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Timestamp: 2020-07-08 11:34:53
Document Index: 35611409

Matched Legal Cases: ['artículo 1', 'artículo 2', 'artículo 7', 'artículo 16', 'artículo 1', 'artículo 42', 'artículo 83']

Sentencia de Tutela nº 401/94 de Corte Constitucional, 12 de Septiembre de 1994 - Jurisprudencia - VLEX 43558385
Fecha de Resolución: 12 de Septiembre de 1994
Sentencia citada en: 47 sentencias, 11 artículos doctrinales
La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Eduardo Cifuentes M., C.G.D. y J.G.H.G., ha pronunciado
En el proceso de tutela T-36771 adelantado por LEOVANI AMADOR BURGOS contra el Instituto de los Seguros Sociales y D.J. de la Unidad Renal de la Clínica San P.C. de Santa Fe de Bogotá, D.C.
El señor L.A.B. pade
ce una deficiencia renal crónica. Desde el mes de enero de 1991 viene siendo tratado por medio de un sistema ambulatorio conocido como diálisis peritoneal, el cual consiste en el intercambio de soluciones líquidas y electrólisis llevada a cabo por un dispositivo externo que se introduce en la cavidad abdominal. El paciente ha sido atendido en la Clínica San P.C. del Instituto de los Seguros Sociales (seccional Cundinamarca), entidad que le ha venido procurando el tratamiento y suministrando los implementos y medicamentos requeridos mensualmente, previa autorización del médico J.E.M.S., jefe de la unidad renal de la clínica en mención.
El médico M.S. y su paciente - el peticionario - reconocen el deterioro de sus relaciones personales a partir de enero de 1993. El primero reprocha al segundo el hecho de no haber cumplido debidamente con las citas de control, razón por la cual decidió hacer un seguimiento más estricto del tratamiento, hasta el punto de exigirle la presentación y el conteo, en la clínica misma, de los recipientes vacíos que contenían los líquidos usados en el tratamiento. En una ocasión el peticionario se negó a realizar este procedimiento, motivo por el cual el médico decidió enviarlo, sin advertirle de qué se trataba, a la Unidad de Salud Mental, para someterlo a una valoración por parte del psiquiatra y la psicóloga de la Clínica.
El médico M. remitió a su paciente explicando previamente al sicólogo que el comportamiento del paciente estaba alterando la prescripción ordenada y poniendo en peligro no sólo su vida, sino la de otros enfermos, debido a que estaba negociando con los elementos sobrantes de su tratamiento de diálisis.
Una vez realizada la entrevista, los sicólogos redactan un informe en el que manifiestan que se trata de un "paciente negligente, que da la impresión de hostilidad con sagacidad expresada principalmente contra él, contra el Dr. M. y contra el medio social en que ha vivido, aunque parece que no sean tan sinceras, su actitud y sus manifestaciones, siendo más de tipo teatrales, teniendo detrás componentes francamente sociopáticos". De acuerdo con esto concluyeron que "el paciente padece de trastorno antisocial de personalidad en el que existe una historia de conducta antisocial de personalidad que va de leve a grave, y que es continua y crónica, en la que se violan los derechos de los demás". Con fundamento en este informe y en dos estudios de equilibrio peritoneal realizados en mayo de 1993, el médico tomó la determinación de cambiar el tratamiento de diálisis peritoneal por el de hemodiálisis, el cual consiste en el filtrado externo de la sangre del paciente en forma exclusivamente intra-hospitalaria.
En estas circunstancias, el paciente interpuso acción de tutela para proteger su derecho fundamental a la vida. En su opinión, la decisión del médico de cambiarle el tratamiento iniciado 3 años atrás con buenos resultados, fue hecha en forma arbitraria y con un propósito sancionatorio por no haber cumplido con su exigencia relativa al conteo de las bolsas de los líquidos del tratamiento. Al haberle negado el suministro de los medicamentos que requiere para la diálisis peritoneal, el accionante estima que el médico está poniendo en peligro su vida.
"Ese nuevo tratamiento - dice el accionante - consiste en someterme a utilizar la dialisadora lavarme la sangre y me obligaría a estar en la clínica cada tres días, andar con acompañante y desestabilizaría toda mi vida y mis actividades pues estaría toda la vida conectado a una máquina a sabiendas que en el tratamiento nuevo es más riesgoso pues me desmejoraría la diálisis peritoneal, sabiendo también que tengo hermanos que han fallecido por causa de ese problema, siendo también un motivo por el cual yo como enfermo razono temerosamente a causa de la muerte de un hermano que murió en hemodiálisis y que lo trataba el Dr. M.."
El accionante teme que el tratamiento médico que se le ofrece en la Clínica San P.C. sea el resultado de la animadversión del médico M.S. contra él y no de un análisis científico y adecuado. En consecuencia, solicita al juez que se revise su caso o que se determine médicamente sí es conveniente que le cambien el tratamiento o si todo se debe, como el mismo expresa, a un "capricho del médico, como en actitud más bien de castigo por su comportamiento de no contar las bolsas".
