Source: https://www.jusmeum.de/urteil/bsg/e79dfd5f01abfe427332c785ce4676051b65fa742023f4bb09fcc5572208ea59
Timestamp: 2020-07-02 16:09:43
Document Index: 71486420

Matched Legal Cases: ['§ 85', 'Art 3', '§ 85', 'Art 12', 'Art 3', '§ 85', 'Art 100', '§ 85', 'Art 12', 'Art 3', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', 'Art 12', '§ 85', 'Art 12', '§ 85', 'Art 12', '§ 85', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 85', '§ 85', '§ 85', 'Art 12', 'Art 3', '§ 85', '§ 135', '§ 85', 'Art 3', '§ 85', 'Art 3', '§ 85', '§ 85', '§ 95']

BSG, S 11 KA 5016/07 Z: BSG: aufwand, neubewertung, aufwertung, versorgung, krankenversicherung, kieferorthopädie, berufsausübung, vergleich, zahl, gleichbehandlungsgebot
Urteil des BSG vom 16.12.2009, S 11 KA 5016/07 Z
Aktenzeichen: S 11 KA 5016/07 Z
BSG: aufwand, neubewertung, aufwertung, versorgung, krankenversicherung, kieferorthopädie, berufsausübung, vergleich, zahl, gleichbehandlungsgebot
Sozialgericht Dresden S 11 KA 5016/07 Z
Bundessozialgericht B 6 KA 9/09 R
Im Streit steht eine Honorarabsenkung aufgrund der sog Punktwertdegression im Jahr 2006.
Der Kläger nimmt als Fachzahnarzt für Kieferorthopädie an der vertragszahnärztlichen Versorgung in Sachsen teil. Mit Degressionsbescheid vom 28.3.2007 stellte die beklagte Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) eine für den Kläger - unter Berücksichtigung des angestellten Zahnarztes mit dem Faktor 0,7 - in den Quartalen I/2006 bis IV/2006 maßgebliche degressionsfreie Gesamtpunktmenge von 476.000 Punkten und eine Überschreitung dieser Grenze um 52.391 Punkte fest; hieraus ergab sich eine Honorarabsenkung von 6.116,10 Euro. Das Gesamthonorar des Klägers nach Abzug von Richtigstellungen, Verwaltungskosten, Sicherungseinbehalten und Degression betrug im Jahre 2006 nach den Feststellungen des Sozialgerichts (SG) - umgerechnet auf 1,7 Kieferorthopäden - 224.956 Euro.
Widerspruch und Klage sind erfolglos geblieben. Das SG hat ausgeführt, die durch die Neufassung des § 85 Abs 4b Satz 1 Halbsatz 2 SGB V zum 1.1.2004 eingeführten Differenzierungen der degressionsfreien Gesamtpunktmenge und der Degressionsgrenzwerte zwischen Vertragszahnärzten und Kieferorthopäden seien verfassungsgemäß. Der Gesetzgeber habe die Degressionsgrenzwerte bei Kieferorthopäden zum 1.1.2004 absenken dürfen, weil durch die gleichzeitige Umstrukturierung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für zahnärztliche Leistungen (Bema-Z) die Punktzahlen für kieferorthopädische Leistungen herabgesetzt worden seien; dies habe er lediglich nachvollzogen. Die geltend gemachten erheblichen Auswirkungen einer Doppelbelastung seien bei einem Kürzungsbetrag in Höhe von 6.116,10 Euro (1,16 % des Honorars) nicht zu erkennen. Auch ein Verstoß gegen Art 3 Abs 1 GG liege nicht vor, denn Kieferorthopäden beschränkten sich typischerweise auf den Leistungsbereich, dessen Punktzahlbewertungen durch die Neufassung des Bema-Z um etwa 20 % abgesenkt worden seien (Urteil vom 18.2.2009).
Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von Bundesrecht. § 85 Abs 4b Satz 1 Halbsatz 2 SGB V sei wegen eines Verstoßes gegen Art 12 GG und Art 3 GG verfassungswidrig. Die ursprünglich rechtmäßige Intention des Gesetzgebers, die umsatzstärksten Praxen mit degressiven Punktwertabsenkungen zu belasten, werde durch die Neuregelung verkehrt. Die Neurelationierung des Bema-Z zum 1.1.2004 sei kostenneutral erfolgt, dh der Abwertung der kieferorthopädischen Leistungen stehe eine Aufwertung der übrigen zahnärztlichen Leistungen gegenüber. Durch die Absenkung der Degressionsgrenzwerte allein für Kieferorthopäden würden diese doppelt belastet, da sie nicht nur geringere Bewertungen ihrer Leistungen erhielten, sondern auch bei Überschreitung der abgesenkten Degressionsgrenzwerte zusätzliche Honorarminderungen hinnehmen müssten. Die Veränderungen des Bema-Z hätten nur dergestalt auf die Degressionsgrenzwerte übertragen werden dürfen, dass die Absenkung der Leistungsbewertungen für kieferorthopädische Leistungen zu einer Erhöhung der für die Degressionsberechnung maßgeblichen Grenzwerte habe führen müssen; umgekehrt wäre es folgerichtig gewesen, die Grenzwerte für die übrigen Vertragszahnärzte abzusenken, da sie durch die Aufwertung der konservierend-chirurgischen Leistungen bei gleich bleibendem Behandlungsumfang einen höheren Honorarumsatz erwirtschaften könnten. Werde davon ausgegangen, dass im Hinblick auf den zeitlichen Aufwand kieferorthopädische und sonstige zahnärztliche Leistungen nach der Neurelationierung gleichwertig im Bema-Z abgebildet seien, bleibe kein Raum dafür, bei Kieferorthopäden
bereits zu einem früheren Zeitpunkt als bei den übrigen Zahnärzten einen Qualitätsverlust oder eine übermäßige Ausdehnung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit anzunehmen.
Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 18.2.2009 sowie den Bescheid der Beklagten vom 28.3.2007 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.7.2007 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Honorarkonto des Klägers den Kürzungsbetrag in Höhe von 6.116,10 Euro gutzuschreiben.
Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Die Beklagte hat zu Recht das Honorar des Klägers aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit unter Berücksichtigung der ab dem 1.1.2004 geltenden Degressionsgrenzen berechnet. Das SG hat das Begehren des Klägers, für 2006 höheres Honorar unter Zugrundelegung der für Allgemeinzahnärzte geltenden höheren degressionsfreien Punktmenge zu erhalten, zu Recht zurückgewiesen.
Die Beteiligten stellen nicht in Frage, dass die Beklagte die Auswirkungen der Punktwertdegression im Jahr 2006 richtig berechnet und § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V in der hier maßgeblichen Fassung korrekt angewandt hat. Diese Vorschrift ist entgegen der Auffassung des Klägers verfassungskonform; für eine Vorlage an das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) nach Art 100 Abs 1 GG besteht daher kein Anlass.
