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Timestamp: 2017-03-23 18:06:45
Document Index: 206701320

Matched Legal Cases: ['Art. 41', 'Art. 41', 'Art. 41', 'BGE', 'Art. 41', '§ 7', 'BGE', 'Art. 41', 'Art. 43', 'Art. 49', 'BGE', 'Art. 49', 'Art. 103', 'Art. 132', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 41', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 41', 'BGE', 'Art. 41', 'Art. 41', 'Art. 35', 'Art. 39', 'Art. 41', 'Art. 49', 'BGE', 'Art. 49', 'BGE', 'Art. 41', 'Art. 41', 'Art. 49', 'BGE', 'Art. 43', 'Art. 39', 'Art. 31', 'BGE', 'BGE', 'Art. 1', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 41', 'Art. 113', 'Art. 114', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 101', 'Art. 107', 'Art. 35', 'Art. 41']

123 V 31052. Auszug aus dem Urteil vom 19. Dezember 1997 i.S. M. und Klinik X gegen Kanton Schwyz und Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz
Art. 41 al. 3 LAMal; art. 103 let. a et art. 132 OJ. Qualité pour recourir d'une clinique (privée, non publique ou non subventionnée par les pouvoirs publics) ou de son exploitant admise dans le cas d'un litige (initial) opposant un assuré obligé par des raisons médicales à suivre un traitement dans cette clinique et le canton de résidence qui refuse de prendre en charge la part des frais d'hospitalisation visée à l'art. 41 al. 3 LAMal, motif pris que cette disposition ne s'applique que dans le cas d'hôpitaux publics ou subventionnés par les pouvoirs publics. Art. 41 al. 3 LAMal; art. 49 al. 1, art. 39 al. 1, art. 41 al. 1, première phrase, LAMal. Lorsque des raisons médicales obligent des habitants du canton à suivre un traitement hospitalier ou semi-hospitalier dans un hôpital situé dans un autre canton, l'obligation du canton de résidence de prendre en charge la différence de coûts n'existe que pour les traitements appliqués dans un hôpital public ou subventionné par les pouvoirs publics. Une telle obligation n'existe pas lorsque l'assuré se rend dans un hôpital privé, non public ou non subventionné par les pouvoirs publics. Il n'existe pas de lacune (proprement dite) que le juge serait appelé à combler, ni de place pour une interprétation fondée sur la Constitution. Il n'y a pas lieu non plus d'examiner si l'art. 41 al. 3 LAMal est conforme à la Constitution, en particulier sous l'angle de la liberté de commerce et d'industrie, du moment qu'une intervention du juge n'entre pas en considération en raison de la complexité des problèmes de nature tant juridique, qu'économique et socio-politique qui se posent en l'espèce. Faits à partir de page 311
Mit Schreiben vom 7. Juni 1996 ersuchte die Klinik X das Amt für Gesundheit und Soziales des Kantons Schwyz unter Hinweis auf Art. 41 Abs. 3 KVG um Übernahme der Kosten im Umfang von Fr. 4'078.20 (= Fr. 4'892.20 - Fr. 814.-- ["2 Tage x 407.00"]). Mit Verfügung vom 17. Juni 1996 lehnte das Amt das Gesuch ab mit der Begründung, weil es sich bei der Klinik X um ein nicht öffentliches BGE 123 V 310 S. 312bzw. nicht öffentlich subventioniertes Spital handle und die Behandlung des Patienten auch in einem öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spital möglich gewesen wäre, sei der Wohnkanton nicht verpflichtet, die Tarifdifferenz nach Art. 41 Abs. 3 KVG und § 7 Abs. 1 der Verordnung vom 30. April 1996 über die Kostenübernahme bei ausserkantonaler stationärer Spitalbehandlung zu übernehmen.
