Source: https://m.diplom.de/document/224499
Timestamp: 2020-02-27 02:09:14
Document Index: 368866954

Matched Legal Cases: ['§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 95', '§ 95', '§ 75']

Erfolgsfaktoren der integrierten Versorgung aus der Sicht der ...
von Viktoria Fries (Autor)
1.1 Gesetzeslage - die gesetzliche Änderung in der Übersicht
1.2 Erläuterung zu den Gesetzesänderungen
II Angestrebter Erfolg der Integrierten Versorgung
2.1 Zielsetzung der Integrierten Versorgung
2.2 IV-Projekte - Erfahrungen aus dem Aus- und Inland
a. Integrated Delivery Systems - USA
b. Prosper – Gesund
2.3. Gestaltungsmöglichkeiten der Leistungserbringer
a. Die Chancen der Niedergelassenen
b. Erfolgsmöglichkeiten der stationären Einrichtungen
2.4 Vertragswettbewerb – die Chance der Krankenkassen
2.4.1 Selektives Kontrahieren
2.4.2 Vergütungssysteme und deren Wirkungsmechanismen
2.4.3 Verhaltenssteuerungen von Versicherten
2.5 Grenzen der Integrierten Versorgung
III Erfolgsfaktoren Modell der Integrierten Versorgung
3.1.1 Marktpositionierung der AOK
3.1.2 Ziele und Steuerungsmechanismen der Politik
b. Kooperation
c. Beschleunigung und Vereinfachung der Umsetzung
d. Versichertenorientierung
3.1.3 Akzeptanz der Leistungserbringer
a. Einschätzung der Vertragsärzte
b. Positionierung des stationären Sektors
3.1.4 Interessen der Versicherten am Beispiel der NOVITAS-Studie
a. Wichtigkeit von Versorgungszielen
b. Akzeptanz unterschiedlicher Versorgungsmodelle
c. Akzeptanzprofile und Versorgungsmodelle
d. Akzeptanz und Arztwahlentscheidung
3.1.5 Positionierung der Leistungsfinanzierer
a. Umgewandelte Strukturverträge
b. Komplexpauschalen zum Teil mit Gewährleistung
c. Case Management Verträge
d. Budgetverantwortung
3.2 Entscheidungskriterien und Erfolgsfaktoren
a. Das Unternehmen selbst
b. Berücksichtigung der Zielsetzung der Politik
c. Steuerung der Leistungserbringer
d. Markt-/Versichertenkonstellation
e. Wettbewerb / Marketing
3.3 Ursachen-Wechsel-Beziehungen / Spannungsfelder
a. Erfolgsfaktoren des „Poor Dogs“
b. Erfolgsfaktoren des „Question-Marks“
c. Erfolgsfaktoren der „Starprodukte“
d. Erfolgsfaktoren der „Cash-Cow“
IV Integrationsvertrag der AOK-Niedersachsen Hüft- / Kniegelenksendoprothese
4.1 Erfolgsfaktoren des Integrationsvertrags Hüft- /Knie-TEPs
4.2 Beurteilung des Integrationserfolgs
4.3 Erhebung der Patientenzufriedenheit
V Schlussfolgerung - Ausblick in die Zukunft und Bewertung von Managed Care
a. Relevante Gesetzestexte zur Integrierten Versorgung, Stand 01.01.2004
b. Projektangebot der AOK-Niedersachsen
Über eineinhalb Jahre nach Inkrafttreten des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes sind zahlreiche Projekte der Integrierten Versorgung umgesetzt. Während manche Krankenkassen sich sehr engagieren und große Erwartungen an die Integrierte Versorgung setzen, verhalten sich andere zurückhaltend und abwartend. Diese Diplomarbeit verdeutlicht die Möglichkeiten der Integrierten Versorgung für die Krankenkassen. Ausführliche Vorstellungen der Erfolgsfaktoren zeigen auf die Schlüsselrolle der Krankenkasse im Rahmen der Integrierten Versorgung, insbesondere der neuen Rollenverteilung vom „Payer zum Player“. Den Schwerpunkt dieser Arbeit bildet das entworfene Erfolgsfaktoren-Modell, welches sich mit Einflussfaktoren, Entscheidungskriterien und daraus resultierenden Erfolgsfaktoren auseinandersetzt, mit dem Ziel eine langfristige Etablierung der Integrationsverträge zu ermöglichen.
Die AOK-Niedersachsen stellt ihren abgeschlossenen Integrationsvertrag über Hüft-/Knie-endoprothese zur Verfügung und bietet eine beratende Funktion bei der Entstehung meiner Diplomarbeit. An dieser Stelle möchte ich der AOK-Niedersachsen in Lüneburg für die Zusammenarbeit danken.
Lüneburg, Oktober 2005 Viktoria Fries
Der Gesetzgeber ermöglicht mit der Integrierten Versorgung den Krankenkassen Einzelverträge mit den Leistungserbringern abzuschließen. Den Krankenkassen wird somit eine entscheidende Rolle zugewiesen, indem gezielt Leistungen für ihre Versicherten eingekauft werden können. Der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen um die Versicherten wird gesteigert und gleichzeitig ist mehr Wettbewerb zwischen den Leistungserbringern gewährleistet. Insbesondere für das Gesundheitswesen gilt, dass nicht alles was neu ist auch sinnvoll ist. Die Integrierte Versorgung ist kein Mittel zum „schnellen Geld“, sondern kann ihre Erfolge eher mittel- bis langfristig verzeichnen. Die Vorteile bestehen vor allem in der effektiven Ressourcennutzung der Versorger, bedingt durch abgestimmte Koordination zwischen den Versorgern. Die Krankenkassen können im Rahmen der Integrierten Versorgung quasi alle Instrumente des Managed Care nutzen, um stärkeren Einfluss auf die Versorgung zunehmen. Die Nachteile dieser Steuerungsinstrumente sind: steigende Verwaltungs-, Kontroll- und Berichtstätigkeiten. Qualitätssteigerung und langfristige Kostensenkung stehen dem Aufwand gegenüber. Der Erfolg der Integrierten Versorgung kann in einzelnen Projekten nachgewiesen werden.
Es ist aber zu beachten, dass die Integrierte Versorgung neben der Regelversorgung existiert und ihre Auswirkung auf die gesamte Versorgung derzeitig nicht eindeutig eingeschätzt werden kann. Auch die Erfahrungen aus den USA, in denen Managed Care langfristig etabliert ist, lassen keine sichere Schlussfolgerung zu. Zugegebenen mangelt es an guten Studien in USA, die den Einfluss von Managed Care auf die Kosten schließen sowie die Qualitätssteigerung nachweisen.
Grundsätzlich ist zu prognostizieren, dass solitär arbeitende Praxen und Krankenhäuser nicht die Modelle der Zukunft sind und Krankenkassen mit der Integrierten Versorgung nun die Möglichkeit haben neue Versorgungsformen mitzugestalten.
Recent legislation has made it possible for the first time for health insurance companies to transact contracts on the basis of Integrated Supply with medical providers. A crucial role has thus been assigned to the health insurance companies, which now have the responsibility of buying in particular services for their clients. Competition between the health insurance companies with regard to customer satisfaction is increased and, at the same time, competition between medical providers is ensured. The maxim that not everything that is new also makes sense is particularly apt for the health service. Integrated Supply is not a means of making money fast, but it can lead to success in the middle and long-term. The advantages are mainly to be found in the effective use of resources by the providers, depending on a co-ordinated concept the services involved. The health insurance companies can, within the framework of Integrated Supply, use more or less all the instruments of Managed Care in order to exert a stronger influence on supply. These controlling instruments lead to a rise in administrative, monitoring and reporting activities. The resulting increase in quality of care and the long-term reduction of costs outweigh the disadvantages. The success of Integrated Supply can be proved in a number of projects.
It must be noted, however, that Integrated Supply, exists in conjunction with the regular system of care and its influence on health care in general cannot at present be exactly estimated. Not even the experiences made in the USA, where Managed Care has been established for some time, can permit complete certainty in this regard, owing to a lack of reliable studies which could prove conclusively that Managed Care has an influence on costs and leads to an increase in quality.
Basically, it can be said that medical practices and hospitals working in isolation are not the models of the future, and that health insurance companies using the concept of Integrated Supply now have the chance to use the scope available to them to take a positive role in structuring new forms of supplying health care.
