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Timestamp: 2016-10-25 04:59:01
Document Index: 283493461

Matched Legal Cases: ['Art. 25', 'Art. 110', 'Art. 89', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 129', 'BGE', 'BGE', 'Art. 129', 'BGE', 'Art. 132', 'Art. 25', 'Art. 29', 'BGE', 'Art. 29', 'Art. 41', 'Art. 25', 'Art. 43', 'Art. 43', 'Art. 43', 'Art. 46', 'Art. 41', 'BGE', 'Art. 39', 'Art. 35', 'Art. 39', 'Art. 39', 'Art. 49', 'Art. 49', 'Art. 49', 'Art. 47', 'BGE', 'Art. 47', 'Art. 46', 'Art. 44', 'Art. 39', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 39', 'Art. 64', 'BGE', 'Art. 13', 'Art. 41', 'BGE', 'BGE', 'Art. 89', 'BGE', 'BGE', 'Art. 43', 'Art. 43', 'BGE', 'Art. 49', 'BGE', 'Art. 46', 'Art. 53', 'BGE', 'Art. 110', 'BGE', 'Art. 89', 'Art. 41', 'Art. 41', 'Art. 25', 'Art. 29', 'Art. 35', 'Art. 49', 'Art. 47', 'BGE', 'Art. 47', 'Art. 13', 'Art. 49', 'Art. 110']

131 V 13319. Urteil i.S. S. gegen ASSURA Kranken- und Unfallversicherung und Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Art. 25 al. 2, art. 35 al. 2 let. h, art. 39 al. 1, art. 41, art. 43, art. 44 al. 1, art. 46, art. 47, art. 49, art. 89 LAMal: Droit aux prestations lorsqu'il n'y a pas de tarif. Si, contrairement � la r�glementation l�gale (art. 43, 46 et 47 LAMal), il n'existe pas de convention tarifaire ou de tarif fix� par l'autorit� comp�tente en cas de traitement stationnaire dans la salle commune d'un h�pital priv�, non subventionn� par l'Etat, avec mandat de prestations et figurant sur la liste cantonale hospitali�re, on doit chercher dans chaque cas une solution qui tienne compte des conditions l�gales. Pour d�terminer l'�tendue du remboursement par l'assurance obligatoire des soins, on doit fixer un tarif de r�f�rence qui satisfasse aux exigences de la protection tarifaire comme du droit tarifaire. Les assur�s n'ont pas � assumer des frais non couverts par l'assurance obligatoire des soins pour des prestations l�gales selon la LAMal, � l'exception de la participation aux co�ts. Si l'assureur ne saisit pas le Tribunal cantonal arbitral et, en derni�re instance, le Tribunal f�d�ral des assurances, d'une action � l'encontre du fournisseur de prestations qui a �tabli la facture - voie de droit pr�vue pour les litiges en mati�re de tarif et de prestations entre assureurs et fournisseurs de prestations (art. 89 LAMal) -, mais rend une d�cision �crite sur le montant du remboursement (art. 80 LAMal dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 d�cembre 2002; art. 49 LPGA), il incombe au Tribunal cantonal des assurances de fixer, en cas de litige, le tarif de r�f�rence. Le fournisseur de prestations doit alors �tre appel� en cause dans la proc�dure cantonale. De la mani�re de proc�der pour fixer le tarif de r�f�rence. (consid. 12.3) Faits � partir de page 135
A. Die in X. wohnhafte S. wurde am 28. April 2000 im Spital Y. von einer Tochter entbunden. Sie hielt sich dort bis zum 7. Mai in der allgemeinen Abteilung auf. Das Spital, bei dem es sich um eine auf der Spitalliste des Kantons Bern aufgef�hrte, nicht �ffentlich subventionierte Institution mit privater Tr�gerschaft handelt, stellte S. insgesamt Kosten in H�he von Fr. 11'153.25 (Fr. 7870.10 f�r die Mutter und Fr. 3283.15 f�r die gesunde Tochter) in Rechnung. Die Assura Kranken- und Unfallversicherung, bei welcher S. obligatorisch krankenpflegeversichert war, erkl�rte sich mit Verf�gung vom 7. September 2000 bereit, sich an diesen Kosten in Ermangelung eines Tarifs (vertragsloser Zustand) im Umfang des mit dem Frauenspital Bern f�r eine Geburt vereinbarten Pauschaltarifs von Fr. 2117.- zu beteiligen. Sie wies darauf hin, damit seien s�mtliche anfallenden Kosten der Mutter und des gesunden S�uglings abgegolten. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 9. Oktober 2000 fest.
C. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde l�sst S. das vorinstanzlich gestellte Rechtsbegehren erneuern und beantragen, das Spital Y. sei gest�tzt auf Art. 110 OG zum Verfahren beizuladen. Eventuell sei die Assura zu verpflichten, ein Schiedsgerichtsverfahren gem�ss Art. 89 Abs. 3 KVG gegen das Spital Y. einzuleiten.
Die Assura beantragt Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung, Kranken- und Unfallversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt f�r Gesundheit; nachfolgend: Bundesamt) stellt den Antrag, die Verwaltungsgerichtsbeschwerde sei in dem Sinne gutzuheissen, dass der vorinstanzliche Entscheid aufgehoben und die Sache an den Krankenversicherer zur�ckgewiesen wird, damit dieser zu seinen Lasten die Beschwerdef�hrerin in einem Schiedsgerichtsverfahren vertritt. BGE 131 V 133 S. 136
1. Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Bereich der sozialen Krankenversicherung ge�ndert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grunds�tzlich diejenigen Rechtss�tze massgebend sind, die bei der Erf�llung des zu Rechtsfolgen f�hrenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), sind die neuen Bestimmungen hier nicht anwendbar (BGE 129 V 4 Erw. 1.2).
2. 2.1 Gem�ss Art. 129 Abs. 1 lit. b OG ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde unzul�ssig gegen Verf�gungen �ber Tarife. Nach der Rechtsprechung ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde allerdings nur unzul�ssig gegen Verf�gungen, welche den Erlass oder die Genehmigung eines Tarifs als Ganzes zum Gegenstand haben oder wenn unmittelbar einzelne Tarifbestimmungen als solche angefochten werden. Entscheidend daf�r ist, dass die Gesichtspunkte, welche der Strukturierung eines Tarifs zu Grunde liegen, als nicht oder schwer justiziabel betrachtet werden. Hingegen steht die Verwaltungsgerichtsbeschwerde offen gegen Verf�gungen, welche in Anwendung eines Tarifs im Einzelfall ergangen sind; dabei kann das Gericht zwar nicht den Tarif als Ganzes mit all seinen Positionen und in ihrem gegenseitigen Verh�ltnis auf die Gesetzm�ssigkeit hin �berpr�fen, wohl aber kann es die konkret angewandte Tarifposition ausser Acht lassen, wenn sie sich als gesetzwidrig erweist (BGE 126 V 345 Erw. 1, BGE 125 V 104 Erw. 3b mit Hinweisen).
2.2 Im vorliegenden Verfahren geht es nicht um eine Tarifstreitigkeit im Sinne von Art. 129 Abs. 1 lit. b OG, sondern um die Anwendung eines Tarifes im Einzelfall. Es ist umstritten, ob die Assura in Ermangelung eines Vertrags mit den Privatspit�lern im Kanton Bern und eines durch den Regierungsrat festgesetzten Tarifs den Tarif des Frauenspitals Bern als Referenztarif f�r die Bemessung der zu verg�tenden Leistungen anwenden durfte. Unter diesem Gesichtspunkt ist auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde einzutreten.
3. Im Beschwerdeverfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen ist die �berpr�fungsbefugnis des Eidgen�ssischen Versicherungsgerichts nicht auf die Verletzung von BGE 131 V 133 S. 137Bundesrecht einschliesslich �berschreitung oder Missbrauch des Ermessens beschr�nkt, sondern sie erstreckt sich auch auf die Angemessenheit der angefochtenen Verf�gung; das Gericht ist dabei nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden und kann �ber die Begehren der Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (Art. 132 OG).
4. Gem�ss Art. 25 KVG �bernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten f�r die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Abs. 1). Diese Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, station�r oder teilstation�r durchgef�hrt werden (Abs. 2 lit. a) sowie den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Abs. 2 lit. e). Bei Mutterschaft �bernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung neben den gleichen Leistungen wie bei Krankheit die Kosten der besonderen Leistungen bei Mutterschaft (Art. 29 KVG). F�r die Kosten f�r Pflege und Aufenthalt des gesunden Neugeborenen hat die Versicherung der Mutter aufzukommen, solange es sich mit der Mutter im Spital aufh�lt (BGE 125 V 14 Erw. 5 und �nderung von Art. 29 Abs. 2 Bst. d KVG, in Kraft seit 1. Januar 2001).
Nach Art. 41 Abs. 1 KVG k�nnen die Versicherten unter den zugelassenen Leistungserbringern, die f�r die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei w�hlen.
