Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=13.11.2012&Aktenzeichen=B%201%20KR%206/12%20R
Timestamp: 2019-08-17 15:57:18
Document Index: 58555345

Matched Legal Cases: ['§ 39', '§ 69', '§ 69', '§ 109', '§ 242', '§ 39', '§ 69', '§ 109', '§ 109', '§ 109', '§ 242', '§ 275', '§ 112', '§ 69', '§ 242']

BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 6/12 R - dejure.org
https://dejure.org/2012,44319
BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 6/12 R (https://dejure.org/2012,44319)
BSG, Entscheidung vom 13.11.2012 - B 1 KR 6/12 R (https://dejure.org/2012,44319)
BSG, Entscheidung vom 13. November 2012 - B 1 KR 6/12 R (https://dejure.org/2012,44319)
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Krankenversicherung; Geltendmachung einer weiteren Vergütung des Krankenhausträgers gegenüber der Krankenkasse nach Ablauf des Haushaltsjahres der Behandlung; Verstoß gegen Treu und Glauben
§ 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 69 S 3 SGB 5 vom 22.12.1999, § 69 S 4 SGB 5 vom 26.03.2007, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 242 BGB
SGB V § 39 Abs. 1; SGB V § 69
Rechnungsänderung und Nachkodierung
Rechnungskorrektur im Krankenhaus
Kurznachricht zu "Nachträgliche Rechnungskorrektur durch Krankenhäuser - zwei sich ergänzende Ansätze des 1. und des 3. Senats des BSG" von Andreas Bielitz, original erschienen in: NZS 2013, 818 - 820.
SG Lübeck, 12.10.2010 - S 33 KR 1338/09
NZS 2013, 338
Erteilt ein Krankenhaus einer Krankenkasse vorbehaltlos eine plausible Schlussrechnung für die Behandlung eines Versicherten, ist eine Forderung weiterer Vergütung bis zum Ablauf des folgenden vollen Kalenderjahrs regelmäßig nicht verwirkt (Bestätigung von BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 6/12 R = SozR 4-2500 § 109 Nr. 27).
Die sich hieraus ergebenden Grenzen einer nachträglichen Rechnungskorrektur wurden in der Rechtsprechung des BSG in mehreren Entscheidungen (Urteile vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R -, vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R -, vom 13.11.2012 - B 1 KR 6/12 R und vom 22.11.2012 - B 3 KR 1/12 R -, - alle juris -) unter unterschiedlichen Aspekten konkretisiert.
Entgegen der Ansicht der Beklagten stehen beide Entscheidungen auch hinsichtlich der zeitlichen Grenzen solcher Nachberechnungen nicht zueinander in Widerspruch (vgl nunmehr auch das Urteil des 1. Senats vom 13.11.2012 - B 1 KR 6/12 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
a) In einer weiteren Entscheidung des 1. Senats vom 13.11.2012 (B 1 KR 6/12 R, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) ging es um die Nachforderung einer die Bagatellgrenzen überschreitenden restlichen Krankenhausvergütung mehr als vier Jahre nach der Erteilung der Schlussrechnung, aber noch vor Eintritt der Verjährung.
Die Nachkodierung sei auch im Kalenderjahr des Behandlungsfalles vorgenommen worden (vgl. BSG, Urteil vom 13.11.2012, - B 1 KR 6/12 R -, in juris).
Im Hinblick darauf habe das BSG die Grenzen für nachträgliche Rechnungskorrekturen näher festgelegt (vgl. Urteile vom 08.09.2009, - B 1 KR 11/09 R -, vom 17.12.2009, - B 3 KR 12/08 R -, vom 13.11.2012, - B 1 KR 6/12 R -, vom 22.11.2012, - B 3 KR 1/12 R -, alle in juris).
Die Stufenklage ist auch dann zulässig, wenn der Anspruch - wie hier - nicht nur der Höhe, sondern bereits dem Grunde nach ungewiss ist, sofern diese Ungewissheit durch die Tatsachen geklärt werden kann, auf die der Auskunftsanspruch gerichtet ist (vgl BSG Urteil vom 13.11.2012 aaO) .
Beide Senate haben ihre Rechtsprechung in den Entscheidungen vom 13.11.2012 (B 1 KR 6/12 R = SozR 4-2500 § 109 Nr. 27 ) und vom 22.11.2012 (…B 3 KR 1/12 R = SozR 4-2500 § 109 Nr. 28 ) fortgeführt, wobei der 1. Senat nunmehr auf das Überschreiten eines "vollen Geschäftsjahres" abgestellt hat: Fordert ein Krankenhaus nach Ablauf von mehr als einem vollen Geschäftsjahr wegen Unvollständigkeit seiner plausiblen Schlussrechnung von der Krankenkasse für die Behandlung eines Versicherten eine weitere Vergütung, verstößt dies regelmäßig gegen Treu und Glauben (Leitsatz B 1 KR 6/12 R) .
