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Timestamp: 2018-01-23 22:00:55+00:00
Document Index: 138964236

Matched Legal Cases: ['ARTIGO 1', 'ARTIGO 35', 'ARTIGO 35', 'ARTIGO 12', 'ARTIGO 12', 'ARTIGO 14', 'ARTIGO 13', 'ARTIGO 10', 'ARTIGO 13', 'ARTIGO 12', 'ARTIGO 10', 'ARTIGO 35', 'ARTIGO 10', 'ARTIGO 15', 'ARTIGO 12', 'ARTIGO 13', 'ARTIGO13', 'ARTIGO25', 'ARTIGO 32']

GUIA COM PERGUNTAS E RESPOSTAS SOBRE PLANOS DE SAUDE
Perguntas e respostas sobre planos de saude
1.1-QUAL É A DIFERENÇA ENTRE PLANO E SEGURO-SAÚDE?
FUNDAMENTO LEGAL: ARTIGO 1º DA LEI N.º 9.656/98 E LEI 10.185/0
1.2. QUEM PODE SER INCLUÍDO NOS CONTRATOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES ANTIGOS?
FUNDAMENTO LEGAL: ARTIGO 35, § 5º DA LEI N.º 9656/98.
1.3. UM PLANO ANTIGO PODE SER ADAPTADO ÀS REGRAS INSTITUÍDAS PELA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE? DE QUE FORMA?
OS PLANOS PODEM SER ADAPTADOS ÀS REGRAS DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. PARA QUE ISSO OCORRA O TITULAR DEVE ENTRAR EM CONTATO COM A OPERADORA SOLICITANDO FORMALMENTE A ALTERAÇÃO. VALE ESCLARECER QUE SERÁ ALTERADO O CONTRATO INICIAL, SENDO ACRESCIDAS AS COBERTURAS CONSTANTES DO ROL DE PROCEDIMENTOS. ALÉM DISSO, TAMBÉM SERÃO ALTERADOS OS ÍNDICES DE REAJUSTE POR VARIAÇÃO DE CUSTOS (ANUAL) E DE REAJUSTE POR VARIAÇÃO DE FAIXA ETÁRIA, DE ACORDO COM O APROVADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. POR ESTA RAZÃO, A ADAPTAÇÃO ACARRETARÁ ALTERAÇÃO DO VALOR PAGO MENSALMENTE.
FUNDAMENTO LEGAL: ARTIGO 35 DA LEI N.º 9656/98 E INSTRUÇÃO NORMATIVA DIFIS N.º 05/07.
1.4. OS PLANOS NOVOS DÃO DIREITO A TUDO QUE O BENEFICIÁRIO PRECISAR?
1.5. QUAIS SÃO OS TIPOS DE PLANOS EXISTENTES?
FUNDAMENTO LEGAL: ARTIGO 12 DA LEI N.º 9656/98.
1.6. AS PESSOAS QUE POSSUEM PLANOS DENOMINADOS HOSPITALARES PODEM REALIZAR CONSULTAS MÉDICAS COBERTAS PELO PLANO?
NÃO. OS PLANOS ESTRITAMENTE HOSPITALARES NÃO INCLUEM CONSULTAS MÉDICAS.
PODE OCORRER CASOS DO BENEFICIÁRIO CONTRATAR PLANO HOSPITALAR COM COBERTURA OBSTÉTRICA. NESTE CASO HAVERÁ COBERTURA PARA AS CONSULTAS REFERENTES AO PRÉ-NATAL.
FUNDAMENTO LEGAL: ARTIGO 12, II, DA LEI N.º 9656/98.
1.7. OS BENEFICIÁRIOS QUE POSSUEM UM PLANO COM UMA OPERADORA QUE ATUA NO BRASIL TODO TERÃO COBERTURA EM TODO O TERRITÓRIO NACIONAL?
PARA TER A COBERTURA EM TODO O TERRITÓRIO NACIONAL, DEVE SER VERIFICADO NO PLANO CONTRATADO A ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA, QUE PODE SER NACIONAL, ESTADUAL, DE GRUPO DE ESTADOS, MUNICIPAL OU DE GRUPO DE MUNICÍPIOS. A COBERTURA SERÁ ASSEGURADA APENAS NA ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA CONTRATADA.
FUNDAMENTO LEGAL: INSTRUÇÃO NORMATIVA DIPRO N.º 15/07.
1.8. UMA PESSOA IDOSA OU PORTADORA DE UMA DOENÇA GRAVE PODE SER IMPEDIDA DE PARTICIPAR DE UM PLANO DE SAÚDE?
FUNDAMENTO LEGAL: ARTIGO 14 DA LEI N.º 9656/98.
1.9. A OPERADORA PODE EXIGIR COBRAR ALGUMA TAXA PARA RENOVAÇÃO DE CONTRATO?
FUNDAMENTO LEGAL: ARTIGO 13 DA LEI N.º 9656/98.
1.10. PODEMOS OFERECER PLANOS DE SAÚDE COM OPÇÃO MISTA DE PAGAMENTO (PRÉ E PÓS PAGAMENTO)?
FUNDAMENTO LEGAL: RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 59/03.
2.1. O QUE É A PORTABILIDADE E QUEM PODERÁ SOLICITÁ-LA?
AS PESSOAS VINCULADAS A DE PLANOS COLETIVOS EMPRESARIAIS OU POR ADESÃO OU QUE TENHAM PLANOS CONTRATADOS ANTES DE 1º DE JANEIRO DE 1999, NÃO ADAPTADOS À LEI 9656, DE 1998, NÃO PODERÃO SOLICITAR A PORTABILIDADE
FUNDAMENTO LEGAL: RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 186/09.
2.2. QUAIS SÃO OS REQUISITOS PARA EXERCER A PORTABILIDADE?
PARA SOLICITAR A PORTABILIDADE, O BENEFICIÁRIO DEVE ESTAR COM O PAGAMENTO EM DIA. ALÉM DISSO DEVERÁ TER CUMPRIDO OS SEGUINTES PRAZOS JUNTO À OPERADORA DE ORIGEM:
PRIMEIRA PORTABILIDADE
PRIMEIRA PORTABILIDADE (SE CUMPRIU COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) DECORRENTE DE DOENÇA PREEXISTENTE)
PORTABILIDADES SUBSEQÜENTES À PRIMEIRA
ALÉM DISSO, O PLANO EM VIGOR DEVE SER COMPATÍVEL COM O PLANO AO QUAL O USUÁRIO PRETENDE TRANSFERIR-SE. A FAIXA DE PREÇO DO PLANO QUE DESEJA MUDAR TEM QUE SER IGUAL OU INFERIOR À DO PLANO DE ORIGEM. O PRODUTO DE DESTINO NÃO PODERÁ ESTAR COM O REGISTRO JUNTO À ANS EM SITUAÇÃO “ATIVO COM COMERCIALIZAÇÃO SUSPENSA” OU “CANCELADO”.
