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Timestamp: 2019-08-22 02:52:53+00:00
Document Index: 151322111

Matched Legal Cases: ['art. 20', 'art. 6', 'art. 6', 'art. 7', 'art.7', 'art. 5', 'art. 22', 'art. 14', 'art. 17', 'art. 11']

La riforma del sistema sociosanitario in Lombardia: la LR 23/2015 | Lombardia Sociale
Atti e normative, Programmazione e Governance
La riforma del sistema sociosanitario in Lombardia: la LR 23/2015
Contributo di Paolo Ferrario già docente di Politiche sociali alla Università di Milano Bicocca e autore del Blog di ricerca Mappeser.com
Tags > Bilancio regionale, Regione, Riforma sociosanitaria
Analisi dettagliata della L.R. n. 23 del 11 agosto 2015 – Evoluzione del sistema sociosanitario lombardo: modifiche al Titolo I e l Titolo II della legge regionale del 30 dicembre 2009 n. 33 (Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità)
Con questo articolo si intende contribuire ad un’analisi orientata alle professioni sociali delle politiche legislative in materia di servizi sociali e sociosanitari della Regione Lombardia, in riferimento alla recente LR n. 23/2015 che ha abrogato in modo integrale o parziale un rilevante numero di leggi del periodo 1974-2014.
Agli effetti di questa analisi ci interessa in particolare mettere in evidenza le rilevanti modifiche apportate alla LR n. 33/2009 (testo unico delle leggi in materia di sanità) e alla LR n. 3/2008 (governo delle reti dei servizi della persona in ambito sociale)[1].
L’agenda delle politiche dei servizi in Lombardia
In relazione alla complessità di tale testo normativo, che effettivamente va a costituire un sistema istituzionale dotato di altissima articolazione, è opportuno fare un breve riferimento all’agenda politica degli ultimi decenni.
In particolare è da sottolineare che ad una fase in cui la Regione Lombardia ha regolato in modo incisivo lo specifico settore dei servizi sociali (anni ’70 e ’80) si è passati ad un’altra, nella quale il sistema delle Asl è stato modificato nella direzione di un accentramento regolativo e della loro riduzione numerica. Il nodo critico ricorrente è sempre stato la connessione fra Comuni e Asl.
Poiché quest’ultima legge regionale modifica in modo incisivo l’ordinamento dei servizi sanitari in Lombardia, nell’analisi successiva si farà riferimento al testo delle leggi regionali in materia di sanità (LR n. 33/2009) e a quello sui servizi sociali (LR n. 3/2008), così come modificati dalla suddetta LR n. 23/2015.
In allegato sono proposte le tavole di lettura analitica delle due modificate leggi regionali.
Cultura dei servizi, valori, principi e tecnologie sanitarie
Nella parte sui “Principi”si possono mettere in evidenza criteri già tipici del sistema lombardo degli anni precedenti, cui si aggiungono elementi di interessante innovazione.
Viene ribadita la “scelta libera, consapevole e responsabile dei cittadini di accesso alle strutture”, ma viene evidenziato anche un fattore organizzativo particolarmente rilevante: l’”orientamento alla presa in carico della persona nel suo complesso”.
Dal punto di vista dei processi di erogazione tale obiettivo acquista un suo rilievo in relazione soprattutto alle caratteristiche funzionali mantenute dal sistema lombardo: la “separazione delle funzioni di programmazione, acquisto e controllo da quelle di erogazione”. Detto in altri termini, la sottolineatura della “presa in carico” prende atto dei rischi presenti nel sistema lombardo consistenti soprattutto nell’elevata frammentazione delle unità di offerta e delle specifiche strategie operative di ogni sottosistema.
Il tentativo di conciliare la razionalizzazione dei costi con l’esigenza di offrire servizi è affrontata facendo riferimento alla “appropriatezza clinica, trasparenza amministrativa, economica-organizzativa e qualità delle prestazioni”.
Viene confermato il principio della “sussidiarietà orizzontale” consistente nella parità dei diritti e dei doveri di tutti i soggetti che concorrono alla realizzazione dell’offerta.
Il principio della libertà di scelta dovrà essere collegato alla “valutazione multidimensionale del bisogno”.
La separazione delle funzioni è ribadita quando si distinguono le prestazioni sanitarie e sociosanitarie nelle seguenti tipologie: acute, intermedie, subacute, postacute o riabilitative, a media e bassa intensità.
