Source: http://docplayer.fi/4395685-Tulehduksellisen-selkasairauden-diagnostiikka-ja-hoito.html
Timestamp: 2018-11-16 23:29:36+00:00
Document Index: 21041667

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Tulehduksellisen selkäsairauden diagnostiikka ja hoito - PDF
Download "Tulehduksellisen selkäsairauden diagnostiikka ja hoito"
Aapo Kari Mäkinen
1 Katsaus LINKKI LIITTEESEEN Liite 1 tieteessä Markus Paananen LT, terveyskeskuslääkäri Oulunkaaren kuntayhtymä, Vaalan terveysasema Eeva Alasaarela LT, sisätautien ja reumasairauksien erikoislääkäri, OYS, reumayksikkö, operatiivinen ja medisiininen tulosalue Petra Elo LT, radiologian erikoislääkäri Koskiklinikka Oy ja Tekonivelsairaala Coxa Oy Tampere Ilkka Hannila LL, radiologian erikoislääkäri OYS, radiologian klinikka Jaro Karppinen professori, fysiatrian erikoislääkäri OY ja OYS, fysiatrian klinikka Markku Kauppi LT, dosentti, sisätautien ja reumasairauksien erikoislääkäri, ylilääkäri Päijät-Hämeen keskussairaala, reumatologian poliklinikka Leena Laasonen radiologian dosentti HUS Kuvantaminen Martina Lohman radiologian dosentti, vs. kliininen opettaja HUS Kuvantaminen Riitta Luosujärvi dosentti, ylilääkäri HYKS, reumatologian klinikka Raija Mikkonen LT, radiologian erikoislääkäri HUS Kuvantaminen, Peijaksen sairaala Jaakko Niinimäki LT, dosentti, osastonylilääkäri OYS, kuvantamisen toimialue Leena Paimela LKT, dosentti, sisätautien ja reumasairauksien erikoislääkäri, ylilääkäri Kuntoutus Orton Irma Soini diagnostisen radiologian dosentti, ylilääkäri emerita Jani Takatalo LK Krista-Liisa Vidqvist LT, sisätautien ja reumatologian erikoislääkäri TAYS, Reumakeskus, sisätaudit Dan Nordström dosentti, sisätautien ja reumatologian erikoislääkäri Helsingin yliopisto, HYKS, yleissisätautien ja reumatologian klinikka Vertaisarvioitu VV Tulehduksellisen selkäsairauden diagnostiikka ja hoito Tulehduksellinen selkäkipu on kroonisen selkäkivun erityismuoto, joka liittyy reumaattisiin spondylartriitteihin. Tulehduksellisen kivun määritelmä täyttyy avoterveydenhuollon kroonisista selkäkipupotilaista noin 5 %:lla. Koska tulehduksellisen selkäkivun hoito poikkeaa merkittävästi muun kroonisen selkäkivun hoidosta, sitä pitäisi osata epäillä ja sen diagnostiikka tulisi hallita terveydenhuollon eri tasoilla. Aiemmin tulehduksellisen selkäkivun arvioinnissa on käytetty tavallista röntgenkuvausta, mutta se johtaa diagnoosin viivästymiseen, koska siinä näkyvät muutokset ilmaantuvat vasta vuosia oireiden alkamisen jälkeen. Käsite aksiaalinen spondylartriitti, jonka määritelmä nojautuu magneettikuvaukseen, nopeuttaa diagnoosiin pääsyä ja hoitoon ohjaamista. TNF:n salpaajat hoitavat tulehduksellista selkäkipua ja muita spondylartriittien ilmentymiä tehokkaammin kuin perinteiset lääkkeet. Nopeasti aloitettu hoito saattaa estää pysyvien vaurioiden kehittymisen. Tulehduksellinen selkäkipu on kroonisen selkäkivun erityismuoto (1) ja liittyy ns. spondylartriitteihin (SpA) (2,3). Tulehduksellisen kivun määritelmä täyttyy avoterveydenhuollon kroonisista selkäkipupotilaista noin 5 %:lla (taulukko 1). Tulehduksellisen selkäkivun hoito poikkeaa merkittävästi muun kroonisen selkäkivun hoidosta, ja siksi sitä pitäisi osata epäillä ja sen diagnostiikka tulisi hallita hyvin kaikilla terveydenhuollon tasoilla (4). Aiemmin tulehduksellisen selkäkivun arvioinnissa käytettiin yksinomaan tavallista röntgenkuvausta, joka tunnistaa tulehduksen seurauksena syntyviä pysyviä rakenteellisia muutoksia. Natiiviröntgenkuvaukseen nojautuva selkärankareuman diagnostiikka kuitenkin johtaa diagnoosin viivästymiseen, koska röntgenologiset muutokset ilmaan tuvat vasta keskimäärin 5 7 vuoden kuluttua oireiden alkamisesta (kuvio 1, taulukko 2) (4). Varhaisen spondylartriittidiagnoosin merkitys on korostunut biologisten lääkehoitojen tullessa mahdollisiksi ja varhaisen hoidon tärkeyden selkiinnyttyä. TNF:n salpaajat ovat tulehduksellisen selkäkivun ja spondylartriittien muiden ilmentymien hoidossa tehokkaampia kuin perinteiset lääkkeet (4,5). Nopeasti aloitettu hoito voi sammuttaa tulehduksen, poistaa oireet ja saattaa hidastaa tai jopa estää pysyvien vaurioiden kehittymisen (6). Varhaisia tulehdusmuutoksia voidaan osoittaa magneettikuvauksella, ja se onkin asetettu keskeiseksi diagnostiseksi työkaluksi uusissa asiantuntijasuosituksissa (3,4,7). Myös spondylartriittien luokittelua on uudistettu, jotta diagnoosi voidaan tehdä nopeammin (kuvio 2) (2,7). Tämä katsaus keskittyy tulehduksellisen selkäkivun radiologiseen diagnostiikkaan. Lisäksi mukana on lyhyt hoito-osuus hoidonporrastusohjeineen ja 13 tyypillistä tai erotusdiagnostisessa mielessä edustavaa potilastapausta (Liite 1 artikkelin sähköisessä versiossa, > Sisällysluettelot > 46/2014). Spondylartriitit ja tulehduksellinen selkäkipu Spondylartriitit ovat ryhmä kroonisia, syntymekanismeiltaan ja ilmiasultaan samankaltaisia immuunivälitteisiä tulehduksellisia nivelsairauksia, joiden tyypillinen oire on tulehduksellinen selkäkipu (taulukko 1) (1,3). Oireet alkavat tyypillisesti alle 40 vuoden iässä. Sairastuneilla esiintyy tavallista useammin HLA-B27-kudosantigeeni, ja sitä pidetään sairastumisalttiutta lisäävänä tekijänä. Joidenkin tautimuotojen puhkeamiseen liittyy ulkoinen tekijä, kuten infektio suoliston tai virtsaelinten alueella. Spondylartriitteihin luetaan kuuluvaksi selkärankareuma, nivelpsoriaasi, reaktiivinen artriitti, krooniseen suolistosairauteen liittyvä artriitti, 3059
