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Timestamp: 2016-10-23 01:24:33+00:00
Document Index: 85556523

Matched Legal Cases: ['art. 107', 'art. 132', 'art. 106', 'art. 34', 'art. 3', 'art. 30', 'ATF ', 'art. 12', 'ATF ', 'art. 86', 'art. 102', 'ATF ', 'art. 80', 'art. 85', 'art. 86', 'art. 128', 'art. 25', 'art. 49', 'art. 49', 'art. 49', 'art. 33', 'art. 32', 'ATF ', 'art. 33', 'art. 33', 'art. 33', 'art. 33', 'art. 33', 'art. 37', 'ATF ', 'ATF ']

K 50/99 (08.02.2000)
compos�e des Juges f�d�raux Lustenberger, Pr�sident, Sch�n, Meyer, Leuzinger et Ferrari;
Arr�t du 8 f�vrier 2000
J.________, recourante, repr�sent�e par G.________, avocat,
ASSURA, Assurance maladie et accident, avenue C.-F. Ramuz 70, Pully, intim�e,
A.- J.________ est affili�e � la Caisse-maladie ASSURA, Assurance maladie et accident(ci-apr�s : la caisse), pour l'assurance obligatoire des soins, pour l'assurance COMPLEMENTA PLUS (assurance compl�mentaire des soins sp�ciaux �largis) et pour l'assurance OPTIMA (assurance compl�mentaire des frais d'hospitalisation en division priv�e ou en clinique).
Du 7 au 10 juillet 1997, J.________ a s�journ� � l'H�pital X.________ pour y subir une intervention consistant en l'extraction de proth�ses mammaires, plac�es en 1977 pour des raisons esth�tiques (amplification du volume des seins). Cette extraction a �t� rendue n�cessaire par le d�veloppement de kystes dans la poitrine. Elle a �t� pratiqu�e le 7 juillet 1997 par le docteur M.________, sp�cialiste FMH en chirurgie plastique et reconstructive. Celui-ci a �galement, le m�me jour, plac� de nouvelles proth�ses mammaires.
La caisse a pris en charge les frais relatifs � cette hospitalisation en allouant � l'assur�e le forfait applicable en division commune d'un h�pital public du canton de Vaud, � savoir 425 fr. par jour, plus 630 fr. de taxe d'entr�e, soit au total 2330 fr. sous d�duction d'une participation de l'assur�e de 233 fr. En revanche, elle a refus� de rembourser les frais concernant la posedenouvellesproth�sesmammaires, par4900fr. ,selonunefacture�tablieparledocteurM. ________etqui�taitainsilibell�e : "Prise en charge esth�tique - Hors assurance Frs. 2000. 00 Proth�ses mammaires Frs. 2900. 00". Elle invoquait � cet �gard le chiffre 4.1.3 de ses conditions g�n�rales pour l'assurance-maladie compl�mentaire, qui excluait de la couverture d'assurance les interventions de chirurgie plastique et reconstructive. Consid�rant que les prestations litigieuses relevaient de l'assurance compl�mentaire, elle n'a pas rendu de d�cision formelle � ce propos, bien que l'assur�e le lui ait demand�; elle a invit� celle-ci, par lettre du 14 janvier 1998, � ouvrir action devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud en cas de d�saccord.
B.- Par �criture du 16 f�vrier 1998, J.________ a recouru devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud en concluant � la prise en charge par la caisse du montant de 4900 fr. au titre de l'assurance obligatoire des soins. Elle estimait que c'�tait � tort que la caisse avait refus� de rendre une d�cision formelle � ce sujet.
Jugeant que le litige portait sur la prise en charge par la caisse, au titre des assurances compl�mentaires souscrites par l'assur�e, de la totalit� des honoraires du docteur M.________, le tribunal des assurances a consid�r� le recours port� devant lui comme une action. Il a rejet� celle-ci au motif que l'op�ration en cause entrait dans le cadre des exclusions pr�vues par les conditions g�n�rales pour l'assurance-maladie compl�mentaire de la caisse (jugement du 6 mai 1998).
