Source: http://docplayer.fi/280760-Diabeetikon-sosiaaliturva.html
Timestamp: 2018-02-24 04:50:20+00:00
Document Index: 20016548

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Diabeetikon sosiaaliturva - PDF
Download "Diabeetikon sosiaaliturva"
1 2015 Diabeetikon sosiaaliturva
2 Kustantaja: Suomen Diabetesliitto ry Kirjoittaja: Riitta Vuorisalo Toimittaja: Johanna Häme-Sahinoja Taitto: Aino Myllyluoma Kannen kuva: Jyrki Salmi, Parus Major, talitiainen. CC-lisenssillä CC BY-NC-SA 2.0, https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.0/ Paino: Kirjapaino Hermes Oy, 2015 ISBN (nid.) ISBN (pdf) Tilaukset: Diabeteskeskus/Materiaalitilaukset Kirjoniementie Tampere p f
3 Lukijalle Sosiaaliturvaan ja -etuuksiin liittyvät kysymykset voivat tuntua mutkikkailta, ja niitä koskeva tieto on hajallaan. Erityisesti diabeetikoille suunnattua sosiaaliturvaa ei ole. Tähän oppaaseen on koottu yleisestä sosiaali turvasta sellaiset kokonaisuudet, joista voi olla hyötyä diabetekseen sairastuneelle eri tilanteissa ja elämänvaiheissa. Tukimuotoihin ja etuuspäätöksiin vaikuttavat aina monet seikat, ja omassa asiassa kannattaa kysyä neuvoa sairaalan, terveyskeskuksen tai kotikunnan sosiaalityöntekijöiltä ja kuntoutusohjaajilta sekä Kansaneläkelaitoksen toimistosta. Sosiaaliturvaa koskeva tieto vanhenee nopeasti, joten sosiaaliturva-asioita on hyvä seurata oma-aloitteisesti. Diabeetikon sosiaaliturva -opas ilmestyy painettuna vuosittain. Se julkaistaan myös pdf-muodossa internetissä osoitteessa Tampereella helmikuussa 2015 Riitta Vuorisalo Erityisasiantuntija Suomen Diabetesliitto ry Diabeetikon sosiaaliturva
4 Sisältö 1 Sairaanhoitokustannusten korvaaminen Lääkärinpalkkiot, lääkärin määräämä tutkimus ja hoito Hammashoito Lääkkeet Matkat Maksukatot Diabeetikon hoitotarvikkeet Valitusmenettely hoitotarvikkeista Tukea pitkäaikaissairauden kustannuksiin vuotta täyttäneen vammaistuki Eläkettä saavan hoitotuki Ruokavaliokorvaus keliakiaa sairastavalle Omaishoidon tuki Vammaispalvelut Vammaisen pysäköintilupa Sairauspäiväraha Toimeentulotuki Diabeetikkolapsen sosiaaliturva Lapsen avosairaanhoidon ja sairaalahoidon maksut Alle 16-vuotiaan vammaistuki Erityishoitoraha Lasten kotihoidon tuki, yksityisen hoidon tuki ja joustava hoitoraha Sopeutumisvalmennus Päivähoito ja koulu Tilapäinen hoito Tukihenkilö Omaishoidon tuki Diabetes ja opintotuki Ammatinvalinta Ajokortti Varusmiespalvelus Kuntoutus Kuntoutukseen hakeutuminen Kuntoutusvaihtoehtoja Kuntoutusajan toimeentulo Diabeetikon sosiaaliturva 2015
5 11 Apuvälineet Työkyvyttömyys ja toimeentulo Kuntoutustuki Työkyvyttömyyseläke Osa-aikaeläke ja varhennettu vanhuuseläke Lapsikorotus Takuueläke Verotus Invalidivähennys Haittaluokitus Veronmaksukyvyn alentumisvähennys Autoveron palautus invalideille Autoveron huojennus invalideille Vapautus ajoneuvoveron perusverosta Kotitalousvähennys Hoitoon hakeutuminen Kiireettömään hoitoon pääseminen kotimaassa Hoito toisessa EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä Ennakkoluvalla hoitoon EU- tai ETA-maahan tai Sveitsiin Sairausvakuutusturva kansainvälisissä tilanteissa EU- ja Eta-maat ja Sveitsi Kahdenkeskiset sosiaaliturvasopimukset Reseptit, reseptilääkkeet ja hoitotarvikkeet Vapaaehtoiset henkilövakuutukset Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaan asema ja oikeudet Potilaan velvollisuudet Syrjinnän kielto Oikeus hyvään hallintoon ja neuvontaan Sosiaalihuollon asiakkaana Terveydenhuollon asiakkaana Muutoksenhaku Muistutus ja kantelu kunnallisessa sosiaali- ja terveydenhuollossa Edunvalvontavaltuutus ja hoitotahto Tukea ja tietoa Diabetesliitosta ja paikallisista yhdistyksistä Diabeetikon sosiaaliturva
6 1 Sairaanhoitokustannusten korvaaminen Kunnan velvollisuutena on järjestää asukkaidensa perusterveydenhuolto sekä huolehtia siitä, että asukkaat saavat tarpeellisen erikoissairaanhoidon. Näistä palveluista kunta perii yleensä maksun. Tällaisia maksuja ovat esimerkiksi terveyskeskus-, poliklinikka- ja sairaalapäivämaksu. Näistä julkisen terveydenhuollon kustannuksista Kansaneläkelaitos (Kela) ei maksa korvauksia. Asiakasmaksut on sidottu kansaneläkeindeksiin, ja ne tarkistetaan joka toinen vuosi. Viimeksi maksut muuttuivat 1. tammikuuta Kunnat voivat alentaa asiakasmaksua tai jättää sen kokonaan perimättä yksilöllisen tilannearvion perusteella. Asiakasmaksulaki velvoittaa kunnat ja kuntayhtymät tekemään näin, jos periminen vaarantaa asiakkaan tai hänen perheensä toimeentulon tai hänen mahdollisuutensa täyttää elatusvelvollisuutensa. Kela korvaa sairausvakuutuksen perusteella osan yksityislääkärin palkkioista sekä osan niistä kustannuksista, jotka aiheutuvat lääkärin määräämästä tutkimuksesta ja hoidosta, hammashoidosta, lääkkeistä ja matkoista. Kela maksaa korvausta myös yksityissairaalassa annetun hoidon kustannuksista. 