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Timestamp: 2016-10-28 16:15:31
Document Index: 67042429

Matched Legal Cases: ['BGE', 'BGE', 'Art. 4', 'BGE', 'Art. 24', 'Art. 32', 'Art. 25', 'Art. 25', 'BGE', 'Art. 35', 'Art. 41', 'BGE', 'BGE', 'Art. 41', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE']

K 50/03 (03.12.2003)
K 50/03
R.________, 1952, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Advokat Dr. Alex Hediger, Freie Strasse 82, 4051 Basel
R.________ (geb. 1952) wohnt in Basel und ist bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) obligatorisch f�r Krankenpflege versichert. In der Zeit vom 7. bis zum 29. Dezember 1999 hielt sie sich in der Tessiner Rehabilitationsklinik X.________ auf. Dorthin war sie durch den behandelnden Arzt Dr. med. K.________, Spezialarzt f�r Neurologie FMH, eingewiesen worden. Sie war nach dessen Angaben im September 1999 das dritte Mal im selben Jahr an Grippe erkrankt und litt ab Juli 1999 w�hrend zwei Monaten an einem Zervikovertebralsyndrom. F�r Dezember 1999 diagnostizierte er zudem ein Panvertebralsyndrom, eine Fibromyalgie sowie einen Ersch�pfungszustand. Am 7. Dezember 1999 (Eingang bei der Versicherung am 13. Dezember 1999) ersuchte die Klinik die Helsana schriftlich um Erteilung der Kostengutsprache. Am 18. Februar 2000 lehnte die Helsana nach R�cksprache mit dem Vertrauensarzt Dr. med. S.________ eine �bernahme der Kosten ab, weil keine Spitalbed�rftigkeit bestanden habe. Die Klinik stellte R.________ am 2. August 2000 den Gesamtbetrag von Fr. 7'475.-- (23 Tagespauschalen � Fr. 325.--) direkt in Rechnung. Mit Verf�gung vom 9. August 2001 lehnte die Helsana die �bernahme von Kosten aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab. Sie begr�ndete es damit, dass nach einem Infarkt eine station�re Rehabilitation nicht zwingend notwendig sei. In Basel existiere ein geeignetes ambulantes kardiales Rehabilitationsprogramm. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 7. Mai 2002 fest.
R.________ liess gegen den Einspracheentscheid beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt Beschwerde erheben und beantragen, die Helsana sei zu verpflichten, ihr die von der Klinik f�r den Aufenthalt in Rechnung gestellten Kosten zu ersetzen. Mit Entscheid vom 10. Februar 2003 hiess das kantonale Gericht die Beschwerde teilweise gut. Es erwog, dass eine Spitalbed�rftigkeit der Versicherten beim Klinikeintritt am 7. Dezember 1999 zwar nicht mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit bestanden habe, die Helsana aber verpflichtet sei, die vom 18. Dezember 1999 bis 27. Dezember 1999 angefallenen Teilkosten zu �bernehmen, weil sie sich durch Handlungen und Unterlassungen im Vorfeld und w�hrend des Klinikaufenthalts gegen�ber der Versicherten treuwidrig verhalten habe und das Gesuch um Kostengutsprache bis sp�testens am 18. Dezember 1999 h�tte beantworten m�ssen.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die Helsana die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides und die Best�tigung ihres Einspracheentscheides.
W�hrend R.________ auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen l�sst, verzichtet das Bundesamt f�r Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Bereich der sozialen Krankenversicherung ge�ndert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grunds�tzlich diejenigen Rechtss�tze massgebend sind, die bei der Erf�llung des zu Rechtsfolgen f�hrenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), sind im vorliegenden Fall die neuen Bestimmungen nicht anwendbar.
5. wenn die gesetzliche Ordnung seit der Auskunftserteilung keine �nderung erfahren hat (BGE 127 I 36 Erw. 3a, 126 II 387 Erw. 3a; RKUV 2001 Nr. KV 171 S. 281 Erw. 3b, 2000 Nr. KV 126 S. 223; zu Art. 4 Abs. 1 aBV ergangene, weiterhin geltende Rechtsprechung: BGE 121 V 66 Erw. 2a mit Hinweisen).
Die Vorinstanz hat die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen betreffend den Umfang der Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Grundsatz (Art. 24 in Verbindung mit Art. 32-34 KVG) und insbesondere bei �rztlich durchgef�hrten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und bei station�rem Spitalaufenthalt (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG) sowie die Rechtsprechung zu den Voraussetzungen der Leistungspflicht f�r die station�re Durchf�hrung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation zutreffend wiedergegeben (BGE 126 V 323 Erw. 2c und d, 120 V 206 Erw. 6a; RKUV 1994 S. 180 und 187).
