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Timestamp: 2016-10-25 15:57:56
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Matched Legal Cases: ['artículo 76', 'artículo 62', 'artículo 3', 'artículo 3', 'artículo 60', 'artículo 75']

RESOLUCIÓN 4B0/38510/2001, de 4 de diciembre, de la Gerencia del Instituto Social de las Fuerzas Armadas, por la que se publican los acuerdos firmados con entidades de seguro por los que se prorroga, durante el año 2002, el concierto para asistencia sanitaria de beneficiarios del ISFAS durante los años 2000, 2001 y 2002
RESOLUCIÓN 4B0/38510/2001, de 4 de diciembre, de la Gerencia del Instituto Social de las Fuerzas Armadas, por la que se publican los acuerdos firmados con entidades de seguro por los que se prorroga, durante el año 2002, el concierto para asistencia sanitaria de beneficiarios del ISFAS durante los años 2000, 2001 y 2002 Mis Leyes
RESOLUCIÓN 4B0/38510/2001, de 4 de diciembre, de la Gerencia del Instituto Social de las Fuerzas Armadas, por la que se publican los acuerdos firmados con entidades de seguro por los que se prorroga, durante el año 2002, el concierto para asistencia sanitaria de beneficiarios del ISFAS durante los años 2000, 2001 y 2002 Estado	:
MINISTERIO DE DEFENSA	ANEXO IANEXO IICapítulo V: Régimen jurídico del concierto.	5.1 Naturaleza y régimen del concierto y de las relaciones en él basadas.	5.2 Naturaleza y régimen de las relaciones asistenciales.	5.3 Comisiones mixtas.	5.4 Procedimiento para las reclamaciones.	5.5 Procedimiento de ejecución de reclamaciones de reembolso estimadas.CAPÍTULO I Objeto del concierto y beneficiariosCAPÍTULO II Medios de la entidadCAPÍTULO ElUtilización de los medios de la entidadCAPÍTULO IV Utilización de medios ajenos a la entidadCAPÍTULO V Régimen jurídico del conciertoANEXO IANEXO IIANEXO IIIANEXO IVANEXO VI
RESOLUCIÓN 4130/38510/2001, de 4 de diciembre, de da Gerencia del Instituto Social de las Fuerzas Armadas, por la que se publican los acuerdos firmados con, entidades de seguro por los que se prorroga, durante el año 200., el concierto para asistencia sanitaria de beneficiarios del ISFAS durante los años 2000, 2001 y 2002.
En aplicación de lo dispuesto en los artículos 19.1 de la Ley 28/1975, de 27 de junio, sobre Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, y 75.2 y 3 de su Reglamento General, aprobado por Real Decreto 2330/1978, de 29 de septiembre, la Gerencia del Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) suscribió Concierto, con fecha 30 de diciembre de 1986 y en régimen de prórrogas anuales sucesivas, con el Instituto Nacional de la Seguridad Social y la Tesorería General de la Seguridad Social, para que los afiliados y demás beneficiarios del Régimen Especial de la Seguridad Social de las Fuerzas Armadas pudieran recibir la prestación de asistencia sanitaria a través de la Red Sanitaria de la Seguridad Social, con arreglo a las condiciones vigentes para el Régimen General.
A1 amparo de los preceptos antes citados, el ISFAS, previa convocatoria pública, suscribió asimismo Concierto con diversas Entidades de Seguro de Asistencia Sanitaria, con vigencia durante los años 2000 y, mediante acuerdo de prórroga, 2001 y 2002.
Formalizados en el mes de octubre de 2001 los acuerdos entre el Instituto Social de las Fuerzas Armadas y las Entidades que se relacionan en el apartado dispositivo primero de esta Resolución, por los que se prorroga para el año 2002 la duración de los Conciertos suscritos, para la prestación de la asistencia sanitaria a los beneficiarios del ISFAS, al objeto de facilitar la elección de aquellos titulares del ISFAS que pueden optar por recibir la asistencia sanitaria a través de la Red Sanitaria de la Seguridad Social o por una Entidad de Seguro concertada, teniendo en cuenta las salvedades que se establecen en la Instrucción 140/1994, de 23 de diciembre, del Secretario de Estado de Administración Militar, y para que conozcan el contenido y régimen de la prestación en caso de que opten por una Entidad de Seguro,
Primero. Publicar, como anexo I a esta Resolución, el texto del Acuerdo por el que se prorroga para el año 2002 el Concierto para la prestación de la asistencia sanitaria a los beneficiarios del ISFAS, suscrito el 30 de octubre de 2001 con las siguientes Entidades de Seguro:
Aseguradora Islas Canarias, Sociedad Anónima (ASEICA).
Asistencia Médica Colegial Extremeña, Sociedad Anónima de Seguros (AMECESA).
Mapre Caja Salud de Seguros y Reaseguros, Sociedad Anónima.
Groupama Seguros y Reaseguros, Sociedad Anónima.
La Equitativa de Madrid, Compañía de Seguros, Sociedad Anónima.
Segundo. Publicar como anexo H de la presente Resolución el texto íntegro del Concierto con las citadas Entidades de Seguro para la asistencia sanitaria de beneficiarios del ISFAS, una vez incorporadas al mismo las diversas modificaciones introducidas por el Acuerdo con el que se prorroga el mismo para el año 2002, anteriormente aludido, con el fin de facilitar su más fácil acceso y conocimiento a los interesados, texto que será el aplicable durante el período de prórroga.
Tercero. Hacer público que, por haber sido inicialmente las únicas solicitantes, para el año 20021as modalidades asistenciales especiales detalladas en el anexo VI del Concierto continuarán asignadas a las siguientes Entidades:
Cuarto. Determinar que, durante el mes de enero de 2002, los titulares afiliados al ISFAS con posibilidad de elección y que lo deseen puedan cambiar de Entidad, mediante la oportuna solicitud, adscribiéndose al INSS (Red Sanitaria de la Seguridad Social) o alguna de las relacionadas en el apartado primero o, en su caso, tercero.
El cambio a que se hace referencia se solicitará, por el titular o persona debidamente autorizada, en la Delegación o Subdelegación del ISFAS a cuyo ámbito pertenezca o, en el caso de Madrid, en cualquiera de las Oficinas Delegadas, debiendo unirse a la solicitud fotocopia del DNI del titular y, en su caso, de la persona que actúe en su nombre, así como documento de afiliación para su sustitución.
Quinto. Disponer que en las Delegaciones, Subdelegaciones y Oficinas Delegadas del ISFAS se expongan, a disposición de los titulares que deseen consultarlos, los Catálogos de Servicios de la respectiva provincia correspondientes a las Entidades de Seguro de Asistencia Sanitaria concertadas.
Madrid, 4 de diciembre de 2001.-El Secretario general, Esteban Rodríguez Viciana.
Acuerdo entre en Instituto Social de las Fuerzas Armadas y la Entidad,
por el que se prorroga para el año 2002 el concierto para la asistencia
sanitaria de beneficiarios del ISFAS, suscrito el 16 de diciembre de 1999
Primero.-Que la Cláusula 6.1.2 del Concierto suscrito el día 16 de diciembre de 1999 entre el ISFAS y la Entidad para la asistencia sanitaria de beneficiarios del ISFAS durante 2000, prevé la posibilidad de ser prorrogado para 2001 y 2002 por mutuo acuerdo de las partes expresado por escrito en el mes de octubre del año precedente.
Segundo.-Que, habiéndose prorrogado el Concierto para el año 2001, ambas partes consideran conveniente la prórroga para el próximo año 2002 y que, a dicho fin, el representante de la Entidad declara bajo su responsabilidad que la misma mantiene las condiciones exigidas para la firma del Concierto en la Resolución 430/38486/1999, de 28 de octubre, de la Dirección general del ISFAS, de convocatoria de solicitudes para dicho Concierto, publicada en el "Boletín Oficial del Estado" del día 5 de noviembre siguiente.