1.1 Lääkärinpalkkiot, lääkärin määräämä tutkimus ja hoito Kela on vahvistanut yksityisen lääkärin ja hammaslääkärin palkkioille sekä tutkimukselle ja hoidolle taksan, joka ilmaisee suoraan potilaalle maksettavan korvauksen määrän Taksa ei ole yläraja sille, minkä suuruisen palkkion yksityinen terveydenhuollon palvelun tuottaja voi periä potilaalta. Yleensä palkkio on taksaa suurempi. Esimerkiksi erikoislääkärin 20 minuutin vastaanottokäynnistä korvattava taksa on 16,50 euroa. Jos lääkäri perii palkkiota 65 euroa, Kela korvaa 16,50 euroa. Asiakas maksaa itse loput 48,50 euroa (+toimistokulut ja mahdolliset laitosmaksut). Kela on julkaissut korvaustaksat verkossa: Jalkojenhoitajan tai jalkaterapeutin antamaa hoitoa Kela ei korvaa. 1.2 Hammashoito Koko väestö on iästä riippumatta oikeutettu terveyskeskuksen antamaan hampaiden hoitoon. Maksu hoidosta määräytyy hoidon antajan koulutuksen 6 Diabeetikon sosiaaliturva 2015
7 mukaan. Lisäksi suoritetuista toimenpiteistä peritään aina erillinen maksu niiden laadun ja laajuuden mukaan. Näistä kustannuksista Kela ei maksa korvauksia. Terveyskeskuksissa hammashoito on maksutonta alle 18-vuotiaille. Ellei erityistä tarvetta ilmene, yksityinen hammashoito on korvattavaa joka toinen kalenterivuosi. Jos hammaslääkäri toteaa, että hampaiden tarkastuksia tai hammashoitoa tarvitaan enemmän, Kela korvaa taksansa mukaan. Korvaus koskee hammaslääkärin tekemää tutkimusta, ehkäisevää hoitoa sekä suun alueen sairauden ja hammassairauden hoitoa. Yksityisen suuhygienistin antama ohjaus ja hoito korvataan, jos hammaslääkäri on määrännyt ne. Myös hammashuollon aiheuttamia matka- ja lääkekustannuksia korvataan. On tärkeää, että diabeetikko kertoo hammashoidossa diabeteksestaan. Hammaslääkäri arvioi hoitokäynnillä hampaiden tarkastustiheyden ja merkitsee sen tietojärjestelmään. Diabeteksen Käypä hoito -suosituksessa on määritelty diabeetikon hammashoidon tarve. Se antaa hyvät perusohjeet hammaslääkäreille. Jos diabetesta hoitava lääkäri toteaa suussa olevan ongelmia, hän voi tehdä lähetteen hammaslääkärille. Tarvittaessa hoito voidaan korvata kerran kalenterivuodessa. Laitoshoidossa olevalla ei ole oikeutta hammashoidon korvauksiin. 1.3 Lääkkeet Sairauden hoitoon tarkoitettujen lääkärin määräämien lääkkeiden aiheuttamat kulut korvataan kokonaan tai osittain. Edellytyksenä korvauksen maksamiselle on, että lääkkeiden hintalautakunta on vahvistanut lääkkeen korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan. Korvausluokat Lääkkeen hinnasta saa Kela-korvausta lääkkeelle määritellyn korvattavuusprosentin verran. Korvausluokkia on kolme: peruskorvaus 35 prosenttia alempi erityiskorvaus 65 prosenttia ylempi erityiskorvaus 100 prosenttia. Lääkkeen ostajan on maksettava ylemmän erityiskorvausluokan lääkkeistä kolmen euron omavastuu jokaisesta yhdellä kertaa ostetusta valmisteesta. Esimerkiksi tyypin 1 diabeteksen hoidossa yhden insuliinin lunastaminen maksaa kolme euroa ja kahden eri insuliinin lunastaminen kuusi euroa. Diabeetikon sosiaaliturva
8 Sillä ei ole merkitystä, lunastetaanko lääkkeet yhdessä vai useammassa erässä. Esimerkkejä lääkekorvauksista eri korvausluokissa: Peruskorvaus (35 %) Esimerkki: Lääke maksaa Kela korvaa 35 % Asiakas maksaa omavastuuosuuden 20 euroa 7 euroa 13 euroa Alempi erityiskorvaus (65 %) Esimerkki: Lääke maksaa Kela korvaa 65 % Asiakas maksaa omavastuuosuuden 40 euroa 26 euroa 14 euroa Ylempi erityiskorvaus (100 %) Esimerkki: Lääke maksaa Kela korvaa Asiakas maksaa lääkekohtaisen omavastuuosuuden 50 euroa 47 euroa 3 euroa Apteekki voi luovuttaa kerralla yleensä enintään kolmen kuukauden lääkkeet. Peruskorvauksen saa esittämällä apteekissa reseptin ja Kela-kortin. Kaikkein uusimmista lääkkeistä ei välttämättä saa korvausta lainkaan. Erityiskorvattavuuden ehtona on, että sairaus on pitkäaikainen ja vaikea. Erityiskorvauksen saamiseksi tarvitaan lääkärintodistus sairaudesta ja lääkehoidon tarpeesta. Potilaan on itse toimitettava tämä B-lääkärintodistus ja täytetty hakemus Kelaan tai työpaikkakassaan. Oikeus erityiskorvaukseen myönnetään siitä päivästä, jolloin lääkärin kirjoittama B-todistus on saapunut Kelaan. Kela ilmoittaa erityiskorvausoikeudesta kirjeellä. Vanha Kela-kortti korvataan uudella, johon on merkitty erityiskorvausoikeus eli sairauden korvausnumero. Apteekissa tulee tämän jälkeen aina esittää lääkemääräyksen lisäksi Kela-kortti korvauksen saamiseksi Verensokeria alentavat lääkkeet Diabeteksen lääkehoidon erityiskorvausoikeuden myöntämisen edellytyksenä on, että diabetes on osoitettu seuraavasti: 8 Diabeetikon sosiaaliturva 2015