2 Katsaus kuvio 1. Selkäoireisen spondylartriittipotilaan mahdollinen taudinkulku. LIITEAINEISTO pdf-versiossa Aksiaalinen spondylartriitti Sisällysluettelot SLL 46/2014 Aktiivinen sakroiliitti MK:ssa Kirjallisuutta 1 Sieper J, van der Heijde D, Landewé R ym. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS). Ann Rheum Dis 2009;68: Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R ym. The development of Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009;68: Virkki L, Aaltonen K, Nordström DC. Spondylartriittien erotusdiagnostiikka. Suom Lääkäril 2012;67: Nordström D, Kauppi M. Selkärankareuma ja aksiaalinen spondyloartropatia mitä eroa onko sillä väliä? Duodecim 2010;126: Braun J, van den Berg R, Baraliakos X ym update of the ASAS/ EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2011;70: Braun J, Baralaikos X, Hermann K-G ym. The effect of two golimumab doses on radiographic progression in ankylosing spondylitis: results through 4 years of the GO-RAISE trial. Ann Rheum Dis 2014;73: Hermann KG, Baralaikos X, van der Heijde D ym. Descriptions of spinal MRI lesions and definition of a positive MRI of the spine in axial spondylartrhitis: a consentual approach by the ASAS/OMERACT MRI study group. Ann Rheum Dis 2012;71: Selkärankareuma Röntgenologinen sakroiliitti Syndesmofyytit Aika lasten selkärankareuma (entesiitteihin liittyvä lastenreuma) ja määrittelemättömiä tautimuotoja. ASAS-työryhmän (The Assessment of SpondylArthritis International Society) suosituksen mukaisesti spondylartriitit voidaan nykyisin jaotella myös pääasiallisen oirekuvan perusteella aksiaaliseen ja perifeeriseen muotoon ennen varsinaista tautirajausta (2,3,8). Aksiaalinen spondylartriitti muistuttaa taudinkuvaltaan alkavaa selkärankareumaa, mutta on kriteereiltään laveampi ja ilmiasultaan heterogeenisempi. Se voi sopia selkäoireisen potilaan diagnoosiksi silloin, kun selkärankareuman röntgenkuvaukseen perustuvat kriteerit eivät täyty (kuvio 1, taulukko 2). Varhaisen diagnoosin an siosta tulehduksen spesifinen hoito voidaan tietyissä tapauksissa aloittaa jo sairauden alkuvaiheessa pysyvien tautimuutosten ehkäisemiseksi (5,6). Saksalaisessa kohortissa aksiaalisen spondylartriitin kriteerit täyttävistä potilaista 12 %:lla todettiin kahden vuoden kuluttua röntgenologisesti todennettu selkärankareuma (9). Tulehduksellinen selkäkipu on aksiaalisten spondylartriittien keskeinen oire (1,3,10). Kipu johtuu selän rakenteiden reumaattisesta tulehduksesta, jonka perimmäistä syytä ei tiedetä. Tyypillisesti tulehdus esiintyy risti-suoliluunivelissä, mutta tulehdusmuutoksia voi olla myös muualla selkärangan alueella. Entesiitit eli jänteiden, sidekudoskalvojen, nivelsiteiden tai kapselirakenteiden sekä luun kiinnityskohtien tulehdukset ovat yleisiä ja niiden katsotaan olevan sairausryhmän primaarinen patogeneettinen ilmenemismuoto. Reumaattinen tulehdus johtaa luuytimen poikkeavaan nestepitoisuuteen eli luuödeemaan sekä verenkierron ja mononukleaaristen tulehdussolujen kertymiseen alueelle (7). Rusto tuhoutuu ja korvautuu tulehdussoluilla, ja tämän seurauksena rustopinnan alaiseen luuhun kehittyy syöpymiä eli eroosioita. Aktiivisten tulehdusmuutosten väistyessä luuydin alkaa ensin rasvoittua ja myöhemmin sklerosoitua. Eroosiot korjautuvat usein uudisluulla. Rankaan muodostuu syndesmofyyttejä, vertikaalisia luusankoja ja ankyloosia (luutumista) (7,11,12). Tulehduksellisen selkäkivun diagnostiikka Esitiedot Tulehduksellinen selkäkipu alkaa vähitellen, tavallisesti ennen keski-ikää alle 40 vuoden iässä. Potilaan suvussa voi olla ilmennyt spondylartriitteja. Kipu on luonteeltaan kroonista ja sitä esiintyy yli 3 kuukauden ajan (1,3). Toisin kuin esimerkiksi lyhytkestoisempi iskiaskipu, tulehduksellinen selkäkipu ilmaantuu tavallisesti puolta vaihdellen ja se paikantuu ristiselkään tai pakaroiden seutuun. Kipuun voi liittyä aamujäykkyyttä, jonka kesto on tavallisesti yli 30 minuuttia. Liikunta vähentää oireita, mutta lepo ei ja oireita esiintyy myös yöaikaan. Tulehduskipulääkkeet yleensä lievittävät kipua. Perifeeristen nivel tulehdusten, kantapääkivun, daktyliittien (makkaravarvas tai -sormi), iriitin tai kroonisen suolistotulehduksen aiemmasta esiintymisestä kannattaa kysyä potilaalta (10). ASAS-työryhmä on esittänyt tulehduksellisen selkäkivun kriteereiksi viittä kivun alkamisajankohtaan ja -tapaan sekä luonteeseen liittyvää piirrettä (taulukko 1). Niistä vähintään neljä riittää täyttämään tulehduksellisen selkäkivun kriteerit (1). Kliiniset ja laboratoriotutkimukset Sakroiliitti voi aiheuttaa risti-suoliluunivelten kompressio-, palpaatio- ja vivutusarkuutta. Jos rankaan on ehtinyt kehittyä liikerajoituksia joko Taulukko 1. Tulehduksellinen selkäkivun ASAS-kriteerit. Alkanut alle 40 vuoden iässä Vähitellen alkava kipu Liikunta vähentää kipua Kipua esiintyy yöllä Lepo ei helpota kipua Neljän piirteen esiintyminen viittaa vahvasti kivun tulehduksellisuuteen. 3060
