Source: http://docplayer.it/599665-Helvetia-alta-assistenza-sanitaria.html
Timestamp: 2018-02-19 00:44:46+00:00
Document Index: 26300563

Matched Legal Cases: ['art. 10', 'art. 9', 'art. 2', 'art. 2', 'art. 2', 'art. 3', 'art. 19', 'art. 21', 'art. 10', 'art. 9', 'art. 9', 'art. 25', 'art.1913', 'art. 1', 'art. 4']

Helvetia Alta Assistenza Sanitaria - PDF
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1 La tua Assicurazione svizzera. Helvetia Alta Assistenza Sanitaria Contratto di assicurazione, che offre una gamma di garanzie a copertura dei rischi relativi al rimborso delle spese mediche a seguito di infortunio o malattia. Il presente Fascicolo informativo (Mod. FI/1AAS Ed. 07/2012) contenente: Nota Informativa, comprensiva del Glossario Condizioni di Assicurazione deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione del contratto di assicurazione. Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota Informativa. Mod. FI/1AAS Ed. 07/2012 Helvetia Compagnia Svizzera d Assicurazioni SA Rappresentanza Generale e Direzione per l Italia Via G. B. Cassinis, Milano Tel (20 linee) Fax Capitale Sociale franchi svizzeri i.v. N. di iscrizione del Registro delle Imprese di Milano, C.F. e Partita I.V.A R.E.A. n Imp. Autor. all eser. delle ass. con D. di ric. Del M. Ind., Comm. Ed Artig. del 26/11/1984 pubbl. sul suppl. n.2 G.U. n. 357 del 31/12/1984 Provv. ISVAP n del 19/12/1997 pubbl. su G.U. n. 298 del 23/12/1997 Iscr. Albo Imprese di Ass. n Iscr. Albo Gruppi Ass. n d ord. 031
2 La tua Assicurazione svizzera. NOTA INFORMATIVA PER CONTRATTO DI ASSICURAZIONE DANNI HELVETIA ALTA ASSISTENZA SANITARIA La presente Nota informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall ISVAP, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell ISVAP. Il Contraente deve prendere visione delle Condizioni di Assicurazione prima della sottoscrizione della polizza. La presente Nota Informativa ha lo scopo di fornire al Contraente tutte le informazioni preliminari necessarie per poter conoscere in modo corretto e completo le caratteristiche del prodotto HELVETIA ALTA ASSISTENZA SANITARIA, che offre una gamma di garanzie a copertura dei rischi relativi al rimborso delle spese mediche a seguito di infortunio o malattia. La Nota Informativa si articola in quattro sezioni: Informazioni relative all impresa di assicurazione; Informazioni relative al contratto; Informazioni sulle procedure liquidative e sui reclami; Glossario. A. INFORMAZIONI RELATIVE ALL'IMPRESA DI ASSICURAZIONE 1. Informazioni generali Il contratto è concluso con la sede legale della Società sita in Italia - Via G.B. Cassinis n 21, Milano - Tel. 02/ Fax 02/ Sito Internet: Posta elettronica: La Società Helvetia Compagnia Svizzera d Assicurazioni SA - Rappresentanza Generale e Direzione per l Italia è iscritta all Albo Imprese di Assicurazione n ed appartiene al Gruppo Assicurativo Helvetia, iscritto all Albo Gruppi Assicurativi n. d ordine 031. La Società, operante in Italia in regime di stabilimento sotto il controllo dell ISVAP, è stata autorizzata all esercizio dell attività assicurativa con Decreto di ricognizione del Ministero dell Industria, Commercio ed Artigianato del 26/11/1984 pubblicato sul supplemento n. 2 Gazzetta Ufficiale n. 357 del 31/12/1984 e con Provvedimento ISVAP n del 19/12/1997 pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 298 del 23/12/ Informazioni sulla situazione patrimoniale dell Impresa I dati relativi all ultimo bilancio approvato indicano che la Società ha un patrimonio netto di 64,2 milioni di euro, di cui 10 milioni di euro relativi al fondo di dotazione della Rappresentanza e 13 milioni di euro relativi al totale delle riserve patrimoniali ed un indice di solvibilità riferito alla gestione danni del 113,8% (si precisa che tale indice rappresenta il rapporto tra l ammontare del margine di solvibilità disponibile e l ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente). B. INFORMAZIONI RELATIVE AL CONTRATTO Il contratto prevede la durata decennale, nella forma senza tacito rinnovo ovvero, alla scadenza pattuita, il contratto cessa automaticamente senza obbligo di disdetta delle parti come indicato all art. 10 delle Norme che regolano l assicurazione in generale. E facoltà delle parti di convenire una durata ridotta. Resta al Contraente la facoltà di recedere alla scadenza di ogni anno, senza oneri e con preavviso di trenta giorni, fermo restando quanto previsto dall art. 9 Recesso in caso di sinistro - delle Norme che regolano l assicurazione in generale. 