Source: https://www.anwalt24.de/urteile/bsg/2009-09-08/b-1-kr-11_09-r
Timestamp: 2017-11-24 07:44:07
Document Index: 199234981

Matched Legal Cases: ['§ 15', '§ 13', '§ 112', '§ 15', '§ 13', '§ 112', '§ 162', '§ 112', '§ 9', '§ 15', 'Art 4', '§ 18', '§ 15', '§ 13']

BSG, 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R - Zulässigkeit von Nachforderungen des Krankenhauses gegenüber der Krankenkasse nach Erhalt einer Krankenhaus-Schlussrechnung | anwalt24.de
Urt. v. 08.09.2009, Az.: B 1 KR 11/09 R
Referenz: JurionRS 2009, 23967
Aktenzeichen: B 1 KR 11/09 R
LSG Niedersachsen-Bremen - 25.03.2009 - AZ: L 1 KR 59/08
SG Hannover - 07.05.2007 - AZ: S 19 KR 362/03
Breith. 2010, 519-523
GesR 2009, 655-657
MedR 2010, 805-807
SGb 2009, 658
ZMGR 2010, 41-43
Az: B 1 KR 11/09 R
L 1 KR 59/08 (LSG Niedersachsen-Bremen)
S 19 KR 362/03 (SG Hannover)
vertreten durch die Georg-August-Universität Göttingen,
Robert-Koch-Straße 40, 37075 Göttingen,
BKK DER PARTNER,
Oeseder Feld 7, 49124 Georgsmarienhütte,
Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 25. März 2009 aufgehoben. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 7. Mai 2007 wird zurückgewiesen.
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 841,38 Euro festgesetzt.
Der 1948 geborene W. M. (im Folgenden: Versicherter) ist bei der beklagten Krankenkasse (KK) versichert. Vom 6. bis 18.5.2000 behandelte ihn die Hochschulklinik der Universität G. stationär, deren Träger (= Land Niedersachsen) nunmehr klagt. Am 11.5.2000 erfolgte eine Koronarangiographie des Versicherten, am Folgetag eine Ballon-Dilatation (PTCA). Der Kläger forderte von der Beklagten in einer "Endabrechnung" vom 15.6.2000 insgesamt 7.801,86 Euro (15.259,12 DM); zugrunde lag dieser Rechnung neben Basis- und Abteilungspflegesatz (jeweils vom 6. bis 17.5.2000) für den 11.5.2000 das Sonderentgelt 21.02 ("Linksherzkatheteruntersuchung bei Ein- und Mehrgefäßerkrankungen mit Koronarangiographie und Dilatation eines oder mehrerer koronarer Gefäße [PTCA], ggf mit Anlage eines temporären Schrittmachers, einschließlich der Kontrastmitteleinbringung und Durchleuchtungen während des Eingriffs, ggf auch mehrfach während des stationären Aufenthalts, nicht zusätzlich abrechenbar zu den Sonderentgelten 20.02 und 21.01"). Die Beklagte zahlte umgehend.
