Source: http://docplayer.fi/3546138-Kolmen-ihmisen-kuolemaan-johtanut-tulipalo-kerrostalossa-tampereella-22-11-2010.html
Timestamp: 2018-02-17 23:53:37+00:00
Document Index: 16559777

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Kolmen ihmisen kuolemaan johtanut tulipalo kerrostalossa Tampereella - PDF
Kolmen ihmisen kuolemaan johtanut tulipalo kerrostalossa Tampereella
Download "Kolmen ihmisen kuolemaan johtanut tulipalo kerrostalossa Tampereella 22.11.2010"
1 Tutkintaselostus B2/2010Y Kolmen ihmisen kuolemaan johtanut tulipalo kerrostalossa Tampereella Turvallisuustutkinnan tarkoituksena on yleisen turvallisuuden lisääminen, onnettomuuksien ja vaaratilanteiden ehkäiseminen sekä onnettomuuksista aiheutuvien vahinkojen torjuminen. Turvallisuustutkinnassa ei käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta tai vahingonkorvausvelvollisuutta. Tutkintaselostuksen käyttämistä muuhun tarkoitukseen kuin turvallisuuden parantamiseen on vältettävä.
2 Onnettomuustutkintakeskus Olycksutredningscentralen Safety Investigation Authority, Finland Osoite / Address: Sörnäisten rantatie 33 C Adress: Sörnäs strandväg 33 C FI HELSINKI HELSINGFORS Puhelin / Telefon: Telephone: Fax: Fax: Sähköposti: E-post: Internet: tai eller or first name.last www. turvallisuustutkinta.fi, Henkilöstö / Personal / Personnel: Johtaja / Direktör / Director Hallintopäällikkö / Förvaltningsdirektör / Administrative Director Erikoissuunnittelija / Specialplanerare / Senior Officer Osastosihteeri / Avdelningssekreterare / Assistant Toimistosihteeri / Byråsekreterare / Assistant Veli-Pekka Nurmi Pirjo Valkama-Joutsen Mari Haapalainen Sini Järvi Leena Leskelä Ilmailuonnettomuudet / Flygolyckor / Aviation accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Air Safety Investigator Erikoistutkija / Utredare / Air Safety Investigator Ismo Aaltonen Tii-Maria Siitonen Raideliikenneonnettomuudet / Spårtrafikolyckor / Rail accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Rail Safety Investigator Erikoistutkija / Utredare / Rail Safety Investigator Esko Värttiö Reijo Mynttinen Vesiliikenneonnettomuudet / Sjöfartsolyckor / Marine accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Marine Safety Investigator Erikoistutkija / Utredare / Marine Safety Investigator Martti Heikkilä Risto Repo Muut onnettomuudet / Övriga olyckor / Other accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Safety Investigator Kai Valonen ISBN (PDF) ISSN Helsinki 2012
3 TIIVISTELMÄ Tampereella kerrostalon katutasossa sijaitseva pitseria sytytettiin tahallaan palamaan aamuyöllä Palon räjähdyksenomainen alku rikkoi pitseriaa ympäröiviä rakenteita. Viereiseen porrashuoneeseen johtaneen ulko-oven ja sitä ympäröineen oviaukon lasit rikkoutuivat, ja palokaasut pääsivät leviämään porrashuoneeseen. Porrashuoneessa ollut lehdenjakaja pelastautui viidennen kerroksen asuntoon, josta hän poistui asunnossa olleiden kahden asukkaan kanssa ikkunan kautta sisäpihan puolelle. Kolme asukasta pyrki poistumaan porrashuoneen kautta ulos, mutta he kaikki menehtyivät porrashuoneeseen. Palo käynnisti kadun toisella puolella olleen rakennuksen paloilmoittimen ja hätäkeskus hälytti kohteeseen pelastusyksiköitä. Pian räjähdyksen jälkeen hätäkeskus vastaanotti useita hätäpuheluja koskien voimakasta paloa Hämeenkadulla. Hätäpuheluja tuli sekä rakennuksessa olleilta, että ohikulkijoilta. Hätäkeskus ilmoitti saamistaan hätäpuheluista päivystävälle palomestarille, joka lisäsi pelastusyksiköitä hälytykseen. Kohteeseen saapuneet pelastusyksiköt aloittivat sammutustyöt Hämeenkadun puolelta ja evakuoinnin sisäpihan puolelta. Sammutustöiden aikana etsittiin talossa olleeseen yökerhoon mahdollisesti jäänyttä siivoojaa. Myöhemmin selvisi, että yökerhon tiloissa olleet kaksi siivoojaa oli poistunut taka-ovien kautta, samoin kuin kaksi yökerhon työntekijää. Sisäpihan puolella A-portaassa toimineet pelastajat havaitsivat voimakkaan palon ensimmäisellä porrastasanteella puisen palo-oven takana. Päästyään sammutustöiden jälkeen etenemään porrashuoneeseen he löysivät ensimmäiset kaksi uhria toisen kerroksen tasanteelta ja kolmannen uhrin viidennen ja kuudennen kerroksen välitasanteelta. Porrashuoneen savunpoistoa yritettiin tuloksetta. Osa asuntoihin jääneistä asukkaista soitti hätäkeskukseen ja sai ohjeita odottaa palomiehiä sekä tarvittaessa yrittää estää savun leviämisen asuntoihinsa. Hätäkeskuksen välittämän tiedon perusteella seitsemännessä kerroksessa ollut asukas pelastettiin. Ylimmän kerroksen kattohuoneistosta kattoterassille paennut naishenkilö pelastettiin B-portaan kautta. Tämän jälkeen A-portaan tiloja ja asuntoja alettiin järjestelmällisesti käydä läpi. Muiden porrashuoneiden (B, C ja D) tyhjentäminen alkoi jo aiemmin, ja asukkaat siirtyivät paikalle tilattuihin busseihin. Evakuointipaikkana toimi monitoimihalli noin kolmen kilometrin päässä, jonne asukkaat kuljetettiin busseilla. Tutkintalautakunta suosittaa, että porrashuoneiden savunpoistoa koskevia rakentamismääräyksiä tulisi täsmentää sellaisiksi, että porrashuoneisiin selkeästi vaadittaisiin itsestään avautuvaa tai alhaalta avattavaa savunpoistoluukkua tai -ikkunaa. Kaikkien kerrostalojen porrashuoneiden savunpoistojärjestelyt tulisi kartoittaa ja vaatia muuttamaan toimiviksi. Asuinkerrostalojen pelastussuunnittelussa tulisi kartoittaa vanhojen kiinteistöjen varatiejärjestelyt ja tehdä niihin turvallisen poistumisen mahdollistavat muutokset. Pelastussuunnittelua tulisi ohjeistaa siten, että suunnitelmien mallipohjien käyttöä vältetään, suunnittelu tehdään aidossa yhteistyössä juuri kyseistä kiinteistöä ajatellen ja että järjestelyt oleellisen turvallisuustiedon välittämiseksi asukkaille on olemassa. Lisäksi suositetaan, että eri kohteissa liikkuville työntekijöille annettaisiin tarvittava turvallisuuskoulutus. 3
