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Timestamp: 2020-08-04 20:45:31+00:00
Document Index: 171845458

Matched Legal Cases: ['art. 105', 'art. 97', 'art. 4', 'art. 29', 'art. 12', 'art. 12', 'ATF ', 'art. 7', 'art. 5', 'art. 74', 'art. 75', 'ATF ', 'art. 7', 'art. 75', 'art. 74', 'art. 76', 'art. 90', 'art. 75', 'ATF ', 'art. 42', 'ATF ', 'art. 106', 'art. 105', 'art. 107', 'art. 6', 'art. 97', 'art. 9', 'art. 4', 'art. 4', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 4', 'ATF ', 'art. 8', 'arrêt ', 'art. 4', 'art. 4', 'art. 4', 'ATF ', 'art. 105', 'art. 4', 'art. 29', 'art. 66', 'arrêt ', 'art. 6']

4A_289/2013 - 2013-09-10 - Vertragsrecht - contrat d'assurance, réticence
4A_289/2013
Arrêt du 10 septembre 2013
A.a. X.________, née en 1975, a signé le 11 octobre 2008 une proposition d'assurance-maladie complémentaire auprès de Y.________ SA (ci-après: Y.________), à Winterthur, portant sur les couvertures xxx, yyy et zzz et devant prendre effet le 1er janvier 2009. Le même jour, elle a rempli un questionnaire de santé, annexé à la proposition d'assurance, contenant des questions numérotées de 1 à 8.
A.b. Le 26 mars 2009, la Fédération suisse pour tâches communes des assureurs-maladie (SVK) a adressé à Y.________ une copie de la garantie de prise en charge pour le médicament " Rebif " qu'elle avait adressée à X.________ le 20 février 2009 (art. 105 al. 2
LTF); ce médicament est généralement prescrit dans le cadre du traitement de la sclérose en plaques.
Le 29 août 2012, X.________ (demanderesse) a ouvert action contre Y.________ (défenderesse) devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton du Valais. Elle a requis qu'il soit constaté que le contrat d'assurances complémentaires n'a pas été valablement résilié par la défenderesse, que ce contrat est ainsi maintenu, que la défenderesse est condamnée à lui verser la somme de 12'707 fr., plus intérêts à 5% l'an dès le 3 décembre 2008, sous déduction des primes d'assurances complémentaires qu'elle n'a pas acquittées jusque-là, et qu'il soit constaté qu'elle se réserve le droit d'invoquer toute autre prétention relative à sa maladie (i. e. la SEP) à l'encontre de la défenderesse. Les prétentions pécuniaires de la demanderesse se décomposent en divers frais médicaux, par 5'507 fr., et en une indemnité pour l'aide familiale à laquelle elle aurait eu droit selon la police d'assurances complémentaires, évaluée à 7'200 fr. Dans sa demande, X.________ a encore sollicité l'audition des Drs A.________, D.________, B.________ et C.________.
X.________ exerce un recours en matière civile au Tribunal fédéral contre le jugement précité. Invoquant un établissement manifestement inexact des faits (art. 97 al. 1
LTF), la violation des art. 4
LCA ainsi qu'une entorse à son droit d'être entendue (art. 29 al. 2
Cst.), la recourante conclut, principalement, à l'annulation de la décision attaquée et reprend les conclusions de sa demande. Subsidiairement, elle requiert l'annulation du jugement entrepris et le renvoi de la cause à la cour cantonale pour nouvelle décision.
1.1. Les assurances complémentaires au sens de l'art. 12 al. 2
de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10) relèvent, en vertu de l'art. 12 al. 3
LAMal, de la LCA, de sorte qu'elles donnent lieu à une contestation civile (ATF 133 III 436 consid. 2.1 p. 441 s.).
Selon l'art. 7
CPC, les cantons peuvent instituer un tribunal qui statue en tant qu'instance cantonale unique sur les litiges portant sur les assurances complémentaires à l'assurance-maladie sociale. Le canton du Valais a fait usage de cette faculté en désignant le tribunal cantonal comme instance cantonale unique (art. 5 al. 1 let. a de la loi d'application du code de procédure civile suisse du 11 février 2009, LACPC/VS).
