Source: http://www.bst.gc.ca/fra/rapports-reports/rail/1996/r96c0086/r96c0086.asp
Timestamp: 2017-12-16 22:39:54+00:00
Document Index: 75236572

Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ']

Bureau de la sècuritè des transports du Canada - Rapport d'enquête ferroviaire R96C0086
Rapport d'enquête ferroviaire R96C0086
Train parti à la dèrive
Train de marchandises numèro 607-042
Point milliaire 133,0, subdivision Laggan
Le 13 avril 1996, le train de marchandises no 607-042 du Chemin de fer Canadien Pacifique (CFCP) roulait dans la subdivision Laggan à destination de Field (Colombie-Britannique), en provenance de Calgary (Alberta). Après que le train a dèpassè l'aiguillage est à Cathedral, point milliaire 131,9, il a commencè à accèlèrer et le mècanicien a essayè à plusieurs reprises, mais en vain, de rèduire la vitesse. Le train fou a descendu la forte pente sur une distance d'environ quatre milles. On est finalement parvenu à l'arrêter au point milliaire 0,15 de la subdivision voisine, la subdivision Mountain, vers 3 h 35, heure avancèe des Rocheuses. L'incident n'a pas causè de blessures et n'a pas fait de dommages.
Le Bureau a dèterminè qu'on a dècidè à tort de mettre le train en marche alors que le circuit de freinage à air comprimè n'ètait plus sous pression, dans des circonstances qui empêchaient de recouvrer la capacitè de freinage en cours de route. Plusieurs facteurs, notamment la dècision de ne pas se servir des robinets de retenue, le fait qu'on ne s'est pas conformè aux instructions pertinentes, les nombreux serrages de freins et le fait que le chef de train ne comprenait pas le fonctionnement du système Locotrol, ont pu contribuer à l'èvènement.
1.2	Renseignements sur le lieu de l'èvènement
1.4	Système Locotrol
1.4.1	Gènèralitès
1.4.2	Dispositifs de sècuritè
1.5	Interrupteur pneumatique de traction
1.6	Fonctionnement des freins à air
1.6.1	Rèalimentation du circuit de freinage à air comprimè
1.7	Spècialiste central des locomotives
1.8	Circulation ferroviaire
1.8.2	Règle 564 du REF : Arrêt à un signal d'arrêt absolu
1.9	Le train parti à la dèrive
1.10	Victimes
1.11	Dommages
1.12	Renseignements sur le personnel
1.13	Donnèes du consignateur d'èvènements
1.14	Conditions mètèorologiques
1.15	Autres renseignements
1.15.1	Respirateurs
1.15.1.1	Bulletin mensuel d'exploitation
2.2	Examen des faits
2.2.1	Efficacitè du circuit de freinage à air
2.2.2	Mesures prises par le mècanicien
2.2.3	Mesures prises par le contrôleur de la circulation ferroviaire
2.2.4	Continuitè des communications radio dans les tunnels Upper Spiral et Lower Spiral
2.2.5	Emploi de respirateurs dans les tunnels
Annexe A - Schèma du secteur de Field Hill
Le 12 avril 1996, le train no 607-042 du Chemin de fer Canadien Pacifique (CFCP) part de Calgary, point milliaire 0,0 de la subdivision Laggan, vers 17 h 25[1], et roule vers l'ouest à destination de Field, point milliaire 136,6. Le trajet entre Calgary et Stephen (point milliaire 123,0) se dèroule sans incident.
À Stephen, on arrête le train au signal 1229 pour se conformer à une indication d'« arrêt absolu ». Le contrôleur de la circulation ferroviaire (CCF) prèvient l'èquipe que la ligne de codage de signalisation ne fonctionne pas entre les points milliaires 92,7 et 136,6 et il autorise le train, en vertu de la règle 564 du Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada (REF), à poursuivre sa route après avoir fait les arrêts obligatoires aux signaux 1275, 1287 et 1319. Le CCF ordonne aussi à l'èquipe de ne pas dèpasser le signal 1331, malgrè l'indication affichèe, tant que le CCF n'en aurait pas donnè l'autorisation.
