Source: https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies-infectieuses/normes-canadiennes-lutte-antituberculeuse-7e-edition/edition-18.html
Timestamp: 2020-07-08 15:36:26+00:00
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Chapitre 6 : Normes Canadiennes pour la lutte antituberculeuse 7e édition – Le traitement de l'infection tuberculeuse latente - Canada.ca
Chapitre 6 : Normes Canadiennes pour la lutte antituberculeuse 7e édition – Le traitement de l'infection tuberculeuse latente
Chapitre 6 - Le traitement de l'infection tuberbuleuse latente
Gonzalo G. Alvarez, MD MPH, FRCPC
Kamran Khan, MD MPH, FRCPC
Facteurs de risque de la réactivation de l'ITL en TB active
3.1 Greffe
3.2 Inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (agents anti-TNF)
3.3 Corticostéroïdes
3.4 Insuffisance rénale chronique et hémodialyse
3.5 Tissus cicatriciels à la radiographie
3.6 Diabète
3.8 Tabac et alcool
Indications du traitement de l'ITL
4.1 Traitement de l'ITL chez les personnes immunodéprimées dont le TCT est négatif
4.2 Événements indésirables associés aux médicaments employés pour traiter l'ITL
Recommandations relatives au traitement
5.1 Schéma standard
5.2 Schémas plus courts
5.3 Schémas intermittents
5.4 Vieillissement et traitement de l'ITL
5.5 Grossesse ou allaitement et traitement de l'ITL
5.6 Durée du traitement (chez les personnes infectées par le VIH)
5.7 Traitement d'une ITL probablement pharmacorésistante
5.8 Traitement en cas de néphropathie ou d'hépatopathie
Suivi et surveillance pendant le traitement de l'ITL
6.1 Consignation du traitement de l'ITL
6.2 Suivi après le traitement de l'ITL et prise en charge après une réexposition
Le traitement de l'ITL cause-t-il une pharmacorésistance?
Indicateurs de programme
Le traitement de l'infection tuberculeuse latente (ITL) peut entraîner des bienfaits importants sur le plan de la santé individuelle et de la santé publique s'il est administré aux personnes dont l'ITL risque fortement d'évoluer vers une TB active. Ces bienfaits n'ont été démontrés que chez les personnes dont le test cutané à la tuberculine (TCT) est positif.
Avant la mise en route du traitement de l'ITL, la TB active doit être minutieusement exclue au moyen d'une anamnèse, d'un examen physique ainsi que d'une radiographie pulmonaire. Des échantillons d'expectorations devraient être expédiés dans un laboratoire pour un examen de frottis et des cultures, et d'autres examens indiqués devraient être réalisés si une TB active est jugée possible.
La décision de traiter l'ITL devrait être prise au cas par cas et tenir compte des risques d'événements indésirables, telle l'hépatotoxicité, que comporte le traitement par rapport au risque d'évolution vers la TB active.
Le traitement standard actuel de l'ITL est l'isoniazide (INH) auto-administré pendant 9 mois (9INH), qui constitue le traitement le plus efficace selon les preuves disponibles.
On compte aussi parmi les modalités acceptables le traitement quotidien auto-administré par l'INH pendant 6 mois (6INH), ou par l'INH et la rifampicine (RMP) pendant 3 ou 4 mois.
Les publications récentes font état d'une bonne efficacité d'un nouveau schéma comportant 12 doses d'INH et de rifapentine (RPT) prises une fois par semaine sous observation directe. Toutefois, on ne peut se procurer de RPT au Canada que par l'entremise du Programme d'accès spécial. Si la RPT est obtenue par l'entremise de ce programme, les cliniciens devraient savoir que des évaluations plus poussées de ce schéma sont requises, car les événements indésirables sont fréquents, peuvent être graves et sont mal compris.
La prise intermittente d'INH sous observation directe est une option acceptable pour les milieux ou les populations dans lesquels les taux d'achèvement du traitement quotidien auto-administré par l'INH sont bas. L'efficacité de ce schéma n'a pas encore été établie, mais elle s'est révélée supérieure à celle du placebo dans les essais randomisés. Le recours à d'autres schémas administrés par intermittence n'a pas été étudié suffisamment.
Vu le risque accru d'hépatotoxicité en période postpartum, le traitement de l'ITL devrait être retardé chez les femmes enceintes et ne commencer que 3 mois après l'accouchement, à moins que le risque d'évolution vers la TB active soit très élevé (infection par le VIH, contacts étroits, virage documenté du TCT). Le traitement peut être administré sans danger aux femmes qui allaitent.
Les contacts des patients dont les bacilles sont résistants à l'INH (mais pas à la RMP) devraient prendre quotidiennement de la RMP pendant 4 mois (4RMP). Les contacts des patients dont les bacilles sont résistants à la RMP (mais pas à l'INH) devraient recevoir le schéma 9INH. Les contacts des patients dont les bacilles sont résistants à la fois à l'INH et à la RMP (mais pas aux fluoroquinolones) peuvent se voir offrir un traitement quotidien par la lévofloxacine ou la moxifloxacine pendant 9 mois.
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Une fois l'infection par Mycobacterium tuberculosis installée, le risque d'évolution vers la tuberculose (TB) active dépend du temps écoulé depuis le moment où l'infection a débuté, de l'âge ainsi que des autres affections et traitements qui pourraient agir sur le système immunitaire de la personne infectée. Le risque culmine dans la première ou les deux premières années suivant le début de l'infection. Il est également élevé chez les très jeunes enfants et décline rapidement au cours des 5 premières années de vie (se référer aussi au chapitre 9, La tuberculose de l'enfant). Chez les enfants, les adolescents et les adultes, un certain nombre d'affections qui affaiblissent le système immunitaire augmentent le risque de réactivation de l'infection latente.
C'est Ferebee qui le premier a révélé que la monothérapie par l'INH permettait de traiter avec succès l'ITL et de prévenir la TB activeFootnote 1. L'efficacité de ce traitement a ensuite été confirmée par 15 essais randomisés menés auprès de plus de 100 000 patientsFootnote 1. Dans ces essais, l'INH était efficace, et aucun excès de toxicité n'a été décelé. En outre, comme l'INH est peu coûteuse, elle est devenue le traitement de première intention standard contre l'ITL dans le mondeFootnote 2-4.
Comme l'indique le tableau 1, de nombreux états augmentent le risque de réactivation de l'ITL en TB active. Nombre de maladies et de traitements peuvent accroître le risque de réactivation, mais le principal facteur de risque est l'infection à VIH. Les autres problèmes ont comme point commun de réduire ou de supprimer la fonction immunitaire, qu'il s'agisse du diabète, de l'insuffisance rénale, de la malnutrition, de certains cancers, de l'abus d'alcool ou du tabagisme. Les traitements médicaux qui provoquent une immunodépression (énumérés au tableau 1) sont des indications de plus en plus importantes du traitement de l'ITL.
