Source: https://www.cairn.info/revue-courrier-hebdomadaire-du-crisp-1964-7-page-1.htm
Timestamp: 2017-04-29 11:18:13+00:00
Document Index: 101769279

Matched Legal Cases: ['art. 26', 'art. 151', 'art. 37', 'art. 36', 'art. 27', 'art. 4']

La réforme de l'assurance maladie-invalidité et le conflit médecins - Gouvernement | Cairn.info
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1964/7 (n° 232) Pages : 22 Affiliation : État de collection : du n° 0 (1958) au dernier numéro paru. DOI : 10.3917/cris.232.0001 Éditeur : CRISP
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I - Cadre de la réforme
1A différentes reprises, le système d’assurance maladie-invalidité, créé en 1944, a fait l’objet de tentatives de réforme.
2Dès l’établissement du système au lendemain de la libération, il avait été prévu que son fonctionnement serait empirique et qu’à la lumière de l’expérience, on procèderait aux adaptations nécessaires.
3Depuis sa création, en effet, le régime d’assurance maladie-invalidité connaît un déficit chronique, déficit jugé malsain par les uns, estimé normal par les autres. Plusieurs raisons objectives peuvent être retenues pour expliquer cette situation financière et les remèdes qu’elle appelle :
L’instauration même de la médecine sociale et de la solidarisation du risque devant la maladie a augmenté la fréquence du recours aux soins médicaux dont l’accroissement s’est développé dans une proportion qui ne pouvait pas être évaluée au départ (ce qu’on a appelé le "trend").
Depuis la deuxième guerre mondiale, les techniques thérapeutiques ont subi une évolution et un développement inconnus précédemment, évolution qui s’est traduite par une augmentation très élevée des dépenses, aussi bien en soins de santé qu’en indemnités, le progrès des techniques aboutissant plus souvent à une prolongation de la vie, sans rétablissement nécessairement de la capacité de travail.
L’augmentation du coût de la vie a eu une répercussion très sensible sur de nombreux facteurs de l’assurance maladie-invalidité.
L’influence respective de certains risques ne pouvait être évaluée avant une expérience s’étendant sur un certain nombre d’années (exemple : coût moyen d’une forte grippe en hiver : 300 millions).
4Les chiffres suivants peuvent donner une idée de l’évolution du financement de l’A.M.I. entre 1946 et 1961 :
5(Les chiffres représentent les pourcentages d’augmentation entre ces deux années)
Remboursement d’honoraires médicaux :	+ 472 %	(compte non tenu des frais ne concernant pas les docteurs en médecine ainsi que des honoraires médicaux forfaitaires portés en compte dans les rubriques : cancer, tuberculose, poliomyélite et maladies mentales).	Nombre de médecins :	+ 61,4 %	Remboursement moyen par médecin :	+ 254 %	Ressources de l’assurance :	a) cotisations employeurs et travailleurs	+ 192 %	b) Etat	+ 662 %	Effectif des bénéficiaires :	a) nombre absolu :	+ 32,1 %	b) % de la population totale :	+ 20,8 %	Rémunérations des travailleurs :	a) globales par an	1°) ouvriers	+ 138 %	2°) employés	+ 214 %	b) par journée de travail	1°) ouvriers	+ 100,2 %	2°) employés	+ 117,79 %
6Précédemment déjà, les Ministres Troclet, Van den Daele et Servais avaient tenté de faire aboutir une réforme du système. Nous n’analyserons pas ici les raisons de leurs échecs successifs.
7C’est après la dernière tentative, qu’en mars 1960, sous le Gouvernement Eyskens, il fut décidé de confier la rédaction d’un projet de réforme fondamentale à un Groupe de travail parlementaire comprenant des représentants des trois partis, P.S.B., P.S.C. et Parti Libéral de l’époque.
8Ce Groupe de travail remit ses conclusions, le 26 septembre 1961, sous la forme d’un rapport dans lequel on peut distinguer trois préoccupations :
instaurer une nouvelle technique de financement adaptée aine dépenses réelles de la médecine sociale ;
Le système préconisé était celui du budget triennal établi sur base des comptes des trois années précédant l’établissement du budget, compte tenu de coefficients d’évolution et de sécurité.
Cet assainissement financier était accompagné d’une division de l’assurance maladie-invalidité en deux secteurs distincts : une assurance-indemnités, une assurance-soins de santé, le financement de ces deux secteurs devenant lui aussi distinct.
un ensemble d’avantages sociaux nouveaux parmi lesquels la gratuité des soins aux pensionnés, veuves et invalides et la gratuité de la journée d’entretien dans les établissements de soins ;
un système de collaboration entre les prestataires des soins de santé (parmi lesquels les médecins) et l’assurance.
9Le système proposé est celui de la convention aux termes de laquelle le prestataire de soins s’engage notamment à respecter les tarifs qui y sont fixés.
10Le rapport du Groupe de Travail envisageait que ce système conventionnel dans le cas des médecins pouvait prévoir soit le paiement à la vacation, soit la rétribution forfaitaire, et que le refus du système conventionnel par le médecin impliquerait le non-remboursement dans le cadre de l’assurance.
11C’est des conclusions du rapport du Groupe de travail que le Gouvernement allait s’inspirer pour élaborer son projet de loi de réforme de l’assurance maladie-invalidité.
II - Premières négociations avec le corps médical
12Dès juillet 1961, l’Association générale des Médecins Belges (A.G.M.B.) éditait ce qu’on a appelé un "Livre Blanc" et qui consistait en une série de considérations et de propositions relatives à une réforme de l’A.M.I. Parmi ces propositions figurait notamment, et en attendant l’élaboration d’une réforme fondamentale, un système de conventions à passer entre les représentants du corps médical et le gouvernement, dont les termes se rapprochaient fort du système mis ultérieurement en vigueur par la loi dite "Loi Leburton".
