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Timestamp: 2018-03-24 01:07:41+00:00
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Matched Legal Cases: ["l'article 5", "l'article 7", 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ']

1. DISPOSITIONS GENERALES - PDF
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1 N O T I C E D I N F O R M A T I O N C O N T R A T «P A C K P R O E N T R E P R I S E G E R A N T S M A J O R I T A I R E S» P R E V O Y A N C E n (va l a n t C o n d i t i o n s g é n é r a l e s p o u r l a d h é r e n t ) souscrit par A.R.E.P.GE.MA., Association pour la Retraite,l Epargne et la Prévoyance des Gérants Majoritaires, sise 37 rue Anatole France LEVALLOIS PERRET auprès de GROUPAMA GAN VIE, SA au capital de entièrement versé RCS PARIS Entreprise régie par le code des Assurances Siège social 8-10, rue d Astorg Paris Cedex 08 et géré par CIPRES VIE, 37, rue Anatole France LEVALLOIS PERRET CEDEX RCS ORIAS N DISPOSITIONS GENERALES 1.1 PREAMBULE Dans le texte ci-après, le terme : «souscripteur» : désigne l A.R.E.P.GE.MA., souscripteur du contrat ; «assureur» : désigne GROUPAMA GAN VIE assureur du contrat ; «adhérent» : désigne le gérant majoritaire commerçant ou artisan affilié à la caisse RSI, membre de l A.R.E.P.GE.MA. et «assuré» au contrat, après acceptation de l assureur ; «gestionnaire» : désigne CIPRES VIE, mandaté par le souscripteur pour la conception et la souscription du contrat, et par l assureur pour la gestion de celui-ci. 1.2 BASES LEGALES Le contrat est régi par le code des assurances. GROUPAMA GAN VIE, est contrôlée par l Autorité de Contrôle Prudentiel, 61 rue Taitbout PARIS. Incontestabilité Le certificat d adhésion, basé sur les déclarations des assurés lors de l adhésion, est incontestable dès qu'il a pris existence, sauf effet des dispositions relatives à la fausse déclaration prévues par les articles L (fausse déclaration intentionnelle), L (fausse déclaration non intentionnelle) et L (erreur sur l'âge de l'assuré) du code des assurances. Prescription Article L114-1 du Code des Assurances : «Toutes actions dérivant d'un contrat d'assurance sont prescrites par deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : 1 En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l'assureur en a eu connaissance ; 2 En cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là. Quand l'action de l'assuré contre l'assureur a pour cause le recours d'un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l'assuré ou a été indemnisé par ce dernier. La prescription est portée à dix ans dans les contrats d'assurance sur la vie lorsque le bénéficiaire est une personne distincte du souscripteur et, dans les contrats d'assurance contre les accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit de l'assuré décédé. Pour les contrats d'assurance sur la vie, nonobstant les dispositions du 2, les actions du bénéficiaire sont prescrites au plus tard trente ans à compter du décès de l'assuré.» Article L114-2 du Code des Assurances : «La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d'interruption de la prescription et par la désignation d'experts à la suite d'un sinistre. L'interruption de la prescription de l'action peut, en outre, résulter de l'envoi d'une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l'assureur à l'assuré en ce qui concerne l'action en paiement de la prime et par l'assuré à l'assureur en ce qui concerne le règlement de l'indemnité.» Les causes ordinaires d interruption de la prescription sont énumérées aux articles 2240 et suivants du Code Civil. Il s agit notamment de : - la reconnaissance par le débiteur du droit du poursuivant (article 2240) - la citation en justice, même en référé. Il en est de même lorsqu elle est portée devant une juridiction incompétente ou lorsque l acte de saisine de la juridiction est annulé par l effet d un vice de procédure (article 2241) ; - l interruption résultant de la demande en justice jusqu à l extinction de l instance (article2242) ; l interruption est non avenue si le demandeur se désiste de sa demande ou laisse périmer l instance, ou si sa demande est définitivement rejetée ( article 2243) ; - un acte d exécution forcée (article 2244) Loi informatique et Liberté Les informations concernant l'assuré sont utilisées conformément à la loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier Elles sont exclusivement communiquées aux services de l'assureur et, le cas échéant, aux mandataires de ce dernier, aux réassureurs ou organismes professionnels concernés par l adhésion. L assuré peut accéder aux informations le concernant et demander de procéder aux rectifications nécessaires auprès du : «Service Clients CIPRÉS VIE» 37, rue Anatole France LEVALLOIS PERRET Cedex Réclamations - Médiation En cas de difficulté dans l application des dispositions de la présente adhésion, l assuré peut également s adresser au Service Clients CIPRES VIE qui l aidera à rechercher une solution. Si un accord n est pas ainsi trouvé, l assuré pourra demander un avis au médiateur du souscripteur. En cas de nouveau désaccord, l assuré pourra demander un avis au médiateur de l assureur. Ce médiateur, personnalité extérieure à l adhésion, rend son avis en toute indépendance. Enfin, en cas de désaccord persistant, le recours à une action en justice reste toujours possible. 