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Timestamp: 2019-09-17 01:01:41+00:00
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Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'arrêt ', 'art. 40', 'art. 39', 'arrêt ', 'art. 40', 'art. 40', 'art. 243', 'art. 247', 'art. 245', 'art. 246', 'art. 54', 'art. 233', 'art. 219', 'art. 7', 'ATF ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'in fine', 'art. 168', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 168']

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Assurances d’indemnités journalières : coordination satisfaisante avec l’AI et la LPP
Communiqué de presse du Conseil fédéral du 28.06.2017 consultable ici : http://bit.ly/2todig5
Le système de coordination entre les assurances d’indemnités journalières et les dispositions relatives à l’invalidité des 1er (AI) et 2e piliers (LPP) fonctionne aujourd’hui à satisfaction. Tel est le constat du Conseil fédéral dans son rapport en réponse à un postulat du Parlement, adopté lors de la séance du 28.06.2017.
Le Conseil fédéral tire un bilan positif de l’analyse du système actuel de coordination : il n’occasionne pratiquement pas d’insécurité pour les assurés. Dans son rapport, le Conseil fédéral s’est en outre penché sur la question d’une assurance obligatoire d’indemnités journalières en cas de maladie. Il s’avère que la couverture contre une perte de gain en cas de maladie, comme par ailleurs également en cas d’accident, est totale pour une grande partie des assurés, malgré l’absence d’une assurance obligatoire d’indemnités journalières. En conséquence, le Conseil fédéral ne voit actuellement pas de besoin d’agir à ce propos. Il a établi le rapport en réponse au postulat Nordmann (12.3087).
« Coordination entre les assurances d’indemnités journalières et les prestations du 1er et du 2e pilier – Rapport du Conseil fédéral donnant suite au postulat 12.3087 Nordmann du 7 mars 2012 » du 28.06.2017 : http://bit.ly/2u1e4NO
Postulat Nordmann 12.3087 « Etat de situation sur la couverture du revenu en cas de maladie » : http://bit.ly/2ts5SJM
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4A_643/2016 (f) du 07.04.2017 – Indemnité journalière LCA – Prétention frauduleuse – 40 LCA / Incapacité de travail d’une coiffeuse indépendante
16 mai 2017 admin	Laisser un commentaire
Arrêt du Tribunal fédéral 4A_643/2016 (f) du 07.04.2017
Consultable ici : http://bit.ly/2pXRndE
Indemnité journalière LCA – Prétention frauduleuse / 40 LCA
Incapacité de travail d’une coiffeuse indépendante
Assurée, coiffeuse indépendante, a conclu une assurance perte de gain en cas de maladie. Le début de l’assurance était fixé au 29.05.2012; le salaire annuel assuré s’élevait à 60’000 fr.
Le 06.11.2012, l’assurée a subi une opération de l’épaule gauche. Une incapacité totale de travail a été attestée médicalement dès cette date.
L’assureur a mandaté une agence de détectives privés afin de vérifier si l’assurée travaillait et montrait les signes d’une atteinte physique quelconque. Des surveillances ont été effectuées du 21.03.2013 au 23.03.2013; un rapport d’observation a été établi le 27.03.2013.
Par courrier du 17.04.2013, l’assureur a informé l’assurée qu’après contrôle de son revenu réel, le salaire annuel fixe déclaré à la signature du contrat (60’000 fr.) ne correspondait pas à la situation effective, le revenu moyen déterminant calculé sur les cinq dernières années de cotisations s’élevant à 35’366 fr. Il a été établi une nouvelle police, prenant effet au 01.04.2013 et mentionnant un salaire annuel de 40’000 fr.
A partir du 18.04.2013, l’assurée était en incapacité de travail à 90%.
Le 21.05.2013, l’assureur a mandaté une seconde entreprise de surveillance, qui a observé l’assurée les 24.05.2013 et 25.05.2013 et rendu son rapport d’enquête le 27.05.2013.
L’assureur a interrompu le versement des prestations dès le 01.05.2013 et a informé l’assurée qu’elle avait fait l’objet d’une surveillance, laquelle avait révélé une activité dans le salon de coiffure allant bien au-delà de la prescription médicale attestée. Les gestes observés ne montraient aucune gêne fonctionnelle et étaient en contradiction avec les limitations invoquées par l’assurée. L’assureur a annulé la police perte de gain maladie à la date du sinistre, à refuser toute prestation en lien avec cet événement et à réclamer le remboursement intégral des indemnités payées.
L’expert médical mandaté par l’assureur a examiné l’assurée le 16.05.2013. Il a précisé que, pour l’heure, l’incapacité de travail était justifiée dans la mesure où l’assurée ne pouvait pas passer le membre supérieur gauche au-dessus de l’horizontale et que son travail s’exerçait debout, membre supérieur en abduction la plupart du temps.