13Les honoraires proposés pour les visites et consultations sont ceux qui seront repris par cette loi ; parallèlement à ce Livre Blanc, l’A.G.M.B. publiait et proposait aux médecins un engagement-type.
14Le 20 octobre 1961, sur base des conclusions du Groupe de Travail parlementaire et des propositions de l’A.G.M.B., un protocole d’accord fut paraphé entre le Ministre de la Prévoyance sociale et les représentants de l’Association Générale des Médecins Belges.
15Ce protocole d’accord en onze points réglait les questions suivantes :
Gestion de l’assurance soins de santé : les médecins se déclaraient d’accord pour participer à la gestion de ce secteur en collaboration avec les organismes assureurs et les autres collaborateurs de la médecine ;
Responsabilité : une période expérimentale de trois ans permettrait d’établir les normes de fonctionnement et de financement propres au nouveau régime ;
La convention : l’A.G.M.B. s’engageait à faire adhérer la majorité des médecins à une convention nationale ;
Modes de rétribution des médecins : maintien du paiement des honoraires à la vacation, mais acceptation par les médecins du paiement par tiers, notamment pour les prestations coûteuses et acceptation du principe de la rétribution forfaitaire ;
Les contrôles : accord sur un contrôle contribuant à une rationalisation de la dispensation des soins médicaux avec institution de commissions régionales médico-mutualistes ; accord sur la création d’un carnet sanitaire individuel ;
Ticket modérateur : accord sur la charge d’une partie du coût des prestations par les assurés pour les soins de médecine courante ;
Le médecin omnipraticien : l’assuré notifierait par écrit à sa mutualité le nom du médecin qu’il choisit comme médecin traitant, notification pouvant être modifiée à chaque instant et ne pouvant en aucun cas limiter le libre choix du médecin ;
Le recours au médecin-spécialiste : principe de l’intervention préalable du médecin omnipraticien, sauf communication par le spécialiste des prestations fournies à l’omnipraticien ;
gratuité des soins pour les pensionnés, veuves et invalides avec prise en charge par le corps médical de la partie des honoraires qui constitue le ticket modérateur ;
fixation des tarifs conventionnels ; 50 francs pour la consultation de l’omnipraticien, 75 francs pour la visite à domicile de l’omnipraticien, 100 francs pour la consultation du spécialiste ; reprise de la nomenclature de 1955, le facteur K étant fixé à 10 francs ;
valeur des conventions : uniquement pour les assurés dont les revenus ne dépassent pas 200.000 francs par an plus 15.000 francs par enfant à charge ;
problème fiscal : création à la demande de l’A.G.M.B. d’une commission paritaire au sein du Ministère des Finances, chargée d’étudier les problèmes fiscaux posés par le régime des honoraires conventionnels ;
permanence de la collaboration : décision des signataires du protocole de se concerter régulièrement avec les organismes assureurs.
16Fin octobre - début novembre 1961, des Unions Professionnelles rejettent le protocole, expriment leur méfiance à l’égard du Conseil général de l’A.G.M.B. et lui retirent leur confiance.
17Le 20 novembre 1961, l’A.G.M.B. envoyait une lettre-circulaire aux médecins, par laquelle elle les invitait à signer en grand nombre la convention qui serait issue de l’accord paraphé avec le Gouvernement.
18L’A.G.M.B. défendait le résultat de ses négociations comme apportant la preuve de la possibilité d’organiser une assurance soins de santé dans le cadre d’une profession libérale.
19Elle leur rappelait que ces négociations avaient été basées sur l’acceptation individuelle préalable par plus de 7.000 médecins de la convention-type annexée à la publication du Livre Blanc.
20Les réactions du corps médical continuent cependant à être défavorables aux résultats des négociations de l’A.G.M.B. avec le Gouvernement.
21L’année 1962 n’apportera aucune clarification dans ce domaine. Des contacts officieux et officiels restent toutefois maintenus et, au printemps 1962, à l’initiative du Ministre de la Prévoyance sociale, une Commission de contact de caractère officieux, composée de représentants mandatés de l’A.G.M.B. et de représentants des deux principaux organismes assureurs, les mutualités chrétiennes et les mutualités socialistes, est établie et aboutit le 4 octobre 1962 à une série de conclusions qui constituent en fait les termes d’une convention-type, et qui était une application, plus favorable aux médecins, des décisions du protocole.
22L’opposition de certains milieux médicaux se raidit immédiatement après et le 25 novembre 1962, sur proposition de 16 unions professionnelles, au cours d’une réunion de la fédération Médicale Belge, les dirigeants de l’A.G.M.B. sont officiellement désavoués, le Comité Exécutif provisoire de cette dernière organisation restant chargé d’exécuter les mesures courantes et se voyant interdire de prendre toute décision engageant matériellement ou moralement le corps médical.
3 - Dépôt du projet de loi
23Le 8 mars 1963, le projet de loi instituant et organisant un régime d’assurance obligatoire contre la maladie et l’invalidité est déposé par le Ministre de la Prévoyance sociale sur le bureau de la Chambre des Représentants.
24Le 9 mars, le Groupement Belge des Médecins Spécialistes (G.B.S.) réuni en Assemblée générale, vote une motion aux termes de laquelle, estimant que par le système de conventionnement, le projet ne respecte pas le libre choix des médecins et que les pressions qu’il prévoit "visent à supprimer la liberté traditionnelle de la profession libérale", il décide à l’unanimité de lutter par tous les moyens en son pouvoir contre le projet de loi.
25De son côté, la Fédération Médicale Belge (F.M.B.) adopte une attitude analogue.
26Que contenait le projet de loi 527 ?
27Il nous est difficile dans le cadre de cette étude de faire une analyse de l’ensemble de ses dispositions. Nous avons signalé plus haut les trois grandes préoccupations des membres du Groupe de Travail parlementaire ; c’est autour de ces trois préoccupations que le projet a été établi et, dans ses grandes lignes, il suit les recommandations du Groupe de Travail.
