Source: https://aporisk.de/krankenversicherung-versicherungslexikon/
Timestamp: 2017-06-23 06:54:49
Document Index: 155097201

Matched Legal Cases: ['§ 12', '§ 305', '§ 2', '§ 8', '§123', '§123', '§14', '§1', '§ 3', '§ 37', '§5', '§ 616', '§ 14', '§ 15', '§ 2', '§ 55', '§ 84', '§ 1', '§ 192', '§ 8', '§5']

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Das Lexikon mit Begriffen aus der Krankenversicherung
Versicherungslexikon - Kranken
Das Versicherungslexikon bietet Ihnen eine alphabetische Übersicht der Begriffe, die oftmals im Zusammenhang mit einer Privaten Krankenversicherung genannt werden oder für den Versicherungsvertrag von Bedeutung sind.
Abschlusskosten Abschlusskosten sind Betriebskosten, die dem Versicherungsunternehmen durch den Abschluss eines Versicherungsvertrags entstehen. Ein wesentlicher Teil der Abschlusskosten sind die Abschlussprovisionen, jedoch zählen auch dazu: weiterlesen...
Aktuar Ein Krankenversicherer, der die substitutive Krankenversicherung betreibt, muss einen verantwortlichen Aktuar bestellen. Der Aktuar ist ein beim Versicherer angestellter Versicherungsmathematiker. Er hat sicherzustellen, dass die Berechnung der Beiträge sowie der Alterungsrückstellungen nach versicherungsmathematischen Methoden und gemäß rechtlicher Vorgaben erfolgt. Darüber hinaus hat er die Finanzlage des Unternehmens zu prüfen (§ 12 Abs. 3 VAG). weiterlesen...
Allgemeine Geschäftsbedingungen (AGB) Nach §§ 305-310 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) sind AGB "alle für eine Vielzahl von Verträgen vorformulierte Vertragsbedingungen, die eine Vertragspartei (Verwender) der anderen Vertragspartei bei Abschluss eines Vertrags stellt". Damit die AGB in einem Vertrag wirksam werden, muss die eine Partei ausdrücklich auf deren Anwendung hinweisen. Dieser Hinweis muss der anderen Partei in zumutbarer Weise zur Kenntnis gebracht und von dieser akzeptiert werden. Individualabreden haben jedoch stets Vorrang vor den AGB. weiterlesen...
Allgemeine Krankenhausleistungen Allgemeine Krankenhausleistungen (Regelleistungen) sind die Leistungen, die für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung für den Patienten notwendig sind. Hierzu gehören auch die stationär durchgeführten Früherkennungsmaßnahmen, in Ausnahmefällen die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter sowie die aus medizinischen Gründen notwendige Unterbringung einer Begleitperson des Patienten (§ 2 Abs. 2 BPflV).Die Kosten für die allgemeinen Krankenhausleistungen werden, so lange es medizinisch erforderlich ist, zeitlich unbegrenzt von der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung übernommen. Enthalten sind alle Leistungen, die nach Art und Schwere der Krankheit im persönlichen Fall benötigt werden, zum Beispiel ärztliche Behandlung, Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, Krankenpflege, Unterkunft und Verpflegung. In der Regel zählen zu den allgemeinen Krankenhausleistungen nur die Unterbringung im Mehrbettzimmer und die Behandlung durch den jeweils diensthabenden Arzt. weiterlesen...
Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) sind vorformulierte Vertragsbedingungen, die ohne Rücksicht auf individuelle Wagnisse einer unbegrenzten Zahl von Versicherungsträgern eines Versicherungszweigs zu Grunde gelegt werden. Sie bilden zusammen mit dem Tarif den wesentlichen Bestandteil des Vertrages. weiterlesen...
Allgemeines Gleichbehandlungsgesetz (AGG) Das Allgemeine Gleichbehandlungsgesetz (AGG) – umgangssprachlich auch Antidiskriminierungsgesetz genannt – ist ein deutsches Bundesgesetz, das Benachteiligungen aus Gründen der „Rasse“, der ethnischen Herkunft, des Geschlechts, der Religion oder Weltanschauung, einer Behinderung, des Alters oder der sexuellen Identität verhindern und beseitigen soll. Zur Verwirklichung dieses Ziels erhalten die durch das Gesetz geschützten Personen Rechtsansprüche gegen Arbeitgeber und Private, wenn diese ihnen gegenüber gegen die gesetzlichen Diskriminierungsverbote verstoßen. weiterlesen...
Alterungsrückstellung Die Alterungsrückstellung wird von der privaten Krankenversicherung (PKV) zur Finanzierung der wachsenden Krankheitskosten im Alter verwendet. Der Beitrag richtet sich in der PKV nach dem Geschlecht, dem Eintrittsalter, dem gewählten Tarif und dem Gesundheitszustand.
Benötigt die versicherte Person (VP) im höheren Alter mehr Leistung, dann führt das im Alter nicht zu einer altersbedingten Beitragserhöhung. Im Prinzip zahlt die VP während der gesamten Versicherungsdauer einen gleich bleibenden, also altersunabhängigen Beitrag, der für ein "mittleres" Alter der Vertragslaufzeit kalkuliert wird. Allerdings wächst mit steigendem Alter das Krankheits- und damit das Kostenrisiko. Da das Älterwerden der VP nicht zu höheren Beiträgen führen darf (§ 8a (2) der Musterbedingungen MB/KK), wird ein Teil des Beitrags (der Sparbeitrag) in die Alterungsrückstellung überführt. Von den Beiträgen die die jungen Versicherten zahlen wird also ein großer Teil "zurückgelegt" für die höheren Leistungen, die als älterer Mensch in Anspruch genommen werden. weiterlesen...
Annahme Die Annahme eines Antrages erfolgt über eine einseitige, empfangsbedürftige Willenserklärung. Durch den Zugang der Annahmeerklärung (Annahmebestätigung) beim Versicherungsnehmer (VN) kommt der Vertrag zu Stande. Die Annahmebestätigung entbindet den Versicherer (VR) nicht von seiner Pflicht, dem VN eine Urkunde über den zu Stande gekommenen Versicherungsvertrag (Versicherungsschein) auszustellen. Die Ausstellung des Versicherungsscheins gilt als Antragsannahme.
Voraussetzung für den wirksamen Vertragsabschluss ist die Übereinstimmung von Antrag und Annahme. Dem Versicherer steht eine Annahmefrist zu, damit er die Möglichkeit zu einer Gesundheitsprüfung hat. weiterlesen...
Annahmepflicht Annahmepflicht auch genannt: Kontrahierungszwang
Bei der Mitversicherung von Neugeborenen besteht in der privaten Krankenversicherung (PKV) unter bestimmten Voraussetzungen ein Kontrahierungszwang. Der Versicherungsschutz beginnt dann ohne Wartezeiten und rückwirkend zum ersten des Geburtsmonats. weiterlesen...
Antrag Der Antrag ist eine einseitig, empfangsbedürftige Willenserklärung, die auf den Abschluss eines Vertrags gerichtet ist und so angelegt sein muss, dass der Erklärungsgegner sie durch ein einfaches "Ja" annehmen kann. Der Antrag wird zumeist mit Hilfe eines Formulars des Versicherers gestellt, das alle zur Beurteilung des Risikos relevanten Informationen erfragt. weiterlesen...
Anwartschafts-deckungsverfahren Bei dem in der privaten Krankenversicherung (PKV) verwendeten Anwartschaftsdeckungsverfahren oder Kapitaldeckungsverfahren wird der Beitrag bei Versicherungsbeginn so kalkuliert, dass er unter ansonsten gleichen Voraussetzungen grundsätzlich über die gesamte Vertragslaufzeit konstant bleibt. Vereinfacht ausgedrückt heißt dies: Der Versicherte erwirbt in jüngeren Jahren eine Anwartschaft darauf, dass sein Beitrag im Grundsatz über die gesamte Vertragslaufzeit unverändert bleibt. weiterlesen...
Anwartschaftsversicherung Eine Anwartschaftsversicherung ermöglicht die Wahrung von Rechten aus einem Krankenversicherungsvertrag, wenn der Versicherungsschutz (zum Beispiel durch Wehrdienst, Arbeitslosigkeit, Versicherungspflicht, wirtschaftliche Notlage, Anspruch auf Beihilfe/freie Heilfürsorge, Anspruch auf Familienversicherung etc.) unterbrochen wird. Nach Ablauf der Unterbrechungszeit wird der volle Versicherungsschutz ohne erneute Gesundheitsprüfung und ggf. Wartezeiten wiederhergestellt. weiterlesen...
Approbation Im weiteren Sinne Zulassung zum Beruf, im engeren Sinne Bestellung zum Arzt (durch die Ärztekammer), zum Apotheker oder Seelsorger. Die Approbation ist zwar Voraussetzung zur selbstständigen Ausübung des Arztberufs, jedoch ist eine weitere Zulassung notwendig, um als Vertragsarzt in der gesetzlichen Krankenversicherung tätig zu sein. weiterlesen...
Arbeitgeberanteil Der Arbeitgeber muss für einen in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versicherungspflichtigen Arbeitnehmer einen Teil des Beitrags zur Sozialversicherung, entrichten. Der Arbeitgeberanteil am Beitrag der GKV beträgt 50 Prozent des Beitragssatzes der Krankenkasse des Arbeitnehmers. Zusätzlich haben die Mitglieder der GKV (Arbeitnehmer, Studenten, Rentner etc.) seit dem 1. Juli 2005 einen zusätzlichen Beitragssatz von 0,9 Prozent vom Bruttoeinkommen (jedoch maximal von der Beitragsbemessungsgrenze in der Krankenversicherung) zu tragen. weiterlesen...
Arbeitsunfähigkeit In der privaten Krankenversicherung liegt eine Arbeitsunfähigkeit im Sinne der Allgemeinen Versicherungsbedingungen vor, wenn der Versicherte seine berufliche Tätigkeit vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, diese auch nicht ausübt und keiner anderen Erwerbstätigkeit nachgeht. Die Arbeitsunfähigkeit muss ärztlich festgestellt sein und dem Krankenversicherer unverzüglich mitgeteilt werden. weiterlesen...
Arglistige Täuschung Arglistige Täuschung ist eine vorsätzliche, schuldhafte Täuschungshandlung, um widerrechtlich Vorteile zu erlangen. Betrifft beim Versicherungsnehmer (VN) insbesondere die vorvertragliche Anzeigepflicht, beim Versicherungsagenten die Aufklärung des VN in Bezug auf den Versicherungsvertrag. Kommt ein Vertrag durch arglistige Täuschung zu Stande, kann dieser vom Getäuschten nach §123 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) angefochten werden. Der Täuschende wird unter Umständen schadenersatzpflichtig. Hat ein Versicherungsagent den VN arglistig getäuscht, ist er nicht Dritter im Sinne des §123 (2) BGB. weiterlesen...
