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Timestamp: 2019-10-19 18:46:38
Document Index: 137153801

Matched Legal Cases: ['§ 415', '§ 417', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 72', 'Art 12', '§ 95', '§ 72', '§ 72', '§ 417', '§ 415', '§ 95', '§ 72', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 72', '§ 95', '§ 72', '§ 95', '§ 43', '§ 39', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 48', '§ 116', '§ 95', '§ 95', '§ 85', '§ 72', '§ 72', '§ 72', '§ 72', '§ 72', '§ 95', '§ 95', 'Art 74', '§ 73', '§ 81', '§ 81', '§ 30', '§ 81', '§ 368', '§ 81', '§ 28', '§ 13', '§ 95', '§ 95', 'Art 14', 'Art 12', 'Art 14', '§ 95', '§ 95', 'Art 9', '§ 95']

BSG v. 17.06.2009 - B 6 KA 16/08 R - NWB Urteile
BSG v. 17.06.2009 - B 6 KA 16/08 R
Gesetze: ZPO §§ 415 ff; ZPO § 417; SGB V § 95b Abs 2
Instanzenzug: LSG Niedersachsen-Bremen, L 3 KA 139/06 vom 09.04.2008 SG Hannover, S 43 KA 19/05 vom 21.06.2006
Mit Bescheid vom 3.6.2004 , dessen sofortige Vollziehung angeordnet wurde, stellte das Sozialministerium des zu 8. beigeladenen Landes fest, dass in den drei Planungsbereichen Landkreis Cuxhaven, Landkreis Hannover und Landkreis Hildesheim jeweils mehr als 50 % aller dort niedergelassenen Vertragszahnärzte, die kieferorthopädische Leistungen erbrachten, in einem mit anderen Zahnärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten nach § 95b Abs 1 SGB V mit Wirkung zum 30.6.2004 auf ihre Zulassung verzichtet hätten und dadurch die vertragszahnärztliche kieferorthopädische Versorgung ab diesem Zeitpunkt nicht mehr sichergestellt sei (dieser Bescheid ist Gegenstand des Revisionsverfahrens B 6 KA 18/08 R). Im Landkreis Hildesheim hätten acht von elf Zahnärzten auf ihre Zulassung verzichtet, darunter die Klägerin zu 1.
Mit Schreiben vom 13.8.2004 beantragte die Klägerin zu 1. ihre Wiederzulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung. Der Zulassungsausschuss lehnte den Antrag unter Hinweis auf § 95b Abs 2 SGB V mit Beschluss vom 22.9.2004 ab; den Widerspruch der Klägerin zu 1. wies der beklagte Berufungsausschuss zurück (Beschluss vom 8.12.2004 ). Hiergegen haben die Klägerin zu 1. und die Klägerin zu 2., die örtlich zuständige Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV), Klage erhoben (Verfahren S 43 KA 19/05). Mit Schreiben vom 21.3.2005 beantragte die Klägerin zu 1. erneut ihre Wiederzulassung zur vertragszahnärztlichen Tätigkeit sowie ergänzend die Überprüfung der vorangegangenen Ablehnungsentscheidung. Mit Beschluss vom 27.4.2005 wies der Zulassungsausschuss auch diese Anträge zurück, ebenso der Beklagte den dagegen erhobenen Widerspruch (Beschluss vom 22.6.2005 ). Hiergegen hat zunächst die Klgerin zu 1. (Verfahren S 43 KA 208/05), nach Verbindung beider Klageverfahren auch die Klägerin zu 2. Klage erhoben.
