Source: https://sencanada.ca/content/sen/committee/371/ille/presentation/mercier-f.htm
Timestamp: 2020-01-25 03:52:53+00:00
Document Index: 132377396

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﻿ Les trajectoires de toxicomanies
Les trajectoires de toxicomanies
Comité sénatorial sur les drogues illicites
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Cette présentation vise à proposer un état des connaissances quant aux trajectoires de toxicomanies. Il ne s’agit pas de procéder à une recension exhaustive et critique de la littérature scientifique, mais plutôt d'en faire une synthèse, à partir des sources écrites en langue française et anglaise. Bien que l’exposé doive sans tenir aux grandes lignes des trajectoires, il arrivera que l’on s’attarde plus longuement sur certains points précis, lorsque ceux-ci apparaîtront d’un intérêt particulier ou qu’ils sembleront révélateurs de l’évolution actuelle des trajectoires elles-mêmes ou des façons de les aborder. Enfin, chaque fois que possible, on fera état des variations des données sur les trajectoires, suivant que celles-ci concernent des hommes ou des femmes.
Ces orientations générales structurent le texte qui suit. Celui-ci s’ouvre par un bref exposé sur la notion de trajectoires et sur les méthodes utilisées pour les décrire. On procède ensuite à la description de chacune des phases qui constituent cette trajectoire, depuis l’initiation jusqu’à la réadaptation. On s’intéressera aussi aux passages d’une phase à l’autre et aux sorties possibles de la trajectoire de consommation.
La notion de trajectoire se réfère à l’idée que les personnes affectées d’une condition donnée vont passer par des phases successives quant à cette condition. Une phase se caractérise par le fait qu’elle présente un certain nombre d’attributs qui la distinguent d’une autre. Les phases s’inscrivent dans le temps, se succèdent, mais ne sont pas nécessairement linéaires : on peut « sauter » une phase, revenir en arrière, effectuer des boucles. Étymologiquement cependant, la notion de phase se réfère à une traversée, à un trajet et il s’agit bien d’aller, par étape, d’un état à un autre. Dans le domaine de la toxicomanie, on a aussi utilisé le terme de « carrière », de « cycle de la dépendance (life cycle of addiction ) ou de «l’histoire naturelle de la toxicomanie».
Le « trajet » le plus souvent étudié en toxicomanie est celui qui s’amorce avec le début de la consommation, évolue vers une consommation abusive ou l’installation d’une dépendance, laquelle donne lieu à un traitement dont les effets attendus sont l’arrêt ou le contrôle de la consommation et la diminution ou la disparition de ses conséquences néfastes.
Alksne, Lieberman et Brill (1967) ont ainsi identifié trois phases vers la dépendance : l’expérimentation, l’usage récréatif périodique et l’usage compulsif. Frykholm (1979) propose trois phases de désengagement : celle de l’ambivalence (tentatives impulsives suivies de rechutes); celle du traitement (efforts sérieux vers l’abstinence) et celle de l’émancipation alors que la personne veut définitivement s’affranchir de la drogue et des thérapeutes. Castel (1992) parle d’une trajectoire temporelle en six étapes : 1) l’initiation ou l’expérimentation; 2) l’escalade; 3) le maintien; 4) une période dysfonctionnelle; 5) l’arrêt; 6) la période d’ancien toxicomane (Castel, 1992, p. 18) ».
L’étude rétrospective de Hser, Anglin, Booth et McGlothin (Anglin, Hser, Booth, 1987; Anglin, Hser, McGlothin, 1987; Hser, Anglin, Booth, 1987; Hser, Anglin, Grella et al., 1997; Hser, Anglin et McGlothin, 1987; est organisée à partir de quatre phases : l’initiation, l’installation de la dépendance, la carrière de dépendance et le traitement.
La question des trajectoires de toxicomanies sera ici abordée suivant ces quatre phases, auxquelles on ajoutera celle de la réinsertion. Les travaux de l’équipe de Hser serviront de point de départ puisque ces auteurs ont procédé, pour chacune des phases, à une recension des écrits antérieurs avant d’exposer les résultats de leurs propres analyses et parce qu’ils ont systématiquement observé les différences entre les hommes et les femmes. Ce choix comporte cependant certaines limites : les résultats sont issus d’un échantillon relativement homogène, soit 546 consommateurs d’opiacés, inscrits à des programmes de traitement à la méthadone dans quatre comtés de Californie; les données ont été recueillies à partir d’un devis longitudinal rétrospectif (entrevues structurées); et l’étude a été réalisée à la fin des années 80. C’est pourquoi, à partir de ce canevas de base, où l’on retrouve les données les plus généralement admises, on présentera en complément, des études plus récentes ou plus focalisées, de façon à ouvrir sur des observations ou des tendances plus contemporaines.