Die sich hieraus ergebenden Grenzen einer nachträglichen Rechnungskorrektur wurden in der Rechtsprechung des BSG in mehreren Entscheidungen (Urteile vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R -, vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R -, vom 13.11.2012 - B 1 KR 6/12 R und vom 22.11.2012 - B 3 KR 1/12 R - alle juris -) unter unterschiedlichen Aspekten konkretisiert.
Dieser Rechtsprechung folgt die erkennende Kammer auch in Kenntnis der nachfolgenden BSG-Entscheidungen vom 13.11.2012 (B 1 KR 6/12 R) und 22.11.2012 (B 3 KR 1/12 R), sowie der weiter ergangenen Entscheidung des 1. Senats vom 01.07.2014 (B 1 KR 213 R) denn diese Senatsentscheidungen liegen in einer Linie mit der bisherigen BSG-Rechtsprechung, auf der die 7. Kammer des Sozialgerichts schon bisher - wie dargelegt - einen Verwirkungstatbestand gestützt hat.
Der 1. Senat hat in seiner Entscheidung vom 13.11.2012 (a.a.O.) sogar bestätigt, dass es regelmäßig gegen Treu und Glauben verstößt, wenn ein Krankenhauses nach Ablauf von mehr als einem vollen Geschäftsjahr wegen Unvollständigkeit seiner plausiblen Schlussrechnung von der Krankenkasse für die Behandlung eines Versicherten eine weitere Vergütung fordert.
Auch unter Berücksichtigung der BSG-Rechtsprechung des 1. Senats vom 13.11.2012 (a.a.O.) ist folglich davon auszugehen, dass im vorliegenden Fall eine Nachberechnung im Jahr 2010 nicht zulässig war.
Der Grundsatz von Treu und Glauben nach § 242 BGB und der in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts aufgezeigte Zeitrahmen bei Korrektur einer Schlussrechnung (Bundessozialgericht, Urteil vom 13. November 2012, B 1 KR 6/12 R) ist auf den Fall einer Widerklage einer Krankenkasse gegen die Klage eines Krankenhausträgers auf Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1 c Satz 3 SGB V übertragbar, wenn die Krankenkasse nach vollständiger Vergütung des Behandlungsfalles erstmals im Klagverfahren medizinische Einwendungen geltend macht, die zu einer geringerwertigeren Fallpauschale führen.
In diesem Rahmen ist von Ihnen eine gegenseitige Rücksichtnahme zu erwarten (Bundessozialgericht, Urteil vom 13. November 2012, B 1 KR 6/12 R, Rn. 13; Bundessozialgericht…, Urteil vom 25. November 2012, B 3 KR 1/12 R, Rn. 12, zitiert nach juris).
Eine Korrektur einer Schlussrechnung durch ein Krankenhaus ist innerhalb von sechs Wochen seit Rechnungsstellung grundsätzlich möglich (Bundessozialgericht, Urteil vom 13. November 2012, a. a. O., Rn. 20).
Nach Ablauf dieser Frist kann eine Schlussrechnung nach Treu und Glauben - von offensichtlichen Schreib- und Rechenfehlern abgesehen - gegenüber der Krankenkasse nur dann korrigiert werden, wenn die Nachforderung über 100 EUR (ab 25. März 2009: über 300, 00 EUR) liegt und zudem mindestens 5 % des Ausgangsrechnungswertes erreicht (Bundessozialgericht, Urteil vom 13. November 2012, a. a. O., Rn. 20).
Hierzu hat das Sozialgericht auf die Entscheidungen des 1. Senats des BSG vom 13. November 2012 (B 1 KR 6/12 R) sowie des 3. Senats des BSG vom 22. November 2012 (B 3 KR 1/12 R) Bezug genommen und daraus geschlossen, dass für die Korrekturmöglichkeit des Krankenhauses stets das Folgejahr einzubeziehen sei.
Auch wenn es grundsätzlich Angelegenheit der Vertragspartner wäre, im Vertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V eine zeitliche Grenze und/oder Wertgrenze oder andere Bedingungen für den Ausschluss einer Nachberechnung innerhalb der gesetzlichen Verjährungsfrist zu vereinbaren (so zu Recht LSG NRW…, Urteil vom 6. Juni 2013, L 16 KR 549/12, [...] Rn. 18), steht gleichwohl nach der Rechtsprechung des BSG die Nachforderung eines restlichen Vergütungsanspruchs unter dem Vorbehalt von Treu und Glauben, der über § 69 SGB V gemäß dem Rechtsgedanken des § 242 BGB auf die Rechtsbeziehungen der Vertragspartner einwirkt (vgl. zuletzt Urteile vom 13.11.2012, B 1 KR 6/12 R, und vom 22.11.2012, B 3 KR 1/12 R).
Die insoweit maßgebliche zeitliche Grenze für eine mögliche Rechnungskorrektur ist allerdings aufgrund unklarer und widersprüchlicher Aussagen in den Urteilen des 1. Senats des BSG vom 13. November 2012 (B 1 KR 6/12 R) und des 3. Senats des BSG (Urteil vom 22. November 2012, B 3 KR 1/12 R) bisher nicht geklärt.
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