9 Paastoverinäytteen plasman glukoosipitoisuus (fp-gluk kapillaari- tai laskimoverestä) on vähintään 7,0 mmol/l tai kokoveren glukoosipitoisuus (fb-gluk) vähintään 6,1 mmol/l tai satunnainen plasman glukoosipitoisuus (P-gluk) on vähintään 11,1 mmol/l tai satunnainen kokoveren glukoosipitoisuus (B-gluk) on vähintään 10,0 mmol/l tai glukoosirasituskokeessa plasman glukoosipitoisuus (P-gluk) on kahden tunnin kohdalla määritettynä vähintään 11,1 mmol/l tai kokoveren glukoosipitoisuus (B-gluk) vähintään 10,0 mmol/l. tai veren hemoglobiini-a1c (B-HbA 1c ) on yhtä suuri tai suurempi kuin 48 mmol/mol (6,5 %). Tyypin 1 diabetesta sairastavalle myönnetään insuliinista erityiskorvaus (100 %). Kerralla ostettuna kolmen kuukauden lääkekohtainen omavastuuosuus on 3 euroa. Kela voi myöntää erityiskorvauksen tyypin 2 diabeteksen lääkehoidosta (tableteista sekä insuliineista ja muista ihon alle pistettävistä, verensokeria alentavista lääkkeistä) lääkärin lausunnon perusteella. Potilas voi hakea korvausta heti toimittamalla taudin toteamisesta laaditun B-lääkärintodistuksen Kelaan. Tyypin 2 diabeteksen hoidossa käytettävistä, ihon alle pistettävistä suolistohormonilääkkeistä eli GLP-1-analogeista eksenatidivalmisteet Byetta ja Budyreon ovat rajoitetusti erityiskorvattavia (100 %:n korvausluokassa) Rajoitettu erityiskorvaus tarkoittaa sitä, että lääke korvataan vain tietyt ehdot täyttäville potilaille. Rajoitetun erityiskorvauksen voi saada, jos diabetes on vaikeahoitoinen, eikä suun kautta otettavilla lääkkeillä ole saavutettu riittävää hoitotasapainoa. Edellytyksenä on myös, että potilaan painoindeksi on hoitoa aloitettaessa 35 kg/m 2 tai enemmän. Korvauksen saamiseksi tarvitaan B-lääkärintodistus sisätautien tai endokrinologian erikoissairaanhoidon yksiköstä tai näiden alojen tai yleislääketieteen erikoislääkäriltä. Byetta-valmiste on 100 %:n mukaan korvattava myös perusinsuliinin rinnalla vaikeahoitoisessa tyypin 2 diabeteksessa. Diabeteslääke Victoza (vaikuttava aine liraglutidi) on 100-prosenttisesti, mutta rajoitetusti erityiskorvattava lääke. Victoza korvataan, kun valmistetta käytetään enintään annoksella 1,2 mg vuorokaudessa vaikeahoitoisen tyypin 2 diabeteksen hoidossa potilaille, joilla ei ole saavutettu riittävää diabetestasapainoa suun kautta otettavilla diabeteslääkkeillä mukaan lukien toisen linjan hoitovaihtoehdot ja Victoza-hoitoa aloitettaessa painoindeksi on vähintään 35 kg/m 2. Diabeetikon sosiaaliturva
10 Linagliptiinia sisältävä Trajenta-valmiste ja linagliptiinia ja metformiinia sisältävä Jentadueto-valmiste ovat erityiskorvattavia sadan prosentin korvausluokassa. Raskauden aikana ilmaantunut, usein tilapäinen insuliinin tarve aikaisemmin terveellä naisella ei oikeuta erityiskorvaukseen, ellei insuliinin tarve jatku pitkäaikaisena Sydän- ja verisuonitautien hoidossa käytetyt lääkkeet Verenpainelääkkeet Diabeetikko saa verenpainelääkkeistä vähintään peruskorvausta. Lääkehoitoa pitää edeltää puolen vuoden lääkkeetön hoito, jos mahdollista. 65 prosentin erityiskorvauksen edellytyksenä on, että alapaine on puolen vuoden seurannan ja lääkkeettömän hoidon ajan vähintään 95 elohopeamillimetriä. Diabeettista munuaissairautta sairastaville voidaan myöntää erikoislääkärin lausunnon perusteella erityiskorvaus ilman painerajaa. Veren rasvoihin vaikuttavat lääkkeet Diabeetikko saa yleensä kolesterolilääkkeistä peruskorvauksen (35 %). Erityiskorvauksen voi saada, jos sairastaa kroonista sepelvaltimotautia ja jos kolesteroliarvot pysyvät riittävästä ruokavaliohoidosta huolimatta suurina. Kokonaiskolesterolin on tällöin oltava vähintään 5,5 millimoolia litrassa (mmol/l) tai LDL-kolesterolin vähintään 3,5 mmol/l. Kuituvalmiste guarkumin (Guarem) hinnasta korvataan 35 prosenttia Lihavuuslääkkeet Suomessa on myynnissä vain yksi lääkevalmiste lihavuuden hoitoon (orlistaatti, kauppanimi Xenical). Sille ei ole vahvistettu peruskorvausta, eli potilaan pitää maksaa hoito kokonaan itse. Lääkkeen ostohintaa ei lasketa mukaan maksukattoon Erektiolääkkeet Erektiohäiriöiden hoidossa käytettävistä lääkkeistä voi saada peruskorvauksen vain silloin, kun erektiohäiriö on erittäin vaikea ja sen aiheuttajana on vaikea perustauti. Vaikealla perustaudilla tarkoitetaan esimerkiksi leikkauksen tai tapaturman aiheuttamaa vaikeaa hermovauriota, kuten selkäydinvammaa. Muusta syystä johtuva vaikea erektiohäiriö ei oikeuta sairausvakuutuskorvaukseen. Esimerkiksi diabeteksesta johtuvien erektiohäiriöiden hoito ei kuulu korvauksen piiriin. Peruskorvausoikeus myönnetään vaikeaa perustautia hoitavan lääkärin tai asianomaisen alan erikoislääkärin laatiman B-todistuksen perusteella. 10 Diabeetikon sosiaaliturva 2015
