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Timestamp: 2018-07-19 17:46:33+00:00
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PROCEDURES D'APPLICATION DES REGLES DE REPARTITION ET D ATTRIBUTION DES GREFFONS PRELEVES SUR PERSONNE DECEDEE - PDF
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1 PROCEDURES D'APPLICATION DES REGLES DE REPARTITION ET D ATTRIBUTION DES GREFFONS PRELEVES SUR PERSONNE DECEDEE Application de l Arrêté du 6 novembre 1996 modifié par les arrêtés du 30 août 2002, 2 juin 2004, 2 août 2005, 24 août 2006, 29 janvier 2007, 26 février 2008, du 6 mars 2009, du 31 mars 2009 et du 21 janvier Ce document d aide à l application des règles de répartition et d'attribution des greffons rassemble : 1 En caractère gras italique : le texte de l Arrêté du 6 novembre 1996 (p du J.O.R.F. du 10 XI 96) et des Arrêtés modificatifs du 30 août 2002 (p du J.O.R.F. du 10 IX 02), du 2 juin 2004 (p du J.O.R.F du 17 VI 04), du 2 août 2005 (p 1397 du J.O.R.F. n 199 du 27 VIII 05), du 24 août 2006 (p du J.O.R.F. n 205 du 5 IX 06), du 29 janvier 2007 (p 2429 du J.O.R.F. n 33 du 8 II 07), du 26 février 2008 (p 4323 du J.O.R.F. n 58 du 8 III 08), du 6 mars 2009 (p 4913 du J.O.R.F. n 65 du 18 III 09), du 31 mars 2009 (p 5904 du J.O.R.F. n 79 du 3 IV 09) et du 21 janvier 2011 (p 2580 du J.O.R.F. n 0034 du 10 II 11). 2 EN PETITES MAJUSCULES : LE TEXTE DES MESURES OPERATIONNELLES NECESSAIRES A LA BONNE APPLICATION DES REGLES DE REPARTITION ET D ATTRIBUTION DES GREFFONS PRELEVES SUR PERSONNE DECEDEE EN VUE DE TRANSPLANTATION D ORGANES, DECRITES DANS L ARRETE DU 6 NOVEMBRE 1996, QUI ONT REÇU UN AVIS FAVORABLE DU COMITE MEDICAL ET SCIENTIFIQUE DE L AGENCE DE LA BIOMEDECINE. 3 En encadré : les fiches opérationnelles synthétiques décrivant les séquences de priorité pour chaque type d'organes. 4 En minuscules italiques maigres : les annexes techniques. Ce document est destiné à permettre l application des règles de répartition et d'attribution des greffons. Le Conseil d Administration de l Agence de la biomédecine a approuvé le 2 avril 2007, puis le 30 juin 2009, l organisation territoriale suivante de l Agence : un Pôle National de Répartition des Greffons (PNRG), quatre Services de Régulation et d Appui Interrégionaux de l Agence de la biomédecine (SRA). La France est découpée en sept zones interrégionales de prélèvement et de répartition des greffons (ZIPR). Chaque Service de Régulation et d Appui couvre deux zones interrégionales de prélèvement et de répartition des greffons (ZIPR) à l exception du Service de Régulation et d Appui contrôlant exclusivement la ZIPR Ile-de-France/Centre/Antilles/Guyane. Dans le texte de l Arrêté, le terme «interrégion» fait référence à celui de «ZIPR». Dans les procédures d application, l échelon interrégional fait référence à celui de la «ZIPR».
2 Table des matières I. PREAMBULE... 3 II. REGLES COMMUNES... 4 III. REGLES SPECIFIQUES Greffe simultanée de deux organes différents Greffons cardiaques, pulmonaires et cardio-pulmonaires Greffons hépatiques Greffons rénaux Greffons pancréatiques Greffons intestinaux IV. ANNEXE 1 : PROTOCOLE DE RECHERCHE CLINIQUE RELATIF AUX GREFFONS DE TISSUS COMPOSITES VASCULARISES V. ANNEXE 2 : DEFINITION DES DONNEES D HISTOCOMPATIBILITE SAISIES DANS LA BASE DE DONNEES CRISTAL Groupes HLA Anticorps anti-hla Nomenclature Agence de la biomédecine des spécificités sérologiques HLA VI. ANNEXE 3 : LES COLLEGES D EXPERTS Fiche technique pour le Pôle National de Répartition des Greffons quant à l'appel aux collèges d experts Experts thoraciques Experts hépatiques Experts rein-pancréas VII. ANNEXE 4 : REGLES DE PRIORITE INTERREGIONALES DES GREFFONS CARDIAQUES, PULMONAIRES ET CARDIO-PULMONAIRES ZIPR Nord-Ouest (ZIPR 1) ZIPR Est (ZIPR 2) ZIPR Sud-Est/La Réunion/Mayotte (ZIPR 3) ZIPR Sud-Méditerranée (ZIPR 4) ZIPR Sud-Ouest (ZIPR 5) ZIPR Ouest (ZIPR 6) ZIPR Ile de France/Centre/Antilles/Guyane (ZIPR 7) VIII. ANNEXE 5 : LE SCORE D ATTRIBUTION DES GREFFONS RENAUX IX. ANNEXE 6 : LE SCORE D ATTRIBUTION DES GREFFONS HEPATIQUES INDEX DES TABLES ET FICHES Fiche Synthétique 2.1 : Greffons thoraciques - Séquence des propositions... 11/12 Fiche Synthétique 3.1 : Greffon hépatique - Séquence des propositions, principes de base Fiche Synthétique 3.2 : Greffon hépatique : âge du sujet prélevé inférieur à 18 ans Fiche Synthétique 3.3 : Greffon hépatique : âge du sujet prélevé compris entre 18 et 30 ans. 17/18 Fiche Synthétique 3.4 : Greffon hépatique : âge du sujet prélevé supérieur à 30 ans Fiche Synthétique 3.5 : Greffon hépatique : Répartition des greffons hépatiques après prélèvement sur donneur décédé après arrêt cardiaque Fiche Synthétique 4.1 : Greffon rénal - Séquence des propositions, principes de base Fiche Synthétique 4.2 : Greffon rénal : âge du sujet prélevé inférieur à 18 ans... 25/26 Fiche Synthétique 4.3 : Greffon rénal : âge du sujet prélevé supérieur à 18 ans... 27/28 Fiche Synthétique 4.4 : Greffon rénal : Répartition des greffons rénaux après prélèvement sur donneur décédé après arrêt cardiaque Fiche Synthétique 5.1 : Greffons pancréatiques et rénaux Séquence des propositions... 32/33 Procédures d application des règles de répartition et d attribution des greffons prélevés sur personne décédée. MAJ dec /55
3 I. PREAMBULE La transplantation d organes prolonge la vie ou améliore la qualité de vie de nombreux malades. Les greffons prélevés sur des personnes décédées sont une ressource inestimable et rare. La répartition et l attribution des greffons sont l articulation indispensable entre le prélèvement et la greffe. Les règles de répartition et d attribution de ces greffons doivent respecter les principes d équité, l éthique médicale et viser l amélioration de la qualité des soins. Ces règles font référence aux notions de priorité et de dimension territoriale. Ces notions traduisent le souci de rechercher l équilibre entre une répartition la plus équitable possible et les contraintes techniques inhérentes au prélèvement, au transport et au maintien de la qualité des greffons. L objectif de ces règles est de tenir compte de l urgence de la greffe ou de la difficulté particulière d y accéder pour certains malades, tout en recherchant l utilisation optimale des greffons. L évaluation des conséquences de ces règles sur la durée d attente des malades et les résultats des greffes permettra leur amélioration au fur et à mesure des progrès techniques. Procédures d application des règles de répartition et d attribution des greffons prélevés sur personne décédée. MAJ dec /55
