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Timestamp: 2020-05-27 02:38:31
Document Index: 281548301

Matched Legal Cases: ['§ 3', '§ 5', '§ 10', '§ 14', '§ 2', '§ 10', '§ 3', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 4', '§ 5', '§ 12', '§ 12']

VK 04/1996 Urteil der Verwaltungskammer der Evangelischen Kirche im Rheinland vom 11.11.1996 - Kirchenrecht Online-Nachschlagewerk
VK 04/1996 Urteil der Verwaltungskammer der Evangelischen Kirche im Rheinland vom 11.11.1996
Aktenzeichen: VK 04/1996
Rechtsgrundlage: § 3 Abs. 1 Nr. 1 BhV;§ 5 GOÄ
Bei der Ermittlung der Angemessenheit von Aufwendungen in einem Krankheitsfall kann sich die Schwierigkeit einzelner ärztlicher Leistungen auch in der Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründen, außer Betracht müssen jedoch die Bemessungskriterien bleiben, die bereits in der Leistungsbeschreibung in der Anlage zur GOÄ berücksichtigt wurden.
Ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur dann zulässig, wenn Schwierigkeiten oder sonstige Umstände in der Person des betreffenden Patienten begründet sind und nicht für die einzelne Leistung im allgemeinen gelten.
Umstände, die für die einzelne Leistung im allgemeinen gelten, sind bereits dadurch berücksichtigt, dass die Gebühr in der Regel zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes liegen darf. Der Schwellenwert ist, von Ausnahmefällen abgesehen, der im allgemeinen zulässige Gebührensatz.
Die Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigt sich nicht aus dem Umstand, dass ein ambulant operativer Eingriff auch anlässlich stationärer Behandlungen hätte ausgeführt werden können.
Die in der Regel einzuhaltende Spanne zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen Gebührensatz wird für die die große Mehrzahl aller Behandlungsfälle und nicht nur für einfache oder höchstens durchschnittlich schwierige und aufwendige Behandlungsfälle zur Verfügung gestellt und deckt in diesem Rahmen auch die Mehrzahl der schwierigeren und aufwendigeren Behandlungsfälle ab. Auch soweit es üblich geworden ist, dass Ärzte überwiegend ohne Rücksicht auf den Einzelfall den Schwellenwert ansetzen, ändert dies nichts daran, dass auch die Mehrzahl schwierigerer und aufwendigerer Behandlungsfälle im Rahmen der Regelspanne abzugelten sind.
Aufwendungen durch die der Schwellenwert überschritten wird, sind nicht deshalb beihilfefähig, weil durch die ambulante Ausführung einer Operationen ein stationärer Aufenthalt vermieden wird und somit höhere Aufwendungen erspart werden.
Wird nach der ersten Festsetzung der Beihilfe eine weitere Beihilfe gewährt, genügt eine einmalige Aufforderung zur Begründung für die Überschreitung des Schwellenwertes, die Festsetzungsstelle ist nicht verpflichtet, weitere Begründungen für die Überschreitung des Schwellenwertes anzufordern.
Der Antragsteller ist Oberstudienrat im Kirchendienst am M-B-Gymnasium in D.
Im Juli und August 1993 hat Dr. K. bei dem Antragsteller und seiner Ehefrau ambulant operative Eingriffe vorgenommen. Dr. K. ist Arzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. Für verschiedene Positionen seiner beiden Rechnungen vom 15. Oktober 1993 hat er den 3,5fachen Satz verlangt, und zwar bei der Ehefrau des Antragstellers dreimal für die Ziffer 2403 GOÄ (Exzision einer kleinen Geschwulst), fünfmal für die Ziffer 2404 GOÄ (Exzision einer größeren Geschwulst), dreimal für die Ziffer 2381 GOÄ (einfache Hautlappenplastik) und fünfmal für die Ziffer 2382 GOÄ (schwierige Hautlappenplastik) sowie beim Antragsteller einmal für die Ziffer 2403 GOÄ. Die Gesamtsumme dieser Positionen beträgt 3.480,33 DM (3.070,65 DM Ehefrau; 409,68 DM Antragsteller). In der Rechnung für die Ehefrau des Antragstellers heißt es zur Begründung des Faktors 3,5: “Erhöhter Zeitaufwand, zeitaufwendige chirurgische Maßnahmen” und in der für den Antragsteller: “erhöhter Zeitaufwand, ambulante Operation, Anästhetika”.
