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Timestamp: 2019-05-23 23:43:46
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Anexo II: Glosario - Título del programa
8.2 Anexo II: Glosario
Accreditation: Acreditación. Proceso por el cual una Organización externa reconocida nacionalmente, independiente e imparcial, establece si una Institución de Salud ha alcanzado determinados estándares de calidad previamente fijados por la primera.
Act / Law: Ley. Términos que expresan que una legislación fue aprobada (sancionada) por el congreso y firmada (promulgada) por el presidente de la nación.
Activities of Daily Living (ADL): Actividades que hacen al Vivir Diario. Son las siguientes actividades: levantarse/acostarse, vestirse/desvestirse, caminar, usar el baño, asearse y comer.
Actual charge: Precio que cobran los prestadores a los beneficiarios de un seguro (medicare por ejemplo), generalmente superior al precio que reintegra el seguro.
Adjusted Average Per Capita Cost (AAPCC): Es una metodología que comenzó a aplicar HCFA (Health Care Financial Administration) en 1.985 para establecer el valor promedio de la cápita en un determinado Estado, y conocer cuanto habrá de gastar el Medicare por cada beneficiario (término medio), a lo largo de un año. Es el valor promedio que utiliza para el pago mensual de los beneficiarios de sus programas a los Managed Care Plans. El AAPCCC considera las siguientes variables: Edad, sexo, estado institucional (social), discapacidad y presencia de enfermedad renal terminal. El AAPCC, que resulta de: County per capita costs/ County demographic factor es publicado anualmente por el Medicare para todos los countys, en el County Rate Book. El AAPCC, que resulta de: County per capita costs/ County demographic factor es publicado anualmente por el Medicare para todos los countys, en el County Rate Book.
Administration for Children and Families (ACF): Administración para Niños y Familias. Dependencia del Ministerio de Salud dedicada a programas sociales federales que promueven el bienestar económico y social de los individuos, familias y comunidades, que en general son operados por los estados en estrecha vinculación con las organizaciones no gubernamentales sin fines de lucro, bajo la supervisión del gobierno federal, junto a sus respectivos presupuestos anuales.
Administrative Law Judge (ALJ): Instancia resolutoria de conflictos entre los proveedores y los beneficiarios del Medicare.
Agency for Healthcare, Research and Quality (AHRQ): Agencia para la Investigación y la Calidad en el Cuidado de la Salud. Previamente se denominaba Agency for Health Care Policy and Research; AHCPR. Agencia Para las Políticas del Cuidado de la Salud y la Investigación. La AHRQ tiene como misión financiar, conducir y difundir investigaciones en los ámbitos de la práctica clínica, la administración, el financiamiento y la entrega de los servicios de salud, que sirvan tanto a los responsables de elaborar las políticas de salud, como a los financiadores y proveedores apara mejorar el acceso, los resultados, el costo y la calidad de los servicios.
Agency for the Enviroment: Agencia para el cuidado del Medio Ambiente. Organización autónoma directamente dependiente de la presidencia, que tiene por misión conducir investigaciones acerca de los efectos nocivos de la polución, diseminar información acerca del cuidado del medio y establecer los estándares para la protección del ambiente.
Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR): Agencia para el Registro de las Substancias Tóxicas y las Enfermedades por ellas causadas. La ATSDR es una agencia dependiente del DHHS cuya misión es la de prevenir la exposición y los efectos adversos que sobre el hombre pueden ocurrir, ante la exposición de sustancias peligrosas u otras fuentes de polución presentes en el medio ambiente. La ATSDR es una agencia hermana de la más antigua y conocida, el Centers of Disease Control and Prevention, quien le realiza la mayor parte de las tareas administrativas.
Ambulatory Care: Atención Ambulatoria. Todo tipo de servicios de salud que son provistos fuera del hospital y fuera de la casa. Por lo cual el Home Care no está considerado cuidado ambulatorio. El ambulatory care es sinónimo de outpatient.
American Association of Health Plans (AAHP): Asociación Americana de Planes de Salud. Asociación comercial nacional que representa más de 1.000 seguros privados que ofrecen planes de salud (Health Maintenance Organizations, Preferred Provider Organizations, Point-of-Service Plans y otros planes similares), que cubren la atención de la salud de alrededor de 140 millones de norteamericanos.
American College of Súrgenos: Colegio Americano de Cirujanos, creado en 1913.
American Hospital Association (AHA): Asociación Americana de Hospitales. Creada en 1.899 al reunirse 8 administradores de hospitales (superintendents) en Cleveland, conformando la Association of Hospital Superintendents. Actualmente está constituida por cerca de 5.000 hospitales, redes de prestadores y otros proveedores, así como por cerca de 37.000 miembros individuales.
American Medical Assotiation (AMA): Asociación Médica de los Estados Unidos. Entidad corporativa médica, reconocida en, 1.901, que ejerce gran influencia en la regulación de los estándares de capacitación médica y ejercicio de la medicina.
American Nurse’s Association (ANA): Asociación Americana de Enfermeras. Organización profesional dominante de las enfermeras, en los Estados Unidos.
Approved Amount o Charge: Monto Aprobado. Es el monto de la parte B (honorarios profesionales) que paga el Medicare a los proveedores enrolados en el Original Medicare Plan.
Assignment: Asignación. Es el mecanismo por el cual el proveedor de la parte B del Medicare (profesionales) enrolado en el Original Medicare Plan, acepta cobrar los honorarios estipulados por el Medicare para la atención de sus beneficiarios.
Assisted Living Facilities (ALF): Institución para la Asistencia en las tareas diarias (Geriátrico). Instituciones que asisten a personas que no requieren de atención especial de la salud, sino que esencialmente tienen dificultades para llevar adelante las actividades que hacen al diario vivir, como por ejemplo levantarse/acostarse, vestirse/desvestirse, caminar, usar el baño, asearse y comer.
Attorney General: Procurador General.
Beneficiariy Appeals: Apelación del Beneficiario. El pedido de un beneficiario de Medicare de que se modifique una decisión que se ha tomado en el cuidado de su salud, especialmente un servicio que no se le ha prestado o un reintegro que no se le ha acordado.
Benefit Period: Período de Beneficio. Son los 60 días de internación (ya sea en un hospital o en una nursing home) que cuenta el Mediare para establecer el deductible que el beneficiario debe pagar por la parte A de su cobertura (Internación). El beneficiario que requiere internación luego de haber consumido los 60 días de su período de beneficio, comienza otro período por el que debe pagar nuevamente el deducible. No existe límite al número de períodos de beneficio.
Benefits: Beneficios. Dinero reembolsado o los servicios provistos por un seguro de salud. En un plan de salud, son los cuidados que este ofrece.
Bill of Rights: Declaración de Derechos. Las 10 primeras enmiendas a la Constitución que fueron incorporadas en 1791 y esencialmente consagraron diversos derechos entre los cuales se destacaban: la libertad de culto, de expresión y prensa, el derecho a reunirse, a peticionar ante el Gobierno y a portar armas; el derecho a un juicio con debido proceso, con la debida defensa, sin castigo que no fuera por el dictamen de un jurado imparcial y sin posibilidad de ser juzgado dos veces por la misma acusación.
Bureau of Primary Health Care (BPHC): Administración para la APS. Estructura dentro del HRSA que trabaja desde 1966 para que de los casi 42 millones de personas que al no tener seguro de salud no tienen acceso a la Atención Primaria de la salud, por los menos se les garantice el acceso a cuidados de APS a la población más vulnerable.
Capitation: Capitación. Cantidad de dólares establecida para cubrir los costos de los servicios de atención de la salud que son provistos a una persona durante un determinado período de tiempo. El término usualmente se refiere al monto per cápita que un financiador como HCFA paga a una organización de managed care, o bien lo que esta última paga a los proveedores para que estos se responsabilicen de la provisión de determinados en el contrato que los vincula. Es sinónimo de per member, per month payment o PPP.
