Source: http://www.santesuisse.ch/fr/tarifs-prestations/prestations-ambulatoires/medecins/category/tarmed/
Timestamp: 2017-12-13 13:29:42+00:00
Document Index: 24077247

Matched Legal Cases: ['art. 7', 'art. 12', 'art. 3', 'art. 2', 'art. 64', 'art. 12', 'art. 32', 'art. 64', 'art. 105', 'art. 12', 'art. 12', 'art. 35', 'art. 12', 'art. 12', 'art. 11', 'art. 1', 'art. 15']

Pour des questions, nous sommes à votre disposition sous tarmed@santesuisse.ch
Pourquoi l’assurance de base ne rembourse-t-elle pas davantage de prestations de médecine complémentaire ?
Les médecines complémentaires rassemblent de nombreuses méthodes de diagnostic, de traitement, de prévention et de promotion de la santé.
Tout TARMED (Généralités) TARMED Logistique/Transfert des données TARMED Tarif/Structure tarifaire
TARMED (Généralités)
La facturation électronique permet de supprimer en partie la limitation. Comment l’assureur contrôle-t-il à présent les factures, quelle règle concernant la quantité s’applique pour le contrôle?
Les critères EAE de la LAMal et les restrictions de l’OPAS servent de règles pour la quantité, comme pour toutes les prestations obligatoires TARMED.
Dans le cas d’un accouchement à domicile, le premier examen du nouveau-né (position 03.0240) est-il facturé à la mère ou à l’enfant? Est-il compris dans les frais d’accouchement comme à l’hôpital?
L’enfant est dès la naissance assuré au titre de l’AOS, il n’y a donc aucune raison de facturer les frais correspondant à la position tarifaire (TARMED) 03.0240 à l’assurance de la mère. Dans le cas particulier d’un accouchement à domicile réalisé de manière ambulatoire, cette position peut être facturée séparément. En revanche, si la mère séjourne de manière stationnaire dans un hôpital, ces prestations sont incluses dans le forfait par cas.
Il faut tenir compte de la valeur intrinsèque dont le spécialiste doit disposer:
FMH 5:
Comment des biopsies mammaires minimalement invasives guidées par l'image (ABBI, Mammatome, etc.) peuvent-elles être facturées ?
Ces prestations ne sont pas tarifiées. C'est pourquoi nous conseillons de rémunérer ces prestations conformément aux conventions forfaitaires (cf. circulaires 78/2002, 123/2002, 01/2003, 34/2003, 37/2003).
La clinique Hirslanden, Zürich (O7329.01) a mis en service un cyber knife. Avec quelles positions tarifaires la clinique peut-elle facturer la radiothérapie stéréotaxique ou la radiochirurgie stéréotaxique ?
Il faut préciser que la Klinik im Park (C7351.01) ne possède plus de couteau gamma depuis l’acquisition d’un cyber knife par la clinique Hirslanden.
Le cyber knife est comparable à un accélérateur linéaire et peut être facturé comme suit :
Radiothérapie stéréotaxique :
Position 32.0610 : radiothérapie stéréotaxique, première fraction
Position 32.0615 : radiothérapie stéréotaxique, de la deuxième à la sixième fraction
La laryngoscopie indirecte est-elle comprise dans la position 10.0050? Dans l’interprétation de la position 10.0050 il est écrit: « Toute méthode, y compris épipharyngoscopie transnasale. Pour une épipharyngoscopie habituelle voir 12.0020.
La position 12.0020 est utilisée par analogie pour facturer une laryngoscopie indirecte et elle est cumulée avec la position 10.0050. L’utilisation de la position 12.0020 en tant que position analogue pour la laryngoscopie indirecte – lorsque la position 10.0050 est facturée en même temps (!) – ne nous paraît pas correct, puisque l’interprétation de la position 10.0050 mentionne déjà « toute méthode ».
A notre avis, selon cette interprétation, la laryngoscopie indirecte est comprise dans la position 10.0050 puisqu’il y est question de « toute méthode », pour autant qu’une endoscopie nasale ait lieu simultanément.
Si on effectue uniquement une laryngoscopie, on devrait facturer la position 12.0020 par analogie à l’épipharyngoscopie.
S'agissant de l'indemnité de déplacement, il est écrit au chapitre 02.04, point 2 TARMED que «si des prestations au lieu de travail ou de domicile sont nécessaires, le déplacement peut exceptionnellement être porté en compte selon conventions bilatérales». Comment faut-il l'interpréter?
Les décisions de la CPI TARMED ?
Après accord préalable entre répondants des coûts et fournisseurs de prestations, le décompte doit se faire selon la position 00.0095 (indemnité de déplacement).
Les traitements en matière de stomie réalisés par du personnel non médical sont réglés dans le tarif paramédical pour l’hôpital. A ce jour, ces prestations ne sont pas tarifées dans TARMED. En revanche, les traitements oncologiques par du personnel non médical dans les hôpitaux ont été intégrés dans le Browser TARMED au 01.01.2005, sous la position 00.1430 et suivantes. Les traitements en matière de stomie réalisés par du personnel non médical vont-ils aussi avoir un tarif dans TARMED?
Après consultation du service interne compétent pour la paramédecine, nous estimons qu’étant donné que ces prestations sont effectuées par du personnel soignant (Spitex), il ne s’agit pas de prestation relevant de TARMED (tarif médical).
Comment l'indemnité de déplacement pour le personnel non médical selon TARMED (IC-02.04-2) peut-elle être facturée?
Dans l’interprétation du chapitre (KI-02.04-2), il est mentionné que le déplacement peut exceptionnellement être porté en compte selon conventions bilatérales. En principe, aucune indemnisation de déplacement n’est prévue pour le personnel non médical, car il s’agit en fait d’une tâche déléguée qui doit être exécutée dans le cabinet sous surveillance du médecin.
Exceptionnellement, dans un cas justifié (après concertation préalable), une indemnisation peut être conclue entre l’assureur et le médecin. Nous estimons que la position 00.0150 est appropriée au titre de valeur de référence (administration de médicaments par du personnel non médical, 8,19 points-taxes par 5 minutes).
santésuisse et les fournisseurs de prestations n’envisagent pas de conclure des accords bilatéraux généraux. Cela conduirait à un élargissement non souhaitable avec, à la clé, des coûts supplémentaires. La CPT/CPI de TARMED SUISSE n’est pas non plus entrée en matière sur les requêtes déposées par les fournisseurs de prestations.
Veuillez encore noter que, conformément à l’art. 7, al. 2, let c 2 OPAS, le cabinet médical ne peut facturer à charge de la LAMal des prestations Spitex (soins de base à domicile des maladies psychiatriques / psycho-gériatrique).
Le numéro EAN doit-il être indiqué impérativement sur le formulaire d'ordonnance (pour des médicaments)?
L'indication du numéro EAN du médecin qui prescrit le médicament est nécessaire sur le formulaire d'ordonnance, même si le fournisseur de prestations est un hôpital.
Les mesures de prévention citées à l'art. 12 OPAS sont-elles exhaustives? Quels sont les fournisseurs de prestations autorisés à exécuter ces prestations?
Les mesures de prévention sont exhaustives. Aucune autre prestation (par exemple prévention du tabagisme) et aucune prestation y étant liée telle que visite à domicile, etc. ne peuvent être facturées selon la LAMal.
Le fournisseur de prestations ne peut être qu'un médecin (éventuellement un hôpital) disposant de l'autorisation correspondante et, en l'occurrence, aucune Institution.
Faut-il établir deux factures séparées lorsqu'un médecin, durant une même séance, soigne un patient à la fois pour une maladie et un accident.
Oui, indépendamment du fait qu'il s'agisse d'un accident selon la LAMal ou selon la LAA, il faut établir deux factures séparées lorsqu'un médecin, durant une même séance, soigne un patient à la fois pour une maladie et un accident.
La durée de traitement totale doit être ventilée correctement sur les deux catégories de cas.
Dans quelles conditions une prestation doit-elle être considérée comme préventive?
Une prestation est réputée préventive lorsqu'elle ne constitue ni le diagnostic d'une maladie présumée ou le traitement d'une maladie connue au sens de l'art. 3 LPGA (Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales). Si un examen d'ordre préventif aboutit à un résultat nécessitant un traitement, cet examen est alors décompté comme prestation diagnostique normale.