C.- Le 13 ao�t 1998, J.________ a adress� un acte de recours � la Chambre des recours du Tribunal cantonal vaudois en concluant derechef au remboursement par la caisse, au titre de l'assurance obligatoire des soins, du montant de 4900 fr., plus int�r�ts � 5 pour cent l'an d�s le 7 juillet 1997. Dans un m�moire du 7 septembre 1998, d�pos� dans le d�lai imparti � cet effet, elle a d�velopp� ses moyens et confirm� les conclusions prises dans son acte de recours.
Statuant le 25 novembre 1998, la Chambre des recours a consid�r� que, dans la mesure o� les griefs soulev�s par la recourante relevaient du droit de l'assurance-maladie sociale, le recours �tait irrecevable. Il a transmis le dossier au Tribunal f�d�ral des assurances, qui a ordonn� un �change d'�critures. La caisse a conclu au rejet du recours.
1.- Selon l'art. 107 OJ (auquel renvoie l'art. 132 OJ), le d�lai est aussi r�put� observ� lorsque le recours est adress� en temps utile � une autorit� incomp�tente (al. 1); l'autorit� incomp�tente transmet sans retard le recours au Tribunal f�d�ral (al. 2). En l'esp�ce, le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 6 mai 1998 a �t� notifi� � l'assur�e le 9 juillet 1998. Les �critures de l'assur�e des 13 ao�t 1998 et 7 septembre 1998 (remises � la poste les jours m�mes) ont �t� adress�es � la Chambre des recours dans le d�lai de 30 jours selon l'art. 106 al. 1 OJ en corr�lation avec l'art. 34 al. 1 let. b OJ. Ces deux �critures doivent donc �tre trait�es comme un recours de droit administratif interjet� en temps utile contre le jugement pr�cit� du tribunal des assurances.
2.- Au 1er janvier 1996 est entr�e en vigueur la loi f�d�rale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal), qui remplace celle du 13 juin 1911 (LAMA).
Sous l'empire de la LAMA, le contentieux en mati�re d'assurances compl�mentaires au sens de l'art. 3 al. 5 LAMA ressortissait au juge des assurances sociales, selon la proc�dure d�finie aux art. 30 ss LAMA (ATF 108 V 42, 105 V 296 consid. 1b). D�sormais, les assurances compl�mentaires pratiqu�es par les assureurs-maladie sont r�gies par la loi f�d�rale sur le contrat d'assurance (LCA; RS 221. 229.1), conform�ment � l'art. 12 al. 3 LAMal, de sorte que le juge des assurances sociales n'est plus comp�tent pour conna�tre des litiges, de nature priv�e, qui pourraient survenir dans ce domaine entre assureurs et assur�s (ATF 124 V 135 consid. 3 et les r�f�rences cit�es).
Le canton de Vaud a d�sign�, pour trancher les litiges relatifs aux assurances compl�mentaires, la m�me autorit� que le tribunal qui est comp�tent pour conna�tre des litiges entre assur�s et assureurs dans l'assurance sociale conform�ment � l'art. 86 LAMal; en l'occurrence, il s'agit du Tribunal des assurances, conform�ment � un d�cret du Conseil d'Etat du 20 mai 1996, entr� en vigueur le 23 juillet 1996 (RSV 2.2 D). Cette solution, consistant � confier � une m�me juridiction cantonale les deux types de litiges r�pond � un voeu exprim� � l'occasion des ultimes d�bats parlementaires au sujet de la LAMal (voir SPIRA, Le contentieux en mati�re d'assurance-maladie selon le nouveau droit, Revue jurassienne de jurisprudence [RJJ], 1996 p. 200).
D'autre part, en vertu de l'art. 102 al. 2 LAMal, les caisses devaient adapter au nouveau droit leurs dispositions relatives aux prestations compl�mentaires dans le d�lai d'une ann�e d�s l'entr�e en vigueur de la LAMal (premi�re phrase), c'est-�-dire au plus tard au 1er janvier 1997. Les droits et les obligations des assur�s �taient r�gis par l'ancien droit tant que l'adaptation n'�tait pas effectu�e (deuxi�me phrase); pendant cette p�riode transitoire, les litiges en ce domaine continuaient � relever de la comp�tence du juge des assurances sociales (ATF 124 V 134).
