Source: https://www.rechtsportal.de/Rechtsprechung/Rechtsprechung/2010/BSG/Erstattungsanspruch-der-Krankenkasse-gegen-ein-Krankenhaus-Zulaessigkeit-der-mehrfachen-Abrechnung-von-Sonderentgelten-nach-den-11-ff-BPflV-1997
Timestamp: 2019-12-12 06:20:45
Document Index: 395270789

Matched Legal Cases: ['§ 11', '§ 16', '§ 17', '§ 109', '§ 11', '§ 69', 'Art 1', '§ 69', '§ 92', '§ 109', '§ 16', '§ 112', '§ 39', '§ 112', '§ 112', '§ 109', '§ 16', '§ 17', '§ 11', '§ 11', '§ 11', '§ 14', '§ 11', '§ 14', '§ 163', '§ 14', '§ 15', '§ 109', '§ 15', '§ 18', '§ 15', 'Art 6', '§ 368', '§ 85', '§ 106', '§ 183', '§ 116']

Erstattungsanspruch der Krankenkasse gegen ein Krankenhaus; Zulässigkeit der mehrfachen Abrechnung von Sonderentgelten nach den §§ 11 ff BPflV 1997 / BSG / 2010 / Rechtsprechung / Rechtsprechung / Rechtsportal - Deubner Rechtsportal
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Zulässigkeit der Kodierung von Nebendiagnosen Keine Kodierfähigkeit der Nebendiagnose ICD-10 T 81.4 neben der Hauptdiagnose ICD-10 M00.86
LSG Nordrhein-Westfalen (L 5 KR 213/18) | Datum: 24.01.2019
Kosten einer stationären Krankenhausbehandlung Auslegung der Deutschen Kodierrichtlinien Prozess der Groupierung und Groupierungsalgorithmus
LSG Nordrhein-Westfalen (L 5 KR 593/17) | Datum: 26.04.2018
BSG, Urteil vom 17.06.2010 - Aktenzeichen B 3 KR 4/09 R
DRsp Nr. 2010/18510
BPflV (1997) §; KHG § 16 ; KHG § 17 ; SGB V § 109 Abs. 4 S. 3;
Basispflegesatz vollstationär 13 Tage 1324,18 DM
Abteilungspflegesatz Gynäkologie 3293,29 DM
20% Abschlag bei Sonderentgelt ./. 658,71 DM
Sonderentgelt 11.01 "Retroperitoneale Lymphadenektomie" 4288,88 DM
Sonderentgelt 15.03 "Ovarektomie und/oder Salpingektomie einseitig" 1868,58 DM.
Das SG hat die am 27.12.2001 erhobene Zahlungsklage abgewiesen, weil die Beklagte wirksam die Einrede der Verjährung erhoben habe (Urteil vom 9.12.2003). Das LSG hat das erstinstanzliche Urteil geändert und die Beklagte antragsgemäß - bis auf einen geringen Zinsbetrag - zur Zahlung verurteilt (Urteil vom 29.1.2009): Der Erstattungsanspruch sei begründet, weil die Sonderentgelte nach § 11 Abs 2 Bundespflegesatzverordnung ( BPflV ) für das Jahr 1997 nicht nebeneinander abrechenbar seien, wenn - wie hier - zwei Eingriffe im Rahmen einer einzigen Operation und in demselben Operationsgebiet erfolgten. Der Rückabwicklung stünden weder ein Rückforderungsausschluss noch die Verjährungseinrede oder eine Verwirkung der Forderung entgegen. Insbesondere verstoße es nicht gegen Treu und Glauben, wenn die Klägerin ihre Forderung erst kurz vor Ablauf der Verjährungsfrist von vier Jahren geltend mache.
