Source: http://www.anhaltspunkte.de/zeitung/urteile/L_16_KR_136.12.htm
Timestamp: 2018-01-22 20:17:53
Document Index: 283688592

Matched Legal Cases: ['§ 192', '§ 46', '§ 124', '§ 143', '§ 54', '§ 130', '§ 107', '§ 44', '§ 153', '§ 49', '§ 49', '§ 182', '§ 192', '§ 20', '§ 160']

LSG NRW - L 16 KR 136/12 - Urteil vom 09.10.2014
Streitig ist ein Anspruch des Klägers gegen die beklagte Krankenkasse auf Zahlung von Krankengeld im Zeitraum 03.02.2009 bis 22.10.2009.
Der 1949 geborene Kläger war seit April 2007 als ungelernter Arbeiter bei der Firma BK GmbH in L. vollschichtig tätig. Im Einzelnen übte er folgende Tätigkeiten aus: Zuschnitt von Montagematerialien, sonstige unterstützende Hilfstätigkeiten (z.B. Abfall- und Restmaterialbeseitigung, einfache Montagetätigkeiten). Wegen der Anforderungen der Tätigkeit und ihrer weiteren Umstände wird auf die Arbeitsplatzbeschreibung vom 21.07.2008 Bezug genommen, die insbesondere ausführt, der Kläger habe mittelschwere Arbeiten verrichtet.
Am 14.05.2008 erkrankte der Kläger arbeitsunfähig. Der Allgemeinmediziner und Internist Dr. H. führte als die Arbeitsunfähigkeit begründende Diagnose Synkope und Kollaps (R 55) auf. In folgenden Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen findet sich die Diagnose "sonstige nicht näher bezeichnete Krämpfe (R 56.8)". Die Arbeitsunfähigkeit wurde auf Auszahlungsscheinen zunächst fortlaufend bestätigt. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) bestätigte in Stellungnahmen vom 24.06.2008, 18.07.2008 und 12.09.2008 Arbeitsunfähigkeit des Klägers. In dem sozialmedizinischen Gutachten vom 12.09.2008 wird u.a. ausgeführt, aufgrund der festgestellten psychosomatischen Erkrankung bestehe die erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit.
Die Deutsche Rentenversicherung bewilligte nachfolgend eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme für vier Wochen in der B.-Klinik in Bad K. wegen der Indikation Psychosomatik. Die B.-Klinik übermittelte der Beklagten eine Entlassungsmitteilung nach stationärem Aufenthalt vom 27.11.2008 bis 23.12.2008 und bescheinigte Arbeitsunfähigkeit während der stationären Maßnahme sowie zum Zeitpunkt der Entlassung ohne Angabe eines Enddatums.
Nach Ablauf der Entgeltfortzahlung zahlte die Beklagte ab dem 25.06.2008 bis zum 02.02.2009 - mit Ausnahme des Zeitraums vom 27.11.2008 bis 23.12.2008, in dem der Kläger Übergangsgeld bezog - Krankengeld in Höhe von 37,24 € netto täglich ausgehend von den durch die Firma BK. GmbH in der Entgeltbescheinigung vom 18.07.2008 mitgeteilten Entgelten. Das Arbeitsverhältnis zur Firma BK. GmbH endete zum 31.12.2008. Anschließend beantragte der Kläger Arbeitslosengeld. Der Anspruch ruhte zunächst; ab dem 03.03.2009 erhielt der Kläger bis zum 04.01.2010 Arbeitslosengeld. Anschließend bezog er Grundsicherungsleistungen für Arbeitsuchende.
Unter dem 07.01.2009 bescheinigte der behandelnde Arzt des Klägers, dass dieser in der Lage sei, leichte Tätigkeiten im Umfang von mindestens 15 Stunden wöchentlich auszuüben. Eine Tätigkeit im alten Beruf sei nicht möglich, gegebenenfalls aber im Telefondienst. Es drohe eine Erwerbsminderung. Eine psychotherapeutische Mitbehandlung erfolge.
Am 15.01.2009 bescheinigte Dr. H. Arbeitsunfähigkeit für 21 Tage ("Nächster Arztbesuch am:").
Der MDK gelangte in einem daraufhin durch die Beklagte veranlassten sozialmedizinischen Gutachten vom 28.01.2009 zu der Überzeugung, der Kläger könne eine leichte bis gelegentlich mittelschwere körperliche Tätigkeit ohne Zeitdruck, ohne Arbeitstaktvorgabe von außen, ohne ständige Überwachungstätigkeit und erhöhte Anforderungen an die Konzentration vollschichtig verrichten. Der Kläger leide aktuell an einer mittelgradigen depressiven Episode. Weiter heißt es in dem Gutachten: "Sollte der Vers. sich selber nicht in der Lage sehen, sich dem allgemeinen Arbeitsmarkt zur Verfügung zu stellen, so ist die Relevanz einer weiteren arbeitsunfähigkeitsbegründenden psychischen Dysregulation und deren Ausprägungsgrad im Rahmen einer fachärztlichen psychiatrischen Behandlung zu prüfen."
Mit Bescheid vom 02.02.2009 teilte die Beklagte dem Kläger das Ergebnis der Untersuchung durch den MDK sowie das Ende der Arbeitsunfähigkeit mit dem 02.02.2009 mit. Er, der Kläger, werde gebeten, sich zur Vermittlung einer entsprechenden Tätigkeit an die Agentur für Arbeit zu wenden.
