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Timestamp: 2018-04-20 14:48:38
Document Index: 164672646

Matched Legal Cases: ['Art. 1', 'Art 49', 'Art. 9', 'Art. 32', 'Art. 30', 'Art. 32', 'Art. 32', 'Art. 29', 'Art. 30', 'Art. 6']

Klinische Prüfungen mit Arzneimitteln am Menschen - PDF
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1 Januar 2014 Klinische Prüfungen mit Arzneimitteln am Menschen Ad-hoc-Stellungnahme zum Vorschlag für eine Verordnung des Europäischen Parlaments und des Rates über klinische Prüfungen mit Humanarzneimitteln und zur Aufhebung der Richtlinie 2001/20/EG Nationale Akademie der Wissenschaften Leopoldina acatech Deutsche Akademie der Technikwissenschaften Union der deutschen Akademien der Wissenschaften
2 Impressum Herausgeber Deutsche Akademie der Naturforscher Leopoldina e.v. (Federführung) Nationale Akademie der Wissenschaften Jägerberg 1, Halle (Saale) acatech Deutsche Akademie der Technikwissenschaften e.v. Residenz München, Hofgartenstraße 2, München Union der deutschen Akademien der Wissenschaften e.v. Geschwister-Scholl-Straße 2, Mainz Redaktion Dr. Stefanie Westermann Dr. Anke Rüttger Norman Heenemann Gestaltung unicommunication.de, Berlin
3 Klinische Prüfungen mit Arzneimitteln am Menschen Ad-hoc-Stellungnahme zum Vorschlag für eine Verordnung des Europäischen Parlaments und des Rates über klinische Prüfungen mit Humanarzneimitteln und zur Aufhebung der Richtlinie 2001/20/EG
4 2 Zusammenfassung I. Zusammenfassung Ausgangslage Klinische Prüfungen mit Arzneimitteln am Menschen sind im Recht der Europäischen Union in der Richtlinie 2001/20/ EG geregelt. Diese bestimmt, dass die vorhersehbaren Risiken und Nachteile gegenüber den Nutzenchancen, die mit einer klinischen Prüfung verbunden sind, für den Prüfungsteilnehmer und für andere gegenwärtige und zukünftige Patienten abzuwägen sind. Eine bloße Gruppennutzenchance sei nur bei minimalem Risiko oder einer minimalen Belastung zu rechtfertigen. Minderjährige und Nichteinwilligungsfähige sind in besonderer Weise geschützt. Wesentliche Elemente sind darüber hinaus die Bewertung und das Votum einer unabhängigen Ethik-Kommission. Neben der Richtlinie ist strengeres nationales Recht ggf. anzuwenden. Folgen der Richtlinie 2001/20/EG Die Richtlinie wurde in der Vergangenheit u. a. wegen folgender Aspekte kritisiert: Sie soll die klinische Forschung in der EU nicht ausreichend fördern und durch die fehlende Harmonisierung die Sicherheit der Teilnehmer an klinischen Studien gefährden. Ein weiterer Kritikpunkt betrifft den Bürokratisierungsgrad, der die Beantragung und Durchführung nichtkommerzieller klinischer (Langzeit-) Studien zur kontinuierlichen Verbesserung der Arzneimittelbehandlung und der Therapiesicherheit schwerwiegender Erkrankungen wie z. B. Krebserkrankungen insbesondere bei Kindern erschwert. Änderungen durch eine neue EU-Verordnung Es ist nachdrücklich zu begrüßen, dass mit dem Vorschlag für eine neue Verordnung über klinische Prüfungen mit Humanarzneimitteln das Verfahren harmonisiert, verkürzt, vereinfacht und kostengünstiger gestaltet werden soll. Darüber hinaus sollen klinische Prüfungen zur Behandlung besonders vulnerabler Kranker erleichtert bzw. überhaupt ermöglicht werden. Mit Blick auf eine EU-weite Harmonisierung soll die neue Verordnung nationalem Recht unmittelbar vorgehen. Auch dies ist ausdrücklich zu befürworten. Problematische Folgen des Entwurfs einer neuen Verordnung So begrüßenswert die Intention ist, der unverändert umgesetzte Vorschlag würde auch einzelne ethisch schwer zu rechtfertigende Folgen haben: (1) Der Schutz Minderjähriger und nicht einwilligungsfähiger Erwachsener könnte im Vergleich zum geltenden Recht eingeschränkt werden, da weitergehende nationale Schutzvorschriften, etwa die des deutschen Arzneimittelgesetzes (AMG), unwirksam werden könnten. (2) Die Einbindung einer unabhängigen und umfassenden Ethik- Beurteilung könnte entfallen. (3) Bei länderübergreifenden Studien könnte auf einen berichterstattenden Mitgliedstaat mit niedrigeren Standards ausgewichen werden. (4) Bei der Bewertung der Vertretbarkeit würden die nicht berichterstattenden Mitgliedstaaten von der ethischen Schlussbewertung der klinischen Prüfung nahezu vollständig ausgeschlossen. Bundestag, Bundesrat und der zuständige Ausschuss des EU-Parlaments haben zu dieser Verordnung kritisch Stellung genommen. Vor diesem Hintergrund nimmt die vorliegende Ad-hoc-Stellungnahme zentrale dort formulierte Kritik-
5 Zusammenfassung 3 punkte auf, spricht weitere wesentliche kritische Punkte an und formuliert Empfehlungen, insbesondere auf den Feldern (A) Probandenschutz, (B) EU-weite Harmonisierung, (C) Rolle der Ethik-Kommission sowie (D) Abstimmungsverfahren zwischen den EU-Staaten. Zusammenfassende Empfehlungen Klinische Studien für besonders vulnerable Kranke sind zu begrüßen, denn auch diese Patienten haben einen Anspruch auf eine evidenzbasierte Behandlung. Autonomie, Wohlergehen und Eigennutzenchance besonders vulnerabler Prüfungsteilnehmer bedürfen jedoch eines strengeren Schutzes. Sofern eine minderjährige oder eine einwilligungsunfähige erwachsene Person in der Lage ist, die Aufklärung zu beurteilen und sie mit der Teilnahme an einer klinischen Prüfung nicht einverstanden ist, muss sie von der klinischen Prüfung ausgeschlossen werden. Dauerhaft nicht einwilligungsfähige Erwachsene dürfen ohne vorherige Einwilligung nach Aufklärung des gesetzlichen Vertreters ausnahmslos nicht in eine Studie eingeschlossen werden. Klinische Studien für Notfallsituationen sind notwendig. In der Notfallsituation muss jedoch die Einwilligung zur Studienteilnahme vorliegen oder es muss von der mutmaßlichen Einwilligung des Betroffenen bzw. seines gesetzlichen Vertreters ausgegangen werden können. Klinische Prüfungen mit kleinen Fallzahlen für Patienten mit seltenen Erkrankungen oder für multimorbide Kranke sollten erleichtert werden. Es wird empfohlen, die strengen Voraussetzungen der Forschung am Menschen in der Verordnung selbst zu formulieren, um EU-weit ein einheitlich hohes Schutzniveau zu erreichen. In jedem beteiligten Mitgliedstaat muss eine eigenständige, unabhängige, zertifizierte und gesetzlich geregelte Ethik-Kommission umfassend beteiligt werden. Zulassungsbehörden und Ethik-Kommissionen sollte ausreichend Zeit für eine sorgfältige Prüfung und Bewertung der Studie gegeben werden. Schriftliche Aufklärung und Einholung der Zustimmung zur Studienteilnahme sollten der zuständigen Ethik-Kommission ausnahmslos in der jeweiligen Landes- bzw. Regionalsprache vorgelegt werden. Alle betroffenen Mitgliedstaaten benötigen ein umfassenderes Mitspracherecht bei der abschließenden ethischen und wissenschaftlichen Bewertung der Studie.