11 1.3.5 Viitehinta ja lääkevaihto Korvaus lasketaan osasta lääkkeistä viitehinnan perusteella. Viitehintaryhmän muodostavat keskenään vastaavat, samaa vaikuttavaa ainetta sisältävät myyntiluvalliset lääkevalmisteet, joille on vahvistettu korvattavuus. Viitehintaryhmälle asetettu viitehinta on korkein hinta, jonka perusteella korvauksen suuruus ryhmään sisällytetyistä lääkevalmisteista voidaan laskea. Viitehinta lasketaan ryhmän halvimman valmisteen hinnasta lisäämällä siihen 1,50 2 euroa valmisteen hintatasosta riippuen. Viitehintajärjestelmässä ostaja voi vaikuttaa lääkkeestä aiheutuviin kustannuksiin. Jos ostaa lääkevalmisteen, jonka hinta on enintään viitehinnan suuruinen, korvausta maksetaan lääkkeen koko hinnasta korvausluokasta riippuen 100, 65 tai 35 prosenttia. Jos ostaa viitehintaa kalliimman lääkkeen, joutuu itse maksamaan lääkkeen hinnan ja viitehinnan välisen erotuksen. Lääkäri voi kieltää lääkevaihdon hoidollisin tai lääketieteellisin perustein, jolloin korvaus maksetaan normaalisti. Kelalla on internetissä palvelu, josta voi hakea tietoa lääkkeiden hinnoista ja keskenään vaihtokelpoisista lääkevalmisteista. Lääkehakupalvelun avulla voi myös tarkistaa, kuuluuko lääke korvausjärjestelmän piiriin ja mihin korvausluokkaan se kuuluu. Lääkehakuun pääsee Kelan etusivulta kohdasta Lääkehaku. Suurista lääkekustannuksista on mahdollista saada lisäkorvausta (ks. maksukatot, luku 1.5.2) Sähköinen lääkemääräys Sähköistä reseptiä käytettäessä lääkäri laatii lääkemääräyksen sähköisesti ja siirtää sen tietoverkossa valtakunnalliseen Reseptikeskukseen, jota Kela ylläpitää. Potilaalle ei enää anneta paperista lääkemääräystä. Apteekki toimittaa lääkkeen Reseptikeskuksen tietojen perusteella. Lääkkeet voi hakea haluamastaan apteekista. Missä tahansa apteekissa voi tarkistaa omien lääkemääräystensä voimassaolon ja toimittamattomien lääkkeiden määrät. Lääkärin on informoitava potilasta sähköisestä lääkemääräyksestä ja annettava potilasohje, jossa on tiedot lääkkeestä ja sen käytöstä. Potilaalla on oikeus kieltäytyä sähköisestä lääkemääräyksestä Tällöin hän saa lääkäriltään perinteisen paperisen reseptin. Ellei insuliinista ole sähköistä lääkemääräystä, kannattaa paperinen resepti pitää aina mukana. Insuliinivalmisteita ei saa apteekista ilman lääkärin kirjoittamaa lääkemääräystä. Tämä koskee myös hätätilanteita, esimerkiksi insuliinikynän tai -ampullin katoamista, rikkoutumista tai jäätymistä. Täysi-ikäinen voi katsella omia Reseptikeskuksessa olevia tietojaan Omakanta-palvelussa osoitteessa Palveluun kirjaudutaan Diabeetikon sosiaaliturva
12 henkilökohtaisilla verkkopankkitunnuksilla tai sirullisella henkilökortilla. Alaikäisen lapsen huoltajalla on oikeus saada apteekista yhteenveto alaikäisen lapsensa sähköisistä resepteistä. Huoltaja ei kuitenkaan näe alaikäisen tietoja Reseptikeskuksen Omakanta-verkkopalvelussa. 1.4 Matkat Kela korvaa hoidosta, tutkimuksesta ja kuntoutuksesta aiheutuneita matkakuluja. Korvausta saa yleensä lähimmässä hoitopaikassa asioinnista. Matkakustannukset korvataan siltä osin kuin ne ylittävät 16 euroa yhdensuuntaiselta matkalta halvinta kulkuneuvoa käyttäen. Mikäli joutuu turvautumaan taksikuljetukseen, matka on syytä tilata Kelan kanssa suorakorvaussopimuksen tehneen välityskeskuksen kautta. Jos tilaa matkan käyttämättä keskusta, matkakohtainen omavastuu on 32 euroa, eikä se kerrytä vuotuisten matkakustannusten kattosummaa. Matkakustannusten maksukatot, ks. luku Maksukatot Potilaan vuotuisten omavastuuosuuksien eli maksukattojen tarkoitus on estää kohtuuttoman maksurasituksen syntymistä. Nykyisin on kolme erillistä maksukattoa: kunnallisen terveydenhuollon asiakasmaksuille, lääkekustannuksille, sekä sairaudesta ja kuntoutuksesta aiheutuneille matkakustannuksille Kunnallisen terveydenhuollon asiakasmaksut Kunnallisen terveydenhuollon asiakasmaksuissa on 679 euron maksukatto kalenterivuotta kohti. Maksukaton täytyttyä asiakas saa avohoidon palvelut yleensä maksutta. Lyhytaikaisen laitoshoidon hoitopäivämaksu alenee 16,10 euroon maksukaton saavuttamisen jälkeen. Alle 18-vuotiaiden maksut otetaan huomioon huoltajan maksukatossa. Maksukattoon lasketaan mukaan terveyskeskuksen avosairaanhoidon lääkärinpalveluiden, fysioterapian ja sarjahoidon sekä sairaalan poliklinikkojen ja päiväkirurgian maksut. Huomioon otetaan myös terveyden- ja sosiaalihuollon laitoksissa annetun lyhytaikaisen laitoshoidon maksut. Maksukattoon ei lasketa mukaan esimerkiksi hampaidenhoidosta, sairaankuljetuksesta ja lääkärintodistuksista aiheutuvia maksuja, yksityislääkärin lähetteen perusteella tehtävien laboratorio- ja kuvantamistutkimusten (esimerkiksi röntgen-, ultraääni- tai magneettikuvaus) maksuja eikä tulosidonnaisia maksuja. 12 Diabeetikon sosiaaliturva 2015