Il faut cependant spécifier d’emblée, que ces cinq phases ne tiennent compte que de la trajectoire la plus souvent étudiée. En effet, celle-ci ne représente qu’un des enchaînements possibles entre les phases puisqu’elle ne retient que l’une des issues possible de chacune des phases étudiées. Pour une vison complète des trajectoires, il faut considérer que pour chacune des phases, plusieurs issues sont possibles, dont des « sorties » de la consommation ou « l’évitement » du passage à l’abus ou à la dépendance. Comme le note Frykholm (1979) : « The concept of a drug career does not imply that a drug abuser would have to go through all stages, but rather that he may give up drugs at any stage (p. 378) ».
Ainsi, suite à l’initiation à une substance, des consommateurs en cesseront la consommation, d’autres maintiendront une consommation non problématique et une minorité sera exposée aux conséquences mortelles de la consommation (accident sous l’effet des drogues, suicide, contamination à une maladie mortelle). Par exemple, des buveurs modérés sont aussi exposés à connaître ou à causer les problèmes associés à la consommation d’alcool. Les études récentes sur l’intoxication (cinq consommations et plus en une seule occasion) révèlent que les épisodes d’intoxication sont rapportés majoritairement par les buveurs modérés (14 consommations et moins par semaine) et que ces buveurs modérés peuvent représenter jusqu’au tiers de l’ensemble des buveurs qui rapportent des problèmes reliés à l’alcool (Demers et Quesnel Vallée, 1998). La prévention primaire et secondaire vise à influer le cours de la trajectoire vers l’arrêt ou le contrôle de la consommation et l’évitement du passage à la toxicomanie.
Un certain nombre de consommateurs vont s’installer dans l’abus ou devenir dépendants. Une fois la dépendance installée, le traitement et la réadaptation sont les issues les plus souvent étudiées. La rémission spontanée et la mort sont aussi deux issues possibles. L’approche de réduction des méfaits (Brisson 1997; Riley, 1994) vise à contrer les conséquences négatives de la consommation excessive. Enfin, on observe actuellement un intérêt croissant pour le devenir des toxicomanes réhabilités. La figure 1 illustre les différentes voies où peuvent s’inscrire les rapports entre un consommateur, l’alcool et les drogues.
Les trajectoires peuvent aussi être appréhendées sous l’angle du passage d’une substance à l’autre. Les différences substances peuvent ainsi être vues en succession, des plus socialement acceptées ou les plus accessibles vers celles qui présentent des potentiels plus élevés de risques de toutes sortes et de criminalisation (Pour une revue des études portant sur l’évolution dans l’usage des substances, on peut se reporter à Vitaro, Carbonneau, Gosselin, Tremblay et al., 2000). On parlera ainsi de passage de l’alcool et de substances « récréatives » (cannabis, haschisch, hallucinogènes), vers des drogues plus dures (cocaïne, héroïne). La trajectoire inverse s’observe aussi, le passage d’une substance à une autre faisant l’objet d’une démarche volontaire (réadaptation ou réduction des méfaits) ou d’un mécanisme de substitution (remplacement de l’héroïne, par exemple, par la cocaïne ou l’alcool,).
Les trajectoires peuvent être étudiées suivant trois méthodes : prospective, rétrospective et transversale. La méthode prospective consiste à suivre une cohorte sur un certain nombre d’années et de récolter des données sur cette cohorte à intervalles réguliers. Dans cette approche, on ne connaît pas quelle sera l’issue du phénomène observé pour chacun des membres de la cohorte.
La méthode rétrospective s’intéresse à un groupe de personnes qui ont atteint un état donné ou présentent une condition particulière. Elle se base sur le rappel. Dans cette approche, le point d’arrivée est connu et on cherche à reconstituer le parcours vers ce point d’arrivée.
Enfin, les études transversales consistent à comparer entre elles des groupes de personnes qui en sont à des stades différents quant à une même problématique.
Ces trois méthodes sont principalement utilisées par l’épidémiologie et suivant une approche quantitative. L’approche qualitative est elle aussi mise à contribution, en particulier par le biais d’entrevues où des informateurs clés sont interrogés de façon rétrospective sur différents aspects de leur trajectoire de toxicomanes.
Les études longitudinales et l’approche développementale permettent d’initier l’étude des trajectoires dès les premières années de la vie. Suivant l’approche psychopathologique, les problèmes de comportement durant l’enfance prédisent la consommation abusive de psychotropes à l’adolescence et constituent des facteurs prédictifs de la toxicomanie (Vitaro, Carbonneau, Gosselin, Tremblay et al., 2000). Des facteurs socio-familiaux et l’influence des pairs ont aussi été mis en cause en relation avec la consommation précoce et l’initiation.