Tabelle 1: Die Gesetzlichen Änderungen in der Übersicht
Tabelle 2: Interessen der Akteure im Gesundheitswesen
Tabelle 3: Chancen der Niedergelassenen
Tabelle 4: Chancen der Krankenhäuser innerhalb der IV
Tabelle 5: Erfolgsfaktoren Modell der IV
Tabelle 6: NOVITAS Befragung: „Wie wichtig sind Ihrer Meinung nach für Sie und Ihre Familie die folgenden Ziele neuer Formen der ärztlichen Versorgung?“
Tabelle 7: NOVITAS Befragung: „Wenn Sie einmal die Ziele miteinander vergleichen: Welches Ziel ist für Sie und Ihre Familie am wichtigsten?“
Tabelle 8: Modell 1 der NOVITAS Befragung: „Höhere Beiträge, wenn ein möglichst großer Umfang an Leistungen erstattet wird oder lieber niedrigere Beiträge, wenn der Umfang an Leistungen auf die Grundver- sorgung begrenzt wird?“
Tabelle 9: Modell 2 der NOVITAS Befragung: „Höhere Beiträge, wenn Sie jeden Arzt Ihrer Wahl aufsuchen können, oder lieber niedrigere Beiträge, wenn Sie nur einen Arzt aus einer Liste von Ärzten auswählen können, die mit der Novitas vertraglich verbunden sind?“
Tabelle 10: Modell 3 der NOVITAS Befragung: „Höhere Beiträge, wenn Sie un- mittelbar jeden Facharzt aufsuchen können oder lieber niedrigere Beiträge, wenn Sie von einem Facharztbesuch erst eine Überwei- sung von ihrem Hausarzt brauchen?“
Tabelle 11: Indikatoren zur Gesamteinschätzung der Modelle
Tabelle 12: Der wichtigste Grund für die Wahl eines Arztes
Tabelle 13: Abgeschlossene Integrationsverträge – Stand 18. August 2004
Tabelle 14: Anzahl der gemeldeten IV-Verträge, 30.06.2005
Tabelle 15: Vertragstypenübersicht: Umgewandelte Strukturverträge und Komplexpauschalen (zum Teil mit Gewährleistung)
Tabelle 16: Vertragstypenübersicht: Case Management Verträge und Budget- verantwortung
Tabelle 17: Analysierende Betrachtung des Integrationsvertrages Hüft- /Knie-TEPs
Abbildung 1: Organisationsstruktur von Montefiore
Abbildung 2: Strategische Karte der Wettbewerbsgruppen
Abbildung 3: Vergütungsformen bei Integrierter Versorgung in der BRD, 2004
Abbildung 4: Kliniken und Vertragsärzte finanzieren die IV aus ihren Honoraren
Abbildung 5: Untersuchungsvorgang des Erfolgsfaktoren Modells
Abbildung 6: Varianten der Integrierten Versorgung aus der AOK-Sicht
Abbildung 7: Informationsstand über die IV – nach Vertragsarztgruppen
Abbildung 8: Zusammenhang zwischen dem Interesse an der IV und dem Alter der Vertragsärzte
Abbildung 9: Einschätzung der bisherigen kollegialen Zusammenarbeit zwischen den Vertragsärzten
Abbildung 10: Einstellung der Vertragsärzte gegenüber der Integrierten Versorgung
Abbildung 11: Krankenhäuser mit Teilnahme an der Integrierten Versorgung
Abbildung 12: Teilnahme an der Integrierten Versorgung nach Bettengrößenklassen
Abbildung 13: Leistungsbereiche der Integrierten Versorgung
Abbildung 14: Beteiligte Leistungserbringer bei der Integrierten Versorgung
Abbildung 15: Untersuchungsvorgang des Erfolgsfaktoren-Modells der IV
Abbildung 16: Vernetztes Wirkungsgefüge des Einflussfaktors „Unternehmen“ – Zuordnung von Entscheidungskriterien und Erfolgsfaktoren
Abbildung 17: „Einflussfaktor Politik“ – Zuordnung von Entscheidungs- und Erfolgskriterien
Abbildung 18: „Steuerung der Leistungserbringer“ – Zuordnung von Entscheidungs- und Erfolgskriterien
Abbildung 19: „Markt-/Versichertenkonstellation“ – Zuordnung von Entscheidungs- und Erfolgskriterien
Abbildung 20: „Wettbewerb / Marketing“ – Zuordnung von Entscheidungs- und Erfolgskriterien
Abbildung 21: Steuerungswirkung-Erfolgsfaktoren-Portfolio
Der Wettbewerb der gesetzlichen Krankenversicherung besteht bislang lediglich aufgrund der Beitragssätze und der freien Krankenkassenwahl. Instrumente zur freien Vertragsgestaltung stehen aus. Eine Beeinflussung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch die Krankenkassen ist demnach schwer möglich. Dies hat folgende Gründe: Krankenkassen und deren Verbände müssen überwiegend einheitlich und gemeinsam handeln. Einzelne Krankenkassen haben keine Möglichkeit, einzelne Vertragsärzte oder Krankenhäuser von der Versorgung ihrer Versicherten auszuschließen. Nur gemeinsam und einheitlich kann der Versorgungsauftrag bzw. die Zulassung (bei Vertragsärzten im Zusammenwirken mit der Kassenärztlichen Vereinigung) entzogen werden. Für die Ärzte und die Krankenhäuser besteht umgekehrt auch keine Möglichkeit, Versicherte einzelner Krankenkassen nicht zu versorgen.[1]
Diese Wettbewerbshindernisse können mit der Integrierten Versorgung, die im Rahmen der Gesundheitsreform 2000 eingeführt wurde, umgangen werden. Mit der Integrierten Versorgung entfällt Grundsatz der kollektiven Vertragsgestaltung. Als Integrierte Versorgung bezeichnet der Gesetzgeber Verträge laut dem §§ 140 a-d SGB V (Sozialgesetzbuch) „eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung“. Hierunter sind von einfachen Kooperationen zwischen einem Hausarzt und einem niedergelassenen Arzt (Arztnetze) bis hin zu umfassenden Zusammenschlüssen mit Versorgungsauftrag und Übernahme der Budgetverantwortung für ganze Versichertenpopulationen zu versehen. Die Integrierte Versorgung kann auf bestimmte Indikationen beschränkt sein oder aber im Rahmen von Vollversorgungsmodellen alle Indikationen einschließlich der Übernahme der Verantwortung für die medizinische Gesamtversorgung der Versicherten beinhalten.[2]
Die Krankenkassen können Einzelverträge mit den ausgewählten Leistungsanbietern schließen und damit den Preis, die Menge und die Qualität von Versorgungsleistungen steuern. Der Vertragswettbewerb zwischen den Leistungsfinanzierern wird gefördert, indem sie um attraktive Versorgungsangebote konkurrieren. Die Kassenwahlentscheidung der Versicherten ist nicht mehr nur nach dem Beitragssatz, sondern nach ihren individuellen Präferenzen im Hinblick auf das Verhältnis von Beitrag und Leistungsangebot zurückzuführen. Der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen führt in der nächsten Stufe zum Wettbewerb zwischen den Leistungserbringern, da die Krankenkassen darauf achten ihren Versicherten ein möglichst gutes, medizinisches Preisleistungsverhältnis anzubieten.
Der Erfolg der Integrierten Versorgung wird von den Krankenkassen oft skeptisch betrachtet. Die Gründe liegen unter anderem in der unabsehbaren Finanzierungsregelung nach 2006 (Anschubfinanzierung) und in der Unklarheit über die Vorteile bzw. Erfolgsfaktoren der neuen integrierten Versorgungsform. Erfolgfaktoren festzustellen und damit die Möglichkeiten für die Krankenkassen darstellen ist das Ziel dieser Arbeit.
Der Erfolg „hängt weniger von der absoluten Höhe der Leistung als von ihrer Übereinstimmung mit den gesetzlichen Erwartungen und von einer Bestätigung durch die Umwelt ab.“[3] Auf diese Definition aufbauend erfolgt zunächst die Betrachtung des Gesetzestextes. Anschließend wird die Frage geklärt „Was ist die Zielsetzung der IV (Integrierten Versorgung) und welche Möglichkeiten ergeben sich für die einzelnen Akteure im Gesundheitswesen?“ Dazu werden vorerst nach der Definition des Ziels Erfahrungen aus dem Aus- und Inland vorgestellt. Ein Beispiel aus den USA und der BRD zeigen anspruchsvollste Integrationsformen.
Des Weiteren werden Möglichkeiten der niedergelassenen Ärzte und der Krankenhäuser vorgestellt. Bei den Krankenkassen basieren die Gestaltungsmöglichkeiten hauptsächlich auf dem Vertragswettbewerb. Dazu werden Instrumente aus dem Managed Care eingesetzt, wie selektives Kontrahieren, Verhaltenssteuerung von Versicherten und Vergütungssysteme und deren Wirkungsmechanismen. Die Vergütung hat starken Einfluss auf die Effizienz bei Einsatz knapper Mittel sowie die Qualität. Die Auswahl des Vergütungssystems ist daher ein wesentliches Steuerungsinstrument der Integrierten Versorgung. Ebenso entscheidend für den Erfolg ist die Auswahl der geeigneten Leistungserbringer (selektives Kontrahieren), da die Leistungsfinanzierer gezielt Einfluss auf die Versorgung ihrer Versicherten nehmen können. Mit der Steuerung der Versicherten ist vor allem die Verhaltssteuerung angestrebt, die sich positiv auf das Behandlungsergebnis niederschlägt.