Aufnahmealter Aufnahmealter auch genannt: Eintrittsalter. Das Alter des Versicherten (VN) bei Versicherungsbeginn wird je nach Unternehmen unterschiedlich berechnet. Das Eintrittsalter oder auch Aufnahmealter wird üblicherweise entweder aus der Differenz zwischen Kalenderjahr bei Vertragsabschluss und Geburtsjahr ermittelt oder aus dem Geburtstag, der dem technischen Versicherungsbeginn am nächsten liegt. weiterlesen...
Außendienst Bezeichnung für die Gesamtheit aller angestellten Mitarbeiter und selbstständigen Vertreter, die das Unternehmen nach außen gegenüber dem Kunden vertreten und Verträge vermitteln bzw. abschließen. weiterlesen...
Auslandsreise-Krankenversicherung Die Auslandsreise-Krankenversicherung bietet Versicherungsschutz bei vorübergehenden privaten und beruflichen Auslandsaufenthalten, der auf die besonderen Gefahrenlagen und den besonderen Bedarf während eines Aufenthalts im Ausland zugeschnitten ist. Sie sichert die Kosten der Heilbehandlung von Krankheiten oder Unfallfolgen bei Auslandsaufenthalten ab und schließt schließt in der Regel den medizinisch notwendigen Rücktransport nach Deutschland sowie Überführungskosten im Todesfall (mit Summenbegrenzung) ein. weiterlesen...
Beamtenanwärter Beamtenanwärter sind Beamte in der Ausbildung (Personen, die als Beamte auf Widerruf im Vorbereitungsdienst einen Unterhaltszuschuss erhalten). Sie können in der Privaten Krankenversicherung (PKV) zu besonderen Bedingungen versichert werden. weiterlesen...
Befreiung In bestimmten Fällen, speziell bei Erhöhung der Jahresarbeitsendgeldgrenze / Versicherungspflichtgrenze, kann ein Antrag auf Befreiung von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gestellt werden. weiterlesen...
Behandlungsvertrag Die Gleichberechtigung von Arzt und Patient im Rahmen einer Behandlung beruht auf dem Behandlungsvertrag. Dieser Vertrag wird mit Beginn oder Übernahme der Behandlung stillschweigend, auch ohne schriftliche Form, geschlossen. Der Arzt verpflichtet sich zum Beispiel den Patienten regelmäßig über den Stand der ärztlichen Behandlung zu informieren bzw. aufzuklären. Bei Minderjährigen kommt ein Behandlungsvertrag durch den gesetzlichen Vertreter (normalerweise die Eltern) zustande. weiterlesen...
Behinderung Behinderung oder Krankheit im Sinne der Pflegeversicherung sind Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- oder Bewegungsapparat, Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane, Störungen des Zentralnervensystems (etwa Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen) sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderung ( §14 (2) Sozialgesetzbuch (SGB) XI). weiterlesen...
Beihilfe Beamte sind nicht krankenversicherungspflichtig, da sie durch ihren Arbeitgeber Anspruch auf Beihilfen zu den Krankheitskosten in Höhe eines bestimmten Prozentsatzes der beihilfefähigen Aufwendungen haben. Die Beihilfeansprüche sind nicht bundeseinheitlich geregelt, sie unterliegen der Finanzhoheit der Länder bei Landesbeamten, bzw. des Bundes bei Bundesbeamten. Nach den Beihilfevorschriften des Bundes beträgt der Bemessungssatz für Beihilfeberechtigte 50 Prozent (bei zwei und mehr Kindern 70 Prozent), für Versorgungsempfänger und berücksichtigungsfähige Ehegatten 70 Prozent und für Kinder 80 Prozent. weiterlesen...
Beitragsanpassung (BAP) Die Beiträge eines Krankenversicherungsvertrages werden in der privaten Krankenversicherung (PKV) so kalkuliert, dass der Versicherte im Prinzip während der gesamten Versicherungsdauer einen gleich bleibenden, also altersunabhängigen Beitrag, der für ein "mittleres" Alter der Vertragslaufzeit kalkuliert wird, zahlt. Auch Kostensteigerungen im Gesundheitswesen sowie eine Zunahme der Schadenfälle werden mit in den Beitrag eingerechnet. Allerdings können diese Veränderungen nicht exakt vorhergesehen werden. Der Versicherer (VR) vergleicht mindestens einmal jährlich die erforderlichen mit den kalkulierten Versicherungsleistungen. weiterlesen...
Beitragsbemessungsgrenze (BBG) Die Beitragsbemessungsgrenze (BBG) stellt die Obergrenze des beitragspflichtigen monatlichen Bruttoarbeitsentgelts in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), Arbeitslosenversicherung und Rentenversicherung dar. Die BBG der gesetzlichen Rentenversicherung wird jedes Jahr zum 1.1. vom Gesetzgeber neu bestimmt, orientiert an den durchschnittlichen Bruttoarbeitsentgelten aller Versicherten. weiterlesen...
Beitragsrückerstattung (BRE) Die Beitragsrückerstattung in der privaten Krankenversicherung (PKV) ist die Rückleistung von Beiträgen an den Versicherungsnehmer als erfolgsunabhängige Beitragsrückerstattung (Beitragsrückgewähr) oder als erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung (Gewinnbeteiligung). weiterlesen...
Beitragszahlung Der Beitrag (auch Prämie genannt) in der privaten Krankenversicherung (PKV) ist ein Jahresbeitrag, der in monatlichen Raten gezahlt werden kann. weiterlesen...
Bereicherungsverbot In der Schadenversicherung geltendes Prinzip, nach dem der Versicherungsnehmer oder sonstige Berechtigte sich durch die Versicherungsleistung auch nicht teilweise bereichern dürfen (§1 Abs.1 S.1, 51, 55, 59, 67 Abs.1 S.1 Versicherungsvertragsgesetz/VVG). weiterlesen...
Billigungsklausel Eine Abweichung des Versicherers (VR) vom Antrag des Versicherungsnehmers (VN) gilt dann als genehmigt, wenn der VN nicht innerhalb eines Monats nach Erhalt des Versicherungsscheins schriftlich widerspricht. Diese Frist gilt ohne Rücksicht auf Prämienzahlung oder Eintritt des Versicherungsfalles. Die Änderung muss deutlich kenntlich gemacht sein und der VR muss den VN über die Widerspruchsfrist belehren. Ist die Änderung nicht kenntlich gemacht oder kommt der VR seiner Belehrungspflicht nicht nach, gilt der Inhalt des Antrags als vereinbart. Die Billigungsklausel gilt nur bei für den Kunden ungünstigen Abweichungen. Weicht der Versicherungsschein zu Gunsten des Kunden vom Antrag ab, gilt auf jeden Fall der Inhalt des Versicherungsscheins als vereinbart. Der VR kann sich von dem Vertrag dann nur noch durch eine unverzüglich erklärte Irrtumsanfechtung lösen. weiterlesen...
Bindefrist Mit Abschluss eines Krankenversicherungsantrags erklärt der Antragsteller, dass er sich sechs Wochen an seinen Antrag gebunden hält und in dieser Zeit nicht hiervon zurücktritt. Unter bestimmten Voraussetzungen steht dem Antragsteller jedoch eine 14tägige Widerrufsfrist ab Antragstellung zu. weiterlesen...
Blockpolice Die Blockpolice ist eine genormte Police und kombiniert Versicherungsantrag und Versicherungsschein. Sie ist besonders bei Kurzverträgen mit begrenzter Deckung üblich, die keine Gesundheitsprüfung erfordern (z.B. Auslandsreise-Krankenversicherungen). weiterlesen...
Bruttoarbeitsentgelt Das Bruttoarbeitsentgelt sind die Geldbezüge (Lohn oder Gehalt) eines Versicherten sowie seine Sachbezüge (Firmenwagen oder ähnliches) ohne Überstundenvergütung. Das Bruttoarbeitsentgelt dient als Beitragsbemessungsgrundlage zur Beitragsberechung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).
Arbeitnehmer, die mit ihrem jährlichen Bruttoeinkommen drei auf einander folgenden Kalenderjahren über Jahresarbeitsentgeltgrenze(JAEG) liegen, unterliegen nicht mehr der Versicherungspflicht in der GKV und können in die private Krankenversicherung wechseln. Die Versicherungspflicht in der GKV endet mit Ablauf des dritten Kalenderjahres, in dem die JAEG überschritten und die JAEG des Folgejahres auch überschritten wird. weiterlesen...
Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) Die Versicherungsaufsicht in Deutschland untersteht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin). Sie ist eine bundesunmittelbare, rechtsfähige Anstalt des öffentlichen Rechts mit Sitz in Bonn und Frankfurt.
Errichtung der Anstalt durch Zusammenlegung des Bundesaufsichtsamts für das Kreditwesen, des Bundesaufsichtsamts für das Versicherungswesen und des Bundesaufsichtsamts für den Wertpapierhandel am 1. Mai 2002. Kernstück der Bundesanstalt sind drei Aufsichtssäulen, in denen die Aufgaben der ehemaligen Aufsichtsämter aufgegangen sind. weiterlesen...
Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) Gesetzliches Fundament für private Rechtsbeziehungen. Das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) ist unter anderem Grundlage für alle das Versicherungswesen betreffenden Gesetze (zum Beispiel Versicherungsvertrags Gesetz / VVG) und vertraglichen Bestimmungen. Die Vorschriften des BGB gelten immer dann, wenn das VVG oder andere Gesetze keine Sonderregelung getroffen haben. weiterlesen...
Datenschutz-Ermächtigungsklausel Das Datenschutzgesetz stellt personenbezogene Daten unter besonderen Schutz. Der Versicherungsantrag enthält daher eine Einwilligungsklausel (Datenschutzklausel) nach dem Datenschutzgesetz, mit dem sich der Versicherer das Einverständnis des Antragstellers zur Speicherung und zur Weitergabe von Daten in erforderlichem Umfang einholt. weiterlesen...
Demenzleistungen Leistungen wegen erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf in Folge von Einschränkungen in den Alltagskompetenzen.
Eine Demenz ist ein Defizit in kognitiven, emotionalen und sozialen Fähigkeiten, das zu einer Beeinträchtigung sozialer und beruflicher Funktionen führt und meist mit einer diagnostizierbaren Erkrankung des Gehirns einhergeht. weiterlesen...
Dynamisierung von Leistungen (Pflegeversicherung) Dynamisierung bedeutet, dass ab 2014 die Leistungspauschalen der Pflegeversicherung im Abstand von drei Jahren erhöht und damit der Kostenentwicklung im Pflegewesen Rechnung getragen werden soll, um einer schleichenden Entwertung der Leistungen entgegenzuwirken. weiterlesen...
Ehegattennachversicherung Bei einer privaten Krankheitskostenversicherung entfällt die allgemeine Wartezeit von drei Monaten für den Ehegatten einer seit mindestens drei Monaten versicherten Person, sofern eine gleichartige Versicherung innerhalb zweier Monate nach der Eheschließung beantragt wird (§ 3.2b Musterbedingungen Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung - MB/KK). weiterlesen...