Una vez instaurada la acción de tutela el juez 9 Penal del Circuito, mediante el oficio 0121 de 1993, solicitó al médico M.S. que expidiera la fórmula de autorización para que la Clínica San P.C. le suministrara al accionante los implementos y medicamentos requeridos para el tratamiento de diálisis peritoneal ambulatoria. No obstante este mandato, el médico incumplió con lo prescrito por considerar que existía una contraindicación médica que impedía aplicar dicho cambio.
La esposa del peticionario afirma que el cambio de tratamiento no se debió a las condiciones de salud de su esposo, sino al disgusto que el médico tuvo con aquél. En su opinión, la valoración carece de veracidad y su marido no tiene ninguna anormalidad mental. Dijo también que la decisión de médico afecta gravemente su estabilidad familiar, debido a que el tratamiento de hemodiálisis requiere de mayores esfuerzos económicos y ocasiona dificultades prácticas.
De otra parte, el médico J.E.M.S. señaló que su decisión de cambiar el tratamiento estuvo fundada exclusivamente en el interés de su paciente. El incumplimiento reiterado de las prescripciones médicas propias de la diálisis peritoneal, ocasionó el desmejoramiento del enfermo; de allí la necesidad de un cambio de tratamiento.
"La razón de ser de la contraindicación - explica M.S. - es que las personas con trastornos siquiátricos de éste tipo tienen conductas que pueden poner en peligro su propia vida, como lo hizo varias veces este paciente y una de las responsabilidades médicas es velar por la salud y el bienestar de los pacientes"
El Juez de primera instancia solicitó dictamen técnico al Grupo Clínico Forense del Instituto de Medicina Legal sobre la existencia de una contraindicación para el tratamiento de diálisis peritoneal en el caso del paciente L.A..
El Juzgado 9° Penal del Circuito, en sentencia de 17 de febrero de 1994, resolvió tutelar el derecho reclamado por el peticionario, con base en los siguientes fundamentos.
10.1. Al exigir que su paciente contara delante suyo el número de bolsas utilizadas en el tratamiento, M.S. actuó de manera contraria al principio fundamental de la dignidad humana.
10.6. El Juez ordenó a la Clínica San P.C. que suministrara al accionante los implementos y medicamentos que requería para el tratamiento de diálisis peritoneal y, además, que tomara las decisiones necesarias para que fuese tratado por un médico diferente del Dr. M.S..
De otra parte, el fallo condena el incumplimiento del Dr. M.S. a la orden preventiva impartida inicialmente por el juzgado y, en consecuencia, ordena proceder conforme al Art. 52 del Decreto 2591 de 1991.
Finalmente, ordena compulsar copias al Tribunal Nacional de Etica Médica, relativas a las actuaciones del médico M.S., del psiquiatra H.M.R. y de la psicóloga C. Posada Campo.
El Instituto de Seguros Sociales-Clínica San P.C. impugnó el fallo proferido por el Juzgado 9° Penal del Circuito con base en los siguientes argumentos:
11.1. El médico M.S. obró con el deber y la pericia que le exigen las normas médicas. El cambio de tratamiento no se debió a un conflicto personal, sino a la existencia de una contraindicación médica, tanto por las características del peritoneo como por el estado de salud mental del paciente.
La Sala Penal del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá confirmó el fallo de primera instancia, mediante sentencia del 7 de abril de 1994, con base en los siguientes argumentos.
También se oficia a la Dirección del Instituto de los Seguros Sociales para que disponga de una estricta vigilancia sobre el servicio de Nefrología de la Clínica San P.C., concretamente respecto del tratamiento del accionante.
12.6. De igual manera, el fallo ordena al Juzgado compulsar copias a la Fiscalía General de la Nación para que se investigue penalmente el comportamiento del psiquiatra H.M.R., de la sicóloga C.P.C. y del médico J.E.M.S..
Al expediente fue allegado un escrito proveniente del Instituto de Seguros Sociales dirigido a los Magistrados de la Corte. En este documento se exponen los siguientes argumentos en contra de la sentencia proferida por el Tribunal.
De otra parte el médico M.S. dirigió un escrito a la Corte en donde pone de presente los siguientes puntos.
La Sala Tercera de Revisión Constitucional decidió decretar la práctica de una última prueba siquiátrica a cargo de un experto nombrado por el Instituto de Medicina Legal y diferente de aquél que llevó a cabo la prueba anterior. En Dicha prueba se pidió determinar si el peticionario "padece de 'trastorno antisocial de personalidad ' y si puede o no manifestar libremente su consentimiento para escoger entre los tratamientos previstos para su enfermedad, en este caso entre la diálisis peritoneal y la hemodiálisis".