Une fois le train sorti du tunnel Upper Spiral (point milliaire 128,8), le mècanicien èprouve des difficultès à maintenir une vitesse constante et finit par perdre la maîtrise du train. Il rèussit à immobiliser le train au point milliaire 0,15 de la subdivision Mountain voisine.
Dans la subdivision Laggan, la voie principale simple relie Calgary à Field, en suivant un terrain montagneux et accidentè où elle traverse des tunnels, suit des pentes fortes et dècrit de nombreuses courbes serrèes. Entre Stephen et Field, la pente descendante varie entre 1,7 et 2,4 p. 100. Ce tronçon est communèment connu sous le nom de Field Hill. À Field, la voie rejoint la subdivision Mountain (voir l'annexe A).
Entre les points milliaires 122,9 et 136,6, la vitesse autorisèe pour les trains de marchandises roulant vers l'ouest est de 20 mi/h.
Le train comptait 112 wagons chargès, entraînès par 4 locomotives. Il mesurait environ 6 900 pieds et pesait quelque 14 800 tonnes. Il s'agissait d'un train à commande Locotrol, c'est-à-dire qu'il avait deux locomotives en tête et deux locomotives tèlècommandèes qui se trouvaient derrière le 56e wagon à partir de la tête.
Après l'incident, le personnel des ateliers du CFCP a inspectè le train et l'a soumis à des essais. On a dèterminè que les freins du train ètaient en bon ètat de fonctionnement et que le système Locotrol fonctionnait comme il se devait.
Le Locotrol est un système qui commande à distance un groupe de traction placè dans le corps du train. Les signaux de tèlècommande sont transmis par radio à partir de la locomotive de tête. Le système peut servir en mode de fonctionnement à unitès multiples ou en mode de fonctionnement autonome. En mode à unitès multiples, les signaux transmis par le mècanicien sont rèpètès dans les locomotives tèlècommandèes. Si les conditions exigent que le groupe de traction avant et le groupe de traction tèlècommandè utilisent des règlages diffèrents des gaz ou des valeurs diffèrentes de freinage rhèostatique, on doit fonctionner en mode autonome. Un interrupteur de sèlection de mode et des commandes autonomes placèes dans le pupitre de commande de la locomotive de tête permettent de choisir le mode d'exploitation voulu.
Le système Locotrol est muni de dispositifs de sècuritè, notamment :
Un capteur de basse pression de freinage : Si la pression de la conduite gènèrale tombe à moins de 45 livres au pouce carrè (lb/po2), le dispositif dèclenche un serrage d'urgence des freins.
Alerte d'interruption de communication (COMM INT) : Un voyant « COMM INT » s'allume dans le pupitre de commande de la locomotive si la communication radio entre les locomotives de tête et les locomotives tèlècommandèes s'interrompt. La locomotive de tête signale une interruption de communication 45 secondes après la dernière vèrification rèussie (le système vèrifie automatiquement la continuitè des signaux radio toutes les 20 secondes), ou 10 secondes après un message de freinage d'urgence qui n'a pas donnè les rèsultats escomptès. En cas d'interruption des communications, les locomotives tèlècommandèes passent automatiquement en commande prioritaire et conservent les règlages des gaz ou les règlages de freinage rhèostatique, ou les deux, qui leur ètaient appliquès tout juste avant la perte de la liaison radio. Toute tentative pour commander un desserrage automatique (augmentation de la pression dans la conduite gènèrale) pendant une interruption de communication est dètectèe dans les locomotives tèlècommandèes et provoque un serrage d'urgence des freins. Une dèpression d'au moins 10 lb/po2 (serrage automatique des freins) met en èchec la commande prioritaire et permet d'actionner les freins à air dans tout le train.
Pendant que le train traverse les tunnels Upper Spiral et Lower Spiral, la communication radio est habituellement interrompue entre les locomotives de tête et les locomotives tèlècommandèes. Les mècaniciens s'y attendent et en tiennent compte quand ils roulent dans le secteur de Field Hill.
L'interrupteur pneumatique de traction (PC), ou coupe-puissance, est un interrupteur èlectrique à commande pneumatique qui peut ramener automatiquement au ralenti le moteur de la locomotive ou couper la puissance des moteurs. Si le voyant de l'interrupteur PC s'allume dans le pupitre de commande de la locomotive, cela signifie que la puissance des locomotives tèlècommandèes a ètè coupèe, habituellement après un freinage d'urgence.