Quelles sont les règles d'arrondi pour une facture TARMED?
Selon la convention TARMED, les règles d´arrondi sont les suivantes:
Pour chaque position, la prestation médicale et la prestation technique sont arrondies au centime supérieur. Ces deux montants indiquent le total de la position au centime près.
La somme totale des montants des positions est arrondie à 5 centimes.
Ces règles s´appliquent à toutes les factures TARMED.
Comment doit-on facturer les prescriptions de la pharmacopée ?
Les prescriptions de la pharmacopée doivent être facturées selon la liste des médicaments avec tarif (LMT), publiée par le Département fédéral de l'intérieur.
Les prescriptions de la pharmacopée doivent – dans le cadre de d’applications informatiques – être saisies en tant que «médicaments» avec texte et montants libres.
Lorsqu’un médecin est amené à se déplacer pour un cas d’urgence de son domicile à son cabinet, peut-il facturer le trajet?
Non. L’endroit où se trouve le cabinet équivaut au lieu de travail du médecin. Le trajet jusqu’au lieu de travail ne peut être facturé.
Comment peut-on vérifier la valeur du point tarifaire à appliquer quand on n'est pas sûr de savoir s'il s'agit d'un hôpital ou d'un cabinet médical?
Le champ « Genre de partenaire » du numéro rcc détermine la valeur du point taxe qui doit être appliquée. S´il s´agit d´un genre de partenaire médical, par exemple « Médecine générale interne », alors c´est la valeur du point taxe du médecin qui est valable. Si le genre de partenaire est issu du milieu hospitalier, par exemple « Hôpital général avec 500 lits et plus“, c´est la valeur du point taxe de l´hôpital qui est valable.
Pour le traitement de patients hors canton par des médecins libres praticiens dans le canton des Grisons, des suppléments à la valeur du point TARMED peuvent-ils être facturés?
Non. Les soins donnés à des patients domiciliés hors canton ne donnent pas droit à un supplément.
Le prix de l’emballage de vente est-il toujours applicable lors de la facturation du matériel à usage (limité à frs. 3.--)?
Non, c’est le prix par pièce qui est déterminant. Si ce dernier est en dessous de frs. 3.-- il ne peut pas être facturé. La limite des frs. 3.-- ne peut être contournée par la remise de grands emballages.
Pour la «date du traitement», l'indication du début du traitement suffit-elle?
Non, il faut indiquer le calendrier pour chacune des positions.
Pour les patients hors canton, le médecin peut-il facturer une valeur du point taxe supérieure à celle des patients résidant dans le canton?
Non. Le canton où se trouve le cabinet du médecin est déterminant pour la valeur du point taxe des médecins de cabinet.
Les copies supplémentaires de rapports (par exemple pour le patient) peuvent-elles être facturées? (15.03.2004)
La rédaction d'un rapport n'est indemnisée qu'une seule fois, quel que soit le nombre d'exemplaires établis (CI 00.06-6).
Si un patient ne se présente pas chez le médecin comme convenu, la consultation peut-elle être facturée selon TARMED?
Il n'existe pas dans TARMED de position tarifaire pour une consultation médicale prévue qui ne peut avoir lieu du fait de la non-venue du patient. Cela ne constitue pas non plus une prestation obligatoire selon la LAMal. Une telle facture d'un fournisseur de prestations ne doit pas être payée par l'assureur.
Une consultation médicale est un mandat au sens du CC et en cas de non-apparition du patient, le préjudice subi peut être facturé au patient.
Le médecin (ou l'hôpital) doit pouvoir apporter la preuve du dommage subi.
La prestation technique (PT) de la position 15.0710 peut-elle être facturée par la ligue pulmonaire si ensuite une pneumologue procède à l'évaluation?
Non. Étant donné que la ligue pulmonaire n'est pas un fournisseur de prestations médical, elle ne peut pas facturer cette position TARMED. Cf. également l'annexe 1, chiffre 2.1 OPAS.
Le numéro de l’assuré doit-il figurer sur la facture?
L'indication du numéro d'assuré est utile pour l'assureur, mais elle n'est pas impérative selon la convention contractuelle.
Existe-t-il une protection tarifaire pour des prestations non-obligatoires ?
Non, en ce qui concerne les prestations non-obligatoires il n’existe aucune protection tarifaire selon la LAMal. La possibilité conventionnelle n’existe tout au plus dans le domaine des assurances complémentaires (LCA), si elle a été convenue entre les assureurs et les fournisseurs de prestations.
Les «temps de préparation et de finition» et le «rapport» sont-ils compris dans le temps de la «prestation au sens restreint»?
Les «temps de préparation et de finition» et le «rapport» ne sont pas compris dans le temps de la «prestation au sens restreint». Ils constituent ensemble les trois éléments servant de base pour la facturation de la prestation médicale.
Où se trouve la liste des hôpitaux ne facturant pas selon TARMED?
Les hôpitaux qui ne facturent pas les prestations médicales ambulatoires selon TARMED n’existent pas. TARMED est la structure tarifaire, approuvée par le Conseil fédéral, réglementant la facturation des prestations médicales dans le domaine ambulatoire. Les factures mentionnant d’autres tarifs pour les prestations médicales dont le traitement a commencé à partir du 1.1.2004 doivent être refusées.
Où trouver la liste de reconnaissance des unités fonctionnelles ?
La liste des unités fonctionnelles reconnues sera publiée sur la page d’accueil de santésuisse dès que H+ et la FMH l’auront élaborée.
Les positions 37.0240 et 37.0250 sont-elles cumulables?
Selon l’interprétation technique, les positions TARMED 37.0250 et 37.0260 (prestations médicales, histopathologie et biopsies catégories II et III) ne sont pas cumulables avec les échantillons tissulaires lors de la même topographie ou localisation.
Non cumulable signifie qu’une ou plusieurs prestations fournies lors d’une même séance ne peuvent pas être facturées ensemble.
Existe-t-il dans TARMED des positions de prestations particulières pour les consultations non urgentes ayant lieu le dimanche ou les jours fériés (ou la nuit) et qui ne sont pas facturées avec l’indemnité forfaitaire de dérangement en cas d’urgence?
Non. Il n’y a pas de positions de prestations particulières TARMED pour les consultations non urgentes ayant lieu le dimanche ou les jours fériés (ou la nuit) et qui ne sont pas facturées avec l’indemnité forfaitaire de dérangement en cas d’urgence. Les prestations non urgentes doivent être facturées au tarif normal.
Le matériel de consommation et les implants peuvent-ils être facturés séparément ?
Le matériel de consommation et les implants sont facturés séparément si le prix d’achat (TVA comprise)) excède CHF 3. -- par pièce. Une majoration de 10% est ajoutée au prix d’achat (prix par unité calculé sur la base des achats annuels). Les prix maximaux correspondants sont valables pour le matériel de consommation mentionné dans la LiMA ou dans des conventions.
Les articles doivent mentionner le prix et la date de remise (date de la séance).
Les médecins ne disposant pas de la valeur intrinsèque qualitative „Psychiatrie et psychothérapie d’enfants“ ou «Psychiatrie et psychothérapie» peuvent-ils continuer à facturer la psychothérapie déléguée (chapitre 02.03)?
Les médecins qui ne disposent pas de la valeur intrinsèque qualitative «Psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent», «Psychothérapie» ou «Psychiatrie et psychothérapie» peuvent continuer à facturer la psychothérapie déléguée (chapitre 02.03) s'ils ont communiqué dans le cadre de recensement de la valeur intrinsèque de la FMH les prestations du chapitre 02.01 «Diagnostic et thérapie psychiatriques» et du chapitre 02.03 «Psychothérapie déléguée, au cabinet médical» comme droits acquis et qu'ils ont transmis à la FMH le formulaire d'auto-déclaration pour la reconnaissance de l'unité fonctionnelle «Psychothérapie déléguée, au cabinet médical». La reconnaissance des unités fonctionnelles est également nécessaire pour les médecins qui disposent de la valeur intrinsèque susmentionnée.
Les cabinets médicaux autorisés sont répertoriés sur une liste dans la banque des données des unités fonctionnelles.
La prestation de référence doit-elle être indiquée?