"Se trata de un hombre adulto, quien ingresa por sus propios medios al consultorio; alerta; orientado en tiempo, persona y espacio. Afecto de fondo depresivo, adecuadamente modulado. Lenguaje de expresión y comprensión sin alteraciones. Pensamiento lógico sin evidencia de ideación delirante. No alteraciones sensoperceptivas. Memoria conservada. Inteligencia impresiona como promedio. Conducta motora sin alteraciones. Juicio y raciocinio sin alteración. Introspección y prospección presentes".
El actor, a su juicio, es "un hombre que presenta estabilidad afectiva social y laboral sin que se encuentren elementos desadaptativos a lo largo de su vida, que nos indiquen un trastorno antisocial de personalidad".
Los hechos planteados en los antecedentes ponen de manifiesto los detalles de la querella entre el peticionario y su médico, así como su incidencia perturbadora en la relación clínica establecida inicialmente. La desconfianza recíproca de ambos individuos terminó minando las bases de su comunicación hasta conducir a la instauración de la acción de tutela por parte del paciente.
El altercado con el médico ocasionó una pérdida de la credibilidad del peticionario respecto del tratamiento, lo cual explica su decisión de instaurar la acción judicial contra aquél. Su percepción del problema puede ser expresada en cierta medida como una falta de seguridad sobre la conveniencia o inconveniencia de las decisiones tomadas por el médico, luego de la disputa acaecida a raíz del conteo de las bolsas utilizadas para mantener el líquido empleado para la diálisis. Frente a la posibilidad de que la disputa con el galeno hubiese tenido incidencia en la decisión de variar el tratamiento, el peticionario sintió temor y por ello interpuso la tutela como un mecanismo encaminado a evitar un daño. Por eso su solicitud judicial estuvo dirigida a la revisión de su caso, de tal manera que se estableciera sí la decisión del médico fue tomada, como el mismo lo señala, "por capricho como actitud más bien de castigo por su comportamiento de no contar las bolsas".
El médico, por su parte, también adoptó una postura cuyo elemento determinante provino del enfrentamiento personal con su paciente, el cual, lo explica como un resultado de los trastornos sicológicos que afectan al enfermo y que fueron confirmados por especialistas en la materia. El médico estimó que el paciente no se encontraba en capacidad mental para poder continuar con el tratamiento de diálisis. Carecía entonces del juicio suficiente para poder consentir libremente por un tipo específico de tratamiento.
Con base en estos supuestos, el problema jurídico cuya solución se demanda de esta corporación requiere de la elucidación de los siguientes interrogantes: ¿estaba o no el peticionario en condiciones síquicas de manifestar su voluntad sobre el tratamiento?. El problema de la libertad que subyace en esta pregunta pone en evidencia la relevancia constitucional del asunto planteado por el peticionario.
El Estado psíquico del peticionario
El informe siquiátrico proveniente del Instituto de los Seguros Sociales consideró que el paciente sufría "trastorno de la personalidad, en el que existe una historia de conducta antisocial, que va de leve a grave y que es continua y crónica, en la que se violan los derechos de los demás".
El contenido de este informe fue desvirtuado por el concepto presentado por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, solicitado por la Sala Penal del Tribunal Superior de Bogotá. En dicho informe se indica que "no se encuentran antecedentes de patología mental ni de comportamiento o manifestaciones desadaptativas que indiquen un 'trastorno antisocial' o algún otro trastorno de personalidad (...) que constituyan contraindicación siquiátrica para el tratamiento que ha venido recibiendo (diálisis peritoneal)".
La sentencia de la Sala Penal del Tribunal Superior de Santa Fe de Bogotá se apoyó en el informe presentado por medicina Legal para desconocer la validez del primer concepto siquiátrico.
La existencia de opiniones abiertamente contradictorias acerca del estado síquico del paciente, planteaba, por lo menos, un duda importante sobre la presunta incapacidad mental del peticionario para manifestar su voluntad en relación con el tratamiento.
Con el objeto de esclarecer la duda sobre el estado síquico del peticionario, la Sala de Revisión decretò la práctica de una nueva prueba siquiátrica. Allí se concluyó que el examinado no presentaba signos de enfermedad protuberante que hubiesen alterado sus facultades mentales o su capacidad de comprensión.
A continuación se estudiará el tema de la voluntad de los pacientes en la relación médica.
Autonomía y asistencia en la relación médica
Los manuales de ética médica y los textos de bioética coinciden en resaltar la importancia de la comunicación entre el médico y su paciente (ley 23 de 1981 art. 1-4). La curación es un fenómeno global y complejo que incluye aspectos físicos y síquicos. La profesionalización de la medicina ha conducido a una subestimación del elemento discursivo y simbólico de la relación clínica. La comunicación entre médico y paciente no sólo es importante desde el punto de vista del respeto de la dignidad humana, sino también desde la perspectiva terapéutica. El paciente necesita, además de querer la curación, creer en ella y en la capacidad de la medicina y de su agente para lograrla.