1. Das Bundessozialgericht (BSG) und das BVerfG haben bereits wiederholt entschieden, dass die Degressionsregelungen des § 85 Abs 4b ff SGB V mit Art 12 Abs 1 GG und Art 3 Abs 1 GG sowie mit dem Rechtsstaatsprinzip vereinbar sind (grundlegend BSGE 80, 223 = SozR 3-2500 § 85 Nr 22 sowie dazu BVerfG (Kammer) NVwZ-RR 2002, 802; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 11 sowie BSG, Beschluss vom 29.11.2006 - B 6 KA 47/06 B - juris RdNr 7). Wie in diesen Entscheidungen ausgeführt ist, ist die mit den Degressionsregelungen verbundene Begrenzung der vertragszahnärztlichen Vergütung rechtmäßig, weil sie wichtigen Gemeinwohlbelangen dient. Ihr Ziel ist es vor allem, Einsparungen bei den Krankenkassen zu erreichen und die finanzielle Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung zu sichern. Die Bestimmungen sollen zusätzlich Fehlentwicklungen bei der Qualität der zahnärztlichen Versorgung entgegensteuern, indem Zahnärzten mit umsatzstarken Praxen ein Anreiz gegeben wird, Patienten an andere, die Punktmengengrenzen nicht erreichende Zahnärzte abzugeben und so der Gefahr von Qualitätsdefiziten infolge übermäßiger Leistungserbringung entgegenzuwirken. Der Senat hat ferner darauf hingewiesen, dass große Umsätze im Allgemeinen Rationalisierungsmöglichkeiten und Kostenvorteile ergeben. Die Betriebskosten entwickeln sich bei größeren Leistungsmengen degressiv, da die Mitarbeiter und die Geräte produktiver eingesetzt werden können. Der Senat hat im Rahmen der Gesamtabwägung dargelegt, dass bei Prüfung der Verfassungsmäßigkeit solcher Regelungen eine
generalisierende Betrachtung von deren Auswirkungen auf den betroffenen Berufszweig insgesamt zugrunde zu legen ist (BSGE 80, 223, 229 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 22 S 140 und BSG MedR 2000, 49, 50). Das BVerfG hat ausdrücklich ausgesprochen, dass die eine Punktwertdegression rechtfertigenden Zwecke, die Qualität vertragszahnärztlicher Leistungen zu verbessern und die Beitragssatzstabilität und damit die Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung zu erhalten, ausreichend gewichtige Gründe des Gemeinwohls sind (BVerfG (Kammer) NVwZ-RR 2002, 802). Die Bewertung als verfassungsgemäß gilt auch für die Neuregelungen ab dem 1.1.1999 (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 12 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 2 RdNr 10 f).
2. Auch die heute geltende Fassung des § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V, die dieser durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190) erhalten hat, ist verfassungsgemäß, wie der Senat bereits mit Urteil vom 29.11.2006 (SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 13, 14, 25) festgestellt hat. Daran ist auch unter Berücksichtigung der Argumentation des Klägers festzuhalten.
b) Die zum 1.1.2004 eingeführte Differenzierung der für die Degressionsregelung maßgeblichen Werte in solche für Kieferorthopäden und solche für die übrigen Zahnärzte verstößt nicht gegen Art 12 Abs 1 GG. Bei den Regelungen des § 85 Abs 4b ff SGB V handelt es sich um verfassungsgemäße Beschränkungen der Berufsausübung im Sinne von Art 12 Abs 1 Satz 2 GG. Dies ergibt sich für die bis zum 31.12.2003 geltende Fassung des § 85 Abs 4b SGB V bereits aus der bisherigen Rechtsprechung des BVerfG und des BSG, wie oben ausgeführt worden ist. Aber auch die Gesetzesänderung zum 1.1.2004 mit der Sonderregelung für die Kieferorthopäden hält sich im Rahmen verfassungsgemäßer Beschränkungen der Berufsausübung im Sinne von Art 12 Abs 1 Satz 2 GG (s schon BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 25). Die Absenkung der für Kieferorthopäden geltenden Degressionsstufen stellt eine (naheliegende) Konsequenz aus der zeitgleichen Herabsetzung der punktzahlmäßigen Bewertung kieferorthopädischer Leistungen im Bema-Z durch den Bewertungsausschuss dar, deren Rechtmäßigkeit von den Beteiligten nicht in Frage gestellt worden ist.
