Source: http://whiplashinfo.se/juridik/rattsfall/utlandsvard/mal_nr_152.htm
Timestamp: 2018-10-23 10:03:53+00:00
Document Index: 4444770

Matched Legal Cases: ['domstolen ', 'domstolen ', 'Domstolen ', 'domstolen ', 'Domstolen ', 'domstolen ', 'domstolen ', 'domstolen ', 'domstolen ']

LR 152-99
Utlandsvård inom EU
LÄNSRÄTTEN I BLEKINGE LÄN,
Mål nr 152-99
Vårdnadshavare;
Möjligheterna att erhålla vård utomlands
Kravet på tillstånd för vård utomlands
Hade tillstånd kunnat vägras?
Meddelad i Karlskrona
HNH och IN
Ombud och biträde enligt rättshjälpslagen (1996:1619);
Advokaten Michael Tuveson
Blekinge läns allmänna försäkringskassas beslut den 8 januari 1999
Återbetalning av sjukvårdskostnader i Tyskland enligt artikel 22.i.c Rådets förordning (EEG) 1408171
VNH föddes med en. hörselnedsättning som vid tre års ålder övergick till dövhet. Når V var ungefär fyra år började hans föräldrar undersöka sonens möjligheter att få ett "cocklear-inplantat" (CI) inopererat i innerörat, vilket skulle kunna ge V hörsel tillbaka. V genomgick därför utredning vid Södersjukhuset i Stockholm genom Stockholms läns landsting samt vid Universitetssjukhuset i Lund genom Landstinget Blekinge. Vs föräldrar ansökte, vid två tillfållen i början av år 1997, om tillstånd hos Landstinget Blekinge att i stället få CI-operationen utförd i Tyskland men fick avslag. Trots detta åkte föräldrarna med V till Universitetskliniken i Freiburg i Tyskland där CI-operationen utfördes den 12 mars 1997 - samma dag som V fyllde sex år.
Vs föräldrar begärde därefter ersättning med cirka 234 000 kr för den vårdkostnad som hade uppkommit i Tyskland. Ansökan ställdes furst fil Landstinget Blekinge, som avslog yrkandet. Den 5 november 1998 inkom motsvarande ansökan om ersättning till försäkringskassan. Familjen hänvisade bland annat till att Rådets förordning 1408/71 styrker deras rätt att få sjukvårdskostnaderna ersatta av försäkringskassan.
Försäkringskassan beslutade den 11 december 1998 att familjen inte hade rätt till ersättning för uppkomna sjukvårdskostnader för sonen V. Kassan motiverade beslutet enligt följande. Enligt artikel 22 förordningen 1408/71 skall den som önskar resa till annan medlemsstat för vård på den behöriga statens slutliga bekostnad, i förväg begära tillstånd hos behörig institution i Sverige. Vs föräldrar har inte begärt sådant tillstånd före avresan till Tyskland. Det är ostridigt att den behandling som V har fått i Tyskland även kan fås i Sverige. Utredningen visar att V har kunnat erhålla adekvat vård i Sverige inom normal tid för vården i fråga. Vård hade alltså kunnat erhållits inom rimlig tid både i Stockholm och Lund. Någon ersättning för ifrågavarande vård kan därför inte betalas ut,
Vs föräldrar begärde omprövning av försäkringskassans beslut och vidhöll sitt yrkande samt anförde att de hade sökt tillstånd två gånger före avresan till Tyskland.
Försäkringskassan omprövade den 8 januari 1999 sitt beslut men ändrade det inte. Kassan anförde bland annat följande. Familjen har sökt tillstånd, för att resa utomlands för att få vård, hos landstinget och inte hos försäkringskassan som är behörig institution. Även om ansökan hos landstinget skulle godtas som en ansökan före avresan, har den vård V erbjudits i Sverige varit adekvat och inom normal tid för den vård han krävde. Väntetiderna har inte överstigit väntetiderna för andra barn med samma besvär som V har. Tillstånd för utlandsvård kan därför inte ges i Vs fall.
