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Timestamp: 2019-02-21 19:45:17+00:00
Document Index: 155853447

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Consiglio di Stato, sezione III, sentenza 20 luglio 2016, n. 3297 - Renato D'Isa
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La Regione Lombardia, ponendo a carico degli assistiti la spesa relativa alla fecondazione eterologa, realizza una lesione del diritto alla salute per le coppie affette da sterilità o infertilità assolute. Inoltre il trattamento deteriore riservato alla PMA di tipo eterologo appare illegittimo anche per violazione del canone di ragionevolezza, attesa la riconducibilità di questa allo stesso genus della PMA di tipo omologo, assoggettata invece al pagamento del solo ticket
sentenza 20 luglio 2016, n. 3297
sul ricorso numero di registro generale 9944 del 2015, proposto dalla Regione Lombardia, in persona del Presidente della Giunta Regionale pro tempore, rappresentata e difesa dagli Avvocati Pi.Da.Vi. e Ma.Em.Mo., con domicilio eletto presso lo studio dell’Avvocato Cr.Bo. in (omissis);
L’Associazione “So.In.” Onlus, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dagli Avvocati Ma.Cl. e Lo.Ca.Pl., con domicilio eletto presso lo studio dell’Avvocato Ci.Am. in (omissis);
visto l’atto di costituzione in giudizio dell’Associazione “So.In.” Onlus;
relatore nell’udienza pubblica del giorno 23 giugno 2016 il Consigliere Massimiliano Noccelli e uditi per la Regione Lombardia l’Avvocato Cr.Bo. su delega dell’Avvocato Ma.Em.Mo. e per l’Associazione “So.In.” Onlus, odierna appellata, l’Avvocato Ma.Mu. su delega dell’Avvocato Ma.Cl.;
1. L’art. 4, comma 3, della legge n. 40 del 2004 ha vietato alle coppie sterili o infertili di accedere alla “procreazione medicalmente assistita (PMA) di tipo eterologo”.
1.1. Con il dispositivo della sentenza n. 162 del 10 giugno 2014, la Corte Costituzionale ha dichiarato l’incostituzionalità dell’art. 4, comma 3, nella parte in cui aveva vietato, “per la coppia di cui all’art. 5, comma 1, della medesima legge, il divieto del ricorso a tecniche di procreazione medicalmente assistita di tipo eterologo, qualora sia stata diagnosticata una patologia che sia causa di sterilità o infertilità assolute ed irreversibili”.
– ha autorizzato le attività di “procreazione medicalmente assistita di tipo eterologo” presso i “Centri P.M.A. ” presenti sul territorio regionale, che già erano stati autorizzati in precedenza a effettuare le attività di procreazione medicalmente assistita di tipo omologo, in base alle originarie previsioni della l. n. 40 del 2004;
– ha disposto che i costi per la fecondazione di tipo eterologo gravino interamente sugli assistiti, finché le tecniche di P.M.A. di tipo eterologo non siano inserite nei “livelli essenziali di assistenza” (L.E.A.).
2.1. Con la successiva delibera del 7 novembre 2014, n. X/2611, per le “prestazioni medicalmente assistite” sulla fecondazione di tipo eterologo, la Giunta Regionale ha fissato le tariffe a carico degli utenti, comprese tra i 1.500 e i 4.000 euro, in base alla complessità dell’intervento.
3. Con il ricorso di primo grado n. 3246 del 2014 (proposto al T.A.R. per la Lombardia, Sede di Milano), l’Associazione “SOS Infertilità” Onlus – il cui statuto prevede l’assistenza alle coppie nel settore della procreazione medicalmente assistita – ha impugnato le sopra indicate delibere regionali del 12 settembre 2014 e 7 novembre 2014.
