Source: https://openjur.de/u/674966.html
Timestamp: 2019-04-21 15:15:38
Document Index: 93816910

Matched Legal Cases: ['§ 631', '§ 634', '§ 635', '§ 127', '§ 13', '§ 127', '§ 127', '§ 33', '§ 54', '§ 127', '§ 128', '§ 127', '§ 139', '§ 631', '§ 69', '§ 70', '§ 631', '§ 632', '§ 128', '§ 150', '§ 151', '§ 197', '§ 154', '§ 143']

SG Stralsund, Urteil vom 13.12.2013 - S 3 KR 96/10 - openJur
Urteil vom 13.12.2013 - S 3 KR 96/10
SG Stralsund, Urteil vom 13.12.2013 - S 3 KR 96/10
openJur 2014, 3523
Streitig ist der Anspruch eines Leistungserbringers gegen die Krankenkasse auf Zahlung einer Vergütung für ein an die Versicherte gelieferten Hilfsmittel.
Der FA für Orthopädie/Chirotherapie xxx verordnete seiner bei der Beklagten krankenversicherten Patientin xxx am 16. März 2009 unter Benennung der Diagnose „Zustand nach Verbrennung 3. Grades, Arm links mit Amputation der Finger und partiell der Mittelhand“ eine individuell angefertigte Silikon Prothese links. Die Patientin beantragte daraufhin unter Vorlage des Kostenvoranschlags der Klägerin (Nr. xxx) vom 9. April 2009 die Versorgung mit der verordneten individuell gefertigten Teilhandprothese gefertigt bei Silikonhouse xxx zu einem Preis nach Kostenangebot xxx in Höhe von 13.039,80 €. Der Kostenvoranschlag beinhaltete die Neulieferung eines Gips/Alginat-abdrucks und zweier Probeprothesen zur Teilhandprothese, einer Silicon-Teilhandprothesen Classic, Acrylnägel zur Teilhandprothese (Set) sowie die Anpassung und Aufbau. Sie enthielt bei der zweimal angesetzten Position „Probeprothese“ den Zusatz, „Position wird zur Sicherheit zweimal angesetzt, bei außergewöhnlichen Stumpfverhältnissen kann zur Sicherstellung der optimalen Passform die Anfertigung einer zweiten Probeprothese erforderlich sein, Berechnung nur wenn erforderlich“.
Nach Begutachtung der Versicherten durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vom 23. Juli 2009 und Vorlage des Kostenvoranschlags Nr. xxx vom 9. September 2009 (2. Geänderte Version) zum Preis von 10.508,12 € über die Neulieferung eines Gips/Alginatabdrucks und zweier Probeprothese zur Teilhandprothese, einer Silicon-Teilhandprothesen Classic, Acrylnägel zur Teilhandprothese (Set), welche ebenfalls bei der zweimal angesetzten Position „Probeprothese“ den Zusatz „Position wird zur Sicherheit zweimal angesetzt, bei außergewöhnlichen Stumpfverhältnissen kann zur Sicherstellung der optimalen Passform die Anfertigung einer zweiten Probeprothese erforderlich sein, Berechnung nur wenn erforderlich“ enthielt, vermerkte der – zwischenzeitlich verstorbene - otop-Berater der Beklagten, Herr xxx, auf dem auf Bl. 10 der Verwaltungsakten befindlichen „Leitblatt-Hilfsmittelberatung“ unter dem Datum 24. September 2009, dass nach Aktenlage und Beratung mit dem Zeugen Herrn B. eine wirtschaftlichere Versorgung möglich sei und vermerkte unter Punkt Sonstiges: „Probeprothese nur einmal, eventuelle 2. nur nach Rücksprache und einen am 12. Oktober 2009 durch Herrn xxx geänderten Preis von 8.912,86 € (vorher war dort ein Preis von 8281,51 € vermerkt. Ausweislich des vorgenannten Leitblatts kam die Hilfsmittelsachbearbeiterin und Zeugin Frau C am 24. September 2009 zu dem Ergebnis, dass der Empfehlung gefolgt worden sei.
Mit Bescheid vom 16. Oktober 2009, welcher durch die Hilfsmittelsachbearbeiterin Frau C gefertigt worden ist, teilte die Beklagte der Versicherten mit, dass sich entsprechend des Kostenvoranschlags für eine individuell gefertigte Teilhandprothese (Schmuckarm) aufgrund der Verordnung vom 16. März 2009 Kosten in Höhe von 8.912,86 € entstehen würden. Nach Absprache mit dem Leistungserbringer hätten die vorgenannten Gesamtkosten für die Versorgung vereinbart werden können. Hierdurch würden der Versicherten keine zusätzlichen Kosten entstehen. Die Aufwendungen würden in voller Höhe übernommen.
Am 26. November 2009 ging bei der Beklagten der Kostenvoranschlag Nr. xxx vom 24. November 2009 (Nachtrag zu KV xxx vom 9. September 2009) für die Lieferung einer Probeprothese zur Teilhandprothese zu einem Preis von 1595,25 €. Berufend auf eine Telefonat mit Frau C am 19. Oktober 2009. Ursprünglich seien zwei Probeprothesen im Kostenvoranschlag vereinbart worden. Es sei nach Absprache nur eine Probeprothese genehmigt worden, mit der Option eine weitere zu bezahlen, wenn diese benötigt werden. Am zwölften und 13. November 2009 sei die Anfertigung bei xxx in xxx erfolgt. Der erste Probeschaft sei aus Silikon in zwei verschiedenen Shorhärten hergestellt worden, mit einem kurzen Schaft. Die Patientin habe diesen nicht alleine an- und ausziehen können. Der Schaft sei verworfen worden. Deshalb sei ein zweiter Schaft notwendig, dieser sei etwas länger und aus festerem Silikon hergestellt. Die Patientin komme damit sehr gut zurecht. Die Patientin würde die Testprothese für ca. drei Wochen tragen. Dann würde diese zur endgültigen Fertigstellung wieder zu Firma xxx gehen.
