Source: http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&zoom=&type=show_document&highlight_docid=aza%3A%2F%2F02-09-2004-K_112-2003
Timestamp: 2016-10-25 21:13:01
Document Index: 69115528

Matched Legal Cases: ['BGE', 'BGE', 'Art. 41', 'Art. 41', 'Art. 41', 'Art. 41', 'Art. 41', 'BGE', 'Art. 41', 'Art. 19', 'Art. 23', 'Art. 32', 'Art. 41', 'Art. 41', 'BGE', 'in fine', 'Art. 41', 'BGE', 'BGE', 'Art. 41', 'BGE', 'Art. 32', 'BGE', 'BGE', 'e contrario', 'Art. 41', 'Art. 41', 'Art. 41']

K 112/03 (02.09.2004)
Der 1961 geborene im Kanton Basel-Landschaft wohnhafte G.________ war seit dem 1. Januar 1997 bei der Assura Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Assura) obligatorisch krankenpflegeversichert. Wegen eines psychischen Leidens hielt er sich vom 10. bis 27. August 1999 in der Klinik X.________ im Kanton Y.________ auf. Die Kosten f�r Behandlung und Aufenthalt beliefen sich auf Fr. 7884.- (18 x Fr. 438.- [Fr. 293.- (Tagespauschale Allgemeine Abteilung f�r Einwohner des Kantons) + Fr. 145.- (Anteil Zusatzversicherung)]).
Nach umfangreicher Korrespondenz mit der Klinik teilte die Assura mit Verf�gung vom 11. April 2001 G.________ mit, sie �bernehme f�r die station�re Behandlung vom 10. bis 27. August 1999 lediglich die Kosten gem�ss dem Tarif f�r psychiatrische Einrichtungen des Kantons Basel-Landschaft von Fr. 227.65 pro Tag. Eine Leistungspflicht dar�ber hinaus lehnte sie u.a. mit der Begr�ndung ab, das psychische Leiden h�tte auch in einem Psychiatrischen Spital im Kanton Basel-Landschaft behandelt werden k�nnen. Daran hielt der Krankenversicherer mit Einspracheentscheid vom 30. Mai 2001 fest.
G.________ liess beim Versicherungsgericht des Kantons Basel-Landschaft (heute: Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht) Beschwerde einreichen und beantragen, der Einspracheentscheid vom 31. Mai 2001 sei aufzuheben und die Assura sei zu verpflichten, die Kosten des Aufenthalts in der Klinik X.________ vom 10. bis 27. August 1999 gem�ss Tarif dieser Klinik zu �bernehmen.
Das kantonale Gericht erg�nzte die medizinischen Akten und f�hrte eine Parteiverhandlung durch. U.a. holte sie Stellungnahmen der Kantonalen Psychiatrischen Klinik, Liestal, und der Klinik X.________ zu verschiedenen Fragen ein. Hiezu �usserten sich die Parteien.
Mit Entscheid vom 23. Juli 2003 hob das Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, Verf�gung und Einspracheentscheid auf und verpflichtete die Assura, die Kosten des Aufenthaltes von G.________ in der Klinik X.________ vom 10. bis 27. August 1999 gem�ss dem Tarif dieses Spitals zu �bernehmen.
Die Assura f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, der kantonale Gerichtsentscheid sei aufzuheben.
G.________ l�sst die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragen. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung, Abteilung Kranken- und Unfallversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt f�r Gesundheit) verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz vom 6. Oktober 2003 �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ist vorliegend nicht anwendbar (in BGE 130 V noch nicht publiziertes Urteil M. vom 5. Juli 2004 [I 690/03] Erw. 1.2.1, BGE 129 V 356 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b).