La prospettiva di un’estrema frammentazione dell’offerta è attenuata attraverso questa importante affermazione: “elaborazione di modelli che assicurino alla persona la continuità di cura e di assistenza, l’attivazione di percorsi personalizzati di presa in carico” in un “processo di integrazione fra le attività sanitarie, sociosanitarie e quelle di competenza delle autonomie locali”.
Importante sembra anche l’assunzione di responsabilità rispetto ai rischi della cosiddetta “medicina difensiva” (ossia quei processi di riduzione dell’offerta indotti dalla preoccupazione delle azioni legali attivate dagli utenti). Nel testo si individua un’assunzione di responsabilità da parte della Regione dove si parla di identificazione di “aree di rischio clinico rispetto alle quali è necessario sviluppare i percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali da utilizzare come linee guide del SSL, finalizzate a ottenere la riduzione della pratica della cosiddetta medicina difensiva”.
La struttura istituzionale e soggetti del sistema
I compiti della Regione
I compiti della Regione sono identificati nel modo seguente: garanzia nell’erogazione dei livelli essenziali di assistenza; funzioni di programmazione, indirizzo e controllo; definizione dei requisiti di accreditamento; elaborazione di sistemi informativi sulla qualità delle strutture; indirizzi per l’appropriatezza clinica e organizzativa.
Lo strumento operativo è individuato nell’elaborazione annuale da parte della Giunta di “regole di sistema per la programmazione dei fabbisogni, degli acquisti e degli investimenti e la definizione dei contratti”.
L’innovazione più importante e altamente significativa riguarda la nuova definizione della struttura istituzionale del sistema lombardo.
Viene istituito l’”Assessorato alla salute e politiche sociali Welfare” che riassume le deleghe appartenenti in passato all’Assessorato alla salute e all’Assessorato alla famiglia, solidarietà sociale, volontariato e pari opportunità. Questa concentrazione delle responsabilità in sede regionale costituisce il cambiamento più importante della legge. Se l’obiettivo sarà veramente quello di coordinare, connettere, articolare tutto il campo delle politiche sociali, effettivamente si può dire che si assiste a un cambio di sistema. Non sarà facile, data la potente articolazione burocratica messa in atto da questa legge e tuttavia in questo modo sono stati fissati alcuni spunti (tutti da sviluppare con intelligenza professionale) per presidiare le cosiddette “funzioni di integrazione dei servizi”. Il vero risultato lo si otterrà se anche nei territori si riuscirà a metter in atto la medesima operazione. E qui saranno di nuovo strategici i momenti di comunicazione interprofessionale fra servizi pubblici e soggetti di Terzo Settore.
L’altro soggetto istituzionale decisivo, in Italia, è quello delle autonomie locali. Come noto, il sistema italiano dei servizi è organizzato in due grandi sottosistemi: quello sanitario, che fa capo alle Regioni e quello dei servizi sociali, che fa capo ai Comuni. Tale distribuzione dei compiti ha reso, e rende, sempre altamente problematica la connessione fra queste due istituzioni. La presenza dei sindaci (o loro delegati) è prevista nelle assemblee di distretto e in quelle degli ambiti territoriali: si tratta della architettura locale già sperimentata negli anni passati che, tuttavia dovrà essere rivisitata in riferimento ai nuovi assetti.
Il ruolo di tali conferenze si esprime in: proposte per l’organizzazione territoriale dell’attività sociosanitaria e socio assistenziale; pareri sulle linee guida per l’integrazione; partecipazione alle verifiche di attuazione dei programmi; promozione dell’integrazione delle prestazioni e/o delle funzioni sociali anche “favorendo la costituzione tra i Comuni di enti o soggetti aventi personalità giuridica” (art. 20).
Per quanto concerne il volontariato, si parla di “promozione e sperimentazione di forme di partecipazione e valorizzazione che non devono essere considerate sostitutive di servizi”. In merito al terzo settore, la Regione si da il compito di favorire la “crescita e sviluppo dei soggetti pubblici e privati, erogatori e non, diretti o indiretti, anche attraverso la definizione di modalità di riconoscimento, rappresentanza, consultazione, collaborazione e controllo”.
Un altro soggetto che acquista peso nel sistema lombardo sarà costituito dalle università per favorire collaborazioni fra le funzioni di assistenza e quelle di ricerca.
Passiamo ora alla individuazione delle impalcature del SSL (sistema sanitario, sociosanitario, sociale integrato lombardo) sinteticamente rappresentato nel
Grafico del sistema della ATS e ASST. Vedremo poi nel punto 5 come questo assetto istituzionale si proietta in quello organizzativo.
