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Timestamp: 2017-06-27 08:50:44
Document Index: 316108333

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[Sentencia C -078/11] Constitucionalidad, contra los numerales 3.3., inciso 23, y 3.3.1. del artículo 6° de la Ley 1151 de 2007, Plan nacional de desarrollo con respecto a las entidades de salud publica | laboralparatodos.com
[Sentencia C -078/11] Constitucionalidad, contra los numerales 3.3., inciso 23, y 3.3.1. del artículo 6° de la Ley 1151 de 2007, Plan nacional de desarrollo con respecto a las entidades de salud publica
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Referencia : expediente D-8150
I. ANTECEDENTES En ejercicio de la acción pública consagrada en el artículo 241 de la Constitución Política, el ciudadano Manuel Medina Mendoza solicitó ante esta Corporación la declaratoria de inconstitucionalidad de los numerales 3.3., inciso 23, y 3.3.1., ambos del artículo 6° de la Ley 1151 de 2007 “Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2006-2010”.
Cumplidos los trámites constitucionales y legales propios de esta clase de procesos, entra la Corte a decidir sobre la demanda de la referencia. II. DISPOSICIÓN DEMANDADA
1.	El demandante considera que los enunciados normativos acusados son violatorios de los artículos 333, 334, 341-3 y 365 del texto fundamental.
1.1	Primer cargo: Violación del inciso 3° del artículo 341 de la Constitución Política. Advierte el demandante que las modificaciones hechas por el Congreso de la República al proyecto de ley del plan de inversiones públicas, afectaron el equilibrio financiero del Plan Nacional de Desarrollo y del Sistema General de Seguridad Social en Salud –SGSSS-. Indica que el servicio de transporte aéreo medicalizado (en adelante –TAM-), el cual se financiará con un porcentaje del 2% de la Unidad de Pago por Capitación reconocida por el Estado a las EPS del régimen contributivo y subsidiado, ya cuenta con una UPC diferencial en algunas regiones del país en donde se ha comprobado que el servicio de transporte aéreo es prioritario. Explica que el desequilibrio económico se presenta en las regiones donde no se haya determinado la necesidad de aplicar el transporte aéreo y en las que, en todo caso, las EPS deberán girar a la agremiación nacional de municipios el fragmento mencionado de los recursos destinados para financiar los servicios que hacen parte de los planes de beneficios en salud. Considera que esta situación no se encuentra justificada por los argumentos de la sentencia C-714 de 2008 y que desconoce las condiciones de cálculo de la UPC, definida por la Comisión Reguladora en Salud –CRES- a partir de la relación de los servicios que hacen parte de los planes de beneficios del régimen contributivo y subsidiado.
Precisa que en los términos del artículo 48 Superior, la operación del servicio público de seguridad social está enmarcada por un sistema de “no monopolio”, en tanto puede ser prestado directamente por el Estado, indirectamente a través de comunidades organizadas o por particulares. El desarrollo y regulación legal de dicho servicio de salud, contenido en las Leyes 100 de 1993 y 1122 de 2007, confirman que el sistema opera bajo la figura de la libre concurrencia, sometida al control del Estado conforme a las reglas de competencia y a lo dispuesto en los artículos 48, 49, 334, 365 y 370 de la Constitución. 1.3 Tercer cargo. Violación de los artículos 333 y 334 de la Constitución Política. Las normas demandadas i) anularon la libertad de empresa, sin ofrecer motivos serios y adecuados que justificasen dicha limitación. ii) Desconocieron el principio de solidaridad, muy a pesar de que la entidad que preste los servicios de telemedicina y TAM sea una agremiación de municipios del país. iii) Finalmente, vulneraron la razonabilidad y la proporcionalidad, por cuanto la ley establece un porcentaje de remuneración carente de estudios financieros y técnicos.
En desarrollo de los anteriores argumentos, el demandante indica que si bien el Estado tiene la posibilidad de intervenir en la economía (art. 334 C.P.), ello no puede comprometer el núcleo esencial de la libertad de empresa (art. 333 C.P.), situación que desafortunadamente ocurre en el presente caso, ya que las normas acusadas excluyeron a las EPS de la posibilidad jurídica de prestar los servicios de telemedicina y TAM. 1.3.1 A partir de la sentencia C-524 de 2005, advierte que la libertad de empresa otorga a todas las personas el derecho a ejercer y desarrollar una determinada actividad económica, la cual puede ser limitada o restringida cuando así lo exijan el interés social, el ambiente y el patrimonio cultural de la Nación. Agrega que no existe soporte en los debates surtidos en las plenarias del Senado y de la Cámara de Representantes, que contenga los motivos que llevaron al Legislador a modificar el proyecto de Ley del Plan Nacional de Desarrollo en este aspecto. Manifiesta que no entiende como se estableció que a partir del 2% y el 0.3% de la UPC, la agremiación de municipios del país podía prestar los servicios de telemedicina y TAM, y revela que no existen informes estadísticos que demuestren que dichos servicios venían siendo prestados deficientemente por parte de las EPS.
