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Timestamp: 2018-02-25 11:19:40
Document Index: 87307532

Matched Legal Cases: ['§ 70', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106']

Wirtschaftlichkeitsprüfung 2 | Sozialrechtler.de
// Wirtschaftlichkeitsprüfung
Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung
I. Rechtslage bis Ende 2007
1. Organisation des Prüfverfahrens seit 1989
Seit mehreren Jahrzehnten war das Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung zweistufig aufgebaut durch die gemeinsame Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen. Sowohl die Prüfungsausschüsse der 1. als auch die Beschwerdeausschüsse der 2. Verwaltungsinstanz setzten sich je zur Hälfte aus Vertretern der Ärzte (Zahnärzte) und der Krankenkassen zusammen. Der jeweilige Vorsitz wechselte jährlich zwischen einem Kassen- und einem Ärztevertreter. Organisatorisch waren die Prüfinstanzen bei der kassenärztlichen Vereinigung angesiedelt und fanden dort bei den hauptamtlichen Mitarbeitern Unterstützung. Die Kosten für dieses „Prüfgeschäft“ unterlagen der Verteilung zwischen der KÄV und den Landesverbänden der Krankenkasse.
Klagen, die sich gegen Entscheidungen im Rahmen des Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren richteten, gehörten ausschließlich in den Aufgabenkreis des Beschwerdeausschusses, welcher auch im sozialgerichtlichen Verfahren im Sinne des § 70 Nr. 4 SGG beteiligtenfähig ist. Eingaben waren auch ausschließlich gegen diesen zu richten. Demgegenüber vertraten regelmäßig Mitarbeiter der Rechtsabteilung der KÄV in den Terminen zur mündlichen Verhandlung die jeweiligen Ausschüsse.
2. Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse nach dem GMG
Zum 01.01.2004 gestaltete das GMG die Rechtslage komplett um. Seit dieser Änderung entscheiden Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse nach § 106 Abs. 4 SGB V in gleicher Anzahl sowohl mit Vertretern der KÄV als auch mit solchen der Krankenkassen. Ebenso gehört nunmehr ein unparteiischer Vorsitzender zu dem Entscheidungsgremium. Dieser Vorsitzende wird wiederum von beiden Seiten gleichermaßen bestimmt. Kann jedoch keine Einigung erzielt werden, entscheidet in diesem Fall die Aufsichtsbehörde gemäß § 106 Abs. 4 Satz 6 SGB V.
Neugestaltet wurde auch die organisatorische Bindung der Prüfeinrichtungen. Während diese früher ausschließlich bei der KÄV lag, können seit Januar 2004 auch bei einem Krankenkassenverband Prüfgremien eingerichtet werden. Für diese neue personelle und organisatorische Änderung über die Errichtungsmöglichkeit waren vor allem zwei Gesichtspunkte richtungsweisend. Zum Einen entstand zunehmend der Eindruck, dass die Entscheidungen der Prüfgremien allein von der KÄV beeinflusst wurden, da die Vorstände der kassenärztlichen Vereinigungen ihre Beziehung zu den Mitgliedern dadurch erschüttert sahen, dass die hauptamtlichen Mitarbeiter der KÄVen als „Gegner“ der Ärzte in Erscheinung traten. Je mehr sich die Gewichtung der Wirtschaftlichkeitsprüfung von der Prüfung erbrachter Leistungen (Honorarkürzung) auf die veranlassten Leistungen (Arzneikostenregress) verlagerte, umso mehr wurde dieser Zustand bemängelt. Zum Anderen war die Zusammensetzung der Ausschüsse mit wechselndem Vorsitz eines Vertreters der Ärzte bzw. eines solchen der Krankenkassen „unglücklich“ gewählt, da je nach amtierenden Vorsitz, selbst bei identischen Stimmenverhältnissen, jedes Jahr eine abweichende Entscheidung ergehen konnte, da bei Stimmengleichheit der Vorsitzende letztendlich die Entscheidung traf. Eine „Missbrauchsgefahr“ war folglich gegeben.
3. Ablauf des Prüfverfahrens
Das Prüfverfahren kann der Prüfungsausschuss entweder von Amts wegen oder auch auf Antrag der KÄV oder Verbände der Krankenkassen durchführen. Gegen die Entscheidung des Prüfungsausschusses können sowohl die betroffenen Ärzte, die KÄV aber auch die Krankenkassen und die betroffenen Landesverbände den Beschwerdeausschuss belangen (§ 106 Abs. 5 Satz 3 SGB V). Dies ist ein nicht disponibles Recht und kann auch durch die Prüfvereinbarung gemäß § 106 Abs. 3 nicht abbedungen werden. Aufgrund dieser Tatsache können sowohl die kassenärztlichen Vereinigungen als auch die Krankenkassen den Beschwerdeausschuss in solchen Situationen anrufen, in denen die Entscheidungen keine mittelbare Auswirkung auf sie haben. Auch besteht die Möglichkeit zur Anrufung für die Krankenkassen, wenn der Prüfungsausschuss ihrem Empfinden nach zu Unrecht keinen Regress festgesetzt hat. Dies folgt aus dem Rechtsanspruch der Kassen, dass eine Entscheidung über ihre Prüfanträge im Honorar- und auch im Verordnungsbereich unter Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften erfolgt.
Gemäß § 106 Abs. 5 Satz 4 SGB V entfaltet die Anrufung des Beschwerdeausschusses aufschiebende Wirkung (Suspensiveffekt). Solange der Beschwerdeausschuss also nicht abschließend entschieden hat, dürfen Honorarkürzungen und Verordnungsregresse nicht durchgeführt werden. Nach der Anrufung entscheidet der Beschwerdeausschuss nunmehr nach Maßgabe der spezielleren Vorgaben in der jeweiligen Prüfvereinbarung über die dann zu treffenden Maßnahmen. Weil das Verfahren des Beschwerdeausschusses als Widerspruchsverfahren gilt, ist damit der Weg zur gerichtlichen Klärung eröffnet.
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