Primero. El Concierto suscrito entre las partes el 16 de diciembre de 1999, para la asistencia sanitaria a los beneficiarios del ISFAS durante el año 2000 (en adelante, el Concierto), se prorroga en todos sus términos, excepto en lo que se refiere a las modificaciones contenidas en el anexo, para el año 2002 hasta las veinticuatro horas del día treinta y uno de diciembre de dicho año.
Segundo. En la redacción del Concierto se introducen las modificaciones que se contienen en el anexo, que se acompaña al presente Acuerdo como parte integrante del mismo.
Tercero. De conformidad con la previsión de la Base 6.1. de la Resolución 430/38486/1999, de 28 de octubre, de la Dirección General del Instituto Social de las Fuerzas Armadas, de convocatoria de presentación de solicitudes para suscribir Concierto para la asistencia sanitaria de beneficiarios del mismo, la presente prórroga queda sometida a la condición suspensiva de existencia de crédito adecuado y suficiente para financiar las obligaciones derivadas de ella.
Y, en señal de conformidad, firman dos ejemplares del presente Acuerdo y del anexo.
Anexo: Adenda de modificaciones en la redacción del concierto
Todas las menciones que en el texto del Concierto se realizan a la Ley 28/1975, de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, pasan a referirse al Real Decreto Legislativo 1/2000, por el se aprueba el Texto Refundido de la Ley sobre Seguridad Social de las Fuerzas Armadas.
Asimismo las menciones al Director general del ISFAS se entienden referidas al Secretario general, en virtud de lo dispuesto en la Disposición Adicional Tercera del Real Decreto 64/2001, de 26 de enero.
1. Modificaciones en, el Capítulo 11: Medios de la entidad
Cláusula 2.1 Normas generales:
Se introducen dos nuevas cláusulas:
2.1.6 El ISFAS impulsará, en colaboración con la Entidad y sus profesionales, el desarrollo y aplicación de aquellos protocolos clínicos y pautas de actuación, de acreditada y contrastada implantación y eficacia, relacionados con las patologías más prevalentes en la población. Dicha colaboración se concretará tanto en la selección de protocolos, como en su implantación en la práctica asistencial de los asegurados del ISFAS, con el fin de que sirvan como instrumentos de ayuda en la toma de decisiones clínicas con el objetivo de contribuir a la mejora de la calidad asistencial y la eficiencia en la utilización de recursos. La Entidad pondrá en marcha paulatinamente la implantación de la "Guía de Prevención de Factores de Riesgo Cardiovascular"" que ha sido objeto de desarrollo por MUFACE mediante un proyecto piloto a lo largo de 2000 y 2001. A tal fin, la Entidad se compromete a difundir entre sus profesionales de medicina general, medicina interna y cardiología la mencionada guía, con el objetivo de promover y garantizar el desarrollo de una buena practica clínica.
2.1.7 El ISFAS podrá utilizar la información proporcionada por la Entidad con el fin de mejorar la gestión y calidad de la asistencia sanitaria prestada a sus beneficiarios, todo ello con respeto a lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, sobre Protección de Datos de Carácter Personal.
Cláusula 2.2 Prestaciones Sanitarias:
a) Se producen modificaciones en las Cartera de Servicios de Atención Especializada del Nivel IH de Asistencia Sanitaria. (Cláusula 2.2.3): Se introduce en Hospitalización la unidad funcional de trastornos de la alimentación, dentro del Servicio de Psiquiatría. Asimismo, se introduce la Reumatología como Servicio, tanto en Consultas Externas, como en Hospitalización (cuadro 2).
b) Se incorpora la siguiente aclaración en la Cartera de Servicios de Atención Especializada de Nivel IV (cuadro V), en el Servicio de Unidad de Reproducción Asistida: 'Al menos en capitales de provincia de 100.000 habitantes y más.
c) Se da nueva redacción a la cláusula 2.2.5 Garantía de accesibilidad a los medios:
Cláusula 2.3 Prestaciones complementarias:
a) Se suprime el término ""a domicilio" del título de la cláusula 2.3.1 Oxigenoterapia, ventiloterapia y aerosolterapia a domicilio.
b) Se da nueva redacción al final de la cláusula 2.3.2 Prestación Ortoprotésica: Quedan excluidos los implantes osteointegrados para prótesis dentarias, excepto cuando los mismos deriven de accidente de servicio o enfermedad profesional.
Cláusula 2.4 Incorporación de nuevos medios de diagnóstico y tratamiento:
Cláusula 2.5 Catálogo de Servicios de la Entidad:
Antes del 31 de diciembre del año anterior al del inicio de la vigencia del Concierto o, en su caso, de la correspondiente prorroga, la Entidad deberá entregar en los Servicios Centrales del ISFAS los Catálogos de Servicios correspondientes a todas las provincias. Asimismo, y en el mismo plazo, pondrá a disposición de los beneficiarios que tenga adscritos, el Catálogo de la correspondiente provincia y entregará en las Delegaciones del ISFAS el número necesario de ejemplares para su entrega a los beneficiarios que los soliciten.
En cualquier caso, deberán actualizarse, al menos, una vez al año. Las obligaciones de la Entidad señaladas en los párrafos anteriores, se entienden también referidas a las actuaciones de los Catálogos o ""Adenda"" a los mismos que, en su caso, vayan a tener vigencia en los años 2001 y 2002.
La Cartera de Servicios de Atención Primaria y Especializada, por niveles de asistencia sanitaria, contenida en los Catálogos de Servicios, deberá ser remitida a los Servicios Centrales del ISFAS antes del 31 de noviembre del año anterior al del inicio de la vigencia del Concierto o, en su caso, de la correspondiente prorroga. Dicha remisión se efectuará en soporte informático de acuerdo a las características y requerimientos técnicos que se establezcan.
2. Modificaciones en el capítulo 111: Utilización, de tos medios de la entidad
Cláusula 3.6 Contenido de la Asistencia Sanitaria:
Cuando el acompañante resida en localidad distinta a la del Centro sanitario y las características del Centro no permitan su alojamiento o bien el niño se encuentre en la UCI, la Entidad abonará al afiliado una cantidad compensatoria de 30,05 euros por día.
Cláusula 3.9. Especificaciones Complementarias:
Las técnicas de Reproducción Asistida serán a cargo de la Entidad únicamente cuando el causante de la esterilidad en la pareja, sea el hombre o la mujer, esté adscrito a la Entidad. En tal caso, estará obligada a financiar todas las pruebas y actuaciones necesarias en la pareja sometida a las técnicas de Reproducción Asistida. La Entidad se compromete a difundir entre sus profesionales ginecólogos y responsables de unidades de reproducción asistida la "Guía de Recomendaciones en Reproducción Humana Asistida", elaborada por MUFACE, a fin de promover y garantizar el desarrollo de una buena practica clínica y un uso adecuado y racional de dicha prestación. Estarán comprendidas todas las técnicas de fertilización implantadas en el territorio nacional con arreglo ala Ley de Reproducción Asistida y de acuerdo con los criterios establecidos en la citada guía.
b) Se modifica el apartado A) de la cláusula 3.9.2 Estomatología y odontología y se suprime el anterior apartado E) de la misma:
c) Seda nueva redacción ala cláusula 3.9.3 Rehabilitación:
A) Los tratamientos de rehabilitación podrán ser requeridos a la Entidad por los médicos rehabilitadores o por los médicos especialistas responsables de las patologías susceptibles de dicho tratamiento. La evolución del paciente y la determinación del alta serán responsabilidad del Médico rehabilitador o, en su caso, del facultativo especialista que solicitó dicho tratamiento. Su aplicación podrá ser realizada por médico rehabilitador o fisioterapeuta, según corresponda, estableciendo en cada caso el numero de sesiones necesarias.
d) Se introducen modificaciones en el apartado A) de la cláusula 3.9.4 Psiquiatría y desaparece el apartado C) de la misma:
e) Se modifica la redacción y el título de la cláusula 3.9.8 Medicamentos y Productos Farmacéuticos:
A) Los medicamentos calificados como de Uso Hospitalario en las normas del Proseremr5 de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Consumo serán a cargo de la Entidad.
