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Timestamp: 2020-08-09 17:44:50
Document Index: 148575808

Matched Legal Cases: ['Art. 36', 'Art. 36', 'Art. 25', 'Art. 34', 'Art. 36', 'Art. 25', 'Art. 36', 'BGE', 'BGE', 'Art. 32', 'Art. 33', 'Art. 33', 'BGE', 'Art. 8', 'EuG', 'BGE', 'EuG', 'EuG', 'Art. 36']

9C_479/2008 - 2008-12-30 - Krankenversicherung - Krankenversicherung
Bei L.________, geboren 1946, wurde Ende Juni 2006 im Spital X.________, ein Pankreaskarzinom (Krebs der Bauchspeicheldrüse) mit Lebermetastasen diagnostiziert. In der Folge wurde eine ambulante Chemotherapie begonnen. Für die Zeit vom 1. bis 11. August 2006 begab sich L.________ nach Deutschland zu einer operativen Pankreasresektion ins Klinikum G.________ (Chirurgische Klinik und Poliklinik der Uniklinik M.________). Es folgten dort Aufenthalte im August und September 2006. Dabei wurde eine "Selektive Interne Radiotherapie" ("Selective Internal Radiation Therapy"; abgekürzt SIRT) durchgeführt. Die Gesamtkosten für die Behandlungen in Deutschland machten umgerechnet Fr. 45'638.- aus. Die Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) lehnte es ab, die im Ausland angefallenen Behandlungskosten aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu bezahlen; die Helsana Zusatzversicherungen AG übernahm einen Anteil von Fr. 18'056.15. Da L.________ darauf bestand, die in M.________ angefallenen Behandlungskosten seien von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, bestätigte die Helsana mit Verfügung vom 12. Oktober 2006 und Einspracheentscheid vom 8. November 2007, es seien aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung keine Leistungen an die vom Klinikum G.________ in Rechnung gestellten Kosten auszurichten, da es sich bei der SIRT nicht um eine Pflichtleistung handle.
Es geht hier unbestritten nicht um eine Notfallbehandlung im Sinne von Art. 36 Abs. 2
KVV, weil der Versicherte nicht bei einem vorübergehenden Auslandaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedurfte und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen war, sondern sich zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland begeben hat. Dagegen steht zur Diskussion eine Auslandbehandlung nach Art. 36 Abs. 1
KVV, wonach das Eidgenössische Departement des Innern die Leistungen nach den Art. 25 Abs. 2
KVG bezeichnet, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Ausland übernommen werden, wenn sie in der Schweiz nicht erbracht werden können.
Die Vorinstanz hat mit Blick auf die von ihr zu beurteilende Streitfrage, ob die obligatorische Krankenpflegeversicherung für die in Deutschland durchgeführte stationäre SIRT (inklusive Pankreasresektion und Voruntersuchungen) aufzukommen hat, zutreffend auf Art. 34
KVG verwiesen, nach dessen Abs. 2 in Verbindung mit Art. 36 Abs. 1
KVV eine entsprechende Leistungspflicht nur zu bejahen ist, wenn entweder ein Notfall vorliegt oder die - vom allgemeinen Leistungskatalog gemäss Art. 25 Abs. 2
KVG erfasste - medizinische Behandlung in der Schweiz nicht erbracht werden kann. In letzterem Fall schliesst das Fehlen der in Art. 36 Abs. 1
KVV vorgesehenen Liste die Anspruchsberechtigung nicht aus (BGE 128 V 75 E. 4b S. 80 f.). Voraussetzung für eine Auslandbehandlung ist jedoch, dass die mögliche Behandlung in der Schweiz mit einem wesentlichen und deutlich höheren Risiko verbunden ist als diejenige im Ausland (BGE 134 V 330 E. 2.2).
Gemäss Art. 32 Abs. 1
KVG haben sämtliche der im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu erbringenden Leistungen den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu genügen, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der in der Schweiz von Ärztinnen und Ärzten erbrachten Leistungen wird gesetzlich vermutet (vgl. Art. 33 Abs. 1
KVG; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 283 f. [K 151/99] E. 3).
