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Timestamp: 2020-05-29 01:44:10
Document Index: 328622719

Matched Legal Cases: ['§ 60', '§ 61', '§ 60', '§ 60', '§ 2', '§ 61', '§ 60', '§ 60', '§ 61', '§ 60', '§ 128', '§ 128', '§ 60', '§ 31', '§ 60', '§ 2']

LSG München, Urteil v. 15.12.2015 – L 15 VJ 4/12 - Bürgerservice
LSG München, Urteil v. 15.12.2015 – L 15 VJ 4/12
Zum Ursachenzusammenhang zwischen einer Impfung mit Hexavac und einem Dravet Sydrom und der Impfung als gleichwertige Mitursache gegenüber einer Mutation im SCNA1 Gen
IfSG § 60
IfSG § 61
BVG § 60 Abs. 1 S. 2
1. Zum Ursachenzusammenhang zwischen einer Impfung mit Hexavac und einem Dravet Sydrom und der Impfung als gleichwertige Mitursache gegenüber einer Mutation im SCNA1 Gen (amtlicher Leitsatz)
Anfallsleiden, Entwicklungsretardierung, Dravet-Syndrom, Impfschaden, Impfung, Schädigungsfolgen, Infektionsschutz, Versorgung, Gesundheitsstörung, Behinderung, Epilepsie, SCN1A-Gen, Mutation, Krankheit, Impfstoff, Ursachenzusammenhang
Auf die Berufung des Klägers wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Bayreuth vom 30. Mai 2012 und der Bescheid des Beklagten vom 29. Januar 2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 1. September 2003 aufgehoben und der Beklagte verurteilt, das bei dem Kläger vorliegende Anfallsleiden mit Entwicklungsretardierung (Dravet-Syndrom) als Impfschaden infolge der am 07.03.2001 erfolgten Impfung anzuerkennen und dem Kläger auf der Grundlage einer Minderung der Erwerbsfähigkeit bzw. eines Grades der Schädigungsfolgen von 60 ab dem 10.03.2001 und von 100 ab dem 01.01.2002 Versorgung nach dem Infektionsschutzgesetz zu gewähren.
Der Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers in beiden Rechtszügen.
Es folgten weitere Krampfanfälle am:
* 28.05.2001 (um 19 Uhr, am ganzen Körper, sehr intensiver Anfall, 15 Minuten Dauer, Kläger ansprechbar)
* 13.06.2001 (um 7.30 Uhr, am ganzen Körper, 5 Minuten Dauer, Kläger ansprechbar)
* 12.07.2001 (um 22.30 Uhr, am ganzen Körper - vorwiegend linke Seite, 30 Minuten Dauer)
* 22.07.2001 (um 18.47 Uhr, vorwiegend rechte Seite, 38 Minuten Dauer)
* 14.08.2001 (um 16.45 Uhr, am ganzen Körper mit blauen Lippen und starkem Speichelfluss, 15 Minuten Dauer)
* 11.10.2001 (um 18.10 Uhr, am ganzen Körper mit blauen Lippen und starkem Speichelfluss, 5 Minuten Dauer)
* 26.11.2001 (um 19.03 Uhr, 4 Minuten Dauer, aufgeschrien, Kläger nicht ansprechbar)
* 15.12.2001 (um 17.20 Uhr, 4 Minuten Dauer, aufgeschrien, Kläger nicht ansprechbar)
* 25.12.2001 (um 20.30 Uhr, 10 Minuten Absencen, Kläger nicht ansprechbar)
* 28.12.2001 (um 13 Uhr, 5 Minuten Absencen, Kläger nicht ansprechbar)
* 16.01.2002 (um 18 Uhr)
* 28.01.2002 (um 15.30 Uhr)
* 05.02.2002 (um 14 Uhr, 10 Minuten Dauer)
* 08.02.2002 (um 13.45 Uhr, am ganzen Körper, 6 Minuten Dauer)
* 15.02.2002 (um 14 Uhr, 5 Minuten Dauer)
* 19.02.2002 (um 15 Uhr, 2 Minuten Dauer)
* 21.02.2002 (um 15 Uhr, 3 Minuten Dauer)
* 24.02.2002 (um 14.30 Uhr, 3 Minuten Dauer)
* 26.02.2002 (um 14.30 Uhr, 3 Minuten Dauer)
* 02.03.2002 (um 15.39 Uhr, 2 Minuten Dauer)
* 02.03.2002 (um 19.30 Uhr, 4 Minuten Dauer)
* 08.03.2002 (um 16 Uhr, 4 Minuten Dauer)
* 12.03.2002 (um 18 Uhr, 3 Minuten Dauer)
* 15.03.2002 (um 16.30 Uhr, 3 Minuten Dauer)
* 16.03.2002 (um 14.15 Uhr, 3 Minuten Dauer)
* 19.03.2002 (um 14 Uhr, 2 Minuten Dauer)
* 23.03.2002 (um 20 Uhr, 2 Minuten Dauer)
* 24.03.2002 (um 11.14 Uhr, 1 Minute Dauer)
* 25.03.2002 (um 14 Uhr, klonisch, stark blau angelaufen, 3 Minuten Dauer)
* 28.03.2002 (um 16 Uhr, 1 Minute Dauer)
* 29.03.2002 (um 18 Uhr, 1 Minute Dauer)
* 05.04.2002 (um 20.30 Uhr, 1 Minute Dauer)
* 06.04.2002 (um 15 Uhr, 1 Minute Dauer)
* 11.04.2002 (um 19.40 Uhr, 1 Minute Dauer)
* 13.04.2002 (um 16 Uhr, 2 Minuten Dauer, hohes Fieber)
* 14.04.2002 (8 nächtliche kurze große Anfälle mit Wesensveränderung beim Kläger, der seinen Vater und die Großeltern nicht mehr erkannte, sehr apathisch war, nicht mehr fixierte und kein Wort sprach)
* 15.04.2002 (um 17.15 Uhr, 2 Minuten Dauer)
* 29.04.2002 (um 18 Uhr, stark blau angelaufen, 2 Minuten Dauer)
* 30.04.2002 (um 18.30 Uhr)
* 08.05.2002 (um 18 Uhr)
* 09.05.2002 (um 10.02 Uhr)
* 12.05.2002 (um 16 Uhr)
* 18.05.2002 (um 19 Uhr)
* 19.05.2002 (um 20 Uhr)
* 20.05.2002 (um 11.30 Uhr)
* 28.05.2002 (um 20.45 Uhr)
* 29.05.2002 (um 21 Uhr)
* 01.06.2002 (um 20.40 Uhr, stark blau angelaufen, starker Speichelfluss, 1 Minute Dauer)
* 07.06.2002 (um 21 Uhr)
* 09.07.2002 (um 11.45 Uhr, 2 Minuten Dauer)
* 01.08.2002 (klonisch, Augen verdreht, blau angelaufen, keine krampfartigen Zuckungen, aufgeschrien)
mit zum Teil nachfolgenden stationären Aufenthalten in der Kinderklinik B-Stadt und der Uniklinik L-Stadt.
