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Timestamp: 2016-10-22 16:11:36
Document Index: 215486005

Matched Legal Cases: ['Art. 4', 'Art. 105', 'Art. 29', 'Art. 95', 'Art. 97', 'Art. 23', 'Art. 28', 'Art. 23', 'BGE', 'Art. 3', 'BGE', 'Art. 66', 'Art. 68']

9C_90/2013 (02.05.2013)
9C_90/2013
Avenir Krankenversicherung AG, Rechtsdienst, Rue des C�dres 5, 1920 Martigny,
vertreten durch Rechtsanwalt Daniel J. Senn,
Vivao Sympany AG, Thurgauerstrasse 40, 8050 Z�rich.
Krankenversicherung (Versicherungspflicht; Wechsel Krankenversicherer),
Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 11. Dezember 2012.
A.a Im Rahmen eines Beratungsgespr�chs vom 23. M�rz 2010 mit einem Versicherungsvermittler unterzeichneten W.________ und seine Ehefrau E.________ je f�r sich und f�r ihre Kinder S.________ und V.________ verschiedene Formulare der Groupe Mutuel, u.a. eine "Beitrittserkl�rung" f�r die Krankenpflegeversicherung gem�ss KVG auf den 1. Januar 2011. Am 7. April 2010 best�tigte die Groupe Mutuel durch die ihr angeh�rende SKBH Schweizerische Krankenkasse f�r das Bau- und Holzgewerbe gegen�ber der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG, bei welcher die Familie W.________ (noch) obligatorisch krankenpflegeversichert war, dass ab 1. Januar 2011 die vom KVG vorgeschriebenen Leistungen bei ihr versichert seien. Mit Schreiben vom 9. April 2010 hiess sie W.________ und seine Familie im Versichertenkreis willkommen, unter Angabe der Versicherungszweige und Monatspr�mien. Am 12. April 2010 f�hrte W.________ mit dem Vermittler ein Telefongespr�ch.
Am 1. Juni 2010 unterzeichneten W.________, seine Ehefrau E.________ und ihr Sohn V.________ je einen Neuantrag der Vivao Sympany AG f�r die obligatorische Krankenpflegeversicherung und gewisse Zusatzversicherungen ab dem 1. Januar 2011.
A.b Am 22. Oktober 2010 erhielt W.________ von der Groupe Mutuel die Policen zugestellt. Diese sandte er drei Tage sp�ter zur�ck mit der Begr�ndung, der damalige Vermittler habe mehrmals erkl�rt, es handle sich lediglich um "Offertanfragen" und nicht um eine Unterschrift auf den Antr�gen. Er und seine Ehefrau seien nicht bereit, auf Versicherungsvertr�ge einzugehen, die sie nie gewollt h�tten und auch nicht wollten. Die innerhalb der Groupe Mutuel verantwortliche Avenir Krankenversicherung AG weigerte sich indessen, die Versicherungsvertr�ge aufzul�sen.
A.c Am .... und .... 2011 (Ausstellungsdatum der Zahlungsbefehle) setzte die Avenir Krankenversicherung AG gegen W.________ die Pr�mien f�r das erste Halbjahr und f�r das dritte Quartal in Betreibung. Mit Verf�gungen vom 9. November und 23. Dezember 2011 hob sie den dagegen jeweils erhobenen Rechtsvorschlag auf. Die Einsprachen wies sie mit Entscheid vom 1. Februar 2012 ab.
In Gutheissung der Beschwerde von W.________ hob das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen den Einspracheentscheid vom 1. Februar 2012 sowie die Betreibungen Nr. ..... f�r die Summe von Fr. 2'211.10 nebst Zins zu 5 % auf dem Betrag von Fr. 1'898.10 ab dem 2. September 2011 und Nr. ..... des Betreibungsamtes X.________ auf, wobei es feststellte, dass mit der Avenir Krankenversicherung AG kein Versicherungsverh�ltnis f�r die obligatorische Krankenpflegeversicherung zustande gekommen sei (Entscheid vom 11. Dezember 2012).
Die Avenir Krankenversicherung AG f�hrt Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Rechtsbegehren, der Entscheid vom 11. Dezember 2012 sei aufzuheben, und es sei festzustellen, dass W.________ und Familie ab 1. Januar 2011 bei ihr krankenversichert seien; eventualiter sei die Sache zur weiteren Abkl�rung an das kantonale Versicherungsgericht zur�ckzuweisen.
