Source: https://fr.scribd.com/doc/51710279/tubiana-rapport-25mai-2009
Timestamp: 2016-05-03 04:57:18+00:00
Document Index: 278853322

Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'in fine', 'arrêt ']

tubiana_rapport_25mai_2009
UploadSign inJoinBooksAudiobooksComicsSheet MusicEditors' Picks BooksHand-picked favorites from our editorsEditors' Picks AudiobooksHand-picked favorites from our editorsEditors' Picks ComicsHand-picked favorites from our editorsEditors' Picks Sheet MusicHand-picked favorites from our editorsTop BooksWhat's trending, bestsellers, award-winners & moreTop AudiobooksWhat's trending, bestsellers, award-winners & moreTop ComicsWhat's trending, bestsellers, award-winners & moreTop Sheet MusicWhat's trending, bestsellers, award-winners & moreCategoriesArts & IdeasBiography & MemoirBusiness & LeadershipChildren'sComputers & TechnologyCooking & FoodCrafts & HobbiesFantasyFiction & LiteratureHappiness & Self-HelpHealth & WellnessHistoryHome & GardenHumorLGBTMystery, Thriller & CrimePolitics & EconomyReferenceReligionRomanceScience & NatureScience FictionSociety & CultureSports & AdventureTravelYoung AdultCategoriesArts & IdeasBiography & MemoirBusiness & LeadershipChildren'sComputers & TechnologyCooking & FoodFantasyFiction & LiteratureHappiness & Self-HelpHealth & WellnessHistoryHome & GardenHumorLGBTMystery, Thriller & CrimePolitics & EconomyReferenceReligionRomanceScience & NatureScience FictionSociety & CultureSports & AdventureTravelYoung AdultCategoriesAdaptationsChildren’sCrime & MysteryFictionHumorMangaNonfictionRomanceSciFi, Fantasy & HorrorSuperheroesYoung AdultPublishersArcanaArchie ComicsBOOM! StudiosDynamiteIDW PublishingKingstone ComicsMarvel ComicsSpace Goat ProductionsTop Cow ComicsTop Shelf ProductionsValiant Comics ZenescopeDifficultyBeginnerIntermediateAdvancedMixedInstrumentBrassDrums & PercussionGuitar, Bass, and FrettedPianoStringsVocalWoodwindsGenreClassicalCountryFolkJazz & BluesMovies & MusicalsPop & RockReligious & HolidayStandardsWelcome to Scribd! Start your free trial and access books, documents and more.Find out moreSectionsRAPPORT SUR LE TABAGISMEIntroduction1 Position du problème2 Rôle du prix3 Contrer les publicités occultes des marques du tabac4 Tabac et grossesse5 Rôle d¶exemple6 Education à la santé à l¶écoleAnnexe 1 : Augmentations des prix des produits du tabacL¶expérience françaiseLa contrebande et les achats transfrontaliersModalités d¶augmentation du prixAnnexe 2 : Comment changer l¶image du tabac en France ?1- Les techniques de communication déployées par les industrielsConclusionRéférences bibliographiquesAnnexe 3 Grossesse et tabac »Conclusion et recommandationsAnnexe 4 :Une nécessité d¶agirDes résultats mitigésAu totalRéférences4.2 Education pour la santé et tabagismeDéfinition et place de l¶éducation pour la santéThéories et auteurs influentsLe développement progressif de la qualité des évaluationsTrois exemples de programmes évaluésQuatre revues de littératureDiscussionRAPPORT SUR LE TABAGISMECoordonné par Maurice Tubiana
RAPPORT SUR LE TABAGISME ................................ ................................ ........................ 1 Introduction ................................ ................................ ................................ ........................ 3 1 Position du problème ................................ ................................ ................................ .. 3 2 Rôle du prix ................................ ................................ ................................ ................ 4 3 Contrer les publicités occultes des marques du tabac................................ ................... 5 4 Tabac et grossesse ................................ ................................ ................................ ...... 6 5 Rôle d¶exemple................................ ................................ ................................ ........... 7 6 Education à la santé à l¶école ................................ ................................ ...................... 9 Conclusion ................................ ................................ ................................ ....................... 10 Annexe 1 : Augmentations des prix des produits du tabac................................ ..................... 13 L¶expérience française................................ ................................ ................................ ...... 13 La contrebande et les achats transfrontaliers ................................ ................................ ..... 14 Modalités d¶augmentation du prix ................................ ................................ .................... 14 Annexe 2 : Comment changer l¶image du tabac en France ? ................................ ................. 17 1- Les techniques de communication déployées par les industriels du tabac en France...... 17 2- Quelles solutions pour réduire l¶impact de la publicité et de l¶interférence des industriels du tabac ? ................................ ................................ ................................ ......................... 20 Conclusion ................................ ................................ ................................ ....................... 23 Références bibliographiques ................................ ................................ ............................. 24 Annexe 3 Grossesse et tabac » ................................ ................................ .............................. 26 Introduction ................................ ................................ ................................ ...................... 26 Prévalence du tabagisme pendant la grossesse en Europe et différents indicateurs de santé périnatale................................ ................................ ................................ .......................... 27 Conclusion et recommandations ................................ ................................ ....................... 29 Références bibliographiques ................................ ................................ ................................ . 30 Annexe 4 : ................................ ................................ ................................ ............................ 32 4.1 Intérêt et limites des programmes d'éducation dans la prévention du tabagisme chez les jeunes ................................ ................................ ................................ ................................ ... 32 Une nécessité d¶agir ................................ ................................ ................................ ......... 32 Des résultats mitigés ................................ ................................ ................................ ......... 32 Au total ................................ ................................ ................................ ............................ 36 Références................................ ................................ ................................ ........................ 37 4.2 Education pour la santé et tabagisme ................................ ................................ .............. 40 Définition et place de l¶éducation pour la santé................................ ................................ . 40 Théories et auteurs influents ................................ ................................ ............................. 42 Le développement progressif de la qualité des évaluations................................ ................ 43 Trois exemples de programmes évalués ................................ ................................ ............ 44 Quatre revues de littérature................................ ................................ ............................... 49 Discussion ................................ ................................ ................................ ........................ 50 Annexe 5 : Mise en perspective des conséquences sanitaires du tabagisme en France........... 53
L¶académie de Médecine a été saisie, en mai 2008, par la Direction Générale de la Santé qui lui a demandé son avis sur la lutte contre le tabagisme. Elle a créé un groupe de travail* qui s¶est réuni neuf fois et a procédé à de larges consultations, notamment de membres de la DGS et de l¶INPES.
Le tabagisme est dans tous les pays développés, et la plupart des pays en développement, la principale cause de cancer, de mortalité évitable et de mortalité avant 65 ans. La lutte contre le tabagisme est donc dans tous les pays la première priorité de santé publique. En France, la lutte contre le tabagisme au niveau de l¶Etat a commencé en 1975 (loi Veil, 1976), soit une vingtaine d¶années après le Royaume-Uni, mais avant beaucoup de pays européens.
Evolution de la consommation du tabac en France
L¶évolution de la consommation peut être mesurée par la vente de tabac. La figure 1 montre l¶évolution des ventes de cigarettes rapportées à la population de 15 ans et plus. Ces données de ventes donnent une mesure correcte de la consommation globale de la population, aux achats transfrontaliers et à la contrebande près. Les achats transfrontaliers représentent environ 15% de la consommation actuelle et la contrebande est peu importante. En même temps que la consommation de cigarettes, il faut surveiller la consommation des autres produits du tabac, anciens comme le tabac à rouler, ou nouveaux comme le tabac dans les pipes à eau. Un second indicateur est la proportion de fumeurs. Ces données déclaratives permettent d¶étudier la consommation de tabac par sexe et par âge. Le pourcentage de fumeurs parmi les hommes de 18 à 75 ans a été presque divisé par deux en 30 ans, passant de près de 60% au milieu des années 70 à 35% en 2004. Chez les femmes, le pourcentage de fumeuses régulières a commencé à augmenter après 1968 au moment de l¶entrée dans l¶âge adulte des filles du baby-boom des années 45-50. L¶augmentation a continué jusqu¶au début des années 90, et tend à diminuer faiblement depuis (Baromètre Santé 2005). Chez les jeunes, on a observé une diminution très nette du pourcentage de fumeurs. La meilleure façon de juger de l¶impact du tabagisme est l¶incidence du cancer du poumon. Chez les hommes, celle-ci a augmenté jusqu¶en 1995, elle diminue nettement depuis et la diminution est plus importante chez les hommes de 40 ans que chez les hommes plus âgés. Chez les femmes, l¶incidence et la mortalité par cancer du poumon augmentent depuis 1980 et l¶augmentation est spectaculaire depuis 2001. On peut espérer une stabilisation, puis une baisse de l¶incidence de ce cancer. Cependant, malgré ces facteurs encourageants, l a mortalité due au tabac reste à un niveau très élevé avec environ 60 000 décès par an dont plus de la moitié par cancer. Le progrès est notable, mais reste insuffisant. De nouvelles façons de fumer et de nouveaux produits sont régulièrement introduits. Il faut les surveiller. De plus, la mortalité par cancer du poumon est trois fois plus grande chez les ouvriers que chez les cadres. Pour le cancer de l¶ sophage, elle est dix fois plus grande. Le tabagisme, comme l¶alcoolisme, frappe surtout les plus démunis, les moins instruits.
Membres du Groupe de Travail : Gérard Dubois, Catherine Hill, Karine Gallopel, Serge Karsenty, Roger Nordmann, Maurice Tubiana (Président), Cyr Voisin. Les membres du groupe remercient vivement Pierre Arwidson et Pascal Mélihan-Cheinin pour leur aide et avis, Philippe Jeammet (Prof. de Pédopsychiatrie) pour les documents sur la maturation du cerveau et J. Simon et Pierre Rouzaud pour une fructueuse discussion concernant le rôle du médecin généraliste.
Comparaison du tabagisme en France et dans les autres pays
Dans la région Europe de l¶OMS qui comprend 52 états, la prévalence moyenne du tabagisme est de 29%. En 2007, l¶OMS Europe avait recommandé de réduire cette prévalence en dessous de 20%. Avec environ 30% de fumeurs en 2005, la France est encore loin de cette cible. La France compte 25% de fumeurs quotidiens, et beaucoup de pays font mieux en Europe comme la Suède qui compte 16% de fumeurs quotidiens, l¶Islande (20%), la Suisse (22%) et la Finlande (23%). De façon générale, le tabagisme a diminué dans tous les pays et généralement plus rapidement qu¶en France. Ainsi, aux Etats-Unis où le tabagisme était particulièrement grave (440 000 décès imputés au tabac par an), à la suite des efforts qui y ont été faits, le taux de fumeurs est aujourd¶hui chez les hommes et les femmes nettement plus bas qu¶en France (voir tableau, annexe 5). Conclusions : nous prenons du retard par rapport à la plupart des autres pays. Cela semble dû à deux facteurs : i) dans notre pays beaucoup de jeunes, surtout parmi les moins instruits, donnent la priorité au plaisir immédiat sur la santé à long terme, la mortalité par accident et par suicide est également très élevée en France (voir annexe 5) ; ii) la politique gouvernementale a manqué de cohérence et de continuité.
Influence sur la consommation de tabac
La Loi Veil a interrompu l¶augmentation de la consommation de tabac et a changé l¶attitude de la population, rendant possible des mesures plus agressives dont l¶augmentation du prix du tabac qui était impensable en 1975. La Loi Evin, en 1991, en excluant le tabac de l¶indice des prix a permis des hausses importantes qui ont fait baisser la consommation. L¶évolution de cette consommation montre une corrélation étroite avec l¶évolution du prix du tabac : la baisse de consommation est rapide après une forte augmentation du prix (périodes 1991-1997 et 2002-2004) et quand le prix augmente peu il y a un ralentissement de la baisse (période : 1997-2002) ou est stable (2004-2008). Les autres mesures, même si elles ont changé l¶attitude de la population, ont moins d¶impact sur les ventes. Au total, en France (ce n¶est pas le cas dans tous les pays), la méthode la plus efficace pour faire baisser rapidement les ventes est la hausse du prix à condition qu¶elle soit au moins de 10% à chaque fois et qu¶elle soit réitérée.
Comment augmenter les prix ?
La politique des prix est l¶élément crucial de la stratégie anti-tabagisme de l¶Etat ; il ne faut pas la laisser entre les mains des fabricants qui savent procéder à des augmentations, modulées selon les marques, sans faire baisser les ventes, comme cela s¶est passé en 2006. L¶harmonisation des prix dans l¶UE est un objectif à très long terme, car il sera long et difficile d¶y parvenir. La politique fiscale française est l¶arme majeure. La France est le pays de l¶UE qui donne le plus de poids aux taxes proportionnelles et la moindre aux taxes fixes, alors que ces dernières ont l¶avantage de donner à l¶Etat l¶initiative au lieu de la laisser aux fabricants. En conclusion : l¶augmentation du prix est urgente, elle doit être massive et réitérée pour améliorer une situation qui est actuellement défavorable par rapport aux autres pays. Il serait contraire à l¶intérêt public de ne pas la faire, d¶autant qu¶une partie de l¶argent collecté pourrait être affecté à la santé, en particulier à la lutte contre le tabagisme et les addictions. Une stratégie globale peut, tout en faisant baisser la consommation, rapporter de 4
l¶argent à l¶Etat et permettre le développement de recherches dans le domaine capital des addictions.
Contrer les publicités occultes des marques du tabac
L¶article 13 de la convention cadre de l¶OMS interdit toute publicité, promotion et parrainage en faveur du tabac. La loi Evin interdit la publicité en France, mais cette interdiction a suscité le développement d¶une publicité indirecte très efficace orchestrée par l¶industrie du tabac.
Le paquet de tabac et les cigarettes bonbons
Le paquet est un important agent publicitaire. La présentation du paquet de tabac, la couleur, le logo jouent un rôle important. Ainsi des paquets de cigarettes « bonbons » au goût de chocolat, de fraise« sont apparus récemment incitant les jeunes à fumer. Les données scientifiques montrent que l¶objectif doit être une neutralisation des paquets. Ces paquets dits génériques seraient tous d¶une même couleur, sans logo avec simplement le nom de la marque en caractères standardisés. Cette présentation uniforme de tous les paquets de cigarettes permettrait aussi d¶identifier immédiatement les paquets provenant d¶un autre pays. Cependant, pour des raisons politiques et juridiques, cet objectif risque d¶être long à atteindre rapidement. D¶ici là, il faut réduire l¶effet incitatif des paquets grâce aux avertissements sanitaires qui doivent être en images plutôt que textuels, apposés sur les deux faces du paquet de cigarettes, occuper une surface supérieure à 50% du paquet et être placés en haut du paquet et non en bas comme actuellement. De plus, la vente sous le comptoir des produits du tabac doit être envisagée par la France, comme cela se fait dans d¶autres pays (Irlande, Australie, etc.)
La publicité sur le lieu de vente
Conformément à l¶article 13 de la Convention Cadre de l¶OMS, il faut interdire totalement toutes les formes de publicités des marques du tabac sur les lieux de vente. La loi Evin autorise la présence d¶affiches de format 60v80 cm chez les buralistes, mais les industriels du tabac ne respectent pas ce format.
Les relations publiques et le mécénat
En vertu de l¶article 5.3. de la Convention Cadre de l¶OMS, la politique de santé publique ne doit pas être influencée par les intérêts commerciaux de l¶industrie du tabac, il faut donc interdire toute implication de l¶industrie du tabac dans les domaines de la santé et de l¶éducation et tout cofinancement public ± industrie du tabac. Le soutien actuel de l¶institut du Cerveau et de la Moelle épinière par un industriel du tabac est un exemple flagrant d¶infraction à cette règle.
Les films et la télévision apparaissent comme le plus puissant agent de promotion du tabac depuis l¶interdiction de la publicité. Certains films sont de véritables publicités pour le tabac. Il est anormal qu¶en France où les films sont en partie financés par l¶Etat, c¶est-à-dire par l¶ensemble de la population, on laisse cette publicité insidieuse se faire en toute impunité. Il faut proposer au Conseil Supérieur de l¶Audiovisuel de créer un sigle spécifique qui apparaîtrait sur les films trop enfumés pour alerter les parents et protéger les enfants, et faire diffuser un message antitabac avant la diffusion d¶un film à la télévision, au cinéma et sur les DVD dès lors que des marques et produits du tabac y apparaissent. Il faut également mettre en garde les producteurs et réalisateurs de films sur le fait que la présence des marques et des
d¶accouchement prématuré et d¶hypotrophie. Il faut aussi que les acteurs de la santé ne se limitent pas à des sites Internet pédagogiques mais utilisent toutes les possibilités interactives de communication en diffusant des messages antitabac sur des sites sociaux comme Facebook ou MySpace ou en mettant en place des campagnes de marketing viral. La France est le pays d¶Europe avec la mortalité f tale la plus élevée (9 pour 1000. la France est 6
. et versus 17% pendant toute la grossesse au Royaume-Uni et 11% en Allemagne). A titre d¶illustration. Les rédacteurs en chef savent que l¶accusation d¶une collusion avec les fabricants de cigarettes serait un très mauvais point pour les lecteurs et lectrices. de sanctionner les publicités illicites. supérieure d¶un tiers à celle observée en Russie et le triple de celle observée en Suède et en Finlande). de lancer des campagnes de prévention régulières et efficaces dans les média (article 12 de la Convention Cadre de l¶OMS) et de dénoncer la manipulation de l¶opinion par les industriels du tabac. encore un enfant sur cinq est exposé in utero au tabagisme de sa mère (Baromètre-Santé 2005). même si ceux-ci fument. simplement en multipliant les photos de personnalités ou de mannequins cigarette à la main. L¶exposition au tabac in utero augmente le risque d¶avortement spontané. il est indispensable de sensibiliser les fournisseurs d¶accès et hébergeurs de sites au problème du tabac.6
La propagande pour le tabac est omniprésente sur Internet ce qui pose problème car 57% des jeunes Français surfent sur le net chaque jour (Espad 2007). des voitures sponsorisées par des marques de tabac sont visibles sur des sites spécialisés dans les Grands Prix de Formule 1. D¶après « European perinatal health report » (2008). aujourd¶hui. la France était en 2004 le pays ayant la plus grande proportion de fumeuses parmi les femmes enceintes (au troisième trimestre : 22% versus 6% en Suède. Il est donc essentiel de faire respecter la loi Evin et l¶article 13 de la Convention Cadre de l¶OMS. Or. or un poids faible est souvent associé à des séquelles nerveuses et intellectuelles sérieuses. De plus. alors qu¶il faut au contraire donner du fumeur l¶image d¶un faible qui ne résiste pas aux tentations et s¶est enfermé dans un esclavage coûteux socialement et financièrement. La proportion de nouveau-nés de moins de 1000 g a été multiplié par trois depuis 1990. Tout financement direct ou indirect de la production de film ou d¶émission de télévision par l¶industrie du tabac doit être proscrite.
4. Un code de bonne conduite avec un engagement écrit de le respecter doit être proposé à l¶ensemble des medias.1
En France.produits du tabac dans les films incite les jeunes à fumer et introduire des règles de bonne conduite. celle-ci est un facteur de vulnérabilité. Afin de réduire la présence des marques et produits du tabac sur Internet. Voir un acteur fumer est une promotion très efficace du tabac car cela montre que fumer est un acte normal et fréquent.5
Les magazines constituent aussi une vitrine efficace pour la publicité occulte. Le tabagisme des parents augmente les risques de mort subite du nourrisson et d¶infection broncho-pulmonaire. Une stratégie contre la publicité du tabac sur Internet doit être d¶urgence élaborée et mise en uvre. Le public n¶est pas favorable à la publicité en faveur du tabac.
L¶ensemble des outils publicitaires utilisés par l¶industrie entretient l¶image positive du tabac et limite l¶impact et la portée des politiques antitabac. de grossesse extra-utérine.
malgré les améliorations récentes .le pays européen (voir European perinatal health report. Ce geste est particulièrement nocif chez ceux qui servent de modèles : les parents. au périmètre crânien qui est un indicateur du développement cérébral et aux troubles du rythme cardiaque du f tus. Il est préoccupant que la proportion de médecins fumant soit particulièrement élevée en France par rapport aux pays qui réussissent dans la lutte contre le tabagisme (moins de 8% de médecins fumeurs dans ces pays). Un rapport annuel sur la mise en uvre de ces recommandations est indispensable. on observe une augmentation du risque d¶infection respiratoire. Ultérieurement. Il faut se donner comme objectif un pourcentage inférieur à 3%.
