Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=B%201%20KR%2070/12%20R
Timestamp: 2019-12-09 15:05:18
Document Index: 74683115

Matched Legal Cases: ['§ 2', '§ 12', '§ 109', '§ 27', '§ 39', '§ 39', '§ 2', '§ 2', '§ 2', '§ 137', '§ 2', '§ 2', '§ 31', '§ 18', '§ 2', '§ 27', '§ 2', '§ 2', '§ 18', '§ 2', '§ 2', '§ 137', '§ 109', '§ 2', '§ 27', '§ 109', '§ 109', '§ 137', '§ 109', '§ 137', '§ 2', '§ 18', '§ 137', '§ 2', '§ 137', '§ 2', '§ 109', '§ 137', '§ 137', '§ 2', '§ 13', '§ 39', '§ 2', '§ 2', '§ 2', '§ 137', '§ 2', '§ 2', '§ 27', '§ 2', '§ 2', '§ 2', '§ 2', '§ 2', '§ 39', '§ 2', '§ 2', '§ 2', '§ 137', '§ 2', '§ 2', 'Art. 6', '§ 136', '§ 31', '§ 18', '§ 2', '§ 27', '§ 2', '§ 6', '§ 2', '§ 18', '§ 2', '§ 39', '§ 2', '§ 2', '§ 137', '§ 17', '§ 2', '§ 109', '§ 137', '§ 27', '§ 2', '§ 137']

BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R - dejure.org
https://dejure.org/2013,36613
BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R (https://dejure.org/2013,36613)
BSG, Entscheidung vom 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R (https://dejure.org/2013,36613)
BSG, Entscheidung vom 17. Dezember 2013 - B 1 KR 70/12 R (https://dejure.org/2013,36613)
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Krankenversicherung; Vergütung von Krankenhausleistungen; allogene Stammzelltransplantation; Teilnahme an einer klinischen Studie
§ 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 109 Abs 4 SGB 5, § 27 Abs 1 SGB 5, § 39 SGB 5
Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Abrechnung vom G-BA nicht ausgeschlossener Behandlungsmethoden; Anerkennung der allogenen Stammzelltransplantation mit nicht-verwandtem Spender bei einer schweren aplastischen Anämie
Krankenhausvergütung für neue Behandlungsmethoden
SG Reutlingen, 13.11.2009 - S 1 KR 4328/06
SG Reutlingen, 23.11.2009 - S 1 KR 4328/06
BSGE 115, 95
bb) Krankenhausbehandlung ist iS von § 39 SGB V konform mit dem Regelungssystem grundsätzlich nur dann erforderlich, wenn die Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht und notwendig ist (stRspr; vgl zB BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 14).
Ausnahmen vom Qualitätsgebot bestehen im Rahmen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung - sei es verfassungsunmittelbar oder nach § 2 Abs. 1a SGB V - und bei Seltenheitsfällen (stRspr; vgl zB BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 27 mwN) mit Auswirkungen sowohl für den Leistungsanspruch der Versicherten als auch für die Rechte und Pflichten der Leistungserbringer als auch der KKn.
Abgesehen von der speziell geregelten Modifizierung durch die zeitlich begrenzte Erprobung (§ 137e SGB V) noch nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechender Methoden verbleibt es auch im stationären Sektor beim Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 S 3 SGB V (vgl BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 19; BSG, Beschluss vom 15.7.2015 - B 1 KR 23/15 B - Juris RdNr 8).
cc) Zweck der Ausrichtung der Leistungsansprüche der Versicherten am Qualitätsgebot ist es, im Interesse des Patientenschutzes und des effektiven Einsatzes der Mittel der Beitragszahler zu gewährleisten, dass eine nicht ausreichend erprobte Methode nicht zulasten der KKn abgerechnet werden darf (…vgl BSG Urteil vom 27.3.2007 - B 1 KR 17/06 R - Juris RdNr 21 = USK 2007-25 - Polyglobin, zustimmend BVerfG Beschluss vom 30.6.2008 - 1 BvR 1665/07 - SozR 4-2500 § 31 Nr. 17 RdNr 10 und Gesetzesbegründung im Entwurf der Bundesregierung eines GKV-VStG, BR-Drucks 456/11 S 74, zum Off-Label-Use von Arzneimitteln;… BSG SozR 4-2500 § 18 Nr. 8 RdNr 21 zur Reichweite der grundrechtsorientierten Auslegung; BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 22; zum effizienten Einsatz der der GKV zur Verfügung stehenden finanziellen Mittel, indem nur wirksame Leistungen auf Kosten der GKV erbracht werden sollen, vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und FDP eines Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen , BT-Drucks 11/2237 S 157 zu Artikel 1 ) .
Dabei muss sich der Erfolg aus wissenschaftlich einwandfrei geführten Statistiken über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der neuen Methode ablesen lassen (stRspr;… vgl BSGE 76, 194 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5 = Juris RdNr 22 ff; BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 21;… BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R - für BSGE und SozR 4 vorgesehen, Juris RdNr 14) .
