Source: http://docplayer.fi/4098888-Kaypa-hoito-suositus-syomishairiot.html
Timestamp: 2018-05-26 22:04:52+00:00
Document Index: 23007476

Matched Legal Cases: ['KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ']

Käypä hoito -suositus. Syömishäiriöt - PDF
Download "Käypä hoito -suositus. Syömishäiriöt"
1 Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä Julkaistu Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sanoma Syömishäiriöiden hoito toteutetaan ensisijaisesti avohoitona. Varhainen hoitoon pääsy ja aktiivinen hoito-ote parantanevat ennustetta. Luottamuksellisen vuorovaikutussuhteen luominen ja psyykkinen tuki käyttäytymisen muutokseen heti alussa on tärkeää. Hoidon onnistumisen kannalta potilaan oma valmius paranemiseen ja käyttäytymistapojen muutokseen on tärkeää. Hoito kohdistuu aluksi ravitsemustilan ja somaattisen tilan korjaamiseen. Tiedollinen ohjaus sekä syömishäiriötä sairastavan ja hänen läheistensä tukeminen aloitetaan heti hoidon alkaessa. Syömishäiriöiden tutkimisessa ja hoidossa tarvitaan moniammatillista osaamista ja yhteistyötä. Erilaiset terapeuttiset ja psykososiaaliset lähestymistavat ovat syömishäiriöiden hoidossa keskeisiä, koska tavoitteena on psyykkisen häiriön hoitaminen. Lääkityksestä saattaa olla apua ahmimis- ja ahmintahäiriön hoidossa, mutta laihuushäiriön ydinoireet lievittyvät lääkehoidolla vain harvoin. 2 Rajaus Lihavuutta ei tässä suosituksessa käsitellä, koska sekä aikuisten että lasten lihavuudesta on erilliset Käypä hoito -suositukset. Alle kouluikäisten syömishäiriöt on myös rajattu tästä suosituksesta pois. Pienillä lapsilla voi olla erilaisia syömiskäyttäytymisen häiriöitä, mutta ne ovat yleensä erityyppisiä kuin tautiluokituksen ryhmään F50 kuuluvat häiriöt. Yleistä Syömishäiriöiden hoitomuodoista ei ole vahvaa tutkimusnäyttöä, koska riittävän suuria kontrolloituja tutkimuksia ei ole tehty [1]. Hoidossa tärkeitä ovat osaaminen ja moniammatillisuus. Suosituksessa ei oteta kantaa siihen, minkä ammattiryhmän tulisi hoitoa antaa. Hoidon järjestämiseen vaikuttavat muun muassa maantieteelliset erot. Määritelmät ovat tavallisimmin nuorilla ja nuorilla aikuisilla naisilla esiintyviä yleisiä mielenterveyden häiriöitä, joihin liittyy poikkeavan syömiskäyttäytymisen lisäksi psyykkisen, fyysisen tai sosiaalisen toimintakyvyn häiriintyminen. Tunnetuimmat syömishäiriöt ovat laihuushäiriö (anorexia nervosa) ja ahmimishäiriö (bulimia nervosa). Tavallisin epätyypillinen syömishäiriö on ahmintahäiriö (Binge Eating Disorder, BED). Ahmintahäiriö on otettu itsenäisenä diagnoosina uuteen DSM-5-tautiluokitukseen, mutta ICD-10-tautiluokituksessa sitä ei ole erikseen mainittu. Eri terapiat on kuvattu kohdassa Kuvaus terapioista. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
3 Epidemiologia ovat väestötasolla harvinaisia mutta nuorilla ja nuorilla aikuisilla naisilla yleisiä mielenterveydenhäiriöitä [2 5]. Syömishäiriöön sairastutaan usein vuoden iässä. Syömishäiriö voi muuttaa muotoaan tyypistä toiseen: arviolta kolmasosalla laihuushäiriö voi muuttua ahmimishäiriöksi [6]. Myös ahmimishäiriö voi muuttua ahmintahäiriöksi, kun tyhjentäytymiskeinot jäävät pois, ja epätyypillinen syömishäiriö voi muuttua diagnostiset kriteerit täyttäväksi syömishäiriöksi [7]. Väestötutkimuksissa laihuushäiriön elämänaikainen esiintyvyys on naisilla 0,9 % ja miehillä 0,3 % [8, 9]. Suomalaisessa kaksostutkimuksessa 2,2 % naisista oli sairastanut laihuushäiriön ennen 30 vuoden ikää [3]. Nuorten suomalaismiesten laihuushäiriön esiintyvyydeksi on arvioitu 0,24 % [10]. Väestötutkimuksissa ahmimishäiriön elämänaikainen esiintyvyys on naisilla 0,9 1,5 % ja miehillä 0,1 0,5 % [8, 9]. Suomalaisessa kaksostutkimuksessa 2,3 % naisista oli aikuisikään mennessä sairastanut ahmimishäiriön [2]. Miesten osalta esiintyvyydestä ei ole varmaa arviota [10]. Epätyypilliset syömishäiriöt ovat yleisimpiä syömishäiriöitä [11]. Tavallisin epätyypillinen syömishäiriö on ahmintahäiriö (Binge Eating Disorder, BED). Väestötutkimuksissa ahmintahäiriön elämänaikainen esiintyvyys on naisilla 1,9 3,5 % ja miehillä 0,3 2,0 % [8, 9]. Arvioidaan, että viidennes vaikean lihavuuden takia hoitoon hakeutuvista ja noin 8 % ylipainoisista kärsii ahmintahäiriöstä [12]. Etiologia ja patogeneesi Syömishäiriöiden syitä ei tunneta tarkkaan. Altistavina ja laukaisevina tekijöinä voivat olla biologiset (usein geneettinen alttius), psykologiset (esim. stressi- ja kuormitustekijät, tunne-elämän vaikeudet ja itsetuntoongelmat) sekä kulttuurisidonnaiset (esim. laihuutta ihannoiva ympäristö) tekijät [13]. ä ylläpitävä kierre saa alkunsa, kun energiansaanti pienenee (esim. laihduttamisen myötä), minkä johdosta elimistö alkaa nälkiintyä. Nälkiintyminen aiheuttaa fyysisiä ja psyykkisiä oireita (esim. masennus ja ruokaa koskevat pakkoajatukset). Nälkiintyminen voi korostaa syömishäiriön oireita ja myös ylläpitää niitä [13]. Syömishäiriöiden riskitekijät, varomerkit ja suojaavat tekijät esitetään sähköisessä tausta-aineistossa. Diagnoosi Laihuushäiriö (anorexia nervosa) (F50.0) TAULUKOSSA 1 esitetään laihuushäiriön (anorexia nervosa) (F50.0) diagnostiset kriteerit ICD-10-tautiluokituksen mukaan. Kaikkien kriteerien on täytyttävä. Elleivät kaikki kriteerit täyty, kyseessä on epätyypillinen laihuushäiriö. Ks. kohta Epätyypillinen laihuushäiriö. Epätyypillinen laihuushäiriö (F50.1) Potilaalla on tyypillisiä laihuushäiriön oireita, mutta jokin tai jotkin edellä mainituista diagnostisista kriteereistä (avainoireista) puuttuvat tai avainoireet esiintyvät lieväasteisina. Diagnoosia ei käytetä, jos potilaalla on kuvattuja oireita aiheuttava ruumiillinen häiriö. Ahmimishäiriö (bulimia nervosa) (F50.2) TAULUKOSSA 2 esitetään ahmimishäiriön (bulimia nervosa) (F50.2) diagnostiset kriteerit ICD-10-tautiluokituksen mukaan. Kaikkien kriteerien on täytyttävä. Elleivät kaikki kriteerit täyty, kyseessä on epätyypillinen ahmimishäiriö. Ks. kohta Epätyypillinen ahmimishäiriö. Epätyypillinen ahmimishäiriö (F50.3) Potilaalla on oireita, jotka muistuttavat ahmimishäiriön oireita, mutta kliininen kokonaiskuva ei täytä ahmimishäiriön kriteerejä. 3
4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 1. Laihuushäiriön (anorexia nervosa) (F50.0) diagnostiset kriteerit ICD-10-tautiluokituksen mukaan. A B C D E Potilaan paino on vähintään 15 % alle pituuden mukaisen keskipainon tai BMI 1) on korkeintaan 17,5 kg/m 2. Esimurrosikäisten potilaiden paino saattaa kasvun aikana jäädä pituuden mukaisesta keskipainosta ilman, että paino varsinaisesti laskee. Vanhemmilla potilailla tulee tapahtua painon laskua. Painon lasku on aiheutettu itse välttämällä lihottavia ruokia. Lisäksi saattaa esiintyä liiallista liikuntaa, itse aiheutettua oksentelua sekä ulostuslääkkeiden, nestettä poistavien tai ruokahalua hillitsevien lääkkeiden käyttöä. Potilas on mielestään liian lihava ja pelkää lihomista. Kyseessä on ruumiinkuvan vääristymä. Potilas asettaa itselleen alhaisen painotavoitteen. Todetaan laaja-alainen hypotalamus-aivolisäke-sukupuolirauhasakselin endokriininen häiriö, joka ilmenee naisilla kuukautisten puuttumisena ja miehillä seksuaalisen mielenkiinnon ja potenssin heikkenemisenä. Jos häiriö alkaa ennen murrosikää, kasvu ja murrosiän fyysiset muutokset viivästyvät tai pysähtyvät. Potilaan toipuessa murrosiän kehitys jatkuu usein normaalisti, mutta tavallista myöhempään. Lisäksi kasvuhormonin ja kortisolin pitoisuudet saattavat olla suurentuneet, kilpirauhashormonin aineenvaihdunta elimistössä saattaa olla muuttunut ja insuliinieritys voi olla poikkeavaa. Ahmimishäiriön kriteerit A ja B eivät täyty. 