Source: https://fr.readkong.com/page/r-sum-de-la-convention-inami-le-remboursement-des-soins-8755071
Timestamp: 2020-04-06 10:49:34+00:00
Document Index: 127992419

Matched Legal Cases: ["l'article 14", '§ 1', '§ 1', '§ 1', '§ 3', '§ 1', '§ 2', '§ 1', '§ 3', "l'article 5", 'art 5', '§ 1', '§ 1', '§ 5', '§ 3', '§ 6', '§ 3', '§ 4', '§ 1', '§ 1', '§ 2', '§ 1', "l'article 1", '§ 1', '§ 2', '§ 1', "l'article 8", '§ 2', '§ 4', '§ 5', '§ 1', '§ 1', '§ 2', "l'article 9", '§ 3', '§ 1', '§ 2', '§ 4', '§ 1', '§ 2', "l'article 8", "l'article 9", '§ 1', '§ 3', '§ 3', '§ 1', '§ 1', '§ 1', '§ 1', '§ 2', '§ 3', '§ 4', '§ 1', '§ 4', '§ 4', '§ 2', '§ 1', '§ 2', '§ 3', '§ 1', '§ 1', '§ 5', '§ 1', '§ 1', '§ 2', '§ 1', '§ 1', '§ 5', '§ 2']

RÉSUMÉ DE LA CONVENTION INAMI - Le remboursement des soins psychologiques de première ligne
La page est créée Françoise Brun
1 RÉSUMÉ DE LA CONVENTION INAMI Le remboursement des soins psychologiques de première ligne Cliquer ci-dessous afin d’accéder directement au Chapitre qui vous intéresse Résumé des principes essentiels de la convention ___ 3
Objet de la convention ___ 7
Soins de psychologie de première ligne ___ 7
Bénéficiaires de la convention ___ 8
Prestations remboursables et conditions de remboursement ___ 9
Tarifs des prestations ___ 10
Modalités de facturation ___ 11
Capacité de facturation ___ 13
Convention entre l’hôpital et le psychologue/orthopédagogue clinicien ___ 13
Rétribution pour les tâches du réseau et de l’hôpital ___ 14
Communication ___ 15
2 Comité d’accompagnement ___ 16
Délai de validité de la convention ___ 17
Annexe #1 : procédure pour la sélection des psychologues/orthopédagogues cliniciens qui peuvent effectuer des séances de psychologie au sein du réseau ... ___ 18
Annexe #2 : modèle de la convention entre le réseau et le psychologue/orthopédagogue clinicien . 19
3 RÉSUMÉ DES PRINCIPES ESSENTIELS DE LA CONVENTION - Les soins de psychologie de première ligne comportent entre autres l'évaluation diagnostique des problèmes présents, le renforcement du patient (traitement orienté solution, psychoéducation, promotion de l'autonomie ) et le renvoi en cas de problématiques complexes ; - Les bénéficiaires des séances de psychologie sont des patients âgés de 18 à 64 ans, confrontés à des problèmes psychiques modérément sévères en matière d'anxiété, de dépression ou de consommation d'alcool, à qui une aide suffisante peut être apportée à travers quelques séances de soins de psychologie de première ligne.
Ils doivent être renvoyés vers le psychologue/l'orthopédagogue clinicien par leur médecin généraliste ou par leur psychiatre au moyen d'une prescription de renvoi.
Les séances de psychologie sont des séances individuelles. Vu le caractère de première ligne, les séances ne peuvent pas être réalisées dans les locaux d'un hôpital, mais bien par exemple dans une pratique de médecine générale ou dans une maison médicale. - Les séances de psychologie sont réalisées par série de 4 séances. C'est sur la base de la première séance que le psychologue/l'orthopédagogue clinicien détermine si un patient répond aux conditions d'inclusion. Vu cette pose de diagnostic, la première séance chez un psychologue/orthopédagogue clinicien donné peut être une séance de 60 minutes.
Toutes les autres séances sont des séances de psychologie de 45 minutes. - Un patient peut ensuite suivre plusieurs fois une série de séances de psychologie. Chaque nouvelle série doit être précédée par un nouveau renvoi. Au maximum 8 séances peuvent être remboursées au sein d'un même réseau par patient et par année civile. - Les psychologues/orthopédagogues cliniciens désireux de réaliser les séances de psychologie sont dans l'obligation de conclure une convention avec le réseau. Le modèle de cette convention forme une annexe à la convention conclue entre le Comité de l'assurance et le réseau (voir annexe 2 de la convention).
Compte tenu de la limitation du nombre de séances remboursables par réseau (voir ci-après), le réseau opère une sélection des psychologues/orthopédagogues cliniciens candidats. L'annexe 1 de la convention détermine suivant quelle procédure les réseaux opèrent cette sélection. La sélection repose essentiellement sur le volume d'expérience professionnelle.
