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Timestamp: 2019-03-19 06:06:04
Document Index: 118390221

Matched Legal Cases: ['§ 8', '§301', '§301', '§301', '§301', '§301', '§8', '§8', '§ 301', '§301', '§301']

Wiederkehrer und kein Ende... - DRG-Forum - myDRG - Forum Medizincontrolling, Kodierung & Krankenhausabrechnung
Wiederkehrer und kein Ende...
Med.Informatiker, Med. Controlling
Hallo Coder-Community !
Das Thema "Wiederkehrer" beschäftigt uns derzeit sehr intensiv.
Zu folgendem Szenario habe ich eine Frage:
Ein Patient habe eine DRG mit einer oberen Grenzverweildauer (OGVD).
Dieser Patient wird regulär innerhalb dieser OGVD entlassen, kommt aber nach 2 Tagen innerhalb der OGVD wieder stationär ins Haus.
Hier ist die Sache klar: Rückkehr aufgrund von Komplikationen innerhalb der OGVD = keine Kohle.
Jetzt wird dieser Patient nach Überschreitung der OGVD entlassen, kommt aber danach erneut wegen der gleichen Sache ins Haus.
Was ist jetzt ? Neuer DRG-Fall, oder weiter Zuschlag für die gleiche Anfags-DRG ?
Wieviel Tage dürfen zwischen der Entlassung und der Neuaufnahme liegen, damit ich einen neuen DRG-Fall anlegen darf ?
Obwohl ich an anderer Stelle in diesem Forum bereits nach einer verbindlichen Quellenangabe zu diesem Thema gefragt habe, liegt mir jedenfalls zur Verfahrensweise bei Wiederaufnahmen keine andere Information vor, als die sehr vage Aussage des § 8 (5) KHEntG.
Analog zur Rückverlegungsregelung würde ich folgendes Verfahren für logisch halten:
Aufenthalt 1 wird storniert und mit Aufenthalt 2 zusammengefasst, d.h. eine DRG, ein Fall, neue Eingruppierung mit ggf. Änderung der ursprünglichen DRG, Aufhebung von ggf. Frühentlassungsabschlägen beim 1. Aufenthalt, Berechnung von Zuschlägen bei Überschreiten der OGVD durch die Summe beider VWD (ohne Zwischenzeit).
Bei der Frage, ob die Regel überhaupt anzuwenden ist, wird allerdings der gesamte Zeitraum zwischen 1. Aufnahme und Wiederaufnahme in Kalendertagen (also mit der Zwischenzeit) zugrundegelegt, um zu prüfen, ob die Wiederaufnahme noch innerhalb der GVD liegt.
Im oben genannten Beispiel, wenn die 3. Aufnahme jenseits der OGVD der 1. Aufnahme liegt, wäre der 3. Aufenthalt völlig unabhängig von den anderen beiden Aufenthalten als neue DRG zu berechnen.
Wie gesagt, eine verbindliche Regelung kenne ich allerdings nicht. Dieser Vorschlag wäre für mich nur eine logische Analogie zur Rückverlegungsregelung. (Allerdings spielt Logik im deutschen Gesundheitssystem in der Regel keine Rolle)
Noch einmal die Bitte: Falls jemand Regelungen zu dieser Frage kennt, möge er/sie doch bitte mitteilen, wo etwas verbindliches dazu steht.
"Noch einmal die Bitte: Falls jemand Regelungen zu dieser Frage kennt, möge er/sie doch bitte mitteilen, wo etwas verbindliches dazu steht."
[Hr. Schaffert]
wir beschäftigen uns als Softwarehersteller auch immer wieder mit der "nicht vorhandenen Logik im deutschen Gesundheitswesen" .
Das Problem der "Wiederkehrer mit Komplikationen" ist sicherlich ein solches Thema. Allerdings scheint zumindest das "Koordinationsteam301"
genau zu wissen, wie es geht (telef. auf Rückfrage so gem. §301 erläutert):
1. Fall wird abgerechnet mit einer DRG
Entlassanzeige nach §301
Rechnung nach §301
Wiederkehrer mit Komplikationen (was eine Komplikation ist?)
Aufnahmeanzeige nach §301 mit Aufnahmegrund "Wiederkehrer"
Rechnung nach §301 ! mit dem Betrag 0 EUR !!!