1) BMI lasketaan paino kiloina jaettuna pituuden neliöllä metreinä. Tätä käytetään 16 vuoden iästä lähtien. TAULUKKO 2. Ahmimishäiriön (bulimia nervosa) (F50.2) diagnostiset kriteerit ICD-10-tautiluokituksen mukaan. A B C Potilaalla on toistuvia ylensyömisjaksoja (vähintään kahdesti viikossa ainakin 3 kuukauden ajan), jolloin hän nauttii suuria ruokamääriä lyhyessä ajassa. Ajattelua hallitsevat syöminen ja voimakas halu tai pakonomainen tarve syödä. Potilas pyrkii estämään ruoan lihottavat vaikutukset itse aiheutetun oksentelun, ajoittaisen syömättömyyden, ruokahalua hillitsevien lääkkeiden, ulostuslääkkeiden, kilpirauhaslääkkeiden tai nesteenpoistolääkkeiden väärinkäytön avulla. TAULUKKO 3. Ahmintahäiriö (Binge-Eating Disorder, BED) diagnostiset kriteerit DSM-5-tautiluokituksen mukaan. A B C D Potilaalla on toistuvia ahmintakohtauksia, jolloin hän nauttii suuria ruokamääriä, jotka selvästi ylittävät muiden syömismäärät vastaavassa ajassa ja tilanteessa, tai hänellä on tunne siitä, ettei kykene hallitsemaan eikä keskeyttämään syömistään Ahmintakohtaukseen liittyy vähintään kolme seuraavista: Potilas syö epätavallisen nopeasti. Potilas syö, kunnes hän tuntee olonsa epämukavan täydeksi. Potilas syö suuria määriä, vaikkei hän ole nälkäinen. Potilas syö yksin ollessaan, koska ruokamäärät hävettävät häntä. Ylensyöntiä seuraavat itseinho, masennus ja syyllisyys. Ahmintaoireeseen liittyy voimakasta ahdistuneisuutta. Ahmintakohtauksia on vähintään kerran viikossa 3 kuukauden ajan. Ahmintahäiriö (Binge Eating Disorder, BED) (F50.8) TAULUKOSSA 3 esitetään ahmintahäiriön (Binge Eating Disorder, BED) diagnostiset kriteerit DSM-5-tautiluokituksen mukaan. ICD-10-tautiluokituksessa F50.8 on muu syömishäiriö. Muuhun psyykkiseen häiriöön liittyvä ylensyöminen (F50.4) Luokkaan sisältyy esimerkiksi stressiin liittyvä ylensyömistaipumus. Muuhun psyykkiseen häiriöön liittyvä oksentelu (F50.5) Luokkaan sisältyy psyykkisperäinen oksentelu. D Potilaalla on käsitys, että hän on liian lihava, ja hänellä on lihomisen pelko, mikä johtaa usein alipainoisuuteen. Psykopatologian muodostaa sairaalloinen lihavuuden pelko. 4 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
5 Erotusdiagnostiikka Laihuushäiriö Laihuushäiriön erotusdiagnostiikassa huomioitavia ovat laihtumista aiheuttavat somaattiset sairaudet, kuten keliakia, muut imeytymishäiriöt, kilpirauhasen liikatoiminta, Addisonin tauti, diabetes, pahanlaatuiset sairaudet, huumeiden käyttö ja HIVinfektio. Erikoisen ja valikoivan syömisen taustalla voivat olla autismispektrin häiriöt, esimerkiksi Aspergerin oireyhtymä. Muista mielenterveyshäiriöistä tulee huomioida muun muassa masennus, pakko-oireinen häiriö, somatisaatiohäiriö ja skitsofrenia. Ahmimishäiriö Ahmimishäiriön erotusdiagnostiikassa huomioitavia ovat muun muassa neurologinen sairaus Kleine Levinin oireyhtymä ja epävakaa persoonallisuushäiriö. Ahmintahäiriö Ahmintahäiriön erotusdiagnostiikassa huomioitavia ovat muun muassa tunnesyöminen (pyrkimys päästä jostakin tunteesta eroon tai muuttaa se siedettävämmäksi syömällä, esim. lohtusyöminen), napostelu, ilta- ja yösyöminen ja epätyypillinen masennus [14]. Samanaikaissairaudet (komorbiditeetti) Yhtäaikaiset muut häiriöt ovat tavallisia syömishäiriöitä sairastavilla [15 18]. Kolme neljästä kouluikäisestä syömishäiriöpotilaasta kärsii myös jostakin muusta psykiatrisesta häiriöstä, tavallisimmin masennuksesta tai ahdistuneisuushäiriöstä [19]. Syömishäiriöitä sairastavilla esiintyy selvästi enemmän autismikirjon häiriöitä kuin muilla samanikäisillä. Ne voivat vaikuttaa syömishäiriön ennusteeseen [20]. Syömishäiriöitä sairastavista aikuisista yli kolmasosalla voidaan todeta jokin persoonallisuushäiriö, joiden tavallisimpia piirteitä ovat eristäytyvyys, vaativuus, pakonomaisuus ja tunne-elämän epävakaus [21]. Sekä laihuus- että ahmimishäiriöön liittyvillä pakko-oireisen häiriön tai vaativan persoonallisuuden piirteillä on taipumus säilyä syömishäiriön korjaantumisen jälkeenkin [22 24]. Laihuushäiriöpotilailla esiintyy elinaikanaan keskimääräistä enemmän vakavaa masennusta ja ahdistuneisuushäiriöitä [25]. Persoonallisuushäiriöt, erityisesti tunneelämältään epävakaa persoonallisuushäiriö, ja päihdeongelmat, ovat tavallisia erityisesti ahmimishäiriössä [26, 27]. Traumaperäinen stressihäiriö on ahmimisja ahmintahäiriötä sairastavilla naisilla ja miehillä tavallisempi kuin muulla väestöllä [28]. Potilailla, joiden oireisiin kuuluu tyhjentämiskäyttäytymistä (oksentaminen, ulostustai nesteenpoistolääkkeiden käyttö), esiintyy selvästi tavallista enemmän psyykkisiä ongelmia. Myös itsemurhayritykset ja muu itsetuhoinen käyttäytyminen ovat heillä tavallisia [23]. Itsemurhayritykset ovat tavallisempia syömishäiriöitä sairastavilla kuin muulla väestöllä [29]. ä sairastaneilla on keskimääräistä enemmän autoimmuunisairauksia [30]. Syömishäiriöitä esiintyy diabeetikoilla kaksi kertaa enemmän kuin ei-diabeetikoilla. ovat yleisempiä tyypin 1 diabetesta sairastavilla nuorilla ja nuorilla aikuisilla kuin terveillä [31]. Diabeetikon syömishäiriö on usein pysyvä ja liittyy diabeteksen huonoon hoitotasapainoon [32, 33]. Diabeteksen lisäsairaudet ovat tavallista yleisempiä niillä potilailla, joilla on syömishäiriö [34]. Syömishäiriöiden mahdollisuus tulee pitää mielessä diabetesta sairastavilla tytöillä myös jo ennen murrosikää [33]. Ahminta- ja ahmimishäiriöihin liittyy huomattavasti suurentunut tyypin 2 diabeteksen riski [35]. 5
6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 Miehet ja syömishäiriöt Syömishäiriöiden diagnostiset kriteerit soveltuvat huonosti pojille ja miehille, sillä sairauden ilmiasu saattaa heillä olla erilainen kuin tytöillä ja naisilla [36 39]. Lisäravinteiden tai anabolisten hormonien käyttö ja lihasmassan kasvatuspyrkimyksien vuorottelu rasvan vähentämiseen tähtäävien kuurien kanssa on yleistä, vaikkei painoa sinänsä pyrittäisi vähentämään. Miespuoliset syömishäiriötä sairastavat tulevat naispuolisia harvemmin hoidon piiriin, ja hoitoon tullessaan heillä saattaa olla pahempia komplikaatioita [40, 41]. Laihuushäiriöitä sairastavilla pituuskasvun taittuminen on yleistä [42, 43]. Miehet ovat naisia useammin ylipainoisia ennen syömishäiriöön sairastumistaan [44, 45]. Samanaikaissairastavuus on miespuolisilla yleistä [44, 46 48]. Lisääntymisterveys ä sairastavilla on keskimääräistä useammin libidon heikkenemistä ja seksuaaliseen elämään ja parisuhteeseen liittyviä ongelmia. He myös elävät keskimääräistä harvemmin parisuhteessa [49 51]. Aikuisiässä heistä 50 %:lla on kumppani 75 %:lla libido on heikentynyt yli puolella esiintyy seksuaalisuuteen liittyvää ahdistuneisuutta. Laihuushäiriötä sairastavilla nuorilla ja aikuisilla kuukautiset usein loppuvat [52]. Muuhun väestöön verrattuna heillä on enemmän keskenmenoja [51] enemmän raskaudenkeskeytyksiä [53] suurentunut raskauden ja synnytyksen komplikaatioiden riski [54] usein lapsettomuutta ja heidän lopullinen lapsilukunsa jää pienemmäksi kuin muulla väestöllä [51, 55, 56] B. Ahmimishäiriössä kuukautishäiriöt ovat yleisempiä kuin muulla väestöllä [56] esiintyy tavallista enemmän ei-toivottuja raskauksia, raskauden keskeytyksiä [57] ja tyytymättömyyttä sukupuolielämään. Ahmintahäiriössä kuukautishäiriöt ovat yleisiä [58] keskenmenon riski on suurentunut [51]. Raskauden aikana syömishäiriöt yleensä lieventyvät, mutta yli puolella palautuvat entisilleen synnytyksen jälkeen [57, 59, 60] B syömishäiriöt saattavat altistaa sikiön kasvun hidastumiseen, vastasyntyneen pienipainoisuuteen, ennenaikaisuuteen, keisarileikkauksiin ja synnytyksen käynnistykseen [51, 53, 54, 57, 61 63] B. laihuushäiriötä sairastavilla esiintyy enemmän laihduttamista, laksatiivien käyttöä, itse aiheutettua oksentamista ja huolta oman kehon muodosta kuin muulla väestöllä [63]. Lapsivuodeaikana syömishäiriöt jatkuvat tai uusiutuvat noin puolella potilaista [57]. kaikkiin syömishäiriöihin liittyy suurentunut riski sairastua masennukseen ja ahdistuneisuushäiriöön [57, 63]. Luun terveys Laihuushäiriötä sairastaville kehittyy estrogeenin puutosta ja luukatoa [64]. Laihuushäiriöpotilailla luuntiheys on usein pienentynyt ja murtumariski suurentunut [65 75] A. Amenorrean pitkä kesto ja vaikea laihuuden aste ja pitkä kesto näyttävät lisäävän luukatoa [64, 76, 77] C. Luukato on pahempi kuin vaihdevuosiikään liittyvässä estrogeenivajauksessa, mikä johtuu ilmeisesti estrogeenipuutostilan lisäksi aliravitsemuksesta, hyperkortisolismista ja kalsiumin saannin vähyydestä. Lisäksi luun hajoaminen on lisääntynyt ja kalsiumin imeytyminen vähentynyt [78]. Ahmimishäiriö ilman laihuushäiriötä ei vaikuta luuntiheyteen [55, 69, 79] C. Ks. kohta Luuston hoito. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
