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Timestamp: 2016-10-22 01:49:27
Document Index: 176176019

Matched Legal Cases: ['Art. 12', 'BGE', 'Art. 12', 'Art. 21', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 12', 'Art. 21', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'in fine', 'Art. 23', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE']

120 V 12116. Urteil vom 14. April 1994 i.S. Christlich-Soziale der Schweiz (CSS) gegen Z. und Versicherungsgericht des Kantons Z�rich
Art. 12 al. 2 LAMA, art. 21 al. 1 Ord. III. Transplantation du foie ex�cut�e � l'H�pital universitaire de Zurich, � la charge de la caisse comme prestation obligatoire, bien que seules six op�rations de ce type aient �t� pratiqu�es dans cet �tablissement l'ann�e d'avant, ce qui �tait en de�� de la fr�quence minimale fix�e par la Commission f�d�rale des prestations g�n�rales de l'assurance-maladie (dont le pr�avis est d�sormais mentionn� dans l'annexe � l'Ord. d�p. 9). Faits � partir de page 121
Nachdem sich der Versicherte am 3. Februar 1992 im Universit�tsspital Z�rich einer Lebertransplantation unterziehen musste, verf�gte die CSS am 12. Oktober 1992, dass daf�r kein Anspruch auf Versicherungsleistungen BGE 120 V 121 S. 122bestehe. Zur Begr�ndung f�hrte sie sinngem�ss an, dass im betreffenden Spital w�hrend des Jahres 1991 lediglich sechs derartige Eingriffe durchgef�hrt worden seien, womit es an der f�r die Anerkennung als Pflichtleistung vorausgesetzten Mindestmenge fehle.
B.- Das Versicherungsgericht des Kantons Z�rich hiess die dagegen erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 27. April 1993 gut, indem es die CSS in grunds�tzlicher Hinsicht verpflichtete, im Zusammenhang mit der am 3. Februar 1992 durchgef�hrten Lebertransplantation die versicherten Leistungen zu erbringen. Soweit indes mit der Beschwerde zugleich die Zusprechung eines bezifferten Betrages beantragt worden war, trat das Gericht mangels Anfechtungsobjekts nicht darauf ein.
Z. schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, w�hrend das Bundesamt f�r Sozialversicherung auf eine Stellungnahme verzichtet.
1. a) Die Leistungen der Krankenpflegeversicherung haben nach Art. 12 Abs. 2 KUVG u. a. die �rztliche Behandlung zu umfassen. Die zur gesetzlichen Pflichtleistung geh�rende �rztliche Behandlung umfasst gem�ss Art. 21 Abs. 1 Vo III �ber die Krankenversicherung die vom Arzt vorgenommenen wissenschaftlich anerkannten diagnostischen und therapeutischen Massnahmen. Ferner schreibt die zitierte Verordnungsbestimmung in der seit dem 1. Januar 1986 geltenden Fassung vor, dass diese Massnahmen zweckm�ssig und wirtschaftlich sein sollen. Diese Grunds�tze gelten sowohl bei ambulanter Behandlung als auch bei Behandlung in einer Heilanstalt (BGE 118 V 109 Erw. 2 mit Hinweisen).
Nach der Rechtsprechung gilt eine Behandlungsmethode dann als wissenschaftlich anerkannt, wenn sie von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis anerkannt ist. Entscheidend sind dabei das Ergebnis der Erfahrungen und der Erfolg einer bestimmten Therapie (BGE 119 V 28 Erw. 3a mit Hinweisen).BGE 120 V 121 S. 123
Ist umstritten, ob eine diagnostische oder therapeutische Massnahme wissenschaftlich, zweckm�ssig und wirtschaftlich ist, so entscheidet das Eidg. Departement des Innern (EDI) nach Anh�ren der Eidg. Fachkommission f�r allgemeine Leistungen der Krankenversicherung, ob die Massnahme als Pflichtleistung von den Krankenkassen �bernommen werden muss (Art. 12 Abs. 5 KUVG in Verbindung mit Art. 21 Abs. 2 Vo III). Die Meinungs�usserungen dieser Kommission sind f�r den Richter grunds�tzlich nicht verbindlich. Wenn es allerdings darum geht, einen Sachverhalt zu w�rdigen, der ausschliesslich medizinische �berlegungen beschl�gt, so ist der Richter im allgemeinen nicht in der Lage zu beurteilen, ob die Schlussfolgerungen der Fachleute stichhaltig sind. Er muss sich deshalb deren Meinung anschliessen, sofern sie nicht unhaltbar scheint (BGE 119 V 31 Erw. 4b mit Hinweisen).
