Source: http://www.bverfg.de/entscheidungen/rs20051206_1bvr034798.html
Timestamp: 2017-04-25 10:48:46
Document Index: 209706154

Matched Legal Cases: ['Art. 2', 'Art. 2', '§ 2', '§ 12', '§ 2', '§ 11', '§ 27', '§ 27', '§ 28', '§ 12', '§ 70', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 92', '§ 91', '§ 92', '§ 135', '§ 92', '§ 87', '§ 92', '§ 12', '§ 135', '§ 10', '§ 2', '§ 2', '§ 13', '§ 135', '§ 135', '§ 135', '§ 135', 'Art. 2', 'Art. 1', 'Art. 2', 'Art. 14', 'Art. 103', 'Art. 14', 'Art. 14', '§ 2', '§ 12', '§ 2', 'Art. 2', 'Art. 1', 'Art. 2', 'Art. 103', '§ 2', 'Art. 2', 'Art. 2', '§ 135', '§ 27', '§ 1', '§ 2', '§ 11', '§ 27', 'Art. 2', 'Art. 20', 'Art. 28', 'Art. 2', 'Art. 2', 'Art. 2', 'Art. 2', '§ 31', 'Art. 2', 'Art. 2', 'Art. 2', '§ 226', '§ 71', '§ 220', '§ 61', '§ 62', 'Art. 2', '§ 10', 'Art. 2', 'Art. 2', 'Art. 2', '§ 11', '§ 12', '§ 2', '§ 82', '§ 15', '§ 95', '§ 27', '§ 12', '§ 135', 'Art. 2', 'Art. 2', '§ 135', '§ 135', '§ 20', 'Art. 2', '§ 5', 'Art. 2', 'Art. 2', 'Art. 2', 'Art. 2', '§ 6', '§ 31', '§ 92', '§ 95', '§ 34']

Beschluss vom 06. Dezember 2005 - 1 BvR 347/98
L e i t s a t z zum Beschluss des Ersten Senats vom 6. Dezember 2005 - 1 BvR 347/98 - Es ist mit den Grundrechten aus Art. 2
Abs. 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip und
aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG nicht vereinbar,
einen gesetzlich Krankenversicherten, für dessen
lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung eine
allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende
Behandlung nicht zur Verfügung steht, von der Leistung einer
von ihm gewählten, ärztlich angewandten Behandlungsmethode
auszuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende
Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive
Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. BUNDESVERFASSUNGSGERICHT - 1 BvR 347/98 - Im Namen des Volkes In dem Verfahren über die Verfassungsbeschwerde des Herrn F... - Bevollmächtigte:
Rechtsanwälte Berner, Fischer & Partner, Andreaswall 2, 27283 Verden -
Bundessozialgerichts vom 16. September 1997 - 1 RK 28/95
Senat – unter Mitwirkung des Präsidenten Papier, der Richterin Haas, der Richter Hömig, Steiner, der Richterin Hohmann-Dennhardt, und der Richter Hoffmann-Riem, Bryde, Gaier am 6. Dezember 2005 beschlossen: Das Urteil des Bundessozialgerichts vom
16. September 1997 - 1 RK 28/95 - verletzt den
Beschwerdeführer in seinen Grundrechten aus Artikel 2
Absatz 1 des Grundgesetzes in Verbindung mit dem
Sozialstaatsprinzip und aus Artikel 2 Absatz 2 Satz 1
des Grundgesetzes. Es wird aufgehoben. Die Sache wird an
das Bundessozialgericht zurückverwiesen.
Die Bundesrepublik Deutschland hat dem
Beschwerdeführer seine notwendigen Auslagen zu
Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung für so
genannte neue Behandlungsmethoden in Fällen einer
lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung im
Rahmen der ambulanten ärztlichen Versorgung. I. 2 1. Die gesetzliche Krankenversicherung in
Deutschland, der gegenwärtig etwa 62 Millionen Menschen
als Pflichtversicherte und knapp neun Millionen Menschen als
freiwillige Versicherte angehören, beruht auf dem
Grundkonzept, dass Menschen bei Eintritt von Krankheit
unabhängig von der Höhe ihrer am Prinzip der individuellen
Leistungsfähigkeit ausgerichteten Beiträge eine
bedarfsgerechte medizinische Versorgung erhalten. Die
Versicherten tragen gemeinschaftlich das sich individuell
entfaltende Risiko der Krankheit. Ihnen wird nach dem die
gesetzliche Krankenversicherung prägenden
Sachleistungsprinzip ein Anspruch auf Gewährung freier
ärztlicher Behandlung gewährt. 3 Die für das Leistungsrecht der gesetzlichen
Krankenversicherung maßgebliche Vorschrift des § 2 des
Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) in der Fassung
des Gesetzes vom 19. Juni 2001 (BGBl I S. 1046) hat, soweit
hier von Interesse, folgenden Wortlaut: 4 Leistungen 5 (1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten
die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung
des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung,
soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der
Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei-
und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht
ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben
dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen
Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt
zu berücksichtigen. 6 (2) Die Versicherten erhalten die Leistungen
als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte
Buch nichts Abweichendes vorsehen. Über die Erbringung der
Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach
den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den
Leistungserbringern. 7 (3) und (4) ... 8 Zu § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V
führt die Gesetzesbegründung (BTDrucks 11/2237, S. 157)
aus: 9 Der "allgemein anerkannte Stand der
medizinischen Kenntnisse" schließt Leistungen aus, die mit
wissenschaftlich nicht anerkannten Methoden erbracht werden.
Neue Verfahren, die nicht ausreichend erprobt sind, oder
Außenseitermethoden (paramedizinische Verfahren), die zwar
bekannt sind, aber sich nicht bewährt haben, lösen keine
Leistungspflicht der Krankenkasse aus. Es ist nicht Aufgabe
der Krankenkassen, die medizinische Forschung zu finanzieren.
Dies gilt auch dann, wenn neue Methoden im Einzelfall zu
einer Heilung der Krankheit oder Linderung der
Krankheitsbeschwerden führen. 10 Nach § 11 Abs. 1 Satz 1
Nr. 4 SGB V haben Versicherte Anspruch auf
Leistungen zur Behandlung einer Krankheit. § 27
Abs. 1 Satz 1 SGB V bestimmt im Zusammenhang
mit den Vorschriften, die diesen Leistungsanspruch
konkretisieren, dass Versicherte Anspruch auf
Krankenbehandlung haben, wenn sie notwendig ist, um eine
Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu
verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Nach
§ 27 Abs. 1 Satz 2 SGB V gehört zur
Krankenbehandlung unter anderem die ärztliche Behandlung
(Nr. 1). Die ärztliche Behandlung umfasst die Tätigkeit
des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung
von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst
ausreichend und zweckmäßig ist (§ 28 Abs. 1
Satz 1 SGB V). 11 Nach dem in § 12 Abs. 1 SGB V
geregelten Wirtschaftlichkeitsgebot müssen die Leistungen
ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen
das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die
nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können
Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer
nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Dem
entspricht, soweit es um die Beziehungen zwischen den
Krankenkassen und den Ärzten als Leistungserbringern geht,
§ 70 SGB V. Nach § 13 Abs. 1 SGB V
darf die Krankenkasse anstelle der Sach- oder Dienstleistung
Kosten nur erstatten, soweit es das SGB V oder das
SGB IX vorsehen. § 13 Abs. 3 Satz 1
SGB V trifft eine für den vorliegenden Fall wichtige
Regelung zur Kostenerstattung. Konnte die Krankenkasse eine
unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat
sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch
Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten
entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der
entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig
war. Mit der Durchbrechung des Sachleistungsgrundsatzes trägt
§ 13 Abs. 3 SGB V dem Umstand Rechnung, dass
die gesetzlichen Krankenkassen eine umfassende Versorgung
ihrer Mitglieder sicherstellen müssen (vgl. BSGE 81, 54
<56>). 12 2. a) Nach § 92 Abs. 1 Satz 1
Halbsatz 1 SGB V beschließt der Gemeinsame
Bundesausschuss, der seit dem Gesetz zur Modernisierung der
gesetzlichen Krankenversicherung vom 14. November 2003 (BGBl
I S. 2190) an die Stelle der bisherigen, im Zeitpunkt der hier angegriffenen Entscheidung
des Bundessozialgerichts zuständigen Bundesausschüsse
getreten ist, die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung
erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine
ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der
Versicherten. Er wird durch die Kassenärztlichen
Bundesvereinigungen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft,
die Bundesverbände der Krankenkassen, die Deutsche
Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See und die Verbände der
Ersatzkassen gebildet (§ 91 Abs. 1 Satz 1
SGB V). Nach § 92 Abs. 1 Satz 2
Nr. 5 SGB V soll er Richtlinien beschließen über
die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden.