Zur Begründung seines dagegen am 24.02.2009 eingelegten Widerspruchs führte der Kläger aus, zu seinem tatsächlichen, gegenwärtigen Gesundheitszustand möge ein Gutachten seines Hausarztes eingeholt werden. Er sei der Meinung, dass es sich bei der durch den MDK beschriebenen Arbeitsstelle nur um ein Phantom handeln könne.
Die Beklagte teilte dem Kläger unter dem 26.02.2009 mit, der behandelnde Arzt habe das Gutachten des MDK erhalten, ein Einspruch des Arztes liege aber nicht vor. Sofern der Arzt eine medizinische Stellungnahme abgeben wolle, solle dies bis zum 11.03.2009 geschehen. Daraufhin überreichte der Kläger ein ärztliches Attest des Dr. H. vom 09.03.2009 mit folgendem Inhalt: "Im Gegensatz zur Beurteilung durch den MDK sehe ich als Hausarzt derzeit noch keine Möglichkeit einer vollschichtigen Arbeit mit den im MDK-Gutachten aufgelisteten Einschränkungen. Die psychische Situation des Patienten erlaubt aktuell noch keine Vollzeittätigkeit, eine Verbesserung der Gesamtsituation, dies wurde auch von Herrn B. bei der MDK-Begutachtung angegeben, ist leider auch nicht nach den Reha-Maßnahmen eingetreten. Eine Mitbetreuung im psychotherapeutischen Bereich erfolgt, wie angeraten, wurde eine neurologisch-psychiatrische Mitbehandlung iniziiert. Meines Erachtens sollte eine erneute Einschätzung der Arbeitsfähigkeit nach Ablauf von drei Monaten erfolgen."
Der durch die Beklagte erneut befragte MDK hielt in einer sozialmedizinische Stellungnahme vom 23.03.2009 weitere Ermittlungen für erforderlich. Er habe bereits in dem Vorgutachten dargelegt, dass ggf. eine fachpsychiatrische Begutachtung sinnvoll sei.
Mit Schreiben vom 31.03.2009 regte die Beklagte gegenüber dem Kläger an, zur Einleitung einer fachpsychiatrischen Begutachtung und Prüfung weiterer Arbeitsunfähigkeit eine entsprechende Bescheinigung seines Psychiaters einzureichen. Der Kläger reagierte zunächst nicht. Ausweislich eines Gesprächsvermerks vom 15.05.2009 teilte er mit, er habe bereits bei mehreren Psychologen angerufen und nach Terminen gefragt, in näherer Zukunft jedoch keinen erreichen können.
Dem Kläger wurde daraufhin durch die Beklagte eine Aufstellung von Psychiatern im Kreis Lippe zugeschickt. Der Kläger stellte sich am 09.06.2009 bei Dr. R., Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie vor. Dieser bescheinigte unter dem 18.06.2009, der Kläger könne aufgrund der bei ihm vorliegenden seelischen Erkrankung nicht dem allgemeinen Arbeitsmarkt zur Verfügung stehen. Wann eine Heilungsbewährung eintrete, sei zum gegenwärtigen Zeitpunkt offen. Es liege eine mittelgradige Depression vor.
Die Beklagte forderte daraufhin eine weitere Stellungnahme des MDK an, der lediglich ausführte: "Die ergänzend erbetenen fachärztlichen Berichte liegen nicht" (vor).
Die Beklagte wies den Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 06.07.2009 zurück. Nach den Feststellungen des MDK im Gutachten vom 28.01.2009 sei der Kläger in der Lage, körperlich leichte bis gelegentlich mittelschwere Tätigkeiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt auszuüben. Eine psychiatrische Stellungnahme, wie vom MDK angeregt, sei vom Kläger nicht beigebracht worden.
Der Kläger hat am 16.07.2009 Klage beim Sozialgericht Detmold erhoben. Der Widerspruchsbescheid setze sich ohne Begründung über das Attest des Dr. H. vom 09.03.2009 sowie die Bescheinigung des Dr. R. vom 18.06.2009 hinweg. Soweit ausgeführt werde, eine psychiatrische Stellungnahme liege nicht vor, sei dies mithin falsch. Aufgrund der fehlerhaften Einschätzungen der Beklagten und des MDK habe sich der behandelnde Hausarzt geweigert, für den Zeitraum vor Februar 2009 bis Oktober 2009 Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen auszustellen. Der behandelnde Arzt habe erklärt, er dürfe keine weitere Arbeitsunfähigkeit bescheinigen.
den Bescheid der Beklagten vom 02.02.2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.07.2009 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, im Zeitraum vom 03.02.2009 bis zum 22.10.2009 Krankengeld nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften zu zahlen.
Sie hat die Feststellungen des MDK als nicht widerlegt angesehen und auf den Inhalt der angefochtenen Bescheide Bezug genommen. Eine fachärztliche Behandlung bezüglich der die Arbeitsunfähigkeit begründenden Erkrankung sei nach dem 16.05.2008 lediglich bei dem Neurologen und Psychiater B. erfolgt, der ein Leistungsvermögen ohne Einschränkung bescheinigt habe.
Das Sozialgericht hat Befundberichte der behandelnden Ärzte eingeholt. Dr. H. hat ausgeführt, zum Zeitpunkt Februar 2009 wäre eine Vollbeschäftigung an fünf Tagen die Woche nicht möglich gewesen. Auf den Befundbericht vom 05.10.2009 wird wegen der weiteren Einzelheiten Bezug genommen. Dr. R. hat bezogen auf den Behandlungszeitraum vom 09.06.2009 bis 10.10.2009 ausgeführt, es sei keine Aussage dazu möglich, ob der Kläger im Behandlungszeitraum vollschichtig und an fünf Tagen in der Woche hätte tätig sein können. Aus psychosomatischer Sicht habe Arbeitsunfähigkeit bestanden. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Befundbericht vom 11.10.2009 verwiesen. Der Arzt für Neurologie und Psychiatrie B. hat über den Behandlungszeitraum 16.05.2008 bis 02.06.2009 unterrichtet. Seines Erachtens sei der Kläger vollschichtig leistungsfähig gewesen. Wegen der Einzelheiten wird auf den Befundbericht vom 04.11.2009 Bezug genommen.