Mit Schreiben vom 18. März 2010 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass die Kosten der ersten Probeprothese – wie telefonisch besprochen – nicht übernommen würden. Vielmehr werde nochmals an gegebenenfalls mögliche Ansprüche gegenüber dem Hersteller verwiesen. Die Probeprothese hätte von der Versicherten nicht alleine angezogen und ausgezogen werden können und sei daher gleich verworfen worden. Aufgrund der nicht passgerechten Anfertigung seine Kostenübernahme nicht möglich.
Mit Schreiben vom 23 April 2010 machte die Klägerin einen Anspruch auf Genehmigung des Kostenvoranschlages und die entsprechende Bezahlung geltend. Zur Begründung führte sie aus, dass bereits im ersten Kostenvoranschlag vom 9. April 2009 darauf hingewiesen worden sei, dass es aus orthopädietechnischer und fachlicher Sicht notwendig sein könne, dass bei außergewöhnlichen Stumpfverhältnissen zur Sicherstellung der optimalen Passform die Anfertigung einer zweiten Probeprothese erforderlich werden kann. Vor diesem Hintergrund sei die Anfertigung einer zweiten Probeprothese als eine “ Wie-Position“ in den Kostenvoranschlag eingestellt worden. Auch der alternative Kostenvoranschlag vom 9. September 2009 enthalte ebenfalls die “Wie-Position“ für die Anfertigung einer zweiten Probeprothese. Nachdem es wiederum fernmündliche Diskussionen gegeben habe, habe sich am 19. Oktober 2009 ihr Mitarbeiter, der Zeuge Herr B. mit der Mitarbeiterin der Beklagten, der Zeugin Frau C in Verbindung gesetzt. Diese habe Herrn B. mitgeteilt, dass der Kostenvoranschlag in der zweiten Version “ Kostenvoranschlag vom 9. September 2009“ genehmigt werde und zwar mit einer Probeprothese, wenn die zweite Probeprothese jedoch benötigt werden würde, möge sie dies dokumentieren, dann würde die zweite Probeprothese auch bezahlt. Am 19. November 2009 habe sich die Versicherte zur Firma xxx begeben, um bei der Anfertigung eines Schaftes mitzuwirken. Sodann sei am 19. November 2009 bei der Firma xxx ein erster Probeschaft gefertigt worden. Nach Anprobe des Testliners habe die Versicherte festgestellt, dass es ihr ohne fremde Hilfe nicht möglich sei, in den Testschaft ein- bzw. auszusteigen. Der Testschaft sei nach genommenem Abdruck sehr eng und kurz gewesen. Nach den entsprechenden anatomischen Gegebenheiten habe sich dann die Firma xxx zur Anfertigung eines weiteren Schaftes entschieden, der länger sei als der erste anliegende Schaft, dafür aber nur lockerer angelegt worden sei. Es sei festgestellt worden, dass die Versicherte den Schaft alleine an- und ausziehen könne, nach kurzer Gewöhnungsphase habe die komplette Hand als Probeprothese aufgebaut werden können. Auch hierzu wurde die entsprechende Fotodokumentation vorliegen. Nachdem am zweiten Tag die Probeprothese gefertigt worden sei und die Patientin diese mit nach Hause genommen habe, sei von ihr unter Zugrundelegung der Dokumentation am 29. November 2009 einen Nachtrag zum Kostenvoranschlag vom 9. September 2009 gefertigt worden, wonach die Übernahme einer zweiten Probeprothese zur Teilhabeprothese begehrt worden sei. Durch das dokumentierte Telefonat der Mitarbeiterin Frau C mit Herrn B. habe die Beklagte eine verbindliche Kostenzusage bezüglich der Anfertigung eines zweiten Probeschaftes getätigt.
Ausweislich eines auf Blatt 29 der Verwaltungsakten der Beklagten befindlichen Vermerks vom 29. April 2010 sei die Anfertigung eines Probeschaftes gängige Praxis. Die Fertigung eines Probeschaftes sei bei den meisten prothetischen Versorgungen erforderlich, um letztendlich eine gute, passgerechte und funktionale Prothese fertigen zu können. Der Probeschaft werde von den Betroffenen getragen, um feststellen zu können, ob und wo Mängel auftreten, die dann beseitigt werden können. Es könne durchaus möglich sein, dass ein zweiter Probeschaft erforderlich werde, zum Beispiel, wenn sich in der Anpassphase Stumpfveränderungen einstellen würden. Erst wenn alle Beteiligten und besonders die Betroffene davon ausgehen können, dass optimale Versorgungsbedingungen vorliegen, werde eine Definitivversorgung angefertigt. In diesem Fall sei gleich nach Fertigung des ersten Probeschaftes festgestellt worden, dass dieser zu eng gewesen sei, die Versicherte ihn nicht nutzen konnte, er habe seinen Zweck zu keiner Zeit gedient. Um die Prothesenversorgung beginnen zu können, musste unmittelbar ein weiterer Probeschaft gefertigt werden. Es habe nicht an anatomischen Bedingungen oder Veränderungen der Stumpfverhältnisse gelegen. Der Probeschaft sei handwerklich mangelhaft und nicht entsprechend den Erfordernissen gefertigt worden. Es handele sich gegebenenfalls um eine Sachmängelhaftung. Eine Kostenübernahme zu Lasten der Krankenkasse könne hierfür nicht erfolgen.