28Nous nous bornerons ici à schématiser les dispositions relatives aux relations entre le corps médical et l’assurance, telles qu’elles ont été reprises dans le rapport de la Chambre, en comparaison avec les propositions du Groupe de Travail :
Projet de loi 527
1) Le cadre général des conventions
Conventions régionales pour les soins de médecine courante, adaptées aux conditions particulières en matière de pratique de la médecine, la rémunération des médecins, le contrôle prestations.
Conventions collectives à approuver par le Ministre de la Prévoyance sociale et auxquelles les personnes intéressées adhèrent individuellement (art. 26, 27, 28, 33, 34).
Pour les autres soins, rien de précisé.
A défaut de cette convention : dans le mois : convention régionale.
A défaut de cette convention : conventions individuelles.
Si les conventions ne sont pas entrées en vigueur le 31 décembre 1963 : les honoraires et prix sont fixés par la loi (art. 151).
2) Teneur de la collaboration
Médecin-traitant.
Domiciliation de chaque assuré chez un médecin de famille déterminé.
Pas repris - instauration d’un "carnet de prestations" (art. 37).
Ce dernier est remboursé, soit :
suivant un système d’abonnement (cela comporte pour les médecins intéressés un statut social ainsi que des avantages d’ordre fiscal) ;
Système d’abonnement non retenu.
Statut social : voir Exposé des Motifs.
suivant le système à la vacation.
Généralisation du système à la vacation.
3) Rapports entre médecins-traitants et spécialistes
Mission d’orientation du médecin-traitant. Pas d’unanimité concernant les conditions dans lesquelles un médecin-spécialiste peut être consulté :
soit uniquement consultation du spécialiste sur renvoi du médecin-traitant ;
soit remboursement moindre si le spécialiste est consulté sans renvoi du médecin-traitant ;
La troisième possibilité a été retenue et adaptée : information obligatoire du médecin-traitant ou du médecin-conseil (art. 36).
soit librement ; le médecin-spécialiste tient le médecin-traitant au courant.
4 - Nouvelles reéactions du corps medical
29A partir du dépôt du projet de loi et de sa discussion en Commission, l’agitation du corps médical entre dans une phase particulièrement active ; nous assistons d’abord à une succession de communiqués, de déclarations, contenant les différents griefs que les médecins adressent au projet. Nous n’examinerons pas ces griefs pour le moment, nous les reprendrons lorsque nous en arriverons à la tentative d’une reprise des négociations du mois de mars.
30Quatre groupements de médecins expriment à ce moment les revendications de leurs affiliés et ont succédé à l’A.G.M.B. Ce sont la Fédération Médicale Belge (F.M.B.) à la tête de laquelle se trouve le Docteur Tondeur, l’Union Belge des Omnipraticiens (U.B.O.) dont les dirigeants sont le Docteur Wallon et le Docteur Flion, le Groupement des Unions Professionnelles Belges des Médecins-spécialistes (G.B.S.) où se trouvent les Docteurs Godin, Romainville et Buisseret et les Chambres Syndicales dont émergent les Docteurs Wynen, Thone, Jous, De Bruyn, Malfliet, Farber et Mundeleer.
31Ce sont ces quatre Groupements qui constitueront ultérieurement, le 22 juin 1963, un Comité national d’Action commune : le C.N.A.C. [1][1] voir C.R.I.S.P. n° 231 du 14 février 1964 (voir note....
32De cette première campagne de communiqués et de polémiques, retenons la lettre-circulaire adressée le 3 avril par l’U.B.O., le F.M.B. et le G.B.S. à leurs affiliés, et qui constitue une nouvelle défense de la médecine privée.
33Le 5 avril, les négociateurs de l’A.G.M.B. et le Cabinet du Ministre de la Prévoyance sociale publient un communiqué de presse commun s’élevant contre certaines allégations suivant lesquelles des modifications de dernier moment inconnues des négociateurs auraient été apportées au protocole.
34Par une circulaire du 6 mai 1963, la F.M.B. préconise une formule de service national des médecins ou une formule analogue, un système d’engagement contractuel à titre individuel basé sur l’application d’honoraires maxima aux malades à revenus faibles et d’honoraires modérés et connus aux autres malades.
35Une consultation de médecins est ensuite organisée par la F.M.B. 99 % des médecins qui y ont répondu se déclarent adversaires de la loi et 63 % d’entre eux souhaitent cependant qu’un accord soit recherché.
36Le 11 mai, le Conseil Supérieur de l’Ordre des Médecins écrit au Ministre de la Prévoyance sociale une lettre dans laquelle il estime que le projet ignore ou méconnaît certaines règles de la déontologie médicale, qu’il porte atteinte à la liberté du malade et du médecin ainsi qu’aux principes du secret médical.
37Le 16 mai, le Ministre de la Prévoyance sociale répond à cette lettre.
38Durant toute cette période, la position du Ministre de la Prévoyance sociale a été la suivante : accord pour négocier ou renégocier des points de la loi avec le corps médical mais recherche avant tout d’interlocuteurs valables afin d’éviter un nouveau désaveu des négociateurs comme ce fut le cas lors de la négociation du protocole.
39Ces négociateurs représentatifs du corps médical allaient être fournis par la création du C.N.A.C., processus qui fut incontestablement favorisé et accéléré par le dépôt et la discussion du projet de loi.
40Dès lors, un double mouvement parallèle allait évoluer : d’une part, la continuation et l’aboutissement du travail parlementaire avec promesse du Gouvernement de déposer un projet de loi complémentaire tenant compte notamment des résultats d’une reprise éventuelle de négociations avec le corps médical, d’autre part la reprise des négociations à l’invitation du gouvernement dès le 18 septembre.
5 - Le débat parlementaire
a - Premier projet de loi
41La discussion en Commission de la Chambre commença le 19 mars 1963 et se termina, après une trentaine de séances de travail, le 12 juin par un rapport des Députés Brouhon et De Paepe, rapport qui constitue une étude approfondie du sujet.