L’assureur a réclamé à l’assurée le remboursement de 37’029 fr.35, représentant l’addition des indemnités journalières versées à tort (24’843 fr.15), des frais de surveillance (6’235 fr.) et des frais extraordinaires liés aux recherches (8’000 fr.), moins la part de prime non absorbée (2’048 fr.80).
L’assurée a refusé de payer ce montant et contestait avoir exercé une activité de coiffeuse durant son incapacité de travail. Elle précisait n’avoir jamais caché s’être rendue parfois au salon de coiffure, en particulier pour maintenir le contact avec la clientèle.
Procédure cantonale (arrêt ATAS/802/2016 – consultable ici : http://bit.ly/2puVivH)
Par arrêt du 29.09.2016, la Chambre des assurances sociales a rejeté la demande principale, refusé la mainlevée de l’opposition à la poursuite et dit que le contrat d’assurance perte de gain maladie n’a pas été valablement résilié par l’assureur ; sur demande reconventionnelle, elle a condamné l’assureur à verser à l’assuré le montant de 14’628 fr.95 représentant les indemnités journalières du 01.05.2013 au 31.12.2013, prononcé la mainlevée définitive de l’opposition à due concurrence dans la poursuite et condamné l’assureur à verser à l’assurée la somme de 3’000 fr. à titre de dommages-intérêts.
A noter que, dans le cadre de l’appréciation des preuves, la cour cantonale a émis des doutes sur la fiabilité des rapports de détective à propos de certaines activités décrites, qui figuraient dans la synthèse des détectives mais non dans leurs observations détaillées et minutées.
L’art. 40 LCA définit la prétention frauduleuse. Il prévoit que si l’ayant droit ou son représentant, dans le but d’induire l’assureur en erreur, dissimule ou déclare inexactement des faits qui auraient exclu ou restreint l’obligation de l’assureur, ou si, dans le but d’induire l’assureur en erreur, il ne fait pas ou fait tardivement les communications que l’art. 39 LCA lui impose, l’assureur n’est pas lié par le contrat envers l’ayant droit. D’un point de vue objectif, la dissimulation ou la déclaration inexacte doit porter sur des faits qui sont propres à remettre en cause l’obligation même de l’assureur ou à influer sur son étendue; en d’autres termes, sur la base d’une communication correcte des faits, l’assureur verserait une prestation moins importante, voire n’aurait aucune prestation à verser. Ainsi en est-il lorsque l’ayant droit déclare un dommage plus étendu qu’en réalité, par exemple lorsque l’atteinte à la santé n’est pas aussi grave qu’annoncée. En plus, l’ayant droit doit, sur le plan subjectif, avoir l’intention de tromper. Il faut qu’il ait agi avec la conscience et la volonté d’induire l’assureur en erreur, afin d’obtenir une indemnisation plus élevée que celle à laquelle il a droit; peu importe à cet égard qu’il soit parvenu à ses fins (arrêt 4A_286/2016 du 29 août 2016 consid. 5.1.2 et les arrêts cités).
Dans le cas d’espèce, l’assurée, en incapacité de travail totale, puis à 90%, se rendait dans son salon de coiffure, sans respecter un horaire particulier; elle y passait du temps devant l’ordinateur, répondait au téléphone, prenait les rendez-vous, s’occupait de l’agenda et discutait avec la clientèle; elle n’exerçait aucune activité spécifique de coiffure. Les quelques tâches accessoires effectuées par l’assurée dans son salon incombaient en principe à l’employée qui la remplaçait, laquelle par ailleurs coiffait seule les clients. En outre, la cour cantonale a constaté que le médecin mandaté par l’assureur avait confirmé l’incapacité de travail invoquée par l’assurée, qui ne pouvait notamment pas lever le membre supérieur gauche au-dessus de l’horizontale et qui éprouvait toujours des douleurs. La cour cantonale a retenu qu’aucun des gestes observés par les détectives, y compris hors du salon de coiffure, n’impliquait de lever le bras gauche au-dessus de l’horizontale, ni de porter de charges plus lourdes que celles que l’assurée pouvait tenir sans douleur avec la main gauche.
L’activité de coiffeuse indépendante consiste essentiellement à coiffer les clients. Pendant la période où l’assurée a invoqué une incapacité de travail à 100% ou à 90%, elle n’a pas exercé une telle activité, ni effectué des gestes démontrant qu’elle était capable de coiffer. Comme la cour cantonale l’a bien vu, aucune déclaration mensongère ne saurait dès lors être imputée à l’assurée sur sa capacité à exercer l’activité de coiffure.
