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Timestamp: 2017-06-24 01:54:17
Document Index: 291555077

Matched Legal Cases: ['§ 137', '§ 137', '§ 27', '§ 137', '§ 39', '§ 137', '§ 137', '§ 137', '§ 137', '§ 137', '§ 137', '§ 137', '§ 137', '§ 137']

Dokumente in der Rubrik Medizinrecht
Eine Sauerstoffsättigung von 89 %, die auf einen erniedrigten Sauerstoffpartialdruck zurückzuführen ist, erfüllt die Nebendiagnose J96.09 (Akute respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert: Typ nicht näher bezeichnet). SG Koblenz, Gerichtsbescheid vom 09.05.2016, Az.: S 12 KR 598/15
vom MDK wird häufig die Nebendiagnose J96.09 (Akute respiratorische Insuffizienz) gestrichen, wenn keine pathologischen Blutgasveränderungen im Sinne einer respiratorischen Partial- oder Globalinsuffizienz nachweisbar sind. In einem interessanten Fall hat das SG Koblenz – gestützt auf ein Sachverständigengutachten – die Verschlüsselung der Nebendiagnose J96.09 anerkannt. Sachverhalt
Eine bei der Beklagten versicherte Patientin wurde vom Rettungsdienst in das Krankenhaus der Klägerin eingeliefert. Bei der Patientin lag eine Bronchiopneumonie vor (Hauptdiagnose J18.0). Die Klägerin verschlüsselte zudem die Nebendiagnose J96.09 (Akute respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert: Typ nicht näher bezeichnet). Dies führte zur DRG E77F (Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane mit komplexer Diagnose oder äußerst schweren CC). Die Beklagte beauftragte den MDK mit einer Prüfung der Kodierung. Der MDK kam in seinem Gutachten zur Auffassung, die Angabe der Nebendiagnose J96.09 (Akute respiratorische Insuffizienz) sei nicht korrekt. Die durchgeführte Blutgasanalyse (BGA) habe ergeben, dass normale Sauerstoffwerte mit einer normalen Sättigung und ohne Hyperkapnie vorgelegen haben. Eine respiratorische Insuffizienz setze nach Auffassung des MDK pathologische BGA-Veränderungen voraus. Die Klägerin widersprach der Auffassung des MDK. Das Vorhandensein einer respiratorischen Insuffizienz definiere sich nicht ausschließlich anhand von pathologischen BGA-Veränderungen, sondern liege auch dann vor, wenn ein Patient die klinischen Zeichen einer Gasaustauschstörung erfülle und ein entsprechender Ressourcenverbrauch nachweislich dokumentiert worden sei. Bei der Patientin seien angesichts einer Sättigung von 89 % diese Voraussetzungen erfüllt. Da die Beklagte die Rechnung nicht vollständig beglich, erhob die Klägerin vor dem Sozialgericht Klage.
Zur Klärung des medizinischen Sachverhalts hat das Sozialgericht ein Sachverständigengutachten eingeholt. Der Sachverständige widersprach der Beurteilung des MDK. Der Sachverständige kam zur Auffassung, dass der in der Krankenakte belegte Hämoglobinwert von 11,6 nicht geeignet sei, eine Erniedrigung der Sauerstoffsättigung hervorzurufen. Somit hänge in der Tat die gemessene Sauerstoffsättigung vom Sauerstoffpartialdruck im Blut ab. Bei einem unteren Grenzwert von 94 % sei die gemessene Sauerstoffsättigung von 89 % eindeutig erniedrigt, hervorgerufen durch die Lungenentzündung mit Pleuraerguss. Es gebe keine vernünftigen Zweifel, dass die Sauerstoffsättigung in Folge eines erniedrigen Sauerstoffpartialdrucks, und nicht im Rahmen einer Anämie, deutlich pathologisch erniedrigt gewesen sei und eine kontinuierliche Sauerstoffgabe bis zur Abheilung der Pneumonie erforderlich gewesen sei. Das SG legte das Sachverständigengutachten seinem Urteil zu Grunde. Die Klägerin habe zu Recht die Nebendiagnose J96.09 kodiert. Zusammen mit der Hauptdiagnose J18.0 führe dies zur Abrechnung der DRG E77F (DRG-Katalog 2013). Die Sauerstoffsättigung habe am 01.11.2013 89 % betragen. Insgesamt sei aufgrund der Art der Erkrankung mit Lungenentzündung und Rippenfellerguss nachvollziehbar, das eine verminderte Sauerstoffsättigung, d.h. eine respiratorische Insuffizienz, einhergehend mit Luftnot, vorgelegen habe, die eine kontinuierliche Sauerstoffzuführung erforderlich gemacht habe. Der Sachverständige habe nachvollziehbar dargelegt, dass die gemessene Sauerstoffsättigung vom Sauerstoffpartialdruck im Blut abhängig gewesen sei. Bei einem unteren Grenzwert von 94 % sei die gemessene Sauerstoffsättigung von 89 % eindeutig erniedrigt. Die Sauerstoffsättigung war nach Auffassung des Sachverständigen in Folge eines erniedrigten Sauerstoffpartialdrucks und nicht im Rahmen einer Anämie deutlich pathologisch erniedrigt.
