Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=21.03.2013&Aktenzeichen=B%203%20KR%2028/12%20R
Timestamp: 2019-08-20 19:38:45
Document Index: 223351926

Matched Legal Cases: ['§ 39', '§ 73', '§ 109', '§ 109', '§ 115', '§ 275', '§ 109', '§ 109', '§ 301', 'Art. 1', '§ 109', '§ 115', '§ 115', '§ 301', '§ 301', '§ 275', '§ 301', '§ 115', '§ 301', '§ 109', '§ 301']

BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R - dejure.org
https://dejure.org/2013,15968
BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R (https://dejure.org/2013,15968)
BSG, Entscheidung vom 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R (https://dejure.org/2013,15968)
BSG, Entscheidung vom 21. März 2013 - B 3 KR 28/12 R (https://dejure.org/2013,15968)
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§ 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 73 Abs 4 S 1 SGB 5, § 109 Abs 4 S 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 115b Abs 1 S 1 Nr 1 SGB 5
Frist des § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V läuft nicht, wenn Krankenhausrechnung wegen fehlender Angaben zum Grund der Aufnahme nicht fällig ist
SG Hannover, 11.12.2009 - S 19 KR 332/09
LSG Niedersachsen-Bremen, 18.07.2012 - L 4 KR 15/10
bb) Im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und den Medizinischen Diensten bestehen nach ständiger Rechtsprechung des Senats Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen (…BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 18;… BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 18 ff; Urteil vom 21.3.2013 - B 3 KR 28/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 12;… s auch Urteil des 1. Senats des BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 29) : Auf der ersten Stufe sind zunächst zwingend die Angaben nach § 301 Abs. 1 SGB V (hier anwendbar idF von Art. 1 Nr. 171 GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003, BGBl I 2190) zu machen.
Der Senat hat bereits entschieden (…BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 34; Urteil vom 21.3.2013 - B 3 KR 28/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 16) , dass zum Grund der Aufnahme auch Angaben dazu zu machen sind, warum eine im Regelfall ambulant durchzuführende bzw ambulant mögliche Versorgung im konkreten Einzelfall stationär vorgenommen worden ist.
Der Senat hat jedoch bereits festgestellt, dass es eine medizinische Frage ist, ob eine durchgeführte stationäre Versorgung grundsätzlich notwendig ist, die zu klären allein den Medizinischen Diensten obliegt (Urteil des Senats vom 21.3.2013, aaO) .
In diesem Zusammenhang entwickelte das Bundessozialgericht die vom Sozialgericht ausführlich dargestellte Rechtsprechung zur dreistufigen Prüfung der wechselseitigen Auskunfts-, Prüf- und Mitwirkungspflichten zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und MDK (vgl. BSG…, Urteil vom 22.04.2009 - B 3 KR 24/07 R Rn. 14 ff.; BSG…, Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R Rn. 16 m.w.N.; zusammenfassend BSG, Urteil vom 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R Rn. 12).
Zudem habe nach Auffassung des BSG (Urteil v 21.03.2013, B 3 KR 28/12 R) das Krankenhaus Informationsobliegenheiten und Pflichten, welche es verpflichteten, in Fällen von Eingriffen aus dem AOP-Katalog nach § 115b SGB V bereits bei Rechnungslegung die medizinischen Gründe für eine dennoch vollstationär durchgeführte Operation mitzuteilen.
Der 3. Senat des BSG (Hinweis auf Urt. v. 21. März 2013 - B 3 KR 28/12 R) habe klargestellt, dass die Krankenhäuser bei grundsätzlich ambulant durchführbaren Operationen aus dem Katalog 2 nach § 115b SGB V verpflichtet seien, den Grund für die Notwendigkeit einer stationären Behandlung zusammen mit den Daten nach § 301 SGB V zu übermitteln.
Bei stationär durchgeführten Behandlungen, die auch im Wege einer ambulanten Behandlung vorgenommen werden könnten, setzt die Fälligkeit der Entgeltforderung nach der Rechtsprechung des BSG insbesondere auch voraus, dass die Krankenkasse von dem Krankenhaus ordnungsgemäß über den Grund für die stationäre Leistungserbringung informiert worden ist (BSG v. 21. März 2013 - B 3 KR 28/12 R).
Die Verpflichtung zur Mitteilung des Grundes für die stationäre Aufnahme bei Eingriffen, die dem AOP-Vertrag unterfallen, besteht nach der Rechtsprechung des BSG ohne Rücksicht darauf, ob es sich bei dem Eingriff um eine Leistung nach Kategorie 1 oder 2 handelt (BSG v. 21. März 2013 - B 3 KR 28/12 R - juris Rn 22).
Vielmehr hat es darauf hingewiesen, dass sich in vielen Fällen die notwendigen Angaben schon aus dem nach § 301 SGB V übermittelten Datensatz ergeben würden (BSG v. 21. März 2013 - B 3 KR 28/12 R - juris Rn 17).
Denn die sechs Wochen Frist wird nur in Gang gesetzt, wenn die Angaben des Krankenhauses über Anlass und Verlauf der Behandlung der Krankenkasse bereits vollständig vorliegen und die Rechnung entsprechend fällig geworden ist (BSG v. 21. März 2013 - B 3 KR 28/12 R - juris Rn 11, 13), was hier aber gerade in Frage steht.
Hinsichtlich des Zeitmoments verweist der Senat nochmals auf das Urteil des BSG vom 21. März 2013 - B 3 KR 28/12 R.
