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Timestamp: 2016-10-28 23:36:23+00:00
Document Index: 184105667

Matched Legal Cases: ['ATF ', 'art. 82', 'ATF ', 'art. 72', 'art. 72', 'art. 72', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 29', 'ATF ', 'art. 134', 'art. 152', 'ATF ', 'art. 152', 'art. 29']

K 134/03 (12.05.2004)
K 134/03
MM. les Juges Ferrari, Pr�sident, Meyer et Ursprung. Greffi�re : Mme Moser-Szeless
C.________, recourant, repr�sent� par Claude Paschoud, conseiller juridique, avenue de la Gare 52, 1003 Lausanne,
A.a C.________, n� en 1958, travaillait comme manoeuvre au service de la soci�t� G.________ S�rl. Du 1er ao�t au 30 novembre 1999, il a �t� affili� � la Mutuelle Valaisanne Assurance maladie et accidents (ci-apr�s : la Mutuelle), dans le cadre d'un contrat d'assurance collective conclu par son employeur, pour une indemnit� journali�re en cas d'incapacit� de travail couvrant 80 % du gain assur� (apr�s un d�lai d'attente de 2 jours) et 90 % du gain assur� (apr�s un d�lai d'attente de 60 jours). Du 1er janvier 2000 au 31 d�cembre 2001, il a �t� assur� � titre individuel pour une indemnit� journali�re en cas de maladie de 133 fr. 55, assortie d'un d�lai d'attente de 3 jours.
En raison de lombalgies, C.________ a pr�sent� une incapacit� de travail totale � partir du 16 novembre 1999 pour une dur�e ind�termin�e, attest�e par son m�decin traitant, le docteur R.________, sp�cialiste en m�decine interne. L'employeur a r�sili� les rapports de travail pour le 30 novembre 1999. L'assur� s'est alors soumis � divers examens m�dicaux qui ont mis en �vidence une infection HIV, une h�patite C, un �tat anxio-d�pressif qui avait d�j� n�cessit� une hospitalisation les 12 juin 1994 et 28 octobre 1995, ainsi que des dorso-lombalgies basses sur troubles statiques (voir notamment les rapports m�dicaux du docteur R.________, des 17 novembre 1999 et 14 f�vrier 2000, et du docteur T.________, du 7 d�cembre 1999).
Apr�s avoir vers� les indemnit�s assur�es pour la p�riode du 19 ao�t au 1er novembre 1999, l'assureur-maladie a, par d�cision du 3 mai 2000, institu� une r�serve r�troactive pour le diagnostic d'�tat anxio-d�pressif chez une personnalit� limite, d'une dur�e de 5 ans (depuis le 2 ao�t 1999) concernant uniquement l'assurance d'indemnit�s journali�res. Par ailleurs, il a consid�r� que l'incapacit� de travail qui subsistait au-del� du 2 novembre 1999 r�sultait de l'affection concern�e par la r�serve, si bien qu'il ne verserait des indemnit�s journali�res que pour trois semaines (conform�ment aux conditions particuli�res du contrat-cadre relative � l'assurance-maladie collective de la pl�trerie-peinture du canton du Valais), soit jusqu'au 22 novembre 1999.
A la suite de l'opposition form�e par C.________ contre cette d�cision, la Mutuelle a confi� une expertise au docteur F.________, sp�cialiste FMH en m�decine interne. Dans un rapport du 4 ao�t 2000, ce m�decin a pos� les diagnostics de personnalit� borderline, d'h�patite C chronique, de s�ropositivit� pour le virus HIV, de lombalgies banales et d'�tat d�pressif larv� r�actionnel; il a estim� que seul ce dernier diagnostic entra�nait une incapacit� de travail de 50 %. Se fondant sur cette expertise, la Mutuelle a rejet� l'opposition de l'assur�, le 1er septembre 2000.
Le m�me jour, elle a rendu une nouvelle d�cision, confirm�e par d�cision sur opposition du 22 d�cembre 2000, par laquelle elle a instaur� une nouvelle r�serve r�troactive pour la p�riode du 2 ao�t 1999 au 1er ao�t 2004, pour h�patite C chronique, en raison de la r�ticence de l'assur�.