Ab dem 20.10.2001 (Antragstellung) wurden beim Kläger - nach versorgungsärztlicher Stellungnahme vom 27.11.2001 durch Frau B. - wegen eines Anfallsleidens und einer psycho-motorischen Entwicklungsverzögerung ein Grad der Behinderung (GdB) von 100 festgestellt und die Merkzeichen B, G und H zuerkannt (Bescheid vom 28.11.2001).
Am 26.02.2002 meldete das Landratsamt B-Stadt eine Gesundheitsstörung nach Schutzimpfung.
Am 09.03.2002 diagnostizierte das Klinikum B-Stadt eine kryptogene fokale Epilepsie.
Das Versorgungsamt holte ein Gutachten von Dr. F. (Oberarzt der Kinderklinik am Klinikum B-Stadt) ein, der in seinem Gutachten vom 15.11.2002 zu dem Ergebnis kam, dass zwar ein zeitlicher, jedoch kein ursächlicher Zusammenhang zwischen der Impfung (v.a. der Pertussis-Komponente), der Entwicklungsverzögerung und der fokalen Epilepsie bestehe. Wegen der am 26.04.2001 und 29.01.2002 erhobenen Befunde im Rahmen der Kernspinuntersuchung, die als verdächtige indirekte Befunde auf eine kortikale Fehlbildung angesehen werden könnten, sei eine angeborene Migrationsstörung im Sinne einer kortikalen Dysplasie als Ursache des Anfallsleidens sehr viel wahrscheinlicher als die Impfung. Auch die am Impftag bereits bestehende beginnende motorische Entwicklungsstörung mache eine präexistente Störung wahrscheinlich. Die kortikalen Dysplasien im Kindesalter würden sich in der Kernspintomographie oft isodens zeigen, auch ohne Kontrastmittelaufnahme, und könnten teilweise nur durch eine hochauflösende Untersuchungstechnik aufgedeckt werden; allerdings seien die erhobenen Kernspinbefunde durchaus verdächtig auf eine derartige Störung.
Im Anschluss an eine erneute versorgungsärztliche Stellungnahmen nach Aktenlage von Dr. K. vom „12.02.2003“ lehnte das Versorgungsamt den Antrag auf Anerkennung eines Impfschadens mit Bescheid vom „29.01.2003“ mit der Begründung ab, dass ein ursächlicher Zusammenhang des cerebralen Krampfleidens nicht auf eine durch die Impfung verursachte Entzündung des Gehirns zurückzuführen sei, sondern vielmehr eine angeborene und durch objektivierbare Untersuchungsergebnisse (Lumbalpunktion, Kernspinuntersuchung) nachgewiesene linkshirnige Fehlbildung bestehe.
Dagegen legte der Kläger durch seine Eltern am 28.02.2003 Widerspruch ein. Zur Begründung wurde mit Schreiben vom 20.03.2003 die Stellungnahme des Arztes für Allgemeinmedizin Dr. T. vom 14.03.2003 vorgelegt, der ausführte, dass die allgemeine Entwicklung, also Sprachentwicklung und motorische Entwicklung, im ersten Lebensjahr beim Kläger einen normalen Gang genommen habe. Der erste Krampfanfall sei am 10.03.2001 erfolgt. Nachdem man anfangs offensichtlich von einem singulären Ereignis ausgegangen sei, sei eine konvulsive Therapie erst ab Juni 2001 erfolgt. Gemäß den Aufzeichnungen der Mutter des Klägers sei es bis Dezember 2001 bei einer Anfallshäufigkeit von gut einmal pro Monat geblieben, wobei in dieser Zeit mehrmals eine Veränderung der antiepileptischen Behandlung vorgenommen worden sei. Ab 2002 habe sich die Anfallshäufigkeit in auffallender Weise enorm gesteigert, wo es dann in sehr kurzen Abständen (bis zu dreimal pro Woche) zu Anfällen gekommen sei. Erst gegen Ende des Jahres 2002 habe sich die Anfallshäufigkeit wieder deutlich reduziert. Die Zeit erhöhter Anfallshäufigkeit habe eine deutliche Retardierung mit sich gebracht, die erst seit Ende 2002 wieder ausgeglichen worden sei. Die Anfälle seien in ihrer Art in den Arztbriefen beschrieben, wobei sie eine Dauer von bis zu 45 Minuten gehabt hätten, mit teils myoklonischen Muskelzuckungen, teils Absencen, teils Erschlaffungszuständen. Die Zuckungen hätten den ganzen Körper betroffen, seien aber auch in auffallender Weise von einseitigem Befall wechselnder Seiten gekennzeichnet gewesen. Der Einschätzung von Dr. F. sei zu widersprechen. So verweise schon der Beipackzettel von Hexavac auf die Möglichkeit von Krämpfen mit oder ohne Fieber innerhalb von drei Tagen nach der Impfung. Zurückzuführen sei dies auf die Pertussiskomponente, was auch in der Publikation von Dr. B. bestätigt werde. Die motorische Unruhe des Klägers schon am Folgetag der Impfung sei in diesem Sinne zu sehen und verweise auf eine prompte anfängliche Schädigung. Der Verweis auf die kortikale Dysplasie sei eine unzulässige Ursachenbegründung, da die Befunde auch als minimale Hirnreifungsverzögerung gewertet werden könnten. Auch die Tatsache variierender Krampfzustände, insbesondere die Tatsache des Seitenwechsels der myoklonischen Anfälle, lasse einen fokalen Schaden neurologisch ausschließen, denn dieser sollte sich in konstanten Ausfällen in Zuordnung zur geschädigten Hirnregion manifestieren und nicht als diffuses, variierendes Anfallsmuster in Erscheinung treten. Das Fehlen von entzündlichen Veränderungen sei kein Gegenbeleg gegen eine Schädigung. Das Substrat impfbedingter Encephalopathien sei im Allgemeinen nicht bekannt, typischerweise jedoch nicht von nachweisbarer entzündlicher Natur. Der Gutachter sowie die Ärzte des Klinikums B-Stadt hätten offensichtlich unter dem vorherrschenden Impfdiktat geurteilt; so hätten die vorliegenden vier Arztbriefe des Klinikums B-Stadt die Möglichkeit eines Zusammenhangs des Anfallsleidens mit der kurz vorangegangenen Impfung mit keinem Wort erwähnt. An dem Vorliegen eines Impfschadens bestehe kein Zweifel.