42La discussion en séance publique du 18 au 27 juin au cours des six séances se termina par l’adoption du projet le 27 juin.
43Au cours du débat à la Chambre, le projet avait fait l’objet de 140 amendements, dont 83 ont été retenus.
44Il est remarquable de noter que 14 de ces amendements seulement soit 10 %, reflétaient des préoccupations plus particulières au corps médical.
45Ceux-ci avaient trait aux problèmes suivants : nomenclature, taux d’honoraires, charge des tarifs préférentiels pour les veuves, pensionnés et invalides, contrôles administratifs et secret médical, suppression de l’article 151, plafond de revenus pour les veuves, pensionnés et invalides.
46On peut s’étonner à première vue de la répercussion relativement faible que les objections des médecins ont entraîné sur le débat parlementaire entre mars et juin 1963, alors que cet aspect de la loi a soulevé tant de difficultés.
47On peut envisager deux explications à cela :
Cette loi n’est pas une loi destinée à régir l’exercice de la profession médicale. Son objet essentiel est la réforme de l’assurance maladie-invalidité ;
L’ensemble des objections du corps médical et la question de la représentativité de celui-ci étaient ressenties dans un climat de confusion dont mène l’opposition ne semble pas avoir pu tirer une panoplie suffisamment constructive d’arguments.
48Sénat : début du travail en commission le 4 juillet, fin le 24 juillet, soit 13 séances. Discussion en séances publiques du 26 au 31 juillet, soit 4 séances. Adoption du projet le 31 juillet par le Sénat.
4948 amendements introduits au cours de la discussion au Sénat par MM. Vreven, Merchiers, De Grauw, Maisse, Hougardy et Roosens.
50La loi ainsi votée par le Parlement et qui devait devenir la loi du 9 août 1963 avait été adoptée conditionnellement suite à un engagement du Gouvernement de déposer au Sénat un projet de loi complémentaire.
51Le Gouvernement avait en effet insisté sur l’adoption d’un premier projet avant les vacances parlementaires afin de pouvoir disposer du délai nécessaire pour mettre en place en temps utile, les institutions chargées notamment d’élaborer les budgets et de négocier les conventions qui constituent le fondement du nouveau régime.
b - Le projet de loi complémentaire
52Le projet de loi complémentaire fut déposé sur le bureau du Sénat le 21 novembre et le Gouvernement s’en explique dans l’Exposé des Motifs :
" Lors de la discussion, devant le Sénat, du projet de loi n° 281, instituant et organisant un régime d’assurance obligatoire contre la maladie et l’invalidité, le Gouvernement a déclaré que, dans son souci de rendre aussi efficaces et aussi harmonieuses que possible les relations de l’assurance-soins de santé avec les médecins et de promouvoir la collaboration de ces derniers, il restait disposé à réexaminer avec les représentants valables du Corps médical l’ensemble des problèmes liés à l’exercice de leur profession afin de préciser certaines dispositions du projet de loi n° 281 et de façon à donner aux médecins le maximum de garanties quant au respect des principes auxquels ils sont traditionnellement attachés. Le présent projet de loi tient compte des résultats de ce réexamen auquel il a été procédé avec des organisations professionnelles médicales qui ont répondu à l’invitation du Gouvernement ; il tend à lever les doutes et les appréhensions du Corps médical au sujet de dispositions concernant le secret médical, la liberté thérapeutique et la liberté du choix du médecin par le malade. Le Gouvernement entend ainsi exprimer sa volonté de ne porter en aucune façon atteinte aux principes de la Charte médicale. Le projet de loi offre par ailleurs l’occasion de prévoir des dispositions au sujet d’un statut social.
" Il convenait également dans ce projet de loi complémentaire de préciser le statut des organes de gestion de l’Institut national d’assurance maladie-invalidité, au regard de la loi du 25 avril 1963 sur la gestion des organismes d’intérêt public de sécurité sociale et de prévoyance sociale.
" Le présent projet de loi complémentaire devait d’autre part apporter à la loi du 9 août 1963 les adaptations résultant des travaux préparatoires au projet de loi sur les hôpitaux : il contient à cette fin d’une part une disposition au sujet du montant des remboursements des organismes assureurs, et précise d’autre part que les prix de journée d’entretien seront arrêtés par le Ministre de la Santé publique et de la Famille."
54Début de la discussion en Commission du Sénat le 28 novembre, fin le 17 décembre, soit 8 séances. Discussion en séance publique du 17 au 19 décembre et adoption du projet le 19 décembre.
55Début du travail en Commission de la Chambre le 11 décembre fin le 19 décembre, soit 5 séances. Discussion en séance publique le 19 décembre et adoption le même jour.
56Le projet complémentaire devenu la loi du 24 décembre 1963 comportait 49 articles et apportait des modifications à 46 des 159 articles de la loi du 9 août.
57Nous schématiserons l’essentiel des modifications apportées à la loi du 9 août 1963 par la loi complémentaire, en ce qui concerne les objections du corps médical, dans le point suivant.
6 - Reprise des négociations avec le corps medical
58Le 18 septembre, le Gouvernement invitait les organisations médicales à reprendre contact avec lui afin d’étudier ensemble les griefs que celui-ci pouvait avoir à l’égard de la loi du 9 août et d’en tenir compte dans le projet de loi complémentaire.
59Lors de cette première réunion, le Premier Ministre précisa les conditions de cette invitation : "Que vous présente aujourd’hui le Gouvernement ? Tout d’abord, il accepte de rouvrir le dossier pour procéder avec vous à une discussion franche sur tous les aspects de la réforme de l’assurance maladie-invalidité intéressant les médecins.
60En outre, le Gouvernement s’engage à prendre en considération tout amendement raisonnable qui se dégagera de cette déclaration en vue de le reprendre dans le projet de loi complémentaire qu’il a promis de soumettre au Parlement".