Dafür sieht § 135 Abs. 1 SGB V ein besonderes
Verfahren vor. Die Vorschrift lautet wie folgt: 13 Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen
Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden,
wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag einer
Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen
Vereinigung oder eines Spitzenverbandes der Krankenkassen in
Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5
Empfehlungen abgegeben hat über 14 1. die Anerkennung des diagnostischen und
therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren
medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im
Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte
Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen
Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung, 15 2. die notwendige Qualifikation der Ärzte, die
apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen
der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der
neuen Methode zu sichern, und 16 3. die erforderlichen Aufzeichnungen über die
ärztliche Behandlung. 17 Der Gemeinsame Bundesausschuss überprüft die zu
Lasten der Krankenkassen erbrachten vertragsärztlichen und
vertragszahnärztlichen Leistungen daraufhin, ob sie den
Kriterien nach Satz 1 Nr. 1 entsprechen. Falls die
Überprüfung ergibt, dass diese Kriterien nicht erfüllt
werden, dürfen die Leistungen nicht mehr als
vertragsärztliche oder vertragszahnärztliche Leistungen zu
Lasten der Krankenkassen erbracht werden. 18 b) Gegenwärtig gilt die "Richtlinie zur
Bewertung medizinischer Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden" (BUB-Richtlinie) in der Fassung vom
1. Dezember 2003. Sie ist am 23. März 2004
veröffentlicht worden (Bundesanzeiger Nr. 57) und am
24. März 2004 in Kraft getreten. In verschiedenen
Anlagen werden einerseits die anerkannten Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden (Anlage A) und andererseits die
Methoden aufgelistet, die nicht als vertragsärztliche
Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden dürfen
(Anlage B). Die Richtlinie des Gemeinsamen
Bundesausschusses definiert Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden als neu, wenn sie noch nicht als
abrechnungsfähige ärztliche Leistungen im "Einheitlichen
Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen" (EBM)
enthalten sind. Er ist Bestandteil der Bundesmantelverträge
nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V und enthält
ein abgeschlossenes Leistungsverzeichnis. Nur die dort
genannten Leistungspositionen können von den Ärzten mit der
Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet werden. 19 c) Für das Recht des SGB V vertritt das
Bundessozialgericht in inzwischen ständiger Rechtsprechung
(vgl. BSGE 78, 70 <75 ff.>; 81, 54
<59 ff.>) die Auffassung, das Gesetz inkorporiere
die Richtlinie unmittelbar in den Bundesmantelvertrag und die
Gesamtverträge. Die Vorschriften des § 92 Abs. 1
Satz 1 SGB V über das Leistungserbringungsrecht und
die leistungsrechtliche Vorschrift des § 12 Abs. 1
SGB V stünden in einem unmittelbaren sachlogischen
Zusammenhang. Die Richtlinie binde den Vertragsarzt,
präzisiere aber auch den Umfang der Leistungspflicht der
Krankenkassen gegenüber den Versicherten. Der Umfang der zu
gewährenden Krankenversorgung im Verhältnis von Versicherten
zu Krankenkassen sei kein anderer als im Verhältnis der
ärztlichen Leistungserbringer zu den Kassenärztlichen
Vereinigungen und wiederum zu den Krankenkassen. Gemäß
§ 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner Auslegung durch
die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts steht gesetzlich
Krankenversicherten ein Leistungsanspruch auf neue
medizinische Behandlungsmethoden gegen ihre Krankenkasse nur
dann zu, wenn der zuständige Bundesausschuss (jetzt:
Gemeinsamer Bundesausschuss) die jeweilige Methode
"zugelassen" hat. Daran sind die Gerichte der
Sozialgerichtsbarkeit gebunden. Grundsätzlich dürfen sie nach
der höchstrichterlichen Rechtsprechung im einzelnen
Leistungsfall nur dann prüfen, ob eine neue
Behandlungsmethode medizinisch notwendig, zweckmäßig und
wirtschaftlich ist, wenn im Zusammenhang mit dem Verfahren
vor dem Bundesausschuss Fehler aufgetreten sind, die ein so
genanntes Systemversagen begründen. II. 20 1. Der im Juli 1987 geborene Beschwerdeführer
war im streitgegenständlichen Zeitraum von 1992 bis 1994 in
der Barmer Ersatzkasse als Familienangehöriger (§ 10
SGB V) versichert. Er leidet an der Duchenne'schen
Muskeldystrophie (englische Abkürzung: DMD). Es handelt
es dabei um eine so genannte progressive Muskeldystrophie.
Darunter werden sehr variable Muskelerkrankungen
zusammengefasst, die durch einen pathologischen Umbau des
Gewebes mit erheblichen Funktionsstörungen gekennzeichnet
sind. Die DMD ist die häufigste Form der progressiven
Muskeldystrophien. Sie wird x-chromosomal-rezessiv
vererbt. DMD tritt ausschließlich beim männlichen
Geschlecht auf, und zwar mit einer Häufigkeit von 1 zu 3.500.
Die Krankheit manifestiert sich in den ersten Lebensjahren;
ihr prognostizierter Verlauf ist progredient. Mit dem Verlust
der Gehfähigkeit ist normalerweise zwischen dem zehnten und
zwölften Lebensjahr zu rechnen; es tritt zunehmende
Ateminsuffizienz auf. Die Krankheit äußert sich auch in
Wirbelsäulendeformierungen, Funktions- und
Bewegungseinschränkungen von Gelenken sowie in
Herzmuskelerkrankungen. Die Lebenserwartung ist stark
eingeschränkt. Die Krankheit geht nach den heutigen
Erkenntnissen auf das Dystrophin-Gen zurück. Üblicherweise
wird nur eine symptomorientierte Behandlung
(Cortisonpräparate, Operationen, Krankengymnastik)
durchgeführt. Bislang gibt es keine wissenschaftlich
anerkannte Therapie, die eine Heilung oder eine nachhaltige
Verzögerung des Krankheitsverlaufs bewirken kann (vgl.
http://www.duchenne-forschung.de/richtli1.htm ). 21 Seit September 1992 befindet sich der
Beschwerdeführer in Behandlung bei Dr. B., Facharzt für
Allgemeinmedizin, der über keine Zulassung zur
vertragsärztlichen Versorgung verfügt. Bei dieser Behandlung
werden neben Thymuspeptiden, Zytoplasma und homöopathischen
Mitteln hochfrequente Schwingungen ("Bioresonanztherapie")
angewandt. Bis Ende 1994 hatten die Eltern des
Beschwerdeführers dafür einen Betrag von 10.000 DM
aufgewandt. Die Ärzte der Orthopädischen Klinik der
Technischen Hochschule A. hielten den bisherigen
Krankheitsverlauf für günstig. Seit Herbst 2000 ist der
Beschwerdeführer, der eine öffentliche Schule besucht, auf
einen Rollstuhl angewiesen, zunächst für Wegstrecken
außerhalb des Hauses, seit Frühjahr 2001 aber auch im Haus.
Eine mitbetreuende Ärztin stufte seinen Gesundheitszustand
trotz des Verlustes der Gehfähigkeit im Vergleich zu anderen
Betroffenen als gut ein. 22 2. Der Antrag auf Übernahme der Kosten für die
Therapie bei Dr. B. wurde von der zuständigen
Krankenkasse abgelehnt. Im Widerspruchsverfahren hat die
Krankenkasse Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes der
Krankenversicherung Niedersachsen eingeholt. Die Kinderärztin
Dr. F. vertrat in ihrer Stellungnahme nach Aktenlage die
Auffassung, Muskeldystrophien seien nicht heilbar, aber
behandelbar. Ein Therapieerfolg der von Dr. B. angewandten
Methoden sei wissenschaftlich nicht nachgewiesen. Nach
Auffassung der Fachärztin für Neurologie, Kinder- und
Jugendpsychiatrie Dr. W.-V. überwog im damaligen Stadium der
Erkrankung die altersbedingte motorische Weiterentwicklung
gegenüber dem progredienten Krankheitsverlauf. Die Behandlung
durch Dr. B. sei für die Besserung des Zustandes nicht
kausal. 23 3. Die gegen das klageabweisende Urteil des
Sozialgerichts eingelegte Berufung hatte Erfolg (NZS 1996, S.