– “l’ipotizzata carenza di risorse non potrebbe comunque determinare il completo sacrificio delle posizioni giuridiche dei soggetti che, in possesso dei prescritti requisiti (cfr. il punto 11.1 del considerato in diritto della sentenza n. 162 del 2014 della Corte costituzionale), volessero ricorrere alla procedura di PMA eterologa, considerato che il nucleo essenziale di un diritto fondamentale, qual è quello alla salute, cui la predetta prestazione va ricondotta, non può giammai essere posto in discussione, pur in presenza di situazioni congiunturali particolarmente negative (c.d. diritti finanziariamente condizionati” (pp. 8-9 della sentenza impugnata);
– “il trattamento deteriore riservato alla PMA di tipo eterologo appare illegittimo anche per violazione del canone di ragionevolezza, attesa la riconducibilità di questa allo stesso genus della PMA di tipo omologo, assoggettata invece al pagamento del solo ticket” (p. 9 della sentenza impugnata).
a) pur avendo correttamente richiamato il “principio-categoria”, elaborato dalla giurisprudenza costituzionale, dei “diritti finanziariamente condizionati”, in modo contraddittorio se ne sarebbe discostato, arrivando a sostenere che “in ogni caso” la ristrettezza di risorse non potrebbe determinare il completo sacrificio delle posizioni giuridiche dei soggetti che volessero avvalersi della fecondazione eterologa;
b) avrebbe descritto un sistema sanitario de iure condendo e non rispondente alle leggi vigenti, perché dopo la riforma del d.lgs. n. 502 del 1992 il sistema si regge su un principio diverso, che postula il divieto di far gravare sul fondo sanitario nazionale il costo di prestazioni e di servizi non essenziali (intendendo per essenziali quelli espressamente previsti nell’elenco dei L.E.A. e non quelli che dovrebbero essere qualificati tali, volta per volta, nel caso concreto);
a) la fecondazione eterologa si sarebbe affermata come “tecnica percorribile” solo in seguito alla sentenza della Corte Costituzionale n. 162 del 2014, dopo che vi è stata la regolazione della fecondazione omologa, anche sotto i profili economici;
b) in un determinato contesto storico ed economico, a suo tempo la Regione ha deciso di sostenere i costi per la P.M.A. di tipo omologo, mentre un’analoga scelta è risultata non praticabile nel 2014, in un periodo “segnato dalla restrizione continua delle risorse per il SSN che mette in discussione, o comunque rende problematica, la stessa erogazione dei LEA” (p. 10 dell’appello);
7. Vanno premessi i principi rilevanti in materia di “procreazione medicalmente assistita” (P.M.A.), per come essi sono stati fissati dalla legge n. 40 del 2004 e sono stati poi incisi dalle statuizioni della sentenza della Corte Costituzionale n. 162 del 2014.
7.1. La fecondazione assistita dell’ovulo da parte degli spermatozoi fa parte della più ampia categoria della “procreazione medicalmente assistita” (P.M.A.), che raggruppa le tecniche, di qualsiasi natura (chirurgica, farmacologia, ormonale, meccanica, etc.), che consentono ad una coppia sterile la procreazione.
7.3. In base alla provenienza dei materiali biologici, la fecondazione assistita si distingue in “omologa” (se il materiale biologico appartiene ai genitori del nascituro) e in “eterologa” (se il materiale biologico non appartiene ad uno dei due genitori o a nessuno dei due).
7.4. Sulla questione se le tecniche di fecondazione assistita (omologa od eterologa), rientrino propriamente nel concetto di “cura” e siano oggetto di “prestazioni mediche”, ovvero se costituiscano un mero “sostegno alla coppia”, si è pronunciata la Corte Costituzionale, che – con le sentenze n. 162 del 2014 e n. 96 del 2015 – ha posto in rilievo come tali tecniche incidano sulla salute, fisica e certamente psichica, della coppia ed anzi riguardi quel “nucleo irriducibile del diritto alla salute”, inteso sia quale irrinunciabile libertà dell’individuo, sia quale diritto sociale ad una prestazione essenziale da parte del Servizio Sanitario Nazionale.
