Source: http://www.revmed.ch/RMS/2010/RMS-275/Ventilation-non-invasive-et-insuffisance-respiratoire-chronique-d-origine-neuromusculaire-implications-pour-l-intensiviste-Aspects-medico-legaux
Timestamp: 2016-10-28 00:34:41+00:00
Document Index: 12815646

Matched Legal Cases: ['art. 36', 'art. 40', 'art. 117', 'art. 221', 'art. 222', 'art. 223', 'art.128', 'art. 321', 'art. 226', 'art. 394', 'art. 5', 'art. 36', 'art. 122', 'art. 28', 'arrêt ', 'art. 115', 'art. 114', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'art03', 'art03', 'art03', 'art03', 'art03', 'art03', 'art03', 'art03', 'art03', 'art03', 'art03', 'art03', 'art03', 'art03', 'art03', 'art03', 'art03']

Ventilation non invasive et insuffisance respiratoire chronique d’origine neuromusculaire : implications pour l’intensiviste - Aspects médico-légaux - Revue Médicale Suisse
Ventilation non invasive et insuffisance respiratoire chronique d’origine neuromusculaire : implications pour l’intensiviste - Aspects médico-légaux
Le cadre juridique dans lequel s’inscrit la ventilation mécanique, tant en Suisse qu’en France, n’a pas de spécificité. La sécurité des malades et la responsabilité des soignants sont régies par la loi et, en règle générale comme dans le reste de la médecine, il existe pour les thérapeutes une obligation de moyens. Le dispositif législatif est plus flou quand on considère le matériel et les responsabilités réciproques des fabricants et des soignants. Toutefois, pour ces aspects, un consensus existe pour affirmer l’existence d’une obligation de résultat. Nous discutons aussi le cadre médico-légal et éthique qui régit la fin de la vie de ces patients s’ils décident d’interrompre la ventilation mécanique car ils estiment que leur vie est devenue insupportable.
Aspects médico-légauxPar ventilation non invasive, nous entendons tout support ventilatoire en pression positive prodigué via une interface non invasive (masque nasal, masque naso-buccal ou embout buccal) par opposition à la ventilation par trachéotomie (dite invasive).Sécurité et responsabilitéIl n’existe ni en Suisse, ni dans le système juridique européen, de législation spécifique à la ventilation au long cours, en particulier à domicile. C’est pourquoi, compte tenu de la diversité des acteurs impliqués dans la ventilation hors de l’hôpital (médecins, autres soignants, prestataires de service technique, etc.), différents systèmes juridiques vont s’entrecroiser et se superposer. En Suisse, la Loi fédérale du 23 juin 2006 sur l’exercice des professions médicales (LPMéd RS 811.11) régit l’activité médicale. Elle est entrée en vigueur en 2007. Il faut noter que la LPMéd ne gouverne que l’activité médicale indépendante, les médecins dépendants restent soumis au droit sanitaire cantonal. La LPMéd définit les conditions d’exercice de la médecine (LPMéd art. 36, al.2), notamment le fait que la personne exerçant la médecine doit être titulaire d’un diplôme reconnu, qu’il soit digne de confiance et ne pas souffrir d’empêchements physiques ou psychiques. Les devoirs professionnels sont définis à l’art. 40 de la LPMéd : diligence et conscience professionnelle, obligation de suivre une formation continue régulière, respect des droits des patients tels qu’ils sont figurés dans les lois cantonales, entre autres devoirs.Toutefois, même si une certaine complexité juridique existe, tout médecin et tout autre soignant, quel que soit son mode d’exercice, peut être l’objet d’une plainte pénale, pour, par ordre décroissant de gravité, crime, délit ou contravention.1 Les fautes habituellement reprochées aux soignants sont des délits, soit dans le cadre d’atteintes involontaires à la vie et à l’intégrité physique (en Suisse, par exemple, ces infractions sont réprimées par la loi pénale (code pénal CP), aux art. 117 CP, 122 et ss CP, 127 CP ; en France, l’homicide involontaire relève lui aussi du code pénal, art. 221 et ss., les blessures involontaires étant traitées à l’art. 222-19 et 222-20). Un lien de causalité entre la faute et le préjudice doit être parfaitement démontré pour qu’il y ait poursuite. L’autre catégorie de faute consiste en «fautes contre l’humanisme», principalement constituées par la «non-assistance à personne en danger» (en France, à l’art. 223-6), ou l’«omission de prêter secours» (en Suisse à l’art.128 du CP), la violation du secret professionnel (en Suisse, art. 321 CP, et en France, art. 226-13), l’expérimentation sur la personne humaine en