Dr. H. hat nachfolgend in einem ärztlichen Attest vom 08.02.2010 mitgeteilt, er habe Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen für den Zeitraum ab 02.02.2009 nicht ausgestellt. Im Rahmen der hausärztlichen Behandlung hätten jedoch regelmäßige Kontakte stattgefunden. Mehrfach monatlich seien die körperlichen und psychischen Belastungssituationen im Rahmen von Gesprächsbehandlung bzw. körperlichen Untersuchungen therapiert worden. Fachärztlicher Rat zu einzelnen Erkrankungen sei im Laufe des Jahres eingeholt worden. Eine begleitende medizinische Therapie sei nicht veranlasst worden.
Das Sozialgericht hat ein orthopädisches Sachverständigengutachten des Facharztes für u.a. Orthopädie Dr. O. sowie ein sozialmedizinisches Gutachten auf dem Gebiet Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie von dem Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie G. eingeholt. Dr. O. hat aus fachorthopädischer Sicht keine Einschränkungen der beruflichen Leistungsfähigkeit des Klägers festzustellen vermocht. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf das Gutachten vom 26.10.2010 verwiesen.
Der Sachverständige G. hat eine seelische Störung mit verminderter allgemeiner Belastbarkeit im Sinne eines neurasthenischen Syndroms, eine mittelschwere depressive Episode sowie körperliche Beschwerden seelischen Ursprungs einschließlich eines vermehrten psychosomatischen Schmerzerlebens im Sinne einer undifferenzierten Somatisierungsstörung bestätigt. Bereits Anfang der 1990er-Jahre hätten eine längere psychotherapeutische Behandlung und eine sich anschließende Rehabilitationsbehandlung stattgefunden. Hinsichtlich des maßgeblichen Zeitraums vom 02.02.2009 bis 22.10.2009 sei darauf hinzuweisen, dass bereits ab September 2008 eine ambulante psychotherapeutische Behandlung erfolgt sei. Aus der stationären Maßnahme in der B.-klinik sei der Kläger am 23.12.2008 arbeitsunfähig entlassen worden. Aus nervenärztlicher Sicht sei Arbeitsunfähigkeit für den genannten Zeitraum festzustellen. Dies begründe sich nicht nur in der Einschätzung des behandelnden Hausarztes, sondern auch in derjenigen des behandelnden Facharztes für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Dr. R.. Retrospektiv ergebe sich kein Hinweis darauf, dass die behandelnden Ärzte nur zum Attestieren von Arbeitsunfähigkeit aufgesucht worden seien. Es sei eine adäquate Therapie mit Einnahme von Psychopharmaka erfolgt. Die Ausführungen des behandelnden Arztes B. müssten dem nicht grundsätzlich widersprechen. Es erscheine so, dass der Kläger sich lediglich einmalig wegen psychosomatischer Beschwerden am 02.06.2009 vorgestellt habe. Bereits eine Woche später habe Dr. R. fachärztlicherseits eine relevante depressive Beschwerdesymptomatik festgestellt. Es könne mit an Gewissheit grenzender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass der Kläger in der gesamten Zeit vom 02.02.2009 bis zum 22.10.2009 nicht in der Lage gewesen sei, seine bisherige Tätigkeit bzw. die in den Beweisfragen genannten Tätigkeiten auszuüben. Hinsichtlich der Ausführungen des MDK sei darauf hinzuweisen, dass dieser noch in dem Gutachten vom 28.01.2009 eine mittelgradige depressive Episode festgestellt habe und diesbezüglich eine fachärztlich-psychiatrische Behandlung empfohlen habe. Eine dezidierte Stellungnahme hinsichtlich der Leistungsfähigkeit in Bezug auf die maßgebliche psychische Störung sei nicht erfolgt. Der Sachverständige hat im Rahmen der Begutachtung u.a. den Entlassungsbericht der B.-Klinik nach stationärer Behandlung vom 27.11.2008 bis 23.12.2008 beigezogen und ausgewertet. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf das Sachverständigengutachten vom 15.10.2010 Bezug genommen.
Das Sozialgericht hat den Sachverständigen Dr. G. in der mündlichen Verhandlung vom 19.01.2012 vernommen. Wegen der Einzelheiten wird auf die Sitzungsniederschrift Bezug genommen.