1.3 DATE D EFFET DE L ADHESION RENOUVELLEMENT - RESILIATION L adhésion prend effet à la date mentionnée sur le certificat d adhésion et se renouvelle annuellement à chaque 1 er janvier par tacite reconduction, sauf dénonciation de l adhésion par l assuré ou le souscripteur, ou résiliation du contrat à l initiative de l assureur. Pour être recevable, la dénonciation doit être notifiée par lettre recommandée adressée au gestionnaire au moins 2 mois avant la date de renouvellement. En cas de résiliation du contrat collectif par l assureur, celui-ci n accepte plus de nouvelles adhésions. Toutes les garanties des assurés cessent à la date de résiliation du contrat collectif, sauf : - pour les assurés en cours d indemnisation à cette date, les prestations périodiques en cours de service à la date de résiliation du contrat étant maintenues au niveau atteint au jour de la résiliation. - pour les adhérents assurés qui demandent la poursuite de leur adhésion à titre individuel aux conditions déterminées par l assureur. Dans ce cas, l'assureur maintient les garanties souscrites sous réserve du paiement de la cotisation. Pour les prestations d incapacité temporaire totale de travail et d invalidité permanente totale ou partielle, le taux d'incapacité ou d'invalidité est maintenu à son niveau constaté à la date de résiliation du contrat, sous réserve de révision en cas d'évolution de l'état de santé de l'assuré, conformément aux dispositions contractuelles. 1.4 CHAMP D APPLICATION Il s applique aux membres du souscripteur qui sont, à la date d adhésion, âgés de moins de 60 ans et en activité professionnelle non salariée effective. En cas de cumul d activités salariée et non salariée, le statut retenu sera celui auquel l assuré est rattaché au moment du sinistre, sans préjudice des dispositions prises à l article CHOIX DES GARANTIES TRAITEMENT DE BASE Au moment de son adhésion, le candidat à l assurance choisit les options désirées ainsi que le traitement de base. Le traitement de base est exprimé en fonction du Plafond Annuel de la Sécurité Sociale (P.A.S.S.), et ce par tranche de 10% avec un minimum de 0,5 P.A.S.S. Au delà de 1 P.A.S.S., il ne peut excéder 1,5 fois le revenu déclaré à l Administration Fiscale (en cas de dépassement de cette limite, les prestations sont réduites proportionnellement). En tout état de cause, le traitement de base est limité à 4 P.A.S.S. Le choix des options et du traitement de base pourront être modifiés à tout moment, mais la modification n est effective qu au premier jour du mois civil qui suit l acceptation de l assureur et moyennant un préavis d un mois. En cas d augmentation de garantie, l assuré devra satisfaire à de nouvelles formalités médicales en fonction des dispositions en vigueur à la date de la demande (la mise en place des nouvelles garanties n étant effective dans ce cas qu après acceptation de l assureur). 1.6 FORMALITES D ADHESION L'adhésion est subordonnée à l'acceptation de l'assureur. Les formalités d'adhésion sont obligatoires pour tous les candidats à l assurance. Elles consistent en un contrôle médical exercé sous forme d une déclaration de santé ou d'un questionnaire de santé, rempli de la main du candidat.
2 L assureur se réserve le droit de demander, à ses frais, tout examen complémentaire qu il juge nécessaire, et après examen du dossier complet de chaque adhérent admissible, l assureur peut accorder sa garantie aux conditions normales ou proposer de nouvelles conditions de garanties et/ou de tarification qui ne seront effectives qu après acceptation expresse de l intéressé. Toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle de la part de l'assuré entraîne la nullité de l'adhésion, conformément aux dispositions de l'article L du Code des Assurances. Chaque candidat à l assurance qui a satisfait aux formalités d'admission à l assurance acquiert la qualité d'assuré. 1.7 DEBUT DES GARANTIES A L EGARD DE CHAQUE ASSURE Les garanties débutent, à l'égard de chaque assuré, dès la date d'effet de l adhésion, à l'exception des suites et conséquences dues à une rechute de maladie ou d'accident dans les 60 jours après sa reprise, prise en charge le cas échéant, par le précédent assureur. L'assuré s'engage à informer l assureur par l intermédiaire du gestionnaire de tout changement d'activité professionnelle pouvant entraîner une modification de son adhésion dans un délai maximum d un mois à compter de la date de changement. Dans le cas contraire, les prestations seront réduites proportionnellement aux cotisations qui auraient du être payées si l assuré avait déclaré le changement. 1.8 FIN DES GARANTIES A L EGARD DE CHAQUE ASSURE L adhésion au contrat cesse de produire ses effets : 1. Pour l'ensemble des garanties : - à la fin du trimestre civil au cours duquel l'assuré perd sa qualité de gérant majoritaire d EARL, - à la date indiquée dans la lettre recommandée en cas de non-paiement des cotisations, conformément aux dispositions de l'article 5.3 de la présente notice d information, - à la date d'effet de la résiliation de l'adhésion ou du contrat collectif (selon dispositions prévues à l article 1.3). 2. Pour les garanties décès (sous forme de capital, décès Accidentel, Perte Totale et Irréversible d Autonomie- PTIA - Rente Education Rente de Conjoint) - à la fin du trimestre civil au cours duquel l'assuré a atteint l'âge de 70 ans. Toutefois, si l'assuré est indemnisé dans le cadre du présent contrat au titre de l'incapacité temporaire totale de travail ou de l invalidité permanente totale ou partielle, les garanties PTIA Accidentel et décès Accidentel cessent au plus tard à l âge de 60 ans, les autres garanties décès cessent au plus tard à l âge de 65 ans et au plus tôt à la date de liquidation de la pension d assurance vieillesse versée par le régime de base obligatoire des Travailleurs Non Salariés (TNS). 