l’absence de consentement, etc.Quant à la responsabilité civile, elle est généralement fondée sur le manquement d’un médecin ou d’un soignant à l’obligation de moyens (responsabilité contractuelle). Ici, le lien de causalité entre la faute et le préjudice peut être apprécié de façon moins stricte par l’instance judiciaire que devant une juridiction pénale. La responsabilité civile concerne surtout les médecins libéraux ou exerçant à titre bénévole. En Suisse, c’est le Code des obligations (CO) qui régit le contrat de mandat qui unit le patient à son médecin (art. 394 et ss CO). Enfin, les médecins hospitaliers travaillant dans le secteur public, salariés, sont concernés par la responsabilité administrative, puisque la procédure serait diligentée contre l’établissement, et non pas contre eux-mêmes. En principe, les condamnations encourues sont l’indemnisation de la victime et/ou de ses ayants droit, à la charge de l’hôpital public ou de son assurance, sauf si une faute détachable de sa fonction peut être imputée au médecin ou au soignant. Des sanctions disciplinaires, de nature administrative, peuvent aussi être prononcées, tant à l’égard des médecins hospitaliers travaillant dans le secteur public qu’à l’encontre des praticiens libéraux, par l’autorité administrative (employeur, éventuellement structure régionale régulant le droit de pratique, ou association professionnelle). Elles peuvent être relativement bénignes (avertissement, blâme), mais aussi lourdes de conséquences (retrait de l’autorisation de pratiquer la médecine, par exemple).2 Enfin, il convient de rappeler que si un médecin recourt aux services d’un auxiliaire par délégation (infirmière, autre soignant), il répond de leurs actes comme des siens propres.2La matério-vigilance est l’obligation de signalement à l’autorité administrative (structure interne de matério-vigilance dans un hôpital, et/ou structure régionale ou nationale : en Suisse : Swissmedic ; en France : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé : AFSSAPS par exemple), par le fabricant et les utilisateurs d’un dispositif, ainsi qu’aux tiers ayant connaissance d’un problème quelconque, ayant entraîné un incident ou un risque d’incident susceptible de provoquer une dégradation grave de l’état de santé, voire le décès. En France, un décret d’application du 15 janvier 1995 (décret n° 96-32) d’une loi du 18 janvier 1994 règle les modalités de cette déclaration.3 En Suisse, pour ce qui est de la réglementation, nous disposons d’une loi sur les médicaments et sur les dispositifs médicaux (Loi fédérale sur les produits thérapeutiques 812.21) entrée en vigueur le 1er janvier 2002. La responsabilité de la surveillance des dispositifs médicaux incombe, depuis l’entrée en vigueur de la loi, à l’Institut suisse des produits thérapeutiques (Swissmedic) auquel tout événement grave doit être déclaré.Des associations spécialisées, comme l’ANTADIR (Association nationale pour le traitement à domicile de l’insuffisance respiratoire) assurent le suivi du parc de matériel, rôle que détient, en Suisse, pour une partie des patients, le Groupe de travail «Ventilation à Domicile» de la Société suisse de pneumologie.Patients ventilés dans un service publicLes patients sont placés sous la responsabilité des chefs de service hospitaliers, qui ont pour mission de décider de l’indication à l’assistance ventilatoire, de déterminer le matériel à mettre en œuvre et à former et à informer le malade et son entourage. Ces services hospitaliers relevant du service public sont soumis au régime de la responsabilité hospitalière élaborée par les tribunaux administratifs et les rapports entre médecins salariés sont en principe régis, en Suisse, par les prescriptions du droit cantonal de la santé. Celui-ci contient généralement des conditions-cadres, tandis que les détails opérationnels sont prévus dans les règlements hospitaliers et les contrats passés entre les médecins et les institutions.Patients ventilés à domicileLes médecins praticiens : comme nous l’avons vu plus haut, le praticien libéral (comme l’institution publique) est tenu à une obligation de moyens envers son malade. Toutefois, dès que le médecin s’écarte strictement de son art médical, comme c’est le cas si le médecin recourt à un appareil, tel le respirateur, il est tenu, à l’endroit de son malade et pour ce qui se rapporte à la machine, à une obligation de résultat. En cas de panne, de dysfonctionnement du respirateur, et