Source: http://docplayer.fi/68091213-Palveluketjut-sote-alueella-yleislaakaripaivat.html
Timestamp: 2018-12-11 14:04:09+00:00
Document Index: 4280383

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko\n']

Palveluketjut SOTE-alueella Yleislääkäripäivät - PDF
Download "Palveluketjut SOTE-alueella Yleislääkäripäivät"
1 Palveluketjut SOTE-alueella Yleislääkäripäivät Sari Mäkinen, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, emba Ylilääkäri, vastuualuejohtaja Perusterveydenhuollon yksikkö Pirkanmaan sairaanhoitopiiri
2 Tausta ja sidonnaisuudet LL TaY 1990 Yleislääketieteen erikoislääkäri TaY 1998 Sosiaali- ja terveysjohtamisen PD 2002 Sosiaali- ja terveysjohtamisen emba 2012 Työura: -Yleislääkärinä terveyskeskuksessa -Perusterveydenhuollon johtajana 17 vuotta 3 eri terveyskeskuksessa kunnassa/ kaupungissa/yhteistoiminta-alueella Pirkanmaalla -PSHP perusterveydenhuollon yksikön ylilääkäri, vastuualuejohtaja 2017 Sidonnaisuudet: -toiminut kouluttajana erilaisissa johtamiskoulutuksissa (MoJop-koulutuksissa, MBAkoulutuksissa, PSHP:n erva/esimieskoulutukset) -Pirkanmaa2019 Hyvinvoinnin- ja terveyden edistämisen työryhmän puheenjohtaja Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Sari Mäkinen
3 Taustaa Hoitoketjutyö alkoi maamme eri sairaanhoitopiireissä 1990-luvun lopulla. Terveysportti tuli hoitoketjujen valtakunnalliseksi julkaisualustaksi vuonna Sen myötä hoitoketjujen julkaisijoiden ja hoitoketjujen lukumäärä kasvoi nopeasti. PSHP ja PPSHP alueella edelleen panostetaan aktiivisimmin hoitoketjujen laatimiseen ja päivittämiseen Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Sari Mäkinen
4 Määritelmä "Hoitoketju on työkalu, jonka avulla määritellään terveydenhuollon ja sosiaalitoimen eri toimijoiden työnjako ja yhteistyö tietyn sairauden tai terveysongelman hoidossa. Hoitoketju sisältää sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnat ylittävät suunnitelmalliset ja yksilölliset hoitoon liittyvät toiminnot. Hoitoketjussa kuvataan prosessia, joka alkaa asiakkaan palvelutarpeesta. Hoitoketjuun liittyvät toiminnot päättyvät, kun palvelun tarve loppuu." Nordback I, Salo M, Holmberg-Marttila D, ym. Kehittämistyössä tarvitaan täsmällisiä termejä. Suom Lääkäril 2010;65: Hoitosuositusten ja niiden pohjalta laadittujen hoitoketjujen tavoitteena on ohjata hoitokäytäntöjä näyttöön perustuvaksi sekä yhtenäistää niitä. Parhaat edellytykset hoitoketjujen käyttöönotolle ja omaksumiselle luodaan, kun ne rakennetaan moniammatillisessa työryhmässä, jossa laaditaan myös hoitoketjun tiedotus-, juurrutus- ja arviointisuunnitelma Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Sari Mäkinen
5 Dataa hoitoketjuista Pirkanmaan (PSHP), Pohjois-Pohjanmaan (PPSHP) ja koko maan sairaanhoitopiirien hoitoketjutekstien avauskerrat vuosina Terveysportin tietokantojen mukaan (6). Hoitoketjujen lukuihin sisältyy kaikki tekstien avaukset, myös ne, jotka on tehty oman sairaanhoitopiirin ulkopuolelta. Vuonna 2016 PSHP:n ja PPSHP:n hoitoketjujen yhteenlaskettu avauskertojen määrä oli eli 49,5 % kaikista avauskerroista ( ) Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Sari Mäkinen
