Source: http://relevancy.bger.ch/php/clir/http/index.php?lang=fr&zoom=&type=show_document&highlight_docid=atf%3A%2F%2F128-V-75%3Afr
Timestamp: 2016-10-23 09:38:54+00:00
Document Index: 265420346

Matched Legal Cases: ['art. 36', 'art. 34', 'art. 25', 'art. 34', 'art. 28', 'art. 19', 'art. 34', 'art. 36', 'art. 36', 'art. 25', 'art. 34', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 34', 'art. 48', 'ATF ', 'art. 34', 'art. 36', 'art. 64', 'art. 36', 'ATF ', 'art. 25', 'art. 32', 'art. 25', 'art. 36', 'art. 36', 'art. 36', 'art. 36', 'art. 64']

128 V 75
128 V 7515. Arr�t dans la cause ASSURA, Assurance maladie et accident, contre S. et Tribunal administratif du canton de Neuch�tel K 68/00 du 7 mars 2002
Art. 34 al. 2 LAMal; art. 36 al. 1 OAMal. - Litige portant sur la prise en charge du co�t de soins fournis � l'�tranger, hors cas d'urgence, � d�faut de pouvoir �tre administr�s en Suisse. - Le non-�tablissement de la liste de prestations dont les co�ts occasionn�s � l'�tranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ne fait pas obstacle, d'une mani�re g�n�rale et absolue, � la prise en charge de tels traitements. Faits � partir de page 75
BGE 128 V 75 S. 75
A.- S. est affili�e � la caisse-maladie Assura en particulier pour l'assurance obligatoire des soins.
A la suite d'une �cographie mammaire, son m�decin a diagnostiqu� la pr�sence d'un fibroad�nome r�troalv�olaire interne � gauche. La doctoresse B., sp�cialiste en chirurgie plastique et reconstructive, a proc�d�, le 15 d�cembre 1998, � une ex�r�se et une sym�trisation. Sur la base d'un examen effectu� � la suite de cette intervention chirurgicale, le docteur C., h�matologue et oncologue, a pos� le diagnostic de sarcome � cellules fusiformes de grade 2.
Le docteur C. a adress� la patiente � l'Institut X. � Milan. Au vu du r�sultat des examens qui y ont �t� pratiqu�s, il a conseill� � S. de se faire op�rer � l'Institut X. L'intervention chirurgicale - radicalisation de la l�sion mammaire, quadrantectomie, reconstruction plastique et mastoplasie r�ductive -, s'est d�roul�e en avril 1999.
BGE 128 V 75 S. 76
Par d�cision du 25 juin 1999, Assura a refus� de rembourser les frais de traitements effectu�s � l'Institut X., au double motif qu'il ne s'agissait pas de soins prodigu�s en urgence et qu'il n'existait pas de dispositions d�terminant les traitements fournis � l'�tranger que les assureurs devaient prendre en charge.
Suite � l'opposition de S., Assura a confirm� sa d�cision le 20 ao�t 1999.
B.- S. a recouru aupr�s du Tribunal administratif du canton de Neuch�tel contre cette d�cision. Par jugement du 24 mars 2000, la juridiction cantonale a admis le recours, renvoy� le dossier � la caisse pour nouvelle d�cision et allou� 600 fr. de d�pens � la recourante.
C.- Assura interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande l'annulation.
S. a conclu au rejet du recours avec suite de d�pens.
L'Office f�d�ral des assurances sociales (OFAS) a pr�sent� des observations sur le recours.
D.- A la requ�te du juge d�l�gu� � l'instruction, l'OFAS s'est encore prononc�, par lettre du 21 septembre 2001, sur la question de la d�l�gation de comp�tence ainsi que sur l'absence de liste des prestations fournies � l'�tranger � charge de l'assurance-maladie. Apr�s avoir rappel� le principe de territorialit� fix� dans la loi, l'OFAS a expos� que l'ordonnance du Conseil f�d�ral pr�voit que le D�partement f�d�ral de l'int�rieur (DFI) d�signe, apr�s avoir consult� la commission comp�tente, les prestations dont les co�ts occasionn�s � l'�tranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent �tre fournies en Suisse. La Commission f�d�rale des prestations g�n�rales s'est toutefois prononc�e dans ce sens que l'�tablissement d'une telle liste de traitement n'�tait pas r�alisable. Suivant les recommandations de la commission, le DFI s'est abstenu d'�tablir une telle liste.
L'OFAS a ajout� qu'il recommande dans de tr�s rares cas, et � certaines conditions, aux assureurs-maladie de prendre en charge les co�ts d'un traitement prodigu� � l'�tranger, de fa�on � �viter que toutes les prises en charge soient refus�es quels que soient les cas.
