Source: http://docplayer.es/698042-Reglamento-del-seguro-de-salud-capitulo-i-principios-generales-y-campo-de-aplicacion.html
Timestamp: 2017-10-23 17:40:17
Document Index: 224849688

Matched Legal Cases: ['Artículo 1', 'artículo 177', 'Artículo 2', 'Artículo 3', 'artículo 177', 'artículo 73', 'Artículo 4', 'Artículo 5', 'Artículo 6', 'Artículo 7', 'artículo 36', 'Artículo 8', 'Artículo 9', 'Artículo 10', 'artículo 196', 'artículo 36', 'artículo 36', 'artículo 36', 'artículo 36', 'artículo 36', 'artículo 24', 'artículo 36', 'artículo 36', 'artículo 36', 'artículo 36', 'Artículo 11', 'artículo 36', 'Artículo 12', 'artículo 15', 'artículo 36', 'Artículo 13', 'Artículo 14', 'artículo 15', 'Artículo 15', 'Artículo 16', 'Artículo 17', 'Artículo 18', 'Artículo 19', 'Artículo 20', 'Artículo 21', 'Artículo 22', 'Artículo 23', 'Artículo 24', 'Artículo 25', 'Artículo 26', 'artículo 58', 'Artículo 27', 'Artículo 28', 'Artículo 29', 'artículo 36', 'Artículo 30', 'artículo 34', 'artículo 37', 'artículo 11', 'Artículo 31', 'artículo 36', 'Artículo 32', 'artículo 36', 'Artículo 33', 'artículo 34', 'Artículo 34', 'artículo 36', 'Artículo 35', 'Artículo 36', 'artículo 36', 'Artículo 37', 'Artículo 38', 'artículo 36', 'artículo 2', 'Artículo 39', 'artículo 36', 'Artículo 40', 'artículo 18', 'artículo 36', 'Artículo 41', 'Artículo 42', 'artículo 38', 'artículo 2', 'Artículo 43', 'artículo 36', 'artículo 37', 'artículo 36', 'Artículo 44', 'Artículo 45', 'Artículo 46', 'Artículo 47', 'Artículo 48', 'artículo 3', 'Artículo 49', 'artículo 36']

REGLAMENTO DEL SEGURO DE SALUD CAPITULO I PRINCIPIOS GENERALES Y CAMPO DE APLICACION - PDF
Download "REGLAMENTO DEL SEGURO DE SALUD CAPITULO I PRINCIPIOS GENERALES Y CAMPO DE APLICACION"
Carolina Méndez Contreras
1 REGLAMENTO DEL SEGURO DE SALUD CAPITULO I PRINCIPIOS GENERALES Y CAMPO DE APLICACION Artículo 1 De la universalidad del Seguro de Salud. De conformidad con lo que ordena el artículo 177 de la Constitución Política, el Seguro de Salud es universal y cubre a todos los habitantes del país, con sujeción a las disposiciones de este Reglamento y las que específicamente dictare en el futuro la Junta Directiva. La afiliación de quienes califiquen para ser asegurados voluntarios, se fomenta para lograr la concreción del principio de universalidad. Artículo 2 Del principio de igualdad. Todo asegurado es igual ante la Ley y ante este Reglamento. No podrá hacerse discriminación alguna por razones económicas, étnicas, religiosas, ideológicas, y de ninguna otra naturaleza que ofenda la dignidad humana. Sólo se harán las diferencias que procedieren en relación con el tipo de padecimiento o enfermedad. Artículo 3 De la subsidiariedad estatal. Según lo dispuesto en el artículo 177 de la Constitución Política, en relación con el artículo 73 ibidem, el Estado es responsable subsidiario en la atención integral de la salud. Artículo 4 De la integralidad y suficiencia. El Seguro de Salud tiende a la integralidad y suficiencia, entendiendo por ello el propósito de que las prestaciones respondan a las necesidades efectivas de la población, y que, además, sean suficientes para superar el estado que las origina. Artículo 5
2 2 De la eficiencia. La eficiencia se considerará como la mejor utilización social y económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho el Seguro de Salud sean prestados en forma adecuada, oportuna y eficaz. Artículo 6 De la participación social. Como seguro universal, el Seguro de Salud procura, para su mejor desarrollo, la acción solidaria de la comunidad con su gestión y con la distribución de su patrimonio social. Artículo 7º De la Obligatoriedad. La afiliación al Seguro de Salud es obligatoria para todos los trabajadores asalariados, los trabajadores independientes y para los pensionados de los regímenes nacionales de pensión, en el territorio nacional, sin perjuicio de lo que dispone el artículo Nº 4 de la Ley Constitutiva de la Caja. (Así reformado en el artículo 36º de la sesión número 8061 del 30 de mayo del año 2006). Artículo 8 Territorialidad del Seguro de Salud. Las prestaciones para los asegurados directos y familiares proceden dentro del territorio nacional, independientemente que los asegurados directos laboren en forma temporal, periódica o permanente en el exterior y que los patronos tengan el domicilio fuera de Costa Rica. Artículo 9 Del aseguramiento voluntario. Las personas no sujetas a la afiliación obligatoria, tienen el derecho de acogerse al régimen de Seguro Voluntario establecido en el Reglamento especial dictado al efecto. Si estas personas hicieren uso de la facultad de acogerse a este Seguro, se entiende que su aseguramiento adquiere el carácter de irrenunciable, convirtiéndose en obligatorio.
