Source: https://openjur.de/u/2160232.html
Timestamp: 2020-03-30 10:25:32
Document Index: 350398920

Matched Legal Cases: ['§ 275', '§ 301', '§ 301', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 69', '§ 812', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 39', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275']

SG Aachen, Urteil vom 25.04.2017 - S 13 KR 479/16 - openJur
Urteil vom 25.04.2017 - S 13 KR 479/16
SG Aachen, Urteil vom 25.04.2017 - S 13 KR 479/16
openJur 2019, 25099
nachfolgend: Az. L 5 KR 330/17
Die Klage wird abgewiesen. Die Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin. Der Streitwert wird auf 3.000,00 EUR festgesetzt.
Die Beteiligten streiten über einen Anspruch der Klägerin auf Erstattung der in zehn Krankenhausbehandlungsfällen gemäß § 275 Abs. 1c Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) gezahlten Aufwandspauschale á 300,00 EUR (3.000,00 EUR).
Die Beklagte betreibt ein zugelassenes Krankenhaus. Dort behandelte sie in den Jahren 2009 bis 2012 zehn Versicherte der Klägerin. Die Beklagte übermittelte der Klägerin für jeden der zehn Behandlungsfälle eine Vergütungsrechnung nebst den erforderlichen Daten gemäß § 301 SGB V. &61485; In allen zehn streitbefangenen Fällen beauftragte die Klägerin den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Prüfung des jeweiligen Behandlungsfalles. Der MDK zeigte der Beklagten den jeweiligen Prüfauftrag mit dem Hinweis an, die Klägerin habe ihn mit einer gutachterlichen Stellungnahme zur Kodierung der Prozeduren, Haupt- und/oder Nebendiagnosen beauftragt. &61485; In allen zehn streitbefangenen Fällen erhob der MDK im Rahmen der erteilten Prüfaufträge bei der Beklagten weitere ? über diejenigen nach § 301 SGB V hinausgehende ? Daten, indem er diverse medizinische Unterlagen von der Beklagten beizog; dies waren ? je nach Prüfbedarf ? der Krankenhausentlassungsbericht, der Operationsbericht, die Pflegedokumentationen und/oder die Patientenkurve. &61485; In allen zehn streitbefangenen Fällen führte die Prüfung des MDK nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages und zahlte die Klägerin der Beklagten auf deren im Verlauf des Jahres 2012 in jedem der zehn Fälle gemäß § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V in Rechnung gestellten Aufwandspauschale jeweils 300,00 EUR, insgesamt 3.000,00 EUR.
Am 24.12.2016 hat die Klägerin Klage auf Zahlung von 3.000 EUR erhoben. Sie vertritt die Auffassung, sie habe die Aufwandspauschalen rechtsgrundlos gezahlt. Ihr stehe ein öffentlichrechtlicher Erstattungsanspruch auf Rückzahlung dieser Aufwandspauschalen zu, weil es sich jeweils um eine sachlichrechnerische Prüfung gehandelt habe. Sie beruft sich auf vier Urteile des BSG vom 25.10 2016 (B 1 KR 16/16 R, B 1 KR 18/16 R, B 1 KR 19/16 R und B 1 KR 22/16 R). Das BSG habe klargestellt, dass ? Kodierprüfungen sachlichrechnerische Tatbestände darstellen, die nicht § 275 Absatz 1c SGB V unterfallen, ? bei sachlichrechnerischen Prüfungen ? mit Blick auf bestehende Leistungsverweigerungsrechte oder nicht verjährte Erstattungsforderungen ? auch dann keine Aufwandspauschalen zu zahlen sind, wenn sich der Rechnungsbetrag nicht mindert, ? es dabei nicht darauf ankommt, ob die Kasse im Prüfauftrag an den MDK oder der MDK in der Anforderung von Unterlagen beim Krankenhaus Bezug auf § 275 Absatz 1 oder Absatz 1c SGB V genommen hat, ? es sich bei § 275 Absatz 1c Satz 4 SGB V um eine ab dem 1. Januar 2016 geltende gesetzliche Neuregelung handelt, die keinerlei Rückwirkung entfaltet.
die Beklagte zu verurteilen, ihr 3.000,00 EUR nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 24.12.2016 zu zahlen.