61En face de lui, le Gouvernement a des représentants de trois organisations : du Comité national d’Action commune dont nous avons donné la composition plus haut et dont les porte-parole sont à cette séance les Docteurs Tondeur et Daelemans ; de l’Algemeen Syndikaat der Geneesheren van België, représenté par le Docteur Rottiers et de l’Union professionnelle des médecins socialistes dont les porte-parole sont le Professeur Vlaeyen et le Docteur Delvigne.
62Si ces deux dernières organisations se montrent prêtes à entamer une négociation concrète sur des points déterminés de la loi sur base par exemple des critiques et des propositions émises par le Werkgroep de l’Algemeen Syndikaat, les représentants du C.N.A.C. posent cinq conditions préalables à la reprise des pourparlers :
Que soit éliminée dorénavant toute mesure prévoyant contrainte ou menace contre le corps médical ;
que soit reportée la publication des arrêtés d’application concernant la pratique médicale ;
qu’il soit entendu que les mandataires du corps médical consulteront leurs mandants chaque fois qu’ils le jugent nécessaire. Ainsi seront respectés les principes démocratiques qui sont à la base de l’organisation professionnelle ;
que soient étudiés simultanément les trois problèmes qui intéressent le corps médical, à savoir ceux concernant l’Assurance maladie-invalidité, l’Ordre des Médecins et les Hôpitaux ;
que soient respectés de façon absolue les principes de la charte médicale, considérés par tous les médecins comme basé morale indiscutable de leur profession.
63Face à cette position, le Gouvernement signale qu’il n’a de son côté posé aucun préalable et demande d’envisager des points précis de discussion.
64En fin de cette première réunion, il est décidé que les différentes associations médicales représentées se réuniront de façon à donner au Gouvernement une réponse commune en sorte qu’une nouvelle réunion médico-gouvernementale puisse avoir lieu la semaine suivante.
65Le Premier Ministre insista encore pour que les représentants des médecins soumettent un mémoire concret sur tous les problèmes qu’ils tenaient à voir discuter.
66En fait, la réunion des délégations médicales entre elles ne s’est pas tenue, elle avait été décommandée par les représentants du C.N.A.C. et à la réunion suivante le 24 septembre, celui- ci se limita par la voix du Docteur Fontaine à faire une nouvelle déclaration dans laquelle il demandait au Gouvernement de publier préalablement à toutes négociations une déclaration reconnaissant les principes de la charte médicale, à savoir :
liberté du choix du médecin par le malade ;
indépendance de la thérapeutique ;
respect absolu du secret médical ;
respect intégral de la compétence du Conseil de l’Ordre ;
rémunération de l’acte médical qui tienne compte de sa dignité.
67En complément de cette déclaration, le Gouvernement devait prendre l’engagement de surseoir à l’application de toutes les dispositions de la loi qui concernent le corps médical et de proposer au Parlement un nouveau projet de loi dont l’article 1er serait l’abrogation de tous les articles de la loi Leburton concernant l’exercice de la profession médicale.
68Après une suspension de séance, le Premier Ministre déclara qu’au cours de cette réunion, les délégués du C.N.A.C. avaient posé des conditions et des préalables dont ils devaient savoir qu’aucun Gouvernement ne pouvait les accepter.
69Les représentants du C.N.A.C. ne modifiant pas leur position, seuls les représentants de l’Algemeen Syndikaat et les Médecins Socialistes participèrent à la réunion suivante le 1er octobre.
70Pratiquement, les négociations portèrent sur les propositions du Workgroep dont il fut tenu compte dans l’élaboration du projet de loi complémentaire.
71Au cours de la séance du 24 septembre, le Docteur Rottiers fit, au nom de l’Algemeen Syndikaat, une déclaration dans laquelle on trouve un reflet de ces propositions :
"Le Dr Rottiers fit en premier lieu une observation générale : si la nouvelle loi doit sans doute régler les questions de nature financière que posent les relations entre les parties intéressées à l’A.M.I., elle ne peut en aucune manière régir l’exercice de la profession médicale. Or, à divers endroits du texte légal, les termes "prestations de soins do santé", sont utilisés au lieu de "prestations de l’assurance". Ceci peut donner lieu à une ingérence inadmissible de personnes non qualifiées, dans l’exercice de la médecine.
"Il aborda ensuite quelques questions importantes :
"Le noeud de la loi concerne les Commissions des conventions (art. 27). Ces commissions doivent avoir un pouvoir de décision, de sorte que les conclusions des négociations médico-mutualistes, approuvées par l’autorité supérieure, fassent partie des conditions d’exercice de la fonction médicale. Le médecin sera ainsi réellement libre dans le diagnostic et dans le choix de la thérapeutique.
"Dans le texte actuel, ces commissions n’ont pas de pouvoir de décision, mais seulement une compétence consultative à l’égard du Comité de gestion du Service des soins de santé, dont les préoccupations seront essentiellement financières et budgétaires.
"Les médecins admettent une adaptation raisonnable des honoraires, compte tenu des possibilités financières de l’assurance, mais ils exigent des garanties que la loi ne leur donne pas.
"Selon les dispositions de la nouvelle loi, les mutualités n’ont d’ailleurs guère intérêt à conclure des conventions. En cas d’absence d’accord, le régime est financièrement plus favorable aux mutualités que ne le serait la convention la plus raisonnable. En effet, à défaut de convention, les affiliés bénéficient de tous les avantages du système conventionnel. Il est clair que les organismes assureurs adopteront une attitude rigide à l’égard des médecins puisqu’en cas d’échec des négociations, ils n’auront rien à perdre.
"En résumé, le système proposé constitue une caricature du système conventionnel.
"Quant aux tarifs préférentiels : ces derniers étaient déjà appliqués précédemment par les médecins dans un système non conventionnel ; ils étaient basés sur la bienfaisance et sur la compensation, un système conventionnel modifierait complètement cet état de choses et les médecins de famille (les plus âgés en particulier, car les médecins vieillissent avec leur clientèle) supporteraient quasi intégralement cette charge.
