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Timestamp: 2017-05-25 12:45:43
Document Index: 169330574

Matched Legal Cases: ['Artículo 1', 'Artículo 2', 'Artículo 3', 'Artículo 4', 'Artículo 5', 'Artículo 6']

Nombre del Paciente: Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Seguro Social: Numero de Licencia o ID: - PDF
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José Miguel Sánchez Coronel
1 INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre del Paciente: Sexo: M F Fecha de Nacimiento: / / Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Seguro Social: Numero de Licencia o ID: Persona Encargada si el Paciente es Menor de 18 años: Dirección: Cuidad: Estado: Código Postal: Teléfono: Medico General: Teléfono: Dirección Medico General: Empleador: Ocupación: Dirección del Trabajo: Como supo usted de nosotros?: Farmacia actual: (Nombre, dirección y Teléfono): SEGURO MEDICO Medicare Avmed Molina Staywell Healthease Sunshine State WellCare Aetna BC/BS Cigna United Health Multiplan Humana Beechstreet Tricare Integral Quality Great West Prestige Better Health Hillsborough Health Care Pinellas Care Tampa Care OTRO: Numero de Póliza: Nombre del Asegurado: Fecha de Nacimiento del Asegurado: / / Relación del Paciente: CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA Nombre: Relación al Paciente: Dirección: Cuidad: Estado: Código Postal: Teléfono: Teléfono del Trabajo: Página 1 de 72 HIPAA FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE Nuestro Aviso de prácticas de privacidad proporciona información acerca de cómo podemos usar y revelar la información de salud sobre usted. El aviso contiene una sección que describe los derechos de los pacientes bajo la ley. Usted tiene el derecho a revisar nuestro aviso antes de firmar el presente consentimiento. Los términos de nuestro aviso pueden cambiar. Si cambiamos nuestro aviso, puede obtener una copia revisada contactando nuestras oficinas. Usted tiene el derecho de solicitar que nos restrinjan la forma de la información de salud sobre usted es usada o revelada pare tratamiento, pago, o operaciones de cuidado de salud. Nosotros no estamos obligados a estar de acuerdo con dicha restricción, pero si lo hacemos, vamos a honrar este acuerdo. Al firmar este formulario, usted da su consentimiento para nuestro uso y divulgación de información protegida de salud acerca de usted para tratamiento, pago y operaciones de cuidado de salud. Usted tiene el derecho a revocar este consentimiento, por escrito y firmado por usted. Sin embargo, tal revocación no afectará ninguna revelación que hemos hecho ya en la dependencia de su consentimiento previo. Proporciona la práctica esta forma de cumplir con la portabilidad de los seguros de salud y acto de la rendición de cuentas de 1996 (HIPAA) EL PACIENTE ENTIENDE QUE: Información protegida de su salud puede ser revelada o utilizada para tratamiento, pago u operaciones de cuidado de salud. La práctica tiene un aviso de prácticas de privacidad y que el paciente tiene la oportunidad de revisar este aviso. La práctica se reserva el derecho a cambiar el aviso de prácticas de privacidad. El paciente tiene el derecho a restringir el uso de la información, pero la práctica no necesariamente estará de acuerdo con las restricciones. El paciente puede revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento y todas las futuras revelaciones se cancelaran en ese momento. La práctica puede condicionar el tratamiento a la recepción de la ejecución de este acuerdo. Este consentimiento fue firmado por: / / Nombre del Paciente o representante Firma Fecha / / Relación al Paciente Firma del Testigo Fecha Página 2 de 73 AUTORIZACIÓN PARA LA DISPOSICIÓN DE INFORMACIÓN CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTO Por la presente consiento al tratamiento provisto por Dr. Robert A. Norman, DO, MPH, MBA, sus empleados o designados. Yo autorizo los servicios de cuidados de salud física y mental los cuales mis proveedores de cuidados consideran necesarios o recomendables para tratar mis necesidades. AUTORIZACIÓN PARA REVELAR MI INFORMACIÓN PERSONAL DE SALUD. Autorizo el uso y revelación de mi información personal de salud para los propósitos de diagnostico o tratamiento, obtener pago por mis cuidados, o para los propósitos de dirigir