Source: http://www.senat.fr/cra/s20090515/s20090515_mono.html
Timestamp: 2018-01-19 13:44:19+00:00
Document Index: 50076702

Matched Legal Cases: ["l'article 6", "l'article 8", "l'article 7", "l'article 6", "l'article 8", "l'article 8"]

101e séance de la session ordinaire 2008-2009
Mme la présidente. - M. le Premier ministre a transmis au Sénat le rapport sur l'état semestriel des sommes restant dues par l'État aux régimes obligatoires de base de sécurité sociale, arrêté au 31 décembre 2008. Il sera transmis à la commission des affaires sociales ainsi qu'à la commission des finances et sera disponible au bureau de la distribution.
Mme la présidente. - L'ordre du jour appelle la suite de la discussion des articles du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.
« Le tribunal interrégional de la tarification sanitaire et sociale, mentionné à l'article L. 351-1 du code de l'action sociale et des familles, est compétent en premier ressort pour statuer en matière contentieuse sur les recours formés contre l'opposition du directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie faite à l'approbation de l'état des prévisions de recettes et de dépenses ou de ses modifications en application de l'alinéa précédent. Il est également compétent pour connaître des décisions du directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie prises en application des articles L. 6145-1, L. 6145-2, L. 6145-3, L. 6145-4 et L. 6145-5.
« Le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie défère au tribunal administratif les délibérations et les décisions portant sur ces matières, à l'exception de celles relevant du 5° de l'article L. 6143-7, qu'il estime illégales dans les deux mois suivant leur réception. Il informe sans délai l'établissement et lui communique toute précision sur les motifs d'illégalité invoqués. Il peut assortir son recours d'une demande de sursis à exécution. »
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. - Bien sûr que si !
M. Guy Fischer. - ...Il est libre tant qu'il respecte les règles comptables. L'organisation de l'établissement est subordonnée à la satisfaction de critères économiques, et avant tout la rentabilité. Si telle n'était pas votre souci, vous auriez séparé les dispositions relatives à la mise sous tutelle et celles concernant l'organisation. Vous avez voulu adresser un signal clair aux dirigeants : il y a une seule limite à leur pouvoir, la règle budgétaire.
En 2008, le déficit des hôpitaux publics a diminué...
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. - Et leurs budgets ont augmenté.
M. Guy Fischer. - Et le nombre de postes...
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il a augmenté aussi.
M. Guy Fischer. - Les directeurs des établissements de santé doivent avant tout chercher à réduire les dépenses de santé. Leur seul contre-pouvoir est le directeur général de l'agence régionale de santé, c'est-à-dire le Gouvernement. Toutes les mesures nécessaires au retour à l'équilibre doivent être prises le plus rapidement possible : cette orientation place le comptable au-dessus du médical, les suppressions de postes vont se multiplier, les externalisations de prestations s'accéléreront. Les services non rentables et les soins non rémunérateurs seront supprimés. Finalement, ce que vous demandez aux directeurs des hôpitaux, c'est d'appliquer des choix que vous refusez d'assumer par crainte des manifestations ; et de réaliser à votre place l'amoindrissement du service public dont vous rêvez.
M. Jean-Pierre Sueur. - Il existe trois centres hospitaliers régionaux (CHR) qui ne sont pas universitaires : à Orléans, à Metz et à La Réunion. Les médecins d'Orléans se sont émus de ne trouver nulle mention de cette catégorie dans le projet de loi. Mme Printz, élue de la Moselle et moi-même avons déposé deux amendements : l'un a été adopté par la commission, il tend à prévoir des modalités de nomination du directeur identiques à celles applicables dans les CHU ; l'autre, que nous vous présenterons tout à l'heure, vise à prévoir une composition du directoire identique à celle prévue pour les CHU. Soit dit en passant, ces trois CHR ont une activité et un rayonnement supérieurs à ceux de nombreux centres hospitaliers universitaires, peut-être devrait-on en faire des CHU. Ce serait la logique !
Je souscris aux propos de M. Fischer sur l'article, mais je voulais aussi attirer votre attention sur le sort des CHR dans le projet de loi. (Applaudissements à gauche)
Mme Annie David. - Alors que les établissements publics de santé sont actuellement gérés par une véritable communauté hospitalière, cet article accroît les pouvoirs des directeurs, au détriment des autres professionnels et des élus. Le débat d'hier sur les trois collèges du conseil de surveillance nous a éclairés. L'adoption unanime de l'amendement déposé sur ce point nous réjouit.
Seul maître à bord puisqu'il présidera le directoire, le directeur de l'hôpital arrêtera donc le projet médical d'établissement. Parallèlement, vous autorisez le recrutement de directeurs non fonctionnaires. N'ayant pas suivi la formation dispensée par l'École nationale de santé publique (ENSP), ils ne devront savoir manier que la calculatrice !
Ainsi, les directeurs d'établissement seraient nommés par le directeur général du centre national de gestion, parmi une liste de trois candidats élaborée par le directeur général de l'agence régionale de santé après avis du conseil général de surveillance. Le directeur pourra être entendu par le conseil de surveillance. D'autre part, le président de la commission médicale d'établissement (CME) et le directeur prendraient des décisions conjointes pour améliorer la prise en charge des patients. Le président de la CME sera consulté sur les équipements et il élaborera le projet médical de l'établissement. Ce document, soumis au directoire pour approbation, comporterait notamment un projet de soins infirmiers, de rééducations et médico-techniques. La commission souhaite que les sages-femmes soient représentées au sein du personnel médical. La nomination et la révocation des membres du directoire seraient décidées par le directeur, après consultation du président de la CME.
Enfin, les directoires des CHU auraient deux vice-présidents.
M. Guy Fischer. - J'y étais ! J'ai pu en juger de mes propres yeux. (Sourires)
Les quelques concessions faites aux médecins de CHU sur ce qu'il est convenu d'appeler la « gouvernance » de l'hôpital n'ont rien changé sur le fond. Chacun a bien compris qu'avec ces amendements de dernière minute, vous ne renonciez pas à mettre en place ce que le Mouvement de défense de l'hôpital public (MDHP) qualifie de « pouvoir vertical politisé détenu par les directeurs d'agences régionales de santé dont la seule finalité est l'équilibre budgétaire ».
La façon dont vous prétendez réformer la direction et la gestion des hôpitaux ne permettra pas d'atteindre l'objectif affiché d'améliorer la qualité et la sécurité des soins. Cette concentration de pouvoirs entre les mains du seul directeur d'un établissement hospitalier procède d'une vision étroitement budgétaire, comptable, managériale de l'hôpital public. Sur le fond, on évaluera les résultats en fin d'année sur la seule base de la réduction du déficit.
M. Jean-Pierre Fourcade. - Je remercie Mme la ministre d'avoir bien présenté cet article essentiel qui réorganise la répartition des pouvoirs à l'hôpital. La plupart d'entre nous avons passé quelques années dans des conseils d'administration d'hôpitaux ; pour ma part, j'ai une expérience de quelque 30 ans !
