Source: https://issuu.com/performancesmedicales/docs/rc_294
Timestamp: 2016-12-04 14:57:40+00:00
Document Index: 144219048

Matched Legal Cases: ['art, 2011', 'arrêt ', 'arrêt\n', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt\n', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ']

RC Feuilletage 294 by Performances Medicales - issuu
294 • Juin 2013
Billet du mois : Recommandations de l’ESH sur l’HTA
Infarctus du myocarde : quoi de neuf en 2012 ?
L’essentiel sur la VO
“ Traitement de l’insufﬁsance cardiaque chronique de classe NYHA II à IV
avec dysfonction systolique,
chez les patients en rythme sinusal et dont la fréquence cardiaque
est supérieure ou égale à 75 bpm,
SI/DTC - 13 PA 07 P / 10-2012 - Visa n° 12/09/61952527/PM/011.
en association au traitement standard comprenant les bêtabloquants,
ou en cas de contre-indication ou d’intolérance aux bêtabloquants.”
PROCORALAN 5 mg : comprimés pelliculés sécables. PROCORALAN 7,5 mg : comprimés pelliculés. Composition : Ivabradine 5 mg ou 7,5 mg. EEN : lactose. Indications : Traitement de la maladie coronaire : Traitement symptomatique de l’angor stable
chronique chez l’adulte coronarien en rythme sinusal. L’ivabradine est indiquée : - chez les adultes présentant une intolérance ou une contre-indication aux bêtabloquants, - ou en association aux bêtabloquants chez des patients insufﬁsamment contrôlés par
une dose optimale de bêtabloquants, et dont la fréquence cardiaque reste supérieure à 60 bpm. Traitement de l’insufﬁsance cardiaque chronique : L’ivabradine est indiquée dans le traitement de l’insufﬁsance cardiaque chronique de classe NYHA II à IV avec
dysfonction systolique, chez les patients en rythme sinusal et dont la fréquence cardiaque est supérieure ou égale à 75 bpm, en association au traitement standard comprenant les bêtabloquants ou en cas de contre-indication ou d’intolérance aux bêtabloquants.
Posologie et mode d’administration * : Traitement de la maladie coronaire : la posologie initiale recommandée est de 5 mg d’ivabradine 2 fois/j par voie orale, une prise le matin et une le soir au cours des repas. Après 3 à 4 semaines de traitement, la poso.
peut être augmentée à 7,5 mg 2 fois/j, selon réponse thérapeutique. Si la fréquence cardiaque (FC) de repos descend en dessous de 50 bpm ou si symptômes liés à la bradycardie, la dose doit être diminuée en sachant qu’une posologie de 2,5 mg 2 fois/j peut
être envisagée. Le traitement doit être interrompu si la FC reste < 50 bpm ou si les symptômes liés à la bradycardie persistent. Traitement de l’insufﬁsance cardiaque chronique : instaurer traitement uniquement chez les insufﬁsants cardiaques stables. La poso.
initiale recommandée est de 5 mg d’ivabradine 2 fois/j. Après 2 semaines de traitement, la poso. peut être augmentée à 7,5 mg 2 fois/j si FC de repos persiste au-dessus de 60 bpm, ou diminuée à 2,5 mg 2 fois/j si FC de repos persiste en dessous de 50 bpm
ou en cas de symptômes liés à la bradycardie. Si la FC est comprise entre 50 et 60 bpm, la poso. de 5 mg 2 fois/j peut être maintenue. Si, durant le traitement, la FC de repos descend de façon persistante en dessous de 50 bpm ou en cas de symptômes liés à
la bradycardie, la dose doit être diminuée à la poso. inférieure. Si la FC de repos persiste au-dessus de 60 bpm, la poso. peut être augmentée à la poso. supérieure. Le traitement doit être interrompu si la FC reste inférieure à 50 bpm ou si les symptômes liés à
la bradycardie persistent. Instaurer le traitement à 2,5 mg 2 fois/j chez le sujet âgé de 75 ans et plus. Utiliser avec précaution chez l’insufﬁsant hépatique modéré et l’insufﬁsant rénal si Clcréat < 15 ml/min. Pas de données disponibles chez les enfants de moins
de 18 ans. CTJ : 1,87 €. Contre-indications : Hypersensibilité connue à la substance active ou à l’un des excipients ; Fréquence cardiaque de repos < 60 bpm avant le traitement ; Choc cardiogénique ; Infarctus aigu du myocarde ; Hypotension sévère (< 90/50 mmHg) ;
Insufﬁsance hépatique sévère ; Maladie du sinus (« sick sinus syndrome ») ; Bloc sino-auriculaire ; Insufﬁsance cardiaque instable ou aiguë ; Patient pacemaker-dépendant (fréquence cardiaque exclusivement imposée par le pacemaker) ; Angor instable ; Bloc
auriculo-ventriculaire du 3e degré (BAV III) ; Association à des inhibiteurs puissants du cytochrome P450 3A4 tels que les antifongiques azolés (kétoconazole, itraconazole), les antibiotiques de la famille des macrolides (clarithromycine, érythromycine per os,
josamycine, télithromycine), les inhibiteurs de protéases (nelﬁnavir, ritonavir) ou la néfazodone ; Grossesse, allaitement. Mises en garde et précautions d’emploi * : arythmies cardiaques ; patients avec BAV du 2e degré ; patients présentant une bradycardie ;
Assoc. avec inhibiteurs calciques réduisant la FC (vérapamil/diltiazem) ; l’insufﬁsance cardiaque doit être stabilisée avant d’envisager un traitement avec l’ivabradine ; insufﬁsants cardiaques de classe NYHA IV ; AVC ; fonction visuelle ; patients hypotendus ;
ﬁbrillations auriculaires ; patients présentant un QT long congénital ou traités par des médicaments allongeant le QT ; patients hypertendus nécessitant une modiﬁcation de leur traitement antihypertenseur ; contient du lactose. Interactions * : Assoc. contre-indiquée :
inhibiteurs puissants du CYP3A4. Assoc. déconseillée : Inhibiteurs modérés du CYP3A4 : diltiazem/vérapamil ; Médicament allongeant le QT. Assoc. nécessitant des précautions d’emploi : diurétiques hypokaliémants (thiazidiques et de l’anse) ; autres inhibiteurs
modérés du CYP3A4 ; Jus de pamplemousse ; Inducteurs du CYP3A4. Grossesse et allait. * : Contre-indiqués. Conduite et utilisation de machines * : prise en compte de possibles phosphènes. Effets indésirables * : Très fréquent : Phosphènes ; Fréquent :
Bradycardie, BAV I – allongement de l’intervalle PQ à l’ECG, extrasystoles ventriculaires, vision trouble, céphalées, sensations vertigineuses ; pression artérielle non contrôlée ; Peu fréquent : Hyperuricémie, éosinophilie, syncope, vertiges, palpitations, extrasystoles
supraventriculaires, hypotension, dyspnée, nausées, constipation, diarrhée, angioœdème, rash, crampes musculaires, asthénie, fatigue, élévation de la créatininémie, allongement de l’intervalle QT à l’ECG ; Rare : érythème, prurit, urticaire, malaise ; Très rare :
Fibrillation auriculaire ; BAV du 2e et du 3e degré ; maladie du sinus. Propriétés * : ATC : C01EB17. L’ivabradine agit en réduisant uniquement la fréq. cardiaque par inhibition sélective et
spéciﬁque du courant pacemaker If qui contrôle la dépolarisation diastolique spontanée au niveau du nœud sinusal et régule la fréquence cardiaque. Prescription et délivrance : Liste I.
Procoralan 5 mg : 34009 371 676 2 8, EU/1/05/316/003 (56 cp) : 52,36 € - 34009 567 208 1 1, EU/1/05/316/006 (100 cp, modèle hosp.). Procoralan 7,5 mg : 34009 371 679 1 8,
EU/1/05/316/010 (56 cp) : 52,36 € - 34009 567 209 8 9, EU/1/05/316/013 (100 cp, modèle hosp.). Collect. Remb. Séc. soc 65 % dans le traitement symptomatique de
l’angor stable chronique chez l’adulte coronarien en rythme sinusal présentant une intolérance ou une contre-indication aux bêtabloquants. - Non remboursable à la date du
01/10/2012 : - dans le traitement de la maladie coronaire, en association aux bêtabloquants chez des patients insufﬁsamment contrôlés par une dose optimale de bêtabloquants,
et dont la fréquence cardiaque reste supérieure à 60 bpm, - dans le traitement de l’insufﬁsance cardiaque chronique. (demande d’admission à l’étude). Info. méd. : Biopharma –
35 rue de Verdun 92284 Suresnes Cedex - Tél. 01 55 72 60 00. Titulaire/Exploitant : Les Laboratoires Servier – 50, rue Carnot - 92284 Suresnes Cedex. AMM du 25/10/2005,
rév. 10/2012. 13 PA 5024 FF V1.
1 prise le matin + 1 prise le soir
* Pour une information complète, consulter le RCP disponible sur le site Internet de l’EMA.
cf. § posologie et mode d’administration
1. Indication non remboursable à la date du 01/10/2012 (demande d’admission à l’étude)
réalités Cardiologiques # 294_Juin_2013
a y est, la Société européenne d’hypertension artérielle (ESH) a présenté à
Milan et publié simultanément, le samedi 15 juin 2013, ses nouvelles recommandations pour la prise en charge de l’hypertension artérielle : 72 pages,
735 références bibliographiques.
Rappelons qu’en janvier 2013, des recommandations de 4 pages de la Société française d’hypertension artérielle (SFHTA) étaient publiées sur leur site Internet et, en
mai 2013, la HAS proposait une utilisation des antihypertenseurs guidée par une analyse de leur efficience médico-économique dans un rapport de 252 pages, offrant ainsi
aux plus courageux un peu de lecture pour leurs prochaines vacances. En 6 mois, il y
a donc eu trois textes susceptibles de guider nos pratiques thérapeutiques dans l’HTA.
Les recommandations nord-américaines du JNC 8 auraient pu être présentées mimai 2013 à l’ASH à San Francisco, mais il n’y a été fait mention que de ce qu’elles
pourraient contenir. Cependant, si tout va bien, elles devraient nous parvenir dans
les… 3 mois à venir. En effet, depuis maintenant 2 ans, à la question de savoir quand
paraîtrait le JNC 8, la réponse est invariable : dans les 3 mois. Enfin, si tout avance
comme prévu, de nouvelles recommandations de la HAS pour la prise en charge
de l’HTA devrait être publiées… on ne sait pas bien quand, comme répondent les
personnes susceptibles de savoir lorsqu’elles sont interrogées.
➞ F. DiÉvart
[ Qu’a dit la HAS en 2013 ?
Si 5 classes de traitements antihypertenseurs peuvent être utilisées en première
intention dans le traitement de l’HTA, les diurétiques, les antagonistes calciques
et les IEC devraient être considérés en priorité en instauration de traitement. En
effet, dans cette analyse de la HAS, d’une part, les bêtabloquants ne sont pas efficients en l’absence de complications cardiovasculaires et, d’autre part, les ARA 2,
du fait de l’écart de prix constaté en juillet 2012 entre cette classe et les autres classes
d’antihypertenseurs, seraient moins efficients que les 3 classes proposées en priorité,
même s’ils apportent un bénéfice clinique en termes de tolérance et de persistance
du traitement. Cette conclusion pourrait cependant évoluer en cas de modification
substantielle de cette différence de prix ou d’actualisation des connaissances sur
l’effet des traitements antihypertenseurs sur la santé.
[ Que disent les recommandations européennes en 2013 ?
Concernant les cibles tensionnelles, la pression artérielle systolique (PAS) cible est
inférieure à 140 mmHg et non plus à 130 mmHg chez les diabétiques ou en cas de
néphropathie, qu’elle soit en rapport avec un diabète ou non. Chez le sujet de plus de
80 ans, la cible est une PAS comprise entre 150 et 140 mmHg. Concernant la pression
artérielle diastolique, la cible est inférieure à 90 mmHg, sauf chez le diabétique où
elle est plus basse, inférieure à 85 mmHg, tout en sachant que chez ces patients des
valeurs comprises entre 80 et 85 mmHg sont sans danger et bien tolérées.
Fig. 1 : Les associations de classes antihypertensives selon les recommandations de 2013 de l’ESH. Trait
vert plein : associations préférentielles. Trait vert pointillé : associations utiles (mais avec quelques
limites). Trait noir pointillé : associations possibles mais moins bien évaluées. Trait rouge : associations non recommandées.
Le niveau de preuve du bénéfice de
certaines mesures hygiéno-diététiques
est classé au niveau maximal en termes
d’effet sur la diminution de la pression
artérielle et en niveau intermédiaire en
termes de réduction des événements cardiovasculaires. Ces règles sont la diminution de la consommation sodée, la réduction pondérale, la pratique d’une activité
physique régulière, la consommation
régulière de fruits et légumes et la modération de la consommation alcoolisée.
Les 5 classes thérapeutiques usuelles peuvent être utilisées en première intention, le
choixétantguidéparlescaractéristiquesdes
patients. Mais on peut aussi comprendre
que 4 classes sont favorisées lorsqu’est
présenté le schéma des associations thérapeutiques préférentielles (fig. 1) et que
les bêtabloquants, sans être exclus, ne sont
plus des traitements “favorisés” dans ces
associations. Enfin, retenons que l’associationd’unIECetd’unARA2n’estpasrecommandée.LespropositionsdelaSFHTAsont
très proches sur ces derniers points.
[ Les divergences
Des différences notables en ce qui
concerne le traitement de première inten-
tion peuvent être notées ; en effet, là où
la HAS propose 3 classes, les recommandations européennes et françaises en proposent 5 et ne différencient pas les IEC
des ARA2 comme traitement potentiel de
première intention. En 2011, des recommandations anglaises avaient proposé
en première intention, soit un IEC ou un
ARA2, soit un antagoniste calcique, mais
ni les diurétiques ni les bêtabloquants.
Pourquoi ces divergences alors que
toutes ces recommandations reposent
sur les mêmes données scientifiques?
Pourquoi ? Probablement parce qu’il
y a une différence fondamentale entre
ce que l’on demande aux recommandations et ce qu’elles sont vraiment.
