Source: http://legal.legis.com.co/document.legis/sentencia-1994-07954-37185-de-agosto-29-de-2016?documento=jurcol&contexto=jurcol_e5809e22240449f2b8b53426a0c25dda&vista=STD-PC
Timestamp: 2018-12-17 10:17:32
Document Index: 405759791

Matched Legal Cases: ['artículo 130', 'artículo 357', 'artículo 50', 'artículo 252', 'artículo 217', 'artículo 185', 'artículo 13', 'artículo 55', 'artículo 115', 'artículo 37', 'artículo 143', 'artículo 249']

﻿ SENTENCIA 1994-07954/37185 DE AGOSTO 29 DE 2016
SENTENCIA 1994-07954 DE 29 DE AGOSTO DE 2016
CONTENIDO:RESPONSABILIDAD DEL ESTADO POR CUENTA DE DAÑOS DERIVADOS DE INTERVENCIONES MÉDICAS SE COMPROMETE BAJO EL RÉGIMEN DE LA FALLA PROBADA DEL SERVICIO. SE PRECISA POR PARTE DE LA CORPORACIÓN QUE PARA ACOGER LA REGLA GENERAL QUE SEÑALA QUE EN MATERIA DE RESPONSABILIDAD MÉDICA DEBEN ESTAR ACREDITADOS EN EL PROCESO TODOS LOS ELEMENTOS QUE LA CONFIGURAN, PARA LO CUAL SE PUDE ECHAR MANO DE TODOS LOS MEDIOS PROBATORIOS LEGALMENTE ACEPTADOS, COBRANDO PARTICULAR IMPORTANCIA LA PRUEBA INDICIARÍA QUE PUEDA CONSTRUIRSE CON FUNDAMENTO EN LAS DEMÁS PRUEBAS QUE OBREN EN EL PROCESO , EN ESPECIAL PARA LA DEMOSTRACIÓN DEL NEXO CAUSAL ENTRE LA ACTIVIDAD MÉDICA Y EL DAÑO. LA PRESUNCIÓN DE FALLA EN EL SERVICIO MARGINA DEL DEBATE PROBATORIO ASUNTOS MUY RELEVANTES, COMO EL DE LA DISTINCIÓN ENTRE LOS HECHOS QUE PUEDEN CALIFICARSE COMO OMISIONES, RETARDOS O DEFICIENCIAS Y LOS QUE CONSTITUYEN EFECTOS DE LA MISMA ENFERMEDAD QUE SUFRA EL PACIENTE. LA PRESUNCIÓN TRASLADA AL ESTADO LA CARGA DE DESVIRTUAR UNA PRESUNCIÓN QUE FALLÓ, EN UNA MATERIA TAN COMPLEJA, DONDE EL RIESGO CONSTITUYE UN FACTOR INEVITABLE Y DONDE EL PASO DEL TIEMPO Y LAS CONDICIONES DE MASA EN LAS QUE SE PRESTA EL SERVICIO EN LAS INSTITUCIONES PÚBLICAS HACEN MUY COMPLEJA LA DEMOSTRACIÓN DE TODOS LOS ACTOS EN LOS QUE ÉSTE SE MATERIALIZA.
TEMAS ESPECÍFICOS:RESPONSABILIDAD DEL ESTADO, RESPONSABILIDAD MÉDICA, FALTAS DE LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA, RESPONSABILIDAD POR FALTAS DE LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA, CLASES DE RESPONSABILIDAD MÉDICA, MUERTE DEL USUARIO DEL SERVICIO DE SALUD, EFICACIA DEL SERVICIO DE SALUD, ACCESO AL SERVICIO DE SALUD
Sentencia 1994-07954 de agosto 29 de 2016
Radicación: 410012331000199407954-01
Expediente: 37.185
Actor: Myriam Stella Morales Caro y otros
Demandado: Hospital universitario Hernando Moncaleano Perdomo y otros
Corresponde a la Sala decidir el recurso de apelación interpuesto por uno de los demandados y dos demandantes contra la sentencia de 8 de mayo de 2009, proferida por el Tribunal Administrativo del Huila, por medio de la cual se accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda. La sentencia será modificada.
El 22 de noviembre de 1993, luego de que se le desprendiera la lengua en un accidente automovilístico, el médico Augusto León Muñoz Valderrama, entonces director del hospital general de Neiva Hernando Moncaleano Perdomo, ingresó consciente y por sus propios medios al servicio de urgencias de dicha institución; sin embargo, mientras se le realizaba una intubación, previa anestesia, presentó un paro cardio respiratorio que no cedió con la traquestomía ni con el masaje cardíaco externo, por lo que fue necesario realizar una toracotomía. Revertido el paro, el paciente entró en fibrilación ventricular, por lo que fue requerido un desfibrilador que no funcionó por encontrarse descargado. Luego de ser remitido a la unidad de cuidados intensivos donde estuvo varias horas bajo pronóstico reservado y, después, con diagnóstico de muerte cerebral, falleció el 23 de noviembre del mismo año por “un edema cerebral secundario a encefalopatía hipóxica severa debida a paro cardiaco prolongado”.
1. Mediante escrito presentado el 16 de diciembre de 1994 ante el Tribunal Administrativo del Huila, los señores Myriam Stella Morales Caro, actuando en nombre propio y en el de sus hijos, Catalina María y Juan Sebastián Felipe Muñoz Morales, Camilo Ernesto Muñoz Morales, Luz Amalia, Fernando Augusto y María Dalila Muñoz Burbano, Zoila, Milina, Aura Lucila y Segundo Gustavo Muñoz Valderrama, Humberto Muñoz, Jairo y Mario Perdomo, Consuelo González de Perdomo, Arcesio Calderón, Augusto Pérez, Laura Vega de Muñoz, Pedro Cárdenas, Ernesto y Orlando Morales y Ana Elvia Rodríguez García(1) interpusieron, a través de apoderado judicial, demanda de reparación directa contra el hospital Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva, el Instituto Nacional de Vías (Fondo Vial Nacional), la Nación-Ministerio de Transporte-Ministerio de Salud, el departamento del Huila-servicio seccional de salud, con el fin de que se hicieran las siguientes declaraciones y condenas (exp. 1994-7964 fls. 16-29, cdno. 1):
1.1. Que las demandadas son solidariamente responsables de los perjuicios materiales e inmateriales sufridos por mis poderdantes con motivo de la muerte del doctor Augusto León Muñoz Valderrama.
1.2. Condenar a las demandadas a pagar a los poderdantes la totalidad de los daños que les fueron ocasionados, tanto de orden material, actuales y futuros —con sus correspondientes intereses y ajustes—; como de orden inmaterial.
1.1. Como fundamento fáctico de sus pretensiones, la parte actora sostuvo que el médico Augusto León Muñoz Valderrama fue nombrado como director del hospital Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva el 13 de septiembre de 1993 y hacia las 5:30 a.m. del 22 de noviembre del mismo año, cuando regresaba de una comisión a la que fue enviado a la ciudad de Bogotá, el vehículo particular en el que se desplazaba, manejado por el conductor del hospital, el señor Jorge Tovar Pinto, sufrió un accidente en la intersección de la vía que conduce a Pueblo Nuevo con la carretera central que va de Natagaima a Neiva.
1.2. De acuerdo con hechos en investigación, el accidente fue causado por la colisión con la base de una alcantarilla cuya línea exterior debía encontrarse en mal estado, por el hecho de que esta obra estaba cubierta de malezas o rastrojos, por el descuido del conductor o por la conjunción de todos estos factores.
1.3. El doctor Muñoz sufrió heridas en la base de la lengua, fractura de costillas y otras contusiones, no obstante, consciente como estaba, buscó la manera de desplazarse hasta el hospital San Antonio de Natagaima, donde fue atendido por una médica rural que, después de realizarle un detenido examen, lo encontró en buenas condiciones generales y lo acompañó en la ambulancia hasta Neiva para que se practicara el procedimiento quirúrgico respectivo, cuyas dificultades fueron advertidas por escrito por el mismo paciente.
1.4. Durante la cirugía el doctor Muñoz Valderrama presentó un paro cardio respiratorio por lo que se hizo necesario la práctica de maniobras de reanimación en el marco de las cuales se echaron de menos medios indispensables como un desfibrilador o un ventilador adecuado.
1.5. Después de 15 minutos de anoxia cerebral, el pronóstico del paciente era desalentador y, en efecto, falleció hacia las 9:30 a.m. del 23 de noviembre de 1993.
1.6. Es evidente que se incurrió en fallas en el servicio médico pues a pesar de que las lesiones sufridas por la víctima no eran fatales, siendo la única urgencia restablecer la vía aérea: i) se le aplicó anestesia para la reparación de tejidos, a sabiendas de que la misma podía aumentar la dificultad respiratoria; y ii) la traqueostomia requerida sólo se practicó varios minutos después de que el paciente entrara en paro cardio respiratorio. Adicionalmente, todo muestra que la intubación inicial fue incorrecta pues no tuvo efectos para la reanimación y no se entiende cómo, en un hospital como el demandado, no se contaba con la presencia de profesionales como cardiólogo, internista o cirujano general, ni con todo el material necesario para atender urgencias.
1.7. Sin duda alguna, la crisis administrativa por la que pasaba el hospital demandado —la que hasta ahora estaban empezando a ser solucionada por la víctima—, tuvo que ver en la causación del infortunio.
1.8. La víctima tenía una gran capacidad para forjar relaciones de amistad profundas, de allí que, además de sus familiares, fueran múltiples las personas afectadas y conmovidas con su fallecimiento.
2. Dado que la parte actora no subsanó los defectos de la demanda puestos en evidencia en el auto inadmisorio (fl. 127-128, cdno. 1), mediante providencia de 18 de abril de 1995 se consideró “imposible aceptar como demandantes a Camilo Ernesto Muñoz Morales, Zoila, Milina, Aura Lucila y Segundo Gustavo Muñoz Valderrama, Humberto Muñoz, Arcesio Calderón y Orlando Morales” por lo que la demanda fue admitida sólo en lo que tenía que ver con las pretensiones formuladas por los demás demandantes(2) (fl. 130, cdno. 1).
3. Mediante escrito presentado ante el mismo Tribunal el 20 de noviembre de 1995, la señora Amparo Burbano Vargas, invocando la calidad de cónyuge del médico Augusto León Muñoz Valderrama, presentó demanda de reparación directa por su muerte en contra del hospital general de Neiva Hernando Moncaleano Perdomo, con fundamento en que aquélla le causó perjuicios morales y materiales pues aunque la víctima convivía con la señora Myriam Stella Morales Caro, lo cierto era que continuaba velando por su sostenimiento económico, proporcionándole una suma mensual de $ 500.000. En esta demanda, tramitada bajo el número 1995-8407, se esbozaron las siguientes pretensiones:
1. El demandado es responsable de los perjuicios materiales y morales causados a Amparo Burbano Vargas, de condiciones civiles anotadas, por la falla del servicio que condujo a la muerte del doctor Augusto León Muñoz Valderrama.
2. Condenar en consecuencia al demandado a reparar el daño ocasionado, los perjuicios de orden material y moral, los cuales se estiman así:
Perjuicios materiales: la suma de $ 32.900.000.
Perjuicios morales: $ 54.000.000, más diez mil (10.000) gramos oro (fls. 3-12, cdno. 2).
3. En los escritos de contestación de la demanda presentados en el proceso 1994-7954(3), las entidades accionadas se manifestaron así:
3.1. El INVÍAS indicó que no existía claridad sobre los hechos que ocasionaron el accidente en el que resultó lesionada la víctima y que, para determinar las circunstancias en que este se produjo se hacía necesario aportar la prueba del informe de accidente (croquis). Insistió en que, aunque se demostrara que la línea demarcadora de la calzada no existía o fuere débil, ello no podría tenerse por causa del accidente toda vez que sería necesario estudiar, adicionalmente, la prudencia y pericia del conductor y, en este caso, aparece que iba a más de 80 km por hora, es decir, con exceso de velocidad. Indicó que, generalmente, las obras de alcantarillado se llevan a cabo en el espacio reservado a la berma. Señaló que no es cierto que la alcantarilla tuviera malezas o rastrojos porque, de tiempo atrás, ha procurado la contratación del mantenimiento y conservación rutinaria de las vías, máxime cuando, como en este caso, es una de aquellas que presenta un gran flujo vehicular. Concluyó que la causa del accidente vehicular no le es imputable (fls. 148-151, cdno. 1).
3.2. El departamento del Huila señaló que, como lo demuestra la nota dejada por la médica que atendió a la víctima en la unidad de cuidados intensivos del hospital general de Neiva, no se incurrió en ninguna falla en la prestación del servicio médico. Indicó que era ligera y prematura la afirmación realizada en la demanda sobre la poca gravedad de las lesiones sufridas por el médico Muñoz Valderrama en el accidente de tránsito y que, en todo caso, no parece verosímil que tantas personas dependieran económicamente de él. Concluyó que resultaba cuando menos paradójico que se alegaran fallas en la prestación del servicio médico en el hospital al que la víctima pidió expresamente ser conducido y en donde fue atendido por el personal y recursos que él, como administrador y ordenador del gasto de la entidad, había dispuesto (fls. 163-167, cdno. 1).
3.3. La Nación-Ministerio de Transporte propuso la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva toda vez que es al INVÍAS, establecimiento público con personería jurídica, a quien corresponde construir, conservar y mantener las vías, de modo que es aquel el que está llamado a responder por los daños causados por cuenta de supuestas fallas en el cumplimiento de sus funciones. Insistió en que al Ministerio le corresponde una tarea de coordinación y articulación de políticas de los organismos que le son adscritos pero ello no significa que deba asumir sus obligaciones (fls. 168-170, cdno. 1).
3.4. La Nación-Ministerio de Salud también propuso la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva con fundamento en que, como lo dispuso la Ley 10 de 1990, por la cual se reorganizó el sistema nacional de salud, la dirección y prestación de este servicio está a cargo de las entidades territoriales, concretamente, de los departamentos en el caso de los del segundo y tercer nivel de atención, y que si bien es cierto que la Ley 100 de 1993 le otorga competencias en materia de supervisión, vigilancia y control de algunas entidades del sector, dentro de ellas no se encuentran los hospitales y demás instituciones prestadoras del servicio de salud, circunstancias todas de las que se deriva que nada tiene que ver con los hechos de la demanda (fls. 197-202, cdno. 1).
4. Mediante providencia de 3 de agosto de 2000, el Tribunal Administrativo del Huila, a solicitud de la demandante Amparo Burbano Vargas, decretó la acumulación de su proceso al iniciado por la señora Myriam Stella Morales Caro y otros (fls. 63-65, cdno. 2).
