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Timestamp: 2020-08-09 17:34:28
Document Index: 187954087

Matched Legal Cases: ['§ 611', '§ 72', '§ 241', '§ 4', '§ 8', '§ 2', '§ 2']

Die wirtschaftliche Aufklärung | Management | DImagazin-aktuell.de
Die wirtschaftliche Aufklärung
Einer Vielzahl der Leser wird folgende Situation bekannt vorkommen: Nach der erfolgreichen Durchführung einer Zahnbehandlung, für die die gesetzliche Krankenversicherung nicht eintrittspflichtig ist, zahlt der Patient trotz mehrfacher Aufforderung den offenen Betrag nicht und beruft sich darauf, von den Kosten, die für ihn entstanden sind, nichts gewusst zu haben.
Das sich anschließende Prozedere, die Beantragung eines Mahnbescheides, das Bewirken eines vollstreckbaren Urteils und die Pfändung durch einen Gerichtsvollzieher kann nur erfolgreich sein, wenn der Zahnmediziner einwandfrei beweisen kann, dass sein Patient Kenntnis von einer privaten Abrechnung und Kostentragung hatte und mit dieser Vorgehensweise und Behandlung einverstanden war. Aus diesem Grunde ist es unverzichtbar einige Grundsätze der wirtschaftlichen Aufklärung zu kennen und zu beachten.
Basis des Vergütungsanspruchs des Zahnarztes ist der mit dem jeweiligen Patienten abgeschlossene Behandlungsvertrag gem. § 611 BGB. Dies gilt unabhängig davon, ob es sich um einen gesetzlich oder privat versicherten Patienten handelt, nach herrschender Meinung einheitlich.
Im Falle eines gesetzlich versicherten Patienten ist prinzipiell Vertragsinhalt, dass die Leistung des Zahnarztes zwar entgeltlich ist, aber nicht der Patient selbst zur Zahlung verpflichtet, sondern die Krankenversicherung eintrittspflichtig ist. Grundsätzlich beinhaltet die zahnärztliche Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherungen gem. § 72 Abs. 2 SGB V eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung, die den allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse berücksichtigt. Nicht von diesem Wirtschaftlichkeitsgebot umfasste zahnärztliche Leistungen werden von der Krankenversicherung nicht erstattet. Konsequenz dessen ist, dass der Zahnarzt direkt gegenüber dem Patienten liquidieren kann.
Dogmatik und Umfang der wirtschaftlichen Aufklärung
Die wirtschaftliche Aufklärung, also die Aufklärung über die Kosten einer Behandlung gehört nicht zu den Aufklärungspflichten des Selbstbestimmungsrechts, wie sie bereits in Teil 1 (DENT IMPLANTOL 13, 6, 446-447 (2009)) dargestellt worden sind. Bei der wirtschaftlichen Aufklärung handelt es sich um eine Schutzpflicht im Sinne einer Nebenpflicht im Sinne von § 241 Abs. 2 BGB, resultierend aus dem Behandlungsvertrag, wie er zwischen Patient und Zahnarzt geschlossen worden ist.
Sinn und Zweck dieser wirtschaftlichen Aufklärung ist es, den Patienten vor finanziellen Überraschungen zu schützen. Den Zahnarzt, der mit dem System der Kostentragung der gesetzlichen Krankenversicherung weitaus besser vertraut ist, als der Patient, trifft daher eine so genannte wirtschaftliche Fürsorgepflicht. Der Umfang der wirtschaftlichen Aufklärungspflicht hat sich an dem Interesse des Patienten zu orientieren, der nicht selbst mit Behandlungskosten belastet werden möchte. Demzufolge ist eine Aufklärungspflicht immer dann anzunehmen, wenn der behandelnde Arzt davon ausgehen muss, dass der Patient mit einem Selbstkostenanteil belastet wird. Aus diesem Grunde ist der Patient vor Beginn der Behandlung darauf hinzuweisen, dass die durchzuführende zahnmedizinische Behandlung nicht von der Krankenkasse übernommen wird. In diesem Zusammenhang ist der Zahnarzt angehalten, auf alternative, möglicherweise kostengünstigere Behandlungsmethoden sowie die entsprechende Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenversicherung hinzuweisen.