13 Asiakkaan on itse seurattava maksukaton täyttymistä. Tätä varten saa terveyskeskuksesta seurantakortin. Alkuperäiset maksukuitit on säilytettävä, sillä ne on esitettävä tarvittaessa ennen kuin asiakas saa todistuksen maksukaton täyttymisestä. Todistuksen antaa terveyskeskus tai muu julkinen terveydenhuolto Sairausvakuutuksen ja kuntoutuksen vuosiomavastuuosuudet Lääkekustannukset Suurista lääkekustannuksista on mahdollista saada lisäkorvausta. Lääkärin määräämien lääkkeiden omavastuuosuuksille vahvistetaan vuosittain kattosumma. Vuonna 2015 se on 612,62 euroa. Kun tämä lääkärin määräämistä lääkkeistä itse maksettu summa ylittyy, potilas maksaa 1,50 euron omavastuun lääkettä kohden kalenterivuoden loppuun asti. Summassa huomioidaan vain sairausvakuutuslain mukaan korvattavat lääkkeet. Kela ilmoittaa rajan ylittymisestä kirjeellä. Matkakustannukset Jos sairaudesta ja kuntoutuksesta aiheutuneiden matkakustannusten omavastuuosuuksien yhteismäärä ylittää kalenterivuoden aikana 272 euroa, Kela maksaa ylimenevän osuuden loppuvuodelta kokonaan. Vuotuisessa omavastuuosuudessa otetaan huomioon asiakkaan tai hänen tarvitsemansa saattajan matkakustannusten omavastuuosuudet. Vuotuiseen omavastuuosuuteen lasketaan sekä matkojen omavastuuosuudet että niitä pienemmät kertakustannukset. Omavastuuta pienemmistäkin matkakustannuksista kannattaa siksi toimittaa selvitys ja kuitit Kelaan. Kustannukset korvataan yleensä halvimman matkustustavan mukaan. Erityiskulkuneuvon, kuten taksin, tarpeesta tarvitaan hoitopaikan antama matkakorvaustodistus. Diabeetikon sosiaaliturva
14 2 Diabeetikon hoitotarvikkeet Diabeetikot saavat tarvitsemansa hoitotarvikkeet maksutta terveyskeskuksesta terveydenhuoltolain perusteella silloin kun niiden tarve ja määrä on kirjattu hoitosuunnitelmaan. Hoitosuunnitelma laaditaan yhteisymmärryksessä potilaan ja terveydenhuollon ammattihenkilön kanssa. Se on osa potilasasiakirjaa. Sen laatimisesta ja ylläpidosta vastaa potilasta hoitava lääkäri kotikunnan terveyskeskuksessa. Hoitotarvikkeiden maksuttomuus koskee myös kotisairaanhoitoa, sairaalapoliklinikoiden ja yksityislääkäreiden hoidossa olevia. Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut ohjeet kunnille hoitotarvikejakelun periaatteista toteuttamisesta: (http://www. stm.fi/tiedotteet/kuntainfot/kuntainfo/-/view/ #fi) Markkinoilla on useita erilaisia mittareita, joihin jokaiseen on erilaiset liuskat. Jos hankkii verensokerinmittarinsa itse, on ennen mittarin hankkimista syytä selvittää terveyskeskuksesta, mihin mittareihin sieltä saa liuskoja. Suositeltavaa on, että sairaanhoitopiirissä olisi käytössä 5 7 erilaista mittaria, joihin saa liuskoja hoitotarvikejakelusta. Näistä mittareista diabeetikko voi valita itselleen käyttökelpoisimman. Insuliinikynistä tulisi olla saatavilla kaikkia markkinoilla olevia malleja ja niihin kuuluvia eripituisia neuloja. Tarvikejakelun lähtökohtana on potilaan hoitoon perustuva tarve. Diabeteksen Käypä hoito -suosituksen mukaan verensokerimittausten tarve riippuu muun muassa hoitomuodosta, sairauden vakaudesta ja päivärytmin vaihtelusta. Lääkäri ja potilas määrittelevät yhdessä omaseurannan tarpeen sekä mittausten välit ja tavoitteet. Vakiintuneessa tyypin 1 diabeteksessa tai vaikeahoitoisessa tyypin 2 diabeteksessa tarvitaan 35 liuskaa viikossa. Vakiintuneessa tyypin 2 diabeteksessa, johon ei liity insuliinihoitoa, tarvitaan 12 liuskaa viikossa. Insuliinihoitoinen tyypin 2 diabeetikko tarvitsee 20 liuskaa viikossa, kun diabetekseen ei liity lisäsairauksia. Jos diabeetikko käyttää liian matalalle verensokerille eli hypoglykemialle altistavaa lääkitystä, verensokeri tulee perusseurannan lisäksi mitata erityisesti seuraavissa tilanteissa: liian matalaa verensokeria epäiltäessä ennen ajoneuvolla ajamista vastuullista tai riskialtista tehtävää hoidettaessa poikkeavan fyysisen kuormituksen yhteydessä äkillisen sairastumisen yhteydessä. 14 Diabeetikon sosiaaliturva 2015