Parmi les faits reconnus concernant l’initiation, mentionnons que, pour les deux sexes, celle-ci est généralement le fait d’un homme, lui-même consommateur ou ex-consommateur. Cette observation peut cependant s’expliquer par le simple fait que le nombre de consommateurs masculins est plus élevé que celui des consommatrices. Seule exception, l’initiation aux médicaments non prescrits, plus fréquente chez les femmes, est aussi généralement portée par une femme. Par contre, l’initiateur est plus souvent un ami chez les hommes et un conjoint chez les femmes. Les femmes évoquent davantage la curiosité comme motif de leur première consommation ou le besoin d’un soulagement en période de crise; les hommes font plus souvent référence au « kick ». Pour les uns et les autres, l’influence des pairs est importante. Il arrive plus souvent aux femmes qu’aux hommes de recevoir la drogue en cadeau. La plupart des hommes et des femmes ont d’abord consommé du cannabis, bien que certaines femmes aient commencé leur trajectoire avec des médicaments prescrits obtenus en falsifiant des ordonnances ou par un membre de la famille. Au début de la consommation d’héroïne, les hommes comme les femmes ont consommé plusieurs drogues et en ont fait la vente. Les femmes ont cependant été moins impliquées dans des activités criminelles (Hser, Anglin, McGlothin, 1987).
On considère que l’utilisation des drogues douces et des drogues en général est fortement reliée à l’âge. La consommation atteindrait un sommet au début de la vingtaine, pour diminuer ensuite et s’éteindre au début de la trentaine. Ainsi, seule une minorité des jeunes ayant fait l’expérience de la drogue va évoluer vers une consommation abusive ou développer une dépendance. Des études prospectives ou transversales se sont intéressées aux facteurs prédicteurs qui distinguent ceux et celles qui s’en tiennent à une consommation modérée ou y renoncent de ceux et celles qui vont évoluer vers des comportements de surconsommation. Kandel et Raveis (1989).
L’intérêt des politiques, des cliniciens et des chercheurs se portant d’emblée vers les consommateurs problématiques, on a tendance à dichotomiser l’issue de cette période entre ceux qui arrêtent de consommer et ceux qui vont développer un problème de consommation excessive. On occulte ainsi une troisième voie, dont l’importance est mal connue, celle de ceux qui continuent à consommer, sans que cette consommation n’atteigne un seuil critique ou ne les signale à l’appareil judiciaire. Cette consommation sous contrôle s’observe même chez des consommateurs d’opiacés qui vont développer des stratégies de contrôle en lien avec la fréquence (pas d’usage quotidien), la dose et le mode d’administration (Blackwell, 1983; Strang, Heathcote et Watson, 1987; Zinberg, 1984).
L’installation de la dépendance
Pour l’alcool et l’ensemble des drogues, on considère que la dépendance s’installe plus rapidement chez les femmes que chez les hommes (Wasilow-Miller et Erickson, 2001; Westermeyer et Boedicker, 2000). Dans le cas particulier des opiacés, Anglin, Hser et McGlothlin (1987) rapportent des résultats suivant lesquels jusqu’à deux fois plus de femmes que d’hommes passent à un usage quotidien à l’intérieur d’un an. Dans leur propre étude, les femmes en viennent à une consommation quotidienne en moyenne 16 mois après leur première consommation et les hommes, après 22 mois. Les femmes vivent plus souvent avec un partenaire lui-même consommateur quotidien. Elles sont de moins grandes consommatrices de cannabis et d’alcool, font moins souvent le commerce de drogues, sont moins souvent arrêtées ou emprisonnées. Les raisons invoquées pour continuer ou augmenter la consommation pour les femmes sont les habitudes du partenaire et le fait d’aimer les effets de la drogue. Cette raison vient en premier lieu chez les hommes, suivie de l’influence des amis.
Dans les échantillons observés, généralement recrutés sur des lieux de traitement, la durée de la période d’abus et de dépendance des femmes apparaît plus courte que celle des hommes, du fait que celles-ci entrent plus rapidement en traitement et que les plus âgées ont commencé la prise de drogues plus tard que leurs confrères. La consommation des femmes semble ici encore plus influencée par le partenaire lui-même consommateur et dont elles peuvent dépendre pour leur subsistance. Cependant, de plus en plus de femmes consomment d’abord parce que «ça leur plaît ». Hommes et femmes consomment une variété de drogues, bien que les hommes consomment plus souvent plusieurs drogues simultanément (alcool, cocaïne et héroïne). Les femmes consomment davantage de sédatifs et de médicaments prescrits que les hommes, mais moins d’hallucinogènes et d’inhalants (Hser, Anglin, Booth, 1987).