6 MAKU-SOTE Maakuntauudistuksen myötä syntyvä soteuudistus tulee olemaan laajin sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskeva muutos sitten vuoden 1972 kansanterveyslain. Uudistus tulee muuttamaan sosiaali- ja terveystoimen toteuttamista ja hallintoa sekä haastamaan hoitoketjutyötä uudistumaan. Sote-alueiden hoitoketjujen hyödyntäminen voisi olla yksi keino ohjata maakuntauudistuksen myötä syntyvien sotealueiden palveluntuottajien toimintaa Käypä hoito -suositusten mukaiseksi. (Nuutinen M Duodecim 2017;133(13): ) Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Sari Mäkinen
7 Palvelujen integrointi sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa Maakunta vastaa kaikkien sote-palveluiden integraatiosta eli yhteensovittamisesta toimiviksi asiakaslähtöisiksi hoito- ja palvelukokonaisuuksiksi. Ø Keino kaventaa terveys- ja hyvinvointieroja sekä parantaa palveluiden yhdenvertaisuutta, vaikuttavuutta ja kustannustehokkuutta. Yhteen sovitetuilla hoito- ja palvelukokonaisuuksilla tarkoitetaan erityisesti useita erilaisia palveluja tarvitseville asiakkaille järjestettävien palvelujen toiminnallista kokonaisuutta. Ø asiakkaille toimiva kokonaisuus, jossa yhteistyö palvelun tuottajien välillä ja siirtyminen palvelusta toiseen toteutuu tarkoituksenmukaisella tavalla ilman perusteettomia viiveitä tai katkoja Ø tarve muodostaa palvelujärjestelmä sellaiseksi, ettei maakunnassa ole kustannuksia perusteettomasti lisääviä päällekkäisiä palveluja Asiakaslähtöisyys tarkoittaa asiakkaan näkökulmasta sujuvaa palvelujen kokonaisuutta ja siitä asiakkaalle syntyvää hyötyä Ø Edellyttää uudenlaista asiakkuuksien segmentaatiota Keinoina erityisesti paljon palveluita käyttävien ohjaus, laaja-alainen palvelutarpeen arviointi ja asiakassuunnitelma Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Esittäjän nimi
8 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Esittäjän nimi
9 Integraation tasot Järjestämisen integraatio: yksi vahva järjestäjä joka vastaa tuotantorakenteesta ja sen ohjauksesta, viranomaistoiminnoista, sote-palveluiden alueellisesta vaikuttavuuden, kustannustehokkuuden ja laadun arvioinnista sekä käyttäjien valinnanvapauden tukemisesta Rahoituksen integraatio: kaikki rahoitus kulkee järjestäjän kautta ja järjestäjällä on kokonaiskuva rahoituksesta (yksi budjetti ja rahoitusjohto) Tiedon integraatio: asiakas/hoitosuhteessa ja siihen liittyvässä analyysissä tieto liikkuu eri tuottajien välillä kansallisten rekistereiden ja täysin yhteentoimivien tietojärjestelmien kautta Palveluketjujen integraatio: hoito- ja palvelukokonaisuudet järjestetään siten, että eri palveluista ja palvelutuottajista on sujuva yhteys muihin palveluihin. Tämä vaatii ohjattuja sopimuksia jatkolähetteistä ja yksittäisten palveluiden yhdistämistä kokonaisuuksiin Tuotannollinen integraatio: palveluita tarjotaan kustannusvaikuttavina selkeinä palvelukokonaisuuksina. Tuotannollista integraatiota toteutetaan verkostomaisessa rakenteessa, jossa on useita palveluntuottajia. Lisäksi tuotannollista integraatiota toteutetaan yksittäisissä palveluyksiköissä. Asiakaslähtöinen palveluketjujen integraatio: palvelu on asiakkaan näkökulmasta sujuva kokonaisuus ja siitä asiakkaalle syntyvä hyöty