2.3. O BENEFICIÁRIO PODERÁ OPTAR POR MIGRAR PARA UM PLANO SUPERIOR?
É IMPORTANTE SE ATENTAR AOS REQUISITOS PARA EXERCER A PORTABILIDADE.
PARA MIGRAÇÃO PARA UM PLANO DE PADRÃO SUPERIOR, DEVERÁ SER VERIFICADAS A REGRA DE COMERCIALIZAÇÃO DA OPERADORA DE ORIGEM, HAVENDO A POSSIBILIDADE DO CUMPRIMENTO DOS NOVOS PRAZOS DE CARÊNCIA, DE ACORDO
COM A LEGISLAÇÃO VIGENTE E DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA OU AGRAVO.
2.4. COMO O CONSUMIDOR SABERÁ SE O PLANO EM QUE ELE SE ENCONTRA É COMPATÍVEL COM O QUE ELE DESEJA CONTRATAR?
PARA QUE O BENEFICIÁRIO TENHA A INFORMAÇÃO QUANTO À COMPATIBILIDADE DOS PLANOS, A ANS (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR) DISPONIBILIZOU UM GUIA DE PRODUTOS COM AS PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DE CADA PLANO.
ASSIM, O BENEFICIÁRIO PODERÁ OPTAR COM SEGURANÇA PELO PRODUTO QUE LHE FOR MAIS VANTAJOSO.
2.5. HÁ PRAZO PARA SOLICITAÇÃO DA PORTABILIDADE?
SIM. A PORTABILIDADE DEVERÁ SER SOLICITADA NO PERÍODO ENTRE O PRIMEIRO DIA DO MÊS DE ANIVERSÁRIO DO CONTRATO E O ÚLTIMO DIA ÚTIL DO MÊS SUBSEQÜENTE.
2.6. A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PODE COBRAR PARA EFETUAR A PORTABILIDADE?
2.7. UM BENEFICIÁRIO VINCULADO A UM PLANO FAMILIAR, PODERÁ MUDAR DE PLANO INDIVIDUALMENTE OU A FAMÍLIA INTEIRA DEVERÁ MUDAR?
3. DEMITIDOS E APOSENTADOS
3.1. APÓS O EMPREGADO SER DEMITIDO SEM JUSTA CAUSA OU SE APOSENTADO, ATÉ QUANDO ELE PODE REIVINDICAR O SEU DIREITO DE PERMANECER NO PLANO DE SAÚDE? ISTO VALE TAMBÉM PARA OS SEUS DEPENDENTES?
APÓS SER DESLIGADO DE UMA DETERMINADA EMPRESA QUE OFERECE PLANO DE SAÚDE COMO BENEFÍCIO AOS SEUS EMPREGADOS, O BENEFICIÁRIO PODERÁ, NUM PERÍODO DE 30 DIAS A CONTAR DO SEU DESLIGAMENTO, SOLICITAR À EMPRESA
ESTIPULANTE, SUA MANUTENÇÃO NO PLANO, NAS MESMAS CONDIÇÕES DE COBERTURA ASSISTENCIAL DE QUE GOZAVA DURANTE A VIGÊNCIA DO CONTRATO DE TRABALHO.
FUNDAMENTO LEGAL: ARTIGOS 30 E 31 DA LEI N.º 9656/98 E RESOLUÇÕES CONSU N.º 20/98 E N.º 21/98.
3.2. O QUE É CONTRIBUIÇÃO PARA FINS DA PERMANÊNCIA NO PLANO DE SAÚDE COLETIVO APÓS O DESLIGAMENTO POR DEMISSÃO SEM JUSTA CAUSA OU APOSENTADORA?
3.3. POR QUANTO TEMPO O DEMITIDO OU APOSENTADO PODE CONTINUAR NO PLANO COLETIVO?
3.4. O APOSENTADO OU DEMITIDO PODERÁ CONTINUAR VINCULADO À OPERADORA SE A EMPRESA ENCERRAR O BENEFÍCIO, CANCELAR O CONTRATO OU FALIR?
FUNDAMENTO LEGAL: RESOLUÇÃO CONSU N.º 19/99.
4. COBERTURA ASSISTENCIAL
4.1. QUANDO UMA CIRURGIA PODE SER CONSIDERADA ESTÉTICA?
UMA CIRURGIA, OU OUTRO PROCEDIMENTO, É CONSIDERADO DE CARÁTER ESTÉTICO QUANDO SUA INDICAÇÃO NÃO VISE RESTAURAR FUNÇÃO PARCIAL OU TOTAL DE ÓRGÃO OU PARTE DO CORPO HUMANO LESIONADA POR ENFERMIDADE,
TRAUMATISMO OU ANOMALIA CONGÊNITA.
1. PACIENTE APRESENTANDO ABDÔMEN EM AVENTAL DECORRENTE DE GRANDE PERDA PONDERAL (EM CONSEQÜÊNCIA DE TRATAMENTO PARA OBESIDADE MÓRBIDA) OU APÓS CIRURGIA DE REDUÇÃO DE ESTÔMAGO, CONFIGURANDO-SE UMA SEQÜELA DO PROCESSO DE REDUÇÃO DE PESO.
FUNDAMENTO LEGAL: ARTIGO 10 DA LEI N.º 9656/98 E RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 167/08.
4.2. O QUE É DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE? HÁ COBERTURA?
FUNDAMENTO LEGAL: RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 162/07.