Case Management: Gestión de Caso. Proceso por el cual todos los aspectos de prestación de servicios de salud relacionados con un determinado caso (solicitud de interconsulta, exámenes paraclínicos, internación, etc.), son dados a gestionar a un determinado médico, enfermera u otro profesional de la salud. El objetivo es superar las rigideces, fragmentaciones y falta de accesibilidad del sistema, así como disminuir la mala utilización de los recursos.
Case Manager: El médico, enfermero o trabajador social que trabaja con el paciente, el financiador y el proveedor para coordinar todos los servicios que son juzgados necesarios para un adecuado tratamiento.
Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion: Centro para la Prevención de las Enfermedades Crónicas. Centro creado en 1988 dentro del ámbito del CDC, cuyo target principal lo constituyen las enfermedades cardiovasculares el cáncer y la diabetes.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades. El CDC es una agencia del DHHS, situada en la ciudad de Atlanta, en el Estado de Georgia, pero con sedes en (agencias) en los demás estados y aún en condados y otros países, cuya misión es la de promover la salud y una mejor calidad de vida, previniendo y controlando las enfermedades, las injurias y las discapacidades. Fue creado en 1946 como Communicable Disease Center.
Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS): Centros para los servicios del Medicare y Medicaid. Previamente se denominaba Health Care Financing Administration. Administración para el Financiamiento del Cuidado de la Salud: Agencia Federal perteneciente al Ministerio de Salud Nacional (Department of Health and Human Services; DHHS) que administra los programas de Medicare y Medicaid, y trabaja para garantizar que los beneficiarios enrolados en estos programas tengan acceso a servicios de alta calidad para el cuidado de su salud.
Center for Mental Health Services (CMHS): Dependencia del SAMHSA destinada a garantizar asistencia médica a las personas con enfermedades mentales.
Center for Substance Abuse Prevention (CSAP): Dependencia del SAMHSA destinada a liderar los esfuerzos federales para prevenir el consumo abusivo de alcohol y otras drogas a lo largo de toda la nación.
Center for Substance Abuse Treatment (CSAT): Dependencia del SAMHSA destinado a hacer más accesibles y optimizar los servicios que se ocupan de la asistencia de pacientes con adicciones
Child Support Enforcement Program: Programa de Apoyo a Niños. Programa de ayuda a niños carecientes creado en 1975.
Clinical Practice Guidelines: Guías Clínicas de Tratamiento. Guía de prácticas clínicas basadas en la evidencia, en todas las áreas del cuidado de la salud. Estas guías disponibles en Internet para quien quiera consultarlas en todo el mundo, están desarrolladas por la ex AHCPR en conjunción con la Asociación Americana de Planes de Salud (AAHP) y la Asociación Médica Americana (AMA).
Competitive Medical Plan (CMP): Plan Médico Competente. Calificación establecida por la Tax Equity and Fiscal Responsability Act (TEFRA), concedida por el Gobierno Federal a aquellas organizaciones de salud que alcanza los requerimientos específicos que las habilita a obtener un contrato de riesgo con Medicare.
Comprehensive Environmental Response, Compensation, and Liability Act (CERCLA): Ley Ambiental de Compensación y Responsabilidad Pública, del año 1980, conocida comúnmente como el Superfondo (Superfund), por la cual se creó la Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR)
Comprehensive Health Enhancement Support system (CHESS): Programa fondeado por la AHRQ, basado en un sistema online que provee a los pacientes HIV/SIDA, información médica y además facilita la comunicación entre pacientes.
Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facilities (CORF): Servicio Ambulatorio Integral de Rehabilitación. Servicios ambulatorios integrales de rehabilitación que incluyen servicios médicos, de kinesiología, psicología y sociales.
Computarized Needs-oriented Quality Measurement Evaluation System (CONQUEST): Herramienta disponible para el público, esencialmente destinada a permitir que empleadores, profesionales de la salud y planes de salud comparen las alternativas de calidad en la atención de la salud de un modo significativo. El sistema CONQUEST contiene alrededor de 1.200 indicadores para evaluar la calidad de los cuidados en 53 condiciones clínicas.
Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA): Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria. Ley que establece que un empleador debe seguir brindando por un determinado período el beneficio de un plan de salud a un empleado despedido, o a su viuda en caso de muerte. El beneficiario debe hacer frente a las primas (deducibles).
Consumer Assessment of Health Plans Study (CAHPS): Valoración de los Planes de Salud por parte de los consumidores. Programa de la AHCPR destinado a ayudar a consumidores y organizaciones a valorar la calidad de los planes de salud, que esencialmente consiste en una encuesta anual sobre las experiencias de los beneficiarios de Medicare con las HMO, cuyo resultado es compartido con todo los beneficiarios del Medicare y el resto del público.
Consumer polls: Encuestas a consumidores. Encuestas telefónicas que realiza la AHRQ para conocer las necesidades e inquietudes de los usuarios.
Consumer Products: Productos para consumidores. Folletos en inglés y español que proporciona la AHRQ gratuitamente a las personas, acerca de cirugías electivas, prescripción de medicamentos, opciones terapéuticas y características de los planes de salud cuyo contenido pueda ser de utilidad en la elección de las alternativas.
Copayment: Copago. Pago específico, ya sea como monto fijo o como porcentaje del costo total, que efectúa el paciente al consumir un determinado servicio, a modo de compartir el costo con el financiador y evitar las sobreprestaciones. Puede en realidad actuar como barrera de acceso económico.
Department of Agricultura: Ministerio de Agricultura. Desde 1862 ayuda, con créditos y apoyo técnico, a los agricultores y ganaderos estadounidenses a aumentar su eficiencia; Investigando para alcanzar mejores granos y mejor ganado. Supervisa la producción agrícolo-ganadera para asegurar calidad de sus productos, precios justos y mercados estables. También vela por la preservación de las tierras, con rotación de cultivos, utilización apropiada de fertilizantes e insecticidas.
Department of Defense: Ministerio de Defensa. Creado en 1947, aunque fuera creado como “Departamento de Guerra” en 1789. Es responsable de la seguridad militar de la Nación, proporcionando una dirección unificada al conjunto de las fuerzas armadas a través de un control civil encabezado por el presidente. Las oficinas centrales están ubicadas en el Pentágono de Washington, aunque tiene numerosas secciones por todo el país. El Departamento de Defensa absorbió el Departamento de Marina creado en 1798 y el Departamento de la Fuerza Aérea, establecido mismo en 1947.
Department of Commerce: Ministerio de Comercio. Desde 1913, aunque creado como Departamento de Comercio y Trabajo en 1903, sirve para promover el comercio y la industria a nivel nacional e internacional, así como el desarrollo tecnológico. Realiza una gran variedad de estudios económicos y sociales entre los que se encuentra el censo decenal.
Department of Education: Ministerio de Educación. Desde 1979, aunque creado en 1953 como Departamento de Salud, Educación y Bienestar Social, conduce las políticas educativas y desarrolla alrededor de 150 programas para poblaciones con necesidades especiales. Administra becas y préstamos para estudiantes.
Department of Energy: Ministerio de Energía. Desde 1977, luego de la crisis energética, se ocupa esencialmente de la investigación y el control de la producción de todo tipo de energía a los efectos de la protección de los intereses del consumidor y la conservación del medio. Tiene a su cargo la investigación y el perfeccionamiento tecnológico en el campo de la energía, el programa de armas nucleares y la regulación de la producción y el uso de energéticos.
Department of Health and Human Services (DHHS): Ministerio de Salud Nacional. Fue creado en 1953 como Department of Health, Education and Welfare (HEW), conteniendo los actuales Ministerios de Educación y Acción Social que se separaron en los años 79 y 95 respectivamente.
Department of Housing and Urban Development: Ministerio de Vivienda y Desarrollo Urbano. Desde 1965 se ocupa de manejar programas para hacer accesible la vivienda en toda la Nación. Se encarga de la planificación comunitaria del desarrollo urbano, la ejecución de proyectos habitacionales gubernamentales y la supervisión de la construcción de viviendas familiares por parte del sector privado.