1.3.3 Respecto de los principios de razonabilidad y proporcionalidad, previene que las normas acusadas no fueron precedidas por ningún estudio financiero y técnico realizado por la CRES, autoridad encargada de definir anualmente el valor de la UPC en el SGSSS. Por el contrario, arguye que la modificación de la destinación de los recursos de la UPC y la consecuente fragmentación del aseguramiento en salud, crea un esquema especial para los servicios de telemedicina y TAM. Al respecto, anota que por vía del Acuerdo 378 de 2008, expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud –CNSSS- se aprobaron los criterios de distribución y asignación de los recursos de la Subcuenta de Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito –ECAT-, asignados para el fortalecimiento de la Red Nacional de Urgencias, disponiendo un 45 % de tales recursos para el fortalecimiento de la red de transporte aéreo de pacientes en situación crítica; un 35% para la dotación de equipos médicos y de transporte terrestre para los servicios de urgencias, cuidado intensivo e intermedio, reanimación y servicios de apoyo como de telemedicina; y el 20% restante destinado a la preparación y respuesta en los casos de emergencias o desastres. Además, este Acuerdo se materializó en un convenio suscrito entre los Ministerios de la Protección Social, de Defensa y la Fuerza Aérea Colombiana, fortaleciendo la red de transporte aéreo de pacientes. En lo concerniente a la telemedicina, también se suscribió un convenio interadministrativo con CAPRECOM, para fortificar la red nacional de urgencias en sus tres componentes.
1.1 Inicialmente expone los argumentos referentes a la prestación del servicio de telemedicina, referido en el inciso 23 del numeral 3.3 del artículo 6° de la Ley 1151 de 2007. Señala que la obligación impuesta a los municipios y distritos para agremiarse para prestar los servicios de Telemedicina y TAM, va en contra de su autonomía (arts. 1º y 287 de la C.P.) y de su libertad de asociación (art. 38 de la C.P.). Esgrime que igualmente se desconoce el principio de reserva de ley orgánica, en lo referente a la regulación de las competencias territoriales para la prestación de servicios de salud, tal y como lo dispone el artículo 151 de la C.P., y considera que la norma demandada modifica el inciso 2 del artículo 46 de la Ley 715 de 2001 .
1.2 Argumenta que se quebranta el principio de democracia deliberativa, en la medida en que ni en la exposición de motivos, ni en las ponencias para debates legislativos, constan las razones que justifican la entrega a la agremiación nacional de municipios de la función de prestar el servicio de telemedicina. Estima que esta anomalía constituye un vicio material de inconstitucionalidad, por la no verificación en el iter de la creación legislativa de una verdadera discusión. 1.3 Agrega que las modificaciones efectuadas para Telemedicina y TAM también desconocen el principio de reserva de ley estatutaria, en tanto la norma modifica la estructura del SGSSS vigente, al llevar a las instituciones prestadoras de servicios de salud o a las empresas especializadas a someterse a la supervisión de la agremiación nacional de municipios del país, debido a que ésta será la entidad que determine la manera en que se prestarán dichos servicios. Así, la disposición demandada crea una nueva autoridad en materia de salud, modificando el esquema de atención contemplado en la Ley 100 de 1993 y alterando los programas que hacen parte del núcleo esencial del derecho fundamental a la salud, el cual solo puede ser regulado de conformidad con el artículo 152 de la C.P.