3. Pour les garanties incapacité temporaire totale de travail et invalidité permanente totale ou partielle: - à la fin du trimestre civil au cours duquel l'assuré cesse d'exercer toute activité professionnelle, - à la fin du trimestre civil au cours duquel l'assuré peut percevoir la pension d assurance vieillesse du régime de base obligatoire des TNS, - à la fin du trimestre civil au cours duquel l'assuré a atteint l'âge de 65 ans. 1.9 MAINTIEN DU SERVICE DES PRESTATIONS Par application des dispositions de l'article 7 de la loi du 31 décembre 1989, il est précisé qu'en cas de résiliation ou de non-renouvellement du contrat ou de l adhésion, le service des prestations RENTE EDUCATION, RENTE DE CONJOINT, INCAPACITE TEMPORAIRE, INVALIDITE - INCAPACITE PERMANENTE, en cours à la date de résiliation ou de non-renouvellement, est poursuivi, à leur niveau atteint à cette date, selon les dispositions contractuelles tant que les intéressés répondent aux conditions prévues pour ce service. 2. DEFINITION DES GARANTIES 2.1 SITUATION DE FAMILLE Pour la détermination de la situation de famille de l'assuré, l'assureur prend en considération les personnes suivantes : - le conjoint non séparé de droit, ou le partenaire lié à l assuré par un pacte civil de solidarité ; - les enfants à charge. Par enfant à charge, il faut entendre : - les enfants légitimes, naturels, adoptés ou recueillis, fiscalement à charge de l Assuré, âgé de moins de 21 ans, - les enfants (qui ne font pas de déclaration fiscale personnelle) d un Assuré divorcé confiés à la garde de l ex-conjoint et pour lesquels l Assuré doit payer une pension alimentaire par décision de justice tant que dure l obligation alimentaire, - les enfants fiscalement à charge âgés de moins de 25 ans s ils justifient de la poursuite d études et à la condition que ces enfants soient sans ressources propres provenant d une activité salariée (sauf emplois occasionnels ou saisonniers durant les études), - les enfants handicapés quel que soit leur âge, bénéficiaires de l A.E.S. (Allocation pour Education Spéciale), de l allocation spéciale des adultes handicapés ou titulaires de la carte d invalidité prévue par l article du code de l action sociale et des familles, - Sont également pris en compte les enfants nés viables moins de 300 jours après la date du décès, sur fourniture de l acte de naissance des intéressés ou à condition que la preuve de la filiation de ces derniers en soit apportée. Est considéré comme étant fiscalement à charge de l Assuré, l enfant (légitime, naturel, reconnu, adopté, recueilli) qui n exerce aucune activité rémunérée à titre principal et satisfait aux critères fixés par la Législation Fiscale pour ouvrir droit à une majoration du quotient familial relatif au foyer fiscal de l Assuré. La situation de famille prise en considération par l'assureur est obligatoirement celle, dûment justifiée, de l'assuré à la date du sinistre. 2.2 GARANTIE EN CAS DE DECES Décès toutes causes En cas de décès d'un assuré, les bénéficiaires désignés reçoivent un capital dont le montant est fixé au Certificat d Adhésion,. En cas de décès d un assuré après son 65 ème anniversaire, le capital est réduit de 8% par an. Suivant l option de garantie retenue, ce capital peut être déterminé en fonction de la situation de famille dûment justifiée de l'assuré au jour du décès, telle qu'elle est prévue au paragraphe SITUATION DE FAMILLE. Le nombre d enfants à charge servant au calcul du capital est toutefois limité à 3. La majoration de capital pour enfant à charge est obligatoirement versée par l'assureur et répartie par parts égales, aux enfants ouvrant droit à cette majoration, ou à leur représentant légal, quel que soit le bénéficiaire désigné par l'assuré. Bénéficiaires Sauf stipulation contraire valable au jour du décès faite par l assuré, le capital décès est versé conformément à la désignation de bénéficiaire énoncée cidessous. Au conjoint survivant non divorcé ni séparé de corps, à défaut aux enfants (vivants ou représentés) par parts égales entre eux, à défaut aux héritiers de l assuré sous couvert de notaire chargé de la succession de l assuré. Toutefois la majoration pour enfant à charge est obligatoirement réglée à ce dernier ou à son représentant légal si il est mineur ou si il est majeur incapable. L assuré a la faculté de modifier sa désignation de bénéficiaire à tout moment lorsque celle-ci n est plus appropriée et notamment en fonction des évolutions de sa situation de famille, sur un formulaire fourni par l assureur ou sur demande écrite datée et signée de sa main. Cette désignation peut également faire l objet d un acte sous seing privé ou d un acte authentique. Lorsque l assuré désigne nommément le bénéficiaire, il peut mentionner les coordonnées de celui-ci, nom et prénoms, adresse, date et lieu de naissance. Toute désignation devient irrévocable sous réserve de l'acceptation valablement écrite : d'un acte sous seing privé ou authentique signé par le bénéficiaire et l'assuré, d'un accord tripartite signé par le bénéficiaire, l'assuré et l'assureur. Toute désignation, acceptation ou changement de désignation de bénéficiaire non porté à la connaissance de l'assureur lui est inopposable L ouverture du droit des bénéficiaires au capital garanti est subordonnée à leur existence le surlendemain du jour du décès de l assuré. Lorsque la désignation personnelle de l assuré est caduque, la clause type est applicable Double effet En cas de décès du conjoint ou du partenaire, simultané ou postérieur à celui de l assuré, et à condition qu il ait moins de 60 ans et au moins un enfant à charge, le ou les enfants à sa charge au jour du décès reçoivent, par parts égales, le capital dont le montant est fixé au Certificat d Adhésion.. La garantie prend automatiquement fin à la date : à laquelle l'une ou l'autre des conditions ci-dessus (âge ou charges de famille) cesse d'être satisfaite, du mariage ou remariage du conjoint ou du partenaire survivant, de signature d un pacte civil de solidarité par le conjoint ou le partenaire survivant.