(für diesen Rechnungssatz gibt es einen eigenen Entgeltschlüssel)
In der Fallzählung resultiert 1 Fall, da nur Fälle mit Entgelt gezählt werden dürfen.
Es werden also keinesfalls Fälle zusammengeführt oder nach Storno der ersten Rechnung neue DRGs oder Grenzverweildauern berechnet. Auch die "SAP-Theorie", der Patient wird einfach ein paar Tage auf "abwesend" gesetzt und die erste Entlassung storniert, scheint
Auch die Aussagen von Hr. Tuschen zu diesem Thema weisen in die vorgenannte Richtung: Antwort BMGS:
"(Bitte beachten Sie, dass es sich nicht um rechtsverbindliche Auskünfte handelt, sondern um kurzfristige abgerufene Hilfestellungen und Erläuterungen aus unserer Sicht, die das Verständnis der Abrechnungsregeln erleichtern sollen.)
§8 Abs 5 KHEntgG zur Wiederaufnahme bei Komplikationen ist geschrieben worden für den nach Hause "entlassenen" Patienten. Wird dieser wieder innerhalb der "Kalendertage" aufgenommen, die noch innerhalb der Grenzverweildauer liegen, so kann d i e FP nicht erneut berechnet werden.
Dies gilt nur wenn er in Folge "der Komplikation" aufgenommen wird. D.h. die Komplikation muss im Zusammenhang mit der ursprünglich betrachteten Krankheit stehen! Die Regel ist nich anwendbar,
wenn der Patient wegen einer anderen Erkrankung in das Krankenhaus aufgenommen werden muss; dann entsteht ein neuer Fall mit neuer DRG-Abrechnungsmöglichkeit. Die Regelung der KFPV zur "Rückverlegung" erfasst den "verlegten" Patienten unabhängig von Komplikationen.
Beide Fälle können deshalb m.E. einwandfrei getrennt werden, je nach dem, ob der Patient bei seinem ersten Aufenthalt vom Krankenhaus entlassen oder ob er verlegt wurde."
Wir wüssten jetzt allerdings noch gerne wie's denn nun wirklich (rechtsverbindlich) sein soll ...
Auch wenn ich die so skizzierte Regelung für schwer verständlich halte (die Argumente wurden bereits genannt, z. B. mögliche Schweregradsteigerung durch die zur Wiederaufnahme führende Komplikation wird nicht berücksichtigt), wäre uns ja bereits geholfen, wenn wir die Regelung, so wie angegeben befolgen könnten.
Wie steht es dann aber mit der Dauer des Aufenthaltes? Entgelte für Überschreitung der OGVD von Fall 1 (?) und wie wird gezählt (?) während Fall 2?
Haben Sie da schon eine Information?
leider liegen uns dazu (noch) keine Informationen vor,
eine Anfrage unsererseits ist jedoch gestellt.
"Auch wenn ich die so skizzierte Regelung für schwer verständlich halte (die Argumente wurden bereits genannt, z. B. mögliche Schweregradsteigerung durch die zur Wiederaufnahme führende Komplikation wird nicht berücksichtigt), wäre uns ja bereits geholfen, wenn wir die Regelung, so wie angegeben befolgen könnten.
Wie steht es dann aber mit der Dauer des Aufenthaltes? Entgelte für Überschreitung der OGVD von Fall 1 (?) und wie wird gezählt (?) während Fall 2?" [Zitat Hr. Dr. Scholz]
Telef. Antwort vom "Koordinationsteam301" (Kontakt über http://www.team301.de
In Bezugnahme auf §8 Abs. 5 KHEntgG "Wird ein Patient wegen Komplikationen wieder in dasselbe Krankenhaus aufgenommen, für den zuvor eine Fallpauschale berechnet wurde, darf für die Kalendertage innerhalb der Grenzverweildauer dieser Fallpauschale die Fallpauschale nicht erneut berechnet werden. Wird ein Patient beurlaubt, ist dies im Falle der Überschreitung der Grenzverweildauer auf der Rechnung auszuweisen."
"Für die Kalendertage innerhalb der Grenzverweildauer" meint, dass die Kalendertage gezählt werden.
