Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=B%206%20KA%2072/03%20R
Timestamp: 2019-12-14 09:53:40
Document Index: 125208722

Matched Legal Cases: ['§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 52', '§ 52', '§ 421', '§ 106', '§ 14']

Rechtsprechung: B 6 KA 72/03 R - dejure.org
Weitere Entscheidungen unten: BSG, 20.08.2003 | BSG
https://dejure.org/2005,2729
BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 72/03 R (https://dejure.org/2005,2729)
BSG, Entscheidung vom 23.02.2005 - B 6 KA 72/03 R (https://dejure.org/2005,2729)
BSG, Entscheidung vom 23. Februar 2005 - B 6 KA 72/03 R (https://dejure.org/2005,2729)
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Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Anwendung der repräsentativen Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung - Bindung an Festlegungen in Prüfvereinbarung - Voraussetzung für Rechtmäßigkeit von Honorarkürzungen - Streitwert
Rechtmäßigkeit einer Honorarkürzung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise; Mögklichkeit des Abweichens von der Regelprüfmethode einer statistischen Vergleichsprüfung; Voraussetzungen für eine Prüfung nach Durchschnittswerten
SG Karlsruhe, 11.12.2002 - S 1 KA 1281/02
BSG, 20.08.2003 - B 6 KA 72/03 R
BSG - B 6 KA 72/03 R (anhängig)
Dieser Spielraum wird zwar (ua) dadurch eingeschränkt, dass in dem hier maßgeblichen Zeitraum die Prüfung nach Durchschnittswerten die "Regelprüfmethode" war (stRspr, vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 9;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14;… allgemein zur Einschränkung des Beurteilungsspielraums BSGE 77, 53, 56 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 186) , von welcher die Prüfgremien nur abweichen durften, wenn sich die Prüfung nach Durchschnittswerten im Einzelfall als nicht aussagekräftig oder nicht durchführbar erwies (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 10) .
Der vom Beklagten getroffenen Entscheidung zur Durchführung einer eingeschränkten Einzelfallprüfung mit Hochrechnung steht auch nicht entgegen, dass der Senat in seiner älteren Rechtsprechung wiederholt der Anwendung anderer Prüfmethoden als der Prüfung nach Durchschnittswerten - namentlich der Einzelfallprüfung mit Hochrechnung - entgegengetreten ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 14) .
Weiter hat der Senat dort unter Hinweis auf das Gebot effektiver Wirtschaftlichkeitsprüfungen klargestellt, dass er die Wahl einer anderen Prüfmethode billigt, soweit eine Prüfung anhand von Durchschnittswerten nicht effektiv ist (BSG aaO RdNr 27 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 10;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14) .
Nach der Senatsrechtsprechung bedarf die Wahl einer "nachrangigen" Prüfmethode einer ausreichenden Begründung (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 16;… vgl auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 RdNr 48) .
Zudem ist es erforderlich, pro Quartal einen prozentualen Anteil von mindestens 20 % der abgerechneten Fälle - bezogen auf die Gesamtzahl der vom geprüften Arzt behandelten Patienten (…vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 45 S 245) - zu überprüfen, die zugleich mindestens 100 Behandlungsfälle umfassen müssen (…BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 53; ebenso BSG Urteil vom 14.7.1993 - 6 RKa 13/91 - Juris RdNr 19 = USK 93115; s auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 16) .
Der bei dieser Prüfung ermittelte unwirtschaftliche Behandlungsumfang kann auf die Gesamtheit der Fälle hochgerechnet werden, doch ist wegen der mit dieser Methode einhergehenden Unsicherheiten bei der Bemessung des Kürzungsbetrages ein Sicherheitsabschlag von 25 % des danach als unwirtschaftlich ermittelten Gesamtbetrages vorzunehmen (…BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 53; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 18) .
