Source: https://www.revmed.ch/RMS/2014/RMS-N-455/Prelevement-d-organes-la-France-rejoint-les-pays-autorisant-les-cas-Maastricht-III
Timestamp: 2019-10-13 20:02:51+00:00
Document Index: 27778958

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Prélèvement d’organes : la France rejoint les pays autorisant les cas «Maastricht III» - Revue Médicale Suisse
Prélèvement d’organes : la France rejoint les pays autorisant les cas «Maastricht III»
Rev Med Suisse 2014; volume 10. 2434-2435
La greffe d’organe a été l’un des progrès thérapeutiques majeurs du XXe siècle. Un progrès qui se heurte à un obstacle considérable : la pénurie chronique de greffons disponibles. Il faut ici compter avec deux dimensions : la marchande et l’éthique. La première voit s’organiser le marché des organes sans états d’âme – avec rémunération des «donneurs» quand le prélèvement est possible de leur vivant. La seconde tente d’améliorer le rendement des prélèvements de diverses manières. En augmentant le nombre des organes prélevés sur chaque corps et en facilitant le prélèvement sur donneur vivant (sans rémunération). Il existe aussi une troisième voie : modifier les critères définissant la possibilité de prélever.
C’est dans ce contexte qu’il convient de situer la décision française d’autoriser les prélèvements dits «à cœur arrêté». Le Centre hospitalier d’Annecy a été le premier à recevoir l’aval de l’Agence de la biomédecine (ABM) pour mener à bien cette expérimentation.
Il faut ici revenir aux stades dits «de Maastricht»1 – soit quatre catégories correspondant à quatre situations bien distinctes pouvant ou non donner lieu à prélèvement :
les personnes qui font un arrêt cardiaque en dehors de tout contexte de prise en charge médicalisée et pour lesquelles le prélèvement d’organes ne pourra être envisagé que si la mise en œuvre de gestes de réanimation de qualité a été réalisée moins de 30 minutes après l’arrêt cardiaque (stade I de Maastricht) ;
les personnes pour lesquelles une décision d’un arrêt de soins en réanimation est prise en raison de leur pronostic (stade III de Maastricht) ;
On saisit aisément que passer des stades I et II au stade III soulève une question éthique majeure : comment s’assurer que la «décision d’arrêt des soins de réanimation» n’est pas prise du fait même de ce qu’elle permettra : le prélèvement des organes de la personne devenue un donneur du fait même de cette décision. On peut le dire autrement : la perspective de pouvoir greffer un patient inscrit sur une liste d’attente ne conduira-t-elle pas les soignants à accélérer l’arrêt des traitements chez une personne en fin de vie ? On parle parfois ici d’euthanasie utilitaire.
Parmi ses recommandations sur ce sujet, le Comité consultatif national français d’éthique souligne la nécessité de maintenir une séparation nette entre les équipes de la réanimation (dont l’objectif ne doit être que l’intérêt du patient) et les équipes du prélèvement (qui interviennent de façon seconde, après constat de la mort et qui doivent, en fin d’intervention de prélèvement d’organes, veiller à la meilleure restitution tégumentaire possible du corps). Toutefois, dans le même temps, ce Comité souligne la nécessité d’améliorer l’information intra et interhospitalière sur les circonstances de la mort susceptibles de donner lieu à des prélèvements d’organes post mortem.
Pour sa part, le Pr Olivier Bastien, directeur «Prélèvement Greffe organes-tissus» de l’ABM, explique que l’accord passé avec l’hôpital d’Annecy prévoit «une étanchéité totale entre l’équipe de réanimation et celle chargée du prélèvement d’organes». Cet accord formalise en outre les différentes étapes de la procédure. Dans un premier temps, les prélèvements devraient surtout concerner les reins. Il sera ensuite possible, dans une deuxième étape, de les étendre aux poumons et au foie. Plusieurs hôpitaux français ont adressé des dossiers à l’Agence nationale de la biomédecine, afin de pouvoir également participer à cette expérience. Après Annecy, trois ou quatre établissements français devraient être autorisés au début de l’année 2015.