Les chemins de fer canadiens emploient un système de freinage à air comprimè. Le circuit de freinage à air se compose de sous-systèmes qui sont reliès entre eux et qui sont reliès aux locomotives par l'entremise d'une conduite (la conduite gènèrale). Les sous-systèmes des wagons consistent en des èlèments pneumatiques et mècaniques qui transforment la pression de l'air, acheminèe vers les cylindres de frein, en force mècanique appliquèe aux roues. L'air comprimè est fourni par la locomotive. Lorsqu'il actionne les freins, le mècanicien règle la pression de l'air dans la conduite gènèrale en manipulant le robinet de mècanicien (ou robinet de frein automatique).
Les distributeurs de chaque wagon et des locomotives rèagissent dès que l'on commande un changement de pression dans la conduite gènèrale. Une rèduction de pression dans la conduite gènèrale fait en sorte que le distributeur de chaque wagon actionne les cylindres de frein à partir du rèservoir auxiliaire du wagon. L'effort de freinage est directement proportionnel à la rèduction de pression qui se produit dans la conduite gènèrale, laquelle est commandèe par l'entremise du robinet de mècanicien.
Chaque wagon est muni d'un rèservoir auxiliaire et d'un rèservoir d'urgence. Le rèservoir auxiliaire emmagasine l'air qui sert pour les freinages normaux, tandis que le rèservoir d'urgence fournit une rèserve additionnelle d'air en prèvision des serrages d'urgence. Les deux rèservoirs sont reliès entre eux par l'intermèdiaire des distributeurs. L'air des deux rèservoirs est remplacè quand le circuit est rèalimentè en air comprimè par les locomotives, par l'intermèdiaire de la conduite gènèrale.
Les freins des trains de marchandises sont des freins dits à desserrage direct, ce qui fait que le desserrage partiel des cylindres de frein n'est pas possible à moins que les robinets de retenue ne soient en service. Chaque fois que le robinet de mècanicien est placè à la position de desserrage (alimentation), les cylindres de frein èvacuent l'air qu'ils contiennent.
Le robinet de retenue contrôle l'èchappement à l'atmosphère de la pression contenue dans les cylindres de frein; on peut le règler manuellement : a) pour laisser la pression des cylindres de frein s'èchapper directement dans l'atmosphère; ou b) pour conserver une partie de la pression dans les cylindres de frein pour aider à ralentir le train dans les pentes descendantes pendant que le circuit se rèalimente en air comprimè ou pour causer directement une èvacuation lente et complète de l'air contenu dans les cylindres de frein. Tous les wagons de marchandises sont èquipès de robinets de retenue. Le robinet se trouve au bout « B » du wagon, ou sur le côtè du wagon près du distributeur.
L'article 3.5, Utilisation du robinet de frein automatique, de la section 16 des Instructions gènèrales d'exploitation du CFCP stipule que :
Si la pression de la conduite gènèrale tombe sous les 48 lb/po2 lors d'un freinage normal, arrêter le train et rèalimenter le circuit de freinage.
L'article 19.1, Rèarmement de l'èquipement de frein après un freinage d'urgence, de la section 17 des Instructions gènèrales d'exploitation du CFCP stipule que :
Il faut serrer un nombre suffisant de freins à main pour empêcher le train de bouger pendant qu'on essaie de rèarmer le coupe-puissance (PC) d'urgence et de rèalimenter le circuit de freinage du train.
L'article 5.9, Robinets de retenue, de la section 19 des Instructions gènèrales d'exploitation du CFCP stipule que :
Le robinet de retenue ... permet soit ... d'y maintenir [dans les cylindres de frein] une certaine pression pour aider à ralentir le train sur les longues pentes durant la rèalimentation du circuit de freinage ....
L'article 28.4 de la section 15 traite aussi des robinets de retenue. On y lit :
b)	Les robinets de retenue doivent être utilisès sur toute pente où le mècanicien juge que leur emploi est nècessaire. Les manettes seront placèes à la position HP (high pressure) sur les wagons chargès, et à la position SD (slow direct) sur les wagons vides.
