Source: https://www.anwalt24.de/urteile/bsg/2011-03-23/b-6-ka-6_10-r
Timestamp: 2017-09-21 12:56:49
Document Index: 312781589

Matched Legal Cases: ['§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 87', '§ 87']

BSG, 23.03.2011 - B 6 KA 6/10 R - Fachärztlicher Gesamtvergütungsanteil; Gesamtvergütungsanteil | anwalt24.de
Urt. v. 23.03.2011, Az.: B 6 KA 6/10 R
Fachärztlicher Gesamtvergütungsanteil; Gesamtvergütungsanteil
Referenz: JurionRS 2011, 21003
Aktenzeichen: B 6 KA 6/10 R
LSG Thüringen - 17.12.2008 - AZ: L 4 KA 1284/07
LSG Thüringen - 17.12.2008 - AZ: L 4 KA1285/07
SG Gotha - S 7 KA 646/03 - 25.7.2007
SG Gotha - S 7 KA 3216/03 - 25.7.2007
SGb 2011, 268
Az: B 6 KA 6/10 R
L 4 KA 1284/07 u. L 4 KA 1285/07 (Thüringer LSG)
S 7 KA 646/03 u. S 7 KA 3216/03 (SG Gotha)
Zum Hospitalgraben 8, 99425 Weimar,
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 23. März 2011 durch den Vorsitzenden Richter Prof. Dr. W e n n e r , die Richter Prof. Dr. C l e m e n s und Engelhard sowie die ehrenamtlichen Richter Dr. H u e m e r und Dr. S e e g e r s
Der Kläger ist als fachärztlicher Internist mit kardiologischer Ausrichtung zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Mit Wirkung zum 1.1.2001 teilte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) den auf die fachärztliche Versorgung entfallenden Gesamtvergütungsanteil, der bis dahin in fachgruppenbezogene Honorarkontingente gegliedert war, in zwei Bereiche auf, nämlich in einen für die nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBMÄ) budgetierten und in einen für die nicht budgetierten Fachgruppen. Leitzahl 602b des Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) der Beklagten bestimmte hierzu:
Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von Bundesrecht. Die Beklagte sei nicht berechtigt, bei einer Aufteilung des fachärztlichen Gesamtvergütungsanteils das vor Anwendung der Praxis- und Zusatzbudgets ermittelte Punktzahlvolumen zu berücksichtigen. Vielmehr könne nur das Honorar relevant sein, das den Ärzten rechtmäßig - dh im Einklang mit dem EBM-Ä - zugestanden habe. Dies sei bei der angeforderten Punktmenge vor Anwendung der Praxis- und Zusatzbudgets gerade nicht der Fall, da diese Leistungsanteile enthalte, auf deren Vergütung die betroffenen Ärzte infolge der von den KÄVen zwingend anzuwendenden Praxisund Zusatzbudgets keinen Anspruch gehabt hätten. Die Ärzte der nicht budgetierten Fachgruppen seien im Hinblick auf ihren angeforderten Leistungsbedarf nicht frei. Sie würden vorwiegend hoch spezialisierte Leistungen erbringen, die vornehmlich nur auf Überweisung in Anspruch genommen werden könnten; eine Leistungsausweitung sei nur in Grenzen möglich.
a) Der im streitgegenständlichen Zeitraum maßgebliche HVM der Beklagten sah für den fachärztlichen Versorgungsbereich ab dem Jahr 2001 die Bildung je eines Honorarkontingents für die budgetierten Fachgruppen sowie für die unbudgtierten Fachgruppen vor. Nach Leitzahl 602b HVM bestimmte sich der in diesen Honorarkontingenten jeweils für die Honorarverteilung zur Verfügung stehende Anteil an den Gesamtvergütungen anhand des Aufteilungsverhältnisses, das sich aus den von beiden Gruppen im Bezugszeitraum 1999 angeforderten Punktzahlen ohne Berücksichtigung der Auswirkungen von Praxis- und Zusatzbudgets ergab. Mithin wurden auf Seiten der budgetierten Arztgruppen auch Punkte berücksichtigt, die im Referenzzeitraum nicht mit einem Zugewinn an Honorar unterlegt waren, weil deren Abrechnung den Ärzten als Folge der Anwendung der Vorschriften über die Praxis- und Zusatzbudgets kein zusätzliches Honorar mehr eingebracht hat.
