Source: https://www.jusmeum.de/urteil/lsg_hessen/3c0a831af8bfc3d6d99d6043708d15b540c173e5cd246f1b0583a9c3fbab8d99
Timestamp: 2019-01-19 07:04:19
Document Index: 380243726

Matched Legal Cases: ['§ 85', '§ 7', '§ 28', '§ 6', '§ 8', '§ 72', 'Art 12', '§ 96', '§ 40', '§ 35', '§ 24', '§ 85', '§ 85', 'Art. 12', '§ 87', '§ 85', '§ 87', '§ 81', '§ 24', '§ 85', '§ 8', '§ 72', 'Art. 12', '§ 72', 'Art. 12']

LSG Hessen, L 7 KA 1104/01: LSG Hes: vergütung, subjektives recht, versorgung, hessen, ambulante behandlung, verwaltungskosten, rechtsgrundlage, daten, krankenversicherung, vertragsarzt
Urteil des LSG Hessen vom 17.09.2003, L 7 KA 1104/01
L 7 KA 1104/01
LSG Hes: vergütung, subjektives recht, versorgung, hessen, ambulante behandlung, verwaltungskosten, rechtsgrundlage, daten, krankenversicherung, vertragsarzt
Vergütung, Subjektives recht, Versorgung, Hessen, Ambulante behandlung, Verwaltungskosten, Rechtsgrundlage, Daten, Krankenversicherung, Vertragsarzt
Sozialgericht Frankfurt S 5 KA 57/99
Hessisches Landessozialgericht L 7 KA 1104/01
Bundessozialgericht B 6 KA 12/04 R
I. Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main am 20. Juni 2001 wird zurückgewiesen.
II. Die Kläger haben der Beklagten die notwendigen außergerichtlichen Kosten auch des Berufungsverfahrens zu erstatten. Im Übrigen haben die Beteilig-ten einander keine Kosten zu erstatte.
Die Beteiligten streiten um die Höhe des vertragsärztlichen Honorars für die Quartale III/97 und IV/97. Die Kläger sind als Fachärzte für Radiologie zur vertragsärztlichen Behandlung mit Praxissitz in H. zugelassen. In den beiden streitbefangenen Quartalen übten sie ihre vertragsärztliche Tätigkeit (insgesamt fünf Ärzte) gemeinschaftlich mit zwei weiteren Radiologen aus; diese sind zwischenzeitlich aus der Gemeinschaftspraxis ausgeschieden und haben ihre Honoraransprüche an die Kläger abgetreten. In Hessen waren im Quartal III/97 insgesamt 87 radiologische Praxen an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligt.
I. Bei der Beklagten besteht eine - für Hessen landesspezifische - sogenannte "Erweiterte Honorarverteilung" (- EHV - ). Sie ist auf Grund des Gesetzes über die Kassenärztliche Vereinigung Hessen vom 22. Dezember 1953 (Hess. GVBl. 1953, S. 206) eingerichtet worden und hatte damit bereits vor dem 19. August 1955 bestanden, als das (Bundes-)Gesetz über Kassenarztrecht (GKAR) vom 17. August 1955 (BGBl. I., S. 513) in Kraft trat. Nach der zu dieser EHV ergangenen Satzungsregelung wird von der nach den Gesamtverträgen vereinnahmten Gesamtvergütung der Krankenkassen für die (kassen-) vertragsärztliche Versorgung vorab - vor der Verteilung des Honorars nach dem allgemeinen Honorarverteilungsmaßstab - ein satzungsmäßig festgestellter Anteil einbehalten und im Wege eines Umlageverfahrens an früher an der (kassen-) vertragsärztlichen Versorgung beteiligte hessische Ärzte (bzw. deren Angehörige und/oder Hinterbliebene) ausbezahlt. Der für die Finanzierung des EHV benötigte Teil der Gesamtvergütung steht damit aufgrund einer - alten - landesrechtlichen hessischen Sonderregelung bei der von der Beklagten nach § 85 Abs. 4 des 5. Buches Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung (- SGB V -) vorzunehmenden Verteilung der Gesamtvergütung unter den Vertragsärzten nicht mehr zur Verfügung.
II. 1.) In ihren "Grundsätzen der Honorarverteilung" (Honorarverteilungsmaßstab - HVM -) führte die Beklagte ab dem Quartal III/92 zunächst für den Primärkassenbereich eine arztbezogene Honorarbegrenzung ein, die auf den Teilfallwert der Fachgruppe abstellte, der Grundlage für die einer Mengenbegrenzung unterliegenden Leistungen bzw. Leistungsbereiche war. In der Folgezeit wurde diese Honorarbegrenzung unter Bildung von einzelnen Honorargruppen ab dem Quartal I/93 sowie unter Einbeziehung des Ersatzkassenbereichs ab dem Quartal I/95 mehrfach modifiziert. Es wurden für beide Kassenbereiche jeweils Honorargruppen eingeführt, wobei die nicht spezifisch aufgeführten Leistungen der Honorargruppe 4 wiederum einer Teilquotierung gemäß Anlage 3 zu Leitzahl (LZ) 702 HVM unterworfen wurden. Die Abstaffelungsregelung nach Anlage 3 veränderte die Beklagte in der Folgezeit mehrfach. Ab dem Quartal III/96 wurden bezüglich der Honorarbegrenzung wesentliche Umstellungen in Bezug auf eine individuelle Bemessungsgrenze vorgenommen, verbunden mit einem auf den Teilfallwert der Fachgruppe zurückgreifenden Spielraum hinsichtlich zu berücksichtigender Veränderungen (etwa auch Wachstumsraten).
2.) Ab dem Quartal III/97 - und damit dem ersten der vorliegend streitbefangenen Quartale - nahm die Beklagte wiederum umfangreiche Änderungen des HVM in Bezug auf die Honorarbegrenzung vor. Mit Beschluss der Abgeordnetenversammlung der Beklagten vom 14. Juni 1997 wurde die Verteilung der Vergütungen in § 7 HVM geregelt. Dieser Beschluss wurde unter Hinweis auf § 28 der (Haupt-)Satzung der Beklagten (welcher in der vorliegend maßgeblichen Fassung vorsieht, dass Bekanntmachungen der Beklagten und ihrer Gliederungen entweder durch Veröffentlichung im "Hessischen Ärzteblatt" oder durch Rundschreiben zu erfolgen haben) als Anlage zu einem an alle
in Hessen niedergelassenen Vertragsärztinnen und -ärzte gerichteten Rundschreiben vom 24. Juni 1997 versandt. Für Einzelheiten und die späteren Änderungen im HVM wird auf die Anlagen im Ordner ("Gemeinsamer Senatsordner") Bezug genommen.
In § 6 (LZ 607) HVM wurde der Vorstand der Beklagten ermächtigt, im Einzelfall zeitlich begrenzte, von den Bestimmungen der Honorarverteilung abweichende Regelungen, insbesondere zur Erhaltung von Praxissitzen, zu treffen, wenn die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung dies erfordert. Die für eine solche Maßnahme notwendigen finanziellen Mittel gehen zu Lasten dieser Honorarverteilung. Durch § 8 (LZ 803 Absatz 3) HVM wurde der Vorstand ermächtigt, auf Antrag in begründeten Härtefällen, die durch den EBM und den HVM bedingt sind, dem Härtefall abzuhelfen. Die entsprechenden Zahlungen gehen zu Lasten der Honorargruppe, welcher die Arztpraxis zugeordnet ist.
III. In den Quartalen III/97 und IV/97 und in den Vorquartalen (sowie im Vergleich zu den in Hessen an der Versorgung teilnehmenden radiologischen Praxen) wies die Praxis der Kläger (für kurativ-ambulant = AMB) die in der nachfolgend dargestellten tabellarischen Übersicht - auszugsweise - ausgewiesenen Daten auf.