VNH, genom sina föräldrar, överklagar försäkringskassans omprovningsbeslut och yrkar återbetalning av uppkomna vårdkostnader i Tyskland, inklusive räntekostnader. Till stöd för talan anförs i huvudsak följande.
V genomgick utredning i Stockholm under cirka 15 månader, utan att få något besked om operation skulle erhållas eller inte. HNH och V flyttade därefter till Blekinge. V stod där till förfogande vid Universitetssjukhuset i Lund i ytterligare åtta månader. Något besked om operation fick familjen emellertid aldrig, trots att sjukvården där fick ta del av de undersökningar och utredningar som redan hade gjorts i Stockholm Sammanfattningsvis utredde man således V i 23 månader, utan att ge något operationsbesked och än mindre något datum för när CI-operationen kunde utföras. Detta kan inte anses som normal tid samt strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet, Vid denna tidpunkt var de som föräldrar förtvivlade på grund av den långa väntan och vetskapen om att tiden försämrade Vs förutsättningar att tillgodogöra sig effekterna av CI. Eftersom inlärningsförmågan försämras med åren och V nu närmade sig den övre åldersgränsen sex år brådskade det.
I en artikel om behandlingspraxis i Sverige avseende Cl - skriven år 1999 av docenten Bredberg med flera - anges bland annat att hela utredningstiden är cirka tre månader (inklusive psykosociala insatser och bedömningar) samt att ju yngre barnet år vid implantation desto bättre kan talkommunikationsförmågan bli. Vidare uttalar docenten Bredberg i en annan artikel att man inte brukar operera barn över fem år som varit döva sedan födseln, då de har varit döva för långe. Sahlgrenska Universitetssjukhuset har uppgett följande om "normal väntetid" för CI. Om fullt utredd år väntetiden mindre ån en månad, om outredd cirka två till tre månaders utredningstid inför beslut om eventuell operation. I mitten av 1990-talet uppgick väntetiden för utredning och operation till cirka tre till sex monader gällande vuxna personer, medan barn sköttes i Lund. Södersjukhuset i Stockholm bar uppgett följande. Under åren 1995-1996 var utredningstid inklusive väntetid tör CI-operation gällande barn mellan tre och sex månader. Förelåg tilläggshandikapp kunde dock utredningstiden överstiga sex månader.
För att inte ytterligare äventyra Vs chanser att få hörsel, fann de nu ingen annan utväg än att kontakta professorn Roland Laszig vid Universitetskliniken Freiburg i Tyskland. De sökte först tillstånd, den 13 januari och 22 februari 1997, hos Landstinget Blekinge före avresan men fick avslag. Enligt de informationer som de hade fått, samråder landstinget med försäkringskassan i sådant fall. Om detta inte var korrekt borde landstinget översänt handlingarna till försäkringskassan. Dr Laszig som utförde CI-operationen upplyste om att det nu var bråttom. Dr Laszig har stor erfarenhet av CI och hade vid denna tidpunkt utfört över 500 operationer, i jämförelse med att det då hade utförts cirka 50 CI-operationer vid de två klinikerna i Sverige. Det år även vetenskapligt belagt och ett odiskutabelt faktum att ju tidigare en sådan operation företas desto bättre resultat kan förväntas. Ett annat faktum är att den genomförda vården blev billigare än vad en motsvarande operation hade kostat i Sverige, När de vände sig till Tyskland fick de besked om operationstid redan efter tre dagar och CI-operationen utfördes knappt sex veckor senare. Denna behandling var medicinskt riktig och vården var precis det Vs hälsotillstånd krävde. Vs föräldrar åberopar rättsutlåtande av professorn Lotta Westerhåll, psykosocial utredning av dr Faraj, information från diverse sjukhus om normal väntetid för utredning och operation för CI, videoband (innehållande kortare TV-intervju med bland annat professor Bredberg om Cl) samt diverse artiklar om CI.