Diese Anforderung darf aber nicht als starrer Rahmen missverstanden werden, der unabhängig von den praktischen Möglichkeiten tatsächlich erzielbarer Evidenz gilt (vgl BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 21).
Der Gesetzgeber muss den Versicherten Rechtsanwendungsgleichheit im Leistungsrecht gewährleisten (…vgl BSG SozR 4-2500 § 18 Nr. 7 RdNr 23 zur Auslandsbehandlung; BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 23;… Hauck, Festschrift für Kohte, 2016, 577, 585, 587; vgl auch Udsching, VSSR 1996, 271, unter III.1) .
Es harmoniert mit dem maßgeblichen zweigliedrigen Streitgegenstandsbegriff (vgl dazu BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 32).
Die Leistungen der zur Versorgung der GKV-Versicherten zugelassenen Krankenhäuser müssen nach der Rspr des erkennenden Senats grundsätzlich bereits dem Qualitätsgebot genügen, um überhaupt zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abrechenbar zu sein (…stRspr, vgl BSG SozR 4-2500 § 137 Nr. 6 RdNr 30;… BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 14; BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 15 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 18 RdNr 23;… BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 16;… BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 13;… BSG SozR 4-2500 § 137 Nr. 7 RdNr 13 mwN;… grundlegend BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 6, RdNr 52 f unter Aufgabe von BSGE 90, 289 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1, auch zur Berücksichtigung grundrechtskonformer Auslegung; vgl auch Hauck, GesR 2014, 257, bei Fn 107 mwN) .
Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein (stRspr des erkennenden Senats; vgl BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 21;… BSG SozR 4-2500 § 18 Nr. 5 RdNr 22 mwN;… ebenso 3. BSG-Senat, vgl BSGE 113, 167 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 6, RdNr 12) .
Diese Anforderung darf aber nicht als starrer Rahmen missverstanden werden, der unabhängig von den praktischen Möglichkeiten tatsächlich erzielbarer Evidenz gilt (vgl BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 21) .
Erst ein generalisiertes, zentralisiertes und formalisiertes Verfahren nach § 137c SGB V schafft über den Einzelfall hinaus Regelungsklarheit im Interesse der Gleichbehandlung der Versicherten (vgl nur BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 24;… BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 6, RdNr 53;… dem sich anschließend 3. BSG-Senat, vgl BSGE 113, 167 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 6, RdNr 24) .
Abgesehen von der speziell geregelten Modifizierung durch die zeitlich begrenzte Erprobung (§ 137e SGB V) noch nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechender Methoden verbleibt es auch im stationären Sektor beim Qualitätsgebot (vgl zum Ganzen BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 19;… BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 24) .
bb) Krankenhausbehandlung ist im Sinne von § 39 SGB V konform mit dem Regelungssystem grundsätzlich nur dann erforderlich, wenn die Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht und notwendig ist (stRspr, vgl zB BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 14).
Ausnahmen vom Qualitätsgebot bestehen im Rahmen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung - sei es verfassungsunmittelbar oder nach § 2 Abs. 1a SGB V - und bei Seltenheitsfällen (stRspr, vgl zB BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 27 mwN) mit Auswirkungen sowohl für den Leistungsanspruch der Versicherten als auch für die Rechte und Pflichten der Leistungserbringer als auch der KKn.
Abgesehen von der speziell geregelten Modifizierung durch die zeitlich begrenzte Erprobung (§ 137e Abs. 1 S 2 SGB V) noch nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechender Methoden verbleibt es auch im stationären Sektor beim Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 S 3 SGB V (vgl BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 19; BSG Beschluss vom 15.7.2015 - B 1 KR 23/15 B - Juris RdNr 8).
Dabei muss sich der Erfolg aus wissenschaftlich einwandfrei geführten Statistiken über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der neuen Methode ablesen lassen (…stRspr, vgl BSGE 76, 194 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5 = Juris RdNr 22 ff; BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 21;… BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R - für BSGE und SozR 4 vorgesehen, Juris RdNr 14) .
Auch dies entspricht der Rspr des BSG (vgl zB BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 14 ff mwN).
Auch diese Bedingung besteht stets bei einer beabsichtigten Wiederaufnahme, da die Patientenautonomie ausnahmslos zu achten ist (vgl dazu zB BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 25 mwN; Hauck, SGb 2014, 8, 9 ff).
Es hat schon nicht festgestellt, dass bereits - wofür die Beurteilung des MDK im Gutachten vom 27.6.2013 spricht - die Ergebnisse der Präparate-Radiographie eine Entfernung der kompletten Brust medizinisch indizierten, dass eine derartige Ausweitung der ersten Operation dem Qualitätsgebot (vgl § 2 Abs. 1 S 3 SGB V) entsprach (vgl zu den Anforderungen BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 20 ff und zB auch Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms) und dass die Ausweitung von der Einwilligung der Versicherten gedeckt gewesen wäre.
bb) Krankenhausbehandlung ist iS von § 39 SGB V konform mit dem Regelungssystem grundsätzlich nur dann erforderlich, wenn die Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht und notwendig ist (stRspr, vgl zB BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 14).
