Source: http://www.servat.unibe.ch/dfr/bge/c5127094.html
Timestamp: 2020-02-21 08:24:01+00:00
Document Index: 261849104

Matched Legal Cases: ['ATF ', 'ATF\n', 'art. 7', 'art. 42', 'art. 7', 'arrêt ', 'ATF ', 'art. 50', 'art. 7', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 7', 'ATF ', 'art. 36']

DFR - BGE 127 V 94
BGE 127 V 94
Art. 78 Abs. 2 KVG; Art. 110 und 122 KVV; Art. 7 Abs. 2 KLV: Leistungskoordination, Überentschädigung, Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und Hilflosenentschädigung der AHV. Bestimmung der auf die Hilflosigkeit zurückzuführenden, nicht nachgewiesenen und auch nicht anderweitig gedeckten Kosten, welche bei der Überentschädigungsberechnung nicht zu berücksichtigen sind.
W. perçoit, en sus d'une rente de vieillesse de l'AVS, une allocation pour impotence grave. Par ailleurs, elle est obligatoirement assurée auprès d'ASSURA, Assurance-maladie et accident (ci-après: ASSURA), pour les soins en cas de maladie. A ce titre, elle bénéficie de la prise en charge des frais de soins à domicile administrés par la Fédération neuchâteloise d'aide et de soins à domicile (FNAD).
Par décision du 12 novembre 1999, ASSURA a notifié à l'assurée que l'allocation pour impotent dont elle bénéficie devait être retranchée sur le montant alloué au titre de la prise en charge des soins à domicile. Toutefois, elle se déclarait disposée à revenir sur cette décision si les époux W. apportaient la preuve que l'assurée reçoit, outre les soins administrés par la FNAD, d'autres soins fournis par des tiers et dont elle doit supporter elle-même les coûts.
W. a recouru contre cette décision sur opposition devant le Tribunal administratif du canton de Neuchâtel.
W. interjette recours de droit administratif contre ce jugement, en concluant à l'octroi des prestations pour soins à domicile pleines et entières, sans réduction pour surindemnisation.
1.- (Jonction de causes; cf. ATF 123 V 215 consid. 1, 120 V 466 consid. 1 et les références; POUDRET, Commentaire de la loi fédérale d'organisation judiciaire, vol. I, p. 343 sv.).
- se déplacer à l'intérieur ou à l'extérieur, établir des contacts (ATF
125 V 303 consid. 4a, 124 II 247 sv. consid. 4c, 121 V 90 consid. 3a et
les références).
d) L'allocation pour impotent de l'AVS/AI et les prestations de soins prévues à l'art. 7 al. 2 OPAS sont de nature foncièrement différente: alors que la première est une prestation en espèces calculée indépendamment du coût effectif des services fournis par des tiers mais en fonction du degré d'impotence, les secondes sont des prestations en nature sous la forme d'un remboursement tarifaire des frais effectifs occasionnés par les soins administrés, selon le système du tiers payant (art. 42 al. 2 LAMal). Aussi, l'allocation pour impotent de l'AVS/AI et l'ensemble des prestations de soins prévues à l'art. 7 al. 2 OPAS ne peuvent-elles pas être qualifiées de prestations de même nature.
4.- Dans l'arrêt ATF 125 V 297, déjà cité, le Tribunal fédéral des assurances s'est prononcé sur la coordination des prestations dans le cas d'assurés séjournant dans un établissement médico-social et bénéficiant d'une allocation pour impotent de l'AVS/AI, ainsi que de prestations de l'assurance-maladie en cas de séjour dans un tel établissement. Comme ces dernières prestations sont les mêmes que celles qui sont allouées pour un traitement ambulatoire et pour les soins à domicile (art. 50 LAMal), les frais d'entretien et de logement sont entièrement à la charge de la personne séjournant dans un établissement de ce type. Dans la mesure où un tel séjour peut être nécessité par le besoin d'aide régulière et de surveillance de la personne impotente, l'allocation dont celle-ci bénéficie est donc également destinée à payer ces frais non couverts par l'assurance obligatoire des soins. En outre, la personne impotente doit supporter les frais des soins administrés par le personnel de l'établissement mais qui n'entrent pas dans la catégorie des soins visés à l'art. 7 al. 2 OPAS et font donc l'objet d'un décompte séparé, ainsi que les coûts de l'aide nécessitée par l'impotence et fournie par des tiers. Aussi, le Tribunal fédéral des assurances a-t-il jugé que le cumul de l'allocation pour impotent et des prestations de l'assurance des soins ne donnait pas lieu à surindemnisation, du moment que le montant de ladite allocation était moins élevé que l'ensemble des coûts dus à l'impotence et supportés par les intéressés (ATF 125 V 305 sv. consid. 5c).
Quant à la juridiction cantonale, elle a ordonné la déduction d'une somme mensuelle de 710 francs, comprenant - outre le forfait de 5 francs par jour et les autres frais non prouvés admis par ASSURA - un montant mensuel de 390 francs au titre de l'aide ménagère pour 18 heures de travail, soit 21 fr. 50 l'heure. Le montant déductible admis par les premiers juges correspond à 88% environ de l'allocation pour impotence grave allouée en 1999.
d) On ne saurait pour autant se fonder sur les montants forfaitaires qualifiés d'usuels dans les arrêts ATF 105 V 197 consid. 2 et 110 V 318, et qui correspondaient alors, respectivement, à 22,5% et 34% du montant de l'allocation pour impotence grave. En effet, ces arrêts concernaient les frais supplémentaires non couverts par ailleurs, supportés par des assurées au ménage en raison d'une incapacité de travail due à la maladie. Or, il est incontestable que de tels coûts sont moins élevés que les frais occasionnés par l'impotence grave. Dans cette mesure, le montant de la déduction acceptée par ASSURA en procédure cantonale, correspondant à 40% de l'allocation pour impotence grave, n'est pas non plus admissible.
e) L'allocation pour impotent est destinée à couvrir également d'autres frais que ceux qui sont pris en charge par l'assurance-maladie au titre des soins de base prévus à l'art. 7 al. 2 let. c OPAS. En particulier, elle doit permettre à des personnes dans l'impossibilité de se déplacer à la maison ou à l'extérieur sans l'aide d'autrui de rémunérer l'aide apportée par des tiers pour les accompagner dans les déplacements à proximité de leur domicile ou dans des voyages (cf. ATF 117 V 149 consid. 3a). En outre, elle est destinée à rémunérer les services des tiers assumant une surveillance personnelle (art. 36 al. 1 RAI). C'est pourquoi il y a lieu de fixer à 15 francs par jour - soit 450 francs par mois - le montant des frais non prouvés, supportés par une personne gravement impotente et non couverts par ailleurs, qui ne doivent pas être pris en compte dans le calcul de la surindemnisation. Dans la mesure où il représente 56% de l'allocation pour impotence grave allouée en 1999, ce montant correspond aux frais usuels découlant d'un mode de vie courant.
6.- Vu ce qui précède, les conclusions de W. qui tendent à l'octroi des prestations pour soins à domicile pleines et entières, sans réduction pour surindemnisation, sont mal fondées.