Tabellarische Übersicht: Praxisdaten der Kläger und Daten der Fachgruppe Quartal Fallzahl Kl.-Praxis – Fallzahl Fach-Gruppe ( hier: je Praxis, nicht je Arzt) Fallwert Kl. (Durchschnittshonorar je Patient) in DM Fallwert Fachgruppe in DM Abw.-ung in % (gewichtet) Gesamthonorar Anforderung (AMB) in DM Punkt- wert (PrK/ ErsK) - ge- stützt – HGr. 4.16 in Pfg. Nettohonorar (nach Ab-zug für Sicherstellung ärztl. Versorgung u. Verw.-Kost.) insg. in DM I/95 II/95 III/95 199,19 IV/95 I/96 II/96 III/96 5.470 239,34 IV/96 5.824 230,98 I/97 6.216 232,56 II/97 6.167 232,23 III/97 5.752 2.524 240,70 216,81 +12% 1.384.501,07 6,4/7,5 941.030,06 Nz+226,16 941.256,22 IV/97 5.798 2.692 237,69 215,20 +11% 1.378.135,64 6,9/ 7,85 985.692,21 I/98 2.959 215,49 6,41/7,54 II/98 2.729 218,23 6,59/7,62
1.) Die unter dem Datum des 26. Januar 1998 aufgestellte Anzahl- und Summenstatistik für das Quartal III/97 wies (ausgehend von einem fiktiven Punktwert von 10 Pfg.) eine Honoraranforderung der Kläger für die kurativ-ambulante Behandlung (AMB) aus in Höhe von 1.384.501,07 DM (Primär- und Ersatzkassen). Die Beklagte führte Teilquotierungen nach Abschnitt I und Abschnitt II der Anlage 3 zu LZ 702 HVM durch. Die dem Honorarbescheid als Anlage beigefügte, unter dem Datum vom 24. März 1998 erstellte Maßnahmenübersicht ... Honorarverteilung ergab eine Summe der "Belastung" aus den durchgeführten Maßnahmen von insgesamt (+) 1.661,40 DM (Teilquotierung nach Anlage zu LZ 702/1 HVM: (plus) 12.929,35 DM (AMB) für den Primärkassen- (PK) und 18.396,94 DM (AMB) für den Ersatzkassenbereich (EK); Teilquotierung nach Anlage zu LZ 702/2 HVM: PK (minus) 12.243,64 DM und EK (minus) 17.421,25 DM (AMB)).
a) Mit Honorarbescheid vom 25. März 1998 teilte die Beklagte sodann (unter Berücksichtigung rechnerischer bzw. sachlicher Richtigstellungen, die vorliegend nicht streitig sind) den Klägern für das Quartal III/97 ein Nettohonorar in Höhe von insgesamt 941.030,06 DM wie folgt mit: Primärkassen (PrK): 351.347,88 DM Ersatzkassen (ErsK): 584.874,02 DM Sonstige Kostenträger: 30.354,55 DM Gesamthonorar: 966.576,45 DM Sicherstellung ärztl. Versorgung von gesamt: (- 0.30 %)./. 2.900,00 DM Zwischensumme 963.676,45 DM Abzüge von Zw.summe für Verwaltungskosten: Bezirksstelle (- 1.5275 %)./. 14.720,67 DM Landesstelle (- 0,55 %)./. 5.300,20 DM Rechenzentr. (- 0,16 %)./. 1.541,41 DM KBV (- 0,1125 %)./. 1.084,11 DM Nettohonorar 941.030,06 DM
Nach einer Mitteilung der Quotenfestsetzung vom 27. März 1998 betrug der Punktwert für das Quartal III/97 (nach Stützung) bei Radiologen etc. (Honorargruppe 4.16) im Primärkassenbereich 6,4 Pfennig, im Ersatzkassenbereich 7,5 Pfennig. Der Auszahlungsprozentsatz für EHV-berechtigte Ärztinnen/Ärzte betrug 95,0 %. In einer weiteren Anlage zum Bescheid (Datum: 24. April 1998 - Bl. 251 Gerichtsakte) erfolgte der "Nachweis zur fallzahlabhängigen Bewertung von Leistungen der Honorargruppe 4 gemäß Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt I der Grundsätze der Honorarverteilung(= HVM) - nur für die nicht in die EBM-Budgetierung einbezogenen Arztgruppen -". Bei einer Zahl der abgerechneten (ambulanten) Behandlungsfälle von 5.752 ergab sich danach für die Praxis der Kläger für das Quartal III/97 eine budgetrelevante Fallzahl von 5.676. Dieser wurde die durchschnittliche Fallzahl der Vergleichsgruppe im Quartal III/97 ( bei 5 Ärzten: 5 x 1.395 = 6.975 ) gegenübergestellt. Das ergab für 3.488 (= ½ von 6.975) Fälle eine Anhebung der Fallpunktzahl um 10 % und bei 2.188 Fällen eine Absenkung um 10 %. Im Rahmen der "fallzahlabhängigen" Bewertung bestimmte sich ein "Bewertungsfaktor" von 102,29 %. Bei Anwendung der "fallzahlabhängigen" Bewertung gemäß Anlage 3 zu LZ 702 Abschnitt I (HVM) ergab sich - ausgehend von einem angeforderten (ambulanten) Honorarvolumen gemäß Honorargruppe 4 (unter Berücksichtigung von Ausnahmen wie Leistungen für Prävention etc.) in Höhe von rund 1.367.961,07 DM, einer budgetrelevanten Fallzahl von 5.676 Fällen, einem Fallwert des angeforderten Honorarvolumens von 241,01 DM und einem Bewertungsfaktor von 102,29 % - ein Fallwert von 246,52 DM. In die Berechnung der Gesamthonoraranforderung gingen alle der "fallzahlabhängigen" Bewertung unterliegenden Leistungen der Honorargruppe mit einer Bewertung von 102,29 % (bezogen auf die Bewertung mit einem Punktwert von 10 Pf.) ein. Die Maßnahme nach Abschnitt I ergab danach, jeweils - wie auch für das folgende Quartal - ausgehend von einem fiktiven Punktwert von 10 Pf. im Primärkassenbereich eine Erhöhung um 12.929,35 DM und im Ersatzkassenbereich eine Erhöhung um 18.396,94 DM; insgesamt lief die Maßnahme danach auf eine Erhöhung um - fiktiv - 31.326,29 DM hinaus.
Daneben kam die Budgetierungs/Teilqoutierungsvorschrift in Abschnitt II der Anlage 3 zu LZ 702 HVM zur
Anwendung. Die Teilfallwerte der Praxis der Kläger wurden dabei für das Quartal III/95 mit 199,19 DM und für das Quartal III/96 mit 239,34 DM angenommen; hieraus wurde ein arithmetisches Mittel von 219,29 DM errechnet. Das arithmetische Mittel aus den Teilfallwerten der Vergleichsgruppe lag bei 188,32 DM, der diesbezügliche Anteil von 10% mithin bei 18,83 DM, woraus sich ein budgetrelevanter Teilfallwert von 238,10 DM ergab, dem der aktuell angeforderte Teilfallwert von 243,27 DM gegenübergestellt wurde. Der anerkennungsfähige Teilfallwert entsprach danach 97,87 % des angeforderten Teilfallwertes. Hieraus resultierte bei dieser Maßnahme im Primärkassenbereich eine Minderung um 12.243,64 DM und im Ersatzkassenbereich eine Minderung um 17.421,25 DM; zusammen ergab dies, auf der Basis von - fiktiv - 10 Pf., eine Minderung um 29.664,89 DM. Beide Maßnahmen nach Abschnitt I und Abschnitt II zusammen ergaben - wie erwähnt - eine Erhöhung um 1.661,40 DM.
Eine weitere Anlage (vom 16. April 1998) zum Honorarbescheid enthielt den "Nachweis zur Anwendung der fall- und leistungsbezogenen (Begrenzungs-)Regelungen im EBM und in den Grundsätzen der Honorarverteilung". Bei der "Laborbudgetregelung (Abschnitt O I EBM)" entsprach das anerkennungsfähige Laborvolumen 100 % des angeforderten Volumens, wies also für die Kläger keine Begrenzung aus.