Riksförsäkringsverket motsätter sig bifall till överklagandet och anför i huvudsak följande. Någon ansökan om sådant tillstånd som anges i artikel 22.1c i förordning 1408/71 har inte gjorts innan behandlingen utfördes (jfr EG-domen Smits och Peerbooms, punks 80). Om länsrätten skulle finna att V inte kan nekas ersättning på ovan angiven grund, anser Riksförsäkringsverket att försäkringskassan skulle ha haft fog för att vägra sådant tillstånd. Detta eftersom V hade kunnat erhålla likvärdig vård i Sverige. Vården hade också kunnat genomföras inom sådan tid som måste anses vara normal för behandlingen i fråga, med hänsyn till Vs aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp. Vid bedömningen av vad som sr normal tid måste hänsyn också tas till att kliniken i Lund ansåg att det fanns behov av en psykosocial utredning. Tillstånd till vård utomlands, där samma principer om psykosocial utredning inte tillämpas, kan därför inte ges. Ett beslut att vägra tillstånd kan inte heller anses stå i strid med artiklarna 49 och 50 i Romfördraget. Således saknas förutsättningar för återbetalning av Viktors vårdkostnader i Tyskland.
Verket åberopar inhämtat sakkunnigutlåtande från docenten Sten Harris samt två avgöranden från Kammarrätten i Göteborg avseende J respektive W (dom den 7 juli 1999, mål nr 7336-1998 respektive den 7 september 2001, mål nr 4564-1998).
HNH och IN genmäler bland annat följande. Numera opererar man mycket små barn varför psykosociala utredningar har förkastats. Att operera tidigt är viktigare. Docenten Harris påstående om att V skulle ha haft en utvecklings- och beteendestörning är mycket märklig och de ställer sig frågande till hur en öronläkare trott sig kunna registrera något sådant. Detta uttalande strider också helt mot innehållet i den psykosociala utredning som har verkställts. Den barnneurolog som dr Harris omnämner har endast träffat V vid ett tillfälle under en halvtimme. Varken barnneurologen eller psykologen och kuratorn från Lunds hörselvård kunde teckenspråket; varför de saknade förutsättningar till. en vettig kommunikation med V. Det är i stället ett faktum att V efter operationen. inte har blivit psykiskt sjuk. Att dr Harris i grunden hade en positiv inställning till Vs operation, är något som de aldrig meddelades. Sanningen är i stället att dr Harris var ointresserad och senfärdig, varför hans påståenden synes mer vara en efterhandskonstruktion, genom textavsnitt i en rapport från Socialstyrelsen som utgavs fyra år senare. Dr Harris ovilja att ge dem en klar vårdplan bidrog också till att de beslutade att söka vården någon annanstans, Det sista dr Harris uppgav till dem, innan de kontaktade dr Laszig i Tyskland, var att han inte kunde ge besked om någon operation skulle bli av eller inte. Av professorn Bredbergs uttalanden framgår att även vårdprogrammet från juni 2000 numera, är inaktuellt. I dag vill man helst operera redan vid ett års ålder och avstår då från psykosociala utredningar för att inte förlora dyrbar tid. Detta eftersom hjärnans plasticitet avtar mellan tre och sex års ålder, vilket de som läkare visste redan år 1997. Dr Harris yttrande om Vs förväntade begränsade nytta av CI saknar grund. Vidare har dr Harris i en intervju för "Barnplantabladet" våren 2002 påtalat vikten av att operera tidigt. Han säger där exempelvis följande. "Strävan är nu inte att operera barn vid två års ålder utan... operera alla döva barn under ett års ålder." "Resultaten, internationellt visar entydigt att sannolikheten är god till en normal eller nästintill normal talutveckling hos så små bara med CI."
Länsrätten har den 7 november 2002 hållit muntlig förhandling i målet. David har parterna tillagt i huvudsak följande.
