Source: https://www.sso.ch/fr/patients/assurances.html
Timestamp: 2017-11-24 01:54:54+00:00
Document Index: 84241198

Matched Legal Cases: ['art. 31', 'art. 17', 'art. 19', 'art. 4', 'art. 19', 'art. 18', 'art. 31', 'art. 31', 'art. 17', 'art. 18']

Les assurances ne remboursent les frais des soins dentaires que s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication. Ce principe est appliqué par l’assurance-maladie et, par analogie, par l’assurance militaire. La question qui se pose en cas d’accident, est de savoir si les lésions résultent d’une cause extérieure extraordinaire. Les adultes qui respectent les règles d’une bonne hygiène bucco-dentaire n’ont pas besoin d’une assurance complémentaire pour les soins dentaires. Une telle couverture est toutefois recommandée pour les enfants (orthodontie).
Conformément à l’art. 31 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), l’assurance obligatoire des soins prend en charge les frais des soins dentaires uniquement s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication ou s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles. Dans de tels cas, l’assurance-maladie prend en charge la totalité des frais du traitement qui s’impose. Celui-ci doit cependant être efficace, approprié et sans mesure superflue.
Le cas d’urgence mis à part, le médecin-dentiste soumet un plan de traitement à l’assurance-maladie avant de commencer les soins. Cela oblige certes le patient à attendre un peu avant d’entreprendre le traitement. En échange, il aura la certitude que les frais seront effectivement pris en charge.
Dans ce cas de figure, le décompte des prestations est régi par le système du tiers payant. Autrement dit, l’assurance-maladie paie la facture d’honoraires et refacture quote-part et franchise au patient.
Les affections dentaires prises en charge par les assurances sont rares
Les art. 17 à 19 de l’ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS) énumèrent 18 maladies du système de la mastication ainsi qu’une vingtaine d’autres maladies graves et non évitables avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication qui donnent lieu à une prise en charge des frais dentaires par l’assurance-maladie. Il s’agit pour la plupart d’affections rares qui doivent être diagnostiquées par un médecin-dentiste ou un médecin. Quant à l’art. 19a, il règle la prise en charge des frais des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales.
L’art. 4 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) définit la notion d’accident de la manière suivante :
« Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. »
Les assurances sociales prennent en charge les frais des traitements dentaires découlant d’accidents. Pour les personnes en emploi moment de l’accident, ces frais sont pris en charge par l’assurance-accidents (régime LAA). Pour toutes les autres personnes (telles qu’enfants, personnes sans emploi ou indépendants), ces frais sont pris en charge par l’assurance-maladie auprès de laquelle elles sont assurées au moment de l’accident.
Les complications et les séquelles tardives sont également prises en charge.
Accident lors de la mastication
Le fait de mordre sur « quelque chose de dur » en mangeant ne constitue pas forcément un accident au sens juridique du terme. Tel est le cas uniquement en cas d’intervention d’« un facteur extérieur extraordinaire ». La présence d’un morceau de cartilage dur dans un gendarme n’a rien d’extraordinaire ; donc si un consommateur se casse une dent en mordant dessus, cela ne constitue pas un accident. Il en va tout autrement de la saucisse à rôtir de veau où la présence d’un tel morceau de cartilage serait inattendue.
Il convient de préciser ici que le patient qui transforme les faits pour « monter » un tel accident se rend coupable d’escroquerie à l’assurance et est passible d’une amende, voire d’une peine privative de liberté.
L’assurance-invalidité prend en charge les soins dentaires dans la mesure où ils sont nécessaires à la réadaptation professionnelle et sont de nature à améliorer de façon durable et importante la capacité de gain ou à les préserver d’une diminution notable.
Dans le domaine de la médecine dentaire, l’AI prend essentiellement en charge les frais liés aux infirmités congénitales, c’est-à-dire celles qui remplissent les conditions énumérées aux chiffres 201 à 218 de l’annexe de l’ordonnance concernant les infirmités congénitales (OIC). Le droit à cette prise en charge s’éteint à la fin du mois au cours duquel l’assuré a accompli sa 20e année. Au-delà, les frais de traitement sont pris en charge par l’assurance-maladie, cela bien entendu dans la mesure où l’infirmité en question répond aux exigences de l’art. 19a de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS).