Tableau 1. Facteurs de risque de l'évolution vers la tuberculose active chez les sujets dont le test cutané à la tuberculine est positif (présumés être infectés par Mycobacterium tuberculosis)
Risque estimé de TB par rapport aux sujets sans facteur de risque connu
Numéro des références
Syndrome d'immunodéficience acquise 110 - 170 5
Infection par le virus de l'immunodéficience humaine 50 - 110 6, 7
Greffe d'organe associée à un traitement immunosuppresseur 20 - 74 8 - 12
Silicose 30 13,14
Insuffisance rénale chronique nécessitant une hémodialyse 7 - 50 15 - 18, 46, 47
Carcinome de la tête et du cou 11,6 19
Infection tuberculeuse récente (≤ 2 ans) 15,0 20, 21
Radiographie pulmonaire anormale - maladie fibronodulaire 6 - 19 22 - 24
Inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale alpha 1,5 - 5,8 25, 26, 43
Diabète sucré (tous les types) 2 - 3,6 27 - 29
Traitement par des glucocorticoïdes (≥ 15 mg/jour de prednisone) 4.9 30
Jeune âge au début de l'infection (0-4 ans) 2,2 - 5 31
Consommation abusive d'alcool (≥ 3 consommations/jour) 3 - 4 32, 33
Insuffisance pondérale (< 90 % du poids corporel idéal; pour la plupart des personnes, il s'agit d'un indice de masse corporelle ≤ 20) 2 - 3 34
Tabagisme (1 paquet/jour) 1,8 - 3,5 35 - 38
TCT positif, aucun facteur de risque connu, radiographie pulmonaire normale (« sujet positif à faible risque ») 1 40
Très faible risque
TCT en deux étapes positif (effet de rappel), aucun autre facteur de risque connu et radiographie pulmonaire normale 0,5 Extrapolé de 40 et 1
L'immunosuppression induite pour prévenir le rejet comporte un risque d'évolution vers la TB active presque aussi important que l'infection à VIH, l'incidence annuelle ayant été estimée à plus de 500 pour 100 000 greffés dans une cohorte de sujets espagnols ayant subi une greffe d'organe plein (rapport de risque [RR] brut de 26,6, comparativement à la population générale)Footnote 8. Certains cliniciens pourraient décider de mettre en route le traitement sous étroite supervision avant une greffe de foie chez les candidats atteints de cirrhose compensée, vu le peu de données sur l'innocuitéFootnote 41.
Inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (agents anti-TNF)
Les agents anti-TNF actuellement homologués au Canada sont l'adalimumab (Humira®), le certolizumab pégol (Cimzia®), l'étanercept (EnbrelMD), le golimumab (Simponi®) et l'infliximab (Remicade®). L'étanercept est un récepteur soluble du TNF qui se lie par compétition au TNF circulant; les autres agents sont des anticorps monoclonaux anti-TNF.
Ces agents sont employés dans le traitement des maladies inflammatoires auto-immunes, en particulier des affections rhumatismales telles que la polyarthrite rhumatoïde (PR), et des maladies inflammatoires de l'intestin.
Depuis la déclaration de 70 cas de TB active parmi des patients ayant été traités par l'infliximabFootnote 25, les études en laboratoire ont démontré que les agents anti-TNF inhibent tant la réponse immunitaire innée que la réponse immunitaire adaptative, qui sont essentielles pour confiner l'ITL aux granulomesFootnote 42. L'incidence de la TB active est nettement élevée parmi les cas de PR à qui l'on administre ces médicamentsFootnote 26. Lorsqu'on compare les sujets traités par un agent anti-TNF aux sujets non traités par un tel agent, après ajustement selon l'âge, le sexe, les coaffections et l'utilisation d'autres antirhumatismaux, on obtient un RR de TB active de 1,5 (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 1,1-1,9). Cependant, dans une étude de registre espagnole comparant les cas de PR qui recevaient un agent anti-TNF à ceux qui n'en recevaient pas, les chercheurs ont estimé à 5,8 (IC à 95 % : 2,5-15,4) le rapport de taux d'incidence (RTI) brutFootnote 43. Il est clair que les patients qui entreprennent un traitement par un agent anti-TNF présentent un plus fort risque de TB active que la population générale. Par ailleurs, les quelques données d'observation existantes laissent croire que le dépistage et le traitement systématiques de l'ITL chez ces sujets permettent de réduire le risque de TB activeFootnote 43.
Les corticostéroïdes à action générale sont administrés dans diverses maladies inflammatoires, que ce soit de façon provisoire contre une poussée de maladie (l'asthme, par exemple) ou comme traitement d'entretien à long terme (p. ex. dans les maladies rhumatismales). Tout comme les agents anti TNF, les corticostéroïdes à action générale augmentent substantiellement le risque de TB active; le risque s'accroît avec la quantité prise chaque jour et avec la durée et la dose cumulative. Par exemple, chez les patients dont la dose quotidienne de prednisone était < 15 mg, le rapport des cotes ajusté (RCA) était de 2,8 (IC à 95 % : 1,0-7,9) pour l'apparition de la TB active comparativement aux sujets qui ne prenaient pas de corticostéroïdes; chez ceux dont la dose quotidienne la plus forte était = 15 mg, le RCA était de 7,7 (2,9-21,4)Note de bas de page 30 . Même si les sujets recevaient des corticostéroïdes à action générale pour des durées variables, le risque était nettement élevé même avec une seule ordonnance. Dans une autre étude pharmacoépidémiologique, le RR ajusté de la TB active avec la prise de corticostéroïdes à action générale (toute dose) était de 2,4 (IC à 95 % : 1,1-5,4) parmi les cas de PR. Un risque similaire a été observé chez les nouveaux utilisateurs de ce type de médicament, c'est à dire ceux pour lesquels il s'était écoulé 90 jours ou moins depuis la première ordonnanceNote de bas de page 44 .
L'usage de corticostéroïdes par inhalation est associé à un risque plus modeste de TB active (rapport des taux ajusté = 1,48; IC à 95 % : 1,11-1,97), mais le risque dépend de la dose, le rapport des taux ajusté étant de 1,97 (1,18-3,30) avec la plus forte dose, soit l'équivalent de = 1 000 µg de fluticasone par jourNote de bas de page 45 .
Comme c'est le cas avec les agents anti TNF, toute personne qui amorce un schéma de corticostéroïdes à action générale à une dose quotidienne équivalente à = 15 mg de prednisone pendant 1 mois ou plus devrait d'abord subir un test de dépistage de l'ITL. Cependant, comme les corticostéroïdes par inhalation ont un effet plus modéré, le dépistage de l'ITL chez les utilisateurs n'est pas recommandé.
Insuffisance rénale chronique et hémodialyse
Les patients atteints d'une néphropathie terminale qui sont hémodialysés présentent un risque substantiellement plus élevé de TB active, celui-ci dépassant 7 à 50 fois l'incidence de base selon les estimationsFootnote 46. Dans une étude récente menée en Grèce, les chercheurs ont estimé à plus de 30 le RR après ajustement selon l'âge, l'indice de masse corporelle et le diabèteFootnote 47. Ce RR est associé à l'immunodépression dans le contexte de l'urémie chronique.
Tissus cicatriciels à la radiographie
Les personnes chez qui l'on observe des tissus cicatriciels à la radiographie pulmonaire présentent un risque nettement plus élevé de réactivation de l'ITL si elles n'ont jamais été traitées. Les RR estimés vont de 6 à 19Footnote 22 Footnote 24.