Mit Urteil vom 19.01.2012 hat das Sozialgericht die Beklagte verurteilt, dem Kläger für den Zeitraum vom 03.02.2009 bis 22.10.2009 Krankengeld nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu zahlen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt: Die zuletzt verrichtete oder eine ähnliche oder vergleichbare Tätigkeit habe der Kläger nach der Auffassung der Kammer im streitgegenständlichen Zeitraum nicht mehr ausüben können. Diese Einschätzung beruhe auf den Ausführungen des Sachverständigen G. in seinem Gutachten vom 15.10.2010 und den ergänzenden Erläuterungen des Sachverständigen im Termin zur mündlichen Verhandlung am 19 01.2012. Danach sei der Kläger im streitgegenständlichen Zeitraum nicht in der Lage gewesen, eine vollschichtige Tätigkeit zu verrichten. Dies gelte sowohl für die zuletzt verrichtete Tätigkeit als Metallarbeiter bei der Firma Brandt Kantentechnik GmbH als auch für vergleichbare Tätigkeiten. Unstreitig hätten beim Kläger eine seelische Störung mit verminderter allgemeiner Belastbarkeit und eine mittelschwere depressive Episode vorgelegen. Im Rahmen einer solchen Erkrankung seien Betroffene nur unter erheblichen Anstrengungen in der Lage, eine berufliche Tätigkeit auszuüben. Die vorliegenden Gesundheitsstörungen hätten sich auf die berufliche Leistungsfähigkeit insofern ausgewirkt, als aufgrund der psychosomatisch bedingte Erschöpfung und der depressiven Beschwerdesymptomatik körperliche Beschwerden intensiver und bedrohlicher wahrgenommen worden seien. Es sei zu einer deutlichen Beeinträchtigung der allgemeinen Belastungsfähigkeit mit Einschränkung des Antriebs, der Konzentration und der Aufmerksamkeit gekommen. Der Sachverständige habe berücksichtigt, dass der Kläger nach der psychosomatischen Rehabilitationsbehandlung in der B.-klinik Ende Dezember 2008 mit mangelnder körperlicher Belastbarkeit als arbeitsunfähig entlassen wurde. Grundlage seiner Beurteilung seien weiterhin das hausärztliche Attest von März 2009 und die hochfrequente psychiatrische Behandlung des Klägers bei Dr. R. ab Anfang Juni 2009 gewesen. Auch wenn der Sachverständige den Grad der Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit lediglich zwischen 80 und 90 % einschätze, reiche dies zur Überzeugungsbildung für die Kammer aus. Die Ausführungen des MDK vom 28.01.2009 überzeugten die Kammer bereits deshalb nicht, weil sie lediglich eine körperliche Leistungsfähigkeit des Klägers bestätigen. Ein Leistungsvermögen aufgrund der seelischen Erkrankung des Klägers sei ausdrücklich offengelassen worden. Im Rahmen der Amtsermittlung hätte hier für die Beklagte weiterer Ermittlungsbedarf bestanden. Dies gelte insbesondere, nachdem Dr. H. am 09.03.2009 und Dr. R. am 18.06.2009 aufgrund der seelischen Erkrankung des Klägers keine Leistungsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt bestätigt hätten.
Einem Anspruch auf Krankengeld stehe auch nicht entgegen, dass die behandelnden Ärzte dem Kläger für den streitgegenständlichen Zeitraum keine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ausgestellt hätten. Zwar sei es grundsätzlich Aufgabe des Versicherten, für die zeitgerechte ärztliche Feststellung der von ihm geltend gemachten Arbeitsunfähigkeit zu sorgen. Er erfülle diese Obliegenheit, wenn er alles in seiner Macht Stehende tue, um die ärztliche Feststellung zu erhalten. Probleme könnten sich ergeben, wenn der behandelnde Arzt sich deshalb weigere, eine neue Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung auszustellen, weil der MDK oder die Krankenkasse die Arbeitsunfähigkeit "beendet" habe oder der Versicherte deshalb nicht mehr zum Arzt gehe, weil er gegen eine ablehnende Entscheidung der Krankenkasse Rechtsbehelfe eingelegt habe und aus diesem Grund das Aufsuchen des Arztes für entbehrlich erachte. Hier gelte nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG): "Unterbleibt die rechtzeitige ärztliche Feststellung oder Meldung der Arbeitsunfähigkeit allein aus Gründen, die nicht dem Verantwortungsbereich des Versicherten zuzurechnen sind, so darf dies dem Krankengeldanspruch nicht entgegengehalten werden" (vgl. BSG SozR 2500 § 192 Nr. 4)." Ein solcher Fall liege nach Auffassung der Kammer hier vor. Die Beklagte habe infolge der gutachterlichen Feststellungen des MDK vom 28.01.2009 die Arbeitsunfähigkeit des Klägers für "beendet" erklärt. Diese Einschätzung habe sich im Nachhinein als fehlerhaft herausgestellt. Der Kläger habe überzeugend dargelegt, dass aufgrund der Einschätzungen des MDK sein behandelnder Hausarzt keine weiteren Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen für ihn ausgestellt habe. Er habe unverzüglich Widerspruch gegen die Entscheidung der Beklagten eingelegt und zeitnah ein ergänzendes ärztliches Attest seines Hausarztes übersandt. Damit habe er nach Auffassung der Kammer alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan, um seine Ansprüche zu wahren. Das Fehlen der ansonsten gemäß § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V notwendigen ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit führe nicht zum Anspruchsausschluss.