Mit Schreiben vom 21. Juni 2010, welches mit einer Rechtsbehelfsbelehrung versehen war, teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass eine Kostenübernahme für die zuerst angefertigte Probeprothese nicht in Betracht kommen würde. Zur Begründung führte sie die in dem vorgenannten Vermerk aufgeführten Argumente an. Ergänzend führte sie aus, dass die von der Klägerin geschilderte pauschale telefonische Kostenzusage durch sie nicht erfolgt sei.
Mit der am 30. August 2010 beim Sozialgericht eingegangenen Klage macht die Klägerin einen Anspruch auf die Zahlung von 1595,25 € geltend. Sie sei zugelassener Leistungserbringer der Gruppe 1 und versorge Versicherte der Beklagten unter anderem mit Prothesen. Bei der Anfertigung der Prothese für die Versicherte Frau xxx habe es sich um eine komplizierte orthopädietechnische Handwerksarbeit gehandelt. Die Versicherte habe beim schweren Verkehrsunfall schwerste Verbrennungsverletzungen erlitten. Die rechte Hand sei chirurgisch zum Greifen rekonstruiert, die Versorgung an der linken Hand sei mit einer myoelektrischen Prothese sowie einer Silikonprothese erfolgt. Die Silikonprothesen würden in Zusammenarbeit mit der Firma xxx angefertigt. Da auch auf den 2. Kostenvoranschlag eine Genehmigung der Eventualposition “ 2. Probeschaft“ nicht bewilligt worden sei, das Risiko der Erstellung eines 2. Probeschaftes jedoch bei der Fertigung des Prothesenschaftes bestanden habe, habe sich ihr Mitarbeiter Herr B. mit der Beklagten telefonischen Verbindung gesetzt. Nach einem Telefonat mit der Mitarbeiterin der Beklagten, Frau C, habe diese fernmündlich mitgeteilt, dass es selbstverständlich bei Notwendigkeit zur Versorgung mit einer 2. Probeprothese kommen könnte. Dieses Telefonat habe am 19. Oktober 2009 gegen 11:29 Uhr stattgefunden und habe genau die jetzt bestrittene Abrede zum Gegenstand gehabt. Laut Ihrer elektronischen Dokumentation sei durch Frau C mitgeteilt worden, dass der Kostenvoranschlag genehmigt werde mit nur einer Probeprothese, wenn eine 2. Probeprothese benötigt werde, solle sie dieses dokumentieren, dann würde auch die 2. Probeprothese bezahlt werden. Dass ein derartiges Gespräch bei der Beklagten nicht dokumentiert sei, sei keine notwendige Bedingung dafür dass ein Gespräch stattgefunden habe. Es sei bei derartig kommunizierten anatomischen Verhältnissen nicht unüblich, dass bei der Kalkulation entsprechen der Versorgungen “Wie“ bzw. Alternativpositionen in den Kostenvoranschlag aufgenommen würden. Dass bei der Versorgung der Versicherten derartige komplizierte Stummverhältnisse vorgelegen hätten, sei unstreitig.
Am 29. November 2009 sei bei der Firma xxx in xxx die Testprothese in Anwesenheit der Versicherten gefertigt worden. Am 1. Tag sei zunächst die Versorgungsabsprache und die Form der Schaftvariante der Testversorgung gesprochen worden. Für die optimale Versorgung der Versicherten seien die am Versorgungsprozess beteiligten Mitarbeiter sich darüber einig gewesen, eine möglichst kurze Schaftgestaltung zu erreichen. Es sei der Abdruck für den Testliner genommen worden. Dieser sei vom xxx gefertigt worden. Der Silikonliner sei mit dem kurzen Schaft sehr anliegend gestaltet worden. Dies habe den Vorteil, dass bei einer minimalen Schaftfläche maximale Stabilität der Prothesenversorgung vorgenommen werden können. Nach Erstellung des ersten Schaftes und Anprobe diese Schaftes sei festgestellt worden, dass die Versicherten den Schaft für die Prothese aufgrund der eng anliegenden Silikonversorgung nicht alleine an- und ausziehen könne. Dies habe daran gelegen, dass die nur mit Greiffunktion versehene andere Hand der Versicherten das Silikonmaterial nicht vom Arm mit der verbleibenden rechten Hand abziehen konnte. Daraufhin sei am 20. November 2009 ein zweiter Testliner hergestellt worden. Dieser beinhaltete einen längeren Prothesenschaft mit nur lockerer Anlage des Liners. Dieser zwar längere Liner habe aufgrund der lockeren Anlage von der Versicherten ohne Probleme gewechselt werden können. Die entsprechenden technischen Bestätigungen und Anfertigungsprotokolle der Firma xxx würden der Beklagten vorliegen. Außerdem werde auf die als Anlage beigefügte Fotodokumentation verwiesen. Aufgrund der besonderen anatomischen Gegebenheiten musste aus technischen Gründen ein zweiter Schaft hergestellt werden. Da der zweite Probeschaft notwendig gewesen sei, sei aufgrund der telefonischen Zusicherung der Beklagten die nachträgliche Genehmigung der zweiten Probeprothese zur Teilhabeprothese beantragt worden.