4 II. REGLES COMMUNES 1. Les organes susceptibles d être greffés et qui sont concernés par les règles de répartition sont : cœur, poumon, foie, intestin, rein et pancréas. 2. Tout malade dont l état de santé nécessite une greffe d organe est défini comme un receveur potentiel. Son inscription sur la liste nationale des malades en attente de greffe gérée par l Agence de la biomédecine est un préalable nécessaire à l attribution d un greffon. 3. L inscription d un receveur potentiel est faite par une équipe médico-chirurgicale de greffe autorisée. Elle est confirmée par l Agence de la biomédecine après examen du dossier administratif. 4. Toute possibilité de prélèvement d organe doit être portée sans délai à la connaissance de l Agence de la biomédecine. 5. L Agence de la biomédecine est chargée d appliquer les règles de répartition. Elle a la responsabilité de la proposition du greffon pour un malade ou un groupe de malades dont une équipe médico-chirurgicale de greffe a la charge. 6. L attribution définitive du greffon à un malade est sous la responsabilité de l équipe médicochirurgicale de greffe. Cette attribution ne peut contredire les aspects communs et spécifiques des règles de répartition et d attribution des greffons. L équipe doit porter par écrit à la connaissance de l Agence de la biomédecine les procédures qu elle utilise pour déterminer l attribution définitive des greffons. 7. Quatre échelons de répartition sont identifiés : l échelon local associe pour chaque type d organe, une (ou plusieurs) équipe(s) médicochirurgicale(s) de greffe autorisée(s) à un (ou plusieurs) centre(s) de prélèvement autorisé(s). Au sein d une interrégion, des réseaux sont ainsi définis selon des modalités validées par l Agence de la biomédecine, l échelon interrégional se définit selon le découpage des interrégions délimitées par l Agence de la biomédecine, l échelon national, l échelon international. 8. Une proposition prioritaire du greffon peut notamment être faite successivement au bénéfice des receveurs suivants : ceux dont la vie est menacée à très court terme, ceux pour lesquels la probabilité d obtenir un greffon est très faible, les enfants. Ces priorités et leur échelon de mise en œuvre : local, interrégional ou national, sont présentés ci-dessous pour chaque type de greffe. 9. Sous réserve du respect de ces priorités, le greffon est successivement proposé aux trois échelons, local, interrégional et national, selon les règles spécifiques à chaque organe. 10. En dehors des exceptions définies dans les chapitres suivants, le greffon est attribué à un receveur de même groupe sanguin ABO. Si aucun receveur de ce type n est identifié en France, le greffon est attribué à un receveur de groupe sanguin ABO compatible avec celui du greffon, selon des modalités définies pour chaque organe par l Agence de la biomédecine. Si aucun receveur de groupe sanguin ABO compatible n est identifié en France, le greffon est proposé au niveau international. Procédures d application des règles de répartition et d attribution des greffons prélevés sur personne décédée. MAJ dec /55
5 UN GREFFON EST TOUJOURS PROPOSE EN PRIORITE A UN RECEVEUR DE MEME GROUPE SANGUIN ABO, SAUF DANS LES CAS PARTICULIERS PRECISES DANS L ARRETE. S IL N Y A PAS DE RECEVEUR DE MEME GROUPE SANGUIN ABO AU NIVEAU NATIONAL, LE GREFFON EST PROPOSE A UN RECEVEUR DE GROUPE SANGUIN ABO COMPATIBLE SELON LES MODALITES ET L ORDRE DE CLASSEMENT DEFINIS AUX CHAPITRES RESPECTIFS DES REGLES SPECIFIQUES DE REPARTITION ET D ATTRIBUTION DE CHAQUE ORGANE, AVANT D ETRE PROPOSE AU NIVEAU INTERNATIONAL. 11. Toute demande d inscription d un malade dans une catégorie prioritaire ou de répartition et d attribution du greffon qui ne s inscrirait pas dans le cadre des règles communes ou spécifiques conduit l Agence de la biomédecine à recourir à l avis des collèges d experts constitués et fonctionnant selon les modalités définies après avis de son conseil médical et scientifique. 12. Un protocole de recherche clinique ne peut contredire les principes et les règles communes de répartition. Dans le cadre d un protocole de recherche clinique, une éventuelle modification des règles spécifiques présentées ci-dessous doit être préalablement autorisée par l Agence de la biomédecine. 13. La bonne application pratique des règles de répartition des greffons impose le respect de procédures définies par l Agence de la biomédecine, et notamment l acceptation ou le refus du greffon dans les délais fixés pour chaque organe. AFIN DE LIMITER AUTANT QUE POSSIBLE LE RISQUE DE PERTE D UN GREFFON EN RAISON D UN RETARD DURANT LA PHASE DE REPARTITION : CHAQUE EQUIPE SIGNALE VIA CRISTAL SON INDISPONIBILITE A L AGENCE DE LA BIOMEDECINE, LORSQU ELLE EST PROGRAMMEE, ET LE MOTIF DE CELLE-CI. CHAQUE EQUIPE SIGNALE LE MOTIF D UN REFUS DE GREFFON A L AGENCE DE LA BIOMEDECINE, NOTAMMENT S IL EST DU A UNE INDISPONIBILITE IMPREVUE DE L EQUIPE. LE DELAI MAXIMAL DE REPONSE ACCORDE A CHAQUE EQUIPE UNE FOIS TRANSMISES LES INFORMATIONS DISPONIBLES SUR LA QUALITE DU GREFFON PROPOSE EST DE : - 20 MINUTES POUR LE FOIE, LES ORGANES THORACIQUES, LE PANCREAS ET L INTESTIN, - 1 HEURE POUR LE REIN. PASSE CE DELAI, LA PROPOSITION A L EQUIPE SUIVANTE OU AU RECEVEUR SUIVANT DANS L ORDRE DONNE PAR L APPLICATION DES REGLES SPECIFIQUES D ATTRIBUTION DE L ORGANE CONCERNE, DEVIENT EFFECTIVE. EN CAS DE FORCE MAJEURE, LES EQUIPES PEUVENT ETRE AVISEES QUE CES DELAIS SERONT RACCOURCIS. CHAQUE RECEVEUR GREFFE DOIT ETRE RETIRE DE LA LISTE D ATTENTE LE PLUS TOT POSSIBLE PAR L EQUIPE ET, QUOI QU IL EN SOIT, AU PLUS TARD DANS LA JOURNEE SUIVANT LA GREFFE. Procédures d application des règles de répartition et d attribution des greffons prélevés sur personne décédée. MAJ dec /55
6 III. REGLES SPECIFIQUES 1. Greffe simultanée de deux organes différents 1.1. Un receveur inscrit sur la liste nationale d attente en vue de la greffe simultanée de deux organes différents dont l un est le cœur ou le poumon, est prioritaire à l échelon interrégional Pour les greffes du bloc cœur-poumons, voir chapitre En cas de proposition pour greffe simultanée de deux organes différents dont l un est un rein et l autre un cœur-poumons, un poumon, un cœur ou un foie, ce sont les règles de répartition et d attribution de l organe dont la durée maximale d ischémie est la plus courte qui s appliquent : cœur-poumons, poumons, cœur, ou foie. LA PROPOSITION EST FAITE EN ISOGROUPE, SELON LES MODALITES ET L ORDRE DE CLASSEMENT DEFINIS AUX CHAPITRES RESPECTIFS DES REGLES SPECIFIQUES DE REPARTITION ET D ATTRIBUTION DE CHAQUE ORGANE. CHAQUE RECEVEUR EST INSCRIT SUR LA LISTE D ATTENTE CORRESPONDANT A CHACUN DES ORGANES QU IL DOIT RECEVOIR. SI PLUSIEURS RECEVEURS SONT INSCRITS DANS UNE MEME CATEGORIE, LE GREFFON EST PROPOSE DANS L ORDRE D ANCIENNETE D INSCRIPTION SUR LA LISTE, A COMPTER DE LA DATE D INSCRIPTION POUR LA DEUXIEME GREFFE En cas de proposition pour greffe simultanée de deux organes différents dont l un est un rein et l autre un pancréas, ce sont les règles de répartition et d attribution du pancréas décrites au point III. 5 qui s appliquent Pour les malades en attente de greffes simultanées dont l une est le rein et l autre un organe vital (cœur-poumons, poumons, cœur, foie), toute demande d inscription dans une catégorie prioritaire ou dérogatoire conduit l Agence de la biomédecine à recourir à un groupe d'experts issu des collèges d experts adéquats. Procédures d application des règles de répartition et d attribution des greffons prélevés sur personne décédée. MAJ dec /55