Para finalizar, respecto de los servicios de Telemedicina y TAM pide se declare la unidad normativa del inciso 23 del artículo 6° de la Ley 1151 de 2007 con la frase “con un 2% de la UPC del régimen subsidiado y contributivo que reciben las EPS y las administradoras de regímenes especiales con excepción de las fuerzas militares”; por cuanto ésta y la expresión “dedicarán el 0,3% de la Unidad de Pago por Capitación”, quiebra el equilibrio financiero del plan, al incorporar proyectos de inversión no contemplados inicialmente por el inciso 4° del artículo 341 de la C.P. 1.4 Concerniente al numeral 3.3.1 del artículo 6 de la Ley 1151 de 2007, relativo al sistema de transporte aéreo medicalizado –TAM-, el Ministerio de la Protección Social solicita la inhibición de la Corte con fundamento en la sentencia C-426 de 2009 , por agotamiento del plazo de seis meses impuesto por la norma acusada para presentar un plan cuatrienal al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y empezar a prestar el servicio antes del 23 de enero de 2008. Declara que después de dos años y 11 meses de sancionada la ley, no existe el plan cuatrienal, el servicio de TAM no ha entrado en funcionamiento y la facultad otorgada por el Legislador ya no está vigente. 1.5 Considera que la modificación de los componentes financieros del POS, quiebra el principio de racionalidad económica (artículo 58 de la C.P.) y cambia abruptamente las condiciones materiales para la atención en salud, afectando el principio de confianza legítima y desconociendo los derechos de los particulares encargados de la prestación del servicio público. Agrega que dicho fenómeno también desconoce la garantía de los derechos a la salud y a la igualdad, en cuanto, sin atender las condiciones de proporcionalidad, desvía recursos destinados a extender su cubrimiento para la implementación del TAM, beneficiando a pacientes eventuales en detrimento de los servivios destinados a la gran mayoría de personas.
El Ministerio de Hacienda y Crédito Público intervino con el fin de coadyuvar la demanda de inconstitucionalidad de la referencia. Solicitó la inexequibilidad puntual de la mayoría de las expresiones demandadas y también pidió la inconstitucionalidad del término “A la financiación de este sistema concurrirán los sectores que demanden este servicio y que tengan cubierto este tipo de riesgos”, contenido, también, dentro del numeral 3.3.1. del artículo 6º de la Ley 1151 de 2007.
2.1 Señala que en esta oportunidad la demanda propone un cargo específico por violación de los artículos 48 y 49 de la C.P., respecto del cual existe cosa juzgada relativa frente a las sentencias C-714 y C-1059 de 2008, en donde la Corte se pronunció sobre las mismas disposiciones pero sobre cargos específicos .
2.2 Considera que las normas acusadas vulneran el régimen constitucional de monopolios y de libre competencia económica, contenido en el artículo 338 de la C.P., asuntos sobre los que la Corte ha sido consistente en sus pronunciamientos (sentencias C-316 de 2003 y C-226 de 2004). Juzga absurdo que los servicios de telemedicina y TAM, los cuales no han sido declarados de arbitrio rentístico, sean entregados de manera exclusiva a un particular, quien los organizará, desarrollará y prestará, cerrando la posibilidad de competencia con las EPS y teniendo la posibilidad de controlar el mercado de los servicios a ella encomendados. Respecto de los alcances de la libre competencia económica, cita la sentencia C-616 de 2001, la cual señala que en lo relacionado con la prestación del servicio público de salud, la interpretación de los artículos 333, 336 y 365 de la C.P. habrá de hacerse de manera sistemática con los artículos 48 y 49 Superiores. Ello permite que el Estado pueda garantizar la libre concurrencia y competencia en la materia e impide que se distorsionen los precios y tarifas del servicio, afectando su calidad.
2.3 El interviniente advierte que la salvedad consignada en la sentencia C-714 de 2008 debe ser interpretada conforme al principio de igualdad, de manera que se garantice una capacidad institucional y financiera adecuada para prestar los servicios de Telemedicima y TAM, tal y como se exige a las diferentes EPS. 2.4 Respecto a la vulneración del principio de eficiencia para la prestación de servicios en general y el de salud en particular, indica que la financiación de la Telemedicina y el TAM no consulta sus costos y frecuencias reales de uso, eliminando el límite legal a los costos administrativos y a la utilidad que pueda obtener el particular que sirve de intermediario o proveedor de los mismos. Además, la ineficiencia surge del hecho mismo que los dineros se originan en un porcentaje de la UPC, recurso parafiscal que es reconocido a las EPS a título de prima de seguro con el fin de garantizar a sus afiliados la prestación de todas las coberturas incluidas en el POS. Estima que las normas demandadas rompen el equilibrio UPC-POS, con lo que se afecta el cubrimiento de otros servicios de salud vigentes en el actual modelo de aseguramiento.
3.2 De otra parte, señala que las disposiciones contrarían los términos a partir de los cuales el Estado puede intervenir en la economía, ya que interfieren en la focalización de dichos recursos al limitar la solución de las necesidades insatisfechas en salud (art. 334 C.P.). 3.3 Estima que se vulnera la autonomía de las entidades territoriales (artículos 1º, 38 y 287 de la Constitución), en la medida en que se impone a los municipios y distritos una única forma de asociación para gestionar los recursos que garantizan el derecho fundamental a la salud. Explica que la designación intrasectorial de los dineros para cubrir algunos servicios de salud obstaculiza la accesibilidad al SGSSS, en la medida en que ella dificulta la adaptación del sistema a las necesidades de la población.