5. Dentro del término de traslado para alegar de conclusión en primera instancia en el proceso radicado bajo el número 1994-7954, el hospital demandado manifestó que la atención médica brindada al señor Muñoz Valderrama fue esmerada, dada su calidad de director de la misma institución, de modo que mal podría afirmarse que hubo fallas en el servicio que le fue prestado. Indicó que aunque es cierto que la muerte de la víctima causó una gran consternación en la población huilense y un gran dolor al personal del hospital, este hecho no basta para condenarlo. Señaló que no se acreditaron yerros en la atención médica ni, mucho menos, que aquellos hayan sido la causa de la muerte. Por último afirmó que no es cierto que el hospital careciera de ventilador pues las máquinas de anestesia tienen incorporado este dispositivo y, además, que no está acreditado que el paro cardio respiratorio sufrido por la víctima hubiere sido causado por una arritmia cardíaca susceptible de ser revertida con un desfibrilador (fls. 238-239, cdno. 1). En el proceso ya acumulado, las partes se manifestaron así:
5.1. El INVÍAS indicó que, como lo muestra la declaración rendida por el ingeniero civil Gabriel Castro Baquero, el sitio en el cual ocurrió el accidente es un tramo recto, con la respectiva berma y, además, que desde el año 1984 se han contratado múltiples microempresas para realizar las labores de limpieza y conservación, por lo que la alcantarillada mencionada en la demanda no podía estar cubierta de maleza. Insistió en que nada en el expediente indica su responsabilidad en los hechos, al contrario, obra la declaración de la médica que atendió inicialmente a la víctima en la que se señala que el accidente se habría producido porque el conductor de esta última se durmió (fls. 524-525, cdno. 1).
5.2. El departamento del Huila señaló que no estaba legitimado en la causa por pasiva porque quien brindó el servicio médico calificado de defectuoso fue el hospital Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva, empresa social del Estado dotada de personería jurídica. Agregó que, de acuerdo con los medios de convicción allegados al expediente, no puede afirmarse que la supuesta falta de equipos fue determinante en la muerte del señor Muñoz Valderrama (fls. 526-529, cdno. 1).
5.3. La parte actora señaló que, a pesar de no tener la carga de demostrar la falla del servicio, lo hizo con suficiencia con el acervo probatorio allegado. Indicó que el departamento y el Ministerio de Salud son solidariamente responsables de los daños causados, por ser las entidades que ejercían vigilancia sobre la entidad, y el INVÍAS y el Ministerio de Transporte, porque el accidente se produjo por un problema en la vía. Como solicitud especial manifestó que, en aplicación del principio de prevalencia del derecho sustancial constitucionalmente consagrado, debe tenerse como demandante al señor Camilo Ernesto Muñoz Morales porque si bien es cierto que, como se indicó en el auto inadmisorio de la demanda, en su registro civil no figuraba la firma de la víctima como su padre extramatrimonial, la realidad es que sí lo era, por lo que “es materialmente injusto que [siendo] hijo legítimo y reconocido por el difunto, no pueda reclamar los perjuicios morales y materiales por él sufridos, a diferencia de sus hermanos, por aportar un documento en el que pese a demostrar quién es su verdadero padre, no tenía su firma de aceptación” (fls. 544-560, cdno. 1).
6. Surtido el trámite de rigor y practicadas las pruebas decretadas(4), la Sala Quinta de Decisión del Tribunal Administrativo del Huila profirió sentencia de primera instancia el 8 de mayo de 2009, en la cual decidió:
PRIMERO: DECLARAR probadas las excepciones de falta de legitimación en la causa por pasiva propuesta por la Nación-Ministerio de Transporte y la Nación-Ministerio de Salud y la inexistencia de la obligación propuesta por la última entidad citada.
SEGUNDO: DECLARAR al HOSPITAL GENERAL DE NEIVA HERNANDO MONCALEANO PERDOMO, hoy ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO, patrimonialmente responsable a título de falla médica por la muerte del señor Augusto León Muñoz Valderrama ocurrida el 23 de noviembre de 1993.
TERCERO: CONDENAR al HOSPITAL GENERAL DE NEIVA HERNANDO MONCALEANO PERDOMO, hoy ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO, a pagar los perjuicios morales y materiales causados a los demandantes y en las cuantías que a continuación se indican:
— Para AMPARO BURBANO VARGAS, CATALINA MARÍA y JUAN SEBASTIÁN FELIPE MUÑOZ MORALES; LUZ AMALIA, FERNANDO AUGUSTO Y MARÍA DALILA MUÑOZ BURBANO, para cada uno, el equivalente a cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de ejecutoria de esta providencia.
b) PERJUICIOS MATERIALES a título de lucro cesante en la modalidad de daño emergente, indemnización debida e indemnización futura, así:
— Para LUZ AMALIA MUÑOZ BURBANO, por concepto de daño emergente, la suma de UN MILLÓN SEISCIENTOS NOVENTA Y SIETE MIL TRESCIENTOS TREINTA Y CUATRO PESOS ($ 1.697.334) M. CTE.
— Para AMPARO BURBANO VARGAS, por concepto de indemnización debida y futura, la suma de SEISCIENTOS NOVENTA Y UN MILLONES OCHOCIENTOS CUARENTA Y TRES MIL CUATROCIENTOS CINCUENTA Y DOS PESOS ($ 691.843.452).
— Para CATALINA MARÍA MUÑOZ MORALES, por concepto de indemnización debida, la suma de CIENTO TRECE MILLONES TRESCIENTOS CINCUENTA Y NUEVE MIL NOVECIENTOS CINCUENTA Y SEIS PESOS ($ 113.359.856).
— Para JUAN SEBASTIÁN FELIPE MUÑOZ MORALES, por concepto de indemnización debida y futura, la suma de TRESCIENTOS TREINTA Y SEIS MILLONES SEISCIENTOS CINCUENTA Y TRES MIL DIECINUEVE PESOS ($ 336.653.019).
QUINTO: CÚMPLASE la sentencia en los términos de los artículos 176 y 177 del Código Contencioso Administrativo.
SEXTO: Si esta sentencia no fuere apelada, envíese en consulta a la Sección Tercera de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado (CCA, art. 184).
6.1. Fundó su decisión en las siguientes consideraciones:
6.1.1. No están legitimados en la causa por activa quienes invocaron su calidad de amigos de la víctima pues, en realidad, no demostraron su condición de damnificados por su muerte.
6.1.2. Teniendo en cuenta que el Ministerio de Transporte no tiene obligaciones en materia de mantenimiento y conservación de las vías, mal podría imputársele el daño causado por una supuesta falla en el cumplimiento de dicha tarea. Asimismo, comoquiera que el Ministerio de Salud no tuvo injerencia alguna en la atención médica brindada al señor Muñoz Valderrama, tampoco se encuentra legitimado en la causa por pasiva.
6.1.3. Ninguna prueba se allegó sobre las condiciones de tiempo, modo y lugar en las que ocurrió el accidente en el que resultó lesionada la víctima, se extraña específicamente el que no se haya allegado el informe de tránsito —croquis— del accidente, razón por la cual no puede endilgársele responsabilidad alguna ni al INVÍAS ni al departamento.
6.1.4. El régimen de responsabilidad aplicable es el de la falla presunta, adoptado por la jurisprudencia desde 1992 para eventos de responsabilidad médica; no obstante, en el caso bajo análisis, las pruebas aportadas al proceso indican claramente que el hospital demandado incurrió en una falla del servicio por omisión, al no tener un desfibrilador cargado. Ahora bien, correspondía a dicho hospital demostrar que la falla demostrada no tuvo relación causal con la muerte de la víctima, sin embargo, en la medida en que se abstuvo de hacerlo, debe ser declarado responsable por ese daño.
6.1.5. No hay lugar a reconocer perjuicios morales a favor de la señora Myriam Stella Morales Caro, dado que no demostró la convivencia con la víctima.
6.1.6. Se reconoce como daño emergente el valor contenido en la factura 00940 como gastos funerarios, al cual se le resta lo reconocido por concepto de auxilio funerario a favor de la señora Luz Amalia Muñoz Burbano. Este valor actualizado se le otorga a la señora Luz Amalia Muñoz Burbano quien fue la persona que sufragó dichos gastos.
6.1.7. Para determinar la indemnización correspondiente por lucro cesante se tuvo en cuenta que, de acuerdo con una certificación allegada al proceso, la víctima devengaba la suma de $ 880.000,33 en enero de 1994; sin considerar los valores certificados como auxilio funerario por cuanto estos fueron pagados como gastos funerarios, ni los discriminados como viáticos porque no se especificó la parte destinada para manutención y alojamiento del trabajador, como lo indica el artículo 130 del Código Sustantivo del Trabajo. Para obtener el salario base de liquidación a la suma mencionada se le adicionó el 25% por prestaciones sociales y, al total, se restó el 25% que, se presume, la víctima destinaba para sus gastos personales.
7. Contra la sentencia de primera instancia, algunos actores y el hospital demandado interpusieron y sustentaron, en tiempo, recursos de apelación.
7.1. El hospital universitario Hernando Moncaleano Perdomo señaló que, pese a que la jurisprudencia es clara al indicar que deben estar perfectamente demostrados los tres elementos estructurantes del juicio de responsabilidad —el daño, la falla y el nexo causal—, en el caso concreto se profirió una sentencia condenatoria sin que se haya demostrado la negligencia médica endilgada ni, mucho menos, que la muerte del médico Muñoz Valderrama se haya producido por la falta de desfibrilador o ventilador. Insistió en que, de acuerdo con lo consignado en la historia clínica, el paciente llegó infartado y fue la diligencia del personal médico la que permitió sacarlo de ese estado para efectos de iniciar las maniobras terapéuticas que, lamentablemente, fracasaron; adicionalmente, que resulta desproporcionado achacarle su muerte por la falta de desfibrilador cuando, por una parte, las pruebas allegadas no indican que este aparato haya sido echado de menos en las maniobras de reanimación y, por la otra, según los testimonios técnicos obrantes en el expediente, su utilización no habría garantizado la supervivencia del paciente. Resulta desconsiderado con el personal del hospital el que, en ausencia de elementos técnicos y científicos, se hayan tenido por acreditadas fallas en el servicio, cuando lo cierto es que se esmeró en brindar la mejor atención al médico Muñoz Valderrama cuando se encontraba en un delicado estado de salud —razón por la cual fue conducido a la Unidad de Cuidados Intensivos— (fls. 628-636, cdno. ppal.).
7.2. Los actores Myriam Stella Morales y Camilo Ernesto Muñoz se opusieron a que se denegaran sus pretensiones indemnizatorias y, en consecuencia, solicitaron que se les reconocieran los perjuicios causados por la muerte de su compañero sentimental y padre, respectivamente. A su juicio, ambas calidades están plenamente probadas en el proceso: la primera por abundantes indicios y la segunda por el registro civil de nacimiento de Camilo Ernesto. Indicaron que no se entiende el que no se haya tenido por demostrado el daño moral de Myriam Stella Morales únicamente por el hecho de no obrar testimonio alguno que lo acreditara, cuando se encontraban en el expediente múltiples hechos indicadores de su calidad de compañera sentimental de la víctima, así: i) el que tuvieran en común tres hijos y que el período transcurrido entre la procreación de los mismos haya sido de doce años, lo que, a la luz de la experiencia, indica una relación afectiva estable y duradera; ii) las misivas de condolencias que le fueron enviadas a la señora Morales por la muerte del médico Muñoz Valderrama; iii) uno de los recortes de prensa en los que se da cuenta de dicha muerte en el que se recoge la actitud de la señora Morales, a quien el periodista identifica como “la esposa del extinto médico”; y iv) las declaraciones extra juicio que dan cuenta de dicha convivencia. Señalaron que, en todo caso, lo que da lugar al reconocimiento de perjuicios morales es la acreditación de una relación de afecto por virtud de la cual la muerte del ser querido genera dolor y, en este caso, dicha relación quedó debidamente demostrada y, de hecho, fue reconocida por el mismo a quo en el auto admisorio de la demanda. Con fundamento en la misma calidad solicitaron que a la señora Morales Cano se le reconocieran perjuicios materiales en la modalidad de lucro cesante, los cuales debían ser liquidados hasta la fecha de vida probable de esta última pues, como compañera permanente, “detenta el derecho a la pensión de sobrevivientes de su marido hasta la fecha en que ella muera”. En relación con Camilo Ernesto Muñoz reiteraron que si bien su registro civil de nacimiento fue aportado “con posterioridad a la admisión de la demanda, al decreto y práctica de las pruebas solicitadas por los sujetos procesales”, en aplicación del principio de la prevalencia del derecho sustancial, debió tenerse en cuenta, máxime cuando lo que lo legitimaba en la causa para demandar en acción de reparación directa no era la prueba del parentesco, sino su calidad de interesado. También señalaron que, de considerarlo necesario, le habría correspondido al juzgador de primera instancia solicitar dicho registro como prueba para mejor proveer. Por último, los apelantes pidieron que se decretaran varias pruebas (fls. 625 y 648-683, cdno. ppal.).
8. Mediante providencia de 1º de octubre de 2009, el magistrado entonces a cargo del proceso negó por improcedente la prueba documental solicitada y decretó la recepción de un testimonio que no había podido ser practicado en el trámite de la primera instancia (fls. 715-716, cdno. ppal.).
9. Dentro del término de traslado para presentar alegatos de conclusión de segunda instancia las partes se manifestaron así:
9.1. Los demandantes Myriam Stella Morales y Camilo Ernesto Muñoz insistieron en los argumentos esbozados en su recurso de apelación y agregaron que el testimonio recaudado en el marco de la segunda instancia es claro al dar cuenta de la calidad de las relaciones que ambos tenían con la víctima, en particular, el hecho de que la primera compartía su vida con el señor Augusto Muñoz Valderrama (fls. 797-817, cdno. ppal.).
9.2. La demandante Amparo Burbano Vargas solicitó se confirmara en todas sus partes la sentencia de primera instancia pues el testimonio recaudado en el trámite de la apelación no aporta nada nuevo al proceso. Señaló que Camilo Ernesto Muñoz Morales no es demandante pues, a falta de haber subsanado la demanda, fue excluido como tal desde el inicio del trámite por lo que mal podría ahora reconocérsele una indemnización. Mencionó que la solicitud de pruebas elevada por los antes mencionados fue extemporánea y, como tal, improcedente (fls. 820-825, cdno. ppal.).
