Source: https://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=en&Datum=2014-11&Sort=6&nr=13787&pos=9&anz=19
Timestamp: 2019-10-17 08:25:27
Document Index: 253665306

Matched Legal Cases: ['§ 137', '§ 108', '§ 39', '§ 8', '§ 72', '§ 108', '§ 109', '§ 108', '§ 162', '§ 135', '§ 137', '§ 137', '§ 112', '§ 109', '§ 109']

BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 27.11.2014, B 3 KR 3/13 R
ECLI:DE:BSG:2014:271114UB3KR313R0
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 7060,93 Euro festgesetzt.
In dem von der klagenden Gesellschaft betriebenen Krankenhaus wurde die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin B. in der Zeit vom 26.2. bis zum 19.3.2007 stationär wegen einer primären Gonarthrose am rechten Kniegelenk behandelt. Sie wurde in der Fachabteilung Unfallchirurgie mit einer zementierten bikondylären ungekoppelten Oberflächenersatzprothese ohne Patellaersatz versorgt (Prozedur 5-822.11). Das Krankenhaus berechnete die DRG-Fallpauschale I44B (Implantation einer bikondylären Endoprothese oder andere Endoprothesenimplantation am Kniegelenk, ohne äußerst schwere Komplikationen oder Komorbiditäten <CC>) in Höhe von insgesamt 7060,93 Euro (Endrechnung vom 26.3.2007). Die Beklagte verweigerte die Begleichung der Rechnung, weil das Krankenhaus die nach den Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) zu § 137 Abs 3 Satz 1 Nr 2 SGB V erforderliche jährliche Mindestmenge von 50 Knie-Totalendoprothesen (TEP) in den Jahren 2004, 2005 und 2006 nicht erreicht habe und daher die Abrechenbarkeit der Fallpauschale I44B für das Jahr 2007 nicht vereinbart worden sei (Budget- und Entgeltvereinbarung vom 10.12.2007). Das SG hat der Klage stattgegeben (Urteil vom 20.1.2011). Das LSG hat auf die Berufung der Beklagten dieses Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen (Urteil vom 17.4.2012): Der Vergütungsanspruch sei nicht entstanden, weil die Versorgung der Versicherten mit Knie-TEP als orthopädische Behandlungsmaßnahme vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses nicht umfasst gewesen sei. In dem im Jahr 2007 noch gültigen Zweiten Krankenhausplan des Landes Brandenburg (2. LKH-Plan - Erste Fortschreibung vom 17.12.2002, veröffentlicht im Amtsblatt für Brandenburg Nr 7 vom 19.2.2003, S 66) sei die Klägerin zwar mit dem Fachgebiet Chirurgie, nicht aber mit dem Fachgebiet Orthopädie verzeichnet (Plankrankenhaus nach § 108 Nr 2 SGB V). Dies entspreche dem Feststellungsbescheid des Ministeriums für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Frauen des Landes Brandenburg vom 3.2.2003, wonach die Klägerin ab 15.2.2003 als Krankenhaus der Schwerpunktversorgung mit 219 Ist-Betten und 228 Soll-Betten der Fachabteilung Chirurgie, aber ohne Versorgungsauftrag für die Orthopädie in den 2. LKH-Plan aufgenommen worden ist. Die im 2. LKH-Plan verzeichnete Zuständigkeit für den Schwerpunkt Unfallchirurgie decke die Versorgung mit Knie-TEP nicht ab. Die Trennung der Fachgebiete Chirurgie (einschließlich Unfallchirurgie) und Orthopädie entspreche der Weiterbildungsordnung (WBO) der Landesärztekammer Brandenburg vom 11.11.1995, auf die der 2. LKH-Plan verweise. Auf die neue WBO vom 26.10.2005, in der die Orthopädie als selbstständiges Fachgebiet gestrichen und zusammen mit der Unfallchirurgie als gemeinsames Teilgebiet des Fachgebiets Chirurgie geführt werde, könne sich die Klägerin nicht berufen, weil der 2. LKH-Plan eine statische Verweisung auf die bei seiner Aufstellung geltende WBO 1995 enthalte. Die Auffassung des SG, bei der Bezugnahme auf die "beschlossene" WBO gehe es um eine dynamische Verweisung, treffe nicht zu. Die Fachgebietsdefinitionen der WBO 2005 lägen erst dem mit Wirkung ab 1.11.2008 erlassenen Feststellungsbescheid vom 27.10.2008 und dem 3. LKH-Plan vom 10.6.2008 (veröffentlicht im Amtsblatt für Brandenburg Nr 27 vom 9.7.2008, S 1589) zugrunde. Da die Krankenhausbehandlung der Versicherten vom Versorgungsauftrag des Jahres 2007 nicht umfasst gewesen sei, komme es auf die Frage der Wirksamkeit der Mindestmengenbeschlüsse des GBA zu den Knie-TEP nicht an.
