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Timestamp: 2016-10-27 17:07:14+00:00
Document Index: 224150957

Matched Legal Cases: ['art. 5', 'art. 5', 'art. 5', 'art. 5', 'art. 5', 'art. 12', 'art. 5', 'art. 2', 'art. 2', 'art. 5', 'art. 2', 'art. 5']

98 V 6518. Arr�t du 18 avril 1972 dans la cause Soci�t� vaudoise et romande de secours mutuels contre Rod et Tribunal des assurances du canton de Vaud
Art. 5 al. 3 LAMA. Les r�serves quant aux maladies ant�rieures � l'affiliation � la caisse durent cinq ans au maximum m�me lorsque les prestations assur�es sont sup�rieures au minimum l�gal. Faits � partir de page 65
BGE 98 V 65 S. 65
A.- Albert Rod, n� en 1930, a pr�sent� le 13 novembre 1970 � la Soci�t� vaudoise et romande de secours mutuels (SVRSM) une demande d'admission et requis l'assurance pour les prestations suivantes: frais m�dicaux et pharmaceutiques, indemnit� journali�re de 20 fr., indemnit� compl�mentaire en cas d'hospitalisation de 50 fr. et assurance compl�mentaire des frais de gu�rison en cas d'hospitalisation � concurrence de 2000 fr. Par lettre du 19 novembre 1970, la SVRSM a inform� le candidat qu'elle l'admettrait comme membre aux conditions requises, avec toutefois une r�serve d'une dur�e de cinq ans pour l'assurance des frais m�dicaux et pharmaceutiques et pour celle d'une indemnit� journali�re de 2 fr., et de dur�e illimit�e pour le montant de l'indemnit� journali�re d�passant le minimum l�gal (soit pour 18 fr.), pour l'indemnit� compl�mentaire en cas d'hospitalisation et pour l'assurance compl�mentaire des frais de gu�rison. L'int�ress� ayant manifest� son BGE 98 V 65 S. 66d�saccord avec une r�serve de dur�e illimit�e pour les assurances sup�rieures aux minimums l�gaux, la SVRSM a rendu le 30 novembre 1970 une d�cision confirmant cette r�serve.
B.- Albert Rod a recouru, contestant � la SVRSM le droit de prolonger la r�serve au-del� de cinq ans et invoquant � l'appui la disposition de l'art. 5 al. 3 LAMA. La caisse intim�e a fait valoir que, s'il lui est licite de refuser purement et simplement d'assurer les candidats pour des prestations sup�rieures aux minimums l�gaux, � plus forte raison peut-elle assortir ces prestations sup�rieures de diverses restrictions. Car "qui peut le plus peut le moins", et la solution propos�e permet une couverture plus large des risques de maladies autres que celle faisant l'objet de la r�serve.
Par jugement du 11 mars 1971, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a admis le recours et r�form� la d�cision attaqu�e en ce sens que la r�serve deviendra caduque pour toutes les prestations assur�es au plus tard cinq ans apr�s le 1er d�cembre 1970. Le juge cantonal a retenu en bref que la caisse ne pouvait invoquer ses statuts � l'appui de sa d�cision, une disposition statutaire pr�voyant une telle solution n'ayant pas �t� approuv�e par l'autorit�de surveillance; que par ailleurs l'art. 5 al. 3 LAMA d�clarait toutes les r�serves caduques apr�s cinq ans au plus.