Maßgeblich für den Erfolg der Klage war letztlich das positive Sachverständigengutachten. So entkräftete der Sachverständige den Einwand des MDK, dass eine respiratorische Insuffizienz in den Unterlagen nicht ausreichend belegt sei. Der Sachverständige hat die gemessene Sauerstoffsättigung auf den Sauerstoffpartialdruck im Blut zurückgeführt. Dabei sei der untere Grenzwert von 94 % bei einer gemessenen Sauerstoffsättigung von 89 % eindeutig zu niedrig. Die Sauerstoffsättigung war infolge eines erniedrigten Sauerstoffpartialdrucks und nicht im Rahmen einer Anämie deutlich pathologisch erniedrigt. Der Gerichtsbescheid zeigt deutlich, welche Bedeutung den Sachverständigengutachten in einem Rechtsstreit zukommt, aber auch wie wichtig eine in sich schlüssige Dokumentation des Krankheitsverlaufs ist. Der Gerichtsbescheid ist hier wiedergegeben. letzte Änderung: 11.05.2017 13:44:47
Für die Arzneimittelversorgung gelten im Krankenhaus grundsätzlich keine von der vertragsärztlichen Versorgung abweichenden Maßstäbe. Auch die Krankenhäuser haben das materielle Arzneimittelzulassungsrecht zu beachten. Bei der Arzneimittel­applikationsform im Sinne einer stationären Behandlungsmethode findet § 137c Abs. 3 SGB V Anwendung. Urteil des BSG vom 13.12.2016, Az.: B 1 KR 1/16 R
im Rahmen seiner Entscheidung vom 13.12.2016 hat sich das BSG auch mit der Anwendung des materiell rechtlichen Arzneimittelzulassungsrechts bei Krankenhausbehandlung befasst. Es geht davon aus, dass für die Arzneimittelversorgung im Krankenhaus grundsätzlich keine von der vertragsärztlichen Versorgung abweichenden Maßstäbe gelten. Aus der Entscheidung ergibt sich jedoch, dass die Regelung in § 137c Abs. 3 SGB V Anwendung finden kann, wenn eine Arzneimittelapplikation im Sinne einer stationären Behandlungsmethode erfolgt. Dann kommt es darauf an, ob die Behandlungsmethode „das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt“. Sachverhalt
Eine Patientin (Klägerin) aus Baden-Württemberg litt an einer Autoimmunerkrankung der Haut und der inneren Organe (systemischer Lupus erythematodes <SLE>). Sie beantragte daher bei ihrer Krankenkasse die Kosten einer ambulanten Immunglobulintherapie (Intratect) zu übernehmen. Die beklagte Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme ab, da die Voraussetzungen für einen sog. Off-Label-Use im Sinne des Einsatzes eines Arzneimittels außerhalb einer Zulassung nicht erfüllt seien. Nach Auffassung der Krankenkasse fehlten systematische größere zulassungsrelevante Studien für das beantragte Arzneimittel. Der Widerspruch gegen die ablehnende Entscheidung hatte keinen Erfolg. Gegen die Ablehnung hat die Patientin Klage erhoben. Das SG hat die beklagte Krankenkasse unter Aufhebung des Bescheides zur Übernahme der Kosten für eine intravenöse Immunglobulintherapie verurteilt. Die Berufung der Krankenkasse vor dem LSG hatte keinen Erfolg. Das LSG stellte fest, dass Intratect zwar keine arzneimittelrechtliche Zulassung für die Behandlung der Erkrankung der Klägerin habe. Die Voraussetzungen eines Off-Label-Use seien auch nicht gegeben. Allerdings ergebe sich der Anspruch der Klägerin aus §§ 27 Abs. 1, 39 Abs. 1 i.V.m. § 137c Abs. 3 SGB V. Vorliegend sei eine teilstationäre Krankenhausbehandlung durchgeführt worden. Es handele sich um eine neue Behandlungsmethode. Die neue Behandlungsmethode der intravenösen Immunglobulintherapie bietet das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative. Die Anwendung erfolge nach den Regeln der ärztlichen Kunst. Mit der Revision verfolgte die beklagte Krankenkasse ihre Rechtsauffassung weiter. Entscheidungsgründe
