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Timestamp: 2019-11-20 22:58:43
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Matched Legal Cases: ['BGH', 'BGH', 'BGH', '§ 552', '§ 552', 'BGH', '§ 1', '§ 4', 'BGH', '§ 305', '§ 305', '§ 307', '§ 307', '§ 178', '§ 192', '§ 307', 'BGH', 'BGH', '§ 286', '§ 242']

BGH, IV ZR 28/08: Leitsatzentscheidung
Urteil des BGH vom 11.02.2009, IV ZR 28/08
Aktenzeichen: IV ZR 28/08
IV ZR 28/08
1. Die Klausel in den Tarifbedingungen eines Krankenversicherers, wonach sich der Versicherungsschutz auch auf die Psychotherapie sowie eine logopädische Behandlung erstreckt, soweit erstere durch Ärzte oder Diplompsychologen, letztere durch Ärzte oder Logopäden durchgeführt wird, kann nicht dahin ausgelegt werden, dass der zugesagte Versicherungsschutz auch die therapeutische Behandlung einer Lese-Rechtschreib-Schwäche (LRS) durch Pädagogen umfasst.
2. Die genannte Klausel hält der Inhaltskontrolle insoweit stand.
BGH, Beschluss vom 11. Februar 2009 - IV ZR 28/08 - OLG Saarbrücken LG Saarbrücken
Der Senat weist die Parteien gemäß §§ 552a Satz 2, 522
Abs. 2 Satz 2 ZPO darauf hin, dass er beabsichtigt, die
- nur hinsichtlich des Zahlungsantrags zugelassene - Revision des Klägers gegen das Urteil des 5. Zivilsenats
des Saarländischen Oberlandesgerichts in Saarbrücken
vom 16. Januar 2008 im Beschlusswege nach § 552a
Satz 1 ZPO zurückzuweisen.
1Die Parteien streiten darum, ob die Beklagte als privater Krankenversicherer des Klägers die Kosten für eine von Pädagogen durchgeführte Behandlung der Lese-Rechtschreib-Schwäche (sog. LRS-Therapie)
des Sohnes des Klägers erstatten muss.
2I. Die Auslegung der vom Berufungsgericht ausgesprochenen Revisionszulassung ergibt, dass sie sich nur auf die Abweisung des Leistungsantrags des Klägers bezieht. Soweit das Berufungsgericht den
Feststellungsantrag des Klägers mangels Bestimmtheit als unzulässig
abgewiesen hat, ist es für diese prozessuale Entscheidung unerheblich,
wie sich die dem Feststellungsbegehren zugrunde liegende materielle
Rechtslage darstellt; insbesondere spielt es keine Rolle, wie die im Streit
befindliche Tarifklausel auszulegen ist und ob sie wirksam vereinbart
3Die Entscheidung des Berufungsgerichts über die Zulassung der
Revision unterliegt der Auslegung. Obwohl der Tenor des Berufungsurteils keine Einschränkung der Zulassung der Revision enthält, ergibt sich
eine wirksame Beschränkung aus den Entscheidungsgründen (vgl. BGH,
Beschluss vom 14. Mai 2008 - XII ZB 78/07 - NJW 2008, 2351 LS und
Tz. 15 m.w.N.). Das Berufungsgericht hat die Revisionszulassung dort
allein mit dem Bedürfnis nach einer Klärung der Frage begründet, ob die
Leistungsbeschränkung in der Tarifklausel der Beklagten auch mit Blick
auf die Kosten einer Legasthenie-Behandlung wirksam ist. Auf diese materiell-rechtliche Frage kam es dem Berufungsgericht aber nur bei der
Bescheidung des Leistungsantrags des Klägers an. Für die Abweisung
des Feststellungsantrags als unzulässig spielte sie dagegen keine Rolle.
Einen Zulassungsgrund dafür, auch diese prozessuale Entscheidung
höchstrichterlich überprüfen zu lassen, zeigt das Berufungsurteil nicht
auf. Es ist auch ansonsten nichts dafür ersichtlich, dass das Berufungsgericht die Revision insoweit zulassen wollte.
4II. Das Oberlandesgericht hat den auf Zahlung gerichteten Klageantrag abgewiesen und die Zulassung der Revision damit begründet,
dass es zwar die hier vereinbarte Beschränkung der Erstattung von Kosten einer psychotherapeutischen Behandlung auf Fälle der Behandlung
durch Ärzte und Diplom-Psychologen für wirksam erachte, jedoch grundsätzlich zu klären sei, ob das auch mit Blick auf die Kosten einer Legasthenie-Behandlung gelte.
5Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen aber
deshalb nicht vor, weil die vom Berufungsgericht aufgeworfene Rechtsfrage insbesondere durch die Urteile des Senats vom 27. Oktober 2004
(IV ZR 141/03 - VersR 2005, 64) und 15. Februar 2006 (IV ZR 192/04 -
VersR 2006, 641 und IV ZR 305/04 - VersR 2006, 643), auf welche sich
das Berufungsurteil zu Recht stützt, hinreichend geklärt ist. Die Revision
6III. Der Umfang des dem Kläger in der Krankheitskostenversicherung zu gewährenden Versicherungsschutzes (vgl. dazu Senatsurteile
vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03 - VersR 2004, 1035 unter II 1; vom
17. März 1999 - IV ZR 137/98 - VersR 1999, 745 unter II 1 a) ergibt sich
aus seinem mit der Beklagten geschlossenen Versicherungsvertrag, den
zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen (AVB), den diese ergänzenden Tarifen mit Tarifbedingungen sowie aus gesetzlichen Vorschriften (§ 1 (3) AVB). Hier liegen als AVB die MB/KK 94 i.V. mit den Tarifbedingungen der Beklagten zugrunde. Letztere ergänzen die in § 4 Abs. 2
MB/KK 94 geregelte sog. freie Arztwahl wie folgt:
"Sofern der Tarif Leistungen bei Psychotherapie vorsieht, werden diese auch gewährt, wenn die Behandlung auf Veranlassung eines Facharztes durch einen Diplom-Psychologen vorgenommen wird."
7Nach dem hier vereinbarten Tarif VA 100 sind unter I. 2. bei ambulanter Heilbehandlung erstattungsfähig
"die nachstehenden Aufwendungen für
- ärztliche Leistungen ...
- psychotherapeutische Behandlungen durch Ärzte und Diplom-Psychologen sowie logopädische Behandlungen durch Ärzte und Logopäden jeweils bis 30 Sitzungen im Kalenderjahr. Darüber hinausgehende Leistungen werden nur nach vorheriger schriftlicher Zusage des Versicherers gewährt.
- Leistungen des Heilpraktikers ..."
81. Das Oberlandesgericht hat diese Tarifbestimmung zutreffend
dahin ausgelegt, dass die für den Sohn des Klägers benötigte LRS-Therapie nicht unter die erstattungsfähigen Leistungen fällt.
9Allgemeine Versicherungsbedingungen sind aus der Sicht eines
durchschnittlichen, um Verständnis bemühten Versicherungsnehmers
auszulegen (vgl. BGHZ 123, 83, 85 und ständig; zuletzt Senatsurteil vom
25. Juni 2008 - IV ZR 233/06 - VersR 2008, 1207 Tz. 12). Dem Wortlaut
der Tarifklausel I. 2., 2. Spiegelstrich kann der durchschnittliche Versicherungsnehmer entnehmen, dass nicht von einem Arzt, Diplom-Psychologen oder Logopäden durchgeführte Leistungen nicht erstattungsfähig
10Auch ein Vergleich der LRS-Therapie mit einer logopädischen Behandlung führt zu keinem anderen Auslegungsergebnis. Nach dem Wortlaut der Tarifbestimmung sind nur Aufwendungen für logopädische Behandlungen, nicht aber solche für eine davon zu unterscheidende LRS-
Therapie - also die Behandlung von Lese- und Rechtschreibstörungen -
11Diese Auslegung entspricht ständiger Senatsrechtsprechung zu
vergleichbaren Tarifklauseln (vgl. dazu Senatsurteile vom 15. Februar
2006 - IV ZR 192/04 - VersR 2006, 641 unter II 1 m.w.N.; 27. Oktober
2004 - IV ZR 141/03 - VersR 2005, 64 unter II 2).
122. Mit zutreffenden und ebenfalls im Einklang mit ständiger Senatsrechtsprechung stehenden Erwägungen hat das Berufungsgericht (BU S.
11 f.) dargelegt, dass die Tarifklausel nicht überraschend im Sinne von
§ 305c Abs. 1 BGB ist (vgl. dazu Senatsurteil vom 27. Oktober 2004 aaO
unter II 2 a m.w.N.). Das gilt auch, soweit das Berufungsgericht eine Unklarheit der Tarifklausel i.S. von § 305c Abs. 2 BGB verneint hat (vgl. dazu Senatsurteile vom 15. Februar 2006 aaO unter II 1 b; 22. Mai 1991
- IV ZR 232/90 - VersR 1991, 911 unter 2 b).