Zwar verhält es sich prinzipiell so, dass die Prüfung des Umfangs des Versicherungsschutzes in die Sphäre des Patienten fällt. Jedoch begründet bereits eine dem Zahnarzt bekannte Nichtanerkennungspraxis eine Aufklärungspflicht. Verletzt der behandelnde Zahnmediziner diese Aufklärungspflicht, so kommt dem Patienten ein Anspruch auf Freistellung von den Kosten gegen den behandelnden Arzt zu.
Insgesamt kann festgehalten werden, dass eine wirtschaftliche Aufklärungspflicht des Zahnarztes anzunehmen ist, wenn der Zahnarzt nach Auswahl aller in Betracht kommenden medizinischen Behandlungsmöglichkeiten aufgrund eigener Sachkunde und Erfahrung davon ausgehen muss, dass der Patient selbst mit Kosten belastet werden kann, wobei sowohl das Interesse des Patienten und der Allgemeinheit an der bestmöglichen medizinischen Betreuung, insbesondere der Einhaltung medizinischer Standards, als auch das Gebot der Wirtschaftlichkeit von dem Zahnarzt zu beachten sind.
Zu berücksichtigen ist, dass sich das Finanzierungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung im Bereich der zahnärztlichen Versorgung als komplexe Materie gestaltet. Bei der Versorgung mit Zahnersatz ist zwischen der so genannten Regelversorgung, der gleichartigen und der andersartigen Versorgung zu differenzieren. Um eine Kostenübernahme zu garantieren, muss der Versicherte vor Behandlungsbeginn einen von seinem behandelnden Zahnarzt erstellten Heil- und Kostenplan bei der Krankenversicherung eingereichen und genehmigen lassen. Dieser Heil- und Kostenplan weist zum einen den Befund des Gebisses, den Behandlungsplan, sowie die Festzuschüsse und den Kostenplan aus. Insofern führt der Heil- und Kostenplan auch den Eigenanteil des Versicherten auf. Nichtsdestotrotz hat der Zahnarzt seinen Patienten über die voraussichtlichen Behandlungskosten vor Erstellung eines Heil- und Kostenplanes aufzuklären. Der Patient hat ein Interesse daran, die voraussichtlichen Kosten der Behandlung zu kennen und vor diesem Hintergrund eine Entscheidung über die weitere Behandlung zu treffen. Der Arzt ist deshalb verpflichtet über die wirtschaftliche Auswirkungen seiner Behandlung aufzuklären. Zu den Pflichten der Behandlungsseite gehört es deshalb, auf die voraussichtliche Kostenhöhe, mögliche vom Patienten zu tragende Eigenanteile sowie kostengünstigere Behandlungsalternativen hinzuweisen. Ohne Genehmigung des Heil- und Kostenplanes erhält der Versicherte keinen Festzuschuss, deshalb sollte vorher auch nicht mit der Behandlung begonnen werden.
Hingegen bleibt es grundsätzlich Aufgabe des Patienten mit seiner Krankenversicherung abzuklären, ob diese die Kosten übernimmt. Bei einem gesetzlich versicherten Patienten besteht nur in dem Umfang, wie er bei Behandlungsbeginn feststeht, dass die Krankenversicherung nicht eintrittspflichtig ist, ein Anspruch auf Kostentragung von Seiten des Patienten.
Individuelle Gesundheitsleistungen (iGeL) und Zusatzleistungen
Die individuellen Gesundheitsleistungen, also solche, die die Zahnärzte auf entsprechenden Wunsch des Patienten erbringen, reichen nach der gesetzlichen Definition über das Maß einer ausreichenden und notwendigen Versorgung hinaus und werden infolgedessen nicht von den gesetzlichen Krankenversicherungen übernommen. Bei der Begrifflichkeit handelt es sich indes nicht um einen festen Begriff. Es können auch andere Leistungen von diesen individuellen Leistungen umfasst werden und Zahnärzte können auch andere Zusatzleistungen als iGeL anbieten. IGeL werden folglich auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten durch den Vertragszahnarzt im Rahmen einer Privatbehandlung, also auf eigene Kosten, erbracht. Aufgrund der Tatsache, dass diese iGeL und Zusatzleistungen nicht von dem sozialrechtlichen Wirtschaftlichkeitsgebot gedeckt sind, ist der Patient im Vorfeld einer derartigen Behandlung über ihre Kosten aufzuklären. Insbesondere schreibt der Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vor, dass in dem Falle einer Leistungserbringung dieser Wunschleistungen eine schriftliche Vereinbarung mit dem Patienten für die Wirksamkeit des Vergütungsanspruchs unerlässlich ist. Gem. § 4 Abs. 5 lit. d) BMV – Z bzw. § 8 Abs. 3 lit. b) EKV – Z darf der Vertragszahnarzt eine Vergütung von dem Patienten nur fordern, wenn dieser eindeutig erkennbar verlangt auf eigene Kosten behandelt zu werden. Hierüber ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung mit dem Patienten zu treffen. Im Übrigen soll sich der Vertragszahnarzt den Wunsch der Patienten, die Behandlung auf eigene Kosten durchführen zu lassen, schriftlich bestätigen lassen. Abrechnungsgrundlage für alle Zusatzleistungen ist dann die Gebührenordnung für Zahnärzte.