Avec l'entrée en vigueur du CPC, l'art. 74 al. 2 let. b
et l'art. 75 al. 2 let. a
LTF ont été modifiés en ce sens que la formule " une loi fédérale prescrit une instance cantonale unique " a été remplacée par la phrase " une loi fédérale prévoit une instance cantonale unique ". Il résulte des travaux préparatoires que la volonté du législateur, en adoptant cette modification, était d'englober non seulement les cas où le droit fédéral impose une instance cantonale unique, mais aussi les cas où il permet au droit cantonal de prévoir une instance cantonale unique et que le droit cantonal a fait usage de cette faculté (ATF 138 III 799 consid. 1.1. p. 800). Il résulte donc de l'art. 7
CPC que l'on se trouve en présence d'un cas où, selon la nouvelle formulation de la LTF, une loi fédérale prévoit une instance cantonale unique. En conséquence, la cour cantonale a valablement statué en instance unique (art. 75 al. 2 let. a
LTF) et le recours est recevable sans égard à la valeur litigieuse (art. 74 al. 2 let. b
1.2. Interjeté pour le reste par la partie demanderesse qui a entièrement succombé dans ses conclusions et qui a ainsi la qualité pour recourir (art. 76 al. 1
LTF), dirigé contre un jugement final (art. 90
LTF) rendu par un tribunal supérieur statuant en unique instance cantonale (art. 75
LTF). Il n'est pas limité par les arguments soulevés dans le recours ni par la motivation retenue par l'autorité précédente; il peut donc admettre un recours pour d'autres motifs que ceux qui ont été articulés ou, à l'inverse, rejeter un recours en adoptant une argumentation différente de celle de l'autorité précédente (ATF 139 V 127 consid. 1.2 p. 129; 138 II 331 consid. 1.3 p. 336). Compte tenu de l'exigence de motivation contenue à l'art. 42 al. 1
LTF), le Tribunal fédéral n'examine en principe que les griefs invoqués; il n'est pas tenu de traiter, comme le ferait une autorité de première instance, toutes les questions juridiques qui se posent, lorsque celles-ci ne sont plus discutées devant lui (ATF 137 III 580 consid. 1.3 p. 584; 135 II 384 consid. 2.2.1 p. 389; 135 III 397 consid. 1.4). Par exception à la règle selon laquelle il applique le droit d'office, il ne peut entrer en matière sur la
violation d'un droit constitutionnel ou sur une question relevant du droit cantonal ou intercantonal que si le grief a été invoqué et motivé de manière précise par la partie recourante (art. 106 al. 2
1.4. Le Tribunal fédéral conduit son raisonnement juridique sur la base des faits établis par l'autorité précédente (art. 105 al. 1
1.5. Le Tribunal fédéral ne peut aller au-delà des conclusions des parties (art. 107 al. 1
L'autorité cantonale a d'abord jugé que l'exclusion des assurances complémentaires signifiée le 13 août 2009 à la demanderesse n'était pas tardive au sens de l'art. 6 al. 2 LCA. Puis, elle a considéré que celle-ci pouvait certes ignorer de bonne foi en octobre 2008 le diagnostic de sclérose en plaques, mais non les autres troubles dont lui avaient parlé ses médecins, troubles qu'elle aurait dû signaler, au moins sommairement, dans le questionnaire de santé qu'elle a rempli le 11 octobre 2008. Il s'agissait ainsi d'indiquer les symptômes ressentis et la suspicion d'une maladie grave dont elle était consciente après discussion avec ses médecins, même si le diagnostic de sclérose en plaques n'avait pas encore pu être posé de manière certaine. Si la demanderesse avait déclaré son hospitalisation et ses examens neurologiques, il est pour le moins vraisemblable que la défenderesse aurait requis des renseignements médicaux supplémentaires avant de la mettre au bénéfice d'assurances complémentaires. La défenderesse ne pouvait déduire de simples maux de tête passagers depuis juillet 2008 que l'assurée présentait un grave problème de santé. La demanderesse aurait dû préciser, dans la partie du questionnaire de santé " Renseignements
complémentaires pour les questions auxquelles vous avez répondu par l'affirmative ", que des investigations spécialisées étaient en cours concernant ses maux de tête, qu'elle devait se rendre chez le Dr D.________ deux jours seulement après la signature de la proposition et les noms de tous les médecins qu'elle consultait. Pour la cour cantonale, la demanderesse savait depuis août 2008 qu'elle souffrait d'une maladie inflammatoire, ce qu'elle aurait dû annoncer à la défenderesse. Les magistrats valaisans en ont inféré que la réticence de la demanderesse devait être confirmée et que sa demande en paiement devait être rejetée.
