Source: http://docplayer.cz/5906345-Zvlastni-pojistne-podminky-pro-investicni-zivotni-pojisteni-zpp-izp-2007-01.html
Timestamp: 2018-12-10 04:59:12+00:00
Document Index: 50543401

Matched Legal Cases: ['čl. 8', 'čl. 12', 'čl. 9', 'čl. 9', 'čl. 12', 'čl. 12', 'čl. 9', 'čl. 12', 'čl. 5', 'čl. 5', 'čl. 5', 'čl. 9', 'čl. 12', 'čl. 12', 'čl. 10', 'čl. 12', 'čl. 12', 'čl. 9', 'čl. 12', 'čl. 12', 'čl. 9', 'čl. 12', 'čl. 12', 'čl. 12', 'čl. 12', 'čl. 12', 'čl. 12', 'čl. 7', 'čl. 9', 'čl. 34', 'čl. 29', 'čl. 34', 'čl. 34', 'čl. 2', 'čl. 2', 'čl. 51', 'čl. 4', 'čl. 40', 'čl. 44', 'zákona č. 187', 'čl. 62', 'čl. 9', 'čl. 56', 'čl. 72', 'čl. 67']

Zvláštní pojistné podmínky pro investiční životní pojištění (ZPP IŽP 2007/01) - PDF
Download "Zvláštní pojistné podmínky pro investiční životní pojištění (ZPP IŽP 2007/01)"
1 Generali Poji Èovna a.s. Generální fieditelství Bûlehradská 132, Praha 2, âeská republika Zvláštní pojistné podmínky pro investiční životní pojištění (ZPP IŽP 2007/01) verze 01 I. Obecná ustanovení Článek 1 Úvodní ustanovení Pro investiční životní pojištění (dále jen pojištění ), které sjednává Generali Pojišťovna a.s., se sídlem Bělehradská 132, Praha 2, , Česká republika (dále jen pojistitel ) jako pojištění obnosové, platí zákon č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě (dále také zákon ), občanský zákoník a ostatní obecně závazné právní předpisy České republiky, všeobecné pojistné podmínky pro soukromé pojištění osob (dále jen VPP POS 2005/01), tyto ZPP IŽP 2007/01, Tabulky IŽP, další ujednání a pojistná smlouva. Článek 2 Vymezení pojmů Pro účely sjednávaného pojištění platí toto vymezení pojmů: a) obmyšlenou osobou je osoba určená pojistníkem se souhlasem pojištěného v pojistné smlouvě, které vznikne právo na pojistné plnění v případě smrti pojištěného; b) mimořádným pojistným je pojistné placené v průběhu trvání pojištění nad rámec běžného, resp. jednorázového pojistného; c) rizikovým pojistným je součet pojistného za pojištění pro případ smrti a pojistného doplňkových pojištění v rozsahu pojistné ochrany sjednané v pojistné smlouvě; rizikové pojistné je součástí běžného, resp. jednorázového pojistného; d) fondem je portfolio různých investičních instrumentů založené a spravované pojistitelem nebo správcem fondu určeným pojistitelem nebo portfolio ve vlastnictví třetí osoby a ve správě třetí osoby a pojistitele; e) podílová jednotka: pojistitel rozděluje každý fond na části jednotky stejné hodnoty; pojistník svými platbami pojistného kupuje podílové jednotky zvolených fondů; f) aktuální hodnotou podílových jednotek je součin počtu podílových jednotek evidovaných na podílovém účtu pojistníka a aktuální (v daném okamžiku platné) nákupní ceny; g) počáteční jednotky: po uzavření pojistné smlouvy s běžně placeným pojistným, resp. po navýšení pojistného během trvání pojistné smlouvy pojistník z části pojistného kupuje počáteční podílové jednotky není-li ve smlouvě ujednáno jinak. Částka potřebná k vytvoření počátečních jednotek dle kalkulačních zásad pojistitele se vypočítá jako dvojnásobek ročního pojistného placeného za investiční životní pojištění a doplňkové životní pojištění platné při sjednání smlouvy, resp. při navýšení pojistného. Pro nakupování počátečních jednotek se při každé platbě pojistného použijte část pojistného placeného za investiční životní pojištění a doplňkové životní pojištění. K nakupování bude docházet tak dlouho, dokud se nenakoupí celá částka potřebná pro nákup počátečních podílových jednotek. U smluv s jednorázovým pojistným odpovídá výše počátečních jednotek celému jednorázovému pojistnému; h) akumulačními jednotkami jsou podílové jednotky nakoupené zaplacením mimořádného pojistného nebo běžného pojistného, které nejsou počátečními jednotkami; i) alokačním poměrem je poměr, ve kterém se pojistné rozděluje do jednotlivých fondů; j) oceňovacím dnem je den oceňování aktiv jednotlivých fondů a stanovení nákupní a prodejní ceny podílových jednotek těchto fondů; k) podílovým účtem pojistníka je účet založený pojistitelem, který slouží k evidenci podílových jednotek pojistníka vázaných k různým fondům. Článek 3 Druhy pojištění V rámci tohoto pojištění se sjednává: investiční životní pojištění; doplňkové životní pojištění; doplňkové úrazové pojištění; doplňkové nemocenské pojištění. Článek 4 Pojistná událost 1. Pojistnou událostí je skutečnost specifikovaná pro jednotlivé druhy pojištění a blíže určená v pojistné smlouvě, se kterou je spojena povinnost pojistitele plnit. 2. Za pojistnou událost se nepovažuje smrt pojištěného, ke které došlo v období do třetích narozenin pojištěného. V případě smrti v období do třetích narozenin pojištěného vyplatí pojistitel pojistníkovi částku odpovídající dosud zaplacenému pojistnému za pojištěná rizika, která se vztahují na pojištění tohoto pojištěného, a aktuální hodnotu podílového účtu pojistníka. 3. Je-li pojistnou událostí ve smyslu pojistné smlouvy úraz pojištěného, rozumí se úrazem neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly nezávisle na vůli pojištěného nebo neočekávané a nepřerušené působení vysokých nebo nízkých zevních teplot, plynů, par, záření, elektrického proudu a jedů (s výjimkou jedů mikrobiálních a látek imunotoxických), kterým bylo pojištěnému způsobeno poškození zdraví nebo smrt Za úraz se též považují: a) utonutí a tonutí; b) tělesná poškození způsobená popálením, bleskem, elektrickým proudem, plyny nebo parami, požitím jedovatých nebo leptavých látek, s výjimkou případů, kdy se účinky dostavily postupně; c) vymknutí končetin, stejně jako natržení nebo odtržení části končetin a svalů na páteři, šlach, vaziva a pouzder kloubů v důsledku náhlé odchylky od běžného pohybu Úrazem nejsou: nemoci včetně infekčních nemocí; srdeční infarkt, mozková mrtvice, amoce sítnice, duševní choroby a poruchy, a to i když se dostavily jako následky úrazu; nádory zhoubné i nezhoubné; kýly všech lokalizací; zhoršení nemoci následkem úrazu; aseptické záněty tíhových váčků, šlachových pochev a svalových úponů (bursitidy, epikondylitidy, impingement syndrom); přerušení degenerativně změněných orgánů malým nepřímým násilím (např. meniskus); porušení Achillovy šlachy s výjimkou přetětí z vnějšku; náhlé ploténkové páteřní syndromy, poškození meziobratlových plotének; krvácení do vnitřních orgánů a do mozku nebo poranění břicha či podbřišku, pokud vzniklo v důsledku zdravotní predispozice pojištěného; duševní chorobné stavy po úrazu, jako např. neurózy nebo psychoneurózy. Článek 5 Zánik pojištění 1. Vedle způsobů stanovených zákonem nebo jinými právními předpisy zaniká pojištění nebo jeho část následovně: 1.1. uplynutím pojistné doby v hodin dne, kterým uplynula pojistná doba; 1.2. dnem smrti pojištěného; 1.3. dnem následujícím po marném uplynutí lhůty stanovené pojistitelem v kvalifikované upomínce k zaplacení dlužného pojistného nebo jeho části, a to k datu uvedenému v této upomínce, nevzniká-li k tomuto datu nárok na převedení pojištění do pojištění v redukovaném stavu podle čl. 8; 1.4. výpovědí ze strany pojistníka: a) doručenou do 2 měsíců od počátku pojištění; výpovědní lhůta je osmidenní, jejím uplynutím pojištění zanikne; pojistitel má nárok na rizikové pojistné a technické poplatky definované v čl. 12 do doby zániku pojištění; b) doručenou nejméně 6 týdnů před uplynutím pojistného období u smluv s běžně placeným pojistným, nejdříve však po uplynutí 2 let od počátku pojištění, bylo-li za toto období řádně zaplaceno pojistné; pojištění zanikne uplynutím pojistného období; po výpovědi pojistitel vyplatí odkupné podle čl. 9; c) u pojistných smluv s jednorázovým pojistným k 1. dni měsíce následujícího po doručení výpovědi nebo k 1. dni budoucího měsíce uvedeného ve výpovědi; po výpovědi pojistitel vyplatí odkupné podle čl. 9; d) doručenou do 3 měsíců ode dne doručení písemného oznámení vzniku pojistné události pojistiteli; výpovědní lhůta je 1 měsíc, jejím uplynutím pojištění zanikne; e) doručenou do 1 měsíce ode dne výplaty pojistného plnění; výpovědní lhůta je 1 měsíc, jejím uplynutím pojištění zanikne; 1.5. výpovědí ze strany pojistitele doručenou do 2 měsíců od počátku pojištění; výpovědní lhůta je osmidenní, jejím uplynutím pojištění zanikne; pojistitel má nárok na rizikové pojistné a technické poplatky definované v čl. 12 do doby zániku pojištění; 1.6. odstoupením od pojistné smlouvy nebo její části pojistitelem nebo pojistníkem z důvodů ve smyslu zákona; v takovém případě zaniká pojištění nebo jeho část od počátku; 1.7. dnem doručení písemného oznámení o odmítnutí pojistného plnění; 1.8. dnem doručení písemného oznámení pojistníka nebo pojištěného, ze kterého vyplývá nesouhlas se zněním čl. 12 VPP POS 2005/01; pojištění zaniká tímto dnem bez náhrady; 1.9. dohodou; v této dohodě musí být určen okamžik zániku pojištění a způsob vzájemného vyrovnání závazků; pojistitel je oprávněn k dohodě připojit doložku, že nevyjádří-li se účastník do 1 měsíce od doručení, má se za to, že s úkonem pojistitele souhlasí. 2. Zanikne-li pojištění odstoupením od smlouvy nebo její části podle odst. 1.6., vrátí pojistitel pojistníkovi nejpozději ve lhůtě do 30 dnů zaplacené pojistné po odečtení nákladů vzniklých prokazatelně s uzavřením a správou daného pojištění. Pojistník a pojištěný je povinen vrátit ve lhůtě do 30 dnů pojistiteli to, co mu bylo na základě pojistné smlouvy již plněno. Pojistník může zaslat odstoupení od pojistné smlouvy na adresu sídla pojistitele. 3. Zanikne-li pojištění odmítnutím pojistného plnění podle odst. 1.7., vyplatí pojistitel odkupné, je-li na něj nárok podle čl. 9. Pojistitel má právo Generali Pojištovna a.s., se sídlem Bělehradská 132, Praha 2, Česká republika, je zapsána v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka IČ: , DIČ: CZ ; klientský servis: , strana 1 ze 17
2 odmítnout plnění z pojistné smlouvy za podmínek uvedených v ZPP IŽP 2007/01 a VPP POS 2005/ V případě zániku pojištění, na něž bylo uhrazeno mimořádné pojistné, vyplatí pojistitel aktuální odkupní hodnotu podílových jednotek nakoupených z tohoto mimořádného pojistného. Článek 6 Pojistné 1. Aktuální věk pojištěného se stanoví rozdílem aktuálního kalendářního roku a kalendářního roku narození pojištěného. 2. Je-li u pojištěného dáno zvýšené pojistné riziko, lze určit vyšší rizikové pojistné nebo dohodnout zvláštní podmínky pojištění. Určit vyšší rizikové pojistné nebo dohodnout zvláštní podmínky pojištění z důvodu zvýšení pojistného rizika je možné i v průběhu pojistné doby. 3. Pojistník má kromě placení běžného, resp. jednorázového pojistného možnost kdykoliv platit mimořádné pojistné. Jeho výše musí být rovna alespoň minimálnímu mimořádnému pojistnému stanovenému pojistitelem. Dlužné pojistné nemůže být nahrazeno mimořádným pojistným. 4. Mimořádné pojistné se platí na bankovní účet, který je určen pouze pro platby mimořádného pojistného. 5. Rizikové pojistné za pojištění pro případ smrti a doplňková pojištění je peněžním ekvivalentem odpovídajícím rozsahu pojistitelem poskytnuté pojistné ochrany. Výše rizikového pojistného se aktualizuje vždy k prvnímu dni měsíce a je kalkulována v závislosti na aktuálním věku, pohlaví a aktuální pojistné částce. 6. V případě smrti pojištěného má pojistitel nárok na rizikové pojistné a poplatky definované v čl. 12 do data nahlášení pojistné události. Článek 7 Změny pojištění 1. Dohodnou-li se účastníci na změně již sjednaného pojištění, poskytuje pojistitel pojistné plnění ze změněného pojištění až z pojistných událostí, které nastaly po dni změny pojištění, nejdříve však v hodin dne, ke kterému byla provedena změna pojištění. 2. Pojistník je oprávněn kdykoliv písemně požádat o snížení běžného pojistného k datu splatnosti následného pojistného, na úroveň danou platnými pojistněmatematickými zásadami. 3. Pojistník může písemně požádat o zvýšení běžného pojistného k datu splatnosti následného pojistného. Při zvýšení pojistného dochází z navýšeného pojistného za investiční životní pojištění a doplňková životní pojištění k nakupování počátečních jednotek. V případě, že v době navýšení nebudou nakoupeny předcházející počáteční jednotky, bude pro úhradu předcházejících i nově vzniklých počátečních jednotek použita celá část pojistného, ze kterého vzniká nárok na nákup počátečních jednotek. K nákupu akumulačních jednotek z této části pojistného dojde až po nakoupení všech počátečních jednotek. 4. Pojistník může písemně požádat o zvýšení, resp. snížení pojistné částky k datu splatnosti následného pojistného, přičemž pojistitel má právo zvýšit, popř. snížit pojistné na úroveň danou platnými pojistněmatematickými zásadami. 5. Pojistník je oprávněn kdykoliv písemně požádat o zahrnutí, vyloučení nebo o změnu doplňkových pojištění, přičemž pojistitel má právo snížit, popř. zvýšit pojistné částky nebo snížit, popř. zvýšit pojistné na úroveň danou platnými pojistněmatematickými zásadami. 6. Pojistník může kdykoli v průběhu pojistné doby požádat o prodloužení pojistné doby. Pojistitel bude akceptovat pouze takovou žádost o stanovení nové pojistné doby, která je v souladu s maximálním výstupním věkem pojištěného. 7. Zkrácení pojistné doby nelze provést. 8. Opětovné obnovení pojistné smlouvy (dále jen reaktivace ) je možné provést do 3 měsíců od zániku pojistné smlouvy podle čl. 5 s vyjímkou zániku s výplatou odkupného. V období mezi datem zániku pojistné smlouvy podle čl. 5 a provedením reaktivace není poskytována pojistná ochrana. Reaktivaci je možné provést jednou během sjednané pojistné doby. Pojistitel nemá povinnost vyhovět žádosti pojistníka o provedení reaktivace. 9. Pojistitel je oprávněn provést posouzení rizika i v průběhu pojistné doby, jestliže pojistník požádal o změny uvedené v odst. 3 až Změny uvedené v odstavcích 2 až 7 mají vliv na vývoj stavu podílového účtu pojistníka. 11. Změny provedené v bodě 2 až 6 mohou ovlivnit způsob a dobu nakupování počátečních jednotek ve smyslu prodloužení doby, za kterou budou počáteční podílové jednotky nakupovány. 12. Všechny požadované změny mohou být provedeny pouze na základě písemné žádosti pojistníka, příp. pojistníka a pojištěného, vyjma změn, u kterých na základě rozhodnutí pojistitele není písemná forma povinná. Pojistitel akceptuje požadované změny písemným potvrzením. Článek 8 Pojištění v redukovaném stavu 1. Pojištění může být na žádost pojistníka nebo z důvodu uvedeného v čl. 5 převedeno na pojištění v redukovaném stavu. Pojištění může být redukováno v případě, kdy bylo zaplaceno pojistné alespoň za dobu 2 let a pokud aktuální odkupní hodnota pojištění, definovaná v čl. 9, překračuje pojistitelem předepsané minimum. 2. V případě převedení pojištění na pojištění v redukovaném stavu pojistitel přemění počáteční podílové jednotky ve výši jejich odkupní hodnoty na akumulační podílové jednotky. 3. Pojištění bude převedeno na pojištění v redukovaném stavu k datu splatnosti pojistného za pojistné období, za které nebylo poprvé řádně zaplaceno pojistné. 4. Pojistník má právo vypovědět pojištění v redukovaném stavu. Po výpovědi vyplatí pojistitel odkupné, je-li na něj nárok dle čl Pojištění v redukovaném stavu nelze znovu uvést v původní stav. 6. Po dobu trvání pojištění v redukovaném stavu bude podílový účet pojistníka nadále snižován o rizikové pojistné a technické poplatky popsané v čl. 12. U pojištění v redukovaném stavu má pojistitel nebo pojistník právo upravit rozsah pojistného krytí za účelem minimalizace odpočtů rizikového pojistného za sjednaná rizika. V okamžiku, kdy aktuální hodnota akumulačních podílových jednotek nebude stačit na pokrytí poplatků dle čl. 12, pojistná smlouva zaniká bez náhrady. 7. Na pojištění v redukovaném stavu lze nadále platit mimořádné pojistné. 8. Z pojištění v redukovaném stavu lze provádět částečné odkupy ve smyslu čl. 10. Článek 9 Odkupné 1. Nárok na odkupné vzniká, byla-li vytvořena odkupní hodnota. 2. Odkupní hodnota pojištění může být u smluv s běžně placeným pojistným vytvořena po 2 letech pojištění, bylo-li za toto období řádně zaplaceno pojistné. Smlouva s řádně zaplaceným jednorázovým pojistným má vždy vytvořenou odkupní hodnotu. 3. Odkupné se vypočítá podle kalkulačních zásad jako součet odkupní hodnoty počátečních a akumulačních podílových jednotek snížený o nevyúčtované poplatky popsané v čl. 12. Výše odkupného závisí na způsobu placení pojistného, na době uplynulé od počátku pojištění, na sjednané pojistné době, na rozsahu sjednaného rizika a na nákladech spojených se vznikem a správou pojistné smlouvy. 4. Odkupní hodnota počátečních jednotek se vypočítá jako procentní podíl z aktuální hodnoty počátečních jednotek. Výše procentního podílu je uvedena v tabulce odkupních koeficientů počátečních jednotek. 5. Odkupní hodnota akumulačních jednotek odpovídá aktuální hodnotě akumulačních jednotek. 6. Odkupné neodpovídá celkově zaplacenému pojistnému. 7. V případě zániku pojištění nevzniká nárok na vrácení pojistného. 8. Při stanovení výše odkupného uplatní pojistitel nákupní cenu platnou k datu účinnosti výpovědi. Článek 10 Částečný odkup 1. Z aktuální hodnoty akumulačních podílových jednotek tvořených běžným pojistným může pojistník zažádat o částečný odkup po uplynutí 2 let od počátku pojištění, bylo-li za toto období zaplaceno pojistné. Podmínkou uskutečnění částečného odkupu je předpoklad postačitelnosti výše běžného pojistného a zůstatku odkupní hodnoty pojištění pro pokrytí rizikového pojistného a technických poplatků dle čl. 12 až do konce pojistné doby. 2. Z aktuální hodnoty podílových jednotek tvořených jednorázovým pojistným lze kdykoli zažádat o částečný odkup přičemž hodnota částečného odkupu se vypočítá dle čl. 9 odst. 4). Podmínkou uskutečnění částečného odkupu je předpoklad postačitelnosti zůstatku odkupní hodnoty pojištění pro pokrytí rizikového pojistného a technických poplatků dle čl. 12 až do konce pojistné doby. 3. Z aktuální hodnoty podílových jednotek tvořených mimořádným pojistným může pojistník kdykoli zažádat o částečný odkup. 4. Výše částečného odkupu musí dosáhnout alespoň pojistitelem předepsaného minima. 5. Pojistitel provede částečný odkup za poslední nákupní cenu platnou před datem obdržení žádosti pojistníka o částečný odkup. Za datum obdržení této žádosti se považuje její doručení do sídla pojistitele. 6. Pojistitel je oprávn ěn stanovit poplatek podle čl. 12 související s částečným odkupem. 7. Pojistitel je oprávněn při částečném odkupu pojistnou částku pro případ smrti přiměřeně snížit. Článek 11 Pojištění s přerušením placení běžného pojistného 1. Pojištění může být na žádost pojistníka převedeno na pojištění s přerušením placení běžného pojistného (dále jen přerušení placení pojistného ). Pojistitel si vyhrazuje právo tuto žádost zamítnout. 2. K přerušení placení pojistného může dojít, pokud byla vytvořena odkupní hodnota pojištění definovaná v čl. 9 a zároveň pokud je aktuální hodnota podílových jednotek dostačující na pokrytí rizikového pojistného a technických poplatků dle čl. 12 na dobu přerušení placení pojistného. 3. Pojistitel přeruší placení pojistného ode dne nejbližší splatnosti pojistného následující po datu přijetí žádosti od pojistníka anebo k prvnímu dni měsíce uvedeného v jeho žádosti. Tento den musí předcházet dni, ke kterému by smlouva zanikla či by byla převedena do redukovaného stavu. O přerušení placení pojistného nelze požádat zpětně. 4. Pojistitel má nárok na pojistné do dne, kdy došlo k přerušení placení pojistného. 5. Podílový účet pojistníka bude i v době přerušení placení pojistného snižován o rizikové pojistné a technické poplatky popsané v čl. 12. V okamžiku, kdy aktuální hodnota podílových jednotek nebude stačit na pokrytí rizikového pojistného a technických poplatků, pojistná smlouva zaniká s výplatou odkupného, byla-li vytvořena odkupní hodnota. 6. Rozsah pojistného krytí může být na žádost pojistníka upraven ve smyslu snížení pojistných částek, popřípadě vyloučení doplňkových pojištění. 7. Přerušit placení pojistného je možné max. třikrát během pojistné doby, a to vždy nejdéle na dobu jednoho roku. Neobnoví-li pojistník placení pojistného po uplynutí jednoho roku od okamžiku přerušení placení pojistného do jednoho měsíce od splatnosti pojistného a dosahuje-li odkupní hodnota pojištění pojistitelem stanoveného minima určeného podle kalkulačních zásad, pojištění se mění na pojištění v redukovaném stavu podle čl Na pojištění s přerušením placení pojistného lze nadále platit mimořádné pojistné. strana 2 ze 17 ZPP IŽP 2007/01