Den Schwerpunkt dieser Arbeit bildet das Erfolgsfaktoren Modell, das den möglichen Erfolg der Krankenkassen beschreibt und diskutiert. Das Modell ist in drei Abschnitte gegliedert: Der erste Schritt befasst sich mit den Einflussfaktoren, die bei der Gestaltung von neuen Versorgungsformen beachtet werden müssen um eine erfolgreiche Etablierung zu gewährleisten. Fünf Einflussfaktoren werden hier unterschieden: das eigene Unternehmen (am Beispiel der AOK), die Einflussgröße der Politik, der Leistungserbringer, die Versicherten und der Wettbewerb. Diese Einflussfaktoren stellen Erwartungen bzw. Positionierung und Akzeptanz gegenüber der IV vor. So wird der Einflussfaktor „das Unternehmen selbst“ anhand Anforderungen des AOK-Bundesverbandes sowie anhand Erwartungen an Vertragspartner und an den Vertragswettbewerb vorgestellt. Hier geht deutlich hervor, dass die AOK neue Versorgungsstrukturen grundsätzlich begrüßt, doch sie stellt hohe Anforderungen an die Leistungserbringer und fordert betriebswirtschaftliche und medizinische Managementfähigkeit, die überzeugen. Vor allem werden Steuerungsinstrumente wie Case Management, Leitlinien, evtl. auch Gatekeeping-Strategien sowie ein umfassendes internes Qualitäts- und Kostencontrolling gefordert. Gleichzeitig will die AOK auch mehr Einfluss auf die Versorgungsqualität nehmen, indem bspw. klare Kriterien zur Auswahl geeigneter Anbieter gebildet werden sollen.[4]
Die Marktpositionierung der Leistungserbringer wird anhand ihrer Akzeptanz gegenüber der Integrierten Versorgung analysiert. Die Akzeptanz der stationären Einrichtungen wird verdeutlicht an der Anzahl der abgeschlossenen Verträge und der geplanten Aktivitäten. Die Ergebnisse der Akzeptanz des ambulanten Bereichs beruhen jedoch auf den Einschätzungen der Vertragsärzte, da im Vergleich zu den stationären Leistungserbringern kaum Erfahrungen vorliegen.
Die Präferenzen der Versicherten werden anhand der NOVITAS-Befragung vorgetragen, die die Erwartungen der Bundesbürger mit den Erwartungen der USA-Versicherten vergleicht. Dieser Vergleich ist besonders interessant, da die US-Amerikaner über eine langjährige Erfahrung mit integrierten Versorgungsformen verfügen während die Bundesbürger eher ohne Erfahrungswerte ihre Einschätzungen abgeben. Im letzen Schritt der Untersuchung von Einflussfaktoren erfolgt eine Analyse über die Marktpositionierung anderer Krankenkassen. Hierfür ist die Betrachtung der Anzahl der abgeschlossenen IV-Verträge pro Krankenkasse sowie die bevorzugten Vertragsarten mit deren Wirkungsmechanismen bedeutsam. Die Einflussfaktoren stellen die Grundlage für spätere Ableitung von Erfolgsfaktoren sowie für die Erkennung derer Problemfelder dar.
Im zweiten Abschnitt des Erfolgsfaktoren-Modells werden die Entscheidungskriterien (Gestaltungsmöglichkeiten) und die daraus resultierende Erfolgsfaktoren, die auf den Einflussfaktoren aufbauen, näher erläutert.
Der dritte Schritt des Modells befasst sich mit Ursachen-Wechselbeziehungen sowie mit Spannungsfeldern der einzelnen Erfolgsfaktoren. Die Analyse von Zusammenhängen und Spannungsfelder erfolgt mit Hilfe eines Portfolios. Erfolgsfaktoren werden in Cluster eingeteilt, die je nach Höhe des zu erwarteten IV-Erfolgs und der Höhe des Steuerungsgrades durch die Krankenkasse unterteilt sind. Das Ziel besteht hier in der Hervorhebung der entscheidenden Erfolgsfaktoren, die zur langfristigen Etablierung der Integrationsprojekte beitragen.
Der IV-Erfolg ist dann erreicht, wenn Qualität gesteigert und die Kosten gesenkt werden bzw. die Kosten bleiben gleich bei höherer Qualität, so dass ein langfristiges Bestehen interessant ist. Dies erfordert eine nachhaltige Beurteilung der Integration mit Evaluationsinstrumenten. Auf die Evaluation wird hier nicht näher eingegangen sondern nur drauf verwiesen.
Des Weiteren wird ein Abgeschlossener IV-Vertrag der AOKN (Allgemeine Ortskrankenkasse Niedersachsen) über Hüft-/ Kniegelenksendoprothese vorgestellt mit Hilfe des Erfolgsfaktoren-Modells und auf Erwartungen geprüft. Eine nachhaltige Bewertung ist aufgrund der kurzen Laufzeit des IV-Vertrags der AOKN und damit verbundenen Datenmängel nicht möglich und bleibt somit weiteren Arbeiten vorbehalten. Ein Grundstein der Ergebnismessung wird jedoch gelegt, indem eine Fragesammlung entwickelt wird, die die Zufriedenheit und Akzeptanz der Patienten misst. Der entworfene Fragebogen dient der AOKN als Hilfestellung, die Zufriedenheit ihrer Versicherten, die an der Hüft-/ Kniegelenksendoprothese IV teilnehmen, festzustellen.
Der abschließende Teil dieser Arbeit fasst die Möglichkeiten der Krankenkassen zusammen und geht auf Studien ein, die Kosten- und Qualitätseffekte der bisherigen Projekte schildern. Des weitern wird auf die zu erwartende zukünftige Entwicklung von Integrierten Versorgungsformen eingegangen.
Ziel der Bundesgerierung ist es, mit der Integrierten Versorgung neben der Regelversorgung eine eigenständige Versorgungsform zu schaffen. Die interdisziplinäre und sektorübergreifende Versorgung soll die Abschottung zwischen den einzelnen Leistungssektoren aufheben und durch Kooperation der Leistungserbringer untereinander und Koordination der Leistung in der Versorgungskette eine Steigerung der Versorgungsqualität schaffen.[5] Die Integrierte Versorgung ist erstmals vom Gesetzgeber im Jahr 2000 durch das Gesundheitsreformgesetz eingeführt worden, doch die Umsetzung erfolgt nur mangelhaft. Die Gründe für die geringe Anzahl an abgeschlossenen IV-Verträgen werden vor allem in der Beteiligung der KV (Kassenärztliche Vereinigung) und der Anbindung an Kollektivverträge[6] gesehen. Im Jahr 2004 wurden die Regelungen zur IV (§§ 140 ff. SGB V) überarbeitet und die wesentlichen Vertragshindernisse abgebaut[7]. Tabelle 1 bildet eine zusammenfassende Übersicht der gesetzlichen Änderung. Auf diese wird im Weiteren näher eingegangen.
Die kursiven Überschriften (Ausschnitte aus dem Gesetzestext) des nachfolgenden Textes, bilden die Überschriften für die Erläuterungen. Die Reihenfolge der Erläuterungen ist identisch mit der in Tabelle 1 (die gesetzlichen Änderungen in der Übersicht).
Die IV ist eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung (§ 140 a Abs. 1 SGB V)
Bisher wird eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten verlangt, das bedeutet, dass mindestens zwei verschiedene Leistungssektoren Gegenstand der IV sein müssen (vertikale Vernetzung). Neu ist, dass auch eine horizontale Vernetzung die so genannte Interdisziplinäre fachübergreifende Versorgung möglich ist. Bspw. eine prozessorientierte Versorgung innerhalb eines stationären Aufenthaltes, die vorstationäre und die nachstationäre Versorgung beinhaltet.[8] Interdisziplinäre fachübergreifende Versorgung gilt auch dann, wenn ein Arzt bspw. über zwei Facharztbezeichnungen verfügt. So kann mit ihm ein Vertrag über die Versorgung in diesen beiden Fachgebieten abgeschlossen werden.[9]
Versorgung außerhalb des vertragsärztlichen Sicherstellungsauftrages
(§ 140 a Abs. 1 SGB V)
Seit dem 01.01. 2004 können integrierte Versorgungsformen durch Direktverträge zwischen Gemeinschaften der Leistungsanbieter und Krankenkassen entstehen. Das heißt, dass die vertragliche Leistungsverpflichtung außerhalb des Sicherstellungsauftrags[10] der KV stattfindet. Damit wird versucht, den Vertragsabschlussprozess zu vereinfachen.[11]
Was ändert sich zum 01.01.2004?
Die Gesetzlichen Änderungen in der Übersicht, GKV-Modernisierungsgesetz:
Tabelle 1: DKG , (08/2004), 2004, S. 6.
Aufzählung der teilnahmeberichtigten Leistungserbringer in § 140 b Abs. 1 SGB V
Teilnahmeberechtigt sind Leistungserbringer, Leistungserbringergemeinschaften und Gemeinschaften von Leistungserbringergemeinschaften (Managementgesellschaften). Eine Ma-
nagementgesellschaft kann ein Gesellschafter sein, der selbst keine Leistung erbringt sondern die Versorgung durch die dazu berechtigten Leistungserbringer anbietet. Die Kassenärztliche Vereinigung ist als Vertragspartner nicht zugelassen.[12]
Die Verträge mit der Krankenkasse beruhen auf einzelvertraglicher Basis (§ 140 b Abs. 1 SGB V)
Anders als in der bestehenden Regelversorgung besteht für die Krankenkassen kein Zwang zur einheitlichen und gemeinsamen Gestaltung der Leistung. Nach § 140 b SGB V kann eine Krankenkasse alleine mit den gewählten Leistungserbringern Integrationsverträge schließen.
