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Timestamp: 2018-01-23 16:43:38
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Matched Legal Cases: ['artículo 66', 'artículo 81', 'Artículo 19', 'Artículo 25', 'artículo 66', 'artículo 81', 'artículo 82']

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MEXICO GUIA DE USUARIO - PDF
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Ana Isabel Franco Ávila
1 Seguros Inbursa S.A. Grupo Financiero Inbursa UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MEXICO SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES PARA EL PERSONAL ACADÉMICO GUIA DE USUARIO 1 INTRODUCCIÓN 2 DEFINICIONES 3 COBERTURA BÁSICA 4 GASTOS CUBIERTOS 6 EXCLUSIONES A LA COBERTURA BÁSICA 7 GASTOS A CARGO DEL ASEGURADO 10 CLÁUSULAS GENERALES 12 COBERTURAS ADICIONALES 13 CLÁUSULAS OPCIONALES 14 QUÉ HACER EN CASO DE RECLAMACIÓN 18 TABULADOR DE HONORARIOS MÉDICOS 18 DIRECTORIO DE HOSPITALES 18 DIRECTORIO DE MÉDICOS 0
2 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MEXICO SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES PARA EL PERSONAL ACADÉMICO GUIA DE USUARIO VIGENCIA De las 12:00 horas del día 31 DE Agosto de 2014 a las 12:00 horas del día 31 de Agosto de 2016 INTRODUCCION A partir de este momento, usted se encuentra protegido por un Seguro de Gastos Médicos Mayores de SEGUROS INBURSA, S.A., GRUPO FINANCIERO INBURSA, empresa líder en el mercado y que forma parte de uno de los Grupos Financieros más importantes del país. Este seguro cuenta con un paquete de coberturas y servicios especialmente diseñadas por la UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO para beneficio de su población asegurada. Le sugerimos revise que la información de su póliza y credenciales sean los correctos, así como leer detenidamente las condiciones generales incluidas en la Guía del Usuario. En ella, encontrará información muy útil a la hora de hacer uso del seguro, tales como: Padecimientos Cubiertos y Períodos de Espera Deducibles y Coaseguros a aplicar Tabulador de Honorarios Médicos Red de Hospitales y Médicos en Convenio Le recomendamos también siempre llevar consigo la tarjeta, para agilizar su ingreso al Hospital. De la misma forma, verifique también que el hospital se encuentre en convenio. Ponemos a su disposición los siguientes teléfonos, donde con gusto le asesoraremos y proporcionaremos la información que necesite, las 24 horas del día los 365 días del año. Teléfono Sin costo dentro de la República Mexicana Teléfono Ciudad de México Para su mayor comodidad, podrá también acudir a nuestros Módulos de Servicio, instalado estratégicamente dentro de las instalaciones de la UNAM: Sucursal UNAM, TU Tienda UNAM Módulo AAPAUNAM Módulo Fes Zaragoza y Fes Cuautitlán Estos módulos de Atención y Servicio se encuentran disponibles en los siguientes horarios: Lunes a Viernes: De 9:00 a 18:00 hrs Sucursal UNAM, TU Tienda UNAM también sábados: De 9:00 a 15:00 hrs Así mismo, están a su disposición nuestras Oficinas Regionales, las cuales puede consultar a través de Página Web / UNAM, en nuestros Módulos de atención o en el área de Seguros de Gastos Médicos Mayores de la Dirección General de Personal de la UNAM a los teléfonos: Teléfono o
3 DEFINICIONES ACCIDENTE.- Un acontecimiento provocado por una causa externa, imprevista, fortuita y violenta que lesiona al asegurado ocasionándole daño(s) corporal(es). No se considera accidente cualquier lesión corporal o daño provocado intencionalmente por el asegurado. ENFERMEDAD.- Toda alteración en la salud del asegurado debida a causas internas o externas por las cuales amerite tratamiento médico y/o quirúrgico. Las alteraciones o enfermedades que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de las señaladas en este párrafo, de su tratamiento médico o quirúrgico, así como sus recurrencias o recaídas, complicaciones y secuelas, se considerarán como una misma enfermedad. ENFERMEDAD CRÓNICA.- Aquella de larga evolución que se desarrolla en forma lenta y progresiva y puede acompañarse de complicaciones en diversos aparatos y sistemas. ENFERMEDAD TERMINAL.- Aquella que se acompaña de manifestaciones clínicas de insuficiencia orgánica, de aparatos o sistemas. EMERGENCIA MÉDICA.- Cualquier enfermedad y/o accidente cubierto por esta póliza que pone en peligro la vida del Asegurado y/o la viabilidad de alguno de sus órganos, por la cual requiere atención médica inmediata, o bien aquel evento cuyos signos y/o síntomas previos al diagnóstico definitivo requieran atención médica inmediata. HONORARIOS MÉDICOS.- Pago que obtiene el profesional médico legalmente reconocido, por los servicios que presta a los Asegurados. HOSPITALIZACIÓN.- Estancia continua en una clínica, hospital o sanatorio, comprobable y justificada para la enfermedad o el accidente reclamado. El tiempo de estancia corre a partir del momento en que el Asegurado ingresa como paciente interno a la Institución. PAGO DIRECTO.- Sistema mediante el cual la Aseguradora realiza directamente el pago al prestador de servicios por la atención médica de enfermedades o accidentes cubiertos por la póliza. PERIODO DE BENEFICIO.- Es el límite de responsabilidad que la aseguradora tendrá al término de la vigencia de la póliza para todos los siniestros ocurridos dentro de la misma. Dicho periodo de beneficio será contado a partir de la fecha de erogación del primer gasto médico, por cada padecimiento o accidente cubierto por la póliza, y los gastos médicos podrán continuar sin importar la fecha de vencimiento de la póliza, de los plazos contratados y/o de los periodos cubiertos, mencionados en las presentes Bases de Licitación. Los gastos erogados por padecimientos o accidentes cubiertos se considerarán que ocurren en la fecha en que se recibe el servicio médico correspondiente o en la que se efectúen, de conformidad a lo señalado en el artículo 66 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro. PERÍODO DE ESPERA.- Tiempo ininterrumpido que debe transcurrir de vigencia continúa para cada Asegurado, a fin de que las enfermedades indicadas expresamente puedan ser cubiertas por el seguro. PRESTADORES DE SERVICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CON CONVENIO.- Se integra por los médicos, hospitales, laboratorios clínicos y gabinetes vinculados a la Aseguradora por convenios que integran la RED MÉDICA y HOSPITALARIA, que se incluyen en la GUIA DE USUARIO, y que tienen por objeto proporcionar a los Asegurados el servicio de pago directo de los gastos médicos cubiertos por la atención prestada por aquellos a los Asegurados. RECLAMACIÓN.- Procedimiento mediante el cual el Asegurado tramita ante la Aseguradora el pago derivado de los gastos erogados a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por la póliza. REEMBOLSO.- Pago de gastos erogados previamente por el Asegurado a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por la póliza. TABULADOR DE HONORARIOS MÉDICOS.- Lista detallada de procedimientos, que entrega la UNAM a los Licitantes, que especifica el monto máximo a pagar para cada enfermedad o accidente cubierto. Incluye honorarios médicos por consultas médicas, intervenciones quirúrgicas y tratamientos médicos. 2
4 OTROS SEGUROS.- Si las coberturas aseguradas de esta póliza estuvieran amparadas en todo o en parte por este u otros seguros, en esta o en otras compañías, las indemnizaciones pagaderas en total por todas las pólizas no excederán a los gastos reales incurridos y se liquidarán en proporción a los beneficios que cubra cada póliza de acuerdo al contenido de los artículos 100, 101 y 102 de Ley Sobre el Contrato de Seguro. COBERTURA BÁSICA UNAM 1 Límite máximo de responsabilidad que tiene la Aseguradora por cada asegurado a consecuencia de una enfermedad y/o accidente cubierto por la póliza, conforme a lo siguiente: a) $1 100, M.N. para el personal académico Emérito, para cada enfermedad y/o accidente cubierto por la póliza en territorio nacional, hasta agotar la suma asegurada, a excepción de reclamaciones por concepto de maternidad en cuyo caso la suma asegurada será de $100, M.N, por evento. Para enfermedades crónicas o terminales la suma asegurada total será de $1 200, M.N. Entendiéndose por enfermedad crónica y/o enfermedad terminal lo contemplado en el Capítulo de Definiciones. $ 850, M.N. para la población considerada en el concepto de elegibilidad como obligatoria: Personal académico de carrera de tiempo completo y profesores invitados o temporales con nivel y categoría equivalente a académico de tiempo completo que se encuentren vigentes en nómina. Funcionarios de Staff, Junta de Gobierno, y Directores Generales. Funcionarios. Secretarios Administrativos y/o Jefes de Unidad Administrativa. Taller Coreográfico. Grupo de Teatro Académicos adscritos a Ensenada, B.C., con cobertura internacional en el Estado de California, E.U.A. Becarios con cobertura internacional (*) Académicos Retirados de Tiempo Completo Para cada enfermedad y/o accidente cubierto por la póliza en territorio nacional, hasta agotar la suma asegurada, a excepción de reclamaciones por concepto de maternidad en cuyo caso la suma