Rôle d¶exemple
Toute personne qui fume en public se transforme en panneau publicitaire pour le tabac en donnant envie de fumer et en banalisant cet acte. Dans toutes les maternités. à la durée de la gestation. Le taux de CO dans l¶air expiré est fortement corrélé au poids à la naissance. En plus de la responsabilité personnelle des chefs de service. ce qui suggère l¶influence du milieu et montre que des progrès sont possibles. L¶absence de toute présence de tabac dans les maternités doit être régulièrement vérifiée. période où le f tus à particulièrement besoin d¶être correctement oxygéné pour supporter son passage de l¶utérus maternel à la vie aérienne extra-utérine. Malheureusement. est souvent proche de celle des autres jeunes. celle des directeurs d¶établissement et des présidents de Commission Médicale d¶Etablissement doivent être engagées dans le fonctionnement des maternités. La notation des établissements hospitaliers doit prendre en compte le respect de la Charte dans les maternités et les résultats obtenus. La proportion de fumeurs parmi les étudiants en médecine. chez le nourrisson qui a été intoxiqué in utero. Par ailleurs. La Sécurité Sociale devrait prendre en charge les substituts nicotiniques pendant la grossesse et pendant l¶allaitement. donc à la vulnérabilité du nouveau-né. pour vérifier que les moyens sont adéquats et suivre les résultats. doit être effectué à chaque visite prénatale. le dosage du CO dans l¶air expiré par la femme enceinte. Dans les maternités. il faut compléter systématiquement l¶interrogatoire des futures mères sur leur tabagisme par un dosage du monoxyde de carbone (CO) dans l¶air expiré. les enseignants. il est nécessaire d¶organiser une éducation parentale dans les maternités avec distribution de documents standards et suivi personnalisé si besoin. Ces chiffres sont vraisemblablement sous-estimés car ils sont fondés sur les déclarations des femmes enceintes. comme observé dans de très 7
. 2008) où la proportion de nouveaunés avec un poids compris entre 1500 et 2500 g est le plus élevé (supérieur de 83% à celle observée en Suède) Ces constatations illustrent la gravité de la situation actuelle sur le plan sanitaire. car ce dosage objective le niveau de tabagisme auquel la femme enceinte a été exposée. la France est l¶un des pays où l¶on fume le plus en public. Il faut impliquer les services de Protection Maternelle et Infantile (PMI) et tous les autres professionnels de santé concernés par la périnatalité dans le dépistage et la prise en charge du tabagisme des femmes enceintes. la femme enceinte doit être adressée à une consultation d¶arrêt du tabac.2
Il faut continuer l¶effort initié après la conférence de consensus de 2004 : la charte proposée n¶a été signée que par 55% des maternités et elle n¶est pas complètement respectée. Il accroît les risques au moment de l¶accouchement. d¶après le Baromètre-Santé (INPES) la proportion de fumeuses parmi les femmes enceintes est passée de 28% à 20% entre 2000 et 2004.
4. les membres des professions de santé. S¶il est élevé. et si possible par son conjoint. en effet. or celles-ci manquent de fiabilité comme l¶ont montré les dosages de CO dans l¶air exhalé. social et financier. et varie considérablement d¶une université à l¶autre.
Dans ce cas aussi. donc pendant la période où les jeunes fréquentent des établissements scolaires.Rappeler au personnel soignant sa responsabilité : le tabac et l¶alcool sont les principales causes de décès évitables.Il faut améliorer la formation initiale et continue des médecins. Or. Leur formation. du col de l¶utérus et du côlon. ils causent plus de 100 000 décès/an et sont un facteur majeur d¶inégalité sociale. . l¶avis du conseil de l¶ordre sur ce point doit être sollicité. se demander s¶il est éthique de laisser les médecins qui fument en public continuer à exercer. A la fin des études.1-
. et qu¶il y a presque 500 000 infirmiers en France.Ecole d¶infirmières : le problème est le même. Delcroix. n°23.
5. On peut.2
Le strict respect de la loi est indispensable dans les établissements scolaires. etc. . mais il faut que cette consultation porte aussi sur la prévention avec interrogatoires et conseils concernant le tabac et l¶alcool. les sages-femmes devraient avoir un rôle crucial. est très insuffisante. . La formation des enseignants (dans les IUFM et/ou les universités) devrait inclure un module de santé publique donnant une juste place aux addictions puisque celles-ci sont à l¶origine d¶environ la moitié des morts prématurées évitables chez les hommes et s¶acquièrent entre 12 et 18 ans.). . Gomez.
C. . Un document devrait être proposé à cette fin. notamment des généralistes. un tiers d¶entre elles fument déjà durant leur formation1.Le projet de plan Cancer 2009 propose une consultation tous les trois ans par les médecins généralistes afin de vérifier la mise en uvre du dépistage des cancers du sein. par ailleurs. il doit être fait dans le cadre d¶un enseignement sur les addictions et se situer au PCEM1 (avant le concours afin d¶avoir un impact plus fort et de toucher un auditoire plus large). cependant le dépistage du cancer du sein se fait a un rythme biennal et le rythme pour le frottis cervico-vaginal est de 4 ans dans la plupart des pays européens.
5. Il faut donner plus de place à ce thème dans l¶enseignement et le contrôle des connaissances.La part qu¶on donne aux addictions dans l¶enseignement médical est trop restreinte et devrait être augmentée. Suède.Veiller au respect strict de l¶interdiction de fumer ± Aucune tolérance n¶est admissible. B. .Enseignement des sages-femmes : dans la lutte contre le tabagisme des femmes enceintes.Pour les étudiants en médecine : l¶enseignement des effets nocifs du tabagisme doit être plus précoce et plus percutant. chicha et cannabis chez 3463 étudiants sages-femmes en 2008. Sevrage Tabagique Pratique. dans le domaine du tabagisme et accroître leur compétence en introduisant la prévention du tabagisme (et de l¶alcool) dans la formation continue. Enquête natio nale sur les habitudes de consommation de tabac. il faut enseigner l¶aspect pratique de la prévention et de l¶arrêt. La déplorable situation actuelle est liée à l¶insuffisance de formation et de perception des responsabilités. Son effet sera très important car les Instituts de Formation en Soins Infirmiers rassemblent 50 000 étudiants. . Mars 2009. Dautzenberg.nombreux pays (Etats-Unis.1
Les mesures suivantes sont nécessaires : . ce qui ne semble pas être le cas dans certaines régions académiques. M. Cette proposition mérite d¶être mise en uvre. en ce qui concerne le tabagisme et ses méfaits sanitaires sur le f tus. Il paraîtrait donc préférable d¶instituer une consultation par les généralistes tous les 4 ans. un effort est indispensable.
il faut mieux définir ce concept d¶action multimodale. L¶espoir d¶une efficacité d¶une formation donnée dès le plus jeune âge est stimulé par ce qui a été observé sur l¶influence des parents. La probabilité pour un enfant de fumer varie de plus du simple au double selon que ses parents fument ou non (14% contre 37%). Ce qui a été accompli dans les collèges de la région Nord. Il semble que l¶impact des parents soit lié à la précocité.-
En prenant modèle sur ce qui est fait dans « La main à la pâte2 ». On pourrait agir plus efficacement. à la lumière de ces travaux.5 ans pour ceux qui ont commencé à fumer avant 15 ans) a un très grand impact sanitaire. non seulement de l¶entourage immédiat. Thomas). une addiction moins forte et un arrêt plus facile. dont les résultats sont très positifs. Ceux qui ont commencé à fumer tard ont. en les faisant participer à des travaux pratiques où ils manipulent et interprètent les résultats. mais des données montrent que le rôle de l¶attitude des parents s¶observe même quand ils fument : l¶attitude de l¶enfant change selon que les parents prennent clairement position contre le tabac ou sont permissifs. Cette expérimentation.Pas de Calais montre que les enseignants peuvent accueillir favorablement des initiatives dans ce domaine et acceptent volontiers d¶enseigner ces matières. le début du tabagisme est donc important. clair qu¶on ne peut pas à partir des recherches effectuées chez les enfant de plus de six ans tirer des conclusions quant à l¶efficacité chez les enfants plus jeunes. L¶attitude. notamment s¶il est effectué dans le cadre d¶actions communautaires multimodales (voir rapport D. le mécanisme par lequel s¶effectue cette influence est mal connu. Elles ont montré une grande malléabilité jusqu¶à 6 ans.
Education à la santé à l¶école
L¶étude de l¶efficacité de l¶enseignement concernant le tabagisme est un domaine majeur qui doit être développé. Si l¶on comprenait mieux les mécanismes de l¶influence parentale. Retarder de quelques années. ont permis de suivre l¶évolution du fonctionnement cérébral depuis les premières semaines de la vie et ont montré l¶extraordinaire précocité avec laquelle se mettent en place les structures cérébrales. quelques études suggèrent qu¶il peut être efficace. Rappelons que l¶âge au début du tabagisme (11. puis de l¶adolescent et de l¶adulte. il faudrait proposer des documents simples destinés aux enseignants des écoles élémentaires. parvenus à l¶âge adulte. Cependant. Il est. Les progrès récents des neurosciences. soulignant le rôle de l¶exemplarité et donnant des informations sur les mécanismes de la maturation du cerveau (avant 6 ans) et sur les modifications induites dans le fonctionnement du cerveau par les addictions .
. On connaît depuis Piaget les étapes de la maturation du cerveau au cours de la prime enfance. Vivre dans des quartiers ou des régions où l¶on fume peu en public diminue l¶initiation au tabagisme et accroît l¶arrêt du tabagisme pour les
« La main à la pâte » est une façon d¶apprendre à des enfants très jeunes (à partir du début de l¶école élémentaire) ce qu¶est la science.1
Etude de l¶efficacité
Même si l¶efficacité à court terme d¶un enseignement uniquement scolaire est dans la plupart des enquêtes assez faible. Est-ce simplement un effet d¶exemplarité ? C¶est concevable. notamment l¶apprentissage et l¶apparition d¶inhibition (interdits).
6. a été conçue par des membres de l¶Académie des Sciences et menée dans des classes volontaires. et en particulier de la neuroimagerie. ceci permettrait de systématiser les actions au cours de la prime enfance. C¶est pendant la première enfance que se constituent les réseaux neuronaux qui gouverneront les attitudes du petit enfant. Cependant. Il ne faut pas opposer éducation à l¶école et rôle des parents et de l¶entourage. mais de tous les adultes a un rôle important sur le petit enfant (avant 6 ans) et l¶enfant.
les sentiments subconscients. l¶attachement pour la vie et l¶envie de vivre en bonne santé. multiples mais. On ne choisit pas une profession ou son conjoint à la suite d¶un raisonnement logique . néanmoins il y a place pour des messages positifs et l¶introduction de règles de conduite chez les très jeunes enfants (même s¶ils ne concernent pas directement le tabac et parlent plutôt de l¶influence que chacun peut avoir sur sa santé). producteurs de film ou d¶émission à la télévision. plus elles masculinisent leurs comportements. l¶éducation et la connaissance peuvent consolider et rationaliser une tendance à refuser les drogues et peuvent apporter à ceux qui hésitent un argument supplémentaire pour ne pas fumer. donc fument plus et réagissent comme les hommes. La situation actuelle. est particulièrement propice à de telles recherches et les fonds pourraient provenir d¶une partie des sommes recueillies grâce à l¶augmentation des taxes. surveillance extérieure et suivi suffisamment long. avec assurance de qualité. Il faut chercher comment associer ces différentes approches.) sont indépendants de l¶industrie du tabac. Chez les hommes. comment les conjuguer. 2
Education et tabagisme
Les attitudes et les comportements humains ne sont pas déterminés par des raisonnements logiques. l¶influence du niveau d¶instruction est beaucoup plus faible. Il apparaît que des recherches sont hautement souhaitables dans ce domaine. l¶objectif actuel est d¶amener à terme les moins instruits au niveau où en sont actuellement les plus instruits. Néanmoins. dans tous les pays. réduit le tabagisme et que l¶instruction générale est sans doute la meilleure arme contre le tabagisme. A côté de l¶éducation à la santé. En conformité avec cette règle.
Il faut rappeler que l¶article 5 de l¶accord Cadre-OMS prévoit de s¶assurer que les personnalités politiques et plus généralement tous ceux ayant une influence sur le public (journalistes. Il existe des régions comme le Nord-Pas de Calais où. l¶existence ou non de règles intérieures (gendarme intérieur. en raison des incertitudes qui subsistent. Cette observation montre que le niveau d¶instruction générale. les orientations changent. surmoi) jouent un rôle important. etc. ces recherches doivent être menées avec rigueur. après un ministre de la santé s¶opposant à 10
. il semble que plus le niveau d¶instruction est élevé. il faut exiger une déclaration sur l¶honneur de toutes ces personnalités sur l¶absence de tout lien avec cette industrie. on observe que plus le niveau d¶instruction est élevé. souvent de 180° en quelques mois (par exemple. le sentiment que chacun est maître de son destin. Les essais randomisés sont difficiles dans ce domaine. parents. Une des difficultés en France est que les gouvernements et les responsables des départements ministériels ont une existence relativement brève. dans tous les cas. à la fois.
6. Chez elles. Il faut étudier dans ces régions la possibilité d¶action globale (école. Chez les femmes. universitaires. de confiance en soi. L¶influence des camarades et du niveau de tabagisme dans les collèges et lycées est très grande. soit environ 8% de fumeurs. mais on peut avec certaines précautions comparer des villes ou régions où selon qu¶elles ont été ou non exposées à cette action préventive. la proportion de fumeurs est très élevée et où il existe une volonté d¶action. plus le tabagisme est faible. il faut donc développer la confiance en soi.adolescents.3
Les thème de recherche sont. les émotions. Il faut aussi tenir compte du rapport coût/efficacité.
6. Aux Etats-Unis. de rationalité. les souvenirs. on le voit. en suivant un protocole précis. entourage) avec évaluation rigoureuse des effets obtenus.
ni celle-ci du niveau d¶éducation et d¶instruction ainsi que de la capacité de se projeter dans le futur. comme elle l¶a été. voire électoralistes. bref si l¶on a envie de vivre. Il faut mettre fin à des déclarations non suivies d¶actions et agir en profondeur si l¶on veut que la France revienne. mais aussi politiques. l¶amélioration du fonctionnement des maternités et la formation du personnel de santé. tout en préparant une stratégie ambitieuse à long terme. son successeur a eu une position opposée). au premier rang des pays qui luttent contre le tabac. la formation du personnel de santé et des enseignants. Il faut rappeler avec force que : i) l¶éthique exige que les objectifs de santé doivent avoir une très forte priorité et ii) qu¶une stratégie. De plus l¶expérience montre qu¶on ne peut pas dissocier la lutte contre le tabac de celle contre les autres comportements à risque. ne peut être efficace que si elle est proposée dans le cadre d¶un plan à long terme. au première rang desquelles se trouvent l¶augmentation du prix.
.toute mesure anti-tabac en 1981-82. La stratégie de lutte. l¶organisation des maternités. notamment les prix. Cependant. est dictée par des objectifs qui ne sont pas uniquement sanitaires. il ne faut pas retarder des mesures indispensables et urgentes. le respect de la loi Evin. les efforts pour modifier l¶image du tabac forment un tout cohérent et pérenne. On ne peut renoncer à des plaisirs immédiats pour des bénéfices sanitaires aléatoires et lointains que si l¶on a confiance en soi et en l¶avenir. Cela ne peut être obtenu que par une stratégie stable et à long terme dans laquelle la politique des prix. quelle qu¶elle soit. Il faut remettre au premier plan la santé.
Gallopel-Morvan) Maternité et tabagisme (M.
Augmentation des prix des produits du tabac (C. G. P. Thomas. Tubiana)
Indice du prix du tabac. Dubois) Education à la santé (D. Ardwison) La mortalité prématurée d¶après OMS 2008 et Eurostat (M. compte-tenu de l'inflation
. 3. 4. 2. Dubois) Comment changer l¶image du tabac en France (K. Delcroix.Figure 1 : Evolution des ventes de cigarettes manufacturées et de l¶indice du prix du tabac
Ventes et prix évoluent en miroir
6 Loi Veil Loi Evin Plan Cancer
Cigarettes par adulte et par jour
Annexes 1. Hill et G. 5.
et les ventes font de même jusqu¶à la loi Evin de 1991. gel qui se prolonge encore en 2009. Nous ne savons pas s¶ils ont modifié leur façon de fumer en inhalant plus profondément par exemple. Si l¶on considère la vente de tous les produits du tabac. à cause des protestations des buralistes relayant les arguments de l¶industrie du tabac. les fumeurs.8 respectivement. ce prix baisse et les ventes augmentent. suivie de trois augmentations entre le 1er janvier 2003 et le 1er janvier 2004. On peut en effet négliger l¶augmentation de 6% des prix industriels en 2007. Trop faibles. Dubeaux D. au début du Plan Cancer de Jacques Chirac. Institut Gustave Roussy et Gérard Dubois. elles restent sans effet. les ventes font de même. Pour la Banque Mondiale et l¶Organisation Mondiale de la santé. Elle se ralentit de 1997 à 2001 lorsque la priorité est donnée à l¶arrêt du tabagisme.4 (4%/10%) et -0. les ventes baissent et que lorsque les prix stagnent. Une augmentation de 10% du prix réellement payé par le fumeur réduit de 4% les ventes dans les pays développés. les effets d¶une augmentation des prix s¶épuisent et les ventes stagnent au bout de 18 mois à deux ans. elle a été estimée à -0. Les taux supérieurs à 10% ont démontré leur efficacité en France. Il stagne ensuite. Pour être efficaces. les augmentations des prix doivent être dissuasives. De 2004 à 2007 les ventes n¶ont que très peu diminué. pendant cette période.Annexe 1 : Augmentations des prix des produits du tabac
Catherine Hill. par exemple de 10% par an. Université de Picardie
L¶expérience française
En France. La France est alors montrée en exemple mais le Premier ministre. ce qui est sans précédent. provoque un accroissement spectaculaire de 45% des prix sur trois ans. qui n¶avaient pas conscience de cette évolution. ont consommé un même nombre de cigarettes.
Anguis M.33. de 8% pour les jeunes et les pays en voie de développement dont le pouvoir d¶achat est plus faible. Avant la loi Veil de 1976. avec une baisse de plus d¶un tiers des ventes. octobre 1997
. Par ailleurs. INSEE Première 551. La réponse à cette question serait importante pour analyser l¶évolution des conséquences du tabagisme en France. Les fumeurs face aux récentes hausses du prix du tabac. on constate une baisse à partir de 1976 (figure 2). ils ont aussi payé plus cher le gramme de tabac. La baisse entre 1976 et 1991 est entièrement causée par la diminution de la quantité de tabac dans chaque cigarette . insuffisante pour avoir un impact sur le niveau des ventes et qui n¶était destinée qu¶à reconstituer les bénéfices des cigarettiers. On dit alors que l¶élasticité est de ±0. ce qui correspond donc à moins de tabac. A prix égal par cigarette. décide en novembre 2003 un gel fiscal de quatre années. l¶augmentation des prix est la méthode la plus efficace pour faire baisser les ventes de tabac. Celle-ci sort les produits du tabac de l¶indice des prix et permet jusqu¶en 1997 une augmentation des prix plus forte que l¶inflation accompagnée d¶une chute de 18% des ventes. Il est donc contradictoire et illusoire de marquer une volonté de diminuer le tabagisme en France sans accroître la fiscalité des produits du tabac. En France. L¶expérience française démontre donc que lorsque les prix des cigarettes augmentent suffisamment. la courbe des ventes de cigarettes suit en miroir celle de leur prix corrigé de l¶inflation (figure 1). Il faut donc les répéter régulièrement. ou en fumant les cigarettes jusqu¶au bout ou s¶ils ont fumé comme avant. L¶augmentation des prix de 2002.
Il est donc urgent de l¶accroître préférentiellement (figures 4 et 5). de taxes proportionnelles et de TVA. Le droit d¶accise spécifique est l¶outil clé pour augmenter davantage les prix des produits les moins chers et échapper aux menaces de baisses de prix industriels par les cigarettiers qui cherchent ainsi à maintenir leur marché. et le ministre des finances qui voit augmenter ses recettes (en effet une augmentation des prix de 10% avec une baisse des ventes de 4% accroît les recettes de 5. les cigarettiers voient au contraire baisser leur chiffre d¶affaire.6%). 2003
. Les taxes sur les cigarettes comportent un droit d¶accise spécifique de 0. c¶est l¶Etat qui doit agir car les augmentations décidées par les fabricants sont organisées pour être sans effet sur la consommation. Le rapport entre la baisse de la consommation et l¶augmentation du prix (l¶élasticité) est égal à 0. Il faut pour cela : a) augmenter l¶ensemble des taxes de 22% par an. il est urgent de reprendre une politique d¶augmentation des taxes. Ainsi lors de l¶augmentation du 5 août 2007 annoncée comme étant de 6%. autour de 192 tonnes par an. En France.La contrebande et les achats transfrontaliers
Un argument souvent avancé par l¶industrie du tabac et ses alliés est que l¶augmentation des prix est accompagnée d¶un accroissement de la contrebande.4% (accise proportionnelle+TVA). les saisies douanières de cigarettes (figure 3) ont été pratiquement constantes depuis 1999. Les fumeurs compensent l¶augmentation en passant d¶une marque de cigarettes plus chère à une moins chère et/ou en passant des cigarettes au tabac à rouler ou aux cigarillos qui sont moins taxés sans raison logique évidente. les Gauloises blondes 100 n¶ont augmenté que de 2. Il est certain que si l¶augmentation des prix satisfait le ministre de la santé qui voit baisser les ventes de tabac. La revente d¶achats transfrontaliers est par contre frauduleuse. Cette demande est légitime. Donc. Les évaluations de l¶industrie du tabac pour 2006 à 2008 indiqueraient que les paquets achetés à l¶étranger représentent 15% de la consommation dans cette période. si l¶on prend pour objectif de faire baisser la consommation d¶environ 6% par an.