4.3. CPT É UMA FORMA DE CARÊNCIA?
OS PRAZOS MÁXIMOS DE CARÊNCIA ESTABELECIDOS NA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE É:
▸ URGÊNCIA E EMERGÊNCIA: 24 HORAS;
▸ PARTO A TERMO (A PARTIR DA 37ª SEMANA DE GRAVIDEZ): 300 DIAS;
▸ DEMAIS CASOS (CONSULTAS, EXAMES, INTERNAÇÕES, CIRURGIAS): 180 DIAS
4.4. SE UM BENEFICIÁRIO NÃO DECLARAR UMA DOENÇA QUE SABIA SER PORTADOR OU SOFREDOR, O QUE OCORRERÁ?
SE FOR CONSTATADO QUE O BENEFICIÁRIO OMITIU O CONHECIMENTO DE DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE, AO CONTRATAR O PLANO DE SAÚDE, A OPERADORA DEVERÁ COMUNICAR IMEDIATAMENTE A OMISSÃO AO BENEFICIÁRIO E PODERÁ OFERECER A COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA – CPT – PELOS MESES RESTANTES, A PARTIR DA DATA DO RECEBIMENTO DO TERMO DE COMUNICAÇÃO AO BENEFICIÁRIO, ATÉ QUE COMPLETE O PERÍODO MÁXIMO DE 24 (VINTE E QUATRO) MESES DA ASSINATURA CONTRATUAL OU DA ADESÃO AO PLANO. SE O BENEFICIÁRIO SE RECUSAR A ACEITAR A CPT, A OPERADORA SOLICITARÁ À ANS A ABERTURA DE PROCESSO ADMINISTRATIVO, POIS, A OMISSÃO CARACTERIZA INDÍCIO DE FRAUDE. FUNDAMENTO LEGAL: ARTIGO 13 DA LEI N.º 9656/98 E RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 162/07. 4.5. COMO É O PROCESSO ADMINISTRATIVO NA ANS PARA COMPROVAÇÃO DE FRAUDE EM RAZÃO DA OMISSÃO DE DLP? QUAIS SÃO AS CONSEQÜÊNCIAS PARA O BENEFICIÁRIO? TODA A DOCUMENTAÇÃO QUE COMPROVE A EVENTUAL OMISSÃO DO BENEFICIÁRIO DEVERÁ SER ENCAMINHADA PARA A ANS, QUE NOTIFICARÁ O BENEFICIÁRIO PARA QUE ELE SE MANIFESTE SOBRE AS ALEGAÇÕES ENCAMINHADAS PELA OPERADORA. CASO O BENEFICIÁRIO NÃO SE MANIFESTE, O PROCESSO SERÁ ANALISADO DE ACORDO COM A DOCUMENTAÇÃO ENVIADA PELA OPERADORA. SE O JULGAMENTO FINAL FOR FAVORÁVEL À OPERADORA, O BENEFICIÁRIO PODERÁ SER EXCLUÍDO DO PLANO DE SAÚDE.
4.6. COMO OCORRE A CONTAGEM DOS PRAZOS DE CARÊNCIA PARA OS DEPENDENTES?
4.7. O RECÉM-NASCIDO PODE SER INCLUÍDO NO PLANO DO PAI SEM CARÊNCIAS? MESMO QUE O PARTO NÃO SEJA COBERTO PELA OPERADORA E QUE A MÃE NÃO ESTEJA NO PLANO?
SIM, DESDE QUE O PLANO DO TITULAR TIVER INCLUÍDA A COBERTURA OBSTÉTRICA, O RECÉM-NASCIDO PODERÁ SER INCLUÍDO SEM CARÊNCIAS, AINDA QUE A MÃE NÃO SEJA INSCRITA NO PLANO E QUE, CONSEQÜENTEMENTE O PARTO NÃO TENHA SIDO COBERTO PELA OPERADORA. O DIREITO À INSCRIÇÃO DEPENDE, NO ENTANTO, DO TITULAR JÁ TER SUPERADO O PERÍODO DE CARÊNCIA PARA PARTO A TERMO (300 DIAS).
4.8. AS EMPRESAS QUE POSSUEM CONTRATOS FIRMADOS APÓS 1999 PRECISAM GARANTIR AS COBERTURAS DO NOVO ROL DA ANS?
FUNDAMENTO LEGAL: LEI N.º 9656/98 E RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 167/08.
4.9. QUEM TEM DIREITO A ACOMPANHANTE DURANTE O PERÍODO DE INTERNAÇÃO?
FUNDAMENTO LEGAL: ARTIGO 12 DA LEI N.º 9656/98 E RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 167/08.
4.10. QUAL DEVE SER A CONDUTA ADOTADA PELA OPERADORA QUANDO NÃO CONCORDAR COM A INDICAÇÃO DE UM PROCEDIMENTO PARA DETERMINADA PATOLOGIA?
FUNDAMENTO LEGAL: RESOLUÇÃO CONSU N.º 08/98.
4.11. QUAIS SÃO AS COBERTURAS EXCLUÍDAS DOS PLANOS NOVOS E ADAPTADOS?
▸ TRATAMENTO CLÍNICO OU CIRÚRGICO EXPERIMENTAL;
▸ TRATAMENTO EM CLÍNICAS DE EMAGRECIMENTO (EXCETO PARA OBESIDADE MÓRBIDA);
▸ TRATAMENTO EM CLÍNICAS DE REPOUSO, ESTÂNCIAS HIDROMINERAIS, SPAS, CLÍNICAS PARA ACOLHIMENTO DE IDOSOS, INTERNAÇÕES QUE NÃO NECESSITEM DE CUIDADOS MÉDICOS OU AMBIENTE HOSPITALAR;
▸ PROCEDIMENTOS CLÍNICOS OU CIRÚRGICOS, BEM COMO PRÓTESES E ÓRTESES PARA FINS ESTÉTICOS;
▸ INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL;
▸ TRATAMENTO DE REJUVENESCIMENTO OU EMAGRECIMENTO COM FINALIDADE ESTÉTICA;
▸ FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS IMPORTADOS, NÃO NACIONALIZADOS;
▸ FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR;
▸ FORNECIMENTO E PRÓTESES, ÓRTESES E SEUS ACESSÓRIOS NÃO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO;
▸ TRATAMENTOS ILÍCITOS OU ANTIÉTICOS, ASSIM DEFINIDOS SOB O ASPECTO MÉDICO, OU NÃO RECONHECIDOS PELAS AUTORIDADES COMPETENTES;
▸ CASOS DE CATACLISMOS, GUERRA E COMOÇÕES INTERNAS DECLARADAS PELAS AUTORIDADES COMPETENTES.
FUNDAMENTO LEGAL: ARTIGO 10 DA LEI N.º 9656/98.