Die Verg�tung der Leistungen nach Art. 25 KVG erfolgt nach Tarifen oder Preisen (Art. 43 Abs. 1 KVG). Diese werden in Vertr�gen zwischen Versicherern und Leistungserbringern vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten F�llen von der zust�ndigen Beh�rde festgesetzt (Art. 43 Abs. 4 Satz 1 KVG). Leitschnur f�r die Tarifgestaltung ist eine qualitativ hoch stehende und zweckm�ssige gesundheitliche Versorgung zu m�glichst g�nstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG). Der Tarifvertrag bedarf der Genehmigung durch die zust�ndige Kantonsregierung oder, wenn er in der ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bundesrat (Art. 46 Abs. 4 Satz 1 KVG).
Bei station�rer Behandlung muss der Versicherer die Kosten h�chstens nach dem Tarif �bernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt. Beanspruchen Versicherte aus medizinischen Gr�nden einen anderen Leistungserbringer, so richtet sich die Kosten�bernahme nach Art. 41 Abs. 2 und 3 KVG. BGE 131 V 133 S. 138
5. 5.1 Als Spital gelten Anstalten oder deren Abteilungen, die der station�ren Behandlung akuter Krankheiten oder der station�ren Durchf�hrung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Art. 39 Abs. 1 Ingress KVG). Ihre Zulassung als Leistungserbringer und damit zur T�tigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 35 Abs. 1 und 2 lit. h KVG) setzt u.a. voraus, dass sie der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung f�r eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen und auf der nach Leistungsauftr�gen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgef�hrt sind, wobei private Tr�gerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen sind (Art. 39 Abs. 1 lit. d und e KVG).
5.2 F�r Tarifvertr�ge mit Spit�lern im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG hat das Gesetz in Art. 49 KVG eine Spezialregelung getroffen. Danach vereinbaren die Vertragsparteien Pauschalen f�r die Verg�tung der station�ren Behandlung einschliesslich Aufenthalt. Diese decken f�r Kantonseinwohner und -einwohnerinnen bei �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spit�lern h�chstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten je Patient oder Patientin oder je Versichertengruppe in der allgemeinen Abteilung (Abs. 1 Satz 1 und 2). Die Vertragsparteien k�nnen vereinbaren, dass besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt werden. Die durch die Verg�tung nicht gedeckten "anrechenbaren Kosten (...)" sowie nicht anrechenbaren Betriebskostenanteile aus �berkapazit�t, Investitionskosten sowie Kosten f�r Lehre und Forschung (Abs. 1 Satz 4) gehen zu Lasten der �ffentlichen Hand oder des subventionierenden Gemeinwesens (Botschaft vom 6. November 1991 �ber die Revision der Krankenversicherung, BBl 1992 I 93 ff., 127, 169 und 183 f.; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherungsrecht, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 303 ff.). Mit den Verg�tungen nach Art. 49 Abs. 1 - 3 KVG sind alle Anspr�che des Spitals f�r die allgemeine Abteilung abgegolten (Art. 49 Abs. 4 KVG).
5.3 Kommt zwischen den Leistungserbringern und Versicherern kein Vertrag zustande oder wird ein Tarifvertrag gek�ndigt, ohne dass die Parteien sich auf die Vertragserneuerung einigen k�nnen, herrscht mithin ein vertragsloser Zustand, so setzt die Kantonsregierung nach Anh�rung der Beteiligten den Tarif fest (Art. 47 BGE 131 V 133 S. 139Abs. 1 KVG) oder sie kann den bestehenden Vertrag um ein Jahr verl�ngern und, wenn innerhalb dieser Frist kein Vertrag zustande kommt, nach Anh�rung der Beteiligten den Tarif selber festsetzen (Art. 47 Abs. 3 KVG). Beim Entscheid dar�ber, welchen Weg die Kantonsregierung beschreiten will, verf�gt sie �ber ein Auswahlermessen; ihr Ermessensspielraum ist nach herrschender Praxis weit. Dabei hat sie zu beachten, dass die Bestimmung, wonach sie bei der Genehmigung von Tarifvertr�gen zu pr�fen hat, ob diese mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang stehen (Art. 46 Abs. 4 KVG), auch bei der Tariffestsetzung im vertragslosen Zustand gilt (RKUV 2001 Nr. KV 177 S. 357 Erw. 1.1.2 mit Hinweisen).