3. Modificaciones en el Capítulo IV.- Utilización, de medios no concertados
Cláusula 4.2 Denegación Injustificada de Asistencia:
4. Modificaciones en el Capítulo V.- Régimen jurídico del concierto
Cláusula 5.2 Naturaleza y Régimen de las Relaciones Asistenciales:
5.2.4 No obstante lo establecido en la presente Cláusula 5.2, la Entidad dispondrá de un sistema de información que permita conocer el número y tipo de servicios proporcionados y se obliga a facilitar al ISFAS los datos sobre actividad asistencial y económicos que le sean solicitados, en el formato que se establezca al efecto y relativos a los distintos servicios, ambulatorios y hospitalarios, que hayan sido prestados a los beneficiarios con sus medios propios o concertados.
Cláusula 5.3 Comisiones Mixtas:
Se cambia el número de sesiones que aparece recogido en la cláusula 5.3.5.C), pasando de tres a dos.
5. Modificaciones en el anexo III: Relación, de servicios de la entidad
Se añade el punto k) Psicoterapia dentro del apartado 2 Técnicas diagnósticas, tratamientos y técnicas quirúrgicas.
Se suprime el apartado 3 Transporte para la Asistencia Sanitaria.
6. Modificaciones en el anexo VI: Modalidades asistenciales complementarias
a) Se modifica el tercer párrafo del anexo VI, en el que se elimina la alusión a los Hospitales Militares de A Coruña, Granada y Tenerife, incluyéndose el de Sevilla:
Por fin, el cierre de los Hospitales Militares de Barcelona, Valladolid y, próximamente, Sevilla, hace preciso que la asistencia médico-quirúrgica de especialidades en régimen ambulatorio y de hospitalización del colectivo que decida continuar recibiendo la atención primaria en los Consultorios
del ISFAS, deba ser también cubierta por las mismas Entidades, igualmente en el supuesto de que sean elegidas para ello por los afectados.
b) Se introducen igualmente modificaciones en los apartados primero y segundo correspondientes ala Modalidad de Asistencia de Especialidades y Hospitalización (Modalidad B), en los que se suprime la alusión a las localidades de A Coruña, Granada y Sta. Cruz de Tenerife y se introduce la localidad de Sevilla.
de seguro para la asistencia sanitaria de beneficiarios del ISFAS,
con las modificaciones introducidas en el documento de prórroga
2.4 Incorporación de nuevos medios de diagnóstico y trat.
3.4 Disposiciones comunes.
Capítulo IV: Utilización de medios ajenos a la entidad.
Anexo IH: Relación de servicios de la entidad que precisan autorización previa de la misma.
Anexo VI: Modalidades asistenciales complementarias.
1.1.1 El objeto del Concierto es facilitar asistencia sanitaria a afiliados al ISFAS, en todo el territorio nacional. Esta asistencia se prestará conforme a lo establecido en la Ley 28/1975, de 27 de junio, sobre Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, y en la Ley 14/1986, General de Sanidad, procurando la máxima homogeneidad con las prestaciones que otorga el Sistema Nacional de Salud. Para ello, la Entidad firmante del Concierto (en adelante, Entidad) pondrá a disposición de los afiliados adscritos a ella (en adelante, beneficiarios) todos los medios precisos (en adelante medios de la Entidad) para prestar una asistencia sanitaria integral de calidad o, en caso de no disponer de los mismos con carácter excepcional, a asumir o a reintegrar los gastos ocasionados a los beneficiarios por la utilización de otros medios necesarios para tal asistencia (en adelante, medios ajenos a la Entidad), todo ello con arreglo a lo establecido en las Cláusulas del Concierto.
1.2.3 Estarán adscritos a la Entidad los titulares que, en su caso, lo estuvieran a 31 de diciembre de 1999 y no cambien de Entidad conforme a lo previsto en la Cláusula 1.5 o según las reglas de adscripción a la Red Sanitaria de la Seguridad Social y los que la elijan conforme a las normas de dicha Cláusula o cuando se produzca su alta en el ISFAS.
1.3 Beneficiarias por maternidad. Además de las beneficiarias incluidas en la Cláusula 1.2, son también beneficiarias por maternidad, a los efectos del presente Concierto, las cónyuges de los titulares o aquellas que hubieran venido conviviendo con éstos en análoga relación de afectividad a la de cónyuge, aun cuando no reúnanla condición de beneficiarias incluidas en el correspondiente Documento, siempre que no sean titulares adscritas a otra Entidad firmante del presente Concierto. En este caso, la asistencia cubre la preparación al parto y todas las incidencias y la patología obstétrica del embarazo, parto y puerperio.
c) Cuando, por concurrir circunstancias objetivas que justifiquen el cambio de una pluralidad de titulares afectados por el mismo problema de asistencia sanitaria, la Dirección General del ISFAS acuerde la apertura de plazo especial de elección de Entidad.
d) En los casos particulares en que, a juicio del Director General del ISFAS, concurran circunstancias excepcionales que justifiquen el cambio de Entidad.
1.5.2 La fusión de la Entidad con otra u otras de las concertadas por el ISFAS no supondrá la apertura de plazo especial de cambio, quedando automáticamente adscritos a la Entidad absorbente o resultante de la fusión los beneficiarios que, en el momento de la fusión, se encontraran adscritos a la/s Entidad/es y extinguida/s o a cada una de las Entidades fusionadas, obligándose la Entidad absorbente resultante, desde ese momento, a garantizar todos sus derechos en los términos previstos en el presente Concierto.
1.6 Afiliados no adscritos a entidad médica. El personal militar que, sin deber ser adscrito a la cobertura de la SANIDAD MILITAR, no haya formalizado su adscripción a una de las Entidades concertadas o a la Red Sanitaria de la Seguridad Social y que, precisando asistencia sanitaria para sí o sus beneficiarios, la requiera en las oficinas de la Entidad, tendrá derecho a recibirla una vez que acredite su condición.
2.1.1 Los medios de la Entidad podrán ser los siguientes:
2.1.5 Garantía de calidad. Dada la igualdad entre los medios y servicios ofertados en este Concierto y en el de MUFACE, se entenderán aplicables al presente Concierto cuantas variaciones se introduzcan en dichos medios y servicios como consecuencia de las actuaciones de MUFACE.
A) Las localidades desde 1.000 hasta 20.000 habitantes dispondrán de Atención Primaria, que comprenderá la asistencia sanitaria a nivel ambulatorio, domiciliario y de urgencia a cargo del Médico general, Pediatra, Diplomado/a en Enfermería, Matrona, Fisioterapeuta y Odontólogo, teniendo en cuenta:
a) Las localidades de 1.000 o más habitantes dispondrán siempre de Médico general y Diplomado/a en Enfermería.
b) Las localidades de 5.000 o más habitantes dispondrán además, de Pediatra, Matrona, Fisioterapeuta y Odontólogo.
C) Cartera de Servicios de Atención Primaria. La Cartera de Servicios de Atención Primaria incluirá con carácter general las mismas prestaciones que para este nivel establece el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud, y de forma específica las vacunaciones del niño y del adulto, la atención a pacientes con VIH-SIDA y los tratamientos fisioterápicos básicos. Asimismo, la Atención Primaria de Urgencia se prestará, a las personas de cualquier edad, de forma continuada, durante las veinticuatro horas del día, mediante la atención médica y de enfermería, en régimen ambulatorio o en el domicilio del paciente.
D) Criterio Supletorio.-Como criterio supletorio de lo previsto en la presente Cláusula, se tendrá en cuenta que, en las zonas rurales expresamente previstas en los Convenios a que se refiere en el Anexo I de este Concierto, la asistencia sanitaria a nivel ambulatorio, domiciliario o de urgencia a cargo del Médico general, Pediatra, Diplomado/a en Enfermería y Matrona se podrá prestar por los servicios de atención primaria y de urgencias de la Red Sanitaria Pública.