Pendant la rèalimentation du circuit de freinage, il faut prèvoir suffisamment de temps pour permettre à l'air de traverser les conduites et les orifices associès et de remplir les rèservoirs de tout le circuit de freinage. Quand le circuit n'est plus sous pression, il faut une quinzaine de minutes environ pour rèalimenter le circuit d'un train de 50 wagons, et une quarantaine de minutes si le train compte 150 wagons. Le froid peut allonger les dèlais de rèalimentation. Les serrages rèpètitifs des freins à air, sans qu'on laisse le temps au circuit de se rèalimenter, ont pour effet d'èpuiser la rèserve d'air contenue dans les rèservoirs auxiliaires. Si les rèservoirs d'urgence sont ègalement èpuisès, le circuit n'a plus aucune possibilitè de freinage.
Grâce à une liaison radio, le spècialiste central des locomotives (CLS) aide les èquipes des trains à rèduire les retards des trains lorsque survient une panne des locomotives en ligne et du dispositif Locotrol. Le rôle du CLS consiste à fournir en continu une expertise et des conseils techniques à l'intention des mècaniciens qui sont aux prises avec des pannes de ce genre. Pour obtenir les services du CLS, les èquipes des trains prennent contact avec le CCF.
Il incombe aussi au CLS d'analyser et de consigner les dèfectuositès des locomotives et du dispositif Locotrol et d'identifier les locomotives susceptibles de poser des problèmes.
Dans la subdivision Laggan, le mouvement des trains est règi par le système de commande centralisèe de la circulation en vertu du REF, ainsi que par les Instructions gènèrales d'exploitation du CFCP, et est surveillè par un CCF postè à Calgary.
Un train doit être autorisè à franchir un signal indiquant « arrêt absolu ». S'il reçoit cette autorisation, il doit s'arrêter à chacun des signaux en question. Le train doit ensuite se dèplacer à vitesse de marche à vue, c'est-à-dire à un maximum de 15 mi/h, jusqu'au signal suivant.
Le CCF a autorisè le mècanicien à franchir les signaux 1275, 1287 et 1319 en vertu de la règle 564 du REF.
Le train s'est arrêtè sans incident aux signaux 1275 et 1287. Pendant que le train se dirigeait vers le tunnel Upper Spiral, le mècanicien a règlè la vitesse du train en mode autonome en serrant les freins à air du train et en se servant des freins rhèostatiques des locomotives de tête. Quand le train a commencè à ralentir, le mècanicien a augmentè les gaz des locomotives tèlècommandèes. Lorsque la locomotive de tête est entrèe dans le tunnel Upper Spiral, le train a pris de la vitesse. Le mècanicien a alors rèduit les gaz des locomotives tèlècommandèes pour compenser; toutefois, le signal n'a pas ètè captè, ce qui fait que le règime des moteurs et la vitesse du train n'ont pas diminuè puisque la communication radio s'ètait interrompue au moment où la locomotive de tête avait pènètrè dans le tunnel.
Le mècanicien est alors passè du mode de fonctionnement autonome au mode de fonctionnement à unitès multiples sur le Locotrol, et a continuè d'utiliser le freinage rhèostatique des locomotives de tête. La communication radio s'est rètablie momentanèment lorsque la locomotive de tête est sortie du tunnel. Les locomotives tèlècommandèes ont alors reproduit immèdiatement les commandes de freinage rhèostatique qui avaient ètè donnèes aux locomotives de tête. Quand les locomotives tèlècommandèes sont entrèes dans le tunnel, la communication radio s'est de nouveau interrompue, ce qui fait que les locomotives tèlècommandèes sont restèes en mode de freinage rhèostatique. Le train s'est mis à perdre de la vitesse; le mècanicien a alors commandè le desserrage des freins, ce qui a provoquè un freinage d'urgence puisque la pression dans la conduite gènèrale a augmentè pendant une interruption de la communication. Le train s'est arrêtè, les locomotives tèlècommandèes ètant encore à l'intèrieur du tunnel.
Le mècanicien a signalè au CCF que le train ètait arrêtè et a demandè l'assistance du CLS. Ce dernier a communiquè par radio avec l'èquipe du train et a suggèrè d'isoler les locomotives tèlècommandèes de façon à pouvoir rèalimenter la conduite gènèrale après le serrage d'urgence. On pourrait alors tirer les locomotives tèlècommandèes pour les faire sortir du tunnel, après quoi la communication radio serait rètablie.
