Source: https://nothwang.hpage.com/hinweise-zur-abrechnungspraxis.html
Timestamp: 2019-08-22 02:54:00
Document Index: 308971503

Matched Legal Cases: ['§ 1', '§ 11', '§ 1', '§ 5', '§ 5', '§ 6', '§ 2']

Abrechnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung und den Krankenkassen
(Manfred Nothwang)
1 Organisation und Finanzierung ärztlicher Tätigkeiten
2 Zusammenarbeit, Vernetzung und Datenverkehr
3 Kassenarten, Budgets und Zahlungsströme
4 Erfassung ärztlicher Leistungen:
Behandlungsfall, ICD und OPS
5 Abrechnung ärztlicher Leistungen I: EBM, BMÄ, E-GO
6 Abrechung ärztlicher Leistungen II: GOÄ, GOZ und BG-T
7 Abrechnung ärztlicher Leistungen III: Igel und Privatklinik
Alle genannten Themenbereiche beziehen sich ausschließlich auf das Gesundheitswesen in Deutschland. Im Ausland, auch innerhalb der EU, ist das Gesundheitswesen teilweise völlig anders organisiert. Öffentlich-rechtlich organisierte Kranken-kassen, überwiegend freiberuflich tätige Ärzte und eine Vielzahl unterschiedlich organisierter Krankenhäuser sind typisch für das deutsche Krankenhauswesen und können im Ausland nicht vorausgesetzt werden. Einige dieser Merkmale sind mittlerweile Exportartikel, andere haben im internationalen Vergleich Vor- und Nachteile. Da das deutsche Gesundheitswesen einen hohen Standard hat, überwiegend kurze Wartezeiten und auch überwiegend gute Ergebnisse hinsichtlich der „Output-faktoren“ Lebenserwartung und Lebensqualität aufweist, können wir nach meiner Meinung trotz mancher Kritik im Einzelnen und insbesondere trotz der immer wieder auftretenden Finanzierungs- und Personalprobleme gut mit dieser historisch gewachsenen Struktur leben und arbeiten. Wir werden aber auf einige sehr erklärungsbedürftige Strukturen und auch auf einige reformbedürftige Konstellationen zu sprechen kommen.
Die hausärztliche Praxis widmet sich wohnortnahen „Grundversorgung“ mit allen Diagnosen und Therapien, die ambulant und ohne fachärztliche Kenntnisse sowie mit einfachen medizintechnischen Hilfsmitteln gestellt und geleistet werden können – mit Ausnahme der Zahnmedizin. Daneben übernimmt sie sogenannte „Gatekeeperaufgaben“ für das übrige Gesundheitswesen, indem sie die Indikation fachärztlicher Therapien, für Heil- und Hilfsmittel, Medikamente, Krankenhausbehandlungen und Rehabilitationsmaßnahmen prüft und gegebenenfalls bescheinigt. Die fachärztliche Praxis leistet weiterführende Diagnostik und Therapie, soweit diese ambulant (ohne Unterbringung in einer Klinik) und von einem einzelnen Facharzt oder einer kleinen Gruppe von Ärzten erbracht werden kann. Kennzeichnend für beide Arten von Praxen wie auch die Zahnarztpraxis ist, dass der Arzt dort „freiberuflich“ tätig ist, also seine Leistungen - im Rahmen der sehr engmaschigen rechtlichen Vorgaben - selbst finanziert, organisiert und verantwortet. Das schließt auch die Finanzierung der Praxisräume und Praxiseinrichtung sowie die Anstellung des Praxispersonals ein. Eine komplexere Form der haus- und fachärztlichen Praxis – in der Regel aber eher fachärztlich ausgerichtet – ist das Medizinische Versorgungszentrum (MVZ). Es umfasst in der Regel mehrere Praxen, die aber einheitlich geführt werden und kann auch mit angestellten Ärzten arbeiten. Praxiskliniken sind große Verbundpraxen, denen ein kleines Krankenhaus für Kurztherapien angeschlossen ist.
Die regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen sind öffentlich-rechtlich organisierte Zwangsverbände aller nieder-gelassenen Ärzte, die mit gesetzlichen Krankenkassen abrechnen wollen, in der Rechtsform von Körperschaften des öffentlichen Rechts. Die kassenärztliche Bundesvereinigung ist der Dachverband dieser Kassenärztlichen Vereinigungen. Die Zahnärzte sind in ähnlicher Weise, aber gesondert organisiert. Da Haus- und Fachärzte sowie die unterschiedlichen Facharztgruppen sehr unterschiedliche Aufgaben und auch sehr unterschiedliche Interessen haben, sind die Integrations- und
Organisationsaufgeben dieser Vereinigungen sehr komplex. Die Kassenärztlichen Vereinigungen regeln die Refinanzierung oder „Vergütung“ erbrachter Leistungen der niedergelassenen Ärzte, indem sie das dafür bestimmte Geld bei den Krankenkassen einziehen und auf die einzelnen Ärztegruppen und schließlich die einzelnen niedergelassenen Ärzte verteilen. Bis vor wenigen Jahren bestand insoweit ein Quasi-Monopol der Kassenärztlichen Vereinigungen, das aber derzeit immer mehr aufgeweicht wird – aufgrund einer erklärten politischen Zielsetzung.
In Krankenhäusern und Rehabilitationskliniken arbeiten Ärzte nicht freiberuflich, sondern als Angestellte. Das gilt auch von den Chefärzten, die freilich Angestellte besonderer Art mit besonderen Rechten und sehr speziellen Anstellungsverträgen sind. In den Krankenhäusern sollen nur die medizinischen Aufgaben erfüllt werden, die im Bereich der „Ambulanz“ nicht erbracht werden können, wegen des Zustands der Patienten, weil sie besonders teure Geräte oder sehr seltene Fachkenntnisse voraussetzen oder weil die ständige Präsenz eines Ärzteteams notwendig ist. Die Interessen der Krankenhäuser werden von den Landeskrankenhausgesellschaften und deren Dachverband, der Deutschen Krankenhausgesellschaft DKG wahrgenommen. Die Krankenhausgesellschaften verhandeln zwar mit den Krankenkassen und den Ländern über die Grundsätze der Vergütung von Krankenhausleistungen, die einzelnen Krankenhäuser rechnen aber ihre Leistungen direkt mit den Krankenkassen ab.
Da die bisherige strikte Teilung der Medizin in einen „ambulanten“ und einen „stationären Sektor“, dem Krankenhaus-bereich nicht immer zu optimalen Behandlungsverläufen führt, wird derzeit für bestimmte Regionen und Indikationen die Integrierte Versorgung erprobt, die eine enge und genau strukturierte Zusammenarbeit der Ärzte und Mitarbeiter in Praxen und Krankenhäusern vorsieht. Eine Vorstufe zur integrierten Versorgung sind die Disease-Management-Programme (DMPs).
Erwähnt werden müssen auch die ärztlichen Tätigkeitsbereiche im öffentlichen Gesundheitsdienst, einer Art Gesundheits- und Seuchenpolizei und in der Wirtschaft (insbesondere der Pharmaindustrie). Für die Krankenkassen sind der „Medizinische Dienst der Krankenkassen“ und dessen Dachorganisation MDS tätig, um die medizinischen Entscheidungen der Ärzteschaft und weiterer Leistungserbringer im (Spar-)interesse der Krankenkassen zu überprüfen. Die Ärzte in diesen Einrichtungen sind manchmal diagnostisch, aber nur in Ausnahmefällen „kurativ“ tätig.