W.________ beantragt die Abweisung der Beschwerde. Das kantonale Versicherungsgericht, das Bundesamt f�r Gesundheit und auch die Vivao Sympany AG haben keine Vernehmlassung eingereicht.
Streitgegenstand bildet die Frage, ob die Vorinstanz die Forderung der Beschwerdef�hrerin betreffend Pr�mien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung f�r die Monate Januar bis September 2011 gegen den Beschwerdegegner zu Recht mangels eines rechtsg�ltig zustande gekommenen Versicherungsverh�ltnisses als unbegr�ndet abgewiesen und die diesbez�glichen Betreibungen aufgehoben hat. In diesem Sinne ist das Feststellungsbegehren in der Beschwerde aufzufassen. Unbestritten ist, dass die Voraussetzungen f�r einen Wechsel des Beschwerdegegners und seiner Familie zur Beschwerdef�hrerin auf den 1. Januar 2011 gegeben sind (vgl. Art. 4 und 7 KVG).
Nach den verbindlichen, insoweit unbestrittenen Feststellungen der Vorinstanz (Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG) unterzeichnete der Beschwerdegegner am 23. M�rz 2010 zun�chst ein Beratungsprotokoll, gem�ss welchem er unter anderem best�tigte, vom Vermittler dar�ber informiert worden zu sein, "dass es sich nicht um eine Offertanfrage, sondern um einen formellen Antrag auf den Abschluss eines Versicherungsvertrages beim betreffenden Versicherer handelt". Die Best�tigung erfolgte durch Ankreuzen eines entsprechenden K�stchens, ebenso wie die dem Vermittler erteilte Erlaubnis, die unterzeichneten K�ndigungsbriefe weiterzuleiten. Dem Schriftbild nach hatte der Vermittler die H�kchen gesetzt, der Beschwerdegegner selbst lediglich das Protokoll unterschrieben. Dasselbe galt f�r die Antragsformulare, insbesondere auch dasjenige betreffend die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Aus diesem Formular selbst gehe, so die Vorinstanz weiter, abgesehen vom Titel "Beitrittserkl�rung" nicht hervor, dass es sich um einen formellen Antrag gehandelt habe. Es sei jedenfalls nichts Entsprechendes vermerkt. Dem Formular allein lasse sich mit anderen Worten - im Unterschied zum Formular betreffend Zusatzversicherungen - nicht entnehmen, ob damit eine Offertanfrage oder ein formeller Versicherungsantrag gestellt werde.
Weiter hat die Vorinstanz erwogen, h�tte der Beschwerdef�hrer die von ihm unterzeichneten Formulare sorgf�ltig durchgelesen, h�tte ihm bewusst sein m�ssen, dass er - auch in Bezug auf die obligatorische Krankenpflegeversicherung - keine Offertanfrage, sondern einen formellen Versicherungsantrag stelle. Mit seiner Erkl�rung habe er sich daher zum Abschuss und zur Einhaltung der entsprechenden Vertr�ge verpflichtet. Es sei allerdings notorisch, dass gewisse Vermittler anl�sslich der pers�nlichen Beratungsgespr�che die potenziellen Versicherungskunden �ber die Tragweite ihrer Erkl�rungen (Unterzeichnung eines formellen Versicherungsantrages) im Unklaren liessen bzw. bisweilen gar absichtlich t�uschen w�rden. Mehrere Umst�nde spr�chen daf�r, dass es sich im vorliegenden Fall so verhalten habe. Insbesondere habe der Beschwerdef�hrer wiederholt und glaubhaft geltend gemacht, er sei vom Vermittler unter Druck gesetzt und bewusst get�uscht worden. Unter diesen Umst�nden habe die abgegebene Willenserkl�rung nicht seinem tats�chlichen Willen entsprochen, und er sei demzufolge nicht daran gebunden.
Der Beschwerde f�hrende Krankenversicherer r�gt, die Vorinstanz habe den (rechtserheblichen) Sachverhalt offensichtlich unrichtig und in Verletzung von Art. 29 Abs. 2 BV einseitig festgestellt und daraus die falschen Schl�sse gezogen (Art. 95 lit. a und Art. 97 Abs. 1 BGG).
