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Timestamp: 2016-10-22 05:34:22+00:00
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Matched Legal Cases: ['art. 21', 'art. 12', 'art. 21', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 23', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 7', 'art. 7', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ']

121 V 11920. Arr�t du 10 mai 1995 dans la cause H. contre La Caisse Vaudoise, Assurance en cas de maladie et d'accidents et Tribunal des assurances du canton de Vaud
Art. 3 al. 5 et 12 al. 2 LAMA, art. 21 al. 1 Ord. III: pose d'une proth�se testiculaire. - Constitue une prestation obligatoire � la charge des caisses-maladie la pose d'une proth�se testiculaire, par suite d'une ablation chirurgicale due � la pr�sence d'une tumeur canc�reuse. - Pour cette op�ration, la caisse ne peut pas refuser les prestations d'une assurance compl�mentaire en cas d'hospitalisation en division priv�e au motif que le r�glement relatif � cette assurance exclut la prise en charge de traitements � caract�re esth�tique. Faits � partir de page 119
A.- H., n� en 1964, est assur� contre la maladie aupr�s de la Caisse Vaudoise, Assurance en cas de maladie et d'accidents (ci-apr�s: la caisse), BGE 121 V 119 S. 120notamment pour l'assurance de base des soins m�dicaux et pharmaceutiques et pour une assurance compl�mentaire combin�e d'hospitalisation en division priv�e. Souffrant d'un s�minome (tumeur maligne des glandes g�nitales), il a subi une h�mi-castration �largie le 18 f�vrier 1992. Les frais n�cessit�s par cette op�ration ont �t� pris en charge par la caisse.
D�s le 28 mai 1993, l'assur� a �t� hospitalis�, et il a �t� op�r� par B., qui a mis en place une proth�se testiculaire droite. Les frais de cette intervention se sont �lev�s, au total, � 5'419 fr. 85.
Par d�cision du 8 octobre 1993, la caisse a refus� de rembourser � l'assur� ces frais, au motif que le traitement en question relevait de la chirurgie esth�tique et, par cons�quent, qu'il ne pouvait pas �tre pris en charge par les caisses-maladie au titre des prestations obligatoires.
B.- H. a d�pos� un recours contre cette d�cision, que le Tribunal des assurances du canton de Vaud a rejet� par jugement du 15 mars 1994. Le tribunal a consid�r� que la seconde op�ration subie par l'assur� avait pour but de pallier un pur pr�judice esth�tique. Il incombe certes aux caisses-maladie de prendre en charge les corrections d'un pr�judice esth�tique cons�cutif � une maladie, mais � la condition que ce pr�judice affecte des parties du corps visibles et particuli�rement sensibles sur le plan esth�tique. A cet �gard, il n'y a pas de comparaison possible avec la reconstruction d'un sein - �l�ment essentiel de la silhouette f�minine - cons�cutive � une amputation mammaire et qui, pour sa part, est une mesure obligatoirement � la charge des caisses-maladie.
1. En vertu de l'art. 12 al. 2 LAMA, les prestations � la charge des caisses-maladie, au titre de l'assurance des soins m�dicaux et pharmaceutiques, sont dues en cas de traitement m�dical. Par traitement m�dical, il faut entendre, notamment, les soins donn�s par un m�decin. Ceux-ci comprennent, selon l'art. 21 al. 1 Ord. III, toute mesure diagnostique ou th�rapeutique, reconnue scientifiquement, qui est appliqu�e par un m�decin. Ces mesures doivent �tre appropri�es � leur but et �conomiques. Au sujet des traitements chirurgicaux, le Tribunal f�d�ral des BGE 121 V 119 S. 121assurances, dans une jurisprudence qui n'a jamais �t� d�mentie (ATF 102 V 71 consid. 3), a jug� qu'une op�ration servait non seulement � la gu�rison proprement dite de la maladie ou des suites imm�diates d'un accident, mais aussi � l'�limination d'autres atteintes, secondaires, dues � la maladie ou � un accident, notamment en permettant de corriger des alt�rations externes de certaines parties du corps - en particulier le visage - visibles et sp�cialement sensibles sur le plan esth�tique; aussi longtemps que subsiste une imperfection de ce genre due � la maladie ou � un accident, ayant une certaine ampleur et � laquelle une op�ration de chirurgie esth�tique peut rem�dier, l'assurance doit prendre en charge cette intervention, � condition qu'elle e�t � r�pondre �galement des suites imm�diates de l'accident ou de la maladie et pour autant que fussent respect�es les limites usuelles ainsi que le caract�re �conomique du traitement.
