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Timestamp: 2018-02-19 10:10:38
Document Index: 33577996

Matched Legal Cases: ['§\u20062', '§\u20062', '§\u20062', '§\u200692', '§\u20062', '§\u20065', '§\u20065', '§\u20065', '§\u20065', '§\u20065']

Arbeitsunfähigkeitsdeckung innerhalb der BU-Versicherung | Gen Re
> Arbeitsunfähigkeitsdeckung innerhalb der BU-Versicherung
Ausgabe: June 2014 | L/H General Industry | PDF herunterladen | Deutsch Von Thomas Gehling, Senior Product Underwriter, Cologne
Martin Lensing, Product Underwriter, Cologne
Rafael Lorsbach, Claims Manager, Cologne
Wir beobachten am Markt vermehrt die Einbindung von Leistungen bei Arbeitsunfähigkeit (AU) in die BU-Versicherung. Welche Vorteile bringt eine solche Integration mit sich? Wie funktioniert so eine Einbindung? Was gilt es aus aktuarieller Sicht und aus Perspektive der Leistungsregulierung hierbei zu beachten? Der vorliegende Netletter geht diesen Fragen nach und stellt Produktausgestaltungen sowie Besonderheiten und Unterschiede zwischen AU und BU dar.
Unterschiedliche Definition von AU und BU
Um den Mehrwert der Integration einer AU-Leistung in die BU-Versicherung zu bewerten, ist es zunächst wichtig die Unterschiede zwischen AU und BU zu betrachten. Die ersten Unterschiede zeigen sich dabei schon direkt bei der jeweiligen Definition:
Die klassische BU-Versicherung zielt auf die Absicherung der Folgen einer langfristigen Invalidität, die es dem Versicherungsnehmer nicht ermöglicht, seinen Beruf zukünftig zu mehr als 50 % auszuüben.1 In Anlehnung an die früheren Regelungen in der Sozialversicherung bedeutete „langfristige“ Invalidität ursprünglich „voraussichtlich unbefristet“. Aus „voraussichtlich unbefristet“ wurde dann schnell „voraussichtlich mindestens drei Jahre“.
Im Zuge des Wettbewerbs in der BU-Versicherung haben sich die üblichen allgemeinen Versicherungsbedingungen jedoch noch weiterentwickelt. Hierzu zählt insbesondere eine Verkürzung des Prognosezeitraumes auf sechs Monate. Damit nehmen die üblichen Top-BU-Bedingungen bei der Leistungsdefinition bei weitem nicht mehr eine so langfristige Perspektive ein wie früher.
Die Definition Arbeitsunfähigkeit nach § 2 der AU-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses der gesetzlichen Krankenversicherung lautet hingegen:
„Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn Versicherte auf Grund von Krankheit ihre zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausführen können. Bei der Beurteilung ist darauf abzustellen, welche Bedingungen die bisherige Tätigkeit konkret geprägt haben. Arbeitsunfähigkeit liegt auch vor, wenn auf Grund eines bestimmten Krankheitszustandes, der für sich allein noch keine Arbeitsunfähigkeit bedingt, absehbar ist, dass aus der Ausübung der Tätigkeit für die Gesundheit oder die Gesundung abträgliche Folgen erwachsen, die Arbeitsunfähigkeit unmittelbar hervorrufen.“
Wesentliches Merkmal einer AU ist somit die kurzfristige Aussicht auf Wiederherstellung der vollen Arbeitskraft. Hierin liegt auch der Grund, dass kein Grad der AU definiert wird, sondern die Frage nach AU eine Ja-Nein-Entscheidung ist.
Somit ist BU nicht gleich AU und insbesondere auch keine Teilmenge der AU. Es bestehen vielmehr signifikante Unterschiede. Das gilt auch, wenn die AU länger als sechs Monate andauert. Folgende Tabelle veranschaulicht diese Unterschiede:
Für die BU-Leistungsprüfung ist ein entscheidendes Kriterium zunächst die Kenntnis des individuellen Restleistungsvermögens des Versicherten für die wirtschaftlich werthaltigen Tätigkeitsanteile des zuletzt ausgeübten Berufs. Hinzu treten Erwägungen zur Umorganisation und zur Verweisung. Durch den Abgleich des Restleistungsvermögens mit den relevanten beruflichen Teiltätigkeiten wird der individuelle Grad der BU ermittelt und damit über die Leistungspflicht des Versicherers entschieden.
