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Timestamp: 2018-03-17 11:26:15
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Matched Legal Cases: ['artículo 22', 'artículo 22', 'artículo 204', 'artículo 161', 'artículo 21', 'artículo 62', 'artículo 11', 'artículo 236', 'artículo 1', 'Artículo 20', 'Artículo 125', 'artículo 41']

Manual del asesor Comercial Servicio Occidental de Salud - PDF
Manual del asesor Comercial Servicio Occidental de Salud
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Juan Francisco Ríos Santos
2 UNIDAD I DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO 6. Preservar fielmente la información de nuestros afiliados manteniendo una base de datos actualizada y con calidad. 7. Desarrollo integral de los colaboradores de la subgerencia comercial en las diferentes sedes integrado al modelo del Ser SOS. MISIÓN Valoramos el sentir de nuestros clientes, protegiendo la salud de sus familias para lograr que sean los más satisfechos, sanos y productivos del país, al establecer relaciones duraderas que permitan generar rentabilidad e incrementar la participación de SOS. VISIÓN Ser preferidos por el acompañamiento integral a nuestros clientes. UNIDAD II IMPERATIVOS ESTRATÉGICOS 1. Incrementar la participación de SOS en el mercado POS y PAC en segmentos y clientes rentables. 2. Incrementar la cercanía de SOS al corazón de nuestros afiliados (top of heart) y el posicionamiento (top of mind) como una EPS cálida y amable. 3. Identificar permanentemente las necesidades y expectativas de los clientes entregando productos y servicios innovadores para lograr la fidelización de nuestros usuarios. 4. Fortalecer el Modelo de Gestión Empresarial Integral, contribuyendo a que nuestros clientes sean los mas sanos, satisfechos y productivos del país. 5. Optimizar el proceso de afiliación POS y PAC, asegurando la continua educación de nuestros afiliados y empresas. PRODUCTO POS Y PAC SIGLAS Y ACRÓNIMOS S.G.S.S.: Sistema General de Seguridad Social en Salud. FOSYGA: Fondo de Solidaridad y Garantía. S.M.M.L.V.: Salario Mínimo Mensual Legal Vigente. SOS:. SUPERSALUD: Superintendencia Nacional de Salud. CNSSS: Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud CRES: Comisión de Regulación en Salud. EPS: Entidad Promotora de Salud. IPS: Institución prestadora de servicios de salud 2
3 POS: Plan Obligatorio de Salud. PAC: Plan de Atención Complementario. ARL: Administradora de Riesgos Laborales AFP: Administradora de fondo de pensiones IBC: Ingreso Base de cotización. PILA: Planilla Integrada de Liquidación de Aportes. SOAT: Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito. ATEP: Accidente de trabajo o enfermedad profesional. CTC: Comité Técnico Científico. S.A.: Sociedad Anónima. UPC: Unidad de Pago por Capitación. Es el aporte que SOS recibe por afiliado de parte del Estado, para que nuestra EPS pueda ofrecerle todos los servicios de salud con los que cuenta en el POS, a través de la IPS. EDA: Enfermedad Diarreica Aguda. ETS: Enfermedades de Transmisión Sexual. GEI: Gestión Empresarial Integral. PAI: Programa Ampliado de Inmunizaciones. IRA: Infección Respiratoria Aguda. DEFINICIONES UPC ADICIONAL: Es el valor que el cotizante debe pagar por cada uno de los beneficiarios adicionales que tenga inscritos en la afiliación al POS, los cuales no hacen parte de su grupo familiar básico. APORTANTE: Persona o entidad que tiene la obligación directa frente a la Entidad Administradoras de cumplir con el pago de los aportes. AFILIADO: Es la persona que tiene derecho a la cobertura de riesgos frente al sistema. COTIZANTES: Son personas que hacen aportes como trabajadores dependientes o como trabajadores independientes o pensionados - jubilados. BENEFICIARIOS: Son los miembros del grupo familiar del cotizante (cónyuge o compañero, hijos o padres, en caso de ser soltero). BENEFICIARIO ADICIONAL: Son personas diferentes al grupo familiar básico, que tienen hasta tercer grado de consanguinidad (abuelos, sobrinos, nietos, hermanos), menores de 12 años que dependan económicamente del cotizante, hijos entre 18 y 25 años que no sean estudiantes de tiempo completo o que no tengan discapacidad o hijos mayores de 25 años que no posean discapacidad. RIESGOS: Comprende los eventos que están definidos en los sistemas de pensiones, salud y laboral. COTIZACIÓN BASE: Corresponde al valor de conformidad con la información sobre novedades permanentes suministradas por el aportante. Monto total de las cotizaciones a su cargo frente a cada una de las administradoras. ATENCIÓN AMBULATORIA: Son las actividades, procedimientos o intervenciones que se realizan sin necesidad de internar u hospitalizar al paciente. ATENCIÓN HOSPITALARIA: Son las intervenciones que exigen estar hospitalizado en una clínica u hospital por más de 24 horas. ATENCIÓN PRIORITARIA: Es la atención que recibe el usuario enfermo donde su vida no corre peligro, pero no puede esperar hasta una cita programada. CIRUGÍA PROGRAMADA O ELECTIVA: Es la cirugía que un médico programa, pero no necesita realizarse de manera inmediata. COPAGO: Es el aporte del usuario (beneficiario) que corresponde a una parte del servicio solicitado y tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema de salud. CUOTA MODERADORA: Es el aporte del usuario (cotizante o beneficiario) que regula la utilización de los servicios de salud y estimula su buen uso, promoviendo así, la inscripción en los programas de atención integral de las IPS. DEMANDA INDUCIDA: Son todas las acciones que, como EPS, hacemos para organizar, incentivar y orientar a nuestros afiliados para que