Après discussions et travaux dans différentes commissions, le protocole mis au point par l’ABM précise donc avec force que «la décision d’arrêt ou de limitation des traitements doit être indépendante de la possibilité du don d’organes» et que «les filières doivent être étanches entre les équipes de réanimation et de prélèvement». Pour le Pr Olivier Bastien, «les craintes des uns et des autres ont été apaisées». Ces prélèvements se feront sur le mode de l’«autorisation implicite» du patient décédé, dès lors que, de son vivant, il n’aura pas exprimé par écrit ou via le registre national informatisé son refus de donner ses organes. L’ABM assure toutefois que la décision de limitation ou d’arrêt des thérapeutiques relèvera de la seule responsabilité des équipes de réanimation dans le cadre d’une procédure collégiale. Ce n’est qu’une fois la décision prise que les équipes hospitalières chargées du prélèvement pourront entrer en action. La consultation des familles se fera en deux temps : elles seront d’abord informées de la décision d’arrêter les traitements puis, après un certain délai, de la possibilité de prélever des organes.
Certains craignent d’ores et déjà que l’extension de ces prélèvements ainsi autorisés soit très insuffisante eu égard à la demande. «Cette méthode est très compliquée, estime ainsi Marie-Claire Paulet, présidente de France ADOT (Associations pour le don d’organes et de tissus humains). Comme en France, l’accord de la personne est fondamental, il faudra qu’elle en ait parlé à la famille avant de se trouver dans cette situation. En cas d’accord, encore faut-il que ses organes soient en bon état, ce qui risque d’être compliqué dans ce type de situation. Malheureusement, cela ne comblera pas le manque d’organes pour les greffes.» L’ABM refuse officiellement de fixer des objectifs chiffrés, préférant se concentrer sur la bonne réalisation des opérations. On parle toutefois d’une augmentation de l’ordre de 10 à 20% des donneurs potentiels. A Annecy, l’autorisation accordée pourrait représenter cinq à sept donneurs de plus par an, à comparer à la situation actuelle : quinze donneurs en état de mort encéphalique et neuf par arrêt du cœur accidentel.
Dans les pays où ce protocole a été mis en place et développé, il a permis d’augmenter de manière parfois importante le nombre de greffons transplantables (des reins le plus souvent mais aussi des lobes hépatiques, des poumons ou des pancréas). Aux Etats-Unis, il représente désormais environ 10% de l’activité de prélèvement. La proportion est encore plus élevée en Belgique (19% des prélèvements), au Royaume-Uni (38%) et aux Pays-Bas (51%).
En France, les prélèvements à «cœur arrêté» (après arrêt des traitements) sont une pratique qui avait été rendue théoriquement possible depuis 2005 avec la promulgation de la loi dite Leonetti sur la fin de vie. Ils n’avaient toutefois jamais été pratiqués faute d’un texte encadrant la procédure sur les plans éthique et technique. Tel n’est plus désormais le cas. C’est une nouvelle aventure thérapeutique qui s’ouvre, celle des prélèvements à cœur perdu.
Les «catégories» de Maastricht ne doivent pas être confondues avec les «critères» du même nom. Ces derniers (ou «critères de convergence») sont basés sur des indicateurs économiques que doivent respecter les pays membres de l’Union européenne candidats à l’entrée dans l’Union économique et monétaire européenne, la zone euro. Une fois entrés, les pays membres doivent continuer à respecter ces critères, sous peine d’avertissements puis de sanctions. Ils furent établis lors du traité de Maastricht, signés par les membres de l’Union européenne, le 7 février 1992. Les «catégories» qui nous intéressent ont été élaborées lors d’une conférence internationale organisée à Maastricht en 1995 – après les observations et les résultats obtenus dans ce domaine par des chirurgiens de l’Hôpital universitaire de Maastricht (Pays-Bas).