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Timestamp: 2019-05-24 05:17:58
Document Index: 236339657

Matched Legal Cases: ['§ 11', '§ 39', '§ 39', '§ 18', '§ 39', '§ 39', '§ 39', '§ 39', '§ 39', '§ 39', '§ 39', '§ 39', '§ 39', '§ 39', '§ 39', '§ 27', '§ 27', 'Art 104', '§ 39', '§ 39', '§ 266', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 6', '§ 6', '§ 6', '§ 6']

BSG > 2010 > BSG, 17.02.2010 - B 1 KR 15/09 R - Förderung ambulanter Hospizdienste durch die ...
Urt. v. 17.02.2010, Az.: B 1 KR 15/09 R
Krankenversicherung: Wenn's in Deutschland Vergleichbares gibt, muss es nicht England sein
Die gesetzlichen Krankenkassen (hier die Techniker Krankenkasse - TK) brauchen Operationen im Ausland nicht — zumindest nicht voll — zu finanzieren, wenn in Deutschland „eine dem allgemein anerkannten Standard der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung“ erlangt werden kann. Wer sich mit Genehmigung seiner Krankenkasse dennoch im EU-Ausland operieren lässt, hat dann nur Anspruch auf den Betrag, der bei der Behandlung hierzulande von der Krankenkasse hätte bezahlt werden müssen. Das BSG hatte einen Fall zu beurteilen, in dem es zum dritten Mal um eine spezielle Herzoperation ging. Die beiden ersten waren in London durchgeführt worden, für die die TK die Kosten voll übernommen hatte. Bei der dritten verwies sie auf die in der Bundesrepublik inzwischen fortgeschrittenen Möglichkeiten für solche Eingriffe und beschränkte sich auf die Erstattung des hierzulande üblichen Betrages. Das BSG bestätigte diese Auffassung und wies die vom Versicherten vorgebrachte Argumentation, in London gäbe es eine modernere technische Ausstattung zurück — auch wenn die dort tätigen Ärzte einen „international herausragenden Ruf“ hätten. Dafür müsse die Solidargemeinschaft nicht aufkommen (hier ging es um 12 000 EUR Differenz.)
Förderung ambulanter Hospizdienste durch die gesetzliche Krankenversicherung; Verteilung des Sollfördervolumens; Gestaltungsspielraum in einer Rahmenvereinbarung
Referenz: JurionRS 2010, 18708
Aktenzeichen: B 1 KR 15/09 R
SG Berlin - 13.03.2008 - AZ: S 36 KR 2808/07
LSG Berlin-Brandenburg - 28.05.2009 - AZ: L 1 KR 146/08
§ 11 SGB I
§ 39a Abs. 2 SGB V
BSGE 105, 257 - 271
NZS 2011, 287
PflR 2010, 574-584
SGb 2010, 713-719
SGb 2011, 145
SGb 2010, 220
Az: B 1 KR 15/09 R
L 1 KR 146/08 (LSG Berlin-Brandenburg)
S 36 KR 2808/07 (SG Berlin)
Caritasverband für das Erzbistum Berlin e.V.,
Residenzstraße 90, 13409 Berlin,
Kläger, Revisionskläger und
BKK Verkehrsbau Union,
Lindenstraße 67, 10969 Berlin,
Prozessbevollmächtigter: BKK Landesverband Mitte,
Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 17. Februar 2010 durch den Präsidenten M a s u c h , den Richter Dr. K r e t s c h m e r und die Richterin Dr. B r a n d t s sowie die ehrenamtlichen Richter S i l l e r und A l s b a c h
Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 28. Mai 2009 aufgehoben.
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 13. März 2008 wird zurückgewiesen.