7 Epäily ja varhainen tunnistaminen Oireet esitetään sähköisessä taustamateriaalissa. Tunnistaminen mahdollisimman aikaisessa vaiheessa, varhainen puuttuminen ja hoitoon ohjaus voivat lyhentää sairastamisaikaa ja parantaa ennustetta [80 88]. Terveydenhuollon ammattilaiset, opettajat ja urheiluvalmentajat ovat avainasemassa varhaisessa tunnistamisessa ja hoitoon ohjaamisessa. Jo pieni puuttuminen syömishäiriöepäilyssä voi normalisoida tilanteen [80 85]. Koska syömishäiriötä sairastava ei yleensä tuo esiin syömishäiriötään [80, 89], sen mahdollisuutta tulee kysyä aktiivisesti aina, kun pienikin epäily asiasta herää [80, 86]. Syömishäiriön mahdollisuutta voi selvittää jo parilla suoralla kysymyksellä, minkä jälkeen voi jatkaa tarkentavilla kysymyksillä häiriön luonteesta ja vaikeusasteesta. Sopiva aloituskysymys on esimerkiksi Oletko itse tai onko joku muu ollut huolissaan syömisestäsi tai painostasi? Potilaalta kysytään hänen painoaan, pituuttaan ja painon muutoksiaan. Lisäksi on hyvä käyttää avoimia kysymyksiä, kuten Mitä itse ajattelet painostasi ja ulkonäöstäsi? SCOFF-syömishäiriöseula soveltuu hyvin seulontaan koulu- ja perusterveydenhuollossa [90 93] A. Ks. TAULUKKO 4. Seulan käyttö on helppoa ja nopeaa. Diagnoosiin tarvitaan tarkempia tutkimuksia. Ks. kohta Diagnoosi. SCOFF-syömishäiriöseulan spesifisyys on % [90, 92 94]. Kasvuikäisillä lapsilla SCOFF-syömishäiriöseulan kohta 3 (Oletko laihtunut yli kuusi kiloa viimeisen kolmen kuukauden aikana?) ei ole käyttökelpoinen vaan kasvun taittuminen tai pysähtyminen on aina tutkittava. Ahmintahäiriön seulontakysymykset [95]: Onko sinulla päivän aikana joskus tunne, ettet voi lopettaa syömistä, vaikka haluaisitkin? TAULUKKO 4. SCOFF-syömishäiriöseula (S = sick, C = control, O = one stone, F = fat, F = food). 1) Yritätkö oksentaa, jos tunnet olevasi epämiellyttävän kylläinen? 2) Huolestuttaako sinua ajatus, ettet pysty enää hallitsemaan syömisesi määrää? 3) Oletko laihtunut yli kuusi kiloa viimeisen kolmen kuukauden aikana? 4) Uskotko olevasi lihava, vaikka olisitkin muiden mielestä laiha? 5) Hallitseeko ruoka tai ruoan ajattelu elämääsi? Tulkinta: 2 kyllä-vastausta edellä oleviin 5 kysymykseen herättää epäilyn syömishäiriöstä Syötkö joskus poikkeuksellisen suuria määriä ruokaa lyhyessä ajassa? Tunnetko joskus tällaisen syömisen jälkeen syvää syyllisyyttä tai masennusta? Päätätkö joskus tällaisen syömisen jälkeen lujasti, että aloitat laihdutuksen tai terveellisen syömisen? Ahminnan ja ylensyönnin erottamista helpottavat seuraavat määritelmät [96, 97]: Objektiivinen ahminta: henkilö syö kohtauksenomaisesti kerralla suuren määrän ruokaa (yleensä yli kcal eli esimerkiksi yli litran jäätelöä, ison suklaalevyn tai kaksi isoa hampurilaista) ja syömiskäyttäytyminen on toistuvasti hallitsematonta. Subjektiivinen ahminta: henkilö kokee menettävänsä syömisen hallinnan, vaikka syöty ruokamäärä on pieni, esimerkiksi normaali ravintola- tai koululounas, muutama leipäviipale tai makeinen. Ylensyönti: henkilö syö kerralla suuren määrän ruokaa, mutta syöminen on koko ajan hallinnassa ja hän voi lopettaa sen halutessaan. Useimmat ihmiset ylensyövät toisinaan esimerkiksi syödessään noutopöydästä tai jouluaterialla. Hoidon porrastus Perusterveydenhuollon tehtävät Perusterveydenhuollon tehtävänä ovat syömishäiriöiden tunnistaminen ja somaattinen tutkiminen sekä lievempien häiriöiden hoito. 7
8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 Hoidon perustana ovat yhteistyösuhteen luominen ja hoitoon motivointi. Tarvittaessa tehdään lähete lasten- tai sisätautien poliklinikalle tai lasten-, nuoriso- tai aikuispsykiatrian poliklinikalle. Hoitopolut suunnitellaan paikallisesti. Laihuushäiriö Tavoitteena ovat häiriön tunnistaminen, varhainen puuttuminen ja puheeksi ottaminen. Lievät häiriöt voivat korjaantua muutaman neuvonta- ja seurantakäynnin aikana. Keskeisiä ovat keskustelu tilanteesta ja riskeistä sekä potilaan ohjaaminen terveelliseen, monipuoliseen ja säännölliseen syömiseen. Jos ongelma ei korjaannu tai paino laskee nopeasti, on konsultoitava erikoissairaanhoitoa (esim. 3 4 seurantakäynnin jälkeen). Sairastuneen somaattista tilaa voidaan seurata koulu- tai opiskelijaterveydenhuollossa. Ahmimishäiriö ja ahmintahäiriö Tavoitteena ovat häiriön tunnistaminen ja sairastuneen motivointi hoitoon. Hoitokeinona ovat psykoedukaatio ja ravitsemusohjaus (esim. ohjauskäynnit terveydenhoitajalla). Jos ravitsemusohjaus ja neuvonta eivät riitä, aikuisilla voidaan harkita lääkehoitokokeilua. Ks. kohta Lääkehoito. Päivystyslähetteen aihe TAULUKOSSA 5 esitetään syömishäiriöpotilaan päivystyslähetteen aiheet. Siihen, tehdäänkö lähete somaattiseen vai psykiatriseen yksikköön, vaikuttavat potilaan somaattinen ja psyykkinen tila sekä paikalliset hoitomahdollisuudet. Erikoissairaanhoidon tehtävät Tehtävänä on hoidon ja arvion järjestäminen potilaille, joiden syömishäiriö ei ole korjaantunut perusterveydenhuollon interventioilla. Mikäli potilaan hoito ei edisty, kannattaa konsultoida tai ohjata potilas arvioon syömishäiriöihin perehtyneeseen moniammatilliseen työryhmään. TAULUKKO 5. Syömishäiriöpotilaan päivystyksellinen arvio. Lähde [98]. 1. Painoindeksi alle kg/m 2 tai alle 70 % pituudenmukaisesta keskipainosta. 2. Nopea laihtuminen (25 % painonlasku kolmessa kuukaudessa). 3. Vakava elektrolyytti- tai aineenvaihduntatasapainon häiriö (esimerkiksi S-K alle 2,5 mmol/l). 4. Systolinen verenpaine alle 70 mmhg tai syketaajuus alle 40/min tai EKG-muutoksia. 5. Vakavan mielenterveydenhäiriön epäily (M1- lähete). Potilaan somaattinen tutkiminen Esitiedot Kerätään yleislääketieteelliset esitiedot: sairaudet, allergiat ja päihteiden käyttö aikaisemmat hoidot ja lääkitykset syömishäiriöt suvussa. Selvitetään ruokailutottumukset: aterioiden lukumäärä ja sisältö. Selvitetään liikuntatottumukset: liikunnan määrä ja tyyppi. Hankitaan lapsen ja nuoren kasvukäyrät. Kysytään kuukautisten alkamisikä ja mahdollinen loppumisikä. Erityisesti viimeinen paino, jonka yhteydessä kuukautiskierto oli normaali, voi auttaa terveellisen ravitsemustilan ja hoitotavoitteen määrittämisessä [99 101]. Kysytään aikuisilta mahdollisista painon muutoksista, laihduttamisesta ja laihdutusyrityksistä. Oksenteluun ja lääkkeiden (ulostus-, nesteenpoisto- ja laihdutuslääkkeet) käyttöön on myös kiinnitettävä huomiota [102, 103]. Ravitsemustilan arviointi Painoindeksiä (BMI, kg/m 2 ) voidaan käyttää ravitsemustilan arviointiin aikuisilla [ ]. Kasvuikäisillä voidaan käyttää pituuspainoa, iän mukaista painoindeksiä tai lasten Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