La convention entre le réseau et le psychologue/l'orthopédagogue clinicien détermine le nombre de séances remboursables que ce dernier peut réaliser par année civile. - Le psychologue/l'orthopédagogue clinicien tient le dossier patient. - Le tarif pour une séance de psychologie de 45 minutes/de 60 minutes s'élève à 45 EUR/60 EUR. L'intervention personnelle s'élève à 11 EUR/4 EUR pour les patients sans/avec droit à l'intervention majorée. L'intervention personnelle est intégrée dans le MAF. - L'intervention personnelle est facturée au patient par le psychologue/l'orthopédagogue clinicien.
4 - Un hôpital donné du réseau facture les séances des psychologues/orthopédagogues cliniciens aux OA et les rémunère.
Chaque réseau a un contingent de séances remboursables par année civile (voir le nombre à l'article 14 de votre convention). Ce contingent est spécifiquement déterminé par réseau suivant une méthode scientifique 1 qui tient compte du nombre d'habitants, de la prévalence des troubles et de l'état socio-économique par réseau. - Les réseaux (entre autres pour la sélection, la formation et l'intervision des psychologues/orthopédagogues cliniciens et pour monitorer le contingent) et les hôpitaux (pour la facturation) reçoivent une intervention pour les missions qu'ils remplissent dans le cadre de la convention (voir montants en article 16 de la convention).
Les conventions entrent en vigueur le 1.1.2019. Par réseau, les premières conventions avec les psychologues/orthopédagogues cliniciens doivent débuter le 1.4.2019 au plus tard. La convention est valable jusqu'au 31.12.2022. La convention est signée par le réseau et par l'hôpital chargé de la facturation (éventuellement le même que l'hôpital représentant le réseau). - Au sein du Comité de l'assurance il est créé un Comité d'accompagnement. - Le SPF Santé publique se charge de l'évaluation scientifique. En vue du suivi intermédiaire de la convention par le Comité d'accompagnement, l'AIM fournit certaines données de fréquence par année civile sur les séances réalisées.
MyCareNet prend les mesures nécessaires pour donner aux psychologues/orthopédagogues cliniciens un accès à court terme afin qu'ils puissent vérifier eux-mêmes l'assurabilité des patients (afin de facturer correctement le ticket modérateur) et pour permettre l’enregistrement des séries de séances réalisées (afin de respecter la limitation du nombre de séances par patient à travers les réseaux).
1 Méthode scientifique élaborée par le Prof R Bruffaerts (KU Leuven). Les coefficients de pondération se basent entre autres sur les données de la European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) et de l'Enquête nationale de Santé.
5 INTRODUCTION La présente convention instaure pour la première fois une intervention de l’assurance dans les soins de psychologie 2 dispensés par des psychologues cliniciens et des orthopédagogues cliniciens. Le budget de 22,5 millions d’euros libéré par le gouvernement fédéral à cet effet ne couvre certes qu’une partie limitée du besoin psychologique réel (7 à 9 % du besoin total selon certains calculs).
Conformément à la décision du gouvernement fédéral, l’intervention s’applique aux séances de psychologie de première ligne réalisées pour des patients adultes souffrant de problèmes psychiques récurrents et qui sont référés par leur médecin généraliste ou par leur psychiatre, avec un maximum de 8 séances par patient et par an.
Ce remboursement des soins de psychologie s’inscrit dans la réforme des soins de santé mentale pour les adultes en Belgique. Dans ce cadre, un certain nombre de jalons importants ont déjà été posés ces dernières années vers la communautarisation des soins. La réforme des soins de santé mentale pour les adultes a pour objectif d’aboutir dans les différentes parties du pays à une offre de soins communautaire comprenant de façon intégrée les fonctions essentielles des soins de santé mentale. Dans ce cadre, suite au démantèlement d’une partie de l’offre hospitalière, des équipes mobiles intégrées dans les établissements déjà existants ont été créées.
Parallèlement, l’accent est mis sur une intensification des soins résidentiels. L’approche pratique du réseau est alignée sur les besoins des utilisateurs de l’offre de soins et de leur entourage. Le remboursement des soins de psychologie, qui est réglé dans la présente convention, est une première étape qui complétera l’offre d’aide et de soins existante pour les personnes souffrant de problèmes psychiques récurrents sous forme d’anxiété, de dépression ou de consommation d'alcool. L’objectif est de rendre cette nouvelle offre complémentaire à l’offre existante et d’assurer un lien avec les formes déjà existantes de prise en charge, entre autres avec les soins de psychologie qui sont dispensés par les médecins généralistes et les établissements/services sous la compétence des entités fédérées et par les réseaux spécialisés en soins de santé mentale.
Cette vision s’inscrit dans l’approche globale et intégrée qui constitue la philosophie de la réforme des soins de santé mentale.