El bienestar físico del paciente ha constituido el objetivo esencial de la práctica médica tradicional. De acuerdo con este propósito, no siendo el enfermo depositario del saber necesario para curar la enfermedad, sus opiniones resultan indiferentes al momento de tomar las decisiones relativas a los medios curativos. Esta visión paternalista ha sido puesta en tela de juicio en la última mitad del presente siglo, como consecuencia de la trascendencia adquirida por los valores de la autonomía personal, la autodeterminación y la dignidad.
En términos generales, toda persona tiene derecho a tomar decisiones que determinen el curso de su vida. Esta posibilidad es una manifestación del principio general de libertad, consagrado en la Carta de derechos como uno de los postulados esenciales del ordenamiento político constitucional (C.P. arts. 13, 16 y 28). Del principio general de libertad emana el derecho específico de la autonomía del paciente que le permite tomar decisiones relativas a su salud.
La posición autonomista aboga por el respeto de las decisiones personales incluso cuando se toman de manera imprudente o en perjuicio de la salud. Esta perspectiva considera peligrosa la posibilidad de reservar un derecho de intervención en aquellos eventos en los cuales el médico piensa que el paciente ha tomado la opción equivocada. El principio de autonomía permanece incólume aún cuando la persona elige de manera consciente un camino que no conduce al beneficio de su mejor interés. Esto es lo que en filosofía se conoce como "voluntad débil". El derecho de los fumadores, por ejemplo, se funda en este tipo de justificación. No obstante la certeza del mal que produce el consumo de cigarrillo, se supone que el valor de la autonomía está por encima del perjuicio que pueda derivarse de la opción escogida.
Reconocer el derecho individual de autonomía - dice R.D. - hace posible la auto-creación. Permite que cada uno de nosotros seamos responsables de formar nuestras vidas de acuerdo con nuestra personalidad, coherente o incoherente, pero distintiva. Nos permite guiar nuestras vidas en vez de ser guiados para que cada uno de nosotros podamos ser lo que deseamos ser. Permitimos que una persona escoja la muerte en lugar de una amputación, o una transfusión, sí ese es su deseo informado, porque reconocemos su derecho a una vida estructurada de acuerdo con sus propios valores.
Esta visión autonomista no asume la idea según la cual las personas competentes para decidir siempre optarán por valores consistentes con sus intereses o creencias. Reconoce, en cambio, el hecho de que, con frecuencia, las personas toman decisiones que reflejan su debilidad, indecisión, capricho, o simple irracionalidad. De esta manera, se independiza el valor de la autonomía de las consecuencias que produce su ejercicio en una situación específica.
La perspectiva paternalista tradicional objetiviza al paciente y subordina su libertad al aparato eficientista hospitalario. El desarrollo de la tecnología y la capacidad de prolongar la vida por medio de la implantación de máquinas que sustituyen funciones vitales, pone en evidencia los peligros de este tipo de concepción. El célebre caso de la niña A.K.Q., presentado en los Estados Unidos, cuya vida biológica fue prolongada artificialmente durante años, no obstante su muerte cerebral, es un buen ejemplo para mostrar la incapacidad e inutilidad de una perspectiva exclusivamente asistencialista.
De otra parte, una visión únicamente autonomista también presenta inconvenientes. Ella puede reducir la relación médico-paciente a un contrato, más que a una relación fiduciaria o de mutua colaboración. También puede conducir a un exceso de individualismo y a una exaltación de la privacidad, en detrimento de la obligación del médico de curar al paciente. Todas estas cuestiones plantean limitaciones serias a la posición autonomista.
El concepto de autonomía está íntimamente ligado al consentimiento del paciente. Para poner en evidencia esta relación basta con plantear algunas preguntas relativas a la competencia o incompetencia del paciente para manifestar su voluntad. ¿Qué sucede cuando el enfermo no se encuentra en condiciones de expresar su deseo ?. Aparece aquí toda la discusión contemporánea sobre la eutanasia pasiva. Más aún, ¿qué debe hacer el médico en aquellos casos en los cuales la opinión del paciente se encuentra viciada por prejuicios, dogmatismos o ignorancia ?. ¿Cómo obrar con los niños?. ¿Qué actitud debe tomar el médico frente a situaciones que afectan la salud pública?. A continuación se estudia el problema específico del consentimiento.
La bioética constata un acuerdo sobre algunos puntos esenciales relativos al tratamiento y al ejercicio médico. En cuanto a lo primero, se considera que todo tratamiento, aún el más elemental, debe hacerse con el consentimiento del paciente. Existen, sin embargo, tres casos en los cuales se presenta una excepción a esta regla: 1) cuando el estado mental del paciente no es normal; 2) cuando el paciente se encuentra en estado de inconsciencia y 3) cuando el paciente es menor de edad.
La efectividad del principio de autonomía está ligada al consentimiento informado. La medicina no debe exponer a una persona a un tratamiento que conlleve un riesgo importante para su salud, sin que previamente se haya proporcionado información adecuada sobre las implicaciones de la intervención médica y, como consecuencia de ello, se haya obtenido su consentimiento.