3 3 CAPITULO II DEFINICIONES TERMINOLOGICAS Artículo 10º Para los efectos de este Reglamento se entiende por ACCIDENTE DE TRABAJO: Accidente que le sucede al trabajador por causa de la labor que ejecuta o como consecuencia de ésta, durante el tiempo que permanece bajo la dirección y dependencia del patrono o sus representantes, y que puede producirle la muerte o pérdida o reducción, temporal o permanente, de la capacidad para el trabajo. Incluye el accidente "in itinere" y las demás hipótesis previstas en el artículo 196 del Código de Trabajo. ACCIDENTE DE TRANSITO: Acción culposa cometida por los conductores de los vehículos, sus pasajeros o los peatones, al transitar por las vías terrestres de la nación, que estén al servicio y al uso del público en general, así como en las gasolineras, en todo lugar destinado al estacionamiento público o comercial regulado por el Estado, en las vías privadas y en las playas del país. ASEGURADO: Persona, hombre o mujer, que en virtud del cumplimiento de ciertos requisitos sobre cotizaciones, parentesco o dependencia económica del afiliado, o condición socioeconómica familiar, posee el derecho a recibir, total o parcialmente, las prestaciones del Seguro de Salud. ASEGURADO ACTIVO: Persona, hombre o mujer que se encuentra trabajando y cubriendo la cotización respectiva, cualquiera que sea el tipo de trabajo que origine su actividad. Incluye el trabajo asalariado subordinado y el trabajo independiente (Así reformado en el artículo 36º de la sesión número 8061 del 30 de mayo del año 2006). ASEGURADO DIRECTO: Son los trabajadores asalariados, los trabajadores independientes que cotizan en forma individual o mediante convenio, los pensionados o jubilados de cualquiera de los sistemas estatales, las personas jefes de familia aseguradas por cuenta del Estado y las personas que individualmente se acojan al Seguro Voluntario (Así reformado en el artículo 36º de la sesión número 8061 del 30 de mayo del año 2006). ASEGURADO DIRECTO ACTIVO ASALARIADO: actualmente cotizando en su condición de asalariado. Asegurado que se encuentra
4 4 NO ASEGURADO: Habitante del país con capacidad contributiva y que elige no contribuir al Seguro de Salud. ASEGURADO FAMILIAR: Persona, hombre o mujer, que adquiere la condición de asegurado debido a que cumple, con respecto al asegurado directo, ciertos requisitos sobre parentesco, dependencia económica, edad y otros que establece este reglamento. ASEGURADO POR CUENTA DEL ESTADO: Asegurado directo o familiar que adquiere esa condición por su imposibilidad para cubrir las cotizaciones del Seguro de Salud, según la ley 5349 de 1973 y Decreto Ejecutivo S. Las cotizaciones de estos asegurados son cubiertas por el Estado, mediante un mecanismo especial de financiamiento, basado en núcleos familiares. ASEGURADO VOLUNTARIO: Personas con capacidad contributiva no obligadas a cotizar, pero que se afilian voluntariamente (Así reformado en el artículo 36º de la sesión número 8061 del 30 de mayo del año 2006). ASISTENCIA SOCIAL INDIVIDUAL Y FAMILIAR: Ayuda profesional en el campo social que se da al asegurado para resolver especiales necesidades, relacionadas con la atención integral en salud. ATENCION INTEGRAL EN SALUD: Es la atención que incluye actividades de promoción, prevención, curación y de rehabilitación de la salud, y las prestaciones sociales afines con su desarrollo y mantenimiento. AYUDA ECONÓMICA: Monto que se paga por concepto de incapacidad por enfermedad o licencia por maternidad, cuando el trabajador (a) no ha cotizado por los plazos de calificación establecidos para el pago de subsidios (Así reformado en el artículo 36º de la sesión número 8061 del 30 de mayo del año 2006). CENTRO ASISTENCIAL: Area física ocupada por la Caja, donde se prestan servicios de atención integral en salud. CENTRO MEDICO DE ATENCION: Unidad donde el asegurado recibe atención médica, independientemente del lugar de adscripción asignado. CESANTIA: Estado de cesante. Trabajador asalariado que ha dejado de laborar y por tanto ya no cotiza para el Seguro de Salud.
