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Timestamp: 2016-10-26 19:30:02
Document Index: 247074202

Matched Legal Cases: ['Art. 6', 'BGE', 'Art. 28', 'Art. 28', 'Art. 87', 'BGE', 'BGE']

I 41/04 (13.12.2004)
I 41/04
Pr�sident Ferrari, Bundesrichter Meyer und nebenamtlicher Richter Maeschi; Gerichtsschreiberin Durizzo
T.________, 1962, Beschwerdef�hrerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Guido Brusa, Strassburgstrasse 10, 8004 Z�rich,
Die 1962 geborene T.________, verheiratet und Mutter von zwei 1988 und 1997 geborenen Kindern, war seit 1981 als Hilfsarbeiterin/Abpackerin bei der Firma F.________ AG, t�tig. Ab 1. Oktober 1997 arbeitete sie noch zu 50 %. Wegen asthmatischer Beschwerden meldete sie sich am 24. November 1997 zum Leistungsbezug bei der Invalidenversicherung an. Nach Vornahme medizinischer sowie beruflicher Abkl�rungen und Durchf�hrung des Vorbescheidverfahrens erliess die IV-Stelle des Kantons Z�rich am 21. September 1998 eine Verf�gung, mit welcher sie die Ausrichtung einer Rente mangels einer leistungsbegr�ndenden Invalidit�t ablehnte. Mit Entscheid vom 21. Januar 2000 best�tigte das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich diese Verf�gung. Die hiegegen erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde wies das Eidgen�ssische Versicherungsgericht mit Urteil vom 16. Mai 2001 ab.
Am 3. Juli 2001 meldete sich T.________ mit dem Begehren um Zusprechung einer Rente erneut zum Leistungsbezug bei der Invalidenversicherung an. Nach Einforderung neuer Arztberichte trat die IV-Stelle auf das Begehren ein, traf weitere Abkl�rungen und holte bei der Medizinischen Abkl�rungsstelle (MEDAS) der Universit�tskliniken Basel-Stadt ein polydisziplin�res Gutachten ein. In dem am 4. September 2002 erstatteten Bericht wurden die Hauptdiagnosen eines generalisierten Schmerzsyndroms mit unspezifischen Myalgien/Arthralgien und Thorakovertebralsyndrom bei Wirbels�ulenfehlhaltung und Dekonditionierung, einer somatoformen autonomen Funktionsst�rung des respiratorischen Systems sowie einer Dysthymie erhoben und die Arbeitsf�higkeit in einer angepassten, k�rperlich leichten bis mittelschweren T�tigkeit auf 70 % gesch�tzt. Nach Durchf�hrung des Vorbescheidverfahrens verf�gte die IV-Stelle am 10. Dezember 2002 die Abweisung des Rentenbegehrens mit der Begr�ndung, der Invalidit�tsgrad betrage lediglich 30 %.
Mit Entscheid vom 27. November 2003 wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich die hiegegen erhobene Beschwerde ab.
T.________ l�sst Verwaltungsgerichtsbeschwerde f�hren mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei ihr eine ganze Invalidenrente aufgrund einer Erwerbsunf�higkeit von mehr als 70 % zuzusprechen; eventuell sei die Sache zu erg�nzender Abkl�rung und Neubeurteilung an die Vorinstanz zur�ckzuweisen.
Die Beschwerdef�hrerin beantragt die Durchf�hrung einer pers�nlichen Befragung im Rahmen einer m�ndlichen Verhandlung sowie die Zeugenbefragung der behandelnden �rzte und �rztinnen. Von entsprechenden Beweisvorkehren ist abzusehen, weil sie f�r die Beurteilung der Streitsache nicht erforderlich sind, wie sich aus dem Folgenden ergibt. Ein Antrag auf �ffentliche Verhandlung im Sinne von Art. 6 Ziff. 1 EMRK liegt nicht vor (vgl. BGE 125 V 38 Erw. 2; 122 V 55 Erw. 3a).