[DRG Fall1] OGVD 20
Patient verlässt das Haus am 12. Kalendertag
Entlassanzeige
Rechnung für [DRG Fall1]
Patient kommt mit Komplikation am 18. Kalendertag zurück
Aufnahmeanzeige: Aufnahmegrund "Wiederkehrer"
[DRG Fall1] ohne Berechnung, daraus resultierend 2 Kalendertage ohne Berechnung
Patient verlässt das Haus am 23. Kalendertag
[Entgelt Fall2] "ein in dem Fallpauschalen-Katalog festgelegtes Entgelt für den Fall der Überschreitung der Grenzverweildauer" pro Kalendertag
Rechnung für [DRG Fall1] Entgeltschlüssel 0 EUR + [Entgelt Fall2]
Es sind demnach keine Fälle "zusammenzuführen", nur der 2. Fall muss die OGVD und ggf. Urlaubstage des 1. Falles für die Abrechnung des 2. Falles heranziehen.
Das Beispiel wurde so "besprochen" und stellt keine rechtsverbindliche Regelung dar.
Auch wenn es schwer verständlich ist, was sich dieses 301 Koordinationsteam da ausdenkt (auf welcher Rechtsgrundlage eigentlich?), so langsam scheint mir die Absicht klar zu werden:
Aus irgend einem Grund sollen die Wiederaufnahmen als zwei Fälle gezählt, die DRG jedoch nur einmal berechnet werden.
Aus zwei Gründen halte ich die von Herrn Schmidt dargestellte Regelung (des Koordinationsteams) für schlecht und auch nicht gesetzeskonform:
1. Die DRGs haben festgelegte Kostengewichte, aus denen sich in Verbindung mit dem BFW der Erlös ergibt. Für den zweiten Aufenthalt eine DRG mit 0 Euro auf die Rechnung (und in die Statistik) zu schreiben (wenn ich das richtig verstanden habe), wiederspricht der FPVO und hebelt letztlich das gesamte DRG-System aus, weil ich keine Korrelation mehr zwischen DRG-Statistik und CMI bzw Erlös habe.
2. Es wiederspricht auch dem KHEntG, den wie von Herrn Schmitdt zitiert darf innerhalb der GVD die DRG nicht erneut abgerechnet werden. Dies wird jedoch bei dem Beispiel gemacht, wenn auch mit 0 Euro.
Ich halte es also nach wie vor für sinnvoller, die Fälle zusammen zu ziehen, meinetwegen auch ohne Neuberechnung der ersten DRG und nur mit evtl. OGVD-Zuschlägen nach den entsprechenden Kalendertagen.
Auf jeden Fall würde ich davor warnen, zwei Fälle daraus zu machen, weil dann zwangsläufig ein Fall ohne DRG (oder mit 0 Euro - DRG) entsteht. Das senkt zwar statistisch die Fallkosten, gibt aber ein falsches Bild und macht m.E. die Vergleichbarkeit über eine DRG-Statistik zu nichte.
Allerdings bin ich guter Hoffnung, dass sich die Schreibtischtäter dieses § 301 Koordinationsteams etwas einfallen lassen, was an Komplexität, Fehleranfälligkeit und Verwaltungsaufwand kaum zu übertreffen sein wird.
An uns bleibt es dann hängen, solche weltfremden Regelungen den Ärztinnen und Ärzten sowie den Mitarbeiterinnnen und Mitarbeiter der Aufnahme und Patientenabrechnung nahe zu bringen.
... Aus irgend einem Grund sollen die Wiederaufnahmen als zwei Fälle gezählt, die DRG jedoch nur einmal berechnet werden.
Auf jeden Fall würde ich davor warnen, zwei Fälle daraus zu machen, weil dann zwangsläufig ein Fall ohne DRG (oder mit 0 Euro - DRG) entsteht. Das senkt zwar statistisch die Fallkosten, gibt aber ein falsches Bild und macht m.E. die Vergleichbarkeit über eine DRG-Statistik zu nichte. ...
a) die Fallzählung würde einen Fall ausweisen [es werden nur Fälle mit Entgelt ausgewiesen; Das Engelt für die Überschreitung OGVD müsste dem ersten Fall zugerechnet werden, dann hat der 2.Fall kein Entgelt = kein Fall in der Fallzählung]
b) das haben die Ansprechpartner beim "Koordinationsteam301" nicht verdient. Sie müssen auch nur das "interpretieren", was anderen Orts "verbrochen" wurde . Ich bin jedenfalls froh eine Ansprechpartnerin zu haben, die nicht einfach auf "andere Zuständigkeiten" verweist.
