Source: https://corte-constitucional.vlex.com.co/vid/-43560111
Timestamp: 2020-04-02 20:50:58
Document Index: 3504460

Matched Legal Cases: ['artículo 26', 'artículo 49', 'artículo 86', 'artículo 365', 'artículo 86', 'artículo 169', 'artículo 3', 'Artículo 3']

Sentencia de Tutela nº 533/96 de Corte Constitucional, 15 de Octubre de 1996 - Jurisprudencia - VLEX 43560111
Sentencia T-533/96
VIGILANCIA ADMINISTRATIVA-No desplaza la tutela
La vigilancia administrativa, aunque debe comprender, entre otros factores, la defensa de los derechos de las personas, no sustituye a los jueces en el ejercicio de la función constitucional a ella confiada, de proteger de manera cierta e inmediata los derechos fundamentales conculcados o en peligro.
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia excepcional de tutela/MEDIO DE DEFENSA JUDICIAL INEFICAZ-Intervención quirúrgica
Si bien la peticionaria tiene celebrado un contrato de medicina prepagada y aunque la diferencia entre los contratantes ha surgido con motivo de la ejecución de aquél, es lo cierto que la compañía, frente a una situación específica, que exigía la urgente prestación de sus servicios médico quirúrgicos con base en la buena fe, asumió una actitud absolutamente negativa, sin fundamento en las cláusulas contractuales, y más aún, por fuera de ellas, que repercutió en amenaza para la salud y la vida de la paciente, en términos tales que, si ésta hubiere optado por el ejercicio de una acción contractual ordinaria y no por la tutela, tendría que haber esperado varios años para la definición judicial del punto, pese a los graves riesgos que corría. Aunque se ratifica la regla general sobre improcedencia de la tutela para resolver sobre discrepancias de índole puramente contractual, se admite en el presente caso.
PREEXISTENCIAS MEDICAS-Alcance/EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-No autorización intervención quirúrgica
Desde el momento mismo de la celebración del contrato, quienes lo suscriben deben dejar expresa constancia, en su mismo texto o en anexos incorporados a él, sobre las enfermedades, padecimientos, dolencias o quebrantos de salud que ya sufren los beneficiarios del servicio y que, por ser preexistentes, no se encuentran amparados. Se deben consignar de manera expresa y taxativa las preexistencias, de modo que las enfermedades y afecciones no comprendidas en dicha enunciación deben ser asumidas por la entidad de medicina prepagada con cargo al correspondiente acuerdo contractual. La compañía desconoce el principio de la buena fe que debe presidir las relaciones contractuales, y pone en peligro la salud y la vida de los usuarios cuando se niega a autorizar -a su cargo- la prestación de servicios, la práctica de operaciones y la ejecución de tratamientos y terapias referentes a enfermedades no incluídas en la enunciación de la referencia -que es taxativa-, pues ella se entiende comprendida como parte integral e inescindible de la relación jurídica establecida entre las partes.
Referencia: Expediente T-101271
Acción de tutela instaurada por M.P.R.L. contra "COLSANITAS".
Sentencia aprobada en Santa Fe de Bogotá, D.C., a los quince (15) días del mes de octubre de mil novecientos noventa y seis (1996).
Se revisan los fallos proferidos por el Juzgado Octavo de Familia y por la S. de Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Santa Fe de Bogotá, al resolver sobre la acción de tutela en referencia.
MARIA PRAENZA R.L. se afilió a la compañía de medicina prepagada denominada "COLSANITAS" desde el mes de diciembre de 1993.
El 6 de febrero de 1996 asistió a consulta con un médico gineco-obstetra adscrito a "COLSANITAS", quien le encontró una miomatosis uterina gigante, cuyo tiempo probable de evolución -según el facultativo- había sido de cinco (5) años.
Unos días más tarde, el 13 del mismo mes, R.L. dirigió una comunicación al Comité Médico de la sociedad demandada, solicitando la autorización para la práctica de la operación que el profesional le había indicado era de carácter urgente.
El 16 de febrero la usuaria recibió una comunicación suscrita por la Coordinadora de Servicios Médicos de "COLSANITAS", en la cual se le manifestaba que, en cuanto la patología detectada se había iniciado con anterioridad a la fecha de suscripción del contrato, la compañía no podría cubrir la intervención quirúrgica denominada "miomectomía múltiple".
En primera instancia resolvió el Juzgado Octavo de Familia de Santa Fe de Bogotá, el cual, mediante fallo del 2 de mayo de 1996, concedió la tutela y ordenó a "COLSANITAS" que, en el término de 48 horas, procediera a autorizar los tratamientos, cirugías y demás procedimientos a los que hubiera lugar con ocasión de la miomatosis uterina padecida por la accionante.