Dans l’enquête DATOS (Drug Abuse Treatment Outcome Study) portant sur 7 652 personnes, à l’entrée en traitement davantage d’hommes ont fait état d’un usage quotidien d’alcool, les femmes de cocaïne. (Grella et Joshi, 1999). L’enquête DATOS confirme les autres données sur la consommation, de même que celle de Westermeyer et Boedicker (2000) dont les donnée portent sur 642 personnes inscrites en traitement, dont 43% de femmes.
Les cheminements par rapport à la consommation, nombre de tentatives d’arrêt, de rechutes, de périodes d’abstinence se ressemblent chez les deux sexes. Chez les consommateurs d’opiacés, avec un usage quotidien, 80% du temps, les périodes d’abstinence sont courtes et rares. Elles découlent souvent de passages en unités de désintoxication ou de traitement, en prison ou à l’hôpital. Les femmes pourraient être moins exposées aux causes d’arrêt involontaire et donc connaître moins de périodes d’abstinence. Le retour à la consommation après une période d’abstinence tient à des pressions internes aussi bien qu’externes : problèmes émotifs (anxiété, dépression, colère), besoin physique ou psychologique, fuite des problèmes personnels ou soulagement de la douleur, disponibilité de la drogue.
Chez les deux sexes, l’abus et la dépendance entraînent une augmentation des activités criminelles, mais ces activités diffèrent suivant le genre. Les femmes vont commettre davantage de fraudes, les hommes de cambriolages et de vols avec voies de fait. La prostitution est plus fréquente chez les femmes, la vente de drogues commune chez les hommes et les femmes, quoique éventuellement plus importante chez les hommes (Hser, Anglin et Booth, 1987). Dans les données recueillies dans l’enquête DATOS (Grella et Joshi, 1999) et celles de Westermeyer et Boedicker (2000), les hommes sont aussi plus impliqués dans le système judiciaire et ont plus souvent une personnalité antisociale.
Les femmes ont davantage de contacts avec le système de santé mentale et souffrent plus souvent de dépression et d’anxiété. Elles développent d’ailleurs plus rapidement que les hommes des problèmes de santé physique, telles que maladies cardio-vasculaires, gastro-intestinales et maladies du foie (études rapportées par Wasilow-Miller et Erickson, 2001; Westermeyer et Boedicker, 2000). Leurs problèmes de consommation les exposent davantage à la violence, aux conduites sexuelles à risque, aux maladies transmises sexuellement, à l’infection au VIH, aux grossesses non désirées ou précoces, à la naissance d’enfants de petit poids ou en sevrage, à des conduites d’abus ou de négligence (Wasilow-Miller et Erickson, 2001) .
L’arrêt d’une consommation abusive de drogues ou d’un état de dépendance peut être attribué à l’action seule ou combinée de la désintoxication, du traitement médical et/ou psychosocial (réadaptation), de la rémission spontanée et de la maturation. La part relative de chacun de ces modes de sortie de la dépendance est difficile à évaluer et leur interaction pratiquement impossible à décrire.
La rémission spontanée fait référence à l’obtention de résultats positifs chez des populations non traitées par des organismes spécialisés ou par des thérapeutes reconnus. Les personnes parviennent ainsi à contrôler leur consommation seules ou avec l’appui de ressources informelles, amis, membres de la famille, aidants naturels, bénévoles (Oppenheimer, Tobutt, Taylor and Andrew, 1994; Robins, Helzer et davis, 1975; Stimson and Oppenheimer, 1982;. Vaillant, 1973). Ainsi, il semble que la majorité des personnes qui règlent leurs problèmes de consommation d’alcool le font sans un traitement formel. Cette rémission spontanée serait plus commune chez les femmes (Copeland, 1997).
En référence avec la rémission spontanée ou le rétablissement naturel (natural history of recovery), on fait aussi référence aux notions de maturation et de retraite. (Adler, 1992; Anglin, Brecht, Woodward et Bonett, 1986; Brecht et Anglin, 1990 Frykholm, 1979; Jorquez, 1983). Ces auteurs ont tous remarqué que, pour les toxicomanes avec une longue histoire de consommation, la raison principale pour vouloir arrêter de consommer est soit la lassitude quant au style de vie de la rue, soit l’incapacité physique de continuer, sinon les deux. Stimson et Oppenheimer (1982) suggèrent que certaines personnes deviennent abstinentes sur la base de forces internes volontaires (motivation), alors que d’autres répondent à des circonstances ou des pressions externes.