7 2. Greffons cardiaques, pulmonaires et cardio-pulmonaires 2.1 Les malades dont la vie est menacée à très court terme sont prioritaires à l échelon national. La possibilité d inscription dans cette catégorie prioritaire est offerte selon des modalités définies par l Agence de la biomédecine qui comportent le recours au collège d experts. Pour ces malades, une dérogation à la règle décrite au point II. 10. est possible, selon des modalités définies par l Agence de la biomédecine qui comportent le recours au collège d experts. DANS L ORDRE : - PRIORITE NATIONALE CŒUR POUMONS : SUPER-URGENCE CŒUR POUMONS (SU-CP) - PRIORITE NATIONALE CŒUR : SUPER-URGENCE CŒUR (SU-C) - PRIORITE NATIONALE POUMONS : SUPER-URGENCE POUMONS (SU-P). A. SUPER-URGENCE CŒUR-POUMONS (SU-CP) : UNE PRIORITE D ATTRIBUTION NATIONALE EN GREFFE CARDIO-PULMONAIRE EST ETABLIE DANS LE CADRE D UN PROTOCOLE D EVALUATION. CETTE PRIORITE PEUT ETRE SOLLICITEE AU TITRE DE L URGENCE POUR DES MALADES INSCRITS EN LISTE D ATTENTE DE GREFFE CARDIO-PULMONAIRE. L INSCRIPTION DANS LA CATEGORIE PRIORITAIRE NATIONALE N EST POSSIBLE QU UNE SEULE FOIS ET SE FAIT APRES AVIS DU COLLEGE D EXPERTS THORACIQUES FONCTIONNANT SELON LES MODALITES DEFINIES PAR L AGENCE DE LA BIOMEDECINE. LES CARACTERISTIQUES DE CES MALADES INCLUS DANS CE PROTOCOLE SONT DES MALADES INSCRITS EN LISTE D ATTENTE DE GREFFE CARDIO-PULMONAIRE : DONT L ETAT CLINIQUE S EST DEGRADE ET PRESENTANT UN RISQUE VITAL, HOSPITALISE EN SOINS INTENSIFS ET A PROXIMITE IMMEDIATE DU CENTRE DE GREFFE, ECHAPPANT AUX TRAITEMENTS VASODILATATEURS, DONT L ETAT CLINIQUE RESTE COMPATIBLE AVEC UNE GREFFE CARDIO-PULMONAIRE. POUR LES MALADES ENTRANT DANS CETTE CATEGORIE ET QUI PRESENTENT DE SURCROIT UNE DIFFICULTE D ACCES A LA GREFFE (GROUPE RARE, MORPHOTYPE OU ANATOMIE EXTREME), UNE DEROGATION AU PRINCIPE DE LA GREFFE EN ISOGROUPE SANGUIN PEUT ETRE SOLICITEE. L INSCRIPTION D UN RECEVEUR DE GREFFE CARDIO-PULMONAIRE DANS LA CATEGORIE DE PRIORITE NATIONALE DEFINIE COMME UNE SUPER-URGENCE CŒUR-POUMONS SE FAIT SELON LES MODALITES SUIVANTES : 1- INSCRIPTION EN LISTE D ATTENTE OU VERIFICATION DE CETTE INSCRIPTION 2- L EQUIPE SAISIT LA DEMANDE DE PRIORITE DANS CRISTAL ET INFORME LE PNRG DE L AGENCE DE LA BIOMEDECINE 3- LE PNRG TRANSMET LA DEMANDE, ACCOMPAGNEE DES ELEMENTS MEDICAUX NECESSAIRES, A UN EXPERT SELON LES MODALITES RETENUES PAR LE COLLEGE D EXPERTS THORACIQUE. 4- CHAQUE RECEVEUR ADULTE INSCRIT DANS CETTE CATEGORIE L EST POUR 8 JOURS. CETTE INSCRIPTION PEUT-ETRE PROLONGEE PAR L EQUIPE EN CHARGE DU MALADE AU MAXIMUM UNE FOIS. 5- PAS DE LIMITE DANS LE TEMPS D APPLICATION DE LA PRIORITE SU CŒUR-POUMONS POUR LES RECEVEURS PEDIATRIQUES. SI PLUSIEURS RECEVEURS SONT INSCRITS DANS LA CATEGORIE SUPER-URGENCE CŒUR-POUMONS, LE GREFFON EST PROPOSE EN PRIORITE AU PLUS ANCIENNEMENT INSCRIT DANS CETTE CATEGORIE. B. SUPER-URGENCE CŒUR (SU-C) : UNE PRIORITE D ATTRIBUTION NATIONALE EN GREFFE CARDIAQUE (SU-C) EST ETABLIE DANS LE CADRE D UN PROTOCOLE D EVALUATION. CETTE PRIORITE PEUT ETRE SOLLICITEE AU TITRE DE L URGENCE POUR DES MALADES INSCRITS EN LISTE D ATTENTE DE GREFFE CARDIAQUE. L INSCRIPTION DANS LA CATEGORIE PRIORITAIRE NATIONALE SE FAIT APRES AVIS DU COLLEGE D EXPERTS THORACIQUES FONCTIONNANT SELON LES MODALITES DEFINIES PAR L AGENCE DE LA BIOMEDECINE. TROIS CATEGORIES DE MALADES SONT INCLUSES DANS CE PROTOCOLE : Procédures d application des règles de répartition et d attribution des greffons prélevés sur personne décédée. MAJ dec /55
8 1. SU1 : LES MALADES INSCRITS EN LISTE D ATTENTE DE GREFFE CARDIAQUE : - SANS DISPOSITIF D ASSISTANCE VENTRICULAIRE DE LONGUE DUREE, - DONT L ETAT JUSTIFIE LE MAINTIEN EN REANIMATION OU SOINS INTENSIFS CARDIOLOGIQUES POUR UNE DECOMPENSATION CARDIAQUE AIGUË ET TERMINALE, - SOUS INOTROPES EN PERFUSION CONTINUE DEPUIS AU MOINS 48 HEURES SANS POSSIBILITE DE SEVRAGE : - AUX DOSES MINIMALES DE 10 GAMMA/KG/MIN POUR LA DOBUTAMINE ; 0,1 GAMMA/KG/MIN (OU 1 MG/H) POUR L ADRENALINE OU LA NORADRENALINE, - OU SOUS PLUS DE UN INOTROPE - ET/OU SOUS ECMO OU EQUIVALENT (DAV PERCUTANE OU CPBIA) DE COURTE DUREE - DONT L ETAT CLINIQUE RESTE COMPATIBLE AVEC UNE GREFFE CARDIAQUE (SCORE DE DEFAILLANCE MULTIVISCERALE SOFA). - DONT LE DEBIT DE FILTRATION GLOMERULAIRE ESTIME PAR LE MDRD EST SUPERIEUR OU EGAL A 40 ML/MIN/M² 2. SU2 : LES MALADES SOUS ASSISTANCE CARDIAQUE MECANIQUE OU CŒUR ARTIFICIEL TOTAL AYANT PRESENTE UNE OU PLUSIEURS COMPLICATIONS LIEE(S) AU DISPOSITIF : - COMPLICATION THROMBO-EMBOLIQUE SANS SEQUELLE INVALIDANTE OU GRAVE, - INFECTION DU DISPOSITIF D ASSISTANCE NON CONTROLEE, - TROUBLES DU RYTHME RESISTANTS AUX TRAITEMENTS CONVENTIONNELS SUR DAV GAUCHE - DONT L ETAT CLINIQUE RESTE COMPATIBLE AVEC UNE GREFFE CARDIAQUE (SCORE DE DEFAILLANCE MULTIVISCERALE SOFA). 3. SU3 : LES MALADES STABLES SOUS ASSISTANCE CIRCULATOIRE BI-VENTRICULAIRE PNEUMATIQUE OU CŒUR ARTIFICIEL TOTAL NE PRESENTANT PAS DE COMPLICATION : - IMPLANTES DEPUIS 3 MOIS OU PLUS - SEVRES DE LA VENTILATION MECANIQUE - DONT LE DEBIT DE FILTRATION GLOMERULAIRE ESTIME PAR LE MDRD EST SUPERIEUR OU EGAL A 40 ML/MIN/M² - DONT L ETAT CLINIQUE RESTE COMPATIBLE AVEC UNE GREFFE CARDIAQUE. POUR LES MALADES ENTRANT DANS L UNE DE CES TROIS CATEGORIES ET QUI PRESENTENT DE SURCROIT UNE DIFFICULTE D ACCES A LA GREFFE (GROUPE RARE, MORPHOTYPE EXTREME), UNE DEROGATION AU PRINCIPE DE LA GREFFE EN ISO-GROUPE SANGUIN PEUT ETRE SOLLICITEE. L INSCRIPTION D UN RECEVEUR DE GREFFE CARDIAQUE DANS LA CATEGORIE DE PRIORITE NATIONALE DEFINIE COMME UNE SUPER-URGENCE CŒUR N EST POSSIBLE QU UNE SEULE FOIS ET SE FAIT SELON LES MODALITES SUIVANTES : 1- INSCRIPTION EN LISTE D ATTENTE OU VERIFICATION DE CETTE INSCRIPTION. 2- L EQUIPE SAISIT LA DEMANDE DE PRIORITE DANS CRISTAL ET INFORME LE PNRG DE L AGENCE DE LA BIOMEDECINE 3- LE PNRG TRANSMET LA DEMANDE, ACCOMPAGNEE DES ELEMENTS MEDICAUX NECESSAIRES, A UN EXPERT SELON LES MODALITES RETENUES PAR LE COLLEGE D EXPERTS THORACIQUES. 4- CHAQUE RECEVEUR ADULTE INSCRIT DANS LA CATEGORIE SU1 L EST POUR UNE PERIODE DE 48 HEURES PROLONGEE AU MAXIMUM DE 48 HEURES SUR DEMANDE. EN CAS DE CONTRE- INDICATION RECONNUE A UNE ASSISTANCE CIRCULATOIRE, LA PRIORITE PEUT ETRE PROLONGEE SANS LIMITE DE TEMPS APRES AVIS SPECIFIQUE DE DEUX EXPERTS. 5- CHAQUE RECEVEUR ADULTE INSCRIT DANS LA CATEGORIE SU2 L EST POUR UNE PERIODE DE 8 JOURS PROLONGEE D UNE OU PLUSIEURS PERIODES DE 8 JOURS A CHAQUE FOIS SUR DEMANDE. 6- CHAQUE RECEVEUR ADULTE INSCRIT DANS LA CATEGORIE SU3 L EST POUR UNE PERIODE D UN MOIS RENOUVELABLE PAR PERIODES D UN MOIS SUR DEMANDE 7- PAS DE LIMITE DANS LE TEMPS D APPLICATION DES PRIORITES SU CŒUR (SU1, SU2 ET SU3) POUR LES RECEVEURS PEDIATRIQUES (AGE < 18 ANS). LES PROPOSITIONS SONT FAITES SUCCESSIVEMENT AUX PATIENTS INSCRITS DANS LA CATEGORIE SU1 PUIS DANS LA CATEGORIE SU2, PUIS DANS LA CATEGORIE SU3, AU PLUS ANCIENNEMENT INSCRIT. Procédures d application des règles de répartition et d attribution des greffons prélevés sur personne décédée. MAJ dec /55