La fréquence à la hausse de l'obésité et de l'excès de poids au Canada s'accompagne d'une prévalence accrue du diabète. On estime que le diabète a été diagnostiqué chez plus de 2 millions de Canadiens (plus de 6 % de la population). La prévalence augmente avec l'âge, en particulier après 40 ans; la prévalence estimée dépasse maintenant les 20 % dans le groupe des 75 à 79 ansNote de bas de page 50 . De plus, la prévalence du diabète pourrait être élevée dans certaines populations immigrantes ou autochtones, chez lesquelles la prévalence de ITL est également plus forte (se référer au chapitre 12, Le suivi des contacts et la gestion des éclosions dans le cadre de la lutte antituberculeuse, et le tableau 1 du chapitre 13, La surveillance et le dépistage de la tuberculose dans les populations à risque élevé). Par exemple, dans une étude en population générale menée en Ontario, le RR ajusté du diabète chez les immigrants originaires d'Asie du Sud était de 3 à 4 comparativement aux résidents nés au Canada; parmi les immigrants originaires d'Amérique latine, des Antilles et d'Afrique subsaharienne, le RR s'établissait à environ 2,0Note de bas de page 51 . Lors d'une méta-analyse, Jeon et Murray ont estimé que la TB active était trois fois plus fréquente chez les diabétiques que chez les non-diabétiques après ajustement en fonction de l'âgeNote de bas de page 52 . Dans une méta-analyse plus récente, Baker et ses collègues ont estimé que le risque relatif d'échec du traitement, de rechute et de décès parmi les diabétiques variait de 1,7 à 5Note de bas de page 53 .
Dans une revue systématique et une méta-analyse récente de 18 études portant sur le risque d'apparition d'une TB active chez des patients cancéreux, le risque était élevé comparativement à la population générale (RTI = 11,6; IC à 95 % : 7,0-19,2)Note de bas de page 19 . Le risque relatif de TB active était nettement élevé avec tous les types de cancer, mais pas significativement dans le cas des tumeurs solides : hémopathies malignes (RTI = 29,6 [11,6-75,7]), tumeurs solides (RTI = 17 [0,7-39]) et greffes de cellules souches en raison d'une hémopathie maligne ou d'une autre hémopathie (RTI = 5,3 [2,6-10,9]). Le risque de TB chez les patients atteints d'un cancer de la tête et du cou était difficile à mesurer, car les études qui décrivaient la relation n'étaient pas comparables entre elles ou avec les autres études incluses dans la revue, et l'incidence cumulative signalée était calculée sur des périodes variables plutôt qu'annuellesNote de bas de page 54 Note de bas de page 55 Note de bas de page 56 .
À la lumière de ces données, les patients atteints de tout type d'hémopathie maligne ou devant subir une greffe de moelle osseuse en raison d'une hémopathie maligne devraient se voir offrir le dépistage de l'ITL; dans le cas des tumeurs solides, les preuves sont insuffisantes pour offrir le dépistage et le traitement de l'ITL aux patients.
Selon deux méta-analyses récentes, le tabagisme est associé à un risque accru d'ITL (RR estimé = 1,7 1,9), de TB active (RR = 2,0-2,7) et de décès par TB (RR = 2,6)Note de bas de page 35 Note de bas de page 36 Note de bas de page 37 . Une autre méta-analyse récente suggère que la consommation d'alcool abusive (> 40 g/jour) est aussi associée à un risque accru de TB active (RR = 2,9; IC à 95 % : 1,9-4,6)Note de bas de page 57 .
Avant d'envisager le traitement de l'ITL chez un patient, il importe d'évaluer les facteurs de risque dont il a été question ci dessus et qui sont énumérés au tableau 1, car l'ampleur du risque déterminera les avantages possibles du traitement. Il existe deux catégories d'indications du traitement de l'ITL : infection récente et risque accru de réactivation. Les facteurs de risque de la réactivation ont été abordés plus haut; l'infection récente est courante chez les contacts des cas de TB active contagieuse (se référer aussi au chapitre 12). Elle s'observe aussi chez les personnes ayant présenté un virage au TCT (se référer au tableau 2; se référer aussi au chapitre 4, Le diagnostic de l'infection tuberculeuse latente), tels les travailleurs de la santé.
Tableau 2. Valeurs seuils au test cutané à la tuberculine pour le traitement de l'infection tuberculeuse latente
Résultat du TCT
IndicationFootnote a
Un âge = 35 ans n'est pas une contre-indication du traitement de l' ITL si le risque de progression vers la TB active est supérieur au risque de réactions indésirables graves au traitement.
Le traitement par l' INH des personnes infectées par le VIH dont le TCT était négatif (0-4 mm) ou qui présentaient une anergie n'apportait aucun bienfait dans plusieurs essais randomisés. D'autres autorités estiment que le traitement peut être envisagé en présence d'une infection à VIH ou d'une autre cause d'immunodépression sévère ET d'un risque élevé d'infection tuberculeuse (contact avec un cas de TB contagieuse, origine d'un pays où l'incidence de la TB est élevée ou radiographie pulmonaire anormale compatible avec une infection tuberculeuse dans le passé). Par conséquent, la décision d'administrer ou non un traitement devrait être prise au cas par cas en consultation avec un expert en TB.
Si le premier TCT est négatif, amorcer le traitement immédiatement. Répéter le TCT 8 semaines après que l'exposition au cas de TB contagieuse a cessé. Le traitement peut être arrêté chez un enfant en bonne santé si un deuxième TCT se révèle négatif (induration <5 mm). Chez les enfants de moins de 6 mois, le système immunitaire peut ne pas être assez développé pour produire un TCT positif même si une infection est présente (se référer au chapitre 9, La tuberculose de l'enfant).
Le traitement de l' ITL est souvent donné aux personnes chez qui une greffe est prévue, mais avant la greffe.
0-4 mm En général, ce résultat est jugé négatif et le traitement n'est pas indiquéFootnote b
Les contacts étroits chez les enfants de moins de 5 ans devraient recevoir un traitement dans l'attente des résultats d'un deuxième test cutané 8 semaines après l'expositionFootnote c
≥5 mm Infection à VIH
Contact avec un cas de TB contagieuse au cours des 2 dernières années
Radiographie pulmonaire anormale - maladie fibronodulaire (TB guérie et non traitée antérieurement)
Greffe d'organe (associée à un traitement immunosuppresseur)Footnote d
Autres médicaments immunosuppresseurs, p. ex. corticostéroïdes (l'équivalent de = 15 mg/jour de prednisone pendant 1 mois ou plus; le risque de TB active augmente avec la dose et la durée du traitement)
≥10 mm Virage (dans les 2 ans)
Diabète, malnutrition (< 90 % du poids corporel idéal), tabagisme, consommation quotidienne d'alcool (> 3 consommations/jour)
Hémopathies malignes (leucémie, lymphome) et certains carcinomes (p. ex. de la tête et du cou)
Cependant, dans une perspective de santé publique, le traitement de certaines de ces maladies à haut risque n'aura que peu d'incidence à l'échelle de la population, car le nombre total de cas attribuables à chacune de ces maladies est déterminé non seulement par le risque, mais également par la prévalence de la maladie. Comme le montre le tableau 3, l'Organisation mondiale de la Santé a estimé que certains états très répandus contribuent davantage au fardeau mondial de la TB que ne le fait l'infection à VIHFootnote 58. Par conséquent, si c'était possible, c'est en traitant contre l'ITL toutes les personnes malnutries, diabétiques ou qui fument qu'on obtiendrait le plus grand impact sur la santé publique.
