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Timestamp: 2018-01-23 02:09:40
Document Index: 208162839

Matched Legal Cases: ['§ 111', '§ 14', '§ 11', '§ 27', '§ 40', '§ 14', 'Art 1', 'Art 1', '§ 14', '§ 111', '§ 14', '§ 102', '§ 14', '§ 14', '§ 14', '§ 40', '§ 14', '§ 14', '§ 11', '§ 40', '§ 107', '§ 111', '§ 11', '§ 15', '§ 6', '§ 7', '§ 14', '§ 26', '§ 102', '§ 105', '§ 107', '§ 163', '§ 197', '§ 40', '§ 107', '§ 111', '§ 11', '§ 15', '§ 102', '§ 105', '§ 107']

BSG B 1 KR 36/06 R: RehabilitationsträGer AdaptionsmaßNahme Therapiezentrum
BSG B 1 KR 36/06 R
Zum Anspruch auf Erstattung der Kosten einer gewährten Adaptionsmaßnahme.
BSG, Urteil vom 26. Juni 2007 - B 1 KR 36/06 R - LSG Rheinland-Pfalz, nichtamtlicher Leitsatz
Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 26. Juni 2007
Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 19. Oktober 2006 aufgehoben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 14. Oktober 2005 zurückgewiesen.
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 8.624,88 Euro festgesetzt.
Nach Abschluss der Adaptionsmaßnahme beantragte der klagende Landkreis bei der Beklagten erfolglos die Erstattung der Maßnahmekosten. Das Sozialgericht (SG) hat die Zahlungsklage mit der Begründung abgewiesen, alle denkbaren Erstattungsansprüche scheiterten daran, dass die Beklagte mit dem Therapiezentrum Speyer keinen Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V abgeschlossen habe (Urteil vom 14.10.2005). Das Landessozialgericht (LSG) hat das Urteil des SG aufgehoben und die Beklagte verurteilt, an den Kläger 8.624,88 Euro zu zahlen. Dieser sei selbst klagebefugt, denn er habe landesrechtlich das Recht und die Pflicht, Dritte auch insoweit zum Kostenersatz heranzuziehen, als es sich um die Kosten der vom überörtlichen Träger der Sozialhilfe erbrachten Leistungen handele. Der Kostenerstattungsanspruch ergebe sich aus § 14 Abs 4 Satz 1 SGB IX. Zwar werde das Therapiezentrum Speyer von einem Psychologen geleitet, die Maßnahme sei jedoch unter verantwortlicher Betreuung des leitenden Arztes dieser Einrichtung durchgeführt worden. Die Maßnahmen seien überwiegend arbeits- und sozialtherapeutischer Art und eine ärztliche Intervention nicht erforderlich gewesen.
Entscheidend sei, dass die Maßnahme zumindest auch der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung gedient und unter ärztlicher Verantwortung gestanden habe. Dem Erstattungsanspruch des Klägers stehe nicht entgegen, dass die Adaptionsmaßnahme in einer Einrichtung erbracht worden sei, die mit der Beklagten keinen Versorgungsvertrag geschlossen habe (Urteil vom 19.10.2006).
Die beklagte Krankenkasse rügt mit ihrer Revision einen Verstoß gegen § 11 Abs 2, § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 6 und § 40 SGB V. Entgegen der Ansicht des LSG habe die Adaptionsmaßnahme im vorliegenden Fall nicht bzw "nur peripher" der Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit gedient. Die in der Adaption durchgeführten Maßnahmen seien überwiegend arbeits- und sozialtherapeutischer Art gewesen.
Die Beklagte beantragt, das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 19. Oktober 2006 aufzuheben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 14. Oktober 2005 zurückzuweisen, hilfsweise, das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.