9 C. SUPER-URGENCE POUMONS (SU-P) UNE PRIORITE D ATTRIBUTION NATIONALE EN GREFFE PULMONAIRE EST ETABLIE DANS LE CADRE D UN PROTOCOLE D EVALUATION. CETTE PRIORITE PEUT ETRE SOLLICITEE AU TITRE DE L URGENCE POUR DES MALADES INSCRITS EN LISTE D ATTENTE DE GREFFE PULMONAIRE. L INSCRIPTION DANS LA CATEGORIE PRIORITAIRE NATIONALE SE FAIT APRES AVIS DU COLLEGE D EXPERTS THORACIQUES FONCTIONNANT SELON LES MODALITES DEFINIES PAR L AGENCE DE LA BIOMEDECINE. LA CATEGORIE DE MALADES INCLUSE DANS CE PROTOCOLE EST : POUR DES MALADES INSCRITS EN LISTE D ATTENTE DE GREFFE PULMONAIRE : DONT L ETAT CLINIQUE S EST DEGRADE ET PRESENTANT UN RISQUE VITAL, DONT L ETAT CLINIQUE RESTE COMPATIBLE AVEC UNE GREFFE PULMONAIRE. ET REPONDANT AUX CRITERES D INCLUSION SUIVANTS : 1. MUCOVISCIDOSE ET DDB (DILATATION DES BRONCHES) PATIENT SOUS VENTILATION INVASIVE (INTUBATION) AVEC/SANS ASSISTANCE TYPE ECMO 1 OU OU MENACE DE VENTILATION INVASIVE : VNI 2 > 18HEURES/J DEPUIS 3 JOURS ET PACO2 > 80 MMHG SOUS VNI EN L ABSENCE DE CAUSE REVERSIBLE MISE SOUS ASSISTANCE TYPE ECMO 2. FIBROSE PULMONAIRE IDIOPATHIQUE OU SECONDAIRE PATIENT SOUS VENTILATION INVASIVE (INTUBATION) AVEC/SANS ASSISTANCE TYPE ECMO OU MENACE DE VENTILATION INVASIVE : OXYGENOTHERAPIE > 12L/MN ET SAO2 AU MASQUE < 90% MALGRE TRAITEMENT MEDICAL MAXIMAL (BOLUS SOLUMEDROL, ) EN L ABSENCE DE CAUSE REVERSIBLE OU MISE SOUS ASSISTANCE TYPE ECMO 3. MALADIES VASCULAIRES PULMONAIRES PATIENT PRESENTANT UNE HYPERTENSION PULMONAIRE SEVERE NE S AMELIORANT PAS APRES PLUS DE 72 HEURES D UN TRAITEMENT MEDICAL MAXIMAL INCLUANT L ADMINISTRATION CONTINUE D INOTROPES EN UNITE DE SOINS INTENSIFS ET/OU DE PLUSIEURS DES TRAITEMENTS SPECIFIQUES DE L HYPERTENSION PULMONAIRE. L HYPERTENSION PULMONAIRE SEVERE EST DEFINIE PAR L ASSOCIATION D UN STADE IV DANS LA CLASSIFICATION NYHA, D'UN INDEX CARDIAQUE INFERIEUR A 2 L/MIN/M 2 ET DES RESISTANCES ARTERIELLES PULMONAIRES SUPERIEURES A 1200 DYN.SEC.CM -5 ET (TOUTES INDICATIONS CONFONDUES) NE PRESENTANT PAS LES CRITERES D EXCLUSION SUIVANTS : - DEFAILLANCE AIGUE D UN DEUXIEME ORGANE OU DEFAILLANCE MULTIVISCERALE, - INFECTION SYSTEMIQUE ET/OU SEPTICEMIE POUR LES MALADES ENTRANT DANS CETTE CATEGORIE ET QUI PRESENTENT DE SURCROIT UNE DIFFICULTE D ACCES A LA GREFFE (GROUPE RARE, MORPHOTYPE OU ANATOMIE EXTREME), UNE DEROGATION AU PRINCIPE DE LA GREFFE EN ISO-GROUPE SANGUIN PEUT ETRE SOLLICITEE. L INSCRIPTION D UN RECEVEUR DE GREFFE PULMONAIRE DANS LA CATEGORIE DE PRIORITE NATIONALE DEFINIE COMME UNE SUPER-URGENCE POUMONS N EST POSSIBLE QU UNE SEULE FOIS ET SE FAIT SELON LES MODALITES SUIVANTES : 1- INSCRIPTION EN LISTE D ATTENTE OU VERIFICATION DE CETTE INSCRIPTION 2- L EQUIPE SAISIT LA DEMANDE DE PRIORITE DANS CRISTAL ET INFORME LE PNRG DE L AGENCE DE LA BIOMEDECINE 3- LE PNRG TRANSMET LA DEMANDE, ACCOMPAGNEE DES ELEMENTS MEDICAUX NECESSAIRES, A UN EXPERT SELON LES MODALITES RETENUES PAR LE COLLEGE D EXPERTS THORACIQUES. 1 ECMO : circulation extracorporelle avec oxygénation à membrane 2 VNI : ventilation non invasive Procédures d application des règles de répartition et d attribution des greffons prélevés sur personne décédée. MAJ dec /55
10 4- CHAQUE RECEVEUR ADULTE INSCRIT DANS CETTE CATEGORIE L EST POUR 8 JOURS, CETTE INSCRIPTION PEUT ETRE PROLONGEE AU MAXIMUM 1 FOIS. 5- PAS DE LIMITE DANS LE TEMPS D APPLICATION DES PRIORITES SU POUMONS POUR LES RECEVEURS PEDIATRIQUES. SI PLUSIEURS RECEVEURS SONT INSCRITS DANS LA CATEGORIE SUPER-URGENCE POUMONS, LE GREFFON EST PROPOSE EN PRIORITE AU PLUS ANCIENNEMENT INSCRIT DANS CETTE CATEGORIE PRIORITAIRE. 2.2 Les enfants de moins de 18 ans sont prioritaires à l échelon national selon des modalités définies par l Agence de la biomédecine et tenant compte du poids et de l'âge du donneur. CETTE PRIORITE NATIONALE S APPLIQUE POUR LES ORGANES THORACIQUES LORSQUE LE DONNEUR EST D'UN POIDS INFERIEUR A 50 KG ET D'UN AGE INFERIEUR A 55 ANS. LA PROPOSITION AUX RECEVEURS DE MOINS DE 18 ANS EST FAITE SUCCESSIVEMENT A L ECHELON LOCAL, PUIS INTERREGIONAL SELON LE TOUR DE ROLE DES EQUIPES ET ENFIN NATIONAL SELON LE TOUR DE ROLE DES ZIPR SELON DES MODALITES DEFINIES PAR L AGENCE DE LA BIOMEDECINE. LORSQU UN SEUL ENFANT EST INSCRIT SUR LA LISTE D UNE EQUIPE, LA PROPOSITION EST FAITE EXCLUSIVEMENT POUR CET ENFANT. LORSQUE PLUSIEURS ENFANTS DU MEME GROUPE SANGUIN SONT SUR LA LISTE DE CETTE EQUIPE, LE CHOIX DU RECEVEUR PEDIATRIQUE EST SOUS LA RESPONSABILITE DE L EQUIPE. 2.3 Une règle d attribution prioritaire des greffons cardiaques, pulmonaires ou cardiopulmonaires à l échelon interrégional, pour des malades dont la vie est menacée à très court terme, doit être approuvée par l Agence de la biomédecine. Pour ces malades, une dérogation à la règle décrite au point II. 10. est possible, selon des modalités définies par l Agence de la biomédecine qui comportent le recours au collège d experts. LES REGLES DE PRIORITE INTERREGIONALE SONT DETAILLEES EN ANNEXE Pour les malades pour lesquels la probabilité d accès à un greffon apparié est faible, une dérogation à la règle décrite au point II. 10. est possible, selon des modalités définies par l Agence de la biomédecine qui comportent le recours au collège d experts. LA DIFFICULTE D'ACCES A UN GREFFON POUR UN PATIENT POUR LEQUEL UNE DEROGATION EST SOLLICITEE EST DETERMINEE PAR UNE ANALYSE REALISEE PAR L AGENCE DE LA BIOMEDECINE. CETTE ANALYSE EST TRANSMISE AUX EXPERTS. LES PATIENTS DE GROUPE A ET DE GROUPE B PEUVENT BENEFICIER DE GREFFONS DE GROUPE O. LES MALADES DE GROUPE AB PEUVENT BENEFICIER DE GREFFONS DE GROUPE O ET A OU EXCLUSIVEMENT DE GROUPE A (PRIORITE RESTREINTE) SELON LES MODALITES RETENUES PAR LES EXPERTS. 2.5 Si le cœur et les poumons ne trouvent pas de receveur à l échelon local, ils sont proposés aux autres équipes de l interrégion, avec une priorité pour le bloc cœur-poumons. En l absence d acceptation du cœur et des poumons dans l interrégion, ils sont proposés à l échelon national avec priorité pour le bloc cœur-poumons. SI LE COEUR NE TROUVE PAS DE RECEVEUR A L ECHELON LOCAL, ET SI LES POUMONS NE TROUVENT PAS DE RECEVEUR A L ECHELON LOCAL, ILS SONT PROPOSES DANS LA ZIPR AVEC UNE PRIORITE POUR LE BLOC COEUR-POUMONS SELON DES MODALITES DEFINIES PAR L AGENCE DE LA BIOMEDECINE. EN L ABSENCE D ACCEPTATION DU BLOC COEUR-POUMONS A L ECHELON NATIONAL, LA PROPOSITION EST ALORS FAITE POUR LE POUMON. IL APPARTIENT A CHAQUE EQUIPE DE DETERMINER ALORS LE CHOIX ENTRE BI-POUMONS ET POUMON. IL EN EST DE MEME A L ECHELON NATIONAL, LORSQUE LE COEUR NE TROUVE PAS DE RECEVEUR A L ECHELON INTERREGIONAL ET QUE LES POUMONS NE TROUVENT PAS DE RECEVEUR A L ECHELON INTERREGIONAL. IL EST EGALEMENT NECESSAIRE QUE LES EQUIPES INDIQUENT DE FAÇON AUSSI PRECISE QUE POSSIBLE LE POIDS ET LA TAILLE DES MALADES INSCRITS EN ATTENTE. Procédures d application des règles de répartition et d attribution des greffons prélevés sur personne décédée. MAJ dec /55
