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Timestamp: 2016-10-27 17:05:21+00:00
Document Index: 198181524

Matched Legal Cases: ['ATF ', 'art. 72', 'art. 72', 'art. 72', 'art. 78', 'art. 72', 'art. 72', 'ATF ', 'art. 1', 'art. 103', 'art. 103', 'art. 72', 'art. 72', 'art. 72', 'art. 12', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 72', 'art. 72', 'ATF ', 'art. 72', 'art. 47', 'ATF ', 'art. 47', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ']

K 6/02 (22.07.2002)
P.________, 1944, intim�, repr�sent� par Me Pierre-Antoine Buchard, avocat, Rue du Grand Verger 9, 1920 Martigny,
A.- a) P.________, n� en 1944, est vigneron ind�pendant.
Il �tait affili� � la Mutuelle Valaisanne, Caisse-maladie, notamment pour une indemnit� journali�re en cas d'incapacit� de travail de 100 fr., � partir du dixi�me jour d'incapacit� de travail. Souffrant de lombalgies et d'un �tat d�pressif, il a b�n�fici�, � partir du 2 ao�t 1995, de l'indemnit� journali�re en raison d'une incapacit� de travail partielle (60 % d�s le 2 ao�t 1995; 50 % d�s le 11 mars 1996; 70 % d�s le 6 d�cembre 1999, 50 % d�s le 1er mars 2000), sauf pendant la p�riode du 25 octobre 1999 au 5 d�cembre 1999, durant laquelle l'incapacit� fut totale.
Par d�cision du 25 mars 1997, l'Office cantonal AI du Valais lui a allou� une demi-rente d'invalidit� � partir du 1er ao�t 1996, en se fondant sur un degr� d'invalidit� de 53 % et une incapacit� de travail de 50 %.
Le 20 mars 1997, la Mutuelle Valaisanne a fait savoir � son assur� qu'� partir du 1er mars 1997, il avait droit � un capital de 46 946 fr., � raison d'un montant journalier de 24 fr. 10. Dans son calcul, la caisse tenait compte du montant de la rente de l'assurance-invalidit�, ainsi que d'une capacit� r�siduelle de 50 %.
b) Par courrier du 31 d�cembre 1997, la caisse a inform� P.________ qu'elle se devait de limiter la dur�e de son indemnisation au 31 d�cembre 1997, soit deux ans apr�s l'entr�e en vigueur de la LAMal, conform�ment aux dispositions de cette loi. Toutefois, elle maintenait la couverture d'assurance pour la capacit� de gain r�siduelle de l'assur�, la nouvelle couverture d'assurance se pr�sentant provisoirement comme suit:
Indemnit� journali�re assur�e jusqu'au 31 d�cembre 1997= Fr. 100.-Capacit� de travail r�siduelle: 100 %-50 % d'incapacit�de travail 50 % Indemnit� journali�re assur�e � partir du 1er janvier 1998 Fr. 50.-
Apr�s une visite m�dicale de l'assur�, le m�decin-conseil de la caisse-maladie, le docteur A.________ a indiqu�, comme pronostic quant � la reprise du travail : "50 % d�s le 1.3.2000" (proc�s-verbal de la s�ance du 22 mars 2000).
Ce taux correspondait � celui retenu par le m�decin traitant de l'assur�, le docteur B.________ qui, dans un certificat m�dical du 28 mars 2000, mentionnait une incapacit� de travail de 50 % � partir du 1er mars 2000.
Le 26 janvier 2001, la Mutuelle Valaisanne a inform� l'assur� qu'� la suite d'un contr�le interne, elle avait remarqu� qu'elle lui avait pay� des indemnit�s � tort. Elle constatait d'abord avoir vers� des indemnit�s journali�res pour les p�riodes d'incapacit� suivantes: 100 % du 25 octobre au 5 d�cembre 1999; 70 % du 6 d�cembre 1999 au 29 f�vrier 2000 et 50 % du 1er mars au 30 novembre 2000. Elle a consid�r� ensuite que, d�s lors que l'incapacit� de travail de l'assur� avait �t� r�duite � 50 % � partir du 1er mars 2000 et qu'elle ne prenait en charge que les cas d'incapacit� sup�rieure � 50 % conform�ment � son courrier du 31 d�cembre 1997, le montant de 6875 fr. vers� pour la p�riode du 1er mars 2000 au 30 novembre 2000 n'�tait pas d� � P.________. En cons�quence, elle lui en demandait le remboursement. A la suite de plusieurs �changes de correspondance entre les parties, la Mutuelle Valaisanne a confirm� sa demande de restitution par d�cision du 21 mars 2001. Saisie d'une opposition de l'assur�, elle l'a rejet�e par une nouvelle d�cision du 31 mai 2001.
