Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=BSGE%2052,%20254
Timestamp: 2019-12-12 21:35:56
Document Index: 263348614

Matched Legal Cases: ['§ 182', '§ 192', '§ 216', '§ 182', '§ 46', '§ 192', '§ 192', '§ 49', '§ 216', '§ 216', '§ 216', '§ 216', '§ 3', '§ 216', '§ 3', '§ 216', '§ 216', '§ 49', '§ 216', '§ 216', '§ 216', '§ 49', '§ 49', '§ 3', '§ 216', '§ 49', '§ 216', '§ 216', '§ 216', '§ 49', '§ 46', '§ 216', '§ 216', '§ 216', '§ 49', '§ 46', '§ 49', '§ 192', '§ 216', '§ 192', '§ 192', '§ 49', '§ 216', '§ 216', '§ 16', '§ 216', '§ 5', '§ 60']

BSG, 28.10.1981 - 3 RK 59/80 - dejure.org
https://dejure.org/1981,1897
BSG, 28.10.1981 - 3 RK 59/80 (https://dejure.org/1981,1897)
BSG, Entscheidung vom 28.10.1981 - 3 RK 59/80 (https://dejure.org/1981,1897)
BSG, Entscheidung vom 28. Januar 1981 - 3 RK 59/80 (https://dejure.org/1981,1897)
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Ruhen des Krankengeldanspruchs - Meldung der Arbeitsunfähigkeit - Nicht rechtzeitiger Zugang - Verantwortungsbereich der Krankenkasse - Meldefrist
SG Wiesbaden, 18.01.1980 - S 2 KR 52/78
SG Wiesbaden, 25.01.1980 - S 2/Kr - 52/78
LSG Hessen, 20.08.1980 - L 8 KR 248/80
BSGE 52, 254
NJW 1982, 715
Derartiges hat das BSG bejaht bei Fristversäumnissen wegen Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit des Versicherten (…BSGE 25, 76, 77 f = SozR Nr. 18 zu § 182 RVO;… BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr. 5, RdNr 23) , im Falle des verspäteten Zugangs der AU-Meldung bei der Krankenkasse aufgrund von Organisationsmängeln, die diese selbst zu vertreten hat (BSGE 52, 254, 258 ff und LS 2 = SozR 2200 § 216 Nr. 5) , für Fälle einer irrtümlichen Verneinung der AU des Versicherten aufgrund ärztlicher Fehlbeurteilung (…BSGE 54, 62, 65 = SozR 2200 § 182 Nr. 84;… BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 1, RdNr 22;… BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr. 5, RdNr 23;… BSGE 118, 52 = SozR 4-2500 § 192 Nr. 7, RdNr 24 mwN) sowie bei einem von der Krankenkasse rechtsfehlerhaft bewerteten Maßstab für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nach Aufgabe des letzten Arbeitsplatzes (…BSGE 85, 271, 277 f = SozR 3-2500 § 49 Nr. 4) .
Eine Krankenkasse kann sich auch nicht auf den späteren Zugang der Meldung berufen, wenn dieser auf von ihr zu vertretenden Organisationsmängeln beruht und der Versicherte hiervon weder wusste noch wissen musste (BSG, Urteil vom 28.10.1981 - 3 RK 59/80 -, in juris).
So kann sich beispielsweise die Kasse nicht auf den verspäteten Zugang der Meldung berufen, wenn dieser auf von ihr zu vertretenden Organisationsmängeln beruht und der Versicherte hiervon weder wusste noch wissen musste (BSGE 52, 254, 258 ff und LS 1 = SozR 2200 § 216 Nr. 5).
Die Wochenfrist, innerhalb derer die Meldung der AU gegenüber der KK erfolgen kann, ist mit Rücksicht darauf eine Ausschlussfrist (vgl bereits BSGE 52, 254, 257 = SozR 2200 § 216 Nr. 5 S 10).