Il est demandé aux recommandations d’être une synthèse des données
acquises et exhaustives de la science
permettant au médecin de guider sa
pratique. Selon cette vision, depuis un
arrêté d’avril 2011, le Conseil d’État
donne aux recommandations issues de
la HAS une quasi-force de loi. La réalité est, en fait, bien différente de cette
vision idéalisée : les recommandations
ne sont qu’une interprétation possible
de données partielles et choisies de la
“science”. Ainsi, par exemple, parmi les
735 références bibliographiques du texte
de l’ESH de 2013, les noms de deux des
coordinateurs de ces recommandations
(G. Mancia et A. Zanchetti) sont cités
115 fois et 15,6 % des articles référencés (115 articles), dont la plupart des
revues générales notamment, proviennent du Journal of Hypertension, voire
de ses suppléments, dont A. Zanchetti
est rédacteur en chef. Si la synthèse des
données de la science était exhaustive
et neutre dans les références des recommandations nord-américaines à venir, les
articles issus du Journal of Hypertension
devraient avoir un taux proche de celui
constaté dans les recommandations de
l’ESH. Or, si l’on prend en référence le
JNC 7 nord-américain, publié en 2003,
parmi les 386 références citées, 2 seulement (0,52 %) étaient issues du Journal
of Hypertension alors que les revues
nord-américaines (Hypertension, Am J
Hypertension, Arch Intern Med, Ann of
Intern Med, etc.) et les auteurs du JNC 7 y
étaient beaucoup plus représentés qu’ils
ne le sont dans les recommandations de
l’ESH. Vous avez dit analyse exhaustive
et neutre…
Pourquoi ? Parce que les faits sont parfois manquants ou fragiles, parce que
les hommes ne peuvent pas uniquement raisonner de façon scientifique,
ils ne peuvent que faire des choix guidés par leur culture, leurs croyances
et/ou leurs intérêts, directs ou non,
conscients ou non…
Pourquoi ? Parce que le principe d’une
recommandation est de rendre des faits
opérationnels, et cela dans une société
ayant ses contingences.
[ Que faire en pratique ?
Ne pas considérer des recommandations
comme ayant valeur de loi, mais comme
une interprétation, possible et parfois
orientée, de faits dont il est devenu
impossible d’appréhender la totalité,
interprétation permettant de guider une
Pr J. Acar, Pr M. Bertrand, Pr J.P. Bounhoure,
Pr P. Touboul, Pr P.E. Valère
Pr J. Amar, Pr P. Amarenco, Pr M.C. Aumont,
Pr C. Tribouilloy, Pr P. Valensi, Pr E. Van Belle
Dr B. Brembilla-Perrot, Dr J. Chapman,
Dr B. Vaisse, Pr B. Verges
E-mail : cardio@performances-medicales.com
Agnès Le Fur, Évelyne Kerfant
Marc Perazzi
Élodie Lelong
û Billet du mois
F. Diévart
û L’année cardiologique 30
J.P. Monassier
Éléments rationnels du choix
d’un stent actif
J. Van Rothem, T. Lefèvre
J.Y. Tabet, P. Meurin, F. Beauvais,
Gestion des antiagrégants
plaquettaires en chirurgie
non cardiaque
T. Cuisset, J. Quilici, G. Cayla
Dépistage de l’ischémie myocardique
silencieuse chez le diabétique
J. Jaussaud, H. Douard, B. Catargi
Un bulletin d’abonnement est en page 29.
Photo de couverture : © psdesign1 – Fotolia.com
L’Année cardiologique
[ Le Livre de la LOI
➞ J.P. Monassier
hôpital Albert-schweitzer, ColMAr.
infarctus du myocarde, dont
le traitement est la désobstruction du vaisseau coupable au
sein d’un environnement pharmacologique antithrombotique, antalgique et
peut-être protecteur myocardique, reste
un défi clinique majeur. La mortalité
hospitalière stagne et les résultats myocardiques sont souvent décevants, surtout en cas d’occlusion proximale d’un
vaisseau majeur. C’est la raison pour
laquelle je me suis fixé ce seul thème
pour 2012. Toutes les références analysées concernent le domaine clinique
en excluant (à une exception près) les
travaux concernant l’expérimentation
animale qui, pourtant, continuent à se
développer notamment dans le domaine
du conditionnement myocardique.
Il n’est pas possible de débuter cette
revue annuelle sans donner la priorité aux nouvelles recommandations
de la Société Européenne [1] d’autant
plus que généralement elles sont automatiquement validées par la Société
Française de Cardiologie. Comment ne
pas se précipiter sur les 10 pages dédiées
aux méthodes de reperfusion ? Compte
tenu des auteurs, notamment des deux
éminents collègues français, on n’est pas
surpris que le support bibliographique
soit complet mais laisse peu de place
dans les cas litigieux au bon sens du
clinicien, notamment pour les patients
admis tardivement.
Dans les essais cités, a-t-on examiné
le pronostic d’un patient admis à la
24e heure et porteur d’une occlusion
de l’IVA proximale (oubli : il n’est pas
nécessaire d’aller le vérifier en coronarographie) puis dilaté à un groupe traité
exclusivement médicalement ? En cas
de décès, lui aura-t-on donné toutes ses
chances ? On constate avec plaisir que
les résultats des études PRAGUE sont
pris en compte et que des réseaux reliant
hôpitaux sans équipe entraînée prête à
accueillir un patient non thrombolysé
sont plus efficaces qu’une thrombolyse
L’exception d’un délai supérieur à
120 minutes entre le premier contact
médical et le geste invasif éventuel
devant faire pratiquer une thrombolyse,
surtout si la douleur dure depuis moins
de 2 heures, est clairement et justement
expliquée. On pourrait y ajouter un élément pratique : exceptionnellement,
pour des raisons anatomiques comme
par exemple un ostium coronaire particulièrement mal positionné, la thrombolyse est certainement plus efficace qu’un
acharnement technique.
Pourquoi assouplir les délais d’intervention ? Chacun sait qu’une équipe
entraînée doit pouvoir accueillir un
patient directement en salle en moins
de 45 minutes après le premier contact
extrahospitalier. Décrire des sousgroupes pour lesquels il est possible
“d’enfiler son pantalon” plus lentement
à 3 heures du matin ou de quitter la table
familiale le dimanche est “ségrégatoire”
et ouvre la porte à davantage de laxisme,
pourtant déjà excessif. Le patient doit
être pris en charge par un skilled staff :
oui, cela est appliqué en France depuis
un quart de siècle ! Mais les auteurs
pourraient-ils aller au bout de leur idée :
pour qui ne le sait pas, un infarctus est
douloureux! Il l’est souvent encore plus
au moment de la reperfusion. Par conséquent, outre l’équipe cardiologique, la
présence d’un anesthésiste serait hautement souhaitable d’autant plus que,
dans quelques cas, il est nécessaire
d’intuber… Par ailleurs, certains anesthésiques volatiles pourraient à la fois
soulager le patient et conditionner son
On comprend parfaitement que les
méthodes de conditionnement n’aient
été qu’effleurées. Le terme “lésions de
reperfusion” (sauf lecture incomplète de
ma part) n’est pas cité, ni la belle étude
CIRCUS d’origine lyonnaise dont les
résultats pourraient modifier l’approche
de cette maladie: décidément l’Europe!
Pourtant, des gestes techniques, issus
des travaux “préliminaires” sur le
conditionnement myocardique, auraient
pu être considérés:
– réocclure l’artère en cas d’orage rythmique ou en cas de paroxysme douloureux associé à une majoration du
sus-décalage de ST;
– ouvrir l’artère sans précipitation (le
terme expedicious me paraît inapproprié), utiliser en première intention
un ballon sous-dimensionné et ne pas
le gonfler si un flux même modeste
apparaît;
– ce dernier geste permet de démasquer
un thrombus extensif et rend alors nécessaire la thromboaspiration (dont on se
réjouit qu’elle ne soit pas proposée systématiquement);
– en cas de choc cardiogénique, mettre
en place une contrepulsion, ne pas pratiquer immédiatement l’angioplastie,
conditionner le patient et le transférer
vers un centre en mesure d’installer en
première intention une “suppléance
circulatoire”. Un nombre significatif
de patients se dégradent ou meurent au
moment du rétablissement du flux.
Ces remarques sont issues “du terrain”,
et les faits constatés se randomisent mal.
Au fait, a-t-on posé la question suivante
aux auteurs: combien d’infarctus avezvous personnellement pris en charge au
cours des 12 derniers mois pendant et en
dehors d’heures dites ouvrables ? Pour
l’infarctus, ce dernier terme est inacceptable pour le patient.
[ Conditionnement
Les lésions de reperfusion dont l’existence n’est plus contestée chez l’animal
et chez l’homme peut accroître la taille
de l’infarctus de 40 à 50 % en prenant en
compte l’étendue du tissu non viable à
la fin de l’ischémie. Tous les travaux des
prochaines années seront dirigés vers
ce problème majeur, d’autant plus qu’il
s’exprime avec la plus grande intensité
quand plus de 20 % du ventricule sont la
“zone à risque” et que le délai est court [2].
Une étude randomisée, ayant inclus
78 patients “postconditionnés” par
4 cycles de 1 minute chacun, ne montre
aucun bénéfice quant à la taille de
l’infarctus mesurée en IRM à 30 jours,
voire une tendance à un effet négatif
chez les diabétiques [3]. Les événements
cliniques sont significativement plus
nombreux après postconditionnement.
Ce travail doit susciter une réflexion
concernant les patients qui justifient de
cette technique (âge inférieur? localisation, délai). Débuter la procédure de protection après avoir implanté le stent n’est
probablement pas la solution technique
idéale. Enfin, l’algorithme postconditionnement ne peut être identique chez tous
les patients. Ceux dont le ST s’abaisse
rapidement dès le début de la reperfusion
devraientêtreexcluscarlesgonflagesultérieurs aggravent l’ischémie. À l’inverse,
quand le ST se majore, il faut se caler sur
son évolution et ne pas hésiter à augmenter le nombre de cycles. Il paraît également
utile de tenir compte de la fréquence cardiaque initiale des traitements antérieurs
(les plus lents: < 90/min ont souvent un
phénotype protecteur), et on vérifiera s’ils
sont comparables dans les deux groupes.
Enfin, les pluritronculaires et les patients
angineux sont préconditionnés.
Il n’est pas impossible que le postconditionnement ne soit utile que dans certaines populations et que sa technique
ne soit pas encore idéale. Néanmoins,
cette étude est là et mérite réflexion. Elle
contredit d’autres travaux antérieurs
favorables à la technique (Staat P, 2005)
(Thibault H, 2008) (Laskey WK, 2008)
(Yang XC, 2007) (Zhao WS, 2009) également construits sous la forme de “preuve
de concept”. Il existe probablement une
fenêtre chronologique et clinique d’efficacité; elle reste à déterminer.
Utilisant des cycles de 30 secondes
(chez respectivement 28 et 22 patients,
témoins et postconditionnés), une autre
équipe a mis en évidence une diminution de libération de troponine, une
amélioration significative de la fraction
d’éjection ainsi qu’une moindre libération de radicaux libres pendant la reperfusion (malonyldialdéhyde [MDA]) [4].
On peut rappeler les nombreuses molécules testées au cours des années précédentes:
>>> L’adénosine est un autacoïde issu
de l’ATP, progressivement hydrolysé
pendant l’ischémie. Elle a donné des
espoirs, laissant penser qu’elle était en
mesure de stimuler les voies de protection myocardique pendant la reperfusion. Associée à la thrombolyse chez des
patients présentant un infarctus antérieur,
les résultats d’une perfusion de 3 heures
sont positifs sur la taille de l’infarctus,
la mortalité et l’insuffisance cardiaque
à condition d’être utilisée à dose élevée
(70 µg/kg/min vs 50 µg/kg/min (Ross AM,
2005) et dans un délai inférieur à 3 heures
(Kloner RA, 2006). Une méta-analyse des
études recherchant l’impact de l’association adénosine-angioplastie [5] a été
proposée cette année. Elle montre une
augmentation de 39 % du degré de régression de ST (p = 0,04) et une diminution
du sus-décalage résiduel. Elle n’observe
aucune différence quant à la libération
enzymatique, la qualité du flux périphérique (MBG 3) et la valeur de la fraction
d’éjection. Paradoxalement, malgré ces
données timides, les auteurs constatent
une tendance vers une baisse de la mortalité (RR: 0,15; IC: 0,25-1,23). La largeur
de l’intervalle de confiance jette un doute
sur la réalité de cette donnée. Toutefois,
on sait que la régression de ST est un facteur pronostique. Mais de tels résultats
ne sont pas suffisants pour conforter une
utilisation routinière de cette molécule.
Enfin, il faudra essayer de comprendre
pourquoi l’évidence scientifique ne se
traduit pas cliniquement.
>>> Le nicorandil (actif sur l’ouverture des canaux KATP mitochondriaux
potentiellement en mesure d’éviter la
transition mitochondriale) et le peptide
natriurétique auriculaire (ANP) (carpéritide) ont fait l’objet de l’essai J-WIND
(Asakura M, 2004) (Minamito T, 2004),
en association avec l’angioplastie primaire. Le nicorandil n’a pas confirmé
les espoirs et l’ANP a montré une diminution de 15 % de la taille de l’infarctus
et une amélioration de la fonction ventriculaire gauche (Kitazake 2007).
Le passage du laboratoire à la clinique
est donc souvent décevant. Les résultats
de l’évaluation d’autres molécules, dont
le support expérimental est puissant, ont
été publiés:
>>> L’exénatide est un analogue du
glucagon. Dans un travail randomisé
(n = 172) [6], le produit a été perfusé
15 minutes avant le début d’une thrombolyse puis poursuivi pendant 6 heures.
Le critère premier de jugement (masse
myocardique épargnée représentée par
la taille de l’infarctus/aire myocardique
à risque mesurée en IRM à 90 jours) est
positif: 71 (13) % vs 62 (16) %; p = 0,003.
Cette molécule destinée à améliorer le
métabolisme de l’infarctus reperfusé
mérite d’être réévaluée.
>>> L’érythropoïétine (EPO). Le
récepteur de l’EPO active une voie de
survie myocardique impliquée dans
la prévention des lésions de reperfusion (PI3K-Akt) (Tada H, 2006). Des
données expérimentales paraissaient
confirmer cette logique fondamentale. Une étude pilote randomisée (n
= 35) (EPOC-AMI) a montré en 2010
qu’une faible dose d’érythropoïétine,
associée à l’angioplastie primaire, améliore la fraction d’éjection (49 vs 55 % ;
p = 0,003). L’étude REVEAL (Najjar S,
2011) a été confirmée par une étude
plus confidentielle [7] et d’autres travaux en cours ont été soumis au cours
de cette dernière année : Prunier [8] n’a
pas constaté de diminution de la masse
myocardique détruite, mais une amélioration de la perfusion tissulaire et
un remodelage moins intense à 6 mois,
ce qui contredit le travail de Ludman
[9] (n = 51) qui avait au contraire
observé une obstruction microvasculaire plus importante et une dilatation
ventriculaire accrue. Des différences
de doses peuvent peut-être expliquer
ces résultats diamétralement opposés.