5.1 El Presidente Ejecutivo de dicha entidad coadyuva la demanda y señala que la norma contiene un problema esencial por la indeterminación de la expresión y de la competencia asignada a la “agremiación de municipios”. Advierte que la Ley 715 de 2001, modificada por la Ley 1176 de 2007, señala que ellos tienen claras facultades de dirección, y no de prestación de servicios ni de aseguramiento. Por ello, la selección de la red de Telemedicina es parte de las funciones de administración propias del cubrimiento en salud, que se encuentra a cargo de las EPS y EPS-S. De igual forma, advierte que si bien la Ley 1122 de 2007 dispuso que las entidades territoriales fuesen las promotoras de los servicios de telemedicina y TAM, dicha norma no estableció que los entes territoriales pudiesen administrar los recursos de la UPC dispuestos para ello, y mucho menos contratar la red prestadora de tal servicio; lo contrario supondría la violación del artículo 150-21 de la C.P. Como consecuencia, previene que cuando la norma señala que será la entidad que agremie a los municipios la encargada de desarrollar, organizar y poner en funcionamiento el servicio TAM, está restringiendo la libertad económica (art. 333 C.P.). 5.2 Así mismo, ACEMI indica que las normas acusadas violan los artículos 336 y 365 de la Constitución, debido a que establecen un monopolio en favor de una agremiación. La norma evidencia, además, la violación de la libertad económica a la que se refiere el artículo 333 Superior, ya que sólo la agremiación de municipios es la autorizada legalmente para administrar los recursos que pondrán en funcionamiento los dos servicios de salud, lo que restringe injustificadamente la participación de otros particulares, vulnerando también, el principio de igualdad e imponiendo prácticas restrictivas de la competencia, en tanto establece un privilegio desproporcionado en favor de un solo contratista.
7.2 Indica que la asignación de un porcentaje de la UPC para la prestación de las actividades, no supone que las EPS no puedan seguir prestando los servicios con cargo a recursos propios. 7.3 Observa que la indemnización a que se refiere el demandante, cuando plantea que las normas acusadas crearon un monopolio, no es asunto de la revisión constitucional.
8.2 Respecto del cargo por violación del artículo 365 Superior, estima que existe falta de pertinencia, especificidad y certeza, dado que las disposiciones demandadas no contemplan una reserva inconstitucional de servicios públicos. 8.3 Sobre la afectación o restricción en la libertad económica, reconoce que las normas demandadas encuentran apoyo en propósitos constitucionales que satisfacen las exigencias de adecuación y suficiencia.
VI. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS 1. Competencia
El actor demanda la inconstitucionalidad del artículo 6º de la Ley 1151 de 2007, numerales 3.3.1. y 3.3., inciso 23, en los que se regula la prestación de los servicios de Telemedicina y Transporte Aéreo Medicalizado. En resumen, su censura se encuentra sustentada en los siguientes cargos: (i) Las disposiciones desconocen el último inciso del artículo 341 Superior, ya que afectan el equilibrio financiero del Plan Nacional de Desarrollo y del Sistema General de Seguridad Social en Salud, sin que existiera aval del Gobierno. En efecto, ellas desconocen que para la prestación de los servicios de TAM y Telemedicina, ya existe una UPC diferencial, y que para el cálculo eficiente de la UPC es necesario definir las condiciones de uso y el número de beneficiarios.
No obstante lo expuesto, de manera anticipada se hace necesario aclarar que la presente decisión se limitará a los apartes acusados por el demandante y no se extenderá a otras expresiones que, como en el caso del Ministerio de Hacienda y Crédito Público, hubieren sido agregadas durante las intervenciones. En efecto, en virtud del principio de lealtad procesal, este Tribunal ha limitado el control abstracto de constitucionalidad a los apartes normativos indicados en la demanda que hubieren sido objeto del respectivo análisis de admisión, salvo aquellos sobre los que se hubiere justificado la correspondiente integración normativa .