15 Verensokerin omaseuranta on tarpeellista myös silloin, kun diabeteksen hoitomuotona on ruokavalio- tai tablettihoito. Lisää tietoa: www. kaypahoito.fi. Vuoden 2014 alusta alkaen on ollut mahdollista valita erikoissairaanhoidon yksikkö mistä päin Suomea tahansa. Mikäli diabetestasi hoidetaan erikoissairaanhoidossa ja harkitset vaihtoa, sinun on hyvä ottaa huomioon se, että hoitotarvikkeet annetaan maksutta vain kotikunnan terveyskeskuksesta. Esimerkiksi insuliinipumppujen merkit vaihtelevat sairaanhoitopiireittäin. Kotikunnan hoitotarvikejakelusta saat tarvikkeita maksutta vain kotikunnan alueella käytössä oleviin pumppumalleihin, et muihin. Tämä koskee myös kaikkia muita verensokerin omaseurantavälineitä. 2.1 Valitusmenettely hoitotarvikkeista Hoitotarvikkeiden määrän ja laadun määrittely kuuluu lääkärille, ja sen on perustuttava potilaan yksilöllisen tarpeeseen ja hoitosuunnitelmaan. Ellet saa tarvitsemiasi hoitotarvikkeita, pyydä asiasta kirjallinen päätös. Kirjallisesta päätöksestä voit kannella Aluehallintovirastoon. 3 Tukea pitkäaikaissairauden kustannuksiin vuotta täyttäneen vammaistuki Kansaneläkelaitos maksaa 16 vuotta täyttäneille vammaistukea. Tuen tarkoitus on helpottaa selviytymistä jokapäiväisessä elämässä, työssä ja opiskelussa. Se korvaa sairaudesta tai vammasta aiheutuvaa haittaa, avun tarvetta ja kustannuksia. Diabeetikon oikeus vammaistukeen ratkaistaan aina yksilöllisen tilanteen pohjalta. Arvioitaessa hakijan oikeutta vammaistukeen otetaan huomioon hänen kokonaistilanteensa. Vammaistukiasioissa kannattaa kysyä neuvoa Kelan toimistosta. Myös hoitopaikan sosiaalityöntekijä voi auttaa selvittämään asiaa. Vammaistuki on verotonta tuloa. Diabeetikon sosiaaliturva
16 Tuki on porrastettu kolmeen ryhmään haitan suuruuden, erityiskustannusten määrän sekä avun, ohjauksen ja valvonnan tarpeen perusteella. Tuen määrä: perusvammaistuki 93,28 /kk korotettu vammaistuki 217,66 /kk ylin vammaistuki 422,06 /kk Tuen edellytykset Tuen edellytyksenä on, että hakijan toimintakyky on heikentynyt. Se tarkoittaa, että sairaus tai vamma heikentää hänen kykyään huolehtia itsestään ja selviytyä välttämättömistä kotitaloustöistä tai työ- ja opiskelutehtävistä. Sairauden tai vamman aiheuttama haitta arvioidaan yleensä lääketieteellisin perustein. Jotta tukea voi saada, sairauden tai vamman tulee aiheuttaa myös avun, ohjauksen ja valvonnan tarvetta. Erityiskustannuksilla tarkoitetaan sairauden aiheuttamia ylimääräisiä, tarpeellisina pidetyistä asioista aiheutuneita kustannuksia. Yleensä huomioidaan vain jatkuvat kustannukset, joita tulee olla vähintään kuuden kuukauden ajalta. Erityiskustannuksia ovat esimerkiksi sairaanhoito- ja lääkekulut, ylimääräiset matkakustannukset, kotipalvelun tai kotisairaanhoidon kustannukset, ylimääräiset vaatekustannukset ja erityisruokavalion noudattamisesta aiheutuvat kustannukset. Erityiskustannuksiksi ei lueta esimerkiksi normaaleja ruoka- ja vaatekuluja tai harrastustoiminnan, laitteiden hankinnan ja auton kuluja. Kelassa ei enää määritellä haittaluokkaa numeroin vammaistuen yhteydessä. Arvioitaessa haittaa vammaistukea varten, ei käytetä haittaluokkien yhdistämistä kuvaavaa taulukkoa sellaisenaan. Lääkäri voi kuitenkin käyttää taulukkoa apunaan kirjoittaessaan todistusta vammaistukea varten. Vammaistuen myöntämisen perusedellytyksenä on, että henkilöllä on sairaus, vika tai vamma, jonka seurauksena hänen toimintakykynsä on heikentynyt yhtäjaksoisesti vähintään vuoden ajan. Toimintakyvyn heikentyminen tarkoittaa, että jokapäiväisessä elämässä tarvittavat toiminnot ovat vaikeutuneet. Lisäksi edellytetään sairaudesta tai vammasta aiheutuvaa a) vähintään olennaista haittaa tai b) säännöllistä, vähintään viikoittaista avuntarvetta tai c) ohjauksen ja valvonnan tarvetta tai d) jatkuvia erityiskustannuksia. 16 Diabeetikon sosiaaliturva 2015
17 Haitta on yksi vammaistuen monesta myöntämisperusteesta. Esimerkiksi perustuen saamiseksi edellytetään sekä olennaista haittaa että vähintään perustuen suuruisia erityiskustannuksia toimintakyvyn heikentymisen lisäksi. Kelan asiantuntijalääkäri arvioi jokaisen vammaistuen hakijan tilanteen kokonaisvaltaisesti. Diabeteksen aiheuttama haitta arvioidaan haittaluokituksen yleisen toiminnanvajauksen perusteella. Diabetes on nykyisessä haittaluokituksessa sijoitettu kohtaan 15: Yleinen toiminnanvajaus. Siinä todetaan, että insuliinihoitoinen diabetes ilman liitännäissairauksia on haittaluokaltaan 3 5 (lievä toiminnanvajaus) ja että insuliinihoitoinen diabetes, johon liittyy liitännäissairauksia, on haittaluokaltaan 6 7 (keskivaikea toiminnanvajaus). Vammaistuessa olennainen haitta vastaa lähinnä haittaluokituksen kohdan 15 keskivaikeaa toiminnanvajausta. Ilman lisäsairauksia insuliinihoitoisesta diabeteksesta ei siten katsota aiheutuvan olennaista haittaa. Jos lisäsairauksia on kehittynyt, diabeteksesta