9.3. El Ministerio Público conceptuó que en el caso bajo análisis se encontraban probados los elementos estructurantes de la responsabilidad estatal, en particular, la falla del servicio, consistente en que el desfibrilador no estaba cargado y, el nexo entre aquella y la muerte de la víctima, dado que diversas estadísticas demuestran que la posibilidad de supervivencia de una persona con un cuadro de fibrilación ventricular se reduce de manera dramática con el paso del tiempo. Indicó que era inadmisible que en un centro asistencial de alto nivel de complejidad no funcionaran los aparatos indispensables para atender paros cardio respiratorios. En consecuencia, solicitó que se confirmara la sentencia de primera instancia en tanto declaró la responsabilidad del hospital demandado pero, en punto a los perjuicios reconocidos, pidió su modificación para que: i) la renta actualizada que se tome para liquidar el lucro cesante debido a Juan Sebastián Muñoz Morales sea de $ 987.886,25 y no de $ 1.081.980; y ii) se nieguen los perjuicios reconocidos a favor de la señora Amparo Burbano Vargas porque, de acuerdo con los medios de convicción allegados al proceso, incluyendo lo manifestado por ella misma en la demanda, no hacía vida conyugal con el médico Muñoz Valderrama y tampoco dependía económicamente de él; la prueba según la cual aquél asumía el pago del arriendo de la señora Burbano Vargas pone en evidencia que aquél sufragaba un “gasto de manutención para con los hijos que procrearon”, pero no así el sostenimiento de aquella, menos si se tiene en cuenta que, como lo acreditan los medios de convicción allegados en el marco de la segunda instancia, la sociedad conyugal formada con la víctima por cuenta del matrimonio ya había sido liquidada. Finalmente indicó que los documentos que acreditan el parentesco de Camilo Ernesto Muñoz Morales con la víctima fueron allegados de forma extemporánea pero que, si se les otorgara valor probatorio, aquél estaría legitimado en la causa por activa (fls. 826-836, cdno. ppal.).
10. Las demandantes Luz Amalia y María Dalila Muñoz Burbano revocaron las facultades de recibir y conciliar otorgadas al apoderado que las venía representando en el proceso; circunstancia que debe tenerse en cuenta en los términos del auto de 12 de julio de 2011 (fls. 857 y 859, cdno. ppal.).
11. El Consejo de Estado es competente para conocer del asunto, en razón del recurso de apelación interpuesto por algunos de los demandantes y el hospital demandado contra una sentencia del Tribunal Administrativo del Huila, en un proceso con vocación de segunda instancia, en los términos de los artículos 37 y 40.6 de la Ley 446 de 1998, modificatorios del 129 y 131 del Código Contencioso Administrativo, dado que la cuantía de la demanda, determinada por el valor de la mayor de las pretensiones, supera la exigida por la norma para el efecto(5).
11.1. Ahora bien, teniendo en cuenta que la sentencia de primera instancia sólo fue apelada por dos de los demandantes y uno de los demandados, es decir, por algunos litisconsortes facultativos, y no por la totalidad de las partes en litigio, la competencia de la Sala no es ilimitada, sino que, de conformidad con lo dispuesto en la primera parte del artículo 357 del Código de Procedimiento Civil(6), se circunscribe a las inconformidades manifestadas por los apelantes, teniendo en cuenta que, como lo consagra el artículo 50 del Código de Procedimiento Civil, los actos de cada uno de los litisconsortes facultativos no pueden redundar “en provecho ni en perjuicio de los otros, sin que por ello se afecte la unidad del proceso”, lo que no obsta para que, como resultado de la actuación procesal de uno de los litisconsortes, se afecte favorable o desfavorablemente la situación sustancial de los demás.
11.2. Es de recordar que, como ha sostenido la Sección Tercera de esta Corporación(7), la competencia del ad quem está determinada por los motivos de insatisfacción manifestados por quienes fueron apelantes y de la premisa “la apelación se entiende interpuesta en lo desfavorable al apelante”, no se sigue una autorización al juez de segundo grado para hacer el escrutinio y determinar libremente qué es lo desfavorable al recurrente pues, a renglón seguido, la norma establece una segunda prohibición complementaria, según la cual no podrá el ad quem enmendar la providencia en la parte que no fue objeto del recurso; lo que no excluye el que, como también se ha sostenido, si la apelación se interpuso en relación con un aspecto global de la sentencia, por ejemplo, la declaratoria de responsabilidad de la entidad demandada, el ad quem tenga competencia para pronunciarse sobre cada uno de los elementos que la constituyen y, a su vez, sobre la liquidación de perjuicios que se deriva directamente de ella. Tal como lo afirmó explícitamente la Sala Plena de la Sección Tercera en la sentencia de unificación antes citada, “es asunto de lógica elemental que ´el que puede lo más, puede lo menos´”(8), por lo que carecería de sentido afirmar que no es posible modificar en favor de la parte que solicitó expresamente que se le exonerara de responsabilidad, la liquidación de perjuicios efectuada en primera instancia.
11.3. Así las cosas, compete a la Sala determinar si, como lo concluyó el a quo, el hospital apelante debe ser declarado responsable por la muerte del señor Augusto León Muñoz Valderrama y, de ser el caso, si hay lugar a disminuir, a su favor, la condena fijada en primera instancia; mientras que, por cuenta del recurso de apelación interpuesto por los señores Myriam Stella Morales Caro y Camilo Ernesto Muñoz Morales, debe establecerse si deben o no reconocerse perjuicios a su favor.
12. A propósito de los medios de convicción obrantes en el expediente, se observa lo siguiente:
12.1. La Sala se abstendrá de valorar los recortes de prensa allegados al expediente por cuanto, en tanto se ignora los medios de comunicación en los que habrían sido divulgados, así como las fechas de la publicación, no pueden, en los términos del artículo 252 del Código de Procedimiento Civil(9), considerarse como documentos auténticos.
12.2. A la luz de lo dispuesto en el artículo 217 del mismo cuerpo normativo(10), los testimonios de los médicos Eduardo Paredes Andrade, —quien no sólo trabaja para el hospital demandado sino intervino en la atención médica brindada al también médico Muñoz Valderrama— y Mauricio Morales —hermano de la demandante Myriam Stella Morales—, pueden ser calificados de sospechosos; no obstante, ello no implica que sus versiones deban ser descartadas sino, más bien, que la valoración de su credibilidad sea reforzada(11).
12.3. Finalmente es de anotar que si bien es cierto que, de acuerdo con el artículo 185 del Código de Procedimiento Civil, las pruebas trasladadas pueden ser valoradas, sin más formalidades, “siempre que en el proceso primitivo se hubieren practicado a petición de la parte contra quien se aduce o con audiencia de ella”, también lo es que, como lo ha sostenido la Sección Tercera de la Corporación, el objetivo de esta normatividad es garantizar el principio de contradicción de la parte contra quien se aduce la prueba(12).
12.3.1. En consecuencia, la Sala valorará, pese a no haber sido practicadas por solicitud, con audiencia o a instancias del hospital demandado, las pruebas documentales e informes técnicos de entidades oficiales obrantes en la investigación disciplinaria adelantada por la Procuraduría Departamental del Huila con ocasión de los hechos, cuya copia fue allegada por la parte actora junto con la demanda, en tanto han estado a disposición de dicho hospital desde el comienzo del proceso, de modo que este siempre ha podido ejercer su derecho de contradicción sobre las mismas.
12.3.2. Cosa distinta ocurre en relación con la prueba testimonial allí recaudada, pues la única oportunidad para ejercer respecto de ellas el derecho de contradicción era la diligencia de ratificación que nunca se llevó a cabo.
13. De conformidad con las pruebas válida y oportunamente allegadas al proceso, se tienen por acreditados los siguientes hechos relevantes:
13.1. Como consecuencia de un accidente automovilístico ocurrido hacia las 5:30 a.m. del 22 de noviembre de 1993, el médico Augusto León Muñoz Valderrama resultó lesionado, por lo que se dirigió al hospital de Natagaima, donde fue atendido por la médica Margarita Alemán Escobar, quien lo encontró en buenas condiciones generales y lo acompañó en una ambulancia hasta el hospital Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva, institución de la cual aquél era el director (declaración rendida ante tribunal comisionado el 20 de abril de 2007, fl. 480, cdno. 3(13)).
13.2. El paciente llegó a este último hospital a las 7:15 a.m., por sus propios medios y consciente, como consta en el formato de atención en urgencias. A propósito de la atención que le fue brindada, de la historia clínica se extraen las siguientes notas relevantes:
7:30 Recibo paciente en silla de ruedas acompañado de la auxiliar de urgencias, presenta sangrado abundante por boca y dificultad respiratoria. Se pasa a sala de cirugía es entubado por nariz por el dr. Andrés García, el dr. Trespalacios le realiza traqueostomía por presentar paro cardio respiratorio, le practicaron maniobras a las cuales no responde, el dr. Eduardo Paredes le realiza toracotomía, responde al paro, presenta bastante sangrado por boca, se pasa sonda nasogástrica, se hace lavado gástrico, el dr. Trespalacios y (ilegible) realiza sutura de lengua y reparación piso de boca.
Se pasa sonda (ilegible), se sangra para CH, química sanguínea (…).
9:30 Evaluado dr. Paredes y dr. (ilegible) pasan catéter subclavio, luego proceden a realizar micro laparotomía.
10:00 Terminadas las intervenciones es trasladado a la UCI, lleva LEV en catéter, sonda NGS, traqueostomía, tubo tórax, sonda vesical (…)
10:30 Paciente ingresa a la UCI procedente de sala de cirugía semi inconsciente (…) Se conecta al ventilador, se monitoriza, se toman laboratorios y se continua el tratamiento.
En el formato de evolución en la UCI se consignaron las siguientes notas:
Paciente que hace paro cardio respiratorio secundario a hipoxia, se realizan maniobras de reanimación cardiopulmonar, masaje cardíaco externo, adrenalina (…) sin obtener respuesta, posteriormente se realizó masaje cardíaco de tórax abierto. Se realizó traqueostomía (…). Sale a ritmo sinusal. Estabilizándose hemodinámicamente.
13:15 Paciente continúa en malas condiciones generales conectado al respirador (…), se tomó laparotomía, ya entregan los resultados.
3:00 p.m. Neurología. (…) Concepto: mioclónicas (ilegible) indicativas de pronóstico reservado (…)
Nota de médico interno disponible en UCI
(…) Análisis: Paciente en estado crítico aunque hay condiciones estables hemodinámicamente. Pronóstico reservado.
18:30 Paciente en pésimas condiciones generales (ilegible) en coma, queda intubado, conectado al respirador, no responde a ningún estímulo doloroso (…).
23-XI-93 6:15 Paciente con diagnóstico coma post paro cardiaco (…)
9:00 a.m. Neurología: (…) Diagnóstico: muerte del cerebro
9:25 a.m. Paciente entra en paro cardiorespiratorio con SV (…) Pupilas midriáticas no reactivas, gran palidez subcutánea generalizada, fallece (copia de la historia clínica, fls. 47-72, cdno. 1).
13.3. En el resumen de la historia clínica de los procedimientos quirúrgicos realizados al doctor Augusto Muñoz Valderrama en salas de cirugía, remitido por el director encargado del hospital demandado a la procuraduría regional, en el marco de la investigación adelantada por los hechos, se consignó que, según informes solicitados el 3 de diciembre a los médicos responsables de la atención y a la enfermera jefe de la sala de cirugía, lo ocurrido fue lo siguiente:
Paciente que ingresa al servicio de urgencias, consciente y que se comunica por medio de escritos; es recibido por el médico interno Milton Ibarra, quien llama de inmediato al doctor Alberto Enrique Trespalacios, cirujano plástico, quien valora al paciente en el servicio de observación.
La observación del doctor Trespalacios se resume a continuación: “Lengua desprendida, fractura costales y lesión en el tobillo derecho”.
En este momento, por petición del paciente y por la gravedad de la lesión, se ordena subir de inmediato a salas de cirugía. El paciente es llevado en el ascensor, sentado en una silla de ruedas y de inmediato se procede a llamar al anestesiólogo doctor Andrés García García.
Este último en su informe anota que estuvo presente en salas de cirugía de 7:20 a 7:30 aproximadamente. El paciente es sentado en la mesa de cirugía, angustiado, escupiendo sangre en una compresa y sin poder hablar y manteniendo su tronco inclinado hacia adelante. En este momento el paciente pide por señas un papel para escribir y le entrega al anestesiólogo donde le escribe qué tiene que realizarse: “Que tiene la lengua desprendida, que tiene que intubarlo por la nariz y que es una intubación difícil”(14).
Se procede inmediatamente a realizar la intubación, previa sedación con pentotal, en un total de 200 mg. El anestesiólogo no puede realizar la intubación por la boca, por gran edema en la lengua y hematoma debajo de ella.
Inmediatamente realiza intubación por la nariz, lográndose el cometido de un intento. Luego de realizado este procedimiento, el paciente trata de incorporarse y se extuba (salida del tubo de la tráquea). El anestesiólogo mantiene el tubo con la mano tratando de ventilar y solicita traqueostomía al cirujano que se encuentra asistiéndolo, doctor Alberto Enrique Trespalacios.
Hacia las 7:30 de la mañana, ingresa el doctor Javier García Losada, quien comprueba paro cardíaco y también se comprueba en el monitor la disminución de la frecuencia cardíaca con acrocianosis por lo cual se inicia masaje cardíaco externo.
La traqueostomía es realizada y se inició la ventilación directamente con los equipos respectivos. El paciente no responde a las maniobras de masaje cardíaco externo y se procede a una toracotomía, realizada por el doctor Eduardo Paredes Andrade, quien ha ingresado a la sala de cirugía. No hay un dato de tiempo exacto transcurrido entre la iniciación de la traqueostomía y la toracotomía.
El paciente revierte su paro cardíaco, pero entra en fibrilación ventricular y en este momento es solicitado con urgencia el desfibrilador del hospital, el cual no funcionó; es solicitado de nuevo un desfibrilador en una de las clínicas de la ciudad, el cual llegó cuando el paciente se encontraba con un ritmo cardíaco normal, por lo cual no fue utilizado.
A las 7:50 a.m. informa el doctor Luis Gerardo Vargas Polanía que se hizo presente en las salas de cirugía —ya el paciente había salido de su paro cardio respiratorio— procediendo inmediatamente a colocar tubo a tórax, en conjunto con el doctor Gustavo Poveda Perdomo que también se hace presente, e inician el procedimiento de cierre de pared torácica. Seguidamente se procede por parte del doctor Trespalacios y el doctor Jimmy Numa a hacer drenaje de hematoma sublingual y sutura de heridas respectivas en la lengua.
Los procedimientos se terminan a las 10:00 a.m. y se traslada al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos, donde es manejado por el doctor Guillermo Riveros, cuya historia clínica ya se ha resumido y enviado a esa oficina.
Según manifiesta el doctor Trespalacios, la forma como se sucedieron los hechos y el grado de stress a que se sometieron los profesionales, aunados al personaje que tenían como paciente, fueron los motivos que ocasionaron el olvido de dejar constancia por escrito en la historia clínica de los actos quirúrgicos (copia del resumen obrante en la investigación disciplinaria, fls. 131-133, cdno. pbas. 2).
13.4. El médico anestesiólogo Javier García Losada informó al director general encargado del hospital general de Neiva que el desfibrilador no pudo ser utilizado por estar descargado (copia del informe suscrito el 9 de diciembre de 1993, obrante en el proceso disciplinario, fls. 142-143, cdno. pbas. 2).
13.5. De acuerdo con el protocolo de la necropsia practicada por el Instituto de Medicina Legal, el señor Augusto León Muñoz Valderrama falleció por “un edema cerebral secundario a encefalopatía hipóxica severa debida a paro cardiaco prolongado”. El registro civil de defunción fue sentado el mismo 23 de noviembre de 1993 y en él se consignó que la cónyuge del fallecido era la señora Myriam Morales (copia del protocolo de necropsia y del registro civil de defunción, fls. 77-79 y 121, cdno. 1).