C.- La SVRSM interjette recours de droit administratif. Reprenant et d�veloppant ses pr�c�dents arguments, elle conclut:
a) principalement "� l'annulation du jugement attaqu� et au r�tablissement de la d�cision litigieuse, �tant entendu que l'int�ress� aura toute latitude pour pr�ciser, une fois le droit connu, s'il accepte ou refuse les conditions qui lui ont �t� faites, d'une part, et qu'il aura la possibilit� d'�tablir en tout temps que le maintien de la r�serve ne se justifie plus";
1. L'art. 5 al. 3 LAMA dispose notamment que, lors de l'admission d'un membre, les caisses peuvent excepter de l'assurance, en en faisant l'objet d'une r�serve, les maladies existant au moment de l'admission - et les maladies ant�rieures dont l'exp�rience enseigne qu'elles sont sujettes � r�cidives -, mais que "les r�serves sont caduques apr�s cinq ans au plus". Le litige concerne la question de savoir si cette caducit� porte sur BGE 98 V 65 S. 67l'ensemble des prestations assur�es, comme l'a reconnu le premier juge, ou si elle vaut uniquement pour les prestations l�gales minimales, les caisses pouvant alors assortir le droit � des prestations sup�rieures de diverses restrictions et en particulier imposer des r�serves de dur�e illimit�e.
2. Appel� � trancher la question, dans le cadre d'une proc�dure de recours cons�cutive au refus de l'Office f�d�ral des assurances sociales d'approuver une disposition statutaire, le Conseil f�d�ral a prononc� que la limitation � cinq ans au plus de la dur�e des r�serves valait � l'�gard de toutes prestations, m�me sup�rieures au minimum l�gal. La SVRSM avait en effet ins�r� dans ses statuts un article disposant que la r�serve devenait caduque apr�s cinq ans, "en ce qui concerne toutefois les prestations l�gales minimales seulement"; que, pour le surplus, la r�serve �tait "automatiquement renouvel�e aussi longtemps que l'assur� n'�tablira pas, au moyen d'un certificat m�dical �manant d'un m�decin agr�� par la caisse, qu'elle ne se justifie plus". L'Office f�d�ral des assurances sociales avait refus� son approbation � cette disposition, l'estimant contraire � la loi; il contestait par ailleurs que la solution pr�conis�e par la caisse f�t plus favorable � l'assur�. Confirm� par le D�partement f�d�ral de l'int�rieur, ce refus l'a donc �t� �galement par le Conseil f�d�ral par sa d�cision, pr�cit�e, du 3 juin 1966.
L'approbation de dispositions statutaires, comme aussi le refus de leur approbation, ne lie pas le juge charg� de trancher les litiges des caisses entre elles ou avec leurs assur�s ou des tiers (ATFA 1968 p. 171 consid. 3a). Aussi appartient-il au Tribunal f�d�ral des assurances d'examinerlibrement la question, conform�ment aux normes l�gales.
3. Nul ne conteste que les caisses disposent, dans le cadre des prescriptions de la LAMA, d'une large marge de libert�. Mais cette marge a �t� sensiblement r�duite par la novelle du 13 mars 1964. Ant�rieurement, les caisses avaient la facult� de n'admettre comme membres que des candidats en bonne sant�; si, allant moins loin que le refus cat�gorique, elles admettaient des candidats qui n'�taient pas en parfaite sant�, elles �taient autoris�es � exclure de l'assurance certaines maladies d�termin�es, et cela sans limite de temps (voir message du Conseil f�d�ral du 5 juin 1961, FF 1961 I 1447/1448). Depuis la revision l�gislative de 1964, en revanche, les caisses ne peuvent plus refuser d'admettre un candidat - de nationalit� suisse et qui BGE 98 V 65 S. 68remplit les conditions statutaires d'admission (art. 5 al. 1er LAMA) - pour raisons de sant�. Introduit nonobstant l'opposition des caisses et des f�d�rations de caisses (voir message pr�cit�, FF 1961 I 1448 ss), ce droit � l'admission des candidats atteints dans leur sant� ne peut �tre assorti que d'une seule clause restrictive, celle de la r�serve limit�e � cinq ans selon l'art. 5 al. 3 LAMA.