Die Festsetzungsstelle hat der Berechnung der Beihilfe für die oben angeführten Positionen lediglich den 2,3fachen Satz anerkannt. Als der Antragsteller verlangte, ihm auch für den restlichen Betrag eine Beihilfe zu zahlen, forderte sie ihn auf, eine weitere Begründung des Arztes für die Überschreitung des Schwellenwertes vorzulegen. Der Antragsteller hat daraufhin ein Schreiben des Dr. K. vom 15. März 1994 zu der ihn betreffenden Rechnung vorgelegt, in dem es heißt:
Begründung zur Position 2403:
Der 3,5fache Satz wurde angesetzt da:
Es sich um eine ambulante Operation handelte. Somit wurde eine kostenaufwendige stationäre Behandlung vermieden.
Es sich um einen Eingriff an exponierter Stelle handelte.
Die Bereitstellung von Präzisions-Instrumentarium erforderlich war.
Auf weitere Nachfrage hat der Arzt noch mitgeteilt, bei dem Instrumentarium habe es sich um ein solches der Firma Ä. gehandelt.
Am 12. Januar 1995 hat die Festsetzungsstelle an den Antragsteller geschrieben, auch nach Vorlage der erweiterten Begründung des Dr. K. könne sie die Überschreitungen des 2,3fachen Regelsatzes nicht als beihilfefähig anerkennen.
Den Widerspruch des Antragstellers gegen diese Entscheidung hat die Kirchenleitung am 31. August 1995 zurückgewiesen. Die Gründe für diesen Bescheid sind in dem an den Antragsteller gerichteten Schreiben vom 26. Oktober 1995 niedergelegt. Die Kirchenleitung bezieht sich dort auf eine Stellungnahme ihrer ärztlichen Beraterin sowie auf ein Urteil des Landgerichts Frankfurt am Main vom 15. November 1990, in dem ausgeführt sei, daß eine allgemeine Begründung wie z.B. erhöhter Zeitaufwand für die beihilferechtliche Anerkennung des den Schwellenwert überschreitenden Mehrbetrags nicht ausreiche, sowie auf ein Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 17. Februar 1994, wo es heiße, daß die Begründung “ambulante Operation” für eine Überschreitung alleine nicht ausreiche. Abschließend erteilt sie dem Antragsteller eine ordnungsgemäße Rechtsmittelbelehrung.
Das Schreiben vom 26. Oktober 1995 ist dem Antragsteller am 14. November 1995 zugestellt worden.
Mit einem an die Verwaltungskammer gerichteten Schreiben vom 22. Dezember 1995 hat der Antragsteller gegen den Bescheid der Kirchenleitung “Widerspruch” eingelegt. Bei der Geschäftsstelle der Verwaltungskammer ist dieses Schreiben erst am 1. März 1996 eingegangen. Es war jedoch schon wesentlich früher bei der Antragsgegnerin eingegangen. Die Beihilfeabteilung hat der Verwaltungskammer hierzu auf Anfrage folgende Auskunft erteilt:
Das Schreiben von Herrn M. vom 22.12.1995 – VK 4/1996 – Nr. 1 – adressiert an die Geschäftsstelle der Verwaltungskammer – wurde irrtümlich der Beihilfeabteilung zugeleitet. Da Herr M. mit diesem Schreiben “Widerspruch” eingelegt hatte, wurde das Schreiben am 16. Januar 1996 an das zuständige Gymnasium weitergeleitet.
Von dort wurde es an das Landeskirchenamt zurückgesandt, wo es am 29. Januar 1996 eingegangen ist.
Zur Begründung seines “Widerspruchs” gegen die Entscheidung der Kirchenleitung hat der Antragsteller in seinem Schreiben vom 22. Dezember 1995 vorgetragen: In einem der Operation vorangehenden Beratungsgespräch habe Dr. K. seine Frau auch auf die Möglichkeit eines stationären Aufenthaltes hingewiesen. Aus Kostengründen habe seine Frau die ambulante Behandlung vorgezogen.