Dans la ligne de la réforme des soins de santé mentale et en vue d’une répartition équilibrée de l’offre de soins sur l’ensemble du pays et pendant toute l’année, le gouvernement fédéral a décidé de travailler, pour le remboursement des soins de psychologie, au moyen d’une organisation par paliers, avec un rôle central pour les réseaux de santé mentale déjà installés. Conformément à la décision du gouvernement fédéral, la facturation des séances de psychologie est réalisée via un hôpital du réseau.
Vu le budget de départ limité pour cette nouvelle mesure, l’objectif est d’aboutir à une utilisation optimale de ce budget en remboursant un nombre limité de séances par patient et enappliquant, parmi les réseaux, une répartition de ce budget au prorata objectivée en fonction du nombre d’habitants, de la prévalence des affections psychiques et du statut socio-économique au sein de la zone d'activités.
Le réseau joue un rôle important dans la coordination globale et la répartition de la capacité disponible des séances de psychologie dans la zone d'activités du réseau. À cet effet, le réseau 2 La notion de « soins de psychologie » renvoie dans le cadre de la présente convention également aux soins dispensés par des orthopédagogues cliniciens.
6 conclura des conventions avec un certain nombre de psychologues cliniciens et d’orthopédagogues cliniciens dans la zone d'activités. Ce sont ces psychologues/orthopédagogues cliniciens qui se chargeront d’effectuer les séances. Le réseau soutient les référents et les psychologues/orthopédagogues cliniciens en leur fournissant des moyens (par exemple des questionnaires validés) qu’ils peuvent utiliser dans leur processus de décision pour juger si un patient répond aux critères du groupe cible.
Dans le réseau, un hôpital est chargé de la facturation des séances de psychologie de première ligne aux organismes assureurs ainsi que du paiement de l’intervention de l'assurance aux psychologues/orthopédagogues cliniciens.
Le budget limité pour cette nouvelle mesure nécessite de limiter le groupe cible du remboursement (limites en fonction de l’âge et en fonction du type de problèmes) et le nombre de psychologues/orthopédagogues cliniciens avec lesquels le réseau peut conclure une convention. Malgré la limitation du groupe cible, le budget n’est pas encore suffisant pour atteindre tous les patients répondant aux critères du groupe cible dans le cadre de cette convention. Néanmoins, cela ne veut pas dire que certains patients ne seront pas aidés à cause de cette limitation : l’offre prévue dans cette convention vient s’ajouter à l’offre existante (entre autres par le médecin généraliste, des possibilités d’entraide, le psychologue, des centres de santé mentale ou des médecins-spécialistes).
Il est nécessaire que les pouvoirs publics communiquent largement et clairement à ce sujet vis-à-vis de la population et des référents. La Commission de conventions déplore que le remboursement reste limité aux adultes, sachant que la plupart des problèmes psychiques apparaissent pour la première fois entre 14 et 23 ans. La Commission s’inquiète également de la mesure dans laquelle la convention est attractive pour les psychologues/orthopédagogues cliniciens. Conformément à la décision du gouvernement fédéral, le tarif normal est de 45 euros pour une séance de 45 minutes. Les membres de la Commission de conventions plaident, par exemple par analogie avec le plan internement, pour une approche globale concernant l’engagement du psychologue/orthopédagogue clinicien tant au niveau de l’organisation qu’au niveau budgétaire et ce, de façon étalée dans le temps.
Au niveau de l’échange électronique de données, il y a encore lieu d’entreprendre les étapes requises afin que les psychologues/orthopédagogues cliniciens puissent consulter eux-mêmes l’assurabilité des patients (accès à MyCareNet), que ces thérapeutes puissent communiquer par voie électronique de façon sécurisée (utilisation de la eHealthbox) et que le respect de certains quotas puisse être immédiatement et correctement évalué.
7 OBJET DE LA CONVENTION ARTICLE 1 § 1. La présente convention définit : - les bénéficiaires qui entrent en ligne de compte pour le remboursement de séances de psychologie de première ligne - les objectifs de ces séances - les conditions de remboursement des séances - les conditions auxquelles doivent répondre les psychologues cliniciens et les orthopédagogues cliniciens qui effectuent les séances. La présente convention fixe également : - l’intervention de l'assurance - quote-part personnelle du bénéficiaire. La convention règle les relations mutuelles : - entre le Comité de l'assurance et le réseau - entre le Comité de l'assurance et l’hôpital - entre l’hôpital et les organismes assureurs - entre le réseau et les psychologues/orthopédagogues cliniciens qui effectuent les séances - entre les psychologues/orthopédagogues cliniciens et les bénéficiaires pour lesquels ils effectuent les séances.