So kann sich die KK beispielsweise nicht auf den verspäteten Zugang der dem Versicherten obliegenden Meldung der AU berufen, wenn die Fristüberschreitung der Meldung auf Umständen beruhte, die in den Verantwortungsbereich der KK fallen und der Versicherte weder wusste noch wissen musste, dass die KK von der AU keine Kenntnis erlangt hatte (vgl dazu BSGE 52, 254, LS und 258 ff = SozR 2200 § 216 Nr. 5).
Hiervon unterscheidet sich auch der vom BSG beurteilte Sachverhalt, dass der Arzt die für die KK bestimmte Ausfertigung über die Kassenärztliche Vereinigung der beklagten KK zuleitete, ohne dass bei der KK ein Eingang der AU-Bescheinigung festzustellen war (vgl BSGE 52, 254, 255 = SozR 2200 § 216 RVO Nr. 5 S 8).
c) Dass das BSG in der Begründung des letztgenannten Urteils vom 28.10.1982 (aaO) angenommen hat, Versicherten mit Anspruch auf Lohnfortzahlung sei seinerzeit im Jahr 1977 (generell) die Verpflichtung abgenommen gewesen, der KK die AU zu melden, kann - wie das LSG zutreffend entschieden hat - dem Klagebegehren im vorliegend zu entscheidenden Fall nicht zum Erfolg verhelfen.
Das BSG hat seine Auffassung maßgebend auf die - seinerzeit geltende - Vorschrift des § 3 Abs. 1 S 3 des Gesetzes über die Fortzahlung des Arbeitsentgelts im Krankheitsfall (LFZG vom 27.7.1969, BGBl I 946) gestützt (so BSGE 52, 254, 260 = SozR 2200 § 216 RVO Nr. 5 S 13).
Es hat ausgeführt, dass im Falle der Lohnfortzahlung nach § 3 LFZG "der Arzt zur Meldung der AU an die KK verpflichtet" sei (so BSGE 52, 254, 259 = SozR 2200 § 216 RVO Nr. 5 S 12).
Das BSG hat den unterbliebenen Eingang der AU-Bescheinigung bei der KK dann als Organisationsmangel im Verantwortungsbereich der KK gewertet, weil die Feststellung und Bescheinigung der AU durch den Kassenarzt (heute: Vertragsarzt) Tätigkeiten im Rahmen der kassenärztlichen (heute: vertragsärztlichen) Versorgung gewesen seien, für die die Träger der GKV eine Mitverantwortung trügen und fehlerhaftes Handeln des Kassenarztes nicht ohne Weiteres dem Versicherten zugerechnet werden könne (vgl BSGE 52, 254, 259, 260 = SozR 2200 § 216 RVO Nr. 5 S 12, 13 f).
e) Eine Verpflichtung des Vertragsarztes zur anspruchsbegründenden bzw -erhaltenden Übersendung der AU-Bescheinigung an die KK zur Vermeidung der Rechtsfolge des Ruhens des Krg-Anspruchs nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V zugunsten des Versicherten lässt sich für die vorliegend streitigen Zeiten im Jahr 2016 - abweichend von den Ausführungen des BSG in seinem Urteil vom 28.10.1982 (BSGE 52, 254 = SozR 2200 § 216 Nr. 5) - auch nicht den inzwischen einschlägigen untergesetzlichen Regelungen des Vertragsarztrechts entnehmen.
Die im BSG-Urteil vom 28.10.1982 (BSGE 52, 254, 259 f = SozR 2200 § 216 Nr. 5 S 12 f) für die Beurteilung der Rechtslage noch herangezogenen früheren Vordruckvereinbarungen der Partner des BMV-Ä sahen noch vor, dass die Bescheinigung für den Arbeitgeber den vorgeschriebenen Vermerk des Kassenarztes enthalten musste, dass eine Bescheinigung über die AU unverzüglich der KK übersandt werden müsse.
So kann sich beispielsweise die KK nicht auf den verspäteten Zugang der Meldung berufen, wenn dieser auf von ihr zu vertretenden Organisationsmängeln beruht und der Versicherte hiervon weder wusste noch wissen musste (BSGE 52, 254, 258 ff und LS 1 = SozR 2200 § 216 Nr. 5).