Das BSG kam zur Auffassung, dass die Patientin keinen Anspruch auf die Übernahme der Kosten für die intravenöse Immunglobulintherapie mit dem Arzneimittel Intratect hatte. Es geht davon aus, dass vorliegend eine ambulante Behandlung für die Patientin durchgeführt wurde. Das Fertigarzneimittel Intratect besitze weder die erforderliche Zulassung zur Behandlung der bei der Klägerin bestehenden Krankheit, noch könne ein Anspruch auf eine entsprechende Versorgung aus den Grundsätzen des Off-Label-Use hergeleitet werden (BSG, a.a.O., juris, Rdz. 11, 12). Ein Off-Label-Use komme nur in Betracht, wenn es 1. um die Behandlung einer schwerwiegenden (lebensbedrohlichen oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden) Erkrankung geht, 2. keine andere Therapie verfügbar ist und 3. aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden kann (BSG, a.a.O., juris, Rdz. 15). Hier fehle es an der begründeten Erfolgsaussicht aufgrund der bestehenden Datenlage. Vorliegend kam es zu keiner abgeschlossenen, veröffentlichten Studie in der Qualität einer kontrollierten klinischen Prüfung der Phase III mit Relevanz für die Erkrankung der Patientin. Schließlich wies das BSG die rechtliche Einordnung der Behandlung mit Intratect als „teilstationäre Krankenhaubehandlung“ durch das LSG zurück. Eine teilstationäre Behandlung muss wie jede Aufnahme eines Versicherten objektiv medizinisch erforderlich sein. Ermöglicht es der Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu erreichen, so besteht kein Anspruch auf (teil-)stationäre Behandlung. Im Übrigen hebt das BSG hervor, dass für die Arzneimittelversorgung im Krankenhaus grundsätzlich keine von der vertragsärztlichen Versorgung abweichenden Maßstäbe gelte. Anmerkungen
Das BSG-Urteil hat auch für den Krankenhausbereich weitreichende Bedeutung. Insbesondere ist es danach nicht zulässig, eine mögliche ambulante Behandlung in eine teilstationäre Krankenhausbehandlung umzuwidmen. Auch für die teilstationäre Behandlung gilt der Vorrang der ambulanten Behandlung. Dies leitet das BSG aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot in § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V her. Es kommt somit auf die medizinischen Erfordernisse einer stationären Krankenhausbehandlung an. Besonderes Gewicht kommt den Ausführungen des BSG zur Anwendung des Arzneimittelzulassungsrechts im Krankenhausbereich zu. Es geht davon aus, dass für die Arzneimittelversorgung im Krankenhaus grundsätzlich keine von der vertragsärztlichen Versorgung abweichenden Maßstäbe gelten. Daraus folgt, dass das Krankenhaus an das Arzneimittelzulassungsrecht gebunden ist und Abweichungen davon grundsätzlich nur unter Beachtung der Regeln zum Off-Label-Use zulässig ist. Allerdings bringt das BSG zum Ausdruck, dass die Regelung in § 137c Abs. 3 SGB V Anwendung findet, wenn es nicht um eine reine Arzneimittelapplikation, sondern um eine neue Behandlungsmethode geht. Hier gilt dann die speziellere Vorschrift nach § 137c Abs. 3 SGB V, die durch das GKV-VSG eingeführt wurde. Dabei kommt es darauf an, ob die Krankenhausbehandlung „das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet“. Diese Regelung wurde vom Gesetzgeber durch das GKV-VSG eingeführt, um der „Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt“ wieder umfänglich Geltung zu verschaffen. Innovative Behandlungsmethoden mit vielversprechenden Heilungs- und Behandlungschancen sollen weiterhin zeitnah auch außerhalb von Studien gewährt werden können, auch wenn deren Nutzen noch nicht auf hohem Evidenzlevel belegt ist (siehe Gesetzesbegründung vom 10.06.2015 zu Nr. 64 (§ 137c SGB V) – BT-Drucks. 