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Timestamp: 2020-05-31 10:19:14+00:00
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Dieta, prescrizione di farmaci ed omicidio colposo: risponde penalmente il medico che non valuta la pericolosità dei farmaci somministrati al paziente – Avvocato Diritto Penale Roma Eur
Dieta, prescrizione di farmaci ed omicidio colposo: risponde penalmente il medico che non valuta la pericolosità dei farmaci somministrati al paziente.
Si segnala ai lettori del blog l’interessante sentenza di legittimità n.8086/2019, depositata il 25.02.2019, in tema di responsabilità penale dei professionisti sanitari.
La pronuncia in commento riguarda la condotta omissiva di un medico (endocrinologo e diabetologo), ritenuto nel doppio grado di merito colpevole del reato a lui ascritto, per aver omesso di valutare la pericolosità di un trattamento farmacologico somministrato su di una paziente, tra l’altro disattendendo specifici divieti di legge.
L’imputazione penale ed i giudizi di merito.
All’imputato, medico endocrinologo e diabetologo, veniva contestato di aver prescritto la fendimetrazina nonostante il divieto introdotto dal D.M. del 24/01/2000 e, comunque, per aver violato le disposizioni contenute nel D.M. 18/09/1997 in punto di durata del trattamento farmacologico (prescrivibile per un periodo non superiore a tre mesi); per averlo prescritto pur conoscendo i rischi che lo stesso poteva comportare e per aver somministrato alla paziente, unitamente alla fendimetrazina, altre sostanze farmacologicamente attive senza considerare lo stato psico-fisico della paziente (che aveva perso circa 7 kg di peso al mese), omettendo, altresì, di acquisire le informazioni amnestiche e di disporre accertamenti clinici strumentali per valutare l’opportunità del trattamento farmacologico prescritto.
La Corte di appello di Roma confermava la sentenza con cui il Tribunale capitolino, all’esito del celebrato giudizio ordinario, aveva dichiarato l’imputato colpevole del reato di cui all’art. 589 cod. pen., condannandolo, per l’effetto, alla pena di anni due di reclusione, nonché al risarcimento dei danni in favore delle parti civili costituite.
L’impugnazione di legittimità ed il principio di diritto.
Contro la sentenza della Corte distrettuale, la difesa del sanitario interponeva ricorso per Cassazione articolando un unico motivo per denunciare la falsa/erronea applicazione della legge penale con riferimento al nesso eziologico tra la morte e la terapia prescritta, nonché l’assenza della colpa professionale i capo al giudicabile.
Di seguito si riportano i più significativi passaggi in diritto estratti dal tessuto motivazionale della sentenza in commento.
Sul nesso causale e sulle risultanze della perizia prodotta nel giudizio di merito
“La Corte distrettuale ha sostanzialmente confermato i fondamenti del percorso argomentativo seguito dal Tribunale, anche attraverso ampi richiami della sentenza di primo grado sulla base del consolidato principio giurisprudenziale dell’integrazione reciproca tra la sentenza di primo grado e quella di appello che si pronunci in conformità. Ha premesso che, in sede di accertamento della causa della morte della (omissis), è del tutto irrilevante la circostanza, enfatizzata dalla difesa, circa l’assenza nella letteratura scientifica di una casistica significativa di decessi attribuiti all’assunzione della fendimetrazina, atteso che la mancanza di detta casistica non significa ex se che la fendimetrazina non sia una sostanza potenzialmente letale ovvero che, nel caso concreto, non abbia determinato la crisi aritmica che ha condotto al decesso della donna. La consulenza peritale, richiamata in sentenza, in particolare chiariva che: gli effetti nocivi della fendimetrazina sulla circolazione sanguigna e sull’attività cardiaca sono quelli tipici dei farmaci simpaticomimetici (…); gli aggregati piastrinici riscontrati in sede autoptica costituivano conferma che la morte costituiva la fatale evoluzione di processi innescatisi subito prima del decesso e connessi all’assunzione della fendimetrazina, atteso che i farmaci simpaticomimetici hanno anche la caratteristica di essere proaggreganti; anche gli altri medicinali prescritti dall’imputato potevano aver avuto un ruolo nel determinismo della morte, amplificando gli effetti nocivi della fendimetrazina (…); l’assunzione prolungata della fendimetrazina, anche in associazione con le altre sostanze, aveva aumentato il rischio di una crisi aritmica in ragione della condizione fisica della paziente, obesa e quindi già esposta a crisi ipertensive; a loro volta, anche gli altri, ulteriori, farmaci prescritti alla (omissis) potevano aver avuto un ruolo concausale proprio in quanto assunti in associazione con la fendimetrazina.