"La charge du "geste" que l’on veut poser en faveur des catégories intéressées de malades doit peser sur l’ensemble de la communauté.
"Il faut bien avoir présent à l’esprit, que le fait de bénéficier des soins à des honoraires réduits crée un complexe d’infériorité chez les malades en question.
"Le problème de l’Ordre des Médecins doit être résolu. Il est impensable qu’il puisse y avoir deux sortes de déontologies médicales : l’une dans le cadre de l’assurance, l’autre en dehors. L’Ordre des Médecins doit pouvoir intervenir de la même manière, quel que soit le cadre dans lequel s’exerce la profession médicale.
"Il doit donc être expressément habilité à apprécier sous l’angle de la déontologie toutes les conventions conclues dans le cadre de l’A.M.I.
"Quant à l’Institut Supérieur du contrôle médical, cet organisme doit garder son indépendance complète. Or, les nouvelles dispositions l’ont privé de son autonomie administrative. Si l’on veut disposer d’un ensemble harmonieux, il faut sauvegarder son indépendance complète.
"Quant aux articles 102 à 105 de la loi, le corps médical s’oppose énergiquement, en tant que corps, à toutes mesures disciplinaires autres que celles qui sont prises par l’Ordre des Médecins, sans préjudice évidemment des effets d’actions intentées devant les tribunaux civils.
"Les médecins estiment en effet que les conventions sont de nature civile et ne peuvent donner lieu à l’application de sanctions pénales. Ils s’opposent très fermement à toute limitation de leurs droits syndicaux.
"Pour ce qui est des articles 74 et 151, le corps médical estime qu’ils constituent une atteinte au libre choix des assurés et aux principes mêmes du système conventionnel : pourquoi l’assuré doit-il être victime du refus d’un médecin, que ce refus soit ou non justifié, d’adhérer à une convention ?
"Après l’énumération de ces critiques essentielles, l’orateur marque son accord avec ses collègues des autres organisations médicales lorsqu’ils déclarent qu’il faut avantager les médecins qui comprennent leur devoir social et adhèrent aux conventions. Cela rendrait en particulier le système des conventions plus attirant pour beaucoup de médecins et faciliterait leur adhésion."
73De leur côté, les médecins des Chambres Syndicales se réunissaient en états généraux le 19 octobre et au cours de cette réunion, qui groupait plusieurs milliers de personnes, réaffirmaient leur opposition à la loi Leburton.
75Quelles étaient les modifications essentielles que la loi complémentaire apportait dans le domaine qui concernait plus particulièrement le corps médical, et qui étaient susceptibles de rencontrer au moins partiellement ses observations et ses objections ?
76Nous donnerons ci-dessous deux chiffres avant les éléments de modification. Ces deux chiffres représentent respectivement les articles de la loi complémentaire et les articles modifiés de la loi du 9 août (ex. art. 4/11 : article 4 de la loi complémentaire modifiant l’article 11 de la loi du 9 août).
77Art. 4/11 : 1 garantie et protection de la minorité par l’introduction d’une majorité qualifiée au sein du Comité de Gestion.
78Art. 5/12 : enlève au Comité de Gestion la possibilité de modifier :
les propositions de modifications de la nomenclature par le conseil technique, médical et dentaire ;
les conventions négociées par les Commissions compétentes.
79Art. 6/17 : le Président du Conseil Technique Médical et Dentaire est nécessairement un docteur en médecine appartenant au corps académique d’une des quatre universités.
80Art. 16/29 : introduit un statut social pour les médecins conventionnés, en matière de survie et d’invalidité.
81Art. 19/32 : prévoit que des honoraires préférentiels peuvent être fixés en ce qui concerne les veuves, pensionnés et invalides (l’ancien texte disait les "conventions fixent". La convention proposée par le Service des soins de santé a envisagé des honoraires identiques à ceux des autres malades, honoraires remboursés à 100 % par l’assurance. Pratiquement, cela signifie que la charge de cette catégorie d’assurés n’est pas supportée par le corps médical).
82Art. 20/33 : prévoit que les tarifs conventionnels ne seront obligatoires pour l’ensemble du corps médical que jusqu’au moment où 60 % de celui-ci aura conventionné. Dès que ce quantum est atteint : liberté des honoraires sauf pour les pensionnés, veuves et invalides, et remboursement éventuellement moindre à déterminer par le Roi. Cotte nouvelle disposition est importante ; elle exprime les limites de la volonté du Législateur qui est, non pas d’intégrer la totalité du corps médical dans un régime conventionnel, mais de garantir un libre choix suffisant aux assurés, libre choix qu’on estime atteint en pratique lorsque 60 % du corps médical a accepté de respecter les tarifs d’honoraires conventionnels.
83Art. 21/34 : introduit l’obligation de la quittance d’honoraires pour les médecins non conventionnés.
84Art. 22/35 : détermine que les conditions d’économie dans lesquelles sont donnés les soins doivent être compatibles avec l’efficacité nécessaire au maintien ou à la restauration de la santé et désigne exclusivement les Conseils de l’Ordre des Médecins pour trancher les contestations en cette matière.
85Art. 23/36 : abandon de l’obligation du spécialiste de transmettre le protocole de ses examens sauf à la demande expresse du médecin-conseil.
86Art. 24/37 : précise que le carnet de prestations ne peut contenir aucune indication de diagnostic. Détermination limitative des prestations qui doivent y être indiquées par le Conseil Technique Médical. Les indications peuvent y être apportées seulement par las médecins qui donnent ou prescrivent les soins.
87Seuls des médecins peuvent en prendre connaissance.
88Art. 34/84 : la communication des renseignements doit se faire dans des conditions de nature à éviter la divulgation d’éléments couverts par le secret médical.
89Art. 37/103 : sanctions : suppression des peines de prison. Les cas d’infraction sont limitativement énumérés.