La méta-analyse de Gao [10] (n = 1 564)
a confirmé l’absence d’effets sur tous
les critères de jugement, elle ne majore
pas le risque de thrombose de stent. La
messe n’est pas nécessairement dite :
des données expérimentales montrent des effets favorables de l’EPO
administrée au décours d’ischémies
brèves [11], mais avec une fenêtre d’efficacité faible, ce qui pourrait s’avérer
cliniquement peu réalisable. Une analyse ancillaire de REVEAL pourrait
mettre un point final à ce débat ou, au
contraire, faire poursuivre les essais.
nus ou
[ Stents
pharmacoactifs ?
Il est désormais admis que les stents
actifs diminuent le risque de resténose
au prix d’un faible taux supplémentaire
de thromboses tardives. Dans le contexte
de l’infarctus, il est difficile de savoir si
le patient sera en mesure de suivre une
thérapeutique antiplaquettaire double
de façon plus prolongée, notamment
s’ils sont âgés et susceptibles de subir
une chirurgie imprévue. La faisabilité est
démontrée mais le choix doit se faire au
cas par cas. Sur près de 1000 références
dédiées à ce sujet, étonnamment 300
ont encore été publiées en 2012 : elles
n’apportent que peu d’éléments nouveaux. Chez le patient insuffisant rénal
chronique (ce qu’il ne sait pas toujours),
les stents au sirolimus ou au paclitaxel
semblent supérieurs en termes de resténose [12]. Le paclitaxel est aussi efficace avec ou sans polymère [13]. Au sein
d’une population générale, sirolimus
ou paclitaxel offrent des résultats iden-
tiques [14]. Le point le plus séduisant
concerne l’utilisation du score SYNTAX
dans ce contexte d’urgence [15]. Une
valeur supérieure à 22 prédit une mortalité très supérieure à 42 mois (93 vs
79 %; p < 0,002).
[ No-reflow
Il est satisfaisant de trouver des auteurs
qui admettent que la perfusion périphérique après angioplastie peut être
perturbée par d’autres paramètres que
l’athéro-thrombo-embolie. Quatre paramètres y participent [16] :
– la fuite distale de thrombus ;
– les lésions endothéliales ischémiques ;
– les lésions endothéliales de reperfusion;
– la dysfonction vasomotrice artériolaire.
Cette complication de reperfusion garde
un pronostic défavorable. Utilisant les
critères angiographiques les plus sommaires (flux TIMI < 3), il est rencontré
chez 2,3 % des patients (population
= 6 553). La mortalité quadruple : 12,6
vs 3,8 % ; p < 0,001) [17]. Le retour des
molécules “vasoactives” comme le
nitroprussiate de sodium divise par 2
l’index de résistance périphérique
(45 ± 37 vs 76 ± 42 ; p = 0,0006) [18]
chez des patients ayant pourtant atteint
un flux TIMI 3. La souffrance des différentes composantes histologiques des
parois du cardiomyocyte et de l’artère
coronaire trouve sa démonstration dans
les lésions du glycocalyx (fine couche
de glycoprotéines qui recouvre et protège les deux membranes), partiellement détruit par la reperfusion [19].
Certains paramètres biologiques permettent de prédire la survenue d’une
perfusion médiocre :
– l’élévation immédiate préprocédurale
du BNP qui, lorsqu’il est supérieur à
80 pg/mL, annonce une moindre régression de ST, un flux plus lent, un indice
“Blush” plus bas et une mortalité plus
élevée (16,2 vs 3,3 %). Malgré l’opposition que nous rencontrons auprès de nos
laboratoires, cet indice prend une place
de plus en plus importante dans notre
pratique tant à l’admission qu’au cours
du suivi du patient [20] ;
– relation neutrophiles-lymphocytes
(N/L) : un rapport N/L supérieur à
3,3 prédit un no-reflow (critère classique TIMI flow), avec une sensibilité de 74 % et une spécificité de
83 %, parallèlement à une élévation
des événements cliniques [21]. Dans
ces cas, la CRP ultrasensible s’élève
ses conséquences (sous forme d’hémorragies intramyocardiques) va bénéficier
plus largement de la résonance magnétique qui devient le gold standard de la
mesure de la taille de l’infarctus, de la
qualité de la perfusion et de la présence
d’hémorragies intramusculaires. Une
revue superbe de Katherine Wu mérite
d’être lue [27].
L’utilisation préangioplastie d’une
dose de charge de statines a été précédemment suggérée (Winchester DE
2010). Elle peut être proposée avec
succès avant une angioplastie primaire [22] et permet une diminution
du risque de no-reflow (RR = 0,43 ;
IC 0,26-0,71 ; p < 0,001).
Oui, surtout par voie intracoronaire !
Quatre méta-analyses des essais randomisés comparant les deux approches
sont disponibles [28-31]. Les résultats
sont synthétisés dans le tableau I, en
sachant que certains essais sont très
probablement communs à plusieurs
Qu’en est-il de la thromboaspiration ?
Elle n’est pas discutée en cas de thrombus extensif [23]. Mais, malheureusement, même dans cette circonstance
anatomique, aucun bénéfice n’est
mis en évidence. Bien entendu, elle
peut être utilisée par voie radiale. Elle
connaît aussi quelques échecs qui peuvent être contournés en utilisant le
cathéter-guide 6F (prudemment) [24].
De nouveaux outils apparaissent [25],
y compris pour les thromboses de pontages veineux. L’étude TAPAS n’a sans
doute pas convaincu tout le monde.
Une étude a analysé les résultats de
la thrombectomie par tomographie de
cohérence optique [26], et les auteurs
n’ont remarqué aucune différence
quant à la zone perfusée.
L’étude de Shimada et al. met en évidence une diminution particulièrement significative chez les patients
ayant été en outre par thrombectomie :
6,1 vs 16,2 % p = 0,0004. Deux analyses
n’ont concerné que l’abciximab. Il n’est
évidemment pas acceptable d’essayer
d’en extraire des comparaisons entre les
molécules disponibles. On peut toutefois rappeler que ce produit n’étant pas
spécifique des plaquettes mais intervenant également sur les leucocytes, dont
l’implication dans les lésions de reperfusion est majeure, pourrait être considéré
avec des “yeux de Chimène” et pourrait
justifier des études ciblées sur cet événement désormais capital.
Le sujet du no-reflow reste difficile,
cliniquement d’importance, de physiopathologie variée et de traitement
complexe. Aux côtés de la thromboaspiration qui ne doit pas être systématique mais élective, d’autres approches
pourront être proposées afin de faire face
aux composantes non thrombotiques de
cette complication. Son étude et celle de
[ La cerise sur le gâteau !
J’avais annoncé (avec regrets) que cette
revue annuelle occulterait de nombreuses données scientifiques fondamentales qui pourraient changer nos
pratiques pharmacologiques à l’avenir
si les l’industrie pharmaceutique veut
bien s’intéresser à ce domaine. Il ne
m’est pas possible de clore ce texte
sans citer le remarquable travail de
l’équipe de Christophe Piot, publiée
sous la plume de François Roubille
[32]. Ces auteurs ont réabordé le postconditionnement sous un autre jour
et ont voulu savoir si, chez la souris
dont l’artère antérieure était occluse,
le postconditionnement pouvait, à
l’instar du préconditionnement, bénéficier d’une seconde fenêtre d’efficacité plus tardive. Après 40 minutes
d’ischémie et 60 minutes de reperfusion, ils ont effectué 3 cycles conditionnants à 10 secondes, 1, 5, 10, 15,
20, 30 et 45 minutes. Ils ont eu la “surprise” de constater que la technique
redevenait efficace (taille de l’infarctus) à la 30e minute et ont démontré
que si les premières minutes de reflow
sont essentielles, les lésions de reperfusion (comme celles d’ischémie) se
développent progressivement comme
“le front d’une vague destructrice” !
ont-ils encore une place ?
Etudes Patients
C’est volontairement que j’ai laissé
“sur le banc de touche” la thérapie cellulaire en attendant qu’elle murisse et
qu’elle puisse être décrite plus longuement en 2014.
Blush 2,3
Événements Hémorragies
RR : 1,08*
1,5 vs 3,6*
6,1 vs 16,2*
RR : 0,44* RR : 1,46*
RR : 1,78*
RR : 0,48*
RR : 0,85
RR : 1,76*
RR : 0,92
RR : 1,19
* différence significative ** regroupement des deux paramètres *** différence en faveur
des patients à haut risque.
Tableau I : Résultats des méta-analyses.
01. The TASK Force on the management of
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L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflits
d’intérêts concernant les données publiées
réalités Cardiologiques # 294_Juin 2013
Résumé : La pathologie coronaire apparaît comme la principale cause de décès du patient diabétique et tend
à se présenter sous forme silencieuse, ce qui retarde le diagnostic.
Néanmoins, le dépistage systématique de l’IMS dans cette population est actuellement largement débattu
depuis la publication des études DIAD et DYNAMIT, dans lesquelles aucun bénéfice sur la mortalité n’était
retrouvé. De plus, il est actuellement reconnu, après les études COURAGE puis BARI 2D, l’absence de bénéfice
à une stratégie de revascularisation percutanée en comparaison avec un traitement médical optimisé.
Ces résultats sont cependant à nuancer lorsque l’ischémie myocardique d’effort est très étendue (> 10 % de la
masse ventriculaire) ou si les capacités à l’exercice très limitées !
Si la stratégie de dépistage repose actuellement sur les recommandations de la SFC/ALFEDIAM de 2004, les
Américains ont récemment largement réduit les indications de recherche de l’IMS en soulignant notamment
l’intérêt croissant de la mesure du score calcique.
➞ J. JAUSSAUD ,
H. DOUARD1,2, B. CATARGI2
1 Service de Cardiologie Médicale,
Épreuve d’Effort et Réadaptation
des Cardiaques, CHU de Bordeaux,
Hôpital Haut-Lévêque, PESSAC.
2 Service d’EndocrinologieDiabétologie, CHU de Bordeaux,
incidence croissante du
diabète (notamment de
type 2), associée ou non à
d’autres facteurs de risque cardiovasculaires, est un véritable problème de santé
publique. En effet, il est actuellement
reconnu que le diabète est un facteur
de morbi-mortalité vasculaire majeur
puisque le risque de décès d’origine
coronaire est équivalent dans cette
population à celui des patients ayant
déjà présenté un syndrome coronaire
aigu. Or, la maladie coronaire serait
responsable de plus de 65 % des décès
De plus, la coronaropathie du diabétique, complexe et d’évolution insidieuse, tend à se présenter sous une
forme silencieuse, (IMS) retardant alors
le diagnostic et le traitement spécifique,
aggravant ainsi le pronostic des patients.
de l’IMS est néanmoins remise en cause
par l’intérêt des tests non invasifs couplés ou non à une imagerie, d’autant que
les bénéfices de la revascularisation,
notamment par angioplastie, ne sont pas
évidents chez ces patients.
L’ischémie myocardique
silencieuse chez le
Il est reconnu que le patient diabétique
présente au moins 2 fois plus d’IMS
de type 1 (patients asymptomatiques
sans antécédents d’infarctus) que le
non diabétique [1]. Son incidence est
supérieure dans le diabète de type 2
et concerne environ 25 % des patients
[1, 2]. Elle serait liée à une dysfonction endothéliale, à une augmentation
des bêta-endorphines (diminuant la
symptomatologie angineuse) et à une
dysfonction du système nerveux autonome. Il existe par ailleurs une relation
entre l’existence d’une IMS et le risque
cardiovasculaire notamment coronaire.
Ainsi, après 60 ans, le risque relatif de
survenue ultérieure d’un événement
cardiaque majeur est 3 fois plus élevé
chez le diabétique ayant une IMS que
chez le diabétique sans IMS ! [3]
L’existence d’une IMS augmente le risque de sténose coronaire d’un facteur 7.
Cependant, il faut rappeler qu’une sténose coronaire épicardique > 70 % n’est
pas systématiquement accompagnée
d’une altération de la réserve coronaire
au cours d’un test d’effort ou d’un stress
pharmacologique ! Inversement, un
defect perfusionnel scintigraphique parfois significatif peut être observé alors
que le réseau coronaire épicardique est
Ainsi, Marciano et al. retrouvent une
altération de la réserve coronaire au
cours d’une scintigraphie de stress chez
22 % des diabétiques alors que la coronarographie est dite “normale” [4]. Ces
anomalies ont été imputées à une altération de la microvascularisation associée à une dysfonction endothéliale.
Toutefois, il semble que le pronostic de
l’IMS soit essentiellement dépendant de
l’existence ou non de sténoses > 70 % à
l’angiographie.
Le dépistage de l’IMS :
Actuellement, les recommandations
françaises (SFC/ALFEDIAM 2004)
proposent la réalisation d’un test de
dépistage de l’ischémie coronaire
chez les diabétiques de type 2 de
plus de 60 ans, ou après une exposition au diabète > 10 ans (ou diabète
de type 1 > 15 ans chez un patient de
plus de 45 ans) en cas de présence
de deux facteurs de risque associés
(dyslipidémie supérieure à 2,5 g/L ;
LDL-cholestérol supérieur à 1,6 g/L ;
HDL-cholestérol inférieur à 0,35/L ;
triglycérides supérieurs à 2 g/L), une
hypertension artérielle traitée ou des
chiffres supérieurs à 140/90 mmHg,
un tabagisme actif ou arrêté depuis
moins de 3 ans et un antécédent familial cardiovasculaire avant 60 ans. La
présence d’une atteinte athéromateuse périphérique (artérite, sténose
carotide) ou d’une albuminurie avec
deux autres facteurs associés constitue
également des indications classiques
de dépistage [5].
En effet, un âge > 60 ans est associé à
une prévalence de l’IMS élevée (25 %
des cas). De plus, la valeur prédictive
d’une IMS pour la survenue d’un événement cardiaque majeur est plus forte
(33 %). L’ancienneté du diabète est un
facteur indispensable à la stratification
du risque coronaire dans cette population puisque, au-delà de 10 ans, le risque relatif de décès de nature coronaire
est au moins 3 fois plus élevé que chez
les non diabétiques. Enfin, l’existence
d’une microalbuminurie est associée à
un risque cardiovasculaire estimé à 30 %
En 2010, l’American Diabetes
Association (ADA) a revu ses recommandations concernant le dépistage de
l’ischémie myocardique du diabétique
en ne le proposant qu’aux sujets symptomatiques (angor typique ou non) ou
présentant une anomalie à l’ECG de
repos, rappelant que le dépistage des
patients asymptomatiques et sans anomalie ECG n’a pas montré de bénéfice
clinique et que l’IMS pouvait se résoudre
avec le temps [6].
[ Faut-il
dépister l’IMS ?
Il existe donc depuis plusieurs années
une véritable controverse entre les partisans d’une recherche systématique
de l’IMS et les partisans d’une relative
abstention de dépistage. Celle-ci est
nourrie par la pratique quotidienne des
praticiens diabétologues et cardiologues
et a été renforcée par l’étude DIAD [7].