3 9. U pojištění s přerušením placení pojistného lze provádět částečné odkupy ve smyslu čl Pojistitel má nárok účtovat poplatek za přerušení placení pojistného podle čl. 12. Článek 12 Poplatky 1. Pojistitel snižuje každý měsíc podílový účet pojistníka o rizikové pojistné za rizika sjednaná v pojistné smlouvě. 2. Za účelem krytí nákladů souvisejících s uzavřením pojistné smlouvy (dále jen počáteční náklady ) sráží pojistitel u pojištění s běžným pojistným na konci každého pojistného roku pojistitelem stanovené procento počátečních jednotek z celkového množství počátečních jednotek, a to do konce pojistné doby, nejvýše však po dobu stanovenou pojistitelem. U pojistných smluv s jednorázovým pojistným sráží pojistitel na konci každého pojistného roku pojistitelem stanovené procento počátečních jednotek z celkového množství počátečních jednotek, a to do konce pojistné doby, nejvýše však po dobu stanovenou pojistitelem. Aktuální a maximální výše těchto nákladů je uvedena v sazebníku poplatků a Informacích pro klienta. 3. Pojistitel sráží každý měsíc sjednané pojistné doby z podílového účtu pojistníka správní náklady za daný měsíc. Maximální a aktuální výše správních nákladů je stanovena v sazebníku poplatků a Informacích pro klienta. Správní náklady se mohou měnit nejvýše jednou za pojistný rok. 4. Hodnotu podílového účtu pojistníka může pojistitel navíc snížit o další technické poplatky související se správou pojistné smlouvy. Přehled těchto poplatků je uveden v sazebníku poplatků. 5. U pojistných smluv s běžným pojistným sráží pojistitel poplatky uvedené v odst. 1, 3 a 4 z akumulačních jednotek. Pojistitel přeměňuje tyto poplatky podle nákupní ceny platné k prvnímu dni v měsíci na akumulační jednotky, o které pak sníží počet aktuálních podílových jednotek evidovaných na podílovém účtu pojistníka. 6. U pojistných smluv s jednorázovým pojistným sráží pojistitel poplatky uvedené v odst. 1, 3 a 4 z počátečních jednotek, příp. z akumulačních jednotek, pokud tyto na pojistné smlouvě vznikly. Pojistitel přeměňuje tyto poplatky podle nákupní ceny platné k prvnímu dni v měsíci na podílové jednotky, o které pak sníží počet aktuálních podílových jednotek evidovaných na podílovém účtu pojistníka. 7. Aktuální sazebník poplatků je k nahlédnutí v sídle a obchodních místech pojistitele. Článek 13 Cíle a fungování fondů 1. Cílem fondů je investování prostředků patřících fondu a dlouhodobé zvyšování hodnoty uložených aktiv. Hodnota fondů, a tedy i hodnota podílových jednotek vázaných k fondu se mění podle výsledků investic. Pojistitel při sjednání návrhu poskytne pojistníkovi písemnou informaci o investiční politice jednotlivých fondů. Fondy se od sebe liší typem investic, očekávaným výnosem a rizikem investic. 2. Pojistitel je oprávněn fondy založit a také zrušit. 3. Ke zrušení fondu může dojít v případě, kdy hodnota fondu podle posouzení pojistitele nestačí k hospodárnému provozu. V tomto případě pojistitel pošle pojistníkovi oznámení alespoň dva měsíce před plánovaným zrušením a nabídne bezplatné přemístění podílových jednotek vázaných k zanikajícímu fondu na podílové jednotky vázané ke kterémukoliv jinému fungujícímu fondu. Pokud se pojistník k přemístění nevyjádří do 15 dnů od doručení oznámení o zrušení fondu, pojistitel přemístí podílové jednotky podle nákupního kurzu platného v den zániku fondu do jiných fondů dle vlastního rozhodnutí. 4. Pojistitel je oprávněn rozdělit nebo sloučit jednotky jednotlivých fondů, čímž se mění počet i hodnota podílových jednotek vázaných k fondu. Tato operace má jen technický význam a celkovou hodnotu jednotek ve fondech, resp. podílových jednotek na podílovém účtu pojistníka neovlivňuje. 5. Vývoj hodnoty podílových jednotek jednotlivých fondů není pojistitelem garantován. 6. Aktiva jednotlivých fondů a výnosy plynoucí z těchto aktiv jsou vlastnictvím pojistitele a zůstávají jím po celou pojistnou dobu. Pojištění proto nezakládá nárok na jakákoliv aktiva pojistitele a fondů. Článek 14 Oceňování fondů, ceny jednotek 1. Pojistitel fondy pravidelně oceňuje za účelem stanovení nákupní a prodejní ceny podílových jednotek. Fondy jsou oceňovány v oceňovacích dnech stanovených pojistitelem, minimálně však jednou za měsíc. Hodnotou fondu je hodnota prostředků patřících fondu snížená o hodnotu závazků k datu ocenění. Pojistitel je oprávněn odečítat z hodnoty fondu náklady související s nákupem a prodejem prostředků patřících fondu. Pojistitel stanoví roční poplatek za správu fondů v procentech hodnoty fondu, jehož výši může jednou za rok měnit, přičemž hodnota ročního poplatku nemůže být vyšší než pojistitelem stanovené maximum. Tento poplatek je odečítán úměrně při každém oceňování. 2. Nákupní cenou podílových jednotek vázaných na daný fond je podíl aktuální hodnoty fondu a počtu podílových jednotek vázaných na fond. Za tuto cenu nakupuje pojistitel podílovou jednotku od pojistníka. 3. Aktuální cenu prodeje podílových jednotek stanoví pojistitel tak, aby rozdíl mezi nákupní a prodejní cenou činil maximálně 5 % prodejní ceny. Za tuto cenu prodá pojistitel podílovou jednotku pojistníkovi. 4. Nákupní a prodejní cena stanovená v oceňovací den je zpětně platná do data předchozího dne oceňování. Ceny pojistitel eviduje s přesností na pět desetinných míst. 5. Pojistitel může odečítat z hodnoty fondu při každém oceňování výdaje související s pořizováním, prodejem a oceňováním fondu. 6. Pojistitel je dále oprávněn snižovat hodnotu fondu o všechny daňové srážky spojené s aktivy fondu. 7. Poplatky uvedené v odst. 1 5 tohoto článku jsou součástí sazebníku poplatků podle čl. 12. Článek 15 Podílový účet pojistníka a rozdělení pojistného mezi fondy 1. Při uzavření smlouvy pojistník určí, v jakém alokačním poměru hodlá běžné nebo jednorázové pojistné použít na nákup podílových jednotek vázaných k jednotlivým fondům. U dalších plateb běžného pojistného může pojistník tento poměr kdykoliv po dobu trvání smlouvy změnit. Podíl investic do jednotlivých fondů musí dosáhnout minimální výše stanovené pojistitelem. 2. Mimořádné pojistné se přeměňuje na podílové jednotky vázané k jednotlivým fondům v alokačním poměru platném k datu zpracování tohoto pojistného pro běžné nebo jednorázové pojistné, není-li pojistníkem písemně stanoveno jinak. 3. Připsání pojistného na podílový účet pojistníka v podílových jednotkách se uskutečňuje po zaplacení pojistného opatřeného příslušnými identifikačními znaky a následném připsání tohoto pojistného na pojistnou smlouvu, nejpozději však s datem prvního pracovního dne následujícího po nejbližším oceňovacím dni. 4. Počet podílových jednotek připsaných na podílový účet pojistníka pojistitel eviduje s přesností na pět desetinných míst. 5. Pojistitel minimálně jednou za pojistný rok písemně informuje pojistníka o počtu a hodnotě podílových jednotek vázaných k fondům na jeho pojistné smlouvě. Článek 16 Přemístění podílových jednotek 1. Na základě písemné žádosti pojistníka mohou být podílové jednotky jednoho fondu směněny na podílové jednotky vázané k jiným fondům. Pojistitel provede přemístění podílových jednotek v nákupních cenách podílových jednotek platných v den, kdy obdržel žádost pojistníka, není-li pojistníkem požadováno přemístění k pozdějšímu datu. Za datum obdržení žádosti o přemístění podílových jednotek se považuje její doručení do sídla pojistitele. 2. První dvě přemístění během jednoho pojistného roku jsou bezplatná, za další přemístění sráží pojistitel z podílového účtu pojistníka poplatky za přemístění. Poplatek za přemístění stanoví pojistitel z aktuální hodnoty podílových jednotek, které mají být přemístěny, platné v den provedení směny. Za jedno přemístění se považuje přemístění určitého počtu podílových jednotek z jednoho fondu do jednoho nebo více fondů. Poplatek za přemístění podílových jednotek je součástí sazebníku poplatků podle čl. 12. Článek 17 Změna alokačního poměru 1. Alokační poměr umístění budoucích plateb pojistného do podílových jednotek vázaných k jednotlivým fondům je možné na základě písemné žádosti pojistníka kdykoliv upravit. 2. Pojistitel provede změnu alokačního poměru k datu obdržení žádosti od pojistníka, není-li v této žádosti požadováno provedení změny k pozdějšímu datu. 3. Pojistitel může za provedení změny alokačního poměru srážet poplatek z podílového účtu pojistníka. Poplatek za změnu alokačního poměru je součástí sazebníku poplatků podle čl. 12. Článek 18 Aktualizace pojistného a pojistné částky 1. Aktualizací ve smyslu těchto ZPP IŽP 2007/01 je každoroční zvýšení pojistné částky a sjednaného běžného pojistného investičního životního pojištění. Aktualizaci pojistných částek lze provést jen u pojistitelem stanovených pojištění. 2. Aktualizaci nabízí pojistitel v zájmu zachování hodnoty pojištění u pojištění s běžným pojistným. Pojistitel doručí aktualizaci pouze pojistníkům, kteří svou vůli aktualizovat pojistnou smlouvu (dále jen indexovou doložku ) sjednali v této pojistné smlouvě. Na základě písemné žádosti má pojistník možnost zvýšit pouze pojistné, aniž by se zvyšovala sjednaná pojistná částka. 3. Aktualizace se provádí na základě růstu indexu spotřebitelských cen, který je vydáván Českým statistickým úřadem. Aktualizace se provádí k výročnímu dni za předpokladu, že zveřejněný index vzrostl od počátku pojištění, případně od naposledy provedeného nového měření, nejméně o 4 %. 4. Pojistitel doručí pojistníkovi nabídku aktualizace pojistné smlouvy, ve které jsou uvedeny zvýšené pojistné částky a zvýšené pojistné. Nabídku aktualizace doručí pojistitel pojistníkovi nejpozději k datu provedení aktualizace. Neodmítne-li pojistník nabídku aktualizace zpětným zasláním nabídky do 6 týdnů od jejího doručení nebo nepožádá-li do 6 týdnů od jejího doručení pouze o zvýšení pojistného, má se za to, že s nabídkou pojistitele souhlasí. Na základě vyjádření pojistníka vystaví pojistitel dodatek k pojistné smlouvě. 5. Nároky z příslušné aktualizace jsou účinné k výročnímu dni pojištění, k němuž dochází k aktualizaci. 6. Neodmítne-li pojistník aktualizaci podle odst. 4 a neuhradí-li zvýšené pojistné, může to pojistitel považovat za odmítnutí indexové doložky. 7. Odmítne-li pojistník aktualizaci ve smyslu odst. 4, ruší se tato aktualizace se zpětnou platností. 8. Poslední aktualizaci lze provést nejpozději pět let před koncem sjednané pojistné doby. Současně s tím dochází k zániku platnosti indexové doložky. 9. Bude-li pojistník v době trvání pojištění zproštěn od placení pojistného, zaniká platnost indexové doložky, a to od výročního dne následujícího po datu zproštění od placení pojistného. Zaniknou-li důvody pro zproštění od placení pojistného, je pojistník oprávněn o obnovení platnosti indexové doložky požádat, a to písemně. Pojistitel pak bude opětovně provádět aktualizaci od výročního dne následujícího po obdržení žádosti pojistníka. Článek 19 Územní platnost pojistné smlouvy Pojištění se vztahuje na pojistné události, ke kterým dojde kdekoli ve světě, není-li ujednáno jinak. Článek 20 Oprávněné osoby 1. Právo na pojistné plnění má pojištěný, pokud není ve smlouvě ujednáno jinak. Je-li dohodnuto, že pojistnou událostí je smrt pojištěného, pojistník má ZPP IŽP 2007/01 strana 3 ze 17
4 právo se souhlasem pojištěného určit obmyšlenou osobu, které má vzniknout právo na pojistné plnění v případě smrti pojištěného, a to jménem nebo vztahem k pojištěnému. Pokud nestanoví pojistník se souhlasem pojištěného jinak, vzniká oprávněné osobě nebo obmyšlené osobě právo na pojistné plnění okamžikem vzniku pojistné události. 2. Vznikne-li právo na pojistné plnění několika obmyšleným osobám a nejsou-li podíly určeny, má každá z nich právo na stejný díl. 3. Není-li v době pojistné události, kterou je smrt pojištěného, určena obmyšlená osoba nebo nenabude-li právo na pojistné plnění, nabývají tohoto práva tyto osoby: a) manžel/ka pojištěného; b) není-li ho, děti pojištěného; c) nejsou-li osoby uvedené pod písm. b) tohoto odstavce, rodiče pojištěného; d) není-li jich, pak osoby, které žily s pojištěným nejméně po dobu jednoho roku před jeho smrtí ve společné domácnosti a které z tohoto důvodu pečovaly o společnou domácnost nebo byly odkázány výživou na pojištěného; e) není-li ani těchto osob, dědici pojištěného. Je-li dědicem stát nebo připadne-li dědictví jako odúmrť státu, nevzniká mu právo na pojistné plnění. 4. V průběhu pojištění až do vzniku pojistné události může být obmyšlená osoba měněna pouze se souhlasem pojištěného. Změna musí být učiněna písemně a je účinná dnem jejího doručení pojistiteli. 5. Obmyšlená osoba, které má smrtí pojištěného vzniknout právo na pojistné plnění, tohoto práva nenabude, způsobila-li pojištěnému smrt úmyslným trestným činem, pro který byla soudem pravomocně odsouzena. 6. Je-li obmyšlenou osobou nezletilý nebo osoba, která nemá plnou způsobilost k právním úkonům, bude případné pojistné plnění vyplaceno osobě určené soudem. Článek 21 Závěrečné ustanovení Těmito ZPP IŽP 2007/01 se řídí pojistné smlouvy investičního životního pojištění uzavřené po datu včetně. II. Investiční životní pojištění Článek 22 Rozsah pojištění V rámci investičního životního pojištění pojistitel sjednává: pojištění pro případ smrti nebo dožití; doplňkové rizikové pojištění. Článek 23 Pojistná událost 1. Pojistnou událostí se v investičním životním pojištění rozumí smrt pojištěného, nastane-li během pojistné doby, nebo dožití se dne uvedeného v pojistné smlouvě jako konec pojištění anebo jiná skutečnost uvedená v pojistné smlouvě, s níž je spojen vznik povinnosti pojistitele plnit. 2. Pojistitel poskytuje pojistné plnění v případě dožití se dne uvedeného v pojistné smlouvě jako konec pojištění po předložení: a) pojistky; b) kopie dokladu o posledním zaplacení pojistného; c) řádně vyplněných podkladů od pojistitele. 3. Pojistitel poskytuje pojistné plnění v případě úmrtí pojištěného po předložení: a) písemné žádosti o poskytnutí pojistného plnění; b) pojistky; c) úředně ověřené kopie úmrtního listu; d) kopie dokladu o posledním zaplacení pojistného; e) podrobné zprávy lékaře nebo jiného lékařského či úředního osvědčení o příčině úmrtí, počátku a průběhu smrtelného onemocnění nebo o bližších okolnostech úmrtí; f) jména a adresy praktického a odborného lékaře, u kterých byl pojištěný léčen pro úraz nebo onemocnění, jež následně vedly k úmrtí. 4. Na žádost pojistitele je třeba rovněž předložit i další doklady, které jsou nezbytné pro šetření pojistitele ve věci pojistné události. Pojistitel může rovněž provést šetření sám. Náklady spojené s výše uvedenými ustanoveními hradí ten, kdo uplatňuje nárok vůči pojistiteli. Šetření a důkazní řízení, která nebyla nutná pro zjištění příčiny smrti, počátku a průběhu smrtelného onemocnění pojištěného a bližších okolností jeho smrti, hradí pojistitel. V případě cizojazyčných podkladů je povinen ten, kdo uplatňuje nárok na plnění, obstarat příslušné lékařské zprávy a tyto předat pojistiteli přeložené do českého jazyka. Toto ustanovení neplatí pro podklady ve slovenském jazyce. Překlad musí být proveden soudním překladatelem příslušného jazyka. Článek 24 Pojistné plnění 1. V případě dožití se konce pojištění vyplatí pojistitel aktuální hodnotu podílového účtu pojištěnému, není-li v pojistné smlouvě dohodnuto jinak. 2. Z pojištění pro případ smrti nebo dožití vyplatí pojistitel v případě smrti pojištěného osobě určené v pojistné smlouvě (obmyšlené osobě) aktuální hodnotu podílového účtu platnou k datu nahlášení pojistné události, minimálně však pojistnou částku pro případ smrti uvedenou v pojistné smlouvě. Z doplňkového rizikového pojištění vyplatí pojistitel v případě smrti pojištěného osobě určené v pojistné smlouvě (obmyšlené osobě) pojistnou částku uvedenou v pojistné smlouvě. Ke dni úmrtí pojištěné osoby pojistná smlouva zaniká. 3. Součástí pojištění nejsou opce ani bonusy. Pojištěný může v případě dožití zvolit místo jednorázové výplaty pojistného plnění vyplácení doživotního důchodu, avšak pouze v případě, že jednorázové plnění ještě nebylo vyplaceno. Výše důchodu se vypočítává ke dni splatnosti pojistného plnění na základě tarifů pojistitele schválených dozorčím orgánem, platných v době dožití se konce pojištění. Pro výpočet výše důchodu je rozhodující věk pojištěného v den splatnosti pojistného plnění. Právo volby důchodu může být uplatňováno buď vůči celému pojistnému plnění, nebo vůči jeho části. Článek 25 Omezení pojistného plnění 1. Nebylo-li ujednáno jinak, pojistitel vyplatí pojistné plnění do výše odkupného, nastane-li smrt pojištěného: a) v důsledku sebevraždy před uplynutím dvou let od počátku pojištění nebo od zvýšení rozsahu pojistné ochrany ve prospěch pojištěného podle čl. 7, příp. od reaktivace pojistné smlouvy; b) v přímé nebo nepřímé souvislosti s nukleární katastrofou; c) následkem přímé nebo nepřímé účasti: na bojových akcích nebo jiných válečných operacích; při vnitrostátních nepokojích (vzpouře, povstání s výjimkou smrti pojištěného, ke které došlo při plnění služby v armádě nebo u Policie ČR v České republice při potlačování vnitrostátních nepokojů); d) při aktivní účasti na závodech nebo trénincích v pozemních, vzdušných nebo vodních dopravních prostředcích; e) při použití leteckých prostředků, s výjimkou případu, kdy ke smrti pojištěného došlo v letadle schváleném pro letecký provoz, kde byl jako cestující či jako neprofesionálně činný pilot s platným pilotním průkazem; f) v souvislosti s teroristickými událostmi všeho druhu, bez ohledu na to, zda ke smrti došlo bezprostředně nebo zprostředkovaně. Ve všech těchto výše uvedených případech pojištění zaniká bez nároku na pojistné plnění, nejsou-li splněny podmínky nároku na odkupné ve smyslu čl Pojistitel je oprávněn snížit pojistnou částku pro případ smrti z pojištění pro případ smrti nebo dožití a pojistnou částku z doplňkového rizikového pojištění až o jednu polovinu: a) jestliže pojištěný zemřel v souvislosti s jednáním, kterým způsobil jinému těžkou újmu na zdraví nebo smrt nebo které bylo v rozporu s dobrými mravy anebo kterým jinak hrubě porušil důležitý zájem společnosti; b) dojde-li ke smrti pojištěného po požití nebo v souvislosti s požíváním alkoholu nebo po aplikaci návykových toxických či omamných látek pojištěným a je zde dána příčinná souvislost se vznikem pojistné události. 3. Pokud byly v důsledku nepravdivého uvedení data narození, pohlaví nebo zdravotního stavu pojištěného stanoveny nesprávné technické parametry pojištění (pojistné, pojistná doba, pojistná částka), je pojistitel oprávněn pojistné plnění přiměřeně snížit. 4. Dojde-li k úrazu při řízení motorového vozidla, není pojistitel povinen vyplatit pojistnou částku pro případ smrti z pojištění pro případ smrti nebo dožití ani pojistnou částku z doplňkového rizikového pojištění: a) v případě, že se pojištěný odmítne podrobit vyšetření za účelem zjištění obsahu alkoholu v krvi; b) při řízení vozidla osobou, která není držitelem příslušného řidičského oprávnění nebo která vozidlo použila neoprávněně. 5. Dojde-li k pojistné události do pěti let od počátku pojištění, neposkytne pojistitel pojistné plnění tehdy, pokud k pojistné události došlo z důvodu onemocnění, které již bylo před uzavřením pojištění přítomno či diagnostikováno, příp. z důvodu komplikací s tímto onemocněním spojených nebo na jeho následky. Pojistitel v takovém případě vyplatí osobě oprávněné k převzetí pojistného plnění odkupné ve smyslu čl. 9. Článek 26 Vztah mezi doplňkovým pojištěním a investičním životním pojištěním 1. Doplňkové pojištění lze sjednat pouze jako součást investičního životního pojištění. Doplňkové pojištění končí nejpozději dnem zániku investičního životního pojištění. 2. Pojistné za doplňkové pojištění je součástí běžného, resp. jednorázového pojistného. 3. Pojistník může písemně vypovědět doplňkové pojištění nejméně 6 týdnů před koncem každého pojistného období. Článek 27 Pojistná doba doplňkových pojištění Pojistná doba doplňkového pojištění je shodná s pojistnou dobou investičního životního pojištění, avšak doplňkové pojištění končí nejpozději k výročnímu dni v roce, ve kterém pojištěný dosáhl maximálního výstupního věku stanoveného pojistitelem. III. Doplňkové životní pojištění Článek 28 Druhy pojištění V rámci doplňkového životního pojištění pojistitel sjednává: doplňkové pojištění plné invalidity; doplňkové pojištění závažných onemocnění; doplňkové pojištění zproštění od placení pojistného. Jednotlivá doplňková životní pojištění jsou samostatnými na sobě nezávislými pojištěními, která se řídí těmito ZPP IŽP 2007/01, VPP POS 2005/01, dalšími ujednáními a pojistnou smlouvou. III. 1. Obecná ustanovení pro doplňkové životní pojištění Článek 29 Nepojistitelné osoby 1. Za nepojistitelné osoby, jež nemohou být přijaty do pojištění, se považují osoby stižené nervovou nebo duševní poruchou, která není jen přechodná, a dále osoby závislé na alkoholu a jiných návykových toxických či omamných látkách. Tyto osoby jsou z pojištění vyloučeny. 2. Pro doplňkové pojištění závažných onemocnění jsou nepojistitelné osoby, u nichž již bylo strana 4 ze 17 ZPP IŽP 2007/01