3. Coperture assicurative offerte Limitazioni ed esclusioni L Assicurazione è prestata per il rimborso delle spese sostenute a seguito di malattia e/o infortunio per: Ricovero con o senza intervento chirurgico; Intervento chirurgico ambulatoriale; Ricovero per parto o aborto terapeutico; Day Hospital. Il contratto è strutturato in due Sezioni vendute in abbinamento: Sezione A Rimborso spese mediche Sezione B Helvetia Assistance Si riportano di seguito le caratteristiche di ciascuna sezione e si richiama l attenzione sui capoversi contrassegnati con i seguenti simboli: Avvertenze Garanzie prestate Esempi a chiarimento Sezione A Rimborso spese mediche Garanzie Prestate - La Sezione Rimborso Spese Mediche prevede la possibilità di assicurare fino alla concorrenza della somma assicurata per persona, le spese sostenute nei casi indicati al precedente punto 3., di seguito : Mod. C/31AAS Ed. 07/2012 Pagina 1 di 8 Helvetia Compagnia Svizzera d Assicurazioni SA Rappresentanza Generale e Direzione per l Italia Via G. B. Cassinis, Milano Tel (20 linee) Fax Capitale Sociale franchi svizzeri i.v. N. di iscrizione del Registro delle Imprese di Milano, C.F. e Partita I.V.A R.E.A. n Imp. Autor. all eser. delle ass. con D. di ric. Del M. Ind., Comm. Ed Artig. del 26/11/1984 pubbl. sul suppl. n.2 G.U. n. 357 del 31/12/1984 Provv. ISVAP n del 19/12/1997 pubbl. su G.U. n. 298 del 23/12/1997 Iscr. Albo Imprese di Ass. n Iscr. Albo Gruppi Ass. n d ord. 031
3 La tua Assicurazione svizzera. Prima del ricovero (art. 2.1 delle Norme che regolano l assicurazione Helvetia Alta Assistenza Sanitaria ) Durante il ricovero (art. 2.2 delle Norme che regolano l assicurazione Helvetia Alta Assistenza Sanitaria ) Dopo il ricovero (art. 2.3 delle Norme che regolano l assicurazione Helvetia Alta Assistenza Sanitaria ): Condizioni Speciali sempre operanti (art. 3 delle Norme che regolano l assicurazione Helvetia Alta Assistenza Sanitaria ): Donatori Di Organi Neonato Rette Accompagnatore Diaria Post - Ricovero Per Convalescenza - Parto Escluso Condizioni Aggiuntive valide solo se espressamente richiamate Accertamenti diagnostici e/o strumentali e terapie di alta specializzazione senza ricovero Visite specialistiche per accertamenti diagnostici e/o strumentali e terapie di alta specializzazione senza ricovero Per il dettaglio delle singole garanzie prestate si rimanda agli Art. 2- Prestazioni garantite e 3 Condizioni Speciali ed alle Condizioni Aggiuntive. Si richiama particolare attenzione sulla presenza di : 1) Esclusioni; 2) Limiti di indennizzo; 3) Franchigie e scoperti. Per il dettaglio di quanto sopra si rimanda all Art 18 Esclusioni delle Norme che regolano l assicurazione in generale, all Art 4 Modalità di pagamento somma assicurata delle Norme che regolano l assicurazione Helvetia Alta Assistenza Sanitaria e ad ogni singola Condizione Speciale e/o Aggiuntiva. Sono previste altresì specifiche limitazioni, espresse in somma in relazione all utilizzo di un Istituto di cura non convenzionato e al tipo di intervento chirurgico effettuato. PERSONE NON ASSICURABILI - Premesso che la Società, qualora al momento della stipulazione della polizza fosse stata a conoscenza che l Assicurato era affetto da dipendenza da sostanze psicoattive (alcool - stupefacenti - psicofarmaci - allucinogeni), da sieropositività HIV o dalle seguenti infermità mentali: sindromi organiche cerebrali, schizofrenia, forme maniaco-depressive o stati paranoidi, non avrebbe acconsentito a prestare l Assicurazione, resta precisato che, al manifestarsi di tali condizioni nel corso del contratto, l Assicurazione stessa cessa contestualmente - indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute dell Assicurato - a norma dell art del Codice Civile, senza