Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=02.09.2014&Aktenzeichen=B%201%20KR%2011/13%20R
Timestamp: 2019-09-15 08:50:02
Document Index: 143512066

Matched Legal Cases: ['§ 2', '§ 12', '§ 13', '§ 27', '§ 27', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 11', '§ 27', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 12', '§ 13', 'BGH', '§ 12', '§ 13', 'BGH', '§ 13', '§ 116', '§ 13', 'BGH', '§ 116', '§ 13', 'BGH', '§ 92', '§ 135', '§ 27', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 11', '§ 27', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 27', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13']

BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R - dejure.org
https://dejure.org/2014,23311
BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R (https://dejure.org/2014,23311)
BSG, Entscheidung vom 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R (https://dejure.org/2014,23311)
BSG, Entscheidung vom 02. September 2014 - B 1 KR 11/13 R (https://dejure.org/2014,23311)
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Krankenversicherung; augenärztliche Behandlung; Erkrankung an altersbedingter Makuladegeneration (AMD); Individualanspruch; Versorgung mit Lucentis; Anspruch auf Kostenerstattung für selbst beschaffte privatärztliche Verordnung und Behandlung bei grundlosem Fehlen einer ...
§ 2 Abs 1 S 1 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB 5 vom 19.06.2001, § 27 Abs 1 S 2 Nr 1 SGB 5, § 27 Abs 1 S 2 Nr 3 SGB 5
Krankenversicherung - augenärztliche Behandlung - Erkrankung an altersbedingter Makuladegeneration (AMD) - Individualanspruch - Versorgung mit Lucentis - Anspruch auf Kostenerstattung für selbst beschaffte privatärztliche Verordnung und Behandlung bei grundlosem Fehlen ...
Kassen müssen Kosten für Lucentis erstatten
AMD: Lucentis-Behandlung ist von Kasse zu zahlen
Altersbedingte Makuladegeneration - und die Kosten der Behandlung mit Lucentis
Krankenkassen müssen Augen-Medikament Lucentis voll bezahlen
aerztezeitung.de (Pressemeldung, 03.09.2014)
Krankenkasse muss Kosten für Augenbehandlung mit Lucentis vollständig übernehmen - Patient muss Risiko der Aufteilung der Einmalspritzen auf mehrere Behandlungen nicht tragen
SG Köln, 12.05.2010 - S 5 KN 30/07
BSGE 117, 10
NZS 2015, 26
Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (vgl zur Kostenfreistellung zB BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 16 mwN und Leitsatz 2) .
Seine Reichweite und Gestalt ergibt sich erst aus dem Zusammenspiel mit weiteren gesetzlichen und untergesetzlichen Rechtsnormen (stRspr;… vgl zB BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 11 mwN; BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 8;… BSGE 117, 236 = SozR 4-2500 § 11 Nr. 2, RdNr 13;… BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 30/16 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 27 Nr. 29 vorgesehen; vgl auch Hauck in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, Stand November 2017, § 13 SGB V RdNr 53 f).
Er umfasst in diesem Rahmen nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen (BSGE 117, 10 = SozR 4-1500 § 13 Nr. 32, RdNr 11;… BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 13 mwN; Hauck, NZS 2007, 461, 466 ff) .
Die Rechnung begründete die Fälligkeit der Vergütung, weil sie die formellen Voraussetzungen der Regelung des § 12 Abs. 2 bis 4 GOÄ erfüllte (vgl BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 27 mwN; BGHZ 170, 252, 257).
Die Rechnung begründete keine Fälligkeit der Vergütung, weil sie die formellen Voraussetzungen der Regelung des § 12 Abs. 2 bis 4 GOÄ nicht erfüllte (vgl dazu oben II 2 c bb, RdNr 29; und zB BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 27 mwN; BGHZ 170, 252, 257).
