Source: https://christmann-law.de/neuigkeiten-mainmenu-66/422-goldstandard-missachtet-und-nicht-richtig-aufgeklaert-arzthaftung-olg-hamm-25-02-14.html
Timestamp: 2018-12-10 22:15:02
Document Index: 123750965

Matched Legal Cases: ['BGH', 'BGH', 'BGH', '§ 253', '§ 249', 'BGH', 'BGH', 'BGH']

Goldstandard mißachtet und nicht richtig aufgeklärt: Arzthaftung: OLG Hamm 25-02-14
Wendet ein Arzt nicht die Therapie der 1. Wahl, den sogenannten "Goldenen Standard" in Gestalt der operativen Entfernung eines Karzinoms, sondern die Therapie der 2. Wahl an in Gestalt einer fotodynamische Therapie, so liegt darin ein Behandlungsfehler. Verlässt der Arzt den sogen. "Goldenen Standard" ohne den Patienten hierauf hinzuweisen, so handelt er jedenfalls dann grob fehlerhaft, wenn der Patient bereits zur Durchführung der Therapie der 1. Wahl entschlossen war. Ein solches ärztliches Verhalten ist unverständlich und nicht mehr nachvollziehbar (OLG Hamm, Urteil vom 25.02.2014 - 26 U 157/12).
Mit gestrengem Blick auf die ärztliche Standardbehandlung (goldener Standard) kommt das OLG Hamm im vorliegenden Fall zu einer Haftung des Arztes, der zum einen den Standard nicht einhielt und zum anderen den Patienten, der eigentlich die Standardbehandlung wünschte, anders behandelte. Dabei klärte der Arzt den Patienten auch nicht darüber auf, dass die Standardbehandlung weniger risikoreich war als die von dem Arzt gewählte Behandlung. In der Summe sah das OLG Hamm hier einen groben Behandlungsfehler, wodurch sich die Bewerislast zu Ungunsten des Arztes wendete und er schließlich zu Schadensersatz und Schmerzensgeld verurteilt wurde. Die Kosten einer privaten Zusatzvereinbarung (Chefarztbehandlung) musste der Patient aber selber bezahlen.
1. Die ärztliche Behandlung des Klägers durch den Beklagten war fehlerhaft. Zwar hat der Beklagte die angewandte fotodynamische Therapie, jedenfalls soweit aus der Behandlungsdokumentation ersichtlich, nach dem fachärztlichen Standard, d.h. an sich nicht fehlerhaft durchgeführt. Ein Behandlungsfehler ist jedoch zu sehen, dass für die gewählte fotodynamische Therapie keine medizinische Indikation bestanden hat. Der Senat folgt in dieser Einschätzung den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. H, der bereits in seinem schriftlichen Gutachten ausgeführt hatte, dass es sich bei dieser Behandlung nicht um die Methode der Wahl gehandelt habe. Dies hat der Sachverständige damit begründet, dass die fotodynamische Therapie zwar bessere kosmetische Ergebnisse und eine kürzere Abheilungszeit zeige, aber die Rezidivrate höher sei, so dass die chirurgische Therapie bei einem Basalzellkarzinom, wie es beim Kläger vorgelegen habe, als Standardtherapie anzusehen sei. Zum Zeitpunkt der Behandlung sei bereits bekannt gewesen, dass es bei der fotodynamischen Therapie häufiger zu problematischen Rückfällen komme, so dass von dieser Therapieform abzuraten gewesen sei. Dass der Beklagte dennoch die fotodynamische Therapie gewählt hat, widerspricht mithin dem fachärztlichen Standard.
