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Timestamp: 2016-10-24 12:33:45
Document Index: 53046533

Matched Legal Cases: ['Art. 25', 'Art. 52', 'Art. 20', 'Art. 106', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 66', 'Art. 68']

9C_567/2011 (27.01.2012)
9C_567/2011
handelnd durch M.________ und S.________,
und diese vertreten durch Rechtsanwalt Giuseppe Dell'Olivo-Wyss,
Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 7. Juni 2011.
Der am 3. Februar 2006 geborene H.________ leidet an einem Down-Syndrom und ist im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei der INTRAS Kranken-Versicherung AG (nachfolgend: Intras) versichert. Diese wies das von den Eltern gestellte Gesuch um �bernahme der Kosten f�r Windeln mit Verf�gung vom 9. Oktober 2009 ab mit der Begr�ndung, bei einem dreij�hrigen Kind k�nne nicht von Inkontinenz die Rede sein; Ausscheidungsst�rungen w�rden erst ab dem Alter von f�nf oder sechs Jahren als Problem angesehen. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 27. September 2010 fest.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 7. Juni 2011 ab.
H.________ l�sst Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten f�hren und beantragen, es seien ihm die Kosten f�r das ben�tigte Inkontinenzmaterial (Windeln) r�ckwirkend - sp�testens ab dem vollendeten dritten Lebensjahr - zu verg�ten.
Die Intras beantragt die Abweisung der Beschwerde. Das kantonale Gericht und das Bundesamt f�r Gesundheit verzichten auf eine Vernehmlassung.
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung �bernimmt die Kosten f�r die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen u.a. die �rztlich verordneten, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenst�nde (Art. 25 Abs. 1 und Abs. 2 lit. b KVG). Windeln fallen unter die in der Mittel- und Gegenst�nde-Liste (MiGeL; Anhang 2 zur Verordnung vom 29. September 1995 �ber Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV; SR 832.112.31]; vgl. Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 und Abs. 3 KVG und Art. 20 f. KLV) unter Ziff. 15.01 erfasste Kategorie der aufsaugenden Inkontinenzprodukte. Sie sind bei schwerer oder totaler Inkontinenz ohne weitere materielle Voraussetzung und bei mittlerer Inkontinenz, wenn diese durch Krankheit oder Unfall bedingt ist, bis zu einem bestimmten Betrag durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen; keine Leistungspflicht besteht hingegen bei lediglich leichter Inkontinenz. In formeller Hinsicht ist eine Indikationsstellung und Verordnung durch einen Arzt unter Angabe des Inkontinenzgrades erforderlich.
Die Vorinstanz hat f�r das Bundesgericht verbindlich (E. 1) festgestellt, der Versicherte habe im Alter von rund viereinhalb Jahren �ber keine sichere Blasen- und Darmkontrolle verf�gt. Sie ist der Auffassung, das Down-Syndrom sei aufgrund der damit verbundenen Entwicklungsverz�gerung grunds�tzlich geeignet, eine Inkontinenz im Sinne von Ziff. 15.01 MiGeL zu bewirken. Die Inkontinenz k�nne indessen erst ab einem bestimmten Alter als Krankheit oder Krankheitsfolge qualifiziert werden und eine Leistungspflicht der Krankenversicherung begr�nden. Gest�tzt auf das Schreiben des Prof. Dr. med. N.________ vom 24. November 2010 hat sie "das Alter, in welchem 90 % der Kinder die Blasen- und Darmkontrolle beherrschen", mithin f�nf Jahre, als Mindestalter f�r den Anspruch auf Inkontinenzmaterial festgesetzt. Nach Ansicht des Beschwerdef�hrers liegt die Alterslimite tiefer.
4.1 Eine durch das Bundesgericht frei �berpr�fbare (Art. 106 Abs. 1 BGG) Rechtsfrage liegt vor, wenn die Entscheidung dar�ber ausschliesslich gest�tzt auf die allgemeine Lebenserfahrung getroffen wird; dazu geh�ren auch Folgerungen, die sich auf medizinische Empirie st�tzen (BGE 137 V 64 E. 1.2 S. 65 f. mit Hinweisen auf BGE 131 V 49; SVR 2008 IV Nr. 8 S. 24, Urteil 9C_376/2011 vom 17. November 2011 E. 1.2). Dies trifft zu auf die Festsetzung eines Mindestalters f�r die Annahme einer Inkontinenz im Sinne von Ziff. 15.01 MiGeL resp. einer abnormen Verl�ngerung der normalen infantilen Inkontinenz.