Einlösungsklausel Bei der Einlösungsklausel ist zwischen der einfachen und der erweiterten Einlösungsklausel zu unterscheiden:
Nach der einfachen Einlösungsklausel beginnt der Versicherungsschutz mit der Zahlung des Einlösungsbeitrags (Erstprämie oder Einmalbeitrag plus Nebenkosten), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrags und nicht vor dem im Versicherungsschein angegebenen Beginn der Versicherung. weiterlesen...
Ergänzungsversicherung Die Gesetzliche Krankenversicherung und die Soziale Pflegeversicherung stellen nur eine Grundversorgung ihrer Versicherten sicher. Die tatsächlich entstehenden Kosten können dadurch in der Regel nicht vollständig gedeckt werden. Um die Versorgung im Krankheits-/Pflegefall zu verbessern, empfiehlt sich der Abschluss einer privaten Zusatz- bzw. Ergänzungsversicherung.
Auch Leistungen, die über das medizinisch Notwendige (zum Beispiel zusätzliche Massagen und Bäder) und das wirtschaftlich Zweckmäßige (zum Beispiel Ein- oder Zweibettzimmer im Krankenhaus) hinausgehen, können nur über eine private Zusatz- bzw. Ergänzungsversicherung abgedeckt werden. Die Private Krankenversicherung (PKV) bietet die Versicherungen für privat und gesetzlich Versicherte an. weiterlesen...
Erklärung im Antrag In der Privaten Krankenversicherung (PKV) enthält der Antrag - neben den zur Gesundheitsprüfung notwendigen Erklärungen zum Gesundheitszustand - weitere für das Versicherungsverhältnis und die Verwaltung des Vertrags notwendige Erklärungen, insbesondere die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht und die Anerkennung der Datenschutzermächtigungsklausel. weiterlesen...
Feststellungsverfahren Pflege Im so genannten Feststellungsverfahren wird begutachtet und geprüft, ob und in welchem Umfang bei einer Person Pflegebedürftigkeit besteht. Zu diesem Zweck findet eine Untersuchung im Wohnbereich des Versicherten statt.
Die Feststellung von Pflegebedürftigkeit wird in der Sozialen Pflegeversicherung vom medizinischen Dienst der gesetzlichen Krankenkassen durchgeführt. Ist der Patient in der privaten Krankenversicherung (PKV) pflegeversichert, wird die Pflegebedürftigkeit durch Medicproof, den medizinischen Dienst der PKV, festgestellt.
In jedem Fall können in das Feststellungsverfahren die behandelnden Ärzte des Versicherten einzubeziehen. weiterlesen...
Freie Heilfürsorge Die freie Heilfürsorge ist eine kostenlose Krankenversorgung für bestimmte Personenkreise des öffentlichen Dienstes (Bundeswehr, Bundesgrenzschutz, Polizei) und beruht auf der Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Für die Angehörigen wird allerdings nur Beihilfe gewährt, sodass diese eine Versorgung zu 100 Prozent nur durch einen beihilfekonformen Tarif bei einer privaten Krankenversicherung (PKV) erreichen können. weiterlesen...
Gebührenordnung (GOÄ, GOZ, GebüH) Ärzte und Zahnärzte bemessen die Honorare für ihre Leistungen bei Privatpatienten nach den jeweils geltenden amtlichen Gebührenordnungen für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ). Die Gebührenordnung enthält Euro-Grundbeträge für jede persönliche oder technische Leistung des behandelnden Arztes. Im Rahmen festgelegter Grenzen kann der Arzt bis zu einem bestimmten Mehrfachen (dem sog. Steigerungssatz) der Grundbeträge abrechnen. Der Steigerungssatz orientiert sich an der Schwere jedes Einzelfalls. Dabei ist der Arzt allerdings angehalten ein angemessenes Honorar zu verlangen. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3-fachen des Gebührensatzes (=Regelhöchstsatz) bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3-fachen bis zum 3,5-fachen (= Höchstsatz) des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten dies rechtfertigen. Diese Besonderheiten müssen in der Rechnung schriftlich begründet werden. weiterlesen...
Gebundenheitsfrist Mit Abschluss eines Krankenversicherungsantrags erklärt der Antragsteller, dass er sich sechs Wochen an seinen Antrag gebunden hält und in dieser Zeit nicht hiervon zurücktritt. Unter bestimmten Voraussetzungen steht dem Antragsteller jedoch eine 14tägige Widerrufsfrist ab Antragstellung zu.
Der Versicherer kann während der Bindefrist den Antrag prüfen und über dessen Annahme oder Ablehnung entscheiden. Er ist berechtigt, diese Frist voll auszunutzen. Überschreitet der Versicherer die Bindefrist, so ist der Antragsteller nicht mehr an seinen Antrag gebunden. weiterlesen...
Geschäftsplan Grundlage des Geschäftsbetriebs des Versicherers, dessen Einhaltung durch die Aufsichtsbehörde (Versicherungsaufsicht) überwacht wird. In der Krankenversicherung ist der Versicherer vor Aufnahme des Geschäftsbetriebs dazu verpflichtet der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) einen Geschäftsplan vorzulegen. Dieser muss enthalten: weiterlesen...
Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) bildet zusammen mit der gesetzlichen Renten-, Unfall-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung die fünft Säulen der Sozialversicherung. Sie Etwa 90 Prozent der Bundesbürger sind in einer der gesetzlichen Krankenkassen versichert. Der Beitrag berechnet sich zu einem festgelegten Prozentsatz vom Bruttoeinkommen, maximal bis zur Beitragsbemessungsgrenze. Die Leistungen sind weitgehend für alle gleich (Solidaritätsprinzip im Gegensatz zum Äquivalenzprinzip der privaten Krankenversicherung ). Der Versicherte erhält Leistungen im Krankheitsfall, bei Schwangerschaft und zur Prävention und Früherkennung von Krankheiten. Zusammen mit der privaten Krankenversicherung (PKV) bildet die GKV das zweigliedrige System der Krankenversicherung. weiterlesen...
Gesetzliche Rentenversicherung (GRV) Die gesetzliche Rentenversicherung bildet zusammen mit der gesetzlichen Kranken-, Unfall-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung die fünft Säulen der Sozialversicherung. Arbeitnehmer sind in der gesetzlichen Rentenversicherung (GVR) pflichtversichert. Die Voraussetzung für eine Rente aus der GVR ist die Zahlung von Beiträgen und das Erfüllen der jeweiligen Wartezeit. Die Rente richtet sich nach der Höhe und Anzahl der entrichteten Beiträge. Die GVR bietet eine Grundversorgung für das Alter, den Todesfall und im Falle einer Erwerbsminderung. Zur Vermeidung von Rentenzahlungen werden Rehabilitationsmaßnahmen, wie Heilbehandlungen, Kuren und Berufsförderungsmaßnahmen gezahlt. Träger der GVR ist die Deutsche Rentenversicherung. weiterlesen...
Halbzwingende Vorschriften Die Vertragsfreiheit ist zum Schutz des Versicherungsnehmers (VN) durch Vorschriften des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) eingeschränkt. Zwingende Vorschriften dürfen grundsätzlich nicht geändert werden, halbzwingende Vorschriften dürfen nur dann geändert werden, wenn sich dadurch Vorteile für den VN ergeben.
Handelsgesetzbuch (HGB) Gesetzliches Fundament für die Rechtsbeziehungen des Kaufmanns.
Mit wenigen Strafvorschriften zählt das HGB auch zum Nebenstrafrecht. weiterlesen...
Heilbehandlung Eine Heilbehandlung ist die Behandlung einer Krankheit oder Unfallverletzung. Dazu zählen zum Beispiel ambulante ärztliche Beratungen, Untersuchungen, Röntgendiagnose und Strahlentherapie, außerdem Arzneien, Verbands-, Heil- und Hilfsmittel. Bei stationärer Krankenhausbehandlung gehören die Unterbringung und Verpflegung, die Behandlung sowie die Krankenpflege dazu. Heilbehandlung im Bereich der Zähne sind zum Beispiel zahnmedizinische Leistungen und Zahnersatz.
In der privaten Krankenversicherung richtet sich der Umfang des Versicherungsschutzes nach den Muster- und Tarifbedingungen sowie nach dem gewählten Tarif. weiterlesen...
Heilmittel Als Heilmittel gelten die physikalischen Leistungen wie Krankengymnastik, Massage, Bestrahlung u.ä. (lt. Abschnitt E des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte/GOÄ) und medizinische Bäder, wenn sie vom Masseur, Krankengymnasten oder medizinischen Bademeister ausgeführt worden sind.
Heilmittel im Sinne des Fünften Buches Sozialgesetzbuch von 1988 sind persönlich zu erbringende, ärztlich verordnete medizinische Dienstleistungen, die nur von Angehörigen entsprechender Gesundheitsfachberufe geleistet werden dürfen. Versicherte der Krankenkassen haben grundsätzlich Anspruch auf Versorgung mit Heilmitteln. weiterlesen...
Heilpraktiker Heilpraktiker sind Heilkundige, die nach dem Heilpraktikergesetz von 1939 nach Ablegung einer staatlichen Prüfung die Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde erhalten, ohne als Arzt bestellt zu sein.
Die meisten Krankheitskostentarife der privaten Krankenversicherung (PKV) sehen auch - im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) - die Kostenerstattung für ambulante Behandlungen durch Heilpraktiker vor. weiterlesen...
Hilfsmittel Als Hilfsmittel gelten z.B. Brillengläser, Kontaktlinsen, Hörgeräte, Arm- und Beinprothesen, Geh- und Stützapparate, Brillengestelle, Gipsschalen, orthopädische Schuhe, Bruchbänder, Krankenfahrstühle usw.
In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gibt es eine Selbstbeteiligung ärztlich verordnete Hilfsmittel. Sehhilfen erstattet die Krankenkasse seit dem 1. Januar 2004 nur noch für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sowie schwer Sehbehinderte.
In der privaten Krankenversicherung richtet sich der Leistungsumfang und die Erstattungshöhe nach dem gewählten Tarif. auch hier müssen die Hilfsmittel medizinisch notwendig und vom Arzt oder Heilpraktiker verordnet werden. Für bestimmte Hilfsmittel kann der Versicherer nach den Muster- bzw. Tarifbedingungen eine vorherige Zusage verlangen. Einige private Versicherer bieten zudem zusätzliche Leistungen an, zum Beispiel die Hilfsmittel kostengünstig über einen Vertragspartner des Versicherers zu beziehen. weiterlesen...
Honorarvereinbarung Ärzte und Zahnärzte berechnen ihr Honorar bei einer privatärztlichen Behandlung im Rahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ).