Le remboursement par l’AI des frais dentaires occasionnés par une infirmité congénitale est subordonné à une décision de prise en charge de l’office AI compétent.
Prestations complémentaires (PC) à l’AVS et à l’AI
Les personnes au bénéfice d’une rente AVS ou AI ont droit à des prestations complémentaires lorsque les dépenses reconnues par la loi fédérale sur les prestations complémentaires à l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité sont supérieures aux revenus déterminants. Les PC sont calculées individuellement.
Dans le cadre des prestations complémentaires, on peut également prétendre au remboursement de frais de maladie et de frais dentaires. Le montant destiné au remboursement des soins est limité.
Ne sont pris en compte que les frais des médecins-dentistes titulaires d’un diplôme fédéral ou détenteurs d’une autorisation cantonale d’exercer. Les frais de traitements dentaires (honoraires du médecin-dentiste, factures de laboratoires dentaires, matériel et médicaments) peuvent être remboursés si le traitement est simple, économique et adéquat. Lorsqu’il apparaît que les coûts d’un traitement dentaire (frais de laboratoire inclus) vont selon toute vraisemblance dépasser 3000 francs, le patient doit adresser un devis pour approbation à l’organe PC compétent.
L’assurance militaire répond de toutes les affections physiques, mentales ou psychiques de l’assuré ainsi que de leurs conséquences économiques directes, conformément à la loi fédérale sur l’assurance militaire. Elle répond également à certaines conditions des lésions dentaires (art. 18a).
En cas de lésions dentaires, l’obligation de l’assurance militaire d’accorder des prestations est régie par l’art. 31 de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie. L’assurance militaire prend également à sa charge les coûts des soins dentaires s’ils sont occasionnés par un accident survenu pendant le service.
L’assurance-accidents et l’assurance-maladie prennent en charge les frais de traitement lorsque les lésions dentaires n’étaient pas évitables. Les personnes qui respectent les règles d’une bonne hygiène bucco-dentaire échappent aux lésions et affections dentaires évitables. Elles peuvent donc se passer de couverture complémentaire.
Cette affirmation laconique met le doigt sur le problème des assurances de frais dentaires. En effet, les frais dentaires des personnes dont l’hygiène bucco-dentaire est impeccable (bons risques) sont faibles et inférieurs aux primes de l’assurance, raison pour laquelle elles ne s’assurent pas. Une telle assurance est en revanche attrayante pour les personnes dont les frais dentaires sont élevés (mauvais risques). Les primes pour ces couvertures complémentaires sont donc élevées.
Les personnes qui prennent le temps nécessaire en matière d’hygiène bucco-dentaire et qui, malgré cela, doivent payer des factures d’honoraires élevées devraient demander à leur médecin-dentiste ou à son hygiéniste dentaire de les instruire sur le bon usage de la brosse à dents et du fil dentaire et sur l’utilisation des produits fluorés.
Assurez votre enfant pour l’orthodontie
Il peut être judicieux de conclure pour votre enfant (lors de la naissance) une assurance prenant en charge les frais d’orthodontie. Selon la compagnie d’assurances, une telle couverture coûte de 5 à 10 francs par mois et il est facile de la résilier si l’on constate qu’il n’y aura pas de problème. Les infirmités congénitales sont couvertes par l’assurance-invalidité et l’assurance-maladie. Mais attention, seules les infirmités graves sont prises en charge, aucune assurance obligatoire ne couvre les cas de peu de gravité qui provoquent tout de même une certaine gêne.
Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), art. 31 - Soins dentaires
Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS), art. 17 à 19a
Loi fédérale sur l’assurance militaire (LAM), art. 18a
Prise en charge des frais dentaires (PDF, 188 Ko)