In einem "Nachweis zur Anwendung der fall- und leistungsbezogenen (Begrenzungs-)Regelungen im EBM ..." (Anlage vom 9. April 1998) ergab sich für die Bewertung der CT Leistungen (Nrn. 5210 und 5211 EBM) eine durchschnittliche Bewertung je Scan mit 88,8256 %. Bei den MRT-Leistungen betrug die durchschnittliche Bewertung je Sequenz (bezogen auf 1.150 Punkte) 98,2296 % bzw. 1.129,6 Punkte, weshalb die Bewertung von 1.129,6 Punkten in die Berechnung der Gesamthonoraranforderung für jede Sequenz nach Nrn. 5520 bzw. 5521 EBM einging.
Aus den Akten der Beklagten ist nicht ersichtlich, wann der Honorarbescheid (nebst den Anlagen) den Klägern zugeleitet worden ist.
b) Die Kläger erhoben gegen den Honorarbescheid vom 25. März 1998 am 12. Mai 1998 (Eingang per Fax) Widerspruch und begehrten eine angemessene Vergütung bei gleichzeitiger Gewährung von Härtefallzahlungen nach LZ 703 (richtig wohl: LZ 803) HVM oder aber eine Sonderzahlung nach LZ 607 HVM. Unter Hinweis auf eine vorgelegte Gewinn- und Verlustrechnung, die für das Quartal III/97 mit einem Verlust von 210.648,72 DM abschloss, trugen sie vor, ihnen sei für ihre ärztlichen Leistungen kein ausreichendes Honorar verblieben, das gemäß einer Berechnung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) - nach Abzug der Betriebsausgaben - jährlich - je Arzt 180.000,- DM betragen müsse, weshalb eine entsprechende Nachzahlung für das Quartal III/97 erforderlich sei.
c) Mit Bescheid vom 22. Juni 1998 korrigierte die Beklagte, bezogen auf die Maßnahme in Abschnitt II der Anlage 3 zu LZ 702 HVM, den Teilfallwert der Praxis der Kläger für das Quartal II/96 wegen eines Rechenfehlers von 239,34 DM auf 239,49 DM; daraus ergab sich ein neues arithmetisches Mittel von 219,34 DM (statt 219,27 DM) und ein neuer budgetrelevanter Teilfallwert von 238,17 DM (statt 238,10 DM). Der Teilquotierungsbetrag verringerte sich im Ergebnis um 329,69 DM von 29.664,89 DM auf 29.335,20 DM. Effektiv ergab sich daraus für die Kläger einen Nachzahlung von 226.16 DM. Ihr Nettohonorar belief sich danach für III/97 auf 941.256,22 DM. Am 30. Juni 1998 erhoben die Kläger auch gegen diesen Korrekturbescheid Widerspruch. Nach ihren Angaben beliefen sich ihre Betriebsausgaben, bezogen auf die vertragsärztliche Tätigkeit, im Quartal III/97 auf 1.147.756,72 DM. Hieraus errechneten sie - ausgehend von einem Nettohonorar von 937.708,00 DM - einen Verlust von 210.648,72 DM dessen Ausgleich sie zuzüglich zu einem angemessenen Arztlohn in Höhe Höhe von 225.000,- DM einforderten, weil letzterer je Arzt pro Quartal 45.000,- DM betragen müsse.
2.) Die unter dem Datum des 24. April 1998 aufgestellte Anzahl- und Summenstatistik für das Quartal IV/97 wies (ausgehend von einem fiktiven Punktwert von 10 Pfg.) eine Honoraranforderung der Kläger für die kurativ-ambulante Behandlung in Höhe von 1.378.135,64 DM (Primär- und Ersatzkassen) aus. Die Beklagte führte Teilquotierungen nach Anlage 3 zu LZ 702 HVM durch. Die dem Honorarbescheid als Anlage beigefügte, unter dem Datum vom 26. Juni 1998 erstellte Maßnahmenübersicht ... Honorarverteilung ergab eine Summe der "Belastung" aus den durchgeführten Maßnahmen von insgesamt (plus) 7.069,65 DM (Fallzahlabhängige Bewertung nach Anlage 3 zu LZ 702 Abschnitt I HVM (plus) 24.057,69 DM (AMB) für den Primärkassen (PK) und plus 31.238,49 DM (AMB) für den Ersatzkassenbereich (EK); Individualbudgetierung nach Anlage 3 zu LZ 702 Abschnitt II HVM: PK (minus) 27.133,48 DM; EK (minus) 35.232,35 DM).
a) Mit Honorarbescheid vom 24. Juni 1998 teilte die Beklagte sodann den Klägern für das Quartal IV/97 ein Nettohonorar in Höhe von insgesamt 985.692,21 DM wie folgt mit:
Primärkassen (PrK): 394.242,87 DM Ersatzkassen (ErsK): 583.322,74 DM Sonstige Kostenträger: 34.885,20 DM Gesamthonorar: 1.012.450,81 DM Sicherstellung ärztl. Versorgung von gesamt: (- 0.30 %)./. 3.037,42 DM Zwischensumme 1.009.413,39 DM
Abzüge von Zw.summe für Verwaltungskosten: Bezirksstelle (- 1.5275 %)./. 15.419,21 DM Landesstelle (- 0,55 %)./. 5.551,43 DM Rechenzentr. (- 0,16 %)./. 1.615,03 DM KBV (- 0,1125 %)./. 1.135,51 DM Nettohonorar 985.692,21 DM
Zur Anwendung kam auch hier die Fallkorrekturvorschrift in Abschnitt I der Anlage 3 zu LZ 702 HVM. Der
budgetrelevanten Fallzahl der Arztpraxis der Kläger im Quartal IV/97 (5.752 Fälle) wurde die durchschnittliche Fallzahl der Vergleichsgruppe im Quartal IV/95 (8.085 Fälle) gegenübergestellt. 4.043 Fälle wurden so um 10 % angehoben, 1.709 Fälle um 10 % abgesenkt, woraus sich ein "Bewertungsfaktor" von 104,05% ergab. Der Fallwert des angeforderten Honorarvolumens von 237,37 DM wurde dementsprechend auf 247,00 DM korrigiert. Daraus ergab sich im Primärkassenbereich eine Erhöhung von 24.057,69 DM und im Ersatzkassenbereich eine Erhöhung von 31.238,49 DM, insgesamt also eine Erhöhung um - fiktiv - 55.296,18 DM.
Daneben kam hier die Budgetierungs-/Teilquotierungsvorschrift in Abschnitt II der Anlage 3 zu LZ 702 HVM zur Anwendung. Aus dem Teilfallwerten der Praxis im Quartal IV/95 (202,95 DM) und IV/96 (227,96 DM) ergab sich ein arithmetisches Mittel vom 215,46 DM. Das arithmetische Mittel aus den Teilfallwerten der Vergleichsgruppe belief sich auf 187,52 DM; 10 % hiervon waren 18,75 DM, woraus sich ein budgetrelevanter Teilfallwert von 234,21 DM errechnete, dem der aktuell angeforderte Teilfallwert von 244,98 DM gegenübergestellt wurde. Der anerkennungsfähige Teilfallwert entsprach danach 95,60 % des angeforderten Teilfallwertes. Hieraus resultierte bei dieser Maßnahme im Primärkassenbereich eine Minderung um 27.133,48 DM und im Ersatzkassenbereich eine Minderung um 35.232,35 DM; zusammen ergab dies, auf der Basis von 10 Pf. fiktiv, eine Minderung um 62.365,83 DM. Aus beiden Maßnahmen zusammen errechnete sich eine Minderung um 7.069,65 DM. Unter Berücksichtiung der Laborbudgetregelung wurde das angeforderte Volumen zu 100 % berücksichtigt (Anlage vom 9. April 1998) wohingegen die Budgetvorgaben bei CT-Leistungen eine durchschnittliche Bewertung je Scan (bezogen auf 80 Punkte) von 87,1105 % bzw. von 69,7 Punkten ergab und bei MRT-Leistungen die durchschnittliche Bewertung je Sequenz (bezogen auf 1.150 Punkte) zu 98,5238 % bzw. mit 1.133,0 Punkten anerkannt wurde. Aus den Akten der Beklagten ist nicht erkennbar, wann der Honorarbescheid - nebst Anlagen - abgesandt wurde.
b) Am 16. Juli 1998 erhoben die Kläger auch gegen diesen Honorarbescheid Widerspruch, in dem sie wiederum eine angemessene Vergütung ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit begehrten, einschließlich Härtefallzahlungen nach LZ 803 HVM und/oder Sonderzahlungen nach LZ 607 HVM. Sie gingen von Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit für das Quartal IV/97 von - rund - 982.688,- DM aus, von - darauf bezogen - Betriebsausgaben i.H.v. 1.147.756,74 DM und errechneten hieraus einen Verlust von 165.068,74 DM.
