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Timestamp: 2016-10-27 10:50:10+00:00
Document Index: 246563141

Matched Legal Cases: ['ATF ', 'art. 71', 'art. 14', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 134', 'art. 159', 'art. 135']

K 38/02 (01.07.2003)
Arr�t du 1er juillet 2003
C.________, recourant, repr�sent� par Me Claude Br�gger, avocat, Grand-Rue 12, 2710 Tavannes,
Helsana Assurances SA, chemin de la Colline 12, 1007 Lausanne, intim�e
Tribunal administratif du canton de Berne, Cour des affaires de langue fran�aise, Berne
C.________, n� le 22 d�cembre 1969, a travaill� en qualit� de ma�on au service de l'entreprise de construction X.________ SA. A ce titre, il �tait au b�n�fice de l'assurance indemnit�s journali�res collective d'Helsana Assurances SA.
Atteint d'un syndrome vert�bral lombaire algique et sensitif en relation avec une hernie discale L4-L5 gauche, C.________ a pr�sent� d�s le 7 juillet 2000 une incapacit� totale de travail, d'une dur�e ind�termin�e. Dans leur rapport du 5 septembre 2000, les m�decins de la Policlinique de neurologie et de neurochirurgie de l'H�pital W.________ ont pr�conis�, malgr� la disparition presque compl�te des plaintes suite au traitement conservatoire, que l'incapacit� de travail soit prolong�e de 4 � 6 semaines dans la mesure o� le patient �tait soumis en tant que ma�on � une activit� fortement astreignante au plan corporel; en outre, il y avait lieu d'envisager �ventuellement une reconversion professionnelle vers une activit� nettement moins p�nible.
Dans un rapport interm�diaire du 23 octobre 2000, le docteur A.________, sp�cialiste FMH en m�decine interne et m�decin traitant de l'assur�, a indiqu� que le patient avait �t� adress� � l'assurance-invalidit� pour une r�orientation professionnelle; l'incapacit� de travail �tait toujours totale et ce pour une dur�e ind�termin�e. C.________ a effectu� une cure � la Clinique de r�habilitation Z.________ du 6 au 23 d�cembre 2000. A sa sortie, il pr�sentait, selon les conclusions du docteur B.________ et de la doctoresse D.________, une capacit� de travail de 100 % dans son m�tier de ma�on. Dans leur rapport du 16 janvier 2001, ces m�decins mentionnaient �galement la demande pour une reconversion professionnelle.
Le 29 d�cembre 2000, Helsana a inform� C.________ que son m�decin-conseil �tait arriv� � la conclusion qu'il ne pourrait vraisemblablement plus jamais travailler � 100 % dans sa profession actuelle. Son �tat de sant� lui permettait par contre de travailler dans une autre branche professionnelle, en exer�ant une activit� moins astreignante physiquement. En tant qu'assureur-maladie, Helsana n'�tait pas comp�tente � cet effet. Elle continuerait cependant � lui verser une indemnit� journali�re pendant trois mois suppl�mentaires, dont le paiement cesserait le 1er avril 2001.
L'assur� a form� opposition contre cette d�cision, en demandant que les prestations d'assurance lui soient vers�es tant que sa situation n'�tait pas claire, un essai de reprise du travail � 50 % devant �tre tent� d�s le 15 janvier 2001.
Par d�cision sur opposition du 18 avril 2001, Helsana a confirm� sa position.
C.________ a form� recours contre cette d�cision devant le Tribunal administratif du canton de Berne en concluant, sous suite de frais et d�pens, � l'annulation de celle-ci, la juridiction cantonale �tant invit�e � dire qu'il continuait d'avoir droit aux indemnit�s journali�res d�s le 1er avril 2001 et � condamner Helsana au versement de celles-ci.
Dans ses observations au recours, Helsana a d�clar� qu'elle proc�derait � nouveau au versement des indemnit�s journali�res d�s le 6 ao�t 2001 en raison du reclassement professionnel pr�vu par l'office AI de Berne.
Par jugement du 13 mars 2002, la Cour des affaires de langue fran�aise du Tribunal administratif a rejet� le recours. Elle a consid�r�, en bref, que C.________ �tait � m�me de r�aliser, du 1er avril au 5 ao�t 2001, un revenu excluant toute indemnit� journali�re de sa caisse-maladie.
C.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement, en concluant, sous suite de frais et d�pens, � l'annulation de celui-ci et de la d�cision sur opposition du 18 avril 2001. Il invite le Tribunal f�d�ral des assurances � condamner Helsana � lui verser des indemnit�s journali�res pour perte de gain du 1er avril 2001 au 5 ao�t 2001, avec int�r�ts � 5 % d�s leur �ch�ance moyenne.