Im Einzelnen hat der Sachverständige ausgeführt, dass der Kläger 55-60 Stunden nach der Pertussis-Impfung, und damit innerhalb der normierten Inkubationszeit von 72 Stunden, Misslaunigkeit, Schreiattacken und Unruhe gezeigt habe. Diese von ungewöhnlichen Verläufen der Pertussis-Impfung durchaus geläufigen Symptome müsse man als cerebrale Reiz- und Enthemmungssymptomatik (Encephalopathie) einordnen. Es bestünden keine Symptome einer entzündlichen cerebralen Affektion (Encephalitis). Wenig später sei dann ein etwa 10 Minuten dauernder generalisierter, rechtsbetonter epileptischer Anfall aufgetreten, der die Entwicklung einer schweren frühkindlichen myoklonischen Epilepsie - eines Dravet-Syndroms (= Severe Myoclonic Epilepsy of Infancy <SMEI/SME-B>) - eingeleitet habe. Diese schwere myoklonische Epilepsie und die in ihrem Gefolge auftretenden Schäden seien überwiegend wahrscheinlich Folge der Impfung vom 07.03.2001. Es sei nicht möglich, die Entstehung dieses Leidens auf die Wirkung nur eines pathogenen Faktors, zum Beispiel allein auf genetische oder organische Faktoren, zurückzuführen. Die Pathogenese sei vielmehr wie bei anderen Epilepsieformen multifaktorieller Natur, das heißt durch unterschiedliche exogene (zum Beispiel Impfung, Traumen etc.) und endogene Faktoren (erbliche Veranlagung unterschiedlichen Typs und andere) bestimmt. Das Dravet-Syndrom sei ein Prototyp einer Epilepsie auf multifaktorieller Basis. In der Familie vorkommende Epilepsien und/oder eine im EEG erkennbare Disposition und andererseits exogene Faktoren (zum Beispiel Impfung) würden in einem äußerst komplexen Bedingungsgefüge zusammen wirken, wobei die SCN1A-Mutation ein Teil dieses Systems sei, die aber nicht zwangsläufig zur Epilepsie führe. Eine Hirnentzündung (Encephalitis) liege bei der Pertussis-Impfkomplikation typischerweise nicht vor. Die sogenannte Encephalopathie sei dagegen eine Hirnfunktionsstörung nicht entzündlicher Natur (Traumen, Intoxikationen, Impfungen, Anfallsserien etc.). Für die Diagnose einer Pertussis-Impfkomplikation spreche das Fehlen entzündlicher Zeichen im EEG, Liquor etc. Der Befund bei der U4 („kaum Aufrichten aus Bauchlage“) sei nur vorübergehend nachweisbar gewesen. Die Vorgutachter würden insoweit zum Teil irreführend von einem „schwerwiegenden Befund“ sprechen und hätten insoweit vergessen, die Ausführungen der Mutter und die Rückbildung der Symptomatik schon bis zur U5 zu erwähnen. Der MRT-Befund sei im Krankheitsverlauf unterschiedlich beurteilt worden, wobei allerdings in den Vorgutachten wiederholt verschwiegen werde, dass das MRT im Verlauf Normalbefunde gezeigt habe. Eine Fehlentwicklung (Dysplasie) könne damit ausgeschlossen werden, so dass sich sogenannte Vorschäden oder Vorkrankheiten als unerheblich und nicht erwiesen dargestellt hätten. Beim Kläger finde sich das typische Bild einer durch die Pertussis-Impfung ausgelösten frühkindlichen Epilepsie vom Typ SEMEI/SEME-B. Das klinische Bild gebe - abgesehen von dem typischen Zusammenhang mit der Pertussis-Impfung - keine Hinweise auf andere ätiologische Faktoren. Wichtig sei dagegen die Erkenntnis, dass molekulargenetische Normabweichungen (Mutationen) ursächlich mitverantwortlich sein könnten. Beim Dravet-Syndrom kämen gehäuft SCN1A-Mutationen vor. Während B. et al. in der Mutation des SCN1A-Gens die einzige und entscheidende Ursache der Epilepsie des Typs SEMEI/SEME-B nach der Pertussis-Impfung sehen würde, sei es viel wahrscheinlicher, dass die Mutation und ihre Auswirkungen nur einen Teilfaktor der Pathogenese des Dravet-Syndroms darstellen. Der entscheidende Faktor sei unbezweifelbar die Impfung. Sie erst bringe die Disposition (Veranlagung) zur klinischen Manifestation. So würden auch nicht alle Merkmalsträger erkranken, manche würden gesund bleiben, andere seien nur sehr milde betroffen. Weiterhin sei hervorzuheben, dass beim Wechsel des Impfstoffes vom alten Ganzkeim-Impfstoff auf den azellulären Impfstoff die gefürchteten unerwünschten Wirkungen der Impfung drastisch zurückgegangen seien, die Mutation dagegen nicht. Die Erwartung von B. et al., die Häufigkeit der unerwünschten Wirkungen würde beim Wechsel des Impfstoffes gleich bleiben, habe sich daher gerade nicht erfüllt. Dass die DPT-Impfung alter Art das Auftreten von Fieberkrämpfen begünstigt habe, werde heute nicht mehr bezweifelt. Der durch den Wechsel des Impfstoffes erfolgte drastische Rückgang von postvakzinalen Krämpfen und Folgeepilepsien erlaube folgenden Schluss: In dem komplexen ätiopathogenetischen Bedingungsgefüge der konvulsiven Impfreaktion/Epilepsie sei allein durch eine Änderung nur eines Faktors (Wechsel des Impfstoffes) ein drastischer Wandel eingetreten. Dies sei zugleich ein unbezweifelbares Argument gegen die Erlanger Meinung, wonach es Pertussis-Impfkomplikationen nicht gebe. Es sei unübersehbar, dass es auch nach Impfung mit azellulärer Pertussis-Vakzine vereinzelt zu konvulsiven Reaktionen mit gleicher Symptomatik, mit normierter Inkubationszeit und mit ungünstiger Prognose kommen könne. So seien auch schon 1993 beim Paul-Ehrlich-Institut 34 Fälle gemeldet worden. Die Gesamtheit der Beobachtungen von konvulsiven Reaktionen nach der Pertussis-Impfung lasse darauf schließen, dass das für die schwere myoklonische Epilepsie verantwortliche pathogenetische Bedingungsgefüge besonders leicht (in fast spezifischer Weise) durch das Pertussis-Antigen oder -Toxin zur klinischen Manifestation gebracht werde.
Mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit sei die Impfung Ursache der konvulsiven Reaktion und der sich in der Folge entwickelnden schweren myoklonischen Epilepsie. Der nicht-erblichen SCN1A-Mutation und den an bestimmten EEG-Mustern erkennbaren Veranlagungsfaktoren komme die Eigenschaft von Mitursachen zu. Ihre Bedeutung und Tragweite sei aber nicht im Sinne einer gleichwertigen Mitursache zu verstehen. Der entscheidende pathogenetische Schritt von der Veranlagung bis zur Manifestation der Epilepsie und ihren schwerwiegenden Folgen werde ohne vernünftigen Zweifel durch die Impfung bewirkt. Eine Gelegenheitsursache könne im vorliegenden Fall nicht angenommen werden, da es nicht als wahrscheinlich bezeichnet werden könne, dass der Gesundheitsschaden auch ohne das angeschuldigte Ereignis eingetreten wäre. Die Folgeschäden des impfbedingten Gesundheitsschadens (schwere geistige, das heißt psychomentale, und motorische Behinderung) seien als Auswirkung der Epilepsie zwanglos zu erklären und insbesondere auch typisch für das Dravet-Syndrom. Die durch die Impfung zur Manifestation gebrachte Gesundheitsstörung werde „schwere frühkindliche myoklonische Epilepsie (Dravet-Syndrom) mit demenziellem Verlauf und Therapieresistenz“ genannt. Dabei handele es sich nicht um Verschlimmerung einer vorbestehenden Krankheit, sondern um die Manifestation einer Krankheit auf dem Boden einer vorbestehenden Veranlagung. Die Schädigungsfolgen würden gemäß Versorgungmedizinverordnung als Epilepsie mit häufigen großen Krampfanfällen wöchentlich oder täglich, auch in Serien und Staten und besonders nachts sowie kleine Anfälle, anhaltende Therapieresistenz und ausgeprägte epilepsiebedingte Demenz insoweit einen GdS von 100 bedingen.
Zum Gutachten von Dr. F. sei zu sagen, dass man sich bei Lektüre dieses Gutachtens in die Neunzigerjahre zurückversetzt fühle, in denen die Erlanger Arbeitsgruppe für Pädiatrie und Neuropädiatrie geradezu einen „Parforce-Ritt“ gegen die Anerkennung cerebraler Anfälle beziehungsweise Epilepsie nach und infolge der Pertussis-Ganzkeim-Vakzine-Impfung inszeniert habe. Auch lasse Dr. F. jede auch nur entfernt wissenschaftliche Befassung mit der äußerst umfänglichen Literatur vermissen. Eine Befassung mit der umfänglichen Literatur lasse auch der versorgungsärztliche Dienst des Beklagten vermissen. Zum Gutachten von Prof. Dr. R. sei dagegen zu sagen, dass dieser bei der Gewichtung des im Rahmen der U4 erhobenen Gesundheitszustandes, den er als „schwerwiegenden“ Entwicklungsrückstand einordne, verschweige beziehungsweise ignoriere, dass dieser Entwicklungsrückstand bei der U5 nicht mehr bestanden habe. Nicht berücksichtigt habe Herr Prof. Dr. R. auch den Bericht der Mutter, dass der Kläger am Tag nach der Impfung unruhig gewesen sei und vermehrt geschrien habe. Dass eben diese Symptome, insbesondere das „persisting screaming“ typische Zeichen eines ungewöhnlichen Impfverlaufs seien und zu besonderer Vorsicht mahnen würden, sei von Herrn Prof. Dr. R. nicht erwähnt worden.
Was die U4 und die dort ärztlicherseits erhobenen Befunde betreffe, so sei anzumerken, dass nach den bekannten Denver-Entwicklungsskalen 90% (und nicht 100%) aller gesunden Säuglinge im vierten Lebensmonat in Bauchlage den Kopf um 90 Grad heben könnten. Nicht beachtet worden sei von den Vorgutachtern, dass die Mutter des Klägers 2002 angegeben habe, sie habe bis zur U4 Angst vor dem sogenannten plötzlichen Kindstod gehabt und ihr Kind daher nie in Bauchlage gebracht, und der Kläger diese Fertigkeit des Aufrichtens in Bauchlage nach Anleitung durch den Kinderarzt rasch nachgeholt habe und anschließend die weiteren Meilensteine der Entwicklung altersgerecht gewesen seien. Zum Kernspinbefund von April 2001 sei zu sagen, dass genau gesehen Seitendifferenzen (wie sie auch hier festgestellt worden seien) nicht die Ausnahme, sondern die Regel seien. Von den Vorgutachtern sei diese bedeutungslose MRT-Seitendifferenz hochstilisiert worden.
Während Prof. Dr. F., der für die hier vorliegende besondere Problematik als pädiatrischer Epileptologe maximal qualifiziert und international anerkannt sei, in der Impfung vom 07.03.2001 die überwiegende Ursache des Leidens sehe, seien hier - aus Sicht von Prof. Dr. E. - die genetische Determination und die Impfung gleichgewichtige Teilursachen. Andere Gutachten und Stellungnahmen (ohne die maximale Qualifikation von Prof. Dr. F.) würden dagegen die genetische Determination als wesentliche Ursache des vorliegenden Leidens sehen. Dieser Dissens fände sich seit Jahren mit kleinen Verschiebungen letztlich unverändert, geäußert von Personen unterschiedlicher Qualifikation bzw. anhand unterschiedlichen Materials. Insoweit handele es sich letztlich um unterschiedliche Interpretationen bzw. Schwerpunktsetzung bei immer noch vorhandenen grundsätzlichen Wissenslücken zu zentralen Punkten. Insofern könne im hier vorliegenden Fall zumindest die sogenannte Kann-Versorgung bemüht werden. Die dafür notwendige „gute Möglichkeit“ sei schon allein mit herausragender Qualifikation und fallbezogener Zuständigkeit von Prof. Dr. F. in seinem Gutachten erfüllt. Zu Prof. Dr. F. sei ergänzend zu sagen, dass dieser sich mit den Vorgutachten und ärztlichen Stellungnahmen ungemein eindeutig kritisch auseinander gesetzt habe, dies als einziger unter den Verfassern mit der für die Problematik gebotenen Qualifikation eines international ausgewiesenen pädiatrischen Epileptologen.
