Source: https://www.up-aktuell.de/themensammlung/thema-abrechnung/2018/10/abrechnungs-tipp-gkv-behandlungs-frequenz-einfach-selbst-aendern.html
Timestamp: 2019-09-17 19:15:35
Document Index: 51839949

Matched Legal Cases: ['§ 13', '§ 16', '§ 8', '§ 16', '§ 17', '§ 16', '§ 8', '§ 16', '§ 125', '§3']

Abrechnungs-Tipp GKV: Behandlungs-Frequenz einfach selbst ändern – up|unternehmen praxis
Die Behandlungsfrequenz, also die die Anzahl der Behandlung pro Woche, gehört zu den wesentlichen Inhalten einer ärztlichen GKV-Verordnung. Laut Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) ist die Frequenzangabe Pflicht. Es gibt aber Regelungen für fehlende Angaben zur Frequenz. Wer diese kennt, kann schnell und einfach die Verordnung selbst korrigieren.
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a) Verordnungen im Regelfall:
Das Feld „Frequenz“ muss vom verordnenden Arzt ausgefüllt werden (§ 13 Abs. 2 j HeilM-RL). Fehlt die Frequenzangabe, greift die Regelung nach § 16 Abs. 2 HeilM-RL.
Die Frequenzempfehlung des Heilmittel-Katalogs bezieht sich immer nur auf den Regelfall.
Die Bezeichnung „Empfehlung“ bedeutet, dass die Vorgaben des Heilmittel-Katalogs nur eine Empfehlung für den Arzt darstellen. Er kann also selbst entscheiden, ob er der Empfehlung des HeilM-Katalogs folgt oder davon – auch deutlich – abweicht.
b) Verordnungen außerhalb des Regelfalls:
Bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls müssen Verordnungsmenge und Frequenz zu Beginn der Behandlung so bemessen sein, dass zu diesem Zeitpunkt die nächste ärztliche Untersuchung innerhalb einer Zeitspanne von zwölf Wochen nach der Verordnung gewährleistet ist (§ 8 Abs. 1, Satz 4 HeilM-RL).
Beispiel: Ein Arzt verordnet 20 Mal Logopädie à 45 Minuten, Frequenz einmal pro Woche. 20 Einheiten dividiert durch 1 entspricht einer Zeitspanne von 20 Wochen: Diese VO wäre nicht gültig und müsste entweder verändert werden (z. B. mit einer Frequenz zweimal pro Woche) oder könnte nur für den Zeitraum von 12 Wochen behandelt und abgerechnet werden.
a) Von der angegebenen Frequenz auf der Verordnung kann man als Leistungserbringer abweichen, wenn man sich an folgende Regeln hält:
(telefonische) Rücksprache mit dem verordnenden Arzt,
einvernehmliche Änderung auf der Rückseite der VO (siehe Abbildung), dokumentiert vom Heilmittelerbringer (§ 16 Abs. 2 HeilM-RL).
Diese einvernehmliche Änderung kann auch mehrfach je Verordnung durchgeführt werden.
Die einvernehmliche Änderung kann auch aus einem großzügigen Frequenzkorridor bestehen, zum Beispiel ein bis fünf Mal je Woche.
b) Eine nicht auf der Verordnung eingetragene Frequenz kann man als Heilmittelerbringer ergänzen bzw. ignorieren, wenn man entweder
(telefonische) Rücksprache mit dem verordnenden Arzt hält und als Heilmittelerbringer die einvernehmliche Änderung auf der Rückseite der VO (siehe Abbildung) dokumentiert (z. B. § 17 Abs. 5 Rahmenempfehlungen gem. 125 SGB V), oder
die Mindestbehandlungsfrequenz des Heilmittel-Katalogs im Regelfall verbindlich anwendet (Angaben auf Verordnungen für Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, Ergotherapie, Podologie und vdek Rahmenvertrag Physiotherapie). Dazu bedarf es keiner weiteren Dokumentation auf der Verordnung.
c) Abweichungen von der Frequenz durch Behandlungsunterbrechungen
Einige Krankenkassen kürzen Rechnungen, wenn Frequenzen nicht eingehalten werden – etwa durch Krankheit des Patienten. Dafür gibt es zwar keine Rechtsgrundlage, es wird aber zum Beispiel bei den Ergotherapeuten vorsichtshalber ausdrücklich ausgeschlossen (§ 16 Abs. 5d, Rahmenempfehlungen Ergotherapie).
Wer also Frequenzen nicht einhält, tut gut daran, die Frequenz zu ändern (s.o.) oder ein entsprechendes Unterbrechungskürzel gem. Rahmenvertrag auf der Verordnung zu vermerken, obwohl die Unterbrechungsfristen noch gar nicht überschritten worden sind.
d) Frequenzen spielen eine besondere Rolle bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls:
Während der Behandlung einer Verordnung außerhalb des Regelfalls können Patienten krank werden. Möglicherweise kommt es zu einer Verzögerung während der Behandlung. Im Ergebnis braucht die Praxis dann vielleicht 13 oder 14 Wochen, um die Therapie zu beenden. Sehen die jeweiligen Rahmenverträge Unterbrechungsregeln vor (z. B. Krankheit, Urlaub, Fortbildung) und werden diese Regeln eingehalten, gilt das dann auch für die Verordnung außerhalb des Regelfalls über die Zwölf-Wochen-Frist hinaus (§ 8 Abs. 1 HeilM-RL, im Detail so vereinbart in § 16 Abs. 5d der Rahmenempfehlungen nach § 125 Abs. 1 SGB V für Ergotherapeuten). Kürzung der Krankenkassen auf die Zwölf-Wochen-Frist sind dann nicht rechtmäßig und zulässig.
a) Verordnungen der Berufsgenossenschaften
Die Angaben auf der VO hinsichtlich der „Behandlungstage pro Woche“ müssen erfüllt werden, anderenfalls besteht zunächst kein Anspruch auf Vergütung (§3 Rahmenvertrag BG).
Lösung: Rücksprache mit dem Arzt halten. Bei umfangreicheren Verordnungen kann auch direkt mit der BG eine telefonische Vereinbarung getroffen werden.
b) Korrekturen/Änderungen/Ergänzungen immer auf der Rückseite der Verordnung:
Wenn (fehlende) Frequenzen einfach selbst auf der Vorderseite der Verordnung eingetragen werden, ohne dass man erkennen kann, dass hier ein Therapeut nachgearbeitet hat, handelt es sich rechtlich gesehen um Betrug/Urkundenfälschung.
Die Konsequenz: Im schlimmsten Fall müssen vier Jahre rückwirkend zurückgezahlt werden, eine Anzeige bei der Staatsanwaltschaft, Vertragsstrafe. Deswegen sollten Frequenzergänzungen grundsätzlich immer nur auf der Rückseite der Heilmittel-VO unten links ergänzt werden.
4. Abrechnungsstrategie
Das Ändern von Frequenzen ist überhaupt kein Problem. Deswegen sollte allen Mitarbeitern klar, sein, dass Absetzungen aufgrund der Frequenz nicht akzeptabel sind.
Telefonische Rücksprache mit Ärzten bedeutet natürlich lediglich, dass mit der Praxis des Arztes gesprochen wird. Die telefonische Rücksprache mit der Arzthelferin wird dann auf der Rückseite der Verordnung mit Datum dokumentiert.
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