Für die Spezialtherapeuten (Krankengymnasten, Logopäden, Ergotherapeuten etc.) sowie für die Anbieter von Hilfsmitteln wie orthopädischen Schuhen etc. fungieren alle Ärzte als Gatekeeper, indem sie die Verordnungen für deren Leistungen nach Vorgaben der Krankenkassen erstellen.
Zu erwähnen ist noch die in Deutschland sehr strikte Trennung der Aufgaben von Arzt und Apotheker: Ein Arzt darf keine Medikamente herstellen oder verkaufen, sondern nur deren Herstellung oder Ausgabe durch den Apotheker mit seiner Verordnung veranlassen. Das gilt auch im Krankenhaus, weshalb die Krankenhäuser entweder eigene Apotheken einrichten oder die Medikamente für ihre Stationen von einer öffentlichen Apotheke beziehen müssen.
Auch außerhalb der Integrierten Versorgung müssen die Ärzte der unterschiedlichen Arbeitsbereiche und deren Mitarbeiter natürlich zusammenarbeiten und Daten austauschen, um die Versorgung der Patienten sicherzustellen. Dazu die nächste Folie:
Über die interne Patientenakte wird später im Abschnitt „Dokumentation“ noch näher zu reden sein. Hier interessiert nur, dass auch für die interne Zusammenarbeit in einer Einrichtung oder Praxis die Führung fortlaufender Patientenakten notwendig ist. Aus der Akte muss so leicht und schnell wie möglich hervorgehen, was die wesentlichen, für die weitere Diagnostik und Behandlung wie auch für die Verwaltung und Abrechung der Leistungen für diesen Patienten grundlegenden Befunde und Daten sind – und was bisher für und mit dem Patienten geschehen ist. Die Basisdaten des Patienten, Personalien, Versicherungsdaten und Diagnosen werden üblicherweise zuerst in die Datenbank der Praxissoftware eingetragen, soweit sie nicht aus der Patientenkarte eingelesen werden können. Von dort aus wird dann ein Aufkleber für die Akte ausgedruckt. Der Verlauf der Diagnostik und Therapie dagegen kann entweder in einem fortlaufenden Bericht in der Akte oder gleichfalls vorrangig in der Praxissoftware notiert werden. Wichtig ist die kurze, klare und für alle Mitarbeiter verständliche Darstellung des „wann, wer, was, wie und warum“. Die Einträge in die Patientenakte sind sozusagen der Merkzettel für den nächsten Mitarbeiter, die nächste Mitarbeiterin, die mit dem Patienten zu tun hat. Das kann aber auch der Eintragende selbst sein, der sich in der allgemeinen Hektik nach mehreren Tagen nicht mehr an alle Einzelheiten erinnern kann und deshalb auch selbst seine eigenen Eintragungen benötigt.
Die Form der Überweisung ist im Kassenbereich von der kassenärztlichen Vereinigung vorgegeben; ihr Inhalt versteht sich ohnehin von selbst. Es muss bezeichnet werden, wer wann überweist und an welche Ärztegruppe. Ferner müssen auch hier die wesentlichen Daten des Patienten genannt werden, damit dieser eindeutig identifiziert werden kann. Der Abgebende muss schließlich benennen, was er vom Übernehmenden erwartet: Die Durchführung einer bestimmten Diagnostik oder die fachspezifische Mit- oder Weiterbehandlung.
Neben der Überweisung dient der Arztbrief dem Informationsaustausch unter Ärzten: Er stellt einen Auszug aus der internen Patientenakte dar, ausgerichtet auf die Bedürfnisse eines Arztes, der die Behandlung des Patienten weiterführen wird. In der Regel ist das der Arzt, der eine Überweisung oder Krankenhauseinweisung ausgeschrieben hat; ihm wird über die Ausführung eines bestimmten Auftrags oder über die erste Periode einer Mitbehandlung berichtet. Es versteht sich von selbst, dass die Mehrzahl der Arztbriefe mit dem Dank an den freundlichen Überweiser beginnt.
Die Verordnung von Spezialtherapien ist eine Sonderform der Überweisung, die sich nicht an einen Arzt, sondern an den Spezialtherapeuten richtet, der in der Regel nicht akademisch ausgebildet ist und der deshalb im weiteren Sinne den Hilfskräften des Arztes zugerechnet wird. Entsprechend enthält die Verordnung oft, aber nicht immer, detaillierte Angaben über die auszuführende Therapie. Insbesondere wird der Zeitrahmen und der Rhythmus der Maßnahmen (etwa „6 x Krankengymnastik vom Arzt genau festgelegt. Anders verhält es sich bei der Überweisung zum Psychotherapeuten, weil dieser als zur Krankenversorgung zugelassener Akademiker dem Arzt gleichgestellt ist. Hier stellt die Überweisung eher eine Anfrage an den Psychotherapeuten dar, ob er eine Therapie nach dem Ergebnis einiger Probesitzungen einleiten will.
Die Krankenhauseinweisung oder genauer „Verordnung von Krankenhausbehandlung“ ist gleichfalls eine Sonderform der Überweisung. Allerdings haben die Krankenhäuser das Recht und auch die Pflicht, nach Vorlage der Verordnung und deren Genehmigung durch die Krankenkasse selbst zu prüfen, ob eine Krankenhausbehandlung notwendig ist und ob der Patient auch zur „richtigen“ Krankenhausabteilung nach Fachrichtung und Versorgungsstufe gekommen ist. Man geht davon aus, dass die Krankenhausärzte, zumindest jene in der medizinischen Aufnahme, für die Bestimmung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung und der richtigen Abteilung kompetenter sind als niedergelassene Haus- und Fachärzte.
Das ärztliche Gutachten ist eine ärztliche Stellungnahme, die im Unterschied zum Arztbrief an einen unbestimmten Adressatenkreis gerichtet ist. Es gibt die wissenschaftlich und durch die konkrete Kenntnis des Patienten fundierte Meinung eines Arztes zur Notwendigkeit, Angemessenheit und fachlichen Vertretbarkeit bestimmter zurückliegender oder beabsichtigter Maßnahmen der Diagnostik und Therapie wieder. Dabei enthält es in der Regel Auszüge aus eigenen oder fremden Patientenakten.
In Fallkonferenzen tauschen Ärzte, Praxismitarbeiter und Spezialtherapeuten ihr Wissen und ihre Meinungen zum Stand einer Behandlung zunächst mündlich aus; auch dies muss selbstverständlich eingehend dokumentiert werden und die Ergebnisse der Fallkonferenzen gehen in Patientenakten und Arztbriefe ein.
Soweit Arztbriefe und Befunde bereits in elektronischer Form ausgetauscht werden, ist die Standardisierung und Übermittlung von Patientendaten wünschenswert, weil standardisierte Daten schneller und sicherer ausgetauscht werden können als frei formulierte Angaben, die immer noch fachlich bewertet und eingeordnet werden müssen.
Auf der Grundlage diesbezüglicher Standards für kurzgefasste Inhalte von Patientenakten wird die elektronische Vernetzung voneinander unabhängiger Leistungserbringer möglich, auch wenn diese unterschiedliche IT-Systeme anwenden.