voidaan arvioida aiheutuvan keskivaikea toiminnanvajaus ja siis olennaista haittaa. Jotta oikeus perusvammaistukeen syntyisi, edellytetään lisäksi vammaistuen suuruisia erityiskustannuksia. Jos diabeteksesta liitännäissairauksineen aiheutuu haittaluokituksen mukaista vaikeaa toiminnanvajausta (mikä vastaa huomattavaa haittaa), on se yksi korotetun vammaistuen myöntämisedellytyksistä. Vammaistuen myöntämisen perusedellytyksenä on, että hakijan toimintakyky on heikentynyt sairauden, vian tai vamman takia Mitä lääkärinlausunnosta pitää selvitä? Vammaistukea varten on lääkärinlausunto C -lomake. Se ohjaa lausuntoa kirjoittavaa lääkäriä tuomaan esiin vammaistuen kannalta olennaiset asiat. Lääkärinlausunto voi myös olla vapaamuotoinen. Olennaista on, että Kelan asiantuntijalääkäri pystyy lausunnon perusteella arvioimaan hakijan toimintakykyä, haittaa, avuntarvetta, ohjauksen ja valvonnan tarvetta sekä sairauteen liittyviä erityiskustannuksia. Hoitavan lääkärin ei tarvitse määrittää haittaluokkaa. Sen sijaan tulee kuvata diabeetikon sairaushistoria lyhyesti ja kertoa nykylääkitys, lisäsairaudet ja niiden vaikeusaste. Samoin tulee kertoa, miten lisäsairaudet vaikuttavat potilaan toimintakykyyn ja jokapäiväiseen elämään. Oleellinen tieto on myös, tarvitseeko diabeetikko toisen ihmisen apua diabeteksen ja lisäsairauksien hoitamisessa, päivittäisissä perustoiminnoissa, kodinhoidossa tai asioinneissa. C-lausunnon toimintakykykohdan voi täyttää myös terveydenhoitaja tai esimerkiksi kotisairaanhoidon sairaanhoitaja. Diabeetikon sosiaaliturva
18 Lääkärinlausunnosta tulee ilmetä, miten pitkään toimintakyky on ollut alentunut. Avun, ohjauksen ja valvonnan tarve tulee perustella, samoin syyt, joiden vuoksi aiheutuu erityiskustannuksia. Perusvammaistuen maksamisen edellytyksenä on, että sairaudesta tai vammasta aiheutuu sekä olennaista haittaa. Sairaudesta tai vammasta aiheutuneet erityiskustannukset Kela ottaa huomioon arvioidessaan vammaisetuuden tasoa. Tällaisia kustannuksia ovat esimerkiksi kotipalvelu-, lääkäri-, lääke- ja kuntoutuskulut, jotka hakija maksaa itse Kenellä on oikeus korotettuun tai ylimpään vammaistukeen? Korotettuun vammaistukeen saattaa olla oikeus, jos sairaudesta tai vammasta aiheutuu huomattavaa haittaa tai huomattavia erityiskustannuksia tai jos ohjauksen, valvonnan ja avun tarvetta on säännöllisesti. Tämä tarkoittaa, että hakija tarvitsee toisen ihmisen apua viikoittain henkilökohtaisissa toiminnoissa, kotitaloustöissä tai asioinnissa kodin ulkopuolella. Vaikeasti vammainen on oikeutettu ylimpään vammaistukeen. Tuen voi saada myös sellainen hakija, joka tarvitsee runsaasti ohjausta tai valvontaa tai päivittäin paljon toisten apua henkilökohtaisissa toiminnoissaan. Tuki voidaan myöntää myös erittäin huomattavien erityiskustannusten perusteella. Sokea, liikuntakyvytön tai varhaiskuuro on aina oikeutettu ylimpään vammaistukeen Milloin vammaistukea ei voi saada? Vammaistukea ei voida myöntää, jos hakija saa: Kelasta tai työeläkelaitoksesta vanhuuseläkettä, varhennettua vanhuus eläkettä, täyttä työkyvyttömyyseläkettä tai kuntoutustukea. Yksilöllistä varhaiseläkettä tai vastaavaa etuutta ulkomailta. Tapaturman tai liikennevahingon perusteella maksettavaa täyttä työkyvyttömyyseläkettä tai ansionmenetyskorvausta, jota maksetaan, kun liikennevahingosta on kulunut vuosi. Maahanmuuttajan erityistukea. Kun vammaistuen saaja siirtyy vanhuuseläkkeelle, täydelle työkyvyttömyyseläkkeelle, kuntoutustuelle (määräaikainen työkyvyttömyyseläke) tai varhennetulle vanhuuseläkkeelle, hän voi hakea eläkettä saavan hoitotukea. 18 Diabeetikon sosiaaliturva 2015
19 Esimerkkejä tuen myöntämiseen vaikuttavista erityiskustannuksista Diabeetikolle saattaa syntyä oikeus korotettuun tukeen, jos hänellä on diabeteksen lisäksi muita toimintakykyä alentavia sairauksia tai jos diabetes on aiheuttanut merkittäviä elinmuutoksia. Korotettua tukea voi saada myös sairaudesta johtuvan avun, ohjauksen tai valvonnan tarpeen takia tai niiden aiheuttamiin kustannuksiin tai muihin erityiskustannuksiin. Edellytyksenä on, että kustannuksia on kuukautta kohti vähintään korotetun tuen verran. Erityiskustannuksia saattaa syntyä esimerkiksi kroonisen jalkahaavan hoidosta, jos joudutaan käyttämään paljon antibiootteja, paikallishoitoaineita ja sidoksia. Erityiskustannuksia voi syntyä myös kalliiden hoitovälineiden hankkimisesta. Sairaus saattaa aiheuttaa matkakustannuksia. Julkisia kulkuneuvoja voi olla mahdoton käyttää jalkavamman vuoksi, ja työmatkat on tehtävä omalla autolla. Osa oman auton käytöstä aiheutuvista kuluista voidaan ottaa huomioon tässä