En ce qui concerne les tâches effectuées par l’assurée lorsqu’elle se trouvait au salon, la cour cantonale a jugé qu’elles étaient “très auxiliaires” au métier de coiffeuse indépendante et que l’assurée les avait assumées occasionnellement afin d’occuper son temps, et non dans un but lucratif puisqu’elles incombaient en principe à l’employée qui la remplaçait. Elle en a déduit que les activités en cause ne suffisaient pas pour exclure l’obligation de l’assureur ou pour en restreindre l’étendue, soit pour influer sur la capacité de travail de l’assurée. Une telle conclusion, niant une prétention frauduleuse sur le plan objectif, n’apparaît pas contraire aux principes déduits de l’art. 40 LCA.
Même à supposer que les activités accessoires reprochées à l’assurée soient pertinentes sur le plan objectif pour fixer le montant des indemnités journalières, la condition subjective de la prétention frauduleuse ne serait pas non plus réalisée en l’occurrence, comme la cour cantonale l’a jugé à bon droit. En effet, l’assurée pouvait penser de bonne foi que seule l’activité de coiffure, qu’elle n’était pas capable d’exercer, était déterminante pour le montant des indemnités journalières. De plus, lors d’un entretien avec l’assureur en avril 2013, l’assurée, qui ignorait la surveillance dont elle avait fait l’objet, n’a pas caché sa présence au salon de coiffure et les activités accessoires qu’il lui arrivait d’y exercer. On ne saurait dès lors conclure que l’assurée a, consciemment et volontairement, cherché à induire en erreur la recourante afin d’obtenir une prétention indue et, par là-même, eu l’intention de tromper exigée pour l’application de l’art. 40 LCA.
Arrêt 4A_643/2016 consultable ici : http://bit.ly/2pXRndE
Détective privéFraudeIJ LCAIndemnité journalièreJurisprudenceLCAPerte de gainSurveillance
4A_318/2016 (f) du 03.08.2016 – Expertise médicale privée – expertise mandatée par l’assureur LCA / Procédure – Renonciation à la tenue d’une audience publique – 219 CPC – 233 CPC
Arrêt du Tribunal fédéral 4A_318/2016 (f) du 03.08.2016
Consultable ici : http://bit.ly/2eHycjJ
Assurance individuelle d’indemnités journalières perte de gain LCA
Procédure – Renonciation à la tenue d’une audience publique – 219 CPC – 233 CPC
Expertise médicale privée – expertise mandatée par l’assureur LCA
Renonciation à la tenue d’une audience publique
En matière d’assurance complémentaire à l’assurance-maladie sociale, le juge statue selon les règles de la procédure civile simplifiée (art. 243 al. 2 let. f CPC); la maxime inquisitoire sociale est applicable (art. 247 al. 2 let. a CPC). Si la demande n’est pas motivée, le tribunal la notifie au défendeur et cite les parties aux débats; si la demande est motivée, le tribunal fixe un délai au défendeur pour se prononcer par écrit (art. 245 CPC). Lorsque les circonstances l’exigent, le tribunal peut tenir des audiences d’instruction (art. 246 al. 2 CPC).
Que la demande soit motivée ou non, le tribunal ne peut en principe pas rendre une décision sur le fond sans avoir tenu une audience de débats principaux (Hauptverhandlung), qui est en principe publique (art. 54 CPC). Le droit fondamental à la tenue d’une audience publique est ainsi assuré. Cela étant, les parties peuvent d’un commun accord renoncer aux débats principaux (art. 233 CPC par renvoi de l’art. 219 CPC). La loi ne prescrivant aucune forme, une renonciation par actes concluants n’est pas exclue. Dans la mesure toutefois où des droits fondamentaux sont en cause (droit d’être entendu; droit à la tenue d’une audience publique), une telle renonciation ne saurait être admise à la légère. En particulier, lorsqu’une partie n’est pas assistée par un avocat, le tribunal doit l’informer qu’il statuera sur le vu des écritures à moins qu’elle ne sollicite expressément une audience de débats dans un certain délai. Ces considérations valent spécialement pour les causes relatives à l’assurance complémentaire à l’assurance-maladie sociale, où le juge doit établir les faits d’office, et a fortiori lorsque la cause est jugée par une instance cantonale unique au sens de l’art. 7 CPC (ATF 140 III 450 consid. 3.2; arrêt 4A_627/2015 du 9 juin 2016 consid 2.2).
Une renonciation par actes concluants aux débats principaux doit être admise si les parties, représentées par des mandataires professionnels ou des collaborateurs de leur service juridique, ne requièrent pas expressément la tenue d’une audience de débats, après que la cour cantonale, dans le cadre de la procédure initiée par le dépôt de la demande, a recueilli les dernières observations des plaideurs (arrêt 4A_627/2015 du 9 juin 2016 déjà cité, consid 2.3).