133. Schließlich gründen sich auch im Übrigen die Ausführungen des
Berufungsurteils zur Kontrollfähigkeit und zur Inhaltskontrolle der Tarifklausel nach § 307 Abs. 1 und 2 BGB zutreffend auf die Senatsrechtsprechung.
14a) Anders als die Revision meint, verstößt die Klausel nicht gegen
das Transparenzgebot i.S. von § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB. Danach ist der
Verwender Allgemeiner Versicherungsbedingungen gehalten, Rechte und
Pflichten seines Vertragspartners möglichst klar und durchschaubar darzustellen. Es kommt insoweit nicht nur darauf an, dass eine Klausel in ihrer Formulierung für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer verständlich ist. Vielmehr gebieten Treu und Glauben auch, dass sie die
wirtschaftlichen Nachteile und Belastungen so weit erkennen lässt, wie
dies nach den Umständen gefordert werden kann (zuletzt Senatsurteil
vom 30. April 2008 - IV ZR 241/04 - VersR 2008, 816 Tz. 15 m.w.N.).
15Diesen Anforderungen genügt die Klausel. Der durchschnittliche
Versicherungsnehmer kann schon ihrem Wortlaut entnehmen, dass Versicherungsschutz nur für logopädische Behandlungen, nicht aber für die
davon zu unterscheidende Behandlung der Legasthenie besteht. Daran
ändert auch eine mögliche anderweitige Vergleichbarkeit beider Therapien nichts. Aus Gründen der Transparenz ist es nicht geboten, dass der
Versicherer neben der abschließenden Aufzählung von Behandlern, deren Leistungen erstattungsfähig sind, auf die fehlende Erstattungsfähigkeit von Legastheniebehandlungen durch Pädagogen besonders hinweisen muss. Das Berufungsgericht hat insoweit zutreffend dargelegt, dass
die Klausel - für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbar - den Versicherungsschutz auf therapeutische Interventionen solcher
- abschließend aufgezählter - Behandler beschränkt, die einem definierten und anerkannten Berufsbild der Heilkunde zuzuordnen sind.
16b) Der Revision ist insbesondere auch nicht darin zu folgen, dass
wegen der (unter I. 2., 2. Spiegelstrich, Satz 2 der Tarifklausel eröffneten) Möglichkeit einer Erstattungszusage des Versicherers für "darüber
hinausgehende Leistungen" unklar bleibe, ob damit nur die Sitzungszahl
über 30 Sitzungen hinaus erhöht oder auch der in Satz 1 eingeschränkte
Kreis der Behandler erweitert werden könne. Bezugspunkt dieser Leis-
tungserweiterung ist - für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer
erkennbar - allein die Beschränkung der zuvor näher eingegrenzten Behandlungen auf "bis zu 30 Sitzungen im Kalenderjahr". Dieser inhaltliche
Bezug wird dadurch hergestellt, dass sich die beiden unmittelbar aufeinander folgenden Satzteile auch aufeinander beziehen: Mit "bis zu 30 Sitzungen im Kalenderjahr" endet Satz 1 und mit "darüber hinausgehende
Leistungen" beginnt Satz 2. Dass der Versicherer damit auch die Erstattung qualitativ anderer Leistungen, insbesondere Leistungen anderer als
in Satz 1 aufgezählter Behandler zusagen wolle, kann der Klausel nicht
17c) Dass - wie das Berufungsgericht angenommen hat - die Beschränkung auf die in der Tarifklausel aufgezählten Behandlungsformen
und Behandler nicht gegen ein gesetzliches Leitbild verstößt und insbesondere den Regelungen des Sozialgesetzbuches (SGB) über die Eintrittspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung ein solches Leitbild
nicht entnommen werden kann, entspricht ebenfalls den Grundsätzen
ständiger Senatsrechtsprechung. Schon wegen der grundlegenden
Strukturunterschiede beider Systeme können Versicherte einer privaten
Krankenversicherung nicht erwarten, in gleicher Weise versichert zu sein
wie die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. u.a. Senatsurteile vom 15. Februar 2006 - IV ZR 192/04 - VersR 2006, 641 unter
II 3; 21. Februar 2001 - IV ZR 11/00 - VersR 2001, 576 unter 3 b aa
m.w.N; vom 22. Mai 1991 - IV ZR 232/90 - VersR 1991, 911 unter 2 b).