4 SAMMANDRAG EN BRAND I ETT HÖGHUS I TAMMERFORS SOM LEDDE TILL TRE PERSONER DÖD På efternatten den 22 november 2010 anlades en brand i en pizzeria på gatunivån i ett höghus i Tammerfors. Den explosionsartade början av branden förstörde konstruktioner omkring pizzerian. Fönsterrutorna i ingången till den bredvidliggande trappan krossades och brandgaserna spred sig till trappan. En tidningsutdelare i trappan räddade sig genom att komma in i en lägenhet på femte våningen därifrån tidningsutdelaren tillsammans med två invånare i lägenheten lämnade den genom fönstret mot innergården. De tre invånare som försökte ta sig ut via trappuppgången omkom i trappan. Branden utlöste brandlarmet i byggnaden på andra sidan gatan, och nödscentralen skickade räddningsenheter till platsen. Strax efter explosionen mottog nödcentralen flera nödsamtal om en kraftig brand på Hämeenkatu. Nödsamtalen kom både från personer i byggnaden och från förbipasserande. Nödcentralen meddelade den jourhavande brandmästaren om nödsamtalen, och brandmästaren skickade flera räddningsenheter till brandplatsen. Räddningsenheterna som anlänt till brandplatsen inledde släckningsarbetet från Hämeenkatu och evakueringen från innegården. Under släckningsarbetena sökte räddningsenheterna efter en städare som eventuellt befann sig i en nattklubb i byggnaden. Senare framgick det att de två städarna i nattklubben hade avlägsnat sig via bakdörrarna med två av nattklubbens arbetstagare. Räddarna på innergårdssidan i A-trappan upptäckte en kraftig brand på den första trappavsatsen bakom en branddörr av trä. När de efter släckningsarbetena kunde rycka framåt till trappuppgången fann de de två första offren på trappavsatsen i andra våningen och det tredje offret på avsatsen mellan femte och sjätte våningen. Man försökte vädra ut röken från trappuppgången utan resultat. En del av invånarna som stannat i sina lägenheter ringde nödcentralen och instruerades att vänta på brandmännen samt att vid behov försöka förhindra rökspridningen in i lägenheterna. En invånare på sjätte våningen räddades med hjälp av information från nödcentralen. En kvinna från takvåningen flydde till takterrassen och räddades via B-trappan. Därefter började man systematiskt gå igenom lägenheterna i A-trappan. Evakueringen av de andra trapporna (B, C och D) hade inletts tidigare, och invånarna flyttades till bussar som beställts till platsen. Evakueringsplatsen var en allaktivitetshall tre kilometer längre bort dit invånarna transporterades med bussar. Utredningskommissionen rekommenderar att byggbestämmelserna gällande rökvädring i trappuppgångar borde specificeras så att tydliga krav på automatiska eller nedifrån öppningsbara rökvädringsluckor eller -fönster ställs på trappuppgångar. Alla rökvädringssystem i trappuppgångar i höghus borde kartläggas och ändras så att de fungerar. I räddningsplanerna för bostadshöghus borde man kartlägga reservutgångarna i gamla fastigheter och ändra dem så att en säker evakuering är möjlig. Räddningsplaneringen borde instrueras så att man undviker färdiga modeller i planeringen och utför planeringen i äkta samarbete med tanke på den ifrågavarande fastigheten och så att man det existerar rutiner för förmedling av väsentlig säkerhetsinformation till invånarna. Dessutom rekommenderas att arbetstagare som rör sig i olika objekt erbjuds nödvändig säkerhetsutbildning. 4
5 SUMMARY FIRE IN THE APARTMENT BUILDING LEADING TO THE DEAD OF THREE PEOPLE IN TAMPERE ON 22 NOVEMBER 2010 A pizzeria at street level in an apartment building in Tampere was intentionally set on fire in the early hours of 22 November The explosive outbreak of the fire broke structures surrounding the pizzeria. Glass from and around the door leading to an adjacent stairwell was shattered and fire gases spread to the stairwell. A newspaper deliverer escaped from the stairwell to a fifth-floor apartment. He and two residents who were inside left the apartment by way of a window, escaping into the building s inner court. Three residents attempted to leave the building through the stairwell, but perished there. The fire set off the fire alarm system of another building on the opposite side of the street, and the Emergency Response Centre alerted rescue units to attend the scene. Soon after the explosion, the Emergency Response Centre received several emergency calls reporting a large-scale fire on Hämeenkatu. These emergency calls were made both by people inside the building and passersby. The Emergency Response Centre relayed the information from the emergency calls to the fire officer on duty, who increased the number of rescue units involved in the mission. Having arrived at the scene, the rescue units began extinguishing the fire on the building s Hämeenkatu side and evacuating on the inner court side. During the extinguishing fire fighters searched for a cleaner in the night club. It was later discovered that two cleaners had left the nightclub through the backdoors, as had two nightclub employees. Fire fighters working in stairwell A of the building s inner court side noticed a strong fire behind a wooden fire door on the first stairwell landing. After extinguishing it, they proceeded to the stairwell and found the first two victims on the second floor landing and a third on the landing between the fifth and sixth floors. Smoke ventilation from the stairwell was unsuccessful. Some residents who had remained in their apartments called the Emergency Response Centre and were instructed to await fire-fighters. If necessary, they were to try to prevent smoke from entering their apartments. According to information conveyed by the Emergency Response Centre, a resident was rescued from the sixth floor. A woman who had fled from a penthouse apartment to a roof terrace was rescued by way of stairwell B. After this, a systematic check began in the premises and apartments of stairwell A. Evacuation in other stairwells (B, C and D) had begun earlier, the residents moving into buses called to the scene. The buses took the residents to an evacuation location, a multi-purpose building about three kilometres away. The investigation commission recommends that greater detail be added to building regulations on smoke ventilation. These should clearly require that stairwells have smoke vents or windows which are either self-opening or opened from below. The smoke ventilation arrangements for all apartment building stairwells should be surveyed, with the requirement that they be made functional. When the emergency plans of residential apartment buildings are being prepared, the emergency exits of old buildings should be surveyed and modified so as to enable safe exit. Guidelines are required on emergency planning instructions, so as to avoid the use of standard templates; emergency plans should be prepared for each building through genuine collaboration, and arrangements should be made for the communication of essential safety information to residents. It is also recommended that the appropriate safety training be provided to people working between various buildings. 5