Dubois G. Le Rideau de Fumée. Il est évident qu¶un alignement vers le haut des taxes entre les pays de l¶Union européenne limiterait les achats et reventes transfrontaliers légaux ou frauduleux. La dernière augmentation décidée par l¶Etat date de janvier 2004 et les ventes ne baissant plus depuis 2005. Paris.3 en France2.1% et les Ducal (les moins chères du marché) n¶ont augmenté que de 4. De plus les trois-quarts du tabac saisi sont à destination du Royaume-Uni. il faut une augmentation annuelle du prix de 20%. Les saisies totales de cigarettes et tabac à rouler atteignent 250 tonnes en 2008 mais il s¶agit d¶un surcroît d¶activité des douanes dont les saisies augmentent pour toutes les catégories de produits illégaux. Or cette taxe est en France l¶une des plus basses d¶Europe (figure 3). Les documents internes de l¶industrie du tabac4 et le procès intenté par la Commission Européenne contre deux cigarettiers américains ont démontré que ceux-ci organisaient eux-mêmes cette contrebande. Dans une perspective de santé publique.4%.
Modalités d¶augmentation du prix
La fiscalité des produits du tabac est d¶une grande complexité.32¼ pour 20 cigarettes et une taxe proportionnelle de 74. Les achats transfrontaliers à l¶intérieur de l¶Union européenne sont légaux à condition d¶être destinés à une consommation personnelle. Son niveau dépend alors du niveau de réponse donné par les Etats et l¶expérience montre que céder est la plus mauvaise réponse. Certains argumentent parfois que les baisses de ventes sont totalement remplacées par de tels achats. cependant il serait vain d¶attendre cet alignement pour agir car plusieurs pays se comportent en prédateurs fiscaux et profitent de ces écarts. Il n¶y a donc pas de signes d¶un emballement de la contrebande en France après les augmentations de taxes de 2002-2003. Le Seuil. faite de taxes fixes. b) accroître l¶accise spécifique de 50% par an.
les variations favorables et défavorables du tabagisme y étant intimement liées. compte tenu de l'inflation
. Figure 2 : Evolution des ventes et de l¶indice du prix du tabac
Consommation en gramme par adulte et par jour et indice du prix du tabac Loi Veil Loi Evin Plan cancer
7 Gramme par adulte et par jour 6 5 4
2 1 0 19 0
Indice du prix de tabac. aujourd¶hui.c) corriger les inégalités de taxation entre produits en alignant les taxes du tabac à rouler et des cigares sur les taxes des cigarettes. le tabac à rouler et les cigares sont moins taxés que les cigarettes (75% et 44% respectivement contre 80% en moyenne pour les cigarettes). et leur taxe ne comporte pas de droit d¶accise spécifique. En effet. Au total. COM et peut-être POM. l¶augmentation dissuasive et répétée des prix par un accroissement des taxes de tous les produits du tabac est la méthode primordiale d¶une politique efficace pour diminuer le tabagisme en France. d) supprimer le régime fiscal spécial de la Corse et se pencher sur le problème des DOM. L¶histoire des trente dernières années de lutte contre le tabagisme en France en apporte la preuve.
gouv.32¼ pour 20 cigarettes
T abac à rou ler
T abac à pipe
Accise spécifique
Acc prop+TVA
Débitant + Fabricant
Nouv elle accise spécifique
Accise proportionnelle +TVA
Débitant+fabricant
. Janvier 2009
Objectif à atteindre en 5 ans
0.douane. Tchèque Allemagne Pologne Hongrie Autriche Suède Luxembourg Belgique Finlande Espagne France Italie Grèce
Détaillant+fabricant
Figure 5 : Taxation en France.Figure 3 : Evolution des saisies de cigarettes et de tabac à rouler en France (données des Douanes françaises)
Cigarettes (et tabac à rouler depuis 2005). en 2008. 30% des saisies Source: www. janvier 2009
Irlande Danemark Royaume-Uni Portugal Hollande Rép.fr
Figure 4 : Taxation des cigarettes en Europe. saisies par la Douane
0 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008
La part des cigarettes à destination de la France est stable et représente.
. Internet. on perçoit dans notre société un sentiment de lassitude. design des paquets de cigarettes sont des techniques publicitaires utilisées en France qui contribuent à entretenir une image positive du tabac. de déni voire d¶exaspération par rapport à la cause : « tout le monde sait déjà que c¶est dangereux ». De même. 2003) mais également en observant leurs agissements sur le terrain. etc. En outre. en dépit de ses agissements objectifs et hors la loi. la couleur des cigarettes (rose. Par ailleurs.Les techniques de communication déployées par les industriels du tabac en France
Le paquet de cigarettes est un support de communication essentiel. etc. Les preuves de l¶existence de cette communication se trouvent aisément dans les documents internes des fabricants (Dubois. alors qu¶en réalité.
. merchandising. sa forme. la réalité de l¶ampleur du tabagisme demeure minimisée en France. le paquet véhicule une image attractive qui incite à fumer. En effet. .est vu par l¶entourage du fumeur (amis. comme l¶atteste un document interne de British American Tobacco (1986) : « étant donné l¶interdiction totale de faire de la publicité. ses couleurs. A travers ses logos. en particulier auprès des jeunes très sensibles au design des produits (Wakefield et al. les accidents de la route. etc.Annexe 2 : Comment changer l¶image du tabac en France ?
Karine Gallopel-Morvan Université de Rennes 1. mécénat. placement de produits dans les films. des résultats récents sur la diminution relative de la consommation des jeunes et la mise en place du décret d¶interdiction de fumer dans les lieux publics laissent à penser que « tout est réglé ». familles. relations publiques. etc.) etc. Le décès de Bashung en constitue une illustration : pudiquement on dit qu¶il est décédé d¶une longue maladie. Comment expliquer cette difficulté à changer l¶image du tabac en France ? Une des raisons qui peut être avancée est l¶effort marketing déployé par les industriels du tabac malgré l¶existence de la loi Evin : sponsoring. ses visuels. le paquet de cigarettes : . publicité sur le lieu de vente. enfants. il est mort de son tabagisme comme 60 000 autres Français chaque année dont on tait la cause du décès (ce qui n¶est pas le cas d¶autres causes de mortalité comme le sida. il faut laisser la « liberté » de choix des individus. « on va vers un hygiénisme comme aux USA ».
1. le visuel du packaging reprend les symboles de la Formule 1 et renforce ainsi l¶impact du sponsoring) .renforce l¶impact des autres formes de publicités (par exemple.). la perception de la cause antitabac et de ses acteurs demeure souvent caricaturale. Signalons que ce dernier a été considéré à de nombreuses reprises par le législateur français comme une véritable publicité et en conséquence une infraction à la loi Evin. alors que l¶image de l¶industrie du tabac. Institut de Gestion de Rennes En dépit de données scientifiques incontestables. marron. d¶un cancer. 2002).). . le paquet de cigarette sera le support pour assurer l¶impact visuel du produit ainsi que l¶image de la marque ». sont des critiques récurrentes. Ce triple constat montre l¶importance du paquet de cigarettes pour les fabricants..est vu près de 7 000 fois par an par un fumeur régulier (et la répétition est la clef de l¶efficacité publicitaire) . est finalement peu atteinte.
6 fois plus de risques de s¶initier à la cigarette que des jeunes moins exposés à de tels uvres cinématographiques (Sargent et al. cendriers. différents outils sont développés pour montrer que l¶industrie du tabac est socialement responsable et respectable :
. La France n¶échappe pas à cette présence des produits et des marques du tabac à l¶écran. etc. la re-normalisation des produits du tabac est effective sur Internet. En d¶autres termes. pouvoirs publics. Il en est de même pour les produits et marques du tabac. Des conclusions similaires se dégagent d¶études américaines : la présence des produits du tabac dans un film active inconsciemment des valeurs positives autour de la cigarette et prédispose l¶adolescent à fumer (Pechmann et Shih. Ainsi une recherche réalisée sur des étudiants français montre que le placement d¶un paquet de Gauloises dans un court métrage facilite ultérieurement sa reconnaissance et les jugements affectifs positifs à son égard (Fontaine. 2003) : . 1999. Des témoignages de l¶industrie du tabac confirment l¶intérêt de cette technique publicitaire : « nous pensons que la plupart des images fortes et positives autour de la cigarette et de la tabagie sont créées par le cinéma et la télévision » (Philip Morris. les fabricants ont recours aux relations publiques.
La forte présence des produits et des marques du tabac sur Internet
Alors que 57% des jeunes français surfent sur le net chaque jour (enquête Espad 2007) et que le nombre d¶internautes en France dépasse aujourd¶hui 30 millions de personnes. et les noms de films où des marques de cigarettes sont délibérément placées apparaissent clairement dans les documents internes : Superman 2 (Marlboro). 2002). De tels résultats ont aussi été observés dans le contexte du tabac. . Facebook. 2005). la présence des marques commerciales sur Internet est aujourd¶hui incontournable. Second Life. on trouve une marque de cigarettes . Ainsi deux observatoires menés par le Comité National Contre le Tabagisme entre 2007 et 2008 sur des sites Internet concernés directement ou indirectement par le tabac et sur des sites sociaux (MySpace. scientifiques.dans 79. Ainsi une étude réalisée sur 200 films à succès sortis entre 1982 et 2001 a mis en relief que (Melihan-Cheinin et al. citoyens ) (Hastings et Liberman. 2009). Beverly Hills Cop (Lucky Strike). etc. 1989). des adolescents âgés de 10 à 14 ans souvent exposés à des films avec fumeurs ont 2.dans la moitié de ces films. .L¶apparition des produits et des marques du tabac dans les films et séries télévisées
Une vingtaine d¶études scientifiques réalisées sur le thème du placement des produits dans les films a mis en évidence l¶impact de cette technique sur la mémorisation. technique de communication efficace pour améliorer l¶image d¶une entreprise et instaurer une relation de confiance avec ses différents publics (leaders d¶opinion.) sont visibles.5% de ces uvres. Licence to kill (Lark).dans 22% de ces films.. Pechmann et Knight.. etc.
Dans un contexte de prise de conscience croissante des risques du tabagisme pour la santé et de la responsabilité majeure jouée par l¶industrie du tabac. des objets rappelant le tabac (briquets. enseignants. Dès lors. 2006). Par ailleurs. l¶attitude par rapport à une marque et les intentions d¶achat.) font état d¶une présence forte des produits et des marques du tabac sur la toile et de la possibilité d¶acheter des produits du tabac en ligne (études financées par l¶Institut National du Cancer et par la Direction Générale de la Santé). on trouve une scène où l¶on fume . Supergirl (Eve).
le respect des non fumeurs et des non fumeurs. Ex : Prix scientifique Philip Morris qui récompense les meilleurs chercheurs. professeur de la Faculté de médecine de Genève ont été financés pendant 30 ans par Philip Morris pour faire croire à l'innocuité de la fumée passive (Malka et Gregori. par le biais d¶autrui. les risques etc.) . aux soins. etc. . poubelles. Il est prouvé que le merchandising a un impact sur le comportement et les achats du consommateur (Fady et al. Ces publicités pour les marques de tabac prennent des formes variées : affichettes publicitaires de plus petit ou plus grand format que celui autorisé. 2007). affiches. la surface attribuée au produit. British American Tobacco explique : « nous connaissons 2 journalistes qui seraient d¶accord pour écrire leur propre article ou signer des articles que nous aurons écrits et qui présentent les différents arguments contre l¶interdiction de fumer » (dans les lieux publics) (1990).
La Publicité sur le lieu de Vente (PLV) et le merchandising
Le terme de merchandising désigne l¶ensemble des méthodes et techniques d¶implantation et de présentation des produits dans les magasins en vue d¶accroître les ventes et/ou la rentabilité de ces produits. 2004). 2005).monchoix. horloges.Mécénat : soutien de programmes de lutte contre les inégalités sociales. .Création et soutien de structures du type association / think tank afin de faire passer les idées de l¶industrie sur la société. à la santé. engagement dans la protection de l¶environnement. C¶est pour cette raison que l¶article 13 de la CCLAT interdit cette forme de publicité et que la loi Evin autorise seulement la présence d¶affiches de taille 60x80 cm dans les points de vente du tabac. leur disposition ainsi que le matériel de présentation des marques sur les lieux de vente (on parle ici de Publicité sur le Lieu de Vente : récipients à monnaie.Lobbying : influence et infiltration des politiques pour supprimer ou assouplir les lois contre le tabac en France Ex : au moment de l¶adoption de l¶interdiction de fumer dans les lieux publics en France. ). British American Tobacco invite les députés à un dîner à la Présidence du Sénat (29/11/06) . récipients à monnaie. la liberté. etc.
. paquets de cigarettes géants. Elles concernent le choix de l¶emplacement. présentoirs. banderoles.ca) dont le message porte sur les libertés individuelles des individus. le choix de consommer un produit légal et hautement taxé comme le tabac... d¶accès à l¶éducation. le plaisir. Ex : Altria est mécène de L¶institut du Cerveau et de la moëlle épinière (ICM) en France et apparaît sur le site Internet de cette structure. autocollants. etc. etc. 5-7/10/2005 : « leçons sur la société post-industrielle ») . Collège de France. . Ex : association « mon choix » présente sur Internet (www. la quantité de produits mis en rayon.Financement de la recherche scientifique : Ex : Les travaux de Ragnar Rylander.Relations presse : des documents internes attestent que les fabricants ont recours aux journalistes pour diffuser leurs idées : Ex : au moment de l¶adoption de la loi Evin en France. . un observatoire mené en 2006 sur 400 points de vente de tabac en France (financé par la DGS) a révélé que des publicités et promotions illicites apparaissaient dans plus de 30% des points de vente visités (rapport CNCT. la culture. Ex : Altadis soutien les arts plastiques et les débats d¶idées (conférence fondation Altadis. cendriers. porte stylos ou stylos. Ex : présence de proches ou de « représentants » de l¶industrie du tabac au sein des différentes instances du pouvoir (groupe parlementaire des fumeurs de Havane au sein de l¶Assemblée Nationale avec André Santini. poubelles avec les logos de la marque. panneaux publicitaires lumineux. Pourtant.
etc. Un observatoire mené en 2006 par le CNCT et financé par la DGS a mis en évidence la présence des marques du tabac dans les Grands Prix diffusés sur six chaînes de télévision françaises : 94 710 apparitions ont été recensées. dégoût. format visuel plutôt que textuel. ils ont un impact sur les intentions de ne pas commencer à fumer et d¶arrêter. . Australie. l¶industrie du tabac s¶appuie sur le sponsoring des sports mécaniques pour augmenter la notoriété de ses marques (les Grands Prix de Formule 1 sont regardés par des millions de spectateurs dans le monde) et donner une image positive à ses produits (virilité.) pour motiver les individus à agir (Hammond et al. Concernant l¶utilisation du paquet de cigarettes comme support de communication.les avertissements sanitaires avec des images (et non des textes comme cela se fait actuellement en France) qui ont de nombreux avantages (article 11 de la CCLAT) : ils cassent le marketing élaboré autour du paquet de cigarettes.
2. Thaïlande. des chercheurs ont mis en lumière des règles à suivre : taille importante (au moins 50% du paquet). présence des avertissements visuels sur les deux faces du paquet et sur sa partie supérieure. etc. Hastings et al. Il apparaît donc que le contexte international (article 13 de la CLATT.Le sponsoring
Depuis plusieurs décennies. le merchandising et la Publicité sur le Point de Vente (PLV). Marlboro a reconduit son contrat avec Ferrari jusqu¶en 2012 et utilise l¶univers de la Formule 1 sur des paquets de cigarettes.) (article 11 de la CCLAT).la vente sous le comptoir des produits du tabac pour limiter l¶impact du merchandising et cacher les paquets de cigarettes attractifs (comme cela se pratique déjà dans plusieurs pays : Irlande. format. directive européenne entrée en vigueur le 1er août 2005) et une jurisprudence très restrictive en matière de diffusion ont conduit à une disparition de ce phénomène publicitaire qui était particulièrement important il y a encore trois ans. 27. n¶entrent pas dans le cadre de l¶amendement Balestre et sont donc illicites.) . c¶est un support de prévention gratuit pour le gouvernement et qui permet une répétition du message antitabac.. paquet duquel est retiré tout signe distinctif de la marque de tabac (décor. Sur l¶ensemble de ces insertions. etc. . slogan. Une analyse comparée de l¶observatoire 2006 et d¶un observatoire identique mené en 2008 par le CNCT (financé par l¶INCa) montre une chute sans précédent de ce phénomène de sponsoring à la télévision (la période de comparaison retenue est de deux mois). dépassement de soi. les sites Internet de Formule 1 où les marques de tabac sont visibles sont légions. messages qui génèrent des émotions négatives (peur. 2008. matériau. ils sont une source d¶information sur les dangers du tabac. De même.6% (soit 65 469 974 Euros).. Afin d¶optimiser l¶impact des avertissements sanitaires. les cigarettes aux formes et couleurs particulières (forme allongée
. 2006) . 2008).Quelles solutions pour réduire l¶impact de la publicité et de l¶interférence des industriels du tabac ?
. soit une durée de diffusion de 123h 06mn 40s et un équivalent publicitaire de 236 583 070 Euros. couleur. De plus. En effet. Gallopel et al. Toutefois. logo. adopter :
. Les enjeux de cet emballage sont nombreux comme le montrent des rapports d¶étude et des recherches réalisées sur ce thème : l¶emballage générique supprime l¶attrait du paquet.le paquet de cigarettes générique. etc... ils augmentent les appels vers les lignes d¶aide à l¶arrêt du tabac. ce bilan positif doit être relativisé. amplifie l¶efficacité des avertissements sanitaires et est particulièrement dissuasif sur les jeunes qui souhaitent s¶initier à la consommation de tabac (Freeman et al. 2006.). 2007.
création d¶une communauté anti-manipulation des cigarettiers sur facebook.sensibiliser les réalisateurs et producteurs de films sur le fait que la présence de tabac dans les films incite les jeunes à fumer . investigations. couleur rose ou marron pour évoquer le goût de la fraise ou du chocolat) doivent être interdites et standardisées (même couleur. diffusion de vidéos / témoignages sur You Tube.pour évoquer la minceur. poursuites et sanctions). Il est possible de faire appel à des agences de publicités spécialistes du support Internet pour trouver des idées originales et efficaces sur la cible des jeunes. 1999). etc. . . sur le DVD et au cinéma) : des études ont montré que c¶est une façon efficace de contrer l¶effet du placement sur les jeunes (Pechmann et Shih.). les acteurs de la santé doivent déployer des moyens plus larges que des sites Internet (utiles mais insuffisants) pour investir ce nouvel outil de communication : présence de message antitabac sur des sites sociaux (à l¶instar de AIDES qui diffusent un message de lutte contre le sida sur Second Life ou Reporters Sans Frontières qui organise une conférence de presse sur ce même site. . il est indispensable : .
Concernant la présence des marques et des produits du tabac sur Internet :
L¶Internet ne doit pas devenir le nouveau mode de contournement de l¶interdiction de publicité pour les marques de tabac en France. même forme pour toutes les cigarettes). Concernant l¶apparition des produits et des marques du tabac dans les films et séries télévisées :
. .pour ne pas laisser « le champ libre » aux produits du tabac sur ce nouveau medium. une action efficace exige une coordination internationale (veille. . Afin d¶enrayer ce mouvement. d¶hébergement et de noms de domaines. comme le recommandent les lignes directrices de l¶article 13 de la CCLAT adoptées à Durban en novembre 2008 . etc. il est donc possible de faire de même pour la lutte contre le tabagisme .de sensibiliser et de responsabiliser les acteurs Internet : fournisseurs d¶accès (Internet et de téléphonie mobile).ces différents acteurs d¶Internet étant dispersés dans le monde. De telles actions ont déjà été menées contre la pornographie ou la pédophilie sur le net. contrôle.limiter ou supprimer les subventions publiques pour des films trop enfumés susceptibles d¶inciter les jeunes à fumer .en ce qui concerne la loi Evin. . 21
.alerter le CSA sur ce problème et proposer :  de créer un sigle spécifique qui apparaîtrait sur les films trop enfumés pour alerter les parents sur la forte présence du tabac à l¶écran et les inciter à protéger leurs enfants contre cette forme de publicité . navigateurs comme les moteurs de recherche (Google. qui doivent être tenus à des obligations de neutraliser l¶accès aux sites à contenus délictueux) et plus généralement les sites hôtes de contenus délictueux qui mettent à la disposition des marchands de tabac les outils leur permettant de se livrer de la publicité et de la vente de tabac en ligne. supprimer l¶exception relative à la Publicité sur le Lieu de Vente (affiches 60x80 cm) et aux revues professionnelles à destination des buralistes pour être conforme à l¶article 13 de la CCLAT. mise en place d¶un buzz marketing (message/site investi et récupéré par les internautes qui deviennent alors des « ambassadeurs » du message ou de l¶évènement).  de présenter aux spectateurs un message antitabac avant la projection du film (à la télévision.sensibiliser les journalistes à ces stratégies de manipulation des industriels du tabac.
conformément à la législation nationale ».l¶importance de leurs actions visant à toucher les jeunes . .d¶interdire toute implication de l¶industrie du tabac dans les domaines de la santé. . presse.