3 2.2.3 Décès accidentel En cas de décès par suite d'un accident et lorsque le décès survient au plus tard dans un délai de douze mois à compter du jour de l'accident, les bénéficiaires désignés reçoivent un capital supplémentaire dont le montant est fixé au Certificat d Adhésion. Par accident, il faut entendre toute atteinte corporelle, non intentionnelle de la part de la victime et provenant de l'action soudaine et involontaire d'une cause extérieure, à l'exclusion des conséquences de toutes maladies notamment aiguës ou chroniques, de commotions nerveuses ou chocs émotionnels Allocation obsèques En cas de décès de l'assuré, de son conjoint ou partenaire ou de l'un de ses enfants à charge, l'assureur verse à la personne ayant à sa charge les frais d'obsèques une indemnité dont le montant est fixé au Certificat d Adhésion. En cas de décès d'un enfant âgé de moins de 12 ans, l allocation est versée dans la limite des frais d'obsèques Rente éducation (si option retenue) En cas de décès d'un assuré, chacun de ses enfants à charge reçoit une rente annuelle d'éducation dont le montant est fixé au Certificat d Adhésion. La rente augmente en fonction du pourcentage correspondant à l'âge atteint par l'enfant. La rente est servie jusqu'au dernier jour du trimestre civil qui précède celui au cours duquel : - l'enfant décède, - l'enfant cesse d'être à charge fiscale du conjoint ou du tuteur si celui-ci n'est plus scolarisé, - l'enfant atteint son 21ème anniversaire ou son 26ème anniversaire s'il poursuit ses études. En tout état de cause, le cumul des rentes éducation versées ne pourra excéder 50% du traitement de base figurant au Certificat d Adhésion. Remarque : La rente devient viagère si, quel que soit l âge, l'enfant est titulaire de la carte d'invalidité prévue par l'article L du code de l action sociale et des familles Rente de conjoint (si option retenue) En cas de décès d'un assuré marié ou pacsé, son conjoint survivant reçoit : une rente viagère immédiate est servie jusqu'au dernier jour du trimestre civil qui précède : o son décès, o son remariage ou son nouveau PACS. Dans le cas d'un(e) veuf(ve) ne satisfaisant pas aux conditions d'attribution de la pension de réversion, au titre du régime obligatoire de retraite de l'assuré décédé : une rente temporaire immédiate servie jusqu'au dernier jour du trimestre civil qui précède : o l'obtention de ladite pension, o son remariage, o son décès, o son 60ème anniversaire. Le conjoint survivant devra en outre satisfaire à l'ensemble des conditions suivantes: - avoir moins de deux enfants à charge âgés de moins de 21 ans, - ne pas être reconnu en état d'invalidité, - justifier qu'il peut prétendre, dès l'âge de 60 ans, à la pension de réversion du régime de retraite complémentaire obligatoire. Ces deux rentes, dont les montants sont fixés au Certificat d Adhésion sont cumulables. 2.3 GARANTIE EN CAS DE PERTE TOTALE ET IRREVERSIBLE D AUTONOMIE Perte totale et irréversible d autonomie toutes causes L'assuré atteint d'une perte totale et irréversible d autonomie avant le jour de son 65 ème anniversaire reçoit le capital prévu au Certificat d Adhésion. Est réputé en état de perte totale et irréversible d autonomie (P.T.I.A.), l assuré reconnu par un médecin-expert désigné par l assureur, totalement et définitivement incapable de se livrer à aucune occupation ou aucun travail lui procurant gain ou profit (assuré présentant un taux d incapacité égal à 100 %). En outre, son état doit nécessiter l assistance viagère d une tierce personne pour l accomplissement des actes ordinaires de la vie (se laver, s habiller, se nourrir, se déplacer). Dès réception des pièces justificatives entraînant la reconnaissance immédiate de l'état de perte totale et irréversible d autonomie, l'assureur cesse de percevoir les cotisations se rapportant à la garantie décès toutes causes, sans suspendre sa couverture, et ce, tant que l'assuré demeure dans cet état d'invalidité. Après un délai de six mois, l'assureur règle le capital, ce qui met fin aux garanties décès toutes causes et décès accidentel Perte totale et irréversible d autonomie accidentelle L'assuré atteint d'une perte totale et irréversible d autonomie résultant d un accident (selon définition donnée à la garantie décès accidentel) avant le jour de son 65 ème anniversaire, et reconnue au plus tard dans un délai de douze mois à compter du jour de l accident, reçoit le capital supplémentaire prévu au Certificat d Adhésion. Le paiement du capital met fin aux garanties décès toutes causes et décès accidentel. 2.4 GARANTIES EN CAS D'ARRET DE TRAVAIL Les garanties incapacité de travail s appliquent à condition que l assuré exerce une activité professionnelle rémunérée au jour du sinistre. Le cumul des indemnités versées par l assureur et tout autre organisme social obligatoire (sous forme d indemnités journalières ou de rentes) ne peut excéder les prestations prévues au contrat Incapacité temporaire L assuré doit être dans l impossibilité complète, médicalement justifiée, d exercer totalement son activité professionnelle. En cas d'arrêt complet de travail d'un assuré par suite de maladie ou d'accident (y compris maladie et accident professionnels), ce dernier reçoit une indemnité journalière au terme d'un délai de franchise prévu au Certificat d Adhésion. Le délai de franchise est déterminé en tenant compte du nombre de jours d'arrêt complet et continu de travail de l'assuré. - En cas d hospitalisation supérieure à 8 jours pour les affections neuropsychiques neuropsychiatriques, psychologiques et psychosomatiques, postérieure à la date d arrêt de travail initial, la franchise sera décomptée à partir de la date d hospitalisation. - En cas d hospitalisation supérieure à 48 heures continues ou d une intervention chirurgicale relative aux hernies discales, cervicalgies, dorsalgies, lombalgies ou sciatiques, postérieure à la date d arrêt de travail initial, la franchise sera décomptée à partir de la date d hospitalisation ou de l intervention chirurgicale. Le versement de l'indemnité journalière se poursuit jusqu'à la fin de l'incapacité temporaire et cesse, en tout état de cause : à la reprise, même partielle, de travail, au plus tard au ème jour d'arrêt de travail à la date de suspension ou de cessation des prestations du Régime Obligatoire à la date de reconnaissance d incapacité permanente, en cas de refus de se soumettre au contrôle médical (sauf cas fortuit ou de force majeure), en cas de contrôle médical signifiant sa capacité à reprendre, même partiellement, son activité professionnelle, à la date à laquelle l'assuré perçoit les arrérages de la pension vieillesse du Régime Obligatoire, au plus tard, à la fin de l'année d'assurance au cours de laquelle l'intéressé atteint son 65 ème anniversaire. à la date du décès de l'assuré - Rechute : En cas de rechute d'une maladie ou d'un accident indemnisé par l'assureur, justifiant un nouvel arrêt de travail et intervenant dans un délai inférieur à deux mois, il n'est pas fait à nouveau application de la franchise. La durée maximum d'indemnisation est décomptée à dater du premier jour de la première période d'incapacité temporaire indemnisée. Maternité /Paternité Les périodes d arrêt de travail correspondant aux congés Maternité (y compris congés pathologiques inférieurs ou égaux à 30 jours) ou Paternité ne donnent pas lieu à indemnisation au titre du contrat. Il n est pas tenu compte de ces périodes dans le calcul : du nombre de jours de franchise, du nombre maximum de jours indemnisables dans le cadre de la garantie incapacité temporaire Invalidité - incapacité permanente L assuré doit être reconnu par un médecin-expert désigné par l assureur, selon les dispositions ci-après, atteint d un taux d incapacité qui est, et demeure au moins : - égal à 66 % pour être en invalidité permanente totale, - compris entre 33 % et 66 % pour être en invalidité permanente partielle. Aucune prestation n est due lorsque le taux est inférieur ou égal à 33 %. L invalidité est appréciée en fonction de l'incapacité fonctionnelle (physique ou mentale) et de l'incapacité professionnelle.