B.- Par jugement du 17 d�cembre 2001, le Tribunal des assurances du canton du Valais a admis le recours form� contre cette d�cision par l'assur�. En bref, il a retenu d'une part que la caisse-maladie a viol� le droit d'�tre entendu de l'assur� en ne motivant pas sa d�cision. D'autre part, il a consid�r� qu'il ressort tant de la loi que des "Conditions particuli�res de l'assurance individuelle d'une indemnit� journali�re (BC)" du 1er janvier 1997 de la Mutuelle Valaisanne que le droit de l'assur� � l'indemnit� journali�re prend naissance lorsque celui-ci a une incapacit� de travail r�duite d'au moins (et non de plus) de la moiti�; l'incapacit� de travail de l'assur� atteignant ce taux minimal, il �tait donc l�gitim� � recevoir des indemnit�s journali�re pendant la p�riode litigieuse, de sorte que la caisse n'�tait pas en droit de r�clamer la restitution des prestations vers�es du 1er mars 2000 au 30 novembre 2000.
C.- La Mutuelle Valaisanne interjette recours de droit administratif dans lequel elle conclut � la r�forme du jugement attaqu�, en ce sens que soit reconnu qu'elle a, � juste titre, suspendu le versement des prestations de l'assur�, ainsi qu'� la confirmation de sa d�cision du 21 mars 2001.
P.________ conclut au rejet du recours. Quant � l'Office f�d�ral des assurances sociales, il ne s'est pas d�termin� � ce sujet.
1.- a) Les premiers juges ont tout d'abord retenu que tant la d�cision du 21 mars 2001 que la d�cision sur opposition du 31 mai suivant consacraient une violation du droit d'�tre entendu de l'assur� en raison d'un d�faut de motivation. Ils sont toutefois entr�s en mati�re sur le fond du litige, de sorte qu'ils ont en fait implicitement admis la r�paration de ladite violation en cours de proc�dure.
Il n'y a donc pas lieu de revenir sur ce point. Au demeurant, on ne voit pas en quoi la d�cision sur opposition �tait insuffisamment motiv�e et ne remplissait pas les exigences pos�es � cet �gard (cf. ATF 122 IV 14 c. 2c), puisque la recourante a mentionn� les motifs qui l'ont guid�e et sur lesquels elle a fond� sa d�cision. L'intim� a du reste �t� en mesure d'attaquer celle-ci en connaissance de cause devant l'instance cantonale, puisqu'il a contest� le remboursement de la somme r�clam�e.
b) Dans sa d�cision du 21 mars 2001 et sa d�cision sur opposition du 31 mai suivant, la recourante a demand� la restitution d'un montant de 6875 fr. correspondant � des indemnit�s journali�res vers�es pr�tendument � tort du 1er mars 2000 au 30 novembre 2000. Le litige porte donc sur la restitution des indemnit�s journali�res vers�es pendant cette p�riode. Avant d'examiner les conditions auxquelles est soumise une telle restitution, il convient de voir en premier lieu si l'intim� avait droit aux indemnit�s litigieuses.
2.- a) Selon l'art. 72 al. 2 1�re phrase LAMal, le droit � l'indemnit� journali�re prend naissance lorsque l'assur� a une capacit� de travail r�duite au moins de moiti�. Les indemnit�s journali�res doivent �tre vers�es pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une p�riode de 900 jours (art. 72 al. 3 LAMal). En cas d'incapacit� partielle de travail, une indemnit� journali�re r�duite en cons�quence est vers�e pendant la dur�e pr�vue au troisi�me alin�a; la couverture d'assurance est maintenue pour la capacit� de travail r�siduelle (art. 72 al. 4 LAMal). Lorsque l'indemnit� journali�re est r�duite pour cause de surindemnisation selon l'art. 78 al. 2 LAMal, la personne atteinte d'une incapacit� de travail a droit � l'�quivalent de 720 indemnit�s journali�res compl�tes; les d�lais relatifs � l'octroi des indemnit�s journali�res sont prolong�s en fonction de la r�duction (art. 72 al. 5 LAMal).
Selon la jurisprudence, lorsque l'indemnit� journali�re est r�duite � la fois en raison d'une surindemnisation et de l'incapacit� partielle de travail de l'assur�, il y a lieu de faire une application combin�e des art. 72 al. 4 et al. 5 LAMal. La dur�e d'indemnisation doit ainsi �tre prolong�e jusqu'au moment o� l'assur� a re�u l'�quivalent des indemnit�s journali�res auxquelles il aurait eu droit durant la p�riode de 720 jours, en raison du taux de l'incapacit� partielle de travail et s'il n'y avait pas eu surindemnisation (ATF 127 V 92 sv. consid. 1d).
b) Sous r�serve de certaines dispositions inapplicables en l'esp�ce, la LAMAl est entr�e en vigueur le 1er janvier 1996 (art. 1er de l'ordonnance concernant l'entr�e en vigueur et l'introduction de la LAMal; RS 832. 101). Selon l'art. 103 al. 2 LAMal, les indemnit�s journali�res dont le versement est en cours lors de l'entr�e en vigueur de la pr�sente loi et qui r�sultent de l'assurance d'indemnit�s journali�res aupr�s de caisses reconnues devront encore �tre allou�es pendant deux ans au plus, conform�ment aux dispositions de l'ancien droit sur la dur�e des prestations.