Cette dernière visait à étudier l’intérêt
d’un dépistage scintigraphique (adénosine) systématique versus l’absence de
dépistage dans une cohorte prospective
randomisée de diabétiques de type 2
sans maladie coronaire connue. Le
critère primaire était un critère composite (IDM non fatal et décès cardiaque), la
durée moyenne de suivi était de 4,8 ans;
1 123 patients ont donc été inclus dans
ce protocole dans lequel il n’a pas
été retrouvé de bénéfice pronostique
significatif par un screening systématique (2,7 % d’événements primaires
dans le groupe dépisté versus 3 %).
Néanmoins, cette étude a été vivement
critiquée en raison d’un faible taux de
coronarographies réalisées à la suite des
scintigraphies positives et une population à faible risque cardiovasculaire
(25 % avaient une microalbuminurie
ou une protéinurie, la durée moyenne
du diabète était de 8-9 ans, etc.). De plus,
il était retrouvé un defect perfusionnel
de stress de l’ordre de seulement 4,1 %
du ventricule gauche chez les participants avec événements contre 1,4 %
pour ceux sans événement (p = 0,12) :
Recommandations SFC/ALFEDIAM 2004
Recommandations ADA 2012
Diabète de type 2 > 60 ans ou
diabète > 10 ans + 2 FDRCV
Diabétiques avec symptômes
Diabète de type 1 > 45 ans et
depuis > 15 ans + 2 FDRCV
Diabète et AOMI/athérome carotide/
macroprotéinurie
Diabète et microalbuminurie
et 2 FDRCV
Tableau I : Recommandations du dépistage de l’IMS chez le diabétique de type 2.
les patients présentaient une ischémie
relativement limitée pour laquelle un
geste de revascularisation n’aurait pas
été plus bénéfique qu’un traitement
médical optimal, comme l’ont suggéré
Hachamovitch et al. en 2003 [8]. D’autre
part, alors que l’incidence annuelle des
événements était de l’ordre de 0,6 %/an
dans l’ensemble de la cohorte, celleci était de l’ordre de 2,4 %/an dans la
population ayant un defect perfusionnel modéré à sévère à la scintigraphie.
Il faut rappeler que, dans cette étude, la
durée d’exposition au diabète, la fonction rénale, le taux de LDLc, la microalbuminurie, la neuropathie végétative,
une AOMI étaient des critères prédictifs
du risque d’événements.
Enfin, les résultats de DIAD ont par la
suite été confirmés par l’étude DYNAMIT
malgré son manque de puissance et les
difficultés de recrutement qui avaient
entraîné l’arrêt prématuré de l’étude
[9]. Au-delà de la “négativité” de celleci, une autre étude italienne a démontré
que la stratégie de dépistage systématique
était bénéfique dans une population de
141 patients diabétiques de type 2 asymptomatiques à haut risque [10]. Ainsi, il
semble fondamental de tenir compte
du risque cardiovasculaire global lié au
diabète, mais aussi de repenser la stratégie de prescription des examens complémentaires, notamment de la scintigraphie
myocardique de stress.
L’étude italienne DADDY D, actuellement en cours, permettra prochainement
de répondre à la question du screening
systématique de patients diabétiques
de type 2 à haut risque avec objectif de
traitement, en comparant l’effet d’une
stratégie médicamenteuse optimisée
seule à celle d’une revascularisation
percutanée ou chirurgicale après un
test d’effort positif ayant conduit à un
contrôle coronarographique. En effet,
si DIAD répondait à la question du
dépistage systématique et que BARI 2D
s’était uniquement intéressée à la stratégie thérapeutique chez des diabétiques
coronariens, DADDY D intègre les deux
faces de la problématique (screening et
revascularisation) et une méthode de
dépistage usuelle qu’est le test d’effort.
[ Pour quel traitement ?
Toutes les études s’accordent pour confirmer la place majeure du traitement
médical optimal du diabète et des autres
facteurs de risque vasculaire afin de
réduire la morbi-mortalité coronaire
dans cette population. La place du test
ischémique dans le dépistage de l’IMS,
notamment par un test d’effort couplé
ou non à une imagerie myocardique
(échocardiographie de stress ou scintigraphie), pourrait alors en cas de positivité affiner la stratification du risque
vasculaire tel qu’induire un renforcement du traitement médical : ajout d’un
antiagrégant plaquettaire, voire d’un
ralentisseur de la fréquence cardiaque
dans une population chez laquelle la
neuropathie végétative induit fréquemment une tachycardie sinusale aux effets
pro-athéromateux.
Malheureusement, la positivité d’un
test de dépistage de l’IMS conduit trop
souvent à la réalisation d’une coronarographie qui peut alors déboucher sur
un geste de revascularisation percutané,
voire chirurgical. Or, il a été démontré
le faible bénéfice de la revascularisation
coronaire percutanée sur la mortalité
des patients présentant une coronaropathie stable, notamment après l’étude
COURAGE [11]. Dans BARI 2D [12],
après 5 ans de suivi, il n’est pas mis en
évidence de différence de mortalité ni
d’événements majeurs (décès/IDM/
AVC) entre le groupe revascularisé en
première intention et celui traité par le
seul traitement médical ! Néanmoins,
dans le groupe des pontés, dans lequel
il y avait plus de tritronculaires, le taux
d’événements majeurs est un peu plus
bas que sous traitement médical. Ce point
est par ailleurs précisé grâce à l’étude
FREEDOM qui a comparé, en incluant
plus de 1900 patients multitronculaires,
une stratégie de revascularisation percutanée par stent actif et les pontages. Le
critère primaire comprenant décès, IDM
et AVC est alors significativement réduit
dans le groupe chirurgical (p = 0,005),
plaidant ainsi en faveur d’une stratégie
de revascularisation par pontage chez
les diabétiques multitronculaires [13].
D’ailleurs, il est probable que l’étendue
de l’ischémie dans ce groupe soit supérieure que dans un groupe monotronculaire ou présentant des lésions distales.
La notion de l’étendue de l’ischémie
pour la décision de revascularisation
myocardique est d’ailleurs reconnue
dans la maladie coronaire stable. Ainsi,
il n’est démontré un bénéfice de la revascularisation que si l’hypoperfusion myocardique de stress concerne plus de 10 %
de la masse ventriculaire gauche, y compris chez le diabétique (ce qui était loin
d’être le cas dans l’étude DIAD).
Il est admis qu’une sténose jugée significative (soit > 70 %) en luminographie
n’induit pas systématiquement une
ischémie myocardique: il est désormais
connu, notamment après l’étude FAME,
que le bénéfice d’une revascularisation,
notamment par voie percutanée, ne sera
attendu qu’après avoir la preuve certaine
du caractère fonctionnel d’une sténose
[14] et d’une ischémie conséquente dans
le territoire myocardique de l’artère sténosée [8]. De plus, il a été démontré dans
une étude post hoc, issue de la population
de COURAGE, que la revascularisation
coronaire en cas d’ischémie silencieuse
ne diminuait pas de manière significative
le risque de décès ou d’IDM [15].
L’ensemble de ces points ne plaide pas
en faveur de gestes de revascularisation élargis dans la maladie coronaire
stable. Néanmoins, il semble fondamental de prendre en compte la notion
d’étendue de l’ischémie myocardique,
notamment grâce aux techniques non
invasives de dépistage de l’ischémie
myocardique que sont la scintigraphie
et l’échocardiographie de stress, mais
aussi de la performance d’effort réalisée.
En justifiant la réalisation d’un dépistage
de l’ischémie myocardique silencieuse
dans une population de diabétiques
de type 2 considérée à haut risque, la
réalisation d’une coronarographie ne
devrait être décidée qu’en cas de bénéfice escompté d’un geste de revascularisation, c'est-à-dire si – et seulement si –
l’étendue de l’ischémie est supérieure à
10 % de la masse ventriculaire gauche et
pour une capacité d’effort abaissée.
La place des nouveaux anti-ischémiques
et notamment de l’ivabradine doit également être revue dans le contexte du
diabétique de type 2. Dans les essais
de développement, il n’existait pas de
modification des paramètres glucidiques,
et l’efficacité ainsi que la tolérance étaient
comparables à celles de la population
générale. Il est reconnu qu’une fréquence
cardiaque de repos supérieure à 70 battements/minute dans une population
diabétique de type 2 coronarienne (donc
dépistée…) est un marqueur prédictif
puissant d’événements cardiovasculaires. De plus, il a été démontré, notamment
dans SHIFT, une efficacité de l’ivabradine
équivalente sur le pronostic des insuffisants cardiaques, qu’ils soient diabétiques ou non ! L’intérêt du dépistage
de l’IMS apparaît ainsi pertinent afin
d’adapter la fréquence cardiaque [16].
En effet, il est désormais reconnu qu’une
fréquence cardiaque de repos “élevée”
dont l’incidence est fréquente chez le
diabétique (neuropathie végétative)
besoins en oxygène, favorise le développement de l’insuffisance cardiaque
mais aussi de l’athérosclérose tout
en réduisant la stabilité des plaques
d’athérome, réduit la durée du remplissage ventriculaire gauche et favorise le
remodelage “délétère” du myocarde…
Enfin, l’intérêt de la réadaptation et de
l’activité physique en général du patient
coronarien stable n’est plus à démontrer.
Dans l’étude PET [17], dans laquelle plus
de 20 % des patients étaient des diabétiques, le bénéfice d’un programme de
réentraînement était supérieur sur la survie à une revascularisation coronarienne
percutanée! Plus particulièrement, chez
le diabétique, la réadaptation permet
une réduction du stress oxydant et de
l’HbA1c, une amélioration de la fonction des cellules bêta du pancréas et de
la vasodilatation endothélium-dépendante, une diminution de l’insulinorésistance, mais surtout une réduction
de la tension artérielle, du taux de LDLc
et une augmentation du HDLc!
de l’IMS
Un rappel bayésien rapide souligne
qu’un test de dépistage efficace est essentiellement pertinent en cas de prévalence suffisamment élevée de la maladie,
ce qui est le cas pour toutes les situations
cliniques précédemment énoncées.
L’épreuve d’effort isolée semble moins
performante que les tests d’imagerie
couplés, ce qui est logique quand ils se
surajoutent à l’analyse de l’ECG d’effort
physiologique, un peu moins quand ils
sont pharmacologiques. Cependant,
les tableaux comparatifs classiques des
épreuves d’effort et des autres examens
non invasifs d’imagerie ont été réalisés
à partir de séries où il existe un biais
de vérification majeur : un test négatif
conduit rarement à une coronarographie, ce qui augmente la sensibilité en
abaissant la spécificité, et les décisions
de vérification coronarographique ne
sont jamais prises avant la réalisation
d’un test non invasif. Il faut souligner
également les différences de coûts et
de disponibilité entre ces techniques
d’imagerie et un test d’effort simple.
Cependant, l’épreuve d’effort doit
de plus en plus être considérée pour
sa valeur pronostique davantage que
pour sa valeur diagnostique, alors que
les autres techniques de détection
ischémique apparaissent certes plus
sensibles et spécifiques, possédant surtout une valeur quantitative (valeur cutoff de 10 %) et localisatrice supérieure.
L’épreuve d’effort permet une stratification plus précise du risque coronarien.
Plusieurs études ont montré que certains paramètres, dont principalement
la capacité d’effort (en METs), reflétant
indirectement la fonction ventriculaire
gauche, ont une excellente valeur prédictive négative pour le risque d’infarctus,
la mortalité cardiovasculaire, le risque
opératoire ou encore plus récemment
la mort subite. Néanmoins, si l’épreuve
d’effort peut manquer de fiabilité dans la
reconnaissance des atteintes monotronculaires à faible risque, sa sensibilité est
nettement supérieure dans le dépistage
des lésions tritronculaires sévères ou du
tronc commun, pour lesquels le bénéfice
d’une revascularisation chirurgicale est
actuellement reconnu (étude BARI 2D).
Plusieurs séries ont montré que la sensibilité et la spécificité du test d’effort
étaient identiques entre les diabétiques et
les non diabétiques. De même, les limites
d’interprétation chez les diabétiques sont
similaires à celles des patients non diabétiques, conséquences des modifications
électrocardiographiques de repos, mais
aussi des limites d’ordre périphérique,
musculaire ou articulaire et pulmonaire.
Or, la principale valeur pronostique
du test d’effort est d’être capable de le
réalisercomme dans l’étude de Vanzetto
[18] ! Cette valeur pronostique du test
d’effort chez les diabétiques de type 2
a été soulignée dans plusieurs travaux.
L’étude milanaise menée chez 700 diabétiques asymptomatiques, suivis sur 5 ans,
montre que le taux d’incidents graves
passe de 0,97 à 3,85 % en cas de tests
anormaux. Chaque MET supplémentaire
atteint diminue de 25 % la mortalité dans
toutes les tranches d’âge. Il paraît alors
raisonnable de limiter les tests d’imagerie
aux tests d’effort très pathologiques,
et d’ischémie, ou en cas d’impossibilité
de réalisation ou d’interprétation
Plusrécemment,l’intérêtducoroscanner
multibarette a été souligné, notamment
dans les recommandations américaines,
avec la mesure du score calcique. Cet
indice, ne nécessitant aucune injection de produit de contraste iodé permettrait de quantifier les calcifications
coronaires athéromateuses et pourrait
prédire le risque d’ischémie myocardique de stress et d’événements cardiovasculaires. En effet, si un score calcique
supérieur à 1 000 prédit un taux de mortalité annuelle de 7,7 %, il serait < 1 %
si ce score est < 400.
Le score calcique serait le meilleur
critère prédictif de mortalité de toutes
causes dans la population diabétique
de type 2 et également d’événements
coronariens. Il serait alors proposé de
réaliser la mesure du score calcique
chez les diabétiques de type 2 âgés de
plus de 60 ans et évoluant depuis plus
de 10 ans, en association avec au moins
3 facteurs de risque cardiovasculaire. Si
ce score est < 100, un nouveau dépistage
est proposé à 2 ans. Une scintigraphie
myocardique est proposée si ce score
est > 400. Négative, elle conduit à un
nouveau dépistage à 2 ans. Positive, une
coronarographie est alors proposée [19].
L’utilité du dépistage de l’IMS est
actuellement débattue. Si la stratification du risque cardiovasculaire semble
indispensable dans cette population
afin d’adapter le traitement médical
au plus près des recommandations
actuelles, la recherche de l’IMS systématique après DIAD et DYNAMIT
ne semble pas être accompagnée d’un
bénéfice sur la morbi-mortalité des
patients, et ce d’autant que la revascularisation coronaire ne diminue
pas les événements cardiovasculaires.
Il faut néanmoins rappeler que la stratification du risque coronarien ne doit
pas s’entreprendre dans le seul but de
la réalisation d’une coronarographie,
La stratégie de dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse dans le
diabète repose sur les recommandations françaises éditées en 2004.
