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Timestamp: 2016-10-24 16:04:05+00:00
Document Index: 33829751

Matched Legal Cases: ['art. 92', 'ATF ', 'art. 89', 'art. 89', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 89', 'art.\n4', 'art. 42', 'art. 22', 'art. 42', 'art. 22', 'art. 164', 'ATF ', 'art. 42', 'art. 22', 'art. 29', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 164', 'art. 169', 'art. 167', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 42', 'art. 56', 'art. 89', 'art. 89', 'art. 89', 'ATF ', 'art. 42', 'art. 89', 'art. 25', 'art. 89', 'art. 56', 'art. 66']

9C_320/2010 (02.12.2010)
R�merstrasse 38, 8401 Winterthur, repr�sent�e par Madame Catherine Descombaz, juriste,
repr�sent�e par Me Bernard Ziegler, avocat,
recours contre le jugement du Tribunal arbitral des assurances de la R�publique et canton de Gen�ve du 5 mars 2010.
Assur�e aupr�s de Swica Assurance-maladie SA (ci-apr�s: la caisse) pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie, H.________ b�n�ficie, depuis le 3 mars 2008, de soins � domicile fournis par la soci�t� X.________ SA. Le 6 f�vrier 2008 (puis le 22 janvier 2009), elle a c�d� � X.________ SA ses cr�ances � l'encontre de son assureur-maladie, les factures de la soci�t� �tant envoy�es directement � celui-ci. Le 20 avril 2009, la caisse a rendu une d�cision "pour X.________ SA", confirm�e sur opposition le 25 novembre suivant, par laquelle elle a refus� de prendre en charge un montant de 82'784 fr. 06 r�clam� par X.________ SA pour des prestations effectu�es en faveur de l'assur�e du 3 mars au 31 ao�t 2008.
B.a Le 9 octobre 2009, X.________ SA a saisi le Tribunal arbitral des assurances de la R�publique et canton de Gen�ve de sept demandes en paiement � l'encontre de la caisse concernant des prestations fournies � sept assur�s, dont H.________. Lors d'une audience de conciliation, les parties ont d�sign� la proc�dure portant sur la demande en paiement relative � la pr�nomm�e pour une somme de 197'912 fr. 83 (r�duite � 141'986 fr. 68 en cours de proc�dure) comme cause-pilote. La caisse a par ailleurs soulev� l'exception d'incomp�tence ratione materiae du Tribunal saisi.
B.b Le 11 janvier 2010, X.________ SA a �galement d�f�r� la d�cision sur opposition au Tribunal cantonal des assurances sociales de la R�publique et canton de Gen�ve, en concluant � titre pr�liminaire � la suspension de l'instruction du recours jusqu'� droit connu sur la comp�tence du Tribunal arbitral des assurances dans la proc�dure concernant les soins et m�dicaments dispens�s � H.________.
B.c Le Tribunal arbitral genevois des assurances a ordonn� un �change d'�critures, au cours duquel la caisse a encore soulev� l'exception de litispendance en invoquant la proc�dure pendante devant une autre juridiction genevoise et conclu principalement � l'irrecevabilit� de la demande, subsidiairement � son rejet. Statuant le 5 mars 2010 sur incident, le Tribunal arbitral a rejet� les exceptions d'incomp�tence et de litispendance et s'est d�clar� comp�tent.
La caisse interjette un recours en mati�re de droit public contre ce jugement, dont elle demande l'annulation. Elle conclut principalement � la constatation de l'incomp�tence du Tribunal arbitral genevois des assurances; � titre subsidiaire, elle conclut � l'admission de l'exception de litispendance et � la suspension de la proc�dure devant le Tribunal arbitral dans l'attente de l'issue de la proc�dure opposant les parties devant le Tribunal cantonal genevois des assurances sociales.
X.________ SA conclut au rejet du recours, tandis que l'Office f�d�ral de la sant� publique a renonc� � se d�terminer.
Le recours au Tribunal f�d�ral est imm�diatement ouvert contre les d�cisions pr�judicielles et incidentes qui sont notifi�es s�par�ment et qui portent sur la comp�tence (art. 92 LTF).