Michael Tuveson: Förordning nr 1408/71 reglerar inte att man måste söka tillstånd, Den innehåller endast bestämmelser som reglerar förhållandet mellan staterna samt när tillstånd får vägras. Inte heller reglerar förordningen vad som gäller om man har sökt tillstånd vid fel institution Om länsrätten skulle finna att Vs föräldrar inte har sökt tillstånd vid behörig institution, innan man reste till Tyskland, bör detta inte påverka utgången i målet. Det måste vara fel att i artikel 22 tolka in att en enskild person bara för att inte har sökt tillstånd - trots att han hade haft rätt till sådant tillstånd - utesluts han från möjligheten att erhålla återbetalning. Ett sådant resultat står i stark motsättning till likabehandlingsprincipen enligt artikel 3 i förordningen. I stället måste det vara så att man skall göra en tolkning av artikel 22 till patientens fördel, då tolkningen måste vara ändamålsenlig. Detta eftersom syftet med förordningen år att motverka att medlemsstaterna hindrar medborgare att fritt välja tjänster inom unionen, När man skall besvara frågan om behörig institution hade rätt att vägra V tillstånd till vård i Tyskland, måste man beakta det förhållandet att det var viktigt att CI-operationen utfördes snabbt beroende på Vs ålder. Det kan därför aldrig anses normalt att under dessa förhållanden fä vänta på besked i 23 månader. Det är Riksförsäkringsverket som har bevisbördan för att V hade kunnat få vården ”i tid" i Sverige. Då skall självklart beaktas den tid som förelåg i både Stockholm och Blekinge, Vidare måste konstateras att behandlingen av V i Tyskland inte har berört infrastrukturen eller folkhälsan, såsom anges i EG-domen gällande Kohll. Det är helt uppenbart att V inte har erbjudits behandling i Sverige inom rimlig tid.
IN: Vetskapen om CI fick de inte genom sjukvården i Sverige, utan denna information erhöll de genom en bekant under en semesterresa i Tyskland vars dotter hade just ett CI. Når de kom hem igen började de genast att eftersöka denna möjlighet för V. Det visade sig emellertid att det inte var så lätt att få något gehör för detta i Sverige. Bara att få utfört en magnetröntgen, vilket ingår i utredningen, drog ut på tiden. När de hade väntat i tio månader bestämde de att låta utföra magnetröntgen privat istället. Han tror att en stor orsak till att det fanns sånt motstånd till Cl i Sverige var den stora påverkan som de dövas förening hade, vilken var mycket negativt inställd till CL Därför gjorde man inom sjukvården "nålsögat" mycket litet, för de som skulle erbjudas CI. Når man efter lång tids utredning i Stockholm föreslog att V och föräldrarna också, skulle medverka i en sex veckors vistelse för en psykologisk utredning, ville de inte ställa upp längre. De insåg då att V aldrig skulle få någon CI-operation utförd i Stockholm. De valde därför att försöka i Lund, dit alla handlingar från Stockholm skickades. Trots att man i Lund hade de tidigare utredningarna samt att de uppfyllde kraven om två års teckenspråksutbildning och att V hade prövat hörapparat, fick de aldrig något besked om vård. De gav då upp och åkte i stället till Tyskland, där CI-operationen utfördes ganska omgående. Det enda de i efterhand beklagar är all "den dyrbara tid som slösats bort" på olika utredningar i Sverige. Särskilt beklagligt är detta när de nu vet att man inom svensk sjukvård i dag utför CI-operationer på barn redan vid 1,5-2 års ålder, utan att genomgå någon psykosocial utredning som ansågs så viktig när V sökte hjälp.
Riksförsäkringsverket. För Sveriges del är det försäkringskassan som är behörig institution när det gäller tillstånd för vård utomlands. Det finns vidare ingen skyldighet för ett landsting att överlämna en sådan ansökan till försäkringskassan. I vissa fall kan även landstinget utfärda tillstånd men då är inte försäkringskassan inblandad alls. Vs föräldrar sökte tillstånd hos försäkringskassan först två år efter att CI-operationen hade utförts. Tillstånd har inte sökts vid behörig institution innan vården utfördes, varför V inte hat någon rätt till ersättning. Vid bedömning av normal vårdtid skall endast tiden i Landstinget Blekinge beaktas, eftersom tiden i Stockholm inte har med nu aktuellt mål att göra. Familjen kom till docenten Harris redan fyra dagar efter att V skrevs i Blekinge. Docenten Harris förordade att ytterligare en undersökning skulle genomföras gällande de psykosociala förhållandena, men familjen valde att åka till Tyskland i stället. Utredningen hade då pågått i åtta månader, vilket måste anses som normal tid. Möjligen har tiden fördröjts av att familjen bytte landsting.