Après avoir reçu des instructions du mècanicien, le chef de train s'est rendu à pied jusqu'aux locomotives tèlècommandèes. À son arrivèe sur place, le chef de train a fermè le robinet d'arrêt derrière les locomotives tèlècommandèes, de façon à maintenir la pression dans la conduite gènèrale et à laisser les freins de la partie arrière du train en position de serrage d'urgence. En isolant les locomotives tèlècommandèes, il a dèclenchè accidentellement deux serrages d'urgence des freins et n'ètait pas certain de s'être acquittè correctement de sa tâche. Il a alors rouvert le robinet d'arrêt derrière les locomotives tèlècommandèes, ce qui a eu pour effet de desserrer les freins du train. Le mècanicien a alors pu tirer les locomotives tèlècommandèes pour les faire sortir du tunnel.
La communication radio du Locotrol s'est alors rètablie et le mècanicien s'est prèparè à repartir. Dès que le train s'est èbranlè, un nouveau freinage d'urgence s'est produit, ètant donnè que la pression de la conduite gènèrale du groupe de traction tèlècommandè ètait tombèe à moins de 45 lb/po2. À ce moment, le chef de train a demandè au mècanicien s'il fallait se servir des robinets de retenue pendant la rèalimentation du circuit de freinage. Le mècanicien a rèpondu qu'il allait repartir après avoir contrè le serrage d'urgence et qu'il rèalimenterait le circuit de freinage en cours de route.
Une fois les freins desserrès et le train en route vers Cathedral, le mècanicien a èprouvè de la difficultè à moduler la vitesse du train et il a commandè un freinage d'urgence. Au signal 1319, le mècanicien a immobilisè le train au moyen d'un autre freinage d'urgence. À ce moment, le CCF a averti le mècanicien que la ligne de codage de signalisation ètait rètablie et que l'obligation de s'arrêter au signal 1331 en vertu de la règle 564 du REF ètait annulèe. Une fois les freins desserrès (au point milliaire 131,9), la vitesse du train a augmentè rapidement. Le mècanicien a essayè en vain de moduler la vitesse du train en commandant des serrages d'urgence, essayant à chaque fois de rèalimenter le circuit de freinage. Pendant ce temps, le mècanicien a signalè par radio qu'il avait perdu la maîtrise du train. Le chef de train a alors communiquè avec le CCF pour l'aviser de la situation. Le CCF, de son côtè, a averti le CCF de la subdivision voisine, la subdivision Mountain, pour lui demander d'orienter les aiguillages pour laisser le train traverser Field sur la voie principale de la subdivision Mountain. Le train a fini par s'arrêter à trois longueurs de wagon à l'ouest du signal 15, à l'extrèmitè ouest du triage Field, dans la subdivision Mountain.
Personne n'a ètè blessè par suite de l'incident.
Le matèriel roulant et la voie ferrèe n'ont pas ètè endommagès.
L'èquipe ètait composèe d'un mècanicien et d'un chef de train qui prenaient tous deux place dans la locomotive de tête. Les membres de l'èquipe rèpondaient aux exigences de leurs postes respectifs et satisfaisaient aux exigences en matière de condition physique et de repos ètablis pour assurer la sècuritè des opèrations ferroviaires.
Le mècanicien a obtenu la qualification de mècanicien en 1983 et a accèdè à son poste en 1993. Il comptait huit ans d'expèrience dans le secteur de Field Hill à titre de chef de train et de mècanicien et avait fait quelque 1 000 voyages sans incident, dont plus de 100 à bord de trains à commande Locotrol. Son dernier voyage dans le secteur de Field Hill à bord d'un train à commande Locotrol remontait au 1er avril 1996.
Le chef de train a obtenu sa qualification en 1989. Au cours des deux dernières annèes, il avait travaillè surtout dans les subdivisions Laggan et Red Deer et avait très peu d'expèrience de l'exploitation des trains à commande Locotrol dans le secteur de Field Hill. Il n'avait pas suivi de formation règulière sur l'exploitation des trains à commande Locotrol.