I periti – peraltro risentiti nel giudizio di appello – chiarivano che erano state verificate altre, possibili, cause di morte, ipotizzate dai consulenti dell’imputato e dalla parte civile, le quali, pur esaminate, erano state escluse in forza degli esiti dell’esame autoptico e degli esami istologici.
(…) Quanto poi alla pretesa innocuità della fendimetrazina (ove assunta in dosi terapeutiche), la Corte di appello ricorda che i periti hanno più volte ribadito che la pericolosità di tale farmaco era attestata da copiosa letteratura scientifica riferita alla categoria dei farmaci simpaticomimetici cui la prima appartiene e come tale affermazione sia del tutto coerente con i decreti ministeriali succedutisi negli anni che proprio in ragione della pericolosità di questa sostanza, avevano limitato sino a vietarle l’utilizzo di specialità medicinale o di preparazioni magistrali a base di fendimetrazina. Proprio a ragione di questa pericolosità, sul medico, portatore di una posizione di garanzia rispetto al paziente che a lui si affida, grava un obbligo di adeguata gestione del rischio che, nel caso di specie, è stato del tutto disatteso.
(…) La pronunzia in disamina ritiene altresì che il giudizio controfattuale riscontri l’esistenza del nesso di condizionamento. L’evento, infatti, risultava evitabile: secondo i periti la paziente «con elevato grado di probabilità logico-razionale» non sarebbe deceduta ove non avesse assunto le sostanze prescritte dall’imputato, «nelle forme e nella cronologia al dunque registrate», attesa l’assenza di «chiavi di lettura alternative a quella complessivamente identificata come riconducibile al meccanismo di azione proprio dei simpaticomimetici […]». Poiché il nesso causale può ritenersi provato ogni qual volta, sulla base di leggi di copertura, possa affermarsi che, se il soggetto si fosse astenuto da una data azione quell’evento non si sarebbe verificato (reato commissivo proprio) ovvero che se il soggetto, avendone l’obbligo, avesse agito secondo il comando, l’evento sarebbe stato impedito – la sentenza di appello rileva come il giudice di primo grado, basandosi su regole di esperienza acquisite in giudizio e fondate su dati scientifici forniti dalla pratica medica, sia pervenuto alla condivisibile convinzione che, se il (omissis) avesse agito con la dovuta diligenza, se cioè non avesse somministrato il trattamento terapeutico (vietato) o comunque se avesse rispettato la durata massima di tre mesi prevista dal decreto ministeriale previgente al divieto introdotto con il D.M. del 2000 (con ciò evitando che la (omissis) per oltre cinque mesi venisse sottoposta ad uno stimolo iperadrenergico costante) e, ancora, se avesse prescritto accertamenti clinici prima e durante il trattamento, l’evento morte non si sarebbe verificato”.
Il ragionamento logico-giuridico che deve seguire il giudice nella ricostruzione del rapporto eziologico tra la condotta omissiva e l’evento di danno.
“La valutazione del giudice, peraltro, si colloca all’interno dell’elaborazione giurisprudenziale formatasi a partire dalla nota sentenza delle Sezioni Unite della Corte di Cassazione del luglio dell’anno 2002 (Sez. U, sent. n. 30328 del 10/07/2002, Franzese, Rv. 222138). Poiché il ricorrente ne ha fatto menzione, occorre allora rammentare brevemente che le Sezioni Unite propongono un modello dell’indagine causale che integra abduzione ed induzione, cioè l’ipotesi (l’abduzione) circa la spiegazione degli accadimenti e la concreta, copiosa caratterizzazione del fatto storico (l’induzione). Induzione ed abduzione s’intrecciano dialetticamente: l’induzione (il fatto) costituisce il banco di prova critica intorno all’ipotesi esplicativa (Sez. 4, sent. n. 15282 del 07/03/2008, Vavassori e altri, Rv. 239604). La prospettiva è quella di una ricostruzione del fatto dotata di alta probabilità logica, ovvero di elevata credibilità razionale.