En l'esp�ce, le Tribunal arbitral genevois des assurances a statu� exclusivement sur les exceptions d'incomp�tence ratione materiae et de litispendance qu'il a rejet�es en admettant sa comp�tence. Son jugement, rendu en derni�re instance cantonale, peut donc faire l'objet d'un recours en mati�re de droit public. Comme la cause sur le fond rel�ve du droit public et que la d�cision finale (� venir) y relative pourra �tre d�f�r�e au Tribunal f�d�ral par cette voie de droit, l'exigence selon laquelle le recours contre une d�cision incidente ou pr�judicielle n'est ouvert que si le recours est �galement possible contre la d�cision finale (ATF 133 III 645 consid. 2.2 p. 647) est remplie. Le recours a �t� interjet� par la partie dont l'exception d'incomp�tence a �t� rejet�e, dans le d�lai et la forme pr�vus par la loi. Il y a d�s lors lieu d'entrer en mati�re sur le recours.
Le litige porte sur le point de savoir si le Tribunal arbitral des assurances genevois est comp�tent en raison de la mati�re pour conna�tre de la contestation port�e devant lui par l'intim�e.
2.1 Consid�rant que le litige opposait un fournisseur de prestations � un assureur, que les prestations litigieuses �taient "� la charge de l'assurance obligatoire des soins" et que la position du fournisseur de prestations �tait particuli�rement touch�e parce qu'�tait essentiellement contest�e la question du tarif applicable aux soins fournis par l'intim�e, le Tribunal arbitral a admis sa comp�tence en se fondant sur l'art. 89 al. 1 et 3 LAMal.
2.2 Contestant ce point de vue, la recourante invoque le fait que le fournisseur de prestations s'est pr�valu de prestations au titre d'une cession de l'assur�e concern�e en sa faveur. Invoquant l'arr�t K 66/02 du 17 ao�t 2004, selon lequel la cession ne modifie pas la nature juridique de la pr�tention qui est transmise au cessionnaire, elle soutient qu'il appartient au tribunal cantonal des assurances sociales de trancher le litige portant sur l'�tendue des prestations que l'assur�e peut r�clamer de l'assureur-maladie.
2.3 De son c�t�, l'intim�e pr�tend que le litige qui l'oppose � la recourante est un v�ritable litige entre fournisseur de prestations et assureur, puisque la recourante refuserait de s'acquitter des factures litigieuses au motif que le tarif � l'acte qu'elle avait appliqu� aux prestations infirmi�res devait �tre remplac� par un tarif horaire. La cession de cr�ance invoqu�e par la recourante ne jouerait aucun r�le, puisque m�me en l'absence d'une telle cession, le litige aurait d� �tre port� devant le Tribunal arbitral.
3.1 Selon l'art. 89 al. 1 LAMal, les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jug�s par un tribunal arbitral. Comme l'a rappel� � juste titre la juridiction pr�c�dente, la notion de litige susceptible d'�tre soumis au tribunal arbitral doit �tre entendue au sens large. Il est n�cessaire, cependant, que soient en cause des rapports juridiques qui r�sultent de la LAMal ou qui ont �t� �tablis en vertu de cette loi. Sont ainsi consid�r�es comme litige dans le cadre de la LAMal les contestations portant sur des questions relatives aux honoraires ou aux tarifs (ATF 131 V 191 consid. 2 p. 192). Il doit par ailleurs s'agir d'un litige entre un assureur-maladie et la personne appel�e � fournir des prestations, ce qui se d�termine en fonction des parties qui s'opposent en r�alit�. En d'autres termes, le litige doit concerner la position particuli�re de l'assureur ou du fournisseur de prestations dans le cadre de la LAMal (ATF 132 V 303 consid. 4.1 et les arr�ts cit�s; 131 V 191 consid. 2 p. 192). La comp�tence du tribunal arbitral doit �tre d�termin�e au regard des pr�tentions que fait valoir la partie demanderesse et de leur fondement (arr�t K 5/03 du 15 avril 2004 consid. 2.2, in RAMA 2004 n� KV 285 p. 238).
3.2 En l'occurrence, le litige a pour objet des rapports juridiques r�sultant de la LAMal, puisque sont en cause, au regard de la demande introduite par l'intim�e en instance cantonale, l'�tendue des co�ts qu'elle a factur�s � la recourante pour les prestations fournies � l'assur�e concern�e, singuli�rement la mani�re dont certaines prestations ("soins infirmiers et mat�riel n�cessaire") doivent �tre r�mun�r�es (tarif � l'acte ou � l'heure) et le point de savoir si d'autres prestations ("prestations de pharmacie et m�dicaments") doivent �tre prises en charge par l'assurance obligatoire des soins.