Helsana conclut au rejet du recours. L'Office f�d�ral des assurances sociales a renonc� � se d�terminer.
Le litige porte sur le droit du recourant � des indemnit�s journali�res de l'assurance-maladie pendant la p�riode du 1er avril au 5 ao�t 2001. Ratione temporis, les dispositions de la loi f�d�rale sur la partie g�n�rale du droit des assurances sociales (LPGA), entr�e en vigueur le 1er janvier 2003, ne sont pas applicables.
Le jugement attaqu� expose de mani�re exacte et compl�te les r�gles applicables dans l'assurance d'indemnit�s journali�res de la LAMal sur l'incapacit� de travail et l'obligation de diminuer le dommage, cas �ch�ant en mettant en valeur sa capacit� r�siduelle de travail dans une autre profession si cela peut �tre raisonnablement exig� de l'assur�. On peut donc y renvoyer (voir aussi Gebhard Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in : LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Soci�t� suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 518 s. et les notes n� 29 et 30; Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. m. 370 et 371 ainsi que les notes n� 922 et 923).
Le recourant a pr�sent� d'un point de vue m�dico-th�orique une pleine capacit� de travail dans son activit� habituelle � l'issue des diff�rents traitements conservateurs qu'il a suivis. Cependant, son m�decin-traitant n'a jamais plus attest� d'une capacit� de travail totale dans l'activit� de ma�on et les sp�cialistes consult�s ont pr�conis� dans leur ensemble une reconversion dans une activit� moins astreignante (�valuation des sp�cialistes de l'H�pital de Y.________ et de la Clinique Z.________), le recourant disposant d'une pleine capacit� de travail dans une activit� adapt�e, ce que ce dernier n'a au demeurant jamais contest�. Aussi, est-ce � juste titre que l'intim�e a retenu que le recourant ne serait plus � m�me d'exercer pleinement son activit� habituelle.
2.1 Reste � examiner si le recourant devait s'astreindre � rechercher une activit� adapt�e � ses probl�mes de sant� jusqu'� ce qu'une mesure de r�adaptation professionnelle lui soit reconnue par l'AI, en vertu de son devoir de diminuer le dommage, comme l'ont retenu les premiers juges.
2.2 Le recourant reproche aux premiers juges d'avoir n�glig� totalement le fait qu'il �tait toujours engag�, pendant la p�riode en cause, aupr�s de X.________ SA et qu'il a travaill� au service de cette entreprise durant toute la journ�e mais avec des rendements r�duits � 50 % d�s le 15 janvier 2001 et � 25 % d�s le 1er mars 2001. Il en conclut qu'il a satisfait � son obligation de r�duire le dommage autant qu'on pouvait raisonnablement l'exiger de lui. Du reste, il s'est pr�occup� sans d�lai d'accomplir les d�marches n�cessaires aupr�s de l'assurance-invalidit� afin de r�int�grer le plus rapidement possible la vie active. Contrairement � ce qu'indique le jugement attaqu�, il n'�tait pas apte au placement durant la p�riode du 1er avril au 5 ao�t 2001, puisqu'il se trouvait toujours sous l'effet d'un contrat de travail et que l'office r�gional de placement n'�tait pas en mesure d'ouvrir un dossier pour un assur� qui n'�tait pas sans emploi, respectivement qui d�pendait d'une reconversion professionnelle de l'AI.
2.3 Le fait que le recourant est rest� au service de l'entreprise X.________ SA et qu'il a effectu� des essais de reprise du travail � partir du 15 janvier 2001 (certificat d'incapacit� de travail du docteur A.________, du 28 mars 2001), ne permet pas de conclure qu'il a satisfait � son obligation de diminuer le dommage. En effet, de l'avis unanime des m�decins consult�s, celui-ci pr�sentait une pleine capacit� de travail dans une activit� l�g�re, adapt�e � ses probl�mes de dos. Eu �gard � son obligation de diminuer le dommage, l'assureur-maladie pouvait raisonnablement exiger de lui qu'il mette en valeur sa capacit� de travail dans une autre profession que celle de ma�on (ATF 114 V 283 consid. 1d), m�me si cela pouvait entra�ner sa sortie de l'assurance collective (art. 71 LAMal).
2.4 Pour que l'intim�e, qui indemnise une incapacit� de travail d'au moins 25 % (art. 14 al. 1 CGA de l'assurance indemnit�s journali�res collective FIRMA), soit tenue d'octroyer des indemnit�s journali�res, il faut que le recourant ne puisse pas r�aliser dans une activit� l�g�re de substitution plus que le 75 % du revenu qui aurait �t� le sien dans son emploi de ma�on sans l'atteinte � sa sant� (ATF 114 V 287 consid. 3d).