Wird der Versicherte von seiner Obliegenheit nach § 49 Absatz 1 Nummer 5 SGB V …
Die Meldepflicht obliege dann in solchen Fällen dem Vertragsarzt; dessen verspätete Meldung sei der KK zuzurechnen (Hinweis auf BSG Urteile vom 28.10.1981 - 3 RK 59/80 und vom 8.11.2005 - B 1 KR 30/04 R).
§ 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V sei dann nur anzuwenden, wenn der Versicherte gewusst habe oder habe wissen müssen, dass der Vertragsarzt nicht so verfahren dürfe (Hinweis auf BSG Urteil vom 28.10.1981, aaO, juris RdNr 28) .
c) Dass das BSG in der Begründung des letztgenannten Urteils vom 28.10.1981 (aaO) angenommen hat, Versicherten mit Anspruch auf Lohnfortzahlung sei seinerzeit im Jahr 1977 (generell) die Verpflichtung abgenommen gewesen, der KK die AU zu melden, kann - wie das LSG zutreffend entschieden hat - dem Klagebegehren im vorliegend zu entscheidenden Fall nicht zum Erfolg verhelfen.
Das BSG hat seine Auffassung maßgebend auf die - seinerzeit geltende - Vorschrift des § 3 Abs. 1 Satz 3 des Gesetzes über die Fortzahlung des Arbeitsentgelts im Krankheitsfall (LFZG vom 27.7.1969, BGBl I 946) gestützt (so BSGE 52, 254, 260 = SozR 2200 § 216 RVO Nr. 5 S 13).
e) Eine Verpflichtung des Vertragsarztes zur anspruchsbegründenden bzw -erhaltenden Übersendung der AU-Bescheinigung an die KK zur Vermeidung der Rechtsfolge des Ruhens des Krg-Anspruchs nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V zugunsten des Versicherten lässt sich für die vorliegend streitigen Zeiten im Jahr 2016 - abweichend von den Ausführungen des BSG in seinem Urteil vom 28.10.1981 (BSGE 52, 254 = SozR 2200 § 216 Nr. 5) - auch nicht den inzwischen einschlägigen untergesetzlichen Regelungen des Vertragsarztrechts entnehmen.
Die im BSG-Urteil vom 28.10.1981 (BSGE 52, 254, 259 f = SozR 2200 § 216 Nr. 5 S 12 f) für die Beurteilung der Rechtslage noch herangezogenen früheren Vordruckvereinbarungen der Partner des BMV-Ä sahen noch vor, dass die Bescheinigung für den Arbeitgeber den vorgeschriebenen Vermerk des Kassenarztes enthalten musste, dass eine Bescheinigung über die AU unverzüglich der KK übersandt werden müsse.
Es ist aber in ständiger Rechtsprechung anerkannt, dass das Ruhen dem Anspruch nicht entgegengehalten werden darf, wenn die Meldung der AU durch Umstände verhindert oder verzögert wurde, die dem Verantwortungsbereich der Krankenkasse und nicht dem Versicherten zuzurechnen sind (vgl zB BSGE 52, 254 = SozR 2200 § 216 Nr. 5;… BSGE 85, 271, 276 = SozR 3-2500 § 49 Nr. 4;… BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 1, jeweils RdNr 17 ff).
Das ist beispielsweise angenommen worden, wenn der Versicherte von der rechtzeitigen Abgabe der Meldung ausgehen durfte, diese ihren Adressaten aber wegen von der Kasse zu vertretender Organisationsmängel nicht erreicht hatte (BSGE 52, 254 = SozR 2200 § 216 Nr. 5).
Der Beklagten sei es nach dem Institut der "Nachsichtgewährung" und aus Vertrauensschutzgesichtspunkten verwehrt, sich auf das Ruhen des Krg-Anspruchs zu berufen (Hinweis auf BSGE 52, 254 = SozR 2200 § 216 Nr. 5) .