aa) Der Bewertungsausschuss hatte vom Gesetzgeber durch § 87 Abs 2d - jetzt Abs 2h - Satz 2 SGB V in der Fassung des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 (GKV-GRG 2000) den Auftrag erhalten, die im Bema-Z enthaltenen Leistungen neu zu bewerten. Grund hierfür war, dass der zahnärztliche Bewertungsmaßstab in wesentlichen Teilen nach wie vor auf der Vereinbarung der Selbstverwaltungspartner aus dem Jahre 1962 basierte, so dass eine Anpassung an neue wissenschaftliche Gegebenheiten und an den allgemeinen zahnmedizinischen Fortschritt, insbesondere eine stärkere Orientierung hin zu präventiven und zahnerhaltenden Maßnahmen, notwendig
erschien (Begründung zum Gesetzentwurf der Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN zum GKV-GRG 2000, BT-Drucks 14/1245 S 73 zu § 87 Abs 2d SGB V). Möglichkeiten zur Neubewertung sah der Gesetzgeber insbesondere darin, Füllungsleistungen aufzuwerten und neue präventive Maßnahmen einzuführen, sowie den Bema-Z zu Lasten von prothetischen Leistungspositionen, für die das Indikationsspektrum begrenzt werden sollte, sowie zu Lasten des nach bisherigen Zeitmessstudien deutlich überbewerteten kieferorthopädischen Bereichs umzustrukturieren (vgl Begründung zum Gesetzentwurf zum GKV-GRG 2000, BT-Drucks 14/1245 S 73 zu § 87 Abs 2d SGB V; zur Überbewertung kieferorthopädischer Leistungen s schon BSGE 78, 185, 187 = SozR 3-2500 § 85 Nr 13 S 86 mwN). Bei der Neubewertung der Leistungen hatte der Bewertungsausschuss insbesondere die erforderliche Arbeitszeit als maßgebliches Kriterium zu berücksichtigen, da der Zeitfaktor aufgrund der bisherigen Erfahrungen als das mit Abstand wichtigste Kriterium für die Beurteilung der Bewertungsrelationen anzusehen ist (Gesetzesbegründung aaO). Dabei war auch zu berücksichtigen, ob die Leistungen durch den Vertragszahnarzt selbst oder ganz bzw überwiegend durch ausgebildetes Praxispersonal erbracht werden (vgl Gesetzesbegründung aaO), da Letzteres eine geringere Bewertung der Leistung rechtfertigt. Darüber hinaus hatte die Neubewertung entsprechend einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und präventionsorientierten Versorgung und zudem - sowohl innerhalb der jeweiligen Leistungsbereiche (Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie) als auch in Relation zu den anderen Leistungsbereichen - gleichgewichtig zu erfolgen.
bb) Der nach Anrufung des erweiterten Bewertungsausschusses durch das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung von jenem am 3./4.6.2003 und 5.11.2003 beschlossene und am 1.1.2004 in Kraft getretene (s Nr 6 Satz 1 der Allgemeinen Bestimmungen zum Bema-Z nF) neue Bema-Z beinhaltet ua eine Punktzahlreduzierung für kieferorthopädische Leistungen in Höhe von 20 %. Dieser Punktzahlreduzierung entspricht die Absenkung der degressionsfreien Gesamtpunktmenge bzw der Degressionsstufen für Kieferorthopäden in § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V (Begründung zum Gesetzentwurf zum GMG, BT-Drucks 15/1525 S 102 "Zu Buchstabe j"). Da diese im selben Ausmaß abgesenkt wurden wie die Leistungsbewertungen, ergeben sich für Kieferorthopäden aus der Änderung des § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V keine über die Punktzahlreduzierung an sich hinausgehenden Nachteile. Denn sie können weiterhin die gleiche Anzahl an Leistungen degressionsfrei erbringen wie vor der Neuregelung. Dass die Degression schon bei einem - im Vergleich zum Jahre 2003 - geringeren Umsatz aus kieferorthopädischer Tätigkeit eingreift, ist daher letztlich allein Folge der Absenkung der Leistungsbewertungen.