obbligo della Società di corrispondere l eventuale indennizzo. In caso di cessazione dell Assicurazione in corso, la Società rimborsa al Contraente, entro 45 giorni dalla cessazione della stessa, la parte di premio, al netto delle imposte già pagate e relativa al tempo che intercorre tra il momento della cessazione del contratto ed il termine del periodo di assicurazione per il quale è stato corrisposto il premio stesso. E bene ricordare che il diritto all indennizzo può essere ridotto anche nel caso di mancato adempimento degli obblighi in caso di sinistro come previsto dall Art 6 delle Norme che regolano l assicurazione in generale. La garanzia vale in tutto in mondo. Si segnala che per prestazioni mediche effettuate all estero presso un Centro Clinico non convenzionato, il massimale si intende ridotto come previsto dall Art 4.B Modalità di pagamento somma assicurata delle Norme che regolano l assicurazione Helvetia Alta Assistenza Sanitaria. Al fine di chiarire le modalità di applicazione di franchigie, scoperti e limiti di indennizzo, si riportano di seguito alcuni esempi: Tipologia di evento : Ricovero per Parto Naturale Istituto di Cura : Centro clinico non convenzionato Importo del danno : 8.000,00; Scoperto : 20% dell indennizzo Limite di indennizzo : 5.200,00; Importo liquidato : 5.200,00 così determinato: 8.000,00 importo del danno 1.600,00 scoperto 20% ,00 importo liquidabile ridotto a 5.200,00 che rappresenta il limite di indennizzo previsto in polizza. Mod. C/31AAS Ed. 07/2012 Pagina 2 di 8 Helvetia Compagnia Svizzera d Assicurazioni SA Rappresentanza Generale e Direzione per l Italia
4 La tua Assicurazione svizzera. Tipologia di evento : Visita specialistica senza ricovero Importo del danno : 500,00; Scoperto : 20% con il minimo di 52,00; Limite di indennizzo : 1.000,00; Importo liquidato : 400,00 (così determinato: 500,00 100,00 (scoperto 20%) Sezione B - Helvetia Assistance Per quanto riguarda la garanzia assistenza, si precisa che la Società ha affidato la gestione dei sinistri ad un Impresa terza (Europ Assistance Service S.p.A.), come indicato nelle condizioni di assicurazione a cui si rimanda per gli aspetti di dettaglio. Le prestazioni offerte da tale garanzia ed i limiti di indennizzo sono i seguenti: Prestazioni fornite 24 ore su 24 ovunque si trovi l assicurato Garanzie prestate Limite di indennizzo per sinistro Consulenza medica === Invio di un medico generico in casi d urgenza in Italia (dalle alle nei giorni feriale === Senza limitazione oraria nei giorni festivi) Trasporto in autoambulanza in Italia === Trasferimento in un centro ospedaliero attrezzato === Rientro dal centro ospedaliero attrezzato === Invio di un infermiere al domicilio 200,00 Trasporto in autoambulanza o taxi in Italia a seguito di dimissioni 100,00 Informazioni sanitarie specialistiche (dalle alle esclusi i festivi) === Invio di un fisioterapista a domicilio 200,00 Medical Advice Program (dalle alle esclusi i festivi) = Prestazioni fornite 24 ore su 24 quando l assicurato si trovi ad oltre 50 km. dal suo comune di residenza Garanzie prestate Limite di indennizzo per sinistro Rientro anticipato === Rientro sanitario === Viaggio di un familiare 500,00 Invio di medicinali urgenti === Anticipo spese mediche 500,00 Autista a disposizione === Interprete a disposizione all estero Max 8 ore lavorative Rientro con un familiare === Accompagnamento minori === Rientro salma 3.000,00 Ciascuna delle suddette prestazioni non è fornita più di tre volte per anno di validità della polizza. Per il dettaglio delle singole garanzie prestate si rimanda alla sezione Helvetia Assistance Prestazioni. paragrafo Per usufruire delle prestazioni previste, l Assicurato o chi per esso dovrà rivolgersi direttamente ed esclusivamente a: Struttura Organizzativa di Europ Assistance Service SpA, in funzione 24 ore su 24, nei seguenti modi: telefonando dall Italia numero verde telefonando dall estero numero di Milano 0039.(0) inviando un fax numero di Milano 0039.(0) oppure 0039.(0) Mod. C/31AAS Ed. 07/2012 Pagina 3 di 8 Helvetia Compagnia Svizzera d Assicurazioni SA Rappresentanza Generale e Direzione per l Italia
