Source: http://www.belardobroker.it/assicurazione-professionale-medici/
Timestamp: 2019-07-18 13:36:31+00:00
Document Index: 136322896

Matched Legal Cases: ['sentenza ', 'art. 7', 'art. 2043', 'art. 9', 'art. 6', 'art. 1892', 'art. 11']

RC Professionale Medici. Preventivi e Polizza - Belardobroker.it
Di seguito sono riportati interessanti approfondimenti sulle responsabilità dei sanitari e delle strutture. Stipulare una polizza professionale richiede la conoscenza di contenuti basilari. Li potrà ottenere leggendo questo articolo. Occorrono 7 minuti. Buona lettura!
L’assicurazione professionale medici come funziona?
Esempi di sinistri sulla polizza rc professionale
Il modulo di proposta
Polizza a primo rischio e a secondo rischio
Quanto costa la polizza rc professionale medici?
Rc professionale medici obbligatoria
Le offerte sul mercato al 2018
La polizza professionale medici interverrà a copertura del danno nel caso non auspicato che un Medico riceva una richiesta di risarcimento danni o un avviso di garanzia, .
Gli atti di addebito di responsabilità scaturiscono da un presunto errore nello svolgimento della professione sanitaria.
Ricevuta una contestazione (o detto anche reclamo in inglese “claim”) il medico dovrà subito comunicarlo all’Assicuratore. Si procede all’apertura di un sinistro del quale se ne attende l’esito.
Gli Assicuratori intendono per sinistro una richiesta di risarcimento danni (reclamo) pervenuta al medico. A prescindere dall’esito del reclamo, il fatto stesso di averne ricevuto uno, anche se infondato, costituisce un sinistro.
💡 Richiesta di risarcimento = sinistro sulla polizza rc professionale
“Richiesta di Risarcimento”: Cosa si intende nello specifico?
E’ quella che, per prima, tra le seguenti circostanze venga a conoscenza dell’Assicurato:
*Tale elenco è stata reperita da un testo di polizza di primaria compagnia di assicurazione
La richiesta di risarcimento potrebbe andare verso un binario morto (come capita nella maggior parte dei sinistri).
Oppure che un giudice condanni il sanitario.
O ancora che gli Assicuratori facciano un accordo transattivo prima di una sentenza di condanna.
La Compagnia di assicurazione che ha assicurato la responsabilità medica negli ultimi due casi coprirà le spese sostenute per il pagamento del danno arrecato al paziente e/o ad altri soggetti interessati.
💡 Assicurare la professione = sostituzione nel pagamento del sinistro
Il medico Tizio è condannato a pagare € 400.000,00 per un errore professionale che ha causato il decesso del paziente Caio. Questo fatto ha poi originato una richiesta di risarcimento. La sua polizza di responsabilità civile professionale ha un massimale di € 1.000.000,00, franchigia di € 5.000,00. In tal caso gli Assicuratori pagheranno il danno di € 400.000 – 5.000 (franchigia) = € 395.000,00 sostituendosi all’assicurato.
Polizza infortuni e polizza rc verso terzi
Le polizze rc coprono danni a terzi. Le polizze infortuni coprono i danni che subisce personalmente chi si assicura.
Le strutture sanitarie possono richiedere a determinate categorie di medici (es. medico frequentatore, tirocinante, volontario) una polizza infortuni ad hoc – per gli infortuni personali – oltre alla stipula di una polizza a copertura dei rischi professionali verso terzi.
La Legge Gelli-Bianco produce una rivoluzione negli assetti della responsabilità del settore sanitario. E’ entrata in vigore ad aprile 2017. Ai fini dell’applicabilità della stessa alle assicurazioni rc professionali dei saintari occorre attendere i regolamenti attuativi di luglio 2017. Qui è possibile accedere al testo integrale.
Legge Gelli-Bianco: i punti cardine
💡 Assicurazione medico libero professionista e colpa grave
Fino al periodo ante Legge Gelli (aprile 2017) il medico
dipendente di struttura privata era responsabile per colpa lieve e colpa grave.
dipendente pubblico era (ed è anche oggi) responsabile solo per colpa grave .
libero professionista era responsabile per colpa lieve e grave congiuntamente alla struttura sanitaria.
Dipendente pubblico per definizione ha un rapporto extra-contrattuale con i pazienti.
Che lavoro nel suo studio privato ha un rapporto sempre contrattuale col paziente e risponde per colpa lieve e grave.