Das Sozialgericht hat die verbundenen Klagen abgewiesen (Urteil vom 21.6.2006 ), das Landessozialgericht (LSG) die Berufungen der Klägerinnen zu 1. und 2. zurückgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, einer Wiederzulassung der Klägerin zu 1. stehe - bei Vorliegen der übrigen Zulassungsvoraussetzungen - die Vorschrift des § 95b Abs 2 SGB V entgegen. Ausweislich des Inhalts der Verwaltungsakten und des Bescheides des Beigeladenen zu 8. hätten im ersten Halbjahr 2004 in Niedersachsen zahlreiche Kieferorthopäden oder kieferorthopädisch tätige Zahnärzte in einem abgestimmten Verhalten auf ihre Zulassung bzw Ermächtigung verzichtet. Der Umstand, dass die kieferorthopädisch tätigen Zahnärzte in Niedersachsen seit 2003 in vielfältiger Weise - insbesondere durch ihren Berufsverband der Deutschen Kieferorthopäden (BDK) - gegen die sich aus dem GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) ergebenden Belastungen opponiert sowie die Durchführung von Behandlungen im Kostenerstattungsverfahren propagiert hätten, und es im Anschluss hieran zu einer stark gehäuften Zahl von Verzichtserklärungen gekommen sei, über die die Versicherten in standardisierten Schreiben informiert worden seien, lasse nur den Schluss zu, dass die Kieferorthopäden hiermit eine einheitliche Strategie verfolgt hätten, um die vorgesehenen Rechtsänderungen zu unterlaufen bzw diese zu bekämpfen.
Schließlich stehe die Beeinträchtigung der betroffenen Zahnärzte auch nicht im Missverhältnis zu den damit verfolgten Zwecken. Zwar werde der mehrjährige Ausschluss von der Behandlung gesetzlich krankenversicherter Patienten in einer Vielzahl von Fällen dazu führen, dass diese ihre Tätigkeit als niedergelassene Zahnärzte nicht weiterführen könnten. Die hierin liegende Grundrechtseinschränkung sei aber von geringerem Gewicht gegenüber der andernfalls drohenden Gefahr, dass die Versorgung der Versicherten nach Maßgabe der gesetzlichen und untergesetzlichen Regeln nicht fortgeführt werden könne. Der Grundrechtseingriff sei selbst dann noch verhältnismäßig, wenn die Feststellung nach § 72a SGB V zu Unrecht erfolgt sei. Im Übrigen könnten sich auch die Neubehandler auf den Grundrechtsschutz aus Art 12 GG berufen, und zwar vorrangig gegenüber den "Kollektivverzichtlern". § 95b SGB V verletze auch nicht das Grundrecht auf Vereinigungsfreiheit. Schließlich sei auch das Gleichbehandlungsgebot nicht dadurch verletzt, dass die Wiederzulassungssperre nur für solche "Kollektivverzichtler" vorgesehen sei, die in einem Bezirk zugelassen gewesen seien, in dem mehr als 50 % der jeweiligen Arztgruppe auf ihre Zulassung verzichtet hätten (Urteil vom 9.4.2008 ).
Er habe sehr wohl Feststellungen zur Schuld getroffen, indem er das Verzichtsschreiben der Klägerin zu 1. und die in ihrer Anhörung vor dem Ausschuss gemachten Äußerungen vor dem Hintergrund der im Bescheid des Beigeladenen zu 8. dokumentierten Kampagne dahingehend gewürdigt habe, dass diese auch schuldhaft gehandelt habe. Unzutreffend sei auch, dass er sich in verschiedenen Fällen über die nach § 72a SGB V getroffenen Feststellungen des Beigeladenen zu 8. hinweggesetzt habe; vielmehr sei die Wiederzulassung jeweils aus anderen Gründen (Antragstellung vor dem 1.7.2004 , höchstpersönliche Verzichtsgründe, Aufhebung der Feststellung nach § 72a Abs 1 SGB V für den Bezirk Cuxhaven) erfolgt. Mehr als ein tatsächliches Verhalten, das bewusst Bezug auf das Werben um konzentriertes Vorgehen aller Mitglieder der Klägerin zu 2. nehme, sei für ein abgestimmtes Verhalten nicht erforderlich, insbesondere kein weiterer rechtsgeschäftlicher oder tatsächlicher Kontakt zu anderen Verzichtenden. Zu Unrecht werde eine Verletzung der Beweisvorschriften gerügt; insbesondere begründe der Bescheid des Beigeladenen zu 8. gemäß § 417 ZPO den vollen Beweis seines Inhalts, da er eine öffentliche Urkunde im Sinne der §§ 415 ff ZPO sei. Die Rechtsweggarantie erfordere es zwar entgegen der Auffassung des LSG, die Rechtmäßigkeit des Feststellungsbescheides in Bezug auf die Klägerin zu 1. im vorliegenden Verfahren zu prüfen, jedoch sei dessen Rechtmäßigkeit zu bejahen.