2.1 Im kantonalen Entscheid werden - teilweise unter Hinweis auf die Ausf�hrungen in der streitigen Verwaltungsverf�gung - die f�r den Rentenanspruch in der Invalidenversicherung (Art. 28 Abs. 1 IVG), die Invalidit�tsbemessung (Art. 28 Abs. 2 IVG) und die Neubeurteilung von Rentenbegehren nach erfolgter Ablehnung des Leistungsanspruchs (Art. 87 Abs. 3 und 4 IVV; BGE 130 V 64 ff. und 71 ff.) geltenden Bestimmungen zutreffend dargelegt. Das Gleiche gilt hinsichtlich der vorinstanzlichen Ausf�hrungen zur Nichtanwendbarkeit des am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Bundesgesetzes �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 (BGE 129 V 4 Erw. 1.2). Darauf kann verwiesen werden.
2.2 Unbestritten ist, dass seit der mit Urteil des Eidgen�ssischen Versicherungsgerichts vom 16. Mai 2001 in Rechtskraft erwachsenen Verf�gung vom 21. September 1998, mit welcher ein Rentenanspruch mangels einer leistungsbegr�ndenden Invalidit�t verneint wurde, bei der Beschwerdef�hrerin eine f�r den Anspruch erhebliche �nderung der gesundheitlichen Verh�ltnisse eingetreten ist. Streitig und zu pr�fen ist, ob die Beeintr�chtigung der Erwerbsf�higkeit rentenbegr�ndendes Ausmass erreicht hat.
3.1 Verwaltung und Vorinstanz haben das Leistungsbegehren im Wesentlichen gest�tzt auf das Gutachten der MEDAS vom 4. September 2002 abgewiesen, welches auf internistischen, rheumatologischen und psychosomatischen Untersuchungen beruht. Die Beschwerdef�hrerin macht vorab geltend, das Gutachten sei mangelhaft, weil es die im vorliegenden Fall wesentlichen Fachbereiche der Psychiatrie, der Inneren Medizin, der Pulmologie, der Allergologie und der Endokrinologie nicht umfasse. Bez�glich des psychosomatischen Teilgutachtens wird bem�ngelt, dass dieses durch einen Assistenzarzt der psychosomatischen Abteilung verfasst wurde, welcher nicht berufen sei, sich zu den fach�rztlichen psychiatrischen Befunden zu �ussern. Ferner wird eine Verletzung des rechtlichen Geh�rs geltend gemacht, indem sich die behandelnden �rzte und �rztinnen zur gutachtlichen Beurteilung nicht h�tten �ussern k�nnen, obschon die Zweckm�ssigkeit der von ihnen durchgef�hrten Behandlung im Gutachten in Frage gestellt werde.