In sachverhaltlicher Hinsicht ist vorab zu korrigieren, dass das Ersuchen des behandelnden Arztes Dr. med. K.________ vom 2. September 1998 um Pr�fung der �bernahme der Kosten eines f�r September 1998 vorgesehenen Aufenthalts in der Klinik X.________ bereits am 10. September 1998 durch den vertrauens�rztlichen Dienst der Beschwerdef�hrerin beantwortet wurde. Dies ist erst aus der Verwaltungsgerichtsbeschwerde und den damit eingelegten Beweismitteln ersichtlich geworden. Der von der Vorinstanz erhobene Vorwurf, die Beschwerdef�hrerin habe sich durch Unterlassungen im Vorfeld des Klinikaufenthaltes vom Dezember 1999 gegen�ber der Beschwerdegegnerin treuwidrig verhalten, f�llt damit dahin. Die Beschwerdegegnerin bestreitet nicht substanziiert, dass das damals gestellte Gesuch beantwortet wurde, sondern h�lt dagegen, der rechtserhebliche Sachverhalt ergebe sich (alleine) aus dem vorinstanzlichen Entscheid. Der Einwand ist nicht stichhaltig, weil das Eidgen�ssische Versicherungsgericht im Beschwerdeverfahren um die Verweigerung von Versicherungsleistungen nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden ist (vgl. Erw. 2 hievor).
Der Einwand der Beschwerdef�hrerin, beim Centro di riabilitazione X.________ habe es sich nicht um einen zugelassenen Leistungserbringer gehandelt, weil die Klinik nicht auf der Spitalliste des Kantons Basel-Stadt aufgef�hrt gewesen sei, ist nicht richtig. Es wird verkannt, dass zwischen der Zulassung der Leistungserbringer (Art. 35 bis 40 KVG) einerseits und der tarifvertraglichen Rechtslage im Lichte des beschr�nkten Wahlrechts des Leistungserbringers nach Art. 41 KVG anderseits (vgl. BGE 125 V 452 Erw. 3a) zu unterscheiden ist (vgl. zum Ganzen ausf�hrlich BGE 127 V 398 Erw. 2 mit Hinweisen). Im Falle der Klinik X.________ hat die Tessiner Kantonsregierung am 16. Juni 1999 den Tarifvertrag der auf der kantonalen Spitalliste aufgef�hrten Klinik mit dem Verband der Tessiner Krankenversicherer genehmigt. Damit erf�llte diese die gesetzlichen Zulassungsvoraussetzungen ohne weiteres.
Da die Versicherten unter den zugelassenen Leistungserbringern, die f�r die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei w�hlen k�nnen, erstreckte sich das Wahlrecht der Beschwerdegegnerin �ber die Listenspit�ler des Wohnkantons hinaus auf alle zugelassenen Leistungserbringer auch ausserhalb des Wohnkantons. Sie nahm dabei nach der tarifvertraglichen Rechtslage in Kauf, dass ihr aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ungedeckte Kosten erwuchsen, da der Versicherer die Kosten h�chstens nach dem Tarif �bernehmen muss, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt, falls keine medizinischen Gr�nde, d.h. ein Notfall oder ein fehlendes Leistungsangebot im Wohnkanton, gegeben sind (beschr�nktes Wahlrecht bez�glich des Leistungserbringers nach Art. 41 KVG).
F�r den Zeitraum der umstrittenen Spitalbed�rftigkeit im Dezember 1999 liegen nur die nach dem Klinikaustritt verfassten Berichte der Klinik (vom 13. Januar 2000) und des behandelnden Arztes Dr. med. K.________ (vom 31. Januar 2000) vor. Dies ist prim�r darauf zur�ckzuf�hren, dass die Beschwerdef�hrerin es unterliess, rechtzeitig die erforderlichen Abkl�rungen zu treffen. Wie die Vorinstanz zutreffend festgestellt hat, hat man bei der Beschwerdef�hrerin ganz offensichtlich erst im vorinstanzlichen Verfahren Klarheit �ber den medizinischen Sachverhalt gewonnen. Im �brigen ist auch festzuhalten, dass die �ber zweieinhalb Jahre nach dem Klinikaustritt erstellte, undatierte und nicht unterschriebene "Stellungnahme des Vertrauensarztes" den Anforderungen nicht gerecht wird, denen ein Arztbericht nach der Rechtsprechung zu gen�gen hat, damit ihm Beweiswert zukommen kann (BGE 122 V 160 f. Erw. 1c; vgl. auch BGE 125 V 352 Erw. 3a). Wie die Vorinstanz aber zu Recht erwog, ist auf Grund der verf�gbaren Berichte nicht mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass im Zeitpunkt des Klinikeintritts eine Spitalbed�rftigkeit vorlag. Es ist ihr auch beizupflichten, dass ein im Nachhinein erstelltes Gutachten kaum kl�ren k�nnte, wieweit der Spitalaufenthalt zwingend und wieweit er lediglich sinnvoll war.