7.5. Quanto alla portata delle disposizioni della legge n. 40 del 2004 sulle tecniche di “procreazione medicalmente assistita”, si evince dai suoi articolati lavori preparatori – già richiamati in dettaglio dalla citata sentenza della Corte Cost. n. 162 del 2014 – che il divieto previsto dall’art. 4, comma 3, aveva innovato il precedente quadro normativo, nel quale era lecita l’attività volta alla “procreazione medicalmente assistita di tipo eterologo”.
7.6. In precedenza, il Ministro della Sanità con la “circolare” n. 55 del 1985 individuò i “Limiti e condizioni di legittimità dei servizi per l’inseminazione artificiale nell’ambito del servizio sanitario nazionale”, mentre con la successiva circolare n. 17 del 1992 ammise la fecondazione di tipo eterologo anche nelle strutture pubbliche.
7.7. La successiva ordinanza ministeriale del 5 marzo 1997 impose il “Divieto di commercializzazione e di pubblicità di gameti e di embrioni umani” e dispose che tutti i centri, pubblici e privati, in cui si praticavano le tecniche di P.M.A. dovessero comunicare – al Ministero della Sanità, all’Istituto Superiore di Sanità (ISS) e al competente Assessorato Regionale – la denominazione del centro e, tra gli altri dati, il tipo di attività espletata, per consentire un primo censimento dei centri dove veniva praticata la P.M.A., di tipo omologo od eterologo: dalla relativa “Indagine”, era risultato il censimento, nel 2003, di 384 centri nei quali in Italia si praticava la “procreazione medicalmente assistita”, di tipo omologo ed eterologo.
7.8. La legge n. 40 del 2004 (“Norme in materia di procreazione medicalmente assistita”) all’art. 1, comma 1, ha “consentito il ricorso alla procreazione medicalmente assistita, alle condizioni e secondo le modalità previste dalla presente legge, che assicura i diritti di tutti i soggetti coinvolti, compreso il concepito”.
– il quadro normativo è sensibilmente mutato per effetto della già citata sentenza della Corte Costituzionale n. 162 del 2014, che ha dichiarato l’illegittimità costituzionale del medesimo art. 4, comma 3, nella parte in cui esso stabiliva il divieto del ricorso a tecniche di “procreazione medicalmente assistita” di tipo eterologo, qualora sia stata diagnosticata una patologia che sia causa di sterilità o infertilità assolute ed irreversibili.
– non sono dirimenti le differenze di P.M.A. di tipo omologo ed eterologo, da considerarsi entrambe species dello stesso genus, “benché soltanto la prima renda possibile la nascita di un figlio geneticamente riconducibile ad entrambi i componenti della coppia”, dal momento che, anche tenendo conto delle diversità che caratterizzano queste tecniche, l’impossibilità di formare una famiglia con figli insieme con il proprio partner, con la fecondazione di tipo eterologo, può incidere negativamente, in misura anche rilevante, sulla “salute della coppia” (nell’accezione che al relativo diritto deve essere data secondo una nozione dinamica della salute, già accolta anche da questo Consiglio nella sentenza della sez. III, 2 settembre 2014, n. 4460);
– il divieto della P.M.A. di tipo eterologo – fermo il divieto di maternità surrogata, previsto dall’art. 12, comma 6, della stessa legge n. 40 del 2004 – aveva introdotto un elemento di irrazionalità, “poiché la negazione assoluta del diritto a realizzare la genitorialità, alla formazione della famiglia con figli, con incidenza sul diritto alla salute, […] è stabilita in danno delle coppie affette dalle patologie più gravi, in contrasto con la ratio legis” (sent. n. 162 del 2014);
– la legge creava, altresì, un ingiustificato, “diverso trattamento delle coppie affette dalla più grave patologia, in base alla capacità economica delle stesse, che assurge intollerabilmente a requisito dell’esercizio di un diritto fondamentale, negato solo a quelle prive delle risorse finanziarie necessarie per potere fare ricorso a tale tecnica recandosi in altri Paesi”.