2. La présente convention est conclue dans un premier temps à titre expérimental. SOINS DE PSYCHOLOGIE DE PREMIÈRE LIGNE ARTICLE 2 Dans le cadre de la présente convention, les 'soins de psychologie de première ligne' sont définis comme étant des/une série d’interventions de courte durée axées sur deux ou plusieurs des objectifs suivants : - évaluation diagnostique des problèmes présents ; - soins de psychologie généraux ; - traitement orienté solution, autoassistance accompagnée, psychoéducation ; - promotion de l'autonomie ; - renvoi en cas de problématique complexe. ARTICLE 3 Le psychologue/orthopédagogue clinicien qui effectue les séances de psychologie de première ligne doit satisfaire à chacune des conditions suivantes.
Il/Elle : 1) figure sur la liste des psychologues et orthopédagogues cliniciens du réseau transmise à l’INAMI selon la procédure jointe en annexe 1 ; 2) suit la formation organisée localement par le réseau en ce qui concerne le fonctionnement du réseau ;
8 3) participe à l’intervision sur les soins de psychologie de première ligne avec les autres psychologues/orthopédagogues cliniciens du réseau. Cette intervision est organisée localement et est coordonnée par le réseau ; 4) a conclu avec le réseau une convention telle que visée à l’article 15 ; 5) effectue les séances de psychologie dans un cabinet situé dans la zone d'activités du réseau avec lequel il/elle a conclu une convention. Ce cabinet peut entre autres aussi se trouver dans un cabinet de médecine générale, dans une maison médicale et éventuellement aussi dans des établissements travaillant sur le bien-être, pour autant que la norme qui règle ces soins ne l’interdise pas.
Les séances de psychologie ne peuvent pas avoir lieu dans les locaux d’un hôpital. Les séances de psychologie ne sont pas remboursées si elles sont réalisées par un établissement ou un service dans lesquels les soins psychologiques et/ou orthopédagogiques sont repris dans la norme d’agrément et/ou de financement de cet établissement/ce service ; 6) effectue les séances de psychologie de première ligne en dehors des heures pendant lesquelles le psychologue/orthopédagogue clinicien est, le cas échéant, lié à une institution ou à un service en tant que collaborateur salarié ou statutaire.
ARTICLE 4 Le psychologue/orthopédagogue clinicien se concerte avec le médecin généraliste ou le psychiatre référent au sujet des constatations sur le bénéficiaire et fait rapport au médecin généraliste ou au psychiatre référent et, s’il est connu, au médecin généraliste détenteur du DMG, à condition que le bénéficiaire ait donné son accord et ce, toujours dans l’intérêt du bénéficiaire. BÉNÉFICIAIRES DE LA CONVENTION ARTICLE 5 § 1. Pour pouvoir prétendre à une intervention de l'assurance pour les séances de psychologie de première ligne, un patient doit répondre à chacune des conditions suivantes : 1) être âgé de 18 à 64 ans inclus à la date de la première séance ; 2) souffrir d’un problème psychique modérément sévère en matière d’anxiété, de dépression ou de consommation d’alcool pouvant être suffisamment traité à travers un nombre limité de séances de psychologie de première ligne ; 3) disposer d’une prescription de renvoi datée et signée par un médecin généraliste ou par un psychiatre selon le modèle fixé par le Comité de l’assurance ; 4) s’adresser à un psychologue/orthopédagogue clinicien avec lequel le réseau a conclu une convention cf.
2. Des problèmes psychiques légers qui peuvent être traités efficacement dans le cadre d’une consultation médicale ou via des possibilités d’entraide, ou des problèmes psychiques graves qui exigent des soins spécialisés de longue durée, ne donnent pas droit à un remboursement de séances.
9 PRESTATIONS REMBOURSABLES ET CONDITIONS DE REMBOURSEMENT ARTICLE 6 § 1. Les prestations remboursables sont : - la « séance de psychologie de 60 minutes » et - la « séance de psychologie de 45 minutes », pour lesquelles le psychologue/orthopédagogue clinicien et le bénéficiaire sont physiquement présents dans la même pièce, pendant respectivement 60 minutes et 45 minutes, pour effectuer les soins de psychologie de première ligne.
2. La séance de psychologie est toujours une séance individuelle. Le partenaire ou un parent du bénéficiaire peut être présent lors d'une séance de psychologie. Si ce partenaire ou si ce parent est lui-même bénéficiaire de séances de psychologie, la séance ne peut être attestée que pour un bénéficiaire. § 3. Seule une séance de psychologie par jour et par bénéficiaire est remboursable. ARTICLE 7 § 1. Les séances de psychologie sont réalisées dans le cadre d'une série de maximum quatre séances de psychologie.
2. Sous réserve d’une capacité résiduelle suffisante du psychologue/orthopédagogue clinicien en question cf.
article 15, § 2, la première séance de psychologie d’une série doit être réalisée dans une période d’en principe une semaine et de maximum 1 mois 3 à partir du renvoi visé à l’article 5, § 1er, 3°, sur la base duquel la séance est remboursable. § 3. Sur base de la pose du diagnostic lors de la première séance d'une série, le psychologue/orthopédagogue clinicien vérifie si le bénéficiaire répond effectivement aux critères énoncés à l'article 5. Si ce n'est pas le cas, seule cette première séance est remboursable. Si le bénéficiaire répond à ces critères, la série peut être poursuivie et, dans ce cadre, au maximum trois séances peuvent encore être réalisées après la première séance.