Zudem ist in der BU-Leistungsprüfung für die Ermittlung der relevanten Kern- und Nebentätigkeiten eine berufskundliche Bewertung ggf. unter Auswertung betriebswirtschaftlicher Unterlagen erforderlich. Versicherungsmedizinisch müssen Einschränkungen des Leistungsvermögens durch gesicherte medizinische Befunde belegt sein.
Um sich in einem Nachprüfungsverfahren von der einmal erklärten unbefristeten Zusage der Leistungspflicht lösen zu können, wenn sich der Gesundheitszustand des Versicherten gebessert haben sollte, muss der BU-Versicherer die Gesundheitszustände vor und nach dem Anerkenntnis vergleichend gegenüber stellen. Die Rechtsprechung hat hierzu formale und inhaltliche Kriterien entwickelt. Um diesem Erfordernis formal und materiell Genüge tun zu können, muss der Gesundheitszustand bei Anerkennung der Leistungspflicht umfassend dokumentiert sein. Kann der Versicherer die von der Rechtsprechung geforderte Gegenüberstellung nicht leisten, etwa weil der Gesundheitszustand bei Anerkenntnis der Leistungen nicht hinreichend aufgeklärt war und die konkrete Gesundheitsverbesserung daher nicht im Einzelnen dargelegt werden kann, darf der Versicherer die Leistungen nicht wieder einstellen, sondern muss weiter leisten. Fehler im Erstprüfungsverfahren können also im weiteren Verlauf nicht mehr korrigiert werden.
Schon durch diese Skizze wird deutlich, dass die AU-Bescheinigung keinen Nachweis der BU leisten kann. Weder erfährt der Versicherer die zur AU führende Ursache, noch kann er das individuelle Restleistungsvermögen beurteilen. Welche Tätigkeiten der Versicherte noch in welchem Umfang ausüben kann, geht aus einer AU-Bescheinigung nicht hervor.
Versichert sind in der BU-Versicherung auch keine Diagnosen, sondern Einschränkungen des Leistungsvermögens. Kernbegriff der BU-Bedingungen ist das Außerstandesein zur Ausübung individueller beruflicher Teiltätigkeiten zu einem vereinbarten Prozentsatz. Selbst die Kenntnis einer Diagnose würde dem Versicherer also nicht bei der Prüfung der BU weiterhelfen, zumal der Versicherer nicht weiß, auf welchem Weg der Arzt zu der Diagnose gelangt ist, welche Befunde der Diagnosestellung zugrunde liegen und ob diese Befunde auch objektiviert sind und in einem Nachprüfungsverfahren als Vergleichsgrundlage herangezogen werden können.
Gibt es Fälle, in denen mehr als 6-monatige AU vorliegt, aber keine BU?
Diese Fälle gibt es und sie sind gar nicht selten. Divergierende Ergebnisse können sich zunächst daraus ergeben, dass der berufliche Anknüpfungspunkt in der BU weiter gefasst ist als derjenige der AU. Genannt seien etwa Umorganisationsmöglichkeiten selbständig Tätiger, die zur Ablehnung der BU führen, wohingegen eine AU weiterhin temporär gegeben ist. Aber auch medizinische Faktoren führen mitunter zu Abweichungen. So kann beispielsweise eine zur AU führende gesundheitliche Einschränkung von einer im BU-Vertrag vereinbarten Ausschlussklausel erfasst sein.
Außerdem bringt es das originäre Prüfungsrecht des BU-Versicherers mit sich, dass keine Bindung an Bescheinigungen Dritter besteht, auch nicht an Entscheidungen anderer Versicherer. Die Möglichkeit, dass ein Sachverhalt in unterschiedlichem Kontext unterschiedlich bewertet wird, ist damit von vornherein gegeben. Entscheidend ist dabei auch die Tiefe der Sachverhaltsermittlung. Der Prüfungsmaßstab für die versicherungsmedizinische Bewertung der BU-Leistungsprüfung ist zunächst das objektive Tätigkeitsprofil aus gesunden Tagen. Es gilt dabei der Grundsatz „Beruf vor Medizin“. Damit soll gesagt werden, dass die medizinische Prüfung in aller Regel berufskundliche Erhebungen voraussetzt, an die sie anknüpfen kann. Erfahrungsgemäß werden berufskundliche Erhebungen in der BU-Leistungsprüfung ausgesprochen gründlich angestellt, nicht selten unter Analyse und Bewertung betriebswirtschaftlicher und einkommensbezogener Unterlagen. Denn erst auf diese Weise lassen sich die prüfungsrelevanten Teiltätigkeiten nach Art, Umfang und Häufigkeit feststellen. Das kann dazu führen, dass die BU-Leistungsprüfung zu dem Ergebnis führt, dass der leistungsauslösende Grad der BU von typischerweise 50 % nicht erreicht wird, obwohl gleichzeitig für mehr als sechs Monate AU attestiert wird. Eine Krankheit liegt ja in jedem Falle vor. Der Prüfungsmaßstab ist aber schlicht ein anderer.
