Source: http://docplayer.se/40994347-Dosrekommendationer-for-antimikrobiella-lakemedel-vid-njurersattningsbehandling.html
Timestamp: 2017-11-21 06:46:22+00:00
Document Index: 40292941

Matched Legal Cases: ['HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ']

3 Njurersättningsbehandling Utanför intensivvården omfattar begreppet njurersättningsbehandling intermittent hemodialys och peritonealdialys. Inom intensivvården används som regel kontinuerlig hemodiafiltration, ofta angivet med de engelska förkortningarna CVVHDF och CRRT (continuous venousvenous hemodiafiltration respektive continuous renal replacement therapy) CVVHDF är egentligen en av flera tekniker som omfattas av det vidare begreppet CRRT. De nedanstående dosförslagen vid CRRT är anpassade till ett totalt vätskeflöde i storleksordningen ml/kg/h. I de fall CRRT används för patienter med betydande kvarvarande njurfunktion är behovet av dosreduktion mindre. Vid intermittent hemodialys bör läkemedel som elimineras via dialysfiltret administreras efter dialys. Laddningsdos För många antibiotika rekommenderas att behandlingen inleds med en extra stor laddningsdos eller kortare dosintervall. Dessa rekommendationer gäller oavsett njurfunktion och eventuell njurersättningsterapi. När sådan rekommendation saknas ska den första dosen ändå motsvara normaldosen för patienter med normal njurfunktion oavsett patientens verkliga njurfunktion. Observera att fotnoterna ofta innehåller viktig information samt att det i slutet av dokumentet finns tabeller för dosering vid meningit/encefalit och endokardit.
4 Tabell 1 Normal njurfunktion CRRT Intermittent HD (a) Laddningsdos Betalaktamantibiotika Bensylpenicillin Standarddos Standard dos Standarddos (b) 1-3g -4 3g 4 1-3g -4 3g -4 1g 2g Kloxacillin (b) 2g -4 2g x 4 2g 2g -4 2g 2g Ampicillin (b) 2g 4 2g 4 2g 2g -4 2g x 2 2g Piperacillin/ Tazobaktam (b) 4/0.5g -4 4/0.5g x 4 4/0.5g x2-3 4/0.5g 4/0.5g x 2 4/0.5g x 2 Cefuroxim - 1.5g - 1.5g x g -2 - Cefotaxim (b) 1-2g 1-2g 1-2g 1-2g 1g x 2 1-2g x 2 Ceftazidim (b) 1-2g x3 (c) 2g x3 (c) 1g alt. 2g x 2 1g alt. 2g x 2 1-2g v.a.d. 1-2g Ceftriaxon (b) 1 2g 1 2g - - 1g 1-2g Aztreonam 2g x 2 alt. 1g 2g -4 1g x 2-3 2g x 2-3 1g x 2 1-2g x 2 Imipenemcilastatin (b) 1g alt. 0.5g x 4 1g x 4 (d!) (0.5g ) (d!) (0.5g x 4) (d!) (0.5g x 2) (d!) (0.5g x 2) Meropenem (b) 0.5-1g 1-2g 0.5-1g 1g 0.5g x 2 1g x 2 Ertapenem (b) 1g Aminoglykosider Amikacin mg/kg x1 (e) Tobramycin, 5-7 Gentamicin mg/kg x1 (e) Fluorokinoloner mg/kgx mg/kg x mg/kgx mg/kg x1 (f) (f) (g) (g) (f) (f) g) (g) Ciprofloxacin - 400mg x (2)- 400mg x mg x 2 400mg x 2 400mg 400mg Moxifloxacin - 400mg 400mg 400mg 400mg 400mg 400mg Levofloxacin - 500mg mg x 2 500mg Dag 1: 500mg x 2 Därefter: 500mg 125mg 250mg Övriga antibakteriella läkemedel Trimetoprim- Sulfametoxa. 16/80 mg/ml Doxycyklin - 200mg 10ml x 2 (h) 10ml x 2 (h) 10ml x 2 (i) x1 10ml x 2 (i) 10ml (j) 10ml (j) Tigecyklin 100mg 50mg x 2 50mg x 2 50mg x 2 50mg x 2 50mg x 2 50mg x 2 Vancomycin 30 mg/kg (max 2g) (k) 1g alt mg/kg x3 (l) 1g alt mg/kg x3 (l) 1g x 2 alt mg/kg x2 (l) 1gx2 alt mg/kg x2 (l) (m) (m)