El Juzgado pudo concluir, de las pruebas recaudadas, que en el caso no era posible determinar médicamente con exactitud el tiempo de evolución de la enfermedad que afectaba a la señora R.L. y que, si ello era así, no se entendía cómo la entidad de medicina prepagada podía asegurar que se trataba de una preexistencia y negar con ese argumento la protección a la cual estaba obligada.
Impugnada la sentencia, fue revocada por la S. de Familia del Tribunal Superior de Distrito Judicial de Santa Fe de Bogotá, según fallo del 6 de junio de 1996.
De acuerdo con la sentencia de segundo grado, la negativa de "COLSANITAS" a cubrir el tratamiento quirúrgico exigido encontraba pleno asidero en el convenio suscrito por los contratantes, por lo cual "no se ve cómo puedan estar vulnerados los derechos de la accionante, los que, precisamente, derivan del referido contrato".
Por otra parte -sostuvo el Tribunal-, la Superintendencia Nacional de Salud, ente a cuyo cargo está la aprobación, vigilancia y control de los contratos del sector salud, ha tomado cartas en el asunto y, por tanto, a ese organismo le corresponde definir si la enfermedad sufrida por la actora era o no una preexistencia.
La Corte Constitucional goza de competencia para revisar los enunciados fallos, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241, numeral 9, de la Constitución Política.
Esta S. fue escogida, por sorteo, para dictar el fallo de revisión, con sujeción a las reglas del Decreto 2591 de 1991.
La vigilancia administrativa no desplaza la acción de tutela
Estimó el Tribunal de Santa Fe de Bogotá que, habiendo iniciado ya la Superintendencia Nacional de Salud una actuación administrativa con base en queja de la solicitante, no podía el juez de tutela resolver cuestión alguna de las planteadas en la demanda por cuanto así quebrantaría la separación de funciones entre las ramas del Poder Público.
Más todavía, la ley contempla de manera expresa la posibilidad de instaurar la acción de tutela de manera simultánea con los recursos por la vía gubernativa y aun con las acciones pertinentes ante la Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo (artículos 8 y 9 Decreto 2591 de 1991).
Las superintendencias y las demás dependencias de la Rama Ejecutiva, encargadas de la vigilancia y control o de la intervención en las actividades de personas y entidades privadas para asegurar que se sujeten a la normatividad vigente, desarrollan, por la vía de la desconcentración, atribuciones y responsabilidades del Presidente de la República. Así lo establecen, en el caso de servicios públicos, como el de la salud, los artículos 189 -numeral 22-, 365 y 369 de la Constitución, entre otros.
No puede olvidarse que el artículo 26 Ibidem obliga a las autoridades competentes a inspeccionar y vigilar el ejercicio de las profesiones, como la medicina, ni tampoco perderse de vista que, de acuerdo con el artículo 49 de la Carta, corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud.
"...en esta clase de procesos también hay, como en otros, un sujeto activo y un sujeto pasivo de la acción. El primero, aquel cuyo derecho fundamental sufre vulneración o amenaza. El segundo, la autoridad pública o el particular contra quien tal acción se ejerce por suponerse que es el causante actual o potencial del agravio.
En el aspecto subjetivo, el artículo 86 de la Constitución ha consagrado la tutela, en principio, como mecanismo de defensa contra actos u omisiones de las autoridades públicas y, excepcionalmente, la ha previsto en contra de particulares. Esto último es admisible, según el inciso final del precepto, en los casos establecidos por la ley cuando se trate de particulares encargados de la prestación de un servicio público, o cuya conducta afecte grave y directamente el interés colectivo, o respecto de quienes el solicitante se halle en estado de subordinación o indefensión. (Cfr. Corte Constitucional. S. Quinta de Revisión. Sentencia T-550 del 30 de noviembre de 1993).
"La prestación del servicio público se califica materialmente en relación con la responsabilidad confiada al particular. Según el artículo 365 de la Constitución, los servicios públicos son inherentes a la finalidad social del Estado, están sometidos al régimen jurídico que fije la ley y podrán ser prestados por el Estado, directa o indirectamente, por comunidades organizadas, o por particulares. Cuando los entes particulares asumen el encargo, lo hacen dentro del marco jurídico trazado por la Constitución y por la ley y, aunque conservan su naturaleza privada, son responsables, como lo serían las entidades del Estado, en lo que concierne a la prestación del servicio. De allí su equiparación, en términos de derechos fundamentales, a la autoridad pública". (Cfr. Corte Constitucional. Sentencia citada).