asegurada será de $100, M.N, por evento. Para enfermedades crónicas o terminales la suma asegurada total será de $950, M.N. En el caso de la cobertura de emergencia en el extranjero para el personal que sale comisionado por la UNAM, la suma asegurada será de $50, U.S.D. o el equivalente al tipo de cambio de la moneda del País de destino por comisión. Para el caso de cobertura amplia internacional (incluso maternidad) para el personal becario y sus beneficiarios, la suma asegurada será de $100, U.S.D. o el equivalente al tipo de cambio de la moneda del País de destino por vigencia. Para los investigadores de Ensenada, B.C. y sus beneficiarios, la cobertura internacional en el Estado de California, E.U.A., tendrá una suma asegurada de $50, U.S.D. por enfermedad y/o accidente cubierto por la póliza. El personal del taller coreográfico tendrá una suma asegurada adicional de $50, M.N. para gastos médicos menores, descritos en el concepto correspondiente. UNAM 2 Límite mínimo a cargo del asegurado por cada enfermedad y/o accidente cubierto por la póliza, y se aplicará al total de los gastos indemnizables conforme a lo siguiente: $250, M.N para la población académica de asignatura con 40 horas y asignatura con menos de 40 horas y personal académico retirado de asignatura, considerada en el concepto de elegibilidad como potestativa, para cada enfermedad y/o accidente cubierto por la póliza en territorio nacional, hasta agotar la suma asegurada, a excepción de reclamaciones por concepto de maternidad en cuyo caso la suma asegurada será de $100, M.N, por evento. Para enfermedades crónicas o terminales del titular la suma asegurada total será de $350, M.N En el caso de la cobertura de emergencia en el extranjero para el personal que sale comisionado por la UNAM, la suma asegurada será de $50, U.S.D. o el equivalente al tipo de cambio de la moneda del País de destino por comisión. Para el caso de cobertura amplia internacional (incluso maternidad) para el personal becario y sus beneficiarios, la suma asegurada será de $100, U.S.D. o el equivalente al tipo de cambio de la moneda del País de destino por vigencia. 3
5 Nota. Mismas condiciones y suma asegurada para las poblaciones aseguradas de: Confianza, Orquesta Filarmónica de la UNAM (sin dependientes), Personal de la Estación de la Gasolinera, Personal Académico Posdoctoral, y Personal de la Fundación UNAM En caso de que el cónyuge y/o compañero(a), tuvieran el carácter de titular, se les deberá reconocer sus derechos como titulares y/o beneficiarios simultáneamente. Quedan en la misma situación anterior los dependientes económicos reconocidos por ellos. La Suma Asegurada operará para cada padecimiento y/o enfermedad y/o accidente cubierto en la póliza, y se cubrirá hasta el periodo de beneficio señalado en el apartado de definiciones, así como por lo señalado por el artículo 81 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, lo que ocurra primero, sin importar que la vigencia de la póliza haya concluido. GASTOS CUBIERTOS Si como consecuencia de una enfermedad y/o accidente el asegurado incurriera en los gastos que a continuación se mencionan, la Aseguradora cubrirá el costo de los mismos y hasta por las Sumas Aseguradas, ajustándolos previamente a los límites y condiciones estipulados, siempre y cuando la póliza se encuentre en vigor para ese asegurado y el gasto se origine dentro del periodo de cobertura. UNAM 1 a) Todos los gastos de hospitalización, representados por cuarto privado estándar, alimentos del paciente, gastos inherentes al tratamiento médico y cama extra para un acompañante. b) Medicamentos adquiridos dentro y/o fuera del hospital, siempre y cuando sean prescritos por el médico tratante y se presente la factura de la farmacia acompañada de la receta correspondiente. c) Honorarios médicos por intervenciones quirúrgicas, tratamientos médicos y/o consultas médicas en hospital, sanatorio, consultorio y/o a domicilio, se pagarán considerando para cada procedimiento realizado, la Tabla de Honorarios Médicos presentada por la UNAM. En el caso de los honorarios del anestesiólogo, se pagarán hasta por un 30% de los honorarios tabulados para el cirujano. En el caso de ayudantía, se pagará hasta un 20% de los honorarios tabulados para el cirujano. d) Honorarios de enfermeras legalmente autorizadas para ejercer su profesión, siempre que sus servicios hayan sido prescritos por el médico tratante. El pago de honorarios estará sujeto a lo estipulado en la Tabla de Honorarios Médicos de la licitante ganadora. Para este concepto no se limitarán los períodos de atención, curación, recuperación y pago de Honorarios, hasta en tanto, el médico tratante lo determine. e) Gastos de ambulancia en territorio nacional y extranjero (en caso de tener cobertura en el extranjero), comprendidos dentro de éstos: terapia intensiva terrestre y aérea, ambulancia programada, traslado recurrente, entre otros. f) Sala de operaciones, de recuperación y curaciones, gastos de anestesia, transfusiones de sangre, plasma, sueros, soluciones y otras sustancias semejantes, gastos por consumo de oxígeno, terapia intensiva, intermedia y unidad de cuidados coronarios. g) Renta de equipo para recuperación o tratamiento. h) Todos los gastos de diagnóstico, análisis de laboratorio, estudios de rayos X, isótopos radiactivos, electrocardiogramas, ultrasonidos, electroencefalogramas y cualquier otro estudio indispensable para el tratamiento de una enfermedad o accidente cubierto por la póliza, siempre y cuando sean prescritos por el médico tratante y sean necesarios para elaborar el diagnóstico definitivo o determinar el tratamiento a seguir, de acuerdo al protocolo médico. i) Compra, renta o reposición de aparatos ortopédicos, marcapasos y prótesis externas o internas, que se requieran a causa de una enfermedad y/o accidente cubierto por la póliza. j) Gastos para efectuar el trasplante de órgano(s). Se incluyen pruebas e intervención del donador y del receptor, transportación del órgano, así como todos los gastos relacionados al donador. k) Tratamientos de radioterapia, inhalo terapia, fisioterapia, quimioterapia y otros semejantes. l) Intervenciones de nariz y/o senos paranasales sin período de espera como accidente con una valoración del médico dictaminador de la Aseguradora en un lapso no mayor de 3 hrs.; de no contarse con el dictamen dentro de ese período, se considerará procedente como accidente. Las tres horas inician tanto al ingreso al Hospital ya sea por reporte hospitalario o a través de Admisión del hospital. Como enfermedad, con un año de espera, previa valoración del tratamiento por un médico dictaminador de la aseguradora; siempre y cuando se traten de cirugías correctivas y funcionales, en ningún caso podrán ser estéticas. m) Gastos de maternidad, incluso para quienes se encuentren en el extranjero con cobertura amplia internacional (se excluyen hijas, aún las integrantes de la póliza para hijos mayores de 25 años). Considerados dentro de este evento, cesárea, parto normal, anormal, prematuro, aborto involuntario y todas las complicaciones del embarazo, para la titular, cónyuge o compañera, siempre y cuando haya tenido cobertura de maternidad al menos 10 meses antes del evento, con excepción del parto prematuro y aborto involuntario, donde se elimina el período de espera. 4
6 n) Gastos derivados de enfermedades congénitas, siempre y cuando el nacimiento haya ocurrido cuando el titular (padre o madre) tenga una antigüedad mínima de 10 meses en la póliza institucional al momento del nacimiento, o bien, el asegurado afectado hubiese estado asegurado en otra póliza desde su nacimiento. o) Tratamientos médicos o quirúrgicos de carácter reconstructivo (no estético) que sean indispensables a consecuencia de una enfermedad y/o accidente cubierto por la póliza. p) Tratamientos por afecciones cutáneas severas consideradas como padecimiento no estético, previa valoración del médico especialista y acompañada de estudios. q) Medicamentos no diseñados para el padecimiento primario pero que a criterio del médico tratante coadyuven en su tratamiento de manera correctiva o preventiva, acompañada de la receta del médico tratante. r) Tratamientos dentales, alveolares, gingivales u oculares que sean indispensables a consecuencia de un accidente cubierto por la póliza. s) Tratamientos oculares no previstos en el concepto de gastos no cubiertos en el caso de titulares con una antigüedad mínima de 10 años de servicio en la Institución. Incluye jubilados o retirados que habiendo cumplido con los 10 años de servicio, que no hayan perdido su antigüedad en la póliza Institucional, debidamente acreditada mediante escrito expedido por la Dirección General de Personal. t) Gastos médicos derivados de la práctica de buceo, alpinismo, paracaidismo, espeleología y rapel, con motivo de la actividad académica. u) Gastos por circuncisión si el asegurado tiene al menos 24 meses de antigüedad al momento de la intervención quirúrgica. v) Cataratas en el caso de titulares con una antigüedad mínima de 10 años de servicio en la Institución. Incluye jubilados o retirados que habiendo cumplido