4.1.1 Die Unverbindlichkeit des vorinstanzlich festgestellten formellen Versicherungsantrages f�r den Beschwerdegegner setzt von hier nicht interessierenden Ausnahmen abgesehen einen Willensmangel voraus. Das kantonale Versicherungsgericht erw�hnt in diesem Zusammenhang Art. 23 OR ("Irrtum") und Art. 28 OR ("Absichtliche T�uschung"), ohne indessen darzulegen, inwiefern die diesbez�glichen tatbest�ndlichen Voraussetzungen erf�llt sind. Nach der Rechtsprechung sind die Art. 23 ff. OR ("M�ngel des Vertragsabschlusses") im �ffentlichen Recht nicht direkt anwendbar; als Ausdruck allgemeiner Rechtsgrunds�tze sind sie jedoch insoweit zu beachten, als sich die Regelung als sachgerecht erweist (Urteil 1A.64/2005 vom 25. Mai 2005 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Die Erheblichkeit von Willensm�ngeln gilt insbesondere bei Erkl�rungen Privater, die �ffentlichrechtliche Wirkungen ausl�sen k�nnen, wobei der zugrunde liegende Irrtum nicht von ihnen verschuldet worden sein darf (Urteil 2A.532/2000 vom 12. M�rz 2001 E. 2b mit Hinweisen, u.a. auf BGE 98 V 255 E. 2 S. 257 f.).
Die Vorinstanz hat die Mangelhaftigkeit des Vertragsabschlusses vorab damit begr�ndet, es sei notorisch, dass gewisse Vermittler anl�sslich der pers�nlichen Beratungsgespr�che die potenziellen Versicherungskunden �ber die Tragweite ihrer Erkl�rungen (Unterzeichnung eines formellen Versicherungsantrages) im Unklaren liessen bzw. bisweilen gar absichtlich t�uschen w�rden. Zum Beleg daf�r, dass dieser nach ihrer Auffassung g�ltige Erfahrungssatz auch im konkreten Fall anwendbar ist, f�hrt sie verschiedene Umst�nde an, von denen jedoch lediglich einer das Beratungsgespr�ch vom 23. M�rz 2010 betrifft. Alle �brigen Umst�nde betreffen das Verhalten des Beschwerdegegners, nachdem ihm am 9. April 2010 von der Groupe Mutuel (durch die SKBH) mitgeteilt worden war, dass er und seine Familie ab 1. Januar 2011 u.a. im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung neu bei ihr versichert seien. Sie erlauben zwar allenfalls R�ckschl�sse auf seinen behaupteten wirklichen Willen - lediglich eine Offertanfrage zu stellen - im damaligen Zeitpunkt (Urteil 5C.31/2006 vom 10. Juli 2006 E. 4.1), sie sind jedoch f�r die Frage eines Willensmangels (Irrtum oder T�uschung) bei der Unterzeichnung des Formulars betreffend die obligatorische Krankenpflegeversicherung und des Beratungsprotokolls nicht von entscheidender Bedeutung.