Es steht zu Recht ausser Frage, dass im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Kosten f�r die Behandlung und den Aufenthalt des Beschwerdegegners vom 10. bis 27. August 1999 in der ausserkantonalen Klinik X.________ zu verg�ten sind. Dieses Spital ist in der Spitalliste des Standortkantons Y.________ aufgef�hrt. Umstritten ist der Umfang der Kosten�bernahme. Die Assura will in Anwendung von Art. 41 Abs. 1 dritter Satz KVG die geschuldete Verg�tung nach dem (Pauschal-)Tarif f�r die im Wohnkanton des Versicherten gelegene Kantonale Psychiatrische Klinik Liestal von Fr. 227.65 pro Tag bemessen. Demgegen�ber ist nach Auffassung von Vorinstanz und Beschwerdegegner aufgrund von Art. 41 Abs. 2 erster Satz sowie zweiter Satz und lit. b KVG der Tarif der Klinik X.________ massgebend.
3.1 Die Versicherten k�nnen unter den zugelassenen Leistungserbringern, die f�r die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei w�hlen. (...). Bei station�rer oder teilstation�rer Behandlung muss der Versicherer die Kosten h�chstens nach dem Tarif �bernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt (Art. 41 Abs. 1 erster und dritter Satz KVG).
Beanspruchen Versicherte aus medizinischen Gr�nden einen anderen Leistungserbringer, so richtet sich die Kosten�bernahme nach dem Tarif, der f�r diesen Leistungserbringer gilt (Art. 41 Abs. 2 erster Satz KVG). Medizinische Gr�nde liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen nicht im Wohnkanton oder in einem auf der Spitalliste des Wohnkantons nach Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe e aufgef�hrten ausserkantonalen Spital angeboten werden (Art. 41 Abs. 2 zweiter Satz und lit. b KVG).
3.2 Im Urteil S. vom 25. Juni 2001 (BGE 127 V 138) hat sich das Eidgen�ssische Versicherungsgericht zum Begriff der medizinischen Gr�nde (ohne Notfall) im Sinne von Art. 41 Abs. 2 zweiter Satz und lit. b KVG sowie zum Umfang der Kosten�bernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ge�ussert, wenn solche gegeben sind. Das Gericht hat entschieden, dass die altrechtliche Ordnung (Art. 19bis Abs. 5 und Art. 23 KUVG sowie die dazu ergangene Rechtsprechung) sinngem�ss auch unter dem neuen Recht gilt. In Erw. 5 dieses Entscheids sodann hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht Folgendes ausgef�hrt: Gibt es verschiedene Methoden oder Operationstechniken, welche objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwarten lassen, mit anderen Worten als wirksam im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG gelten, ist f�r die Reihenfolge der Wahl unter dem Gesichtspunkt des Umfangs der Kostendeckung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Frage der Zweckm�ssigkeit der Massnahme von vorrangiger Bedeutung. Weist eine bestimmte Behandlungsmethode gegen�ber andern Anwendungen Vorteile in diagnostischer und/oder therapeutischer Hinsicht auf, u.a. geringere Risiken, weniger Komplikationen, g�nstigere Prognose betreffend allf�lliger Nebenwirkungen und Sp�tfolgen, kann dies die �bernahme der Kosten dieser teureren Applikation rechtfertigen. Wird die in diesem Sinne zweckm�ssigere Behandlungsmethode innerhalb des in Art. 41 Abs. 2 lit. b KVG umschriebenen r�umlichen Bereichs mit maximaler Kostendeckung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung nicht angeboten oder angewendet, kann dies unter Umst�nden einen medizinischen Grund f�r die Wahl eines anderen Leistungserbringers bedeuten. Nach Eugster muss die ausw�rtige Behandlung gegen�ber innerkantonalen Alternativen einen erheblichen diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert aufweisen. Bloss minimale, schwer absch�tzbare oder gar umstrittene Vorteile der ausw�rts praktizierten Anwendungen verm�gen keinen medizinischen Grund im Sinne von Art. 41 Abs. 2 KVG abzugeben. Diese Rechtsprechung liegt auf der Linie der unter dem altem Krankenversicherungsgesetz (KUVG) ergangenen nicht ver�ffentlichten Urteile J. vom 23. Januar 1986 (K 92/85) und L. vom 31. M�rz 1995 (K 186/94; vgl. BGE 127 V 145 Erw. 4c/cc in fine). Sie ist auch sinngem�ss anwendbar, wenn es um die station�re Behandlung von psychisch Erkrankten geht.