4.12. QUAL A DEFINIÇÃO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR?
OS MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR SÃO AQUELES QUE NÃO REQUEREM ADMINISTRAÇÃO ASSISTIDA, OU SEJA, NÃO NECESSITAM DE INTERVENÇÃO OU SUPERVISÃO DIRETA DE PROFISSIONAL DE SAÚDE HABILITADO OU CUJO USO NÃO É EXCLUSIVAMENTE HOSPITALAR, PODENDO SER ADQUIRIDOS POR PESSOAS FÍSICAS EM FARMÁCIAS DE ACESSO AO PÚBLICO E ADMINISTRADOS EM AMBIENTE EXTERNO AO DE UNIDADE DE SAÚDE (HOSPITAIS, CLÍNICAS, AMBULATÓRIOS E URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.
FUNDAMENTO LEGAL: RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 167/08.
4.13. O QUE SÃO MEDICAMENTOS E PRODUTOS PARA A SAÚDE IMPORTADOS NÃO NACIONALIZADOS?
4.14. O QUE É TRATAMENTO CLÍNICO OU CIRÚRGICO EXPERIMENTAL?
CONSIDERA-SE TRATAMENTO CLÍNICO OU CIRÚRGICO EXPERIMENTAL AQUELE QUE EMPREGA FÁRMACOS, VACINAS, TESTES DIAGNÓSTICOS, APARELHOS OU TÉCNICAS CUJA SEGURANÇA, EFICÁCIA E ESQUEMA DE UTILIZAÇÃO AINDA SEJAM OBJETO DE PESQUISAS EM FASE I, II OU III, OU QUE UTILIZEM MEDICAMENTOS OU PRODUTOS PARA A SAÚDE NÃO REGISTRADOS NO PAÍS, BEM COMO, AQUELES CONSIDERADOS EXPERIMENTAIS PELO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA – CFM, OU O TRATAMENTO A BASE DE MEDICAMENTOS COM INDICAÇÕES QUE NÃO CONSTEM DA BULA REGISTRADA NA AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA (USO OFF-LABEL).
4.15. O QUE SÃO PROCEDIMENTOS CLÍNICOS OU CIRÚRGICOS PARA FINS ESTÉTICOS?
4.16. SE FOR REALIZADO UM PROCEDIMENTO SEM COBERTURA, COMO POR EXEMPLO UMA LIPOASPIRAÇÃO, E O PACIENTE TIVER COMPLICAÇÕES, A OPERADORA PODERÁ NEGAR O ATENDIMENTO?
NÃO. SE UM BENEFICIÁRIO REALIZAR UM PROCEDIMENTO QUE NÃO TEM COBERTURA PELO PLANO, COMO É O CASO DE UMA LIPOASPIRAÇÃO, E DELE DECORRER COMPLICAÇÕES QUE COMPROMETAM A SUA SAÚDE, O TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES DEVEM SER COBERTOS, OBSERVANDO OS PROCEDIMENTOS CONSTANTES DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE, RESPEITANDO SEMPRE A SEGMENTAÇÃO CONTRATADA PELO BENEFICIÁRIO E OS PRAZOS DE CARÊNCIA E COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA.
4.17. COMO SE DÁ A COBERTURA PARA OS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS AO PLANEJAMENTO FAMILIAR?
EM 11/05/2009 A LEI N.º 1 -1.935, ALTEROU O ARTIGO 35-C DA LEI N.º 9656/98, INCLUINDO A COBERTURA AS AÇÕES DE PLANEJAMENTO FAMILIAR. COM ESTA ALTERAÇÃO TODOS OS PLANOS OU SEGUROS FIRMADOS APÓS 1999 OU ADAPTADOS À LEI N.º 9656/98 DEVEM ASSEGURAR TAL COBERTURA.
▸ CONSULTA DE ACONSELHAMENTO PARA PLANEJAMENTO FAMILIAR
▸ ATIVIDADE EDUCACIONAL PARA PLANEJAMENTO FAMILIAR
▸ SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (SDHEA)
▸ IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL ▸ INCLUI O DISPOSITIVO
AS AÇÕES DE INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL E O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR, COMO PÍLULAS ANTI CONCEPCIONAIS, PERMANECEM SEM OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA, CONFORME ESTABELECIDO NO ARTIGO 10 DA LEI N.º 9656/98, A LEI DOS PLANOS DE SAÚDE.
5.1. QUAIS SÃO OS TIPOS DE REAJUSTE QUE PODEM SER APLICADOS AOS PLANOS DE SAÚDE?
A. REAJUSTE ANUAL POR VARIAÇÃO DE CUSTOS: ATUALIZA O VALOR PAGO, TENDO EM VISTA A VARIAÇÃO DOS CUSTOS MÉDICO-HOSPITALARES.
B. REAJUSTE POR VARIAÇÃO DE FAIXA ETÁRIA: ENQUADRA O VALOR PAGO AO GRUPO ETÁRIO, TENDO EM VISTA OS RISCOS INERENTES À IDADE DOS BENEFICIÁRIOS.
NOS PLANOS COLETIVOS, ALÉM DOS REAJUSTES ACIMA, PODEM SER APLICADOS O REAJUSTE POR SINISTRALIDADE E O TÉCNICO. A NOVA REGULAMENTAÇÃO DOS PLANOS COLETIVOS DETERMINA QUE NENHUM CONTRATO PODERÁ RECEBER REAJUSTE EM PERIODICIDADE INFERIOR A DOZE MESES, EXCETUANDO-SE O DE VARIAÇÃO POR FAIXA ETÁRIA..
FUNDAMENTO LEGAL: RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 195/09.
5.2. MESMO APÓS O ESTATUTO DO IDOSO, POR QUE OS MAIORES DE 60 ANOS CONTINUAM TENDO REAJUSTE POR VARIAÇÃO DE FAIXA ETÁRIA?
A. CONTRATOS FIRMADO ATÉ 31/12/1998;
B. CONTRATOS FIRMADOS ENTRE 01/01/1999 E 31/12/2003;
C. CONTRATOS FIRMADOS APÓS 01/01/2004
PARA OS CONTRATOS NOVOS, DEVEM SER OBSERVADAS AS REGRAS ELABORADAS PELA ANS, DE ACORDO COM O PERÍODO DE CONTRATAÇÃO, OU SEJA, PARA OS CONTRATOS FIRMADOS ENTRE 1999 E 2003, PODERÁ OCORRER O REAJUSTE POR VARIAÇÃO DE FAIXA ETÁRIA PARA MAIORES DE 60 ANOS, DE ACORDO COM OS PERCENTUAIS CONSTANTES DOS CONTRATOS. PARA OS CONTRATOS FIRMADOS A PARTIR DE 2004 PREVALECERÃO AS REGRAS DO ESTATUTO DO IDOSO, SENDO VEDADOS OS REAJUSTES PARA OS BENEFICIÁRIOS COM 60 ANOS OU MAIS.