5 5 COMPAÑERO: Persona, hombre o mujer, que convive en unión libre, en forma estable y bajo un mismo techo con otra de distinto sexo. COMPROBANTE DE DERECHOS: Documento que acredita la condición de asegurado directo, asalariado, trabajador independiente o asegurado voluntario, que permite a éstos y sus familiares tener acceso a los servicios que brinda el Seguro de Salud (Así reformado en el artículo 36º de la sesión número 8061 del 30 de mayo del año 2006). DISCAPACIDAD SEVERA: Limitación física o mental que imposibilita desarrollar al menos las dos terceras partes de la capacidad productiva normal. Esta limitación puede ser de nacimiento o bien producto de enfermedad, accidente o lesión" (Así adicionado en el artículo 24 de la sesión número 7343 de 17 de junio del año Publicado en La Gaceta número 178 de 13 de setiembre de 1999). EMPADRONAMIENTO: Acción y efecto de inscribir, ante el Seguro de Salud, a los patronos que tienen trabajadores asalariados bajo sus órdenes. ENFERMEDAD COMUN: Estado patológico no originado en un riesgo de trabajo o accidente de tránsito. EXPEDIENTE CLINICO: Constancia escrita de todas las comprobaciones realizadas en el examen médico y de las efectuadas en el curso de la evolución y de los tratamientos instituidos aun por terceros. ENFERMEDAD DE TRABAJO: Estado patológico que resulta de la acción continuada de una causa, que tiene su origen o motivo en el propio trabajo o en el medio y condiciones en que el trabajador labora. INCAPACIDAD: Período de reposo ordenado por los médicos u odontólogos de la Caja o médicos autorizados por ésta, al asegurado directo activo que no esté en posibilidad de trabajar por pérdida temporal de las facultades o aptitudes para el desempeño de las labores habituales u otras compatibles con ésta. El documento respectivo justifica la inasistencia del asegurado a su trabajo, a la vez lo habilita para el cobro de subsidios; su contenido se presume verdadero "iuris tantum" (Así reformado en el artículo 36º de la sesión número 8061 del 30 de mayo del año 2006). INVALIDO: Persona, hombre o mujer, que por alteración o debilitamiento de su estado físico o mental, perdiera dos terceras partes o más de su capacidad de desempeño de su profesión, de su actividad habitual o en otra compatible con su capacidad residual.
6 6 LIBRE ELECCION MEDICA: Modalidad mediante la cual la Caja brinda ayuda económica a los asegurados, según regulaciones específicas, por la atención médica recibida en los servicios privados. LICENCIA POR MATERNIDAD: Período obligado de reposo establecido por ley, para las trabajadoras aseguradas activas embarazadas, con motivo del parto. Se divide en licencia pre parto y licencia pos parto dependiendo de si se refiere al período anterior o posterior al alumbramiento. Se incluye en este concepto el período que fuere otorgado con motivo de aborto después de las 16 (dieciséis) semanas de gestación (Así reformado en el artículo 36º de la sesión número 8061 del 30 de mayo del año 2006). LUGAR DE ADSCRIPCION: Centro médico de atención, ubicado en el lugar donde el asegurado normalmente reside o trabaja, y en el cual debe realizar sus gestiones sanitarias y administrativas. Incluye los lugares en que existan los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS). PARTICIPACION SOCIAL EN SALUD: Es el proceso de aceptación de la salud como situación colectiva, para mantenerla, preservarla y mejorarla. Implica responsabilidades por parte de todos los miembros de la sociedad. PATRONO: Persona física o jurídica, particular o de derecho público, que emplea los servicios de otra u otras en virtud de un contrato de trabajo o de un estatuto de servicio o de empleo público. PLANILLA PROCESADA: Documento mensual que incluye los salarios de los trabajadores reportados por los patronos en planillas, debidamente registrado en la base de datos institucional. PRESTACIONES SOCIALES: Es la atención que otorga a los asegurados beneficios de orden social, para mantenimiento integral de la salud. PROTESIS: Pieza artificial que se utiliza en sustitución de una parte del cuerpo, para llenar su función o para disimular una deformidad con una finalidad estética. RIESGO DE TRABAJO: Accidentes y enfermedades que ocurren a los trabajadores, con ocasión o por consecuencia del trabajo que desempeñan en forma subordinada y remunerada, así como la agravación o reagravación que resulte como consecuencia directa, inmediata e indudable de estos accidentes y enfermedades.