Der Senat verkennt dabei nicht, dass grundsätzlich der Arzt die Wahl der Therapie nach seinem ärztlichen Beurteilungsermessen treffen können muss, wobei maßgeblich die jeweils verschiedenen Gegebenheiten des konkreten Behandlungsfalles, seine eigene Ausbildung, Erfahrung und Praxis sind (vgl. BGHZ 106, 153, 157 m.w.N.). Auch muss der Arzt nicht stets den sichersten therapeutischen Weg und auch nicht das jeweils neueste Therapiekonzept verfolgen. Allerdings muss ein höheres Risiko durch die Besonderheiten des konkreten Falles oder durch eine günstigere Heilungsprognose gerechtfertigt sein. Gibt es diese Besonderheiten nicht, ist prinzipiell die sicherere Methode zu wählen. Unter Zugrundelegung dieser Kriterien war die Wahl der fotodynamischen Therapie zur Behandlung des Basalzellkarzinoms des Klägers vorliegend fehlerhaft. Das hat der Sachverständige im Rahmen der mündlichen Erläuterung seines Gutachtens im Senatstermin noch einmal ausdrücklich klargestellt. Der Sachverständige hat darauf hingewiesen, dass die fotodynamische Therapie bei einem knotigen Basalzellkarzinom nicht die optimale Therapie gewesen sei. Zwar sei das bei dieser Therapie verwendete Medikament auch für die Behandlung von knotigen Basalzellkarzinomen zugelassen. Wegen der geringeren Erfolgsaussichten sei die fotodynamische Therapie jedoch nur in begründeten Ausnahmefällen der offenen Operation vorzuziehen. Insoweit habe es für die fotodynamische Therapie keine Indikation gegeben; es habe sich nicht um die „Therapie der ersten Wahl“ gehandelt. Vielmehr sei allein die offene Operation der „golden Standard“ gewesen. Soweit der Sachverständige einschränkend darauf hingewiesen hat, dass man nicht sagen könne, es sei eine nicht indizierte Methode angewandt worden, steht dies der Feststellung eines Behandlungsfehlers des Beklagten nicht entgegen. Der Sachverständige hat nämlich seine Einschätzung dahingehend relativiert, dass die fotodynamische Therapie angewendet werden könne, wenn der Patient eine offene Operation nicht wünsche oder sonst etwas gegen diese Vorgehensweise spreche. Andernfalls gebe es keine Indikation für die fotodynamische Therapie. Wegen der höheren Erfolgschancen der offenen Operation handele es sich – so der Sachverständige – um ein fehlerhaftes Vorgehen, wenn nicht zur Operation geraten werde.
Wie der Kläger im Rahmen seiner mündlichen Anhörung im Senatstermin unwidersprochen erklärt hat, habe er gerade die chirurgische Entfernung des Karzinoms gewünscht und auf einer Operation bestanden, so dass keine Besonderheiten gab, die vorliegend eine Abweichung vom „goldenen Standard“ gerechtfertigt hätte. Der Erklärung des Klägers ist der Beklagte auch nicht entgegengetreten. Er hat lediglich vorgetragen, dass er – soweit er den Fall überhaupt noch in Erinnerung habe – beide Methoden vorgeschlagen habe. Er könne aber nicht sagen, darauf hingewiesen zu haben, dass die offene Operation die Methode der ersten Wahl gewesen sei.
wissen, ob er die Operation als Methode der ersten Wahl erwähnt habe. Dass der Beklagte beim Landgericht zudem angegeben hatte, zusätzlich auf die weitgehend gleiche Erfolgsaussichten beider Therapieverfahren hingewiesen zu haben, bestätigt die Einschätzung des Senats, dass die Aufklärung unzulänglich gewesen ist.
Entgegen der Auffassung des Beklagten ergibt sich aus seiner Behandlungsdokumentation nichts anderes. Darin ist – wie sich aus der Auswertung durch den Sachverständigen ergibt - ersichtlich, dass der Kläger, wie von ihm auch bei seiner Anhörung durch den Senat angegeben, noch am 11.10.2005 primär ein operatives Vorgehen gewünscht hat. Für den 25.11.2005 ist hingegen dokumentiert, dass auf Wunsch des Patienten eine PDT (fotodynamische Therapie) durchgeführt werden sollte, ohne dass ersichtlich ist, dass der Beklagte den Kläger auch auf die unterschiedlichen Risiken und Chancen der Behandlungsalternativen hingewiesen hatte. Einer weiteren Beweisaufnahme zur Feststellung einer mangelhaften Aufklärung bedurfte es daher nicht. Der Beklagte hat sich zwar zum Beweis für die ordnungsgemäße Aufklärung in üblichen Fällen auf das Zeugnis des Kollegen S berufen. Dieser Beweisantritt bezieht sich jedoch gerade nicht auch auf die Behauptung, üblicherweise die Vor-und Nachteile der beiden Therapieformen darzustellen.
Bewertung. Hierfür ist auch unerheblich, ob das Risiko für ein Rezidiv – wie der Sachverständige ausgeführt hat – bei ca. 2 – 4 % liegt, oder ob – wie der Beklagte vorträgt – aufgrund von neueren wissenschaftlichen Studien von einem deutlich geringeren Rezidivrisiko auszugehen ist.