Auch ist zu beachten, dass die Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien und das Recht der Entgeltfortzahlung keine (50-)%-Regelung beinhalten. Dass im Rahmen der AU-Richtlinien stets ein 100 %-iges Außerstandesein zugrunde gelegt werden muss, besagt die Vorschrift des § 2 Abs. 1 der AU-Richtlinien nicht, gerade auch in Ansehung der „präventiven“ AU des § 2 Abs. 1 Satz 3 (siehe Box oben). Auch im Recht der Entgeltfortzahlung bedeutet es keinen Unterschied, ob der Arbeitnehmer durch die Krankheit ganz oder teilweise arbeitsunfähig wird. Die AU-Richtlinien knüpfen zudem an die Arbeitsausübung „prägende Bedingungen“ an. Prägende Bedingungen müssen aber nicht zwangsläufig mit der Fähigkeit zur Ausübung prägender Teiltätigkeiten korrelieren, die in der BU-Leistungsprüfung zugrunde gelegt werden. Die AU-Definition der privaten Krankentagegeldversicherungen (KTG)2 setzt andererseits zwar voraus, dass die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit „in keiner Weise“ ausüben kann. Doch Umorganisationsmöglichkeiten selbständig tätiger Versicherter werden davon nicht erfasst, wenn der Betrieb auch schon vorher entsprechend organisiert war bzw. der Versicherte die vorgehaltenen ausübbaren Tätigkeiten auch vorher nicht ausübte. Die Prüfungsmaßstäbe sind also nicht identisch und weichen zudem von demjenigen der BU-Versicherung ab. In welchem Ausmaß ein Versicherter berufsunfähig ist, weist eine AU-Bescheinigung letztlich in keinem Falle nach, egal wie lange die AU bescheinigt wird.
In all den vorgenannten Konstellationen werden keine BU-Leistungen fällig, obwohl die Versicherten sechs Monate und länger arbeitsunfähig krankgeschrieben sein können.
Statistiken aus der Leistungsprüfung in der BU-Versicherung weisen darüber hinaus einen signifikanten Anteil von Anträgen aus, die aus medizinischen Gründen abgelehnt werden. So kommt eine aktuelle Studie der Franke und Bornberg GmbH3 zur Regulierungspraxis der BU-Versicherer zu dem Ergebnis, dass 38 % der Leistungsablehnungen auf medizinische Gründe zurück gehen, da der BU-Grad nicht erreicht wurde. Von den BU-Antragstellern ist ein hoher Anteil zu Recht arbeitsunfähig eingestuft und würde die Voraussetzungen für eine AU-Leistung erfüllen, ohne gleichzeitig aus medizinischen Gründen berufsunfähig zu sein.
Der selbständige Handwerksmeister mit mehreren Mitarbeitern etwa, der für die Ausübung der von ihm bislang verrichteten handwerklichen Tätigkeiten aufgrund orthopädischer Beschwerden eingeschränkt und arbeitsunfähig krankgeschrieben ist, kann unter Umständen noch organisatorische, kaufmännische und überwachende Tätigkeiten übernehmen und deshalb zwar arbeitsunfähig, aber nicht berufsunfähig sein.
Auch dem selbständigen Gastwirt mit Knie- und Wirbelsäulenerkrankungen, der nicht mehr lange gehen und stehen und auch nicht mehr schwer heben und tragen kann, steht mitunter noch ein breites Spektrum an Tätigkeiten offen, die auch ohne schweres Heben und Tragen und ohne langes Gehen und Stehen noch bewältigt werden können, so etwa die Auswahl von Speisen und Getränken beim Einkauf, insbesondere wenn es dabei auf Qualitäts- und Preisvergleiche ankommt, aufsichtsführende Tätigkeiten im Gaststättenbetrieb selbst wie etwa Kundenpflege und Aufnahme der Bestellungen und dergleichen mehr.
Diese Beispiele aus der Praxis sowie das praktische Leistungsgeschehen in der BU-Versicherung zeigen, dass auch aus einer länger währenden AU nicht zwingend ebenfalls eine bedingungsgemäße BU folgt. Integrierte AU-Leistungen in der BU stellen somit eine echte Mehrleistung dar.