Die Höhe der jeweiligen Gesamtvergütungsanteile der budgetierten bzw der nicht budgetierten Gruppen (das Honorarkontingent) wiederum hängt nach der hier angewandten HVM-Regelung davon ab, in welchem Umfang die budgetierten Fachgruppen im Bezugszeitraum ihr Leistungsund Abrechnungsverhalten an die durch den EBM-Ä vorgegebenen Praxis- und Zusatzbudgets angepasst haben. Je größer das Ausmaß der Überschreitung der vorgegebenen Budgets im Bezugszeitraum war, desto höher ist aktuell der Gesamtvergütungsanteil der budgetierten Fachgruppen in den streitbefangenen Quartalen, während umgekehrt der Anteil der nicht budgetierten Fachgruppen entsprechend sinkt. Im Ergebnis kann durch eine an die abgerechneten Leistungen anknüpfende HVM-Regelung eine Besserstellung der budgetierten Fachgruppen bewirkt werden, soweit diese erheblich mehr Punkte abgerechnet haben, als unter Budgetbedingungen tatsächlich honoriert worden sind.
c) Das die Regelung zur Bestimmung des Aufteilungsverhältnisses im HVM der Beklagten nicht im Einklang mit den Vorgaben des Vertragsarztrechts steht, belegt auch eine Hilfsüberlegung: Hätte die Beklagte im Bezugsjahr 1999 eine Honorarverteilungsregelung des Inhalts getroffen, das die Auswirkungen der durch den EBM-Ä vorgeschriebenen Praxis- und Zusatzbudgets bei der Honorarverteilung keine Berücksichtigung finden, wäre ein späteres Anknüpfen an diese (rechtswidrige) Honorarverteilungsregelung unzulässig gewesen. Denn es widerspricht grundlegenden, bei einer Honorarverteilung auf der Basis von Fachgruppentöpfen zu beachtenden Prinzipien, wenn die Honorarverteilung in Anknüpfung an die Ergebnisse einer in einem früheren Zeitraum unter Außerachtlassung des medizinischen Versorgungsbedarfs materiell rechtswidrig vorgenommenen Honorarverteilung erfolgt (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 23 ff, insbesondere RdNr 25). Mit der Zugrundelegung eines materiell rechtswidrigen - den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit missachtenden - Verteilungsergebnisses würde im späteren Quartal die Topfbildung ihrer Funktion und Legitimation beraubt und wäre nur noch eine Fortführung des Status quo unter Besitzstandswahrung für die im Basisquartal rechtswidrig Begünstigten bei gleichzeitiger Fortschreibung der Belastungen für die benachteiligten Arztgruppen (BSG aaO RdNr 25).
Diese Präzisierung ist nicht zu beanstanden. Entgegen der Auffassung der Beklagten ist der in § 85 Abs 4a Satz 2 SGB V verwendete Begriff des "abgerechneten Punktzahlvolumens" auslegungsfähig und -bedürftig. Ihre Interpretation, dass die "angeforderten" Punktzahlen den "abgerechneten" gleichzustellen seien, stellt eine mögliche, aber keineswegs zwingende Auslegung dar. Im Gegenteil liegt es näher, unter dem "abgerechneten" Punktzahlvolumen allein die von der KÄV anerkannten Punktzahlen zu verstehen, da die "Abrechnung" unter Berücksichtigung der vertragsarztrechtlichen Besonderheiten nicht einseitig durch den Vertragsarzt im Wege der Rechnungslegung erfolgt, sondern nach Vorlage der AbrechnungsSammelerklärung im Rahmen der Honorarverteilung durch einen Honorarbescheid der KÄV. Auch die Rechtsprechung des BSG geht davon aus, dass bei der Bildung von Honorartöpfen an die in einem früheren Zeitraum "ausbezahlten Abrechnungsvolumina" angeknüpft wird (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 24; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 409). "Ausbezahlt" wird das nach den Regelungen des EBM-Ä und des HVM (vorbehaltlich nachträglicher Prüfungen) rechtmäßig zustehende Honorar.
Auch der für die Jahre 2009 und 2010 geltende § 87c SGB V, eine gesetzliche Übergangsregelung zur Einführung des neuen vertragsärztlichen Honorarsystems, stellt bei der (erstmaligen) Festlegung der bundeseinheitlichen Orientierungswerte für die Euro-Gebührenordnung wie auch bei der (erstmaligen) Vereinbarung der morbiditätsorientierten Gesamtvergütungen auf die "Menge der abgerechneten vertragsärztlichen Leistungen, .... jeweils nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung und Anwendung honorarwirksamer Begrenzungsregelungen" ab (§ 87c Abs 1 Satz 6 Halbsatz 2, Abs 4 Satz 3 Halbsatz 1 SGB V).