7 7 SUBSIDIO: Suma de dinero que se paga al asegurado directo activo por motivo de incapacidad o de licencia (Así reformado en el artículo 36º de la sesión número 8061 del 30 de mayo del año 2006). TRABAJADOR INDEPENDIENTE: Trabajador manual o intelectual que desarrolla por cuenta propia algún tipo de trabajo o actividad generadora de ingresos (Así reformado en el artículo 36º de la sesión número 8061 del 30 de mayo del año 2006). CAPITULO III COBERTURA Y PRESTACIONES Artículo 11º De la cobertura según modalidad de aseguramiento. Son asegurados según su respectiva modalidad de cotización y aseguramiento las siguientes personas: 1. Los trabajadores asalariados. 2. Los pensionados y jubilados de cualquiera de los sistemas estatales. 3. Las personas jefes de familia aseguradas por cuenta del Estado. 4. Las personas que individual o colectivamente se acojan al Seguro bajo la modalidad de Seguro Voluntario. 5.- Los trabajadores independientes, que coticen al Seguro en forma individual o colectiva. 6.- Los familiares de los asegurados directos a quienes se les haya otorgado el Beneficio Familiar. 7.- Población en condición de pobreza (Así reformado en el artículo 36º de la sesión número 8061 del 30 de mayo del año 2006). Artículo 12º De la protección del beneficio familiar. Son asegurados familiares: el o la cónyuge, la compañera o el compañero, hijos, hermanos, padre, madre y otros menores, que dependan económicamente del asegurado directo, según las siguientes condiciones: a. Cónyuge sin actividad lucrativa, cuya dependencia económica se deba a una invalidez para el trabajo, o a la circunstancia de encontrarse realizando estudios en el nivel superior, mientras mantenga esa situación, o al desempleo involuntario, o a la ausencia de otros medios económicos propios que le permitan su subsistencia. En todo caso se
8 8 presume iuris tantun (presunción relativa) la dependencia económica cuando él o la cónyuge solicite el beneficio, con fundamento en la declaración hecha por el asegurado directo, en formulario que le suministre para tal efecto la Caja, sin perjuicio del correspondiente estudio económico, que la Caja queda facultada para realizar en cualquier momento, a efecto de justificar en definitiva la procedencia del beneficio. b. Compañera o compañero: en los casos de unión libre o de hecho, el compañero (a) tiene derecho al seguro familiar, siempre y cuando la convivencia marital se haya mantenido en forma estable y bajo el mismo techo, por un año o más. c. Hijos (as) inválidos con discapacidad severa, sin límite de edad, hijos(as) menores de 18 años de edad, o mayores hasta los 22 si cursan estudios de enseñanza media o técnica, parauniversitaria, o hasta los 25 si cursan estudios universitarios o en colegios universitarios, todo a juicio y comprobación por parte de la Caja. También quedan incluidos aquellos hijos (as) que, aunque mayores de edad, están en imposibilidad material para trabajar, en virtud de tener que cumplir su obligación de velar por alguno de sus padres, siempre y cuando éstos sean mayores de 65 años o presenten discapacidad severa. d. Madre o la persona que le hubiere prodigado los cuidados propios de la madre, siempre y cuando se compruebe esa circunstancia a juicio de la Caja. e. Padre natural o de crianza cuando a juicio de la Caja exista dependencia económica completa del asegurado directo. f. Hermanos (as) menores de 18 años de edad, o mayores hasta 22 ó 25 años, siempre que se encuentren en la situación prevista respecto de los hijos(as), que estén debidamente inscritos, sean solteros y cumplan normalmente los estudios. El beneficio familiar también puede ser otorgado a los hermanos (as) mayores de edad con discapacidad severa, así como a aquél que se encuentre en imposibilidad material para trabajar en virtud de tener que cumplir su obligación de velar por alguno de sus padres mayores de 65 años ó con discapacidad severa. g. Otros menores de 18 años de edad, de 22 y hasta los 25 si cursan estudios de enseñanza media, técnica o universitaria, según corresponda, no necesariamente ligados por un vínculo de familia con el asegurado directo, que convivan con él. Esta circunstancia deberá hacerse constar mediante declaración jurada hecha por el asegurado directo en formulario que se le suministrará para tal efecto y en el estudio socioeconómico que la Caja queda facultada para realizar en cualquier momento.
9 9 h. Toda persona menor de edad o en período de gestación no protegida por el seguro familiar, que no se encuentre sujeta a la obligatoriedad de cotizar, tiene derecho a las prestaciones sanitarias a que se refiere el artículo 15 inciso a. de este Reglamento, con cargo al Estado, de acuerdo con lo que dispone el Código de la Niñez y la Adolescencia. Cuando el requisito para otorgar el beneficio sea la discapacidad severa, la determinación de tal estado se hará por medio de la Dirección de la Calificación de la Invalidez. La Caja se reserva el derecho de determinar, por los medios que estén a su alcance, las relaciones de parentesco y de dependencia económica. De llegarse a determinar que no existe dependencia económica, se procederá a suspender el beneficio y a formalizar la condición de asegurado por cualquiera de las otras modalidades existentes sin perjuicio de la facultad que se reserva la institución de cobrar el costo de las prestaciones otorgadas indebidamente (Así reformado en el artículo 36º de la sesión número 8061 del 30 de mayo del año 2006). Artículo 13 Del beneficio en caso de separación conyugal o de ruptura de la unión de hecho. En los casos de separación judicial o de hecho, cuando el cónyuge separado no tenga otra fuente de ingresos que la pensión alimenticia que le suministre el responsable, el esposo o esposa tiene el derecho a ser considerado como asegurado familiar. Igual derecho, en las mismas circunstancias, le corresponde al compañero o compañera. Artículo 14 De la amplitud de los beneficios. La protección para los familiares del asegurado directo, comprende las prestaciones indicadas en el artículo 15, con las restricciones que se indican expresamente en este Reglamento. Artículo 15 De las Prestaciones. El Seguro de Salud cubre, de acuerdo con las regulaciones que adelante se indican, las siguientes prestaciones: a) Atención Integral a la Salud. b) Prestaciones en Dinero.