10 Integraatio SOTE:ssa Miksi? Kenelle? Mitä? Miten? Integraatio
11 Palveluintegraation toimintaluokat Palveluohjaus Moniammatillinen yhteistyö Palvelu- ja hoitoketjut Integroidut palvelukokonaisuudet ilman yhteisiä tiloja Integroidut palvelukokonaisuudet yhteisissä tiloissa Juha Koivistoinen ym, THL:n työpapereita 32/
12 Miksi integraatio? Palveluiden koordinoinnin tavoitteet Asiakkaan näkökulma Arjessa toimintakykyisenä pärjääminen Asiakaskeskeisyys Turvallisuus Tasa-arvoisuus Hoidon oikea-aikaisuus, sujuvuus ja jatkuvuus Hoidon kokonaisuus Organisaation näkökulma Parempi vaikuttavuus Parempi tuottavuus Kustannustehokkuus Parempi laatu Henkilöstön näkökulmasta parempi työn hallittavuus ja työtyytyväisyys Järjestelmän näkökulma Vähentää väestön eriarvoisuutta ja lisätä hyvinvointia Tuottaa terveyshyötyä ja arjessa pärjäämistä väestölle Parantaa asiakaslähtöisesti hoidon/palvelun oikea-aikaista saatavuutta, sujuvuutta ja kokonaisuutta Huolehtia resurssien optimaalisesta ja järkevästä käytöstä
13 Palvelutarve ja kustannukset asiakkaan eri tilanteissa Terveyden ja hyvinvoinnin tukeminen 100 % Talousnäkökulma Satunnainen hoidon tai palvelun tarve n. 60 % väestöstä (arvio) Laajempi hoidon tai palvelun tarve Korkea hoidon tai palvelun tarve n. 30 % väestöstä (arvio) n. 10 % väestöstä (arvio) n. 80 % Palvelutarve ja yksikkökustannukset pienenevät n. 20 % Lakiluonnos asiakkaan valinnanvapaudesta
14 Miten? Miten integroida hoitoa ja palveluita? 1.Integraatiotarpeen tunnistaminen 6.Integroidun hoito- ja palveluprosessin johtaminen 2.Palveluohjaus/asiakasohjaus 5.Prosessikuvaukset sopimisen välineiksi 3.Hoito ja palveluketjut työvälineiksi 4.Asiakassuunnitelma
15 1. Integraatiotarpeen tunnistaminen ja palveluiden kohdentuminen asiakkuuksien avulla työvälineenä Suuntima Tarve horisontaaliseen integraatioon ARKI VAIKEAMPAA YHTEISÖASIAKKUUS OMATOIMIASIAKKUUS VERKOSTOASIAKKUUS YHTEISTYÖASIAKKUUS Integraatiotarve suurin ja laajaalaisin Tehdään yhdessä potilaan kanssa Vaikuttaa hoidon järjestelyihin ja omahoidon tukikeinoihin, ei itse hoitoon Hiljaisen tiedon näkyväksi tekemistä Tarkistetaan systemaattisesti ja tarpeen mukaan Asiakas itse integroi tarpeen mukaan Processman HOITO VAATIVAMPAA Processman Ltd. / Täyskäännös on mahdollinen 2015_12_08.ppt Tarve vertikaaliseen integraatioon 1 Mukaellen Koivuniemi & Simonen 2011 Koivuniemi, Holmberg-Marttila, Hirsso & Mattelmäki 2014
16 Asiakas- ja palveluohjaus? Palveluohjaus vertikaalista; yksittäiseen tarpeeseen tarvittavat palvelut Asiakasohjaus horisontaalista; asiakkaan kokonaistilanteen arviointi
17 2. Palvelu/asiakasohjauksen tasot Monisairaat/ paljon palveluita käyttävät 2-5 % väestöstä n. 20% T u e t a a n E h k ä i s t ä ä n Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen perustana Pitkäaikaissairaiden palvelukokonaisuus Kaiser Permanente Triangle (Bodenheimer ym. 2002, muokannut Honkanen) 17