74). Das Landessozialgericht holte einen Befundbericht bei
der Orthopädischen Klinik der Technischen Hochschule A. ein,
bei der sich der Beschwerdeführer in regelmäßigen Abständen
vorstellt. Die Klinik empfahl, die Therapie wegen der
günstigen Verlaufsform fortzusetzen. Ferner hörte das Gericht
den behandelnden Arzt Dr. B. in der mündlichen
Verhandlung als sachverständigen Zeugen. Das
Landessozialgericht hob das Urteil des Sozialgerichts auf und
verurteilte die beklagte Krankenkasse, dem Beschwerdeführer
die ab März 1993 entstandenen Kosten für die Therapie des
Dr. B. zu erstatten. Das SGB V sehe keine
Begrenzung des Leistungsanspruchs des Versicherten auf die
Schulmedizin vor. Aus § 2 Abs. 1 Satz 3
SGB V folge, dass ein gewisser Qualitätsstandard gewahrt
sein müsse. Auf den allgemein anerkannten Stand der
schulmedizinischen Erkenntnisse komme es aber nicht an.
Ansonsten würde durch § 2 Abs. 1 Satz 3
SGB V die grundsätzliche Einbeziehung der besonderen
Therapierichtungen in die Versorgung weitgehend in Frage
gestellt. Maßgeblich könne nur sein, ob die besondere
Therapierichtung nach ihrem eigenen Denkansatz plausibel sei.
Dies sei hier der Fall. 24 Die Richtlinien des Bundesausschusses der
Ärzte und Krankenkassen (im Folgenden: Bundesausschuss), die
damals gegolten haben, seien nicht geeignet, den
Leistungsanspruch des Versicherten zu definieren. Der
Ausschuss habe nicht die Kompetenz, das Leistungsrecht zu
regeln. Dafür fehle es bereits an der gesetzlichen
Ermächtigung. Die im Leistungserbringungsrecht vorgesehenen
Institutionen könnten das Leistungsrecht schon deswegen nicht
konkretisieren, weil deren Vorschriften keine Verbindlichkeit
gegenüber den Versicherten besäßen. Darüber hinaus habe der
Ausschuss über drei der vier von Dr. B. zu einem
Gesamtkonzept verbundenen Einzeltherapien keine Stellungnahme
abgegeben. Die Auffassung, der Versicherte könne nur die
Leistungen beanspruchen, über die der Ausschuss positiv
entschieden habe, finde im Gesetz keine Stütze. Soweit der
Ausschuss das Bioresonanzverfahren mit der Begründung
abgelehnt habe, es handle sich dabei um "Mystik", stelle dies
kein akzeptables Ergebnis einer ernst zu nehmenden
wissenschaftlichen Diskussion dar. Eine die Therapie des
Beschwerdeführers ausschließende Leistungsbegrenzung wäre im
Übrigen auch verfassungswidrig. 25 4. Auf die von der beklagten Krankenkasse
eingelegte Revision hat das Bundessozialgericht das Urteil
des Landessozialgerichts aufgehoben und die Berufung gegen
das Urteil des Sozialgerichts zurückgewiesen (BSGE 81,
54). 26 Die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3
SGB V für die Erstattung der Kosten der als
einheitliches Behandlungskonzept einzustufenden, aber nicht
den bekannten besonderen Therapierichtungen (Homöopathie,
Anthroposophie, Phytotherapie) zuzurechnenden Therapie durch
Dr. B. seien nicht erfüllt, weil die Krankenkasse die
Leistung nicht zu Unrecht abgelehnt habe. Ein
Kostenerstattungsanspruch könne nur insoweit bestehen, als
die zur Anwendung gekommene Untersuchungs- oder
Behandlungsmethode zu den von den gesetzlichen Krankenkassen
geschuldeten Leistungen gehöre. 27 Das sei aber nicht der Fall. Dass die in
Streit stehenden Behandlungen nicht zum Leistungsspektrum der
gesetzlichen Krankenversicherung gehörten, ergebe sich aus
§ 135 Abs. 1 SGB V in Verbindung mit den
Richtlinien des Bundesausschusses über die Einführung neuer
Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, wie sie damals
gegolten haben. Für neue Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden sehe § 135 Abs. 1 SGB V
eine Art Verbot mit Erlaubnisvorbehalt vor. Neue
Untersuchungs- und Behandlungsmethoden seien so lange von der
Abrechnung zu Lasten der Krankenkasse ausgeschlossen, bis der
Bundesausschuss sie als zweckmäßig anerkannt habe. Bei der
streitgegenständlichen Therapie handle es sich um eine neue
Behandlungsmethode. Die hier angewandte Therapie - das
Bundessozialgericht bezeichnet sie als immunbiologische
Therapie - sei bisher nicht Bestandteil des
vertragsärztlichen Leistungsspektrums gewesen. Eine vorherige
Anerkennung durch den Bundesausschuss liege bezüglich dieser
Therapie nicht vor. 28 Dem stehe nicht entgegen, dass sich § 135
Abs. 1 SGB V vordergründig nicht mit dem Verhältnis
zwischen Versicherten und Krankenkassen befasse. Der
systematische Zusammenhang zwischen Leistungsrecht und
Leistungserbringungsrecht führe dazu, dass das Leistungsrecht
gegenüber dem Leistungserbringungsrecht nicht vorrangig sei.
Die Regelungen im Leistungsrecht gewährten nur Rahmenrechte.
Ein unmittelbar durchsetzbarer Anspruch werde nicht
begründet. Das Rahmenrecht werde durch den Arzt
konkretisiert, dessen Handlungsspielraum seinerseits durch
die gesetzlichen Regelungen und damit auch durch die
Richtlinien des Bundesausschusses abgesteckt werde. Die
Vorschriften des Vertragsarztrechts einschließlich der
Richtlinien des Bundesausschusses bestimmten den
Leistungsanspruch für Krankenkassen, Leistungserbringer und
Versicherte gleichermaßen verbindlich. Unter
rechtsstaatlichen Gesichtspunkten sei es nicht zu
beanstanden, dass § 135 Abs. 1 SGB V die für
die vertragsärztliche Behandlung freigegebenen neuen Methoden
nicht selbst nenne, sondern insoweit auf die Richtlinien
verweise. Diese seien nunmehr in die Bundesmantelverträge und
die Gesamtverträge über die vertragsärztliche Versorgung
eingegliedert und nähmen an deren normativer Wirkung teil.
Für die vertragsunterworfenen Krankenkassen und Vertragsärzte
setzten sie unmittelbar verbindliches, außenwirksames Recht.
Die im Schrifttum dagegen geäußerten verfassungsrechtlichen
Einwände teile das Gericht nicht. 29 Angesichts der Verbindlichkeit der Richtlinien
auch im Verhältnis zum Versicherten sei dem Versicherten, der
sich eine vom Bundesausschuss nicht empfohlene Behandlung auf
eigene Rechnung beschaffe, im Kostenerstattungsverfahren der
Einwand abgeschnitten, die Methode sei gleichwohl zweckmäßig
und in seinem konkreten Fall wirksam gewesen oder lasse einen
Behandlungserfolg zumindest als möglich erscheinen. Etwas
anderes gelte nur dann, wenn ein Systemmangel vorliege. Davon
sei insbesondere auszugehen, wenn der Bundesausschuss
innerhalb vertretbarer Zeit noch keine Stellungnahme zu einer
Behandlungsmethode abgegeben habe, etwa weil er eine solche
aus willkürlichen Erwägungen blockiere oder verzögere.