Für die Prüfung der Abrechnung vor Beginn des gerichtlichen Verfahrens hat dies das BSG bereits entschieden (z.B. BSG, Urteile vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R - vom 22.04.2009 - B 3 KR 24/07 R - und vom 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R - alle in juris).
Die Klägerin hat die vom BSG wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassene Revision eingelegt (BSG Beschluss vom 16.5.2013 - B 3 KR 28/12 B - B 3 KR 9/13 R) .
Zwar entnimmt das Bundessozialgericht dieser Vorschrift in ständiger Rechtsprechung (vergleiche zuletzt Urteil vom 21. März 2013, Aktenzeichen: B 3 KR 28/12 R, Rn. 23 …sowie Urteile vom 16. Mai 2012, Aktenzeichen: B 3 KR 14/11 R, Rn. 29 und 30 …und vom 13. November 2012, Aktenzeichen: B 1 KR 14/12 R, Rn. 29 ff.; alle zitiert nach juris) ein Beweisverwertungsverbot für Tatsachen, welche unter Verletzung des Prüfverfahrens gemäß § 275 Abs. 1 in Verbindung mit Absatz 1c SGB V ermittelt wurden.
Hierbei handelt es sich nach der gesetzgeberischen Vorstellung um die Mindestangaben, welche die KK zur Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung und Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt (so ausdrücklich Urteil des Bundessozialgerichts vom 21. März 2013, Aktenzeichen: B 3 KR 28/12 R Rn. 13 unter Verweis auf Bundestagsdrucksache 12/3608, S. 124).
Nach Auffassung der Kammer ist deshalb die Mitteilung der tatsächlich erbrachten Leistungen zur (Früh-) Rehabilitation zum Zweck der Abrechnungsprüfung ebenso zwingend erforderlich wie zum Beispiel der in § 301 Abs. 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V genannte Grund der stationären Aufnahme (vergleiche hierzu zuletzt Urteil des Bundessozialgerichts vom 21. März 2013, Aktenzeichen; B 3 KR 28/12 R Rn. 16; zitiert nach juris).
Dort ging es um Konstellationen, in denen Tatsachen außerhalb der sechswöchigen Prüffrist ermittelt wurden bzw. hätten ermittelt werden müssen (…vgl. Urteile des BSG vom 16. Mai 2012, Aktenzeichen: B 3 KR 14/11 R, Rn. 30 sowie vom 21. März 2013, Aktenzeichen: B 3 KR 28/12 R, Rn. 23; zitiert nach juris).
Die Kammer konnte offen lassen, ob die Klage schon deshalb abzuweisen gewesen wäre, weil die Klägerin erst nach mehr als drei Jahren seit Erstellung der Rechnung die Fälligkeit ihrer Forderung herbeiführte (vgl. zu dieser Problematik im Ansatz Urteil des Bundessozialgerichts vom 21. März 2013, Aktenzeichen B 3 KR 28/12 R, Rn. 10; zitiert nach juris).
Im Gegensatz zur Beklagten hebe das BSG (BSG v. 21.03.2013, B 3 KR 28/12 R) ausdrücklich hervor, dass allein der Umstand, dass bestimmte Leistungen im AOP-Katalog aufgeführt seien, gerade nicht die grundsätzliche Vermutung zulasse, diese seien - nur von besonderen Ausnahmefällen abgesehen - dem ambulanten Bereich vorbehalten.
Im Übrigen habe das BSG in seiner Entscheidung vom 21.03.2013 (B 3 KR 28/12 R) festgestellt, dass im Hinblick auf die Entscheidung des Großen Senats des BSG v. 25.09.2007 (GS 1/96) kein Wahlrecht bestehe, ob eine im AOP-Vertrag aufgeführte Behandlung ambulant oder stationär durchgeführt werde.
Das Urteil des BSG vom 21.03.2013 (B 3 KR 28/12 R) gehe von einer individuellen Begründung der Leistungserbringer aus, abstrakte Forderungen nach einer Anerkennung von Fahrkosten könne es nicht geben.
Insofern ist auch zu berücksichtigen, dass kein Wahlrecht besteht, ob eine im AOP-Vertrag aufgeführte Behandlung ambulant oder stationär durchgeführt wird (BSG v. 21.03.2013, B 3 KR 28/12 R; Großer Senat des BSG v. 25.09.2007 ).
Denn der Nachweis der Erforderlichkeit einer stationären Behandlung ist nicht deshalb entbehrlich, weil es sich um eine medizinische Maßnahme im Rahmen von § 115 b SGB handelt (BSG v. 21.03.2013, a. a. O., Rn. 20).
Nach Auffassung der Kammer ist deshalb die Mitteilung der tatsächlich erbrachten Leistungen zur (Früh-) Rehabilitation zum Zweck der Abrechnungsprüfung ebenso zwingend erforderlich wie zum Beispiel der in § 301 Abs. 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V genannte Grund der stationären Aufnahme (vergleiche hierzu zuletzt Urteil des Bundessozialgerichts vom 21. März 2013, Aktenzeichen: B 3 KR 28/12 R Rn. 16; zitiert nach juris).
Zu den wechselseitigen Auskunfts-, Prüf- und Mitwirkungspflichten zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und MDK hat der erkennende Senat ein dreistufiges Prüfschema entwickelt, das inzwischen Gegenstand der ständigen Rechtsprechung ist (…BSG Urteil vom 22.4.2009 - B 3 KR 24/07 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 18; vgl zuletzt BSG Urteil vom 21.3.2013 - B 3 KR 28/12 R - für SozR 4 vorgesehen) : Danach sind zwingend auf der ersten Stufe der Sachverhaltsermittlung zunächst Angaben nach § 301 Abs. 1 SGB V zu machen.