5 diagnostikováno některé ze závažných onemocnění, na která se vztahuje toto doplňkové pojištění a osoby, kterým byl již v minulosti přiznán částečný nebo plný invalidní důchod. 3. Pro doplňkové pojištění plné invalidity a doplňkové pojištění zproštění od placení pojistného jsou nepojistitelné osoby, kterým byl již v minulosti přiznán částečný nebo plný invalidní důchod. Článek 30 Pojistné plnění doplňkových životních pojištění Pojistné plnění doplňkového pojištění plné invalidity a doplňkového pojištění závažných onemocnění může být vyplaceno pouze jednou. Článek 31 Zánik doplňkového životního pojištění 1. Doplňkové životní pojištění zaniká výplatou pojistného plnění. 2. Doplňkové pojištění závažných onemocnění zaniká k jeho počátku, pokud během 6 měsíců od počátku pojištění pojištěný onemocní některou z chorob uvedených v čl. 34 nebo pokud během 6 měsíců od počátku pojištění byla indikována operace uvedená v tomtéž článku těchto ZPP IŽP 2007/01. V takovém případě pojistitel navýší hodnotu podílového účtu o hodnotu rizikového pojistného uhrazeného za toto doplňkové pojištění. 3. Pojistitel si vyhrazuje právo vypovědět doplňkové pojištění plného invalidního důchodu a doplňkové pojištění zproštění od placení pojistného v případě, že se změní podmínky sociálního zabezpečení pro přiznávání plných invalidních důchodů, a to ke dni, od kterého vstoupí tyto podmínky v účinnost. Výpovědí zanikají tato doplňková pojištění bez náhrady. 4. Doplňkové životní pojištění zaniká bez náhrady: a) smrtí pojištěného; b) ve výroční den v roce, ve kterém pojištěný dosáhl maximálního výstupního věku stanového pojistitelem; c) uplynutím pojistné doby doplňkového životního pojištění; d) dnem doručení písemného oznámení o odmítnutí pojistného plnění pojistitelem z doplňkového životního pojištění. 5. Stane-li se pojištěný během trvání doplňkového životního pojištění nepojistitelnou osobou dle čl. 29, má pojistitel právo doplňkové životní pojištění vypovědět bez výpovědní lhůty; doplňkové životní pojištění zaniká okamžikem doručení výpovědi. III. 2. Zvláštní část pro doplňkové životní pojištění Článek 32 Pojistná událost, rozsah pojištění a povinnosti při škodné události pro doplňkové pojištění plné invalidity 1. Pojistnou událostí je dožití se dne, kdy pojištěný nepřetržitě po dobu jednoho roku pobíral plný invalidní důchod přiznaný podle platných předpisů o sociálním zabezpečení, a dále následné potvrzení zdravotního stavu lékařem určeným pojistitelem. 2. Nastane-li pojistná událost uvedená v odst.1, poskytne pojistitel pojistné plnění sjednané v pojistné smlouvě. 3. Doplňkové pojištění plné invalidity se vztahuje na: plný invalidní důchod přiznaný v důsledku nemoci, přičemž den, od kterého byl přiznán, je nejdříve po dvou letech od počátku tohoto doplňkového pojištění; v důsledku nemoci pojistitel poskytne pojistné plnění z tohoto doplňkového pojištění pouze v případě, je-li pojištěnému plný invalidní důchod přiznán do max. výstupního věku; plný invalidní důchod přiznaný výlučně v důsledku úrazu, přičemž den, od kterého byl přiznán, je kdykoli po počátku tohoto doplňkového pojištění; v důsledku úrazu pojistitel poskytne pojistné plnění z tohoto doplňkového pojištění v případě, je-li pojištěnému plný invalidní důchod přiznán v průběhu pojistné doby tohoto doplňkového pojištění. 4. Doplňkové pojištění plné invalidity se nevztahuje na pojistné události nebo jejich příčiny: a) způsobené přímým nebo nepřímým působením jaderné energie, ionizujících paprsků, radioaktivního nebo obdobného záření, s výjimkou případů, kdy k takovému tělesnému poškození došlo při léčebných postupech a zákrocích prováděných v souvislosti s úrazem, na který se pojištění vztahuje; b) vzniklé léčebnými postupy nebo zásahy, které si pojištěný na sobě sám provedl nebo si je nechal provést, pokud k nim nedošlo v souvislosti s úrazem, na který se pojištění vztahuje; c) způsobené psychickou poruchou či poruchou vědomí, po požití nebo v souvislosti s požíváním alkoholu, návykových toxických a omamných látek, vlivem léků, apod.; d) které způsobily drobné poškození kůže a sliznic, ale mají za následek vniknutí infekčního činitele, který dříve nebo později způsobí onemocnění (toto se nevztahuje na vzteklinu a tetanus). 5. Doplňkové pojištění plné invalidity se nevztahuje na úrazy vzniklé při rizikových sportech či jiných činnostech se zvýšeným nebezpečím vzniku úrazu. Jedná se zejména o úrazy vzniklé: a) při použití leteckých prostředků a při seskoku padákem s výjimkou úrazů, které pojištěný utrpí jako osoba dopravovaná letadlem určeným pro cestující veřejnost; za dopravovanou osobu se nepovažuje člen posádky letadla ani jiná osoba činná při provozu nebo obsluze letadla; b) při horolezectví, paraglidingu, bezmotorovém a motorovém sportovním létání, létání v balónech, při seskocích a letech s padákem z letadel i z výšin, při potápění, bungee jumpingu, raftingu, vodních sportech na divoké vodě atd.; c) při účasti na motoristických závodech a soutěžích a při přípravných jízdách k nim; pojistitel není povinen plnit ani v případech, kdy se pojištěný zúčastní těchto závodů a soutěží nebo přípravy na ně jako spolujezdec; d) při účasti na celostátních nebo mezinárodních závodech v lyžování, snowboardingu, ve skocích na lyžích, závodech na bobech, skibobech, saních, skeletonech apod. a při oficiálním tréninku k nim. 6. Doplňkové pojištění plné invalidity se dále nevztahuje na pojistné události vzniklé: a) při přípravě či spáchání úmyslné trestné činnosti pojištěného nebo při pokusu o ni; b) v souvislosti s válečnými událostmi všeho druhu a s teroristickými útoky všeho druhu, bez ohledu na to, zda k tělesnému poškození dojde bezprostředně nebo zprostředkovaně; c) při vnitrostátních násilných nepokojích, kterých se pojištěný aktivně zúčastnil na straně iniciátora nepokojů; d) v souvislosti s pokusem o sebevraždu nebo pokusem o sebepoškození; e) při řízení motorového vozidla v případě, kdy se pojištěný odmítne podrobit vyšetření za účelem zjištění obsahu alkoholu, příp. jiných toxických látek v krvi; f) při řízení vozidla osobou, která není držitelem příslušného řidičského oprávnění nebo která vozidlo použila neoprávněně. 7. Doplňkové pojištění plné invalidity se nevztahuje na ty události uvedené v odst. 1, které byly způsobeny úmyslným jednáním pojištěného nebo jiné osoby z podnětu pojištěného. 8. Pojistitel není povinen poskytnout pojistné plnění, je-li hlavní příčinou pojistné události nemoc či úraz (nebo pojištěný trpí jejich důsledky v současné době), které vznikly před počátkem doplňkového pojištění plné invalidity a pro něž byl pojištěný před počátkem doplňkového pojištění plné invalidity lékařsky sledován nebo byly v tomto období přítomny či diagnostikovány jejich příznaky. 9. Právo na pojistné plnění má pojištěný. V případě smrti pojištěného se pojistné plnění vyplácí osobám oprávněným k převzetí pojistného plnění podle pojistné smlouvy. 10. Vznikne-li škodná událost, je pojištěný, který uplatňuje nárok na pojistné plnění, povinen: a) oznámit vznik škodné události neprodleně písemnou formou pojistiteli; b) doložit přiznání plného invalidního důchodu státem; za nezbytné podklady pro stanovení povinnosti pojistitele plnit se považují zejména podklady, z nichž vyplývá nárok na pobírání plného invalidního důchodu; záznam o jednání posouzení zdravotního stavu od příslušné správy sociálního zabezpečení; podklady předkládá pojistiteli pojištěný; c) zmocnit příslušnou správu sociálního zabezpečení k poskytnutí informací pojistiteli; d) podrobit se případnému vyšetření u lékaře určeného pojistitelem, který provede přezkoumání postižení, na základě kterého byl invalidní důchod přiznán. 11. Podklady nutné pro uplatnění nároku na pojistné plnění: a) originál, případně úředně ověřená kopie potvrzení od správy sociálního zabezpečení o datu přiznání nároku na plný invalidní důchod a potvrzení o tom, že nárok na plný invalidní důchod trval déle než 1 rok; b) kopie odborného posudku správy sociálního zabezpečení, na jehož základě byl přiznán plný invalidní důchod; c) jméno a adresa praktického a odborného lékaře. 12. V případě, že pojištěný odmítne vyšetření nebo nedodá nezbytné informace a doklady uvedené v odst. 10 a 11, může pojistitel krátit nebo odmítnout výplatu pojistného plnění z doplňkového pojištění plné invalidity. Článek 33 Pojistná událost, rozsah pojištění a povinnosti při škodné události pro doplňkové pojištění závažných onemocnění 1. Pojistnou událostí se rozumí den prvního stanovení diagnózy nebo den následující po provedení operace odpovídající definici závažných onemocnění ve smyslu čl. 34 v době trvání pojištění, dojde-li k nim během trvání pojištění, nejdříve však po uplynutí šestiměsíční lhůty od počátku tohoto doplňkového pojištění, s následným potvrzením zdravotního stavu lékařem, jehož určí pojistitel. 2. Nastane-li pojistná událost uvedená v odst. 1, poskytne pojistitel pojistné plnění sjednané v pojistné smlouvě. 3. Právo na pojistné plnění má pojištěný. V případě smrti pojištěného se pojistné plnění vyplácí osobám oprávněným k převzetí pojistného plnění podle pojistné smlouvy. 4. Na základě stavu lékařské vědy nebo změny výskytu závažných onemocnění může pojistitel v průběhu trvání pojištění upravit výši pojistného. Úpravu může provést jednou ročně, nejdříve však po uplynutí pěti let od počátku pojištění. V případě, že pojistník se změnou nesouhlasí, musí svůj nesouhlas vyjádřit do jednoho měsíce od doručení oznámení o úpravě výše pojistného. V takovém případě doplňkové pojištění závažných onemocnění zaniká bez náhrady dnem, kdy došlo k úpravě výše pojistného. 5. Doplňkové pojištění závažných onemocnění se nevztahuje na ty události uvedené v odst. 1, které byly způsobeny úmyslným jednáním pojištěného nebo jiné osoby z podnětu pojištěného. 6. Pojistitel není povinen poskytnout pojistné plnění, je-li hlavní příčinou pojistné události nemoc či úraz nebo jejich důsledky, které vznikly před počátkem doplňkového pojištění závažných onemocnění a pro něž byl pojištěný před počátkem doplňkového pojištění závažných onemocnění léčen, lékařsky sledován nebo byly v tomto období přítomny či diagnostikovány jejich příznaky. 7. Dojde-li k indikování nebo provedení některé z operací nebo k onemocnění některou z nemocí uvedených v čl. 34 v souvislosti s válečnými nebo teroristickými událostmi všeho druhu, bez ohledu na to, zda k nim došlo bezprostředně nebo zprostředkovaně, nevzniká pojištěnému nárok na pojistné plnění. ZPP IŽP 2007/01 strana 5 ze 17
6 8. Dojde-li ke škodné události, je pojištěný, který uplatňuje nárok na pojistné plnění, povinen: a) oznámit bez zbytečného odkladu vznik škodné události písemně pojistiteli; b) doložit lékařské zprávy vztahující se k jeho zdravotnímu stavu před i po vzniku škodné události; c) zmocnit ošetřující lékaře k poskytnutí informací pojistiteli; d) podrobit se případnému vyšetření u lékaře určeného pojistitelem, který provede přezkoumání zdravotního stavu; v případě, že pojištěný odmítne vyšetření nebo nedodá nezbytné informace a doklady, může pojistitel krátit nebo odmítnout výplatu pojistného plnění z doplňkového pojištění závažných onemocnění. Článek 34 Definice závažných onemocnění Dojde-li k pojistné události, jež je uvedena v Tabulce závažných onemocnění (dále jen TDDZ ), která je nedílnou součástí pojistné smlouvy, vzniká pojištěnému nárok na pojistné plnění formou jednorázové výplaty. Článek 35 Pojistná událost, rozsah pojištění a povinnosti při škodné události pro doplňkové pojištění zproštění od placení pojistného 1. Zproštění od placení pojistného lze sjednat pouze v případě, že pojistník a pojištěný je tatáž osoba. 2. Bylo-li sjednáno doplňkové pojištění zproštění od placení pojistného, zprostí pojistitel pojistníka povinnosti placení běžného pojistného v následujících případech: a) v případě přiznání plného invalidního důchodu v důsledku nemoci podle platných předpisů o sociálním zabezpečení, přičemž den, od kterého byl přiznán, je nejdříve po dvou letech od počátku tohoto doplňkového pojištění; v důsledku nemoci pojistitel zprostí pojistníka od placení pojistného pouze v případě, je-li pojištěnému plný invalidní důchodu přiznán do maximálního výstupního věku. Dojde-li k přiznání plného invalidního důchodu ve lhůtě kratší šesti měsíců od navýšení běžného pojistného (vyjma navýšení běžného pojistného po aktualizaci), sníží pojistitel k datu zproštění běžné pojistné na hodnotu, která byla platně sjednána před navýšením; b) v případě přiznání plného invalidního důchodu výlučně v důsledku úrazu podle platných předpisů o sociálním zabezpečení, přičemž den, od kterého byl přiznán, je kdykoli po počátku tohoto doplňkového pojištění; v důsledku úrazu pojistitel zprostí pojistníka od placení pojistného v případě, je-li pojištěnému plný invalidní důchod přiznán v průběhu pojistné doby tohoto doplňkového pojištění. Ve všech případech musí být plný invalidní důchod pojištěného potvrzen lékařem pojistitele. 3. V případě zproštění od placení pojistného zanikají sjednaná doplňková pojištění datem zproštění. 4. Pojistitel je povinen zprostit pojistníka povinnosti placení běžného pojistného ode dne nejbližší splatnosti po datu doručení oznámení o přiznání plného invalidního důchodu na adresu pojistitele. Pojistitel zprostí pojistníka od placení běžného pojistného do konce pojištění, maximálně však do výročního dne v roce, ve kterém se pojištěný dožije věku o jeden rok vyššího, než je maximální věk pro zproštění stanovený pojistitelem. V případě, že pojištění dále pokračuje, přebírá povinnost platit pojistné pojistník. V případě, že pojistník do data uvedeného v kvalifikované upomínce k zaplacení pojistného pojistné neuhradí, mění se pojištění na pojištění v redukovaném stavu, a to za podmínek uvedených v čl Přiznání plného invalidního důchodu se prokazuje pravomocným rozhodnutím příslušného orgánu o přiznání plného invalidního důchodu. Za další nezbytné podklady se považují zejména ty podklady, z nichž vyplývá nárok na pobírání plného invalidního důchodu. V případě pochybností je pojistník povinen zmocnit příslušnou správu sociálního zabezpečení k poskytnutí informací pojistiteli. Na žádost pojistitele je třeba rovněž předložit i další doklady, které jsou nezbytné pro šetření pojistitele ve věci pojistné události. Pojistitel může rovněž provést šetření sám. 6. Pojistitel je povinen do tří měsíců ode dne doručení podkladů, které jsou nezbytné pro stanovení rozsahu povinnosti pojistitele zprostit pojistníka placení pojistného, sdělit pojistníkovi, zda uznává nároky na zproštění od placení pojistného. 7. Pojistník je povinen na základě žádosti pojistitele do pěti let od okamžiku zproštění od placení pojistného prokázat, že jeho nárok na plný invalidní důchod trvá. V opačném případě bude zproštění od placení pojistného ukončeno od pojistného období následujícího po lhůtě, která bude stanovena pojistitelem v žádosti o prokázání. Pokud pojistné nebude pojistníkem ve výše uvedené lhůtě zaplaceno, mění se pojištění na pojištění v redukovaném stavu, a to za podmínek uvedených v čl Na pojištění, které je zproštěno od placení pojistného, lze platit mimořádné pojistné. 9. Částečné odkupy z pojištění, které je zproštěno od placení pojistného, lze provádět na základě ustanovení čl Doplňkové pojištění zproštění od placení pojistného se nevztahuje na pojistné události nebo jejich příčiny, které jsou uvedeny v článku 32 odst. 4 6, Doplňkové pojištění zproštění od placení pojistného se nevztahuje na ty události uvedené v odst. 2, které byly způsobeny úmyslným jednáním pojištěného nebo jiné osoby z podnětu pojištěného. 12. Vznikne-li škodná událost, je pojištěný, který uplatňuje nárok na pojistné plnění, povinen: a) oznámit vznik škodné události neprodleně písemnou formou pojistiteli; b) doložit přiznání plného invalidního důchodu státem; za nezbytné podklady pro stanovení povinnosti pojistitele plnit se považují zejména podklady, z nichž vyplývá nárok na pobírání plného invalidního důchodu; doložit záznam o jednání posouzení zdravotního stavu od příslušné správy sociálního zabezpečení; podklady předkládá pojistiteli pojištěný; c) zmocnit příslušnou správu sociálního zabezpečení k poskytnutí informací pojistiteli; d) podrobit se případnému vyšetření u lékaře určeného pojistitelem, který provede přezkoumání postižení, na základě něhož byl invalidní důchod přiznán. 13. Podklady nutné pro uplatnění a trvání nároku na pojistné plnění: a) originál, případně úředně ověřená kopie potvrzení od správy sociálního zabezpečení o datu přiznání nároku na plný invalidní důchod; b) kopie odborného posudku správy sociálního zabezpečení, na jehož základě byl přiznán plný invalidní důchod; c) jméno a adresa praktického a odborného lékaře. 