Mit Widerspruchsbescheid vom 16. Dezember 1998, zugestellt am 18. Dezember 1998 wurden die am 12. Mai 1998 und am 16. Juli 1998 erhobenen Widersprüche als unbegründet zurückgewiesen. Am 7. Januar 1999 haben die Kläger beim Sozialgericht Frankfurt am Main hiergegen Klage erhoben.
c) Mit ebenfalls von den Klägern angefochtenem Widerspruchsbescheid vom 27. November 2000 wurde der Widerspruch bezüglich der Individualbudgetierungsmaßnahme für das Quartal III/97 als unbegründet zurückgewiesen, wobei die Beklagte auch eine Aussetzung der Individualbudgetierung ablehnte.
IV. 1.) Zur Begründung ihrer Klage haben die Kläger u.a. vorgetragen, dass ihre Praxis voll ausgelastet gewesen sei und von ihnen sparsam und wirtschaftlich unter Ausnutzung aller denkbaren Rationalisierungsmöglichkeiten geführt worden sei, weshalb ihnen ein Rechtsanspruch auf angemessene Vergütung ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit in Höhe eines "Arztlohnes" von 45.000,00 DM je Arzt pro Quartal zustehe (als Praxisüberschuss nach Abzug der Betriebskosten). Es bestehe, auch wenn formal nur Antrag auf Erlass eines Bescheidungsurteils gestellt werde, in der Sache für beide Quartale ein Anspruch auf entsprechende Nachzahlungen. Das Klagebegehren umfasse in der Sache deshalb auch Festsetzungen nach LZ 607 HVM und LZ 803 HVM, wobei - soweit diesbezügliche Anträge von dem Beklagten bislang noch nicht beschieden worden seien - die Klage auch als Untätigkeitsklage verstanden werden müsse.
2.) Weiter haben die Kläger u.a. vorgetragen: Die Honorarbescheide seien nichtig, jedenfalls aber rechtswidrig, weil sie zu unbestimmt und unverständlich seien und eine zulängliche Begründung fehle. Der Zusammenhang zwischen den Anlagen und dem festgesetzten Nettohonorar werde nicht ersichtlich, wie überhaupt die Berechnung des Nettohonorars unverständlich sei. Da die Praxis in beiden streitbefangenen Quartalen voll ausgelastet gewesen sowie sparsam, wirtschaftlich und unter Ausnutzung aller denkbaren Rationalisierungsmöglichkeiten geführt worden sei, bestehe ein - auch verfassungsrechtlich begründbarer – öffentlich-rechtlicher Leistungsanspruch auf einen "Arztlohn" in Höhe von 180.000,- DM jährlich je Arzt; dies folge auch aus §§ 72 Abs. 2, 85 Abs. 3 Satz 1 und Abs. 4 SGB V in Verbindung mit Art 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG). Im übrigen beruhten die Honorarbescheide auf rechtswidrigen Grundlagen, weil weder der EBM noch der maßgebliche HVM mit höherrangigem Recht vereinbar seien. Auch seien von dem den Klägern zustehenden Honorar in unzulässiger Weise Abzüge für die EHV und für Verwaltungskosten vorgenommen worden. Für weitere Einzelheiten der Klagebegründung wird insoweit Bezug genommen auf Bl. 40 bis 151 und Bl. 153 bis 190 der Gerichtsakte.
V. Durch Urteil vom 20. Juni 2001 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen und zur Begründung u.a. ausgeführt, Gegenstand des Klageverfahrens seien die Honorarbescheide vom 25. März 1998 und 24. Juni 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. Dezember 1998 sowie auch der Änderungs-Bescheid vom 22. Juni 1998 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. November 2000 der - zusammen mit dem Bescheid vom 22. Juni 1998 - nach § 96 Abs. 1 SGG Gegenstand des Klageverfahrens geworden sei. Insoweit sei die Klage zulässig. Nicht zulässig sei die Klage hinsichtlich des Begehrens, ein bestimmtes Honorar unter Anwendung der Regelungen zur
Sicherstellung der ärztlichen Versorgung nach LZ 609 HVM und der Härtefallregelung nach LZ 803 HVM. Nach beiden Regelungen müsse ein von den Bestimmungen der Honorarverteilung abweichendes Honorar geregelt werden. Dies setze zunächst voraus, dass das reguläre Honorar feststehe. Bezüglich der Leistungen nach LZ 607 und LZ 803 HVM müsse sodann eine gesonderte eigenständige Entscheidung der Beklagten in einem getrennten Verwaltungsverfahren ergehen. Da ein solches nicht durchgeführt und eine Entscheidung nicht ergangen sei, sei die Klage insoweit unzulässig. Auch eine Untätigkeitsklage sei insoweit (noch) nicht gegeben (im Einzelnen wird auf Bl. 294 bis 296 der Gerichtskate Bezug genommen).
Soweit mit der Klage Aufhebung oder Änderung der Honorarbescheide i.V.m. der Verpflichtung der Beklagten zur Neubescheidung begehrt werde, sei die Klage zwar zulässig aber unbegründet. Die angefochtenen Honorarbescheide seien weder nichtig (§ 40 SGB X) noch - nach Korrektur - rechtswidrig und auch jeweils ausreichend begründet worden (§ 35 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB X). Insbesondere seien den Bescheiden - unter Einbeziehung der Anlagen, die Bestandteile der Verwaltungsakte seien und im Wesentlichen die Begründung beinhalteten - die entscheidenden Berechnungsfaktoren zu entnehmen. Fall- und leistungsbezogene Begrenzungsregelungen nach dem EBM und dem HVM seien ebenfalls gesondert berechnet und als Anlage beigefügt worden. Entscheidend sei insofern, dass sich die maßgeblichen Berechnungsfaktoren und wesentlichen Berechnungsschritte zumindest aus den Anlagen der Honorarbescheide ergebe. Damit seien die Nachprüf- und -vollziehbarkeit der Bescheide gegeben und diese ausreichend begründet. Dies habe auch die Erörterung der Bescheide in der mündlichen Verhandlung gezeigt. Auch anderweitige Formfehler seien nicht feststellbar. Mit ihrer Verfahrensweise verstoße die Beklagte nicht gegen die Pflicht zur Anhörung nach § 24 SGB X - soweit vorliegend überhaupt erforderlich, sei sie jedenfalls im Widerspruchsverfahren erfolgt.
