Source: http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&zoom=&type=show_document&highlight_docid=aza%3A%2F%2F29-01-2001-K_56-2000
Timestamp: 2016-10-23 22:17:09+00:00
Document Index: 26282846

Matched Legal Cases: ['art. 49', 'art. 39', 'art. 49', 'art. 50', 'art. 39', 'art. 49', 'art. 23', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 8', 'art. 49']

K 56/00 (29.01.2001)
recourants, tous trois repr�sent�s par Ma�tre Pierre-Andr� Berthoud, avocat, rue du Lion-d'Or 2, Lausanne,
A.- S.________ souffrait d'une affection psychique pour laquelle elle a �t� trait�e pendant de nombreuses ann�es par le docteur G.________, m�decin-psychiatre � l'H�pital Y.________. Du 13 au 21 novembre 1995, elle a �t� hospitalis�e � l'H�pital X.________ pour les suites, notamment, d'une attaque avec l�sions diverses, ainsi que pour des crises �pileptiques partielles h�micorporelles. Elle a ensuite �t� transf�r�e � l'�tablissement Z.________, o� elle a s�journ� les 21 et 22 novembre 1995, en vue d'une r�adaptation motrice. Elle a toutefois d�velopp� un comportement agressif, dans le cadre d'un �tat anxio-d�pressif, ce qui a motiv� son transfert � l'H�pital Y.________, en division des soins g�n�raux pr�vus pour les malades de type �A psychiatrique�. Elle a s�journ� dans cet h�pital du 22 novembre 1995 au 19 mai 1997, date � laquelle elle est entr�e � l'�tablissement m�dico-social R.________, dont le m�decin consultant est le docteur G.________.
B.- S.________ �tait assur�e aupr�s de la Caissemaladie SUPRA pour l'assurance obligatoire des soins. Par lettre du 23 octobre 1996, qui faisait suite � divers �changes de correspondance, la SUPRA a inform� la direction de l'H�pital Y.________ que, d�s le 1er ao�t 1996, le s�jour de l'assur�e serait consid�r� comme un h�bergement m�dico-social et qu'il devait, par cons�quent, �tre factur� au tarif pr�vu par la Convention vaudoise d'h�bergement m�dico-social (CVh�), soit 60 fr. par jour. Une copie de cette lettre fut adress�e � la patiente. Le 18 novembre 1996, l'H�pital Y.________, se r�f�rant � cette lettre de la SUPRA, a inform� le curateur de l'assur�e que, d�s le 1er ao�t 1996, il facturerait directement � cette derni�re une participation aux frais de pension de 136 fr. par jour.
Par l'interm�diaire de son curateur, S.________ a
contest� la position de la caisse.
Par d�cision du 24 d�cembre 1996, celle-ci a accept�
d'allouer des prestations pour une hospitalisation n�cessitant des soins psychiatriques aigus jusqu'au 15 septembre 1996 (ces prestations �tant de 359 fr. par jour pour 1995 et de 346 fr. par jour pour 1996). D�s le 16 septembre 1996, le s�jour de l'assur�e devait �tre qualifi� d'h�bergement m�dico-social au sens de la CVh� (type C). Les prestations � verser � ce titre s'�l�veraient � 60 fr. par jour, sous r�serve de modifications pour l'ann�e 1997.
Saisie d'une opposition de l'assur�e, la caisse l'a rejet�e, par une nouvelle d�cision, du 3 mars 1997.
C.- S.________ a recouru contre cette d�cision par �criture du 3 avril 1997. Elle est d�c�d�e le 25 janvier 1998. Ses h�ritiers ont d�cid� de poursuivre la proc�dure.