2. Rechtsgrundlage des Rückzahlungsbegehrens ist ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch. Dieses aus den allgemeinen Grundsätzen des öffentlichen Rechts hergeleitete Rechtsinstitut setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind. Dies ist vorliegend nicht der Fall. Zwar besteht hier ein solches Rechtsverhältnis, weil die Rechtsbeziehungen zwischen der Krankenkasse und dem Krankenhaus öffentlich-rechtlicher Natur sind. Das ergibt sich seit der entsprechenden Änderung der Vorschrift durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 vom 22.12.1999 (BGBl I 2626) explizit aus § 69 SGB V (in der aktuellen Fassung von Art 1 Buchst 1e des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-OrgWG - vom 15.12.2008, BGBl I 2426, vgl § 69 Abs 1 Satz 2 SGB V ), galt aber nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats auch ohne ausdrückliche Anordnung bereits für die vorangegangene Zeit (vgl BSGE 97, 125 = SozR 4-1500 § 92 Nr 3, RdNr 9 mwN). Jedoch hat die Beklagte die Vergütung für die stationäre Versorgung der Versicherten nicht ohne Rechtsgrund erhalten, weil sie neben dem Sonderentgelt 11.01 auch einen Anspruch auf das Sonderentgelt 15.03 erworben hatte (dazu im Einzelnen unter 4.).
3. Rechtsgrundlage des von der Klägerin zu Recht erfüllten Vergütungsanspruchs der Beklagten ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm §§ 16 , 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz ( KHG ) (hier jeweils idF des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung - Gesundheitsstrukturgesetz [GSG] - vom 21.12.1992, BGBl I 2266) und der auf dieser Grundlage erlassenen BPflV (hier idF der Vierten Änderungsverordnung vom 17.4.1996, BGBl I 619, der Verordnung zur Neuordnung des Pflegesatzrechts vom 26.9.1994, BGBl I 2750 - im Folgenden: BPflV 1994) sowie dem Vertrag nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V für das Land Nordrhein-Westfalen vom 6.12.1996 über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung (Sicherstellungsvertrag) zwischen der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen. Demgemäß entsteht die Zahlungsverpflichtung einer gesetzlichen Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage ständiger Rechtsprechung des BSG zufolge unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den bei ihr versicherten Patienten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (vgl nur BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1 S 3; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 15). Ausgestaltet ist diese Zahlungsverpflichtung gemäß § 16 Satz 1 Nr 1 KHG durch die BPflV , eine Rechtsverordnung der Bundesregierung mit Zustimmung des Bundesrats über die Krankenhauspflegesätze. In ihr sind ua Fallpauschalen und pauschalierte Sonderentgelte mit Vorgabe bundeseinheitlicher Bewertungsrelationen bestimmt, die der Abrechnung von Krankenhausleistungen spätestens seit dem 1.1.1996 zugrunde zu legen sind (§ 17 Abs 2a Satz 1 KHG idF des GSG ). Maßgebend ist für den hier streitigen Leistungszeitraum die BPflV 1994 mit den Regelungen über die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ua durch Fallpauschalen (§ 11 Abs 1 BPflV 1994) und Sonderentgelte (§ 11 Abs 2 BPflV 1994). Letztere dienen gemäß § 11 Abs 2 Satz 1, § 14 Abs 3 Satz 1 BPflV 1994 der Vergütung eines Teils der allgemeinen Krankenhausleistungen für die Leistungskomplexe eines Behandlungsfalles, die ua in dem von der Bundesregierung als Verordnungsgeber durch Anlage 2 zu § 11 Abs 2 BPflV 1994 festgelegten Entgeltkatalog aufgeführt sind (im Folgenden: Sonderentgelt-Katalog 1994).
