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Timestamp: 2019-02-20 06:19:32
Document Index: 188715296

Matched Legal Cases: ['BGE', 'Art. 35', 'Art. 30', 'Art. 25', 'Art. 41', 'BGE', 'Art. 41', 'Art. 1', 'Art. 41', 'Art. 25', 'Art. 43', 'Art. 22', 'Art. 1', 'Art. 41', 'BGE', 'BGE', 'BGE', '§ 36', 'Art. 56', 'Art. 41', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 41', 'Art. 1', 'BGE', 'Art. 41', 'Art. 55', 'Art. 25', 'Art. 1', 'Art. 1', 'Art. 25', 'BGE', 'Art. 25', 'Art. 10', 'Art. 2', 'Art. 1', 'Art. 25', 'BGE', 'BGE', 'Art. 25', 'Art. 41', 'Art. 56', 'Art. 41', 'Art. 1', 'Art. 1', 'Art. 1', 'Art. 36', 'Art. 25', 'Art. 41', 'Art. 117', 'Art. 1', 'Art. 25', 'Art. 44', 'Art. 25', 'Art. 10', 'Art. 25', 'Art. 55', 'Art. 2']

2.1 Die Restfinanzierung im Bereich der Pflegekosten betrifft eine Leistung, die nicht von der obligatorischen Krankenversicherung
BGE 138 V 377 S. 379
getragen wird. Es fragt sich daher, ob die Zuständigkeit zur Behandlung der Beschwerde bei der II. sozialrechtlichen Abteilung des Bundesgerichts liegt (Art. 35 lit. d des Reglements vom 20. November 2006 für das Bundesgericht [BgerR; SR 173.110.131]) oder bei der II. öffentlich-rechtlichen Abteilung (Art. 30 Abs. 1 lit. c Ziff. 14 BgerR).
4.1 Die Vorinstanz erwog, Art. 25a Abs. 5 KVG sei mit Art. 41 Abs. 3 Satz 1 KVG (Kostenübernahme bei Hospitalisation in einem nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführten Spital)
BGE 138 V 377 S. 380
vergleichbar. Nach der Rechtsprechung zu Art. 41 KVG ergebe sich die Zuständigkeit des Versicherungsgerichtes trotz fehlendem Vorbehalt in Art. 1 Abs. 2 KVG nicht aus dem ATSG, sondern es sei das kantonale Recht massgebend. Obwohl die Differenzzahlungspflicht gemäss Art. 41 Abs. 3 Satz 1 KVG sozialversicherungsrechtlicher Natur sei, gälten die Kantone nicht als Versicherer im Sinne des KVG, weshalb nicht das kantonale Versicherungsgericht gestützt auf das ATSG zuständig sei. Nichts anderes könne für die Pflegefinanzierung gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG gelten, welche ebenfalls Subventionscharakter habe und nicht das Verhältnis zwischen Versicherten und Krankenversicherung beschlage. Zudem falle die Regelung von Zuständigkeit und Verfahren im Bereich der Restfinanzierung grundsätzlich - als selbstständiges kantonales Recht - in die Kompetenz der Kantone. Auch aus diesem Grund könne das ATSG keine Anwendung finden. Zuständig sei vielmehr nach Art. 43bis Abs. 1 lit. a des Gesetzes des Kantons St. Gallen vom 16. Mai 1965 über die Verwaltungsrechtspflege (sGS 951.1) in Verbindung mit Art. 22 Abs. 1 lit. i Geschäftsreglement der Regierung und der Staatskanzlei vom 7. Dezember 1951 (sGS 141.3) das kantonale Departement des Innern.
4.2 Die beschwerdeführende Sozialversicherungsanstalt rügt, die Vorinstanz habe zu Unrecht das ATSG für nicht anwendbar erklärt. Zum einen sehe das KVG im Bereich der Pflegefinanzierung nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vor. Zum anderen sei die Rechtsprechung zur Differenzzahlungspflicht der Kantone nicht einschlägig. Das Bundesgericht habe zwar Streitigkeiten zwischen Versicherern und Kantonen nicht unter Art. 1 Abs. 2 lit. d KVG subsumiert, hingegen explizit offengelassen, ob im Rahmen von Art. 41 Abs. 3 KVG die verfahrensrechtliche Ordnung des ATSG zur Anwendung gelange (BGE 130 V 215 E. 5.5 S. 224). Die Pflegefinanzierung sei weder vom ATSG ausgenommen noch lege die Vorinstanz dar, weshalb das ATSG-Verfahren für die Beurteilung der damit zusammenhängenden Fragen nicht geeignet sein solle, was zugleich die Begründungspflicht verletze. Die Nichtanwendbarkeit des ATSG wäre mit vielen Nachteilen verbunden und nicht zuletzt sei die Pflegefinanzierung häufig verfahrensmässig mit den Ergänzungsleistungen gekoppelt, so dass ein Verfahrenssplitting für die Durchführungsstellen wie auch für die Betroffenen zu unhaltbaren Situationen führte. Das Gesetzgebungsverfahren lasse darauf schliessen, dass die Anwendbarkeit des ATSG auf die Pflegefinanzierung dem erklärten Willen des
BGE 138 V 377 S. 381
Gesetzgebers entsprochen habe. Den Kantonen komme überdies praktisch Versicherereigenschaft zu.