Die Beklagte habe überhaupt nicht die Kompetenz, die fachliche Arbeit zu verurteilen, noch habe seine Begutachtung durch den MDK gegeben, so dass die Behauptung der Beklagten, die Leistung sei handwerklich mangelhaft erbracht worden, eine Behauptung “ins Blaue hinein“ sei. Diese würde jeglicher sachlichen Grundlage entbehren. Hinzu würde kommen dass sie auf die Aussage der Beklagten, wonach ein zweiter Probeschaft handwerklicher Notwendigkeit genehmigt werde, vertrauen konnte. Der Verweis auf die Vorschriften des Werkvertragsrechtes, insbesondere auf die Gewährleistungsrechte, würde nicht weiterführen. Vom ursprünglichen Kostenvoranschlag sei die Versorgung mit einem zweiten Probeschaft umfasst gewesen, durch das Telefonat mit der Beklagten sei diese Position als Mehrposition in den Vertrag aufgenommen worden.
die Beklagte zu verurteilen, an sie 1595,25 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Die Klägerin wurde gemäß §§ 631,633 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) die Herstellung und Verschaffung des versprochenen individuellen Werkes, hier der strittigen Probeprothese im Sinne des Kostenvoranschlages vom 9. September 2009 schulden. Diese Probeprothese habe die Klägerin frei von Mängeln zu verschaffen. Sei das Werk mangelhaft, könne der Besteller gemäß § 634 BGB verschiedene Mängelrechte nach seiner Wahl geltend machen, wobei er zunächst nur den Nacherfüllungsanspruch gemäß § 635 BGB habe. Vor dem Hintergrund dieser Rechtslage habe für sie keine Notwendigkeit bestanden, die Kostenübernahme für eine zweite Probeprothese zu erklären. Es würde der Klägerin vielmehr obliegen, eine ordnungsgemäße Probeprothese zu erstellen. Wenn ihr dies nicht gelingen würde, sei sie bereits von Gesetzes wegen verpflichtet, nachzubessern und gegebenenfalls eine zweite, passende Prothese herzustellen. Hierfür wurde sie jedoch keine gesonderte Vergütung erhalten, die Leistungserbringer Gegenstand der vertraglichen Vereinbarung auf der Grundlage des Kostenvoranschlages vom 9. September 2009.
Soweit die Klägerin vortragen würde, ihre Mitarbeiterin Frau C haben einem Telefonat mit Herrn B. am 19. Oktober 2010 (gemeint sei wohl der 19. Oktober 2009) mitgeteilt, “ dass der Kostenvoranschlag genehmigt wird mit nur einer Probeprothese, wenn eine zweite Probeprothese benötigt wird, dieses die Klägerin dokumentieren solle, dann würde auch die zweite Probeprothese bezahlt“, sei nicht zutreffend. Ihre Mitarbeiterin Frau C habe eine solche Aussage zu keiner Zeit getätigt. Es würde nicht zu ihren Gepflogenheiten gehören, Kostenvoranschläge telefonisch zu genehmigen. In ihren Verwaltungsakten würde sich keinerlei Telefonnotiz über ein Telefongespräch am 19. Oktober 2009 finden. Es würde noch alle weiteren Umstände dagegen sprechen, dass ein Telefonat mit solchem Inhalt jemals stattgefunden habe. Frau C habe mit Schreiben vom 26. November 2009 den Mitarbeiter Herrn xxx von der Firma otop, welche sie (ähnlich wie der MDK) im medizinischen Fragen beraten würde, mit einer Überprüfung der Notwendigkeit der Kostenübernahme einer zweiten Probeprothese beauftragt. Ein solcher Auftrag an einen externen Dienstleister zur Klärung der Kostenübernahme wäre nicht erforderlich gewesen, wenn Frau C eine Kostenübernahme bereits telefonisch zugesagt hätte. Darüber hinaus sei der Vortrag hinsichtlich einer – vermeintlich – telefonisch erteilten Kostenübernahme nicht schlüssig. Wäre es, wie die Gegenseite vortragen würde, für die Übernahme der Kosten einer zweiten Probeprothese lediglich erforderlich gewesen, dass die Klägerin die Notwendigkeit der Fertigung einer solchen dokumentiert, hätte eine zweite Probeprothese unter dem Vorbehalt einer Dokumentation gleich in den Kostenvoranschlag vom 9. September 2009 aufgenommen werden können. Der Umstand, dass die Klägerin Tatsachen dokumentieren sollte, wurde vielmehr versprechen, dass eine Überprüfung dieser Tatsachen durchlief eine Genehmigung der Kosten für eine zweite Prothese erfolgen sollte. Andernfalls wäre jede Dokumentation überflüssig.
Ob die Stumpfverhältnisse bei der Versicherten kompliziert gewesen seien oder nicht, sei für die Frage einer Kostenerstattung für eine zweite Probeprothese nicht relevant. Sie habe den Kostenvoranschlag der Klägerin vom 9. September 2009 lediglich für eine Probeprothese genehmigt. Mit Schreiben vom 18. März 2010 sei unter Bezugnahme auf den Kostenvoranschlag der Klägerin vom 24. November 2009 eine Kostenübernahme für eine zweite Probeprothese ebenfalls abgelehnt worden. Ansprüche in Höhe der Klageforderung würden danach nicht bestehen.
Die Kammer hat die Verwaltungsakten der Beklagten beigezogen. Wegen der weiteren Einzelheiten wird hierauf sowie auf die Gerichtsakten ergänzend Bezug genommen. Mit Schreiben vom 20. März 2012 hat die Kammer darauf hingewiesen, dass unter Berücksichtigung der Ausführungen des Bundessozialgerichts (BSG) in dem Urteil vom 18. Juli 2006 (B 1 KR 24/05 R) Bedenken an der Aktivlegitimation der Klägerin bestehen würden. Darüber hinaus hat die Kammer Beweis erhoben durch Vernehmung der beiden Zeugen Herrn B. und Frau C im Termin zur mündlichen Verhandlung am 13. Dezember 2013. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die Niederschrift der mündlichen Verhandlung Bezug genommen.