La prestation de référence doit être indiquée, car il n'est pas sinon possible d'effectuer la facturation correctement. L'indication des prestations de référence fait partie intégrante du tarif et elle est donc obligatoire.
Quelle structure tarifaire les fournisseurs de prestations qui n'ont pas adhéré à la convention-cadre TARMED appliquent-ils pour facturer?
TARMED est la structure tarifaire des prestations individuelles approuvée par le Conseil fédéral qui s’applique à toutes les prestations médicales ambulatoires. D’autres structures tarifaires conformes aux dispositions légales (structure tarifaire uniforme au niveau suisse / approuvée par le Conseil fédéral) pour la facturation des prestations médicales individuelles n’existent pas. Toutes les factures concernant des prestations médicales individuelles du domaine ambulatoire avec date de traitement au-delà du 01.01.04 qui ne sont pas établies conforme à la LAMal, doivent être retournées.
Les médecins traitants peuvent-ils utiliser encore les positions analogiques?
Non. Avec l'introduction de TARMED, les positions analogiques ne sont plus valables. Des nouvelles prestations ou des nouvelles positions tarifaires doivent être tarifiées et déterminées par la commission paritaire des tarifs (CPT).
Une séance supplémentaire peut-elle être facturée pour un chef de clinique/ médecin-chef consulté par un médecin-assistant lors du traitement d'un patient?
Les prestations fournies par les médecins-assistants sont toujours facturées sous le numéro EAN du médecin-chef / médecin en chef responsable, où sont stipulées les valeurs intrinsèques nécessaires. Le médecin-chef ne peut donc facturer une séance supplémentaire à celle conduite par le médecin-assistant durant laquelle il est présent.
Tous les médecins-assistants d'un hôpital disposent d'un seul numéro EAN dit factice ou «dummy» (numéro EAN de l'hôpital concerné) sans renseignements sur les valeurs intrinsèques.
Comment obtenir les codes de diagnostic?
Les codes de diagnostic sont définis dans l’annexe de la convention-cadre conclue entre la FMH et santésuisse. La convention-cadre peut être obtenue auprès des deux partenaires tarifaires, pour santésuisse via son site Web.
Les opticiens peuvent-ils utiliser les positions TARMED pour leur facturation (par ex. chapitre 08.12 „lentilles de contact“)?
Non. TARMED tarifie les prestations médicales. C’est pourquoi, seuls les médecins et les hôpitaux peuvent facturer via ce tarif. De plus, selon la LAMal, les opticiens ne sont en principe pas des fournisseurs de prestations.
Les positions TARMED sont-elles des prestations obligatoires?
Non. Il est possible que les positions tarifaires soient des prestations obligatoires mais il se peut aussi qu'il s'agisse de prestations non obligatoires. En outre, suivant le contexte, une position TARMED peut à la fois être une prestation obligatoire et non obligatoire (p. ex. consultation liée à une intervention chirurgicale esthétique qui n'est pas en elle-même une prestation obligatoire).
Comment les prestations fournies aux frontaliers sont-elles décomptées?
Pour un traitement en Suisse, les mêmes dispositions que pour les assurés domiciliés en Suisse s'appliquent aux frontaliers (cf. convention-cadre TARMED, art. 2, lettre d).
TARMED Tarif/Structure tarifaire
En ce qui concerne la tarification des biopsies mammaires mini-invasives, TARMED présente actuellement une lacune. Les instances compétentes ont certes déjà procédé à la tarification de cette prestation obligatoire.
C'est pourquoi nous conseillons provisoirement de rémunérer ces prestations conformément aux conventions forfaitaires (cf. circulaires 78/2002, 123/2002, 01/2003, 34/2003, 37/2003).
La colposcopie (TM 22.0090) est-elle comprise dans les examens de contrôle durant la grossesse (TM 22.1910 à 22.1930) ?
Etant donné qu’un examen gynécologique est effectué lors de l’examen de contrôle durant la grossesse, la position 22.0090 (colposcopie) est comprise dans les examens de contrôle durant la grossesse conformément aux positions 22.1910 à 22.1920. Veuillez à ce propos vous référer à l’article 12, lettre a, chiffre 1 de l’OPAS et à l’interprétation de la position 22.0010.
Pour la position 22.1930, la colposcopie peut être facturée en supplément car il s’agit d’une prestation « hors article 13 OPAS ».
En ce qui concerne l’art. 64, al.7 LAMal: si une colposcopie est pratiquée en dehors d’une grossesse, elle doit être considérée comme une prestation en cas de maladie. Dans ce cas, la patiente doit prendre en charge la participation aux coûts correspondante.
Depuis le 01.01.2004, l’endoscopie capsulaire est une prestation obligatoire selon l'annexe 1 OPAS. Cette position tarifaire ne figure toujours pas dans TARMED. Quelle garantie de prise en charge des coûts faut-il émettre ?
La prise en charge se fait seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil et uniquement si la gastroscopie et la coloscopie effectuées antérieurement se sont révélées négatives (cf. OPAS).
Sur la base du dossier de demande de l'OFSP et également de publications spécialisées internationales, la CPT TARMED Suisse a proposé la tarification et la création d’une nouvelle position tarifaire. Les partenaires contractuels TARMED ont réussi à trouver un compromis fin 2012. La nouvelle tarification sera applicable après l’approbation par le Conseil fédéral de la nouvelle version tarifaire. La date est encore en suspens.
Voici notre nouvelle recommandation: 498.28 points tarifaires (PM 267,03, PT 231,25).
Qu’en est-il de la supervision entre médecin et psychologue dans le cadre de la psychothérapie déléguée ? Les entretiens internes au cours desquels le cas du patient est évoqué peuvent-ils être facturés soit par le médecin, soit par le psychologue, soit par tous les deux ou par personne ? A notre avis, ces prestations sont déjà indemnisées par l’intermédiaire des positions de séance et ne peuvent donc être facturées en plus.
La supervision entre médecin et psychothérapeute fait partie du devoir de surveillance du médecin délégant; elle doit être garantie sans donner lieu à un décompte de prestations à charge des répondants des coûts. La supervision est la condition préalable pour pouvoir facturer les prestations de la psychothérapie déléguée à charge de la LAMal; elle n’est pas une prestation que l’on peut calculer en fonction du travail fourni. La psychothérapie déléguée ne peut être accomplie sans qu’il y ait une supervision.
Le psychothérapeute n’est pas autorisé à facturer la supervision. Selon les IC-02.02-1 et IC-02.03-1, seules sont facturables les prestations de physiothérapie fournies sur prescription du médecin ou sous surveillance médicale. Les certificats, les rapports et les demandes relatifs à la psychothérapie déléguée doivent être visés par le médecin délégant. Par conséquent, si un thérapeute souhaite facturer les prestations (techniques) de la psychothérapie déléguée (02.0210ff) à charge de la LAMal, il doit se soumettre au contrôle du médecin délégant et suivre ses instructions. Ce qui explique que la supervision est une condition au décompte des prestations de la psychothérapie déléguée et qu’elle ne peut être considérée comme étant une prestation individuelle facturable. Si par contre le superviseur a défini la supervision en question comme faisant partie de la formation continue du thérapeute, ce dernier ne pourra tout de même pas la facturer aux répondants des coûts ; en effet, dans le cadre de l’indemnisation de la psychothérapie déléguée dans TARMED (prestation technique), les charges pour frais de formation continue sont déjà indemnisées (cf. IG-42).
Le médecin délégant ne peut pas non plus facturer la supervision, car cette tâche effectuée dans le cadre de son devoir de surveillance (cf. IC-02.02-1 et IC-02.03-1) lors d’une psychothérapie déléguée, n’est pas prise en compte dans sa productivité. La productivité de l’unité fonctionnelle Psychiatrie est inférieure à celle des médecins de premiers recours. Cette productivité plus faible s’explique de la manière suivante: le temps que le thérapeute ne consacre pas au patient mais à la préparation, à la finition ou encore à la supervision est déjà pris en compte dans les prestations médicales des positions de la psychiatrie (02.0010 ff) et il est, par conséquent, plus élevé que chez les médecins de premier recours.