4.1.2 Der einzige Umstand, der zur Unverbindlichkeit des am 23. M�rz 2010 unterzeichneten formellen Versicherungsantrages f�hren soll, ist somit darin zu erblicken, dass nach vorinstanzlicher Feststellung der Vermittler s�mtliche Formulare selbst ausf�llte und den Beschwerdegegner und dessen Ehefrau diese lediglich unterschreiben liess. Die wohl nicht selten anzutreffende Vorgehensweise von Vermittlern, die notwendigen Dokumente (f�r eine Offertanfrage oder einen Versicherungsantrag) zwar im Beisein der potenziellen Versicherungsnehmer, so weit als m�glich aber selber f�r diese auszuf�llen, stellt f�r sich allein genommen kein irref�hrendes oder t�uschendes Verhalten dar. Andere Vorkommnisse anl�sslich des konkreten Beratungsgespr�chs, welche diesen Schluss zu st�tzen verm�chten, hat die Vorinstanz nicht angef�hrt. Insbesondere hat sie nicht festgestellt und es bestehen auch keine diesbez�glichen Anhaltspunkte in den Akten, der Vermittler habe Druck auf den Beschwerdegegner und seine Ehefrau ausge�bt und sie etwa in vorgespielter Eile davon abgehalten oder sogar in irgendwelcher Weise daran gehindert, die ausgef�llten Dokumente vor dem Unterzeichnen aufmerksam und in Ruhe durchzulesen. Die Beschwerdef�hrerin bringt vor, es seien bei ihr abgesehen vom konkreten Fall bisher keine Klagen zum Verhalten des zur Diskussion stehenden Vermittlers eingegangen. Ebenfalls hat die Vorinstanz keine den konkreten Vermittler betreffende �hnliche Vorf�lle erw�hnt. Selbst wenn der Beschwerdegegner und seine Ehefrau davon ausgegangen sein sollten, es handle sich lediglich um eine Offertanfrage, ist kein Grund ersichtlich, das vom Vermittler Angekreuzte und die Angaben u.a. zur Person sowie zur gew�nschten Art der Versicherung (Einzel oder Kollektiv), zum Versicherungsmodell und zur Jahresfranchise nicht auf ihre Richtigkeit zu �berpr�fen. Im �brigen h�tte die Vorinstanz begr�nden m�ssen, inwiefern das angeblich fragw�rdige (irref�hrende oder t�uschende) Vorgehen der Vermittler in einer Vielzahl von F�llen gerade f�r den Beschwerdegegner und seine Ehefrau keine allgemein bekannte Tatsache ("notorisch" [= offenkundig, allbekannt; ber�chtigt; vgl. Duden Band 1, Die deutsche Rechtschreibung, 25. Aufl. 2009, S. 783) darstellte und sie daher nicht zu entsprechender besonderer Vorsicht und Aufmerksamkeit angehalten waren.
Die Einrede der Unverbindlichkeit des am 23. M�rz 2010 unterzeichneten formellen Versicherungsantrags betreffend die obligatorische Krankenpflegeversicherung wegen Willensm�ngel ist somit unbegr�ndet. Der vorinstanzliche Entscheid verletzt in diesem Punkt Bundesrecht.
4.2.1 Das Verhalten des Beschwerdegegners nach der Mitteilung der SKBH vom 9. April 2010 ist ein Indiz daf�r, dass sein wirklicher Wille tats�chlich lediglich auf eine Anfrage zur Offertstellung gerichtet war (vgl. E. 4.1.1). In diesem Sinne will er die Unterzeichnung des betreffenden Formulars anl�sslich des Beratungsgespr�chs vom 23. M�rz 2010 denn auch verstanden haben. Nach dem hier anwendbaren Vertrauensprinzip ist jedoch entscheidend, ob auch die Gegenseite dieses Verhalten so verstehen musste. Es kommt somit darauf an, wie die Tatsache, dass er das vom Vermittler mit ihm und seiner Ehefrau zusammen bzw. in deren Beisein ausgef�llte Dokument unterzeichnete, vom Empf�nger in guten Treuen verstanden werden durfte und musste. Massgebend ist nicht sein innerer Wille, sondern der objektive Sinn, den ein vern�nftiger und korrekter Mensch seinem Erkl�rungsverhalten beimessen durfte. Diese Frage beurteilt sich nach den gesamten Umst�nden, die mit dem Ausf�llen und Unterzeichen des Formulars betreffend die obligatorische Krankenpflegeversicherung zusammenh�ngen (Urteile 4A_456/2009 vom 3. Mai 2010 E. 3.3.1 und 4A_437/2007 vom 5. Februar 2008 E. 2.4, je mit Hinweisen).