4.1 Das kantonale Gericht hat erwogen, der Versicherte habe seit seiner Jugend immer wieder an Depressionen gelitten. Zu diesen Depressionen seien im Laufe der Zeit psychosomatische Beschwerden hinzugetreten. Aufgrund dieses Krankheitsbildes geh�re der Versicherte zu einer speziellen Gruppe von depressiv Erkrankten, welche Psychotherapien mit starker k�rpertherapeutischer Unterst�tzung bed�rften. Derartige Therapien k�nne die Kantonale Psychiatrische Klinik in Liestal offensichtlich nur unzureichend anbieten. Demgegen�ber sei es der Klinik X.________ als Privatklinik aufgrund ihrer besonderen Struktur (hoher Personalbestand) sowie des Milieus (Verbindung mit einem �ffentlich zug�nglichen Hotelbetrieb) m�glich, dem einzelnen Patienten individuell angepasste, insbesondere k�rperbetonte Therapien zukommen zu lassen. Die Behandlung des Versicherten in der Klinik X.________ habe dann auch dazu gef�hrt, dass der Erfolg schon nach �berraschend kurzer Zeit eingetreten sei. In der Kantonalen Psychiatrischen Klinik h�tte mit einem Aufenthalt von mindestens 1-2 Monaten oder mehr gerechnet werden m�ssen. Die vergleichsweise kurze Behandlungsdauer in der ausserkantonalen Klinik X.________ habe zu h�herer Wirtschaftlichkeit gef�hrt. Es sei daher davon auszugehen, dass die dortige Behandlung mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit einen erheblichen therapeutischen Mehrwert gegen�ber derjenigen im Kanton Basel-Landschaft aufweise. Der Aufenthalt in der ausserkantonalen Klinik X.________ sei somit medizinisch indiziert gewesen.
Die tats�chlichen Feststellungen und rechtlichen Schlussfolgerungen der Vorinstanz beruhen im Wesentlichen auf den von ihr eingeholten Berichten des Dr. med. C.________, Chefarzt Kantonale Psychiatrische Klinik Liestal, vom 3. Dezember 2001 und 19. November 2002 sowie des Dr. med. O.________, Chefarzt Klinik X.________, vom 6. November 2001.
4.2 Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde f�hrende Assura bringt vor, die Aussage der Vorinstanz, die Behandlung in der Klinik X.________ weise gegen�ber derjenigen in der Kantonalen Psychiatrischen Klinik in Liestal einen erheblichen Mehrwert auf, sei unzutreffend. Dr. med. C.________ habe (lediglich) von einem sp�rbaren therapeutischen Mehrwert gesprochen. Nicht jeder sp�rbare Unterschied sei per se erheblich. Auch der Schluss, die Kantonale Psychiatrische Klinik biete �nur eine ungen�gende� Behandlung an, treffe nicht zu. Vielmehr ergebe sich aus dem Bericht des Dr. med. C.________ vom 19. November 2002, dass hier eine gute Behandlung angeboten werde. Die Milieutherapie erreiche aber nicht ganz die Dichte, wie sie in der Klinik X.________ m�glich sei. In der Kantonalen Psychiatrischen Klinik werde jedoch ein breites f�r depressive Patienten geeignetes Behandlungsspektrum eingesetzt. Es bestehe im Grundsatz kein Unterschied zum Behandlungskonzept anderer Kliniken, wohl aber in bestimmten Auspr�gungen und Nuancen. Dies bedeute nichts anderes, als dass eine bestens geeignete innerkantonale Behandlungsm�glichkeit existiert h�tte, welche der Beschwerdegegner indessen nicht beansprucht habe. Er habe es vorgezogen, die bestm�gliche (ausserkantonale) Variante zu w�hlen. Die Aussage der Vorinstanz, die Aufenthaltsdauer in der Klinik X.________ sei k�rzer ausgefallen als bei einer Behandlung in der Kantonalen Psychiatrischen Klinik sei rein hypothetischer Natur. Sie werde von Dr. med. C.________ gerade nicht best�tigt.