Les parties ont �t� invit�es � pr�senter leurs observations �ventuelles.
1. a) Aux termes de l'art. 34 al. 2 LAMal, le Conseil f�d�ral peut d�cider de la prise en charge, par l'assurance obligatoire des BGE 128 V 75 S. 77soins, des co�ts des prestations pr�vues aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies � l'�tranger pour des raisons m�dicales. Il peut d�signer les cas o� l'assurance obligatoire des soins prend en charge les co�ts d'accouchements � l'�tranger pour des raisons autres que m�dicales. Il peut limiter la prise en charge des co�ts des prestations fournies � l'�tranger.
L'art. 34 al. 2 LAMal correspond � l'art. 28 al. 2 du projet de LAMal du Conseil f�d�ral (FF 1992 I 252), adopt� par le Conseil des Etats le 17 d�cembre 1992 (BO CE 1992 p. 1305) et par le Conseil National le 5 octobre 1993 (BO CN 1993 p. 1847) o� il n'a donn� lieu � aucune remarque de la part des parlementaires.
b) Dans son Message du 6 novembre 1991 concernant la r�vision de l'assurance-maladie (FF 1992 I 144), le Conseil f�d�ral indiquait ce qui suit:
"Le principe de la territorialit� continue � r�gir notre syst�me
d'assurance-maladie, ce qui ne nous emp�che pas d'"institutionnaliser" la
possibilit� d'exceptions � ce principe.
Plusieurs caisses-maladie ont, aujourd'hui d�j�, commenc� cette
ouverture dans leur sph�re d'autonomie. L'innovation qui figurera
d�sormais dans la loi comporte l'avantage - sensible - de mettre tous les
assur�s sur pied d'�galit�. Elle vise, en premier lieu, les cas dans
lesquels des prestations (selon les art. 19, 2e al., ou 23) sont fournies
� l'�tranger pour des raisons m�dicales. Il s'agira donc soit d'un cas
d'urgence, soit d'un cas dans lequel il n'y a pas, en Suisse, d'�quivalent
de la prestation � fournir. La deuxi�me exception que nous avons pr�vue
concerne l'accouchement � l'�tranger pour des raisons autres que
m�dicales. Nous pensons principalement � l'accouchement qui doit avoir
lieu � l'�tranger pour des raisons d'acquisition de la nationalit�
(application du principe du jus soli).
Le Conseil f�d�ral sera comp�tent pour fixer des limites aux co�ts �
prendre ainsi en charge; sur le plan de la syst�matique, on pourrait par
exemple s'inspirer de la solution adopt�e aux articles 10, 3e alin�a, LAA
et 17 OLAA (RS 832.20; RS 832.202)".
c) Sur la base de l'art. 34 al. 2 LAMal, l'autorit� ex�cutive a �dict� les art. 36 et 37 OAMal relatifs � l'�tendue de la prise en charge. Selon la premi�re de ces dispositions, intitul�e "Prestations � l'�tranger", l'assurance obligatoire des soins prend en charge le co�t des traitements effectu�s � l'�tranger dans les cas d'urgence dont elle d�limite le sens et la port�e (al. 2). Elle d�termine par ailleurs des cas o� les frais d'accouchement � l'�tranger sont obligatoirement pris en charge pour des motifs autres que m�dicaux (al. 3). Enfin cette disposition fixe l'�tendue de la prise en charge des prestations � l'�tranger (al. 4).
BGE 128 V 75 S. 78
Selon l'al. 1 de l'art. 36 OAMal, le d�partement (D�partement f�d�ral de l'Int�rieur) d�signe, apr�s avoir consult� la commission comp�tente, les prestations pr�vues aux art. 25, al. 2, et 29 de la loi dont les co�ts occasionn�s � l'�tranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent �tre fournies en Suisse. Pour les raisons que l'OFAS a mentionn�es dans sa lettre du 21 septembre 2001, le d�partement n'a cependant pas fait usage jusqu'� ce jour de cette d�l�gation et d�sign� les prestations en question.
2. a) Les parties admettent, � juste titre au vu du dossier, que le traitement effectu� � l'Institut X. � Milan ne peut �tre consid�r� comme d�coulant d'une urgence d�s lors que le d�placement � l'�tranger en vue d'y effectuer un traitement exclut pr�cis�ment ce caract�re.
b) Sans que cette question ait fait au demeurant l'objet d'une instruction, l'assur�e soutient pour sa part que le traitement n�cessaire ne pouvait �tre effectu� qu'� l'�tranger.