6. Gem�ss Art. 44 Abs. 1 KVG m�ssen sich die Leistungserbringer an die vertraglich oder beh�rdlich festgelegten Tarife und Preise halten und d�rfen f�r Leistungen nach diesem Gesetz keine weiter gehenden Verg�tungen berechnen (Tarifschutz). Der Tarifschutz in weit gefasster Definition umfasst die Pflicht der Leistungserbringer und der Versicherer zur Einhaltung der massgebenden Tarife und Preise sowohl im gegenseitigen als auch im Verh�ltnis zum Versicherten. Er findet seinen besonderen Sinn im System des Tiers garant, wo die Versicherten selber Schuldner der Verg�tungen sind (Botschaft vom 6. November 1991 �ber die Revision der Krankenversicherung, BBl 1992 I 175). Im Rahmen der T�tigkeit f�r die soziale Krankenversicherung ist es den Leistungserbringern nicht gestattet, mit den Versicherten �ber die vertraglichen oder beh�rdlichen Tarife hinausgehende Leistungen zu vereinbaren. Der Tarifschutz ist schliesslich auch im vertragslosen Zustand zu respektieren (EUGSTER, a.a.O., Rz 321 mit Hinweisen zu dem schon unter dem alten Recht des KUVG geltenden Grundsatz; einschr�nkend Rz 325 zu den sog. "Privatpatientenverh�ltnissen"). An den Tarifschutz m�ssen sich alle Leistungserbringer halten. Er gilt f�r alle �rzte (angestellte oder externe Beleg�rzte), welche in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (das die Zulassungsvoraussetzungen von Art. 39 KVG erf�llt und vom Kanton auf seine Spitalliste gesetzt wurde) praktizieren, weshalb sie keine Zusatzhonorare fordern d�rfen; dies unabh�ngig davon, ob es sich um ein �ffentliches Spital oder um eine Privatklinik handelt (RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 238 und KV 287 S. 298; f�r den Bereich der station�ren Spitalbehandlung auf der Halbprivat- und Privatabteilung vgl. auch BGE 130 I 310 Erw. 2.2; f�r den Bereich der teilstation�ren BGE 131 V 133 S. 140Spitalbehandlung: RKUV 2005 Nr. KV 314 S. 15 f. Erw. 7.3 und 8.2.2; vgl. auch CHRISTIAN CONTI, Die Pflichten des Patienten im Behandlungsvertrag, Bern 2000, S. 70 f.; derselbe, Zusatzhonorar des Arztes und KVG, in: AJP 2001 S. 1152; POLEDNA/BERGER, �ffentliches Gesundheitsrecht, Bern 2002, S. 281 f. Rz 514; GUY LONGCHAMP, Conditions et �tendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, Diss. Lausanne, Bern 2004, S. 342 f. mit Hinweisen). Bis anhin durch das Eidgen�ssische Versicherungsgericht nicht beurteilt worden ist hingegen die Frage, wie bei Fehlen eines Tarifvertrages oder eines beh�rdlich festgesetzten Tarifs die in einer Privatklinik in der allgemeinen Abteilung erbrachten Leistungen von der sozialen Krankenversicherung zu verg�ten sind.
7. Die Assura erbrachte an die vom Spital Y. in Rechnung gestellten Kosten von Fr. 11'153.25 f�r den Spitalaufenthalt entsprechend dem Pauschaltarif f�r Geburten des Frauenspitals Bern einen Beitrag von Fr. 2117.-. Damit w�re ein Aufenthalt der Beschwerdef�hrerin in jenem Spital als �ffentlicher Heilanstalt abgegolten gewesen. Streitig sind die �ber diese Pauschale hinaus vom Spital Y. als auf der Spitalliste des Kantons Bern figurierender nicht �ffentlich subventionierter Institution mit privater Tr�gerschaft in Rechnung gestellten Mehrkosten. Zu pr�fen ist, welche Kosten�bernahme durch die Assura die Versicherte aus der obligatorischen Krankenversicherung beanspruchen kann. Sie bestreitet den von der Assura angewendeten Tarif, der nicht gesetzeskonform sei. Die Versicherung vertritt die Auffassung, sie habe die gest�tzt auf den massgebenden Tarif geschuldete Fallpauschale erbracht.