14. V případě, že pojištěný odmítne vyšetření nebo nedodá nezbytné informace a doklady uvedené v odst. 12 a 13, může pojistitel odmítnout zprostit pojistníka placení pojistného. 15. Při zproštění od placení pojistného bude pojistitel hradit běžné pojistné k datu splatnosti. Zaplacené pojistné bude přeměněno na podílové jednotky ve smyslu čl. 2 podle kurzu a alokace platné k datu splatnosti běžného pojistného. Zaplacené pojistné bude přeměněno na počáteční nebo akumulační podílové jednotky ve smyslu čl. 2 a podle prodejní ceny a alokačního poměru běžného pojistného platného k datu splatnosti běžného pojistného. IV. Doplňkové úrazové pojištění Článek 36 Druhy pojištění V rámci doplňkového úrazového pojištění pojistitel sjednává: doplňkové pojištění pro případ smrti způsobené úrazem; doplňkové pojištění pro případ plné trvalé invalidity způsobené úrazem; doplňkové pojištění trvalých následků úrazu; denní odškodné za dobu nezbytného léčení úrazu; denní odškodné za dobu léčení vyjmenovaných úrazů; pojistné plnění formou paušálních částek; odškodnění definovaných úrazů s asistenčními službami. Jednotlivá doplňková úrazová pojištění jsou samostatnými, na sobě nezávislými pojištěními, která se řídí těmito ZPP IŽP 2007/01, VPP POS 2005/01, dalšími ujednáními a pojistnou smlouvou. Článek 37 Rozsah doplňkového úrazového pojištění Toto doplňkové úrazové pojištění se vztahuje na úrazy, které pojištěný utrpí v běžném životě, pokud tyto ZPP IŽP 2007/01 nebo pojistná smlouva nestanoví jinak. Článek 38 Zánik doplňkového úrazového pojištění 1. Doplňkové úrazové pojištění zaniká bez náhrady: a) ve výroční den v roce, ve kterém pojištěný dosáhl maximálního výstupního věku stanového pojistitelem; b) uplynutím pojistné doby doplňkového úrazového pojištění; c) dnem doručení písemného oznámení o odmítnutí pojistného plnění pojistitelem z tohoto doplňkového úrazového pojištění. 2. Stane-li se pojištěný během trvání doplňkového úrazového pojištění nepojistitelnou osobou podle čl. 51, má pojistitel právo doplňkové úrazové pojištění vypovědět bez výpovědní lhůty. Doplňkové úrazové pojištění zaniká bez náhrady okamžikem doručení výpovědi. 3. Pojistník a pojistitel mají právo vypovědět doplňkové úrazové pojištění po každé pojistné události. Toto právo musí být uplatněno ve lhůtě do 3 měsíců po oznámení pojistné události. Výpovědní lhůta je 1 měsíc, jejím uplynutím pojištění zanikne. 4. Pojistník a pojistitel mají právo vypovědět doplňkové pojištění do 1 měsíce ode dne výplaty pojistného plnění. Výpovědní lhůta je 1 měsíc, jejím uplynutím doplňkové pojištění končí. Článek 39 Pojistná událost 1. Pojistnou událostí ve smyslu tohoto doplňkového úrazového pojištění je úraz pojištěného ve smyslu čl. 4 odst. 3, se kterým je spojena povinnost pojistitele plnit. 2. Za pojistnou událost se nepovažuje úraz způsobený úmyslným jednáním pojištěného nebo jednáním jiné osoby z podnětu kteréhokoli účastníka pojištění. 3. Pojistná ochrana se nevztahuje na úrazy, které pojištěná osoba prodělala v minulosti nebo trpí jejich důsledky v současné době. Takové úrazy a zároveň jejich příčiny, následky a komplikace jsou z pojistné ochrany vyloučeny. Pojistná ochrana se poskytuje zásadně jen na úrazy, ke kterým dojde až po počátku pojistné ochrany. 4. Je-li pojistník v prodlení s placením pojistného po dobu delší než 30 dnů, není pojistitel povinen poskytnout pojistné plnění z pojistných událostí, které nastaly v době prodlení. 5. Pokud došlo k pojistné události, která je definována v pojistné smlouvě, a vznikl nárok na výplatu pojistného plnění, bude oprávněné nebo obmyšlené osobě vyplaceno pojistné plnění. Pojistné plnění bude vypočteno na základě sjednané pojistné částky. Způsob a podmínky výplaty jsou specifikovány v čl. 40 až 47. Článek 40 Smrt způsobená úrazem 1. Zemře-li pojištěný do 1 roku ode dne úrazu na následky tohoto úrazu a má-li sjednáno doplňkové strana 6 ze 17 ZPP IŽP 2007/01
7 pojištění pro případ smrti způsobené úrazem, vyplatí pojistitel pojistnou částku sjednanou v doplňkovém pojištění pro případ smrti způsobené úrazem osobě, které vzniklo smrtí pojištěného právo na pojistné plnění. 2. Do pojistného plnění pro případ smrti se zahrnují platby, které byly pojištěnému vyplaceny jako pojistné plnění za trvalé následky úrazu z téhož úrazu. Byla-li pojistitelem plněna za trvalé následky úrazu vyšší částka, než je pojistná částka sjednaná pro případ smrti, pojistitel nemá právo na vrácení rozdílu těchto dvou plnění. Článek 41 Plná trvalá invalidita způsobená úrazem Je-li v průběhu 1 roku ode dne úrazu nepochybně prokázáno, že následkem úrazu je plná trvalá invalidita pojištěného, a pojištěný má sjednáno doplňkové pojištění pro případ plné trvalé invalidity způsobené úrazem, pojistitel vyplatí pojistné plnění z tohoto doplňkového pojištění. Plnou trvalou invaliditou se rozumí takové následky úrazu, při kterých součet jednotlivých stupňů invalidity stanovených v Tabulce pro hodnocení trvalých následků úrazu (dále jen TTNU ), která je nedílnou součástí pojistné smlouvy, činí nejméně 100 %. Článek 42 Trvalé následky úrazu 1. Trvalými následky úrazu se rozumí takové následky úrazu, které již nejsou schopny zlepšení, tj. trvalá ovlivnění tělesných a duševních funkcí. Stupněm invalidity se rozumí rozsah trvalých následků, jehož výše se určuje v procentech. Stupeň invalidity v procentech určuje lékař pojistitele. 2. Týkají-li se jednotlivé následky po jednom nebo více úrazech téhož orgánu, smyslu nebo jejich částí, hodnotí je pojistitel jako celek, a to nejvýše procentem stanoveným v tabulce TTNU pro anatomickou nebo funkční ztrátu příslušného orgánu, smyslu nebo jejich částí. 3. Pojistitel má povinnost plnit za trvalé následky úrazu, které vznikly následkem úrazu, které objektivně nastaly během jednoho roku ode dne úrazu, na základě písemné žádosti pojištěného. Pojistitel nemá povinnost plnit za trvalé následky úrazu, které se poprvé objektivně objevily po uplynutí jednoho roku ode dne úrazu. 4. Podmínkou výplaty pojistného plnění za trvalé následky úrazu je nejen prokázání vzniku trvalých následků úrazu, ale i lékařsky jednoznačné stanovení stupně invalidity. Pokud je zjištěn vznik trvalých následků úrazu během jednoho roku ode dne úrazu a není lékařsky jednoznačně stanoven stupeň invalidity, poskytne se plnění teprve po uplynutí jednoho roku ode dne úrazu. 5. Základem pro určení stupně invalidity je tabulka TTNU, která je nedílnou součástí pojistné smlouvy. Při částečné ztrátě orgánů nebo smyslů či částečné ztrátě funkce výše uvedených orgánů nebo smyslů se pro výpočet pojistného plnění použijí sazby vypočítané podílem ze sazeb z tabulky TTNU, která je nedílnou součástí pojistné smlouvy. 6. Nelze-li stanovit stupeň invalidity podle výše uvedené tabulky, stanoví se stupeň invalidity lékařským posudkem s ohledem na míru funkčnosti poškozeného orgánu. 7. Byl-li pojištěný stižen tělesnou nebo smyslovou vadou již před úrazem a zhorší-li se stav postiženého orgánu následkem úrazu, určí se stupeň předchozí invalidity z dosavadní vady obdobně, jak je uvedeno v odst. 1, 5 a 6, a o takto zjištěný rozsah předchozí invalidity se sníží pojistné plnění. 8. Není-li po 1 roce ode dne úrazu stupeň invalidity jednoznačný z hlediska druhu a rozsahu následků úrazu, provede lékař určený pojistitelem přezkoumání stupně invalidity, a to nejpozději do 3 let ode dne vzniku úrazu. Jestliže ani po 3 letech není stupeň invalidity jednoznačný, stanoví pojistitel stupeň invalidity podle stavu ke konci této lhůty. 9. Zemře-li pojištěný: a) během jednoho roku ode dne úrazu na následky úrazu, nevzniká nárok na plnění za trvalé následky úrazu; b) během jednoho roku ode dne úrazu z důvodů, které nejsou v příčinné souvislosti s úrazem, vyplatí pojistitel plnění ve výši, která odpovídá předpokládanému stupni invalidity, stanovenému podle posledního lékařského posudku; c) po uplynutí jednoho roku ode dne úrazu na následky úrazu, vyplatí pojistitel plnění ve výši, která odpovídá předpokládanému stupni invalidity, stanovenému podle posledního lékařského posudku; d) po uplynutí jednoho roku ode dne úrazu z důvodů, které nejsou v příčinné souvislosti s úrazem, vyplatí pojistitel plnění ve výši, která odpovídá předpokládanému stupni invalidity, stanovenému podle posledního lékařského posudku. Článek 43 Progresivní plnění 1. Pojistným plněním pro trvalé následky úrazu je částka, která je odvozena od pojistné částky stanovené pojistnou smlouvou. 2. Pojistné plnění pro trvalé následky úrazu bude stanoveno následovně: stupeň invalidity (SI) výpočet výše pojistného plnění 0,001 30,00 % jednonásobek pojistné částky 30,01 80,00 % do 30 % jednonásobek pojistné částky část převyšující 30,00 % SI bude násobena pětkrát 80,01 100,00 % do 30 % jednonásobek pojistné částky část převyšující 30,00 % SI bude násobena pětkrát část převyšující 80,00 % SI bude násobena šestkrát Článek 44 Denní odškodné za dobu nezbytného léčení úrazu 1. Dojde-li k úrazu, vyplatí pojistitel denní odškodné za dobu léčení tohoto úrazu. Pojistné plnění se určuje jako součin sjednané částky (denního odškodného) a počtu dní léčení daného úrazu. Maximální doba léčení je dána oceňovací Tabulkou plnění denního odškodného za dobu nezbytného léčení úrazu (dále jen TDO ), která je nedílnou součástí pojistné smlouvy. 2. Není-li tělesné poškození v TDO uvedeno, určí lékař pojistitele výši plnění podle doby nezbytného léčení, která je přiměřená průměrné době nezbytného léčení dle rozsahu a povahy poškození. 3. Bylo-li pojištěnému způsobeno několik tělesných poškození, plní pojistitel jen za dobu nejdelšího nezbytného léčení. Denní odškodné za dobu nezbytného léčení jednoho úrazu se proplácí nejdéle za dobu 365 dnů po dobu 2 let ode dne úrazu. 4. Denní odškodné za dobu nezbytného léčení úrazu se vyplácí vždy od 1. dne léčení, pokud nezbytná doba léčení úrazu byla delší, než je stanovená karenční lhůta. 5. Pokud si léčení úrazu do 24 hodin od okamžiku úrazu vyžádá pobyt v nemocnici delší než 24 hodin, zvyšuje se po dobu hospitalizace sjednaná částka denního odškodného na dvojnásobek. Hospitalizace musí být z lékařského hlediska nezbytná, přičemž za nezbytnou hospitalizaci se nepovažuje hospitalizace zapříčiněná výhradně nemožností poskytnout domácí péči či jinými osobními důvody ze strany pojištěného. Denní odškodné se navyšuje pouze v případě pobytu v nemocnici, která pracuje pod stálým odborným lékařským dozorem, disponuje dostatečnými diagnostickými a terapeutickými možnostmi, užívá vědecky obecně uznávané léčebné a diagnostické metody, vede záznamy o zdravotním průběhu léčení a její provozování je v souladu s příslušnými platnými právními předpisy. Bude-li délka hospitalizace neúměrně delší, než je pro uvedený následek úrazu obvyklé, a toto prodloužení nebude v lékařské dokumentaci dostatečně odborně zdůvodněno, určí výši pojistného plnění lékař pojistitele. Článek 45 Denní odškodné za dobu léčení vyjmenovaných úrazů 1. Dojde-li k úrazu, který je uveden v oceňovací Tabulce plnění denního odškodného za dobu léčení vyjmenovaných úrazů (dále jen TDOV ), která je nedílnou součástí pojistné smlouvy, vyplatí pojistitel denní odškodné za počet dnů uvedených v této tabulce jako doba léčení. 2. Bylo-li pojištěnému způsobeno několik tělesných poškození, plní pojistitel jen za dobu nejdelšího léčení podle TDOV. Denní odškodné za dobu léčení jedné pojistné události se proplácí nejdéle za dobu 365 dnů po dobu 2 let ode dne úrazu. 3. Denní odškodné za dobu léčení vyjmenovaných úrazů se vyplácí vždy od 1. dne léčení. V případě pojistné události bude sjednaná pojistná částka vždy násobena počtem dnů uvedeným v TDOV, která je součástí smlouvy, a to i v případě, že skutečné léčení úrazu bude trvat menší nebo větší počet dnů. 4. Pokud si léčení úrazu do 24 hodin od okamžiku úrazu vyžádá pobyt v nemocnici delší než 24 hodin, zvyšuje se po dobu hospitalizace sjednaná částka denního odškodného na dvojnásobek. Hospitalizace musí být z lékařského hlediska nezbytná, přičemž za nezbytnou hospitalizaci se nepovažuje hospitalizace zapříčiněná výhradně nemožností poskytnout domácí péči či jinými osobními důvody ze strany pojištěného. Denní odškodné se vyplácí pouze v případě pobytu v nemocnici, která pracuje pod stálým odborným lékařským dozorem, disponuje dostatečnými diagnostickými a terapeutickými možnostmi, užívá vědecky obecně uznávané léčebné a diagnostické metody, vede záznamy o zdravotním průběhu léčení a její provozování je v souladu s příslušnými platnými právními předpisy. Bude-li délka hospitalizace neúměrně delší, než je pro uvedený následek úrazu obvyklé, a toto prodloužení nebude v lékařské dokumentaci dostatečně odborně zdůvodněno, určí výši pojistného plnění lékař pojistitele. Článek 46 Pojistné plnění formou paušálních částek 1. Je-li v pojistné smlouvě dohodnuto pojistné plnění formou paušálních částek, je v případě pojistné události vyplacena ve smlouvě uvedená částka. 2. Pokud je v pojistné smlouvě dohodnuto pojistné plnění formou paušálních částek a zároveň formou denního odškodného dle čl. 44 nebo 45, bude v případě pojistné události pojistitel plnit pouze jednou, a to z toho sjednaného pojistného krytí, z něhož vyplývá nárok na vyšší pojistné plnění. Článek 47 Odškodnění definovaných úrazů s asistenčními službami 1. Dojde-li k úrazu, který je uveden v Tabulce odškodnění definovaných úrazů s asistenčními službami (dále jen TDUA ), jež je nedílnou součástí pojistné smlouvy, vzniká pojištěnému nárok na pojistné plnění formou jednorázové výplaty. V takovém případě bude vyplaceno pojistné plnění určené jako procentuální podíl uvedený u konkrétního úrazu v TDUA ze sjednané pojistné částky uvedené v pojistné smlouvě. 2. Utrpěl-li pojištěný v rámci jedné pojistné události současně několik úrazů uvedených v TDUA, plní pojistitel za tyto úrazy pouze jednou, a to pouze za ten úraz, z něhož vyplývá nárok na vyšší pojistné plnění. Maximální výše pojistného plnění pro jednu pojistnou událost je pojistná částka uvedená v pojistné smlouvě. 3. Byla-li poraněná část těla poškozena nebo byl-li poraněný orgán poškozen již před úrazem, může být pojistné plnění sníženo, a to o procentuální podíl odpovídající procentuálnímu vyjádření poškození daného orgánu nebo části těla před úrazem. 4. Pojistitel je oprávněn přezkoumat zdravotní stav pojištěného, a to i prohlídkou, příp. vyšetřením ZPP IŽP 2007/01 strana 7 ze 17
8 u lékaře, kterého pojistitel sám určil. Souvisí-li přezkoumání zdravotního stavu se škodnou událostí a nepodrobí-li se pojištěný vyšetření ve stanoveném termínu bez náležitého odůvodnění, které je povinen pojistiteli sdělit ještě před termínem vyšetření, nebo vyšetření bez náležitého odůvodnění odmítne, není pojistitel povinen poskytnout pojistné plnění. 5. Poskytnutí asistenčních služeb ve smyslu odst. 7 nezakládá právní nárok na pojistné plnění formou jednorázové výplaty dle odst. 1 ani z ostatních doplňkových úrazových pojištění. 6. Doplňkové úrazové pojištění odškodnění definovaných úrazů s asistenčními službami se uzavírá na dobu jednoho roku s automatickou prolongací. V případě, že pojistník nebo pojistitel nevypoví toto doplňkové pojištění 6 týdnů před výročním dnem, pokračuje toto doplňkové pojištění v nezměněném rozsahu. 7. Asistenční služby 7.1. V případě úrazu uvedeného v TDUA má pojištěný zároveň nárok na poskytnutí asistenčních služeb v maximálním rozsahu A až G a po dobu uvedenou v TDUA Asistenční službou se rozumí poskytnutí služeb uvedených v TDUA Asistenční služby ve smyslu TDUA jsou poskytovány při současném splnění následujících podmínek: úraz pojištěného uvedený v TDUA, ke kterému dojde v době platnosti pojištění; uplatnění nároku formou telefonického nebo písemného podání žádosti o poskytnutí asistenčních služeb, a to nejdéle do jednoho roku ode dne úrazu; omezení soběstačnosti pojištěného v důsledku úrazu uvedeného v TDUA ve smyslu 7.4.; doložení dokumentů vyžádaných pojistitelem Při splnění výše uvedených podmínek bude zahájeno poskytování asistenčních služeb v rozsahu uvedeném v TDUA do jednoho pracovního dne od doložení všech podkladů nutných pro rozhodnutí o nároku na poskytování asistenční služby. Nárok na poskytování asistenčních služeb v rozsahu uvedeném v TDUA trvá po dobu omezení soběstačnosti v důsledku úrazu pojištěného, maximálně však po dobu uvedenou v TDUA. Omezením soběstačnosti se rozumí stav, kdy pojištěný potřebuje v důsledku úrazu pomoc jiné osoby při některých nezbytných životních úkonech (osobní hygiena, oblékání atp.). O rozsahu omezení soběstačnosti a následně o poskytnutí asistenčních služeb rozhoduje na základě předložených lékařských zpráv lékař pojistitele. Nárok na poskytování asistenčních služeb může být lékařem pojistitele přezkoumán též v průběhu poskytování asistenčních služeb Asistenční služby mohou být poskytnuty v průběhu pojistného roku max. ke třem úrazům uvedeným v TDUA Asistenční služby jsou poskytovány výlučně na území České republiky. Článek 48 Změny v doplňkovém úrazovém pojištění 1. Vyplývá-li pro novou profesní nebo jinou činnost pojištěného podle sazebníku platného v okamžiku změny profesní nebo jiné činnosti nižší pojistné, platí toto pojistné od pojistného období následujícího po okamžiku, kdy bylo pojistiteli prokazatelně doručeno oznámení o změně profesní nebo jiné činnosti, případně oznámení o jiné změně, z níž pojištěnému vzniká nárok na snížení pojistného. 2. Pokud v době pojistné události vykonával pojištěný změněnou profesní nebo jinou činnost, se kterou je spojeno zvýšení pojistného, aniž to pojistiteli oznámil, sníží pojistitel pojistné plnění v poměru výše pojistného, které mělo být vzhledem k novým okolnostem placeno, k výši skutečně placeného pojistného. Snížení se provede bez ohledu na to, při jaké činnosti k úrazu došlo. 3. Pokud pojistiteli nebyla oznámena změna profesní nebo jiné činnosti, ze které vyplývá snížení pojistného, nebude v případě pojistné události výplata pojistného plnění navýšena. V tomto případě ani v případě pozdního oznámení změny profesní nebo jiné činnosti se přeplatky pojistného nevracejí. 4. Patří-li změněná profesní nebo jiná činnost k činnostem, které jsou podle interních směrnic pojistitele z doplňkového úrazového pojištění vyloučeny, má pojistitel právo doplňkové úrazové pojištění vypovědět. Toto doplňkové pojištění v takovém případě zaniká dnem doručení výpovědi. Dojde-li k pojistné události, na jejíž vznik mohla mít přímý nebo zprostředkovaný vliv nově vykonávaná profesní nebo jiná činnost, která nebyla pojistiteli oznámena, je pojistitel oprávněn pojistné plnění z takovéto pojistné události snížit až na nulovou hodnotu. Článek 49 Výluky z pojištění 1. Doplňkové úrazové pojištění se nevztahuje na úrazy: a) způsobené přímým nebo nepřímým působením jaderné energie, ionizujících paprsků, radioaktivního nebo obdobného záření, s výjimkou případů, kdy k takovému tělesnému poškození došlo při léčebných postupech a zákrocích prováděných v souvislosti s úrazem, na který se pojištění vztahuje; b) vzniklé léčebnými postupy nebo zásahy, které si pojištěný na sobě sám provedl nebo si je nechal provést, pokud k nim nedošlo v souvislosti s úrazem, na který se pojištění vztahuje; c) způsobené psychickou poruchou či poruchou vědomí, v souvislosti se srdečním infarktem, mozkovou příhodou, epileptickým záchvatem, cukrovkou apod.; d) které způsobily drobné poškození kůže a sliznic, ale mají za následek vniknutí infekčního činitele, který dříve nebo později způsobí onemocnění (toto se nevztahuje na vzteklinu a tetanus); e) drobné poškození kůže bez chirurgického ošetření. 