Die Revision und die Anschlussrevision des Klägers werden zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten einander in allen Rechtszügen nicht zu erstatten.
die Urteile des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 28. Mai 2009 und des Sozialgerichts Berlin vom 13. März 2008 zu ändern und die Beklagte unter Abänderung des Bescheids vom 24. Oktober 2005 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 12. März 2009 zu verurteilen, an ihn 2.627,40 Euro zu zahlen, hilfsweise für den Fall, dass nach Auffassung des erkennenden Gerichtes die Durchführung eines Verwaltungs- und Widerspruchsverfahrens nicht erforderlich ist, die Beklagte unter Aufhebung der Urteile des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 28. Mai 2009 und des Sozialgerichts Berlin vom 13. März 2008 zu verurteilen, an ihn 2.627,40 Euro nebst 8 % Zinsen über dem Basissatz seit 16. September 2005 sowie vorgerichtliche Kosten in Höhe von 571,30 Euro zu zahlen,
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 28. Mai 2009 aufzuheben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 13. März 2008 zurückzuweisen. ferner, die Revision des Klägers zurückzuweisen.
§ 39a Abs 2 SGB V in der hier maßgeblichen, ab 1.1.2002 geltenden Fassung (des Gesetzes zur Ergänzung der Leistungen bei häuslicher Pflege von Pflegebedürftigen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf - Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz - vom 14.12.2001, BGBl I 3728; geändert ab 1.4.2007 durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - vom 26.3.2007, BGBl I 378; geändert ab 23.7.2009 durch das Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17.7.2009, BGBl I 1990) lautet:
"Die Krankenkasse hat ambulante Hospizdienste zu fördern, die für Versicherte, die keiner Krankenhausbehandlung und keiner stationären oder teilstationären Versorgung in einem Hospiz bedürfen, qualifizierte ehrenamtliche Sterbebegleitung in deren Haushalt oder Familie erbringen (Satz 1). ...Die Förderung nach Satz 1 erfolgt durch einen angemessenen Zuschuss zu den notwendigen Personalkosten, der sich insbesondere nach dem Verhältnis der Zahl der qualifizierten Ehrenamtlichen zu der Zahl der Sterbebegleitungen bestimmt (Satz 4). Die Ausgaben der Krankenkassen für die Förderung nach Satz 1 sollen insgesamt im Jahr 2002 für jeden ihrer Versicherten 0,15 Euro umfassen und jährlich um 0,05 Euro bis auf 0,40 Euro im Jahr 2007 ansteigen; dieser Betrag ist in den Folgejahren entsprechend der prozentualen Veränderung der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Abs. 1 des Vierten Buches anzupassen (Satz 5). Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich vereinbaren mit den für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten Hospizdienste maßgeblichen Spitzenorganisationen das Nähere zu den Voraussetzungen der Förderung sowie zu Inhalt, Qualität und Umfang der ambulanten Hospizarbeit (Satz 6)."
Der gesetzlichen Pflicht der KK, ambulante Hospizdienste zu fördern ("hat ... zu fördern"), entspricht - im Einklang mit dem Wortlaut und dem Zweck der Regelung - ein damit korrespondierender Anspruch der ambulanten Hospizdienste auf Förderung, wenn sie die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllen (Adelt in: LPK-SGB V, 3. Aufl 2009, § 39a RdNr 44; Höfler in: Kasseler Kommentar, Stand: Januar 2010, § 39a SGB V RdNr 16; Roßbruch PfIR 2009, 517; vgl auch Beyer in: jurisPK-SGB V, § 39a SGB V RdNr 15; Moldenhauer, Die BKK 2003, 308, 309: "Förderung ... keineswegs freiwillig und nicht in das Ermessen der KKn gestellt"; Welti SGb 2007, 210, 215: "Individualanspruch"; aA Noftz in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: Januar 2010, K § 39a RdNr 76; Knispel, BeckOK SGB V, Stand: 1.3.2009, § 39a RdNr 16). Auch der Gesetzgeber ging von einem solchen Förderungsanspruch aus (Bundestagsausschuss für Gesundheit, Beschlussempfehlung und Bericht zum Entwurf eines PflegeleistungsErgänzungsgesetzes, BT-Drucks 14/7473 S 22 zu Nr 11; wie hier auch: Kingreen in: Becker/Kingreen, SGB V, 2008, § 39a RdNr 17; Höfler, aaO, § 39a SGB V RdNr 24). Denn die Gesetzesmaterialien zu § 39a SGB V sprechen ausdrücklich von den "förderungsberechtigten Hospizdiensten". Gegen die Einräumung eines Anspruchs kann nicht eingewandt werden, dass ein (keiner besonderen Zulassung bedürfender) Leistungserbringer und nicht der Versicherte - wie grundsätzlich ansonsten im Dritten Kapitel des SGB V "Leistungen der Krankenversicherung" - Anspruchsberechtigter ist. Denn der Gesetzgeber hat sich bewusst für eine mittelbare Förderung der faktisch in Anspruch genommenen Sterbebegleitung und nicht für die Aufnahme eines Anspruchs des Versicherten auf ambulante Sterbebegleitung in das Gesetz entschieden. Er hat deshalb - rechtssystematisch - davon abgesehen, im Vierten Kapitel des SGB V eine Zulassung ambulanter Hospizdienste zu regeln, sondern sich stattdessen auf den Förderanspruch nach § 39a Abs 2 SGB V beschränkt.