Dazu hat Prof. Dr. F. in seinen ergänzenden Stellungnahmen vom 03.10.2014 und 14.10.2015 ausgeführt, dass die Richtigkeit seiner in jahrzehntelangen Untersuchungen und Studien von epilepsiekranken Kindern und ihren Familien erlangten pathogenetischen Überlegungen durch die Feststellung einer drastischen Reduktion der Häufigkeit von konvulsiven Komplikationen nach Wechsel des Impfstoffs, d. h. nach Ersatz der Ganzkeimvakzine durch den - auch hier verwandten - azellulären Impfstoff belegt sei. Während die Aktivierung von Fieberkrämpfen durch die azelluläre Impfung in groß angelegten Studien in zum Teil statistisch signifikantem Ausmaß habe nachgewiesen werden können, sei die schwere postvakzinale myoklonische Epilepsie, die hier zur Rede stehe, zu einem außerordentlich seltenen postvakzinalen Krankheitsbild geworden. Die unübersehbare symptomatische Übereinstimmung der Komplikation von alter und heutiger Impfung lasse keinen vernünftigen Zweifel daran, dass ausnahmsweise auch die azelluläre Impfung die Epilepsie-Manifestation provozieren könne. Unumgänglich notwendig sei es, die alte DPT-Impfung und ihre weltweit akzeptierten Komplikationen in die Betrachtung einzubeziehen, da es nur so möglich sei, ein korrektes Bild von ihrer Symptomatik zu gewinnen und damit die Möglichkeit eines Vergleichs mit den sehr seltenen Komplikationen der heutigen azellulären Vakzine-Impfung zu schaffen. Dieser Vergleich zeige zweierlei. Erstens die drastische Reduktion der Häufigkeit cerebraler Komplikationen und zweitens die gleich bleibende Symptomatik dieser seltenen Ereignisse im Vergleich mit den Komplikationen der alten Impfung. Diese Entwicklung nach dem Wechsel des Impfstoffes bilde einen geradezu schlagenden Beweis gegen die in den neunziger Jahren grassierende Auffassung der Erlanger Arbeitsgruppe, Komplikationen der Pertussis-Impfung seien ein „Mythos“. Insoweit sei zu betonen, dass eine Diskussion von Pertussis-Impfkomplikationen heute nicht mehr möglich sei, ohne die pathologischen Reaktionen auf die alte DPT-Impfung, nämlich deren typische normierte Inkubationszeit und die charakteristische klinische Symptomatik, sowie den epidemiologischen Wandel bei Übergang auf die azelluläre Vakzine in die Betrachtung einzubeziehen. Die populationsbezogenen Untersuchungen aus Italien, Großbritannien, Schweden und USA würden dies deutlich machen. Dem aufmerksamen Leser dieser Berichte und seines Gutachtens könne nicht entgehen, dass im vorliegenden Fall Krankheitserscheinungen beschrieben worden seien, wie sie von den Komplikationen der Ganzkeimimpfung sattsam bekannt seien, wobei mit an erster Stelle das persisting screaming (unbeherrschbares Schreien) zu nennen sei. Es sei nicht erwiesen, dass die SCN1A-Mutation der letztlich entscheidende Faktor für die Manifestation des Krankheitsbildes sei. Die drastische Reduktion der Häufigkeit von Komplikationen nach Wechsel des Impfstoffes habe dies deutlich gezeigt. Jede andere Deutung der Ergebnisse habe eine bei weitem geringere Wahrscheinlichkeit als die Annahme eines ursächlichen Zusammenhangs zwischen der Art des Impfstoffes und den konvulsiven Reaktionen. Wäre die Mutation der entscheidende pathogene Faktor für die Manifestation der Krämpfe (Fieberkrämpfe und Epilepsie), müsste man heute bei azellulärer Impfung weitgehend unverändert konvulsive Reaktionen finden. Diese Erwartung habe sich in keiner Weise bestätigt. Die Semiologie des Krankheitsbildes zeige auch beim Kläger Besonderheiten, wie sie von den konvulsiven Reaktionen auf den Ganzkeim-Impfstoff geläufig seien: normierte Inkubationszeit, Aktivierung von Fieberkrämpfen und selten auch afebrile epileptische Anfälle, persisting screaming. Eine solche Übereinstimmung nicht mit der Impfung in Zusammenhang bringen zu wollen, sei unvertretbar. Eine Gelegenheitsursache stelle die Impfung gerade nicht dar. Wie die Beobachtungen beim Wechsel des Impfstoffes zeigen würden, sei die Art des Impfstoffes ein entscheidender Faktor bei der Epilepsie-Provokation. Jede andere Möglichkeit bleibe Spekulation. Hier sei nochmal erwähnt, dass die SCN1A-Mutation nicht zwangsläufig zur Epilepsie führe. Sonst müsste man, wie B. et al. fälschlich annehmen würden, im Gefolge des Impfstoffs-Wechsels ein Dravet-Syndrom in unveränderter Häufigkeit sehen, was aber gerade nicht der Fall sei. Auch habe er in seinem Gutachten ausgeführt, dass nach Einführen der azelluläre Vakzine konvulsive Reaktionen fast völlig, aber eben gerade nicht ganz, verschwunden seien. Darin sei ein entscheidendes Argument für die Annahme einer kausalen Beziehung zwischen Impfung (Impfstoff) und klinischem Bild zu sehen. Es sei gänzlich unwahrscheinlich, dass zwischen der Mutation und der Keuchhusten-Impfung eine Beziehung bestehe. Zur Stellungnahme von Dr. K. sei zu sagen, dass dieser sich mit den Inhalten der von ihm zitierten Literatur gerade nicht eingehend befasst habe. Insoweit könne man gerade nicht von einer Literaturrecherche sprechen. Im Übrigen habe Dr. K. selbst eingeräumt, dass die von ihm zitierten Abstracts zur Beantwortung der Fragestellung wenig hilfreich gewesen seien. Fragen lassen müsse sich Herr Dr. K. auch, wie er den Umstand erkläre, dass mit Austausch des Impfstoffes die schwerwiegenden Komplikationen äußerst selten geworden seien.
Auf Nachfrage des Senats zu Art und Schwere der beim Kläger seit dem 10.03.2001 bis dato erfolgten Krampfanfälle hat die Mutter des Klägers mit beim LSG am 01.12.2015 eingegangenen Schriftsatz weiter vorgetragen, dabei u. a. auch einen Anfallskalender über den abgefragten Zeitraum (bis 18.12.2014) vorgelegt. Danach sind in dem genannten Zeitraum Anfälle ab August 2002 bis Dezember 2002 ca. alle 2 Monate, ab Januar bis September 2003 ca. 2 bis 4 Mal pro Monat, ab Oktober 2003 bis Dezember 2004 durchschnittlich 6 bis 8 Anfälle pro Monat und ab Januar 2005 bis April 2005 ca. 5 bis 10 Anfälle pro Monat erfolgt. Ab Mai 2005 bis Dezember 2006 seien die Aufzeichnungen nicht mehr auffindbar; nach Angaben der Mutter des Klägers hätten in dem Zeitraum aber auch durchgehend Anfälle stattgefunden. Ab Januar 2007 bis April 2007 sind 4 bis 5 Anfälle pro Monat und ab Mai 2007 bis Dezember 2014 im Durchschnitt ca. 6 bis 10 Anfälle, vereinzelt auch bis zu 15 Anfälle pro Monat erfolgt. Ab Januar 2015 seien keine Anfälle mehr aufgezeichnet worden. Dabei sei der Kläger bei den Krampfanfällen nicht ansprechbar und apathisch gewesen. Zudem ist das klägerische Leiden - nach den Angaben der Mutter des Klägers - austherapiert bzw. therapieresistent. Darüber hinaus habe beim Kläger in dem genannten Zeitraum vom 10.03.2001 bis dato keine Anfallsfreiheit bestanden, die länger als ein paar Tage angedauert habe.