9. Rileva la Sezione che la sentenza n. 162 del 2014 della Corte Costituzionale – nel rimuovere il divieto legislativo della fecondazione eterologa – al § 11.1. ha dato atto di come essa non avrebbe determinato “incertezze in ordine all’identificazione dei casi nei quali è legittimo il ricorso alla tecnica in oggetto”, ovvero quando “sia stata accertata l’esistenza di una patologia che sia causa irreversibile di sterilità o infertilità assolute”
9.2. Le parti di questo giudizio hanno richiamato alcune iniziative, di carattere amministrativo e anche di carattere legislativo, volte a disciplinare tali attività ovvero a inserire la “procreazione medicalmente assistita” nell’ambito dei “livelli essenziali di assistenza”.
9.3. Tali iniziative, tuttavia, non hanno condotto all’emanazione di regole legislative incidenti sullo status delle coppie, sicché – in loro mancanza – le Regioni ben possono esercitare i loro poteri amministrativi previsti dal d.lgs. n. 502 del 1992.
9.4. Nel frattempo, con decreto del 1° luglio 2015, il Ministero della salute ha aggiornato le “Linee Guida” (emanate nel 2008 in applicazione dell’art. 7 della l. n. 40 del 2004), disponendo che “nel caso di applicazione di tecniche di PMA di tipo eterologo, al fine di evitare illegittime selezioni eugenetiche, non è possibile per le coppie scegliere particolari caratteristiche fenotipiche del donatore”, e l’art. 1, comma 298, della n. 190 del 2014 ha istituito il “Registro nazionale dei donatori di cellule riproduttive a scopi di PMA” di tipo eterologo.
9. In assenza di aggiornamenti al riguardo dei “livelli essenziali di assistenza”, si è verificata una peculiare situazione, nella quale vi è la concreta possibilità di trattamenti differenziati nell’ambito delle singole Regioni.
9.1. Per le Regioni sottoposte al “piano di rientro sanitario” (Abruzzo, Campania, Lazio, Molise, Puglia) vi è attualmente un trattamento uniforme di carattere “negativo”: l’art. 1, comma 174, della l. n. 311 del 2004 ha vietato di effettuare “spese non obbligatorie”, tra le quali rientrano quelle di copertura delle prestazioni sanitarie non inserite nei L.E.A. (v., sul punto, Corte cost., 29 maggio 2013, n. 104).
9.2. Per le Regioni non sottoposte al “piano di rientro sanitario”, in assenza di regole statali, può esservi una disciplina differenziata, che tenga conto delle risorse disponibili.
9.3. In data 4 settembre 2014, a seguito della conclusione di un accordo volto a “rendere immediatamente esigibile un diritto costituzionalmente garantito su tutto il territorio nazionale”, la “Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome” ha approvato un “Documento sulle problematiche relative alla fecondazione assistita eterologa a seguito della sentenza della Corte costituzionale n. 162/2014” (doc. 3 fasc. parte ricorrente in primo grado).
9.4. Con tale “Documento” (v. p. 10), la “Conferenza delle Regioni e delle Province autonome” ha sottolineato “l’urgente necessità dell’inserimento nei LEA delle tecniche di PMA omologa e di quella eterologa” e ha ritenuto necessario che “per la PMA eterologa le strutture pubbliche e quelle accreditate siano pronte ad effettuare queste metodiche, attraverso una quantificazione economica omogenea tra le Regione e le Province Autonome mediante il riconoscimento delle prestazioni delle attività svolte da parte del SSN”.
9.5. Il successivo 25 settembre 2014 la medesima Conferenza, con la “Definizione tariffa unica convenzionale per le prestazioni di fecondazione eterologa”, ha ribadito “il principio di considerare la PMA (sia l’omologa che l’eterologa) un LEA, in attesa, come richiesto, del loro inserimento nel DPCM sui livelli essenziali di assistenza che, come previsto nel Patto per la Salute 2014-2016, dovrà essere rivisto entro la fine dell’anno” (doc. 4 fasc. parte ricorrente in primo grado).
9.6. In tale ultima occasione, “la Regione Lombardia ha comunicato che, fino a quando le prestazioni di PMA non verranno ricomprese nel DPCM che individua i LEA, le stesse saranno a carico dell’assistito anche qualora venissero rese da strutture di altre Regioni” (doc. 4 fasc. parte ricorrente in primo grado).