Department of Justice: Ministerio de Justicia. Creado en 1870, aunque desde 1789 el Attorney General (Procurador General) formaba parte del Gabinete sin que existiera el Ministerio. Representa al gobierno federal en los asuntos legales y en todas las cortes; Dirige todos los fiscales de los distritos judiciales. Establece opiniones en asuntos legales a pedido del ejecutivo. De él dependen el Federal Bureau of Investigation (FBI) y la Drug Enforcement Administration (DEA). El Departamento de Justicia también supervisa las prisiones federales y dirige el Servicio de Inmigración y Naturalización así como el Servicio de Relaciones de la Comunidad creado por la Ley de los Derechos Civiles de 1964.
Department of Labor: Ministerio del Trabajo. Desde 1913, aunque creado como Departamento de Comercio y Trabajo en 1903, promueve el bienestar de los trabajadores, ayuda a mejorar las condiciones del trabajo y las relaciones entre empleados y empleadores. Establece normas nacionales acerca de las condiciones de salubridad y seguridad en la industria. Asegura que se cumplan las normas federales en todos los contratos por medio de los cuales la industria privada provee bienes y servicios al Estado.
Department of State: Departamento de Estado o Ministerio de Relaciones Exteriores. Creado en 1789, cumple con las siguientes funciones: asesora sobre la formulación y la ejecución de la política exterior, conduce el Servicio Exterior (embajadores y demás funcionarios), mantiene los contactos con los países extranjeros, promueve el comercio exterior, protege a los ciudadanos estadounidenses que habitan en otros países, interviene en los tratados, expide los pasaportes a los ciudadanos estadounidenses, examina las solicitudes de visa y administra la ayuda no militar a otras Naciones.
Department of the Interior: Ministerio del Interior. Desde 1849 se ocupa del desarrollo de los recursos naturales y la conservación del medio. Está encargado de la conservación de las tierras públicas federales, las reservas naturales (agua y tierra) y los 340 parques Nacionales. Administra las leyes federales que reglamentan la caza, la pesca y la minería y supervisa las condiciones de vida y educación de los indios estadounidenses que desean permanecer en las reservaciones.
Department of Transportation: Ministerio del Transporte. Desde 1966 establece las políticas de transporte terrestre, aéreo y marítimo y coordina los programas que garantizan su aplicación. Para llevar adelante con todas las funciones de relativas a las autopistas federales, los ferrocarriles y las rutas aéreas y marítimas, la Secretaría de Transporte maneja múltiples dependencias en diversos Estados, entre las que se destacan la Oficina de Caminos Públicos, el Servicio de Guardacostas, la Oficina Federal de Aviación, y la Administración de Tránsito Urbano.
Department of the Treasury: Departamento del Tesoro (Secretaría de Hacienda). Desde 1789 maneja los asuntos económicos de los Estados Unidos. Tiene la función de formular la política fiscal, recaudar los impuestos (que los aprueba el Congreso), ser el agente financiero del gobierno federal (emitir bonos y pagar deudas), acuñar moneda e imprimir billetes, así como reglamentar las transacciones financieras internacionales. Es el responsable del Servicio de Aduanas que reglamenta y grava los artículos que entran en el país.
Department of Veterans Affaire: Departamento de Asuntos de Veteranos. Desde 1988 (anteriormente era una Administración que no tenía rango de gabinete) provee servicios a los veteranos militares y sus dependientes.
Department of Welfare: Ministerio de Bienestar Social. Desde 1995 se ocupa de la Social Security Administration (Administración para la Seguridad Social), recogiendo las contribuciones patronales y los aportes personales de los empleadores y empleados para hacer frente a las jubilaciones, muerte o incapacidad de los trabajadores. Se hace cargo del pago de las jubilaciones. También recibe los aportes de empleados y jubilados para hacer frente a los gastos de parte del Medicare.
Diagnosis Related Groups (DRGs): Grupos Relacionados por el Diagnóstico. Sistema de clasificación de pacientes internados basado en el diagnóstico, la edad, el sexo y la presencia de complicaciones. Se utiliza para identificar grupos homogéneos de consumo y por ende de costos, para proceder al pago de prestaciones.
Drug Enforcement Administration (DEA): Agencia de Lucha contra el Narcotráfico.
Durable Medical Equipment (DME): Equipo Médico Durable. Equipo médico durable en el sentido de rehusable, como muletas, sillas de ruedas, camas ortopédicas, que son indicadas por un médico y están comprendidas en la parte B de la cobertura del Medicare (con un coseguro del 20%).
Emergency Care: Asistencia de Emergencia. Asistencia médica para una enfermedad o una injuria de comienzo súbito e inesperado, que requiere la inmediata atención de un médico calificado y que, de no ser provista puede amenazar o alterar la salud del paciente.
Emergency Care Research Institute (ECRI): Instituto de Investigación de la Asistencia en las Emergencias. Organización independiente sin fines de lucro ubicada en los suburbios de Filadelfia, pero con oficinas en Europa, el Sudeste Asiático y Medio Oriente, nacida en 1968, inicialmente dedicada a la valoración del equipamiento de uso médico en emergencias (su primer trabajo fue sobre la efectividad de diversas marcas de resucitadores), que actualmente es mundialmente reconocida por sus aportes en la investigación sobre la seguridad, eficacia y costo efectividad de las tecnologías médicas, entendidas en el más amplio de los conceptos. ECRI colabora con la Organización Mundial de la Salud (OMS) y es una de los centros designado por la AHRQ como un Centro para el Estudio de la Medicina Basada en la Evidencia, ayudando a mantener guías para la práctica clínica actualizadas en Internet.
ECRI además mantiene el National Center for Independent Medical Review (NCIMR: Centro Nacional para Segundas Opiniones Médicas Independientes), organización constituida por especialistas renombrados, que ofrecen a profesionales y organizaciones de salud, una segunda opinión calificada e imparcial.
Employment-based Health Care Financing System: Sistema de Financiamiento de la Atención de la Salud basado en Seguros Privados pagados por el Empleador.
Employee Retirement and Income Security Act (ERISA): Ley federal (1974) que regula las corporaciones que manejan seguros de salud y de retiro (especie de jubilación más seguro de vida). ERISA obliga a los administradores de planes de salud a actuar siempre a favor del interés del paciente, aunque para evitar acciones legales frívolas, también regula los requisitos necesarios para que un plan de salud pudiese rechazar los reclamos de los beneficiarios de dichos planes.
Enviromental Protection Agency: Agencia de Protección del Medio. Agencia dependiente directamente de la Presidencia de la Nación, que trabaja con gobiernos estaduales y locales para combatir la polución.
Epidemiology Program Office: Oficina dependiente del Centers of Disease Control, dedicada al Programa de Epidemiología.
Evidence-based Practice Centers: Centros financiados por la AHRQ, que ayudan a los Estados, clínicos, planes de salud y grupos de compradores a través de sintetizar rigurosamente la evidencia científica referida a la efectividad de los servicios de salud y la tecnología.
Excess Charges: Exceso de Honorarios. Diferencia entre el monto reconocido por el medicare y el monto que los proveedores cobran a los pacientes, muchas veces cubierta por el medigap.
Exclusion Period: Período de exclusión o carencia. Período de tiempo, generalmente de 6 meses, que una compañía de seguro demora en brindar cobertura de una condición clínica preexistente.
Exclusions: Exclusiones. Servicios de salud no cubiertos por los seguros.
Explanation of Medicare Benefits (EOMB): Explicación de los beneficios del medicare. Informe mensual del medicare a los beneficiarios enrolados en el Original Medicare Plan, por el cual les informa el monto de las facturas presentadas por los diversos proveedores (profesionales e instituciones) que les han brindado servicios en ese período, el monto aprobado y pagado por el medicare, así como el monto a pagar por el beneficiario.
Federal Bureau of Investigation: FBI o Agencia Federal de Investigaciones. Agencia dedicada a la investigación en todo el país de las violaciones a las leyes federales.