Nach § 60 Abs. 1 Satz 1 IfSG (in den seit dem 10.03.2001 bis zum Tag der mündlichen Verhandlung vor dem LSG geltenden Fassungen, weil nach dem Grundsatz des intertemporalen Rechts <vgl. dazu BSG Urteil vom 04.09.2013 - B 10 EG 11/12 R - dokumentiert bei Juris Rn. 42 f. m. w. N.; Bayerisches LSG, Urteil vom 26.04.2012 - L 15 VS 2/06 - dokumentiert bei Juris Rn. 45, 50>, dass eine Rechtsänderung auch bereits begonnene, aber noch nicht vollendete Sachverhalte erfasst, soweit keine besondere Übergangsregelung vorhanden ist, der Fall zeitabschnittsbezogen anhand sämtlicher Gesetzesfassungen zu prüfen ist, die sich seit dem ersten Entstehen des Anspruchs auf Versorgung in Kraft befunden haben, so dass vorliegend sämtliche Gesetzesfassungen seit dem 10.03.2001 zu berücksichtigen sind) erhält, wer durch eine Schutzimpfung oder durch eine andere Maßnahme der spezifischen Prophylaxe, die
eine gesundheitliche Schädigung erlitten hat, nach der Schutzimpfung wegen des Impfschadens im Sinne des § 2 Nr. 11 IfSG oder in dessen entsprechender Anwendung bei einer anderen Maßnahme wegen der gesundheitlichen und wirtschaftlichen Folgen der Schädigung auf Antrag Versorgung in entsprechender Anwendung der Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes, soweit dieses Gesetz nichts Abweichendes bestimmt.
Nach § 61 Satz 1 IfSG genügt zur Anerkennung eines Gesundheitsschadens als Folge einer Schädigung im Sinne des § 60 Abs. 1 Satz 1 IfSG die Wahrscheinlichkeit des ursächlichen Zusammenhangs. Wenn diese Wahrscheinlichkeit nur deshalb nicht gegeben ist, weil über die Ursache des festgestellten Leidens in der medizinischen Wissenschaft Ungewissheit besteht, kann mit Zustimmung der für die Kriegsopferversorgung zuständigen obersten Landesbehörde der Gesundheitsschaden als Folge einer Schädigung im Sinne des § 60 Abs. 1 Satz 1 IfSG anerkannt werden, wobei die Zustimmung allgemein erteilt werden kann (vgl. § 61 Sätze 2 und 3 IfSG).
Neben einer „Schutzimpfung oder einer anderen Maßnahme der spezifischen Prophylaxe“, die die genannten Voraussetzungen des § 60 Abs. 1 Satz 1 IfSG erfüllen müssen (1. Glied), muss damit auch eine „gesundheitliche Schädigung“ (2. Glied) als Primärschädigung (d. h. Impfkomplikation) ebenso wie der „Impfschaden“ (3. Glied, d. h. die dauerhafte gesundheitliche Schädigung, also der Folgeschaden) im Sinne des Vollbeweises nachgewiesen sein (vgl. BSG Urteil vom 07.04.2011 - B 9 VJ 1/10 R - dokumentiert bei Juris Rn. 38; siehe dazu auch Urteil des erkennenden 15. Senats des BayLSG vom 31.07.2012 - L 15 VJ 9/09 - dokumentiert bei Juris Rn. 36, wonach es unschädlich ist, wenn die Primärschädigung, also das 2. Glied, nicht deutlich zu Tage tritt, sondern im Verborgenen erfolgt, weil der Zusammenhang zwischen Impfung und manifestiertem Gesundheitsschaden in einer einzigen gedanklichen „Etappe“ beurteilt werden muss).
Für den Vollbeweis muss sich das Gericht die volle Überzeugung vom Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer Tatsache verschaffen (BSG Urteil vom 17.04.2013 - B 9 V 3/12 R - dokumentiert bei Juris Rn. 34). Allerdings verlangt auch der Vollbeweis keine absolute Gewissheit, sondern lässt eine an Gewissheit grenzende Wahrscheinlichkeit ausreichen (vgl. BSG Urteil vom 17.04.2013 - B 9 V 3/12 R - dokumentiert bei Juris Rn. 34; BSG Urteil vom 15.12.1999 - B 9 VS 2/98 R - dokumentiert bei Juris). Denn ein darüber hinausgehender Grad an Gewissheit ist so gut wie nie zu erlangen (vgl. Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl. 2014, § 128 Rn. 3b m. w. N.). Daraus folgt, dass auch dem Vollbeweis gewisse Zweifel innewohnen können, verbleibende Restzweifel mit anderen Worten bei der Überzeugungsbildung unschädlich sind, solange sie sich nicht zu gewichtigen Zweifeln verdichten (BSG Urteil vom 17.04.2013 - B 9 V 3/12 R - dokumentiert bei Juris Rn. 34 m. w. N.). Eine Tatsache ist damit bewiesen, wenn sie in so hohem Grade wahrscheinlich ist, dass alle Umstände des Falles nach vernünftiger Abwägung des Gesamtergebnisses des Verfahrens und nach der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet sind, die volle richterliche Überzeugung zu begründen (vgl. BSG Urteil vom 17.04.2013 - B 9 V 3/12 R - dokumentiert bei Juris Rn. 34; vgl. Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl. 2014, § 128 Rn. 3b m. w. N.).
In der Folgezeit ist beim Kläger dann ein Dravet-Syndom (d. h. ein Anfallsleiden mit psycho-motorischer Entwicklungsverzögerung) diagnostiziert worden, d. h. eine dauerhafte gesundheitliche Schädigung eingetreten (Folgeschaden), was daneben auch zur Anerkennung der Schwerbehinderteneigenschaft und Zuerkennung eines GdB von 100 durch den Beklagten auf der Grundlage einer versorgungsärztlichen Stellungnahme vom 27.11.2001 durch Frau B. geführt hat.