A la demande du Tribunal des assurances du canton de Vaud, le docteur G.________ a r�pondu � diverses questions dans un rapport du 26 f�vrier 1999. Statuant le 21 septembre 1999, le tribunal a partiellement admis le recours et il a r�form� la d�cision attaqu�e dans le sens des consid�rants. Il a retenu que l'assureur devait prendre en charge jusqu'au 31 d�cembre 1996 les frais d'hospitalisation de l'assur�e � l'H�pital Y.________�au titre d'un s�jour de type A� selon la convention vaudoise d'hospitalisation (CVho).
D.- Les hoirs de feue S.________ interjettent un recours de droit administratif dans lequel ils concluent � la r�forme du jugement cantonal en ce sens que la SUPRA �doit r�pondre de l'hospitalisation A selon la CVho de feue S.________ pour la p�riode du 16 septembre 1996 au 19 mai 1997�.
La SUPRA conclut principalement au rejet du recours. Subsidiairement, elle conclut � la confirmation de ses d�cisions. Quant � l'Office f�d�ral des assurances sociales, il ne s'est pas d�termin� au sujet du recours.
1.- a) Selon l'art. 49 al. 3 LAMal, la r�mun�ration allou�e en cas d'hospitalisation s'effectue conform�ment au tarif applicable � l'h�pital (servant au traitement hospitalier de maladies aigu�s au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal) en vertu de l'art. 49 al. 1 et 2 LAMal, tant que le patient a besoin, selon l'indication m�dicale, d'un traitement et de soins ou d'une r�adaptation m�dicale en milieu hospitalier. Si cette condition n'est plus remplie, le tarif selon l'art. 50 LAMal est applicable. Aux termes de cette derni�re disposition l�gale, l'assureur prend en charge, en cas de s�jour dans un �tablissement m�dico-social (art. 39 al. 3 LAMal), les m�mes prestations que pour un traitement ambulatoire et pour les soins � domicile; il peut toutefois convenir, avec l'�tablissement m�dico-social, d'un mode de r�mun�ration forfaitaire. L'art. 49 al. 3 LAMal reprend la jurisprudence rendue � propos du principe d'�conomie du traitement prescrit � l'art. 23 LAMA (cf. le message du Conseil f�d�ral concernant la r�vision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 168; ATF 124 V 364 consid. 1b).
Par cons�quent, selon le nouveau droit �galement, le
caract�re �conomique du traitement n'autorise un s�jour dans un h�pital pour patients atteints de maladie aigu�, au tarif des �tablissements hospitaliers, qu'aussi longtemps qu'un tel s�jour est rendu n�cessaire par le but du traitement (ATF 124 V 364 consid. 1). De m�me, conform�ment � la jurisprudence rendue du temps de la LAMA, il convient, si n�cessaire, d'accorder � l'assur� s�journant dans un h�pital pour patients atteints d'une affection aigu� une br�ve p�riode d'adaptation pour lui permettre de se rendre dans un �tablissement m�dico-social ou une division de ce type (ATF 124 V 366 consid. 2c).
Dans ce contexte, on rel�vera encore que l'assureurmaladie n'a pas � r�pondre du surcro�t de co�ts r�sultant
du fait que l'assur� s�journe dans un �tablissement hospitalier parce qu'il n'y a pas de lit disponible dans un �tablissement m�dico-social (ATF 124 V 365 consid. 1b et les r�f�rences cit�es).
b) Aux termes de l'art. 8 al. 2 let. b de la Convention vaudoise d'hospitalisation (CVho), � laquelle les premiers juges se r�f�rent, les malades dits �A psychiatriques� sont des malades atteints d'affections aigu�s n�cessitant des soins psychiatriques continus et intensifs. Les moyens d'investigation, d'intervention qui en d�coulent sont importants en terme d'�quipement et de personnel. Les traitements sont prescrits notamment en fonction de la gravit� de la symptomatologie ou dans le cadre d'un contrat th�rapeutique � vis�e de changement.