11 Fiche synthétique utilisée par les Services de Régulation et d Appui (SRA) et le Pôle National de Répartition des Greffons (PNRG) Greffons Thoraciques - Séquence des propositions Fiche synthétique 2.1 Les propositions sont faites en isogroupe. Le collège d experts peut également statuer sur une demande explicite de greffe en groupe compatible. Les patients de groupe A et de groupe B peuvent bénéficier de greffons de groupe O. Les malades de groupe AB peuvent bénéficier de greffons de groupe O et A ou exclusivement de groupe A (priorité restreinte) selon les modalités retenues par les experts. 1. PRIORITES NATIONALES THORACIQUES : PAS DE LIMITE DANS LE TEMPS D APPLICATION DES PRIORITES SU POUR LES RECEVEURS PEDIATRIQUES 1.1. SUPER-URGENCE CŒUR-POUMON (SU-CP) : pour certains malades en attente de greffe cœurpoumons dans le cadre d un protocole approuvé par l Agence de la biomédecine pour les catégories de malades dont la vie est menacée à très court terme et après recours au collège d experts. Si plusieurs receveurs sont inscrits en super-urgence cœur-poumon, le greffon est proposé en priorité au plus anciennement inscrit dans cette catégorie prioritaire. La priorité est accordée pour 8 jours et peut être prolongée au maximum 1 fois SUPER-URGENCE COEUR (SU-C) : pour certains malades en attente de greffe cardiaque dans le cadre d un protocole approuvé par l Agence de la biomédecine pour les catégories de malades dont la vie est menacée à très court terme et après recours au collège d experts. Les propositions sont faites, en tenant compte de l adéquation morphologique, aux patients inscrits d abord dans la catégorie SU1 puis dans la catégorie SU2 puis à ceux inscrits dans la catégorie SU3. Si plusieurs receveurs sont inscrits en super-urgence cœur, le greffon est proposé en priorité au plus anciennement inscrit dans sa catégorie. La prolongation dépend de la catégorie SU1 (1 fois de 48 h), SU2 (par périodes successives de 8 jours) ou SU3 (par périodes successives de 1 mois). En cas de contre-indication reconnue à une assistance circulatoire, la priorité peut être prolongée sans limite de temps après avis spécifique de deux experts SUPER-URGENCE POUMONS (SU-P) : pour certains malades en attente de greffe pulmonaire dans le cadre d un protocole approuvé par l Agence de la biomédecine pour les catégories de malades dont la vie est menacée à très court terme et après recours au collège d experts. Si plusieurs receveurs sont inscrits en super-urgence poumons, le greffon est proposé en priorité au plus anciennement inscrit dans cette catégorie prioritaire. La priorité est accordée pour 8 jours et peut être prolongée au maximum 1 fois PRIORITE NATIONALE THORACIQUE PEDIATRIQUE : tous les greffons d organes thoraciques issus de DONNEURS DE MOINS DE 55 ANS ET DE MOINS DE 50 KG sont proposés en priorité aux RECEVEURS DE MOINS DE 18 ANS. 2. UR : URGENCE INTERREGIONALE DE LA ZONE DE PRELEVEMENT : Les équipes appartenant à des ZIPR pour lesquelles l Agence de la biomédecine a approuvé cette disposition peuvent en faire la demande pour des malades dont la vie est menacée à très court terme. La proposition est faite en iso-groupe mais une dérogation de groupe sanguin est possible selon des modalités définies par l Agence de la biomédecine comportant le recours au collège d experts. 3. GREFFE SIMULTANEE D ORGANES DIFFERENTS La priorité s exerce au niveau interrégional, en iso-groupe, selon l ancienneté d inscription, avec l ordre de classement suivant : - Cœur-Poumons + Foie - Poumons + Foie - Cœur + Foie - Cœur + Poumons + Rein - Poumons + Rein - Cœur + Rein Le greffon rénal, hépatique ou pancréatique suit l organe thoracique quelle que soit la modalité d attribution de l organe thoracique prioritaire ou non prioritaire. 4. ATTRIBUTION LOCALE : par rapport à l Etablissement de santé du lieu de prélèvement. L'équipe détermine son choix du greffon : cœur-poumons, cœur, bi-poumons et/ou poumon. 5. REPARTITION DANS L INTERREGION de prélèvement selon le tour d équipes. Procédures d application des règles de répartition et d attribution des greffons prélevés sur personne décédée. MAJ dec /55
12 6. REPARTITION NATIONALE : selon le tour des ZIPR. Lorsque les propositions sont faites selon le tour des équipes, celui-ci est comptabilisé à la proposition attribuée. Pour les niveaux 5 et 6, les propositions se font dans l ordre bloc cœur-poumons puis en organes séparés cœur et/ou poumons. Pour les niveaux 4, 5 et 6 : lorsqu un seul receveur est inscrit sur la liste de l équipe, la proposition est faite exclusivement pour ce receveur. Lorsque plusieurs receveurs du même groupe sanguin sont sur la liste de cette équipe, le choix du receveur est sous la responsabilité de l équipe. Les tours d équipes et de ZIPR sont comptabilisés à la proposition attribuée. Procédures d application des règles de répartition et d attribution des greffons prélevés sur personne décédée. MAJ dec /55
13 3. Greffons hépatiques 3.1 Les malades dont la vie est menacée à très court terme du fait d une hépatite fulminante, d une forme suraiguë de malade de Wilson ou parce qu une transplantation est jugée nécessaire dans les 8 jours suivant la transplantation précédente, sont prioritaires à l échelon national. Les enfants âgés de moins de 18 ans, chez lesquels, du fait de l urgence, la probabilité d obtention d un greffon dans un délai convenable est très faible et qui s inscrivent dans les catégories suivantes sont prioritaires à l échelon national : nécrose ischémique dans l atrésie des voies biliaires, présentation aiguë de certaines maladies métaboliques, défaillance fonctionnelle rapide d un greffon précédent. Dans ce cas, il peut être dérogé à la règle décrite au point II. 10. La possibilité d inscription dans cette catégorie prioritaire est offerte selon des modalités définies par l Agence de la biomédecine qui comportent le recours au collège d experts. L INSCRIPTION D UN RECEVEUR DANS LA CATEGORIE DE PRIORITE NATIONALE DEFINIE COMME UNE SUPER- URGENCE SE FAIT SELON LES MODALITES SUIVANTES : - D ABORD EST REALISEE L INSCRIPTION OU LA REINSCRIPTION REGULIERE DU RECEVEUR. - ENSUITE EST EXPEDIEE AU POLE DE REPARTITION DES GREFFONS DE L AGENCE DE LA BIOMEDECINE (PNRG) LA FICHE TYPE DE DEMANDE D INSCRIPTION EN SUPER-URGENCE EN CONFORMITE AVEC LES MODALITES RETENUES PAR LE COLLEGE D EXPERTS. - CHAQUE RECEVEUR ADULTE INSCRIT DANS LA CATEGORIE SUPER-URGENCE L EST POUR 48 HEURES. - CETTE INSCRIPTION PEUT ETRE PROLONGEE PAR L EQUIPE EN CHARGE DU MALADE AU MAXIMUM DEUX FOIS. - PAS DE LIMITE DANS LE TEMPS D APPLICATION DES PRIORITES SU FOIE POUR LES RECEVEURS PEDIATRIQUES. DANS CERTAINES SITUATIONS EXCEPTIONNELLES : AFFLUX MASSIF D INSCRIPTIONS EN SUPER-URGENCE (PLUS DE 3 MALADES INSCRITS SIMULTANEMENT SUR LA LISTE NATIONALE), ABSENCE DE PROPOSITION DE GREFFON APRES 48 HEURES D INSCRIPTION SUR LA LISTE DES SUPER-URGENCES POUR UN PATIENT EN HEPATITE FULMINANTE DONT LA SITUATION S AGGRAVE AVEC L APPARITION D UN COMA PROFOND, GRAVITE PARTICULIERE D EMBLEE LORS DE LA PREMIERE INSCRIPTION EN SUPER-URGENCE (PATIENT EN ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE AVEC COMA PROFOND), UN GREFFON HEPATIQUE PEUT ETRE PROPOSE A UN RECEVEUR EN INCOMPATIBILITE DE GROUPE SANGUIN ABO, INSCRIT DANS LA CATEGORIE DE PRIORITE NATIONALE SUPER-URGENCE. CETTE POSSIBILITE DE DEROGATION EST, DANS TOUS LES CAS, SOUMISE A L AVIS D UN EXPERT DU COLLEGE DES EXPERTS POUR L ATTRIBUTION ET LA REPARTITION DES GREFFONS HEPATIQUES. LA DEMANDE DE DEROGATION, DISTINCTE DE LA DEMANDE D INSCRIPTION EN PRIORITE NATIONALE EST TRANSMISE PAR L EQUIPE AU PNRG QUI RECUEILLE L AVIS DE L EXPERT ET QUI, SI CET AVIS EST FAVORABLE, MODIFIE LES MODALITES DE L INSCRIPTION. SI PLUSIEURS RECEVEURS SONT INSCRITS DANS LA CATEGORIE SUPER-URGENCE, LE GREFFON EST PROPOSE EN PRIORITE SUCCESSIVEMENT A CELUI DE MEME GROUPE SANGUIN OU DE GROUPE COMPATIBLE, PUIS A CELUI DE GROUPE INCOMPATIBLE ET, DANS CHACUNE DE CES CATEGORIES AU PLUS ANCIENNEMENT INSCRIT EN SUPER-URGENCE. 3.2 Les enfants de moins de 18 ans sont prioritaires à l échelon national pour les greffons prélevés chez les donneurs de moins 18 ans, et pour les greffons prélevés chez les donneurs de moins de 30 ans à condition que le greffon soit partagé. UN GREFFON PRELEVE CHEZ UN DONNEUR DE MOINS DE 18 ANS EST PROPOSE DANS LE CADRE DE LA PRIORITE NATIONALE A UN RECEVEUR DE MOINS DE 18 ANS. UN GREFFON PRELEVE CHEZ UN DONNEUR AGE DE 18 A 30 ANS EST PROPOSE A UN RECEVEUR DE MOINS DE 18 ANS DANS LE CADRE DE LA PRIORITE NATIONALE POUR LE PRELEVEMENT DU FOIE GAUCHE, LE FOIE DROIT ETANT ENSUITE PROPOSE EN ISOGROUPE AU TOUR D EQUIPES DANS L INTERREGION DE REALISATION DU PARTAGE HEPATIQUE (EN PRENANT EN COMPTE QUE LES EQUIPES QUI SE SONT DECLAREES POUR L UTILISATION D UN HEMI- GREFFON DROIT). SI AUCUNE EQUIPE DE LA ZIPR DE REALISATION DU PARTAGE N ACCEPTE L HEMIGREFFON DROIT, CE DERNIER EST PROPOSE A L ECHELON NATIONAL AU TOUR D EQUIPES PRE- IDENTIFIEES EN FAVORISANT L ISCHEMIE FROIDE ATTENDUE LA PLUS COURTE POUR LES GREFFONS PRELEVES CHEZ LES DONNEURS DE MOINS DE 18 ANS, LA PROPOSITION AUX RECEVEURS DE MOINS DE 18 ANS EST FAITE SUCCESSIVEMENT A L ECHELON LOCAL, PUIS INTERREGIONAL SELON LE TOUR DE ROLE DES EQUIPES, ET ENFIN A L ECHELON NATIONAL SELON LE TOUR DE ROLE DES ZIPR SELON DES MODALITES DEFINIES PAR L AGENCE DE LA BIOMEDECINE. LORSQU UN ENFANT EST Procédures d application des règles de répartition et d attribution des greffons prélevés sur personne décédée. MAJ dec /55
14 INSCRIT SUR LA LISTE D UNE EQUIPE, LA PROPOSITION EST FAITE EXCLUSIVEMENT POUR CET ENFANT. LORSQUE PLUSIEURS ENFANTS DU MEME GROUPE SANGUIN SONT SUR LA LISTE DE CETTE EQUIPE, LE CHOIX DU RECEVEUR PEDIATRIQUE EST SOUS LA RESPONSABILITE DE L EQUIPE. POUR LES GREFFONS PRELEVES CHEZ LES DONNEURS AGES DE 18 A 30 ANS ET ISSU D UN PARTAGE, LA PROPOSITION AUX RECEVEURS DE MOINS DE 18 ANS EST FAITE SUCCESSIVEMENT A L ECHELON LOCAL, PUIS INTERREGIONAL, ET ENFIN NATIONAL SELON UN CLASSEMMENT TENANT COMPTE DU RAPPORT POIDS DONNEUR-RECEVEUR ET DE L ANCIENNETE D INSCRIPTION SUR LA LISTE D ATTENTE. 3.3 Pour les malades pour lesquels la probabilité d accès à un greffon apparié est faible, une dérogation à la règle décrite au point II. 10. est possible, selon des modalités définies par l Agence de la biomédecine qui comportent le recours au collège d experts. LA DIFFICULTE D'ACCES A UN GREFFON, POUR UN PATIENT POUR LEQUEL UNE DEROGATION EST SOLLICITEE EST DETERMINEE PAR UNE ANALYSE REALISEE PAR L AGENCE DE LA BIOMEDECINE. CETTE ANALYSE EST TRANSMISE AUX EXPERTS. LES PATIENTS DE GROUPE A ET DE GROUPE B PEUVENT BENEFICIER DE GREFFONS DE GROUPE O. LES MALADES DE GROUPE AB PEUVENT BENEFICIER DE GREFFONS DE GROUPE O ET A OU EXCLUSIVEMENT DE GROUPE A (PRIORITE RESTREINTE) SELON LES MODALITES RETENUES PAR LES EXPERTS. 3.4 Si un greffon ne trouve pas de receveur à l échelon local, les autres équipes de l interrégion et des autres interrégions sont appelées selon des modalités définies par l Agence de la biomédecine. EN L ABSENCE DE PRIORITE NATIONALE, LE GREFFON HEPATIQUE EST ATTRIBUE SELON UN SCORE DONT LES MODALITES D APPLICATION SONT DEFINIES PAR L AGENCE DE LA BIOMEDECINE. CE SCORE PREND EN COMPTE SIMULTANEMENT LA GRAVITE DU PATIENT, LE TYPE D INDICATION ET DES CRITERES D APPARIEMENT ENTRE DONNEUR ET RECEVEUR ET EST SYSTEMATIQUEMENT PONDERE PAR LA DISTANCE ENTRE LE SITE DE PRELEVEMENT ET DE GREFFE DE MANIERE PROPORTIONNELLE A LA NECESSITE DE GREFFER RAPIDEMENT LE MALADE. EN L ABSENCE DE RECEVEUR A L ECHELON LOCAL JUGE COMME URGENT SELON LE SCORE, LE GREFFON HEPATIQUE EST ATTRIBUE DANS L ORDRE DU SCORE FOIE SANS POSSIBILITE DE DEROGATION. TOUTES LES EQUIPES DE GREFFE DOIVENT AU PREALABLE SE DECLARER VOLONTAIRES OU NON POUR REALISER DES TRANSPLANTATIONS A PARTIR D HEMI-GREFFON DROIT EN L ABSENCE DE RECEVEUR A L ECHELON NATIONAL VIA LE SCORE (REFUS DE 5 EQUIPES CONSECUTIVES), LE GREFFON HEPATIQUE EST PROPOSE A UNE EQUIPE D ABORD AU PLUS PROCHE DU LIEU DE PRELEVEMENT (CRITERE DE TEMPS DE TRAJET) PUIS DANS L ORDRE INITIAL DU SCORE NATIONAL FOIE, POUR LE PATIENT DE LEUR CHOIX. EN CAS DE PROJET DE PARTAGE DU FOIE, L AGENCE DE LA BIOMEDECINE, AU NIVEAU DU PNRG, DOIT EN ETRE AVISE AVANT SA REALISATION. Procédures d application des règles de répartition et d attribution des greffons prélevés sur personne décédée. MAJ dec /55
15 Fiche synthétique utilisée par les Services de Régulation et d Appui (SRA) et le Pôle National de Répartition des Greffons (PNRG) Greffon Hépatique - Séquence de propositions Fiche Synthétique 3.1 : Principes de base Les propositions sont effectuées habituellement en iso-groupe sanguin ABO, aux exceptions des patients inscrits en super-urgence (groupe compatible) et des malades pour lesquels une dérogation a été attribuée (groupe compatible ou compatible restreint) selon le cas défini par les experts. Les patients de groupe A et de groupe B peuvent bénéficier de greffons de groupe O. Les malades de groupe AB peuvent bénéficier de greffons de groupe O et A ou exclusivement de groupe A (priorité restreinte) selon les modalités retenues par les experts. La séquence des propositions se fait selon l âge du sujet prélevé (voir fiches suivantes). Procédures d application des règles de répartition et d attribution des greffons prélevés sur personne décédée. MAJ dec /55