S'agissant du revenu que le recourant aurait pu r�aliser en exer�ant une activit� de substitution, le salaire de r�f�rence est celui auquel peuvent pr�tendre les hommes effectuant des activit�s simples et r�p�titives dans le secteur priv� (RAMA 2001 n� U 439 p. 347), � savoir 4437 fr. par mois - valeur 2000 -, part au 13�me salaire comprise (La Vie �conomique, 6-2002 p. 81, tabelle B 10.1; niveau de qualification 4). Ce salaire mensuel hypoth�tique repr�sente, compte tenu du fait que les salaires bruts standardis�s se basent sur un horaire de travail de quarante heures, soit une dur�e hebdomadaire inf�rieure � la moyenne usuelle dans les entreprises en 2000 (41,8 heures; La Vie �conomique, 6-2002 p. 80, tabelle B 9.2), un revenu de 4'636 fr. 65 par mois (4'437 x 41,8 : 40). Compte tenu de l'�volution des salaires, de 2,5 % en 2001 (La Vie �conomique, 6-2002 p. 81, tabelle B 10.2), cela donne un revenu de 4'752 fr. 55 par mois ou de 57'030 fr. par ann�e (valeur 2001). M�me avec un abattement de 25 %, il en r�sulterait un revenu annuel de 42'773 fr.
Le revenu hypoth�tique de 42'773 fr. (valeur 2001) d�passe le 75 % du revenu que le recourant aurait pu r�aliser en qualit� de ma�on sans ses probl�mes de dos. Dans leur calcul, les premiers juges ont arr�t� � 41'077 fr. 55 le 75 % de ce revenu, compte tenu d'un revenu de 54'770 fr. 10 pour 2001 - soit un revenu de 52'800 fr. pour 1999, adapt� � l'�volution des salaires de 1,3 % en 2000 et de 2,4 % en 2001. M�me si l'on se fondait sur le salaire de ma�on de 26 fr. 90 l'heure valable en 2001, cela donnerait un revenu annuel de 56'813 fr. - �tant donn� l'horaire de 2112 heures par an selon la convention paritaire - , le 75 % de ce revenu �tant de 42'610 fr.
Il s'ensuit que l'intim�e n'�tait plus tenue d'octroyer des indemnit�s journali�res.
2.5 Un assur� peut �tre consid�r� comme apte au placement sous l'angle de la LACI en m�me temps qu'il est incapable de travailler au sens de la LAMal. Dans ce cas, l'assureur-maladie qui veut mettre fin au versement des indemnit�s journali�res doit, si la diminution du dommage peut �tre exig�e de lui, impartir � ce dernier un d�lai, pour trouver un emploi adapt�, que la jurisprudence fixe selon les circonstances entre trois et cinq mois (ATF 114 V 289 consid. 5b et les r�f�rences; RAMA 2000 n� KV 112 p. 123 s. consid. 3a; SJ 2000 II 440).
En l'occurrence, le recourant est d'avis que le d�lai pour trouver un emploi adapt� aurait d� commencer � courir au moment o� une mesure de reclassement a �t� ordonn�e par l'assurance-invalidit�, soit le 7 mai 2001. Cela est erron�. Le d�lai de trois mois imparti par l'intim�e - adapt� � la situation puisqu'il tenait compte du d�lai de cong�, l'assur� ayant �t� engag� par X.________ SA d�s le 20 janvier 1999 et �tant entr� en fonction le 1er f�vrier 1999 -, courait d�s la notification de la d�cision de l'assureur-maladie du 29 d�cembre 2000. En effet, le recourant �tait alors cens� savoir qu'il ne pourrait vraisemblablement plus jamais travailler � 100 % dans sa profession actuelle (RAMA 2000 n� KV 112 p. 125 consid. 3c).
2.6 Il s'ensuit que le recourant n'a pas droit aux indemnit�s journali�res pendant la p�riode du 1er avril au 5 ao�t 2001.
S'agissant d'un litige en mati�re d'octroi ou de refus de prestations d'assurance, la proc�dure est en r�gle g�n�rale gratuite (art. 134 OJ). Repr�sent� par un avocat, le recourant, qui succombe, ne saurait pr�tendre une indemnit� de d�pens pour l'instance f�d�rale (art. 159 al. 1 en corr�lation avec l'art. 135 OJ).
Le pr�sent arr�t sera communiqu� aux parties, au Tribunal administratif du canton de Berne, Cour des affaires de langue fran�aise, et � l'Office f�d�ral des assurances sociales.
Lucerne, le 1er juillet 2003