tilanteessa. Työmatkan pituus tulee ilmoittaa Kelaan. Samoin voidaan ottaa huomioon terveydenhuollosta, asioinnista ja sosiaaliseen elämään osallistumisesta saiheutuvia matkakustannuksia. Jos diabeetikolla on munuaissairaus, joka edellyttää proteiinin saannin rajoitusta, ruokavalion aiheuttamat ylimääräiset kustannukset voidaan hyväksyä erityiskustannuksiksi. Dialyysihoidon aikana ruokavalion ei katsota aiheuttavan erityiskustannuksia. Dialyysihoitoa saavat ovat yleensä oikeutettuja ylimpään tukeen. Elinsiirron jälkeen oikeus vammaistukeen arvioidaan aina uudelleen. Vammaistukiasioissa kannattaa kysyä neuvoja Kelan toimistosta. Myös hoitopaikan sosiaalityöntekijä voi auttaa selvittämään asiaa. 3.2 Eläkettä saavan hoitotuki Eläkettä saavan hoitotuki tukee sairaan tai vammaisen eläkkeensaajan kotona asumista ja siellä tapahtuvaa hoitoa. Se korvaa sairaudesta tai vammasta aiheutuvia erityiskustannuksia. Tuen myöntämisen edellytyksenä on, että toimintakyky on alentunut sairauden tai vamman vuoksi yhtäjaksoisesti vähintään vuoden ajan. Toimintakyvyn alentumisella tarkoitetaan sitä, että eläkkeensaajan kyky huolehtia itsestään ja selviytyä välttämättömistä kotitaloustöistä tai asioinnista kodin ulkopuolella on heikentynyt. Hoitotuen myöntämiseen vaikuttaa se, miten paljon hakija tarvitsee toisen apua, ohjausta tai valvontaa henkilökohtaisissa toiminnoissa, kotitaloustöissä ja asioinnissa. Henkilökohtaisilla toiminnoilla tarkoitetaan esimerkiksi liikkumista, henkilökohtaisesta hygieniasta huolehtimista, pukeutumista ja ruokailua. Diabeetikon sosiaaliturva
20 Avun tarve sairaanhoitoon liittyvissä toimissa rinnastetaan edellä mainittuihin toimintoihin. Esimerkiksi riippuvuus jonkun toisen antamista insuliinipistoksista on lain tarkoittama peruste hoitotuen myöntämiselle. Eläkkeensaajan hoitotuki on kolmiportainen. Tuen suuruus määräytyy sen mukaan, miten paljon apua, ohjausta tai valvontaa eläkkeensaaja tarvitsee ja miten paljon hänellä on sairaudesta tai vammasta johtuvia erityiskustannuksia. Näitä erityiskustannuksia voivat olla esimerkiksi tarpeellisesta lääkehoidosta, erityisruokavaliosta, erityiskulkuneuvon käytöstä tai terveydenhuoltoon tehdyistä matkoista aiheutuvat kustannukset. Myös kunnan järjestämistä kotipalveluista perittäviä maksuja otetaan huomioon. Kertaluontoisia kustannuksia, jotka johtuvat esimerkiksi sairaalahoidosta, ei oteta huomioon. Tuen määrä vuonna 2013: perushoitotuki 62,48 /kk korotettu hoitotuki 155,53 /kk ylin hoitotuki 328,87 /kk Perustuki voidaan myöntää, jos avun tarve on säännöllistä viikoittain tai sairaudesta aiheutuu erityiskustannuksia vähintään pienimmän hoitotuen verran kuukaudessa. Korotettu tuki voidaan myöntää, jos avun tarve on jokapäiväistä ja aikaa vievää ja jos apua tarvitaan moniin henkilökohtaisiin toimintoihin tai sairaudesta aiheutuu erityiskustannuksia vähintään korotetun hoitotuen verran kuukaudessa. Ylin tuki voidaan myöntää, jos avun tarve on yhtämittaista tai sairaudesta aiheutuu erityiskustannuksia vähintään ylimmän hoitotuen verran kuukaudessa. Diabeetikko voi saada eläkettä saavan hoitotukea yleensä vasta, kun lisäsairaudet vaikeuttavat selviytymistä jokapäiväisessä elämässä, kun ne aiheuttavat avun tarvetta henkilökohtaisissa toiminnoissa ainakin jossain määrin tai niistä aiheutuu ylimääräisiä kustannuksia. Hoitotukihakemuksessa ja sen liitteenä olevassa B- tai C-lääkärintodistuksessa tulee kertoa sairaustiedot sekä kuvata jokapäiväiseen selviytymiseen liittyvät ongelmat ja kustannusten aiheutuminen niin hyvin, että Kelan toimistossa voidaan niiden perusteella ratkaista oikeus hoitotukeen. 3.3 Ruokavaliokorvaus keliakiaa sairastavalle Keliakiaa sairastaville 16 vuotta täyttäneille korvataan ruokavaliosta aiheutuvia lisäkustannuksia 23,60 euroa kuukaudessa. Korvaus kattaa osan 20 Diabeetikon sosiaaliturva 2015
2015 Diabeetikon sosiaaliturva Kustantaja: Suomen Diabetesliitto ry Kirjoittaja: Riitta Vuorisalo Toimittaja: Johanna Häme-Sahinoja Taitto: Aino Myllyluoma Kannen kuva: Jyrki Salmi, Parus Major, talitiainen.
Lukijalle. Tampereella tammikuussa 2010. Riitta Koivuneva. Sosiaali- ja terveyspoliittinen asiantuntija Suomen Diabetesliitto ry
Kustantaja: Suomen Diabetesliitto ry Kirjoittaja: Riitta Koivuneva Toimittaja: Mervi Lyytinen Taitto: Aino Myllyluoma Paino: xxxxxx, Tampere 2010 ISBN 978-952-486-090-1 (nid.) ISBN 978-952-486-091-8 (pdf)
2017 Diabeetikon sosiaaliturva
2017 Diabeetikon sosiaaliturva Kustantaja: Kirjoittaja: Toimittaja: Ulkoasu: Paino: Suomen Diabetesliitto ry 2017, Tampere Irene Vuorisalo Johanna Häme-Sahinoja Johanna Häme-Sahinoja Hämeen Kirjapaino