5 La tua Assicurazione svizzera. Si richiama particolare attenzione sulla presenza di esclusioni e limitazioni che sono riportate sia al paragrafo Esclusioni ed effetti giuridici sia all interno della descrizione delle garanzie prestate di cui al paragrafo Prestazioni. In ogni caso l intervento dovrà sempre essere richiesto alla Struttura Organizzativa che interverrà direttamente o ne dovrà autorizzare esplicitamente l effettuazione, pena la mancata attivazione della garanzia assistenza. 4. Periodi di carenza contrattuali Premesso che la polizza prevede un periodo di carenza, ovvero, il tempo che intercorre tra la data di stipulazione della polizza e l effettiva decorrenza della garanzia, l assicurazione ha effetto a partire dalle ore 24 del: giorno di perfezionamento della polizza per gli infortuni; trentesimo giorno successivo a quello di perfezionamento della polizza per la malattia; centottantesimo giorno successivo a quello di perfezionamento della polizza per le conseguenze di stati patologici non ancora manifestatisi al momento della stipulazione del contratto, ma insorti anteriormente a tale data; centottantesimo giorno successivo a quello di perfezionamento della polizza per le conseguenze di stati patologici noti al Contraente/Assicurato o diagnosticati o sottoposti ad accertamenti o curati anteriormente alla stipulazione del contratto, purché dichiarati alla Società all atto stesso della compilazione della proposta e del questionario anamnestico ed accettati senza esplicita limitazione del rischio da parte della Società stessa; trecentosessantacinquesimo giorno successivo a quello di perfezionamento della polizza per il parto, l aborto non volontario e le malattie dipendenti da gravidanza e puerperio. Qualora la polizza sia stata emessa in sostituzione, senza soluzione di continuità, di altra polizza riguardante lo stesso Assicurato, i termini di aspettativa di cui sopra operano: dal giorno in cui aveva avuto effetto la polizza sostituita, per le prestazioni e i massimali da quest ultima previsti; dal giorno in cui ha effetto la presente polizza, limitatamente alle maggiori somme ed alle diverse prestazioni da essa previste. La norma di cui al comma precedente vale anche nel caso di variazioni contrattuali intervenute nel corso di uno stesso contratto. 5. Dichiarazioni dell assicurato in ordine alle circostanze del rischio Questionario sanitario - Nullità Al fine di poter effettuare una corretta valutazione, l Assicuratore deve necessariamente conoscere tutte le circostanze che possono avere influenza sul rischio. Queste informazioni sono contenute nella proposta di polizza e nel questionario anamnestico che deve essere compilato e sottoscritto dall Assicurato e/o dal suo Medico curante. Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente/Assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo nonché la stessa cessazione dell assicurazione ai sensi degli articoli 1892, 1893 e 1894 C.C. (vedi Art.1- Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio delle Norme che regolano l assicurazione in generale ). La Società si riserva comunque il diritto di rifiutare proposte di polizza, senza indicarne i motivi, o di accettarle a condizioni particolari sulla base di proprie valutazioni. 6. Aggravamento e diminuzione del rischio Salvo quanto previsto dall art. 19 Persone non assicurabili delle Norme che regolano l assicurazione in generale, non trova applicazione, relativamente all evoluzione dello stato di salute dell Assicurato nel corso del contratto, quanto disposto dall art del Codice Civile in materia di aggravamento del rischio. 