Mit der Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts (§§ 39, 108 SGB V, § 8 Abs 1 Satz 4 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz <KHEntgG>). Sie hält die Mindestmengenregelung des GBA zu den Knie-TEP für rechtswidrig und meint, ihr Versorgungsauftrag habe im Jahr 2007 auch die Versorgung von Versicherten mit Knie-TEP enthalten, weil derartige Operationen immer schon (auch) dem Fachgebiet Chirurgie zugeordnet werden konnten. Zudem lägen den Krankenhausplänen in Brandenburg eine dynamische Verweisung auf die jeweils geltende WBO zugrunde, sodass im Jahre 2007 bereits der erweiterte Fachgebietsbegriff der Chirurgie aus der WBO 2005 einschlägig gewesen sei. Der Versorgungsauftrag könne auch nicht durch eine Erlös- und Budgetvereinbarung eingeschränkt werden.
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 17. April 2012 zu ändern und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 20. Januar 2011 zurückzuweisen.
Die Revision der Klägerin ist unbegründet. Die Vorinstanzen haben zutreffend einen Vergütungsanspruch der Klägerin für die Krankenhausbehandlung der Versicherten B. verneint. Der Klägerin steht der geltend gemachte Vergütungsanspruch (dazu 1.) nicht zu. Die operative Versorgung der Versicherten der Krankenkassen mit einer Endoprothese war grundsätzlich nicht vom Versorgungsauftrag der Klägerin umfasst (2.). Dem Anspruch steht weiterhin entgegen, dass die Klägerin die für endoprothetische Eingriffe am Kniegelenk festgesetzte Mindestmenge im Jahr 2007 nicht erreicht hat (3.). Auch auf die Erteilung einer unbedingten und unbeschränkten Kostenzusage der Beklagten kann die Klägerin ihren Anspruch nicht stützen (4.).
b) Eine Legaldefinition des Versorgungsauftrags enthält das Krankenversicherungsrecht - anders als das Pflegeversicherungsrecht (§ 72 Abs 1 Satz 2 SGB XI) - nicht. Im Entwurf zum Gesundheits-Reformgesetz war der Versorgungsauftrag dahingehend umschrieben worden, dass er Aufgabenstellung und Leistungsfähigkeit umfasse (BT-Drucks 11/2237 S 198). Jedenfalls ist es durch die Verwendung des Begriffes "Versorgungsauftrag" statt des vom Bundesrat im Zuge der Gesetzesberatungen bevorzugten Begriffes "Aufgabenstellung" (BT-Drucks 11/2493 S 28 zu Nr 91) ausgeschlossen, dass das Krankenhaus selbst über seine Aufgaben und damit über den Umfang seiner Zulassung zur Versorgung der Versicherten bestimmt. Die Auftraggeber, die der Begriff "Versorgungsauftrag" voraussetzt, können aus Sicht des Krankenversicherungsrechts nur die Krankenkassen sein. Allerdings gesteht auch ihnen das Gesetz kein eigenständiges Bestimmungsrecht zu, weil wesentlicher Inhalt des (echten) Versorgungsvertrags (§ 108 Nr 3 iVm § 109 Abs 1 Satz 1 SGB V) die Festlegung des Versorgungsauftrags ist.
f) Zum Zeitpunkt der Krankenhausbehandlung der Versicherten B. bestimmte sich der Versorgungsauftrag des von der Klägerin betriebenen Plankrankenhauses (§ 108 Nr 2 SGB V) nach dem Feststellungsbescheid vom 3.2.2003 iVm den Festlegungen des 2. LKH-Plans idF der Ersten Fortschreibung vom 17.12.2002. Danach durfte die Klägerin - soweit hier von Interesse - chirurgische, aber keine orthopädischen Leistungen erbringen. Nach Teil A Nr 16.2 des 2. LKH-Plans oblag dem Krankenhaus auch die Schwerpunktversorgung in den Bereichen Gefäßchirurgie, Thoraxchirurgie und Unfallchirurgie. Die Festlegungen im Krankenhausplan zu den Fachgebieten und Schwerpunkten beruhen auch auf Teil A Nr 5 Abs 1 Satz 2 des 2. LKH-Plans, wonach das Land Brandenburg Standortentscheidungen für die einzelnen Krankenhäuser trifft, die bettenführenden Abteilungen entsprechend den Gebieten nach der von der Landesärztekammer Brandenburg beschlossenen WBO festlegt, besondere Einrichtungen und Leistungsschwerpunkte ausweist und Plätze für teilstationäre Leistungen und Ausbildungsstätten festlegt. Grundlage der Festlegungen im 2. LKH-Plan für den Versorgungsauftrag eines Krankenhauses ist die im Zeitpunkt der Erstellung bzw der jeweiligen Fortschreibung geltende WBO, wie sich aus der Bezugnahme auf die "beschlossene" WBO ergibt. Der 2. LKH-Plan enthält also eine statische Verweisung auf die WBO und nicht etwa - wie die Klägerin meint - eine dynamische Verweisung; dazu wäre eine Bezugnahme auf die WBO in der jeweiligen Fassung erforderlich gewesen. Dies hat das LSG ohne Verstoß gegen Vorschriften des Bundesrechts festgestellt (§ 162 SGG).