Federal Communications Comisión: Comisión Federal de Comunicaciones. Agencia que otorga las licencias para radio y televisión así como las radiofrecuencias; regula los servicios de telefonía entre los estados.
Federal Medicaid Managed Care Waiver Program: Permiso para desarrollar un Programa de Managed Care en el Medicaid, otorgado por el Medicaid Central (Federal) a los Estados.
Federal Office of Rural Health Policy: Administración del HRSA que dirige programas destinados a poblaciones rurales, trabajando en conjunto con gobiernos estaduales y locales, así como con el sector privado, para buscar soluciones a los problemas de salud de dichas poblaciones.
Federal Poverty Level (FPL): Nivel Federal de Pobreza. Son Las poverty guidelines. Como el término es ambiguo, tiende a ser desechado.
Federal Qualification: Calificación Federal. Calificación definida en la Ley de Equidad Impositiva y Responsabilidad Fiscal (Tax Equity and Fiscal Responsability Act: TEFRA), que confiere la HCFA (ahora (CMS) después de realizar una exhaustiva evaluación de la estructura y las operaciones de la Managed Care Organizations. Las MCOs deben poseer la “Calificación Federal” para poder participar de los programas Federales de Medicare “Contrato de Costos y Riesgo” o Estaduales de Medicaid.
Federal Reserve System: Reserva Federal. Estructura del Gobierno Federal que supervisa los bancos privados y regula el volumen de crédito y moneda circulante a modo de los Bancos Centrales de otros países pero no sirve de depósito a las reservas de oro.
Federal Security Agency (FSA): Agencia Federal de la Seguridad Social. Precursor cercano del actual Ministerio Nacional de Salud creado en 1939. La FSA concentró en una sola organización todas las actividades federales concernientes a la salud, la educación y la seguridad social. De la FSA se derivó el actual Ministerio Nacional de Salud o Department of Health and Human Services (DHHS), que se creó en 1953 como Department of Health, Education and Welfare (HEW), conteniendo los actuales Ministerios de Educación y Acción Social que se separaron en los años 79 y 95 respectivamente.
Federal Trade Comisión: Comisión Federal de comercio. Organización que protege los ciudadanos de todos los Estados contra las prácticas de comercio desleal.
Fee for Service: Pago por Prestación. Mecanismo de pago a proveedores de servicios médicos, por el cual tanto de profesionales como hospitales reciben un determinado importe por cada prestación efectuada, que es identificada y reclamada para su pago.
Fiscal Soundness: Saneamiento Fiscal ó Solvencia Económica. Requerimiento para las MCOs para asegurarse que posean suficientes fondos disponibles para hacer frente a los gastos asociados con los servicios para los cuales han contraído riesgo financiero.
Flexible Benefit Option: Opción Flexible de Beneficio. Una opción que algunos de los Managed Care Plans del Medicare que permite a sus enrolados elegir beneficios adicionales con una estructura de pago diferente.
Food and Drug Administration (FDA): Administración para el control de los Medicamentos y los Alimentos. Es una dependencia del DHHS, que fuera creada en 1.906 para monitorear la pureza de los alimentos y la seguridad de los medicamentos, con sede en Washington D.C. y oficinas en 175 ciudades de todos los estados, cuya misión actual es la de hacer cumplir esencialmente la Ley Federal acerca de la seguridad de los alimentos y cosméticos, así como de la seguridad y eficacia de los medicamentos, productos biológicos y equipamiento de uso médico.
Foundation for Accountability: Fundación para la Responsabilidad Social. Organización sin fines de lucro, que representa tanto a los consumidores como a los compradores públicos y privados, dedicado a ayudar a los Americanos a que tengan la información que necesitan para tomar las mejores decisiones acerca del cuidado de la salud.
Formulary: Formulario. Lista de medicamentos seleccionados, con sus dosis consideradas útiles para tratar pacientes de un modo costo/efectivo. Algunos Managed Care Plans requieren que los proveedores prescriban a partir de ese formulario.
Gatekeeper: Custodio de la puerta. Situación en la cual el médico de atención primaria actúa como agente del paciente, coordinando las acciones de los otros niveles, así como para que las interconsultas sean sólo las necesarias y apropiadas.
General Accounting Office: Contaduría General. Arma del Poder Legislativo para ejercer un control sobre los gastos del ejecutivo.
Grievance: Motivo de queja. Queja que no está relacionada con el pago de un servicio o con la negativa de proveerlo, sino con otros aspectos que son considerados justos para el reclamo; Por ejemplo, la falta de limpieza en un determinado hospital.
Group health plans: Seguros de salud obtenidos a través del empleo.
Group or Network HMO: Modelo de organización de Managed Care en la cual la MCO contrata a más de un grupo de médicos, a un especialista o a un grupo de especialistas, todos los cuales trabajan en sus propios consultorios. Esta red de proveedores pueden prestar servicios en forma exclusiva o no, para los beneficiarios de la MCO.
Healthcare Cost and Utilization Proyect (HCUP-3): Base de datos (la más poderosa de los Estados Unidos) de pacientes internados (sector público y privado).
Health Centers: Centros de Salud. Organizaciones proveedoras de servicios de salud, físicamente separadas de los hospitales, que brindan atención ambulatoria (sin internación), que incluye por lo menos: medicina general, enfermería, farmacia, laboratorio y rayos X. Servicios que están disponibles por lo menos 40 hs. semanales.
Health Insurance Assotiation of America (HIAA): Asociación de Seguros de Salud de los Estados Unidos. Organización que nuclea a las compañías de seguros de salud se los Estados Unidos.
Health Insurance Portability and Accountability (HIPAA): Ley (1996) de portabilidad y responsabilidad de los seguros de salud, conocida como Kennedy-Kassenbaum Act. Establece que los planes de salud grupales (obtenidos a través del empleo ó group health plans) no pueden negar la cobertura de algunos individuos del pool, por su condición de salud previa (pre-existing conditions). Tampoco cuando pasan de un trabajo a otro. Sin embargo, esta Ley no cubre la selección por riesgo que establecen los seguros privados a las personas que contratan un seguro de salud individualmente (individual health plan). Tampoco cubre a las que se pasan individualmente de un seguro a otro.
Health Maintenence Organizations (HMOs): Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud. Organizaciones que proveen a sus enrolados, los servicios de salud que están comprendidos dentro de un plan de cobertura predeterminado, a cambio del pago de un monto fijo en forma anticipada. Existen tres modelos básicos de HMOs: Las Staff model; Las Group model y las Individual Practice Association model.
Health Employer Data and Information System Set (HEDIS): Conjunto estandarizado de mediciones de la perfomance de los planes de salud de las HMOs, implementado por el National Committee for Quality Assurance (NCQA), organización sin fines de lucro que evalúa y acredita HMOs. HEDIS contiene entre otros: Estabilidad financiera; Accesibilidad y Calidad de la Atención. HEDIS permite a compradores, empleadores y usuarios, comparar los planes de las diversas HMOs.
Health Resources and Services Administration (HRSA): Administración de Recursos y Servicios de Salud. HRSA, llamada también la agencia de la accesibilidad, es una dependencia del DHHS, cuyas primeras acciones se remontan a 1912, cuando se financiaba desde el Children's Bureau la atención de la salud de las madres y niños con barreras de acceso. Desde 1966 financia directamente centros de atención primaria de la salud en comunidades con barreras de acceso a la APS.
Health Screening: Chequeo de Salud. Preguntas y estudios que utilizan las compañías de seguros de salud para determinar el estado general de salud. Basadas en esta información, las compañías de seguros a veces puede rechazar la afiliación de un individuo, o bien disminuirle la cobertura o aumentar el valor de la cuota o monto anual (premium)
Health System Agencies, HSAs: Agencias Regionales (Estaduales y Locales) de Sistemas de Salud. Creadas en 1974, tenían como misión la planificación de los servicios para contribuir a la contención de costos.