Es besteht keine Pflicht zum Vertragsabschluss, sondern die Möglichkeit, von der neuen Regelung Gebrauch zu machen.[13]
Medizinische Versorgung, Vergütung, Qualität, Finanzierung, Dokumentation, Datenfluss, GKV(Gesetzliche Krankenversicherung)-zugelassene Leistungen (§ 140 b Abs. 3 SGB V)
Die Leistungserbringer sind verpflichtet eine qualitätsgesicherte, wirksame, ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten zu erbringen.
Nach § 140 b Absatz 3 Satz 3 haben die Leistungserbringer für folgende Leistungen die Gewähr zu übernehmen:
- organisatorischen, betriebswirtschaftlichen sowie die medizinischen und medizinisch-technischen Voraussetzungen für die vereinbarte IV entsprechen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und des medizinischen Fortschritts werden erfüllt
- eine an dem Versorgungsbedarf der Versicherten orientierte Zusammenarbeit zwischen allen an der Versorgung Beteiligten
- der Koordination zwischen den verschiedenen Versorgungsbereichen und
- einer ausreichenden Dokumentation, die allen an der integrierten Versorgung Beteiligten im jeweils erforderlichen Umfang zugänglich sein muss.
Das Versorgungsspektrum innerhalb eines Integrationsvertrags darf den Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht widersprechen (§ 140 b Abs. 3 Satz 3 SGB V).
Die Vertragspartner der integrierten Versorgung können sich auf der Grundlage ihres jeweiligen Zulassungsstatus für die Durchführung der integrierten Versorgung darauf verständigen, dass Leistungen auch dann erbracht werden können, wenn die Erbringung dieser Leistungen vom Zulassungs- oder Ermächtigungsstatus des jeweiligen Leistungserbringers nicht gedeckt ist (§ 140 b Abs. 4 SGB V)
Demnach sind Krankenhäuser berechtigt ambulante Leistungen zu erbringen, auch ohne eine kassenärztliche Zulassung zu besitzen. Allerdings gilt diese Regelung nur, wenn einer der Vertragspartner eine Zulassung für die entsprechenden Leistungen hat. Für Krankenhäuser bedeutet das, dass sie im ambulanten Bereich nur Leistungen erbringen dürfen für die sie im stationären Bereich einen Versorgungsauftrag haben. Besitzt ein Krankenhaus bspw. keine Gynäkologie, so darf dieses Krankenhaus auch keine ambulanten gynäkologischen Leistungen durchführen.
Beitragssatzstabilität (§ 140 b Abs. 4 Satz 2 SGB V)
Da die Erstellung und die Umsetzung eines integrierten Konzeptes mit einem hohen finanziellen Aufwand verbunden ist, gilt der Grundsatz der Beitragssatzstabilität[14] nicht für IV-Verträge, die bis zum 31.12.2006 geschlossen werden. Damit soll Flexibilität den Krankenkassen bei der Honorierung und ggf. Mitfinanzierung gegeben werden.[15]
Ein Beitritt Dritter zu Verträgen der Integrierten Versorgung ist nur mit Zustimmung aller
Vertragspartner möglich (§ 140 b Abs.5)
Bei einem bestehenden Integrationsvertrag ist die Aufnahme Dritter nur mit Zustimmung aller Vertragspartner möglich. Es besteht kein rechtlicher Anspruch andere Interessenten mit in die Integrationsvereinbarung aufzunehmen.[16]
Die Verträge zur integrierten Versorgung legen die Vergütung fest (§ 140 c SGB V)
Die Verträge zur integrierten Versorgung legen die Vergütung fest. Aus der Vergütung für die integrierten Versorgungsformen sind sämtliche Leistungen zu finanzieren, die im Rahmen des vertraglichen Versorgungsauftrags in Anspruch genommen werden (§ 140 c Abs. 1 SGB V). Dies gilt auch, wenn ein Patient von einem Vertragspartner zu einem Leistungserbringer über-wiesen wird, der nicht Leistungspartner nach IV ist (Leistungsauftrag).
Der Gesetzgeber legt keinerlei Vorschriften zu Grunde, wie die zusätzliche Leistung aussehen soll. Die Interpretation fällt unterschiedlich aus. Sie kann als quantitative Mehrleistung verstanden werden oder als Förderung neuer Versorgungsstrukturen.
Die Vergütung zwischen den Vertragspartnern unterliegt der Vertragsfreiheit, d.h. es gilt die freie Preiswahl sowie freie Wahl der Vergütungsart.
Des Weiteren besteht die Möglichkeit (§ 140 c Abs. 2 SGB V) der Übernahme von Budgetverantwortung[17] durch den Leistungserbringer, die insgesamt oder für einen bestimmten Bereich erfolgen kann (Kombiniertes Budget).
Keine Bereinigung der Krankenhausbudgets/Gesamtvergütung in den Jahren 2004-2006
In der alten Gesetzesgrundlage (bis 31.12.2003) muss eine Bereinigung der Gesamtvergütung (vertragsärztliche Vergütung) und der Krankenhaus-Budgets erfolgen soweit die budgetzugehörigen Leistungsbereiche Bestandteil der Integrierten Versorgung sind (§ 140 d Abs. 4 SBG V alte Version).
Anschubfinanzierung (§ 140 d SGB V)
Die Umsetzung der Integrierten Versorgung wird durch eine Anschubfinanzierung in den Jahren 2004 bis 2006 gefördert. Die Krankenkassen sind berechtigt in den drei Jahren bis zu einem Prozent der an die KV zu zahlende Gesamtvergütung und ebenso von den Rechnungen der Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Leistungen einzubehalten. Der Abzug ist nur berechtigt, wenn Integrationsverträge vorliegen und die einbehaltenden Mittel dafür erforderlich sind.
Mit dieser Regelung werden Gelder zur Finanzierung der IV-Projekte bereitgestellt ohne dass zusätzliche Gelder investiert werden. Ziel ist es, die vorhandenen Mittel umzuverteilen. Diese finanziellen Mittel stehen ausschließlich zur Finanzierung der in Integrationsverträgen vereinbarten Vergütung zur Verfügung und dürfen bspw. nicht zur Deckung des Mehrverwaltungsaufwands der Krankenkassen verwendet werden.
Der Kürzungssatz ist von der Krankenkasse einheitlich für den vertragsärztlichen Bereich und im Krankenhausbereich vorzunehmen. Der Kürzungssatz gilt für die Krankenhäuser bzw. Vertragsärzte in deren Region ein IV-Vertrag geschlossen wird und sie die Versicherten der Krankenkasse betreuen, die einen IV-Vertrag abgeschlossen hat. Die Bestimmung einer Versorgungsregion kann einer/mehrer KV/en-Bezirk/en entsprechen. Die AOKN, beschließt bspw., dass ihr Integrationsvertrag über Hüft-/Knie-Endoprothese (vgl. Kapitel V) nach der Indikation abgegrenzt wird. Der Kürzungssatz gilt für des betroffene Bundesland.
Zur besseren Transparenz schließen die Spitzenverbände der KKn (Krankenkassen), die KBV (Kassenärztliche Bundesvereinigung) und die DKG (Deutsche Krankenhausgesellschaft) eine Vereinbarung über die Einrichtung einer gemeinsamen Registrierungsstelle. Ziel dieser Institution ist die Information der Leistungserbringer über abgeschlossene Integrationsverträge. Die KK melden an die Registrierstelle einen Vertragsabschluss inklusive des Finanzierungsvolumens und der betroffenen Region. Damit haben die Leistungserbringer die Möglichkeit zu erfahren, welche KK in welcher Region zu welcher Kürzung berechtigt ist. Mit der Durchführung der Registrierungsstelle wird die BQS (Bundesgeschäftstelle Qualitätssicherung) beauftragt.
Die zur Förderung Integrierter Versorgung einbehaltenen Mittel, die bis zum Jahre 2006 nicht verwendet werden sind an die KVen und Krankenhäuser anteilig zurückzuzahlen.
Aus der Anschubfinanzierung werden nur Leistungen vergütet, die kein Bestandteil des Budgets sind, d.h. nur darüber hinausgehende Leistungen oder Leistungsmengen werden daraus finanziert.
Rahmenvereinbarungen nach § 140 d und e SGB V entfallen
Nach § 140 d SGB V war die Einbeziehung der Vertragsärzte zwingend. Diese Regelung entfällt wie auch die Rahmenvereinbarungen mit den Spitzenorganisationen nach § 140 e SGB V, die von der DKG und GKV vereinbarte Inhalte und die Durchführung der Integrierten Versorgung vorsieht.[18]
Ein möglicher Erfolg der Integrierten Versorgung wird durch die denkbaren Zielsetzungen der einzelnen Akteure im Gesundheitswesen (Krankenkassen, stationärer Bereich und niedergelassene Ärzte) verdeutlicht. Dabei werden die Erfolgspotenziale aus Sicht der Krankenkasse erst später im Erfolgsfaktoren-Modell vollständig vorgestellt und anschließend diskutiert (Kapitel 3.2 und 3.3). Hier ist vorrangig die Frage zu beantworten: was sind die Zielsetzungen der IV bzw. welche Erfolge sind zu erwarten (Kapitel 2.1)? Kapitel 2.2 stellt drei IV-Projekte vor. Diese drei Beispiele sowie die weiteren Kapiteln (2.3 und 2.4) beantworten die Fragen: was sind die möglichen Erfolgsfaktoren für die Leistungserbringer im Rahmen der IV? und welche Steuerungsmöglichkeiten ergeben sich für die Krankenkassen im Rahmen des Vertragswettbewerbs?.