La recourante se plaint d'un établissement manifestement inexact des faits (art. 97 al. 1
LTF) et d'une appréciation arbitraire des preuves (art. 9
Se prévalant d'une transgression des art. 4
et 6 al. 1
LCA, la recourante fait valoir qu'aucune question écrite en relation avec un éventuel séjour hospitalier qui se serait déroulé avant la signature de la proposition d'assurance ne lui a été posée. La question n° 2 ne se rapportait qu'à un éventuel séjour hospitalier futur, de sorte que la recourante a satisfait à son obligation de déclarer, car elle n'avait pas le devoir d'indiquer spontanément le fait qu'elle avait été hospitalisée du 7 au 9 juillet 2008, mais devait se limiter à déclarer les faits faisant l'objet de questions écrites. Elle affirme qu'au moment où elle a signé la proposition d'assurance, elle ne prenait aucun médicament pour ses maux de tête. La recourante soutient que les médecins qui l'ont examinée entre le 7 juillet et le 20 août 2008 n'ont jamais évoqué avec elle un risque de présence de sclérose en plaques puisque leur diagnostic était incertain. Et de se référer aux déclarations des Drs D.________ et B.________. Certes le Dr D.________ a parlé à la recourante d'une maladie inflammatoire, mais cette dernière ne pouvait alors savoir que cette maladie, présentée comme un syndrome isolé cliniquement (Clinically Isolated Syndrome, CIS) sans notion d'expansion
spatiale ni temporelle, pouvait être le premier événement clinique (poussée) indiquant une sclérose en plaques. De plus, en ayant mentionné le seul nom de son médecin traitant (i. e. le Dr A.________), elle a satisfait à son devoir de renseigner, car les examens opérés par les autres médecins n'avaient donné lieu à aucun diagnostic, si ce n'est des maux de tête. Ce serait ainsi à tort que la cour cantonale a admis que la recourante devait se douter qu'elle souffrait d'une maladie plus importante et qu'elle aurait dû en faire part à l'intimée.
Selon l'art. 4 al. 1
LCA, le proposant doit déclarer par écrit à l'assureur suivant un questionnaire ou en réponse à toutes autres questions écrites, tous les faits qui sont importants pour l'appréciation du risque. Les faits qu'il faut déclarer sont non seulement ceux qui peuvent constituer une cause de risque, mais aussi ceux qui permettent de supposer l'existence d'une cause de risque; le preneur n'a en revanche pas à annoncer des faits au sujet desquels il n'est pas interrogé (ATF 134 III 511 consid. 3.3.2 p. 513). La question posée par l'assureur doit être formulée par écrit et elle doit être rédigée de manière précise et non équivoque (ATF 136 III 334 consid. 2.3 p. 336; 134 III 511 consid. 3.3.4 p. 515). Le proposant doit répondre de manière véridique aux questions telles qu'il peut les comprendre de bonne foi; on ne saurait dire qu'il y a réponse inexacte si la question était ambiguë, de telle sorte que la réponse donnée apparaît véridique selon la manière dont la question pouvait être comprise de bonne foi par le proposant (ATF 136 III 334 consid. 2.3 p. 336 s.).
Pour qu'il y ait réticence, il faut, d'un point de vue objectif, que la réponse donnée à la question ne soit pas conforme à la vérité, par omission ou inexactitude; la réticence peut consister à affirmer un fait faux, à taire un fait vrai ou à présenter une vision déformée de la vérité (ATF 136 III 334 consid. 2.3 p. 337). D'un point de vue subjectif, la réticence suppose que le proposant connaissait ou aurait dû connaître la vérité (cf. art. 4 al. 1
LCA). Le proposant doit déclarer non seulement les faits qui lui sont connus sans autre réflexion, mais aussi ceux qui ne peuvent lui échapper s'il réfléchit sérieusement à la question posée (ATF 136 III 334 consid. 2.3 p. 337; 134 III 511 consid. 3.3.3 p. 514).
De son côté, l'assureur doit examiner avec diligence et esprit critique les réponses qu'il reçoit, faute de quoi il s'expose à ne pas pouvoir invoquer la réticence (cf. art. 8 ch. 3
LCA). La jurisprudence a cependant souligné qu'il ne fallait pas poser à ce sujet des exigences excessives, afin de ne pas renverser les rôles: il appartient en premier lieu au proposant de donner des réponses véridiques (arrêt 4A_370/2012 du 4 décembre 2012 consid. 2.1).