Je vois trois raisons de refuser cet amendement de suppression. La première, sur laquelle je n'ai pas entendu qu'on ait insisté, c'est qu'on va enfin pouvoir prendre les décisions localement. Les blocages sont tels qu'il est actuellement très difficile d'arriver à des décisions locales, et l'on doit remonter au niveau départemental quand ce n'est pas jusqu'au ministère.
M. Jean-Pierre Fourcade. - La deuxième raison, c'est que l'on donne ainsi au président de la CME un rôle précis. Si certains de ceux qui ont défilé hier s'y opposent, c'est en vertu de ce goût bien français pour les guéguerres sur les sujets les plus mineurs. Le mécanisme de cohésion obligatoire qui est instauré permettra de régler localement un bon nombre de problèmes.
Enfin, l'organisation en conseil de surveillance et directoire permet de faire le départ entre d'une part, la stratégie, le contrôle de l'activité, la prospective et le long terme et d'autre part, la gestion quotidienne de l'ensemble hospitalier. Les élus, les personnalités qualifiées et le personnel y seront sensibles.
M. Bernard Cazeau. - Cet article est le noeud de la contestation des médecins, qu'ils soient grands patrons ou praticiens de base. Pour la première fois, après vingt ans à la tête du conseil général de la Dordogne, j'ai reçu une pétition de tous les médecins de l'hôpital de Périgueux, qui ne partagent pas tous mes opinions.
Il y a de bonnes choses dans cette réforme, mais il faut éviter la démesure. Dans la plupart des cas, médecins et directeur d'hôpital travaillent main dans la main ; en cas de désaccord, les médecins, pris par leur métier, ont tendance à renoncer à se battre. C'est sur ce renoncement que vous comptez, en renforçant le pouvoir du directeur !
Il faut revoir ce dossier, dans la concertation. Le président de la commission et le rapporteur ont fait un excellent travail (M. Jean-Pierre Fourcade approuve), dans la concertation, mais n'ont malheureusement pas toujours été suivis. Nous voterons la suppression de l'article 6. (Mme Gisèle Printz applaudit)
Il y a des équipes unies, dites-vous. Le conseil de surveillance est resserré, son président sera reconnu par ses pairs et aura donc plus de pouvoir. Le président du directoire, idem !... Si tout le monde voit ses pouvoirs renforcés, où en est-on ? Où est l'instance de négociation ? Il n'y en a pas, puisque c'est le directeur qui tranchera !
Que sont les missions de service public ? Les conditions de travail dans le public sont difficiles : si les personnels ne se sentent pas reconnus, investis d'une mission de service public, ils se démotivent. A vouloir supprimer les blocages, les syndicats, la solidarité de corps dans le service public, le Gouvernement a conduit les fonctionnaires à se désinvestir de leur travail : désormais, se sentant de moins en moins soutenus par leur direction, les personnels de la SNCF ou de la RATP n'interviennent plus en cas d'agression dans une gare, et comptent sur la police. C'est ce que l'on gagne à demander aux fonctionnaires des efforts sans la moindre reconnaissance en contrepartie !
M. Gilbert Barbier. - Cet article 6 est fondamental : je vois mal comment la réforme pourrait aboutir sans qu'il soit examiné. Le directoire, tel qu'il ressort des amendements de la commission, donne un véritable rôle au président de la commission médicale de l'établissement. La majorité médicale au sein du directoire resserré sera la cellule opérationnelle. La présence d'un représentant des personnels infirmiers complète cette participation à la gestion directe, quotidienne, de l'hôpital, qui fait aujourd'hui défaut. Il faut en débattre !
A la demande du Gouvernement et du groupe CRC, l'amendement n°416 est mis aux voix par scrutin public.
Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6143-7 du code de la santé publique, remplacer le mot :
Mme Annie David. - Cet article constitue le coeur de la politique de restriction et d'étatisation de la santé que vous entendez imposer. La suppression du conseil d'administration, les superpouvoirs confiés au directeur vont à l'encontre des principes fondamentaux de la démocratie sanitaire. La santé n'est pas un bien comme les autres : il est inacceptable de transformer ainsi l'hôpital en une simple entreprise.
Le directeur doit construire et mettre en oeuvre la politique générale de l'établissement avec les représentants des personnels, les élus, les représentants des associations, seule façon de garantir une bonne gestion valorisant les efforts de la communauté médicale pour améliorer la qualité des soins. Cette approche croisée, au sein du conseil d'administration, est indispensable pour faire entendre les besoins.
Au lieu de cela, vous instaurez un conseil de surveillance aux pouvoirs limités, au sein duquel toutes les catégories de personnels ne pourront plus faire entendre leur voix, pas plus que les usagers, et où les élus verront leur rôle diminué, alors même qu'ils contribuent à inventer des solutions innovantes, au plus près des besoins du terrain. C'est inacceptable. Les risques de cette hypercentralisation sont trop importants pour laisser faire. Le conseil de surveillance ne saurait être une chambre d'enregistrement placée sous la direction d'un seul.
Nous entendons permettre au conseil de mener à bien la charge qui est la sienne : contrôler l'action du directeur. Or, il ne sera pas en mesure de le faire s'il ne peut disposer des documents nécessaires. Comment se prononcer sur un budget prévisionnel si le directeur ne communique pas certains documents, comme les injonctions du directeur général de l'ARS ?
Le conseil de surveillance est tenu de fournir au directeur tous les documents nécessaires à l'organisation des travaux de cette instance : respectez au moins le parallélisme des formes !
M. Alain Milon, rapporteur. - Le texte de la commission vous donne satisfaction. Retrait ou rejet.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - L'amendement est en effet satisfait. Défavorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il peut ne pas exister de chef de pôle, quand il a été décidé de laisser subsister un service isolé plutôt que de l'insérer dans un pôle fourre-tout. Nous avons d'ailleurs redonné aux hôpitaux la possibilité de créer des services, qu'ils avaient perdue depuis des années.
M. Alain Milon, rapporteur. - La commission n'est pas favorable à l'amendement n°51, qui requiert l'avis, de surcroît conforme, de la CME tout entière.
Quant à l'amendement n°420, ses auteurs l'ont présenté comme purement rédactionnel. Mais cet habillage ne nous a pas trompés !
Mme Annie David. - M. Fischer s'en est expliqué !
« Le président du directoire ne peut ni choisir, ni révoquer les membres représentant le personnel médical ou paramédical non administratif.
M. Jean Desessard. - C'est toujours un plaisir de présenter un amendement de notre collègue Antoinette, sénateur de Guyane, ce qui me donne l'occasion de vous rappeler que je vous ai posé une question...
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Vous aurez votre réponse !