Die IV verfolgt das Ziel „durch eine engere Abstimmung zwischen den Leistungserbringern disfunktionale Kostenverschiebungen und –duplikationen infolge von Parallelstrukturen und Doppeluntersuchungen und –behandlungen sowie Schnittstellenprobleme im Hinblick auf ein patientenorientiertes Behandlungskontinuum deutlich zu vermindern.“[19] Diese Veränderung muss durch neue Strukturen und Honorarsysteme unterstützt werden, um das bisherige sektorale Denken zu überwinden.
Die sektorale Organisation im Gesundheitswesen gilt als starr gegenüber Veränderungen, da die Interessen der Versorger zwar ähnlich sind, aber keine integrierten Zielsetzungen verfolgt werden. Diese Problematik wird durch die sektoralen Budgets und Honorare stabilisiert. Bspw. ist die Überweisung eines Patienten in ein Krankenhaus für das Arzneimittelbudget des niedergelassen Arztes entlastend. Jede Institution, ob ambulant, akutstationär, rehabilitativstationär, Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel usw. versucht ein gutes Jahresergebnis zu erzielen. Dabei ist die Entlastung einer anderen Abteilung nicht von Interesse.
Falsch gesetzte ökonomische Anreize, die die Kooperation nicht fördern und mangelnde Transparenz der Behandlung sowie beliebige Therapiefreiheit können die Qualität der medizinischen Erfolge gefährden.[20] Die Überwindung der augenblicklichen Sektorengrenzen und Schnittstellen durch die Übernahme sektorübergreifender bzw. interdisziplinärer Verantwortungen soll die Ineffizienz- und Qualitätsmängel überwinden. Die freie Vertragsgestaltung soll diesen Prozess unterstützen.
Die Herausforderung bei der Gestaltung von Integrationsverträgen ist die Berücksichtigung der zum Teil gegensätzlicher Interessen der Akteure im Gesundheitswesen (vgl. Tabelle 2) und die Schaffung einer Win-Win-Situation für alle Beteiligten.
Interessen der Akteure im Gesundheitswesen:
Tabelle 2: in Anlehnung an Hartwig, R., (06/2004), 2004, www.gesundheitsconsult.de/ kip/kip_hartwig1.pdf.
Die folgenden Beispiele verdeutlichen die Umsetzungsmöglichkeiten im Rahmen der IV. Hier werden Projekte aus den USA und BRD vorgestellt.
Das hier vorgestellte Modell des IDS (Integrated Delivery Systems[21] ) gehört im Managed Care zu den anspruchvollsten Aufgaben in der Gestaltung von Integrativen Gesundheitssystemen. IDS ist ein Netzwerk von Organisationen, das die Leistungen selbst erbringt oder die Erstellung organisiert. Es umfasst das gesamte Spektrum von Gesundheitsbedürfnissen hinweg. Dabei übernimmt die IDS die medizinische und die finanzielle Verantwortung für die Versorgung einer bestimmten Bevölkerungsgruppe. Diese Form der Versorgung entspricht auch in den USA vorerst einer Zielvorstellung, die längst noch nicht erreicht ist.
Zu den integrierten Funktionen eines IDS gehören die gemeinsame Führungsstruktur und Funktionsintegration[22], integriertes Qualitätsmanagement, Kontinuum der Leistungserstellung, Integrierte Informationssysteme[23], Kopfpauschale und die Übernahme der Verantwortung für den Gesundheitsstatus einer definierten Population. Das IDS ist wettbewerbsorientiert bei gleichzeitig bestehender Planwirtschaft in der Innenorganisation. Ziel der Plansteuerung ist die optimale Planung des Leistungsbedarfs, so dass keine Überkapazitäten aufgebaut und die richtigen Versorgungsmengen vorgehalten werden. Vorrangig ist aber die Umverteilung von teuren Vorsorgestufen auf günstigere mit dem Ziel der kostenoptimalen Versorgungsleistung. Die Prävention ist das Kernmerkmal eines IDS. Sie geht von der These aus, dass Vorsorge günstiger ist als Kuration und setzt an dieser Stelle ihre Anreizmechanismen. Die Anreize müssen so gesetzt werden, dass an der Gesundheit und nicht an der Krankheit verdient werden kann. So spart die Verhinderung einer „low-weight-Geburt“ zwischen 14. 000 und 30. 000 US-$. Investitionen vom einem Doller in pränatale Versorgung führen zu Einsparungen von 3,38 US-$ bei späteren Behandlungskosten.[24]
Der Erfolg einer integrierten Lösung eines solchen Systems wird auf Steuerungswirkungen (bspw.: Kopfpauschale, internes Qualitätsmanagement und die Übername der Verantwortung für den Gesundheitszustand einer Population) zurückgeführt sowie Skalenerträge[25] als auch auf Einsparungen durch Vermeidung von Doppeluntersuchungen.
Es handelt sich bei dem IDS vorwiegend um ein theoretisches Modell. Es liegen jedoch einige wenige empirische Ergebnisse vor. Im Folgenden wird ein Ergebnis aus New York vorgestellt.
Montefiore – Integrierte Versorgung vulnerabler Bevölkerungsgruppen in New York City:
Montefiore ist eines der ältesten integrierten Versorgungssysteme in den USA. Montefiore gehört zu den Pionieren der integrierten Versorgung in den USA. Gegründet im Jahre 1884 als „Home for Chronic Invalids“ wurden bereits in der ersten Hälfe des 20sten Jahrhunderts Elemente der IV eingeführt (1920 outpatient clinics und 1947 Home Health Care). Der massive Aufbau erfolgt Ende der 80er (Primary Care Networks).
Organisationsstruktur von Montefiore
Abbildung 1: Amelung, V., E.; Schumacher, H.; 2004, S. 78.
Montefiore agiert im New Yorker Stadtteil Bronx. Der Bronx gehört zu dem schwierigsten sozialen Umfeldern der USA. Der Stadtteil hat 1,2 Mio. Einwohner. Ein Drittel der Bevölkerung hat ein Einkommen von weniger als 10. 000 US$. ¾ der Bevölkerung sind Non-Whites. Die Kindersterblichkeitsrate liegt bei 13,3%. Außerdem gehören nur 30% der Bevölkerung zu den Medicaid-Berechtigten. Montefiore zeigt, dass die Integration insbesondere auch bei benachteiligten sozialen Umfeldern gut zu realisieren ist. Die Wertschöpfungskette von Montefiore reicht von Prävention (Bronx Breast Health Partnership; Health Service to Children) über ambulante Versorgung (HHA Infusion Program; Maternity Care Home Health Agency; neighbourhood health centers; Montefiore Medical Group Practice; hospital based ambulatory; emergency Services) über die Akutversorgung (accurate care Moses and Weiler) bis hin zu der Rehabilitation ( Home Health Care; nursing homes). Die Abbildung verdeutlicht die weitgehende Integration und die Komplexität eines solchen Modells.
Die IDS führt in New York im Rahmen einer empirischen Untersuchung zu einer Verkürzung der ALOS (Average Length of Stay) in Krankenhäusern (IDS = 5,9 Tage, andere Krankenhäuser 7,0 Tage) und zu einer besseren Auslastung (IDS = 76,5% versus 72,2%). Wobei die Rückschlüsse der Kosten pro Fall über alle Versorgungsstufen fehlen.[26]
Dieses Beispiel soll verdeutlichen, dass der IV keine Grenzen zu setzen sind und dass auch eine Investition in sozialschwachen Regionen sozialen- und wirtschaftlichen Erfolg aufweisen kann. Insbesondere ist die Wichtigkeit der Prävention in einem solchen sozialen Umfeld zu unterstreichen, da gerade die Balance zwischen Bevölkerungsschichten mit geringen Einkommen und deren Leistungsinanspruchnahme häufig nicht verfügbar ist.