h) Berufsrechtlich haben die in der Abteilung Unfallchirurgie des von der Klägerin betriebenen Krankenhauses tätigen unfallchirurgisch ausgebildeten Ärzte nicht gegen das Verbot der fachfremden Leistungserbringung verstoßen, als sie der Versicherten die Knie-TEP einsetzten.
Im vorliegenden Fall diente der Einsatz der Knie-TEP der Beseitigung einer Gonarthrose. Die Gonarthrose ist eine degenerative Erkrankung des Kniegelenks, die auf Gelenkdysplasien und Dysostosen, konstitutionell und stoffwechselbedingte Achsenfehler des Beins sowie auf primäre Qualitätsstörungen des Gelenkknorpels zurückzuführen sein kann und vor allem durch traumatische und entzündliche Schäden verursacht wird. Der Entlassungsbericht des Krankenhauses vom 19.3.2007 verzeichnet insoweit als Hauptdiagnose "M17.1R - sonstige primäre Gonarthrose". Es ging also um die Behandlung einer Kniegelenksschädigung im Sinne einer "planbaren Leistung" und nicht um die Behandlung einer unmittelbar unfallbedingten Verletzung. Damit kann nicht zweifelhaft sein, dass die Versicherte eine orthopädische Versorgung erhalten hat, sie aber bei der Behandlung in der Fachabteilung Unfallchirurgie berufsrechtlich nicht fachfremd versorgt worden ist, weil der Eingriff selbst auch von Unfallchirurgen durchgeführt werden darf.
Diese Abgrenzung kann sinnvoll nur nach dem Kriterium des Kernbereichs eines medizinischen Fachgebiets vorgenommen werden. Wenn Überschneidungen, die berufsrechtlich nicht problematisch sind, versorgungsbezogen im ambulanten wie im stationären Bereich zu Verwerfungen führen würden, sind nur dann die Leistungserbringer beider in Betracht kommenden Fachgebiete zur Versorgung berechtigt, wenn die betroffenen Leistungen entweder für beide oder aber für keinen von ihnen zum Kernbereich gehören (vgl auch BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 38/12 R - SozR 4-2500 § 135 Nr 20 vorgesehen, für die Apheresen zwischen Transfusionsmedizin und Nephrologie). Ergibt sich dagegen, dass die Leistungen für eines der beiden Fachgebiete zum Kernbereich gehören und für das andere nicht, kann die Abgrenzung planungsrechtlich grundsätzlich so vorgenommen werden, dass im Rahmen der GKV die Leistungen dem Fachbereich vorbehalten bleiben, bei dem der Kernbereich betroffen ist. Das ist für die Endoprothesen die Orthopädie, weil eine operative Tätigkeit auf diesem Gebiet ohne das Angebot von Endoprothesen nicht mehr sinnvoll ausgeübt werden und niemand Orthopäde werden konnte (1995), der nicht zahlreiche Eingriffe dieser Art ausgeführt hat. Auf jeden Fall gehören alle endoprothetischen Eingriffe, die - wie hier - im konkreten Einzelfall medizinisch vorbereitet werden können und deshalb zu den "planbaren Leistungen" iS des § 137 SGB V zählen, also nicht unfallbedingt sofort durchgeführt werden müssen, krankenhausplanungsrechtlich zur Orthopädie und nicht zur Unfallchirurgie.