En l’espèce, la cour cantonale, qui avait prié le psychiatre traitant de l’assuré de répondre à un questionnaire, a communiqué aux deux parties la réponse de ce praticien figurant dans un courrier du 08.02.2016, en les invitant à lui faire part de leurs remarques et à « joindre toutes pièces utiles ». L’assurance s’est déterminée le 01.03.2016, déclarant persister dans ses conclusions libératoires. L’assuré a maintenu ses conclusions en paiement dans une écriture du 04.03.2016 et a requis qu’une expertise psychiatrique soit ordonnée, mais pas la tenue de débats. Par courriers des 3 et 8 mars 2016, la cour cantonale a envoyé à chaque partie, pour information, copie de l’écriture de l’autre. Elle a statué sur le litige sur pièces, par arrêt du 24.03.2016.
Devant la Chambre des assurances sociales, l’assuré a agi par l’intermédiaire d’un avocat, alors que l’assurance était représentée par des membres de son service juridique, ayant achevé une formation en droit. Compte tenu de la manière dont la procédure s’est déroulée, l’assuré devait comprendre que l’autorité précitée, après avoir communiqué à chaque partie les dernières observations de son adversaire, allait trancher le litige sur le fond sans tenir d’audience publique. Comme dans l’affaire 4A_627/2015 du 9 juin 2016 susmentionnée, consid. 2.3 in fine, qui a été rendue dans un contexte similaire, il sied de retenir que les deux parties ont renoncé par actes concluants à une telle audience, dès l’instant où aucune d’elle n’en a requis la tenue dans ses dernières écritures.
Expertise médicale privée
Il est de jurisprudence qu’une expertise privée n’est pas un moyen de preuve au sens de l’art. 168 al. 1 CPC, mais qu’elle doit être assimilée aux allégués de la partie qui la produit (ATF 141 III 433 consid. 2.6 p. 437; 140 III 24 consid. 3.3.3 p. 29). Seules doivent être prouvées les allégations qui sont expressément contestées. Une telle contestation doit être suffisamment précise afin que l’on puisse déterminer quelles sont les allégations du demandeur qui sont contestées. En d’autres termes, la contestation doit être concrète à telle enseigne que la partie qui a allégué les faits sache quels sont ceux d’entre eux qu’il lui incombe de prouver. Le degré de la motivation d’une allégation exerce une influence sur le degré exigible de motivation d’une contestation. Plus détaillées sont certaines allégations de la partie qui a le fardeau de la preuve, plus concrètement la partie adverse doit expliquer quels sont au sein de celles-ci les éléments de fait qu’elle conteste. Le fardeau de la contestation ne saurait toutefois entraîner un renversement du fardeau de la preuve (ATF 141 III 433 consid. 2.6 p. 438 et les références).
Dans le cas présent, l’assurance a produit l’expertise privée du Dr B.__, comportant sept pages. Ce rapport détaillé permet de saisir le raisonnement de l’expert, qui l’a amené à considérer que l’assuré était en mesure de travailler en tout cas dès le 23.06.2015. Confronté à cette expertise privée, l’assuré s’est borné à la contester globalement par pli du 24.07.2015, déclarant n’être pas d’accord. Il a certes annexé un rapport de deux pages du Dr A.__, psychiatre qui le traite, lequel a nié une valeur probante suffisante au rapport de l’expert privé B.__, faute d’objectivité et de neutralité de ce dernier. Si le Dr A.__ relève des discordances entre le diagnostic posé par le Dr B.__ (trouble de l’adaptation avec réaction dépressive prolongée), les plaintes subjectives de l’assuré et la conclusion qu’il n’est pas incapable de travailler, le premier ne discute pas précisément les allégations figurant dans l’expertise privée. Autrement dit, la remise en cause des allégations factuelles contenues dans cette expertise demandée par l’assurance ne font pas l’objet d’une contestation motivée de l’assuré. De plus, le Dr A.__ ne s’est exprimé qu’après que son patient l’a sollicité, puisque ce dernier a joint le rapport dudit psychiatre à sa contestation globale du 24 juillet 2015.
Dans de telles circonstances, les allégations précises de l’expertise privée – contestées de manière globale – peuvent apporter la preuve de leur véracité si elles sont appuyées par des indices objectifs. Or, l’office de l’assurance-invalidité du canton de Genève a estimé, dans sa décision de refus de prestations du 02.12.2015, que la capacité de gain de l’assuré était entière depuis le 25.06.2015.
En conséquence, l’autorité cantonale n’a pas violé l’art. 168 CPC en retenant que l’expertise privée du Dr B.__ avait emporté sa conviction.
Arrêt 4A_318/2016 consultable ici : http://bit.ly/2eHycjJ
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