2 Beanspruchen Versicherte aus medizinischen Gründen einen anderen Leistungserbringer, so richtet sich die Kostenübernahme nach dem Tarif, der für diesen Leistungserbringer gilt. Medizinische Gründe liegen bei BGE 123 V 310 S. 314einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen nicht angeboten werden:
c) Bei den in Art. 41 KVG erwähnten Spitaltarifen handelt es sich um Pauschaltarife im Sinne von Art. 43 Abs. 2 lit. c und Abs. 3 KVG. Diese decken laut Art. 49 Abs. 1 KVG für Kantonseinwohner und -einwohnerinnen bei öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern höchstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten je Patient oder Patientin oder je Versichertengruppe in der allgemeinen BGE 123 V 310 S. 315Abteilung. Soweit besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt werden, dürfen hiefür ebenfalls höchstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten berücksichtigt werden (Art. 49 Abs. 2 KVG).
b) Zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde an das Eidg. Versicherungsgericht befugt ist gemäss Art. 103 lit. a OG in Verbindung mit Art. 132 OG, wer durch die angefochtene Verfügung berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat. Nach der Rechtsprechung gilt als schutzwürdig jedes praktische oder rechtliche Interesse, welches eine von einer Verfügung betroffene BGE 123 V 310 S. 316Person an deren Änderung oder Aufhebung geltend machen kann. Das schutzwürdige Interesse besteht somit im praktischen Nutzen, den die Gutheissung der Beschwerde dem Betroffenen verschaffen würde, oder - anders ausgedrückt - im Umstand, einen Nachteil wirtschaftlicher, ideeller, materieller oder anderweitiger Natur zu vermeiden, welchen die angefochtene Verfügung mit sich bringen würde (BGE 120 V 39 Erw. 2b mit Hinweisen; GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Aufl., S. 151 ff.). Immerhin ist zu verlangen, dass der Beschwerdeführer durch den angefochtenen Entscheid stärker als jedermann betroffen ist und in einer besonderen, beachtenswerten, nahen Beziehung zur Streitsache steht. Diesem Erfordernis kommt dann eine ganz besondere Bedeutung zu, wenn nicht der Verfügungsadressat im materiellen Sinn, sondern ein Dritter den Entscheid anficht (BGE 123 II 378 f. Erw. 2, BGE 120 Ib 51 f. Erw. 2a, je mit Hinweisen).
bb) Ebenfalls zu bejahen ist die Beschwerdelegitimation der Klinik bzw. ihres Rechtsträgers. Es erscheint zwar fraglich, ob die Beschwerdeführerin 2, wie sie geltend macht, dadurch unmittelbar berührt ist und eine spezifische Beziehungsnähe zur Streitsache hat, dass der Wohnkanton aufgrund des Rückerstattungsanspruches des Versicherten als Vergütungsschuldner "dem leistungserbringenden Spital mit der garantierten Kostenübernahme durch Dritte indirekt Sicherheit" bietet. Zum einen ist sie, obschon formell Adressatin der Verfügung, lediglich als Dritte im Sinne der Rechtsprechung zu betrachten, so dass an das Rechtsschutzinteresse erhöhte Anforderungen zu stellen sind. Zum andern besteht die Schuldpflicht des Versicherten gegenüber dem Spital im System des Tiers garant unbedingt und ohne irgendeine Einschränkung. In diesem Zusammenhang gilt auch zu beachten, dass der Antrag der vorberatenden Kommission des Nationalrates, wonach in Abweichung vom Entwurf des Bundesrates (BBl 1992 I 170 und 268) für die stationär erbrachten Spitalleistungen ausschliesslich das System des Tiers payant (Art. 41 Abs. 2 KVG) gelten soll, abgelehnt wurde (Amtl.Bull. BGE 123 V 310 S. 3171993 N 1729 und 1857 f.; vgl. auch RKUV 1989 Nr. K 803 S. 151 f. Erw. II/2a, wonach unter altem Recht dem Spital im Leistungsstreit zwischen Versicherer und Versichertem keine Parteistellung zukam).