Sie ist der Auffassung, die Klägerin habe die Kostenpauschale in den einzelnen Fällen "mit Rechtsgrund" gezahlt. Im Übrigen sei sie ? die Beklagte ? um die einzelnen Beträge nicht mehr bereichert; sie habe diese aufgrund der vorbehaltslosen Zahlung der Klägerin seinerzeit vereinnahmt und im Rahmen ihrer allgemeinen betrieblichen Zwecke verbraucht. Die Beklagte erhebt ausdrücklich den Einwand der Verjährung.
Die Klägerin hat keinen aus § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V in entsprechender Anwendung von § 812 BGB ableitbaren öffentlichrechtlichen Erstattungsanspruch (vgl. dazu ausführlich: BSG, Urteil vom 08.11.2011 ? B 1 KR 8/11 R) auf Rückzahlung von 3.000,00 EUR. Die Beklagte ist insoweit nicht ungerechtfertigt bereichert, da die Klägerin ihr zu Recht in den zehn streitbefangenen Behandlungsfällen jeweils eine Aufwandspauschale von 300,00 EUR gezahlt hat. Rechtsgrundlage der Zahlung war (und ist) § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V.
Allerdings wäre der Anspruch bei Klageerhebung nicht verjährt. Der Anspruch einer Krankenkasse gegen einen Krankenhausträger auf Erstattung einer zu Unrecht gezahlten Vergütung unterliegt der vierjährigen Verjährung (BSG, Urteil vom 28.07.2007 ? B 3 KR 12/06 R). Das gilt entsprechend für einen Anspruch der Krankenkasse auf Erstattung einer vermeintlich zu Unrecht gezahlten Aufwandspauschale gem. § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V. Alle hier streitbefangenen Aufwandspauschalen wurden der Klägerin im Verlauf des Jahres 2012 in Rechnung gestellt und danach bezahlt.
Nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sind die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, "bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung" eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Hierzu bestimmt § 275 Abs. 1c SGB V in der hier maßgeblichen bis 31.12.2015 geltenden Fassung, dass bei Krankenhausbehandlung nach § 39 eine Prüfung nach Abs. 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen ist (Satz 1), die Prüfung nach Satz 1 spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen ist (Satz 2) und, falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 EUR zu entrichten hat (Satz 3). Auf der Grundlage dieser gesetzlichen Vorgaben haben in den zehn streitbefangenen Fällen &61485; die Klägerin eine Prüfung der jeweiligen Krankenhausabrechnung durch den MDK zwecks Abgabe einer gutachtlichen Stellungnahme eingeleitet, &61485; der MDK der Beklagten den Prüfauftrag angezeigt und &61485; die Klägerin, da die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat, der Beklagten eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 EUR gezahlt. Aus dem Inhalt der Prüfanzeigen des MDK an die Beklagte und der gutachtlichen Stellungnahme des MDK ergibt sich, dass dieser in den zehn streitbefangenen Fällen jeweils beim Krankenhaus Daten durch Anforderung von medizinischen Unterlagen erhoben und seiner Stellungnahme zugrundegelegt hat.
Da diese Datenerhebung und Prüfung der Krankenhausrechnungen nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führte, hat die Klägerin in Kenntnis der Voraussetzungen des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V die Aufwandspauschalen gezahlt.
Soweit die Klägerin nach Lektüre der Rechtsprechung des BSG, konkret der vier Urteile vom 25.10.2016 (B 1 KR 16/16 R, B 1 KR 18/16 R, B 1 KR 19/16 R und B 1 KR 22/16) meint, sie habe die Aufwandspauschalen zu Unrecht gezahlt, weil es sich in den zehn Fällen jeweils um eine Prüfung der sachlichrechnerischen Richtigkeit der Abrechnung gehandelt habe und diese Prüfung nicht den Vorgaben des § 275 Abs. 1c SGB V unterlegen hätte, weshalb sie berechtigt sei, die Aufwandspauschalen von der Klägerin zurückzufordern, verkennt sie die Rechtslage sowohl hinsichtlich der Geltung des § 275 Abs. 1c SGB V als auch hinsichtlich der Folgen der BSG-Rechtsprechung in Bezug auf zurückliegende abgeschlossene Sachverhalte.
Im vorliegenden Fall hat eine Prüfung der Krankenhausabrechnung durch den MDK auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung stattgefunden. Denn der MDK hat in den zehn streitbefangenen Behandlungsfällen Daten beim Krankenhaus erhoben. Dies führte zur Anwendung der Vorgaben und Rechtsfolgen des § 275 Abs. 1c SGB V, unabhängig davon, ob man die Tätigkeit des MDK ? wie der Gesetzgeber in § 275 Abs. 1 Satz 1 SGB V ? als "Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung" oder als "Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung bei Auffälligkeiten" qualifiziert oder ? wie der 1. Senat des BSG in freier Rechtsauslegung und -schöpfung seit den Urteilen vom 01.07.2014 ? als "Prüfung der sachlichrechnerischen Richtigkeit". Egal, in welchem Prüfregime der MDK bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen tätig wird: Sobald er von der Krankenkasse in die Prüfung einbezogen wird und selbst Daten beim Krankenhaus erhebt, findet § 275 Abs. 1c SGB V Anwendung.
Dass dies nicht nur dem Gesetz (in seiner bis 31.12.2015 geltenden Fassung), sondern auch dem Willen des Gesetzgebers dieser Bestimmung entspricht, ergibt sich aus der Einfügung des Satz 4 in § 275 Abs. 1c SGB V durch Artikel 6 Nr. 21a des Gesetz zur Reform zur Struktur der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz ? KHSG) vom 10.12.2015 (BGBl. I S. 2229). Dieser lautet: "Als Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert." Zwar ist Artikel 6 Nr. 21a KHSG erst am 01.01.2016 in Kraft getreten (vgl. Artikel 9 Abs. 1 KHSG); insofern hat das BSG recht, wenn es im Urteil vom 25.10.2016 (B 1 KR 22/16R) feststellt, dass der Anfügung des Satzes 4 an § 275 Abs. 1c SGB V keine Rückwirkung zukommt. Jedoch wird aus der Gesetzesbegründung deutlich, dass der eingefügte Satz 4 eine Auslegungsbestimmung ("als Prüfung nach Satz 1 ist anzusehen") enthält, die auch für in der Vergangenheit bereits abgerechnete Behandlungsfälle angewandt werden kann. So heißt es in der Begründung zu § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V (vgl. BT-Drucksache 18/6586, S. 110): "In einem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) (BSG 1 KR 29/13R) hat der erkennende 1. Senat eine rechtliche Differenzierung zwischen Auffälligkeitsprüfungen und Prüfungen auf sachlichrechnerische Richtigkeit einer Krankenhausrechnung vorgenommen. Während er auf Auffälligkeitsprüfungen § 275 Absatz 1c anwendet, ist er der Auffassung, dass diese Vorschrift für Prüfungen der sachlichrechnerischen Richtigkeit nicht gilt. Für Letztere gelte weder die Frist des § 275 Absatz 1c Satz 2 noch die Pflicht zur Entrichtung eine Aufwandspauschale nach § 275 Absatz 1c Satz 3. Vielmehr unterlägen sie einem eigenen Prüfregime. Infolge dieses Urteils sind zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen Probleme entstanden, weil Kranken¬kassen sich bei Prüfungen der Krankenhausabrechnungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversiche¬rung (MDK) vermehrt auf den Standpunkt stellen, es handele sich um Prüfungen der sachlichrechnerischen Rich¬tigkeit, bei denen keine Aufwandspauschale zu zahlen und keine Frist zu beachten sei. Hinzu kommt, dass im Schrifttum teilweise kritisiert wird, dass es für die Trennung der beiden Prüfarten im Gesetz keine hinreichende Stütze gebe und es an Abgrenzungskriterien fehle. Deshalb wird mit der Neuregelung des § 275 Absatz 1c Satz 4 nunmehr bestimmt, dass sich die Fristen- und Anzeigeregelung des Satzes 2 und die Regelung zur Aufwandspauschale in Satz 3 auf jede Prüfung der Abrech¬nung einer stationären Behandlung beziehen, mit der eine Krankenkasse den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert. Dies gilt sowohl für die vom 1. Senat des BSG ange¬sprochenen Auffälligkeitsprüfungen als auch für die Prüfungen auf sachlichrechnerische Richtigkeit. Mit der Voraussetzung, dass es sich um Prüfungen handeln muss, die eine Datenerhebung durch den MDK erfordern, wird auf das vom BSG entwickelte System der dreistufigen Sachverhaltsermittlung Bezug genommen. Dadurch wird in Übereinstimmung mit diesem Ansatz zum Ausdruck gebracht, dass § 275 Absatz 1c nur für Prüfungen auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung anwendbar ist. Dies ist dann der Fall, wenn der MDK den Prüfauftrag der Krankenkasse nur mit Angaben und Unterlagen des Krankenhauses erfüllen kann und deshalb eine Prüfung durchführen muss, die Außenwirkung auf das Krankenhaus hat. Durch eine derartige Prüfung entsteht dem Krankenhaus ein besonderer Aufwand, der ? falls es nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages kommt ? durch die Pauschale zu entschädigen ist." Mit der Regelung des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V wird also, auch wenn die Vorschrift erst zum 01.01.2016 in Kraft getreten ist, kein "neues" Recht nur für künftige, ab 01.01.2016 zu behandelnden Fälle geschaffen, sondern ? auch für abgeschlossene Prüffälle im Sinne von § 275 Abs. 1c Satz 1 bis 3 SGB V ? klargestellt, dass als Prüfung nach Satz 1 jede Prüfung einer Krankenhausabrechnung gilt, mit der die Krankenkasse den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert. Da dies auf die zehn streitbefangenen Fälle zutrifft, hat die Klägerin die Aufwandspauschalen zu Recht gezahlt und keinen Anspruch auf deren Erstattung.
Der geltend gemachte Erstattungsanspruch ist auch aus einem anderen Grund ausgeschlossen. Indem die Klägerin in den zehn streitbefangenen Fällen den MDK mit einer Prüfung der Krankenhausabrechnung nach § 275 Abs. 1 SGB V beauftragt, der MDK den Prüfauftrag im Hinblick auf seine Benachrichtigungspflicht gemäß § 275 Abs. 1c SGB V angezeigt und die Klägerin infolge des jeweiligen Prüfergebnisses, das zu keiner Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hatte, die Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 EUR, insgesamt 3.000,00 EUR gezahlt hat, ist bei der Beklagten ein Vertrauen auf die Rechtmäßigkeit und das Behaltendürfen der Aufwandspauschalen geschaffen worden. Würde die Rechtsprechung des BSG in den Urteilen vom 01.07.2014, 14.10.2014, 23.06.2015 und insbesondere 25.10.2016, wonach bei Prüfung der sachlichrechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung keine Aufwandspauschale anfällt, auch wenn die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, auch auf in der Vergangenheit liegende abgeschlossene Abrechnungsfälle angewandt, um daraus einen Erstattungsanspruch zu begründen, läge darin ein Verstoß gegen die Grundsätze der Rechtssicherheit und des Vertrauensschutzes als Ausfluss des Rechtsstaatsprinzip (Artikel 20 Abs. 3 Grundgesetz), der nicht hinzunehmen ist. Wenn der 1. Senat des BSG die "weitergehende Auffassung des früher auch zuständigen 3. Senats" nunmehr aufgibt (so ausdrücklich im Urteil vom 25.10.2016 ? B 1 KR 22/16 R ? Rz. 9 nach "juris"), kann dies nicht dazu führen, dass Handlungen, die ? wie oben aufgezeigt ? seinerzeit im Einklang mit dem für die Auslegung des Rechts damals zuständigen höchsten Fachgerichtes standen (hier: die Zahlung der Aufwandspauschalen) heute allein aufgrund einer Änderung der Zuständigkeit beim BSG und die Aufgabe der Rechtsprechung des damals (auch) zuständigen 3. Senats durch den heute (allein) zuständigen 1. Senat rechtsgrundlos sind, dass also aus dem damals mit Rechtsgrund von der Beklagten Erlangten nunmehr ? rückwirkend (!) ? etwas "ohne rechtlichen Grund" Erlangtes wird, das nach den Grundsätzen der ungerechtfertigten Bereicherung herauszugeben wäre. Die Änderung der Rechtsprechung begründet keinen in die Vergangenheit zurückweisenden öffentlichenrechtlichen Erstattungsanspruch.
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