3.2 Mit dem Gutachtensauftrag vom 23. November 2001 hat die IV-Stelle die MEDAS beauftragt, insbesondere zur Arbeitsf�higkeit und zu den M�glichkeiten einer Verbesserung der Arbeits- und Erwerbsf�higkeit durch medizinische Massnahmen Stellung zu nehmen. Eine spezifische Fragestellung oder Angaben dazu, unter welchen medizinischen Fachrichtungen ein Gutachten zu erstellen war, erfolgten nicht. Es blieb daher der Abkl�rungsstelle �berlassen, dar�ber zu befinden, unter welchen Aspekten zus�tzliche Untersuchungen und die Beurteilung der Arbeitsf�higkeit vorzunehmen waren. Wenn die MEDAS unter den gegebenen Umst�nden eine internistische Untersuchung mit Abkl�rung der Lungenfunktion sowie eine rheumatologische und psychosomatische Begutachtung vorgenommen hat, so ist dies nicht zu beanstanden. Dass kein pulmologisches, allergologisches und endokrinologisches Fachgutachten angeordnet wurde, l�sst sich damit begr�nden, dass es sich dabei um Teilgebiete der Inneren Medizin handelt, welche im Rahmen der internistischen Untersuchung zu ber�cksichtigen waren und keine Spezialgutachten erforderlich machten. Es erscheint sodann nicht als zwingend, dass neben oder anstelle der psychosomatischen Abkl�rung eine psychiatrische Beurteilung h�tte vorgenommen werden sollen, zumal im Bericht des behandelnden Psychiaters Dr. med. B.________ vom 20. September 2001 eine erg�nzende medizinische Abkl�rung als nicht notwendig bezeichnet wurde. Dem psychosomatischen Fachgutachten ist auch nicht deshalb der Beweiswert abzusprechen, weil es von einem Assistenzarzt verfasst wurde. Das Teilgutachten wurde von Prof. Dr. med. K.________, �rztlicher Leiter der Abteilung f�r Psychosomatik des Spitals X.________ und Mitglied des Fachbeirates der MEDAS, visiert. Zudem wurden die Teilgutachten am 23. Mai 2002 an einer multidisziplin�ren Konsenskonferenz der beteiligten �rzte besprochen, was Grundlage der Gesamtbeurteilung im Gutachten vom 4. September 2002 bildete. Schliesslich bestand unter dem Gesichtspunkt des rechtlichen Geh�rs weder f�r die Verwaltung noch die Vorinstanz eine Pflicht, das Gutachten den behandelnden �rzten und �rztinnen zur Stellungnahme zu unterbreiten. Es gen�gte, dass die Beschwerdef�hrerin sich zum Gutachten �ussern konnte, wovon sie - und auf ihre Veranlassung auch die behandelnden �rzte und �rztinnen - denn auch Gebrauch machte. Entgegen den Ausf�hrungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde kann daher nicht gesagt werden, auf das Gutachten sei schon aus formellen Gr�nden nicht abzustellen.
4.1 In beweism�ssiger und materieller Hinsicht macht die Beschwerdef�hrerin geltend, das Gutachten vom 4. September 2002 st�tze sich auf mangelhafte Teilgutachten, setze sich mit den �brigen Arztberichten nicht auseinander und gelange zu einer unrealistischen Beurteilung der Arbeitsf�higkeit. Zur rheumatologischen Beurteilung wird vorgebracht, diese sei einerseits unvollst�ndig und �ussere sich anderseits zu Befunden, die nicht in das Fachgebiet der Rheumatologie geh�rten. Als unbegr�ndet und unzutreffend habe die Beurteilung der Zumutbarkeit von Arbeitsleistungen und der Arbeitsf�higkeit zu gelten, weil der untersuchende Arzt selber davon ausgehe, dass eine k�rperliche Arbeit nicht mehr m�glich sei. Bei der Beurteilung unber�cksichtigt geblieben sei der vom Gutachter offenbar festgestellte Zusammenhang zwischen der von ihm als Depression diagnostizierten psychischen St�rung und den seitens des Bewegungsapparates bestehenden Symptomen. Im �brigen sei die Untersuchung mit einer mangelhaften sprachlichen Verst�ndigung erfolgt, was zu Fehlern in der Anamnese gef�hrt habe. Im psychosomatischen Gutachten fehle ein Psychostatus und es werde lediglich eine bedingte Diagnose gestellt. Die Beurteilung sei auf die Atemproblematik beschr�nkt und unvollst�ndig, weil nicht alle begleitenden somatischen Diagnosen ber�cksichtigt worden seien. Die Diagnose einer Dysthymie sei als unzutreffend zu erachten, nachdem s�mtliche andern �rzte eine Depression diagnostiziert h�tten. V�llig unverst�ndlich sei, weshalb das Fehlen einer ausreichend dosierten antidepressiven Therapie ger�gt werde, obschon das Vorliegen einer Depression verneint werde. Schliesslich stehe die Beurteilung der Arbeitsf�higkeit unter dem Vorbehalt noch vorzunehmender somatischer Abkl�rungen. Unvollst�ndig sei auch die internistische Untersuchung und Beurteilung: Sie lasse unbeachtet, dass ein Asthma bronchiale ausgewiesen sei. Zudem seien die Ursachen der vorhandenen Leistungsschw�che nicht hinreichend abgekl�rt worden.