Concernant l¶ensemble des techniques publicitaires déployées par les industriels du tabac en France :
 Réalisation d¶observatoires réguliers afin de suivre l¶ensemble des pratiques publicitaires des industriels du tabac en France Ces observatoires permettent en effet de réunir des données objectives. bien présentes sur le marché français. affichage. les campagnes antitabac contrecarrent l¶impact des publicités pour les marques de cigarettes qui sont. de la CCLAT : « en définissant et en appliquant leurs politiques de santé publique en matière de lutte antitabac. de l¶éducation. radio. Une partie des recettes fiscales du tabac devrait être mobilisée pour réaliser des campagnes de prévention (comme cela se fait dans d¶autres pays) . . .de définir des règles d¶application de l¶article 5.3. . Plus précisément. etc. si une grande majorité de Français sait que la consommation de tabac est nocive. Internet. demandent aux Parties (entre autres) : .3. alerter et sensibiliser les journalistes et les politiques sur ces stratégies de manipulation de l¶opinion publique par les industriels du tabac à des fins commerciales.  Lancement de procédures judiciaires à l¶encontre de l¶industrie du tabac pour violation de la loi Evin et de l¶article 13 de la CCLAT Les procédures et les condamnations bien motivées contre les fabricants de tabac contribuent à mettre ceux-ci au ban de la société en soulignant le caractère récurrent des condamnations avec des entreprises multirécidivistes.les campagnes anti-tabac sont nécessaires pour faire évoluer les mentalités et améliorer le niveau d¶information de la population sur le problème du tabac. 1981). En effet.
Réalisation de campagnes de prévention régulières dans les médias (article 12 de la CCLAT)
La diffusion régulière de campagnes de prévention dans les médias (télévision. on en est loin. de la CCLAT en France. Des chercheurs estiment que pour anéantir les efforts marketing des fabricants. tangibles et incontestables qui mettent en exergue : .de rappeler l¶obligation légale de la non-ingérence de l¶industrie du tabac . .la constance de leurs actions illicites en dépit des multiples condamnations.Concernant les relations publiques déployées par l¶industrie du tabac en France :
Faire respecter l¶article 5. un ratio du type 1 message anti-tabac pour 4 messages pro tabac est nécessaire (Lewit et al. etc.l¶opposition entre le discours institutionnel des fabricants tels qu¶il apparaît sur leur site Internet ou dans leurs discours et la réalité de leurs pratiques .d¶interdire toute communication assimilable à de la publicité portant sur le caractère citoyen ou d¶entreprise responsable des fabricants . les Parties veillent à ce que ces politiques ne soient pas influencées par les intérêts commerciaux et autres de l¶industrie du tabac. Force est de constater qu¶en France. Parallèlement. comme nous l¶avons signalé précédemment.. .3.tout d¶abord. ils ne sont pas conscients de l¶ampleur réelle des risques encourus et méconnaissent certains méfaits : le lien entre tabac et cécité / problèmes dentaires / stérilité / 22
. les lignes directrices en cours de finalisation de cet article 5.) est pertinente pour plusieurs raisons : . des actions en direction des jeunes. cinéma.
Six spots télévisés intitulés « artère.  exemple : la campagne australienne « every cigarette is doing you damage » (chaque cigarette fumée vous cause des dégâts) (Wakefield et al. outre des scores de mémorisation et d¶agrément élevés. poumon. L¶auteur remercie Emmanuelle Béguinot. des études ont montré que l¶éducation à l¶école n¶est pas suffisante pour convaincre les jeunes que fumer n¶est pas « cool/glamour/à la mode » (Pechmann. En effet.  exemple : la campagne « Truth » menée aux USA sur la manipulation des cigarettiers (Sly et al. éclatement de vaisseaux sanguins.. A la fin des spots. tumeur. yeux. un numéro d¶aide à l¶arrêt et l¶adresse d¶un site Internet étaient proposés aux fumeurs. accident cardio-vasculaire » montraient concrètement les dommages causés par le tabac sur l¶organisme des fumeurs (dépôt de substances toxiques dans les artères. A l¶issue de cette campagne. Directrice du Comité National Contre le Tabagisme et le Comité National Contre le Tabagisme pour la relecture attentive de ce document et les informations fournies. Ce sont les campagnes anti-tabac dans les médias qui créent cette image négative de la cigarette. etc. une mobilisation et une sensibilisation plus grande de la société. 2001). est nécessaire : sensibilisation des responsables politiques et journalistes (notamment) à l¶égard de la question du tabagisme et de ses dégâts qui doivent être traités en tant que tels. En résumé. les enseignants/animateurs à l¶école font passer un message de proximité sur le tabac et les campagnes renforcent et amplifient l¶impact de cette prévention en diffusant une mauvaise image sociale de la cigarette et en détruisant l¶image positive véhiculée par les publicités des industriels du tabac. etc. 1997).. à tous les échelons. quand elles sont bien menées et suffisamment diffusées. on a constaté 29 000 adolescents fumeurs en moins en Floride.
Sur l¶ensemble des mesures proposées. Un an après son lancement. les campagnes de prévention sont efficaces pour motiver les fumeurs à diminuer ou à arrêter leur consommation de tabac et inciter les non fumeurs à le rester (National Cancer Institute. les stratégies de manipulation des industriels du tabac sur les jeunes.). 50% des fumeurs ont eu envie d¶arrêter de fumer et 56% des anciens fumeurs ont eu envie de le rester . 2008) :  exemple : la campagne « Révélation » réalisée par l¶INPES en 2002. sur la cible particulière des jeunes. près d¶un million de spectateurs ont appelé le numéro de téléphone indiqué sur le spot et. il est important d¶accompagner les actions d¶éducation à l¶école par des campagnes dans les médias. dans le cerveau. sur les poumons. Quelques heures après sa diffusion à la télévision. goudron.-
impuissance / maladies cardiovasculaires. 2003). 2008a). Ils ignorent aussi le coût du tabagisme pour un fumeur (un fumeur régulier dépense environ 1 800 euros par an) et pour la société (3% du PIB en France). 17% des fumeurs en précontemplation ont eu envie d¶arrêter de fumer suite à la diffusion de ce message (GallopelMorvan.
. Renaudin V. Borland R. Cummings K. (2009). Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire. 18. Bates 2501453425 à 2501453426. rapport pour la DGS. Les avertissements sanitaires apposés sur les paquets de cigarettes : quelle efficacité pour la lutte contre le tabagisme ?.T..M. Larochette N. et Driezen P. 28 septembre 1990. (2003). SEVE (revue de santé publique). Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire. 202-9. Organisation Mondiale de la Santé. Une taupe à la solde de Philip Morris Georg Éditeur. Gallopel-Morvan K. 32..T.. McNeill A.
. American Journal of Preventive Medicine. Dubois G. Document interne British American Tobacco. 545-569. Genève. et Gregri M. (2008). (2006). Larceneux F. Enquête sur la valorisation des produits du tabac sur les films à grand succès en France : 1982-2001. Gallopel-Morvan K. Tobacco Control. Hammond D. Malka S. Cocq E. (2006). Gallopel-Morvan K. Chapman S. (2003). David C.Références bibliographiques
Comité National Contre le Tabagisme..M.. 177-210.. Martin D.. Mourouga P. C. 17.M. 19-24. Document interne Philip Morris. le rideau de fumée. Gallopel-Morvan K.. Fong G. Gallopel K.. Journal of Law and Economics. 361-362. 201-204. 103. Coate D... Seuil. Vuibert. Borland R.. (2006). Martinet. Text and graphic warnings on cigarette packages: findings from the ITC four countries study. Tobacco Control.. Rieunier S. (2007). Dion D.. 12 (dec). Hastings G. Etude du changement d¶attitude pour les marques placées dans les films : persuasion ou effet d¶exposition.. 26.. (2004). Melihan-Cheinin P. Nieraad et S. Birambeau P. 11. Tobacco corporate social responsibility and fairy godmothers: the Framework Convention on Tobacco Control slays a modern myth. The effects of government regulation on teenage smoking. 1-18. 81-87. (2008b). Fady A.. et Grossman M. Bates 2501064282. (2005). (2008a).. Lewit E. et Hastings G. Comment réaliser des communications publicitaires efficaces?. Fontaine I. 7-25. Dunod. (1981). et Rimmer M. Tobacco Control. Freeman B. E. Le Merchandising. Effectiveness of cigarette warning labels in informing smokers about the risks of smoking: findings from the International Tobacco Control (ITC) Four Country Survey. Y.. Cummings K. et Rieunier S. McNeill A. Bates 105364582. 21(1).. Fong G. P. (2008). janvier 2007. Hammond D. 1986. in Gallopel-Morvan K. Revue Française du Marketing.. Ratte (2006). Vyt D. et Rey J. The case for the plain packaging of tobacco products. 21-22. 22. Béguinot. marketing plan 1989. The plain truth about tobacco packaging. Loiseau S. La loi d¶interdiction de vente de tabac aux jeunes de moins de 16 ans en France : application et efficacité.. Convention Cadre pour la Lutte AntiTabac.. Recherche et Applications en Marketing. 15. Le placement des produits du tabac dans les films. 580-590.. Debenedetti S. 73-74.. Mourouga. Hastings G. Le marketing et la communication des associations. Addiction. Le Gall M. les méthodes secrètes de l¶industrie du tabac. 103-104. 2005.M. et Liberman J. Ratte S. Impact des avertissements sanitaires dans la lutte contre le tabagisme : synthèse théorique et résultats d¶une étude qualitative... Document interne British American Tobacco.
Department of health and Human Services.. National Cancer Institute. Tobacco Control.. et Knight S. Social marketing. The cigarette pack as image: new evidence from tobacco industry documents.M. The role of the media in promoting and reducing tobacco use. et Cummings K. 5-19. Tobacco Control 2003. Pages 189-216. Smoking scenes in movies and antismoking advertisements before movies: effects on youth. Pechmann.M.. Pediatrics.T. June. Heald G. Morley C. National Institutes of Health. Beach M.F. Titus-Ernstoff L. Bethesda.
. and implications for planning future state media evaluations. An experimental investigation of the joint effects of advertising and peers on adolescents¶ beliefs and intentions about cigarette consumption. (2002). Wakefield M. Pechmann C.P. Recall and response of smokers and recent quitters to the Australian National Tobacco Campaign.National Cancer Institute (2008). Heatherton T.F. (1999). 15-22. In Goldberg ME. Journal of Marketing. et Shih C.D.. (2001).K. Wakefield M.. (1997).. Swain S. Gibson J. 29 (June). Journal of Consumer Research. Does anti-smoking advertising combat underage smoking? A review of past practices and research.R.A. Pechmann. 1183-91. 63 (July). Carusi C. et Donovan R. Lawrence Erlbaum Associates. Dalton M. Tobacco Control. C. (2002). 10. (2005). Exposure to movie smoking: its relation to smoking initiation among US adolescents. Theoretical and practical perspectives. C.. (2003). Fishbein M.J. MD : US. Freeman J..F. 116(5). 11(1). 173180. Tobacco Control Monograph n°19. first year results. Sly D.L.. 12(Supplement 2 ).. Middlestadt SE. NIH Pub N° 07-6242. 1-13.. et Ray S. Adachi-Mejia A. The Florida "truth" anti-tobacco media evaluation: design. Horan J. Sargent J.D.. 9-15.J.
23% 5.9%
1999 6.0% < 32 0. alcool sont responsables de complications graves alors qu¶ils sont facilement évitables. cannabis.1% Terme en semaines d¶aménorrhée < 37 4. La seule méthodologie diagnostique et motivationnelle en routine clinique est la mesure du CO expiré.6% 0.4% 0. C¶est aussi parmi les fumeuses que les pourcentages de femmes enceintes consommatrices régulières ou occasionnelles d¶alcool et/ou de cannabis sont les plus élevés. le monoxyde de carbone (CO) est le plus dangereux pour le f tus en raison de son affinité pour l¶hémoglobine f tale 450 fois supérieure à celle de l¶oxygène [3]. ii) donner un chiffre global d¶intoxication cumulant tabagisme actif et passif ainsi que façon de fumeur. il est possible de les aider par une meilleure écoute ou prise en charge dans le cadre des soins périnataux et en assurant le remboursement des traitements substitutifs nicotiniques. le nombre d¶enfants de moins de 1000 grammes a triplé en France ces 15 dernières années et c¶est sur cet indicateur que l¶effet délétère du tabagisme est le plus net.6% 0. Or ces trois toxiques tabac. thérapies cognitivocomportementales par le régime maternité.7% 1. Cette toxicité induit une hypoxie f tale plus ou moins sévère et peut se manifester en fin de grossesse par des altérations du rythme cardiaque f tal qui surviennent même pour des consommations occasionnelles [4]. 365 à 398 )
1990 Poids de naissance < 2500 g 5.2% 5.08% 0. Comme le montre le tableau I.0%
< 1000 g 0. Le déficit d¶oxygénation provoqué par l¶inhalation de monoxyde de carbone (CO) liée à cette exposition peut entraîner des lésions cellulaires du système nerveux.3% 5. Les données cliniques les plus récentes ont clairement établi que le tabagisme pendant la grossesse avec ses conséquences néfastes sur le déroulement de la grossesse et le développement du f tus est le principal facteur de risque évitable de morbidité et mortalité périnatales et de mort subite du nourrisson.Annexe 3 Grossesse et tabac »
Pr Michel DELCROIX APPRI-EPSM des Flandres
Malgré la mesure 10 du Plan Cancer (2003) et le soutien par le ministère de la Santé de la Charte Maternité sans tabac signée par 356 des 580 maternités. C¶est possible en formant tous les personnels de la périnatalité au repérage et au diagnostic systématiques du tabac et du cannabis par la mesure du CO expiré en consultation [2].0%
2003 6.6%
1994 5.
Tableau I ± Evolution du pourcentage des petits poids de naissance et du terme de grossesse en France entre 1990 et 2003 (d¶après rapport cour des comptes Février 2006 sur la politique de périnatalité p. un enfant sur cinq naît encore aujourd¶hui après avoir été durant sa vie intra-utérine exposé au tabagisme maternel [1]. L¶exposition prénatale au tabac représente un facteur de risque à tous les stades du 26
. Loin de stigmatiser les femmes enceintes qui fument où s¶alcoolisent. Elles a deux avantages majeurs : i) éviter la sous-estimation des déclarations (qui s¶observerait chez environ un cinquième des femmes enceintes).5% 1.8%
Parmi les 4000 composés toxiques de la fumée de tabac.
4 Lituanie 7.4 Pays-Bas 13.4 55.7 Suède 8. Ceci peut être à l¶origine d¶accidents d¶asphyxie per-natale [6].9 4. Le tabagisme maternel expose à un risque accru de prématurité et de retard de croissance intra-utérin qui sont des facteurs de risque d¶infirmité motrice cérébrale et de troubles du développement cognitif. et le tabagisme maternel est un des facteurs liés au fait de ne pas allaiter.5 89.0 9.europeristat.4 Royaume-Uni 33.5% des gaz de la 27
. l¶hypoxie a un retentissement sur le développement et la maturation du cerveau f tal [7].2 0. Tableau II . dont le tabac.7 5.5 80.1 4. Au-delà de ce seuil de 5 %. de la durée et de l¶intensité de l¶exposition tabagique.2 0.3 3.8 5. les meilleurs résultats du sevrage tabagique chez la femme enceinte sont obtenus avec les méthodes les plus actives (substituts nicotiniques et thérapies cognitivo-comportementales). les plus précoces (avant 24 semaines d¶aménorrhée) ou impliquant aussi le conjoint et quand les personnels ont été formés à la prise en charge médicale [9.8 7. l¶intoxication oxycarbonée est toujours responsable d¶une hypoxie sévère avec des conséquences potentiellement d¶autant plus sévères que le nouveau-né est très prématuré ou de très petit poids. En effet.9 6.5 6.1 1.
Prévalence du tabagisme pendant la grossesse en Europe et différents indicateurs de santé périnatale
Le tableau II montre que la France connaît les prévalences de femmes fumeuses (avant la grossesse et au 3ème trimestre).1 -
Le monoxyde de carbone. En fonction de l¶âge gestationnel.0 Danemark 16.0 9.9 21. 10]. C¶est aussi.6 4. Concernant la prise en charge.0 7.1 0.4 8.9 6. Il représente 2 à 5. Le tabagisme in utero entraine aussi un risque accru de mort subite du nourrisson et une augmentation du risque des infections respiratoires [8].9 5.8 9. dans notre pays que le taux d¶allaitement maternel à 48 h est le plus faible.5 1.com % fumeuses Mortalité Poids de naissance Allaitement maternel à Avant la Au 3ème Maternelle F tale <1500 g 1500 à 48 h Pays grossesse trimestre pour Å % 2499 g % er % ou au 1 pendant 100 000 trimestre grossesse France 35.7 3.0 17.3 2.8 3.0 3.0 Espagne 19.3 5.4 12.1 65.5 1.7 1.9 3.9 Norvège 17.développement embryo-f tal y compris en fin de grossesse et au moment de l¶accouchement période où le f tus a particulièrement besoin d¶être correctement oxygéné pour supporter les contractions du travail [5].4 5.4 7. la décarboxylation f tale est trois fois plus lente que la décarboxylation maternelle avec des taux de carboxyhémoglobine f tale (HbFCO) toujours supérieurs à 5% quand la femme enceinte a un taux de CO expiré supérieur à 20 ppm (particules par million de particules d¶air).5 4.9 4.1 4.4 Allemagne 10.9 6.3 5.3 Finlande 15.0 1. principal toxique de la fumée de tabac
Le monoxyde de carbone (CO) est produit lors de la combustion incomplète de toute substance contenant des atomes de carbone.7 10. de mortalité f tale et de poids de naissance inférieurs à 2500 g les plus élevées d¶Europe.Prévalence du tabagisme et indicateurs de santé périnatale en 2004 d¶après European perinatal health report 2008 www.9 3.1 0.6 3.8 7.3 0.
4 ± 0.1%) 804 (63.001 <0. Gomez. La vélocimétrie des artères ombilicales qui reflète bien la circulation foeto-placentaire montre toujours.1 0. de la force. le taux de carboxyhémoglobine dépend du temps d¶exposition. L¶augmentation du taux de HbCO est le facteur majeur d¶hypoxie f tale [4] (Cf.Monoxyde de carbone expiré maternel et caractéristiques néonatales
(d¶après M.46 ± 0.07 2.4 0. Tableau III).5 0. Delcroix.04 35. En cas de tabagisme.001
. Tableau III ± Corrélation entre CO expiré maternel et taux de carboxyhémoglobine [4] CO expiré maternel en ppm 0à5 N=517 6 à 10 N=113 11 à 20 N=169 >20 N = 57 P ±value
HbCO f tale au 1.4 0. L¶exposition au tabac entraîne une réduction des périodes de rythme cardiaque élevé.4 0. 10 à 15 minutes après la cigarette.13 1338 (16. de la concentration en CO de l¶air inspiré.0001 <0. la proportion d¶anomalies du rythme cardiaque f tal pendant le travail est 4 fois plus grande que quand le CO est inférieur à 5 ppm (tableau IV). 230 fois supérieure pour l¶hémoglobine maternelle et 400 fois pour l¶hémoglobine f tale.31 <0. par rapport à celle de l¶oxygène. C.11 9. résultats de 13 330 mesures lors de l¶accouchement BEH 2006 n°21-22.36 38.15 38.04 9.001 <0.5%) 1507 (65. Tableau IV . une diminution de la vitesse résiduelle en diastole c¶est-à-dire une diminution du flux placentaire. de la variabilité sur les tracés du rythme cardiaque f tal.7 0.5 0.2 0.07 34.fumée de cigarette.6 0. une augmentation du rapport systole/diastole.001 <0.03 9. Ceci explique que les taux de carboxyhémoglobine f tale sont toujours supérieurs aux taux maternels. Quand la femme enceinte fume.8 0.1%) 505 (35. Une faible fraction reste dissoute dans le plasma et un pourcentage variable se fixe sur les cellules du système nerveux ou du c ur (myoglobine) et sur différents cytochromes.06 39. elle inhale une quantité variable de CO ce qui cause une augmentation du taux de carboxyhémoglobine (HbCO) pouvant dépasser 5%.9 0. Le CO traverse la barrière placentaire et la dissociation de l¶HbCO f tale est plus lente (demi-vie de 12 heures) que celle de l¶HbCO maternelle (demi-vie de 4 heures). Le CO se fixe sur l¶hémoglobine pour former la carboxyhémoglobine (HbCO) avec une affinité.66 ± 0. ainsi qu¶une diminution des accélérations.13 5.7 0.13 cordon
3. Le nombre de cigarettes fumées est un indicateur peu fiable du niveau d¶intoxication en particulier quand la femme enceinte réduit le nombre de cigarettes habituellement fumées.2%)
P-value <0. de la durée et du nombre de bouffées d¶inhalation par cigarette. 145-147)
Caractéristique Poids de naissance (g)* Périmètre crânien (cm)* Score d¶Apgar* Age gestationnel (SA+)* Rythme Cardiaque F tal anormal : N et (%)**
Taux de monoxyde de carbone expiré maternel (ppm) 0à5 6 à 10 11 à 20 >20 N=8317 N= 1424 N= 2316 N= 1273 3580 180 3230 390 3030 320 2890 433 35.38 ± 0.08 34.05 9.0001
Le tabagisme peut être responsable d¶hypoxie à l¶origine d¶anomalies du rythme cardiaque f tal (RCF) pendant le travail
Quand le taux de CO expiré maternel est supérieur à 20 ppm.03 39. Grossesse et tabac : évaluation objective des effets du tabagisme par la mesure du monoxyde de carbone.
diagnostique : dépister objectivement le niveau du tabagisme maternel actif et/ou passif et évaluer son impact sur le risque encouru .