16 Fiche synthétique utilisée par les Services de Régulation et d Appui (SRA) et le Pôle National de Répartition des Greffons (PNRG) Greffon Hépatique : Séquence des propositions selon l âge du sujet prélevé Fiche Synthétique 3.2 : âge du sujet prélevé inférieur à 18 ans 1. Il existe une Super-Urgence (SU) - C est une priorité nationale, après avis d expert. - La proposition est faite en isogroupe ou en groupe compatible en cas d hépatite fulminante. En cas de demande de super urgence pour retransplantation après non fonction primaire, la dérogation de groupe sanguin restreinte en groupe A (pour les malades de groupe AB) ou en groupe O (pour les malades de groupe AB, A ou B) doit faire l objet d une demande spécifique. La proposition peut être faite exceptionnellement en groupe incompatible : donneur A, B, AB pour un receveur O ; donneur A ou AB pour un receveur B ; donneur B ou AB pour un receveur A, après avis d expert chez un malade inscrit en SU. - Si plusieurs malades sont dans cette catégorie, ils sont présentés avec l ordre de classement suivant, selon l ancienneté d inscription dans cette catégorie prioritaire : receveurs isogroupe ou de groupe compatible, receveurs de groupe incompatible. - Pas de limite dans le temps d application des priorités SU foie pour les receveurs pédiatriques. 2. Greffe simultanée d organes différents et pédiatriques - Si l autre greffon est un organe thoracique, c est une priorité à l échelon interrégional. Le greffon hépatique suit l organe thoracique selon les modalités d attribution de ce dernier. La proposition est faite en isogroupe. - Si l autre greffon est un autre organe intra-abdominal (pancréas, intestin, rein), ce n est pas une priorité à l échelon interrégional. Par contre, le greffon pancréatique, intestinal ou rénal suit le greffon hépatique selon les modalités d attribution de ce dernier. La proposition est faite en isogroupe. 3. Attribution pédiatrique locale en isogroupe La proposition est faite en isogroupe au niveau local pour les équipes ayant un ou des receveurs de moins de 18 ans. 4. Répartition pédiatrique isogroupe interrégionale : la proposition est faite au tour des équipes. 5. Répartition pédiatrique isogroupe nationale En l absence de receveur pédiatrique isogroupe dans la ZIPR, la répartition est faite aux receveurs pédiatriques nationaux au tour des ZIPR. Pour les niveaux 3, 4 et 5 : lorsqu un seul enfant est inscrit sur la liste de l équipe, la proposition est faite exclusivement pour cet enfant. Lorsque plusieurs enfants du même groupe sanguin sont sur la liste de cette équipe, le choix du receveur est sous la responsabilité de l équipe. 6. Receveur pédiatrique groupe sanguin compatible En l absence de receveur pédiatrique isogroupe, la proposition est faite en groupe sanguin compatible, pour les équipes ayant un ou des receveurs de moins de 18 ans, selon la séquence précédente. 7. En l absence de receveur pédiatrique isogroupe ou de groupe compatible La répartition suit l ordre du score national foie. Lorsque les propositions sont faites selon le tour des équipes, celui-ci est comptabilisé à la proposition acceptée. En cas de projet de partage du foie, l Agence de la biomédecine, au niveau du PNRG, doit en être avisé avant sa réalisation. Procédures d application des règles de répartition et d attribution des greffons prélevés sur personne décédée. MAJ dec /55
17 Fiche synthétique utilisée par les Services de Régulation et d Appui (SRA) et le Pôle National de Répartition des Greffons (PNRG) Greffon Hépatique : Séquence des propositions selon l âge du sujet prélevé Fiche Synthétique 3.3 : âge du sujet prélevé compris entre 18 et 30 ans 1. Il existe une Super-Urgence (SU) - C est une priorité nationale, après avis d expert. - La proposition est faite en isogroupe ou en groupe compatible en cas d hépatite fulminante. En cas de demande de super urgence pour retransplantation après non fonction primaire, la dérogation de groupe sanguin restreinte en groupe A (pour les malades de groupe AB) ou en groupe O (pour les malades de groupe AB, A ou B) doit faire l objet d une demande spécifique. La proposition peut être faite exceptionnellement en groupe incompatible : donneur A, B, AB pour un receveur O ; donneur A ou AB pour un receveur B ; donneur B ou AB pour un receveur A, après avis d expert chez un malade inscrit en SU. - Si plusieurs malades sont dans cette catégorie, ils sont présentés avec l ordre de classement suivant, selon l ancienneté d inscription dans cette catégorie prioritaire : receveurs isogroupe ou de groupe compatible, receveurs de groupe incompatible. - Pas de limite dans le temps d application des priorités SU foie pour les receveurs pédiatriques. 2. Receveur pédiatrique de foie gauche - C est une priorité de niveau national à condition que le greffon soit partagé. - La proposition est faite à un receveur de moins de 18 ans dans le cadre de la priorité nationale, uniquement pour le prélèvement du foie gauche et à condition que le rapport poids donneur/poids receveur soit compris entre 3 et 14. La proposition est faite au niveau local, puis dans la ZIPR selon l ancienneté d inscription en liste d attente, en isogroupe ou exceptionnellement en groupe compatible après avis d expert. En l absence de receveur de moins de 18 ans dans la ZIPR, les propositions sont faites à l échelon national à des receveurs de moins de 18 ans selon l ancienneté d inscription en liste d attente, en isogroupe ou exceptionnellement en groupe compatible. Les conditions d organisation du partage sont arrêtées après discussion entre l équipe pédiatrique et l équipe adulte, la responsabilité finale revenant à l équipe pédiatrique. En cas d impossibilité d organisation du partage dans la zone de prélèvement, l équipe pédiatrique réalise le prélèvement et le partage, Le foie droit est ensuite proposé en isogroupe au tour d équipes dans l interrégion de réalisation du partage hépatique (en ne prenant en compte que les équipes qui se sont déclarées pour l utilisation d un hémi-greffon droit). Si aucune équipe de la ZIPR de réalisation du partage n accepte l hémi-greffon droit, ce dernier est proposé à l échelon national au tour d équipes pré-identifiées en favorisant l ischémie froide attendue la plus courte. Lorsque les propositions sont faites selon le tour des équipes, celui-ci est comptabilisé à la proposition acceptée. 3. Greffe simultanée d organes différents - Si l autre greffon est un organe thoracique, c est une priorité à l échelon interrégional. Le greffon hépatique suit l organe thoracique selon les modalités d attribution de ce dernier. La proposition est faite en isogroupe. - Si l autre greffon est un autre organe intra-abdominal (pancréas, intestin, rein), ce n est pas une priorité à l échelon interrégional. Par contre, le greffon pancréatique, intestinal ou rénal suit le greffon hépatique selon les modalités d attribution de ce dernier. La proposition est faite en isogroupe. 4. Attribution selon le score «Foie» En l absence de priorité nationale ou d attribution du foie dans le cadre d une greffe combinée avec un organe thoracique, le greffon hépatique est attribué selon un score dont les modalités d application sont définies par l Agence de la biomédecine. Ce score prend en compte simultanément la gravite du patient, Procédures d application des règles de répartition et d attribution des greffons prélevés sur personne décédée. MAJ dec /55