Die Feststellung der Vorinstanz, die Therapie in der ausserkantonalen Klinik X.________ biete gegen�ber derjenigen in der Kantonalen Psychiatrischen Klinik einen erheblichen Mehrwert, wirft die Frage auf, ob das Angebot einer unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit und Zweckm�ssigkeit ad�quaten Behandlung im Wohnkanton (Art. 41 Abs. 2 zweiter Satz und lit. b KVG) eine Kosten�bernahme f�r medizinische Massnahmen ausserhalb des Wohnkantons nicht ausschliesse. Das in BGE 127 V 146 f. Erw. 5 Gesagte steht einem solchen Verst�ndnis nicht entgegen (vgl. aber RKUV 2004 Nr. KV 273 S. 122 Erw. 3.3.2 in initio).
5.1 Ob die station�re Therapie des psychischen Leidens des Versicherten in der ausserkantonalen Klinik X.________ im August 1999 gegen�ber einer Behandlung in der Kantonalen Psychiatrischen Klinik in Liestal einen entscheidenden Vorteil im Sinne der Rechtsprechung aufwies, beurteilt sich wie im Leistungsrecht der Sozialversicherung allgemein prognostisch vom Zeitpunkt des sich als notwendig erweisenden Spitaleintritts aus (vgl. BGE 124 V 111 Erw. 3b, 112 V 398 Erw. 1a, 110 V 102 oben, 98 V 34 f. Erw. 2; RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 362 Erw. 5b). Dabei hat eine individuell-konkrete Betrachtungsweise Platz zu greifen. Davon k�nnte vorliegend nur abgesehen werden, wenn die Kantonale Psychiatrische Klinik allgemein Therapien von Depressionen mit psychosomatischen Symptomen, wie sie beim Beschwerdegegner im August 1999 gegeben waren, nicht oder nach Auffassung der Vorinstanz offensichtlich nur unzureichend anbot. Dieser Schluss l�sst sich indes aus den Berichten der Chef�rzte der beiden in Frage stehenden Spit�ler, Dr. med. C.________ und Dr. med. O.________, nicht ziehen. Daraus ergibt sich, dass die Kantonale Psychiatrische Klinik in Liestal grunds�tzlich die f�r die wirksame und zweckm�ssige station�re Behandlung von Depressionen erforderlichen Leistungen anbietet (vgl. Art. 41 Abs. 2 zweiter Satz und lit. b KVG und BGE 127 V 142 Erw. 4a). Die Behandlung depressiver St�rungen wird auf drei Ebenen durchgef�hrt, einer psychotherapeutischen, medikament�sen und milieutherapeutischen. Dieses Konzept entspricht unbestrittenermassen dem allgemeinen Standard und es besteht grunds�tzlich kein Unterschied zu anderen Kliniken. Dabei wird auch dem k�rperbezogenen psychosomatischen Aspekt Rechnung getragen. Laut Dr. med. C.________ f�hrt zwar die Kantonale Psychiatrische Klinik in Liestal im Gegensatz zur Klinik X.________ keine spezielle Abteilung f�r Depressive oder f�r Psychotherapien. Indessen wird dort psychotherapeutisch individuell gearbeitet. Hinzu tritt das Angebot einer speziellen Gruppe f�r depressive Patientinnen und Patienten (Bericht vom 3. Dezember 2001).