8. Die Vorinstanz hat das Vorgehen der Assura mit der Begr�ndung gesch�tzt, es sei unter der Rechtslage des KVG nicht zu beanstanden. Aus der Aufnahme des Spitals Y. auf die Spitalliste folge nicht, dass s�mtliche Kosten zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehen w�rden. Die Krankenversicherer seien zwar verpflichtet, f�r Leistungen aller Listenspit�ler zu bezahlen, jedoch nicht unbedingt kostendeckend. Dies sei nur m�glich, wenn wie bei �ffentlich subventionierten Spit�lern mindestens die H�lfte der Kosten zu Lasten des Kantons gehen w�rden. Tarife privater Spit�ler seien deshalb naturgem�ss h�her als diejenigen �ffentlicher Einrichtungen. Insofern k�nne ein privates Spital in Bezug auf die Versicherungsdeckung dem �ffentlichen nicht gleichgestellt sein. Es sei nicht ersichtlich, weshalb im Rahmen der obligatorischen Versicherung s�mtliche Kosten zu Lasten des BGE 131 V 133 S. 141Versicherers gehen sollten, nur weil sich eine versicherte Person f�r einen privaten Leistungserbringer entschieden habe. Bei der sozialen Krankenversicherung gehe es letztlich um die Sicherstellung der elementaren medizinischen Grundversorgung der Bev�lkerung. Unter diesem Aspekt sei es grunds�tzlich nicht zu beanstanden, wenn weiter gehende, nicht kostendeckend erbrachte Leistungen eines Privatspitals nicht von der obligatorischen Krankenversicherung (Grundversicherung) finanziert w�rden. Die angerufene Tarifschutzbestimmung sei unbehelflich, da sie das Verh�ltnis zwischen Versicherer und Patient nicht ber�hre und im Kanton Bern kein anwendbarer Tarifvertrag bestehe. In Anbetracht des tariflosen Zustandes sei die Anwendung des f�r die �ffentlichen Spit�ler geltenden Tarifs durchaus gerechtfertigt, was vom Bundesrat in seinem Entscheid vom 23. Juni 1999 in Sachen Privatklinik Lanixa (RKUV 1999 Nr. KV 83 S. 345 f.) ebenfalls so beurteilt worden sei.
9. 9.1 Diese Ausf�hrungen im vorinstanzlichen Entscheid sowie der dabei gezogene Schluss, die Beschwerdef�hrerin habe "nur" �ber eine obligatorische Versicherungsdeckung verf�gt und bei ihrem Aufenthalt im Spital Y. Leistungen beansprucht, f�r die sie nicht versichert gewesen sei, erweisen sich angesichts der dargestellten gesetzlichen Regelung (vgl. Erw. 4 - 6 hiervor) als bundesrechtswidrig. Da es sich beim Spital Y. laut Anhang II der kantonalen Einf�hrungsverordnung zum KVG um einen zur T�tigkeit zu Lasten der sozialen Krankenversicherung mit einem Leistungsauftrag f�r Gyn�kologie und Geburtshilfe auf der Spitalliste des Kantons Bern aufgef�hrten Leistungserbringer handelt (Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG), welcher im Wahlrecht der Beschwerdef�hrerin stand, gilt f�r die Versicherte der Tarifschutz. Deshalb d�rfen ihr aus dem Aufenthalt, der Geburt, der Pflege und der Behandlung in der allgemeinen Abteilung des Spitals Y. (mit Ausnahme der Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG, die aber nach Abs. 7 auf den Leistungen bei Mutterschaft nicht erhoben werden darf) keine von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ungedeckte Kosten erwachsen.
9.2 Wenn wie hier die Leistungserbringer, die Versicherer und die staatlichen Organe die ihnen vom Gesetz zugeordneten Aufgaben nicht wahrnehmen, darf dies somit entgegen dem vorinstanzlichen Entscheid und der von der Assura eingenommenen Haltung nicht BGE 131 V 133 S. 142dazu f�hren, dass die Versicherten den ihnen vom Gesetz garantierten Tarifschutz verlieren und die dort verankerten Anspr�che gegen�ber Leistungserbringern und Krankenversicherern nicht durchsetzen k�nnen. Sp�testens mit dem in den Akten in Form eines Auszugs aus einem Verhandlungsprotokoll dokumentierten Verhandlungsergebnis vom 4. April 2000 haben die Tarifvertragsparteien auf kantonaler Verbandsebene klar gemacht, dass sie bis zu einer �nderung der geltenden bundesrechtlichen Regelung �ber die Spitalfinanzierung (vgl. Erw. 5.2 hiervor) keine KVG-konforme Tarifvereinbarung abschliessen wollten. Angesichts dieser Situation w�re die Assura, die als zur Durchf�hrung der sozialen Krankenversicherung zugelassene Versicherungseinrichtung insbesondere auch zur Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften verpflichtet ist (Art. 13 Abs. 2 lit. b KVG), gehalten gewesen, direkt den Abschluss einer Tarifvereinbarung anzustreben oder aber zu versuchen, auf die Festsetzung eines Beh�rdentarifs hin zu dr�ngen, um so eine gesetzeskonforme Lage im Tarifbereich zu schaffen.
