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Timestamp: 2019-07-16 04:52:26
Document Index: 394500829

Matched Legal Cases: ['§ 52', '§ 5', '§ 10', '§ 5', '§ 30', '§ 5', '§ 5', '§ 10', '§ 5', '§ 5', '§ 16']

Sommer, SGB V § 52a Leistungsausschluss / 2 Rechtspraxis | Haufe Personal Office Platin | Personal | Haufe
Anwendung findet die Vorschrift bei Personen, die von der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 oder einer Familienversicherung nach § 10, die aus einer Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 hergeleitet wird, erfasst werden und sich in den Geltungsbereich des SGB begeben haben, um Leistungen in Anspruch zu nehmen. Der Geltungsbereich des SGB ist in § 30 SGB I definiert und setzt einen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in der BRD voraus. Personen, die sich also in den Geltungsbereich des Gesetzes begeben und nach einer anderen Vorschrift versicherungspflichtig werden, bleiben von der Vorschrift unberührt. Einzelheiten zu dem Personenkreis, der von § 5 Abs. 1 Nr. 13 erfasst wird, vgl. Komm. dort.
Ob sich der Stammversicherte nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 mit der Absicht, Leistungen missbräuchlich in Anspruch zu nehmen, ins Inland begibt oder ein Familienangehöriger, der dann von der Familienversicherung nach § 10 erfasst wird, ist unerheblich. Maßgeblich ist, dass sich die Familienversicherung aus einer Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 herleitet.
Richtigerweise weisen die Spitzenverbände in ihrem Gemeinsamen Rundschreiben (GR) v. 9.3.2007, also schon vor Inkrafttreten der Regelung, darauf hin, dass der Nachweis des Tatbestandes, dass sich Personen allein mit der Zielsetzung nach Deutschland begeben, um im Rahmen der Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V für sich oder ihre Familienangehörigen Leistungen in Anspruch zu nehmen, sich in der Praxis als schwierig erweisen dürfte. Dies wäre nur dann anders, wenn es sich um eine wie in der Gesetzesbegründung beschriebene offensichtliche Fallkonstellation mit aufwendigem – i. d. R. stationärem – Behandlungsbedarf handelt. Die Spitzenverbände raten, bereits bei der ersten Kontaktaufnahme mit den betroffenen Personen die Motive für die Begründung des Aufenthalts in Deutschland abzuklären. Fraglich ist, inwieweit die Personen bereit sind, die Gründe für den Aufenthalt in Deutschland darzulegen; zumal die Spitzenverbände auch dazu raten, einen Hinweis über die Vorschrift zum Leistungsausschluss zu geben. In der Praxis der Sozialversicherungsträger ist sicherlich auch der erhebliche Verwaltungsaufwand, den der Nachweis eines solchen Missbrauchs zweifelsohne erfordert, nicht zu unterschätzen. Die Sozialversicherungsträger müssten hierzu Kenntnisse über die privaten Umstände der Personen erlangen, die für sie nur schwerlich in Erfahrung zu bringen sind.
Im Gesetz zwar nicht explizit erwähnt, gleichwohl aber von nicht geringer Bedeutung, ist ebenso der Umstand, dass die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände erforderliche ärztliche und zahnärztliche Behandlung von dem Leistungsausschluss nicht betroffen ist. In diesen Fällen muss also bereits vor dem Begeben in den Geltungsbereich eine Grunderkrankung bestanden haben, die nunmehr eine Leistungsinanspruchnahme erforderlich machen. Die Gesetzesbegründung steht im Widerspruch zu der Formulierung "auf Leistungen besteht kein Anspruch" in der Vorschrift, die darauf schließen lässt, dass ein Leistungsanspruch in Gänze gar nicht entsteht.
Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben sich in ihrem Besprechungsergebnis v. 18./19.4.2007 mit verschiedenen Fragestellungen diese Vorschrift betreffend auseinandergesetzt und kommen darin zu dem Ergebnis, dass nicht nur bei akuten, sondern auch bei chronischen Erkrankungen die notwendigen Leistungen zu erbringen seien, ohne die eine Verschlimmerung des Krankheitszustandes und damit ein akuter Krankheitszustand zu erwarten wäre (z. B. Insulinbehandlung bei Diabetikern, Dialyse bei Nierenversagen). Außerdem sei bei Schmerzzuständen generell eine akute Phase zu unterstellen. Art und Umfang der Leistungen richten sich dann nach den allgemein gültigen Kriterien (z. B. Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses). Angelehnt sind diese Aussagen an den Regelungen zu der Ruhensvorschrift nach § 16 Abs. 3a in den Fällen der Nichtzahlung der Beiträge.
Explizit ausgenommen sind die Fälle, in denen im Einzelfall oder auch in diesem Zusammenhang die Absicht einer missbräuchlichen Leistungsinanspruchnahme nachgewiesen werden kann. Hierbei sind – wie im gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des GKV-WSG v. 9. März 2007 bereits angeführt – die Gesamtumstände des Einzelfalls zu berücksichtigen und abzuwägen, ob und ggf. welche Leistungen entsprechend der Gesetzesbegründung auch im Falle eines nachgewiesenen Leistungsmissbrauchs vom Leistungsausschluss betroffen bzw. nicht betroffen sind. Der Leistungsausschluss bezieht sich im Übrigen nur auf das nachgewiesene zielgerichtete missbräuchliche Leistungsbegehren. Daneben bestehende Behandlungsbedarfe werden davon nicht erfasst. Diese Grundsätze gelten z. B. auch für die Versorgung mit Zahnersatz oder für Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft. Die o. a. Grundsätze gelten vorbehaltlich ggf. getroffener spezieller Regelungen in der Satz...