7. Premi Il premio è determinato per periodi di assicurazione di un anno ed è quindi interamente dovuto anche se ne è stato concesso il frazionamento in più rate. L importo indicato in polizza è già comprensivo delle tasse e delle provvigioni riconosciute all intermediario. E prevista la possibilità di corrispondere l ammontare dovuto in rate: semestrali, mediante un aumento del 3% del premio annuo lordo; quadrimestrale, mediante un aumento del 4% del premio annuo lordo; trimestrale, mediante un aumento del 5% del premio annuo lordo; I mezzi di pagamento del premio accettati dalla Società, ai sensi della vigente normativa antiriciclaggio D.Lgs. n 231 del 21 novembre 2007 e successive modificazioni, sono: assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico e denaro contante, con i limiti e le modalità previsti dalle vigenti norme. E previsto, infine, a norma dell art del Codice Civile, che, qualora il Contraente non provveda al pagamento del premio o delle rate di premio successive l assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 15 giorno successivo a quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno di pagamento. Mod. C/31AAS Ed. 07/2012 Pagina 4 di 8 Helvetia Compagnia Svizzera d Assicurazioni SA Rappresentanza Generale e Direzione per l Italia
6 La tua Assicurazione svizzera. Se il Contraente non paga il premio entro 60 giorni dalla scadenza, i termini di carenza contrattuale, previsti dall art. 21 Decorrenza della garanzia Termini di aspettativa, riprendono a decorrere dalle ore 24 del giorno in cui è stato pagato il premio. E facoltà della Società e, nei limiti dalla stessa fissati, dell Intermediario applicare sconti sul premio e per tutta la durata del contratto. 8. Adeguamento del premio e delle somme assicurate Il premio annuo lordo e le somme assicurate, compresi i limiti di indennizzo, e le franchigie della sezione Rimborso spese mediche sono soggetti ad adeguamento in proporzione alle variazioni percentuali del numero indice rappresentato dalla media ponderata dei numeri indice medici, analisi cliniche e accertamenti diagnostici, servizi ospedalieri rilevati dall Istituto Centrale di Statistica (ISTAT). L adeguamento si effettua per la prima volta, ponendo a raffronto l indice del mese di settembre dell anno anteriore alla data di stipulazione del contratto, con quello del mese di settembre anteriore alla data di scadenza del premio e tenendo conto dell eventuale mutamento alla base di calcolo. Per le informazioni di dettaglio si rimanda all Art. 14 Indicizzazione delle Norme che regolano l assicurazione in generale. 9. Diritto di recesso Diritto di recesso per il Contraente Il Contraente può recedere dal contratto ad ogni scadenza anniversaria con preavviso di 30 giorni mediante lettera raccomandata come previsto dall art. 10 Durata dell assicurazione. In caso di sinistro e fino al 60 giorno dal pagamento o rifiuto dell indennizzo, il Contraente può recedere dal contratto, dandone comunicazione all altra Parte mediante lettera raccomandata. In questo caso, a sua richiesta, la polizza si intende annullata dalle ore del giorno di invio della comunicazione alla Società oppure dalla successiva scadenza anniversaria come previsto dall art. 9 Recesso in caso di sinistro. Diritto di recesso per la Società La Società, dopo ogni sinistro e fino al 60 giorno dal pagamento o rifiuto dell indennizzo, può recedere dal contratto, dandone comunicazione all altra Parte mediante lettera raccomandata. La polizza si intende annullata alla prima scadenza anniversaria o, se la comunicazione è stata fatta meno di 60 giorni prima della stessa, dalla scadenza annuale successiva. Il recesso non può essere esercitato dalla Società decorsi due anni dalla data di effetto della polizza, salvo quanto previsto dall Art.1- Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio e dall Art. 19 Persone non assicurabili, come indicato nell art. 9 Recesso in caso di sinistro delle Norme che regolano l assicurazione in generale. Qualora il Contraente e/o gli Assicurati dovessero trasferire la loro residenza all estero l assicurazione, per l Assicurato che si è trasferito, cessa di avere validità alla fine dell anno assicurativo nel quale si è verificato il trasferimento. In caso di polizza individuale (Contraente=Assicurato) il contratto cessa automaticamente. In tutti gli altri casi, il premio delle rate future sarà aggiornato in base agli Assicurati rimasti in garanzia nel contratto come previsto dall art. 25 Cambio di residenza del Contraente e/o degli Assicurati all estero. 10. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto I diritti derivanti dal contratto di Assicurazione si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda, ai sensi dell art del Codice Civile modificato dalla Legge n. 166 del 27 ottobre Il diritto dell Assicuratore alla riscossione del pagamento delle rate di premio si prescrive in un anno. 11. Legge applicabile al contratto Al contratto che verrà stipulato sarà applicata la legge italiana. Le Parti potranno convenire di assoggettare il contratto ad una legislazione diversa da quella italiana, salvi i limiti derivanti dall applicazione di norme imperative nazionali e salva la prevalenza delle disposizioni specifiche relative alle assicurazioni obbligatorie previste dall ordinamento italiano. 12. Regime fiscale Il regime fiscale applicato al contratto di assicurazione prevede l imposizione di aliquote differenziate per le varie garanzie richieste dal Contraente, come disposto dalla vigente normativa di settore. 13. Informativa in corso di contratto In relazione ad eventuali variazioni delle informazioni contenute nel Fascicolo Informativo, intervenute dopo la stipula del contratto, se le stesse derivassero da innovazioni normative, la Società le comunicherà per iscritto al Contraente. Negli altri casi sul sito internet sarà prevista una sezione per la consultazione dei successivi aggiornamenti del Fascicolo Informativo. La Società ha l'obbligo di fornire riscontro per iscritto ad ogni richiesta di informazione presentata dal Contraente o dagli aventi diritto in merito al rapporto assicurativo, entro venti giorni dal ricevimento della richiesta. Mod. C/31AAS Ed. 07/2012 Pagina 5 di 8 Helvetia Compagnia Svizzera d Assicurazioni SA Rappresentanza Generale e Direzione per l Italia
7 La tua Assicurazione svizzera. C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI 14. Sinistri Liquidazione dell indennizzo Premesso che per Sinistro si intende il verificarsi del ricovero in istituto di cura o della degenza in Day Hospital o dell intervento chirurgico ambulatoriale, nonché delle altre prestazioni mediche, che nel loro insieme possono avvenire anche in tempi diversi, garantiti dal contratto assicurativo a seguito di malattia, infortunio, parto o interruzione terapeutica non volontaria della gravidanza, lo stesso deve essere denunciato dal Contraente, dall Assicurato o dai suoi aventi diritto alla Società o alla Centrale Salute (vedi Glossario), entro 3 giorni da quando ne ha avuto conoscenza (art.1913 del Codice Civile), con certificato medico, da cui risulti la diagnosi circostanziata come previsto dall Art. 6 Denuncia in caso di sinistro delle Norme che regolano l assicurazione in generale. Qualora l Assicurato per un ricovero concordi con la Centrale Salute il pagamento diretto delle spese presso un Centro Clinico Convenzionato, con le modalità previste dall Art. 5 Liquidazione del sinistro delle Norme che regolano l assicurazione Helvetia Alta Assistenza Sanitaria, la richiesta dell Assicurato equivale a tutti gli effetti e senza necessità di ulteriori formalità a denuncia di sinistro. L inadempimento di tali obblighi può comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo (art del Codice Civile). 15. Assistenza diretta Convenzioni Come meglio specificato all Art. 5 delle Norme che regolano l assicurazione Helvetia Alta Assistenza Sanitaria, la polizza prevede anche il pagamento diretto (vedi Glossario) delle spese attraverso il convenzionamento esistente con Centri Clinici il cui elenco aggiornato è presente sul sito Internet della Società, Per usufruire del pagamento diretto l Assicurato dovrà contattare preventivamente la Centrale Salute, fornendo gli estremi della sua identificazione, risultanti dalla Tessera Helvetia Assistance e la documentazione medica che certifichi la necessità di ricovero. Valutata la congruità medico-assicurativa della prestazione richiesta, la Centrale Salute, autorizza il Centro convenzionato al pagamento diretto. In difetto il pagamento diretto non potrà essere autorizzato e l indennizzo liquidabile a termini di polizza verrà corrisposto a cura ultimata, su presentazione, in originale, della relativa documentazione sanitaria (cartella clinica e certificati medici) e delle fatture. Per i ricoveri avvenuti