Die Revision der Beklagten ist begründet. Das LSG hat das Urteil des SG zu Unrecht aufgehoben. Das SG hat die Klage im Ergebnis zutreffend abgewiesen. Die Anspruchsvoraussetzungen des § 14 SGB IX - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen (idF durch Art 1 des Gesetzes vom 19.6.2001, BGBl I 1046 nebst nachfolgenden Änderungen, zuletzt durch Art 1 Gesetz vom 23.4.2004, BGBl I 606) für den vom Kläger für den überörtlichen Träger der Sozialhilfe geltend zu machenden Erstattungsanspruch liegen entgegen der Ansicht des LSG nicht vor. Allein § 14 Abs 4 Satz 1 SGB IX kommt als (privilegierte) Anspruchsgrundlage in Betracht (dazu 1.). Allerdings scheitert der Erstattungsanspruch nicht - wie vom SG angenommen - am fehlenden Versorgungsvertrag (§ 111 SGB V) der beklagten Krankenkasse mit dem Therapiezentrum Speyer, sondern daran, dass die beklagte Krankenkasse für die der Versicherten gewährte Adaptionsmaßnahme nicht zuständiger Rehabilitationsträger war (dazu 2.).
1. § 14 Abs 4 Satz 1 und 2 SGB IX trifft nach seinem Sinn und Zweck (dazu a) sowie dem Regelungssystem (dazu b) für den zweitangegangenen Rehabilitationsträger eine Spezialregelung gegenüber § 102 SGB X. Der Erstattungsanspruch setzt voraus, dass ein anderer als der zweitangegangene Rehabilitationsträger für die gewährte Maßnahme zuständig war (dazu c).
a) § 14 SGB IX zielt in erster Linie darauf ab, zwischen den betroffenen behinderten Menschen und Rehabilitationsträgern die Zuständigkeit schnell und dauerhaft zu klären (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der SPD und Bündnis 90/Die Grünen, BT-Drucks 14/5074, S 95 zu 5.). Die Vorschrift trägt dem Bedürfnis Rechnung, im Interesse behinderter und von Behinderung bedrohter Menschen durch rasche Klärung von Zuständigkeiten Nachteilen des gegliederten Systems entgegenzuwirken (BT-Drucks 14/5074, S 102 f zu § 14). Deshalb stellt nach § 14 Abs 1 Satz 1 bis 3 SGB IX der Rehabilitationsträger, wenn Leistungen zur Teilhabe beantragt werden, innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags bei ihm fest, ob er nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung zuständig ist; bei den Krankenkassen umfasst die Prüfung auch die Leistungspflicht nach § 40 Abs 4 SGB V. Stellt er bei der Prüfung fest, dass er für die Leistung nicht zuständig ist, leitet er den Antrag - wie vorliegend geschehen - unverzüglich dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger zu. Muss für eine solche Feststellung die Ursache der Behinderung geklärt werden und ist diese Klärung in der Frist nach § 14 Abs 1 Satz 1 SGB IX nicht möglich, wird der Antrag unverzüglich dem Rehabilitationsträger zugeleitet, der die Leistung ohne Rücksicht auf die Ursache erbringt (zum Ganzen vgl bereits BSG, Urteil vom 26.10.2004 - B 7 AL 16/04 R, BSGE 93, 283 = SozR 4-3250 § 14 Nr 1, jeweils RdNr 15 ff; Urteil des Senats vom 26.6.2007 - B 1 KR 34/06 R, RdNr 14, 15, zur Veröffentlichung vorgesehen).
Tags für diese Entscheidung: rehabilitationsträger, adaptionsmaßnahme, therapiezentrum, kostenerstattung
Angewandte Normen: § 11 SGB V, § 40 SGB V, § 107 SGB V, § 111 SGB V, § 11 SGB VI, § 15 SGB VI, § 6 SGB IX, § 7 SGB IX, § 14 SGB IX, § 26 SGB IX, § 102 SGB X, § 105 SGB X, § 107 SGB X, § 163 SGG, § 197a SGG
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• BSG B 7 AL 16/04 R
• BSG B 1 KR 34/06 R
• BSG B 3 KR 23/02 R
• BSG B 1 KR 39/05 B
• BVerwG 5 C 6/02
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• § 102 SGB X
• § 105 SGB X
• § 107 SGB X
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