La tympanométrie est tarifiée deux fois dans TARMED. Une fois à la position 03.0520 «Tympanométrie, par côté, chez l’enfant/l’adolescent jusqu’à 18 ans, par le pédiatre» et une seconde fois à la position 09.0510 «Tympanométrie, par côté». La position 03.0520 est facturée par les pédiatres (cf. titre de la position et valeur intrinsèque qualitative). En revanche, la valeur intrinsèque qualitative appliquée à la position 09.0510 correspond à un spécialiste ORL. Quelle position peut être facturée chez l’enfant/l’adolescent jusqu’à 18 ans lorsque le fournisseur de prestations fait valoir en plus de la pédiatrie un droit acquis pour l’application de la position 09.0510?
Sur la base des indications mentionnées à la position 03.0520 (chez l’enfant/l’adolescent jusqu’à 18 ans, par le pédiatre), cette position est celle qui convient pour le pédiatre, malgré le droit acquis mentionné de la position 09.0510.
Si un pédiatre présente le droit acquis pour la position TARMED 09.0510 Tympanométrie, ce droit acquis vaut uniquement pour le traitement de patients de plus de 18 ans. En effet, le chapitre 03 Pédiatrie, néonatologie prévoit pour le traitement des patients jusqu’à 18 ans la position 03.0520 qui est tarifée pour les pédiatres. La tympanométrie chez l’enfant/l’adolescent jusqu’à 18 ans doit donc impérativement être facturée par le pédiatre avec la position 03.0520, celle-ci stipulant expressément «par le pédiatre».
Si un pédiatre ne présente pas le droit acquis pour la position TARMED 09.0510 Tympanométrie, il n’a pas le droit de facturer cette prestation d’une manière générale, étant donné qu’elle requiert la valeur intrinsèque d’ORL. Dans ces conditions, le pédiatre n’a pas non plus le droit d’empiéter et de facturer la tympanométrie chez des patients de plus de 18 ans avec la position 03.0520.
Aux termes de l’IG-1, TARMED doit respecter le principe suivant: «Toute prestation fournie doit être efficace, appropriée et économique». Si deux prestations tarifées différemment conduisent au même résultat, étant donné que le critère d’efficacité, d’adéquation et les conditions correspondantes sont respectés, la position tarifaire la plus économique doit être appliquée. Dans le cas qui nous intéresse, il s’agit de la position 03.0520 «Tympanométrie, par côté, chez l’enfant/l’adolescent jusqu’à 18 ans, par le pédiatre».
Question: Dans le traitement contre la douleur (chapitre 29), comment facturer « le contrôle du neurostimulateur avec programmation des paramètres » et la « la pompe lors de perfusion intrathécale de médicaments » ?
TARMED ne mentionne pas de position tarifaire correspondante. Les partenaires tarifaires n’ont pas réussi à se mettre d’accord sur une tarification.
santésuisse recommande la facturation au moyen de la consultation de base (positions 00.0010ss).
En plus de l’infiltration de l’articulation facettaire (29.0230), divers spécialistes du traitement de la douleur facturent l’arthrographie des articulations (39.0400) Ils mentionnent comme motif que la facturation de cette position est nécessaire pour le positionnement correct de l’aiguille lors de l’injection. Les positions tarifaires 29.0010, 29.0150, 29.0170, 29.0190, 29.0210, 29.0230, 29.0250, 29.0270, 29.0310, 29.0320, 29.0330, 29.0340, 29.0350 et 29.0470 mentionnent sous interprétation l’information complémentaire « Y compris amplificateur de brillance (indispensable) ». Les positions ci-dessus du chapitre 29 qui contiennent l’information complémentaire « Y compris amplificateur de brillance (indispensable) ».peuvent-elles être facturées en sus dans le cadre de l’imagerie médicale, comme par exemple avec la position tarifaire 39.0400 ?
L’IC-29-4 Imagerie tout comme l’interprétation des positions tarifaires concernées sont claires : ces positions tarifaires ne s'appliquent pas aux ponctions et aux instillations guidées par imagerie (par ultrasons, CT, IRM, etc.), sauf par amplificateur de brillance.
Par ailleurs, la position 39.0400 contient la valeur intrinsèque qualitative « Radiologie médicale / radiodiagnostic » et elle est également mentionnée dans le bloc de prestations 53 (BP). Les règles relatives aux blocs de prestations figurent dans l’IG-45. Les prestations qui sont regroupées dans un bloc de prestations peuvent être uniquement cumulées entre-elles pour une même séance, mais cependant pas avec une autre prestation du tarif.
Du point de vue tarifaire, les positions 39.0400 ne sont pas cumulables avec une position du chapitre 29.
Les anesthésiques classiques par inhalation utilisés sous forme de gaz sont le gaz hilarant, Isoflurane, Desflurane et Sévoflurane. Les trois derniers sont chauffés à 20-50 degrés; les vapeurs ainsi obtenues sont mélangées à de l’oxygène ou à du gaz hilarant et sont acheminées vers les poumons. Lorsqu’on arrête l’anesthésie, ces gaz sont rejetés inchangés à plus de 99% via l’expiration du patient lors de son réveil. Etant donné que d’infimes écarts de concentration en flurane dans le mélange gazeux inhalé influencent massivement la profondeur de l’anesthésie, il faut utiliser ces fluranes avec un évaporateur calibré. Les anesthésiques par inhalation telles Isoflurane, Desflurane et Sévoflurane peuvent-ils être facturés séparément?
Les trois agents anesthésiques sont utilisés sous forme de gaz en combinaison avec de l’oxygène et un gaz hilarant. Ils font partie de l’IC-28-4 et ne peuvent donc pas être facturés séparément.
Un deuxième avis médical sur une mammographie diagnostique peut-il être facturé séparément?
Non. L’appréciation d’une mammographie est déjà décomptée dans le cadre de la prestation médicale correspondante et intégrée dans la durée du rapport. Si un second médecin donne son avis, ce deuxième avis ne peut être facturé en plus par aucun des deux médecins.
Un deuxième avis médical sur une mammographie est uniquement prévu dans le cadre d’un programme de screening et doit être décompté dans le cadre des conventions forfaitaires cantonales.
Comment les positions 37.0700, 37.0710 et 37.0620 peuvent-elles être décomptées?
Les positions 37.0700 et 37.0710 peuvent être décomptées pour l’examen gynécologique préventif (y compris frottis de dépistage du cancer) selon l’OPAS, art. 12e. La position 37.0700 comprend aussi les préparations de sédimentation ou de filtration (méthode en couche mince, Liquid-base, Thin-prep, etc.). Elles ne peuvent donc pas être décomptées en plus avec la position 37.0620.
La position 37.0620 peut uniquement être facturée en tant que prestation supplémentaire avec les prestations principales correspondantes lorsque l’examen est réalisé à titre de diagnostic en cas d’anamnèse et de soupçon en ce sens (résultat positif douteux ou positif). Il convient de vérifier que l’IG-1 «Principe» et l’OPAS, art. 32 et 56 sont respectées.
Comment plusieurs excisions selon le chapitre 04.02.01 peuvent-elles être décomptées?
Pour la facturation des excisions, ce sont les régions superficielles (IC-39-13) qui sont déterminantes. Dans une même région superficielle, c'est la surface totale excisée en cm2 qui est déterminante pour la facturation.
Pour les excisions sur différences régions superficielles, les positions tarifaires 04.0540, 04.0550 ou 04.0580, 04.0590 peuvent être facturées plusieurs fois.
Comment les ponctions veineuses pour prise de sang en vue d’analyses de laboratoire sont-elles facturées?
Une prise de sang effectuée par un spécialiste est remboursée dans le cadre des «prestations de base générales» (TARMED, position 00.0710).
Une prise de sang effectuée par du personnel non médical dans des laboratoires de cabinet médical lors du diagnostic établi en présence du patient est facturée conformément aux positions 00.0715 ou 00.0716 de TARMED.
Une prise de sang en vue d’une analyse dans un laboratoire extérieur ne peut être facturée.
Une prise de sang effectuée par du personnel non médical dans des laboratoires d’hôpitaux et des laboratoires est facturée conformément à la liste des analyses (LA) par le biais de la position 4701.00.
Les prestations non médicales selon TARMED bloc de prestation (BP-01) peuvent-elles être facturées lorsqu'elles interviennent juste avant ou juste après une consultation médicale? La même réglementation vaut-elle également, le cas échéant, pour des prestations non médicales en psychiatrie?