5 Tabell 1 forts. Normal njurfunktion CRRT Intermittent HD (a) Laddningsdos Standarddos Standard dos Standarddos Erytromycin - 1g 1g 1g 1g 1g 1g Azitromycin - Rifampicin -, max 600mg, max 600mg, max 600mg, max 600mg, max 600mg, max 600mg Klindamycin - 600mg 600mg 600mg 600mg 600mg 600mg Metronidazol 1.5gx1 1gx1 (n) 1gx1 (n) 1gx1 (n) 1gx1 (n) 1gx1 (n) 1gx1 (n) Linezolid - 600mgx2 600mgx2 600mgx2 600mgx2 600mgx2 600mgx2 Daptomycin - 4-6mg/kgx1 (o) 6mg/kgx1 (o,p) 4-6 mg/kgx1 (o) 6 mg/kgx1 (o) 4-6 mg/kg E.D. (o,q) 6 mg/kg E.D. (o,q) Kolistin 9 milj. Enh. 3 milj. Enh. 3 milj. Enh. 3 milj. Enh. 3 milj. Enh milj. Enh. x 2 (r) milj. Enh. x 2 (r) Antifungala läkemedel Fluconazol 800mg mg mg mg (s) 800mg (s) mg E.D. 400mg E.D. Voriconazol intravenöst 6mg/kg x 2 4mg/kg x 2 4mg/kg x 2 Voriconazol per os Caspofungin 4mg/kg x 2 (t) 4mg/kg x 2 (t) 4mg/kg x 2 (t) 4mg/kg x 2 (t) 400mg x 2 200mg x 2 200mg x 2 200mg x 2 200mg x 2 200mg x 2 200mg x 2 70mg (u) (u) (u) (u) (u) (u) Anidulafungin 200mg 100mg 100mg 100mg 100mg 100mg 100mg Micafungin - 100mg 100mg 100mg 100mg 100mg 100mg 5-flucytosin (i.v. och p.o.) 25 mg/kg x 4 (v) 50 mg/kg x 4 (v) 50 mg/kg x 2 (v) 50 mg/kg x 2 (v) 50 mg/kg en dos, därefter efter konc. (v) 50 mg/kg en dos, därefter efter konc. (v) Liposomalt Amfotericin B mg/kg 3-5 mg/kg 1-3 mg/kg Amfotericin B - specialistfall 3-5 mg/kg 1-3 mg/kg 3-5 mg/kg Antivirala läkemedel Acyklovir - Ganciklovir - Foscarnet mg/kg 5mg/kg x 2 60 mg/kg 10-15mg/kg 5mg/kg x 2 60 mg/kg 5-7.5mg/kg (w) 2.5mg/kg 5-7.5mg/kg (w) 2.5mg/kg specialistfall 2.5-5mg/kg (w) 1.25mg/kg v.a.d mg/kg (w) 1.25mg/kg v.a.d.
6 CRRT kontinuerlig njurersättningsbehandling (IVA-dialys) HD hemodialys Laddningsdos - Laddningsdos: Initialt ökad dosering för att snabbt nå optimal antibiotikaeffekt. Dessa rekommendationer gäller oavsett njurfunktion och eventuell njurersättningsterapi. När sådan rekommendation saknas bör den första dosen ändå motsvara normaldosen för patienter med normal njurfunktion. v.a.d. varannan dag E.D. efter dialys Enh. - enheter a) För antibiotika som ges i reducerad dos vid IHD ska dosen dialysdagar ges efter dialys och nästa dostillfälle justeras så att dosintervallet blir det angivna, t ex 24 h. För aminoglykosider se g) nedan. b) En extra dos ges efter halva dosintervallet mellan ordinarie dos 1 och 2. Ex: Om meropenem 1 g x 3; ge 1 g extra 4 h efter första dosen. Alternativt ökad dos vid första administrering, t ex dos som vid behandling av meningit. c) 1g x 4 vid neutropen sepsis. d) Alla beredningar av imipenem inkluderar enzymhämmaren cilastatin som ansamlas vid nedsatt njurfunktion. Överväg annat antibiotika. e) Den högre dosen avser patienter med septisk chock. För patienter som behandlas med hemodialys se g) nedan. f) Normal laddningsdos. Koncentrationsbestämning 1-2 ggr/d, invänta dalvärde 5 (amikacin) respektive 2 (gentamicin, tobramycin) mg/l. Ge sedan standarddos. g) Specialistfall. Användning av aminoglykosider vid njursvikt med eller utan behov av intermittent hemodialys är dåligt studerat ur effekt- och toxicitetsperspektiv. Alternativa antibiotika bör alltid övervägas. Vid start av behandling bör laddningsdosen motsvara den lägre delen av angivna dosförslag och reduceras ytterligare om en inte uppfattas som livshotande. Avseende tobramycin och gentamicin: fortsatt, traditionell, dosering med 1.5 mg/kg efter dialys är förknippad med risk för subterapeutiska koncentrationer. Ur ett PKPD-perspektiv antas det vara mer effektivt att nå höga antimikrobiella koncentrationer genom administrering av 4,5-6 mg/kg 1-2 h före hemodialys. Detta dosförslag förutsätter dock att patienten före dos har en serumkoncentration < 2.0. Denna dosregim förutsätter också att hemodialys inte ges med längre intervall än 48 h, dvs. att dosintervallet inte överstiger 48 h. h) Vid med Pneumocystis jiroveci eller Stenotrophomonas maltophilia 15 (-20) mg/kg/d (avseende trimetoprim) delat på tre doser, ma0 ml. Vi