6 ALKUSANAT Onnettomuustutkintakeskus ryhtyi tutkimaan Tampereella varhain aamulla sattunutta onnettomuutta saman päivän aikana ja asetti tutkintalautakunnan Tutkintalautakunnan puheenjohtajana toimi palomestari Heikki Harri ja jäseninä paloinsinööri Kalevi Laakkonen, palomestari Timo Tähtinen ja valmiuspäällikkö Tuomas Pälviä. Tutkinnan edetessä tutkintalautakunnan asiantuntijoiksi nimettiin toiminnanjohtaja Veli-Matti Aaltonen ja psykologi Lasse Nurmi. Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinnan tarkoituksena on turvallisuuden parantaminen, joten syyllisyys ja vahingonkorvauskysymyksiä ei käsitellä. Tutkintaselostusta ei ole kirjoitettu sisällön ja tyylin osalta siten, että se olisi tarkoitettu käytettäväksi oikeudenkäynnissä. Tutkintaselostuksessa esitetyt johtopäätökset ja turvallisuussuositukset eivät muodosta olettamusta syyllisyydestä tai vahingonkorvausvelvollisuudesta. Teon tahallisuuden vuoksi tapahtumaa ei voida pitää onnettomuutena, mutta tässä selosteessa käytetään kuitenkin onnettomuus-sanaa muiden tutkintaselostusten tapaan. Sytyttämisen tahallisuudesta johtuen Onnettomuustutkintakeskus ei tutkinut palon sytyttämistä eikä selvittänyt sytyttämisen motiiveja, vaan tutkinta kohdistui palon aiheuttamiin seurauksiin. Tutkinnassa keskityttiin rakennuksen paloturvallisuuteen, pelastautumisnäkökohtiin ja pelastustoimintaan. Vaikka palon alku tässä tulipalossa oli poikkeuksellisen raju, on tapahtumaketjussa paljon yhteistä monien muiden kerrostalossa olleiden tulipalojen kanssa. Tutkintaselostusluonnos on ollut lausunnolla sisäasiainministeriössä, ympäristöministeriössä, sosiaali- ja terveysministeriössä, Suomen pelastusalan keskusjärjestö SPEK ry.:ssä, Suomen kiinteistöliitto ry.:ssä ja Suomen Isännöintiliitto ry.:ssä. Lisäksi tutkintaselostusluonnosta ovat saaneet kommentoida Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintovirasto, Hätäkeskuslaitos, Tampereen kaupunki, Tampereen aluepelastuslaitos, kiinteistöosakeyhtiö (isännöitsijä), menehtyneiden omaiset ja tutkinnassa kuullut asianosaiset. Lausunnot ja kommentit on otettu huomioon tutkintaselostusta viimeisteltäessä. Yhteenveto lausunnoista on liitteenä. Tutkintaselostus on internetissä osoitteessa Tutkinta-aineisto on taltioitu Onnettomuustutkintakeskukseen. 6
7 SISÄLLYSLUETTELO TIIVISTELMÄ...3 SAMMANDRAG...4 SUMMARY...5 ALKUSANAT ONNETTOMUUS Yleiskuvaus Onnettomuuskohde, tapahtumapaikka ja sääolosuhteet Tapahtumien kulku Pelastustoiminta Hälytykset Toiminta onnettomuuspaikalla Poliisin toiminta Onnettomuudesta aiheutuneet vahingot Henkilövahingot Materiaalivahingot Ympäristövahingot Tiedottaminen TAUSTATIEDOT Rakennus Olosuhteet Onnettomuuteen liittyvät henkilöt ja organisaatiot Rakennuksessa olleet henkilöt Rakennuksessa toimivat yritykset ja taloyhtiö Pelastustoiminnan organisaatiot ja niiden toimintavalmius Tampereen aluepelastuslaitos Pirkanmaan hätäkeskus Pirkanmaan poliisilaitos Tallenteet Säädökset, määräykset, ohjeet ja muut asiakirjat Pelastussuunnitelma Rakentamismääräykset Muut tutkimukset Pelastustoimen resurssi- ja onnettomuustilasto (Pronto) Poistumisturvallisuustarra parantamaan kerrostalojen paloturvallisuutta
8 3 ANALYYSI Onnettomuuden analysointi Pelastus- ja poliisitoiminnan, ensihoidon sekä hätäkeskustoiminnan analysointi JOHTOPÄÄTÖKSET JA TOTEAMUKSET TOTEUTETUT TOIMENPITEET SUOSITUKSET Porrashuoneen ja hissikuilun savunpoistomahdollisuudet Varatien järjestäminen asuinhuoneistoista Pelastussuunnitelma Ulkopuolisten työntekijöiden turvallisuuskoulutus Muita huomiota ja ehdotuksia LIITTEET Liite 1. Yhteenveto tutkintaselostusluonnoksesta saaduista lausunnoista LÄHDELUETTELO 8
9 1 ONNETTOMUUS 1.1 Yleiskuvaus Tampereen keskustassa sytytettiin varhaisena maanantaiaamuna pitserialiiketila palamaan. Automaattinen paloilmoitin hälytti kello Palon seurauksena 3 henkilöä menehtyi, 10 henkilöä loukkaantui ja lukuisia ihmisiä evakuoitiin asuinkerroksista rakennuksen neljän porrashuoneen kautta. Tahallaan sytytetyn palon sytyttämiseen käytettiin runsaasti palavia nesteitä. Palo syttyi kahdeksankerroksisessa liike- ja asuinrakennuksen katutasossa. Palon aiheuttamat vahingot ulottuivat A-portaan ylimpiin kerroksiin saakka. Tieto palosta tuli hätäkeskukseen vastakkaisen talon paloilmoittimen kautta kello Rakennukset ovat yhteydessä toisiinsa kadun alta kulkevan yhdyskäytävän kautta. Paikalle hälytettiin hälytysohjeen mukaiset yksiköt. Samanaikaisesti paloilmoittimen hälytyksen aikana hätäkeskukseen alkoi tulla hätäpuheluja, joissa kerrottiin erittäin voimakkaasta räjähdyksenomaisesta palosta ensimmäisen kerroksen pitserian tiloissa. Kuva 1. Palon alkuvaihe ennen pelastusyksiköiden saapumista. (Kuva: Ilta-Sanomat, lupa ) Bild 1. Branden i sitt initialskede före räddningsenheternas ankomst. (Bild: Ilta-Sanomat, tillstånd ) Picture 1. Early stages of the fire before the rescue units arrived. (Picture: Ilta-Sanomat, permission granted on 19 September 2011) 9
10 1.2 Onnettomuuskohde, tapahtumapaikka ja sääolosuhteet Palo syttyi Tampereen keskustassa olevassa 1930-luvulla rakennetussa liike- ja asuinrakennuksessa, jossa on kahdeksan kerrosta ja kellaritiloja. Betonirakenteisessa rakennuksessa on neljä porrasta. Liikehuoneistoja on yhteensä 15 ja asuinhuoneistoja 67. Asukkaita koko rakennuksessa oli tapahtumahetkellä noin 60. Rakennuksen ensimmäisessä kerroksessa on kahden kadun puolella lukuisia liiketiloja. Lisäksi rakennuksessa on kaksi kattohuoneistoa, joihin kulku tapahtuu A-portaan kautta. Kuva 2. Julkisivu Hämeenkadun puolelta. (Kuva: kiinteistön pelastussuunnitelma) Bild 2. Fasaden från Hämeenkatus sida. (Bild: räddningsplanen för fastigheten) Picture 2. The façade on Hämeenkatu. (Picture: The building s emergency plan) Sääolosuhteet olivat talviset; tuuli heikkoa koillisen suunnasta, noin 1 2 m/s. Pakkasta oli 10 astetta, ilmankosteus oli noin 90 % ja vähäistä alapilveä. 10