Nur die letztgenannte Sichtweise wird der großen Bedeutung der Wirtschaftlichkeitsprüfung gerecht und vermeidet, dass die Behandlungsweise eines Arztes in einem bestimmten Zeitraum überhaupt nicht auf ihre Wirtschaftlichkeit geprüft werden kann (tendenziell in diesem Sinne schon BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 16: "regelmäßige Voraussetzung"; eine Abweichung "in besonderen Fällen" bejahend: LSG Baden-Württemberg, MedR 1994, 499) .
Dabei war nach der im maßgeblichen Zeitpunkt geltenden Rechtslage davon auszugehen, dass die Prüfung nach Durchschnittswerten wegen ihres hohen Erkenntniswerts bei verhältnismäßig geringem Verwaltungsaufwand die Regelprüfmethode darstellt (…so stRspr des BSG, zB BSGE 77, 53, 58-60 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 189-192; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 12).
Sie kann erfolgen, indem der Gesamtfallwert des betroffenen Arztes mit dem durchschnittlichen Gesamtfallwert der Arztgruppe verglichen wird, oder in der Weise, dass der Aufwand des Arztes in einer Sparte (zB Beratungs- und Betreuungsleistungen oder Sonderleistungen) mit dem durchschnittlichen Aufwand der Arztgruppe in dieser Sparte oder indem der Aufwand des Arztes bei einzelnen Leistungen mit dem Durchschnitt der Arztgruppe verglichen wird (zur Vergleichsprüfung nach Durchschnittswerten in Form des sog Sparten- oder Einzelleistungsvergleichs s zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 11).
Unter Hinweis auf das Gebot effektiver Wirtschaftlichkeitsprüfungen hat der Senat festgestellt, dass eine andere Prüfmethode gewählt werden "darf bzw muss", soweit eine Prüfung anhand von Durchschnittswerten nicht effektiv ist (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14) , bzw dass die Prüfgremien "berechtigt und verpflichtet" sind, ausnahmsweise auch andere Prüfmethoden anzuwenden bzw neu zu entwickeln, wenn sich im Einzelfall die Prüfung nach Durchschnittswerten "als nicht aussagekräftig oder nicht durchführbar" erweist (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 10) .
Zwar hat das BSG wiederholt die Entscheidung der Prüfgremien für eine Einzelfallprüfung als Überschreitung der Grenzen des Beurteilungsspielraums gewertet (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 10 unter Hinweis auf BSGE 77, 53, 56 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 187) .
Demgegenüber hat der Senat - wie bereits oben dargestellt - gerade unter Hinweis auf das Gebot effektiver Wirtschaftlichkeitsprüfungen die Wahl einer anderen Prüfmethode gebilligt, soweit eine Prüfung anhand von Durchschnittswerten nicht effektiv ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 10;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14) .
Dies folgt aus deren Rechtsnatur als Normvertrag auf der Ebene des Gesamtvertrags, zu dessen wesentlichen Merkmalen es gehört, dass seine Regelungen für die von ihm betroffenen Beteiligten bindend sind ( ständige höchstrichterliche Rechtsprechung, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 und Nr. 27 ).
Etwas Anderes gilt nur, soweit die Prüfvereinbarung gegen (höherrangiges) Bundesrecht verstößt, wie es va durch die Rechtsprechung des BSG zu den Grundlagen des Rechts der Wirtschaftlichkeitsprüfung ausgestaltet ist; hierzu gehört insbesondere die Pflicht, für eine effektive Überwachung der Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Leistungserbringer zu sorgen (… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 und Nr. 53; SozR 4-2500 § 106 Nr. 8; Senatsurteil vom 29. Januar 2014 - L 3 KA 101/12 ).
Hintergrund dieser Regelung ist die st BSG-Rspr, nach der die "eingeschränkte Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung" bzw die "repräsentative Einzelfallprüfung" grundsätzlich zulässig ist (… SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 und Nr. 33; SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 und Nr. 46 ).