Die Honorarbescheide seien auch materiell-rechtlich rechtmäßig insbesondere inhaltlich hinreichend bestimmt. Die Beklagte habe das sich aus EBM und HVM ergebende Regelwerk zur Errechnung des Vergütungsanspruchs der klägerischen Praxis in den streitbefangenen Quartalen zutreffend angewandt. Der HVM sei unter Berücksichtigung der höchstrichterlichen Rechtsprechung rechtmäßig, soweit er vorliegend zur Anwendung komme. Der Vorschrift des § 85 Abs. 4 SGB V, wonach bei der Verteilung der Gesamtvergütung Art und Umfang der Leistungen des Vertragsarztes zugrunde zu legen seien, könne nicht die Forderung entnommen werden, dass alle Leistungen nach ihrer Art und ihrem Umfang stets gleichmäßig, d.h. mit einem für alle Leistungen einheitlichen Punktwert honoriert werden müssten. Eine Aufteilung der Gesamtvergütung in Teilbudgets mit der Folge, dass die vertragsärztlichen Leistungen nicht mehr entsprechend dem EBM in demselben Verhältnis, sondern - abhängig von der Mengenentwicklung in den jeweiligen Leistungsbereichen - unterschiedlich hoch vergütet würden, sei grundsätzlich nicht ausgeschlossen. Dabei sei die Regelungsbefugnis der Kassen-ärztlichen Vereinigungen (KVen) zwar im Hinblick auf die berufsregelnde Tendenz von Honorarverteilungsvorschriften begrenzt und an den Grundsatz der leistungsproportionalen Verteilung gebunden, der besage, dass die ärztlichen Leistungen prinzipiell gleichmäßig zu vergüten seien. Der normsetzenden Körperschaft verbliebe jedoch ein Spielraum sachlich gerechtfertigter Abweichungen von diesem Grundsatz, der es ihr ermögliche, ihrem Sicherstellungsauftrag und ihren sonstigen vertraglichen und gesetzlichen Verpflichtungen gerecht zu werden. Insbesondere sei es zulässig, im HVM feste fachgruppenbezogene Honorarkontingente zu bilden, auch wenn das zur Folge haben könnte, dass bei unterschiedlicher Mengenentwicklung in einzelnen ärztlichen Fachgebieten die gleichen Leistungen für Vertragsärzte aus unterschiedlichen Fachgebieten unterschiedlich hoch vergütet würden. Es liege in der Logik des Systems der Vergütung nach der Menge der erbrachten Einzelleistungen, dass sich durch eine unterschiedliche Mengendynamik in den verschiedenen Fachgruppen das bisherige Honorargefüge ungerechtfertigt zu Gunsten einzelner und zum Nachteil anderer Arztgruppen verändern könne. Deshalb sei es auch außerhalb der Zeiträume eines unmittelbar durch das Gesetz begrenzten Anstiegs der Gesamtvergütung sachgerecht und vom Gestaltungsspielraum der KVen bei der Honorarverteilung gedeckt, die auf die einzelnen Fachgruppen entfallenden Honorarkontingente auf der Grundlage eines bestimmten Basisjahres festzuschreiben und damit prinzipiell zu verhindern, dass Leistungsausweitungen einer Fachgruppe Einflüsse auf die Honorierung ärztlicher Leistungen in anderen Fachgruppen hätten. Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze sei der HVM der Beklagten formell und materiell rechtmäßig. Der HVM beruhte auf der Ermächtigungsgrundlage in § 85 Abs. 4 SGB V und entspreche den Grundsätzen für Honorarverteilungsbestimmungen, die auch mit Art. 12 Abs. 1 GG vereinbar seien (unter Hinweis auf BVerfG in NJW 1972, S. 1509 f.). Der HVM halte sich innerhalb der Gestaltungsfreiheit, welche die Rechtsprechung den KVen einräume. Es liege auch kein Verstoß gegen das Rückwirkungsverbot vor. Rückwirkende Änderungen des HVM unterlägen geringeren Anforderungen an ihre Zulässigkeit als etwa Änderungen des EBM, da der HVM nicht an die Leistungserbringung, sondern allein an die Verteilung der Gesamtvergütung anknüpfe. Von ihm gehe in sehr viel geringerem Maße eine steuernde Wirkung auf das Leistungsverhalten des einzelnen Arztes aus. Die für die Höhe des Auszahlungspunktwertes maßgeblichen Parameter, insbesondere die Höhe der Gesamtvergütung und Umfang und Art der von allen Ärzten abgerechneten Leistungen stünden regelmäßig erst längere Zeit nach Quartalsabschluss fest. Die rückwirkende Einführung von Honorarverteilungsregelungen zur sachgerechten Verteilung von Mindereinnahmen sei zulässig, da diese Regelungen nicht schon in abgewickelte Tatbestände eingriffen. Der Vertragsarzt habe mit der Leistungserbringung noch keinen feststehenden Vergütungsanspruch, sondern nur einen von der Höhe der gezahlten Gesamtvergütung abhängigen Anspruch auf Berücksichtigung dieser Leistungen bei der Verteilung der Gesamtvergütung erworben. Das kurzfristige Inkraftsetzen eines neuen HVM - auch einer Honorarbegrenzungsregelung - sei jedenfalls dann unbedenklich, wenn sich die Änderung nicht auf das Behandlungsverhalten des Arztes habe auswirken können oder mangels eines empfindlichen Eingriffs in das Recht
der freien Berufsausübung die Grenze des Zumutbaren nicht überschritten habe. Unter Zugrundelegung dieser Maßstäbe sei auch der Beschluss der Abgeordnetenversammlung vom 29. November 1997 betreffend die Einfügung eines neuen Abschnitts I zur Anlage 3 der LZ 702 nicht zu beanstanden. Die Regelung sei sachgerecht und geboten gewesen, um einen Ausgleich zwischen großen und kleinen Praxen zu schaffen; sie habe auch zu keinen wesentlichen Verschiebungen der Honorarverteilung geführt. Auch die Einführung einer so genannten "EBM-Wippe" sei insofern nicht zu beanstanden, da dies bereits in Fußnote 6 der Anlage 3 zu LZ 702 HVM in der Fassung der Bekanntmachung vom 24. Juni 1997 von der Beklagten angekündigt worden sei.
Soweit der EBM in den HVM der Beklagten (unter Hinweis auf LZ 202 Abs. 1 HVM) übernommen werde, sei dies nicht zu beanstanden. Der EBM bestimme den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander (§ 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Der Gesetzgeber habe zwar eine Bindung an den HVM nicht vorgeschrieben, es jedoch könne dem Satzungsgeber der Beklagten nicht verwehrt werden, auf die vom Gesetzgeber vorgesehene originäre Bewertungskompetenz des Bewertungsausschusses zurückzugreifen. Die Entscheidung des Satzungsgebers bestehe dann darin, dass grundsätzlich die Vergütung nach der leistungsproportionalen Bewertung vorzunehmen sei. Wie diese Leistungsproportionen zu bewerten seien, sei aber nach der gesetzgeberischen Vorgabe Aufgabe des Bewertungsausschusses. Von daher könne der Satzungsgeber sich dessen Beurteilung zu eigen machen. Auch der EBM selbst sei nicht zu beanstanden. Das BSG, dem das Sozialgericht folge, habe den EBM und insbesondere sein Zustandekommen für rechtmäßig befunden. Es habe bereits mehrfach dargelegt, dass das vom Bewertungsausschuss erarbeitete System autonomer Leistungsbewertung seinen Zweck nur erfüllen könne, wenn Eingriffe von außen grundsätzlich unterblieben. Den Gerichten sei es deshalb verwehrt, eine im EBM vorgenommene Bewertung als rechtswidrig zu beanstanden, weil sie den eigenen - abweichenden - Vorstellungen von der Wertigkeit der Leistungen und Angemessenheit der Vergütung nicht entspräche und zwar selbst dann, wenn sich abweichende Vorstellungen auf betriebswirtschaftliche Gutachten gründen sollten, in denen eine günstigere Bewertung gefordert werde. Der im Bewertungsausschuss herbeizuführende Ausgleich zwischen den Interessen der Ärzte und der Krankenkassen erfordere die Berücksichtigung zahlreicher - und nicht nur betriebswirtschaftlicher - Gesichtspunkte. Es könne deshalb nicht Aufgabe der Gerichte sein, mit punktuellen Entscheidungen zu einzelnen Gebührenpositionen in ein umfassendes, als ausgewogen zu unterstellendes Tarifgefüge einzugreifen und dadurch dessen Funktionsfähigkeit in Frage zu stellen. Etwas anderes könne nur gelten, wenn sich zweifelsfrei feststellen lasse, dass der Bewertungsausschuss seinen Regelungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgeübt habe, indem er etwa eine ärztliche Minderheitengruppe bei der Honorierung benachteiligt oder sich sonst erkennbar von sachfremden Erwägungen habe leiten lassen. Von solchen oder ähnlichen Fällen abgesehen, in denen die Überschreitung der Grenzen normativen Ermessens rechtlich fassbar werde, hätten auch die Gerichte die Regelungen des EBM als für sie maßgebend hinzunehmen (mit Hinweisen u.a. auf BSG in SozR 3-2500 § 85 SGB V Nr. 29). Im Übrigen sei auch nicht ersichtlich, welche einzelne Bestimmung des EBM ungenügend sein solle. Der Gesetzgeber habe (etwa für Großgeräteleistungen) ausdrücklich die Möglichkeit vorgesehen, die Bewertung der von einem Vertragsarzt in einem bestimmten Zeitraum erbrachten Leistungen so festzulegen, dass sie mit zunehmender Menge sinke (Abstaffelung). Für die Menge von Leistungen oder von Gruppen von Leistungen, die in einem bestimmten Zeitraum von einer Arztpraxis abrechenbar seien, könnten Obergrenzen vorgesehenen werden; diese könnten für die Arztgruppen unterschiedlich festgesetzt werden (§ 87 Abs. 2a Satz 7 und 8 SGB V). Insbesondere sei deshalb die Bewertung der CT-Leistungen nach Nummern 5210 und 5211 EBM nicht zu beanstanden. Von daher scheide auch ein Verstoß gegen das Gebot der Normenklarheit wegen des Verweises auf den EBM aus.