Av artikel 22.l.c i Rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 (förordningen) framgår att en anställd eller egenföretagare som uppfyller villkoren i den behöriga statens lagstiftning för att få förmåner och som efter tillstånd av den behöriga institutionen beger sig till en annan medlemsstats territorium för att där få den vård som hans hälsotillstånd kräver har rätt till vårdförmåner som utges för den behöriga institutionens räkning av institutionen på vistelse- eller bosättningsorten enligt bestämmelserna i den lagstiftning som den sistnämnda. institutionen tillämpar som om han vore försäkrad där.
I artikel 22.2 förordningen stadgas att tillstånd enligt 22.1.c inte får vägras om vården är en förmån som utges enligt lagstiftningen i den medlemsstat inom vars territorium personen är bosatt och om han i den staten inte kan få vård inom den tid som, med beaktande av hans aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp, där är normal för vården i fråga.
Enligt artikel 22.3 förordningen gäller bestämmelserna i punkt 1 och 2 också en anställds eller egenföretagares familjemedlemmar.
Av utredningen i målet framgår bland annat följande. V har genomgått utredning för CI i Sverige under 23 månader; först 15 månader i Stockholm och därefter 9 månader i Lund. Familjen erhöll dock aldrig något besked från vårdinrättningarna om någon CI-operation alls skulle komma att utföras eller när tid för sådan operation i så fall kunde förväntas. Vs föräldrar sökte därför tillstånd vid två tillfällen, i januari och februari 1997, om att fä utföra CI-operationen i Tyskland i stället. Ansökningarna inlämnades till Landstinget Blekinge, som lämnade negativa besked. Föräldrarna. bestämde sig ändå för att åka till Tyskland, där CI-operationen också utfördes den 12 mars 1997.
I läkarutlåtande - utfärdat den 16 november 1996 av Elena Faraj, läkare i barn- och ungdomspsykiatri vid S:t Görans sjukhus i Stockholm - uttalas bland annat följande om Vs psykiatriska status. Genomfört undersökning av V vid två tillfällen under år 1995 samt i november 1996, under tre timmar vid varje tillfälle. V är en normalutvecklad, glad och positiv döv pojke på fem och ett halvt år. Det finns inga tecken på autistiska drag eller annan neuro-psykiatrisk störning. Pojken företer inte heller några tecken på utvecklingsstörning. Det är därför dr Farajs bestämda. uppfattning att det inte föreligger några hinder för en CI-operation.
I utlåtande av docenten Sten Harris, utfärdat den 10 april 2001, framförs bland annat följande. Vid den aktuella tidpunkten utfördes utredningar och CI-operationer på barn vid Södersjukhuset i Stockholm och vid Universitetskliniken i Lund. Efter utredning som slutade med att operativ behandling förslogs, förelåg i princip ingen väntetid vid något av sjukhusen. Når det gäller Landstinget Blekinge, var handläggningstiden erfarenhetsmässigt kort, Vid båda klinikerna har lagts stor vikt vid den psykosociala utredningen. Dess principer finns beskrivna i det vårdprogram som utarbetades på uppdrag av Socialstyrelsen (Rapport från Socialstyrelsen 2000:06), I den utredning som företogs i Lund framkom att V, förutom dövheten, också med stor sannolikhet hade annan sjukdom som låg bakom en utvecklings- och beteendestörning som kunde registreras. Föräldrarna, informerades om att detta måste utredas. Eftersom familjen då var bosatt i Stockholm föreslogs att expertis där skulle göra en sådan utredning, vars tidsomfattning är svår att värdera. På grund av förändringar i hjärnans plasticitet avtar förmågan att lära sig uppfatta tal via CI med stigande ålder. Har barnet inte fått någon oral stimulering före operation är det mindre sannolikt att CI-behandling efter fem-sex års ålder ger sådan hjälp att tal kan bli den dominerande kommunikationsformen. För Vs del är det orealistiskt att förvänta sig att CI-behandling skall ge annat ån ett tillskott i den totala. kommunikationen i form av stöd vid läppavläsning och för att förmedla olika signaler. Någon övre åldersgräns för att en CI-operation endast ger den här begränsade nyttan går inte säkert att ange.