FUNDAMENTO LEGAL: ARTIGO 15 DA LEI N.º 9656/98, SÚMULA ANS N.º 03/01; RESOLUÇÃO CONSU N.º 06/98; LEI N.º 10.741/03 (ESTATUTO DO IDOSO).
5.3. EXISTEM PLANOS DE SAÚDE NOVOS E ANTIGOS. QUAL É A DIFERENÇA ENTRE ELES?
SIM. AS PRINCIPAIS DIFERENÇAS PODEM SER VERIFICADAS NO QUADRO A SEGUIR:
CONTRATOS ANTIGOS – ATÉ 1998 CONTRATOS NOVOS – APÓS 1999
COBERTURA ASSISTENCIAL DE ACORDO COM O ESTABELECIDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS
CONTRATO EM SAÚDE – ANS
REAJUSTES ANUAIS UTILIZAÇÃO DO ÍNDICE ESTABELECIDO ÍNDICE AUTORIZADO PELA ANS, NO
NO CONTRATO, OU PELA ANS, POR CASO DOS PLANO INDIVIDUAIS E
FORÇA DE TERMO DE COMPROMISSO FAMILIARES
REAJUSTE EM RAZÃO DA IDADE DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DO FAIXAS ETÁRIAS E REGRAS PARA
CONTRATO, DE NOTA TÉCNICA OU DE VARIAÇÃO DETERMINADAS PELA ANS
6. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
6.1. HÁ DIFERENÇA ENTRE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA? PODE SER EXIGIDA CARÊNCIA NO CASO DESSES ATENDIMENTOS?
CARACTERIZA-SE COMO URGÊNCIA OS ATENDIMENTOS RESULTANTES DE ACIDENTES PESSOAIS OU DE COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL. ATENDIMENTOS DE EMERGÊNCIA SÃO OS QUE IMPLICAREM EM RISCO IMEDIATO DE VIDA OU LESÕES IRREPARÁVEIS PARA O PACIENTE E DEVERÁ SER CARACTERIZADA POR DECLARAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. A CARÊNCIA PARA OS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA É DE 24 HORAS. NO ENTANTO DEVEM SER OBSERVADAS AS REGRAS PREVISTAS EM NORMAS DO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR, ESPECIALMENTE SE HOUVER NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. SÓ O PLANO REFERÊNCIA GARANTE A COBERTURA INTEGRAL E IMEDIATA DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.
FUNDAMENTO LEGAL: ARTIGO 12 DA LEI N.º 9656/98 E RESOLUÇÃO DO CONSU N.º 13/98.
6.2. COMO DAR-SE-Á A COBERTURA NOS CASOS DE ACIDENTES PESSOAIS OU COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL SE O BENEFICIÁRIO AINDA NÃO TIVER CUMPRIDO OS PRAZOS DE CARÊNCIA?
A COBERTURA PARA OS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA, NO DECORRER DO PRAZO DE CARÊNCIA, DEVER SER ANALISADA JUNTAMENTE COM A SEGMENTAÇÃO CONTRATADA PELO BENEFICIÁRIO, PARA O PLANO COM COBERTURA ESTRITAMENTE AMBULATORIAL, DEVERÃO SER GARANTIDOS OS ATENDIMENTOS NAS 12 (DOZE) PRIMEIRAS HORAS, OU EM MENOR TEMPO SE HOUVER A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. VALE RESSALTAR QUE A RESPONSABILIDADE FINANCEIRA, A PARTIR DA NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO, PASSARÁ A SER DO BENEFICIÁRIO, DESOBRIGANDO A OPERADORA DESTA RESPONSABILIDADE.
PARA O PLANO OU SEGURO DO SEGMENTO HOSPITALAR, O ATENDIMENTO DE URGÊNCIA DECORRENTE DE ACIDENTE PESSOAL DEVERÁ SER GARANTIDO PELA OPERADORA, SEM RESTRIÇÕES, APÓS 24 (VINTE E QUATRO) HORAS DA VIGÊNCIA DO CONTRATO.
A COBERTURA PARA AS COMPLICAÇÕES DO PROCESSO GESTACIONAL, PARA OS PLANOS COM COBERTURA HOSPITALAR COM OU SEM OBSTETRÍCIA, DURANTE O CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA PARTO, ESTARÁ LIMITADA ÀS 12 (DOZE) PRIMEIRAS HORAS, CESSANDO A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA SE HOUVER NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO.
FUNDAMENTO LEGAL: RESOLUÇÃO CONSU N.º 13/98.
7. PLANOS INDIVIDUAIS E COLETIVOS
7.1. HÁ DIFERENÇA ENTRE PLANOS INDIVIDUAIS E COLETIVOS CONTRATADOS APÓS A VIGÊNCIA DA LEI?
COM RELAÇÃO À COBERTURA ASSISTENCIAL PRATICAMENTE NÃO HÁ DIFERENÇA, POIS, TODOS OS CONTRATOS FIRMADOS APÓS A VIGÊNCIA DA LEI DEVERÃO GARANTIR, NO MÍNIMO, AS COBERTURAS ESTABELECIDAS PELO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE EDITADO E ATUALIZADO PERIODICAMENTE PELA ANS. A MAIOR DIFERENÇA ENCONTRA-SE NA QUESTÃO DO REAJUSTE ANUAL POR VARIAÇÃO DE CUSTOS, POIS, ENQUANTO PARA OS CONTRATOS INDIVIDUAIS E FAMILIARES, A ANS AUTORIZA E DIVULGA O ÍNDICE A SER UTILIZADO, PARA OS CONTRATOS COLETIVOS O ÍNDICE É NEGOCIADO ENTRE AS PARTES, HAVENDO POR PARTE DA OPERADORA, A OBRIGATORIEDADE DE COMUNICAÇÃO À ANS DO REFERIDO REAJUSTE EM ATÉ 30 (TRINTA) DIAS DE SUA APLICAÇÃO.
COM RELAÇÃO À COBERTURA, CASOS DECORRENTES DE ACIDENTE DE TRABALHO E DOENÇAS PROFISSIONAIS, A COBERTURA É OBRIGATÓRIA APENAS PARA OS PLANOS INDIVIDUAIS E FAMILIARES.
FUNDAMENTO LEGAL: LEI N.º 9656/98 E RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 171/08 E RESOLUÇÃO NORMATIVA N° 167.