In besonderen Fällen, wenn es sich z.B. um eine komplizierte Operation handelt, kann der Arzt ein über den Rahmen der Gebührenordnung hinausgehendes Honorar mit dem Patienten vereinbaren. Zwischen Arzt und Patient muss dann eine rechtswirksame Honorarvereinbarung getroffen werden. weiterlesen...
Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) Die Jahresarbeitsentgelt- bzw. Versicherungspflichtgrenze legt fest, bis zu welcher Höhe des jährlichen Bruttoarbeitsentgelts Arbeitnehmer der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) unterliegen. Maßgeblich ist hierfür das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt, hierzu zählen auch Sonderzahlungen (zum Beispiel Urlaubs- und Weihnachtsgeld) sowie pauschale Überstundenvergütungen und Zulagen. Nicht angerechnet werden Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden (zum Beispiel Kindergeld).
Durch die Gesundheitsreform 2007 werden Arbeitnehmer erst versicherungsfrei, wenn ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Versicherungspflichtgrenze (48.150 Euro im Jahr 2008*) übersteigt und in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren überstiegen hat. Bei Berufsanfängern und bei Wechsel des Arbeitgebers gilt die Frist gleichermaßen.
Arbeitnehmer, die noch nicht die 3-Jahres-Wechselfrist erfüllen, bleiben versicherungsfrei, wenn sie am 2. Februar 2007 privat versichert waren oder vor diesem Tag ihre Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gekündigt hatten, um in die private Krankenversicherung (PKV) zu wechseln. weiterlesen...
Kapitaldeckungsverfahren (PKV) verwendeten Anwartschaftsdeckungsverfahren oder Kapitaldeckungsverfahren wird der Beitrag bei Versicherungsbeginn so kalkuliert, dass er unter ansonsten gleichen Voraussetzungen grundsätzlich über die gesamte Vertragslaufzeit konstant bleibt. Vereinfacht ausgedrückt heißt dies: Der Versicherte erwirbt in jüngeren Jahren eine Anwartschaft darauf, dass sein Beitrag im Grundsatz über die gesamte Vertragslaufzeit unverändert bleibt.
Dazu wird in den Anfangsjahren der Laufzeit eines Krankenversicherungsvertrags ein Beitrag erhoben, der höher ist als das augenblickliche Risiko der betreffenden Person. Diese Differenz, der so genannte Sparbeitrag, wird in der Alterungsrückstellung verzinslich angesammelt. Später, wenn der zu entrichtende Beitrag aufgrund des gestiegenen Lebensalters - und damit in der Regel auch einer verstärkten Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen - nicht mehr für die benötigten Versicherungsleistungen ausreicht, werden die in der Alterungsrückstellung angesammelten Mittel - für den Versicherten unbemerkt - zur Abdeckung dieser Finanzierungslücke eingesetzt. Damit werden Beitragssteigerungen aufgrund des Älterwerdens grundsätzlich ausgeschlossen. weiterlesen...
Kassenarzt Kassenarzt ist die umgangssprachliche Bezeichnung für einen niedergelassenen Vertragsarzt, der durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) zugelassen ist. Der Arzt ist berechtigt die Kosten der Behandlung von GKV-Versicherten über eine Kassenärztliche Vereinigung (KV) mit den gesetzlichen Krankenkassen abzurechnen.
Die Gebühren für privatärztliche Behandlung, auch im Rahmen so genannter IGEL-Leistungen (Individuelle Gesundheitsleistungen) richtet sich nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. bei Zahnärzten nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Die Tarife der PKV erstatten die Kosten im der Regel bis zum Dreieinhalbfachen der in der GOÄ/GOZ festgelegten Gebührensätze, einige Tarife leisten sogar darüber hinaus.
In der PKV steht nach den Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung (PKV-Verband) der versicherten Person die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. weiterlesen...
Kindernachversicherung Bei der Mitversicherung von Neugeborenen besteht in der privaten Krankenversicherung (PKV) unter bestimmten Voraussetzungen ein Kontrahierungszwang. Der Versicherungsschutz beginnt dann ohne Wartezeiten und rückwirkend zum ersten des Geburtsmonats. weiterlesen...
Klinik-Card Mit der Klinik-Card kann sich ein Versicherter der Privaten Krankenversicherung (PKV) im Krankenhaus als Privatpatient ausweisen.
Je nach Versicherungsschutz rechnet das Krankenhaus aufgrund der Klinik-Card die allgemeinen Krankenhausleistungen (Pflegesätze, Fallpauschalen etc,) sowie Zuschläge für eine gesondert berechenbare Unterkunft im Ein- oder Zweibettzimmer unmittelbar mit dem Versicherungsunternehmen ab. Der Versicherte muss hier also nicht in Vorleistung treten.
Zudem werden durch die Klinik-Card die Aufnahmeformalitäten im Krankenhaus vereinfacht. weiterlesen...
Kombinationsleistung Kombinationsleistung ist ein Begriff aus dem Pflegebereich. Der Pflegebedürftige kann sowohl Pflegesachleistungen als auch Pflegegeld in Anspruch nehmen. Jedoch werden die Aufwendungen in der einen Leistungsart um den Prozentsatz gemindert, in dem der Pflegebedürftige Aufwendungen in der anderen Leistungsart in Anspruch nimmt. Der Pflegebedürftige ist in der Regel für sechs Monate an die Kombination gebunden.
Statt der häuslichen Pflegehilfe durch professionelle Kräfte kann sich ein Pflegebedürftiger auch von ehrenamtlichen Pflegepersonen, insbesondere von Angehörigen pflegen lassen. In diesem Fall bekommt er anstellte der Pflegesachleistung nach § 37 SGB XI ein Pflegegeld ausgezahlt. weiterlesen...
Konkludentes Handeln Eine "konkludente Handlung" wird auch "schlüssige Handlung" genannt. Es bezeichnet in der Rechtswissenschaft eine (die ausdrückliche Erklärung ersetzende) Handlung, die auf einen bestimmten Willen schließen (konkludieren) lässt. Abzugrenzen hiervon ist das Schweigen, welches in der Regel (aber nicht unbedingt so bei Kaufleuten) keine Willenserklärung darstellt.
Weicht zum Beispiel der Inhalt des Versicherungsscheins vom Antrag ab und nimmt der Antragsteller dies nach ausdrücklicher Kennzeichnung und Belehrung des VR über die Rechtsfolgen ohne Widerspruch hin, so gilt das Schweigen des Antragstellers als Genehmigung der Abweichung. weiterlesen...
Kostenerstattungsprinzip Bei der Erstattung von Behandlungskosten wird zwischen dem Kostenerstattungs- und dem Sachleistungsprinzip unterschieden.
Eine Ausnahme von diesem Prinzip in der PKV gilt insbesondere für die medizinisch notwendige stationäre Krankenhausbehandlung, da hier die PKV gegenüber dem Krankenhaus direkt eine Zahlungsverpflichtung per Kostenübernahmebestätigung bzw. über die Card für Privatversicherte übernimmt. weiterlesen...
Krankengeld Das Krankengeld ist eine verdienstabhängige Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bei Arbeitsunfähigkeit des Versicherten für den Zeitraum, in dem dieser kein beitragspflichtiges Arbeitsentgelt erhält. Krankengeld wird in der Regel nach Beendigung der gesetzlichen Lohnfortzahlung gezahlt. Die Höhe des Krankengeldes ist gesetzlich auf 70 Prozent des erzielten regelmäßigen Arbeitsentgelts (maximal auf 70 Prozent der Beitragsbemessungsgrenze) begrenzt. Das Krankengeld darf 90 Prozent des Nettoarbeitseinkommens nicht übersteigen. Vom Krankengeld sind Beiträge zur Renten- und Arbeitslosenversicherung zu zahlen. Der Anspruch auf Krankengeld besteht wegen derselben Krankheit für maximal 78 Wochen innerhalb von drei Jahren.
In der privaten Krankenversicherung (PKV) spricht man von Krankentagegeld oder Tagegeld. Die Leistungen richten sich in der PKV nach dem versicherten Tarif. weiterlesen...
Krankheitskosten-teilversicherung Bezeichnung für Versicherungstarife der privaten Krankenversicherung (PKV) mit Leistungen für nur bestimmte Teilbereichen wie zum Beispiel für ambulante oder stationäre Heilbehandlungen..
Eine Krankenzusatzversicherung stellt eine besondere Form der privatrechtlich organisierten Krankenversicherung dar. Hierbei werden von Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung Risiken abgesichert, die nicht oder nur teilweise durch die Krankenvollversicherung der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung gedeckt sind. weiterlesen...
Krankheitskosten-vollversicherung Eine Krankheitskostenvollversicherung in der privaten Krankenversicherung (PKV) umfasst den Versicherungsschutz für ambulante, stationäre und evtl. zahnärztliche Heilbehandlung sowie eventuell eine Krankentagegeld- und evtl. eine Krankenhaustagegeldversicherung. Sie setzt sich aus Baustein- oder Kompakttarifen zusammen. Der Versicherungsnehmer (VN) kann den Versicherungsschutz je nach Versicherungsart im Leistungsumfang unterschiedlich gestalten und kombinieren. Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) steht dem Versicherten die Wahl unter allen niedergelassenen Ärzten, Zahnärzten und Krankenhäusern ohne Einschränkung frei. Je nach Tarif werden auch die Wahlleistungen im tariflichen Umfang von der PKV erstattet. Bei den meisten angebotenen Tarifen ist auch die Behandlung durch Heilpraktiker und Psychotherapeuten versichert. weiterlesen...
Kuren In der privaten Krankenversicherung (PKV) besteht bei Kuren laut §5 MB/KK (Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung) keine Leistungspflicht. Jedoch sehen einige Tarife Leistungen für Medikamente, physikalische Maßnahmen sowie die sonstigen typischen Kurmittel vor. Andere Versicherer zahlen bei Kuraufenthalten ein Tagegeld oder bieten spezielle Kur-Tarife an. Auch im Rahmen der so genannten "Anschlussheilbehandlungen" gibt es in der PKV besondere Regelungen. weiterlesen...
Kurzzeitpflege Kurzfristige, auf einen Zeitraum von maximal vier Wochen pro Kalenderjahr beschränkte Pflege in einer vollstationären Pflegeeinrichtung. Der Zeitraum von vier Wochen muss nicht ununterbrochen in Anspruch genommen werden sondern kann auch auf das Kalenderjahr aufgeteilt werden. Kurzzeitpflege wird von der Pflegeversicherung gewährt, wenn im Anschluss an eine stationäre Behandlung oder in einer Krisensituation vorübergehend eine häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist. Die versicherten Kosten für Kurzzeitpflege sind begrenzt und beziehen sich nur auf die pflegebedingten Aufwendungen. Zum Beispiel sind die Aufwendungen für einen Ein- oder Zweibett-Zimmerzuschlag damit nicht abgedeckt und müssen vom Pflegebedürftigen selbst getragen werden. weiterlesen...