Ausnahmen vom Qualitätsgebot bestehen insbesondere im Rahmen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung - sei es verfassungsunmittelbar oder nach § 2 Abs. 1a SGB V - und bei Seltenheitsfällen (stRspr, vgl zB BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 27 mwN) mit Auswirkungen sowohl für den Leistungsanspruch der Versicherten als auch für die Rechte und Pflichten der Leistungserbringer als auch der KKn.
Abgesehen von der speziell geregelten Modifizierung durch die zeitlich begrenzte Erprobung (§ 137e Abs. 1 S 2 SGB V) noch nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechender Methoden verbleibt es auch im stationären Sektor beim Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 S 3 SGB V (vgl BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 19; BSG Beschluss vom 15.7.2015 - B 1 KR 23/15 B - Juris RdNr 8;… zur Fortgeltung des Qualitätsgebots für Krankenhäuser vgl auch Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD eines Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung - Krankenhausstrukturgesetz - KHSG -, BT-Drucks 18/5372 S 86, zu Art. 6 Nr. 15 zu § 136b Abs. 4 S 1 SGB V und BSG Urteil vom 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R - Juris RdNr 12, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
cc) Zweck der Ausrichtung der Leistungsansprüche der Versicherten am Qualitätsgebot ist es, im Interesse des Patientenschutzes und des effektiven Einsatzes der Mittel der Beitragszahler zu gewährleisten, dass eine nicht ausreichend erprobte Methode nicht zu Lasten der KKn abgerechnet werden darf (…vgl BSG Urteil vom 27.3.2007 - B 1 KR 17/06 R - Juris RdNr 21 = USK 2007-25 - Polyglobin, zustimmend BVerfG Beschluss vom 30.6.2008 - 1 BvR 1665/07 - SozR 4-2500 § 31 Nr. 17 RdNr 10 und Gesetzesbegründung im Entwurf der Bundesregierung eines GKV-VStG, BR-Drucks 456/11 S 74, zum Off-Label-Use von Arzneimitteln;… BSG SozR 4-2500 § 18 Nr. 8 RdNr 21 zur Reichweite der grundrechtsorientierten Auslegung; BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 22; zum effizienten Einsatz der der GKV zur Verfügung stehenden finanziellen Mittel, indem nur wirksame Leistungen auf Kosten der GKV erbracht werden sollen, vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und FDP eines Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen - Gesundheits-Reformgesetz - GRG -, BT-Drucks 11/2237 S 157 zu Artikel 1 ).
Dabei muss sich der Erfolg aus wissenschaftlich einwandfrei geführten Statistiken über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der neuen Methode ablesen lassen (…stRspr, vgl BSGE 76, 194 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5 = Juris RdNr 22 ff; BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 21;… BSGE 125, 76 = SozR 4-5562 § 6 Nr. 1, RdNr 14) .
Diese Anforderung darf aber nicht als starrer Rahmen missverstanden werden, der unabhängig von den praktischen Möglichkeiten tatsächlich erzielbarer Evidenz gilt (vgl BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 21;… BSG Urteil vom 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R - Juris RdNr 39, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
Der Gesetzgeber muss den Versicherten Rechtsanwendungsgleichheit im Leistungsrecht gewährleisten (…vgl BSG SozR 4-2500 § 18 Nr. 7 RdNr 23 zur Auslandsbehandlung; BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 23;… Hauck, Festschrift für Kohte, 2016, 577, 585, 587; vgl auch Udsching, VSSR 1996, 271, unter III.1.) .
Krankenhausbehandlung ist dementsprechend im Rechtssinne grundsätzlich nur dann erforderlich (§ 39 Abs. 1 S 2 SGB V) , wenn die Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht und notwendig ist (stRspr, vgl zB BSGE 115, 95 = BSG SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 14 f mwN) .
Die von der Klägerin im Gleichordnungsverhältnis erhobene echte Leistungsklage ist zulässig (vgl nur BSG Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R - Juris RdNr 8 mwN, vorgesehen für BSGE und SozR 4-2500 § 2 Nr. 4).
Die in § 137 Abs. 1 S 3 Nr. 3 SGB V angesprochenen "Leistungen nach den §§ 17 und 17b KHG" müssen nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats grundsätzlich bereits dem Qualitätsgebot (§ 2 Abs. 1 S 3 SGB V) genügen, um überhaupt zulasten der GKV abrechenbar zu sein (…stRspr, vgl grundlegend BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 6, RdNr 52 f unter Aufgabe von BSGE 90, 289 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1, auch zur Berücksichtigung grundrechtskonformer Auslegung;… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 18 RdNr 23; BSG Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R - Juris RdNr 15 ff mwN, vorgesehen für BSGE und SozR 4-2500 § 2 Nr. 4;… zustimmend 3. BSG-Senat, vgl BSGE 113, 167 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 6 LS, alle mwN) .
LSG Hamburg, 28.03.2019 - L 1 KR 125/17
Kostenerstattung für eine stationäre Liposuktion
BSG, 15.10.2014 - B 1 KR 121/14 B
SG Köln, 04.09.2015 - S 26 KR 650/12