3 tieteessä 8 Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R ym. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis 2011;70: Poddubnyy D, Rudwaleit M, Haibel H ym. Rates and predictors of radiographic sacroiliitis progression over 2 years in patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2011;70: Braun J, Inman R. Clinical significance of inflammatory back pain for diagnosis and screening of patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2010;69: Pedersen SJ, Weber U, Østergaard M. The diagnostic utility of MRI in spondyloarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2012;26: Canella C, Schau B, Ribeiro E ym. MRI in seronegative spondyloarthritis: imaging features and differential diagnosis in the spine and sacroiliac joints. AJR Am J Roentgenol 2013;200: Van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984;27: Elo P, Laasonen L, Soini I ym. Tulehduksellisen selkäkivun kuvantamisdiagnostiikka. Duodecim 2013;129: Moltó A, Paternotte S, Comet D ym. Performance of the Assessment of SpondyloArthritis International Society axial apondyloarthritis criteria for diagnostic and classification purposes in patients visiting a rheumatologist because of chronic back pain: results from a multicenter, cross -sectional study. Arhritris Care Res (Hoboken) 2013;65: kuvio 2. Taulukko 2. Selkärankareuman mukaillut New Yorkin kriteerit. KLIINISET KRITEERIT Yli 3 kk kestänyt alaselän kipu ja jäykkyys; lepo ei lievitä oireita, mutta liikunta helpottaa niitä Lannerangan liikerajoitus sagittaali- ja frontaalitasossa Rintakehän liikerajoitus verrattuna samanikäisten ja samaa sukupuolta olevien normaaliin liikkuvuuteen RÖNTGENOLOGISET KRITEERIT Vähintään 2. asteen molemminpuolinen sakroiliitti 1 Vähintään asteen toispuolinen sakroiliitti 1 Varma diagnoosi = röntgenologinen kriteeri ja vähintään yksi kliininen kriteeri 1 Röntgenologinen luokitus esitetään taulukossa 6 entesiitti- tai luumuutosten takia, sormenpäälattiamitta, Schoberin mitta, lannerangan sivutaivutus, takaraivo-seinämitta ja rintarangan liikkuvuus saattavat olla poikkeavia. Lasko ja CRParvo voivat olla suurentuneet. Myös HLA-B27- antigeenin esiintyminen lisää tulehduksellisen selkäkivun todennäköisyyttä (1,3,10). ASAS-työryhmän luokittelukriteerit aksiaaliselle spondylartriitille (SpA). Diagnoosin voi tehdä yhdistämällä kuvantamislöydöksen yhteen SpA-löydökseen tai HLA-B27:n kahteen SpA-löydökseen. Sakroiliitti Aktiivinen tulehdus magneettikuvassa (taulukko 3) TAI Varma röntgenologinen sakroiliitti (taulukot 2 ja 6) HLA-B SpA-löydös Tulehduksellinen selkäkipu Artriitti Entesiitti (kantapää) Uveiitti Daktyliitti Psoriaasi Crohnin tauti Haavainen koliitti Hyvä vaste tulehduskipulääkkeisiin Suvussa SpA HLA-B27 Suurentunut CRP-arvo 2 muuta SpA-löydöstä Kuvantamistutkimukset Kuvantamistutkimusten löydöksillä on keskeinen osa tulehduksellisen selkäkivun diagnostiikassa. Selkärankareuman diagnostiikka on aiemmin perustunut yksinomaan röntgentutkimuksessa havaittuun risti-suoliluunivelen tulehdukseen (taulukko 2) (13). Röntgenkuvaan perustuvat, pitkään käytössä olleet selkärankareuman luokittelukriteerit ovat edelleen käyttökelpoisia, mutta niiden perusteella diagnoosi voidaan yleensä asettaa vasta usean vuoden kuluttua oireiden alkamisesta ja ne ilmentävät jo pysyviä muutoksia (4,13). Kroonisen tulehduksen aiheuttamien rakenteellisten muutosten todennäköisyys lisääntyy iän myötä, ja yli 35-vuotiailla tavallinen röntgenkuva sopii perustutkimukseksi. Natiiviröntgenkuvauksen etuja ovat sen halpa hinta ja hyvä saatavuus. Magneettikuvaus osoittaa sakroiliitin sekä rangan alueen akuutteja tulehdusmuutoksia, ja sen tulisi olla ensisijainen kuvantamismenetelmä alle 35-vuotiailla (14). Tutkimukset ovat osoittaneet varhaisten magneettikuvauslöydösten ennustavan röntgenologisesti myöhemmin todettavaa sakroiliittia (2,14,15). Aktiivisen sakroiliitin tunnistaminen magneettikuvauksella mahdollistaa aksiaalisen spondylartriitin diagnosoimisen vuonna 2009 laadittujen luokittelukriteerien mukaisesti (kuvio 2). Suomalaisessa väestössä HLA-B27-kudostyyppi on poikkeuksellisen yleinen (esiintyvyys n. 15 %), ja siksi Suomessa diagnoosi liitetään tyypilliseen kliiniseen kuvaan ja oireistoon sekä kuvantamislöydökseen. HLA-B27-tekijä tukee diagnoosia, mutta on muistettava, että vain 1 6 %:lle HLA-B27-positiivisista ihmisistä kehittyy spondylartriitti (4). Magneettikuvauslöydökset Sakroiliitin diagnosoiminen magneettikuvauksella edellyttää ASAS-työryhmän kriteerien mukaisesti selkeää tulehdukseen sopivaa luuödeemaa, jonka sijainti on tyypillisesti SI-nivelen keski- ja alaosissa (2,14) (taulukko 3). Muut tulehdukselliset muutokset, kuten synoviitti, voivat olla merkittäviä, mutta niitä esiintyy harvoin ilman muita löydöksiä eivätkä ne yksistään riitä diagnoosiin. Aiempaa tulehdusta kuvastavat rakenteelliset muutokset ovat verrattavissa röntgenkuvassa näkyviin muutoksiin, eivätkä ne riitä aktiivisen sakroiliitin diagnoosiin ilman luuödeemaa mutta tukevat sitä. Magneettikuvaus on huomattavasti tavallista röntgenkuvaa hyödyllisempi myös selkärangan alueen aktiivisten muutosten tunnistamisessa (7). Tyypillisiä tulehdusta kuvastavia muutoksia 3061
4 Katsaus POTILAS 1. Viivästynyt diagnoosi. ESITIEDOT Potilas on 28-vuotias mies. Paikkaa vaihtava selkäkipu alkoi 23 vuoden iässä. Kipuja oli pakaroiden seudussa, lannerangan yläosassa ja lapojen välissä yläselässä. Selkäkipu saattoi herättää yöllä ja aamuisin selkä tuntui jäykältä muutaman tunnin ajan. Kivut lievittyivät tulehduskipulääkkeillä. Potilas hakeutui hoitoon vasta viiden vuoden kuluttua kipujen alkamisesta. NYKYTILA Selässä on paineluarkuutta lapojen välissä. SI-nivelissä ei painelu- tai vivutusarkuutta. Eteentaivutuksessa sormenpäät jäävät 10 cm lattiasta. Schoberin mitta on 3,5 cm ja hengitysero 3 cm. Raajanivelissä ei ole tulehduksia. Laboratoriokokeet: B-La 34, P-CRP 34 mg/l, HLA-B27 positiivinen. DIAGNOOSI M45 Selkärankareuma Lannerangan röntgenkuva diagnosointivaiheessa. SI-nivelissä molemmin puolin periartikulaarista skleroosia, nivelpintojen epä tarkkarajaisuutta ja epätasaisuutta, nivelraon leveys vaihtelee etenkin oikealla, jossa erosoituminen huomattavampaa. Edennyt sakroiliitti, jossa erosiiviset muutokset. Lannerangan röntgenkuva 4 vuoden kuluttua diagnosoinnista. SI-nivelmuutokset ovat