"2. Cuando aquél contra quien se hubiere hecho la solicitud (de tutela) esté encargado de la prestación del servicio público de salud para proteger los derechos a la vida, a la intimidad, a la igualdad y a la autonomía".
El otro medio de defensa judicial. Posibilidad excepcional de acudir a la acción de tutela en esta clase de contratos.
"...la tutela no es una figura que entorpece o duplica al sistema judicial consagrado en la Constitución y la ley, sino que está integrada a las diferentes jurisdicciones.
Las controversias generadas por un contrato civil o comercial, entre ellas su cumplimiento, son de competencia exclusiva de la jurisdicción civil o comercial. Si existen dentro de esos hechos motivos que induzcan a pensar en la posible comisión de un hecho punible, sería entonces la jurisdicción penal la encargada de conocer el asunto en lo que le concierne". (Cfr. Corte Constitucional. S. Séptima de Revisión. Sentencia t-340 DEL 21 de julio de 1994. M.P.: Dr. A.M.C..
Así las cosas, las diferencias surgidas entre las partes por causa o con ocasión de un contrato no constituyen materia que pueda someterse al estudio y decisión del juez por la vía de la tutela ya que, por definición, ella está excluida en tales casos toda vez que quien se considere perjudicado o amenazado en sus derechos goza de otro medio judicial para su defensa: el aplicable al contrato respectivo según su naturaleza y de conformidad con las reglas de competencia estatuidas en la ley". (Cfr. Corte Constitucional. S. Tercera de Revisión. Sentencia T-594 del 9 de diciembre de 1992).
"...únicamente son aceptables como medios de defensa judicial, para los fines de excluír la acción de tutela, aquellos que resulten aptos para hacer efectivo el derecho, es decir, que no tienen tal carácter los mecanismos que carezcan de conducencia y eficacia jurídica para la real garantía del derecho conculcado.
Considera esta Corporación que, cuando el inciso 3o. del artículo 86 de la Carta Política se refiere a que "el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial "...como presupuesto indispensable para entablar la acción de tutela, debe entenderse que ese medio tiene que ser suficiente para que a través de él se restablezca el derecho fundamental violado o se proteja de su amenaza, es decir, tiene que existir una relación directa entre el medio de defensa judicial y la efectividad del derecho. Dicho de otra manera, el medio debe ser idóneo para lograr el cometido concreto, cierto, real, a que aspira la Constitución cuando consagra ese derecho. De no ser así, mal puede hablarse de medio de defensa y, en consecuencia, aún lográndose por otras vías judiciales efectos de carácter puramente formal, sin concreción objetiva, cabe la acción de tutela para alcanzar que el derecho deje de ser simplemente una utopía". (Cfr. Corte Constitucional. S. Tercera de Revisión. Sentencia T-03 del 11 de mayo de 1992).
La Corte ratifica estos criterios, con base en lo dispuesto en los artículos 228 de la Constitución, que consagra la prevalencia del Derecho Sustancial en todas las actuaciones judiciales, y 6º del Decreto 2591 de 1991, a cuyo tenor "la existencia de dichos medios (los alternativos de defensa judicial) será apreciada en concreto, en cuanto a su eficacia, atendiendo las circunstancias en que se encuentra el solicitante".
Obrando así precisamente, la S. estima que, en el presente caso, si bien la peticionaria tiene celebrado un contrato de medicina prepagada con "COLSANITAS" y aunque la diferencia entre los contratantes ha surgido con motivo de la ejecución de aquél, es lo cierto que la compañía, frente a una situación específica, que exigía la urgente prestación de sus servicios médico quirúrgicos con base en la buena fe, asumió una actitud absolutamente negativa, sin fundamento en las cláusulas contractuales, y más aún, por fuera de ellas, que repercutió en amenaza para la salud y la vida de la paciente, en términos tales que, si ésta hubiere optado por el ejercicio de una acción contractual ordinaria y no por la tutela, tendría que haber esperado varios años para la definición judicial del punto, pese a los graves riesgos que corría.
Es fácil verificar cómo, en razón de la manera en que "COLSANITAS" entendió el concepto de "preexistencia" y por la imposibilidad práctica y jurídica de la petente para oponerse o controvertir de manera inmediata y efectiva esa interpretación, quedó indefensa ante la decisión unilateral de la compañía, que ponía en peligro sus derechos fundamentales.