En l'occurrence, s'agissant d'un traitement qui a eu lieu en 1997 (apr�s la p�riode transitoire), le Tribunal f�d�ral des assurances n'a pas la comp�tence d'examiner le droit � des prestations qui r�sulteraient des assurances compl�mentaires souscrites par la recourante. Le litige ne peut donc se circonscrire qu'� la prise en charge par la caisse, en tout ou partie, des honoraires du docteur M.________, au titre de l'assurance obligatoire des soins selon la LAMal.
3.- On rel�vera d'autre part que la caisse aurait d� rendre une d�cision formelle quant � la prise en charge des frais litigieux en vertu de l'assurance obligatoire des soins (art. 80 LAMal) et ensuite, le cas �ch�ant, une d�cision sur opposition (art. 85 LAMal). Elle ne pouvait se contenter, par une simple lettre, d'exprimer l'avis que les prestations l�gales selon la LAMal avaient �t� allou�es � l'assur�e et que seul demeurait litigieux le droit � des prestations d�coulant de l'assurance compl�mentaire. Cette informalit� n'a toutefois pas eu d'incidence n�gative pour l'assur�e. En effet, selon l'art. 86 al. 2 LAMal, le recours peut aussi �tre form� lorsque l'assureur n'a pas rendu de d�cision ni de d�cision sur opposition, en d�pit de la demande de l'assur�. La recourante a pr�cis�ment fait usage de cette facult� en saisissant d'un recours le Tribunal des assurances du canton de Vaud.
Pour sa part, en consid�rant le recours port� devant lui comme une action relative � l'application du r�gime des assurances compl�mentaires, le tribunal des assurances a en m�me temps ni� - de mani�re plus ou moins explicite - le droit de l'assur�e � la prise charge des honoraires litigieux du docteur M.________ en vertu des prescriptions de la LAMal. Rien ne s'oppose donc � ce que le Tribunal f�d�ral des assurances examine cette question comme autorit� judiciaire de derni�re instance (art. 128 OJ).
4.- Sur le fond, on peut tout d'abord se demander si la caisse n'a pas satisfait � ses obligations d�coulant de la LAMal par le seul fait qu'elle a vers� un montant �quivalent au forfait applicable en division commune d'un h�pital public du canton de Vaud (art. 25 al. 2 let. e LAMal en corr�lation avec l'art. 49 LAMal). En effet, sous r�serve des dispositions de l'art. 49 al. 2 LAMal, les soins m�dicaux sont compris dans le forfait convenu pour la r�mun�ration du traitement hospitalier conform�ment � l'art. 49 al. 1 LAMal. Sauf exceptions pr�vues par la convention tarifaire, il n'y a pas de place pour une facturation s�par�e des honoraires du m�decin et la demande de remboursement du montant de 4900fr. factur�parledocteurM. ________sembled�pourvuedefondementauregarddusyst�medesconventionstarifairesaveclesh�pitaux.
De toute fa�on, il n'est pas n�cessaire d'examiner plus avant cette question tarifaire, car, comme on le verra, la mise en place de nouvelles proth�ses mammaires, dans les pr�sentes circonstances, ne fait pas partie des prestations incombant obligatoirement � l'assurance et ne saurait donc, � ce titre, �tre mise � la charge de l'intim�e.
a) Aux termes de l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil f�d�ral peut d�signer les prestations fournies par un m�decin ou un chiropraticien dont les co�ts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont � certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la pr�somption que m�decins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui r�pondent aux conditions pos�es par l'art. 32 al. 1 LAMal (ATF 125 V 28 consid. 5b). Il incombe ainsi au Conseil f�d�ral de dresser une liste "n�gative" des prestations qui ne r�pondraient pas � ces crit�res ou qui n'y r�pondraient que partiellement ou sous condition.
Selon l'art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil f�d�ral d�termine d'autre part dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les co�ts d'une prestation nouvelle ou controvers�e, dont l'efficacit�, l'ad�quation ou le caract�re �conomique sont en cours d'�valuation.
