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Timestamp: 2016-10-26 11:39:24+00:00
Document Index: 232501957

Matched Legal Cases: ['art. 13', 'art. 13', 'art. 1', 'art. 1', 'art. 2', 'art. 13', 'ATF ', 'art. 66']

9C_435/2014 (10.09.2014)
9C_435/2014 � � � � Arr�t du 10 septembre 2014
recours contre le jugement de la Cour de justice de la R�publique et canton de Gen�ve, Chambre des assurances sociales, du 30 avril 2014.
A.________, n� avant terme en 2003, est atteint d'hydroc�phalie cong�nitale et de dipl�gie spastique. En raison de ces infirmit�s et de sa pr�maturit�, il a �t� mis au b�n�fice de mesures m�dicales de l'assurance-invalidit�, notamment d'un traitement de physioth�rapie et d'ergoth�rapie, ainsi que d'une allocation pour impotent de degr� faible (� partir du 1er octobre 2007), puis de degr� moyen (d�s le 1er novembre 2011).
Le 12 novembre 2012, les parents de A.________ ont demand� � l'Office cantonal genevois de l'assurance-invalidit� (ci-apr�s: l'office AI) la prise en charge de mesures m�dicales sous forme d'un traitement psychoth�rapeutique. L'administration a recueilli divers rapports m�dicaux (dont celui du docteur B.________, m�decin adjoint en neurologie p�diatrique � la clinique C.________) et pris des renseignements m�dicaux aupr�s de la doctoresse D.________, m�decin chef de clinique, et de la psychologue E.________, de l'Office F.________, qui suivaient l'enfant (rapport re�u par l'office AI le 5 mars 2013). Par d�cision du 29 ao�t 2013, l'office AI a refus� de prendre en charge les mesures sollicit�es, au motif que la psychoth�rapie n'avait pas d�but� avant que l'assur� n'e�t atteint l'�ge de neuf ans r�volus.
Repr�sent� par ses parents, A.________ a d�f�r� cette d�cision � la Cour de justice de la R�publique et canton de Gen�ve, Chambre des assurances sociales, en produisant un avis du docteur B.________ du 11 septembre 2013. La Cour de justice genevoise a appel� en cause l'assureur-maladie de l'int�ress�, avant de rendre un jugement, le 30 avril 2014, par lequel elle admis le recours. Annulant la d�cision du 29 ao�t 2013, elle a statu� que l'enfant avait "droit � la prise en charge du traitement de l'infirmit� cong�nitale class�e sous chiffre 404 OIC".
Le Tribunal f�d�ral a renonc� � un �change d'�critures.
2.1.�Le litige porte sur le droit de l'intim� � la prise en charge par l'assurance-invalidit� du traitement de l'infirmit� cong�nitale figurant au chiffre 404 de l'annexe � l'ordonnance du 9 d�cembre 1985 concernant les infirmit�s cong�nitales (OIC; RS 831.232.21), tel que reconnu par la juridiction cantonale et contest� par le recourant.
2.2.�Conform�ment � l'art. 13 LAI, les assur�s ont droit aux mesures m�dicales n�cessaires au traitement des infirmit�s cong�nitales jusqu'� l'�ge de 20 ans r�volus (al. 1). Le Conseil f�d�ral �tablira une liste de ces infirmit�s. Il pourra exclure la prise en charge du traitement d'infirmit�s peu importantes (al. 2). Sont r�put�es infirmit�s cong�nitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmit�s pr�sentes � la naissance accomplie de l'enfant (art. 1 al. 1 OIC) et qui figurent dans la liste annex�e � l'OIC (art. 1 al. 2 1
�re�phrase OIC).
Le ch. 404 de l'annexe � l'OIC (dans sa version en vigueur � partir du 1er mars 2012, applicable en l'esp�ce) qualifie d'infirmit� cong�nitale les "troubles du comportement des enfants dou�s d'une intelligence normale, au sens d'une atteinte pathologique de l'affectivit� ou de la capacit� d'�tablir des contacts, en concomitance avec des troubles de l'impulsion, de la perception, de la cognition, de la concentration et de la m�morisation, lorsqu'ils ont �t� diagnostiqu�s et trait�s comme tels avant l'accomplissement de la neuvi�me ann�e; l'oligophr�nie cong�nitale est class�e exclusivement sous ch. 403".