En l'esp�ce, la caisse a allou� � l'intim� des indemnit�s journali�res � partir du 2 ao�t 1995. Jusqu'au 31 d�cembre 1997, le versement de ces indemnit�s �tait soumis � la LAMA (art. 103 al. 2 LAMal). A partir du 1er janvier 1998, � l'expiration de la p�riode transitoire de deux ans, le versement de ces indemnit�s �tait r�gi par le nouveau droit. D�s ce moment, l'intim� ne pouvait pr�tendre une prolongation du versement des indemnit�s que s'il n'avait pas per�u l'�quivalent de 720 indemnit�s calcul�es en fonction de son taux d'incapacit� de travail et abstraction faite de toute surindemnisation. Par courrier du 31 d�cembre 1997, la recourante a inform� l'assur� qu'elle se voyait dans l'obligation de limiter la dur�e de son indemnisation attribu�e � l'ancien droit � cette date-l�, son assurance "Perte de gain" �tant r�sili�e pour la fin de l'ann�e 1997. Toutefois, elle maintenait, conform�ment � l'art. 72 al. 4 LAMal, la couverture d'assurance pour la capacit� de travail r�siduelle de l'assur�, l'indemnit� journali�re assur�e � partir du 1er janvier 1998 s'�levant � 50 fr. (100 fr. x 50 % de capacit� de travail r�siduelle).
Il ressort de ce courrier, ainsi que des explications ult�rieures de la recourante (courrier du 21 f�vrier 2001 au conseil de l'assur�), que l'intim� avait �puis� son droit � des indemnit�s journali�res de 720 jours (art. 72 al. 3 et 4 LAMal) au 31 d�cembre 1997, ce qui n'est au demeurant pas contest�. Apr�s cette date, seule la couverture d'assurance pour la capacit� de travail r�siduelle, laquelle �tait de 50 %, �tait maintenue.
c) L'art. 72 al. 4 2e phrase LAMal s'applique lorsque, comme en l'esp�ce, il existe une capacit� de travail r�siduelle qui peut encore �tre mise en valeur apr�s que le droit aux 720 indemnit�s journali�res a �t� �puis�. Le crit�re pour la protection d'assurance restante est l'�tendue de la capacit� de travail r�siduelle et le revenu d'une activit� lucrative qu'elle permet encore d'atteindre (Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Soci�t� suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 528 sv.). L'id�e � la base du maintien de la couverture d'assurance pour la capacit� de travail r�siduelle est que l'assur� qui, en raison de la survenance d'une incapacit� partielle de travail, a �puis� son droit aux prestations de 720 jours, puisse rester assur� pour sa capacit� de travail restante au-del� de cette p�riode (proc�s-verbal de la Commission de la s�curit� sociale et de la sant� publique [CSSS] du Conseil national, s�ance du 22 juillet 1993).
Dans le cas d'une incapacit� partielle de travail, l'assur� n'a plus, comme sous l'empire de la LAMA (cf. art. 12bis al. 4 LAMA), la garantie du paiement de l'�quivalent de 720 indemnit�s pleines et enti�res (cf. ATF 125 V 109 consid. 2b et les r�f�rences), d�s lors que les jours d'incapacit� valent comme des jours entiers d'indemnisation (ATF 127 V 91 consid. 1c). Le fait que le droit � l'indemnit� journali�re, r�duite en cons�quence, est limit� � une p�riode de 720 jours (sous r�serve du cas de surindemnisation, cf. art. 72 al. 5 LAMal) est alors en partie compens� par le maintien de la couverture d'assurance pour la capacit� de travail r�siduelle qui reste assur�e dans le cadre fix� par l'art. 72 LAMAl (ATF 127 V 91 consid. 1c).
Si le droit � l'indemnit� journali�re pour la capacit� de travail r�siduelle prend naissance en principe lorsque cette capacit� est r�duite au moins de moiti� (art. 72 al. 2 1e phrase LAMal), l'assureur a la possibilit�, en vertu d'une disposition statutaire ou contractuelle d'allouer une indemnit� journali�re d�j� � partir d'une incapacit� de travail inf�rieure � ce taux, par exemple � partir de 25 % au moins (VSI 2000 p. 159 consid. 3a; Eugster in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Krankenversicherung, ch. 369).