Les prestations non médicales selon les positions TARMED bloc de prestation (BP-01) sont facturables uniquement si elles ne sont pas fournies dans le cadre d'une consultation médicale (au sens de conseils), ce qui signifie, selon l'ouvrage tarifaire, pas pendant la même séance. Selon l'interprétation générale (IG) 8, une séance est définie comme suit:
Par séance, on entend la période de temps (allant, dans le domaine ambulatoire, de la prise de contact avec le patient à son départ) durant laquelle un fournisseur de prestations est sollicité par un patient, un couple, une famille ou un groupe.
C'est l'ensemble du cabinet médical qui est considéré comme fournisseur de prestations. Par conséquent, les prestations non médicales avant ou après la consultation ne peuvent pas être facturées.
S'agissant des prestations non médicales en psychiatrie, des prestations médicales peuvent être facturées dans la même séance. En effet, c'est en général le traitement non médical qui constitue l'élément central, mais celui-ci peut tout à fait être complété par une mesure médicale.
Lors de traitements d’urgence, la position 00.0010 «Consultation, première période de 5 min (consultation de base)» ss ou 35 0210 «Prise en charge non médicale dans une clinique de jour chirurgicale ou médicale» ss peut-elle être facturée?
Les traitements d’urgence à l’hôpital doivent être facturés avec la position 35.0610 du chapitre 35.05 «admission en urgence, service reconnu».
La facturation des positions 35 0210 «Prise en charge non médicale dans une clinique de jour chirurgicale ou médicale» ss n’est possible qu’en relation avec d’autres mesures diagnostiques ou thérapeutiques ayant fait suite à l'admission en urgence du patient.
Un rapport relatif à la prolongation d'un traitement physiothérapeutique peut-il être facturé?
Oui. Le rapport peut être facturé par le biais de la position 00.2255. L’assureur ne le demande pas directement, mais les dispositions du tarif de physiothérapie l’exigent.
Un spécialiste en pathologie ou le service de pathologie d'un hôpital ont-ils le droit de facturer la position TARMED 00.0140 «Prestation médicale en l'absence du patient»?
En principe, les prestations du chapitre 37 «Pathologie clinique (autopsie, histologie, cytologie) et médecine légale» peuvent être combinées avec des prestations de base du chapitre 0 et par conséquent, avec la position 00.0140 également (cf. interprétation du chapitre IC 37-2).
En revanche, les prestations de bases ne pas peuvent être combinées avec une prestation beaucoup plus répandue du chapitre 37, à savoir la position 37.0700 «Examen cytologique de dépistage» (cf. interprétation du chapitre IC 37-7).
La position TARMED 22.0020 «Examen gynécologique préventif, comme prestation gynécologique exclusive» est-elle soumise à la franchise ou en est-elle exemptée?
L'exonération de franchise d'une prestation doit être réglée par la loi.
À l'art. 64, alinéa 6, lettre d LAMal, le Conseil fédéral est autorisé à supprimer la franchise pour certaines mesures de prévention.
À l'art. 105, alinéa 3bis, le Conseil fédéral délègue cette compétence au département (DFI).
À l'art. 12e, lettre c, le DFI a exempté de la franchise la mammographie de dépistage. D'autres mesures préventives telles que l'examen gynécologique, y compris les prélèvements de dépistage cytologiques cervico-vaginaux (OPAS, art. 12e, lettre b) ne sont pas exemptées de la franchise.
Le forfait d'urgence peut-il être facturé pour l'établissement de rapports?
Non. Il n'est pas possible de facturer des suppléments pour urgence pour des rapports (IC 00.06-9).
L'indemnité de déplacement 00.0095 est-elle comprise dans les indemnités forfaitaires de dérangement en cas d'urgence (00.2510 à 00.2550) ou peut-elle être facturée en supplément?
C'est uniquement pour les médecins non-salariés d'un hôpital (= médecins agréés) qui, étant de piquet, doivent venir d'urgence et de manière imprévue, depuis l'extérieur, à l'hôpital que l'indemnité de déplacement n'est pas facturable en sus, car dans leur cas l'hôpital est considéré comme second lieu de travail.
Pour les indemnités forfaitaires de dérangement en cas d'urgence dans le cadre de l'activité médicale en cabinet, l'indemnité de déplacement peut être facturée en sus.
Pour les médecins hospitaliers salariés, ni les indemnités forfaitaires de dérangement en cas d'urgence, ni l'indemnité de déplacement ne peuvent être facturées.
Les positions tarifaires 00.2285 et 00.2295 (rapports médicaux sur formulaire) peuvent-elles être facturées même sans mandat spécial de la part de l'assureur-maladie?
Oui. Bien évidemment, le rapport doit être rédigé conformément aux exigences (par exemple longueur des lignes).
À quelles conditions les rapports (positions TARMED 00.2285 et 00.2295) peuvent-ils être facturés?
Normalement, les rapports font partie intégrante des différentes prestations TARMED. Mais si le médecin établit un rapport de synthèse, évtl. avec des indications thérapeutiques, à l'intention du médecin assurant la suite du traitement, ce rapport peut être facturé avec les positions TARMED 00.2285 et 00.2295. Sur demande, les rapports facturés doivent être adressés à l'assureur-maladie ou plus précisément au médecin-conseil.
Quand l'application, ou plus exactement la facturation de la position 39.4170 «CT Angiographie de tous les vaisseaux» est-elle justifiée?
L'injection intraveineuse de produit de contraste sert à la représentation graphique au millimètre près de sections vasculaires artérielles pour expliquer l'altération des artères (sténoses, anévrisme).
La position 39.4170 n'est facturable que si l'on dispose d'une indication / question correspondante du médecin adressant le patient. De plus, le résultat doit être mentionné à la fois dans le diagnostic et dans l'évaluation.
IG-19 Médicaments, prestations diagnostiques et thérapeutiques «... Les autres médicaments et moyens pharmaceutiques employés lors de prestations diagnostiques (gouttes pour les yeux, le nez et les oreilles, anesthésiques locaux, lubrifiants, désinfectants, etc.) font partie de la prestation technique. Les médicaments prescrits et administrés par le spécialiste à des fins thérapeutiques sont, quel que soit leur type et leur présentation, indemnisés séparément..». “ IC-08-2 Application de collyre «Toutes les positions tarifaires comprennent une mydriase ou une myosis éventuelles et/ou une anesthésie locale au moyen d'un collyre.» Y a-t-il contradiction entre les deux règles susmentionnées (IG-19) et (IC-08-2)? Comment faut-il comprendre l’IC-08-2?
Selon l'application des règles – IG- 51, il n’y a pas de contradiction: «Lorsqu'il existe diverses règles sur un même sujet à plusieurs échelons, c'est la règle figurant à l'échelon le plus bas qui s'applique.»
Lors du calcul du prix du matériel au prix unitaire, les frais de port sont souvent ajoutés à la TVA et à la majoration de 10 % selon l’IG-20. Les frais de port ne sont-ils pas indemnisés par le biais de la majoration de 10 %?
Les frais de port sont compris dans la majoration de 10 % et ne peuvent pas être facturés en plus.
Le jour même du traitement, le même spécialiste en médecine nucléaire effectue en plus des positions du chapitre 31 plusieurs consultations (00.0010 et suivantes) lors de diverses séances, ainsi que différentes prestations de radiologie (chapitre 39). Les positions du chapitre 31 font partie du bloc de prestations 54 pour les spécialistes en médecine nucléaire. Les consultations (00.0010 et suivantes) et les positions de radiologie du chapitre 39 peuvent-elles être refusées au motif de l’IG-8?
L’IC-31-5 Bloc de prestations BP-54 est sans ambiguïté:
«Les positions tarifaires du chapitre 31 font partie d'un bloc de prestations pour les spécialistes en médecine nucléaire et ne peuvent par conséquent être cumulées qu'entre elles (et donc avec aucune autre position du tarif) par le même spécialiste, pour une même séance.
Font exception, les positions tarifaires des suppléments pour consultation pressante et urgence, sous-chapitre 00.08.
Les autres exceptions sont expressément mentionnées.»
L’ensemble de la prestation est réalisé par un seul et même spécialiste en médecine nucléaire. La définition de la séance donnée à l’IG-8 s’applique.