En esta materia se presenta una dificultad adicional que consiste en saber bajo qué criterio general debe juzgarse la información, con el objeto de determinar, por ejemplo, hasta qué punto el médico está obligado a divulgar ciertos detalles que pueden causar perjuicio en el estado anímico y físico del paciente. Resulta temerario formular una pauta de conducta objetiva que pueda ser seguida en todos los casos posibles. La información que el médico debe trasmitir al paciente es un elemento para ser considerado dentro de un conjunto de ingredientes que hacen parte de la relación médico-paciente.
La información que el médico está obligado a trasmitir a su paciente tiene la naturaleza normativa de un principio. No se trata de una norma que sólo puede ser cumplida o no, sino más bien de un mandato que ordena que algo sea realizado en la mayor medida posible dentro de las posibilidades jurídicas y fácticas existentes. La fuerza normativa de este principio se logra por intermedio de la ponderación y adecuación con otros principios y reglas que entran en pugna al momento de resolver el caso concreto. El elemento fáctico es fundamental para determinar el alcance de la norma depositaria del principio.
La fuerza normativa de los principios constitucionales ha sido estudiada por la Corte en su sentencia T-406 de 1992. Allí se hace alusión, en términos de eficacia, a la necesidad de ponderar y aplicar los principios de acuerdo con las condiciones fácticas específicas.
Los principios fundamentales del Estado son una pauta de interpretación ineludible por la simple razón de que son parte de la Constitución misma y están dotados de toda la fuerza normativa que les otorga el artículo cuarto del texto fundamental. Sin embargo, no siempre son suficientes por sí solos para determinar la solución necesaria en un caso concreto. No obstante el hecho de poseer valor normativo, siguen teniendo un carácter general y por lo tanto una textura abierta, lo cual, en ocasiones, limita la eficacia directa de los mismos. En estos casos se trata de un problema relativo a la eficacia más o menos directa de los principios y no a un asunto relacionado con su falta de fuerza normativa.
El problema planteado por la autonomía debe ser resuelto con base en un mecanismo de ponderación y no como una regla que simplemente se aplica o no al caso concreto. Para ello será necesario partir de la consagración constitucional de este principio (autonomía), hasta relacionarlo con el caso sub judice.
El Estado no es ajeno al desenlace de la controversia bioética entre paternalistas y autonomistas. En ella toman parte diversos intereses amparados constitucionalmente. De un lado, se protege la salud de la población por medio del acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud (C.P. arts. 49) así como de la prioridad del gasto público social y, del otro, se consagra el principio de la dignidad humana (C.P. art. 1), se prohiben los tratos crueles, inhumanos o degradantes (C.P. art. 11) y se establecen los principios de la autodeterminación (C.P. art. 16) y de la libertad (C.P art. 28).
De otra parte, la ley 23 de 1981 (Código de Etica Médica) tiene en cuenta el valor de la autonomía en su artículo 1-1, cuando establece que:
La medicina es una profesión que tiene como fin cuidar de la salud del hombre y propender por la prevención de las enfermedades, el perfeccionamiento de la especie humana y el mejoramiento de los patrones de vida de la colectividad, sin distingos de nacionalidad, ni de orden económico-social, racial, político o religioso. El respeto por la vida y los fueros de la persona humana constituyen su esencia espiritual. Por consiguiente, el ejercicio de la medicina tiene implicaciones humanísticas que le son inherentes
En síntesis, la obligación de informar al paciente, considerada como principio adscrito constitucionalmente al principio de la protección de la autonomía (C.P. arts. 16 y 28) no debe ser apreciada con independencia de otros valores que participan en la relación médica, tales como la finalidad curativa de la medicina (Ley 23 de 1991 art. 1), la dignidad y autonomía de la profesión médica (C.P. arts. 16, 25 y 26). Así, valga la ilustración, de manera similar a cómo la mentira piadosa puede ser una excepción a la regla que prohibe mentir, la retención de información por motivos de dignidad humana puede estar justificada en ciertos casos. A continuación se retoma el hilo argumentativo planteado inicialmente por la polémica entre autonomía y asistencia
La tensión entre curación y autodeterminación no puede ser resuelta de manera objetiva y apriori. La gran complejidad de los casos concretos no permite una generalización a partir de reglas comunes. Es necesario entonces tener en cuenta diferencias esenciales entre los casos y establecer reglas para cada uno de ellos.
Una circunstancia especialmente relevante en el análisis casuístico es la referente al tipo de intervención médica que se lleva a cabo sobre el paciente. Desde un punto de vista tipológico se suele hacer la diferencia entre una intervención ordinaria, que no conlleva una mayor perturbación en el curso ordinario de las actividades del enfermo, y una intervención extraordinaria, que trae consigo una intromisión determinante en la vida del paciente.
En caso de presentarse una intervención de tipo ordinario, que no afecta esencialmente la autodeterminación del paciente, su consentimiento parece ser menos decisivo que en la primera situación estudiada, pero su importancia no es tan pobre como para considerar que puede ser indiferente respecto de la acción médica. Dicho en términos más concretos. Todo paciente tiene derecho a rehusar la aplicación de un determinado tratamiento sobre su cuerpo. Sin embargo, el hecho de no manifestarlo y de aceptar las prescripciones clínicas, es un indicio suficiente para considerar una aceptación tácita que puede bastar para que el médico proceda con su tratamiento.