Vielmehr haftet der Versicherer in der privaten Krankheitskostenversicherung nach § 178b Abs. 1 VVG a.F./§ 192 Abs. 1 VVG n.F. nur "im
vereinbarten Umfang".
18d) Auch bei der Prüfung der Frage, ob die Tarifklausel wesentliche
Rechte des Versicherungsnehmers in einer die Erreichung des Vertragszwecks gefährdenden Weise einschränkt (§ 307 Abs. 2 Ziff. 2 BGB), ist
das Berufungsgericht den grundsätzlichen Vorgaben aus der Senatsrechtsprechung gefolgt.
19Danach bedeutet eine Leistungsbegrenzung für sich genommen
noch keine Vertragszweckgefährdung, sondern bleibt zunächst grundsätzlich der freien unternehmerischen Entscheidung des Versicherers
überlassen, soweit er nicht mit der Beschreibung der Hauptleistung beim
Versicherungsnehmer falsche Vorstellungen erweckt (BGHZ 141, 137,
143; Senatsurteil vom 19. Mai 2004 aaO unter II 3 b aa).
20Das ist hier nicht der Fall. Mit dem Abschluss eines Krankenversicherungsvertrages bezweckt der Versicherungsnehmer eine Abdeckung
seines krankheitsbedingten Kostenrisikos (Senatsurteil vom 17. März
1999 aaO unter II 4 b bb). Dem wird - wie das Berufungsgericht ohne
Rechtsfehler dargelegt hat - die hier in Rede stehende Tarifbedingung
trotz der darin enthaltenen Einschränkung gerecht.
21Eine Gefährdung des Vertragszwecks liegt erst dann vor, wenn die
Einschränkung den Vertrag seinem Gegenstand nach aushöhlt und in
Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos macht (BGHZ 137, 174,
176; Senatsurteil vom 15. Februar 2006 - IV ZR 305/04 - VersR 2006,
643 unter II 4 = juris Tz. 13 m.w.N.). Eine Vertragszweckgefährdung in
der Krankheitskostenversicherung scheidet danach aus, wenn das primäre Leistungsversprechen der Kostenübernahme für medizinisch notwendige ärztliche Heilbehandlung unangetastet bleibt (vgl. Senatsurteile vom
19. Mai 2004 - IV ZR 29/03 - VersR 2004, 1035 unter II 3 b, aa = juris
Tz. 27; 27. Oktober 2004 - IV ZR 141/03 - VersR 2005, 64 unter II 2 b =
juris Tz. 31). So liegt der Fall hier. Denn eine Legasthenie-Therapie des
Sohnes des Klägers bleibt versichert, wenn es sich dabei um eine medizinisch notwendige ärztliche Heilbehandlung handelt. Einschränkungen
bestehen insoweit nur bei der beruflichen Qualifikation des jeweiligen
Behandlers. Dass die Beschränkung der Kostenerstattung für psychotherapeutische Behandlungen auf Behandlungen durch Ärzte oder Diplom-
Psychologen wirksam ist, hat der Senat bereits geklärt (Senatsurteile
vom 15. Februar 2006 - IV ZR 305/04 - VersR 2006, 643 und IV ZR
192/04 - VersR 2006, 641 jeweils zur Wirksamkeit der Beschränkung des
Versicherungsschutzes für Psychotherapie auf Behandlungen durch niedergelassene approbierte Ärzte oder in einem Krankenhaus). Gleiches
gilt für die in der so genannten "Logopädenklausel" vorgenommenen Beschränkung auf ärztliche Behandler (Senatsurteil vom 27. Oktober 2004
22Der Senat hat dabei jeweils ein berechtigtes Interesse des Versicherers anerkannt, sicherzustellen, dass die in Betracht kommenden Behandler auch zur Beurteilung körperlicher Leiden ihrer Patienten und
Wechselwirkungen mit anderweitigen, etwa seelischen Beschwerden in
der Lage sind. Weiter ist in der Senatsrechtsprechung anerkannt, dass
der private Krankheitskostenversicherer mit Blick auf die Überschaubarkeit der von ihm zu erbringenden Leistungen und seine Tarifkalkulation
- und damit letztlich auch im Interesse der Versicherten - ein berechtigtes Interesse hat, einer für ihn unüberschaubaren Ausweitung des Versicherungsschutzes entgegenzutreten (vgl. dazu Senatsurteile vom
19. Mai 2004 - IV ZR 29/03 - VersR 2004, 1035 unter II 3 b, bb = juris
Tz. 29; 16. Juni 2004 - IV ZR 257/03 - VersR 2004, 1037 unter II 3 b =
juris Tz. 19; 18. Januar 2006 - IV ZR 244/04 - VersR 2006, 497 unter II 3
b (3) = juris Tz. 17). Das Berufungsgericht hat insoweit ohne Rechtsfehler angenommen, dass dieses Interesse berührt ist, wenn auch pädagogische Maßnahmen dem Leistungskatalog des Versicherers unterfallen
234. Die in den genannten Senatsurteilen dargelegten Grundsätze
tragen mithin die vom Berufungsgericht getroffene Entscheidung, ohne
dass es einer weitergehenden grundsätzlichen Klärung bedarf, ob die in
der streitigen Tarifklausel vorgegebene Beschränkung auf bestimmte
Behandler gerade auch mit Blick auf eine von Pädagogen durchgeführte
Legasthenie-Therapie wirksam ist. Besonderheiten, die es erforderten,
die oben genannten Maßstäbe im Rahmen einer Grundsatzentscheidung
zu modifizieren oder zu ergänzen, sind insoweit nicht ersichtlich.