10 10 c) Prestaciones Sociales. El contenido de dichas prestaciones, será determinado según las posibilidades financieras de este Seguro. Artículo 16 De los riesgos excluidos. Quedan excluidos del Seguro de Salud: 1. Los casos de riesgos del trabajo que de conformidad con la Ley N 6727 de 24 de marzo de 1982, corren por cuenta del patrono o del Instituto Nacional de Seguros, según los casos. 2. Los casos de accidentes de tránsito, regulados por la Ley de Tránsito N 7331 del 13 de abril de 1993, en el tanto su protección corresponda al Instituto Nacional de Seguros o a la persona que resulte responsable del accidente. Artículo 17 De la atención integral a la salud. La atención integral a la salud comprende: a) Acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación b) Asistencia médica especializada y quirúrgica c) Asistencia ambulatoria y hospitalaria d) Servicio de farmacia para la concesión de medicamentos e) Servicio de laboratorio clínico y exámenes de gabinete f) Asistencia en salud oral, según las regulaciones que adelante se indican y las normas específicas que se establezcan sobre el particular. g) Asistencia social, individual y familiar.
11 11 Artículo 18 Del lugar y forma de la prestación. La atención integral en salud, según los casos, la recibirán los asegurados en sus hogares y establecimientos de atención ambulatoria y hospitalaria que la Caja designe. La forma y condiciones del otorgamiento de prestaciones específicas será regulada por la Institución, mediante las disposiciones que se dicten al efecto. Artículo 19 De la exclusión de responsabilidad. La Caja no se responsabiliza por los servicios de salud que no sean otorgados por sus funcionarios autorizados, bajo su control directo y de acuerdo con las prescripciones del presente Reglamento. Cuando por circunstancias muy especiales, a juicio de la Caja, y dada la gravedad de la enfermedad, se demuestre la imposibilidad material en que estuvo el asegurado de solicitar los servicios médicos de la Institución sin grave perjuicio para su salud por la demora, puede reconocer el costo de los servicios por la primera atención, con base en los costos institucionales. Artículo 20 De la libre elección médica. La Caja puede brindar la ayuda para libre elección médica, cuando se demuestre inopia de personal o dificultades para conceder la atención en sus propias instalaciones, con sujeción al instructivo correspondiente. Artículo 21 Del suministro de medicamentos. El servicio de farmacia comprende el suministro de las medicinas incluidas en la Lista Básica de Medicamentos, prescritos por los médicos de la Caja, u otros sistemas o proyectos especiales formalmente autorizados por ella. Artículo 22 De los servicios de odontología. La atención en salud oral comprende las siguientes prestaciones:
12 12 a) Promoción de salud dental b) Atención clínica preventiva y curativa c) Atención clínica especializada y de rehabilitación Artículo 23 De las restricciones del servicio odontológico. Las prestaciones a que se refiere al artículo anterior, se suministrarán en todo el país, de acuerdo con las posibilidades de la infraestructura de servicios y las regulaciones que la Institución dicte. Artículo 24 Del suministro de prótesis dentales. Las prótesis dentales se otorgarán en los centros asistenciales de la Caja que presten este servicio, de acuerdo con las regulaciones específicas que dicte la Gerencia de División Médica. Artículo 25 De los servicios de asistencia social. La atención en la asistencia social comprende: a) Tratamiento social individual y familiar. b) Planeación social u organización comunal. Artículo 26 De la atención médica durante los períodos de incapacidad. Los asegurados tienen derecho a la atención integral a la salud, durante todo el período de incapacidad. Una vez finalizado ese plazo, se estará a lo que dispone el artículo 58 de este Reglamento. Artículo 27 De las prestaciones en Dinero. Las prestaciones en dinero comprenden:
13 13 a) Subsidios y ayudas económicas por incapacidad o por licencia. b) Ayuda económica para compra de prótesis, anteojos y aparatos ortopédicos. c) Ayuda económica para traslados y hospedajes d) Ayuda económica para gastos de funeral, en caso de fallecimiento del asegurado directo o de su cónyuge o compañero. e) Ayuda económica por concepto de libre elección médica. Artículo 28 Del propósito de los subsidios por incapacidad o licencia. El subsidio por incapacidad o por licencia de maternidad, tiene el propósito de sustituir parcialmente la pérdida de ingreso que sufra el asegurado directo activo por causa de incapacidad por enfermedad o de licencia por maternidad. Artículo 29º Del derecho a subsidios por incapacidad. Tiene el derecho a subsidios el asegurado activo, asalariado o independiente, portador de una enfermedad común, que produzca incapacidad para el trabajo, debidamente declarada por los médicos de la Caja o por médicos de otros sistemas o proyectos especiales aprobados por la Junta Directiva. En casos especiales, previa valoración correspondiente, la Caja podrá admitir, modificar o denegar las recomendaciones de incapacidad extendida por médico particular a un asegurado activo, de acuerdo con lo regulado en el Reglamento para el Otorgamiento de Incapacidades y Licencias a los Beneficiarios del Seguro de Salud (Así reformado en el artículo 36º de la sesión número 8061 del 30 de mayo del año 2006). Artículo 30 De la finalización del derecho a subsidios. El derecho al pago de subsidios, finaliza: a) Por muerte del trabajador asegurado activo, asalariado o independiente. b) Por la terminación del período de incapacidad o de licencia. c) Por cumplimiento del plazo máximo de pago señalado en este Reglamento (artículo 34º).