Häufiger und für Patienten und Ärzte erfolgreicher Informationsaustausch kann aber auch zu verschiedenen Formen organisatorischer Vernetzung führen, bei der eine von den einzelnen Leistungserbringern unabhängige Organisation oder Dienststelle die Übermittlung der Patientendaten organisiert – und möglicherweise auch optimieren kann.
Ärztliche Leistungen werden im deutschen Gesundheitswesen direkt oder indirekt von Kostenträgern vergütet. Die unterschiedlichen Kassen- und Kostenträgerarten bestimmen ganz wesentlich nicht nur die Abrechnung, sondern darüber hinaus die gesamten Arbeitsinhalte und Arbeitsabläufe im Gesundheitswesen. Wir unterscheiden zunächst gesetzliche und private Krankenkassen. Beide unterscheiden wiederum nach Aufbau und Zielsetzung ganz wesentlich von einer weiteren Kostenträgergruppe, den Unfallversicherungsträgern.
Unfallversicherungen leisten im Fall einer berufsbedingten Gesundheitsschädigung, in der Regel durch Unfall auf der Grundlage gesonderter Bestimmungen, die im Sozialgesetzbuch, Buch VII zusammengefasst sind.
Private Krankenversicherungen ermöglichen es ihren Versicherten, mit dem Arzt einen privaten Behandlungsvertrag zu schließen, indem sie die Übernahme der dabei anfallenden Kosten zusichern. Zumeist erhält zunächst der privat Krankenversicherte die Rechnung des Arztes und leitet diese dann an seine Versicherung zur Erstattung zu. Für Krankenhausbehandlungen bestehen in der Regel Vereinbarungen zur Direktabrechung, weil eine Vorfinanzierung der oft mehrere tausend Euro betragenden Rechnungen der Krankenhäuser auch den wohlsituierten Patienten überfordern können.
Gesetzliche Krankenversicherungen sichern ihren Versicherten und deren Angehörigen, das sind nahezu 90% der Bevölkerung, auf der Grundlage des fünften Buches des Sozialgesetzbuchs Basisleistungen der Gesundheitsversorgung auf der Grundlage der folgenden Bestimmung zu:
(2) Die Krankenbehandlung umfasst
2a Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
Diese Verpflichtung und der zugehörige, vom „Gemeinsamen Bundesausschuss“ der Ärzte, Krankenkassen etc. im einzelnen festgelegte Leistungskatalog gilt für alle gesetzlichen Krankenkassen. Aus historischen Gründen unterscheiden wir unter den gesetzlichen Krankenkassen (bzw. innerhalb der GKV) Primär- und Ersatzkassen. Primärkassen sind die allgemeinen Ortskrankenkassen AOK, die Innungskrankenkassen der Handwerker, die Landwirtschaftlichen Kassen und die Knappschaft (für die Bergleute) sowie die Betriebskrankenkassen. Diese Kassen waren ursprünglich für „alle einfachen Arbeiter und Bauern“ einer Region, eines Industriezweigs oder einer Berufsgruppe verbindlich zuständig. Qualifizierte Arbeiter und vor allem Angestellte konnten sich von der Mitgliedschaft später befreien lassen, wenn sie die Mitgliedschaft in einer „Ersatzkasse“ nachweisen konnten, also etwa der Barmer, der DAK, KKH etc.. Diese Kassen waren im ganzen Reich tätig und boten für ihre Mitglieder teilweise bessere Leistungen und weniger bürokratische Leistungsvoraussetzungen. Sie sind im Verband der Angestellten und Arbeiterersatzkassen zusammengeschlossen dem VdEK. Heute gibt es kaum noch generelle Leistungs- und Strukturunterschiede zwischen Primär- und Ersatzkasse, der Wettbewerb spielt sich zwischen den einzelnen Kassen ab.
Für alle gesetzlichen Krankenkassen gilt das „Sachleistungsprinzip“, nach dem alle notwendigen Leistungen des Katalogs aus den Beiträgen vergütet werden müssen. Um die Beiträge in einem für die Wirtschaft und die einzelnen Haushalte tragbarem Rahmen zu halten, wurden eine Vielzahl von Budgets im Gesundheitswesen eingeführt. Sie begrenzen das für ein Krankenhaus, eine Arztgruppe, eine bestimmte Leistungsart maximal pro Jahr zulässige Vergütungsvolumen.
Der zum Jahresanfang 2009 eingeführte Gesundheitsfonds ist das oberste, bundesweite Gesamtbudget für alle Krankenkassen, aus dem alle nachgeordneten Budgets für Krankenhäuser, Kassenärztliche Vereinigungen, Sondereinrichtungen und besondere Leistungsbereiche wie Arznei- und Hilfsmittel abgeleitet werden müssen.
Die größten Anteile des Fonds müssen den kassenärztlichen Gesamtvergütungen, den Krankenhausbudgets sowie den Arzneibudgets zugeordnet werden. Werden bestimmte Gruppen von Teilbudgets regelmäßig wesentlich überschritten, muss sich der Gesetzgeber kostenbegrenzende Maßnahmen ausdenken, damit die Rechnung für den Gesundheitsfonds in den nachfolgenden Jahren wieder aufgeht.
Die einzelnen Kassen erhalten aus dem Gesundheitsfonds patientenbezogene Zuweisungen, die deutlich höher anfallen, wenn ein Patient in eine von 80 Erkrankungskategorien fällt. Damit das der Fall ist, müssen bestimmte Diagnosen, insbesondere aus dem Krankenhaus für bestimmte Zeiträume vorliegen und zusätzlich bestimmte krankheitstypische Verordnungen. Die Krankenkassen sind selbstverständlich daran interessiert, dass das diesbezügliche Potenzial ihrer Versicherten voll ausgeschöpft wird. Die vom Fonds zugewiesenen Gelder verteilen die Krankenkassen zum großen Teil weiter auf die Budgets der Leistungserbringer, die ihre Patienten versorgen.
Eine zunehmende Bedeutung werden künftig auch die Budgets der Integrierten Versorgung gewinnen, in denen die Budgets verschiedenartiger Leistungserbringer zusammengefasst werden, um die Steuerung der Behandlung und Kostenverursachung zu verbessern.
Die Zahlungsströme im Gesundheitswesen gehen zum einen von den Leistungserbringern (insbesondere Ärzten und Krankenhäusern) zu deren Mitarbeitern und Zulieferern. Nur so können die zulässigen Leistungen erbracht werden.
Damit die „Leistungserbringer“ nicht pleite gehen, sondern ihre Leistungen stetig erbringen können, muss es weitere Zahlungsströme geben: Von den Beitragszahlern zu den Versicherungen und von den Versicherungen zu den Leistungserbringern, entweder direkt oder aber über den privat Versicherten; oder aber, und das ist der stärkste Strom, über den Fonds zu den Kassenärztlichen Vereinigungen (und von dort weiter zu den Ärzten), den Krankenhäusern und den Einrichtungen der Integrierten Versorgung.
Die wesentlichen Abrechungs- und Zahlungsrhythmen im Gesundheitswesen sind Monat, Quartal und Jahr. Die Mehrzahl der Budgets ist auf das Jahr hin kalkuliert, auch wenn sie für Zwecke ihrer Steuerung immer wieder in monatliche oder quartalsbezogene Teilbeträge um- und hochgerechnet werden. Die Mehrzahl der Abrechnungsvorgänge in der ärztlichen Praxis bezieht sich dagegen auf das Quartal.