con los 10 años de servicio, que no hayan perdido su antigüedad en la póliza Institucional, debidamente acreditada mediante escrito expedido por la Dirección General de Personal. w) Emergencias en el extranjero para los titulares que viajan en comisión por la UNAM. Para aquellos titulares/o sus dependientes que viajen por motivos personales o de recreo la contratarán por su cuenta. x) Repatriación de restos y evacuación del país por emergencia médica en caso de contar con cobertura en el extranjero, mediante pago directo. y) Cobertura amplia internacional para el personal becario y sus beneficiarios, con el mismo beneficio de la póliza básica, con pago directo en el país de estancia, para hospitalizaciones y honorarios por intervenciones quirúrgicas. Podrá aplicarse también para el personal de asignatura, medio tiempo no incorporados a la póliza que sean becados por la UNAM, en cuyo caso será ésta quien pague la prima correspondiente. z) Cobertura amplia internacional, en el Estado de California, E.U.A. para los investigadores de Ensenada, B.C. y sus beneficiarios. aa) Cobertura para el personal de taller coreográfico de gastos médicos menores por la atención, en lo general derivados de su profesión, incluyendo acupunturistas, quiroprácticos, naturistas, vegetarianos. Para efectos de pago, se deberá presentar dicho recibo de honorarios que cumpla con los requisitos establecidos por las autoridades de la SHCP, no opera esta cobertura para los dependientes económicos de este tipo de personal. UNAM 2 a) Todos los gastos de hospitalización, representados por cuarto privado estándar, alimentos del paciente, gastos inherentes al tratamiento médico y cama extra para un acompañante. b) Medicamentos adquiridos dentro y/o fuera del hospital, siempre y cuando sean prescritos por el médico tratante y se presente la factura de la farmacia acompañada de la receta correspondiente. c) Honorarios médicos por intervenciones quirúrgicas, tratamientos médicos y/o consultas médicas en hospital, sanatorio, consultorio y/o a domicilio, se pagarán considerando para cada procedimiento realizado, la Tabla de Honorarios Médicos presentada por la UNAM. En el caso de los honorarios del anestesiólogo, se pagarán hasta por un 30% de los honorarios tabulados para el cirujano. En el caso de ayudantía, se pagará hasta un 20% de los honorarios tabulados para el cirujano. d) Honorarios de enfermeras legalmente autorizadas para ejercer su profesión, siempre que sus servicios hayan sido prescritos por el médico tratante. El pago de honorarios estará sujeto a lo estipulado en la Tabla de Honorarios Médicos de la licitante ganadora. Para este concepto no se limitarán los períodos de atención, curación, recuperación y pago de Honorarios, hasta en tanto, el médico tratante lo determine. e) Gastos de ambulancia en territorio nacional y extranjero (en caso de tener cobertura en el extranjero), comprendidos dentro de éstos: terapia intensiva terrestre y aérea, ambulancia programada, traslado recurrente, entre otros. f) Sala de operaciones, de recuperación y curaciones, gastos de anestesia, transfusiones de sangre, plasma, sueros, soluciones y otras sustancias semejantes, gastos por consumo de oxígeno, terapia intensiva, intermedia y unidad de cuidados coronarios. g) Renta de equipo para recuperación o tratamiento. h) Todos los gastos de diagnóstico, análisis de laboratorio, estudios de rayos X, isótopos radiactivos, electrocardiogramas, ultrasonidos, electroencefalogramas y cualquier otro estudio indispensable para el tratamiento de una enfermedad o accidente cubierto por la póliza, siempre y cuando sean prescritos por un médico en convenio o sean necesarios para elaborar el diagnóstico definitivo o determinar el tratamiento a seguir, de acuerdo al protocolo médico. i) Compra, renta o reposición de aparatos ortopédicos, marcapasos y prótesis externas o internas, que se requieran a causa de una enfermedad y/o accidente cubierto por la póliza. j) Gastos para efectuar el trasplante de órgano(s). Se incluyen pruebas e intervención del donador y del receptor, transportación del órgano, así como todos los gastos relacionados al donador. 5
7 k) Tratamientos de radioterapia, inhaloterapia, fisioterapia, quimioterapia y otros semejantes. l) Intervenciones de nariz y/o senos paranasales sin período de espera como accidente con una valoración del médico dictaminador de la Aseguradora en un lapso no mayor de 3 hrs.; de no contarse con el dictamen dentro de ese período, se considerará procedente como accidente. Las tres horas inician tanto al ingreso al Hospital ya sea por reporte hospitalario o a través de Admisión del hospital. Como enfermedad, con un año de espera, previa valoración del tratamiento por un médico dictaminador de la aseguradora; siempre y cuando se traten de cirugías correctivas y funcionales, en ningún caso podrán ser estéticas. m) Gastos de maternidad, incluso para quienes se encuentren en el extranjero con cobertura amplia internacional, (se excluyen hijas, aún las integrantes de la póliza para hijos mayores de 25 años) considerados dentro de este evento, cesárea, parto normal, anormal, prematuro, aborto involuntario y todas las complicaciones del embarazo, para la titular, cónyuge o compañera, siempre y cuando haya tenido cobertura de maternidad al menos 10 meses antes del evento, con excepción del parto prematuro y aborto involuntario, donde se elimina el período de espera. n) Gastos derivados de enfermedades congénitas, siempre y cuando el nacimiento haya ocurrido cuando el titular (padre o madre) tenga una antigüedad mínima de 10 meses en la póliza institucional al momento del nacimiento, o bien, el asegurado afectado hubiese estado asegurado en otra póliza desde su nacimiento. o) Tratamientos médicos o quirúrgicos de carácter reconstructivo (no estético) que sean indispensables a consecuencia de una enfermedad y/o accidente cubierto por la póliza. p) Tratamientos por afecciones cutáneas severas consideradas como padecimiento no estético, previa valoración del médico especialista y acompañada de estudios. q) Medicamentos no diseñados para el padecimiento primario pero que a criterio del médico tratante coadyuven en su tratamiento de manera correctiva o preventiva. r) Tratamientos dentales, alveolares, gingivales u oculares que sean indispensables a consecuencia de un accidente cubierto por la póliza. s) Tratamientos oculares no previstos en el concepto de gastos no cubiertos en caso de titulares con una antigüedad mínima de 10 años de servicios en la Institución. Incluye jubilados que habiendo cumplido con los 10 años de servicio, que no hayan perdido su antigüedad en la póliza Institucional, debidamente acreditada mediante escrito expedido por la Dirección General de Personal. t) Gastos médicos derivados de la práctica de buceo, alpinismo, paracaidismo, espeleología y rapel, con motivo de la actividad académica. u) Gastos por circuncisión si el asegurado tiene al menos 24 meses de antigüedad al momento de la intervención quirúrgica. v) Cataratas en el caso de titulares con una antigüedad mínima de 10 años de servicio en la Institución. Incluye jubilados que habiendo cumplido con los 10 años de servicio, que no hayan perdido su antigüedad en la póliza Institucional, debidamente acreditada mediante escrito expedido por la Dirección General de Personal. w) Emergencias en el extranjero para los titulares que viajan en comisión por la UNAM. x) Repatriación de restos y evacuación del país por emergencia médica en caso de contar con cobertura en el extranjero, mediante pago directo. y) Cobertura amplia internacional para el personal becario y sus beneficiarios, con el mismo beneficio de la póliza básica, con pago directo en el país de estancia, para hospitalizaciones y honorarios por intervenciones quirúrgicas. Podrá aplicarse también para el personal de asignatura, medio tiempo no incorporados a la póliza que sean becados por la UNAM, en cuyo caso será ésta quien pague la prima correspondiente. EXCLUSIONES A LA COBERTURA BÁSICA (UNAM 1 Y UNAM 2) Esta póliza NO CUBRE los conceptos que a continuación se enumeran: a) Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). b) Cataratas, cuando no se cumpla con el criterio establecido en gastos cubiertos. c) Acompañantes en el traslado del asegurado como paciente, ni la gestión administrativa en hospitales nacionales o extranjeros. d) Peluquería, barbería, pedicurista, así como la compra o alquiler de aparatos o servicios para comodidad personal. e) Tratamientos estéticos y de calvicie. f) Tratamientos dietéticos y de obesidad, a menos de que sean auxiliares para coadyuvar a la preservación de la salud del paciente, y como consecuencia de una enfermedad cubierta por la póliza. g) Cualquier complicación derivada o que pueda surgir durante o como consecuencia de un tratamiento médico o quirúrgico de padecimientos, lesiones, afecciones o intervenciones expresamente excluidas en este apartado. h) Curas de reposo, exámenes médicos o estudios de cualquier tipo para comprobar el estado de salud, ni check-up. i) Anteojos, lentes de contacto ni aparatos auditivos. j) La compra o renta de zapatos ortopédicos. k) Tratamientos dentales, alveolares, gingivales u oculares no indispensables según lo contemplado en Gastos Cubiertos. l) Tratamientos de infertilidad, esterilidad, control natal, ni cualquiera de sus complicaciones. 6