2. Doplňkové úrazové pojištění se nevztahuje na úrazy vzniklé při rizikových sportech či jiných činnostech se zvýšeným nebezpečím vzniku úrazu. Jedná se zejména o úrazy vzniklé: a) při použití leteckých prostředků a při seskoku padákem s výjimkou úrazů, které pojištěný utrpí jako osoba dopravovaná letadlem určeným pro cestující veřejnost; za dopravovanou osobu se nepovažuje člen posádky letadla ani jiná osoba činná při provozu nebo obsluze letadla; b) při horolezectví, paraglidingu, bezmotorovém a motorovém sportovním létání, létání v balónech, při seskocích a letech s padákem z letadel i z výšin, při potápění, bungee jumpingu, raftingu, vodních sportech na divoké vodě apod.; c) při účasti na motoristických závodech a soutěžích a při přípravných jízdách k nim; pojistitel není povinen plnit ani v případech, kdy se pojištěný zúčastní těchto závodů a soutěží nebo přípravy na ně jako spolujezdec; d) při účasti na celostátních nebo mezinárodních závodech v lyžování, snowboardingu, ve skocích na lyžích, závodech na bobech, skibobech, saních, skeletonech apod. a při oficiálním tréninku k nim. 3. Doplňkové úrazové pojištění se dále nevztahuje na úrazy vzniklé: a) při přípravě či spáchání úmyslné trestné činnosti pojištěného nebo při přípravě na ni; b) v souvislosti s válečnými událostmi všeho druhu a s teroristickými útoky všeho druhu, bez ohledu na to, zda k tělesnému poškození dojde bezprostředně nebo zprostředkovaně; c) při vnitrostátních násilných nepokojích, kterých se pojištěný aktivně zúčastnil na straně iniciátora nepokojů; d) následkem sebevraždy nebo pokusu o ni; e) při řízení motorového vozidla v případě, kdy se pojištěný odmítne podrobit vyšetření za účelem zjištění obsahu alkoholu, příp. jiných toxických či omamných látek v krvi; f) při řízení vozidla osobou, která není držitelem příslušného řidičského oprávnění nebo která vozidlo použila neoprávněně. 4. Odškodnění definovaných úrazů s asistenčními službami se dále nevztahuje na úrazy vzniklé: a) v důsledku povstání, revoluce, vzpoury, působení ozbrojených sil, převzetí moci nebo konfiskace; b) v důsledku radioaktivní kontaminace, bez ohledu na to, zda vznikla přímo nebo nepřímo. Článek 50 Omezení pojistného plnění Pojistitel je oprávněn snížit pojistné plnění až na nulovou hodnotu: a) jestliže pojištěný zemřel v souvislosti s jednáním, kterým způsobil jinému těžkou újmu na zdraví nebo smrt nebo které bylo v rozporu s dobrými mravy anebo kterým jinak hrubě porušil důležitý zájem společnosti; b) došlo-li k úrazu po požití nebo v souvislosti s následky požívání alkoholu, vlivem léků, návykových toxických či omamných látek a okolnosti, za kterých k úrazu došlo, to odůvodňují. Článek 51 Nepojistitelné osoby 1. Za nepojistitelné osoby, na které se nevztahuje pojistná ochrana a jsou z pojištění vyloučeny, se považují osoby v plném invalidním důchodu nebo osoby, u nichž byly na základě lékařského posouzení splněny zákonné předpoklady pro uznání jejich plné invalidity, dále pak osoby stižené nervovou nebo duševní poruchou, která není jen přechodná, osoby závislé na alkoholu a jiných návykových látkách a dále osoby, které v době sjednávání návrhu na úrazové pojištění jsou v pracovní neschopnosti. 2. V případě, že se pojištěný stane v průběhu pojistné doby nepojistitelnou osobou ve smyslu odst. 1, má povinnost tuto skutečnost oznámit pojistiteli bez zbytečného odkladu. 3. Pro doplňkové pojištění pro případ smrti způsobené úrazem jsou dále nepojistitelné osoby, jejichž trvalé následky úrazu ve smyslu TTNU přesahují v součtu 70 %. 4. Pro doplňkové pojištění pro případ plné trvalé invalidity způsobené úrazem jsou dále nepojistitelné osoby, jejichž trvalé následky úrazu ve smyslu TTNU přesahují v součtu 25 %. V. Doplňkové nemocenské pojištění Článek 52 Druhy pojištění V rámci doplňkového nemocenského pojištění pojistitel sjednává: doplňkové pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti; doplňkové pojištění denní dávky při pobytu v nemocnici. Jednotlivá doplňková nemocenská pojištění jsou samostatnými, na sobě nezávislými pojištěními, která se řídí těmito ZPP IŽP 2007/01, VPP POS 2005/01, dalšími ujednáními a pojistnou smlouvou. V. 1. Ustanovení pro doplňkové pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti Článek 53 Vymezení pojmů Pro účely sjednávaného pojištění platí toto vymezení pojmů: denní dávkou je částka, kterou je pojistitel povinen plnit ve prospěch pojištěného za podmínek uvedených v pojistné smlouvě za jeden den pracovní neschopnosti pojištěného. strana 8 ze 17 ZPP IŽP 2007/01
9 Článek 54 Předmět a rozsah doplňkového pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti 1. Pojistitel poskytuje osobám, které jsou v trvalém pracovním poměru nebo mají pravidelné příjmy ze samostatné výdělečné činnosti, denní dávku při pracovní neschopnosti způsobené nemocí nebo úrazem, pokud v jejím důsledku došlo ke ztrátě na výdělku. 2. Pojištění je možno sjednat pro osoby s dobrým zdravotním stavem a s minimálním a maximálním věkem stanoveným pojistitelem, které mají trvalé bydliště v České republice a které jsou v trvalém pracovním poměru nebo mají pravidelné příjmy ze samostatné výdělečné činnosti. Jiné osoby mohou být pojištěny pouze za zvláštních podmínek. Osoby vykonávající určitá povolání může pojistitel pojistit s přirážkou nebo je do pojištění nepřijmout. 3. Rozsah pojistné ochrany vyplývá z uzavřené pojistné smlouvy a těchto ZPP IŽP 2007/01 a vztahuje se na pojistné události vzniklé na území České republiky v době trvání pojištění. 4. Doplňkové pojištění tvoří s investičním životním pojištěním jeden celek. Doplňkové pojištění trvá pouze potud, pokud v plném rozsahu platí investiční životní pojištění. Článek 55 Pojistná událost 1. Pojistnou událostí se rozumí ošetřujícím lékařem uznaná a potvrzená pracovní neschopnost pojištěného, která nastala v důsledku nemoci nebo úrazu pojištěného, k nimž došlo v době trvání pojištění (dále jen pracovní neschopnost ). Nemocí se rozumí porucha tělesného zdraví pojištěného zjištěná a klasifikovaná podle všeobecně uznávaného stavu lékařské vědy. 2. Pojistná událost začíná dnem, od kterého uznal ošetřující lékař pojištěného práce neschopným, a končí dnem, kdy byla pracovní neschopnost ošetřujícím lékařem ukončena nebo její další trvání není z lékařského hlediska dále nezbytné nebo byla ukončena v souvislosti s uznáním plné nebo částečné invalidity. 3. Pracovní neschopností ve smyslu těchto ZPP IŽP 2007/01 se rozumí stav, kdy pojištěný v důsledku nemoci nebo úrazu nevykonává ani v omezené míře žádnou výdělečnou činnost, ani nevykonává žádnou řídící nebo kontrolní činnost. V této souvislosti musí být pojištěnému vystaven doklad o pracovní neschopnosti podle platné vyhlášky Ministerstva práce a sociálních věcí ČR č. 31/1993 Sb., resp. dle zákona č. 187/2006 Sb. v platném znění (pokud má pojištěný nárok na nemocenské dávky podle zákona o nemocenském pojištění) nebo doklad pojistitele Potvrzení pracovní neschopnosti (pokud pojištěný nemá nárok na nemocenské dávky podle zákona o nemocenském pojištění). 4. Pokud je vystavena pracovní neschopnost současně pro více nemocí či úrazů, pak se denní dávka vyplácí pouze jednou. Článek 56 Čekací lhůty 1. Nárok na pojistné plnění vzniká u pojistných událostí, které nastaly po uplynutí čekací lhůty. 2. Čekací lhůta činí tři měsíce a začíná běžet od hodin dne následujícího po sepsání návrhu. 3. Čekací lhůta odpadá při pracovní neschopnosti způsobené úrazem. Článek 57 Zánik doplňkového pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti 1. Doplňkové pojištění zaniká posledním dnem měsíce, ve kterém pojištěný přestal vykonávat zaměstnání nebo samostatnou výdělečnou činnost uvedenou v návrhu na uzavření pojistné smlouvy. V případě změny zaměstnání či podnikatelské činnosti lze v doplňkovém pojištění pokračovat, pokud se na tom účastníci doplňkového pojištění dohodnou. 2. Doplňkové pojištění zaniká bez náhrady: a) smrtí pojištěného; b) ve výroční den v roce, ve kterém pojištěný dosáhl maximálního výstupního věku stanoveného pojistitelem; c) uplynutím pojistné doby tohoto doplňkového pojištění; d) dnem doručení písemného oznámení o odmítnutí pojistného plnění pojistitelem; e) dnem přiznání starobního, příp. mimořádného starobního důchodu; f) dnem přiznání plného či částečného invalidního důchodu nebo dnem, kdy byly na základě lékařského posouzení splněny zákonné předpoklady pro uznání invalidity pojištěného. 3. Stane-li se pojištěný během trvání doplňkového pojištění nepojistitelnou osobou podle čl. 62, má pojistitel právo doplňkové pojištění vypovědět bez výpovědní lhůty. Doplňkové pojištění zaniká bez náhrady okamžikem doručení výpovědi. 4. Pojistník a pojistitel mají právo vypovědět doplňkové pojištění po každé pojistné události. Toto právo musí být uplatněno ve lhůtě do 3 měsíců po oznámení pojistné události. Výpovědní lhůta je 1 měsíc, jejím uplynutím doplňkové pojištění zanikne. 5. Pojistník a pojistitel mají právo vypovědět doplňkové pojištění do 1 měsíce ode dne výplaty pojistného plnění. Výpovědní lhůta je 1 měsíc, jejím uplynutím doplňkové pojištění zanikne. 6. Doplňkové pojištění zaniká v den, kdy pojištěný přestane mít trvalé bydliště v České republice. Článek 58 Práva a povinnosti pojistitele Kromě dalších práv stanovených právními předpisy a uvedených ve VPP POS 2005/01 je pojistitel oprávněn zejména: 1. Přezkoumat zdravotní stav pojištěného, a to i prohlídkou, příp. vyšetřením u lékaře, kterého pojistitel sám určil. Souvisí-li přezkoumání zdravotního stavu se škodnou událostí a nepodrobí-li se pojištěný vyšetření ve stanoveném termínu bez náležitého odůvodnění, které je povinen pojistiteli sdělit ještě před termínem vyšetření, je pojistitel oprávněn pojistné plnění přiměřeně snížit. Pokud pojištěný vyšetření odmítne nebo se vyšetřit nenechá, není pojistitel povinen plnit. 2. Pojistitel je oprávněn zjišťovat i finanční situaci pojištěného. Pojištěný je povinen na žádost pojistitele předložit k tomuto účelu potřebné doklady, event. zprostit mlčenlivosti instituce, které mohou potřebné informace poskytnout (zaměstnavatelé, úřady práce, finanční úřady, živnostenské úřady, Česká správa sociálního zabezpečení, zdravotní a jiné pojišťovny atp.). 3. Neprokáže-li pojištěný trvání pracovní neschopnosti do 30 dnů od předložení posledního potvrzení o pracovní neschopnosti, je pojistitel oprávněn ukončit výplatu pojistného plnění k datu posledního lékařem potvrzeného ošetření pojištěného. Článek 59 Práva a povinnosti pojistníka a pojištěného 1. Pojistník a pojištěný jsou povinni písemně oznámit do 15 dnů pojistiteli všechny změny týkající se skutečností, na které byli při sjednávání pojištění pojistitelem tázáni nebo které jsou uvedeny v pojistné smlouvě. Zejména se jedná o změnu či ukončení zaměstnání, změnu, přerušení či ukončení samostatné výdělečné činnosti, změnu příjmu nebo změny mající vliv na stanovení výše sjednané denní dávky. 2. Nastane-li pojistná událost, je pojištěný povinen: a) doručit bez zbytečného odkladu, nejpozději ke dni dohodnutého počátku plnění, pojistiteli potvrzení ošetřujícího lékaře o vzniku pracovní neschopnosti na formuláři pojistitele; nemůže-li tuto povinnost ze závažných důvodů splnit, je povinen potvrzení doručit ihned poté, co tyto důvody pominuly; formulář pojistitele nemůže být potvrzen manželem, rodičem, sourozencem nebo dítětem pojištěného; b) doložit potvrzení o trvání pracovního poměru; c) zasílat při pokračující pracovní neschopnosti pojistiteli průběžně bez zbytečného odkladu, nejméně vždy po 2 týdnech, potvrzení ošetřujícího lékaře na formuláři pojistitele o trvání pracovní neschopnosti a o kontrolách u lékaře; d) oznámit skončení pracovní neschopnosti pojistiteli do 5 dnů ode dne ukončení; e) umožnit pojistiteli kontrolu dodržování léčebného režimu; není-li pojistiteli kontrola umožněna, má se za to, že léčebný režim nebyl dodržen. 3. Poruší-li pojištěný některou z povinností uvedených v odst. 2 nebo některou z povinností sjednaných v pojistné smlouvě, je pojistitel oprávněn přiměřeně snížit pojistné plnění. Snížit pojistné plnění je pojistitel oprávněn také v případech uvedených v čl. 9, odst. 2 VPP POS 2005/01. Článek 60 Pojistné plnění 1. V případě pojistné události plní pojistitel denní dávku sjednanou v pojistné smlouvě, nejvýše však ve výši pojistitelné denní dávky. Výše pojistitelné denní dávky je určována dle směrnic pojistitele, a to v závislosti na variantě pojištění sjednané v návrhu na uzavření pojištění. Je-li pojistitelná denní dávka závislá na výši čistých příjmů pojištěného, pak se od výše čistého příjmu odečtou další nároky, které pojištěnému přísluší z důvodu pracovní neschopnosti. K těmto nárokům patří všechna plnění, která pojištěný v případě pojistné události může nárokovat od sociálního pojištění, od zaměstnavatele nebo dalších pojistitelů k vyrovnání své ztráty na výdělku. 2. Čistým příjmem se rozumí: a) příjmy ze závislé činnosti a funkční požitky podle zákona o daních z příjmů v platném znění; čistý příjem se dokládá potvrzením zaměstnavatele o výši příjmu za období posledních dvanácti měsíců před vznikem pojistné události; b) příjmy z podnikání a z jiné samostatné výdělečné činnosti podle zákona o daních z příjmů v platném znění; čistý příjem se dokládá úplným výpisem přiznání k dani z příjmu za předchozí zdaňovací období, vydaným a ověřeným (otiskem razítka) příslušným finančním úřadem. 3. Denní dávka může být též sjednána jako paušální denní dávka. V tom případě se k pojistitelné denní dávce ve smyslu odst. 1 nepřihlíží. 4. Denní dávka se vyplácí od určeného dne pracovní neschopnosti, který je stanoven v pojistné smlouvě. Nejpozději k tomuto dni je pojištěný povinen předložit pojistiteli ošetřujícím lékařem vystavené potvrzení o pracovní neschopnosti na formuláři pojistitele. V případě opožděného doručení je pojistitel povinen plnit až ode dne doručení tohoto potvrzení, ledaže pojištěný svoji povinnost nemohl z vážných důvodů splnit. 5. V případě pracovní neschopnosti, na jejímž počátku byl pojištěný hospitalizován z důvodu úrazu, přičemž hospitalizace následovala bezprostředně po úrazu, poskytuje pojistitel pojistné plnění od počátku pracovní neschopnosti. Hospitalizací se rozumí z lékařského hlediska nutný pobyt v nemocnici přesahující 24 hodin. 6. Po uplynutí dvou let trvání pojištění poskytuje pojistitel pojistné plnění od prvního dne pracovní neschopnosti způsobené těmito onemocněními: srdečním infarktem, rakovinou, náhlou cévní mozkovou příhodou, selháním ledvin, infekční žloutenkou, tyfem, paratyfem, cholerou, žlutou zimnicí. 7. Pokud denní dávka stanovená v pojistné smlouvě přesahuje pojistitelnou denní dávku podle odst. 1, je pojistitel oprávněn výši denní dávky upravit. Nově stanovená výše denní dávky je platná od počátku pojistné události, při které se pojistitel o změně výše příjmů dozvěděl. 8. Denní dávka je vyplácena po dobu maximálně 365 dnů pro každou pojistnou událost. Nárok na vyplácení denní dávky končí spolu se zánikem pojištění. 9. Bude-li délka pracovní neschopnosti neúměrně delší než průměrná doba léčení pro uvedené onemocnění nebo následek úrazu a toto prodloužení pracovní neschopnosti nebude v lékařské dokumentaci dostatečně odborně zdůvodněno, určí výši pojistného plnění lékař pojistitele. ZPP IŽP 2007/01 strana 9 ze 17
10 10. Pojistné plnění je vypláceno pouze v případě, že se pojištěný po dobu trvání pracovní neschopnosti léčí u lékaře s platnou licencí v daném oboru, popř. v nemocnici, která je pod stálým odborným lékařským dozorem, disponuje dostatečnými diagnostickými a terapeutickými možnostmi, pracuje podle obecně uznávaných metod lékařské vědy a v souladu s platnými právními předpisy. 11. Má-li pojištěný nárok na náhradu škody proti třetím osobám, je povinen tyto nároky až do výše pojistného plnění písemně postoupit pojistiteli. Vzdá-li se pojištěný takových nároků nebo práva k zajištění takových nároků bez vědomí pojistitele, je pojistitel zproštěn povinnosti plnit do té míry, do jaké by mohl požadovat od třetí osoby náhradu. Článek 61 Výluky z pojištění 1. Pojištění se nevztahuje na pracovní neschopnost pojištěného, k níž dojde: a) v souvislosti s přípravou či spácháním úmyslné trestné činnosti pojištěným nebo s pokusem o ni; b) v souvislosti s válečnými událostmi všeho druhu a s teroristickými útoky všeho druhu, a to bez ohledu na to, zda k tělesnému poškození dojde bezprostředně nebo zprostředkovaně; c) v souvislosti s vnitrostátními násilnými nepokoji, kterých se pojištěný aktivně zúčastnil na straně iniciátora nepokojů; d) v souvislosti s pokusem o sebevraždu nebo úmyslným sebepoškozením; e) po požití alkoholu či v souvislosti s následky požívání alkoholu nebo návykových či omamných látek; f) v souvislosti s řízením motorového vozidla v případě, kdy se pojištěný odmítne podrobit vyšetření za účelem zjištění obsahu alkoholu v krvi; g) v souvislosti s řízením vozidla osobou, která není držitelem příslušného řidičského oprávnění nebo která vozidlo použila neoprávněně; h) v souvislosti s profesionálním provozováním sportu; i) při účasti na motoristických závodech a soutěžích a při přípravných jízdách k nim; pojistitel není povinen plnit ani v případech, kdy se pojištěný zúčastní těchto závodů a soutěží nebo přípravy na ně jako spolujezdec; j) v souvislosti s provozováním rizikových sportů, zejména horolezectví, paraglidingu, bezmotorového a motorového sportovního létání, létání v balónech, seskoků a letů s padákem z letadel i z výšin, potápění, bungee jumpingu, raftingu, vodních sportů na divoké vodě apod. 2. Dále není pojistitel povinen plnit při pracovní neschopnosti: a) vzniklé v souvislosti s těhotenstvím, rizikovým těhotenstvím, porodem a potratem; b) vzniklé v období, kdy pojištěný pobírá nebo mu vznikl nárok na peněžitou pomoc v mateřství a/nebo na rodičovský příspěvek; c) vzniklé v důsledku duševního onemocnění či poruchy nebo změny psychického stavu; jedná se o diagnózy F00 až F99 dle mezinárodní klasifikace nemocí; d) z důvodu pobytu pojištěného v protialkoholní léčebně a při léčbě toxikománie a jiných závislostí; e) vzniklé v důsledku používání diagnostických a léčebných metod, které nejsou všeobecně vědecky uznány; f) z důvodu kosmetických úkonů, které nejsou z lékařského hlediska nezbytné; g) vzniklé při léčebných pobytů v lázeňských léčebnách, rehabilitačních centrech a sanatoriích, kromě těch případů, kdy je pobyt v nich z lékařského hlediska nezbytnou součástí léčení nemoci nebo úrazu a pojistitel s tímto pobytem vyjádřil předem písemný souhlas; h) pro bolesti zad a onemocnění páteře, jejich příčiny, následky a komplikace po dobu 2 let od počátku pojištění; i) pro nemoc či úraz, které vznikly před počátkem pojištění a pro něž byl pojištěný v období pěti let před počátkem pojištění léčen, lékařsky sledován nebo byly v tomto období přítomny či diagnostikovány jejich příznaky; j) během níž pojištěný porušil léčebný režim; k) vzniklé následkem pracovního úrazu nebo choroby z povolání dle zákoníku práce; l) kdy se pojištěný nezdržuje v místě svého trvalého bydliště s těmito výjimkami: pojištěný je v lékařsky nutném nemocničním ošetření; pojištěný opustil místo trvalého bydliště se souhlasem ošetřujícího lékaře; v případě akutního onemocnění či úrazu je jeho návrat do místa trvalého bydliště z lékařského hlediska vyloučen. Článek 62 Nepojistitelné osoby 1. Za nepojistitelné osoby, na které se nevztahuje pojistná ochrana a jsou z pojištění vyloučeny, se považují osoby v plném nebo částečném invalidním důchodu nebo osoby, u nichž byly na základě lékařského posouzení splněny zákonné předpoklady pro uznání jejich plné nebo částečné invalidity, dále pak osoby stižené nervovou nebo duševní poruchou, která není jen přechodná, osoby závislé na alkoholu a jiných návykových látkách a dále osoby, které jsou v době sjednávání návrhu na uzavření pojištění v pracovní neschopnosti. 