Pour leur part, les premiers juges ont consid�r� que les conditions d'une prise en charge de ce traitement � l'�tranger r�sultaient directement de la loi et de l'ordonnance, "le fait qu'aucune liste n'ait � ce jour �t� �dict�e par l'administration f�d�rale ne saurait � lui seul justifier un refus d'intervention de la part des assureurs". Or, comme la prestation a �t� fournie pour des raisons m�dicales et qu'� leur avis, elle ne pouvait l'�tre en Suisse, l'assurance obligatoire des soins est tenue, en principe, de prendre en charge ces co�ts.
3. Dans un premier temps, il convient d'examiner si l'art. 34 al. 2 LAMal conf�re un droit � la pr�tention.
a) La loi s'interpr�te en premier lieu selon sa lettre. Selon la jurisprudence, il n'y a lieu de d�roger au sens litt�ral d'un texte clair par voie d'interpr�tation que lorsque des raisons objectives permettent de penser que ce texte ne restitue pas le sens v�ritable de la disposition en cause. De tels motifs peuvent d�couler des travaux pr�paratoires, du but et du sens de la disposition, ainsi que de la syst�matique de la loi. Si le texte n'est pas absolument clair, si plusieurs interpr�tations de celui-ci sont possibles, il convient de rechercher quelle est la v�ritable port�e de la norme, en la d�gageant de tous les �l�ments � consid�rer, soit notamment des travaux pr�paratoires, du but de la r�gle, de son esprit, ainsi que des valeurs sur lesquelles elle repose ou encore de sa relation avec d'autres dispositions l�gales (ATF 125 II 196 consid. 3a, 244 consid. 5a, ATF 125 V 130 consid. 5, 180 consid. 2a et les r�f�rences).
BGE 128 V 75 S. 79
b) Selon le texte de la loi, le Conseil f�d�ral peut d�cider (der Bundesrat kann bestimmen; il Consiglio federale pu� decidere) de la prise en charge. Au regard de la lettre de la loi, le Conseil f�d�ral dispose ainsi de la simple facult� d'�dicter par voie d'ordonnance une r�gle de droit au sujet de l'�tendue de la prise en charge des prestations; il n'en a en revanche pas l'obligation. L'examen des travaux pr�paratoires ne permet pas d'aboutir � un autre r�sultat, au motif que le texte ne restituerait pas le sens v�ritable de la disposition en cause. En effet, d'une part, l'adoption de cette disposition dans la formulation propos�e par le Conseil f�d�ral n'a donn� lieu � aucune discussion au Parlement si bien que l'on ne peut en d�duire la volont� du l�gislateur d'en faire une norme imp�rative; d'autre part, le message du Conseil f�d�ral r�affirme le principe fondamental de la territorialit�, la possibilit� de pr�voir des exceptions �tant laiss�e � sa comp�tence.
Enfin, au regard du syst�me m�me de l'assurance-maladie ("Dem Grundsatz nach �bernimmt die soziale KV die Kosten nur f�r Leistungen, die in der Schweiz erbracht worden sind [Territorialit�tsprinzip]", GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 175), on ne peut finalement d�duire par voie d'interpr�tation de droit � la prestation pour des traitements effectu�s � l'�tranger.
c) Certes les termes utilis�s par le l�gislateur ne sont pas toujours d�cisifs. La jurisprudence a ainsi reconnu � de nombreuses reprises l'existence d'un droit d�coulant de la l�gislation f�d�rale, essentiellement en mati�re de subvention, m�me si le texte l�gal employait le mot "peut" qui implique, a priori, une appr�ciation (ATF 116 V 319 consid. 1c et les r�f�rences).
Mais pour que l'on puisse dire de la l�gislation f�d�rale qu'elle conf�re un droit, il faut qu'elle d�finisse de fa�on exhaustive les conditions dont d�pend l'octroi de la prestation et que la d�cision ne soit pas laiss�e � l'appr�ciation de l'autorit� administrative.
En l'esp�ce, comme on l'a vu ci-dessus, ces conditions ne sont � l'�vidence pas r�unies. La d�l�gation l�gislative donn�e au Conseil f�d�ral lui laisse aussi bien un large pouvoir d'ex�cution que d'appr�ciation en ce qui concerne la prise en charge des soins donn�s � l'�tranger pour raisons m�dicales. La norme l�gale ne permet pas � tout le moins d'en fixer les conditions d'octroi. L'autorit� ex�cutive peut en effet encore d�terminer le cercle des ayants-droit comme circonscrire les raisons m�dicales � prendre en consid�ration, voire �tablir une liste des prestations.