Der Antragsteller hat weiter ein Schreiben des Dr. K. vom 29. November 1995 zu den Akten gereicht, in dem dieser schreibt:
Als Alternative zu der von mir durchgeführten ambulanten Operation hätte es nur die Möglichkeit gegeben, Ihre Frau im Krankenhaus zu operieren. Dies hätte einen stationären Aufenthalt von mehreren Tagen zur Folge, was auch die Krankenversicherung teuer zu stehen gekommen wäre.
Um eben dies zu vermeiden, führte ich eine ambulante Operation durch, was wiederum mit dem genannten erhöhten Aufwand geschehen mußte.
In einem weiteren Schreiben vom 9. November 1996, das erst am 12. November 1996 bei der Geschäftsstelle der Verwaltungskammer eingegangen ist, führt der Antragsteller weiter aus:
Im Bereich der betroffenen Hautbezirke seien in den letzten Jahren in zunehmendem Maße Hautreizungen (Jucken/Rötungen) aufgetreten, die zu Irritationen und Besorgnis geführt hätten. Es habe sich daher um keine Schönheitsoperationen gehandelt, wie man möglicherweise meinen könnte. Um Kosten zu sparen, hätten seine Frau und er sich nach Beratung durch Dr. K. für einen ambulanten Eingriff entschieden. Vor ca. zehn Jahren habe seine Frau eine derartige Operation im dorsalen Bereich durchführen lassen; die Beihilfe habe die Kosten hierfür anteilig übernommen.
Die Antragsgnerin will den Antrag zurückgewiesen haben und bezieht sich hierzu auf die Begründung des Widerspruchsbescheides der Kirchenleitung sowie auf zwei Urteile des Oberverwaltungsgerichtes Münster und ein Urteil des Bayerischen Verwaltungsgerichtshofes (s. Schriftsatz der Antragsgegnerin vom 3. September 1996). Sie meint, aus diesen Urteil ergebe sich, daß Aufwendungen, die grundsätzlich nicht beihilfefähig seien, vom Dienstherrn auch nicht deshalb teilweise getragen werden könnten, weil durch sie beihilfefähige Aufwendungen, die sonst angefallen wären, erspart worden seien. Der Gesichtspunkt der “ersparten Aufwendungen” könne keinen Beihilfeanspruch begründen.
Der Antragsteller ist zum Termin zur mündlichen Verhandlung am 11. November 1996 durch Postzustellungsurkunde am 18. September mit dem Hinweis geladen worden, daß auch in seiner Abwesenheit verhandelt werden könne.
Der “Widerspruch” des Antragstellers gegen den Widerspruchsbescheid der Kirchenleitung ist als Antrag auf Entscheidung der Verwaltungskammer (§ 10 Abs. 3 Satz 4 VwKG) zu behandeln. Da der Antragsteller zum Termin vom 11. November 1996 ordnungsgemäß geladen worden ist, konnte die mündliche Verhandlung auch in seiner Abwesenheit durchgeführt werden (§ 14 Abs. 3 VwKG).
Der Antrag ist zulässig (§§ 2,10 VwKG). Der Antragsteller hat ihn rechtzeitig eingereicht. Da der Widerspruchsbescheid ihm am 14. November 1995 zugestellt worden ist, lief die Zweimonatsfrist des § 10 Abs. 3 Satz 5 VwKG am 15. Januar 1996 ab (der 14. Januar 1996 war ein Sonntag). Aus der Tatsache, daß das Schreiben des Antragstellers vom 22. Dezember 1995 erst am 1. März 1996 zur Geschäftsstelle der Verwaltungskammer gelangt ist, kann nicht geschlossen werden, der Antrag auf Entscheidung der Verwaltungskammer sei verspätet. Wie aus der Auskunft der Beihilfeabteilung zu entnehmen ist, lag das Schreiben des Antragstellers bereits am 16. Januar 1996 dort vor; es befand sich somit auch bereits im Bereich der Verwaltungskammer, denn deren Geschäftsstelle hat ihren Sitz im gleichen Hause. Es liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, daß die Beihilfestelle das Schreiben vom 22. Dezember 1995 noch an dem Tage an das M-B-Gymnasium zurückgesandt hat, an dem es bei ihr eingegangen war. Es ist daher davon auszugehen, daß es spätestens am 15. Januar 1996 zur Antragsgegnerin und damit auch in den Bereich der Verwaltungskammer gelangt ist.