föreslår koncentrationsbestämning, rekommenderat dalvärde mikromol/l. i) Vid med Pneumocystis jiroveci eller Stenotrophomonas maltophilia 15 mg/kg/d (avseende trimetoprim) delat på 3 doser, max 20 ml ) de första dygnen. Därefter föreslås koncentrationsbestämning rekommenderat dalvärde mikromol/l. Underlaget för dosförslaget är mycket begränsat. j) Vid med Pneumocystis jiroveci eller Stenotrophomonas maltophilia första dygnet 15 mg/kg/d (avseende trimetoprim) delat på 3 doser, därefter mg/kg/d (avseende trimetoprim) efter dialys. Föreslår koncentrationsbestämning, rekommenderat dalvärde mikromol/l. Underlaget för dosförslaget är mycket begränsat. k) Beräknat enligt aktuell kroppsvikt.
7 l) Normal laddningsdos. Maxdos före koncentrationsvärde 1 g. Mät serumkoncentration före administration (dalvärde) före 3:e dosen, målsättning mg/l. Upprepa koncentrationsbestämning dagligen, glesare om stabila värden. m) Normal laddningsdos. Mät serumkoncentration dagligen, efter dialys dialysdagar. Upprepa dosering vid koncentration mg/l. n) 500 mg i.v. vid clostridie. o) S-CK bör följas för att detektera muskelpåverkan (se FASS). p) Högre dosering (8-) kan vara aktuell vid svårbehandlade er som främmandekroppser och endokardit. Detta är dock högre dos en rekommenderat i produktresumén. q) Baserat på dialys v.a.d. överväg ökning av dosen med 50 % om tid till nästa dialys är 3 d eller längre. r) Den högre dosen dialysdagar. s) CRRT har associerats med högre clearance än hos patienter med normal njurfunktion. t) Vid njurinsufficiens rekommenderas peroralt behandling pga att vehikel i infusionslösning ackumuleras. Koncentrationsbestämning bör göras efter 3-5 d vid p.o. och i.v. behandling. u) 70 mg om vikt > 80 kg. v) Dosering styrs med koncentrationsbestämning. Dal och toppvärde tas efter dos 2. Dalvärdet skall vara > 25 mg/l och toppvärdet < 100 mg/l. w) Risk för ackumulation vid njursvikt/crrt/ihd. Kontroll av serumkoncentration avseende acyklovir och metaboliten CMMG rekommenderas.
8 Tabell 2. Dosering vid meningit/encefalit Läkemedel Normal CRRT Intermittent HD (a) njurfunktion Bensylpenicillin 3g x 4 3g g Ampicillin 3g x 4 3g 2-3g Cefotaxim 3g -4 3g 3g x 2 Ceftazidim 2g 2g x 2-3 2g Ceftriaxon 2g x 2 alt. 4g (b) 2g Meropenem 2g 2g x 2 1g x 2 Trimetoprim-sulfametoxazol 20ml x 2 20ml x 2 (c) 20ml (c) Vankomycin (d) (d) (d) Rifampicin 600mg x1 600mg 600mg Doxycyklin 200mg -2 (e) 200mg -2 (e) 200mg -2 (e) Moxifloxacin 400mg 400mg 400 mg Flukonazol mg (f) mg (f) mg v.a.d.(f) Liposomalt Amfotericin B 3-7 mg/kg 3-7 mg/kg 3-7 mg/kg Amfotericin B (g) (g) (g) Acyklovir 5-15 mg/kg (h) (i) 5 mg/kg (i) Ganciklovir 5 mg/kg x mg/kg 1.25 mg/kg v.a.d. CRRT kontinuerlig njurersättningsbehandling (IVA-dialys) HD hemodialys v.a.d. varannan dag a) För antibiotika som ges i reducerad dos vid IHD ska dosen dialysdagar ges efter dialys och nästa dostillfälle justeras så att dosintervallet blir det angivna, t ex 24 h. För aminoglykosider föreslås i stället administrering 2 h före dialysstart dialysdagar. b) Ceftriaxon aktuellt enbart vid poliklinisk behandling. c) Kontroll av serumkoncentration rekommenderas. d) Samma dosregim som vid andra er. e) 200mg x2 om vikt > 50 kg. f) Dubbel dos första administreringen. g) Specialistfall. h) 5- vid HSV-meningit, mg/kg vid HSV-encefalit eller VZV-. i) Risk för ackumulation vid njursvikt/crrt/ihd. Toxicitet kan orsaka neurologiska symtom som misstolkas som betingade av en. Kontroll av serumkoncentration avseende acyklovir och metaboliten CMMG rekommenderas.
9 Val av antibiotikaregim vid endokardit är specialistfall, släkarföreningens vårdprogram ger detaljerade förslag på val av antibiotika och dos vid olika etiologi och typ av. Tabell 3. Dosering vid endokardit Läkemedel Normal njurfunktion CRRT Intermittent HD (a) Bensylpenicillin 3g x 4 3g g Kloxacillin 3g x 4 3g -4 3g Ampicillin 3g x 4 3g 2-3g Piperacillin/Tazobaktam 4/0.5g x4 4/0.5g 4/0.5g x 2 Cefotaxim 2-3g 2g 2g x 2 Ceftazidim 2g 2g x 2 2g Ceftriaxon 2-4g (b) 2g Meropenem 2g 2g x 2 1g x 2 Gentamicin, Tobramycin (c) (d) (e) Vankomycin (f) (f) (f) Daptomycin 6 mg/kg (g) (e) (e) Caspofungin 50/70 mg (h) 50/70 mg (h) 50/70 mg (h) Liposomalt Amfotericin B 3-5 mg/kg 3-5 mg/kg 3-5 mg/kg Amfotericin B (e) (e) (e) CRRT kontinuerlig njurersättningsbehandling (IVA-dialys) HD hemodialys v.a.d. varannan dag a) För antibiotika som ges i reducerad dos vid IHD ska dosen dialysdagar ges efter dialys och nästa dostillfälle justeras så att dosintervallet blir det angivna, t ex 24 h. För aminoglykosider föreslås i stället administrering 2 h före dialysstart dialysdagar. b) Ceftriaxon aktuellt enbart vid poliklinisk behandling. c) Alfastreptokocker 3 mg/kg, S aureus 5 mg/kg första 5 dagarna, enterokocker 1.5 mg/kg x 2 d) Startdos som normaldos, invänta sen serumkoncentration. e) Specialistfall. f) Samma dosregim som vid andra er. g) Högre dosering (8-) kan vara aktuell vid svårbehandlade er, se släkarföreningens vårdprogram. Detta är dock högre dos en rekommenderat i produktresumén. h) Laddningsdos 70 mg, därefter 70 mg om vikt > 80 kg annars 50 mg.
10 Ändringshistorik Andra upplagan, november 2015 Tabell 1, fotnot g. Förtydligande att den andra delen av fotnoten enbart åsyftar tobramycin och gentamicin. Tabell 1, amfotericin B. Tidigare angavs standarddosen vid CRRT och intermittent HD felaktigt som 3-5 mg/kg (som vid svår ). Nu korrigerat till 1-3 mg/kg liksom (samma som standarddos vid normal njurfunktion). Tabell 1 fotnot t, tabell 2 fotnot i. Förtydligande att rekommendationen avser koncentrationsbestämning av både acyklovir och metaboliten CMMG. Daptomycin Justerade dosförslag, adderade fotnoter.
Antibiotikaguide - för behandling av vuxna Region Halland
Fastställd av: Mats Erntell, smittskyddsläkare ektionsklinken Utfärdare: Helena Hallgren, specialistläkare Giltig fr o m: 2012-05-08 Område: 301.3 ektion Utgåva: Ersätter: 2010-10-01 Dok namn: Antibiotikaguide
antibiotikabehandling vid akuta bakteriella infektioner
Värmland Riktlinjer för empirisk antibiotikabehandling vid akuta bakteriella infektioner i slutenvården hos vuxna Den snabba spridningen av gramnegativa bakterier med ESBL motiverar att riktlinjerna vid
Neonatal sepsis ny behandlingsrekommendation
Neonatal sepsis ny behandlingsrekommendation Bakgrund Som ett led i regeringsuppdraget Utvidga kunskapen om barns läkemedel och dess användning anordnade i maj 2011 ett expertmöte med barnläkare, barnapotekare,