En plus des positions de radio-oncologie comme p. ex. le traitement par accélérateur linéaire (32.0510 et suivantes), les spécialistes en radio-oncologie facturent des consultations (00.0010 et suivantes) et des prestations en l’absence du patient (00.0140). Le bloc de prestations est contourné en créant de nouvelles séances ou en procédant à une facturation séparée. Y a-t-il des raisons justifiant la facturation par les spécialistes en radio-oncologie de consultations en plus du traitement de radio-oncologie?
L’IC-32-5 Bloc de prestations BP-55 est sans ambiguïté:
«Les positions tarifaires du chapitre 32 font partie d'un bloc de prestations pour les spécialistes en radio-oncologie et ne peuvent par conséquent être cumulées qu'entre elles (et donc avec aucune autre position du tarif) par le même spécialiste, pour une même séance.
La position 32.0510 (et suivantes) ne mentionne aucune exception. Conformément à la définition de la séance donnée à l’IG-8 Séance, il n’est pas permis de contourner le bloc de prestations en créant une nouvelle séance: «(...) prise de contact avec le patient à son départ (...)» signifie en l’occurrence que le patient est pendant tout le temps avec le même spécialiste en radio-oncologie, dans le cadre d’une même séance.
Dans le cadre de la réalisation d’un masque et d’un moulage, la position 32.0230 (moyens de contention) et la position 32.1010 (prestation de base technique 0: radio-oncologie, fabrication de moyens de contention) sont facturées deux fois chacune. Est-ce correct? Le matériel peut-il être facturé?
La confection (acte) pour le masque et le moulage peut être facturée séparément, la position 32.0230 et la position 32.1010 ne peuvent toutefois être facturées au plus qu’une fois chacune.
Selon l’IC-32.02.01, les frais de matériel sont indemnisés par la prestation technique et ne doivent pas être facturés en plus.
Un médecin disposant d'une formation complémentaire en acupuncture peut-il facturer dans la même séance les prestations de base selon le chapitre 00.01 et les prestations d'acupuncture selon la position 00.1710ss?
En principe un médecin disposant d'une formation complémentaire en acupuncture peut facturer dans la même séance les prestations de base selon le chapitre 00.01 et les prestations d'acupuncture selon la position 00.1710ss. Ce sera notamment le cas s'il s'agit de la première séance où sera effectuée, le cas échéant, une anamnèse selon des méthodes de médecine classique.
Comment l'intervention de corrections au laser de la vision cornéenne selon l'annexe 1 OPAS, chirurgie réfractive (correction de l'anisométropie par chirurgie réfractive) est-elle tarifiée dans TARMED?
Il existe différents types d'utilisation du laser sur la cornée (technique au laser Excimer ou technique LASIK, plus récente). TARMED, en matière de tarif, n'opère pas de distinction entre ces techniques.
La chirurgie réfractive (kératotomie au laser ou par chirurgie) peut être décomptée comme suit dans TARMED:
Anesthésie (MAC)
Examen préliminaire et ultérieur
Intervention/opération = position 08.2380
(Le concept de «kératotomie » utilisé dans la version allemande, c'est-à-dire la section de la cornée n'est pas correcte dans ce contexte. Il faudrait, en fait, plutôt parler de kératoplastie. Le législateur envisage une correction.)
Dans quelles conditions est-il autorisé de faire figurer dans le décompte plus d'une séance le même jour pour un traitement ambulatoire à l'hôpital?
C'est l'IG (interprétation générale) 8 qui s'applique, l'hôpital étant en l'occurrence le fournisseur de prestations. Concrètement, cela veut dire que le laps de temps entre le moment où un patient entre à l'hôpital et où il en sort est considéré comme une séance.
Il faut partir du principe qu'un patient ambulatoire doit se rendre à l'hôpital en principe pour une prestation médicale déterminée, ce qui correspond à une séance.
La préparation et la finition d’un psychothérapeute (préparation de l’entretien/finition et synthèse de l’entretien) peuvent-elles être indemnisées par l’intermédiaire des positions 02.0070, 02.0160, 03.0260 ou 02.0360?
Non, la préparation, finition et évaluation d’un psychothérapeute sont comprises et indemnisées via les positions tarifaires 02.0010ss, 02.0110ss, 02.0210ss et 02.0310ss.
La préparation et la finition de l’entretien avec le psychologue, ainsi que la synthèse de l’entretien sont des prestations prises en compte dans la productivité. Comme chacun sait, celle-ci est inférieure à celle d’un médecin de premiers recours bien que l’examen détaillé des structures de cabinet pourrait présumer le contraire, ceci en raison d’une fréquentation plus forte du côté des patients (changements fréquents). On peut expliquer toutefois la productivité plus faible par le fait que la préparation, la finition et l’évaluation ont été incluses dans les positions de psychiatrie. C’est pourquoi, la décision par la CPI actuellement doit s’appliquer.
Le médecin est-il en droit de facturer le matériel de consommation courante figurant dans la LiMA quand le prix d'achat unitaire (TVA comprise) est inférieur à frs. 3.00 pièce?
Pour le matériel à usage courant utilisé dans le cadre du traitement (par exemple seringues, tampons, cathéter, etc.), la limite inférieure de frs. 3.- selon l'IG 20 s'applique en tout état de cause et cela a été pris en considération dans les calculs TARMED.
Mais le médecin faisant également office de centre de remise LiMA au sens de l'art. 35, alinéa 2, lettre g LAMal, le matériel à usage courant figurant dans la LiMA et qui est fourni au patient pour amener à la maison (par exemple poche à urine, bandages, matériel de pansement, etc.) peut également être facturé même si le prix d'achat à l'unité est inférieur à Fr. 3. – (TVA comprise).
Est-il possible que la prestation 7311 du tarif de physiothérapie puisse également être effectuée par le personnel des cabinets médicaux sans formation physiothérapeutique et facturée par le médecin qui délègue ?
Non, le personnel qui effectue la prestation doit disposer d’une formation spécialisée reconnue. Les dispositions spéciales concernant le chiffre tarifaire 7311 se rapportent à la prescription de la prestation et non à la formation du personnel exécutif.
Lors d'un examen gynécologique préventif (position TARMED 22.0020), un examen des seins (position TARMED 23.0010) peut-il être facturé en plus?
La position 23.0010 n'est pas une prestation préventive. Par conséquent, cette prestation ne figure pas à l'art. 12 OPAS.
Si elle est fournie à titre préventif, il ne s'agit pas d'une prestation obligatoire.
La position 9700 de la liste des analyses peut-elle être facturée par les médecins?
Non. La position 9700 ne peut être utilisée que par les laboratoires exclusivement pour les prestations selon la liste des analyses. Pour les prestations selon TARMED, cette position ne peut pas être utilisée, même par des laboratoires externes.
Les vaccins sont-ils compris dans les bilans de santé pédiatriques (positions TARMED 03.0020 ss) ou peuvent-ils être facturés en sus?
En rapport avec les bilans de santé pédiatriques (positions 03.0020ss), les vaccins peuvent être facturés en sus s'il s'agit de prestations obligatoires. Ils sont alors considérés comme médicaments et peuvent être facturés conformément aux dispositions de l'IG 19.
Les positions TARMED 00.1400 / 00.1390 font elles partie des prestations obligatoires LAMal?
00.1390 est une prestation obligatoire (recherche de signes de mort). Par contre, 00.1400 n’est pas une prestation obligatoire, car ces prestations sont fournies lorsque la mort a été constatée.
Les limitations « prestation exclusive » avec précision du chapitre (IG-7) sont-elles valables pour tout le chapitre ou seulement pour le sous-chapitre correspondant ?
La limitation s’applique à l’ensemble du chapitre. Toutefois pour cette position, des prestations de base techniques correspondantes et des suppléments de spécialistes peuvent être facturés en sus.
Quels cumuls sont interdits pour la position 22.0020?
L'interprétation du chapitre IC 7 s'applique:
L'expression «prestation exclusive» avec précision du chapitre (par exemple «prestation gynécologique exclusive», «prestation radiologique exclusive», etc.) signifie que cette prestation ne peut être combinée avec aucune autre prestation du même chapitre.
Dans le cas présent, il s'agit de tout le chapitre 22.
Concernant la facturation de la position 23.0010, se reporter au mot-clé FAQ «23.0010».
Selon l'IG-14, les rapports et la documentation doivent être fournis gratuitement au médecin-conseil de l'assureur. Mais la position 00.2260 tarifie les copies de documents médicaux fournis à l'assureur. Dans quelles conditions la position 00.2260 peut-elle être facturée?