bb) Der Förderungsanspruch ist allerdings auf Rechtskonkretisierung durch eine RV der Spitzenverbände der KKn und der für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten Hospizdienste maßgeblichen Spitzenorganisationen angelegt (§ 39a Abs 2 Satz 6 SGB V). Die Norm erlegt es diesen Vertragspartnern auf, das Nähere zu den Voraussetzungen der Förderung sowie zu Inhalt, Qualität und Umfang der ambulanten Hospizarbeit zu regeln. Ein elementarer Anspruch auf Förderung ergibt sich dennoch unmittelbar aus § 39a Abs 2 SGB V, vergleichbar etwa dem Anspruch Versicherter auf künstliche Befruchtung auch ohne Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (siehe hierzu zB BSGE 88, 62 [BSG 03.04.2001 - B 1 KR 40/0 R] = SozR 3-2500 § 27a Nr 3 und BSGE 88, 51 [BSG 03.04.2001 - B 1 KR 22/0 R] = SozR 3-2500 § 27a Nr 2) oder dem in Art 104a Abs 5 Satz 1 Halbs 2 GG auch ohne Bundesgesetz geregelten Haftungskern (vgl dazu zB BSG, Urteil vom 15.12.2009 - B 1 AS 1/08 KL, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Denn wenn die Vertragspartner ihren Pflichten nicht nachkommen - sei es, weil sie gar keine oder etwa eine völlig unzureichende oder aus sonstigen Gründen gesetzeswidrige und deshalb nichtige Vereinbarung treffen -, erlangt der einzelne ambulante Hospizdienst im Rahmen des gesetzlichen Regelungskerns einen Anspruch auf Mindestförderung unmittelbar aus dem Gesetz.
cc) § 39a Abs 2 SGB V ist insoweit hinreichend bestimmt. Der Gesetzgeber hat dort in Satz 1 bis 5 den wesentlichen Inhalt der Leistung einschließlich der Voraussetzungen und des wesentlichen Umfangs des Anspruchs selbst festgelegt: Die Hospize müssen danach Sterbebegleitung durch qualifizierte Ehrenamtliche (in Haushalt oder Familie der Versicherten) erbringen; eine Krankenhausbehandlung und stationäre bzw teilstationäre Versorgung der Versicherten darf nicht notwendig sein. Der ambulante Hospizdienst hat mit palliativmedizinisch erfahrenen Pflegediensten und Ärzten zusammenzuarbeiten sowie unter der fachlichen Verantwortung einer Krankenschwester, eines Krankenpflegers oder einer anderen fachlich qualifizierten Person zu stehen, die über mehrjährige Erfahrung in der palliativmedizinischen Pflege oder über eine entsprechende Weiterbildung verfügt und eine Weiterbildung als verantwortliche Pflegefachkraft oder in Leitungsfunktionen nachweisen kann. Der ambulante Hospizdienst hat zudem palliativ-pflegerische Beratung durch entsprechend ausgebildete Fachkräfte zu erbringen und die Gewinnung, Schulung, Koordination und Unterstützung der ehrenamtlich tätigen Personen, die für die Sterbebegleitung zur Verfügung stehen, sicher zu stellen. § 39a Abs 2 Satz 4 und 5 SGB V regeln die maßgeblichen Kriterien für die Bemessung der Förderungshöhe. Die Förderung ist auf einen angemessenen Zuschuss zu den notwendigen Personalkosten beschränkt; die Angemessenheit hat sich insbesondere nach dem Verhältnis der Zahl der qualifizierten Ehrenamtlichen zu der Zahl der Sterbebegleitungen zu bestimmen (Satz 4). Satz 5 beschreibt das Fördervolumen.