I av Vs föräldrar åberopad information från diverse sjukhus samt vissa artiklar uppges följande vara. "normal väntetid" tör en CI-operation.
Docenten Bredberg med flera; cirka tre månader.
Sahlgrenska Universitetssjukhuset; cirka tre till sex månader.
Södersjukhuset i Stockholm; tre till sex månader, eventuellt längre vid tilläggshandikapp.
I målet är ostridigt att V omfattas av förordning nr 1408171. Frågan om förhandstillstånd är därför direkt hänförligt till artikel 22.1x förordningen och inte till någon nationell bestämmelse. Förordningen innehåller emellertid endast vissa bestämmelser om när sådant tillstånd får vägras. Enligt uttalanden från EG-domstolen kan även sekundärrätten i vissa fall stå i strid med bestämmelserna i primärrätten, varför frågan är om kravet på förhandstillstånd enligt artikel 22 i förordningen står i strid med Romfördraget (EG). I förevarande fall är det främst artiklarna 49 och 50 EG (fd. artiklarna 59 och 60) om fri rörlighet för tjänster som är aktuella samt även artikel 46 EG (fd. artikel 56) om möjlighet till begränsning av den fria rörligheten med hänsyn till folkhälsan.
EG-domstolen har i målet Kohll (C-15 8/96) prövat frågan om ett nationellt krav på förhandstillstånd står i strid med artiklarna 49 och 50 i Romfördraget om fri rörlighet för tjänster. Domstolen slog fast att även om nationella bestämmelser varken har till syfte eller till verkan att inskränka friheten att tillhandahålla tjänster utan är begränsade till att fastställa villkoren för ersättning för sjukvårdskostnader kan de medföra att det blir svårare att utföra tjänster mellan medlemsstaterna än i en och samma medlemsstat. Även sådana nationella bestämmelser innefattas därför i tillämpningsområdet för artikel 49 EG.
EG-domstolen har även i målet Smits och Peerbooms (C-157/99, den 12 juli 2001) slagit fast att nationell lagstiftning som föreskriver förhandstillstånd för sjukhusvård i en annan medlemssist är ett hinder för friheten att tillhandahålla tjänster. Ett sådant hinder kan dock rättfärdigas av tvingande hänsyn till bland annat intresset av upprätthållande av en läkar- och sjukhusvård som är tillgänglig för alla. Domstolen påtalar emellertid att en förutsättning för att sådant tillstånd skall kunna anses berättigat är att det under alla förhållanden måste grundas på objektiva kriterier som inte är diskriminerande och som är kända på förhand för att begränsa myndigheternas utrymme tör skönmässig bedömning och förhindra att bedömningen blir godtycklig (punkt 90). För att en ansökan, med hänvisning till vad som anförts i punkt 90, skall kunna avslås menar domstolen att det endast kan ske när en identisk behandling eller en behandling som är lika effektiv för patienten "kan erhållas i tid" (den svenska översättningen av domen) vid en inrättning med vilken den försäkrade personens sjukförsäkringskassa har ingått ett avtal (punkt 103). Vid en sådan bedömning skall hänsyn tas till samtliga omständigheter i det enskilda fallet och därvid vederbörligen beakta inte enbart patientens hälsotillstånd vid den tidpunkt när det ansöks om tillstånd, utan också dennes sjukdomshistoria (punkt 104),
Den första frågan i målet är om Vs vårdnadshavare faktiskt har ansökt om tillstånd innan vården utfördes i Tyskland.