4.2 In der gutachtlichen Gesamtbeurteilung vom 4. September 2002 wird ausgef�hrt, die Versicherte leide an einem generalisierten Schmerzsyndrom sowie an Dysthymie. Ein belastungsinduziertes Asthma bronchiale habe bei der Lungenfunktionspr�fung ausgeschlossen werden k�nnen; doch seien die Ursachen der mittelschwer bis schwer eingeschr�nkten k�rperlichen Leistungsf�higkeit unklar geblieben. Eine m�gliche Ursache w�re eine Herzerkrankung, f�r die sich allerdings keine Anhaltspunkte ergeben h�tten. Dennoch schliesse man sich dem Vorschlag des Pneumologen Dr. med. S.________ auf eine sonographische Untersuchung des Herzens an. Am plausibelsten als Ursache f�r die Leistungsschw�che sei eine Kombination von ausgepr�gtem Trainingsmangel, fraglicher Leistungsmotivation sowie einer Nebenwirkung der relativ hoch dosierten, lang andauernden Steroid-Medikation. Eine m�gliche kardiale Ursache der Leistungsschw�che sollte ausgeschlossen werden, bevor ein Trainingsmangel angenommen werde. Das Absetzen der Steroid-Medikation w�re w�nschbar. In der angestammten T�tigkeit sei - soweit es sich tats�chlich um eine k�rperlich schwer belastende Arbeit handle - von einer um 70 % eingeschr�nkten Arbeitsf�higkeit auszugehen, wobei hierin die psychosomatisch attestierte Einschr�nkung der Arbeitsf�higkeit von 20 % enthalten sei. In einer angepassten T�tigkeit bestehe eine Arbeitsf�higkeit von 70 %. Es m�ssten jedoch bedeutende Rehabilitationshindernisse (subjektive Krankheits�berzeugung, fehlende Berufsausbildung, soziokulturelle Entwurzelung etc.) �berwunden werden.
Die von Dr. med. O.________ durchgef�hrte internistische Untersuchung hatte keine erheblichen pathologischen Befunde ergeben. Eine vom Pneumologen Dr. med. S.________ vorgenommene Pr�fung der Lungenfunktion in Ruhe zeigte leicht erh�hte bronchiale Widerst�nde und im �brigen normale Werte. Die spiroergometrische Abkl�rung f�hrte zur Annahme einer mittelschwer bis schwer eingeschr�nkten Leistungsf�higkeit ohne Hinweise auf eine pulmonale Limitation oder ein belastungsinduziertes Asthma bronchiale. Eindeutige Anhaltspunkte f�r eine kardiale Limitation wurden nicht gefunden. Es wurde jedoch die Auffassung vertreten, die Einschr�nkung der Leistungsf�higkeit allein durch Trainingsmangel zu erkl�ren, erscheine beim bestehenden Befund als gewagt. Zum sicheren Ausschluss einer Herzerkrankung werde eine Echokardiographie empfohlen.