Selon l'IG 14, les copies à remettre au médecin-conseil à des fins de contrôle de facture doivent être fournies gratuitement.
Si une assurance demande à l'intention du médecin-conseil des rapports dans un autre contexte (par exemple investigations concernant des indemnités journalières), ceux-ci peuvent alors être facturés avec la position 00.2260.
Des suppléments pour urgence selon le chapitre 00.08 peuvent-ils être facturés en relation avec la position TARMED 00.0140 «Prestation médicale en l'absence du patient»?
La facturation de suppléments pour urgence selon le chapitre 00.08 en relation avec la position TARMED 00.0140 «Prestation médicale en l'absence du patient» sans autre position TARMED n’est guère concevable. Les exceptions devraient être motivées.
Une intervention avec classe de risque anesthésique I est effectuée sous anesthésie locale (par le chirurgien). La classe de risque anesthésique I selon la position du chapitre TARMED 28 peut-elle être néanmoins facturée?
D’une manière générale en matière de facturation, seules les prestations qui ont été véritablement fournies ont le droit d’être facturées et non les prestations susceptibles de pouvoir être décomptées selon le tarif, ce qui confinerait à une pratique frauduleuse.
Par conséquent, dans le présent cas, seule l’anesthésie correspondante selon le chapitre 00.03.02 «Anesthésies de surface, anesthésies par infiltration, anesthésies de conduction» peut être facturée. Une anesthésie selon le chapitre 28 est facturable tout au plus si elle a été effectuée par un médecin spécialiste en anesthésie.
En ce qui concerne les prestations de thérapie de la douleur qui doivent être effectuées sous amplificateur de brillance selon l'interprétation du chapitre IC 29-7, la prestation d'imagerie médicale peut-elle être facturée en sus?
En ce qui concerne les prestations de thérapie de la douleur qui doivent être effectuées sous amplificateur de brillance selon l'interprétation du chapitre IC 29-7, la prestation d'imagerie médicale (contrôle par amplificateur de brillance) est comprise et ne peut être facturée en sus.
Une consultation (position 00.0010) peut-elle être facturée en plus de la position 00.2620 «Prélèvement de sang avec séparation en concentré érythrocytaire et plasma frais congelé (PFC)»?
Aucune prestation supplémentaire ne peut être facturée en plus de la position 00.2620 «Prélèvement de sang avec séparation en concentré érythrocytaire et plasma frais congelé (PFC)». Selon l'interprétation du chapitre IC 00.09-1 «Étendue des prestations», aux positions 00.2610, 00.2620, 00.2630, 00.2640, 00.2650 et 00.2660, la prestation s'étend de la préparation aux tâches suivant l'acte lui-même et comprend le matériel à usage courant nécessaire à cette prestation. Une éventuelle consultation est également comprise dans cette étendue des prestations.
La position 00.0110 (consultation téléphonique par le spécialiste) peut-elle être facturée plusieurs fois le même jour?
On peut concevoir qu'un patient appelle le médecin plusieurs fois le même jour, à différentes heures. Dans ce cas, la position 00.0110 peut être facturée plusieurs fois. Mais ce mode de facturation ne devrait pas être la règle.
La position 00.0140 «Prestation médicale en l'absence du patient» peut-elle être facturée pour des notes d'anamnèse (par exemple résultats de laboratoire)?
Selon l'IG (interprétation générale) no 14, la documentation et le rapport font partie intégrante de la prestation et sont indemnisés avec celle-ci. L'inscription de résultats de laboratoire dans le dossier d'anamnèse constitue une prestation documentaire qui ne peut être facturée à part.
Un spécialiste avec les valeurs intrinsèques Chirurgie et anesthésie peut-il simultanément facturer l’intervention chirurgicale et l’anesthésie selon le chapitre 28?
Non. Conformément à IC 28.1, les prestations du médecin anesthésiste pour l'anesthésie font partie d'un bloc de prestations et ne sont donc cumulables qu'entre elles durant la même séance par le même médecin spécialiste, et en tout état de cause avec aucune autre position tarifaire, à l'exception des positions tarifaires «indemnités pour urgence» au chapitre 00.08.
Quelle valeur du point TARMED faut-il appliquer aux prestations médicales effectuées par des laboratoires?
Il n'existe pas en principe d'obligation de prise en charge pour des prestations médicales effectuées par des laboratoires au sens des articles 53 et 54 OAMal. Les prestations TARMED du chapitre 37 ne peuvent être facturées que par des médecins (et aussi par des cabinets de groupe) ou des hôpitaux, en appliquant la valeur du point TARMED appropriée. Il faut noter en outre que pour toutes les prestations médicales TARMED du chapitre 37, la valeur intrinsèque «Pathologie» est nécessaire.
La position TARMED 00.2520 «Indemnité forfaitaire de dérangement en cas d'urgence B» peut-elle être combinée dans la même séance à la position 00.2530 «Majoration en % pour urgence B»?
La position TARMED 00.2520 «Indemnité forfaitaire de dérangement en cas d'urgence B» peut tout à fait être combinée dans la même consultation à la position 00.2530 «Majoration en % pour urgence B». Simplement, il n'est pas permis de faire porter la majoration (00.2530) également sur l'indemnité forfaitaire (00.2520) qui constitue la prestation de référence. La majoration peut être perçue, à l'exception des chapitres 00.08 et 22.02.02.03, sur la prestation médicale (PM) de toutes les autres positions TARMED (par exemple 00.0010; 00.0020; 00.0030).
Les photos de patients (destinées par exemple à documenter l'évolution de la maladie) peuvent-elles être facturées séparément?
Dans TARMED, la facturation de la documentation de prestations fait partie intégrante de la prestation et est indemnisée avec celle-ci (cf. interprétation générale IG 14).
1. La position TARMED 00.0050 «Entretien d'information du spécialiste avant une intervention diagnostique ou thérapeutique» peut-elle être facturée également pour des interventions minimes telles que 04.0210ss «Curetage de lésions bénignes de la peau»?
2. Est-il autorisé qu'un médecin, lors de la même séance facture plusieurs types de consultations comme 00.0010 «Consultation, première période de 5 min » et 22.0030 «Consultation gynécologique spéciale par le spécialiste, par période de 5 min»? (19.02.2004)
1. La position TARMED 00.0050 «Entretien d'information du spécialiste avant une intervention diagnostique ou thérapeutique» ne peut pas être facturée pour des interventions minimes. L'interprétation médicale mentionne les «chances et risques» de l'intervention prévue. Or, lors d'interventions minimes, les chances et les risques ne sont guère dignes d'être mentionnés. De plus, il est nécessaire que l'entretien d'information fasse l'objet de notes que l'assureur, ou du moins le médecin-conseil pourra demander.
2. Un médecin peut, lors d'une même consultation, facturer plusieurs types de consultations. Dans le présent cas, la traduction française de TARMED pose problème. La position 00.0010 «Consultation, première période de 5 min» porte en fait sur la consultation à proprement parler. À la position 22.0030 «Consultation gynécologique spéciale par le spécialiste, par période de 5 min », il faut entendre par «consultation» le fait de donner des conseils (allemand: «Beratung»).
Le même jour, des conseils sont donnés par téléphone et l'après-midi, le patient vient au cabinet pour la même maladie. Les positions 00.0110 «Consultation téléphonique» et 00.0010/20/30 «Consultation» peuvent-elles être facturées?
Il s'agit de deux consultations le même jour, mais distinctes dans le temps. La première consultation (dans la matinée) sera facturée avec la position 00.0110/120/130 «Consultation téléphonique». La seconde consultation (de l'après-midi) peut être facturée avec la position 00.0010/20/30 «Consultation», avec d'autres prestations.
Comment les vaccinations et les vaccins sont-ils facturés?
Dans la plupart des cas, les vaccinations ne constituent pas des prestations obligatoires selon la LAMal (OPAS, art. 12). Par conséquent, une éventuelle prise en charge relève des conventions contractuelles entre l'assureur et l'assuré et c'est ce qui a été convenu qui s'applique.