Denn nach Auffassung des Senats muss nicht der Kläger den Nachweis eines kausalen Schadens führen. Ihm kommt insoweit die Umkehr der Beweislast zugute, so dass dem Beklagten der Beweis obliegt, dass sein Behandlungsfehler folgenlos geblieben ist. Diese Umkehr der Beweislast folgt daraus, dass der Senat einen groben Behandlungsfehler des Beklagten annimmt. Dem steht nicht entgegen, dass der Sachverständige in seinem schriftlichen Gutachten in der Wahl der falschen Therapieform zunächst keinen groben Behandlungsfehler gesehen hat und dies damit begründet hat, dass die fotodynamische Therapie grundsätzlich auch für die Behandlung von Karzinomen im Gesicht zugelassen sei. Die Bewertung eines Fehlers als „grob“ obliegt grundsätzlich dem Gericht unter Berücksichtigung der medizinischen Darlegungen des Sachverständigen (BGH NJW 2001, 2792; 2002, 2944). Bei der Beurteilung der Frage, ob ein grober Behandlungsfehler vorliegt, der zugunsten des Patienten grundsätzlich zu Beweiserleichterungen für den Kausalitätsbeweis führt, muss ein Fehlverhalten vorliegen, das nicht aus subjektiven, in der Person des handelnden Arztes liegenden Gründen, sondern aus objektiver ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil ein solcher Fehler dem behandelnden Arzt "schlechterdings" nicht unterlaufen darf. Es kommt also darauf an, ob das ärztliche Verhalten eindeutig gegen gesicherte und bewährte medizinische Erkenntnisse und Erfahrungen verstieß (BGH, NJW 1992, 754). Dies ist hier der Fall. Bei dieser Beurteilung stützt sich der Senat auf die Feststellungen des Sachverständigen, der, wie oben dargelegt, es eindeutig als fehlerhaftes Vorgehen bezeichnet hat, dass der Beklagte nicht zur Operation geraten hat und statt dessen die fotodynamische Therapie angewandt hat. Verlässt der Arzt den sogen. „golden Standard“ ohne den Patienten hierauf hinzuweisen, so handelt er jedenfalls grob fehlerhaft, wenn der Patient bereits zur Durchführung der Therapie der 1. Wahl entschlossen war. Dass der Beklagte dem Kläger, der sogar zur chirurgischen Entfernung des Karzinoms aus nachvollziehbaren Gründen entschlossen war, zur Wahl der fotodynamischen Therapie geraten hat, ist aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich. Nach den Erläuterungen des Sachverständigen handelt es sich um eine gesicherte medizinische Erkenntniss, dass eine Operation bei einem Basalzellkarzinom eine höhere Erfolgschance hat als die fotodynamische Therapie. Von begründeten Ausnahmefällen abgesehen handelt es sich bei dem chirurgischen Vorgehen um eine bewährte ärztliche Behandlungsweise, von der der Beklagte aus unverständlichen und nicht nachvollziehbaren Gründen abgewichen ist. Dass die fotodynamische Therapie in kosmetischer Hinsicht vorzugswürdig gewesen sein mag, was für den Kläger aufgrund seines fortgeschrittenen Alters ohne Bedeutung war, spielt demgegenüber angesichts des gegenüber der Operation erhöhten Rezidivrisikos keine Rolle. Schließlich kommt hinzu, dass der Sachverständige nur deshalb davon ausgegangen ist, dass die fotodynamische Therapie indiziert sein könne, weil das bei dieser Therapie verwendete Medikament auch für die Behandlung von Gesichtskarzinomen zugelassen ist. Aus objektiver Sicht konnte der Beklagte allein damit sein Vorgehen indessen nicht rechtfertigen.