M. Jean Desessard. - Tant mieux ! Je me réjouis d'être éclairé sur le devenir du centre de prévention de santé de Twenké, situé à deux heures d'avion de Maripasoula, puis à quelques heures de pirogue. (Sourires)
J'espère que cet amendement aura le même succès. Il vise à éviter la démotivation des praticiens et les tensions entre direction et personnel médical pouvant résulter de la nomination par les directeurs d'établissement des membres du directoire représentant cette catégorie de personnel.
M. Alain Milon, rapporteur. - Avis défavorable à cet amendement, radicalement contraire aux positions de la commission.
L'amendement n°683 rectifié, repoussé par le Gouvernement, n'est pas adopté.
Compléter le cinquième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6143-7 du code de la santé publique par deux phrases ainsi rédigées :
Il exerce cette attribution avec le concours d'un comptable public de proximité. Les trésoreries qui comptent la gestion de l'hôpital dans leurs missions sont constituées en réseau départemental.
M. Claude Jeannerot. - Cet amendement conforte la place du comptable public dans la gestion de l'hôpital. L'objectif est double : sécuriser le rôle du directeur et maintenir un lieu de paiement proche des usagers.
M. Alain Milon, rapporteur. - Avis défavorable à cet amendement qui n'apporte rien de nouveau.
Le Gouvernement propose même d'aller au-delà en transformant l'avis du directoire en simple consultation collégiale des membres. Cette conception ultra-hiérarchique du fonctionnement de l'hôpital public est contraire à la nécessaire démocratisation et à la modernisation des services publics.
Intérêt financier et intérêt médical ne font pas bon ménage : il faut des contrepouvoirs au pouvoir du président du directoire.
Mme la présidente. - Amendement n°134, présenté par M. Desessard, Mmes Voynet, Blandin et Boumediene-Thiery et M. Muller.
M. Jean Desessard. - Le directoire doit être un lieu de délibération et de décision collective. Certes, il est séduisant de confier des pouvoirs étendus à un directeur véritable chef d'entreprise capable de redresser la situation : mais cela est dangereux pour la démocratie sanitaire et la bonne entente de tous au sein des établissements. Il faut garantir que les mesures de réorganisation seront acceptées et que leur mise en oeuvre se déroulera sans difficulté.
Mme la présidente. - Amendement n°1183 rectifié, présenté par le Gouvernement.
Dans le sixième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6143-7 du code de la santé publique, remplacer le mot :
M. Guy Fischer. - C'est honnête de le reconnaître.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - ...alors qu'il s'agit de travail en équipe. Or une équipe ne se décrète pas, elle se construit, dans la durée. Le fonctionnement de l'hôpital est profondément collégial, c'est bien une équipe qui porte le projet médical.
Le directoire n'est pas une instance où domineraient calculs de quorum et signatures de procès-verbaux ; l'approche technocratique fait entendre une petite musique de division qui me dérange. Pour moi, le directoire est un lieu d'échanges, de discussion, de recherche de consensus. On s'est inquiété des modalités de la consultation : il n'est bien sûr pas question de consulter un à un chaque membre du directoire. Je vous propose une nouvelle formulation pour lever toute ambiguïté.
Mme la présidente. - Amendement n°419, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
M. Guy Fischer. - Il faut étendre le rôle des conseils de surveillance au-delà de la seule mission de contrôle. Madame la ministre, nos conceptions de la démocratie sanitaire sont à l'opposé... Nous voulons associer tous les acteurs, toutes les compétences qui font la richesse des établissements ; pour vous, la démocratie ne s'étend pas au-delà du directeur et du président de CME.
Madame la ministre, il est temps de nous apporter la preuve que vous n'entendez pas écarter de la décision ceux qui ont des connaissances et une grande capacité de réflexion et de mobilisation. Le directeur de l'hôpital ne saurait avoir seul la lourde charge de négocier et de signer le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, en ayant face à lui en permanence le patron de l'ARS, autrement dit le ministre.
Je sais que la commission a tranché et je connais la réponse de Mme la ministre. Mais peut-être pourrait-on, à l'article 8, réfléchir au moins à des dispositions spécifiques pour cette énorme structure qu'est l'AP-HP ?
M. Nicolas About, président de la commission. - Nous ne voulons ni durcir le texte, ni accepter des formulations destinées à donner l'illusion d'un compromis. Nous sommes donc défavorables à tous les amendements afin de conserver au texte sa cohérence.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Même à mon amendement ?
M. Nicolas About, président de la commission. - Oui, car nous n'osons imaginer que le Gouvernement ne place pas la collégialité au coeur du fonctionnement du directoire. Pourquoi mentionner des consultations collégiales sur certaines questions ? Et les autres ? La concertation est permanente, sur les sujets les plus variés. Le directeur nommant les membres du directoire, on peut espérer qu'il saura travailler avec eux. Ou alors, le texte n'a pas de logique et il faut revoir toute la conception du directoire !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les décisions du directeur sont bien sûr prises en toute concertation avec le président de la CME et les équipes médicales. Le directeur y a tout intérêt (on renchérit à droite) d'autant qu'il est jugé par son administration de tutelle sur sa capacité à gérer les choses et à faire appliquer les décisions.
Je ne comprends pas que vous puissiez dire que le texte en ferait litière. La rédaction initiale laissait une grande liberté aux procédures de concertation et d'aucuns en ont déduit que je voulais mettre fin à ce qui se passe aujourd'hui dans les hôpitaux !
Sur les bancs de l'opposition, on a donné hier un excellent exemple : celui d'une opposition vive entre deux chefs de service gênant la restructuration d'un hôpital. Il faut que quelqu'un tranche. Qui peut le faire, sinon le directeur ?
Dans le projet initial, il était écrit : « après consultation des autres membres du directoire ». La commission propose « après avis du directoire », vous préférez « après consultation collégiale ».
Or, les parlementaires doivent prendre en compte les inquiétudes éprouvées par de nombreux médecins hospitaliers, sages-femmes et cadres infirmiers. Pourquoi ne pas écrire : « après délibération collégiale » ? Cela signifierait clairement que le directeur ne prend pas ses décisions seul. (On approuve à gauche)
M. Nicolas About, président de la commission. - M. Jourdain a découvert qu'il faisait de la prose ; nous découvrons aujourd'hui qu'un organisme collégial fait de la concertation collégiale ! (Rires à gauche) L'inconvénient de cette rédaction est qu'elle signifierait a contrario que dans tous les autres textes mentionnant juste un avis, celui-ci ne devrait plus être précédé d'une consultation collégiale.
La commission propose que le directoire délibère sur le projet médical et qu'il prépare le projet d'établissement. Ne sous-estimez pas ses compétences ! Nous faisons confiance aux personnalités qui siégeront dans le directoire : elles feront régner la concertation collégiale.