S'il s'agit d'une prestation obligatoire, la prestation médicale sera facturée sous forme de consultation ou par la position 00.0750 «Injection ou perfusion par du personnel non médical». Les vaccinations dans le cadre d'un bilan de santé pédiatrique (chapitre 03.01) sont toutefois comprises dans le tarif. Le vaccin apparaîtra dans la facture sous «Médicaments» et sera traité comme tel (prix public max.).
Attention: si le vaccin est mis à disposition gratuitement ou à prix réduit, par exemple dans le cadre d'une action particulière du canton, il ne peut alors être facturé qu'à ce prix.
Quand l'indemnité forfaitaire de dérangement en cas d'urgence peut-elle être facturée?
Les indemnités forfaitaires de dérangement en cas d'urgence ne peuvent être facturées que si le médecin s'occupe immédiatement du patient, sans délai. Elles ne remplacent pas l'ancienne position CPH «Consultation express». Cela signifie que les prestations du chapitre 00.08 ne peuvent pas être facturées si une consultation / visite a simplement lieu le même jour.
La taxe administrative selon la position LA 9700.00 «Taxe administrative» peut-elle être facturée en relation avec des prestations TARMED (par exemple 37.0700 «Examen cytologique de dépistage»?
La taxe administrative selon la position LA 9700.00 ne peut être facturée qu'en relation avec des prestations selon la liste des analyses. La rémunération selon la structure tarifaire TARMED rétribue l'intégralité des frais médicaux et non médicaux des prestations tarifiées. Concernant les prestations cytologiques, voir également le mot-clé FAQ «Laboratoire».
Toutes les prestations citées dans la liste de TARMED sont-elles reconnues et payées par les assureurs-maladie ?
Non, le nouveau tarif cite également les prestations qui ne sont pas prises en charges par les assurances, par exemple, les actes qui relèvent de la médecine légale et des examens de pathologie. La protection tarifaire tombe pour les prestations qui ne sont pas obligatoires. Dans ce cas, le praticien ne doit donc pas utiliser TARMED.
Où peut-on consulter les décisions actuelles de la CPI TARMED?
Les décisions de la CPI TARMED sont publiées au fur et à mesure sur le site de TARMED Suisse: www.tarmedsuisse.ch.
Comment la facturation de médicaments n'étant pas à la charge des caisses et de ceux figurant sur la LPPA se fait-elle dans le cadre de factures TARMED?
La facturation est réglée à l'art. 11 de la nouvelle convention-cadre. Les prestations non obligatoires selon la LAMal doivent être signalées.
Pour les médicaments de la LPPA il faut procéder comme précédemment, c'est-à-dire qu'ils doivent être facturés directement au patient.
En principe, les prestations du chapitre 37 «Pathologie clinique (autopsie, histologie, cytologie) et médecine légale» peuvent être combinées avec des prestations de base du chapitre 0 et par conséquent, avec la position 00.0140 également (cf. interprétation du chapitre IC 37-1).
La taxe administrative selon la liste des analyses peut-elle est facturée pour des examens cytopathologiques?
Non. La taxe administrative ne peut être comptée qu'en relation exclusivement avec les analyses correspondantes, conformément à la liste des analyses. Pour les positions TARMED telles que la cytopathologie, seuls les points figurant dans TARMED peuvent être facturés et aucune taxe administrative ne peut être comptée.
TARMED est-il également valable pour le traitement de patients semi-hospitaliers?
La structure tarifaire TARMED contient l'intégralité des prestations médicale et définit, exclusivement le patient hospitalisé (IG-40) quand cela s'avère déterminant pour l'application du tarif.
Dans le cadre des conventions d'adhésion TARMED au niveau cantonal, l'application du tarif se limite en général aux patients ambulatoires et semi-hospitaliers. Le texte de la convention d'adhésion correspondante est déterminant (voir, en général, l'art. 1).
TARMED Logistique/Transfert des données
Les hôpitaux figurant sur la liste des hôpitaux « avec facturation électronique » peuvent-ils envoyer rétroactivement (pour la période précédant leur mention sur la liste) des factures après-coup pour des dépassements de restriction ayant déjà fait l´objet d´un décompte préalable sous forme de document papier?
La date correspondante figurant sur notre liste des hôpitaux est déterminante pour la levée de la restriction. Les restrictions assorties de la condition „…facturant par voie électronique…“, ne peuvent être levées que pour les factures émises à partir de cette date.
Le formulaire de facturation uniforme est-il obligatoire pour tous les médecins libres praticiens?
Oui, le délai transitoire concernant la facturation manuelle est expiré depuis le 30.06.2004.
L'indication des sommes PM et PT sur le formulaire de facturation unifié est-elle absolument obligatoire?
Le formulaire de facturation uniforme contient toutes les indications nécessaires. De ce fait, si les totaux PM et PT manquent, la facture n’est pas correcte et doit être renvoyée.
Sous quelles conditions les restrictions infligées aux fournisseurs de prestations n’utilisant pas la facturation électronique sont-elles levées?
Les restrictions concernées sont uniquement levées pour la facturation électronique, c’est-à-dire lorsque le fournisseur de prestations est en mesure de transmettre un support de données par voie électronique selon les exigences du forum « Echange électronique de données (www.forum-datenaustausch.ch). Ceci est valable depuis l’introduction de TARMED en date du 1.1.2004.
Où puis-je trouver le formulaire de facturation en vigueur?
Le formulaire de facturation en vigueur et les normes de transmission des données peuvent être trouvés sur le site www.forum-datenaustausch.ch/fr/.
Le numéro EAN du médecin prescripteur doit-il figurer sur la facture (par exemple les spécialistes tels les cardiologues) ?
Oui, sous la rubrique mandataire, le numéro rcc et le numéro EAN du médecin doivent figurer. Le formulaire de facturation obligatoire peut être téléchargé sur le site Web www.forum-datenaustausch.ch.
L’indication de ces numéros est non seulement indispensable pour facturer le consilium, mais aussi en général lors de la facturation des prestations d’un spécialiste qui n’a pas été directement consulté par le patient, mais suite à une recommandation.
Quand et comment peut-on accéder aux données sur la valeur intrinsèque des médecins?
La FMH n’est malheureusement pas disposée à accorder l’accès direct à la banque de données sur la valeur intrinsèque. Des demandes sur les droits acquis peuvent être posées à la commission «Bases de données de la valeur intrinsèque et des unités fonctionnelles» (PaKoDig) de TARMED suisse.
Un laboratoire peut-il facturer des examens histopathologiques?
Le fournisseur de prestations en histopathologie doit être un médecin possédant la valeur intrinsèque correspondante et un numéro rcc. Le laboratoire peut établir la facture, mais le médecin reste le fournisseur de prestations. La facture doit mentionner les positions TARMED conformément aux standards publiés sur www.xmldata.ch. Pour le moment les données relatives aux valeurs intrinsèques ne peuvent pas encore être téléchargées.
En ce qui concerne les formulaires de facturation lors de factures « combinées » mentionnant les analyses des laboratoires et les prestations TARMED, une information à l’attention des labos et des assureurs suivra prochainement.
Doit-on aviser santésuisse et demander un numéro EAN si l´on embauche un assistant au cabinet médical?
Collaborateur non médical voire assistant au cabinet médical: aucun numéro EAN ni annonce à santésuisse ne sont nécessaires.
Assistant/e médical/e: un numéro EAN est nécessaire; annonce à santésuisse conformément à l´art. 15 de la convention cantonale d´affiliation (selon la durée de l´emploi).
Existe-t-il un formulaire de facturation manuel?
L’utilisation du formulaire de facturation manuel n’est plus possible. Toutes les factures doivent être établies au moyen du formulaire standardisé.
Plusieurs médecins (par exemple dans un cabinet de groupe) ont-ils le droit d'utiliser un seul numéro EAN?
Des numéros EAN communs ne sont pas conformes à la convention. Chaque fournisseur de prestations (médecin) doit avoir son propre numéro EAN (demande par l'intermédiaire de la FMH) et sur le décompte, chaque prestation doit pouvoir être attribuée à un numéro EAN.
Qui attribue les numéros EAN aux médecins?
Les numéros EAN pour les médecins sont attribués par la FMH.
Existe-t-il une liste complète des assureurs avec leur no EAN correspondant?
santésuisse a publié sur l'Internet la liste provisoire des numéros EAN de tous les assureurs utilisés lors de la facturation TARMED dans le domaine LAMal.