AU-Leistungen außerhalb einer BU-Versicherung
In deutlich höherem Maße als im Fall einer langfristigen Invalidität wird in Deutschland bei sozialversicherungspflichtigen Beschäftigten der finanzielle Verlust aufgrund einer AU, d. h. eines kurzfristigen oder vorübergehenden Ausfalls der Arbeitskraft kompensiert; zunächst in Form einer mindestens sechswöchigen Lohnfortzahlung4 durch den Arbeitgeber und anschließend durch das Krankengeld der gesetzlichen Krankenversicherung. Dabei wird dieses Krankengeld in Deutschland maximal 72 Wochen gezahlt. Arbeitnehmer haben somit in der Regel eine Absicherung von eineinhalb Jahren bzw. 78 Wochen im Fall einer AU.
Im Gegensatz zur sechswöchigen Lohnfortzahlung entsteht bei Bezug des Krankengeldes der gesetzlichen Krankenversicherung jedoch eine Versorgungslücke, da das Krankengeld höchstens 90 % des Nettoarbeitsentgelts beträgt5 und zudem unter Berücksichtigung der Beitragsbemessungsgrenze der Krankenversicherung (BBG KV) ermittelt wird.
Diese Versorgungslücke kann durch ein privates Krankentagegeld abgesichert werden. Dabei wird die Versorgungslücke umso größer, je höher das Einkommen oberhalb der BBG KV liegt. Der Grund hierfür ist, dass das Bruttokrankengeld bei Einkommen oberhalb der BBG KV 70 % der BBG KV beträgt und dadurch der Unterschied zwischen dem Nettokrankengeld und 90 % des Nettoarbeitsentgelts immer weiter ansteigt.
Daneben ist das private Krankentagegeld natürlich vor allem für Selbständige, die keinen Anspruch auf das Krankengeld der gesetzlichen Krankenversicherung haben, eine wichtige Absicherung.
Schließlich ist noch zu beachten, dass die Zahlung des Krankengeldes der gesetzlichen Krankenversicherung oder des privaten Krankentagegeldes mit der Feststellung einer Erwerbsminderung, bzw. BU, endet.
Integration von AU-Leistungen in die BU-Versicherung
Da somit im Falle einer AU ein zusätzlicher Schutz zur Vermeidung von finanziellen Einbußen sehr sinnvoll ist, ist es naheliegend, den langfristigen Invaliditätsschutz, nämlich die BU-Versicherung, mit dem kurzfristigen, nämlich einer AU-Leistung, zu verbinden.
Die grundsätzliche Idee bei der Integration einer solchen AU-Leistung in der BU-Versicherung besteht darin, bei lang andauernder AU zunächst eine befristete, monatliche AU-Leistung zu erbringen. Für die Fälle, die darüber hinaus auch noch BU sind oder deren AU in eine BU übergeht, wird ab Eintritt der BU eine BU-Rente geleistet. Dabei sollten auf jeden Fall Doppelleistungen aus AU und BU vermieden werden, da diese bei einer bedarfsgerechten BU-Rente zu einer Überversorgung führen würden.
Im Folgenden betrachten wir nun genauer, wie der AU-Baustein im Detail ausgestaltet sein kann. Hierbei gehen wir auch näher auf unterschiedliche Zielgruppen ein.
Im Zusammenhang mit der Höhe der AU-Leistung ist für Selbstständige in der Regel aufgrund des fehlenden Krankengeldes der gesetzlichen Krankenversicherung eine AU-Leistung in Höhe der BU-Rente bedarfsgerecht, während eine AU-Leistung in dieser Höhe bei sozialversicherungspflichtig Beschäftigten aufgrund der Lohnfortzahlung und des gesetzlichen Krankengeldes nicht nötig ist. Selbst bei Einkommen bis 72.000 € beläuft sich die Versorgungslücke in den ersten 78 Wochen AU auf maximal 35 % des Nettoeinkommens; bei relevanten Einkommen bis zur BBG KV (aktuell 48.600 €) auf maximal 20 %.