4. Un bénéficiaire peut suivre plusieurs fois une série de séances de psychologie successivement. Toutefois, par bénéficiaire et par année civile, au maximum 8 séances de psychologie sont remboursables, y compris si un bénéficiaire suit les séances de psychologie chez plus d'un psychologue/orthopédagogue clinicien du réseau.
La réalisation d’une nouvelle série de séances de psychologie peut être indiquée dans le cas où une série précédente a abouti à une progression qui peut encore se poursuivre grâce à une prolongation de quelques séances supplémentaires ou dans le cas où se produit après un certain temps un nouvel épisode du même problème psychique ou d’un autre problème psychique cf. art 5, § 1er, 2°, qui peut également être suffisamment traité au moyen de quelques séances de psychologie de première ligne.
3 La période d’un mois s’étale entre la date du renvoi (= jour x du mois y) et le jour x-1 du mois y+1.
10 Toute nouvelle série doit être précédée d’un nouveau renvoi de la part du médecin généraliste ou du psychiatre au moyen d’une prescription de renvoi datée conformément à l’article 5, § 1er, 3°. § 5. En fonction de l’évaluation diagnostique visée au § 3, la première séance chez un psychologue/orthopédagogue clinicien peut être une séance de psychologie de 60 minutes. Toutes les autres séances sont des séances de psychologie de 45 minutes. § 6. Un bénéficiaire ne peut pas suivre plus d'une série simultanément dans le cadre de la présente convention.
7. Une série en cours prend fin, y compris lorsque le nombre maximum de séances remboursables de la série n'a pas encore été réalisé, dans les cas suivants : - si pendant 3 mois 4 à partir de la dernière séance de psychologie, aucune nouvelle séance de psychologie n'a été réalisée ; - si le bénéficiaire, depuis la dernière séance réalisée dans le cadre de la série, a reçu une séance de psychologie remboursable dans le cadre d’une série chez un autre psychologue/orthopédagogue clinicien du réseau.
8. Le psychologue/orthopédagogue clinicien doit informer le bénéficiaire à temps au sujet des conditions de remboursement limitatives mentionnées dans les articles 6, § 3 et 7, §§ 4, 6 et 7, et interroger le bénéficiaire - en vue de l'évaluation de ces conditions - en ce qui concerne les séances de psychologie qu'il a déjà suivies chez un autre psychologue/orthopédagogue clinicien. Dans le cas où le bénéficiaire n'informe pas entièrement le psychologue/orthopédagogue clinicien des séances de psychologie qu’il a déjà suivies chez un autre psychologue/orthopédagogue clinicien, les séances qui ne sont pas remboursables par les organismes assureurs parce que les conditions de remboursement limitatives ont été enfreintes, peuvent être attestées entièrement au bénéficiaire.
Ces séances sont attestées par le psychologue/orthopédagogue clinicien au bénéficiaire.
9. Le nombre maximum de séances de psychologie par série fixé dans le présent article ou la possibilité de suivre plusieurs fois une série ne constituent pas un droit exigible dans le chef du bénéficiaire. TARIFS DES PRESTATIONS ARTICLE 8 § 1. Les tarifs de la « séance de psychologie de 60 minutes » et de la « séance de psychologie de 45 minutes » s‘élèvent respectivement à 60 EUR et à 45 EUR par séance. Le pseudocode dépend de la durée de la séance et du type de problème psychique dont souffre le bénéficiaire (cf. article 5, § 1er, 2°).
4 La période de trois mois s’étale entre la date du renvoi (= jour x du mois y) et le jour x-1 du mois y+3.
11 Type de séance de psychologie Pseudocode Séance de psychologie de 60 minutes 790031 Séance de psychologie de 45 minutes pour un bénéficiaire souffrant principalement d’un problème anxieux 790053 Séance de psychologie de 45 minutes pour un bénéficiaire souffrant principalement d‘un problème dépressif 790075 Séance de psychologie de 45 minutes pour un bénéficiaire souffrant principalement d’un problème de consommation d’alcool 790090 § 2. Les montants mentionnés au § 1er sont adaptés au 1er janvier de chaque année sur la base de l'évolution, entre le 30 juin de l'avant-dernière année et le 30 juin de l'année précédente, de la valeur de l'indice santé visé à l'article 1er de l'arrêté royal du 8 décembre 1997 fixant les modalités d'application pour l'indexation des prestations dans le régime de l'assurance obligatoire soins de santé, à condition que le Conseil général ait prévu la marge financière en vue de l'indexation.