4. Das Gesetz ist in erster Linie nach seinem Wortlaut auszulegen. Ist der Text nicht ganz klar und sind verschiedene Auslegungen möglich, so muss nach seiner wahren Tragweite gesucht werden unter Berücksichtigung aller Auslegungselemente, namentlich des Zwecks, des Sinnes und der dem Text zugrunde liegenden Wertung. Wichtig ist ebenfalls der Sinn, der einer Norm im Kontext zukommt. Vom klaren, d.h. eindeutigen und unmissverständlichen Wortlaut darf nur ausnahmsweise abgewichen werden, unter anderem dann nämlich, wenn triftige Gründe dafür vorliegen, dass der BGE 123 V 310 S. 318Wortlaut nicht den wahren Sinn der Bestimmung wiedergibt. Solche Gründe können sich aus der Entstehungsgeschichte der Bestimmung, aus ihrem Grund und Zweck oder aus dem Zusammenhang mit andern Vorschriften ergeben (BGE 123 III 91 Erw. 3a, BGE 122 III 325 Erw. 7a, 474 Erw. 5a, BGE 122 V 364 Erw. 4a, BGE 121 III 224 Erw. 1d/aa, 412 Erw. 4b, 465 Erw. 4a/bb, BGE 121 V 24 Erw. 4a, 60 f. Erw. 3b, 126 f. Erw. 2c, BGE 120 V 102 Erw. 4b, 338 Erw. 5a, 525 Erw. 3a, je mit Hinweisen; IMBODEN/RHINOW/KRÄHENMANN, Schweizerische Verwaltungsrechtsprechung, Band 1, S. 137 f., Nr. 21 B IV).
b) Die Differenzierung nach den Spitalkategorien "öffentlich oder öffentlich subventioniert" und "privat und nicht öffentlich oder öffentlich subventioniert" in Art. 41 Abs. 3 KVG war vom Gesetzgeber, wie die Vorinstanz richtig erkannt hat, bewusst gewollt. Dieser Schluss ergibt sich aus dem Gesetz selber, insbesondere BGE 123 V 310 S. 319aus dem in Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG verankerten Grundsatz, wonach die Versicherten unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen können, sowie aus der Kostenübernahmepflicht der Versicherer in dem in Abs. 1 bis 3 von Art. 41 KVG festgelegten Umfang, welche im Unterschied zur Differenzzahlungspflicht des Wohnkantons in keinem Fall teilstationärer oder stationärer Behandlung die Wahl einer bestimmten Spitalkategorie voraussetzt. Vielmehr genügt, dass das betreffende Spital oder eine Abteilung davon zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen ist (Art. 35 Abs. 1 und Abs. 2 lit. h sowie Art. 39 Abs. 1 KVG). Die wörtliche Anknüpfung der Differenzzahlungspflicht des Wohnkantons bei einer ausserkantonalen Hospitalisation aus medizinischen Gründen nach Art. 41 Abs. 3 KVG an die Inanspruchnahme eines öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitals stimmt sodann mit dem Normzweck, wie er sich aus den Materialien ergibt, überein. Diese Verpflichtung soll dem Lastenausgleich und der verstärkten Koordination zwischen den Kantonen dienen, indem der Wohnkanton durch Übernahme der Differenz zwischen den in der Regel höheren Tarifen für ausserkantonale Patienten und den Tarifen für Einwohner des Kantons, in welchem das Spital liegt, sich an der Finanzierung des betreffenden ausserkantonalen Spitals beteiligt (Botschaft vom 6. November 1991 über die Revision der Krankenversicherung, BBl 1992 I 93 ff., 169). Es soll ein finanzieller Ausgleich stattfinden zwischen (kleineren) Kantonen, welche aus gesundheitspolitischen Gründen bestimmte stationäre Behandlungen nicht anbieten, und Kantonen mit ausgebauter, durch die Steuern seiner Einwohner mitfinanzierter Spitalversorgung (BBl 1992 I 127; Amtl.Bull. 1992 S 1308 und 1314; MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 72).