C) Cartera de Servicios de Atención Especializada del Nivel 22 de Asistencia Sanitaria (Cuadro I).Ver CUADRO 1Ver CUADRO 2Ver CUADRO 3Ver CUADRO 4Ver CUADRO 5
2.2.7 La Entidad facilitará el acceso a los Centros y Servicios incluidos en las Carteras de Servicios, a fin de que el ISFAS pueda comprobar la adecuación de los medios respecto a la oferta de servicios realizada.
El informe de alta deberá adaptarse a lo establecido en la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo de 6 de septiembre de 1984 y demás disposiciones que son de aplicación para los hospitales públicos, debiendo contener, en todo caso, el conjunto mínimo básico de datos siguiente:
Resultado de la anamnesis y exploración clínica.
Tratamiento. Procedimientos practicados y recomendaciones terapéuticas.
c) Requerir a sus centros propios y concertados el desarrollo de un dispositivo de información que permita el conocimiento de los servicios prestados en los mismos, así como de los procesos atendidos. Para ello deberán establecer el registro y codificación de las variables que conforman el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) al alta hospitalaria de los pacientes ingresados.
d) Comunicar o entregar, a petición del interesado, un ejemplar de su historia clínica o determinados datos contenidos en la misma, sin perjuicio de la obligación de su conservación en el centro sanitario, dejando constancia escrita de todo el proceso y garantizando, en todo caso, la
confidencialidad de toda la información relacionada con el proceso y la estancia del paciente en instituciones sanitarias.
e) Cumplimentar, tanto para la baja inicial como para la continuidad, los informes médicos sobre enfermedad, accidente, embarazo y maternidad que presenten los afiliados.
2.4 Incorporación de nuevos medios de diagnóstico y tratamiento.-Cualquier nueva técnica de diagnóstico o tratamiento que aparezca después de la firma del Concierto constituirá medio obligatorio para la Entidad cuando la misma se aplique apacientes dentro del Sistema Nacional de Salud en algunos de los centros propios o concertados del INSALUD o de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas. En caso de duda, se estará a lo dispuesto en el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud.
2.5.1 El Catálogo de Servicios de la Entidad contiene la relación detallada de los medios de la Entidad y su finalidad es posibilitar la utilización de dichos medios por los beneficiarios:
D) Relación exhaustiva de los medios de la Entidad que precisan la autorización previa de la misma; entre los servicios que requieren autorización previa de la Entidad no podrá figurar ningún otro distinto a los relacionados en el Anexo IH.
E) Instrucciones precisas para la utilización de los Servicios de Atención Primaria del Sistema Público en el Medio Rural, en régimen ambulatorio, domiciliario y de urgencia, en los términos previstos en los Convenios suscritos por el ISFAS con el INSALUD y los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas con competencias en la materia.
2.5.3 La Entidad editará bajo su responsabilidad los Catálogos de Servicios. Antes del 31 de diciembre del año anterior al del inicio de la vigencia del Concierto o, en su caso, de la correspondiente prórroga, la Entidad deberá entregar en los Servicios Centrales del ISFAS los Catálogos de Servicios correspondientes a todas las provincias. Asimismo, y en el mismo plazo, pondrá a disposición de los beneficiarios que tenga adscritos, el Catálogo de la correspondiente provincia y entregará en las
Delegaciones del ISFAS el número necesario de ejemplares para su entrega a los beneficiarios que los soliciten.
En cualquier caso, deberán actualizarse, al menos, una vez al año. Las obligaciones de la Entidad señaladas en los párrafos anteriores, se entienden también referidas a las actualizaciones de los Catálogos o ""Addenda"" a los mismos que, en su caso, vayan a tener vigencia en los años 2001 y 2002.
2.5.4 Si se produjese la baja de algún profesional en los Catálogos de Servicios, la Entidad se obliga a garantizar alas pacientes en tratamiento de procesos patológicos graves, la continuidad de la prestación del servicio con el mismo facultativo o Centro hasta el día 31 de diciembre del año en que la baja se hubiera producido, siempre que hubiese conformidad del facultativo.
Las bajas serán puestas en conocimiento de las Delegaciones del ISFAS correspondientes en el plazo de quince días hábiles y, si redujeran un Catálogo de Servicios en forma tal que se incumplieran las exigencias mínimas establecidas en este Capítulo, la Entidad procederá a completarlo simultáneamente, comunicando asimismo al ISFAS los Servicios, Centros o facultativos que hayan de sustituir a las bajas producidas. Además, si la reducción o los cambios afectan a más del veinticinco por ciento del contenido inicial del Catálogo, la Entidad queda obligada a adoptar las medidas precisas para que los titulares adscritos a la misma puedan disponer de los nuevos Catálogos.
3.1 Norma general. -A los efectos previstos en los artículos 19.1 de la Ley de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas y 75.2 de su Reglamento General, se considera que los medios de la Entidad son los servicios asignados para la asistencia sanitaria de los beneficiarios adscritos a la misma.
3.2 Alcance de la acción protectora. Los beneficiarios podrán utilizar los medios de la Entidad en los casos de enfermedad común o profesional, en los de lesiones derivadas de accidente, cualquiera que sea la causa, incluso si se trata de un acto de terrorismo, y por embarazo, parto y puerperio, así como en las actuaciones preventivas recogidas en el Concierto.
3.4 Disposiciones comunes:
En los casos en que, por razones de urgencia, no sea posible aportar en el acto la documentación anterior, el beneficiario deberá identificarse con su D.N.I. u otro documento que acredite su personalidad y presentar aquella documentación en el plazo máximo de cuartena y ocho horas.
El beneficiario deberá entregar el correspondiente cheque de asistencia cuando acuda a los medios de la Entidad. La utilización de estos cheques
se realizará exclusivamente, por su carácter de intransferibles, por el titular al que corresponden y por los beneficiarios incluidos en su Documento de Beneficiarios, debiéndose cumplimentar correctamente los datos que en los mismos figuran.
La Entidad, previa comunicación al ISFAS podrá suprimir total o parcialmente la exigencia de cheques. En este caso, previo acuerdo con el ISFAS, podrá sustituir en todo o en parte el sistema de cheques por cualquier otro establecido sobre soportes magnéticos o análogos.
3.4.3 Requisitos adicionales. La Entidad podrá exigir, en los supuestos que expresamente se determinan en el presente Concierto, los requisitos adicionales que procedan, tales como prescripción de facultativo y autorización previa. El Anexo IH contiene una relación exhaustiva de los supuestos de utilización de los medios de la Entidad que exigen autorización previa de la misma.
3.6.3 Asistencia Urgente. La asistencia urgente podrá recabarse de los facultativos de medicina general, pediatría y enfermería de la Entidad y, fuera de los horarios de consulta y en cualquier caso, de los Servicios de Urgencia de Atención Primaria y Especializada de la Entidad propios o concertados.
E) Hospitalización por maternidad. En caso de concurrir circunstancias que impidan la presentación del "volante" de prescripción autorizado por la Entidad en el momento del ingreso, deberá aportarse tan pronto como sea posible y, en todo caso, antes del alta hospitalaria.
F) Hospitalización por asistencia pediátrica-Se prestará a los niños de cero a catorce años inclusive. En todo caso, la persona que acompañe al niño tendrá derecho a cama y pensión de acompañante.
Cuando el acompañante resida en localidad distinta a la del Centro sanitario, si las características del centro no permiten su alojamiento o bien el niño se encuentra en la UCI, la Entidad abonará al afiliado una cantidad compensatoria de 30,05 euros por día.
G) Hospitalización domiciliaria.-La hospitalización domiciliaria podrá llevarse a cabo en aquellos casos en que el estado del enfermo lo permita y haga aconsejable. La indicación deberá formularla por escrito el médico de la Entidad que le venga asistiendo, para su autorización por la Entidad que asignará el equipo sanitario que habrá de hacerse cargo de la asistencia.
