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Timestamp: 2017-11-21 13:10:26+00:00
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NOTICE D INFOR- MATION - PDF
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1 santé NOTICE D INFOR- MATION Régime conventionnel frais de santé des salariés de la pâtisserie Garanties au 1 er octobre 2012
2 SOMMAIRE introduction Introduction 3 Les signataires de l accord 5 Votre régime conventionnel obligatoire 7 Objectif 8 Personne assurée 8 Comment bénéficier de ce régime 8 Modification de situation 8 Le bulletin d affiliation au régime frais de santé 8 Mieux comprendre vos garanties 9 Quel est le niveau de vos garanties? 11 Fonctionnement de votre régime 18 Votre régime sur-complémentaire facultatif 22 Quelles sont vos garanties? 23 Comment souscrire? 23 Paiement des cotisations 23 Effet et durée de l affiliation 23 Conditions particulières relatives aux options 23 Option 1, option 2 et option 3 24 Prise d effet des garanties 28 Comment changer d option? 28 Cessation des garanties 29 Cotisations 29 Indexation 29 Adhésion à distance 30 Droit à renonciation 31 Adhésion suite au démarcharge de l adhérent 32 Les partenaires sociaux de la Convention collective nationale de la Pâtisserie dont relève votre entreprise ont désigné AG2R Prévoyance, membre du groupe AG2R LA MONDIALE, comme assureur et gestionnaire de votre régime frais de santé. Cette notice s applique à compter du 1 er octobre La NOTICE D INFORMATION est réalisée pour vous aider à mieux comprendre le fonctionnement des garanties souscrites. Les garanties complémentaires s inscrivent dans le cadre d un «contrat responsable». Elles sont établies sur la base de la législation en vigueur et pourront être révisées en cas de changement des textes. Fonctionnement de vos garanties 34 Comment s effectuent vos remboursements? 34 Le tiers payant 36 Généralités 38 Limites des garanties et exclusions 38 Recours contre les tiers responsables 40 Prescription des actions 40 Informatique et libertés 40 Service qualité 40 Nous contacter
3 LES SIGNATAIRES DE L ACCORD La Confédération Nationale des Artisans Pâtissiers Chocolatiers, Confiseurs, Glaciers, Traiteurs. La Fédération Nationale Agroalimentaire et Forestière CGT (FNAF CGT) La Fédération Générale Agroalimentaire CFDT (FGA CFDT) La Fédération CFTC des Commerces du Service et de la Force de Vente (CFTC-CSFV) La Fédération Générale des Travailleurs de l Agriculture, de l alimentation, des tabacs et des services annexes Force Ouvrière (FGTA-FO) bruno warion La fédération Nationale Agroalimentaire de la CFE CGC (CFE-CGC AGRO) 4 5
4 VOTRE RÉGIME CONVENTIONNEL OBLIGATOIRE 6 7
5 RetouR du document : AG2R LA mondiale - Affiliations santé TSA LILLE CEDEx 9 Pour tout renseignement : ou Adhésion obligatoire Tous les salariés ayant 1 mois d ancienneté dans l entreprise sont affiliés obligatoirement au régime conventionnel. La couverture prend effet au 1 er jour d entrée dans l entreprise. Partie à compléter par l entreprise N de SIRET : N de contrat AG2R Prévoyance : Raison sociale : N : Complément (zone, étage, immeuble, bât.) : Rue / voie : Code postal : Ville : Date d adhésion du salarié : 0 1 J atteste que le salarié à l ancienneté requise pour bénéficier du régime. N de catégorie d affiliation A01 : salariés régime général S01 : contrat de travail suspendu régime général A18 : salariés régime Alsace-Moselle S18 : contrat de travail suspendu régime Alsace-Moselle 035 : salariés en arrêt de travail de plus de 6 mois, bénéficiaires de prestation de la Sécurité sociale au titre de la législation maladie, accident du travail ou maladie professionnelle L entreprise ou le responsable signataire du contrat s engage à demander la restitution de la carte Terciane en cours de validité, remise à l as- Date : fait à : suré dans le cadre du contrat avec AG2R Prévoyance, dans un délai de Cachet et signature (obligatoires) de l entreprise 15 jours suivant son départ de l entreprise (radiation des effectifs) ou départ du groupe assurable. En cas de non restitution, et afin de dégager sa responsabilité, l entreprise sera tenue d en informer AG2R Prévoyance dans un délai de 15 jours suivant le départ du salarié. Partie à compléter par le salarié NOM d usage : Prénom : Date de naissance : N de Sécurité sociale : N : Complément (zone, étage, immeuble, bât.) : Rue / voie : Code postal : Ville : Téléphone : J ACCEPTE D être INfORMé PAR MAIL DE L OffRE DE PRODuITS ET DE SERVICES DES MEMbRES ET PARTENAIRES Du GROuPE AG2R LA MONDIALE. fait à : Date : POuR VOS REMbOuRSEMENTS, AfIN DE VOuS éviter DE NOuS ENVOyER LES DéCOMPTES DE LA SéCuRITé SOCIALE, NOuS LES TRAITERONS PAR TéLéTRANSMISSION. COChEz LA CASE, SI VOuS SOuhAITEz VOuS y OPPOSER. VOuS DEVREz Signature obligatoire du salarié ALORS NOuS ENVOyER LES DéCOMPTES ORIGINAux DE VOTRE RéGIME DE base DE LA SéCuRITé SOCIALE POuR ObTE- NIR VOS REMbOuRSEMENTS. J ATTESTE L ExACTITuDE DES RENSEIGNEMENTS PORTéS CI-DESSuS, JE RECONNAIS AVOIR REçu ET PRIS CONNAISSANCE DE LA NOTICE D INfORMATION Du RéGIME. JE M ENGAGE à RESTITuER SANS DéLAI MA CARTE TERCIANE SI JE VENAIS à quitter MON EMPLOyEuR ET à REMbOuRSER AG2R PRéVOyANCE DE TOuTE SOMME INDûMENT AVANCéE POuR MON COMPTE. JustificAtifs à Joindre Pour l Adhésion obligatoire Copie de l attestation de votre carte Vitale. Relevé d identité bancaire (RIb). Tout dossier incomplet sera retourné à votre employeur pour être complété. Dans l attente, nous ne pourrons pas vous remettre la carte Terciane, ni effectuer des versements de prestations. AttestAtion de carte VitAle En même temps que votre carte Vitale plastifiée, vous recevez une copie sur papier de son contenu, valant attestation. En cas de : perte de cette attestation, votre organisme de Sécurité sociale vous la délivrera sur simple demande, changement de situation de famille, pour maintenir la télétransmission entre la Sécurité sociale et AG2R Prévoyance, adressez-nous la copie de votre nouvelle attestation de droits. Ag2r PréVoyAnce, MEMbRE Du GROuPE AG2R LA MONDIALE - INSTITuTION DE PRéVOyANCE RéGIE PAR LE CODE DE LA SéCuRITé SOCIALE - 35 boulevard brune PARIS - MEMbRE Du GIE AG2R. GP-A 312-Janv13.indd 1 04/02/13 14:18 Objectif L objectif de ce régime est de vous faire bénéficier d une complémentaire santé prise en charge en partie par votre entreprise. Ce régime frais de santé complète les remboursements de la Sécurité sociale en cas de frais médicaux, chirurgicaux, d hospitalisation, dans la limite des frais réellement engagés par les bénéficiaires. Mieux comprendre les remboursements de la Sécurité sociale Prenons l exemple d une consultation chez un médecin généraliste en secteur 1 dans le cadre du parcours de soins pour définir quelques termes techniques. Selon la législation en vigueur au 01/10/2012. Frais réels (FR) = 35 information AG2R Prévoyance vous délivre une carte d assuré tiers payant Tercaine Personne assurée Vous-même, en tant que salarié (quelque soit votre contrat de travail) d une entreprise entrant dans le champ d applications de la Convention collective nationale (brochure N 3215) et ayant 1 mois d ancienneté. Lorsque vous avez atteint l ancienneté requise, vous pouvez bénéficier du régime rétroactivement