Hierzu führt die Klägerin aus, dass ihre Aktivlegitimation aus einem sozialrechtlichen Vertragsverhältnis zwischen ihr und der Beklagten resultieren würde. Davon würde auch die Beklagte offensichtlich selbst ausgehen, ansonsten hätte sie nicht mit Bescheid vom 21. Juni 2010 ihren Anspruch zurückgewiesen. Das Vertragsverhältnis würde sich darüber hinaus aus zwei weiteren Komponenten ergeben. Zum einen sei sie Mitglied der xxx AG, die Beklagte sei Mitglied des VDAK. Beide Gruppen hätten einen so genannten Prothesenvertrag geschlossen, der hier in den zumindest allgemeinen Bestimmungen Anwendung finden würde. Es sei richtig, dass kein Vertrag zur Versorgung mit Arm- bzw. Handprothesen geben würde, der von einem Verband der Leistungserbringer oder der Krankenkassen, in die Beteiligten angehören, geschlossen worden sei. Bisher sei es so gewesen, dass man sich bezüglich der Kalkulation am Beinprothesenvertrag VdEK orientiert habe. Sie habe jedoch zur Kenntnis genommen, dass die Beklagte diesem Vertrag nicht beigetreten sei.
Darüber hinaus hätten die Parteien auch einen individuellen Vertrag nach § 127 Abs. 3 des Fünften Sozialgesetzbuches – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) geschlossen, durch Angebot und die Annahme durch die Beklagte, im Kontext mit dem Vortrag zur hier streitbefangenen zweiten Probeprothese sei unstreitig ein Vertragsschluss zu Stande gekommen. Über die Einzelheiten nämlich, was zwischen den Parteien konkret vereinbart worden war, sei Beweis zu erheben. Das Rechtsverhältnis gestatte ihr direkt auf Leistung zu klagen. Aufgrund des Sachleistungsprinzips habe sie keinen direkten Anspruch gegen die Versicherte, die Versicherte mache auch nicht etwa Kostenerstattungsansprüche im Sinne des § 13 SGB V geltend. Einzelfallvereinbarungen seien weit gehend frei im Hinblick auf die Versorgungsbedürfnisse einzelner Versicherter oder kleiner Gruppen von Versicherten gestaltet war. Selbstverständlich seien in Einzelfallvereinbarungen Preise individuell vereinbar. Ohne dass sich dies im Gesetzestext niedergeschlagen habe, würde die Gesetzesbegründung zu § 127 Abs. 3 SGB V davon ausgehen, dass Einzelvereinbarungen in der Regel auf der Grundlage eines Kostenvoranschlages zu erfolgen haben. Gerade dieser Fall sei hier einschlägig, nämlich dass die Parteien darüber streiten, was Gegenstand der Einzelpreisvereinbarung gewesen sei. Das Ergebnis der Beweisaufnahme würde bestätigen, dass ein Vertrag über die Lieferung und Bezahlung einer ggf. erforderlichen zweiten Probeprothese geschlossen worden sei.
Hierzu führt die Beklagte aus, dass zwischen den Parteien zu keinem Zeitpunkt Verträge über die Versorgung mit Arm- mit bzw. Handprothesen geschlossen worden seien. Gegenstand des von der Klägerin angesprochenen Vertrages zwischen der xxx AG und dem VDAK, dem die Klägerin aber nicht beigetreten sei, sei die Versorgung mit Beinprothesen. Die Klägerin mache nach alledem Rechte aus einer Einzelfallvereinbarung gemäß § 127 Abs. 3 SGB V geltend. Insofern sei zu berücksichtigen, dass die Versicherte Inhaberin des Anspruchs aus § 33 SGB V sei. Ihr gegenüber sei mit Bescheid vom 16. Oktober 2009 auf die Kostenübernahme für die Versorgung mit einer Teilhandprothese in Höhe von 8.912,86 € erklärt worden. Dass sie fälschlicherweise auch noch gegenüber der Klägerin per Verwaltungsakt über den geltend gemachten Anspruch entschieden habe, sei demgegenüber unbeachtlich. Anspruchsinhaberin würde die Versicherte xxx bleiben.
Gegenstand der hier statthaften (allgemeinen) Leistungsklage im Sinne des § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ist ein Anspruch auf Zahlung einer Vergütung in Höhe von 1.595,25 € für die Lieferung einer zweiten Probeprothese an die bei der Beklagten krankenversicherte xxx. Es liegt auf der Hand und muss nicht näher dargelegt werden, dass der hier auf der Grundlage einer Einzelfallvereinbarung im Sinne des § 127 Abs. 3 SGB V resultierende Vergütungsanspruch nicht den vorherigen Erlass eines zusprechenden Verwaltungsaktes voraussetzt. Vielmehr besteht zwischen der Klägerin als Leistungserbringer und der hier beklagten Krankenkasse ein Gleichordnungsverhältnis. Dass die Beklagte fälschlicherweise gegenüber der Klägerin zunächst einen Verwaltungsakt erlassen hat, ist in diesem Zusammenhang nicht entscheidungserheblich. Die Klage ist hinreichend beziffert und auch ansonsten zulässig; insbesondere bestehen keine Bedenken im Hinblick auf die Aktivlegitimation der Klägerin, welche sich eines eigenen – durch Vertrag begründeten - Vergütungsanspruchs berühmt.
Die Klage ist jedoch unbegründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf die Bezahlung der an die Versicherte xxx gelieferte zweite Probeprothese. Nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens (§ 128 Abs. 1 S. 1 SGG) ist vielmehr festzustellen, dass die Beklagte ihre aus der mit der Klägerin über die Versorgung der Versicherten mit einer Silicon-Teilhandprothese abgeschlossenen Einzelfallvereinbarung begründeten Vergütungsverpflichtungen vollständig erfüllt hat.
