Source: https://www.ppa-duew.de/forms/findform?shortname=GB2_BEHILB&formtecid=3&areashortname=GB2
Timestamp: 2018-10-15 21:16:04
Document Index: 373558706

Matched Legal Cases: ['§ 32', '§ 2', '§ 32', '§ 43', '§ 2', '§ 4', '§ 4', '§ 2', '§ 61']

Bitte keine Originalbelege einreichen! Belege nicht klammern, heften, kleben!
1. Antragsberechtigt als
2. Angaben der/des Antragstellenden
Beziehen Sie mehrere Versorgungsbezüge?
Beihilfen- /Personalnummer
Dienststelle/Beschäftigungsstelle
Hinweis: Dieses Antragsformular ist im Internet unter
www.ppa-duew.de/beihilfe/beihilfenberechnung abrufbar.
Eine Belegauflistung ist nicht erforderlich.
Bitte nummerieren Sie jedoch die Belege.
Bei erstmaliger Antragstellung im Kalenderjahr:
Bitte Nrn. 1-15 (soweit zutreffend) ausfüllen.
Bei wiederholter Antragstellung im Kalenderjahr:
Haben sich Änderungen bei den Nrn. 1, 3-7 gegenüber
den Angaben im letzten Antrag auf Beihilfe ergeben?
Für pflegebedingte Aufwendungen bitte die Anlage
"Pflege" ausfüllen.
Als "ein Beleg" gelten auch z.B. mehrseitige Rechnungen, Rechnungen mit zugehöriger Verordnung oder Rechnungen über das Zahnarzthonorar inklusive Material- und Laborkostenrechnung.
Bei Anzahl der Blätter wird das Antragsformular nicht mitgezählt.
nein, weiter bei Nr. 8
Angestellte/r mit beamtenrechtlicher Versorgung
Empfänger/in von Witwen-, Witwer- oder Waisengeld
Seite 2 des Antrages vom
Wenn keine Änderungen bei Nrn. 3 - 7, weiter mit Nr. 8
Name, Vorname des Ehe- /Lebenspartners bzw. des anderen Elternteils
4. Vorrangige Ansprüche
Für mich/meine berücksichtigungsfähigen Angehörigen besteht Anspruch auf
Erklärung für gesetzlich Versicherte:
vollzeitbeschäftigt seit
teilzeitbeschäftigt seit
Dienst-/Arbeitsverhältnis befristet
eigener Beihilfeanspruch
Heilfürsorge nach Beamten-/Soldatenrecht
Krankenhilfe aufgrund gesetzlicher Vorschriften
Ich erkläre hiermit verbindlich, dass die geltend gemachten Aufwendungen nicht bei der gesetzlichen
Krankenversicherung und nicht bei einer Zusatzversicherung geltend gemacht wurden und
Krankenfürsorge nach dienst- oder arbeitsvertraglichen Regelungen
Seite 3 des Antrages vom
Hinweis: Bei erstmaliger Antragstellung bzw. bei Änderungen sind Nachweise der Versicherungen
(auch Auslands- (Reise-)versicherungen, Ergänzungstarife etc.) beizufügen.
Versicherung besteht seit
Beihilfeberechtigte/r (B)
Lebenspartnerin/
Lebenspartner (L)
familienversichert bei B
oder anderem Elternteil (aE)
(B) (aE)
Prozenttarif angeben
Ehegattin/Ehegatte (E)
6. Zuschuss zum Krankenversicherungsbeitrag
Werden oder wurden Arbeitgeberanteile oder dergleichen zum
Krankenversicherungs-oder Krankenkassenbeitrag gewährt?
Werden Zuschüsse vom zuständigen Rentenversicherungsträger
gewährt? (bitte aktuelle Rentenanpassungsmitteilung vorlegen)
Höhe KVdR-Zuschuss (B)
Höhe KVdR-Zuschuss (E)
Vorname und ggf.
im Familienzuschlag berücksichtigt?
(B, E, L oder aE)
ja, bei wem?