8 m) Gastos previos al parto, relacionados y realizados durante el período de gestación, excepto las complicaciones previstas en el inciso m) de gastos cubiertos. n) Miopía, presbiopía, hipermetropía y astigmatismo. o) Honorarios médicos cuando el médico sea familiar directo (padres, hermanos, hijos, cónyuge o compañero(a)) del asegurado. p) Tratamientos para corregir alteraciones del sueño, trastornos de la conducta, del aprendizaje y del lenguaje, enajenación mental, depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis o psicosis. Tampoco se cubren estudios o tratamientos psicológicos, psiquiátricos o psíquicos independientemente de sus orígenes o consecuencias. q) Tratamientos experimentales o de investigación. r) Accidentes derivados del alcoholismo y/o enfermedades derivadas de toxicomanía del asegurado. s) Enfermedades resultantes del intento de suicidio y/o mutilación voluntaria, aunque se hayan cometido en estado de enajenación mental. t) Enfermedades resultantes de actos delictivos intencionales cometidos por el asegurado, ni aquellos derivados de peleas en que el asegurado haya participado, siempre y cuando en estas últimas el asegurado haya sido el provocador. u) Enfermedades resultantes del servicio militar de cualquier clase, así como de la participación del asegurado en actos de guerra, insurrección, revolución o rebelión. v) Enfermedades resultantes de la práctica profesional de cualquier deporte. w) Enfermedades resultantes de la participación del Asegurado en competencias, entrenamientos, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad. Excepto competencias de tipo amateur. x) Enfermedades resultantes de la práctica de Box, Lucha Libre o Greco Romana, aun cuando se practiquen de manera amateur u ocasional. y) Lesiones que el asegurado sufra cuando viaje en cualquier vehículo de motor que participe en competencias, entrenamientos, carreras y/o pruebas de seguridad, resistencia o velocidad. z) Lesiones que el asegurado sufra cuando viaje en calidad de mecánico o miembro de la tripulación de cualquier tipo de aeronave. GASTOS A CARGO DEL ASEGURADO DEDUCIBLE Límite mínimo a cargo del asegurado por cada enfermedad y/o accidente cubierto por la póliza, y se aplicará al total de los gastos indemnizables conforme a lo siguiente: UNAM 1 a) $8, M.N. para el personal académico Emérito. b) $8, M.N. para la población considerada en el concepto de elegibilidad como obligatoria. c) $0.00 M.N. en los hospitales SEDE: en la Ciudad de México, Distrito Federal Hospital Ángeles Pedregal, Hospital Ángeles Metropolitano, Hospital Ángeles Lindavista, Hospital Español, Hospitales del Grupo Dalinde, Hospital San Ángel Inn Universidad. En el Estado de México: Star Médica Lomas Verdes, Star Médica Luna Parc en Cuautitlan Izcalli, y en las siguientes ciudades: Star Médica Querétaro, Qro., Hospital Ángeles en Morelia, Mich., y Hospital Ángeles en la ciudad León, Gto., Star Médica en Mérida, Yuc., Henry Dunant en Cuernavaca, Mor. y Hospital Velmar en Ensenada, B.C. De igual manera aplicará deducible $0.00 M.N. en accidentes, en emergencia médica cuando esta sea atendida indistintamente en hospitales sede o en del resto de los hospitales o médicos en convenio o aún en hospitales y/o médicos sin convenio que podrá ser en pago por rembolso, así mismo en gastos médicos menores de la cobertura adicional del personal de taller coreográfico; en la cobertura de emergencia en el extranjero y en la cobertura amplia internacional, para el personal becario y sus beneficiarios. Para la eliminación del deducible, es necesario que el total de los gastos procedentes sean superiores $ 8, para el personal académico emérito, y $ 8, para el personal académico de tiempo completo, profesores invitados o temporales, funcionarios, jefes de unidad administrativa, secretarios administrativos, becarios, taller coreográfico y Grupo de Teatro d) $12, M.N. personal emérito, por evento en el caso de maternidad. Para la presente cobertura aplicara deducible $0.00 M.N. para los casos atendidos en los Hospitales SEDE e) $9, M.N. para personal de UNAM 1, por evento en el caso de maternidad. Para la presente cobertura aplicara deducible $0.00 M.N. para los casos atendidos en los Hospitales SEDE f) $ M.N. por servicio de ambulancia. g) $ U.S.D. por vigencia en la cobertura amplia internacional para el personal becario y sus beneficiarios. h) $50.00 U.S.D. En la cobertura de emergencia en el extranjero. i) $ U.S.D. por padecimiento en la cobertura internacional en el Estado de California, E.U.A., para los investigadores de Ensenada, B.C. y sus beneficiarios. 7
9 UNAM 2 a) $2, M.N. por enfermedad cubierta en territorio nacional. b) $0.00 M.N. en los hospitales SEDE: en la Ciudad de México, Distrito Federal Hospital Ángeles Pedregal, Hospital Ángeles Metropolitano, Hospital Ángeles Lindavista, Hospital Español, Hospitales del Grupo Dalinde, Hospital San Ángel Inn Universidad. En el Estado de México: Star Médica Lomas Verdes, Star Médica Luna Parc en Cuautitlan Izcalli, y en las siguientes ciudades: Star Médica Querétaro, Qro., Hospital Ángeles, en Morelia, Mich., y Hospital Ángeles en la ciudad de León, Gto., Star Médica en Mérida, Yuc., Henry Dunant en Cuernavaca, Mor. y Hospital Velmar en Ensenada, B.C. De igual manera aplicará deducible $0.00 M.N. en accidentes, en emergencia médica cuando esta sea atendida indistintamente en hospitales sede o en del resto de los hospitales o médicos en convenio o aún en hospitales y/o médicos sin convenio que podrá ser en pago por rembolso, así mismo en la cobertura de emergencia en el extranjero y en la cobertura amplia internacional, para el personal becario y sus beneficiarios. Para la eliminación del deducible, es necesario que el total de los gastos procedentes sean superiores $2, M.N. c) $2, M.N. por evento en el caso de maternidad. Para la presente cobertura aplicara deducible $0.00 M.N. para los casos atendidos en los Hospitales SEDE d) $ M.N. por servicio de ambulancia. e) $ U.S.D. por vigencia en la cobertura amplia internacional para el personal becario y sus beneficiarios. f) $50.00 U.S.D. En la cobertura de emergencia en el extranjero COASEGURO UNAM 1 Porcentaje a cargo del asegurado que se aplica al monto total de gastos cubiertos por la póliza en cada reclamación, una vez descontado el deducible, de acuerdo a lo siguiente: a) 20% en hospitales fuera de convenio; 20% en cobertura internacional en el Estado de California, E.U.A., así como para los investigadores de Ensenada, B.C. y sus beneficiarios. b) 10% en ambulancia aérea. c) 15% en hospitales Ángeles, Médica Sur y ABC., excepto en el propuesto por la Convocante como sede d) 10% en hospitales con convenio. e) $0.00 M.N. en los hospitales SEDE: en la Ciudad de México, Distrito Federal Hospital Ángeles Pedregal, Hospital Ángeles Metropolitano, Hospital Ángeles Lindavista, Hospital Español, Hospitales del Grupo Dalinde. Hospital San Ángel Inn Universidad. En el Estado de México: Star Médica Lomas Verdes, Star Médica Luna Parc en Cuautitlan Izcalli, y en las siguientes ciudades: Star Médica Querétaro, Qro., Hospital Ángeles en Morelia, Mich., y Hospital Ángeles en la ciudad de León, Gto., Star Médica en Mérida, Yuc., Henry Dunant en Cuernavaca, Mor. y Hospital Velmar en Ensenada, B.C. De igual manera aplicará coaseguro $0.00 M.N. en accidentes, en emergencia médica cuando esta sea atendida indistintamente en hospitales sede o en del resto de los hospitales o médicos en convenio o aún en hospitales y/o médicos sin convenio que podrá se r en pago por rembolso, así mismo en gastos médicos menores de la cobertura adicional del personal de taller coreográfico; en la cobertura de emergencia en el extranjero y en la cobertura amplia internacional, para el personal becario y sus beneficiarios. UNAM 2 a) 20% en hospitales fuera de convenio. b) 10% en ambulancia aérea. c) 15% en hospitales Ángeles, Médica Sur y ABC., excepto en el propuesto por la Convocante como sede d) 10% en hospitales con convenio. e) $0.00 M.N. en los hospitales SEDE: en la Ciudad de México, Distrito Federal Hospital Ángeles Pedregal, Hospital Ángeles Metropolitano, Hospital Ángeles Lindavista, Hospital Español, Hospitales del Grupo Dálinde, Hospital San Ángel Inn Universidad. En el Estado de México: Star Médica Lomas Verdes, Star Médica Luna Parc en Cuautitlan Izcalli, y en las siguientes ciudades: Star Médica Querétaro, Qro., Hospital Ángeles, en Morelia, Mich., y Hospital Ángeles en la ciudad de León, Gto., Star Médica en Mérida, Yuc., y Henry Dunant en Cuernavaca, Mor. y Hospital Velmar en Ensenada, B.C. De igual manera aplicará el coaseguro $0.00 M.N. en accidentes, en emergencia médica cuando esta sea atendida indistintamente en hospitales sede o en del resto de los hospitales o médicos en convenio o aún en hospitales y/o médicos sin convenio que podrá ser en pago por rembolso, así mismo en la cobertura de emergencia en el extranjero y en la cobertura amplia internacional, para el personal becario y sus beneficiarios 8