9 painoindeksiä [107]. Iso-BMI:tä voidaan käyttää kasvuikäisillä 2 18-vuotiailla [108]. Laskuri löytyy osoitteesta pgr/ html. Kasvun taittuminen tai pysähtyminen kertoo ravitsemushäiriön vaikeusasteesta, vaikka lapsen painoindeksi olisi normaali [109, 110, 111]. Kliininen somaattinen tutkimus Tutkitaan pituus ja paino Arvioidaan turvotus silmien alla (ns. silmäpussit) ja virtsarakon täyteläisyys voivat viitata liialliseen nesteen juomiseen ennen punnitusta (nestetankkaus). Tutkimus tulee aina tehdä myös niin, että potilas on riisuutunut. Etenkin löysillä vaatteilla voidaan peittää laihuutta. Tutkitaan lihaskato ja ryhti. Tutkitaan iho: ihonalaisrasva, kimmoisuus, turvotus, karvoitus (lanugo) ja mahdolliset viiltelyjäljet [112] Tutkitaan raajat: väri, lämpötila ja pulssit (perifeerinen verenkierto) Tutkitaan suu ja hampaat: suupielten haavaumat ja kiilledefektit (oksentelun merkkejä) (ks. suosituksen kohta Hampaiden hoito, limakalvojen kunto (kuivuma) [110, 113]). Tutkitaan liikkuminen ja lihasvoima: käsien puristusvoima kanta-varvaskävely, kyykistyminen ja yhdellä jalalla seisominen tutkimuspöydälle siirtyminen riisumisen ja pukemisen sujuvuus (motoriikan hidastuminen). Mitataan verenpaine ja sydämen syke. Auskultoidaan keuhkot ja sydän. Tutkitaan ihotunto, refleksit [114]. Nuoruusikäisillä selvitetään murrosiän vaihe [110, 115]. Laboratoriotutkimukset Laboratoriotutkimusten tarve määräytyy potilaan yleistilan mukaan. Laboratoriolöydökset ovat usein normaalit vaikeassakin nälkiintymistilassa. Diagnoosivaiheessa harkittavia laboratoriotutkimuksia ovat pieni verenkuva (PVK) munuaisten (Krea) ja maksan toimintakoe (ALAT) elektrolyyttitasot (natrium, kalium, fosfaatti ja kalsium) kilpirauhasen toimintakokeet (TSH, T4V) ja keliakiaseulonta paastoverensokeri (f B-gluk) prealbumiini [116] ahmintahäiriötä sairastavilla potilailla rasva-arvot (kokonais-, HDL-, ja LDLkolesteroli, triglyseridit) [117, 118] elektrokardiogrammi (EKG). Tavallisia laboratoriolöydöksiä esitellään sähköisessä taustamateriaalissa. Muita laboratoriotutkimuksia: Potilaalta voidaan tutkia gonadotropiinit (LH, FHS). Estradioli- ja prolaktiinipitoisuuksia ei ole välttämätöntä tutkia, ellei amenorrea jatku painon normaalistumisen jälkeen [113]. Amenorrean pitkittyessä (yli 2 vuoden) voidaan tutkia joko LH ja FSH tai munasarjojen toiminta ultraäänellä. Toipumisvaiheessa munasarjat voivat näyttää monirakkulaisilta merkkinä munasarjatoiminnan palautumisesta, mikä on tärkeää erottaa monirakkulaisesta munasarjaoireyhtymästä (PCOS). Muita tutkimuksia Luuntiheysmittaus tulee suorittaa, jos luukatoriski on huomattava [64]: Häiriö on kestänyt yli 12 kuukautta [64, 76, 77] C. Luuntiheysmittauksella voi olla merkitystä hoitomotivaation kannalta. Pään kuvantamistutkimus (CT, MRI) ja EEG ovat yleensä aiheellisia vain, jos syömishäiriöön liittyy akuutteja neurologisia oireita tai löydöksiä. Syömishäiriöihin on todettu liittyvän aivojen rakenteellisia ja sähköisen toiminnan muutoksia, jotka ovat useimmiten toipumisen myötä palautuvia [119, 120]. 9
10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 Potilaan psykiatrinen tutkiminen Psykiatrisen tutkimuksen tavoitteena on selvittää, onko kyseessä syömishäiriö selvittää, onko potilaalla muita samanaikaisia psyykkisiä oireita tai sairauksia selvittää potilaan fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen kokonaistilanne arvioida potilaan iänmukaista psyykkistä kehitystä ja toimintakykyä lasten ja nuorten tapauksessa arvioida perheen vuorovaikutusta ja vanhempien toimintakykyä syömishäiriökäyttäytymisen osalta. ä sairastavan huolellinen ja laaja psykiatrinen arviointi on tärkeää. Luottamuksellisen vuorovaikutussuhteen muodostaminen ja potilaan oman näkemyksen kuuleminen sairaudestaan ja ongelmistaan ovat olennaisia ja yhteistyön edellytys [121]. Syömishäiriön laajuuden ja vaikeusasteen arviossa voidaan käyttää apuna standardoituja itse täytettäviä kyselyjä Eating Disorder Inventory, EDI [122] Eating Disorder Examination Questionnaire, EDE-Q [123]. Lihavuuden vuoksi hoitoon hakeutuvilla voidaan ahmintahäiriön seulontaan käyttää syömistapakyselyä (Binge Eating Scale, BES) [124]. Psykiatrisen tutkimuksen kanssa samanaikaisesti on tärkeää tukea ja motivoida sairastunutta (ja hänen perhettään) syömishäiriökäyttäytymisestä luopumiseen ja toipumiseen antaa sairastuneelle (ja perheelle) tukea ja konkreettisia neuvoja syömiskäyttäytymisen korjaamiseksi. Psykiatrisen tutkimuksen perusteella tehdään yhdessä potilaan (ja vanhempien kanssa) hoitosuunnitelma, jonka toteutumista seurataan. Toimintakyvyn arviointi ä sairastavan toimintakyvyn heikkeneminen saattaa ilmetä useilla alueilla: sosiaalisissa suhteissa (harrastukset, ystävät) yleisessä terveydentilassa työkyvyssä ja koulunkäynnistä suoriutumisessa. Apuna syömishäiriöpotilaan toimintakyvyn arvioinnissa voidaan käyttää esimerkiksi itsearviointilomaketta (Clinical Impairment Assessment, CIA) [125] tai SOFAS-asteikkoa (Social and Occupational Functioning Assessment Scale) (DSM-IV) [126]. Sairauspoissaolon tarvetta arvioitaessa on punnittava sekä hyötyjä että haittoja: edellyttääkö paraneminen sairaslomaa vai haittaako päivärytmin puutos toipumista. Jos sairauslomaan päädytään, on tärkeää, että sairastunut noudattaa normaalia päiväja ateriarytmiä. Hoidon yleiset periaatteet Tehokkaan hoidon edellytyksenä on luottamuksellisen yhteistyösuhteen luominen. Varhainen hoitoon pääsy ja tehokas ravitsemustilan korjaaminen sekä aktiivinen hoito-ote voivat liittyä parempaan ennusteeseen [127, 128]. Syömishäiriöiden hoito pyritään yleensä toteuttamaan avohoitona [129]. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon rajaa syömishäiriöiden hoidossa on vaikea määrittää tiukasti, sillä olennaisinta on, että hoitopaikassa osataan hoitaa syömishäiriöitä. Moni syömishäiriötä sairastava paranee ilman erityistason hoitoa [130]. Hoitopaikan ei ole todettu vaikuttavan ennusteeseen. Hoidon tavoitteena on [128] säännöllistää syömiskäyttäytyminen lopettaa rajut laihdutusyritykset korjata ravitsemustila saada toistuva ahminta haltuun vähentää syömishäiriöoireita saada fyysistä terveyttä uhkaavat oireet loppumaan lievittää ja hoitaa psyykkisiä oireita. Kun ahmintahäiriön oireet on saatu hallintaan, voidaan tarvittaessa siirtyä pitkäjänteiseen painonhallintaan. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
11 Perusterveydenhuollossa toteutettu ohjattu itsehoito voi olla osalle riittävä hoito [131]. Potilaan avohoito voi sisältää myös kotona tehtävää työtä ja tarvittaessa hoitojaksoja päiväsairaalassa tai kokovuorokausiosastolla. Perheiden tai läheisten mukana olo hoidossa on tärkeää. Hoidon onnistumisen kannalta tärkeää on potilaan oma valmius paranemiseen ja käyttäytymistapojen muutokseen. Tiedollisen ohjauksen (= psykoedukaatio) tulee sisältyä hoitoon. Syömishäiriöiden avohoidossa käytetään erilaisia hoito- ja psykoedukaatioryhmiä sekä yksilöhoitoa. Hoidot ovat syömishäiriöön fokusoituja ja rajattuja. Vaikeasti sairaat, huomattavan alipainoiset laihuushäiriöpotilaat tarvitsevat usein hoidon alkuvaiheessa sairaalahoitoa. Vaikka syömishäiriö aiheuttaa psyykkistä kärsimystä, myös siitä toipuminen on usein vaikeaa ja aiheuttaa ristiriitaisia tunteita. Paranemista saattaa vaikeuttaa pelko syömishäiriöön liittyvän hallinnan tunteen menettämisestä. Sairastavalla saattaa olla pelko tyhjän päälle joutumisesta. Hänen kanssaan tuleekin yhdessä luoda uusia selviytymiskeinoja ja toimintamalleja. Tiedollinen ohjaus (psykoedukaatio) Psykoedukaatio tarkoittaa tiedon jakamista sairaudesta, syömisen lainalaisuuksista ja nälkiintymisen seuraamuksista. Sen tavoitteena on auttaa potilasta ja hänen omaisiaan hahmottamaan sairaus ja sen merkitys auttaa potilasta pääsemään eroon vääristyneistä uskomuksista ja puuttuvista tiedoista, jotka ovat johtaneet häiriintyneeseen syömiskäyttäytymiseen antaa keinoja ja kirjallista materiaalia tukemaan syömishäiriöstä paranemista. Hoitava henkilö toimii asiantuntijana, ja potilas voi omaksua uusia käyttäytymismalleja itselleen sopivalla tavalla ja sopivan aikataulun mukaisesti [132]. Ruoka- tai oirepäiväkirja voi olla hyvä diagnostinen apu- ja itsehoitoväline. Ks. kohta Ravitsemuskuntoutus. Ruoka- tai oirepäiväkirjan avulla voidaan arvioida ruokavaliota, syömiskäyttäytymistä ja mahdollisia ahmimiskohtauksia. Ruoka- tai oirepäiväkirjan pito syömisen hallinnan tukena ahmimis- ja ahmintahäiriötä sairastavilla potilailla on yleensä hyödyllistä ja tukee syömisen saamista hallintaan. Motivoiva keskustelu Motivoivasta keskustelusta (motivoiva haastattelu) on lupaavia tuloksia laihuus- ja ahmimishäiriöiden hoidossa [133]. Motivoiva keskustelu on terapeuttinen tapa kohdata potilas. Sen tavoitteena on lisätä potilaan valmiutta muutokseen. Se auttaa potilasta muutosta koskevien ristiriitojen ratkaisussa ja herättää hoitomotivaatiota, jotta hoito voi käynnistyä [134, 135]. Kun hoito etenee, motivoiva keskustelu voi parantaa hoitoyhteistyöhön sitoutumista [136]. Motivoiva keskustelu on usein osa kokonaisvaltaista hoitoa ja kannustaa muutokseen läpi koko hoidon. Menetelmän vaikuttavuus perustuu potilaan kuuntelemiseen ja muutoshalukkuuden esiin kutsumiseen. Motivoivan keskustelun peruskeinoja ovat empatian ja kiinnostuksen osoittaminen, kannustus ja usko muutoksen mahdollisuuteen [137]. Alaikäisten hoidossa vanhempien motivointi on osa hoitoa [138]. Itsehoito Itsehoito pohjautuu yleensä kognitiivis-behavioraaliseen terapiaan (KBT). Itsehoidon hyödyt: Itsehoito-oppaat ja -ohjelmat mahdollistavat hoidon saamisen helposti, viivytyksettä ja kustannustehokkaasti [139]. Itsehoito voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa [140]. Itsehoito voidaan toteuttaa itsenäisesti tai ohjatusti. 11
12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 Se soveltuu ensivaiheen hoitona erityisesti ahmimis- ja ahmintahäiriötä sairastaville potilaille [141, 142]. Itsenäisessä toteutuksessa potilas etenee omaan tahtiinsa itsehoito-oppaan avulla tai seuraamalla esimerkiksi internetpohjaista itsehoito-ohjelmaa. Ohjatussa toteutuksessa ammattihenkilö seuraa potilaan edistymistä ja tarvittaessa tapaa potilasta säännöllisin väliajoin. Itsehoito ahmimishäiriön ja ahmintahäiriön hoidossa Itsenäinen tai ohjattu itsehoito saattaa vähentää toistuvaa ahmintaa aikuisilla verrattuna tavanomaiseen hoitoon tai hoitoa saamattomiin [141, ] B. Kognitiivis-behavioraaliseen terapiaan perustuva itsenäinen tai ohjattu itsehoito saattaa vähentää ahmimista ja muita syömishäiriöoireita, kun vertailukohtana käytetään tavanomaista hoitoa, ilman hoitoa jäämistä tai painonhallintaohjelmaan osallistumista [ ] A. Ohjattu itsehoito ja itsenäinen itsehoito vaikuttavat yhtä tehokkailta ahmimiskertojen vähentämisessä, mutta ohjattu itsehoito saattaa olla itsenäisesti toteutettua itsehoitoa tehokkaampaa muiden syömishäiriöoireiden vähenemisessä [140, 141, 149]. Itsehoito laihuushäiriössä Itsehoidon hyödystä laihuushäiriön hoidossa ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä. Internetin kautta toteutettu itsehoito-ohjelma Ahmintahäiriön hoitoon on suomen- ja ruotsinkielinen internetpohjainen itsehoito-ohjelma Kansainvälisiä internetpohjaisia itsehoitoohjelmia ja terapioita on tarjolla kaikkiin syömishäiriöihin. Internetin kautta toteutettu itsehoito näyttää vähentävän ahmintojen määrää ja muita syömishäiriöoireita ahmimis- ja ahmintahäiriöissä, kun vertailukohtana käytetään ilman hoitoa jäämistä [144]. Ravitsemuskuntoutus Ravitsemuskuntoutus koskee kaikkia syömishäiriötä sairastavia, ja se sopii sekä avoettä osastohoitoon [150, 151]. Ravitsemuskuntoutus suunnitellaan yksilöllisesti yhteistyössä hoitavan työryhmän ja potilaan sekä hänen läheistensä kanssa [152]. Ravitsemustila on suositeltavaa korjata nopeasti, sillä aliravitsemustilan pitkittyminen saattaa suurentaa syömishäiriön kroonistumisen riskiä [128]. Työryhmä ei suosittele tiukkoja hoitosopimuksia eikä tarkkaa kaloreiden laskemista ja ruoka-aineiden mittaamista. Yksityiskohtainen ravintosisältöjen laskeminen ja ruoka-aineiden mittaaminen saattaa ylläpitää syömishäiriön pakonomaista luonnetta. Tavoitteena on normaalipainon saavuttaminen. WHO:n määritelmän mukaan normaalipainon alaraja on BMI 18,5 kg/m 2. Jos potilaalla on aiemmin ollut spontaani kuukautiskierto, paino tulee nostaa vähintään sille tasolle, jolla kuukautiskierto jälleen spontaanisti toimii [ ] B. Yksilöllisen ateriasuunnitelman tulisi pohjautua täsmäsyömiseen [152, 156]. Täsmäsyömisellä tarkoitetaan syömistä, joka on säännöllistä, riittävää, monipuolista ja sallivaa [157]. Ravitsemusohjauksen tukena ja sopivien annosten hahmottamiseksi voidaan käyttää mallina ruokaa ja ruokakuvia. Ruoka- tai oirepäiväkirjaa käytetään nuorten ja aikuisten ravitsemustilan alkuarvioinnissa. Ruokavaliota täydennetään tarvittaessa vitamiini- ja kivennäisainevalmisteilla sekä kliinisillä täydennysravintovalmisteilla. Vegaaniruokavalio ei yleensä ole laihuushäiriötä sairastavalle ravitsemuksellisesti riittävä [150]. Ravitsemuksellisesti riittävän vegaaniruokavalion koostaminen vaatii ravitsemusterapeuttista erityisosaamista. Ruokailut osastohoidon aikana Osastohoidon aikana sairaalassa noudatet- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
13 tava ruokailurytmi ja monipuolinen perusruokavalio toimivat normaalin, säännöllisen syömisen mallina [152, 158]. Ruokavalion tulee sisältää erilaisia ruokaaineita, myös sellaisia, jotka sisältävät runsaasti energiaa [159]. Ruokailuhetkillä tulee tarkistaa, että ruokavalio sisältää ravitsemussuositusten mukaisen määrän ravintoaineita. Hoitavan henkilön tulee aluksi olla mukana ruoan annostelussa, minkä jälkeen potilas voi vähitellen alkaa itse koota ruoka-annoksensa. Potilaat ruokailevat hoitajan tukemana ja yhdessä muiden potilaiden kanssa. Ruokailuhetket pyritään tekemään miellyttäviksi ja tunnelmaltaan rennoiksi. Osastohoidossa oleville suositellaan ruokalepoa peitteen alla. Ruokailu kohottaa kehonlämpöä (termogeneesi) ja aiheuttaa kylmyyden tunteen [160]. Perheruokailukäytäntö on yleistynyt. Ks. kohta Perheterapia. Ennen kotiutumista voidaan tehdä kotikäynti ja suunnitella perheen kanssa kotiruokailujen toteutusta. Somaattisen tilan seuranta Kliininen tutkimus: yleistila sydämen ja keuhkojen kuuntelu verenpaine ja syke tarvittaessa EKG [150]. Päivittäinen punnitseminen ei ole tarkoituksenmukaista, koska paino vaihtelee suolentoiminnan ja nestetasapainon vaihdellessa [150]. Punnitseminen 1 2 kertaa viikossa on osoittautunut riittäväksi. Jos potilas on osastohoidossa niin hänen kanssaan voi sopia siitä, että joskus tehdään ylimääräisiä punnituksia, joiden ajankohtaa ei ilmoiteta etukäteen. Hoidon alussa osa potilaista voi hyötyä siitä, etteivät he näe painoaan (painon näkeminen voi lisätä ahdistusta). Hoidon edetessä oman painotiedon hyväksyminen tukee kokonaisvaltaista paranemista. Vaikeaa aliravitsemustilaa korjattaessa verenkuva (PVK), seerumin natrium-, kalium- ja fosfaattipitoisuudet sekä kreatiniinipitoisuus määritetään kliinisen tilan mukaan, esimerkiksi 3 ensimmäisen viikon aikana viikoittain. Refeeding-oireyhtymä Refeeding-oireyhtymällä tarkoitetaan tilaa, joka esiintyy pitkään aliravitsemusta poteneilla lisäravitsemuksen aloittamisen jälkeen. Hypofosfatemia on refeeding-oireyhtymän löydöksistä merkittävin, mutta muidenkin elektrolyyttien vajausta esiintyy. Hypofosfatemia ilmenee tavallisimmin lihasheikkoutena, rabdomyolyysina ja hengitysvajauksena. Harvinaisempia oireita ovat kardiovaskulaarioireet ja hematologiset komplikaatiot (rytmihäiriöt, hypofosfatemia, delirium) [161]. Refeeding-oireyhtymä on mahdollinen, jos paino on hyvin alhainen (alle 70 % pituudenmukaisesta keskipainosta, BMI 12 kg/ m 2 tai alle). Silloin ravitsemustilan korjaus aloitetaan varovasti esim. energiamäärällä 20 kcal/ kg/vrk eli yleensä kcal/vrk, ja sitä lisätään 200 kcal tunnin välein [162, 163] C, [150, 164, 165]. Ravitsemustilan korjaantuessa energiantarve kasvaa ja ruokaa lisätään asteittain. Letkuravitsemus Vaikeassa aliravitsemustilassa letkuravitsemus voi olla tarpeen silloin, kun suun kautta nautittu ravinnonsaanti jää riittämättömäksi [150, 166, 167]. Nenä-mahaletkun laittamisesta neuvotellaan etukäteen potilaan kanssa. Nenä-mahaletkun hyötyjä parenteraaliseen ravitsemukseen verrattuna ovat ravinnon fysiologinen antoreitti pienempi refeeding-oireyhtymän riski. 13