Anhaltspunkte dafür bestünden im vorliegenden Fall nicht. 30 Allerdings habe der Beschwerdeführer bislang
keine Gelegenheit gehabt, hierzu Stellung zu nehmen, weil es
nach der bisherigen Rechtsauffassung des Bundessozialgerichts
darauf nicht angekommen sei. Eine Zurückverweisung an das
Berufungsgericht sei jedoch entbehrlich, weil bereits jetzt
davon ausgegangen werden könne, dass die Methode von Dr. B.
nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen
Erkenntnisse entspreche. Für die immunbiologische Therapie
lägen Wirksamkeitsnachweise nicht vor. Allerdings stoße ein
Wirksamkeitsnachweis für eine Behandlung der DMD auf
erhebliche Schwierigkeiten. Letztlich könne der Verlauf der
Krankheit weder erklärt noch gezielt beeinflusst werden; nach
Erkenntnisse komme bestenfalls eine symptomatische Behandlung
in Frage. Beschränkten sich die Einwirkungsmöglichkeiten
anerkannter Behandlungsmethoden wie hier auf eine mehr oder
weniger vorübergehende und nur begrenzt objektivierbare
Unterdrückung der Krankheitssymptome, genüge es nicht, sich
zur Ablehnung der Kostenerstattung für noch nicht empfohlene
Methoden auf den fehlenden oder mangelhaften
Wirksamkeitsnachweis zu berufen. Maßstab könne dann nur
entweder die naturwissenschaftlich-medizinische Prüfung oder
die Bewertung der Methode durch die Verwaltung und die
Gerichte sein oder die Feststellung, ob der neuen Methode in
der medizinischen Fachdiskussion bereits ein solches Gewicht
zukomme, dass eine Überprüfung und Entscheidung durch den
Bundesausschuss veranlasst gewesen wäre. 31 Dieser letztgenannte Prüfungsansatz richte
sich nicht an medizinischen Kategorien aus, sondern an der
tatsächlichen Verbreitung in der Praxis und in der fachlichen
Diskussion. Daran sei hier anzuknüpfen. Es könne nicht Sinn
eines Gerichtsverfahrens sein, die Erkenntnisse der
medizinischen Wissenschaft voranzutreiben oder in
wissenschaftlichen Auseinandersetzungen Position zu beziehen.
Eine Behandlungsmethode sei dann erstattungsfähig, wenn sie
in der medizinischen Fachdiskussion eine breite Resonanz
gefunden habe und von einer erheblichen Anzahl von Ärzten
angewandt werde. Die von Dr. B. eingesetzte
Behandlungsmethode erfülle diese Voraussetzungen nicht. 32 5. Gegen dieses Urteil richtet sich die
Verfassungsbeschwerde. Der Beschwerdeführer rügt die
Verletzung von Art. 2 Abs. 1 in Verbindung mit
Art. 1 Abs. 1 sowie von Art. 2 Abs. 2
Satz 1, Art. 14 Abs. 1 und Art. 103
Abs. 1 GG. 33 Pflichtleistungen der gesetzlichen
Krankenversicherung unterlägen dem Eigentumsschutz des
Art. 14 GG. Sie seien ein Äquivalent eigener Arbeit und
Leistung. Aus Art. 14 Abs. 1 GG folge ein
verfassungsrechtlich garantierter Anspruch des Versicherten
auf Gewährung von Krankenbehandlung im Fall von Krankheit.
Die Regelungen des SGB V seien als Inhaltsbestimmung zu
sehen. § 2 Abs. 1 Satz 3 und § 12
Abs. 1 SGB V begrenzten die Leistungsansprüche auf
solche Behandlungen, die nach Qualität und Wirksamkeit dem
allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse
entsprächen und darüber hinaus das Wirtschaftlichkeitsgebot
beachteten. Weiter gehende Einschränkungen durch die
Richtlinien des Bundesausschusses seien nicht möglich. Eine
entsprechende normative Wirkung lasse sich weder
einfach-rechtlich noch verfassungsrechtlich begründen. 34 Somit dürfe das Begehren des Beschwerdeführers
nur am Maßstab des § 2 Abs. 1 Satz 3
SGB V gemessen werden. Dabei sei der jeweilige Stand der
wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen
Therapierichtung maßgeblich. Das Landessozialgericht habe in
seinem Urteil, an dessen tatsächliche Feststellungen das
Bundessozialgericht gebunden sei, festgestellt, dass die
Behandlung des Beschwerdeführers über eine solche so genannte
Binnenanerkennung verfüge. Aus Art. 2 Abs. 1 in
Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 GG resultiere das
Recht des Beschwerdeführers, selbstbestimmt über seine
Behandlung zu entscheiden. Da die Richtlinien des
Bundesausschusses nicht zur verfassungsmäßigen Ordnung
gehörten, könne ein Leistungsanspruch nicht von einer
Anerkennung durch sie abhängig gemacht werden. Aus
Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG folge, dass bei der
Ausfüllung des Rahmenrechts auf Krankenbehandlung solche
Maßnahmen zu berücksichtigen seien, die zumindest geeignet
seien, die Verschlimmerung einer Krankheit zu verhüten oder
Krankheitsbeschwerden zu lindern. Das treffe nach den
Feststellungen des Landessozialgerichts auf die Behandlung
des Beschwerdeführers zu. 35 Auch sei Art. 103 Abs. 1 GG
verletzt. Soweit nunmehr das Bundessozialgericht auch auf die
Verbreitung der Methode abstelle, sei dies für den
Beschwerdeführer völlig überraschend gewesen. Da die
Kriterien in dem Urteil erstmals festgelegt worden seien,
hätten weder das Berufungsgericht noch er selbst Veranlassung
gehabt, dazu Stellung zu nehmen. Der Rechtsstreit hätte daher
zur weiteren Sachverhaltsaufklärung an das Berufungsgericht
zurückverwiesen werden müssen. III. 36 Zur Verfassungsbeschwerde haben die
Bundesregierung, der AOK-Bundesverband, die Barmer
Ersatzkasse als Beklagte des Ausgangsverfahrens und der
Verband der privaten Krankenversicherung Stellung genommen.
Der Bundesausschuss und der Gemeinsame Bundesausschuss haben
ihnen vom Bundesverfassungsgericht gestellte Fragen
beantwortet. 37 1. Die Bundesregierung sieht sowohl die
bedarfsgerechte Verteilung der begrenzten Mittel als auch die
finanzielle Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung
gefährdet, wenn neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
in der vertragsärztlichen Versorgung anerkannt würden, deren
Nutzen wissenschaftlich nicht belegt sei. Mit § 2
Abs. 1 Satz 3 SGB V verfolge das Gesetz neben
dem gesundheitspolitischen Ziel der Qualitätsverbesserung
insbesondere das finanzpolitische Ziel der Kostendämpfung.
Nur bei dessen konsequenter Verfolgung sei gewährleistet,
dass allen Versicherten eine dem medizinisch-technischen
Fortschritt entsprechende medizinische Versorgung zur
Verfügung gestellt werden könne. Es dürfe nicht sein, dass
die Solidargemeinschaft der Versicherten mit den Kosten einer
Behandlung belastet würde, deren medizinischer Nutzen nicht
belegt sei. 38 Das gelte auch dann, wenn die Wirksamkeit im
Einzelfall nachgewiesen oder zumindest sehr wahrscheinlich
sei. Bei der Bewertung eines lediglich im Einzelfall
eingesetzten Verfahrens könne eine positive Veränderung
sowohl wegen als auch trotz der ergriffenen Maßnahme
eingetreten sein; es sei nicht möglich, beobachtete Wirkungen
auf die durchgeführte Maßnahme zurückzuführen. Jede Aussage
über die Wirksamkeit einer Behandlungsmethode erfordere einen
Vergleich; denn nur so lasse sich beurteilen, ob der
beobachtete klinisch relevante Effekt auf die medizinische
Intervention zurückzuführen oder ob er als Spontanverlauf
oder Placebo-Effekt zu werten sei. Eine solche
Einzelfallbetrachtung würde in eine Therapiebeliebigkeit
münden. 39 2. Nach Auffassung des AOK-Bundesverbands, der
sich auch im Namen der übrigen Spitzenverbände der
Krankenkassen geäußert hat, verletze die angegriffene
Entscheidung des Bundessozialgerichts den Beschwerdeführer
weder in Grundrechten noch in grundrechtsähnlichen
Rechten. 40 Aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG
ergebe sich kein verfassungsrechtlicher Anspruch gegen die
Krankenkasse auf Bereitstellung bestimmter
Gesundheitsleistungen. Zwar folge aus ihm eine
objektiv-rechtliche Pflicht des Staates, sich schützend und
fördernd vor das Rechtsgut des Art. 2 Abs. 2
Satz 1 GG zu stellen. Angesichts des weiten
Gestaltungsspielraums bei der Erfüllung der Schutzpflichten
könne aber nur geprüft werden, ob die öffentliche Gewalt
Vorkehrungen zum Schutz der Grundrechte treffe, die nicht
völlig ungeeignet oder unzulänglich seien. 41 Die Richtlinien des Bundesausschusses
beschränkten den Leistungsanspruch des Versicherten nicht,
sondern konkretisierten ihn lediglich. Unmittelbar aus dem
Gesetz ergebe sich kein Leistungsanspruch. Dieser werde in
den meisten Fällen erst durch die zwischen Krankenkassen und
Leistungserbringern geschlossenen Verträge und Richtlinien
konkret ausgestaltet. § 135 Abs. 1 SGB V
gestalte unmittelbar das Leistungsrecht. Das
Bundessozialgericht gehe in der angegriffenen Entscheidung
gerade nicht davon aus, die Richtlinien des Bundesausschusses
verkörperten Akte autonomer Rechtsetzung im Rahmen einer
Satzungsautonomie. Vielmehr qualifiziere es sie als
untergesetzliche Rechtsnormen und damit als materielles Recht
eigener Art. Einen numerus clausus zulässiger
Rechtsetzungsformen sehe das Grundgesetz nicht vor. Weitere
Typen untergesetzlicher Rechtsnormen seien jedenfalls unter
bestimmten Voraussetzungen zulässig; zu ihnen gehörten auch
die Richtlinien des Bundesausschusses. Sie seien Teil eines
historisch gewachsenen umfassenden Gefüges untergesetzlicher
Normen der gemeinsamen Selbstverwaltung zwischen
Krankenkassen und Ärzten, dessen Wurzeln bis in die
vorkonstitutionelle Zeit zurückreichten. 42 3. Die Barmer Ersatzkasse sieht den
Beschwerdeführer nicht in Grundrechten oder
grundrechtsgleichen Rechten verletzt. Der Bundesausschuss sei
paritätisch mit Vertretern der Ärzte und der Krankenkassen,
zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern sowie einem
ebenfalls unparteiischen Vorsitzenden besetzt. Die Prüfung
von Behandlungsmethoden, die bisher noch nicht Gegenstand der
vertragsärztlichen Versorgung gewesen seien, erfolge unter
Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der
medizinischen Erkenntnis. Eine Ablehnung durch den
Bundesausschuss bedeute zugleich auch, dass die abgelehnte
Außenseitermethode nicht zur notwendigen Krankenbehandlung
gehöre, so dass die Versicherten nach Maßgabe des § 27
SGB V keinen Anspruch gegenüber der Krankenkasse hätten.