2. V případě, že se pojištěný stane v průběhu pojistné doby nepojistitelnou osobou ve smyslu odst. 1, má povinnost tuto skutečnost oznámit pojistiteli bez zbytečného odkladu. 3. Stane-li se pojištěný během trvání pojištění nepojistitelnou osobou, pojistitel má právo pojištění vypovědět bez výpovědní lhůty. Pojištění zaniká dnem doručení výpovědi. Článek 63 Změny v pojištění 1. Dohodnou-li se účastníci na změně již sjednaného pojištění, poskytuje pojistitel pojistné plnění ze změněného pojištění až z pojistných událostí, které nastaly po dni změny pojištění, nejdříve však v hodin dne následujícího po uzavření dohody o změně pojištění. 2. Pojistitel je oprávněn provést posouzení rizika i v průběhu pojistné doby, jestliže požadovaná změna mění rozsah poskytované pojistné ochrany. 3. Při změně pojistné smlouvy z důvodu navýšení denní dávky se na navýšenou část vztahují čekací Ihůty dle čl. 56 těchto ZPP IŽP 2007/ Dozví-li se pojistitel v průběhu pojištění, že došlo ke snížení čistého příjmu pojištěného oproti příjmům v době sjednání pojištění, upraví denní dávku s účinností od prvního dne měsíce následujícího poté, co se o této skutečnosti dozvěděl. Pojistné do data účinnosti změny náleží pojistiteli. 5. Všechny požadované změny mohou být provedeny pouze na základě písemné žádosti pojistníka, příp. pojistníka a pojištěného. Pojistitel akceptuje požadované změny písemným potvrzením. V. 2. Ustanovení pro doplňkové pojištění denní dávky při pobytu v nemocnici Článek 64 Vymezení pojmů Pro účely sjednávaného pojištění platí toto vymezení pojmů: denní dávkou je částka, kterou je pojistitel povinen plnit ve prospěch pojištěného za podmínek uvedených v pojistné smlouvě za jeden den hospitalizace pojištěného. Článek 65 Předmět a rozsah doplňkového pojištění denní dávky při pobytu v nemocnici 1. V případě pojistné události poskytuje pojistitel denní dávku při pobytu v nemocnici. 2. Pojištění je možno sjednat pro osoby s dobrým zdravotním stavem a s minimálním a maximálním věkem stanoveným pojistitelem. Jiné osoby mohou být pojištěny za zvláštních podmínek. Osoby vykonávající určitá povolání může pojistitel pojistit s přirážkou nebo je do pojištění nepřijmout. Pojištěný musí mít trvalé bydliště v České republice. 3. Pojistná ochrana se vztahuje na hospitalizaci poskytnutou na území České republiky a ostatních zemí EU. 4. Doplňkové pojištění tvoří s investičním životním pojištěním jeden celek. Doplňkové pojištění trvá pouze potud, pokud v plném rozsahu platí investiční životní pojištění. Článek 66 Pojistná událost 1. Pojistnou událostí se rozumí poskytnutí nemocniční (lůžkové) péče pojištěnému, která je z lékařského hlediska nezbytná v důsledku nemoci nebo úrazu (dále jen hospitalizace ) a která nastala v době trvání pojištění. Pojistnou událostí je též hospitalizace zapříčiněná těhotenstvím a porodem. 2. Pojistná událost začíná dnem přijetí pojištěného k hospitalizaci a končí dnem, kdy hospitalizace již není z lékařského hlediska nezbytná. Za nezbytnou hospitalizaci se nepovažuje hospitalizace zapříčiněná výhradně nemožností poskytnout domácí péči či jinými osobními důvody (okolnostmi) ze strany pojištěného. 3. Pojistnou událostí ve smyslu těchto ZPP IŽP 2007/01 je hospitalizace trvající minimálně 24 hodin. 4. Nemocí se rozumí porucha tělesného zdraví pojištěného zjištěná a klasifikovaná podle všeobecně uznávaného stavu lékařské vědy. Článek 67 Čekací lhůty 1. Nárok na pojistné plnění vzniká u pojistných událostí, které nastaly po uplynutí čekací lhůty. 2. Čekací lhůta činí tři měsíce a začíná běžet od hodin dne následujícího po sepsání návrhu. 3. Zvláštní čekací lhůta devíti měsíců je dána pro případ hospitalizace v souvislosti s těhotenstvím a porodem. Tato čekací lhůta odpadá, jestliže lékařem stanovený termín porodu je minimálně devět měsíců po počátku pojištění. 4. Čekací lhůta odpadá při: a) úrazech; b) akutních infekčních onemocněních s hospitalizací na infekčním oddělení. Článek 68 Zánik doplňkového pojištění denní dávky při pobytu v nemocnici 1. Doplňkové pojištění zaniká bez náhrady: a) smrtí pojištěného; b) ve výroční den v roce, ve kterém pojištěný dosáhl maximálního výstupního věku stanoveného pojistitelem; c) uplynutím pojistné doby tohoto doplňkového pojištění; d) dnem doručení písemného oznámení o odmítnutí pojistného plnění pojistitelem. 2. Stane-li se pojištěný během trvání doplňkového pojištění nepojistitelnou osobou podle čl. 72, má pojistitel právo doplňkové pojištění vypovědět bez výpovědní lhůty. Doplňkové pojištění zaniká bez náhrady okamžikem doručení výpovědi. 3. Pojistník a pojistitel mají právo vypovědět doplňkové pojištění po každé pojistné události. Toto právo musí být uplatněno ve lhůtě do 3 měsíců po oznámení pojistné události. Výpovědní lhůta je 1 měsíc, jejím uplynutím doplňkové pojištění zanikne. 4. Pojistník a pojistitel mají právo vypovědět doplňkové pojištění do 1 měsíce ode dne výplaty pojistného plnění. Výpovědní lhůta je 1 měsíc, jejím uplynutím doplňkové pojištění zanikne. 5. Doplňkové pojištění zaniká v den, kdy pojištěný přestane mít trvalé bydliště v České republice. strana 10 ze 17 ZPP IŽP 2007/01
11 Článek 69 Práva a povinnosti pojistitele, pojistníka a pojištěného Kromě dalších práv stanovených právními předpisy a uvedených ve VPP POS 2005/01 je pojistitel oprávněn zejména: 1. Přezkoumat zdravotní stav pojištěného, a to i prohlídkou, příp. vyšetřením u lékaře, kterého pojistitel sám určil. Souvisí-li přezkoumání zdravotního stavu se škodnou událostí a nepodrobí-li se pojištěný vyšetření ve stanoveném termínu bez náležitého odůvodnění, které je povinen pojistiteli sdělit ještě před termínem vyšetření, je pojistitel oprávněn pojistné plnění přiměřeně snížit. Pokud pojištěný vyšetření odmítne nebo se vyšetřit nenechá, není pojistitel povinen plnit. 2. Při vzniku úrazu nebo při onemocnění je pojištěný povinen: a) vyhledat lékařskou pomoc bez zbytečného odkladu, svědomitě dodržovat rady lékaře a stanovený léčebný režim a vyloučit veškerá jednání, která brání uzdravení; b) zaslat pojistiteli bez zbytečného odkladu po ukončení hospitalizace doklady uvedené v čl Mělo-li vědomé porušení povinností uvedených v tomto článku podstatný vliv na vznik nebo zvětšení rozsahu pojistné události, je pojistitel oprávněn pojistné plnění snížit podle toho, jaký vliv mělo toto porušení na rozsah jeho povinnosti plnit. Článek 70 Pojistné plnění 1. Denní dávka se vyplácí za každý den hospitalizace, pokud není v pojistné smlouvě ujednáno jinak. 2. V případě hospitalizace v důsledku onemocnění nebo komplikací souvisejících s těhotenstvím se denní dávka vyplácí maximálně po dobu 14 dní pro každé těhotenství. 3. Nárok na výplatu denní dávky nevzniká za dny, kdy se pojištěný v nemocnici vůbec nezdržoval nebo pokud pobyt v nemocnici trval méně než 24 hodin. Nárok na vyplácení denní dávky končí spolu se zánikem pojištění. 4. Denní dávka se vyplácí pouze v případě pobytu v nemocnici, která pracuje pod stálým odborným lékařským dozorem, disponuje dostatečnými diagnostickými a terapeutickými možnostmi, užívá vědecky obecně uznávané léčebné a diagnostické metody, vede záznamy o zdravotním stavu a průběhu léčení a její provozování je v souladu s příslušnými platnými právními předpisy. 5. Jako doklad o vzniku pojistné události je třeba předložit potvrzení o nemocniční lůžkové péči na formuláři pojistitele spolu s kopií propouštěcí zprávy. 6. Bude-li délka hospitalizace neúměrně delší, než je pro uvedené onemocnění nebo následek úrazu obvyklé, a toto prodloužení nebude v lékařské dokumentaci dostatečně odborně zdůvodněno, určí výši pojistného plnění lékař pojistitele. 7. V případě hospitalizace bezprostředně po úrazu poskytuje pojistitel pojistné plnění ve výši dvojnásobku dohodnuté denní dávky. Článek 71 Výluky z pojištění 1. Pojištění se nevztahuje na pojistné události, k nimž dojde: a) v souvislosti s přípravou či spácháním úmyslné trestné činnosti pojištěným nebo pokusem o ni; b) v souvislosti s válečnými událostmi všeho druhu a s teroristickými útoky všeho druhu, a to bez ohledu na to, zda k tělesnému poškození dojde bezprostředně nebo zprostředkovaně; c) v souvislosti s vnitrostátními násilnými nepokoji, kterých se pojištěný aktivně zúčastnil na straně iniciátora nepokojů; d) v souvislosti s pokusem o sebevraždu nebo úmyslným sebepoškozením; e) po požití alkoholu či v souvislosti s následky požívání alkoholu nebo návykových či omamných látek; f) v souvislosti s řízením motorového vozidla v případě, kdy se pojištěný odmítne podrobit vyšetření za účelem zjištění obsahu alkoholu v krvi; g) v souvislosti s řízením vozidla osobou, která není držitelem příslušného řidičského oprávnění nebo která vozidlo použila neoprávněně; h) v souvislosti s profesionálním provozováním sportu; i) při účasti na motoristických závodech a soutěžích a při přípravných jízdách k nim; pojistitel není povinen plnit ani v případech, kdy se pojištěný zúčastní těchto závodů a soutěží nebo přípravy na ně jako spolujezdec; j) v souvislosti s provozováním rizikových sportů, zejména horolezectví, paraglidingu, bezmotorového a motorového sportovního létání, létání v balónech, seskoků a letů s padákem z letadel i z výšin, potápění, bungee jumpingu, raftingu, vodních sportů na divoké vodě apod. 2. Dále se pojištění nevztahuje na: a) hospitalizaci pojištěného v léčebnách pro dlouhodobě nemocné, v léčebnách tuberkulózy a respiračních nemocí a v dalších odborných léčebných ústavech; u tuberkulózních onemocnění se plnění poskytuje ve smluvním rozsahu i v případě hospitalizace v tuberkulózních léčebnách a sanatoriích; b) hospitalizaci pojištěného v psychiatrických léčebnách a v jiných zdravotnických zařízeních v důsledku psychiatrického nebo psychologického nálezu; c) hospitalizaci pojištěného v protialkoholní léčebně a při léčbě toxikománie a jiných závislostí; d) pojistné události, které vznikly v důsledku používání diagnostických a léčebných metod, které nejsou všeobecně vědecky uznány; e) hospitalizaci z důvodů kosmetických úkonů, které nejsou z lékařského hlediska nezbytné; f) léčebné pobyty v lázeňských zařízeních a sanatoriích a při léčebném pobytu v rehabilitačních zařízeních; g) nemoc či úraz, které vznikly před počátkem pojištění a pro něž byl pojištěný v období pěti let před počátkem pojištění léčen, lékařsky sledován nebo byly v tomto období přítomny či diagnostikovány jejich příznaky; h) hospitalizaci související pouze s potřebou pečovatelské a opatrovnické péče. Článek 72 Nepojistitelné osoby 1. Za nepojistitelné osoby, na které se nevztahuje pojistná ochrana a jsou z pojištění vyloučeny, se považují osoby v plném invalidním důchodu nebo osoby, u nichž byly na základě lékařského posouzení splněny zákonné předpoklady pro uznání jejich plné invalidity, dále pak osoby stižené nervovou nebo duševní poruchou, která není jen přechodná, osoby závislé na alkoholu a jiných návykových látkách a dále osoby, které jsou v době sjednávání návrhu na uzavření pojištění v pracovní neschopnosti. 2. V případě, že se pojištěný stane v průběhu pojistné doby nepojistitelnou osobou ve smyslu odst. 1, má povinnost tuto skutečnost oznámit pojistiteli bez zbytečného odkladu. 3. Stane-li se pojištěný během trvání pojištění nepojistitelnou osobou, pojistitel má právo pojištění vypovědět bez výpovědní lhůty. Pojištění zaniká dnem doručení výpovědi. Článek 73 Změny v pojištění 1. Dohodnou-li se účastníci na změně již sjednaného pojištění, poskytuje pojistitel pojistné plnění ze změněného pojištění až z pojistných událostí, které nastaly po dni změny pojištění, nejdříve však v hodin dne následujícího po uzavření dohody o změně pojištění. 2. Pojistitel je oprávněn provést posouzení rizika i v průběhu pojistné doby, jestliže požadovaná změna mění rozsah poskytované pojistné ochrany. 3. Při změně pojistné smlouvy z důvodu navýšení denní dávky se na navýšenou část vztahují čekací Ihůty dle čl. 67 těchto ZPP IŽP 2007/ Všechny požadované změny mohou být provedeny pouze na základě písemné žádosti pojistníka, příp. pojistníka a pojištěného. Pojistitel akceptuje požadované změny písemným potvrzením. ZPP IŽP 2007/01 strana 11 ze 17
12 Tabulky IŽP (platné od ) verze 01 I. Tabulka závažných onemocnění (TDDZ) 1. Srdeční infarkt = nezvratné poškození části srdeční svaloviny postihující všechny vrstvy myokardu (transmurální infarkt), které je způsobeno nedostatečným krevním zásobením v příslušné oblasti. Diagnóza transmurálního infarktu (Q-infarkt) musí být založena na: a) charakteristické lokalizaci bolesti; b) čerstvých změnách EKG křivek odpovídajících Q-infarktu; c) zvýšení hladiny (příslušných) srdečních enzymů; d) echokardiograficky zřetelných, trvalých změnách stažlivosti srdečního svalu, ejekční frakce menší než 45 % změřená alespoň 3 měsíce po srdečním infarktu. 2. Rakovina = nekontrolovatelný růst a šíření zhoubných buněk a jejich pronikání do zdravé tkáně, vztahuje se také na leukémii (kromě chronické lymfatické leukémie), lymfomy, sarkomy a zhoubné nemoci mízního systému. Nevztahuje se (mimo zhoubného invazivního melanomu /stadia III dle TMN nebo více než ClarkLevel 3 hloubky invaze) na kožní nádory, karcinomy in situ (TIS), neinvazivní tumory bez metastáz s ranými maligními změnami, benigní nádory a polycytemie vera, tumory za přítomnosti jakékoliv lidské imunodeficience (např. HIV), první stadium Hodgkinovy choroby, karcinomy prostaty popsané dle TNM klasifikace T1 (včetně T1a nebo T1b) nebo ostatní obdobné nebo nižší klasifikace. Doložení diagnózy: výsledky histologických vyšetření, příp. výsledky jiných vyšetření jednoznačně stanovujících diagnózu zhoubného nádoru. 3. Náhlá cévní mozková příhoda = jakákoliv nahodilá mozková cévní příhoda způsobená krvácením do mozkové tkáně nebo nedostatečným zásobením mozku zanechávající trvalý, objektivně zjistitelný neurologický nález. Nevztahuje se na krvácení do mozku v důsledku úrazu a na přechodnou ischemickou příhodu. Doložení diagnózy: neurologické vyšetření po uplynutí tří měsíců po prodělané cévní mozkové příhodě. 4. Selhání ledvin = konečné stadium selhání ledvin v důsledku chronického neobnovitelného selhávání funkcí obou ledvin a nutnost zařazení do dialyzačního programu a absolvování tohoto programu minimálně po dobu tří měsíců nebo provedení transplantace ledvin. Doložení diagnózy: lékařská zpráva s přesnou diagnózou, doklad o zařazení do trvalého dialyzačního programu a o jeho trvání. 5. Transplantace životně důležitých orgánů = životně nezbytná transplantace srdce, plic, jater, slinivky, ledvin nebo kostní dřeně (pouze heterotransplantát) provedená pojištěnému. Operace musí být provedena na území států EU a musí být předem konzultována s pojistitelem. Doložení diagnózy: lékařská zpráva s přesnou diagnózou, EKG, výsledky předoperačních vyšetření, operační zpráva, příp. propouštěcí zpráva. 6. Operace věnčitých tepen pro ischemickou chorobu srdeční = operace věnčitých tepen provedená k napravení zúžení nebo uzávěru nejméně dvou věnčitých tepen. Nevztahuje se na angioplastiku a jiné nechirurgické výkony, jako je například léčba laserem a další. Operace musí být provedena na území států EU a musí být předem konzultována s pojistitelem. Doložení diagnózy: lékařská zpráva s přesnou diagnózou, EKG, výsledky předoperačního vyšetření, operační zpráva. 7. Operace aorty = provedení operace pro onemocnění hrudní a břišní aorty, při které byla nahrazena poškozená část aorty umělou náhradou. Netýká se operace na větvích aorty nebo by-passů vystupujících z aorty a vedoucí krev do periferního řečiště. 8. Náhrada srdeční chlopně = chirurgické nahrazení poškozené srdeční chlopně chlopní umělou. Operace musí být provedena na území států EU a musí být předem konzultována s pojistitelem. Doložení diagnózy: lékařská zpráva s přesnou diagnózou, výsledky předoperačních vyšetření, operační zpráva. 9. AIDS = nakažení virem HIV nebo onemocnění AIDS v případě, kdy je prokazatelně dokázáno nakažení při krevní transfuzi na pracovišti ve státech EU. Nevztahuje se na pojištěné trpící hemofilií. Doložení diagnózy: pozitivní výsledek HIV-testu, potvrzení pracoviště provádějícího transfuzi. 10. Slepota = slepota obou očí, jedná-li se o trvalé poškození zraku se snížením zrakové ostrosti obou očí (s optimální korekcí) na 1/60 nebo horší. Doložení diagnózy: lékařská zpráva o vyšetření v oftalmologickém zdravotnickém zařízení. 11. Ztráta sluchu = úplná, nevratná, klinicky ověřená ztráta sluchu na obě uši v důsledku akutního onemocnění nebo úrazu. Doložení diagnózy: lékařská zpráva. 12. Ochrnutí = úplné, nevratné, klinicky ověřené ochrnutí v důsledku onemocnění nebo úrazu, jehož následkem je paraplegie, hemiplegie nebo tetraplegie. Pojistná událost nenastává, jedná-li se o částečné ochrnutí končetiny nebo o vrozené ochrnutí. Doložení diagnózy: potvrzení neurologem. 13. Ztráta končetin = úplná a nevratná ztráta funkce dvou nebo více končetin nebo úplné oddělení dvou a více končetin nad zápěstím nebo nad kotníkem. Doložení diagnózy: zpráva popisující rozsah poškození. 14. Těžké popáleniny = popáleniny III. stupně s rozsahem nejméně 30 %. Doložení diagnózy: lékařská zpráva popisující lokalizaci a rozsah popálenin. 15. Nezhoubné mozkové nádory = život ohrožující nezhoubný nádor mozku, prokázaný zobrazovacími metodami jako CT a MRI, musí být přítomné klinické příznaky zvyšujícího se nitrolebečního tlaku jako tok papily, záchvaty nebo neurologické výpady. Nevztahuje se na cysty, granulomy, malformace mozkových tepen nebo žil, hematomy nebo nádory podvěsku mozkového či míchy. Doložení diagnózy: lékařská zpráva z neurologického zařízení. 16. Poliomyelitida (mozková obrna) = akutní infekce virem poliomyelitidy vedoucí k trvalému zdravotnímu postižení. Diagnóza tohoto onemocnění musí být jednoznačně stanovena neurologem a doložena průkazem infekce v likvoru (mozkomíšním moku) a v séru. Podmínkou vzniku pojistné události je, aby toto onemocnění vedlo k trvalé paralýze, která se projevuje poruchou pohybových funkcí nebo respirační nedostatečností. Pojistná událost nenastává, jedná-li se o onemocnění, které se neprojevuje paralýzou trvající minimálně tři měsíce, a dále v jiných případech paralýzy (např. Guillain-Barré syndrom). Doložení diagnózy: lékařská zpráva z neurologického zařízení. 17. Meningitida = zánět mozkových blan, který je obvykle vyvolaný virovou nebo bakteriální infekcí. Onemocnění může být prvotní, dále postinfekční a parainfekční, tj. součástí jiného infekčního onemocnění. Podmínkou vzniku pojistné události je, aby onemocnění vedlo k závažným komplikacím trvajícím nejméně tři měsíce včetně trvalého neurologického defektu, jehož diagnóza musí být potvrzena nálezem neurologa. Pojistná událost nenastává, jedná-li se o meningitidu, která je následkem infekce způsobené virem lidské imunodeficience (HIV). Doložení diagnózy: lékařská zpráva z neurologického zařízení. 