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Timestamp: 2017-10-24 02:13:22
Document Index: 300495988

Matched Legal Cases: ['§ 34', '§ 13', '§ 34', '§ 13', 'Art 2', 'Art 1', 'Art 2', '§ 34', '§ 13', '§ 13', '§ 34', '§ 124', '§ 13', 'Art 5', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 135', '§ 13', '§ 13', '§ 31', '§ 34', '§ 76', '§ 92', '§ 128', '§ 163', '§ 193', '§ 76', '§ 128']

BSG B 1 KR 8/06 R: Statt Arzneimittel Erstattung Kostenerstattung Krankenkasse
Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat ohne mündliche Verhandlung am 14. Dezember 2006
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 24. Januar 2006 wird zurückgewiesen.
Die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Klägerin leidet an einer Schuppenflechte und rheumatisch-entzündlichem Gelenkbefall, zu deren Behandlung ihr zwei Vertragsärzte auf Privatrezept verschiedene Arzneimittel verordneten (Symphytum D30, Mercurius viv. nat D15, Urtica dioica D6 - jeweils zur subcutanen Injektion; Bryophyllum Urtinktur, jeweils zum Einnehmen als Tropfen; Urtica/Salzmischung, Arnika-Wachssalbe, Symphytum-Essenz, Formica D1 Dil, jeweils zum Einreiben). Die Klägerin wandte dafür von März bis August 2004 insgesamt 349,44 Euro auf. Im September 2004 beantragte sie bei der Beklagten die Erstattung dieser Kosten. Die Beklagte lehnte dies mit der Begründung ab, die apothekenpflichtigen, aber nicht verschreibungspflichtigen homöopathischen Arzneimittel seien nach Inkrafttreten der Änderung des § 34 Abs 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) vom 14. November 2003 (BGBl I 2190) am 1. Januar 2004 zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht mehr verordnungsfähig. Die Voraussetzungen für eine Ausnahmeregelung nach den Arzneimittel-Richtlinien, wonach ua Arzneimittel der Anthroposophie ausnahmsweise auf Kassenrezept zu Lasten der GKV verordnet werden können, lägen nicht vor (Bescheid vom 23. September 2004, Widerspruchsbescheid vom 23. Februar 2005). Das Sozialgericht (SG) hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 25. Oktober 2005). Das Landessozialgericht (LSG) hat die vom SG zugelassene Berufung zurückgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, die Voraussetzungen des § 13 Abs 3 SGB V seien nicht erfüllt. Die Klägerin habe den vorgesehenen Beschaffungsweg nicht eingehalten, sondern sich ohne Not erst im Nachhinein an die Beklagte gewandt. Insoweit komme es auf die Frage, ob § 34 Abs 1 Satz 1 SGB V in seiner seit 1. Januar 2004 geltenden Fassung mit dem Grundgesetz (GG) vereinbar sei, nicht an (Urteil vom 24. Januar 2006).
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision sinngemäß eine Verletzung des § 13 Abs 3 SGB V und ihres Selbstbestimmungsrechts als Patientin (Art 2 Abs 1 GG iVm Art 1 Abs 1 GG; Art 2 Abs 2 Satz 1 GG). Der Ausschluss gesetzlich anerkannter Therapiekonzepte - Homöopathie und Anthropo- sophie - durch § 34 Abs 1 Satz 1 SGB V sei verfassungswidrig. Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V setze nicht stets Vorbefassung der KK voraus. Das widerspreche dem durchgängigen Wahlrecht Versicherter zwischen Sach- und Dienstleistungen einerseits und der Kostenerstattung nach § 13 Abs 2 SGB V andererseits. Es sei bei gesetzlichen Leistungsausschlüssen wie § 34 Abs 1 Satz 1 SGB V unsinnig und unpraktikabel, eine vorherige Antragstellung bei der KK zu verlangen. Jedenfalls sei die Arzneimittelversorgung unaufschiebbar gewesen. Schließlich habe das LSG die Behauptung, die Klägerin habe vor Einreichung der Rezepte in der Apotheke bei der Beklagten wegen der Kostenerstattung angefragt, zu Unrecht als verspätet behandelt.
das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 24. Januar 2006, das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 25. Oktober 2005 sowie den Bescheid der Beklagten vom 23. September 2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. Februar 2005 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr 349,44 Euro zu erstatten.