3.1. Esta Corporación ha reiterado que como condición previa al pronunciamiento de mérito cuando el control de constitucionalidad se activa mediante demanda presentada por un ciudadano, la Corte tiene a su cargo verificar si el escrito respectivo cumple con ciertos elementos o requisitos previstos en el ordenamiento jurídico y precisados en la jurisprudencia. La razón por la cual el Constituyente y el Legislador han establecido tales condicionamientos deriva del concepto mismo de Estado de derecho, principio entendido como sinónimo de distribución del poder en ramas, creación de órganos con asignación de competencias y regulación de los derechos ciudadanos en el campo de sus atribuciones para participar en la vida cívica, política y comunitaria del país (C.P. art. 95-5, concordante con el 40-6 ibídem).
En desarrollo del mencionado principio, el artículo 241 de la Carta Política, refiriéndose al Tribunal Constitucional, precisó que a él corresponde ejercer sus competencias en los estrictos y precisos términos que allí se consagran. Es decir, la Corte únicamente puede conocer y tramitar los asuntos que el ordenamiento jurídico le asigna, siguiendo las prescripciones impuestas por el legislador; por tanto, en materia de control por vía principal u objetiva, la Corporación está sometida a lo dispuesto en la Constitución Política y en el Decreto 2067 de 1991. Bajo tal ámbito, en sentencia C-131 de 1993, la Corte Constitucional declaró la exequibilidad del artículo 2° del Decreto 2067 de 1991, de acuerdo con el cual una demanda de inconstitucionalidad se entiende presentada en debida forma cuando indica: i) las normas que se acusan como inconstitucionales, ii) las normas superiores que se consideran vulneradas, iii) las razones por las que la Corte Constitucional es competente para conocer la demanda y, iv) los motivos por los cuales se estima que las disposiciones constitucionales han sido infringidas. En cuanto a este último ingrediente, la Corte ha advertido que el cargo de inconstitucionalidad “no se satisface con la exposición de cualquier tipo de razones o motivos, sino que es necesario que éstas sean ‘claras, ciertas, específicas, pertinentes y suficientes” . Así, el cargo es claro cuando se presentan argumentos comprensivos y consecuentes con lo solicitado. Los motivos de impugnación son ciertos cuando la demanda recae sobre una proposición normativa real y existente , y no sobre una deducida por el actor, o implícita . Las razones de inconstitucionalidad son específicas cuando el actor explica por qué la disposición acusada desconoce o vulnera la Carta, ya que “el juicio de constitucionalidad se fundamenta en la necesidad de establecer si realmente existe una oposición objetiva y verificable entre el contenido de la ley y el texto de la Constitución Política, resultando inadmisible que se deba resolver sobre su inexequibilidad a partir de argumentos ‘vagos, indeterminados, indirectos, abstractos y globales’ que no se relacionan concreta y directamente con las disposiciones que se acusan” .
En este mismo sentido, el cargo de inconstitucionalidad es pertinente cuando presenta argumentos de constitucionalidad congruentes con lo solicitado, ya que las discusiones puramente legales y las solicitudes dirigidas a constatar la vigencia o aplicabilidad de la ley no son admisibles en el proceso de constitucionalidad. Por ello, la Corte ha dicho que no prosperan las acusaciones cuyo fundamento es el análisis de conveniencia , necesidad o actualidad doctrinaria . Finalmente, los cargos son suficientes cuando la demanda está dirigida a desvirtuar la presunción de constitucionalidad de la ley, esto es, cuando se genera un verdadero debate constitucional .
La Corte ha señalado que una norma legal transitoria es aquella que se expide por un tiempo determinado o para un fin específico y que tiene como fundamento evitar que durante el tránsito de una normatividad a otra se presenten vacíos o una inseguridad jurídica sobre el asunto nuevamente regulado. Ha sostenido que atendiendo el carácter temporal de la norma, sus efectos en principio se extinguen una vez se cumpla el cometido establecido o propuesto. No obstante, también ha indicado que el carácter transitorio de una disposición y el agotamiento de su contenido normativo, no impide por sí mismo un pronunciamiento de fondo por este Tribunal siempre y cuando la norma continúe produciendo efectos jurídicos. Así lo reiteró en la sentencia C-757 de 2004 al manifestar:
“Un estudio sobre la línea jurisprudencial que ha venido desarrollando la Corte en relación con las normas transitorias evidencia que el carácter temporal que ofrecen las mismas no es óbice para ejercer el control de constitucionalidad, a condición de que, en el caso concreto, éstas continúen produciendo efectos jurídicos.” De esta forma, cuando se ha presentado una acción de inconstitucionalidad contra una disposición transitoria la Corte debe entrar a analizar bajo la situación concreta que se expone si ha de efectuar un pronunciamiento de fondo. Si una vez valorado dicho presupuesto observa que la norma transitoria continúa produciendo efectos jurídicos debe proceder a adoptar una decisión de fondo. En el presente caso, el aparte legal cuestionado (numeral 3.3.1. de la Ley 1151 de 2007) es una norma transitoria, toda vez que contempla el deber de desarrollar, organizar y poner en funcionamiento el servicio de transporte aéreo medicalizado en el término de seis meses. Adjunto a esta obligación, impone la necesidad de presentar un plan cuatrienal ante la CRES, bajo la supervisión del Ministerio de la Protección Social y vigilada por los organismos de control y la Aeronáutica Civil.