3.1.�La juridiction cantonale a consid�r� que les crit�res diagnostiques permettant de conclure � une infirmit� cong�nitale au sens du ch. 404 de l'annexe � l'OIC �taient r�alis�es en l'occurrence. Elle a retenu que par traitement de cette infirmit�, il fallait entendre la psychoth�rapie, dont elle a d�fini les aspects en se r�f�rant � l'art. 2 al. 2 de l'ordonnance du 29 septembre 1995 du D�partement f�d�ral de l'int�rieur sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31). Elle a constat� que l'intim� avait b�n�fici� d'un suivi psychoth�rapeutique d�s 2008, comme en avait attest� la doctoresse D.________. Aussi, le traitement de l'infirmit� cong�nitale avait-il bien commenc� avant la neuvi�me ann�e de l'intim�, de sorte que les co�ts y relatifs devaient �tre pris en charge par l'office AI.
3.2.�Le recourant ne conteste pas que l'intim� pr�sente les troubles figurant au ch. 404 de l'annexe � l'OIC. Il remet en revanche en cause, en la qualifiant d'arbitraire, l'appr�ciation de l'autorit� judiciaire de premi�re instance selon laquelle ces troubles avaient �t� trait�s comme tels avant l'accomplissement de la neuvi�me ann�e de l'assur�. Selon lui, il ressort des pi�ces m�dicales au dossier, en particulier du "rapport de la clinique C.________ de mars 2013" que l'intim� n'a pas b�n�fici� d'un traitement th�rapeutique ou m�dicamenteux avant l'�ge de neuf ans: le traitement proprement dit ne devait commencer qu'� la rentr�e 2013, alors que les d�marches pr�c�dentes (consultations � l'Office m�dico-p�dagogique en 2007, puis en 2008-2009 et 2011) ne correspondaient pas � la notion de traitement. Le "premier traitement" (en 2008) avait par ailleurs �t� interrompu pendant plus de quatre ans et ne pouvait �tre consid�r� comme faisant partie de l'affection annonc�e en 2012. En cons�quence, faute de traitement de l'infirmit� cong�nitale intervenu avant la neuvi�me ann�e de l'assur�, celui-ci n'avait pas droit � la prestation requise.
4.1.�Conform�ment au ch. 404 de l'annexe � l'OIC, jug� conforme � la loi par le Tribunal f�d�ral, le diagnostic des troubles mentionn�s doit avoir �t� pos� avant l'accomplissement de la neuvi�me ann�e de l'int�ress�, de m�me que le traitement de ces troubles doit avoir d�but� avant cette date; il s'agit de conditions du droit � la prestation pour les mesures m�dicales au sens de l'art. 13 LAI (ATF 122 V 113 consid. 1b p. 114; arr�t 9C_932/2010 du 11 janvier 2011 consid. 2.2), auxquelles il ne peut �tre renonc� (arr�ts 8C_23/2012 du 5 juin 2012 consid. 5.1.1 et I 695/06 du 12 mars 2007).
4.2.�En l'esp�ce, la juridiction cantonale a consid�r� que le traitement psychoth�rapeutique suivi par l'intim� en 2008 r�pondait � l'exigence du traitement des troubles avant la neuvi�me ann�e de l'int�ress�. Cette appr�ciation n'est pas conforme au droit, dans la mesure o� les premiers juges ont admis, en se r�f�rant au rapport du Service m�dical r�gional du recourant du 10 juin 2013, que les crit�res diagnostiques permettant de conclure � une infirmit� cong�nitale au sens du ch. 404 de l'annexe � l'OIC �taient r�alis�s "lors du bilan de 2011 d�j�". D�s lors que le diagnostic d�terminant a �t� pos� en 2011 seulement, la physioth�rapie suivie par l'intim� en 2008 ne pouvait pas avoir pour objet les troubles reconnus trois ans plus tard et pour lesquels la demande de mesures m�dicales sous forme de psychoth�rapie a �t� pr�sent�e en novembre 2012. On ne saurait en effet consid�rer que les troubles du comportement au sens du ch. 404 de l'annexe � l'OIC diagnostiqu�s en 2011 (avant que l'intim� n'ait eu neuf ans, le 21 octobre 2012) ont �t� "trait�s comme tels" (selon les termes dudit chiffre) en 2008.