Tableau 3. Impact des facteurs de risque sur le fardeau mondial de la tuberculose
(adapté de Lonnroth et al. Footnote 58)
Risque relatif (comparativement à
une personne en bonne santé)
Fraction étiologique du
risque dans la population
Infection à VIH 35-110 11%
Malnutrition 2-3 27%
Diabète 3-4 8%
Consommation abusive d'alcool 2-3 10%
Tabagisme 2-2,5 16%
Traitement de l'ITL chez les personnes immunodéprimées dont le TCT est négatif
De nombreux essais randomisés ont comparé l'INH à un placebo chez des sujets infectés par le VIH dont le TCT était positif ou négatif. Cinq de ces essais ont été résumés dans une méta-analyse. L'estimation globale de la réduction de la maladie comparativement au placebo était de 14 % chez les sujets infectés par le VIH dont le TCT était négatif au départ et de plus de 60 % chez ceux dont le TCT était positif au départ; cette dernière estimation était significativeNote de bas de page 59 . Ces résultats ont été confirmés récemment dans un essai à grande échelle mené au Botswana dans lequel les bienfaits de l'INH pendant 36 mois n'ont été observés que chez les sujets dont le résultat du TCT initial était de 5 mm ou plus (positif)Note de bas de page 60 . Deux essais ont comparé les taux de maladie après la prise d'INH ou d'un placebo chez des personnes infectées par le VIH qui n'avaient pas réagi aux antigènes tuberculiniques (TCT négatif) ou à un panel d'antigènes communs (anergie)Note de bas de page 61 Note de bas de page 62 . Dans ces deux essais, aucun bienfait significatif n'était associé au traitement par l'INH.
Par conséquent, à la lumière de ces études, le traitement de l'ITL n'est pas indiqué chez les personnes immunodéprimées dont le TCT est négatif. Dans certaines circonstances, le risque d'infection et de maladie subséquente chez un patient sévèrement immunodéprimé peut être tel que le traitement de l'ITL pourrait être donné de façon présomptive même si le TCT est négatif ou n'a pas été administré. Dans un tel cas, il convient d'évaluer avec soin les risques et les avantages pour le patient.
Événements indésirables associés aux médicaments employés pour traiter l'ITL
(Se référer au chapitre 5, Le traitement de la tuberculose active.)
Les recommandations relatives au traitement de l'ITL sont résumées au tableau 4. Les preuves, issues d'essais randomisés, sur lesquelles reposent ces recommandations sont résumées au tableau 5.
Le schéma standard de premier choix est l'INH auto-administrée quotidiennement pendant 9 mois (9INH).
Parce qu'il est utilisé depuis longtemps, que son profil d'innocuité est bien connu et que son efficacité a été démontrée dans de nombreux essais randomisés menés auprès de populations infectéesFootnote 59 Footnote 80 ou nonFootnote 1 Footnote 81 par le VIH dans de nombreux milieux, l'INH demeure le traitement de première intention standard.
L'INH est habituellement auto-administrée quotidiennement. La durée optimale du traitement serait de 9 mois, d'après une réanalyse par le Dr George Comstock de données issues d'essais menés chez des Inuits d'AlaskaNote de bas de page 71 . Lors de cette réanalyse, la protection conférée contre la réactivation de l'ITL augmentait de pair avec la durée de la prise d'INH, jusqu'à un maximum de 90 % après 9 mois; l'efficacité du traitement n'était pas augmentée lorsque le traitement était prolongéNote de bas de page 71 .
De la pyridoxine (vitamine B6) devrait être donnée pour réduire au minimum le risque de neuropathie chez les personnes présentant des facteurs de risque de carence en pyridoxine (p. ex. malnutrition, grossesse) ou de neuropathie (diabète, insuffisance rénale). Des suppléments de vitamine B6 ne sont pas requis régulièrement dans les autres casFootnote 3.
Le traitement par l'INH comporte deux problèmes majeurs : la toxicité, en particulier l'hépatotoxicité, qui peut être mortelle, et la durée du traitement. À cause de ces deux problèmes, le traitement est mal accepté par les patients et ceux qui le prescrivent et les taux d'observance par les patients sont faibles. C'est pourquoi l'intérêt et la recherche se sont portés sur des schémas plus courts, plus sûrs que l'INH et au moins aussi efficaces que cette dernière.
Schémas plus courts
L'INH auto-administrée quotidiennement pendant 6 mois (6INH) est aussi un traitement acceptable.
Avec ce schéma, les taux d'achèvement sont plus élevés, mais l'efficacité n'est que de 67 %Footnote 73 ou 69 %Footnote 63. Au Canada, le schéma 6INH devrait être considéré comme un schéma de deuxième choix, même si des autorités le recommandent ailleursFootnote 4.
L'INH et la RMP auto-administrées quotidiennement pendant 3 ou 4 mois (3-4INH/RMP) constituent aussi un traitement acceptable.
Un certain nombre d'essais randomisés ont comparé l'efficacité et l'innocuité de l'INH et de la RMP auto-administrées en concomitance pendant 3 ou 4 mois. Les résultats de ces essais ont été résumés dans une revue systématique et méta-analyse récente, et l'efficacité et l'innocuité de ce schéma étaient comparables à celles observées avec un traitement de 6 à 9 mois par l'INHFootnote 82.
Le traitement associant l'INH et la RPT administrées une fois par semaine pendant 3 mois sous observation directe (3INH/RPT) a une efficacité acceptable, mais il devrait faire l'objet d'une surveillance très étroite à cause des taux élevés de réactions d'hypersensibilité mal comprises qui ont été observées.
La RPT est une rifamycine dont la demi-vie est cinq fois plus longue que celle de la RMP. Pour cette raison, elle peut être donnée moins fréquemment, dans ce cas-ci une fois par semaineFootnote 69. Le schéma 3INH/RPT a été évalué lors de trois essais randomisés. Dans ces essais, chaque dose était prise sous observation directe, alors que le schéma d'INH de comparaison était auto-administré quotidiennement. Dans le premier essai, mené au Brésil, le schéma était un peu, mais pas significativement, moins efficace qu'un schéma de 6 mois d'INH pour prévenir la TB active parmi les contacts étroits, et la toxicité des deux était comparableFootnote 79. Dans le deuxième essai, publié en 2011 et mené en Afrique du Sud, l'efficacité et la toxicité étaient similaires, mais le taux d'achèvement était plus élevé qu'avec le schéma 6INHFootnote 74. Le troisième et plus vaste essai a été mené aux États-Unis, au Canada et en Espagne auprès de plus de 8 000 sujets pour la plupart non infectés par le VIH. Dans cet essai, le schéma 3INH/RPT était aussi efficace que le schéma 9INH, mais les taux d'achèvement étaient significativement plus élevés et l'hépatotoxicité était significativement moindreFootnote 69. Fait intéressant, le taux global d'événements indésirables graves était plus élevé avec le schéma 3INH/RPT en raison d'un excès de réactions d'hypersensibilitéFootnote 69.
En résumé, les données dont on dispose à ce jour indiquent qu'il s'agit d'un schéma très prometteur qui est bien accepté, dont le taux d'achèvement est élevé et dont l'efficacité est similaire à celle du traitement de 9 mois par l'INH. Cependant, chaque dose devrait être prise sous observation directe, ce qui peut être difficile à organiser dans certains milieux de soins ou avec certaines populations. Plus important encore, les réactions d'hypersensibilité qui sont survenues, et qui peuvent être graves, demeurent inexpliquées. Jusqu'à ce que ce problème soit mieux compris, le schéma devrait être administré UNIQUEMENT sous étroite surveillance et les patients à qui on le prescrit devraient être interrogés avec soin, avant l'administration de chaque dose, pour qu'on sache s'ils ont eu des problèmes avec la dose précédente. En conséquence, le schéma n'est pas recommandé actuellement pour un usage général. Il est à souhaiter que l'utilisation du schéma permette de mieux comprendre ces réactions indésirables et ainsi de mieux les prévenir et de les prendre en charge plus facilement. Le fait que la RPT ne soit accessible au Canada que par l'entremise du Programme d'accès spécial de Santé Canada, Médicaments et produits de santé constitue un autre frein à son utilisation.