13.6. En misiva de 23 de noviembre de 1993, suscrita por el personal médico del hospital general de Neiva y dirigida al gobernador del Huila, también presidente de la junta departamental de salud, se manifestó que desde hacía varios meses venían solicitando equipos para el hospital, sin respuesta, y se indicó que “por falta de un desfibrilador, de dotación, se fue la vida del director de la institución”. Esta comunicación fue recibida por el gobernador quien, a su vez, la remitió a la procuradora departamental “para adelantar la investigación de los hechos que denuncian los firmantes con el fin de establecer las responsabilidades a que hubiera lugar” (copia de la comunicación aunque sin constancia de recibo, fls. 115-120, cdno. 4 y fl. 87, cdno. pbas. 2).
13.7. En el marco de esta investigación la Unidad de Asesoría Científica de la Dirección Nacional de Investigaciones Especiales de la Procuraduría General de la Nación rindió un informe suscrito por una médica y un funcionario en el que se lee:
La fibrilación ventricular es una afección del ritmo cardíaco consistente en una actividad exagerada del ventrículo, con frecuencias que oscilan entre 350 y 500 impulsos por minuto. Puede presentarse en personas previamente sanas en accesos muy cortos (segundos) que revierten espontáneamente recuperando el ritmo cardíaco normal, estos episodios suelen ser causa de ataques de stoke-adams (cuadros de colapso circulatorio, con inconsciencia, confusión y sacudidas).
Sin embargo, la mayoría de las veces, si esta afección se presenta y no se puede tratar inmediatamente es considerara sinónimo de muerte, pues se interrumpe la contracción ventricular eficaz y la circulación cesa.
El tratamiento de elección para este trastorno es la aplicación externa de contrachoque eléctrico, la que debe aplicarse rápidamente porque la interrupción de la circulación por más de 2 a 4 minutos causa lesión irreparable en el corazón y el cerebro. (…)
La anterior ilustración sobre la afección presentada por el paciente, evidencia que en la asistencia prestada al doctor Muñoz Valderrama se agotaron todos los recursos científicos de que disponían los profesionales; sin embargo, es notoria la carencia de recurso técnico de la institución.
Es así como vemos que no funciona el cardiovector (desfibrilador) existente, no hay elementos necesarios como tubos nasotraqueales, faltan medicamentos mínimos esenciales que deben existir en cualquier entidad de salud, mucho más si se tiene en cuenta su nivel de complejidad. (…)
Para el caso que nos atañe, la carencia de tubo nasofaríngeo, absolutamente necesario para este tipo de paciente, hace que la oxigenación no sea la requerida y esto comienza a producir daño en los tejidos por hipoxia; y si bien la falta de cardiovector no fue la que ocasionó el deceso, sí prolongó el tiempo de isquemia que junto con la hipoxia (falta de oxígeno) son las que producen el daño cerebral, que como ya se dijo cuando es mayor a 4 minutos es irreversible y en muchas ocasiones conduce a la muerte.
Este daño fue confirmado como hallazgo en la necropsia y reportado como conclusión (…) (fls. 804-813, cdno. pbas. 5).
13.8. El señor Augusto León Valderrama, nacido el 27 de junio de 1934, era el padre de Luz Amalia, Fernando Augusto y María Dalila Muñoz Burbano, Catalina María —nacida el 6 de julio de 1976— y Juan Sebastián Felipe Muñoz Morales —nacido el 21 de octubre de 1987— y el cónyuge de Amparo Burbano Vargas (copias auténticas de los registros civiles de nacimiento y matrimonio, fls. 30-31, 33-36, cdno. 1).
13.8(sic). Al momento de su muerte, el señor Augusto León Valderrama hacía vida marital con la señora Myriam Morales desde hacía cerca de 20 años (declaraciones rendidas ante Tribunales comisionados el 20 de abril de 2007 por el señor Mauricio Morales, quien afirmó ser cuñado de la víctima(15), y el 10 de diciembre de 2009 por el señor Segundo Lorenzo Muñoz Muñoz, quien señaló haber sido amigo desde la infancia(16), fl. 477, cdno. 3).
13.9. La pagadora del hospital Hernando Moncaleano Perdomo certificó que durante el período comprendido entre el 21 de octubre y el 23 de noviembre de 1993, al médico Augusto León Muñoz Valderrama se le pagaron las siguientes sumas: i) por concepto de sueldos $ 880.000,33; ii) por viáticos $ 83.818; y iii) por auxilio funerario $ 92.132 (copia auténtica de la certificación, fl. 124, cdno. 1 y 120 y 122, cdno. pbas. 8).
14. Corresponde a la Sala establecer si, como lo consideró el a quo, la ESE hospital universitario Hernando Moncaleano Perdomo debe ser declarado responsable por la muerte de su entonces director, el médico Augusto León Muñoz Valderrama, o si, como lo estima dicha institución, esta última no le es atribuible por no haberse demostrado la falla del servicio, ni el que esta haya sido relevante en la producción del resultado fatal.
14.1. En caso de confirmarse la declaratoria de responsabilidad del hospital, corresponde a la Sala establecer si hay lugar a disminuir, a favor del hospital demandado, la condena impuesta en primera instancia y si deben reconocerse perjuicios a favor de los apelantes Myriam Stella Morales Caro y Camilo Ernesto Muñoz Morales, punto este último que supone un análisis previo sobre si, respecto de ellos, se encuentran reunidos los presupuestos procesales requeridos para estudiar de fondo sus pretensiones.
V.1. La legitimación en la causa por activa de los apelantes Myriam Stella Morales Caro y Camilo Ernesto Muñoz Morales
15. En virtud del recurso de apelación interpuesto por los señores Myriam Stella Morales Caro y Camilo Ernesto Muñoz Morales, debe la Sala verificar el cumplimiento de los presupuestos procesales(17) requeridos para estudiar sus pretensiones, específicamente, lo que tiene que ver con la legitimación en la causa por activa, aspecto sobre el que se plantean dudas.
15.1. De conformidad con la jurisprudencia de la Corporación, existen dos clases de legitimación en la causa: la de hecho y la material. La primera hace referencia a la circunstancia de obrar dentro del proceso en calidad de demandante o demandado, la cual se adquiere con la presentación de la demanda y con la notificación del auto admisorio de la misma a quien asumirá la posición de demandado y faculta a los sujetos litigiosos para intervenir en el trámite del plenario y para ejercer sus derechos de defensa y de contradicción; mientras la segunda se refiere a la participación o vínculo que tienen las personas —siendo o no partes del proceso—, con el acaecimiento de los hechos que originaron la formulación de la demanda(18). A la luz de esta distinción se ha sostenido que(19):
…un sujeto pueda estar legitimado en la causa de hecho pero carecer de legitimación en la causa material, lo cual ocurrirá cuando a pesar de ser parte dentro del proceso no guarde relación alguna con los intereses inmiscuidos en el mismo, por no tener conexión con los hechos que motivaron el litigio, evento éste en el cual las pretensiones formuladas estarán llamadas a fracasar puesto que el demandante carecería de un interés jurídico perjudicado y susceptible de ser resarcido o el demandado no sería el llamado a reparar los perjuicios ocasionados a los actores.
15.1.1. Así pues, se ha sostenido que la ausencia de legitimación en la causa material, esto es, la falta de relación con los hechos litigiosos, no inhibe al juzgador para pronunciarse de fondo sobre el asunto en concreto, sino que lo conduce a proferir un fallo denegatorio de las pretensiones de la demanda(20).
15.1.2. Bajo esta lógica podría concluirse, a contrario sensu, que la constatación de la falta de legitimación en la causa de hecho sí implica un fallo inhibitorio pues el reconocimiento de la calidad de parte es condición procesal indispensable para que el juez pueda conocer de fondo las peticiones elevadas por una persona. Y es que salta a la vista que no podría el juzgador, sin sorprender a la contraparte y sin desquiciar el sentido del ordenamiento procesal, analizar de mérito las pretensiones elevadas por quien nunca fue reconocido debidamente como demandante.
15.1.3. En el caso concreto la Sala encuentra que, por virtud de lo decidido por el a quo en el auto de 18 de abril de 1995 —supra párr. 2—, providencia contra la cual no se ejerció recurso alguno, al señor Camilo Ernesto Muñoz Morales nunca se le reconoció la calidad de demandante dentro del proceso(21), de modo que, de pronunciarse sobre sus pretensiones indemnizatorias, la Sala no sólo desconocería expresamente el carácter perentorio de los términos(22) y actuaciones procesales, sino que vulneraría el debido proceso de las entidades demandadas quienes, en relación con la composición de la parte actora, se han atenido a lo dispuesto en el auto admisorio de la demanda, providencia que se encuentra en firme. Es de advertir que, contrario a lo indicado en el recurso de apelación en torno a la aplicación del principio de la prevalencia del derecho sustancial(23):
… la jurisprudencia constitucional ha subrayado la importancia que tiene para la conservación de las garantías superiores como la celeridad y la eficiencia, el señalamiento de etapas claras y precisas dentro de las cuales se desarrolle el proceso judicial, porque de esta forma se cumple una adecuada administración de justicia y se preserva la seguridad jurídica de los asociados, que de paso protege la efectivización del derecho sustancial. Al respecto [la Corte Constitucional] puntualizó que “el proceso se encuentra regido, entre otros, por los principios de celeridad y eficacia los cuales buscan que los términos procesales se desarrollen con sujeción a los precisos términos señalados en la ley procesal y que el proceso concluya dentro del menor tiempo posible y logre su finalidad. El impulso de la actuación procesal está diseñada en relación con el tiempo, que es factor esencial para la celeridad y eficacia, entendida esta última en función del logro del objetivo del proceso”(24).
15.1.4. Así las cosas, la Sala se declarará inhibida para conocer de las pretensiones indemnizatorias elevadas por el señor Camilo Ernesto Muñoz Morales y, en ese sentido, modificará la sentencia de primera instancia.
15.2. En lo que tiene que ver con la señora Myriam Stella Morales Caro, la Sala advierte que no sólo se encuentra legitimada de hecho, pues respecto de ella sí se admitió la demanda, sino también materialmente, por cuanto está debidamente acreditado que era la persona que hacía vida marital con el médico Augusto León Muñoz Valderrama para la época en que este falleció y, en consecuencia, es dable concluir que podía resultar perjudicada con su muerte. En efecto, de la larga convivencia de los señores Muñoz Valderrama y Morales Caro no sólo dan cuenta los testimonios rendidos por los señores Mauricio Morales y Segundo Lorenzo Muñoz Muñoz —supra párr. 13.9—, sino algunos hechos indicadores que, aunados a la manifestación consignada en la demanda por la señora Amparo Burbano, corroboran lo afirmado por los testigos y desvirtúan cualquier manto de duda que pueda existir sobre su veracidad.
15.2.1. Así, en el registro civil de defunción del señor Muñoz Valderrama se consignó que su cónyuge era la señora Myriam Morales —supra párr. 13.5—, lo que pone en evidencia el tipo de relación por la que eran conocidos o del que esta última se prevalía y, además, como se manifestó en el recurso de apelación, está demostrado que aquellos tuvieron en común al menos dos hijos con un espacio de once años de diferencia —supra párr. 13.8—. Lo anterior sin mencionar que, en la demanda presentada por la señora Amparo Burbano, cónyuge del señor Muñoz Valderrama, se admitió expresamente que este último convivía con la señora Morales Caro —supra párr. 2—.
15.2.2. En consecuencia, la señora Myriam Stella Morales Caro está legitimada en la causa por activa para demandar la indemnización de los perjuicios que le habría causado la muerte de la persona con la que compartía su vida.
V.2. La responsabilidad del hospital demandado
16. En primer lugar y comoquiera que fueron invocadas como fundamento de la sentencia de primera instancia, la Sala considera oportuno recordar que las tesis jurisprudenciales según las cuales el régimen de responsabilidad aplicable en materia de daños ocasionados por actividades médicas era el de la falla presunta y la carga probatoria de los elementos del juicio de responsabilidad se distribuía dinámicamente(25), fueron recogidas. Es una posición ahora consolidada el que, por regla general(26), la responsabilidad del Estado por cuenta de daños derivados de intervenciones médicas se compromete bajo el régimen de la falla probada del servicio(27), con las consecuencias probatorias que, tal y como se ha reiterado(28), le son propias. Sobre las razones del cambio jurisprudencial, la Sección Tercera de esta Corporación sostuvo(29):
16.1. Consideraciones semejantes se han desarrollado en relación con la prueba de lo que tradicionalmente se ha denominado como el nexo de causalidad(30) que debe existir entre la falla y el daño para que se estructure la responsabilidad de la administración(31); de allí que, en el estado actual de la jurisprudencia sobre la materia, quien alegue que existió un defecto en la prestación del servicio médico asistencial, debe demostrar tal falla, así como también el daño y los elementos que permitan concluir que este último es atribuible a aquélla y no a eventos extraños(32).
16.2. Bajo estos criterios y acreditado como está el daño invocado en la demanda, esto es, la muerte del médico Augusto León Muñoz Valderrama, acaecida el 23 de noviembre de 1993, corresponde a la Sala determinar su imputabilidad al hospital condenado, recurrente en apelación, lo que supone establecer que, efectivamente, este último incurrió en fallas en la prestación del servicio médico brindado al doctor Muñoz Valderrama y que su muerte puede ser atribuida a esas fallas.
16.3. De conformidad con la jurisprudencia de la Corporación(33), para que pueda predicarse la existencia de una falla en materia médica es necesario que se demuestre que la atención no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado del arte vigentes en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso(34), o que el servicio médico no fue cubierto en forma diligente, esto es, que no se prestó con el empleo de todos y cada uno de los medios humanos, científicos, farmacéuticos y técnicos que se tenían al alcance.
16.3.1. A la luz de esta definición la Sala encuentra, tal como lo hizo el a quo, que la no utilización del desfibrilador solicitado en la emergencia presentada por el médico Muñoz Valderrama, circunstancia debidamente acreditada en el expediente (16.3.1.1.), constituye una evidente falla del hospital demandado que puede denominarse como falta de material requerido (16.3.1.2).
16.3.1.1. En efecto, aunque según dicho hospital las pruebas allegadas al expediente no dan cuenta de la supuesta imposibilidad de utilizar el desfibrilador, la Sala advierte que, por el contrario, medios de convicción directos e indirectos no sólo indican claramente la existencia de este hecho, sino que desvirtúan con suficiencia la tesis contraria. Así, en el resumen de la atención brindada al médico Muñoz Valderrama allegado al proceso disciplinario adelantado por la procuraduría regional y realizado con fundamento en informes rendidos, días después de los hechos, por el personal médico que intervino en la actuación, se indicó claramente que, revertido el paro cardio respiratorio presentado por el paciente, este entró “en fibrilación ventricular y en este momento es solicitado con urgencia el desfibrilador del hospital, el cual no funcionó; es solicitado de nuevo un desfibrilador en una de las clínicas de la ciudad, el cual llegó cuando el paciente se encontraba con un ritmo cardíaco normal, por lo cual no fue utilizado” y, de acuerdo con lo indicado por el médico anestesiólogo Javier García Losada, si el dispositivo no funcionó fue porque estaba descargado —supra párr. 13.3 y 13.4—.