En l'occurrence, les prestations litigieuses ont �t� vers�es du 1er mars 2000 au 30 novembre 2000, alors que l'intim� avait retrouv� une capacit� de travail de 50 % (certificat m�dical du docteur B.________ du 28 mars 2000; proc�s-verbal du m�decin-conseil de la caisse de la s�ance du 22 mars 2000), ce que celui-ci ne conteste du reste pas.
D�s lors, la capacit� (r�siduelle) de travail assur�e de l'intim� �tait � nouveau enti�re, de sorte qu'il ne pouvait pr�tendre � des indemnit�s journali�res � partir du 1er mars 2000. Par cons�quent, contrairement � ce qu'ont retenu � tort les premiers juges, le montant des indemnit�s vers�es pour cette p�riode, soit 6875 fr., n'�tait pas d� � l'intim�. Il reste � examiner si les conditions d'une restitution des prestations sont remplies.
3.- a) Comme sous l'empire de la LAMA, l'art. 47 LAVS est applicable, par analogie, � la restitution de prestation d'assurance-maladie vers�es ind�ment (ATF 126 V 23 consid. 4a; RAMA 2001 n� KV 158 p. 161 consid. 6a).
b) La restitution des prestations selon l'art. 47 al. 1 LAVS suppose que soient remplies les conditions d'une reconsid�ration ou d'une r�vision proc�durale de la d�cision par laquelle les prestations en cause ont �t� allou�es (ATF 126 V 23 et les arr�ts cit�s).
Selon un principe g�n�ral du droit des assurances sociales, l'administration peut reconsid�rer une d�cision formellement pass�e en force de chose jug�e et sur laquelle une autorit� judiciaire ne s'est pas prononc�e quant au fond, � condition qu'elle soit sans nul doute erron�e et que sa rectification rev�te une importance notable (ATF 126 V 23 consid. 4b et les arr�ts cit�s). En outre, par analogie avec la r�vision des d�cisions rendues par les autorit�s judiciaires, l'administration est tenue de proc�der � la r�vision d'une d�cision entr�e en force formelle lorsque sont d�couverts des faits nouveaux ou de nouveaux moyens de preuve, susceptibles de conduire � une appr�ciation juridique diff�rente (ATF 126 V 24 consid. 4b et les arr�ts cit�s). Ces principes sont aussi applicables lorsque des prestations ont �t� accord�es sans avoir fait l'objet d'une d�cision et que leur versement, n�anmoins, a acquis force de chose d�cid�e. Il y a force de chose d�cid�e si l'assur� n'a pas, dans un d�lai d'examen et de r�flexion convenable, manifest� son d�saccord avec une certaine solution adopt�e par l'administration et exprim� sa volont� de voir statuer sur ses droits dans un acte administratif susceptible de recours (ATF 126 V 24 consid. 4b, 122 V 369 consid. 3).
c) En l'esp�ce, il faut admettre que le versement des prestations en cause (qui n'a pas fait l'objet d'une d�cision formelle) avait acquis force de chose d�cid�e au moment o� la recourante en a demand� la restitution. En effet, il s'est �coul� plusieurs mois entre le moment du paiement des prestations et la demande de remboursement de la recourante. L'intim� n'avait, par ailleurs, aucune raison de remettre en cause le mode de r�glement de la caisse qui lui donnait enti�rement satisfaction. Aussi bien doit-on examiner si les conditions d'une reconsid�ration ou d'une r�vision proc�durale sont remplies dans le cas particulier.
Il ressort non seulement du proc�s-verbal du docteur A.________ de la s�ance du 22 mars 2000, mais �galement du certificat m�dical �tabli par le docteur B.________ le 28 mars 2000, parvenu � la caisse le 3 avril 2000, que l'intim� �tait capable de travailler � nouveau � 50 % d�s le 1er mars 2000. Sur le vu de cette modification dans la situation de l'intim� sur le plan de sa capacit� de travail, la d�cision (non formelle) de la recourante de lui accorder des prestations � partir du 1er mars 2000 �tait entach�e d'une erreur manifeste dont elle ne s'est rendu compte qu'en janvier 2001, � la suite d'un contr�le de ses dossiers. La rectification de cette d�cision rev�tant par ailleurs une importance notable d�s lors qu'elle porte sur une somme de plus de 6000 fr., la recourante �tait en droit de reconsid�rer sa d�cision initiale et de demander la restitution des montants vers�s � tort.
Par cons�quent, le recours est fond� et le jugement cantonal doit �tre annul�.
cantonal des assurances du canton du Valais du 17 d�cembre 2001 est annul�.