In der Bundesrepublik liefert die Bundesknappschaft mit ihrem Projekt Prosper – Gesund ein Paradebeispiel. Die Knappschaft ist die älteste solidarische Versicherung der Welt. Sie umfasst drei Leistungsbereiche: Rentenversicherung, Kranken- und Pflegeversicherung. Sie verfügt über einen eigenen Sozialmedizinischen Dienst mit 180 Ärzten. Außerdem hat sie ein eigenes medizinisches Netz mit 5 eigenen Rehakliniken, 7 Krankenhäusern mit 3267 Betten und 1350 Knappschaftsärzten. Somit wird eine „Rundum“-Versorgung sichergestellt. Die Knappschaft übernimmt neben der Aufgabe einer Krankenkasse auch die Funktion der KV, da sie ihr Budget selbst verwaltet und rechnet die Leistungen der Knappschaftsärzte direkt ab. Das Projekt Prosper-Gesund zur übergreifenden IV ging in Bottrop am 1. Oktober 1999 an den Start. Mittlerweile wird dieses Projekt im Saarland (April 2001) und in Recklinghausen (Oktober 2002) praktiziert. Recklinghausen gilt mit 10.000 eingeschriebenen Versicherten als das größte Netz. Insgesamt werden derzeit 25.000 bis 30.000 Versicherte im Netz versorgt. Die ambulant tätigen Netzärzte und die Chefärzte der Netzkrankenhäuser bilden die Netzwerkkonferenz. In Arbeitsgruppen und Qualitätszirkeln werden gemeinsame Behandlungsleitlinien und Therapiekonzepte erarbeitet. Ein Netzvorstand unterstützt den Informationsfluss und Netzkoordinatoren sind intern verantwortlich für das Funktionieren von Netzaktivitäten. Zur Unterstützung der Kommunikation steht eine intranetbasierte elektronische Patientenakte zur Verfügung. Die eingeschriebenen Patienten erhalten ein Gesundheitsbuch, in dem Befunde, Arzttermine, Therapien, Empfehlungen, Medikamente etc. eingetragen werden. Die Teilnahme ist für die Versicherten freiwillig und jeder hat das Recht auf freie Arztwahl. Der wirtschaftliche Erfolg (Quartal IV/99-II/03) beträgt in Bottrop Einsparungen gegenüber vergleichbarer Referenzgruppe im Durchschnitt um 12,6% (6,7 Mio. Euro). Ähnlich erfolgreiche Ergebnisse liegen für Saarland (in 8 Quartalen kommt es zu Einsparungen von 13,4% und 5,3 Mio.) und für Recklinghausen (in 11 Monaten kommt es Einsparungen von 8% und 1,3 Mio.) vor. Die Verweildauer im Krankenhaus senkt sich bspw. im 1. Halbjahr 2002 in Bottrop von durchschnittlich 11 Tagen auf 9,6 Tage und im Saarland von durchschnittlich 11 Tagen auf 9,1 Tage. Die Erfolge der Bundesknappschaft sind vor allem auf die Tatsache zurückzuführen, dass sie gleichzeitig Versicherungs- und Krankenhausträger ist und verfügt über ein nicht gedeckeltes sektorübergreifendes Budget. Die Kooperation wird durch Netzkonferenzen und Qualitätszirkel gestärkt. Daneben besteht der Vorteil, dass innerhalb des Netzwerkes kaum Konkurrenzpotenzial besteht. Aus diesem Beispiel der Bundesknappschaft geht hervor, dass für den Erfolg der IV die Krankenkassen in den Aufbau integrierter Anbietersysteme investieren müssen und so die Prozesse (Personal- und Organisationsentwicklung) mit anstoßen und gestalten.[27]
Grundsätzlich gilt für die Leistungserbringer innerhalb der IV, dass sie Verträge mit allen Krankenkassen schließen können. Erfüllt ein Leistungserbringer eine überdurchschnittliche Versorgungsqualität unter Beachtung der Wirtschaftlichkeit, dann hat dieser eine entsprechend gute Verhandlungsposition gegenüber den Kassen.[28] Die Möglichkeiten für die Niedergelassenen und die Krankenhäuser werden nachfolgend vorgestellt, wobei die Chancen der Krankenkassen später im Erfolgsfaktoren-Modell zusammengefasst und diskutiert werden.
Die Chancen der niedergelassenen Ärzte werden vor allem in den neuen Organisationsformen gesehen, wie Krankenhaus-assoziiertes Facharzt-Zentrum, Krankenhaus-assoziierte Schwerpunktpraxis, Netzwerk niedergelassener Vertragsärzte (Ärztenetz) und MVZ (Medizinisches Versorgungszentrum). Diese Organisationsformen basieren auf einer kooperativen Beziehung der Vertragsärzte mit dem ambulanten und stationären Bereich. Hieraus ergeben sich folgende Möglichkeiten für die Niedergelassenen (Tabelle 3):
Chancen der Niedergelassenen
Tabelle 3: Heil, T.; 9/2004, S. 38.
Die Realisierung dieser Chancen bietet die IV (§ 140 a-d SGB V) und das Medizinische Versorgungszentrum (MVZ, § 95 Abs. 1 SGB V).
1. Krankenhaus-assoziiertes Zentrum
Hierunter sind Facharztzentren, Gesundheitszentren, Medizinische Leistungszentren, Ambulante OP-Zentren etc. zu verstehen. Diese Einrichtungen verfügen über diagnostische Institutionen, Radiologie, Laborgemeinschaften, Funktionsgemeinschaften wie OP-Zentrum oder Pflegestation. Ebenso sind weitere Konstellationen möglich wie ambulante Pflegedienste, Physiotherapie, Apotheke und Sanitätsfachhandel. Die Organisationsform ist als eine starke Kooperationsgemeinschaft zu bezeichnen, die betriebswirtschaftlich und organisatorisch gemanagt wird. Die Ärzte sind Mieter ihrer Praxis, ggf. auch Gesellschafter eines Krankenhaus-assoziiertes Zentrums. Management Know-how und fachkundige Administration wird eingekauft. Die Niedergelassen schließen sich einer umfassenden Versorgung an, die folgende Vorteile hat: Die personelle und die technische Ausstattung wird gemeinsam genutzt und führt zu einem höheren Ressourcen - Auslastungsgrad. So können die Betriebskosten für die einzelne Praxis gesenkt und Behandlungsverfahren kostengünstiger erbracht werden. Des Weiteren können neue Geschäftsfelder für alle Beteiligte entstehen und sie profitieren gemeinsam als ein geeigneter IV-Vertragspartner der Krankenkassen.
Die Nachteile bestehen vor allem in der eingeschränkten Autonomie, längeren Entscheidungswegen des Vertragspartners Krankenhaus und im ungleichen Bestimmungsrecht der Partner.
Diese Organisationsform erweist sich für die IV als idealer Vertrags- und Kooperationspartner. Die Zentren können bspw. als Informationszentrale für Patienten dienen, die sichere Informationsweitergabe zur Verfügung stellen, die erforderliche Infrastruktur (OP, Pflegeeinrichtung, Administration) bieten und Zentrale für die gesamt IV-relevante Leistungsdokumentation und Abrechnung sein. Die Krankenhäuser profitieren von sicheren Einweiserströmen.
2. Krankenhaus-assoziierte Schwerpunktpraxis
Die Kernaufgabe einer Krankenhaus-assoziierte Schwerpunktpraxis besteht in der qualitätsgesicherten ambulanten Nachsorge (komplementäres Entlassungsmanagement). Da gerade für die Krankenhäuser im Rahmen der DRG (Diagnosis Related Groups) eine frühzeitige Entlassung des Patienten von wirtschaftlicher Bedeutung ist, muss die Nachsorge gewährleistet werden. Hier arbeiten Krankenhäuser mit den krankenhausnahen Schwerpunktpraxen eng zusammen und entwickeln gemeinsam leistungssektoren- und fachübergreifende Behandlungspfade. Gleichzeitig besteht für die Krankenhäuser die Möglichkeit differenziert Behandlungsmaßnahmen in den ambulanten Bereich zu verlegen und damit die Kosten pro Fall zu senken. Solche Schwerpunktpraxen eignen sich insbesondere für die Diabetologie (interdisziplinäre Kooperation, Schulungsmaßnahmen, Ernährungsberatung), Kardiologie (gemeinsame Nutzung medizinischer Technik, nachstationäre Betreuung), Kinder- und Jugendmedizin (Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin, Kinderkardiologie, Kinderzahlheilkunde, Kieferorthopädie, Logopädie, ambulantes Operieren, Trainingseinrichtungen usw.), Radiologie und Strahlentherapie, Gynäkologie (Gynäkologe, Geburtshilfe, Neonatologie, Mamma-Screening-Zentrum, Onkologie, psychologische Betreuung usw.), Geriatrie (Innere Medizin/Geriatrie, Akutgeriatrie, Urologie, betreutes Wohnen), Schmerztherapie (interdisziplinäre, modulare Schmerztherapie), Behandlung chronischer Wunden (transsektorales, interdisziplinäres Wund-Management) und Notfallpraxis (Abend- und Wochenendsprechstunde durch niedergelassene Ärzte).
Innerhalb der Integrierten Versorgung werden solche Verbundlösungen meist mit der Komplexpauschale vergütet. Eine wesentliche Gefahr dieser Vergütungsart ist die mögliche Reduktion der Versorgungsqualität. Allerdings würde eine Kosteneinsparung zu Gunsten der Qualitätssenkung langfristig keinen wirtschaftlichen Erfolg bescheren.
In beiden Versorgungsformen, Krankenhaus-assoziiertes Zentrum/Schwerpunktpraxis, sind Belegarzttätigkeiten und Konsiliararzt-Verträge möglich.