6 4 Definitionen II. Definitionen 1 Eigennutzenchance Für den an einer klinischen Prüfung teilnehmenden Patienten bzw. Probanden ergeben sich potenziell positive Effekte, wie die Linderung seines Leidens oder die Wiederherstellung seiner Gesundheit. Gruppennutzenchance Hierbei profitiert potenziell die Gruppe von Menschen mit demselben Leiden/derselben Krankheit/demselben Alter wie der an der Prüfung Teilnehmende. Fremdnutzenchance Die klinische Prüfung führt zu einem potenziellen Nutzen für Dritte, insbesondere für Personen außerhalb der Gruppe der Menschen mit demselben Leiden/derselben Krankheit/demselben Alter wie der an der Prüfung Teilnehmende. Hiermit kann beispielsweise aber auch ein potenzieller Nutzen für die Wissenschaft gemeint sein. 1 Mangels einheitlich verbindlicher Definitionen wird im Folgenden beschrieben, wie die Begriffe im Rahmen dieser Stellungnahme verstanden werden sollen. Diese lehnen sich dabei an die Empfehlungen zur Begutachtung klinischer Studien der DFG an, vereinfachen sie aber.
7 Inhaltsverzeichnis 5 Inhaltsverzeichnis I. Zusammenfassung... 2 II. Definitionen... 4 III. Zum Hintergrund... 8 IV. Stellungnahme (Kurzfassung) Ausgangslage Kernapsekte Vorschlag der EU-Kommission Kernpunkte Probandenschutz (A) Herabgesetzter Schutz besonders vulnerabler Prüfungsteilnehmer Gruppen- und Fremdnützigkeitschance der Forschung an vulnerablen Patienten Fehlen gesetzlicher Festlegungen zur Aufklärung Ausführungen zur Einwilligung Nicht zugelassenes Prüfpräparat EU-weite Harmonisierung des Probandenschutzes (B) Rolle der Ethik-Kommission (C) Abkehr vom Trennungsprinzip zwischen Arzneimittelbehörde und Ethik-Kommission Fristenregelung und stillschweigende Genehmigung Landessprache Zweiteilung des Bewertungsberichtes Abstimmungsverfahren zwischen den EU-Staaten (D) Kritikpunkte zur Aufgabenteilung Kritikpunkte zum Abstimmungsverfahren Sonstiges (E) Sicherstellung der Finanzierung Problematik länderübergreifender Studien Sachlich unzutreffende Formulierungen Fehlende Unterscheidung zwischen gesundem Studienteilnehmer und Patient Vertreterregelung zur EU-Ansässigkeit des Sponsors Einschränkung der Rechtsweggarantie Problembehaftete Empfehlungen im EU-Bericht Empfehlungen Kernaussagen Probandenschutz (A) Schutz besonders vulnerabler Prüfungsteilnehmer Gruppen- und Fremdnützigkeitschance der Forschung an vulnerablen Patienten... 17
8 6 Inhaltsverzeichnis Gesetzliche Festlegungen zur Aufklärung Regelungen zur Einwilligung Nicht zugelassenes Prüfpräparat EU-weite Harmonisierung des Probandenschutzes (B) Rolle der Ethik-Kommission (C) Abstimmungsverfahren zwischen den EU-Staaten (D) Sonstiges (E) Sicherstellung der Finanzierung Klärung der Problematik länderübergreifender Studien Verwendung sachlich zutreffender Formulierungen V. Stellungnahme (Langfassung) Ausgangslage Vorschlag der EU-Kommission Probandenschutz (A) Herabgesetzter Schutz besonders vulnerabler Prüfungsteilnehmer Gruppen- und Fremdnützigkeitschance der Forschung an vulnerablen Patienten Fehlen gesetzlicher Festlegungen zur Aufklärung Ausführungen zur Einwilligung Nicht zugelassenes Prüfpräparat EU-weite Harmonisierung des Probandenschutzes (B) Rolle der Ethik-Kommission (C) Abkehr vom Trennungsprinzip zwischen Arzneimittelbehörde und Ethik-Kommission Fristenregelung und stillschweigende Genehmigung Landessprache Zweiteilung des Bewertungsberichtes Abstimmungsverfahren zwischen den EU-Staaten (D) Kritikpunkte bei der Aufgabenteilung Kritikpunkte beim Abstimmungsverfahren Sonstiges (E) Sicherstellung der Finanzierung Problematik länderübergreifender Studien Sachlich unzutreffende Formulierungen Fehlende Unterscheidung zwischen gesundem Studienteilnehmer und Patient Vertreterregelung zur EU-Ansässigkeit des Sponsors Einschränkung der Rechtsweggarantie Problembehaftete Empfehlungen im EU-Bericht... 34
9 Inhaltsverzeichnis 7 3 Empfehlungen (Langfassung) Probandenschutz (A) Schutz besonders vulnerabler Prüfungsteilnehmer Gruppen- und fremdnützige Forschung Gesetzliche Festlegungen zur Aufklärung Regelungen zur Einwilligung Nicht zugelassenes Präparat EU-weite Harmonisierung des Probandenschutzes (B) Rolle der Ethik-Kommission (C) Eigenständigkeit und Unabhängigkeit Zertifizierung für EU-weit hohe Standards Landessprache Anpassungen zur Zweiteilung des Bewertungsberichtes Abstimmungsverfahren zwischen den EU-Staaten (D) Mitspracherecht aller beteiligten Staaten Anpassungen im Abstimmungsverfahren Sonstiges (E) Sicherstellung der Finanzierung Klärung der Problematik länderübergreifender Studien Verwendung sachlich zutreffender Formulierungen Unterscheidung zwischen gesunden Studienteilnehmern und Patienten Notwendigkeit des EU-Sitzes des Sponsors Keine Einschränkung der Rechtsweggarantie Berücksichtung von Problemfeldern im EU-Bericht VI. Methodik Mitwirkende in der Arbeitsgruppe Gutachter Vorgehensweise VII. Abkürzungsverzeichnis VIII. Danksagung... 48
10 8 Zum Hintergrund XX III. Zum Hintergrund Klinische Prüfungen mit Arzneimitteln am Menschen sind auf EU-Ebene derzeit in einer Richtlinie (RL 2001/20/EG 2 ) geregelt. Diese Richtlinie hat folgende Konsequenzen: Sie erlaubt in den einzelnen EU- Mitgliedstaaten unterschiedliche Umsetzungen. Ihre Einführung hat die Ansprüche an die Durchführung klinischer Studien geändert, was teilweise einen erheblich erhöhten personellen, finanziellen und zeitlichen Aufwand nach sich zog. Der Aufwand für multinationale Studien innerhalb der EU hat aufgrund der unterschiedlichen regulatorischen Anforderungen in den einzelnen Mitgliedsländern noch weiter zugenommen. 3 Die Arzneimittelforschung mit bereits geprüften und zugelassenen Medikamenten wurde Studien mit neuen, noch nicht zugelassenen Arzneimitteln gleichstellt 4, insofern also den gleichen aufwendigen regulatorischen Bedingungen unterworfen und damit erschwert. Dies betrifft insbesondere industrieunabhängige, akademische Arzneimittelstudien. 2 Richtlinie 2001/20/EG (ABl 2001, Nr. L 121/34) vom 4. April 2001 zur Angleichung der Rechts- und Verwaltungsvorschriften der Mitgliedstaaten über die Anwendung der guten klinischen Praxis bei der Durchführung von klinischen Prüfungen mit Humanarzneimitteln. 3 Trotzdem hat die Zahl der klinischen AMG-Prüfungen in dem genannten Zeitraum in Deutschland nicht abgenommen (Quelle: BfArM). Es kann übersehen werden, dass es eine qualitative Änderung von AMG-Studien gegeben hat. So werden phasenübergreifende Studien (Phase 1/2) als eine klinische Prüfung durchgeführt bzw. Kurzzeit-und Langzeitstudien ebenfalls als eine Studie konzipiert. Auch der reine Verweis auf eine Kostensteigerung ist wenig aussagekräftig; es sollte vielmehr um eine Betrachtung der Kosten-Nutzen-Relation gehen. 