Durante la hospitalización domiciliaria, la Entidad cubre los mismos gastos que durante la hospitalización en centro sanitario, incluidos los tratamiento de nutrición enteral. Solo quedan excluidos los gastos derivados de la estancia y alimentación natural.
3.7.1 Los facultativos de la Entidad prescribirán los medicamentos y demás productos farmacéuticos en los términos establecidos en el Real Decreto 83/1993, de 22 de enero, que regula la selección de los medicamentos a efectos de su financiación por el Sistema Nacional de Salud, y desarrollos posteriores. Las prescripciones deberán realizarse en las recetas oficiales del ISFAS que, en talonarios, se entregarán a los titulares. La Entidad promoverá que los datos de identificación de sus facultativos -nombre y dos apellidos, número de colegiado y provincia en las recetas se hagan constar mediante sello.
3.7.2 Si como consecuencia del análisis por el ISFAS de los datos correspondientes a las prescripciones se estimasen oportunas determinadas medidas en relación con las mismas, la Dirección General del ISFAS, previo informe de la Comisión Mixta Nacional, podrá acordar lo procedente para su ejecución y cumplimiento por la Entidad.
3.7.3 Si en el proceso de revisión de la facturación de recetas que realiza el ISFAS, se detectaran prescripciones de medicamentos y productos sanitarios realizadas excepcionalmente en recetas oficiales del ISFAS, aunque, según lo establecido en las diversas cláusulas de este Concierto, deberían haber sido a cargo de la Entidad, el ISFAS procederá, previa comunicación detallada a la Entidad de las prescripciones detectadas con su importe unitario, a efectuar el descuento correspondiente a la cantidad que, en cada caso, el ISFAS hubiera indebidamente asumido según la normativa reguladora de la prestación farmacéutica, en el pago mensual que corresponda de las cuotas que ha de abonar a la Entidad, de acuerdo con lo previsto en los epígrafes 6.2. y 6.3. del presente Concierto.
3.8 Utilización directa del servicio de ambulancias. En los casos de urgencia en que no haya sido posible comunicar con los Servicios de Urgencias y/o de ambulancias de la Entidad y no resulte adecuada otra alternativa, el beneficiario podrá solicitar directamente del Servicio de Ambulancias existente en la localidad el traslado al Servicio de Urgencias de
la Entidad a la que se encuentre adscrito y la Entidad deberá asumir o reintegrarlos gastos del traslado.
Asimismo, será por cuenta de la Entidad, la criopreservación del semen, durante el plazo que marca la legislación vigente, en aquellos casos de beneficiarios que vayan a someterse a tratamientos quirúrgicos y/o de quimioterapia y radioterapia, así como la criopreservación de preembriones congelados sobrantes, procedentes de un ciclo de fertilización in vitro.
A) Comprenderá el tratamiento de las afecciones estomatológicas en general, incluyendo toda clase de extracciones, limpieza de boca una vez por año o previo informe justificativo del facultativo especialista, y la periodoncia. Asimismo incluirá el programa de salud buco-dental dirigido a los niños menores de quince años, consistente en revisiones periódicas, aplicación de flúor tópico, selladores oclusales y obturaciones o empastes.
B) Quedan excluidos, tanto en lo referente a su coste, como a su colocación, los empastes (excepto las obturaciones del programa de salud buco-dental del apartado E), la endodoncia, las prótesis dentarias, los implantes osteointegrados y la ortodoncia.
E) También serán a cargo de la Entidad los gastos de quirófano y anestesista necesarios para la realización a pacientes disminuidos psíquicos de los tratamientos y prestaciones odontológicas excluidos de la cobertura del Concierto, siempre que los tratamientos se efectúen con medios de la Entidad.
3.9.3 Rehabilitación:
B) Se excluyen el psicoanálisis, la hipnosis, la narcolepsia ambulatoria y los tests psicológicos, así como el internamiento de pacientes afectados de Alzheimer.
3.9.7. Programas preventivos. La Entidad realizará las actuaciones que correspondan y dispondrá de los medios necesarios para llevar a efecto los programas preventivos incluidos en el Anexo IV, garantizando la información adecuada a los beneficiarios.
3.9.10 Medios para técnicas diagnosticas. Los medios, elementos o productos farmacéuticos precisos para la realización de técnicas diagnósticas, tales como medios de contraste, laxantes drásticos u otros, serán facilitados por la Entidad, a su cargo.
CAPÍTULO IV Utilización de medios ajenos a la entidad
4.1 Norma general. De conformidad con lo establecido en los artículos 19, tres, de la Ley de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas y 76 de su Reglamento General, en relación con la Cláusula 3.1 del presente Concierto, cuando un beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice medios ajenos a la Entidad, deberá abonar, sin derecho a reintegro,
los gastos que puedan ocasionarse, excepto en los casos de denegación injustificada de asistencia y en los de asistencia urgente de carácter vital.
4.2.1 A los fines previstos en el artículo 76 del Reglamento General de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, se considerará que se produce denegación injustificada de asistencia:
En este caso, el beneficiario tendrá derecho a que la Entidad le reintegre los gastos ocasionados por la asistencia recibida de los medios ajenos existentes en el Nivel de que se trate. El reintegro deberá efectuarse dentro del plazo de los diez días hábiles siguientes a la fecha en que el beneficiario presente ante la Entidad la oportuna reclamación por escrito, acompañando los justificantes de dichos gastos.
C) Cuando un facultativo de la Entidad prescriba por escrito, con exposición de las causas médicas justificativas, la necesidad de acudir a un facultativo o Centro ajeno y, presentada por el beneficiario la citada prescripción en la Entidad, ésta, antes de que concluya el décimo día hábil siguiente a la presentación, no autorice la remisión al facultativo o Centro ajeno o no ofrezca una alternativa asistencial con sus medios.
Si la Entidad autoriza la remisión a un facultativo o centros no concertados, debe autorizar y asumir los gastos ocasionados durante todo el proceso asistencial, sin exclusiones. Si ofrece medios propios o concertados, debe garantizar que éstos asumen la asistencia y pueden llevar a cabo la técnica diagnóstica o terapéutica prescrita.
D) Cuando en un Centro de la Entidad, en el que esté ingresado un beneficiario o al que haya acudido para recibir asistencia, no existan o no estén disponibles los medios adecuados, según criterio del facultativo de la Entidad o del Centro que tenga a su cargo la asistencia, manifestado implícitamente en la remisión del beneficiario a Centro ajeno.
B) Que el beneficiario u otra persona en su nombre comunique a la Entidad, por cualquier medio que permita dejar constancia de la comunicación, la asistencia recibida o, en su caso, el ingreso hospitalario.
4.3.6 Reclamación del beneficiario. El beneficiario podrá presentar reclamación en la correspondiente Delegación territorial del ISFAS cuando la Entidad incumpla las obligaciones previstas en la Cláusula 4.3.5 y en caso de discrepancia con el criterio de la Entidad.
5.1.1 El presente Concierto, realizado en ejecución de lo previsto en los artículos 19, uno, de la Ley 28/1975, de 27 de junio, sobre Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, y 75, dos y tres, de su Reglamento General, aprobado por Decreto 2330/1978, de 29 de septiembre, y artículo 62 de la Ley 50/1998, de Medidas Fiscales, Administrativas y de Orden Social, se halla excluido del régimen establecido en la Ley 13/1995, de 18 de mayo, de Contratos de las Administraciones Públicas, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 3.1.d) de la misma, sin perjuicio de que le sean de aplicación los principios en ella contenidos para resolver las dudas y lagunas que pudieran presentarse, conforme a lo señalado en su artículo 3.2.
5.1.3 Las cuestiones que surjan en el ámbito de las relaciones enumeradas en el apartado B) de la Cláusula anterior tendrán naturaleza administrativa y serán resueltas por el órgano del ISFAS que tenga atribuida la competencia, previo el procedimiento, si procede, que en este Capítulo se determina. Contra cualquiera de los acuerdos que se dicten cabrá recurso de alzada ante el Ministro de Defensa, salvo que, conforme se indica en la Cláusula 5.4.S., proceda ante la Dirección General del ISFAS. El orden jurisdiccional competente, en su caso, será siempre el contencioso-administrativo.