Les raisons évoquées pour cesser la consommation ou en modifier les patterns sont de plusieurs ordres et se réfèrent souvent à l’ensemble du style de vie qui lui est reliée. La « fatigue », le désir de changer de style de vie sont ainsi souvent cités, en particulier par les femmes et les consommateurs de longue date. Les raisons familiales ou de santé sont aussi fréquentes, de même que le coût des drogues et leurs effets secondaires (cette dernière raison, étant plus importante chez les consommateurs plus récents) (Frykholm, 1979). Dans l’enquête d’Adler (1992), les raisons pour lesquelles les personnes interrogées avaient suspendu leurs activités de consommation et de trafic étaient reliées à l’âge, aux problèmes associés aux activités illégales (épuisement, stress, paranoia), à la perte d’intérêt pour les gratifications apportées pour ces activités (argent, exaltation).
Pour Castel (1992), le cheminement hors de la toxicomanie est différent suivant que les personnes cessent d’elles-mêmes ou fassent appel à des traitements, Dans ce dernier cas, on fait d’abord référence au travail sur la dépendance, en relation avec l’aide professionnelle reçue et on considère le changement de mode de vie comme une conséquence des soins reçus. Les personnes qui arrêtent d’elles-mêmes ont davantage tendance à se centrer sur les changements dans leur mode de vie. On aurait ainsi deux parcours différents, suivant que la personne cesse de consommer d’elle-même ou avec l’aide d’un traitement.
Anglin, Hser et Booth (1987) ont observé peu de différences entre les hommes et les femmes en ce qui concerne le traitement lui-même. De même, parmi les 116 variables étudiées par Westermeyer et Boedicker (2000), seulement 28 (ou 24%) ont révélé des différences statistiquement significatives à un seuil de probabilité de .01. Les femmes ont tendance à entrer plus tôt en traitement, mais elles y demeurent moins longtemps et les taux d’attrition sont plus élevés chez elles (Arfen, Klein, di Menza, Schuster, 2001). Pour les hommes comme pour les femmes, le soutien d’un partenaire a une influence favorable sur l’entrée, le maintien et l’issue du traitement. Les femmes recevraient cependant moins de soutien de leurs proches que les hommes. Les résultats de Westermeyer et Boedicker (2000) vont dans le même sens. Les auteurs rapportent aussi que les femmes ont connu moins d’épisodes de traitement (interne et externe).
Arfken, Klein, di Menza et Schuster. (2001) font référence à une série d’études qui démontrent que les femmes entrent en traitement avec davantage de problèmes (santé physique et mentale, employabilité limitée, revenus moins élevés), le domaine judiciaire faisant exception, que les hommes et avec des problèmes de consommation plus sérieux. Leurs propres données vont toujours dans ce sens. Grella et Joshi (1999) ont analysé les différences concernant l’entrée en traitement et son utilisation suivant le genre dans l’enquête Drug Abuse Treatment Otcome Study (DATOS). Leurs analyses confirment que les femmes reçoivent moins de soutien de membres de leur famille et d’amis, qu’elles arrivent plus tôt en traitement. Elles révèlent qu’elles y accèdent suivant des voies différentes. Davantage d’hommes entrent en traitement sur référence du système judiciaire ou suite aux pressions du conjoint. Les femmes sont davantage référées par des travailleurs sociaux et des intervenants de la santé ou se présentent de leur propre initiative. Les hommes vont faire plus volontiers appel aux services spécialisés, alors que les femmes vont chercher de l’aide auprès des généralistes, des services de santé ou des groupes d’entraide.
Toutes les études précédentes concluent à une exposition moindre des femmes au traitement ou à leur sous représentation. L’étude de Grella et Joshi (1999) suggère que les femmes connaîtraient davantage de barrières dans leur accès au traitement, particulièrement les mères monoparentales. Celles-ci pourraient se tenir volontairement à l’écart des traitements par crainte de perdre leur enfant. Copeland (1997) a effectué une étude qualitative auprès de 32 femmes qui s’étaient affranchies de leur dépendance sans avoir recours à aucun type d’intervention, dans le but d’étudier les barrières dans la recherche d’un traitement formel. Suivant les témoignages des femmes rencontrées, les principales barrières tiennent à la stigmatisation et à la crainte de l’étiquetage social, à un manque de connaissance de la gamme de traitements offerts, aux obligations liées au soin des enfants, au coût perçu en temps et en argent du traitement, à la crainte de l’approche de confrontation, et à une représentation stéréotypée des clients des services de traitement.
Indépendamment du genre, Frykholm fait l’hypothèse que les personnes qui se présentent en traitement se répartissent suivant une courbe en U, soit entre celles qui consomment depuis moins de deux ans et celles qui consomment depuis six ans et plus.