4 Gilt im Grundsatz: Die Richtlinie gilt jedoch nicht für nichtinterventionelle Prüfungen (Art. 1 Abs. 1 S. 2 der Richtlinie), sodass Anwendungsbeobachtungen zugelassener Arzneimittel von den regulatorischen Anforderungen der Richtlinie freigestellt bleiben. Ebenso verursachte die geforderte Abstimmung mit verschiedenen Ethik- Kommissionen bei multizentrischen Arzneimittelstudien nach Auffassung von Klinikern einen erhöhten Aufwand. Nach der umfassenden Beurteilung durch eine erste Ethik-Kommission nehmen nachfolgende Ethik-Kommissionen trotz fehlender Rechtsgrundlage 5 zum Teil erneut eine umfangreiche Bewertung vor. Dieses Vorgehen kann neben vermehrtem Aufwand zu unterschiedlichen und sogar zu sich widersprechenden ethischen Beurteilungen führen. Es ist daher ausdrücklich zu unterstützen, dass der gegenwärtig vorliegende Verordnungsentwurf (VO-Entwurf) das Ziel hat, die Bedingungen der klinischen Forschung in Europa nachhaltig zu verbessern. Insbesondere sollen industrieunabhängige, wissenschaftsinitiierte Prüfungen gefördert werden. 6 Besonders begrüßenswert ist die geplante Regulierung durch eine EU-weit verbindliche europäische Verordnung anstelle der bisherigen Richtlinie. Dadurch kann im Gegensatz zu einer Richtlinie einheitliches Recht im EU-Raum geschaf- 5 In Deutschland gibt es seit der 12. AMG-Novelle 2004 eine federführende Ethik-Kommission (ff. EK), das ist diejenige EK, die für den Leiter der klinischen Prüfung rechtlich zuständig ist. Nur diese ff. EK bewertet den Prüfplan und die IC-Unterlagen. Es gibt seit 2004 keine Rechtsgrundlage, dass eine beteiligte EK dem Sponsor Fragen, Kommentare oder Bewertungen zum Prüfplan und den Aufklärungs- und Zustimmungsunterlagen zustellt. Darüber hinaus darf die ff. EK nur noch einmal Fragen bzw. zusätzliche Auskünfte einholen, und es wurden maximale Zeitfristen für die Bewertung vorgeben (30 Kalendertage monozentrisch, 60 Kalendertage multizentrisch). Trotzdem ist in Deutschland offenbar nicht sichergestellt, dass der Antragsteller nur noch ein Votum erhält. 6 Vgl. VO-Entwurf Begründung 3.3. Zusammenspiel mit wissenschaftlicher Beratung.
11 Zum Hintergrund 9 fen werden. Als Folge dieser EU-weiten Harmonisierung können mögliche Sicherheitsgefährdungen durch unterschiedliche nationale Regelungen ausgeschlossen und einheitliche ethische Standards eingeführt werden. Der VO-Entwurf vertritt ein ethisches Grundkonzept zum Schutz Erwachsener: Für einwilligungsfähige erwachsene Studienteilnehmer soll gelten, dass der erwartete Gesamtnutzen (der sich aus dem Individualnutzen des Teilnehmers und dem Nutzen für die öffentliche Gesundheit/Heilkunde ergibt) höher wiegt als die erwarteten Risiken. 7 Einige der von Ausschüssen des Europäischen Parlaments (EP-Ausschüssen) empfohlenen Änderungen der Verordnung stellen hingegen allein das Wohlergehen des Einzelnen in den Vordergrund. 8,9 Anders als im VO-Entwurf formuliert, soll nach Auffassung der Europäischen Parlaments-Ausschüsse on the Environment, Public Health and Food Safety und on Civil Liberties, Justice and Home Affairs der Vorteil für den Patienten den Nutzen für Wissenschaft und Gesellschaft überwiegen. 10 Weiterhin möchte der VO-Entwurf klinische Studien und damit die Entwicklung neuer Arzneimittel sowie die Verbesserung bestehender Arzneimitteltherapien für alle Patientengruppen nachhaltig fördern. Besonders sind hierbei die Möglich- 7 Dies dürfte allerdings der Deklaration von Helsinki u. a. in den Punkten 6 und 21 widersprechen. 8 In accordance with the Declaration of Helsinki, wellbeing applies throughout the text whenever the safety and rights of the subjects are mentioned : recital 1, recital 66, Art 49(2) (Committee on the Environment, Public Health and Food Safety, Amendment 1, Recital 1). 9 Ensuring first and foremost the safety and well-being of all subjects (Committee on the Environment, Public Health and Food Safety, Amendment 7, Recital 8). 10 The interest of the patient shall always prevail over those of science and society (Committee on the Environment, Public Health and Food Safety, Amendment 181, Article 31 paragraph 1 point h a (new)). The interest of the patient shall always prevail over those of science and society (Opinion of the Committee on Civil Liberties, Justice and Home Affairs, Amendment 5, Article 31 paragraph 1 point h a (new)). keiten zur Verbesserung der Behandlung von Kindern, von dauerhaft nicht einwilligungsfähigen Erwachsenen sowie von Patienten in Notfallsituationen zu begrüßen, da es bisher aufgrund fehlender Studien für viele Erkrankungen dieser Patientengruppen zu wenig gesichertes Wissen gibt. Dazu sollte die Verordnung allerdings ein höheres Schutzniveau für diese besonders vulnerablen Patientengruppen festlegen. Die neue Verordnung in Verbindung mit einem Teil der Änderungsvorschläge von Ausschüssen des Europäischen Parlaments sowie von weiteren Institutionen 11 erscheint insgesamt auch sehr gut geeignet, das gesamte Verfahren der Genehmigung klinischer Studien zu verkürzen, zu vereinfachen und kostengünstiger zu gestalten. Dazu soll ein neues Genehmigungsverfahren beitragen. Dieses umfasst die Einführung eines für die gesamte EU einheitlichen Antragsdossiers und die einmalige elektronische Einreichung dieses Dossiers im sogenannten EU-Portal 12 sowie die Festlegung von Fristen, innerhalb derer die zulassenden Behörden über den Antrag befinden müssen. Für akademische Netze soll das Konzept des Co-Sponsorings 13 eingeführt werden. Änderungsvorschläge von Ausschüssen des Europäischen Parlaments empfehlen darüber hinaus die Freistellung akademischer Sponsoren von den Gebühren Vgl. Erläuterungen zu kritischen Darlegungen des Arbeitskreises der Medizinischen Ethik-Kommissionen Deutschlands und der Bundesärztekammer der Bundesrepublik Deutschland, zum fraktionsübergreifenden Beschluss des Deutschen Bundestages, zum vergleichbaren Beschluss des Deutschen Bundesrates sowie zum Bericht des Ausschusses für Umweltfragen, öffentliche Gesundheit und Lebensmittelsicherheit des Europäischen Parlaments (siehe auch Langfassung der Stellungnahme). 12 Dabei sollte darauf geachtet werden, dass dieses Portal benutzerfreundlich ist und den Anforderungen der Nutzer gerecht wird. 13 Vgl. Begründung unter 3.8. des VO-Entwurfs. 14 Measures should be put in place by Member States to make appropriate exemptions from fees (application fees, inspection fees etc ) for trials conducted by academic sponsors (Committee on the Environment, Public Health and Food Safety, Amendment 19, Recital 10 b (new)). Inspections fees, if any, shall be waived for non-commercial sponsors. (Committee on the Environment, Public Health and Food Safety, Amendment 237, Article 75 paragraph 3 a (new)).