Die tatbestandlichen Voraussetzungen des § 95b Abs 2 SGB V liegen vor. Ein Beurteilungsspielraum der Zulassungsgremien ist nicht gegeben, da ihnen insoweit keine spezifische, von den Gerichten im Grundsatz hinzunehmende besondere Sachkunde und Konkretisierungskompetenz zusteht (vgl schon Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 29.10.1986 , 6 RKa 32/86 = USK 86179 = MedR 1987, 254 - für Zulassungsentziehungen). Die Klägerin zu 1. hat in einem mit anderen Vertragsärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf ihre Zulassung als Vertragsarzt verzichtet (1.), es ist aus diesem Grund zur Feststellung der Aufsichtsbehörde nach § 72a Abs 1 SGB V gekommen (2.) und die Sechsjahresfrist ist noch nicht abgelaufen (3.). Schließlich ist auch die Regelung als solche verfassungsgemäß (4.). Damit treffen die Klägerin zu 1. die gesetzlich vorgesehenen Rechtsfolgen (5.).
bb) Die Fachgruppe der niedersächsischen Kieferorthopäden hat im Frühjahr 2004 ein aufeinander abgestimmtes Verfahren oder Verhalten gezeigt, welches der Herbeiführung eines Kollektivverzichts diente. Welche Anforderungen an das Vorliegen eines aufeinander abgestimmten Verfahrens oder Verhaltens im Sinne des § 95b Abs 2 SGB V zu stellen sind, ist unter Berücksichtigung des mit der Regelung verfolgten gesetzgeberischen Ziels zu beurteilen. Die Vorschrift des § 95b Abs 2 SGB V ist Bestandteil eines in den Grundzügen durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung - Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) - (GSG vom 21.12.1992 , BGBl I, 2266) zum 1.1.1993 in das SGB V aufgenommenen Regelungskonzepts, mit dem der Gesetzgeber Vorkehrungen für den Fall getroffen hat, dass Leistungserbringer in einem abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf ihre Zulassung verzichten (vgl schon die Senatsurteile vom 27.6.2007, B 6 KA 37/06 R = BSGE 98, 294 = SozR 4-2500 § 95b Nr 1, sowie B 6 KA 38/06 R= USK 2007-68 und B 6 KA 39/06 R). Er hat damit auf die Situation reagiert, dass insbesondere Vertragszahnärzte im Zuge der Verabschiedung des GSG im Jahre 1992 in Aussicht gestellt hatten, im Rahmen abgesprochener Aktionen auf ihre Zulassung zu einem bestimmten Zeitpunkt zu verzichten, um damit Versorgungsengpässe herbeizuführen, die das System der vertragszahnärztlichen Versorgung gefährden sollten (Nachweise zu einem Ende 1992 angedrohten "Ärztestreik" über die sog "Korbaktion" bei Klückmann in: Hauck/Noftz, Sozialgesetzbuch, SGB V, Stand: 28. Erg.-Lfg. II/97, K § 72a RdNr 2-5, K § 95b RdNr 2).