5.1.4 Corresponde a la Dirección General del ISFAS, con los límites, requisitos y efectos señalados en la citada Ley 13/1995, la facultad de interpretar el Concierto, resolver las dudas que ofrezca su cumplimiento, modificarlo por razones de interés público, acordar su resolución por incumplimiento de la Entidad y determinar los efectos de ésta, debiendo seguirse los trámites previstos en el artículo 60 de la referida Ley.
Los acuerdos así dictados pondrán fin a la vía administrativa y serán inmediatamente ejecutivos, procediendo contra ellos el recurso de reposición, con carácter potestativo, y el recurso contencioso-administrativo, conforme a lo dispuesto en la Ley reguladora de dicha jurisdicción.
5.3.1 Las Comisiones Mixtas, con composición paritaria, tienen por cometido el seguimiento y, en su caso, evaluación del cumplimiento del presente Concierto, en cuyo marco de funciones conocerán de las reclamaciones que pudieran formularse por los beneficiarios, con arreglo a lo previsto en el presente Capítulo.
5.3.4 Las Comisiones Mixtas Provinciales estarán compuestas, por parte del ISFAS, por el Delegado territorial correspondiente, que las prr sidirá, y por un funcionario de la Delegación que actuará, además, como Secretario; y, por parte de la Entidad, por uno o dos representantes de la misma con facultades decisorias suficientes. Podrá asistir a las reuniones el Asesor Médico de la Delegación.
5.3.5 El funcionamiento de las Comisiones Mixtas Provinciales se ojos tará a las siguientes normas:
C) En el supuesto de que los representantes de la Entidad no acudan alas reuniones durante dos sesiones consecutivas, se entenderá que aquélla acepta los acuerdos que adopte el ISFAS en relación con los asuntos que debieran haberse examinado en la segunda incomparecencia y en las sucesivas sesiones en las que no comparezca.
5.4.3 Recibida cualquier reclamación, la Delegación, si considera inicialmente que existen razones para su estimación, realizará de manera inmediata las gestiones oportunas ante la Entidad para obtener la satisfacción de la misma, en cuyo caso se archivará sin más trámites con anotación de la solución adoptada.
5.4.4 En caso de que las citadas gestiones no prosperen y se trate de reclamación de cuantía superior a 150,25 euros, la Delegación formalizará el oportuno expediente, lo incluirá en el Orden del día de la inmediata reunión de la Comisión Mixta Provincial y, estudiado el mismo, se levantará la correspondiente Acta en la que constarán necesariamente las posiciones del ISFAS y de la Entidad sobre la reclamación planteada.
5.4.5 En los supuestos en que las posiciones de las partes que componen la Comisión Mixta Provincial fueran concordantes y favorables a la estimación de la reclamación, se dictará acuerdo por el Delegado del ISFAS en dicho sentido.
5.4.6 Sino se produce el supuesto previsto en la Cláusula precedente, el expediente se elevará para su estudio por la Comisión Mixta Nacional y será incluido en el Orden de día de la primera reunión que se celebre. Estudiado por la misma, resolverá la Dirección General del ISFAS.
5.4.7 En el caso de reclamación de cuantía no superior a 150,25 que no haya sido atendida por la Entidad con arreglo a las previsiones de la Cláusula 5.4.3., la Delegación la enviará sin más trámites a la Dirección General del ISFAS.
Siempre que la reclamación se refiera a un gasto ocasional por una prestación de carácter urgente prevista en este Concierto, cualquiera que sea el medio que la haya facilitado, y que no se manifieste un abuso de derecho por parte del beneficiario, la Dirección General del ISFAS, también sin más trámites, dictará resolución estimatoria, debiendo entenderse que la Entidad renuncia a su derecho a ser oída en este procedimiento abreviado.
Si la Dirección General del ISFAS apreciase que el gasto no es de los señalados en el párrafo anterior o que puede existir abuso de derecho, acordará que la reclamación se someta directamente a la tramitación ordinaria prevista en la precedente Cláusula 5.4.6.
5.4.8 Las resoluciones de las reclamaciones a que se refieren las Cláusulas anteriores deberán quedar dictadas en un plazo máximo de seis meses, conforme a lo previsto en el art. 3.2. del Real Decreto 1728/1994, de 29 de junio, en relación con lo establecido en la Disposición transitoria primera, 2, de la Ley 4/1999, de 13 de enero.
5.4.9 Las resoluciones dictadas por los Delegados y por la Dirección General del ISFAS serán notificadas a la Entidad y a los interesados. Las primeras serán recurribles en alzada ante la Dirección General del ISFAS y las segundas, también en alzada, ante le Ministro de Defensa, de acuerdo con lo previsto en los artículos 114 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común y 82 de la Ley 50/1998, de 30 de diciembre.
5.5.1 En las reclamaciones de reembolso resueltas positivamente por los Delegados, el procedimiento de ejecución será el siguiente:
A) La Entidad procederá, en el plazo de un mesa partir de la notificación de la Resolución, al reembolso total o baremado de los gastos reclamados, previa presentación, en su caso, de los oportunos justificantes del gasto, los que, a dicho fin y si los hubiera presentado, serán devueltos al reclamante.
C) Si el ISFAS no hubiese recibido esta comunicación dentro del plazo indicado o si, superado este plazo, tuviese conocimiento de que se hubiera denegado el pago al interesado, bajo cualquier motivo, el Delegado, sin más trámites y siempre que existiese Concierto en vigor, expedirá certificación del acuerdo adoptado y de los hechos posteriores y la remitirá a la Subdirección de Prestaciones del ISFAS. Ésta, igualmente sin más requisitos, propondrá el oportuno acuerdo a la Dirección General y se deducirá de la inmediata mensualidad que haya de abonarse a la Entidad y se pagará directamente al interesado, por cuenta de la misma, la cantidad incluida en la certificación, con un incremento del 20% en concepto de penalización a la Entidad y de recíproca compensación al titular por la demora en el reintegro.
5.5.2 En el supuesto de reclamaciones de reembolso resueltas positivamente por la Dirección General del ISFAS, el abono de la cantidad que en cada caso corresponda será realizado directamente por el ISFAS al interesado por cuenta de la Entidad, deduciendo el importe de las cuotas mensuales a abonar a la misma y facilitando a ésta el documento que acredite haber realizado el pago por su cuenta.
Duración, precio y régimen económico del concierto
6.1.1 Los efectos del presente Concierto se iniciarán a las cero horas del día 1 de enero del año 2000 y se extenderán hasta las veinticuatro horas del día 31 de diciembre del mismo año, sin perjuicio de lo que se establece en las Cláusulas siguientes.
6.1.2 Para los años 2001 y 2002, el presente Concierto podrá ser prorrogado, año a año, por mutuo acuerdo de las partes, expresado por escrito en el mes de octubre del año precedente al de la prórroga. E1 cómputo del inicio y finalización del período de la prórroga, referido al año de que se trate, se hará de igual forma que la establecida en la Cláusula 6.1.1.
6.1.3 Si no existiese acuerdo de prórroga del Concierto para el año 2001, la Entidad continuará obligada por el contenido de éste en el año 2000, para el colectivo que tuviera adscrito al treinta y uno de diciembre de dicho año, hasta el treinta y uno de enero del año 2001 o, en los casos en que se estuviese prestando en dicha fecha una asistencia en régimen de hospitalización o una asistencia por maternidad cuando el parto estuviese previsto para el mes de febrero, hasta el día en que, respectivamente, se produzca el alta ose concluya la asistencia por maternidad.