(…)Dunque, chiosando le Sezioni Unite, si può affermare che l’elevata probabilità logica non esprime altro che la forte corroborazione dell’ipotesi sulla base delle concrete acquisizioni probatorie disponibili. Si tratta di un giudizio che scaturisce da un impegnativo modello d’indagine fondato su un rigoroso atteggiamento critico e su un serrato confronto tra l’ipotesi e i fatti: la congruenza di un’ipotesi ricostruttiva non dipende dalla coerenza formale, né dalla corretta applicazione di schemi inferenziali di tipo meramente deduttivo, bensì dal confronto con i fatti espressi da una situazione data, che possono confermarla o falsificarla. Conclusivamente, la corroborazione dell’ipotesi è fondata sulla affidabilità delle informazioni scientifiche utilizzate; sull’evidenza probatoria, disponibile e coerente con l’ipotesi stessa; nonché, infine, sulla capacità di resistenza di questa rispetto alle contro-ipotesi. Solo in un quadro fattuale così profondamente investigato ed interrogato può esservi razionalità dell’ipotesi e la coerenza logico-argomentativa dell’enunciato diviene oggettiva dimostrazione di “verità” processuale. Insomma, solo la strenua ricerca delle più ampie informazioni scientifiche e probatorie e la rigorosa adesione ad esse può fondare il giudizio d’imputazione causale. Infine, alla luce delle censure proposte evocando frammenti delle valutazioni espresse dai periti, occorre chiarire che la difficile ponderazione di cui si parla, che si muove tra le categorie giuridiche, le informazioni scientifiche e le acquisizioni fattuali è infine affidata alla responsabilità del giudice che, naturalmente, al fine di acquisire le conoscenze tecniche e scientifiche necessarie alla comprensione degli accadimenti, si avvarrà della collaborazione di periti e consulenti. Insomma, il giudizio di corroborazione dell’ipotesi sul fatto è rimesso per intero al giudice e non agli esperti intervenuti nel processo che, talvolta, comprensibilmente, non hanno una conoscenza compiuta delle sofisticate categorie teoriche che regolano la causalità giuridica”.
“La Corte di appello ha pertanto concluso nel senso che la condotta dell’imputato consente di affermare che la morte della (omissis) sia a lui imputabile, essendo l’evento non solo evitabile, come si è più sopra accennato, ma altresì prevedibile proprio in ragione dell’anzidetta pericolosità del farmaco e dalla presenza nella paziente di fattori di rischio che aumentavano la possibilità di insorgenza di effetti collaterali, anche mortali, derivanti dall’assunzione dei farmaci prescritti.La pericolosità della fendimetrazina, afferma condivisibilmente la sentenza, era stata del resto rappresentata nei decreti ministeriali che, nel corso degli anni, avevano dettato limiti e divieti nella prescrizione e nella preparazione di prodotti a base di questa sostanza, decreti tutti finalizzati alla protezione degli individui dall’uso di farmaci rischiosi per la salute. L’evento, dunque, ha costituito la concretizzazione del rischio che la cautela era chiamata a governare. Dal punto di vista soggettivo per la configurabilità del rimprovero è sufficiente che tale connessione tra la violazione delle prescrizioni recate delle norme cautelari e l’evento sia percepibile, riconoscibile dal soggetto chiamato a governare la situazione rischiosa.
È noto poi, come ricordano le sentenze di merito, che non si richiede che la prevedibilità riguardi la configurazione dello specifico fatto in tutte le sue più dettagliate articolazioni ma la classe di eventi in cui quello oggetto del processo si colloca, (Sez. U, Sentenza n. 38343 del 24/04/2014, P.G., R.C., Espenhahn e altri. Rv. 261106) Oltre alle violazioni specificamente indicate nel capo di imputazione, è poi la pericolosità del trattamento con la fendimetrazina – per di più associata ai farmaci dianzi indicati- a venire in rilievo nella motivazione della Corte romana di tal che le osservazioni del ricorrente – sul fatto che il divieto di somministrazione fosse da intendersi quale semplice divieto di dispensazione desunto dal fatto che in altri casi il legislatore è intervenuto con maggior determinazione; che non era stata attivata la procedura relativa a sostanze per le quali sia insorto allarme; che in altri paesi l’utilizzo del farmaco non subisce limitazioni – appaiono fuorvianti ed esulanti dal tema per cui il (omissis) è chiamato a rispondere. In relazione alla scelta del medico di somministrare un farmaco potenzialmente pericoloso, esattamente la sentenza impugnata richiama il principio coniato da questa Corte per il quale egli non va esente da colpa se ometta un’attenta valutazione e comparazione degli effetti positivi del farmaco rispetto ai possibili effetti negativi gravi ed ometta il costante controllo, nel corso della cura, delle condizioni del paziente. E che questo monitoraggio non vi sia stato risulta si evince dalle stesse osservazioni del ricorrente laddove afferma che la signora (omissis) proseguì il trattamento con la fendimetrazina indipendentemente dalla sua prescrizione”.
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