18. Encefalitida = zánět mozkové tkáně, který je obvykle vyvolaný virovou nebo bakteriální infekcí. Onemocnění může být prvotní, dále postinfekční a parainfekční, tj. součástí jiného infekčního onemocnění. Podmínkou vzniku pojistné události je, aby onemocnění vedlo k závažným komplikacím trvajícím nejméně tři měsíce včetně trvalého neurologického defektu, jehož diagnóza musí být potvrzena nálezem neurologa. Pojistná událost nenastává, jedná-li se o encefalitidu, která je následkem infekce způsobené virem lidské imunodeficience (HIV). Doložení diagnózy: lékařská zpráva z neurologického zařízení. 19. Paralýza = trvalá a úplná ztráta funkce nejméně jedné končetiny zapříčiněná onemocněním postihujícím míchu. Končetinou se rozumí celá horní nebo celá dolní končetina. Úplná a trvalá povaha ochrnutí musí být potvrzena neurologem. Pojistná událost nenastává, jedná-li se o částečné ochrnutí končetiny nebo o vrozené ochrnutí. Pojistná událost nenastává také v případě, že diagnóza tohoto onemocnění byla poprvé stanovena během prvních dvou let od sjednání doplňkového pojištění a současně toto onemocnění souviselo s níže uvedenými příčinami a symptomy (příznaky), kterých si byli pojištěný nebo jeho rodiče vědomi před uzavřením doplňkového pojištění: a) demyelinizační onemocnění (např. roztroušená skleróza); b) jiné nemoci mozku a míchy; c) psychická onemocnění (pseudoparalýzy); d) jiná neurologická onemocnění. Doložení diagnózy: lékařská zpráva z neurologického zařízení. II. Tabulka pro hodnocení trvalých následků úrazu (TTNU) Stupně invalidity (SI) při úplné ztrátě orgánu nebo úplné ztrátě funkce článková taxa jedné horní končetiny od ramenního kloubu 70 % jedné horní končetiny do výše nad loket 65 % jedné horní končetiny do výše pod loket nebo jedné ruky 60 % jednoho palce ruky 20 % jednoho ukazováku ruky 10 % jednoho jiného prstu ruky 5 % jedné dolní končetiny až do výše nad polovinu stehna 70 % jedné dolní končetiny až do výše poloviny stehna 60 % jedné dolní končetiny do poloviny lýtka nebo jednoho chodidla 50 % jednoho palce u nohy 5 % jednoho jiného prstu u nohy 2 % zraku obou očí 100 % zraku jednoho oka 35 % zraku jednoho oka v případě, že pojištěný v době trvání pojištění utrpěl úraz, v jehož důsledku přišel o zrak druhého oka 65 % sluchu obou uší 60 % sluchu jednoho ucha 15 % sluchu jednoho ucha v případě, že pojištěný v době trvání pojištění utrpěl úraz, v jehož důsledku přišel o sluch druhého ucha 45 % smyslu čichového 10 % smyslu chuťového 5 % Článková taxa je maximální procentuální ohodnocení stupně invalidity při úplné ztrátě orgánů nebo úplné ztrátě funkce. Při výpočtu pojistného plnění se vychází ze sjednané pojistné částky. Jednotlivé procentní sazby se sčítají, celkový součet nesmí v žádném případě přesáhnout 100 %. Je-li sjednáno doplňkové pojištění trvalých následků úrazu, je bez zvýšení pojistného zahrnuto pojištění jizev a ztráty trvalých zubů s paušálními částkami strana 12 ze 17 ZPP IŽP 2007/01
13 stanovenými následovně: ztráta trvalého zubu následkem působení zevního násilí Kč; jizva způsobená úrazem o délce min. 6 cm, v příp. jizvy na obličeji a na krku min. 3 cm (nevztahuje se na jizvy způsobené jakýmkoliv chirurgickým zákrokem) Kč. Pojištěným dětem je do výročního dne v roce, ve kterém dítě dosáhne věku 18 let, navíc poskytováno pojištění zlomenin s takto stanovenými paušálními částkami: zlomenina dlouhé kosti, kosti lebeční a pánve Kč; zlomenina ostatních kostí 500 Kč. V případě vzniku nároku na denní odškodné bude pojistitel plnit z toho sjednaného pojistného krytí, ze kterého bude vyplacené plnění vyšší. III. Tabulka plnění denního odškodného za dobu nezbytného léčení úrazu (TDO) Hlava Skalpace hlavy s kožním defektem 001 částečná do 35 dnů 002 úplná do 84 dnů Pohmoždění hlavy bez otřesu mozku do 21 dnů Pohmoždění obličeje do 21 dnů 004 Vymknutí dolní čelisti (jednostranné i oboustranné) do 21 dnů 005 Zlomenina spodiny lebeční do 140 dnů Zlomenina klenby lebeční 006 bez vpáčení úlomků do 49 dnů 007 s vpáčením úlomků do 84 dnů Za úplné zlomeniny se považují i fisury kostí lebečních (týká se položky 005 až 007). 008 Zlomenina okraje očnice Zlomenina kostí nosních 009 bez posunutí úlomků do 21 dnů 010 s posunutím úlomků do 28 dnů 011 Zlomenina přepážky nosní do 21 dnů 012 Zlomenina kosti lícní Zlomenina dolní čelisti 013 bez posunutí úlomků do 56 dnů 014 s posunutím úlomků do 84 dnů Zlomenina horní čelisti 015 bez posunutí úlomků do 77 dnů 016 s posunutím úlomků do 112 dnů 017 Zlomenina dásňového výběžku horní nebo dolní čelisti do 56 dnů 018 Zlomenina komplexu kosti jařmové a horní čelisti do 84 dnů Sdružené zlomeniny Le Fort 019 Le Fort I. do 84 dnů 020 Le Fort II. do 112 dnů 021 Le Fort III. do 182 dnů Oko Tržná nebo řezná rána víčka 022 chirurgicky ošetřená do 21 dnů 023 přerušující slzné cesty do 35 dnů 024 popálení kůže víček do 35 dnů Zánět slzného váčku prokazatelně po zranění 025 léčený konzervativně do 14 dnů 026 léčený operativně do 49 dnů Poleptání (popálení) spojivky 027 prvního stupně do 14 dnů 028 druhého stupně do 21 dnů 029 třetího stupně do dnů 030 perforace v přechodné řase s krvácením (bez poranění bělimy), rána spojivky chirurgicky ošetřená do 14 dnů Hluboká rána rohovky bez proděravění 032 bez komplikací do 28 dnů 033 komplikovaná šedým zákalem poúrazovým do 56 dnů 034 komplikovaná nitroočním zánětem do 63 dnů Rána rohovky nebo bělimy s proděravěním léčená konzervativně 035 bez komplikací do 35 dnů 036 komplikovaná poúrazovým šedým zákalem do 56 dnů 037 komplikovaná nitroočním zánětem 038 komplikovaná nitroočním tělískem nemagnetickým Rána rohovky a bělimy s proděravěním léčená chirurgicky 039 bez komplikací do 56 dnů 040 komplikovaná výhřezem duhovky nebo uskřinutím duhovky do 84 dnů 041 komplikovaná šedým zákalem poúrazovým 042 komplikovaná nitroočním zánětem do 84 dnů 043 komplikovaná cizím tělískem nitroočním nemagnetickým do 84 dnů 044 komplikovaná cizím tělískem nitroočním magnetickým Rána pronikající do očnice 045 bez komplikací do 28 dnů 046 komplikovaná cizím tělískem nemagnetickým v očnici 047 komplikovaná cizím tělískem magnetickým v očnici do 42 dnů 048 pohmoždění oka prosté do 21 dnů Pohmoždění oka s krvácením do přední komory 049 bez komplikací do 49 dnů 050 komplikované druhotným zvýšením tlaku, vyžadující chirurgické ošetření do 80 dnů Pohmoždění oka s natržením duhovky 051 bez komplikací do 35 dnů 052 komplikované zánětem duhovky 053 komplikované poúrazovým šedým zákalem do 63 dnů Subluxace čočky 054 bez komplikací do 35 dnů 055 komplikovaná druhotným zvýšením nitroočního tlaku, vyžadující chirurgické ošetření Luxace čočky 056 bez komplikací do 60 dnů 057 komplikovaná druhotným zvýšením nitroočního tlaku, vyžadující chirurgické ošetření do 105 dnů Krvácení do sklivce a sítnice 058 bez komplikací do 112 dnů 059 komplikované druhotným zvýšením nitroočního tlaku, vyžadující chirurgické ošetření do 130 dnů 060 Otřes sítnice do 21 dnů 061 Rohovkový vřed poúrazový do 63 dnů Popálení nebo poleptání 062 epitelu rohovky do 21 dnů 063 rohovkového parenchymu do 175 dnů 064 Povrchní oděrka rohovky do 14 dnů 065 Odchlípení sítnice vzniklé jako přímý následek poranění oka zjištěný lékařem do 91 dnů 066 Úrazové postižení zrakového nervu a chiasmatu do 105 dnů 067 Zlomení stěny vedlejší dutiny nosní s podkožním emfysemem do 21 dnů 068 Zlomení nosních kůstek přerušující slzné cesty do 49 dnů 069 Poranění oka vyžadující bezprostřední vynětí oka do 90 dnů 070 Poranění okohybného aparátu s diplopií Ucho 071 Pohmoždění boltce s rozsáhlým krevním výronem nebo poúrazový othematom do 21 dnů 072 Proděravění bubínku bez zlomeniny lebních kostí a bez druhotné infekce do 21 dnů 073 Otřes labyrintu do 49 dnů Zuby Ztráta nebo nutná extrakce trvalého zubu následkem působení zevního násilí (nikoli skousnutí) 074 dvou až šesti zubů do 42 dnů 075 sedmi nebo více zubů do 77 dnů Jako ztráta zubu se hodnotí i odlomení korunky o rozsahu větším než 1/3. V případě odlomení korunky o rozsahu 1/3 a menším je podmínkou pro poskytnutí plnění ztráta vitality dřeně vyžadující léčení. 076 Za vyražení nebo poškození umělých zubů a zubů dočasných (mléčných) pojistitel neposkytuje plnění. 077 Uvolnění závěsného vazového aparátu jednoho i více zubů (subluxace, luxace, reimplantace) s nutnou fixační dlahou do 42 dnů 078 Zlomení jednoho nebo více kořenů zubů s nutnou fixační dlahou Krk 079 Poleptání, proděravění nebo roztržení jícnu do dnů 080 Perforující poranění hrtanu nebo průdušnice do 112 dnů 081 Zlomenina jazylky nebo chrupavek hrtanu do 112 dnů 082 Pohmoždění hrtanu a účinek dráždivých par a plynů na hlasivky a sliznice polykacích a dýchacích orgánů do 28 dnů Hrudník 083 Roztržení plic do 56 dnů 084 Úrazové poškození srdce klinicky prokázané do 364 dnů 085 Roztržení bránice do 112 dnů 086 Pohmoždění stěny hrudní těžšího stupně do 28 dnů Zlomeniny kosti hrudní 087 bez posunutí úlomků do 35 dnů 088 s posunutím úlomků do 63 dnů 089 Dvířková zlomenina do 98 dnů Zlomeniny žeber rentgenologicky prokázané 090 jednoho žebra do 35 dnů 091 více žeber do 49 dnů Dvířková zlomenina žeber do 63 dnů 092 Poúrazový pneumotorax do 49 dnů Poúrazové krvácení do hrudníku léčené 093 konzervativně do 49 dnů 094 operativně do 63 dnů Břicho 095 Rána pronikající do dutiny břišní (bez poranění nitrobřišních orgánů) do 35 dnů 096 Roztržení jater 097 Roztržení sleziny do 56 dnů 098 Roztržení (rozhmoždění) slinivky břišní do 112 dnů 099 Úrazové proděravění žaludku do 56 dnů 100 Úrazové proděravění dvanáctníku 101 Roztržení tenkého střeva do 56 dnů 102 Roztržení tlustého střeva do 91 dnů Ústrojí urogenitální 103 Pohmoždění ledviny (s hematurií) do 35 dnů 104 Těžší supeň pohmoždění pyje, varlat, šourku a zevního genitálu ženy do 35 dnů Roztržení nebo rozdrcení ledviny 105 léčené konzervativně do 84 dnů 106 léčené operativně do 98 dnů 107 Roztržení močového měchýře nebo močové roury do 84 dnů Páteř 108 Pohmoždění a podvrtnutí páteře do 28 dnů 109 Zlomeniny trnových a příčných výběžků do 28 dnů 110 Kompresivní a okrajové zlomeniny obratlových těl léčené klidem na lůžku 111 Zlomeniny C, Th a L páteře léčené repozicí, korzetem nebo operací do 154 dnů 112 Za poranění meziobratlové ploténky bez současné zlomeniny obratle pojistitel neposkytuje plnění Pánev 113 Okrajové abrupce lopaty kosti kyčelní, sedacího hrbolu, raménka stydké kosti, symfýza do 42 dnů 114 Poranění z předozadní a bočné komprese do 98 dnů 115 Zlomeniny z vertikálního střihu s lézí SI komplexu do 126 dnů Acetabulum 116 Zlomenina zadní nebo přední hrany do 84 dnů 117 Zlomenina zadního nebo předního pilíře a transverzální zlomeniny do 98 dnů 118 Kombinované zlomeniny T zlomeniny, zlomeniny obou pilířů do 112 dnů 119 Luxace kyčle se zlomeninou acetabula do 126 dnů Horní končetina 120 Plošné abraze měkkých částí prstů o ploše větší než 1 cm nebo stržení nehtu do 21 dnů Pohmoždění těžšího stupně 121 ramenního kloubu s následnou periarthritidou jako přímým následkem úrazu do 42 dnů ZPP IŽP 2007/01 strana 13 ze 17
14 Poranění svalů a šlach 122 přerušení šlach natahovačů nebo ohýbačů na prstu na ruce nebo v zápěstí do 56 dnů 123 natržení svalu nadhřebenového do 42 dnů Úplné přetržení svalu nadhřebenového 124 léčené operativně do 49 dnů Přetržení (odtržení) šlachy dlouhé hlavy dvouhlavého svalu pažního 125 léčené konzervativně do 28 dnů 126 léčené operativně do 56 dnů 127 natržení jiného svalu do 35 dnů Podvrtnutí 128 skloubení mezi klíčkem a lopatkou do 21 dnů 129 skloubení mezi klíčkem a kostí hrudní do 21 dnů 130 ramenního kloubu do 28 dnů 131 loketního kloubu do 28 dnů 132 zápěstí do 28 dnů 133 základních nebo mezičlánkových kloubů prstů ruky s pevnou fixací do 21 dnů Vymknutí Kloubu mezi klíčkem a kostí hrudní 134 léčené konzervativně do 28 dnů 135 léčené operativně do 63 dnů Kloubu mezi klíčkem a lopatkou 136 léčené konzervativně do 49 dnů 137 léčené operativně do 84 dnů 138 kosti pažní (ramene) do 49 dnů 139 předloktí do 49 dnů 140 zápěstí (kosti měsíční a luxace perilunární) 141 záprstních kostí do 35 dnů 142 základních nebo druhých a třetích článků prstu do 35 dnů Pojistitel plní za dobu nezbytného léčení vymknutí kloubu končetin jen tehdy, bylo-li vymknutí lékařem léčeno repozicí (napravením). Zlomeniny 143 Zlomenina lopatky do 42 dnů 144 Zlomenina klíčku do 42 dnů Zlomenina horního konce kosti pažní 145 velkého hrbolku bez posunutí do 35 dnů 146 roztříštěná zlomenina hlavice do 84 dnů 147 chirurgického krčku do 42 dnů 148 Zlomenina těla kosti pažní 149 Zlomenina kosti pažní nad kondyly u dětí do 49 dnů Zlomenina humeru v oblasti lokte 150 léčená konzervativně do 42 dnů 151 léčená operativně Zlomenina okovce kosti loketní 152 léčená konzervativně do 42 dnů 153 léčená operativně do 56 dnů 154 Zlomenina hlavičky kosti vřetenní do 49 dnů 155 Zlomenina jedné kosti předloktí do 84 dnů Zlomenina obou kostí předloktí do 105 dnů 156 Zlomenina dolního konce kosti vřetenní (Collesova, Smithova, zlomenina distální epifýzy odlomením bodcovitého výběžku kosti loketní) do 63 dnů 157 Zlomenina kosti člunkové 158 Zlomenina jiné kosti zápěstní do 56 dnů 159 Zlomenina několika kostí zápěstních 160 Luxační zlomenina báze první kosti záprstní (Bennettova) do 63 dnů 161 Zlomenina kosti záprstní do 56 dnů Zlomenina článku prstu ruky 162 nehtového výběžku do 28 dnů 163 báze a pod hlavičkou do 42 dnů 164 diafýza do 49 dnů Amputace (snesení) 165 exartikulace v ramenním kloubu do 210 dnů 166 paže do 182 dnů 167 obou předloktí do 182 dnů jednoho předloktí do 140 dnů 168 obou rukou do 150 dnů 169 ruky do 112 dnů 170 jednoho prstu nebo jeho části do 28 dnů 171 více prstů nebo jejich částí do 42 dnů Replantace se hodnotí podle doby léčby Dolní končetina 172 Ruptura úponu čtyřhlavého svalu do 63 dnů 173 Natržení Achillovy šlachy (parciální ruptura) do 35 dnů 174 Přerušení Achillovy šlachy řeznou ranou, léčené operativně Podvrtnutí 175 kyčelního kloubu do 21 dnů 176 kolenního kloubu do 21 dnů 177 hlezenního kloubu do 21 dnů 178 těžká distorze většího kloubu nohy, eventuálně s lézí vazů, léčená pevnou fixací do 49 dnů 179 základního kloubu palce nohy s náplasťovou imobilizací nebo klidovou léčbou do 28 dnů 180 mezičlánkového kloubu palce nohy s náplasťovou imobilizací nebo klidovou léčbou do 21 dnů 181 jednoho nebo více prstů nohy s náplasťovou imobilizací nebo klidovou léčbou do 21 dnů Poranění vazů kloubních 182 natržení vnitřního nebo zevního postranního vazu kolenního do 42 dnů 183 natržení zkříženého vazu kolenního (parciální ruptura) do 42 dnů Přetržení nebo úplné odtržení 184 postranního vazu kolenního do 63 dnů 185 zkříženého vazu kolenního do 84 dnů Poranění zevního nebo vnitřního menisku 186 léčené konzervativně do 42 dnů 187 léčené operativně suturou, částečnou nebo úplnou menisektomií do 49 dnů 188 stav po distorzi s negativním artroskopickým nálezem do 35 dnů Vymknutí 189 stehenní kosti (v kyčli) 190 čéšky do 42 dnů 191 bérce do 112 dnů 192 hlezenní kosti a pod ní do 84 dnů 193 nártních kostí (jedné nebo více) do 84 dnů 194 zánártních kostí (jedné nebo více) do 56 dnů Základních kloubů prstů nohy 195 palce nebo více prstů do 35 dnů 196 jednoho prstu mimo palec do 21 dnů Mezičlánkových kloubů prstů nohy 197 palce nebo více prstů do 28 dnů 198 jednoho prstu mimo palec do 21 dnů Zlomeniny Zlomenina krčku kosti stehenní 199 zlomenina krčku zaklíněná do 84 dnů 200 zlomenina proximálního konce femuru léčená konzervativně nebo operací do 98 dnů Posuzovat spíše individuálně s ohledem na typ operace. 201 Zlomeniny hlavice femuru s luxací kyčle (Pipkinovy zlomeniny) do 126 dnů 202 Odlomení malého nebo velkého trochanteru do 42 dnů 203 Zlomeniny subtrochanterické do 112 dnů 204 Zlomenina těla a distálního konce kosti stehenní do 112 dnů 205 Zlomenina čéšky do 56 dnů 206 Zlomenina kloubní chrupavky v oblasti kolenního kloubu 207 Zlomenina mezihrbolové vyvýšeniny kosti holenní do 49 dnů 208 Zlomenina kondylů kosti holenní (jednoho nebo obou) do 84 dnů 209 Zlomenina kosti lýtkové (bez postižení hlezenního kloubu) do 28 dnů Zlomenina kosti holenní nebo obou kostí bérce 210 léčená konzervativně do 112 dnů 211 léčená operativně do 84 dnů Zlomeniny kotníku 212 zlomenina vnitřního kotníku nebo zadní hrany tibie, Weber A. do 56 dnů 213 zlomenina zevního kotníku, Weber B. a C. a bimalleolární zlomenina do 84 dnů 214 trimalleolární zlomenina, Weber C. do 98 dnů 215 zlomenina pylonu tibie do 98 dnů Zlomenina těla kosti patní 216 bez porušení statiky (Böhlerova úhlu) do 56 dnů 217 s porušením statiky (Böhlerova úhlu) nebo léčená operativně do 105 dnů 218 Zlomenina kosti hlezenní do 84 dnů 219 Zlomenina zadního výběžku kosti hlezenní do 35 dnů 220 Zlomenina ostatních nártních kostí 221 Zlomenina kůstek zánártních do 49 dnů 222 Odlomení části článku palce nohy do 28 dnů 223 Úplná zlomenina článku palce nohy do 42 dnů 224 Zlomenina článku jiného prstu nohy do 21 dnů Amputace (snesení) 225 exartikulace kyčelního kloubu nebo snesení stehna do 364 dnů 226 obou bérců do 350 dnů 227 bérce do 252 dnů 228 obou nohou do 252 dnů 229 nohy do 182 dnů 230 palce nohy nebo jeho části do 56 dnů 231 jednotlivých prstů nohy (s výjimkou palce) nebo jejich části za každý prst do 21 dnů Poranění nervové soustavy 232 Otřes mozku do 28 dnů Podmínkou plnění je hospitalizace. 233 Pohmoždění mozku do 182 dnů 234 Rozdrcení mozkové tkáně do 364 dnů 235 Krvácení nitrolebeční a do kanálu páteřního do 182 dnů 236 Otřes míchy 237 Pohmoždění míchy do 140 dnů 238 Rozdrcení míchy do 364 dnů 239 Pohmoždění periferního nervu s krátkodobou obrnou do 35 dnů 240 Poranění periferního nervu s přerušením vodivých vláken do 140 dnů 241 Přerušení periferního nervu do 280 dnů Ostatní druhy poranění a obecná ustanovení 242 Pohmoždění měkkých tkání do 21 dnů 243 Natržení svalu do 35 dnů Pojistitel plní za dobu nezbytného léčení vymknutí kloubu končetin jen tehdy, bylo-li vymknutí lékařem léčeno repozicí (napravením). 244 Infrakce, fisury, odlomení hran kostí a malých úlomků s úponem vazu nebo svalu do 35 dnů 245 Rána chirurgicky ošetřená do 21 dnů Dojde-li k místnímu hnisání po vniknutí choroboplodných zárodků do otevřené rány způsobené úrazem nebo k nákaze tetanem při úrazu, pojistitel plní za celkovou dobu nezbytného léčení poranění včetně hnisání rány nebo včetně nákazy tetanem. 246 Cizí tělísko chirurgicky odstraněné do 21 dnů Popálení, poleptání nebo omrzliny (s výjimkou účinku slunečního záření na kůži) 247 Prvního stupně do 14 dnů Druhého stupně v rozsahu 248 do 5 cm 2 do 14 dnů 249 od 6 cm 2 do 10 cm 2 včetně do 21 dnů 250 od 10 cm 2 do 5 % povrchu těla do 35 dnů 251 do 15 % povrchu těla do 49 dnů 252 do 20 % povrchu těla do 56 dnů 253 do 30 % povrchu těla do dnů 254 do 40 % povrchu těla do dnů 255 do 50 % povrchu těla do dnů 256 větším než 50 % povrchu těla podle přiměřené doby nezbytného léčení do dnů Třetího stupně s nutností chirurgické léčby v rozsahu 257 od 3 cm 2 do 5 cm 2 do 21 dnů 258 od 6 cm 2 do 10 cm 2 včetně do dnů 259 od 10 cm 2 do 5 % povrchu těla do dnů 260 do 10 % povrchu těla do dnů 261 do 15 % povrchu těla do dnů 262 do 20 % povrchu těla do dnů 263 do 30 % povrchu těla do dnů 264 do 40 % povrchu těla do dnů 265 více než 40 % povrchu těla podle přiměřené doby nezbytného léčení do dnů Za každou druhou a další transplantaci se zvyšuje horní hranice plnění u bodů 258 až 265 o jeden týden. IV. Tabulka plnění denního odškodného za dobu léčení vyjmenovaných úrazů (TDOV) Hlava 005 Zlomenina spodiny lebeční 140 dnů Zlomenina klenby lebeční 006 bez vpáčení úlomků 49 dnů 007 s vpáčením úlomků 84 dnů Za úplné zlomeniny se považují i fisury kostí lebečních (týká se pol. 005 až 007). 008 Zlomenina okraje očnice 70 dnů Zlomenina kostí nosních 009 bez posunutí úlomků 21 dnů 010 s posunutím úlomků 28 dnů 011 Zlomenina přepážky nosní 21 dnů 012 Zlomenina kosti lícní 70 dnů strana 14 ze 17 ZPP IŽP 2007/01