14 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Psykiatrinen hoito 14 Psykiatrinen avohoito Psykiatrisen avohoidon toteuttaa moniammatillinen työryhmä, jonka tehtävänä on luoda luottamuksellinen yhteistyösuhde edistää ravitsemustilan korjaantumista ja syömisen tervettä hallintaa tukea hoitomotivaatiota ja auttaa hahmottamaan sairaus konkreettisesti helpottaa häiriöön liittyvien psykologisten, perheperäisten, sosiaalisten ja käyttäytymiseen liittyvien ongelmien ratkaisemista tunnistaa iänmukainen kehitysvaihe, siten että otetaan huomioon fyysisen, psyykkisen ja seksuaalisen kehitysvaiheen mahdollinen pysähtyminen tai viivästyminen tukea iänmukaisten sosiaalisten suhteiden, oppimiskyvyn ja työkyvyn palauttamista sekä nuorilla itsenäistymistä ja aikuisuuteen kasvamista ehkäistä sairauden uusiutumista ja pitkittymistä. Avohoidon tukena voidaan käyttää erilaisia hoitoryhmiä, joita ovat esimerkiksi ahdistuksen hallintaryhmät: ahdistuksen hallintakeinot fysioterapiaryhmät: kehonhallinnan ja -tuntemuksen lisääntyminen, ruumiinkuvan selkeyttäminen, hyväksyvän ja kunnioittavan suhteen luominen kehon ja mielen välille psykoedukaatioryhmät, kuten ahmimisja ahmintahäiriötä sairastavien syömisen hallintaryhmät (ks. kohta Tiedollinen ohjaus (psykoedukaatio)) rentousryhmät: rentouden merkitys ja sen fysiologinen vaikutus, levon ja liikunnan terveellinen suhde, määrä ja laatu sekä rentoutuminen ahdistuksen hallintakeinona ruokailu- ja ravitsemusryhmät: kotiruokien suunnittelu, haastavat ruoka-aineet, tottumusten asteittainen muuttaminen, ruokailu sosiaalisena tilanteena, syömään rohkaisu ja ruoasta nauttiminen toimintaterapiaryhmät: paranemisen osatekijät, vapaa-ajan suunnittelu ja vapaa-ajan viettämisen tavat ja merkitys. Ks. lisätietoa psykososiaalisista hoidoista suosituksen terapiaosiosta: yksilöterapia, ryhmäpsykoterapia ja perheterapia. Perhetyö Vaikkei hoitoon kuuluisi varsinaista perheterapiaa, perheen huomioon ottaminen hoidon eri vaiheissa on tärkeää. Syömishäiriöpotilaiden vanhemmat ovat kokeneet terapeuttien vetämät vanhempienryhmät hyödyllisiksi, mutta tutkimusnäyttö niiden vaikuttavuudesta hoidossa puuttuu. Perhe tarvitsee tukea ja tietoa syömishäiriöistä. Huoltajien tulee olla aktiivisesti mukana hoidossa. Heille tulee myös antaa riittävästi tietoa, ja heillä tulee olla mahdollisuus hyötyä muiden samassa tilanteessa olevien läheisten kokemuksista ja tuesta [168, 169]. Perheenjäsenen syömishäiriö saattaa muuttaa perheenjäsenten välistä vuorovaikutusta, mikä saattaa vaikuttaa oireilun säilymiseen ja pitkittymiseen [170]. Perheen käytöksen arviointi ja oiretta ylläpitävien käyttäytymis- ja vuorovaikutusmallien korjaaminen ovat tärkeitä. Tähän voidaan pyrkiä yksilöllisellä ohjauksella tai muiden samankaltaisten perheiden kanssa pidettävissä keskusteluissa. Laihuushäiriötä sairastavien läheiset kärsivät huomattavasta stressistä. Alustavien tulosten mukaan useamman perheen työpajatyöskentely saattaa olla yhtä tehokasta kuin yhden perheen erikseen saama ohjaus [171]. Läheiset arvostavat strukturoituja interventioita. Useammalle perheelle samanaikaisesti annettu strukturoitu psykoedukaatio voi vähentää perheen syyllisyyttä ja eristäytyneisyyttä [172]. Ks. kohta Tiedollinen ohjaus (psykoedukaatio). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
15 Jalkautuva hoitotyö Jalkautuva (= kotiinpäin suuntautuva) hoitotyö on potilaan toimintaympäristössä tapahtuvaa tukea ja ohjausta. Hoitajat jalkautuvat potilaan kotiin, kouluun tai työpaikalle. Tavoitteena on tukea ja ohjata potilasta ja hänen perhettään niin, että potilaan ravitsemustila kohentuu ja ahdistus ruokailutilanteissa lievenee. Jalkautuvan hoitotyön tehtävänä on antaa potilaalle ja hänen perheelleen tietoa syömishäiriöstä tarjota tukea ja ohjausta ruokailutilanteisiin esimerkiksi perheaterian muodossa. Läheisten tukiryhmä Läheisten tukiryhmä on läheisille suunnattu vertaisryhmä, jossa tarjotaan tiedollista ohjausta (ks. kohta Tiedollinen ohjaus (psykoedukaatio)) ja taidollista tukea arjen haasteisiin sekä emotionaalista tukea. Suomessa toimii Syömishäiriöliitto-SYLI ry (www.syomishairioliitto.fi), joka edustaa syömishäiriöön sairastuneita ja heidän läheisiään. Liiton tehtävänä on lisätä kokemukseen perustuvaa syömishäiriötietoutta. Psykiatrinen päiväsairaala- ja osastohoito Päiväsairaalahoidon (lapset ja nuoret [173, 174] D, aikuiset [ ] D ) tai ympärivuorokautisen psykiatrisen sairaalahoidon tehosta syömishäiriöiden hoidossa ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä. Osastohoito voi joskus olla välttämätöntä. Ks. kohta Päivystyslähetteen aihe ja sähköinen tausta-aineisto. Päiväsairaala- tai osastohoidon aiheita voivat olla muun muassa vaikea aliravitsemus, hengenvaarallinen somaattinen komplikaatio, muu samanaikainen vakava mielenterveydenhäiriö tai se, ettei avohoito ole riittänyt. Yksilöllisesti suunnitellusta ympärivuorokautisesta osastohoidosta siirrytään avohoitoon heti, kun sairastuneen tila sen sallii. Avohoitoon voidaan siirtyä asteittain päiväsairaalahoitojakson jälkeen. Osastohoitojaksolla tulee olla kohdennettu hoitotavoite ja suunnitelma siitä, miten kyseisen ongelman hoito jatkuu avohoidossa. Nuorilla syömishäiriöön keskittynyt päiväsairaalahoito on yhtä tehokasta kuin syömishäiriöön keskittynyt sairaalahoito mutta halvempaa. Myös nuoren psykososiaalinen sopeutuminen päiväsairaalahoidon jälkeen on helpompaa [181]. Ahmimishäiriötä sairastava saattaa tarvita psykiatrista sairaalahoitoa vakavan psyykkisen kriisitilanteen myötä esimerkiksi itsemurhavaaran tai psykoosin vuoksi. Lasten ja nuorten mahdollisuus koulunkäyntiin ja ikätoverisuhteiden säilyttämiseen tulee ottaa huomioon. Ks. myös kohdat Hoidon yleiset periaatteet ja Jalkautuva perhetyö. Tahdosta riippumaton hoito Jos potilas kieltäytyy ilmeisestä hoidon tarpeestaan huolimatta vapaaehtoisesta osastohoidosta, hoito voidaan toteuttaa tahdosta riippumattomana mielenterveyslain perusteella (www.finlex.fi). Alaikäisen vakavan syömishäiriön hoidossa voidaan käyttää tahdosta riippumatonta psykiatrista hoitoa alaikäisen vakavan mielenterveyshäiriön perusteella, jos alaikäinen kieltäytyy hoidosta ja häntä uhkaa hengenvaarallinen somaattinen komplikaatio tai jos syömishäiriö muuten täyttää alaikäisen vakavan mielenterveydenhäiriön kriteerit ja hän kieltäytyy vapaaehtoisesta hoidosta avohoidossa ei ponnisteluista huolimatta ole saavutettu riittävää tilanteen korjaantumista. Aikuisen vakavan syömishäiriön hoidon tarpeen arvio voidaan aloittaa M1-menettelyn kautta, jos syömishäiriöön liittyy psykoosi tai deliriumtila tai jos aikuisen syömishäiriö aiheuttaa henkeä uhkaavan nälkiintymistilan (esim. BMI on alle 13 kg/m 2 tai paino alle 30 kg) ja siihen liittyy vakavia fyysisiä komplikaatioita tai vakavia psyykkisiä oireita eikä potilas näe tilannetta totuudenmukaisesti. 15