Il serait en soi possible de soutenir que, les caisses n'�tant tenues de garantir que les prestations minimales pr�vues par la loi, elles jouiraient d'une pleine libert� pour l'assurance de prestations compl�mentaires et auraient ainsi toute latitude d'accepter ou de rejeter des demandes de candidats (ou de membres d�sirant augmenter les prestations assur�es). Cette th�se pourrait para�tre, � premi�re vue, trouver quelque appui dans les arr�ts Holenstein, du 22 juillet 1968 (ATFA 1968 p. 175 ss) et Kohli, du 9 d�cembre 1970 (RJAM 1971 p. 18), lorsqu'ils d�clarent que le droit d'affiliation n'implique pas celui de s'assurer pour des prestations allant au-del� des prestations minimales l�galement prescrites (art. 12 et 12bis LAMA) et qu'une disposition statutaire permettant � la caisse de refuser une assurance plus �tendue, pour des raisons de sant�, ne viole pas le droit f�d�ral. Mais, outre que ces arr�ts r�servent express�ment le principe de l'�galit� de traitement des assur�s et celui de la mutualit�, ils traitent des prestations obligatoirement assur�es et non des r�serves mises � l'octroi des prestations. De plus, on peut se demander si la volont� manifeste du l�gislateur de permettre aux invalides et aux personnes atteintes dans leur sant� de s'assurer � des conditions plus favorables qu'auparavant n'implique pas, en mati�re de r�serves, une limitation g�n�rale de la libert� des caisses.
Sur ce dernier point, les termes de l'art. 5 al. 3 LAMA sont clairs, lorsqu'ils disposent que "les r�serves" sont caduques apr�s cinq ans au plus. Une interpr�tation s'�cartant du sens litt�ral ne serait donc admissible que si des motifs imp�rieux l'exigeaient. Or, non seulement de tels motifs n'existent pas, mais encore la solution d�coulant des termes de la loi est confirm�e par l'art. 2 al. 2 Ord. III. Cette disposition pr�voit en effet que "lorsque l'assur�, en cours de soci�tariat, s'assure pour des prestations plus �tendues, des r�serves peuvent �tre pr�vues en ce qui concerne les prestations sup�rieures � celles qui �taient allou�es jusqu'alors, dans la mesure o� ces r�serves seraient BGE 98 V 65 S. 69conformes � la loi s'il s'agissait d'une admission"; et elle ajoute que "ces r�serves sont caduques au bout de cinq ans au plus". Il va de soi qu'une augmentation de l'assurance en cours de soci�tariat ne peut concerner que des prestations d�passant le minimum l�gal, le candidat ayant d�, lors de l'entr�e dans la caisse, s'assurer d�j� pour des prestations au moins �gales � ce minimum. Or l'art. 2 al. 2 Ord. III est une disposition d'ex�cution de l'art. 5 al. 3 LAMA; il ne fait qu'en pr�ciser l'application dans le cas particulier de l'augmentation des prestations en cours de soci�tariat et, conforme � la lettre de la loi, ne saurait �tre qualifi� d'ill�gal. En la forme, l'art. 2 al. 2 Ord. III se borne � r�gler ce seul cas particulier. En fait, sa port�e est plus vaste, car les exigences logiques font que cette m�me r�gle doit n�cessairement valoir pour les r�serves formul�es lors de l'entr�e dans la caisse d�j�. Cette disposition d'ex�cution confirme par l� la n�cessit� d'une interpr�tation litt�rale de l'art. 5 al. 3 LAMA.
La limitation de la dur�e des r�serves, fix�es � cinq ans au plus, doit donc s'appliquer aussi lorsque les prestations sont sup�rieures au minimum l�gal. Sans doute, comme le rel�ve la caisse recourante (et encore que l'Office f�d�ral des assurances socialesleconteste), certains assur�s auraient-ils peut-�tre int�r�t � une solution qui leur permettrait de couvrir plus largement le risque de maladies autres que celle faisant l'objet de r�serve, en r�duisant en revanche sans limite de temps la couverture de cette derni�re maladie. Mais le juge ne saurait pour autant s'�carter de la loi.