Av bilaga 2 till Rådets förordning (EEG) nr 574/72 om tillämpning av förordning nr 1408/71 framgår att med "behörig institution" avses för Sveriges del den försäkringskassa hos vilken personen är försäkrad. Detta innebär att behörig institution för V, vid tiden för ansökan om vård utomlands, var Blekinge läns allmänna försäkringskassa.
Vs föräldrar har vid två tillfållen, innan vården faktiskt genomfördes, inlämnat ansökningar om att V skulle få tillstånd att utföra en CI-operation i Tyskland. Ansökningarna ingavs till Landstinget Blekinge. Länsrätten finner, i likhet med Riksförsäkringsverket, att V därigenom inte har ansökt om tillstånd hos behörig myndighet innan vården genomfördes.
Nästa fråga blir då om den omständigheten - att någon ansökan hos behörig institution om tillstånd inte har gjorts - utesluter Vs rätt till återbetalning av vårdkostnaden i Tyskland.
Avsaknad av tillstånd innebär enligt artikel 22.1 c, förordningen, att Viktor inte hade rätt att kräva vårdförmåner i Tyskland Däremot reglerar förordningen inte på något sätt vad som gäller beträffande rätten till återbetalning av vårdkostnad när sådant tillstånd i och för sig har saknats, när vården ändå har erhållits i den andra medlemsstaten.
EG-domstolen har i målet Vanbraekel (C-368/98, den 12 juli 2001) slagit fast att när en socialförsäkringstagares ansökan om tillstånd, på grundval av artikel 22.1c i förordning nr 1408/71, har avslagits av den behöriga institutionen och det senare - efter det att utlandsvården kommit till stånd - har fastställts att detta avslag inte var välgrundat har den berörde rätt att på den behöriga institutionens bekostnad direkt erhålla återbetalning av vårdkostnad som om tillstånd hade utfärdats korrekt från början. Länsrätten noterar också att i EG-domstolens dom i målet Smits och Peerbooms (C-157/99) ansökte Peerbooms om tillstånd från hemlandet Nederländerna först två dagar efter att vården hade påbörjats i Österrike, samt att detta inte på något sätt av domstolen har framhållits som ett hinder mot prövning av om återbetalning i efterhand kan utgå. I Kammarrättens i Göteborg dom avseende Jelinek (den 26 juli 1999, mål nr 7336-1998) var förhållandet det att någon egentlig ansökan om tillstånd inte hade gjorts innan vården utfördes utomlands. Kammarrätten ansåg inte att detta i sig utgjorde hinder för prövning av om återbetalning kunde medges.
Länsrätten kan vid en sammantagen bedömning av vad som anförts ovan inte finna några godtagbara skäl för att bedöma frågan om rätt till återbetalning av vårdkostnad annorlunda för en socialförsäkringstagare som underlåtit att ansöka om tillstånd - men där det i efterhand kan slås fast att tillstånd inte skulle ha kunnat vägras om han hade ansökt härom - än för en socialförsäkringstagare i den situation som var till bedömning i Vanbraekel-målet. Länsrätten finner således att det förhållandet att Vs vårdnadshavare inte har ansökt om tillstånd på ett korrekt sätt innan vården utfördes i Tyskland, inte i sig innebär att rätt till återbetalning av uppkomna sjukvårdskostnader saknas.
Nästa fråga år om försäkringskassan hade kunnat avslå en. ansökan om tillstånd för V att genomgå en CI-operation i Tyskland.
I enlighet med vad som stadgas i artikel 22.2 förordningen kunde försäkringskassan inte vägra V tillstånd - att bege sig till Tyskland för att där få den vård som hans hälsotillstånd krävde - om han inte kunde få vård i Sverige inom den tid som, med beaktande av hans aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp, i Sverige var normal för en CI-operation.
V har genomgått utredning för CI i Sverige under 15 månader i Stockholm och 8 månader i Lund. Riksförsäkringsverket har gjort gällande att endast den tid som avser Landstinget Blekinge, den sista perioden, skall beaktas i nu aktuellt mål. Länsrätten finner däremot att förordningens uttryck "i den staten" inte kan tolkas på annat sätt än att det är den sammanlagda tiden i Sverige som skall beaktas när frågan om vad som kan anses som "normal tid" skall besvaras. Länsrätten finner därför att den tid som skall beaktas är den sammanlagda tiden om 23 månader.