Die Aufteilung in verschiedene Honorargruppen sei nicht zu beanstanden. Insbesondere sei nicht zu beanstanden, dass für alle übrigen Leistungen, also für die Leistungen, die nicht in die weiteren besonderen Honorargruppen fielen, nach Honorargruppe 4 weitere Honoraruntergruppen nach den jeweiligen Facharztgebieten gebildet würden (unter Hinweis auf BSG, Urt. vom 3. März 1999 - B 6 KA 56/97 R und - 15/98 R -; BSGE 77, S. 288 ff., 294). Gleichfalls nicht zu beanstanden sei die Aufteilung der Gesamtvergütung auf die Einzelhonorargruppen nach Abschnitt II der Anlage 1 bzw. 2 zu LZ 702 HVM. Auch die Budgetierung bzw. Teilquotierung der Honorarforderungen nach der Anlage 3 zu LZ 702 HVM sei rechtmäßig. Die Quotierungsmaßnahme nach Abschnitt I diene einem begrenzten Ausgleich zwischen großen und kleinen Praxen innerhalb einer Fachgruppe, gemessen an der Zahl der Behandlungsfälle. Sie verändere nicht wesentlich die Vergütung nach Art und Umfang der Leistungen. Eine Ungleichbehandlung könne in dieser Regelung nicht gesehen werden. Es sei auch sachlich gerechtfertigt, dass Pathologen von dieser Maßnahme ausgenommen seien. Insbesondere liege darin keine Benachteiligung der radiologischen Praxen.
Abschnitt II der Anlage 3 zu LZ 702 begrenze demgegenüber praxisindividuelle Leistungsausweitungen, indem er für den Teilfallwert einen Vergleich mit früheren Quartalen herbeiführe und bei entsprechenden Steigerungen eine Quotierung der Honorarforderungen vorsehe. Ausgangslage für die Maßnahme nach Abschnitt II sei hier der nach Abschnitt I quotierte Punktwert. Der Fallwert sei "vor Durchführung der Maßnahme nach Abschnitt II" zu korrigieren bzw. gehe "nach vorstehender Maßgabe", also nach der Maßnahme nach Abschnitt I, als "neu bewertete bzw. teilquotierte Honorarforderung" in die weitere Berechnung des Honoraranspruchs der Arztpraxis ein. Nur dann, wenn die Quote nach Abschnitt I 100 v.H. betrage, also eine Fallzahl genau in der Größe der Vergleichsgruppe vorliege, gehe der aktuelle Teilfallwert in der angeforderten Höhe in die Maßnahme nach Abschnitt II ein. Sei die Fallzahl geringer, gehe ein erhöhter, über 100 v.H. liegender Teilfallwert in die Maßnahme nach Abschnitt II ein, sei die
Fallzahl höher, gehe ein verminderter Fallwert ein. Denkbar sei der Fall, dass eine Praxis deshalb einer Quotierung nach Abschnitt II unterworfen werde, weil sie eine unterdurchschnittliche Fallzahl habe, obwohl ihr Teilfallwert im Vergleich zu den Vorjahresquartalen gleich geblieben und in Extremfällen sogar gefallen sei. Dieses Ergebnis sei zwar widersprüchlich zur Steuerungsfunktion des Abschnitts II. Darin liege jedoch kein Widerspruch zum Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Soweit nämlich Maßnahmen nach Abschnitt I (begünstigend) und II (belastend) durchgeführt würden, nivellierten sich diese Maßnahmen im Ergebnis. Die begünstigende Quotierung nach Abschnitt I werde dann insoweit durch die deshalb stärker ausfallende Quotierung nach Abschnitt II wieder aufgehoben. Im Ergebnis werde nur die Praxis begünstigt, die mit einer geringeren Fallzahl ihren Umsatz nicht durch Fallwerterhöhungen gesteigert habe. Dies sei (noch) sachgerecht. Im Übrigen habe das Sozialgericht ähnliche Regelungen im HVM der Beklagten für die vorherigen Quartalen III/96 bis II/97 für rechtmäßig befunden worden (Urt. des SG vom 2. Februar 2000 - S 27 KA 3759/98 - und - S 27 KA 2162/99 -); hieran werde festgehalten.
EBM und HVM verstießen nicht gegen das Gebot der Normenklarheit. Aus der Komplexität, Kompliziertheit und dem Ineinandergreifen verschiedener Regelungsebenen folge nicht bereits die Rechtsunwirksamkeit der Regelungsmaterie. Dies sei kein besonderes Kennzeichen allein des Rechts der Vertragsärzte. Soweit die Kläger Bestimmungen des EBM beanstandeten, hätten sie nicht dargelegt, inwieweit diese Beanstandungen für den Honoraranspruch ihrer Praxis von Bedeutung gewesen seien. Ein solcher Zusammenhang sei auch nicht ersichtlich. Es bestehe auch kein "Verweisungswirrwarr". Im Vergleich zu anderen Arztgruppen sei die Regelungsstruktur für den Honoraranspruch der radiologischen Praxen eher einfach. Entsprechende Verweisungen, wie sie hier vorgenommen worden seien, seien grundsätzlich zulässig.
Auch gegen das Gebot der Verteilungsgerechtigkeit werde nicht verstoßen. Soweit die Kläger vortrügen, es werde keine "angemessene Vergütung" erzielt, müssten sie sich entgegenhalten lassen, dass kein Vertragsarzt Anspruch auf Vergütung seiner Leistungen mit einem bestimmten Punktwert habe, auch nicht darauf, dass alle auf Überweisung erbrachten Leistungen mit einem festen Punktwert vergütet würden (unter Hinweis auf BSG, Urt. vom 3. März 1999 - B 6 KA 56/97 R -). Das BSG sehe Anlass zur Korrektur der Honorarverteilung im Regelfall erst dann, wenn der Punktwert der aus einem Honorartopf vergüteten Leistungen auf Dauer um 15 v.H. (oder mehr) niedriger sei als der Punktwert der sonstigen Leistungen. Das BSG habe bereits praxisindividuelle Punktwerte einer radiologischen Praxis von 7,796 und 7,777 Pfg., die damit um 8,1 v.H. bzw. 6,3 v.H. vom allgemeinen Punktwert abwichen und von 6,7 Pfg. nicht beanstandet (Hinweis auf BSG, Urt. vom 3. März 1999 - B 6 KA 8/98 R -). Es habe hierzu weiter ausgeführt, zwar könne das dem Gleichheitssatz innewohnende Differenzierungsgebot verletzt sein, wenn die Honorierung aller ärztlichen Leistungen nach einem einheitlichen Punktwert infolge eines starken Anstiegs der Menge der abgerechneten Punkte zu einem massiven Absinken des Punktwertes und als dessen Konsequenz zu einer schwerwiegenden Benachteiligung einer Arztgruppe führe, die - etwa wegen der strikten Zeitgebundenheit der von ihr erbrachten Leistungen - die Leistungsmenge im Unterschied zu anderen Arztgruppen nicht ausweiten könnten. Maßgebend hierfür sei aber nicht die Situation des einzelnen Arztes, sondern die der jeweiligen Arztgruppe im Bereich der jeweiligen KV. Eine solche Konstellation, die insbesondere auf die Situation der Psychotherapeuten zutreffe, liege allerdings bei der Erbringung radiologischer Leistungen nicht vor. Auch zeige die durchschnittliche Honorarentwicklung bis 1997, dass die Facharztgruppe der Radiologen sich durchaus im Bereich der von anderen Arztgruppen mit Gebietsbezeichnung erzielten Überschüsse bewege und damit deutlich über den von allgemein- und praktischen Ärzten erzielten Gewinnen gelegen habe (unter Hinweis auf BSG, Urt. vom 3. März 1999 - B 6 KA 8/98 -).