M. Bernard Cazeau. - Madame la ministre vous êtes sans doute adepte de la pêche à la ligne pendant vos heures de loisirs, s'il vous en reste, puisque vous avez l'habitude d'appâter. (Sourires) En pêcheur émérite, M. Fourcade vous a proposé sa propre ligne, qu'il juge mieux appâtée. Mais M. About l'a bien montré, vous ne voulez pas que le directeur ne prenne pas les décisions seul, en dernier ressort, sans prendre d'avis sous quelque forme que ce soit. Nous ne pouvons nous laisser appâter par vos astuces sémantiques, qui vous permettent de reprendre d'une main ce que vous donnez de l'autre.
Il faut qu'une porte soit ouverte ou fermée, a écrit Alfred de Musset : la voulant ouverte, nous regrettons que vous la fermiez. (Rires à gauche)
M. Jean Desessard. - Je me rallierais volontiers aux propos de nos collègues CRC-SPG.
Mme la ministre nous indique qu'il revient au patron de régler le problème des chefs de service.
M. Alain Fouché. - Je préfère moi aussi « avis » qui apporte plus de souplesse et d'efficacité que « délibération ».
L'amendement n°423 n'est pas adopté, non plus que les n°s134 et 419.
Mme Annie David. - Il s'agit en l'occurrence du bilan social et en particulier de la politique d'intéressement ! Le personnel n'est pas représenté au directoire alors qu'il l'est dans le deuxième collège du conseil de surveillance.
Je regrette donc que le conseil de surveillance ne soit pas consulté avant toute décision sur la politique d'intéressement.
M. Nicolas About, président de la commission. - Mme David oublie qu'il y a des CTE et des CTP au sein des établissements. (Mme la ministre approuve) Le conseil de surveillance n'est pas fondé à donner un avis préalable ; ce n'est pas dans ses attributions ! Libre à lui d'en faire un bilan par la suite s'il le souhaite.
Mme Annie David. - Nous n'avons pas la même conception de la démocratie interne...
supprimer la fin du neuvième alinéa (3°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6143-7 du code de la santé publique.
M. Jean Desessard. - A l'heure où nombre d'hôpitaux sont en déficit, il est injustifiable de mettre en place une politique d'intéressement dans les établissements de santé. L'hôpital public n'est pas une entreprise dont le but serait le profit et la rentabilité ! Le médecin donne à chacun les soins dont il a besoin, sans compter son temps, ni le coût que cela représente. La notion d'intéressement, et donc de rentabilité, est incompatible avec la déontologie médicale. Ce qui motive le personnel médical, c'est la mission de service public, l'impression d'être utile ! Ce qu'ils demandent, c'est cette reconnaissance, pas toujours plus d'argent !
Mme la présidente. - Amendement identique n°425, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG
M. François Autain. - Il y a un conflit éthique ! Le conseil national de l'ordre s'est ainsi prononcé contre le décret du 21 avril dernier instaurant les contrats d'amélioration des pratiques individuelles (Capi), contre lesquels s'élèvent plusieurs syndicats de médecins. Il juge inacceptable la souscription d'un contrat d'intéressement lié aux décisions médicales ou aux conseils ; la relation de confiance entre médecin et patient en serait affectée, et des associations de patients demandent pourquoi il faut payer les médecins pour qu'ils respectent les bonnes pratiques ! La ministre n'a en outre pas tenu compte des réserves du Conseil, comme elle s'y était pourtant engagée.
La mise en oeuvre d'une politique d'intéressement désorganiserait les services, remettrait en cause l'indépendance et la pluralité des pratiques, et minerait la cohésion au sein des équipes. C'est une disposition particulièrement nocive ! (M. Jean Desessard applaudit)
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - L'intéressement ne peut bien entendu être que collectif : un acte de soin dans un hôpital n'est jamais un acte individuel. Qu'une équipe puisse être récompensée quand elle surmonte avec succès des difficultés particulières ou un supplément de travail, cela me paraît aller de soi ! (Mme Annie David s'exclame)
Les Capi ne sont en rien contraires à la déontologie médicale, monsieur Autain !
M. François Autain. - C'est l'Ordre qui le dit !
Mme Nathalie Goulet. - Pour moi, l'intéressement n'est pas lié aux questions financières. Il s'agit plutôt de récompenser des comportements innovants. Dans mon département, la fusion entre une clinique privée et l'hôpital public a mobilisé l'ensemble des personnels, qui ont pris des initiatives nouvelles et originales : on ne peut que s'en réjouir.
Ce qui nous est proposé n'a aucun lien avec la rentabilité financière. Ce serait, dans le cas contraire, inacceptable.
M. François Autain. - Croyez-vous qu'il soit bon de mettre un médecin dans la situation de prendre une décision médicale qui pourra avoir des conséquences sur son salaire ? Je comprends mal que Mme la ministre soit opposée aux recommandations du conseil national de l'ordre.
Il est clair que le stimulant matériel que vous instituez n'est pas lié aux seules bonnes pratiques, il l'est aussi à des considérations financières. On ne peut sans danger intéresser ceux qui travaillent à l'hôpital aux bénéfices. Les conséquences en seront inévitablement négatives sur les décisions de soins.
Mme Annie David. - Nous souhaitons renforcer les pouvoirs du conseil de surveillance, qui devrait être consulté sur le programme d'investissement de l'établissement. L'acquisition ou la cession de biens immobiliers, la diminution ou le renforcement en personnel ou en matériel lourd affectent les conditions de travail des personnels. Nous suivons notre conception offensive de la démocratie, qui s'applique également à la santé, mais vous ne la partagez visiblement pas.
Mme la présidente. - Amendement n°331, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
M. Yves Pozzo di Borgo. - Cette précision paraît superflue, mais je reprends la démarche de Bernard Debré à l'Assemblée nationale. Cela permettrait de panser les plaies de la communauté médicale.
Je retire les amendements nos55 et 57 car le débat sur ce sujet a déjà eu lieu. Je le ferai avec joie si j'obtiens quelque satisfaction sur cet amendement ! (Sourires)
Après le treizième alinéa (6°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6143-7 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« ...° Propose au directeur général de l'agence régionale de santé, ainsi qu'aux autres établissements et professionnels de santé, la constitution et la participation à une des formes de coopération prévues au titre III du livre Ier de la présente partie ou des réseaux mentionnés à l'article L. 6321-1 ;
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Nous rétablissons le pouvoir du président du directoire en matière de politique de coopération. Nous l'avons dit dès la discussion générale, les coopérations sont un moyen d'améliorer la qualité et la sécurité des soins, ainsi que l'efficacité de l'établissement. Il serait paradoxal de responsabiliser son directeur, de lui demander des comptes, tout en le privant de la maîtrise opérationnelle des coopérations qu'il peut proposer.
Mme Annie David. - Il résulte des travaux de la commission que le conseil de surveillance aura voix délibérative sur le projet d'établissement. (M. le rapporteur le confirme) L'amendement est donc satisfait, et je le retire.