16.3.1.1.1. Esta tentativa fallida del uso del desfibrilador se corrobora con el indicio(35) que se construye con facilidad a partir de los hechos indicadores consistentes en que: i) el paciente se encontraba en las condiciones en las cuales se hacía necesario el uso del desfibrilador —tanto la historia clínica como el reporte mencionado son contestes al señalar que el paciente presentó un paro cardio respiratorio y el resumen agrega que, adicionalmente, presentó fibrilación ventricular—; ii) ya se habían agotado, sin éxito, otras maniobras de reanimación; y iii) el hospital sí contaba con un desfibrilador(36); hechos indicadores que, aunados a la regla técnica positivizada en el artículo 13 de la Ley 23 de 1981 según la cual “[e]l médico usará los métodos y medicamentos a su disposición o alcance, mientras subsista la esperanza de aliviar o curar la enfermedad”, permiten tener, como hecho indicado, que en la emergencia presentada por el médico Muñoz Valderrama, director del centro hospitalario, el personal de este último intentó usar, como una de las alternativas de tratamiento posibles, el desfibrilador con el que contaba.
16.3.1.1.2. Así pues y teniendo en cuenta que, como se indicó en el resumen de la atención brindada al paciente, la historia clínica no fue diligenciada con exactitud, sino que, al contrario, se olvidó consignar en ella varios de los actos quirúrgicos realizados por “la forma como se sucedieron los hechos y el grado de stress a que se sometieron los profesionales, aunados al personaje que tenían como paciente” —supra párr. 13.3—(37), circunstancia que se corrobora al observar que, de acuerdo con el estilo de la nota consignada a las 7:30 a.m. del 22 de noviembre de 1993, esta fue un resumen de varias actuaciones, realizado a posteriori por un solo médico, sin mayores detalles —supra párr. 13.2—, la Sala concluye que ofrecen un mayor grado de convicción los medios de convicción antes relatados que el hecho de que en la historia clínica nada se haya consignado sobre la falta del desfibrilador.
16.3.1.1.3. En un sentido similar también se considera que el que, en declaración rendida ante el a quo el 13 de agosto de 2002 —casi nueve años después de los hechos—, el médico Eduardo Paredes Andrade haya manifestado no recordar “haber señalado que la falta de elementos que citan fuese la causa del fracaso de la reanimación oportuna”, no lleva a concluir, en contravía con lo indicado claramente por las pruebas reseñadas, que nunca se echó de menos un desfibrilador. Lo anterior por cuanto, como él mismo lo indica, en plena concordancia con lo consignado tanto en la historia clínica, como en el resumen de la atención realizado para la investigación disciplinaria, sólo estuvo presente en una parte de las maniobras de reanimación(38).
16.3.1.2. Ahora bien, es de anotar que la falta de material médico requerido no implica necesariamente una negligencia en el servicio, pues bien puede ocurrir que, en consideración al nivel de atención en el que estuviera clasificada, una entidad prestadora de servicios de salud no tuviere la obligación de contar con el mismo; no obstante, resulta inaceptable que, disponiéndose de dicho material, este no haya sido puesto al servicio del paciente que lo necesitaba, por no haberse tomado las disposiciones necesarias para que pudiera ser utilizado. Es de lógica elemental que, tratándose de un artefacto usado para “restablecer el ritmo y la frecuencia cardíaca normales y en casos de parada cardíaca o fibrilación”(39), esto es, para revertir afecciones vitales que requieren ser tratadas de manera inmediata —supra párr. 13.7—, era deber del centro asistencial velar porque estuviera listo, esto es, cargado, para ser empleado en el momento en que se presentara una emergencia.
16.3.1.2.1. Lo anterior más aun si se tiene en cuenta que, como lo demuestra el abundante material probatorio traído sobre el particular, el hospital carecía de equipos suficientes(40) —y, en lo que tiene que ver con los desfibriladores, hasta ahora se encontraba en el proceso de adquirir un segundo(41)—, pues en este contexto lo indicado era procurar el mejor aprovechamiento de los recursos existentes. Al respecto vale la pena señalar que, como se desprende de la conclusión a la que llegó el abogado visitador en el proceso disciplinario adelantado por la procuraduría regional(42), la limitación de recursos no siempre es obstáculo para prestar servicios eficientes.
16.3.1.2.2. Así las cosas y en ausencia de medio de prueba alguno que explique las razones por las cuales el desfibrilador del hospital se encontraba descargado cuando fue requerido para atender la emergencia presentada por el médico Muñoz Valderrama, la Sala no puede sino concluir que aquél incurrió en una falla del servicio en lo relativo a este punto(43); lo que no la exime de estudiar la existencia de las demás fallas señaladas en la demanda y su incidencia en la producción del daño acreditado.
16.3.2. En relación con la supuesta vulneración a la lex artis consistente en que al paciente se le hubiere aplicado anestesia, sin asegurarse de que la vía aérea estuviera libre, la Sala encuentra que los medios de convicción obrantes en el expediente no son concluyentes sobre su configuración. En efecto, la única prueba traída sobre el particular es la declaración del médico amigo de la víctima, Rafael Pino, quien indicó que “se olvidaron los médicos generales, todos los somos, incluidos los especialistas, que para dar una anestesia se requiere en primer lugar que la vía aérea esté libre, expedita (…)” (fl. 33, cdno. 3), no obstante, como se desprende del resumen de la atención médica brindada, la sedación inducida era para realizar la intubación necesaria para liberar la vía aérea y, en todo caso, de haberse realizado directamente la traqueostomía(44), también habría sido necesario inducir anestesia, así fuera local(45). Asimismo, a falta de elementos que permitan concluir que se trata de una vulneración de la lex artis, no podría catalogarse como tal una intubación errónea que, por demás, no se encuentra suficientemente demostrada en el expediente(46).
16.3.3. Cosa distinta ocurre respecto a la demora en la práctica de maniobras vitales pues, aunque se desconoce el tiempo transcurrido entre la traqueostomía y la toracotomía(47), de acuerdo con lo consignado en la historia clínica, la traqueostomía sólo fue realizada cuando el paciente se encontraba en paro cardio respiratorio, es decir, luego de que, como consecuencia de la extubación, presentara hipoxia(48), lo que significa que la reacción médica no fue inmediata pese a que: i) se conocían las dificultades que iba a presentar la intubación; y ii) el cuadro respiratorio del paciente era crítico. Esta falta de reactividad también se observa en relación con la realización de la toracotomía(49) pues todos los medios de convicción obrantes sobre el particular son contestes al señalar que, aunque el paciente no reaccionaba frente al masaje cardíaco externo, la iniciativa de optar por la práctica de dicho procedimiento no vino del personal que lo estaba atendiendo, sino de un médico ajeno a la actuación que, coincidencialmente, ingresó a la sala de cirugía(50).
17. Ahora bien, para la Sala no cabe duda de que, en términos de la imputabilidad, la muerte del médico Augusto León Muñoz Valderrama es atribuible a las fallas del servicio constatadas. En efecto, si se considera que, de acuerdo con el protocolo de necropsia, aquél falleció por “un edema cerebral secundario a encefalopatía hipóxica severa debida a paro cardiaco prolongado” —supra párr. 13.5—, no puede dudarse de que el hecho de que haya habido demora en la práctica de una maniobra indispensable para garantizar que el paciente recibiera el oxígeno necesario para evitar la hipoxia —traqueostomía—, así como en la realización de un procedimiento que permitía revertir el paro —toracotomía— y que no se haya podido utilizar un dispositivo de eficacia comprobada en estas circunstancias —desfibrilador— fueron determinantes en la producción del resultado fatal(51).
17.1. Al respecto basta recordar que, como se desprende del contenido del informe técnico realizado por la unidad de asesoría científica de la Dirección Nacional de Investigaciones Especiales de la Procuraduría General de la Nación, suscrito por una médica y un funcionario de esa entidad(52), en concordancia con lo afirmado por el médico Eduardo Paredes, cualquier demora en garantizar la oxigenación del paciente o en revertir el paro cardíaco por él presentado, podía tener como consecuencia daños cerebrales irreparables, como en efecto ocurrió. Así, aunque en ambos medios de convicción se insiste en que es difícil atribuir la muerte del médico Muñoz Valderrama única y exclusivamente a la imposibilidad de utilizar el desfibrilador disponible(53), queda claro que, junto con las demás fallas, aquella contribuyó a que se prolongara la crisis presentada por el médico Muñoz Valderrama y, con ello, a que se produjera la encefalopatía(54) y consecuente edema cerebral(55) por el que finalmente falleció.
17.2. Por estas razones hay lugar a confirmar la decisión de primera instancia en tanto declaró la responsabilidad del hospital general de Neiva Hernando Moncaleano Perdomo, hoy ESE hospital universitario Hernando Moncaleano Perdomo, por la muerte del señor Augusto León Muñoz Valderrama.
18. Para efectos de reconocer y liquidar los perjuicios morales causados por la muerte de una persona esta Corporación ha tenido en cuenta “el nivel de cercanía afectiva entre la víctima directa y aquellos que acuden a la justicia en calidad de perjudicados o víctimas indirectas”, determinado por el parentesco(56), de modo que, respecto de las personas que se encuentran en un grado mayor de cercanía parental, no sólo se infiere el padecimiento moral que da lugar al reconocimiento del perjuicio, sino que se asume que este se causó en el mayor grado posible(57).
18.1. Bajo estos criterios y acreditado como está que Luz Amalia, Fernando Augusto y María Dalila Muñoz Burbano y Catalina María y Juan Sebastián Felipe Muñoz Morales son hijos del señor Augusto León Muñoz Valderrama —supra párr. 13.8—, se infiere con facilidad que sufrieron un padecimiento moral del mayor grado y, en consecuencia, le asistió razón al a quo al reconocerles perjuicios morales en el monto de cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes para cada uno.
18.2. En cambio, en relación con la señora Amalia Burbano, la Sala considera que, demostrado como está que, pese a ser la cónyuge del señor Muñoz Valderrama —supra párr. 13.8—, no convivía con él desde hacía cerca de 20 años, lo que implica que, a falta de prueba en contrario, no mantenía con el occiso el grado de cercanía afectiva que caracteriza a quienes sostienen relaciones conyugales o paterno filiales. De manera que no es viable inferir que, por causa de su muerte, sufrió el mismo padecimiento moral que habría soportado de haber permanecido junto a él haciendo vida conyugal.
18.2.1. Y es que no debe perderse de vista que lo que se indemniza bajo el concepto de perjuicio moral es, justamente, el dolor sufrido por cuenta de la desaparición de un ser querido, el mismo que, como lo indica la regla de la experiencia a partir de la cual se estructuran los niveles de cercanía afectiva, es mucho mayor para quienes, por la estrechez de la relación, no sólo pierden un referente, sino, en el caso de los cónyuges o compañeros permanentes, la persona con la que mantenían un hogar, compartían su cotidiano y se proyectaban en el tiempo; de allí que, en el reconocimiento de ese dolor, lo determinante no sea el parentesco, sino el nivel de cercanía que de él pueda inferirse y que, como en este caso, resulta desvirtuado por las demás pruebas allegadas al proceso.
18.2.2. Lo anterior sin desconocer que, al margen de su perennidad, el matrimonio crea vínculos entre los cónyuges, máxime cuando, como en este caso, tienen hijos en común, por lo que, a falta de prueba en contrario, puede inferirse que la muerte de uno de ellos causa congoja al superviviente, aunque no en la medida de quien se encuentra en el primer nivel de cercanía afectiva, sino de un tercero damnificado.
18.2.3. En consecuencia, la Sala considera que, en tanto fueron estimados en cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes, los perjuicios morales reconocidos por el a quo a favor de la señora Amparo Burbano deben ser disminuidos a quince (15) salarios mínimos legales mensuales vigentes.
18.3. Ahora bien, dado que la señora Myriam Stella Morales Caro acreditó estar, respecto del señor Augusto León Muñoz Valderrama, en el primer nivel de cercanía afectiva, se le reconocerán perjuicios morales en un monto de cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes.
19. En relación con los perjuicios materiales en la modalidad de daño emergente reconocidos por el a quo y consistentes en el valor supuestamente cancelado por la señora Luz Amalia Muñoz Burbano por cuenta de gastos funerarios, la Sala considera que hay lugar a revocarlo por cuanto dicho perjuicio no sólo no fue solicitado en el texto de la demanda, ni su reclamación puede inferirse de los hechos de la demanda o de las pruebas aportadas, sino que tampoco se encuentra demostrado en el proceso. En efecto, aunque en la sentencia de primera instancia se señaló que “en los procesos acumulados se solicita de manera genérica el reconocimiento de perjuicios materiales en sus categorías de lucro cesante y daño emergente” (fl. 610, cdno. ppal.), lo cierto es que, de acuerdo con lo consignado en el acápite de estimación razonada de la cuantía de la demanda formulada por, entre otros, la señora Luz Amalia Muñoz Burbano, los únicos perjuicios materiales solicitados fueron: i) el lucro cesante dejado de percibir por la señora Myriam Stella Morales Caro y sus hijos; ii) el lucro cesante dejado de percibir por los hijos del matrimonio; y iii) “por concepto de la reparación del vehículo o pérdida total, más de siete millones de pesos $ 7.000.000. Lo anterior aumentado en el lucro cesante y la depreciación del automóvil que se estima en $ 3.000.000” (fls. 23-24, cdno. 1), por lo que resulta que la condena proferida por este concepto por el a quo fue ultra petita. Y es que no puede perderse de vista que aunque el juez tiene la facultad de interpretar la demanda, esta no puede entenderse como una habilitación para dar por supuestos hechos o pretensiones que no hayan sido mencionados en el libelo introductorio y, en este caso, nada se dijo sobre el supuesto perjuicios que se derivaría del pago de gastos funerarios. Ahora, aunque lo anterior basta para revocar el reconocimiento de este perjuicio, la Sala considera pertinente señalar que tampoco se encuentra demostrado pues, revisado cuidadosamente el expediente, no figura la factura a la que se hace alusión en la sentencia de primera instancia(58).