Dies trifft schon deshalb nicht zu, weil die Prüfung von mindestens 20 % der behandelten Versicherten erforderlich ist, damit die Einzelfallprüfung mit Hochrechnung überhaupt eine zuverlässige Beweismethode für die Feststellung einer unwirtschaftlichen Behandlung sein kann (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 10; SozR 4-2500 § 106 Nr. 8).
Im Anschluss an BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 (in juris: Rn 31) ist es hierbei sachgerecht, die Zahl der als unwirtschaftlich beurteilten Einzelleistungen einer GOP ins Verhältnis zur Gesamtzahl dieser GOP-Ansätze zu setzen, die sich in der gezogenen Stichprobe von 20 % aller Versicherten finden.
Einzelfallprüfungen sind insbesondere dann sachgerecht - und die Wahl dieser Prüfmethode rechtmäßig -, wenn das individuelle Vorgehen eines Arztes in bestimmten einzelnen Behandlungsfällen hinsichtlich des Behandlungs- oder Verordnungsumfangs am Maßstab des Wirtschaftlichkeitsgebots überprüft werden soll (…s BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 17;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 14) oder sich - wie hier wegen der speziellen Ausrichtung der Praxis - die Prüfung nach Durchschnittswerten im Einzelfall als nicht aussagekräftig oder nicht durchführbar erweist (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 10) .
Wie das BSG bereits entschieden hat, macht zB die Klage auf vertragsärztliches Honorar (vgl zB BSG, Urteil vom 23. Februar 2005, B 6 KA 72/03 R, für SozR vorgesehen) oder auf Vergütung von Krankenhausleistungen (vgl zB BSG, Beschluss vom 21. Juni 2005 - B 3 KR 8/05 B) einen Kläger nicht schon dadurch zum "Leistungsempfänger", dass er solche Leistungen einklagt.
Insofern sind den Vertragsparteien einer Prüfvereinbarung Grenzen in ihrer Regelungsbefugnis gesetzt (vgl. BSG, Urt. v. 23.02.2005 - B 6 KA 72/03 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 = Breith 2006, 466 = USK 2005-110, juris Rdnr. 27).
Die weiteren Prüfmethoden können daher immer nur dann herangezogen werden, wenn und soweit auf Grund besonderer Umstände die Regelprüfmethode keine beweistauglichen Ergebnisse liefert (vgl. BSG, Urt. v. 23.02.2005 - B 6 KA 72/03 R - a.a.O. juris Rdnr. 23;… BSG, Urt. v. 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - a.a.O., juris Rdnr. 19).
Es ist hiervon vielmehr ein Sicherheitsabschlag von 25 % des als unwirtschaftlich ermittelten Gesamtbetrages vorzunehmen (…vgl. BSG, Urt. v. 08.04.1992 - 6 RKa 27/90 - a.a.O., juris Rn. 40; zu Bedeutung und Funktion des Sicherheitsabschlags vgl. BSG; Urt. v. 23.02.2005 - B 6 KA 72/03 R - a.a.O. juris Rdnr. 29).
LSG Hessen, 27.06.2007 - L 4 B 152/07
Streitwert in vertragsärztlichen Honorarstreitigkeiten
In der Regel bestehen in diesen Fällen noch "genügende Anhaltspunkte" für die Bestimmung des Streitwertes nach § 52 Abs. 1 GKG, weshalb der Auffangstreitwert von 5.000,00 EUR nach § 52 Abs. 2 GKG regelmäßig nicht herangezogen werden muss (in Abgrenzung zu BSG, Urteil vom 23. Februar 2005, B 6 KA 72/03 R und LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 17. April 2002, L 10 B 5/02 KA).
Hierbei hat sich das SG insbesondere auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 23. Februar 2005 (B 6 KA 72/03 R) und den "Streitwertkatalog für die Sozialgerichtsbarkeit 2006" (…NZS 2006, S. 350 ff., 356) bezogen.