4.1 Wie die Vorinstanz mit Recht festgehalten hat, ist gemäss Anhang 1 zur Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) in Ziff. 9.2 bezüglich der Leistungen, welche im Kontext mit einem Pankreaskarzinom übernommen werden, einzig die Positron-Emissions-Tomografie (PET) als Primärdiagnostik bei weiterbestehendem Verdacht nach negativen konventionellen Untersuchungen aufgeführt. Die SIRT ist dort nicht enthalten, auch nicht als neue oder umstrittene Leistung, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich in Abklärung befindet (Art. 33 Abs. 3
5.2 Dass hier im konkreten Einzelfall die Behandlung erfolgreich war, kann nicht ausschlaggebend sein; denn die Wissenschaftlichkeit und Wirksamkeit einer Behandlungsart beurteilt sich nicht retrospektiv nach dem im Einzelfall konkret eingetretenen Behandlungsergebnis, sondern allgemein im Voraus aufgrund der verfügbaren wissenschaftlichen Methoden (BGE 133 V 115 E. 3.2 S. 117 f., 130 V 299 E. 5.2 S. 303), dies namentlich aus Gründen der Rechtsgleichheit (Art. 8 Abs. 1
BV), welche es ausschliesst, die Leistungspflicht vom Verlauf des Einzelfalles abhängig zu machen. Auch der Beschwerdeführer macht nicht geltend, es lägen Studien vor, die die SIRT in der hier gegebenen Behandlungssituation (Pankreaskarzinom mit Lebermetastasen) bereits als wissenschaftlich anerkannt ausweisen. Bei dieser Sachlage hat die Beschwerdegegnerin mit Recht die Kostenübernahme auch unabhängig von der Frage der Auslandbehandlung abgelehnt.
6.2 Daran ändert auch der Hinweis auf die Dienstleistungsfreiheit (Urteil Smits C-157/99 des Gerichtshofes der Europäischen Gemeinschaften [EuGH] vom 12. Juli 2001) nichts: Nach der inländischen Rechtsprechung (vgl. BGE 133 V 624 E. 4.3.7 S. 635 f.) ist die Dienstleistungsfreiheit zwar eines der primären im Vertrag der Europäischen Gemeinschaften (nachfolgend: EG-Vertrag) über den freien Dienstleistungsverkehr institutionalisierten Prinzipien des Gemeinschaftsrechts und begründet zusammen mit dem freien Waren-, Personen- und Kapitalverkehr eine der vier fundamentalen Grundfreiheiten der Gemeinschaft. Das FZA enthält indes keine vergleichbaren Bestimmungen zu der im EG-Vertrag geregelten umfassenden Dienstleistungsfreiheit. Die Tragweite der in Frage stehenden Rechtsprechung des EuGH ist aus der Perspektive des EG-Vertrages zu würdigen. Dieser zielt darauf ab, auch im Bereich der medizinischen Behandlungen im Gemeinschaftsraum einen Binnenmarkt ohne Grenzen zu schaffen, in welchem jegliche Beschränkungen grundsätzlich untersagt sind. Diese Zielsetzung geht über die sektoriale und eingeschränkte Integration der Schweiz in diesen Markt hinaus. Das FZA sieht nur eine teilweise Liberalisierung von Dienstleistungen vor. Die
Dienstleistungsfreiheit, wie sie der EG-Vertrag und die zu dessen Anwendung ergangene Rechtsprechung des EuGH regelt, bildet nicht Bestandteil des "acquis communautaire", welchen sich die Schweiz zu übernehmen verpflichtet hat. Der Beschwerdeführer hat auch gestützt auf das FZA keinen über Art. 36 Abs. 1
KVV (vorne E. 1) hinaus gehenden Anspruch auf Auslandbehandlung.
Entscheid : 9C_479/2008
Datum : 30. Dezember 2008
Publiziert : 21. Januar 2009
128-V-75 • 130-V-299 • 133-V-115 • 133-V-624 • 134-V-330
9C_479/2008 • K_151/99
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1408/1971