18/5123). Es ist daher davon auszugehen, dass Arzneimittelapplikationen, die von einer neuen stationären Behandlungsmethode umfasst werden, und das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten, zulässig sind. Das Urteil ist hier wiedergegeben. letzte Änderung: 17.03.2017 08:31:41
Newsletter Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode
Für die Darlegung, dass eine Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Krankenhaus das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, dürfen keine zu strengen Maßstäbe angelegt werden. Stellungnahmen ärztlich-wissenschaftlicher Fachgesellschaften, die eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode befürworten, reichen als Nachweis hierfür aus (Nichtgenehmigungsbescheid der zuständigen Genehmigungsbehörde). - NUB Endobarrier®, Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative, G-BA, Schiedsstelle -
in einem Verfahren vor der Schiedsstelle ging es um die Festsetzung des NUB Endoskopische biliodigestive Diversion mittels Kunststoffconduit zur Behandlung adipöser Typ-2-Diabetiker – kurz Endobarrier® genannt. Die Schiedsstelle vertrat die Auffassung, dass hierfür zuverlässige wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen vorliegen müssen. Bloße Befürwortungen dieser Behandlungsmethode durch ärztlich-wissenschaftliche Fachgesellschaften wurden als nicht ausreichend angesehen. Hiergegen hatte das beantragende Krankenhaus Antrag auf Versagung der Genehmigung bei der zuständigen Behörde gestellt. Diesem Antrag wurde nunmehr Rechnung getragen.
Auffassung der Genehmigungsbehörde
Die Genehmigungsbehörde legt in ihrem Bescheid – wie die Schiedsstelle – die Regelung in § 137c Abs. 3 SGB V zu Grunde. Diese Vorschrift lautet wie folgt:
„Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach Absatz 1 getroffen hat, dürfen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig ist.“
Im vorliegenden Fall drehte sich der Streit um die Auslegung des Rechtsbegriffes „Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative“. Das Krankenhaus hatte in dem Schiedsstellenverfahren, das von uns betreut wurde, auf das Positionspapier der Fachgesellschaften zur Anwendungsempfehlung der endoskopischen biliodigestiven Diversion in Deutschland – DDG/DGAV/DGVS – in: Fachzeitschrift Gastroenterol 2014; 52: 606-612 – hingewiesen. Die Fachgesellschaften kamen zur Auffassung, dass die vorgenannte Behandlungsmethode für adipöse Patienten mit Typ-2-Diabetes eine Therapieoption und Ergänzung zur konventionellen Therapie entsprechend der Nationalen VersorgungsLeitlinie zur Therapie des Typ-2-Diabetes darstellt. Die Empfehlung gilt als Therapiealternative für die Behandlung erwachsener Patienten (Mindestalter: 18 Jahre) mit Diabetes mellitus Typ 2 und Übergewicht (BMI 30 - 45), wenn diese Patienten unter den Therapiealgorythmen nach der Nationalen VersorgungsLeitlinie zur Therapie des Typ-2-Diabetes ihre persönlichen individuellen Therapieziele über einen Zeitraum von 3 – 6 Monaten nicht erreichen konnten. Für dieses Patientenkollektiv steht derzeit keine Erfolg versprechende andere Therapieoption zur Verfügung (Positionspapier, a.a.O., Seite 611).