Der einzelne Kassenarzt erhält seinen letztendlichen Anteil an der Gesamtvergütung der niedergelassenen Ärzte als einen Quartalsbetrag. Da dies freilich erst drei Quartale nach der Abrechnung der Leistungen möglich ist, werden in der Regel monatliche Abschlagszahlungen auf diese Quartalsvergütung ausgezahlt. Die kassenärztliche Vereinigung ist dafür verantwortlich, diese Quartalszahlungen mit der Gesamtvergütung für das Jahr in Einklang zu halten. Für andere Budgets, insbesondere die Krankenhausbudgets, werden Einzelfallabrechnungen erstellt. Die darauf gezahlten Vergütungen gelten aber als Abschlagszahlungen auf ein Jahresbudget und müssen von der Krankenhausverwaltung entsprechend zugeordnet werden. Die Abschlagszahlung für den einzelnen Krankenhausfall richtet sich nach DRGs (diagnosis related groups), die von einem Programm namens „Grouper“ aus den Diagnosen der Patienten und den an ihnen erbrachten medizinischen Prozeduren ermittelt werden. Für kleinere Budgets streben die Kostenträger eine monatliche Abwicklung an, wo dies ohne Gefährdung der Zahlungsfähigkeit der Leistungsanbieter möglich ist. Die Budgetabwicklung setzt aber überall einen Vergleich der angefallenen Leistungen mit dem Budgetrahmen voraus. Die nächste Folie befasst sich mit der dazu notwendigen Erfassung ärztlicher Leistungen: Behandlungsfall, ICD und OPS.
Teil 3: Fälle und Vergütungsverfahren
Leistungen, die der Arzt abrechnen will, müssen abgeschlossen sein. Sonst wissen wir ja nicht, wie die Leistung zu bewerten ist. Grundsätzlich kann eine ärztliche Behandlung solange dauern wie das restliche Leben des Patienten. Solange können wir aber mit der Abrechnung nicht warten. Man muss deshalb festlegen, wann der Behandlungsfall abgeschlossen ist. Dabei gehen die gesetzliche Krankenversicherung und die Kassenärztliche Vereinigung andere Wege als die Privaten.
Die gesetzliche Krankenversicherung versteht unter dem Behandlungsfall die gesamte Behandlung, die von demselben Vertragsarzt innerhalb desselben Quartals an demselben Kranken zu Lasten derselben Krankenkasse ambulant vorgenommen wird, gilt abrechnungstechnisch als ein Behandlungsfall. (Kurzformel: "Ein Patient, ein Arzt, ein Quartal, eine Krankenkasse"). Ändert sich einer dieser Parameter, liegt ein neuer Behandlungsfall vor. Ein Behandlungsfall kann daher mehrere Krankheitsfälle umfassen. Umgekehrt kann ein Krankheitsfall, der zeitlich ein Kalendervierteljahr überschreitet, mehrere Behandlungsfälle veranlassen. Ein Krankheitsfall umfasst im Unterschied zum Behandlungsfall abrechnungstechnisch gesehen das aktuelle sowie die nachfolgenden drei Kalendervierteljahre (Quartale), die der Berechnung der krankheitsfallbezogenen Leistungsposition folgen. Abgerechnet wird aber immer quartalsweise, auch wenn der Krankheitsfall weitergeht.
Ganz anders im Bereich der privaten Krankenversicherung: Hier gilt als Behandlungsfall der Zeitraum eines Monats, nachdem der Patient einen Arzt wegen einer bestimmten Erkrankung zum ersten Mal in Anspruch genommen hat (ein Patient, ein Arzt, eine Diagnose). Beispiel: Wird ein Patient wegen einer neuen Erkrankung erstmals am 10. Mai behandelt, so kann der neue Behandlungsfall nicht vor dem 11. Juni beginnen, der übernächste nicht vor dem 12. Juli. Als Regel für den Beginn des neuen Behandlungsfalls gilt: Monat plus eins und Tag plus eins. Ist diese Zeitspanne vergangen und erscheint der Patient wegen dieser oder einer anderen Erkrankung erneut, entsteht ein neuer Behandlungsfall. Gegenüber dem privat versicherten Patienten kann der Arzt also monatlich abrechnen.
Für die Bewertung eines Behandlungsfalls ist es grundlegend, wegen welcher Erkrankung der Arzt konsultiert wurde. Deshalb muss die Diagnose eindeutig bezeichnet werden. Der Arzt bestimmt die Diagnose aus der Zusammenfassung und Bewertung der Krankheitszeichen, der „Symptome“ sowie der daraufhin erhobenen Befunde (Labordaten, Bildmerkmale etc.). Er kann diese für die Fachwelt eindeutig mit den zugehörigen Begriffen bezeichnen. Für Nichtmediziner ist es aber besser, die Diagnose zu verschlüsseln.
Neben der Erkrankung ist selbstverständlich auch wichtig, was der Arzt für den Patienten neben der Beratung und Arzneimittelverordnung getan hat. Solche „Prozeduren“ haben gleichfalls in der Fachwelt eindeutige Namen, müssen für die Kommunikation mit Nichtärzten aber verschlüsselt werden.
Die ICD (International Classification of Diseases and related problems) ist eine monohierarchische Klassifikation, die Krankheiten primär nach Ätiologie (Ursachen) und Topographie (Lage des befallenen Körperteils) einteilt. Kriterien für die Klassifikation sind außerdem pathologische Gesichtspunkte sowie die Bedeutung einer Krankheit (Häufigkeit, Aktualität). Die ICD ist aus einer Klassifizierung der Todesursachen für die öffentliche Statistik entstanden. Sie teilt die Gesamtheit der Krankheiten in 22 Kapitel, sowie ca. 240 Krankheitsgruppen ca. 1700 sog. Kategorien sowie über 13.000 vierstellige Codes für die einzelnen Krankheiten ein, z.B.
E10.2 Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-1-Diabetes] mit Nierenkomplikation
Letztere können noch durch Lagebezeichnungen und Schweregradbezeichnungen etc. ergänzt werden.
Eine sichere Anwendung dieses komplexen Codes über ganz alltägliche Krankheiten hinaus setzt IT-Unterstützung voraus, wie sie in vielen Praxis- und Krankenhausprogrammen enthalten ist. Es gibt aber auch spezielle „Helferlein“ ausschließlich für das Codieren von Krankheiten.
Der OPS ist gleichfalls eine hierarchische Kodierung, diesmal für medizinische Maßnahmen. Er ist ein reiner Zahlen- und Satzzeichencode und gliedert die Prozeduren in 5 Kapitel, nämlich
3 - Bildgebende Verfahren
8 - Nichtoperative Therapie
9 - Ergänzende Maßnahmen
Die in der Regel sechsstelligen Einträge bezeichnen in der Regel eine bestimmte komplexe Prozedur nach allen medizinisch relevanten Aspekten, etwa
5-458.02 „Hemikolektomie rechts, offen chirurgisch mit Enterostoma und Blindverschluss“. Manchmal sind aber noch Zusatzcodierungen notwendig, um der Vielfalt der heute machbaren Maßnahmen zu entsprechen.