5.2 Die Restfinanzierung der Pflegekosten betrifft somit weder den Umfang der Grundversorgung noch die Leistungspflicht der Grundversicherung, sondern das Ausmass einer Vergütung, die nicht von
BGE 138 V 377 S. 382
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu bezahlen ist. Leistungserbringer sind - je nach kantonaler Regelung - Kantone oder Gemeinden, also Personen öffentlichen Rechts, die grundsätzlich nicht dem KVG unterstellt sind, zumal sie ihre Leistungen nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abrechnen. Vor dem Hintergrund dieser Besonderheiten ist die beispielsweise im Kanton Thurgau statuierte, vom ATSG abweichende Verfahrensregelung zu sehen, welche das Departement für Finanzen und Soziales zur Beurteilung von Rekursen gegen Einspracheentscheide der kantonalen Ausgleichskasse als zuständig erklärt (§ 36 der Verordnung des Regierungsrates des Kantons Thurgau vom 20. Dezember 2011 zum Gesetz über die Krankenversicherung [RB 832.10]; ob die Kantone hiezu kompetent sind, wird offengelassen; E. 5.3 hienach).
5.4.1 Zunächst ergibt sich entgegen den vorinstanzlichen Erwägungen die Nichtanwendbarkeit der verfahrensrechtlichen Bestimmungen von Art. 56 ff. ATSG im Bereich der Restfinanzierung von Pflegeleistungen nicht aus der Rechtsprechung zur - ebenfalls von den Kantonen zu übernehmenden - Differenzzahlungspflicht bei ausserkantonaler Spitalbehandlung gemäss Art. 41 Abs. 3 KVG. Das Bundesgericht hat in jenem Zusammenhang entschieden (BGE 130 V 215), Zuständigkeit und Verfahren zur Geltendmachung und allfälligen gerichtlichen Durchsetzung auf kantonaler Ebene bleibe auch
BGE 138 V 377 S. 383
nach Inkrafttreten des ATSG weiterhin grundsätzlich Sache der Kantone (BGE 130 V 215 E. 6.3.2 S. 225 f.). Es erwog, die sozialversicherungsrechtliche Natur der Verpflichtung vermöge nichts daran zu ändern, dass die Kantone keine Versicherer im Sinne des KVG seien, so dass Streitigkeiten nach Art. 41 Abs. 3 KVG nicht unter Art. 1 Abs. 2 lit. d KVG fielen. Der Subventionscharakter der Kostenbeteiligungspflicht als versicherungsfremdes Element lasse die Kantone qualifiziert anders erscheinen als die Versicherer. Ob die verfahrensrechtliche Ordnung des ATSG anwendbar ist, liess das Bundesgericht offen (BGE 130 V 215 E. 5.5 S. 224). In einer weiteren Erwägung stellte es fest, bei Streitigkeiten zwischen Krankenversicherern und Kantonen betreffend die Differenzzahlungspflicht gemäss Art. 41 Abs. 3 KVG seien drei Verfahrensordnungen möglich: Nebst den Verfahrensvorschriften des ATSG käme das Verwaltungsverfahrensgesetz (VwVG; SR 172.021) kraft Art. 55 Abs. 1 ATSG oder (weiterhin) kantonales Recht in Frage.
5.5 Für die Anwendbarkeit des ATSG im Rahmen von Art. 25a Abs. 5 KVG sprechen mehrere überzeugende Gründe. Zunächst sind nach Art. 1 Abs. 1 KVG die Bestimmungen des ATSG auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das KVG nicht ausdrücklich eine Abweichung vorsieht. Unter den - allerdings nicht abschliessenden - Ausnahmen gemäss Art. 1 Abs. 2 KVG findet sich die Restfinanzierung der Pflegekosten nicht, zudem sieht das KVG diesbezüglich keine Abweichungen vom ATSG vor. Sodann sind keine Argumente ersichtlich (solche werden im angefochtenen Entscheid auch nicht angeführt), weshalb das Verfahrensrecht des ATSG für die Beurteilung von Ansprüchen nach Art. 25a Abs. 5 KVG nicht geeignet sein
BGE 138 V 377 S. 384
soll. Mit Blick auf die enge Verbindung der Ansprüche nach Art. 25a Abs. 5 KVG mit den Ergänzungsleistungen (EL), die sich verfahrensrechtlich nach dem ATSG richten, erscheint die Anwendbarkeit des ATSG vielmehr als sachgerecht: Nicht nur installierte das Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung mit der Restfinanzierung der stationären Langzeitpflege einen den EL vorgelagerten Kostenträger (mit entsprechender Entlastung der Pflegebedürftigen sowie auch der EL) und erhöhte die Vermögensfreibeträge mit entsprechender Erweiterung des Kreises der EL-Anspruchsberechtigten. Auch und vor allem stellt sich die Frage nach der Restfinanzierung von Pflegeleistungen häufig dann, wenn Ansprüche auf Ergänzungsleistungen ebenfalls im Raum stehen (vgl. auch E. 5.6 hienach). Für die (mutmasslich) Anspruchsberechtigten bedeutete es eine - vermeidbare - verfahrensrechtliche Erschwerung, wenn die beiden Ansprüche auf zwei unterschiedlichen Rechtswegen geltend zu machen wären.