Il reste � examiner si le litige concerne la position particuli�re du fournisseur de prestations ou, en d'autres termes, quelles parties s'opposent en r�alit� au regard de leurs pr�tentions.
4.1 Invoquant les art. 89 al. 3 et 42 al. 1 LAMal, l'intim�e a saisi le Tribunal arbitral d'une demande dirig�e contre la recourante, caisse-maladie de l'assur�e � laquelle elle avait fourni des prestations, "prise en tant que repr�sentante de son assur�e ainsi qu'en tant que d�bitrice de la r�mun�ration en vertu de la cession de cr�ance consentie par cette derni�re � X.________". A cet �gard, il ressort des constatations de la juridiction cantonale que l'assur�e concern�e a c�d� sa cr�ance envers la recourante les 6 f�vrier 2008 et 22 janvier 2009. Selon les d�clarations y relatives, la facture du fournisseur de prestations est envoy�e directement � l'assurance et l'assur�e, qui en re�oit copie, "renonce � faire valoir [son] droit au remboursement des prestations que l'assurance aura vers�[es] directement � X.________" et reste d�bitrice des sommes non couvertes par l'assurance, notamment la franchise et la quote-part.
4.2 La possibilit� pour l'assur� de c�der sa cr�ance en remboursement des frais de maladie au fournisseur de prestations est express�ment pr�vue par la loi, � l'art. 42 al. 1 LAMal, selon lequel "sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l'assur� est le d�biteur de la r�mun�ration envers le fournisseur de prestations. L'assur� a, dans ce cas, le droit d'�tre rembours� par son assureur (syst�me du tiers garant). En d�rogation � l'art. 22, al. 1, LPGA, ce droit peut �tre c�d� au fournisseur de prestations".
La notion de cession, telle qu'elle est pr�vue � l'art. 42 al. 1 LAMal, correspond � celle de l'art. 22 al. 1 LPGA et des art. 164 ss CO. Selon cette disposition du CO, le cr�ancier peut c�der son droit � un tiers sans le consentement du d�biteur, � moins que la cession n'en soit interdite par la loi, la convention ou la nature de l'affaire. La cession n'est, sous cet angle, admissible que si elle ne modifie pas le contenu de la cr�ance, ne porte pas atteinte ou met en p�ril le but de celle-ci et n'aggrave pas la position juridique du d�biteur (ATF 135 V 2 consid. 6.1 p. 8 sv. et les arr�ts cit�s). En adoptant express�ment avec l'art. 42 al. 1, troisi�me phrase, LAMal, une d�rogation � l'art. 22 al. 1 LPGA, qui pr�voit l'incessibilit� du droit aux prestations, le l�gislateur a admis que le droit de l'assur� au remboursement par son assureur-maladie de la r�mun�ration due au fournisseur de prestations peut faire l'objet d'une cession et ne pr�sente donc pas un caract�re incessible. Il voulait maintenir par l� la possibilit� pour le patient de c�der au m�decin - voire � un autre fournisseur de prestations - ses pr�tentions vis-�-vis de l'assurance-maladie (Rapport de la Commission du Conseil national de la s�curit� sociale et de la sant�, du 26 mars 1999, sur l'initiative parlementaire Droit des assurances sociales, FF 1999 4168 ad art. 29 p. 4218; cf. aussi ROBERT GM�R, Partie g�n�rale de l'assurance sociale: moins de probl�mes d'encaissement li�s au r�gime du tiers garant, BMS 84/2003 p. 128).
La validit� d'une telle cession avait d�j� �t� admise par le Tribunal f�d�ral sous l'empire de la l�gislation ant�rieure � l'entr�e en vigueur de la LPGA (ATF 127 V 439). Une cession en vue de paiement ne modifie en effet pas le principe sur lequel repose le syst�me du tiers garant, � savoir que c'est l'assur� qui est le d�biteur de la r�mun�ration envers le fournisseur de prestations. Le cessionnaire (ici le fournisseur de prestations) n'est oblig� d'imputer sur sa cr�ance contre le c�dant (ici l'assur�) que ce qu'il re�oit effectivement du d�biteur c�d� (ici l'assureur-maladie) ou ce qu'il aurait re�u s'il avait agi � temps avec le soin voulu. Le c�dant est donc garant de la solvabilit� du d�biteur c�d� puisqu'il n'est lib�r� que jusqu'� concurrence de ce que le cessionnaire recouvre ou aurait pu recouvrer (ATF 127 V 439 consid. 2c p. 445 et les r�f�rences).