b) Am 31. August 1989 unterstellte die Eidg. Fachkommission die Lebertransplantation ebenso wie die Herztransplantation den Pflichtleistungen der anerkannten Krankenkassen, erstere jedoch nur unter der Voraussetzung, dass sie in einem Zentrum durchgef�hrt wird, das �ber die n�tige Infrastruktur und Erfahrung verf�gt (Mindesth�ufigkeit: 10-15 Lebertransplantationen pro Jahr). F�r die Lungentransplantation, die kombinierte Herz-Lungen-Transplantation und die Transplantation der Bauchspeicheldr�se wurde der Pflichtleistungscharakter verneint (RKUV 1990 S. 35 f.).
Dieser Beschluss wurde am 23. Dezember 1992, mithin nach Erlass der dem vorliegenden Verfahren zugrunde liegenden Verf�gung, auf den 1. Januar 1993 in den Anhang der Verordnung 9 des EDI �ber die Leistungspflicht der anerkannten Krankenkassen f�r bestimmte diagnostische und therapeutische Massnahmen (Ziff. 1.2 "Transplantationschirurgie") aufgenommen (AS 1993 I S. 351 ff.).
2. Nach dem Gesagten steht ausser Frage, dass die Lebertransplantation als wissenschaftliche Heilmethode anerkannt ist. Mit Recht wird denn auch in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nichts Gegenteiliges behauptet, weshalb sich weitere Ausf�hrungen hiezu er�brigen. Streitig und zu pr�fen ist indes, wie es sich mit den Vorbehalten gem�ss dem - nunmehr vom EDI in den Anhang der Verordnung 9 �berf�hrten - Beschluss der Eidg. Fachkommission vom 31. August 1989 verh�lt, wonach die Lebertransplantation - um als Pflichtleistung anerkannt zu werden - in einem Zentrum durchgef�hrt werden muss, das �ber die n�tige Infrastruktur und Erfahrung verf�gt. Dabei geht es namentlich darum, ob sich die von der beschwerdef�hrenden Kasse vertretene Auffassung halten l�sst, wonach diese BGE 120 V 121 S. 124qualitative Voraussetzung ausschliesslich nach der Zahl der durchgef�hrten Eingriffe zu beurteilen, mithin die verlangte Mindesth�ufigkeit von j�hrlich 10-15 Lebertransplantationen gleichsam als Leistungsvoraussetzung zu werten ist.
3. Ausgehend von einem Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts, wonach die relative Seltenheit von Herztransplantationen in der Schweiz nicht als taugliches Kriterium gelten kann, um diese wissenschaftlich anerkannte Operation von den Pflichtleistungen auszuschliessen (BGE 114 V 258, 264 Erw. 4c/aa), ist die Vorinstanz zur Auffassung gelangt, dass das Unterschreiten einer bestimmten j�hrlichen Mindestzahl in einer die erforderliche Infrastruktur und Erfahrung aufweisenden Klinik kein Grund darstelle, um die Leistungspflicht der Krankenkasse zu verneinen. Dass das Universit�tsspital Z�rich nicht nur �ber die n�tigen Einrichtungen, sondern auch �ber betr�chtliche Erfahrungen auf dem fraglichen Gebiet verf�ge, werde nicht bestritten, und es sei nicht einsehbar, weshalb die erworbenen Fertigkeiten nicht mehr vorhanden sein sollten, wenn das von der Eidg. Fachkommission festgelegte Minimum an Operationen in einem bestimmten Jahr (mangels Nachfrage oder Angebotes an Spenderlebern) nicht mehr erreicht werde.