La legge Gelli, all’art. 7, dispone che il medico che lavora in una struttura sanitaria è responsabile ex art. 2043 codice civile, ossia per responsabilità extracontrattuale. Ciò significa che il termine per un’azione di responsabilità medica è di 5 anni. Inoltre l’onere della prova per dimostrare l’errore sanitario spetta al paziente.
Invece la struttura sanitaria è responsabile ai sensi degli artt. 1218 e 1228 codice civile, ossia per responsabilità contrattuale. La prescrizione per agire diventa di 10 anni. L’onere a provare la mancata responsabilità spetta alla struttura ospedaliera (e non al paziente-danneggiato).
Eccezionalmente il medico è responsabile contrattualmente anche quando lavora in una struttura sanitaria. Tale ipotesi si configura quando il medico si accorda direttamente col paziente (contratto tra medico e paziente).Per esempio è usata la struttura sanitaria solo per eseguire l’intervento.
Il medico risponde solo per colpa grave se ha un rapporto extracontrattuale col paziente. Se il rapporto è contrattuale risponderà per colpa lieve e/o colpa grave. Pertanto è importante stabilire il tipo di rapporto tra medico e paziente al fine di consentire l’applicabilità di diversi regimi di responsabilità.
Attività del medico svolta nella struttura sanitaria
Responsabilità contrattuale Responsabilità extracontrattuale
Onere della prova: a carico del medico
Responsabilità per colpa lieve e colpa grave Prescrizione: 5 anni
Onere della prova: a carico del paziente
Responsabilità per la sola colpa grave
Esempio: intervento chirurgico svolto in struttura sanitaria con previo accordo tra paziente col suo medico di fiducia.
(contratto tra medico e paziente) Esempio: intervento chirurgico svolto in struttura sanitaria per urgenza in pronto soccorso. Non c’è conoscenza tra medico e paziente quindi non c’è preventivo contratto tra loro.
Qualora il medico svolga la sua attività nel suo studio privato, come un dermatologo, un odontoiatra, un pediatra, ecc. il rapporto sarà sempre contrattuale. In tali casi la prescrizione sarà di n.10 anni, onere della prova a carico del medico, la responsabilità sarà completa (per colpa lieve e colpa grave).
La colpa grave e le polizze rc professionali
Oggi, con la legge Gelli, il medico è responsabile solo per colpa grave se presta la sua attività in una struttura sanitaria (art. 9 legge 24/2017) a prescindere dal suo inquadramento (dipendente/libero professionista) e dalla natura giuridica della struttura (pubblica/privata).
Il presupposto per la limitazione della colpa alla “colpa grave” è il tipo di rapporto tra medico e paziente che dovrà essere extra-contrattuale.
Tale norma porterà ad un probabile notevole abbassamento dei premi di polizza per i sanitari che effettuano interventi chirurgici nelle strutture con rapporto extra-contrattuale. I risarcimenti derivanti da colpa lieve saranno a totale carico delle struttura sanitarie senza possibilità di rivalsa.
Le linee guida e la responsabilità penale
Le linee guida e le buone pratiche clinico-assistenziali con la legge Gelli hanno un valore preciso.
Infatti l’art. 6 della legge esclude la punibilità penale qualora il danno professionale sia stato causato da un comportamento aderente alle linee guida. L’osservanza delle linee guida quindi da un lato esclude la responsabilità penale, ma non esclude una eventuale responsabilità civile.
Il meccanismo “Claims Made” oggi nel 2018 caratterizza tutte le polizze rc professionali per i medici. Anche la Legge Gelli lo conferma come adeguato sempre che la copertura abbia una retroattività di n.10 ed una postuma altrettanto decennale per cessazione attività. Tale modalità di copertura è di tradizione anglosassone ed è stato applicato anche in Italia da molti anni.
La polizza copre le richieste di risarcimento pervenute per la prima volta durante la validità della copertura assicurativa (ad es. dal 01.05.2018 al 01.05.2019) derivanti da prestazioni professionali poste in essere durante la validità dell’assicurazione (quindi sempre dal 01.05.2018 al 01.05.2019). Qualora la polizza abbia la garanzia della retroattività potranno essere coperte anche le prestazioni mediche svolte nel passato. Quindi se la polizza ha 10 anni di retroattività, potranno essere coperte le attività svolte fino al 01.05.2008.
A scadenza della polizza, non ci sarà più copertura assicurativa in quanto come precedentemente stabilito possono essere coperte solo le richieste di risarcimento pervenute durante la validità della copertura assicurativa (01.05.2018 al 01.05.2019). Acquistando la garanzia postuma è possibile, invece, coprire le richieste di risarcimento notificate dopo la scadenza della polizza. Ad esempio se la postuma è di n.10 anni, l’assicurazione scaduta il 01.05.2019 coprirà per richieste di risarcimento pervenute fino al 01.05.2029.