19.1. En lo que tiene que ver con el lucro cesante reconocido y liquidado por el a quo, la Sala considera que, acreditado como está que el señor Augusto León Muñoz Valderrama devengaba un total de $ 880.000,33 —supra párr. 13.10—, que al momento de su muerte contaba con 59 años y que sus hijos Catalina María y Juan Sebastián Felipe Muñoz Morales aun no cumplían los 25 años —supra párr. 13.8—, edad hasta la cual subsistía la obligación alimentaria que aquél tenía para con ellos, le asistió razón al a quo al tener en cuenta esos parámetros de indemnización. No obstante, en la liquidación efectuada es necesario realizar las siguientes modificaciones: i) de conformidad con lo establecido por la Resolución 996 de 29 de marzo de 1990, expedida por la Superintendencia Bancaria y vigente para la época de los hechos, la vida probable del señor Muñoz Valderrama era de 19.78 años y no de 20.27 como lo consideró el a quo; ii) la renta actualizada para liquidar el lucro cesante futuro a favor de Juan Sebastián Felipe Muñoz Morales era de $ 987.886,25 y no de $ 1.081.980, como lo indicó, en esta instancia, el Ministerio Público; y iii) el valor reconocido a la señora Amparo Burbano Vargas debe serlo, en realidad, a Myriam Stella Morales Caro, pues, por virtud de la prueba de la convivencia con el fallecido, es respecto de ella y no de la cónyuge, quien se encontraba separada de aquél desde hacía varios años, que opera la presunción de la existencia de una obligación alimentaria que da lugar al reconocimiento de este perjuicio(59); lo anterior más aun si se tiene en cuenta que la señora Burbano Vargas no logró acreditar que el médico Muñoz Valderrama le suministrara un ingreso periódico(60). De allí que lo procedente sea realizar una nueva liquidación de este perjuicio aunque, por el alcance de los recursos de apelación interpuestos, no podría incluirse la variable del acrecimiento, recientemente reconocida por el pleno de la Sección Tercera.
19.2. Así las cosas se tiene que los ingresos mensuales del médico Muñoz Valderrama, actualizados a la fecha de esta sentencia, de acuerdo con la fórmula consagrada para ello(61), equivalen a $ 5.563.455,60 suma a la que, después de adicionarle el 25% correspondiente a prestaciones sociales y restarle el 25% que presume la víctima destinaría a sus gastos personales, queda en $ 5.215.739,62, monto que, tal como lo consideró el a quo, debe dividirse en dos, el 50% para sus hijos menores de 25 años y el otro 50% para la señora Myriam Stella Morales Caro, respecto de quien se infiere que dependía económicamente de él. Así la renta actualizada base de la liquidación será de $ 2.607.869,81 para Myriam Stella Morales Caro y de $ 1.303.934,90 para Catalina María y Juan Sebastián Felipe Muñoz Morales.
19.3. Con base en estos parámetros se tiene que el lucro cesante consolidado debido a cada uno de los beneficiarios es de: i) mil ciento sesenta millones quinientos treinta y tres mil trescientos veinticuatro pesos con quince centavos ($ 1.160.533.024,15) a favor de Myriam Stella Morales Caro(62); ii) ciento cuarenta y nueve millones seiscientos veintiséis mil quinientos cuatro pesos con cuarenta y nueve centavos ($ 149.626.504,49) para Catalina María Muñoz Morales(63); y iii) quinientos treinta y ocho millones trescientos ochenta y cuatro mil cuatrocientos noventa pesos con veinticinco centavos ($ 538.384.490,25) para Juan Sebastián Felipe Muñoz Morales(64).
19.4. En ese sentido la Sala modificará las condenas proferidas en primera instancia.
20. No hay lugar a la imposición de costas, debido a que no se evidencia en el caso concreto actuación temeraria de ninguna de las partes, condición exigida por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998 para que se proceda de esta forma.
MODIFICAR la sentencia de 8 de mayo de 2009, proferida por el Tribunal Administrativo del Huila, la cual quedará así:
1. DECLARAR probadas las excepciones de falta de legitimación en la causa por pasiva propuesta por la Nación-Ministerio de Transporte y la Nación-Ministerio de Salud y la inexistencia de la obligación propuesta por la última entidad citada.
2. DECLARAR al HOSPITAL GENERAL DE NEIVA HERNANDO MONCALEANO PERDOMO, hoy ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO, patrimonialmente responsable a título de falla médica por la muerte del señor Augusto León Muñoz Valderrama ocurrida el 23 de noviembre de 1993.
3. CONDENAR al HOSPITAL GENERAL DE NEIVA HERNANDO MONCALEANO PERDOMO, hoy ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO, a pagar los perjuicios morales y materiales causados a los demandantes y en las cuantías que a continuación se indican:
— Para MYRIAM STELLA MORALES CARO, CATALINA MARÍA y JUAN SEBASTIÁN FELIPE MUÑOZ MORALES; LUZ AMALIA, FERNANDO AUGUSTO Y MARÍA DALILA MUÑOZ BURBANO, para cada uno, el equivalente a cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de ejecutoria de esta providencia.
— Para AMPARO BURBANO VARGAS el equivalente a quince (15) salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de ejecutoria de esta providencia.
b. PERJUICIOS MATERIALES, a título de lucro cesante debidos, así:
— Para MYRIAM STELLA MORALES CARO, la suma de mil ciento sesenta millones quinientos treinta y tres mil trescientos veinticuatro pesos con quince centavos ($ 1.160.533.024,15).
— Para CATALINA MARÍA MUÑOZ MORALES, la suma de ciento cuarenta y nueve millones seiscientos veintiséis mil quinientos cuatro pesos con cuarenta y nueve centavos ($ 149.626.504,49).
— Para JUAN SEBASTIÁN FELIPE MUÑOZ MORALES, la suma de quinientos treinta y ocho millones trescientos ochenta y cuatro mil cuatrocientos noventa pesos con veinticinco centavos ($ 538.384.490,25).
4. INHIBIRSE para pronunciarse sobre las pretensiones indemnizatorias de Camilo Ernesto Muñoz Morales, por no haber adquirido la calidad de demandante en este proceso.
8. Para el cumplimiento de esta sentencia expídanse copias con destino a las partes, con las precisiones del artículo 115 del Código de Procedimiento Civil y con observancia de lo preceptuado en el artículo 37 del Decreto 359 de 22 de febrero de 1995. Comoquiera que las demandantes Luz Amalia y María Dalila Muñoz Burbano revocaron las facultades de recibir y conciliar conferidas al apoderado que las representadas, las copias que les son destinadas les serán entregadas directamente a ellas y no a su apoderado.
1 Es de anotar que junto con la demanda no se allegó poder para demandar de los señores Humberto Muñoz y Arcesio Calderón y, en cambio, se allegaron los poderes otorgados por Álvaro Muñoz, Rosa de Cárdenas y Julio César Calderón Collazos (fls. 11, 12 y 15, cdno. 1), no mencionados en la demanda; circunstancia sobre la cual, en auto inadmisorio de la demanda de 14 de marzo de 1995, el a quo señaló que “se allegó el mandato judicial conferido por Julio César Calderón Collazos, pero no aparece incluido en la demanda como demandante” (fl. 127, cdno. 1). Posteriormente, al referirse a las consecuencias de la falta de subsanación de las irregularidades señaladas, el a quo se abstuvo de hacer alusión alguna a las personas que, habiendo allegado poderes para actuar, no fueron mencionadas como demandantes, de donde se desprende que nunca fueron tenidas en cuenta como tales (fls. 130-131, cdno. 1).
2 Aunque no se mencionó expresamente a aquellos a los cuales hacía referencia, se entiende que son los mismos respecto de los cuales se reconoció como apoderado al abogado que presentó la demanda, a saber: Myriam Stella Morales, Catalina y Juan Sebastián Felipe Muñoz Morales, Luz Amalia, Fernando Augusto y María Dalila Muñoz Burbano, Jairo y Mario Perdomo, Consuelo González de Perdomo, Augusto Pérez, Laura Vega de Muñoz, Pedro Cárdenas, Ernesto Morales y Ana Elvia Rodríguez García.
3 En el proceso 1995-8407 no se presentó escrito de contestación alguno.
4 Mediante autos de 28 de septiembre de 1998 y 30 de agosto de 2000, folios 213-214 y 245-248, cuaderno 1.
5 En la demanda, presentada el 7 de octubre de 1994, la pretensión mayor formulada fue la consistente en la indemnización, por perjuicios morales, a favor de varios de los demandantes, de la suma equivalente al valor de diez mil gramos oro para cada uno, esto es, un total de $ 111.467.000 —el gramo de oro costaba $ 11.146,70—, monto que supera la cuantía requerida por las normas indicadas para que un proceso adelantado en acción de reparación directa fuera considerado como de doble instancia ante esta Corporación —500 smlmv considerados al momento de presentación de la demanda, es decir, el equivalente a $ 49.350.000, por cuanto el salario mínimo era de $ 98.700—.
6 Norma a cuyo tenor: “La apelación se entiende interpuesta en lo desfavorable al apelante, y por lo tanto el superior no podrá enmendar la providencia en la parte que no fue objeto del recurso, salvo que en razón de la reforma fuere indispensable hacer modificaciones sobre puntos íntimamente relacionados con aquélla. // Sin embargo, cuando ambas partes hayan apelado o la que no apeló hubiere adherido al recurso, el superior resolverá sin limitaciones”.
7 Sala Plena de la Sección Tercera, sentencia de 9 de febrero de 2012, expediente 20104, C.P. Ruth Stella Correa Palacio y de la Subsección “B”, sentencia de 26 de junio de 2012, expediente 21507, C.P. Danilo Rojas Betancourth.
8 La de 9 de febrero de 2012, expediente 20104, C.P. Ruth Stella Correa Palacio.
10 “Son sospechosos para declarar las personas que en concepto del juez, se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés con relación a las partes o a sus apoderados, antecedentes personales u otras causas”.
11 Sobre este tema ver: Corte Constitucional, Sentencia C-622 de 1998, M.P. Fabio Morón Díaz. En el mismo sentido la Corte Suprema de Justicia, Sala Civil en sentencia de 19 de septiembre de 2001, expediente 6424, sostuvo: “…el recelo o la severidad con que el fallador debe examinar esos testimonios, no lo habilita para desconocer a priori, su valor intrínseco, debido a que ‘la sospecha no descalifica de antemano…sino que simplemente se mira con cierta aprehensión a la hora de auscultar qué tanto crédito merece. Por suerte que bien puede ser que a pesar de la sospecha haya modo de atribuirle credibilidad a testigo semejante, si es que, primeramente, su relato carece de mayores objeciones dentro de un análisis crítico de la prueba, y, después —acaso lo más prominente— halla respaldo en el conjunto probatorio”. Finalmente esta Corporación ha compartido los mismos criterios, al respecto consultar, por ejemplo: Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencias de 29 de agosto de 2012, expediente 20412, C.P. (E) Danilo Rojas Betancourth y de 19 de junio de 2013, expediente 24682, C.P. Danilo Rojas Betancourth.
12 Sección Tercera, sentencia de 19 de noviembre de 1998, expediente 12.124, C.P. Daniel Suárez Hernández, en la cual se sostuvo: “Para que la prueba trasladada tenga valor en el nuevo proceso, es menester que su práctica haya estado rodeada de las formalidades propias de cada prueba y fundamentalmente, que la parte contra la cual se opone, haya tenido la oportunidad de controvertirla. Si no se ha dado cumplimiento al principio de controversia, no tiene validez dentro del proceso contencioso administrativo, dado que una prueba no se puede esgrimir válidamente en contra de quien no ha tenido la oportunidad de controvertirla (...) En relación con la prueba testimonial, se requiere la ratificación que consiste en llamar nuevamente al testigo para preguntarle si se ratifica en el contenido de lo declarado ante la otra autoridad judicial o administrativa. Diferente es la relación que se presenta en relación con la prueba documental y con los informes técnicos y peritaciones de entidades y dependencias oficiales. Si se trata de documentos públicos o privados debidamente autenticados, que han sido aportados en otro proceso y cuya copia auténtica se traslada al proceso contencioso administrativo, para su validez en éste último, es suficiente con que el juez mediante auto que lo deje a disposición de las partes por el término de tres días, para que las partes tengan la oportunidad de pronunciarse frente al mismo, en caso de que lo consideren necesario, es decir, otorga la posibilidad de que se surta el trámite de tacha por falsedad. Vencido ese término, sin que las partes hayan hecho manifestación alguna, el documento adquiere plena validez como prueba dentro del proceso y el juez administrativo entrará a otorgarle el valor que de su autenticidad y contenido se derive, calificación que hará en la sentencia”.
13 La médica declaró: “en noviembre del año 1993, mientras era médica rural del hospital San Antonio, atendí a un paciente llamado Augusto Muñoz quien sufrió un accidente en la carretera cuando se dirigía de Bogotá a Neiva, aproximadamente a las cinco y treinta de la mañana, quien había sufrido una herida en la base de la lengua. Traía la lengua desprendida, sangrando, refería demás dolor en algunas costillas y un trauma en un tobillo. Por consiguiente lo examiné, encontrando signos vitales normales, se procedió a colocar líquidos endovenosos, y posteriormente fue trasladado en ambulancia en compañía mía hacia el hospital de Neiva (…) El paciente llegó caminando con signos vitales normales, sosteniendo la lengua sangrante con una mano y en buenas condiciones generales, solicitó un papel y un lápiz donde escribió su nombre, yo soy Augusto Muñoz, director del hospital de Neiva y tengo la lengua partida”, folios 480-482, cuaderno 3.
14 Junto con la demanda fueron allegadas copias de notas manuscritas en las que se lee: i) “yo soy el director del hospital de Neiva”; ii) “Tengo: la lengua desprendida y no me deja respirar. Tengo: fractura en dedo III-IV pie (ileg.). Fractura de costillas 5-6 y del (ilegible)”; y iii) “La intubación va a ser difícil. Que sea rápido. No puedo respirar” (fls. 43-45, cdno. 1).
15 Al ser preguntado sobre la composición del hogar de la víctima indicó: “estaba constituido por la esposa, Myriam, sus tres hijos, en el momento de su muerte menores de edad, la relación un hogar realmente ejemplar, y sobretodo la relación con sus hijos que se podría definir que sería el padre que cualquier hijo deseara (…) Con la esposa siempre se veían contentos, un hogar con armonía, se les veía pasear mucho, yo que conocían toda Colombia, en sus andanzas en carro, y eso es lo que me hace ver la gran armonía que había en la casa, un esposo cariñoso, atento, cumplidor de su deber, y con respecto a sus hijos, era un padre esencial, presente, era la base de su casa, un cariño desmedido por sus dos hijos mayores Camilo Ernesto y Catalina, pero con su hijo menor que en el momento de su muerte tendría unos 5 años, se había vuelto una obsesión para él en querer formarlo, no separándose de él y probablemente hasta malcriándolo” (fl. 477, cdno. 3)
16 El testigo indicó que: “El doctor Augusto Muñoz se casó en primeras nupcias con la señora Amparo Burbano, con quien procreó tres hijos. Después se separó de su primer esposa y convivió con la señora Myriam Morales (…) No pudiera decir exactamente pero calculo que ellos convivieron por aproximadamente 18 a 20 años” (fls. 68-70, cdno. ppal.).