B.a Saisi d'un premier recours de C.________ contre la d�cision sur opposition du 1er septembre 2000, le Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais l'a partiellement admis. Il a, d'une part, confirm� que l'assur� avait commis une r�ticence, ce qui justifiait la r�serve r�troactive pour �tat anxio-d�pressif chez une personnalit� borderline � partir du 2 ao�t 1999. D'autre part, il a renvoy� la cause � la Mutuelle pour instruction compl�mentaire sous forme d'une expertise psychiatrique ou d'une expertise pluridisciplinaire, afin de d�terminer si l'incapacit� de travail subsistant au-del� du 2 novembre 1999 �tait due principalement aux probl�mes personnels de l'assur� � cette �poque (d�couverte de la s�ropositivit� et suicide de son amie) ou bien � son �tat anxio-d�pressif ant�rieur et sa personnalit� borderline (jugement du 9 f�vrier 2001).
B.b C.________ a �galement d�f�r� la seconde d�cision sur opposition du 22 d�cembre 2000 au tribunal cantonal. Consid�rant que la r�serve r�troactive institu�e pour l'h�patite C �tait justifi�e en raison de la r�ticence de l'assur�, la juridiction cantonale a d�bout� ce dernier par jugement du 5 juin 2001.
Faute de recours, les deux jugements cantonaux sont entr�s en force de chose jug�e.
C.a Conform�ment au dispositif du jugement cantonal du 9 f�vrier 2001, la Mutuelle a charg� le docteur S.________, sp�cialiste FMH en psychiatrie et psychoth�rapie, d'une expertise. Le m�decin a rendu un rapport, dat� du 12 janvier 2002, qu'il a compl�t� � la demande de la Mutuelle, puis de l'assur�, par courrier du 26 mai 2002.
L'assureur-maladie a par ailleurs requis des renseignements compl�mentaires aupr�s du docteur R.________, qui a fait �tat de deux hospitalisations de C.________ � l'H�pital de H.________, une premi�re, du 25 juin 2001 au 4 juillet suivant, pour �tat f�brile fluctuant et une seconde, du 11 au 23 juillet 2001, en raison d'une paralysie faciale gauche p�riph�rique d'origine herp�tique, les deux causes �tant li�es aux comorbidit�s pr�sent�es par l'assur� (notamment, HIV stade A1, h�patite C chronique, ancienne h�patite B gu�rie, �tat d�pressif).
Le 10 octobre 2002, la Mutuelle a allou� � l'assur� les indemnit�s journali�res � raison de 50 % � partir du 2 novembre 1999 jusqu'au 6 ao�t 2001, et � raison de 100 % durant les deux p�riodes d'hospitalisation susmentionn�es. C.________ ayant contest� cette d�cision, la Mutuelle a confirm� son point de vue par d�cision sur opposition du 20 janvier 2003.
C.b Saisi derechef d'un recours de C.________ contre cette d�cision, le tribunal cantonal l'a rejet� par jugement du 15 septembre 2003.
C.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il demande l'annulation. Il conclut au renvoi de la cause � la juridiction cantonale pour compl�ment d'instruction sous forme d'une expertise pluridisciplinaire et nouveau jugement. Il requiert en outre le b�n�fice de l'assistance judiciaire pour la proc�dure f�d�rale.
La Mutuelle conclut au rejet du recours, tandis que l'Office f�d�ral des assurances, Domaine Maladie et accident (int�gr�, depuis le 1er janvier 2004, � l'Office f�d�ral de la sant� publique), a renonc� � se d�terminer.