Leistungsausschluss In der privaten Krankenversicherung (PKV) regeln die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen, Tarifbedingungen und Tarife) einerseits, was vereinbart ist und andererseits, was vom Versicherungsschutz ausgeschlossen ist. Um den Beitrag tragbar zu halten, können nicht für alle Aufwendungen Leistungen erbracht werden. weiterlesen...
Lohnfortzahlung Gesetzlich geregelte Fortzahlung von Lohn bzw. Gehalt durch den Arbeitgeber bei Arbeitsunfähigkeit durch Krankheit oder Unfall, in der Regel für sechs Wochen ab Beginn der Arbeitsunfähigkeit.
Mit dem Inkrafttreten des Bürgerlichen Gesetzbuches im Jahre 1900 wurde in § 616 BGB eine Regelung über die Entgeltfortzahlung für alle Arbeitnehmer geschaffen, soweit diese nicht den spezielleren Regelungen im Handelsgesetzbuch (HGB) oder in der Gewerbeordnung (GewO) unterfielen. Diese Regelung war jedoch - wie die bereits existierenden Vorschriften - einzelvertraglich abdingbar. weiterlesen...
Nachtpflege Die Tages- oder Nachtpflege ist eine stationäre Pflegeeinrichtung, in der Pflegebedürftige von ausgebildeten Pflegefachkräften nur tagsüber oder auch nur nachts gepflegt werden. Pflegeheime schließen - ebenso wie ambulante Pflegedienste - Versorgungsverträge und Vergütungsvereinbarungen mit den Pflegekassen. Die Pflegekasse übernimmt Kosten für Tages- oder Nachtpflege, je nach Pflegestufe, bis zu den auch für Leistungen eines Pflegedienstes (siehe Pflegesachleistungen) geltenden Höchstgrenzen.
Die Leistungen der privaten Pflegeversicherung entsprechen denen der Pflegekasse. weiterlesen...
Nachversicherung Neben der automatischen Anpassung (Dynamisierung) des Krankenversicherungsschutzes bieten viele Krankenversicherer auch das Recht auf die Erhöhung der Versicherungsleistungen anlässlich bestimmter Ereignisse an (Nachversicherungsgarantie). Die Nachversicherung erfolgt ohne erneute Gesundheitsprüfung. Das Recht zur Nachversicherung kann zum Beispiel innerhalb von 3 Monaten nach Geburt eines Kindes, nach Heirat, nach erfolgreichem Studienabschluss oder ähnlichen Ereignissen ausgeübt werden. weiterlesen...
Obliegenheiten Obliegenheiten sind nicht einklagbare Rechtspflichten, die der Versicherungsnehmer (VN) zu erfüllen hat, um seinen Versicherungsschutz sicherzustellen. Der VN verpflichtet sich zum Beispiel vor Vertragsabschluss alle Gefahren wahrheitsgemäß und vollständig anzugeben (vorvertragliche Anzeigepflicht), ... weiterlesen...
Personenversicherung Das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) unterscheidet Versicherungsverhältnisse 1. nach Art der Bedarfsdeckung und
Bei der Personenversicherung deckt der Versicherer (VR) das Risiko des Versicherungsnehmers (VN) an Leib und Leben durch einen vereinbarten Betrag an Kapital oder Rente. Zu den Personenversicherungen gehören die Kranken- und die Lebensversicherung mit Alters-, Berufsunfähigkeits- und Hinterbliebenenvorsorge. weiterlesen...
Pflegebedürftigkeit Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder einer Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.
Der Grad der Pflegebedürftigkeit richtet sich nach der Häufigkeit des Hilfebedarfs. weiterlesen...
Pflegebonus Zusätzlicher Zuschuss der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bei Zahnersatz, wenn der Gebisszustand des Versicherten regelmäßige Zahnpflege erkennen lässt und er an Vorsorgeuntersuchungen teilgenommen hat. Als Prävention bezeichnet man vorbeugende Maßnahmen, um ein unerwünschtes Ereignis oder eine unerwünschte Entwicklung zu vermeiden. Ganz allgemein kann der Begriff mit „vorausschauender Problemvermeidung“ übersetzt werden. weiterlesen...
Pflegeheim Ein Pflegeheim ist eine stationäre Pflegeeinrichtung, in der Pflegebedürftige von ausgebildeten Pflegefachkräften gepflegt werden. Man unterscheidet vollstationäre Einrichtungen, in denen Pflegebedürftige ganztägig betreut werden, und teilstationäre Einrichtungen, die lediglich Tages- oder Nachtpflege erbringen. Pflegeheime schließen - ebenso wie ambulante Pflegedienste - Versorgungs- und Vergütungsvereinbarungen mit den Pflegekassen. Die Pflegekasse übernimmt Kosten für teil- und vollstationäre Pflege, je nach Pflegestufe, bis zu bestimmten monatlichen Höchstgrenzen. weiterlesen...
Pflegeversicherung ein. Die Pflegekassen schließen mit den Trägern ambulanter Pflegedienste und stationärer Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime) Versorgungsverträge und Vergütungsvereinbarungen. Die Pflegekassen gewähren auf Antrag die im Gesetz genannten Pflegesachleistungen und/oder Pflegegeld, wenn die Voraussetzungen im Sinne des Gesetzes vorliegen (sieh auch: Pflegebedürftigkeit).
Die Leistungen der Privaten Pflegepflichtversicherung entsprechen denen der Pflegekassen. weiterlesen...
Pflegeleistungen Die Leistungen der sozialen und privaten Pflegepflichtversicherung entsprechen den gesetzlich festgelegten Leistungen gemäß Pflegeversicherungsgesetz. Sie werden gewährt für Häusliche Pflege, Teilstationäre Pflege, Stationäre Pflege sowie Kurzzeitpflege. Die Leistungen werden in Form von Kostenerstattung oder Pflegegeld erbracht.
Die Höhe der Leistungen richtet sich nach der Einstufung in eine der drei Pflegestufen. weiterlesen...
Pflegereform Tritt zum 1.7.2008 in Kraft. Erste Anpassung der Leistungen der Pflegepflichtversicherung seit ihrem Inkrafttreten 1995.
Verbesserung der Leistungen für Menschen mit eingeschränkten Alltagskompetenzen,
Anhebung der verschiedenen Pauschalen in den unterschiedlichen Leistungsarten,
Dynamisierung der Leistungen ab 2014,
Einführung der Pflegezeit und des Pflegeurlaubs,
Verbesserungen in der Qualität bzw. der Qualitätssicherungsmaßnahmen
Pflegestufe Pflegebedürftig sind nach § 14 SGB XI Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem Umfang oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Je nach dem Umfang des Hilfebedarfs werden die Pflegebedürftigen in unterschiedliche Pflegestufen eingestuft (§ 15 SGB XI). Die Entscheidung, welche Pflegestufe vorliegt, trifft die Pflegekasse unter maßgeblicher Berücksichtigung des Pflegegutachtens. Von der Pflegestufe ist abhängig, ob und in welchem Umfang der Pflegebedürftige Leistungen von der Pflegekasse beanspruchen kann. weiterlesen...
Pflegeversicherung Bei Pflegebedürftigkeit übernimmt die Pflegeversicherung seit 1. Januar 1995 ambulante, seit 1. Juli 1996 auch stationäre Pflegekosten. Die Höhe der versicherten Kosten richtet sich nach der Pflegestufe. Die Pflegeversicherung ist eine Pflichtversicherung. Pflichtmitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind kraft Gesetzes in der Pflegekasse ihrer Krankenkasse pflegeversichert. Freiwillige GKV-Mitglieder können sich binnen drei Monaten nach Beginn der freiwilligen GKV-Mitgliedschaft von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung befreien lassen, wenn sie eine private Pflegepflichtversicherung nachweisen können. Privat Krankenversicherte müssen eine private Pflegeversicherung abschließen, deren Leistungen mindestens denen der sozialen Pflegepflichtversicherung entsprechen. weiterlesen...
Pflegezusatzversicherung Die soziale und die private Pflegepflichtversicherung bieten lediglich den vom Gesetzgeber geforderten Mindestschutz. Gerade bei Pflegebedürftigkeit führt die langfristige Inanspruchnahme von Pflegeeinrichtungen aber zu dauerhaften finanziellen Belastungen, die meist weit über den gewährten Mindestleistungen liegen. Um die Versorgung im Pflegefall zu verbessern, empfiehlt sich der Abschluss einer privaten Pflegezusatzversicherung (auch Pflegeergänzungsversicherung genannt). Auch Leistungen, die über das pflegerisch Notwendige (zum Beispiel zusätzliche Massagen und Bäder) und das wirtschaftlich Zweckmäßige (zum Beispiel Einbettzimmer, Wunschspeiseplan) hinausgehen, können nur über eine private Pflegezusatzversicherung abgedeckt werden. weiterlesen...
Mit der Gesundheitsreform 2007 soll sichergestellt werden, dass jeder, der in Deutschland lebt, über eine Absicherung im Krankheitsfall verfügt. Wer seinen Versicherungsschutz verloren hat, soll grundsätzlich wieder krankenversichert werden. Dies gilt gleichermaßen in der gesetzlichen wie in der privaten Krankenversicherung . Es gibt allerdings auch weiterhin Personen, die nicht krankenversichert werden müssen, zum Beispiel Sozialhilfeempfänger, für die weiterhin der Sozialhilfeträger aufkommt. weiterlesen...
Privatpatient Bezeichnung für Patienten mit privatem Versicherungsschutz, der die über den Versicherungsschutz der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) hinausgehenden Leistungen (zum Beispiel Wahlleistungen im Krankenhaus) in Anspruch nehmen kann.
Privatpatient ist die umgangssprachliche Bezeichnung für einen Patienten, der – losgelöst von den Bestimmungen des SGB V, die den Behandlungsrahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung abstecken – mit einem Arzt, Zahnarzt, Krankenhaus, einer Apotheke oder sonstigen Heilberufsangehörigen einen privaten Behandlungsvertrag abschließt. Honorare und Entgelte werden dem Privatpatienten unmittelbar in Rechnung gestellt. Diesem Selbstzahler steht der so genannte „Kassenpatient“ gegenüber, bei dem die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) nach dem Sachleistungsprinzip über den Umweg der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) oder der Kassenzahnärztlichen Vereinigung dem Arzt oder Zahnarzt die Leistung nach schwankendem Punktwert vergütet oder eine Pauschale bezahlt. Privatpatienten können sich bei einer Privaten Krankenversicherung (PKV) versichern oder zusatzversichern. Eine Form der Grundsicherung stellt bei Beamten die Beihilfe dar, die meist die Hälfte des Rechnungsbetrages erstattet. Die private Krankenversicherung übernimmt im Rahmen ihrer Tarifbestimmungen den verbleibenden Rest. weiterlesen...
Prozenttarif Tarif der Krankheitskostenvollversicherung, bei dem die Krankheitskosten zu einem vereinbarten Prozentsatz erstattet werden. Für Beamte bietet die Private Krankenversicherung (PKV) besondere Prozenttarife an, welche die Differenz der nicht durch Beihilfen gedeckten Krankheitskosten abdecken (so genannte "Restkostentarife").