Les résultats présentés confirment que le taux de CO expiré est une mesure appropriée pour objectiver à la fois le tabagisme des femmes enceintes.4-38.thérapeutique : aider toutes les femmes enceintes fumeuses à cesser de fumer et/ou à ne pas recommencer après l¶accouchement. Tableau IV). A l¶inverse [17] ce risque est multiplié par 6 si le nourrisson est nourri au biberon (OR : 11. Les effets toxiques du tabagisme maternel sur l¶enfant à naître dépendent de la concentration du CO expiré maternel. et en documenter les conséquences cliniques d¶origine toxique sur le nouveau-né. IC 95 % : 3. Or c¶est en France que le taux d¶allaitement maternel est un des plus faibles d¶Europe. Le tabagisme passif représente la cause identifiée la plus importante de mort subite du nourrisson. sont les facteurs majeurs de séquelles mentales chez l¶enfant.5 . Or le retard de croissance intra-utérin. [7]. L¶exposition anténatale au tabagisme résulte à la fois du tabagisme actif des femmes enceintes qui continuent de fumer mais aussi du tabagisme passif de l¶environnement professionnel et/ou familial. L¶oxygénation cérébrale bien que prioritaire pendant la vie f tale va souffrir du déficit d¶apport d¶oxygène en cas d¶intoxication tabagique qui est d¶abord une intoxication oxycarbonée. L¶inhalation de CO présent dans la fumée de tabac est fonction pour les fumeuses de la façon dont elles tirent sur leur cigarette et pour le tabagisme passif de la concentration (en ppm) du CO dans l¶air ambiant et de la durée d¶exposition. Elle n¶est ni invasive ni coûteuse et fournit à tous les professionnels de santé concernés des informations les aidant dans leur fonction : . tableau II).5). D¶autre part.* Données ( déviations standards) ajustées à l¶âge maternel et au sexe des nouveau-nés + SA Semaines d¶aménorrhées **Test du Chi-deux
Le tabagisme via l¶hypoxie diminue le poids moyen de naissance
Les conséquences sur la croissance f tale sont liées à l¶hypoxie provoquée par l¶intoxication chronique par le CO. Cette mesure simple est facilement réalisable en pratique clinique au cours du suivi prénatal et à l¶entrée en maternité pour l¶accouchement. avec la prématurité et l¶hypoxie cérébrale f tale. actif et passif. 15] et de bronchiolite [16]. (cf. L¶hypoxie liée au tabagisme maternel est le mécanisme physiopathologique majeur de l¶insuffisance placentaire.
Tabagisme et allaitement maternel
L¶allaitement prolongé diminue le risque infections des voies respiratoires basses [13]. d¶asthme ou de sibillances [14. . il a été montré sur un modèle animal de déficience utéro-placentaire qu¶il existait une diminution du seuil d¶hypoxie induisant une apoptose [12].
La fumée de tabac peut être responsable d¶hypoxie à l¶origine d¶éventuelles lésions cérébrales
Récemment. On observe une réduction du poids de naissance jusqu¶à 750 grammes quand le CO expiré maternel est supérieur à 20 ppm (particules de CO par million de particules d¶air) (cf. on observe que plus le tabagisme maternel pendant la grossesse est élevé moins grandes sont les chances pour le nouveau-né d¶être allaité par sa mère.sociale : contribuer à dénormaliser le tabagisme féminin en particulier durant la grossesse et à améliorer les indicateurs globaux de qualité des soins périnataux en
.afssaps. Journal de Gynécologie Obstétrique. Sur le plan thérapeutique l¶approche par thérapie cognitivocomportementale (TCC) et la prise en charge psychologique doivent être proposées en première intention au cours de l¶allaitement (accord professionnel).répondant à plusieurs mesures quantifiées des récents plans périnatalité et MILDT du gouvernement . . Vol 33. . [3] Gourlain H. . Paris. mortalités périnatale et maternelle notamment) ayant un lien avec le tabagisme maternel évalué quantitativement. Paris. Hors série n°1.Former les étudiants des professions de santé notamment les sages-femmes à la mesure du CO expiré et au traitement du tabagisme pendant la grossesse ou l¶allaitement.
. la mise en uvre de la Charte et du référentiel Maternité sans tabac. . faible poids de naissance. 3S255 [4] Gomez C. 3S.Intégrer dans le processus de certification de la Haute Autorité de Santé (HAS). Hors série n° 1. Ed. Galliot-Guilley M. Masson.Suivre l¶impact du tabagisme sur les indicateurs de santé périnatale (prématurité. 2005. J Gynecol Obstet Biol Reprod.. mortalité f tale. A. Delcroix M. à l¶accouchement et dans le postpartum. Delcroix.Former tous les personnels médicaux à la mesure du monoxyde de carbone (CO expiré) et à la prescription des traitements efficaces (substituts nicotiniques et thérapies cognitivocomportementales) pour l¶arrêt du tabac pendant la grossesse ou l¶allaitement. Quels sont les outils diagnostiques chez le nouveau-né de l¶exposition anténatale au tabagisme ? Expérience toxicologique. Berlin I...Assurer par l¶Assurance maladie le remboursement des substituts nicotiniques pendant la grossesse..fr ) : D¶après la dernière l¶enquête INSERM publiée en 2006 [18] même si le tabagisme des femmes enceintes a diminué entre 2000 et 2004 le pourcentage de femmes enceintes qui continuent de fumer au troisième trimestre de la grossesse (22%) est le plus élevé de tous les pays européens (Tableau II). lors des consultations pré-conceptionnelles ou de traitements pour infertilité. 480p [2] M. un traitement pharmacologique utilisant des substituts nicotiniques peut être proposé Afssaps octobre 2006 ( www. Masson. Expired air carbon monoxide concentration in mothers and their spouses above 5 ppm is associated with decreased fetal growth. Preventive Medecine 40 (2005) 10-15. 34. 2005. 10th annual conference of the SRNT Europe Rome Italy 26 Septembre 2008.Demander aux observatoires régionaux de santé (ORS) d¶assurer le suivi prospectif des résultats de la prise en charge du tabagisme des femmes enceintes par les maternités en lien avec l¶ARH : établir un rapport annuel de la santé périnatale au niveau régional en intégrant les indicateurs (petits et très petit poids de naissance. C. l¶allaitement. En cas d¶échec. Gomez.Favoriser l¶implication des services de Protection Maternelle et Infantile (PMI) et de tous les autres professionnels de santé concernés par la périnatalité dans le dépistage et la prise en charge du tabagisme des femmes enceintes. Marquis P. Paris. Sasco. prématurité. Recommandations : . . allaitement maternel notamment) à partir d¶un indicateur objectif mesuré systématiquement (CO expiré) lors du suivi prénatal. Références bibliographiques [1] Agence nationale d¶accréditation et d¶évaluation en santé (ANAES) APPRI Association Périnatalité Prévention Recherche Information Conférence de consensus Grossesse et tabac Lille 2004.
[17] Woodward A et al.
.. 895 : 186-93 [13] Nafstad P et al maternal smoking and lower respiratory tract infections. 34 (Hors série n°1) : 3S234-3S240 [9] Afssaps : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé 93285 St Denis ± Utilisation des traitements de substitution nicotinique (TSN) chez les femmes enceintes. Masson. SAS Paris Gynécologie/Obstétrique 2007. Guibert J. Guibert J. Gynécologie-Obstétrique. Elsevier-Masson SAS. Tabac. 2007.. EMC Elsevier-Masson. Masson. Marquis P. 1996. fertilité et grossesse. Effets de l¶exposition tabagique maternelle pendant la grossesse sur le développement cérébral f tal. 2007 16p [12] Lane RH.. [16] Chatzimichael A et al. 9: 2623-9. vol 7. Gynécol. Acute respiratory illness in Adelaide children: breast feeding modifies the effect of passive smoking. Gomez C. [11] Delcroix. Blondel et Coll.. J. Breastfeeding and the prevalence of asthma and wheeze in children: analyses from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Octobre 2006 www. Ramirez RJ. Responsabilité 2007. 1988±1994. Gomez C. Marquis P.afssaps. 59: 199-206. Paris. 319: 815 -9. 35 : 373-386. Paris. Tabac. 5048-M-30.sante.sevrage-tabagique-pratique. Encyclopédie médico-chirurgicale. 34 (Hors série n°1) : 3S230-3S233 [8] Billaud N.. Gomez C.. Association between breast feeding and asthma in 6 year old children: findings of a prospective birth cohort study. [15] Chulada PC et al. Ed. 5-9. Quelles sont les autres conséquences à long terme du tabagisme in utero ?. The role of breastfeeding and passive smoking on the development of severe bronchiolitis in infants. Sevrage tabagique pratique grossesse éditorial. . J Gynecol Obstet Biol reprod 2005. [14] Oddy WH et al. La santé périnatale en France métropolitaine de 1995 à 2003.. n°22 ± www. 44: 22430. [7] Marret S. n°28. J Gynecol Obstet Biol reprod 2005. hypoxie f tale et risque de handicap de l¶enfant. Tsirka AE et al Utéro-placental insufficiency lowers the threshold towards hypoxia-induced cerebral apoptosis in growth-retarded fetal rats.. Marquis P. Eur Respir J.com. SFP 2008. 111: 328 ±336. BMJ 1999. fertilité et grossesse EMC. J Allergy Clin Immunol 2003.. 2007 : 16 p [6] Delcroix M. . M.fr [10] Dautzenberg B.. Ed. Obstet Biol Reprod 2006. Liens entre tabagisme maternel. 5-048-M-30. [18] B.. Brain Res 2001 .Minerva Pediatr.. 1990.[5] Delcroix M. J Epidemiol Community Health.
ucsf.91) (Crone 2003).tobaccoinstitute.edu/tobacco/ . Thomas 2006).61.malgré ses dénégations et ses pseudo-programmes de prévention du tabagisme destinés aux jeunes. de haute qualité (sur 93 répertoriés dans la littérature).41 to 0. Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière
Une nécessité d¶agir
Si aider les fumeurs dans une démarche de sevrage tabagique apparaît essentiel et est devenu un objectif principal de la lutte contre le tabagisme. .la majorité des fumeurs adultes en situation d¶échec dans leur démarche de sevrage a commencé à fumer dans l¶adolescence et leur dépendance est d¶autant plus importante qu¶ils ont commencé à fumer précocement (Taoili 1991).faire reculer l¶âge de la première cigarette diminue fortement le risque de devenir un fumeur sur le long terme à l¶âge adulte. La dernière analyse de la Cochrane Library (Thomas 2002) a identifié 23 programmes randomisés et contrôlés.1 Intérêt et limites des programmes d'éducation dans la prévention du tabagisme chez les jeunes
Pr Daniel THOMAS. 32
Les programmes éducatifs en milieu scolaire
L¶école étant un passage obligatoire pour les enfants et les adolescents.Annexe 4 : 4. Bien que la moitié des études montrent des effets à court terme sur le comportement tabagique des enfants. http://www. Si prévenir l¶initiation au tabagisme est pour toutes ces raisons un objectif indiscutable de santé publique.5 ans (http://www. Cependant la seule étude de cette catégorie qui répond aux meilleurs critères de qualité montre un effet significatif de l¶intervention (OR 0. reconnus comme inefficaces. 95% CI 0. Département de Cardiologie Médicale. Leurs résultats sont globalement plutôt négatifs (Rooney 1996. Les programmes ne délivrant que de l¶information sont. Les programmes interactifs basés sur un travail cognitivo-comportemental ou faisant appel à l¶influence sociale (les plus nombreux) ne sont pas non plus majoritairement efficaces. dans leur ensemble. la façon de l¶atteindre reste mal définie. les différentes approches utilisées jusqu¶à présent ayant donné des résultats plutôt décevants.org/) . Les révélations de leurs documents internes ont été à ce sujet éloquentes et sans ambiguïté (http://galen. Seulement 10% des fumeurs ont commencé à fumer au-delà de l¶âge de 18 ans (Reed 1993) .l¶âge moyen d¶initiation au tabagisme est de plus en plus précoce.jamaislapremiere.com/). l¶industrie du tabac uvre au quotidien pour inciter les jeunes à fumer. Les dernières enquêtes de la campagne de la Fédération Française de Cardiologie montrent que dans la population des 10-15 ans l¶âge moyen de la « première cigarette » est de 11. Institut de Cardiologie. la plupart des programmes de prévention ont été menés exclusivement en milieu scolaire. prévenir l¶initiation au tabagisme chez les enfants et les adolescents est également fondamental pour plusieurs raisons : . la plus intense et la plus longue de ces études (Hutchinson Smoking Prevention Project) n¶a pas montré d¶effet significatif au terme d¶un programme important étalé sur 8 ans (Peterson 2000).
Reddy 2002. dont 6 de qualité méthodologique correcte. il ressort également. Deux études comparant des interventions communautaires « multimodales » (combinant des interventions en milieu scolaire et en milieu familial) à une campagne médiatique ont montré une différence significative de prévalence de tabagisme (Pentz 1989. Quatre d¶entre elles ont montré une efficacité avec une réduction du taux de tabagisme allant jusqu¶à 10. Stevens 2002). Sur 13 études comparant une intervention communautaire versus l¶absence d¶intervention.
. a identifié 10 études d¶intervention communautaire. ne trouve également. toutes ayant un groupe contrôle et 6 d¶entre elles étant randomisées. Certaines font partie de programme de prévention cardiovasculaire ou contre le cancer. seulement deux. Parmi les 3 études comparant une intervention communautaire versus un programme scolaire. Sur 11 études de ce type. Stanton 2004) mais deux d¶entre elles ont montré des résultats défavorables avec une augmentation du taux de tabagisme allant jusqu¶à 1. Cette hétérogénéité ne permet pas de pooler les résultats. Johnson 2005). Spoth 2002).5% (Curry 2003. une seule s¶est révélée positive (Biglan 2000). ont montré une moindre prévalence de fumeurs dans le groupe intervention (Perry 1994. les normes et les comportements dominants dans l¶environnement social immédiat des individus. Une analyse de la littérature des études les plus récentes. Vartiainen 1998). Kaufmann 1994). C¶est ce que démontre une étude récente avec progression significativement différente de la prévalence du tabagisme dans des écoles appliquant le même programme selon qu¶elles continuent ou non à recevoir un financement spécifique pour cette action de prévention (Pizacani 2009). publiée en mars 2009 (MullerRiemenschneider 2009). Dans cette revue. La revue des données les plus récentes de la littérature. que se sont les interventions communautaires « multimodales » qui sont les plus efficaces. Le succès de ces programmes scolaires semble fortement conditionné par le niveau et la pérennisation de leur financement. A noter la grande disparité des interventions entreprises dans ces études. 4 montrent une efficacité à long terme (Ellickson 2003. Furr-Holden 2004.6% (Hollis 2005. comme dans l¶analyse de la Cochrane. publiée en mars 2009 (Muller-Riemenschneider 2009). en l¶occurrence les valeurs. dont 7 de qualité méthodologique correcte. Les programmes basés sur une intervention communautaire utilisent des moyens divers susceptibles dans leur environnement d¶influencer le comportement des enfants et des adolescents vis-à-vis du tabac. avec à terme plus de fumeurs dans le groupe avec intervention (Chou 2006). que 2 études positives (Botvin 2001. qui faisaient partie d¶un programme de prévention cardiovasculaire. Jackson 2006. Seulement cinq d¶entre elles sont spécifiquement ciblées sur la prévention de l¶initiation au tabagisme chez les jeunes. A noter que dans certaines études l¶intervention donne un résultat inverse de celui attendu. Il ressort de cette analyse que les interventions multi modales semblent donner de meilleurs résultats. Fidler 2001.
Les programmes basés sur une intervention communautaire
L¶environnement social occupe une place importante dans la décision de commencer ou de continuer à fumer. L¶analyse la plus récente de la Cochrane Library (Sowden 2003) a sélectionné 17 études de qualité. Simons-Morton 2005) et 2 autres une efficacité sur certains groupes (Perry 2003. d¶autres ciblant plus largement la prévention des addictions (alcool et drogues illicites) ou une amélioration des comportements alimentaires.Par contre 3 des 4 programmes de haute qualité combinant plusieurs modalités éducatives (essentiellement l¶influence sociale associée à des mesures communautaires) ont montré un effet significatif de prévention. sur 9 études basées sur des programmes scolaires et considérées comme de bonne qualité.
6ème. Aucune des 7 études ayant étudié l¶effet de l¶adjonction d¶un programme familial à un programme scolaire n¶a montré d¶effet positif. une perception négative visà-vis de l¶industrie du tabac et les règles imposées à la maison vis-à-vis du tabac. Il importe de prendre en compte ces éléments pour définir les actions communautaires dans les nouveaux projets d¶études. La limite de la plupart de ces études est leur durée d¶observation relativement courte.6% et 31. Parmi 9 études de qualité suffisante. réalisée chez des adolescents de 13 à 17 ans. a fait suivre le conseil initial d¶un pédiatre par l¶intervention de pairs plus âgés (21 à 25 ans) ex-adolescents fumeurs et formés spécifiquement pour intervenir. à l¶exception d¶une.A noter que dans cette revue. ayant étudié l¶effet d¶un programme familial versus l¶absence totale d¶intervention. les 8 études d¶une durée d¶observation de plus de 36 mois montrent des résultats positifs. 4 montrent des résultats positifs. L¶analyse de la Cochrane Library (Thomas 2007) a identifié les études randomisées. p<0. La prévalence des fumeurs était significativement plus importante dans le groupe « contrôle » que dans le groupe « intervention ». un renforcement de l¶interdiction de fumer au sein de l¶établissement. Cette étude montre bien l¶influence favorable de pairs particulièrement motivés par leur propre expérience et entraînés. Leur intervention comprenait un entretien initial de 15 à 30 minutes face à face suivi de 4 appels téléphoniques de 10 minutes aux 2ème.7% vs 4.que les facteurs protégeant d¶une évolution vers une initiation tabagique sont : une plus grande perception de la difficulté à fumer dans les lieux publics.5% et 5. Même si elles se révèlent positives. réalisées chez des enfants de 5 à 12 ans et chez adolescents de 13 à 18 ans.3% vs 18. p<0.6% . Le nombre de jeunes restant abstinents à 6 mois et 12 mois est significativement supérieur dans le groupe intervention que dans le groupe contrôle et les adolescents initialement fumeurs sont plus nombreux à avoir arrêté de fumer à 6 mois (mais pas à 12 mois). L¶analyse de la « trajectoire » d¶une cohorte d¶adolescents vis-à-vis du tabagisme montre (Bernat 2008): . tant à 12 mois [6.6%.001] Une autre étude randomisée (Pbert 2008). des brochures d¶information pour les paren et d¶autres ts activités communautaires impliquant les clubs de jeunes.que les facteurs favorisant une initiation tabagique sont : le tabagisme parental ou des amis. la perception d¶un nombre important de fumeurs parmi les adultes ou les adolescents et la valorisation fonctionnelle du tabac. 12ème et 21ème semaines. les quatre autres ne montrant aucune différence. un sevrage tabagique des enseignants. Une seule des 5 études ayant étudié l¶effet d¶un programme familial versus un programme scolaire a montré un effet positif significatif. alors que les programmes scolaires les plus efficaces n¶obtiennent que des réductions maximales de 3.6% et 38. Aucune des études de cette revue n¶a suivi les adolescents jusqu¶à l¶âge adulte. A noter cependant que. des études spécifiques ont été réalisées dans ce domaine. aussi bien chez les garçons que chez les filles. les études communautaires et « multimodales » les plus efficaces permettent d¶obtenir une réduction des taux de prévalence de tabagisme de l¶ordre de 10%.7 et 11. il est difficile de prendre en compte les 2 études qui au programme familial
Les programmes de prévention au niveau des familles
L¶initiation au tabagisme étant fortement influencée par le tabagisme parental et l¶opinion et l¶attitude des parents vis-à-vis du tabagisme.001] qu¶à 36 mois [21. 4 ne montrent aucune différence et une étude montre des résultats négatifs avec plus de fumeurs dans le groupe intervention que dans le groupe contrôle (Nutbeam 1993). mais de moins de 3 ans pour la majorité d¶entre elles. . au minimum de 12 mois. combinant un programme scolaire avec 16 sessions sur 3 ans. Une étude espagnole récente (Ariza 2008) confirme un impact positif d¶une intervention « multimodale » pour des adolescents.2% .
ont ajouté une action sur les pairs. le paysage médiatique a considérablement évolué avec l¶apparition d¶autres vecteurs d¶information largement utilisés par les jeunes (Internet. que plusieurs de ces études n¶étaient pas spécifiquement centrées sur la prévention du tabagisme. journaux etc ).74. qui concerne des études réalisées il y a plus de dix ans. Cette analyse ne permet pas de définir qu¶elle est le message médiatique le plus efficace dans la mesure où les deux études positives ont adopté l¶une une approche agressive et l¶autre une communication « soft ». indépendamment de ces actions menées au sein des familles. L¶avis des parents rend l¶adolescent moins sensible à la sollicitation des pairs à fumer (Sargent 2001).78 et Hafstad 1997 : 0. prenant en compte d¶autres objectifs de prévention. Cela fait partie du processus éducatif. dans la mesure où ces programmes ne comportaient pas d¶action spécifique sur la prévention du tabagisme. En fait l¶impact réel de ces campagnes médiatiques est très difficile à évaluer étant donné les nombreux problèmes méthodologiques rencontrés à l¶échelle de telles interventions. il est par ailleurs actuellement parfaitement établi que l¶exposition d¶adolescents à des films comportant de nombreuses scènes avec des fumeurs a un impact sur l¶initiation au tabagisme (Thrasher 2008. A noter également.« ). Depuis cette analyse. ce qui a pu diminuer leur impact.64 to 0. 95%CI: 0. Il convient donc d¶inciter fortement les parents à formuler précocement leur avis de façon claire.). Il faut donc tester l¶efficacité de ces autres vecteurs susceptibles de toucher plus spécifiquement la jeunesse. évaluée par le nombre de sessions. ce sont les études classées comme étant de meilleure qualité méthodologique et celles ayant eu le plus long suivi (jusqu¶à sept ans) qui ont montré les meilleurs résultats. Ce mode de communication a l¶avantage de concerner un large public. deux ont un effet significatif sur la prévention du tabagisme des jeunes (Flynn 1995. Ceci étant. une étude a démontré que l¶avis des parents peut être très efficace dans la prévention du tabagisme des adolescents. Par un processus d¶identification.