M. Nicolas About, président de la commission. - Merci.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avis défavorable, même si l'on ne peut que tomber d'accord avec M. Desessard sur le fond. Des règles s'imposent déjà aux hôpitaux, découlant du Grenelle de l'environnement et de textes antérieurs. Pour ma part, j'ai décidé de fixer comme critère de recevabilité des dossiers d'investissement le respect des normes de haute qualité environnementale (HQE) : je pense notamment à la gestion des déchets et des fluides, à l'isolation, à l'amélioration de la qualité de l'air. Certains établissements, comme le centre hospitalier régional de Metz-Thionville, ont déjà mis en place des programmes très ambitieux.
Vous pouvez donc être rassuré : un ensemble de dispositions législatives et réglementaires s'imposent déjà aux hôpitaux, et certains d'entre eux, ainsi que le ministère de la santé, sont très engagés sur ce sujet.
M. Jean Desessard. - Il est étrange de dire que mon amendement est bon sur le fond mais qu'on ne votera pas pour lui... Mme la ministre dit avoir conditionné la recevabilité des plans d'investissement au respect des normes HQE. Peut-elle nous dire en quelle occasion, par quel décret ou quelle circulaire ?
M. Jean Desessard. - Dans ces conditions, je retire l'amendement.
L'amendement n°132 est retiré.
M. Jean Desessard. - En tout cas, cette règle ne vaut pas à l'hôpital.
M. Alain Milon, rapporteur. - Cette précision est inutile : la direction des établissements hospitaliers est évidemment tenue de respecter la loi. Avis défavorable.
M. Alain Milon, rapporteur. - Quelles que soient les causes du déficit des hôpitaux, ils doivent recevoir les moyens d'en sortir. Avis défavorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le déficit hospitalier n'est pas une fatalité : 60 % d'entre eux sont excédentaires, indépendamment de leur taille, du CHU à l'hôpital local. Ils sont financés par la tarification à l'activité (T2A), méthode juste qui n'a pas réduit les financements, mais les a redistribués selon l'activité des établissements. Personne ne songerait maintenant à en revenir à la dotation globale. (On le conteste sur les bancs CRC-SPG) Cette T2A n'empêche pas d'autres financements forfaitaires, la dotation Migac par exemple ou le forfait ATU pour les services d'urgences. Sur les médicaments de la liste en sus, vous faites erreur : il n'y a aucun lien entre ces médicaments et le financement des hôpitaux.
M. François Autain. - Je parlais de l'Ondam, pas de la T2A !
Il y a donc un déficit cumulé qui serait -je le mets encore au conditionnel mais la différence sera de l'épaisseur d'un trait-, inférieur à 600 millions, soit 0,9 % des recettes totales. En 2007, il était de 715 millions. L'amélioration a donc été de 115 millions en un an. Cela pour le budget principal des hôpitaux.
Ce déficit est concentré à 95 % sur les établissements qui pratiquent au moins une activité MCO. Le déficit de l'AP-HP et celui des Hospices de Lyon représente 20 % du total. C'est donc un phénomène caractéristique de certains hôpitaux seulement. Et si l'on tient compte des budgets annexes, le déficit n'est plus que de 400 millions !
Il y a des raisons historiques à cela : certains établissements disposaient d'une dotation globale plus confortable que nécessaire, certains bénéficiaient d'une plus grande proximité que d'autres avec les décideurs politiques (protestations à gauche) et, cela, sous tous les gouvernements. Cela n'est plus possible aujourd'hui.
Il y a eu également des investissements hasardeux, n'anticipant pas sur l'avenir -je n'aurai pas la cruauté de rappeler certaines opérations-, si bien que, maintenant, certains établissements traînent un lourd passif.
Il y a aussi de grandes disparités : pour une même activité, le ratio d'administratifs peut varier de un à deux. Comment justifier que deux hôpitaux comparables comme ceux d'Ajaccio et de Montauban emploient tous deux 1 500 personnes, l'un pour 300 lits, l'autre pour 800 lits ? C'est là la raison du déficit de l'établissement corse. Je n'accuse personne, je constate.
M. François Autain. - Je ne suis pas d'accord sur la liste en sus : elle a un rapport avec l'Ondam ! Quant à la T2A, ce n'est pas la panacée.
M. Gilbert Barbier. - Une thériaque !
M. François Autain. - Certains actes, de psychiatrie, par exemple, ne peuvent pas être financés par elle. Moi, je suis pour la pluralité des financements.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La psychiatrie n'est pas en T2A !
Les conditions proposées par la commission pour nommer les directeurs généraux des CHU sont trop restrictives, car il faut privilégier la compétence et l'expérience professionnelle, non le statut ou le corps d'origine. En pratique, aucun fonctionnaire, qu'il soit d'État ou issu de la fonction publique territoriale, ne pourrait plus être nommé à cette fonction, ce qui nous priverait d'un vivier de talents. Je propose donc que les CHU puissent être aussi dirigés par des enseignants hospitalo-universitaires, par des non-fonctionnaires ou par des fonctionnaires. En outre, la loi ne peut limiter les nominations sur des postes à la discrétion du Président de la République.
Les directeurs généraux de CHR seront nommés par décret pris sur rapport du ministre chargé de la santé ; alors qu'un rapport du ministre chargé de l'enseignement supérieur et du ministre de la santé serait requis pour les directeurs généraux CHU. Une formation de haut niveau adaptée permettra aux directeurs de maîtriser les enjeux managériaux, médicaux et médico-économiques attachés à leurs futures fonctions, ce qui sera de nature à favoriser le dialogue avec les médecins.
M. Alain Milon, rapporteur. - Nous ne contestons pas les capacités ministérielles, connues, reconnues et incontestées.
Sur le fond, la commission préférerait que les directeurs généraux de CHU soient nommés par décret en conseil des ministres, pris sur proposition du ministre de la santé. Elle est également favorable aux paragraphes II, III et IV.
M. Jean-Pierre Sueur. - J'ai évoqué ce matin les CHR d'Orléans, de Metz Thionville et de la Réunion, dont le rayonnement est régional, avec une activité supérieure à celle de nombreux CHU, et qui assurent des prestations de haute qualité. Le débat parlementaire n'est pas toujours un fleuve tranquille... Le texte initial ne mentionnait pas les CHR, ce dont se sont émus leurs médecins et l'ensemble de leur personnel. D'où l'amendement que j'ai déposé avec Mme Prinz et M. Todeschini. La commission l'a voté, ce dont nous avons été très heureux.
Puis nous avons découvert ici l'amendement du Gouvernement n°1180, qui était initialement dénué de toute référence aux CHR. Nous avons été rassurés ce matin par les propos ministériels sur les procédures de nomination par décret des directeurs généraux de CHR, mais l'amendement n°1180 rectifié ne les mentionnait toujours pas !