16 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Psykososiaaliset hoidot 16 Kuvaus terapioista Perhepohjaisessa hoidossa (Family-based Treatment, FBT) perhe on voimavara. Alkuvaiheessa tuetaan vanhempia ottamaan vastuu lapsen tai nuoren ruokailusta ja ravitsemustilan korjaantumisesta. Tämän jälkeen tuetaan vanhempia siirtämään vastuu ruokailusta lapselleen. Loppuvaiheessa siirrytään perheen dynaamisten ja nuoren kehitysvaiheeseen liittyvien kysymysten käsittelyyn. Kognitiivis-behavioraalisessa terapiassa (Cognitive Behavioral Therapy, CBT) eli KBT:ssä tavoitteena ovat syömishäiriötä sairastavan haitallisten uskomusten ja ajatusten tunnistaminen ja muokkaaminen sekä niiden korvaaminen vaihtoehtoisilla, toipumista tukevilla ajatusmalleilla yhdessä käyttäytymisterapeuttisten menetelmien kanssa. Interpersoonallinen terapia (Interpersonal Therapy, IPT) perustuu pääasiassa ihmissuhderistiriitojen ratkaisemiseen ja ihmissuhteiden palkitsevuuden parantamiseen. Tavoitteena on, että syömishäiriötä sairastava oppii kohtaamaan arkielämän sosiaalisen vuorovaikutuksen haasteet muilla tavoin kuin turvautumalla syömishäiriön oireisiin. Dialektisessa käyttäytymisterapiassa (Dialectical Behavior Therapy, DBT) eli DKT:ssä opetetaan erilaisia taitoja, kuten tunteiden hallintaa, vuorovaikutustaitoja ja tietoisen läsnäolon taitoja. Näiden avulla syömishäiriötä sairastava voi korvata syömishäiriötä ylläpitävät käyttäytymismallinsa. Psykodynaamisessa psykoterapiassa pyritään tunnistamaan ja muokkaamaan syömishäiriöön sairastuneen varhaisissa vuorovaikutuskokemuksissa syntyneitä ja tiedostamattomalla tasolla nykyiseen kokemusmaailmaan vaikuttavia psyykkisiä ilmiöitä. Yksilöterapia Yksilöterapioiden tehosta on tutkimuksia lähinnä aikuispotilailla. Lyhytkestoisissa terapioissa voidaan tehostetusti keskittyä tiettyihin kohdistettuihin ongelmiin ja sairauden osa-alueiden ratkaisuihin [182]. Syömishäiriöiden hoidossa kognitiivisbehavioraalista terapiaa (KBT) sovelletaan nuorilla niin, että otetaan huomioon potilaan ikä ja kehitysvaihe sekä otetaan hänen perheensä mukaan hoitoon [183]. Kognitiivis-behavioraalisesta terapiasta on kehitetty kaikkien syömishäiriöiden hoitoon soveltuva transdiagnostinen hoitomalli (Enhanced Cognitive Behavioural Therapy, CBT-E) [123]. KBT voidaan toteuttaa yksilö- tai ryhmähoitona sekä myös itsehoitona. Vaikutusten saavuttaminen vie keskimäärin 4 6 kuukautta. Psykodynaamisesta psykoterapiasta voi olla hyötyä erityisesti potilaan kokonaistilanteen ja samanaikaisten sairauksien hoidossa ja kuntoutuksessa [ ]. KBT, IPT, DKT ja psykodynaaminen psykoterapia syömishäiriön hoidossa esitetään sähköisessä tausta-aineistossa. Yksilöterapia laihuushäiriön hoidossa Aikuisten laihuushäiriön avohoidossa mikään yksittäinen yksilöterapiamuoto (kognitiivis-behavioraalinen, psykodynaaminen tai interpersoonallinen terapia) ei ole selkeästi osoittautunut tavanomaista hoitoa paremmaksi [ ] B. Tavanomainen hoito näissä ulkomaalaisissa tutkimuksissa oli yhdistelmä psykoterapiaa ja yleislääkärin seurantaa ja hoitoa. Yksilöterapia ahmimishäiriön hoidossa Kognitiivis-behavioraalisen terapian tehosta ahmimishäiriön hoidossa on näyttöä [140, ]. Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia ilmeisesti vähentää ahmintaa ja oksentelua tehokkaammin kuin hoidon odottaminen [140, 193, 194] B. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
17 Kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian tehosta ahminnan ja oksentelun hoidossa muihin terapioihin verrattuna on ristiriitaista tietoa [140, 193, 194] C. Myös muut terapiamuodot, kuten interpersoonallinen psykoterapia, ovat vaikuttavia ahmimishäiriöiden hoidossa [140]. IPT voidaan toteuttaa ryhmä- tai yksilöterapiana. Vaikutusten saavuttaminen vie keskimäärin 8 12 kuukautta. Yksilöterapia ahmintahäiriön hoidossa Sekä kognitiivis-behavioraalinen (KBT) [140, 146, 195] B että interpersoonallinen psykoterapia (IPT) ovat tutkimuksissa osoittautuneet tehokkaimmiksi hoitomuodoiksi ahmintahäiriön hoidossa [145]. Hoitotulokset ovat säilyneet 1 2 vuoden seurannassa. Myös dialektista käyttäytymisterapiaa (DKT) pidetään mahdollisena [196]. Ryhmäpsykoterapia Syömishäiriöiden hoitomuotoina käytetään sekä erilaisia ryhmäinterventioita että koulutetun psykoterapeutin ohjaamia varsinaisia ryhmäpsykoterapioita. Ryhmäinterventiot voivat perustua erilaisiin terapeuttisiin viitekehyksiin. Psykodynaamista ryhmäpsykoterapiaa voidaan käyttää syömishäiriöpotilaiden jatkohoitona. Kognitiivisesta psykoterapiasta on kehitetty eri syömishäiriötyyppeihin erityisiä hoitomalleja [197], joita on toteutettu myös ryhmäterapioina. Ryhmäpsykoterapia laihuushäiriön hoidossa Ryhmäpsykoterapian vaikuttavuudesta laihuushäiriön hoidossa ei juuri ole tutkimusnäyttöä, mutta ryhmäpsykoterapiaa on käytetty muun hoidon lisänä [192, 198]. Ryhmäpsykoterapia ahmimishäiriön hoidossa Yksilöllisen ja ryhmämuotoisen KBT:n tuloksellisuudessa ei ole juuri havaittu eroja [140, 192, 197, 199, 200]. Ryhmäpsykoterapia on kustannustehokkaampaa. Ryhmä tarjoaa myös vertaistukea. Myös interpersoonallista psykoterapiaa voidaan käyttää ryhmämuotoisena [140]. Erityisesti psykoedukaatiota (ks. kohta Tiedollinen ohjaus (= psykoedukaatio)) voidaan hyvin toteuttaa ryhmämuotoisena. Ryhmäpsykoterapia ahmintahäiriön hoidossa Ahmintahäiriöpotilaiden ryhmämuotoinen KBT ei ilmeisesti eroa painonhallintaohjelmasta ahmintojen vähentämisessä 12 kuukauden seurannassa [ ] B. Ahmintahäiriön hoidossa ryhmämuotoinen IPT ja KBT olivat yhtä tehokkaita vähentämään ahmintojen määrää ja syömishäiriön muita oireita 1, 2 ja 4 vuoden seurannassa [145, 204, 205] A. Ahmintahäiriön hoidossa ryhmämuotoinen DKT saattaa epäspesifiseen terapiaan tai hoitoa saamattomiin verrattuna vähentää ahmintoja ja muita syömishäiriöoireita [206, 207] C. Perheterapia Perhepohjainen hoito (Family-based Treatment, FBT) on vuotiailla laihuushäiriötä sairastavilla 12 kuukauden seurannassa ilmeisesti tehokkaampaa kuin yksilökeskeinen terapia (Adolescent-focused Individual Therapy, AFT) [208] B. FBT:llä noin 40 % paranee, AFT:llä noin 20 %. Yksi potentiaalinen selitys perheterapian tehokkuudelle voisi olla, että perheen tuki potilaalle jatkuu vuosia terapian jälkeen terapiassa opittujen tekniikoiden avulla [209]. Manuaalisessa (ohjekirjan mukaan toteutetussa) perhepohjaisessa hoidossa (FBT) potilaan paino voi nousta merkittävästi. Vanhemmat ottavat vastuun potilaan ruokailusta, ovat vähemmän kriittisiä potilasta kohtaan ja ulkoistavat sairauden [210, 211]. Vanhempien voimaantuminen vähentää potilaan oirehdintaa [212]. Systeemistyyppinen perheterapia saattaa alle 18-vuotiailla laihuushäiriötä sairastavilla olla 17
18 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 tehokkaampaa kuin yksilöhoito [87, 213] C. Koko perheen yhteinen terapia (Conjoint Family Therapy, CFT) ja perheen vanhemmille ja potilaalle erikseen annettu perheterapia (Separated Family Therapy, SFT) saattavat olla yhtä tehokkaita laihuushäiriön hoidossa teini-ikäisillä [214, 215] C. Perheen sisäistä dynamiikkaa käsittelevä terapia voidaan sisällyttää muun hoidon oheen vaikeata laihuushäiriötä sairastavilla nuorilla [216]. Laihuushäiriötä sairastavien vuotiaiden hoidossa lyhytkestoinen perhepohjainen hoito (6 kuukautta) saattaa olla yhtä tehokas kuin pitkäkestoinen (12 kuukautta) [217, 218] C. Perheterapiaa koskevia tutkimuksia ahmimishäiriötä sairastavilla on vähän. Perheterapia ei liene nuorilla KBT-itsehoito-oppaaseen perustuvan hoidon veroinen [219]. Perhepohjainen hoito (Family-based Treatment, FBT) voi olla supportiivista psykoterapiaa (SPT) tehokkaampi nuorten ahmimishäiriön hoidossa 6 kuukauden seurannassa [220]. Paritapaamisista ei ole tutkimusnäyttöä, mutta kliinisen kokemuksen perusteella niitä voidaan kokeilla. Lääkehoito Tutkimukset on tehty pääosin aikuisilla. Muut psykiatriset häiriöt (esim. ahdistuneisuushäiriöt ja masennus) ovat syömishäiriöitä sairastavilla tavallisia. Mahdollisten samanaikaissairauksien lääkehoito saattaa olla aiheellista. Laihuushäiriön lääkehoito Lääkkeiden hyöty perustuu usein samanaikaissairauksien oireiden lievittymiseen. Muilta osin näyttö niiden tehosta on vähäistä. Lyhytvaikutteinen bentsodiatsepiini 30 minuuttia ennen ateriointia saattaa helpottaa ruokailuun liittyvää ahdistuneisuutta [169, ] D, mutta kunnollinen tutkimusnäyttö asiasta puuttuu. Bentsodiatsepiineja tulee kuitenkin käyttää varovaisesti niihin liittyvän riippuvuusriskin vuoksi. Näyttö atyyppisten antipsykoottien tehosta painon nousussa on ristiriitaista [ ] C, [236]. Kliinisen kokemuksen mukaan niistä voi kuitenkin olla hyötyä. Masennuslääkkeistä ei ilmeisesti ole hyötyä ravitsemustilan korjaantumiseen hoidon alkuvaiheessa [168, 169, ] B. Tutkimustulokset fluoksetiinin tehosta normaalipainon saavuttaneiden jatkohoidon tukena ovat ristiriitaisia [ ] D. Ahmimishäiriön lääkehoito Lääkityksestä on hyötyä psykoterapeuttisen (kognitiivis-behavioraalisen) hoidon lisänä yli 18-vuotiailla potilailla [169, 246, 247] B, ja sitä suositellaan, jos psykoterapialla ei saada riittävää tulosta. Lääkityksen tarkoitus on auttaa saamaan ahminta hallintaan hoidon alussa. Työryhmä suosittaa, että lääkkeitä käytettäisiin vain määräaikaisesti, esimerkiksi 6 12 kuukauden ajan. Masennuslääkkeiden on osoitettu vähentävän ahmintaepisodeja 50 prosenttia, kun hoidon kesto on 8 viikkoa [248] A. Kliinisen kokemuksen mukaan teho on yleensä huomattavissa 4 viikon hoidon jälkeen. Fluoksetiini on Suomessa ainoa lääke, jonka virallisena käyttöaiheena on ahmimishäiriö. Hoitoannos on suurempi (60 mg/vrk) kuin masennuksen hoidossa. Kliinisen kokemuksen mukaan muidenkin SSRI-lääkkeiden kokeilemisesta voi olla hyötyä, ellei fluoksetiinista ole ollut hyötyä. Epilepsialääke topiramaatti saattaa vähentää ahmimista ja oksentamista [249, 250] C. Lääkkeen käyttö aloitetaan esimerkiksi annoksella 25 mg/vrk:n ja annosta suurennetaan viikon välein 25 mg/vrk annokseen mg/vrk. Lääkkeen käyttöä rajoittavat sen haittavaikutukset. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