à compter de votre date d entrée dans l entreprise. AG2R Prévoyance se réserve le droit, à tout moment, de vous demander de lui adresser les justificatifs de la qualité de bénéficiaire définie ci-dessus. Base de Remboursement (BR) = 23 Remboursement Sécurité sociale (RSS) = 23 x 70 % (taux de remboursement) = 16,10-1 = 15,10 Ticket modérateur (TM) = 23-16,10 = 6,90 Dépassement d Honoraires (DH) = 12 Reste à charge = 35-15,10 = 19,90 Cette partie, selon vos garanties est remboursable par le Pacte Santé de la Pâtisserie Attention! Attention si votre dossier est incomplet, il sera retourné à votre employeur qui vous demandera les éléments nécessaires. Comment bénéficier de ce régime? Vous devez remplir le bulletin d affiliation au régime obligatoire frais de santé et le remettre à votre employeur dûment complété et accompagné des pièces justificatives (photocopie de l attestation de la carte vitale, R.I.B ) Modification de situation En cas de modification comme un changement d adresse par exemple, informez votre centre de gestion par simple courrier. Un formulaire et une fiche de correspondance sont disponibles auprès du centre de gestion ou sur le site Selon les modifications, une nouvelle carte tiers payant Terciane pourra être émise pour que vous puissiez continuer à bénéficier des mêmes services. FR (Frais Réels) Total des dépenses réellement engagées par l assuré. Elles doivent figurer sur les feuilles de soins, les décomptes de la Sécurité sociale et les factures d hospitalisation. BR (Base de Remboursement) La base de remboursement de la Sécurité sociale est le tarif de référence pour chaque acte médical, médicament ou spécialité. C est sur ce tarif que se calcule le montant de l intervention de la Sécurité sociale. DH (Dépassement d Honoraires) Différence entre les frais réels engagés et le tarif de convention ou la base de remboursement de la Sécurité sociale. Ces DH ne sont jamais remboursés par la Sécurité sociale. Le bulletin d affiliation au régime obligatoire frais de santé : Bulletin d affiliation santé Convention collective nationale de la Pâtisserie Régimes conventionnel obligatoire et surcomplémentaire facultatif Salariés (10/0763) GP / A 312 / Janv.13 - R PAO Pôle Contrat Chartres RSS (Remboursement de la Sécurité sociale) montant remboursé aux assurés par la Sécurité sociale moins la contribution forfaitaire de 1. Taux de Remboursement c est un pourcentage sur lequel la Sécurité sociale se base pour effectuer ses remboursements. il s applique sur le tarif de convention ou sur la base de remboursement et varie en fonction de l acte médical. Il est modulé en fonction du respect ou non du parcours de soins. TM (Ticket Modérateur) C est la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l assurance maladie. Son taux varie en fonction des actes et des médicaments, de votre situation et du respect ou non du parcours de soins coordonnés. Cette partie, selon vos garanties, est remboursée par le Pacte Santé de la Pâtisserie. 8 9
6 Quel est le niveau de vos garanties? Les garanties du Pacte Santé de la Pâtisserie sont établies sur la base de la législation et réglementation de l Assurance Maladie en vigueur au moment de sa conclusion. Elles seront revues sans délai en cas de changement de ces textes. Actes médicaux Niveaux d indemnisation (1) y compris les prestations versées par la Sécurité sociale* Généralistes (consultations et visites) Spécialistes (consultations et visites) Actes de chirurgie (ADC) Actes techniques (ATM) Actes d imagerie médicale (ADI) Actes d échographie (ADE) Auxiliaires médicaux Analyses Pharmacie remboursée 130 % de la BR 200 % de la BR 150 % de la BR 150 % de la BR 110 % de la BR 110 % de la BR 100 % de la BR Pharmacie non remboursée Moyens contraceptifs prescrits Crédit de 80 par bénéficiaire et par année civile (2) BR : base de remboursement Sécurité sociale * En secteur non conventionné, les tarifs seront reconstitués sur la base du tarif de convention ou prix unitaire selon la nomenclature Sécurité sociale des actes. (1) Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations Maladie, Accident de Travail / Maladie Professionnelle, et Maternité, et sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés. (2) L annualité est appréciée par année civile. La part non consommée une année n est pas reportée l année suivante
7 Hospitalisation médicale chirurgicale, et maternite Niveaux d indemnisation (1) y compris les prestations versées par la Sécurité sociale* Frais de séjour Honoraires : Actes de chirurgie (ADC), Actes d anesthésie (ADA), Autres honoraires 225 % de la BR 250 % de la BR Chambre particulière (2) Forfait hospitalier engagé Frais d accompagnement (enfant à charge < 16 ans sur présentation d un justificatif) Transport remboursé SS Maternité 70 par jour Frais réels dans la limite du forfait règlementaire en vigueur 25 par jour 100 % de la BR Naissance d un enfant déclaré Forfait de 300 Fécondation in vitro Crédit de 300 par année civile (3) BR : base de remboursement Sécurité sociale * En secteur non conventionné, les tarifs seront reconstitués sur la base du tarif de convention ou prix unitaire selon la nomenclature Sécurité sociale des actes. (1) Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations Maladie, Accident de Travail / Maladie Professionnelle, et Maternité, et sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés. (2) dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale et à 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique. En secteur non conventionné les tarifs sont reconstitués sur la base du tarif de convention au prix unitaire selon la nomenclature Sécurité sociale des actes. (3) L annualité est appréciée par année civile. La part non consommée une année n est pas reportée l année suivante
8 Dentaire Soins dentaires (à l exception des inlay, onlay) Inlay et onlay Inlay core et inlay core à clavettes Prothèses dentaires remboursées par la SS Prothèses dentaires non remboursées par la SS Orthodontie acceptée par la SS Orthodontie refusée par la SS Niveaux d indemnisation (1) y compris les prestations versées par la Sécurité sociale* 100 % de la BR 330 % de la BR 330 % de la BR 375 % de la BR 260 % de la BR 250 % de la BR 250 % de la BR Actes Dentaires hors nomenclature Parodontologie Crédit de 200 par année civile (2) Implants dentaires Forfait de par implant, limité à 3 implants par année civile (2) BR : base de remboursement Sécurité sociale * En secteur non conventionné, les tarifs seront reconstitués sur la base du tarif de convention ou prix unitaire selon la nomenclature Sécurité sociale des actes (1) Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations Maladie, Accident de Travail / Maladie Professionnelle, et Maternité, et sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés. (2) L annualité est appréciée par année civile. La part non consommée une année n est pas reportée l année suivante Les maladies parodontales sont des maladies qui touchent des gencives et l os et qui peuvent provoquer un déchaussement des dents