La Entidad tendrá derecho a percibir, por el mes de enero del año 2001 y por el colectivo adscrito a treinta y uno de diciembre del año 2000, el precio por persona/mes que se establezca para las Entidades que suscriban la prórroga del Concierto para el año 2001. No obstante, del importe a abonar por dicho mes el ISFAS retendrá un diez por ciento hasta el treinta y uno de diciembre del año 2001, con la finalidad exclusiva de hacer frente, por cuenta de la Entidad, a los reembolsos de gastos que sean acordados durante el citado año al amparo del presente Concierto. Si la cantidad estimada se agotase o los reembolsos se acordaran con posterioridad ala fecha indicada, la Entidad se obliga a satisfacerlos directa e inmediatamente.
El colectivo afectado deberá elegir nueva Entidad durante el plazo que establezca el ISFAS y la elección tendrá efectos a las cero horas del día uno de febrero del año 2001, sin perjuicio, en todo caso, de lo previsto para hospitalizaciones y maternidad en el párrafo primero de esta Cláusula.
6.1.4 Cuanto se dispone en la Cláusula 6.1.3 será de plena aplicación para el caso de que, prorrogado el Concierto para el año 2001, no se prorrogase, sin embargo, para el año 2002, entendiéndose que las referencias de fechas en aquélla contenidas se desplaza al año siguiente y que la cita de das Entidades que suscriban las prórrogas del Concierto para el año 2001" corresponde a la de das Entidades que suscriban el nuevo Concierto para el año 2003,
6.2.1 El precio que el ISFAS abonará ala Entidad por las obligaciones que a ésta corresponden en virtud del presente Concierto en el año 2000 será, siempre que quede situado entre los límites del precio fijado por MUFACE- 3,5 por 100, el siguiente:
TSS x PTSS
Pesetas por persona/mes= -PR
Por ""TSS"", el número de titulares del ISFAS que, a las cero horas del día uno de enero del año 2000, se encuentren adscritos a la Red Sanitaria de la Seguridad Social.
Por ""PTSS"", el precio en pesetas por titular/mes que el ISFAS deba abonar ala Seguridad Social en el año 2000, en virtud del Convenio suscrito con la misma, por la asistencia sanitaria equivalente a la del presente Concierto, es decir, por la modalidad de asistencia sanitaria completa, sin prestación de Farmacia, más la cantidad correspondiente a la contingencia de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. En tanto se fije el citado precio para el año 2000, se tomará provisionalmente el PTSS utilizado en 1999 incrementado en el IPC de dicho año, precio que, a los efectos del cálculo definitivo, se considerará mínimo.
Por ""CSSL, el colectivo del ISFAS (titulares más beneficiarios) que también a las cero horas del día 1 de enero del año 2000, se encuentren adscritos a la Red sanitaria de la Seguridad Social.
Por ""PR"", el gasto medio para el ISFAS, en pesetas por persona/mes por las prótesis ortopédicas y órtesis abonadas en 1999 al colectivo total adscrito a todas las Entidades firmantes del Concierto en dicho año, con un incremento porcentual igual al experimentado por dicha cifra sobre la de 1998.
En el supuesto de que el precio provisional o definitivo así calculado excediese del precio de MUFACE +3,5 por 100 o fuese inferior al precio de MUFACE -3,5 por 100, se tomará como precio aquella cantidad o ésta, según proceda.
6.2.2 En caso de prórroga del Concierto, el precio para los años 2001 y 2002 será el del año inmediato precedente, incrementado en el porcentaje de aumento que aplique MUFACE a su precio en cada uno de dichos años.
6.3.1 Sin perjuicio del nacimiento y extinción para los beneficiarios de los derechos derivados del Concierto en los términos previstos en las Cláusulas correspondientes, las altas causarán efectos económicos a las cero horas del día uno del mes siguiente a aquél en que se produzcan y las bajas a las veinticuatro horas del último día del mes en que hubieran tenido lugar. Consiguientemente, cada pago mensual tendrá en cuenta el número de titulares y de beneficiarios existente a las cero horas del día uno del mes de que se trate y se efectuará por el ISFAS, previas las retenciones o los descuentos que procedan con arreglo a la Resolución de Convocatoria y al Concierto con sus Anexos mediante cheque nominativo o transferencia bancaria, dentro de los quince primeros días del mes siguiente, aunque el pago mensual correspondiente a diciembre podrá anticiparse, total o parcialmente, a los diez últimos días de dicho mes.
6.3.2 EL ISFAS, por entrega de los propios afiliados, facilitará a la representación provincial de la Entidad, antes del día dieciséis del mes siguiente a aquel en que se produzcan, un ejemplar diligenciado de las solicitudes de alta de titulares y de beneficiarios, así como una relación de las bajas de unos y otros y de las variaciones producidas. Igualmente entregará el ISFAS, con la liquidación de cada mes, cinta magnética o relación con los datos de todas las altas, bajas y variaciones en el mes precedente, comunicando la cifra del colectivo total adscrito a la Entidad, referida a las cero horas del primer día del mes que se liquida.
6.3.7 Siempre que exista Sentencia judicial firme en la que se ordene al ISFAS el pago de una indemnización, derivada de responsabilidad directa o subsidiaria por actuaciones asistenciales incluidas en el objeto del Concierto, el ISFAS, sin perjuicio de ejecutar la Sentencia, repercutirá el importe abonado a la Entidad concertada correspondiente, de acuerdo con el procedimiento previsto en el epígrafe 5.5.2 del presente Concierto.
Por el ISFAS, Por la entidad,
II. Condiciones especiales complementarias para las islas de los archipiélagos balear y canario.
III. Relación de servicios de la entidad que precisan autorización previa de la misma.
V. Patologías con riesgo vital.
VI. Modalidades asistenciales complementarias.
De acuerdo con lo dispuesto en la Ley General de Sanidad, dichos organismos públicos pueden prestar asistencia sanitaria urgente o que no pueda llevarse a cabo por otros medios a cualquier persona, aunque no sea beneficiario del Sistema General de Seguridad Social, reintegrándose, en su caso, del tercero obligado al pago del coste de la asistencia prestada, por lo que, a fin de posibilitar la prestación de dichos servicios sanitarios a los titulares y demás beneficiarios adscritos a la entidad:
Primero. El ISFAS podrá convenir con el Instituto Nacional de la Salud y con los Organismos Gestores de la Asistencia Sanitaria de las Comunidades Autónomas la prestación de los siguientes servicios a los titulares y demás beneficiarios que la entidad tenga adscritos:
Cuarto. La autorización al ISFAS contenida en el punto primero debe entenderse que ampara también la prórroga de Convenios suscritos al mismo fin con anterioridad al 1 de enero del año 2000.
En las islas no capitalinas con población inferior a 75.000 habitantes, el Catálogo de Servicios de la entidad deberá incluir los servicios establecidos en el Capítulo B del presente Concierto para los niveles I y II de Asistencia Sanitaria. En caso de inexistencia de dichos medios, la entidad garantizará la asistencia en la isla más próxima en que disponga de los mismos, debiendo asumir los gastos de desplazamiento.
3. La entidad asumirá los gastos de desplazamiento del beneficiario a los servicios del nivel IB y IV de Asistencia Sanitaria y en el supuesto de inexistencia de medios previsto en el punto 1.1 anterior, en los medios especificados en la cláusula 2.3.3, apartados a) o b), según proceda, previa prescripción escrita de facultativo de la entidad.
A dichos efectos, la entidad procederá a su inmediato pago, previa presentación por el beneficiario del informe del facultativo que haya prestado la asistencia, con indicación de la asistencia practicada y de la fecha
en que se realizó o, en caso de internamiento, de las fechas inicial y final, y la factura de gastos.
1. Hospitalizaciones y cirugía ambulatoria:
d) Tratamientos de diálisis peritoneales y hemodiálisis.
e) Oncología: Inmunoterapia, Quimioterapia.
f) Diagnóstico por imagen: Tomografla Axial Computarizada, Resonancia Magnética, Ortopantomografía, Mamografía.
