Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=SozR%203-2500%20%C2%A7%2085%20Nr.%206
Timestamp: 2020-02-17 11:58:29
Document Index: 204014781

Matched Legal Cases: ['§ 85', '§ 32', '§ 95', '§ 87', '§ 19', '§ 97', '§ 13', '§ 85', '§ 85', '§ 32', '§ 95', '§ 87', '§ 19', '§ 97', '§ 13', '§ 85', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 85', '§ 19', '§ 39', '§ 30', '§ 85', '§ 13', '§ 30', '§ 109', '§ 85', '§ 39', '§ 85', '§ 39', '§ 129', '§ 30', '§ 85', '§ 30', '§ 85', '§ 39', '§ 30', '§ 85', '§ 39']

BSG, 04.05.1994 - 6 RKa 40/93 - dejure.org
https://dejure.org/1994,407
BSG, 04.05.1994 - 6 RKa 40/93 (https://dejure.org/1994,407)
BSG, Entscheidung vom 04.05.1994 - 6 RKa 40/93 (https://dejure.org/1994,407)
BSG, Entscheidung vom 04. Mai 1994 - 6 RKa 40/93 (https://dejure.org/1994,407)
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Kein Vergütungsanspruch bei Verstoß gegen Abrechnungsvorschriften
SG Kiel, 01.08.1990 - S 8 Ka 81/89
LSG Schleswig-Holstein, 02.07.1991 - L 6 Ka 9/90
BSG, 19.02.1996 - 6 RKa 40/93
BSGE 74, 154
Das wird dadurch erreicht, dass dem Vertragsarzt, dem Apotheker oder dem sonstigen Leistungserbringer für Leistungen, die unter Verstoß gegen derartige Vorschriften bewirkt werden, auch dann keine Vergütung zusteht, wenn diese Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden und - wie hier - für den Versicherten geeignet und nützlich sind (zum Vertragsarztrecht: BSG Urteil vom 4. Mai 1994, BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f, mwN aus der älteren Rechtsprechung; Urteil vom 10. Mai 1995 - 6/14a RKa 3/93 - USK 95122;… Urteil vom 10. Mai 1995, SozR 3-5525 § 32 Nr. 1 S 3 f;… Urteil vom 21. Juni 1995, BSGE 76, 153, 155 f = SozR 3-2500 § 95 Nr. 5 S 22 f;… Urteil vom 13. November 1996, BSGE 79, 239, 249 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 14 S 57 f;… Urteil vom 18. Dezember 1996, BSGE 80, 1, 3 f = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 8 f;… Urteil vom 28. Januar 1998 = SozR 3-1500 § 97 Nr. 3 S 7; Urteil vom 26. Januar 2000 - B 6 KA 59/98 R - USK 2000-97;… Urteil vom 8. September 2004 - B 6 KA 14/03 R - für SozR vorgesehen;… zum Leistungsrecht: BSG Urteil vom 28. März 2000, BSGE 86, 66, 76 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 97 f).
Denn die Bestimmungen des Leistungserbringungsrechts über die Erfüllung bestimmter formaler oder inhaltlicher Voraussetzungen der Leistungserbringung könnten ihre Steuerungsfunktion nicht erfüllen, wenn der Vertragsarzt, der mit ihm zusammenarbeitende nichtärztliche Leistungserbringer oder der Apotheker die rechtswidrig bewirkten Leistungen über einen Wertersatzanspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung im Ergebnis dennoch vergütet bekäme (so schon BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f).
Das wird dadurch erreicht, dass dem Vertragsarzt oder dem sonstigen Leistungserbringer für Leistungen, die unter Verstoß gegen derartige Vorschriften bewirkt werden, auch dann keine Vergütung zusteht, wenn diese Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden sind (zum Vertragsarztrecht: BSG Urteil vom 4. Mai 1994, BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f, mwN aus der älteren Rechtsprechung; Urteil vom 10. Mai 1995 - 6/14a RKa 3/93 - USK 95122;… Urteil vom 10. Mai 1995, SozR 3-5525 § 32 Nr. 1 S 3 f;… Urteil vom 21. Juni 1995, BSGE 76, 153, 155 f = SozR 3-2500 § 95 Nr. 5 S 22 f;… Urteil vom 13. November 1996, BSGE 79, 239, 249 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 14 S 57 f;… Urteil vom 18. Dezember 1996, BSGE 80, 1, 3 f = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 8 f;… Urteil vom 28. Januar 1998 = SozR 3-1500 § 97 Nr. 3 S 7; Urteil vom 26. Januar 2000 - B 6 KA 59/98 R - USK 2000-97;… zum Leistungsrecht: BSG Urteil vom 28. März 2000, BSGE 86, 66, 76 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 97 f).