Der Antrag ist jedoch unbegründet. Die Festsetzungsstelle hat der Berechnung der Beihilfe für die unter den Parteien streitigen Positionen aus den beiden Rechnungen des Dr. K. vom 15. Oktober 1993 zu Recht lediglich den 2,3fachen Gebührensatz zugrunde gelegt.
Nach § 3 Abs. 1 Nr. 1 der Beihilfevorschriften (BhV) der Evangelischen Kirche im Rheinland sind die in einem Krankheitsfall entstandenen notwendigen Aufwendungen im angemessenen Umfang beihilfefähig. Die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen ist nach der GOÄ zu ermitteln. Nach deren § 5 Abs. 1 Satz 1 bemißt sich die Höhe der einzelnen Gebühr nach dem Einfachen bis 3,5fachen des Gebührensatzes. Innerhalb dieses Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistungen sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen (§ 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ). Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein; Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung in der Anlage zur GOÄ berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben (§ 5 Abs. 2 Satz 2 und 3 GOÄ). Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ darf eine Gebühr in der Regel zwischem dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten ist nur dann zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. Hieraus ergibt sich, daß Schwierigkeiten oder sonstige Umstände, die für die einzelne Leistung im allgemeinen gelten und nicht in der Person des betreffenden Patienten begründet sind, nicht dazu führen dürfen, den 2,3fachen Satz zu überschreiten.
Die Begründung des Dr. K., weshalb er für die streitigen Positionen den 3,5fachen Satz verlangt, weist keine gegenüber den Bemessungskriterien des § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ hinausgehenden Besonderheiten auf. Der in den beiden Rechnungen erwähnte erhöhte Zeitaufwand wird nicht näher beschrieben. In seinen Schreiben vom 15. März 1994 und 29. November 1995 teilt er nicht mit, wieso die operativen Eingriffe bei dem Antragsteller und seiner Ehefrau gerade weil er sie ambulant ausführte oder aus sonstigen, in der Person der Patienten liegenden Gründe besonders schwierig waren. In dem Schreiben vom 15. März 1994 erwähnt er zwar, es habe sich um einen Eingriff an exponierter Stelle gehandelt. Obwohl er in diesem Schreiben lediglich die Rechnung Nr. 00108 erwähnt, die den Antragsteller betrifft, geht die Verwaltungskammer davon aus, daß damit auch die bei der Ehefrau des Antragstellers durchgeführten operativen Eingriffe gemeint sind. Die exponierten Stellen werden jedoch nicht näher beschrieben. Es ist daher davon auszugehen, daß solche Fälle auch bei anderen Patienten vorkommen können. Solche Unmstände sind aber bereits dadurch berücksichtigt, daß die Gebühr in der Regel zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes liegen darf. Der Schwellenwert ist also bereits schon, von Ausnahmefällen abgesehen, der im allgemeinen zulässige Gebührensatz.
Bezüglich des nicht näher beschriebenen Präzisions-Instrumentariums gilt § 4 Abs. 3 Satz 1 GOÄ, wonach die Kosten für die Anwendung von Instrumenten und Apparaturen mit den Gebühren abgegolten sind.
Die Überschreitung des Schwellenwertes ist auch nicht etwa deshalb gerechtfertigt, weil Dr. K. ambulant operative Eingriffe bei dem Antragsteller und seiner Ehefrau vorgenommen hat, die ansonsten auch anläßlich stationärer Behandlungen hätten ausgeführt werden können. Hieraus allein ergibt sich noch keine besondere Schwierigkeit im Sinne von § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ. Es ist vielmehr davon auszugehen, daß die in der Regel einzuhaltende Spanne zwischen dem einfachen und dem 2,3fachen Gebührensatz vom Verordnungsgeber nicht nur für einfache oder höchstens durchschnittlich schwierige und aufwendige Behandlungsfälle, sondern für die große Mehrzahl aller Behandlungsfälle zur Verfügung gestellt ist und in diesem Rahmen auch die Mehrzahl der schwierigeren und aufwendigeren Behandlungsfälle abdeckt. Auch soweit es üblich geworden ist, daß Ärzte überwiegend ohne Rücksicht auf den Einzelfall den Schwellenwert ansetzen, ändert dies nichts daran, daß auch die Mehrzahl schwierigerer und aufwendendigerer Behandlungsfälle im Rahmen der Regelspanne abzugelten sind. Damit ist auch die ambulante Ausführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Operation abgedeckt, soweit sich nicht ausnahmsweise aus im Einzelfall gegebenen Erschwernissen Besonderheiten ergeben, die ein Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen (so das Bundesverwaltungsgericht in seinem Urteil vom 17. Februar 1994 – 2 C 10.92-; siehe auch Oberverwaltungsgericht des Saarlands, Urteil vom 4. Januar 1991 – 1 R 46/89).