Dans le 1° du texte proposé par le I bis de cet article pour l'article L. 6143-7-1-1 du code de la santé publique, supprimer les mots :
et du ministre chargé de l'université et de la recherche, parmi les personnels hospitalo-universitaires régis par le décret n° 84-135 du 24 février 1984 portant statut des personnels enseignants et hospitaliers des centres hospitaliers et universitaires, ou les fonctionnaires mentionnés aux articles 2 et 3 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière, ayant validé des modalités de cursus communs aux deux corps fixées par voie réglementaire
M. Nicolas About, président de la commission. - Ce serait la première occurrence de ce franglicisme dans la loi.
M. Jacky Le Menn. - Avec cet amendement du Gouvernement, on nous propose une nouvelle fois de détricoter ce que la commission a fait en quelques nuits de travail...
M. Guy Fischer. - Preuve que nos craintes sont justifiées : le directeur adjoint qui vient d'être nommé à Lyon était un proche collaborateur du Président de la République. On voit bien que cela se passe ainsi pour la plupart des nominations. Oh, bien sûr, ce sont des gens compétents, archidiplômés !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Qui, aujourd'hui, nomme les directeurs d'hôpitaux ? Le ministre de la santé, représenté dans cette tâche à la direction de l'hôpital et de l'offre de soins. Je transfère cette compétence à mon représentant territorial, le directeur de l'ARS. Ce faisant, j'opère un mouvement de déconcentration pour rapprocher du terrain la décision de l'État. Mais la responsabilité reste celle du ministre de la santé qui décide de qui sera son bras armé. Vouloir une liste c'est aller contre cette déconcentration.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Favorable au sous-amendement n°1289, qui répond aux préoccupations de Mme Hermange.
Je suis sensible à la démarche du rapporteur, mais je tiens néanmoins à ce que la nomination des directeurs de CHU se fasse sur proposition conjointe du ministre de la santé et du ministre de la recherche. La commission sur l'avenir des CHU a souhaité que la fonction recherche soit mieux identifiée au sein des CHU. Cette co-proposition des deux ministères est portée par la communauté hospitalière : défavorable au sous-amendement n°1288.
De toute façon, le directeur de l'hôpital sera nommé sur proposition du directeur général de l'ARS, lui-même nommé en conseil des ministres.
Notre préférence va à la version de la commission, plus démocratique puisqu'elle reconnaît au directeur plus d'indépendance à l'égard du directeur général de l'ARS. Mais nous comprenons bien que ce n'est pas là votre objectif...
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je vais m'expliquer à nouveau, car je n'ai pas dû être assez claire.
M. Guy Fischer. - Ce qui est clair, c'est que vous essayez de nous enfumer.
M. Nicolas About, président de la commission. - C'est inutile, puisque vous venez de détailler le processus.
Cependant, l'article 7 prévoit que des personnes n'ayant pas qualité de fonctionnaire pourront être nommées. Comment le Centre national de gestion pourra-t-il les inscrire sur sa liste ? Je suis peut-être un peu limité, mais j'avoue que je m'y perds.
Mme Annie David. - Nous souhaitons rendre la nomination du directeur des établissements publics de santé plus démocratique et garantir que sa révocation ne pourra être du seul fait du directeur de l'ARS.
Madame la ministre, vous avez déclaré au journal Le Monde que le renforcement du pouvoir du directeur ne se fait pas au détriment des médecins. Si tel est le cas, la communauté médicale doit pouvoir intervenir dans la nomination et la révocation du directeur : ces décisions doivent être prises après avis conforme du conseil de surveillance. Pour éviter que le directeur de l'ARS ne nomme directement le responsable de l'hôpital, la commission des affaires sociales a adopté un amendement prévoyant qu'il propose trois noms au Centre national de gestion. C'est insuffisant.
Mme la présidente. - Amendement n°319, présenté par M. Desessard et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
M. François Autain. - Le conseil de surveillance, indirectement issu d'une élection professionnelle, participe d'une réelle démocratie sociale. Il doit donc pouvoir demander à être dirigé par un autre directeur. Les pouvoirs respectifs du conseil de surveillance et de l'ARS seraient ainsi rééquilibrés. En outre, si le directeur de l'hôpital est considéré par votre Gouvernement comme un PDG, alors l'organe de contrôle doit pouvoir, comme dans les entreprises privées, décider de changer de directeur. Dans le droit de la fonction publique, le directeur est alors placé à la recherche d'une nouvelle affectation.
Mme la présidente. - Amendement n°320, présenté par M. Desessard et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
Dans le dernier alinéa du texte proposé par le I bis de cet article pour l'article L. 6143-3-1 du code de la santé publique, supprimer les mots :
sauf en cas de mise sous administration provisoire mentionnée à l'article L. 6143-3-1
Mme Annie David. - Lors de l'examen par le Sénat du projet de loi de financement de la sécurité sociale, nous nous étions opposés à ce que le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation (aujourd'hui agence régionale de santé) puisse placer le directeur d'un hôpital à la recherche d'une nouvelle affectation sans que la commission paritaire compétente ne soit saisie. Cette mesure injuste sanctionne personnellement des dirigeants d'établissement pour un déficit résultant souvent d'un sous-financement chronique aggravé par la tarification à l'activité.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Et pour ceux dont les crédits ont augmenté ?
Mme Annie David. - En outre, elle interviendrait sans que la commission administrative paritaire compétente soit consultée. Celle-ci doit être saisie en cas de faute d'un dirigeant justifiant une mutation. Si elle ne l'est pas, est-ce parce que le dirigeant n'est pas fautif ou parce qu'il s'agit d'une sanction politique ?
Si la sanction est administrative, due à une erreur ou une mauvaise gestion, il faut respecter les règles administratives en vigueur. Si elle est politique et prise au motif de non-respect des exigences de retour forcé à l'équilibre, cela explique votre position puisque la commission n'est alors pas compétente.
M. Alain Milon, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n°404 : la commission est hostile au principe de nomination du directeur de l'établissement après avis conforme du conseil de surveillance.
Avis défavorable, pour la même raison à l'amendement n°319. La commission souhaitant s'en tenir à un avis du conseil de surveillance, elle est défavorable aux amendements n°s684 et 405. Même avis, au nom du parallélisme des formes, sur l'amendement n°406. A chacun son rôle et ses responsabilités : avis défavorable à l'amendement n°320. Enfin, l'exception que propose l'amendement n°548 n'est pas justifiée.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - M'étant déjà très longuement expliquée dans la discussion générale, je me bornerai à donner un avis défavorable à l'ensemble de ces amendements, mais, si leurs auteurs le souhaitent, je fournirai de plus amples explications.
M. Jean Desessard. - L'amendement de la ministre n'implique pas qu'elle soit défavorable au mien. Je pensais que le rapporteur m'aurait rassuré et invité à retirer mon amendement en me disant que c'était déjà compris.