BGE 128 V 75 S. 80
Il en r�sulte que c'est � tort que les premiers juges ont d�duit un droit � la prestation directement de la norme l�gale (art. 34 al. 2 LAMal).
4. a) Selon l'art. 48 al. 1 de la loi du 21 mars 1997 sur l'organisation du gouvernement et de l'administration (LOGA; RS 172.010), le Conseil f�d�ral peut d�l�guer aux d�partements la comp�tence d'�dicter des r�gles de droit, en prenant en compte la port�e de la norme envisag�e (cf. � ce sujet, AUER/MALINVERNI/HOTTELIER, Droit constitutionnel suisse, vol. I: L'Etat, Berne 2000, p. 530 sv. n. 1520 sv.). Avant l'entr�e en vigueur de cette loi, aucun texte ne pr�voyait, de mani�re g�n�rale, la subd�l�gation. La jurisprudence en avait cependant admis la pratique, lorsqu'il s'agissait de r�gler des questions techniques qui ne touchent aucun principe constitutionnel (ATF 120 II 138 consid. 2a et les arr�ts cit�s; PIERRE MOOR, Droit administratif, vol. I: Les fondements g�n�raux, 2�me �dition, Berne 1994, p. 255 et les r�f.).
b) Dans le cas particulier, le Conseil f�d�ral a sous-d�l�gu� son pouvoir r�glementaire en mati�re d'�tendue des prestations au DFI qui, pour les raisons expliqu�es par l'OFAS dans sa correspondance du 21 septembre 2001, n'a pas �tabli de liste. Il n'en demeure pas moins que la volont� manifest�e par le Conseil f�d�ral �tait de faire usage de la facult� pr�vue � l'art. 34 al. 2 LAMal d�s lors que non seulement il a d�l�gu� au DFI le soin d'�tablir la liste des prestations qui ne peuvent �tre fournies en Suisse, mais qu'il s'est �galement occup� de fixer le cadre de la prise en charge de ces co�ts (art. 36 al. 4 OAMal).
Cette situation diff�re ainsi de celle qui existe � propos d'autres dispositions de la LAMal, comme par exemple l'art. 64 al. 6 let. b LAMal, o� le Conseil f�d�ral n'a pas fait usage de la d�l�gation donn�e par la loi (arr�t non publi� D. du 28 d�cembre 1999, K 100/99).
Dans ces circonstances, on ne saurait admettre que, d'une mani�re g�n�rale et absolue, un assur� qui s'est soumis, � l'�tranger, � des traitements m�dicaux qui ne peuvent �tre administr�s en Suisse, ne puisse pas en obtenir la prise en charge aux conditions de l'art. 36 al. 4 OAMal au seul motif que la liste de ces traitements n'a pas �t� �tablie et qu'elle n'est pas en voie de l'�tre. Cela se justifierait d'autant moins que l'OFAS apr�s avoir pris acte du fait qu'une telle liste n'est simplement pas r�alisable pour d'�videntes raisons, recommande, dans certains cas et � certaines conditions, la prise en charge de ces co�ts.
BGE 128 V 75 S. 81
Il n'est pas pour autant n�cessaire de combler une lacune en �tablissant, au cas par cas, la liste des prestations d�s lors que la r�gle l�gale est suffisamment pr�cise pour �tre appliqu�e (cf. ATF 113 Ib 62 consid. 3). Il y aura lieu en particulier de s'assurer d'une part que la prestation - au sens des art. 25 al. 2 et 29 LAMal - r�pondant au crit�re d'ad�quation ne puisse r�ellement pas �tre fournie en Suisse et d'autre part, que les crit�res d'efficacit� et d'�conomicit� soient �galement pris en compte.
c) En l'esp�ce, le dossier ne permet pas de trancher la question de savoir si ces conditions sont r�unies. En particulier, il n'est pas �tabli que l'intim�e n'ait pu �tre soign�e en Suisse ni que le traitement administr� � Milan r�pondait aux conditions des art. 32 sv. LAMal. Par cons�quent, la cause sera renvoy�e � la recourante pour qu'elle proc�de � un compl�ment d'instruction avant de rendre une nouvelle d�cision.
125 II 196,
125 V 130,
116 V 319,
120 II 138 suite... ,
113 IB 62
Art. 34 al. 2 LAMal,
art. 25 al. 2 ou 29 LAMal,
art. 36 al. 4 OAMal,
art. 36 al. 1 OAMal suite... ,
art. 36 et 37 OAMal,
art. 36 OAMal,
art. 64 al. 6 let. b LAMal