Pour ce qui est de l’issue du traitement, lorsqu’on regarde la littérature spécialisée avec un certain recul, on réalise que des progrès importants ont été réalisés, sur une période de… 35 ans. En 1966, Vaillant après avoir suivi des héroïnomanes new-yorkais pendant 12 ans concluait qu’ils étaient pratiquement incurables. Moins de dix ans plus tard, il faisait plutôt état de taux de rétablissement de l’ordre de 30 à 40% (Vaillant, 1973). En fait, les choses semblent avoir changé avec la vague des jeunes héroïnomanes des années 70. On se mit alors à observer des taux d’abstinence prolongé (de 3 à 7 ans) de l’ordre de 19% à 40%, et ce, aux Etats-Unis aussi bien que dans les pays européens (Haastrup et Jepsen, 1980, 1984; Maddux et Desmond, 1980; Stimson et Oppenheimer, 1872; Thorley, 1978). Vaillant (1974) propose de considérer que dans une cohorte de personnes qui consomment de l’héroïne depuis plus de 2 ans, environ 3% cesseront leur consommation à chaque année. Deux pour cent (2 %) vont aussi mourir.
Le processus de réadaptation est uniformément considéré comme une lutte constante contre la rechute. Suivant Frykholm (1979), dans cette lutte, les consommateurs plus récents peuvent davantage s’appuyer sur un réseau familial et sur des amis non consommateurs, alors que les consommateurs à long terme dépendent davantage des services et des groupes d’entraide. Le recours à l’alcool ou aux tranquillisants pour combattre l’anxiété doit être suivi avec précaution, pour éviter d’en devenir dépendants.
La réadaptation implique aussi des changements dans les domaines de la vie autres que celui de la consommation de psychotropes, en particulier pour les consommateurs les plus engagés dans des styles de vie marginaux ou criminalisés. Certaines études, rapportées par Mercier et Alarie (2000), se sont intéressées au rapport entre les progrès dans le domaine de la consommation et les améliorations dans les autres domaines. Sur ce point, les résultats divergent d’une étude à l’autre, en particulier pour ce qui est des relations complexes entre des modifications dans les habitudes de vie (en particulier les contacts avec le milieu de la drogue) et la stabilisation de la consommation ou le maintien de la sobriété.
Suivant une étude québécoise sur 15 hommes et 15 femmes « en voie de sortir », on pourrait identifier des étapes dans le processus même de réadaptation, soit : 1) la prise de conscience et la décision de s’en sortir; 2) la réduction, le contrôle ou l’arrêt de la consommation; 3) la stabilisation; 4) le maintien à long terme. Suivant cette étude, basée sur le témoignage des personnes concernées elles-mêmes, la stabilisation de la consommation permettait d’abord de reprendre le contrôle sur les autres domaines de la vie, et ensuite de se réorganiser, en premier lieu dans les domaines du logement, de l’emploi du temps et du revenu, pour soutenir les progrès réalisés au plan de la consommation (Mercier et Alarie, 2000).
Jorquez (1983) a étudié les histoires de vie de 29 ex-consommateurs d’héroïne. Ceux-ci ont associé la fin de leur consommation à une expérience émotive ou existentielle décisive survenue en période de crise. Pour atteindre l’abstinence et la maintenir à long terme, ils ont dû s’engager dans deux démarches d’adaptation complémentaires, mettant d’abord l’essentiel de leurs énergies à s’extraire du milieu de l’héroïne, puis à s’adapter à la vie «ordinaire ».
La plupart des études de suivi ont pour objectif d’évaluer un traitement de réadaptation et donc de s’intéresser principalement à la consommation de substances en relation avec l’effet du traitement. Il ne faut cependant pas oublier qu’à mesure que la période de suivi s’allonge, l’influence du traitement s’estompe. De façon générale, le traitement ou l’intervention des professionnels ou de services spécialisés ne constituent qu’un des facteurs ayant pu favoriser les changements positifs observés. Moos (1994) considère même que le traitement ne pourrait avoir qu’une influence transitoire, les ressources informelles et l’environnement social ayant un rôle beaucoup plus durable.
Les étude de cohorte qui s’intéressent à toutes les issues possibles suite à un traitement sont rares. Haastrup et Jepsen (1988) ont réussi à retracer en 1980 et 1984, 90% des 300 jeunes héroïnomanes qui avaient fréquenté un centre de traitement de Copenhague en 1973 (première admission). En 1973, l’âge moyen de ces jeunes était de 21 ans, avec une histoire de consommation d’héroïne allant de un mois à 12 ans. Le tableau 1 présente le statut en 1984 des 300 répondants, mais aussi le statut en 1980 de ceux (31) qui sont décédés entre 1980 et 1984, de même que le devenir en 1984 de ceux qui avaient été classés dans la catégorie des meilleurs résultats en 1980.