La RMP auto-administrée quotidiennement pendant 4 mois (4RMP) est un autre schéma acceptable, son innocuité étant excellente, malgré une efficacité incertaine.
Aux États-Unis et au Canada, le schéma 4RMP est recommandé comme schéma de remplacement depuis 2000Note de bas de page 2 Note de bas de page 3 . L'expérience avec ce schéma dans le contexte de programmes a été bonne; les taux d'achèvement étaient substantiellement et significativement plus élevés qu'avec le schéma 9INH, et la toxicité était très faible, en particulier l'hépatotoxicitéNote de bas de page 83 Note de bas de page 84 . Deux essais randomisés ont démontré que le taux d'achèvement était supérieur et que les événements indésirables étaient moins nombreuxNote de bas de page 68 Note de bas de page 77 . À ce jour, un seul essai randomisé a évalué l'efficacité de ce schémaNote de bas de page 13 : la RMP pendant 3 mois a été comparée à l'INH pendant 6 mois, à l'INH/RMP pendant 3 mois et à un placebo. Une réduction de 63 % de la maladie a été obtenue avec le 3RMP, ce qui est supérieur aux deux autres schémas et significativement mieux qu'avec le placeboNote de bas de page 13 . Il n'existe pas de données publiées sur l'efficacité du schéma 4RMP; cependant, un essai international à grande échelle comparant l'efficacité du 4RMP à celle du 9INH est en cours, mais les résultats n'en seront connus qu'en 2016. On s'attend à ce que l'efficacité du 4RMP soit supérieure à celle du 3RMP, et soit ainsi comparable à celle du 9INH. Vu les conséquences de la résistance à la RMP, l'exclusion attentive de la TB active est encore plus importante si ce schéma est employé.
Le schéma rifampicine-pyrazinamide auto-administré quotidiennement pendant 2 mois (2RMP/PZA) NE DEVRAIT PAS être utilisé.
En 1989, ce schéma a été jugé très efficace dans un modèle murin d'ITLFootnote 85. Plusieurs essais randomisés de durée variable comparant ce schéma à un placebo ou à l'INH ont par la suite été menés dans des populations infectées par le VIHFootnote 71 Footnote 73 Footnote 75. L'efficacité et la toxicité du schéma 2RMP/PZA étaient similaires à celles des schémas d'INH de comparaison. Par suite des recommandations en faveur de l'utilisation du 2RMP/PZAFootnote 3, les dispensateurs de soins et les patients ont adopté avec enthousiasme ce schéma. Dans l'année qui a suivi, de nombreux rapports publiés ont fait état d'une hépatotoxicité sévère, voire mortelle, associée au 2RMP/PZAFootnote 86 Footnote 87. Les recommandations ont donc été révisées afin de limiter l'usage de ce schémaFootnote 88 Footnote 89. Il n'est pas recommandé au Canada.
Schémas intermittents
Afin de faciliter la thérapie sous observation directe, des schémas intermittents de traitement de l'ITL ont été évalués dans le cadre de quelques essais randomisés. Administré deux fois par semaine, le 6INH a entraîné une baisse significative de la maladie comparativement au placebo dans deux essais menés chez des personnes infectées par le VIHFootnote 75 Footnote 76. Dans le seul essai publié qui comparait directement un schéma intermittent par l'INH à un schéma par l'INH administré quotidiennement, le schéma 6INH administré trois fois par semaine était un peu moins efficace que le 6INH pris quotidiennement chez des enfants infectés par le VIHFootnote 91. Cette différence n'était pas significative, mais la puissance statistique était limitée parce que l'essai a été interrompu de façon précoce à cause du taux très élevé de maladie dans le groupe placebo. L'INH et la RMP administrées sous observation directe deux fois par semaine pendant 6 mois étaient significativement supérieures à l'INH auto-administrée quotidiennement pendant 12 mois dans une étude d'observation non randomisée menée en SaskatchewanFootnote 91.
À la lumière de ces quelques preuves, les schémas intermittents par l'INH semblent procurer des bienfaits par rapport à l'absence de traitement (groupe placebo), mais leur efficacité comparativement à l'INH donnée quotidiennement n'a pas été évaluée adéquatement.
Par conséquent, les schémas intermittents d'INH ou d'INH/RMP pris sous observation directe devraient être considérés comme des schémas de remplacement et n'être utilisés que dans des circonstances précises ou pour des populations dans lesquelles les schémas auto-administrés quotidiens ont connu un succès limité.
Comme c'est le cas avec la TB active, toutes les doses des schémas intermittents servant à traiter l'ITL devraient être prises sous observation directe.
Tableau 4. Résumé des schémas recommandés pour le traitement de l'ITL
Médicament(s)Footnote a
Qualité des preuvesFootnote b
INH = isoniazide, RMP = rifampicine, RPT = rifapentine, TPAA = traitement préventif auto-administré, TPOD = traitement préventif sous observation directe.
Pour connaître les doses de ces médicaments, se référer au chapitre 5.
Les preuves relatives à chaque schéma sont résumées au tableau 5. Qualité des preuves : 1 = multiples essais randomisés; 2 = un seul essai randomisé et/ou multiples études d'observation (études de cohortes).
Utiliser ce schéma en exerçant une surveillance rigoureuse des réactions d'hypersensibilité, car elles peuvent être sévères. Au Canada, la RPT n'est accessible que par l'entremise du Programme d'accès spécial.
INH 9 mois Chaque jour TPAA 1
INH 6 mois Chaque jour TPAA 1
INH/RMP 3 mois Chaque jour TPAA 1
INH/RPTFootnote c 3 mois Une fois/semaine TPOD 1
RMP 4 mois Chaque jour TPAA 2
INH 6-9 mois Deux fois/semaine TPOD 2
INH/RMP 3 mois Deux fois/semaine TPOD 2
Tableau 5. Résumé des preuves sur lesquelles reposent les recommandations
(données issues uniquement d'essais randomisés publiés)
EfficacitéFootnote a
INH = isoniazide, RMP = rifampicine, PZA = pyrazinamide, RPT = rifapentine, Éq = équivalent à,
12INH pendant 12 mois, 9INH pendant 9 mois, 6INH pendant 6 mois, 2RMP/PZA pendant 2 mois.
Efficacité estimée dans le cadre d'essais contrôlés par placebo ou classés comme « ÉqNx », ou équivalents au schéma de comparaison. Les estimations présentées concernent des patients positifs au TCT lorsque ces résultats sont fournis.
Étude chez des enfants.
Halsey et al.: Footnote 75 la moitié des doses étaient prises sous supervision. Mwinga et al Footnote 76. traitement totalement supervisé ( TPOD).
Au Canada, la RPT n'est accessible que par l'entremise du Programme d'accès spécial, se référer au le texte.