Soweit der Kläger geltend macht, die Absenkung der Leistungsbewertungen für kieferorthopädische Leistungen hätte sogar zu einer Erhöhung der Punktmengengrenzen für Kieferorthopäden führen müssen, während umgekehrt die Punktmengengrenzen für die übrigen Vertragszahnärzte abzusenken gewesen wären, da sie durch die Aufwertung der konservierend-chirurgischen Leistungen bei gleich bleibendem Behandlungsumfang einen höheren Honorarumsatz erwirtschaften könnten, ist eine rechtliche Grundlage für dieses Begehren nicht erkennbar. Der Gesetzgeber ist - ohne dass es hierzu näherer Ausführungen bedarf - nicht verpflichtet, gesetzliche Regelungen so zu gestalten, dass sie Kieferorthopäden möglichst hohe Umsätze ermöglichen oder diesen den 2003 erreichten Umsatz auf Dauer garantieren. Erst Recht ist er nicht gehalten, die Rahmenbedingungen dafür zu schaffen, dass Kieferorthopäden Punktzahlreduzierungen bei überbewerteten Leistungen durch eine - in ihrer Bedarfsnotwendigkeit zweifelhafte - degressionsfreie Ausweitung der Leistungsmenge honorarmäßig kompensieren können.
cc) Ein Verstoß gegen Art 12 Abs 1 GG ergibt sich auch nicht daraus, dass die Absenkung der maßgeblichen Schwellenwerte für Kieferorthopäden bereits zum 1.1.2004 erfolgt ist, obwohl aufgrund einer Übergangsregelung teilweise noch die alten (höheren) Bema-Z-Bewertungen weiter gegolten haben. Nach Nr 6 Buchst a Satz 1 der Allgemeinen Bestimmungen zum Bema-Z gelten für alle kieferorthopädischen Behandlungsfälle, für die vor dem 1.1.2004 ein kieferorthopädischer Behandlungsplan aufgestellt und die bis zum 31.1.2004 genehmigt wurden und deren Behandlung noch andauert, für die bis zum 30.6.2004 erbrachten Leistungen die Leistungsbeschreibungen und die Bewertungszahlen des Bema-Z und die Abrechnungsbestimmungen in der bis zum 31.12.2003 gültigen Fassung
weiter. Entsprechendes gilt für vor dem 1.1.2004 beantragten Verlängerungsbehandlungen (Satz 2 aaO). Dass diese Regelung überhaupt noch Auswirkungen auf die Leistungserbringung im Jahre 2006 hat, ist weder vorgetragen noch erkennbar.
c) Die ab dem 1.1.2004 geltende Differenzierung der Degressionsgrenzwerte verstößt auch nicht gegen Art 3 Abs 1 GG.
Er hat daher grundsätzlich eine weitgehende Gestaltungsfreiheit, ob bzw inwieweit er für verschiedene Fachgruppen unterschiedliche Regelungen trifft oder sie gleichbehandelt. Dies hat der Senat bereits für den Satzungsgeber bei der Honorarverteilung ausgeführt (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 21 ff, insbesondere auch RdNr 24 mwN), und das gilt gleichermaßen auf der hier betroffenen Ebene förmlicher Gesetze (vgl BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr 10, jeweils RdNr 20, mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 16). Fehlt für die gleiche oder ungleiche Behandlung ein vernünftiger, einleuchtender Grund, so ist Art 3 Abs 1 GG verletzt (stRspr, vgl zB BVerfGE 115, 381, 389 mwN; vgl auch BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr 41, jeweils RdNr 28).