Healthy People 2010: Gente Sana. Experiencia multisectorial actual destinada a mejorar la salud de los norteamericanos. Se trata de una serie de metas en el campo de la salud, destinadas a aumentar la expectativa y la calidad de vida de las personas, promovidas por:
HIV Cost and Services Utilization Study (HCSUS): Investigación de rango nacional por muestras, destinado a permitir, tanto a los responsables de la elaboración de las políticas de salud como a los proveedores, para estimar los costos de la atención de los pacientes con HIV/SIDA.
HMOs Consolidation: Número de HMOs con más de 100.000 beneficiarios.
HMOs Concentration: Porcentaje de HMOs a las cuales pertenecen los enrolados en los tres planes más solicitados del mercado.
HMOs Penetration: Porcentaje de la población enrolada en planes HMOs.
HMOs Group models; Created medical group: Modelo de HMOs donde grupos de médicos que pertenecían al staff de una HMO, se separaron legalmente. También puede tratarse de un grupo nuevo creado ad hoc para atender una HMO. La modalidad de pago para la atención primaria es a través de una cápita cuyo costo está influenciada por el sexo y la edad de los beneficiarios. Los servicios de especialidades se contratan con precios. El objetivo exclusivo de este grupo médico es atender una determinada HMO con la que mantienen una relación profunda, tratando de resolver los problemas por acuerdos, por lo que ha sido muy rara la separación. Este tipo de relación entre la HMO y el grupo médico se ha denominado “Siamese twins joined by the heart”. El grupo médico no puede trabajar fee for service ni para otra HMO. De este modo los afiliados no saben si se trata de un staff model o un group model. Es el modelo de la Kaiser permanent health plan.
HMOs Group Models; Network: Modelo de HMOs donde diversos grupos de médicos, generalmente pre-existentes como grupos, ofrece sus servicios en red para una determinada área geográfica. Un ejemplo de este tipo de modelo es la HMO Colorado, patrocinada por la Blue Cross y Blue Shield, donde 5 grupos médicos de todo Denver brindan cobertura para dicha HMO. El mecanismo de pago es el mismo.
HMOs Group Models; Pre-existing medical groups: Modelo de HMOs que contrata los servicios de un grupo de médicos, en general propietarios de una clínica o una cadena que ya existía como tal y cobraba fee for service. El contrato puede o no evolucionar hacia un trabajo exclusivo para esa determinada HMO, que es el objetivo de esta última.
HMOs Independent practice association models (IPA): Modelo de HMO que contrata individualmente los servicios de médicos independientes que trabajan en sus consultorios, como método de bajar los costos fijos de alquileres y salarios. Las asociaciones de práctica independiente constituyen el modelo más desagregado de HMOs. Los médicos generalistas son activos participantes de este tipo de modelos. La modalidad de pago es en general de fee for service and withhold: pago por práctica con descuento para un fondo compensador y un techo máximo mensual equivalente a la cápita. Las asociaciones de práctica independiente, aunque desagregadas, poseen un sistema centralizado de facturación, cobro, evaluación de la calidad de la atención médica así como de control de utilización y costos de los servicios.
HMOs Staff models: Modelo de HMO, particularmente desarrollado en los años 70, donde la HMO es propietaria de una o varias Clínicas donde se prestan los servicios a los afiliados. Es el modelo menos desagregado y en su interior se proveen la mayoría de los servicios, salvo los altamente especializados. Los médicos generalistas del primer nivel así como la mayoría de los especialistas son médicos asalariados. Sólo algunos especialistas, para los problemas menos frecuentes, reciben un pago fee for service.
Home Care Agencies: Organización de Cuidados Domiciliarios. Organizaciones que proveen una variedad de servicios socio-sanitarios en los domicilios de los pacientes, que esencialmente comprenden:
Administración de equipos de uso asistencial en el hogar incluido sillas de ruedas.
Las Home Care Agencies reciben distintos nombres y pueden ser organizaciones independientes u organizaciones que dependen de un hospital o de un Departamento de Salud. La mitad de estas organizaciones son nonprofit y se financian desde el Medicaid, el Medicare, los seguros, los pacientes y la beneficencia.
Home Health Care: Atención domiciliaria de la salud. Modelo prestacional esencialmente financiado por Medicare.
Hospital Use: Índice de ocupación de camas y promedio de días de estancia.
Hospital Consolidation: Porcentaje de camas del mercado de un determinado hospital dentro del propio sistema de la HMO.
Hospice: Programa médico y psicosocial diseñado para asistir a los pacientes terminales.
HRSA HIV/AIDS Bureau (HAB): Agencia del HRSA que provee servicios para poblaciones con SIDA a través del programa comprometido con la Ryan White Comprehensive AIDS Resources Emergency (CARE) Act. Programa que financia la atención de pacientes que no poseen seguro de salud y padecen HIV/SIDA.
Impeachment: Acusación por parte de la Cámara de Representantes contra algún miembro del Gobierno Federal por mala conducta, y juzgamiento por el Senado presidido por el Presidente de la Corte Suprema de Justicia.
Indemnity Plans: Planes Indemnizatorios. Planes que realizan pagos retrospectivos por prestaciones realizadas. Los pagos se efectúan ya sea directamente a los profesionales que las realizaron, o bien en forma de reintegro al beneficiario que pagó al profesional.
Individual health plans: Seguros de salud contratados individualmente, no a través del empleo (group health plans).
Individual Practice Association: HMO con modelo de Asociación de Práctica Individual. Organización de Managed Care que contrata médicos individualmente o asociados para proveer servicios de salud a su población de beneficiarios, por medio de honorarios negociados. La Asociación de Práctica Individual a su vez paga a los médicos ya sea por cápita, con un esquema de pago por prestación u otro mecanismo acordado.
JOBS: Programa creado en 1988, que dio inicio al financiamiento federal del cuidado de los niños de hogares pobres y se convirtió en ley la McKinney Act, por la que se comenzó a proveer atención de la salud financiada desde el estado a las personas sin hogar (homeless).
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO): Comisión Mixta de Acreditación de Organizaciones de Salud. Institución no gubernamental dedicada a la valoración de la calidad de las organizaciones de salud, creada en 1951, que asumió en 1952 el programa de estándares mínimos de calidad que llevaba adelante desde 1920 el American College of Surgeons. Pronto la acreditación por parte de la Joint Commission se convirtió en el estándar de oro de la mayoría de los hospitales y aún continúa su enorme prestigio.
Managed Fee For Service and Withhold: Pago por servicio con descuento. Esquema alternativo de pago a proveedores por el cual se establece un acuerdo entre la MCOs y el proveedor, por el cual, éste cobra por prestación, pero el monto total no excede un monto previamente fijado, ya sea unitario por beneficiario como global por mes. Para compensar déficits que pudieran surgir en algunos meses se establece un descuento entre un 10 y 20% sobre los honorarios con lo cual se constituye un fondo de reserva para enfrentar tales circunstancias.
Managed Fee Schedules: Esquema de pago a proveedores de servicios, a pesar que el mecanismo principal es el salario o la cápita, se permite dentro de ciertos límites una mejora del ingreso por productividad.
Market-driven Health Care System: Sistema de Salud conducido por el mercado. Es la parte de Sistema de Atención de la Salud, responsable de la provisión de servicios salud a los individuos y familias, eminentemente privado y guiado por las leyes del mercado, aunque financiado en más de un 50% por el Estado.
Measurement: Medición de los Resultados. Proceso sistemático de medición de los resultados individuales o colectivos de tratamientos.
Medically Necessary: Médicamente Necesario. Servicios que cumplen con las siguientes características:
Son apropiados y necesarios ya sea para los síntomas o el diagnóstico o el tratamiento de la condición clínica del paciente.
Cumplen con los estándares reconocidos de la buena práctica médica
No son primariamente para la conveniencia del proveedor o del paciente.
Constituyen el servicio más apropiado que con seguridad para el paciente puede ser brindado.