14 14 d) Por prescripción, una vez transcurridos 6 meses contados a partir de la finalización del período de incapacidad. e) Por abandono injustificado del tratamiento, de las prescripciones y recomendaciones dadas al asegurado (artículo 37º) f) Por incurrir en las prohibiciones o negativas a que se refieren los artículos 37º y 44º de este Reglamento. g) Por cesantía. En este caso el derecho concluye con el pago de la incapacidad o licencia que se hubiere otorgado antes de la cesantía. (Así reformado en el artículo 11 de la sesión número 7672, celebrada el 24 de julio del año 2002). Artículo 31º De la incompatibilidad del subsidio con otras prestaciones. El derecho al pago de subsidios aquí previsto es incompatible con otras prestaciones económicas contempladas en leyes especiales, con motivo de la misma enfermedad común. En el momento en que se dé la doble cobertura, el monto de subsidio se reducirá, de modo que el beneficio total que perciba el trabajador no sobrepase el 100% de su salario o ingreso de referencia (Así reformado en el artículo 36º de la sesión número 8061 del 30 de mayo del año 2006). Artículo 32º De las incapacidades a cargo del Instituto Nacional de Seguros (INS). No procede el pago de subsidios por enfermedad cuando se esté frente a los riesgos del trabajo o accidente de tránsito. En este último caso se actuará dentro de los límites de la póliza del Seguro Obligatorio de Vehículos, según convenio entre la Caja y el Instituto Nacional de Seguros. Con motivo del agotamiento de la póliza, situación que el INS deberá informar formalmente con al menos una semana de antelación y en el evento que la Caja otorgue incapacidades, éstas podrán pagarse según los plazos máximos establecidos en este Reglamento, sumando para este efecto los días pagados por el INS (Así reformado en el artículo 36º de la sesión número 8061 del 30 de mayo del año 2006). Artículo 33 De la complementariedad de las incapacidades Caja-INS. Cuando una incapacidad otorgada por la Caja inicie o exceda a una del INS, y no haya transcurrido un año desde que el asegurado dejó de cotizar por el riesgo laboral, se reconocerán los subsidios, en el entendido que el pago se inicia una vez terminada la incapacidad del INS, siempre que se cumplan los plazos de calificación indicados en el artículo 34.
