletzt hat (vgl zu diesem Gesichtspunkt zB Senat, BSGE 79, 125, 127 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 52 mwN;… BSGE 80, 181, 186 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 14 S 72;… BSGE 93, 94, 103 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4 S 31 mwN).
Dieser Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die KKn allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr, vgl zB BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 51 f mwN;… BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 11 mwN - LITT;… BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 9, RdNr 13).
Deshalb geht auch der vom SG aus dem Sachverständigengutachten übernommene Einwand ins Leere, der operative Eingriff sei kostenmäßig günstiger als eine langwierige psychiatrische bzw psychotherapeutische Behandlung (zur Unerheblichkeit angeblicher Einsparungen infolge des Einsatzes nicht im Leistungsrahmen der gesetzlichen Krankenversicherung enthaltener Leistungen vgl im Übrigen schon BSGE 79, 125, 127 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 51;… BSGE 80, 181, 182 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 14 S 69;… BSGE 86, 66, 76 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 97 f mwN).
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