4 L incapacité fonctionnelle est établie de 0 à 100 % en dehors de toute considération professionnelle, par accord ou par arbitrage entre les parties, d'après le guide barème concours médical (Barème Officiel annexé au Décret du 4 avril 2003). L'incapacité professionnelle est définie par accord ou par arbitrage. Elle est appréciée de 0 à 100 % d'après la nature de l'incapacité fonctionnelle par rapport à la profession exercée, en tenant compte de la façon dont elle était exercée antérieurement à la maladie ou à l'accident, des conditions normales d'exercice de la profession et des possibilités d'exercice restantes. Le tableau figurant ci-après, indiquant les taux résultant des divers degrés d'incapacité tant fonctionnelle que professionnelle, est celui fixé par le Bureau Commun des Assurances Collectives (B.C.A.C.). Taux Taux d'incapacité Fonctionnelle d'incapacité Profes sion- nelle 10 29,24 33,02 36,59 40,00 43,27 46, ,75 36,94 41,60 46,10 50,40 54,51 58, ,00 36,34 42,17 47,62 52,78 57,69 62,40 66, ,20 33,02 40,00 46,42 52,42 58,09 63,50 68,68 73, ,14 35,57 43,09 50,00 56,46 62,57 68,40 73,99 79, ,85 37,80 45,79 53,13 60,00 66,49 72,69 78,62 84, ,37 39,79 48,20 55,93 63,16 70,00 76,52 82,79 88, ,75 41,60 50,40 58,48 66,04 73,19 80,00 86,54 92, ,02 43,27 52,42 60,82 68,68 76,12 83,20 90,00 96, ,20 44,81 54,29 63,00 71,14 78,84 86,18 93,22 100,00 Remarques Il est précisé que les pièces émanant de la COTOREP (Commissions techniques d'orientation et de reclassement professionnel) ou de tout autre organisme professionnel, ne permettent pas de justifier d'un état d'incapacité permanente. Le service de la rente cesse à la fin de l'état d'invalidité et, au plus tard, à la date à laquelle l assuré peut bénéficier des arrérages de la pension vieillesse de son régime obligatoire, sans pouvoir excéder la fin du trimestre civil au cours duquel l'assuré atteint l'âge de 65 ans. 2.5 GARANTIE EXONERATION MAINTIEN DES GARANTIES Cette garantie s'applique à l'assuré lorsqu'il se trouve en arrêt de travail pris en charge par l'assureur. Au titre de la garantie exonération, l'assureur maintient à l'assuré l'ensemble des garanties souscrites au titre de l adhésion en exonérant l assuré du paiement des cotisations se rapportant à la période d'arrêt de travail indemnisée par l'assureur et dans les conditions fixées. Au paragraphe 1.8. En outre, l'exonération des cotisations et le maintien des garanties prennent fin à la date à laquelle cesse la prise en charge de l'arrêt de travail par l'assureur, lorsque l'assuré commence à percevoir ses droits à la retraite, à la fin du trimestre civil au cours duquel l'assuré atteint l'âge de 65 ans. 3. ETENDUE DES GARANTIES 3.1 EXCLUSIONS GENERALES N ouvrent pas droit à la mise en jeu des garanties, les conséquences de l un des événements suivants : le suicide de l assuré, survenu au cours de la première année d assurance (en cas de reprise d un contrat précédent ce délai est réputé avoir commencé à courir dès l adhésion initiale), les accidents d avion lorsque l assuré se trouve à bord, en qualité de pilote, d un appareil non muni d un certificat de navigabilité en cours de validation ou sans posséder un brevet et une licence valides correspondant au type d appareil concerné, les accidents aériens liés aux démonstrations, records, tentatives de records, vols acrobatiques, vols d apprentissage, vols d essais, vols en prototype, les conséquences des effets directs et indirects d explosion, de dégagement de chaleur, d irradiation provenant de la transmutation des noyaux d atome, dés lors que l assuré y prend une part active, les conséquences de guerre civile ou étrangère, d attentat, d émeute, d insurrection, d actes de terrorisme, quel que soit le lieu où se déroulent ces évènements et quels que soient les protagonistes, les rayonnements ionisants et les inhalations de particules d amiante, lorsque l assuré y est exposé de manière prévisible (fûtce par intermittence) en raison et au cours de son activité professionnelle habituelle. 3.2 EXCLUSIONS EN CAS DE PERTE TOTALE ET IRREVERSIBLE D AUTONOMIE Outre les exclusions prévues au paragraphe EXCLUSIONS GENERALES, l'assureur exclut tout fait intentionnel de la part de l'assuré ayant pour but de porter atteinte à son intégrité physique. 3.3 EXCLUSIONS EN CAS DE DECES ACCIDENTEL ET DE P.T.I.A. ACCIDENTELLE ET D'ARRET DE TRAVAIL Outre les exclusions prévues au paragraphe EXCLUSIONS GENERALES, l'assureur ne couvre pas le décès et la perte totale et irréversible d autonomie accidentels, l'incapacité temporaire, l'invalidité permanente, résultant des événements suivants : tout fait intentionnel de l'assuré ayant pour but de porter atteinte à son intégrité physique (y compris les tentatives de suicide), l'ivresse (constatée médicalement par un taux d alcoolémie susceptible d être pénalement sanctionné et si l assuré est reconnu comme étant responsable de l accident), l'alcoolisme ou l'usage de stupéfiants et produits toxiques non prescrits médicalement, d accidents ou de maladies dont la première constatation médicale se situe à une date antérieure à l admission et ayant occasionnés des traitements ou une surveillance médicale au cours des 5 dernières années avant l adhésion, ou d