4.2.1 Was den fr�hestm�glichen Zeitpunkt f�r die Annahme einer Inkontinenz im Sinne von Ziff. 15.01 MiGeL anbelangt, ist - mangels einer gesetzlichen Regelung - massgeblich, ab welchem Alter bei gesunden Kindern von einer weitgehend sicheren Blasen- und Darmkontrolle auszugehen ist. In Anbetracht, dass die normale Kontinenzentwicklung sich in einem sehr breiten Zeitkorridor vollzieht und bedeutsame Unterschiede zwischen M�dchen und Jungen aufweist (HANNSJ�RG BACHMANN/MARTIN CLASSEN, Harn- und Stuhlinkontinenz bei Kindern und Jugendlichen, 2010, S. 14; REMO H. LARGO, Babyjahre, 6. Aufl. 2011 S. 541 ff.), ist ein Durchschnittswert normativ festzulegen. Diesbez�glich ist indessen zu differenzieren zwischen der Darm- sowie der Blasenkontrolle tags�ber, welche sich weitgehend zeitgleich entwickeln, und der Blasenkontrolle in der Nacht, die sich in der Regel erst sp�ter einstellt. Im Alter von drei Jahren verf�gen gut die H�lfte der Jungen und �ber 80 % der M�dchen �ber die Darm- und Blasenkontrolle tags�ber; im Alter von vier Jahren haben immerhin 8 resp. 12 % der Jungen (und 1 resp. 2 % der M�dchen) diese Funktionen noch nicht erworben. Die n�chtliche Blasenkontrolle ist im Alter von vier Jahren bei 33 % der Jungen und 20 % der M�dchen, im Alter von f�nf Jahren bei 24 % der Jungen und 9 % der M�dchen noch nicht vorhanden (BACHMANN/CLASSEN, a.a.O., S. 13 f., mit Hinweis auf Z�rcher Longitudinalstudien; LARGO, a.a.O, S. 541 ff.; vgl. auch FRIEDRICH CARL SITZMANN, P�diatrie, 3. Aufl. 2006, S. 13). F�r die hier aufgeworfene Frage nach dem Mindestalter ist es daher gerechtfertigt, dieses in Bezug auf die Stuhl- und Harninkontinenz am Tag auf 42 Monate festzusetzen: Diese Gr�sse stellt einen Mittelwert dar, bei dem (zumindest rechnerisch) �ber 70 % der Jungen und 90 % der M�dchen �ber die entsprechende Kontrolle verf�gen. Eine n�chtliche Inkontinenz hingegen ist demnach erst mit Vollendung des f�nften Altersjahres anzunehmen.