las operaciones de cuidados médicos de la Práctica. Yo autorizo a la Práctica a revelar cualquier información requerida en los procesos de solicitar cobertura financiera para los servicios provistos. Esta autorización permite que la Práctica pueda liberar información clínica objetiva relacionada a mi diagnostico y tratamiento, la cual puede ser pedido por mi compañía de seguros o su agente designado. ASIGNACIÓN DE LOS BENEFICIOS DEL SEGURO/GARANTÍA DE PAGO/COSTO DE RECAUDACIÓN. Yo autorizo que se pague directamente a la Práctica los beneficios de seguros los cuales corresponden a mí para cubrir mi tratamiento. Yo entiendo que soy económicamente responsable a la Práctica para cualquier servicio cubierto o no cubierto como define mi aseguradora. Yo entiendo que si el saldo de mi cuenta llega a ser retrasado, y la cuenta retrasada es mandada a una agencia de recaudación, yo seré responsable por el costo de recaudación incluyendo honorarios razonables de abogado. POLÍTICA DE PRIVACIDAD Yo reconozco haber recibido el Aviso de Políticas de Privacidad de la Práctica. Mis derechos, incluyendo el derecho de revisar y copiar mis datos, el derecho de poner límites o condiciones a la revelación de mi información de salud, y el derecho de solicitar un enmiendo a mis datos de salud; están explicados en la Política. Yo entiendo que yo puedo revocar por escrito mi consentimiento para liberar mi información de salud excepto en la medida en que la Practica ya haya hecho revelaciones con mi consentimiento anterior. Firma del Paciente o Persona Autorizada Parentesco Fecha Página 3 de 74 ACUERDO DE ARBITRAJE MÉDICO-PACIENTE Artículo 1: Se conviene que cualquier disputa relativa a negligencia médica, es decir, a si cualquiera de los servicios médicos prestados bajo este contrato fueron innecesarios o no autorizados o llevados a cabo de manera impropia, negligente o incompleta, sea determinada por el sometimiento a arbitraje según lo dispuesto por la ley de Florida, y no por medio de una demanda o el recurso a un procedimiento judicial salvo en lo que la ley de Florida dispone para la revisión judicial de procedimientos arbitrales. Ambas partes, al celebrar este contrato, están renunciando a su derecho constitucional a que dicha disputa sea decidida en un tribunal frente a un jurado y, en su lugar, están aceptando el uso de arbitraje. Artículo 2: Todas las reclamaciones deberán ser sometidas a arbitraje: Es la intención de las partes que este acuerdo cubra todas las reclamaciones o controversias contractuales, extracontractuales o de cualquier otro tipo, y vinculará a todas las partes cuyas reclamaciones se deriven o se relacionen de cualquier forma con el tratamiento o los servicios prestados o no prestados al paciente por el médico, el grupo o asociación médica, sus socios, asociados, asociaciones, corporaciones, entidades sociales, empleados, agentes, clínicas y /o proveedores identificado/s más abajo (en adelante, agrupados bajo el nombre de Médico ), incluido el tratamiento o los servicios prestados o no prestados a cualesquiera cónyuges o herederos e hijos del paciente, nacidos o no nacidos, al tiempo de la aparición de los hechos de los que se deriva la reclamación. El inicio por parte de un Médico de una acción ante un tribunal para el cobro de honorarios no significará la renuncia al derecho a exigir el sometimiento a arbitraje de cualquier reclamación por negligencia. Sin embargo, tras la interposición de una demanda contra el Médico, cualquier disputa por honorarios, esté o no sujeta a un procedimiento judicial, también deberá ser resuelta por arbitraje. Artículo 3: Procedimiento y ley aplicable: Las peticiones de arbitraje deberán ser comunicadas por escrito a través del correo postal, con el franqueo pagado, a todas las partes, describiendo la reclamación contra el Médico, la indemnización por daños y perjuicios que se pretende, y los nombres, direcciones y números de teléfono del paciente y, en su caso, de su abogado. Después de eso, las partes seleccionarán un árbitro de equidad que haya sido previamente un juez de un tribunal de instancia superior del estado de la Florida, para entienda en la causa. Ambas partes tendrán el derecho de someter separadamente a arbitraje los temas de responsabilidad e indemnización por daños y perjuicios