Aufgrund einer in der Regel zu geringen Absicherung gegen das BU-Risiko kann es für sozialversicherungspflichtig Beschäftigten aber durchaus bedarfsgerecht sein, höhere AU-Leistungen als 35 % der BU-Rente abzusichern, um wenigstens im AU-Fall in ausreichender Höhe abgesichert zu sein. Gleichzeitig kann eine zu hohe AU-Absicherung jedoch dazu führen, dass das Interesse des Versicherten steigt, die BU-Leistung erst recht spät in Anspruch zu nehmen, da die Kombination aus AU-Leistung und Lohnfortzahlung oberhalb einer BU-Leistung liegt. Aus diesem Grund scheint es bei einer „hohen“ AU-Leistung sinnvoll zu sein, parallel zur Beantragung der AU-Leistung auch einen BU-Leistungsantrag zu verlangen. Hierdurch ist es zudem möglich, früher Informationen zu potentiellen BU-Leistungsfällen zu erhalten und dadurch positiv auf eine schnelle Reaktivierung Einfluss nehmen zu können. Natürlich könnte diese positive Einflussnahme auch ohne BU-Antrag und nur anhand der AU-Bescheinigung möglich sein, würde sich jedoch zweifelsohne schwieriger und vermutlich nicht so effizient darstellen.
Wird für den Erhalt der AU-Leistung zwingend gefordert, dass auch ein Antrag auf BU-Leistungen gestellt wird, so kann dies zu steigendem Aufwand in der Leistungsprüfung und zu mehr BU-Anerkennungen führen. Zukünftig werden nämlich alle Versicherten, die nach eigenem Empfinden AU, aber nicht BU sind, einen BU-Leistungsantrag stellen, um die AU-Leistung zu erhalten. Unter diesen werden dann aber auch Versicherte sein, die entgegen dem eigenen Empfinden tatsächlich BU sind und somit eine BU-Leistung erhalten. Darüberhinaus gibt es natürlich auch eine Vielzahl von AU-Fällen die nicht BU sind. Um bei den „zusätzlichen“ BU-Fällen Handlungsspielräume zu haben und diese möglichst unkompliziert abwickeln zu können, ist es ratsam, von einem Verzicht auf befristete BU-Anerkenntnisse abzusehen.
Durch den oben beschriebenen Fall eines subjektiv nur Arbeitsunfähigen wird aber auch deutlich, dass der Verzicht auf einen BU-Antrag bei Beantragung einer bedarfsgerechten AU-Leistung durchaus sinnvoll sein kann, da hier lange AU-Fälle, die gleichzeitig kurzfristig BU sind, nicht automatisch in die BU laufen und anschließend wieder reaktiviert werden müssen.
Wenn man hier noch einen Schritt weitergehen möchte, kann man sich zusätzlich die Frage stellen, ob eine Anerkennung der BU bei einer Prognose bzw. Fiktion von sechs Monaten weiterhin nötig ist oder ob dieser Zeitraum bei ausreichender AU-Leistungshöhe (bei sozialversicherungspflichtig Beschäftigten in Kombination mit dem Krankengeld) sowie -dauer ausgedehnt werden könnte.
Neben der oben diskutierten Höhe der Versorgungslücke spielt natürlich auch die Dauer, in der die Versorgungslücke überbrückt werden muss, eine wichtige Rolle. Und auch bei der Reduzierung dieser Dauer hilft die vorgeschaltete AU-Leistung, da nun bereits während der BU-Prüfung (bei unterstellter AU) Leistungen an den Versicherungsnehmer erbracht werden.
Neben der Gestaltung der eigentlichen AU-Leistung stellt sich auch die Frage der Beitragsbefreiung. Dabei ist zunächst zu diskutieren, ob es bedarfsgerecht ist, auf die Beitragszahlung der Versicherung bereits bei Vorliegen einer AU zu verzichten. Sofern durch die zusätzliche AU-Leistung mindestens das regelmäßige Nettoeinkommen vor AU erreicht wird, scheint dieses zumindest zweifelhaft. Um einen Gleichklang bei AU und BU im Zusammenhang mit der Beitragszahlung zu erreichen und dem Leistungsempfänger eine weitere finanzielle Erleichterung zu schaffen, ist es aber auch nachvollziehbar, dass bereits bei Vorliegen einer mehr als sechswöchigen AU auf die Beitragszahlung verzichtet wird.
Schließlich spielt gerade der Zeitpunkt ab dem die AU-Leistung einsetzt eine weitere wichtige Rolle. Bei Selbstständigen ist eine frühestmöglich einsetzende AU-Leistung sinnvoll, während bei sozialversicherungspflichtig Beschäftigten eine Leistung vor dem 43. AU-Tag (aufgrund der Lohnfortzahlung) nicht nötig ist. Abbildung 1 illustriert, wie die Integration von AU-Leistungen in BU-Produkte die gesetzliche Versorgungssituation ergänzen kann.