5.2 Aufgrund der prognostischen Sichtweise sodann kann die auch nach Auffassung des Dr. med. C.________ kurze Aufenthaltsdauer von 17 Tagen zumindest nicht unmittelbar als Argument daf�r verwendet werden, dass die station�re Therapie in der Klinik X.________ im August 1999 gegen�ber einer Behandlung in der Kantonalen Psychiatrischen Klinik in Liestal einen erheblichen Mehrwert aufwies. Zum einen konnte ein solcher Erfolg bei Spitaleintritt nicht ohne weiteres erwartet werden. Zum andern kann dasselbe oder ein vergleichbar gutes Ergebnis bei einer Behandlung in der Kantonalen Psychiatrischen Klinik nicht ausgeschlossen werden. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass der Beschwerdegegner seit Jahren wegen desselben Leidens (�Rez. depressive St�rung in mittelgradiger Auspr�gung [F33.1]�) in ambulanter psychotherapeutischer Behandlung stand. In Erg�nzung hiezu nahm er Antidepressiva (Zuweisungsschreiben Dr. med. M.________, Facharzt FMH f�r Psychiatrie und Psychotherapie, vom 20. Juli 1999). Die medikament�se Behandlung wurde w�hrend des Aufenthalts in der Klinik X.________ im Wesentlichen unver�ndert weitergef�hrt (Bericht des Dr. med. H.________ vom 15. September 1999). Es kommt dazu, dass das psychische Leiden durch die station�re Therapie nicht ein f�r alle Mal behoben wurde. Die depressive Grundtendenz kann laut Dr. med. C.________ �nur in langfristiger, haupts�chlich ambulanter Psychotherapie angegangen werden� (Bericht vom 19. November 2002). Bei dieser Sachlage ist unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit und Zweckm�ssigkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG u.a. auch von Bedeutung, inwiefern die station�re Therapie sich auf die zeitliche Kadenz des (sp�teren) Auftretens depressiver Episoden, deren Dauer und Intensit�t auswirkt (vgl. in BGE 130 V noch nicht publiziertes Urteil B. vom 30. April 2004 [K 95/01] Erw. 6.2). Dass in diesem Sinne ein wesentlicher Unterschied besteht je nachdem, in welcher der in Frage stehenden Kliniken die Behandlung des psychischen Leidens stattfand, ist nicht anzunehmen.
5.3 Die in der Spitalliste des Standortkantons Y.________ aufgef�hrte private Klinik X.________ ist u.a. auf die Behandlung von psychosomatischen Erkrankungen, depressiven St�rungen und Ersch�pfungszust�nde spezialisiert (Bericht Dr. med. O.________ vom 6. November 2001). Sie weist gegen�ber �ffentlichen kantonalen psychiatrischen Kliniken unbestreitbare Vorteile auf, insbesondere wenn die Behandlung starke k�rpertherapeutische Unterst�tzung bedarf. Es geht um Personen, �die vordergr�ndig an einer langwierigen Depression leiden, welche wiederum auf neurotische Konflikte und die daraus folgenden Probleme der Lebensf�hrung zur�ckzuf�hren sind. Nicht selten sind diese Depressionen mit erheblichen psychosomatischen Beschwerden kombiniert� (Bericht Dr. med. C.________ vom 3. Dezember 2001).