a petición escrita del árbitro. El paciente deberá entablar sus reclamaciones con diligencia razonable, y el arbitraje se regirá de acuerdo a los artículos del Código de Procedimiento Civil (Code of Civil Procedure) y a la Ley Federal de Arbitraje (artículos 1 a 4 del Título 9.o del Código de los Estados Unidos). Las partes deberán pagar sus propios costos, honorarios y gastos, además de costear una parte proporcional de los honorarios y gastos del árbitro de equidad. Artículo 4: Efecto retroactivo: El paciente tiene el propósito de que este acuerdo cubra todos los servicios prestados por el Médico no sólo después de la fecha de su firma (lo cual incluye, entre otros, el tratamiento de emergencia), sino también antes de que fuera firmado. Artículo 5: Revocación: Este acuerdo puede ser revocado por notificación escrita entregada al Médico dentro de los 30 días que siguen a la firma si no es revocado regirá todos los servicios médicos recibidos por el paciente. Artículo 6: Disposición de divisibilidad: En caso de que una o varias disposiciones de este acuerdo sea/n declarada/s nula/s y no exigible/s, tal disposición o disposiciones deberá/n considerarse nula/s al efecto y el resto del acuerdo será exigible de acuerdo a las normas del estado de Florida. Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de este acuerdo. Al firmar abajo, reconozco que he recibido una copia. / / Nombre del Paciente o representante autorizado Firma Fecha / / Nombre del Médico o representante autorizado Firma Fecha / / Testigo Firma del Testigo Fecha Página 4 de 75 REGLAS DE PAGO DE PATOLOGÍA La patología se realiza internamente para los siguientes seguros médicos: Medicare BCBS Federal (número de identificación que comience con R) UHC Aetna POS y PPO Todo Cigna Tricare- Principal y Estándar Staywell Todos los demás seguros son enviados al laboratorio apropiado. Pacientes sin seguro médico deben pagar una cuota de patología por espécimen. La patología no está incluida en el costo de la biopsia. El costo es $85 por espécimen para los pacientes sin seguro médico. / / Nombre del Paciente o Representante Firma Fecha La política de cuota si no se presenta Norma de cuota si no se presenta a la cita: Es notificado(a),al planificar una cita, si su cita no es reprogramada ni cancelada dentro de 48 horas antes y usted no se presenta a su cita, será cargado(a) $100 si es un(a) nuevo(a) paciente o $50 si es un(a) paciente establecido(a). Esta cantidad debe ser pagada antes de que su próxima cita pueda ser planificada. / / Nombre de Paciente o Representante Firma Fecha Página 5 de 76 A nuestros pacientes: Si somos abastecedores para su compañía de seguros, le pedirán un número de la tarjeta de crédito entonces se registra y la información se sostendrá bien hasta que sus seguros hayan pagado su parte y nos hayan notificado de su responsabilidad financiera. Entonces, y el saldo deudor restante se cargará a su tarjeta de crédito. Si no somos abastecedores para su plan de seguros, la política de la oficina permanece lo mismo: pagará en su totalidad en el momento de su visita, archivaremos su reclamación médica de su compañía de seguros, y como una cortesía, y después de recibir una Explicación de ventajas. (EOB) de su compañía de seguros. Y los créditos serán reembolsados a usted por su plan de seguros o nuestra oficina. Está en sus intereses entender su plan de seguros. Esta política de la tarjeta de crédito será una ventaja para usted ya que ya no se tendrá que preparar y correo nosotros control(cheque). Será una ventaja para nosotros también, ya que disminuirá enormemente el número de declaraciones(afirmaciones) que tenemos que generar y fijar en el correo. Esta política beneficia a cada uno conteniendo el coste de asistencia médica, y permitiéndonos concentrarnos antes que nada en sus necesidades médicas. Nuestra Tarjeta de crédito en la política de la cuenta de ninguna manera pondrá en peligro su capacidad de disputar un precio (carga) o pregunta es la determinación de su compañía de seguros del pago. Los Coaseguros de co-pagas y las cantidades deducibles van, por supuesto todavía ser debidos en el momento de su visita. POR FAVOR NOTE: Cualesquiera más de 100$ de gastos recibirán una visita de cortesía para informar que cargaremos esto a su tarjeta de