De esta manera, se configura una de las hipótesis previstas en la jurisprudencia constitucional para realizar el análisis material de la norma impugnada. Por lo tanto, la Corte procederá a emitir un pronunciamiento de fondo sobre el parágrafo acusado. 3.3. De otra parte, como se advirtió, algunos intervinientes y el Procurador General de la Nación, consideran que la presente demanda no reúne los requisitos para que los cargos sean estudiados de fondo. En este caso el actor plantea tres censuras en contra de dos numerales del artículo 6º de la Ley 1151 de 2007, en los que se define la estrategia de impulso de las actividades de Telemedicina (numeral 3.3., inciso 23) y del Transporte Aéreo Medicalizado (numeral 3.3.1.). Los cargos se resumen en el desequilibrio financiero acaecido sobre el plan de inversiones públicas, la creación de un monopolio sin reunir los requisitos legales y constitucionales, así como sin atender la estructura del Sistema General de Seguridad Social en Salud y la afectación de la iniciativa privada y la libertad de empresa, al excluir a las EPS de la posibilidad de prestar los servicios.
De acuerdo a la síntesis establecida en la sentencia C-228 de 2009 el fenómeno de Cosa juzgada se configura bajo dos requisitos: (i) que se proponga estudiar el mismo contenido normativo de la misma proposición normativa, ya estudiada en una sentencia anterior; y (ii) que se proponga dicho estudio por las mismas razones (esto incluye el referente constitucional o norma presuntamente vulnerada), ya estudiadas en una sentencia anterior. Ahora bien, sólo en presencia de estas dos condiciones se genera a su vez una obligación, cual es la de estarse a lo resuelto en la sentencia anterior . 4.2. Frente al asunto que ahora ocupa la atención de la Sala debe advertirse que varios intervinientes previenen que el artículo 6º de la Ley 1151 de 2007, numerales 3.3., inciso 23 y 3.3.1., ya fue objeto de examen por la Corte Constitucional en las sentencias C-714 de 2008.
4.2.1. De la lectura de la sentencia C-714 de 2008 se evidencia que allí fueron demandadas las mismas normas , sin embargo, la Sala comprueba que los cargos estudiados en tal providencia distan de los que contiene la presente demanda. En efecto, en dicho fallo se estudió: (i) “La incompetencia de la Presidenta del Congreso para sancionar la Ley 1151 de 2007”, (ii) “Violación del principio de unidad de materia, en relación con los objetivos del Plan de Desarrollo”; (iii) “Ausencia de aval gubernamental necesario para realizar cambios por iniciativa del Congreso en determinados contenidos del Plan de Desarrollo propuesto por el Gobierno”; (iv) “Violación del principio de destinación específica de los recursos de la seguridad social en salud, contenido en el artículo 48 Superior”. Finalmente, dicho fallo resolvió declarar exequibles las normas demandadas, pero aclaró que dicha proposición se efectuaba sólo a partir de los cargos analizados en ella. Como se observa, no existe coincidencia entre las censuras estudiadas en aquella oportunidad y las que se presentan en esta ocasión, a saber: (i) Afectación del equilibrio financiero del Plan de Desarrollo y del Sistema de Seguridad Social en Salud; (ii) Materialización de un monopolio inconstitucional y (iii) afectación ilegítima de la libertad de empresa y la iniciativa privada. Bajo estas condiciones, la Sala considera que no existe cosa juzgada respecto de la sentencia C-714 de 2008.
En el presente caso, observada integralmente la sentencia C-979 del 01 de diciembre de 2010, se aprecia que se ha configurado el fenómeno de la cosa juzgada constitucional dado que dicha decisión resolvió una demanda de inconstitucionalidad (D-8125) presentada contra las mismas expresiones acusadas del inciso 23, numeral 3.3., del artículo 6º de la Ley 1151 de 2007. 4.2.2.1. En primer lugar, la sentencia C-979 de 2010 formuló el problema jurídico de la siguiente manera:
“De acuerdo con lo expuesto las entidades territoriales tienen, entre otros, los derechos a ejercer sus competencias y administrar sus recursos , lo cual resulta absolutamente obstaculizado si para ello se exige como obligatoria la intermediación o concurrencia de un tercero. En este caso, la norma demandada no respeta el reducto mínimo de autogestión de las entidades territoriales y, por el contrario lo invade injustificadamente, razón por la cual la expresión correspondiente será declarada inexequible”.