A título puramente indicativo y no exhaustivo, en los siguientes supuestos se entenderá que existe un riesgo inminente o muy próximo de no obtenerse una actuación terapéutica con carácter inmediato, por lo que, si concurren los requisitos exigibles según la cláusula 4.3.2, resultará procedente el reintegro total o baremado de los gastos en caso de utilización de medios ajenos a la entidad:
13. Infarto de miocardio. Crisis hipertensiva de urgencia. Embolia arterial periférica. Asistolia. Taquicardia paroxística.
Nota. La asistencia que precisen los titulares del ISFAS pertenecientes a cualquier Ejército o Cuerpo de la Guardia Civil, con motivo de lesiones o daños corporales sufridos en el ejercicio de las funciones propias de su actividad o como consecuencia o con ocasión de actos cometidos por personas integradas en bandas o grupos organizados y armados, se considerará siempre que reúnen inicialmente las características señaladas en la cláusula 4.3.1 y que la asistencia recibida, de haberse utilizado medios ajenos, posee también inicialmente el requisito previsto en la cláusula 4.3.2, A). El beneficiario u otra persona en su nombre deberá cumplir el requisito señalado en la cláusula 4.3.2, B), siendo además de aplicación el resto de la cláusula 4.3.
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 75 del Reglamento General de la Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, el ISFAS mantiene un régimen de colaboración concertada con las Sanidades Militares, en el que se contempla la cobertura de la Asistencia Especializada y de Hospitalización a través de los Hospitales Militares de Burgos, Cartagena, Ceuta, El Ferrol, Las Palmas, Madrid, Melilla, San Fernando, Sevilla, Valencia y Zaragoza, conforme se recoge en la Instrucción núm. 140/1994, de 23 de diciembre, del Secretario de Estado de Administración Militar, quedando al margen de dicho régimen la asistencia correspondiente al escalón primario y la de urgencia, asistencia que, en consecuencia, puede ser prestada por entidades que suscriban Concierto con este Instituto, siempre que así lo elijan los interesados.
Por fin, el cierre de los Hospitales Militares de Barcelona, Valladolid y, próximamente, Sevilla hace preciso que la asistencia médico-quirúrgica de especialidades en régimen ambulatorio y de hospitalización del colectivo que decida continuar recibiendo la atención primaria en los Consultorios del ISFAS, deba ser también cubierta por las mismas entidades, igualmente en el supuesto de que sean elegidas para ello por los afectados.
La citada relación de localidades podrá ser modificada en cualquier momento por Resolución del Director general del ISFAS.
Segundo. A) Los servicios sanitarios que prestará la entidad al colectivo adscrito para la Atención Primaria y de Urgencias se limitarán a los de:
a) Medicina General o de Familia, Pediatría y Enfermería o practicante, ya sea en régimen ambulatorio, domiciliario o de urgencia.
b) Servicios sanitarios de urgencia (sin hospitalización).
B) Con carácter general, se tendrá en cuenta que, cuando un beneficiario reciba asistencia de urgencia en cualquiera de las localidades reflejadas en el apartado quinto, si de su valoración inicial se dedujese la
necesidad de internamiento, el Servicio de Urgencias remitirá al paciente al correspondiente Hospital Militar, gestionando si fuese necesario el tras lado en ambulancia. En el resto del territorio nacional el beneficiario deberá ingresar en Hospitales del INSALUD o de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas.
E) Los correspondientes facultativos de la entidad deberán realizar la prescripción de medicamentos y demás productos farmacéuticos en las recetas oficiales del ISFAS, formalizar los informes de Incapacidad Temporal (I.T.) en los modelos oficiales y la prescripción de pruebas o medios de diagnóstico en los correspondientes volantes. Los talonarios de recetas y de partes de I.T. serán presentados a los facultativos de la entidad por los beneficiarios del ISFAS cuando sean necesarios.
Cuarto. El precio a abonar por los servicios asistenciales correspondientes a la Modalidad de Atención Primaria y de Urgencias será el que en cada momento esté vigente en el Convenio para la asistencia sanitaria en el medio rural suscrito entre el ISFAS y el INSALUD el 23 de diciembre de 1992.
Aranjuez. Arganda. Boadilla del Monte. Colmenar Viejo. Collado Villalba. Coslada. Fuenlabrada. Galapagar. Getafe. Leganés. Madrid (incluso Aravaca y El Pardo). Majadahonda. Móstoles. Pozuelo de Alarcón. Rivas Vaciamadrid Rozas (Las). San Fernando de Henares. San Sebastián de los Reyes. Torrejón de Ardoz. Tres Cantos. Valdemoro. Villanueva de la Cañada. Villaviciosa de Odón.
Águilas. Alcantarilla. Alhama de Murcia. Archena. Cartagena. Cehegin. Ceutí. Cieza. Lorca. Mazarrón. Molina de Segura. Mula. Murcia. San Javier. Santiago de la Ribera. Torre Pacheco. Yecla.
Alcalá de Guadaira. Arahal. Camas. Carmona. Coria del Río. Dos Hermanas. Écija. Lebrija. Lora del Río. Mairena de Aljarafe. Morón de la Frontera. Palacios y Villafranca (Los). Pilas. San José de la Rinconada. San Juan de Aznalfarache. Sevilla. Tomares. Utrera.
Alaquas. Alboraya. Alcudia (L'). Alfafar. Algemesí. Alginet. Alzira. Beteta. Burjassot. Carcaixent. Carlet. Catarroja.
Eliana (L).
Monises.
Primero. Mediante esta modalidad, una de las entidades que hayan optado por acogerse al presente anexo V cubrirá en una localidad o zona concreta y para un colectivo determinado, alguno de los componentes de la modalidad de "Atención Primaria" enumerados en el apartado segundo, A), a) del epígrafe precedente.
a) Medicina General: 521 pesetas/mes, multiplicadas por el colectivo adscrito, con un mínimo garantizado, a efectos del precio, de 350 titulares.
b) Pediatría: 238 pesetas/mes, multiplicadas por el colectivo adscrito, con un mínimo garantizado, a efectos del precio, de 750 titulares con beneficiarios menores de 14 años.
c) ATS/DUE: 182 pesetas/mes, multiplicadas por el colectivo adscrito, con un mínimo garantizado, a efectos del precio, de 700 titulares.
Quinto.-1. El servicio indicado se prestará en la Consulta del propio facultativo, debiendo dedicar a dicho fin al menos dos horas diarias, de lunes a viernes ambos inclusive.
Primero. Podrán acogerse a esta modalidad asistencial los titulares y beneficiarios de Régimen Especial de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas que hayan optado por recibir la Atención Primaria (Medicina General o de Familia, Pediatría y Enfermería) a través de los Consultorios del ISFAS, y tengan fijada su residencia habitual en las localidades de Barcelona, Sevilla y Valladolid. De producirse el cierre de algún Hospital Militar en el futuro, el colectivo residente en la localidad o zona donde se encontrara ubicado también podrá acogerse a esta modalidad asistencial.
Segundo. Los servicios sanitarios que prestará la entidad al colectivo adscrito a la presente modalidad asistencial serán:
a) Todos los recogidos en el presente Concierto, a excepción de los de Atención Primaria (Medicina General o de Familia, Pediatría y Enfermería) en las localidades de Barcelona, Sevilla y Valladolid.
b) Atención Primaria, en caso de desplazamiento, en el resto del territorio nacional.
Tercero. Los servicios sanitarios mencionados en el apartado precedente se prestarán con la misma extensión y en las mismas condiciones establecidas en el presente Concierto para los afiliados y beneficiarios con asistencia completa por la Entidad.
Cuarto. El precio por beneficiario y mes que el ISFAS abonará a la entidad por los servicios correspondientes a la modalidad de asistencia de Especialidades y Hospitalización será el fijado por asistencia completa en cada año de vigencia del Concierto, menos el precio del Convenio para la asistencia sanitaria en el medio rural suscrito entre el ISFAS y el INSALUD el 23 de diciembre de 1992, más una cantidad igual ala doceava parte del citado precio del Convenio con el INSALUD, a fin de compensar el coste de Atención Primaria que pueda precisar un beneficiario cuando se encuentre desplazado fuera de su localidad de residencia.