En los dos casos restantes - caracterizados por la incapacidad para manifestar el consentimiento -, la doctrina internacional ha considerado que el médico debe acudir a los parientes del paciente antes de adelantar su tratamiento. Si bien esto es especialmente claro en el caso de intervenciones extraordinarias, tratándose de las ordinarias parece también recomendable el mismo recurso, teniendo en cuenta el hecho de que ningún consentimiento implícito puede ser deducido del silencio del paciente.
De otra parte, el juramento médico, consagrado como un deber en el artículo 2 de la ley 23 de 1981 exige "velar solícitamente y, ante todo, por la salud del paciente". Siendo así, el galeno también tiene derecho a rehusar un tratamiento que considera condenado al fracaso o que atenta contra sus concepciones morales. Así lo establece el literal c) del artículo 7 de la ley 23 de 1981. De no existir esta posibilidad, el médico, en ciertas circunstancias, se vería forzado a coadyuvar, por ejemplo, con el suicidio.
Las consideraciones que preceden, según las cuales la relación médica debe plantearse en términos de acuerdo, comunicación, colaboración y entendimiento, no solucionan todos las hipótesis fácticas posibles. ¿Qué sucede, por ejemplo en aquellos casos en los cuales, por circunstancias diversas, la relación aludida se enfrasca en una serie de desaveniencias que obstaculizan el logro de los objetivos médicos, como de hecho sucedió con el peticionario?.
La jurisprudencia constitucional sobre la materia
La Corte se ha ocupado en varias ocasiones de situaciones similares a las planteadas por el señor A.B.. En sentencia T-548 de 1992 (M.P.C.A.B., se ha dicho:
Tanto los peticionarios de la tutela, como el fallo del Juzgado Promiscuo del Circuito de Ituango Antioquia, desconocen el mandato constitucional del artículo 16, que reconoce el derecho al libre desarrollo de la personalidad "sin más limitaciones que las que imponen los derechos de los demás y el orden jurídico", en cuanto coartan la libertad que posee M.L.P.D. de decidir si se somete o no a un tratamiento médico y las modalidades del mismo, e interfieren indebidamente la potestad de autodeterminarse, conforme a su propio arbitrio dentro de los límites permitidos, en lo relativo a lo que a su juicio es más conveniente para preservar su salud y asegurar una especial calidad de vida (T-493 de 1993. M.P.A.B.C.)."
"La pregunta que la norma suscita, es obvia: ¿se trata de una pena (retaliación por haber delinquido) que se destina al sujeto activo de un delito, o de una medida humanitaria en beneficio de un enfermo? Si lo primero, la norma es inconstitucional, conforme al análisis que antes se ha hecho, pues no se compadece con nuestro ordenamiento básico la tipificación, como delictiva, de una conducta que, en sí misma, sólo incumbe a quien la observa y, en consecuencia, está sustraida a la forma de control normativo que llamamos derecho y más aún a un sistema jurídico respetuoso de la libertad y de la dignidad humana, como sin duda, lo es el nuestro. ¿O se tratará, tal vez, de una medida humanitaria encaminada a restituir la salud a quien padece una grave enfermedad? No hay duda, para la Corte, de que también bajo esta perspectiva, la disposición es abiertamente inconstitucional, pues cada quien es libre de decidir si es o no el caso de recuperar su salud. Ni siquiera bajo la vigencia de la Constitución anterior, menos pródiga y celosa de la protección de los derechos fundamentales de la persona, se consideraba que el Estado fuera el dueño de la vida de cada uno y, en armonía con ella, el Decreto 100 de 1980 (Código Penal) no consideraba la tentativa de suicidio como conducta delictual; mucho menos podría hacerse ahora esa consideración. Si yo soy dueño de mi vida, a fortiori soy libre de cuidar o no de mi salud cuyo deterioro lleva a la muerte que, lícitamente, yo puedo infligirme." (C-221 de 1994. M.P.C.G.D.)
"Téngase en cuenta que en esa norma se consagra la libertad "in nuce", porque cualquier tipo de libertad se reduce finalmente a ella. Es el reconocimiento de la persona como autónoma en tanto que digna (artículo 1o. de la C.P.), es decir, un fin en sí misma y no un medio para un fin, con capacidad plena de decidir sobre sus propios actos y, ante todo, sobre su propio destino. La primera consecuencia que se deriva de la autonomía, consiste en que es la propia persona (y no nadie por ella) quien debe darle sentido a su existencia y, en armonía con él, un rumbo. Si a la persona se le reconoce esa autonomía, no puede limitársela sino en la medida en que entra en conflicto con la autonomía ajena. J.R. en "A theory of justice" al sentar los fundamentos de una sociedad justa constituída por personas libres, formula, en primer lugar, el principio de libertad y lo hace en los siguientes términos: "Cada persona debe gozar de un ámbito de libertades tan amplio como sea posible, compatible con un ámbito igual de libertades de cada uno de los demás". Es decir: que es en función de la libertad de los demás y sólo de ella que se puede restringir mi libertad".