Les programmes de prévention utilisant les media
La plupart des campagnes de lutte contre le tabagisme s¶adressant aux adultes utilisent les media (télévision.62. Les jeunes passent un temps très important devant la télévision et celle-ci est susceptible de modifier la perception que les jeunes peuvent avoir du monde réel et des normes sociales. Le fait de désapprouver le tabagisme a un effet plus puissant que le statut tabagique proprement dit des parents. mobiles. d¶une part sur des critères intermédiaires tels que leur attitude vis-à-vis du tabac et leur intention ou non de fumer dans l¶avenir. etc. d¶autre part avec un nombre de fumeurs dans le groupe avec intervention significativement moindre de celui du groupe contrôle [Flynn 1995 : OR 0. Cet effet de la désapprobation parentale est aussi efficace que les parents soient ou non fumeurs. Les campagnes menées spécifiquement à travers les principaux media peuvent elles avoir un impact sur la prévention du tabagisme chez les jeunes ? La dernière revue de la Cochrane Library sur le sujet est relativement ancienne (Sowden 1998). comme beaucoup d¶autres avis formulés par les parents pendant l¶enfance et l¶adolescence. Par contre l¶intensité des interventions. retenues dans l¶analyse de 63 études colligées dans la littérature. d¶avoir été intenses (plusieurs centaines de passages TV et radios) et prolongées (3 à 4 ans). Hafstad 1997). Les auteurs soulignent qu¶il est difficile de donner des conclusions définitives sur ce type d¶intervention. en particulier des catégories de la population habituellement difficiles à atteindre par d¶autres moyens. radio. Concernant les media. A noter que dans cette revue. les adolescents qui admirent les stars de cinéma qui fument deviennent plus volontiers fumeurs
. ne semble pas déterminante. Sur 6 études contrôlées. 95%CI: 0.49 to 0.86]. par rapport aux autres études négatives. Ces 2 études ont en commun.
Elles permettent également d¶obtenir une réduction plus importante des taux de prévalence de tabagisme que dans les programmes scolaires les plus efficaces.les programmes scolaires limités à de l¶information sont dans l¶ensemble peu ou pas efficaces et donnent même parfois des résultats paradoxaux. et même le simple avis exprimé sont déterminants.
. mais n¶est pas inexistant. A noter également que dans la plupart de ces études. ce qui ne correspond pas strictement à la réalité. Cette analyse amène à proposer pour les années à venir les orientations suivantes : . même s¶ils peuvent garder une base scolaire.les programmes communautaires et surtout les interventions « multimodales ». les groupes définis comme « contrôles » sont décrits comme « sans intervention ».privilégier des programmes interactifs qui. Sans en faire des éléments de référence absolus et définitifs. Une étude a même démontré que les adolescents dont les parents limitent le visionnement de films dans lesquels on fume.faire intervenir largement l¶entourage immédiat (parents. l¶impact des interventions pourrait ne pas être immédiatement totalement visible et possiblement capitalisé pour un effet de prévention plus tardif.les programmes réalisés au niveau des familles sont difficiles à individualiser car souvent inclus dans des actions communautaires ou « multimodales ». La revue de l¶ensemble des études disponibles montre qu¶il existe une très grande hétérogénéité des stratégies d¶intervention proprement dites et des méthodologies adoptées dans ces études. ceci pouvant limiter la démonstration d¶une efficacité de l¶intervention. Mais la simple perception que peut avoir l¶adolescent de leur avis sur le tabac s¶avère déjà efficace. . Autrement dit. se révèlent par contre assez efficaces. doivent être impérativement combinés avec des actions communautaires et « multimodales » . . enseignants et pairs) dont l¶exemplarité. .que ceux qui admirent des stars qui ne fument pas (Tickle 2001). Il convient de nuancer cette affirmation trop souvent énoncée lorsqu¶est abordée la prévention de l¶initiation au tabagisme.
Le bénéfice de l¶ensemble de ces interventions visant à prévenir l¶initiation au tabagisme des enfants et adolescents parait assurément modeste. l¶effet étant le plus net dans les familles où il n¶y a pas par ailleurs pas de tabagisme parental (Sargent 2004). . on peut dire en pratique que : . ont moins de risque d¶essayer de commencer à fumer.le nombre de sessions délivrées ne semble pas déterminant sur les résultats. Par contre un minimum de contacts dans la durée apparait nécessaire pour obtenir une efficacité significative.
Il apparaît inexact de dire que les programmes de prévention du tabagisme sont globalement inefficaces chez les enfants et les adolescents.la majorité de ces études n¶ont étudié l¶effet des interventions sur l¶évolution de la prévalence du tabagisme que sur un temps relativement limité le plus souvent de l¶ordre de 12 mois et les études ayant le temps d¶observation le plus long sont les plus démonstratives. en particulier dans les analyses prenant en compte les études les plus récentes. Ceci explique en partie la grande diversité des résultats et pourquoi il est difficile de conclure formellement sur l¶efficacité d¶un type précis d¶intervention qui peut n¶être trouvée que dans une population et/ou un environnement spécifiques ou sur une tranche d¶âge particulière. dans cette tranche d¶âge des enfants et adolescents. Plus que l¶information délivrée aux parents. c¶est l¶implication active des parents dans des programmes communautaires qui apparaît efficace. ces groupes recevant un programme minimum de prévention.
40:842±52 Chou C-P. Prevention Science 2001. Greiner W. Longterm effectiveness of behavioural interventions to prevent smoking among children and youth Tob. 44: 229-36 Les programmes basés sur une intervention communautaire Sowden AJ. Community interventions for preventing smoking in young people.: CD001291. 325:968±9 http://www. 88:81±5 Biglan A. et al. 23:48±64 Thomas RE. school-based smoking prevention curriculum in southern California.tobaccoinstitute.CD001291 Perry CL. 17. Marek PM. Li Y. Prev Med 2005. Willich S N. McAlister A. N Engl J Med 1991. Issue 1.pub2 Crone MR. Klepp K. et al. Issue 3.1002/14651858. 4:188± 194 Vartiainen E. DOI: 10. School-based programmes for preventing smoking. Smoking prevention for ethnically diverse adolescents: 2year outcomes of a multicultural. Prev Med 2006. 301-302 Botvin GJ. van Leerdam FJ. Black C. Sing RA. Community-wide cardiovascular disease prevention in young people: long-term outcomes of the Class of 1989 Study.jamaislapremiere.42:280±5 Pizacani BA. Murray DM.library. Smolkowski K. ce qui devrait être optimisé par l¶évolution récente des mesures législatives et réglementaires participant à la dénormalisation de l¶action de fumer.org/ Reed DO. Ritt-Olson A.
(En caractères gras les principales références. Diaz T. American Journal of Public Health 1998. Smoking patterns in Oregon youth: effects of funding and defunding of a comprehensive state tobacco control program.poursuivre des études capables d¶identifier plus précisément les composants les plus efficaces de ces différentes actions et d¶évaluer l¶impact sur les jeunes de l¶utilisation des nouveaux vecteurs de communication. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006. Preventing adolescent nicotine addiction: what can one do? Journal of the American Academy Physician Assistants 1993. A multicommunity trial for primary prevention of adolescent drug abuse. Maher JE et al. Effects on drug use prevalence. Fifteen-year followup of smoking prevention effects in the North Karelia Youth Project.edu/tobacco/. Effect of the age at which smoking begins on frequency of smoking in adulthood. JAMA 1989.prévoir pour toutes ces études les moyens d¶évaluer leur rapport coût/efficacité. Rasch A. 57:675±80 Peterson AV Jr. Perera R. Wynder EL. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003. Mackinnon DP et al. Spruijt RD. . Reinhold T. Bockelbrink A. Prevention of smoking in adolescents with lower education: a school based intervention study. Stead LF. Kelder SH. Drug abuse prevention among minority adolescents: Posttest and one-year follow-up of a school-based preventive intervention. http://www. Dent CW. A meta-analysis of smoking programs after adjustment for errors in the unit of analysis. Journal of Epidemiology and Community Health 2003. European Journal of Public Health 1994. Art. Hutchinson Smoking Prevention Project: long-term randomized trial in school-based tobacco use prevention-results on smoking. Art. Willemsen MC. No. Unger JB. China. Ifill -Wiliams M.créer parallèlement un environnement hostile à l¶usage du tabac. No.ucsf. Journal of Adolescent Health 2009.. Kealey KA. Griffin KW. Mann SL. Tobacco Control 2000. A randomized controlled trial of a community intervention to prevent adolescent tobacco use. Journal of the National Cancer Institute 2000. Ary DV. Dwyer JH. A randomized intervention of smoking for adolescents in urban Wuhan. 2: 1±13 Johnson CA.com/
Les programmes éducatifs en milieu scolaire Rooney BL. ainsi que les plus récentes)
Taioli E.1002/14651858. Reijneveld SA. en particulier Internet. Health Education Quarterly 1996.: CD001293. Puska P. 261:3259±66
. . DOI: 10. PaavolaM. Duncan T. Control 2008. 9:24±32 Pentz MA. Sarason IG.CD001293. 6: 703±10 http://galen. Unger JB. 92:1979±91 Müller-Riemenschneider F.
Veblen-Mortenson S. Journal of Adolescent Health 2008. Journal of Health Education 1995. No.Kaufman JS. Gaffney CA. Developmentally inspired drug prevention: Middle school outcomes in a school-based randomized prevention trial. Journal of Drug Education 1994. 160:56± 62 Fidler W. BMJ 1993. A randomized trial of a family-based smoking prevention intervention in managed care. Art. Secker-Walker RH. 16:129±34 Ariza C. Macaskill P. A comprehensive multi-media program to prevent smoking among Black students. et al. Smith C. Anthony JC. Perry CL. et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998. Psychol Addict Behav 2002. Tomas Z et al. Polen MR.R. Prevention Science 2005. Prev Med 2003. Arch Ped Adolescent Med 2003. Am J Health Behav 2002. Redmond C. controlled trial of a tobacco reduction program for teens seen in primary medical care.pub2 Nutbeam D. Longitudinal effects of the European smoking prevention framework approach (ESFA) project in Spanish adolescents The European Journal of Public Health 2008. Drug Alcohol Depend 2004. Perry CL.E. Pediatrics 2002. 26:173±81 Simons-Morton B. et al. Am J Pub Health 2003. Saylor K. Family-based programmes for preventing smoking by children and adolescents. Redmond C. and knowledge. 157:178±84 Spoth RL. Komro KA. Galbraith J. The effects of the going places program on early adolescent substance use and antisocial behavior. Ialongo NS. New inroads in preventing adolescent drug use: results from a large-scale trial of project ALERT in middle schools. Effect of a pediatric-based smoking prevention and cessation intervention for adolescents: a randomized. Sawlski LM. 37:617±26 Stevens MM.CD004493. practice-based.A. Tob Control 2001. Issue 4. Issue 1. DOI: 10. Plus programs. Lambert TW. Simpson JM. DOI: 10. 306:102±7 Spoth RL. Halpert JA. 93:1830±6 Furr-Holden CDM. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2001. Bush T. Cigarette smoking prevention effects of mass media and school interventions targeted to gender and age groups.1002/14651858. et al. 43: 33440 Les programmes de prévention au niveau des familles Thomas RE. Flechter KE et al. et al. Mass media interventions for preventing smoking in young people. Geller BM. Arch Ped Adolescent Med 2004. Shin C. Nebot M. Teen reach: Outcomes from a randomized. Widome R. Tobacco and alcohol use outcomes of a school-based intervention in New Delhi. et al. Trudeau L. 109:490±7 Ellickson PL. Baker PRA. A pediatric. Randomized trial of a parent intervention: parents can make a difference in long-term adolescent risk behaviors. 6:187±97 Perry CL. Jason LA. 69:627± 42 Sargent J D. Forster JL. McCaffrey DF. Arora M. 10:23±6 Stanton B. et al.R. Olson AL. Art. et al.: CD004493. Pediatrics 2005. et al. 121: e738-e747 Bernat DH.A. 108. Erickson DJ. Ghosh-Dastidar B. randomized trial of drinking and smoking prevention and bicycle helmet. Whitlock EP. 18: 491-7 Pbert L. Arch Ped Adolescent Med 2006. Randomized trial of brief family interventions for general populations: adolescent substance use outcomes 4 years following baseline. 1256-1262 Les programmes de prévention dans les media Sowden AJ. Evaluation of two school smoking education programmes under normal classroom conditions. and seatbelt safety promotion.: CD001006.Worden JK.E.1002/14651858. Flint AJ. Enabling parents who smoke to prevent their children from initiating smoking: results from a 3-year intervention evaluation. perceptions. 24:95±108 Hollis JF. 26: 45±51
. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. Does Parental disapproval of smoking prevent adolescents from becoming established smokers? Pediatrics 2001. Haynie D. Longitudinal substance initiation outcomes for a universal preventive intervention combining family and school programs. Dalton M. and D. Badger GJ. Hollis J. 158:947±55 Curry SJ. 73:149±58 Reddy KS. 115:981±9 Jackson C. A randomized controlled trial of the middle and junior high school D. Catford J. et al. A prescription for health: a primary care based intervention to maintain the non-smoking status of young people. Dickinson D. controlled trial. No. gun.CD001006 Flynn BS. Adolescent smoking trajectories: results from a population -based cohort study. Lorenzetti D. Pediatrics 2008. Cole M.
Beach M L et al. and its association with adolescent smoking. Effect of Parental R-Rated Movie Restriction on Adolescent Smoking Initiation: A Prospective Study Pediatrics 2004. Exposure to Smoking Imagery in Popular Films and Adolescent Smoking in Mexico Am J Prev Med 2008. Sargent JD. Viewing tobacco use in movies. Control 2001. 16-22 Sargent J D. Health Communication 1997. their tobacco use in smoking contemporary movies. Activating interpersonal influence through provocative appeals: evaluation of a mass media based antismoking campaign targeting adolescents. Aaro LE. Does it shape attitudes that mediate adolescent smoking? Am J Prev Med 2002. Jackson C. Sargent J D. Dalton M A et al. Sargent J D. Tob. 10. 22:137±145 Thrasher J F. Beach M L.Hafstad A. Beach M L. Arillo-Santillán E. 149-156
. 9: 253±272. 35: 95±102 Tickle J J. 114. Heatherton T F. Favourite movie stars. Dalton M A. Dalton M A.
It is too difficult to change individuals . surtout après les augmentations de prix  Accessibilité (nombres de points de vente.changing society is easier (C¶est trop difficile de changer les individus. Cette dernière est probablement la plus puissante car elle a la plus forte densité préventive. à une affiche. articles dans les medias) y communication (ex : campagnes de communication) y éducation pour la santé (ex : programme en milieu scolaire)  Ceux qui nécessitent des mobilisations collectives y Adaptations organisationnelles (ex : ministère sans tabac avant le décret Bertrand) y Engagement militant (lobbying. Nous nommons la densité préventive le nombre de fois qu¶un contact a lieu entre un individu et un élément préventif :  Pour le prix d¶un paquet de cigarettes. consommant des ressources humaines et financières et ayant pour but de modifier les connaissances. y le prix du produit y l¶accessibilité du produit (proximité et nombre des lieux de vente.2 Education pour la santé et tabagisme
Dr Pierre Arwidson. tout geste. il s¶agit de chaque achat.)  Ceux qui invitent l¶individu à changer y information (ex : documents de prévention. une éducation pour la santé dite « professionnelle » représentant un ensemble d¶actions planifiées.  Ceux qui modifient l¶environnement de l¶individu.) L¶éducation pour la santé n¶est donc qu¶un des éléments de la boîte à outils de la politique publique sur le tabac. tabac info service. les attitudes et les comportements dans un sens favorable à la santé. etc. Il est par ailleurs nécessaire de distinguer deux types d¶éducation pour la santé. etc.). à une publicité dans la presse  Education en milieu scolaire : nombre de séances éducatives et leur durée
. 25 octobre 2006
Définition et place de l¶éducation pour la santé
Il est possible de distinguer trois types d¶outils d¶intervention en santé publique.4. Berkeley à la Journée annuelle de santé publique du Québec. patch accessible. y Tout d¶abord. etc. tout conseil voire interdiction faite par toute personne en situation d¶éducateur naturel (parents. horaires d¶ouverture) y la réglementation de l¶usage du produit (ex : décret Bertrand) y la réglementation de la promotion (ex : loi Evin) y l¶offre de soins ou de prévention (consultations de sevrage. médias. il y a également une éducation pour la santé « profane » composée de toute parole. proximité) : à chaque fois qu¶il y a une envie d¶achat  Règles d¶usage (contrainte permanente sur les lieux du travail depuis le décret Bertrand)  Campagne médiatique : nombre d¶exposition à un spot. changer la société est plus facile) Leonard Syme. y Mais.
Même si le médicament est efficace à 50% dans les études expérimentales initiales. voire la rentabilité dans le cas de l¶augmentation d¶une taxe. à s¶impliquer dans la prévention du tabagisme est beaucoup plus aléatoire car il y a alors autant de lieux de décision que de professionnels concernés.3] J¶emprunte à Lisa Klesges [4] du St Jude Children Hospital l¶exemple de l¶efficacité finale d¶une pilule magique qui couperait l¶envie de fumer. Tableau 1 : comparaison des modes d¶intervention selon leur densité préventive. Une décision centralisée (comme la création d¶une réglementation ou d¶une campagne médiatique) est simple à mettre en uvre. communication Modification organisationnelle Densité préventive ++++ ++++ +++ ++ Coût Faible ou rentabilité Faible Faible Elevé Nombre de lieux de décision Faible Faible Faible Faible Faible Faible (national)/ Elevé (local) Elevé
Faible Faible (média) ou Elevé ou élevé (paquet) faible +/Faible
La question de la dissémination des mesures de prévention a été théorisée avec une autre approche par Abrams et collègues par la formule [1] Équation 1 : dissémination d¶une intervention d¶après Abrams impact = exposition x efficacité. le nombre de lieux de décision influe beaucoup sur la mise en uvre d¶une décision publique. [2. seul 1. L¶incitation d¶une catégorie de professionnels. Un coût faible. De la même manière. équation qui s¶est ensuite sophistiquée en Équation 2 : dissémination d¶une intervention tenant compte des facteurs intermédiaires impact = exposition x efficacité x adoption x application x maintenance . éducation.6% de la population concernée a un bénéfice durable à 6 mois. d¶une part leur coût et d¶autre part le nombre de lieux de décision. comme les médecins ou les enseignants. horaires) Réduire les lieux d¶usage Augmenter l¶offre de services préventifs Interdire la promotion Développer information. leur coût de mise en uvre et le nombre de lieux de décision Modes d¶intervention Augmenter les prix Réduire l¶accessibilité (points de vente. in fine.Il y a deux autres moyens de comparer les différentes mesures de prévention.
. peut faciliter sa mise en uvre politique. en raison des différentes dégradations s¶effectuant au cours des étapes de la dissémination.