“Una medida de las características de la aquí analizada genera distorsiones al interior del sistema de financiamiento de los servicios de salud adscritos al POS, comoquiera que crea una disparidad entre el valor de la UPC que se reconoce a las EPS y los costos que estas enfrentan para atender los beneficios incluidos en el POS. La distorsión se profundiza si se tiene en cuenta que, tal como se demostró en los fundamentos jurídicos de esta sentencia, el servicio telemedicina ya está incluido en el POS. De modo que sustraer un 0.3% del valor de la UPC que se reconoce a las EPS para financiar el servicio de telemedicina, comporta una duplicidad del aseguramiento referido a un mismo servicio, y la consecuente desfinanciación de la UPC que actualmente se les reconoce, lo cual va en desmedro de los demás beneficios cobijados por el POS.” (…)
“Advierte la Corte que las desfinanciación que la norma analizada produce en la UPC de los regímenes contributivo y subsidiado, profundiza la situación deficitaria y el agravamiento de la crisis en la sostenibilidad financiera del sistema de seguridad social en salud, cuya existencia se constató en la sentencia C-252 de 2010 , no obstante haberse establecido en aquella oportunidad, que dicha situación de desequilibrio obedecía a problemas estructurales en el sistema de salud que se venían presentando de tiempo atrás y a la falta de adopción oportuna y eficiente, por parte del Gobierno, de las medidas que el orden jurídico pone a su disposición para solucionar la problemática advertida, y que por ende no podían ser enfrentados con los poderes excepcionales que ofrece la declaratoria de emergencia económica”. 4.2.2.3. Finalmente, en ejercicio de su potestad para establecer los efectos de los fallos de constitucionalidad, la Corte decidió que la declaratoria de inexequibilidad surtiría efectos desde el momento mismo de entrada en vigencia de las disposiciones declaradas inconstitucionales, en tanto consideró que ésta era la mejor manera de garantizar la supremacía de la Constitución y de salvaguardar el principio de eficiencia y equilibrio financiero del Sistema de Seguridad Social en Salud, asegurando la cobertura y accesibilidad al derecho fundamental. En este orden de ideas y en relación con la disposición demandada resolvió lo siguiente:
En este orden de ideas, asiste razón a los intervinientes que consideraron que ha operado el fenómeno de la cosa juzgada constitucional. Lo anterior, por cuanto mediante la sentencia C-979 de 2010 fue declarada la inexequibilidad de los apartes demandados del inciso 23, numeral 3.3, del artículo 6º de la Ley 1151 de 2007. En consecuencia, debe entenderse que la norma demandada ha desaparecido del ordenamiento jurídico, por lo que no existe objeto sobre el cual pronunciarse.
De igual manera, observada la sentencia C-978 del 01 de diciembre de 2010, se aprecia que se ha configurado el fenómeno de la cosa juzgada constitucional dado que dicha decisión resolvió una demanda de inconstitucionalidad (D-8126) presentada contra gran parte de las expresiones acusadas del numeral 3.3.1, artículo 6º, de la Ley 1151 de 2007. 4.2.3.1. Inicialmente, al igual que en la providencia reseñada en el aparte anterior, la Corte determinó que no había cosa juzgada respecto de la sentencia C-714 de 2008, ya que en este pronunciamiento la decisión se circunscribió a unos cargos diferentes. Específicamente, los cargos objeto de pronunciamiento fueron los siguientes: (i) la destinación de un porcentaje de la UPC para la financiación del sistema de Transporte Aéreo Medicalizado desconoce el preámbulo y los artículos 1º, 2º y 48 de la Constitución, por cuanto atenta en contra de la sostenibilidad financiera del SGSSS, el orden justo y la eficiencia en el manejo de dichos recursos, todo ello en detrimento del goce efectivo del derecho a la salud; (ii) la norma viola el derecho a la igualdad, al crear un privilegio injustificado a favor de los eventuales usuarios del sistema integral de transporte aéreo medicalizado –TAM-. Finalmente, (iii) la asignación a la “entidad que agremia nacionalmente a los municipios colombianos” de la función de implementar el referido servicio, vulnera la autonomía de los municipios (art. 287 C.P.) y su libertad de asociación (art. 38 C.P.).