Así las cosas, aunque se ratifica la regla general sobre improcedencia de la tutela para resolver sobre discrepancias de índole puramente contractual, se admite en el presente caso, habida cuenta del carácter de servicio público de la empresa demandada y tomando en consideración los derechos fundamentales en juego, por cuanto -de otro lado- la eficacia del medio judicial que podría haber utilizado la actora (acción contractual ordinaria) resultaría inútil y tardía frente a la situación concreta afrontada por aquélla en torno a la particular afección que padece.
Las preexistencias médicas
Por otra parte, como el régimen consagrado en la normatividad sobre seguridad social contempla las posibilidades de que al Plan Obligatorio de Salud, a cargo de las denominadas Entidades o Empresas Promotoras de Salud (EPS), se adicionen planes complementarios, ofrecidos por las mismas empresas, cuya financiación estará en su totalidad a cargo del afiliado con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias y bajo la modalidad de la medicina prepagada (artículo 169 Ley 100 de 1993), se hace menester que la Corte precise lo siguiente:
Se trata de dos relaciones jurídicas distintas, una derivada de las normas imperativas propias de la seguridad social y otra proveniente de la libre voluntad del afiliado, quien, con miras a mejorar la calidad de los servicios que recibe de la EPS, resuelve incurrir en una mayor erogación, a su costa y por encima del valor de las cuotas a las que legalmente está obligado, para contratar la medicina prepagada a manera de plan de salud complementario del básico.
Basta repasar, sobre el tema, lo estatuído por el artículo 3º, literal d) del Decreto 1938 de 1994, "Por el cual se reglamenta el plan de beneficios en el Sistema Nacional de Seguridad en Salud":
"Artículo 3º. De los tipos de planes. Los servicios y reconocimientos del plan de beneficios están organizados en seis subconjuntos o planes de atención en salud que son los siguientes:
d) Planes de Atención complementaria en Salud P.A.C.S. Son conjuntos de srvicios de salud contratados mediante la modalidad de prepago que garantizan la atención en el evento de requerirse actividades, procedimientos o intervenciones no incluídas en el Plan Obligatorio de Salud o que garantizan condiciones diferentes o adicionales de hotelería o tecnología o cualquier otra característica en la prestación de un servicio incluído en el P.O.S. y descrito en el Manual de actividades¸ Intervenciones y Procedimientos, que podrán ser ofrecidos por la E.P.S., o por las entidades que sin convertirse en E.P.S. deseen hacerlo, siempre y cuando cumplan con los requisitos establecidos en la normatividad vigente para las empresas de medicina prepagada".
Si la persona no estaba obligada a contratar la medicina prepagada y, por ende, tampoco a aumentar el nivel de sus aportes o cuotas, mal podría entenderse que la compañía que desempeñe a la vez las funciones de EPS y de plan complementario de salud como entidad de medicina prepagada, esté facultada para trasladar la responsabilidad que le corresponde por virtud del vínculo contractual últimamente enunciado a la relación existente con el usuario con motivo del Plan Obligatorio de Salud.
M.P.R. se encuentra afiliada a la "Compañía de Medicina Prepagada COLSANITAS S.A." desde el mes de diciembre de 1993, inicialmente mediante un contrato familiar de servicios de medicina prepagada y posteriormente, a partir del mes de julio de 1995, a través de un contrato colectivo con los mismos fines, sin que hubiese existido solución de continuidad. (fl. 65, Exp. 101271).
Ni en el contrato ni en sus anexos figura preexistencia alguna y menos todavía se hace alusión a enfermedad denominada "miomatosis uterina gigante", que pudiera padecer la beneficiaria del servicio.
El 6 de febrero del año en curso, el médico ginecólogo obstetra J.O., certificó:
"Paciente con miomatosis uterina gigante (el utero ocupa toda la pelvis). La paciente no tenía idea de la existencia de esta enfermedad (subraya la Corte); hay dismenorrea de 5 años de evolución, este tiempo es el tiempo probable (se subraya) de evolución de la enfermedad.
(La paciente no tiene hijos)".(Fl. 10).
Por su parte, el médico ginecólogo obstetra L.F.R., en certificación del 18 de marzo de 1.995 había manifestado:
"Certifico que examiné a la señora M.P.R. de R., encontrándole una tumoración uniforme en el útero que sugiere una evolución RAPIDA, probablemente de 6 meses, siendo esta una condición PELIGROSA ya que por el acelerado crecimiento puede tratarse de un proceso MALIGNO que requiere cirugía URGENTE".(FL.2)
La empresa COLSANITAS S.A., mediante comunicación del 16 de febrero de 1996, manifestó que no se cubriría la intervención quirúrgica denominada "miomectomía múltiple", debido a que la patología detectada se había iniciado con anterioridad a la fecha en la cual la señora R. se había vinculado como usuaria, concepto que fue ratificado en escrito del 26 de abril de 1996, en el cual COLSANITAS S.A. afirmó:
En consecuencia, tratándose de una preexistencia frente a la cobertura del contrato de medicina prepagada Colsanitas y encontrándose simultáneamente afiliada a la E.P.S. Sanitas S.A., puede acceder a la cirugía requerida a través de red de prestadores de servicios contratada por la E.P.S. Sanitas S.A.