Medicaid: Programa federal, financiado conjuntamente por el gobierno federal y los gobiernos estaduales, gestionado por estos últimos, para proveer asistencia sanitaria a ciertas personas de bajos ingresos. Cada estado, bajo una guía amplia y general del gobierno federal, determina quienes son elegidos para ser beneficiarios del programa, que servicios serán brindados, qué proveedores están calificados para proveerlos y cuanto habrá de pagárseles.
Medical Expenditure Panel Survey (MEPS): Única investigación longitudinal a escala nacional, diseñada para proveer información apropiada en tiempo y forma sobre el gasto en salud y la cobertura, ya sea en forma global como para poblaciones particulares como la de ancianos, veteranos, niños y personas de bajos ingresos.
Medicare: Programa federal de seguro de salud de aplicación en toda la nación, destinado tanto a toda la población mayor de 65 años, como a aquellas personas con cierta discapacidad y con insuficiencia renal que requiere diálisis. La parte A del Medicare cubre los gastos hospitalarios mientras que la parte B cubre los servicios profesionales.
Medicare Catastrophic Coverage Act: Ley por la cual en 1988 el Congreso extendió significativamente la cobertura del Medicare especialmente en medicación.
Medicare Managed Care: Opción para los usuarios de Medicare por la cual pueden recibir los beneficios del seguro médico a través de una MCOs, las cuales a su vez tienen contratos con el gobierno federal a través de HCFA. El beneficiario del Medicare, al escoger un Managed Care Plan, selecciona un médico de la lista de médicos de atención primaria que trabaja para ese plan. Ese médico de cabecera es el responsable de la coordinación de todos los servicios médicos que el beneficiario necesita.
Medigap. Medicare supplement Insurance: Coseguro del Medicare. Seguro privado (coseguro) que paga ciertos costos no cubiertos por el Medicare en la opción fee for service, como los copagos y los deducibles. Existe un Medigap básico y diversos Medigap más avanzados en cobertura.
National Aeronautics and Space Administration (NASA): Administración de la Aeronáutica y el Espacio, que maneja los programas espaciales de satélites y cohetes.
National Center for Health Statistics (NCHS): Centro Nacional para la Elaboración de las Estadísticas de Salud. Este centro, ubicado en Hyattsville estado de Maryland, es una dependencia vital del CDC surgida en 1.960. El NCHS data systems and surveys está constituido por dos sistemas de colección de datos:
Un sistema basado en población, conteniendo datos obtenidos a través de entrevistas y encuestas.
National Center for Independent Medical Review (NCIMR): Centro Nacional para Segundas Opiniones Médicas Independientes. Organización constituida por especialistas renombrados, que ofrecen a profesionales y organizaciones de salud, una segunda opinión calificada e imparcial.
National Center for Vital Health Statistics (NCVHS): Centro Nacional para la elaboración de las estadísticas vitales de salud. Centro creado dentro del CDC en 1949, como consecuencia de la sexta Conferencia Decenal para la Revisión de la Lista Internacional de Enfermedades y Causas de Muerte.
National Committee for Quality Assurance (NCQA): Comité Nacional de Garantía de Calidad. Entidad sin fines de lucro que evalúa y acredita los planes de salud del Managed Care. La NCQA es también responsable de la implementación del HEDIS, sistema de información que mide la perfomance de las HMOs.
National Foundation of de Arts and Humanities: Fundación Nacional de promoción de las artes. Organización que promueve el desarrollo de las artes y la literatura.
National Guideline Clearinghouse: Sitio de Internet conteniendo Guías Nacionales para la práctica clínica: Es una Website mantenida por la ECRI bajo contrato de la ex AHCPR, que provee una actualizada y detallada guía de prácticas clínicas (Clinical Practice Guidelines) basadas en la evidencia, en todas las áreas del cuidado de la salud. Estas guías disponibles en Internet para quien quiera consultarlas en todo el mundo, están desarrolladas por la ex AHCPR en conjunción con la Asociación Americana de Planes de Salud (AAHP) y la Asociación Médica Americana (AMA).
National Guideline Database: Proyecto, realizado en conjunto entre la AHQR, la American Medical Association y la American Association of Health Plans, por el cual se está configurando una base de datos conteniendo todas las guías clínicas existentes tanto en el sector público como el privado. Las guías clínico-terapéuticas están disponibles en Internet.
National Health Insurance (NHI): Seguro Nacional de Salud. Seguro de salud integral, de cobertura universal y financiamiento desde el mundo del trabajo y rentas nacionales.
National Institutes of Health (NIH): Institutos Nacionales de Salud. Creados en 1887 por el Gobierno Federal, pasando a ser, de un sólo laboratorio con un presupuesto inicial de trescientos dólares, a hoy día donde el NHI, con 27,3 billones de dólares de presupuesto anual (2.003), se ha convertido en el centro más importante de investigación biomédica en el mundo.
National Inmunization Program (NIP): Programa Nacional de Vacunación. Programa dependiente del CDC, cuya misión es la de proveer liderazgo, planificación, capacitación, información para proveedores, padres y pacientes, coordinación y supervisión de las actividades de inmunización que se realizan en los niveles estaduales y locales a lo largo de todo el país. Además sostiene la vigilancia de las enfermedades prevenibles a través de la inmunización.
National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH): Instituto Nacional para la Seguridad en la Salud Ocupacional. Creado en 1973 dentro del CDCs, con la misión de investigar y enseñar a prevenir los riesgos asociados al trabajo, protegiendo la salud de los norteamericanos.
National Science Foundation: Fundación Nacional de Ciencias. Organización que promueve el desarrollo de las ciencias
Nursing Home: Hogares de Cuidados de Enfermería. Servicios desarrollados por instituciones con y sin fines de lucro, que se ocupan de brindar cuidados de larga permanencia a personas que, ya sea que por la edad o por padecer afecciones crónicas invalidantes no pueden valerse por sus propios medios. Una organización de Nursing Home esencialmente provee:
Una cama par estancia de larga duración (promedio 2 años) y sus servicios de hotelería conexos.
Occupational Safety and Health Administration (OSHA): Administración para la Salud Ocupacional. Agencia dependiente del Ministerio de Trabajo (US Department of Labor), creada en 1970 por la administración de Richard Nixon, para “asegurar lo más posible, un puesto de trabajo seguro y en condiciones saludables, para todo trabajador, hombre o mujer, de toda la nación”.
Office of National, Drug, Control and Policy: Oficina Nacional de Control de Drogas, que coordina la lucha contra el tráfico de drogas.
Office of Smoking and Health: Oficina del la salud y el cigarrillo, cuya misión es la de enfrentar la más importante causa de enfermedades prevenibles: el tabaquismo.
Open Access or Open Panel: Acceso Abierto. Posibilidad de que un miembro de una HMO pueda visitar un especialista que participa de esa misma HMO, por su cuenta, esto es, sin necesidad de que lo derive el médico de cabecera, y que le sea reconocido el gasto.
Open Enrollement Period: Período Abierto de Afiliación. Período en el cual los beneficiarios de Medicare tienen la oportunidad de elegir entre las HMOs que le son ofrecidas. Cuando un plan abrió la inscripción, no puede rechazar ninguno de los beneficiarios del Medicare que están en condiciones de serlo.
ORYX: Programa de valoración del “Desempeño Institucional” de una organización proveedora de servicios de salud, desarrollado por la JCAHO, representativo de la calidad de la atención que brindan dichas organizaciones. Lla JCAHO recibe periódicamente datos de los hospitales incluidos y elabora junto a sociedades científicas y expertos, una serie de indicadores de desempeño (llamados Core Measurements o Indicadores Básicos) acerca de un grupo de patologías escogidas: Infarto Agudo de Miocardio, Insuficiencia Cardíaca, Neumonía Extranosocomial, Embarazo y Parto.
Pacific Business Group on Health: Organización financiada por una coalición de empleadores dedicada a fortalecer el conocimiento y por lo tanto e poder de los consumidores de planes de salud y servicios médicos. Su mayor contribución es mantener en Internet una Website donde se comparan planes de salud y proveedores.