Par ailleurs, dans le canton de Vaud, les relations financi�res entre les diverses parties int�ress�es, aux fins de couvrir les co�ts d'exploitation des �tablissements m�dico-sociaux ainsi que des divisions et lits m�dico-sociaux (EMS), en faveur des pensionnaires qu'ils accueillent, ont �t� r�gies de 1992 � 1996 par trois Conventions vaudoises d'h�bergement m�dico-social (CVh� 1992, 1994 et 1996). Selon les dispositions de la CVh� en vigueur en 1996, �taient consid�r�s de type �C� les s�jours effectu�s par les personnes atteintes d'affections chroniques, en r�gle g�n�rale stabilis�es, assur�es aupr�s d'un assureur conventionn� et dont le certificat d'admission est pris en consid�ration par ledit assureur.
2.- a) Sur la base des d�clarations du docteur G.________, les premiers juges consid�rent que la patiente n'avait plus besoin d'un traitement pour malade atteint d'une affection aigu� � partir du 15 septembre 1996. L'assur�e en a toutefois �t� inform�e � r�ception seulement de la copie de la lettre du 23 octobre 1996 de la SUPRA � l'H�pital Y.________. Comme la caisse a suivi de pr�s le cas de l'assur�e � partir du mois de mars 1996 d�j�, elle ne pouvait pas limiter r�troactivement au 15 septembre 1996 le droit au remboursement de ses frais d'hospitalisation. De plus, d�s le mois d'octobre 1996, il e�t fallu accorder � l'int�ress�e une br�ve p�riode d'adaptation, jusqu'au 31 d�cembre 1996, pour lui permettre de se rendre dans un �tablissement m�dico-social, conform�ment � la jurisprudence susmentionn�e. Aussi bien les premiers juges concluent-ils que l'assureur doit prendre en charge jusqu'au 31 d�cembre 1996 les frais d'hospitalisation de l'assur�e � l'H�pital Y.________ �au titre d'un s�jour de type A selon la CVho�.
Il s'agit d�s lors de savoir si la caisse doit encore r�pondre d'une hospitalisation pour patient atteint de maladie aigu� (type �A psychiatrique�) au-del� du 31 d�cembre 1996 et jusqu'au 19 mai 1997. On notera au passage que l'indemnisation pour la p�riode post�rieure au 19 mai 1997, date � laquelle l'assur�e a �t� plac�e dans l'�tablissement R.________, n'est pas en discussion.
b) Il ressort du rapport du docteur G.________ du 26 f�vrier 1999 que des raisons m�dicales rendaient n�cessaire, pour l'assur�e, un s�jour dans une division pour soins aigus en raison d'une �probl�matique oscillant entre des phases aigu�s et sub-aigu�s� demandant un encadrement m�dical et soignant soutenu. A la question lui demandant si la patiente aurait pu �tre transf�r�e dans un �tablissement pr�vu pour des s�jours du type �C�, pour la p�riode du 16 septembre 1996 au 19 mai 1997, ce m�decin a r�pondu qu'il �tait �imaginable� de placer la patiente dans un seul �tablissement m�dico-social psychog�riatrique pouvant accepter et encadrer correctement �une probl�matique de ce type� et permettant un transfert correct des informations m�dicales, ainsi qu'un suivi par un m�decin qui connaissait la patiente. Si le placement dans un �tablissement m�dico-social n'est intervenu que le 19 mai 1997, c'est parce qu'� ce moment-l� il a �t� possible d'obtenir une place dans l'�tablissement m�dico-social R.________, qui garantissait une prise en charge psychiatrique hautement sp�cialis�e, ad�quate pour la patiente et permettant un suivi m�dical par la m�me �quipe. Le placement dans un autre �tablissement m�dico-social n'a pas �t� envisag�, car le risque d'une nouvelle d�compensation �tait hautement probable.