Le dépistage systématique de l’IMS est actuellement débattu après
l’étude DIAD dans laquelle aucun bénéfice n’était retrouvé.
Une stratégie de revascularisation percutanée (angioplastie et stent)
ne fait pas mieux que le traitement médical optimal dans la maladie
coronaire stable.
Le score calcique apparaît comme un indice pronostique puissant chez le
La capacité à l’effort (en METs) possède une valeur prédictive forte de
morbi-mortalité dans cette population au même titre que l’étendue de
l’ischémie mesurée en scintigraphie ou à l’échocardiographie d’effort,
et devrait apparaître systématiquement dans les rapports.
voire d’une angioplastie, mais surtout
permettre de renforcer si besoin le traitement médical et d’organiser une surveillance adéquate.
L’intérêt croissant des stratégies médicamenteuses de réduction de la fréquence
cardiaque devrait être revu dans cette
population ainsi que le rôle de la réadaptation à l’exercice. Par ailleurs, même
si les bénéfices de la revascularisation
percutanée ne semblent pas démontrés après BARI 2D, il reste important
de dépister les patients pour lesquels
la chirurgie coronaire s’accompagne
d’une réduction du taux de décès ! Il
en est de même pour les diabétiques
ayant une ischémie de stress étendue
sur plus de 10 % de la masse ventriculaire gauche.
Il semble ainsi nécessaire de mieux stratifier le dépistage de l’IMS en soulignant
le rôle primordial des tests ischémiques
dans la quantification du defect perfusionnel, l’adaptation du traitement médical et le suivi au long cours ; envisager
une exploration coronarographique en
cas d’ischémie étendue afin de discuter de la technique de revascularisation
la plus pertinente en s’aidant si besoin
des nouvelles technologies telles que la
FFR pour préciser au mieux l’origine de
l’ischémie myocardique.
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Résumé : Tous les stents actifs ne sont pas égaux et le choix d’un stent devrait être fondé sur des éléments
rationnels tenant compte de la “déliverabilité”, de l’efficacité et bien sûr de la sécurité d’utilisation.
L’arrivée des stents actifs au début du IIIe millénaire a réellement été un saut technologique dans le domaine de
l’angioplastie coronaire. Les stents actifs de 2e voire de 3e génération ont aujourd’hui un risque de thrombose à
court et long terme inférieur à celui des DES de 1re génération et comparable, voire inférieur, à celui des stents
nus. En 2013, les DES sont donc plus efficaces que les BMS et au moins aussi sûrs.
Les stents à élution de “limus” sont aujourd’hui les plus utilisés et présentent des performances comparables,
mais leurs architectures diffèrent. Les stents présentant une structure à 2 connecteurs longitudinaux ont une
meilleure flexibilité et possiblement une meilleure “déliverabilité”; cependant, ils sont plus fragiles avec un
risque accru de compression ou de déformation longitudinale, ce qui peut poser problème dans le traitement
des lésions complexes. Les stents actifs à polymères bioabsorbables, apparus plus récemment sur le marché,
ont une efficacité comparable aux stents à polymères durables mais pourraient encore gagner en sécurité en
réduisant le risque de thrombose très tardive. La barre est désormais placée très haute tant en sécurité qu’en
efficacité et les nouveaux stents entièrement biorésorbables, dont les résultats sont très prometteurs, vont
devoir encore faire mieux pour s’imposer.
e choix d’un stent est une préoccupation quotidienne du cardiologue interventionnel. Les
prothèses disponibles sont nombreuses
et il n’est pas simple de fonder une préférence. La décision peut être influencée
par la connaissance des données de la
littérature (efficacité, sécurité), la facilité
d’utilisation du stent, voire des considérations personnelles ou financières ou
des opportunités de recherche clinique.
➞ J. Van Rothem ,
t. LefÈVRe2
1. Hôpital Universitaire Rangueil,
2. Institut Cardiologique Paris-sud,
Pour y voir plus clair, des travaux scientifiques tentent régulièrement de comparer les performances des stents entre eux.
Les différences de résultats cliniques
existent, mais sont souvent modestes et
difficiles à mettre en évidence, nécessitant de larges cohortes de patients et
des suivis à long terme. Des critères de
jugement intermédiaires plus sensibles
comme la perte luminale tardive (le
fameux LLL ou late lumen loss) ou le
taux de thrombose sont souvent utilisés.
Les comparaisons restent toutefois difficiles tant les situations cliniques sont
multiples, les profils des patients et les
types de lésions variables. Malgré cela,
des éléments assez solides peuvent permettre de rationnaliser le choix.
[ L’apport des stents actifs
L’angioplastie au ballon seul, introduite par Andreas Gruentzig en 1977,
était réservée à des lésions simples car
associée à un risque relativement élevé
de complications périprocédurales et à
un taux de resténose clinique de l’ordre
de 40 %. L’introduction des stents nus
en 1986 par Jacques Puel a permis
d’apporter une grande sécurité à la procédure d’angioplastie, mais a introduit un
Taxus à élution de paclitaxel qu’avec
le stent Cypher à élution de sirolimus.
Dans une étude récemment publiée,
le risque de thrombose tardive à 3 ans
s’est avéré plus important avec le stent
Cypher qu’avec le stent Endeavor, stent
au zotarolimus, plus récemment introduit sur le marché (1,1 % vs 0,3 % ;
p < 0,001) [4].
Le problème du retour élastique après
dilatation au ballonnet étant solutionné
par le stent, il demeurait le risque de
resténose lié à la prolifération intimale
intrastent – responsable d’un risque de
resténose clinique à 6 mois de l’ordre de
15 % (20 à 30 % en angiographie) – d’où
l’idée d’ajouter une substance antiproliférative délivrée progressivement au
contact de la paroi artérielle via un polymère attaché au stent. Dès la première
génération, les stents actifs (Cypher avec
le sirolimus et Taxus avec le paclitaxel)
ont montré une efficacité spectaculaire
pour diminuer le risque de resténose et
le taux de revascularisation de la lésion
traitée (le fameux TLR : target lesion
revascularization) [1] avec un taux de
réintervention à 1 an à un seul chiffre [2].
Cela a entraîné, du fait de la sécurité de
la procédure apportée par le stent et du
faible risque de récidive apporté par la
substance antiproliférative, un élargissement progressif des indications vers des
lésions plus complexes.
En dehors des mal-appositions initiales,
le phénomène de thrombose tardive
peut être lié à une réaction d’hypersensibilité aux composants de la prothèse,
notamment le polymère, comme cela
a été observé dans de rares cas avec le
stent Cypher. Le retard à l’endothélisation peut également prolonger l’effet
thrombogène du stent au contact des
plaquettes sanguines circulantes,
notamment lorsque des montages complexes sont réalisés avec les stents. Bien
que réel, ce risque reste modeste et ne
s’accompagne pas d’une augmentation
significative du taux de décès ou des
infarctus du myocarde en comparaison
aux stents nus.
Si l’efficacité des stents actifs est incontestable, leur sécurité d’utilisation est
longtemps restée un sujet de préoccupation et de controverse. Avec les
stents actifs de 1re génération, le risque
de thrombose persiste au-delà de la
1re année et on parle alors de thrombose
tardive, voire très tardive [3] – phénomène déjà observé avec les stents nus
mais jusqu’à présent considéré comme
négligeable. Ce risque s’est avéré, au fil
des études, plus important avec le stent
Cardiac death, or myocardial infarctions, or
ischemia-driven target lesion revascularization (%)
Risque de thrombose avec
Enfin, ce phénomène de thrombose tardive n’est pas l’apanage des DES de première génération. Il existe également
avec les stents nus. Il est probablement
EES (n=2854)
PES (n=1551)
0,58 (0.47-0.72)
moins fréquent et souvent favorisé par un
déploiementinitialinadéquat,unmontage
complexe avec plusieurs stents ou l’arrêt
intempestif du traitement antiagrégant.
de 2 génération
Le “design” des stents actifs a naturellement évolué afin d’améliorer non
seulement leur facilité d’utilisation
(“déliverabilité”), mais également leur
efficacité et leur sécurité. Ainsi, l’alliage
d’acier 616L a été remplacé par un
alliage en cobalt-chrome, plus radioopaque, permettant d’affiner l’épaisseur
des stents et ainsi d’obtenir une réendothélialisation. Les nouvelles architectures à cellules ouvertes de certains
stents proposent un meilleur compromis entre profil de franchissement plus
performant, flexibilté et maintien d’une
force radiale suffisante. Les polymères
ont gagné en biocompatibilité et diffusent les drogues antiprolifératives sur
des durées plus adaptées. Ces améliorations technologiques s’accompagnent
d’un bénéfice clinique indiscutable.
Ainsi, en comparaison au stent Taxus,
le stent Xience diminue significativement le risque d’événements majeurs à
Cardiac death, or myocardial infarction, or
nouveau paramètre: le risque de thrombose de stent. Initialement de l’ordre
de 10 à 15 %, il a progressivement été
abaissé à un niveau de bruit de fond, de
l’ordre de 1 % à 1 an grâce aux améliorations techniques (meilleure apposition)
et à une meilleure préparation du patient
avec la bithérapie antiplaquettaire poursuivie pendant au moins 1 mois.
EES (n=1393)
PES (n=988)
0,76 (0.58-0.98)
Fig. 1 : Événements majeurs à 2 ans sous Taxus et Xience. D’après Planner et al. JACC Cardiovasc Interv,
201;4:1104-1115.
Zotarolimus (n=1140)
2 ans (fig. 1) dans l’angor stable (6,6 %
contre 11,1 % d’événements à 2 ans ;
p < 0,0001) et dans les syndromes
coronariens aigus (8,7 % contre 11 % ;
p = 0,004) [5].
Everolimus (n=1152)
of events (%)
Ses concurrents : les stents Resolute
Integrity et Promus Element (fig. 2) donnent des résultats cliniques équivalents
à 1 an [6].
Days since initial procedure
Fig. 2 : Événements cardiovasculaires sous zotarolimus et évérolimus. D’après Serruys et al. N Engl J Med,
2010;363:136-146.
Stent thrombosis HR 2.75 (95% CI: 1.15-6.54); Pr>χ2=0.02
χ2=5.7114; DF=1; p=0.0169
Enfin, la sécurité d’utilisation a aussi
été accrue avec une très nette réduction
du risque de thrombose. Il est désormais démontré que le risque de thrombose d’un stent Xience est inférieur à
celui d’un stent Taxus ou Cypher [5].
Aujourd’hui, le risque de thrombose
précoce (moins de 30 jours) avec les
stents de 2e et de 3e génération (sans
polymère) est < 1 %, probablement
identique, voire plus faible, que celui
des stents nus, comme cela a été montré récemment dans l’étude randomisée EXAMInATIon [7] comparant
le stent Xience (évérolimus) au stent
nu de même type mais non actif, à la
(fig. 3) et, plus récemment, dans l’étude
CoMfoRTABLE AMI [8], comparant
le stent nu au stent biolimus à polymère bioabsorbable à la phase aiguë de
Fig. 3 : Résultats de l’étude EXAMINATION. D’après Sabate et al. Lancet, 2012;380:1482-1490.
ARC def or prob (%)
EES (n=4.247)
HR:0.30 0.19-0.47
PES (n=2.542)
Fig. 4 : Méta-analyse des études SPIIT II, III, IV et de l’étude COMPARE. D’après Kereiakes et al.
EuroIntervention, 2011;7:74-83.
De la même façon, le risque de thrombose tardive a diminué avec les stents
de dernière génération et semble maintenant comparable au risque observé avec
les stents nus (fig. 4).
Ainsi, dans la méta-analyse de Palmerini
(fig. 5), le risque de thrombose avec les
stents à l’évérolimus pourrait même être
inférieur à celui des stents nus [9].
[ L’apport
Les polymères des DES de 1re génération
ayant été mis en cause dans le risque
de thrombose tardive, des polymères
Les stents actifs sont plus efficaces que les stents nus en diminuant
le risque de resténose et de réintervention.
Les stents actifs de 1re génération (Cypher, Taxus, Endeavor) ont un risque
faible de thrombose précoce (< 30 jours) mais un risque de thrombose
tardive (> 1 an) légèrement plus élevé que celui des stents nus.
La mortalité à long terme des patients traités avec un stent actif ou
un stent nu est comparable.
Les stents actifs de 2e génération sont au moins aussi efficaces que
ceux de 1re génération et plus sûrs avec un risque de thrombose
Les stents à polymère bioabsorbable (Nobori, BioMatrix) ont un risque
de thrombose très tardive inférieur à celui de la plupart des stents à
polymère durable.
Odds ratio IV,
(A) Definite thrombosis
Indirec estimage
Test for overall effect Z = 4,82 (p<0,00001)
0,24 (0.12-0.49)
0,24 (0.14-0.49)
(B) Definite or probable thrombosis
Test for overall effect Z=4.48 (p<0,00001)
[ Rôle du design des stents
L’efficacité des différents stents actifs
de 2e génération est comparable mais
leur design varie et leur confère des propriétés mécaniques particulières. Ces
différences peuvent s’avérer utiles pour
le choix du stent selon le type de lésion
Favours CoCr-EEs
Favours BMS
Fig. 5 : Résultats de la méta-analyse. Palmerini T et al. Lancet, 2012;379:1393-1402.
0 to 1 year RR
p=0.98*
1 to 5 year RR
Fig. 6 : Thrombose de stent certaine à 5 ans dans l’étude LEADERS. D’après Serruys P. TCT 2012.
bioabsorbables délivrant la drogue antiresténose en quelques mois ont été développés. Ces stents ont indiscutablement
une efficacité supérieure aux DES de
1re génération et au moins comparable
à celle des DES de 2e génération [10].
Les données à moyen terme, observées
dans l’étude LEADERS sont extrêmement prometteuses en termes d’efficacité et de sécurité (fig. 6). Ainsi, dans le
sous-groupe de patients à haut risque
comme la phase aiguë de l’infarctus du
myocarde, le risque de mortalité à 5 ans
est diminué par rapport au meilleur stent
de première génération (Cypher).
La capacité maximale d’expansion est
mise à profit en cas d’utilisation du PoT
(proximal optimization technique) dans
le traitement des bifurcations et particulièrement dans l’angioplastie du tronc
commun [11]. La connaissance des
capacités d’ouverture maximale d’une
cellule est également importante en cas
de réouverture de maille et de kissing
balloon (fig. 7).