2. Le Tribunal f�d�ral des assurances n'a pas encore eu l'occasion de se prononcer sur l'obligation des caisses-maladie de prendre en charge les frais de mise en place d'une proth�se testiculaire, par suite d'une ablation chirurgicale due � la pr�sence d'une tumeur canc�reuse. Dans une affaire d�j� ancienne (arr�t non publi� H. du 11 mai 1983), il a simplement relev�, en obiter dictum, qu'une telle obligation �tait discutable. Il n'a pas eu � trancher la question dans cette affaire, qui concernait une op�ration de reconstruction mammaire (� cette �poque il ne s'agissait pas encore d'une prestation obligatoire) et o� l'assur�e tentait vainement d'�tablir un parall�le avec l'implantation d'une proth�se testiculaire.
En revanche, revenant sur sa jurisprudence ant�rieure, relative � l'op�ration de changement de sexe, le Tribunal f�d�ral des assurances a r�cemment jug� que les caisses-maladie, une fois �tablie la n�cessit� d'un traitement, doivent prendre en charge, � titre de prestations obligatoires, non seulement les frais m�dicaux relatifs � l'ablation des organes g�nitaux existants (ATF 114 V 153 et 162), mais �galement les actes de chirurgie plastique et reconstructive tendant � pourvoir l'assur�(e) d'organes g�nitaux du sexe oppos�. Il en va de m�me des interventions compl�mentaires destin�es � modifier les caract�res sexuels secondaires (notamment l'adamectomie et la dermabrasion), s'il existe une indication m�dicale clairement pos�e et si le principe de l'�conomie du traitement est respect� (ATF 120 V 463).
En mati�re d'implantation de proth�ses mammaires, la jurisprudence a �galement �volu�. Dans le pass�, elle consid�rait que l'implantation d'une BGE 121 V 119 S. 122proth�se mammaire, � la suite de l'ablation d'un sein, avait pour but de supprimer un pr�judice esth�tique et que ce but pouvait aussi �tre atteint avec une proth�se mammaire d�montable, laquelle �tait sensiblement moins co�teuse que l'op�ration de plastique mammaire reconstructive; l'implantation de seins artificiels ne satisfaisait donc pas � l'exigence du caract�re �conomique du traitement, au sens de l'art. 23 LAMA (ATF 104 V 96 consid. 1; RJAM 1980 no 429 p. 257 consid. 2). Dans l'arr�t ATF 111 V 229, le tribunal a modifi� cette jurisprudence, en ce sens que la reconstruction de seins par voie chirurgicale, apr�s amputation, repr�sente d�sormais une mesure th�rapeutique propre � r�tablir le mieux possible l'int�grit� physique de l'assur�e et, par cons�quent, une mesure obligatoirement � la charge des caisses-maladie. Cette mesure est maintenant mentionn�e comme prestation obligatoire sous ch. 1.1 de l'annexe � l'ordonnance 9 du D�partement f�d�ral de l'int�rieur, du 18 d�cembre 1990, concernant certaines mesures diagnostiques ou th�rapeutiques � la charge des caisses-maladie reconnues (pour la derni�re version de l'ordonnance: RO 1994 I 743).
Enfin, dans le cas d'un syndrome adr�no-g�nital (ou pseudo-hermaphrodisme), n�cessitant �galement une op�ration de changement de sexe, le Tribunal f�d�ral des assurances a jug� que la totalit� des frais de l'intervention chirurgicale, comportant une mastectomie, une hyst�rectomie et la plastie d'organes g�nitaux masculins, faisait partie des prestations obligatoires (RAMA 1985 no K 630 p. 147).
3. a) L'implantation d'une proth�se testiculaire par suite d'une ablation chirurgicale a pour but, indiscutablement, de rem�dier aux cons�quences imm�diates d'une maladie. Certes, la mesure ne vise pas � corriger une alt�ration d'une partie du corps visible et particuli�rement sensible sur le plan esth�tique. Mais il faut admettre que la jurisprudence susmentionn�e (consid. 1) vaut aussi en pr�sence d'une op�ration visant � r�tablir l'apparence d'un organe caract�ristique de l'appartenance � un sexe. S'agissant d'une alt�ration qui touche les caract�res sexuels primaires d'une personne - et donc le sentiment profond de l'identit� personnelle - cette jurisprudence s'impose en tout cas avec la m�me force qu'en pr�sence d'une imperfection esth�tique du corps, m�me visible. On ne voit pas de motif s�rieux qui justifierait une distinction, sous l'angle du droit aux prestations, avec l'op�ration de plastique mammaire reconstructive ou la reconstruction d'organes g�nitaux en cas de transsexualisme.
b) A l'appui de son refus, la caisse invoque la jurisprudence relative � l'op�ration de r�duction des seins. Selon cette jurisprudence (voir en particulier RAMA 1994 no K 931 p. 55), une telle r�duction est une prestation obligatoirement � la charge des caisses-maladie si l'hypertrophie mammaire est � l'origine de troubles ayant eux-m�mes valeur de maladie. La jurisprudence consid�re toutefois, dans ce cadre, qu'une simple "g�ne psychologique" ne constitue pas, comme telle, une v�ritable atteinte � la sant� ayant valeur de maladie (� la diff�rence, par exemple, d'une affection dorsale li�e � l'hypertrophie mammaire). Or, dit la caisse, le seul fait que le recourant affirme ressentir une g�ne dans certaines circonstances (par exemple en prenant une douche dans le cadre d'activit�s sportives ou militaires) ne suffit pas non plus � fonder une obligation des caisses-maladie d'assumer le traitement qui permettrait de supprimer ce sentiment de g�ne.