18 Palvelu/asiakasohjauksen kolmiportainen malli (Bodenheimer ym. 2002) 1. CASE MANAGEMENT 2-5 % Asiakasvastaava hoitaja (koulutus tehtävään, edellyttää osaamista/ kokemusta ja palvelujärjestelmän tuntemusta) Vastaavat verkostoasiakkaiden palveluiden ja hoidon kokonaisuuden koordinoinnista, toteutuksesta ja seurannasta asiakassuunnitelman mukaisesti Pitää langat käsissä! 2. CARE MANAGEMENT 20% Tarkoituksenmukaisin sosiaali- ja tai terveydenhuollon ammattilainen (sairaanhoitaja, terveydenhoitaja, fysioterapeutti, sosiaalityöntekijä, jne) Suuntiman yhteisö- ja yhteistyöasiakkuuksien hoidon kokonaisuuden koordinointi ja seuranta 3. SELF MANAGEMENT % Omatoimiasiakkaat koordinoivat palveluitaan itse tarvittaessa Palveluohjaus digitaalisena
19 Asiakaslähtöisen palvelujen integraation kokonaiskuva Yksilötaso Asiakkaan ja ammattilaisen kohtaaminen Asiakkaan yhdenvertainen osallistuminen, toimijuus Suuntima Palveluohjaus Asiakassuunnitelma Asiakkaan tarpeet ja arjessa pärjääminen Tuotanto organisaatiotaso = palveluiden tuottamisen taso Asiakaslähtöinen organisaatiokulttuuri, arvot ja asenteet Sovitut integroidut palveluiden muodot,sisällöt ja jakelukanavat Asiakaslähtöinen toiminnan johtaminen, arviointi ja raportointi Asiakasymmärrys Alueelliset hoito- ja palveluketjut Palveluiden järjestämisessä huomioidaan erilaiset asiakkuudet ja palveluiden asiakaslähtöinen integraatio Asiakaslähtöinen verkostoyhteistyö arvot ja asenteet Palveluiden järjestämisen taso Asiakaslähtöiset integroidut palveluprosessit Verkostojen johtaminen Sopimuksien seuranta, kannustimet ja sanktiot Hoito- ja palvelu -prosessien kuvaukset Sopimukset (järjestäjätuottaja) Yhteiskunnan taso Poliittinen päätöksenteko Pirkanmaa2019 integraatioteemaryhmä Mukaellen Virtanen, Suoheimo ym.2011 Matkaopas asiakaslähtöisten sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittämiseen
20 3. Hoitoketjut integraation työkaluina Valmiit hoitoketjut Monisairaan hoitoketju Ikäihmisten akuuttihoitoketju Aikuisten tyypin 2 diabeteksen ehkäisy ja hoito Tyypin 1 diabetespotilaan hoitoketju AVH-potilaan hoitoketju Sepelvaltimotautipotilaan hoitoketju Eteisvärinäpotilaan hoitoketju Keuhkoahtaumataudin hoitoketju Tulehdukselliset reumasairaudet Psykoosipotilaan palveluverkko Raskaushoitoketju Pirkanmaalla Saattohoitopotilaan palveluverkko Pirkanmaalla Lasten ja nuorten lihavuuden ehkäisyn ja hoidon palveluverkko Lasten mielenterveystyön palveluverkko Nuoren (13-18v) masennuspotilaan palveluverkko Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen palveluverkko Kehitysvammahuollon palveluista hyötyvän henkilön palveluverkko Päivityksessä tai laadittavana Selkäkivun hoitoketju Lonkkamurtumapotilaan hoitoketju Sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilaan hoitoketju Kohonneen verenpaineen hoitoketju Kroonisen alaraajahaavapotilaan hoitoketju Päihdepotilaan palveluverkko Uusia integraation kannalta tarpeellisia laadittavaksi Muistisairaudet Syövän hoidon hoitoketju (kokoava) Masennuspotilaan hoito/palveluverkko
21 3.Hoitoketjut uudistettu Etusivu asiakaslähtöisiksi Hoitoketjumatriisi 1 Hoidon järjestelyt matriisi 2 Suuntima 1 Tarkistuslista Esittäjän nimi Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Sari Mäkinen