Les programmes de prévention doivent donc armer les jeunes à l'avance. Il faut savoir que le choix de l¶éducation fait généralement consensus entre les trois types de parties prenantes :  Intérêts économiques = favorables à l¶éducation et à l¶information (en échange d¶une liberté d¶agir. L'inoculation sociale. industrie du tabac.) et les citoyens et leurs élus. promotion. n'aurait pas naturellement les armes pour résister à cette influence. Une première théorie influente a été celle dite d'inoculation sociale de McGuire. et la compétition entre les équipes des différentes universités. prix. produit)  Intérêts en faveur de la santé = favorables à l¶éducation et à l¶information  Population = très favorables à l¶éducation à l¶information (en raison de la haute valeur sociale du recours à l¶éducation)  Elus = très favorables à l¶éducation et à l¶information (parce que cela fait consensus)
Théories et auteurs influents
Les éléments de cette partie sont principalement tirés d'une monographie de 1987 du National institute on drug abuse (NIDA) [5] qui permet de suivre avec précision la genèse des théories préventives et des protocoles évaluatifs. cette théorie a été abandonnée et des méthodes plus sophistiquées ont été imaginées au cours des années 1970. on trouve celle d'Albert Bandura nommée théorie de l'apprentissage social devenue depuis théorie sociale cognitive [6]. Parmi les autres théories influençant ce champ. etc. à l'image de la vaccination.2% 1. efficace chez la moitié des patients (d¶après Klesges). Dans les années 1960 régnait la théorie du déficit de connaissance. Le mode d'apprentissage le plus 42
. non immunisé.2% 3. du travail. L'individu non préparé. experts-militants).5% 6. Les décisions prises dépendent des rapports de force entre ces différents représentants.Tableau 2 : Cascade de perte de l'effet d'une hypothétique pilule magique. propose d¶ "immuniser" les individus avant la rencontre avec une influence sociale potentielle telle la proposition d'une cigarette. y a une dimension politique très importante dans le choix des différentes stratégies de prévention. associations. des finances. qui coupe l¶envie de fumer. Constatant la faible efficacité de cette approche dans les quelques évaluations faites à l'époque.6%
Pour finir. Cet auteur fait partie de ceux qui ont ouvert la boîte noire des comportementalistes. de l¶industrie. Les comportements sont considérés comme étant appris dans le cadre d'une interaction réciproque avec à la fois l'environnement social et les facteurs personnels. buralistes. Etapes de dissémination 50% des lieux de consultations l¶utilisent 50% des praticiens la prescrivent 50% des patients concernés acceptent le médicament 50 % suivent le traitement correctement 50% de ceux qui le prennent correctement en bénéficient 50% continuent à en bénéficier après 6 mois Concept Adoption Adoption Exposition Application Efficacité Maintenance Impact en % 50% 25% 12. agriculteurs. L'idée était que les jeunes se mettaient à fumer car ils ignoraient les conséquences du tabagisme. Les parties prenantes impliquées sont les représentants des intérêts de la santé (ministère de la santé. Le remède était donc de leur donner cette information voire de la présenter de manière effrayante (scare tactics). les représentants des intérêts économiques (ministère de l¶agriculture. professionnels de santé.
Il y a aussi les programmes associant un travail sur l'influence sociale avec un travail sur les facteurs personnels (anxiété. Ceci est d'autant plus problématique que l'on suspecte que les élèves quittant l'école (drop out) et donc souvent le protocole sont souvent en échec scolaire et seraient plus souvent fumeurs. relaxation. Le dernier problème. Les personnes du même groupe sociaux se ressemblent pour de nombreuses caractéristiques ce qui rend problématique la comparaison des élèves de différents groupes sociaux comme si ils étaient indépendants alors qu'ils ne le sont pas. Pour finir.11]. Wills) de type cognitivocomportemental et sont proches des techniques employées en clinique (TCC) en particulier celle des addictions. Flay). la différence à observer est souvent une moindre installation dans le tabagisme dans un des groupes.
Le développement progressif de la qualité des évaluations
Si la nature des activités éducatives a fait l'objet de nombreuses innovations. Il s¶agissait souvent de protocoles quasi expérimentaux. n'ont pas forcément testé leur projet éducatif. Tout d'abord les programmes reposant surtout sur un travail sur l'influence sociale (Evans. est l'importance du taux de perdus de vue. Leventhal) qui propose d'accompagner l'expérimentation du tabac plutôt que de s'y opposer naïvement. il y a une troisième voie. Ils sont nommés par les principaux auteurs (Botvin. puis les élèves étaient suivis un par un. Un des concepts fondamentaux de cet auteur est la self efficacy ou perception de sa propre efficacité qui serait la condition nécessaire à toute tentative de poser un acte voire à toute "retentative" en cas d'échecs initiaux. et rares étaient les randomisations. Ceci se faisant avec le risque que l'école candidate à appliquer le programme soit fondamentalement différente car spécialement motivée. moins fréquent d'observer des changements d'attitudes et rare d'observer des changements de comportements. et donc. Les auteurs d'études expérimentales constatent un certain nombre d'effets des programmes d'éducation pour la santé. Les sites d'intervention étaient tirés au sort. On trouve ensuite trois approches différentes pour la conception des programmes de prévention du tabagisme. Ceci pose de nombreux problèmes en raison des corrélations intra-classes apparaissant dans les groupes sociaux naturels. alors qu'en fait la loupe statistique n'était pas assez forte pour voir le phénomène. De nombreux reproches ont été faits aux protocoles expérimentaux initiaux. Il s'agit de l'approche cognitivo-développementale (Glynn. qui s'est moins développée que les autres. résolution de problèmes). La puissance statistique nécessaire pour observer des changements n'a pas été suffisamment prise en compte conduisant au risque statistique de deuxième espèce : se tromper en affirmant que l'intervention n'avait pas d'effet. Il y a également des problèmes pratiques et logistiques. n'ont pas vérifié au début qu'il 43
. l'évaluation scientifique a également été l'objet d'améliorations constantes. on constate qu'ils disparaissent avec le temps [7]. Le problème de la violation de l'unité de randomisation a été très souvent débattu [8. Les programmes éducatifs doivent donc s'attacher à donner cette confiance dans la capacité à pouvoir poser tel ou tel acte. Il s'agit alors de faire la pédagogie des sensations désagréables associées au début du tabagisme et expliquer que leur disparition progressive ne doit pas être interprétée comme une réaction physiologique positive mais négative.couramment utilisé par les individus serait l'imitation (modelling) en raison de son efficacité supérieure à un apprentissage de type essais erreurs. commun à l'ensemble des suivis de cohorte. Quand on observe des effets des programmes. Il est fréquent d'observer un gain de connaissances. Ceci est un problème important car ces programmes se produisent au moment de l'installation rapide du tabagisme. emportés par leur enthousiasme. Les concepteurs.
. On peut citer la théorie du déficit de l'information et celle de l'inoculation sociale qui ne représentent probablement qu'une infime portion de la réalité de l'initiation du tabagisme. De plus. Mais. une autre question. Le problème de la puissance statistique a été pris en compte dès le départ. Le suivi s'est déroulé de 1984 à 1999 (du CE2 à 2 ans après la terminale).
Trois exemples de programmes évalués
Hutchinson smoking prevention project (HSPP)
Cette recherche est remarquable à plus d'un égard [9]. Le programme a été conçu en tenant compte des recommandations des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) tirées d'un examen attentif des preuves disponibles à l'époque de sa conception ainsi que d'un panel d'experts du National Cancer Institute [10]. Ce choix a été fait pour permettre un suivi du primaire au lycée. qui paraît triviale. Les programmes conçus doivent l'être en fonction d'une théorie explicative explicite. La randomisation a été conçue avec un appariement rassemblant les zones à prévalence tabagique initiale similaire.était accepté ou culturellement adapté. doit être sérieusement abordée : le programme a-t-il été réellement appliqué et comment ? Ceci a conduit les concepteurs à progressivement faire un suivi très minutieux de l'application du programme à la fois de façon quantitative (proportion du programme suivi par chaque élève) mais aussi qualitative en faisant faire des observations in situ sur un échantillon d'activités éducatives. il est possible que cette théorie soit incomplète car ne prenant pas suffisamment en compte la complexité du problème. La taille des échantillons a été choisie afin de pouvoir pour détecter une différence de 30% de prévalence du tabagisme quotidien avec une puissance de 86% chez les filles et de 95% chez les garçons. et limitant le risque de contamination entre groupes (séparation géographique maximisée). Quarante zones scolaires (school districts) ont été réparties aléatoirement entre groupe témoin et groupe contrôle.
Suivi en Terminale + 2 Morts Inaptes à l¶enquête Non trouvé Sans réponse Refus Enquêtés 22 16 119 97 4 3919 (93. et à résister à cette influence sociale en analysant les stratégies d'influence de l'industrie du tabac et en renforçant les aptitudes personnelles à refuser. Les élèves ont suivi 65 leçons en tout : 9 par an du CE2 au CM2.8%)
Suivi en Terminale + 2 Morts Inaptes à l¶enquête Non trouvé Sans réponse Refus Enquêtés 24 32 121 84 4 3946 (93. de leurs proches.Figure 1 : protocole de HSPP
Choix de 40 zones scolaires de l¶Etat de Washington
Randomisation 20 zones scolaires expérimentales N = 4177 élèves de CE2 Intervention CE2 à Terminale 20 zones scolaires Témoins N = 4211 élèves de CE2
Suivi en Terminale Morts Inaptes à l¶enquête Non trouvé Sans réponse Erreur étude Refus Enquêtés 14 15 89 57 16 99 3887
Suivi en Terminale Morts Inaptes à l¶enquête Non trouvé Sans réponse Erreur étude Refus Enquêtés 14 32 60 70 12 112 3911
(93.
. Une lettre d'information était envoyée deux fois par an aux élèves. la motivation à ne pas fumer était renforcée. Une aide au sevrage tabagique était prévue pour les élèves des collèges et lycées avec un guide d¶autoaide à l¶arrêt placé dans le centre de documentation. Par ailleurs.1%)
(92. 8 en 4ème. du marketing. 10 en 6ème et 5ème. La nature du programme de prévention était adaptée au développement de l'enfant et au programme scolaire de l'année. 5 en 3ème et 2nde.7%)
L'intervention éducative a été faite par l¶enseignant habituel. Le contenu du programme (voir Tableau 3) consistait à aider les élèves à repérer les influences sociales venant de la publicité.
De plus les perdus de vue n'ont été que faiblement exposés au programme Ils remettent donc en cause l'approche théorique préventive uniquement fondée sur l'influence sociale et insistent sur la nécessité de trouver de nouvelles théories.91) o Garçons : 26. actions de l¶industrie du tabac Résister à la pression sociale Analyse critique de la publicité.
Life skills training (LSE)
Le programme LES [12] a été en développement entre 1980 et 2000 et a fait l'objet de nombreuses publications [13-16].3% 32. Une technique statistique inférentielle originale a été employée.2%) o Garçons 26.9%) o Garçons 26. Ils estiment que la puissance statistique était suffisante et que la contamination entre les deux groupes ne peut expliquer l'absence de différence car elle était inférieure à 1.65% . Cette technique est une des solutions permettant de respecter l¶unité de randomisation et prendre en compte l¶effet intraclasse [11].3%)  dans les 20 zones scolaires expérimentales o Filles 24. Corriger normes sociales Corriger perceptions.41 % = 0.7% (0 à 41. savoir résister. Il a été évalué pour le collège et le lycée avec des résultats positifs.2% 30.3 à 41. o Filles : 24.3% (10. forme.5 à 34. Le pattern des résultats pour les 20 couples de zones scolaires appariées a été comparé aux 1 048 576 combinaisons possibles de résultats (2 à la puissance 20). influence de la publicité des médias.5% 24.7%) Il n'y avait aucune différence globale de prévalence statistiquement significative entre les deux groupes.2 à 46.7%. addiction. Un contrôle de la validité des réponses a été fait grâce à une mesure de cotinine salivaire.7% (14.26.Tableau 3 : Description des activités HSPP Catégories Construire la motivation Contenu Minutes 1783 682 919 847 697 2805 % 63.66 % ± 24. Le taux de perdus de vue était très faible (6%). Il existe par ailleurs un programme pour l¶école primaire mais qui n'a pas encore été évalué.33% (p=0.
.89) Les auteurs concluent que l'intervention n'a pas eu d¶effet.25% (p=0.32 % = 0. Le protocole expérimental à 3 bras est présenté dans le Tableau 4. La prévalence du tabagisme régulier pour les élèves de terminale est la suivante :  dans les 20 zones scolaires de contrôle o Filles 24. Promouvoir des normes sans tabac Augmenter le sentiment d¶efficacité à ne pas fumer Total
Les élèves ont été enquêtés par questionnaire en classe quand les élèves étaient encore dans l'école et par enquête téléphonique et postale pour les autres. Le CDC a présenté dans le cadre des Program That Works (PTW) sur leur site internet à la fin des années 1990.9%
Santé à long terme. beauté. à court terme. tabagisme pas Identifier la pression sociale Influence des pairs.2% 24.4% (15.
Il est signalé dans l'article qu'il y a un conflit d'intérêt potentiel. Il y a peu d¶apport d¶informations en dehors des conséquences des consommations de substances psychoactives à court terme et des prévalences réelles de consommation des jeunes. Le principal auteur. hebdomadaires et de gros fumeurs par rapport au groupe témoin.Tableau 4 : protocole LES Modalité E1 Intervention Format des interventions Une journée de formation Une vidéo de 2h de formation Ecole 18 16 22 56 Echantillon total 1 128 1 327 1 142 3 597 Echantillon fidèle (60% du programme) 762 848 1 142 2 752
15 séances en 5ème.6%. à communiquer avec les autres. à construire des relations avec les autres. New York State Division of Substance Abuse Services. 10 en 4ème. Le contenu du programme comprend un enseignement de compétences pour résister à la pression sociale pour consommer des produits psychoactifs. 10 en 4ème. Des activités sont destinées à aider les jeunes à gérer l¶anxiété. Le financement du programme a été assuré par trois organismes : le National Heart Lung and Blood Institute. Ces résultats ne sont pas ceux de l'échantillon total mais ceux de l'échantillon que les auteurs ont nommé fidèle c'est-àdire comprenant les élèves ayant participé à au moins 60% du programme. et enseignement de compétences personnelles et sociales (plus précisément : construction de l¶estime de soi. malgré les 1 023 « perdus de vue récupérés » : (812 interrogés par téléphone. Gilbert Botvin touche des royalties sur l¶édition du programme par Princeton Health Press et réalise des séminaires de formation rémunérés en tant que consultant. 211 par courrier). à affirmer leurs droits et choix et en particulier entraînement à l¶affirmation de soi en situation de pression à consommer tel ou tel produit. Il n'a été pas noté de différence initiale entre les perdus de vue et le reste de l¶échantillon Le contrôle de la validité de la réponse sur le tabagisme a été fait grâce à un prélèvement d¶air expiré. 5 en 3ème E2 15 séances en 5ème. regard critique sur la publicité).
. moyenne et forte prévalence L'échantillon final comprenait 3 597 élèves issus des 5 594 élèves de 5ème enquêtés en 1984 Le taux de perdus de vue est de 39. Les principaux résultats sont donnés dans le Tableau 5 ci-dessous. 5 en 3ème Contrôle Programme habituel Total
Une cohorte d'élève a été suivie du printemps 1985 à 1991 [15]. On observe que sur la consommation de tabac il y a une réduction de la prévalence d'environ 30% de fumeurs mensuels. La randomisation a été réalisée en tenant compte des prévalences tabagiques des écoles avant le tirage avec trois groupes : écoles à petite. National Institute on Drug Abuse.
Pour les parents. il y avait 24% de fumeurs quotidiens en terminale. il s¶agit de les aider à clarifier les attentes.05 ** p<. L¶équipe de Spoth a comparé ce programme. et seulement 14% si les deux parents n¶avaient jamais fumé. Les résultats sont donnés dans le tableau ci-dessous. une par semaine (en partie séparée enfants. Il se compose de 7 séances. Le programme a pour objectif d¶augmenter les facteurs familiaux protecteurs et réduire les facteurs familiaux de risque de conduites à risque. Spoth et collègues ont comparé l¶effet du programme SFP sur la consommation de substances psychoactives d¶élèves de 6ème suivis jusqu¶en 3ème.Tableau 5 : Principaux résultats de LES : %+écart-type Intervention E1 (762) 24% +3% * 20% +2% ** 9% +2% ** 58% +3% 24% +2% ** 53% +3% * 31% +3% ** 10% +2% ** 5% +2% ** E2 (1327) 23% +3% * 19% +2% ** 8% +2% ** 54% +3% * 20% +2% * 52% +2% * 28% +3% ** 11% +2% 5% +2% ** Témoin (1142) 33% +2% 27% +2% 12% +1% 60% +2% 29% +2% 59% +2% 40% +2% 14% +2% 9% +1%
Usage de cigarette dans le mois Usage de cigarettes dans la semaine Fume un paquet par jour Usage d'alcool dans le mois Usage d'alcool dans la semaine 3 verres ou plus par occasion Ivresse Usage de marijuana dans le mois Usage de marijuana dans la semaine
Comparaison avec le groupe témoin :* p<. il s¶agit d¶apprendre à résister aux pairs. réfléchir à la cohésion familiale. a ainsi développé un programme nommé SFP (pour Strengthening Family Programme) [18].
. en particulier l¶usage de substances psychoactives. Parmi 3 012 enfants suivis 9 ans. à un autre programme (preparing drug free years) et à un groupe témoin (33 écoles. résoudre les conflits. Pour les enfants.01
Iowa Strengthening Families Project
Les programmes uniquement scolaires ont semblé progressivement limités dans leur approche. Cette prise de conscience a conduit à développer des programmes impliquant les familles pour de nombreux thèmes de santé. familles). Le programme est conduit par une équipe de trois personnes qui s¶aident d¶une vidéo. 11 par bras) [19]. une psychologue. L¶étude de la cohorte de l¶Hutchinson smoking prevention project a montré par exemple la forte influence des familles sur le tabagisme des enfants. gérer les crises et mieux communiquer. à fixer des règles familiales. Carole Kumpfer. et 37% si les deux parents fumaient [17].
17 Différence relative en % 26.44 0.05 ** p < 0. B1 26% et 27%. Le Tableau 8 récapitulatif est relativement déprimant : Tableau 8 : Efficacité des programmes de prévention du tabagisme après 18 ans Référence Botvin Dent Ellickson Flay Lymam (DARE) Peterson Shean Sussman N 5 954 332 6 527 560 2 071 7 865 2 366 782 UR 56 26 30 22 31 40 45 21 Sessions 30 9 11 6+ 17 65 5 9 Durée suivi 6 ans 1 an 5 ans 6 ans 10 ans 11 ans 7 ans 1 an En terminale ou à 18 ans C 33%. Il a classé la qualité des évaluations en trois catégories.1** 34.50 0.01 Intervention SFP 0.33 0.07 Contrôle 0. Il constate que parmi les programmes ayant les meilleurs protocoles d¶intervention.Tableau 6 : Résultats de l¶effet du programme SFP sur l¶initiation de la consommation de substances psychoactives Variables cibles A déjà bu de l¶alcool A déjà été ivre A déjà fumé une cigarette A déjà consommé du cannabis * p < 0. aucun délivrant seulement de l¶information n¶avait eu un impact.26 0.4** 40. mensuel Pas de différence Pas de différence Pas de différence Pas de différence Pas de différence Pas de différence Pas de différence
Quatre revues de littérature
Thomas [20] a réalisé une méta-analyse de tous les programmes de prévention du tabagisme en milieu scolaire. la première étant la meilleure.68 0. 8 parmi les 15 programmes reposant sur un travail sur la résistance à l¶influence sociale avaient un effet positif (Tableau 7). Tableau 7 : Répartition des programmes de prévention du tabagisme en milieu scolaire selon l'approche pédagogique. Source : revue Cochrane Risque de biais Approche pédagogique Information seule Influence sociale Compétences sociales Minimum 0 15 (8+) 1 (1+/-) Moyen 4 (1+) 31 Important 5 17 1
Wiehe [21] a examiné tous les programmes de prévention dont les suivis avaient excédé l¶âge de 18 ans.50 0. Et Thomas a des doutes sur l¶effet du programme Life Skills Training de Gilbert Botvin présenté ci-dessus.8** 55. la qualité du protocole d¶évaluation (nombre de programmes efficaces).
dans un éditorial du Journal of Adolescent Health [23] posent la question suivante : « puisque les programmes de prévention scolaire du tabagisme ne fonctionnent pas. etc. a été le retour aux interventions dites brèves. c'est-à-dire quelques séances rapprochées dans le temps plutôt que des programmes d¶interventions sur plusieurs années. Un autre effet de cette déception liée à l¶absence d¶effet des programmes scolaires de longue durée dont le plus retentissant est le projet de prévention du tabagisme du centre anticancéreux américain Hutchinson. qui semblent actuellement le moyen de sortir de l¶impasse des programmes uniquement scolaires [22]. Ils proposent de ne pas investir dans des programmes spécifiques mais de traiter du tabac dans les différents matières scolaires normales (citoyenneté. Stanton et Mandel rappellent qu¶il a été prouvé que de vivre dans des zones non fumeurs diminuait l¶initiation du tabagisme par les jeunes (Farkas 2000) et accélèrait l¶abandon de la cigarette par les adolescents (Lewit. Baker et Lorenzetti ont donc conduit récemment une revue de littérature des programmes familiaux. il n¶est pas vraiment possible de conclure qu¶ils ont une efficacité supérieure à celle des programmes scolaires.). Un autre phénomène a retenti dans le paysage scientifique de la prévention du tabagisme auprès des jeunes. Ils recommandent d¶utiliser les campagnes de communication fondées sur la dénonciation de la manipulation de l¶industrie ou aidant à la dénormalisation du tabagisme : ces méthodes sont moins chères et ont démontré leur efficacité. il n¶y a pas de preuve scientifique de l¶efficacité des programmes scolaires fondés sur un développement positif ou des mesures d¶interdiction de vente aux mineurs. Tableau 9 : Répartition des programmes d¶intervention familiale de prévention du tabagisme selon la question étudiée et le risque de biais (nombre de programmes efficaces) Question étudiée Les programmes d¶intervention via les familles sont-ils plus efficaces que l¶absence d¶intervention Les programmes d¶intervention via les familles sont-ils meilleurs que ceux via l¶école Intervention combinée Minimum 4+ Risque de biais Modéré Multiple 5+ 4 (aucune conclusion possible quant à l¶efficacité) 3 (3-) 0
2 (1+ et 1-)
3 (aucune conclusion possible quand à l¶efficacité)
Stanton Glanz et Lev Mandel. consommation et publicité. déjà cité. économie. Les opérations de recrutement des jeunes fumeurs par l¶industrie du tabac ont été dévoilées. la déception globale relative aux programmes de prévention centrés sur l¶école a conduit au développement d¶interventions impliquant les familles.Comme indiqué ci-dessus. 1997) Et pour finir. D¶après ces auteurs. Mais les résultats de cette méta-analyse sont aussi mitigés (Tableau 9). C¶est l¶irruption de l¶industrie du tabac. ils rappellent l¶efficacité de l¶augmentation du prix des cigarettes sur cette tranche d¶âge. Et par ailleurs. S¶il est clair que les programmes d¶intervention via les familles sont plus efficaces que l¶absence de programmes. et encore plus décevant. physiologie. que devrions -nous faire ? ». les interventions combinées n¶ont pas donné d¶effets intéressants. Thomas. Si le marketing en direction des 50
Peterson AV et al. Savanah.