12 10 Zum Hintergrund Sehr hilfreich dürfte auch die das Risiko widerspiegelnde eindeutige Differenzierung zwischen den Studientypen klinische Prüfungen, minimalinterventionelle klinische Prüfungen und nichtinterventionelle Studien sein, auch wenn Änderungsvorschläge aus den Reihen des Europäischen Parlaments dazu eine unspezifische und damit weniger eindeutige Einteilung des Risikoniveaus statt am Studientyp der Intervention empfehlen. 15 Klinische Prüfungen werden nach dem Verordnungsentwurf mit nicht zugelassenen Arzneimitteln vorgenommen, während minimalinterventionelle klinische Prüfungen und nichtinterventionelle Studien mit bereits zugelassenen Medikamenten durchgeführt werden. Für minimalinterventionelle klinische Prüfungen sieht die Verordnung erfreulicherweise eine weitere Straffung der administrativen Prozeduren sowie eine noch weitergehende zeitliche Verkürzung der Bewertung und Genehmigung der Studien vor. Die einzureichenden Unterlagen für Studien mit einem zugelassenen 15 Given that low-intervention-risk clinical trials have only a very limited and temporary adverse effect if any on the subject s health, (Committee on the Environment, Public Health and Food Safety, Amendment 9, Recital 9) It is preferable to define the second category of research in terms of the level of risk to the subject rather than the type of intervention. This is in line with the main aim of the proposal for a regulation, namely to develop a risk-based approach. The provisions of the regulation should also be brought into line with those of the Oviedo Convention, ratified by a number of EU Member States, Article 17 of which establishes the concept of minimal risk (Committee on the Environment, Public Health and Food Safety, Amendment 58, Article 2 paragraph 2 point 3 introductory part). minimal-risk clinical trials (Opinion of the Committee on the Internal Market and Consumer Protection, Amendment 3, Recital 9) poses only a low risk (Opinion oft he Committee on the Internal Market and Consumer Protection, Amendment 6, Recital 11) (The amendment seeking to replace the term low-intervention clinical trial by the term minimal-risk clinical trial applies to the whole text. If it is adopted, changes will have to be made throughout.) It would be better to define the second category of research by the level of risk incurred by the subject rather than the type of intervention. This reflects the main objective of the draft regulation, which is to establish a risk-based approach. Furthermore, the regulation should be brought into line with the provisions of the Oviedo Convention. Article 17 of that convention, which has been ratified by several Member States, contains a definition of the term minimal risk (Opinion of the Committee on the Internal Market and Consumer Protection, Amendment 29, Article 2 paragraph 2 point 3 introductory part). Prüfpräparat sollen außerdem vereinfacht werden. 16 Nichtinterventionelle Studien werden von der Verordnung definiert, aber explizit nicht weitergehend geregelt. Um weitere organisatorische Erleichterungen zu ermöglichen, sollen nach dem VO-Entwurf entsprechend ausgebildete Fachkräfte die Aufklärung von Patienten übernehmen dürfen. Wichtig ist auch die vorgesehene EU-weite Kostenfreiheit von Prüfmedikamenten für die Patienten. 17 Schließlich dürfen nach dem VO-Entwurf Personen, die einen solchen Antrag bewerten, keine Interessenkonflikte haben. 18 Zusammenfassend begrüßt und unterstützt die vorliegende Stellungnahme die Intentionen des Verordnungsgebers ausdrücklich. Allerdings sollte die Verordnung vor der Verabschiedung in wichtigen Punkten durch den Verordnungsgeber angepasst und verbessert werden. Für derartige Verbesserungen spricht die vorliegende Ad-hoc-Stellungnahme Empfehlungen 19 aus. Zusammengefasst betreffen die zu empfehlenden Verbesserungen vor allem (A) den Probandenschutz, (B) die EU-weite Harmonisierung der Schutzbestimmungen, (C) die Rolle der Ethik-Kommissionen sowie (D) das Abstimmungsverfahren zwischen den EU- Staaten. 16 Vgl. VO-Entwurf Begründung Vereinfachung wesentlicher Bestimmungen über klinische Prüfungen mit bereits zugelassenen Arzneimitteln und minimalinterventionelle klinische Prüfungen; VO-Entwurf Anhang I, Vereinfachte Unterlagen zum Prüfpräparat durch Verweis auf andere Unterlagen. 17 Dies ist in Deutschland bereits geltendes Recht. 18 Art. 9 (1) VO-Entwurf: [ ] dass die Personen, die den Antrag validieren und bewerten, keine Interessenkonflikte haben, unabhängig vom Sponsor, der Einrichtung, an der die Prüfung durchgeführt wird, und den daran beteiligten Prüfern sowie frei von jeder anderen unzulässigen Beeinflussung sind. Allerdings wird nicht diskutiert, wie eine Arzneimittelbehörde, die mit der Zulassung betraut war oder später die Durchführung einer Unbedenklichkeitsprüfung oder Wirksamkeitsprüfung (s. 28 Abs. 3a Nr. 6 AMG) angeordnet hat, dieselbe Studie dann unabhängig validieren und bewerten kann. 19 Die Kernaussagen der Empfehlungen finden sich in der Zusammenfassung, die ausführlichen Empfehlungen in der Langfassung dieser Stellungnahme.