9 Optique (par bénéficiaire) Niveaux d indemnisation (1) y compris les prestations versées par la Sécurité sociale* Autres prothèses (acceptées SS) Niveaux d indemnisation (1) y compris les prestations versées par la Sécurité sociale* Monture RSS + 90 limité à une intervention par année civile (2) Verres unifocaux simples (3) RSS + 70 / verre, limité à 2 verres par année civile (2) Verres unifocaux complexes (4) RSS / verre, limité à 2 verres par année civile (2) Verres multifocaux ou progressifs simples (5) RSS / verre, limité à 2 verres par année civile (2) Verres multifocaux ou progressifs complexes (6) RSS / verre, limité à 2 verres par année civile (2) Lentilles acceptées par la SS RSS + crédit de 180 par année civile (2) Lentilles refusées par la SS (y compris lentilles Crédit de 180 par année civile (2) jetables) Chirurgie réfractive Crédit de par année civile (2) Prothèses auditives Orthopédie Autres prothèses Cure thermale (acceptée SS) Frais de traitement et honoraires RSS + Crédit de par année civile (2) RSS + Crédit de 600 par année civile (2) RSS + Crédit de 600 par année civile (2) 100 % de la BR Frais de voyage et hébergement Forfait de 250 médecines hors nomenclature Acupuncture, chiropractie, ostéopathie, phytothérapie (si intervention par un praticien inscrit auprès d une association agréée) 40 par consultation, limité à 4 consultations par année civile (2) RSS : remboursement Sécurité sociale Prévention (décret du 29 septembre 2005 et de ses arrêtés subséquents) * En secteur non conventionné, les tarifs seront reconstitués sur la base du tarif de convention ou prix unitaire selon la nomenclature Sécurité sociale des actes (1) Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations Maladie, Accident de Travail / Maladie Professionnelle, et Maternité, et sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés. (2) L annualité est appréciée par année civile. La part non consommée une année n est pas reportée l année suivante. Détail poste optique : (3) verres unifocaux simples : LPP (4) verres unifocaux complexes : LPP (5) verres multifocaux ou progressifs simples : LPP (6) verres multifocaux ou progressifs complexes : LPP détartrage annuel complet sus et sous gingival, effectué en deux séances maximum Les vaccinations seules ou combinées de la diphtérie du tétanos et de la poliomyélite et ce quel que soit l âge. Vaccin anti grippe saisonnière non remboursé SS (sur présentation prescription et facture) 100 % de la BR La chirurgie refractive est la correction au laser des défauts de la vision (myopie, hypermétropie, astigmatie, presbytie) L hypermétropie La myopie L astigmastisme La presbytie RSS : remboursement Sécurité sociale BR : base de remboursement Sécurité sociale * En secteur non conventionné, les tarifs seront reconstitués sur la base du tarif de convention ou prix unitaire selon la nomenclature Sécurité sociale des actes (1) Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations Maladie, Accident de Travail / Maladie Professionnelle, et Maternité, et sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés. (2) L annualité est appréciée par année civile. La part non consommée une année n est pas reportée l année suivante. L image se forme en arrière de la rétine. Vision floue de près. L image se forme en avant de la rétine. Vision floue de loin. L image se forme en 2 points de la rétine. Vision trouble de près comme de loin. L image se forme en arrière de la rétine en raison du viellissement du cristallin. Vision floue de près
10 La portabilité des droits Remplissez avec votre ancien employeur la fiche de correspondance disponible sur le site Pacte Santé de la Pâtisserie www. santepatisserie.fr Fonctionnement de votre régime Début de votre garantie à la date d effet de l adhésion de l entreprise, à la date de votre embauche si celle-ci est postérieure à la date d effet du contrat d adhésion et dès que vous avez 1 mois d ancienneté dans l entreprise. Paiement des cotisations Pour le régime conventionnel obligatoire du Pacte Santé de la Pâtisserie, le prélèvement de la cotisation sera effectué directement par votre employeur sur votre bulletin de salaire mensuellement. Suspension des garanties Le régime et la cotisation patronale seront maintenus dans les mêmes conditions que celles de la catégorie de personnel dont relève le salarié : en cas d arrêt de travail pour maladie, congé maternité, congé paternité ou adoption ; en cas d arrêt de travail pour accident du travail, accident de trajet ou maladie professionnelle, pour la période non couverte au titre de la «Garantie au profit des salariés relevant de la législation Accident du travail/maladie professionnelle» ; en cas de suspension du contrat de travail, avec maintien de salaire total ou partiel ou versement d indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l employeur. En cas de suspension du contrat de travail, sans maintien de salaire ou sans versement d indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l employeur, la couverture pourra être maintenue à la demande du salarié sous réserve du paiement par ce dernier de la totalité de la cotisation par prélèvement sur compte bancaire. Portabilité des droits La garantie du Pacte Santé de la Pâtisserie peut être maintenue, aux anciens salariés, lorsque les droits à couverture complémentaire ont été ouverts pendant l exécution de leur contrat de travail et lorsque la rupture ou la fin de leur contrat de travail n est pas consécutive à une faute lourde, qu elle ouvre droit à indemnisation du régime obligatoire d assurance chômage. Ce maintien est financé par les cotisations de l entreprise et des salariés en activité. Ce maintien des garanties s effectue sous réserve que vous n ayez pas expressément renoncé à l ensemble des garanties collectives souscrites par votre employeur. Cette renonciation, qui est définitive, doit être notifiée expressément par écrit à votre ancien employeur dans les dix Il conviendra de fournir le justificatif d ouverture de droit au régime obligatoire d assurance chômage et le justificatif de versement de l allocation chômage. Ce maintien de garantie prend effet dès le lendemain de la date de rupture ou de fin du contrat de travail, sous réserve d avoir été déclaré par l employeur. Il s applique pour une durée maximale égale à la durée du dernier contrat de travail du salarié dans l entreprise, appréciée en mois entiers, dans la limite de neuf mois. Il cesse : lorsque le salarié reprend un autre emploi, ou dès qu il ne peut plus justifier de son statut de demandeur d emploi indemnisé par le régime obligatoire d assurance chômage, ou à la date d effet de la liquidation de la pension vieillesse, ou en cas de décès du salarié. La suspension des allocations du régime obligatoire d assurance chômage, pour cause de maladie ou pour tout autre motif, n a pas d incidence sur la durée du maintien de la garantie qui n est pas prolongée d autant. En cas de modification ou de révision de la garantie des salariés en activité, la garantie des anciens salariés bénéficiant du maintien de garantie est modifiée ou révisée dans les mêmes conditions. Nota : en cas de changement d organisme assureur, les anciens salariés relevant des présentes dispositions seront affiliés dans les mêmes conditions que les salariés en activité auprès du nouvel organisme assureur. Cessation des garanties