Haben mehrere Umstände zu einem Erfolg beigetragen, so sind sie nach der versorgungsrechtlichen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. BSG, Urteil vom 08.08.1974 - 10 RV 209/73 - dokumentiert bei Juris) rechtlich nur dann nebeneinander stehende Mitursachen, wenn sie in ihrer Bedeutung und Tragweite für den Eintritt des Erfolgs „annähernd gleichwertig“ sind. Während die ständige unfallversicherungsrechtliche Rechtsprechung (vgl. z. B. BSG, Urteil vom 09.05.2006 - B 2 U 1/05 R - dokumentiert bei Juris; BSG, Urteil vom 30.01.2007 - B 2 U 8/06 R - dokumentiert bei Juris) demgegenüber den Begriff der „annähernden Gleichwertigkeit“ für nicht geeignet zur Abgrenzung hält, da er einen objektiven Maßstab vermissen lasse und missverständlich sei, und eine versicherte Ursache dann als rechtlich wesentlich ansieht, wenn nicht eine alternative unversicherte Ursache von „überragender Bedeutung“ ist, hat der für das Soziale Entschädigungsrecht - und damit auch das Impfschadensrecht - zuständige 9. Senat des BSG in einer neuen Entscheidung vom 16.12.2014 (B 9 V 6/13 R - dokumentiert bei Juris) zur annähernden Gleichwertigkeit Folgendes ausgeführt:
Dem vorgenannten Urteil lag ein Rechtstreit aus dem Verwaltungsrechtlichen Rehabilitierungsgesetz zugrunde. Einer „Verfolgungsmaßnahme“ im Sinne dieses Urteils entspricht daher, übertragen auf ein Verfahren aus dem Impfschadensrecht, eine durchgeführte Impfung.
Eine naturwissenschaftliche Ursache, die nicht als wesentlich anzusehen und damit keine Ursache im Sinne der Theorie der wesentlichen Bedingung ist, kann als Gelegenheitsursache bezeichnet werden (BSG, Urteil vom 30.01.2007 - B 2 U 8/06 R - dokumentiert bei Juris Rn. 20; siehe auch BSG, Urteile vom 09.05.2006 - B 2 U 26/04 R und B 2 U 1/05 R - dokumentiert bei Juris m. w. N.; zur Gelegenheitsursache siehe auch speziell fürs soziale Entschädigungsrecht: BSG, Urteil vom 26.01.1994 - 9 RVg 3/93 - dokumentiert bei Juris Rn. 24 a.E., BSG Urteil vom 29.10.1980 - 9 RV 23/80 - dokumentiert bei Juris Rn. 20).
Gesichtspunkte für die Beurteilung der besonderen Beziehung einer versicherten Ursache zum Erfolg sind - nach dem für das Unfallversicherungsrecht zuständigen Senat des BSG (vgl. BSG, Urteil vom 09.05.2006 - B 2 U 1/05 R - dokumentiert bei Juris Rn. 16) - neben der versicherten Ursache bzw. dem Ereignis als solchem, einschließlich der Art und des Ausmaßes der Einwirkung, die konkurrierende Ursache unter Berücksichtigung ihrer Art und ihres Ausmaßes, der zeitliche Ablauf des Geschehens (aber eine Ursache ist nicht deswegen wesentlich, weil sie die letzte war), weiterhin Rückschlüsse aus dem Verhalten des Verletzten nach dem Unfall, den Befunden und Diagnosen des erstbehandelnden Arztes sowie der gesamten Krankengeschichte; ergänzend kann der Schutzzweck der Norm heranzuziehen sein.
Dabei sind auch generelle und allgemeine Erkenntnisse über den Ursachenzusammenhang zu berücksichtigen; die Kausalitätsbeurteilung hat auf der Basis des aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstandes über die Möglichkeit von Ursachenzusammenhängen zwischen bestimmten Ereignissen und der Entstehung bestimmter Krankheiten zu erfolgen (vgl. BSG, Urteil vom 09.05.2006 - B 2 U 1/05 R - dokumentiert bei Juris Rn. 17). Die Ursachenbeurteilung im Einzelfall hat „anhand“ des konkreten individuellen Versicherten (hier der geimpften Person) unter Berücksichtigung seiner Krankheiten und Vorschäden zu erfolgen, aber auf der Basis des aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstandes (BSG Urteil vom 09.05.2006 - B 2 U 1/05 R - dokumentiert bei Juris Rn. 18); dabei ist auf das individuelle Ausmaß seiner Beeinträchtigungen abzustellen, wie es sich objektiv darstellt, nicht jedoch wie er es subjektiv bewertet (vgl. BSG a. a. O.).
Unter Anwendung dieser Grundsätze ist die beim Kläger am 07.03.2001 durchgeführte Impfung nicht nur eine Gelegenheitsursache für das Anfallsleiden mit Entwicklungsretardierung (Dravet-Syndrom), sondern gegenüber der genetischen Determination gleichwertige Mitursache im Sinne oben genannter Kriterien, d. h. das Gewicht der Impfung ist mindestens so groß wie das der genetischen Determination. Bzgl. der versorgungsrechtlich zu bejahenden Kausalität der Impfung für das beim Kläger vorhandene Anfallsleiden teilt der Senat die Auffassungen von Prof. Dr. F., Prof. Dr. E. und Dr. T.. Die ärztlichen Meinungen von Dr. F., Prof. Dr. R., Dr. K., Dr. K., Dr. H. und Dr. K. sind dagegen nicht überzeugend.
55-60 Stunden nach der Pertussis-Impfung, und damit innerhalb der normierten Inkubationszeit von 72 Stunden, hat der Kläger eine Impfreaktion in Form von Misslaunigkeit, Schreiattacken und Unruhe gezeigt. Wenig später ist dann ein etwa 10 Minuten dauernder generalisierter, rechtsbetonter epileptischer Anfall aufgetreten, der die Entwicklung einer schweren frühkindlichen myoklonischen Epilepsie - einem Dravet-Syndrom (= Severe Myoclonic Epilepsy of Infancy <SMEI/SME-B>) - eingeleitet hat. Von diesem impfnahen Verlauf ist der Senat aufgrund der sachlichen und in sich schlüssigen Angaben der Mutter des Klägers überzeugt; Zweifel an der Richtigkeit dieser Angaben bestehen für den Senat nicht.