4.3 La cession, dont l'effet principal est la substitution du cr�ancier c�dant par un nouveau cr�ancier (le cessionnaire) qui acquiert, en lieu et place du c�dant, la pleine titularit� de la cr�ance, ne modifie pas la nature juridique de la cr�ance c�d�e: la cr�ance c�d�e passe du c�dant au cessionnaire dans son �tat effectif, c'est-�-dire avec toutes les qualit�s (avantages et d�savantages) qui lui sont propres, ainsi que tous les droits accessoires et charges y relatives (THOMAS PROBST, in Commentaire romand, Code des obligations I, 2003, ad n� 61 et 64 art. 164 CO et n� 11 ad art. 169 CO; GAUCH/SPIRIG, in Z�rcher Kommentar, 3�me �d., n� 5 et 7 des remarques pr�liminaires aux art. 167-173 CO). En d'autres termes, la cession ne change rien � la nature de la cr�ance c�d�e et le cessionnaire se substitue au c�dant et devient pleinement titulaire des droits et obligations de ce dernier, y compris les droits de nature proc�durale. Pour ce motif, la cession n'a pas d'effet sur la comp�tence de l'autorit� judiciaire appel�e � se prononcer sur les contestations correspondantes (cf. ATF 111 Ib 150 consid. 1d p. 155; arr�t 2P.403/1994 du 1er f�vrier 1996 consid. 3c).
Conform�ment � ces principes, le Tribunal f�d�ral a, dans un cas qui opposait un assureur-maladie � un m�decin qui s'�tait fait c�der par son patient le droit au remboursement de la r�mun�ration du fournisseur de prestations, jug� que le tribunal arbitral cantonal n'�tait pas comp�tent pour conna�tre du litige. D�s lors que l'assur� aurait d� faire valoir sa cr�ance en remboursement devant le tribunal cantonal des assurances et que la cession de cr�ance ne modifiait pas la comp�tence de celui-ci, il n'appartenait pas au tribunal arbitral de trancher la contestation portant sur la cr�ance en remboursement (arr�t K 66/02 du 17 ao�t 2004, in RAMA 2005 n� KV 312 p. 3). On pr�cisera encore qu'avec cet arr�t, le Tribunal f�d�ral a tranch� la question de la comp�tence ratione materiae de l'autorit� de premi�re instance dans le cas particulier d'une cession par l'assur� de ses droits au fournisseur de prestations, question qui ne s'�tait pas pos�e en ces termes dans la cause jug�e par l'ATF 127 V 439, dans laquelle le Tribunal f�d�ral avait exclusivement examin� la validit� en tant que telle de la cession (cf. le commentaire critique de l'arr�t K 66/02 de JEAN-LOUIS DUC dans PJA 5/2005 p. 626).
4.4 Il ressort des principes rappel�s ci-avant et de l'arr�t K 66/02, cit�, que le cessionnaire, soit en l'esp�ce le fournisseur de prestations en la personne de l'intim�e, doit faire valoir le droit au remboursement dans la m�me proc�dure que celle qu'aurait eue � disposition l'assur� (cf. �galement l'arr�t B 76/06 du 20 juin 2007, in RSAS 2008 p. 179). Du point de vue de la nature et du fondement de la cr�ance dont l'ex�cution est demand�e, l'intim�e a en effet invoqu� le droit de l'assur�e concern�e d'�tre rembours�e par son assureur, tel que pr�vu � l'art. 42 al. 1 LAMal dans le syst�me du tiers garant. Il s'agit donc d'une cr�ance propre � l'assur�e que le fournisseur de prestations fait valoir uniquement en raison de la cession de cette pr�tention par l'assur�e, qui aurait d�, n'e�t-elle c�d� ses droits, agir devant le tribunal cantonal des assurances conform�ment aux art. 56 ss LPGA. Par cons�quent, d�s lors que le fournisseur de prestations ne fait que se substituer au cr�ancier c�dant (l'assur�e) en acqu�rant la titularit� de la cr�ance, les contestations portant sur la pr�tention en remboursement c�d�e entre le cessionnaire et l'assureur-maladie, singuli�rement sur l'ex�cution de cette cr�ance, doivent faire l'objet d'une d�cision administrative, puis, le cas �ch�ant, d'une proc�dure judiciaire devant le tribunal cantonal des assurances.