Auf Grund der tarifvertraglichen Situation war die Beschwerdegegnerin - als Honorarschuldnerin - besonders darauf angewiesen, von der Beschwerdef�hrerin fr�hzeitig �ber allf�llige Schwierigkeiten bei der Kostenr�ckerstattung ins Bild gesetzt zu werden. Nach der Rechtsprechung ist eine Berufung auf den Vertrauensschutz nicht nur bei Erteilung einer falschen Auskunft, sondern auch bei unterlassener Auskunftserteilung m�glich, sofern eine bestimmte gesetzlich oder nach den besonderen Umst�nden des Einzelfalles gebotene Auskunft im konkreten Anwendungsfall unterblieben ist (BGE 124 V 220 Erw. 2b/aa, 113 V 70 Erw. 2; ARV 2002 Nr. 15 S. 115 Erw. 2c, 2000 Nr. 20 S. 98 Erw. 2b). Dabei gelten die oben in Erw�gung 3 aufgez�hlten Kriterien sinngem�ss (BGE 113 V 70 Erw. 2, 112 V 119 Erw. 3).
Entgegen dem Einwand der Beschwerdef�hrerin k�nnen die Leistungen nicht deshalb verweigert werden, weil die Beschwerdegegnerin vor dem Klinikeintritt kein "Kostengutsprachegesuch" stellte. Das Bundesrecht kennt eine solche Verpflichtung nicht. Allerdings h�tte es im Interesse der Beschwerdegegnerin gelegen, sich fr�hzeitig wegen der Kosten�bernahme mit der Versicherung in Kontakt zu setzen. Aber wenn die Beschwerdegegnerin die Frage der Kostendeckung nicht selber abkl�rte, so entband dies die Beschwerdef�hrerin nicht davon, t�tig zu werden, sobald ihr der Klinikeintritt bekannt wurde. Sie hat einger�umt, am 13. Dezember 1999 das Eintrittszeugnis der Klinik erhalten zu haben. Es handelte sich dabei um das zwischen den Tessiner Privatkliniken und dem Verband der Tessiner Krankenversicherer vereinbarte Formular "Modulo di notifica". Nach dessen Eingang hat der Versicherer innerhalb von f�nf Werktagen die Kostengutsprache ("garanzia di pagamento") zu erteilen oder zu verweigern. Es kann hier offen bleiben, ob die Vereinbarung auch bei der Hospitalisierung von ausserkantonalen Versicherten direkt anwendbar ist, denn das Stellen und Beantworten eines Kostengutsprachegesuchs ist ein im Bereich der sozialen Krankenversicherung seit jeher �blicher Vorgang. Es ist nicht auszuschliessen, dass die Bearbeitung des Gesuches eines ausserhalb des Wohnkantons gelegenen Spitals vielleicht eine etwas l�ngere Reaktionszeit auf Seiten der Versicherung bedingt. Dies kann vorliegend aber offen bleiben, weil die Beschwerdef�hrerin nicht leicht sp�ter als sonst �blich, sondern gar nicht auf das von der Klinik gestellte Gesuch reagiert hat. Da die Beschwerdegegnerin von ihrem Arzt in die Klinik eingewiesen worden war und die Klinik�rzte sie dort aufnahmen, durfte sie grunds�tzlich darauf vertrauen, dass nicht nur aus ihrer subjektiven, sondern auch aus objektiver �rztlicher Sicht Spitalbed�rftigkeit bestand und die Kosten f�r den Spitalaufenthalt vom Versicherer �bernommen w�rden, auch wenn dies zun�chst noch nicht gesichert war, weil die Beschwerdef�hrerin sich zur Frage der Kostengutsprache gegen�ber der Klinik oder zur Frage der Kostenverg�tung gegen�ber der Beschwerdegegnerin als Honorarschuldnerin noch nicht �ussern konnte. Zumindest ab dem Zeitpunkt, ab dem von der Beschwerdef�hrerin eine ablehnende Stellungnahme zum gestellten Kostengutsprachegesuch h�tte erwartet werden d�rfen, durfte die Beschwerdegegnerin in guten Treuen die Disposition treffen, weiterhin in der Klinik zu verbleiben und nicht vorzeitig auszutreten. Es ist unbestritten, dass die Beschwerdef�hrerin die Beschwerdegegnerin nach dem 13. Dezember 1999 weder direkt davon in Kenntnis setzte, dass die Verweigerung der Kostenverg�tung drohte, noch indirekt durch die gegen�ber der Klinik verweigerte Kostengutsprache. Die von der Vorinstanz getroffene L�sung ber�cksichtigt die gesamten, von beiden Parteien zu vertretenden Umst�nde ausgewogen. Ihr Entscheid, der Beschwerdef�hrerin die ab dem 18.Dezember 1999 in Rechnung gestellten Kosten des Spitalaufenthalts zu �berbinden, weil sie sich durch Unterlassen rechtzeitiger Abkl�rungen und durch Nichtreagieren gegen�ber der Beschwerdegegnerin treuwidrig verhalten hat, ist im Ergebnis nicht zu beanstanden.
Die Helsana Versicherungen AG hat der Beschwerdegegnerin f�r das Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht eine Parteientsch�digung von Fr. 1'500.-- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.