dans toute circonstance où la sécurité est en cause, il y a donc clairement obligation de résultat pour le médecin.Les prestataires de service : qu’ils soient privés (firmes ou compagnies assurant la fabrication, la vente ou la maintenance des respirateurs ou de leurs accessoires), ou encore des associations se chargeant de l’organisation de la ventilation à domicile, ces prestataires ont un régime de responsabilité complexe car ils accomplissent plusieurs types différents de prestations, susceptibles d’engager leur responsabilité sur des fondements différents. En mettant du matériel à disposition du patient, ils sont à la jonction entre le fabricant et le malade et ils sont responsables en première ligne de tout vice de fabrication. Bien entendu, secondairement, ces prestataires peuvent se retourner contre le fabricant. En assurant la maintenance du matériel soit directement, soit via un sous-traitant, ils sont responsables de tout défaut d’entretien. Enfin, en étant en relation avec le patient et ses proches, ils sont tenus à une obligation de conseil, aussi vaste que floue.Interruption du support ventilatoire dans le but de laisser mourir le patientCertains malades, notamment les patients qui souffrent de sclérose latérale amyotrophique terminale, trachéotomisés ou non, peuvent arriver à un point de souffrance tel qu’ils demandent l’interruption de la ventilation mécanique, dans le but de mourir, voire un suicide assisté.4 Dans ces cas, le consentement du patient pour la poursuite du traitement n’étant plus présent, on ne voit pas comment et pourquoi la ventilation serait poursuivie,5,6 le consentement éclairé du malade étant requis de façon quasi universelle dans les législations modernes et dans la Convention européenne sur les droits de l’homme et la biomédecine, au chapitre II, art. 5.7 L’art. 36 du Code de déontologie médicale français précise que «le consentement de la personne (…) soignée doit être recherché dans tous les cas» (Journal officiel de la République française, 1995, p.13 305). Le droit à l’intégrité corporelle est garanti dans toutes les législations des pays démocratiques européens et, en Suisse, son atteinte relève autant du droit pénal (art. 122, 123 et 125 du CP) que du droit civil (art. 28 CC, droits de la personnalité). Par ailleurs, le droit à la liberté personnelle est un droit constitutionnel non écrit reconnu par le Tribunal fédéral helvétique dès 1964. La poursuite de la ventilation mécanique contre le gré du patient est donc problématique, tant sur le plan juridique que sur le plan éthique.Reste que si un malade demande l’interruption de la ventilation mécanique, il existe un problème très pratique, c’est-à-dire comment faire pour respecter tant les impératifs éthiques que légaux qui gouvernent l’arrêt du soutien ventilatoire. Sur le plan légal, le retrait thérapeutique est assimilé, au moins en Suisse, au respect de la volonté du malade et ses modalités ne font pas l’objet de précision, de sorte que l’administration de sédatifs dans le but, non pas de tuer le patient, mais de rendre son décès le moins pénible possible, n’est pas problématique. L’Académie suisse des sciences médicales suit cette logique dans ses directives médico-éthiques.8 Il faut noter qu’en Suisse toujours, l’assistance au suicide est tolérée, c’est-à-dire qu’elle n’est pas poursuivie si l’aide fournie par un tiers est prodiguée «pour un motif non égoïste» (art. 115 du CP), alors que le «meurtre sur demande de la victime» est poursuivi (art. 114 du CP). Il n’est en revanche nulle part fait mention d’«euthanasie» dans le corpus législatif suisse. Pour l’instant, l’euthanasie active directe, même sur demande instante d’un malade en état désespéré reste interdite, contrairement à la situation de quelques pays, comme les Pays-Bas, où environ 5% des malades atteints d’une maladie neurologique terminale (sclérose latérale amyotrophique ou sclérose en plaques) décèdent consécutivement à une euthanasie active ou à un suicide assisté.9 A notre sens, l’aide à la fin de vie d’un malade qui demande l’interruption de la ventilation mécanique au moyen de sédatifs, même puissants (opiacés et benzodiazépines, notamment) s’assimile non pas à une «euthanasie», mais à l’assistanat à un mourant et représente clairement un soin.8 Cette position et cette logique sont semblables à celles que défendent l’American Thoracic Society dans un document sur le refus et l’arrêt des thérapeutiques