17 En torno a estos últimos, la Sección Tercera de la Corporación, en sentencia de unificación de jurisprudencia de 25 de septiembre de 2013, expediente 19933, C.P. Mauricio Fajardo Gómez, sostuvo: “en el contexto colombiano, pese a que los Códigos procesales no han utilizado la expresión presupuestos procesales, la jurisprudencia y la doctrina sí se han ocupado de identificarlos y de precisar sus alcances, de suerte que se ha entendido por tales aquellos “requisitos indispensables para la formación y desarrollo normal del proceso y para que éste pueda ser decidido en el fondo mediante una sentencia estimatoria”, por manera que “se impone al fallador, dado el carácter jurídico-público en la relación procesal, el declarar oficiosamente, antes de entrar a conocer y a decidir sobre las pretensiones y excepciones deducidas por los litigantes, si existen o no los presupuestos del proceso”, presupuestos entre los cuales inicialmente se incluyeron la “demanda en forma, competencia del juez, capacidad para ser parte y capacidad para obrar procesalmente”””, en los pies de página 13 a 15 se cita: “Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, sentencia del 21 de febrero de 1996, en Gaceta Judicial, T. CXV, pág. 129, citada por LÓPEZ BLANCO, Hernán Fabio, Procedimiento Civil, cit., pág. 958”.
18 “(…) la legitimación en la causa ha sido estudiada en la jurisprudencia y la doctrina y para los juicios de cognición desde dos puntos de vista: de hecho y material. Por la primera, legitimación de hecho en la causa, se entiende la relación procesal que se establece entre el demandante y el demandado por intermedio de la pretensión procesal; es decir es una relación jurídica nacida de una conducta, en la demanda, y de la notificación de ésta al demandado; quien cita a otro y le atribuye está legitimado de hecho y por activa, y a quien cita y le atribuye está legitimado de hecho y por pasiva, después de la notificación del auto admisorio de la demanda. En cambio la legitimación material en la causa alude a la participación real de las personas, por regla general, en el hecho origen de la formulación de la demanda, independientemente de que haya demandado o no, o de que haya sido demandado o no. Es decir, todo legitimado de hecho no necesariamente será legitimado material, pues sólo están legitimados materialmente quienes participaron realmente en los hechos que le dieron origen a la formulación de la demanda” (resaltado del original), Sección Tercera, sentencia de 17 de junio de 2004, expediente 76001-23-31-000-1993-0090-01(14452), C.P. María Elena Giraldo Gómez.
19 Sección Tercera, sentencia de 4 de febrero de 2010, expediente 17720, C.P. Mauricio Fajardo Gómez.
20 Sección Tercera, sentencia de 1º de marzo de 2006, expediente 13764, C.P. Alier Eduardo Hernández Enríquez.
21 Se recuerda que en auto de 14 de marzo de 1995 el Tribunal Administrativo del Huila indicó que, revisada la demanda y sus anexos, se advertía, entre otras irregularidades, que aunque se afirmaba que Camilo Ernesto Muñoz Morales era “hijo extramatrimonial del extinto Augusto León Muñoz Valderrama (…), tal calidad no se desprende de su registro civil de nacimiento, puesto que no aparece denunciado ni reconocido por su supuesto padre”, por lo que se concedió un término de cinco días para que se realizara la subsanación necesaria, so pena de rechazo de la demanda. Fue en virtud del silencio de la parte actora sobre el particular que se profirió el auto de 18 de abril de 1995.
22 El artículo 143 del Código Contencioso Administrativo, modificado por el 26 del Decreto 2304 de 1989, vigente para la época de la actuación, disponía: “No se admitirá la demanda que carezca de los requisitos y formalidades previstos en los artículos anteriores y su presentación no interrumpe los términos para la caducidad de la acción. // No obstante lo anterior, si la demanda se presenta dentro del término de caducidad, el Ponente, por auto susceptible de reposición, expondrá los defectos simplemente formales para que el demandante los corrija en el plazo de cinco (5) días; si no lo hiciere, se rechazará la demanda”.
23 Corte Constitucional, Sentencia C-838 de 2013, M.P. Luis Ernesto Vargas Silva.
24 [77] Sentencia C-181 de 2002, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
25 Para una síntesis de la evolución sobre la materia ver: Subsección B, sentencia 27 de marzo de 2014, expediente 31508, C.P. Ramiro Pazos Guerrero. Las sentencias en las cuales puede observarse el cambio jurisprudencial son las siguientes: Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, expediente 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio; 30 de noviembre de 2006, expediente 15201-25063, C.P. Alier Hernández Enríquez; 30 de julio de 2008, expediente 15726, C.P. Myriam Guerrero de Escobar. El consejero Enrique Gil Botero aclaró el voto en el sentido de señalar que no debe plantearse de forma definitiva el abandono de la aplicación del régimen de falla presunta del servicio.
26 Es importante anotar que, en algunos casos, la responsabilidad de la administración en materia médico-hospitalaria puede comprometerse aún en ausencia de falla. Así, en sentencia de 29 de agosto de 2013, expediente 30283, con ponencia de quien proyecta este fallo, se señaló que “la ausencia demostrada de una falla del servicio atribuible a la entidad no conduce necesariamente a afirmar la ausencia de responsabilidad, pues pueden existir otras razones tanto jurídicas como fácticas, distintas al incumplimiento o inobservancia de un deber de conducta exigible al ISS en materia de atención y prevención de enfermedades infecciosas, que pueden servir como fundamento del deber de reparar”. Un criterio similar se utilizó en la sentencia de 28 de septiembre de 2012, expediente 22424, C.P. Stella Conto Díaz del Castillo, en estos términos: “la menor (...) estando en satisfactorio estado de salud, tan pronto como le fue aplicado el plan de inmunización, previsto en las políticas de salud públicas, para la atención infantil falleció y aunque las pruebas técnico científicas y testimoniales no permiten relacionar la muerte de la pequeña de ocho meses con la aplicación de la vacuna, se conoce que el componente “pertusis” de la DPT (difteria, tos ferina y tétanos), en un porcentaje bajo, pero cierto, implica riesgo para quien lo reciba”.
27 Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, ibídem y de 3 de octubre de 2007, expediente 16402, de 28 de enero de 2009, expediente 16700 y de 9 de junio de 2010, expediente 18.683, C.P. Mauricio Fajardo Gómez. Con ponencia de quien proyecta este fallo ver sentencia de 29 de octubre de 2012, expediente 25331.
28 Ver, entre otras: Sección Tercera, sentencia de 23 de abril de 2008, expediente 17750, C.P. Mauricio Fajardo Gómez y de la Subsección “B”, sentencia de 4 de junio de 2012, expediente 22411, C.P. Danilo Rojas Betancourth.
29 Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, expediente 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio.
30 Sobre las dificultades que dicha terminología implica puede leerse la sentencia de la Subsección B de 29 de agosto de 2013, expediente 29133, C.P. Ramiro Pazos Guerrero.
31 Sección Tercera, sentencia de marzo 22 de 2012, expediente 23132, C.P. Ruth Stella Correa Palacio, en la cual se sostuvo: “La prueba de la relación causal entre la intervención médica y el daño sufrido por el paciente reviste un grado de complejidad a veces considerable, no sólo por tratarse de un dato empírico producido durante una práctica científica o técnica, comúnmente ajena a los conocimientos del propio paciente, sino porque, además, por lo regular, no queda huella de esa prestación, diferente al registro que el médico o el personal paramédico consigne en la historia clínica, la que, además, permanece bajo el control de la misma entidad que prestó el servicio. // Las dificultades a las que se enfrenta el afectado cuando pretende acreditar el nexo causal, no han sido soslayadas por la jurisprudencia; por el contrario, para resolver los casos concretos, en los cuales no se cuente con el dictamen serio y bien fundamentado de un experto, que establezca o niegue esa relación, se ha buscado apoyo en las reglas de prueba desarrolladas por la doctrina nacional y foránea. // Así, se ha acudido a reglas como res ipsa loquitur, desarrollada en el derecho anglosajón; o de la culpa virtual elaborada por la doctrina francesa, o la versión alemana e italiana de la prueba prima facie o probabilidad estadística, que tienen como referente común el deducir la relación causal y/o la culpa en la prestación del servicio médico a partir de la verificación del daño y de la aplicación de una regla de experiencia, conforme a la cual existe nexo causal entre un evento dañoso y una prestación médica cuando, según las reglas de la experiencia (científica, objetiva, estadística), dicho daño, por su anormalidad o excepcionalidad, sólo puede explicarse por la conducta negligente del médico y no cuando dicha negligencia pueda ser una entre varias posibilidades, como la reacción orgánica frente al procedimiento suministrado o, inclusive, el comportamiento culposo de la propia víctima. // Cabe destacar que la aplicación de esas reglas probatorias, basadas en reglas de experiencia guardan armonía con el criterio adoptado por la Sala en relación con la teoría de la causalidad adecuada o causa normalmente generadora del resultado, conforme a la cual, de todos los hechos que anteceden la producción de un daño sólo tiene relevancia aquel que, según el curso normal de los acontecimientos, ha sido su causa directa e inmediata. La elección de esa teoría se ha hecho por considerar insatisfactoria la aplicación de otras, en particular, la de la equivalencia de las condiciones, según la cual basta con que la culpa de una persona haya sido uno de los antecedentes del daño para que dicha persona sea responsable de él, sin importar que entre la conducta culposa y el daño hubieran mediado otros acontecimientos numerosos y de gran entidad. // En varias providencias proferidas por la Sala se consideró que cuando fuera imposible demostrar con certeza o exactitud la existencia del nexo causal, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que probaran dicha relación, el juez podía “contentarse con la probabilidad de su existencia”, es decir, que la relación de causalidad quedaba probada cuando los elementos de juicio que obraran en el expediente conducían a “un grado suficiente de probabilidad”, que permitían tenerla por establecida. // De manera más reciente se precisó que la exigencia de “un grado suficiente de probabilidad”, no implica la exoneración del deber de demostrar la existencia del vínculo causal entre el daño y la actuación médica, que haga posible imputar responsabilidad a la entidad que presta el servicio, sino que esta es una regla de prueba, con fundamento en la cual el vínculo causal puede ser acreditado de manera indirecta, mediante indicios. // Así la Sala ha acogido el criterio según el cual para demostrar el nexo de causalidad entre el daño y la intervención médica, los indicios se erigen en la prueba por excelencia, dada la dificultad que en la mayoría de los casos se presenta de obtener la prueba directa. Indicios para cuya construcción resulta de utilidad la aplicación de reglas de la experiencia de carácter científico, objetivo o estadístico, debidamente documentadas y controvertidas dentro del proceso”.
32 Sección Tercera, sentencia de 11 de mayo de 2006, expediente 14400, C.P. Ramiro Saavedra Becerra.
33 Subsección B, sentencia de 27 de abril de 2011, expediente 20315, C.P. Danilo Rojas Betancourth.
34 Sección Tercera, sentencia de 25 de febrero de 2009, expediente 17149, C.P. Ruth Stella Correa Palacio.
35 De acuerdo con la jurisprudencia de la Sección Tercera “puede afirmarse que el indicio se integra con los siguientes elementos: // — Los hechos indicadores, o indicantes: son los hechos conocidos: los rastros o huellas que se dejan al actuar, la motivación previa, etc., son las partes circunstanciales de un suceso, el cual debe estar debidamente probado en el proceso. // — Una regla de experiencia, de la técnica o de la lógica, es el instrumento que se utiliza para la elaboración del razonamiento. // — Una inferencia mental: el razonamiento, la operación mental, el juicio lógico crítico que hace el juzgador; la relación de causalidad entre el hecho indicador y el hecho desconocido que se pretende probar. // — El hecho que aparece indicado, esto es, el resultado de esa operación mental. (…). // Una vez construida la prueba indiciaria, el juez deberá valorarla teniendo en cuenta su gravedad, concordancia, convergencia y relación con los demás medios prueba que obren en el proceso”, sentencias de 2 de mayo de 2007, expediente 15700 y 12 de octubre de 2011, expediente 22158, C.P. Ruth Stella Correa Palacio.
36 El 31 de agosto de 2007, el jefe de la división de recursos físicos del hospital demandado certificó que “en el mes de noviembre de 1993 sí se contaba con un equipo de desfibrilación” (fl. 431, cdno. 3).
37 Irregularidad que, sin lugar a dudas, constituye una falla del servicio pues, tratándose del “registro obligatorio de las condiciones del paciente”, tal como la define la Ley 23 de 1981, aquélla debía contener la secuencia completa y detallada de la evolución de dichas condiciones. Es de recordar que, en ese sentido, la Sección Tercera de esta Corporación ha insistido en la “la necesidad de elaborar historias clínicas claras, fidedignas y completas, las cuales permiten garantizar el adecuado seguimiento y el acierto en el diagnóstico y en la atención de los pacientes, así como también el pertinente control posterior, tanto interno por parte del centro médico asistencial, como externo por parte de las entidades de vigilancia o del propio juez, de suerte que se haga posible el conocimiento y la fiscalización efectiva del proceder de los galenos, tal como resulta necesario dentro de los procesos a los cuales da lugar el ejercicio de la acción de reparación directa por parte de los ciudadanos que se sienten perjudicados por la acción o la omisión de las instituciones que prestan este tipo de servicios o del personal a su cargo”, sentencia de 9 de febrero de 2011, expediente 18793, C.P. Mauricio Fajardo Gómez.
38 Sobre la manera cómo ocurrieron los hechos, el médico Paredes Andrade señaló: “El día que se presentó el accidente que tuvo el doctor Muñoz, me encontraba en salas de cirugía del hospital. Él fue ingresado a salas para realizarle una sutura de la lengua y estando yo allí adentro me enteré que el dr. Muñoz había presentado una complicación mientras se intentaba realizar este procedimiento. Al parecer se había presentado una extubación y posterior a ello, un paro cardíaco. Cuando ingreso a la sala donde él se encontraba, el doctor Muñoz estaba en paro cardiaco y se le estaban haciendo maniobras de resucitación, entre otras, masaje cardíaco externo pero no respondía. Ante esta situación como iniciativa propia, procedí a realizar una toracotomía abierta para dar masaje cardíaco directo, revirtiendo el paro. Posteriormente me alejé y el cirujano que estaba de turno cerró la herida. Después de haberse estabilizado hemodinámicamente es trasladado a la unidad de cuidados intensivo del hospital. Allí permaneció en la unidad de cuidados intensivos, no recuerdo exactamente por cuánto tiempo, se hizo un diagnóstico de una encefalopatía hipóxica y finalmente falleció. Preguntado. Se afirma en la demanda que los médicos tratantes, entre ellos usted y el dr. Alberto Enrique Tres Palacios, señalaron que la falta de un desfibrilador, de un ventilador adecuado y de otros elementos habría sido la causa del fracaso en la reanimación oportuna. Qué nos puede decir al respecto? Contestó: Como me referí anteriormente, colaboré en la reanimación pero realmente yo no tenía absolutamente nada que ver con el problema que en ese momento presentaba el dr. Muñoz. No recuerdo haber señalado que la falta de elementos que citan fuese la causa del fracaso de la reanimación oportuna. Es muy difícil poder asegurar que la falta de esos elementos hubieran desencadenado en el fallecimiento del dr. Muñoz”, folios 318-323, cuaderno 1.