Im rheumatologischen Fachgutachten vom 6. Mai 2002 stellt Dr. med. G.________ die Diagnosen eines generalisierten Schmerzsyndroms mit/bei unspezifischen Myalgien und Arthralgien (ICD-10 M79.1), Thorakovertebralsyndrom bei Wirbels�ulenfehlhaltung und Dekonditionierung (ICD-10 M54.5), anamnestisch lumbospondylogener Schmerzkomponente links, anamnestisch Asthma bronchiale sowie chronischer Rhinosinusitis und iatrogenem Cushing-Syndrom. Ferner werden die Verdachtsdiagnosen einer Schmerzverarbeitungsst�rung und depressiven Entwicklung erhoben. In der Beurteilung wird ausgef�hrt, bei der Versicherten bestehe ein generalisiertes Schmerzsyndrom, das in Form einer rezidivierenden Rhinosinusitis und eines derzeit unter systemischen Steroiden klinisch inapparenten Asthma bronchiale einen somatischen Kern zeige, der auch eine entz�ndliche Systemerkrankung als m�glich erscheinen lasse. Nach den Akten scheine schon fr�h eine erhebliche Symptomausweitung der organischen Beschwerden eingetreten zu sein. Wegen einer Exazerbation der asthmoiden Beschwerden erfolge weiterhin eine systemische Steroidtherapie, �ber deren Indikation von pneumologischer Seite keine Angaben vorhanden seien. Als Folge dieser Medikation habe sich ein erhebliches iatrogenes Cushing-Syndrom ausgebildet, weshalb die Indikation zu dieser Therapie zu �berpr�fen sei. Seitens des Bewegungsapparates best�nden gegenw�rtig nicht im Vordergrund stehende Symptome eines thorakovertebralen Schmerzsyndroms, die aufgrund der Fehlstatik bei Adipositas, Dekonditionierung und Haltungsinsuffizienz gut im Rahmen einer mechanischen Genese zu erkl�ren seien. Bei persistierenden und lokal eingrenzbaren Symptomen unter fortgef�hrter Steroidtherapie sei eine steroidinduzierte Osteoporose mit entsprechenden Wirbelk�rperver�nderungen in Betracht zu ziehen und gegebenenfalls abzukl�ren. Die Verschlechterung des Allgemeinzustandes mit Nasennebenh�hlen-Symptomatik und asthmoider Komponente lasse differentialdiagnostisch eine entz�ndliche Genese als m�glich erscheinen; doch h�tten diesbez�gliche Laboruntersuchungen unter der aktuellen antiinflammatorischen Therapie keine richtungweisenden Anhaltspunkte ergeben. Die derzeit geklagten multifokalen Arthralgien und Myalgien mit generalisierter Schw�che liessen differentialdiagnostisch neben einer Somatisierung depressiver Verstimmungen auch Begleitph�nomene des iatrogenen Cushing-Syndroms als m�glich erscheinen. Das arbeitsmedizinisch relevante Problem aus rheumatologischer Sicht bestehe in einer leicht verminderten Belastbarkeit des Achsenorgans f�r T�tigkeiten mit schwerem Heben und Tragen sowie f�r T�tigkeiten in Zwangspositionen (l�ngerdauernd rein sitzend, rein stehend, in vorn�bergebeugter K�rperhaltung) oder im �berkopfbereich. In einer diesen Anforderungen entsprechenden leichten bis mittelschweren T�tigkeit bestehe aus rheumatologischer Sicht keine rentenrelevante Einschr�nkung der Arbeitsf�higkeit. Im Rahmen der bisherigen T�tigkeit, welche anamnestisch als k�rperlich schwer belastend zu qualifizieren sei, sei prim�r aufgrund der eingetretenen Dekonditionierung und allgemeinen Schw�che im Rahmen des Cushing-Syndroms eine Arbeitsf�higkeit von etwa 30 % anzunehmen. In einer angepassten, k�rperlich leichten bis mittelschweren T�tigkeit erscheine dagegen ein Pensum von derzeit 70 % als zumutbar, wobei die Einschr�nkung von 30 % prim�r zur Durchf�hrung von rehabilitativen Massnahmen zu nutzen sei. Die auf eine Haltungskorrektur und allgemeine Kr�ftigung gerichtete Physiotherapie sei fortzuf�hren und allenfalls zu intensivieren. Eine antidepressive Therapie k�nne geeignet sein, auch die seitens des Bewegungsapparates geklagten Symptome positiv zu beeinflussen.