5.6 Entscheidend ist aber der Wille des (kantonalen) Gesetzgebers. Nach dem erklärten Willen der Regierung des Kantons St. Gallen sollte der Aufwand für die Restfinanzierung möglichst gering gehalten werden, weshalb mit Blick darauf, dass "sich die Zuständigkeit des Kantons und seiner Gemeinden an den EL orientiert", eine EL-nahe Abwicklung sachgerecht scheine (Botschaft vom 22. Oktober 2007 zum Gesetz über die Pflegefinanzierung; Amtsblatt des Kantons St. Gallen Nr. 29 vom 19. Juli 2010 S. 2236). Aus diesem Grund wurde auf Gesetzesebene auch eine Zuständigkeit der kantonalen Sozialversicherungsanstalt begründet (Art. 10 Gesetz vom 13. Februar 2011 über die Pflegefinanzierung [sGS 331.2]). Im Bericht und Entwurf des Departementes des Innern und des Gesundheitsdepartementes vom 27. April 2010 zum Gesetz über die Pflegefinanzierung führten diese zum Verfahren wörtlich aus: "Nach Art. 2 ATSG kommen für das Verfahren grundsätzlich die Bestimmungen des ATSG zur Anwendung, wenn und soweit es die einzelnen Sozialversicherungsgesetze des Bundes vorsehen. Art. 1 Abs. 1 KVG erklärt die Bestimmungen des ATSG auf die Krankenversicherung als anwendbar, soweit das KVG nicht ausdrücklich eine Abweichung vorsieht. In Bezug auf die Neuregelung der Finanzierung nach Art. 25a nKVG sieht das KVG weder eine Abweichung vor, noch sind Bereiche als Ganzes ausdrücklich vom Geltungsbereich des ATSG ausgenommen. Damit sind auch die entsprechenden kantonalen Ausführungsbestimmungen grundsätzlich dem ATSG unterstellt. Unter diesen
BGE 138 V 377 S. 385
Umständen kann auf eine weitere Regelung im kantonalen Erlass verzichtet werden. Hingegen ist im neuen Gesetz aus Gründen der Transparenz die Regelung aufzunehmen, dass sich das Verfahren nach dem ATSG richtet, soweit der Erlass selbst keine Bestimmungen enthält." Ein "kostengünstiger, transparenter und einfacher Ablauf" namentlich unter Nutzung von Synergien mit den Ergänzungsleistungen entsprach nicht zuletzt mit Blick darauf, dass von den - damals - rund 6'000 im Kanton St. Gallen von der neuen Pflegefinanzierung betroffenen Personen rund 3'000 EL-Bezüger waren, auch den Intentionen der vorberatenden Kommission (Protokoll der Sitzung vom 23. August 2010 der vorberatenden Kommission, S. 4 f.). Dass im Folgenden eine explizite Anwendbarkeit des ATSG nicht Eingang in das kantonale Recht fand - und verfahrensrechtlich überhaupt keine Regelung erlassen wurde -, ist vor dem Hintergrund zu sehen, dass der kantonale Gesetzgeber - in Übereinstimmung mit entsprechenden Informationen des Bundesamtes für Gesundheit - davon ausging, mit Blick auf die selbstverständliche Anwendbarkeit des ATSG bestehe kein kantonaler Regelungsbedarf (in diesem Sinne auch die letztinstanzlich aufgelegte Auskunft der Staatskanzlei St. Gallen vom 7. Juni 2010). Der angefochtene Entscheid widerspricht diesem gesetzgeberischen Willen, weshalb er unabhängig davon nicht geschützt werden kann, ob eine kantonale Kompetenz zur Verfahrensregelung im Bereich der Restfinanzierung von Pflegeleistungen besteht. Damit ist die Zuständigkeit des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen zu bejahen und die Sache an dieses zum materiellen Entscheid zurückzuweisen.
BGE: 130 V 215
Artikel: Art. 25a Abs. 5 KVG, Art. 41 Abs. 3 KVG, Art. 56 ff. ATSG, Art. 41 Abs. 3 Satz 1 KVG mehr... , Art. 1 Abs. 2 KVG, Art. 1 Abs. 2 lit. d KVG, Art. 1 Abs. 1 KVG, Art. 36 Abs. 1 und 2 BgerR, Art. 25a KVG, Art. 41 KVG, Art. 117 BV, Art. 1a Abs. 1 KVG, Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG, Art. 44 KVG, Art. 25a Abs. 1 KVG, Art. 10 und 11 ELG, Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG, Art. 55 Abs. 1 ATSG, Art. 2 ATSG