In der privaten Krankenversicherung (PKV) versichern sich Personen, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert sind. Dazu können gehören: weiterlesen...
Rechtspflicht Das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) unterscheidet zwischen einklagbaren und nicht einklagbaren Rechtspflichten. Der Versicherer (VR) hat gegenüber dem Versicherungsnehmer (VN) ausschließlich einklagbare Rechtspflichten (zum Beispiel Gefahrtragung) zu erfüllen; umgekehrt ist der VN rechtlich zur Prämienzahlung verpflichtet und muss darüber hinaus eine Reihe nicht einklagbarer Rechtspflichten (Obliegenheiten) erfüllen. weiterlesen...
Regelleistungen im Krankenhaus Allgemeine Krankenhausleistungen (Regelleistungen) sind die Leistungen, die für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung für den Patienten notwendig sind. Hierzu gehören auch die stationär durchgeführten Früherkennungsmaßnahmen, in Ausnahmefällen die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter sowie die aus medizinischen Gründen notwendige Unterbringung einer Begleitperson des Patienten (§ 2 Abs. 2 BPflV).Die Kosten für die allgemeinen Krankenhausleistungen werden, so lange es medizinisch erforderlich ist, zeitlich unbegrenzt von der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung übernommen. Enthalten sind alle Leistungen, die nach Art und Schwere der Krankheit im persönlichen Fall benötigt werden, zum Beispiel ärztliche Behandlung, Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, Krankenpflege, Unterkunft und Verpflegung. In der Regel zählen zu den allgemeinen Krankenhausleistungen nur die Unterbringung im Mehrbettzimmer und die Behandlung durch den jeweils diensthabenden Arzt. weiterlesen...
Rentenversicherungsträger Rentenversicherungsträger sind in Deutschland die Institutionen, die auf Grundlage des Sozialgesetzbuchs VI Leistungen der Gesetzlichen Rentenversicherung erbringen. Die gesetzlichen Rentenversicherungsträger firmieren unter dem gemeinsamen Namen Deutsche Rentenversicherung.
Von den (gesetzlichen) Rentenversicherungsträgern sind die privaten Rentenversicherer zu unterscheiden, die Leistungen auf Grund privater Versicherungsverträge erbringen, sowie die Versorgungswerke im Rahmen der berufsständischen Versorgung, die für Angehörige kammerfähiger freier Berufe aufgrund einer gesetzlichen Pflichtmitgliedschaft Altersversorgung gewähren. weiterlesen...
Restkostentarif Der Restkostentarif ist ein Tarif der privaten Krankheitskostenvollversicherung, bei dem die Krankheitskosten zu einem vereinbarten Prozentsatz erstattet werden. Für Beamte bietet die private Krankenversicherung (PKV) besondere Prozenttarife an, welche die Differenz der nicht durch Beihilfen gedeckten Krankheitskosten abdecken (so genannte "Beihilfetarife").
Die Beihilfe ist eine finanzielle Unterstützung in Krankheits-, Geburts-, Pflege- und Todesfällen für deutsche Beamte, Soldaten und Berufsrichter, deren Kinder sowie deren Ehepartner, soweit diese nicht selbst sozialversicherungspflichtig sind. Die Beihilfe ist Teil der Alimentation und damit der hergebrachten Grundsätze des Berufsbeamtentums. weiterlesen...
Risiko Das versicherte Risiko ist der Gegenstand des Versicherungsvertrags, beschrieben durch das versicherte Subjekt/Objekt, die Gefahren, die nachteilig auf das Objekt einwirken können, sowie den Versicherungsumfang. Unter Risiko versteht man die Gefahr bzw. das Wagnis, die zum Eintritt des Schadens führen kann.
In der Krankenversicherung besteht das objektive Risiko aus folgenden äußeren Umständen, die im Antrag erfragt werden: weiterlesen...
Risikobeitrag Der Risikoanteil ist der zur Deckung der voraussichtlichen Aufwendungen für Versicherungsleistungen kalkulierte Teil des Beitrags. Jedes Versicherungsunternehmen kalkuliert anhand offizieller und eigener Statistiken das Risiko jeder Versicherung; da grundsätzlich sehr vorsichtig kalkuliert wird, entstehen Überschüsse, die den Versicherten zugute kommen müssen, wenn weniger Versicherungsfälle eintreten. weiterlesen...
Rooming in Viele Krankenhäuser bieten bei stationärer Behandlung von Kindern die Möglichkeit, für Eltern ein zusätzliches Krankenhausbett bereitzustellen. Dadurch ist ein ständiger Kontakt mit dem Kind möglich. In der Regel wird dafür eine Rechnung ausgestellt. Darüber hinaus entstehen durch den Krankenhausaufenthalt oft weitere Kosten.
Eine Absicherung der Aufwendungen hierfür ist durch den Abschluss einer Krankenhaustagegeldversicherung bei einer privaten Krankenversicherung für das Kind möglich. weiterlesen...
Sachleistungsprinzip Das Sachleistungsprinzip ist das Strukturprinzip in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Die Versicherten erhalten im Krankheitsfall die erforderlichen medizinischen Gesundheitsleistungen, ohne selbst in Vorleistung treten zu müssen, als Naturalleistungen. Das Sachleistungsprinzip verpflichtet die Krankenkassen, eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung unter Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts sicherzustellen.
Hierfür schließen die Krankenkassen Verträge mit den Leistungserbringern wie zum Beispiel Vertrags(zahn)ärzten, Krankenhäusern und Apotheken bzw. deren Verbänden, damit im Krankheitsfall die erforderlichen Leistungen erbracht werden können. Ausnahmen vom Sachleistungsprinzip, das heißt die Leistungsgewährung nach dem Kostenerstattungsprinzip, müssen gesetzlich erlaubt sein. weiterlesen...
Sachversicherung Bei einer Einteilung der Versicherungszweige nach Art des Risikos in Personenversicherungen und Nichtpersonenversicherungen zählt die Sachversicherung zu letzteren. Nach Art der Bedarfsdeckung versichert die Sachversicherung Sachinteressen und zählt nach dieser Einteilung zu den Schadensversicherungen. weiterlesen...
Sanatorium Ein Sanatorium (Heilanstalt) bezeichnet meist Kurkliniken oder Kurbäder.
In der privaten Krankenversicherung (PKV) müssen stationäre Heilbehandlungen in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen, dem Versicherer zur vorherigen Genehmigung angezeigt werden. Handelt es sich nicht um eine medizinisch notwendige stationäre Krankenhausbehandlung, sondern zum Beispiel um eine Kur, besteht in der Regel kein Versicherungsschutz. Auch bei der so genannten "Anschlussheilbehandlung" sind Besonderheiten zu beachten.
Die meisten Versicherer bieten inzwischen spezielle "Kurtarife" an. weiterlesen...
Schadenminderungspflicht Die Schadenminderungspflicht zählt zu den Obliegenheiten des Versicherungsnehmers (VN). Vor, bei und nach Eintritt eines Versicherungsfalles ist der VN zur Minderung des Schadens verpflichtet. In der privaten Krankenversicherung bedeutet dies vor allem, dass der Versicherte im Krankheitsfall die ärztlichen Anordnungen gewissenhaft befolgt um seine Gesundheit wiederherzustellen und alles unterlässt, was seiner Genesung schadet. weiterlesen...
Schadenversicherung Nach Art der Bedarfsdeckung spricht man einerseits von einer Schadensversicherung und andererseits von einer Summenversicherung. Bei der Schadensversicherung werden Sach-, Vermögens- und Personenschäden im Rahmen der vereinbarten Summe je nach ermittelter Schadenhöhe gedeckt.
Der Schaden bildet die Obergrenze der Ersatzpflicht (§ 55 VVG a.F.).
Das Bereicherungsverbot verbietet eine ungerechtfertigte Bereicherung des Versicherungsnehmers durch die Versicherungsleistung (Ausnahmen: Neuwertversicherung, feste Taxe und vereinbartes höheres Leistungsversprechen des Versicherers). weiterlesen...
Schweigepflicht Wegen möglicherweise notwendiger Überprüfungen der Anträge und im Schadensfall müssen der Antragsteller und die zu versichernden volljährigen Personen die Private Krankenversicherung (PKV) von der Schweigepflicht entbinden.
Ohne Entbindung kann kein Antrag angenommen werden. weiterlesen...
Selbstbeteiligung Unter Selbstbeteiligung (auch Selbstbehalt, Kostenbeteiligung oder Zuzahlung genannt) versteht man im Versicherungswesen den Anteil, den der Versicherungsnehmer im Versicherungsfall selbst zu tragen hat (entweder jährlich oder pro Schadensfall).
In der Privaten Krankheitskostenversicherung kann der Versicherte durch Wahl eines Tarifs mit Selbstbehalt seine Versicherungsprämie reduzieren. Es werden Tarife mit absoluter, prozentualer oder fallbezogener Selbstbeteiligung angeboten. Nur darüber hinaus gehende Summen werden von der Versicherung bezahlt. weiterlesen...
Solidaritätsprinzip In der Sozialversicherung wird das Solidaritätsprinzip angewandt, die Private Krankenversicherung hingegen beruht auf dem Äquivalenzprinzip.
Das Solidaritätsprinzip ist die strukturelle Basis der Gesetzlichen Kranken-, Unfall-, Renten-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung. Es besagt, dass sich der Leistungsanspruch in der Regel nach der Bedürftigkeit und nicht nach dem individuellem Risiko der Versicherten richtet. Das Solidaritätsprinzip lässt sich kurz durch den Grundsatz „Einer für alle, alle für einen" charakterisieren.
Im Unterschied zur Privaten Krankenversicherung besteht Kontrahierungszwang. Die Versicherungsbeiträge werden nicht nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten (Risiko und Leistung) festgesetzt, sondern nach sozialen Aspekten als Prozentsatz des Lohns/Gehalts. Daraus folgt eine Einkommensumverteilung zu Gunsten des sozial schwächer gestellten Teils der Bevölkerung. weiterlesen...
Sozialgesetzbuch (SGB) Im SGB wurde die Vielzahl von Sozialversicherungsgesetzen, die nur in Einzelgesetzen existierten, zusammengefasst und u.a. die Reichsversicherungsordnung (RVO) abgelöst. Die Leistungsbereiche der Sozialversicherung wurden seit 1975 sukzessive in das SGB aufgenommen.
Das deutsche Sozialgesetzbuch (SGB) ist die Kodifikation des Sozialrechts (im formellen Sinn). Im SGB sind die wesentlichen Bereiche dessen geregelt, was heute dem Sozialrecht zugerechnet wird; außerhalb des SGB bleiben insbesondere solche sozialrechtlichen Rechtsmaterien, die nur einen zeitlich oder personell beschränkten Anwendungsbereich haben. weiterlesen...