19 Ahmintahäiriön lääkehoito Lääkehoidon teho on vain vähäinen eikä se ilmeisesti lisää psykoterapian tehoa [251] B, [252] C, minkä vuoksi sitä ei suositella ahmintahäiriöiden rutiinimaiseen hoitoon. Lääkehoito voi lyhytkestoisesti vähentää ahmintaa [251] B. Eniten on tutkittu seuraavia SSRI-lääkkeitä, joista jotkut potilaat saattavat hyötyä: fluoksetiini annoksella 60 mg/vrk [ ] C fluvoksamiini annoksella mg/vrk [258] C sitalopraami annoksella mg/vrk ja essitalopraami annoksella mg/vrk [259, 260] C sertraliini annoksella mg/vrk [257, 261] C. Lisäksi on kokeiltu duloksetiinia annoksella mg/vrk [262] D, atomoksetiinia annoksella mg/vrk [263] D ja baklofeenia suurimmillaan annoksella 60 mg/vrk [264] D. Epilepsialääkkeistä topiramaatti annoksella mg/vrk saattaa ylipainoisella potilaalla vähentää ahmintaa ja laskea painoa [ ] C. Kliinisen kokemuksen mukaan haittavaikutukset kuitenkin yleensä estävät annoksen suurentamisen yli 200 mg:aan/ vrk. Luuston hoito D-vitamiini Työryhmä suosittaa laihuushäiriötä sairastaville nuorille ja aikuisille päivittäistä mg:n kalsiumlisän ja 20 µg:n D-vitamiinilisän käyttöä. Lasten D-vitamiinilisän käyttö perustuu kliinisen kokemukseen, jonka perusteella sopiva D 3 -vitamiiniannostus on µg/vrk ja kalsiumlisä mg/vrk, jos maitotuotteiden käyttö on vähäistä. Luotettavaa tutkimusnäyttöä kalsiumtai D-vitamiinivalmisteiden käytöstä laihuushäiriöpotilaiden luukadon estämiseksi ei ole [268, 269] D. Muissa kuin laihuushäiriöissä voidaan käyttää väestölle osteoporoosin ehkäisemiseksi suositeltuja kalsium- ja D-vitamiiniannoksia. Ks. Käypä hoito -suositus Osteoporoosi. Veressä kiertävän D-vitamiinin varastomuodon, kalsidiolin eli S-25(OH)D:n, pitoisuus kuvaa parhaiten elimistön D-vitamiinin määrää. Ks. Käypä hoito -suositus Osteoporoosi. Yleisesti hyväksytty D-vitamiinipuutoksen raja on alle 50 nmol/l:n kalsidiolipitoisuus. Alle 25 nmol/l:n pitoisuus liittyy lapsilla riisitautiin ja aikuisilla osteomalasiaan. Osteoporoosipotilaan D-vitamiiniannoksen tulisi perustua S-25(OH)D-pitoisuuden mittaukseen (tavoite nmol/l). Luuntiheyden palautumisen kannalta tärkeimmät tekijät ovat painon ja kuukautiskierron palautuminen [ ] B. Hormonikorvaushoito ja muut lääkkeet Hormonikorvaushoidon hyödystä laihuushäiriötä sairastavilla aikuisilla ja nuorilla, joiden kuukautiset ovat jo alkaneet, ei ole varmuutta. Ainoa tehokas hoito on ravitsemuksen korjaus tasolle, jossa kuukautiset palaavat tai jossa estrogeenipitoisuus palautuu normaaliksi. Painon nousu ja ravitsemustilan korjaantuminen lisäävät luun uudismuodostusta. Hypoestrogenismin korjaantuminen vähentää luun resorptiota. Hormonikorvaushoitoa voidaan harkita tilanteessa, jossa toipuminen kestää pitkään (amenorrea kestänyt yli vuoden ilman merkkiä syömishäiriön toipumisesta) tai lähtöpaino on hyvin alhainen. Tällöin tulisi konsultoida gynekologia. Hormonikorvaushoitoon liittyvät riskit täytyy myös ottaa huomioon. Ehkäisytablettien käyttöä ei suositella, sillä ne saattavat vaikuttaa epäedullisesti luuntiheyteen [75, ] B. Bisfosfonaattihoito saattaa parantaa laihuushäiriöpotilaiden luuntiheyttä, mutta sen käyttöä ei suositella [ ] A. 19
20 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 20 Tutkimukset bisfosfonaattien pitkäaikaisvaikutuksista ja erityisesti niiden mahdollisesta teratogeenisesta vaikutuksesta raskauden aikana puuttuvat. Bisfosfonaattien vaikutuksesta murtumien ehkäisyssä syömishäiriöpotilailla ei ole tutkimustuloksia. Muista luukadon hoitoon tarkoitetuista lääkkeistä on vain niukasti (testosteroni ja dehydroepiandrosteroni) tai ei ollenkaan (raloksifeeni) tutkimustuloksia. Niiden käyttöä laihuushäiriöpotilailla ei siten toistaiseksi suositella [279, ] C. Androgeenihoidon pitkäaikaisvaikutuksista ja riskeistä laihuushäiriöpotilailla on riittämättömästi tietoa. Vaikka androgeenit voisivat parantaa laihuushäiriötä sairastavien naisten hyvinvointia ja luuntiheyttä, asiasta ei ole lasten tai nuorten osalta tutkimustuloksia [279, ] C. Muut hoidot Hampaiden hoito Syömishäiriöihin liittyvä oksentelu ja mahahapon takaisinvirtaus saattavat aiheuttaa hampaiden vakavaakin eroosiota. Kulumista voidaan ehkäistä huuhtomalla hampaat oksentelun jälkeen vedellä tai happamuutta neutraloivalla liuoksella. Hampaiden säännöllinen harjaus aamuin ja illoin runsasfluorisella hammastahnalla, yksilöllisesti harkitut fluoraushoidot sekä remineralisoivien liuosten ja ksylitolin käyttö ovat suositeltavia kuten muullakin väestöllä. Hampaiden terveyteen liittyvistä tutkimuksista on tiivistelmä sähköisessä taustaaineistossa. Liikunta ja fysioterapia Liikunnan rajoittaminen Laihuushäiriöpotilailla painonnousua voidaan tarvittaessa nopeuttaa ravitsemustilan korjausvaiheessa liikuntaa rajoittamalla. Rajoittaminen saattaa kuitenkin lisätä ahdistusta ja heikentää hoitomyöntyvyyttä. Fyysisen harjoittelun ja liikunnan vasta-aiheet tulee arvioida yksilöllisesti. Ohjeellisia vasta-aiheita ovat BMI < 13 kg/m 2 voimakas verenkuvan muutos (leukopenia, neutropenia) sydämen rytmihäiriöt sydämen harvalyöntisyys: syke < 50/ min EKG-muutokset (johtumishäiriöt, pitkä QT-aika) matala verenpaine elektrolyyttitasapainon häiriöt * hypokalemia * hypofosfatemia * hyponatremia hypoglykemia infektiot ja kuume. Kuntouttava liikunta Työryhmä suosittaa ohjattua liikuntaharjoittelua ja kevyttä liikuntaa syömishäiriötä sairastavien hoito-ohjelmaan, vaikka luotettava tutkimusnäyttö asiasta puuttuu. Liikunta yleensä lisää hyvinvointia ja hoitomyöntyvyyttä. Liikunta on tarpeen laihuushäiriötä sairastavien lihasvoiman ja kestävyyden palauttamiseksi. Ylipainoisilla ahmintahäiriötä sairastavilla liikunta tukee painonhallintaa. Kun vaikea aliravitsemustila on korjaantunut, ohjattua liikuntaa voidaan pitää laihuushäiriötä sairastaville turvallisena [291] C. Fysioterapia Fysioterapian tehosta syömishäiriöpotilaiden hoidossa on vielä niukasti tutkimusnäyttöä, mutta ohjatut fysioterapeuttiset interventiot saattavat vähentää laihuus- tai ahmimishäiriötä sairastavien masennus- ja syömishäiriöoireita [292] C. Fysioterapian lisääminen osaksi syömishäiriötä sairastavien hoitoa on suositeltavaa, koska heillä saattaa olla vääristyneitä kokemuksia omasta kehostaan on usein kielteinen suhtautuminen ulko- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
Syömishäiriöiden varhainen tunnistaminen perusterveydenhuollossa
Tieteessä katsaus Jaana Suokas dosentti, psykiatrian erikoislääkäri, osastonylilääkäri HUS, syömishäiriöklinikka erikoistutkija THL Kansallisen syömishäiriöiden Käypä hoito -työryhmän puheenjohtaja 2014
Jaana Suokas ja Taina Hätönen NÄIN HOIDAN Miten voimme auttaa ahmijaa? Ahmintakohtaukselle on tunnusomaista suurten ruokamäärien hallitsematon syönti. On tär keää tunnistaa ahmintahäiriötä (binge eating