aggravation d un état préexistant à l admission, et qui n aurait pas été acceptée par l assureur, la pratique par l'assuré de tout sport à titre professionnel ainsi que la participation de l assuré en qualité d amateur licencié à des compétitions, matches ou paris comportant l'utilisation d'animaux, de véhicules ou d'embarcations à moteur, les conséquences de la pratique de l ULM, de l aile volante, du parapente, du parachutisme, de l alpinisme ou de la plongée sousmarine, dés lors que l assuré n est pas accompagné d un moniteur diplômé d état les affections neuropsychiatriques, neuropsychiques, psychologiques et psychosomatiques (à l exception des accidents vasculaires cérébraux et de l épilepsie), n ayant pas nécessité une hospitalisation supérieure ou égale à une période continue de 8 jours les hernies discales, cervicalgies, dorsalgies, lombalgies ou sciatiques n ayant pas nécessité une hospitalisation supérieure à 48 heures continues ou une intervention chirurgicale. Etendue territoriale Les garanties s appliquent en France et dans le monde entier pour les séjours et voyages n excédant pas trois mois. L assureur peut cependant convoquer l assuré en France métropolitaine pour contrôler toute perte totale et irréversible d autonomie ou arrêt de travail. Dans ce cas, les frais de transport (hors France métropolitaine) sont à la charge de l assuré. 4. PRESTATIONS GARANTIES 4.1 ASSIETTE DES PRESTATIONS Les prestations sont exprimées en pourcentage du traitement de base mentionné au certificat d adhésion qui est lui-même établi en fonction du plafond de la Sécurité sociale et l'assureur retient comme valeur de référence le plafond en vigueur à la date de l'événement considéré. Remarque : Si le décès ou la perte totale et irréversible d autonomie survient alors que l'assuré est en arrêt de travail (incapacité temporaire ou incapacité permanente ou invalidité), la date de prise en considération pour le calcul de l'assiette est la date de l'arrêt de travail initial revalorisé sur la base du point de retraite du régime obligatoire complémentaire auquel est affilié l assuré. Cas particulier : assiette des indemnités journalières Pour la détermination du montant des indemnités journalières à servir, l'assureur considère comme assiette la définition ci-avant affectée d'un coefficient égal à 1/ ASSIETTE DES COTISATIONS L'assiette des cotisations est le traitement de base mentionné sur le certificat d adhésion pour la période d'assurance à laquelle il se rapporte.
5 4.3 MONTANT DES PRESTATIONS GARANTIES Voir Certificat d Adhésion et les limites prévues au paragraphe 4.4 ci-dessous 4.4 ENGAGEMENT MAXIMUM DE L'ASSUREUR Le montant total des capitaux et capitaux constitutifs de rente versé en cas de décès ou de perte totale et irréversible d autonomie (y compris majoration par enfant à charge et capitaux supplémentaires en cas de sinistre accidentel ) ne peut excéder 60 fois le plafond annuel de la Sécurité Sociale. En cas de dépassement de ce plafond, les prestations dues à chaque bénéficiaire sont réduites proportionnellement. 4.5 REVALORISATION DES PRESTATIONS L'indice de référence pour les revalorisations est la valeur du point de retraite du régime obligatoire complémentaire auquel est affilié l assuré. Assiette servant de base à la détermination des capitaux : Les capitaux dus après un arrêt de travail de plus d'un an sont déterminés à partir d'une assiette, revalorisée selon l'augmentation de l'indice entre le 1er juillet de l'année de l'arrêt initial et la date du décès ou de la perte totale et irréversible d autonomie. Le capital double effet est revalorisé selon l'évolution de l'indice entre la date du décès de l'assuré et celle de son conjoint. Prestations périodiques A compter du 1er janvier de l'année qui suit le 365ème jour de l'arrêt de travail ou la date anniversaire du décès, les rentes éducation, rentes de conjoint, indemnités journalières, rentes invalidité - incapacité permanente, sont revalorisées annuellement au 1er janvier selon l'augmentation de l'indice de référence. Le coefficient de majoration est calculé pour une année "N" en rapportant l'indice au 1er juillet de l'année "N-1" à celui au 1er juillet de l'année "N-2". En cas de résiliation de l adhésion, les revalorisations en cours de service sont maintenues à leur niveau atteint, au jour de la résiliation. 5. GESTION DE L ADHESION 5.1 OBLIGATION DE L ADHERENT Conformément à l article L du Code la Sécurité sociale, l assuré doit pouvoir fournir sur demande du gestionnaire à chaque renouvellement de son adhésion (1 er janvier), un justificatif d affiliation aux régimes légaux obligatoires de la Sécurité sociale et du paiement des cotisations correspondantes. A défaut, ou en cas de déclarations inexactes, l adhésion au présent contrat ne pourra bénéficier des avantages de la loi du 11 février 1994 (loi Madelinarticle 154bis du Code Général des Impôts). L adhérent s engage à informer dans un délai de dix jours par lettre recommandée avec accusé réception, l assureur via le souscripteur ou le gestionnaire, dès que l entreprise payeur de cotisations se trouve en redressement judiciaire ou en liquidation judiciaire sans redressement préalable, en lui communiquant les coordonnées de l administrateur judiciaire ;ce qui est accepté par l adhérent. Cette acceptation est une condition essentielle et déterminante au consentement de l assureur pour délivrer ses garanties. A défaut, dans le cadre de l article L du Code des Assurances. le contrat se trouvera pleinement résilié au terme de dix jours à compter de la date du jugement du redressement judiciaire ou liquidation judiciaire. Le paiement des cotisations concernant la période postérieure au délai de dix jours ne fait pas novation à la résiliation précitée et sera remboursée à l adhérent dès communication des informations relatives à la situation du redressement ou de la liquidation judiciaire. 