15 15 Artículo 34º De los plazos de calificación para el pago de subsidios. Tendrá derecho al pago de subsidios por incapacidad el trabajador activo que haya cotizado el mes anterior y además haya aportado 6 cuotas mensuales dentro de los 12 meses anteriores a la fecha de inicio de la incapacidad. Los subsidios por incapacidad se pagarán hasta por un máximo de 52 semanas. No obstante, si el asegurado ha cotizado con 9 cuotas mensuales dentro de los 12 meses anteriores a la fecha de la incapacidad, se podrá prorrogar el pago de subsidios hasta por 26 semanas adicionales en los términos que establece el Reglamento para el Otorgamiento de Incapacidades y Licencias (Así reformado en el artículo 36º de la sesión número 8061 del 30 de mayo del año 2006). Artículo 35 Del inicio del pago de subsidios. El pago del subsidio en dinero procede a partir del cuarto día de incapacidad. Si una incapacidad fuere extendida dentro de los treinta días posteriores a la precedente, el subsidio correspondiente a la nueva incapacidad se pagará desde el primer día. El cargo presupuestario por los pagos efectuados, corresponde al centro asistencial que extendió la incapacidad. Artículo 36º De la cuantía del subsidio por enfermedad. El subsidio por incapacidad es de hasta cuatro veces el aporte contributivo total (trabajador, patrono y Estado) al Seguro de Salud, derivado del promedio de los salarios o ingresos procesados por la Caja, en los tres meses inmediatamente anteriores a la incapacidad. El promedio indicado excluye cualquier otro ingreso que no corresponda al período de referencia señalado para el cálculo. Tratándose de trabajadores asalariados, se tomará el salario o el monto que sirvió de base a la cotización, correspondiente al patrono (s) con el que labora el asegurado. En caso de los trabajadores independientes, el monto de los subsidios se otorgará de conformidad con la siguiente tabla:
16 16 MESES COTIZADOS PORCENTAJE DE SUBSIDIO 03 a menos de 06 meses 50% (ayuda económica) 06 a menos de 09 meses 75% 09 meses o más 100% Todo subsidio se paga por períodos vencidos, de acuerdo con el procedimiento que la Institución determine (Así reformado en el artículo 36º de la sesión número 8061 del 30 de mayo del año 2006). Artículo 37 De la pérdida del derecho al pago de subsidios. El asegurado que incurra en fraude, adultere documentos o haya inducido a engaño al médico tratante, pierde el derecho al subsidio. Igual sanción rige respecto del asegurado que se ocupe de labores remuneradas durante el período de incapacidad, o se niegue a cumplir las prescripciones médicas que se le impartan. En estas dos últimas hipótesis, el pago, sin derecho al reintegro de los subsidios suspendidos, se reanudará en cuanto el asegurado haya modificado su conducta. Artículo 38 Cuando un trabajador no tiene derecho al subsidio, pero ha cotizado una o dos cuotas y se incapacita por enfermedad, recibirá una ayuda económica hasta por un plazo máximo de 12 (doce) semanas. Si la cotización fuere de tres cuotas mensuales consecutivas inmediatamente anteriores a la fecha de inicio de la incapacidad, pero además ha cotizado menos de 6 (seis) cuotas en los últimos 12 (doce) meses, la ayuda económica se extenderá hasta por 26 (veintiséis) semanas. El porcentaje y otras regulaciones de este Reglamento relacionados con el pago de subsidios le serán aplicables a este beneficio.
17 17 Para el cálculo de la ayuda económica, se tomará como referencia el promedio de los salarios devengados con el patrono actual. A los trabajadores independientes se les aplicarán los mismos principios del trabajador asalariado. El monto de la ayuda, cuando se tengan dos o menos cuotas corresponderá a la mitad de la ayuda económica establecida para cuando se tiene de tres a menos de seis cuotas, según el artículo 36 de este Reglamento (Así reformado en el artículo 2 de la sesión número 7568, celebrada el 31 de julio del año 2001). Artículo 39º De la obligación de investigar salarios en caso de duda. Si se dan indicios que permitan presumir la inexactitud del monto de salario o ingreso reportado o algún intento de defraudación a la seguridad social, el funcionario encargado de autorizar el pago, deberá investigar en forma previa la realidad del monto que deba tomarse en cuenta para el cálculo del subsidio. El incumplimiento injustificado de esta obligación, constituye falta grave para los efectos disciplinarios laborales. (Así reformado en el artículo 36º de la sesión número 8061 del 30 de mayo del año 2006). Artículo 40º De las licencias por maternidad. Con motivo de la maternidad, a toda asegurada activa se le extenderá una licencia por cuatro meses que incluye el pre y post parto, conforme se establece en las leyes generales y especiales que se aplican a los diferentes grupos. Las complicaciones del embarazo serán consideradas dentro de los riesgos de enfermedad; no obstante, cuando se trate de aborto no intencional o parto prematuro no viable y la gestación haya alcanzado las 16 semanas, el período de licencia que corresponda será otorgado de conformidad con lo que establece el artículo 18º del Reglamento para el Otorgamiento de Incapacidades y Licencias a los Beneficiarios del Seguro de Salud. Si la licencia se otorga posterior al parto, ésta se extenderá por un período de tres meses a partir de la fecha del alumbramiento. El subsidio que corresponda se pagará conforme el lugar de adscripción de la asegurada, pero en todos los casos el cargo presupuestario corresponderá al centro asistencial que emite el documento. (Así reformado en el artículo 36º de la sesión número 8061 del 30 de mayo del año 2006).
18 18 Artículo 41 De la modificación del plazo de licencia. Si el ser procreado naciere sin vida, o falleciere dentro del primer mes posterior a su nacimiento, se modificará el plazo de la licencia original y se otorgará una nueva por un mes y medio a partir de la fecha del parto. Artículo 42 Para tener derecho a los subsidios en dinero por licencia de maternidad, es necesario que la asegurada activa haya aportado por lo menos tres cuotas consecutivas inmediatamente anteriores a la licencia o parto, o seis en los doce meses anteriores al inicio de la licencia o parto. En caso de incapacidad previa, este requisito debe entenderse en relación con el período anterior al inicio de dicha incapacidad. En el caso de los trabajadores independientes el monto de los subsidios se otorgará de conformidad con la siguiente tabla: MESES COTIZADOS PORCENTAJE DEL SUBSIDIO 03 a menos de 06 meses 50% 06 a menos de 09 meses 75% 09 meses o más 100% Si la asegurada no cumple los plazos de calificación indicados se estará a lo que dispone el artículo 38 de este Reglamento (Así reformado en el artículo 2 de la sesión número 7568, celebrada el 31 de julio del año 2001). Artículo 43º De la cuantía del subsidio por licencia. El subsidio por licencia es igual a tres y un tercio (3 1/3) veces el aporte contributivo total (trabajador, patrono y Estado) al Seguro de Salud, derivado del promedio de los salarios o ingreso mensual procesados por la Caja, correspondientes a los tres meses anteriores a la licencia o al parto. Para efectos del cálculo de los subsidios a las trabajadoras independientes, aplican los porcentajes indicados en la tabla que incluye el artículo 36º de este Reglamento.
19 19 El subsidio será pagado por mes adelantado y con ajuste al procedimiento que la Institución determine. El derecho queda condicionado a que la asegurada no se dedique a ninguna labor o actividad generadora de ingresos durante la licencia. Lo establecido en el artículo 37º, también, es aplicable a este tipo de subsidio (Así reformado en el artículo 36º de la sesión número 8061 del 30 de mayo del año 2006). Artículo 44 De las obligaciones de las aseguradas con licencia por maternidad. Mientras la asegurada disfruta de su licencia por maternidad y percibe los subsidios correspondientes, está en la obligación de cumplir las prescripciones médicas que se le impartan, incluyendo la asistencia a consultas o actividades educativas, con la periodicidad indicada por el médico tratante o cuando fuere requerida para ello. Artículo 45 Del aborto doloso y sus consecuencias. Las consecuencias del aborto intencional o doloso, se consideran como enfermedad, pero no dan derecho, en ningún caso, al pago de subsidios. Artículo 46 De la simultaneidad de pagos. No procede el pago simultáneo de subsidios por licencia y subsidios por incapacidad. En caso de que se extendiere licencia e incapacidad en el mismo período, para el pago de subsidios, prevalece la licencia. Si una incapacidad se inicia dentro del período de la licencia por maternidad excediendo a esta última en su duración, no se rebajarán los tres primeros días. Artículo 47 Del suministro de prótesis dentales. El servicio de prótesis dentales se considera como una prestación en dinero. Si el asegurado o la asegurada directa decide contratar la confección de la prótesis en clínicas particulares, la Caja le podrá reconocer una suma equivalente al costo institucional.
20 20 Artículo 48 Del otorgamiento de anteojos. La Caja concederá, mediante un sistema de copago, anteojos a todos aquellos asegurados que así lo requieran. El monto por pagar por parte del asegurado, lo establecerá anualmente la Junta Directiva, para lo cual la Gerencia de la División Financiera le someterá a consideración el modelo tarifario elaborado de acuerdo con los cálculos actuariales, que al efecto brinde la Dirección Actuarial y de Planificación Económica. En el caso del asegurado por cuenta del Estado y beneficiarios del Régimen No Contributivo de Pensiones, podrán otorgarse anteojos sin cargo directo al asegurado. Si se presentaren situaciones de fuerza mayor o exceso de demanda, la Caja podrá reconocer una ayuda económica para la compra de anteojos en las ópticas privadas, sin que exceda sus propios costos (Así reformado en el artículo 3º de la sesión Nº 7319, celebrada el 8 de abril de 1999). Artículo 49º Del pago de traslados. Este Seguro de Salud financia el pago de una ayuda para traslados al asegurado directo y sus beneficiarios, de acuerdo con las tarifas ordinarias autorizadas oficialmente, para lo cual, además, deberá tomarse en cuenta lo siguiente: a. Que hayan sido referidos por un centro asistencial a otro para recibir servicios que no pueden ser otorgados al asegurado en el primero. b. Que se trate de una emergencia que, por circunstancias especiales, debidamente verificadas por el personal de salud de la Caja, deba ser atendida en otro centro asistencial ajeno al de su adscripción. c. Que la distancia entre el centro de adscripción y el lugar donde se reciben los servicios sea cercana o superior a los 50 kilómetros. Mediante Instructivo, las Gerencias de las Divisiones Administrativa y Financiera deberán emitir las regulaciones necesarias sobre el particular. Corresponde a la unidad que genera el gasto, establecer los procedimientos y controles necesarios a fin de que el reporte que justifica el pago de este beneficio, se realice oportuna y correctamente (Así reformado en el artículo 36º de la sesión número 8061 del 30 de mayo del año 2006).
36 Hospitales de Costa Rica Reglamento del Seguro de Salud PRIMERA PARTE CAPITULO 1 PRINCIPIOS GENERALESY CAMPO DEAPLICACIÓN Artfculo 1: De la universalidad del Seguro Social: De conformidad con lo que