Die Versorgung der Versicherten mit der auch von der Beklagten für notwendig gehaltenen individuell angefertigten Silicon-Teilhandprothese erfolgte hier aufgrund einer zwischen der Klägerin und der Beklagten abgeschlossen Einzelfallvereinbarung im Sinne des § 127 Abs. 3 SGB V. Dieser regelt, dass die Krankenkasse, soweit für ein erforderliches Hilfsmittel keine Verträge der Krankenkasse nach Absatz 1 und 2 mit Leistungserbringern bestehen oder durch Vertragspartner eine Versorgung der Versicherten in einer für sie zumutbaren Weise nicht möglich ist, eine Vereinbarung im Einzelfall mit einem Leistungserbringer trifft. In diesem Falle gilt Absatz 1 Satz 2 und 3 entsprechend. Dieser bestimmt, dass die Krankenkassen die Qualität der Hilfsmittel sowie die notwendige Beratung der Versicherten und sonstige erforderliche Dienstleistungen sicherzustellen und für eine wohnortnahe Versorgung der Versicherten zu sorgen haben. Die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte sind zu beachten.
Bei der zwischen den Beteiligten geschlossenen Einzelfallvereinbarung handelt es sich der Sache nach um einen Werkvertrag im Sinne des § 631 Abs. 1 BGB, dessen Regelungen nach den Vorgaben des § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V u.a. für die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern entsprechend anzuwenden sind, soweit sie – was hier für den vorliegenden Fall allerdings nicht entscheidungsrelevant ist – mit den Vorgaben des § 70 SGB V und den übrigen Aufgaben und Pflichten der Beteiligten nach dem 4. Kapitel des SGB V (Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern) vereinbar sind. § 631 Abs. 1 BGB bestimmt, dass durch den Werkvertrag der Unternehmer zur Herstellung des versprochenen Werkes, der Besteller zur Entrichtung der vereinbarten Vergütung verpflichtet wird. Der Abschluss eines solchen – gegenseitigen – Vertrages setzt eine Einigung der Vertragspartner über die wesentlichen Inhalte des Vertrages voraus. Soweit - wie hier – die Höhe der vereinbarten Vergütung streitig ist, trägt der Unternehmer die Darlegungs- und objektive Beweislast für die von ihm geforderte Vergütung. In diesem Falle findet § 632 BGB keine Anwendung. Nach den allgemein im Sozialgerichtsprozess geltenden Grundsätzen sind die anspruchsbegründenden Tatsachen vom Anspruchsteller voll zu beweisen; d.h. dieser trägt das Risiko der Nichterweislichkeit solcher Tatsachen. Eine Tatsache ist jedoch nur dann in diesem Sinne erwiesen, wenn das Gericht von deren Vorliegen mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit überzeugt ist. Eine Tatsache ist danach bewiesen, wenn sie in so hohem Maße wahrscheinlich ist, dass alle Umstände des Falles nach vernünftiger Abwägung des Gesamtergebnisses des Verfahrens und nach allgemeiner Lebenserfahrung geeignet sind, die volle richterliche Überzeugung zu begründen (Keller in: Meyer-Ladewig, SGG-Kommentar, 9. Aufl., § 128 Rn. 3b).
Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme ist die Kammer nicht mit der erforderlichen Sicherheit davon überzeugt, dass sich die Beteiligten im Falle der Lieferung der Silikon-Teilhandprothese für die Versicherte xxx auch über die zusätzliche Bezahlung einer eventuell notwendigen weiteren (2.) Probeprothese geeinigt haben. Zwar hat die Zeugin C im Rahmen der Vernehmung durch die Kammer durchaus die Möglichkeit eingeräumt, dass sie mit dem Zeugen B. in einem Telefonat über die hier streitige Versorgungsangelegenheit der Versicherten xxx gesprochen hat. Trotz dieser grundsätzlich bestehenden Möglichkeit überwiegen jedoch bei der Kammer erhebliche Zweifel an dem von der Klägerin behaupteten Inhalt dieses Gesprächs bzw. an der behaupteten Einigung über die zusätzliche Bezahlung einer 2. Probeprothese. Vielmehr geht die Kammer nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens davon aus, dass sich die Vertragsbeteiligten nur darüber geeinigt haben, dass sich die Klägerin erstens entsprechend des geänderten Kostenvoranschlags Nr. xxx vom 9. September 2009 zur Neulieferung eines Gips/Alginatabdrucks, einer Probeprothese zur Teilhandprothese, einer Silicon-Teilhandprothesen Classic, Acrylnägel zur Teilhandprothese (Set) gegen die Bezahlung eines Gesamtpreises von 8.912,86 € verpflichtet hat, und zweitens die Bezahlung einer ggf. von der Klägerin für notwendig gehaltenen weiteren (2.) Probeprothese von einer nach Rücksprache und Dokumentation erfolgten späteren Genehmigung durch die Beklagte abhing. Vor der Anfertigung der 2. Probeprothese hat jedoch unstreitig weder eine Rücksprache stattgefunden noch ist eine solche Genehmigung tatsächlich erteilt worden.