Pour tout salarié, la garantie cesse d être accordée à l expiration du mois au cours duquel prend fin le contrat de travail qui le lie à l entreprise adhérente ou en cas de maintien des droits au titre de la portabilité, le dernier jour du mois au cours duquel le bénéficiaire cesse d être garanti. À titre exceptionnel et à condition que la totalité des cotisations mensuelles afférentes à la période de couverture aient été acquittées, la garantie peut être maintenue jusqu à la fin du trimestre au cours duquel prend fin le contrat de travail. Dans le respect de l article 4 de la loi n du 31 décembre 1989 et de son décret d application n du 30 août 1990, l organisme assureur désigné maintient la couverture frais de santé en contrepartie du paiement d une cotisation définie par l assureur, sans condition de période probatoire ni d examens ou questionnaires médicaux : au profit des anciens salariés bénéficiaires d une rente d incapacité ou d invalidité, d une pension de retraite ou, s ils sont privés d emploi, d un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve qu ils en fassent la demande dans les 6 mois qui jours suivant la date de cessation du contrat de travail. suivent la rupture de leur contrat de travail
11 Les anciens salariés qui feront valoir ce droit devront justifier régulièrement de leur situation auprès d AG2R Prévoyance ; La nouvelle adhésion prendra effet, au plus tard, au lendemain de la demande. Pour bénéficier de ces dispositions en relais au droit à portabilité, la demande doit être faite : dans un délai de 6 mois à compter de la date de rupture du contrat de travail, pour les anciens salariés bénéficiant d une portabilité inférieure à 6 mois, à l issue de la période de portabilité, pour les anciens salariés bénéficiant d une portabilité supérieure à 6 mois. Garantie au profit des ayants droit d un assuré décédé En cas de décès d un salarié en activité dans une entreprise de la pâtisserie, le régime maintiendra pendant 12 mois à ses ayants droit, les garanties conventionnelles du Pacte Santé de la Pâtisserie (hors options facultatives) dont il bénéficiait. La cotisation correspondante sera prise en charge par le régime de frais de soins de santé durant cette période. Ayants droit suivants d un assuré décédé : son conjoint, son concubin (au sens de l article du code civil), lié ou non par un pacte civil de solidarité (PACS), ses enfants à charge, répondant à la définition suivante : - enfant de moins de 21 ans à charge du salarié ou de son conjoint ou de son concubin au sens de la législation de la Sécurité sociale et par extension : - les enfants de moins de 26 ans à charge du salarié au sens de la législation fiscale à savoir : les enfants du salarié, de son conjoint ou de son concubin pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable, les enfants du salarié auxquels celui-ci servait une pension alimentaire (y compris en application d un jugement de divorce) retenue sur son avis d imposition à titre de charge déductible du revenu global, - quel que soit leur âge, et sauf déclaration personnelle de revenus, les enfants infirmes (c est-à-dire hors état de subvenir à leurs besoins en raison notamment de leur invalidité) au sens de la législation fiscale définie ci-après : pris en compte dans le calcul du quotient familial, ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable, ou bénéficiaire d une pension alimentaire que le salarié est autorisé à déduire de son revenu imposable. Situation de concubinage / justificatifs à fournir pour les concubins liés par un pacte civil de solidarité (PACS) attestation de moins de 3 mois établissant leur engagement dans les liens d un PACS, délivré par le greffe du tribunal de grande instance pour les concubins non liés par un pacte civil de solidarité attestation délivrée par la mairie, photocopie du livret de famille pour les concubins ayant des enfants communs ou à défaut, déclaration sur l honneur accompagnée impérativement de la justification du domicile commun (quittance de loyer aux deux noms ou double quittance d éléctricité ou de téléphone au nom de chacun). Garantie au profit des salariés relevant de la législation «Accident du travail / Maladie professionnelle» En cas d accident du travail ou de maladie professionnelle d un salarié bénéficiaire du présent régime, donnant lieu à un arrêt de travail de plus de 6 mois, les garanties du régime conventionnel seront maintenues sans paiement des cotisations pendant 12 mois à compter du 1 er jour du 7 e mois d arrêt de travail. Toute reprise de travail met fin au bénéfice de la gratuité à compter du 1 er jour qui suit la reprise d activité. Cependant, tout salarié, qui reprend le travail moins de 6 mois après la date d arrêt initial, conserve le bénéfice des jours d arrêt écoulés pour le calcul de la franchise de 6 mois ouvrant droit à la gratuité, si le nouvel arrêt de travail est qualifié par la Sécurité sociale de rechute de l arrêt de travail initial pris en charge au titre de la législation «accidents du travail/maladies professionnelles». Tout salarié qui reprend le travail après avoir bénéficié partiellement de l exonération du paiement des cotisations, conserve son droit à gratuité en cas de rechute au sens de la législation de la Sécurité sociale «accidents du travail/maladies professionnelles», dans la limite de la période d exonération restant à courir. En cas de cessation du contrat de travail, les anciens salariés, relevant de la législation «accidents du travail/maladies professionnelles» du régime de base de la Sécurité sociale bénéficiaires d une rente d incapacité ou d invalidité ou, s ils sont privés d emploi, d un revenu de remplacement, continuent à bénéficier après la rupture du contrat de travail des garanties du régime conventionnel avec exonération des cotisations dans les conditions fixées ci-dessus
12 VOTRE RÉGIME SUR-COMPLé- MENTAIRE FACULTATIF Cette partie ne vous concerne que si vous avez souscrit à titre individuel une option Nous vous offrons la possibilité d améliorer vos remboursements au travers de 3 options facultatives venant s ajouter à votre régime conventionnel de base obligatoire. Quelles sont vos garanties? (cf. tableau des garanties pages 24, 25, 26, et 27) Comment souscrire? Sélectionnez sur le verso de votre bulletin d affiliation dans la partie régime surcomplémentaire, la case à cocher selon l option choisie. Paiement des cotisations La cotisation du régime surcomplémentaire facultatif choisi sera prélevée trimestriellement à terme échu sur votre compte bancaire ou postal. Effet et durée de l affiliation Votre affiliation est souscrite pour une période se terminant le 31 décembre de l année en cours et se renouvelant à effet du 1 er janvier par tacite reconduction, sauf résiliation exprimée par vos soins au moins 2 mois avant cette date par lettre recommandée avec accusé de réception. Une résiliation en cours d année, sans délai, est possible pour tout assuré pouvant justifier du bénéfice d un dispositif CMU pour sa partie complémentaire. Conditions particulières relatives aux options En cas d évolution du régime conventionnel établi conformément à l avenant n 67 du 27 octobre 2009 et à ses avenants successifs, vous pouvez modifier le niveau de garantie sur votre régime surcomplémentaire santé pour l adapter à la modification intervenue. Si vous changez de formule de garanties, dans les 2 mois suivant la date d effet de l évolution du régime conventionnel, les délais d attente prévus ne vous seront pas appliqués. Au-delà de cette période de 2 mois, le changement de formule de garanties est soumis aux dispositions prévues dans les paragraphes ci-après (cf. COMMENT CHANGER D OPTION)