crédito en el archivo. Si tiene alguna pregunta, por favor no dude en preguntar. Autorizo para cobrar(cargar) los equilibrios excepcionales en mi cuenta a la tarjeta de crédito siguiente. Si las direcciones de facturación para esta tarjeta de crédito se diferencian de su dirección de casa, por favor aconseje la dirección de facturación. Gracias. Autorizo a cobrar los saldos en mi cuenta para las siguientes tarjetas de crédito. Si las direcciones de facturación para esta tarjeta de crédito difiere de su domicilio, por favor avise a la dirección de facturación. Gracias. Visa MC AmEx Disc Care Credit HAS Número de cuenta la fecha Exp Nombre de tarjeta (impresión) Nombre del paciente Fecha de nacimiento Firma Fecha Página 6 of 77 1. Es mi tarjeta de crédito segura? Esta oficina ha adoptado un registro médico electrónico. Estos no son registros en papel. Todas las instituciones y consultorios será necesaria para cumplir con este mandato federal en un futuro próximo. Información de su tarjeta de crédito se introducen en el ordenador junto a su número de la seguridad social. El sistema es completamente seguro y no habrá ninguna copia en papel de su número de tarjeta de crédito flotando alrededor. 2. Porqué me piden que deje esta información? Esta tarjeta de crédito será utilizado para cubrir los gastos no son reembolsados por el seguro. Por desgracia, "extras" son a menudo inesperadas hasta que su aseguradora envía una explicación de beneficios. A diferencia de algunas oficinas, Dermatología las oficinas suelen proporcionar servicios no incluidos en una oficina permanente visita. (Biopsias, destrucción, ect.) Estos servicios son evaluados individualmente por su seguro, y puede resultar en responsabilidad además paciente. Dejar de esta información por adelantado reduce considerablemente los gastos y ahorrar papel. Estos servicios son evaluados individualmente por su seguro, cualquier puede resultar en responsabilidad adicional del paciente. Dejar de esta información por adelantado reduce considerablemente los gastos y ahorrar papel. Hay 4 pasos en la reunión que esta política se guardará. Impresión de una declaración, envío de la declaración. Escribir un cheque (o imprimir su número de CC) y el envío de la declaración. Cada uno está buscando maneras de reducir gastos y sencillo proceso y proporcionar ahorros significativos para todos. 3. Sé que mi seguro y co-pago, por qué tengo que dejar la información? Si alguna vez has probado a llamar a su compañía de seguros, usted puede entender completamente esto. A pesar de nuestros mejores esfuerzos por llamar a las compañías de seguros para verificar las prestaciones, con frecuencia se nos da información incorrecta. Nos lo han contado los individuos fueron elegibles cuando su plan había caducado. Se nos ha dicho de la paga era de 25 dólares, cuando en realidad son 50 dólares. Todo esto suma rápidamente. 4. Tengo alguna otra opción? Sí. Usted puede pagar nuestras cuotas en su totalidad en el momento del servicio. A continuación, devolvemos inmediatamente cuando su compañía de seguros determina pago. 5. Puedo revocar mi número en cualquier momento? Sí. Una vez que el seguro ha pagado su reclamo (usted recibirá una copia de la explicación de los beneficios en el correo electrónico de su compañía aseguradora). Puede ponerse en contacto con nosotros, y que se elimine la información. Página 7 de 7 Documentos relacionados
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Nombre del Paciente: de Nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Número de Seguro Social: Raza: Indio Americano Nativo de Alaska Asiático Más detalles INFORMACION DEL PACIENTE
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Digestive and Liver Center of Florida, P.A. Formularios de registro (NO deje espacios en blanco. Si una pregunta no corresponde a su caso, escriba N/A y si desconoce la respuesta, escriba no lo sé ) Nombre Más detalles INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX:
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Hora de llegada: He recibido copia de la notificación de prácticas de privacidad True Health. Firma del Paciente o Representante del Paciente Relación del Representante con el paciente 2400 State Road Más detalles J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C.