Die Klägerin zu 1. hat ihre Verzichtserklärung unstrittig in engem zeitlichem Zusammenhang mit entsprechenden Erklärungen zahlreicher anderer Kieferorthopäden abgegeben. Zudem lässt sich ihrem Verzichtsschreiben entnehmen, dass sie sich die berufspolitischen, eine Fundamentalkritik am System der gesetzlichen Krankenversicherung beinhaltenden Stellungnahmen zu eigen gemacht hat ("per Gesetz und bei Strafe ... verboten, allen meinen Patienten die ihnen ... zustehende Behandlung zukommen zu lassen" - "politisch angeordnete Planwirtschaft"). Dies bestätigt auch ihre gegenüber dem Berufungsgericht in der Verhandlung am 13.6.2007 getätigte Äußerung ("habe mich deshalb entschlossen, meine Zulassung vorübergehend zurückzugeben, jedenfalls solange, bis sich die Gesetzeslage wieder so geändert hat, dass ich in ursprünglichem Umfang weiter arbeiten könnte"), aus der deutlich wird, dass der Zulassungsverzicht als Druckmittel dienen sollte. Ausschließlich persönliche Gründe für ihren Verzicht hat sie demgegenüber - von nicht näher konkretisierten Äußerungen in der Verhandlung am 13.6.2007 , sie sei seinerzeit in einer privaten Übergangssituation gewesen und habe ihr Leben neu ordnen müssen, abgesehen - nicht vorgetragen.
aa) Den Feststellungen der Aufsichtsbehörde nach § 72a Abs 1 SGB V kommt "Tatbestandswirkung" bzw Drittbindungswirkung (zur Terminologie s BSG SozR 3-2500 § 95a Nr 2 S 6; s auch Sachs in Stelkens/Bonks/Sachs, Verwaltungsverfahrensgesetz, 7. Aufl 2008, § 43 RdNr 105) in dem Sinne zu, dass andere Behörden bzw Gerichte an diese Entscheidung ohne Rücksicht auf ihren Inhalt gebunden sind (vgl Roos in v. Wulffen, SGB X, 6. Aufl 2008, § 39 RdNr 4). Ob eine solche Drittbindungswirkung besteht, ist bereichsspezifisch durch Auslegung der einschlägigen Normen entsprechend ihrem Regelungszweck zu ermitteln; sie kommt insbesondere dann in Betracht, wenn eine Behörde für den Erlass eines gestaltenden bzw konstitutiv-feststellenden Verwaltungsaktes mit einem Regelungsmonopol ausgestattet ist (BSG SozR 3-2500 § 95a Nr 2 S 6 mwN; BSG SozR 3-2500 § 95c Nr 1 S 6 f; BSGE 95, 94 RdNr 6 = SozR 4-2500 § 95c Nr 1 RdNr 11; s auch Senatsurteil vom 28.1.2009 , B 6 KA 61/07 R - juris RdNr 25, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, sowie Sachs, aaO, RdNr 41 ff; zur Tatbestandswirkung im Unfallversicherungsrecht zB BSG SozR 4-1300 § 48 Nr 11 RdNr 13, 16; bei Erstattungsstreitigkeiten zB BSG SozR 4-2600 § 116 Nr 1 RdNr 13 mwN). Sie erfordert das Vorhandensein entsprechender gesetzlicher Regelungen, in denen der Umfang der Bindung wiederum bereichsspezifisch und abhängig von ihrem erkennbaren Regelungszweck unterschiedlich ausgestaltet sein kann (BSG SozR 3-2500 § 95a Nr 2, aaO, mwN).
Drittbindungswirkung hat der Senat etwa einem Arztregistereintrag im Rahmen eines Zulassungsverfahrens beigemessen (vgl BSG SozR 3-2500 § 95a Nr 2; zusammenfassend BSG, Urteil vom 28.1.2009, B 6 KA 61/07 R ). Ebenso hat er - einer Drittbindungswirkung im Ergebnis vergleichbar - unter Hinweis auf das gesetzliche Regelungskonzept ein Recht des einzelnen Vertragsarztes verneint, unmittelbar oder inzident im Rahmen eines Rechtsstreits über seinen Honoraranspruch die Rechtmäßigkeit einer Vereinbarung der Gesamtvergütung überprüfen zu lassen (BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr 21, jeweils RdNr 10 ff mwN; BSG, Urteil vom 27.4.2005, B 6 KA 23/04 R , juris RdNr 14 = USK 2005-115; BSG, Beschluss vom 31.8.2005, B 6 KA 22/05 B , juris RdNr 7).