10 Tabla de aplicación de deducible Hospital Población Accidente o Cualquier otro Maternidad asegurada emergencia padecimiento Hospitales sede Eméritos 0.00 UNAM UNAM Hospital y/o médico 0% en convenio Eméritos 8, , Hospital sin convenio y médico sin convenio (*) UNAM 1 8, , UNAM2 2, , (*) Pago por reembolso $ por servicio de ambulancia 100 USD Cobertura amplia internacional USD Cobertura de emergencia en el extranjero USD Por padecimiento en la cobertura internacional en el Estado de California, E.U.A. para Investigadores de Ensenada, B.C. Tabla de aplicación de coaseguro Hospital Accidente o emergencia Hospitales sede emergencia en el 0% extranjero y cobertura amplia internacional Hospitales Ángeles, Médica Sur y ABC, 0% 15% excepto los propuestos como sede Hospitales con 10% convenio, Ambulancia aérea 10% Cualquier otro padecimiento Hospital sin convenio y médico 20% sin convenio Nota. Los porcentajes de coaseguro aplican para toda población asegurada 9
11 CLÁUSULAS GENERALES CONTRATO.- La formalización del contrato anexo a estas bases, las condiciones establecidas en este anexo, las solicitudes, cuestionarios médicos, endosos que se agreguen, las tablas de honorarios médicos, así como las declaraciones escritas, proporcionadas por la UNAM y/o la Aseguradora, son prueba del Contrato de Seguro celebrado entre la UNAM y la Aseguradora. Todos los asegurados que se encuentren dados de alta en esta póliza, quedan amparados por este Contrato. MODIFICACIONES Y NOTIFICACIONES.- Las condiciones de la Convocante que serán las únicas en la póliza, las cláusulas y los endosos sólo podrán modificarse previo acuerdo entre el Contratante y la Aseguradora. Estas modificaciones deberán constar por escrito y estar debidamente registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (Artículo 19 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). En consecuencia, los agentes o cualquier otra persona que no esté expresamente autorizada por la UNAM y/o la Aseguradora, carecen de facultades para hacer modificaciones o concesiones. Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, la Convocante podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los 30 días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo, se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones (Artículo 25 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). Cualquier reclamación o notificación relacionada con el presente contrato de seguro deberá hacerse a la Aseguradora por escrito. CAMBIO DE CONTRATANTE.- Si hay cambio de Contratante, la Aseguradora podrá rescindir el Contrato en los siguientes 30 días contados a partir de la fecha de notificación, y sus obligaciones terminarán precisamente al cumplirse 30 días después de la fecha de notificación. La Aseguradora devolverá al Contratante la parte proporcional de prima que corresponda al tiempo no transcurrido de la vigencia inicialmente contratada. ALTAS.- Cualquier persona que cumpla con los requisitos establecidos en estas condiciones, en el rubro de elegibilidad, podrá ser incluida en la cobertura mediante solicitud del contratante y aceptación de la Aseguradora, conforme a las condiciones licitadas. En el caso de la población cuya incorporación es obligatoria (UNAM 1), el titular quedará cubierto a partir de la fecha de inicio del nombramiento que le otorga esta prestación y sus dependientes económicos, quedarán protegidos a partir de la fecha que indique el sello de la UNAM, esta población no estará sujeta a selección de riesgo y/o examen médico. Los hijos de los asegurados Titulares que nazcan dentro de la vigencia de la póliza, quedarán cubiertos desde el nacimiento, sin necesidad de presentar pruebas médicas y se dé aviso a más tardar a la fecha de renovación de la póliza. En caso de cambiar o dar de alta dependientes económicos, el titular deberá llenar el formato correspondiente en la Secretaría Administrativa o Unidad Administrativa de su dependencia de adscripción, en el Área de Gastos Médicos Mayores de la Dirección General de Personal de la UNAM o en el(los) Módulo(s) que la Aseguradora establecerá para dar atención a la comunidad universitaria. BAJAS.- Causarán baja de esta póliza aquellos asegurados que no cuenten con las características de elegibilidad y el beneficio cesará, en el caso de titulares, a partir de su baja o cambio de nombramiento en la Institución y en el caso de los dependientes económicos la baja será automática cuando se den los supuestos anteriores. El titular podrá dar de baja en cualquier tiempo a sus dependientes económicos, mediante solicitud escrita del titular, y el beneficio cesará a partir de la fecha que indique el sello de la UNAM. Los(as) hijos(as) al cumplir su 25 aniversario de edad serán dados de baja automáticamente de la póliza básica, pudiendo ser incorporados, previa solicitud del titular, en la póliza opcional para hijos mayores a 25 y hasta su aniversario 29 (en el cual causarán baja definitiva), siempre y cuando reúnan las características establecidas. EDAD.- Para efecto de esta póliza, no existe límite en la edad de aceptación de asegurados titulares, cónyuges o compañeros(as). En el caso de altas en la póliza de los(as) hijos(as), para la cobertura básica, la edad máxima de aceptación es de tres meses previos al aniversario número 25, cumplido el aniversario causará(n) baja, pudiendo contratar la cobertura adicional de hijos mayores de 25 hasta su aniversario 29. MONEDA.- Todos los pagos derivados de este contrato, tanto del asegurado como de la Aseguradora, serán en Moneda Nacional. Los gastos que se originen en el extranjero y que procedan conforme a las condiciones de este contrato, se reembolsarán de acuerdo con el tipo de cambio a la venta, estipulado por el Banco de México, vigente para la moneda y la fecha en que se eroguen dichos gastos. 10
12 OMISIONES O INEXACTAS DECLARACIONES.- Para el caso de la población cuya incorporación es potestativa, los asegurados tienen obligación de declarar por escrito a la Aseguradora, en la solicitud y cuestionarios médicos respectivos, los hechos importantes que conozcan o deban conocer al momento de emitir el Certificado correspondiente, que permitan a la Aseguradora apreciar el riesgo a cubrir. En caso de omisión o inexacta declaración por parte del asegurado al momento de llenar la solicitud y cuestionarios médicos respectivos, la Aseguradora podrá rescindir de pleno derecho el Certificado respectivo, aún cuando el hecho ocultado o mal informado no haya influido en la realización del siniestro (Artículos 8 y 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). Dicha rescisión no aplicará en aquellos casos en que la omisión o inexacta declaración se presente en la contratación de pólizas adicionales tales como jubilados, trabajadores retirados de la Institución e hijos mayores de 25 años así como de excesos de suma asegurada en los que la aseguradora ya tuviera conocimiento previo de padecimientos declarados en la contratación potestativa de la póliza básica. Los errores u omisiones tanto de la convocante como de la licitante, en ningún caso lesionarán los derechos o intereses de los asegurados, aceptando la Aseguradora las correcciones que la Convocante le efectúe por escrito, las primas se pagarán en el momento del ajuste, trimestral o final según se detecte el error o la omisión. En aquellos casos en que se trate de conceptos o elementos de redacción sujetos a interpretación por parte de la licitante, ésta conviene a que en todo caso, la interpretación será aquella que favorezca a los asegurados o a la convocante, según se trate. PRIMA.- La prima total de esta póliza es la suma de las primas de cada uno de los asegurados correspondientes con la prima por sexo y edad establecida en la oferta económica del Licitante ganador, considerando la edad alcanzada al 31 de agosto de La prima que corresponda pagar a la UNAM, la pagará contra la recepción del recibo correspondiente y la parte que les corresponda pagar a los asegurados Titulares podrán optar por el descuento por nómina o el pago de contado. Si el asegurado Titular no tiene capacidad de descuento y éste es rechazado, deberá pagar la parte que le corresponda de contado, o de lo contrario, se le dará de baja, previa comunicación escrita de la Aseguradora con el Asegurado Titular. PAGO DE RECLAMACIONES.