Durch Diagnosenziffern, Prozedurencodes und Zeitraum sowie in der Regel wichtige Merkmale des Patienten wie Geschlecht und Alter kann ein Behandlungsfall vollständig und eigentlich „ohne Worte“ beschrieben werden; das wird in der Arztbriefschreibung, aber zum Beispiel im Abrechnungssystem der Krankenhäuser genutzt. Dieses fasst Diagnosen, Prozeduren und die wichtigsten Patientenmerkmale in einem Zusammenfassenden Code, der DRG zusammen, die als Grundlage für die Abrechung der Krankenhausleistungen innerhalb des jeweiligen Krankenhausbudgets genutzt werden. Auch DRGs werden mit speziellen Programmen, den sogenannten „Groupern“ bestimmt.
Teil 4 EBM, hier dessen Aufbau:
V Kostenpauschalen (BMÄ und E-GO)
BMÄ, E-GO und die Besonderheiten der Ersatzkassen
Management von Abrechnungsregeln
Budgetmanagement des Arztes
Der „EBM“ (einheitliche Bewertungs-Maßstab) ist der Gebührenrahmen für die Abrechnung ambulanter ärztlicher Leistungen mit den kassenärztlichen Vereinigungen.
Der erste Teil des EBM „Allgemeine Bestimmungen“ enthält die Rahmenregelungen für die nachfolgenden Gebühren-positionen. Im einzelnen wird dort dargelegt, wie der abrechenbare Fall abgegrenzt wird und welche allgemeinen Voraussetzungen für jegliche Abrechnung gelten.
Ferner werden im allgemeinen Teil die Formulierungen erklärt, mit denen die spezifischen Voraussetzungen der Abrechnung bestimmter Gebührenpositionen im nachfolgenden Gebührenteil umschrieben werden. Der EBM unterscheidet insbesondere zwischen Pauschalen und Einzelleistungspositionen. Pauschalen umfassen mehrere für Gruppen von Behandlungsfällen typische ärztliche Leistungen, Einzelleistungspositionen umschreiben eine Leistung und insbesondere, wie oft diese und unter welchen Voraussetzungen im diese Behandlungsfall (Quartal) abgerechnet werden kann. In besonderen Listen ist festgelegt, was neben den Pauschalen nicht einzeln abgerechnet werden kann (Anhang 1 zum EBM)
Viele Positionen enthalten obligate (zwingende) und fakultative (ausdrücklich zugelassene, aber nicht verbindliche) Definitionsmerkmale.
Die Gebührenpositionen des EBM werden mit fünfstelligen Ziffern unter Angabe führender Nullen bezeichnet. Die Ziffern mit den niedersten Zahlenwerten sind fachgruppenübergreifend, also grundsätzlich bei Vorliegen aller Voraussetzungen für alle Ärzte abrechenbar. Die höheren Ziffern ab 03... (Abschnitt 3a) bezeichnen spezifisch hausärztliche, jene über 05... (Abschnitt 3b) fachärztliche Gebührenpositionen. Naturgemäß nehmen die vielfältigen Fachärztlichen Positionen einen großen Teil des EBM-Textes in Anspruch. Daraus darf aber nicht geschlossen werden, dass auch ihr wirtschaftliches Gewicht die Erlöse aus EBM-Abrechnungen maßgeblich bestimmt. Auch hochspezialisierte Fachärzte rechnen vielmehr zu einem guten Teil Positionen ab, die für alle Vertragsärzte zulässig sind.
Hinzu kommen medizinisch-technische Gebührenpositionen, die gleichfalls einen großen Teil des Textes ausmachen, aber auch wirtschaftlich zu den gewichtigeren gehören. Die Anforderungen an die Abrechnung technischer Leistungen sind meist sehr hoch, um eine unkontrollierbare Ausweitung dieser grundsätzlich fast beliebig vermehrbaren Leistungen zu vermeiden. Solche technischen, etwa Laborleistungen, können andererseits den Versicherten aus ethischen Gründen auch im Wiederholungsfall kaum vorenthalten werden, wenn ein Arzt die Notwendigkeit attestiert hat. Deshalb läuft die im EBM implizierte wirtschaftliche Steuerung hier über hohe Anforderungen an Qualifikation und Qualitätssicherung, während ansonsten der Leistungsausweitung eher durch den expliziten Ausschluss von Mehrfachabrechnungen begegnet wird: Die „Ziffer 02... ist nur einmal im Behandlungsfall, nicht neben der Pauchale 02... und/oder nur mit besonderer Begründung abrechenbar“. Der Arzt bezeichnet die Gebührenpositionen des EBM in Diskussionen zu Abrechnungsfragen in der Regel kurz als „Ziffern“.
Den Ziffern sind Punkte zugeordnet, die von der Kassenärztlichen Vereinigung für alle Arztgruppen aufaddiert und den von den Primär- und Ersatzkassen gezahlten Gesamtvergütungen – und den Mittelwerten der einzelnen Arztgruppen –
gegenübergestellt werden. Die Mittelwerte sowie die typischen Leistungsvolumina werden herangezogen, um die Einkommensstreuung unter den Ärzten zu begrenzen.. So gesehen hat auch jeder einzelne Arzt ein Budget, nach dessen Überschreitung weitere Leistungen voraussichtlich geringe oder keine zusätzlichen Erlöse bringen würden. Das Wechselspiel zwischen den Strategien der Kassen, der KV und den einzelnen Ärzte mündet schließlich in die Division bestimmter Anteile der Gesamtvergütung durch die aus den Abrechnungen ermittelte Gesamtzahl der abgerechneten Punkte. Daraus folgen rechnerisch zwingend „Punktwerte“ die darüber entscheiden, welche Schlusszahlung der einzelne Arzt 3-4 Monate nach dem Ende des Abrechnungsquartals erhält. Dabei soll seit Anfang 2009 in allen KVen ein bundeseinheitlicher Punktwert angestrebt werden, von dem nur wenige Prozent abgewichen werden darf. Damit besteht erst mal ein sogenannter „Euro-EBM“, der bestimmten Leistungen bestimmte Beträge in Euro und Cent zuordnet. Zudem erfährt der niedergelassene Arzt jetzt schon im laufenden Quartal, welches Budget ihm annähernd zugeordnet wurde. Die früher für niedergelassene Ärzte typische Unsicherheit im Hinblick auf das Quartalsergebnis sowie die Angst vor dem Punktwertverfall gehören damit der Vergangenheit an. Diese überwundene Sorge wurde aber - jedenfalls im ersten Halbjahr nach der Neugestaltung der Arzthonorare - durch die Sorge über große Verwerfungen in der Honorarverteilung und weitere neuartige Unsicherheitsfaktoren hinsichtlich des noch abrechnungsfähigen Leistungsvolumens ersetzt.
In der Regel hat der Arzt freilich schon immer bereits während des Quartals Abschläge erhalten, die mehr als 90 Prozent seines Gesamterlöses von der Kassenärztlichen Vereinigung ausmachen. Dies relativiert die verbleibenden Unsicherheiten.