9.3 Nach dem Entscheid K. des Bundesrates vom 17. Februar 1999 in Sachen Tariffestsetzung im vertragslosen Zustand (RKUV 1999 Nr. KV 70 S. 169 ff. Erw. II.3.2) geht n�mlich im Rahmen des Systems der Tarifgestaltung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Vertragsfreiheit nicht so weit, dass es den Tarifpartnern freisteht, ob sie �berhaupt und mit wem sie Vertr�ge schliessen wollen. Vielmehr setzt Art. 41 Abs. 1 KVG voraus, dass zwischen allen zugelassenen Leistungserbringern und allen zur Durchf�hrung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung befugten Einrichtungen Tarife vorhanden sind. Die Tarifpartner sind folglich zumindest dazu verpflichtet, nach Kr�ften auf das Zustandekommen von Tarifvertr�gen mit allen nach den Bestimmungen des KVG zugelassenen Leistungserbringern bzw. Krankenversicherern hinzuwirken. Sonst steht als letzter Ausweg nach dem Scheitern der Verhandlungen der Weg zur hoheitlichen Tariffestsetzung offen (RKUV 1999 Nr. KV 70 S. 175 Erw. II. 3.2 Abs. 3). In BGE 124 V 342 Erw. 2b/bb geht auch das Eidgen�ssische Versicherungsgericht von einer Tarifverhandlungspflicht der Krankenversicherer aus. Diese ist somit das Korrelat zum Versicherungsobligatorium und zum Tarifschutz. Wie den Beschwerdeakten zu entnehmen ist, war es der Assura bewusst, dass die Tarifvertragsparteien und die Kantonsregierung auf Grund des Bundes- und des kantonalen Rechts verpflichtet waren, t�tig zu werden, es aber vorliegend unterlassen BGE 131 V 133 S. 143haben. Die Assura hat offenbar auch nie erwogen, ihre Versicherte zumindest im Tarifstreit gegen�ber dem Spital Y. vor Schiedsgericht zu vertreten (Art. 89 KVG).
9.4 Wie darum das Bundesamt in der Vernehmlassung zu Recht anmerkt, ist es eine unbefriedigende Situation, dass es f�r die Privatspit�ler mit allgemeiner Abteilung, die auf der Spitalliste des Kantons Bern aufgef�hrt sind, an einem beh�rdlich festgesetzten oder genehmigten Tarif fehlt, und es darf dies nicht dazu f�hren, dass die Versicherten selbst f�r Leistungen, die aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu verg�ten sind, aufzukommen oder diese �ber Zusatzversicherungen abzudecken haben. Im �brigen wird in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde richtig vorgebracht, dass der von der Assura und der Vorinstanz herangezogene Entscheid des Bundesrates vom 23. Juni 1999 in Sachen Privatklinik Lanixa (RKUV 1999 Nr. KV 83 S. 345 f.) eine Tarifstreitigkeit betraf, an der das Spital, die Krankenversicherer und die Kantonsregierung beteiligt waren, und die vom Bundesrat entschiedene vor�bergehende L�sung nicht zur Folge haben konnte, dass die in der allgemeinen Abteilung dieser Klinik behandelten KVG-Versicherten �ber keinen Tarifschutz mehr verf�gten; dies weil der festgesetzte (Referenz-)Tarif f�r die Klinik verbindlich war und sie keine dar�ber hinausgehenden Rechnungen stellen durfte. Wie das Bundesamt richtig darauf hinweist, ist der Bundesrat dabei davon ausgegangen, dass eine - wie auch im Kanton Bern - integrale Spitalliste unabh�ngig von einer zus�tzlichen Versicherungsdeckung den Zugang der KVG-Versicherten zu allen auf der Spitalliste aufgef�hrten Spit�lern �ffnet, und dieser nur durch den Inhalt des Leistungsauftrages und die Geeignetheit des Leistungserbringers f�r die Behandlung begrenzt ist.
10. Damit steht die Frage, in welcher H�he die vom Spital Y. gegen�ber Mutter und Tochter erbrachten Leistungen von der sozialen Krankenversicherung zu verg�ten sind, noch offen. Auf Grund von BGE 125 V 14 Erw. 5 ist jedoch gekl�rt, dass f�r die Kosten von Pflege und Aufenthalt der gesunden Tochter die Assura als Versicherung der Mutter aufzukommen hat. Des weiteren d�rfen - da der Tarifschutz greift - der Versicherten f�r den Aufenthalt, die Geburt und die Behandlung und Pflege mit Ausnahme der hier nicht zu erhebenden gesetzlichen Kostenbeteiligung keine von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ungedeckte Kosten erwachsen. Der kantonale Entscheid, nach dem der Beschwerdef�hrerin BGE 131 V 133 S. 144durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ungedeckte Kosten von rund Fr. 9000.- verbleiben w�rden, ist bundesrechtswidrig (vgl. oben Erw. 9.1) und darum aufzuheben.