Pour entraîner les effets de la réticence, il faut encore que la réponse inexacte porte sur un fait important pour l'appréciation du risque (art. 4 al. 1
LCA). Sont importants tous les faits de nature à influer sur la détermination de l'assureur de conclure le contrat ou de le conclure aux conditions convenues (art. 4 al. 2
LCA). Pour faciliter le processus décisionnel, l'art. 4 al. 3
LCA présume que le fait est important s'il a fait l'objet d'une question écrite de l'assureur, précise et non équivoque. Il ne s'agit cependant que d'une présomption que l'ayant droit peut renverser (ATF 136 III 334 consid. 2.4 p. 337 s.; 134 III 511 consid. 3.3.4 p. 515).
Selon l'état de fait déterminant (art. 105 al. 1
LTF), l'intimée a résilié le contrat d'assurance-maladie complémentaire litigieux par courrier du 13 août 2009. Dans cette écriture, après avoir rappelé à la recourante qu'elle avait répondu à quelques questions concernant sa santé, elle lui a reproché tout à la fois de n'avoir pas indiqué son hospitalisation, survenue du 7 au 9 juillet 2008 et d'avoir déclaré uniquement qu'elle souffrait de maux de tête passagers, omettant de la sorte un fait important qu'elle connaissait au moment de la proposition.
Le moyen pris de la violation des art. 4
LCA est fondé. Il convient donc d'annuler le jugement attaqué et de constater que le contrat d'assurance-maladie complémentaire conclu entre les parties n'a pas été valablement résilié par l'intimée et que ce contrat est maintenu.
Ce résultat dispense le Tribunal fédéral d'examiner le grief de la recourante afférent à la tardiveté de l'invocation de la réticence, ainsi que celui fondé sur une violation de son droit d'être entendue au sens de l'art. 29 al. 2
En définitive, le recours doit être partiellement admis et le jugement attaqué annulé. La cause sera renvoyée à la cour cantonale pour nouvelle décision dans le sens des considérants.
La recourante doit être considérée comme la partie qui obtient gain de cause. Les frais judiciaires seront mis à la charge de l'intimée, laquelle devra verser une indemnité à titre de dépens à la recourante (art. 66 al. 1
Le recours est partiellement admis et le jugement attaqué est annulé. Il est constaté que le contrat d'assurance-maladie complémentaire conclu entre les parties n'a pas été valablement résilié par l'intimée et que ce contrat est maintenu.
La cause est retournée à la cour cantonale pour nouvelle décision dans le sens des considérants.
Le présent arrêt est communiqué aux parties et au Tribunal cantonal valaisan, Cour des assurances sociales.
Décision : 4A_289/2013
Date : 10. September 2013
Publié : 03. Oktober 2013
Regeste : contrat d'assurance, réticence
LAMal: 12
LCA Art. 8 Maintien du contrat malgré la réticence - Maintien du contrat malgré la réticence Malgré la réticence (art. 6), l'assureur ne pourra pas résilier le contrat: 1
1 si le fait qui a été l'objet de la réticence a cessé d'exister avant le sinistre;
2 si l'assureur a provoqué la réticence;
3 si l'assureur connaissait ou devait connaître le fait qui n'a pas été déclaré;
4 si l'assureur connaissait ou devait connaître exactement le fait qui a été inexactement déclaré;
5 si l'assureur a renoncé au droit de résilier le contrat;
6 si celui qui doit faire la déclaration ne répond pas à l'une des questions posées et que, néanmoins, l'assureur ait conclu le contrat. Cette règle ne s'applique pas lorsque, d'après les autres communications du déclarant, la question doit être considérée comme ayant reçu une réponse dans un sens déterminé et que cette réponse apparaît comme une réticence sur un fait important que le déclarant connaissait ou devait connaître.
110-II-499 • 129-I-8 • 129-III-713 • 133-III-431 • 134-III-511 • 134-V-53 • 135-II-384 • 135-III-397 • 136-I-184 • 136-I-241 • 136-II-304 • 136-III-334 • 136-III-552 • 137-I-58 • 137-II-353 • 137-III-580 • 138-II-331 • 138-III-416 • 138-III-799 • 139-V-127
4A_289/2013 • 4A_370/2012 • 5C.229/1993
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2004 S.42