Le nombre de connecteurs longitudinaux conditionne la résistance longitudinale. Les stents à deux connecteurs
longitudinaux ou à structure hélicoïdale (Promus, Resolute) ont un risque
légèrement accru de compression longitudinale [12] en comparaison aux
stents à 3 connecteurs et doivent être
utilisés avec une précaution particulière en cas de lésion ostiale où les
contacts répétés avec le cathéter guide
peuvent être traumatiques. Des données récentes suggèrent également un
risque de déformation excessive, voire
Post-dilatation expansion and DES model designs
Very small (2 cells) Medium vessel
(6 crowns, 3 cells)
2.50 Small vessel
(8 crowns, 2 cells)
2.75 3.8mm
3.50 max expansion:
(9 crowns, 3 cells)
(10 crowns, 2 cells)
4.50 5.7mm
(6 crowns, 2 cells)
(7 crowns, 2 cell*)
*1.5 cell in Resolute
(9 crowns, 3 cells
6 cells)
(7 crowns, 7 cells
➜ Minimal stent LD excluding struts
➜ Limited to 6.0mm balloon at 14 ATM
Fig. 7 : Capacités d’ouverture maximale. D’après Foin et al. EuroIntervention 2012. EuroIntervention, 2012;20120509-02.
de fractures de maille dans le traitement des bifurcations.
[ Et demain ?
Les stents entièrement biorésorbables
constituent probablement l’avancée
technologique la plus remarquable
dont pourront probablement profiter
les patients à long terme. En permettant de maintenir une force radiale
suffisante de manière transitoire pour
la durée nécessaire à la cicatrisation
physiologique, ces stents ont l’avantage de ne laisser aucun matériel
métallique à demeure et de préserver
Le stent biorésorbable à élution d’évérolimus (BVS), développé par Abbott,
montre déjà des résultats préliminaires
très favorables et laisse entrevoir un nouveau paradigme en angioplastie coronaire. L’amélioration technologique des
stents s’accompagne également d’une
réduction progressive et constante de la
durée nécessaire de double antiagrégation plaquettaire.
Recommandée pour au moins 1 an en
2006, des données récentes montrent
qu’avec les stents actifs de 2e génération, une double antigrégation plaquettaire de 3 à 6 mois serait suffisante et
permettrait de diminuer significativement le risque hémorragique lié à une
double antiagrégation prolongée. Ces
informations sont d’une importance
capitale, car elles suggèrent que la
durée de la bithérapie ne sera peut-être
bientôt plus une limite pour le choix
d’un stent actif.
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Biodegradable polymer drug-eluting
stents reduce the risk of stent thrombosis
at 4 years in patients undergoing percu-
Dans le numéro 293 de Réalités Cardio­
logiques (Avril-Mai), deux erreurs se
sont glissées dans le tableau I publié
en page 49.
Ces deux erreurs concernent les
indices de performances myocardique en Doppler pulsé et en Doppler
Pour plus de clarté, nous publions de
nouveau ce tableau dans son intégralité.
taneous coronary intervention: a pooled
analysis of individual patient data from
the ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4, and
LEADERS randomized trials. Eur Heart J,
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Diamètre basal et mi-hauteur
> 4,2 et 3,5
Epaisseur du VD en sous-costal
Longueur longitudinale VD
Ø distal chambre de chasse pulmonaire en PSPA
Profondeur OD
Diamètre antéro-latéral OD
Surface OD fin de diastole
Pic de vitesse à l’anneau tricuspidien en Doppler
Indice de performance myocardique en Doppler
Fraction de raccourcissement de surface
Rapport E/A
Rapport E/e’
< 0,8 ou > 2,1
Tableau I : Références des mesures des cavités droites et des fonctions systolique et diastolique VD,
Résumé : L’épreuve d’effort couplée à l’analyse des échanges respiratoires reste le moyen le plus fiable
pour déterminer la capacité à l’effort d’un sujet. En cardiologie, cet examen reste incontournable dans deux
populations “opposées”: le patient insuffisant cardiaque et le sportif d’endurance de haut niveau.
• Chez le patient insuffisant cardiaque, le pic de VO2, la pente VE/VCO2 et la puissance circulatoire (produit de
la pression artérielle systolique et de la consommation d’oxygène au maximum de l’effort) sont les principaux
paramètres pronostiques. Le premier seuil ventilatoire est un indice très informatif sur la qualité de vie des
• Chez le sportif de haut niveau, cet examen permet de sélectionner les plus jeunes en fonction de leurs
capacités d’endurance, d’explorer une symptomatologie inhabituelle, de calibrer et de mesurer les effets de
l’entraînement des athlètes.
➞ J.Y. TabeT
, P. Meurin1,
F. beauvais2,
a. Cohen-solal2
1. Les Grands Prés, Centre de
Réadaptation Cardiaque de la Brie
(CRCB), ViLLeneuVe-Saint-DeniS.
2. inSeRM u942, Service de
Cardiologie, Hôpital Lariboisière,
Faculté de Médecine Paris Diderot,
a réalisation d’une épreuve
d’effort couplée à l’analyse des
échanges respiratoires permet
une étude précise et objective des capacités d’effort d’un sujet. La relation qui
lie l’intensité de l’effort fourni (exprimé
en watts ou en METS) et la consommation d’oxygène nécessaire pour fournir
cet effort (c’est-à-dire le coût énergétique) sont connues chez le sujet “sain”.
La consommation maximale d’oxygène
(ou VO2max) peut donc être prédite de
manière relativement fiable dans cette
population, à partir d’une épreuve
d’effort maximale ou sous maximale
sans mesure directe des échanges gazeux
(lors d’une épreuve d’effort sous maximale, la fréquence cardiaque maximale
est alors estimée et non mesurée). Par
exemple, la formule de Hawley: VO2max
= 0,01141 × PMA + 0,435 permet d’évaluer la VO2max d’un sujet sain à partir
de la puissance maximale développée
exprimée en watts.
Les différences observées dans cette
population de sujets sains entre la
VO2max estimée et mesurée sont faibles
et n’ont pas de conséquence clinique.
En revanche, le coût énergétique est
éminemment variable chez le patient
insuffisant cardiaque [1] et chez le
sportif de haut niveau. Dans ces deux
populations “extrêmes” d’une part, la
prédiction de la VO2max est peu fiable
et, d’autre part, une imprécision de
mesure peut avoir des conséquences
>>> Chez le patient insuffisant cardiaque, une évaluation précise de la
tolérance à l’effort avec mesure de la
VO2max va permettre une évaluation
fonctionnelle et pronostique majeure et
également de guider les thérapeutiques
et d’en mesurer les effets.
>>> Chez le patient sportif de haut
niveau, cet examen permet de sélectionner les plus jeunes en fonction de
leurs capacités d’endurance, d’explorer une symptomatologie inhabituelle,
de calibrer et de mesurer les effets de
[ Réalisation pratique
La mesure des échanges respiratoires est
réalisée au cours d’une épreuve d’effort.
Celle-ci peut être réalisée sur tapis (mode
d’évaluation le plus utilisé dans les pays
anglo-saxons) ou sur cycloergomètre
(mode d’évaluation le plus utilisé en
France). Le patient réalise une épreuve
d’effort dite “triangulaire”, c’est-à-dire
à charge croissante, utilisant un incrément de charge adapté aux patients: par
exemple, un incrément de 10 W/min
chez le patient insuffisant cardiaque suivi
d’une période de récupération. Chez le
sportif, le test d’effort doit être autant
que possible réalisé dans les conditions
les plus proches de son entraînement.
L’analyse des échanges respiratoires se
fait par l’intermédiaire d’un embout buccal ou d’un masque relié à un analyseur.
L’épreuve d’effort doit être maximale,
c’est-à-dire “épuisante” pour le patient,
si on veut obtenir le maximum d’informations fonctionnelles et pronostiques.
Une épreuve sous maximale peut être
suffisante dans certains cas, si l’épreuve
d’effort est réalisée par exemple pour
déterminer l’intensité des séances de
réadaptation. Enfin, le personnel doit
être formé à la technique et l’équipement
de qualité parfaite, calibré soigneusement entre chaque test.
et périphériques, et les facteurs limitants
de l’augmentation de la VO2 varient d’un
patient à l’autre:
– chez un sportif ou chez un sujet sain, le
facteur limitant de la VO2max est l’augmentation du débit cardiaque ;
– chez un patient insuffisant cardiaque
ou très déconditionné, les facteurs limitants seront d’une part l’augmentation du
débit cardiaque à l’effort et, d’autre part,
le déconditionnement périphérique.
L’importance du déconditionnement
explique notamment la très mauvaise
corrélation existante entre la tolérance à
l’effortetlesindicesdefonction systolique
tels que la fraction d’éjection ventriculaire
gauche [2, 3]. Inversement, l’amélioration
de la performance cardiaque n’améliore
pas nécessairement de façon parallèle la
tolérance à l’exercice [4].
L’utilisation de la VO2 chez l’insuffisant
cardiaque permet également d’évaluer
les bénéfices sur la tolérance à l’effort
des différentes thérapeutiques. Chez un
sujet sain, le pic de VO2 normal se situe
entre 30 et 35 mL/kg/min. Ce chiffre est
abaissé chez l’insuffisant cardiaque compris le plus souvent entre 10 et 20 mL/
kg/min. Inversement, il est augmenté
chez le sportif d’endurance, pouvant
atteindre 70 à 80 mL/kg/min chez les
marathoniens ou les cyclistes de très
haut niveau (fig. 1, 2, 3).
tirés de l’épreuve d’effort
avec mesure des échanges
1. Le pic de VO2
La valeur maximale de la VO2 recueillie
lors d’une épreuve d’effort est un témoin
de la capacité maximale d’un patient à
l’effort. Le plus souvent on obtient un pic
de VO2 et non la “VO2max” qui implique
un plateau de la courbe de consommation d’oxygène au maximum de l’effort,
c’est-à-dire une stagnation de la consommation d’oxygène alors que l’intensité
de l’effort demandé augmente. Il existe
de nombreux déterminants cardiaques
Fig. 1: VO2 normale. Homme 60 ans. Épreuve d’effort négative à 170 W et 95 % de la FMT. Pic VO2 27 mL/kg min,
soit 98 % de la théorique. SV1 12 mL/kg/min.
L’évolution de la tolérance à l’effort
jugée par l’évolution du pic de VO2 a
également une valeur pronostique: ainsi,
l’amélioration au cours des mois du pic
de VO2 est associée à un bon pronostic
[9]. De même, l’évolution du pic de VO2
peut être un marqueur de réponse à un
traitement : les patients qui sont dits
“répondeurs” à un programme de réadaptation – c’est-à-dire qui améliorent
significativement leur pic de VO2 après
un programme de reconditionnement à
l’effort – ont un meilleur pronostic comparé aux patients non répondeurs dont le
pic de VO2 est peu modifié [10].
2. Pente VE/VCO2
Fig. 2 : VO2 d’un patient insuffisant cardiaque mesuré à 12 ml/kg/min, soit 45 % de la théorique.
SV1 = 10 mL/kg/min.
Fig. 3 : Sujet de 31 ans, triathlonien. Pic de VO2 58 ml/kg/min soit 190 % de la théorique (400 W).
SV1 = 45 mL/kg/min. SV2 = 52 mL/kg/min.
l Valeur pronostique
La valeur pronostique du pic de VO2 est
établie depuis de nombreuses années ;
depuis la publication princeps de
Mancini [5], le seuil de 14 mL/kg/min
(ou 50 % des valeurs théoriques [6]) a
été longtemps retenu pour inscrire les
patients sur la liste de transplantation
Chez les patients recevant un traitement bêtabloquant, les études montrent que la valeur pronostique du
pic de VO2 est conservée mais qu’il
faudrait, compte tenu de l’amélioration de leur pronostic sous traitement,
revoir les seuils de transplantation à la
baisse (le seuil à prendre en considération serait alors compris entre 10 et
12 mL/kg/min [7, 8].
La pente d’augmentation de la ventilation
(VE) sur le volume expiré de dioxyde de
carbone (VCO2) est un témoin de l’efficience respiratoire au cours de l’effort,
c’est-à-dire la capacité du patient à éliminer le CO2 pour une ventilation donnée. Cette pente augmente chez le patient
insuffisant cardiaque en raison notamment d’une augmentation de l’espace
mort ventilatoire (liée en partie à la
baisse du débit pulmonaire), à une anomalie des chémorécepteurs aortiques ou
à l’existence d’un ergoréflexe musculaire
exacerbé. Sa valeur normale est inférieure
à 30 %. La relation qui lie la ventilation et
la VCO2 est une relation linéaire.
Plusieurs études ont validé la valeur
pronostique de la pente VE/VCO2 dans
l’insuffisance cardiaque, celle-ci étant le
plussouventretrouvéecommesupérieure
ou égale à celle du pic de VO2, notamment
chez les patients sous bêtabloquants [11].
Une valeur supérieure à 40 % est associée
à un pronostic péjoratif. Ce paramètre a
par ailleurs l’avantage de rester valide,
même lors d’une épreuve sous maximale.
3. Puissance circulatoire
La puissance cardiaque générée au cours
de l’effort est définie comme le produit du
débit cardiaque par la pression artérielle
moyenne. Mesurée par des techniques
Fig. 4 : Détermination du SV1 = AT (anaerobic threshold).
invasives (et donc peu utilisable en pratique), elle représente un des facteurs
pronostiques les plus puissants dans l’insuffisance cardiaque, même comparée
au pic de VO2 [12]. Par analogie, on peut
définir la puissance circulatoire maximale comme le produit du pic de VO2
(débit cardiaque max × différence artérioveineuse en oxygène maximale (DAVO2)
par la pression artérielle systolique mesurée au maximum de l’effort. Cet indice,
qui intègre l’évolution de la postcharge à
l’effort, semble avoir une valeur pronostique supérieure à celle du pic de VO2.
Unevaleurduproduit:picdeVO2 (enmL/
min/kg)× PAS (en mmHg) < 2000 est associée à un taux de mortalité élevé à un an
[13]. Ceci confirme une notion ancienne
attribuant à l’absence de montée tensionnelleunevaleurpéjorativechezlescoronariens;uneabsencedemontéetensionnelle
coexistant avec un pic de VO2 peu abaissé
doit faire suggérer une insuffisance cardiaque sévère, compensée partiellement
par une bonne adaptation périphérique
(chez un sportif, par exemple).
4. Le seuil ventilatoire 1
Le franchissement du seuil ventilatoire
(SV1) au cours de l’effort correspond
théoriquement à l’incapacité de l’organisme à produire l’énergie nécessaire à
la réalisation de l’effort par l’utilisation
exclusive du métabolisme aérobie. Le
complément d’énergie nécessaire à la réalisation de l’exercice est fourni en partie
par la glycolyse anaérobie, pour une part
croissante à mesure que l’effort augmente.
On considère aujourd’hui qu’il s’agit
d’une interprétation un peu simpliste
des choses, mais la valeur informative du
paramètre est toujours importante.