. Family-based interventions for substance use and misuse prevention. voir les sites suivants : www. Theory. Murray DM. Estabrook PA. J Natl Cancer Inst 2000.
1.. A meta-analysis of smoking prevention programs after adjustement for errors in the unit of analysis. 17. New York: Oxford University Press. 59:5. Health Education and Behavior 1996.med. Alvarado R. Orleans CT. 1986:617. Peterson AV. 2007. GriffinKW.61/pdf/monographs/download63. http://165. Vogt TM. 9. Preventing illicit drug use in adolescents: Long-term follow-up data from a randomized control trial of school population.cornell. Klesges LM. Lewis ML.38(11-13):1759-87. A social cognitive theory. Rimer BK. Goldstein MG. Evaluating the Public Health Impact of Multi-Level Interventions: RE-AIM Metrics. 11. Kealey KA. 22:484-490. Resnicow K. Jr.com. Afin de démontrer leur bonne foi quand l¶industrie du tabac affirmait qu¶elle ne ferait plus de marketing en direction des jeunes. p. 13.21:688-694. Niaura RS. Leroux BG. Baker E. Williams C. 2002. School-based substance use prevention programs : why do effects decay ? Preventive Medicine 1993. Preventive Medicine 1982. NIDA Monograph Series 63. 10. 4. Dusenbury L. Glynn TJ. In: AAHB. 16. Botvin GJ. Health Education Research 2006. Epstein JA. 12. Design and analysis of group-randomized trials. Addiction 2003. In: Glanz K. celui en direction des enfants n¶est pas toléré par la société. 23:48-64. 8. 2. Ann Behav Med 1996. Klesges L.edu Botvin GJ. Sarason IG.. Subst Use Misuse 2003. 92:1979-91. Marek PM. Murray DM. Philip Morris USA a donc subventionné les écoles qui souhaitaient appliquer le programme LES [24]. 18. 9. 2007 28 mars 2007. editor. Eng A. Scheier LM. editors. Hutchinson Smoking Prevention Project: long-term randomized trial in school-based tobacco use prevention--results on smoking. 273: 1106-1112 Botvin GJ. 15. 14. 6. 5.78.Williams CL. research and practice. Social foundations of thought and action. C¶est bien la preuve que l¶éducation pour la santé est la solution qui convient à toutes les parties prenantes.18(4):290-304. 5. San Francisco: Jossey Bass. 530-544. Eng A. Philip Morris a offert entre 1999 et 2004 plus de 125 millions de dollars pour développer le programme. Evaluating the impact of health promotion programs : using the RE-AIM framework to form summary measures for decision making involving complex issues. 1987. JAMA 1995. 135-143.. Journal of School Health 1989. 769-774a. Prochaska JO.htm accès le 3 mai 2002 Bandura A. Preventive Medicine 1980. elle a tenté d¶acheter le meilleur programme de prévention existant sur le marché à l¶époque (classé par le CDC comme l¶un des programmes « that works » en mai 1997). Nine-year prospective relationship between parental smoking cessation and children¶s daily smoking.112. Whiteside HO. Velicer W. Abrams DB. En 2004. Diaz T. Diaz T Long -term follow-up results of a randomized drug abuse prevention trial in a White middle-class population. Bricker JB. Glasgow RE. Preventing the onset of cigarette smoking through life s kills training. Health behavior and health education. Addictive Behaviors 2000.lifeskillstraining. 1998:467. Evaluation of Theory-Based Interventions: the RE-AIM Model. Il faut probablement s¶en inquiéter plus que s¶en réjouir. Englewoods Cliffs: Prentice Hall. 3. Integrating individual and public health perspectives for treatment of tobacco dependence under managed health care: A combined stepped-care and matching model. Dzewaltowski DA. Rooney BL. Botvin EM.adultes peut être considéré comme acceptable pour les adultes. 46 subventions de Philip Morris avaient permis que le programme soit servi à 880 000 enfants. Botvin G. 11:199-211. Botvin GJ. American Academy of Health Behavior Conference. Glasgow RE.98:585-93 Kumpfer KL. en particulier celles représentant les intérêts économiques. www. Essential elements of school-based smoking prevention programs. 7. Mann SL. The efficacy of a multicomponent approach to the prevention of cigarette smoking.
. 2002. Wiehe SE. http://www. 2005. Christakis DA. Family-based programmes for preventing smoking by children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2007(1):CD004493. Thomas R.com/en/our_initiatives/ysp/grant_programs. 20. Baker P.philipmorrisusa. Spoth RL. Redmond C. 22. Garrison MM. A systematic review of school-based smoking prevention trials with long-term follow-up. Shin C. Randomized trial of brief family interventions for general populations: adolescent substance use outcomes 4 years following baseline. Rivara FP. 23. Ebel BE.36:157-9 24. Thomas RE. School-based programmes for preventing smoking (Cochrane Review). J Adol Health 2005. p. Lorenzetti D.19. Oxford: Update Software. 21. 2001. In: J Consult Clin Psychol. 162-9. In: The Cochrane Library. p. 62742. In: Journal of Adolescent Health.
Parallèlement pour apprécier la santé en France il faut la comparer à celle des autres pays Européens ainsi que du Japon et des Etats. En France la situation en ce qui concerne l¶alcool chez les hommes s¶améliore (la fréquence des cancers de l¶ sophage et des voies aéro-digestives supérieures a spectaculairement diminué depuis 1975) mais elle reste encore très mauvaise par rapport aux autres pays. Les hommes français ont une position moins favorable. Le Japon a une excellente longévité chez les hommes malgré une proportion de fumeurs plus élevée qu¶en France (remarquons que la proportion de femmes fumeuses est très faible (tableau 2) et un taux d¶accidents égal à celui de la France. De même si la France a aujourd¶hui une consommation d¶alcool comparable à celle de Danemark. L¶espérance de vie est un indicateur qui résulte de nombreux facteurs aussi son étude n¶est pas suffisante pour apprécier l¶impact des addictions (tabac + alcool). seul pays européen à avoir une mortalité prématurée supérieure à celle de la France). L¶ordre est voisin pour l¶espérance de vie en bonne santé. à égalité avec l¶Allemagne et la Belgique et devant les Etats-Unis. alors que ceux de 1990 seraient plus pertinents en ce qui concerne les pathologies. Le tableau 1 compare divers indicateurs de santé en France et dans neuf autres pays. mais la consommation d¶alcool y est remarquablement faible. Cependant il faut noter que les chiffres indiqués pour le tabagisme sont ceux de 2005. les Italiennes ayant une espérance de vie semblable à celle des Françaises et les Suédoises venant immédiatement derrière. l¶alimentation et l¶environnement sont en France parmi les meilleurs au monde. chez l¶homme.Unis. Elle est donc un bon indicateur de ce que l¶OMS appelle la santé sociale. quoique honorable. la France avait en 2006. la fréquence élevée des pathologies dues à l¶alcool s¶explique par les dommages résultant de l¶époque où la France était le pays avec la consommation d¶alcool record. De plus la consommation d¶alcool indiquée dans le tableau OMS correspond à la consommation par adulte sans distinction de sexe. Sur ce tableau il n¶y a que les EtatsUnis et la Finlande où elle soit plus forte. le Japon. L¶écart entre homme et femme est maximal en France et au Japon (7 ans). loin derrière la Finlande. Les tableaux ont été établis à partir de la base des données de l¶OMS (WHO statistical informations system) et de celle d¶Eurostat. celle-ci est en partie due aux comportements à risque mais aussi aux défaillances du système de santé. ce qui suggère le rôle majeur des comportements à risque. Pour mieux situer l¶impact des comportements à risque on y a introduit un autre indicateur : le taux
. alors que la réduction est de 43% en Suède et de 37% en Italie. Elle a été de 28% en Finlande. Les données de l¶OMS doivent être rapprochées de celles d¶Eurostat (tableau 3). Le tableau 2 apporte deux informations majeures.Annexe 5 : Mise en perspective des conséquences sanitaires du tabagisme en France
L¶objet de cette annexe est de replacer la lutte contre le tabagisme dans le cadre des efforts qui sont faits pour améliorer la santé en France. une mortalité entre 15 et 60 ans exceptionnellement élevée. De plus la France est l¶un des pays où entre 1990 et 2006 celle-ci a été la moins réduite (de 23%. par exemple un délai trop long entre le diagnostic d¶infarctus de myocarde ou d¶accident vasculaire-cérébral et le moment où les soins sont effectués. On y voit que l¶espérance de vie à la naissance des femmes françaises (84 ans) est plus longue que celle de tous les autres pays sauf les Japonaises. de l¶Allemagne et du Royaume Uni. Ceci indique que les soins. ce qui souligne le nocivité de l¶association tabac + alcool. derrière le Royaume Uni. A cette fin il est utile de considérer la mortalité prématurée. la Suède et l¶Italie.
Des écarts aussi importants s¶observent aux Etats-Unis selon le niveau d¶éducation et l¶ethnie puisque la recherche sur les facteurs ethniques y est pratiquée. les accidents et suicides. Elle est également différente pour le SIDA (Ile de France). et la Suède) mais n¶est que dixième en ce qui concerne la mortalité évitable. en ce qui concerne les taux standardisés de mortalité prématurée (< 65 ans) chez l¶homme et n¶est dépassée que par la Finlande et le Portugal. Celui-ci comprend outre les addictions. Pour les femmes la position est plus honorable puisqu¶elle est pour la mortalité prématurée cinquième (l¶Espagne est numéro 1. vulnérabilité plus grande des plus démunis). sentiment de précarité. En France les régions les plus touchées par tabac + alcool (qui sont indissociables) sont celle du croissant Nord Ouest de la France (de la Bretagne au Nord ± Pas de Calais). Dans ces régions on constate aussi des taux de suicides élevés. des addictions majeures (tabac + alcool et cannabis) et la nécessité de lutter énergiquement contre elles. la France se trouve au 12e rang pour les hommes. Il y apparaît clairement que le niveau d¶instruction et d¶éducation est l¶arme la plus puissante contre les comportements à risque. les plus sceptiques devant les progrès de la médecine et de la prévention. Mais on commence à fumer dès onze ans et tout suggère que le profil psychologique qui conduit aux comportements à risque (imprudence ou addiction) se met en place dès l¶enfance et la petite enfance. En ce qui concerne les accidents de transport la distribution est différente et les risques maxima s¶observent plutôt dans les régions Sud. les plus démunis. On a accordé beaucoup d¶importance à l¶adolescence qui est effectivement la période pendant laquelle les jeunes commencent à fumer et à boire. celui-ci devrait se manifester dans les deux sexes et être
. notamment chez les hommes. ce qui était déjà la conclusion du rapport de l¶Académie 2003. Ces femmes appartiennent surtout aux segments de la population les moins instruits. A total l¶ensemble de ces données montre le rôle très péjoratif pour la santé en France. La très inégale distribution de ces addictions selon les régions géographiques (Jougla et coll. insuffisance d¶esprit critique et de rationalité). Si l¶on étend cette comparaison région par région à l¶ensemble de l¶Europe on trouve un très grande hétérogénéité au niveau de l¶Allemagne et de l¶Espagne (IARC). En Allemagne la région de l¶ex-Allemagne de l¶Est a des taux voisins à ceux observés en France. Le rapport de l¶Académie de Médecine. On y voit en particulier que la France n¶est située qu¶en onzième rang des pays de l¶UE (Europe des 15). Ces données soulignent le rôle primordial du tabac et de l¶alcool puisque ces produits étaient peu consommés par les femmes dans les pays méditerranéens. Les facteurs psychologiques ne paraissent pas semblables pour ces différents comportements à risque. suivie par la Grèce. Environ un quart des femmes françaises ne se fait pas dépisté (contre moins de 5% en Suède). Pour les femmes. L¶étude de la participation des femmes françaises au dépistage du cancer du sein (mammographie) et du col utérin (frottis) est à cet égard très instructive. Incidemment ces travaux montrent que l¶impact nocif de l¶environnement sur la santé est très faible. en Espagne c¶est surtout au Sud de l¶Espagne qu¶on observe de tels taux.) et surtout selon les classes socioéconomiques montre qu¶il existe des facteurs prédisposant (attitude et croyance de la population. environ 10% des décès sont dus au tabac et à l¶alcool. s¶il existe. Pour la mortalité évitable. Environ un tiers des mortalités évitables sont causées par l¶alcool et le tabac qui sont difficiles à dissocier. lutter contre les traumatismes psychiques pendant la petite enfance apparaissent donc comme un des objectifs importants pour la recherche. ce qui souligne l¶importance de l¶éducation et de l¶instruction ainsi que le rôle des parents et des enseignants. l¶Italie. rédigé à la demande de la Présidence de la République en 2003 avait montré qu¶il existe dans certains segments de la population française des facteurs de vulnérabilité (peur du futur. En effet.de mortalité évitable (tableau 3). Il serait utile de les analyser et de mieux apprécier les conséquences des conditions de vie de l¶enfance. Réinsérer les groupes ou familles marginalisés ou en situation de précarité. manque de confiance en soi.
La lutte contre le tabac. Giving everyone the health of the educated would save more lives than medical advances.eu Jougla E.297:523-6
.188 :531-8 Tubiana M.epp. en particulier.187 :1175-82 Diamond A. New Engl J Med 2007.eurostat. Médecine ± Science Flammarion 2009. We can do better: improving the health of the american people. Pavillon C. Ces données montrent qu¶il faut veiller de ne pas donner une importance disproportionnée aux facteurs environnementaux (contre lesquels il est tentant de lutter à coups de lois et de règlements) alors qu¶il apparaît que les facteurs psychosociologiques sont très largement prédominants.318:1387-8 IARC (cartographies des cancers en Europe) Eurostat (Serveur) http//. Inequalities in health. J Am Med Ass 2007. 20-26 in : Traité de Prévention (François Bourdillon. directeur). Am J Public Health 2007. de plus les plus gros consommateurs sont décédés. Johnson RE. La France est le pays européen où la mortalité après 65 ans est la plus faible tant chez les hommes que chez les femmes (Jougla et coll. plus la santé des Français s¶améliore par rapport aux autres Européens. Bovat M. Bull Acad Natl Med 2004 .357:1222-8 Tubiana M.97:67983 Woolf SH. Rey G. Thomas J. Tubiana et M. Bull Acad Med 2003 . comme l¶est la proportion élevée des polyaddictions chez les jeunes qui exprime un besoin de fuite Bibliographie Académie de Médecine. Munro S. Philipsen M. des jeunes d¶autant que le taux relativement élevé de suicides et la consommation record de tranquillisants et de somnifères sont d¶autres indicateurs préoccupants.europa. On explique cette observation en disant que la consommation d¶alcool et du tabac diminue avec l¶âge. Philipps RL.plus important chez les sujets âgés puisqu¶il y a un effet cumulatif avec l¶âge. Potential health and economic consequences of misplaced priorities. Actes THS 2002 pp 379-87 Woolf SH. Artuis rapporteurs). 2008). p. Preschool program improves cognitive control. Barnes WS.New Engl J Med 2001 .345 :134-6 Schoeder SA. Science 2007.cc. Marmot M. Rapport sur la santé mentale de l¶enfant de la maternité à la fin de l¶école élémentaire (M. La mortalité prématurée. Les adolescents et le tabac. Or on constate que plus l¶âge augmente. Le fait qu¶il soit difficile (mais pas impossible) de lutter contre eux (comme le montre la victoire contre les accidents de la voie publique) devrait être une raison supplémentaire pour s¶intéresser davantage à la santé mentale de la population et.
Tableau 1 : Indicateurs de santé Espérance de Espérance de vie à la vie en bonne naissance santé en 2006 en 2003 Mortalité avant 5 ans pour 1000 naissances en 2006 4 3 3 4 5 4 4 5 7 3 5 4 4 5 6 5 4 5 8 4 Mortalité Mortalité maternelle néonatale pour pour 100 000 1 000 naissances naissances en 2005 en 2004 8 3 7 3 8 4 3 8 11 6 2 2 2 3 3 3 3 4 4 1 Nb années perdues dû accidents en 2002 Nb cas HIV + pour 100 000 habitants en 2005 Dépense de santé par individu en 2006
84 77 75 France 83 79 75 Suède 81 83 74 Finlande Danemark 81 76 71 81 81 72 UK 77 74 Allemagne 82 84 78 75 Italie Belgique 82 77 73 80 75 71 USA 86 79 78 Japon Source : base de données OMS
69 72 69 69 69 70 71 69 67 72
16 11 20 10 9 10 10 15 17 16
263 107 <100 125 137 69 300 162 508 <100
3554 3119 2472 3349 2784 3328 2623 3183 6714 2514
8 36.6 31.4 32.6 8.0 10.7 24.3 44. Hommes Mortalité entre 15 et 60 ans Pays (taux pour 1000) 1990 2000 2006 162 138 124 France 137 87 78 Suède 183 143 132 Finlande Danemark 152 122 111 129 108 98 UK 157 124 106 Allemagne 129 101 83 Italie 139 130 111 Belgique 172 144 137 USA 109 98 89 Japon Source : Base de données de l¶OMS % fumeurs en 2005 36.5 14.1 36.3
.5 24.8 30.7 37.8 12.0 9.3 11.Tableau 2 : Indicateurs de santé et facteurs de risque.6 Femmes Mortalité entre 15 et 60 ans (taux pour 1000) 1990 2000 2006 67 61 57 72 56 49 70 63 57 99 77 65 78 67 61 77 63 55 60 51 44 75 68 61 91 83 80 53 48 44 % fumeuses en 2005 26.4 30.7 11.6 7.8 19.7 25.1 26.6 34.2 24.4 6.1 21.0 8.3 Consommation d¶alcool en litres/adulte/an en 2003 11.6 19.
8 Espagne 257 9 94 7 163 11 132 8 32 6 100 9 1.8 Portugal y Sélection des causes de décès liées aux comportements à risque potentiellement évitables : SIDA.9 2. et autre.4 Royaume-Uni 246 6 87 6 159 8 105 2 18 1 87 2 2.Tableau 3 : Taux standardisés de mortalité avant 65 ans pour 100 000 en 2005* par pays européens : mortalité toutes causes.6 2.0 1.7 1.5 1.4 5.6 Allemagne Autriche 259 10 112 10 147 5 128 6 34 10 94 6 2.2 3.3 Irlande 224 4 80 5 144 4 115 3 20 2 95 7 1. accidents-suicides-autres y morts violentes Hommes Femmes
Approuvé par le conseil d'administration le 25 mai 2009.3 1.9 2. pharynx.7 Luxembourg 252 8 99 9 153 7 103 1 20 2 83 1 2.4 205 2 62 1 143 2 143 12 32 6 111 12 1.8 Grèce 249 7 97 8 152 6 128 6 38 12 90 4 1.6 282 11 121 12 161 10 126 5 34 10 92 5 2.4 1.6 2.3 4.9 1.3 4. cancers des voies aéro-digestives supérieures (cavité buccale.0 1.4 1.6 2. toxicomanie.8 Finlande 310 13 113 11 197 13 132 8 24 4 108 11 2.6 1. ce rapport sera présenté ultérieurement devant l'assemblée plénière
.0 1. évitable.0 3.6 1.3 Pays-Bas 216 3 73 3 143 2 136 10 29 5 107 10 1.9 1. larynx et sophage) et du poumon. Classement des pays en fonction du sexe et de la cause Rapport Hommes/femmes Toutes Rang Evitable* Rang Autres Rang Toutes Rang Evitable* Rang Autres Rang Toutes Evitables Autres Pays causes causes causes causes causes Suède 186 1 65 2 121 1 120 4 32 6 88 3 1.2 3.5 Italie 238 5 79 4 159 8 147 13 33 9 114 13 1.8 France 308 12 135 13 173 12 137 11 42 13 95 7 2.2 1. alcoolisme et maladies chroniques du foie.9 4.8 1.
tubiana_rapport_25mai_2009 by Patrice Court129 viewsEmbedDownloadRead on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.Copyright: Attribution Non-Commercial (BY-NC)List price: $0.00Download as DOCX, PDF, TXT or read online from ScribdFlag for inappropriate contentMore informationShow less