5.2 CALCUL-PAIEMENT DES COTISATIONS ET DES FRAIS Les cotisations annuelles sont payables par l assuré, selon les modalités suivantes Détermination des taux de cotisations Les taux de cotisations sont fonction de l option de garantie choisie, de l âge et de l activité professionnelle (Code NAF) de l assuré. Détermination des frais Les montants des frais de gestion indiqués au Certificat d adhésion sont ceux en vigueur à la date d effet de l adhésion.le gestionnaire se réserve la possibilité de les réviser au 1 er Janvier de chaque année. Modalités de paiement Les cotisations et les frais sont payables trimestriellement d avance par prélèvement automatique. Révision des cotisations En cas de modification du niveau de prestations des régimes obligatoires ayant une conséquence sur les garanties de l Assureur ; celui ci pourra maintenir ces garanties sous réserve d accord de l adhérent sur les nouvelles conditions tarifaires proposées A défaut d entente, les prestations seront recalculées sur les bases en vigueur avant la date de ladite modification Si la révision est supérieure ou égale à 10% l adhérent pourra dénoncer son adhésion dans un délai de trente jours maximum après avoir eu connaissance des nouvelles conditions de renouvellement. En cas de dénonciation, l adhérent bénéficiera pendant cette période de trente jours des anciennes conditions tarifaires En cas de résultat déficitaire de l assureur, celui ci se réserve le droit de réviser ses cotisations afin de rééquilibrer le contrat. 5.3 DEFAUT DE PAIEMENT DES COTISATIONS PAR L ADHERENT Conformément aux articles L et L (exclusion d un adhérent) du Code des assurances, le souscripteur ou son gestionnaire peut exclure un membre du bénéfice du contrat s il cesse de payer sa cotisation. Son exclusion ne peut intervenir qu au terme d un délai de quarante jours à compter de l envoi par le souscripteur ou son gestionnaire d une lettre recommandée de mise en demeure. Le souscripteur ou son gestionnaire s engage à adresser la lettre recommandée dans les formes réglementaires et au plus tôt dans un délai de dix jours à compter de l échéance impayée. 5.4 PAIEMENT DES PRESTATIONS Toute fausse déclaration effectuée sciemment sur la nature, les causes, les circonstances ou les conséquences d'un sinistre entraîne la déchéance de tout droit à la garantie et la nullité de l adhésion conformément à l article L113-8 du Code des Assurances En cas de décès Décès - Double effet En cas de décès d'un assuré, qui doit être notifié à l'assureur dans les plus brefs délais possibles, le capital garanti est réglé sur présentation des pièces justificatives suivantes : - une photocopie du livret de famille de l'assuré, - une photocopie du livret de famille des bénéficiaires si ceux-ci ne sont pas le conjoint ou les enfants de l'assuré, - le certificat établi par le médecin ayant constaté le décès et précisant, à défaut de la cause exacte, qu'il s'agit d'une mort naturelle, d'une mort accidentelle ou d'un suicide, - un justificatif du nombre d'enfants à charge nés ou à naître de l'assuré à la date de son décès, Décès accidentel Outre les pièces exigées en cas de décès, le capital supplémentaire sera réglé sur présentation du procès verbal de police, de gendarmerie, du procureur de la république auprès du tribunal de grande instance ou de toute pièce officielle relatant les circonstances particulières dans lesquelles est survenu le décès, prouvant l'origine accidentelle du sinistre. La preuve de l accident ou de la relation entre le décès et l accident incombe au(x) bénéficiaire(s). Allocations obsèques Le capital garanti est réglé sur présentation des pièces justificatives suivantes : - une photocopie du livret de famille de l'assuré, - une photocopie du livret de famille de l'a personne décédée, - le certificat établi par le médecin ayant constaté le décès et précisant, à défaut de la cause exacte, qu'il s'agit d'une mort naturelle, d'une mort accidentelle ou d'un suicide, - le cas échéant, le procès verbal de police, de gendarmerie, ou toute pièce officielle relatant les circonstances particulières dans lesquelles est survenu le décès, - la facture relative aux frais engagés si le bénéficiaire décédé est un enfant de moins de 12 ans. Rente éducation Conditions de versement La rente est versée au représentant légal de l'enfant mineur, puis à l'enfant luimême dès qu'il atteint sa majorité. Elle est payable trimestriellement à terme échu, les premiers arrérages étant servis le dernier jour du trimestre civil suivant celui au cours duquel l'assuré est décédé.