Denn die Bestimmungen des Leistungserbringungsrechts über die Erfüllung bestimmter formaler oder inhaltlicher Voraussetzungen der Leistungserbringung könnten ihre Steuerungsfunktion nicht erfüllen, wenn der Vertragsarzt oder der mit ihm zusammenarbeitende nichtärztliche Leistungserbringer die rechtswidrig bewirkten Leistungen über einen Wertersatzanspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung im Ergebnis dennoch vergütet bekäme (so schon BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f).
Die gleichen Gründe, die es ausschließen, im Rahmen von § 13 Abs. 3 SGB V fiktive Kosten oder die Ersparnis der Krankenkasse geltend zu machen (…vgl dazu Senat, BSGE 79, 125, 128 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 53;… BSGE 86, 66, 76 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 97 f; zuletzt Senat, Urteil vom 21. Februar 2006 - B 1 KR 29/04 R - mwN; vgl dementsprechend zum Recht der Leistungserbringer zB BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f mwN;… BSGE 80, 1, 3 f = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 8 f;… SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 S 25 f;… BSGE 94, 213, 220 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 mwN), drohten bei Anwendung dieses weniger scharf konturierten Rechtsinstituts außer Betracht zu bleiben.
Auch die Existenz von ärztlich geleiteten Einrichtungen, die den Dialysemarkt stark prägen, und das spezielle Nebeneinander von ärztlichen und nichtärztlichen technischen und pflegerischen Leistungen, auf die der Senat bereits in seiner Entscheidung vom 4.5.1994 (BSGE 74, 154 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6) hingewiesen hat, haben dem Gesetzgeber keinen Anlass zu eigenständigen Regelungen gegeben.
Alle mit dem Recht der GKV befassten Senate des BSG sehen ein allgemeines Prinzip darin, dass Leistungserbringer die Vergütung von Leistungen, welche unter Verstoß gegen Vorschriften bewirkt werden, die bestimmte formale oder inhaltliche Voraussetzungen aufstellen, selbst dann nicht beanspruchen können, wenn die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden und für den Versicherten geeignet und nützlich sind (… vgl zB BSGE 86, 66, 76 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 97 f mwN ;… BSGE 94, 213 RdNr 26 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr 23 mwN und BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 7 RdNr 29 mwN ; BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f mwN und BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 14 mwN ) .
Dabei geht es vor allem um die Einhaltung von Vorschriften, die die Qualität der Leistungserbringung sichern und deren Überprüfung erleichtern sollen (vgl BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f;… SozR 4-2500 § 39 Nr. 3).
a) Die mit dem Recht der GKV befassten Senate des BSG sehen ein allgemeines Prinzip darin, dass Leistungserbringer auch bereicherungsrechtlich die Abgeltung von Leistungen, die unter Verstoß gegen Vorschriften, die bestimmte formale oder inhaltliche Voraussetzungen aufstellen, selbst dann nicht beanspruchen können, wenn die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden sind und für den Versicherten geeignet und nützlich sind (…vgl BSG 1. Senat Urteil vom 28.9.2010 - BSGE 106, 303 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 6, RdNr 32;… Senatsurteil vom 17.3.2005 - BSGE 94, 213 RdNr 26 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr 23 mwN; BSG 6. Senat Urteil vom 4.5.1994 - BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f mwN) .
Deshalb kann der Vertragsarzt, der Apotheker oder der sonstige Leistungserbringer auch bereicherungsrechtlich die Abgeltung von Leistungen, die unter Verstoß gegen derartige Vorschriften bewirkt werden, selbst dann nicht beanspruchen, wenn die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden und für den Versicherten geeignet und nützlich sind (…vgl BSGE 94, 213, 220 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 S 8; BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f;… BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3; stRspr).
Deshalb kann zB der Vertragsarzt, der Apotheker oder ein sonstiger Leistungserbringer auch bereicherungsrechtlich die Abgeltung von Leistungen, die unter Verstoß gegen derartige Vorschriften bewirkt werden, selbst dann nicht beanspruchen, wenn die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden und für den Versicherten geeignet und nützlich sind (…vgl BSG SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr 23; BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f;… BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 14; stRspr).
Erlangung der Kassenzulassung durch Vorspiegelung falscher Tatsachen, …
LSG Niedersachsen-Bremen, 10.02.2003 - L 3 KA 434/02