13 Stellungnahme (Kurzfassung) 11 IV. Stellungnahme (Kurzfassung) Vorbemerkung: Die Kurzfassung der Ad-hoc-Stellungnahme fokussiert bewusst auf die Kernaspekte und -aussagen zur behandelten Problematik. Die vollständige Abhandlung mit Quellen und umfangreichen Begründungen findet sich in der Langfassung der Stellungnahme (Kapitel V). 1 Ausgangslage Kernapsekte Im Gegensatz zur geplanten EU-Verordnung beruhen die gegenwärtigen EU- Regelungen zur Durchführung klinischer Arzneimittelstudien lediglich auf einer EU-Richtlinie. Das in dieser Richtlinie 2001/20/EG festgelegte Prinzip sieht vor, dass im Rahmen einer klinischen Prüfung die vorhersehbaren Risiken und Nachteile gegenüber dem Nutzen für den Prüfungsteilnehmer und für andere gegenwärtige und zukünftige Patienten abzuwägen sind. Minderjährige und nicht einwilligungsfähige Erwachsene sind in besonderer Weise zu schützen. Als wesentliche Elemente sind darüber hinaus die Bewertung und das Votum einer unabhängigen Ethik-Kommission unabdingbare Voraussetzungen für die Durchführung einer klinischen Arzneimittelprüfung. Um Rechte, Wohl und Sicherheit der Probanden zu schützen, hatte die Richtlinie seinerzeit u. a. die Genehmigungsvoraussetzungen für die Durchführung klinischer Studien geändert. Da diese Richtlinie in den einzelnen EU-Mitgliedstaaten jedoch nicht einheitlich umgesetzt wurde, können sich durch national unterschiedliche Prüfvorschriften Sicherheitsgefährdungen für Teilnehmer an klinischen Arzneimittelprüfungen ergeben. Darüber hinaus wird kritisiert, dass sowohl durch die geänderten Genehmigungsvoraussetzungen als auch durch die unterschiedlichen Regelungen in den Mitgliedsländern der Aufwand für einen Teil der klinischen Prüfungen intensiver geworden sei. Ein weiterer Kritikpunkt ist, dass die Richtlinie 2001/20/EG die Arzneimittelforschung mit zugelassenen Medikamenten den gleichen aufwendigen regulatorischen Bedingungen unterwirft wie Arzneimittelzulassungsstudien mit nicht zugelassenen Arzneimitteln. Durch diese administrative Gleichstellung hat die Richtlinie 2001/20/EG die Möglichkeiten der Durchführung klinischer Prüfungen mit zugelassenen Arzneimitteln erschwert. Kritisiert wird zudem das Verfahren der Abstimmung mit verschiedenen Ethik-Kommissionen bei multizentrischen Arzneimittelstudien. Schließlich sollten die Förderung der Entwicklung neuer Arzneimittel sowie die Verbesserung bestehender Arzneimitteltherapien auch für seltene Erkrankungen 20, Mehrfacherkrankungen und Demenzkranke gelten. Änderungsvorschläge zum Verordnungsentwurf von Ausschüssen des Europäischen Parlaments nehmen daher zu Recht die Besonderheiten von seltenen Erkrankungen und von Mehrfacherkrankungen mit jeweils sehr geringen Fallzahlen der homogenen Patientengruppen 21 oder auch etwa von Demenzer- 20 Clinical trial applications shall be prioritised by Member States to improve, where possible, the defined timelines when the clinical trial is related to a condition that is a rare or ultra-rare disease, as defined in the third indent of point (a)(i) of Article 6(1), and, as such, is subject to significant administrative burden due to the extremely small patient populations (Committee on the Environment, Public Health and Food Safety, Amendment 127, Article 11a (new)). 21 Die niedrigen Fallzahlen können das Evidenzniveau erheblich senken, was ohne eine Spezialregelung zur Ablehnung der Prüfung führen kann.
14 12 Stellungnahme (Kurzfassung) krankungen 22 mit weniger trennscharf zu messenden Wirksamkeitsparametern in den Blick, um auch für diese Betroffenen klinische Prüfungen möglich zu machen. 2 Vorschlag der EU-Kommission Kernpunkte So begrüßenswert der Vorschlag und seine Intentionen sind, die unveränderte Umsetzung hätte auch unerwünschte Folgen, insbesondere in Form einer deutlichen Lockerung des Schutzniveaus von Patienten. Dies spiegelt sich auch in Änderungsempfehlungen z. B. von Ausschüssen des Europäischen Parlaments 23 wider. Die vorliegende Ad-hoc-Stellungnahme setzt sich mit dem Vorschlag der EU-Kommission insbesondere auf den Feldern (A) Probandenschutz, (B) EUweite Harmonisierung, (C) Rolle der Ethik-Kommission sowie (D) Abstimmungsverfahren zwischen den EU-Staaten kritisch auseinander und formuliert im Anschluss hierzu Empfehlungen. 24 Hierbei werden auch die in Kapitel III der Erläuterungen dargestellten Kritikpunkte deutscher Institutionen und die Änderungsempfehlungen von Ausschüssen des Europäischen Parlaments 25 aufgegriffen. 2.1 Probandenschutz (A) Herabgesetzter Schutz besonders vulnerabler Prüfungsteilnehmer Im Gegensatz zu RL 2001/20/EG definiert die zukünftige Verordnung nicht nur einen Minimumstandard, sondern trifft eine abschließende Regelung (sogenannte Vollharmonisierung). Dies hat zur Folge, dass weitergehende nationale Schutzvorschriften mit höheren Standards insbesondere für besonders vulnerable Gruppen nicht mehr anwendbar sein werden. Dies führt zu den nachfolgenden Konsequenzen: Einschränkung des Schutzes für Minderjährige und nicht einwilligungsfähige Erwachsene Der Schutz für Minderjährige und nicht einwilligungsfähige Erwachsene würde z. B. in Deutschland eingeschränkt: Für alle Studienteilnehmer und damit auch für die besonders verwundbaren Minderjährigen und nicht einwilligungsfähigen Erwachsenen reicht außer bei Notfällen als geringstes zulässiges Risiko nur das Risiko so gering wie möglich. Letzteres schließt grundsätzlich die Möglichkeit hoher Risiken ein, weil diese das geringste mögliche Risiko darstellen können. 22 In order to improve treatments available for vulnerable groups such as frail or older people, people suffering from multiple chronic conditions, and people affected by mental health disorders, medicinal products which are likely to be of significant clinical value should be fully and appropriately studied for their effects in these specific groups, including requirements related to their specific characteristics and the protection of their health and well-being (Committee on the Environment, Public Health and Food Safety, Amendment 18, Recital 10a (new)). 23 Vgl. auch die Stellungnahme des Ethik-Boards der Europ. Kommission, der Expert Group on Ethics in Science and new Technologies (EGE) (http:// ec.europa.eu/bepa/european-groupethics/docs/pdf/ proposal_for_a_regulation of_the_european_parliament_and_the_council_on_clinical_trials_on_medicinal_products_for_human_use.pdf). 24 Die Kernaussagen der Empfehlungen finden sich in der Kurzfassung der Stellungnahme. Die vollständigen Empfehlungen finden sich in der Langfassung der Stellungnahme. 25 Arbeitskreis der Medizinischen Ethik-Kommissionen Deutschlands, Bundesärztekammer der Bundesrepublik Deutschland, fraktionsübergreifender Beschluss des Deutschen Bundestages, Beschluss des Deutschen Bundesrates, Bericht des Ausschusses für Umweltfragen, öffentliche Gesundheit und Lebensmittelsicherheit des Europäischen Parlaments sowie weiterer Ausschüsse des Europäischen Parlaments Fehlen einer Subsidiaritätsregelung Im Interesse des besonderen Schutzes vulnerabler Patienten fehlt eine Subsidiaritätsregelung. Sie soll die Forschung an besonders vulnerablen Patienten ausschließen, solange diese auch mit weniger vulnerablen Kranken durchgeführt werden könnte oder wenn die Forschungsergebnisse bereits bekannt sind Problemfeld Zulassung Klinischer Studien bei seltenen Erkrankungen Wünschenswerte klinische Studien für Patienten mit seltenen Krankheiten oder mit Mehrfacherkrankungen oder auch etwa mit Demenzerkrankungen können möglicherweise nicht zugelassen werden. Wie von den Europäischen
