Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=LSG%20Rheinland-Pfalz&Datum=03.11.2016&Aktenzeichen=L%205%20KR%20197/15
Timestamp: 2019-11-12 18:10:03
Document Index: 89196783

Matched Legal Cases: ['§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 60', '§ 60', '§ 13']

LSG Rheinland-Pfalz, 03.11.2016 - L 5 KR 197/15 - dejure.org
https://dejure.org/2016,43894
LSG Rheinland-Pfalz, 03.11.2016 - L 5 KR 197/15 (https://dejure.org/2016,43894)
LSG Rheinland-Pfalz, Entscheidung vom 03.11.2016 - L 5 KR 197/15 (https://dejure.org/2016,43894)
LSG Rheinland-Pfalz, Entscheidung vom 03. November 2016 - L 5 KR 197/15 (https://dejure.org/2016,43894)
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§ 13 Abs 3a S 1 SGB 5, § 13 Abs 3a S 5 SGB 5, § 13 Abs 3a S 6 SGB 5, § 60 SGB 1, §§ 60 ff SGB 1
Krankenversicherung - Kostenerstattung - Eintritt der Genehmigungsfiktion bei Mitwirkungsverlangen der Krankenkasse
Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 39 (Kurzinformation)
Krankenversicherungsrecht | Kostenerstattung | Genehmigungsfiktion | Fristsetzung für Mitwirkungshandlung erforderlich (Magenbypass)
Sofern das BSG darüber hinaus eine taggenau anzugebende Dauer des Bestehens zumindest eines solchen Grundes und erforderlichenfalls sogar eine Wiederholung dieser taggenauen Prognosen verlangt (BSG…, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 20; dem folgend LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 03.11.2016 - L 5 KR 197/15 -), lässt sich dies mit dem Gesetzestext nicht begründen.
Die fiktiv genehmigte Leistung hat die Beklagte nunmehr ohne weitere Voraussetzungen als Sachleistung tatsächlich zu erbringen (…SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 30; SG Speyer…, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 -, Rn. 32; Schleswig-Holsteinisches LSG, Beschluss vom 20.01.2016 - L 5 KR 238/15 B ER - und LSG Saarland vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14 -, bestätigt durch BSG, Urteil 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, wobei in dem dort entschiedenen Fall nach einer schon im Widerspruchsverfahren begonnenen und mittlerweile abgeschlossenen Selbstbeschaffung letztlich über einen Kostenerstattungsanspruch entschieden wurde; vgl. auch LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 03.11.2016 - L 5 KR 197/15 -, Rn. 18).
§ 13 Abs. 3a SGB V hat nach dem Urteil des BSG vom 8.3.2016 aaO. Rn. 25 nicht nur eine sekundäre Kostenerstattung zur Folge, sondern auch die Gewährung des primären Naturalleistungsanspruchs (entgegen BSG einen Sachleistungsanspruch ablehnend Hessisches LSG…, Urteil vom 10.12.2015, L 1 KR 413/14 Rn. 33 ff. - anhängig BSG, B 3 KR 4/16 R - und Bayerisches LSG…, Urteil vom 7.9.2916, L 20 KR 597/15 Rn. 28 - anhängig BSG B 1 KR 26/16 R- ; wie hier Bayerisches LSG…, Beschluss vom 10.3.2017, L 5 KR 141/17 ER, Rn. 21 …und Urteil vom 28.6.2016, L 5 KR 323/14 Rn. 27; LSG Rheinland-Pfalz…, Urteil vom 2.3.2017, L 5 KR 217/16, Rn. 16 - anhängig BSG B 1 KR 8/17 R - und Urteil vom 3.11.2016, L 5 KR 197/15 Rn. 18).
Der somit fortbestehende Anspruch aus der Genehmigungsfiktion ist im Hauptsacheverfahren mit der Leistungsklage geltend zu machen, eines Widerspruchsverfahrens bedarf es insoweit nicht (…LSG Rheinland-Pfalz 2.3.2017 - L 5 KR 217/16, juris Rn. 11; 3.11.2016 - L 5 KR 197/15, juris Rn. 13).
Die Mitteilung mindestens eines hinreichenden Grundes bewirkt für die von der Krankenkasse prognostizierte, taggenau anzugebende Dauer des Bestehens zumindest eines solchen Grundes, dass die Leistung trotz Ablaufs der Frist noch nicht als genehmigt gilt (…BSG 08.03.2016, aaO, Rn. 20; LSG Rheinland-Pfalz 03.11.2016 - L 5 KR 197/15 -, juris).
Die Genehmigungsfiktion begründet vielmehr einen Naturalleistungsanspruch, dem der im Anschluss hieran geregelte, den Eintritt der Genehmigungsfiktion voraussetzende naturalleistungsersetzende Kostenerstattungsanspruch im Ansatz entspricht (BSG, aaO, Rn. 25, LSG Rheinland-Pfalz 03.11.2016, aaO; a.A. Hessisches Landessozialgericht 10.12.2015 - L 5 KR 413/14, juris und LSG München 07.09.2016 - L 20 KR 597/15, juris).