A la question lui demandant si, � son avis, la d�cision de la SUPRA de consid�rer le s�jour de l'assur�e d�s le 16 septembre 1996 comme un s�jour relevant du type �C�, le docteur G.________ a reconnu qu'il n'�tait pas facile d'apporter une r�ponse et il a notamment d�clar� ce qu'il suit :
�La notion de long terme ou de chronique aboutit souvent � un d�classement unilat�ral par les assurances-maladie en patients de type C. Ce d�classement est le plus souvent mal accept� par les familles qui voient que l'un des leurs reste malade mais qu'on diminue les prestations financi�res. Nous avons tent� le placement de Mme S.________ dans un EMS qui avait la comp�tence de prendre en charge une telle probl�matique et qui permettait une continuit� du suivi m�dical. Les �tablissements ayant des comp�tences aussi sp�cifiques sont tr�s rares dans le r�seau de soins. A l'heure actuelle ils se sont �puis�s dans la prise en charge de ce type de patients, faute de reconnaissance et de moyens financiers. Depuis l'automne 1998 aucun EMS n'accepterait d'h�berger et de prendre en soin une telle patiente�.
Le docteur G.________ a encore pr�cis� que les m�decins de l'H�pital Y.________ n'avaient pas contest� la
d�cision de la SUPRA de consid�rer le s�jour de la patiente, � partir du 16 septembre 1996, comme un s�jour de type �C�. D'ailleurs, bien que l'H�pital Y.________ soit un �tablissement pour soins aigu�s, il a appliqu�, pour la p�riode du 16 septembre 1996 au 19 mai 1997, le tarif correspondant � un h�bergement dans un �tablissement m�dico-social, impliquant une participation de l'assur�e aux frais de pensions (136 fr. par jour en 1996 et 137 fr. 30 en 1997)
c) On peut retenir de ces d�clarations qu'il existait, en 1996 et 1997, certains �tablissements m�dico-sociaux sp�cialis�s qui eussent �t� susceptibles d'accueillir la patiente, en particulier l'�tablissement R.________. Si l'assur�e a continu� � s�journer � l'H�pital Y.________ (apr�s le 15 septembre 1996), c'est dans l'attente d'une place disponible dans un �tablissement m�dico-social sp�cialis� qui f�t � m�me de garantir � l'assur�e les soins sp�cifiques dont elle avait besoin et qui, en outre, perm�t un suivi m�dical par le docteur G.________. L'�tablissement R.________ r�pondait � ces crit�res, mais, faute de place, l'assur�e n'a pu y �tre plac�e qu'� partir du 19 mai 1997. On peut donc admettre, avec les premiers juges, que l'�tat de l'assur�e ne n�cessitait plus, d�s la mi-septembre 1996, un s�jour dans un �tablissement hospitalier.
Dans de telles conditions, le jugement attaqu� n'appara�t pas critiquable. Comme on l'a vu, l'assureur-maladie n'a pas � r�pondre du fait qu'aucun lit ne f�t en l'occurrence disponible dans un �tablissement m�dico-social.
D'autre part, contrairement aux conclusions subsidiaires de l'intim�e, on ne voit pas de motif de remettre en cause le jugement attaqu�, dans la mesure o� les premiers juges consid�rent, pour les motifs ci-dessus expos�s (cf. supra consid. 2a) que, malgr� l'absence de n�cessit� d'un traitement hospitalier � partir du 16 septembre 1996, la caisse doit calculer ses prestations selon l'art. 49 LAMal jusqu'au 31 d�cembre 1996. Ces conclusions subsidiaires, du reste, ne sont pas motiv�es.
3.- C'est dire en r�sum� que, conform�ment au jugement attaqu�, il incombera � la caisse de prendre en charge les frais de s�jour de l'assur�e, jusqu'au 31 d�cembre 1996, selon le tarif conventionnel applicable en cas d'hospitalisation. En revanche, d�s le 1er janvier 1997, la caisse allouera les prestations pr�vues en cas de s�jour dans un �tablissement m�dico-social.
Le recours de droit administratif est mal fond�.