I målet har åberopats olika uttalanden om vad som var "normal tid" för utredning och operation för CI under åren 1995-1996. Båda parterna i målet har lagt fram bevisning i denna del som innebär att "normal tid för vården i fråga" får anses ha varit tre till sex månader. I något fall har framförts att utredningstiden kunde bli längre om det förelåg något tilläggshandikapp. Docenten Harris har vidare gjort gällande att man i den utredning som företogs i Lund fann att V, förutom dövhet, också med stor sannolikhet hade någon form av utvecklings- eller beteendestörning. Detta skulle ha varit orsaken till att man i Lund förordade att ytterligare psykosocial utredning skulle genomföras.
I all medicinsk utredning som återfinns i målet återkommer uppgiften att det är viktigt att ett CI inopereras så tidigt som möjligt på barnet, för att öka förutsättningarna att kunna tillgodogöra sig nyttan med detta. Orsaken är att förändringar i hjärnans plasticitet med stigande ålder försämrar barnets förmåga att lära sig uppfatta tal via CI. Uttalanden av både docenten Harris och professorn Bredberg visar att man inom sjukvården i Sverige i dag har den uppfattningen att CI bör inopereras redan när barnet är ett till ett och ett halvt år. Det får, enligt länsrättens mening, därför anses angeläget att beakta vikten av att CI-operationen kunde genomföras så snart som möjligt efter utredning - när frågan om aktuellt hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp skall bedömas i förhållande till vad som kan anses som normal tid för sådan vård i Sverige.
Efter att totalt 23 månader hade förflutit, från det att V började utredas för CI, hade fortfarande inte något besked lämnats om att V skulle komma att få ett CI och i så fall när operationen skulle ske. Länsrätten finnes vid en samlad bedömning att det förhållandet att V ännu inte efter 23 månader hade fått något besked än mindre erhållit en operationstid - även med beaktande av att det eventuellt har förelegat anledning till viss ytterligare utredning samt att bytet av landsting kan ha medfört en viss tidsutdräkt - måste anses som långt utöver vad som kan anses som normal tid för utredning och operation för CI. Detta även med hänsyn till att man inom svensk sjukvård vid denna tiden förespråkade vikten av en psykosocial utredning. Försäkringskassan skulle därför, enligt länsrättens mening, inte haft rätt att avslå en ansökan om tillstånd för V att genomgå en CI-operation i Tyskland.
Försäkringskassan har inte kunnat vägra. V tillstånd att genomgå CI-operationen i Tyskland. Den omständigheten. att sådant tillstånd inte har sökts innan Viktor genomgick operationen i Tyskland utgör inte i sig hinder för återbetalning. Försäkringskassan har således saknat fog att - på de skäl som kassan angivit - vägra återbetalning för uppkomna sjukvårdskostnader i Tyskland.
EG-domstolen har i den ovan angivna domen angående Vanbmekel (C-368/98) lagt fast de principer som skall gälla vid återbetalning av uppkomna vårdkostnader. Frågan om med vilket belopp återbetalning kan ske bör dock i törsta hand prövas av försäkringskassan.
Länsrätten upphäver Blekinge Läns allmänna försäkringskassas beslut och förklarar att kassan skall pröva frågan om VNHs rätt till återbetalning av uppkomna sjukvårdskostnader i Tyskland, som om han hade tillstånd från behörig institution när vården utfördes. Länsrätten visar målet åter till försäkringskassan för vidare handläggning och prövning i enlighet härmed.
Länsrätten tillerkänner Michael Tuveson ersättning för sitt uppdrag som biträde, enligt rättshjälpslagen (1996:1619), med yrkade 62 985 kr; varav 53 452 kr för arbete, 7 763 kr för tidsspillan och 1770 kr för utlägg. Av ersättningen utgör 12 597 kr mervärdesskatt.
HUR MAN ÖVERKLAGAR, se bilaga (Dv 3104/1 d).