18 le type d indication et des critères d appariement entre donneur et receveur et est systématiquement pondéré par la distance entre le site de prélèvement et de greffe de manière proportionnelle à la nécessité de greffer rapidement le malade. Le greffon hépatique est attribué dans l ordre du score foie sans possibilité de dérogation. Si une équipe a plusieurs patients apparaissant consécutivement dans la liste d aide au choix, elle peut choisir le receveur bénéficiaire de la greffe parmi ces patients. 5. Attribution hors score Après 5 refus d équipe pour mauvais greffon ou inadéquation des couples donneur receveur proposés par le Score National foie, les propositions sont faites à une équipe, d abord au plus proche du lieu de prélèvement (critère de temps de trajet) puis dans l ordre initial du score national foie, pour le patient de leur choix. En cas de projet de partage du foie, l Agence de la biomédecine, au niveau du PNRG, doit en être avisé avant sa réalisation. Procédures d application des règles de répartition et d attribution des greffons prélevés sur personne décédée. MAJ dec /55
19 Fiche synthétique utilisée par les Services de Régulation et d Appui (SRA) et le Pôle National de Répartition des Greffons (PNRG) Greffon Hépatique : Séquence des propositions selon l âge du sujet prélevé Fiche Synthétique 3.4 : âge du sujet prélevé supérieur à 30 ans 1. Il existe une Super-Urgence (SU) - C est une priorité nationale, après avis d expert. - La proposition est faite en isogroupe ou en groupe compatible en cas d hépatite fulminante. En cas de demande de super urgence pour retransplantation après non fonction primaire, la dérogation de groupe sanguin restreinte en groupe A (pour les malades de groupe AB) ou en groupe O (pour les malades de groupe AB, A ou B) doit faire l objet d une demande spécifique. La proposition peut être faite exceptionnellement en groupe incompatible : donneur A, B, AB pour un receveur O ; donneur A ou AB pour un receveur B ; donneur B ou AB pour un receveur A, après avis d expert chez un malade inscrit en SU. - Si plusieurs malades sont dans cette catégorie, ils sont présentés avec l ordre de classement suivant, selon l ancienneté d inscription dans cette catégorie prioritaire : receveurs isogroupe ou de groupe compatible, receveurs de groupe incompatible. - Pas de limite dans le temps d application des priorités SU foie pour les receveurs pédiatriques 2. Greffe simultanée d organes différents - Si l autre greffon est un organe thoracique, c est une priorité à l échelon interrégional. Le greffon hépatique suit l organe thoracique selon les modalités d attribution de ce dernier. La proposition est faite en isogroupe. - Si l autre greffon est un autre organe intra-abdominal (pancréas, intestin, rein), ce n est pas une priorité à l échelon interrégional. Par contre, le greffon pancréatique, intestinal ou rénal suit le greffon hépatique selon les modalités d attribution de ce dernier. La proposition est faite en isogroupe. 3. Attribution selon le score «Foie» En l absence de priorité nationale ou d attribution du foie dans le cadre d une greffe combinée avec un organe thoracique, le greffon hépatique est attribué selon un score dont les modalités d application sont définies par l Agence de la biomédecine. Ce score prend en compte simultanément la gravite du patient, le type d indication et des critères d appariement entre donneur et receveur et est systématiquement pondéré par la distance entre le site de prélèvement et de greffe de manière proportionnelle à la nécessité de greffer rapidement le malade. Le greffon hépatique est attribué dans l ordre du score foie sans possibilité de dérogation. Si une équipe a plusieurs patients apparaissant consécutivement dans la liste d aide au choix, elle peut choisir le receveur bénéficiaire de la greffe parmi ces patients. 4. Attribution hors score Après 5 refus d équipe pour mauvais greffon à l échelon national (inadéquation des couples donneur receveur proposés par le Score foie), les propositions sont faites à une équipe [pré-identifiée], d abord au plus proche du lieu de prélèvement (critère de temps de trajet) puis dans l ordre initial du score national foie, pour le patient de leur choix. En cas de projet de partage du foie, l Agence de la biomédecine, au niveau du PNRG, doit en être avisé avant sa réalisation. Procédures d application des règles de répartition et d attribution des greffons prélevés sur personne décédée. MAJ dec /55
20 Fiche synthétique utilisée par les Services de Régulation et d Appui (SRA) et le Pôle National de Répartition des Greffons (PNRG) Greffon Hépatique : Séquence des propositions Fiche Synthétique 3.5 : Répartition des greffons hépatiques après prélèvement sur donneur décédé après arrêt cardiaque Ne sont autorisés à réaliser des prélèvements sur donneur décédé après arrêt cardiaque, que les centres déjà autorisés aux prélèvements d organes et ayant signé une convention avec l Agence de la biomédecine dans le but d assurer des prélèvements sur donneurs décédés après arrêt cardiaque. Lorsqu un centre autorisé prélève un donneur dans ce contexte : 1. Si le centre préleveur a la possibilité de greffer le foie dans un délai ne dépassant pas 8 heures d ischémie froide, le greffon hépatique lui est attribué par le Pôle National de Répartition des Greffons (PNRG) de l Agence de la biomédecine pour les patients de sa liste d attente. 2. Le greffon hépatique ne peut être attribué qu à un receveur ayant accepté une greffe à partir d un donneur décédé après arrêt cardiaque et répondant aux critères de choix du protocole. Le greffon hépatique ne pourra être greffé qu après le retour du résultat de l examen extemporané anatomopathologique réalisé en urgence. 3. Si le centre préleveur ne souhaite pas conserver le greffon hépatique, le greffon ne pourra être adressé qu à une équipe de greffe hépatique ayant signé une convention avec l Agence de la biomédecine dans le but d assurer des prélèvements sur donneurs décédés après arrêt cardiaque. Il appartient au PNRG de proposer ce greffon hépatique, au sein de la même zone interrégionale de prélèvement et de répartition (ZIPR), aux équipes autorisées les plus proches du site de prélèvement selon un tour par équipe. 4. Si aucun centre autorisé dans la même ZIPR n est en mesure d accepter le greffon, le PNRG proposera le greffon hépatique à l équipe autorisée la plus proche dans une autre ZIPR ou selon un tour par équipe si la ZIPR la plus proche comporte plusieurs équipes autorisées. Procédures d application des règles de répartition et d attribution des greffons prélevés sur personne décédée. MAJ dec /55