Die Richtlinien stellten somit außenwirksames Recht dar. Der
Bundesausschuss sei hierfür auch verfassungsrechtlich
ausreichend legitimiert. 43 4. Nach Auskunft des Verbandes der privaten
Krankenversicherung sind in der privaten Krankenversicherung,
sowohl in der Voll- als auch in der Zusatzversicherung, nach
den einschlägigen Musterbedingungen Kosten alternativer
Behandlungsmethoden in jedem Krankheitsfall dann
erstattungsfähig, wenn sie sich in der Praxis als ebenso
Erfolg versprechend bewährt hätten wie schulmedizinische
Verfahren und wenn die Alternativmethode keine höheren Kosten
verursache. Darüber hinaus seien die Kosten alternativer
Behandlungsmethoden dann zu erstatten, wenn es sich um
unheilbare Erkrankungen handle, für die keine
schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung
stünden. Dies dürfte nach Einschätzung des Verbandes nur
vergleichsweise selten der Fall sein, weil die
schulmedizinischen Behandlungsformen nicht nur die Heilung,
sondern auch die Linderung, Besserung und Verhinderung einer
Verschlechterung umfassten. Im Übrigen müsse auch die
Heilbehandlung nach alternativen Methoden auf einem nach
medizinischen Erkenntnissen nachvollziehbaren Ansatz beruhen,
der die prognostizierte Wirkungsweise auf das angestrebte
Behandlungsziel zu erklären vermöge. Dabei reiche es aus,
wenn die Erreichung des Behandlungsziels mit einer nicht nur
ganz geringen Erfolgsaussicht möglich erscheine. 44 Für das Vorliegen dieser Voraussetzungen sei
der Versicherungsnehmer nachweispflichtig. Dabei dürfte die
Berufung auf die "Binnenanerkennung" abzulehnen sein, weil
mit diesem Verfahren die medizinische Wirksamkeit und
Notwendigkeit jeder neuen Alternativmethode zwangsläufig
bejaht würde. Vielmehr müsse eine objektive Bewertung der
Erforderlichkeit möglich sein und die medizinische
Notwendigkeit einer Heilbehandlung vom Standpunkt der
Schulmedizin aus beurteilt werden. Dabei seien noch nicht
abschließend gesicherte Erkenntnisse mit zu berücksichtigen.
Neben den üblichen Versicherungen gebe es im Übrigen
Spezialtarife, die bestimmte Leistungen aus dem Spektrum der
besonderen Therapierichtungen ausdrücklich zusagten. 45 5. Der Bundesausschuss und der Gemeinsame
Bundesausschuss haben auf die Fragen des
Bundesverfassungsgerichts eingehend geantwortet und
insbesondere ausgeführt: Eine Kostenübernahme durch die
gesetzliche Krankenversicherung in Fällen, in denen eine
nicht allgemein wissenschaftlich anerkannte Methode im
konkreten Fall Wirkung zeige, werde nicht befürwortet. Der
Wirkungsnachweis im Einzelfall sei nicht zu führen. Der
vermeintliche Erfolg einer Therapie stelle sich oftmals nur
als positive Krankheitsentwicklung heraus, die kurze Zeit
später durch einen Rückfall in die alten Leiden beendet
werde. Selbst wenn eine Krankheit als ausgeheilt gelten
könne, sei es nicht möglich nachzuweisen, dass der Heilerfolg
auf die gewählte Behandlungsmethode zurückzuführen sei. Das
liege daran, dass Krankheiten in vielen Fällen in einem nicht
vorhersehbaren oder rekonstruierbaren Spontanverlauf heilten. Bekannt sei
auch die Wirkung von Behandlungen ohne medizinisch-physischen
Ursachenzusammenhang (Placebo-Effekt). 46 Würde sich die Ansicht durchsetzen, die
Krankenkassen seien auch bei Wirkung einer Methode im
Einzelfall zur Kostentragung verpflichtet, sähe man sich mit
dem Grundproblem konfrontiert, dass sich die Wirkung einer
Therapie allenfalls ex post feststellen lasse, Arzt und
Patient aber vor dem Behandlungsbeginn die geeignete Therapie
bestimmen müssten. Eine Kostenerstattung aufgrund eines
Wirksamkeitsnachweises im Einzelfall würde die medizinisch
unverantwortliche Entscheidung für unerforschte, riskante
Methoden mit geringer Wirkungswahrscheinlichkeit bei
Auftreten eines eher zufälligen Behandlungserfolgs belohnen.
Zudem wäre der Patient, bei dem die Methode zufällig nicht
angeschlagen habe, finanziell benachteiligt. Des Weiteren
würden unkontrollierte Heilversuche zu Lasten der
gesetzlichen Krankenversicherung unterstützt. Schließlich
würde eine Flut von Rechtsstreiten darüber ausgelöst, ob ein
Behandlungserfolg vorliege und was die Ursache für ihn
gewesen sei. B. 47 Die Verfassungsbeschwerde ist begründet. Das
Urteil des Bundessozialgerichts beruht auf einer Auslegung
der leistungsrechtlichen Vorschriften des § 1
Satz 1, § 2 Abs. 1, § 11 Abs. 1
Satz 1 Nr. 4 und § 27 Abs. 1 Satz 1
SGB V, die mit Art. 2 Abs. 1 GG in Verbindung
mit dem Sozialstaatsprinzip (Art. 20 Abs. 1,
Art. 28 Abs. 1 Satz 1 GG) sowie mit
Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG nicht vereinbar
ist. I. 48 1. a) Vorrangiger Maßstab für die
verfassungsrechtliche Prüfung ist Art. 2 Abs. 1 GG
in Verbindung mit dem grundgesetzlichen
Sozialstaatsprinzip. 49 Das Grundrecht der allgemeinen
Handlungsfreiheit ist betroffen, wenn der Gesetzgeber
Personen der Pflichtversicherung in einem System der sozialen
Sicherheit unterwirft (vgl. BVerfGE 29, 221
<235 f.>; 29, 245 <254>; 29, 260
<266 f.>; 109, 96 <109 f.>; stRspr).