edenneet, SI-nivelissä näkyy jo ankyloitumista. Lannerangan röntgenkuva 4 vuoden kuluttua diagnosoinnista. Lannerangassa ei ole selviä spondylartriittimuutoksia. YHTEENVETO JA SUUNNITELMA Potilaan oirekuva ja korkeat tulehdus arvot sopivat aktiiviseen tulehdukseen. Röntgenkuvissa näkyvät pysyvät muutokset varmistavat selkärankareumadiagnoosin. Myös SI-nivelten magneettikuvassa nähdään pysyvät muutokset, mutta tulehdusaktiivisuutta siellä ei ole. Ylemmän selän alueelta kuvantamistutkimukset tuovat esiin aktiivisen tulehduksen ja varmistavat kliinisen arvion antireumaattisen hoidon tehostamisen tarpeesta. SI-nivelten magneettikuva 4 vuoden kuluttua diagnosoinnista: T1-viistokoronaali. SI-nivelet ovat voimakkaasti kaventuneet ja osin ankyloituneet. Periartikulaarisesti laajat sakroiliitin jälkitilaan sopivat rasvoittumat. MITÄ TÄMÄ TAPAUS OPETTAA? Pitkittynyt selkäkipu voi olla tulehduksellista ja tulehduksen tehokkaasti rauhoittava hoito todennäköisesti auttaa potilasta merkittävästi. SI-nivelten magneettikuva 4 vuoden kuluttua diagnosoinnista: STIR-viistokoronaali. SI-nivelissä ei näy aktiiviseen sakroiliittiin sopivia signaalimuutoksia. Rintarangan magneettikuva 4 vuoden kuluttua diagnosoinnista: STIR-sagittaalikuva. Laaja-alaiset nikamakorpusten takaosiin painottuvat aktiiviseen osteiittiin sopivat ödeemamuutokset Th4 11-alueella. 3062
5 tieteessä 16 Smolen J, Braun J, Dougados M ym. Extended Report: Treating spondyloarthritis, including ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis, to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2014;73: Poddubnyy D, Rudwaleit M, Haibel H ym. Effect of non-steroidal anti-inflammatory drugs on radiographic spinal progression in patients with axial spondyloarthritis: results from the German Spondyloarthritis Inception Cohort. Ann Rheum Dis 2012;71: Rudwaleit M, Sieper J. Referral strategies for early diagnosis of axial spondyloarthritis. Nat Rev Rheumatol 2012;8: Nissilä M, Lehtinen K, Leirisalo- Repo M ym. Sulfasalazine in the treatment of ankylosing spondylitis. A twenty-six-week, placebocontrolled clinical trial. Arthritis Rheum 1988;31: Sidonnaisuudet Markus Paananen; Ilkka Hannila, Markku Kauppi, Martina Lohman, Riitta Luosujärvi, Raija Mikkonen, Irma Soini, Jani Takatalo: Konsultointipalkkio ja matkakorvaus (Abbvie). Eeva Alasaarela: Konsultointipalkkio ja matkakorvaus (Abbvie), luentopalkkiot (BMS, MSD, Novartis, Pfizer, Roche, UCB). Petra Elo: Konsultointipalkkio ja matkakorvaus (Abbvie), luentopalkkiot (Abbvie), korvaus koulutusaineiston tuottamisesta (Abbvie). Jaro Karppinen: Konsultointipalkkio ja matkakorvaus (Abbvie), luentopalkkiot (Abbvies, MSD, Multipharma, Professio, UCB), osakkeet (Orion). Leena Laasonen: Konsultointipalkkio ja matkakorvaus (Abbvie), asiantuntijalausunto (Abbvie), luentopalkkiot (Abbvie, Pfizer), osakkeet (Orion). Jaakko Niinimäki: Ei sidonnaisuuksia Leena Paimela: Konsultointipalkkio (Abbvie). Krista-Liisa Vidqvist: Konsultointipalkkio, matkakorvaus ja palkkio osallistumisesta toteutukseen (Abbvie), konsultointipalkkioita ( Abbvie, BMS, MSD, Pfizer), luentopalkkioita (Abbvie, GSK, UCB), matka- ja kokouskuluja (Abbvie, Actelion, UCB), palkkio kliinisestä tutkimuksesta (BMS). Dan Nordström: Konsultointipalkkio ja matkakorvaus (Abbvie), luentopalkkiot (useita lääkeyrityksiä). Taulukko 3. Aktiivisen sakroiliitin magneettikuvauslöydökset ja ASAS-luokittelukriteerit. DIAGNOSTISET LÖYDÖKSET Luuödeema, joka on selvä, sopii tulehdukselliseen tilaan ja sijaitsee nivelpinnan alla tai periartikulaarisesti jos muutosalueita on vain yksi, luuödeeman tulee näkyä vähintään kahdessa peräkkäisessä leikkeessä jos muutosalueita on useita, yksi leiketaso riittää MUUT DIAGNOOSIA TUKEVAT LÖYDÖKSET Muu aktiiviseen tulehdukseen viittaava muutos, kuten synoviitti, entesiitti tai kapsuliitti Rakenteelliset krooniset muutokset, kuten peri artikulaarinen rasvoittuneisuus, skleroosi tai nivelpinnan eroosiot kuvastavat aiempaa tulehdusta verrattavissa röntgenkuvien sakroiliittimuutoksiin ovat kolmiomaiset nikamakorpusten etu- tai taka nurkan ödeema-alueet sekä aseptiset spondylodiskiittimuutokset, jotka kroonistuessaan muuttuvat rasvamuutoksiksi (taulukko 4). Rangan alueen löydöksiä ei huomioida ainakaan vielä aksiaalisen spondylartriitin diagnoosikriteereissä, mutta niistä on laadittu diagnostiikkaa tukeva konsensuspäätös (taulukko 4) (7). Spondylartriittimuutoksia muistuttavia magneettikuvauslöydöksiä voidaan havaita muissakin sairaustiloissa, joskin taudinkuva on tällöin yleensä erilainen. Tärkeimmät magneettikuvan tulkintaan liittyvät erotusdiagnostiset vaihtoehdot on esitetty taulukossa 5 (11,12). Natiivikuvalöydökset Spondylartriittien aiheuttamat vauriot kehittyvät hitaasti, usein vuosien kuluessa, tavallisissa röntgenkuvissa erottuviksi muutoksiksi (13,14). Sakroiliittia kuvaavat risti-suoliluunivelmuutokset kehittyvät yleensä ensin ja ne voidaan luokitella viiteen eri asteeseen (taulukko 6). Selkärangassa voidaan nähdä aluksi nikamien neliöitymistä ja myöhemmin nikamanurkkien eroosiota sekä skleroosia. Taudin edetessä alkaa kehittyä syndesmofyyttejä, ja vertikaalisuuntaan kasvavia luusankoja, jotka voivat muodostaa nikamien välille luusiltoja. Muutokset kehittyvät yleensä ensin rinta- sekä lannerangan ylimenoalueelle mutta niitä voi vähitellen ilmetä koko selkärangan alueelle. Myös fasettinivelissä ja Taulukko 4. Aksiaaliseen spondylartriittiin liittyvät selkärangan alueen magneettikuvauslöydökset. AKTIIVISEEN TULEHDUKSEEN LIITTYVÄT MUUTOKSET Anteriorinen tai posteriorinen spondyliitti kolmiomaisia