A l'art. 33 OAMal et comme l'y autorise l'art. 33 al. 5 LAMal, le Conseil f�d�ral a d�l�gu� � son tour au D�partement f�d�ral de l'int�rieur (DFI) les comp�tences susmentionn�es. Celui-ci a fait usage de cette sous-d�l�gation en promulguant, le 29 septembre 1995, l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832. 112.31). Cette ordonnance d�termine notamment les prestations vis�es par l'art. 33 let. a et c OAMal - dispositions qui reprennent textuellement les r�gles pos�es aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal - dont l'assurance-maladie obligatoire des soins prend en charge les co�ts, avec ou sans condition, ou ne les prend pas en charge.
b) Aux termes du ch. 1.1 "Chirurgie g�n�rale" de l'annexe 1 � l'OPAS, la reconstruction mammaire op�ratoire est prise en charge pour r�tablir l'int�grit� physique et psychique de la patiente apr�s une amputation m�dicalement indiqu�e. Ces conditions ont �t� fix�es dans une d�cision de la Commission des prestations (cf. les art. 37a let. b et 37d OAMal en liaison avec l'art. ler OPAS) en ao�t 1984 (RAMA 1984 p. 212 ch. 3), puis reprises dans l'ancienne Ordonnance 9 du DFI concernant certaines mesures diagnostiques ou th�rapeutiques � la charge des caisses-maladie, dans sa version modifi�e du 31 janvier 1995 (RO 1995 891).
Cette disposition de l'annexe 1 � l'OPAS n'appara�t pas contraire � la loi (voir � propos de l'examen par le juge de la conformit� � la loi et � la Constitution de la liste figurant dans l'annexe � l'OPAS : ATF 125 V 30 consid. 6a); elle correspond d'ailleurs � la jurisprudence du Tribunal f�d�ral des assurances d�velopp�e sous l'empire de la LAMA (ATF 111 V 229).
c) La pose de nouveaux implants mammaires en vue d'augmenter le volume des seins rel�ve du domaine de la reconstruction mammaire op�rative. Or, comme on l'a vu, celle-ci n'est une mesure obligatoirement � la charge des assureurs-maladie qu'� la suite d'une amputation m�dicalement indiqu�e, ce qui n'est pas le cas en l'esp�ce.
Il est vrai que, mise � part l'�ventualit� d'une amputation, on ne saurait a priori exclure des situations o� la correction chirurgicale de d�fauts esth�tiques de la poitrine puisse �tre consid�r�e comme une mesure obligatoirement � la charge des assureurs-maladie (p. ex. en cas d'ag�n�sie ou d'hypertrophiemammaire); maisils'agitdecaso�ilexisteund�fautesth�tiquetout�faithorsducommun(EUGSTER, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Krankenversicherung, ch. 85 et ch. 93), hypoth�se non r�alis�e en l'esp�ce. La mesure litigieuse visait le r�tablissement d'une situation ant�rieure pour laquelle aucune prestation d'assurance-maladie n'�tait due (et n'a �t� vers�e). En pareil cas et comme le Tribunal f�d�ral des assurances l'a d'ailleurs jug�, en application de la LAMA, les frais n�cessit�s par la mise en place de nouveaux implants n'incombent pas � l'assurance au titre des prestations obligatoires (RAMA 1997 no K 987 p. 292 consid. 4d).
d) La recourante fait valoir que, dans la mesure o� l'enl�vement des implants constituait une prestation obligatoirement � la charge de l'intim�e, parce qu'il �tait indispensable au traitement d'une affection (cf. RAMA 1997 no K 987 p. 292 consid. 4d), la pose de nouveaux implants �tait m�dicalement justifi�e, sans quoi sa poitrine f�t rest�e flasque apr�s avoir �t� soutenue par des proth�ses pendant pr�s de vingt ann�es. Elle se pr�vaut de la jurisprudence selon laquelle les alt�rations visibles de certaines parties du corps, quand elles sont dues � la maladie, peuvent, sous certaines conditions, justifier un traitement op�ratoire�lachargedel'assureur-maladie(voirparexempleATF121V119). Cettejurisprudencenesauraittoutefoiss'appliquerenl'esp�ce : le d�faut esth�tique invoqu� n'est pas tant la cons�quence de la maladie pour laquelle l'assur�e a �t� trait�e (d�veloppement de kystes), mais provient bien plut�t du fait que celle-ci a subi dans le pass� une intervention de chirurgie plastique qui n'�tait aucunement motiv�e par un �tat maladif.
5.- Il s'ensuit que le recours est mal fond�.
III. L'avance de frais vers�e par la recourante, d'un montant de 500 fr., lui est rembours�e.
Lucerne, le 8 f�vrier 2000