Im Quartal III/97 sei die Honorargruppe 4.16 "Radiologen, Strahlentherapeuten und Nuklearmediziner" mit 6,40 (Primärkassen) und 7,50 Pfennigen (Ersatzkassen) und im Quartal IV/97 mit 6,90 bzw. 7,85 Pfennigen vergütet worden. Bei allen Punktwerten der Honorargruppe 4.16 habe es sich um Punktwerte nach den Stützungsmaßnahmen auf Grund der Anlage 1 und 2 zu LZ 702 HVM der Beklagten gehandelt. Im Ergebnis hätten sie somit um 10 v.H. unterhalb des Punktwerts gelegen, der sich für alle Honorargruppen der Gruppe 4 ergeben haben würde. Unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG seien diese Punktwerte nicht zu beanstanden. Abzustellen sei auch auf diese von der Beklagten ausgewiesenen Punktwerte.
Soweit die Punktwerte auf Grund der Quotierungsmaßnahmen nach Anlage 3 zu LZ 702 zwischen den einzelnen Praxen schwankten, sei dies Folge der von der Satzungsautonomie der Beklagten gedeckten Entscheidung und führe nicht zu einer unzulässigen Gleichbehandlung. Soweit durch die Teilquotierung nicht jede abgerechnete Leistung in vollem Umfang in die Vergütung einfließe, ergebe sich trotz gleichem Verteilungspunktwert ein kalkulatorisch unterschiedlicher Punktwert für jede einzelne Praxis im gleichen Quartal für dieselbe Leistung. Dies sei jedoch keine Besonderheit der radiologischen Praxen, sondern betreffe auch sämtliche Praxen, die der EBM-Budgetierung unterlägen. Hier sei, abhängig vom jeweiligen individuellen Grad der Budgetierung und dem Anteil bestimmter Leistungen, der sich ergebende Punktwert bei einer Gegenüberstellung des ausgezahlten Honorars mit der vor der Budgetierung und sonstigen regulierenden Maßnahmen abgerechneten Punktzahl im Einzelfall sehr unterschiedlich.
Soweit in einem von den Klägern vorgelegten Gutachten von Frau G. Kempny auf den höheren Kostenanteil der Fachgruppe der Radiologen im Vergleich zu den übrigen Ärzten hingewiesen und damit die These aufgestellt werde, dass diese Fachgruppe ein Punktwerteverfall überproportional treffe, fehle der konkrete Nachweis, dass eine ausgelastete Praxis mit durchschnittlicher Kostenlast nicht wirtschaftlich geführt werden könne. Entscheidender sei
aber, dass gerade hierbei die steigende Mengenausweitung, die zum Absinken des Punktwerts geführt habe, außer Betracht bleibe. Die Bildung der Honoraruntergruppen führe gerade dazu, dass der relative Fachgruppenanteil erhalten bleibe. Soweit Stützungen vorgenommen würden, was in allen streitbefangenen Quartalen der Fall gewesen sei, werde der relative Fachgruppenanteil sogar erhöht. Des Weiteren treffe der sinkende Punktwert auch alle übrigen Ärzte. Maßgebender Gesichtspunkt der Verteilungsgerechtigkeit sei aber hier nur das Verhältnis einer Arztgruppe zu den übrigen Arztgruppen.
Die Beklagte sei ihrer Beobachtungs- und Reaktionspflicht wenigstens für die streitbefangenen Quartale nachgekommen, als sie eine Untergrenze für die Honorargruppe der klägerischen Praxis festgesetzt habe. Mit 10 v.H. unterhalb des allgemeinen Punktwerts der Honorargruppe 4 habe sie diese Stützungsmaßnahme zu einem früheren Zeitpunkt vorgesehen als für die meisten übrigen Honorargruppen. Damit habe sie berücksichtigt, dass die Ärzte dieser Honorargruppe nur auf Überweisung tätig werden könnten.
Es erfolgten auch keine rechtswidrigen Abzüge von der Verteilungsmasse durch die Beklagte. Der Abzug eines Verwaltungskostenanteils geschehe auf anderer gesetzlicher (unter Hinweis auf § 81 Abs. 1 Nr. 5 SGB V) und satzungsrechtlicher (unter Hinweis auf § 24 der Hauptsatzung der Beklagten) Grundlage und sei daher aus rechtlicher Sicht von der Frage der Honorarverteilung nach § 85 Abs. 4 SGB V zu unterscheiden. Es könne daher hier dahingestellt bleiben, ob die Festsetzung der Höhe allein durch Beschluss der Abgeordnetenversammlung und Bekanntgabe des Inhalts, nicht des Beschlusses selbst als notwendiger, förmlicher Satzung erforderlich sei. Streitgegenstand sei nicht die Feststellung des konkreten Verwaltungskostenbeitrags. Jedenfalls bestehe eine hinreichende gesetzliche und satzungsrechtliche Grundlage dafür, dass der zur Honorarverteilung anstehende Betrag durch Beiträge zu den Verwaltungskosten vermindert werde. Für die Abzüge zur Deckung der Verwaltungskosten bestehe demnach eine ausreichende gesetzliche Grundlage. Die Entscheidung obliege der Abgeordnetenversammlung. Es seien auch wegen der Höhe keine Gesichtspunkte ersichtlich, dass diese von ihrer Entscheidungsbefugnis in rechtswidriger Weise Gebrauch gemacht habe. Auch die Abzüge für die EHV, die auf ausreichender gesetzlicher Grundlage stünden (hier unter Hinweis auf § 8 Gesetz über die Kassenärztliche Vereinigung Hessen und die Kassenzahnärztliche Vereinigung Hessen vom 22. Dezember 1953, Hess. GVBl. 1953, S. 206), seien nach der hierzu ergangenen Satzung der Beklagten grundsätzlich rechtmäßig, wie in der Vergangenheit bereits mehrfach von Sozialgerichten entschieden worden sei (unter Hinweis auf Hess. LSG, Urt. vom 31. März 1982 - L 7 Ka 703/79 - sowie BSG, Urt. vom 11. Dezember 1985 - 6 RKa 14/84 -). Bei den möglicherweise rechtswidrigen Aufwendungen für die Zahlung von Aufwandsentschädigungen für ehrenamtliche Richter bei den Sozialgerichten - soweit sie von der Beklagten in den streitbefangenen Quartalen noch geleistet worden sein sollten - habe es sich um die Verwendung der Mittel für die Verwaltung gehandelt. Eine Kontrolle hierüber obliege in erster Linie der Abgeordnetenversammlung als Haushaltsgesetzgeber der Beklagten. Ein subjektives Recht des einzelnen Arztes auf rechtmäßige und bzw. oder sparsame Verwendung der Haushaltsmittel bestehe nicht, auch nicht indirekt über den Anspruch auf Teilnahme an der Honorarverteilung. Gleiches gelte für evtl. Gewährung von Darlehen. Auch soweit die Beklagte Rückstellungen wegen erwarteter Regresse vorgenommenen habe, sei dies nicht zu beanstanden. Die Bildung von Rückstellungen hierfür oder mögliche Korrekturen der Honorarverteilung diene auch der ordnungsgemäßen Haushaltsführung. Anhaltspunkte dafür, dass die Beklagte sich hierbei nicht innerhalb des Zulässigen gehalten haben sollte, seien dem Sozialgericht nicht ersichtlich und würden seitens der Kläger auch nicht substantiiert vorgetragen.