Im psychosomatischen Fachgutachten des Dr. med. W.________ vom 7. Mai 2002 wird unter der Voraussetzung, dass die von der Versicherten geltend gemachten Atemprobleme und die Begleitsymptome keine hinreichenden somatischen Grundlagen haben, eine somatoforme autonome Funktionsst�rung des respiratorischen Systems (ICD-10 F45.33) diagnostiziert, wobei der Einnahme von salizylhaltigen Medikamenten eine ausl�sende Wirkung beigemessen wird. Zudem bestehe eine l�nger dauernde Niedergeschlagenheit, welche die Charakteristika einer rezidivierenden depressiven St�rung nicht erf�lle, weshalb eine Dysthymia (ICD-10 F34.1) zu diagnostizieren sei. Aufgrund der psychosomatischen Diagnosen sei von einer Einschr�nkung der Arbeitsf�higkeit von 20 % auszugehen.
4.3 Aus dem Gesagten folgt, dass die gutachtliche Beurteilung der Arbeitsf�higkeit in mehrfacher Hinsicht auf unklaren tats�chlichen Grundlagen beruht. Auszugehen ist davon, dass die Beschwerdef�hrerin in mittelschwerem bis schwerem Grad in der k�rperlichen Leistungsf�higkeit eingeschr�nkt ist. Die Ursachen der Beeintr�chtigung bleiben indessen unklar. Nach Auffassung der Gutachter ist sie am ehesten auf eine Kombination von ausgepr�gtem Trainingsmangel, fraglicher Leistungsmotivation sowie einer Nachwirkung der Steroid-Medikation zur�ckzuf�hren.
Bez�glich des Trainingsmangels wird bei der zusammenfassenden Beurteilung der Arbeitsf�higkeit allerdings festgestellt, bevor ein solcher angenommen werden k�nne, sollte eine kardiale Genese der Leistungsschw�che ausgeschlossen werden. Der mit einer Pr�fung der Lungenfunktion beauftragte Pneumologe Dr. med. S.________ hatte eine kardiale Limitation in Erw�gung gezogen und die Vornahme einer Echokardiographie empfohlen. Die Gutachter schlossen sich dieser Auffassung an. Eine entsprechende Untersuchung unterblieb jedoch. Die Beurteilung der Arbeitsf�higkeit steht damit sinngem�ss unter dem Vorbehalt der Ergebnisse einer an sich angezeigten kardialen Untersuchung.
Eine pulmonale Ursache f�r die Leistungsschw�che konnte nicht gefunden werden. Es wurde indessen darauf hingewiesen, dass damit ein allergisch induziertes Asthma bronchiale nicht ausgeschlossen werde. Die �rzte des Spitals Y.________, wo sich die Versicherte im Mai 1999 wegen akuter Atemnot aufhielt, hatten eine allergische Ursache der Beschwerden in Betracht gezogen und eine pneumologisch/allergische Abkl�rung empfohlen (Bericht vom 27. Mai 1999). Eine solche scheint in der Folge nicht durchgef�hrt worden zu sein.
Auch bei der rheumatologischen Untersuchung sind Fragen offen geblieben. Zum einen wurde differentialdiagnostisch eine entz�ndliche Systemerkrankung als m�glich erachtet und es wurde festgestellt, dass die durchgef�hrten Laboruntersuchungen Grenzbefunde ergeben h�tten, die durch erg�nzende Untersuchungen zu verifizieren seien. Zum andern wird ausgef�hrt, dass die Steroid-Medikation zu einem erheblichen iatrogenen Cushing-Syndrom gef�hrt habe, weshalb die Indikation zu dieser Therapie zu �berpr�fen sei. Diesbez�glich ist offen geblieben, ob die Steroid-Medikation abgesetzt werden kann und inwieweit davon eine Besserung des Gesundheitszustandes zu erwarten ist. Nicht abgekl�rt ist des Weiteren, ob die Therapie zu Ver�nderungen an der Wirbels�ule (Osteoporose, Ver�nderungen der Wirbelk�rper) gef�hrt hat, welche f�r die bestehenden Beschwerden urs�chlich sein k�nnen.