M. Nicolas About, président de la commission. - C'est évident.
M. Nicolas About, président de la commission. - La commission entend si peu éliminer le directeur qu'elle a souscrit à toutes les demandes du Gouvernement de renforcer ses pouvoirs. Il est inenvisageable que le président de la CME prépare le projet médical d'établissement sans sa commission. Il ne resterait pas président... Va-t-il se priver d'une coopération avec le directeur qui nomme les membres du directoire auxquels il sera soumis ? Imagine-t-on qu'un président de CME fabrique son projet contre la volonté du directeur et qu'il le présente à l'équipe que ce dernier aura nommée ? En revanche, il est intéressant de dire qui est en charge de préparer le dossier. On va vous présenter une disposition prévoyant la nomination du vice-président du directoire des CHU par quatre ou cinq personnes. Je souhaite bien du plaisir pour y pourvoir... Il y a une personne en charge du dossier, mais elle ne pourra pas présenter un projet qui ne satisfasse pas le directeur.
Nous sommes donc animés par un souci de cohérence, et non par la volonté d'écarter un directeur que le Gouvernement a voulu puissant.
M. Nicolas About, président de la commission. - Nous n'avons pas dit qu'il l'élaborait seul.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le texte dit bien qu'il l' « élabore » ?
Compléter le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-7-4 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :
Cette représentation est assurée, chaque fois que cela est possible, pour moitié au moins par des chefs de pôle.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Même avis : cet amendement est contraire à l'esprit du projet de loi. En outre, le projet de loi dispose que certains établissements de santé, trop petits, pourront être dispensés de créer des pôles : je crois que cela va dans le sens que vous souhaitez. La règle que vous proposez leur serait inapplicable.
L'amendement n°432 rectifié n'est pas adopté.
Compléter le deuxième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-7-4 du code de la santé publique, par les mots :
et les centres hospitaliers régionaux
Dans de nombreuses spécialités, les CHR servent de référence et de recours au niveau régional, et participent aux activités de recherche et d'innovation.
En oubliant de mentionner les CHR, l'article 6 nous fait craindre leur déclassement dans la catégorie des centres hospitaliers, ce qui serait incompatible avec leur taille, leur budget et leur rôle. Il est nécessaire que leur directoire comporte un nombre de médecins suffisant. Nous proposons donc de porter le nombre de ses membres à neuf, comme pour les CHU.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - J'ai accepté que le directeur général des CHR soit nommé en conseil des ministres sur proposition du ministre de la santé. Mais pour ce qui est de la composition du directoire, leur cas diffère de celui des CHU dont le président sera entouré de deux vice-présidents, l'un doyen de la faculté de médecine, l'autre chargé de la recherche.
Donc, si par considération pour le rôle des CHR, j'ai accepté le principe de la nomination en conseil des ministres, je m'arrête là et ne vais pas aller jusqu'à fixer la composition du directoire. Un CHR est différent d'un CHU.
M. Jean-Pierre Sueur. - Ces CHR sont proches des CHU, même s'ils n'ont pas de vocation universitaire. Nous ne proposons pas de fixer la composition de leur directoire, mais seulement d'augmenter le nombre de leurs membres.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - On ne va pas se mettre à moduler le nombre des membres des directoires en fonction de l'importance des établissements ! Ce serait ouvrir la boîte de Pandore car certains CHR sont plus grands que des CHU. Le directoire de ces derniers comprend davantage de membres en raison des fonctions qu'ils exercent -outre les soins, l'enseignement universitaire et la recherche- et qui justifient qu'il comprenne un vice-président doyen et un vice-président chargé de la recherche. Quel doyen nommerait-on dans les CHR, et quel vice-président, chargé de quelle recherche ? L'argument quantitatif n'est pas valable pour les CHR.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Comment nommer les vice-présidents des directoires de CHU ? Pour le doyen, c'est facile. Mais cela a été un déchirement pour certains doyens d'être vice-président doyen et c'est pourquoi ils ont fait la demande légitime d'avoir un droit de regard sur le choix du vice-président chargé de la recherche. Cet amendement propose donc que le vice-président doyen ne se contente pas de donner son avis mais participe pleinement à sa nomination. Espérons, monsieur le président About, que cela ne sera pas source de trop de conflits...
L'amendement n°1263 rectifié est adopté.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il s'agit d'un amendement important, la nomination des membres médicaux du directoire, sur présentation par le président de la CME, conjointement avec le doyen dans les CHU, d'une liste de propositions au directeur. Il rétablit le pouvoir de nomination du directeur en cas de désaccord persistant. Ce sujet a été au coeur de nos débats, ce qui est normal, le directoire étant au coeur de la gouvernance de l'hôpital.
Le texte de la commission prévoit, à côté des membres de droit, des membres nommés après avis du président de la CME. Lors de nos discussions fournies de la semaine dernière, nous avons eu les mêmes objectifs : garantir le caractère opérationnel du directoire, c'est-à-dire éviter les situations de blocage et de désunion, tout en accordant au corps médical et à ses représentants la place qui leur revient. L'objectif est double : assurer une gouvernance unie au sein d'un directoire où le président a la lourde tâche de faire une synthèse opérationnelle, et médicaliser le processus de décision à l'hôpital.
Je propose donc que les membres médicaux du directoire soient nommés sur présentation d'une liste de propositions établie par le président de la CME (PCME), conjointement avec le doyen dans les CHU. Nous atteignons ainsi notre premier objectif : reconnaître la pleine légitimité du PCME dans la désignation des responsables médicaux. A l'article 8, je vous proposerai d'étendre ce principe à la désignation des chefs de pôle. J'ai, sur tous ces sujets, consulté les présidents de conférence et ils sont pleinement d'accord.
Le second objectif est d'éviter des blocages : en cas de désaccord persistant sur deux listes successives, constaté suivant des modalités ultérieurement définies par décret, le directeur pourra nommer les membres de son choix ; cela, aussi, recueille l'accord des présidents de conférence.
La liste permettra d'encadrer la procédure de nomination des membres du directoire en ne proposant que des personnes dont le profil et l'expérience peuvent enrichir ses travaux. Un décret précisera le délai de présentation de la ou des listes.
M. Alain Milon, rapporteur. - Hier soir, la commission avait donné un avis défavorable. Cependant, on observe dans votre proposition un parallélisme avec notre accord sur la nomination des chefs de pôle, pour lequel vous aviez accepté le principe d'une nomination sur listes....
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ces propositions ont reçu l'accord des présidents de conférence de CME des CHU et des autres centres hospitaliers.
M. Alain Milon, rapporteur. - Donc, sagesse.
Merci, monsieur le rapporteur pour votre avis de sagesse. Cela nous permettra de suivre le Gouvernement. (Exclamations ironiques sur les bancs socialistes) J'écouterai l'avis du Gouvernement, avant de retirer, probablement, cet amendement.
Mme la présidente. - Amendement n°83 rectifié bis, présenté par MM. Fouché, Jacques Blanc, Bordier, Buffet, Cambon et Chatillon, Mme Descamps, MM. Philippe Dominati, Garrec, Houel, Houpert, Juilhard, Lecerf, Lefèvre, Paul, Bécot, Paul Blanc, Carle et Longuet, Mme Henneron et M. Revet.