Die Punktzahlen pro EBM-Ziffer sind im aktuellen EBM 2009 überwiegend nach betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten kalkuliert. Da sich aber die Partner KBV, Ärzteverbände und Krankenkassen einigen müssen, kommen daneben zwangsläufig gesundheitspolitische Gesichtspunkte ins Spiel. Insbesondere sollen Leistungen, die leicht vermehrbar sind, nicht zu hoch bewertet werden. Andererseits werden Leistungen, die zu einer effizienteren Krankenversorgung beitragen können, tendenziell etwas höher bewertet. Das gilt zum Ärger der Fachärzte unter anderem für hausärztliche Leistungen, die den Patienten von der zu häufigen Inanspruchnahme von Fachärzten abhalten sollen. Der EBM 2009 ist noch vergleichsweise neu, je älter aber ein ärztliches Vergütungssystem wird, desto mehr treten politische Gesichtspunkte bei der Gestaltung in den Hintergrund und umso weniger wird „leistungsgerecht“ vergütet. Es werden mehr und mehr politisch gefällige Leistungen „belohnt“ und missliebige, insbesondere potentiell kostentreibende eher „bestraft“.
Auf dem EBM bauen die spezifischen Vergütungsregelungen der Primär- und Ersatzkassen auf: BMÄ (Bewertungs-Maßstab Ärzte) für die Primärkassen und E-GO (Ersatzkassen-Gebührenordnung) für die Ersatzkassen (wie Barmer, KKH, DAK etc.) Die Vergütungsregelungen unterscheiden sich aber heute nur noch unwesentlich. Auch die früher unterschiedlichen Kostenpauschalen für besonders teure Einzelleistungen sind mittlerweile einheitlich und im EBM selbst enthalten. Primär- und Ersatzkassen konnten sich aber je nach KV und Arztgruppe bis Ende 2008 noch erheblich im Punktwert unterscheiden, das war für den einzelnen Arzt nicht ganz unwichtig, war aber mit Eingang der Schlussabrechnung für das vierte Quartal 2008 im August 2009 voraussichtlich für immer erledigt.
Die im EBM enthaltenen, teilweise recht komplexen Abrechnungsregelungen über Leistungsvoraussetzungen und über den Ausschluss bestimmter Konstellationen werden in der Regel von der Arztsoftware mitüberwacht. Der Anfänger in der Arztpraxis oder auch ein erfahrener Arzt, der durch besondere Patientenbedürfnisse zur Abrechnung in einem ungewohnten Leistungsbereich gezwungen ist, wäre sonst mit der Beachtung aller denkbaren Ausschlüsse und Ausnahmen weit überfordert.
Zusätzlich überprüfen die von der Kassenärztlichen Vereinigung gelieferten Abrechnungstools vor der Abrechnung zwingend die Konformität der eingetragenen Ziffern und Nebenangaben mit den Abrechnungsbestimmungen.
Der Arzt tut aber wegen der komplizierten Mechanismen der Erlösbestimmung in der KV darüber hinaus gut daran, seine gesamte Leistungsstatistik nicht erst am Quartalsende, sondern laufend auf mögliche strategische Nachteile oder taktische Schwächen im Hinblick auf den Erlöseffekt der ärztlichen Leistungen zu untersuchen (Budgetmanagement). Auch das leistet in der Regel die Praxissoftware. Der Arzt hat dann die Möglichkeit, selbstverständlich unter Berücksichtigung des medizinisch Notwendigen, noch rechtzeitig steuernd einzugreifen, also bestimmte Ziffern häufiger und andere seltener zu notieren. In vielen Facharztpraxen genügt es allerdings, einige wenige Mengenbegrenzungen pro Quartal einzuhalten, die allen Praxismitarbeitern schnell „in Fleisch und Blut“ übergehen. Mit jeder EBM-Reform werden allerdings auch hier die Karten neu gemischt.
Die nächste Folie befasst sich mit der wirtschaftlich besonders ergiebigen Abrechnung gegenüber privat versicherten Patienten und der Privaten Krankenversicherung.
Aufbau Teil V GOÄ:
Grundsätze: GOÄ §§ 1-12
M. – O. Technische Leistungen
· GOÄ, GOZ, UV-GOÄ, BG-T
· Wirtschaftlicher Stellenwert der Privatabrechnung
Die GOÄ ist die verpflichtende Gebührenordnung für Ärzte für die Abrechnung gesundheitsfördernder (kurativer) Leistungen. Im Normensystem der Bundesrepublik Deutschland hat sie den Stellenwert einer Verordnung auf der Grundlage von § 11 der Bundesärzteordnung, die ihrerseits den Status eines Gesetzes hat. Verpflichtend ist sie für die Abrechnung aller kurativen und nicht zahnärztlicher Leistungen, die nicht nach dem Sozialgesetzbuch gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet werden müssen. Für die privatzahnärztlichen Leistungen gilt die ähnlich aufgebaute GOZ.
Die GOÄ ist ähnlich aufgebaut wie der EBM; die wichtigen Unterschiede stecken aber in den allgemeinen Bestimmungen für die Abrechnung nach der GOÄ (§ 1-12, Vorbemerkungen zu den einzelnen Kapiteln).
Ähnlich wie im EBM werden in der GOÄ (und GOZ) bestimmten Leistungskomplexen und vielen Einzelleistungen Leistungspunkte zugeordnet. Diese Punkte stammen aber überwiegend aus der Zeit vor 1982 und stellen nach heutigen Maßstäben keine betriebswirtschaftlichen Kostenzurechnung mehr dar. Im Gegensatz zum EBM legt der Gesetzgeber aber einen Punktwert fest (derzeit 5,82873 Cent), so dass die GOÄ auch mit festen Euro-Beträgen gedruckt werden kann. Soweit sind wir beim sogenannten Euro-EBM noch nicht. Im EBM stehen unverändert nur Punkte.
Im GKV-Bereich wird gegenüber den Krankenkassen oder der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet, im PKV-Bereich, dem Bereich der ärztlichen Privatliquidation wird dagegen im Grundsatz eine Rechnung an den Patienten erstellt, die dieser seiner privaten Krankenversicherung zur Erstattung vorlegt. Für einige, insbesondere besonders kostenintensive Leistungen kann aber auch eine Direktabrechnung mit der Privaten Krankenversicherung des einzelnen Patienten vereinbart werden. Trotzdem bleibt der einzelne Patient der primäre Schuldner der Rechnung, weil er auch in jedem Fall einen privaten Behandlungsvertrag mit dem Arzt abgeschlossen hat. Trotzdem ist die Private Krankenversicherung ein wichtiger Verhandlungspartner der Ärzte, weil sie festlegt, wie die GOÄ ausgelegt werden darf, wenn die Rechnung von der Versicherung erstattet werden soll.
Eine Privatrechnung kann erstellt werden, wenn ein Behandlungsfall im Sinne der GOÄ abgeschlossen, also die Behandlung einer bestimmten Krankheit einen Monat lang durchgeführt worden ist. Das gilt auch für die Abrechnung mit der Unfallversicherung, für die eine Variante der GOÄ als UV-GOÄ oder BG-GOÄ vereinbart wird – allerdings mit eigenen Punktwerten und teilweise abweichenden Abrechnungsbestimmungen.
Das wirtschaftlich interessanteste an der GOÄ ist der sogenannte Gebührenrahmen.