6 Lorsque la rente augmente en fonction du pourcentage correspondant à l'âge atteint par l'enfant, la majoration est due à compter du premier jour du trimestre civil suivant l'anniversaire de l'enfant. Aucun prorata d'arrérages n'est dû pour la période comprise entre la dernière échéance d'arrérages payée et l'une des dates limites des conditions d'attribution de la rente. Pour l'enfant né viable moins de 300 jours après le décès de l'assuré, les premiers arrérages sont dus à compter du premier jour de l'année civile qui suit celle de la naissance. Lors de la survenance du sinistre : Outre les pièces prévues en cas de décès, il y a lieu de fournir à l'assureur : - un justificatif d'attribution de la carte d'invalidité pour les enfants infirmes, - un certificat de scolarité pour les enfants âgés de plus de 21 ans et poursuivant leurs études. - Au cours du service de la rente et ce chaque année : - le dernier avis d'imposition, - un certificat de scolarité pour chaque enfant atteignant son 21 ème anniversaire Toute modification de la situation d'un bénéficiaire doit être immédiatement signalée à l'assureur par les Intéressés ou par leur tuteur légal, sous peine de remboursement des prestations indûment perçues. Rente de conjoint * Conditions de versement Les rentes sont payables trimestriellement à terme échu, les premiers arrérages étant servis le dernier jour du trimestre civil suivant celui au cours duquel l'assuré est décédé. Aucun prorata d'arrérages n'est dû pour la période comprise entre la dernière échéance d'arrérages payée et l'une des dates limites des conditions d'attribution de la rente. Lors de la survenance du sinistre : Outre les pièces prévues en cas de décès, il y a lieu de fournir à l'assureur : - une attestation de l'organisme de retraite concerné de l'assuré décédé précisant les droits à pension de réversion du conjoint survivant, - un extrait d'acte de naissance du conjoint survivant avec mentions marginales, - un justificatif d'attribution de la carte d'invalidité pour les enfants infirmes, - un certificat de scolarité pour les enfants âgés de plus de 21 ans et poursuivant leurs études. Au cours du service de la rente et ce chaque année: - le dernier avis d'imposition, - un extrait d'acte de naissance du conjoint bénéficiaire, - un certificat de scolarité pour chaque enfant atteignant son 21 ème anniversaire Toute modification de la situation d'un bénéficiaire doit être immédiatement signalée à l'assureur par les Intéressés, sous peine de remboursement des prestations indûment perçues En cas de perte totale et irréversible d autonomie Le capital garanti sera réglé sur présentation des pièces suivantes : - un certificat médical du médecin traitant indiquant de façon précise la cause et l importance de l incapacité reconnue par rapport aux critères de la Sécurité sociale et la date à partir de laquelle cette incapacité peut être considérée comme définitive, - un justificatif du nombre d'enfants à charge de l'assuré. L assuré doit adresser à l'assureur les pièces suivantes : - l' imprimé de déclaration d'arrêt de travail - Le Questionnaire Médical à faire compléter par votre médecin et à nous retourner sous pli confidentiel, à l attention du médecin conseil - L avis initial d arrêt de travail ainsi que les prolongations - L éventuel bulletin d hospitalisation - Les décomptes d indemnités journalières versées par votre Régime Obligatoire depuis l origine de l arrêt (y compris la carence) à défaut, une attestation de nonpaiement émanant du Régime Obligatoire - La copie du dernier avis d imposition ainsi que celui précédant l adhésion au contrat, dans le cas où le traitement de base retenu est supérieur à 1 PASS - Un Relevé d identité bancaire pour le paiement des prestations Dans le cas où l'assuré ne se trouve pas en état de reprendre ses occupations au terme de la période d'arrêt de travail prescrit, il doit être adressé à l'assureur, dans un délai de 30 jours, les pièces initialement demandées. Passé ce délai, les prestations ne sont dues qu'à compter de la date de réception des pièces. Invalidité - incapacité permanente * Conditions de versement Les rentes sont dues à compter du jour de la reconnaissance de l'incapacité permanente ou de l invalidité. Les arrérages de rente sont payables trimestriellement à terme échu, le premier paiement étant effectué au prorata du temps écoulé entre le jour de ladite reconnaissance et la fin du trimestre civil en cours. Le dernier paiement est effectué au prorata du temps écoulé entre le début du trimestre civil en cours et la date à laquelle prend fin le service de la rente. Outre les pièces prévues au titre de l'incapacité temporaire il y a lieu de fournir à l'assureur : - un certificat médical du médecin traitant indiquant de façon précise la cause et l importance de l incapacité reconnue par rapport aux critères de la Sécurité sociale et la date à partir de laquelle cette incapacité peut être considérée comme permanente. 5.5 Contrôle MEDICAL ARBITRAGE Les décisions prises par les organismes sociaux dont dépend l assuré ne sont pas opposables à l assureur. L assureur se réserve le droit de faire visiter par le médecin de son choix, tout assuré malade ou accidenté, ce qui est accepté par l adhérent, cette acceptation est une condition essentielle et déterminante au consentement de l assureur pour délivrer ses garanties. Le médecin traitant de l intéressé a la faculté d assister à la visite du médecin délégué par l assureur. Les médecins et représentants de l assureur doivent avoir libre accès auprès de l assuré afin de contrôler son état de santé. En cas de refus de l intéressé, celui-ci peut être mis en demeure, par lettre recommandée, d avoir à se soumettre à ce contrôle. Si dans un délai de dix jours, le cachet de la Poste faisant foi, cette lettre recommandée reste sans réponse de la part de l assuré (sauf cas fortuit ou de force majeure) ou si celui-ci maintient son refus sans justification valable, il perd tout droit à indemnisation pour le sinistre considéré. En cas de désaccord entre le médecin de l assuré et celui de l assureur, les parties pourront convenir par convention d un arbitrage (choix d un 3 ème expert par exemple), afin de les départager. Perte totale et irréversible d autonomie accidentelle Outre les pièces exigées au paragraphe ci-avant, le capital supplémentaire sera réglé sur présentation du procès verbal de police, de gendarmerie, du procureur de la république auprès du tribunal de grande instance ou de toute pièce officielle relatant les circonstances particulières dans lesquelles est survenu le sinistre, et prouvant son origine accidentelle En cas d'arrêt de travail Incapacité temporaire * Déclaration En cas d'incapacité complète de travail susceptible d'ouvrir droit aux prestations prévues par l adhésion, l assuré doit en faire la déclaration à l'assureur (sauf cas fortuit ou de force majeure), dès qu'il en a connaissance et, au plus tard, dans les 30 jours qui suivent le délai de franchise fixé pour cette garantie. Au-delà de cette limite le délai de franchise est appliqué à compter de la date de réception de la déclaration.