22 Lähtökohtana asiakkaan prosessi Hoitoketjumatriisi 1 Kuvaa ei voi näyttää. Tietokoneen muisti ei ehkä riitä kuvan avaamiseen, tai kuva on vioittunut. Käynnistä tietokone uudelleen ja avaa sitten tiedosto uudelleen. Jos punainen x-merkki tulee edelleen näkyviin, kuva on ehkä poistettava ja lisättävä uudelleen. Ammattilaisten toiminta asiakkaan prosessiin linkitettynä Matriisi sisältää linkkejä ja pdftiedostoja Esittäjän nimi Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Sari Mäkinen
23 Hoidon järjestelyt matriisi Esittäjän nimi Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Sari Mäkinen
24 Suuntima 1 1 Hoidon järjestelyt matriisi/ Asiakkuuspolut Esittäjän nimi Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Sari Mäkinen
25 Asiakaslähtöisen palvelujen integraation kokonaiskuva Yksilötaso Asiakkaan ja ammattilaisen kohtaaminen Asiakkaan yhdenvertainen osallistuminen, toimijuus Suuntima Palveluohjaus Asiakassuunnitelma Asiakkaan tarpeet ja arjessa pärjääminen Tuotanto organisaatiotaso = palveluiden tuottamisen taso Asiakaslähtöinen organisaatiokulttuu ri, arvot ja asenteet Sovitut integroidut palveluiden muodot,sisällöt ja jakelukanavat Asiakaslähtöinen toiminnan johtaminen, arviointi ja raportointi Asiakasymmärrys Alueelliset hoito- ja palveluketjut Palveluiden järjestämisessä huomioidaan erilaiset asiakkuudet ja palveluiden asiakaslähtöinen integraatio Asiakaslähtöinen verkostoyhteistyö arvot ja asenteet Palveluiden järjestämisen taso Asiakaslähtöiset integroidut palveluprosessit Verkostojen johtaminen Sopimuksien seuranta, kannustimet ja sanktiot Hoito- ja palvelu -prosessien kuvaukset Sopimukset (järjestäjätuottaja) Yhteiskunnan taso Poliittinen päätöksenteko Pirkanmaa2019 integraatioteemaryhmä Mukaellen Virtanen, Suoheimo ym.2011 Matkaopas asiakaslähtöisten sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittämiseen
27 Kuka tarvitsee hoitokoordinaattorin? Jokainen, mutta eri asiakkuudet erilaisen Omainen, terveyskeskuksen Omainen, terveyskeskuksen omahoitaja omahoitaja Nimetty hoitovastaava, kenellä koordinoinnin erityisosaamista (kotihoito, omaishoitaja) Asiakas/ potilas itse Asiakas/ potilas itse Nimetty ammattilainen (pääongelman mukaan)
28 4. Asiakassuunnitelma Asiakkaalla / potilaalla on vain yksi hoidon ja palveluiden kokonaissuunnitelma, jonka eri ammattilaiset ja organisaatiot yhdessä asiakkaan kanssa laativat ja noudattavat Sekä sosiaalihuollossa että terveyden- ja sairaanhoidossa on lakisääteinen velvollisuus tarvittaessa laatia asiakkaalle /potilaalle palvelu-, hoito-, kuntoutus-, tai muu vastaava suunnitelma. Terveys- ja hoitosuunnitelma on tarkoitettu pitkäaikaissairautta sairastavien potilaiden hoitoon, suunnitteluun, toteutukseen, arviointiin ja se toimii myös potilaan omahoidon tukemisen työvälineenä. Sosiaalihuollon asiakassuunnitelma on järjestelmällinen asiakirja asiakkaan tuen tarpeista, joka tulee sisältää arvio asiakkaan vahvuuksista ja voimavaroista, asiakkaan ja työntekijän yhdessä asettamat tavoitteet. Keskeisenä haasteena on eri palveluja tarvitsevien