Le litige porte sur le droit de l'assur� � des indemnit�s journali�res � partir du 2 novembre 1999, singuli�rement sur le degr� d'incapacit� de travail. Dans la mesure o� les faits d�terminants sont survenus � partir de cette date, soit avant l'entr�e en vigueur, le 1er janvier 2003, de la loi f�d�rale sur la partie g�n�rale des assurances sociales (LPGA), il convient d'appliquer au cas d'esp�ce les dispositions de la LAMal dans leur teneur en vigueur jusqu'au 31 d�cembre 2002. En effet, selon la jurisprudence, il y a lieu d'appliquer, en cas de changement de r�gles de droit et sauf r�glement transitoire contraire, les dispositions en vigueur lors de la r�alisation de l'�tat de fait qui doit �tre appr�ci� juridiquement ou qui a des cons�quences juridiques (ATF 127 V 467 consid. 1, 121 V 100 consid. 1a). En revanche, d�s lors que la d�cision entreprise du 20 janvier 2003 a �t� rendue apr�s l'entr�e en vigueur de la LPGA, les dispositions de nature proc�durale de cette loi sont applicables dans la proc�dure administrative, puis contentieuse, � partir du 1er janvier 2003 (art. 82 al. 1 LPGA a contrario).
2.1 A l'appui de son recours, C.________ invoque une violation de son droit d'�tre entendu, en relevant que l'intim�e ne lui a pas donn� l'occasion de se prononcer au pr�alable sur la personne de l'expert et sur les questions � lui poser. Par ailleurs, l'assureur-maladie aurait influenc� la r�ponse du docteur S.________, en lui demandant de se prononcer sur la cause de l'incapacit� de travail dont il avait d'embl�e, � teneur de sa question, fix� le taux � 50 % au lieu de l'interroger sur le degr� m�me de celle-ci. Ce grief, relatif au droit d'�tre entendu et, partant, susceptible d'amener la Cour de c�ans � accueillir le recours sur ce point et � renvoyer la cause � l'autorit� cantonale sans examen du litige sur le fond, doit �tre examin� en premier lieu (ATF 124 V 92 consid. 2, 119 V 210 consid. 2).
2.3 En l'esp�ce, le recourant n'a pas �t� inform� pr�alablement du nom de l'expert et de sa mission. Par lettre du 8 mars 2002, l'intim�e lui a toutefois donn� la possibilit� de consulter le rapport du docteur S.________. De m�me l'a-t-elle inform� des questions suppl�mentaires qu'elle entendait poser � l'expert en lui donnant l'occasion d'ajouter ses propres questions (courrier du 22 avril 2002), qu'elle a par la suite transmises au psychiatre (courrier du 7 mai 2002). Dans sa r�ponse du 26 mai 2002, l'expert fait ainsi express�ment r�f�rence tant au courrier de l'assurance qu'� celui de l'assur� et r�pond du reste � la question pos�e par C.________ sur le point de savoir, d'une part, si l'incapacit� de travail est de 50 ou de 100 % et, d'autre part, quelle en est la cause (de mani�re implicite, la d�couverte de la s�ropositivit� et le d�c�s de l'amie de l'assur�). L'expert a ainsi confirm� � deux reprises, dans son expertise puis dans sa r�ponse compl�mentaire, que le taux d'incapacit� de travail d� aux troubles psychiques �tait de 50 %. Comme l'ont retenu les premiers juges, si l'expert avait estim� que ce degr� �tait sup�rieur au 50 % mentionn� par l'intim�e dans ses questions, il l'aurait sans aucun doute indiqu� et motiv� d'embl�e son appr�ciation dans ce sens. Le 31 juillet 2002, le recourant a �galement re�u une copie des remarques compl�mentaires du docteur S.________ sans r�agir au courrier de l'assurance, ni, partant, demander que d'autres questions compl�mentaires soient pos�es. Il a donc eu la possibilit� de participer � l'administration des preuves ant�rieurement d�j� � la d�cision initiale du 10 octobre 2002.
On doit ainsi consid�rer que le droit d'�tre entendu de l'assur� n'a pas �t� respect� lors de la mise en oeuvre de l'expertise. En revanche et d�s lors qu'il aurait eu l'occasion de prendre position sur le rapport d'expertise et la r�ponse compl�mentaire avant toute d�cision et qu'il a �t� en mesure, par la suite, de s'exprimer devant la juridiction cantonale qui jouissait d'un plein pouvoir d'examen, le vice ne rev�t pas, dans ces circonstances, une gravit� particuli�re si bien qu'il y a lieu d'en admettre la gu�rison.