Il sistema istituzionale delle ATS e delle ASST
Anche qui il cambio di rotta è rilevante: vengono istituite le ATS (agenzie di tutela della salute), ossia articolazioni amministrative della Regione che si proiettano nei territori. Tali strutture attuano la programmazione definita dalla Regione, attraverso l’erogazione di prestazioni sanitarie e sociosanitarie tramite i soggetti accreditati e contrattualizzati pubblici e privati.
Le ATS, anche attraverso i distretti, hanno i seguenti compiti: negoziazione e acquisto delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie dalle strutture accreditate; attivazione di un “governo del percorso di presa in carico della persona in tutta la rete dei servizi” (art. 6/3); governo dell’assistenza primaria e relativo convenzionamento; programmi di educazione alla salute; sicurezza alimentare; controllo della salute degli ambienti di vita e di lavoro; sanità pubblica veterinaria; monitoraggio della spesa farmaceutica.
Ogni ATS si organizza in dipartimenti (art. 6/6): igiene e prevenzione sanitaria; cure primarie; programmazione, accreditamento, acquisto; veterinario e sicurezza degli alimenti; amministrativo; programmazione per l’integrazione delle prestazioni sociosanitarie con quelle sociali. Il già sperimentato Dipartimento Assi del passato trova spazio, probabilmente con una nuova definizione, nel nuovo sistema.
Il secondo “pezzo” del sistema territoriale sarà costituito dalle ASST (aziende socio sanitarie territoriali), ossia delle strutture operative pubbliche della sanità lombarda (art. 7).
In sintetica conclusione, viene strutturato un sistema a tre livelli (si veda articolo correlato):
centrale regionale
sue articolazioni amministrative (ATS)
sue articolazioni operative (ASST)
l cambiamento innovativo più rilevante è indubbiamente quello della incorporazione degli ospedali in uno stesso sistema di offerta. Non più, dunque, le ASL e le Aziende ospedaliere (anche se nell’art.7/18 si dice che “la Regione può istituire nuove aziende ospedaliere”), ma un unico sistema di offerta nel quale effettivamente programmare, organizzare e gestire processi di “presa in carico” delle persone in modo coordinato e integrato. Certamente questo avverrà attraverso la predisposizione di protocolli clinici definiti a livello centrale e, tuttavia, il risultato potrebbe essere quello di avviare effettive (ed auspicabili) azioni di connessione interorganizzativa e interprofessionale.
Processi di programmazione e finanziamento
PLS e prevenzione
La programmazione avviene tramite il PSL (piano sociosanitario integrato lombardo) che contiene: il quadro dei bisogni della popolazione; gli indicatori per determinare i volumi di attività; gli indicatori di risultato per il controllo e la valutazione; progetti obiettivo e azioni per rispondere a specifiche aree di bisogno; linee di indirizzo per la promozione della salute; elaborazione di modelli che assicurino alla persona la continuità di cura e di assistenza, l’attivazione di percorsi personalizzati di presa in carico, i processi di integrazione tra attività sanitarie, sociosanitarie e sociali di competenza delle autonomie locali; l’identificazione dei contenuti delle prestazioni distinguendo fra quelle di tipo acuto, intermedio, subacuto, postacuto o riabilitativo, a media e bassa intensità.
In questi contenuti del piano è opportuno sottolineare il richiamo ai processi di integrazione fra i servizi e la tendenziale suddivisione tra le diverse tipologie di intervento.
E’ previsto anche un piano regionale della prevenzione con l’obiettivo di migliorare lo stato di salute fisico, mentale e sociale della popolazione, di eliminare i fattori di rischio e ridurre le diseguaglianze. Tale piano ha una durata triennale e anche qui troviamo l’obiettivo dell’“integrazione funzionale, intersettoriale e interistituzionale tra tutti i sottosistemi articolati del sistema sociosanitario e in particolare l’integrazione territoriale”.
Il finanziamento del servizio sanitario e sociosanitario regionale avviene mediante diversi flussi: finanziamento ordinario corrente; finanziamento dei livelli essenziali di assistenza; finanziamenti regionali aggiuntivi; finanziamenti del disavanzo sanitario pregresso; finanziamento per investimenti; finanziamento da entrate proprie aziendali.