ödeema-alueita, jotka paikantuvat nikamakorpuksen ylä- tai alareunaan jos muutoksia vähintään 3 alueella, löydös viittaa vahvasti aksiaaliseen spondylartriittiin etenkin nuorilla Aseptinen spondylodiskiitti nikaman pääte- ja välilevyn tulehdusmuutos, johon liittyy luun pinnan eroosioita ja ympäröivän luuytimen tai välilevyn nestepitoisuuden lisääntymistä saattavat muistuttaa degeneratiivisia muutoksia Fasettinivelten, kostovertebraalinivelten ja ligamenttien sekä nikamakaarien liitoskohtien tulehdusmuutokset TULEHDUKSEN JÄLKITILAAN LIITTYVÄT MUUTOKSET Tulehdusalueiden kuten nikamanurkkien rasvoittuminen ja myöhempi sklerosoituminen (röntgenkuvassa Romanus-leesio) Aseptisen spondylodiskiitin jälkitila (röntgenkuvassa Andersson-leesio) okahaarakkeissa voi esiintyä luutumista. Pitkälle edenneessä taudissa voidaan todeta rangan täydellinen luutuminen ns. bamburangaksi. Tulehduksellisen selkäkivun hoidon porrastus ja hoito Aksiaalisten spondylartriittien hoito koostuu lääkkeiden ja muiden hoitomenetelmien yhdistelmästä, ja sen aloittamisesta sekä koordinoinnista vastaa reumatologi. Hoidon päämääränä on vähentää kipua ja jäykkyyttä, ylläpitää hyvää ryhtiä, rauhoittaa tulehdus ja estää pysyvien vaurioiden kehittyminen (5). Hoitovastetta tulee seurata ja arvio lääkityksen tehosta tehdään yleensä ensimmäisen kerran 12 viikon päästä sen aloittamisesta. Vasteen monitorointiin sopivat kliinisen arvion lisäksi erilaiset taudin aktiivisuutta, oireita ja toimintakykyä kartoittavat indeksit (esim. Terveysportissa BASDAI-, BASFI-, ASDAS ja VAS-lomakkeet), joiden avulla pyritään tavoitteelliseen hoitoon (16). Säännöllinen liikunta ja fysioterapia ovat keskeisiä hoitomuotoja (5,16). Lääkkeettömään hoitoon kuuluu fysioterapiaohjaus säännöllisten kotiharjoitteiden tekemiseksi. Kipua ja jäyk 3063
6 Katsaus POTILAS 2. Crohn-potilaan nivelkivut. ESITIEDOT Potilas on 17-vuotias ammattikoululaispoika, jonka vatsakipujen ja kasvun hidastumisen syyksi paljastui Crohnin tauti. Hankala oirekuva rauhoittui suoli resektion ja metotreksaattilääkityksen myötä. Samoihin aikoihin ilmaantui nivelkipuja, jotka paikantuivat lonkkiin ja polviin. Kivut pahenivat ja toisinaan jopa vuoteesta nousu oli hankalaa. Potilas sai lähetteen reumalääkärin vastaanotolle. NYKYTILA Alaselkä on selvästi jäykkä ja lannelordoosi oiennut. Selän eteentaivutuksessa sormenpäät jäävät 30 cm lattiasta. Lannerangan sivutaivutuksissa erotus on 14/13 cm. Schoberin mitta on 3,5 cm ja rintakehän hengitysero 6,5 cm. Niveltulehduksia ei havaita ja SI-nivelissä ei ole vivutusarkuutta. Yleisvointi on VAS-janalla 13/100 mm ja kipu 46/100 mm. Laboratoriokokeet: B-Hb 147 g/l, B-La 5, P-CRP 13 mg/l, HLA-B27 ja reumatekijä negatiivisia, sitrulliinivasta-aineet 5,3 U/ml, tumavastaaineet alle 80. STIR-kuvassa nähdään oikealla aktiiviseen sakroiliittiin sopiva subkondraalinen ödeema (valkoiset nuolet). Alueella lisäksi laajalti pientä subkondraalista nivel pinnan erosoitumista ja epätasaisuutta (punaiset nuolet). Vasemmalla aktiiviseen tulehdukseen sopiva ödeema on selvästi vähäisempää. T1-kuvissa vasemmalla vallitsevana löydöksenä sakroiliitin jälkitilaan sopiva subkondraalinen rasvoittuminen, skleroosilisä sekä pienet eroosiot (ylin nuoli). DIAGNOOSI M07.4*K50.0 Crohnin tautiin liittyvä nivelsairaus YHTEENVETO JA SUUNNITELMA Potilaalla on tulehdukselliseen suolistosairauteen liittyvä spondylartriitti. Jos metotreksaatin ja sulfasalatsiinin yhdistelmä ei riittävästi rauhoita potilaan tulehdusta, potilas saattaa hyötyä TNF:n salpaajan liittämisestä hoitoon metotreksaatin rinnalle. Antireumaattiset lääkkeet voivat rauhoittaa myös Crohnin taudin tulehdusta. Crohnin taudin takia potilas sietää huonosti tulehduskipulääkkeitä. MITÄ TÄMÄ TAPAUS OPETTAA? Spondylartriitti voi liittyä tulehdukselliseen suolistosairauteen ja HLA-B27 ei näissä tapauksissa välttämättä ole positiivinen. SI-nivelistä hieman posteriorisemmin otetussa STIR-kuvassa todetaan molemmin puolin aktiiviseen sakroiliittiin sopiva subkondraalinen ödeema (valkoiset nuolet), pienet eroosiot oikealla ja nivelpinnan epä tasaisuutta (punaiset nuolet). Kroonisia muutoksia on tällä alueella vähemmän (paksu nuoli vasemmalla). Jälkeenpäin tarkasteltuna aktiiviset sakroiliittilöydökset olivat havaittavissa jo vuosi sitten otetussa vatsan magneetti kuvauksessa, tuolloin kroonisia muutoksia vähemmän. Löydöksissä nähdään siis progressiota. 3064
7 tieteessä Varhain aloitettu hoito voi sammuttaa tulehduksen. Taulukko 5. Spondylartriitteihin liittyvien magneettikuvauslöydösten erotusdiagnostiikka. SAKROILIITIN EROTUSDIAGNOSTIIKKA Osteitis condensans ilii suoliluun kolmiomainen skleroosialue, joka rajoittuu SI-niveleen voi olla molemmin- tai toispuolinen tavataan useimmiten monisynnyttäneillä naisilla Nivelrikkomuutokset löydöksiä voivat olla nivelpintojen epätasaisuus, hento luuödeema, nivelraon kaventuma, epäsäännöllinen skleroosilisä ja osteofyytit muutoksia varsinkin SI-nivelten alaosissa potilaat ovat tyypillisesti iäkkäitä Rasitusmurtuma lähes aina pystysuuntainen alueella on reilu luuödeema ja murtumalinjaan sopiva signaalimuutos syntyy yleensä ristiluun alueelle Kuormitukselliset muutokset tavallisesti toispuolisia voivat aiheuttaa luuödeemaa ja skleroosilisää huomioitava etenkin raskaana olevilta naisilta Osteomyeliitti yleensä nähdään laaja-alainen luu- ja pehmytkudosödeema sekä mahdollisesti märkäpesäkkeitä muutoksia harvoin pelkästään nivelpinnan alueella potilaalla on yleensä infektio-oireita RANKAMUUTOSTEN EROTUSDIAGNOSTIIKKA Rappeumamuutokset tyypillisesti diskusvälien madaltumista