3.1 Selon l'art. 72 al. 2 1�re phrase LAMal, le droit � l'indemnit� journali�re prend naissance lorsque l'assur� a une capacit� r�duite au moins de moiti�. Les indemnit�s journali�res doivent �tre vers�es pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une p�riode de 900 jours (art. 72 al. 3 LAMal). En cas d'incapacit� partielle de travail, une indemnit� journali�re r�duite en cons�quence est vers�e pendant la dur�e pr�vue au troisi�me alin�a (art. 72 al. 4 LAMal). Le versement d'une indemnit� journali�re d'assurance-maladie suppose ainsi une incapacit� de travail. Est consid�r� comme incapable de travailler l'assur� qui, � la suite d'une atteinte � la sant�, ne peut plus exercer son activit� habituelle ou ne peut l'exercer que d'une mani�re limit�e ou encore avec le risque d'aggraver son �tat (ATF 114 V 283 consid. 1c, 111 V 239 consid. 1b). Pour d�terminer le taux de l'incapacit� de travail, il faut, selon la jurisprudence �tablir dans quelle mesure l'assur� ne peut plus, en raison de l'atteinte � la sant�, exercer son activit� ant�rieure, compte tenu de sa productivit� effective et de l'effort que l'on peut raisonnablement exiger de lui. En revanche, l'estimation m�dico-th�orique de l'incapacit� de travail n'est pas d�terminante (ATF 114 V 283 consid. 1c et les r�f�rences). Ces principes, d�velopp�s sous l'empire de la LAMA, sont �galement applicables sous le nouveau r�gime de la LAMal (RAMA 1998 n� KV 45 p. 430).
3.2 Pour admettre l'existence d'une incapacit� de travail de 50 %, du 2 novembre 1999 au 6 ao�t 2001, et de 100 %, du 25 juin au 4 juillet 2001, puis du 11 au 23 juillet 2001, la juridiction cantonale s'est fond�e notamment sur les conclusions de l'expertise du docteur S.________, ainsi que sur l'appr�ciation du docteur F.________. Par rapport aux atteintes physiques du recourant, elle a retenu en particulier que le dossier ne contenait pas d'avis m�dicaux justifiant de ce fait une incapacit� de travail au-del� du 22 novembre 1999 � la charge de l'intim�e - les troubles relatifs � l'h�patite C tombant sous le coup de la r�serve d'assurance.
Le recourant fait valoir que son dossier contient suffisamment de pi�ces m�dicales attestant d'une incapacit� totale de travail pour des raisons physiques; il ainsi d� �tre hospitalis� � deux reprises au cours de l'ann�e 2001 en raison de probl�mes de nature physique. Par ailleurs, il fait grief aux premiers juges de n'avoir pas ordonn� une expertise pluridisciplinaire dont ils avaient pourtant reconnu la n�cessit� dans leur jugement du 9 f�vrier 2001.
4.1 De l'expertise du docteur S.________ du 12 janvier 2002, compl�t�e le 26 mai suivant, il r�sulte que le recourant pr�sentait, � partir du 2 novembre 1999, une incapacit� de travail de 50 % en raison d'un �tat d�pressif moyen (F 32.1) cons�cutif au fait qu'il avait appris, � cette �poque, sa s�ropositivit� et le d�c�s de son amie. L'expert ne s'est en revanche pas prononc� sur d'�ventuelles limitations li�es aux probl�mes physiques du recourant. Etablie de mani�re circonstanci�e, au terme d'une �tude attentive du dossier, et � l'issue de trois consultations avec l'assur�, l'expertise du docteur S.________ aboutit � des conclusions convaincantes - que l'assur� ne remet du reste pas en cause - et r�pond en tous points aux crit�res jurisprudentiels (ATF 125 V 353 consid. 3b/bb, 122 V 161 consid. 1c et les r�f�rences) permettant de lui accorder une pleine valeur probante. Il n'y a d�s lors pas lieu de s'en �carter.