11 Kuva 3. Onnettomuuspaikan sijainti. (Kartta: MML/KTJ/Oikeusministeriö) Bild 3. Olycksplatsens läge. Picture 3. Location of the scene of the accident. 1.3 Tapahtumien kulku Palo sytytettiin katutason pitseriassa. Sytyttämiseen käytettiin poliisitutkinnan perusteella runsaasti palavaa nestettä, jonka höyrystyminen aiheutti räjähdyksenomaisen palon. Sytytyksestä kesti noin 30 sekuntia räjähdykseen. Räjähdyksen paine rikkoi liiketilan ikkunat, lennätti pitserian kalusteita ja ikkunan palasia kadun yli ja tuhosi viereisen A-portaaseen johtaneen porttikäytävän lasiset seinärakenteet (kuva 5). Räjähdyksen voimasta yökerhon eteisessä sijainneen vaatesäilytystilan kevytrakenteinen seinä osittain rikkoontui ja sen kautta palo ja palokaasut pääsivät leviämään portaan kautta yökerhon toiseen kerrokseen. Porrashuoneiden sijoittuminen rakennuksessa on esitetty asemapiirroksessa (luku 2, kuva 6). Räjähdys rikkoi A-portaan ulko-oven ja oviaukon lasit mahdollistaen palokaasujen leviämisen porrashuoneeseen. Porrashuoneen ovi sijaitsi rakennusmassan sisällä noin viiden metrin päässä kadulta. Porrashuoneesta johti toinen uloskäynti kiinteistön takapihalle. Räjähdys ja paineaalto aiheuttivat vahinkoa pitserian vieressä olleeseen ravintolaan ja painevaurioita syntyi myös kellarissa olleeseen ravintolaan. Rakennuksen asukkaat, erityisesti A-portaassa, kertoivat kokeneensa voimakkaan pamauksen, joka oli huomattavasti voimakkaampi kuin läheiseltä parkkihallityömaalta kuuluneet rakentamiseen liittyneet aikaisemmat räjäytykset. Osa portaan asukkaista oli hereillä, osa nukkui. Räjähdyksen jälkeen palo hiipui hetkeksi, mutta kehittyi alle kahdessa minuutissa voimakkaaksi. Pitserian irtaimiston syttyminen aiheutti runsaan savunmuodostuksen. 11
12 Automaattihälytyksen jälkeen hätäkeskus vastaanotti hätäpuheluja kadulla liikkuneilta ihmisiltä sekä rakennuksessa olleilta ihmisiltä. Hätäkeskus toimi laaditun hälytysohjeen mukaisesti ja hälytti kohteeseen suunnitellut yksiköt. Ulkopuoliset kertoivat voimakkaasta räjähdyksenomaisesta palosta ja kertoivat myös kuulleensa räjähdyksen. Sääolosuhteet painoivat savua vasten rakennuksen kadun puoleista ulkoseinää. Ensimmäisten puhelujen jälkeen hätäkeskus otti yhteyttä päivystävään palomestariin, jonka päätöksellä hätäkeskus hälytti kohteeseen keskisuureen rakennuspaloon ohjeen mukaan hälytettävät yksiköt. Ensimmäinen yksikkö oli kohteessa kello 5.32 ja aloitti sammutustyön. Rakennuksessa sisällä olleilta hätäkeskus vastaanotti tietoa erityisesti A-portaaseen leviävästä savusta. Asukkaita pyydettiin pysymään sisällä ja suojautumaan savulta. Kuva 4. Pitserian sisätilat tulipalon jälkeen. Bild 4. Pizzerians interiör efter branden. Picture 4. The pizzeria s interior after the fire. 12
13 Kuva 5. Räjähdysmäinen tulipalon alku rikkoi oikealla näkyvän pitserian ikkunat ja keskellä näkyvän porrashuoneen oven sekä sitä ympäröivät ikkunat. Savukaasuilla oli sen jälkeen esteetön reitti porrashuoneeseen. Taustalla näkyy hissi. Bild 5. Brandens explosionsartade början söndrade pizzerians fönster till höger och dörren till trappan samt fönstren runt den. Därefter kunde rökgaserna fritt tränga in i trappan. Hissen syns i bakgrunden. Picture 5. The explosive outbreak of the fire shattered the windows of the pizzeria, seen on the right, the stairwell door in the middle and the windows around it, after which combustion gases could enter the stairwell unimpeded. A lift can be seen in the background. Tapahtumat viereisessä pitseriassa ja toisen kerroksen yökerhossa Räjähdys kaatoi viereisen toisen pitserian kadun puoleisen väliseinän. Paikalla ollut työntekijä poistui ravintolasalista juuri ennen väliseinän kaatumista. Seitsemän minuuttia ennen räjähdystä yökerhon tiloissa ollut siivooja päästi etuovesta sisään toisen siivoojan. Hetkeä ennen räjähdystä porrashuoneeseen saapui lehdenjakaja, joka lähti hissillä kohti ylintä kerrosta. Lehdenjakajan mentyä A-portaaseen tekijät sytyttivät pitserian palamaan ja poistuivat. 13
14 Räjähdys ja sitä seurannut tulipalo aiheuttivat automaattisen palohälytyksen pitserian yläpuolisen yökerhon sisäänkäynnin luona. Yökerhon takaosassa olleet työntekijät kuulivat palokellojen äänen ja huomasivat palo-oven sulkeutuvan. Työntekijät poistuivat yökerhon takaosasta kierreportaan (kuva 8) kautta sisäpihalle ja tekivät hätäilmoituksen, jossa he kertoivat, että yökerhon sisällä oli yksi siivooja. Hätäkeskuspäivystäjä pyysi soittajaa viemään avaimet pelastuslaitoksen yksikölle. Yökerhossa olleet kaksi siivoojaa havahtui kovaan kumahtavaan ääneen ja ilmassa leijailevaan pölyyn räjähdyksen jäljiltä. He selvittivät tilannetta hetken, mutta päättivät poistua, kun tiloihin alkoi tulla savua. Savua tuli tiloihin niin nopeasti, että automaattisen paloilmoittimen sulkeman palo-oven avaaminen oli hankalaa ilman avainta, koska avauspainiketta oli hankala nähdä. Siivoojat palasivat aulatilaan ja hakivat laukkunsa ja ulkovaatteensa. He palasivat takaisin ovelle, jonka he saivat laukussa olleella avaimella auki ja poistuivat rakennuksen takaosasta ulos. Ulkoa he soittivat työnjohtajalle, joka tuli hakemaan siivoojat ja toimitti heidät tarkastettavaksi lääkäriin. A-porras ja asunnot Lehdenjakaja oli matkalla hissillä ylimpään kerrokseen kun räjähdys tapahtui. Hissi pysähtyi matkalle hetkeksi, mutta painikkeita painamalla lehdenjakaja sai hissin liikkeelle seuraavaan kerrokseen ja pääsi poistumaan hissistä. Lehdenjakaja kiiruhti porrashuoneessa useita kerroksia alaspäin kohti ulko-ovea, mutta alakerroksista vastaan tullut savu esti poistumisen ulko-oven kautta. Lehdenjakaja joutui palaamaan takaisin ylöspäin ja koputti matkalla porrastasanteiden oviin päästäkseen portaasta turvaan. Hän yritti päästä myös tuuletusparvekkeille. Portaissa nousun aikana porrashuoneeseen oli kertynyt niin paljon savua, että näkyvyys oli hänen kertomansa mukaan alle puoli metriä ja hengittäminen erittäin vaikeaa. Lisäksi valaistuksen puuttuminen aiheutti sen, että hän joutui liikkumaan porrashuoneessa seiniin tukeutuen. Lehdenjakaja rikkoi joitakin ikkunoita parvekkeen ovista, mutta ei saanut ovia auki. Porrashuoneesta hän pääsi pois vasta viidennen kerroksen tasolla, jossa oli ensimmäinen lukitsematon ovi sisäiselle käytävälle. Sisäiseltä käytävältä lehdenjakaja pääsi asukkaan avaaman oven kautta yhteen käytävän asunnoista. Asunnossa oli kaksi asukasta paikalla. Lehdenjakaja kertoi asukkaille palosta, ja he päättivät yhdessä poistua asunnosta takapihan puoleisen makuuhuoneen ikkunan kautta. Ikkunan kautta henkilöt pudottautuivat alemman neljännen kerroksen kattotasanteelle ja sieltä talotikkaita pitkin sisäpihalle. Asunnosta poistunut toinen asukas soitti hätänumeroon. Kuudennen kerroksen huoneistossa ollut pariskunta havahtui räjähdyksen ääneen ja tarkasti tilanteen porrashuoneessa, jossa sillä hetkellä oli vähän savua. Henkilöt valmistautuivat poistumaan ja olivat lähdössä portaaseen, kun he totesivat portaassa olevan niin paljon savua, että sinne oli mahdotonta poistua. Aikaa valmistautumiseen kului 1 2 minuuttia. He jäivät asuntoon, jonne tuli oven raosta melko runsaasti savua. He makasivat lattialla yli tunnin ja sen aikana soittivat useita kertoja hätäkeskukseen kysyen tilannetietoja ja toimintaohjeita. Rakennuksen ylimmän kerroksen huoneistossa ollut henkilö havahtui tilanteeseen ja huomasi asunnossa olevan savua. Hän poistui asunnostaan kattoterassille, josta soitti hätäkeskukseen. Hänet pelastettiin B-portaan kautta. 14