24IV. Die Revision erweist sich auch im Übrigen nicht als begründet.
251. Das Berufungsgericht hat nicht gegen § 286 ZPO verstoßen.
26a) Der Kläger macht entgegen der Revisionsbegründung keine
Aufwendungen für "ärztliche Leistungen" oder "psychotherapeutische Behandlungen durch Ärzte und Diplom-Psychologen" geltend. Das Berufungsgericht geht vielmehr zutreffend davon aus, dass insoweit schon
nicht hinreichend dargetan ist, dass sein Sohn im Rahmen der LRS-Therapie durch einen Arzt oder Diplom-Psychologen behandelt wurde. Die
Behauptung, der Direktor des Klinikums für Kinder- und Jugendmedizin
habe die LRS-Therapie "begleitet", dieser sei nicht nur gut informiert bezogen auf den Forschungsstand zur Legasthenie, sondern auch mit der
Betreuung des Falles betraut gewesen, reicht dafür nicht aus, zumal eine
Abrechnung seiner Leistungen fehlt.
27b) Mit der Behauptung des Klägers, er selbst und seine Ehefrau
- beide Gynäkologen - hätten die Therapie ihres Sohnes betreut, ist eine
versicherte "ärztliche Leistung" oder "psychotherapeutische Behandlung"
ebenso wenig dargetan.
28c) Das Berufungsgericht durfte davon absehen, Beweis über die
Behauptung des Klägers zu erheben, dass die Behandlung seines Sohnes in einem Legasthenie-Zentrum, welches mit einer psychologischen
Praxis zusammenarbeite, maßgeblich durch einen Diplom-Psychologen
ausgeführt worden sei. Angesichts des Bestreitens der Beklagten war
dieses pauschale Vorbringen nicht ausreichend. Der Kläger hätte insoweit konkret darlegen müssen, worin der Beitrag des - namentlich noch
nicht einmal benannten - Diplom-Psychologen im Einzelnen bestand.
Das Schreiben des Legasthenie-Zentrums vom 20. Januar 2004, das lediglich Therapieinhalte wiedergibt, konnte entsprechenden Klägervortrag
292. Der Beklagten war es nach Treu und Glauben (§ 242 BGB) nicht
versagt, sich auf die in der Tarifklausel enthaltenen Einschränkungen zu
berufen. Zwar hat sie ihre Leistungsablehnung vom 29. Januar 2004 zunächst allein damit begründet, die Lese- und Rechtschreibschwäche sei
keine versicherte Krankheit und die LRS-Therapie keine versicherte Heilbehandlung. Wie das Berufungsgericht jedoch zutreffend darlegt, hat sie
damit kein Vertrauen des Klägers darauf begründet, sie werde die Kosten der LRS-Therapie tragen, und war deshalb in der Folgezeit nicht gehindert, die Leistungsablehnung auf weitere Gründe zu stützen.
LG Saarbrücken, Entscheidung vom 19.04.2007 - 14 O 74/05 -
OLG Saarbrücken, Entscheidung vom 16.01.2008 - 5 U 287/07-26 -
Treu und glauben, Behandlung, Therapie, Diplom, Legasthenie, Beschränkung, Allgemeine versicherungsbedingungen, Psychotherapeutische behandlung, Private krankenversicherung, Freie arztwahl