Análisis del caso sub iudice
Al inicio de las consideraciones de esta sentencia se plantearon dos problemas jurídicos. El primero de ellos fue formulado en los siguientes términos: ¿ estaba o no el peticionario en condiciones síquicas de manifestar su voluntad sobre el tratamiento ?. A continuación se responde en concreto a este interrogante.
De los elementos de juicio fácticos y jurídicos estudiados se deduce la existencia de una relación médica resquebrajada entre dos personas que gozaban de plena autonomía para manifestar su voluntad. Aparece aquí el segundo problema jurídico puesto de presente en la parte inicial de las consideraciones, y que se expresó de la siguiente manera: ¿en caso de disputa entre el médico y su paciente, debida al tipo de tratamiento que debe ser llevado a cabo, puede aquél decidir y prescribir el sistema que considere más adecuado, aún en aquellos casos en los cuales el enfermo no está de acuerdo con la decisión tomada?. Si se demuestra que la respuesta es negativa estaríamos en presencia de una violación, por parte del médico, de los derechos del paciente a la libertad y autonomía (C.P. art. 16y 28).
Si el médico se siente incapaz de relacionarse con un enfermo cuyo comportamiento presenta dificultades manifiestas, debe solicitar la ayuda de otro médico o simplemente renunciar al tratamiento, y, de ninguna manera, como sucedió en este caso, acentuar los motivos de la discrepancia por medio de la incomunicación, la humillación o la represalia.
Es posible que en algunas situaciones caracterizadas por la carencia de recursos, el paciente se vea en la imposibilidad de escoger otro médico diferente de aquel con el cual se presentó la desaveniencia aludida. Los servicios estatales de salud pueden, en ciertas situaciones, presentar estas dificultades. En este punto es importante señalar que la imposibilidad de escoger otro médico, debe conducir a un fortalecimiento del derecho del enfermo y no del médico. En otros términos, el deterioro de una relación médica que no puede disolverse debe resolverse de tal manera que no vulnere el principio de autonomía del paciente y no simplemente por la vía asistencialista.
La medicina no siempre cuenta con los beneficios de la objetividad propios de las ciencias exactas. Un médico competente puede tener discrepancias sobre el tratamiento adecuado no sólo con su paciente sino también con sus colegas. Lo esencial es que la falta de acuerdo permanezca en el plano teórico y no se convierta en un empeño personal. Una visión tendencialmente autonomista como la que se deduce de la moderna bioética y de los principios mismos de la Constitución Política debe soslayar el aspecto puramente técnico cuando este se encuentra en conflicto con el consentimiento del paciente. No se trata de un sometimiento del médico a la voluntad del paciente, sino más bien de establecer una relación de comunicación que se disuelve por falta de acuerdo y no por la imposición de la voluntad de una de las partes.
Las objeciones esgrimidas en este fallo contra el médico no tienen asidero en su competencia científica - por esta razón la decisión judicial de imponer un cambio de tratamiento no parece adecuada -, sino en la actitud exclusivamente asistencialista adoptada en un contexto de intervención extraordinaria.
El peticionario se encuentra involucrado en una relación en la cual ocupa una posición de inferioridad y subordinación respecto del médico. La actitud paternalista del galeno conduce a un sometimiento del paciente que justifica la procedencia de la tutela contra particulares, más aún cuando se trata de la protección del derecho a la autonomía en la prestación de un servicio público de salud, tal como lo establece el numeral 2 del artículo 42 del decreto 2591 de 1991.
Dos problemas jurídicos fueron resueltos durante las consideraciones del presente fallo. El primero se refería a la capacidad del peticionario para manifestar su voluntad y participar en la relación médica como persona dotada de plena autonomía. Respecto de este punto se anotó lo siguiente: a) El informe final del Instituto de Medicina Legal permite establecer la capacidad mental del peticionario para manifestar su voluntad y para asumir el tratamiento de Diálisis peritoneal; b) En aquellos casos en los cuales existe una contraindicación médica que simplemente afecta el resultado de un tratamiento, sin que lo anule o lo haga contraproducente, y que de otra parte, beneficia otros intereses del paciente no ponderables en términos de salud física, el consentimiento del paciente respecto de la posibilidad de seguir o no con el mencionado tratamiento adquiere total relevancia.