Auch die Auslegung der Norm unter Berücksichtigung ihres Zwecks, die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Systems sicherzustellen und eine - zumindest kurzzeitige - Unterversorgung zu verhindern ergibt, dass in dem Fall, dass ausschließlich eine einzelne Arztgruppe den Kollektivverzicht betreibt, allein auf diese abzustellen ist, da deren Verhalten das Ausmaß der konkreten Versorgungslücke bestimmt (so Hencke in Peters, SGB V, Stand 1.7.2008 , § 72a RdNr 2; wohl auch Hess in Kasseler Kommentar, SGB V, Stand Dezember 2000, § 72a RdNr 6; aA Hesral in jurisPK SGB V, § 72a RdNr 9; Klückmann in Hauck/Noftz, SGB V, Erg-Lfg II/97, § 72a RdNr 15 - anders jedoch unter RdNr 16 und 17; wohl auch Sproll in Krauskopf, SGB V, Stand Januar 2008, § 72a RdNr 4).
a) Dass die gesetzlichen Regelungen, die die Rechtsfolgen des Kollektivverzichts normieren sollen, verfassungskonform sind, hat der Senat dem Grunde nach bereits in seinem Urteil vom 27.6.2007 (BSGE 98, 294 = SozR 4-2500 § 95b Nr 1, jeweils RdNr 33 f - mit insoweit zustimmender Anmerkung von Joussen, SGb 2008, 241 ff) dargelegt. Für die in § 95b Abs 2 SGB V geregelte Wiederzulassungssperre - für deren Erlass der Bundesgesetzgeber nach Art 74 Abs 1 Nr 12 GG die Gesetzgebungskompetenz besitzt, weil zur dort genannten Sozialversicherung auch das im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung geregelte Leistungserbringungsrecht gehört (vgl BVerfGE 98, 265, 303; BVerfG [Kammer], Beschluss vom 17.6.1999 , 1 BvR 2507/97, SozR 3-2500 § 73 Nr 3 S 16) - gilt nichts anderes. Auch sie dient einem wichtigen Gemeinwohlbelang, ist zur Erreichung der gesetzgeberischen Ziele erforderlich und insgesamt verhältnismäßig.
Die Regelung ist auch erforderlich, da mildere Mittel als eine Wiederzulassungssperre nicht in Betracht kommen (aA Joussen, SGb 2008, 388, 393). So wären etwa Geldbußen nicht geeignet, vergleichbare Wirkungen zu erzielen. Derartige Maßnahmen wären nur als Disziplinarmaßnahmen denkbar. Die aus § 81 Abs 5 SGB V iVm entsprechenden Satzungsregelungen resultierende Disziplinargewalt der Kassenärztlichen Vereinigungen ist jedoch auf ihre Mitglieder beschränkt (s § 81 Abs 5 Satz 1 SGB V: "gegen Mitglieder"; vgl Wenner, Vertragsarztrecht, 2008, § 30 RdNr 4). Das Ziel von Disziplinarmaßnahmen kann somit nicht mehr realisiert werden, wenn der (Zahn-)Arzt bereits aus dem System der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschieden ist ( BSG, Urteil vom 8.3.2000, B 6 KA 62/98 R = SozR 3-2500 § 81 Nr 6 S 20; BSGE 61, 1, 2 = SozR 2200 § 368a Nr 16 S 58; Steinmann-Munzinger in Schlegel/Voelzke/Engelmann [Hrsg], juris Praxiskommentar SGB V, 2008, § 81 RdNr 41). Mithin käme die Verhängung von Disziplinarmaßnahmen allenfalls in der kurzen Zeitspanne zwischen dem Zugang des Verzichtsschreibens und dem Eintritt der Wirksamkeit der Verzichtserklärung (dh dem Ende des auf den Zugang der Verzichtserklärung folgenden Kalendervierteljahres, § 28 Abs 1 Satz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte [Zahnärzte-ZV]) in Betracht.