Nach § 5 der GOÄ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr für die normalen nichttechnischen ärztlichen Leistungen nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Dort heißt es weiter: „Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird“. Der sogenannte Gebührenrahmen bestimmt dann die Spanne, die bei der Abrechnung von Leistungen nach der GOÄ angewendet werden kann. In der Regel muss mindestens der einfache Gebührensatz, also der Euro-Betrag, der in den erweiterten GOÄ-Ausgaben steht, angewandt werden. Dieser entspricht ungefähr dem 1,2-fachen der üblichen EBM-Entgelte und wäre somit wirtschaftlich noch nicht so interessant. Der Arzt darf aber nach § 5 der GOÄ schon im regulären Behandlungsfall ohne Besonderheiten bis zum 2,3-fachen des Gebührensatzes berechnen. Der Bereich zwischen dem einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes nach der GOÄ heißt Regelspanne. Für technische Leistungen gilt eine niedrigere Regelspanne.
Will der Arzt die Regelspanne überschreiten, muss er dies besonders begründen. Diese Begründung darf sich nicht auf Behandlungsdetails stützen, die bereits in der Leistungsbeschreibung nach der GOÄ enthalten sind. Es muss vielmehr eine über die Beschreibung der Leistungen in der GOÄ hinausgehende Schwierigkeit, ein außergewöhnlich hoher Zeitaufwand oder auch ein besonderer Schweregrad der Erkrankung vorliegen. Eine solche Begründung im Rechnungstext genügt aber nur bis zum 3,5-fachen des Gebührensatzes. Soll noch höher abgerechnet werden, setzt dies eine besondere Vereinbarung mit dem Patienten voraus, die eine partielle Abdingung dieses GOÄ-Paragraphen zur Folge hat.
Wenn eine neuartige Leistung nicht in der GOÄ zu finden ist, darf trotzdem nicht in beliebiger Höhe abgerechnet werden. Solche Leistungen müssen vielmehr gem. § 6 Abs. 2 der GOÄ entsprechend (analog) nach einer Position der GOÄ abgerechnet werden, die nach den Kosten, dem Zeitaufwand und der Art der Verrichtung vergleichbar ist.
Auf der Möglichkeit der Höherberechnung bis über das dreifache der EBM-Abrechnung hinaus beruht der wirtschaftliche Stellenwert der GOÄ-Abrechnungen oder Privatliquidationen für viele medizinische Einrichtungen. Dabei sind diese eher selten Grundlage eines zusätzlichen Gewinns. Sie decken vielmehr in der Regel eine Lücke, die bei einer Abrechnung ausschließlich nach dem EBM zurückbliebe: Diese decken für sich allein nicht die vollen betriebswirtschaftlichen Kosten einschließlich eines angemessenen Unternehmerlohns und allen laufenden Kosten der Ausstattung (Abschreibungen, Instandhaltung, notwendige Anpassung an den technischen Fortschritt). Im EBM 2008 sind zwar die relativen Kosten der einzelnen Maßnahmen und pauschalen betriebswirtschaftlich bestimmt worden. Es ist aber noch nicht gelungen, den Punkten auskömmliche Euro-Beträge zuzuordnen. Das wäre auch sehr schwierig, weil es die schwierige politische Balance zwischen Lohnnebenkosten und dem volkswirtschaftlichen Spielraum für die Kostenentwicklung tangiert – und damit das Kernkonfliktfeld der Sozialpolitik.
Aus diesem Grund ist es auch nicht ganz so einfach, der vielfach geäußerten politischen Forderung nachzukommen, die Abrechnungsmöglichkeiten in der „GKV“ und „PKV“ einander anzugleichen. Die entstehende Deckungslücke müsste dann durch höhere Beiträge und/oder Steuern oder Umschichtungen zu Lasten anderer Haushalte ausgeglichen werden, wenn die Gesundheitsversorgung nicht gefährdet werden soll.
Die sogenannten IGEL-Leistungen (Individuelle Gesundheits-Ergänzungs-Leistungen) sind ein wichtiges Thema insbesondere für Kassenärzte, also niedergelassene Ärzte, die überwiegend von den KV-Entgelten leben. Es handelt sich dabei um Leistungen, die nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, die aber dennoch von Patientinnen und Patienten nachgefragt werden, ärztlich empfehlenswert oder aufgrund des Patientenwunsches ärztlich vertretbar sind. Im Hinblick auf diese Leistungen wird ein Kassenpatient wie ein Privatpatient behandelt und hat die Pflicht, die aufgrund der angeforderten IGEL-Leistungen erstellten GOÄ-Rechnungen privat zu begleichen.
Zu den Leistungen, die nur privat in Anspruch genommen werden können, zählen z.B. vorbeugende Impfungen für Auslandsreisen, Einstellungs- und Sporttauglichkeitsuntersuchungen und im Regelfall auch Außenseiterbehandlungen sowie die Ausstellung von Bescheinigungen, z.B. Bescheinigungen über die Arbeitsfähigkeit für den Arbeitgeber oder Bescheinigungen für Kindergarten, Schulen oder Finanzamt. Das alles ergibt aber in der Regel noch kein wirtschaftlich relevantes Abrechnungsvolumen.
Neben den Leistungen, die generell von der Leistungspflicht der Krankenkassen ausgeschlossen sind, gibt es Leistungen, die zwar grundsätzlich vertragsärztliche Leistungen sind, die im konkreten Fall aber auf Wunsch der Patientin oder des Patienten als privatärztliche Leistung erbracht werden. In dem Fall verlangt die oder der Krankenversicherte vor Behandlungsbeginn, auf eigene Kosten behandelt zu werden und schließt hierüber einen privaten Behandlungsvertrag. Natürlich wurde dieser Wunsch bei ihm durch gezieltes Marketing geweckt. In solchen Marketingaktionen müssen alle Praxismitarbeiter zusammenwirken, damit das Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt nicht durch solche Werbemaßnahmen gestört wird. Alle Praxismitarbeiter müssen insoweit eine Sprache sprechen und deutlich machen, dass es nicht darum geht, dem Patienten nutzlose und teure Maßnahmen zu verkaufen, um die Praxis wirtschaftlich zu sanieren. Es muss vielmehr deutlich werden, dass dem Patienten die Chance gegeben werden soll, die Kassenleistungen gegen angemessenes Entgelt sinnvoll zu ergänzen.
Es gibt noch keinen Konsens darüber, was als IGEL-Leistungen in der Fachwelt, bei den Standesvertretungen sowie bei Kven und Kassen Anerkennung finden kann. Einige weithin anerkannte Beispiele sind:
- zusätzliche Ultraschalluntersuchungen während einer unproblematischen Schwangerschaft
- Glaukom-Vorsorge ab 40 (Augendruckmessung zum Ausschluss einer Neigung zu grünem Star)
- Einholung einer ärztlichen Zweitmeinung, z.B. vor Operationen
- Zusätzliche professionelle Zahnreinigung durch den Zahnarzt
- Knochendichtemessung zur ergänzenden Bewertung des Risikos einer Osteoporose.
Diese Leistungen sind für eine medizinische Grundversorgung nicht zwingend erforderlich, bringen aber dem Patienten durchaus zusätzliche Informationen und ein höheres Maß an Sicherheit.