15 Seitsemännen kerroksen huoneistossa ollut henkilö soitti omaiselleen muutamia kertoja. Hän hengitti huoneeseen tullutta savua. Asunnon sisempi ulko-ovi oli poistettu. Henkilö loukkaantui vakavasti savun vaikutuksesta, ja hänet pelastettiin portaan kautta. Suurin osa asukkaista havahtui räjähdykseen, ja he jäivät asuintoihinsa odottamaan pelastuslaitoksen suorittamaa evakuointia. Porrashuoneeseen poistui kahdesta asunnosta yhteensä kolme henkilöä, jotka kaikki menehtyivät. Kaksi menehtynyttä liikkui yhdessä ja kolmas yksinään. Lehdenjakajan liikkuessa porrashuoneessa hän ei kertomansa mukaan tavannut ketään porrashuoneessa. Menehtyneet asukkaat poistuivat porrashuoneeseen todennäköisesti lehdenjakajan jo päästyä sieltä pois. Muut portaat Yhteen C-portaan asuntoon tuli asukkaan ilmoituksen mukaan savua ilmanvaihtokanavien kautta. Hätääntynyt asukas soitti hätäkeskukseen, josta hän sai ohjeen pysyä asunnossa. B-, C- ja D-portaissa olleet ihmiset evakuoitiin linja-autoille ja sieltä evakuointikeskukseen. 1.4 Pelastustoiminta Hälytykset Ensimmäiset hätäpuhelut Pirkanmaan Hätäkeskus (PIKA) sai onnettomuuskohteen läheltä, kadulta kello ja rautatieaseman suunnalta kello Lähes samanaikaisesti hätäkeskus vastaanotti kadun vastakkaisella puolella olevasta kiinteistöstä automaattisen paloilmoituksen sekä palavasta kiinteistöstä kello Ensimmäisten hätäpuheluiden sisältö kertoi tulipalosta yökerhossa, jossa paloi voimakkaasti, lisäksi oli tapahtunut räjähdys, sirpaleita oli lentänyt kadulle ja palo muodosti voimakkaasti mustaa savua. Kohteen osoitenumero ei ollut soittajille aivan selvä. Pelastuslaitokselle annettiin ensimmäinen hälytys Hämeenkatu kello yksikkölähtönä 2 automaattihälytyksen hälytysohjeiden mukaisesti. Hälytyksen saivat Tampereen pelastusyksiköt T11 ja T31. Hätäkeskus oli viranomaisverkon radiolla (Virve) yhteydessä kello Tampereen päivystävään palomestariin P3 ja kertoi hätäkeskukseen tulleista hätäpuheluista ja automaattisista paloilmoituksista. Tämän perusteella päivystävä palomestari P3 määräsi kohteeseen hälytettäväksi joukkuelähdön vahvennettuna nostolavalla. Poliisi sai tiedon hätäkeskukselta pitserian tapahtumista kello , jolloin sillä oli kolme partiota vapaana kaupungin alueella. Kaikki poliisin partiot saivat tehtävän kohteeseen. Kello ja kello hätäkeskus vastaanotti puheluita rakennuksen läheisyydestä, joista ensimmäisen englanninkielinen sisältö jäi vajavaiseksi. Toisen puhelun sisältö kertoi rakennuksessa syttyneestä tulipalosta sekä sen, että siivooja on vielä sisällä. 1 2 Kellonajat on koottu pelastustoimen resurssi- ja onnettomuustietokanta Prontosta, pelastuslaitoksen toimintajaotuksesta ja radioliikenteen tallenteista. Pelastustoimen hälytettävät muodostelmat suuruusjärjestyksessä ovat yksikkölähtö, joukkuelähtö ja komppanialähtö. 15
16 Hätäkeskus antoi pelastuslaitokselle Pronton mukaan lisähälytyksen kello hälytysvasteen nostamiseksi joukkuelähdöksi koodilla 402 (rakennuspalo keskisuuri). Kello poliisi pyysi hätäkeskusta tilaamaan kolme linja-autoa asukkaiden mahdollista evakuointia varten paikalle. A-portaan kuudennen kerroksen asukas soitti hätäkeskukseen kello , ja kertoi, että hänen asunnossaan muodostui uhkaava tilanne, kun savua tuli eteiseen. Saman rapun toisesta asunnosta tuli samanlainen soitto kello Tilaus linja-autoista lähti kello Tampereen kaupunkiliikenteelle, josta luvattiin bussien lähtevän liikkeelle noin viidessä minuutissa. Poliisin kaksi partiota ohjasi liikennettä ja muun muassa sulki kadun liikenteeltä. Palon voimakkuus ja tilanteen vaativuus selvisivät hyvin nopeasti kohteeseen saapuneelle päivystävälle palomestarille, joka kello 5.35 määräsi hätäkeskuksen hälyttämään komppanialähdön koodilla 403 (rakennuspalo suuri). Hälytys annettiin Pronton mukaan kello Taulukko 1. Ensimmäinen hälytys vasteohjeen mukaisesti (tiedot: Pronto) Asema Tunnus Vahvuus Toiminto Hälytetty Matkalla Kohteessa Tampere T pelastus 5:27:12 5:29:56 5:32:38 Linnainmaa T pelastus 5:27:13 5:28:40 5:35:31 Taulukko 2. Toinen täydentävä hälytys joukkuelähdöksi (tiedot: Pronto) Asema Tunnus Vahvuus Toiminto Hälytetty Matkalla Kohteessa Tampere T johto 5:29:58 5:31:19 5:34:16 Tampere T säiliö 5:30:00 5:34:44 5:37 (arvio) Tampere T nostolava 5:30:00 5:33:32 5:35:23 Tampere T saku 3 5:30:07 5:32:29 5:35.00 Taulukko 3. Kolmas hälytys, vasteen nosto komppaniatasolle (tiedot: Pronto) Asema Tunnus Vahvuus Toiminto Hälytetty Matkalla Kohteessa Pirkkala PK säiliö 5:35:45 5:45:55 6:01:26 Tampere TL4 1+0 johto 5:35:48 5:37:52 5:39:13 kotivara PIR P johto 5: :43 5:58 kotivara T johto 5:35:43 5:43:42 6:03:13 kotivara Kaakko P johto 5:35:43 5:41:18 5:52:30 kotivara Etelä P johto 5:35:47 5:39:51 6:02:00 Tampere T saku 5:35:48 5:38:29 5:40:09 Tampere T saku 5:35:49 5:36:21 5:39 (arvio) Nokia N pelastus 5:35:46 5:37:00 5:53:03 Linnainmaa T pelastus 5:35:58 5:38:05 5:45:58 Tampere T pelastus 5:36:00 5:53:25 5:58:00 Sääksjärvi L pelastus 5:36:01 5:42:18 5:54:18 Hervanta T saku 5:37:13 5:39:56 6:13.16 Kangasala K säiliö 5:40:51 5:42:31 6:02:27 Valkeakoski V säiliö 5:40:52 Tampere T pelastus 5:42 5:45 (arvio) Hervanta T pelastus 5:45:27 5:53:24 5:55:08 3 Saku = sairaankuljetusyksikkö 16