- La Aseguradora NO pagará gasto alguno a instituciones de caridad, beneficencia o asistencia social que no exijan remuneración por sus servicios, ni a establecimientos que no expidan recibos con todos los requisitos fiscales. La Aseguradora sólo pagará los Honorarios de Médicos y Enfermeras titulados y legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión, siempre y cuando hayan participado activa y directamente en la curación o recuperación del asegurado. De igual manera, la Aseguradora sólo pagará los gastos de internación en sanatorios, hospitales o clínicas debidamente autorizados. Cuando en una misma sesión quirúrgica el Cirujano practique al asegurado dos o más operaciones en una misma región corporal, la Aseguradora pagará únicamente el importe de la mayor o una de ellas cuando las cantidades estipuladas sean iguales. Si el Cirujano practica en la misma sesión quirúrgica, otra intervención diferente a la principal en una región corporal distinta, los Honorarios de la segunda intervención se pagarán al 50% de lo estipulado en la Tabla de Honorarios Médicos. Cualquier otra intervención adicional a estas dos, queda automáticamente excluida. Si en la misma sesión quirúrgica se requiere de un cirujano de diferente especialidad. Se sumará un 25% adicional a lo tabulado para la cirugía principal. El monto resultante se repartirá equitativamente entre ambos equipos quirúrgicos, a excepción de los honorarios médicos del anestesiólogo que serán cubiertos hasta un máximo del 32% de lo tabulado originalmente para la cirugía principal. Si se requiere de otra intervención quirúrgica de diferente especialidad en la misma sesión, pero en una región corporal distinta, los Honorarios del segundo cirujano se cubrirán al 100% de lo estipulado en la Tabla de Honorarios Médicos. Si se requiere de una segunda intervención quirúrgica, se le dará tratamiento normal como si se tratara de otra afección, siempre que se realice después de transcurridas 24 horas de la primera intervención quirúrgica. Cuando sea necesaria la reconstrucción quirúrgica de varios elementos (neurorrafias, arteriorrafias, tenorrafias) en la misma sesión y por la misma incisión, se pagará el 50% del importe tabulado para la más elevada y el 25% del monto tabulado para las restantes. Cuando en una misma Intervención Quirúrgica se traten 2 enfermedades, de los cuales uno esté cubierto y el otro no, se pagará la reclamación de la siguiente manera: Honorarios Médicos: de acuerdo a lo estipulado para la enfermedad o accidente cubierto, en la Tabla de Honorarios Médicos. 11
13 Anestesiólogo, ayudantes, etc., de acuerdo a los porcentajes establecidos en el rubro de Gastos Cubiertos, para la enfermedad o accidente cubierto. Hospital: se pagará el 60% de la factura total. De conformidad a lo establecido en PAGO DE RECLAMACIONES, la Convocante NO permitirá bajo ninguna circunstancia la aplicación de penalizaciones por parte de la Licitante a cargo de las póliza. OTROS SEGUROS.- Si al momento de la reclamación las coberturas otorgadas en esta póliza estuvieran amparadas total o parcialmente por este u otros seguros, en esta u otras Aseguradoras, el asegurado no podrá recibir más del 100% de los gastos reales incurridos, sea por un seguro o por la suma de varios. Es obligación del asegurado presentar a la Aseguradora fotocopia de pagos, comprobantes y finiquito que le haya(n) expedido otra(s) Aseguradora(s) con relación al evento reclamado. PERIODO DE BENEFICIO.- Es el límite de responsabilidad que la aseguradora tendrá al término de la vigencia de la póliza para todos los siniestros ocurridos dentro de la misma. Dicho periodo de beneficio será contado a partir de la fecha de erogación del primer gasto médico, por cada padecimiento o accidente cubierto por la póliza, y los gastos médicos podrán continuar sin importar la fecha de vencimiento de la póliza, de los plazos contratados y/o de los periodos cubiertos, mencionados en las presentes Bases de Licitación. Los gastos erogados por padecimientos o accidentes cubiertos se considerarán que ocurren en la fecha en que se recibe el servicio médico correspondiente o en la que se efectúen, de conformidad a lo señalado en el artículo 66 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro. PRESCRIPCIÓN.- Todas las acciones que se deriven de este contrato de seguro, prescribirán en dos años, contados en los términos del artículo 81 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, desde la fecha del acontecimiento que les dio origen, salvo los casos de excepción consignados en el artículo 82 de la misma Ley. RENOVACIÓN O PRORROGA.- La UNAM, podrá solicitar una prórroga no superior a dos meses en las mismas Condiciones de la póliza contratada, quedando la Aseguradora obligada en este caso a otorgar dicha prórroga. La UNAM deberá pagar la prima vigente al momento de la renovación o prorroga. El recibo por el pago de la prima correspondiente, autorizado y expedido por la Aseguradora, será la prueba de renovación o prórroga para la UNAM. COMPETENCIA.- En caso de controversias, discrepancias o de interpretación en la aplicación de los términos y condiciones de la póliza, la Aseguradora se someterá a un procedimiento de conciliación ante la Contraloría de la UNAM, a fin de que a través de una amigable composición se busque llegar a un convenio conciliatorio. De no ser así, la UNAM y/o el asegurado podrán presentar su inconformidad ante la Comisión Nacional de Protección y Defensa de los Usuarios de los Servicios Financieros en sus oficinas centrales o delegaciones estatales y en caso de que ésta no sea designada árbitro, podrá acudir a los Tribunales Federales de la Ciudad de México, en los términos de la Ley. COBERTURAS ADICIONALES CLÁUSULA DE EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO Cobertura opcional de emergencia en el extranjero para el personal y beneficiarios que viajan en forma particular fuera del país, por períodos mensuales y hasta el término de la vigencia, con cargo total al asegurado, considerando una suma asegurada de $50, USD, con deducible de USD $ Por evento, sin coaseguro, cuya forma de pago de éste seguro opcional se hará por nómina o de contado. La UNAM tendrá la facultad de aplicar la presente cobertura al personal académico, funcionario y confianza no incorporados al contrato/póliza, que sean enviados al extranjero por la convocante, en cuyo caso será ésta, quien pague la prima correspondiente al titular. COBERTURA AMPLIA INTERNACIONAL PARA EL PERSONAL BECARIO Y SUS BENEFICIARIOS 12
14 Quedan cubiertos los Titulares que viajan al extranjero enviados por la UNAM (personal becado y/o sabático) en períodos mayores a 6 meses, siempre y cuando su salida del país sea notificada al Departamento de Seguros de la Dirección General de Personal. La cobertura en el extranjero opera con el mismo beneficio de la póliza básica con las siguientes condiciones: Para el caso de cobertura amplia internacional (incluso maternidad) para el personal becario y sus beneficiarios, la suma asegurada será de $100, U.S.D. o el equivalente al tipo de cambio de la moneda del País de destino por vigencia. (Aplica para UNAM 1 y UNAM 2) COBERTURA INTERNACIONAL EN EL ESTADO DE CALIFORNIA, E.U.A. PARA LOS INVESTIGADORES DE ENSENADA, B.C. Y SUS BENEFICIARIOS (UNAM 1) En caso de atenderse en el estado de California, E.U.A., se tiene el mismo beneficio de la cobertura básica con las Condiciones siguientes: Suma asegurada de $50, U.S.D. por enfermedad y/o accidente cubierto por la póliza. COBERTURA TALLER COREOGRÁFICO Cobertura para el personal de Taller coreográfico de gastos médicos menores por la atención, en lo general derivados de su profesión, incluyendo acupunturistas, quiroprácticos, naturistas, vegetarianos. Para efectos de pago, se deberá presentar dicho recibo de honorarios que cumpla con los requisitos establecidos por las autoridades de la SHCP. Suma asegurada adicional de $50, M.N. para gastos médicos menores. Para efectos de pago, se deberán presentar recibos de honorarios que cumplan con los requisitos establecidos por las autoridades de la SHCP y el trámite se realizará por medio de reembolso. CLÁUSULAS OPCIONALES COBERTURA OPCIONAL DE EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO Podrá otorgarse para el personal que en forma particular viaja fuera del país por un mes y hasta por 6 meses con o sin beneficiarios, con cargo total al Asegurado y pago de contado o descuento por nómina; con las siguientes condiciones: Suma asegurada será de $50, U.S.D. COBERTURA PARA LOS HIJOS DE 25 AÑOS DEPENDIENTES DE LOS TITULARES Seguro opcional con cargo total al asegurado, para otorgar la cobertura básica con las mismas condiciones, primas y tarifas, respetando la antigüedad alcanzada para los hijos mayores de 25 años y hasta el aniversario 29, siempre y cuando sean solteros, se encuentren estudiando y no perciban ingresos propios, la baja será automática a la fecha de su aniversario número 29, Con coberturas básicas de $250, para hijos dependientes de titulares de UNAM 2, y de $850, para hijos dependientes de titulares de la población de UNAM 1., así como de $1 100, para hijos dependientes de profesores eméritos. El titular de la póliza básica interesado en contratar esta cobertura adicional deberá adjuntar a la solicitud, carta o constancia de estudios vigentes de nivel medio superior, superior o mayores a estos niveles, de cualquier rama del conocimiento en planteles oficiales o reconocidos por las autoridades competentes. El pago de éste seguro opcional se hará por nómina o de contado. COBERTURA DE EXCESOS DE SUMA ASEGURADA Cobertura adicional, para aplicarse en territorio nacional, en rangos de $100, pesos desde $500, hasta $900, pesos adicionales a la suma asegurada básica contratada para padecimientos cubiertos por el contrato/póliza, cuyo primer gasto sea posterior a la contratación de ésta cobertura, respetando la antigüedad que se tenga en vigencias anteriores en ésta cobertura. 13