3. Praxisnetze
Praxisnetze sind Verbünde von Vertragsärzten, die lokal oder regional und homogen oder heterogen aufgebaut sind. Die Optimierung der organisatorischen Struktur, um die medizinische Leistungsversorgung zu verbessern, steht im Vordergrund. Innerhalb der Integrierten Versorgung ist eine Kooperation mit Krankenhäusern vorteilhaft, da sie eine zweckmäßige Erweiterung bietet wie bspw. die Einrichtung von Anlauf- oder Notfallpraxen[29], für strukturierte Behandlungsprogramme (DMP (Disease Management Program)), die Einrichtung eines gemeinsamen EDV-gestützten Informationssystems für Patientenverwaltung, Dokumentation und Befundübermittlung, Praxisübergreifende Patienteninformations- und Schulungsprogramme. Des Weiteren können Hausarztmodelle von Praxisnetzen umgesetzt werden. Dies hat folgende Vorteile: Vermeidung von stationären Aufenthalten, Krankenhauseinbindung und Synergieeffekte.[30]
4. Medizinisches Versorgungszentrum
„Medizinische Versorgungszentren sind fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister nach Abs. 2 Satz 3 Nr. 1 eingetragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. Die Medizinischen Versorgungszentren können sich aller zulässigen Organisationsformen bedienen; sie können von den Leistungserbringern, die aufgrund von Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung teilnehmen, gegründet werden“ (§ 95 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Ein solches Zentrum kann von allen Leistungserbringern, die im System der GKV aufgrund von Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag teilnehmen, errichtet werden. Neben Vertragsärzten können unter anderem auch Krankenhäusern, Heilmittelerbringern und Apothekern ein MVZ gründen, nicht aber die Krankenkassen, da sie keine Leistungserbringer sind.[31] Ein MVZ ist ein Einstieg in die Integrierte Versorgung, da die Möglichkeiten bestehen, die vor- und nachstationäre Leistung zu übernehmen sowie die Verlagerung der stationären Leistungen in das MVZ. Am Anfang des Jahres 2005 existieren rund 70 dieser Zentren, wobei davon ausgegangen wird, dass diese Zahl sich zum Ende des Jahres verdreifachen wird. Vor allem Krankenhäuser signalisieren steigendes Interesse.[32]
Für Vertragsärzte ist die Anbindung an ein Krankenhaus aus folgenden Gründen interessant. Dadurch haben sie eine „Stütze“ und profitieren von den Erfahrungen der Krankenhäuser im Controlling, Gesundheitsökonomie, in Personalverwaltung und in Vertragsverhandlungen mit den Kassen. Zwar praktiziert die Mehrzahl der Vertragsärzte noch in der Form einer Einzelpraxis (ca. 70%), doch die vorgestellten IV-Organisationsstrukturen verdeutlichen, dass die Zukunft der niedergelassen Ärzte sich überwiegend auf Kooperative Versorgungsformen ausrichtet. Dies wird innerhalb der IV zunehmend erforderlich sein, da Verbundslösungen es den Vertragsärzten erleichtern, die Nachteile der Einzelkämpfermentalität im Rahmen der selektiven Vertragsgestaltung zu beheben und eine stärkere Verhandlungsposition gegenüber den Krankenkassen und sonstigen Leistungserbringern zu sichern. Zusammenfassend ist zu sagen, dass Managementkompetenzen sowie hohe Dienstleistungsbereitschaft zunehmend für den Erfolg erforderlich sein werden.[33]
Ebenso wie für Niedergelasse Ärzte besteht auch für die Krankenhäuser die Chance der Nutzung der neuen Organisationsformen. Durch eine Anbindung an Krankenhaus-assoziierte Facharzt-Zentren, Krankenhaus-assoziierte Schwerpunktpraxen, Netzwerke niedergelassener Vertragsärzte (Ärztenetz) und MVZ kann die Integration der Leistung umfassend gestaltet werden. Krankenhäuser mit solchen Kooperationspartnern sind beim selektiven Kontrahieren der Krankenkassen innerhalb der IV im Vorteil.[34] Die Krankenhäuser können auch selbstständig ein MVZ gründen und sich so zusätzliche Einnahmequellen sichern, indem sie ambulante Leistungen[35] selbst erbringen. Die Krankenhäuser haben die Chance erkannt und innerhalb der nächsten drei Jahre planen bis zu 40% der Häuser (vor allem Private und Öffentliche) die Einrichtung eines MVZ.[36]
Grundsätzlich erfordert die IV ein Umdenken der Krankenhäuser hinsichtlich ihrer zu besetzenden Versorgungsstufen. Die Krankenhäuser müssen Entscheidungen bezüglich ihrer strategischen Positionierung im Zusammenhang mit der Gestaltung und Steuerung der Versorgungsnetzwerke fällen. So werden Entscheidungen bezüglich der horizontalen oder vertikalen Ausrichtung und/oder derer Abgabe sowie Erschließung zusätzlicher Tätigkeitsbereiche der Vernetzung relevant sein.
Die Abbildung 2 beschreibt die Gestaltungsmöglichkeiten der Krankenhäuser innerhalb der IV. Die strategische Ausrichtung der Versorger erfordert die Entscheidung über den Integrationsgrad und die Spezialisierungshöhe des Leistungsprogramms eines Krankenhauses im Rahmen der IV. Ein niedriger Integrationsgrad beschreibt eine Beschränkung des Leistungsangebots auf stationäre Akutversorgung. Ein mittlerer Integrationsgrad geht von der Verzahnung der vor- und nachgelagerten Anbieter aus und bei einem großen Integrationsgrad betreut das Krankenhaus alle Stufen der Gesundheitsversorgung (bspw. Gesundheitszentrum). Der Spezialisierungsgrad wird unterteilt in Spezialisten und Grundversorger. Ein hoher Spezialisierungsanteil geht von speziellem medizinischem Know-how sowie von besonderer medizinischer Infrastrukturen aus oder von einer hohen Spezialisierung auf den Patientenservice (Hotelleistungen). Diese sind als Wettbewerbspositionierung der Versorger zu betrachten.
Strategische Karte der Wettbewerbsgruppen
Abbildung 2: Braun v. Reinersdorff, A.., 2002, S. 129.
Wettbewerber mit vorgelagerter- und nachgelagerter[37] Integration konzentrieren sich auf die horizontale Kooperation. Bei der vorgelagerten Integration erfolgt die Zusammenarbeit mit den Niedergelassenen sowie Praxiskliniken oder ambulanten Praxen. Auch Grundversorger[38] sind ihre Kooperationspartner, die bei bestimmten Leistungen ihre Patienten an diese weiter überweisen. Somit sichern sich diese Krankenhäuser die Einweiserströme. Bei der nachgelagerten Integration handelt es sich meist um Krankenhäuser mit einem hohen Anteil von geriatrischen Patienten sowie sonstiger chronisch Kranker, die ihre Patienten möglichst früh an die Rehabilitation oder stationäre Einrichtungen sowie ambulante Pflege übergeben, um die Verweildauer möglichst niedrig zu halten.
Bei einem voll integrierten Wettbewerb integrieren die Krankenhäuser ambulanten und stationäre Versorgung sowie ein Angebot an Versicherungsleistungen (vgl. Prosper-Projekt der Bundesknappschaft). So besitzt das Krankenhaus „Managed Care-Charakter“. Damit wird eine Sicherstellung der Patientenflüsse, Optimierung der Schnittstellen mit vor- und nachgelagerten Einrichtungen und die Senkung der Verweildauer erreicht. Die voll integrierten Krankenhäuser können wiederum andere Leistungserbringer mit speziellen Leistungen beauftragen, wie bspw. eine Anbindung an einen medizinischen Spezialisten. Die Integration kann auch um einen Spezialisten herum aufgebaut werden. Grundsätzlich sind keine Grenzen der Gestaltungsmöglichkeiten der IV gesetzt und so können Mischformen dieser, in der Abbildung genannten Marktpositionierungen, entstehen.
Zusätzlich können die Krankenhäuser auch als Navigator[39] oder Orchestrator[40] agieren und so neben ihrem Kerngeschäft zusätzliche Dienstleistungen anbieten. Der Wettbewerb wird zunehmend neben der Berücksichtigung der Qualität und Kosten auf der Fusion und Adoption neuer Management- und Organisationsprinzipien (Wettbewerb zwischen den Versorgungsketten bzw. Netzwerken) beruhen. Damit werden die Krankenkassen sowie die vor- und nachgelagerten Leistungserbringer als Vertragpartner der Krankenhäuser an Bedeutung gewinnen.[41] So ergeben sich folgende Gestaltungsmöglichkeiten für die Krankenhäuser (Tabelle 4).
Chancen der Krankenhäuser innerhalb der IV
Tabelle 4: Gottschalk, G., 2005, www.omg60.ns4.omg.de/fileadmin/user_upload/PDF/Protokolle_AG/ Skripte_der_AG/050202_ICW_Bremen_Gottschalk.pdf; Braun v. Reinersdorff, A., 2002,
[1] Vgl. Ebsen, I.; Greß, S.; Jacobs, K.; Szecsenyi, J.; Wasem, J., 2003, S. 14f.
[2] Vgl. Stang, A., Schulze, S., 10/2004, S. 33.
[3] Ackermann, D., 2004.
[4] Vgl. Schösser, F., 2004, S. 43ff.
[5] Vgl. Knieps, F., 2004, S. 1.
[6] Die Kollektivvertragspflicht in der GKV (Gesetzliche Krankenversicherung) besagt, dass alle Krankenkassen und deren Verbände in weiten Teilen gemeinsam und einheitlich handeln müssen. Kollektive Verträge werden als Wettbewerbshindernis gesehen, da sie nicht genug Möglichkeiten den Krankenkassen gewährleisten neue Versorgungsformen mit innovativen Leistungsanbietern zu kontrahieren oder mit diesen gemeinsam zu entwickeln. Vgl. Ebsen, I.; Greß, S.; Jacobs, K.; Szecsenyi, J.; Wasem, J., 2003, S. 14ff.