d’assistance vitale,10 ainsi que l’Académie américaine de neurologie.11 Cette dernière instance insiste sur le fait que les institutions dans lesquelles une technique comme la ventilation mécanique prolongée est offerte aux malades se doivent d’informer leurs patients de façon claire et transparente et avant que ne survienne l’échéance dont nous parlons, de l’attitude de leurs médecins en toutes circonstances. Des règles écrites devraient ainsi guider tant les malades que leurs proches, et les soignants. Enfin, en France et dans l’Union européenne,7 tant sur le plan éthique12 que légal,13 l’organisation des soins aux patients en phase terminale a fait l’objet de textes qui vont dans le sens que nous avons défendu ci-dessus.Enfin, en France,14 la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de la vie a été adoptée ainsi que ses décrets d’application. Ces textes, entrés en vigueur en 2006, clarifient notamment la pratique médicale face aux situations de fin de vie. Pour résumer à grands traits ces dispositions législatives, on peut dire que le patient prend les décisions concernant sa santé, après une information approfondie par le médecin (art L.1111-4 du Code de santé publique – CSP). Si la décision du patient met en danger sa vie, et on peut légitimement interpréter une décision d’arrêt de la ventilation assistée prise par un neuromyopathe dans ce sens, le médecin, après avoir tout tenté pour convaincre le patient d’accepter les soins, a le devoir d’accéder à la requête du malade, dans la mesure où les explications ont été approfondies et que la décision a été réitérée «après un délai raisonnable». Il n’y a en revanche pas de définition de ce qu’est un tel délai, qui reste à l’appréciation du médecin. En cas de litige, une décision de justice devra être envisagée. Ces dispositions sont générales et applicables à tout patient. Lorsqu’un malade est atteint d’une affection incurable avancée ou terminale, ou qu’il se trouve en fin de vie et qu’il demande l’interruption ou la limitation d’une thérapeutique, le médecin est à l’évidence tenu de respecter sa décision mais, contrairement à la situation générale, il a certes toujours un devoir d’information ; toutefois, si le malade confirme sa décision, elle doit être respectée sans délai (CSP art. L.1110-10). La Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR) a publié des recommandations de bonnes pratiques cliniques pour l’application de la loi : elles sont fort utiles.15L’évolution inéluctable vers le décès de bien des affections neurologiques dégénératives est encore hélas souvent la règle. Il est toutefois réjouissant de constater que la fin de ces malades, de nos jours, peut être paisible, et qu’elle peut survenir à domicile avec le recours à un soutien palliatif qui inclut des sédatifs et des opiacés : ainsi, l’arrêt de la ventilation mécanique chez les neuromyopathes ne signifie pas l’abandon du malade, le devoir des médecins et des soignants continue avec l’application de soins palliatifs qui matérialisent l’assistance qui est due au mourant.16,17ConclusionLe cadre juridique dans lequel s’inscrit la ventilation mécanique, tant en Suisse qu’en France, n’a pas de spécificité. La sécurité des malades et la responsabilité des soignants sont régies par la loi et, comme en règle générale en médecine, il y a pour les thérapeutes, une obligation de moyens. Le dispositif législatif est plus flou quand on considère le matériel et les responsabilités réciproques des fabricants et des soignants. Toutefois, pour ces aspects, un consensus existe pour affirmer l’existence d’une obligation de résultat. La fin de la vie de ces patients peut résulter de leur décision de l’interruption de la ventilation mécanique. Cette décision doit être respectée. ■
> Lorsqu’un patient faisant l’objet d’une assistance ventilatoire pour une maladie à pronostic défavorable telle que la sclérose latérale amyotrophique (SLA) souhaite interrompre cette assistance, sa poursuite pose un problème éthique et juridique alors même qu’elle prolonge la vie
> En Suisse, le retrait thérapeutique et l’assistance au suicide sont tolérés pour autant que l’aide fournie par un tiers soit prodiguée pour un motif non égoïste. L’euthanasie active directe reste pour l’instant interdite
> Le cadre légal actuel autorise l’arrêt de la ventilation mécanique à domicile et des soins palliatifs permettent une fin de vie paisible
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