Die Erforderlichkeit der Regelung ist auch ungeachtet des Umstandes gegeben, dass der Gesetzgeber den Kollektivverzichtlern bereits andere Beschränkungen auferlegt hat, sie nämlich nach dem Regelungskonzept des § 13 Abs 2 Satz 8 SGB V und des § 95b Abs 3 SGB V sowie der hierzu ergangenen Rechtsprechung des Senats (s Urteile vom 27.6.2007 , B 6 KA 37/06 R = BSGE 98, 294 ff = SozR 4-2500 § 95b Nr 1, sowie B 6 KA 38/06 R = USK 2007-68 und B 6 KA 39/06 R) von gesetzlich krankenversicherten Patienten ausschließlich in Notfällen in Anspruch genommen werden dürfen und ihr Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse auf das 1,0-fache des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte bzw für Zahnärzte begrenzt ist. Denn die genannten Regelungen reichen für sich genommen nicht aus, um einen Kollektivverzicht zu verhindern, weil die an einem Kollektivverzicht beteiligten (Zahn-)Ärzte - ohne Wiederzulassungssperre - davon ausgehen könnten, notfalls nach kurzer Zeit wieder innerhalb des Systems und zu den bisherigen Bedingungen tätig werden zu können.
c) Art 14 GG kommt nach der vom BVerfG praktizierten Abgrenzung der Anwendungsbereiche von Art 12 GG und Art 14 GG als Prüfungsmaßstab schon deswegen nicht in Betracht, weil sich die angegriffene Vorschrift auf die berufliche Betätigung und nicht auf deren Ergebnis bezieht (vgl - zur Altersgrenze nach § 95 Abs 7 SGB V aF - BVerfG SozR 3-2500 § 95 Nr 17 S 61 unter Hinweis auf BVerfGE 82, 209, 23; s hierzu auch BSG, Beschluss vom 27.6.2001, B 6 KA 6/01 B - juris RdNr 5 und Beschluss vom 13.12.2000 , B 6 KA 38/00 B - juris RdNr 5). Durch sie wird die Möglichkeit des Verkaufs oder der Übertragung der Praxisräume und des Stammes der Privatpatienten nicht berührt (BVerfG, aaO).
d) Schließlich verstößt die Regelung auch nicht gegen Art 9 Abs 3 GG. Selbst wenn man mit dem LSG davon ausgeht, dass Träger der Koalitionsfreiheit nicht allein Arbeitgeber und Arbeitnehmer sowie deren Koalitionen sind (so aber LSG für das Saarland, Urteil vom 4.4.2000 , L 2/3 K 31/95), sondern sich grundsätzlich alle Menschen in ihrer Eigenschaft als Angehörige eines Berufes hierauf berufen können, handelt es sich bei § 95b Abs 2 SGB V um eine verfassungsrechtlich unbedenkliche Begrenzung des Grundrechts, die - wie bereits dargelegt - zum Schutz der Stabilität der vertragsärztlichen Versorgung erforderlich ist.
BSG 3.4.2019 - B 6 KA 4/18 R
LSG Baden-Württemberg 24.10.2018 - L 3 SB 1456/17
LSG Baden-Württemberg 16.11.2010 - L 11 KR 448/10
BSG 16.12.2009 - B 6 KA 9/09 R
BSG 16.12.2009 - B 6 KA 10/09 R
NAAAD-30947
BSG v. 17.06.2009 - B 6 KA 16/08 R ablegen in?