Sozialversicherung Die Sozialversicherung ist ein vom Staat geschaffenes, auf Versicherungspflicht beruhendes Vorsorgesystem. Die Sozialversicherung besteht aus gesetzlicher Kranken-, Pflege-, Unfall- und Rentenversicherung und hat die Aufgabe, den Eintritt bestimmter Risiken zu verhüten und bei Eintritt solcher Risiken ungeplante Ausgaben und Verluste an Arbeitseinkommen unter Beachtung sozialer Ziele ganz oder teilweise auszugleichen. Im Gegensatz zur Individualversicherung berechnen sich die Beiträge nach dem Einkommen des Versicherten (Solidaritätsprinzip), nicht nach der Höhe des Risikos. Als Versicherungsumfang bietet die Sozialversicherung lediglich eine Grundversorgung. weiterlesen...
Sozialversicherungs-abkommen Auslandsreisende können in den Ländern, mit denen ein Sozialversicherungsabkommen besteht, Krankenversicherungsleistungen nach deutschem Recht erhalten. D.h., dass sich in den Ländern, mit denen ein Sozialversicherungsabkommen besteht, die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) an den Behandlungskosten bis zu der Höhe, die auch im Inland entstanden wären, beteiligt.
In der Privaten Krankenversicherung regelt sich der Geltungsbereich nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen. weiterlesen...
Standardtarif (ST) Der Standardtarif (ST) ist ein spezieller, brancheneinheitlicher Vollkosten-Tarif der privaten Krankenversicherung (PKV), den Versicherte in Anspruch nehmen können, die das 65. Lebensjahr vollendet haben und eine Vorversicherungszeit von mindestens zehn Jahren in einem zuschussberechtigten Versicherungsschutz nachweisen können.
Die Leistungen des Standardtarifs bieten einen Mindestversicherungsschutz, der den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vergleichbar ist. Der Beitrag darf den durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV nicht übersteigen. weiterlesen...
Stationäre Zusatzversicherung Die private Krankenversicherung (PKV) bietet stationäre Zusatzversicherungen für die in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versicherten Personen an. Die Zusatzversicherung deckt die Kosten der Inanspruchnahme von Wahlleistungen (Gegensatz: Regelleistungen) bei einem stationären Krankenhausaufenthalt ab. Versichert sind üblicherweise die Betreuung durch die leitenden Ärzte (Chefärzte), die Mehrkosten für Ein- oder Zweibettzimmer, Zuschläge für besondere Leistungen (zum Beispiel Grundgebühr für Fernsehmiete) sowie der medizinisch notwendige Transport im Krankenwagen und/oder Rettungshubschrauber.
Bei Nichtinanspruchnahme der Wahlleistungen erhält der Versicherte in vielen Tarifen ein Tagegeld für jeden Tag eines stationären Krankenhausaufenthalts. weiterlesen...
Tagegeldversicherung Die Tagegeldversicherung ist eine Summenversicherung, die bei Krankheit (Krankentagegeld) oder stationärem Krankenhausaufenthalt (Krankenhaustagegeld) eine feste Summe pro Tag als Versicherungsleistung vorsieht.
Die Krankentagegeld-Versicherung ist eine freiwillige Zusatzversicherung für Angestellte, Freiberufler und Selbstständige. Im Krankheitsfall lassen sich mit einer solchen Versicherung mögliche Einkommensausfälle ausgleichen. weiterlesen...
Tagespflege Die Tages- oder Nachtpflege ist eine stationäre Pflegeeinrichtung, in der Pflegebedürftige von ausgebildeten Pflegefachkräften nur tagsüber oder auch nur nachts gepflegt werden. Pflegeheime schließen - ebenso wie ambulante Pflegedienste - Versorgungsverträge und Vergütungsvereinbarungen mit den Pflegekassen. Die Pflegekasse übernimmt Kosten für Tages- oder Nachtpflege, je nach Pflegestufe, bis zu den auch für Leistungen eines Pflegedienstes (siehe Pflegesachleistungen) geltenden Höchstgrenzen.
Tarif Im Tarif sind die Leistungen einer Versicherungsart, gegliedert nach den versicherten Risiken, und die dafür zu entrichtenden Prämien beschrieben. Tarife sind Bestandteil des Geschäftsplans. Versicherungsverträge sind der Natur nach Produkte, die in großen Zahlen abgeschlossen werden müssen, um ihrer Funktion gerecht zu werden. Denn durch Versicherung wird das einzelne Risiko mit anderen ähnlichen Risiken in einem Portefeuille zusammengefasst und auf Grund mathematischer Grundsätze ist das sich damit insgesamt für den Versicherer ergebende Risiko deutlich geringer, als es für den einzelnen Versicherungsnehmer war. Daher müssen Versicherer Versicherungsverträge möglichst einheitlich abschließen, damit die übernommenen Risiken sehr ähnlich sind. Hierzu verwenden die Versicherer für alle Verträge einer Art einheitliche Versicherungsbedingungen, also einheitliche Vertragsgestaltungen. weiterlesen...
Tarifbedingungen (TB) Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) sind vorformulierte Vertragsbedingungen, die ohne Rücksicht auf individuelle Wagnisse einer unbegrenzten Zahl von Versicherungsträgern eines Versicherungszweigs zu Grunde gelegt werden. Sie bilden zusammen mit dem Tarif den wesentlichen Bestandteil des Vertrages. weiterlesen...
Tarifwechsel Ein Kunde der Privaten Krankenversicherung kann ohne Gesundheitsprüfung (Risikoprüfung) seinen Versicherungsschutz reduzieren oder in einen Tarif mit geringeren Leistungen wechseln.
Soll der Versicherungsschutz auf Antrag des Kunden erhöht oder in einen leistungsstärkeren Tarif gewechselt werden, ist eine Gesundheitsprüfung erforderlich.
Ist die Erhöhung aufgrund tariflicher Bestimmungen erforderlich (zum Beispiel Leistungsanpassung oder Änderung der Beihilfeansprüche), ist die Anpassung innerhalb bestimmter Fristen ohne Gesundheitsprüfung möglich. weiterlesen...
Teilstationäre Behandlung Die teilstationäre Behandlung wird in so genannten Tages- bzw. Nachtkliniken durchgeführt. Der Patient befindet sich in dem jeweiligen Tagesabschnitt im Krankenhaus und ist während dieses begrenzten Zeitraumes in die Versorgung bzw. Verpflegung des Krankenhauses einbezogen.
Bei teilstationärer Behandlung besteht kein Anspruch auf Krankenhaustagegeld. Ambulante Entbindungen und Operationen gelten nicht als teilstationäre Behandlungen. weiterlesen...
Vermittler Oberbegriff für alle Personen, die Versicherungsverträge vermitteln oder abschließen, ohne selbst Versicherungsnehmer (VN) zu sein.
Versicherungsvermittler sind im Normalfall Handelsvertreter nach § 84 HGB. Typischerweise sind sie als gebundener Vertreter für eine Versicherungsgesellschaft tätig und vermitteln das Versicherungsgeschäft dieser einen Gesellschaft an die Kunden. Der Vermittler hat eine Verpflichtung gegenüber der Versicherungsgesellschaft - geregelt im Vertretungsvertrag zwischen Vermittler und Versicherer. Eine Abwandlung ist der Mehrfachvertreter, der für mehrere Versicherungsunternehmen tätig wird. Er sucht sich eine Anzahl Unternehmen aus, für die er das Versicherungsgeschäft vermittelt. weiterlesen...
Versicherungs-aufsichtsgesetz (VAG) Das Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) verfolgt den Zweck, den Versicherungsnehmer zu schützen. Seine Bestimmungen regeln das Verhältnis der Aufsichtsbehörde zu den Versicherungsunternehmen und sind damit öffentlichrechtlicher Natur.
Das VAG enthält zahlreiche Vorschriften, die sich entweder mittelbar oder unmittelbar auf den Inhalt der Versicherungsverträge auswirken. Ihre Zahl ist mit dem Wegfall der Genehmigungsbedürftigkeit der Allgemeinen Versicherungsbedingungen und der Tarife in bestimmten Versicherungszweigen größer geworden, weil einzelne Sachverhalte aufsichtsrechtlich geregelt werden mussten. weiterlesen...
Versicherungsbeginn Die Leistungspflicht des Krankenversicherers beginnt mit dem vereinbarten Versicherungsbeginn (technischer Beginn), jedoch nicht vor Vertragsabschluss (formeller Beginn) und nicht vor Ablauf der Wartezeiten (materieller Beginn). Ausnahmeregelung: Versicherung von Neugeborenen/Adoption minderjähriger Kinder (Kontrahierungszwang).
Der formelle Versicherungsbeginn ist der Zeitpunkt des Vertragsabschlusses (Vertragsbeginn), also des Zu-Stande-Kommens des Versicherungsvertrags im Rechtssinne durch Antrag und Annahme. weiterlesen...
Versicherungsfall In der Krankheitskostenversicherung und Krankenhaustagegeldversicherung ist der Versicherungsfall als medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen definiert. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung. Er endet, wenn nach medizinischem Befund eine Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. In der Krankentagegeldversicherung ist der Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf der Arzt vollständige Arbeitsunfähigkeit feststellt. weiterlesen...
Versicherungsmedizinischer Zuschlag Ist das "Gesundheitsrisiko" durch Vorerkrankungen erhöht, so kann in der Privaten Krankenversicherung die Annahme des Antrages von einer besonderen Bedingung (Erschwerung) abhängig gemacht werden. Dies kann ein versicherungsmedizinischer Zuschlag (Risikozuschlag) oder ein Leistungsausschluss sein. Welche Art der Erschwerung gewählt wird, hängt von unterschiedlichen Faktoren ab wie z.B. dem Tarif, Alter der versicherten Person, Dauer und Schwere der Erkrankung bzw. Unfallfolgen. weiterlesen...
Versicherungsnehmer (VN) Der Versicherungsvertrag wird zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer geschlossen. In vielen Fällen sind auch Dritte an dem Vertrag beteiligt. Der Versicherungsnehmer ist der Vertragspartner des Versicherers, also die Person, die den Versicherungsschutz beantragt. Im Unterschied zum Versicherten hat der Versicherungsnehmer Rechte und Pflichten, die sich aus dem Vertragsverhältnis ergeben. Der Versicherungsnehmer ist Prämienschuldner. Im Lebensversicherungsbereich sind weitere Rechte nur dem Versicherungsnehmer vorbehalten. In der Sozialversicherung spricht man nur vom Versicherten. weiterlesen...
Versicherungsperiode Die Versicherungsperiode bezeichnet den Zeitraum, nach welchem die Prämie berechnet wird. Die Versicherungsperiode beträgt in der Regel ein Jahr, kann aber auch kürzer sein. Als Versicherungsbeitrag oder auch veraltet bzw. noch im gewerblichen Geschäft und im Versicherungsvertragsgesetz (VVG) Versicherungsprämie bezeichnet man eine Geldsumme, die als Gegenleistung für den Versicherungsschutz an einen Versicherer bezahlt wird (vgl. § 1 VVG). weiterlesen...