Rédiger comme suit l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-7-4 du code de la santé publique :
M. Gilbert Barbier. - Je le retire au profit de l'amendement n°1256, tout en souhaitant être assuré qu'il s'agit bien de désigner dans les CHU quatre médecins qui complètent le directoire.
M. Nicolas About, président de la commission. - Quatre professionnels !
M Yves Daudigny. - Nous sommes sur les chemins parallèles que j'ai évoqués à propos des composantes du pouvoir au sein de l'hôpital.
Mme la présidente. - Amendement n°130, présenté par M. Desessard, Mmes Blandin, Boumediene-Thiery et Voynet et M. Muller.
Aujourd'hui, il accepte un amendement Gouvernemental conforme à ce que le rapporteur souhaitait au départ, en estimant qu'il n'y avait donc pas d'obstacle à son adoption. Cela fait passer à la trappe tout le travail préalable de la commission.
Quand on a accepté un compromis, il n'est pas correct de revenir à sa position initiale !
M. François Autain. - On ne peut pas aborder le problème du déficit de l'hôpital comme on pourrait le faire pour une entreprise quelconque. Contrairement à une entreprise, l'hôpital ne peut abandonner un secteur d'activités au prétexte qu'il n'est pas rentable, il ne peut pas améliorer ses performances en changeant de politique commerciale, en développant de nouveaux segments de marché, en fidélisant ses clients ; il ne peut pas procéder à des rachats ou investir dans un domaine d'activités plus porteur. L'hôpital n'évolue tout simplement pas dans un système de marché. Pour une entreprise, le déficit est la situation dans laquelle elle se trouve lorsqu' elle ne fait pas de bénéfices. Pour l'hôpital, c'est le solde négatif entre le montant que l'État lui donne à dépenser et ce qu'il va être amené à dépenser effectivement.
L'hôpital ne peut pas, ne doit pas, se fixer une limite de dépenses pour maintenir son budget à l'équilibre, s'il veut accomplir sa mission et soigner tous les malades qui se présentent à sa porte, y compris les cas graves pour lesquels les coûts sont élevés. Le déficit hospitalier ne relève pas d'un déséquilibre de ses comptes, d'un déficit d'encaissements par rapport à ses décaissements, comme pour un commerce, mais d'un choix politique. Autrement dit, l'existence d'un déficit ne permet pas de conclure que les dépenses de l'hôpital sont trop élevées mais seulement que l'État les considère comme telles.
M. Alain Milon, rapporteur. - M. Autain ne peut pas croire que les choses sont aussi simples que cela ! Avis défavorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Même avis défavorable. Mais j'insiste sur le fait que l'administration provisoire doit être considérée comme une aide que l'on apporte à un établissement en grande difficulté. On envoie des équipes spécialisées dans les relations humaines, qui sont généralement très affectées par ces situations déficitaires, on envoie des logisticiens, on apporte une aide financière. N'ayez pas cette vision punitive de l'administration provisoire ! Nous voulons ne pas laisser s'enfoncer encore des gens qui ont déjà la tête sous l'eau. Quand il y a de gros déficits, nul besoin d'être un spécialiste pour voir que cela ne va pas : on voit du linge sale traîner dans les couloirs, du matériel hors d'état.
La mise sous administration provisoire, c'est une mesure de sauvegarde : comment pouvez-vous la refuser ?
à l'article L. 6143-1
M. François Autain. - Nous proposons que les délibérations relatives au projet d'établissement, aux comptes financiers et à la création de fondations hospitalières soient publiques. Passer par la commission d'accès aux documents administratifs prend du temps et peut ne pas aboutir, car la commission ne peut contraindre un établissement à revenir sur un refus. Nous renforçons la transparence.
M. Alain Milon, rapporteur. - Ces documents sont déjà consultables. Votre amendement entraînerait des difficultés juridiques, voire du contentieux. Avis défavorable.
2° Les décisions du président du directoire mentionnées aux 2 à 9 et 11 à 14 de l'article L. 6143-7 sont exécutoires de plein droit dès réception par le directeur général de l'agence régionale de santé, à l'exception des décisions mentionnées au 1° qui sont exécutoires dès signature par l'ensemble des parties.
M. Guy Fischer. - L'article L. 6143-4 du code de la santé publique accorde un droit de veto au directeur de l'ARS sur les décisions du conseil de surveillance portant sur les conventions constitutives de CHU, les conventions entre l'établissement public de santé et un membre du directoire ou du conseil, ou encore sur les statuts des fondations hospitalières. Une nouvelle fois, on donne le pouvoir à une autorité nommée sur des critères plus politiques qu'administratifs !
Mme la présidente. - Amendement n°1192 rectifié, présenté par le Gouvernement.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Compte tenu de la place qu'accorde ce projet de loi à la dynamique régionale, l'Assemblée nationale s'est prononcée pour la suppression du conseil de tutelle de l'AP-HP. Étant donné la place particulière de l'AP-HP dans l'offre de soins, cet amendement donne au directeur général de l'ARS et aux ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget un droit d'opposition sur le programme d'investissement, le budget prévisionnel et le plan global de financement pluriannuel.
Défavorable à l'amendement n°433.
M. Alain Milon, rapporteur. - Défavorable à l'amendement n°433.
La commission n'a étudié que la première partie de l'amendement du Gouvernement, à laquelle elle a donné un avis favorable, et s'en remet à la sagesse sur le deuxième paragraphe.
M. Jean-Pierre Fourcade. - Le texte du Gouvernement me semble meilleur que celui de l'Assemblée nationale, qui a fait bien des remous.
En revanche, il est dangereux d'imposer l'approbation d'un budget prévisionnel en déséquilibre : l'AP-HP doit être exemplaire ! Je propose donc de sous-amender le deuxième paragraphe pour prévoir que « lorsque l'état prévisionnel des recettes et des dépenses de l'AP-HP est présenté en déséquilibre, le directeur général de l'agence régionale de santé peut l'approuver », et non « l'approuve ».
M. Nicolas About, président de la commission. - Rien n'empêche, dans le cadre de l'article 8 bis, la mise en place d'un conseil de tutelle, auquel seuls quelques points précis, sous la responsabilité de l'ARS, échapperaient.
M. Bernard Cazeau. - Tout le monde connaît l'importance du déficit de l'AP-HP. L'amendement du Gouvernement n'a de sens que si l'on en maintient la seconde partie. Et si vous me permettez une exégèse sur un point obscur, je vous conterai que j'ai souvenir d'un président de conseil général qui donnait le conseil, à qui préférait ne pas prendre part à un vote, de « faire couler l'eau ». Je me demande si le président de l'AP-HP ne l'a pas connu...
Suite du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (n°290, 2008-2009).
- Mme Joëlle Garriaud-Maylam une proposition de loi tendant à autoriser la propagande électorale pour les élections à l'étranger ;