13 POSTES OPTION 1 initiative (facultative) OPTION 2 attractive (facultative) OPTION 3 exclusive (facultative) complémentaire à la Sécurité Sociale et au régime conventionnel obligatoire complémentaire à la Sécurité Sociale et au régime conventionnel obligatoire complémentaire à la Sécurité Sociale et au régime conventionnel obligatoire La période considéré pour les remboursements des crédits ou forfaits est l année civile Hospitalisation médicale et chirurgicale (y compris maternité) Honoraires médicaux et chirurgicaux (y compris actes de chirugie (ADC), anesthésie (ADA), anesthésie (ACD), échographie (ADE) et actes techniques (ATM) +50% de la BR +100% de la BR +330% de la BR Frais de séjour +50% de la BR +100% de la BR +330% de la BR Chambre particulière (1) * +10 par jour +20 par jour +35 par jour Frais d accompagnement (enfant à charge < 16 ans sur présentation d un justificatif)* Néant +5 par jour +55 par jour Consultations et visites Consultation et visite de généraliste (2) +20% de la BR +50% de la BR +270% de la BR Consultation de spécialiste +50% de la BR +100% de la BR +220% de la BR Actes de chirurgie (ADC), anesthésie (ADA) obstétrique (ACD) échographie (ADE) et actes techniques (ATM) +50% de la BR +100% de la BR +220% de la BR Dentaire Inlay simple et onlay +70% de la BR +120% de la BR +175% de la BR Inlay core et inlay à clavettes +70% de la BR +120% de la BR +175% de la BR Prothèses dentaires remboursées par la SS +70% de la BR +120% de la BR +175% de la BR Prothèses dentaires non remboursées par la SS* +70% de la BR +120% de la BR +500% de la BR Orthodontie acceptée par la SS +50% de la BR +100% de la BR +280% de la BR Orthodontie refusée par la SS* +50% de la BR +100% de la BR +280% de la BR Implants* + forfait de forfait de forfait de
14 OPTION 1 initiative (facultative) OPTION 2 attractive (facultative) OPTION 3 exclusive (facultative) complémentaire à la Sécurité Sociale et au régime conventionnel obligatoire complémentaire à la Sécurité Sociale et au régime conventionnel obligatoire complémentaire à la Sécurité Sociale et au régime conventionnel obligatoire POSTES La période considéré pour les remboursements des crédits ou forfaits est l année civile Parodontologie Néant Néant Crédit annuel de 200 par bénéficiaire Optique (par bénéficiaire) Monture Verres unifocaux (2) +20 par verre limité à 2 verres par an +50 par verre limité à 2 verres par an +100 par verre limité à 2 verres par an Verres multifocaux (3) +25 par verre limité à 2 verres par an +65 par verre limité à 2 verres par an +120 par verre limité à 2 verres par an Lentilles acceptées par la SS Néant Crédit annuel de +50 Crédit annuel de +200 Lentilles refusées par la SS (y compris lentilles jetables) Néant Crédit annuel de +50 Crédit annuel de +200 Chirurgie réfractive Crédit annuel de +300 Crédit annuel de +400 Crédit annuel de +700 Prothèses non dentaires (acceptées par la SS) (par bénéficiaire) Prothèses auditives Crédit annuel de +200 Crédit annuel de +400 Crédit annuel de +600 Orthopédie Crédit annuel de +100 Crédit annuel de +200 Crédit annuel de +400 Autres prothèses Crédit annuel de +100 Crédit annuel de +200 Crédit annuel de +400 Cure thermale (remboursée par la SS) Frais de voyage et d hébergement Actes hors nomenclature Acupuncture, chiropractie et ostéopathie (intervention dans le cadre d un praticien inscrit auprès d une association agréée) 4 consultations maximum Forfait de +100 une fois par an et par bénéficiaire Dans la limite de 4 consultations par an et par bénéficiaire. Par acte +5 Forfait de +200 une fois /an et par bénéficiaire Dans la limite de 4 consultations par an et par bénéficiaire. Par acte +11 Forfait de +200 une fois /an et par bénéficiaire Dans la limite de 4 consultations par an et par bénéficiaire. Par acte + 30 par acte Maternité Forfait par enfant déclaré Néant Néant 660 Densitométrie osseuse Néant Néant + Crédit 300 BR : base de remboursement Sécurité sociale * Remboursés selon conditions nonobstant toutes interventions de la Sécurité sociale. (1) dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique. (2) Y compris déplacements et majorations (nuit/jour férié). (3) Verres unifocaux : LPP Verres multifocaux : LPP
15 * c est à dire pour passer de l option 1 à l option 2 ou 3, ou pour passer de l option 2 à l option 3. ** c est à dire pour passer de l option 3 à l option 2 ou 1, ou pour passer de l option 2 à l option 1. Prise d effet des garanties Les garanties prennent effet à la date indiquée sur le bulletin d affiliation. Sans délai d attente : pour tous les assurés quelle que soit leur date d affiliation, en ce qui concerne les postes consultation et actes médicaux, pharmacie, analyses, radiologies et soins dentaires, et pour l ensemble des frais occasionnés par un accident. pour les salariés présents à l effectif de leur employeur lors de la prise d effet du régime conventionnel et sous réserve que l affiliation intervienne dans les 2 mois suivant cette date. pour les nouveaux embauchés sous réserve que l affiliation intervienne dans les 2 mois suivant cette date. pour tous les assurés justifiant dans les 2 mois précédent leur demande d affiliation d un des changements de situation familiale suivants : mariage, signature d un PACS, naissance ou adoption d un enfant, décès du conjoint, du concubin signataire ou non d un PACS, ou d un enfant à charge. pour tous les assurés justifiant avoir bénéficié dans les 2 mois précédant leur affiliation, d une garantie complémentaire comparable auprès d un autre organisme et sur production d un certificat de radiation. Après un délai d attente de 6 mois courant à compter de la date d affiliation des assurés aux garanties, dans tous les autres cas. Les frais de prothèses dentaires ne sont pas assimilés aux soins dentaires et subissent donc le délai d attente de 6 mois. Comment changer d option? Le changement d option concerne l ensemble des personnes assurées, le changement de formule garantie entraine l application des délais d attente visés au paragraphe «prise d effet des garanties». Pour une amélioration de garantie* Le changement de formule est possible au 1er janvier ou au 1er juillet, sous réserve que vous en fassiez la demande au moins 3 mois à l avance par lettre recommandée avec accusé de réception à votre centre de gestion. Pour une baisse du niveau de garantie** Le changement de formule est possible au 1 er janvier, sous réserve que vous en fassiez la demande au moins 6 mois à l avance par lettre recommandée avec accusé de réception à votre centre de gestion. Cessation des garanties Les garanties cessent d être accordées à l assuré à l expiration du mois au cours duquel prend fin le contrat de travail qui le lie à son employeur. À condition que