Dies gilt auch für die Begründung der Pflichtmitgliedschaft
mit Beitragszwang in der gesetzlichen
Krankenversicherung. 50 Auch Regelungen, die das öffentlich-rechtliche
Sozialversicherungsverhältnis, vor allem in Bezug auf die
Beiträge der Versicherten und die Leistungen des
Versicherungsträgers, näher ausgestalten, sind am Grundrecht
des Art. 2 Abs. 1 GG zu messen (vgl. BVerfGE 75,
108 <154>; 97, 271 <286 f.>; 106, 275
<304 f.>). Sein Schutzbereich wird berührt, wenn
der Gesetzgeber durch die Anordnung von Zwangsmitgliedschaft
und Beitragspflicht in einem öffentlich-rechtlichen Verband
der Sozialversicherung die allgemeine Betätigungsfreiheit des
Einzelnen durch Einschränkung ihrer wirtschaftlichen
Voraussetzungen nicht unerheblich einengt (vgl. BVerfGE 97,
271 <286>). Ein solcher Eingriff bedarf der
Rechtfertigung durch eine entsprechende Ausgestaltung der
ausreichenden solidarischen Versorgung, die den Versicherten
für deren Beitrag im Rahmen des Sicherungszwecks des Systems
zu erbringen ist. Für die Hinterbliebenenrenten der
gesetzlichen Rentenversicherung hat das
Bundesverfassungsgericht Art. 2 Abs. 1 GG als
verfassungsrechtlichen Maßstab herangezogen, wenn der
Gesetzgeber gesetzlich zugesagte und beitragsfinanzierte
Leistungen dieses Versicherungszweigs wesentlich vermindert
(vgl. BVerfGE 97, 271 <286>). In Bezug auf die
gesetzliche Krankenversicherung ist verfassungsgerichtlich
entschieden, dass eine gesetzliche Regelung das Grundrecht
der allgemeinen Handlungsfreiheit des Versicherten berührt,
wenn die Freiheit zur Auswahl unter Arznei- und Hilfsmitteln,
die ihm als Sachleistung zur Verfügung gestellt werden,
eingeschränkt wird (vgl. BVerfGE 106, 275
<304 f.>). 51 Der in einem System der Sozialversicherung
Pflichtversicherte hat typischerweise keinen unmittelbaren
Einfluss auf die Höhe seines Beitrags und auf Art und Ausmaß
der ihm im Versicherungsverhältnis geschuldeten Leistungen.
In einer solchen Konstellation der einseitigen Gestaltung der
Rechte und Pflichten der am Versicherungsverhältnis
Beteiligten durch Gesetz (vgl. § 31 SGB I) und
durch die auf ihm beruhenden Rechtsakte der
Leistungskonkretisierung, schützt das Grundrecht aus
Art. 2 Abs. 1 GG den beitragspflichtigen
Versicherten vor einer Unverhältnismäßigkeit von Beitrag und
Leistung. Daraus lässt sich in der gesetzlichen
Krankenversicherung zwar kein verfassungsrechtlicher Anspruch
auf bestimmte Leistungen der Krankenbehandlung ableiten.
Jedoch sind gesetzliche oder auf Gesetz beruhende
Leistungsausschlüsse und Leistungsbegrenzungen daraufhin zu
prüfen, ob sie im Rahmen des Art. 2 Abs. 1 GG
gerechtfertigt sind. Gleiches gilt, wenn die gesetzlichen
Leistungsvorschriften - wie hier - durch die
zuständigen Fachgerichte eine für den Versicherten
nachteilige Auslegung und Anwendung erfahren. 52 b) Bei der näheren Bestimmung und Entfaltung
der dargestellten Schutzfunktion des Art. 2 Abs. 1
GG kommt dem grundgesetzlichen Sozialstaatsprinzip
maßgebliche Bedeutung zu. Der Schutz des Einzelnen in Fällen
von Krankheit ist in der sozialstaatlichen Ordnung des
Grundgesetzes eine Grundaufgabe des Staates. Ihr ist der
Gesetzgeber nachgekommen, indem er durch Einführung der
gesetzlichen Krankenversicherung als öffentlich-rechtlicher
Pflichtversicherung für den Krankenschutz eines Großteils der
Bevölkerung, Sorge getragen und die Art und Weise der
Durchführung dieses Schutzes geregelt hat (vgl. BVerfGE 68,
193 <209>). In Konkretisierung des Sozialstaatsprinzips
richtet er die Beiträge an der - regelmäßig durch das
Arbeitsentgelt oder die Rente bestimmten -
wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit des einzelnen
Versicherten (§ 226 SGB V) und nicht am
individuellen Risiko aus (vgl. BVerfGE 103, 172 <185>),
ist ferner auf Stabilität der Beitragssätze bedacht
(§ 71 SGB V), wirkt auf Beitragssenkungen hin
(§ 220 Abs. 4 SGB V) und nimmt auch bei der
Ausgestaltung der Verpflichtung zur Erbringung von
Zuzahlungen zu gesetzlichen Leistungen (vgl. § 61
SGB V) auf die soziale Situation des Einzelnen Rücksicht
(§ 62 SGB V). Damit geht der Gesetzgeber davon aus,
dass den Versicherten regelmäßig erhebliche finanzielle
Mittel für eine zusätzliche selbständige Vorsorge im
Krankheitsfall und insbesondere für die Beschaffung von
notwendigen Leistungen der Krankenbehandlung außerhalb des
Leistungssystems der gesetzlichen Krankenversicherung nicht
zur Verfügung stehen. 53 In der sozialen Krankenversicherung sind
abhängig Beschäftigte mit mittleren und niedrigen Einkommen
sowie Rentner pflichtversichert (vgl. BVerfGE 103, 172
<185>). Die gesetzliche Krankenversicherung erfasst
nach der gesetzlichen Typisierung jedenfalls die
Personengruppen, die wegen ihrer niedrigen Einkünfte eines
Schutzes für den Fall der Krankheit bedürfen, der durch Zwang
zur Eigenvorsorge erreicht werden soll (vgl. BVerfGE 102, 68
<89>). Mit dieser Versicherungsform wird auch
einkommensschwachen Bevölkerungsteilen ein voller
Krankenversicherungsschutz zu moderaten Beiträgen ermöglicht
(vgl. BVerfGE 103, 172 <185>). Es bedarf daher einer
besonderen Rechtfertigung vor Art. 2 Abs. 1 GG in
Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip, wenn dem Versicherten
Leistungen für die Behandlung einer Krankheit und
insbesondere einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig
tödlichen Erkrankung durch gesetzliche Bestimmungen oder
durch deren fachgerichtliche Auslegung und Anwendung
vorenthalten werden. 54 Dabei macht es grundsätzlich keinen
Unterschied, ob es um den Leistungsanspruch eines
Versicherten oder - wie hier - einer nach § 10
SGB V mitversicherten Person (vgl. dazu BVerfGE 107, 205
<206 f.>) geht. Der Beitrag wird zwar in diesem
Fall vom Versicherten gezahlt, der dadurch jedoch seiner
Pflicht zum Unterhalt nachkommt, zu dem auch der Aufwand für
einen angemessenen Krankenversicherungsschutz gehört (vgl.