In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird dagegen im wesentlichen eingewendet, dass sich die Lebertransplantation als besonders schwieriger Eingriff nicht einfach mit Herz- oder anderen Organverpflanzungen vergleichen lasse. Die beteiligten �rzte m�ssten �ber hinreichende Erfahrung verf�gen, weshalb eine minimale Anzahl von Transplantationen unerl�sslich sei. Da im Universit�tsspital Z�rich 1991 (und 1992) lediglich sechs solche Eingriffe durchgef�hrt worden seien, erfordere es einen viel gr�sseren Aufwand, um den Erfolg zu gew�hrleisten, was der gebotenen Wirtschaftlichkeit zuwiderlaufe.
4. a) Den Akten l�sst sich entnehmen, dass im Universit�tsspital Z�rich bis Ende 1992 insgesamt 41 Lebertransplantationen durchgef�hrt worden waren, mithin etwas weniger als am HCUG Genf (46), indes bedeutend mehr als am Berner Inselspital (25) und am CHUV Lausanne (11). Ferner geht aus mehreren beigezogenen Rundschreiben (Nrn. 28/1991, 20/1992 und 17/1993) des Konkordates der Schweizerischen Krankenkassen hervor, dass es im Universit�tsspital Z�rich zwischen Januar 1989 und 1990 zu genau zehn Lebertransplantationen kam, 1990 zu acht und im Folgejahr sowie 1992 noch zu sechs derartigen Eingriffen, womit die im betreffenden Spital durchgef�hrten Lebertransplantationen zwar ab 1. Februar 1990, jedoch nicht BGE 120 V 121 S. 125mehr ab 1. Januar 1992 als Pflichtleistungen anerkannt waren (f�r die Situation nach Verf�gungserlass vgl. sodann das KSK-Rundschreiben Nr. 6/1994, wonach Lebertransplantationen am Universit�tsspital Z�rich ab dem 1. Dezember 1993 wiederum als Pflichtleistungen gelten). Einem Bericht des Schweizerischen Instituts f�r Gesundheits- und Krankenhauswesen (SKI) vom M�rz 1989 kann endlich entnommen werden, dass sich die "realisierbare Transplantationsh�ufigkeit" wegen des begrenzten Spenderangebotes f�r die ganze Schweiz auf j�hrlich 30 bis maximal 70 Eingriffe bel�uft.
b) Aufgrund des Beschlusses der Eidg. Fachkommission, die Lebertransplantation unter bestimmten Voraussetzungen als Pflichtleistung anzuerkennen, steht fest, dass die Wirtschaftlichkeit solcher Eingriffe nicht generell - unter Berufung auf die dadurch bedingten hohen Kosten - verneint wird. Dies zu Recht, m�ssen doch die Krankenkassen auch kostspielige Massnahmen �bernehmen, wenn entweder �berhaupt keine andere oder jedenfalls keine kosteng�nstigere Methode zur Verf�gung steht und die Massnahme sich unter dem Gesichtspunkt der Verh�ltnism�ssigkeit noch rechtfertigen l�sst (BGE 114 V 160 Erw. 4b in fine, 168 Erw. 4 und 265 Erw. 4c/cc, je mit Hinweisen).
Das Bestreben der Eidg. Fachkommission und des verordnungsgebenden Departements scheint vielmehr dahin zu gehen, derart anspruchsvolle, jedoch eher seltene Eingriffe nur durch wenige, entsprechend eingerichtete Leistungszentren ausf�hren zu lassen, die sich personell und instrumentell jederzeit in der Lage sehen, den verlangten qualitativen Anforderungen zu gen�gen. Eine solche Konzentration wirkt sich auf die Erfahrung der beteiligten Zentren zweifellos f�rderlich aus. Dar�ber hinaus mag sie aus gesundheits- und spitalpolitischer Sicht insofern als sinnvoll erscheinen, als Operationen der hier in Frage stehenden Art nebst besonders geschulten Fachkr�ften ein hohes Mass an technischem Aufwand voraussetzen, mithin nach einer Infrastruktur verlangen, die nicht allenthalben verf�gbar sein kann. So gesehen besteht mit der verlangten Mindesth�ufigkeit von j�hrlich 10 bis 15 Lebertransplantationen und der damit bezweckten Konzentration durchaus ein gewisser Bezug zum krankenversicherungsrechtlichen Gebot der wirtschaftlichen Behandlungsweise (Art. 23 KUVG).
c) Es besteht kein Anlass, die f�r die Anerkennung der Lebertransplantation als Pflichtleistung verlangte qualitative Voraussetzung (Durchf�hrung in einem Zentrum mit der n�tigen Infrastruktur und Erfahrung) in Zweifel zu BGE 120 V 121 S. 126ziehen, und zwar selbst dann nicht, wenn die Stellungnahme der Eidg. Fachkommission in dieser Hinsicht nicht auf streng medizinischen �berlegungen beruhen mag (vgl. BGE 119 V 31 Erw. 4b mit Hinweisen).