asiakkaiden palveluiden integrointi ja koordinointi Asiakkaalla /potilaalla on vain yksi suunnitelma, jota kaikki tahot noudattavat ja täydentävät Suunnitelmassa sovitaan siitä vastaava taho Potilas, omainen sekä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilainen laativat suunnitelman yhdessä Suunnitelma on laadittu asiakkaan /potilaan itsensä, hänen lähipiirinsä sekä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelunantajien ja ammattihenkilöiden näkökulmasta Suunnitelma katsoo pidemmälle kuin perinteiseen lääketieteelliseen hoitoon liittyvä hoitosuunnitelma Asiakkaan /potilaan kokema hoidon ja palveluiden tarpeet ja tavoitteet ovat ensisijaisia, suunnitelma toimii työvälineen yhteisymmärryksen löytymiselle Asiakassuunnitelma laaditaan asiakkaille, joilla on pitkäaikaisia sairauksia /ongelmia ja joka hyötyy hoidon ja palveluiden integraatiosta Asiakassuunnitelma kirjataan potilas/asiakastietojärjestelmään sovitusti (myöhemmin Kanta arkistoon) ja annetaan AINA kirjallisena asiakkaalle Asiakassuunnitelmassa sovitaan sen päivittämisestä ja vastuutahosta Asiakaskohtaisesti kokonaissuunnitelma koostuu räätälöiden perinteisistä suunnitelmista: terveys- ja hoitosuunnitelma, omahoitosuunnitelma, kuntoutussuunnitelma, palvelusuunnitelma
29 Asiakaslähtöisen palvelujen integraation kokonaiskuva Yksilötaso Asiakkaan ja ammattilaisen kohtaaminen Asiakkaan yhdenvertainen osallistuminen, toimijuus Suuntima Palveluohjaus Asiakassuunnitelma Asiakkaan tarpeet ja arjessa pärjääminen Tuotanto organisaatiotaso = palveluiden tuottamisen taso Asiakaslähtöinen organisaatiokulttuu ri, arvot ja asenteet Sovitut integroidut palveluiden muodot,sisällöt ja jakelukanavat Asiakaslähtöinen toiminnan johtaminen, arviointi ja raportointi Asiakasymmärrys Alueelliset hoito- ja palveluketjut Palveluiden järjestämisessä huomioidaan erilaiset asiakkuudet ja palveluiden asiakaslähtöinen integraatio Asiakaslähtöinen verkostoyhteistyö arvot ja asenteet Palveluiden järjestämisen taso Asiakaslähtöiset integroidut palveluprosessit Verkostojen johtaminen Sopimuksien seuranta, kannustimet ja sanktiot Hoito- ja palvelu -prosessien kuvaukset Sopimukset (järjestäjätuottaja) Yhteiskunnan taso Poliittinen päätöksenteko Pirkanmaa2019 integraatioteemaryhmä Mukaellen Virtanen, Suoheimo ym.2011 Matkaopas asiakaslähtöisten sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittämiseen
30 Asiakas Perhe 5. Monisairaan prosessi Kokonaistilanteen ja hoidontarpeen arviointi Useat sairaudet/ongelmat haittaavat tai uhkaavat arjessa pärjäämistäni Tarinani ei rakennu kokonaisuudeksi Osallistun kokonaistilanteeni selvittelyyn ja arviointiin Ammattilaisena minulla herää huoli Tunnistan monisairauden ja/tai koordinaatiotarpeen Ohjaan asiakkaan kokonaistilanteen selvittelyyn Valmistaudun kokonaistilanteen arvioon Tapaan asiakkaan valmistelevalla vastaanotolla Asiakas ottaa yhteyttä Sote-keskukseen Päivystykseen Sosiaalipalveluihin Työterveyshuoltoon Työllisyyspalveluihin Yksityisvastaanotolle Erikoissairaanhoitoon Ammattilainen tunnistaa monisairauden ja/tai koordinaatiotarpeen monisairaan hoitoketjun