La comparaison que voudrait �tablir la caisse n'est toutefois pas pertinente. Dans le cas d'une r�duction mammaire, il ne s'agit pas d'�liminer une atteinte secondaire � la sant� due � la maladie, car c'est l'hypertrophie mammaire comme telle qui est la cause de l'atteinte � la sant�. Il est donc n�cessaire, dans ce cas, d'adopter des crit�res permettant de distinguer les interventions qui rel�vent de la chirurgie esth�tique - dont les frais ne sont pas rembours�s par les caisses-maladie - de celles qui, bien qu'ayant des effets sur le plan esth�tique, sont n�cessit�es par des raisons de sant�. Consid�rer, dans ce contexte, un sentiment de g�ne comme une atteinte � la sant� mentale ayant valeur de maladie reviendrait en fait � reconna�tre un droit � des prestations de l'assurance dans tous les cas o�, ind�pendamment de toute maladie, il existe un d�faut esth�tique relativement important (cf. RAMA 1994 no K 931 p. 60 consid. 3e). La situation est tout � fait diff�rente s'agissant, comme en l'esp�ce, d'une intervention chirurgicale servant � �liminer une atteinte � l'int�grit� corporelle qui est elle-m�me la cons�quence d'une maladie.
4. a) A titre subsidiaire, la caisse fait valoir que m�me si l'op�ration litigieuse devait �tre mise � sa charge, elle ne devrait verser que les prestations dues au titre de l'assurance de base des soins m�dicaux et pharmaceutiques et non, en plus, les prestations de l'assurance compl�mentaire combin�e d'hospitalisation. Elle invoque l'art. 7 des conditions g�n�rales de cette assurance, selon lequel les prestations pour l'hospitalisation en division priv�e ne sont pas dues en cas "de chirurgie comportant une part esth�tique m�me partielle" (sont en outre exclus BGE 121 V 119 S. 124d'autres traitements, notamment ceux en relation avec la grossesse ainsi que le traitement de la st�rilit� et les cures de d�sintoxication).
Une disposition r�glementaire qui exclut les prestations de l'assurance compl�mentaire d'hospitalisation pour certaines maladies ou traitements n'est, a priori, pas contraire � la loi et aux principes g�n�raux (RAMA 1992 no K 904 p. 233). Il convient donc d'examiner si le traitement litigieux r�pond � la d�finition susmentionn�e de l'art. 7 des conditions g�n�rales.
b) Selon une jurisprudence constante, en mati�re d'assurance-maladie, comme dans les autres domaines des assurances sociales, les rapports entre int�ress�s sont r�gis par le principe de la bonne foi. Conform�ment � celui-ci, les termes utilis�s dans les certificats d'assurance et les dispositions internes des caisses-maladie (statuts, r�glement d'assurance, etc.) doivent �tre interpr�t�s comme un assur� peut et doit les comprendre en faisant preuve de l'attention qu'on est en droit d'attendre de lui. Ce dernier ne saurait donc subir de pr�judice en raison du manque de clart� ou de l'impr�cision d'une clause r�dig�e par la caisse (ATF 119 V 152 consid. 4, ATF 118 V 51 consid. 3 et les r�f�rences).
Selon le sens commun, la chirurgie esth�tique est d�finie comme la th�rapeutique par laquelle on change les formes du corps, du visage, dans ce qu'elles ont de plus disgracieux (Le Grand Robert de la langue fran�aise). La mise en place d'une proth�se testiculaire est une mesure qui vise � restituer l'apparence sexuellement masculine de l'int�ress�. Le but de l'intervention est d�pourvu de caract�re esth�tique. Il ne s'agit pas de corriger ou de modifier une partie disgracieuse et bien visible du corps, mais, on l'a vu, de r�tablir un �l�ment de l'int�grit� physique profond�ment li� au sentiment de l'identit� personnelle. Que la mesure r�tablisse en m�me temps une apparence ext�rieure et joue, par cons�quent, un certain r�le sur le plan esth�tique, n'est qu'une cons�quence indirecte de l'op�ration, qui n'enl�ve pas � celle-ci son caract�re th�rapeutique exclusif (voir � propos de l'implantation d'une proth�se mammaire, ATF 111 V 234 consid. 3b). La disposition statutaire invoqu�e n'est donc pas applicable en pareil cas.
5. Par cons�quent, le jugement attaqu� et la d�cision litigieuse doivent �tre annul�s et la cause renvoy�e � la caisse pour qu'elle fixe, par une nouvelle d�cision et conform�ment � ses dispositions internes, le montant des prestations dues � l'assur�.