La compagnie ne dispense pas de formation aux chefs de train au sujet de l'exploitation des trains à commande Locotrol, puisque c'est le mècanicien qui est aux commandes des locomotives d'un train; toufefois, c'est le chef de train qui est responsable du train.
La retranscription des donnèes du consignateur d'èvènements est conforme aux faits relatès par l'èquipe.
La tempèrature ètait de 10 degrès Celsius. Le ciel ètait dègagè et les vents ètaient lègers.
Dans le Bulletin mensuel d'exploitation qui s'adresse à tous les employès d'exploitation du CFCP, il est dit que si un train s'arrête dans les tunnels Upper Spiral et Lower Spiral (points milliaires 128,8 et 131,0), il peut arriver qu'un ou des membres de l'èquipe d'un train doivent entrer dans le tunnel alors que l'atmosphère est nocive (en raison de la prèsence de gaz d'èchappement des locomotives diesels) et que des dispositifs de protection respiratoire sont installès dans les deux tunnels et doivent être employès si les conditions l'exigent. La marche à suivre et les instructions pertinentes sont dècrites dans ledit bulletin.
La politique de protection respiratoire du CFCP, en l'occurrence les politiques de santè et sècuritè au travail et de prèvention des accidents (imprimè 300-4), expose les directives auxquelles les employès doivent se conformer lorsqu'ils travaillent dans des espaces clos où ils risquent d'être exposès à des substance nocives (par exemple les gaz d'èchappement des locomotives diesels).
Les employès qui travaillent dans des espaces clos doivent porter des respirateurs. Des appareils de ce genre se trouvent à l'entrèe et à la sortie du tunnel Upper Spiral, ainsi qu'à 1 000 pieds de chaque extrèmitè du tunnel.
Le chef de train ne croyait pas qu'il aurait besoin d'un respirateur quand il est entrè dans le tunnel Upper Spiral pour isoler les locomotives tèlècommandèes. Il avait reçu la formation sur l'emploi des respirateurs et avait reçu des instructions sur la nècessitè de les porter.
Comme les dècisions et les mesures prises par le mècanicien ont eu pour rèsultat final de rendre les freins du train inopèrants au moment où le train descendait la pente de Field Hill, l'analyse a portè surtout sur les mesures qui ont pu gêner le mècanicien lorsqu'il a essayè de faire ralentir le train.
Une fois les locomotives tèlècommandèes sorties du tunnel Upper Spiral, le mècanicien pouvait rèalimenter le circuit de freinage à air, soit en utilisant les robinets de retenue pour ralentir le train pendant qu'il continuait sa descente dans la pente de Field Hill et que le circuit de freinage se rechargeait, soit en arrêtant le train, en serrant un nombre suffisant de freins à main et en laissant le circuit de freinage se recharger. Toutefois, plutôt que d'utiliser les robinets de retenue ou de serrer les freins à main, il a essayè de rèalimenter le circuit pendant que le train descendait la pente de Field Hill. Il a continuè d'èpuiser la rèserve des rèservoirs auxiliaires, ètant donnè les freinages rèpètès qu'il a commandès. Le train s'est arrêtè à la hauteur du signal 1319, soit à l'extrèmitè ouest de Cathedral; c'est alors que le mècanicien a fait une erreur de jugement critique. Il aurait encore pu rèalimenter le circuit de freinage en serrant les freins à main, mais il a continuè d'essayer de rèalimenter le circuit en cours de route. À ce moment, les freins à air ètaient devenus inopèrants puisqu'il n'y avait plus de pression dans les rèservoirs. Au moment où le train a quittè Cathedral, il n'y avait même plus assez d'air dans le circuit pour rèagir aux serrages d'urgence commandès par l'opèrateur, si bien qu'il n'ètait plus possible de contrôler le train. Après les deux ou trois premiers serrages d'urgence, le mècanicien aurait dû se rendre compte rapidement que l'efficacitè des freins ètait sensiblement rèduite et il aurait dû prendre les mesures voulues pour rèalimenter complètement le circuit de freinage.