11. Dem Hauptantrag der Beschwerdef�hrerin, die Assura zur �bernahme der Kosten so zu verpflichten, wie sie vom Spital Y. in Rechnung gestellt wurden, ist deshalb nicht stattzugeben, weil die Verg�tung der Leistungen nach Tarifen oder Preisen zu erfolgen hat (Art. 43 Abs. 1 KVG), die in Vertr�gen zwischen Versicherern und Leistungserbringern vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten F�llen von der zust�ndigen Beh�rde festgesetzt werden (Art. 43 Abs. 4 Satz 1 KVG). Das Erfordernis einer KVG-konformen Tarifierung der in Rechnung gestellten Leistungen ist indes bei den beiden umstrittenen Rechnungen des Spitals Y. nicht erf�llt.
12. 12.1 Gem�ss RKUV 2004 Nr. KV 281 S. 208 kann der zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fallende Sockelbeitrag beim Aufenthalt krankenversicherter Personen in der Halbprivat- und Privatabteilung eines Spitals bei Fehlen eines tarifvertraglichen oder -beh�rdlichen Tarifs nach einem vom Krankenversicherer, im Bestreitungsfalle vom zust�ndigen kantonalen Versicherungsgericht und letztinstanzlich vom Eidgen�ssischen Versicherungsgericht festzusetzenden Referenztarif bemessen werden. Im betreffenden Streitfall ging es um den Anspruch bei einem Aufenthalt in einer Privatklinik, die ohne Leistungsauftrag im Rahmen der Grundversorgung auf der Spitalliste des Standortkantons figurierte und �ber keine allgemeine Abteilung verf�gt. Um nicht faktisch die Spitalplanung zu umgehen und die mit Spitallisten bezweckte Beschr�nkung der zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in bestimmten Leistungsbereichen t�tigen station�ren Leistungserbringer zu vereiteln, wurde als Referenztarif nicht der Tarif f�r den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Privatspitals mit Leistungsauftrag im Rahmen der Grundversorgung genommen, sondern ein Durchschnitt der Tarife �ffentlicher Spit�ler, was einen erheblich tieferen Sockelbeitrag des Versicherers und damit f�r den Versicherten h�here ungedeckte Kosten zur Folge hatte.
12.2 Dementgegen handelt es sich beim Spital Y. um einen zur T�tigkeit zu Lasten der sozialen Krankenversicherung mit einem Leistungsauftrag f�r Gyn�kologie und Geburtshilfe auf der BGE 131 V 133 S. 145Spitalliste des Kantons Bern aufgef�hrten Leistungserbringer mit allgemeiner Abteilung. Entsprechend ist bei Fehlen eines vertraglich oder beh�rdlich festgelegten Tarifs als Referenztarif der Tarif eines vergleichbaren Privatspitals beizuziehen. Hier besteht nicht die Gefahr einer Umgehung der Spitalplanung, weil das Spital Y. Bestandteil dieser Planung ist.
12.3 Soweit ersichtlich, herrschte im Jahr 2000 bei den mit dem Spital Y. vergleichbaren Privatspit�lern im Kanton Bern eine analoge Tarifsituation, weshalb das Eidgen�ssische Versicherungsgericht keinen Referenztarif bestimmen kann. Dazu ist die Sache an die Vorinstanz zur�ckzuweisen. Sie wird nach Beiladung des Spitals Y. einen Referenztarif ermitteln. Sollte ein geeigneter Tarif im Jahr 2000 nicht bestanden haben, w�re eine auf den konkreten Streitfall zugeschnittene L�sung zu treffen, welche sowohl den Anforderungen des Tarifrechts (vgl. oben Erw. 5) wie des Tarifschutzes (vgl. oben Erw. 6) zu gen�gen haben wird. Dabei k�nnten allenfalls Pauschaltarife eines �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spitals beigezogen werden, wobei zu ber�cksichtigen w�re, dass diese f�r Kantonseinwohner und -einwohnerinnen bei solchen Spit�lern h�chstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten je Patient oder Patientin oder je Versichertengruppe in der allgemeinen Abteilung decken (Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG; BGE 130 V 479 f. Erw. 5.3.2 und 5.3.4; zu den Unterschieden zwischen den Tarifen des privaten und des �ffentlichen Spitalsektors: RKUV 1999 Nr. KV 65 S. 72 f.; zur Festsetzung des Tarifs f�r Aufenthalt und Behandlung in einem Privatspital: RKUV 2003 Nr. KV 246 S. 141 f. und KV 247 S. 159 f.). Allenfalls w�re zu pr�fen, ob nicht ausgehend von dem vom Regierungsrat des Kantons Bern am 26. Januar 2005 in Anwendung von Art. 46 Abs. 4 KVG genehmigten und per 1. Januar 2005 in Kraft getretenen Vertrag vom 20. November 2004 zwischen sant�suisse Bern und dem Verband der Privatspit�ler des Kantons Bern betreffend die Behandlung von station�ren Patienten der allgemeinen Abteilung in den Privatspit�lern des Kantons Bern f�r das Jahr 2000 eine KVG-konforme Regelung getroffen werden kann. Zwar hat ein Krankenversicherer gest�tzt auf Art. 53 KVG beim Bundesrat gegen den Beschluss der Kantonsregierung Beschwerde erhoben. Dies hindert jedoch nicht daran, vorliegend in Anlehnung an die fr�hestens ab 2005 in Kraft tretende Tarifvereinbarung eine dem konkreten Einzelfall im Jahre 2000 angemessene L�sung zu BGE 131 V 133 S. 146suchen, da damit ein sp�terer Entscheid des Bundesrates �ber die Tarifbeschwerde nicht pr�judiziert werden k�nnte.