Tale clausola consente di denunciare all’Assicuratore nel periodo di assicurazione non solo i sinistri (intesi come richiesta di risarcimento), ma anche i fatti e le circostanze note.
I fatti e circostanze note sono tutti quegli atti o quei fatti che presumibilmente possano dare origine ad una richiesta di risarcimento. Pertanto qualora dalla circostanza nota possa derivare un sinistro anche dopo anni, il sinistro verrà gestito sulla polizza in essere quando fu trasmessa la prima denuncia.
La Deeming Clause è un importate valore aggiunto alla polizza rc professionale soprattutto se nel corso degli anni venga cambiato assicuratore.
In assenza di tale clausola il fatto noto non sarebbe coperto dall’Assicuratore in corso perché abilitato solo a ricevere “sinistri”, né da un eventuale nuovo assicuratore che esclude dalla copertura tutti i sinistri e circostanze note.
I sinistri sulle assicurazioni professionali dei medici riguardano una condotta erronea (colposa) del medico oppure una condotta omissiva. Di seguito sono riportati alcuni esempi tipo di sinistri:
errore tecnico in una prestazione chirurgica che comporti una grave menomazione del paziente;
erronea terapia che comporti un aggravamento irreversibile della patologia pregressa;
Il questionario – modulo di proposta è un documento assicurativo ufficiale da compilare prima di stipulare una polizza professionale medici. Nelle immagini sotto c’è un modulo di proposta tipo nel quale vengono richiesti i dati necessari per quotare il rischio professionale da assicurare.
Questa fase pre-assicurativa è particolarmente importante al fine di rendere operativa concretamente la polizza in caso di sinistro. Le informazioni dichiarate in tale questionario dovranno rispondere al vero. Cosa accade se un medico dichiara una specializzazione diversa da quella esercitata? Oppure dichiara di non effettuare atti invasivi ed interventi chirurgici (mentre invece li effettua)? In caso di sinistro gli Assicuratori potrebbero eccepire tali informazioni omesse e pertanto potrebbero non pagare il sinistro oppure pagarlo in parte. Proprio il codice civile all’art. 1892 ci dice che per dichiarazioni false o reticenti la copertura potrebbe essere limitata o annullata.
Per dare maggiore valore al predetto questionario qualche assicuratore (come ad esempio fanno i Lloyd’s) lo includono proprio all’interno della polizza facendolo diventare un tutt’uno.
Che Specializzazione dichiarare prima della stipula?
Il medico specializzato in una scuola di specializzazione potrebbe esercitare concretamente un’attività differente. Agli Assicuratori interessa di norma l’attività concretamente svolta a prescindere dalla specializzazione conseguita.
Atti invasivi diagnostici e terapeutici
Quando viene stipulata una polizza professionale agli Assicuratori interessa se sono effettuate manovre e procedure invasive, diagnostiche e terapeutiche. Tali attività andranno necessariamente indicate nel questionario – modulo di proposta. Alcune Compagnie all’interno del Glossario (contenuto nel fascicolo informativo) danno una definizione di atto invasivo. Altre invece non riportano nulla rinviando a quanto è stabilito nell’arte e nella prassi medica. Se vengono effettuate procedure invasive e ne è richiesta la copertura è evidente che il premio subisce variazioni in aumento.
Vediamo una definizione tipo di atti invasivi
“Atti praticati senza accesso alla sala operatoria e senza anestesia totale o spinale mediante utilizzo a scopo terapeutico di sorgenti di energia meccanica, termica, luminosa, nonché gli accertamenti diagnostici invasivi che comportano il prelievo cruento di tessuti e quelli che comportano la cruentazione di tessuti per introduzione di strumentario”.
Interventi chirurgici e piccoli interventi ambulatoriali
Inoltre è richiesto sempre nel questionario assuntivo – modulo di proposta se un assicurato effettua interventi chirurgici. E’ da premettere che di default le polizze professionali per il medico, a prescindere dalla specialità e dall’inclusione o meno degli atti invasivi, coprono i piccoli interventi di chirurgia ambulatoriale o domiciliare senza accesso a sala operatoria o ad anestesia totale o spinale.
Gli Assicuratori intendono per interventi chirurgici quelli effettuati in sala operatoria. Per le corrette definizioni rimandiamo alle singole condizioni di polizza.