Der privat versicherte Patient
Bei der Behandlung eines privat versicherten Patienten ist es umstritten, ob und in welchem Umfang eine wirtschaftliche Aufklärung zu erfolgen hat. Dies gilt, weil der Zahnarzt keine detaillierten Kenntnisse von dem privaten Krankenversicherungsvertrag und dessen individuellen Konditionen hat. Der Privatpatient rechnet schließlich stets direkt mit seiner Krankenversicherung ab. Um gewissermaßen auf der sicheren Seite zu stehen, empfiehlt es sich jedoch auch Privatpatienten darauf hinzuweisen, dass ihr Versicherer unter Umständen keine oder nur eine eingeschränkte Kostenerstattung gewährt. Schließlich gilt auch bei privaten Krankenversicherungen die Prämisse, dass es sich um eine medizinisch notwendige Behandlung handelt für die Kostenerstattung. Eine Informationspflicht des Zahnarztes hinsichtlich des Umfangs des Versicherungsschutzes einzelner Patienten kann dabei nicht angenommen werden.
Etwas anderes gilt nur, wenn Zahnarzt und Patient eine Honorarvereinbarung gemäß § 2 Abs. 1 GOZ treffen. Im Falle einer von der GOZ hinsichtlich ihrer Höhe abweichenden Honorarvereinbarung, ist eine wirtschaftliche Aufklärung unbedingt geboten und muss schriftlich erfolgen. Die Aufklärung muss beinhalten, dass die Erstattung der vereinbarten Vergütung unter Umständen nicht von den Erstattungsstellen gewährleistet ist. Zu beachten ist, dass diese schriftliche Aufklärung vor Behandlungsbeginn zu erfolgen hat.
Zusätzlich besteht die Möglichkeit eine Vereinbarung gemäß § 2 Abs. 3 GOZ über eine Verlangensleistung zu treffen. Hierbei handelt es sich um Leistungen, die der Patient wünscht, die aber nicht in der GOZ aufgeführt sind und das Maß des medizinisch Notwendigen überschreiten. Auch in diesen Fällen ist eine schriftliche Vereinbarung vor Behandlungsbeginn zu treffen.
Da es sich – im Gegensatz zu den eigentlichen Aufklärungspflichten – bei der wirtschaftlichen Aufklärung um eine vertragliche Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag handelt, obliegt es dem Patienten die Pflichtverletzung, also die nicht durchgeführte wirtschaftliche Aufklärung, zu beweisen.
Die wirtschaftliche Aufklärungspflicht als vertragliche Nebenpflicht des Zahnarztes beurteilt sich grundlegend anders als die Selbstbestimmungsaufklärung, wie sie im ersten Teil des Artikels dargestellt worden ist. Unbedingt ist darauf hinzuweisen, dass für die Wahrung der Anforderungen an die wirtschaftliche Aufklärungspflicht des Zahnarztes nicht bereits die sorgfältige Dokumentation über eine erfolgte Aufklärung ausreichend ist. Wie die aufgezeigten Komplexe zeigen, ist eine schriftliche Vereinbarung mit Ihrem Patienten unentbehrlich. Natürlich wächst der „Papierkram“ damit weiter an. Auf der anderen Seite ist Ihr Vergütungsanspruch jedoch gegen anders lautende Angaben Ihres zahlungsunwilligen Patienten, auch vor Gericht, gesichert.
Mehr Informationen bietet Ihnen das Spitta-Aufklärungssystem, welches Sie hier finden.