15 Stellungnahme (Kurzfassung) 13 Parlaments-Ausschüssen 26 on Industry, Research and Energy, on Civil Liberties, Justice and Home Affairs und on the Environment, Public Health and Food Safety angemerkt, wird auf die Besonderheiten klinischer Studien für diese Patienten nicht explizit abgestellt. Dies kann zur Folge haben, dass Studien für diese Patienten nicht zugelassen werden Gruppen- und Fremdnützigkeitschance der Forschung an vulnerablen Patienten Verschlechterung des Schutzniveaus für vulnerable Kranke Das Schutzniveau für vulnerable Kranke (vor allem Minderjährige und nicht einwilligungsfähige Erwachsene) würde verschlechtert: Der VO-Entwurf lässt alleinigen Gruppennutzen uneingeschränkt zu und damit auch für gesunde Kinder und Nichteinwilligungsfähige. Gleichzeitig kann unter den Nutznießern der gruppennützigen Forschung neben der Krankheits- auch die kindliche Altersgruppe verstanden werden, was grundsätzlich zu begrüßen ist, aber nach dem vorliegenden Entwurf wie erwähnt unerwünschte Forschung an gesunden Kindern erlaubt. Art. 32 des VO-Entwurfs ermöglicht sinnvollerweise die Durchführung klinischer Studien in Notfällen, allerdings unerwünschterweise auch ohne Eigennutzenchance. Der VO-Entwurf erlaubt in Art. 30 bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen die Einbeziehung nicht ein- 26 Committee on Industry, Research and Energy, Amendment 8, Recital 22 a (new); Committee on Civil Liberties, Justice and Home Affairs, Amendment 63, Annex 1 part 2 point 6 point 6 a (new); Committee on the Environment, Public Health and Food Safety, Amendment 92, Article 6 paragraph 1 point a point i indent 3; Amendment 114, Article 7 a (new)).; Amendment 188, Article 31 b (new)).; Amendment 189, Article 31 c (new)). willigungsfähiger Erwachsener in rein gruppennützige Studien. Diese Regelung ist z. B. für die Demenzforschung zu begrüßen. Allerdings nur, wenn das Kriterium minimales Risiko und minimale Belastung erfüllt ist, und nicht, wie im VO-Text, so gering wie möglich als Risikoniveau definiert wird Fehlen gesetzlicher Festlegungen zur Aufklärung Der Entwurf erlaubt die Aufklärung von Studienteilnehmern durch eine Person, die nicht Arzt oder Ärztin ist. Dies erscheint im Ausnahmefall unter strengen Voraussetzungen organisatorisch hilfreich und möglich. Es fehlt jedoch eine gesetzliche Festlegung dieser Voraussetzungen, deren Standards nicht niedriger sein dürfen, als die eines Arztes/einer Ärztin Ausführungen zur Einwilligung Ausnahmeregelungen für Notfallstudien Art. 32 VO-Entwurf sieht für Notfallstudien sinnvollerweise Ausnahmen von einer vorherigen Einwilligung vor: Im Interesse des besonderen Schutzes von Patienten in einer Notfallsituation fehlt es jedoch wie bereits erwähnt an einer Subsidiaritätsregelung. Die erforderlichen Nutzenchancen für nicht einwilligungsfähige Erwachsene und für Minderjährige in Notfallstudien unterscheiden sich. Eine Begründung für diese Unterscheidung findet sich nicht. Art. 32 VO-Entwurf verzichtet im Notfall auf Aufklärung und faktisches Einverständnis. Dies gilt sinnvollerweise auch für nicht einwilligungsfähige Personen einschließlich Minderjährige. Unerwünschterweise gilt dies jedoch für Minderjährige selbst dann, wenn keine Eigennutzenchance besteht.
16 14 Stellungnahme (Kurzfassung) Nichtbeachtung der Autonomie von Minderjährigen und nicht einwilligungsfähigen Erwachsenen Der Autonomie von Minderjährigen, nicht einwilligungsfähigen Erwachsenen sowie von Patienten in einer Notfallsituation wird in der gegenwärtig vorliegenden Formulierung des VO-Entwurfs ein zu geringer Stellenwert eingeräumt Nicht zugelassenes Prüfpräparat Der Entwurf lässt die Möglichkeit zu, dass ein in einem Mitgliedstaat nicht zugelassenes Prüfpräparat, welches in einem anderen Mitgliedstaat zugelassen ist, als Kontrollpräparat im Rahmen einer klinischen Arzneimittelstudie im erstgenannten Mitgliedstaat verwendet wird. Die Verwendung eines nicht zugelassenen Kontrollpräparates kann zu einem erheblichen Gefährdungspotenzial für die Studienteilnehmer führen. 2.2 EU-weite Harmonisierung des Probandenschutzes (B) Wie bereits erwähnt wird die Verordnung ohne die Beteiligung nationaler Parlamente EU-weit rechtsverbindlich. Im Gegensatz zur RL 2001/20/EG begründet sie keinen bloßen Mindeststandard, sondern sie führt zu einer wünschenswerten Harmonisierung. In der Konsequenz bedeutet dies aber auch, dass derzeit geltende national höhere Standards mit höherer Schutzwirkung unterlaufen werden. 2.3 Rolle der Ethik-Kommission (C) Abkehr vom Trennungsprinzip zwischen Arzneimittelbehörde und Ethik-Kommission Eine entscheidende Neuerung des VO- Entwurfs ist die Abkehr von einer zwingenden Trennung zwischen Arzneimittelbehörde und Ethik-Kommission. Es liegt nach dem VO-Entwurf an den Mitgliedstaaten, ob sie eigenständige und unabhängige Ethik-Kommissionen vorsehen. Unabhängigkeit und Eigenständigkeit der Ethik-Kommissionen sind aber eine maßgebliche Grundlage des öffentlichen Vertrauens in die Durchführung klinischer Studien. Eine tatsächliche oder empfundene Abhängigkeit der Ethik- Kommissionen kann zu einem Vertrauensverlust in der Öffentlichkeit führen. Der Wegfall unabhängiger Ethik-Kommissionen kann faktisch zu einer Beeinträchtigung der Sicherheit der Studienteilnehmer führen. Die Beurteilung der ethischen Aspekte erfolgt nicht mehr umfassend, sondern beschränkt sich auf die Zustimmung nach Aufklärung. Dies wird auch von dem Europäischen Parlaments-Ausschuss 27 on the Environment, Public Health and Food Safety als unzureichend angemerkt. Fragen der Förderung des Wohlergehens, der Nutzenchancen und der Autonomie des Studienteilnehmers sowie zur Schadensabwendung bzw. -minimierung werden nicht mehr beurteilt Fristenregelung und stillschweigende Genehmigung Die im VO-Entwurf vorgesehenen unterschiedlichen Fristenstaffelungen für klinische Prüfungen, minimalinterventionelle klinische Prüfungen sowie für neuartige Therapien sind grundsätzlich zweckmäßig. Allerdings: Selbst wenn man von einer Ethik-Kommission eine Beurteilung innerhalb einer begrenzten Zeitspanne erwarten darf, sieht der VO-Entwurf zum Teil zu enge zeitliche Fristen vor. Innerhalb zu kurzer Zeitspannen kann eine Ethik-Kommission keinesfalls in allen Fällen ihre Aufgabe verantwortungsvoll und sachgerecht durchführen. Die Auffassung des Europäischen Parlaments- Komitees 28 on Industry, Research and Energy, die Zeitspanne müsse kompetitiv 27 Committee on the Environment, Public Health and Food Safety, Amendment 107, Article 7 paragraph 1 subparagraph 1 point a. 28 The timing between submission and decision must be competitive (Opinion oft the Committee on Industry, Research and Energy, Amendment 37, Article 14 paragraph 3 point a).