Insoweit ist hier festzustellen, dass die Beklagte auf das Angebot der Klägerin auf den Abschluss eines Werkvertrages über die Lieferung einer Silikon-Teilhandprothese, welches zunächst in dem Kostenvoranschlag Nr. xxx vom 9. September 2009 verkörpert war (welcher wiederum den ersten Kostenvoranschlag Nr. xxx vom 9. April 2009 abgeändert hatte), offenbar nur mit einer abgeänderten Genehmigungserklärung reagiert hatte, indem die Beklagte nämlich der Klägerin nur ihre Bereitschaft erklärt hatte, für die Versorgung einen Betrag in Höhe von 8.912,86 € anstelle der im Kostenvoranschlag Nr. xxx geforderten 10.508,12 € zu zahlen. Durch die Vernehmung der beiden Zeugen B. und C konnte zwar durch die Kammer nicht zweifelsfrei geklärt werden, ob die Zeugin C die Klägerin in Form des wohl üblicherweise (von der EDV zur Verfügung gestellten) verwendeten Schreibens über die Genehmigung des Kostenvoranschlags in Höhe von lediglich 8.912,86 € informiert hatte, weil sich ein solches Schreiben nicht in den beigezogenen Verwaltungsakten befindet, die Zeugin C sich an die Fertigung eines solchen Schreibens nicht genau erinnern kann und der Zeuge B. bekundet hat, dass ein solches Schreiben sich nicht in seinen Unterlagen befinden würde. Mit wohl überwiegender Wahrscheinlichkeit ist jedoch davon auszugehen, dass der Zeuge B., nachdem er das Genehmigungsschreiben der Beklagten über die Übernahme von Kosten in Höhe von nur 8.912,86 € erhalten hatte, am 19. Oktober 2009 (oder aber jedenfalls in zeitlicher Nähe zu dem an diesem Tag von ihm gefertigten Telefonvermerk) ein Telefongespräch mit der Zeugin C geführt hat, um von ihr über die Gründe für die gegenüber dem Kostenvoranschlag nur eingeschränkte Kostenübernahme zu erfahren. Hierfür spricht, dass die Zeugin C bekundet hat, dass sie mit hoher Wahrscheinlichkeit den auf Bl. 10 der Verwaltungsakten befindliche Zusatz von Herrn xxx „Probeprothese nur einmal, eventuelle 2. nur nach Rücksprache“ nicht in das Genehmigungsschreiben an die Klägerin übernommen hat. Ausweislich des an die Versicherte adressierten Bescheides vom 16. Oktober 2009 ist dort ebenfalls nur von der Übernahme der entstehenden Kosten in Höhe von 8.912,86 € die Rede.
Unter Berücksichtigung des von der Klägerin als Anlage K 6 vorgelegten Telefonvermerkes sowie der Vernehmung des Zeugen B. steht damit für die Kammer fest, dass die Beklagte den Kostenvoranschlag zunächst lediglich ohne die Bezahlung einer 2. Probeprothese genehmigt hat. Gemäß § 150 Abs. 2 BGB gilt jedoch die Annahme eines Vertragsangebotes unter Einschränkungen oder sonstigen Änderungen als Ablehnung verbunden mit einem neuen Antrag. Die Annahme des neuen Angebotes der Beklagten ist hier gemäß § 151 S. 1 BGB durch Bewirken der Leistung durch die Klägerin erfolgt. Zwar behauptet die Klägerin das Vorliegen einer ergänzenden - mündlichen – Abrede im Rahmen eines von dem Zeugen B. mit der Zeugin C geführten Telefonats, in dem die Zeugin die Bezahlung einer weiteren Probeprothese durch die Beklagte für den Fall zugesagt habe, wenn diese benötigt werde. Das Vorliegen dieser Abrede ist zwar vom Zeugen B. auch im Rahmen seiner Vernehmung durch die Kammer bekräftigt worden. Bei der Kammer verbleiben jedoch nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens und der Tatsache, dass die Zeugin C im Rahmen ihrer Vernehmung das Vorliegen einer solchen Abrede bestritten hat, erhebliche Zweifel, dass die Beteiligten im Rahmen eines durchaus möglichen Telefonats tatsächlich die behauptete Vergütungsvereinbarung getroffen haben.
Diese Zweifel ergeben sich aus der Tatsache, dass dem auf Bl. 10 der Verwaltungsakten befindlichen – und von der Zeugin C am 24. September 2009 unterschriebenen - Verfügungsformular entnommen werden kann, dass sie der Empfehlung des otop-Beraters Herrn xxx gefolgt sei. Dieser hatte – auch dies steht zur Überzeugung der Kammer unter Berücksichtigung des auf Bl. 10 der Verwaltungsakten befindlichen Verfügungsformulars fest – ausdrücklich empfohlen, dass die Position „Probeprothese“ nur einmal genehmigt werde, und einen eventuelle 2. Probeprothese „nur nach Rücksprache“ bezahlt werde. Aus welchen Gründen die Zeugin C nunmehr im Rahmen des Telefonats mit dem Zeugen B. von dieser Empfehlung abweichen sollte, erschließt sich der Kammer nicht. Dies würde nach aller Lebenserfahrung wohl nur dann in Betracht kommen, wenn im Rahmen dieses Telefonats an die Zeugin C neue, bislang noch nicht berücksichtigte, Aspekte herangetragen worden wären. Solche sind hier jedoch nicht ersichtlich und auch im Rahmen der Vernehmung des Zeugen B. nicht zu Tage getreten. Dieser hat zwar für die Kammer durchaus glaubhaft dargelegt, dass im Falle der Versicherten xxx angesichts ihrer körperlichen Gegebenheiten aufgrund des Vorhandenseins einer nur chirurgisch unzureichend hergestellten Greiffähigkeit des rechten Armes und des erheblichen Narbengewebes des linken Armes um „außergewöhnliche Stumpfverhältnisse“ vorgelegen haben, die u.U. auch die Erforderlichkeit einer weiteren (2.) Probeprothese rechtfertigen konnten. Diese Tatsache dürfte jedoch der Zeugin C bereits aus der vorherigen Einholung einer medizinischen Stellungnahme des MDK bekannt gewesen sein. Auch die vom Zeugen B. genannte Tatsache, dass es der Versicherten nicht zumutbar gewesen wäre, zur Anfertigung einer 2. Probeprothese erneut zur Niederlassung der Firma xxx zu reisen, kommt letztlich keine entscheidungserhebliche Bedeutung zu. Zum Einen ist die Einschaltung der Firma xxx durch die Klägerin ihrem Risikobereich zuzurechnen. Zum anderen wäre auch im Falle der Notwendigkeit einer 2. Probeprothese eine kurzfristige telefonische Rücksprache mit der Beklagten vor der Entscheidung über die Anfertigung ggf. unter Übersendung von Fotos per Fax möglich gewesen.