f) Die Klägerin war im Jahre 2007 gemäß § 137 Abs 1 Satz 4 SGB V nicht berechtigt, Knie-TEP-Leistungen im Sinne der Anlage 1 Nr 6 MMV 2005 zu erbringen. Denn die Klägerin erreichte im Jahr 2007 voraussichtlich nicht die Mindestmenge von 50 Knie-TEP. Sie durfte die Versicherte deswegen nicht mit einer entsprechenden Knie-TEP versorgen. Nach der Endrechnung vom 26.3.2007 hat die Klägerin die DRG-Fallpauschale I44B abgerechnet und dabei aus dem (2007 geltenden) Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) die OPS-Nr 5-822.11 (Implantation einer bikondylären Endoprothese … am Kniegelenk, ohne Patellaersatz, zementiert) kodiert, wie sich aus dem Entlassungsbericht des Krankenhauses vom 19.3.2007 ergibt. Das LSG hat zwar keine eigenen Feststellungen dazu getroffen, dass die Kodierung zutreffend erfolgte; die Beteiligten haben dies aber nicht in Zweifel gezogen. Operationen und Prozeduren nach OPS-Nr 5-822.11 unterfielen 2007 dem Mindestmengenerfordernis, weil dies für den gesamten Bereich der Versorgung mit Endoprothesen der Kniegelenke nach OPS-Nr 5-822.1**, 5-822.2**, 5-822.3**, 5-822.4**, 5-822.6**, 5-822.7**, 5-822.9** gilt. Da das Krankenhaus bereits 2004, 2005 und 2006 die maßgeblichen Grenzen sowohl der regulären Mindestmenge 50 als auch der für bestimmte Einzelfälle vorgesehenen Übergangsregelung (40 bis 49) unterschritt, war nicht zu erwarten, dass 2007 die Mindestmenge erreichbar sein würde. Deshalb konnte ein Vergütungsanspruch für die Knie-TEP der Versicherten B. nicht entstehen.
4. Der Vergütungsanspruch kann schließlich auch nicht aus einer unbedingten und uneingeschränkten Kostenübernahmeerklärung der Beklagten abgeleitet werden. Eine solche Zusage kann im Einzelfall zur Folge haben, dass die Krankenkasse mit allen Einwänden gegen den Vergütungsanspruch des Krankenhauses ausgeschlossen ist, die ihr im Zeitpunkt der Abgabe der Erklärung bekannt gewesen sind oder ohne Weiteres hätten bekannt sein können, wie der Senat wiederholt entschieden hat (BSGE 86, 166 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1; BSGE 101, 33 = SozR 4-2500 § 109 Nr 9, RdNr 21; Wahl in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 109 RdNr 141 bis 144 mwN). Die Kostenzusage einer Krankenkasse als Instrument zur frühzeitigen Klärung der Zahlungspflicht anhand des Status eines Patienten als Versicherter der Krankenkasse erfasst jedoch grundsätzlich weder die Frage, ob der geplante Eingriff bei dem Patienten vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses gedeckt ist, noch ob die Klinik die Anforderungen der Mindestmengenregelung erfüllt. Darüber kann der Mitarbeiter der Krankenkasse des Versicherten, die nicht notwendig im Einzugsbereich des Krankenhauses ihren Sitz hat, regelmäßig nichts wissen; wegen der bei der Erteilung der Kostenzusage gebotenen Beschleunigung kann ihm auch nicht zugemutet werden, alle zur Klärung dieser Fragen erforderlichen Umstände zu recherchieren. In besonders gelagerten Fällen, also wenn sich aus der Zusage selbst ergibt, dass die Kasse um die Problematik der (möglichen) Überschreitung des Versorgungsauftrags und der Unterschreitung der Mindestmengen wusste, kann etwas anderes gelten. Es bedarf hier keiner Zurückverweisung des Rechtsstreits an das LSG, um beurteilen zu können, dass ein solcher Ausnahmefall hier nicht vorliegt. In der Endrechnung der Klägerin vom 26.3.2007 ist eine Kostenzusage der Beklagten vermerkt, die sich lediglich auf den Status der Patientin B. als Versicherte und auf die geplante vollstationäre (aber nicht näher konkretisierte) Behandlung wegen einer Gonarthrose bezieht, wie sie in der am 7.3.2007 bei der Beklagten eingegangenen vertragsärztlichen Verordnung über die Krankenhausbehandlung vom 26.2.2007 niedergelegt ist. Hinweise auf die Erteilung einer in vorstehendem Sinne vorbehaltlosen Kostenzusage gibt es nicht; der Antrag auf Kostenzusage bezog sich weder auf den Versorgungsauftrag des Krankenhauses noch auf die Mindestmengenregelung, und so gab es für die Beklagte auch keinen Anlass, beide Punkte in die Prüfung des Antrags einzubeziehen.