17 Stellungnahme (Kurzfassung) 15 sein, kann mit dem Zeitaufwand für die notwendige Sorgfalt bei der ethischen Beurteilung unvereinbar sein. Wenngleich vom Europäischen Parlaments-Komitee on the Environment, Public Health and Food Safety begrüßt, ergibt sich eine besonders enorme Tragweite der genannten Fristenregelungen auch dadurch, dass zu weiten Teilen eine stillschweigende Genehmigung 29 bei Fristablauf vorgesehen ist. Darin liegt nämlich eine erhebliche Gefährdung der Sicherheit der Studienteilnehmer. Auch muss hier angemerkt werden, dass Wettbewerbsaspekte 30 und Anreizmechanismen 31 in Zusammenhang mit ethischen Beurteilungen keine Rolle spielen sollten Landessprache Aufklärungstexte und die Texte zur Einholung der Zustimmung der Studienteilnehmer können in einer Sprache vorgelegt werden, die nicht Landessprache ist. Aufklärung und Zustimmung müssen jedoch von der zuständigen Ethik-Kommission sprachlich dahingehend geprüft werden, ob sie von allen betroffenen Studienteilnehmern oder ihren Sorgeberechtigten verstanden werden können. Dies wird nicht erreicht, wenn die genannten Dokumente nicht in der Landessprache vorliegen Zweiteilung des Bewertungsberichtes Der Vorschlag sieht eine Zweiteilung des Bewertungsberichtes vor. Diese Trennung erschwert die vollständige ethische Bewertung des Gesamtantrages, weil die 29 The concept of tacit authorisation should apply automatically (Committee on the Environment, Public Health and Food Safety, Amendment 7, Recital 8). 30 The timing between submission and decision must be competitive (Opinion oft the Committee on Industry, Research and Energy, Amendment 37, Article 14 paragraph 3 point a). 31 The concept of tacit approval will provide a real incentive for those authorising trials to do so on time (Committee on the Environment, Public Health and Food Safety, Explanatory statement, Approval times). Ergebnisse der Bewertung von Teil I nicht zwingend zur ethischen Bewertung von Teil II vorliegen müssen. 2.4 Abstimmungsverfahren zwischen den EU-Staaten (D) Weitere Kritikpunkte betreffen die Aufgabenteilung und das Abstimmungsverfahren zwischen berichterstattendem Land und sonstigen betroffenen Mitgliedstaaten Kritikpunkte zur Aufgabenteilung Die Bewertung der Vertretbarkeit für alle teilnehmenden Länder erfolgt nur durch die zuständige Stelle des berichterstattenden Mitgliedstaates, während der Einfluss der sonstigen Staaten sich weitgehend auf die Beurteilung der Aufklärung und der lokalen Prüfstellen beschränkt. Die sonstigen Mitgliedstaaten sind von der ethischen Schlussbewertung der klinischen Arzneimittelprüfung nahezu vollständig ausgeschlossen. Die nicht berichterstattenden Mitgliedstaaten sind zudem an die Bewertung des berichterstattenden Mitgliedstaates gebunden. Damit wird zwar begrüßenswerterweise die EU-weite gegenseitige Anerkennung medizinethischer Standards eingeführt. Dazu fehlen im VO-Entwurf jedoch gemeinsame hohe Standards, umfassendere Abstimmungsverfahren und nationale Ausstiegsrechte Kritikpunkte zum Abstimmungsverfahren Das im VO-Entwurf bisher vorgeschlagene Vorgehen zur Abstimmung zwischen den EU-Mitgliedsländern nimmt die modernen Möglichkeiten der Kommunikationstechnologie nicht ausreichend in den Blick. 2.5 Sonstiges (E) Sicherstellung der Finanzierung Die Notwendigkeit der Finanzierung durch den Sponsor entfällt. Dies entspricht den
18 16 Stellungnahme (Kurzfassung) Forderungen klinischer Prüfer aus dem akademischen Bereich. Allerdings können die Sicherheit der Studienteilnehmer und der Erfolg der Studie ohne eine durchgehende Finanzierung gefährdet sein Problematik länderübergreifender Studien Bei länderübergreifenden Arzneimittelstudien kann auf einen berichterstattenden Mitgliedstaat mit niedrigeren Standards ausgewichen werden Sachlich unzutreffende Formulierungen Der Verordnungsvorschlag benutzt für den erwartbaren Studiengewinn zum Teil fehlerhafte Begriffe, wie sie sich vor allem in dem unzutreffenden Begriff Nutzen widerspiegeln. Wissenschaftlich korrekte Begriffe wie Nutzenchance oder -möglichkeit werden häufig nicht verwendet, wodurch der Inhalt des Verordnungstextes verfälscht wird Fehlende Unterscheidung zwischen gesundem Studienteilnehmer und Patient Der VO-Entwurf unterscheidet nicht zwischen gesundem Studienteilnehmer 32 und Patient, obwohl diese Unterscheidung für die ethische Bewertung von grundlegender Bedeutung ist. lich angeordnete Sicherheitsmaßnahmen unverzüglich umgesetzt werden Einschränkung der Rechtsweggarantie Durch das Genehmigungsverfahren unter der Verantwortung des ggf. ausländischen berichterstattenden Staates müsste in Zukunft bei fehlerhaftem/fahrlässigen Verhalten gegen diesen ausländischen Staat bzw. dessen Behörden geklagt werden (sofern das das Recht des Mitgliedstaates überhaupt erlaubt). Das schränkt die Rechtsweggarantie und deren Wahrnehmung für deutsche Staatsbürger erheblich ein Problembehaftete Empfehlungen im EU-Bericht Aufgabe des Einwilligungserfordernisses Im Bericht des Europäischen Parlaments vom sind einige neue Empfehlungen aufgenommen worden, die zum Teil ihrerseits problematisch sind. Hervorzuheben ist vor allem Änderungsantrag 167 für einen neuen Art. 29 Abs. 3a, der für bestimmte Konstellationen das Einwilligungserfordernis aufgeben und durch ein bloßes Widerspruchsrecht des Patienten ersetzen will. Diese Regelung widerspricht herkömmlichen Grundsätzen deutlich Vertreterregelung zur EU-Ansässigkeit des Sponsors Artikel 70 des VO-Entwurfs fordert nur noch einen Ansprechpartner des Sponsors in der EU, ein Sitz des Sponsors in der EU ist nicht mehr erforderlich. 33 Dies ist nicht vertretbar, denn ein Ansprechpartner kann im Einzelfall nicht zuverlässig sicherstellen, dass dringende behörd- 32 Bevorzugt bei Phase I-Studien (engl.: healthy volunteer). 33 Ist der Sponsor einer klinischen Prüfung nicht in der EU niedergelassen, benennt er einen in der EU niedergelassenen Ansprechpartner. Das heißt, dass im Prinzip ein Briefkasten in der EU reicht. 34 Die Erfolgsaussichten eines Staatsbürgers bei Klageeinreichung im Ausland sind u. a. durch Konfrontation mit einer fremden Sprache, einem fremden Rechtssystem und ausländischem Gerichtsstand deutlich vermindert.