7.2. COMO SE VERIFICA O INÍCIO DA VIGÊNCIA DOS PLANOS?
FUNDAMENTO LEGAL: ARTIGO 13 DA LEI N.º 9656/98 E INSTRUÇÃO NORMATIVA DIPRO N.º 15/07.
7.3. SE UMA EMPRESA SOLICITAR UM PLANO PARA SEUS FUNCIONÁRIOS COM CARACTERÍSTICAS DIFERENTES DAS REGISTRADAS NA ANS, COMO DEVERÁ OCORRER A NEGOCIAÇÃO?
7.4. QUAIS AS DIFERENÇAS ENTRE UM PLANO COLETIVO POR ADESÃO E UM PLANO COLETIVO EMPRESARIAL?
A DIFERENÇA OCORRE EM RAZÃO DA MASSA A SER SEGURADA. O PLANO COLETIVO EMPRESARIAL É AQUELE QUE OFERECE COBERTURA À POPULAÇÃO DELIMITADA E VINCULADA À PESSOA JURÍDICA CONTRATANTE, POR RELAÇÃO EMPREGATÍCIA OU
ESTATUTÁRIA. O PLANO COLETIVO POR ADESÃO É AQUELE QUE OFERECE COBERTURA À POPULAÇÃO QUE MANTENHA VÍNCULO COM PESSOAS JURÍDICAS DE CARÁTER PROFISSIONAL, CLASSISTA OU SETORIAL. ALÉM DISSO, O PLANO COLETIVO POR ADESÃO PODERÁ SER OFERECIDO A CONSELHOS FEDERAIS E ENTIDADES DE CLASSE, SINDICATOS, CENTRAIS SINDICAIS, COOPERATIVAS, CAIXAS DE ASSISTÊNCIA, ENTRE OUTRAS..
7.5. COMO PODERÁ OCORRER A CONTRATAÇÃO DE UM PLANO COLETIVO?
AS PESSOAS JURÍDICAS ELENCADAS NA RN N.º 195 PODERÃO REUNIR-SE PARA CONTRATAR UM PLANO COLETIVO, PODENDO TAL CONTRATAÇÃO REALIZAR-SE DIRETAMENTE COM A OPERADORA OU POR MEIO DE UMA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS, NA CONDIÇÃO DE PARTICIPANTE OU DE REPRESENTANTE MEDIANTE FORMALIZAÇÃO DE INSTRUMENTO ESPECÍFICO. A ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS PODERÁ AINDA PARTICIPAR NA CONDIÇÃO DE ESTIPULANTE DO CONTRATO E, NESSE CASO, ASSUMIRÁ O RISCO DECORRENTE DA INADIMPLÊNCIA DA PESSOA JURÍDICA CONTRATANTE.
FUNDAMENTO LEGAL: RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 195/09 E 196/09.
7.6. PODERÁ SER EXIGIDO O CUMPRIMENTO DOS PRAZOS DE CARÊNCIA PARA OS PLANOS COLETIVOS? DE QUE FORMA?
NO PLANO COLETIVO EMPRESARIAL SOMENTE PODERÁ SER EXIGIDO O CUMPRIMENTO DOS PRAZOS DE CARÊNCIA NO CASO DE O BENEFICIÁRIO FORMALIZAR SEU PEDIDO DE INGRESSO APÓS TRINTA DIAS DA CELEBRAÇÃO DO CONTRATO OU DE SUA VINCULAÇÃO A PESSOA JURÍDICA CONTRATANTE.
NO PLANO COLETIVO POR ADESÃO NÃO PODERÁ SER EXIGIDO O CUMPRIMENTO DOS PRAZOS DE CARÊNCIA PARA OS BENEFICIÁRIOS QUE INGRESSAREM NO PLANO EM ATÉ TRINTA DIAS DA CELEBRAÇÃO DO CONTRATO. AINDA DEVE SER CONSIDERADO QUE A CADA ANIVERSÁRIO DO CONTRATO, SERÁ PERMITIDA A ADESÃO SEM O CUMPRIMENTO DOS PRAZOS DE CARÊNCIA, SE O BENEFICIÁRIO SE VINCULAR APÓS TRINTA DIAS DA CELEBRAÇÃO DO CONTRATO E A PROPOSTA FOR FORMALIZADA EM ATÉ TRINTA DIAS DA DATA DE ANIVERSÁRIO DO CONTRATO.
7.8. A COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA – CPT, PODERÁ SER APLICADA NOS PLANOS COLETIVOS?
O PLANO COLETIVO POR ADESÃO PODERÁ CONTER CLÁUSULA DE AGRAVO OU COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA – CPT, NOS CASOS DE DOENÇAS OU LESÕES PREEXISTENTES, NOS TERMOS DA RESOLUÇÃO ESPECÍFICA EM VIGOR.
JÁ OS PLANOS COLETIVOS EMPRESARIAIS SÓ PODERÃO TER CLÁUSULA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA, NOS CASOS DE DOENÇAS OU LESÕES PREEXISTENTES, SE O BENEFICIÁRIO FORMALIZAR SEU PEDIDO DE INGRESSO APÓS TRINTA DIAS DA CELEBRAÇÃO DO CONTRATO COLETIVO OU DE SUA VINCULAÇÃO À PESSOA JURÍDICA CONTRATANTE.
8.MECANISMOS DE REGULAÇÃO
8.1. O QUE SÃO MECANISMOS DE REGULAÇÃO?
AS OPERADORAS PODEM ADOTAR RECURSOS PARA CONTROLAR A UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS ASSISTENCIAIS, DESDE QUE SEJAM PREVISTOS EM CONTRATO. TAIS RECURSOS SÃO DENOMINADOS MECANISMOS DE REGULAÇÃO
8.2. O QUE É CO-PARTICIPAÇÃO?
A CO-PARTICIPAÇÃO É UMA FORMA DE MECANISMO DE REGULAÇÃO. CARACTERIZA-SE COMO A PARTE EFETIVAMENTE PAGA PELO BENEFICIÁRIO À OPERADORA DE PLANO OU SEGURO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE OU DE PLANO ODONTOLÓGICO.
VALE RESSALTAR QUE NOS PLANOS DE CONTRATAÇÃO COLETIVA EMPRESARIAL, A CO-PARTICIPAÇÃO NÃO PODE SER CONFUNDIDA COMO CONTRIBUIÇÃO, POIS, NÃO SERÁ CONSIDERADA PARA A PERMANÊNCIA DOS BENEFICIÁRIOS NO PLANO NOS CASOS DE DEMISSÃO SEM JUSTA CAUSA OU APOSENTADORIA.