c) Dass im weitern die Tarife für die allgemeine Abteilung öffentlicher oder öffentlich subventionierter Spitäler für ausserkantonale Patienten höher sein können und dürfen als für Kantonseinwohner und so überhaupt erst eine "Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des betreffenden Spitals für Einwohner und Einwohnerinnen des Kantons" bzw. eine teilweise Kostenübernahmepflicht des Wohnkantons besteht, ergibt sich im übrigen auch aus Art. 49 Abs. 1 KVG. Die in Abs. 1 Satz 2 dieser Bestimmung festgelegte Quote von "höchstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten je Patient oder Patientin oder je Versichertengruppe in der allgemeinen Abteilung" für die Vergütung der stationären BGE 123 V 310 S. 320Behandlung einschliesslich Aufenthalt in einem Spital und die entsprechenden Mindestbeiträge der öffentlichen Hand nach kantonalem Recht gelten ebenfalls ausdrücklich bloss für die Spitalkategorien "öffentlich" oder "öffentlich subventioniert", nicht aber für private, nicht öffentliche oder öffentlich subventionierte Spitäler (vgl. Erw. 11.1 [S. 267] des in RKUV 1997 S. 257 ff. auszugsweise wiedergegebenen Entscheides des Bundesrates vom 25. Juni 1997 in Sachen Spital- und Pflegezentrum Y AG gegen Regierungsrat des Kantons Z.; ferner MAURER, a.a.O., S. 88). Bei diesen dürfen umgekehrt und folgerichtig höhere Deckungsquoten vereinbart werden. "Dies erscheint insofern angemessen, als diese Spitäler nicht aus Steuergeldern mitfinanziert werden." (BBl 1992 I 185; DUC, L'hospitalisation, plus spécialement l'hospitalisation d'un jour, et LAMal, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, S. 329 ff., S. 374 ff. [vgl. SZS 40/1996 S. 257 ff., S. 296 oben]; vgl. auch Amtl.Bull. 1992 S 1315 f., wo aus verfassungsrechtlicher Sicht Bedenken gegen die Ausklammerung der "Privatspitäler" in Art. 49 Abs. 1 Satz 2 KVG angemeldet wurden).
6. a) In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird die Richtigkeit dieser Interpretation bestritten. Der Gesetzgeber habe zwar die BGE 123 V 310 S. 321Privatspitäler bewusst nicht in Art. 41 Abs. 3 KVG "integriert", dabei aber bloss Finanzausgleichs- und Spitalplanungsüberlegungen angestellt. Mit den sonst relevanten Zusammenhängen, welche bei der Nichterwähnung von Privatspitälern zu beachten wären, habe er sich nicht befasst. Diese "gesetzgeberische Fehlleistung" habe zunächst eine Mehrbelastung der Versicherer zur Folge, indem "nun" die Gesamtheit der Prämienzahler und nicht die Steuerzahler des Wohnkantons die Kosten der medizinisch bedingten ausserkantonalen Hospitalisation der kantonseigenen Einwohner zu bezahlen hätten. Dies verletze das Solidaritätsprinzip. Überdies würde dadurch unweigerlich ein entsprechender Prämiendruck entstehen, der die Versicherer veranlassen werde, mit den ihnen vom Gesetz selber zur Verfügung gestellten Instrumenten die versicherten Patienten in öffentliche und öffentlich subventionierte Spitäler zu lenken. Dies wiederum führe zu vom Gesetzgeber nicht beabsichtigten Wettbewerbsverzerrungen und zu einer Fehlallokation von Spitalressourcen. Die Störung des Wettbewerbs falle insbesondere auf dem Marktsegment der zusatzversicherten Patienten "krass" ins Gewicht. Schliesslich würden auch kaum zu rechtfertigende, jedenfalls aber ungewollte Anreize auf Seiten der Wohnkantone geschaffen, indem diese sinngemäss versucht sein könnten, durch eine entsprechende Ausgestaltung des Bewilligungsverfahrens darauf hinzuwirken, "dass zur Entlastung ihres Finanzhaushalts der individuelle Leistungseinkauf (ausserhalb des Kantons aus medizinischen Gründen) bei Privatspitälern und damit voll zu Lasten der KV erfolgt". Allein eine Gleichbehandlung aller Spitalkategorien stehe daher im Einklang mit allen relevanten übergeordneten Grundsätzen und Zielsetzungen des KVG. Dies führe zu der insbesondere bezüglich der Handels- und Gewerbefreiheit allein verfassungskonformen und mit dem Bundesgesetz über den Binnenmarkt (BGBM) vereinbaren Auslegung von Art. 41 Abs. 3 KVG, welche Privatspitäler gleichberechtigt mitberücksichtigt. Sollte im übrigen das angerufene Gericht sich dieser Auslegung nicht anschliessen können, so wäre die Beschwerde auf dem Wege der Lückenfüllung gutzuheissen.