4.2.1 En ce qui concerne les troubles physiques du recourant et leur influence sur sa capacit� de travail, il ressort du dossier qu'il a d� cesser son travail � partir du 16 ao�t 1999 en raison, initialement, de dorso-lombalgies. Un bilan de sant� effectu� en automne 1999 a mis en �vidence l'existence d'une h�patite C active, ainsi que d'une s�rologie HIV (rapport du docteur R.________ du 17 novembre 1999), dont la connaissance a entra�n� chez le recourant l'apparition d'un �tat d�pressif r�actionnel (rapport du docteur T.________ du 7 d�cembre 1999). Appel� � se prononcer sur la situation de C.________, le docteur F.________ a constat� que si les troubles lombaires, qualifi�s de banals, avaient bien �t� la cause de l'interruption de travail le 16 ao�t 1999, ils n'�taient cependant pas de nature, en l'absence d'hernie discale, de spondylarthrose lombaire ou de discopathie lombaire, � justifier une incapacit� de travail de plus de trois mois. Selon lui, l'h�patite C, de m�me que la s�roconversion pour le virus HIV n'influen�aient pas (encore), au moment de l'examen du patient, la capacit� de travail de celui-ci; seul un �tat d�pressif r�actionnel entra�nait une incapacit� de travail de 50 % (rapport du 4 ao�t 2000). Le m�decin pr�conisait une reprise du travail, au moins � temps partiel, d�s le mois de septembre 2000, sous r�serve des probl�mes que pouvait entra�ner le traitement de l'h�patite C.
Au vu des conclusions du docteur F.________, dont le rapport remplit au demeurant les exigences pos�es par la jurisprudence quant � la valeur probante d'une expertise m�dicale (cf. ATF 125 V 353 consid. 3b/bb, 122 V 161 consid. 1c et les r�f�rences), on peut retenir que, sur le plan purement somatique, il n'existait pas, � l'�poque de l'expertise d'atteinte � la sant� propre � entra�ner une incapacit� de travail justifiant le versement d'une indemnit� journali�re.
4.2.2 Par la suite, en �t� 2001, l'assur� a subi deux hospitalisations en raison de troubles associ�s aux comorbidit�s connues (entre autres atteintes, h�patite C chronique, virus HIV stade A 1 et �tat d�pressif). Pour ces deux p�riodes d'hospitalisation, l'intim�e a reconnu le droit du recourant � une indemnit� journali�re en raison d'une incapacit� de travail de 100 %.
Contrairement � ce que voudrait C.________, l'avis du docteur R.________, pas plus que les rapports m�dicaux sur ces hospitalisations, ne permettent d'admettre une incapacit� de travail de 100 % sur le plan physique en dehors des deux p�riodes relatives aux s�jours hospitaliers. Le docteur R.________ atteste certes d'une incapacit� de travail de 100 % depuis le 16 ao�t 1999, mais il ne la motive qu'en �non�ant, sans autres explications, les diff�rents diagnostics d�j� relev�s ant�rieurement, � savoir le HIV positif stade A1, l'h�patite C chronique, les dorso-lombalgies basses sur troubles statiques, l'�tat d�pressif moyen, les �pigastralgies et troubles digestifs d'origine peu claire (rapport du 2 septembre 2002). Il ressort toutefois de son appr�ciation du 19 septembre 2002 que l'infection HIV n'�tait pas mena�ante, comme l'avaient d�j� constat� les m�decins de l'H�pital de H.________ selon lesquels les valeurs li�es � l'infection HIV �taient bonnes et ne n�cessitaient pas la mise en place d'un traitement (rapports des 12 juillet et 25 juillet 2001). Ces m�decins n'ont du reste pas fait �tat d'une incapacit� de travail du patient � l'issue des deux s�jours � l'h�pital. On ne voit d�s lors pas que le recourant subissait une incapacit� de travail en raison de sa s�ropositivit�. Il en va de m�me des dorso-lombalgies, que le m�decin traitant s'est born� � mentionner dans la liste des diagnostics ayant des r�percussions sur la capacit� de travail. Cette simple affirmation, qui n'est pas motiv�e plus amplement par le docteur R.________, n'est pas propre � remettre en cause l'avis circonstanci� du docteur F.________ sur ce point. Quant aux troubles digestifs, le m�decin traitant n'explique pas non plus en quoi ils auraient influenc� la capacit� de travail de l'assur�. Restent l'�tat d�pressif r�actionnel et l'h�patite C. Pour la premi�re affection, l'intim�e a reconnu qu'elle entra�nait une incapacit� de travail de 50 % justifiant l'octroi d'une indemnit� journali�re correspondante. En ce qui concerne la seconde atteinte, elle a fait l'objet d'une r�serve r�troactive portant sur l'assurance d'indemnit�s journali�res, si bien qu'une �ventuelle incapacit� de travail en d�coulant n'ouvre pas le droit du recourant � une prestation relevant de cette assurance.