la totalité des cotisations mensuelles afférentes à la période de couverture aient été acquittées, les garanties peuvent être maintenues jusqu à la fin du trimestre au cours duquel prend fin le contrat de travail. En tout état de cause, les garanties du régime facultatif cessent d être accordées lorsque l assuré ne bénéficie plus du régime conventionnel obligatoire du Pacte Santé de la Pâtisserie, et en cas de résiliation de l affiliation individuelle. En cas de cessation des garanties, les assurés ont la possibilité d adhérer à l une des garanties individuelles dont les conditions peuvent être communiquées sur simple demande. Sous réserve que la demande d adhésion individuelle à ces garanties soit formulée dans un délai de 6 mois à compter de la radiation au présent régime, il ne sera pas fait application de période probatoire et ne sera pas exigé de formalités médicales. cotisations Les cotisations sont payables trimestriellement à terme échu. En cas de non paiement des cotisations de votre régime surcomplémentaire facultatif, dans le délai de 10 jours suivant la date de son échéance, AG2R Prévoyance vous adressera une mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception. Si 40 jours plus tard la cotisation reste impayée, AG2R Prévoyance informe de la cessation automatique de la garantie. En cas d arrêt de travail du participant, il n y a pas d exonération du paiement de la cotisation. Indexation Les cotisations sont indexées au 1 er janvier par l application d un taux qui dépend : de l évolution des dépenses de santé prévue sur la base des éléments fournis par les Caisses Nationales d Assurance Maladie pour l exercice en cours, de l équilibre global du portefeuille d AG2R Prévoyance. L indexation ainsi définie est communiquée à l entreprise en cas d adhésion obligatoire ou au salarié assuré en cas d adhésion individuelle. Lorsque l entreprise, ou l assuré dans le cadre d une adhésion individuelle, s oppose avant le 10 décembre de l année en cours à l indexation, le cachet de la poste faisant foi de la date d envoi, son Un tel changement ne peut intervenir qu après 2 années complètes 28 d adhésion individuelle au contrat. 29
16 adhésion est automatiquement résiliée au 31 décembre de l année en cours. À défaut d opposition notifiée par l entreprise ou l assuré sur l indexation avant le 10 décembre de l année en cours, les cotisations indexées s appliquent de plein droit. Adhésion à distance Définition Le contrat est commercialisé à distance lorsqu il est conclu sans qu il y ait la présence physique et simultanée des parties. Éléments communiqués à l adhérent en temps utile, avant la conclusion à distance d un contrat, l adhérent reçoit les informations suivantes : 1) la dénomination de l entreprise d assurance contractante, l adresse de son siège social, lorsque l entreprise d assurance est inscrite au registre du commerce et des sociétés, son numéro d immatriculation, les coordonnées de l autorité chargée de son contrôle ainsi que, le cas échéant, l adresse de la succursale qui propose la couverture ; 2) le montant total de la prime ou cotisation ou, lorsque ce montant ne peut être indiqué, la base de calcul de cette prime ou cotisation permettant à l adhérent de vérifier celle-ci ; 6) la loi sur laquelle l assureur se fonde pour établir les relations précontractuelles avec le consommateur ainsi que la loi applicable au contrat et la langue que l assureur s engage à utiliser, avec l accord de l adhérent, pendant la durée du contrat ; 7) les modalités d examen des réclamations que le souscripteur peut formuler au sujet du contrat y compris, le cas échéant, l existence d une instance chargée en particulier de cet examen, sans préjudice pour lui d intenter une action en justice ainsi que, le cas échéant, l existence de fonds de garantie ou d autres mécanismes d indemnisation. Les informations sur les obligations contractuelles communiquées en phase précontractuelle doivent être conformes à la loi applicable au contrat. Ces informations, dont le caractère commercial doit apparaître sans équivoque, sont fournies de manière claire et compréhensible par tout moyen adapté à la technique de commercialisation à distance utilisée. En cas de communication par téléphonie vocale, le nom de l assureur ainsi que le caractère commercial de l appel sont indiqués sans équivoque au début de toute conversation avec le souscripteur. La personne en contact avec le souscripteur doit en outre préciser son identité et son lien avec l assureur. NB La faculté de renonciation est impossible pour la partie conventionnelle obligatoire 3) la durée minimale du contrat ainsi que les garanties et exclusions prévues par celui-ci ; 4) la durée pendant laquelle les informations fournies sont valables, les modalités de conclusion du contrat et de paiement de la prime ou cotisation ainsi que l indication, le cas échéant, du coût supplémentaire spécifique à l utilisation d une technique de commercialisation à distance ; 5) l existence ou l absence d un droit à renonciation et, si ce droit existe, sa durée, les modalités pratiques de son exercice notamment l adresse à laquelle la notification de la renonciation doit être envoyée. L adhérent doit également être informé du montant de prime ou de cotisation que l assureur peut lui réclamer en contrepartie de la prise d effet de la garantie, à sa demande expresse, avant l expiration du délai de renonciation ; Droit à renonciation Dans le cadre des obligations liées à la commercialisation à distance, il est ouvert à l adhérent sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités, un délai de renonciation de 14 jours calendaires révolus courant : à compter de la date de signature du bulletin d adhésion ; ou à partir du jour où l adhérent reçoit les conditions d adhésion et le présent document (si cette date est postérieure). Le délai expire le dernier jour à 24 heures, il n est pas prorogé s il expire un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé. Lorsque l adhérent exerce son droit de renonciation, il est tenu au paiement de la cotisation correspondant à la période durant laquelle le risque a couru, à l exclusion de toute pénalité. Cette renonciation de l adhésion entraîne la restitution par l adhérent à l organisme assureur de toute somme reçue de celui-ci (à l exception de celles correspondantes à la période durant laquelle le risque a couru), dans les meilleurs délais et au plus tard dans un délai de 30 jours à compter du jour où l organisme assureur reçoit notification de l adhérent de sa volonté de se rétracter. Passé ce délai, la somme due est de plein droit productive