a) Das Sonderentgelt 15.03 ist in Anlage 2 zum Sonderentgelt-Katalog 1994 in der Gruppe 15 (Operationen an den weiblichen Geschlechtsorganen) definiert als "Ovarektomie und/oder Salpingektomie, einseitig", das Sonderentgelt 11.01 in der Gruppe 11 (Operationen am hämatopoetischen und Lymphgefäßsystem) umschrieben als "Retroperitoneale Lymphadenektomie, ggf. einschl. Entfernung der iliacalen Lymphknoten". Danach besteht ein entsprechender Vergütungsanspruch nach Maßgabe der jeweiligen Bewertungsrelationen, sofern die Leistung erstens - von Notfällen abgesehen - in den Versorgungsauftrag des Krankenhauses fällt (§ 14 Abs 1 Satz 2 Halbs 2 BPflV 1994) und zweitens in medizinischer Hinsicht den Tatbestand des betreffenden Sonderentgelts erfüllt. Beides ist hier der Fall. Nach den unangegriffenen und daher für den Senat bindenden (§ 163 SGG ) Feststellungen des LSG wurden bei der Behandlung der Versicherten nach Eröffnung der Bauchdecke sowohl die linksseitig im Becken gelegenen Lymphknoten als auch der linke Eierstock operativ entfernt. Damit hat die Beklagte im Rahmen ihres Versorgungsauftrages - was auch die Klägerin nicht in Frage stellt - dem Tatbestand nach den Leistungskomplex beider Sonderentgelte erbracht.
b) Das ist nach dem Sonderentgelt-Katalog 1994 nicht deswegen partiell unbeachtlich, weil für die Operation nur ein Operationszugang erforderlich war. Zwar mag deshalb die Vergütung im Vergleich zu anderen Entgelten überbewertet erscheinen. Mangels ausdrücklicher Kollisionsregeln (dazu sogleich unter c) ist für solche Erwägungen hier aber kein Raum. Ständiger Rechtsprechung des BSG zufolge kann eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach systematischem Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (so bereits BSG SozR 3-5565 § 14 Nr 2 S 15; BSG SozR 3-5565 § 15 Nr 1 S 6; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 18). Sofern sich in der Praxis erweist, dass es dabei zu Bewertungsunstimmigkeiten und sonstigen Ungereimtheiten kommt, war es Aufgabe der Vertragspartner, die zwischenzeitlich dafür zuständig geworden sind, dies durch Weiterentwicklung der Fallpauschalen- bzw Sonderentgelt-Kataloge und der Abrechnungsbestimmungen zu beheben (vgl § 15 Abs 1 Satz 1 Nr 1 BPflV in der seit der Fünften Verordnung zur Änderung der BPflV vom 9.12.1997, BGBl I 2874 geltenden Fassung - im Folgenden: BPflV 1998). Kommt es dabei zu keiner Einigung, ist zunächst die Schiedsstelle nach § 18a Abs 6 KHG anzurufen (vgl § 15 Abs 4 BPflV idF von Art 6 Nr 4 Buchst b des Gesetzes zur Stärkung der Solidarität in der GKV - GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz [GKV-SolG] - vom 19.12.1998, BGBl I 3853), bevor sich die Gerichte mit Fragen der Angemessenheit von Vergütungen befassen können. Dabei sind die Entscheidungen der Schiedsstelle nur beschränkt überprüfbar (vgl BSGE 20, 73, 76 ff = SozR Nr 1 zu § 368h RVO Aa 2 ff; BSGE 87, 199 , 202 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S 5). Dies entspricht auch der Zurückhaltung der Rechtsprechung bei der Auslegung von Abrechnungsbestimmungen im vertragsärztlichen Bereich (stRspr, aus jüngerer Zeit vgl etwa BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 12 mwN).
5. Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183 , 193 SGG in der hier noch anwendbaren Fassung vor der Rechtsänderung zum 2.1.2002, da die Klage vor dem 2.1.2002 erhoben worden ist (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 24).
Vorinstanz: LSG Nordrhein-Westfalen, vom 29.01.2009 - Vorinstanzaktenzeichen L 16 KR 242/06
Vorinstanz: SG Köln, vom 09.12.2003 - Vorinstanzaktenzeichen S 26 KR 260/02
Zitieren: BSG - Urteil vom 17.06.2010 (B 3 KR 4/09 R) - DRsp Nr. 2010/18510