(chaque jour) 12 mois 68%Footnote 63
69%Footnote 64
85%Footnote 65 5,2%Footnote 63
6,1%Footnote 64 67%Footnote 66
93%Footnote 63
9 mois 57%Footnote 67
60%Footnote 68
62%Footnote 63
69%Footnote 69
86%Footnote 70 0Footnote bFootnote 70
3,7%Footnote 69
4,0%Footnote 68 90%Footnote 71
6 mois 63%Footnote 61
65%Footnote 72
73%Footnote 13
75%Footnote 73
78%Footnote 63
84%Footnote 74 0,6%Footnote 73
1,9%Footnote 74
2,8%Footnote 61
3,6%Footnote 63
7%Footnote 72
8%Footnote 13 67%Footnote 63
68%Footnote 73
(deux fois par semaine) 6 mois 55%Footnote c Footnote 75
72%Footnote c Footnote 76 0Footnote 75
3%Footnote 76 Éq2RMP/PZAFootnote 75
40%Footnote 76
(chaque jour) 4 mois 76%Footnote 13
80%Footnote 68
86%Footnote 77 0Footnote 13
1,5%Footnote 68 63%Footnote 13
(une fois par jour ou deux fois par semaine) 3 mois 63%Footnote 67
69%Footnote 72
76%Footnote 13
95%Footnote c Footnote 74
97%Footnote 78 0Footnote c Footnote 70
2,3%Footnote 73
3,8%Footnote 74
5%Footnote 13
7%Footnote 78
10%Footnote 67
18%Footnote 72 64%Footnote 73
Éq6INHFootnote 13 Footnote 72 Footnote 74
Éq9INHFootnote 67
Éq12INHFootnote 78
INH/RPTFootnote a
(une fois par semaine) 3 mois 82%Footnote c Footnote 69
95%Footnote c Footnote 79
96%Footnote c Footnote 74 1,0%Footnote 79
1,8%Footnote 74
4,9%Footnote 69 Éq2RMP/PZAFootnote 79
Éq6INHFootnote 74
Éq9INHFootnote 69
Vieillissement et traitement de l'ITL
Il existe une relation reconnue entre le vieillissement et le risque d'événements indésirables, en particulier d'hépatotoxicité, pendant le traitement par l'INH. Cette relation a été constatée dans les années 1970Note de bas de page 92 Note de bas de page 93 et dans des études plus récentesNote de bas de page 94 Note de bas de page 95 . Dans l'une des plus anciennes études de surveillance, les décès par hépatite attribuable à l'INH n'ont été signalés que chez des personnes de plus de 35 ansNote de bas de page 93 . Cette analyse bien connue, faite a posteriori, s'est soldée par la conception erronée que seuls les patients de moins de 35 ans devraient être traités. Cependant, le risque zéro n'existe pas, quel que soit l'âge, une hépatotoxicité ayant été signalée chez de jeunes enfantsNote de bas de page 96 , bien qu'elle soit rare (< 1 pour 1 000). Dans une étude récente, les taux d'hospitalisation attribuable à une hépatotoxicité causée par l'INH étaient augmentés parmi les sujets de plus de 50 ansNote de bas de page 95 . Parmi les patients de 65 ans et plus, 2,6 % ont été hospitalisés à cause d'une hépatotoxicité associée à l'INH. Le plus grand risque d'hépatotoxicité s'observait chez les personnes âgées qui présentaient une comorbidité; les patients sans comorbidité qui avaient moins de 65 ans affichaient des taux faibles d'hépatotoxicité qui n'étaient pas liés à l'âgeNote de bas de page 95 .
Comme le montre le tableau 6, le nombre de patients traités avant que des dommages, plutôt que des bienfaits, ne se manifestent est de plus de 100 chez les moins de 35 ans, mais se situe entre 9 et 15 chez les personnes âgées.
Les patients de moins de 65 ans sans comorbidité devraient se voir offrir le traitement contre l'ITL si leur risque est modéré ou élevé.
Toutefois, les risques et les avantages devraient être évalués avec soin chez les personnes de plus de 65 ans, bien que le traitement puisse être raisonnable chez les personnes sans comorbidité présentant un risque élevé de réactivation. Chez les patients de tout âge, le risque de toxicité devrait être soupesé par rapport aux avantages du traitement. Chez les personnes âgées dont le risque de toxicité est plus grand, le traitement n'est indiqué que si le risque de maladie est élevé, c'est-à-dire si l'infection est récente ou si ces personnes présentent des facteurs de risque médicaux de réactivation. Par exemple, le traitement pourrait être envisagé chez un sujet de 25 ans en bonne santé sans facteur de risque de réactivation (d'après un dépistage préalable à l'embauche), mais les risques pourraient l'emporter sur les avantages si cette personne avait plutôt 45 ans. Cependant, les avantages du traitement par l'INH l'emporteront sur les risques de toxicité à tout âge chez un sujet infecté par le VIH. Un outil en ligne pourra aider le lecteur à évaluer le risque de maladie et d'événements indésirables chez un sujet (Interpréter le TCT/TLIG(IGRA) en ligne).
Tableau 6. Nombre estimé de sujets traités contre l'ITL par l'INH avant que le traitement ne cause des dommages, avec un risque croissant d'hépatotoxicité de l'INH
(déduit d'estimations publiées de la toxicité)
l'hépatotoxicité (%)
NombreFootnote a
Le risque d'hépatotoxicité augmente avec l'âge :
< 20 ans : 0,1%-0,2%Footnote 97-103
20-34 ans : 0,3%Footnote 104-106
35-49 ans : 0,5%Footnote 104-106
50-64 ans : 1%-3%Footnote 104-106
≥ 65 ans : 2%-5%Footnote 95 Footnote 107 Footnote 108
Nombre de patients à traiter avant que des dommages, plutôt que des bienfaits, ne se manifestent.
< 20 ans 0,10 268 69-2513
0,20 134 35-1256
20-34 ans 0,25 107 28-1005
35-49 ans 0,5 54 14-503
0,75 36 9-335
50-64 ans 1,0 27 7-251
1,25 21 6-201
1,50 18 5-168
1,75 15 4-144
≥65 ans 2,0 13 3-126
2,25 12 3-112
2,5 11 3-101
2,75 10 3-91
3,0 9 2-84
Grossesse ou allaitement et traitement de l'ITL
L'INH et la RMP sont considérées comme sûres pendant la grossesse, mais les mères devraient prendre des suppléments de pyridoxine (vitamine B6).
Un risque accru d'hépatotoxicité de l'INH a été signalé chez des femmes traitées au cours des 3 premiers mois suivant l'accouchementFootnote 109.
Il est donc recommandé de ne mettre en route le traitement de l'ITL que 3 mois après l'accouchement, à moins que le risque d'évolution vers la TB active soit très élevé (p. ex. infection à VIH ou infection récente).
L'allaitement est considéré comme sans danger chez les mères qui prennent de l'INH ou de la RMP, mais elles devraient prendre aussi des suppléments de pyridoxine (vitamine B6). Environ 3 % de la dose maternelle est excrétée dans le laitFootnote 110, ce qui ne constitue pas une dose importante d'INH à laquelle le nouveau-né pourrait être exposé.
Durée du traitement (chez les personnes infectées par le VIH)
Dans les milieux où l'incidence de la TB active est très forte et où, par conséquent, les taux de transmission de l'infection tuberculeuse sont très élevés, les bienfaits du traitement de l'ITL par l'INH ne se poursuivent pas bien au-delà de la fin du traitement chez les personnes infectées par le VIH. Plusieurs essais ont évalué l'utilité d'un traitement prolongé par l'INH. Au Botswana, des sujets infectés par le VIH dont le TCT était positif ont été répartis au hasard dans un groupe de traitement de 36 mois par l'INH (36INH) ou de 6INH suivi d'un placebo pendant 30 moisFootnote 60. Le schéma 36INH était associé à des taux substantiellement et significativement plus faibles de maladie, mais seulement chez les sujets dont le TCT était positif au départFootnote 60. Dans une deuxième étude menée en Afrique du Sud, un traitement à vie par l'INH chez des sujets infectés par le VIH dont le TCT était positif s'est avéré plus efficace que le schéma 6INHFootnote 74. Toutefois, les événements indésirables étaient beaucoup plus courants et l'observance a baissé progressivement avec le tempsFootnote 74. Au Canada, des taux si élevés de transmission sont rares, voire inexistants (se référer à l'Agence de la santé publique du Canada, La tuberculose au Canada 2010, Prédiffusion).
Un traitement par l'INH prolongé au-delà de la période standard de 9 mois n'est pas recommandé au Canada.
Traitement d'une ITL probablement pharmacorésistante
(Se référer aussi au chapitre 8, La tuberculose pharmacorésistante)
La question de savoir comment traiter une ITL probablement pharmacorésistante se pose généralement pour les patients qui sont des contacts étroits d'un cas index dont la pharmacorésistance est connue. Aucun essai randomisé n'a été mené pour évaluer le traitement des contacts de sujets atteints d'une forme quelconque de TB pharmacorésistante. Par conséquent, toutes les recommandations du tableau 7 reposent sur l'opinion d'experts plutôt que sur des preuves d'efficacité.
Tableau 7. Schémas recommandés pour les contacts d'un cas index dont la TB est pharmacorésistante
Profil de pharmacorésistance chez le cas index
Schéma recommandéFootnote a
PZA = pyrazinamide, EMB = éthambutol, INH = isoniazide, RMP = rifampicine, 9INH = INH chaque jour pendant 9 mois, 4RMP = rifampicine chaque jour pendant 4 mois, 6FQN = fluoroquinolone chaque jour pendant 6 mois.
Une auto-administration et une prise quotidienne sont suggérées pour tous les schémas.
Qualité des preuves : 1 = multiples essais randomisés, 2 = un seul essai et multiples études d'observation, 4 = opinion d'experts seulement.
PZA et/ou EMB 9INH 1
Monorésistance à l'INH 4RMP 2
Résistance à plusieurs antituberculeux, dont l'INH 4RMP 1
Monorésistance à la RMP (sensible à l'INH) 9INH 1
TB-MR (résistance à l'INH et à la RMP) 9 FQN: lévofloxacine ou moxifloxacine 4
En bref, les contacts des patients dont la TB est résistante à l'INH (mais pas à la RMP) devraient recevoir le schéma 4RMP.
Les contacts des patients dont la TB est résistante à la RMP (mais pas à l'INH) devraient recevoir le schéma 9INH.
Dans le cas des contacts des patients dont la TB est multirésistante (TB MR), une association de fluoroquinolone (FQN) de dernière génération et de pyrazinamide (PZA) a été recommandéeFootnote 3. Cependant, dans deux séries de cas, on a observé des taux très élevés de toxicité et d'intolérance, en plus de taux très faibles d'achèvement du traitement avec ce schéma, possiblement à cause des effets de la PZAFootnote 111 Footnote 112.
La prise quotidienne de lévofloxacine ou de moxifloxacine pendant 9 mois (recommandation conditionnelle, reposant sur des preuves de très faible qualité) est recommandée. Cette recommandation repose sur des preuves que les FQN de dernière génération sont généralement bien tolérées et peuvent remplacer adéquatement l'INH dans le traitement de la TB activeNote de bas de page 113 . Toutefois, la tolérabilité et l'innocuité à long terme des FQN n'ont pas encore été établies; les patients devraient en être informés et faire l'objet d'une surveillance étroite des événements indésirables.
Les contacts que l'on présume être infectés par une souche de TB-MR devraient être bien renseignés au sujet des symptômes et des signes de la TB et savoir qu'ils doivent se faire évaluer immédiatement par un médecin si des symptômes se manifestent. Comme l'information sur l'efficacité du traitement préventif chez les personnes probablement infectées par une souche de TB-MR demeure limitée, les contacts devraient être suivis de près pendant les 2 années suivant le moment où l'infection a été contractée. Les contacts de cas de TB-MR qui n'acceptent pas le traitement préventif de la TB, ne le tolèrent pas ou ne sont soumis à aucun traitement de ce type (parce que l'isolat du cas source est résistant à tous les médicaments de première et de deuxième intention) devraient faire l'objet d'un suivi rigoureux pendant une période de 2 ans (p. ex. à 6, 12 et 24 mois) visant à détecter tout signe et symptôme de maladie active.
Traitement en cas de néphropathie ou d'hépatopathie
Il n'est pas nécessaire d'ajuster le traitement de l'ITL par l'INH ou la RMP en cas d'insuffisance rénaleFootnote 2 Footnote 3.
Un léger dysfonctionnement hépatique est une contre indication relative du traitement par l'INH. Chez les patients affichant un tel dysfonctionnement, la RMP pourrait être préférable à l'INH à cause de sa plus faible hépatotoxicité dans les essais randomisésNote de bas de page 13 Note de bas de page 68 et les études d'observationNote de bas de page 83 Note de bas de page 84 . Chez les patients présentant un grave dysfonctionnement hépatique, l'INH, la RMP et la RPT devraient être bannis. On peut avoir plutôt recours à la lévofloxacine ou à la moxifloxacine administrée quotidiennement pendant 9 mois vu les preuves que ces agents peuvent remplacer l'INH dans le traitement de la TB activeNote de bas de page 113 ; leur efficacité contre l'ITL n'a toutefois pas été établie. Généralement, ces agents sont très bien tolérés, bien que, dans un rapport récent, leur usage ait été associé à une incidence de l'hépatotoxicité d'environ 4 pour 100 000Note de bas de page 114 .
Dans le cas des patients qui suivent un traitement auto-administré de l'ITL, on ne devrait prescrire que le nombre de doses nécessaires pour 1 mois. Des exceptions sont possibles, par exemple pour les patients qui voyagentFootnote 2 Footnote 3.
Le suivi pendant le traitement de l'ITL a deux objectifs principaux : (i) la détection et la prise en charge précoces des événements indésirables; et (ii) la surveillance et l'amélioration de l'observance. Les pratiques varient considérablement, mais un contact mensuel avec les patients est recommandé, du moins par téléphone si ce n'est en personneNote de bas de page 2 Note de bas de page 3 . La surveillance du bilan hépatique est controversée, mais l'opinion consensuelle des experts est présentée au tableau 8 (toutes les recommandations du tableau 8 sont conditionnelles, reposant sur l'opinion d'experts, donc sur des preuves d'une qualité très faible). Si les concentrations de transaminases épatiques sont plus de cinq fois supérieures à la limite supérieure de la normale (ou plus de trois fois si des symptômes sont présents), le schéma de traitement de l'ITL devrait être interrompu. (Des suggestions détaillées pour la prise en charge des événements indésirables sont présentées au chapitre 5, Le traitement de la tuberculose active).
L'observance peut être surveillée de plusieurs façons. Il est bien connu que les rapports faits par les patients eux-mêmes ne sont pas fiables, tout comme l'évaluation des dispensateurs de soins de santéNote de bas de page 115 . Le décompte des comprimés est un peu plus fiable, mais rien n'empêche un patient de jeter un comprimé plutôt que de l'avaler. Des tests urinaires peuvent être effectués pour détecter la présence de métabolites de l'INH ou de la RMP. Les dispositifs qui permettent de savoir lorsqu'un comprimé est retiré de la bouteille sont les plus fiablesNote de bas de page 116 Note de bas de page 117 , mais ils sont coûteux; des dispositifs simples et fiables sont actuellement mis au point. Pour l'heure, il n'existe pas de moyen parfait pour surveiller l'observance.