8.3. HÁ LIMITES PARA A CO-PARTICIPAÇÃO?
8.4. ALÉM DA CO-PARTICIPAÇÃO HÁ OUTRAS FORMAS DE MECANISMOS DE REGULAÇÃO?
SIM. ALÉM DA CO-PARTICIPAÇÃO, PODEM SER UTILIZADOS OS SEGUINTES MECANISMOS DE REGULAÇÃO:
▸ PORTA DE ENTRADA: A OPERADORA DETERMINA QUE PARA O BENEFICIÁRIO UTILIZAR-SE DA REDE CONTRATADA (CREDENCIADA OU REFERENCIADA), DEVE PRIMEIRAMENTE DIRIGIR-SE A UM MÉDICO GENERALISTA, QUE SERÁ RESPONSÁVEL POR ENCAMINHÁ-LO À ESPECIALIDADE NECESSÁRIA;
▸ AUTORIZAÇÃO PRÉVIA: A OPERADORA DETERMINA QUE PARA ALGUNS PROCEDIMENTOS, O BENEFICIÁRIO DEVERÁ SOLICITAR ANTECIPADAMENTE A AUTORIZAÇÃO;
▸ DIRECIONAMENTO OU HIERARQUIZAÇÃO DO ACESSO: A OPERADORA PRÉ-ESTABELECE QUAIS SÃO OS PRESTADORES QUE PODERÃO REALIZAR DETERMINADOS TIPOS DE ATENDIMENTOS;
▸ FRANQUIA: É O VALOR ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE ATÉ O QUAL A OPERADORA NÃO TEM RESPONSABILIDADE DE COBERTURA, SEJA NOS CASOS DE REEMBOLSO OU NOS CASOS DE PAGAMENTO À REDE REFERENCIADA OU CREDENCIADA.
9. PLANOS ODONTOLÓGICOS
9.1. QUAIS SÃO AS COBERTURAS MÍNIMAS DO PLANO ODONTOLÓGICO?
A EXEMPLO DO QUE OCORRE NOS PLANOS MÉDICO-HOSPITALARES, NOS PLANOS ESTRITAMENTE ODONTOLÓGICOS HÁ UM ROL DE PROCEDIMENTOS QUE CONSTITUI A REFERÊNCIA MÍNIMA A SER SEGUIDA PELAS OPERADORAS. TODOS OS PLANOS
DEVERÃO INCLUIR:
▸ CONSULTAS E EXAMES CLÍNICOS;
▸ PROCEDIMENTOS DE DENTÍSTICA (RESTAURAÇÕES);
▸ ENDODONTIA (TRATAMENTO DE CANAL);
▸ PERIODONTIA (TRATAMENTO DE GENGIVA).
FUNDAMENTO LEGAL: RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 154/07
9.2. O DENTISTA PODE PEDIR EXAMES DIAGNÓSTICOS?
PARA A FINALIDADE ESTRITAMENTE ODONTOLÓGICA, O CIRURGIÃO DENTISTA, PODERÁ SOLICITAR EXAMES LABORATORIAIS/ COMPLEMENTARES, SENDO VEDADO ÀS OPERADORAS NEGAR A AUTORIZAÇÃO DOS REFERIDOS PROCEDIMENTOS EM RAZÃO DO PROFISSIONAL SOLICITANTE NÃO PERTENCER À REDE PRÓPRIA, CREDENCIADA OU REFERENCIADA DA OPERADORA.
FUNDAMENTO LEGAL: SÚMULA NORMATIVA DA ANS N.º11/ 07.
10. REGRAS E OBRIGAÇÕES DAS OPERADORAS JUNTO À ANS
10.1. HÁ REGRAS QUANTO À PUBLICIDADE PARA AS OPERADORAS?
QUANTO AO CONTEÚDO A SER UTILIZADO COM CARÁTER PUBLICITÁRIO, NÃO HÁ REGRAS ESPECÍFICAS. A PUBLICIDADE DEVERÁ OBSERVAR AS EXIGÊNCIAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DO CONAR – CONSELHO NACIONAL DE AUTO-REGULAMENTAÇÃO PUBLICITÁRIA.
A ANS EXIGE APENAS QUE TODA PUBLICIDADE CONTENHA O NÚMERO DE REGISTRO DA OPERADORA NA ANS, SENDO ESSA INDICAÇÃO PADRONIZADA.
FUNDAMENTO LEGAL: RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 16/02.
10.2. QUAIS SÃO AS PRINCIPAIS OBRIGAÇÕES PERIÓDICAS DAS OPERADORAS COM A ANS?
FUNDAMENTO LEGAL: RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 88/05 E INSTRUÇÃO NORMATIVA/DIDES N.º 15/05, RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 173/08 E RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 06/02.
10.3. QUAIS SÃO AS INFORMAÇÕES DOS BENEFICIÁRIOS OBRIGATÓRIAS PARA ENVIO À ANS?
AS OPERADORAS ENVIAM MENSALMENTE À ANS, O CADASTRO DE BENEFICIÁRIOS (SIB). ESSE CADASTRO É FORMADO POR DIVERSAS INFORMAÇÕES, DENTRE ELAS, A DATA DE NASCIMENTO, O NOME DA MÃE, O CPF, O RG, O ENDEREÇO E O PIS/PASEP. ESSAS INFORMAÇÕES SÃO MUITO IMPORTANTES, POIS, COM SERVIRÃO COMO BASE DE ESTUDOS ESTATÍSTICOS, POR PARTE DA ANS, ALÉM DE SER A REFERÊNCIA PARA AS COBRANÇAS DO RESSARCIMENTO AO SUS.
FUNDAMENTO LEGAL: RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 187/09 E INSTRUÇÃO NORMATIVA/DIDES N.º 35/09, RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 173/08 E RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 06/02.
10.4. OS PLANOS FIRMADOS POR EMPRESAS DEVERÃO TER OS DADOS DE TODOS OS BENEFICIÁRIOS VINCULADOS?
FUNDAMENTO LEGAL: RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 187/09
10.5. QUAIS SÃO OS DADOS OBRIGATÓRIOS PARA O CADASTRO DE BENEFICIÁRIOS?
PARA OS TITULARES É OBRIGATÓRIO O PREENCHIMENTO DO CPF, N.º DO PIS/ PASEP, NOME DA MÃE (OU CADASTRO NACIONAL DE SAÚDE – CNS) E O ENDEREÇO COMPLETO.