15 Zlomenina dolní čelisti 013 bez posunutí úlomků 56 dnů 014 s posunutím úlomků 84 dnů Zlomenina horní čelisti 015 bez posunutí úlomků 77 dnů 016 s posunutím úlomků 112 dnů 017 Zlomenina dásňového výběžku horní nebo dolní čelisti 56 dnů 018 Zlomenina komplexu kosti jařmové a horní čelisti 84 dnů Sdružené zlomeniny Le Fort 019 Le Fort I. 84 dnů 020 Le Fort II. 112 dnů 021 Le Fort III. 182 dnů Zuby Ztráta nebo nutná extrakce trvalého zubu následkem působení zevního násilí (nikoli skousnutí) 074 dvou až šesti zubů 42 dnů 075 sedmi nebo více zubů 77 dnů Jako ztráta zubu se hodnotí i odlomení korunky o rozsahu větším než 1/3. V případě odlomení korunky o rozsahu 1/3 a menším je podmínkou pro poskytnutí plnění ztráta vitality dřeně vyžadující léčení. 076 Za vyražení nebo poškození umělých zubů a zubů dočasných (mléčných) pojistitel neposkytuje plnění. Krk 080 Perforující poranění hrtanu nebo průdušnice 081 Zlomenina jazylky nebo chrupavek hrtanu 112 dnů 112 dnů Hrudník Zlomenina kosti hrudní 087 bez posunutí úlomků 35 dnů 088 s posunutím úlomků 63 dnů 089 Dvířková zlomenina 98 dnů Zlomeniny žeber rentgenologicky prokázané 090 jednoho žebra 35 dnů 091 více žeber 49 dnů Dvířková zlomenina žeber 63 dnů 092 Poúrazový pneumotorax 49 dnů Břicho 096 Roztržení jater 70 dnů 097 Roztržení sleziny 56 dnů 098 Roztržení (rozhmoždění) slinivky břišní 112 dnů 099 Úrazové proděravění žaludku 56 dnů 100 Úrazové proděravění dvanáctníku 70 dnů 101 Roztržení tenkého střeva 56 dnů 102 Roztržení tlustého střeva 91 dnů Ústrojí urogenitální Roztržení nebo rozdrcení ledviny 105 léčené konzervativně 84 dnů 106 léčené operativně 98 dnů 107 Roztržení močového měchýře nebo močové roury 84 dnů Páteř 109 Zlomeniny trnových a příčných výběžků 28 dnů 110 Kompresivní a okrajové zlomeniny obratlových těl léčené klidem na lůžku 70 dnů 111 Zlomeniny C, Th a L páteře léčené repozicí, korzetem nebo operací 154 dnů Pánev 115 Zlomeniny z vertikálního střihu s lézí SI komplexu 126 dnů Acetabulum 116 Zlomenina zadní nebo přední hrany 84 dnů 117 Zlomenina zadního nebo předního pilíře a transverzální zlomeniny 98 dnů 118 Kombinované zlomeniny T zlomeniny, zlomeniny obou pilířů 112 dnů 119 Luxace kyčle se zlomeninou acetabula 126 dnů Horní končetina Zlomeniny 143 Zlomenina lopatky 42 dnů 144 Zlomenina klíčku 42 dnů Zlomenina horního konce kosti pažní 145 velkého hrbolku bez posunutí 35 dnů 146 roztříštěná zlomenina hlavice 84 dnů 147 chirurgického krčku 42 dnů 148 Zlomenina těla kosti pažní 70 dnů 149 Zlomenina kosti pažní nad kondyly u dětí 49 dnů Zlomenina humeru v oblasti lokte 150 léčená konzervativně 42 dnů 151 léčená operativně 70 dnů Zlomenina okovce kosti loketní 152 léčená konzervativně 42 dnů 153 léčená operativně 56 dnů 154 Zlomenina hlavičky kosti vřetenní 49 dnů 155 Zlomenina jedné kosti předloktí 84 dnů Zlomenina obou kostí předloktí 105 dnů 156 Zlomenina dolního konce kosti vřetenní (Collesova, Smithova, zlomenina distální epifýzy s odlomením bodcovitého výběžku kosti loketní) 63 dnů 157 Zlomenina kosti člunkové 70 dnů 158 Zlomenina jiné kosti zápěstní 56 dnů 159 Zlomenina několika kostí zápěstních 70 dnů 160 Luxační zlomenina báze první kosti záprstní (Bennettova) 63 dnů 161 Zlomenina kosti záprstní 56 dnů Zlomenina článku prstu ruky 162 nehtového výběžku 28 dnů 163 báze a pod hlavičkou 42 dnů 164 diafýza 49 dnů Dolní končetina Zlomeniny Zlomenina krčku kosti stehenní 199 zlomenina krčku zaklíněná 84 dnů 200 zlomenina proximálního konce femuru léčená konzervativně nebo operací 98 dnů 201 Zlomeniny hlavice femuru s luxací kyčle (Pipkinovy zlomeniny) 126 dnů 202 Odlomení malého nebo velkého trochanteru 42 dnů 203 Zlomeniny subtrochanterické 112 dnů 204 Zlomenina těla a distálního konce kosti stehenní 112 dnů 205 Zlomenina čéšky 56 dnů 206 Zlomenina kloubní chrupavky v oblasti kolenního kloubu 70 dnů 207 Zlomenina mezihrbolové vyvýšeniny kosti holenní 49 dnů 208 Zlomenina kondylů kosti holenní (jednoho nebo obou) 84 dnů 209 Zlomenina kosti lýtkové (bez postižení hlezenního kloubu) 28 dnů Zlomenina kosti holenní nebo obou kostí bérce 210 léčená konzervativně 112 dnů 211 léčená operativně 84 dnů Zlomeniny kotníku 212 zlomenina vnitřního kotníku nebo zadní hrany tibie, Weber A. 56 dnů 213 zlomenina zevního kotníku, Weber B. a C. a bimalleolární zlomenina 84 dnů 214 trimalleolární zlomenina, Weber C. 98 dnů 215 zlomenina pylonu tibie 98 dnů Zlomenina těla kosti patní 216 bez porušení statiky (Böhlerova úhlu) 56 dnů 217 s porušením statiky (Böhlerova úhlu) nebo léčená operativně 105 dnů 218 Zlomenina kosti hlezenní 84 dnů 219 Zlomenina zadního výběžku kosti hlezenní 35 dnů 220 Zlomenina ostatních nártních kostí 70 dnů 221 Zlomenina kůstek zánártních 49 dnů 222 Odlomení části článku palce nohy 28 dnů 223 Úplná zlomenina článku palce nohy 42 dnů 224 Zlomenina článku jiného prstu nohy 21 dnů Popálení, poleptání nebo omrzliny (s výjimkou účinku slunečního záření na kůži) Druhého stupně v rozsahu 250 od 11 cm 2 do 5 % povrchu těla 35 dnů 251 do 15 % povrchu těla 49 dnů 252 do 20 % povrchu těla 56 dnů 253 do 30 % povrchu těla 84 dnů 254 do 40 % povrchu těla 126 dnů 255 do 50 % povrchu těla 182 dnů 256 větším než 50 % povrchu těla 364 dnů Třetího stupně s nutností chirurgické léčby v rozsahu 258 od 6 cm 2 do 10 cm 2 včetně 49 dnů 259 od 10 cm 2 do 5 % povrchu těla 77 dnů 260 do 10 % povrchu těla 98 dnů 261 do 15 % povrchu těla 126 dnů 262 do 20 % povrchu těla 154 dnů 263 do 30 % povrchu těla 182 dnů 264 do 40 % povrchu těla 273 dnů 265 více než 40 % povrchu těla 364 dnů V. Tabulka odškodnění definovaných úrazů s asistenčními službami (TDUA) Položka TDUA Diagnóza Výše pojistného plnění Typ asistenční Max. délka (evid. č. úrazu) z pojistné částky v % služby poskytování asist. služeb v týdnech verze 01 Hlava 002 Úplná skalpace hlavy s kožním defektem 50 % D, E, F Zlomenina spodiny lebeční 100 % A, B, C, D, E, F Zlomenina klenby lebeční bez vpáčení úlomků 50 % D, E, F Zlomenina klenby lebeční s vpáčením úlomků 50 % D, E, F 2 Za úplné zlomeniny se považují i fisury kostí lebečních (týká se položky 005 až 007) 008 Zlomenina okraje očnice 50 % D, E, F Zlomenina kosti lícní 50 % D, E, F Zlomenina dolní čelisti s posunutím úlomků 50 % D, E, F Zlomenina horní čelisti s posunutím úlomků 50 % D, E, F Zlomenina komplexu kosti jařmové a horní čelisti 50 % D, E, F Sdružené zlomeniny Le Fort I. 50 % D, E, F Sdružené zlomeniny Le Fort II. 100 % A, B, C, D, E, F Sdružené zlomeniny Le Fort III. 100 % A, B, C, D, E, F Současné poranění obou očí 50 % A, B, C, D, E, F Ucho otřes labyrintu 50 % D, E, F 2 Krk 079 Poleptání, proděravění nebo roztržení jícnu 50 % D, E, F Perforující poranění hrtanu nebo průdušnice 50 % D, E, F Zlomenina jazylky nebo chrupavek hrtanu 50 % D, E, F 2 ZPP IŽP 2007/01 strana 15 ze 17
16 Hrudník 083 Roztržení plic 50 % A, B, C, D, E, F Úrazové poškození srdce klinicky prokázané 100 % A, B, C, D, E, F Roztržení bránice 100 % A, B, C, D, E, F Zlomeniny kosti hrudní bez posunutí úlomků 50 % A, B, C, D, E, F Zlomeniny kosti hrudní s posunutím úlomků 100 % A, B, C, D, E, F Dvířková zlomenina kosti hrudní 100 % A, B, C, D, E, F Zlomeniny více žeber rentgenologicky prokázané 100 % A, B, C, D, E, F Dvířková zlomenina žeber rentgenologicky prokázaná 100 % A, B, C, D, E, F Poúrazový pneumotorax 50 % A, B, C, D, E, F Poúrazové krvácení do hrudníku léčené konzervativně 50 % A, B, C, D, E, F Poúrazové krvácení do hrudníku léčené operativně 100 % A, B, C, D, E, F 4 Břicho 095 Rána pronikající do dutiny břišní (bez poranění nitrobřišních orgánů) 50 % A, B, C, D, E, F Roztržení jater léčené konzervativně 50 % A, B, C, D, E, F Roztržení jater léčené operativně 100 % A, B, C, D, E, F Roztržení sleziny léčené konzervativně 50 % A, B, C, D, E, F Roztržení sleziny léčené operativně 100 % A, B, C, D, E, F Roztržení (rozhmoždění) slinivky břišní 100 % A, B, C, D, E, F Úrazové proděravění žaludku 100 % A, B, C, D, E, F Úrazové proděravění dvanáctníku 100 % A, B, C, D, E, F Roztržení tenkého střeva 100 % A, B, C, D, E, F Roztržení tlustého střeva 100 % A, B, C, D, E, F 4 Urologické ústrojí 105 Roztržení nebo rozdrcení ledviny léčené konzervativně 50 % A, B, C, D, E, F Roztržení nebo rozdrcení ledviny léčené operativně 100 % A, B, C, D, E, F Roztržení močového měchýře nebo močové roury 100 % A, B, C, D, E, F 4 Páteř 110 Kompresivní a okrajové zlomeniny obratlových těl léčené klidem na lůžku 100 % A, B, C, D, E, F Zlomeniny C, Th a L páteře léčené repozicí, korzetem nebo operací 100 % A, B, C, D, E, F 4 Pánev 113 Okrajové abrupce lopaty kosti kyčelní, sedacího hrbolu, raménka stydké kosti, symfýza 50 % A, B, C, D, E, F Poranění z předozadní a bočné komprese 100 % A, B, C, D, E, F Zlomeniny z vertikálního střihu s lézí SI komplexu 100 % A, B, C, D, E, F 4 Acetabulum 116 Zlomenina zadní nebo přední hrany 100 % A, B, C, D, E, F Zlomenina zadního nebo předního pilíře a transverzální zlomeniny 100 % A, B, C, D, E, F Kombinované zlomeniny T zlomeniny, zlomeniny obou pilířů 100 % A, B, C, D, E, F Luxace kyčle se zlomeninou acetabula 100 % A, B, C, D, E, F 4 Horní končetina 135 Vymknutí kloubu mezi klíčkem a kostí hrudní léčené operativně 100 % A, B, C, D, F Vymknutí kloubu mezi klíčkem a lopatkou léčené operativně 100 % A, B, C, D, F Vymknutí předloktí 50 % A, B, C, D, F 2 Pojistitel plní při vymknutí kloubu končetin jen tehdy, bylo-li vymknutí lékařem léčeno repozicí (napravením) 143 Zlomenina lopatky 100 % A, B, C, D, F Zlomenina klíčku 50 % A, B, C, D, F Zlomenina horního konce kosti pažní velkého hrbolku bez posunutí 50 % A, B, C, D, F Zlomenina horního konce kosti pažní roztříštěná zlomenina hlavice 100 % A, B, C, D, F Zlomenina horního konce kosti pažní chirurgického krčku 50 % A, B, C, D, F Zlomenina těla kosti pažní 100 % A, B, C, D, F Zlomenina humeru v oblasti lokte léčená konzervativně 50 % A, B, C, D, F Zlomenina humeru v oblasti lokte léčená operativně 50 % A, B, C, D, F Zlomenina okovce kosti loketní léčená konzervativně 50 % A, B, C, D, F Zlomenina okovce kosti loketní léčená operativně 50 % A, B, C, D, F Zlomenina hlavičky kosti vřetenní 50 % A, B, C, D, F Zlomenina jedné nebo obou kostí předloktí 50 % A, B, C, D, F Zlomenina dolního konce kosti vřetenní (Collesova, Smithova) 50 % A, B, C, D, F Zlomenina kosti člunkové 100 % A, B, C, D, F Zlomenina jiné kosti zápěstní 50 % A, B, C, D, F Zlomenina několika kostí zápěstních 50 % A, B, C, D, F Luxační zlomenina báze první kosti záprstní (Bennettova) 50 % A, B, C, D, F Exartikulace v ramenním kloubu 100 % A, B, C, D, F Amputace (snesení) paže 100 % A, B, C, D, F Amputace (snesení) jednoho nebo obou předloktí 100 % A, B, C, D, F Amputace (snesení) obou rukou 100 % A, B, C, D, F Amputace (snesení) ruky 100 % A, B, C, D, F Amputace (snesení) více prstů nebo jejich částí 50 % A, B, C, D, F 2 Dolní končetina 189 Vymknutí stehenní kosti (v kyčli) 100 % A, B, C, D, E, F Zlomenina krčku kosti stehenní zaklíněná 100 % A, B, C, D, E, F Zlomenina proximálního konce femuru léčená konzervativně nebo operací 100 % A, B, C, D, E, F Zlomeniny hlavice femuru s luxací kyčle (Pipkinovy zlomeniny) 100 % A, B, C, D, E, F Odlomení malého nebo velkého trochanteru 50 % A, B, C, D, E, F Zlomeniny subtrochanterické, pertrochanterické 100 % A, B, C, D, E, F Zlomenina těla a distálního konce kosti stehenní 100 % A, B, C, D, E, F Zlomenina čéšky 100 % A, B, C, D, E, F Zlomenina kloubní chrupavky v oblasti kolenního kloubu 100 % A, B, C, D, E, F Zlomenina mezihrbolové vyvýšeniny kosti holenní 50 % A, B, C, D, E, F Zlomenina kondylů kosti holenní (jednoho nebo obou) 100 % A, B, C, D, E, F Zlomenina kosti lýtkové (bez postižení hlezenního kloubu) 50 % A, B, C, D, E, F Zlomenina kosti holenní nebo obou kostí bérce léčená konzervativně 100 % A, B, C, D, E, F Zlomenina kosti holenní nebo obou kostí bérce léčená operativně 100 % A, B, C, D, E, F Zlomenina vnitřního kotníku nebo zadní hrany tibie, Weber A. 100 % A, B, C, D, E, F Zlomenina zevního kotníku, Weber B. a C. a bimalleolární zlomenina 100 % A, B, C, D, E, F Trimalleolární zlomenina, Weber C. 100 % A, B, C, D, E, F Zlomenina pylonu tibie 100 % A, B, C, D, E, F Zlomenina těla kosti patní bez porušení statiky (Böhlerova úhlu) 50 % A, B, C, D, E, F 2 strana 16 ze 17 ZPP IŽP 2007/01
17 217 Zlomenina těla kosti patní s porušením statiky (Böhlerova úhlu) nebo léčená operativně 100 % A, B, C, D, E, F Zlomenina kosti hlezenní 100 % A, B, C, D, E, F Zlomenina zadního výběžku kosti hlezenní 50 % A, B, C, D, E, F Zlomenina ostatních nártních kostí 100 % A, B, C, D, E, F Zlomenina kůstek zánártních 50 % A, B, C, D, E, F Exartikulace kyčelního kloubu nebo snesení stehna 100 % A, B, C, D, E, F Amputace (snesení) obou bérců 100 % A, B, C, D, E, F Amputace (snesení) bérce 100 % A, B, C, D, E, F Amputace (snesení) obou nohou 100 % A, B, C, D, E, F Amputace (snesení) nohy 100 % A, B, C, D, E, F Amputace (snesení) palce nohy nebo jeho části 50 % A, B, C, D, E, F 2 Poranění nervové soustavy 233 Pohmoždění mozku 100 % A, B, C, D, E, F Rozdrcení mozkové tkáně 100 % A, B, C, D, E, F, G Krvácení nitrolebeční a do kanálu páteřního 100 % A, B, C, D, E, F, G Otřes míchy 100 % A, B, C, D, E, F, G Pohmoždění míchy 100 % A, B, C, D, E, F, G Rozdrcení míchy 100 % A, B, C, D, E, F, G 4 Popálení, poleptání nebo omrzliny (s výjimkou účinku slunečního záření na kůži) 251 Druhého stupně od 15 % povrchu těla 50 % A, B, C, D, F Druhého stupně od 20 % povrchu těla 50 % A, B, C, D, F Druhého stupně od 30 % povrchu těla 100 % A, B, C, D, F Druhého stupně od 40 % povrchu těla 100 % A, B, C, D, F Druhého stupně od 50 % povrchu těla 100 % A, B, C, D, F Třetího stupně od 10 % povrchu těla s nutností chirurgické léčby 100 % A, B, C, D, F Třetího stupně od 15 % povrchu těla s nutností chirurgické léčby 100 % A, B, C, D, F Třetího stupně od 20 % povrchu těla s nutností chirurgické léčby 100 % A, B, C, D, F Třetího stupně od 30 % povrchu těla s nutností chirurgické léčby 100 % A, B, C, D, F Třetího stupně od 40 % povrchu těla s nutností chirurgické léčby 100 % A, B, C, D, F Třetího stupně od 50 % povrchu těla s nutností chirurgické léčby 100 % A, B, C, D, F 4 Specifikace rozsahu poskytovaných asistenčních služeb: Typ A Úklid bytu pojištěného Bytem pojištěného se rozumí byt, ve kterém se pojištěný léčí v důsledku úrazu. Úklidem bytu se rozumí úklid běžného provozního prostoru bytu v běžném rozsahu, tzn. úklid obývacího pokoje (vysání nebo vytření podlahy, utření prachu); úklid koupelny včetně toalety; úklid kuchyně (mytí a úklid nádobí, vytření podlahy, třídění a likvidace odpadu); úklid ložnice pojištěného (vysání, příp. vytření podlahy, stlaní, utření prachu). Generální úklid bytu není předmětem této asistenční služby. Náklady na úklid bytu pojištěného hradí pojistitel, spotřebu energií (elektřina, voda atd.) hradí pojištěný. Tato služba bude provedena jedenkrát za každých 7 dnů, max. po dobu uvedenou v TDUA. Typ B Údržba ošacení pojištěného Údržbou ošacení se rozumí: praní prádla pojištěného; sušení prádla pojištěného; žehlení prádla pojištěného; třídění a úklid prádla pojištěného. Pokud je v bytě, ve kterém se pojištěný léčí, k dispozici pračka, bude prádlo pojištěného vypráno v pračce pojištěného a usušeno v místě léčby pojištěného. Pokud pračka k dispozici není, bude pojištěnému prádlo vyčištěno/vypráno v nejbližší prádelně/čistírně. Náklady na zorganizování této služby, popř. odvoz prádla do prádelny/čistírny organizuje a hradí pojistitel. Náklady na čištění, praní, sušení, žehlení, popř. za prádelnu/čistírnu, včetně spotřeby energií (elektřina, voda atd.), nese pojištěný. Tato služba bude provedena jedenkrát za každých 7 dnů, max. po dobu uvedenou v TDUA. Typ C Organizace donášky jídla Pojištěný má nárok na donášku sedmi hlavních jídel týdně dle výběru z jídelníčku. Dle regionální disponibility může být pojistitelem rozhodnuto o denní dodávce jednoho teplého jídla nebo týdenní dodávce 7 zamražených hlavních jídel. Cenu jídla hradí pojištěný poskytovateli této služby na základě předloženého vyúčtování. Náklady na organizaci a zajištění donášky jídla do bytu pojištěného nese pojistitel. Tato služba bude provedena denně (u teplých jídel) nebo jedenkrát za každých 7 dnů (u zamražených jídel), max. po dobu uvedenou v TDUA. Typ D Organizace nákupu pro pojištěného Poskytovatel asistenční služby zajistí nákup pro pojištěnou osobu. Tato služba zahrnuje: soupis požadovaných položek běžné denní potřeby; nákup požadovaných položek v místě léčby pojištěného; obstarání léků vyzvednutí léků na lékařský předpis z lékárny; úklid nákupu. Cenu nákupu a léků hradí pojištěný poskytovateli této služby na základě předložených účtenek. Náklady na organizaci, donášku nákupu a léků a úklid nákupu a léků nese pojistitel. Tato služba bude provedena dvakrát za každých 7 dní, max. po dobu uvedenou v TDUA. Typ E Organizace doprovodu k lékaři nebo na úřady Pojištěné osobě bude zajištěn doprovod k lékaři nebo na úřady, pokud je osobní účast pojištěného nezbytná. Náklady na dopravu k lékaři / na úřady nese pojištěný. Pojistitel hradí náklady na osobu doprovázející pojištěného k lékaři / na úřady. Tuto službu lze čerpat jednou za každých 7 dní, max. po dobu uvedenou v TDUA. Typ F Nonstop tísňové volání Pojištěný může v případě nouzové situace 24 hodin denně telefonicky kontaktovat asistenční službu. Na základě telefonátu pojištěného bude poskytnuta telefonická pomoc při řešení nouzových situací. Nouzovou situací se rozumí akutní neočekávané zhoršení zdravotního stavu nebo nouzové situace v domácnosti (např. prasklé vodovodní potrubí atd.). Asistenční služba v těchto případech zajistí adekvátní pomoc (např. přivolání sanitní služby, lékaře, informace rodině, řemeslníka atd.) tak, aby nedocházelo ke zvětšování škod. Náklady spojené s tímto druhem pomoci a náklady na volání na nonstop linku hradí pojištěný. Typ G Ošetřovatelské služby Pojištěné osobě, které utrpěla velmi těžký úraz, v jehož důsledku je plně bezmocná, budou po dobu plné bezmocnosti poskytovány ošetřovatelské služby. Plně bezmocná je osoba, která zcela pozbyla schopnost sebeobsluhy, potřebuje soustavné ošetřování, je 24 hodin denně upoutána na lůžko a je zcela odkázána na pomoc jiné osoby při všech životních úkonech. Ošetřovatelskou službou se rozumí zajištění základní pomoci pojištěnému: s osobní hygienou (čištění zubů, česání, mytí, oblékání a dvakrát za každých 7 dní pomoc při koupání nebo sprchování s mytím vlasů); při stravování. Součástí ošetřovatelských služeb je i základní instruktáž k péči po úrazu. Nárok na poskytování ošetřovatelských služeb je v rozsahu maximálně 6 hodin denně po dobu plné bezmocnosti, max. po dobu uvedenou v TDUA verze 01 ZPP IŽP 2007/01 strana 17 ze 17