Dieses bedeutet jedoch nicht, dass eine Leistung bereits ab dem 43. AU-Tag in der BU-Versicherung integriert werden sollte. Aus Sicht des Versicherungsnehmers kann ein späterer Zeitpunkt bedarfsgerecht sein, da er beispielsweise unter ein Versorgungswerke mit einer längeren Lohnfortzahlung fällt oder AU-Zeiten nach dem Ende der Lohnfortzahlung und vor einem AU-Leistungsbeginn innerhalb der BU-Versicherung finanziell überbrücken kann. Aus Sicht der Versicherer reduziert ein späterer AU-Leistungsbeginn zudem die Schadenfrequenz und somit auch die Schadenbearbeitung sowie die insgesamt zu erbringende AU-Leistung. Bei einem späteren AU-Leistungsbeginn (beispielsweise nach sechs Monaten AU) sollte jedoch eine rückwirkende Leistung ergänzt werden um hiermit die zuvor überbrückten finanziellen Einbußen des Versicherungsnehmers wieder auszugleichen. Damit ergibt sich für den AU-Baustein der in Abbildung 2 dargestellte Leistungsbezug.
Sofern die AU-Leistung in der BU-Versicherung nicht sofort und in Höhe der BU-Rente leistet, dürfte die AU-Leistung für Selbstständige nur eine Ergänzung zu ihrer Krankentagegeld-Versicherung darstellen. Für sozialversicherungspflichtig Beschäftigten kann der AU-Baustein jedoch ein nahezu vollwertiger Ersatz für eine Krankentagegeld-Versicherung sein.
Die Integration kann die Versicherung außerdem greifbarer gestalten, da der AU-Begriff jedem bekannt ist, während der BU-Begriff auf viele sehr abstrakt wirkt. So ist bei einem durchschnittlichen Krankenstand von ca. 4 % zumindest die kurzfristige AU auch weit verbreitet. Das übliche Procedere der Bescheinigung einer AU durch einen Arzt und des Einreichens des „gelben Scheins“ für gesetzlich Krankenversicherte ist allen Arbeitnehmern wohlbekannt. Die Situation einer langfristigen AU und die damit verbundenen finanziellen Einbußen sind damit greifbar.
Um Hemmungen gegen eine BU-Versicherung abzubauen, bietet es sich demnach an, Leistungen bei AU vorzusehen und dies werblich und transparent darzustellen.
Anbieter mit optionalen AU-Leistungen
In den letzten Jahren haben einzelne Gesellschaften explizit AU-Leistungen in ihre BU-Produkte integriert oder mit einer entsprechenden Anerkenntnispraxis geworben.
Einer der Vorreiter war die Condor Lebensversicherung, die bereits seit 15 Jahren Leistungen im Zuge einer AU verspricht. Zusätzlich bieten beispielsweise seit 2013 die Allianz und die Nürnberger Lebensversicherung Leistungen bei AU an. Ganz neu hat 2014 die Volkswohl Bund Lebensversicherung AU-Leistungen optional aufgenommen. Condor, Allianz und Volkswohl Bund zahlen im Falle der bedingungsgemäßen AU nach sechs Monaten eine Leistung in Höhe der vereinbarten BU-Rente, die Nürnberger 30 % der versicherten BU-Rente. Hierbei ist zu beachten, dass sich die genauen Formulierungen und Umsetzungen in den Versicherungsbedingungen unterscheiden.
Das typische Modell für die Integration von AU-Leistungen in eine BU-Versicherung sieht dabei Leistungen ab dem sechsten Monat bestehender AU vor. Ist diese Voraussetzung erfüllt, wird für die ersten sechs Monate der AU die vereinbarte Rente rückwirkend geleistet. Die maximale Leistungsdauer aufgrund von AU beträgt dabei 18 Monate. Doppelleistungen wegen festgestellter BU sind dabei ausgeschlossen. Die Leistungen wegen AU werden jedoch auch bei abgelehnter BU innerhalb der maximalen Leistungsdauer so lange gezahlt, wie AU vorliegt.
Definition von AU innerhalb der BU
Einen gesetzlich definierten Begriff der AU gibt es nicht. Der Begriff der AU wird beispielsweise im EFZG erwähnt, dort aber nicht eigenständig definiert. Diese Aufgabe hat dann das Bundesarbeitsgericht übernommen (Urteil vom 29.01.1992; Aktenzeichen 5 AZR 37/91; veröffentlicht etwa bei juris.de). Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit liegt nach diesem Urteil dann vor, wenn ein Krankheitsgeschehen den Arbeitnehmer außerstand setzt, die ihm nach dem Arbeitsvertrag obliegende Arbeit zu verrichten, oder wenn er die Arbeit nur unter der Gefahr fortsetzen könnte, in absehbar naher Zeit seinen Zustand zu verschlimmern.