Le SV1 est classiquement déterminé par:
– l’augmentation de la pente VE/VO2
en fonction du temps (ou équivalent en
O2 : EqO2) sans modification de la pente
VE/VCO2 en fonction du temps (ou équivalent en CO2 : EqCO2);
– l’augmentation de la pression téléexpiratoire en oxygène (PETO2) sans
modification de la pression téléexpiratoire en CO2 (PETCO2);
– la cassure de la courbe de Beaver (VCO2/
VO2) avec une augmentation rapide de la
VCO2 en fonction de la VO2 (fig. 4).
Les valeurs du SV1 et du ratio SV1/
VO2max (normale comprise entre 0,4 et
0,6) reflètent le degré de déconditionnement d’un patient: une valeur basse du
SV1 (et du ratio SV1/VO2max) témoigne
d’un déconditionnement périphérique
important et donc d’une participation
précoce du métabolisme anaérobie
au cours de l’effort. C’est le cas des
insuffisants cardiaques et des déconditionnements quelle qu’en soit la cause.
Le SV1 est un indice très informatif sur
la qualité de vie des patients. Il permet
d’évaluer les efforts réalisables sans
dyspnée, fatigue ou douleur musculaire
excessive et ainsi de fixer des niveaux
d’entraînement. Il reste toutefois souvent difficile à interpréter car il peut
être calculé par différentes méthodes, et
sa détermination souffre d’une grande
variation inter-observatrice. Attention
à ne pas confondre seuil non atteint et
seuil non déterminable: les implications
en sont différentes.
Le franchissement précoce du SV1
(< 11 mL/kg/min) est associé à un pronostic péjoratif. Toutefois, sa valeur
pronostique semble moins robuste que
celle du pic de VO2 même si cela reste
controversé. Ce paramètre reste utilisable lors d’une épreuve sous maximale.
5. Le seuil ventilatoire 2
Lors d’un effort maximal, la fin de l’effort
est marquée par un état d’acidose métabolique lactique compensé par une
hyperventilation. Le 2e seuil ventilatoire
est classiquement défini par :
– la cassure de la courbe VE/VCO2 avec
uneaugmentationrapidedelaventilation;
– une augmentation de l’équivalent en
CO2 (VE/VCO2 en fonction du temps
= EqCO2);
– une baisse de la pression télé-expiratoire en CO2 (baisse de la PtCO2) (fig. 5).
Ce 2e seuil ventilatoire – appelé aussi
seuil de désadaptation ventilatoire
dans la mesure où la ventilation n’est
plus dépendante de la capnie mais de
l’acidose métabolique – nécessite de
réaliser un effort maximal ; il est surtout
utile chez les patients sportif pour calibrer l’intensité de leur entraînement.
6. Autres indices
Le pic de VO2, la pente VE/VCO2 et la puissance circulatoire sont les
principaux facteurs pronostiques dans l’insuffisance cardiaque.
Le premier seuil ventilatoire est utile, notamment chez le patient
insuffisant cardiaque pour juger des activités réalisables sans effort
excessif et pour calibrer l’intensité des séances de réadaptation. Le
2e seuil ventilatoire obtenu en fin d’effort lors d’une épreuve d’effort
maximale est utile pour calibrer les séances d’entraînement des sportifs
Il ne faut pas hésiter à réévaluer la capacité d’effort d’un patient
insuffisant cardiaque après une optimisation du traitement médical
et après un programme de réadaptation afin de juger de la réponse au
l Le pouls d’oxygène
Le pouls d’oxygène correspond au ratio
de la VO2 par la fréquence cardiaque.
Représentant à chaque instant le produit du VES par la DAVO2, il est donc un
reflet indirect de l’évolution du volume
d’éjection systolique. Lors d’une épreuve
d’effort à charge croissante, la différence
artérioveineuse augmente, même en
présence d’une insuffisance cardiaque
évoluée. Par conséquent, une stagnation
du pouls d’oxygène observée au cours
de l’effort est le reflet d’une baisse du
volume d’éjection systolique. La valeur
pronostique du pouls d’O2 reste néanmoins inférieure à celle du pic de VO2.
l Temps de récupération de la VO2
La cinétique de décroissance de la VO2
en récupération dépend de la cinétique
de resynthèse des réserves énergétiques
musculaires (ATP, phosphocréatine) utilisées lors de l’exercice. L’insuffisance
cardiaque se caractérise par une utilisation plus marquée de ces réserves au
cours de l’effort et donc par un temps
de resynthèse des réserves énergétiques allongé du fait de l’importance
du déficit accumulé, mais aussi du bas
débit cardiaque qui ne permet pas en
récupération un apport assez rapide en
O2 aux muscles pour assurer cette resynthèse – ce qui se traduit par un allongement du temps de demi-décroissance de
la VO2 en récupération.
Un sujet sain verra sa VO2 décroître de
plus de 50 % en moins de 80 s, alors
qu’un patient insuffisant cardiaque
verra son T1/2 VO2 s’allonger, et ce de
manière proportionnelle à son degré
d’insuffisance cardiaque (de 100 à
180 s de la classe NYHA I à la classe
IV) [14]. La valeur pronostique de ce
Fig. 5 : Déterminations du SV2.
compte tenu d’une amélioration de leur
pronostic sous traitement. La prise en
compte de l’évolution de la postcharge
à travers l’évaluation de la puissance circulatoire (= VO2 × PAS), ou la prise en
compte de la réponse tensionnelle, sensibilise la pertinence de l’information
pronostique du pic de VO2. Il ne faut pas
hésiter à refaire cette évaluation après
une optimisation du traitement médical
et après un programme de réadaptation
et de réentraînement physique afin de
juger de la réponse au traitement.
Fig. 6 : Présence d’oscillations respiratoires.
paramètre reste inférieure à celle du
pic de VO 2 mais demeure utilisable
en présence d’un test d’effort sous
maximal. Une prolongation du T1/2
VO 2, en présence d’un pic de VO 2
abaissé, permet de confirmer que l’on
est en présence d’une insuffisance
circulatoire sévère et non pas d’une
épreuve d’effort sous maximale pour
l Oscillations respiratoires
La présence d’oscillations respiratoires
au repos ou au cours de l’effort témoigne
d’un asynchronisme entre la stimulation
des chémorécepteurs aortiques à l’hypocapnie et la réponse ventilatoire d’origine centrale, liée notamment à un retard
circulatoire (fig. 6). La physiopathologie
de ces phénomènes est complexe et se
rapproche de celle de la dyspnée de
Cheyne-Stokes décrite dans l’insuffisance cardiaque sévère. Ces anomalies
témoignent en général d’une insuffisance cardiaque sévère avec élévation
des pressions de remplissage; la valeur
pronostique indépendante de ces phénomènes reste controversée mais est indiscutablement péjorative [15]. L’existence
d’oscillations confirme l’insuffisance
circulatoire sévère en présence d’une
épreuve brève.
quand réaliser le test et
Tout insuffisant cardiaque par dysfonction systolique (car c’est dans ce
cadre que la méthodologie a été essentiellement évaluée), apte à réaliser une
épreuve d’effort valide, justifie de cet
examen, avec une périodicité d’autant
plus rapprochée que l’insuffisance cardiaque est sévère.
2. Évaluation fonctionnelle
Le pic de VO2 est le critère essentiel. Il
doit être exprimé en pourcentage des
valeurs théoriques, notamment pour les
patients jeunes ou très âgés.
Le SV1 et la pente VE/VCO2 permettent
de mieux approcher la tolérance d’un
effort sous maximal, c’est-à-dire d’évaluer
la gène fonctionnelle des patients pour
réaliser les tâches de la vie courante.
3. Évaluation pronostique
Le pic de VO2 reste à ce jour le gold
standard, même si les seuils “critiques”
doivent être revus à la baisse chez les
patients traités par bêtabloquants
Chez les patients sous bêtabloquants, la
pente VE/VCO2 possède une excellente
valeur pronostique probablement supérieure à celle du pic de VO2. Enfin, lors
d’un test sous maximal, le pic de VO2 ou
la puissance circulatoire ne sont plus
utilisables, alors que la pente VE/VCO2
et d’autres indices tels que le SV1 ou le
T1/2 VO2 en récupération restent valides.
La réalisation d’une épreuve d’effort
avec mesure des échanges respiratoires
reste l’examen le plus fiable pour évaluer la tolérance à l’effort d’un patient.
Celle-ci reste indispensable dans deux
populations “opposées”:
– le patient insuffisant cardiaque chez
lequel cette évaluation va permettre
d’apporter des informations pronostiques
majeures et guider la thérapeutique;
– et le sportif de haut niveau chez lequel
elle permettra d’apprécier son niveau,
guider son entraînement et mesurer les
progrès accomplis.
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Étudiant/Interne ■ 1 an : 50 €
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Par chèque (à l'ordre de Performances Médicales)
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Gestion des antiagrégants plaquettaires
Résumé : La gestion des antiplaquettaires chez des patients porteurs de stent représente une situation
cliniquecompliquéeoùuneapprochemultidisciplinairedoitpermettredeproposerlameilleurestratégieànos
patients. Cette discussion devra intégrer la balance entre le risque ischémique de l’arrêt des antiplaquettaires
(thrombose de stent notamment) et le risque hémorragique d’une chirurgie sous antiplaquettaires.
Il n’y a donc pas d’approche dogmatique, et chaque situation sera différente en fonction du stent implanté, de
l’ancienneté de l’angioplastie, des caractéristiques du patient et du type de chirurgie prévue.
Toutefois, il existe des règles simples à respecter afin de prévenir des accidents cliniques parfois dramatiques :
éviter un stent, a fortiori actif si une chirurgie est prévue ; garder l’aspirine si possible ; retarder les chirurgies
non urgentes (> 6 semaines pour stent nu, > 6 mois pour stent actif) et arrêter les antiplaquettaires le moins
➞ T. CuisseT , J. QuiLiCi ,
G. CaYLa2
1 CHU Timone, Marseille.
2 CHU NîMes.
es traitements antiplaquettaires
ont accompagné le développement de la cardiologie interventionnelle et, en particulier, l’essor des
stents nus puis actifs. Il est actuellement
admis que la poursuite d’une bithérapie
antiplaquettaire est nécessaire pendant
au minimum 6 semaines après un stent
nu, 6 mois voire un an après implantation d’un stent actif et, plus largement,
dans les suites d’un syndrome coronarien aigu. Cette stratégie thérapeutique,
chez des malades de plus en plus âgés,
a malheureusement pour corollaire une
Nous sommes donc de plus en plus souvent confrontés à des situations aiguës où
la poursuite de la bithérapie antiplaquettaire est remise en cause avant son terme.
Ce problème se pose le plus souvent à
l’occasion d’un geste invasif ou d’une
chirurgie intercurrente extracardiaque.
Le risque hémorragique global se trouve
alors en balance avec le bénéfice cardiologique du traitement, à savoir la prévention d’un accident thrombotique. Depuis
l’arrivée des endoprothèses actives et
la médiatisation dans la communauté
médicale de la problématique des thromboses de stent tardives (> 1 mois), des
efforts importants d’information et de
prévention ont été faits sur le risque
d’arrêt du traitement antiagrégant
La décision finale vis-à-vis du traitement antiplaquettaire interviendra au
terme d’une discussion collégiale entre
chirurgien, anesthésiste et cardiologue
dont le but sera d’apprécier au mieux la
balance risque/bénéfice du traitement
antiplaquettaire en cours.
>>> L’évaluation du risque ischémique
est généralement bien faite chez les
patients les plus à risque. En revanche,
elle est plus difficile chez les patients
stables, ou au moment de la consultation
d’anesthésie chez des malades dont le
dossier médical est souvent incomplet.
Les facteurs de risque ischémique qu’il
faut identifier en priorité sont représentés par:
– instabilité de la coronaropathie (risque
accru si syndrome coronaire aigu dans
les 12 derniers mois) et terrain à risque
(facteurs de risque à noter, diabète en
– antécédents de revascularisation par
chirurgie ou angioplastie (date du geste);
– dans le cas d’une angioplastie : type
d’endoprothèse utilisée (nue ou active),
nombre d’endoprothèses, site d’implantation et du délai entre la pose de l’endoprothèse et la chirurgie.
>>> L’évaluation du risque hémorra­
gique, quant à elle, reste plus complexe.
La prolongation des bithérapies antiplaquettaires après stent actif et l’arrivée de
nouveaux agents antiplaquettaires oraux
plus puissants (prasugrel et ticagrelor)
doivent être à présent prises en compte
dans l’évaluation du risque hémorragique de nos patients. Les anesthésistes
et les chirurgiens sont les plus aptes à
estimer ce risque au niveau individuel.
1. Risques liés à l’arrêt du traitement
antiagrégant plaquettaire (AAP)
>>> L’arrêt du traitement aaP s’accom­
pagne d’une perte progressive de l’effet
antiplaquettaire et donc d’un risque
d’accident artériel aigu du simple
fait du sevrage, voire par un possible
“effet rebond”. Le risque thrombotique devient maximal après le 7e jour
d’arrêt du traitement antiplaquettaire.
Il s’explique d’une part par le recouvrement d’une fonction plaquettaire
normale et, d’autre part, par le contexte
postopératoire où l’on observe une
activation plaquettaire plus importante
associée à la réaction inflammatoire liée
à l’intervention. Enfin, la pharmacocinétique des antiagrégants plaquettaires oraux peut être modifiée en
postopératoire en raison des modifications de leur absorption digestive.
>>> L’arrêt des aaP est responsable
d’environ 5 % des hospitalisations
pour syndrome coronarien aigu et
15 % des récidives de syndromes coro­
nariens aigus [1, 2]. Dans ces séries, les
événements coronariens ont été notés
10 ± 1,9 jours et 11 ± 0,8 jours après
l’arrêt de l’aspirine, ce qui suggère
qu’un arrêt bref de 3-5 jours de l’aspirine
pourrait ne pas entraîner de risque trop
important. De plus, il a été montré que
6 à 10 jours après l’arrêt de l’aspirine, il
existe un risque accru d’accident vasculaire cérébral [3] et d’ischémie aiguë des
membres inférieurs chez des patients
porteurs d’une artériopathie [4]. Ces travaux suggèrent que l’arrêt de l’aspirine
peut entraîner un rebond en termes de
risque ischémique, mais qu’une interruption courte (3 à 5 jours) de l’aspirine
Dans une série de 192 patients bénéficiant d’une chirurgie non cardiaque
dans les 2 ans suivant une angioplastie,
Schouten et al. [5] reportent un taux de
thrombose de stent de 2,6 % (5/192).
Les facteurs prédictifs les plus évidents
sont l’arrêt de tous les AAP et l’acte
invasif effectué précocement suivant
la pose du stent, alors que la nature du
stent intervient finalement assez peu.
L’expérience de la Mayo Clinic [6] sur
520 patients bénéficiant d’une chirurgie
dans les 2 ans suivant la mise en place
d’un stent actif montre une diminution
du risque d’événement dans le temps.
