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Timestamp: 2013-12-12 16:46:25+00:00
Document Index: 79962866

Matched Legal Cases: ['art. 16', 'art. 40', 'art. 36', 'art. 47', 'art. 16', 'art. 3', 'art. 3', 'art. 6', 'art.7', 'art. 5', 'art. 9', 'arrêt ']

JS 2002 Guiné
Journées de Septembre 2002
Titre : LE REFUS DE SOINS : ENTRE LE RESPECT DE LA LIBERTE INDIVIDUELLE ET LA NON ASSISTANCE A PERSONNE EN DANGER
Auteur(s) : Sabine GUINÉ Doctorante en Droit près lUniversité de POITIERS et Dr Patrick OBYRNE, Médecin légiste
Service(s) : Institut Médico-légal de TOURS -CHU - Hôpital Trousseau TOURS
"Aussi doit-on respecter et protéger même une possibilité, fut-elle faible ou lointaine, de communication et de contacts humains, mais à condition que cette possibilité soit réelle. Le moraliste et tout homme droit et loyal sont sûrs de leur fait : il nest pas obligatoire de tout faire pour sauver une vie". R.P. ROY (Les limites du respect de la vie ; Concours médical, 27 janv. 1968).
Des fondements qui justifient la mise en uvre de la responsabilité dun praticien du corps de santé, outre le manquement aux soins (faute technique) ou lillicéïté de lacte (atteinte au corps humain non légitimé par une nécessité médicale (art. 16-3 al. 1er du code civil), il est un fondement qui reste fort décrié par les Hommes de lart comme constituant un substitut lorsque aucune faute technique ne peut être mise à la charge du praticien : il sagit de la violation du devoir dhumanisme (faute éthique).
La problématique envisagée dans nos propos et abordée récemment par la jurisprudence administrative française est de savoir sil existe une priorité entre deux obligations du médecin : la sauvegarde de la vie humaine et la nécessité du consentement aux soins. Et dans cette controverse, certains sinterrogent sur la place, au sein de ces considérations, de la liberté thérapeutique des praticiens. Cette problématique oppose deux principes dapplication contradictoire dans la pratique médicale : le principe de la bienfaisance qui gouverne laction du praticien aux frontières du paternalisme médical, et le principe de la sauvegarde de la dignité de la personne par respect de son refus de soins (et son pendant pénal par lincrimination de la non-assistance à personne en péril) aux frontières de lautonomie de la volonté. Quil sagisse du choix du mode de traitement ou de la continuation dun traitement face à la perspective du décès du patient (phase ultime de la relation médecin-malade), laction thérapeutique ne doit, en aucun cas, fonctionner pour elle-même sans considération de lintérêt du seul et véritable intéressé.
La jurisprudence récente (civ. 1ère, 9 oct. 2001), favorable aux patients-victimes mais porteuse dune grande insécurité juridique pour le praticien, tend cependant à placer ce dernier dans les retranchements dune médecine défensive.
Cest en décortiquant lévolution de la législation française et de la jurisprudence tant civile quadministrative que nous étudierons les fondements des solutions apportées en perspective quodlibétique (en référence à Saint-THOMAS qui proposait une controverse systématique en forme de questions quodlibétiques : confrontation de principes aux difficultés qu'ils suscitent) avec les solutions proposées en Doctrine face aux insuffisances actuelles. I -	Les fondements du devoir dhumanisme des médecins.
Si les tribunaux français ont opéré une évolution constante en matière de responsabilité du fait du devoir dhumanisme des professionnels de santé, cest en corrélation avec la transformation de la conception sociologique même du consentement aux soins.
A/	Lévolution juridique du principe dautonomie du patient.
Le respect de la volonté du patient sexplique logiquement par lapplication dun précepte parfaitement connu de tout médecin car figurant à la base du serment dHippocrate : "primun non nocere" (art. 40 c. déon.). En effet, la pratique médicale doit avant tout veiller, à chaque instant, à ne pas nuire au patient.
Mais basée sur un adage simple, ce devoir du praticien voit se définir des contours incertains par la sanction qui lui correspond en jurisprudence et par lacception textuelle quil rencontre.
1°/	Des réponses textuelles éparses.