90Art. 38/104 : relatif aux peines (notamment de prison) pour refus de communiquer des renseignements ou entraves au contrôle, sauf s’il est établi que la communication ou l’utilisation de ces renseignements présente un risque pour le secret médical (disposition pénale commune à l’ensemble de la législation sociale).
91Art. 45/151 : prévoit une période d’essai d’un an pendant laquelle le médecin aura le choix entre trois options :
conventionner ;
s’engager à respecter le tarif des conventions pendant la durée de cette période ;
appliquer les tarifs d’honoraires de son choix (nous reviendrons aux conséquences de cette triple option au point 7).
93Entretemps, une nouvelle initiative se développait pour tenter de rétablir le contact entre le Gouvernement et les représentants du C.N.A.C. et ramener ceux-ci à la négociation : ce fut l’initiative de 13 professeurs appartenant aux facultés de médecine des quatre universités qui proposèrent leurs bons offices.
94Mais la réponse fournie par le Gouvernement au questionnaire des Professeurs n’apportait pas au C.N.A.C. les garanties qu’il voulait avant d’entamer des négociations sur le fond avec le Gouvernement et la mission échoua.
95Alors que le projet de loi complémentaire était déjà en discussion au Sénat, une deuxième initiative devait voir le jour sous la forme d’une lettre adressée par 180 médecins au Gouvernement et demandant que celui-ci consulte le Conseil supérieur de l’Ordre des Médecins et les Académies de Médecine sur le projet complémentaire.
96Le gouvernement accepta et de l’ensemble des observations présentées par ces instances, il retint deux amendements à son projet qu’il présenta en dernière minute :
la prolongation de 6 mois à un an de la période d’essai ;
la présence d’observateurs des Académies et du Conseil Supérieur de l’Ordre au sein des organes de gestion de l’I.N.A.M.I., présence exclusive de toute autre organisation médicale.
97Le Gouvernement accepta cette dernière condition, estimant que la présence comme observateurs des Académies et du Conseil Supérieur de l’Ordre lui apporterait la caution morale nécessaire devant amener progressivement les médecins à conventionner à partir du 1er janvier 1964.
98Pour réaliser cette opération, il devait, d’autre part, sacrifier l’Algemeen Syndikaat et les Médecins Socialistes qui, pendant un an (durée de la période d’essai) se voient frustrés de toute représentation à l’I.N.A.M.I. alors même qu’ils étaient les deux seuls groupements à avoir apporté leur collaboration positive au cours des négociations de septembre et d’octobre.
99Si l’Algemeen Syndikaat ne réagit pas trop violemment, on sait qu’il n’en fut pas de même des médecins socialistes qui, au départ de cet incident, rallièrent l’opposition majoritaire de leurs confrères.
100Cette opération du Gouvernement devait d’ailleurs également se solder par un échec puisque si de leur côté, l’Académie Flamande et le Conseil supérieur de l’Ordre avaient fait désigner leurs observateurs, l’Académie Française postposant sa décision jusqu’à 48 heures après le vote de la loi, renonça à désigner les siens contrairement à l’engagement de ses représentants.
101Il s’en suivit une polémique assez vive entre le Gouvernement et l’Académie Française de Médecine qui se termina par la démission du Professeur Bigwood, Vice-Président de cette institution, qui refusa de s’associer à ce qu’il considérait comme un manquement à la parole donnée.
7 - Situation au 1er janvier 1964
102Par le dépôt et le vote de la loi complémentaire, le Gouvernement se trouvait singulièrement déforcé à l’égard des médecins, d’autant plus qu’il ne pouvait plus compter sur la caution morale des Académies.
103La loi offrait pratiquement trois possibilités aux médecins pendant un an :
soit de signer une convention ;
sans signer de convention, s’engager à en respecter les tarifs d’honoraires pendant la durée de la période d’essai ;
soit de rester complètement libre et d’appliquer les honoraires de leur choix.
104Dans le cas de non-conventionnement toutefois, les médecins étaient tenus de délivrer une quittance d’honoraires et le remboursement des patients des médecins de la 3ème catégorie par l’assurance était consenti à un taux inférieur. Pour les trois catégories, de plus, l’obligation subsistait de respecter les tarifs d’honoraires pour les pensionnés, veuves et invalides.
105Pratiquement, l’immense majorité des médecins se réfugia dans la troisième catégorie (au moment de la trêve, on comptait environ 7 % de conventionnés soit quelque 700 médecins sur les 10.000 praticiens exerçant l’art de guérir). Or, le financement de la réforme nécessitait une augmentation des cotisations ainsi qu’un relèvement des plafonds des revenus pris en considération pour le calcul de celles-ci.
106La réforme courait donc le risque de perdre une grande partie de son profit auprès de l’opinion publique si les assurés devaient subir une augmentation de cotisations sans compensation du côté des remboursements des visites et consultations médicales, dont les honoraires avaient été relevés par les médecins dans plusieurs régions du pays.
107Dès les premiers jours de janvier, la position des médecins se durcit ; on entra dans une nouvelle phase de guerre de communiqués tant du côté médical que du côté gouvernemental.
108Des tentatives isolées de rapprochement par des négociations de conventions régionales étaient amorcées sans succès, le C.N.A.C. et plus particulièrement la Fédération des Chambres Syndicales avec à leur tête le Docteur Thone et le Docteur Wynen exerçant sur leurs affiliés une pression très forte.
109Réunis en Etats généraux le samedi 25 janvier, les médecins décidaient d’envisager un préavis de grève pour le jeudi suivant si les pressions gouvernementales en faveur du conventionnement des médecins ne cessaient pas.
110Dès le lundi 27 cependant, la rumeur circulait d’une médiation possible des partenaires sociaux, syndicats patronaux et ouvriers, afin d’établir une trêve entre le Gouvernement et les médecins.
111Est-ce cette perspective qui a incité les médecins à accélérer leur tactique ? Toujours est-il que leur préavis de grève était déposé le mardi au lieu du jeudi, décidant une grève des soins à partir du lundi 3 février.