Die Wochenfrist, innerhalb derer die Meldung der AU gegenüber der KK zu erfolgen hat, ist danach eine Ausschlussfrist (vgl bereits BSGE 52, 254, 257 = SozR 2200 § 216 Nr. 5 S 10;… zuletzt BSG Urteil vom 25.10.2018 - B 3 KR 23/17 R - juris RdNr 18 mwN, SozR 4-2500 § 49 Nr. 8, auch zur Veröffentlichung in BSGE 126 vorgesehen).
aa) Trotz des unter a) aufgezeigten rechtlichen Ausgangspunkts bestehen schon nach der bisherigen höchstrichterlichen Rechtsprechung - ohne dabei zwischen Fehlern bei der Anwendung des § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V und des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V zu differenzieren - durchsetzbare Krg-Ansprüche des Versicherten gleichwohl in Sonderfällen dann, wenn die ärztliche Feststellung oder die rechtzeitige Meldung der AU durch Umstände verhindert oder verzögert worden ist, die dem Verantwortungsbereich der KKn zuzurechnen sind und nicht demjenigen des Versicherten (…vgl nur: BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr. 5, RdNr 23 ; BSGE 52, 254, 258 ff und LS 2 = SozR 2200 § 216 Nr. 5 ;… BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr. 5, RdNr 23;… BSGE 118, 52 = SozR 4-2500 § 192 Nr. 7, RdNr 24 mwN ;… BSGE 85, 271, 277 f = SozR 3-2500 § 49 Nr. 4 ).
In diesem Sinne verstanden handelt es sich in der vorliegenden Konstellation auch um einen Fall, in dem die KK bei verspätetem Zugang der AU-Meldung bei ihr jedenfalls aufgrund von Organisationsmängeln für Fehler bzw eine nicht in ihrem Sinne geübte, aber in der Vergangenheit zumindest hingenommene und nicht konkret beanstandete Praxis bei den Ärzten auch selbst einzustehen hat (vgl zum Ausgangspunkt bereits BSGE 52, 254, 258 ff und LS 2 = SozR 2200 § 216 Nr. 5) .
Insbesondere im Zusammenhang mit Ausnahmefällen bei der Versäumung von AU-Feststellungen und -Meldungen ist sie vom BSG seit seinem Urteil vom 28.10.1981 (3 RK 59/80 - BSGE 52, 254 = SozR 2200 § 216 Nr. 5) - soweit ersichtlich - nicht mehr entscheidungstragend herangezogen worden.
In der Folge des selbst gesetzten Rechtsscheins muss sich die Krankenkasse behandeln lassen, als handele es sich bei dem von ihr mit den eigenen Verfahrenspflichten belasteten Leistungserbringer um eine zur Antragsentgegennahme zuständige Stelle iS des § 16 Abs. 2 SGB I (vgl BSG Urteil vom 28.10.1981 - 3 RK 59/80 - BSGE 52, 254 = SozR 2200 § 216 Nr. 5 zum Vertrauen auf Unterrichtung der Krankenkasse nach einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung durch den Kassenarzt;… BSG Urteil vom 8.10.1998 - B 8 KN 1/97 U R - BSGE 83, 30 = SozR 3-5670 § 5 Nr. 1 zum Vertrauen auf die Pflichterfüllung des Arztes, dem Träger der Unfallversicherung den Verdacht einer Berufskrankheit anzuzeigen;… BSG Urteil vom 23.4.2009 - B 9 VJ 1/08 R - SozR 4-3851 § 60 Nr. 3 RdNr 19 mwN zum Entschädigungsanspruch im Impfschadensrecht kraft Rechtsscheins einer öffentlichen Impfempfehlung) .
Anspruch auf Krankengeld; Meldung der Arbeitsunfähigkeit fällt bei …
Krankenversicherung - Krankengeld - rechtzeitige Meldung der Arbeitsunfähigkeit - …
LSG Baden-Württemberg, 18.05.2004 - L 11 KR 4865/03
Krankengeldanspruch - Aufrechterhaltung - Ausnahme - Ausschlusswirkung - …