4.2.3.2. Frente a tales planteamientos, la Corte abordó varias de las particularidades de la prestación por servicios de salud por parte de los municipios, las condiciones de su asociación, el modelo de concurrencia privada, las bases normativas de la UPC, el principio de eficiencia del Sistema de Seguridad Social en Salud y el equilibrio de los planes de beneficios, para, más adelante, comprobar que desde el año 1994 los Planes de Beneficios han incluido el servicio de Transporte Aéreo Medicalizado .
Bajo este panorama la sentencia C-978 de 2011 consideró, en primer lugar, que la disposición “La entidad que agremia nacionalmente a los municipios colombianos desarrollará, organizará y pondrá en funcionamiento este servicio [sitam] dentro de los seis meses siguientes a partir de la sanción de la presente ley”, desconoce la autonomía territorial y la libertad de asociación de los entes territoriales y la competencia económica de los agentes públicos y privados. Sobre el particular, afirmó lo siguiente: “La asignación a una entidad gremial de unas funciones que de conformidad con la Constitución (Arts. 356 y 357) y la ley (Ley 715 de 2001), corresponde a los municipios, quebranta el principio de autonomía territorial. Tal como quedó establecido en los fundamentos de esta decisión, corresponde a los municipios y distritos las funciones de dirigir el sector salud en el ámbito territorial, así como de efectuar el aseguramiento; para esto último debe celebrar contratos con las EPS-S, y realizar el seguimiento y control, directamente o por medio de interventorías. La norma acusada le traslada a la “entidad que agremia nacionalmente a los municipios” el desarrollo, organización y puesta en funcionamiento del servicio integral de transporte aéreo medicalizado, el cual de acuerdo con la regulación vigente es un componente del Plan Obligatorio de Salud –S (Art. 33 del Acuerdo 008/2009). De esta forma se despoja a los municipios y distritos de las funciones de dirección y aseguramiento en relación con un servicio que forma parte integral del Sistema de Seguridad Social en Salud, como es el transporte aéreo medicalizado. No existe ninguna razón que se encuentre amparada en consideraciones de necesidad de salvaguarda de intereses superiores que justifiquen este desplazamiento competencial a una entidad que no concurre a integrar el Sistema de Seguridad Social en Salud”.
“Una medida de las características de la aquí analizada genera distorsiones al interior del sistema de financiamiento de los servicios de salud adscritos al POS, comoquiera que crea una disparidad entre el valor de la UPC que se reconoce a las EPS y los costos que estas enfrentan para atender los beneficios incluidos en el POS. La distorsión se profundiza si se tiene en cuenta que, tal como se demostró en los fundamentos jurídicos de esta sentencia, los servicios de transporte médico ya están incluidos en el POS. Así se deduce de los artículos 33, 34, 50, 61 y 64 del Acuerdo CRES No. 008 de 2009. De modo que sustraer un 2% del valor de la UPC que se reconoce a las EPS para financiar el servicio de ambulancias aéreas, comporta una duplicidad del aseguramiento referido a un mismo servicio, y una desfinanciación de la UPC que actualmente se les reconoce, lo cual va en desmedro de los demás beneficios cobijados por el POS.” 4.2.3.3. Finalmente, en ejercicio de su potestad para establecer los efectos de los fallos de constitucionalidad, la Corte decidió que la declaratoria de inexequibilidad surtiría efectos desde el momento mismo de entrada en vigencia de las disposiciones declaradas inconstitucionales, en tanto consideró que ésta era la mejor manera de garantizar la supremacía de la Constitución y de salvaguardar el principio de eficiencia y equilibrio financiero del Sistema de Seguridad Social en Salud, asegurando la cobertura y accesibilidad al derecho fundamental. En este orden de ideas y en relación con la disposición demandada resolvió lo siguiente:
5. Conclusión: Este Tribunal no estudiará de fondo los cargos presentados en contra de los numerales 3.3., inciso 23, y 3.3.1. del artículo 6º de la Ley 1151 de 2007, ya que sobre los mismos ha evidenciado la existencia de cosa juzgada constitucional o la ausencia de motivos que sustenten que las normas constitucionales han sido infringidas. La decisión sobre las disposiciones demandadas puede ilustrarse de manera integral, de la siguiente manera:
Expresiones demandadas de la Ley 1151 de 2007	Decisión
Inhibición “La entidad que agremia nacionalmente los municipios colombianos desarrollará, organizará y pondrá en funcionamiento este servicio dentro de los seis meses siguientes a partir de la sanción de la presente ley.”