Ein großer Teil der möglichen IGEL-Angebote ist aber noch umstritten. Hier kommt es darauf an, ob ein Angebot zur konkreten Arzt-Patient-Beziehung und auch zur wirtschaftlichen Lage des Patienten passt. Ein Patient, der beispielsweise gerade ein Formular zur Grundsicherung für Arbeitssuchende (Hartz IV) vorgelegt hat, sollte nicht mit IGEL-Angeboten in Verlegenheit gebracht werden. Wer aber sichtlich großen Wert auf eine umfassende Behandlung legt und als solvent bekannt ist, kann sich sogar darüber freuen. Er bekommt eine Gelegenheit, sich eine Behandlung wie ein Privatpatient zu verschaffen und zwar genau in dem Umfang, wie er es wünscht. Es ist für alle Mitarbeiter wichtig, beim IGEL-Marketing sensibel und situationsgerecht vorzugehen.
Wichtig ist ferner, dass bei allen IGEL-Leistungen die folgenden Regeln eingehalten werden:
- Freie Entscheidung des Patienten
Die Ärztin /der Arzt sowie seine Mitarbeiter sind dazu verpflichtet, den Patienten/die Patientin vor der Leistungserbringung so zu informieren und zu beraten, dass diese sich eine fundierte Meinung über Wert und Kosten der Leistung bilden und ggf. von dem IGEL-Angebot auch Abstand nehmen können.
Eine Privatliquidation für IGEL erfordert eine schriftliche Einwilligungserklärung vor Beginn der IGEL-Leistung! Die Vereinbarung zwischen Arzt und Patient muss die vom Patienten gewünschte Leistung konkret und genau bezeichnen und klarstellen, dass der Arzt für diese Leistung nach der GOÄ liquidieren wird.
- Rechnungsstellung nach den Regeln der GOÄ
Auch für IGEL-Leistungen darf somit kein frei kalkuliertes Pauschal- oder Erfolgshonorar in Rechnung gestellt werden! Auch für diese Leistungen gilt die GOÄ. Der Arzt ist somit verpflichtet, auch für diese frei vereinbarten Leistungen eine ordnungsgemäße Rechnung nach der GOÄ zu erstellen. Er ist dabei jedoch nicht an die Berechnung der einfachen Gebührensätze der GOÄ gebunden. Die Honorarvereinbarung darf zwar gem. § 2 GOÄ nicht von der für die entsprechende Leistung vorgesehenen Punktzahl oder von dem entsprechenden Punktwert abweichen, sondern lediglich der Steigerungssatz kann variiert werden. Bei Überschreitung der Regelspanne bedarf es einer - auf die einzelne Leistung bezogenen - verständlichen und nachvollziehbaren schriftlichen Begründung; soll die Obergrenze der GOÄ-Abrechnung, das Dreieinhalbfache, überschritten werden, muss dies im Voraus in der bekannten Abdingungsvereinbarung schriftlich vereinbart werden. Findet der Arzt für sein IGEL-Angebot keine Gebührenposition in der GOÄ, muss er eine andere Gebührenposition finden, die analog abgerechnet werden kann.
Eine weitere Möglichkeit, zusätzliche Erlöse zu generieren, ist eine anteilige Tätigkeit des Arztes und seiner Mitarbeiter für eine Privatklinik. Dabei handelt es sich um Krankenhäuser, die nicht in den von den Ländern geführten Krankenhausplan aufgenommen sind. Für diese gelten weder die Bestimmungen für die Abrechnung der Plankrankenhäuser, die im Krankenhausfinanzierungsgesetz und der Krankenhausentgeltverordnung geregelt sind, noch die Bestimmungen für Kassenärzte, noch die GOÄ. Letztere gilt nur für einzelne Ärzte, nicht für Krankenhäuser. Solche reinen Privatkliniken, wie etwa die Meo-Clinic in Berlin und die Alphaclinic in München, können aber nur selbst zahlende oder privat versicherte Patienten aufnehmen. Sie können somit nur an zentralen Standorten bestehen, an denen ein hinreichend großer Kreis von Privatpatienten gewonnen werden kann. Die Abrechnung gegenüber diesen Patienten muss die Klinik übernehmen. Den mitwirkenden Ärzten und sonstigen Mitarbeitern zahlt sie ein Honorar, das weitgehend frei vereinbart werden kann – das ist eine für das deutsche Gesundheitswesen außergewöhnliche Chance.
Von der freien Mitarbeit in Privatkliniken zu unterscheiden ist die Privatliquidation des Chefarztes und manchmal auch der Oberärzte eines Plankrankenhauses. Hier rechnet der Chefarzt neben seinem Gehalt als Angestellter der Klinik sogenannte „ärztliche Wahlleistungen“ für stationär behandelte Patienten als einzelner Arzt ab und ist somit an die GOÄ gebunden. Trotzdem stellt auch diese sogenannte Chefarztbehandlung eine wichtige Erlösquelle dar: Wegen der Steigerungsmöglichkeiten können auf diesem Wege bisweilen mehr Erlöse realisiert werden als aus der gesamten Krankenhausbehandlung.
Chefärzte im Krankenhaus können daneben in Ausnahmefällen auch an der ambulanten Versorgung teilnehmen, insbesondere bei besonders schweren Erkrankungen oder solchen, die nur mit Hilfe der Diagnostik im Krankenhaus abgeklärt werden können. Diesbezügliche Sonderrechte bestehen für Universitätskliniken und psychiatrische Kliniken: Diese dürfen auch „gewöhnliche“ Krankheiten ambulant behandeln, um eine umfassende medizinische Lehre und eine einheitliche psychiatrische Versorgung zu sichern. All diese ambulanten Aktivitäten im Krankenhaus entfalten aber keine erhebliche wirtschaftliche Wirkung.
Damit auch die Krankenhäuser als Institutionen an den Erlösen aus der Privatliquidation ihrer Chefärzte sowie aus deren ambulanten Erlösen partizipieren können, haben sie den DKG-NT (Nebenleistungstarif der deutschen Krankenhausgesellschaft) sowie den BG-T (Nebenleistungstarif für den Bereich der öffentlichen Unfallversicherung) geschaffen. Nach diesem Tarif werden die Abgaben des Arztes an das Krankenhaus ermittelt, soweit diese nicht zulässigerweise pauschaliert worden sind.
Damit haben wir den Kreis von der Organisation über die reguläre Codierung, Finanzierung und Abrechnung ärztlicher Leistungen bis hin zu den „Highlights“ der Abrechnung, den wirtschaftlich ergiebigsten Abrechnungsmöglichkeiten geschlossen. Die Grundlinien konnten wir hoffentlich aufzeigen, es bleiben aber notwendigerweise eine Vielzahl höchst komplexer Details unbesprochen, mit denen die Mitarbeiter in vielen Positionen des Gesundheitswesens täglich zu kämpfen haben. Dazu kann hier nur noch angemerkt werden, dass keiner und keine der vielen Zigtausenden von Mitarbeitern in Praxismanagement und Abrechnung dieser Komplexität allein ausgesetzt ist. Neben der Einarbeitung und Unterstützung durch Chefs und Kollegen gibt es im Internet, in den Praxisprogrammen sowie in der Fachliteratur eine Vielzahl von Hilfen, die Schneisen durch den aktuellen Abrechnungsdschungel schlagen können. Und wo das nicht reicht, muss das Gespräch mit den Mitarbeitern auf der „Gegenseite“, bei KV und Krankenkassen gesucht werden, um manche schwerfällige Kuh schließlich doch „vom Eis zu bringen“.