Nach alledem erscheint die Behauptung der Klägerin, dass die Zeugin C nunmehr im Rahmen des Telefonats eine Vereinbarung abgeschlossen haben soll, welche letztlich wiederum dem Inhalt des unstreitig abgelehnten Kostenvoranschlags entsprochen und damit im Ergebnis abweichend von der Empfehlung des Herrn xxx und der mutmaßlichen bisherigen schriftlichen Erklärung der Zeugin C erfolgt wäre, auch angesichts des persönlichen Eindrucks, den die Kammer von der Zeugin anlässlich ihrer Vernehmung gewonnen hat, eher unwahrscheinlich. Wenn auch die Zeugin C durchaus glaubhaft bekundet hat, dass sie als Hilfsmittelsachbearbeiterin regelmäßig die abschließende Entscheidung über Art und Umfang der Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln trifft, hat die Kammer den Eindruck, dass den Empfehlungen der sog. otop-Berater, die nach den Vorgaben der Geschäftsführung der Beklagten offenbar in solchen Fällen wie dem vorliegenden zwingend zu beteiligen sind, eine ausschlaggebende Bedeutung zukommt. Die Bekundung der Zeugin C, dass eine derartige betragsmäßige Abweichung zu den Empfehlungen des Herrn xxx ihre internen Befugnisse überschritten hätten, erscheint durchaus glaubhaft. Hiergegen spricht auch, dass die Zeugin C ebenfalls glaubhaft versichert hat, dass sie im Falle einer Abweichung von den Empfehlungen des otop-Beraters (und im Übrigen ihrer bisherigen Entscheidung) diese Abweichung in den Verwaltungsakten dokumentiert hätte. Den Verwaltungsakten kann jedoch ein solcher Vermerk nicht entnommen werden. Zusammenfassend sprechen die vorliegenden Indizien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eher gegen als für die behauptete Einigung, dass die Anfertigung und Bezahlung einer 2. Probeprothese dann erfolgen sollte, wenn die Klägerin dies für erforderlich halten und dieses Erfordernis nachträglich dokumentieren würde. Vielmehr geht die Kammer davon aus, dass eine dem Grunde nach mögliche (spätere) Genehmigung nur für den Fall in Aussicht gestellt worden ist, dass im Rahmen einer Rücksprache die Erforderlichkeit der Anfertigung einer weiteren Probeprothese dokumentiert wurde. Dies ist aber ein entscheidender Unterschied, denn während im ersteren (für eher unwahrscheinlich gehaltenen) Falle eine Bezahlung „im Belieben“ der Klägerin als Leistungserbringers stehen würde, würde im zweiten (für eher wahrscheinlich gehaltenen) Falle die Bezahlung von einer dem Grunde nach möglichen, aber noch offenen Entscheidung (Genehmigung) durch die Beklagten als Leistungsverpflichtete abhängen; letzteres würde den ursprünglichen Empfehlungen des otop-Beraters entsprechen.
Der von der Klägerin angeführte Telefonvermerk des Zeugen B. vom 19. Oktober 2009 ist unter Berücksichtigung der vorgenannten Erwägungen nicht geeignet, die Kammer von dem tatsächlichen Vorliegen der behaupteten Abrede mit der erforderlichen Gewissheit zu überzeugen. Der Zeuge B. hat zwar ebenfalls glaubhaft bekundet, dass er den Telefonvermerk noch am gleichen Tag oder jedenfalls jedoch in zeitlicher Nähe zum tatsächlich mit der Zeugin C geführten Telefonat gefertigt hat. Ebenso hat der Zeuge B. glaubhaft bekundet, dass spätere Änderungen in dem EDV-System nur unter gleichzeitiger Angabe des späteren Änderungsdatums möglich sind. Der Wortlaut des Vermerkes „… dieses (d.h. die Notwendigkeit einer zweiten Probeprothese) dokumentieren, dann wird sie auch bezahlt.“ lässt jedoch völlig offen, ob die Beklagte tatsächlich bereits zu diesem Zeitpunkt die Bezahlung einer 2. Probeprothese in das Belieben der Klägerin stellen wollte; d.h. die Anfertigung und Bezahlung bereits zu diesem Zeitpunkt genehmigt hatte. Vielmehr lässt auch der Inhalt dieses Telefonvermerkes die bereits oben genannte (und unter Berücksichtigung der Empfehlungen des otop-Beraters xxx für wahrscheinlicher gehaltenen) Vereinbarung zu, dass die Bezahlung von einer dem Grunde nach möglichen, aber zu diesem Zeitpunkt noch offenen Entscheidung (Genehmigung) durch die Beklagten abhing. Dass zur Vorbereitung einer späteren Genehmigung im Rahmen einer Rücksprache eine vorherige Dokumentation erfolgen sollte, erscheint nicht ungewöhnlich, sondern sinnvoll und notwendig.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO. Das Rechtsmittel der Berufung bedurfte hier gemäß §§ 143, 144 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGG keiner ausdrücklichen Zulassung, weil der Gegenstand der Leistungsklage die dort genannte Wertgrenze von 750,00 € überschreitet.
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