tunnistamistyökalujen avulla Ammattilainen ottaa yhteyden perustason asiakasohjaukseen ja sopii selvittelyprosessin käynnistämisestä Ammattilainen kartoittaa asiakkaalle tehdyt tutkimukset ja annetut hoidot/palvelut Kerää asiakkaan asiakirjat /dokumentit Kutsuu asiakkaan Asiakkuuden määrittely yhdessä asiakkaan kanssa Suuntima työkalun avulla Sosiaalisen tilanteen, toimintakyvyn arviointi Varaa ajan omalääkärin vastaanotolle tai kutsuu verkostoneuvottelun Asiakas Perhe Arvioimme hoidon ja palveluiden tarpeen Asiakas ja ammattilainen arvioivat yhdessä kokonaistilanteen, suunnittelevat tarvittavat lisätutkimukset, hoidon, omahoidon ja palvelut Suuntima Omatoimi Yhteistyö Yhteisö Verkosto Suunnittelen hoitoani ja palveluitani yhdessä ammattilaisen kanssa Kuvaus asiakkuudesta Asiakkaan voimavarat hyvät, hoidon toteutus selkä Asiakkaan voimavarat hyvä, monitahoinen ja haasteellinen hoito Asiakkaan voimavarat heikot, hoidon toteutus selkeää Asiakkaan voimavarat heikot, monitahoinen ja haasteellinen hoito Hoidon tavoite Työ- ja toimintakyvyn säilyminen Työ- ja toimintakyvyn parantaminen Toimintakyvyn ja omatoimisuuden tukeminen Pärjäämisen tukeminen Asiakassuunnitelman painopiste Omahoitosuunnitelma Alkuohjaukseen panostaminen Moniammatilliset intervention ja niiden koordinointi Sitouttaminen, sovittu seurantaaikataulua ja yhteydenpitokeinot Luottamussuhteen rakentaminen Asiakassuunnitelman laatiminen ja seuraaminen Hoidon koordinaattori Prosessin päätös Kriteeri: Asiakas on ohjautunut hoito- ja palvelutarpeen mukaan oikealle asiakkuuspolulle Dokumentit: Asiakassuunnitelma à Asiakas siirtyy hoito- ja palveluprosessiin asiakkuuden mukaiselle polulle
31 Asiakassuunnitelma Asiakas Perhe Hoito/palvelut ja seuranta Hoidon ja palveluiden toteutus Hoidan itseäni ja pärjään arjessa Suuntima Hoidon ja palveluiden koordinaatio Asiakkaan polkuun sisältyvät tyypilliset palvelut Asiakas toimii suunnitelman mukaisesti palveluita hyödyntäen ja on sovitusti yhteydessä ammattilaiseen Suuntiman ja asiakassuunnitelman ajantasaisuus Omatoimi Yhteistyö Yhteisö Asiakas itse Omalääkäri/vastuuhoitaja Erityistilanteissa erikoissairaahoidon lääkäri tai hoitaja Omahoitaja Sähköinen asiointi ja omahoitopalvelut Itsehoitoryhmät, itsepalvelupisteet Terveyskirjasto, Terveyskylä Valmisteleva vastaanotto Sovittu yhteystyöprosessi ammattilaisten välillä Kokemusasiantuntijat Hoitajavastaanotto Voimaannuttavat ryhmät Vertaistukihenkilöt ja ryhmät, sopeutumisvalmennus Puhelin- ja nettipalvelut Tarvittaessa käynnit muissa palveluissa Verkosto Tarkoituksenmukaisin nimetty sote- ammattilaisten työpari Verkostoyhteistyö Sosiaaliset tukikeinot, palveluohjaus Omaisten ja läheisten tuki Asiakas Perhe Ajanvaraus Hoidan itseäni ja pärjään arjessa Hoidon ja palveluiden arviointi, toteutus ja seuranta Asiakkaan ja ammattilaisen yhteydenpito Prosessin päätös Varaa itse, nettiajanvaraus Digitaaliset palvelut Itsenäinen sähköinen asiointi Lähetteet, muistutteet Hoidon ja palveluiden seuranta proaktiivisesti Asiakas ja ammattilainen sopivat työnjaosta Ammattilainen sopii seuraavan ajan Oma työpari huolehtii