Onze ans après leur admission au centre, 26% des inscrits sont décédés, 16% sont des consommateurs abusifs (alcool, tranquillisants, opiacés), 11% sont en traitement ou en prison et 36 % sont considérés comme socialement bien adaptés (11% de non rejoints). La répartition des répondants dans les différentes catégories n’est pas affectée par le genre. Les mortalités se répartissent sur toutes les années, avec un taux annuel moyen de 2.4%.
Cette étude est présentée de façon extensive parce qu’elle illustre bien la complexité des trajectoires de toxicomanie. On observe d’abord, à partir des observations effectuées entre 1980 et 1984, que cette trajectoire est toujours en mouvement. Parmi les jeunes décédés, quelques-uns (10) se situaient dans les deux meilleures catégories au moment du suivi de 1980. Certains des jeunes (7) qui se situaient dans ces deux catégories ont aussi glissé vers les catégories problématiques, sans aller jusqu’au décès. Ces observations font ombrage aux résultats d’études à plus court terme où les taux de succès sont plus élevés que dans les années 50. Si on compare les personnes à elles-mêmes, seulement 20% de la cohorte aurait maintenu une situation d’abstinence pendant les 11 ans de suivi, les autres ayant connu « des hauts et des bas ». Les mortalités par overdose sont d’ailleurs plus élevées chez les personnes autrement abstinentes, donc en situation de rechute au moment du décès. À partir de leur cohorte, les auteurs constatent que pour 16 personnes abstinentes, 12 autres vont rechuter et que parmi ces rechutes, 9 vont conduire à la mort. Et les auteurs de conclure : « It follows that in the long run the number of active opioid addicts declines mainly because they die, not because they achieve abstinence (p.25) ».
La réinsertion sociale et le maintien à long terme
Les études sur le devenir d’ex-toxicomanes sont relativement rares. L’une des premières d’entre elles est celle de Frykholm (1979) qui a rencontré en entrevues 58 toxicomanes abstinents depuis trois ans. Suite à ces entrevues, l’auteur conclut que plusieurs répondants ne semblent pas mener une vie harmonieuse. La plupart ont tenté d’établir des relations amoureuses à long terme, mais moins de la moitié y est parvenue. Les personnes rencontrées tirent davantage de gratifications et de fierté de leurs nouvelles conditions matérielles de vie que de leur vie affective.
Jorquez (1983) a aussi observé que les consommateurs d’opiacés abstinents ont bien du mal à s’adapter à leur nouvelle vie, une fois qu’ils ont réussi à s’affranchir du milieu de la consommation. Plusieurs maintiennent d’ailleurs des liens avec le milieu, poursuivent des activités criminelles et continuent à consommer des substances autres que les opiacés. Par contre, d’autres veulent reprendre leur place parmi les citoyens et mener une vie conventionnelle.
Un autre exemple de ce type d’étude est celle d’Adler (1992) qui a rencontré dix ans plus tard, huit des informateurs clés qui avaient participé à son étude anthropologique sur le milieu des vendeurs de drogues. Ces trafiquants, à l’époque eux-mêmes grands consommateurs d’alcool, de marihuana et de cocaïne avaient tous abandonné le trafic et la consommation, la plupart de leur plein gré, les autres, avec l’assistance de programmes de désintoxication ou des Narcotiques anonymes, ou suite à une arrestation. Certains avaient tenté de réintégrer une vie régulière et prévisible, d’autres avaient plutôt cherché à maintenir un style de vie marginal, mais dans le cadre d’activités légales. Suivant les observations de l’auteure, le niveau de succès de la réintégration apparaît lié à l’intensité de l’implication dans le milieu. Ceux qui avaient commencé très jeunes à fréquenter le milieu, qui s’étaient adonnés au trafic à plein temps et avaient participé à des groupes organisés avaient moins de ressources (éducation, habitudes de travail, relations dans le monde ordinaire, sources de gratifications extérieures au milieu) sur lesquelles s’appuyer pour changer leur mode de vie.
Le suivi effectué par Bacchus, Strang et Watson (2000) auprès de 60 consommateurs d’opiacés devenus abstinents a révélé que les succès enregistrés en ce domaine ne se généralisent pas toujours aux autres secteurs. Les progrès sont sensibles en ce qui concerne les relations familiales et avec les amis, le sentiment de satisfaction personnelle. Les effets sont moins clairs pour ce qui est de l’emploi, du logement, de la situation financière ou des besoins de soins de santé. Pour plusieurs, la fin de la carrière de toxicomane ne s’accompagne pas nécessairement de l’arrêt des activités illégales. Au plan de la consommation, on observe aussi des phénomènes de substitution, principalement à l’alcool, à la cocaïne, ou aux médicaments psychotropes.