BVerfGE 107, 205 <217>). 55 c) Maßstab für die Beurteilung der
Verfassungsmäßigkeit des Leistungsrechts der gesetzlichen
Krankenversicherung und seiner fachgerichtlichen Auslegung
und Anwendung im Einzelfall sind darüber hinaus auch die
Grundrechte auf Leben und körperliche Unversehrtheit aus
Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG. Zwar folgt aus diesen
Grundrechten regelmäßig kein verfassungsrechtlicher Anspruch
gegen die Krankenkassen auf Bereitstellung bestimmter und
insbesondere spezieller Gesundheitsleistungen (vgl. BVerfGE
77, 170 <215>; 79, 174 <202>; BVerfG, Beschlüsse
der 2. Kammer des Ersten Senats vom 5. März 1997, NJW 1997,
S. 3085; MedR 1997, S. 318 <319> und vom
15. Dezember 1997, NJW 1998, S. 1775 <1776>).
Die Gestaltung des Leistungsrechts der gesetzlichen
Krankenversicherung hat sich jedoch an der
objektiv-rechtlichen Pflicht des Staates zu orientieren, sich
schützend und fördernd vor die Rechtsgüter des Art. 2
Abs. 2 Satz 1 GG zu stellen (vgl. BVerfGE 46, 160
<164>; BVerfG, Beschluss der 2. Kammer des Ersten
Senats vom 15. Dezember 1997, a.a.O.; Beschluss der 1. Kammer
des Ersten Senats vom 22. November 2002, NJW 2003,
S. 1236 <1237>; Beschluss der 3. Kammer des
Ersten Senats vom 19. März 2004, NJW 2004, S. 3100
<3101>). Insofern können diese Grundrechte in besonders
gelagerten Fällen die Gerichte zu einer
grundrechtsorientierten Auslegung der maßgeblichen
Vorschriften des Krankenversicherungsrechts verpflichten
(vgl. BVerfG, Beschluss der 2. Kammer des Ersten Senats vom
14. August 1998, NJW 1999, S. 857 f.). 56 Dies gilt insbesondere in Fällen der
Behandlung einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen
Erkrankung. Denn das Leben stellt einen Höchstwert innerhalb
der grundgesetzlichen Ordnung dar (vgl. BVerfGE 39, 1
<42>; BVerfG, Beschluss der 1. Kammer des Ersten Senats
vom 11. August 1999, NJW 1999, S. 3399
<3401>). Behördliche und gerichtliche Verfahren müssen
dieser Bedeutung und der im Grundrecht auf Leben enthaltenen
grundlegenden objektiven Wertentscheidung (vgl. BVerfGE 39, 1
<41>; BVerfG, Beschluss der 3. Kammer des Ersten Senats
vom 19. März 2004, NJW 2004, S. 3100 <3101>)
gerecht werden und sie bei der Auslegung und Anwendung der
maßgeblichen Vorschriften des Krankenversicherungsrechts
berücksichtigen (vgl. BVerfGE 53, 30 <65>; zur Frage
eines originären Leistungsanspruchs aus Art. 2 Abs. 2
Satz 1 GG vgl. auch Schmidt-Aßmann,
Grundrechtspositionen und Legitimationsfragen im öffentlichen
Gesundheitswesen, 2001, S. 23 ff. m.w.N.). 57 2. a) Danach ist es verfassungsrechtlich nicht
zu beanstanden, dass die gesetzliche Krankenversicherung den
Versicherten Leistungen nach Maßgabe eines allgemeinen
Leistungskatalogs (§ 11 SGB V) nur unter Beachtung
des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 SGB V) zur
Verfügung stellt, soweit diese Leistungen nicht der
Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden
(§ 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Gleiches gilt
für die Entscheidung des Gesetzgebers, die nähere
Konkretisierung der durch unbestimmte Gesetzesbegriffe
festgelegten Leistungsverpflichtung im Einzelfall im Rahmen
der kassenärztlichen Vorgaben, insbesondere der
kassenärztlichen Verträge (§§ 82 ff., 87, 125, 127,
131 SGB V), vor allem den Ärzten vorzubehalten (vgl.
§ 15 Abs. 1 Satz 1 SGB V; BSGE 73, 271),
die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen
(§ 95 SGB V; vgl. auch BVerfGE 106, 275 <277,
303, 308>). Dem Arzt kommt dabei nicht nur die
Feststellung des Eintritts des Versicherungsfalls Krankheit
zu, sondern auch und gerade die von ihm zu verantwortende
Einleitung, Durchführung und Überwachung einer den Zielen des
§ 27 Abs. 1 SGB V gerecht werdenden Behandlung
(vgl. BSGE 82, 158 <161 f.>). Es steht auch mit
dem Grundgesetz im Einklang, wenn der Gesetzgeber vorsieht,
dass die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung
ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich zu sein haben und
nicht das Maß des Notwendigen überschreiten dürfen (§ 12
Abs. 1 Satz 1 SGB V). 58 b) Der Leistungskatalog der gesetzlichen
Krankenversicherung darf auch von finanzwirtschaftlichen
Erwägungen mitbestimmt sein (vgl. BVerfGE 68, 193
<218>; 70, 1 <26, 30>). Gerade im
Gesundheitswesen hat der Kostenaspekt für gesetzgeberische
Entscheidungen erhebliches Gewicht (vgl. BVerfGE 103, 172
<184>). Dem Gesetzgeber ist es im Rahmen seines
Gestaltungsspielraums grundsätzlich erlaubt, den Versicherten
über den Beitrag hinaus zur Entlastung der Krankenkassen und
zur Stärkung des Kostenbewusstseins in der Form von
Zuzahlungen zu bestimmten Leistungen zu beteiligen,
jedenfalls, soweit dies dem Einzelnen finanziell zugemutet
werden kann (vgl. BVerfGE 70, 1 <30>; BVerfG, Beschluss
der 2. Kammer des Ersten Senats vom 7. März 1994,
NJW 1994, S. 3007). Die gesetzlichen Krankenkassen sind
nicht von Verfassungs wegen gehalten, alles zu leisten, was
an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der
Gesundheit verfügbar ist (vgl. auch BVerfG, Beschluss der
2. Kammer des Ersten Senats vom 5. März 1997, NJW 1997,
S. 3085). 59 c) Es ist dem Gesetzgeber schließlich nicht
von Verfassungs wegen verwehrt, zur Sicherung der Qualität
der Leistungserbringung, im Interesse einer Gleichbehandlung
der Versicherten und zum Zweck der Ausrichtung der Leistungen
am Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit ein Verfahren
vorzusehen, in dem neue Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung auf
ihren diagnostischen und therapeutischen Nutzen sowie ihre
medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach dem
jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse
sachverständig geprüft werden, um die Anwendung dieser
Methoden zu Lasten der Krankenkassen auf eine
fachlich-medizinisch zuverlässige Grundlage zu stellen. 60 Ob für die Erfüllung dieser Aufgabe das nach
§ 135 SGB V vorgesehene Verfahren der Entscheidung
durch den Gemeinsamen Bundesausschuss verfassungsrechtlichen
Anforderungen genügt (vgl. auch BVerfG, Beschluss der 3.
Kammer des Ersten Senats vom 19. März 2004, NJW 2004,
S. 3100 <3101>), ist hier nicht zu entscheiden.
Das Bundessozialgericht hat in dem mit der
Verfassungsbeschwerde angegriffenen Urteil zur Begründung
seiner Entscheidung im Ergebnis allein darauf abgestellt,
dass die umstrittene Behandlungsmethode nicht dem allgemein
anerkannten Stand der medizinischen Forschung entspreche und
keine erfahrungsgemäß wirksame Methode sei. Davon hat die
verfassungsrechtliche Beurteilung auszugehen. Das
Bundesverfassungsgericht hat daher keinen Anlass zu prüfen,
ob die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur
demokratischen Legitimation der Bundesausschüsse und des
Gemeinsamen Bundesausschusses und zur rechtlichen Qualität
der von ihnen erlassenen Richtlinien als außenwirksamen
untergesetzlichen Rechtssätzen (vgl. dazu BSGE 78, 70
<74 ff.>; 81, 54 <59 ff.>; 81, 73
<76 ff.>) mit dem Grundgesetz in Einklang steht
(siehe dazu aus dem umfangreichen Schrifttum Axer,
Normsetzung der Exekutive in der Sozialversicherung, 2000,
S. 119 ff., 153 ff.; Hänlein, Rechtsquellen im
Sozialversicherungsrecht, 2001, S. 454 ff.;
Schnapp, in: von Wulffen/Krasney <Hrsg.>, Festschrift
50 Jahre Bundessozialgericht, 2004, S. 497 ff.;
Hase, MedR 2005, S. 391; Rixen, Sozialrecht als
öffentliches Wirtschaftsrecht, 2005, S. 176 ff.,
jeweils m.w.N.). 61 3. Das angegriffene Urteil des
Bundessozialgerichts genügt jedoch nicht den Anforderungen
aus Art. 2 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem
Sozialstaatsprinzip sowie aus Art. 2 Abs. 2
Satz 1 GG und verletzt den Beschwerdeführer in seinem
Recht auf eine Leistungserbringung durch die gesetzliche
Krankenversicherung, die dem Schutz seines Lebens gerecht
wird. 62 a) Nicht zu entscheiden ist dabei, ob die
Annahme des Bundessozialgerichts, wegen des eindeutigen
Wortlauts des § 135 Abs. 1 SGB V sei die
Anwendung einer neuen Behandlungsmethode durch die
Leistungserbringer im System der gesetzlichen
Krankenversicherung von der vorherigen Anerkennung durch den
Bundesausschuss abhängig (vgl. BSGE 81, 54
<57 ff.>; 86, 54 <56>; BSG SozR 4-2500
§ 135 Nr. 1), mit dem Grundgesetz auch in den
Fällen vereinbar ist, in denen die medizinische Wissenschaft
wegen der Eigenart der lebensbedrohlichen oder regelmäßig
tödlichen Krankheit über eine wissenschaftlich gesicherte, an
Gesichtspunkten der statistischen Evidenz, gegebenenfalls
auch niedrigerer Evidenzstufen bei seltenen Krankheiten (vgl.
§ 20 Abs. 2 Satz 3 der Verfahrensordnung des
Gemeinsamen Bundesausschusses in der Fassung vom 20.