ja välilevyjen pullistumista tai kuivumista päätelevyissä nähdään Modicin muutoksia (ödeema, rasvoittuminen tai skleroosi) fasettinivelissä voi olla osteofyyttejä keskittyy yleensä lannerangan alueelle potilaat ovat tyypillisesti vanhempia Spondylodiskiitti yleensä laaja-alainen ödeema nikamakorpuksissa, välilevyssä ja paravertebraalialueella selkäydinkanavan tai paravertebraalialueen märkäpesäkkeet mahdollisia potilaalla on yleensä selviä infektion oireita ja löydöksiä Väsymismurtumat nikamakorpuksen päätelevyn painauma tai juosteinen murtuma liittyvät osteoporoottiseen luustoon ja korkeaan ikään Diffuusi idiopaattinen luuston hyperostoosi voi aiheuttaa luutumismuutoksia normaalin SI-nivelen yläosaan ja rinta- sekä lannerangan alueelle Taulukko 6. Sakroiliitin röntgenologinen luokittelu. Aste 0 Aste 1 Aste 2 Aste 3 Aste 4 Normaali Epävarma muutos lievä ileumin puoleinen skleroosi tai nivelpinnan lievä epätarkkuus Lievä muutos pieniä paikallisia muutoksia, joissa näkyy eroosioita tai skleroosia, rustoväli on normaali Ilmeinen muutos eroosioita, selvää ileumin puolelle painottuvaa skleroosia, rustovälin kaventumista tai leventymistä, paikallista ankyloosia Vaikea muutos nivelrako on umpeen luutunut kyyttä hoidetaan ensisijaisesti tulehduskipulääkkeillä. Ne vähentävät oireita mutta eivät merkittävästi rauhoita tulehdusta. Koska säännöllinen tulehduskipulääkitys näyttää jonkin verran hidastavan eroosioiden sekä syndesmofyyttien syntyä ja etenemistä (17), se voidaan katsoa primaarihoidoksi pisimmillään noin 1 3 kuukauden mittaisina lääkekuureina. Se toteutetaan perusterveydenhuollossa. Voimakasoireista ja aktiivista tautia joudutaan joskus hoitamaan pitkäkestoisella säännöllisellä tulehduskipulääkityksellä. Mutta jos yli kuukauden kestävän tulehduskipulääkityksen vaste jää puutteelliseksi, olisi ASAS-työryhmän ohjeiden mukaan siirryttävä toisen linjan lääkitykseen (5). Suomessa tämä vaatii reumatologin kannanoton (18) (kuvio 3). Antireumaattisista lääkkeistä lähinnä sulfasalatsiinia (19) ja joskus myös metotreksaattia kannattaa kokeilla selkärankareuman ja spondylartriitin hoidossa etenkin, jos mukana on peri feerisiä oireita. Varsinkaan metotreksaatin tehosta aksiaalisen taudin hillitsemisessä ei kuitenkaan ole selvää näyttöä. Hoitokokeilua ei siksi ole syytä pitkittää, jos hoitovaste on epätyydyttävä. Taudinkuvaan liittyvien perifeeristen niveltulehdusten hoidossa tavanomaisen antireumaattisen lääkityksen teho voi olla hyvä. TNF:n salpaajat ovat biologisia lääkkeitä, jotka vähentävät aksiaalisiin spondylartriitteihin liittyvää tulehdusta tehokkaasti. Suomeen on vakiintunut käytäntö, jonka mukaan toistaiseksi niiden aloittaminen edellyttää kuvantamistutkimuksella varmistettua aktiivista tautia, jota on aiemmin yritetty hoitaa asianmukaises 3065
8 Katsaus POTILAS 3. Lieväoireinen spondylartriitti. ESITIEDOT Potilas on 24-vuotias nuori mies, joka oli tuntenut molemmissa lonkissa kipua muutaman vuoden ajan. Kipua oli lähinnä aamuisin ja se hävisi 1 2 tunnin päästä heräämisen jälkeen. Kivun äkillinen paheneminen sai potilaan hakeutumaan päivystykseen ja natiivikuvan perusteella epäiltiin sakroiliittia. Jatkotutkimuksena tehtiin SI-nivelten magneettikuvaus. Ý NYKYTILA Selän eteentaivutuksessa sormenpäät jäävät 8 cm lattiasta. Sivutaivutukset ovat 20/20 cm, hengitysero 6 cm ja Schoberin mitta 5 cm. SI-nivel aristaa oikealla vivutus testissä. Laboratoriokokeet: CRP 64 mg/l ja HLA-B27 positiivinen. DIAGNOOSI M46.1 Spondylartriitti STIR-kuva koronaalisuunnassa. Synoviitti oikealla (tähti) näkyy nivel kapselin paksuntumisena ja turvotuksena. Kummassakin SI-nivelessä sekä sakrumin että suoliluun puolella on periartikulaarista luuödeemaa. Aktiivinen tulehdus. T1-kuva koronaalisuunnassa. Nivelpinnoissa on eroosioiden aiheuttamaa rosoisuutta (nuoli) ja luuytimen rasvapitoisuus on lisääntynyt ( ). Krooniset muutokset. YHTEENVETO JA SUUNNITELMA Lievän oireiston takia hoitona ovat tulehdus kipulääkkeet ja liikunta. Jos oireet eivät lievity 1 3 kuukauden aikana, aloitetaan antireumaattinen lääkitys. MITÄ TÄMÄ TAPAUS OPETTAA? Vaurioittava, erosoiva tautikin voi joskus olla vähäoireinen. Jos tulehdus ei leviä SI-nivelten ulko puolelle, toimintakyvyn ennuste on yleensä hyvä ja hoitolinjaksi voidaan valita tulehduskipulääkkeet. Voimakas tulehdus (CRP 64 mg/l) pakottaa kuitenkin harkitsemaan antireumaattista lääkitystä. Ý STIR-kuva aksiaalisuunnassa. SI-nivelten synoviitti (Ý) ja SI-nivelen ympäröivä hohkaluuödeema kirkkaana (nuoli). T1-kuva koronaalisuunnassa. Kroonisempaa muutosta edustava luuytimen rasvapitoisuuden lisäys ( ). 3066
9 tieteessä kuvio 3. Tulehduksellisen selkäkivun hoidon porrastus Suomessa. Selkäkipupotilas perusterveydenhuollossa Potilas on alle 40-vuotias ja selkäkipu on kestänyt yli 3 kuukautta + Täyttää tulehduksellisen selkäkivun määritelmän +/ Positiivinen HLA-B27-löydös +/ Aiemmin otetussa kuvantamistutkimuksessa havaitaan sakroiliitti Epäily aksiaalisesta spondylartriitista ja riittämätön hoitovaste tulehduskipulääkkeisiin Ei-kiireellinen lähete reumalääkärille + Lyhyt kuvaus työhistoriasta ja yleissairauksista + Nykyoireiden kesto ja luonne + Oireiden vaikutus työ- ja toimintakykyyn + Yleis-, nivel- ja ihostatus + Laboratoriotulokset: La, CRP, PVK ja HLA-B27 + Yli 35-vuotiaalta SI-nivelten röntgenkuva + Kysymyksenasettelu ja lähettämisen syy Termien synonyymejä röntgenologinen = natiiviröntgenkuvaukseen perustuva ankylosing spondylitis = AS = selkärankareuma spondylartropatia = SpA = spondylartriitti = spondyloartriitti luuydinödeema = hohkaluun ödeema = luuödeema nikamanurkan luuödeema (MK) = aktiivi entesiittimuutos Romanus-leesio (rtg) = nikamanurkan kolmiomainen sklerosoitunut alue (shiny corner), myöhäismuutos Andersson-leesio (rtg) = aseptinen spondylodiskiitti, myöhäismuutos nivelpinnan alainen = subkondraalinen (rustonalainen kapea vyöhyke) periartikulaarinen = edellistä laaja-alaisempi vyöhyke pseudodilataatio = SI-röntgenkuvassa erosiivisen prosessin aiheuttama nivelraon leveneminen ti muilla lääkkeillä (19) (taulukko 7). Kalliin hintansa takia TNF:n salpaajahoidon aloittaminen edellyttää reumatologin laatimaa uutta B- todistusta lääkekorvattavuudesta, diagnoosina joko selkärankareuma M45 tai muut tulehdukselliset nikamasairaudet M46. Tutkimukset osoittavat TNF:n salpaajien vähentävän aksiaalisen taudin oireita jo ennen röntgenkuvissa havaittavia muutoksia. Teho on vähintään yhtä hyvä kuin selkärankareumassa, ja siksi ne ovat monissa maissa tulehduskipulääkkeiden jälkeen ensisijainen lääkeryhmä. On myös alustavaa näyttöä siitä, että lääkkeet saattavat hidastaa tai pysäyttää pysyvien vaurioiden syntyä (6). n Taulukko 7. Biologisen lääkehoidon aloittaminen aksiaaliseen spondylartriittiin. Selkärankareuma tai aksiaalinen spondylartriitti sakroiliitti tulee olla varmistettu kuvantamistutkimuksella Keskivaikea kipu ja aktiivinen tauti BASDAI > 4 suurentunut CRP TAI aktiivinen sakroiliitti magneettikuvassa Riittämätön hoitovaste kokeiltu ainakin kahta tulehduskipulääkettä ja yhtä antireumaattista lääkettä Termien selityksiä VAS = visuaalianalogiasteikko, 100 mm:n mittainen jana, jolla voidaan arvioida oireiden voimakkuutta, vaihteluväli mm HAQ-s = Health Assessment Questionnaire for the spondyloarthropathies, spondylartriittipotilaan toimintakykyä arvioiva mittari, vaihteluväli 0 3 BASFI = Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index, spondylartriittipotilaan toimintakykyä arvioiva mittari, vaihteluväli 0 10 BASDAI = Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index, spondylartriitin tautiaktiivisuutta kuvaava indeksi, vaihteluväli 0 10 Modifioitu Schoberin testi, lannerangan liikkuvuutta arvioiva koe, normaalisti yli 6 cm Rintakehän hengitysero, rintakehän liikkuvuutta arvioiva koe, normaalisti yli 5 cm Takaraivo-seinämitta, kaula- ja rintarangan liikkuvuutta arvioiva koe, normaalisti 0 cm SLR-testi = suoran jalan nostotesti, alaraajojen hermojuuriärsytystä arvioiva koe, polven alapuolelle säteilevän kivun ilmaantuminen, asteen kulmassa viittaa iskiasoireeseen ABI-indeksi = nilkka-olkavarsipainesuhde, arvioi alaraajojen verenkiertoa ja tukkivan valtimo taudin vaikeusastetta, normaalisti
10 english summary Markus Paananen Eeva Alasaarela Petra Elo Ilkka Hannila Jaro Karppinen Markku Kauppi Leena Laasonen Martina Lohman Riitta Luosujärvi Raija Mikkonen Jaakko Niinimäki Leena Paimela Irma Soini Jani Takatalo Krista-Liisa Vidqvist Dan Nordström M.D., Ph.D., Docent, Specialist in Internal Medicine and Rheumatology Department of Internal Medicine and Rheumatology, Helsinki University Central Hospital Diagnosis and treatment of axial spondylarthritis The classification criteria for ankylosing spondylitis do not allow diagnosis before radiographic changes are visible in the sacroiliac joints. The recent axial spondylarthritis (SpA) criteria include earlier pre-radiographic axial SpA as well as established ankylosing spondylitis, recognizing them as a continuum of the same disease. This has relevance as the burden of early SpA is comparable to that of later stage disease. Diagnosis relies on inflammatory MRI findings, which is the most significant change compared to earlier criteria. The efficacy of NSAIDs and especially TNFi therapies in early disease already has given new promising alternatives for treatment of this often taxing disease that rarely responds to cdmards. This review gives insights into how to use imaging in the diagnosis or exclusion of axial SpA and includes several case reports as well as providing guidelines regarding the alternative treatment options. 3067a
11 tieteessä POTILAS 1. Viivästynyt diagnoosi. ESITIEDOT Potilas on 28-vuotias mies. Paikkaa vaihtava selkäkipu alkoi 23 vuoden iässä. Kipuja oli pakaroiden seudussa, lannerangan yläosassa ja lapojen välissä yläselässä. Selkäkipu saattoi herättää yöllä ja aamuisin selkä tuntui jäykältä muutaman tunnin ajan. Kivut lievittyivät tulehduskipulääkkeillä. Potilas hakeutui hoitoon vasta viiden vuoden kuluttua kipujen alkamisesta. NYKYTILA Selässä on paineluarkuutta lapojen välissä. SI-nivelissä ei painelu- tai vivutusarkuutta. Eteentaivutuksessa sormenpäät jäävät 10 cm lattiasta. Schoberin mitta on 3,5 cm ja hengitysero 3 cm. Raajanivelissä ei ole tulehduksia. Laboratoriokokeet: B-La 34, P-CRP 34 mg/l, HLA-B27 positiivinen. DIAGNOOSI M45 Selkärankareuma Lannerangan röntgenkuva diagnosointivaiheessa. SI-nivelissä molemmin puolin periartikulaarista skleroosia, nivelpintojen epä tarkkarajaisuutta ja epätasaisuutta, nivelraon leveys vaihtelee etenkin oikealla, jossa erosoituminen huomattavampaa. Edennyt sakroiliitti, jossa erosiiviset muutokset. Lannerangan röntgenkuva 4 vuoden kuluttua diagnosoinnista. SI-nivelmuutokset ovat edenneet, SI-nivelissä näkyy jo ankyloitumista. Lannerangan röntgenkuva 4 vuoden kuluttua diagnosoinnista. Lannerangassa ei ole selviä spondylartriittimuutoksia. YHTEENVETO JA SUUNNITELMA Potilaan oirekuva ja korkeat tulehdus arvot sopivat aktiiviseen tulehdukseen. Röntgenkuvissa näkyvät pysyvät muutokset varmistavat selkärankareumadiagnoosin. Myös SI-nivelten magneettikuvassa nähdään pysyvät