Versicherungspflicht Eine Pflichtversicherung ist eine Versicherung, deren Abschluss gesetzlich vorgeschrieben ist.
Versicherungspflichtgrenze Die Jahresarbeitsentgelt- bzw. Versicherungspflichtgrenze legt fest, bis zu welcher Höhe des jährlichen Bruttoarbeitsentgelts Arbeitnehmer der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) unterliegen. Maßgeblich ist hierfür das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt, hierzu zählen auch Sonderzahlungen (zum Beispiel Urlaubs- und Weihnachtsgeld) sowie pauschale Überstundenvergütungen und Zulagen. Nicht angerechnet werden Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden (zum Beispiel Kindergeld).
Durch die Gesundheitsreform 2007 werden Arbeitnehmer erst versicherungsfrei, wenn ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Versicherungspflichtgrenze (48.600 Euro im Jahr 2008*) übersteigt und in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren überstiegen hat. Bei Berufsanfängern und bei Wechsel des Arbeitgebers gilt die Frist gleichermaßen.
Versicherungssteuer Im Gegensatz zu den übrigen Versicherungszweigen unterliegen die Beiträge in der Kranken- und Lebensversicherung nicht der Versicherungssteuer.
Die Versicherungsteuer ist eine Bundessteuer, welche durch die Länder erhoben wird. Die Steuer wird von den Versicherungsunternehmen für den Versicherungsnehmer abgeführt. Bemessungsgrundlage für die Steuer ist das Jahresentgelt (Beitrag oder Prämie). Die Ausnahme bildet die Hagelversicherung, hier nach der Versicherungssumme. weiterlesen...
Versicherungsvertragsgesetz (VVG) Es handelt sich beim Versicherungsvertragsgesetz (VVG) um ein das Versicherungswesen betreffendes Spezialgesetz zum Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB). Es bildet die eigentliche Grundlage von Versicherungsverträgen. Das VVG wurde durch das Gesetz zur Reform des Versicherungsvertragsrechts grundlegend reformiert. Die Neufassung trat zum 1. Januar 2008 in Kraft, wobei es für einzelne Regelungen Übergangsfristen gibt. Die Übergangsfrist läuft bis zum 31. Dezember 2008 und gilt für Verträge, die vor dem 1. Januar 2008 abgeschlossen wurde. Im reformierten VVG sind erhebliche Änderungen zur Verbesserung der Transparenz und zu Gunsten der Versicherungsnehmer enthalten, zum Beispiel bei den Bestimmungen zur vorzeitigen Vertragsauflösung von Lebensversicherungen, zur Beteiligung an den Stillen Reserven im Rahmen der Überschussbeteiligung und zur Verpflichtung, vor Antragstellung alle Vertragsunterlagen auszuhändigen. Auch die bei Versicherungsverträgen bestehende Ausschlussfrist weicht einer einheitlichen dreijährigen Verjährungsfrist. Bei den Änderungen in den §§ 192 bis 208, die erst seit dem 1. Januar 2009 in Kraft traten, handelt es sich um die inhaltsgleiche Übernahme der mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26. März 2007 (BGBl S. 378) beschlossenen Regelungen für die private Krankenversicherung in das neue VVG. weiterlesen...
Versorgungsempfänger Nach dem Ausscheiden aus dem aktiven Dienst, also in der Regel mit der Versetzung in den Ruhestand, wird der Beamte Versorgungsempfänger und erhält eine erhöhte Beihilfe. weiterlesen...
Vollversicherung Eine Krankheitskostenvollversicherung in der privaten Krankenversicherung (PKV) umfasst den Versicherungsschutz für ambulante, stationäre und evtl. zahnärztliche Heilbehandlung sowie eventuell eine Krankentagegeld- und evtl. eine Krankenhaustagegeldversicherung. Sie setzt sich aus Baustein- oder Kompakttarifen zusammen. Der Versicherungsnehmer (VN) kann den Versicherungsschutz je nach Versicherungsart im Leistungsumfang unterschiedlich gestalten und kombinieren. Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) steht dem Versicherten die Wahl unter allen niedergelassenen Ärzten, Zahnärzten und Krankenhäusern ohne Einschränkung frei. Je nach Tarif werden auch die Wahlleistungen im tariflichen Umfang von der PKV erstattet. Bei den meisten angebotenen Tarifen ist auch die Behandlung durch Heilpraktiker und Psychotherapeuten versichert. weiterlesen...
Vorversicherung Als Vorversicherung bezeichnet man einen bestehenden bzw. zwischenzeitlich beendeten Versicherungsvertrag, der durch einen neuen Vertrag ersetzt werden soll. Die Vorversicherungszeit in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wird unter bestimmten Voraussetzungen in der Privaten Krankenversicherung (PKV) auf die Wartezeiten angerechnet. weiterlesen...
Wahlleistungen Krankenhäuser bieten in der Regel bei einem stationärem Aufenthalt zwei Arten von Wahlleistungen an:
persönliche Behandlung durch die leitenden Ärzte
Wahlleistungen, zum Beispiel Behandlungen durch den Chefarzt, muss der Patient gesondert vereinbaren. Die Kosten hierfür werden von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht erstattet. Die Inanspruchnahme von Wahlleistungen gehört bei den meisten Tarifen der Krankheitskostenvollversicherung in der privaten Krankenversicherung zum üblichen Versicherungsumfang. weiterlesen...
Wartezeiten In der privaten Krankenversicherung (PKV) ist die Wartezeit ein vertraglich vereinbarter oder gesetzlich vorgeschriebener Zeitraum zwischen dem technischen (Beginn des prämienbelasteten Zeitraums) und dem materiellen (Beginn der Gefahrtragung durch den Versicherer) Versicherungsbeginn.
Die allgemeine Wartezeit in der PKV beträgt drei Monate. Sie entfällt bei Unfällen und (bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen) bei der Nachversicherung von Ehegatten. Besondere Wartezeiten von acht Monaten gelten für Entbindungen, Psychotherapie, Zahnbehandlungen und Zahnersatz sowie Kieferorthopädie. weiterlesen...
Wettbewerbsrichtlinien Wettbewerbsrichtlinien sind von den Versicherungsverbänden im Zusammenwirken mit den Verbänden des Versicherungsaußendienstes entwickelte Richtlinien für das Verhalten der Versicherungsunternehmen und ihrer Vertreter, um ein lauteres Geschäftsgebaren im Wettbewerb zu fördern und Missständen vorzubeugen.
Die Wettbewerbsrichtlinien beruhen auf dem allgemein geltenden Wettbewerbsrecht sowie dem speziellen Wettbewerbsrecht der Versicherungswirtschaft, das durch Anordnungen und Stellungnahmen der Versicherungsaufsichtsbehörde geschaffen wurde. weiterlesen...
Widerrufsrecht Der Antragsteller hat nach § 8, 4 VVG (Versicherungsvertragsgesetz) das Recht, innerhalb von 14 Tagen seinen Antrag zu widerrufen. Zur Fristwahrung genügt das rechtzeitige Absenden des Widerrufs. Diese Willenserklärung ist einseitig empfangsbedürftig. Die Frist beginnt, wenn der Versicherer den Versicherungsnehmer (VN) über sein Widerrufsrecht belehrt hat und der VN die Belehrung durch eine Unterschrift bestätigt hat. Findet diese Belehrung nicht statt, erlischt das Widerrufsrecht einen Monat nach Zahlung der ersten Prämie. weiterlesen...
Widerspruchsrecht Hat der Versicherer (VR) dem Versicherungsnehmer (VN) bei Antragstellung die Versicherungsbedingungen (AVB) nicht übergeben oder die vorgeschriebene Verbraucherinformation unterlassen, gilt der Vertrag gemäß §5 a VVG (Versicherungsvertragsgesetz) auf der Grundlage der Police, der Versicherungsbedingungen und der Verbraucherinformation erst als abgeschlossen, wenn der VN nicht binnen 14 Tagen nach Überlassung der Unterlagen widerspricht. Bei Lebensversicherungsverträgen beträgt die Widerspruchsfrist 30 Tage. Kein Widerspruchsrecht besteht bei vorläufiger Deckungszusage. Das Widerspruchsrecht erlischt ein Jahr nach Zahlung der ersten Prämie. weiterlesen...
Willenserklärung Eine Willenserklärung ist eine erkennbare Äußerung eines rechtlich erheblichen Willens, die auf die Erzielung eines rechtlichen Erfolgs gerichtet ist. Sie ist Bestandteil aller Rechtsgeschäfte. Man unterscheidet empfangsbedürftige Willenserklärungen, die im Zeitpunkt des Zugangs an den Adressaten wirksam werden und nicht empfangsbedürftige Willenserklärungen, die bereits mit ihrer Abgabe wirksam werden. Stillschweigende Willenserklärungen können durch konkludentes (schlüssiges) Handeln oder durch Schweigen erfolgen. weiterlesen...
Zusatzversicherung Die gesetzliche Krankenversicherung und die soziale Pflegeversicherung stellen nur eine Grundversorgung ihrer Versicherten sicher. Die tatsächlich entstehenden Kosten können dadurch in der Regel nicht vollständig gedeckt werden. Um die Versorgung im Krankheits-/Pflegefall zu verbessern, empfiehlt sich der Abschluss einer privaten Zusatz- bzw. Ergänzungsversicherung.
Auch Leistungen, die über das medizinisch Notwendige (zum Beispiel zusätzliche Massagen und Bäder) und das wirtschaftlich Zweckmäßige (zum Beispiel Einbettzimmer) hinausgehen, können nur über eine private Zusatz- bzw. Ergänzungsversicherung abgedeckt werden. Die private Krankenversicherung (PKV) bietet die Versicherungen für privat und gesetzlich Versicherte an. weiterlesen...
Zwingende Vorschriften Die Vertragsfreiheit ist zum Schutz des Versicherungsnehmers (VN) durch Vorschriften des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) eingeschränkt. Zwingende Vorschriften dürfen grundsätzlich nicht geändert werden, halbzwingende Vorschriften dürfen nur dann geändert werden, wenn sich dadurch Vorteile für den VN ergeben. Wird vom Versicherungsunternehmen gegen eine halbzwingende Vorschrift verstoßen, hat dies folgende Rechtsfolgen: Der Vertrag bleibt insgesamt bestehen, die abweichende Vereinbarung ist unwirksam, es gilt dann die gesetzliche Regelung. Wird vom Versicherungsunternehmen gegen eine zwingende Vorschrift verstoßen, hat dies folgende Rechtsfolgen: Je nach dem Inhalt der einzelnen Norm kann der gesamte Vertrag nichtig sein oder nur die Vereinbarung ist nichtig und der Vertrag bleibt bestehen. weiterlesen...