Gegen das der Beklagten am 08.02.2012 zugestellte Urteil richtet sich deren Berufung vom 06.03.2012. Die vom MDK mehrfach bestätigte Auffassung zur Leistungsfähigkeit des Klägers werde auch durch den behandelnden Arzt für Neurologie und Psychiatrie B. bestätigt, der zu dem Ergebnis gelangt sei, dass der Kläger im streitbefangenen Zeitraum vollschichtig leistungsfähig gewesen sei. Die Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen G. in der mündlichen Verhandlung dahingehend, dass der Kläger von dem genannten Arzt lediglich wegen des Zitterns der Hand untersucht worden sei, sei entgegenzuhalten, dass insoweit lediglich eine Vermutung ausgesprochen werde. Dem stünden auch die Ausführungen in dem vom Sozialgericht eingeholten Befundbericht entgegen, wenn dort von klinischen neurologischen Untersuchungen, EEG-Kontrollen, Bewusstseinsstörungen, den psychischen Zustand mitbegründenden Erbschaftsproblemen usw. die Rede sei. Dr. R. habe den Kläger erstmals am 09.06.2009 untersucht; dies lasse keine Schlussfolgerungen für vorhergehende Zeiträume zu. Zudem habe Dr. R. in seinem Befundbericht vom 11.02.2009 als maßgebliche Diagnose eine somatoforme Störung angegeben. Die Feststellungen im Entlassungsbericht der Rehabilitationsmaßnahme vom 27.11.2008 bis 23.12.2008 seien vom Sachverständigen nicht berücksichtigt worden. Die Entlassung als arbeitsunfähig sei aufgrund einer mangelnden körperlichen Belastbarkeit erfolgt. Aus psychischer Sicht sei der Kläger in der Lage gewesen, seine letzte Tätigkeit auszuüben. Die Feststellungen in dem Reha-Entlassungsbericht lägen deutlich näher am Beurteilungszeitpunkt als die Feststellungen des Dr. R.. Soweit sich der Sachverständige im Rahmen der mündlichen Verhandlung auf die Ausführungen einer MDK-Ärztin Dr. F. bezogen habe, sei festzustellen, dass diese zwar beim MDK tätig gewesen sei, nicht aber im Verfahren des Klägers. Der Sachverständige habe die Sicherheit hinsichtlich der Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit nur mit 80-90 % angegeben. Die Frage des Vertreters der Beklagten, ob aufgrund der phasenweise verlaufenden Erkrankung des Klägers im streitigen Zeitraum auch Zeiten von Arbeitsfähigkeit vorgelegen haben könnten, habe der Sachverständige nicht beantworten können. Dieser Aussage habe das Sozialgericht keine Bedeutung zugemessen, obwohl mit dem Ende der Arbeitsunfähigkeit auch die Mitgliedschaft des Klägers bei der Beklagten geendet hätte. Das Sozialgericht habe sich schließlich lediglich auf die Darstellung des Klägers verlassen, wenn dieser ausgeführt habe, der behandelnde Arzt Dr. H. habe sich geweigert, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen auszustellen. Insoweit hätte es einer entsprechenden Einlassung des behandelnden Arztes bedurft.
Zudem fehlten Arbeitsunfähigkeitsfeststellungen für den Zeitraum vom 03.02.2009 bis zum 22.10.2009. Bei der Bescheinigung von Dr. H. vom 09.03.2009 handele es sich nur um ein privatärztliches Attest. Unabhängig von der Motivation des behandelnden Arztes, dem Kläger keine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen auszustellen, dürfe die zeitliche Lücke zwischen der Einstellung des Krankengeldes vom 02.02.2009 und dem privatärztlichen Attest vom 09.03.2009 von mehr als einem Monat nicht unbeachtet bleiben. Erst zu diesem Zeitpunkt habe sich der Kläger um eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung bemüht. Der Kläger habe ja auch Widerspruch gegen die Einstellung des Krankengeldes einlegen können. Er hätte dafür Sorge tragen müssen, die aus seiner Sicht bestehende Arbeitsunfähigkeit durch eine ärztliche Feststellung zu untermauern.
das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 19.01.2012 zu ändern und die Klage abzuweisen.
Der Senat hat den Sach- und Streitstand mit den Beteiligten durch den seinerzeitigen Berichterstatter am 25.07.2013 erörtert. Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch den Senat ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt des Verwaltungsvorgangs der Beklagten, der vom Sozialgericht beigezogenen Verwaltungsakte der Deutschen Rentenversicherung sowie der Prozessakte Bezug genommen, der der Entscheidung zu Grunde liegt.
Der Senat entscheidet mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung (§ 124 Abs. 2 SGG).
Die statthafte (§ 143 ff. SGG) und auch im Übrigen zulässige Berufung der Beklagten vom 06.03.2012 gegen das ihr am 08.02.2012 zugestellte Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 19.01.2012 ist unbegründet.
Das Sozialgericht hat die Beklagte zu Recht auf die vom Kläger in zulässiger Weise erhobene kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§§ 54 Abs. 1 und 4, 56 SGG) unter Aufhebung des die vom Kläger begehrten (Krankengeld-)Leistungen ablehnenden Bescheides vom 02.02.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.07.2009 verurteilt, dem Kläger Krankengeld zu zahlen. Insoweit hält der Senat jedoch wegen des im streitigen Zeitraum vom Kläger bezogenen Arbeitslosengeldes eine klarstellende Neufassung des Urteilstenors für geboten (vgl. zur Zulässigkeit einer Verurteilung dem Grunde nach <§ 130 Abs. 1 S 1 SGG> selbst wenn jeglicher Zahlungsanspruch - etwa wegen Arbeitslosengeldbezuges und der Erfüllungsfiktion gemäß § 107 SGB X - von vornherein ausscheidet zuletzt BSG, Urteil vom 12.03.2013 - B 1 KR 7/12 R). Die Verurteilung unter Berücksichtigung der erbrachten Leistungen stellt klar, dass dem Betragsverfahren die Klärung der Frage der Erfüllung durch das Arbeitslosengeld vorbehalten bleibt (BSG, Urteil vom 12.03.2013, a.a.O.).
Das Sozialgericht hat einen Anspruch auf Zahlung von Krankengeld nach Maßgabe des § 44 Abs. 1 S. 1 SGB V zu Recht bejaht. Der Senat nimmt insbesondere hinsichtlich der Darstellung der Anspruchsvoraussetzungen aber auch hinsichtlich der Begründung im Übrigen Bezug auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils vom 19.01.2012 (§ 153 Abs. 2 SGG).
Die Berufungsbegründung rechtfertigt eine abweichende rechtliche Beurteilung durch den Senat nicht.