J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C. REGISTRACIÓN DE PACIENTE Por favor ESCRIBA con claridad nombre de paciente primero segundo apellido fecha de nacimiento edad dirección Num. de apt. ciudad Más detalles CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511
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Política de citas. Los nuevos pacientes deben llegar 30 minutos antes de su cita para completar el registro y el nuevo papeleo del paciente. Si un paciente llega 15 minutos tarde a una cita, puede que Más detalles ISAAC LEVY MD PA, 9937 Pines Boulevard Pembroke Pines, Florida 33024 Tel. (954) 450-1808 FAX (954) 450-4884 ISAAC LEVY MD PA
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Formulario de Registracion Nombre Fecha Informacion del Direccion Paciente Ciudad, Estado, Codigo Postal Por favor Direccion fuera del Estado Complete el Formulario Telefono Casa Celular Trabajo Correo Más detalles Aviso de Privacidad de Independent Health
Aviso de Privacidad de Independent Health Vigente desde el 14 de abril, 2013 Actualizado el 14 de septiembre, 2015 NUESTRO COMPROMISO En Independent Health, sabemos que es nuestra responsabilidad administrar Más detalles August Pediatrics, P.A.
August Pediatrics, P.A. FORMA DE REGISTRO Información del paciente Nombre: (apellido) (primer) (inicial) Fecha de nacimiento: / / #Seguro Social-- Edad: Sexo: Hombre Mujer Dirección de la calle: Ciudad: Más detalles Identidad étnica Hispano / latino No-Hispano / latino No responde. Sexo Feminino Masculino. 2 teléfono - - Cel. Res. Res. Trabajo
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Planes y beneficios de calidad para la salud Vida saludable Bienestar financiero Soluciones inteligentes Información importante sobre sus beneficios dentales Arizona Dental Maintenance Organization (DMO) Más detalles Paquete de información para paciente nuevo
Paquete de información para paciente nuevo Estimado paciente, Hola y bienvenido-a a Southwest Kidney Institute, PLC. Para que su primer visita con nosotros sea sin problemas, por favor revise y complete Más detalles NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias
NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias Nombre legal de Paciente: _ Nombre Segundo Nombre Apellido La información que usted nos provee nos ayuda a servirle a usted y a otros miembros de Más detalles Premier Obstetrics and Gynecology
Informacion General de Paciente Nombre: SS: - Entidad Etnica: Licencia de conducer: Tel: : - - Cel: - - Correo Electronico: Direccion: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Ocupacio : Empleador: Numero: - - Nombre Más detalles AVISO SOBRE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD REFERENTES A LA INFORMACIÓN PROTEGIDA DE SALUD
1 AVISO SOBRE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD REFERENTES A LA INFORMACIÓN PROTEGIDA DE SALUD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA Más detalles NOTIFICACION DE PRACTICAS PRIVADAS. Asociación de la Clínica Crusader Central Notificación de Prácticas Privada
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Por favor complete la aplicación de Asistencia Financiera Medica. La aplicación debe ser devuelta a nosotros para el Por favor incluya prueba de ingresos desde Enero hasta la fecha en curso de cualquiera Más detalles 23 de septiembre de 2013
23 de septiembre de 2013 ESTE INFORME DESCRIBE EL MODO EN QUE SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y EL MODO EN QUE USTED PUEDE OBTENERACCESO A DICHA INFORMACIÓN. FAVOR DE REVISARLO EN DETALLE. Más detalles AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE OCCUVAX, LLC Actualización efectiva a partir del 1 de julio de 2011
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BIENVENIDO Gracias por escoger nuestra oficina para el cuidado de sus ojos. Por favor complete esta forma en tinta. Si tiene alguna pregunta no dude en pedirnos ayuda. INFORMA NFORMACION DEL PACIENTE Nombre Más detalles FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIO DEL AFILIADO
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIO DEL AFILIADO NOMBRE DEL EMPLEADOR FECHA DE VIGENCIA DE LA COBERTURA NÚMERO DEL GRUPO DE EMPLEADORES (Médico) IMPORTANTE LLENE TODAS LAS SECCIONES EN LETRA DE MOLDE Y Más detalles Las apelaciones a Medicare
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BUPA INSURANCE COMPANY Notificación de Prácticas de Privacidad HIPAA THIS ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE LA MANERA EN QUE PUEDE SER USADA Y REVELADA LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED, Y CÓMO TENER ACCESO A Más detalles Cancelación/NoShowPolicy. Lateness Policy
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