Wie schon ausgeführt, beschreibt Dr. K. keine solchen, durch die ambulante Durchführung der operativen Eingriffe bedingten besonderen Erschwernisse.
Die durch die Überschreitung des Schwellenwertes bedingten Aufwendungen des Antragstellers sind auch nicht etwa deshalb beihilfefähig, weil durch die ambulante Ausführung der Operationen ein stationärer Aufenthalt des Antragstellers und seiner Ehefrau vermieden worden sind. Es gibt im Beihilferecht keinen Rechtsgrundsatz, daß an sich nicht beihilfefähige Aufwendungen deshalb beihilfefähig werden, weil höhere Aufwendungen erspart worden sind (so Oberverwaltungsgericht NRW, Urteile vom 16. Juli 1987 – 6 A 481/85 und vom 19. August 1988 – 6 A 2742/86 und Bayerisches Verwaltungsgericht Ansbach, Urteil vom 26. April 1988 – 1 K 87.01604 –).
Die Festsetzungsstelle war auch nicht verpflichtet, beim Antragsteller oder auch bei Dr. K. weitere Begründungen für die Überschreitung des Schwellenwertes anzufordern. Es genügte, daß sie den Antragsteller einmal hierzu aufforderte, als dieser nach der ersten Festsetzung der Beihilfe aus den beiden Rechnungen vom 15. Oktober 1995 eine weitere Beihilfe begehrte. Es ist zunächst Sache des Arztes, gemäß § 12 Abs. 3 Satz 1 GOÄ die Überschreitung des Schwellenwertes auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen; auf Verlangen hat er diese Begründung näher zu erläutern (§ 12 Abs. 3 Satz 2 GOÄ). Mit ihrer Aufforderung, eine weitere Begründung des Dr. K. für die Überschreitung des Schwellenwertes vorzulegen, hat die Festsetzungsstelle den Antragsteller auf diese Möglichkeit hingewiesen. Nachdem der Antragsteller alsdann eine Begründung des Dr. K. vorgelegt hatte, die ihrer Ansicht nach nicht die Überschreitung des Schwellenwertes ausreichend begründete, war die Festsetzungsstelle berechtigt, über den Beihilfeantrag des Antragstellers abschließend zu entscheiden. Der Antragsteller hatte zudem Gelegenheit, im Widerspruchsverfahren und im Verfahren vor der Verwaltungskammer weitere Begründungen des Dr. K. für die Überschreitung des Schwellenwertes vorzulegen. Er hat dies mit dem Schreiben des Arztes vom 29. November 1995 getan. Dort wird aber lediglich darauf abgehoben, daß die Durchführung einer ambulanten Operation einen stationären Aufenthalt der Ehefrau des Antragstellers vermieden habe. Das reicht aber nach den obigen Ausführungen nicht, um dem Antrag zum Erfolg zu verhelfen.
Ergänzend sei ausgeführt: Auch der Schriftsatz des Antragstellers vom 9. November 1996 enthält keinen Vortrag, der eine andere Entscheidung gerechtfertigt hätte.
Von einer Schönheitsoperation sind weder die Festsetzungsstelle noch die Kirchenleitung und auch nicht die Verwaltungskammer ausgegangen. Die Frage der Kostenersparnis ist unerheblich, wie oben dargestellt. Es ist auch nicht entscheidungserheblich, daß der Antragsteller vor einigen Jahren für eine bei seiner Frau durchgeführte gleichartige Operation eine Beihilfe erhalten hat.