c) Ich halte die Regelungen auf Basis von KHEntgG, KFPV und §301 SGB V
für nachvollziehbar, bin aber mit Ihnen der Meinung, dass es sinnvollere Konstrukte geben sollte ...
dieses heiße Thema läßt sich m.E. nicht auf kodier- und EDV-technische Probleme begrenzen. Interessanter (und folgenschwerer) sind medizinische Aspekte und konzeptionelle Ansätze der strategischen Behandlungsplanung. So wird in einem onkologischen Zentrum z.B. eine qualifizierte Diagnostik über mehrere Tage erfolgen und (derzeit nicht unüblich) nach Entlassung und Wiederaufnahme (sagen wir im Verlauf von 3 bis 10 Tagen) die onkologisch-chirurgische Therapie erfolgen. Mögliche Begründungen gibt es hierfür viele, auf der Negativseite logistische oder Kapazitätsfragen und ansonsten vielleicht das Abwarten eines histologischen Ergebnisses o.ä. Echte Wiederkehrer sind das auf jeden Fall nicht. Keine EDV wird diese Fälle "herausfischen". Die Kassen haben mit einer Patientenkarriere-bezogenen Dokumentation u.U. andere Möglichkeiten.
Wenn bei derartigen Konstellationen eine Fallzusammenführung (Diagnostik + Therapie = ein Fall = eine DRG) erfolgt, stellt dies einen schwerwiegenden betriebswirtschaftlichen Tatbestand mit unangenehmen Konsequenzen dar. Wenn man als DRG-Einsteiger hier ein worst case Szenario entwirft, kommt man wahrscheinlich um eine (grobe) Risikoabschätzung dahingehend nicht herum. Andere Meinungen würden auch mich sehr interessieren.
Gruß aus dem sonnenüberfluteten Halle.
Bez. "Beschimpfung" des §301-Koordinationsteams (Reisch):
Kann es sein, daß hier unterschiedliche Begrifflichkeiten diskutiert werden?
Aus EDV-technischer Sicht kann ich gut verstehen, wenn ein Fall nicht storniert oder mit einem anderen zusammengeführt werden soll, da hierbei Informationen verlorengehen. Ich würde mich jedenfalls freuen, wenn ich nachträglich noch genau erkennen kann im Rahmen welchen Aufenthalts welche Verschlüsselungen vorgenommen wurden.
Dies widerspricht auch nicht dem Vorgehen, die entsprechenden Daten so zu behandeln, daß am Schluß statistische und Abrechnungsinformationen korrekt wiedergegeben werden.
Wie anwenderfreundlich das Ganze letztlich wird, ist eine Frage der KIS-Benutzeroberfläche und wird hoffentlich in enger Zusammenarbeit mit den Betroffenen entwickelt. Der Arzt soll schließlich nicht unter der zugrundeliegenden Datenstruktur leiden.
Zweitens, bez. "Herausfischen" von Wiederkehrern (McHenze):
Im Gesetz wird die Wiederaufnahme "wegen Komplikationen" des ersten Falles beschrieben. Dies ist ein medizinischer Sachverhalt, der nicht maschinell ermittelt werden kann. Das KIS muß also ermitteln, ob der neue Fall innerhalb der Grenzverweildauer eines vorhergehenden beginnt, und dann das Vorliegen des Ko-Tatbestandes ABFRAGEN (Aufnahmegrund: Wiederkehrer).
Das genannte Beispiel der onkologischen Diagnostik greift aus meiner Sicht nicht, denn eine Therapie ist nicht die Komplikation einer Diagnostik. Die sich stellende Frage ist eher: hätte man das nicht ambulant tun können?
Eine feste Definition einer Komplikation sollte unbedingt schon i.R. der Pflegesatzverhandlungen erfolgen, damit man die zweifellos zu erwartenden MDK-Streitereien besser bewältigt. Typisches Konfliktpotential: Geburt nach Voraufenthalt wg. komplizierter Schwangerschaft, Chemozyklen, chronische Erkrankungen.
Richtig, die Therapie sollte nur in Ausnahmefällen die Komplikation der Diagnostik sein. Interessanter Ansatz.;)
Was ich darstellen wollte, ist die Brisanz einer möglichen durch die Kostenträger forcierten "Rationalisierung" der Krankenhausbehandlung. Dies spielt sich außerhalb der Wiederaufnahmen mit und ohne Kompikationen ab, die ja letztlich - wenn auch unbefriedigend - EDV-technisch darstellbar sind.