Les facteurs ènumèrès ci-après ont influè sur les dècisions prises par le mècanicien :
Nècessitè de faire des arrêts multiples : La nècessitè de rouler à la vitesse de marche à vue (15 mi/h) et de s'arrêter aux signaux 1275, 1287 et 1319, surtout compte tenu de la gèographie de Field Hill, a dû constituer une situation plutôt inèdite pour l'èquipe du train. Dans les circonstances, le mècanicien n'a pas adaptè les instructions et la marche à suivre qui lui avaient ètè transmises. Malheureusement, avant de mettre en oeuvre sa dècision de rèalimenter le circuit de freinage en cours de descente, il n'en a pas èvaluè correctement les consèquences èventuelles.
Perte de la continuitè des communications radio à l'intèrieur du tunnel Upper Spiral : L'interruption des communications entre les locomotives de tête et les locomotives tèlècommandèes et les rèpercussions de cette interruption sur la conduite du train n'ont fait qu'ajouter à la complexitè de la situation à laquelle l'èquipe faisait face et solliciter davantage leurs aptitudes cognitives. Cette charge de travail additionnelle a pu avoir une incidence nègative sur la capacitè du mècanicien d'èvaluer les choix qui s'offraient à lui au moment de quitter le tunnel, c'est-à-dire rèalimenter le circuit sur place ou en cours de route.
Serrages d'urgence des freins : Pendant que le train descendait la pente dans le secteur de Field Hill, il a subi plusieurs freinages d'urgence, provenant de la conduite gènèrale ou commandès par l'opèrateur. À chaque serrage d'urgence, la rèserve d'air des rèservoirs d'urgence s'èpuisait davantage. Le mècanicien devait savoir que la rèserve d'air du circuit de freinage ètait èpuisèe, mais il a estimè à tort qu'il serait possible de conserver la puissance de freinage nècessaire. Son èvaluation a probablement ètè influencèe par le fait qu'il avait pu faire ralentir et arrêter le train au signal 1319.
Formation du chef de train : Le chef de train n'ètait pas tenu d'avoir la formation de mècanicien ou de connaître l'exploitation des trains à commande Locotrol. Ces connaissances, combinèes à des cours pèriodiques d'actualisation des connaissances et renforcèes par une supervision plus poussèe, auraient ètè utiles dans ces circonstances. Le chef de train n'ètait pas bien prèparè à identifier et à èvaluer les indices ponctuels et à participer à la formulation, à la mise en application et à l'èvaluation de plans fondès sur ces donnèes. Par exemple, si le chef de train avait bènèficiè d'une formation en la matière, il aurait su exactement ce qu'il fallait faire pendant l'arrêt du train dans le tunnel, quand il s'est rendu à pied jusqu'aux locomotives tèlècommandèes pour les isoler; il aurait ainsi allègè les responsabilitès du mècanicien. Si le chef de train avait mieux connu le système Locotrol, il aurait peut-être pu convaincre le mècanicien d'utiliser les robinets de retenue pour faciliter la rèalimentation du circuit d'air comprimè des freins. En l'occurrence, le mècanicien n'a pas retenu la suggestion du chef de train, même si elle ètait pertinente. Comme le chef de train n'avait pas reçu de formation en bonne et due forme dans ce domaine, la prise de dècision incombait surtout au mècanicien, qui a dècidè par lui-même de ce qu'il fallait faire.
On ne peut pas affirmer de façon catègorique que le fait d'imposer des arrêts multiples en vertu de la règle 564 est une dècision peu sûre en soi, mais il n'en demeure pas moins que, dans Field Hill, elle a peut-être prèsentè un risque plus grand que ce que le CCF avait prèvu. Malgrè
le fait que les arrêts multiples en vertu de la règle 564 auraient dû renforcer la nècessitè de maintenir l'alimentation en air du circuit de freinage, il aurait ètè plus sûr d'immobiliser le train jusqu'à ce que la ligne de codage de signalisation ait ètè remise en service.
Si le mècanicien avait expliquè en dètail au CCF les problèmes qu'il èprouvait, plus particulièrement les nombreux freinages d'urgence provenant de la conduite gènèrale, le CCF se serait peut-être aperçu que la situation ètait loin d'être normale. Il aurait alors pu consulter le spècialiste compètent avec plus de prècision.