9.7. Gli atti della “Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome” hanno trovato una differente attuazione nelle singole Regioni (con conseguente ‘mobilità interregionalé, soprattutto per le coppie residenti nelle Regioni che non finanziano le P.M.A.).
9.8. Come emerge dagli atti acquisiti, alcune Regioni hanno recepito i contenuti del “Documento” del 4 settembre 2014, prevedendo la rimborsabilità delle PMA di tipo eterologo, a carico del Servizio Sanitario Nazionale (le Regioni Toscana, Emilia-Romagna, Friuli-Venezia Giulia e l’Umbria, nonché la Regione Veneto, con alcune particolari regole sul rilievo di limiti di età).
9.9. Le Regioni soggette al “piano di rientro” si sono dovute attenere alle disposizioni della legge statale, escludendo che i relativi costi vadano posti a carico del Servizio Sanitario Nazionale.
10. Ritiene la Sezione, tutto ciò premesso, che – come ha correttamente rilevato la sentenza appellata – risultano effettivamente illegittimi gli atti impugnati in primo grado, con cui la Regione Lombardia ha stabilito di non sovvenzionare le prestazioni di “procreazione medicalmente assistita” di tipo eterologo (a differenza delle prestazioni di PMA di tipo omologo, che sono state poste a carico del Servizio Sanitario Nazionale, con il pagamento di unticket da parte dell’assistito).
11.2. Il T.A.R. per la Lombardia, come si è premesso (v. supra § 4), ha annullato tale delibera nella misura in cui essa ha distinto la fecondazione omologa da quella eterologa, quest’ultima posta ad intero carico dell’assistito, poiché ha ritenuto che “l’ipotizzata carenza di risorse non potrebbe comunque determinare il completo sacrificio delle posizioni giuridiche dei soggetti che, in possesso dei prescritti requisiti (cfr. il punto 11.1 del considerato in diritto della sentenza n. 162 del 2014 della Corte costituzionale), volessero ricorrere alla procedura di PMA eterologa, considerato che il nucleo essenziale di un diritto fondamentale, qual è quello alla salute, cui la predetta prestazione va ricondotta, non può giammai essere posto in discussione, pur in presenza di situazioni congiunturali particolarmente negative (c.d. diritti finanziariamente condizionati: cfr., tra le altre, Corte costituzionale, sentenze n. 248 del 2011 e n. 432 del 2005) ” (pp. 8-9 della sentenza impugnata).
11.3. Richiamando le motivazioni della sentenza n. 162 del 10 giugno 2014 della Corte Costituzionale, sopra riportate, il giudice di primo grado ha osservato “come il trattamento deteriore riservato alla PMA di tipo eterologo appare illegittimo anche per violazione del canone di ragionevolezza, attesa la riconducibilità di questa allo stesso genus della PMA di tipo omologo, assoggettata invece al pagamento del solo ticket” (p. 9 della sentenza impugnata).
13.2. Questo potere, che conforma il concreto esercizio del diritto alla salute, spetta all’Amministrazione sanitaria, poiché è evidente che, fuori dai vincoli relativi ai livelli essenziali di assistenza e da oggettivi criteri di economicità e di appropriatezza, le scelte organizzative in questa materia rientrano nella sfera di massima discrezionalità politico-amministrativa, demandata dal d.lgs. n. 502 del 1992 all’Amministrazione regionale (v., ex plurimis, Cons. St., sez. III, 6 febbraio 2015, n. 604; Cons. St., sez. III, 7 dicembre 2015, n. 5538).
15. La stessa Corte Costituzionale ha certo ribadito, ormai da tempo, la configurazione del diritto alle prestazioni sanitarie come “finanziariamente condizionato”, giacché “l’esigenza di assicurare la universalità e la completezza del sistema assistenziale nel nostro Paese si è scontrata, e si scontra ancora attualmente, con la limitatezza delle disponibilità finanziarie che annualmente è possibile destinare, nel quadro di una programmazione generale degli interventi di carattere assistenziale e sociale, al settore sanitario” (Corte cost., 27 luglio 2011, n. 248).