Soweit die Beklagte die Auffassung vertritt, ein Anspruch komme schon deshalb nicht in Betracht, weil die Arbeitsunfähigkeit nicht lückenlos im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nachgewiesen worden sei, vermag der Senat dieser Rechtsauffassung nicht zu folgen. Dabei weist der Senat hinsichtlich des Zeitraums vom 03.02.2009 bis zum 05.02.2009 darauf hin, dass Dr. H. in dem zuletzt vorgelegten Auszahlungsschein ab dem 15.01.2009 ohnehin für (mindestens) 21 Tage Arbeitsunfähigkeit bescheinigte. Im Übrigen ist vorliegend jedoch aufgrund der erstinstanzlichen Beweisaufnahme der ausnahmsweise rückwirkend mögliche Nachweis über den 02.02.2009 hinaus bestehender Arbeitsunfähigkeit erbracht.
Hat der Versicherte alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan, um seine Ansprüche zu wahren, wurde er daran aber durch eine von der Krankenkasse zu vertretende Fehlentscheidung gehindert (z.B. durch die Fehlbeurteilung der Arbeitsunfähigkeit des Vertragsarztes und des MDK) und macht er zusätzlich seine Rechte bei der Kasse unverzüglich (spätestens innerhalb der zeitlichen Grenzen des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V) nach Erlangung der Kenntnis von dem Fehler geltend, kann er sich auf den Mangel auch zu einem späteren Zeitpunkt berufen. Unter diesen engen Voraussetzungen kann die Unrichtigkeit der ärztlichen Beurteilung ggf. auch durch die nachträgliche Einschätzung eines anderen ärztlichen Gutachters nachgewiesen werden und der Versicherte ausnahmsweise rückwirkend Krankengeld beanspruchen (BSG, Urteil vom 08.11.2005 - B 1 KR 30/04 R = BSGE 95, 219 - 232).
Der Kläger weigerte sich anlässlich der von der Beklagten veranlassten Vorsprache am 02.02.2009 (dem Datum des weitere Leistungen ablehnenden Bescheides) und damit innerhalb der zeitlichen Grenzen des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V die von dieser erbetene Erklärung zum Ende der Arbeitsunfähigkeit zu unterzeichnen. Dieses Verhalten macht hinreichend deutlich, dass der Kläger weder mit der Beurteilung seiner Leistungsfähigkeit durch den MDK und die Beklagte noch mit der Einstellung der Krankengeldzahlungen einverstanden war. Zudem legte der Kläger nachfolgend auch schriftlich Widerspruch ein und darüber hinaus - ohne dass dies rechtlich von ihm verlangt werden konnte - zeitnah das Attest des ihn behandelnden Arztes Dr. H. vom 09.03.2009 vor. Er war durch die Weigerung des Hausarztes, weiterhin Arbeitsunfähigkeit zu bescheinigen, und die - wie sich nunmehr zeigt - fehlerhafte Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit durch den MDK insbesondere in seinem Gutachten vom 28.01.2009 gehindert, seine Ansprüche zu wahren. Weitergehende Obliegenheiten trafen den Kläger angesichts dessen nicht.
Dabei kommt es von vornherein nicht darauf an, ob die Ausführungen des MDK in seinem Gutachten vom 28.01.2009 ursächlich für die unterbliebene weitere Feststellung von Arbeitsunfähigkeit durch den behandelnden Arzt Dr. H. waren. Maßgeblich ist, dass Dr. H. weitere Arbeitsunfähigkeit nicht bescheinigt hat. Daher sieht der Senat keine Veranlassung, Dr. H. als Zeugen zu hören. Dass Dr. H. seinerseits den Kläger - wie von diesem behauptet - jedoch für arbeitsunfähig gehalten hat, dürfte sich ohne Weiteres aus dem ärztlichen Attest vom 09.03.2009 ergeben, ist im Zusammenhang mit der Problematik fehlender ärztlicher Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit jedoch im Ergebnis ohne Bedeutung.
Die mit der Berufungsbegründung von der Beklagten vertretene Auffassung, der Kläger hätte sich nach Einstellung der Krankengeldzahlung um eine weitere ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit kümmern müssen, er sei ja auch in der Lage gewesen, Widerspruch einzulegen, überspannt die Anforderungen an die dem Versicherten abzuverlangenden Obliegenheiten. Sie steht insbesondere aber im Widerspruch zur Rechtsprechung des BSG. Das BSG (a.a.O.) hat zu den Obliegenheiten des Versicherten unter Verweis auf seine (ältere) Rechtsprechung (BSGE 54, 62, 65 = SozR 2200 § 182 Nr. 84) ausgeführt, der Versicherte könne seinen (Vertrags-)Arzt nicht zwingen, eine vollständige Befunderhebung durchzuführen und eine zutreffende Beurteilung abzugeben. Unterbleibe die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit allein aus Gründen, die dem Verantwortungsbereich des Kassen- (jetzt: Vertrags-)Arztes oder der sonstigen zur Sicherstellung der kassen- (jetzt: vertrags-)ärztlichen berufenen Personen oder Einrichtungen zuzuordnen seien, so dürfe sich das nicht zum Nachteil des Versicherten auswirken. Eine Ausdehnung dieser Obliegenheiten dahin, bis zum Erhalt einer nach eigener Einschätzung richtigerweise auszustellenden ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung neue Ärzte aufsuchen zu müssen, würde schließlich das Vertrauen zu den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden und sonst in das Leistungssystem einbezogenen Ärzten untergraben und zudem einem nicht erwünschten sog. "Arzt-Hopping" zur Ausstellung bloßer "Wunschbescheinigungen" Vorschub leisten. Unterlaufen dem behandelnden Vertragsarzt und dem MDK im Rahmen der Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit - auch ohne ein Verschulden - objektive Fehler zu Lasten des Versicherten, die erst zu einem späteren Zeitpunkt deutlich werden, so muss es zum Schutz des Vertrauens des Versicherten im Rahmen des Systems möglich sein, diese Fehler auch noch nachträglich zu beheben.
Der Senat folgt dieser überzeugenden Rechtsprechung des BSG uneingeschränkt. Insoweit handelt es sich um gefestigte höchstrichterliche Rechtsprechung; die jüngste Rechtsprechung des BSG hält an ihr ohne jede Einschränkung - explizit auch für Fälle ärztlicher Fehlbeurteilung der Arbeitsfähigkeit - bezüglich der Möglichkeit rückwirkender Feststellung von Arbeitsunfähigkeit fest (BSG, Urteil vom 04.03.2014 - B 1 KR 17/13 R = SozR 4-2500 § 192 Nr. 6).
Kommt es mithin im vorliegenden Verfahren allein darauf an, ob sich Arbeitsunfähigkeit - rückwirkend - feststellen lässt, sieht der Senat diesen Nachweis mit dem Sozialgericht für erbracht an. Auch insoweit vermag die Berufungsbegründung nicht zu überzeugen.
Der Senat hält die Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen G. in seinem Gutachten vom 15.10.2010 einerseits und anlässlich der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht am 19.01.2012 andererseits für überzeugend, soweit der Sachverständige davon ausgeht, der Kläger sei im streitigen Zeitraum nicht in der Lage gewesen, seine bisherige Tätigkeit oder eine vergleichbare Tätigkeit auszuüben. Allein darauf kommt es aber an. Insbesondere die Ausführungen des MDK im Gutachten vom 28.01.2009 stehen dem nicht entgegen. Zum einen geht der MDK in diesem Gutachten nach Aktenlage zunächst selbst von einer fortbestehenden mittelgradigen depressiven Episode aus. Dabei bleibt das Gutachten eine Aussage zur Auswirkung dieses Befundes auf die Arbeitsfähigkeit jedoch letztlich schuldig, wenn ausgeführt wird, die Relevanz einer weiteren arbeitsunfähigkeitsbegründenden psychischen Dysregulation und deren Ausprägungsgrad seien jedoch ggf. im Rahmen einer fachärztlichen psychiatrischen Behandlung zu prüfen. Gleichwohl hielt der MDK den Kläger für in der Lage, eine leichte bis gelegentlich mittelschwere körperliche Tätigkeit ohne Zeitdruck, ohne Arbeitstaktvorgabe von außen, ohne ständige Überwachungstätigkeit und erhöhter Anforderung an die Konzentration vollschichtig auszuüben.
Legt man diese Leistungsbeurteilung des MDK der Beurteilung fortbestehender Arbeitsunfähigkeit zu Grunde, vermag der Senat bereits nicht nachzuvollziehen, wieso die Beklagte die Arbeitsunfähigkeit über den 02.02.2009 hinaus verneinte, ergibt sich aus der vom Arbeitgeber erstellten Arbeitsplatzbeschreibung doch nachvollziehbar, dass es sich bei der Tätigkeit des Klägers um eine mittelschwere Tätigkeit handelte. Nach Eintritt der Arbeitslosigkeit war auf eine vergleichbare Tätigkeit abzustellen, mithin ebenfalls eine mittelschwere Tätigkeit.
Jedenfalls erlaubt das Gutachten des MDK vom 28.01.2009 eine Beurteilung des Leistungsvermögens hinsichtlich der Einschränkungen durch das psychiatrische bzw. psychosomatische Fachgebiet in keiner Weise, kann mithin auch die Feststellungen des Sachverständigen, die sich insbesondere auch auf die Einschätzung und mitgeteilten Befunde des den Kläger ständig behandelnden Dr. H. sowie des Dr. R. stützen, nicht entkräften. Angesichts der Bestätigung einer mittelgradigen Episode noch Ende Januar 2009 hingegen, also unmittelbar vor Einstellung der Krankengeldzahlung durch die Beklagte, stützt sie eher die Schlussfolgerungen des gerichtlichen Sachverständigen.
Der Senat vermag auch nicht zu erkennen, dass der gerichtliche Sachverständige den Entlassungsbericht der B.-Klinik vom 05.01.2009 nicht berücksichtigt hätte. Zwar sah die B.-Klinik bei der Entlassung mit weiteren Einschränkungen eine Belastungsfähigkeit für körperlich mittelschwere Tätigkeiten. Zugleich entließ sie den Kläger jedoch wegen mangelnder körperlicher Belastbarkeit arbeitsunfähig. Die Erkrankungs- und Erwerbsprognose wurde zugleich als fraglich eingeschätzt, weitergehende psychotherapeutische Behandlung empfohlen. Auch zum Ende der stationären Behandlung bestand noch eine klinisch relevante Depression im mittleren Bereich. All dies hat der Sachverständige in seinem Gutachten berücksichtigt. Die Aussagen des Reha-Entlassungsberichts vom 05.10.2009 stehen zur Überzeugung des Senats auch nicht deshalb im Widerspruch zu denen des gerichtlichen Sachverständigen, weil Arbeitsunfähigkeit wegen mangelnder körperlicher Belastbarkeit bestätigt wurde. Die Beklagte verkennt insoweit, dass der Kläger sich in der Abteilung Psychosomatik/Psychotherapie der B.-Klinik u.a. wegen psychosomatischer Erkrankungen aufhielt. Entsprechend diagnostiziert der gerichtliche Sachverständige G. u.a. körperliche Beschwerden seelischen Ursprungs inkl. vermehrt psychosomatischen Schmerzerlebens im Sinne einer undifferenzierten Somatisierungsstörung.