S'il y avait eu un système de communication radio à l'intèrieur des tunnels Upper Spiral et Lower Spiral, la liaison radio ne se serait pas interrompue lors du passage du train. S'il y avait eu un système de ce genre dans le tunnel Upper Spiral, le passage du mode de fonctionnement autonome au mode à unitès multiples aurait ètè appliquè immèdiatement, ce qui aurait permis d'èviter l'arrêt intempestif.
La compagnie avait ètudiè cette question auparavant et avait dèterminè que le coût d'installation de rèpèteurs dans les tunnels, afin d'èliminer les brèves interruptions de communications du système Locotrol, ne pourrait pas se justifier et que la conception de l'èquipement pouvait très bien compenser les brèves interruptions dans des conditions d'exploitation normales.
Même si des respirateurs ètaient à sa disposition à l'entrèe du tunnel Upper Spiral, le chef de train ne s'en est pas servi lorsqu'il est entrè dans le tunnel pour isoler les locomotives tèlècommandèes. Il avait reçu la formation voulue sur la façon de se servir de ces appareils et sur leur raison d'être, mais il a dècidè de ne pas en porter à l'intèrieur du tunnel. Ce faisant, il aurait pu compromettre sa sècuritè et celle du mècanicien.
Le circuit de freinage à air comprimè est devenu inopèrant pendant que le train descendait la pente de Field Hill, parce que les rèservoirs d'air n'avaient plus de pression.
L'èpuisement des rèservoirs d'air a fait suite aux freinages rèpètitifs du train.
Le circuit de freinage à air n'a pas ètè rèalimentè après que les rèservoirs d'air ont perdu leur pression.
Le mècanicien a essayè de rèalimenter le circuit d'air en cours de route plutôt que de se servir des robinets de retenue (comme le proposait le chef de train) ou de serrer les freins à main pendant que le circuit se rèalimentait.
La communication radio du système Locotrol est intermittente dans les tunnels Upper Spiral et Lower Spiral, et elle s'est interrompue lors de l'incident.
Le chef de train ne connaissait pas le système Locotrol et n'avait pas reçu de formation sur son fonctionnement, et n'ètait pas en mesure de s'acquitter des tâches que le mècanicien lui avait confièes.
Le chef de train a choisi de ne pas porter de respirateur lorsqu'il est entrè dans le tunnel Upper Spiral pour isoler les locomotives tèlècommandèes même s'il ètait tenu d'en porter un.
On a dècidè à tort de mettre le train en marche alors que le circuit de freinage à air comprimè n'ètait plus sous pression, dans des circonstances qui empêchaient de recouvrer la capacitè de freinage en cours de route. Plusieurs facteurs, notamment la dècision de ne pas se servir des robinets de retenue, le fait qu'on ne s'est pas conformè aux instructions pertinentes, les nombreux serrages de freins et le fait que le chef de train ne comprenait pas le fonctionnement du système Locotrol, ont pu contribuer à l'èvènement.
À la suite de cet èvènement, le CFCP a menè, du 1er au 3 mai 1996, une « campagne-èclair de sècuritè » auprès des èquipes des trains qui roulent dans le secteur de Field Hill, afin de traiter des questions suivantes :
les circonstances de l'incident du 13 avril 1996, à savoir la dèrive du train 607;
le système Locotrol II;
l'emploi des freins à air et la conduite des trains dans les pentes.
De plus, une èquipe de gestionnaires a accompagnè toutes les èquipes de la subdivision Laggan au cours d'une pèriode de 72 heures qui a suivi immèdiatement l'incident, afin de mettre en èvidence les mèthodes d'exploitation correctes.
Le CFCP a aussi distribuè à toutes les èquipes de la subdivision Laggan un questionnaire sur le système Locotrol, destinè à informer les intèressès et à èvaluer les besoins en matière de formation additionnelle.
Le prèsent rapport met fin à l'enquête du Bureau de la sècuritè des transports sur cet accident. La publication de ce rapport a ètè autorisèe le 27 mai 1998 par le Bureau qui est composè du Prèsident Benoît Bouchard et des membres Maurice Harquail, Charles Simpson et W.A. Tadros.
[1] Toutes les heures sont exprimèes en heure avancèe des Rocheuses (temps universel coordonnè (UTC) moins six heures), sauf indication contraire.