17 Adhésion suite au démarchage de l adhérent Définition Est visée : «toute personne physique qui fait l objet d un démarchage à son domicile, à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa demande, et qui signe dans ce cadre une proposition d assurance ou un contrat à des fins qui n entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle.» Droit à renonciation L adhérent a la faculté de renoncer à son contrat par lettre recommandée avec demande d avis de réception pendant le délai de quatorze jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motif ni à supporter de pénalité. Au titre du présent contrat, le jour de la conclusion du contrat correspond à la date de signature du bulletin d adhésion par l adhérent. L exercice du droit de renonciation dans le délai prévu ci-dessus entraîne la résiliation du contrat à compter de la date de réception de la lettre recommandée. Dès lors qu il a connaissance d un sinistre mettant en jeu la garantie du contrat, l adhérent ne peut plus exercer ce droit de renonciation. En cas de renonciation, l adhérent ne peut être tenu qu au paiement de la partie de prime ou de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque a couru, cette période étant calculée jusqu à la date de la résiliation. AG2R Prévoyance est tenue de rembourser au souscripteur le solde au plus tard dans les trente jours suivant la date de résiliation. Au-delà de ce délai, les sommes non versées produisent de plein droit intérêt au taux légal. Toutefois, l intégralité de la prime reste due à AG2R Prévoyance si l adhérent exerce son droit de renonciation alors qu un sinistre mettant en jeu la garantie du contrat et dont il n a pas eu connaissance est intervenu pendant le délai de renonciation Afin de vous ménager une preuve de l envoi, nous vous conseillons de l adresser en lettre recommandée avec AR : «J ai souscrit une adhésion pour le produit Pâtisserie auprès de votre organisme le / /, sous le numéro Le contrat a été souscrit à distance ou suite à mon démarchage (rayer la mention inutile). Après réflexion, et comme quatorze jours ne se sont pas écoulés depuis la signature du bulletin d adhésion (ou depuis que j ai reçu les conditions d adhésion si cette date est postérieure), je déclare renoncer à mon adhésion. Date et Signature» Modèle de renonciation La demande de renonciation en cas de démarchage ou de vente à distance doit être adressée à votre centre de gestion : Centre de Gestion AG2R LA MONDIALE Collective 32 avenue Emile Zola Mons-en-Barœul 32 33
18 Fonctionnement de vos garanties Paiement des prestations Les prestations complémentaires sont réglées par virement sur votre compte bancaire ou postal. AG2R Prévoyance adresse le décompte détaillé des prestations complémentaires versées : soit sur votre adresse mail si vous avez demandé l envoi des décomptes en ligne sur «assurés» rubrique «votre compte en ligne». soit à votre domicile, mensuellement. ATTENTION Comment s effectuent vos remboursements? Demande de justificatifs Si vous bénéficiez de la télétransmission, les informations qui nous sont nécessaires pour calculer votre remboursement nous sont transmises par votre Caisse Primaire Assurance Maladie (CPAM). La télétransmission NOEMIE ne fonctionne que vers une seule complémentaire. Si vous souhaitez qu AG2R Prévoyance vous fasse bénéficier de ce service, demandez le cas échéant à votre précédente mutuelle la déconnexion. Reportez-vous à votre bulletin d affiliation. La télétransmission NOEMIE AG2R Prévoyance a conclu un accord d échanges de données informatiques (télétransmission NOEMIE ) avec les Caisses Primaires d Assurance Maladie (CPAM). Ces dernières transmettent directement à AG2R Prévoyance l ensemble des informations concernant vos remboursements. La télétransmission «NOEMIE» permet le versement des prestations sous 5 jours à compter de la transmission des éléments de votre dossier par la Sécurité sociale et sous réserve du contrôle éventuel des pièces justificatives. Si vous ne bénéficiez pas de ce service, vous devrez transmettre les décomptes originaux du régime de base au centre de gestion AG2R Prévoyance (accompagnés le cas échéant, du décompte original de remboursement émis par votre première mutuelle) pour que nous intervenions éventuellement en complément. A la réception de chaque décompte de Sécurité sociale, vérifiez que le message suivant figure pour chaque ligne de paiement : «copie de ce décompte transmise à votre organisme complémentaire» Si ce message n est pas indiqué sur les décomptes de Sécurité sociale, l original du décompte doit être adressé au centre de gestion pour le remboursement de la part complémentaire. Cependant, à tout moment, AG2R Prévoyance peut vous réclamer notamment, la production des justificatifs suivants, pensez donc à les conserver : Les originaux des décomptes de règlement de la Sécurité sociale Les notes d honoraires et les factures des frais prescrits acquittées et datées, le cas échéant le devis La facture détaillée établie par le médecin en cas de consultation en secteur non conventionné Toutes pièces justificatives, en cas de remboursement de frais de soins d origine accidentelle afin de procéder en particulier au recouvrement des sommes réglées par AG2R Prévoyance auprès de l éventuel tiers responsable (copie du procès verbal, attestations de témoins, coupures de journaux ). Pour l ensemble des prestations fournies, seuls les frais réels engagés, figurant sur les décomptes de Sécurité sociale ou sur l original des factures détaillées des praticiens et des professionnels de santé, des établissements hospitaliers ou des cliniques, seront pris en compte pour les remboursements. Les factures détaillées devront notamment comporter le cachet du médecin avec son numéro d identification ainsi que le montant des frais engagés détaillé par acte, le libellé de l acte correspondant au code de regroupement destiné aux organismes complémentaires, son prix unitaire tel que défi ni par la classification commune des actes médicaux et la base de remboursement Sécurité sociale
19 INFORMATION! En cas de cessation des garanties, vous devez restituer votre carte tiers payant Terciane à AG2R Prévoyance. Un formulaire à faire remplir par le praticien, afin de préciser l ensemble des informations nécessaires au calcul de votre prestation, est tenu à votre disposition sur simple demande (par téléphone au centre de gestion indiqué sur votre carte Terciane) LE TIERS PAYANT Principe Certaines dépenses de santé sont particulièrement élevées, notamment en cas d hospitalisation. Il a donc été instauré un système qui évite à l assuré d avancer ces sommes. Il reçoit pour cela une carte Terciane qui sera demandée par les professionnels de santé pratiquant le tiers payant. Que faire pour en bénéficier? La carte Terciane vous est remise après l enregistrement de votre affiliation à AG2R Prévoyance. Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter la carte tiers payant Terciane, l attestation de droits Sécurité sociale ou la carte vitale et la prescription médicale s il y a lieu. Chez le pharmacien Le tiers payant est possible avec les pharmacies de l ensemble des départements français. Chez les autres professionnels de santé Des accords départementaux ou individuels ont été signés avec d autres professionnels de santé tels que les laboratoires d analyses médicales, les radiologues, les ambulanciers, les infirmiers, les masseurs kinésithérapeutes. À l hôpital ou à la clinique En cas d hospitalisation dans un établissement conventionné, AG2R Prévoyance vous délivrera un «accord de prise en charge Terciane» garantissant le paiement des frais engagés y compris la chambre particulière et le forfait hospitalier dans la limite des garanties souscrites. Les frais personnels (téléphone, télévision) ne sont pas pris en charge. L établissement hospitalier ou vous-même devrez nous fournir les informations suivantes, par téléphone ou par courrier, au plus tôt 15 jours avant la date d entrée prévue pour les interventions programmées : N Sécurité sociale de l assuré. Date exacte d entrée. Adresse ou fax de l établissement. La demande de prise en charge d hospitalisation peut aussi être effectuée en : se connectant sur en faxant la demande au n figurant sur votre carte Terciane. Chez l opticien Estimation des remboursements et tiers payant Des accords de tiers payant ont été signés avec près de opticiens, pour connaître le plus proche de chez vous, consultez : Avant l achat d un équipement optique, votre opticien envoie un devis détaillé au centre de gestion. Il recevra en retour un document lui indiquant précisément le montant du remboursement d AG2R Prévoyance et du reste à charge éventuel. AG2R Prévoyance règle l opticien de la part complémentaire. L assuré avance la part Sécurité sociale et règle la part restant éventuellement à sa charge. Chez le chirurgien dentiste Estimation des remboursements Les dépenses pouvant être importantes et afin de mieux connaître le montant des frais laissés à votre charge, il est conseillé de demander un devis détaillé à votre chirurgien dentiste. Vous devez l adresser au centre de gestion AG2R Prévoyance. En retour, vous recevrez un courrier mentionnant le montant du remboursement. Service tiers payant Certains dentistes acceptent de pratiquer le tiers payant sur des prothèses dentaires et l orthodontie : ils devront effectuer une simple demande de prise en charge à AG2R Prévoyance
20 généralités LIMITES DES GARANTIES ET EXCLUSIONS Pendant la période de garantie, les exclusions et limitations de garanties ne s appliquent pas lorsqu elles ont pour effet d empêcher les prises en charge minimales prévues par l article R du code de la Sécurité sociale. Ne donnent pas lieu à remboursement : Les frais de soins : - engagés avant la date d effet de la garantie ou après la cessation de celle-ci. La date de prise en considération est, dans tous les cas, celle figurant sur les décomptes de la Sécurité sociale, - déclarés après un délai de deux ans suivant la date des soins pratiqués, - engagés hors de France. Si la caisse de Sécurité sociale à laquelle l assuré est affilié prend en charge les frais engagés hors de France, ceux-ci seront pris en charge par l organisme assureur sur la base de remboursement utilisée par la Sécurité sociale et selon les garanties prévues à l avenant 15, - non remboursés par les régimes de base de la Sécurité sociale, - ne figurant pas à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ou à la Classification Commune des Actes Médicaux, et même s ils ont fait l objet d une notification de refus ou d un remboursement nul par le régime de base, - au titre de la législation sur les pensions militaires, - au titre de l hospitalisation dans les centres hospitaliers de long séjour ou dans les unités de long séjour relevant des centres hospitaliers, dans les sections de cure médicale des maisons de retraite, des logements foyers ou des hospices, - qui sont les conséquences de guerre civile ou étrangère ou de la désintégration du noyau atomique les participations forfaitaires et les franchises restant à la charge de l assuré prévues à l article L du code de la Sécurité sociale, la majoration de participation prévue aux articles L et L du code de la Sécurité sociale, les dépassements d honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18 de l article L du code de la Sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques. Pour les frais conséquents à des actes soumis à entente préalable de la Sécurité sociale, en l absence de notification de refus à ces ententes préalables par les services de Sécurité sociale, les règlements éventuels de l organisme assureur seront effectués parès avis des praticiens-conseils de l organisme assureur. 38 Pour les frais conséquents à des actes dont la cotation n est pas conforme à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ou à la Classification Commune des Actes Médicaux, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification. Pour les frais conséquents à des actes dont les dépassements d honoraires ne sont pas autorisés par les conventions nationales signées entre les régimes de base et les représentants des praticiens ou dans les cas où ces dépassements ne correspondent pas aux conditions conventionnelles, le remboursement est limité à la base de remboursement utilisée par la Sécurité sociale. Pour les médicaments figurant dans un groupe générique prévu au code de la Santé publique et ayant fait l objet d un remboursement par l organisme de Sécurité sociale sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments, le remboursement complémentaire effectué par l organisme assureur se fera également sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments. Pour les actes ou postes de garantie exprimés sous la forme d un crédit annuel ou d un forfait, le crédit annuel ou le forfait correspond au montant maximum d indemnisation. Ces crédits annuels et ces forfaits sont exclusifs, pour les actes ou postes de garantie concernés, de toutes autres indemnisations de la part de l organisme assureur. Afin de s assurer du respect de ces principes, il pourra être demandé à l assuré de fournir tout devis ou facture relatif, notamment, aux actes et frais dentaires ou d optique envisagés. Qu ils soient demandés par l organisme assureur ou produits spontanément par l assuré, les devis feront l objet d un examen par un professionnel de santé dans le respect des règles déontologiques s appliquant aux praticiens. L organisme assureur peut également missionner tout professionnel de santé pour procéder à une expertise médicale de l assuré. Dans un tel cas de figure les frais et honoraires liés à ces opérations d expertise seront à la charge exclusive de l organisme assureur. La prise en charge des frais inhérents à des séjours en établissement psychiatrique en secteur non conventionné est limitée à 90 jours par année civile et fait l objet d un règlement sur la base du remboursement utilisée par le régime de Sécurité sociale. En l absence de télétransmission par les organismes de base en cas de consultation d un praticien du secteur non conventionné, l assuré doit transmettre à l organisme assureur une facture détaillée établie par son médecin ; à défaut, l indemnisation se fera sur la base de la garantie prévue pour les actes conventionnés. 39
SANTÉ Régime conventionnel obligatoire et régime surcomplémentaire facultatif NOTICE D INFORMATION Convention Collective Nationale de la Charcuterie de Détail [brochure n 3133] Salariés Garanties au 1
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santé NOTICE D INFOR- MATION Régime frais de santé des anciens salariés Détaillants et détaillants-fabricants de la confiserie, chocolaterie, biscuiterie Garantie au 1 er janvier 2013 SOMMAIRE introduction
Notice d information salarié Fédérer pour mieux protéger Régime Frais de santé des entreprises du commerce alimentaire de proximité. Régime Frais de santé des entreprises du commerce alimentaire de proximité.