4.3 Par cons�quent, au regard de l'ensemble du dossier m�dical, l'intim�e et la juridiction cantonale �taient fond�s � consid�rer que le recourant disposait d'une capacit� de travail de 50 % � partir du 2 novembre 1999 jusqu'au 6 ao�t 2001 et � lui allouer des indemnit�s journali�res pour une incapacit� de travail correspondante. Par ailleurs, au vu des nombreuses pi�ces m�dicales, en particulier des appr�ciations des docteur S.________ et F.________ qui �taient propres � emporter la conviction des premiers juges, l'autorit� cantonale de recours �tait en droit de renoncer � un compl�ment d'instruction sous forme d'une expertise pluridisciplinaire. En effet, le juge ne viole pas le droit d'�tre entendu des parties d�coulant de l'art. 29 Cst, s'il est convaincu, en se fondant sur une appr�ciation consciencieuse des preuves fournies par les investigations auxquelles il doit proc�der d'office, que certains faits pr�sentent un degr� de vraisemblance pr�pond�rante et que d'autres mesures probatoires ne pourraient plus modifier cette appr�ciation (appr�ciation anticip�e des preuves; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, p. 212, n� 450; K�lz/H�ner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2e �d., p. 39, n� 111 et p. 117, n� 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2e �d., p. 274; cf. aussi ATF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c et la r�f�rence).
4.4 Il suit de ce qui pr�c�de que le recours est mal fond�.
S'agissant d'un litige qui concerne l'octroi ou le refus de prestations d'assurance, la proc�dure est en principe gratuite (art. 134 OJ). Dans la mesure o� elle vise � la dispense des frais de justice, la requ�te d'assistance judiciaire est d�s lors sans objet.
En proc�dure f�d�rale, l'assistance judiciaire gratuite des parties est r�serv�e aux avocats (art. 152 al. 2 OJ; consid. 4 non publi� de l'ATF 122 II 154 ss.; Poudret, Commentaire de la loi f�d�rale d'organisation judiciaire, vol. V, p. 126, n� 7 ad art. 152; arr�t K. du 17 janvier 2002, I 47/01). Selon l'ent�te de son papier � lettres, le repr�sentant du recourant, Claude Paschoud, est licenci� en droit et travaille � l'enseigne d'un cabinet de conseils juridiques et non pas d'une �tude d'avocats. Dans la mesure o� il n'est pas titulaire d'un brevet d'avocat autoris� � agir comme mandataire au sens de l'art. 29 al. 2 OJ, l'assistance juridique qu'il dispense au recourant devant le Tribunal f�d�ral des assurances ne peut pas faire l'objet d'honoraires d'avocat support�s par la caisse du tribunal. Partant, la requ�te d'assistance judiciaire du recourant tendant � faire nommer Claude Paschoud � titre de repr�sentant d'office doit �tre rejet�e.
Le Pr�sident de la IVe Chambre : La Greffi�re :