Il calcolo dei costi delle prestazioni avviene secondo la modalità dei DRG (raggruppamenti omogenei di diagnosi). La Regione, tramite l’Osservatorio integrato del SSL (art. 5/14) promuove la revisione periodica di queste tariffe allo scopo di adeguarle alle più recenti valutazioni cliniche e tecnologiche.
Allo scopo di monitorare la spesa sanitaria, la Giunta regionale definisce le informazioni necessarie tramite un sistema informativo contabile (art. 22).
Le nuove Agenzie regionali
E’ istituita anche un’Agenzia per la promozione del sistema sociosanitario lombardo che ha lo scopo di produrre e gestire strumenti organizzativi e di comunicazione a livello nazionale e internazionale. Quest’ultima istituisce anche un “Osservatorio delle best practices cliniche” al fine di garantire le migliori performances di cura e di processo e un “Osservatorio di soddisfazione degli utenti” (art. 14).
In relazione alle funzioni appena descritte si segnala che la Giunta regionale, con il supporto delle ATS, predispone anche “Programmi di valutazione della qualità delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie” (art. 17/7).
Con riferimento alla cosiddetta “sanità digitale” (ossia l’utilizzazione delle tecniche del web per le amministrazioni pubbliche) è istituita la “tessera sanitaria” quale strumento indispensabile per il monitoraggio della spesa. I soggetti erogatori delle prestazioni (compresi i medici di medicina generale, i pediatri di libera scelta e i farmacisti) sono tenuti ad utilizzare le piattaforme tecnologiche del sistema informativo messe a disposizione per la comunicazione ed elaborazione dei dati sanitari.
E’ istituita un’Agenzia di controllo del sistema sociosanitario lombardo dotata di autonomia amministrativa, organizzativa, finanziaria e contabile. Tale organismo ha la funzione di: adottare il piano annuale dei controlli e dei protocolli; di mettere in atto un sistema di monitoraggio; di valutare i criteri per la determinazione della remunerazione delle funzioni; di raccogliere dati e informazioni sulla soddisfazione degli utenti (art. 11).
La LR n. 23/2015 riorganizza in modo profondo il sistema dei servizi nella Regione Lombardia.
I principi ispiratori restano quelli già presenti nell’agenda politica degli anni Novanta, tuttavia si assiste a un rilevante mutamento che incide sia sulla struttura che sui processi di funzionamento. L’auspicio è che effettivamente si corregga il precedente modello della “libera scelta delle unità di offerta” con un altro che metta al centro i processi di presa in carico delle persone in situazione di bisogno.
Attraverso le AST la Regione Lombardia si proietta nei territori attraverso proprie strutture amministrative, allo scopo di mettere in atto gli obiettivi definiti nei piani programmatori e gestionali della Giunta e dell’Assessorato.
Mediante le ASST, invece, determina una diversa strutturazione organizzativa delle precedenti ASL (aziende sanitarie locali).
Negli anni futuri, man mano che verrà implementata questa legge, restano ancora da definire la cultura, le forme, le modalità e i criteri di connessione con i territori e, in particolare, con i Comuni e, più in generale, i soggetti che intervengono come attori nella produzione dei servizi alla persona.
[1] Per dare ordine logico alla trattazione si individuano i seguenti punti chiave: 1. agenda delle politiche dei servizi in Lombardia e Glossario della riforma; 2. cultura sottostante al testo normativo, con particolare riferimento alle tecnologie mediche; 3. struttura istituzionale e i soggetti del sistema; 4. processi di programmazione
Legge Regionale 11 agosto 2015 , n. 23, Evoluzione del sistema sociosanitario lombardo: modifiche al Titolo I e al Titolo II della legge regionale 30 dicembre 2009, n. 33 (Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità)
Legge Regionale 30 dicembre 2009 , n. 33. Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità
Legge Regionale 12 marzo 2008 , n.3, Governo della rete degli interventi e dei servizi alla persona in ambito sociale
Il modello lombardo di Welfare, a cura di Giuliana Carabelli e Carla Facchini, Franco Angeli, 2011, p. 256
Come cambia il welfare lombardo, a cura di Cristiano Gori, Maggioli editore, 2011, p. 473
Esperienze di welfare locale, a cura di Daniela Gatti e Paolo Rossi, Maggioli editore, 2010, p. 200
Sito Mappeser.com, voce Lombardia
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LR 23_2015
Valentina Ghetti2018-06-28T14:08:30+02:0026 Ottobre 2015|Categories: Atti e normative, Programmazione e Governance|Tags: Bilancio regionale, Regione, Riforma sociosanitaria|
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