Part B Premium: Monto Mensual para la parte B. Monto mensual usualmente del cheque de la jubilación (Social Security Check) para cubrir la parte B del Medicare en la modalidad fee for service. Los beneficiarios del Medicare que optaron por la modalidad del Medicare Managed Care, también deben pagar este monto mensual si quieren recibir cobertura integral, ser elegibles o permanecer en una determinada HMO.
Peer Review: Evaluación por Internares. Evaluación de la calidad de las prestaciones de salud por parte de un equipo de profesionales, con formación par a los que prestaron el servicio, pertenecientes a la misma HMO.
Peer Review Organizations o Professional Review Organizations: Organizaciones de evaluación por profesionales o interpares. Son grupos de médicos y otros profesionales expertos de la salud, que son contratados por el Gobierno Federal, para evaluar y mejorar la calidad de los cuidados proporcionados a los beneficiarios del Medicare.
Perfomance management: Management de desempeño. Función del Estado de recolectar información para analizar las actuaciones de los contratistas.
Per member, per month payment (PPP): Pago por miembro y por mes. Es sinónimo de capitación.
Personal Responsability and Work Opportunity Reconciliation Act (PRWORA): Ley de Responsabilidad Personal y Conciliación de Oportunidades de Trabajo. En 1996 se promulgó una nueva ley de Asistencia Social, denominada reforma que cambió drásticamente el sistema de asistencia social del país al establecer que dicha asistencia, limitada en el tiempo, requiere devolución en forma de trabajo.
Pew Health Professions Comisión: Comisión Pew de Profesiones de la salud. Comisión surgida en 1990 en el seno de la tradicional organización filantrópica denominada Pew Charitable Trusts. Dicha organización filantrópica, reconocida nacional e internacionalmente, con un compromiso especial por Filadelfia, sostiene actividades sin fines de lucro tendientes a dar apoyo a la cultura, la salud la educación, la conservación del medio, las políticas públicas y la religión. Los miembros de la Pew Health Professions Commission, reconocidos profesionales de diversas disciplinas de la salud provenientes tanto del sector público como del sector privado, generan reportes acerca el sistema de salud de los Estados Unidos.
Pharmacy Benefit Managers (PBMs). Sistema de Managed Care para medicamentos.
Physician Payment Review Comisión: Comisión de revisión de pago a los médicos (enrolados en el Medicare). Comisión especial de expertos del parlamento norteamericano que funciona desde 1986, cuya misión es revisar la manera en que se fijan los honorarios médicos y establecer nuevas formas de pago a los médicos enrolados en el Medicare.
Play or Pay: Juega o paga. Sistema desarrollado en el estado de Nueva York, pero que nunca se implementó, por el cual el empleador que no financiaba un seguro de salud a sus empleados debía pagar un impuesto para financiar un seguro público. El modelo fue tomado en Oregon, pero tampoco fue llevado a la práctica.
Point of Service Option (POS): Opción por la cual el beneficiario de una HMO puede utilizar un prestador por fuera de la red de prestadores de su plan, por medio del pago de un monto adicional preestablecido en el propio plan. En general, el nivel de uso de proveedores no asociados a la HMO, previsto en las opciones POS es muy acotado y varía de plan en plan.
Poverty thresholds: Umbrales de pobreza. Constituyen la modalidad original (1959) de la medición de la pobreza, que es actualizada cada año por el Census Bureau y que es utilizada esencialmente para fines estadísticos.
Poverty guidelines: Línea de pobreza. Simplificación de las poverty thresholds, para uso administrativo, por ejemplo para determinar la eligilibilidad de determinados programas sociales, desarrolladas a principio de cada año por el DHHS.
Pre-existing Condition: Condición Preexistente. Condición de salud de una persona asegurada que estaba presente previo al ingreso al plan de Managed Care.
Preferred Providers: Prestador Preferencial. Médicos, hospitales u otros prestadores, que son contratados para prestar servicios a personas enroladas a una determinado plan de salud.
Preferred Provider Organization: Organización con Proveedores Preferenciales. Sistema de Seguro de Salud Indemnizatorio que contrata prestadores de cuidados de la salud con honorarios con descuentos para sus afiliados. Los beneficiarios de estos sistemas pueden elegir otros prestadores fuera de los preferenciales, pero en general son penalizados económicamente or hacerlo en términos de pérdida de los descuentos, mayores copagos y deducibles.
Premium: Prima (no en el sentido de la prima de los seguros en Argentina). Monto del pago, habitualmente mensual, que realiza cada beneficiario de un seguro de salud en forma anticipada, para la cobertura de servicios que figuran en el contrato.
Prepayment: Prepago. Método de pago de los costos de los servicios de salud, en forma anticipada a su utilización.
Primary Care Case Management (PCCM): Gestión de Casos en Atención Primaria. Programa en el que cada Estado contrata directamente con prestadores de Atención Primaria de la Salud, quienes prestan servicios del primer nivel y coordinan los del segundo a determinados casos beneficiarios del Medicaid, siendo pagados por un monto fijo más un plus por prestación.
Primary Care Network (PCN): Red de Atención Primaria. Grupo de médicos de atención primaria que comparten el riesgo de proveer cuidados del primer nivel a los beneficiarios de un determinado plan de salud.
Primary Care Physicians (PCPs): Médicos de Atención Primaria. Médicos que actúan como primer contacto entre el paciente y el sistema de salud. Los médicos generalistas, junto a los pediatras y los clínicos son considerados como especialidades dentro de la atención primaria. En el contexto de los seguros de salud se asimila el PCP a gatekeeper en el sentido de coordinar todas las acciones de salud de cada beneficiario y d y manejar las derivaciones.
Professional Review Organizations (PROs): Organizaciones de Auditoría de Profesionales. Programas del Medicare de supervisión de profesionales, conformado por médicos y enfermeras, cuya función es:
Professional Standards Review Organizations (PSROs): Organizaciones para la revisión de los estándares de cuidados médicos. Organizaciones destinadas a la revisión de los cuidados médicos por parte de pares (Peer Review).
Public Health System: Sistema de Salud Pública. Parte del Sistema de Salud, responsable de la salud comunitaria y de la población en general, a cargo de los Gobiernos Federal, de los Estados y locales.
Qualified Medicare Beneficiary (QMB): Beneficiario Calificado para Medicare. Beneficiario del Medicare con un ingreso por debajo de un nivel preestablecido, por lo que el Estado, por medio del Medicaid, le paga la parte B (honorarios médicos), copagos y deducibles.
Quality Assurance Reform Initiative (QARI): Iniciativa de Reforma para la Garantía de la Calidad. Es una iniciativa federal para ayudar a los Estados a desarrollar programas de garantía de calidad, calidad total y estudios clínicos de medicina basada en la evidencia.
Quality Improvement Organization: Organización para la Mejora de la Calidad. Organización establecida por la Tax Equity and Fiscal Responsability Act (TEFRA) en 1982 para rever la calidad de los cuidados, las admisiones en los hospitales, las readmisiones y los egresos para los programas de Medicare y Medicaid.
Quality Improvement System for Managed Care (QISMC): Sistema de Mejora de la Calidad para el Managed Care. Sistema basado en el QARI para establecer estándares unificados para los programas de Managed Care en el Medicare y Medicaid.
Quality Measurement Network (QMNET): Programa cuyos partners son la Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations, el National Committee on Quality Assurance y la Foundation for Accountability, destinado a brindar asistencia técnica online a cualquier persona que intente implementar programas de calidad.
Quality Assurance. Garantía de Calidad: Metodología formal y conjunto de actividades diseñadas para garantizar la calidad de los servicios de salud que se prestan. Incluye revisión de los procesos, identificación de problemas, acciones correctivas y evaluaciones periódicas.