4.2.2 Dieses Ergebnis wird nicht in Frage gestellt durch die Regelung des Anspruchs auf Bettn�sser-Therapieger�te, welcher erst nach dem vollendeten f�nften Altersjahr entstehen kann (Ziff. 15.20 MiGeL) und sich lediglich auf die n�chtliche Inkontinenz bezieht. Soweit sich etwas Abweichendes aus dem Schreiben des Prof. Dr. med. N.________ vom 24. November 2010 ergibt, kann darauf aus formellen und materiellen Gr�nden nicht abgestellt werden: Es ist nicht ersichtlich, wie die ihm unterbreitete Frage lautete; weiter ist keine Differenzierung zwischen der Blasenkontrolle tags�ber und in der Nacht erkennbar und schliesslich ist nicht nachvollziehbar, auf welchen empirischen Grundlagen die Aussagen beruhen. Aus der vom Beschwerdef�hrer angerufenen, im Anhang III des vom Bundesamt f�r Sozialversicherungen (BSV) herausgegebenen Kreisschreibens �ber Invalidit�t und Hilflosigkeit in der Invalidenversicherung (KSIH) enthaltenen Ziff. 5 der "Richtlinien zur Bemessung der massgebenden Hilflosigkeit bei Minderj�hrigen" ergibt sich zwar, dass Kinder mit 2 1/2 Jahren tags�ber mehrheitlich keine Windeln mehr ben�tigten und mit 4 Jahren nachts keine Windeln mehr erforderlich seien, da in der Regel nicht mehr gen�sst werde. Diese Einsch�tzungen sind indessen ebenfalls nicht massgeblich: Einerseits handelt es sich bei den Richtlinien gem�ss deren Pr�ambel lediglich um Orientierungswerte, von denen abgewichen werden kann. Anderseits wurden sie mit Blick auf den mit einer Hilflosigkeit verbundenen Mehraufwand erlassen. Zudem sind die im KSIH festgehaltenen Verwaltungsweisungen zwar f�r die Invalidenversicherung, nicht jedoch f�r das Sozialversicherungsgericht (vgl. BGE 133 V 587 E. 6.1 S. 591) und auch nicht f�r die - der Aufsicht durch das Bundesamt f�r Gesundheit unterstehende - Krankenversicherung verbindlich.
4.3.1 Den Parteien ist beizupflichten, dass die in Ziff. 15 MiGeL festgelegten Definitionen des Schweregrades einer Inkontinenz auf Erwachsene zugeschnitten und daher nicht bei Kindern anwendbar sind. Der Umstand, dass bei Kindern vor Vollendung des f�nften Altersjahrs keine n�chtliche Inkontinenz (im Sinne von Ziff. 15.01 MiGeL) anzunehmen ist, schliesst bis zu diesem Zeitpunkt das Vorliegen einer insgesamt als schwer oder total zu qualifizierenden Inkontinenz aus. Verf�gt ein kleineres Kind �ber gar keine Kontinenz, ist ab einem Alter von 42 Monaten immerhin von einer mittleren Inkontinenz auszugehen. Die vorinstanzliche Auffassung betreffend den Zusammenhang zwischen Down-Syndrom und Inkontinenz (E. 3) wurde und wird von den Parteien zu Recht nicht in Frage gestellt.
4.3.2 Im konkreten Fall befindet sich keine explizit als "�rztliche Verordnung" bezeichnete Unterlage bei den Akten. Als solche ist indessen das Schreiben des Kinderarztes Dr. med. R.________ vom 9. September 2009 aufzufassen, geht doch daraus unmissverst�ndlich hervor, dass er die �bernahme der Kosten von Windeln bef�rwortet, weiter der Versicherte �ber keine Blasen- und Darmkontrolle verf�gte und schliesslich die - als mittelschwer zu klassierende (E. 4.3.1) - Inkontinenz im Zusammenhang mit einem Down-Syndrom steht. Nach dem Gesagten hat der Beschwerdef�hrer ab dem Alter von 42 Monaten, mithin dem 3. August 2009, Anspruch auf Verg�tung der Windelkosten f�r mittlere Inkontinenz. In Bezug auf die weitere Kontinenzentwicklung bleibt es der Beschwerdegegnerin unbenommen, Abkl�rungen zu treffen oder eine neue �rztliche Verordnung zu verlangen.
Der Beschwerdef�hrer obsiegt im Grundsatz und unterliegt (teilweise) lediglich in Bezug auf die zeitliche Dimension des Anspruchs. Der Beschwerdegegnerin werden daher die gesamten Gerichtskosten auferlegt (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG; Urteil 9C_178/2011 vom 20. Mai 2011 E. 3.3.1 mit Hinweisen). Ausserdem hat diese dem Beschwerdef�hrer eine Parteientsch�digung zu bezahlen (Art. 68 Abs. 2 BGG).
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 7. Juni 2011 und der Einspracheentscheid vom 27. September 2010 werden aufgehoben. Es wird festgestellt, dass der Beschwerdef�hrer ab dem 3. August 2009 im Rahmen einer mittleren Inkontinenz Anspruch auf �bernahme der Kosten f�r Windeln hat. Im �brigen wird die Beschwerde abgewiesen.