Les enquêtes françaises et québécoises (Castel, 1992; Mercier et Alarie, 2000), réalisées sur des périodes de suivi beaucoup plus courtes (trois mois et deux ans de stabilisation), expriment toutes deux «l’incertitude» des anciens toxicomanes quant à la réussite de leur démarche. De même, après onze ans de suivi, toutes les issues possibles, dont la rechute et la mort, demeuraient ouvertes dans la cohorte de Haastrup et Jepsen (1988). La leçon fondamentale des études des trajectoires semble donc être que celles–ci sont loin d’être linéaires et qu’à chaque moment, la plupart des possibilités demeurent ouvertes, quant à la phase suivante.
Si l’on veut s’en tenir à une acception juste de la notion de trajectoire, sa dimension temporelle méritait d’être étudiée plus à fond. Par exemple, quelle est la durée moyenne de consommation avant le début de la recherche d’un traitement ? Quelle est la durée d’un traitement réussi ? À partir de quand peut-on considérer qu’une personne a définitivement stabilisé sa consommation et s’est réintégrée socialement ? Il se pourrait que les réponses à ces questions existent déjà dans la littérature spécialisée. En en faisant une étude systématique, on pourrait trouver des convergences.
La question de la durée optimale de traitement est actuellement fort discutée. Du point de vue des trajectoires, il s’agit de savoir combien de temps s’est écoulé entre le moment où la personne a commencé des démarches vers le contrôle de sa consommation (seule ou avec l’aide d’un groupe d’entraide ou d’un programme spécialisé) et celui où elle a atteint ses objectifs. Dans l’échantillon de Frykholm (1979, 58 ex-toxicomanes), 40% avaient atteint leur objectif après un an et après trois ans, le pourcentage était de 71%.
Quant à la dernière question, celle de la sortie définitive, on peut se demander si elle a une réponse, les recherches épidémiologiques et ethnographiques ayant plutôt tendance à démontrer l’ambiguïté de la question elle-même. L’étude de Haastrup et Jepsen (1988) citée plus haut illustre que, même après de longues périodes d’abstinence la rechute demeure possible, incluant la mort par overdose. Une étude récente auprès de toxicomanes « en train de s’en sortir », démontre que ceux-ci hésitent à se considérer comme « libres de la toxicomanie » (drug free) (Mercier et Alarie, 2000).
L’expérience des toxicomanes réhabilités devrait être aussi mise à profit pour mieux connaître les soutiens au processus de rétablissement autres que les services formels et l’aide informelle. Castel (1992) a évoqué « l’absence de modèles de guérison (p.217) » et la nécessité pour la personne de reconstruire une identité personnelle et sociale. En 1979, Waldorf et Biernacki avaient déjà décrit le processus de la réhabilitation comme le remplacement d’une identité de toxicomane par celle d’une personne « ordinaire ». Récemment, McIntosh et McKeganey (2000) ont étudié des récits de réhabilitation de toxicomanes du point de vue de la construction d’une identité « non toxicomane ». Ces travaux semblent prometteurs pour aborder l’étude de la phase de réinsertion dans une perspective dynamique et compréhensive, plus large et plus intégrée que celle de l’évaluation de programmes où l’on procède à partir d’indicateurs de suivi.
Les trajectoires en toxicomanie n’ont rien « d’un long fleuve tranquille ». Elles sont traversées d’événements tragiques que la notion de trajectoire arrive difficilement à traduire. Comme si la notion de phases et l’idée d’une succession d’états rendait mal une expérience vécue où les crises sont fréquentes, les situations apparemment sans issue courantes et les remises en question toujours prêtes à resurgir. Ce qui est vécu dans des états alternés de tensions et de fuites, de découragements et d’espoirs risque d’être vidé de son contenu émotif, et donc de son énergie vitale, si l’on injecte dans l’étude des trajectoires de nouveaux concepts qui rendent compte aussi des événements critiques qui les ponctuent.
En fait, les études les plus récentes sur les trajectoires ont tendance à s’intéresser à une phase donnée et à étudier celle-ci en tant que processus. On parlera ainsi de « passage à l’injection », de « sortie » de la toxicomanie, autant de termes qui traduisent le caractère dynamique que l’on souhaite désormais conférer à l’étude des trajectoires. Ces études mieux ciblées contribuent ainsi à en dégager la diversité des manifestations plutôt que les traits communs. Comme le remarquent Bacchus et ses collaborateurs (2000), « the most striking feature of the journeys travelled by these opiate addicts is perhaps the diversity of their journeys (p. 145) ».
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Outcome class in 1984
Worst, alcohol/
Worst, junkies
Worst, dead
Adapted from Haastrup and Jepsen, 1988, pp. 23-24.