Weil hinsichtlich der somatischen Ursachen der geklagten Beschwerden keine Klarheit besteht, bleibt auch die im psychosomatischen Fachgutachten gestellte Diagnose einer somatoformen autonomen Funktionsst�rung des respiratorischen Systems (ICD-10 F45.33) fraglich. Offen geblieben ist sodann, inwieweit die als Ursache der Leistungsschw�che in Betracht gezogene mangelnde Motivation allenfalls Folge der psychischen Beeintr�chtigung ist. Nicht n�her begr�ndet wird schliesslich, weshalb die bei der Beschwerdef�hrerin aufgetretenen psychischen Beeintr�chtigungen nicht als rezidivierende depressive St�rungen (ICD-10 F33), sondern als Dysthymia (ICD-10 F34.1) zu diagnostizieren sind. Eine Auseinandersetzung mit der Beurteilung des medizinischen Sachverhaltes durch den behandelnden Psychiater Dr. med. B.________, welcher eine vollst�ndige Arbeitsunf�higkeit aus psychiatrischer Sicht ab September 1999 best�tigt hat (Bericht vom 20. September 2001), fehlt.
Insgesamt bleibt damit fraglich, inwieweit die vorhandenen Beeintr�chtigungen organischer oder psychischer Natur sind und inwieweit sie objektiv geeignet sind, die Arbeits- und Erwerbsf�higkeit zu beeintr�chtigen. Offen ist des Weiteren, ob nicht zus�tzliche somatische Befunde (kardiale Limitation, entz�ndliches Geschehen, Folgen der Steroid-Medikation) bestehen, welche die �rztlich festgestellte Leistungsschw�che zu erkl�ren und zu einer andern Beurteilung der Arbeitsf�higkeit zu f�hren verm�gen. Wird zus�tzlich ber�cksichtigt, dass sowohl der behandelnde Arzt Dr. med. C.________, Allgemeine Medizin FMH, als auch die Pneumologin Frau Dr. med. A.________ vom Spital Y.________ in diagnostischer Hinsicht und bez�glich der Beurteilung der Arbeitsf�higkeit zu andern Ergebnissen gelangt sind (Berichte vom 27. August und 11. September 2001 sowie vom 4. November 2002 bzw. vom 8. November 2002) und sich die MEDAS-�rzte damit nicht n�her auseinandersetzen, kann auf das Gutachten vom 4. September 2002 nicht abschliessend abgestellt werden. Weil auch nach Auffassung der Gutachter zus�tzliche Untersuchungen zur Abkl�rung der geltend gemachten Beschwerden erforderlich sind und letztlich unklar bleibt, inwieweit die bestehende Leistungsschw�che und die daraus folgende Arbeitsunf�higkeit eine objektivierbare somatische oder psychische Grundlage haben, bedarf es zus�tzlicher Abkl�rungen. Die Sache ist daher an die Verwaltung zur�ckzuweisen, damit sie durch Einholung eines erg�nzenden Gutachtens der MEDAS oder auf andere geeignete Weise den Sachverhalt n�her abkl�re und hierauf �ber den Leistungsanspruch neu verf�ge. Zu einer R�ckweisung an die Vorinstanz, wie sie die Beschwerdef�hrerin eventualiter beantragt, besteht kein Anlass, weil es nicht notwendigerweise eines Gerichtsgutachtens bedarf.
In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Z�rich vom 27. November 2003 und die Verf�gung der IV-Stelle des Kantons Z�rich vom 10. Dezember 2002 aufgehoben und es wird die Sache an die IV-Stelle zur�ckgewiesen, damit sie, nach erfolgter Abkl�rung im Sinne der Erw�gungen, �ber den Leistungsanspruch neu verf�ge.