Les sources textuelles du devoir dhumanisme des médecins qui implique que soit respectée la volonté du patient sont multiples : déontologique, légale (code civil, code de la santé publique) ou internationales. Cette pléthore de textes ne permet pas une nécessaire lisibilité du droit français et reste source dinsécurité juridique pour le corps de santé.
La question du refus de soins a récemment fait lobjet dune traduction législative, hélas pour trop générale, dans la loi du 4 mars 2002 [1] en son article 11, impliquant la rédaction de nouveaux articles dans le code de la santé publique (csp). Ainsi, un nouvel art. L. 1111-2 csp précise que : "Toute personne a le droit d'être informé sur son état de santé. Cette information porte () sur les conséquences prévisibles en cas de refus. () Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser ()". De même, le nouvel art. L.1111-4 csp précise : "Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en uvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. () Dans le cas où le refus d'un traitement par la personne titulaire de l'autorité parentale ou par le tuteur risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables ()". S'agissant de l'interprétation de ces textes, ils n'apportent pas une réponse claire à la problématique qui nous occupe mais les discussions législatives entourant l'élaboration de la loi mettaient clairement en avant que le consentement du malade devait être respecté à l'exception des situations dans lesquelles sa vie était menacée (Ainsi, à la question formulée par M. Laffineur s'agissant de savoir se qui se passe "lorsqu'un témoin de Jéhovah, qui a demandé à ne pas être transfusé, subi une hémorragie pendant une opération ?", M. Kouchner avait répondu qu'"il n'est pas question de transfuser quelqu'un qui le refuse, pour quelque raison que ce soit. Cela ne devient possible que lorsque la vie du patient est en danger et qu'il ne peut ni refuser, ni consentir").
La loi du 9 juin 1999, insérée au Code de la santé publique dans son ancien art. L. 1111-2, et visant à garantir le droit à l'accès aux soins palliatifs a pour la première fois posé explicitement le principe légal selon lequel "la personne malade peut s'opposer à toute investigation ou thérapeutique" et ainsi consacré le droit de la personne malade de refuser des soins médicaux à finalité thérapeutique.
Au niveau déontologique, l'art. 36 al.2 du code de déontologie médical (c. déon.) (daté de 1995) dispose que "lorsque le malade, en état d'exprimer sa volonté, refuse les investigations et traitements proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences". Cette disposition est à mettre en parallèle avec l'art. 47 du même code qui prescrit une nécessaire continuité des soins.
La circulaire du 6 mai 1995 introduit la Charte du malade hospitalisé selon laquelle "tout patient, informé par un praticien des risques encourus, peut refuser un acte de diagnostic ou un traitement, l'interrompre à tout moment à ses risques et périls".
Le fondement textuel jusqu'alors employé était l'art. 16-3 du code civil (cc) issu de la loi bioéthique du 29 juillet 1994, modifié par la loi du 27 juillet 1999, et posant le principe qu'"il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité médicale pour la personne" et que "le consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas à même de consentir". Corollaire logique de cette recherche de consentement : le patient, capable et conscient, doit pouvoir refuser de commencer ou de poursuivre le traitement ou l'intervention conseillée par son médecin.
Les textes internationaux ratifiés par la France participent de cet élan de défense et de promotion du respect de la dignité et de l'intégrité des patients. Aux termes de l'art. 3-1 de la Déclaration sur la promotion des droits des patients en Europe : "Aucun acte médical ne peut être pratiqué sans le consentement éclairé préalable du patient". De même les textes internationaux relatifs à l'éthique médicale visent le respect de la dignité du patient : art. 3 et 9 de la Déclaration d'Helsinki de 1964, art. 6 de la Déclaration de Manille de 1981, art.7 du Pacte international relatif aux droits civils et politiques de New-York daté de 1966, Déclaration relative aux droits des patients en Europe de 1994, art. 5 à 9 de la Convention du conseil de l'Europe sur les droits de l'homme et la biomédecine de 1996. Ce dernier texte, en son art. 9, introduit même la possibilité de tenir compte de la volonté exprimée antérieurement par le patient dans un écrit (testament de vie) sans pour autant reconnaître la validité de la désignation d'un mandataire en la matière.
2°/	Une sanction dorigine jurisprudentielle.
La première décision jurisprudentielle en matière de refus de soins est datée du 15 décembre 1859 (Tr. Corr. Lyon; DP 1859, III p.88) ce qui fait de la solution actuelle une réponse traditionnelle. Le tournant marquant de cette question s'inscrit dans la volonté dempêcher le renouvellement des crimes contre lhumanité perpétrés durant la seconde guerre mondiale et son inscription en tête du "code de Nuremberg". Cette conjoncture extrême à loccasion de laquelle a été énoncée la règle fondamentale selon laquelle celui qui ne consent pas à un acte médical empêche le médecin dexercer son art justifie la pérennité de la considération impliquant pour la Cour de Cassation, dés 1942 (D. 1942, p.63) que le non-respect du consentement constitue à la fois un manquement du médecin à ses devoirs et une atteinte grave aux droits du malade. Lorsque la volonté du malade va clairement contre ses intérêts vitaux, le médecin ne doit pas prendre trop facilement acte du refus de ce dernier et doit maintenir une relation permettant de faire évoluer sa position. Cependant, si finalement rien ny fait, le médecin doit sincliner mais en aucun cas dissimuler au patient un traitement.
Certains craindront de voir se dessiner le spectre du délit de non-assistance à personne en péril, mais cette incrimination ne sentend pas dans le cadre du respect du refus de soins éclairé dun patient capable. Il en est ainsi lorsque la thérapeutique adéquate na pu être appliquée "en raison du refus obstiné et même agressif du malade" (CC° crim., 3 janv. 1974 ; D. 1975, 591, note Levasseur). Peu importe également que les motifs du refus soient médicaux, philosophiques ou religieux (CC° crim., 30 oct. 1974 ; D. 1975, 178, note Savatier), le médecin doit sincliner. Le médecin nencoure aucune sanction sil prescrit, dans ce cas, un traitement palliatif (CE, 6 mars 1981 ; RD sanit. Soc. 1981, 407 note Dubouis, et 413 concl. Labetoulle) dès lors que ce traitement nest pas illusoire (au disciplinaire CE, 29 juil. 1994, RD sanit. Soc. 1995, 57 note Dubouis).
La jurisprudence administrative a, un temps, semblé définir les conditions dans lesquels lurgence permettait de passer outre le refus clairement exprimé du patient à loccasion de deux jugements de la Cour administrative dappel (CAA) de Paris en date du 9 juin 1998 [20]. Reconnaissant un "état de nécessité né du conflit entre deux devoirs également impérieux du sacerdoce médical" comme le définit M. Gérard MÉMETEAU (Petites affiches 23 avr. 1999, n°81 p. 10), la jurisprudence a défini trois conditions strictes et cumulativement exigées justifiant lintervention : exigence dun pronostic vital (danger imminent pour la vie du patient), absence dalternative thérapeutique (pouvant être mis en place en pratique), actes indispensables à la survie du patient et proportionnés à son état (quid des soins palliatifs ?). Dans le sens de cette solution jurisprudentielle, Mme HEERS, commissaire du gouvernement pour ces affaires, indiquait que "Lexigence du consentement nest que de lordre de la modalité quand celle de la survie est de lordre de la nature, de lessence, de la finalité () de lacte médical". La CAA a ainsi solennellement jugé que la préservation de la vie prime la volonté individuelle.
Ces décisions de la CAA ont récemment fait lobjet dun pourvoi devant le Conseil dÉtat [16] qui a mis un coup d'arrêt à cette solution en indiquant clairement que pour avoir voulu "faire prévaloir de façon générale lobligation pour le médecin de sauver la vie sur celle de respecter la volonté du malade", la CAA de Paris a "commis une erreur de droit justifiant lannulation de son arrêt". Par une solution qualifiée par Jean-Jacques FRION de "minimaliste en ce sens quelle évite tout risque "dimpérialisme médical" ou dacharnement thérapeutique" [9], le CE a considéré que le médecin ne dispose daucune prérogative prévalant, en général, sur celle du malade et a ainsi refusé de reconnaître une quelconque hiérarchie entre le principe de lautonomie du consentement et celui qui oblige le médecin à soigner et, le cas échéant, à sauver la vie du malade. Jugeant laffaire au fond, le CE a cependant jug&ea