PARA OS DEPENDENTES MAIORES DE 18 ANOS, DEVERÁ SER PREENCHIDO O CPF E UMA DAS SEGUINTES INFORMAÇÕES: DO CPF, N.º DO PIS/ PASEP, NOME DA MÃE OU CADASTRO NACIONAL DE SAÚDE – CNS.
VALE RESSALTAR QUE O ENDEREÇO AQUI REFERIDO É O RESIDENCIAL, NÃO O COMERCIAL, POIS OS DADOS DEVERÃO IDENTIFICAR PLENAMENTE O BENEFICIÁRIO.
10.6. COMO AS EMPRESAS PODERÃO ATENDER À DETERMINAÇÃO DA ANS?
PARA REFORÇAR A PARCERIA ENTRE AS EMPRESAS E A SULAMÉRICA, AS NOVAS INCLUSÕES PODERÃO SER CADASTRADAS A FIM DE ATENDER A DETERMINAÇÃO DA ANS, UTILIZANDO OS SEGUINTES CANAIS:
▸ ARQUIVO EM FORMATO EXCEL (.XLS) CONTENDO O CÓDIGO DE IDENTIFICAÇÃO COMPLETO DO BENEFICIÁRIO E DADOS COMPLEMENTARES PARA O ENDEREÇO ELETRÔNICO CADASTROEMPRESARIALSAUDE@SULAMERICA.COM.BR;
▸ MECSAS – MEIO ELETRÔNICO PARA CADASTRO SULAMÉRICA SAÚDE;
▸ ÁREA LOGADA DO SÍTIO SULAMERICA.COM.BR/ SAUDEONLINE;
▸ FICHAS CADASTRAIS PARA PREENCHIMENTO MANUAL.
10.7. O QUE OCORRERÁ SE O CADASTRO ESTIVER INCOMPLETO ?
COM O CADASTRO DE ALGUM BENEFICIÁRIO INCOMPLETO, O SISTEMA UTILIZADO PELA ANS NÃO ACEITARÁ O REGISTRO DO BENEFICIÁRIO, PODENDO ACARRETAR À OPERADORA PROBLEMAS COM RELAÇÃO A INCOMPATIBILIDADE COM OS DEMAIS SISTEMAS DA ANS, SUJEITANDO A OPERADORA À MULTAS.
10.8. QUAIS SÃO AS FORMAS DE RESCISÃO CONTRATUAL PERMITIDAS PELA LEI ?
O PLANO DE SAÚDE CONTRATADO INDIVIDUALMENTE, APÓS 1999, TEM A VIGÊNCIA MÍNIMA DE UM ANO. COMO REGRA TEMOS QUE O CONTRATO PODERÁ SER RESCINDIDO A PEDIDO DO BENEFICIÁRIO. A OPERADORA PODERÁ RESCINDIR UNILATERALMENTE O CONTRATO SE FOR CONSTATADA FRAUDE, OU POR FALTA DE PAGAMENTO DA MENSALIDADE POR PERÍODO SUPERIOR A SESSENTA DIAS, CONSECUTIVOS OU NÃO, NOS ÚLTIMOS DOZE MESES DE VIGÊNCIA DO CONTRATO. PARA QUE SE PROCEDA ESTA RESCISÃO, O BENEFICIÁRIO DEVE SER NOTIFICADO ATÉ O QÜINQUAGÉSIMO DIA DE INADIMPLÊNCIA.
FUNDAMENTO LEGAL: ARTIGO13 DA LEI N.º 9656/98 E RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 195/09.
10.9. SE UMA OPERADORA DESCUMPRIR OS DISPOSITIVOS DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE, DE SUA REGULAMENTAÇÃO NORMATIVA OU DOS CONTRATOS, ESTARÁ SUJEITA A QUAIS PENALIDADES?
▸ ADVERTÊNCIA;
▸ MULTA PECUNIÁRIA;
▸ SUSPENSÃO DO EXERCÍCIO DO CARGO;
▸ INABILITAÇÃO TEMPORÁRIA PARA EXERCÍCIO DE CARGOS EM OPERADORAS DE PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE;
▸ INABILITAÇÃO PERMANENTE PARA O EXERCÍCIO DE CARGOS DE DIREÇÃO OU EM CONSELHOS DE OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE, BEM COMO EM ENTIDADES DE PREVIDÊNCIA PRIVADA, SOCIEDADES SEGURADORAS, CORRETORAS DE SEGUROS E INSTITUIÇÕES FINANCEIRAS;
▸ CANCELAMENTO DA AUTORIZAÇÃO DE FUNCIONAMENTO E ALIENAÇÃO DA CARTEIRA DA OPERADORA.
FUNDAMENTO LEGAL: ARTIGO25 DA LEI N.º 9656/98 E RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 124/06.
10.10. COMO FUNCIONA O PROCESSO DE RESSARCIMENTO AO SUS?
TODOS OS USUÁRIOS QUE SÃO ATENDIDOS PELO SUS SÃO CADASTRADOS E A RELAÇÃO DE ATENDIMENTOS É ENCAMINHADA À AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR ▸ ANS. NA AGÊNCIA, AS INFORMAÇÕES SÃO CRUZADAS COM OS DADOS DO
CADASTRO DE BENEFICIÁRIOS DA ANS ENCAMINHADO MENSALMENTE PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE. AO IDENTIFICAR QUE O USUÁRIO DO SUS É VINCULADO A UMA DETERMINADA OPERADORA, A ELA É ENCAMINHADA A COBRANÇA DOS
ATENDIMENTOS REALIZADOS. PARA A COBRANÇA, DEVEM SER OBSERVADAS AS REGRAS PRÉ-ESTABELECIDAS, BEM COMO UM PROCESSO ADMINISTRATIVO, POSSIBILITANDO À OPERADORA A IMPUGNAÇÃO POR DIVERSAS RAZÕES, TAIS COMO,
BENEFICIÁRIO NÃO VINCULADO AO PLANO, EXCLUSÃO CONTRATUAL OU ATENDIMENTO FORA DA ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO, ENTRE OUTRAS.
FUNDAMENTO LEGAL: ARTIGO 32 DA LEI N.º 9656/98 E RESOLUÇÃO CONSU N.º 12/98 , RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 185/08 E INSTRUÇÃO NORMATIVA N.º 37/09.
FONTE: SUL AMÉRICA SAUDE