Die Entstehung des Dravet-Syndroms ist insoweit nicht auf die Wirkung nur eines pathogenen Faktors, zum Beispiel allein oder auch nur überwiegend auf genetische oder organische Faktoren zurückzuführen. Die Pathogenese ist vielmehr wie bei anderen Epilepsieformen multifaktorieller Natur, das heißt durch unterschiedliche exogene (zum Beispiel Impfung, Traumen etc.) und endogene Faktoren (erbliche Veranlagung unterschiedlichen Typs und andere) bestimmt. Das Dravet-Syndrom ist ein Prototyp einer Epilepsie auf multifaktorieller Basis. In der Familie vorkommende Epilepsien und/oder eine im EEG erkennbare Disposition und andererseits exogene Faktoren (zum Beispiel Impfung) wirken in einem äußerst komplexen Bedingungsgefüge zusammen, wobei die SCN1A-Mutation ein Teil dieses Systems ist, die aber nicht zwangsläufig zur Epilepsie führt. Erst die Impfung bringt die Disposition (Veranlagung) zur klinischen Manifestation. Dafür spricht auch, dass nicht alle Merkmalsträger erkranken, manche bleiben gesund, andere sind nur sehr milde betroffen. Weiterhin ist zu betonen, dass beim Wechsel des Impfstoffes vom alten Ganzkeim-Impfstoff auf den azellulären Impfstoff die gefürchteten unerwünschten Wirkungen der Impfung drastisch zurückgegangen sind, die Mutation dagegen nicht. Die Erwartung von B. et al., die Häufigkeit der unerwünschten Wirkungen würde beim Wechsel des Impfstoffes gleich bleiben, hat sich daher - wie Prof. Dr. F. in seinem Gutachten deutlich macht - gerade nicht erfüllt. Daher ist es - worauf Prof. Dr. F. zutreffend hingewiesen hat - unumgänglich notwendig, die alte DPT-Impfung und ihre weltweit akzeptierten Komplikationen in die Betrachtung einzubeziehen, da es nur so möglich ist, ein korrektes Bild von ihrer Symptomatik zu gewinnen und damit die Möglichkeit eines Vergleichs mit den sehr seltenen Komplikationen der heutigen azellulären Vakzine-Impfung zu schaffen. Dass die DPT-Impfung alter Art das Auftreten von Fieberkrämpfen begünstigt hat, wird heute nicht mehr bezweifelt. Es ist aber auch unübersehbar, dass es auch nach Impfung mit azellulärer Pertussis-Vakzine vereinzelt zu konvulsiven Reaktionen mit gleicher Symptomatik, mit normierter Inkubationszeit und mit ungünstiger Prognose, kommen kann. So sind auch schon 1993 beim Paul-Ehrlich-Institut 34 Fälle gemeldet worden. Die Semiologie des Krankheitsbildes zeigt auch beim Kläger Besonderheiten, wie sie von den konvulsiven Reaktionen auf den Ganzkeim-Impfstoff geläufig sind: normierte Inkubationszeit, Aktivierung von Fieberkrämpfen und selten auch afebrile epileptische Anfälle, persisting screaming.
Nicht erwiesen ist demgegenüber, dass die SCN1A-Mutation der letztlich entscheidende Faktor für die Manifestation des Krankheitsbildes ist. Die drastische Reduktion der Häufigkeit von Komplikationen nach Wechsel des Impfstoffes hat dies deutlich gezeigt. Wäre die Mutation der entscheidende pathogene Faktor für die Manifestation der Krämpfe (Fieberkrämpfe und Epilepsie), müsste man heute bei azellulärer Impfung weitgehend unverändert konvulsive Reaktionen finden. Diese Erwartung hat sich in keiner Weise bestätigt. Hier sei auch nochmal erwähnt, dass die SCN1A-Mutation nicht zwangsläufig zur Epilepsie führt; andernfalls müsste man, wie B. et al. fälschlich annehmen, im Gefolge des Impfstoff-Wechsels ein Dravet-Syndrom in unveränderter Häufigkeit sehen, was aber gerade nicht der Fall ist.
Der Befund bei der U4 („kaum Aufrichten aus Bauchlage“) ist nur vorübergehend nachweisbar gewesen. Prof. Dr. R. spricht insoweit in seinem Gutachten irreführend von einem „schwerwiegenden Befund“. Dabei hat er auch außer Acht gelassen, warum im Rahmen der U4 ein solcher Befund erhoben worden ist. Nach den glaubhaften Angaben der Mutter des Klägers hat sie bis zur U4 Angst vor dem so genannten plötzlichen Kindstod gehabt und ihr Kind daher nie in Bauchlage gebracht; deshalb hat der Kläger diese Fertigkeit (des Aufrichtens in Bauchlage) im Rahmen der U4 nicht vorweisen können. Nach Anleitung durch den Kinderarzt hat der Kläger dies in der Folgezeit aber rasch aufgeholt, so dass die weitere Entwicklung des Klägers altersgerecht gewesen ist, was sich auch an dem im Rahmen der U5 erhobenen Befund gezeigt hat. Zudem können nach den bekannten Denver-Entwicklungsskalen 90% (und eben nicht 100%) aller gesunden Säuglinge im vierten Lebensmonat in Bauchlage den Kopf um 90 Grad heben.
Dem Kläger ist daher Versorgung gemäß § 60 IfSG i. V. m. § 31, § 60 Abs. 1 Satz 2 Bundesversorgungsgesetz - BVG (in den - nach dem Grundsatz des intertemporalen Rechts <siehe dazu bereits oben> - seit dem 10.03.2001 bis zum Tag der mündlichen Verhandlung vor dem LSG geltenden Fassungen) auf der Grundlage einer MdE (bis zum 20.12.2007) bzw. eines GdS (ab dem 21.12.2007) von 60 ab dem 10.03.2001 und von 100 ab dem 01.01.2002 zu gewähren.
Dies ergibt sich für den Senat aufgrund der Schilderungen der Mutter des Klägers, den vorliegenden Klinikberichten und den Einschätzungen von Prof. Dr. E. und Dr. T.. Danach ist es beim Kläger bis Dezember 2001 bei einer Anfallshäufigkeit von gut einmal pro Monat geblieben, wobei in dieser Zeit mehrmals eine Veränderung der antiepileptischen Behandlung vorgenommen worden ist. Eine konvulsive Therapie ist erst ab Juni 2001 erfolgt. Ab 2002 hat sich die Anfallshäufigkeit dann in auffallender Weise enorm gesteigert, wo es dann in sehr kurzen Abständen (bis zu dreimal pro Woche) zu Anfällen gekommen ist.
Gemäß Teil A 26.3 B. der Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz 1996, 2004, 2005 bzw. 2008 bzw. Teil B 3.1.2 der Anlage zu § 2 Versorgungsmedizin-Verordnung vom 10.12.2008 lagen beim Kläger danach ab dem 10.03.2001 epileptische Anfälle in mittlerer Häufigkeit (d. h. generalisierte [große] und komplex-fokale Anfälle mit Pausen von Wochen; kleine und einfach-fokale Anfälle mit Pausen von Tagen) mit einer MdE bzw. einem GdS von 60 und ab dem 01.01.2002 häufige Anfälle (generalisierte [große] oder komplex-fokale Anfälle wöchentlich oder Serien von generalisierten Krampfanfällen, von fokal betonten oder von multifokalen Anfällen; kleine und einfach-fokale Anfälle täglich) mit einer MdE bzw. einem GdS von 100 vor.