16.4. Tale principio è stato già affermato da questo Consiglio per i casi in cui un provvedimento amministrativo regionale disponga provvidenze nei confronti di pazienti affetti da malattie particolarmente gravi, da considerare equivalenti sulla base di regole fissate nella stessa sede regionale (Cons. St., sez. III, 10 giugno 2016, n. 2501; Cons. St., sez. III, 3 maggio 2016, n. 1713, entrambe in fattispecie in cui la destinazione delle risorse economiche era stata illegittimamente riservata ai malati di SLA, senza tenere conto delle esigenze di altri malati, affetti da gravissime patologie da considerare equiparabili, “a parità di punteggio Barthel”, cioè in base ad un criterio oggettivo, individuato in sede regionale).
16.5. A maggior ragione, quindi, il Collegio ritiene che il medesimo principio si debba applicare quando si tratti delle prestazioni riguardanti “categorie” che vanno considerate equiparabili sulla base di una espressa disposizione di legge ovvero, il che è lo stesso, da una sentenza della Corte Costituzionale, sicché in sede amministrativa, a seguito della sentenza n. 162 del 2014, non possono esservi discriminazioni tra le coppie che si possono legittimamente avvalere della fecondazione omologa e quelle che si possono legittimamente avvalere di quella eterologa.
18.2. Poiché è anzitutto nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale che il diritto alla fecondazione eterologa deve trovare attuazione, l’impedimento della sua attuazione, come ha chiarito la Corte Costituzionale nella sentenza n. 162 del 10 giugno 2014, non è “giustificabile neppure richiamando l’esigenza di intervenire con norme primarie o secondarie per stabilire alcuni profili della disciplina della PMA di tipo eterologo”.
19.3. Malgrado la peculiarità del quadro normativo, determinatosi dopo la sentenza della Corte, l’assenza dinormae agendi o di adeguate misure organizzative o, come si è detto, il mancato aggiornamento dei L.E.A. non possono esimere l’Amministrazione sanitaria dall’erogare un doveroso servizio o almeno dal contribuire, seppure in parte, al suo costo (v. già, in questo senso, la già richiamata pronuncia di questo Cons. St., sez. III, 2 settembre 2014, n. 4460).
21. La sentenza del T.A.R., nel censurare l’irragionevolezza della disparità venutasi a creare per effetto delle determinazioni impugnate, ha dunque correttamente esercitato il sindacato del giudice amministrativo sull’esercizio della discrezionalità, da parte dell’Amministrazione sanitaria, e sull’eccesso di potere nella quale è incorsa per avere discriminato le prestazioni di PMA di tipo omologo ed eterologo, “senza una plausibile ragione discretiva, venendo così a ledere valori e beni di rango costituzionalmente protetto e situazioni riconducibili, quale che sia il loro formale inquadramento giuridico, al novero dei diritti fondamentali” (per tale enunciazione, cfr. Cons. St., sez. III, 10 giugno 2016, n. 2501).
b) la circostanza che determinate prestazioni sanitarie non siano state inserite nei livelli essenziali di assistenza, pur rappresentando un limite fissato alle Regioni (art. 117, comma secondo, lett. m, Cost.) e connesso alla salute intesa quale diritto finanziariamente condizionato, non può costituire ragione sufficiente, in sé sola, a negare del tutto prestazioni essenziali per la salute degli assistiti, né può incidere sul nucleo irriducibile ed essenziale del diritto alla salute, poiché l’ingiustificato diverso trattamento delle coppie affette da una patologia, in base alla capacità economica delle stesse, “assurge intollerabilmente a requisito dell’esercizio di un diritto fondamentale” (Corte Cost., 10 giugno 2014, n. 162);
(Sezione Terza) respinge l’appello n. 9944 del 2015 e, per l’effetto, conferma la sentenza impugnata.