4.2.2 Die Vorinstanz hat festgestellt, bei sorgf�ltigem Durchlesen der Formulare h�tte dem Beschwerdef�hrer bewusst sein m�ssen, dass er (auch) in Bezug auf die obligatorische Krankenpflegeversicherung keine Offertanfrage, sondern einen formellen Versicherungsantrag stellte (vgl. E. 2). Diese Feststellung ist - zu Recht - unwidersprochen geblieben. Auf der die Unterschrift tragenden R�ckseite des betreffenden Formulars steht in der Mitte gut sichtbar, hinsichtlich Schriftgr�sse und Fettdruck vom �brigen Text abgehoben "Beitrittserkl�rung". Darunter kann auch nach allgemeinem Sprachgebrauch nichts anderes verstanden werden als die Erkl�rung, sich bei der Beschwerdef�hrerin im Sinne von Art. 3 Abs. 1 KVG f�r Krankenpflege versichern lassen zu wollen. Umgekehrt ist der vorformulierte Text nicht derart verfasst und das Formular nicht in einer Weise gestaltet, dass die Idee aufkommen k�nnte, es gehe lediglich um eine eigene Offertstellung (vgl. BGE 133 III 607 E. 2.2 S. 610 [Unklarheits- und Ungew�hnlichkeitsregel]). Dagegen spricht auch, dass der Vermittler die (voraussichtliche) H�he der Monatspr�mie angab, was bei einer blossen Offertanfrage wenig oder sogar keinen Sinn gemacht h�tte, wie die Beschwerdef�hrerin vorbringt. Es kommt dazu, dass im Beratungsprotokoll in der Mitte deutlich abgehoben vom �brigen Text (gr�sseres Schriftbild, Fettdruck) "Best�tigung des Antragstellers" stand. Unten auf der Seite unmittelbar �ber den Zeilen f�r Ort und Datum sowie die Unterschrift des Kunden und des Vermittlers wurde unter "Wichtige Mitteilung" u.a. festgehalten: "Mit meiner Unterschrift best�tige ich, dass (...) die abgeschlossenen Produkte meinem Wunsch und meinen Bed�rfnissen entsprechen (...)". Die Begriffe "Antragstellung" und "abgeschlossene Produkte" k�nnen nur in dem Sinne verstanden werden, dass es bei der Beratung nicht bloss um das Einholen einer Offerte beim potenziellen Versicherungsnehmer ging, sondern um einen konkreten Antrag auf Abschluss einer Versicherung im Sinne des Wechsels zu einem anderen Krankenversicherer. Bei dieser klaren Sachlage ist das Verhalten des Beschwerdegegners nach der Mitteilung der SKBH vom 9. April 2010, dass er und seine Familie ab 1. Januar 2011 neu bei der Groupe Mutuel u.a. obligatorisch krankenpflegeversichert seien, ohne Relevanz, und es ist darauf nicht weiter einzugehen. Immerhin ist - wiewohl nicht streitentscheidend - nur schwer nachvollziehbar, dass der Beschwerdegegner auf dieses Schreiben hin lediglich mit dem Vermittler telefonierte, den er sp�ter als L�gner bezeichnete, und sich nicht direkt schriftlich an den neuen Krankenversicherer wandte.
Am Ergebnis, dass das Verhalten des Beschwerdegegners als formelle Antragstellung zu betrachten ist, �nderte nichts, wenn aufgrund der Tatsache, dass der Vermittler die erforderlichen Angaben u.a. zur Person, zur Art der Versicherung (Einzel oder Kollektiv), zum Versicherungsmodell mit H�he der Monatspr�mie und zur Jahresfranchise selber im Formular eintrug, von einem Versicherungsantrag seitens des Krankenversicherers ausgegangen w�rde.
4.3 Nach dem Gesagten waren somit der Beschwerdegegner und seine Familie ab 1. Januar 2011 bei der Beschwerdef�hrerin obligatorisch krankenpflegeversichert. Die H�he der Pr�mien f�r die ersten drei Quartale dieses Jahres sind nicht bestritten. Die Vorinstanz h�tte somit der Beschwerdef�hrerin in den diesbez�glich angehobenen Betreibungen im gesetzlichen Umfang definitive Rechts�ffnung erteilen und die Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 1. Februar 2012 abweisen m�ssen. Die Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten ist begr�ndet.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat der Beschwerdegegner die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG). Die obsiegende Beschwerdef�hrerin hat keinen Anspruch auf Parteientsch�digung (Art. 68 Abs. 3 BGG).
Die Beschwerde wird gutgeheissen. Der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 11. Dezember 2012 wird aufgehoben und der Beschwerdef�hrerin in den Betreibungen Nr. ..... und Nr. ..... des Betreibungsamtes X.________ im gesetzlichen Umfang definitive Rechts�ffnung erteilt.
Die Gerichtskosten von Fr. 600.- werden dem Beschwerdegegner auferlegt.
Dieses Urteil wird den Parteien, der Vivao Sympany AG, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt f�r Gesundheit schriftlich mitgeteilt.