Racketeer Influenced Corrupt Organizations Act (RICO): Ley referida a la extorsión y las Organizaciones Corruptas. Ley del Gobierno Federal que intenta perseguir las mafias y que es utilizada por grupos de médicos y pacientes para acusar a las MCOs de utilizar mecanismos de coerción así como tácticas fraudulentas para controlar la relación médico paciente y obtener así un mayor beneficio económico.
Reinsurance: Reaseguro. Acuerdo por el cual la HMO o el proveedor reciben un reembolso por parte del financiador los costos que exceden un límite prefijado, usualmente en forma de un máximo anual. En general, el financiador tiene contratado un reaseguro.
Request for proposal: Solicitudes de propuestas. Solicitudes que el Estado realiza a los proveedores de servicios (contratistas), tanto del Medicaid como del Medicare y otros servicios, donde los oferentes deben explicitar su propuesta, las cuales luego constituyen la base del contrato.
Research and Evaluation Program: Programa de investigación de la AHRQ que se dedica al desarrollo y uso de las estrategias para la mejora de los servicios de salud, particularmente en el aspecto del acceso y la calidad.
Resource-based Relative Value Scale (RBRVS): Escala de Valores Relativas (Nomenclador) Basada en los Recursos utilizados. Sistema para el pago a médicos, tanto para las consultas externas como para los procedimientos durante la internación, desarrollado cooperativamente entre Medicare, la Universidad de Harvard y la American Medical Association. Es una modalidad de pago mucho menos desagregada que la tradicional fee for service, que además es funcional a la política estatal para desplazar los reintegros desde las súper especialidades hacia la atención primaria, particularmente los médicos de familia, ya que en el RBRVS los montos de estos están privilegiados.
Risk Adjustement Payment: Pago Ajustado por Riesgo. Sistema de ajuste de pagos hacia las MCOs basados en diferencias de la población. Estas pueden agruparse en:
Demográficas: Vinculadas a la edad, sexo y ubicación geográfica
Estado previo de salud: enfermedades preexistentes
Condición social: sin casa
Risk Contract: Contrato de Riesgo. Metodología de pago de un contrato entre HCFA y la MCOs por el cual los primeros pagan una cantidad fija mensual y los segundos se comprometen a proveer la totalidad de los servicios de salud preestablecidos en el contrato a una determinada población, independientemente de los costos en los que incurren.
Ryan White Comprehensive AIDS Resource Emergency (CARE) Act: Ley para el financiamiento de emergencia del SIDA. Ley a partir de la cual, en 1990, se comenzó a financiar a determinadas poblaciones que padecían SIDA y no poseían un seguro de salud.
Shared Savings: Ahorros Compartidos. Sistema por el cual la mayoría de los planes incentivan los prestadores con un ingreso extra vinculado a una buena perfomance económica (si consiguen hacer ahorros). Esto es, si los costos para la HMO son inferiores a su proyección, un porcentaje de estos ahorros se distribuyen entre los prestadores.
Smoking and Health Office: Oficina de Fumar y Salud. Oficina creada en 1986 dentro del CDCs, cuya misión es la de enfrentar la más importante causa de enfermedad prevenible.
Small Business Innovation Research Program: Programa de la AHRQ destinado a financiar proyectos que incluyan la utilización de software, videos e información impresa que ayude a los consumidores a elegir planes e salud.
Single-Speciality Managed Care Companies: HMO de una sola especialidad. HMOs específicas para una determinada especialidad como la psiquiátrica.
Social Health Maintenence Organizations (SHMOs). HMOs que sólo asisten pacientes del Medicare y Medicaid.
Social Security Act: Ley de la Seguridad Social. Ley que estableció un sistema de seguridad social solamente limitado a jubilaciones y pensiones recién a partir de 1935, (momento que el Congreso sancionó la Ley de la Seguridad Social, para ser luego transformada en ley por la firma del presidente –Roosvelt-). Se comenzó por pensiones monetarias para los trabajadores de industria y comercio que dejaban de trabajar a los 65 años.
Social Security Check: Cheque de la jubilación.
Social Security Administration (SSA): Departamento de Estado que se ocupa de la Seguridad Social.
Staff Model: Modelo de HMO con Staff propio, que asiste a sus beneficiarios con médicos en relación de dependencia y por ende la totalidad de las prestaciones son pagadas en forma de salarios.
State Health Workforce Data Resource Guide: Base de datos de la fuerza del trabajo en salud. Guía que realiza HRSA manteniendo una base de datos de la fuerza de trabajo del sistema de salud con los diferentes perfiles profesionales: State Health Workforce Profiles. Esta base de datos actualiza, compila y publica los datos acerca de la demanda, distribución, capacitación y utilización de los RRHH en salud, estableciendo per capita ratios, facilitando la comparación entre Estados.
Tax Equity and Fiscal Responsability Act of 1982 (TEFRA): Ley Federal que estableció los términos de los contratos entre la HCFA y las HMOs.
Temporary Assistance for Neddy Families (TANF): Programa de Asistencia Temporaria para Familias Necesitadas: Programa del Ministerio de Salud (DHHS), gestionado por la ACF que anualmente tiene un presupuesto de alrededor de 16,5 billones de dólares.
Uncompensated Care: Servicios de atención de la salud brindados a personas sin cobertura, cuyos costos generados a los Hospitales, el sistema lo descarga sobre los que poseen cobertura.
Unforeseen Out-of-Area Urgently-Needed Care: Necesidades de Cuidados de Urgencia, Imprevistos y fuera del área. Servicios que son recibidos cuando un beneficiario está temporariamente fuera del área de cobertura o bien se trata de una urgencia asistida en el área de cobertura por prestadores no enrolados en la MCO. Estas prestaciones deben ser reconocidas por la MCO para su pago, ya que de no haberse prestado los servicios se habría producido un riesgo de deterioro en la salud del beneficiario.
United States Agency for International Development (USAID): Agencia para el Desarrollo Internacional. Organización que desarrolla programas de ayuda para países en vías de desarrollo.
United States Arms Control and Desarmament Agency: Agencia para el Control de Armas y Desarme. Organización que participa en negociaciones con otros países en la limitación de armamentos y desarmes.
United States Bureau of the Census: Oficina del censo de los Estados Unidos.
United States Health 2001 Chartbook: Libro de Tablas de Salud de los Estados Unidos. Publicación del CDC que presenta las tendencias de las estadísticas de salud de los Estados Unidos. Está disponible en Internet.
United States Postal Service: Servicio Postal, que opera miles de oficinas postales en todo el país a través de una Corporación Pública Autónoma, responsable de la recolección, transporte y entrega de correspondencia.
US Human Genome Project: Proyecto Genoma Humano. Proyecto desarrollado en 1990, coordinado por el Departamento de Energía y los Institutos Nacionales de Salud, destinado a conocer acabadamente la secuencia genética contenida en los cromosomas de las células humanas. El proyecto, aunque originalmente fue planeado durar 15 años, se
aceleró rindiendo los resultados en 2003.
US Marine Hospital Service: Servicio de Salud de la Marina de los Estados Unidos. Servicio perteneciente a la marina de ese país, creado en 1798, precursor remoto del actual Ministerio Nacional de Salud, y al que progresivamente se le fueron agregando funciones de prevención, esencialmente vigilar la cuarentena de los embarcados.
Utilization Review (UR): Revisión de los Servicios Consumidos. Formal revisión del consumo de servicios, tanto en lo que corresponde a la correcta indicación como al resultado. Se basa en la revisión retrospectiva, concurrente y prospectiva.
Vaccines for Children Program: Programa para Vacunación de los Niños. Programa establecido en 1993 por el cual se estableció el financiamiento por parte del Estado de la vacunación de los chicos de familias pobres.
Waivers: Permiso para una mayor flexibilidad que la que la Ley habitualmente permite.
Washington Business Group on Health: Organización símil a la Pacific Business Group on Health, financiada por empleadores, dirigida a fortalecer los consumidores, sean corporaciones o individuos, frente a los planes de salud y los proveedores de servicios asistenciales.