MODALITÉS DE FACTURATION ARTICLE 9 § 1. La quote-part personnelle par séance de psychologie s'élève à 4 euros pour les bénéficiaires qui ont droit à l'intervention majorée 5 et à 11 euros pour les bénéficiaires pour lesquels ce droit à l’intervention majorée ne s'applique pas. § 2. Les montants de la quote-part personnelle fixés au § 1er sont indexés chaque année au 1er janvier selon les modalités fixées à l'article 8, § 2. Le montant de la quote-part personnelle qui est effectivement attesté, n'est toutefois adapté qu'à partir du moment où le montant indexé est supérieur de 0,20 euros au moins au montant de la quote-part personnelle fixé précédemment qui est effectivement attesté.
Dans ce cas, le montant de la quote-part personnelle qui est effectivement attesté est majoré du multiple de 0,20 euros avec lequel le montant indexé est majoré par rapport au montant de la quote-part personnelle fixé précédemment qui est effectivement attesté.
3. La quote-part personnelle est perçue par le psychologue/l'orthopédagogue clinicien qui réalise la séance. § 4 Le psychologue/orthopédagogue clinicien transmet au bénéficiaire un document justificatif du montant attesté conformément au présent article. § 5 À l’exception de la quote-part personnelle, ni le psychologue/orthopédagogue clinicien, ni le réseau, ni l'hôpital ne facturent un quelconque supplément au bénéficiaire, dans la mesure où il s’agit d’une séance remboursable dans le cadre du contingent de séances défini à l’article 14. ARTICLE 10 § 1. L’hôpital facture aux organismes assureurs les séances de psychologie remboursables qui sont réalisées dans la zone d’activités de son réseau par les psychologues/orthopédagogues 5 Intervention majorée visée à l’article 37, §§ 1er et 19, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.
12 cliniciens et ce, conformément aux instructions de facturation via support électronique, approuvées par le Comité de l’assurance. § 2. Le psychologue/orthopédagogue clinicien transmet au minimum une fois par mois civil à l'hôpital une liste des données requises pour pouvoir attester les séances réalisées (notamment données d’identification du bénéficiaire, pseudocode du type de séance de psychologie, numéro INAMI du référent et date du renvoi, date de la séance, montant de la quote-part personnelle qui a été attesté au bénéficiaire conformément à l'article 9). § 3. L'hôpital convient avec les psychologues/orthopédagogues cliniciens de quelle façon les listes des données des séances réalisées sont transmises à l'hôpital.
Ces listes doivent en tous cas être transmises de façon électronique à l’hôpital.
ARTICLE 11 § 1. Dans les limites de ses possibilités de contrôle, l’hôpital contrôle si les séances transmises par le psychologue/orthopédagogue clinicien satisfont aux conditions. L’hôpital contrôle entre autres : - qu’il ne facture pas, par année, plus de séances d’un psychologue/orthopédagogue clinicien donné que la capacité fixée dans la convention entre l’hôpital et le psychologue/ orthopédagogue clinicien en question, conformément à l’article 15, § 2 ; - qu’il n’atteste pas plus de 8 séances réalisées par année civile pour un même bénéficiaire dans son propre réseau.
L’hôpital fait savoir au psychologue/orthopédagogue clinicien : - quelles séances ne sont pas retenues et pour quelles raisons ; - si un bénéficiaire pour lequel il a transmis des séances a déjà bénéficié de séances de psychologie réalisées par un autre psychologue/orthopédagogue clinicien du réseau pendant la même année civile.
2. L’hôpital paie le psychologue/orthopédagogue clinicien dans un délai de maximum un mois à compter de la date à laquelle le psychologue/orthopédagogue clinicien a transmis à l'hôpital les données de la séance.
3. L’hôpital transmet au psychologue/orthopédagogue clinicien 90 % du montant pour les séances retenues, comme fixé dans les possibilités de contrôle de l’hôpital. L'hôpital verse ce montant sur le numéro de compte du psychologue/orthopédagogue clinicien. § 4. Chaque année, l’hôpital délivre une attestation fiscale au psychologue/orthopédagogue clinicien. ARTICLE 12 § 1. Dans le cadre du contingent annuel de séances de psychologie octroyé au réseau, l’hôpital facture aux organismes assureurs les séances de psychologie remboursables qui sont réalisées dans la zone d’activités du réseau par les psychologues/orthopédagogues cliniciens avec lesquels le réseau a conclu une convention conformément à l’article 15.
13 § 2. Le montant que l'hôpital facture aux organismes assureurs pour les séances est le prix fixé à l'article 8, diminué du montant qui a été attesté au bénéficiaire conformément à l'article 9, § 1er, par le psychologue/orthopédagogue clinicien. ARTICLE 13 Dans les limites de ses possibilités de contrôle, l’organisme assureur contrôle les séances de psychologie facturées par l’hôpital.