15 La prima de ésta cobertura será pagada en su totalidad por el asegurado, ya sea vía nómina o de contado. En caso de que el cónyuge y/o compañero(a), tuvieran el carácter de titular, se les deberá reconocer sus derechos como titulares y/o beneficiarios simultáneamente. Quedan en la misma situación anterior los dependientes económicos reconocidos por ellos. El presente reconocimiento será aplicable tanto para la población obligatoria como potestativa. En esta cobertura adicional a la básica no se aplicará el concepto de deducible. Las altas se podrán solicitar en cualquier momento durante la vigencia de la póliza, pero posterior a la incorporación en la póliza básica. El pago de la prima de esta cobertura, si el contratante desea descuento nominal, la convocante hará las retenciones y consecuentemente realizará el entero respectivo por este concepto. Cualquier otra forma de pago se realizará en el módulo de atención. COBERTURA PARA PERSONAL JUBILADO, PENSIONADO Y RETIRADO DE LA INSTITUCIÓN Cobertura adicional con cargo total al Asegurado con las mismas condiciones, primas y tarifas de este contrato/póliza, a través de pagos trimestrales al personal pensionado o jubilado que solicite su incorporación, o que ya estuviese asegurado. En todos los casos deberán contar con al menos cinco años de servicio a ésta, respetando la antigüedad que hayan generado en la póliza. Previa solicitud por escrito de la licitante a la convocante. Cobertura básica de $250, y $850, para esta población. Para la población de jubilados, pensionados o que se retiren de la institución que actualmente se encuentra en grupo al 31 de agosto de 2014, tendrán una suma asegurada básica similar a la tengan como personal activo, con las mismas condiciones, primas y tarifas que les corresponden a cada una de las poblaciones mencionadas en las partidas 1 y 2 No obstante el párrafo anterior, para la población de UNAM 1 que se jubile, pensione o retire de la institución, existirá la opción de disminuir la suma asegurada básica a la cantidad de $250, con las mismas condiciones y tarifas de esa población. La forma de pago será de conformidad con las necesidades del solicitante: contado, semestral, trimestral o nominal, en cuyo caso se hará el entero correspondiente al licitante adjudicado. Todos los trámites se realizarán en el módulo de atención. COBERTURA ADICIONAL DE UN PERÍODO DE BENEFICIO A partir de la vigencia de la nueva póliza de seguro de Gastos Médicos Mayores, , el personal asegurado podrá de manera potestativa contratar la potenciación de la suma asegurada, así como la cobertura de período de beneficio en sumas de $500,000.00, $850, y $1 100, que ampararían aquellos padecimientos que sean cubiertos por la póliza de Seguros Inbursa, S.A., cuyo primer gasto, signos o síntomas se presenten y/o sean reclamados dentro de su vigencia. El costo de este beneficio podrá ser consultado en los módulos de atención de la Aseguradora. QUÉ HACER EN CASO DE RECLAMACIÓN Usted cuenta ahora con la protección de Seguro de Gastos Médicos con Seguros Inbursa, S.A. Para que obtenga el máximo beneficio de su póliza y que nos dé la oportunidad de servirle con calidad y eficiencia, le pedimos que tome en cuenta lo siguiente: * LEA cuidadosamente la sección de condiciones de su póliza. Recuerde que en todo seguro de gastos médicos algunos padecimientos NO están cubiertos y otros REQUIEREN de un Período de Espera. Cerciórese de saber cuáles son unos y otros. Conozca los términos de deducible y coaseguro de su póliza. Conocer esta información le evitará confusiones y agilizará los trámites que requiera efectuar. * LLEVE siempre consigo la Credencial de Identificación de Asegurado de Seguros Inbursa, S.A. que le entregamos con su póliza. Esta tarjeta, acompañada de una identificación oficial con fotografía, le permitirá ingresar a los hospitales en convenio, más fácil y rápidamente. Le sugerimos verificar en el hospital al que usted vaya a acudir si es que le solicitan depósito y el monto de éste. Al llegar al Departamento de Admisión, proporcione todos los datos que le soliciten. * IDENTIFÍQUESE con el médico como Asegurado con su credencial también cuando vaya a consulta. 14
16 * COMUNÍQUESE al centro de atención de Seguros Inbursa, S.A. donde se le proporcionará toda la información que requiera. Ciudad de México Sin costo nacional Sin costo internacional (+1) Al elegir libremente el hospital y médico(s) que le atiendan, usted establece una relación contractual con ellos. El hospital y el(los) médico(s) serán los únicos responsables ante usted por la atención médica que le proporcionen. Seguros Inbursa, S.A. no tendrá responsabilidad profesional ni legal derivada de esta relación. QUÉ HACER EN CASO DE RECLAMACIÓN? PROGRAMACIÓN DE CIRUGÍAS Y TRATAMIENTOS MÉDICOS Si usted y su médico programan una cirugía o tratamiento (incluyendo cirugías ambulatorias con estancia menor a 24 horas en el hospital), obtiene grandes beneficios como: Conocer con anticipación si su tratamiento está o no cubierto. No desembolsar cantidad alguna de los gastos procedentes, ya que su seguro paga directamente al hospital en convenio y a los especialistas de nuestra Red de Prestadores de Servicio. En caso de que su médico no pertenezca a nuestra Red de Prestadores de Servicio, se autorizará el tabulador contratado. Solamente quedarán a su cargo el deducible y coaseguro de acuerdo a las políticas de aplicación de los mismos, así como gastos personales. Llame a (Centro de Atención Telefónica), donde le informarán sobre especialistas de la Red de Prestadores de Servicio y de los hospitales en convenio que usted eligió o consúltelos en / UNAM TERRITORIO NACIONAL Requisitos para programar su cirugía y/o tratamiento médico a. El médico que le atienda deberá llenar el Informe Médico en el formato que se anexa al final del presente documento. En caso de que en la cirugía intervengan dos o más médicos, deberá entregar un informe médico por cada uno de ellos. Indicando claramente el Hospital en que será atendido, así como la fecha en que será realizado el procedimiento. b. Usted deberá llenar el Informe del Reclamante en el formato que se anexa al final del presente documento. c. Presentar copia de los estudios preoperatorios, de laboratorio o gabinete solo la interpretación de los Estudios. No es necesario ingresar placas. d. Proporcionar nombres de los integrantes del equipo médico o quirúrgico, el Registro Federal de Contribuyentes de cada uno de ellos y los teléfonos, radio o teléfono celular donde puedan ser localizados. e. Presentar presupuesto desglosado por cada integrante del equipo médico o quirúrgico. f. Indicar claramente el número de sesiones de que consta el tratamiento médico o quirúrgico. g. Recuerde que la programación procede únicamente si el monto total del tratamiento o cirugía es mayor al deducible de su póliza. Entregue la documentación, al menos CINCO DÍAS HÁBILES antes de su cirugía en la oficina de la Aseguradora ubicada en su Ciudad Al recibir su documentación le entregarán un número de folio y un comprobante donde se le informa cuándo le entregarán la respuesta a su solicitud. Si su solicitud es aprobada, le entregaremos su Carta Pase CINCO DÍAS HÁBILES después de haber recibido su documentación. Esta Carta Pase asegura exclusivamente el pago de los servicios solicitados. En caso de que su reclamación no llegue a proceder, le entregaremos una carta aclarando el motivo de la no procedencia. Entregue la Carta Pase en el hospital el día que ingrese y siga este procedimiento: Original para el Departamento de Admisión Una copia para su médico o Caja de Médicos Conserve una copia para usted 15