Seite 4 des Antrages vom
8. Behandlerin/Behandler
Wenn keine Änderungen bei Nrn. 1, 3 - 7, weiter mit Nr. 8
War eine Behandlerin/ ein Behandler naher Angehöriger?
(Nahe Angehörige sind Ehegatten, Lebenspartner, Kinder und Eltern der jeweils behandelten Person.)
9. Aufwendungen für die/den Ehegattin/Ehegatten
bzw. eingetragene/n Lebenspartnerin/Lebenspartner
Sofern für Aufwendungen, die der Ehegattin/dem Ehegatten bzw. der eingetragenen Lebenspartnerin/dem eingetragenen Lebenspartner entstanden sind, Beihilfen beantragt werden, bitten wir Folgendes zu beachten:
a) Einkommensgrenzen
Für die Berücksichtigungsfähigkeit der Ehegattin/des Ehegatten bzw. der eingetragenen Lebenspartnerin/ des eingetragenen Lebenspartners gelten folgende Einkommensgrenzen:
- bei Eheschließung und Begründung des Beamtenverhältnisses vor dem 01.01.2012 = 20.450 Euro
- bei Eheschließung und Begründung des Beamtenverhältnisses nach dem 31.12.2011 = der steuerrechtliche Grundfreibetrag nach § 32 a Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 EStG (z.B. Stand 2016: 8.672 Euro)
b) Einkünfte im Sinne des § 2 Abs. 2 EStG sind
- neben dem um die Werbungskosten bzw. den Arbeitnehmer-Pauschbetrag verminderten Arbeitslohn
- insbesondere der zu versteuernde Anteil von Renten,
- Einkünfte aus freiberuflicher und gewerblicher Tätigkeit sowie
- Kapitaleinkünfte.
Kapitaleinkünfte, die nach § 32 d Abs. 1 EStG mit einem besonderen Steuersatz besteuert wurden oder die der Kapitalertragssteuer mit abgeltender Wirkung nach § 43 Abs. 5 EStG unterlegen haben, sind den Einkünften hinzuzurechnen (§ 2 Abs. 5 a EStG).
c) Vorlage Einkommensteuerbescheid
Auf Verlangen der Festsetzungsstelle ist die Höhe der Einkünfte nachzuweisen (§ 4 Abs. 1 Satz 5 BVO). Die Höhe der Einkünfte bitten wir mit Vorlage einer Kopie des vollständigen Einkommensteuerbescheides des zweiten Kalenderjahres vor Antragstellung nachzuweisen.
Wird die Einkommensgrenze im laufenden Kalenderjahr nicht erreicht (bitte beachten Sie nachfolgende Erklärung), ist die Ehegattin oder der Ehegatte sowie die eingetragene Lebenspartnerin oder der eingetragene Lebenspartner unter dem Vorbehalt des Widerrufs bereits im laufenden Jahr berücksichtigungsfähig (§ 4 Abs. 1 BVO).
Im laufenden Jahr werden die Einkünfte nach § 2 Abs. 2 Einkommensteuergesetz (EStG) der Ehegattin/ des Ehegatten bzw. der Lebenspartnerin/des Lebenspartners voraussichtlich betragen:
Die Einkommensgrenze wird im lfd. Jahr überschritten
Der Beleg/ die Belege mit der lfd. Nr.
enthalten Aufwendungen für Krankheiten, für die
Versicherungsleistungen - trotz ausreichender und
rechtzeitiger Versicherung - ausgeschlossen oder auf Dauer ausgeschlossen worden sind.
Seite 5 des Antrages vom
10. Unfälle, Verletzungen, sonstige schädigende Ereignisse
Bei dem Beleg/ den Belegen mit der lfd. Nummer sind Aufwendungen entstanden durch:
Unfallschilderung (ggf. mit Name und Anschrift der/ des Ersatzpflichtigen)
11. Beihilfeberechtigungen (sonstige eigene oder von Angehörigen)
12. Leistungsausschlüsse
(nur ausfüllen, wenn entsprechende Aufwendungen geltend gemacht werden)
Es besteht eine Auslands-(Reise-)versicherung
14. Säuglings- und Kleinkinderausstattung
Vorname und ggf. abweichender Familienname des Kindes
Enthält dieser Antrag unfallbedingte Aufwendungen?