El segundo problema jurídico consistió en determinar el curso que debe seguir una relación médico-paciente deteriorada por desaveniencias temperamentales de una o de ambas partes. Al respecto se dijo lo siguiente: a) Se trata de una relación de confianza - no de autoridad - regida por los principios de la competencia científica del médico y de consentimiento del paciente. En caso de deterioro de la relación de confianza, ambas partes tienen derecho a deshacer el vínculo; b) en situación de intervención médica extraordinaria - como es el caso del peticionario - la autonomía del paciente adquiere una relevancia especial; cuando se presenta desacuerdo en dicho tipo de relación, el médico debe tener un especial cuidado en no desconocer el principio de autonomía; c) el médico - guiado por una visión exclusivamente asistencialista - adoptó actitudes autoritarias que vulneraron la autonomía y la dignidad del peticionario; no obstante, esta actitud proviene de una tradición médica demasiado orientada hacia el paternalismo y no de una intención malsana del médico y mucho menos de su incompetencia científica d) con dicha actitud, sin embargo, el médico violó el derecho a la autonomía y a la libertad, consagrados en la Carta de derechos (arts. 16 y 28).
PRIMERO.- CONFIRMAR parcialmente la sentencia del siete de abril de 1994 proferida por la Sala Penal del Tribunal Superior de Distrito Judicial de Santa Fe de Bogotá en el sentido de conceder la tutela instaurada contra los responsables del Instituto de los Seguros Sociales de la Clínica San P.C. (seccional Cundinamarca), y revocarla en relación con las órdenes impartidas por los jueces de instancia al médico tratante. En consecuencia, el peticionario tendrá derecho a elegir el tratamiento que más se ajuste a sus condiciones y, de otra parte, el médico podrá retirarse de la relación instaurada con su paciente en el evento de tener objeciones de fondo respecto de la decisión tomada por este último, en cuyo caso el Instituto de los Seguros Sociales designará otro médico para la atención del paciente. En todo caso, el Instituto de los Seguros Sociales deberá proveer los recursos, tanto médicos como asistenciales, que fueren necesarios para que el señor L.A.B. pueda recibir el tratamiento que elija.
Parto del supuesto de una reiterada jurisprudencia de la Corte en el sentido de que la acción de tutela es un mecanismo de defensa específicamente destinado a la salvaguarda de los derechos fundamentales cuando éstos sean objeto de violación o amenaza.
Salvo casos excepcionales, en los cuales pudiera probarse de manera incontrastable que mediante determinado tratamiento practicado a un paciente se lesiona o se pone en grave peligro su salud, su integridad personal o su vida, debe afirmarse que, no siendo el juez el sujeto profesionalmente indicado para descalificar las prescripciones médicas, mal puede ser admitida la tutela como procedimiento al cual se acoja un paciente para evadir el tratamiento que se le ha ordenado. Entre otras razones ello es así porque, sin necesidad de acudir al juez, si el enfermo no quiere tratarse, nadie puede obligarlo a ello, a menos que esté de por medio el interés general (Cfr. Salvamento de Voto a la Sentencia C-221 del 5 de mayo de 1994).
En el caso del que se ha ocupado la Sala, ésta ha afirmado que la orden judicial impartida no implica la imposición al médico de aplicar determinado tratamiento.
Allí se dice que "...el peticionario tendrá derecho a elegir el tratamiento que más se ajuste a sus condiciones" y que, en todo caso, "el Instituto de los Seguros Sociales deberá proveer los recursos, tanto médicos como asistenciales que fueren necesarios para que el señor L.A.B. pueda recibir el tratamiento que elija".
Como bien se dice en la sentencia, la relación que se establece entre el médico y el paciente es de confianza. Es ésta precisamente la que el fallo dice reivindicar a cambio de lo que denomina "actitud autoritaria" del tratante. Pero, por paradoja, la Sala ha estructurado su decisión en la existencia de la "visión exclusivamente asistencialista" adoptada por el facultativo y de "una tradición médica demasiado orientada hacia el paternalismo", conceptos éstos que -pese a la advertencia hecha en el fallo- descalifican el carácter objetivamente científico de la opción acogida por el tratante y, en consecuencia, destruyen la confianza en su dictamen.
Según el fallo, el médico violó los derechos del paciente a la autonomía y a la libertad.
No debe olvidarse que el artículo 83 de la Constitución Política hace prevalecer el principio de la buena fe, que ha de presumirse.
En la sentencia se reprocha al médico que haya impuesto a su paciente el conteo de las bolsas que contenían el líquido de la diálisis para la práctica del tratamiento inicial.
Dejo en claro que los argumentos expuestos no están enderezados a favorecer la impunidad del médico en aquellas conductas que impliquen faltas a la ética o atentado al ordenamiento jurídico. En cuanto a lo primero, existen tribunales especializados ante los cuales puede acudirse en demanda de control sobre los profesionales. Por cuanto hace a lo segundo, la jurisdicción penal ordinaria habrá de ocuparse en la sanción de los hechos punibles en que incurra un médico en el ejercicio de su actividad y, por otra parte, si ésta causa perjuicios al paciente, el sistema jurídico tiene previstas las vías indicadas para que el afectado exija el resarcimiento de aquéllos, previa determinación de la responsabilidad civil.
Sentencia de Corte Suprema de Justicia - Sala de Casación Penal nº 33286 de 20 de Enero de 2010