Ammattilaisten yhteisvastaanotto Säännölliset yhteydenotot sovitulla tavalla Kotikäynti Verkosto- tai perhetapaamiset Sähköisten palveluiden käyttö myös ammattilaisten kesken Omahoitaja/omatyöntekijä Puhelin Sähköisten palveluiden yhteinen käyttö Ammattilaisten säännöllinen ja proaktiivinen yhteydenpito Sähköiset palvelut yhdessä läheisten kanssa Asiakkaan hoitoa ja arjessa pärjäämistä seurataan Käypä hoito -suositusten, alueellisten hoito- ja palveluketjujen, toimintakykyluokituksen ja Suuntimaan pohjautuvan asiakassuunnitelman mukaisesti vähintään vuosittain Vastuuhenkilö on sovittu koordinaattori
32 Kokonaisuuden integroiminen Monisairaan/ paljon palveluita käyttävän tunnistaminen Kopin ottaminen -> kokonaistilanteen selvittelyyn ohjaaminen Kokonaistilanteen arvioon huolellinen valmistautuminen Asiakkuuden määrittely yhdessä asiakkaan kanssa (Suuntima) ja sosiaalisen tilanteen/toimintakyvyn laaja-alainen arviointi Hoidon ja palvelutarpeen arviointi Asiakassuunnitelman laatiminen, sovittu hoidon ja palveluiden kokonaisuuden koordinaatiosta vastaava henkilö/työpari Asiakassuunnitelman noudattaminen, seuranta ja päivittäminen
33 Erikoissairaanhoidon tuotanto TULE NEU PSY FYS Mosaprosessi Monisairaat potilaat tarvitsevat hoidon koordinaatiota ja monioireiset tutkimusprosessien koordinaatiota erikoissairaanhoidon pitkälle erikoistuneen, sektoroituneen toimintakulttuurin ja organisaatiomallin vuoksi. Monisairaalle ei voida tuottaa arjen pärjäämistä organisaatiolähtöisesti
34 Monisairas 1. monia pitkäaikaissairauksia sairastava Monisairas 2. tuki- ja liikuntaelinsairauksia, kipu ja masennus Monisairas 3. monioireinen Asiakas on mosa sekä sairastamisen ulottuvuudella, että palvelujen käytön ulottuvuudella. Tavoitellaan yhtä hoitosuunnitelmaa Asiakas on mosa sairastamisen ulottuvuudella, mutta mahdollisesti ei- mosa palvelujen käytön ulottuvuudella. Tavoitellaan työkyvyttömyyden ehkäisyä. Asiakas on ei-mosa sairastamisen ulottuvuudella, mutta mosa palvelujen käytön ulottuvuudella kuitenkin tutkimuksiin rajoittuen. Tavoitellaan kuntoutumisen mahdollistamista
35 6. Prosessit integraation johtamisen välineenä Asiakkaan palvelutarve Viranomaiset Vakuutusyhtiöt, Kela Koulutusorganisaatiot Järjestöt Yksityiset SOTE keskuksen Tekninen toimiala Pirkkala Lempäälä Kangasala Tampere Sivistystoimiala Elinvoima sa S SOTEkeskus Kiireellinen hoito Maakunta Järjestäjäorganisaatio Muut yliopistosairaalat Maakunnan liikelaitos Kiireetön hoito ja palvelu Asumis- ja hoivapalvelut Yliopistosairaala LAB, yhtiöt, liikelaitokset Ensihoito Yhteistyöalueen keskussairaalat Tyytyväinen ja arjessa pärjäävä asiakas Edellytyspalvelut ( tukipalvelut ) Toimisto, ICT, laitos- ja ravintohuolto, väline- ja lääkehuolto, hankinnat ja logistiikka Hannu Vierimaa, Processman Ltd
36 Asiakaslähtöiset palvelu- ja hoitoketjut edellyttävät maakunnan järjestäjältä kokonaisuuksien hahmottamista ja systeemidynamiikan ymmärtämistä Ja uudenlaisia ohjauksen mekanismeja. VTT Strada, Kurkiaura
37 Perusterveydenhuollon johtajaverkoston SOTE-visio C:\Users\makinsar\sotevisio2017.mp
38 Kiitos mielenkiinnosta!