On a constaté de grandes différences dans les taux d'achèvement du traitement de l'ITL d'un programme à l'autre. Ceux dont les taux sont élevés axent les soins sur les patients, exercent un suivi étroit, en plus de rappeler souvent aux patients l'importance du traitement et de les encourager à le poursuivre jusqu'au boutFootnote 3.
Bien qu'ils soient rares, des cas d'hépatotoxicité sévère nécessitant une greffe ou menant au décès sont survenus pendant le traitement de l'ITL par l'INHFootnote 118. Il est donc recommandé que les patients traités par l'INH se voient remettre un plan d'action clair par écrit, y compris les numéros de téléphone des personnes-ressources, au cas où des symptômes se manifesteraient. Ce plan, que le dispensateur de soins devrait passer en revue avec le patient et dont il devrait souligner l'importance, devrait recommander aux patients de communiquer immédiatement avec leur dispensateur de soins s'ils présentent des symptômes tels que de l'anorexie, des nausées, des vomissements, une gêne abdominale, une fatigue inexplicable, une coloration foncée de l'urine, un ictère scléral ou un ictère généralisé. S'ils ne peuvent pas communiquer avec leur dispensateur de soins, ils devraient cesser la prise d'INH jusqu'à ce qu'ils subissent une évaluation. Celle-ci devrait comprendre un examen physique et un dosage des transaminases sériques et de la bilirubine.
Tableau 8. Calendrier de suivi suggéré pour les patients qui reçoivent le schéma 9INH contre l'ITLFootnote a
(recommandations conditionnelles, reposant sur des preuves de très faible qualité)
Le calendrier est celui utilisé avec le schéma 9 INH. Si un autre schéma est employé, suggérer le même calendrier jusqu'à la fin du traitement. Toutes les recommandations du tableau reposent sur l'opinion d'experts.
Ce sont la grossesse ou les 3 premiers mois de la période postpartum, des antécédents d'hépatite induite par des médicaments, une cirrhose évolutive ou une hépatite évolutive chronique toutes causes confondues, l'hépatite C, l'hépatite B avec des concentrations de transaminases anormales, la consommation quotidienne d'alcool ou un traitement concomitant par d'autres médicaments hépatotoxiques (p. ex. méthotrexate). L'infection à VIH n'est pas un facteur de risque indépendant de l'hépatite induite par des médicaments.
Évaluation médicale X X X Au besoin X Au besoin X Au besoin X Au besoin
Appel téléphonique au patient X X X X
Évaluation de l'observance X X Au besoin X Au besoin X Au besoin X Au besoin
Radiographie pulmonaire X
Bilirubine, transaminases
Âge < 35 ans Si suspicion clinique d'hépato-pathie Au besoin Au besoin Au besoin Au besoin Au besoin Au besoin Au besoin Au besoin Au besoin
Âge de 35-50 ans X X Au besoin Au besoin Au besoin Au besoin X
Âge>50 ans ou autres facteurs de risqueFootnote b X X X X X X X X X X
Consignation du traitement de l'ITL
Le médicament, sa dose, l'intervalle d'administration (une fois/jour, 2 fois/semaine, 3 fois/semaine), le mode d'administration (sous observation directe ou auto-administré), la date du début et de la fin du traitement et le nombre total de doses prises devraient être consignés.
Suivi après le traitement de l'ITL et prise en charge après une réexposition
Un suivi régulier n'est pas nécessaire une fois le traitement de l'ITL achevé. Si un patient refuse le traitement ou ne s'y soumet pas jusqu'au bout, il devrait recevoir de l'information précise au sujet des principaux symptômes de la TB active et être avisé de revenir pour une évaluation si ces symptômes se manifestent. La radiographie pulmonaire régulière est très peu efficace et n'est pas recommandée (se référer au chapitre 3, Le diagnostic de la tuberculose active et la pharmacorésistance).
Si les patients sont réexposés par suite d'un contact avec un cas de TB active contagieuse, la répétition des tests visant à déceler l'ITL n'a plus aucune utilité (« positif une fois = positif toujours »Footnote 119).
Chez les personnes immunocompétentes, les données montrent qu'un premier épisode d'infection tuberculeuse confère une protection d'environ 80 % contre l'apparition de la maladie après une réexpositionFootnote 120. Cette protection est similaire à celle obtenue après un traitement de 9 mois par l'INHFootnote 71.
Par conséquent, un deuxième cycle de traitement de l'ITL n'est pas recommandé, même si la réexposition était intense ou étroite, et même si le cas était pharmacorésistant.
Toutefois, s'il y a des doutes à savoir si le premier cycle de traitement de l'ITL a été suivi comme il se doit, il peut être prudent de recommander au patient de suivre un nouveau traitement complet contre l'ITL.
Chez les personnes immunodéprimées, par exemple celles infectées par le VIH ou les très jeunes enfants (de moins de 5 ans), la protection qu'aurait pu conférer une infection tuberculeuse antérieure pourrait être nulle.
Il est donc recommandé d'envisager un deuxième cycle de traitement de l'ITL chez ces personnes.
Cependant, cette recommandation ne repose pas sur des preuves publiées indiquant qu'un tel traitement est efficace, et les experts ne s'entendent pas tous quant aux bienfaits du retraitement de l'ITL après une réexposition. D'autres facteurs devraient être pris en compte : le patient tolérait-il bien le traitement antérieur? Quelle est la probabilité qu'il se conforme à un autre cycle de traitement? Quelles seront les conséquences probables du développement d'une TB active sur la santé publique?
Cette question est souvent posée, en particulier avec une population dont les taux d'achèvement du traitement de l'ITL étaient faibles dans le passé. Une revue systématique de 13 essais randomisés a révélé que le taux de maladie causée par des souches résistantes à l'INH était un peu, mais pas significativement, plus élevé dans les groupes qui avaient reçu l'INH que dans ceux ayant reçu un placeboNote de bas de page 121 . Dans un essai publié ultérieurement mené auprès de personnes infectées par le VIH, les sujets du groupe ayant reçu de l'INH pendant 36 mois affichaient un taux de TB résistante à l'INH comparable à celui du groupe ayant reçu de l'INH pendant 6 moisNote de bas de page 60 . De même, lors d'une vaste étude de cohorte réalisée aux États Unis, les chercheurs n'ont observé aucune résistance accrue à l'INH, simplement parce que l'INH ne permettait pas de prévenir la TB résistance à l'INHNote de bas de page 122 . Dans toutes les études, la maladie se développait plus fréquemment chez ceux qui n'avaient pas achevé le traitement par l'INH; par conséquent, les preuves montrent de façon constante que le traitement de l'ITL par l'INH, même si la prise n'est pas conforme au calendrier, ne cause pas l'émergence d'une résistance. Bien entendu, les cas de TB active étaient soigneusement exclus de toutes ces études avant le début de la monothérapie par l'INH.
Dans un programme idéal de traitement de l'ITL, le pourcentage d'acceptation du traitement sera d'au moins 80 % parmi les personnes atteintes d'une ITL chez lesquelles le traitement est indiqué, et au moins 80 % des personnes qui commencent le traitement prendront le nombre requis de dosesFootnote 2 Footnote 3.
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