b) aa) Der Auffassung der Beschwerdeführer kann nicht beigepflichtet werden. Beim Entscheid, dass die Deckungsquote von "höchstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten" für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt in einem Spital nach Art. 49 Abs. 1 KVG lediglich bei öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern, nicht aber bei den privaten, nicht öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern gelten BGE 123 V 310 S. 322soll, war sich der Gesetzgeber bewusst, dass dies (nur) zu Lasten der sozialen Krankenversicherung gehen kann und sich allenfalls in erhöhten Prämien niederschlagen wird (vgl. die Hinweise in Erw. 4c hievor, insbesondere Amtl.Bull. 1992 S 1316 und MAURER, a.a.O., S. 88 unten). In dieser Regelung allein kann sodann in dem Sinne kein Widerspruch zu den obersten Zielsetzungen des neuen Krankenversicherungsrechts, insbesondere zum Gebot der Kosteneindämmung (BBl 1992 I 126f.; Amtl.Bull. 1992 S 1272, 1993 N 1726; vgl. auch RKUV 1994 Nr. K 952 S. 300 f. Erw. 3b) erblickt werden, als eines der Hauptziele der Revision auch die Sicherstellung einer qualitativ hochstehenden medizinischen Versorgung war (Art. 43 Abs. 6 KVG; BBl 1992 I 174 und 183). Auf dieser Linie liegt unzweifelhaft Art. 39 Abs. 1 lit. d KVG, wonach private Trägerschaften von den Kantonen in die Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung angemessen einzubeziehen sind (vgl. DUC, Statut des assurés dans des établissements médico-sociaux selon la LAMal, in: SZS 40/1996 S. 257 ff., S. 292 ff.). Fraglich erscheint schliesslich, inwiefern die von der Beschwerdeführerin 2 angerufene Handels- und Gewerbefreiheit (Art. 31 BV) im Rahmen des KVG spielt (vgl. Erw. II/4.2 [S. 262 f.] und 11.3 [S. 268 f.] des in RKUV 1997 S. 257 ff. auszugsweise publizierten Entscheides des Bundesrates vom 25. Juni 1997 in Sachen Spital- und Pflegezentrum Y AG gegen Regierungsrat des Kantons Z.; vgl. auch BGE 122 V 95 ff. Erw. 5b/bb/aaa). Diese Frage kann indessen offenbleiben.
bb) Ist der Gesetzeswortlaut klar und stimmt der Wortsinn mit dem Rechtssinn der Norm, wie er sich eindeutig aus der in den Materialien dokumentierten Regelungsabsicht des Gesetzgebers ableiten lässt (BGE 121 III 225 f. Erw. 4d/aa), überein, liegt weder eine im Rahmen freier richterlicher Rechtsfindung zu füllende (echte) Lücke vor (Art. 1 Abs. 2 ZGB; BGE 119 V 255 Erw. 3b mit Hinweisen) noch bleibt Raum für eine verfassungskonforme Auslegung (BGE 122 V 93 Erw. 5a/aa, BGE 119 V 130 Erw. 5b, BGE 111 V 364 Erw. 3b, je mit Hinweisen). Dies schliesst zwar eine Prüfung der in Frage stehenden Gesetzesvorschrift, im vorliegenden Fall Art. 41 Abs. 3 KVG, auf ihre Übereinstimmung mit der Verfassung grundsätzlich nicht aus. Art. 113 Abs. 3 BV und Art. 114bis Abs. 3 BV, wonach es den rechtsanwendenden Behörden untersagt ist, Bundesgesetze auf ihre Verfassungsmässigkeit zu überprüfen, statuieren lediglich ein Anwendungsgebot, nicht ein Prüfungsverbot (BGE 123 II 11 Erw. 2, BGE 122 V 93 Erw. 5a/aa mit Hinweisen).BGE 123 V 310 S. 323
122 V 195,
118 V 17 suite... ,
123 II 378,
117 V 322,
art. 103 let. a et art. 132 OJ,
Art. 101 Abs. 2 Satz 1 KVG,
Art. 107 Abs. 2 KVG,
Art. 35 und 39 Abs. 1 lit. e KVG,
Art. 41 Abs. 3 Satz 1 KVG