Im Recht der GKV wird über § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 7 SGB V die „Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit“ dem Gemeinsamen Bundesausschuss (der aus den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen besteht) übertragen, der hierzu die sog. AU-Richtlinien herausgegeben hat, die in § 2 eine eigenständige Definition der AU enthalten.
Und wiederum anders wird der Begriff der AU in den Musterbedingungen der PKV geregelt.
Vergleicht man diese Regelungen, bestehen Unterschiede schon in Bezug auf den beruflichen Anknüpfungspunkt. So knüpfen die AU-Richtlinien und das BAG an die „prägenden Bedingungen“ bzw. die „vertraglich geschuldete Arbeitsleistung“ an. Das bringt es mit sich, dass in beiden Fällen (also nach den AU-Richtlinien und im Bereich des EFZG) teilweise AU der vollen AU gleichgestellt werden kann (wenn nämlich die Kernbereiche der Tätigkeit betroffen sind). Anders hingegen die PKV-Bedingungen, die stets „volle“ AU für sämtliche Teilbereiche der beruflichen Tätigkeit fordern und den Begriff der „prägenden Bedingungen“ nicht kennen. Auch während der Dauer einer Wiedereingliederungsmaßnahme liegt nach den AU-Richtlinien sowie im Bereich des EFZG AU vor, im Bereich der PKV hingegen grundsätzlich nicht. Hinzu kommt, dass nur die Musterbedingungen der PKV ausdrücklich voraussetzen, dass neben der ursprünglichen auch keine andere Erwerbstätigkeit ausgeübt wird. Und nicht zuletzt führt nach den AU-Richtlinien sowie im Bereich des EFZG schon die „Absehbarkeit“ einer nur drohenden AU, ohne dass sie bereits vorläge, zum Leistungsanspruch, während die PKV-Bedingungen den Begriff der bloßen Absehbarkeit nicht kennen.
Woran soll nun ein Produkt, das die AU versichern will, anknüpfen?
Es bieten sich zwei Wege an: Entweder definiert der Versicherer den Begriff der AU eigenständig (ggf. unter Rückgriff auf eine bereits vorhandene Definition) oder eine solche Definition unterbleibt und der Prüfungsmaßstab wird verschoben.
Den zweiten Weg gehen die Allianz, die Nürnberger und der Volkswohl Bund. Sie verzichten auf eine Definition und arbeiten stattdessen mit einer Fiktion. Danach „gilt“ als arbeitsunfähig derjenige, der die in den Bedingungen näher beschriebenen Bescheinigungen einreicht. Daraus folgt zwingend, dass Prüfungsmaßstab nicht die AU als solche ist, sondern allein das Vorliegen der Bescheinigungen – und zwar unabhängig davon, ob AU de facto auch gegeben ist oder nicht. Auf eine Prüfung, ob AU tatsächlich vorliegt, wird damit verzichtet. Der Versicherer hat kein diesbezügliches Prüfungsrecht und muss sich auf das Urteil des Arztes verlassen, der das Attest ausstellt. Der Versicherer kann nach diesen Bedingungen keinen Gegenbeweis führen. Denn das Vorliegen materieller AU wurde gerade nicht zur Leistungsvoraussetzung gemacht.
Eine weitere Besonderheit der konkreten Ausgestaltung der Bedingungen von Allianz, Nürnberger und Volkswohl Bund liegt darin, dass die Bescheinigungen „entsprechend § 5 Entgeltfortzahlungsgesetz (EFZG)“ (Nürnberger) bzw. „wie sie in § 5 Entgeltfortzahlungsgesetz (EFZG) vorgesehen sind“ (Allianz, Volkswohl Bund) eingereicht werden müssen.
§ 5 Abs. 1 Satz 2 und 3 EFZG
„Dauert die Arbeitsunfähigkeit länger als drei Kalendertage, hat der Arbeitnehmer eine ärztliche Bescheinigung über das Bestehen der Arbeitsunfähigkeit sowie deren voraussichtliche Dauer spätestens an dem darauffolgenden Arbeitstag vorzulegen. Der Arbeitgeber ist berechtigt, die Vorlage der ärztlichen Bescheinigung früher zu verlangen.“
Nicht eindeutig ist bei dieser Art der Formulierung die Reichweite der Entsprechung, da die Ausstellung von ärztlichen Bescheinigungen nach § 5 EFZG in einem System komplizierter formeller und materieller Anwendungsvoraussetzungen des Rechts der Entgeltfortzahlung steht.