Ecco una definizione di interventi chirurgici
“Atti praticati in sala operatoria con anestesia totale o parziale”
Sinistri e Circostanze note: cosa fare?
Altra informazione rilevante è la dichiarazione dei precedenti sinistri o circostanze note. Sinistri pregressi in corso o archiviati vanno dichiarati per non invalidare l’operatività delle coperture. Alcune Compagnie chiedono l’intera storia sinistri, altre si fermano agli ultimi 5 anni e altre ancora, negli ultimi 3 anni. La nuova polizza escluderà dalla copertura retroattiva ogni conseguenza diretta e indiretta dei sinistri dichiarati.
Frequentemente si sente parlare di polizze rc medici a primo e a secondo rischio. Tale concetto presuppone la concomitanza di due polizze diverse che coprono i medesimi rischi. La contemporaneità delle coperture si verifica quando il medico stipula una polizza e un’altra polizza per i medesimi rischi viene stipulata anche dalla struttura sanitaria dove il medico presta la propria opera.
Più raramente può capitare che è il medico stesso che stipuli due polizze. Tale caso capita quando le due polizze coprono due ambiti di rischi diversi (come la medicina generale una e la medicina estetica l’altra) ma per determinate attività sono sovrapponibili.
Riprendendo l’ultimo esempio può capitare la polizza rc della medicina estetica copra anche la medicina generale (rischio inferiore). Se una delle due polizze ha la clausola che la copertura va a secondo rischio in presenza di altre polizze per il medesimo rischio allora questa interverrà solo dopo l’esaurimento del massimale dell’altra polizza.
Polizza a primo rischio con compagnia Allianz massimale € 1 milione;
Polizza a secondo rischio con compagnia Unipol massimale € 1,5 milioni.
In caso di sinistro che interessi entrambe le polizze, interverrà prima la compagnia Allianz e solo se il danno sia superiore al massimale di questa (€ 1.000.000) interverrà anche la polizza Unipol per ulteriori € 1.500.000. Pertanto il cliente avrà un massimale complessivo di € 2.500.000 (quindi Allianz+Unipol).
Polizza a secondo rischio – polizza in eccesso
Sul mercato esistono anche polizze che intervengono unicamente a secondo rischio con premi molto vantaggiosi. Tali polizze vengono anche chiamate “polizze in eccesso”.
 Quanto costa la polizza rc professionale medici?
Di seguito, a titolo puramente informativo, sono riportate delle tariffe base per le polizze rc professionali per medici liberi professionisti.
Tariffe per attività non chirurgiche e non invasive
Massimali / Attività Medico di base Medicina Interna Endocrinologia
€ 250.000,00 € 135,00
(massimale 300.000) € 314,00 € 314,00
€ 1.000.000,00 € 160.000 € 410,00 € 410,00
Tariffe per attività invasive e non chirurgiche
Massimali / Attività Geriatria Oncologia Cardiologia
€ 484,00 € 654,00 € 1.332,00
€ 666,00 € 896,00 € 1.843,00
Tariffe per attività invasive e chirurgiche
Massimali / Attività Otorino Oftalmologia Ginecologia/Ostetricia
€ 3.927,00 € 3.531,00 € 9.540,00
€ 6.655,00 € 4.576,00 € 12.190,00
Premi polizza rc medico Otorinolaringoiatra Premi polizza rc medico Oculista Premi polizza rc medico Ginecologo con parti
Le assicurazioni medici prevedono la garanzia della retroattività. Sono coperti gli errori posti in essere nel passato se hanno generato una richiesta di risarcimento o ogni altro atto idoneo a portare ad un addebito di responsabilità.
Il meccanismo della retroattività è tipico delle polizze in regime “Claims Made“. Tale regime copre i reclami fatti per la prima volta durante il periodo di assicurazione qualora vengano generati da prestazioni professionali svolte dall’ assicurato nel passato proprio durante il periodo di retroattività. Pertanto se la polizza ha 5 anni di retroattività, col regime claims made sono coperte le prestazioni professionali svolte nei 5 anni precedenti alla stipula della polizza.
Esempio: retroattività con regime claims made
Viene stipulata un’ assicurazione medico libero professionista ad aprile 2018. La polizza ha 5 anni di retroattività. L’ assicurato a luglio 2018 riceve una richiesta di risarcimento per errore relativo ad un intervento chirurgico effettuato nel 2014. La polizza professionale prenderà in carico il sinistro in quanto la prestazione è stata svolta entro i 5 anni precedenti alla stipula della polizza. E’ condizione che alla data della ricezione del sinistro il sanitario assicurato non era a conoscenza di alcun fatto che potesse fargli presupporre un addebito di responsabilità.