Versicherten entstehen dann keine Kosten im Rechtssinne, wenn der behandelnde Arzt anstelle der Vergütung von Einzelleistungen ein Pauschalhonorar ohne Bezugnahme auf das Leistungsverzeichnis der GOÄ in Rechnung stellt und den Auslagenersatz pauschaliert (…vgl zB BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 17 S 79 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 22; BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 29; BVerfG NJW 1992, 737; BGH NJW 2006, 1879 ff).
Trotzdem - ohne positive Kenntnis dieser Rechtslage - geleistete Zahlungen kann der Patient vom Arzt selbst dann zurückfordern, wenn er sich mit dem Operationsergebnis zufrieden gezeigt hat (…vgl BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 22; BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 29; BGH NJW 2006, 1879 ff).
Eine Krankenbehandlung, bei der dem Versicherten ein Fertigarzneimittel bestimmungsgemäß in einem besonderen Verfahren verabreicht wird, darf auf Kosten der GKV grundsätzlich nur erfolgen, wenn das Medikament über eine arzneimittelrechtliche Zulassung verfügt und wenn der GBA - soweit erforderlich - in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode nach § 135 Abs. 1 SGB V ausgesprochen hat (…BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1; BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 10 ff) .
Die intravenöse Applikation von Arzneimitteln durch Injektionen in den menschlichen Körper ist als wissenschaftliches Konzept schon lange bekannt und als solche im EBM-Ä abgebildet (vgl generell BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 21).
Seine Reichweite und Gestalt ergibt sich erst aus dem Zusammenspiel mit weiteren gesetzlichen und untergesetzlichen Rechtsnormen (…stRspr, vgl zB BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 11 mwN; BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 8;… BSGE 117, 236 = SozR 4-2500 § 11 Nr. 2, RdNr 13;… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 29 RdNr 11, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; vgl auch Hauck in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, Stand November 2017, § 13 SGB V RdNr 53 f).
Er umfasst in diesem Rahmen nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen (BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 11;… BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 13 mwN; Hauck, NZS 2007, 461, 466 ff) .
Wenn sie dagegen eine Leistung außerhalb des Naturalleistungssystems in Anspruch nehmen wollen, etwa weil die Versorgung mit zugelassenen Leistungserbringern vermeintlich nicht sichergestellt ist, müssen sie vorher die KK aufsuchen, um ihr zu ermöglichen, die angebliche Versorgungslücke zu überprüfen (…vgl zum Ganzen BSGE 99, 180 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 15, RdNr 32 ff mwN; BSG Urteil vom 2.9.2014 - B 1 KR 11/13 R - RdNr 17 f, Juris, für BSGE und SozR vorgesehen mwN).
Das schließt nach der Rechtsprechung Kostenerstattungen für außerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung beschaffte Leistungen mit ein, soweit ein zugelassener Leistungserbringer nicht rechtzeitig oder gar nicht zur Verfügung steht (vgl. Bundessozialgericht…, Urteil vom 18. Januar 1996, 1 RK 22/95, zitiert nach juris, dort Rdnr. 22;… Urteil vom 9. Juni 1998, B 1 KR 18/96 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 14; Urteil vom 2. September 2014, B 1 KR 11/13 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 16;… s.a. Noftz in Hauck/Noftz, SGB, Rdnr. 42 zu § 13 SGB V).
In diesem Fall ziehen die Bestimmungen für privatärztliche Leistungen und nicht diejenigen für das Naturalleistungssystem die Grenzen für die Verschaffung einer entsprechenden Leistung (…vgl BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 33;… vgl auch BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 20 RdNr 31-32; vgl zur Einhaltung der formellen Voraussetzungen der Regelung der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bei einer Beschaffung in Deutschland: BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 27 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 34 zur Genehmigungsfiktion).
Hierfür genügt schon ein sachleistungsersetzender Kostenerstattungs- oder -freistellungsanspruch wegen Systemversagens (vgl BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 8).
LSG Bayern, 14.06.2016 - L 20 KR 99/15
Kein Anspruch auf weiteren Rehasport
SG Aachen, 05.05.2015 - S 13 KR 249/14
Übernahme der Kosten für einen Hubschraubertransport aufgrund lebensgaefährlicher …