17 1.4.2 Toiminta onnettomuuspaikalla Pelastustoiminta Keskuspelastusasemalta hälytetty pelastusyksikkö T11 saavutti kohteen ensimmäisenä. Paloasemalta kohteeseen oli matkaa alle kilometri, joten valmistautumisaika tehtävään oli lyhyt. Yksikkö oli kohteessa kello Yksikössä oli kuljettaja, esimies ja kaksi savusukellusparia. Hälytysajon aikana yksikön esimies (TP11) kuuli radion välityksellä kuinka hätäkeskus PIKA antoi alkutietoa päivystävälle palomestarille P3:lle, jolloin hän itsekin sai käsityksen tilanteesta. Kohteen kadun vastakkaisen puolen näyteikkunoista heijastui loimotusta poikkikadulle, jonka kautta yksikkö lähestyi kohdetta. Palo oli ollut voimakas, ja se oli lennättänyt irtainta tavaraa myös kadun vastakkaiselle puolelle. Koko jalkakäytävä pitserian edustalla oli liekkien peitossa. Palon rajuuden vuoksi pelastusyksikkö sijoitettiin etäämmälle palosta. Palo tuotti runsaasti mustaa savua. Palon voimakkuus vaikutti taktiikan valintaan. Yksikön esimies päätti käytettäväksi perusselvitystä 4 ja sammutustoiminnan aloittamista järeällä työsuihkulla (76 mm). Järeän työsuihkun käsittely vaati kolme miestä, joten kaksi miestä jäi konemiehen lisäksi mahdollisia muita tehtäviä varten. Päivystävä palomestari P3 saapui kohteeseen kello Hänelle selvisi nopeasti, että palo uhkasi liiketilojen yläpuolella olevia asunhuoneistoja sekä niiden asukkaita. Tilannekuvan muodostumisen jälkeen päivystävä palomestari P3 päätti tehtävien painopisteistä: kadun puolelta sammutetaan paloa ja sisäpihan kautta evakuoidaan porrashuoneita. Kadun puolelta ei ollut pääsyä A-rappuun tulipalon vuoksi. A-portaan sisäänkäynnin havaitseminen ei ollut helppoa voimakkaan palon takia. Kello kohteeseen saapui nostolavayksikkö Tampere 16 (T16) ja lähes samaan aikaan säiliöyksikkö Tampere 13 (T13). Säiliöyksikkö T13 varmisti pelastusyksikkö T11:n vedensaannin. Säiliöyksikön T13 ja Tampere 3 (kuljettaja) ryhtyivät järjestämään vesihuoltoa. Nostolavayksikön T16:n mukana tullut paloesimies sai tehtäväkseen evakuoinnin järjestämisen koko talosta. Hän siirtyi tiedustelemaan sisäpihan tilannetta. Ensitiedustelun tuloksena savuisia tiloja näytti olevan vain B-portaan yläosassa. Muut portaat, C-, D- ja A, näyttivät ulkopäin savuttomilta. Organisaation täydentyessä komppanian vahvuiseksi paloesimiehen tehtäväksi tarkentui pelkästään A-portaan pelastus- ja evakuointitoimintojen johtaminen. Hätäkeskuksen kautta saadun tiedon mukaan yökerhon tiloihin oli mahdollisesti jäänyt siivooja. Tämä tieto vaikutti päätökseen aloittaa henkeä mahdollisesti pelastava savusukellus. Pelastusyksikön T11 esimies päätti savusukelluksen aloittamisesta toisen kerroksen yökerhon tiloihin. Avaimet pääoveen saatiin yökerhosta taka-oven kautta poistuneelta työtekijältä. Pelastusyksikön T11:n jakoliittimeltä selvitettiin 5 työsuihku (42 mm). Savusukellusparina toimivat yksikön esimies ja yksi yksikön jäsen. Palo oli jo levinnyt pitserian tiloista porttikäytävän ylitse toiselle puolelle yökerhon sisäänkäynnin au- 4 5 Perusselvitys on pelastusyksikön ensitoimenpiteisiin kuuluva suorite, jolla vesi johdetaan letkuja pitkin palokohteeseen Selvityksellä tarkoitetaan käyttökuntoon laittoa. 17
18 laan (vaatesäilytys) ja portaikkoon. Savusukellus aloitettiin ilman suojaparia tehtävän laadun takia ja tietoisena siitä, että lisää yksiköitä on tulossa. Ensimmäisellä savusukelluskerralla saavutettiin rappujen yläosa ennen paineilmalaitteen hengitysilman loppumista sammutustyön vaatiessa kaiken huomion. Palatessaan sammutuspari joutui osin sammuttamalla varmistamaan omaa paluutietään. Parilla ei ollut käytössään lämpökameraa. Toisella kerralla päästiin yökerhon ylätasanteelle, jonne palo oli levinnyt. Tampere 11:n työtä jatkoi Tampere 41. Päivystävä palomestari P3 määräsi kohteeseen kello saapuneen pelastusyksikkö Tampere 31:n (T31) sisäpihalle, tehtävänä evakuoinnin aloittaminen B-portaassa sairaankuljetusyksikön T191 tukemana. Sen jälkeen, kun komppaniatason ensimmäiset hälytykset oli annettu kello 5.35, päivystävä palomestari P3 jakoi toiminta-alueen kaistoihin ja määräsi niille johtajat sekä radioiden puheryhmät. Hämeenkadusta muodostettiin sammutuskaista ja sille puheryhmäksi Tampere 1. Evakuointikaistaksi muodostui sisäpiha ja puheryhmäksi Tampere 2. Vasteen ulkopuolelta keskusasemalta miehitettiin myös vara-auto Tampere 12 (T12) komppanialähdön käyttöön. Yksikkö oli kohteessa arviolta kello Sen ensimmäinen tehtävä oli savutuuletuksen järjestäminen A-portaaseen. Tuuletuksesta jouduttiin luopumaan, koska palorintama oli edennyt rikkoontuneen A-rapun ulko-oven kautta portaikkoon. Tätä ei heti alkuvaiheessa huomattu, koska portaikon alatasanne oli sisäpihalta porrashuoneeseen johtavan käytävän kiinni olleen sisäoven takana. Sairaankuljetusyksiköt T192 ja T193 avustivat poikkikadun puolelta sisäpihalle tehdyissä kalustoselvityksissä. Kello 5.52 pelastusyksikkö Tampere 12 (T12) aloitti sammutushyökkäyksen sisäpihan kautta portaikkoon sen alatasanteelle. Palo saatiin alatasanteella sammumaan, ja sammutushyökkäys jatkui rikkoontuneen ulko-oven kautta porttikäytävään ja sitä kautta pitserian tiloihin, jossa vielä paloi ja savun muodostus oli runsasta. Yksikön T12:n tueksi määrättiin pelastusyksikkö Nokia 11 (N11). Yksikkö saapui kohteeseen kello Savusukellus alatasanteelta eteenpäin toteutettiin kahden savusukellusparin voimin yhden savusukeltajan jäädessä vielä työsuihkun kanssa pitserian tiloihin sammuttamaan. Rapussa ei ollut näkyvyyttä runsaan savunmuodostuksen takia. Savusukeltajat löysivät toisen kerroksen tasanteelta kaksi elotonta uhria. Savusukeltajat etenivät rappukäytävässä kolkuttaen alempien kerrosten tasanteiden ovia, joista ei vastauksia tullut. Savusukeltajat löysivät vielä 5 6-kerroksen välistä kolmannen menehtyneen. Uhreista meni tieto kaistanjohtajan kautta päivystävälle palomestarille P3:lle. Savusukellustoimintaan muodostettiin vielä yksi pari pelastusyksikön Nokia 11:n (N11) ja nostolavayksikön N16:n kuljettajista. Savusukeltajat onnistuivat pelastamaan savuisista huoneistoista neljä asukasta. Sammutus- ja savusukellusvoiman lisäämiseksi pelastusyksikkö Tampere 41 alistettiin Tampere P11:n alaisuuteen, kunnes kaistan varsinainen johtaja palomestari (Etelä P3) saapui paikalle kello Saavuttuaan kohteeseen kello pelastusyksikkö T41 sai savusukellustehtävän toisen kerroksen yökerhoon jatkamaan Tampere 11 aloittamaa työtä, muun muassa tiedustelemaan savuisia yökerhon tiloja. Yksikön sammutuspari sai tutkittua koko yökerhon tilat ja sai varmistettua, ettei siivooja ollut jäänyt rakennuksen sisään. 18