Pour que l'exigence du d�but du traitement avant la neuvi�me ann�e soit r�alis�e, il faut que celui-ci se rapporte � l'infirmit� cong�nitale en cause, d�ment diagnostiqu�e comme telle, �galement ant�rieurement au neuvi�me anniversaire de l'enfant. Il ne suffit pas qu'un traitement de m�me type que celui dont la prise en charge est requise ait �t� suivi par le pass�, alors que le diagnostic correspondant n'avait pas (encore) �t� pos�. � cet �gard, il ressort de l'attestation du m�decin requ�rant du Service m�dico-p�dagogique consult� � l'�poque (du 15 mai 2008) que le diagnostic de trouble oppositionnel avec provocation (code F91.3 de la Classification internationale des maladies publi�e par l'Organisation mondiale de la sant�, 10
�me��dition [CIM-10]) avait �t� retenu, ce qui correspond tout au plus � un aspect particulier du syndrome psycho-organique pr�vu par le ch. 404 de l'annexe � l'OIC dans sa teneur en vigueur en 2008. On pr�cisera que le syndrome psycho-organique ne se retrouve ni dans le CIM-10, ni dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux publi� par la Soci�t� am�ricaine de psychiatrie, 4�me �dition (DSM-IV), lesquels ne pr�voient pas de diagnostic qui correspondrait exactement aux crit�res selon le ch. 404 de l'annexe � l'OIC. Tant le syndrome psycho-organique que le trouble du d�ficit de l'attention avec hyperactivit� (TDAH ou TDA/H pr�vu par le DSM-IV) ou le trouble hyperkin�tique associ� � un trouble des conduites (F90.1) constituent des descriptions de syndromes qui reposent sur des concepts de maladie et des mod�les de repr�sentation diff�rents, mais qui se recoupent toutefois s'agissant des sympt�mes cliniques (sur l'ensemble de la question, Andreas Hirth/Silvia Bucher, Medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung, in: Kinder und Jugendliche mit Behinderungen, 2011, n� 16 ss, p. 133 ss; cf. les arr�ts 8C_300/2007 du 14 janvier 2008 consid. 3.3 et I 572/03 du 15 mars 2004). Le trouble diagnostiqu� en mai 2008 ne correspondait donc pas � l'infirmit� cong�nitale figurant au ch. 404 de l'annexe � l'OIC (dans sa teneur en vigueur jusqu'au 29 f�vrier 2012); pour ce motif d�j�, le traitement entrepris en 2008 ne peut �tre pris en consid�ration pour admettre que l'exigence du d�but du traitement au sens du ch. 404 de l'annexe � l'OIC �tait r�alis�e.
4.3.�Selon les constatations des premiers juges, l'intim� a �galement b�n�fici� d'un suivi psychologique aupr�s de l'Office F.________ d�s novembre 2011, que la juridiction cantonale a assimil� � une psychoth�rapie. Contrairement � ce que fait valoir le recourant, une telle appr�ciation n'appara�t pas arbitraire au regard des avis m�dicaux au dossier.
Dans son rapport parvenu � l'administration le 5 mars 2013, la doctoresse D.________ et la psychologue E.________ ont indiqu� � titre de plan de traitement que l'intim� b�n�ficiait de consultations th�rapeutiques individuelles, ayant d�but� en novembre 2011, en vue de le pr�parer � une psychoth�rapie individuelle probablement aupr�s d'un psychoth�rapeute en priv�. Ces consultations devaient se poursuivre jusqu'� l'�t� 2013 et la psychoth�rapie devait commencer � la rentr�e 2013, une fois une place trouv�e. De ces constatations m�dicales, on peut d�duire que les consultations th�rapeutiques individuelles suivies d�s novembre 2011 par l'intim� lui �taient indispensables pour qu'il p�t d�buter une psychoth�rapie individuelle. En ce sens, il s'agissait de mesures m�dicales sans lesquelles la psychoth�rapie ne pouvait pas �tre mise en place, de sorte qu'elles doivent �tre consid�r�es comme faisant partie int�grante de celle-ci. L'argumentation du recourant rel�ve � cet �gard d'une approche trop formaliste, lorsqu'il soutient que les d�marches pr�c�dant le traitement proprement dit d�s la rentr�e 2013 ne correspondaient pas � la notion de traitement. Les consultations th�rapeutiques en cause d�passaient largement le cadre de conseils ou d'un examen m�dical, puisqu'elles devaient n�cessairement �tre mises en oeuvre pour que l'intim� f�t en mesure de suivre une psychoth�rapie individuelle. Comme pr�alable indispensable � celle-ci, elles doivent �tre assimil�es au traitement proprement dit de l'atteinte en cause. Ce traitement a d�s lors bien d�but� avant la date d�terminante.
4.4.�En cons�quence de ce qui pr�c�de, il n'y a pas lieu de s'�carter de l'appr�ciation des preuves de la juridiction cantonale, selon laquelle les conditions pr�vues au ch. 404 de l'annexe � l'OIC, singuli�rement l'exigence du d�but du traitement des troubles y figurant avant la neuvi�me ann�e de l'enfant, �taient r�alis�es. Partant, le recours se r�v�le mal fond�.
Vu l'issue de la proc�dure, les frais y aff�rents seront support�s par le recourant, qui succombe (art. 66 al. 1 LTF).
Le pr�sent arr�t est communiqu� aux parties, au CSS Assurance-maladie SA, � la Cour de justice de la R�publique et canton de Gen�ve, Chambre des assurances sociales, et � l'Office f�d�ral des assurances sociales.