muutokset, mutta tulehdusaktiivisuutta siellä ei ole. Ylemmän selän alueelta kuvantamistutkimukset tuovat esiin aktiivisen tulehduksen ja varmistavat kliinisen arvion antireumaattisen hoidon tehostamisen tarpeesta. SI-nivelten magneettikuva 4 vuoden kuluttua diagnosoinnista: T1-viistokoronaali. SI-nivelet ovat voimakkaasti kaventuneet ja osin ankyloituneet. Periartikulaarisesti laajat sakroiliitin jälkitilaan sopivat rasvoittumat. MITÄ TÄMÄ TAPAUS OPETTAA? Pitkittynyt selkäkipu voi olla tulehduksellista ja tulehduksen tehokkaasti rauhoittava hoito todennäköisesti auttaa potilasta merkittävästi. SI-nivelten magneettikuva 4 vuoden kuluttua diagnosoinnista: STIR-viistokoronaali. SI-nivelissä ei näy aktiiviseen sakroiliittiin sopivia signaalimuutoksia. Rintarangan magneettikuva 4 vuoden kuluttua diagnosoinnista: STIR-sagittaalikuva. Laaja-alaiset nikamakorpusten takaosiin painottuvat aktiiviseen osteiittiin sopivat ödeemamuutokset Th4 11-alueella. 3067b
12 POTILAS 2. Crohn-potilaan nivelkivut. ESITIEDOT Potilas on 17-vuotias ammattikoululaispoika, jonka vatsakipujen ja kasvun hidastumisen syyksi paljastui Crohnin tauti. Hankala oirekuva rauhoittui suoli resektion ja metotreksaattilääkityksen myötä. Samoihin aikoihin ilmaantui nivelkipuja, jotka paikantuivat lonkkiin ja polviin. Kivut pahenivat ja toisinaan jopa vuoteesta nousu oli hankalaa. Potilas sai lähetteen reumalääkärin vastaanotolle. NYKYTILA Alaselkä on selvästi jäykkä ja lannelordoosi oiennut. Selän eteentaivutuksessa sormenpäät jäävät 30 cm lattiasta. Lannerangan sivutaivutuksissa erotus on 14/13 cm. Schoberin mitta on 3,5 cm ja rintakehän hengitysero 6,5 cm. Niveltulehduksia ei havaita ja SI-nivelissä ei ole vivutusarkuutta. Yleisvointi on VAS-janalla 13/100 mm ja kipu 46/100 mm. Laboratoriokokeet: B-Hb 147 g/l, B-La 5, P-CRP 13 mg/l, HLA-B27 ja reumatekijä negatiivisia, sitrulliinivasta-aineet 5,3 U/ml, tumavastaaineet alle 80. STIR-kuvassa nähdään oikealla aktiiviseen sakroiliittiin sopiva subkondraalinen ödeema (valkoiset nuolet). Alueella lisäksi laajalti pientä subkondraalista nivel pinnan erosoitumista ja epätasaisuutta (punaiset nuolet). Vasemmalla aktiiviseen tulehdukseen sopiva ödeema on selvästi vähäisempää. T1-kuvissa vasemmalla vallitsevana löydöksenä sakroiliitin jälkitilaan sopiva subkondraalinen rasvoittuminen, skleroosilisä, sekä pienet eroosiot (ylin nuoli). DIAGNOOSI M07.4*K50.0 Crohnin tautiin liittyvä nivelsairaus YHTEENVETO JA SUUNNITELMA Potilaalla on tulehdukselliseen suolistosairauteen liittyvä spondylartriitti. Jos metotreksaatin ja sulfasalatsiinin yhdistelmä ei riittävästi rauhoita potilaan tulehdusta, potilas saattaa hyötyä TNF:n salpaajan liittämisestä hoitoon metotreksaatin rinnalle. Antireumaattiset lääkkeet voivat rauhoittaa myös Crohnin taudin tulehdusta. Crohnin taudin takia potilas sietää huonosti tulehduskipulääkkeitä. MITÄ TÄMÄ TAPAUS OPETTAA? Spondylartriitti voi liittyä tulehdukselliseen suolistosairauteen ja HLA-B27 ei näissä tapauksissa välttämättä ole positiivinen. SI-nivelistä hieman posteriorisemmin otetussa STIR-kuvassa todetaan molemmin puolin aktiiviseen sakroiliittiin sopiva subkondraalinen ödeema (valkoiset nuolet), pienet eroosiot oikealla ja nivelpinnan epä tasaisuutta (mustat nuolet). Kroonisia muutoksia on tällä alueella vähemmän (paksu nuoli vasemmalla). Jälkeenpäin tarkasteltuna aktiiviset sakroiliittilöydökset olivat havaittavissa jo vuosi sitten otetussa vatsan magneetti kuvauksessa, tuolloin kroonisia muutoksia vähemmän. Löydöksissä nähdään siis progressiota. 3067c
13 tieteessä POTILAS 3. Lieväoireinen spondylartriitti. ESITIEDOT Potilas on 24-vuotias nuori mies, joka oli tuntenut molemmissa lonkissa kipua muutaman vuoden ajan. Kipua oli lähinnä aamuisin ja se hävisi 1 2 tunnin päästä heräämisen jälkeen. Kivun äkillinen paheneminen sai potilaan hakeutumaan päivystykseen ja natiivikuvan perusteella epäiltiin sakroiliittia. Jatkotutkimuksena tehtiin SI-nivelten magneettikuvaus. Ý NYKYTILA Selän eteentaivutuksessa sormenpäät jäävät 8 cm lattiasta. Sivutaivutukset ovat 20/20 cm, hengitysero 6 cm ja Schoberin mitta 5 cm. SI-nivel aristaa oikealla vivutus testissä. Laboratoriokokeet: CRP 64 mg/l ja HLA-B27 positiivinen. DIAGNOOSI M46.1 Spondylartriitti STIR-kuva koronaalisuunnassa. Synoviitti oikealla (tähti) näkyy nivel kapselin paksuntumisena ja turvotuksena. Kummassakin SI-nivelessä sekä sakrumin että suoliluun puolella on periartikulaarista luuödeemaa. Aktiivinen tulehdus. T1-kuva koronaalisuunnassa. Nivelpinnoissa on eroosioiden aiheuttamaa rosoisuutta (nuoli) ja luuytimen rasvapitoisuus on lisääntynyt ( ). Krooniset muutokset. YHTEENVETO JA SUUNNITELMA Lievän oireiston takia hoitona ovat tulehdus kipulääkkeet ja liikunta. Jos oireet eivät lievity 1 3 kuukauden aikana, harkitaan antireumaattisen lääkityksen aloittamista. MITÄ TÄMÄ TAPAUS OPETTAA? Vaurioittava, erosoiva tautikin voi joskus olla vähäoireinen. Jos tulehdus ei leviä SI-nivelten ulko puolelle, toimintakyvyn ennuste on yleensä hyvä ja hoitolinjaksi voidaan valita tulehduskipulääkkeet. Voimakas tulehdus (CRP 64 mg/l) pakottaa kuitenkin harkitsemaan antireumaattista lääkitystä. Ý STIR-kuva aksiaalisuunnassa. SI-nivelten synoviitti (*) ja SI-nivelen ympäröivä hohkaluu ödeema kirkkaana (nuoli). T1-kuva koronaalisuunnassa. Kroonisempaa muutosta edustava luuytimen rasvapitoisuuden lisäys ( ). 3067d
Petra Elo, Leena Laasonen, Irma Soini, Riitta Luosujärvi, Martina Lohman, Leena Paimela, Raija Mikkonen, Eeva Alasaarela, Ilkka Hannila, Krista-Liisa Vidqvist, Markku Kauppi ja Dan Nordstöm NÄIN TUTKIN