19 Stellungnahme (Kurzfassung) 17 3 Empfehlungen Kernaussagen 3.1 Probandenschutz (A) Schutz besonders vulnerabler Prüfungsteilnehmer Autonomie, Wohlergehen und Eigennutzenchance besonders vulnerabler Prüfungsteilnehmer bedürfen eines strengeren Schutzes. Ohne Eigennutzenchance sollten besonders vulnerable Patienten nur dann in potenziell gruppennützige klinische Prüfungen einbezogen werden, wenn für sie dadurch nicht mehr als ein minimales Risiko und eine minimale Belastung entsteht. Klinische Prüfungen in Notfallsituationen sollten nur bei Eigennutzenchance erlaubt sein Schutz für Minderjährige und nicht einwilligungsfähige Erwachsene Nicht einwilligungsfähige Patienten sollten auch bei alleiniger Gruppennutzenchance in klinische Studien einbezogen werden können, wenn für sie dadurch nicht mehr als ein minimales Risiko und eine minimale Belastung entsteht. Dadurch würden Kinder und nicht einwilligungsfähige Erwachsene in Deutschland im Gegensatz zur bisherigen Rechtslage gleichgestellt. Forschung mit reinem Gruppennutzen sollte für gesunde Minderjährige verboten werden Erfordernis einer Subsidiaritätsregelung Die Regelungen für besonders vulnerable Prüfungsteilnehmer sollten sich durchgängig am Subsidiaritätsprinzip orientieren Erleichterte Zulassung für klinische Studien zu seltenen Erkrankungen Klinische Prüfungen für Kranke mit seltenen Erkrankungen oder mit Mehrfacherkrankungen mit jeweils sehr kleinen homogenen Patientengruppen oder auch etwa mit Demenzerkrankungen, bei denen nur mit wenig trennscharfen Wirksamkeitsparametern die Wirksamkeit gemessen werden kann, sollten erleichtert werden Gruppen- und Fremdnützigkeitschance der Forschung an vulnerablen Patienten Angemessenes Schutzniveau für vulnerable Kranke Ohne rein gruppen- oder fremdnützige Forschung an gesunden und kranken Probanden können wichtige medizinische Erkenntnisse nicht gewonnen werden. Aus ethischer Sicht sind solche Arzneimittelversuche zwar nicht unbedenklich, da sie nicht durch ein medizinisches Eigeninteresse des Studienteilnehmers ausgeglichen werden. Im Gegensatz zur Auffassung des EU-Parlamentsausschusses on the Environment, Public Health and Food Safety können sie jedoch unter dem Gesichtspunkt einer minimalen solidarischen Duldungspflicht, ergänzt um die vorherige Einwilligung, legitimiert werden, die beim Minderjährigen und beim nicht einwilligungsfähigen Erwachsenen von dem gesetzlichen Vertreter erteilt wird, der an das Wohl des Betroffenen gebunden ist. 35 Rechtliche Grundlage müssen strenge Kriterien der EU-Verordnung sein. Wenn allerdings für besonders verwundbare Teilnehmergruppen von Kranken (Minderjährige, nicht einwilligungsfähige Erwachsene, Patienten in Notfallsituationen) keine Eigennutzenchance besteht, ist eine Einbeziehung in rein gruppennützige Forschung nur bei einem minimalen Risiko oder einer minimalen Belastung zu rechtfertigen. 36 Ohne Eigennutzenchance sollte daher für besonders vulnerable Patienten ein Minimalrisiko oder eine minimale Belastung als Schwelle festgelegt werden (absolutes Gebot des Minimalen). Zwar resultiert 35 Für Minderjährige und nicht einwilligungsfähige Erwachsene dabei nur bei gruppennütziger Forschung. 36 Etwas abweichend die Auffassung des Committee on the Internal Market and Consumer Protection: For example, in cases where the research needs to start without delay and there is reason to expect that the potential benefit to the subject of taking part in the clinical trial outweighs the risks or the subject s participation entails only a minimal risk, it should be possible for the clinical trial to begin without his or her prior consent (Opinion oft the Committee on the Internal Market and Consumer Protection, Amendment 17, Recital 23).
20 18 Stellungnahme (Kurzfassung) daraus für gesetzliche Vertreter nicht einwilligungsfähiger Erwachsener und Kinder eine Einschränkung ihrer Autonomie (nämlich auch bei hohen Risiken oder hohen Belastungen zustimmen zu dürfen). In diesem Konfliktfall zwischen Autonomie und Wohlergehen sollte bei reinem Gruppennutzen das Wohlergehen der anvertrauten Person Vorrang vor der Autonomie des gesetzlichen Vertreters haben. Daraus ergibt sich weiterhin, dass die Zulassung klinischer Arzneimittelstudien mit alleiniger Gruppennutzenchance auch mit dauerhaft nicht einwilligungsfähigen Erwachsenen empfohlen wird. Wie bei Minderjährigen sollten sich die Untersuchungen auf Studien mit minimalen Risiken und Belastungen, d. h. sehr geringfügigen und vorübergehenden Beeinträchtigungen der Gesundheit und des Wohlbefindens, beschränken (absolutes Gebot des Minimalen). 37 Dadurch würden Kinder und nicht einwilligungsfähige Erwachsene in Deutschland im Gegensatz zur bisherigen Rechtslage gleichgestellt. Die Gleichstellung ist zu begrüßen, denn eine ethische Begründung, nicht einwilligungsfähige Erwachsene EU-weit anders zu behandeln als Minderjährige, findet sich nicht. Forschung mit reinem Gruppennutzen sollte für gesunde Minderjährige verboten werden. Beibehalten werden sollte das dem VO-Entwurf zugrunde liegende Prinzip, dass eine klinische Studie mit einwilligungsfähigen Erwachsenen auch ohne Eigennutzenchance bei reiner Gruppenund Fremdnutzenchance möglich sein soll und dabei nicht durch die Grenze des minimalen, sondern nur des verhältnis- 37 Der VO-Entwurf sieht in Art. 30 h für rein gruppennützige Studien ein Nullrisikogebot vor. Dieses sollte durch die Schutzbestimmung minimales Risiko/minimale Belastung ersetzt werden. mäßigen Risikos begrenzt wird 38 (relatives Gebot der Minimierung) Gesetzliche Festlegungen zur Aufklärung Eine Aufklärung sollte nicht nur durch einen (Zahn-)Arzt/eine (Zahn-)Ärztin, sondern auch durch eine auf gesetzlicher Grundlage für die Aufklärung vergleichbar qualifizierte und diesbezüglich zertifizierte medizinische Fachkraft erfolgen können. Das Schutzniveau für den Studienteilnehmer darf dadurch nicht abgesenkt werden Regelungen zur Einwilligung Ausnahmeregelungen für Notfallstudien Bei klinischen Prüfungen mit vorübergehend einwilligungsunfähigen Erwachsenen sowie Minderjährigen in Notfallsituationen kann von der mutmaßlichen Einwilligung des Betroffenen bzw. seines gesetzlichen Vertreters ausgegangen werden, sofern keine dem entgegenstehende frühere Willensbekundung bekannt ist. Darüber hinaus muss eine Eigennutzenchance bestehen. Zudem sollte nicht mehr als ein minimales Zusatzrisiko und eine minimale Zusatzbelastung für den Betroffenen erkennbar sein Beachtung der Autonomie von Minderjährigen und nicht einwilligungsfähigen Erwachsenen Sofern eine minderjährige oder eine einwilligungsunfähige erwachsene Person in der Lage ist, die Aufklärung zu beurteilen und sie mit der Teilnahme an einer klinischen Prüfung nicht einverstanden ist, muss sie von der klinischen Prüfung ausgeschlossen werden. 38 Eine generelle Beschränkung fremd- bzw. gruppennütziger Studien/Untersuchungen auf minimale Risiken und Belastungen kennen RL 2001/20/EG und AMG nicht, auch nicht bei Patienten (vgl. 41 Abs. 1 Nr. 2 AMG für gruppennützige Studien an Erwachsenen). Vgl. auch Art. 6 Abs. 2 des Zusatzprotokolls zur Bioethik-Konvention: Dort ist der Fall fehlenden Eigennutzens zwar explizit angesprochen, aber die Grenze gerade nicht bei minimal, sondern bei acceptable risks gesetzt.