19 Palopostien sijainnit oli päivystävän palomestarin kuljettajan tiedossa ja niiden selvityksiin määrättiin pelastusyksikkö Lempäälä 21, joka oli kohteessa kello Säiliöyksikkö Pirkanmaa 23, joka oli kohteessa 6.03, määrättiin varmistamaan pelastusyksikkö T11:n veden riittävyys. Päivystävä palomestari P3 antoi radion välityksellä tilanneselvityksen päivystävälle päällikölle, Pirkanmaa P2:lle: Hämeenkadulla tapahtunut räjähdys ja voimakas tulipalo, savu levinnyt rakennukseen. Pelastusyksikkö Tampere 61 määrättiin tiedustelemaan palokohteen vastakkaista kadunpuolta, josta ensimmäinen automaattinen paloilmoitus hätäkeskukselle tuli. Kolmas palomestari (Kaakko P3) saapui kohteeseen kello ja sai johdettavakseen evakuointikaistan. Sen käytännön toimia, kuten evakuoitujen henkilötietojen kirjaamista ja eteenpäin ohjailua, johti lääkintäesimies L4 (paikalla kello ) kirjaajansa kanssa. Osa sairaankuljetusyksiköiden miehistöä oli sijoitettu vastaanottamaan evakuoituja ja osa määrätty hoitamaan loukkaantuneita. B-, C- ja D-portaan asukkaista osa ohjattiin paikalle tilattuihin linja-autoihin. Pelastusyksikkö T12 keskittyi pelkästään A- portaan pelastus- ja evakuointitoimiin. Pelastustoimet keskittyivät A-portaaseen. Hätäkeskus PIKA välitti tiedot kello 5.44 lääkintäesimiehelle L4:lle avun tarvitsijasta savuisessa huoneistossa seitsemännessä kerroksessa sekä kattoterassille paenneesta henkilöstä. Alkuperäinen toiminta-ajatus käydä huoneistot järjestelmällisesti lävitse muuttui, kun tieto seitsemännen kerroksen avuntarvitsijasta tuli. Järjestelmällinen evakuointi keskeytyi, kun yksikkö sai tehtävän pelastaa tämän asukkaan. Tehtävä oli vaikea asukaan huonon tilan vuoksi. Hänet jouduttiin kantamaan rankalaudalla alas. Tähän tehtävään miehistöt saivat apua B-portaan evakuoinnista vapautuneelta pelastusyksikkö T31:ltä, joka oli tätä ennen auttanut kattoterassilla kylmettyneen henkilön turvaan. Asukas toimitettiin välittömästi tehostettuun ensihoitoon lääkintäesimiehen L4 johdolla. Osa A-rapun asukkaista oli yhteydessä hätäkeskukseen ja sai sieltä ohjeita tiivistää ovia ja ikkunoita ja odottaa palokunnan apua. Viimeiset asukkaat saatiin pois asunnoistaan kello Komppanialähdön johtaminen Hätäkeskus toteutti kello 5.35 päivystävän palomestarin P3:n antaman käskyn hälyttää komppanialähtö kohteeseen. Lähdön yksiköt koostuivat seitsemästä pelastusyksiköstä, säiliö- ja nostolavayksiköistä, alueen kolmesta varalla olevasta päällystöpäivystäjästä sekä viidestä sairaankuljetusyksiköstä ja päivystävästä lääkintäesimiehestä. Komppanialähdön resurssit olivat kokonaisuudessaan käytössä kello Toimintajako Pirkanmaan päällikköpäivystäjän PIR P2 ja päivystävän palomestarin P3:n välillä muodostui selkeäksi. PIR P2 siirtyi Keskuspelastusasemalle viesti- ja johtokeskukseen (Wivi) yleisjohtajaksi hoitamaan resursseja toiminnan sujuvan jatkumisen varmistamiseksi huomioiden muun alueen vaatiman toimintavalmiuden ylläpidon, muun muassa päällekkäiset hälytystehtävät sekä tiedotustoiminnan. Päivystävä palomestari P3 johti pelastustoimintaa onnettomuuskohteessa. Toiminnan hän jakoi kahteen toiminnalliseen kaistaan: Hämeenkadun puoleiseen sammutuskaistaan sekä sisäpihan ja Aleksanterinkadun puoleiseen evakuointikaistaan. Päällystöpäivystäjistä Etelä P3 ja Kaakko P3 määrättiin kaistanjohtajiksi. Sisäpihan A-portaan pelastus- ja evakuointitoimintaa johti alkuvaiheessa erikseen määrätty kaistanjohtaja. Kais- 19
20 tojen välinen viestiliikenne eriytettiin omiin puheryhmiinsä Tampere 1 ja Tampere 2, toiminta-alueen johtaja päivystävä palomestari P3 hoiti yhteydet johtokeskukseen sekä hätäkeskukseen. Ensihoito Joukkuelähtöön sisällytetty sairaankuljetusyksikkö T191 oli kohteessa kello Samanaikaisesti päivystävä lääkintäesimies L4 kuunteli Virve radioliikennettä. Sitä seuraamalla L4 sai alustavan tilannekuvan onnettomuudesta jo ennen hälyttämistä. Kohteessa L4 kertoi alustavan suunnitelmansa tehtävistä ilmoittautuessaan päivystävälle palomestarille P3:lle. Tehtäväksi muodostui Aleksanterinkadun puolelta ja sisäpihalta evakuoitavien ihmisten kirjaaminen ja ohjaaminen eteenpäin linja-autoihin, jotka poliisi oli jo alkuvaiheessa pyytänyt hätäkeskusta tilaamaan paikalle. Kohteeseen vielä matkalla oleville sairaankuljetusyksiköille L4 jakoi tehtävät Virveradiolla. Kohteessa oli käytössä yhteensä viisi sairaankuljetusyksikköä. Lääkintäesimies määräsi hätäkeskuksen keskeyttämään kiireettömien sairaankuljetustehtävien ajattamisen valmiuksien ylläpitämiseksi. Resursseja jaettiin siten, että osa yksiköistä oli valmiudessa hoito- ja kuljetustehtäviin ja osa ohjasi ihmisiä kahteen linja-autoon, joissa kummassakin sairaankuljettaja kirjasi yhteystiedot ylös sekä kartoitti mahdollisen hoidon tarpeen. Toinen sairaankuljetusyksikön T491:n miehistöstä määrättiin kirjuriksi L4:lle ja toiselle annettiin hoitovastuu huonokuntoisista potilaista. Suurin osa ihmisistä oli käveleviä ja hyväkuntoisia. Linja-autoissa varauduttiin antamaan happea sitä tarvitseville. Ennakkoilmoitus mahdollisista potilaista, sekä tilanneselvitys onnettomuudesta annettiin Tampereen yliopistollisen sairaalan ensiapuun (Acuta) hyvissä ajoin. Hätäkeskus välitti myös L4:lle tietoa huoneistoon jääneistä ihmisistä. Hän välitti tietoa päivystävälle palomestarille tai suoraan kaistanjohtajalle toimenpiteitä varten. Savusukeltajina toimineet ensihoitajakoulutuksen saaneet palomiehet olivat todenneet kolmen henkilön menehtyneen porrashuoneeseen. Vakavimmin loukkaantuneille annettiin ensihoitoa paikan päällä. Nopea ensihoito paikan päällä oli ratkaisevaa ainakin yhden asukkaan osalta. Yliopistolliselle terveysasemalle kuljetettiin yhteensä neljä loukkaantunutta. Alkuvaiheessa myös osa sairaankuljettajista osallistui pelastustoimintaan lähinnä avustamalla letkuselvityksissä. Asuntojen tyhjentäminen asukkaista Aleksanterinkadun puolella sujui rauhallisesti. Evakuoitujen vastaanottopaikka oli monitoimihalli, jonne kuljetettiin kaksi linja-autollista evakuoituja. Vastaanottamassa oli poliisin ja vapaaehtoisen pelastuspalvelun (VAPEPA) henkilöitä. Vapaaehtoisen pelastuspalvelun päällikkö hälytettiin kello Tiedot kuljetettavista välitettiin myös päivystävälle palomestarille. Päivystävä päällikkö PIR P2 pyysi kello 8.16 pelastuslaitoksen valvomoa hälyttämään henkisen huollon ja seurakuntien henkisen huollon työntekijät monitoimihallille. 20