[7] Vgl. Kuhlmann, J.-M., (01/2004), 2004, S. 16.
[8] Vgl. DKG, (02/2004), 2004, S. 5.
[9] Vgl. Kuhlmann, J., (06/2004), 2004, S. 420.
[10] Definition Sicherstellungsauftrag: Die KVen/KZVen (Kassenzahlärztliche Vereinigung) sind verpflichtet, die ärztliche Versorgung der Versicherten nach Gesetz, Satzung und Vertrag sicherzustellen. Hierfür müssen sie ein qualitativ angemessenes, örtliche und jederzeit bedarfsdeckende und wirtschaftliches Versorgungsangebot einschließlich eines Notdienstes bereitstellen (§ 75 SGB V). Vgl. AOK-Bundesverband, (Sicherstellungsauftrag), 2005, www.aok-bv.de/lexikon/s/index_02407.html.
[11] Mit der Begründung, dass „die nach bislang geltendem Recht vorgesehene Verknüpfung zwischen dem Sicherstellungsauftrag und der individuellen Regelung im Rahmen von Verträgen zur Integrierten Versorgung die Rechtslage und die Abwicklung der vertraglichen Rechtsbezeichnungen unübersichtlich und unberechenbar machte.“ Beauftragter der Bundesregierung für die Belange behinderter Menschen, 2005, www.sgb-ix-umsetzen.de/index.php/nav/tpc/nid/1/aid/501.
[12] Vgl. Kuhlmann, J., (01/2004), 2004, S. 17.
[13] Vgl. DKG, (02/2004), 2004, S. 6.
[14] Die Beitragssatzstabilität besagt, dass die vereinbarte Vergütung zwischen den KK (Krankenkasse) und den Leistungserbringern abhängig von den beitragspflichtigen Einnahmen durch Mitglieder der GKV angepasst wird. Eine Investition wie bspw. in die Infrastruktur einer Integrationsversorgung seitens der KK würde zu Einsparungen in anderen Bereichen beinhalten, um diese Defizite zu vermeiden gilt in der Anfangsphase (2004-2006) der Grundsatz der Beitragsstabilität nicht. Vgl. DKG.,(08/2004), 2004, S. 15.
[15] Vgl. DKG., (08/2004) 2004, S. 15.
[16] Vgl. Kuhlmann, J., (01/2004), 2004, S. 18.
[17] Budgetverantwortung: Leistungserbringer erhalten für jeden eingeschriebenen Patienten innerhalb des Integrationsvertrages von der Kasse einen pauschalierten Betrag. Dieses Budget ist die Vergütung für die Versorgung dieser Patientengruppe. Der Leistungserbringer übernimmt die Steuerung der Versorgung dieser Patienten und kann die notwendigen Leistungen entweder selbst erbringen oder anderen in Auftrag geben. Vgl. AOK-Bundesverband, (Budgetverantwortung), 2005, www.aok-bv.de/gesundheit/versorgung/budget/.
[18] Vgl. DKG, (02/2004), 2004, S. 5 ff.
[19] Ebsen, I.; Greß, S.; Jacobs, K.; Szecsenyi, J.; Wasem, J., 2003, S. 27.
[20] Vgl. Preuß, Räber, Sommer, 2002, S. 4.
[21] IDS ist eine Organisationsform der Versicherung im Managed Care. Vgl. Amelung, V. E.; Schumacher, H., 2004, S. 15.
[22] Die Funktionsintegration bezeichnet die Integration des Personalwesens, des Finanz- und Rechnungswesens, das Marketing oder die strategische Planung, d.h. nicht-medizinischer Leistungen werden aufeinander abgestimmt. Vgl. Amelung, V. E.; Schumacher, H., 2004, S. 72f.
[23] Integrierte Informationssysteme fordern, dass jede Patienteninformation theoretisch an jedem Ort verfügbar ist und auch die finanziellen Transaktionen in jedem System integriert sind. Die Schwierigkeit besteht in den hohen Kosten solcher Systeme und dem Umstellungswiderstand auf neue EDV-Systeme. Vgl. Amelung, V. E.; Schumacher, H., 2004, S. 72f.
[24] Auch in Deutschland werden solche Ansätze der Vorsorge im Rahmen der Schwangerschaft realisiert, wie bspw. das Projekt „Primama“ der SEKURVITA BKK in Zusammenarbeit mit dem LBK Hamburg. Das Ziel besteht darin die Schwangeren umfassend und koordiniert zu unterstützen. Der Berufsverband der Frauenärzte und die KV unterstützen das Programm. Alle Partner von Primama greifen auf gemeinsam zusammengestellte Informationsmaterialien zurück und achten auf die verabredeten Qualitätskriterien bei der Beratung. Wobei die postnatale Betreuung nicht inbegriffen ist (d.h. keine Übernahme der Verantwortung für den Gesundheitsstatus der Neugeborenen). Vgl. „Primama, 2005, www.primama.de.
[25] Skalenerträge entstehen bspw. durch hohe Auslastung der fixen Kosten. Dies kann beim Einsatz von Spitzentechnologien oder der Materialbeschaffung (insb. Pharmazeutika) erzeugt werden sowie bei der Entwicklung von Informationstechnologien oder beim Zusammenschluss von Abteilungen. Vgl. Amelung, V. E.; Schumacher, H., 2004, S. 75.
[26] Vgl. Amelung, V. E.; Schumacher, H., 2004, S. 71ff.
[27] Vgl. Bundesknappschaft, 2005, www.kbs.de/coremedia/generator/kbsportal/de/medizinisches_netz/5_das_
gesundheitsnetz_prosper_progesund/InhaltsNav,N=12136-9900-7970; Vgl. Amelung, V. E.; Schumacher, H., 2004, S. 57ff.
[28] Vgl. Ebsen, I.; Greß, S.; Jacobs, K.; Szecsenyi, J.; Wasem, J., 2003, S. 19.
[29] Die Einrichtung einer Notfallpraxis ist nicht immer problemlos, da es vor allem an der Genehmigung der KV scheitern kann.
[30] Vgl. Heil. T., 2004, S. 38ff.
[31] Vgl. Blumenbach-Ostermann, K., 2004, www.aerzteblatt.de/aufsaetze/0408.
[32] Vgl. Luttmer, N., Kreis, S., 2005, S. 28.
[33] Vgl. Heil, T., 2004, S. 39ff.
[34] Vgl. Heil, T., 2004, S. 38f.
[35] Im Rahmen des MVZ gilt weiterhin das Zulassungsrecht des Kassenarztes und dies führt oft zu erheblichen Schwierigkeiten der Krankenhäuser bei dem Versuch eigene MVZ zu etablieren. Bisherige Erfahrungen deuten darauf hin, dass die KBV kein übergroßes Interesse zeigt, Krankenhäusern mit dem Einstieg in MVZen einen Zugang zur Erbringung ambulanter Leistungen zu verschaffen. Jedenfalls ist ein MVZ ohne KV nichts möglich ist. Vgl. Münzel, H., 2004, S. 464ff.
[36] Rhön Kliniken AG eröffnet als erstes privates Klinikum ein MVZ (im Jahr 2005) und plant in den nächsten Jahren direkt neben jedem Konzernkrankenhaus ein in Eigenregie betriebenes MVZ; Vgl. Luttmer, N., Kreis, S., 2005, S. 28.
[37] Wettbewerber mit gemischtem Angebot verfügen über eine breite Grundleistung und daneben über einzelne Spezialisierungen. Sie befinden sich im Wettbewerb mit den Grundversorgern wie aber auch mit den Spezialisten. Diese Positionierung beruht auf dem Selbstkostendeckungsprinzip und ist meist benachteiligt gegenüber ihren beiden Konkurrenten. Vgl. Braun von Reinersdorff, A., 2002, S. 129f.
[38] Reine Grundversorgung besitzt kein spezialisiertes Leistungsangebot und konzentriert sich auf die Grundversorgung. Der wesentliche Wettbewerbsvorteil besteht in der Kostenführerschaft (niedrige Kosten). Vgl. Braun von Reinersdorff, A., 2002, S. 129.
[39] D.h. Informationen, Erfahrungen und Wissensbestände zu den einzelnen Krankheiten zusammenzufügen, um Informationsdefizite hinsichtlich der Planung und Integration der Versorgungsleistung zu optimieren. Vgl. Braun von Reinersdorff, A.,.2002, S. 117, 323.
[40] Unter Orchestratoren sind Akteure zu verstehen, die eine am Krankheitsverlauf orientierte Betreuung „aus einer Hand“ anbieten. Dabei konzentrieren sich diese auf eine bestmögliche Abstimmung der verschiedenen Leistungserbringer, um medizinische Qualität und kundenorientierten Service zu geringen Kosten anzubieten. Vgl. Braun von Reinersdorff, A.,.2002, S. 117.
[41] Vgl. Braun von Reinersdorff, A.,.2002, S. 110ff.
9783832495916
9783838695914
gesundheitswesen krankenhausmangement managed care versorgungsmodell