Allerdings ist mit dem dargestellten Gestaltungsspielraum auch die allgemeine, ebenso in anderen Regelungsbereichen anzutreffende Pflicht der beteiligten Vertragspartner verbunden, die Entwicklung der Förderungsstrukturen zu beobachten, auf Fehlentwicklungen hin zu überprüfen und ggf Korrekturen vorzunehmen (vgl gleichermaßen etwa zur Beobachtungs- und Korrekturpflicht bezogen auf den Risikostrukturausgleich: BSG SozR 4-2500 § 266 Nr 2 RdNr 20; bezogen auf die Verteilung der Gesamtvergütung in Honorarverteilungsmaßstäben zB grundlegend: BSGE 83, 1, 4 ff [BSG 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R] = SozR 3-2500 § 85 Nr 26 S 186 ff; BSGE 93, 258 [BSG 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, jeweils RdNr 25 ff; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 40 RdNr 20 mwN).
bb) Die Berechnung des Förderbetrags für den einzelnen ambulanten Hospizdienst nach Leistungseinheiten in § 6 Abs 2 Satz 2 und 3 RV führt grundsätzlich zu "angemessenen Zuschüssen". Dies gilt für die Art der Berechnung sowohl der Anzahl der auf den jeweiligen Hospizdienst fallenden Leistungseinheiten (§ 6 Abs 2 Satz 2 RV - dazu [a]) als auch des Wertes der einzelnen Leistungseinheit (§ 6 Abs 2 Satz 3 RV - dazu [b]).
(b) Auch die Art und Weise, nach der gemäß § 6 Abs 2 Satz 3 RV der Förderbetrag ("Wert") je Leistungseinheit zu ermitteln ist, verlässt im Jahr 2005 grundsätzlich nicht den Bereich der Angemessenheit der Förderung des einzelnen Hospizdienstes. Der Wert wird ermittelt, indem das Gesamtfördervolumen eines Bundeslandes durch die Summe der Leistungseinheiten der zu fördernden Hospize dividiert wird. Es soll demnach (tendenziell) das verteilt werden, was zur Förderung pro Bundesland zur Verfügung steht. Nicht zu beanstanden ist, dass das Gesamtfördervolumen jeweils bezogen auf die einzelnen Bundesländer Ausgangspunkt der Berechnung ist. Zwar birgt der Länderbezug die Gefahr, dass sich die Förderstrukturen und damit auch der Wert der einzelnen Leistungseinheit in den einzelnen Bundesländern unterschiedlich entwickeln. Diese Realisierung dieses Risikos war jedenfalls einer der Gründe der Umstellung der Förderung durch den Gesetzgeber ab 23.7.2009 (vgl Ausschuss für Gesundheit, aaO, BTDrucks 16/13428, S 89 f; vgl dazu auch unter 2.c). Jedoch ist weder nach den Feststellungen des LSG-Urteils noch sonst ersichtlich, dass sich solche Entwicklungen bereits im Jahr 2005 verfestigt hatten.
BSG, 18.02.2010 - B 14 AS 8...
BSG, 02.02.2010 - B 8 SO 21...