13. Dem von der Beschwerdef�hrerin gestellten Antrag, das Spital Y. sei zum Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht beizuladen, ist nicht zu entsprechen. Art. 110 Abs. 1 OG sieht vor, dass der Schriftenwechsel auf andere "Beteiligte" ausgedehnt werden kann. Eine Pflicht zur Beiladung oder, als Korrelat dazu, ein Anspruch auf Beiladung besteht jedoch nicht. Vielmehr entscheidet das Gericht, wer als Beteiligter in den Schriftenwechsel einbezogen wird. Der Einbezug "Beteiligter" in den Schriftenwechsel hat den Sinn, die Rechtskraft des Urteils auf den Beigeladenen auszudehnen, sodass dieser in einem sp�ter gegen ihn gerichteten Prozess dieses Urteil gegen sich gelten lassen muss. Das Interesse an einer Beiladung ist rechtlicher Natur. Es muss eine R�ckwirkung auf eine Rechtsbeziehung zwischen der Hauptpartei und dem Mitinteressierten in Aussicht stehen (BGE 125 V 94 f. Erw. 8b mit Hinweisen).
Da hier offen bleiben muss, welchen Verg�tungsanspruch das Spital Y. im Rahmen der sozialen Krankenversicherung f�r die erbrachten Leistungen geltend machen kann, ist das Beiladungsbegehren abzulehnen. Denn eine rechtlich relevante R�ckwirkung des vorliegenden Prozessausgangs auf die Rechtsbeziehungen zwischen den Parteien und dem Spital Y. in dem Sinne, dass auch auf letzteres die Rechtskraft des heutigen Urteils auszudehnen w�re, steht nicht in Frage. Dass die Vorinstanz auf Grund der Erw�gungen des vorliegenden Entscheids das Spital Y. nach R�ckweisung der Sache zum Streit beizuladen haben wird, stellt keine Ausdehnung der Rechtskraft des vorliegenden Urteils dar, sondern ist Folge dessen, dass eine KVG-konforme Bereinigung des vorliegenden Leistungsstreits - entgegen der Begr�ndung der Verf�gung vom 9. April 2001 des im vorinstanzlichen Verfahren instruierenden Verwaltungsrichters - nur unter Beiladung des Spitals Y. getroffen werden kann. Denn mit dem Erlass der Kassenverf�gung vom 7. September 2000 wurde der Rechtsweg �ber das kantonale Versicherungsgericht eingeschlagen, und nicht gem�ss Art. 89 KVG mittels Klage der Assura gegen das Spital Y. vor dem kantonalen Schiedsgericht, welches Vorgehen f�r Tarif- und Leistungsstreitigkeiten wie die hier zu beurteilende an und f�r sich konzipiert ist.
14. (Kosten und Parteientsch�digung)
125 V 14,
126 V 345 suite... ,
130 I 310,
124 V 342,
125 V 94
Art. 41 Abs. 1 KVG suite... ,
Art. 41 Abs. 2 und 3 KVG,
Art. 25 al. 2, art. 35 al. 2 let,
art. 46, art. 47, art. 49, art. 89 LAMal,
art. 43, 46 et 47 LAMal,
art. 80 LAMal,
art. 49 LPGA,
Art. 29 KVG,
Art. 35 Abs. 1 und 2 lit. h KVG,
Art. 49 Abs. 4 KVG,
Art. 47 BGE 131 V 133 S. 139,
Art. 47 Abs. 3 KVG,
Art. 13 Abs. 2 lit. b KVG,
Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG,
Art. 110 Abs. 1 OG