Schließlich vermag auch die (prima vista abweichende) Leistungsbeurteilung durch den Neurologen und Psychiater B. in seinem Befundbericht vom 04.11.2009 das Ergebnis der Beweisaufnahme nicht nachhaltig in Zweifel zu ziehen. Aus dem Befundbericht ergibt sich im fraglichen Zeitraum lediglich ein Kontakt mit dem Kläger am 02.06.2009. Die mitgeteilten Befunde beziehen sich weitestgehend auf - für die Erstvorstellung bei Herrn B. ursächliche - kurzfristige Bewusstseinsstörungen. Eine gezielte psychiatrische Befunderhebung und Diagnosestellung erfolgte hingegen erkennbar nicht. Anders als alle anderen ärztlichen Berichte (etwa auch in dem Bericht des Psychologen Schnecke vom 02.10.2008, insbesondere aber auch allen Stellungnahmen und Gutachten des MDK seit 2008) finden sich dementsprechend Aussagen zu einer Depression oder psychosomatischen Erkrankung nicht.
Insbesondere aber bestätigte sich im Rahmen der zeitlich unmittelbar nachfolgenden Erstvorstellung bei Dr. R. am 09.06.2009 eine somatoforme Störung sowie eine Depression, die aus psychosomatischer Sicht (des Dr. R.) Arbeitsunfähigkeit begründete. Bei dieser Sachlage kann auch eine weitere Befragung des Herrn B. unterbleiben.
Insgesamt ist mithin zur Überzeugung des Senats eine durchgehende Arbeitsunfähigkeit des Klägers im streitigen Zeitraum nachgewiesen. Es findet sich kein Befund, der seit Ende Januar 2009 bis zum Ende des fraglichen Zeitraums eine signifikante Besserung im Gesundheitszustand des Klägers belegt. Dr. H. bestätigt eine durchgehende Arbeitsunfähigkeit; als Allgemeinmediziner und Internist ist er insoweit durchaus auch in der Lage, Erkrankungen des psychiatrischen Formenkreises und deren Auswirkungen auf die Leistungs- und Arbeitsfähigkeit einzuschätzen. Der MDK hat das Vorliegen einer mittelgradigen Depression zu keinem Zeitpunkt verneint, sich allenfalls nicht zu der daraus resultierenden Leistungseinschränkung verhalten wollen. Unter Berücksichtigung der von Dr. R. erhobenen Befunde hält der Senat die Schlussfolgerungen des gerichtlichen Sachverständigen für schlüssig, widerspruchsfrei und zwangsläufig. Die im Rahmen der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht verlangte prozentuale Einschätzung der Wahrscheinlichkeit der Arbeitsunfähigkeit auf "80 bis 90 %" steht dem zur Überzeugung des Senats keineswegs entgegen. Der Sachverständige hat im Gutachten selbst Arbeitsunfähigkeit mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit festgestellt; ein Abgehen von dieser Einschätzung ist mit der plakativen prozentualen Einschätzung ersichtlich nicht verbunden.
Zur Überzeugung des Senats müssten im Übrigen verbleibende Unsicherheiten in Bezug auf das Beweisergebnis ohnehin zulasten der Beklagten gehen. Der Senat sieht in dem Verhalten der Beklagten im Verwaltungsverfahren einen eklatanten Verstoß gegen die ihr obliegende Amtsermittlungspflicht (§ 20 SGB X). Der MDK hat sich im Gutachten vom 28.01.2009 darauf beschränkt festzustellen, für den Fall, dass der Kläger sich nicht in der Lage sehe, sich dem allgemeinen Arbeitsmarkt zur Verfügung zu stellen, sei die Relevanz einer weiteren arbeitsunfähigkeitsbegründenden psychiatrischen Dysregulation und deren Ausprägungsgrad im Rahmen einer fachärztlichen psychiatrischen Behandlung zu prüfen. Gleichzeitig zog er das Vorliegen einer mittelgradigen depressiven Episode nicht in Zweifel. Die Beklagte nahm dies nicht zum Anlass, eine fachärztliche Begutachtung zu veranlassen, sondern stellte das Krankengeld ein. Nachdem der Kläger das Attest des Dr. H. vom 09.03.2009 vorgelegt hatte, bat der MDK um Wiedervorlage mit einem psychiatrischen Befundbericht. Nunmehr gab die Beklagte dem Kläger auf, "zur Einleitung einer fachpsychiatrischen Begutachtung" eine Bescheinigung eines Psychiaters vorzulegen. Nachdem der Kläger nunmehr das Arbeitsunfähigkeit bestätigende Attest des Dr. R. vom 18.06.2009 vorgelegt hatte, stellte der MDK lapidar fest, die ergänzend erbetenen Unterlagen lägen nicht vor. Spätestens zu diesem Zeitpunkt musste sich der Beklagten und dem MDK weiterer Ermittlungsbedarf aufdrängen. Bei Dr. R. handelt es sich immerhin um einen Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Das offensichtliche Beharren auf einer fachpsychiatrischen Stellungnahme (noch dazu beizubringen durch den Kläger) ist insoweit nicht nur nicht nachvollziehbar, sondern Aufgabe und Stellung des MDK einerseits und der Amtsermittlungspflicht der Beklagten anderseits ersichtlich unangemessen.
Anlass, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG), sieht der Senat nicht.