21 Taulukko 4. Onnettomuuteen liittyvien tapahtumien eteneminen. Kello Aika Tapahtumat (osa arvioitu) tilanteen alusta 5:26 0 min Ensimmäiset hätäpuhelut ja automaattisen paloilmoittimen hälytys 5:28 2 min Tampere P3 määrää joukkuelähdön Ensimmäisille poliisipartioille tietoa tapahtumasta Hätäpuhelu, jossa kerrotaan yökerhossa olevasta siivoojasta 5:29 3 min Joukkuelähdön hälyttäminen 5:30 4 min Poliisi pyytää hätäkeskusta tilaamaan linja-autoja evakuointia varten 5:31 5 min Asukas soittaa hätäkeskukseen ja kertoo savusta asunnossa 5:33 7 min Toisesta asunnosta ilmoitus savusta 5:33 7 min T11 aloittaa palavan pizzerian sammuttamisen 5:35 9 min Tampere P3 määrää hälyttämään komppanialähdön 5:36 10 min Evakuoinnin aloittaminen sisäpihalta, tiedustelu 5:36 10 min Tampere P3 jakaa toiminta-alueen kaistoihin 5:40 14 min Savusukellus yökerhon tiloihin siivoojan etsimiseksi 5:42 16 min Savutuuletuksen järjestäminen A-portaassa aloitetaan 5:43 17 min Ensimmäiset asukkaat B D -portaista saapuvat evakuointipaikalle 5:44 18 min L4 saa tiedon 7. kerroksen avuntarvitsijasta ja kattoterassilla olevasta henkilöstä 5:51 25 min Evakuointikeskukseksi päätettiin monitoimihalli 3 km päässä 5:52 29 min Sammutushyökkäys sisäpihan kautta pizzeriaan 5:58 32 min T41 jatkaa yökerhon tiedustelua jolloin selviää, että siivooja ei ole sisällä Vapaaehtoinen pelastuspalvelu hälytetään 6:01 35 min Evakuointia varten tilatut bussit saapuvat 6:03 37 min Komppanian resurssit käytettävissä kokonaisuudessaan L4 saa kootun tiedon asunnoista, joissa on ihmisiä A-rapussa 6:09 43 min Kattoterassilla olevan henkilön pelastaminen aloitetaan 6:21 55 min Tampere P3 saa tiedon kolmesta vainajasta 6:26 1h Ensimmäinen bussi lähtee evakuointikeskukseen, 24 asukasta 6:48 1h 22 min 7. kerroksessa olevan potilaan evakuointi alkaa 7:40 2h 14 min Viimeiset asukkaat A-portaan asunnoista saadaan ulos 8:16 2h 50 min Henkinen huolto ja seurakunta hälytetään evakuointikeskukseen 1.5 Poliisin toiminta Pirkanmaan poliisilaitoksen partiot saivat hälytyksen Pirkanmaan hätäkeskuksesta kello Hätäkeskuksen antamien alkutietojen mukaan kohteesta oli tullut automaattihälytyksiä ja soittoja, joiden mukaan yökerhossa oli tapahtunut räjähdys. Alkuvaiheessa poliisilla oli käytössä kolme järjestyspoliisin partiota, joiden tehtävänä oli eristää alue, osallistua evakuointiin ja käynnistää tutkinta. Tilanteen alkuvaiheessa liikenne pitserian edessä kulkevalla kadulla katkaistiin kokonaan. Poliisin tilannejohtaja määräsi kello 5.30 hätäkeskusta hälyttämään Tampereen liikennelaitokselta kolme linja-autoa evakuointia varten. Hätäkeskus ilmoitti kello 5.34, että linjaautot lähtevät viiden minuutin päästä tulemaan. Kello 5.38 poliisi vahvisti hätäkeskukselle tiedon siitä, että kohteessa oli räjähtänyt. Kello 5.43 alkoi evakuointipaikalle saapua talon asukkaita. Evakuointia hoitavan poliisipartion tehtävä oli kirjata tiedot niistä asukkaista, jotka eivät saapuneet lääkintäesimiehen (L4) kautta. Kello 5.48 poliisilla oli käytössä viisi partiota, joista kolmen tehtävänä oli eristää aluetta ja ohjata liikennettä, yksi partio vastaanotti evakuoituja ja yksi osallistui evakuointiin. 21
22 Kello 5.51 päätettiin ottaa evakuoitujen kokoontumiskeskukseksi monitoimihalli kolmen kilometrin päässä tapahtumapaikasta. Poliisin tilannejohtaja pyysi hätäkeskusta hälyttämään kohteen edustajan avaamaan ovet. Hätäkeskus tavoitti paloilmoittimen hoitajan puhelimitse kello 6.07, jolloin tämä ilmoitti lähtevänsä heti avaamaan ovia. Evakuointia varten tilatut bussit saapuivat kello Ensimmäinen kuljetus kokoontumiskeskukseen lähti kello 6.26 mukanaan 24 talon asukasta. Poliisin resursseja lisättiin tilanteen edetessä tutkinnan suorittamiseksi. Paikalla suoritettiin teknistä paikkatutkintaa teknisen rikostutkimuskeskuksen voimin. Paikalla kävi myös palokoira etsimässä mahdollisia jälkiä palavien nesteiden käytöstä. 1.6 Onnettomuudesta aiheutuneet vahingot Henkilövahingot Kiinteistössä oli tapahtumahetkellä välittömässä hengenvaarassa yhteensä 17 henkilöä. Heistä kolme menehtyi, yksi loukkaantui vakavasti ja yhdeksän loukkaantui lievästi. Portaiden B, C ja D asukkaiden tai vieraiden (yhteensä 36 henkilöä) ei katsottu olleen välittömässä vaarassa. Menehtyneet, kaksi miestä ja yksi nainen, löydettiin A-portaasta, jota kautta he olivat yrittäneet poistumista siinä onnistumatta. Vakavasti loukkaantunut saatiin pelastettua omasta asuinhuoneistostaan A-portaasta. Lievästi loukkaantuneita olivat lehdenjakaja, yökerhon henkilöstö ja siivoojat, naapuriravintolan työntekijä sekä osa A-portaan asukkaista Materiaalivahingot Räjähdys ja siitä alkunsa saanut voimakas tulipalo aiheutti seurannaisvaikutuksineen vahingonkorvausvaatimuksen mukaan 6,5 miljoonan euron vahingot. Kiinteistövakuutuksen korvaama summa oli 2,1 miljoonaa euroa, joka ei sisällä yrityksille, osakkaille tai vuokralaisille aiheutuneita kuluja. Räjähdyksen muodostama paineaalto vaurioitti lähinnä katutason ja kellarikerroksen liiketilojen rakenteita. Räjähdystä seuranneen rajun palon seurauksena aiheutui vaurioita A-portaan yhteydessä kaikkiin kerroksiin kellarista ullakolle asti. Katutason syttyneen ravintolatilan lisäksi eniten aineellisia vahinkoja palo- ja savukaasut aiheuttivat levitessään yökerhoon, joka oli toisen ja kolmannen kerroksen osalta avointa tilaa Ympäristövahingot Onnettomuudesta ei aiheutunut merkittäviä ympäristöhaittoja. Suotuisat sääolosuhteet, korkeapaine ja heikko tuuli, mahdollistivat runsaiden savukaasujen leviämisen suoraan ylöspäin. Naapuritaloissa ei tarvinnut suorittaa evakuointeja. Räjähdyksestä kadun toiselle puolelle sinkoutuneiden tavaroiden ei tiedetä aiheuttaneen merkittäviä vahinkoja. Sammutusvesien sade- ja jätevesiviemäriverkostoon vaikuttaneet haitat olivat vähäiset. 22
Tutkintaselostus. Kerrostalopalo Turussa 17.3.2014 Y2014-02
Tutkintaselostus Y2014-02 Turvallisuustutkinnan tarkoituksena on yleisen turvallisuuden lisääminen, onnettomuuksien ja vaaratilanteiden ehkäiseminen sekä onnettomuuksista aiheutuvien vahinkojen torjuminen.
Tutkintaselostus B1/2009Y Viiden nuoren kuolemaan johtanut tulipalo omakotitalossa Naantalissa 9.10.2009 Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi.
Tutkintaselostus B1/2008Y Tulipalo tukiasumiseen käytetyssä pientalossa Espoossa 27.3.2008 Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi.