Source: https://docplayer.cz/16200315-1-duvod-predlozeni-a-cile.html
Timestamp: 2020-04-08 09:50:03+00:00
Document Index: 20082632

Matched Legal Cases: ['zákona č. 48', 'zákona č. 117', 'zákona č. 245', 'zákona č. 261', 'zákona č. 298', 'zákona č. 369', 'zákona č. 48', 'zákona č. 48']

1. Důvod předložení a cíle - PDF Stažení zdarma
1 O d ů v o d n ě n í OBECNÁ ČÁST A. ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z HODNOCENÍ DOPADŮ REGULACE PODLE OBECNÝCH ZÁSAD 1. Důvod předložení a cíle 1.1 Název Návrh vyhlášky o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok Definice problému Na základě zmocnění obsaženého v 17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 117/2006 Sb., zákona č. 245/2006 Sb., zákona č. 261/2007 Sb., zákona č. 298/2011 Sb. a zákona č. 369/2011 Sb. (dále jen zákon ) vydává Ministerstvo zdravotnictví (dále jen ministerstvo ) vyhlášku o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení (dále jen vyhláška ) vždy pro následující kalendářní rok. Návrh této vyhlášky vychází z výsledků dohodovacího řízení zástupců Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR a ostatních zdravotních pojišťoven a dále příslušných profesních sdružení poskytovatelů zdravotních služeb jako zástupců smluvních poskytovatelů (dále jen dohodovací řízení ). Obsah uvedené vyhlášky je ovlivněn skutečností, zda v příslušném dohodovacím řízení dojde či nedojde mezi jeho účastníky k dohodě o parametrech úhradových mechanismů na následující kalendářní rok. V případě dohody (za předpokladu jejího souladu s právními předpisy a veřejným zájmem) ji ministerstvo zpracuje do návrhu vyhlášky, v případě nedohody pak hodnoty bodu, výši úhrad a regulační omezení stanoví samo. Rozhodujícím faktorem při stanovení úhradových parametrů je odpovědnost ministerstva za respektování veřejného zájmu na zajištění kvality a dostupnosti zdravotní péče, fungování zdravotnictví a jeho stability v rámci finančních možností systému veřejného zdravotního pojištění tak, jak je tento zájem definován v ustanovení 17 odst. 2 zákona. Dohodovací řízení ke stanovení hodnot bodu, výše úhrad a regulačním omezením na rok 2015 probíhalo v období od 10. dubna 2014 do 21. srpna V zákonem stanoveném termínu účastníci dohodovacího řízení dospěli k dohodě v následujících z 11 segmentů zdravotních služeb: v segmentu praktických lékařů a praktických lékařů pro děti a dorost, v segmentu lázeňské léčebně rehabilitační péče a zdravotní péče v ozdravovnách, v segmentu ambulantní gynekologie, v segmentu zdravotní dopravy. Segmenty ambulantní stomatologie a segment poskytovatelů mimolůžkových laboratorních a radiologických služeb dosáhly dohody, která však byla v souladu s jednacím řádem Dohodovacího řízení vetována zástupcem poskytovatelů akutní lůžkové péče. 1
2 V návaznosti na tento výsledek ministerstvo předkládá návrh vyhlášky, u níž je nutno konstatovat, že se podle 17 odst. 5 zákona tato vyhláška použije pouze tehdy, pokud se poskytovatel zdravotních služeb a zdravotní pojišťovna nedohodnou o způsobu úhrady, výši úhrady a regulačních omezeních jinak. Nečinnost ministerstva nepřipadá v tomto případě v úvahu, neboť by šlo o nenaplnění zákonné povinnosti, v jehož důsledku by nebyly hodnoty bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení pro rok 2015 vůbec stanoveny, neboť zákon počítá s tím, že se vyhláška vydává pro každý kalendářní rok. 1.3 Popis existujícího právního stavu v dané oblasti V současné době platí vyhláška č. 428/2013 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2014, vydaná v prosinci Ministerstvo vydalo vyhlášku na rok 2014 tak, aby nastavené parametry úhrad respektovaly předpokládané finanční možnosti systému veřejného zdravotního pojištění v roce 2014 a aby předpokládané výdaje systému nepřevýšily předpokládané příjmy. Kromě samotné vyhlášky č. 428/2013 Sb. je oblast úhrad, hodnot bodu a regulačních omezení ovlivněna těmito právními předpisy: Novelou zákona 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění, kterou se k ruší regulační poplatek 30 Kč za ambulantní ošetření (při němž bylo provedeno klinické vyšetření) a regulační poplatek 30 Kč za výdej léčivého přípravku na recept. Vyhláškou Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů, která definuje jednotlivé odbornosti a jejich výkony. Dále je tato oblast dotčena výsledky rozhodovací činnosti Ústavního soudu, a to: Nálezem Ústavního soudu Pl. ÚS 36/11, vyhlášeným ve Sbírce zákonů pod č. 238/2013 Sb., kterým se ruší regulační poplatek za lůžkovou péči uplynutím dne 31. prosince Nálezem Ústavního soudu (Pl. ÚS 19/13), který shledal neústavními dílčí aspekty úhradové vyhlášky pro rok Ekonomická realita systému veřejného zdravotního pojištění je dále ovlivněna těmito skutečnostmi: Novelizací vyhlášky Ministerstva financí č. 418/2003, kterou se stanoví podrobnější vymezení okruhu a výše příjmů a výdajů fondů veřejného zdravotního pojištění zdravotních pojišťoven, podmínky jejich tvorby, užití, přípustnosti vzájemných převodů finančních prostředků a hospodaření s nimi, limit nákladů na činnost zdravotních pojišťoven krytých ze zdrojů základního fondu včetně postupu propočtu tohoto limitu,kterou se snižuje příděl do 2
3 provozního fondu zdravotních pojišťoven. Tato skutečnost zvýší finanční zdroje základního fondu zdravotních pojišťoven cca o 700 milionů Kč. V průběhu roku 2015 se očekává nabytí účinnosti právní úpravy (novely zákona č. 48/1997 Sb.), která sníží stavy rezervních fondů zdravotních pojišťoven. Tato skutečnost zvýší finanční zdroje základního fondu o cca 600 milionů Kč. 1.4 Identifikace dotčených subjektů Vyhláškou dotčenými subjekty jsou účastníci systému veřejného zdravotního pojištění, tj. zdravotní pojišťovny a poskytovatelé zdravotních služeb (dále jen poskytovatel ). Zprostředkovaně jsou vyhláškou dotčeni i pojištěnci všech zdravotních pojišťoven, kterým jsou služby poskytovány. 1.5 Popis cílového stavu Cílem navrhované právní úpravy je stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení, která reflektují následující skutečnosti: Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny (ZZP) evidují ke konci roku 2014 zůstatky na základním fondu v celkové výši 4 miliardy Kč. Všechny zaměstnanecké zdravotní pojišťovny mají naplněny rezervní fondy. Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) eviduje ke konci roku téměř nulový zůstatek na základním fondu. V roce 2014 nenaplnila rezervní fond. V průběhu roku 2015 splatí VZP 0,5 mld. Kč z poskytnuté návratné finanční výpomoci. Příjmy z přerozdělení pojistného na veřejném zdravotním pojištění (dále jen pojistné )ZZP během roku 2015 budou činit 95,3 miliardy Kč. Disponibilní zdroje základního fondu ZZP budou v roce 2015 činit 93,1 mld. Kč. Příjmy z přerozdělení pojistného VZP během roku 2015 budou činit 150,5 mld. Kč. Disponibilní zdroje základního fondu VZP budou v roce 2015 činit 145,8 mld. Kč Oproti roku 2014 se tak očekává zvýšení disponibilních zdrojů pro úhradu zdravotních služeb o 9 miliard Kč. Vláda ČR deklarovala, že bude poskytovatelům zdravotních služeb kompenzovat zrušené regulační poplatky, a to do výše skutečně vybraných poplatků v roce 2013, tj. 1,8 mld. Kč za hospitalizace, 1,5 mld. Kč za klinická vyšetření a 0,7 mld. Kč za výdej léků na recept. Vláda ČR rovněž deklarovala svůj úmysl zvýšit úhrady segmentům, v nichž dojde k nárůstu platů. S ohledem na výše uvedené skutečnosti má vyhláška tyto cíle: Podpořit kvalitní a dostupnou péči v zařízeních poskytujících akutní lůžkovou péči. 3
4 Podpořit kvalitní a dostupnou péči v zařízeních poskytujících následnou a dlouhodobou péči. Podpořit kvalitní a dostupnou péči v lázních a ozdravovnách Umožnit ostatním poskytovatelům růst, odpovídající finančním možnostem systému. Pokračovat v narovnávání systému úhrad: pokračovat ve sbližování základní sazby mezi zdravotními pojišťovnami a ve sjednocení způsobu úhrad ambulancím v nemocnicích a mimo nemocnice. Prosazovat mechanismy úhrad, které poskytují všem smluvním stranám motivace ke zvyšování efektivity v poskytování zdravotních služeb hrazených v rámci systému veřejného zdravotního pojištění (dále jen hrazené služby ). Zjednodušit řízení poskytované péče v nemocnicích (snížením segmentace úhrad akutní lůžkové péče, zjednodušením systému regulací) Zmírnit pokles zůstatků na základním fondu zdravotních pojišťoven. 1.6 Zhodnocení rizika Nestanovení hodnoty bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení by znamenalo porušení povinnosti uvedené pro Ministerstvo zdravotnictví, v jehož důsledku by nebyly hodnoty bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení pro rok 2015 vůbec stanoveny, neboť zákon počítá s tím, že se vyhláška vydává pro každý kalendářní rok. Rovněž jejím vydáním dojde k zamezení případného rizika žalob (viz závěry z relevantních právních rozhodnutí, např. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 26. června 2012, sp. zn. 32 Cdo 2108/2010), vyplývajících ze situace, kdy by nebylo možno jednoznačně určit podle jakých parametrů počítat výše úhrady. 2 Návrh variant řešení a hodnocení nákladů a přínosů jednotlivých variant řešení Vyhláška stanoví hodnotu bodu, výši úhrad a regulační omezení pro různé segmenty poskytovatelů. U každého segmentu přichází v úvahu různé úhradové mechanismy, které jsou však vzájemně poměrně nezávislé (jinými slovy zvolené řešení pro akutní lůžkovou péči neovlivňuje zvolené řešení pro následnou lůžkovou péči). Předkladatel proto považuje za vhodné hodnotit varianty řešení postupně pro jednotlivé segmenty (či skupiny segmentů) nebo pro určitý problém, který je nutno řešit. 2.1 Segment akutní lůžkové péče, individuálně smluvně sjednaná složka úhrady (ISSÚ) Úhrada ISSÚ se domluví individuálně mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem. Úhradová vyhláška v tomto případě stanoví minimalistickou variantu úhrady pro případ, že by k žádné dohodě nedošlo. Obvyklou složkou ISSÚ jsou takové druhy hospitalizačních případů, u nichž použitý materiál tvoří významnou část nákladů, kdy je cena materiálu velmi variabilní a kdy se cena materiálu rovněž mění v čase. Varianta 0 Žádná změna 4
5 Dle této varianty se vymezení individuálně smluvně sjednané složky úhrady nemění oproti roku Úhrada ISSSÚ by byla použita v oblasti kardiologie zahrnovala by jen implantaci a výměnu kardioverterů (implantibilních defibrilátorů) a kardiostimulátorů (viz tabulka příslušných typů hospitalizací). V případě nedohody by zdravotní pojišťovna uhradila poskytovateli 75 % ceny ISSSÚ referenčního období SRDEČNÍ DEFIBRILÁTOR A IMPLANTÁT PRO PODPORU FUNKCE SRDCE 0507 IMPLANTACE TRVALÉHO KARDIOSTIMULÁTORU U AKUTNÍHO INFARKTU MYOKARDU, SELHÁNÍ SRDCE NEBO ŠOKU 0511 IMPLANTACE TRVALÉHO KARDIOSTIMULÁTORU BEZ AKUTNÍHO INFARKTU MYOKARDU, SELHÁNÍ SRDCE NEBO ŠOKU 0516 VÝMĚNA KARDIOSTIMULÁTORU 0511 IMPLANTACE TRVALÉHO KARDIOSTIMULÁTORU BEZ AKUTNÍHO INFARKTU MYOKARDU, SELHÁNÍ SRDCE NEBO ŠOKU Varianta 1 Rozšíření ISSSÚ Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady by zahrnovalaoproti roku 2014 navíc koronární stenty (viz tabulka příslušných typů hospitalizací) Jelikož úhrada formou balíčků je preferována u hospitalizací, u nichž významnou část nákladů tvoří náklady za použitý materiál, a kde je cena materiálu proměnlivá, považuje Ministerstvo za žádoucí zahrnout koronární stenty do individuálně smluvně sjednané složky úhrady. V případě nedohody zdravotní pojišťovna uhradí poskytovateli 85 % ceny balíčků referenčního období SRDEČNÍ DEFIBRILÁTOR A IMPLANTÁT PRO PODPORU FUNKCE SRDCE 0507 IMPLANTACE TRVALÉHO KARDIOSTIMULÁTORU U AKUTNÍHO INFARKTU MYOKARDU, SELHÁNÍ SRDCE NEBO ŠOKU 0511 IMPLANTACE TRVALÉHO KARDIOSTIMULÁTORU BEZ AKUTNÍHO INFARKTU MYOKARDU, SELHÁNÍ SRDCE NEBO ŠOKU 0516 VÝMĚNA KARDIOSTIMULÁTORU 0511 IMPLANTACE TRVALÉHO KARDIOSTIMULÁTORU BEZ AKUTNÍHO INFARKTU MYOKARDU, SELHÁNÍ SRDCE NEBO ŠOKU 0522 PERKUTÁNNÍ KORONÁRNÍ ANGIOPLASTIKA, >=3 POTAHOVANÉ STENTY PŘI AKUTNÍM INFARKTU MYOKARDU 0523 PERKUTÁNNÍ KORONÁRNÍ ANGIOPLASTIKA, <=2 POTAHOVANÉ STENTY PŘI AKUTNÍM INFARKTU MYOKARDU 0524 PERKUTÁNNÍ KORONÁRNÍ ANGIOPLASTIKA, >=3 NEPOTAHOVANÉ STENTY PŘI AKUTNÍM INFARKTU MYOKARDU 0526 PERKUTÁNNÍ KORONÁRNÍ ANGIOPLASTIKA, >=3 POTAHOVANÉ STENTY BEZ AKUTNÍHO INFARKTU MYOKARDU 0527 PERKUTÁNNÍ KORONÁRNÍ ANGIOPLASTIKA, <=2 POTAHOVANÉ STENTY BEZ AKUTNÍHO INFARKTU MYOKARDU 0528 PERKUTÁNNÍ KORONÁRNÍ ANGIOPLASTIKA, >=3 NEPOTAHOVANÉ STENTY BEZ AKUTNÍHO INFARKTU MYOKARDU 5
6 2.2 Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady - centrové léky V této části se stanoví úhrada pro léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely označené symbolem S podle 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen centrové léky ) Varianta 0 Žádná změna Dle této varianty se individuálně smluvně sjednaná složka úhrady v oblasti centrových léků nebude měnit oproti roku Varianta 1 výkonová úhrada pro obtížně predikovatelná onemocnění Úhrada centrových léků bude mít pro rok 2015 stejné parametry jako pro rok 2014, s výjimkou úhrady léčivých přípravků na onemocnění roztroušená skleróza, která bude řešenasamostatně a rozpočet na tyto léčivé přípravky tedy nebude možné využít na úhradu léčivých přípravků na jiná onemocnění (či naopak). Samostatně bude rovněž zakotvena výkonová úhrada pro léčivé přípravky na vzácná onemocnění, kde jsou počty pacientů nízké leč těžko predikovatelné. Příkladem jsou antivirotika pro léčbu HIV/AIDS. Jedná se o taková onemocnění, která některé zdravotní pojišťovny již dnes hradí výkonově (čili uhradí poskytovateli takové množství léčivých přípravků, jaké skutečně pacientovi podá). Vyčleněním těchto onemocnění přímo do textu úhradové vyhlášky chce ministerstvo dosáhnout jednotného systému úhrad léků pro tato onemocnění napříč všemi zdravotními pojišťovnami. 2.3 Individuální paušální úhrada (IPU) Úhrada formou případového paušálu na rozdíl od úhrady paušální napomáhá ke zvyšování efektivity díky nutnosti vykazovat určitý strukturovaný objem produkce a nevede k omezování objemu poskytnuté péče čili podléčování za účelem vytvoření zisku z předem daného objemu úhrad. Zároveň úhrada formou případového paušálu na rozdíl od výkonové platby neposkytuje silný motiv ke generování zbytečných výkonů s mizivým užitkem čili přeléčování. Užití tohoto způsobu úhrady tak přispívá ke zvyšování efektivity poskytování zdravotních služeb napříč systémem, a to bez nutnosti plošných škrtů. Z těchto důvodů ministerstvo jednoznačně prosazuje úhradu formou případového paušálu jako hlavní mechanismus úhrady za akutní lůžkovou péči. Volba grouperu Za účelem vypočtení individuální paušální úhrady každého poskytovatele (tedy jakési maximální možné úhrady v roce 2015) ministerstvo považuje za nejvhodnější variantu použití stávajícího grouperu verze 010 (algoritmu zařazování hospitalizačních případů do DRG skupin) a s ním souvisejících relativních vah. Každý poskytovatel má svoji referenční produkci vykázanou a oceněnou tímto grouperem a souvisejícími relativními vahami a není tedy problém pro jednotlivé poskytovatele (a zdravotní pojišťovny) okamžitě namodelovat maximální úhradu roku Z tohoto důvodu shledáváme možnost použití stejného grouperu a relativních vah jako v roce 2013 za optimální. Za účelem určení, zda vypočtené maximální produkce poskytovatel v roce 2015 dosáhne, se jeho produkce v hodnoceném období srovnává s jeho produkcí v referenčním období. Pro tyto 6
7 účely naopak Ministerstvo zdravotnictví považuje za optimální použití nejnovějšího grouperu a nejnovějších relativních vah, tedy verze 012. Pro účely porovnání produkce 2013 a 2015 se oba tyto údaje přepočítají podle grouperu a relativních vah 012. Pečlivá práce, kterou na rozvoji relativních vah a grouperu do roku 2015 vykonalo Národní referenční centrum v úzké spolupráci s odbornými společnostmi, bude v roce 2015 použita. Pro úhrady akutní lůžkové péče hledalo ministerstvo takový úhradový mechanismus, který by reflektoval nárůst platů v segmentu akutní lůžkové péče v roce 2015, čili takový úhradový mechanismus, díky němuž žádný poskytovatel za součet akutní lůžkové a ambulantní péče neobdrží v roce 2015 méně než 103 % úhrady roku Je však zřejmé, že vzhledem ke skokovému (a nerovnoměrnému) nárůstu úhrad za akutní lůžkovou péči mezi lety 2014/2013 je toto kritérium prakticky nesplnitelné. A to především právě u těch poskytovatelů, kteří si mezi rokem 2014 a 2013 významně polepšili. Jako měřítko úspěšnosti variant tedy hodnotíme počet poskytovatelů, kteří v roce 2015 dosáhnou alespoň 103 % úhrady roku 2014, pokud si zároveň mezi rokem 2014 a 2013 nepolepšili o více než 107 %. Varianta 0 Koeficienty specializace Dle této varianty by se mechanismus výpočtu úhrady nezměnil oproti roku Vyhláška by opět používala tzv. koeficienty specializace zdravotních služeb, jimiž se při výpočtu individuální paušální úhrady násobí relativní váhy hospitalizačních případů, které jsou pro tento rok přepočítány na základě aktuálních údajů poskytnutých zdravotními pojišťovnami. Jednotlivé skupiny vztažené k diagnóze (DRG) jsou rozřazeny do tří kategorií podle míry specializace a náročnosti péče. Ke každé kategorii skupin je přiřazen koeficient, kterým se při výpočtu individuální paušální úhrady násobí příslušná relativní váha. Oproti roku 2014 dochází ke sbližování výše koeficientů mezi jednotlivými DRG skupinami. Koeficienty budou ve výši 1, 1.13 a 2.43, kde nejvyšší koeficient je přiřazen velmi specializovaným hospitalizačním případům. Základní sazba je na úrovni Kč, dolní risk-koridor 102%*Kpp a horní risk koridor 145 %*Kpp Varianta 1 Paušál roku 2014, 103 % Dle této varianty by se každému poskytovateli akutní lůžkové péče stanovila individuální paušální úhrada pro rok 2015 ve výši 103 % roku 2014*KPp Varianta 2 Jednotná základní sazba Celková úhrada se vypočte jako referenční produkce, která je násobená technickou základní sazbou ve výši Kč a koeficientem váženého přechodu pojištěnců (Kpp). Dolní riskkoridor je nastaven na 105 %*Kpp a horní risk-koridor na 150 %*Kpp. Varianta 3 Koeficienty stabilizace Pro rok 2015 navrhlo ministerstvo stabilizační koeficienty za cílem splnění všech stanovených závazků. Stabilizační koeficienty se použijí analogicky s koeficienty specializace. Rozdíl je 7
8 v jejich výpočtu stabilizační koeficienty jsou matematicky optimalizovány tak, aby u každého poskytovatele byla celková úhrada roku 2015 co nejblíže 103 % úhrady roku Samotný technický výpočet koeficientů byl proveden pomocí statistických nelineárních regresních metod a iteračních postupů. Základní sazba je stanovena na Kč, dolní risk-koridor na 102 %*Kpp a horní riskkoridor na 137%*Kpp. 2.4 Ambulantní složka úhrady v nemocnicích Varianta 0 Žádná změna Dle této varianty se text týkající se ambulantní složky úhrady poskytovatelů akutní lůžkové péče nezmění oproti úpravě roku Varianta 1 Nesnižující se hodnota bodu Pro výpočet ambulantní složky úhrady poskytovatelů akutní lůžkové péče se uplatní pouze plná hodnota bodu, nikoli snižující se výsledná hodnota bodu (jako je tomu v samostatných ambulancích). Regulace preskripce a vyžádané péče se u poskytovatelů akutní lůžkové péče budou vztahovat na globálního unikátního pojištěnce, čili na počet unikátních pojištěnců napříč odbornostmi daného poskytovatele (na rozdíl od současného pojetí regulace, kdy se počet unikátních pojištěnců získá jako součet unikátních pojištěnců zvlášť pro každou odbornost poskytovatele). Výpadek příjmů z regulačních poplatků bude kompenzován pomocí signálního kódu, za nějž poskytovatel získá od ZP 30 Kč. Celková výše kompenzace těchto poplatků nepřekročí výši poplatků vybraných v roce Úhrada za kompenzované poplatky bude nad rámec jakýchkoli úhradových limitů (např. risk-koridorů). 2.5 Segment následné, dlouhodobé a zvláštní lůžkové péče V rámci segmentu následné, dlouhodobé a zvláštní lůžkové péče je plánován nárůst celkem ve výši 1 mld. korun. Z toho 400 milionů je plánováno na nárůst platů a 600 milionů na kompenzaci regulačních poplatků. V segmentu nedošlo v Dohodovacím řízení k dohodě, v úvahu přicházejí následující 4 varianty: Varianta 0 Zachovat znění úhradové vyhlášky 2014 Nulová varianta představuje zachování původního znění vyhlášky z roku Varianta 1 - Sjednocení úhrad za ošetřovací den napříč pojišťovnami a poskytovateli Varianta 1 sjednocuje úhrady pro všechny poskytovatele i pojišťovny, stanovuje jednotné sazby úhrad za jednotlivé ošetřovací dny (OD). Tyto úhrady jsou spočteny jako vážený průměr skutečných úhrad a jsou navýšeny o stejné procento (za účelem kompenzace výpadku regulačních poplatků a kvůli zvyšování platů). Varianta 2 - Shodné procentuální navýšení úhrad za OD všem. Varianta 2 počítá s navýšením úhrad všem poskytovatelům o 8% oproti roku 2014, a to v souvislosti se zvýšením platů a s kompenzací výpadku regulačních poplatků za jeden den ústavní péče. Nedojde tak ke sjednocení úhrad mezi pojišťovnami a poskytovateli, ale dojde k plošnému navýšení. 8
9 Varianta 3 - Kompenzace úhrad za OD u kategorie pacienta 3 a 4 Varianta 3 je principiálně shodná s variantou 2, pouze s tím rozdílem, že zohledňuje zvýšené nároky na počet ošetřovacího personálu u OD č (lůžka rehabilitačních odborných léčebných ústavů) a OD č (lůžka dětských rehabilitačních odborných léčebných ústavů), u kategorií pacientů 3 a 4 podle seznamu výkonů. Tyto zvýšené náklady vznikly v roce 2013 v souvislosti s novou vyhláškou č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb. Tato vyhláška stanovuje pro kategorie pacientů 3 a 4 zajistit nad rámec obvyklého počtu zaměstnanců navíc 0,5 úvazku lékaře, 0,8 úvazku lékaře s odbornou způsobilostí, 9,0 úvazku všeobecné sestry, 10,0 úvazku sanitáře, ošetřovatele či maséra a 3,0 úvazky fyzioterapeuta nebo ergoterapeuta. V této variantě dojde k rovnoměrnému navýšení paušální sazby u všech OD a to o 7 % oproti roku 2014, pouze u u kategorií 3 a 4 OD č a dojde k navýšení o 10 %, které částečně reflektuje výše popsané vyšší nároky na personál. 2.6 Všeobecní praktičtí lékaři a praktičtí lékaři pro děti a dorost Varianta 0 Žádná změna Dle této varianty by se pro segment praktických lékařů a praktických lékařů pro děti a dorost podmínky kapitačních i dalších plateb a limity pro uplatnění regulačních opatření neměnily oproti roku Varianta 1 Dohoda poskytovatelů a zdravotních pojišťoven Znění vyhlášky pro segment praktických lékařů a praktických lékařů pro děti a dorost by vycházelo z dohody tohoto segmentu poskytovatelů a zdravotních pojišťoven v Dohodovacím řízení. Změnou oproti roku 2014 by bylo zvýšení kapitační platby pro poskytovatele zdravotních služeb v oboru všeobecného lékařství a praktického lékařství pro děti a dorost (dále jen poskytovatelé ) z 50 Kč na 52 Kč pro poskytovatele zdravotních služeb v oboru všeobecné praktické lékařství a poskytovatele v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, kteří poskytují hrazené služby v rozsahu alespoň 30 ordinačních hodin rozložených do 5 pracovních dnů týdně, přičemž alespoň 1 den v týdnu mají ordinační hodiny prodlouženy do 18 hodin a umožňují pojištěncům objednat se alespoň 1 den v týdnu na pevně stanovenou hodinu. Další změnou je regulační omezení úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v podskupině 2 pomůcky pro inkontinentní. Regulace na tyto pomůcky je vyjmuta z regulace ostatních předepsaných zdravotnických prostředků a je omezena o něco přísněji, než ostatní prostředky. Z Dohodovacího řízení také vyplynula dohoda o zvýšené hodnotě bodu pro výkony očkování a při splnění metodiky zveřejněné příslušnou zdravotní pojišťovnou a dalších podmínek určených zdravotní pojišťovnou (například realizace objednávek očkovací látky pouze u zdravotní pojišťovnou sděleného distributora). Kompenzace regulačních poplatků bude řešena úhradou poskytovateli ve výši 30 Kč za každý uznaný výkon č dle seznamu výkonů. Maximálně však do výše částky vybrané 9
10 poskytovatelem za regulační poplatky v roce Tato úhrada se nezapočítává do maximální úhrady za hrazené služby. Ujednání o kompenzaci je zakotveno v 16 předkládaného návrhu úhradové vyhlášky. Varianta 2 Dohoda se zohledněním veřejného zájmu Znění vyhlášky pro segment praktických lékařů a praktických lékařů pro děti a dorost by vycházelo z dohody tohoto segmentu poskytovatelů a zdravotních pojišťoven v Dohodovacím řízení se zohledněním veřejného zájmu v následujících bodech: a) Základní kapitační sazba se stanoví na 52 Kč pro poskytovatele zdravotních služeb v oboru všeobecné praktické lékařství a poskytovatele v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, kteří poskytují hrazené služby v rozsahu alespoň 30 ordinačních hodin rozložených do 5 pracovních dnů týdně, přičemž alespoň 2 dny v týdnu mají ordinační hodiny prodlouženy do 18 hodin a umožňují pojištěncům objednat se alespoň 2 dny v týdnu na pevně stanovenou hodinu. Zvýšení kapitační platby by mělo být promítnuto v lepší dostupnosti péče praktického lékaře pro pacienty. b) Nezahrnutí dohody ohledně zvýšené hodnoty bodu pro výkony očkování a při splnění metodiky zveřejněné příslušnou zdravotní pojišťovnou. Toto ujednání nemůže být do úhradové vyhlášky z legislativních důvodů implementováno, jelikož konkrétní metodika dané zdravotní pojišťovny nemá oporu v zákoně a tedy nemůžou být tyto podmínky zahrnuty v obecném právním předpise. 2.7 Segment ambulantních specialistů a poskytovatelé v odbornostech 903, 905, 919 a 927 Varianta 0 Zachovat znění úhradové vyhlášky 2014 Nulová varianta představuje zachování původního znění vyhlášky z roku Varianta 1 - Respektovat neformální dohodu z dohodovacího řízení Tato varianta vychází z neformální dohody segmentu ambulantních specialistů a zdravotních pojišťoven, kdy došlo k parciální dohodě na některých parametrech vyhlášky. Dochází ke zvýšení hodnoty bodu z 1,02 na 1,03 Kč za bod a zároveň ke zvýšení fixní složky úhrady (FS) z 0,30 na 0,31 Kč. Do celkového počtu poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů, nebude v referenčním období započteno 45 % bodů uhrazených v referenčním období ve snížené hodnotě bodu. Výjimka z regulačního omezení, kdy poskytovatel může odůvodnit nezbytnost poskytnutí hrazených služeb, nebude na základě dohody poskytovatelů a zdravotních pojišťoven v roce 2015 součástí úhradové vyhlášky. Dále dochází ke změně v regulačním omezení. Nově budou přípravky pro léčbu hemofiliků (uvedené v příloze č. 14 úhradové vyhlášky), započítány do výpočtu průměrné úhrady na 10
11 jednoho unikátního pojištěnce za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál v hodnoceném období. Kompenzace regulačních poplatků bude řešena úhradou poskytovateli ve výši 30 Kč za každý uznaný výkon č dle seznamu výkonů. Maximálně však do výše částky vybrané poskytovatelem za regulační poplatky v roce Tato úhrada se nezapočítává do maximální úhrady za hrazené služby. Ujednání o kompenzaci je zakotveno v 16 předkládaného návrhu úhradové vyhlášky. Varianta 3 Respektování dodatečné neformální dohody a zohlednění veřejného zájmu Tato varianta kopíruje částečnou dohodu zástupců ambulantních specialistů a zdravotních pojišťoven, avšak nad její rámec vyjímá z regulace výkony odbornosti gastroenterologie, které jsou vykazovány v souvislosti se screeningem karcinomu kolorekta. Jedná se o výkony č , 15107, 15440, a 15950, které budou doplněny ke stávajícím výkonům č a Tato změna má za cíl podpořit probíhající programy adresného zvaní na screeningová vyšetření a nastavuje stejné podmínky pro všechny druhy celoplošných screeningů. 2.8 Segment ambulantních gynekologů (odbornost 603 a 604) Varianta 0 Zachovat znění úhradové vyhlášky 2014 Nulová varianta představuje zachování původního znění vyhlášky z roku Varianta 1 Respektovat dohodu segmentu poskytovatelů ambulantních gynekologických služeb Tato varianta vychází z dohody segmentu poskytovatelů ambulantních gynekologických služeb a zdravotních pojišťoven v Dohodovacím řízení. Dle dohody uskutečněné v Dohodovacím řízení dojde k navýšení hodnoty bodu z 1,06 Kč na 1,07 Kč. Dále bylo dohodnuto, že celková výše úhrady poskytovateli poskytujícímu hrazené služby v odbornosti 603 nebo 604 nepřekročí částku, která se vypočte takto: POPzpo x PUROo x Inu, kde: POPzpo počet unikátních pojištěnců v hodnoceném období, do počtu unikátních pojištěnců se nezahrnou unikátní pojištěnci, na které byly vykázány pouze zdravotní výkony č (Telefonická konzultace ošetřujícího lékaře pacientem) a č (Minimální kontakt lékaře s pacientem), PUROo průměrná úhrada za zdravotní výkony, včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků, na jednoho unikátního pojištěnce ošetřeného v dané odbornosti poskytovatelem v referenčním období, Inu index nárůstu úhrad, jehož hodnota je minimálně 1,00 V případě nově nasmlouvaných výkonů, jejichž vlivem dojde k nárůstu průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce, se celková výše úhrady navýší o hodnotu poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných nově nasmlouvaných zdravotních výkonů, 11
12 včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků. Tyto nově nasmlouvané výkony se pro tyto účely ocení podle seznamu výkonů s použitím hodnoty bodu 1,- Kč. Měsíční předběžná úhrada se poskytne ve výši jedné dvanáctiny 100 % objemu úhrady za referenční období, namísto současných 98 % objemu úhrady za referenční období. Dále dochází k těmto změnám v regulačních omezeních: Již se nadále nebude aplikovat pravidlo, které umožňuje uplatnit regulační omezení pouze v případě, kdy pojišťovny sdělí poskytovateli do 30. dubna roku 2015 hodnoty referenčního období, které do výpočtu regulačního omezení vstupují. Do průměrné úhrady na jednoho unikátního ošetřeného pojištěnce se pro účely regulace započítávají i doplatky za léčivé přípravky, u kterých předepisující lékař vyloučil možnost nahrazení. V rámci této dohody došlo také ke změně znění regulačního omezení, které nově říká, že zdravotní pojišťovna může poskytovateli snížit úhradu o částku odpovídající 40 % zvýšených nákladů na předepsané léčivé přípravy a zdravotnické prostředky a za vyžádanou péči, a to způsoby obsaženými ve smlouvě mezi poskytovatelem a pojišťovnou. Mezi další změny v principech stanovení úhrady patří ustanovení, že pokud poskytovatel ošetřil v referenčním nebo hodnoceném období v dané odbornosti 50 a méně unikátních pojištěnců, při nasmlouvané kapacitě poskytovaných hrazených služeb nejméně 30 ordinačních hodin týdně, pojišťovna tuto odbornost nezahrne do výpočtu regulace. V případě nasmlouvané kapacity poskytovaných hrazených služeb menší než 30 ordinačních hodin týdně se limit 50 ošetřených unikátních pojištěnců přepočítává koeficientem n/30, kde n=kapacita nasmlouvaných hrazených služeb pro danou odbornost. A pokud poskytovatel předepíše zdravotnický prostředek nad Kč, schválený revizním lékařem zdravotní pojišťovny, nebude tato částka zahrnuta do výpočtu regulačních omezení. Kompenzace regulačních poplatků bude řešena úhradou poskytovateli ve výši 30 Kč za každý uznaný výkon č dle seznamu výkonů, maximálně však do výše částky vybrané poskytovatelem za regulační poplatky v roce Tato úhrada se nezapočítává do maximální úhrady za hrazené služby. Ujednání o kompenzaci je zakotveno v 16 předkládaného návrhu úhradové vyhlášky. Varianta 2 Respektovat dohodu segmentu poskytovatelů ambulantních gynekologických služeb, avšak se zohledněním veřejného zájmu Tato varianta vychází z dohody segmentu poskytovatelů ambulantních gynekologických služeb a zdravotních pojišťoven v Dohodovacím řízení, avšak je v ní zohledněn veřejný zájem v těchto bodech: a) Koeficient Inu nelze pro výpočet celkové výše úhrady v navrhovaném znění použít, neboť v případě nedohody musí úhradová vyhláška stanovit konkrétní výši úhrad. Koeficient alespoň 1 není konkrétní, ministerstvo tudíž volí index nárůstu úhrad rovný 1,00. Proto pro účely výpočtu celkové výše úhrady bude použit pouze vzorec: POPzpo x PUROo. 12
13 b) Regulační omezení, které opravňuje zdravotní pojišťovny poskytovateli snížit úhradu o částku odpovídající 40 % zvýšených nákladů na předepsané léčivé přípravy a zdravotnické prostředky a za vyžádanou péči, a to způsoby obsaženými ve Smlouvě je v rozporu s nálezem Ústavního soudu Pl. ÚS 19/13. Toto ustanovení je ústavně nekonformní, neboť je jen na uvážení zdravotní pojišťovny, zda a jakým způsobem regulaci uplatní či neuplatní. Z toho důvodu ministerstvo pro účely regulace ponechává původní znění, tedy zdravotní pojišťovna sníží poskytovateli celkovou úhradu o částku odpovídající součinu 2,5 % z překročení uvedené průměrné úhrady a počtu unikátních pojištěnců v hodnoceném období za každé započaté 0,5 % překročení uvedené průměrné úhrady, nejvýše však 40 % z překročení. 2.9 Segment laboratorních a radiologických služeb (odbornosti 222, 801, 802, 804, 805, 806, 807, 808, 809, 810, 812 až 819, 820, 822 a 823 podle seznamu výkonů) Varianta 0 Žádná změna Dle této varianty by se pro segment laboratorních a radiologických služeb podmínky úhrad neměnily oproti roku Varianta 1 Částečná dohoda poskytovatelů a zdravotních pojišťoven Znění vyhlášky pro tento segment by vycházelo z dohody poskytovatelů a zdravotních pojišťoven v Dohodovacím řízení vetovaného zástupci akutní lůžkové péče. Změnou oproti roku 2014 je výpočet maximální úhrady pro poskytovatele poskytující hrazené služby ve všech výše uvedených odbornostech mimo odbornosti 809 a 810. Celková výše úhrady nepřekročí částku, která se vypočte takto: POP icz x PURO icz x I nu kde: POP icz počet unikátních pojištěnců Pojišťovny ošetřených poskytovatelem výše uvedených odbornostech mimo 809 a 810 v hodnoceném období, PURO icz průměrná úhrada za zdravotní výkony, včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků na jednoho unikátního pojištěnce ošetřeného poskytovatelem v referenčním období, I nu index nárůstu úhrad, jehož hodnota je minimálně 1,00 Další změnou je zvýšení hodnoty bodu pro odbornost 817 z 0,5 Kč na 0,7 Kč, snížení hodnoty bodu pro odbornosti 807 a 823 z 0,7 Kč na 0,5 Kč a zrušení bonifikace pro poskytovatele disponující certifikátem ISO resp. NASKL (resp. vyšší hodnota bodu pro všechny poskytovatele bez ohledu na to, zda certifikát kvality vlastní či nikoli). Poskytovatelé se se zástupci zdravotních pojišťoven dohodli, že výjimka z regulačního omezení, kde poskytovatel může odůvodnit nezbytnost poskytnutí hrazených služeb, nebude v roce 2015 součástí vyhlášky. Varianta 2 - Dohoda se zohledněním veřejného zájmu 13
14 V segmentu laboratorních a radiologických služeb by text úhradové vyhlášky kopíroval dosaženou dohodu, avšak s tím rozdílem, že navýšení hodnoty bodu v odbornosti 817 nepovažuje Ministerstvo za veřejný zájem, a proto hodnotu bodu této odbornosti ponechá v původní výši. Rovněž považuje za nežádoucí vypuštění ujednání o akreditaci ISO resp. NASKL, neboť v situaci, kdy řada poskytovatelů do auditu investovala nemalé finanční prostředky, je těžko ospravedlnitelné přestat rozlišovat výši úhrady pro poskytovatele s akreditací a bez akreditace. Pro odbornost 809 a 810 zůstane zachován stávající vzorec pro výpočet výsledné hodnoty bodu Segment poskytovatelů ambulantní péče v odbornostech 911, 914, 916, 921 a 925 podle seznamu výkonů Varianta 0 Zachování stávajícího znění úhradové vyhlášky. U segmentů, v nichž nedošlo k dohodě, jichž se nedotkne zrušení regulačních poplatků a přímo ani navýšení platů, se ministerstvo zdravotnictví rozhodlo do stávajících úhradových mechanismů nezasahovat Segment poskytovatelů ambulantní péče v odbornosti 902 a 917 podle seznamu výkonů Varianta 0 Zachování stávajícího znění úhradové vyhlášky. U segmentů, v nichž nedošlo k dohodě, jichž se nedotkne zrušení regulačních poplatků a přímo ani navýšení platů, se ministerstvo zdravotnictví rozhodlo do stávajících úhradových mechanismů nezasahovat Segment poskytovatelů zdravotnické záchranné služby, přepravy pacientů neodkladné péče, zdravotnické dopravní služby, lékařské pohotovostní služby a pohotovostní služby v oboru zubní lékařství Varianta 0 Žádná změna Dle této varianty by se pro segment poskytovatelů zdravotnické záchranné služby, přepravy pacientů neodkladné péče, zdravotnické dopravní služby, lékařské pohotovostní služby a pohotovostní služby v oboru zubní lékařství podmínky úhrad neměnily oproti roku Varianta 1 Dohoda poskytovatelů a zdravotních pojišťoven Znění vyhlášky pro tento segment by vycházelo z dohody poskytovatelů a zdravotních pojišťoven v Dohodovacím řízení. Změny oproti roku 2014 jsou zvýšení hodnoty bodu a fixní složky úhrady pro poskytovatele poskytující zdravotnickou dopravní službu v nepřetržitém provozu a snížení hodnoty bodu a fixní složky úhrady, pokud poskytovatel neposkytuje zdravotnickou dopravní službu v nepřetržitém provozu. 14
15 Pro poskytovatele poskytující zdravotnickou dopravní službu v nepřetržitém provozu se stanoví hodnota bodu (HB) ve výši 0,96 Kč a fixní složka úhrady (FS) ve výši 0,58 Kč. Pro poskytovatele neposkytující zdravotnickou dopravní službu v nepřetržitém provozu se stanoví hodnota bodu (HB) ve výši 0,81 Kč a fixní složka úhrady (FS) ve výši 0,40 Kč. Poskytovatelé se se zástupci zdravotních pojišťoven dohodli, že výjimka z regulačního omezení, kde poskytovatel může odůvodnit nezbytnost poskytnutí hrazených služeb, nebude v roce 2015 součástí úhradové vyhlášky Segment poskytovatelů lázeňské léčebně rehabilitační péče a ozdravoven Varianta 0 Zachovat znění úhradové vyhlášky 2014 Nulová varianta představuje zachování původního znění vyhlášky z roku Varianta 1 Respektovat dohodu segmentu poskytovatelů lázeňské léčebně rehabilitační péče a ozdravoven Tato varianta vychází z dohody segmentu poskytovatelů lázeňské léčebně rehabilitační péče a ozdravoven a zdravotních pojišťoven v Dohodovacím řízení. V rámci Dohodovacího řízení bylo dohodnuto, že úhrada u komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče pro dospělé zůstane na úrovni roku 2014, pro děti se zvýší o 100 Kč. Pokud úhrada pro dospělé nebyla v roce 2014 sjednána, stanoví se ve výši 1050 Kč za jeden den pobytu, pro děti na úrovni 1350 Kč za jeden den pobytu. V případě příspěvkové lázeňské léčebně rehabilitační péče došlo dle intencí dohody k vypuštění navýšení úhrad za jeden den pobytu o 100 Kč u dospělých a o 200 Kč u dětí a dorostu oproti úhradě sjednané k Poskytovatelům příspěvkové lázeňské léčebně rehabilitační péče přísluší úhrada 30 Kč za vykázaný výkon č podle seznamu výkonů (signální výkon provedení klinického vyšetření kompenzující zrušený regulační poplatek), který může být pojišťovně vykázán maximálně 3 x za dobu léčení pojištěnce. Pro hrazené služby poskytované v ozdravovnách zůstává úhrada na úrovni roku 2014, pokud nebyla úhrada v roce 2014 stanovena, stanoví se ve výši 740 Kč za jeden den pobytu Segment poskytovatelů v oboru zubní lékařství Varianta 0 Zachovat znění úhradové vyhlášky 2014 Dle této varianty by se pro segment poskytovatelů v oboru zubní lékařství podmínky úhrad neměnily oproti roku Varianta 1 Částečná dohoda poskytovatelů a zdravotních pojišťoven Znění vyhlášky pro tento segment by vycházelo z dohody poskytovatelů a zdravotních pojišťoven v Dohodovacím řízení vetovaného zástupci akutní lůžkové péče. 15
16 Změny oproti vyhlášce pro rok 2014 jsou u těchto kódů výkonů: Opakované komplexní vyšetření a ošetření registrovaného pojištěnce preventivní prohlídka zvýšení úhrady z 368 Kč na 410 Kč Vyžádané vyšetření odborníkem nebo specialistou rozšíření textu u výkonu - Kód nelze vykázat v případě registrace pacienta daným poskytovatelem. Kód se vykazuje 1x na jednu diagnózu/ 1 poj/ 1 rok, v případě rozštěpových vad, onkologických a traumatologických diagnóz maximálně 3/ 1 poj./ 1 rok Zhotovení ortopantomogramu změna textu regulačního omezení - Lze vykázat 1/ 2 roky Pro odbornost 014 s potvrzením o soustavné účasti v systému školících akcí celoživotního vzdělávání zubních lékařů PA, CH, PE a odbornost 015, 605 lze vykázat 1/1 rok pouze v souvislosti se specializovanou péčí; v ostatních případech (např. u vlastních registrovaných pacientů) platí omezení kódu 1/ 2 roky. Pro LSPP a v případě úrazové diagnózy lze vykázat bez omezení Ošetření zubního kazu stálý zub zvýšení úhrady z 220 Kč na 242 Kč Komplexní léčba chronických onemocnění parodontu rozšíření textu u výkonu - Výkon svým obsahem nespadá do preventivní péče. Výkon komplexního vyšetření se vykazuje při vyšetření pacienta v rámci převzetí do pravidelné parodontologické péče a dále vždy, pokud dojde ke změně zdravotního stavu, a to maximálně s frekvencí 1/1 kal. rok. Podmínkou vykázání výkonu je vedení prokazatelné parodontologické dokumentace Léčba chronických onemocnění parodontu rozšíření textu u výkonu Odstup mezi vykázáním kódů musí být v takovém intervalu, aby bylo možno prokázat účelnost léčby, lze vykázat minimálně v měsíčních odstupech. Podmínkou vykázání výkonu je vedení prokazatelné parodontologické dokumentace. Nelze vykázat s kódy 00900, a Komplexní vyšetření a návrh léčby onemocnění ústní sliznice rozšíření textu u výkonu - Výkon komplexního vyšetření se vykazuje při vyšetření pacienta v rámci převzetí do pravidelné specializované péče a dále vždy, pokud dojde ke změně zdravotního stavu, a to maximálně s frekvencí 1/1 kal. rok. Podmínkou vykázání výkonu je vedení prokazatelné dokumentace onemocnění ústní sliznice a návrh léčby Cílené vyšetření rozšíření regulačního omezení - Kód nelze vykázat při návštěvě, která vyplývá z plánu ošetření Stomatochirurgické vyšetření a ošetření neregistrovaného pojištěnce PZL - stomatochirurgem rozšíření textu výkonu - Stomatochirurgické vyšetření a ošetření neregistrovaného pojištěnce PZL - stomatochirurgem v ambulanci poskytovatele ambulantních hrazených služeb Kód není určen pro ambulance poskytovatelů lůžkových služeb, tzn., že kód není určen ani pro ambulance, kdy je provozovatel současně provozovatelem lůžkových služeb jakékoliv 16
17 odbornosti. Kód bude v roce 2015 hrazen pouze poskytovatelům, kteří jsou uvedeni na seznamu garantovaném odbornou společností a dohodnutém se zdravotními pojišťovnami. U výkonů č , a se do popisu výkonu přidává informace, že materiál fixního aparátu není hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Varianta 2 zohlednění dohody a veřejného zájmu Varianta 2 vychází z varianty 1, pouze ji uvádí do souladu s právními předpisy U výkonů č , a se odstraňuje tvrzení, že materiál fixního aparátu není hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Ze zákona č. 48/1997 Sb. vyplývá opak a vyhláška nemůže být v rozporu se zákonem. U výkonu č se odstraňuje omezení, že kód bude v roce 2015 hrazen pouze poskytovatelům, kteří jsou uvedeni na seznamu garantovaném odbornou společností a dohodnutém se zdravotními pojišťovnami. Seznam odborné společnosti ani zdravotní pojišťovny není pro právní předpis závazný a nelze se na něj odvolat. S kým pojišťovna výkon nasmlouvá, je v její gesci, dodrží-li podmínky místní a časové dostupnosti, proto není nutné ani možné omezovat její smluvní volnost vyhláškou. 3 Vyhodnocení nákladů a přínosů 3.1 Identifikace nákladů a přínosů Předkladatel považuje za vhodné provést vyhodnocení nákladů a přínosů po jednotlivých dílčích variantách popsaných v kapitole 2. Ad 2.1 Segment akutní lůžkové péče, individuálně smluvně sjednaná složka úhrady Varianta 0 Přínosy znění je platné již v roce 2014, poskytovatelé i zdravotní pojišťovny jeho obsah znají a nemuseli by se tedy novému znění nijak přizpůsobovat. Náklady koronární stenty budou hrazeny pomocí případového paušálu, který nezohledňuje jejich proměnlivou cenu. Úhrada pomocí případového paušálu na základě grouperu 010 nereflektuje aktuální náklady, ale náklady vypočtené na základě údajů z roku 2010, proto bude docházet k neefektivnímu vynakládání prostředků veřejného zdravotního pojištění. Varianta 1 Přínosy úhrada bazí, které obsahují koronární stenty, bude stanovena podle skutečných nákladů, které zohledňují proměnlivou cenu materiálů. Prostředky ušetřené díky snížení výdajů na koronární stenty budou zdravotní pojišťovny transparentně reinvestovat do jiných technologií, hrazených obvykle formou individuálně sjednané složky úhrady (především různé moderní technologie, které nejsou všeobecně rozšířené). Náklady poskytovatelé i zdravotní pojišťovny se budou muset přizpůsobit novému způsobu úhrad koronárních stentů a vyjmout tyto hospitalizační případy z úhrad prostřednictvím 17
18 případového paušálu. Tento náklad je ale zanedbatelný a pro obě strany není problém se této změně rychle přizpůsobit. Ad 2.2 Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady - centrové léky Varianta 0 Přínosy znění je platné již v roce 2014, poskytovatelé i zdravotní pojišťovny její obsah znají a nemuseli by se tedy novému znění nijak přizpůsobovat. Náklady u onemocnění jako je HIV/AIDS či hereditární angioedém, která jsou jednoznačně rozpoznatelná, ale vzhledem k nízkému celorepublikovému počtu pacientů jsou náklady na tyto pacienty u jednotlivých poskytovatelů prakticky nepředvídatelné, by mechanismus úhrad nebyl jednotný napříč zdravotními pojišťovnami. Poskytovatel by pak byl nespravedlivě penalizován, pokud by se u něj v hodnoceném období sešlo více pacientů zdravotní pojišťovny, která léky na tato onemocnění nehradí výkonově, ale jako součást celkového rozpočtu na vzácná onemocnění. Náklady na léčbu pacientů, která je jednoznačně potřebná, by šly k tíži poskytovatele. Varianta 1 Přínosy dojde k definování obtížně predikovatelných onemocnění a k zakotvení výkonové úhrady pro tato onemocnění. Pacientům se tak dostane léčby, jakou potřebují, a náklady na tuto léčbu nepůjdou neoprávněně k tíži poskytovatele. Náklady poskytovatelé i zdravotní pojišťovny se budou muset přizpůsobit novému způsobu úhrad v oblasti centrových léků. Tento náklad je ale zanedbatelný a pro obě strany není problém se této změně rychle přizpůsobit. Ad 2.3 Individuální paušální úhrada Varianta 0 Koeficienty specializace Přínosy tato varianta sbližuje základní sazby mezi zdravotními pojišťovnami. Oproti koeficientům roku 2014 jsou navrhované koeficienty specializace mnohem méně významné. Úhrady poskytovatelům i v roce 2015 reflektují míru jejich specializace. Náklady Koeficienty specializace jsou vnímány jako cizorodý prvek, který do úhradového systému nepatří. Varianta 1 Paušál roku 2014, 103 % Přínosy způsob výpočtu je jednoduchý a transparentní. Náklady nedochází k žádnému sblížení základních sazeb mezi zdravotními pojišťovnami. Varianta velmi špatně plní zadání růstu úhrad poskytovatelům oproti roku Varianta 2 Jednotná základní sazba Přínosy způsob výpočtu je jednoduchý a transparentní. Náklady Varianta neplní příliš dobře zadání růstu úhrad poskytovatelům oproti roku Dopadá negativně především na specializovaná pracoviště, která mají (oprávněně) vyšší základní sazbu než nespecializovaná pracoviště. 18
19 Varianta 3 Koeficienty stabilizace Přínosy Varianta relativně dobře plní zadání růstu úhrad oproti roku Náklady koeficienty stabilizace mají velké rozpětí a lze tedy předpokládat, že vzbudí negativní reakce mezi odbornou veřejností. Použití koeficientů vysílá mezi odbornou veřejnost negativní signál. Ad 2.4 Ambulantní složka úhrady v nemocnicích Varianta 0 Přínosy znění je platné již v roce 2014, poskytovatelé i zdravotní pojišťovny jeho obsah znají a nemuseli by se tedy novému znění nijak přizpůsobovat. Náklady Pro větší poskytovatele bude sledování produkce v ambulantní části nadále extrémně komplikované (a prakticky neřiditelné). Poskytovatel musí při současném znění vyhlášky sledovat počty vykázaných bodů a počty pojištěnců v každé ambulantní odbornosti, a ve vztahu ke každé pojišťovně zvlášť. Rovněž regulační omezení jsou v této úpravě příliš složitá, každý poskytovatel musí sledovat počet unikátních pojištěnců v každé jednotlivé odbornosti, pro každou zdravotní pojišťovnu zvlášť. Varianta 1 Přínosy Dojde k významnému zjednodušení sledování produkce v ambulantní části nemocnic. Navrhovaná úprava rovněž počítá se zmírněním regulací za předepsané léčivé přípravky v případě, že poskytovatel předepisuje alespoň polovinu receptů elektronicky. Náklady koncept globálního unikátního pojištěnce je nový a poskytovatelé i zdravotní pojišťovny mu budou muset přizpůsobit své informační systémy. Ad 2.5 Segment následné, dlouhodobé a zvláštní lůžkové péče Varianta 0 Přínosy tato varianta nemá žádný přínos, jelikož není ve shodě se závazky, které Ministerstvo zdravotnictví přislíbilo během roku Náklady úhrady nebudou dostatečně pokrývat kompenzaci zrušených regulačních poplatků za hospitalizaci ani navýšení platů. Varianta 1 Přínosy jednodušší a transparentnější systém úhrad, za všechny stejné typy ošetřovacích dnů stejná úhrada. Tato varianta již počítá s kompenzací zrušených regulačních poplatků a s navýšením platů. Náklady sjednotit úhrady napříč zařízeními z roku na rok by znamenalo skokové snížení úhrady pro některé poskytovatele, především pak pro ty, kteří mají vyšší režijní náklady. Varianta 2 Přínosy Varianta počítá s kompenzací zrušených regulačních poplatků a s navýšením platů. Náklady nezohledňuje vysoké náklady na zabezpečení personálu odpovídajícímu vyhlášce č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb. 19
20 Varianta 3 Přínosy Varianta počítá s kompenzací zrušených regulačních poplatků a s navýšením platů. Navíc tato varianta částečně zohledňuje změnu v požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb u kategorie pacienta 3 a 4. U těchto kategorií je požadován větší počet personálu na jedno lůžko. Náklady varianta nesjednocuje úhrady napříč zdravotními pojišťovnami a poskytovateli. Ad 2.6 Všeobecní praktičtí lékaři a praktičtí lékaři pro děti a dorost Varianta 0 Přínosy úprava je platná již v roce 2014, poskytovatelé i zdravotní pojišťovny její obsah znají a nemuseli by se tedy novému znění nijak přizpůsobovat. Náklady varianta není v souladu s výsledky dohodovacího řízení Varianta 1 Přínosy - varianta zohledňuje výsledky Dohodovacího řízení a kompenzuje výpadek regulačního poplatku za ambulantní ošetření. Náklady Dohoda není v souladu s veřejným zájmem ani právními předpisy. V případě jejího přijetí hrozí její zrušení a následně situace, kdy nebudou stanoveny hodnoty bodu, výše úhrad a regulační omezení Varianta 2 Přínosy varianta maximálně zohledňuje výsledky Dohodovacího řízení, kompenzuje výpadek regulačního poplatku za ambulantní ošetření. Zároveň je v souladu s právními předpisy (vynecháním ustanovení o zvýšené hodnotě bodu za očkování v případě dodržování metodiky zdravotní pojišťovny) a veřejným zájmem (zvýšení dostupnosti péče praktických lékařů) Náklady možné drobné snížení příjmů v případě praktických lékařů, kteří nepřizpůsobí ordinační hodiny novému znění vyhlášky, a sníží se jim kapitační platba z 50 Kč na 49 Kč. Ad 2.7 Segment ambulantních specialistů a poskytovatelé v odbornostech 903, 905, 919 a 927 Varianta 0 Přínosy úprava je platná již v roce 2014, poskytovatelé i zdravotní pojišťovny její obsah znají a nemuseli by se tedy novému znění nijak přizpůsobovat. Náklady - varianta nereflektuje nové skutečnosti zrušení poplatků za ambulantní vyšetření, nutnost podpory screeningových programů spoluorganizovaných ministerstvem. Varianta 1 Přínosy - Varianta zohledňuje společnou vůli poskytovatelů a zdravotních pojišťoven, kompenzuje výpadek regulačního poplatku za recept a za ambulantní ošetření. Náklady varianta nezohledňuje probíhající screeningové akce zaměřené na screening karcinomu tlustého střeva. Započtení 55 % bodů uhrazených v referenčním období ve snížené 20