L’organisme assureur paie les séances de psychologie retenues à l’hôpital. Dans le mois suivant la réception du paiement des séances par l’organisme assureur, l’hôpital paie le solde dû au psychologue/orthopédagogue clinicien, compte tenu des montants déjà payés conformément à l’article 11, § 3.
Si le montant payé conformément à l’article 11, § 3, est supérieur au paiement effectué par l’organisme assureur, l’hôpital porte en compte le solde à récupérer sur le paiement suivant au psychologue/orthopédagogue clinicien.
CAPACITÉ DE FACTURATION ARTICLE 14 § 1. Le nombre total de séances de psychologie réalisées au cours d’une même année civile, qui entrent en ligne de compte pour un remboursement par les organismes assureurs, est égal à 35.701 séances de 45 minutes. Dans ce cadre, une séance de 60 minutes est équivalente à 4/3 d’une séance de 45 minutes. Ce nombre est désigné dans la présente convention par le terme « contingent ».
2. Durant l'année civile où la présente convention entre en vigueur et durant l'année civile où elle arrive à échéance, le contingent visé au § 1er pour une année civile complète doit être diminué proportionnellement, compte tenu du délai de validité de la convention durant ces années.
3. S’il est constaté que l’hôpital a attesté des séances de psychologie qui, en vertu des dispositions de la présente convention, n’entrent pas en ligne de compte pour un remboursement parce que le contingent visé au § 1er a été dépassé, le montant peut en être récupéré. CONVENTION ENTRE L’HÔPITAL ET LE PSYCHOLOGUE / ORTHOPÉDAGOGUE CLINICIEN ARTICLE 15 § 1. Afin d’effectuer les séances de psychologie, le réseau et l’hôpital concluent avec les psychologues/orthopédagogues cliniciens qui effectuent des séances de psychologie dans la zone d’activités du réseau une convention individuelle, comprenant au minimum les dispositions jointes en annexe 2.
Seuls les psychologues/orthopédagogues cliniciens qui satisfont aux conditions fixées à l’article 3 peuvent conclure une telle convention.
14 § 2. La capacité du psychologue/orthopédagogue clinicien est fixée dans la convention. Il s’agit du nombre de séances de psychologie remboursables que le psychologue/orthopédagogue clinicien en question peut effectuer par année civile. Selon la convention, le psychologue/orthopédagogue clinicien tâche d’effectuer chaque mois 1/12 de sa capacité afin de garantir une offre de séances de psychologie pendant toute l’année.
§ 3. Les dispositions de la convention conclue entre le réseau, l'hôpital et les psychologues/orthopédagogues cliniciens ne peuvent être contraires à celles de la présente convention. § 4. Le réseau communique de façon aisément accessible aux médecins généralistes, psychiatres et bénéficiaires de la zone d’activités du réseau, une liste actualisée des psychologues/orthopédagogues cliniciens avec lesquels il a conclu une convention. Cette liste contient également les coordonnées des psychologues/orthopédagogues cliniciens en question. RÉTRIBUTION POUR LES TÂCHES DU RÉSEAU ET DE L’HÔPITAL ARTICLE 16 § 1. Par année civile complète au cours de laquelle la présente convention produit ses effets, l’INAMI verse au réseau 30.000 euros et à l’hôpital 37.115,19 euros.6 - En ce qui concerne l’hôpital, ce montant sert à rétribuer entre autre :
la facturation et
le paiement des séances de psychologie (cf. articles 10 et suivants). - En ce qui concerne le réseau, ce montant sert à rétribuer entre autres :
la sélection des psychologues/orthopédagogues cliniciens avec lesquels la convention est conclue (cf. article 3, 1°, et la procédure en annexe),
la réalisation de la formation sur le fonctionnement du réseau (cf. article 3, 2°),
la coordination de l’intervision (cf. article 3, 3°),
la conclusion des conventions avec les psychologues/orthopédagogues cliniciens (cf. article 15),
la communication de leurs coordonnées à l’attention des référents et des bénéficiaires (cf. article 15, § 4),
le suivi régulier de la réalisation du contingent des séances de psychologie (cf. article 14),
l’intégration de ces prestations en tant qu’élément de la réforme globale des soins de santé mentale pour les adultes en Belgique,
la rédaction et la transmission du rapport tel que visé au § 4 et
la collaboration à une évaluation qui sera organisée dans le cadre de ces prestations. § 2. Les montants fixés au § 1er sont indexés au 1er janvier de chaque année, conformément aux modalités visées à l’article 8, § 2.
6 Ces montants sont le résultat d’une répartition de 1,2 millions d’euros : 600.000 euros en sont répartis linéairement parmi tous les réseaux et le résultat en est payé à chaque réseau. Les 600.000 euros restants sont répartis en fonction du nombre d’habitants, de la prévalence des affections psychiques et du statut socioéconomique au sein de la zone d’activités ; ce montant est versé à l’hôpital.