Retroattività limitata o illimitata?
Ci sono Assicuratori che di default concedono una retroattività illimitata come l’Assicuratrice Milanese spa. Altri Assicuratori come Am Trust o Lloyd’s chiedono un premio aggiuntivo per ogni anno di retroattività richiesto. Ovviamente occorre acquistare la copertura retroattiva pari al numero di anni di precedente attività professionale svolta per non avere vuoti di copertura.
La retroattività e la postuma nella legge Gelli
La legge Gelli, legge 24/2017, all’art. 11, fissa una retroattività minima di n.10 anni ed una postuma di altrettanti n.10 anni per cessazione definitiva dell’attività professionale. Inoltre tale postuma dovrà riguardare non solo i sinistri relativi agli nei quali è stata in essere la polizza ma anche i fatti professionali accaduti nel periodo di retroattività. Inoltre la postuma (o ultrattività come chiamata dalla legge Gelli) non potrà essere soggetta a disdetta e potranno beneficiare della stessa anche gli eredi del medico defunto.
I fatti già noti possono essere coperti?
La retroattività copre tutte le attività svolte in passato da un assicurato sempre se non abbiano originato già reclami in genere. Se una prestazione professionale, invece, abbia già originato una lamentela come contestazione scritta, o proprio una richiesta di risarcimento, oppure un avviso di garanzia, allora questa verrà esclusa dalla copertura assicurativa. Tale assunto può sembrare ovvio ma quotidianamente ci troviamo a spiegare ciò ai nostri assicurati in quanto c’è qualcuno che vorrebbe coprire fatti già noti o sinistri già in corso con la retroattività della polizza.
Tutela legale con polizza ad hoc
Questo tipo di tutela legale appena descritto dà una copertura parziale. Gli Assicuratori interverranno solo se e fino a quando ne avranno interesse. In particolare nel penale tale tutela legale non troverà mai applicazione in quanto il Medico che si presenta al Pubblico Ministero dopo aver ricevuto l’avviso di garanzia potrà essere accompagnato solo da un avvocato ed un perito da lui chiamati e da lui pagati ad hoc.
Per una polizza di tutela legale che permette di scegliere liberamente l’avvocato e il perito di fiducia esistono specifiche polizze di copertura di spese legali.
Cosa accade se si cambia inquadramento?
Il cambio di inquadramento in corso di polizza va dichiarato a stretto giro. Tale comunicazione va necessariamente fatta in quanto gli Assicuratori devono essere informati del reale rischio che vanno a coprire.
Le polizze e gli inquadramenti
Sul mercato assicurativo esistono polizze che coprono l’attività a prescindere dall’inquadramento come ad esempio dalla Compagnia Am Trust. Però esistono anche coperture che limitano la garanzia alla sola libera professione. In questo caso è opportuno sempre comunicare eventuali cambi di inquadramento per non incorrere in problemi in caso di sinistro.
Un discorso autonomo merita la polizza del giovane medico neolaureato / neoabilitato, intendendo colui che è iscritto all’Albo da meno di n.3 anni o n.4 anni.
Tali limiti di anzianità di iscrizione all’Albo sono diversi da Compagnia a Compagnia. Il mercato fornisce proposte ad hoc con premi agevolati, in questi casi parliamo di assicurazione medico libero professionista.
La polizza è stata resa obbligatoria da agosto 2014. Inoltre tale obbligo è confermato ed arricchito dalla legge 24/2017 legge Gelli – Bianco. La Legge Gelli inoltre estende l’obbligo di stipulare un’assicurazione professionale a tutti i sanitari anche se siano dipendenti pubblici o privati per consentire l’efficacia dell’azione di rivalsa della struttura ospedaliera.
Molte Compagnie di assicurazione oggi non sono disposte ad assumere i rischi professionali dei medici come ad esempio l’Allianz.
Invece altre compagnie come l’Unipol fanno una distinzione: le specializzazioni con atti invasivi possono essere assicurate mentre per quelle con gli interventi chirurgici praticano premi fuori mercato e concretamente, quindi, non assicurano quest’ultimi.
Esistono convenzioni tra assicuratori e molteplici associazioni di medici che riservano tariffe assicurative agevolate agli iscritti. Anche l’Enpam ha in essere convenzioni con diversi assicuratori che riservano condizioni particolari con i propri iscritti. Ad oggi non ci risulta che tali convenzioni siano estese anche alla rc professionale.
Questo breve video potrà essere maggiormente esplicativo