Anders verh�lt es sich freilich mit der von der beschwerdef�hrenden Kasse - anscheinend im Verein mit dem Konkordat der Schweizerischen Krankenkassen (vgl. die erw�hnten KSK-Rundschreiben) - vertretenen Lesart des fraglichen Fachkommissionsbeschlusses, wonach es an der erforderlichen Infrastruktur und Erfahrung eines Zentrums stets dann gebrechen soll, wenn darin pro Jahr nicht mindestens 10 bis 15 Lebertransplantationen ausgef�hrt werden. Denn ob die genannte qualitative Voraussetzung erf�llt ist, kann - wie die Vorinstanz treffend ausgef�hrt hat - nicht entscheidend von der Anzahl der durchgef�hrten Eingriffe abh�ngig gemacht werden, wobei sich gerade auch die Ankn�pfung an die Verh�ltnisse im Vorjahr als fragw�rdig erweist. Eine solche Auslegung l�sst sich weder mit dem zuvor angesprochenen Wirtschaftlichkeitsgebot noch mit Zweckm�ssigkeits�berlegungen anderer Art rechtfertigen. Sie erscheint jedenfalls dann als unhaltbar und geradezu willk�rlich, wenn eine Klinik - wie im vorliegenden Fall das Universit�tsspital Z�rich - der verlangten Anzahl w�hrend einer gewissen Zeit sogar gen�gt hatte. Unter diesen Umst�nden kann es namentlich aus Sicht der f�r die soziale Krankenversicherung wesentlichen Grunds�tze der Gleichbehandlung und Gegenseitigkeit (BGE 115 V 393 Erw. 4b, 113 V 298 Erw. 2 mit weiteren Hinweisen; vgl. ferner MAURER, Bundessozialversicherungsrecht, 1993, � 12 B I 1c, S. 254) nicht angehen, dass sp�ter ausgef�hrte Lebertransplantationen - ohne dass sich hinsichtlich Infrastruktur oder personeller Besetzung des betroffenen Zentrums irgendwelche wesentlichen �nderungen ergeben h�tten - einzig deshalb nicht mehr als Pflichtleistungen anerkannt werden, weil die erforderliche Mindestzahl im Jahr zuvor unerreicht geblieben war. Davon abgesehen geht mit festen numerischen Grenzen der hier in Frage stehenden Art zwangsl�ufig die Gefahr des Missbrauchs einher - zumal dann, wenn damit ein sich auf das Ansehen der Klinik auswirkendes Qualit�tsurteil verbunden wird -, weshalb sich das Konkordat der Schweizerischen Krankenkassen offenbar auch veranlasst sieht, die medizinische Indikation der vorgenommenen Eingriffe jeweilen durch eine vertrauens�rztliche Delegation zu �berpr�fen.
5. Nach dem Gesagten und nachdem weder dargetan noch ersichtlich ist, dass das Universit�tsspital Z�rich den verlangten qualitativen BGE 120 V 121 S. 127Anforderungen im hier fraglichen Zeitraum konkret nicht gen�gt h�tte, h�lt der angefochtene Gerichtsentscheid stand.
6. Soweit im Rahmen der Beschwerdeantwort das bereits im vorinstanzlichen Verfahren gestellte (bezifferte) Leistungsbegehren erneuert wird, kann darauf nicht eingetreten werden, nachdem das Institut der Anschlussbeschwerde dem verwaltungsgerichtlichen Verfahren fremd ist (BGE 114 V 245 Erw. 4 mit Hinweisen) und eine spezialgesetzliche Ausnahme f�r den Bereich der Krankenversicherung nicht besteht. Insofern w�re der Beschwerdegegner gehalten gewesen, den vorinstanzlichen Nichteintretensentscheid seinerseits mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde anzufechten.
119 V 31,
114 V 258 suite... ,
115 V 393,