15 § 3. Les montants fixés au § 1er sont versés semestriellement par l’INAMI sous forme de tranches. Les semestres courent du 1er janvier au 30 juin inclus et du 1er juillet au 31 décembre inclus de l’année civile.
Si, au cours d’un semestre, la présente convention ne produit ses effets que partiellement, la tranche est diminuée proportionnellement. Les montants sont versés pour le 31 janvier ou le 31 juillet. La première tranche est versée après la signature de la présente convention.
4. Le réseau et l’hôpital peuvent se mettre d’accord mutuellement de procéder à un glissement des montants fixés au § 1 en tenant compte des frais réels de chacun pour l’exécution des missions. § 5. Le réseau fournit au Service des soins de santé un rapport succinct des actions qu’il entreprend pour réaliser les missions qui sont mentionnées à son sujet au § 1er. Ce rapport est établi par année civile au cours de laquelle la convention produit ses effets et est transmis au plus tard le 31 mars de l’année civile suivante. Pour la dernière année civile, c.-à-d. l’année 2022, un rapport contenant les actions entreprises au cours des 9 premiers mois de cette année est transmis pour le 31 octobre de cette année au plus tard.
Ces rapports sont soumis au Comité d'accompagnement et y font l’objet d’une discussion.
COMMUNICATION ARTICLE 17 Le Comité de l’assurance, en collaboration avec le SPF Santé publique, prend les initiatives nécessaires pour informer la population au sens large et en particulier les psychologues/orthopédagogues cliniciens, les médecins généralistes et les psychiatres au sujet du remboursement des séances de psychologie de première ligne dans le cadre de la présente convention. Cette information étendue contient également des explications sur les conditions pour pouvoir prétendre à un remboursement en tant que bénéficiaire ainsi que sur le contingent limité des séances remboursables par année et par réseau.
SUIVI ARTICLE 18 § 1. Par année civile au cours de laquelle la présente convention s’applique, l’Agence intermutualiste fournit les données suivantes au Service des soins de santé : - le nombre de séances remboursables réalisées par mois de l’année civile - le nombre de séances remboursables réalisées par pseudocode - le nombre de séances remboursables réalisées par code postal - la répartition de la fréquence du nombre de séances remboursables réalisées par bénéficiaire - la répartition de la fréquence du nombre de séances remboursables réalisées par psychologue/orthopédagogue clinicien.
Dans le cadre du présent §, les séances remboursables sont les séances qui sont attestées dans le contingent par l’hôpital aux organismes assureurs.
16 § 2. Le SPF Santé publique se charge de l’évaluation scientifique. COMITÉ D’ACCOMPAGNEMENT ARTICLE 19 § 1. Au sein du Comité de l'assurance, il est créé un Comité d'accompagnement composé comme suit : - six représentants des organisations professionnelles représentatives des psychologues cliniciens et des orthopédagogues cliniciens, parmi lesquels autant de néerlandophones que de francophones ; - six membres de la Commission de conventions entre les établissements hospitaliers et les organismes assureurs, parmi lesquels autant de représentants des établissements hospitaliers que de représentants des organismes assureurs, et autant de néerlandophones que de francophones ; - trois médecins généralistes proposés par les organisations qui représentent les médecins au Comité de l'assurance, dont au moins 1 néerlandophone et au moins 1 francophone ; - deux psychiatres proposés par les organisations qui représentent les médecins au Comité de l'assurance, dont 1 néerlandophone et 1 francophone ; - deux experts du SPF Santé publique qui soutiennent les réseaux et les hôpitaux dans l’exécution de la présente convention ; - l’administration de l'INAMI ; - un conseiller de la Cellule stratégique du Ministre des Affaires sociales.
Le Comité d'accompagnement est présidé par le président de la Commission de conventions entre les établissements hospitaliers et les organismes assureurs.
2. Les missions du Comité d'accompagnement concernent : - le suivi global du remboursement de soins de psychologie régi par la présente convention - le suivi et l’analyse des dépenses et des données visées à l’article 18, § 1er, concernant le nombre de séances par année civile - l’analyse du nombre de séances réalisées dont bénéficie éventuellement un même bénéficiaire par année civile dans différents réseaux - l’analyse des rapports visés à l’article 16, § 5 - le suivi de l’étude scientifique visée à l’article 18, § 2 - la formulation de solutions pour les problèmes qui se posent pendant la durée de la présente convention en ce qui concerne l’exécution de la présente convention - la formulation de recommandations pour le remboursement futur des soins de psychologie à l’échéance de la présente convention - l’évaluation et l’adaptation éventuelle des initiatives de communication conformément à l’article 17 - monitoring des listes d’attente auprès des psychologues/orthopédagogues cliniciens afin de pouvoir suivre les séances - évaluation des montants fixés à l’article 16 pour les missions des réseaux et hôpitaux.