Die Schiedsstelle hielt eine entsprechende Empfehlung nicht für ausreichend, um das Potential einer alternativen Behandlungsmethode nach § 137c Abs. 3 Satz 1 SGB V zu belegen. Sie lehnte daher die Festsetzung der neuen Behandlungsmethode Endobarrier ab. Die Genehmigungsbehörde schloss sich jedoch der Auffassung des Krankenhauses an, wonach der Begriff „Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative“ nicht zu eng gesehen werden darf. Sowohl die Gesetzesbegründung zum GKV-Versorgungsstrukturgesetz als auch die bisherige Rechtsprechung gehen davon aus, dass die Methode lediglich in sonstiger Weise eine effektivere Behandlung darstellen muss, wie z.B. die Methode weniger Nebenwirkung hat, eine Optimierung der Behandlung bedeutet oder eine für den Patienten nicht geeignete Behandlungsmethode ersetzt. Hierzu seien Fallberichte, Fallserien, kleinere epidemiologische Untersuchungen und Übersichtsarbeiten zur Bejahung eines Potentials im Sinne des § 137c SGB V ausreichend. Ergänzend verweist die Genehmigungsbehörde darauf, dass mit der Einführung des § 137c Abs. 3 SGB V erleichtert werden sollte, dass neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden können, auch wenn sie noch nicht durch Studien ausreichend belegt sind und ihr Nutzen noch nicht auf einem hohen Evidenzlevel belegt ist. Empfehlung
§ 137c Abs. 3 SGB V bezieht sich auf alle Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und nicht nur auf NUBs. Durch die Einführung dieser Vorschrift sollte eine Förderung von innovativen Behandlungsmethoden erzielt werden und der Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt im Krankenhausbereich wieder Geltung verschafft werden, nachdem das BSG hierzu eine andere Auffassung vertreten hatte (Urteil des BSG vom 21.03.2013, Az.: B 3 KR 2/12 R). Liegen Fallberichte, Untersuchungen oder Empfehlungen der Fachgesellschaften vor, reicht dies aus, um die Behandlung im Krankenhaus durchführen zu können. Es wird daher empfohlen, wenn Krankenhausbehandlungsmaßnahmen von Seiten der Krankenkassen als medizinisch nicht ausreichend belegt angesehen werden, auf die Regelung in § 137c Abs. 3 SGB V hinzuweisen und ggf. die Schiedsstelle zur Festsetzung anzurufen. Datum: 14.10.2016 12:14:18
Kalkulation der leistungsgerechten Vergütung von Pflegeheimen (2-Stufen-Prüfung) Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 29.01.2009, Az.: B 3 P 6/08 R
Nach der jüngsten Rspr. des BSG sind die Vergütungen von Pflegeleistungen der Pflegeheime in zwei Stufen festzulegen (B 3 P 6/08 R). In einer ersten Stufe erfolgt eine Plausibilitätsprüfung der vom Heimträger für den bevorstehenden Pflegezeitraum prognostisch geltend gemachten einzelnen Kosten. Die Pflegekassen überprüfen die Plausibilität und dürfen weitere Unterlagen verlangen. Dabei sind die einzelnen Kostenansätze von den Pflegekassen substantiiert zu bestreiten. Sind die Kostenansätze plausibel, erfolgt in einer zweiten Stufe ein externer Vergleich der geforderten Pflegesätze mit den Pflegesätzen vergleichbarer Pflegeheime aus der Region, um die Wirtschaftlichkeit zu prüfen. Liegt der geforderte Pflegesatz im unteren Drittel der zum Vergleich herangezogenen Pflegesätze, ist regelmäßig ohne weitere Prüfung von der Wirtschaftlichkeit auszugehen. Liegt der Pflegesatz darüber, sind vom Heimträger dafür geltend gemachte Gründe auf ihre wirtschaftliche Angemessenheit zu prüfen. Die Einhaltung der Tarifbindung und die Zahlung ortsüblicher Gehälter ist dabei immer als wirtschaftlich angemessen zu werten.
letzte Änderung: 18.11.2014 16:45:39
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