In der Honorarabrechnung selbst sei auch kein Verstoß gegen das Gebot der angemessenen Vergütung zu sehen. Das aus § 72 Abs. 2 SGB V herleitbare Gebot der angemessenen Vergütung ärztlicher Leistungen könne einen Anspruch auf höhere Vergütung nicht begründen. Dem Gebot komme nach Wortlaut und Systematik der Regelungen objektiv-rechtliche Bedeutung in dem Sinne zu, den Vertragsparteien der kassenärztlichen Versorgung aufzugeben, bei der Ausgestaltung der Maßstäbe auch die angemessene Vergütung der ärztlichen Leistungen zu berücksichtigen. Selbst wenn eine Verletzung individueller Rechte angenommen werden sollte, die gerügt werden könnte, liege ein Verstoß gegen dieses Gebot hier nicht vor. Das BSG habe ein solches subjektives Recht zur Geltendmachung von Verletzungstatbeständen nur dann eingeräumt, wenn die Vorschriften ausnahmsweise beim Hinzutreten besonderer, das Gebot der angemessenen Vergütung qualifizierender und individualisierender Umstände auch dem Schutz individueller Rechte zu dienen bestimmt sein könnten. Dies komme nur in Betracht, wenn durch eine zu niedrige Vergütung ärztlicher Leistungen das vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes und als deren Folge auch die berufliche Existenz der an dem Versorgungssystem teilnehmenden ärztlichen Leistungserbringer gefährdet wäre. Nur in diesem eingeschränkten Umfang könnten sich Ärzte nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung zu ihren Gunsten auf einen Verstoß gegen das Gebot der angemessenen Vergütung berufen (unter Hinweis auf BSGE 75, S. 187, 191). Anhaltspunkte dafür, dass der den angefochtenen Honorarbescheiden zu Grunde liegende HVM der Beklagten in diesem Sinne gegen das Gebot der angemessenen Vergütung ärztlicher Leistungen verstoße, seien seitens der Kläger weder substantiiert dargetan worden noch ersichtlich. Hiergegen sprächen bereits die von diesem in den streitigen Quartalen aus den Behandlungen von Patienten der Primärkassen und der Ersatzkassen erzielten Umsätze. Mögliche Reserven der Krankenkassen, eine mögliche Erhöhung des Gesamtbudgets, eine Erhöhung der Zuzahlungsbeiträge der Versicherten oder andere Möglichkeiten der Erhöhung des Verteilungsbetrages seien in die Überlegungen des Sozialgerichts nicht einzubeziehen gewesen. Hierbei habe es sich um rechtspolitische Überlegungen gehandelt. Auf ihre Verwirklichung bestehe jedenfalls kein subjektiver Anspruch des einzelnen Arztes. Auch eine Bedrohung des ärztlichen Versorgungssystems sei nicht erkennbar, wobei nach der Rechtsprechung des
BSG auf das "vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes" abzustellen sei, und nicht (bloß) auf die individuelle Situation eines einzelnen Arztes oder einer Facharztgruppe. Von daher seien für die rechtliche Bewertung nicht (allein) die Zahlen eines Klägers aus einer Facharztgruppe erheblich. Im Übrigen sei der Honoraransatz der Einzelpraxen nicht einheitlich und es sei dem Sozialgericht auch nicht ersichtlich, dass die radiologische Versorgungssituation am Zusammenbrechen sei. Hieraus folge auch, dass ein Anspruch des einzelnen Arztes auf ein garantiertes Arzteinkommen nicht bestehe. Soweit solche Überlegungen in die Berechnungen des EBM einflössen, dienten sie der Rationalität und Nachvollziehbarkeit der Bewertung einzelner Leistungen. Durch sie könnten aber keine rechtlichen Mindest- oder Garantieansprüche festgeschrieben werden. Hinzu komme, dass das individuelle Arzteinkommen von zusätzlichen Faktoren wie Patientenzulauf, Praxiskosten, Arbeitseinsatz und vieles mehr abhingen. Insoweit trage der einzelne Vertragsarzt im Rahmen seiner freiberuflichen Tätigkeit auch ein eigenes wirtschaftliches Risiko (für die weiteren Einzelheiten der - ausführlichen - Urteilsbegründung wird auf Bl. 293 bis 339 der Gerichtsakte Bezug genommen).
VI. Gegen das dem Klägerbevollmächtigten am 17. September 2001 zugestellte Urteil hat dieser am 28. September 2001 beim Sozialgericht Frankfurt am Main Berufung eingelegt und diese wie folgt begründet:
1.) Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts seien auch Entscheidungen der Beklagten, die auf LZ 607 HVM (Sonderzahlung) oder aber auch auf LZ 803 HVM (besondere Härte) gestützt werden könnten, Gegenstand des Klageund damit auch des Berufungsverfahrens geworden, weil insoweit um die angemessene Vergütung für ein bestimmtes Quartal bzw. für je unterschiedliche Quartale gestritten werde.
2.) Durch die Bescheide der Beklagten würde den Klägern keine angemessene Vergütung zugebilligt werden, auf die sie jedoch einen Rechtsanspruch hätten. Vertragsärzte hätten aus Art. 12 Abs. 1 GG i.V.m. §§ 72 Abs. 2, 85 Abs. 2 Satz 1 und Abs. 4 SGB V einen Rechtsanspruch auf eine angemessene Vergütung ihrer vertragsärztlichen Leistungen, wenn sie eine voll ausgelastete, sparsam und wirtschaftlich geführte Praxis betrieben. Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) habe dies seit Jahrzehnten hinsichtlich der Vergütung "öffentlich gebundener" Berufe anerkannt, u.a. für Notare, Rechtsanwälte, Konkursverwalter und weitere genannte Berufe (unter Bezugnahme auf Wimmer, in: NZS 1999, S. 480 ff.). Der Auffassung, dass dieser Grundsatz gegenüber der Zielsetzung des Grundsatzes der Beitragsstabilität zurückzutreten habe, vermöge die Klägerseite nicht zu folgen. Die Beklagte habe selbst in einem Rundschreiben vom 25. Juni 1998 zum Ausdruck gebracht, dass der ausgezahlte Punktwert trotz Stützung noch so niedrig sei, dass die wirtschaftliche Existenz vieler Praxen bedroht sei. Angemessen sei demgegenüber eine jährliche Vergütung von 180.000 DM je Arzt nach Kostenausgleich (45.000 DM im Quartal). Ausweislich der Gewinn- und Verlustrechnung sei im Quartal III/97 einen Verlust in Höhe von 210.648,72 DM und im Quartal IV/97 ein solcher in Höhe von 165.068,77 DM entstanden und kein Arztlohn verblieben. Das Sozialgericht Magdeburg (Urteil vom 19. September 2001 - S 7 KA 444/00 -) habe hingegen ein subjektives Recht aus Art. 12 Abs. 1 GG auf ein Mindesteinkommen in Höhe des Gehaltes eines Oberarztes anerkannt; diese Ansicht werde auch von Axer (in: Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 2002, S. 184) sowie von Daubenbüchel (in: SGb 2001, S. 689 ff.) vertreten. Ab 1995 hätten die vertragsärztlichen Honorare in den alten Bundesländern nicht einmal mehr die Kosten der radiologischen/nuklearmedizinischen Praxen gedeckt, geschweige denn irgend einen "Arztlohn" übrig gelassen, wie durch neuere Erkenntnisse der KBV bestätigt werde (unter Hinweis auf Hamm, "Der Radiologe", 2002, Heft 4, S. 63 ff.).
Ein Anspruch auf eine angemessene Vergütung könne auch nicht unter dem Gesichtspunkt der Beitragssatzstabilität eingeschränkt werden. Abweichend von der höchstrichterlichen Rechtsprechung sei die Funktionsfähigkeit des bestehenden Krankenversicherungssystems gegenüber den Vergütungsgrundrechten der Kläger von Verfassungs wegen nicht schutzwürdig. Dem Gesetzgeber stünden mehrere Regelungsvarianten zur Verfügung, um einerseits das System der Krankenversicherung zu erhalten und andererseits eine angemessene Honorierung der Vertragsärzte zu realisieren. Das Volumen der Versicherungsleistungen in der gesetzlichen Krankenversicher