En d'autres termes, c'est bien la position particuli�re de l'assur� qui est touch�e en l'esp�ce, de sorte que le Tribunal arbitral genevois des assurances n'est pas comp�tent pour trancher le litige, les conditions de l'art. 89 al. 1 LAMal n'�tant pas r�alis�es. Il en irait diff�remment si le fournisseur de prestations avait fait valoir un droit propre au paiement de ses prestations.
4.5 On ajoutera qu'en cons�quence du d�faut de comp�tence du Tribunal arbitral selon l'art. 89 al. 1 LAMal, l'art. 89 al. 3 LAMal sur lequel s'est fond�e l'autorit� de premi�re instance pour admettre sa comp�tence n'est pas non plus applicable (cf. ATF 131 V 191 consid. 4 p. 194). Selon cette disposition, le tribunal arbitral est aussi comp�tent, si le d�biteur de la r�mun�ration est l'assur� (syst�me du tiers garant, art. 42, al. 1), l'assureur repr�sentant en pareil cas, � ses frais l'assur� au proc�s. Elle a pour but d'emp�cher que l'assur� dans le syst�me du tiers garant n'ait � supporter les co�ts d'une prestation, lorsque le fournisseur �tablit une facture contraire aux tarifs applicables, en violation de la r�glementation tarifaire ou lorsque la prestation ne remplit pas la condition du caract�re �conomique (arr�t K 129/06 du 29 juin 2007 consid. 3, in SVR 2008 KV n� 2; GEBHARD EUGSTER, Bundesgesetz �ber die Krankenversicherung [KVG], 2010, n� 10 ad art. 89 LAMal). Il s'agissait, au moment d'introduire la norme originaire dans la LAMA, de donner � la caisse-maladie le droit de repr�senter l'assur�, � sa demande, devant le tribunal arbitral afin de lui �pargner les complications qu'entra�ne un proc�s (dont la poursuite requiert suivant les cas des connaissances sp�ciales), mais aussi celui d'intenter elle-m�me action (m�me si l'assur� a d�j� pay� les honoraires), car les assur�s souvent n'osent pas agir contre le m�decin, parce qu'ils d�pendent de lui ou se sentent d�pendants de lui (Message compl�mentaire du Conseil f�d�ral du 16 novembre 1962, FF 1962 II p. 1252, III.2 p. 1267, IV.2 p. 1269 et ad art. art. 25 p. 1274). L'art. 89 al. 3 LAMal vise donc les situations o� l'assur�, soit pour lui son assureur-maladie, conteste la r�mun�ration des prestations factur�es par le fournisseur de prestations, respectivement demande la restitution des sommes re�ues � tort par celui-ci (cf. art. 56 al. 2 let. a LAMal). Il ne trouve en revanche pas application dans le cas inverse o� le fournisseur de prestations entend repr�senter les int�r�ts de l'assur� � l'encontre de la caisse-maladie, de sorte que l'assur� et son assureur-maladie ne forment pas une communaut� d'int�r�ts, comme dans le cas d'esp�ce o� le fournisseur de prestations fait valoir le droit propre de l'assur� au remboursement des honoraires du fournisseur, par cession de cr�ances, � l'encontre de l'assureur-maladie. Dans la mesure o� l'arr�t 9C_562/2007 du 11 d�cembre 2007, cit� par la juridiction cantonale, pourrait laisser entendre le contraire, il ne saurait �tre maintenu.
4.6 Il r�sulte de ce qui pr�c�de que le Tribunal arbitral genevois des assurances aurait d� nier sa comp�tence dans le cas d'esp�ce et d�clarer irrecevable la demande de l'intim�e. Le jugement entrepris doit donc �tre r�form� en ce sens, sans qu'il soit n�cessaire d'examiner les autres griefs de la recourante, ses conclusions apparaissant bien fond�es.
Vu l'issue de la proc�dure, les frais de justice seront support�s par l'intim�e. M�me si elle obtient gain de cause, la recourante n'a pas droit � des d�pens (art. 66 al. 4 LPGA).
Le recours est admis. Les ch. 1 � 3 du dispositif du jugement du Tribunal arbitral des assurances de la R�publique et canton de Gen�ve du 5 mars 2010 sont modifi�s en ce sens que l'exception d'incomp�tence est admise et que la demande est irrecevable.
Les ch. 4 � 7 du dispositif dudit jugement sont annul�s et la cause est renvoy�e au Tribunal arbitral des assurances de la R�publique et canton de Gen�ve pour nouvelle d�cision sur les frais et d�pens de la proc�dure ant�rieure.
Lucerne, le 2 d�cembre 2010