aa) Aus der allein für Kieferorthopäden geltenden Absenkung der degressionsfreien Gesamtpunktmenge bzw der Degressionsstufen zum 1.1.2004 resultiert kein Verstoß gegen Art 3 Abs 1 GG. Dabei hat außer Betracht zu bleiben, dass die Grenzwerte für Allgemeinzahnärzte seit dem 1.1.2005 sogar niedriger sind als für Kieferorthopäden, da dem eine Veränderung des Umfangs der in die Degressionsberechnung einbezogenen Leistungen zugrunde liegt (s hierzu unter 2 a). Denn es fehlt bereits an einer aus der Änderung des § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V resultierenden Ungleichbehandlung. Ausgehend von der Feststellung, dass die Absenkung allein die verringerte Bewertung kieferorthopädischer Leistungen nachvollzieht, werden die Kieferorthopäden hierdurch im Vergleich zu den übrigen Zahnärzten nicht ungleich behandelt, denn sie können die gleiche Zahl an Leistungen wie zuvor degressionsfrei abrechnen. Dass es nicht zeitgleich zu einer Absenkung der für die übrigen Zahnärzte - namentlich Allgemeinzahnärzte - geltenden Degressionsgrenzen gekommen ist, hat der Gesetzgeber (vgl Begründung zum Gesetzentwurf zum GMG, BT-Drucks 15/1525 S 102 "Zu Buchstabe j") damit gerechtfertigt, dass der Absenkung der Leistungsbewertungen bei Zahnersatz und bei kieferorthopädischen Leistungen eine entsprechende Punktzahlerhöhung im Bereich der konservierend-chirurgischen Leistungen gegenübersteht. Diese Erwägungen, die ebenfalls die Neubewertung der im Bema-Z aufgeführten vertragszahnärztlichen Leistungen nachvollziehen, enthalten - vom Maßstab der erbringbaren Leistungsmenge her - keine Benachteiligung der Kieferorthopäden. Letztlich hat sich die Anzahl der von den Allgemeinzahnärzten bzw den Kieferorthopäden jeweils degressionsfrei erbringbaren Leistungen - und damit insoweit auch die Relation zwischen diesen Gruppen - nicht verändert.
Zudem änderte, selbst wenn der Vortrag zuträfe, dies nichts daran, dass der vom Gesetzgeber gewählte Maßstab - ein Anknüpfen an die Leistungsmenge statt an den Aufwand - in Anbetracht der mit der Degressionsregelung verbundenen Zielsetzung weiterhin als der sachgerechtere anzusehen ist. Auch unter Einbeziehung des Verhältnismäßigkeitsprinzips bedürfte es insoweit keiner Modifikation dieses Maßstabes, da sich die Auswirkungen der Absenkung der Degressionsgrenzwerte auf die Kieferorthopäden in Grenzen halten. So hat der Kläger die für ihn im Jahre 2006 maßgebliche degressionsfreie Gesamtpunktmenge nur moderat - um 52.391 Punkte, dh um 11 % - überschritten und musste lediglich eine Honorarabsenkung in Höhe von 6.116,10 Euro hinnehmen; dies entsprach nach den Feststellungen des SG 1,16 % seines Honorars.
Er durfte dabei vernachlässigen, dass auch die übrigen Zahnärzte berechtigt sind, kieferorthopädische Leistungen zu
erbringen, und dies auch in gewissem Umfang tun, da der Normgeber die Befugnis hat, seiner Entscheidung eine generalisierende Betrachtung der Auswirkungen zugrunde zu legen (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 25 - Oralchirurgen). Zum einen kommt angesichts der deutlichen Spezialisierung der Kieferorthopäden der berufsrechtlich zugelassenen kieferorthopädischen Tätigkeit der Allgemeinzahnärzte nur untergeordnete Bedeutung zu (s schon BSG, Urteile vom 17.6.2009, B 6 KA 16/08 R, BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, jeweils RdNr 66 und B 6 KA 14/08 R, RdNr 68). Zum anderen führt eine Anbindung an den Zulassungsstatus zu einer klaren, leicht handhabbaren Regelung, da ohne Weiteres feststeht, für wen und welche Leistungen sie gilt. Bei einer Differenzierung nach der Art der erbrachten Leistungen hätten die KZÄVen demgegenüber für jeden Vertragszahnarzt zwei unterschiedliche Degressionsberechnungen vornehmen müssen, je nachdem, ob es sich um kieferorthopädische oder um sonstige Leistungen handelt.
S 11 KA 5016/07 Z
Aufwand, Neubewertung, Aufwertung, Versorgung, Krankenversicherung, Kieferorthopädie, Berufsausübung, Vergleich, Zahl, Gleichbehandlungsgebot