L’incidence d’accidents coronaires reste
significative durant toute la première
année chez des patients majoritairement opérés sous monothérapie (70 %)
et sous bithérapie (30 %).
>>> en pratique, si on doit arrêter prématurément, il faut raisonnablement
attendre un minimum de 6 semaines
avant le sevrage et n’arrêter que le
clopidogrel en maintenant autant que
possible l’aspirine. Une récente revue
de la littérature [7] de tous les cas de
thrombose de stent a démontré que
l’arrêt complet de la bithérapie est associé à la survenue de la thrombose dans
un délai de 10 jours alors qu’il faut en
Arrêt aspirine (patients en monothérapie)
Arrêt aspirine et clopidogrel
Arrêt clopidogrel, l’aspirine étant maintenue
Délai entre arrêt AAP/thrombose de stent
Fig. 1 : Délai de survenue des thromboses de stent en fonction du maintient ou de l’arrêt de l’aspirine et
du clopidogrel (d’après Eisenberg et al. [7]).
moyenne 122 jours après l’arrêt du clopidogrel lorsque l’aspirine est maintenue,
remettant en question un lien de causalité immédiat entre arrêt du clopidogrel
et thrombose de stent (fig. 1).
>>> Enfin, les résultats des premières
études comparant l’arrêt de l’aspirine
contre sa poursuite durant la période
périopératoire confirment l’intérêt
de poursuive l’aspirine pendant une
chirurgie non cardiaque. Les résultats
de l’étude suédoise, récemment publiés
– sur 220 patients randomisés pour bénéficier d’une chirurgie non cardiaque
sous aspirine ou placebo – confirment la
réduction des événements ischémiques
sous aspirine sans augmentation des
complications hémorragiques majeures
durant la période périopératoire [8]. Le
risque de thrombose de stent est majeur
au cours des 6 premières semaines après
l’implantation pour un stent nu. Pour les
stents actifs, la règle a longtemps été de
conserver un an de bithérapie. Avec les
stents actifs de nouvelle génération, des
durées plus courtes (6 mois) semblent
envisageables, facilitant ainsi la gestion
des patients bénéficiaires de ces stents
et qui doivent être opérés.
2. Évaluation du risque hémorragique
de la chirurgie sous antiagrégant
Des efforts importants restent à faire
concernant l’évaluation du risque hémorragique. En effet, l’enquête REGINA
(REgistre sur la Gestion de l’INterruption
des Antiagrégants plaquettaires oraux
chez le coronarien) [9], effectuée auprès
des praticiens soumis à des scénarios
d’interruption des AAP oraux chez les
coronariens stentés, a bien montré les
lacunes des praticiens concernant l’évaluation de ce risque. Au total, 21 scénarios étaient proposés et l’arrêt complet
de la bithérapie était requis dans un seul.
Elle montre que le taux d’arrêt complet
de la bithérapie est deux fois supérieur
à celui attendu dans des situations de
faible risque hémorragique. De façon
rassurante, les situations les plus à risque
(hémorragique ou ischémique) sont les
mieux gérées.
L’évaluation du risque hémorragique lié
à un geste invasif est bien plus difficile,
notamment pour le cardiologue qui
connaît souvent mal la problématique
complexe de la période postopératoire.
L’analgésie postopératoire (rachianesthésie fréquemment pratiquée), la nécessité
d’une prévention des accidents veineux
thromboemboliques postopératoires, la
reprise d’un transit intestinal, la réaction
inflammatoire, l’anémie fréquente, etc.
sont autant de facteurs qui vont rendre
(rétine) et
Chirurgie dontale
et parodontale
aléatoire la reprise des AAP mais également leur efficacité biologique.
Le but de l’évaluation du risque hémor­
ragique des interventions chirurgicales
est de pouvoir identifier les gestes à plus
haut risque hémorragique pour lesquels
la poursuite de l’aspirine est impossible,
de ceux pour lesquels il est préférable
de la maintenir. Une méta-analyse sur la
chirurgie avec ou sans aspirine à faible
dose [10] confirme que l’aspirine augmente les complications hémorragiques
minimes de 50 % sans influencer significativement les saignements graves,
hormis en ce qui concerne la chirurgie
Chirurgie intracrânienne et
spinale : arrêt de tous les AAP
Chirurgie des structures
avasculaire (cataracte) :
possible sous AAP
Chirurgie rétinienne et
chirurgie strabisme : arrêt
le plus souvent des AAP
Risque très variable en
faisable sous AAP
Chirurgie possible sous AAP
Risque élevé si large plan de
Risque faible sauf pour
pour la chirurgie prostatique
Possible sous aspirine et
clopidogrel avec précautions
et hémostase locale
Gestes endoscopiques
Gestes diagnostiques peuvent
être réalisés sous bithérapie
Tous les gestes possibles sous
aspirine seule sauf les biopsies
transbronchiques
intracrânienne et transurétrale. Ceci est
confirmé par la publication récente de
l’étude STRATAGEM [11]. 291 patients
ont été randomisés 10 jours avant
chirurgie entre poursuite de l’aspirine
ou placebo. Les gestes réalisés le plus
fréquemment étaient orthopédiques
(52,2 %), chirurgie viscérale (20,6 %)
ou urologique (15,5 %). Aucune différence significative en termes de saignement grave n’a été observée entre les
deux groupes sur un suivi à un mois. Le
tableau I résume les risques hémorragiques des interventions chirurgicales et
des gestes endoscopiques.
1. Le prasugrel
Le prasugrel est une thiénopyridine de
nouvelle génération qui entraîne une
inhibition plaquettaire plus intense et
plus homogène en comparaison au clopidogrel. Comme le clopidogrel, il permet
l’inhibition irréversible des récepteurs
plaquettaires P2Y12 à l’ADP. Son effet est
donc maintenu durant toute la durée de
viedelaplaquette.Sonindicationactuelle
est limitée aux malades bénéficiant d’une
angioplastie pour syndrome coronaire
aigu, en association avec l’aspirine. Il
existe une précaution d’emploi vis-à-vis
du risque de saignement concernant les
sujets de plus de 75 ans et les sujets de
petit poids (< 60 kg) [12].
Les données provenant de l’étude
TRITON sur les patients ayant eu une
chirurgie de pontage aorto-coronaire
sous prasugrel (n = 213) retrouvent un
taux d’hémorragie majeure (critère TIMI)
plus élevé par rapport à ceux opérés
sous clopidogrel (n = 224) (11,27 % vs
3,57 % ; p = 0,002). Cet excès de risque
hémorragique persiste pendant les 7 premiers jours. Ces données ont été reprises
par l’AMM et par les dernières recommandations américaines qui préconisent
un délai de 7 jours de non prise avant
d’envisager un geste invasif.
en résumé, les données limitées sont
en faveur d’une majoration du risque
hémorragique lors d’une chirurgie sous
prasugrel en comparaison au clopidogrel. Ce traitement devra être arrêté avant
le geste au moins 7 jours avant.
précédant la chirurgie (ticagrelor ou
clopidogrel). Le taux de complication
hémorragique était similaire entre les
deux groupes, avec des valeurs élevées
d’hémorragies majeures [14]. Les données pharmacologiques sont en faveur
d’un sevrage de 5 jours (comme avec le
Plavix) avant un geste invasif.
2. Le ticagrelor
Le ticagrelor est un inhibiteur direct
et réversible des récepteurs P2Y12 qui
appartient à la nouvelle classe des cyclopentyl-triazolo-pyrimidines. Comme le
prasugrel, le ticagrelor entraîne une inhibition plaquettaire plus intense que le
clopidogrel. Son inhibition réversible lui
confère un avantage théorique lorsqu’on
envisage un geste invasif.
L’étude ONSET/OFFSET [13] confirme
un recouvrement rapide de la fonction
plaquettaire après arrêt de la molécule.
après 3 jours d’arrêt du ticagrelor est
presque voisine de celle obtenue après
5 jours d’arrêt du clopidogrel.
Les règles essentielles sont résumées
Il est capital, en amont, d’identifier les
situations d’arrêt prévisibles du traitement antiplaquettaire avant toute implantation de stent actif. L’utilisation de
questionnaire standardisé doit permettre
d’améliorer le dépistage des malades à
risque d’interruption prématurée (paramètres socio-économiques ou médicaux)
chez lesquels un stent nu sera privilégié.
2. Comment gérer l’arrêt en pratique ?
l Les règles de bases à observer:
Sur le plan clinique, l’étude PLATO
(PLATO-CABG) donne des renseignements sur le risque hémorragique
des malades pontés. Cette sous-étude
s’intéressait aux 1 261 patients n’ayant
pas arrêté la molécule dans les 7 jours
– différer tout geste invasif et en particulier la chirurgie non urgente de 6 à
12 mois, au mieux en cas d’endoprothèse active (parfois négociable entre
3 et 6 mois avec l’accord de l’équipe
Règle d’or pour gestion des AAP en chirurgie non cardiaque
l Approche multidisciplinaire : cardiologue, anesthésiste, chirurgien…
l Plus simple : Éviter stent
actif si chirurgie prévue
l Délai de sécurité : 6
6 semaines (BMS) et 6 mois (DES), retarder chirurgie si possible
l Délai d’arrêt : 3-5-7 selon geste/délai depuis stent/type stent
3 jours (aspirine si impératif), 5 jours (clopidogrel-ticagrelor), 7 jours (prasugrel)
l Garder l’aspirine (très souvent
l Pas d’indication de relais (HBPM, cebutide…)
l Période postopératoire : reprise rapide, dose charge si haut
l Les délais à observer
Les délais à observer entre l’arrêt du
traitement et le geste invasif envisagé
résultent de la synthèse entre les don­
nées pharmacologiques, pharmaco­
dynamique et la littérature scientifique.
Concernant l’aspirine, la perturbation
de l’hémostase primaire est complète­
ment corrigée lorsque l’ensemble des
plaquettes a été renouvelé, soit après 7 à
10 jours. Cependant, un chiffre de 50 G/l
de plaquettes fonctionnelles est consi­
déré comme suffisant pour une action
hémostatique normale. Or, le renouvel­
lement du pool plaquettaire est de l’ordre
de 10 % par jour. En fonction du chiffre
plaquettaire de base, 3 à 5 jours d’arrêt du
traitement sont le plus souvent suffisants
pour que le patient ait récupéré une fonc­
tion hémostatique normale.
Les délais recommandés avec le clopidogrel et le ticagrelor sont supérieurs
(5 jours) de même qu’avec le prasugrel
l Peut-on encore envisager des substitutions pour les antiplaquettaires ?
Elles n’ont aucun intérêt démontré à
ce jour. Elles doivent être considérées
comme délétères dans la mesure où
elles favorisent des interruptions pro­
longées de la bithérapie et, surtout,
elles augmentent le risque hémorra­
gique périopératoire. En l’état actuel
des connaissances, aucun traitement
substitutif (HNF ou HBPM) à doses
curatives, ou anti­inflammatoire non
stéroïdien (cebutid), n’a été validé de
façon prospective.
SFAR et de la Société française
de Cardiologie (GACI)
Ces recommandations (tableau III) ont
été rédigées pour guider la gestion du
chez les patients porteurs d’endopro­
thèses. Ce tableau à double entrée évalue
pour chaque intervention le risque
hémorragique et le risque thrombotique.
L’arrêt de tout traitement est nécessaire
en cas de risque hémorragique majeur
sans hémostase possible, et ceci quel que
soit le risque de thrombose associé.
Dans tous les autres cas de figure, le
maintien de l’aspirine doit rester une
règle de base, et la bithérapie sera main­
tenue en cas de risque mineur (ce qui est
le cas dans la plupart des gestes endo­
scopiques).
En ce qui concerne le risque de thrombose
de stent, il est majeur dans les 6 premières
semaines d’un SCA ou de la pose du
stent, et le maintien de la bithérapie doit
rester la règle. La reprise du clopidogrel
en postopératoire devra se faire dès que
cardiologique et du type de stent actif
utilisé) et 6 semaines pour un stent nu ;
– en cas de chirurgie qui ne peut être
différée, on doit respecter la règle des
6 semaines quelle que soit la nature de
l’endoprothèse;
– éviter l’arrêt systématique de tous les
AAP: la majorité des actes invasifs peut
se faire sous aspirine à faible dose en
– en cas d’arrêt nécessaire : arrêt court
et reprise rapide (par dose de charge si
risque élevé);
– le traitement de substitution est à éviter
car inutile, voire délétère ;
– les tests plaquettaires (agrégométrie,
VASP, etc.) n’ont aucun intérêt démon­
tré dans ce cadre et n’apportent pas de
renseignement exploitable au clinicien.
Déterminé par une liste ou ne
pouvant pas être réalisé sous
Déterminé par une liste ou
réalisable sous un agent
– Stent nu
(< 4-6 semaines)
– Stent actif (< 1 an)
coronaire aigu
(< 1 an)
– Patient traité par
A. Retarder le geste
B. Réaliser le geste sous
au moins un agent
(considérer que le surrisque
hémorragique est
C. Arrêt du clopidogrel
< 5 jours en préopératoire et
arrêt de l’aspirine < 3 jours,
sans substitution.
Dans tous les cas, reprise
postopératoire dès que
l’hémostase est jugée
– Retarder le geste
– Réaliser le geste sous 1 AAP
secondaire sous
A. Réaliser le geste sous 1 AAP
B. Remplacer le clopidogrel
par de l’aspirine en
l’absence de CI
C. Arrêt de l’aspirine < 3 jours.
– Réaliser le geste sous
Tableau III : Recommandations du GACI/SFAR sur la gestion des antiplaquettaires chez les patients
porteurs d’endoprothèses coronaires [15].
possible,parunedosedechargede300 mg
chez les malades à plus haut risque.
La gestion périopératoire des antiplaquettaires doit toujours se faire de
façon pluridisciplinaire.
La gestion des AAP oraux dans la période
périopératoire doit être pragmatique et
nécessite la prise en compte du double
risque : le risque ischémique relativement facile à évaluer et le risque hémorragique souvent plus difficile à définir.
Cette appréciation globale est capitale et
repose sur une concertation multidisciplinaire entre cardiologue, anesthésiste
et chirurgien. La poursuite de petites
doses d’aspirine est à privilégier autant
Le rapport de la balance entre le risque ischémique de l’arrêt et le risque
hémorragique de la poursuite est capital.
L’aspirine doit être maintenue autant que possible.
Retenons que lorsque l’on a respecté un
délai de 6 semaines après la pose d’un
stent nu, le risque d’accident thrombo­
tique est mineur, surtout si l’aspirine
est maintenue. Avec les stents actifs, un
délai de 6 à 12 mois doit être respecté
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en charge du coronarien qui doit être
opéré en chirurgie non cardiaque.
Coordinateurs : Geneviève Derumeaux
(SFC) – Vincent Piriou (SFAR).
La FMC du cardiologue d’aujourd’hui
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