September 2005), ausgerichtete Therapie auf der Grundlage
klinischer oder sonstiger Studien nicht oder noch nicht
verfügt (vgl. auch BVerfG, Beschluss der 3. Kammer des
<3101>). Denn das Bundessozialgericht stellt in Fällen,
in denen - wie hier - eine solche Anerkennung nicht
vorliegt und auch kein Fall eines so genannten Systemmangels
(vgl. BSGE 81, 54 <65 f.>; 86, 54
<60 ff.>; 88, 51 <61 f.>) gegeben ist,
entscheidend darauf ab, ob sich die Methode in der
medizinischen Praxis durchgesetzt hat. Ist dies nicht der
Fall, dann lehnt das Gericht, wie in der
angegriffenen Entscheidung, die Annahme einer gesetzlichen
"Versorgungslücke" ab, die durch eine richterliche
Entscheidung im Einzelfall zu schließen wäre. Damit wird
- wie sich aus der weiteren Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts zeigt - die Übernahme von Kosten durch
die gesetzlichen Krankenkassen auch in den Fällen einer
lebensbedrohlichen oder vorhersehbar tödlich verlaufenden
Krankheit ausgeschlossen, für die eine dem allgemein
anerkannten medizinischen Standard entsprechende
Behandlungsmethode nicht existiert (vgl. BSGE 86, 54
<66>), der behandelnde Arzt jedoch eine Methode zur
Anwendung bringt, die nach seiner Einschätzung im Einzelfall
den Krankheitsverlauf positiv zu Gunsten des Versicherten
beeinflusst. 63 b) Dies steht nicht im Einklang mit dem
Grundgesetz. 64 aa) Es ist mit Art. 2 Abs. 1 GG in
Verbindung mit dem grundgesetzlichen Sozialstaatsprinzip
nicht vereinbar, den Einzelnen unter den Voraussetzungen des
§ 5 SGB V einer Versicherungspflicht in der
gesetzlichen Krankenversicherung zu unterwerfen und für seine
an der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit ausgerichteten
Beiträge die notwendige Krankheitsbehandlung gesetzlich
zuzusagen, ihn andererseits aber, wenn er an einer
lebensbedrohlichen oder sogar regelmäßig tödlichen Erkrankung
leidet, für die schulmedizinische Behandlungsmethoden nicht
vorliegen, von der Leistung einer bestimmten
Behandlungsmethode durch die Krankenkasse auszuschließen und
ihn auf eine Finanzierung der Behandlung außerhalb der
gesetzlichen Krankenversicherung zu verweisen. Dabei muss
allerdings die vom Versicherten gewählte andere
Behandlungsmethode eine auf Indizien gestützte, nicht ganz
fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine
spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf
versprechen. Ein solcher Fall ist hier gegeben. Für die
Behandlung der Duchenne'schen Muskeldystrophie steht
gegenwärtig allein ein symptomatisches Therapiespektrum zur
Verfügung, zu dem auch operative Maßnahmen gehören. Eine
unmittelbare Einwirkung auf die Krankheit und ihren Verlauf
mit gesicherten wissenschaftlichen Methoden, ist noch nicht
möglich (vgl. http://www.duchenne-forschung.de/richtli1.htm ). 65 bb) Die angegriffene Auslegung der
leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB V durch das
Bundessozialgericht ist in der extremen Situation einer
krankheitsbedingten Lebensgefahr auch nicht mit der
Schutzpflicht des Staates für das Leben aus Art. 2
Abs. 2 Satz 1 GG zu vereinbaren. Übernimmt der
Staat mit dem System der gesetzlichen Krankenversicherung
Verantwortung für Leben und körperliche Unversehrtheit der
Versicherten, so gehört die Vorsorge in Fällen einer
lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung unter
den genannten Voraussetzungen zum Kernbereich der
Leistungspflicht und der von Art. 2 Abs. 2
Satz 1 GG geforderten Mindestversorgung (vgl. auch
Wiedemann, in: Umbach/Clemens <Hrsg.>, Grundgesetz,
Bd. I, 2002, Art. 2 Rn. 376; Di Fabio,
in: Maunz/Dürig, Grundgesetz, Bd. I, Art. 2 Abs. 2
Rn. 94 <Bearbeitungsstand: Februar 2004>; Schmidt-Aßmann, NJW 2004, S. 1689
<1691>). 66 c) Die im Streitfall vom Versicherten
angerufenen Sozialgerichte haben in solchen Fällen,
gegebenenfalls mit sachverständiger Hilfe, zu prüfen, ob es
für die vom Arzt nach gewissenhafter fachlicher Einschätzung
vorgenommene oder von ihm beabsichtigte Behandlung ernsthafte
Hinweise auf einen nicht ganz entfernt liegenden Erfolg der
Heilung oder auch nur auf eine spürbare positive Einwirkung
auf den Krankheitsverlauf im konkreten Einzelfall gibt (vgl.
auch Schulin, in: Schulin <Hrsg.>, Handbuch des
Sozialversicherungsrechts, Bd. 1:
Krankenversicherungsrecht, 1994, § 6 Rn. 22).
Solche Hinweise auf einen individuellen Wirkungszusammenhang
können sich aus dem Gesundheitszustand des Versicherten im
Vergleich mit dem Zustand anderer, in gleicher Weise
erkrankten, aber nicht mit der in Frage stehenden Methode
behandelter Personen ergeben sowie auch mit dem solcher
Personen, die bereits auf diese Weise behandelt wurden oder
behandelt werden. Insbesondere bei einer länger andauernden
Behandlung können derartige Erfahrungen Folgerungen für die
Wirksamkeit der Behandlung erlauben. Weitere Bedeutung kommt
der fachlichen Einschätzung der Wirksamkeit der Methode im
konkreten Einzelfall durch die Ärzte des Erkrankten zu, die
die Symptome seiner Krankheit behandeln. Hinweise auf die
Eignung der im Streit befindlichen Behandlung können sich
auch aus der wissenschaftlichen Diskussion ergeben; in Bezug
auf die Duchenne'sche Muskeldystrophie liegen inzwischen
weltweit Beiträge vor. 67 Auf die Wirksamkeit einer Behandlungsmethode
im Einzelfall jedenfalls bei seltenen Krankheiten
abzustellen, ist auch dem Recht der gesetzlichen
Krankenversicherung nicht fremd. Nach § 31 Abs. 1
Satz 4 SGB V kann der Vertragsarzt Arzneimittel,
die aufgrund der Richtlinien nach § 92 Abs. 1
Satz 2 Nr. 6 SGB V von der Versorgung
ausgeschlossen sind, ausnahmsweise dennoch in medizinisch
begründeten Einzelfällen verordnen. Auch das
Bundessozialgericht hat sich in seiner jüngeren
Rechtsprechung bei einer Krankenbehandlung mit Arzneimitteln
einer Einzelfallbetrachtung unter bestimmten Voraussetzungen
nicht verschlossen. Nach seiner Auffassung sind Maßnahmen zur
Behandlung einer Krankheit, die so selten auftritt, dass ihre
systematische Erforschung praktisch ausscheidet, vom
Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung nicht
allein deshalb ausgeschlossen, weil der zuständige
Bundesausschuss dafür keine Empfehlung abgegeben hat (vgl.
BSGE 93, 236 <244 ff.>). II. 68 Da das mit der Verfassungsbeschwerde
angegriffene Urteil gegen Verfassungsrecht verstößt, ist es
gemäß § 95 Abs. 2 BVerfGG aufzuheben. Ob es noch
weitere Grundrechte des Beschwerdeführers verletzt, kann
vorliegend dahinstehen. Die Sache ist an das
Bundessozialgericht zurückzuverweisen, das auf der Grundlage
der in dieser Entscheidung entwickelten Grundsätze neu über
die Revision der beklagten Krankenkasse zu befinden haben
wird. III. 69 Die Kostenentscheidung beruht auf § 34 a
Abs. 2 BVerfGG. Papier Haas Hömig Steiner Hohmann-Dennhardt Hoffmann-Riem Bryde Gaier Zusatzinformationen
ECLI:DE:BVerfG:2005:rs20051206.1bvr034798Zitiervorschlag:BVerfG, Beschluss des Ersten Senats vom 06. Dezember 2005 - 1 BvR 347/98 - Rn. (1-69),http://www.bverfg.de/e/rs20051206_1bvr034798.htmlSiehe auch PressemitteilungNr. 126/2005 vom 16. Dezember 2005Fundstelle(n)BVerfGE 115, 25 - 51