a) Der Kläger kann gem. § 253 Abs. 2 BGB ein Schmerzensgeld in Höhe von 15.000 EUR verlangen. Bei der Bemessung des Schmerzensgeldes ist vor allem zu berücksichtigen, dass sich der Kläger weiteren Eingriffen unterziehen musste, die – nach den Feststellungen des Sachverständigen – bei einer leitliniengerechten chirurgischen Entfernung des Basalzellkarzinoms - mit großer Wahrscheinlichkeit unnötig gewesen wären. Die vom Beklagten durchgeführte Operation vom 28.08.2008 wäre genauso wenig notwendig geworden wie die in der Klinik des Streithelfers durchgeführte Nachoperation vom September 2008. Der Kläger musste sich jeweils mehrtägigen Krankenhausaufenthalten mit den damit zwangsläufig einhergehenden Unannehmlichkeiten unterziehen. Er hat sich den mit den Operationen verbundenen Risiken für seine Gesundheit, wie etwa Wundheilungsstörungen etc., aussetzen müssen. Die Durchführung der fotodynamischen Therapie selbst hat bei dem Kläger zu lokalen Hautreizungen geführt, die bei fachgerechter Behandlung vermieden worden wären. Es ist auch nicht ausgeschlossen, dass die vom Kläger beklagte Trigeminusneuralgie durch die fehlerhafte Behandlung verursacht worden ist, so dass die damit verbundenen Beschwerden bei der Bemessung des Schmerzensgeldes zu berücksichtigen sind. Dass der Kläger nunmehr eine von ihm als entstellend empfundene Narbe im Bereich der rechten Wange hat, muss demgegenüber unberücksichtigt bleiben, da diese auch entstanden wäre, wenn es sofort zu einer chirurgischen Entfernung des Tumors gekommen wäre. Allerdings ist davon auszugehen, dass Operationen im Gesichtsbereich ohnehin äußerst unangenehm sind, so dass dieser Umstand bei der Bestimmung der Höhe des Schmerzensgeldes heranzuziehen ist. Schließlich hält es der Senat für nachvollziehbar, dass der Kläger aufgrund des aufgetretenen Rezidivs auch psychisch beeinträchtigt worden ist.
Nach § 249 S. 2 BGB hat der Schädiger bei einer Körperverletzung den "daraus entstehenden" Schaden zu ersetzen. Der Zweck des Schadensersatzes erschöpft sich allerdings im Ausgleich des in haftungsrechtlich erheblicher Weise verursachten Schadens; eine darüber hinausgehende Besserstellung des Geschädigten soll er nicht bewirken. Deshalb hat nach einem allgemeinen Grundsatz des Schadensrechts der Schädiger den Verletzten in den Verhältnissen zu entschädigen, in denen er ihn betroffen hat (vgl. BGH, VersR 1989, 54). Nach diesen Grundsätzen kann nicht unberücksichtigt bleiben, dass der Kläger zwar privat krankenversichert ist, aber diese private Krankenversicherung zum Basistarif abgeschlossen hat, so dass deren Leistungen denen der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen und somit Wahlleistungen nicht umfassen. Zwar ist ein geschädigter Kassenpatient bei der Schadensbeseitigung nicht schon deshalb auf die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung beschränkt, weil ihm der Anspruch auf Heilbehandlung gegen seine Krankenkasse auch nach einem Behandlungsfehler verbleibt. Jedoch hat ein Kassenpatient grundsätzlich keinen Anspruch auf Kostenerstattung einer ärztlichen Behandlung als Privatpatient durch den Schädiger (BGH, VersR 2004, 1180). Soweit in der Rechtsprechung anerkannt ist, dass im Einzelfall Umstände vorliegen können, die ausnahmsweise die Inanspruchnahme privatärztliche Leistungen rechtfertigen, fehlt es hier jedoch an einem entsprechenden Vortrag des Klägers. Zu der Frage, welche Aufwendungen für eine gebotene Heilbehandlung erforderlich gewesen sind, hat der Kläger keine Angaben gemacht. Er hat lediglich ausgeführt, dass er die Kosten für die Inanspruchnahme der Chefarztbehandlung und des Ein- bzw. Zweibettzimmers selbst tragen musste, weil sie von seiner privaten Krankenversicherung nicht erstattet worden sind. Aus welchem Grund der Kläger allerdings diese Wahlleistungen in Anspruch genommen hat bzw. warum sie zur Durchführung der Revisionsoperationen in der Klinik des Streithelfers zur Verbesserung seiner Heilungschancen erforderlich gewesen sind, hat der Kläger hingegen nicht dargelegt.
Zahnarzt muss über Risiko dauerhaften Nervenschadens aufklaeren: OLG Koblenz 22-08-12
Maßstab des Arztes sind neben Leitlinien auch medizinische Grundregeln: BGH 20.09.11