Berufskrankheit (Unfallschilderung ist hier nicht erforderlich)
Dienst-/ Arbeitsunfall
Schul-/ Kindergartenunfall
anderes schädigendes Ereignis
ist beigefügt (bitte gesondertes Blatt verwenden)
aufgrund einer beamtenrechtlichen Versorgung
aufgrund eines Dienstverhältnisses im ö.D. als Beamtin/ Beamter
aufgrund eines sonstigen Beschäftigungsverhältnisses
aufgrund eines Abgeordnetenverhältnisses
sind beigefügt (bitte gesondertes Blatt verwenden)
ja (bitte Nachweis über die Höhe der Versicherungsleistung beifügen)
liegt dem Dienstherrn/ Arbeitgeber vor
Seite 6 des Antrages vom
Bitte bei erstmaliger Antragstellung oder Änderung der Bankverbindung ausfüllen
Originalunterschrift der/des Beihilfeberechtigten bzw. Bevollmächtigten
Ich versichere nach bestem Wissen die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass alle Angaben Grundlagen für die Beihilfegewährung sind und dass ich nachträgliche Leistungen (auch solche nach §§ 61 und 62 SGB V), Beitragsrückzahlungen gesetzlicher Krankenkassen, Verkaufserlöse für Hilfsmittel usw., Preisermäßigungen oder Preisnachlässe sowie außervertragliche Leistungen zu den geltend gemachten Aufwendungen sofort der Festsetzungsstelle anzuzeigen habe.
Ich bin verpflichtet, die Beihilfe für meine Ehegattin/meinen Ehegatten bzw. meine Lebenspartnerin/meinen Lebenspartner zurückzuzahlen, falls die Angaben über die Höhe ihrer/seiner Einkünfte unzutreffend sind oder durch nachträgliche Erhöhung der Einkünfte (z.B. durch Feststellung des Finanzamtes) unzutreffend werden.
Für die mit diesem Antrag geltend gemachten Aufwendungen wurde eine Beihilfe bisher nicht beantragt. Eventuell anderen Beihilfeberechtigten gewährte Beihilfen zu den selben Aufwendungen sind anzugeben.
Wichtige Hinweise/Anmerkungen:
1. Bitte keine Originalbelege einreichen! Belege nicht klammern, heften, kleben!
2. Die eingereichten Belege werden nicht zurückgegeben. Sie werden nach elektronischer Speicherung einer datenschutzkonformen Vernichtung zugeführt.
3. Kostenerstattungen sind durch Belege nachzuweisen. Soweit Leistungen aus einer Krankenversicherung nach- weislich (Versicherungsnachweis) nach einem Vomhundertsatz (Prozenttarif) bemessen werden, ist kein Einzel- nachweis erforderlich.
4. Hinweis zum Schutz Ihrer persönlichen Daten: Die abgefragten Daten einschließlich der Einkommensdaten der Ehegattin/des Ehegatten bzw. der eingetragenen Lebenspartnerin/des eingetragenen Lebenspartners sind für die Bearbeitung des Antrages erforderlich. Sie werden ausschließlich für diesen Zweck verwendet. Das Einkommen der/des Beihilfeberechtigten kann im Einkommensteuerbescheid geschwärzt/unkenntlich gemacht werden.
Nähere Informationen zu den Zwecken der Verarbeitung Ihrer Daten sowie zu Ihren Rechten im Rahmen der Erhebung von personenbezogenen Daten nach Artikel 13 und 14 der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) erhalten Sie im Internet auf der Homepage der ppa unter der Adresse www.ppa-duew.de/beihilfe/beihilfenberechnung, Bereich Download "Datenschutzhinweise".