all estero, al di fuori dei Centri Convenzionati, l indennizzo verrà corrisposto in Italia in Euro. In caso di cessazione totale dei convenzionamenti la polizza continuerà ad essere operante ai sensi dell art. 1 Oggetto dell Assicurazione - Rischio Assicurato delle Norme che regolano l Assicurazione Alta Assistenza Sanitaria senza applicazione degli scoperti e alcuna limitazione di somma assicurata previsti nell art. 4 delle Norme che regolano l Assicurazione Helvetia Alta Assistenza Sanitaria. Al fine di chiarire le modalità di applicazione del pagamento diretto: Ricovero autorizzato dalla Centrale Salute in Centro Clinico convenzionato con equipe medica convenzionata: Pagamento diretto di tutte le spese inerenti al ricovero (Istituto di cura + equipe); Spese pre e post-ricovero rimborsate senza applicazione di scoperto (non è previsto il pagamento diretto). 16. Reclami Eventuali reclami inerenti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri, anche qualora riguardino soggetti coinvolti nel ciclo operativo dell Impresa, devono essere inoltrati per iscritto alla Società presso l Ufficio Reclami - Via G.B. Cassinis 21, Milano - Fax Posta elettronica: Possono essere presentati all ISVAP (in Via del Quirinale 21, Roma oppure ai fax ) i reclami: - per l accertamento dell osservanza delle disposizioni del D.Lgs. n. 206/2005 Parte III, Titolo III, Capo I, Sezione IV-bis relative alla commercializzazione a distanza di servizi finanziari al consumatore da parte delle imprese di assicurazione e di riassicurazione, degli intermediari e dei periti assicurativi; - già presentati direttamente alle imprese di assicurazione e che non hanno ricevuto risposta entro il termine di quarantacinque giorni dal ricevimento da parte delle imprese stesse o che hanno ricevuto una risposta ritenuta non soddisfacente; - per la risoluzione delle liti transfrontaliere (o direttamente al sistema estero competente, individuabile accedendo al sito internet: chiedendo l attivazione della procedura FIN-NET). I reclami indirizzati all ISVAP devono contenere: - nome, cognome e domicilio del reclamante, con eventuale recapito telefonico; - individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l operato; - breve descrizione del motivo della lamentela; - copia del reclamo eventualmente presentato all impresa di assicurazione e dell eventuale riscontro fornito dalla stessa; - ogni documento utile per descrivere più compiutamente le relative circostanze. In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni e l attribuzione della responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. Nel caso in cui la legislazione scelta dalle parti sia diversa da quella italiana, gli eventuali reclami in merito al contratto dovranno essere rivolti all Autorità di Vigilanza del Paese la cui legislazione è stata prescelta. In tal caso l ISVAP faciliterà le comunicazioni tra l Autorità competente e il Contraente. Mod. C/31AAS Ed. 07/2012 Pagina 6 di 8 Helvetia Compagnia Svizzera d Assicurazioni SA Rappresentanza Generale e Direzione per l Italia
8 La tua Assicurazione svizzera. 17. Arbitrato In caso di controversie di natura medica sull indennizzabilità del sinistro, le Parti possono conferire mandato di decidere se ed in quale misura sia dovuto l indennizzo, a norma e nei limiti delle condizioni di polizza, ad un Collegio di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo o, in caso contrario, dal Consiglio dell Ordine dei medici avente sede nel luogo dove deve riunirsi il Collegio dei medici. Il Collegio medico risiede nel Comune, sede di istituto di medicina legale, più vicino al luogo di residenza dell Assicurato. Ciascuna delle parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per metà delle spese e competenze per il terzo medico. Si ricorda che è fatta salva la possibilità di rivolgersi in ogni caso all Autorità Giudiziaria. 