Die Notwendigkeit einer Behandlung in der ausserkantonalen Klinik X.________ ist f�r die Zeit vor dem Antritt der Therapie nicht hinreichend klar ausgewiesen. Die Zuweisung durch Dr. med. M.________ erfolgte aufgrund einer erheblichen Ersch�pfungsdepression (Schreiben vom 20. Juli 1999). Gegen�ber dem zust�ndigen Klinikarzt Dr. med. H.________ gab der Versicherte als Grund f�r den Eintritt an, er m�sse sich aus der beruflichen Arbeit als internistischer Oberarzt herausnehmen. Im Stellenwechsel von S.________ nach T.________ sehe er die M�glichkeit dazu. Er habe sich in der depressiven Verstimmung in den Ferien absolut nicht erholen k�nnen und Angst vor dem Weitermachen im Beruf und in der Familie bekommen. Er erhoffe sich in der Klinik einen Freiraum f�r das Umgehen mit der Depression. Er brauche ein neues Therapiekonzept, allenfalls eine h�her dosierte medikament�se Behandlung (Bericht vom 15. September 1999). Aufgrund des Vorstellungsgespr�ches vom 22. Juli 1999 wurde die Diagnose �Rezidivierende depressive St�rung, aktuell mittelgradige Episode mit somatischem Syndrom und rezidivierender Migr�ne, latente Suizidalit�t� gestellt. Im Weitern klagte der Versicherte �ber Verdauungsbeschwerden (Verlaufsdokumentation des Dr. med. H.________, erw�hnt im Bericht des Dr. med. C.________ vom 19. November 2002). Es ist nicht anzunehmen, dass die Migr�ne und die Verdauungsprobleme die station�re Behandlung in der Klinik X.________ erforderten. In (psycho-)somatischer Hinsicht bleibt somit einzig die von Dr. med. H.________ wahrgenommene �sehr gebundene und steife, sich wenig Raum und Weichheit g�nnende K�rperlichkeit des Patienten� (Bericht vom 15. September 1999), welche f�r einen Aufenthalt in diesem oder einem anderen vom Leistungsangebot her vergleichbaren Spital sprach. Es kann indessen nicht gesagt werden, die in der Klinik X.________ gebotene k�rperbetonte Unterst�tzung durch �physiotherapeutische und Entspannungselemente enthaltende k�rperliche Arbeit� h�tte in dieser oder einer anderen, ebenfalls geeigneten Form grunds�tzlich nicht auch in der Kantonalen Psychiatrischen Klinik in Liestal gegeben werden k�nnen. Dies betrifft auch die gem�ss Dr. med. H.________ Bestandteil der Therapie bildenden �Belastungbeurlaubungen daheim� (Bericht vom 15. September 1999). Die allgemeinpsychiatrisch ausgerichtete �ffentliche Klinik f�hrt eine offene Station (Bericht des Dr. med. C.________ vom 19. November 2002). Wenn und sobald im �brigen die Behandlung in der Kantonalen Psychiatrischen Klinik sich als ungeeignet oder nicht effizient genug erwiesen h�tte, w�re die �berweisung in die Klinik X.________ oder in ein anderes zugelassenes Spital innert n�tzlicher Frist ohne weiteres m�glich gewesen (vgl. BGE 127 V 48 Erw. 2e e contrario). Das Umgekehrte war nicht zu erwarten.
5.4 Schliesslich wird zu Recht nicht mehr geltend gemacht, der bevorstehende Antritt der Stelle eines Oberarztes am Kantonsspital Z.________ stelle einen medizinischen Grund f�r die ausw�rtige station�re Psychotherapie dar.
5.5 Zusammenfassend kann nicht gesagt werden, die station�re k�rperunterst�tzte Psychotherapie in der Klinik X.________ vom 10. bis 27. August 1999 habe gegen�ber einer Behandlung in der Kantonalen Psychiatrischen Klinik in Liestal einen entscheidenden Vorteil im Sinne der Rechtsprechung aufgewiesen. Die ausserkantonale Hospitalisation war somit nicht medizinisch begr�ndet im Sinne von Art. 41 Abs. 2 zweiter Satz und lit. b KVG. Der Umfang der Kosten�bernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung bemisst sich daher gem�ss Art. 41 Abs. 1 dritter Satz KVG nach dem Tarif im Wohnkanton Basel-Landschaft des Versicherten. Der in diesem Sinne lautende Einspracheentscheid vom 31. Mai 2001 ist rechtens. Demnach kann die Frage (Erw. 5), ob ein erheblicher therapeutischer Mehrwert bei ausserkantonaler Behandlung auch dann einen medizinischen Grund im Sinne von Art. 41 Abs. 2 lit. b KVG darstellt, wenn innerhalb des Kantons eine wirksame und zweckm�ssige Behandlungsm�glichkeit besteht, offen bleiben.