Müssen diese Anwendungsvoraussetzungen ebenfalls erfüllt sein (was würde dann etwa für selbständig Tätige gelten, für die das EFZG ja gerade nicht gilt?) oder ist mit der Bezugnahme auf § 5 EFZG nur gemeint, dass eine ärztliche Bescheinigung über das Bestehen der AU sowie deren voraussichtlicher Dauer eingereicht werden soll?
Einen anderen Weg geht die Condor Lebensversicherung. Sie orientiert sich in ihrer eigenständigen Definition der AU grob an den AU-Richtlinien, verlangt einen ärztlichen Nachweis und verschafft sich so ein eigenes Prüfungsrecht über das Vorliegen der materiellen Leistungsvoraussetzungen. Der Versicherer bleibt damit Herr über das Prüfungsverfahren.
Andererseits führt dieses Modell zu einem Mehraufwand in der Leistungsprüfung. Ob hierdurch in prämienrelevantem Maße unrechtmäßige AU-Leistungen verhindert werden, kann bei der heutigen Praxis im Zusammenhang mit der Ausstellung der AU-Bescheinigung aber bezweifelt werden. Jedoch wird auf diese Weise das Risiko umgangen, dass sich die Einschätzung eines Dritten in der Zukunft beispielsweise stark zu Lasten des Versicherers verändern kann.
Allerdings ist zu beachten, dass die Erwartungshaltung des Versicherungsnehmers sein dürfte, dass der „gelbe Schein“ als Leistungsvoraussetzung genügt. Somit dürfte eine andersartige Entscheidung des Versicherers nur schwer zu vermitteln sein und könnte zudem die Reputation dieser Versicherung angreifen. Deshalb ist es aus Gründen der Kundenfreundlichkeit und vor dem Hintergrund des aktuellen AU-Bescheinigungsprozess nachvollziehbar, dass die Entscheidung über das Vorliegen einer AU durch einen Dritten derzeit akzeptiert wird.
Einschätzungen zum Prämienmehrbedarf
Statistiken der privaten Krankenversicherung6 zeigen zusammen mit den Leistungsbezugsdauern des gesetzlichen Krankengeldes, dass das isoliert betrachtete Leistungspaket AU-Rente je nach Ausgestaltung zu relevanten Prämien führt. Bei der Kalkulation der AU-Zusatzprämie ist dabei zu beachten, dass die private Krankentagegeld-Leistung definitionsgemäß bei Vorliegen einer „voraussichtlich unbefristeten“ BU eingestellt wird und nicht bereits bei der BU-Definition aktueller Top-BU-Tarife. Zusätzlich ist zu beachten, dass die private KTG-Leistung nur dann erbracht wird, wenn der Versicherte seinen Beruf „in keiner Weise“ ausüben kann und AU bereits eingetreten und nicht bloß „absehbar“ ist.
Die Statistiken zeigen nach unseren Berechnungen, dass die Wahrscheinlichkeit sechs Monate AU zu sein im Mittel etwa das 3½-fache der BU-Eintrittswahrscheinlichkeiten beträgt, wobei das Verhältnis mit steigendem Alter abnimmt.
Da das Produktkonzept außerdem eine Doppelleistung bei AU und BU ausschließt, muss bei der Kalkulation der Gesamtprämie auf die BU-Prämie ein Abzug in Ansatz gebracht werden, der die sich überschneidenden Leistungen berücksichtigt.
Dabei ergibt sich insgesamt für eine AU-Leistung in Höhe der vereinbarten BU-Rente ein Prämienmehrbedarf, der grob zwischen 10 % und 15 % der BU-Prämie liegt, abhängig vom Beruf, dem Endalter und natürlich der BU-Prämienstruktur. Bei einer niedrigeren AU-Leistung fällt der Prämienmehrbedarf entsprechend kleiner aus.
AU ist für viele Versicherungsnehmer ein handfester Begriff. Leistungen bei AU von 6 Monaten Dauer sind somit gut verständlich. Ein AU-Leistungsbaustein erhöht die Attraktivität der BU-Tarife und die Bindung an den Kunden. Da eine sechsmonatige AU nicht mit BU gleichzusetzen ist, sind höhere Leistungen zu erwarten, die in der Prämie berücksichtigt werden sollten. Insgesamt ist die Integration von AU-Leistungen in der BU-Versicherung ein empfehlenswerter Weg, das Leistungsspektrum der Top-BU insbesondere für die Zielgruppe der sozialversicherungspflichtig Beschäftigten bedarfsgerecht abzurunden.