18. Mediazione per la conciliazione delle controversie Ai sensi del D. Lgs n. 28/2010 e successive disposizioni, le controversie in materia di contratti di assicurazione, devono essere preliminarmente sottoposte a procedimento di mediazione innanzi ad Organismi di Mediazione iscritti in apposito Registro istituito presso il Ministero della Giustizia. La domanda di mediazione è presentata mediante deposito di una istanza presso tali Organismi di Mediazione e deve essere inoltrata tempestivamente presso la sede legale della Società. Il procedimento di mediazione costituisce condizione di procedibilità della domanda giudiziale innanzi l'autorità Giudiziaria. In seguito alla definitiva conclusione del procedimento di mediazione, il Contraente o l'assicurato potranno utilmente adire l'autorità Giudiziaria competente per la risoluzione delle controversie derivanti dal contratto. D. GLOSSARIO E DEFINIZIONI DI POLIZZA Di seguito si riportano le definizioni dei termini assicurativi utilizzati nel presente Fascicolo Informativo: Assicurato Assicurazione Centrale Salute Centri Clinici Convenzionati Centri Clinici non Convenzionati Contraente Day Hospital Documentazione Sanitaria Ebbrezza alcolica ubriachezza Franchigia Indennizzo Infortunio Intervento chirurgico la persona il cui interesse è protetto dall Assicurazione. il contratto mediante il quale la Società, dietro pagamento da parte del Contraente del premio pattuito, si obbliga a mantenere indenne l Assicurato, entro i limiti convenuti, del danno a lui causato da un sinistro. è la struttura di Europ Assistance Service S.p.A., costituita da medici e operatori che, in virtù di specifica convenzione sottoscritta con Helvetia, provvede, per incarico di quest ultima, alla gestione dei sinistri Malattia sia attraverso la modalità del pagamento diretto presso i Centri Clinici Convenzionati che a rimborso. le strutture sanitarie convenzionate con la Centrale Salute (ospedali, centri diagnostici e case di cura) alle quali l Assicurato potrà rivolgersi, su indicazione e previa autorizzazione della stessa, per usufruire delle prestazioni sanitarie garantite in polizza. In caso di ricovero tali prestazioni sono fornite senza che l Assicurato debba provvedere ad anticipi o pagamenti che verranno effettuati direttamente dalla Società ai Centri Convenzionati con le modalità previste dall Assicurazione. le strutture sanitarie diverse da quelle indicate dalla Società purché in possesso, all atto dell erogazione della prestazione, dei requisiti stabiliti dalla normativa di legge in vigore alle quali l Assicurato potrà comunque rivolgersi per usufruire delle prestazioni sanitarie garantite in polizza, senza ottenere il servizio di pagamento diretto delle prestazioni da parte della Società. la persona che stipula il contratto. la degenza, esclusivamente diurna, in istituto di cura documentata da cartella clinica - dalla quale risultino anche i giorni di effettiva permanenza dell Assicurato nell istituto di cura - per prestazioni di carattere diagnostico, terapeutico e riabilitativo, che non comportino la necessità di un ricovero, ma richiedono, per loro natura e complessità, l esigenza di un regime di assistenza medica ed infermieristica continue. si compone della cartella clinica e della documentazione medica e di fatture, notule e/o ricevute in originale. condizioni conseguenti all assunzione di alcool, nelle quali il livello di alcoolemia risulta essere pari o superiore ai limiti previsti dalle vigenti normative. è la parte dell indennizzo che rimane a carico dell Assicurato, nel caso che ciò sia stato preventivamente concordato nel contratto assicurativo. la somma dovuta dalla Società all Assicurato in caso di sinistro. l evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che abbia per conseguenza diretta ed esclusiva lesioni fisiche oggettivamente constatabili. atto medico, praticato in istituto di cura o in ambulatorio, perseguibile attraverso una cruentazione dei tessuti ovvero mediante l utilizzo di sorgenti di energia meccanica, termica o luminosa. Agli effetti assicurativi, si intende equiparata ad un intervento chirurgico la riduzione incruenta di fratture e lussazioni, praticata anche in regime di Pronto Soccorso. Mod. C/31AAS Ed. 07/2012 Pagina 7 di 8 Helvetia Compagnia Svizzera d Assicurazioni SA Rappresentanza Generale e Direzione per l Italia
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