39 Diccionario de medicina Océano Mosby, Barcelona, 2004, pág. 370. En la definición también se indica que el desfibrilador “sirve para aplicar un choque eléctrico a un voltaje preestablecido sobre el miocardio a través de la pared del tórax”. Sobre la posibilidad de tener en cuenta la literatura médica para efectos de comprender el significado de los términos médicos ver: Sección Tercera, sentencias de 1º de octubre de 2008, expediente 27268 y de 19 de agosto de 2009, expediente 18364, C.P. Enrique Gil Botero y de esta Subsección, sentencia de 28 de octubre de 2013, expediente 29246, C.P. Ramiro Pazos Guerrero.
40 En efecto, obran en el plenario: i) oficios de marzo y abril de 1993 en los que las directivas del hospital indicaban expresamente la necesidad de realizar cronogramas de compras de equipos y de mantenimiento de los existentes (fls. 551-552, cdno. pbas. 3); ii) durante el año 1993, antes de los hechos, múltiples fueron las solicitudes de dotación de implementos elevadas por diferentes servicios del hospital (fls. 194-196, 203-204, 206-208, cdno. pbas. 2 y 550-565, cdno. pbas. 3); iii) dentro de estas últimas se destacan las de 19 de julio y 28 de septiembre de 1993, elevadas por los anestesiólogos del hospital, entre ellos, el médico Andrés García que atendió la emergencia de la víctima, en las cuales se indica “que el hospital general de Neiva no posee los equipos adecuados para ofrecer seguridad a los pacientes; por el contrario, además de carecer de monitores, desfibriladores, pulsiómetros, capnógrafo, ventiladores de volumen, espirómetros, etc., sólo dispone de máquinas obsoletas que frecuentemente fallan por lo antiguas, ya no toleran más reparaciones”, fls. 202 y 210-211, cdno. pbas. 2.
41 De acuerdo con lo acreditado en el expediente, el 7 de octubre de 1993 se suscribió un contrato para la compra de un desfibrilador, el cual fue recibido por el hospital el 1º de enero de 1994, folios 392 y 399, cuaderno pruebas 2 y 483, cuaderno pruebas 3.
42 En informe rendido el 24 de mayo de 1994, con fundamento en el cual el procurador departamental ordenó archivar la investigación a través de auto de 18 de julio de 1994, dicho funcionario señaló que: “no es del todo cierto que no se hayan adquirido equipos con destino a las áreas de mayor importancia en el hospital de Neiva, como se ha querido presentar por parte de algunos de los galenos que han declarado en esta investigación , ya que según sus expresiones lo que se busca es una renovación total de equipos y se están exigiendo la adquisición de equipos modernos, cuya consecución se hace casi imposible en virtud de las limitaciones presupuestales (…). Ciertamente el hospital general de Neiva, como ya se viene expresando, adolece de equipos modernos pero con los existentes y los que se están renovando se puede prestar un eficiente servicio a la comunidad. Prueba de ello lo constituye la realización durante el año 1992 de dos brigadas para operar labio leporino y paladar hendido por parte de la fundación Healing the children, con aproximadamente 150 cirugías y donde se acondicionaron las 5 salas de cirugía con que cuenta el hospital con el equipo y el instrumental quirúrgico que por esa época se contaba”, folios 632-633, cuaderno pruebas 3.
43 Aunque en el informe referido en el párrafo 13.7 se indicó que el día de los hechos dañosos no había en el hospital “elementos necesarios como tubos nasotraqueales” (fls. 804-813, cdno. pbas. 5), la Sala no tiene por acreditada esta falla en el servicio por cuanto se extraña que un asunto de tal importancia no haya sido puesto de presente en los informes realizados días después de los hechos, con fundamento en los cuales se realizó el resumen de la historia clínica remitido al a quo —supra párr. 13.3—.
44 Según el diccionario de medicina Océano Mosby, Barcelona, 2004, la traqueostomía es una “[a]bertura realizada en la tráquea, en la cual se inserta un tubo. Es una intervención quirúrgica indicada cuando la faringe está obstruida por un cuerpo extraño, tumor o edema; tiene por objeto restablecer la permeabilidad de las vías respiratorias. En caso de urgencia, la operación puede realizarse en el lugar del accidente. En el quirófano se utiliza anestesia general o local”, pág. 1241.
45 En efecto, dicho médico afirmó “lo han debido tratar de entubar, sin inducir la anestesia; el segundo paso, si eso no era posible era aplicarle un tubito de goma que tiene un mandril metálico que se llama Jelco 14, sacándole al tubito el mandril metálico, queda el tubito de goma para poder darle oxígeno a través de él. Un tercer paso elemental si los dos primeros no eran posibles mediante anestesia local hacerle una traqueostomía y ponerle la cánula por ese orificio y por ella suministrar la anestesia general que permitía reparar sin peligro alguno las heridas de la lengua o remitir el paciente a Bogotá cesada ya la urgencia”.
46 En efecto, el único medio de convicción allegado sobre el particular es una duda planteada por el médico Rafael Pino que no encuentra respaldo en ninguna otra prueba. Sostuvo el médico Pino: “Quiero insistir en la duda que me queda de que el tubo de la anestesia estaba mal colocado porque de ser así, por qué practicaron la traqueostomía y con ella lograron la reactivación del corazón, da la impresión de que el tubo estaba en el estómago”; no obstante, según la historia clínica y el resumen de la atención brindada, la razón por la que el tubo no funcionó para la reanimación es que, por un movimiento del paciente, aquel fue extraído de su cuerpo.
47 Se recuerda que esta información no fue detallada en la historia clínica lo que, en los términos de la jurisprudencia de la Sección Tercera, debe valorarse como un indicio en contra de la entidad demandada: “no es necesario modificar las reglas probatorias señaladas en la ley para hacer efectivas las consecuencias que se derivan de la violación del deber de lealtad de las partes, dado que el artículo 249 del Código de Procedimiento Civil, establece que el juez podrá deducir indicios de su conducta procesal. // Así, por ejemplo, de la renuencia a suministrar la historia clínica, o hacerlo de manera incompleta, o no documentar datos relevantes de la prestación médica, puede inferirse el interés de la parte de ocultar un hecho que le resulta adverso a sus intereses; como puede serlo también en contra de la parte demandante, el negarse a la práctica de un examen médico con el fin de establecer la veracidad de las secuelas que hubiera podido derivarse de una intervención, o el ocultar información sobre sus antecedentes congénitos, que por ejemplo, pudieran tener incidencia sobre la causa del daño aparentemente derivado de la intervención médica”, sentencia de 31 de agosto de 2006, expediente 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio.
48 Sobre las relaciones de causa a efecto en estas circunstancias el médico Eduardo Paredes indicó “al parecer se había presentado una complicación en la intubación. Al parecer el tubo endotraqueal se salió y hubo posterior dificultad para reentubarlo. Esto llevó a una hipoxia y esto finalmente al paro cardiaco”. De acuerdo con el diccionario médico antes citado, la hipoxia es la “tensión reducida e inadecuada del oxígeno arterial, que se caracteriza por cianosis, taquicardia, hipertensión, vasoconstricción periférica, vértigos y confusión mental. (…) Los tejidos más sensibles a la hipoxia son el cerebro, el corazón, los vasos pulmonares y el hígado”, pág. 690.
49 “Apertura quirúrgica de la cavidad torácica”, Diccionario de Medicina, ob. cit., pág. 1229.
50 En la declaración rendida ante el a quo el doctor Paredes señaló: “Cuando ingreso a la sala donde él se encontraba, el doctor Muñoz estaba en paro cardiaco y se le estaban haciendo maniobras de resucitación, entre otras, masaje cardíaco externo pero no respondía. Ante esta situación como iniciativa propia, procedí a realizar una toracotomía abierta para dar masaje cardíaco directo, revirtiendo el paro. Posteriormente me alejé y el cirujano que estaba de turno cerró la herida. Después de haberse estabilizado hemodinámicamente es trasladado a la unidad de cuidados intensivo del hospital. Allí permaneció en la unidad de cuidados intensivos, no recuerdo exactamente por cuanto tiempo, se hizo un diagnóstico de una encefalopatía hipóxica y finalmente falleció. Preguntado. Se afirma en la demanda que los médicos tratantes, entre ellos usted y el dr. Alberto Enrique Tres Palacios, señalaron que la falta de un desfibrilador, de un ventilador adecuado y de otros elementos habría sido la causa del fracaso en la reanimación oportuna. Qué nos puede decir al respecto? Contestó: Como me referí anteriormente, colaboré en la reanimación pero realmente yo no tenía absolutamente nada que ver con el problema que en ese momento presentaba el dr. Muñoz. (…) Preguntado. Por qué siendo usted un neurocirujano realiza la toracotomía a que ha hecho referencia? Contestó. A pesar de las maniobras de reanimación que se estaban realizando en ese momento, el dr. Muñoz continuaba en paro, tomé la iniciativa propia de abrir el tórax y hacer un masaje cardíaco directo, me preocupaba que pasaba el tiempo y el paro continuaba y me preocupaba el daño neurológico que pudiera él presentar en ese momento y por eso tomé la decisión a pesar de no ser cirujano general”, folios 318-323, cuaderno 1.
51 A propósito de la posibilidad de imputar daños a omisiones puede consultarse: Subsección B, sentencia de 5 de marzo de 2015, expediente 30469, C.P. Danilo Rojas Betancourth.
52 Según el cual “[p]ara el caso que nos atañe, la carencia de tubo nasofaríngeo, absolutamente necesario para este tipo de paciente, hace que la oxigenación no sea la requerida y esto comienza a producir daño en los tejidos por hipoxia; y si bien la falta de cardiovector no fue la que ocasionó el deceso, sí prolongó el tiempo de isquemia —disminución del aporte de sangre a un órgano o zona del organismo— que junto con la hipoxia (falta de oxígeno) son las que producen el daño cerebral, que como ya se dijo cuando es mayor a 4 minutos es irreversible y en muchas ocasiones conduce a la muerte”, folios 804-813, cuaderno de pruebas 5.
53 El médico Eduardo Paredes sostuvo: “Lo que se pretende con un desfibrilador es que con la descarga eléctrica que se le hace al corazón inicie su latido en forma adecuada. Decir si la falta del desfibrilador contribuyó en la muerte del dr. Muñoz es muy difícil asegurarlo, inclusive hay pacientes que a pesar del desfibrilador es difícil revertir un paro cardiaco” (fls. 318-323, cdno. 1); no obstante, dado que, en este caso, el paro presentado por el paciente sí fue revertido y la fibrilación —arritmia cardíaca caracterizada por depolarizaciones rápidas y desorganizadas del miocardio ventricular— controlada, no hay razones para pensar que, de haberse podido utilizar, el desfibrilador no habría conseguido el mismo resultado, en un tiempo menor.
54 “Cualquier trastorno de la estructura o función de los tejidos cerebrales”, ob. cit., diccionario, pág. 455.
55 “Acumulación de líquido en los tejidos cerebrales”, ib., pág. 433.
56 Así quedó consagrado en la sentencia de unificación de jurisprudencia de 28 de agosto de 2014 proferida sobre el particular por la Sala Plena de la Sección Tercera, expediente 26251, C.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa.
57 En efecto, se dice en dicha sentencia que en los niveles 1 y 2 de cercanía, correspondientes a las relaciones afectivas propias del primer y segundo grado de consanguinidad, bastará para el reconocimiento del perjuicio moral la prueba del estado civil o de la convivencia de los compañeros, mientras que para los niveles 3 y 4, correspondientes a las relaciones afectivas del tercer y cuarto grado de consanguinidad, se requiere, además de la prueba del parentesco, la de la relación afectiva; mientras que, respecto de quienes se encuentran en el nivel de cercanía 5, es decir, el que comprende las relaciones afectivas no familiares, debe ser probada la relación afectiva.
58 Es de anotar que según la sentencia dicho medio de prueba se encontraría en el folio 87 del cuaderno hoja de vida, en el que no aparece lo enunciado.
59 Es de recordar que, de acuerdo con lo sostenido recientemente por esta Sala, dado que el lucro cesante es el ingreso que una persona deja de recibir por cuenta del fallecimiento de otra, sólo hay lugar a reconocerlo cuandoquiera que, por prueba directa o por la presunción establecida sobre el particular, se tiene por demostrado que, efectivamente, la persona fallecida tenía para con el demandante una obligación alimentaria o que, sin que mediara dicha obligación, aquélla le brindaba un ingreso periódico, pues en ambos casos se advierte la causación de un detrimento patrimonial futuro pero cierto; de allí que, cuando los medios de convicción allegados al expediente demuestren con claridad que no existía tal obligación —p. ej. cuando está acreditado que el beneficiario de la obligación disponía de medios propios para subsistir (C.C., art. 419)—, esto es, cuando se desvirtúa la presunción establecida sobre este punto y, adicionalmente, no se logra probar el suministro de una colaboración periódica, mal podría el juez tener por demostrado un detrimento patrimonial que, según lo efectivamente acreditado, no se produjo, sentencia de 8 de julio de 2016, expediente 31987, C.P. Danilo Rojas Betancourth.
60 La única prueba que allegó sobre el particular fue una certificación expedida por R.V. Inmobiliaria S.A., acompañada de un contrato de arrendamiento suscrito el 1º de agosto de 1989, en la que se indica que el señor Augusto León Muñoz Valderrama era el arrendatario de un inmueble y que la última suma cancelada como canon de arrendamiento fue de $ 217.977 (original de la certificación y copia del contrato, fls. 16-19, cdno. 2); sin que nada en esos documentos permita concluir que el inmueble arrendado era utilizado por la señora Amparo Burbano Vargas.
61 Valor actualizado = valor histórico * (IPC final ÷ IPC inicial). El IPC final es el último certificado a la fecha de esta providencia, es decir, el de julio de 2016 —133.27—, mientras el IPC inicial es aquel del mes de la muerte de la víctima, noviembre de 1993 —21.08—.
62 El tiempo transcurrido entre los hechos —23 de noviembre de 1993— y la presente sentencia es de 273,2 meses; no obstante, dado que la expectativa de vida del señor Muñoz Valderrama era de 19.78 años, es decir, 237,36, este es el periodo por el que se calcula el lucro cesante consolidado.
63 Dado que nació el 6 de julio de 1976, cumplió los 25 años el 6 de julio de 2001, por lo que el período a indemnizar es de 91.39 meses que es el transcurrido entre el 23 de noviembre de 1993 y el 6 de julio de 2001.
64 Comoquiera que nació el 21 de octubre de 1987, cumplió los 25 años el 21 de octubre de 2012, por lo que el período a indemnizar es de 226,93 meses que es el transcurrido entre el 23 de noviembre de 1993 y el 21 de octubre de 2012; período que es inferior al de 237,36 meses que era el de la expectativa de vida del señor Muñoz Valderrama.