112C’est dans ce climat qu’un premier contact eut lieu entre représentants des Chambres syndicales et des partenaires sociaux le mercredi 29 janvier. Contact qui devait aboutir, dans la nuit du 31 janvier au 1er février, à la signature d’un accord de trêve accepté par le Gouvernement le samedi matin.
113Quelle était la portée de cet accord ?
les deux parties s’engageaient à cesser toute pression dans un sens comme dans l’autre ;
les médecins obtenaient le rétablissement du tiers-payant partout où il existait au 31 décembre 1963 et dans les conditions où il était pratiqué ;
le Gouvernement acceptait d’apporter une grande modération dans l’application des dispositions pénales de la loi ;
on se mit également d’accord sur la réintégration dans leurs fonctions des médecins qui, pour des problèmes d’application de la loi, avaient été suspendus ou éloignés de leurs fonction ;
ces mesures étaient décidées pour la durée de la trêve, c’est-à dire une période de deux mois.
114Si, de leur côté, les médecins saluaient la trêve comme une première victoire dans le conflit qui les opposait au Gouvernement, par contre l’accueil était loin d’être aussi chaleureux dans les milieux socialistes. On y estimait qu’en marquant son accord sur ces conditions, le Gouvernement faisait preuve de faiblesse et de son incapacité de faire appliquer la loi ; qu’une éventuelle grève dos soins du corps médical pouvait être affrontée sans crainte, une telle épreuve devant inévitablement entraîner son désaveu par l’opinion publique,
115Les milieux sociaux-chrétiens réagissaient plus favorablement, attachant probablement plus de prix à une conciliation rapide avec une catégorie sociale ayant des liens infiniment plus nombreux avec leur clientèle électorale.
116Le conflit médico-gouvernemental a pris une importance et une acuité dans l’actualité politique que peu d’observateurs auraient pu prévoir au moment où l’idée de la réforme a été lancée. Il est impossible, au moment même où le conflit se déroule encore et particulièrement au moment où une phase de négociations peut s’ouvrir, de tenter une explication, que ce soit sur le plan politique ou sur le plan sociologique.
117La seule observation qu’on peut tirer actuellement de l’observation des faits doit nécessairement se résumer en une série d’impressions provisoires dont certaines peuvent être confirmées, d’autres au contraire infirmées par le déroulement actuellement en cours du processus.
118Limitons-nous par conséquent à dégager quelques éléments · de cette question, tels qu’ils peuvent apparaître aujourd’hui :
Politiquement, la réforme entreprise, on l’a vu, depuis février 1960, a connu son débouché parlementaire et son affrontement avec l’opinion publique dans la seconde moitié de l’année 1963, alors que le Gouvernement avait déjà sensibilisé cette opinion sur au moins deux grandes questions : le maintien de l’ordre et les problèmes linguistiques ;
Les médecins se recrutent dans une catégorie sociale relativement allergique aux problèmes politiques, ce qui entraîne deux conséquences :
un manque de familiarisation avec les affaires publiques et les conditions dans lesquelles se posent les problèmes politiques.
Cet aspect semble avoir frappé les différents interlocuteurs des médecins, tant gouvernementaux que du côté des partenaires sociaux. Les conditions, les préalables, les déclarations parfois divergentes (cfr. Dr Jous à Liège % : "Les Ministres Custers et Leburton ne sont plus des interlocuteurs valables"), les positions "dures" adoptées d’emblée, rendaient difficile l’amorce d’un dialogue. L’impression s’est dégagée que le "syndicalisme" neuf du corps médical n’était pas encore rodé.
une méfiance généralisée vis-à-vis de tout ce qui porte le mot politique. A plusieurs reprises, les déclarations médicales ont estimé que le problème de l’A.M.I. devait être "dépolitisé", l’adjectif politique ayant ici un sens exclusivement péjoratif, alors qu’il n’est pas douteux que ce problème sous plusieurs de ses aspects est évidemment un problème politique (au sens : organisation de la société) et qui suppose de fait des options idéologiques qui ne sont pas nécessairement malsaines.
le désaveu des premiers négociateurs de l’A.G.M.B. semble peser comme un précèdent redoutable sur les nouveaux dirigeants dirigeants des Chambres Syndicales qui se sont cantonnés pendant plusieurs mois dans une opposition intransigeante à la loi :
pour renforcer la cohésion de leur nouvelle organisation avant de passer à un stade ultérieur de négociation positive ;
probablement par appréhension d’un effritement de cette cohésion, analogue à celui que leurs prédécesseurs avaient subi ;
le corps médical reste dans sa majorité attaché aux conceptions d’une médecine libérale, bien que des courants importants favorables à l’organisation d’une médecine sociale y soient perceptibles ;
ce conflit opposant un groupe social peu politisé, à la loi et aux milieux politiques, intervient alors même que les institutions publiques sont l’objet de critiques diverses et que la nécessité de leur adaptation se fait sentir à plusieurs égards, ce qui confère au problème une résonance qui en dépasse les limites formelles et lui donne une valeur de test entre les moyens classiques de la démocratie et les intérêts de groupes sociaux particuliers.
voir C.R.I.S.P. n° 231 du 14 février 1964 (voir note au Sommaire du présent C.H.).
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« La réforme de l'assurance maladie-invalidité et le conflit médecins - Gouvernement », Courrier hebdomadaire du CRISP, 1964/7 (n° 232), p. 1-22. DOI : 10.3917/cris.232.0001. URL : http://www.cairn.info/revue-courrier-hebdomadaire-du-crisp-1964-7-page-1.htm Copier
« La réforme de l'assurance maladie-invalidité et le conflit médecins - Gouvernement », Courrier hebdomadaire du CRISP, vol. 232, no. 7, 1964, pp. 1-22. Copier
(1964). La réforme de l'assurance maladie-invalidité et le conflit médecins - Gouvernement. Courrier hebdomadaire du CRISP, 232,(7), 1-22. doi:10.3917/cris.232.0001. Copier