En declaración rendida por el doctor J.O. ante el juzgado donde se tramitó la primera instancia, el citado profesional afirmó:
"...exactamente es imposible determinar el tiempo de evolución (subraya la Corte); sin embargo, la paciente presenta dismenorrea severa de cuatro a cinco años de evolución (dolor menstrual) y éste es uno de los síntomas de la miomatosis uterina. No siempre que se presenta dolor menstrual hay miomatosis o viceversa (subraya la Corte); además, lo que se llama la historia natural de esta enfermedad es de evolución lenta o de crecimiento lento, y para que un útero llegue al tamaño que tiene la señora (sic), deben transcurrir necesariamente varios años (...); la única forma que la miomatosis crece rápidamente es cuando hay malignidad asociada...".
De lo cual resulta que, en el sentir de la Corte, la compañía dedujo, por inferencia unilateral y arbitraria, que la "miomatosis" padecida por la accionante había principiado a desarrollarse antes del contrato, no obstante que el médico de COLSANITAS atribuía a tal enfermedad un período de evolución apenas probable, no seguro ni establecido científicamente.
Por otro lado, entendió COLSANITAS que, en cuanto la usuaria venía padeciendo "dismenorrea" desde cuando celebró el contrato, ya sabía que podía llegar a enfermarse de "miomatosis", cuando el médico dictaminó, por el contrario, que de lo uno no se desprendía necesariamente lo otro.
Y sobre tan endebles bases acerca de la supuesta "preexistencia", COLSANITAS remitió a la paciente a los servicios de la EPS, sin responder, como debía, por el servicio complementario de medicina prepagada.
Mediante auto del dos de octubre de 1996 el suscrito Magistrado Sustanciador de este proceso ordenó oficiar a la Superintendencia Nacional de Salud, entidad encargada de resolver administrativamente las diferencias que se presentan en materia de preexistencias, a fin de que informara cuál había sido el concepto del "Comité de preexistencias" en el presente caso.
Con oficio del 4 de octubre del año en curso el Superintendente Nacional de Salud informó que el "Comité de Preexistencias" no se ha reunido para la definición administrativa en cuestión. Agrega que el Comité no ha logrado integrarse por cuanto la usuaria no ha designado un médico especialista para que la represente en el mismo.
Del material probatorio obrante en el expediente se desprende que a M.P.R. no se le efectuó ningún examen previo a la afiliación que hubiera permitido detectar la anomalía que posteriormente se le encontró. Tampoco aparece probada la fecha en la cual se presentó su afección, pues según la declaración del médico tratante no es posible determinar con exactitud la fecha probable de aparición del mioma uterino.
En consecuencia, la S. considera que la "Compañía de medicina prepagada COLSANITAS S.A." está en la obligación de asumir los costos que demande la intervención quirúrgica ordenada.
El Tribunal de segunda instancia descalificó, sin ningún análisis, una prueba fundamental -la declaración del médico tratante- y optó por negar la tutela, pese a que de dicho concepto profesional se deducía claramente que la peticionaria había actuado de buena fe al celebrar el contrato y desconocía la enfermedad que, para COLSANITAS, constituía una afección preexistente.
Primero.- REVOCASE la sentencia proferida por el Tribunal Superior del Distrito Judicial, S. de Familia de Santa Fe de Bogotá el día seis de junio de 1996, al resolver en segunda instancia sobre la acción de tutela interpuesta por la señora M.P.R.L. contra la "Compañía de medicina prepagada SANITAS S.A." y, en consecuencia, conceder la protección solicitada.
Segundo.- ORDENASE a la empresa demandada que, en el término máximo de cuarenta y ocho (48) horas, contado a partir de la notificación de este fallo, autorice, si ya no lo hubiese hecho, la cirugía programada a la señora M.P.R. y adelante los trámites que sean necesarios para que la intervención quirúrgica se realice en el menor tiempo posible con cargo al contrato de medicina prepagada suscrito entre las partes.
Tutela de Corte Suprema de Justicia - Sala de Casación Laboral nº 33851 de 2 de Agosto de 2011
Acuerdo nº PSAA05-3133 de Consejo Superior de la Judicatura - Sala Administrativa de 15 de Diciembre de 2005