Die vom Senat zugelassene Revision der Klägerin, über die der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung (vgl § 124 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz ) entscheidet, ist unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung von 349,44 Euro. Diese Kosten für die Beschaffung der ihr auf Privatrezept verordneten Arzneimittel sind nicht dadurch entstanden, dass die Beklagte eine Leistung abgelehnt hat (dazu 1. und 2.) oder eine unaufschiebbare Leistung nicht erbringen konnte (dazu 3.).
1. Die Voraussetzungen des § 13 Abs 3 Satz 1 Alt 2 SGB V (hier anzuwenden in der seit 1. Juli 2001 geltenden Fassung des Art 5 Nr 7 Buchst b Neuntes Buch Sozialgesetzbuch Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen vom 19. Juni 2001, BGBl I 1046) für eine Erstattung der Kosten für die bis September 2004 selbst beschafften Arzneimittel liegen nicht vor.
a) § 13 Abs 3 Satz 1 Alt 2 SGB V bestimmt: "Konnte die KK eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der KK in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war." Der in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die KKn allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr, vgl zB BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 § 13 Nr 11 S 51 f mwN; BSG Urteil vom 7. November 2006 - B 1 KR 24/06 R - LITT, zur Veröffentlichung vorgesehen). Ob die Beklagte die begehrte Leistung zu Unrecht abgelehnt hat, weil der Leistungsausschluss verfassungswidrig ist, bedarf keiner Entscheidung.
b) Vorliegend fehlt es schon an der Voraussetzung, dass der Klägerin dadurch Kosten entstanden sind, dass die Beklagte die Leistung abgelehnt hat. Ein auf die Verweigerung der Sachleistung gestützter Erstattungsanspruch scheidet nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) aus, wenn sich der Versicherte die Leistung besorgt hat, ohne die KK einzuschalten und ihre Entscheidung abzuwarten. So liegt der Fall hier. Nach den bindenden Feststellungen des LSG wurde die Beklagte erstmals bei Einreichung des Antrags auf Kostenerstattung und Vorlage der Rezepte mit dem Leistungsbegehren befasst. Zwar behauptet die Revision eine frühere telefonische Kontaktaufnahme der Klägerin mit der Beklagten. Indessen hat sie gegen die gegenteiligen Feststellungen des LSG keine zulässigen Revisionsrügen erhoben (dazu unter 2.). § 13 Abs 3 SGB V gewährt einen Erstattungsanspruch für den Ausnahmefall, dass eine von der KK geschuldete notwendige Behandlung infolge eines Mangels im Leistungssystem der Krankenversicherung als Dienst- oder Sachleistung nicht oder nicht in der gebotenen Zeit zur Verfügung gestellt werden kann. Nach Wortlaut und Zweck der Vorschrift muss zwischen dem die Haftung der KK begründenden Umstand (rechtswidrige Ablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) ein Ursachenzusammenhang bestehen. Daran fehlt es, wenn die Kasse vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (ständige Rechtsprechung des Senats; vgl Beschluss vom 15. April 1997 - SozR 3-2500 § 13 Nr 15 S 74 mwN; Urteil vom 25. September 2000 - SozR 3-2500 § 13 Nr 22 S 105 f; Urteil vom 19. Februar 2003 - B 1 KR 18/01 R - SozR 4-2500 § 135 Nr 10; zuletzt zB Urteil vom 4. April 2006 - SozR 4-2500 § 13 Nr 8 RdNr 23, 24, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).
Tags für diese Entscheidung: statt, arzneimittel, erstattung, kostenerstattung, krankenkasse
Angewandte Normen: § 13 SGB V, § 31 SGB V, § 34 SGB V, § 76 SGB V, § 92 SGB V, § 128 SGG, § 163 SGG, § 193 SGG
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• BSG B 1 KR 24/06 R
• BSG B 1 KR 18/01 R
• BSG B 1 KR 9/03 R
• BSG B 1 KR 1/06 R
• BSG B 1 KR 9/05 R
• BSG B 6 KA 53/05 B
• BSG B 1 KR 24/05 R
• § 76 SGB V
• § 128 SGG
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