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Timestamp: 2016-10-22 05:23:13
Document Index: 210531311

Matched Legal Cases: ['Art. 1', 'Art. 28', 'Art. 31', 'Art. 2', 'Art. 32', 'Art. 56', 'BGE', 'BGE', 'Art. 56', 'BGE', 'Art. 36']

K 4/03 (21.03.2003)
W.________, 1937, Beschwerdef�hrer,
Krankenkasse KPT, Tellstrasse 18, 3014 Bern, Beschwerdegegnerin
Der 1937 geborene W.________ ist bei der Krankenkasse KPT (nachfolgend KPT) obligatorisch krankenversichert. Gem�ss Rapport der Kantonspolizei X.________ ist er am 28. April 2000 von einer unbekannten Person t�tlich angegriffen und durch Faustschl�ge im Gesicht verletzt worden. Dabei hat er Zahnsch�den im Oberkiefer erlitten. Nachdem Dr. med. dent. Z.________ am 3. Dezember 2001 zun�chst einen Kostenvoranschlag f�r eine Behandlung mit Implantaten in der H�he von Fr. 9092.45 erstellt hatte, f�hrte er am 8. Februar 2002 aus, bevor �berhaupt eine vern�nftige L�sung mittels Implantaten m�glich w�re, m�sse die Situation in eine Totalprothese �berf�hrt werden. Der Kostenvoranschlag f�r diese Behandlung belief sich auf Fr. 4039.90. Mit Schreiben vom 24. M�rz 2002 ersuchte W.________ um Kostengutsprache f�r die Versorgung mit Implantaten. Nach Beizug des Vertrauenszahnarztes lehnte die KPT mit Verf�gung vom 2. Juli 2002 die Kosten�bernahme f�r eine Implantatversorgung ab, best�tigte indessen die bereits erteilte Kostengutsprache f�r eine Totalprothese im Oberkiefer. Im Einspracheentscheid vom 23. August 2002 hielt die KPT an ihrem Standpunkt fest.
Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen mit Entscheid vom 20. November 2002 ab.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt W.________ sinngem�ss wiederum die Kosten�bernahme der Implantatversorgung im Oberkiefer durch die KPT, eventuell die Einholung eines Gutachtens im Zahn�rztlichen Institut des Kantons Y.________.
Im Laufe des Verfahrens unterbreitet W.________ den Vorschlag, die Behandlung in Thailand durchf�hren zu lassen, wo sie rund die H�lfte kosten w�rde.
Das kantonale Gericht hat die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen �ber den Anspruch auf Leistungen der sozialen Krankenversicherung f�r zahn�rztliche Behandlungen bei Unfall (Art. 1 Abs. 2 lit. b KVG, Art. 28 KVG, Art. 31 Abs. 2 KVG), �ber den Unfallbegriff (Art. 2 Abs. 2 KVG) sowie �ber die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG, Art. 56 Abs. 1 KVG) und die in diesem Zusammenhang ergangene Rechtsprechung (BGE 128 V 54, 124 V 200 Erw. 3, je mit Hinweisen) zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden.
Zu erg�nzen ist, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 im vorliegenden Fall nicht anwendbar ist, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 23. August 2002) eingetretene Rechts- und Sachverhalts�nderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht ber�cksichtigt werden (BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b).
Unbestritten ist vorliegend, dass der Beschwerdef�hrer am 28. April 2000 einen Unfall erlitten hatte. Streitig und zu pr�fen ist hingegen, ob er Anspruch auf �bernahme der Kosten f�r die Versorgung mit Implantaten hat oder ob die Beschwerdegegnerin lediglich die Kosten f�r die Wiederherstellung der Kaufunktion mittels einer Totalprothese zu �bernehmen hat.
Die Vorinstanz hat in W�rdigung der medizinischen Akten �berzeugend dargelegt, dass die Behandlung mittels einer Totalprothese im Oberkiefer den vorhandenen Verh�ltnissen am besten angepasst sei, weshalb sie als zweckm�ssige und im Vergleich zur Implantatversorgung kosteng�nstigere Behandlung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen sei. Diesen zutreffenden Ausf�hrungen ist beizupflichten. Insbesondere ist nochmals darauf hinzuweisen, dass selbst der vom Beschwerdef�hrer beigezogene Dr. med. dent. Z.________ bereits am 8. Februar 2002 im Formular "Zahnsch�den gem�ss KVG; Befunde/Kostenvoranschlag" als einfache und zweckm�ssige definitive Versorgung die Totalprothese vorgeschlagen, jedoch vermerkt hatte, der Patient wolle Implantate. Im vom gleichen Tag datierten Schreiben an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen f�hrte der Zahnarzt aus, er komme nach eingehendem Studium der Sachlage zum Schluss, dass zum heutigen Zeitpunkt im Oberkiefer keine vern�nftige L�sung mittels Implantaten m�glich sei. Zuerst m�sse die Situation in eine Totalprothese �berf�hrt werden, erst nach Konsolidierung dieser Phase k�nne �ber eine allf�llige Implantatverankerung diskutiert werden. Ebenso qualifizierte der Vertrauenszahnarzt der KPT, Dr. med. dent. B.________, am 24. Mai 2002 die Totalprothese als vern�nftige und zumutbare L�sung, wohingegen er die Implantate als �berbehandlung bezeichnete. Selbst wenn die Versorgung mit Implantaten ebenso zweckm�ssig wie die Totalprothese w�re, was offen bleiben kann, best�nde kein Anspruch auf �bernahme der Kosten f�r diese erheblich teurere Behandlung. Bei mehreren m�glichen Behandlungen hat n�mlich eine Abw�gung zwischen den Kosten und dem Nutzen der einzelnen Vorkehren stattzufinden, wobei von zwei gleichermassen zweckm�ssigen Behandlungen grunds�tzlich nur die kosteng�nstigere als notwendig und wirtschaftlich gilt (vgl. Gebhard Eugster, Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in: Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St. Gallen 2001, S. 38 ff.; Fran�ois-X. Deschenaux, Le pr�cepte de l'�conomie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le m�decin, in: Festschrift 75 Jahre Eidgen�ssisches Versicherungsgericht, Bern 1992, S. 535 f.). Dementsprechend besteht grunds�tzlich kein Anspruch auf die Versorgung mit Implantaten, wenn die Kauf�higkeit auf zweckm�ssige und kosteng�nstigere Weise auch mit einer herk�mmlichen prothetischen Versorgung wiederhergestellt werden kann, dies selbst dann, wenn das Setzen von Implantaten Vorteile f�r die versicherte Person aufweist (vgl. BGE 128 V 54 mit Hinweisen). F�r die Durchf�hrung weiterer medizinischer Abkl�rungen besteht demzufolge kein Anlass. An diesem Ergebnis verm�gen die gr�sstenteils bereits im vorinstanzlichen Verfahren vorgebrachten Ausf�hrungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde - soweit sie �berhaupt sachbez�glich sind - nichts zu �ndern.
Was den Vorschlag des Beschwerdef�hrers, die Behandlung in Thailand durchf�hren zu lassen, anbelangt, ist er der Vollst�ndigkeit halber darauf hinzuweisen, dass die soziale Krankenversicherung aufgrund des Territorialit�tsprinzips Kosten grunds�tzlich nur f�r Leistungen �bernimmt, die in der Schweiz erbracht worden sind. Eine Ausnahme besteht, wenn eine Behandlung in einem Notfall im Ausland erbracht wurde, nicht aber, wenn sich der Versicherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland begeben hat (Art. 36 Abs. 2 KVV).