Am 21.2.2002 entschied das Bundessozialgericht - BSG - (SozR 3-5565 § 15 Nr 1) in einem andere Beteiligte betreffenden Rechtsstreit, das Sonderentgelt 21.02 sei nur anzusetzen, wenn die Herzkatheteruntersuchung und Ballon-Dilatation in einem Eingriff zusammen erbracht würden. Keine Kombinationsleistung iS des Sonderentgelts 21.02 liege vor, wenn die Herzkatheteruntersuchung und die Erweiterung der Herzkranzgefäße (Ballon-Dilatation) während eines stationären Aufenthalts an verschiedenen Tagen durchgeführt würden; die KH-Behandlung sei in solchen Fällen abzurechnen nach den Sonderentgelten 21.01 und 20.02 ("Linksherzkatheteruntersuchung mit Koronarangiographie, ggf mit Anlage eines temporären Schrittmachers, einschließlich der Kontrastmitteleinbringung und Durchleuchtungen während des Eingriffs, ggf auch mehrfach während des stationären Aufenthalts, soweit nicht während des gleichen Eingriffs eine Dilatation durchgeführt wird"; "Dilatation eines oder mehrerer koronarer Gefäße [PTCA]: Perkutane, transluminale Dilatation und Rekanalisation von Koronararterien, einschließlich der Kontrastmitteleinbringung und Durchleuchtungen während des Eingriffs bei Ein- und Mehrgefäßerkrankungen, ggf auch mehrfach während des stationären Aufenthalts, einschließlich erforderlicher Kontrollangiographien und Reinterventionen"). Der Kläger stellte der Beklagten daraufhin in einer neuen "Endabrechnung" neben Basis- und Abteilungspflegesatz (6. bis 17.5.2000) nunmehr für den 11.5.2000 das Sonderentgelt 21.01 und für den 12.5.2000 das Sonderentgelt 20.02 zuzüglich QS-Zuschlag in Rechnung (23.7.2002), insgesamt gegenüber der ersten Rechnung zusätzlich 841,38 Euro. Die Beklagte lehnte es ab, die Nachforderung zu begleichen, da sie auf die Richtigkeit der ersten Endabrechnung im Einklang mit § 13 des Sicherstellungsvertrags Niedersachsen (KBV Nds) nach § 112 SGB V vertraut habe und der Kläger keinerlei Vorbehalte hinsichtlich einer Nachforderung gemacht habe.
Der Kläger hätte auch rechtmäßig in seiner ersten Rechnung für die am 11. und 12.5.2000 erbrachten KH-Leistungen die Sonderentgelte 20.02 und 21.01 ansetzen dürfen. Das Sonderentgelt 21.02 betrifft nur Fälle der gleichzeitigen Durchführung der Linksherzkatheteruntersuchung und der Ballon-Dilatation. Dies ergibt sich aus Wortlaut und systematischem Zusammenhang der Vergütungsregelung entsprechend der Rechtsprechung des BSG (vgl BSG SozR 3-5565 § 15 Nr 1). Das ziehen die Beteiligten übereinstimmend auch nicht in Zweifel.
a) Zutreffend haben die Vorinstanzen im Ausgangspunkt § 13 KBV Nds zugrunde gelegt. Diese vertragliche Regelung ist revisibel, obwohl es sich um Landesrecht handelt. Regelungen dieser Art finden sich nämlich - wie sich aus den Ausführungen des LSG und dem Vorbringen der Beteiligten ergibt - bewusst in vergleichbarer Form in vielen Landesverträgen zu § 112 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V (vgl § 162 SGG und hierzu BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 6 RdNr 16 mwN), beispielsweise in § 9 KBV RP.
Bestehen auf Seiten eines KH dennoch Unsicherheiten bei der Anwendung von Abrechnungsbestimmungen, ist es auf der Ebene der generellen vertraglichen Regelung Aufgabe der Vertragspartner, die nunmehr dafür zuständig sind, diese durch Weiterentwicklung zB der Fallpauschalen- oder Sonderentgelt-Kataloge und der Abrechnungsbestimmungen zu beheben (vgl § 15 Abs 1 Bundespflegesatzverordnung 1995 [BPflV], zuletzt geändert durch Art 4 Nr 8 Buchst a des Gesetzes vom 17.3.2009 [BGBl I S 534] mWv 25.3.2009). Kommt es dabei zu keiner Einigung, ist zunächst die Schiedsstelle (vgl § 18a Abs 6 KHG) anzurufen (§ 15 Abs 3 BPflV), bevor sich die Gerichte mit Fragen der Angemessenheit von Vergütungen befassen können. Von alledem sind die eng untereinander vernetzten KHr regelmäßig informiert. Ihnen ist es deshalb zumutbar, bei auslegungsbedingten Abrechnungsunsicherheiten in der "Schlussrechnung" explizit Vorbehalte zu erklären, die den KKn den eventuell erforderlichen Rückstellungsbedarf transparent machen. Solche Vorbehalte können nach § 13 Abs 1 KBV Nds zulässig sein. Denn die Übersendung der Schlussrechnung wird den KHn dort nur "in der Regel innerhalb von 14 Tagen nach der Entlassung" abverlangt.