Neue Gesichtspunkte oder Argumente sind weder der Entscheidung des BSG vom 23. Februar 2005 (a.a.O.) noch dem "Streitwertkatalog für die Sozialgerichtsbarkeit 2006" (…a.a.O.) zu entnehmen.
Die Entscheidung des BSG vom 23. Februar 2005 (a.a.O.) hat zur Überzeugung des Senats nur Einzelfallcharakter, denn dort bestand die Besonderheit, dass sich der Kläger erst zu einem späteren Zeitpunkt im Revisionsverfahren auf einen Bescheidungsantrag beschränkt hat.
Die Festsetzung des Gegenstandswerts erfolgt entsprechend den im Berufungsurteil zugrunde gelegten Honorarkürzungsbeträgen, die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden sind (…vgl LSG-Beschluss S 3, aber ohne die vom LSG aaO S 13 vorgenommene Halbierung; hiergegen siehe BSG vom 23.2.2005 - B 6 KA 72/03 R - Juris RdNr 33 = Die Leistungen - Beilage Rechtsprechung - 2006, 273, 284, und Wenner/Bernard, NZS 2001, 57, 64; 2003, 568, 572; 2006, 1, 7) .
Demgemäß wurde die Eigenschaft als Leistungsempfänger bei einem Vermittlungsmakler, der sein Vermittlungshonorar statt gegen den Arbeitslosen gegen die Bundesagentur für Arbeit nach § 421g SGB III geltend gemacht hat, ebenso abgelehnt wie bei einer Klage auf vertragsärztliches Honorar (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8, insoweit nicht abgedruckt, s dazu [...] RdNr. 33) oder auf Vergütung von Krankenhausleistungen (BSG, Beschluss vom 21. Juni 2005 - B 3 KR 8/05 B).
LSG Nordrhein-Westfalen, 11.09.2019 - L 11 KA 25/19
LSG Bayern, 14.01.2015 - L 12 KA 43/13
Bindung an Prüfvereinbarung
LSG Rheinland-Pfalz, 24.08.2006 - L 5 B 201/06
Streitwert bei Wirtschaftlichkeitsprüfung
LSG Rheinland-Pfalz, 24.08.2006 - S 2 KA 51/04
Beschwerde ; Absenden ; Beschwerdewert ; Wirtschaftlichkeitsprüfung in der …
https://dejure.org/2003,31947
BSG, 20.08.2003 - B 6 KA 72/03 R (https://dejure.org/2003,31947)
BSG, Entscheidung vom 20.08.2003 - B 6 KA 72/03 R (https://dejure.org/2003,31947)
BSG, Entscheidung vom 20. August 2003 - B 6 KA 72/03 R (https://dejure.org/2003,31947)
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Dem nach Kenntnis des Senats (vgl. dazu Urteil vom 20. August 2003 - L 5 KA 1089/03 - Revision anhängig unter B 6 KA 72/03) häufigsten Missstand, nämlich der extensiven Interpretation des Überweisungsauftrags (mit entsprechender Ausweitung der Menge der pro Fall abgerechneten Parameter) durch den Laborarzt (nach genereller Absprache oder mit telefonischer Genehmigung des überweisenden Arztes) wird durch den Wirtschaftlichkeitsbonus wirksam entgegengewirkt: Der überweisende Arzt wird nicht mehr aus Gefälligkeit einer im konkreten Fall nicht unbedingt erforderlichen Ausweitung des Zielauftrags zustimmen.
Es kann daher im vorliegenden Fall offen bleiben, welche Bedeutung der in § 14 Abs. 2 PV vereinbarten Frist überhaupt zukommt (vgl. zur Antragsfrist bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 20. August 2003 - L 5 KA 1089/03 - anhängig bei BSG - B 6 KA 72/03 R -).
BSG - B 6 KA 72/03 R
https://dejure.org/9999,14652
BSG - B 6 KA 72/03 R (https://dejure.org/9999,14652)
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