17 Si la cirugía no requiere hospitalización, entregue el original al médico tratante. De esta manera, nosotros cubrimos los gastos por usted. Le recomendamos programar su cirugía o tratamiento médico con anticipación, ya que en ocasiones los hospitales se saturan y no hay disponibilidad de cuartos. Usted o su médico pueden hacer la reservación oportunamente en el hospital. Si por alguna razón, usted ya pagó por la cirugía o tratamiento, consulte la sección de Reembolso. ANTICIPO DE CIRUGÍAS Aplica en caso de no utilizar hospitales de convenio mediante la presentación de un informe médico con el presupuesto de hospitalización y honorarios médicos para enfermedades o accidentes cubiertos por la póliza. Podrá efectuarse un anticipo del 75% de los gastos en los que se pudiera incurrir con la obligación de entregar la documentación original en un plazo de 10 días naturales siguientes a la alta del hospital y se pagará la diferencia que existiera en su caso. Para el ANTICIPO DE CIRUGÍAS DEBERÁ presentar la solicitud de Programación de Cirugía con el cual se realizará el anticipo correspondiente emitiendo cheque a su nombre. Una vez realizado el procedimiento deberá presentar los comprobantes de atención (Facturas y Recibos correspondientes), a nuestras oficinas con los documentos originales para poder realizar la liquidación del siniestro. Reporte Hospitalario Este sistema consiste en que el Asegurado reporte a la Aseguradora su ingreso al hospital, mismo que debe estar en convenio con SEGUROS INBURSA, S.A., GRUPO FINANCIERO INBURSA, para obtener el beneficio de pago directo. Este sistema opera únicamente en estancias mayores de 24 hrs. Territorio nacional Al llegar al hospital bajo convenio, muestre su Tarjeta de Identificación de SEGUROS INBURSA, S.A., GRUPO FINANCIERO INBURSA y una identificación oficial con fotografía. Proporcione al Departamento de Admisión todos los datos que le soliciten. Reporte de inmediato a SEGUROS INBURSA, S.A., GRUPO FINANCIERO INBURSA su ingreso al hospital, llamando al siguiente número telefónico: Ciudad de México Sin costo nacional Al recibir su reporte, le proporcionarán su número de folio con el cual será atendido su trámite. Si durante su estancia en el hospital requiere mayor información o necesita algún servicio adicional, solicítelo llamando a nuestro Centro de Atención en donde se le orientará y canalizará para la visita de alguno de nuestros Ejecutivos de Servicio. Importante: La Tarjeta de identificación de Asegurado de Seguros Inbursa, S.A. le permitirá el pase directo sin depósito de admisión en algunos hospitales. Sin embargo, deberá firmar un pagaré que tendrá que liquidar si no procediera el servicio de reporte desde el hospital o si su padecimiento no está cubierto por la póliza. Si usted elige un cuarto diferente al estipulado en el contrato, el hospital le cobrará la diferencia, así como todos los gastos no cubiertos por la póliza. Territorio extranjero Considere los siguientes puntos: Al llegar a un hospital haga el reporte de su ingreso al proveedor en el extranjero. Esto le garantizará el pago directo de los gastos procedentes de su reclamación. Dentro de Estados Unidos (+1) Cualquier otro país del mundo (+1) sin costo (solicite llamada por cobrar vía operadora). En caso de no reportarse, los gastos deberán ser tramitados vía Reembolso. NOTA: El reporte que usted realice, no implica la autorización del pago directo. 16
18 Seguros Inbursa, S.A. verificará la cobertura de su póliza y si procede, se enviará una carta de beneficios al proveedor en el extranjero. En ésta se explican los montos no procedentes y la cobertura de su póliza. El proveedor en el extranjero, garantizará el pago directo con los médicos y proveedores que lo atenderán. Si su estancia es menor a 24 hrs., deberá pagar los gastos y tramitar su reclamación por el sistema de reembolso. Le pedimos que verifique que el balance de la cuenta aparezca en ceros a fin de evitar contratiempos en el pago del reembolso. Presente la documentación en Oficina Matriz. Si tiene duda sobre el procedimiento o dónde presentar su reclamación, comuníquese a Centro de Atención Telefónica, donde con gusto le atenderemos. Seguros Inbursa, S.A. analizará y dictaminará su reclamación. En caso de proceder, le reembolsará los gastos autorizados hasta por el límite que contrató. Asimismo, si fuera el caso, SEGUROS INBURSA, S.A., GRUPO FINANCIERO INBURSA le informará el motivo por el cual su reclamación fue rechazada. Cláusula de Emergencia en el Extranjero En caso de que cuente con la Cláusula de Emergencia en el Extranjero y usted o sus dependientes económicos tengan una emergencia y requieran atención médica o quirúrgica inmediata, podrán contar con el beneficio de Pago directo. (Sólo opera para estancias hospitalarias mayores a 24 horas). Para darle un servicio ágil y oportuno, le pedimos siga estos pasos: a. Llame al proveedor en el extranjero. Si se encuentra en Estados Unidos, marque el (+1) b. Si está en cualquier otro país del mundo, marque (+1) sin costo (solicite llamada por cobrar vía operadora). El proveedor en el extranjero le comunicará con una persona que hable español, quien le informará todo el procedimiento. NOTA: El reporte que usted realice, no implica la autorización del pago directo. Seguros Inbursa, S.A. verificará si procede el padecimiento motivo de su reclamación de acuerdo a lo establecido en la Cláusula de Emergencia en el Extranjero y si su póliza está al corriente en el pago de la prima. En caso afirmativo, la Aseguradora pagará directamente los gastos procedentes de hospital y honorarios médicos, a través del proveedor en el extranjero. Si su estancia es menor a 24 hrs., deberá pagar los gastos y tramitar su reclamación por el sistema de reembolso. Le pedimos que verifique que el balance de la cuenta aparezca en ceros a fin de evitar contratiempos en el pago del reembolso. Reembolso Este sistema aplica cuando usted ha pagado directamente a los prestadores de servicios médicos para cubrir gastos originados por una enfermedad o accidente cubiertos por su póliza. Para procesar ágilmente su reembolso, le pedimos que siga estos pasos: Presentar originales de comprobantes de pago a nombre del Asegurado afectado o bien a nombre del Asegurado Titular en caso de ser menor de edad: facturas del hospital, recibos de honorarios médicos (incluir Cédula Profesional), notas de farmacia con receta, estudios de laboratorio y gabinete, gastos erogados fuera del hospital, ambulancia, etc. Todos los comprobantes deben cumplir con los requisitos fiscales, en ningún caso es posible reembolsar gastos que no estén a nombre del Asegurado afectado o bien del Asegurado Titular en caso de ser menor de edad; en este caso deberá especificar el nombre del paciente. Llenar y presentar firmados (por usted y el médico tratante) la forma de Informe del Reclamante y el Informe Médico, totalmente requisitados. Ambos formatos se encuentran anexos al final del presente documento. Solicite a su médico una historia clínica. Si estuvo hospitalizado, obtenga una fotocopia del expediente clínico del hospital. Adjunte estos documentos a su reclamación. Entregue todos los resultados de análisis y estudios de gabinete con su interpretación (pruebas de laboratorio, estudio histopatológico, tomografías, radiografías, resonancia magnética, etc.). La cobertura en el extranjero solo aplicará para aquel personal que viaja comisionado y/o becado por la UNAM mediante solicitud que formalice la dependencia ante la Dirección General de Personal, quien previa valoración solicitará la cobertura a SEGUROS INBURSA, S.A., GRUPO FINANCIERO INBURSA. Si en su caso intervinieron autoridades legales, presente copias del Acta del Ministerio Público. 17
19 Si presenta dos reclamaciones simultáneas, entregue un Informe Médico y un Informe de Reclamante por cada Asegurado o padecimiento. Anexe a cada expediente sus respectivos gastos. Si recibió atención médica de diferentes especialistas para un mismo tratamiento médico o cirugía, solicite a cada uno de ellos un informe médico por separado. Estos informes médicos individuales le serán solicitados cuando presente su reclamación. Recuerde que NO se aceptan comprobantes de pago de Instituciones de Beneficencia. Proceso de Transferencia Bancaria Acude a las oficinas de atención a clientes de Seguros Inbursa, S.A.. Ingresa la siguiente documentación en original: Informe del Reclamante Informe Médico. Facturas, Recibos y recetas que reúnan los requisitos fiscales. Estudios de Gabinete con sus interpretaciones, con motivo de enfermedad o accidente. Solicita al ejecutivo formato para Convenio de pago por transferencia electrónica. Una vez completado el formato de Convenio de pago por transferencia electrónica ingrésalo y Atención a clientes te entregará un acuse con número de folio asignado a tu trámite. TABULADOR DE HONORARIOS MEDICOS Este tabulador es la lista detallada de procedimientos, que especifica el monto máximo a pagar para cada enfermedad o accidente cubierto. Incluye honorarios médicos por consultas médicas, intervenciones quirúrgicas y tratamientos médicos. Honorarios médicos por intervenciones quirúrgicas, tratamientos médicos y/o consultas médicas en hospital, sanatorio, consultorio y/o a domicilio, se pagarán considerando para cada procedimiento realizado, la Tabla de Honorarios Médicos presentada por la UNAM. En el caso de los honorarios del anestesiólogo, se pagarán hasta por un 30% de los honorarios tabulados para el cirujano. En el caso de ayudantía, se pagará hasta un 20% de los honorarios tabulados para el cirujano DIRECTORIO DE HOSPITALES / DIRECTORIO DE MEDICOS En Seguros Inbursa S.A., Grupo Financiero Inbursa, el mantener la información oportuna y al día es una preocupación que se atiende día con día, esto con la finalidad de brindar uno de los mejores servicios para la atención del Seguro de Gastos Médicos Mayores, así, con apoyo de los medios electrónicos, a través de internet se deja al alcance inmediato de nuestros asegurados la información para consulta de la Red de Servicio: Hospitales, Médicos y Servicios de Salud (farmacias laboratorios, servicios de ambulancias, entre otros); de esta forma, en todo momento nuestros asegurados tendrán a la mano los datos necesarios para ser atendidos. Para acceder a consultar, desde Internet debe ir a la siguiente dirección: / UNAM 18
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