utilicen nuestros servicios de Promoción y Prevención, y para que se vinculen a los programas que desarrollamos pensando en su salud. EVENTOS DE ALTO COSTO: Son aquellos que representan una alta complejidad técnica en su manejo, costos elevados y baja ocurrencia. MEDICAMENTO GÉNERICO: Son los que se prescriben en denominación común internacional establecida por la Organización Mundial de la Salud, que tienen por nombre su composición y no una marca definida por un laboratorio. PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD: Actividades, procedimientos e intervenciones que se hacen a las personas y sus familias, con el fin de actuar sobre factores de riesgo o condiciones específicas presentes en los individuos en el ámbito familiar, la comunidad o el medio ambiente, que genera la aparición de enfermedades. MARCO LEGAL El funcionamiento y manejo de las EPS y de los productos que ofrece, está reglamentado y vigilado por varias entidades, las cuales forman parte del SGSSS con el objetivo de ampliar, confirmar y modificar algunos aspectos mencionados en la LEY 100, se ha publicado varios decretos, los cuales se mencionan a continuación. LEY 100 /1993 Esta ley rige a partir del 1 de Enero de 1995 y establece el sistema general de seguridad social en salud, desarrolla los fundamentos que lo rigen, determina su dirección, organización y funcionamiento, sus normas administrativas, financieras y de control y las obligaciones que se derivan de su aplicación donde se define la Seguridad Social cómo el derecho que tiene toda persona a protegerse contra los riesgos que afecten sus condiciones de vida, en especial, su capacidad económica y su Salud, además se define como un servicio público obligatorio a cargo del Estado que se presta mediante las entidades públicas y privadas. 3
4 DECRETO 1485/ 1994 Regula la organización y funcionamiento de las EPS y protección al usuario en el SNSSS. Art. 23 Proceso de capacitación fuerza de ventas Art. 25 Compensación y pago de comisiones a la fuerza de ventas DECRETO 1465/ 2005 Art. 1º. Obligatoriedad. En desarrollo de lo señalado en los Decretos 3667 de 2004 y 187 de 2005, las Administradoras del Sistema de Seguridad Social Integral y el SENA, el ICBF y las Cajas de Compensación Familiar, deberán permitir a los aportantes el pago de sus aportes mediante la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes, por medio electrónico, la cual será adoptada mediante resolución expedida por el Ministerio de la Protección Social. DECRETO 806 /1998 Por el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios en todo el territorio nacional. DECRETO 1406/ 1999 Mediante el cual se dictan disposiciones para la puesta en operación del registro único de aportantes (RUA) DECRETO 047/ 2000 Por el cual se expiden normas sobre afiliación. DECRETO 1703/ 2002 Por el cual se adoptan medidas para promover y controlar la afiliación y el pago de aportes en el Sistema General de Seguridad Social en Salud al igual que los documentos soportes según condición de afiliados. ACUERDO 260/ 2004 Mediante el cual se define el porcentaje y valor del as cuotas moderadoras DECRETO 1670/ 2007 Por medio del cual se ajustan las fechas para el pago de aportes al Sistema de la Protección Social y para la obligatoriedad del uso. DECRETO 4747/ 2007 Por medio de la cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo y se dictan otras disposiciones. LEY NÚMERO 1122 DE 2007 Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Movilidad entre Regímenes. DECRETO NÚMERO 3039 DE 2007 Por el cual se adopta el Plan Nacional de Salud Pública DECRETO 3260 DE 2007 Por el cual se establece un procedimiento para la presentación de una declaración de giro y compensación excepcional. RESOLUCION NUMERO 3221 DE 2007 Por la cual se dictan disposiciones sobre actualización en la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA). ACUERDO NÚMERO 03 DE 2009 Por el cual se aclaran y se actualizan integralmente los Planes Obligatorios de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado LEY 1438/ 2011 Por medio de la cual se reformas el SNSSS y se dictan otras disposiciones. RESOLUCIÓN 4343/2012 Unifica y regula los lineamientos de la carta de derechos y deberes del afiliado y el paciente, como la carta de desempeño de las EPS. DECRETO 0916/ 2013 Soportes para la acreditación de estudiantes mayores de 18 años. DECRETO 3045/ 2013 El estado garantiza la continuidad en el aseguramiento de los afiliados. DECRETO 3047/ 2013 Define las condiciones o reglas para la movilidad del contributivo al subsidiado y viceversa focalizados en los niveles 1 y 2 del Sisben que por condiciones socioeconómicas deban migrar de uno a otro y no quieran cambiar de EPS. DECRETO 1683/ 2013 Por el cual se reglamenta el artículo 22 de la Ley 1438 de 2011 sobre portabilidad nacional en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. LEY 1636/ 2013 DECRETO 2852/ 2013 DECRETO 0078/ 2014 Mecanismo de protección al cesante en Colombia. LEY 1607/ 2013 (Reforma Tributaria) Parágrafo 4to: A partir del 1o de enero de 2014, estarán exoneradas de la cotización al Régimen Contributivo de Salud del que trata este artículo, las sociedades y personas jurídicas y asimiladas contribuyentes declarantes del impuesto sobre la renta y complementarios, por sus trabajadores que devenguen hasta diez (10) salarios mínimos legales mensuales vigentes. 4
5 SENTENCIA T035 Condiciones para la desafiliación de usuarios por parte de la EPS. CIRCULAR EXTERNA / 2013 Mecanismo de entre de la carta de derechos y deberes del afiliado y el paciente. Estructura PENSIÓN RIESGOS LABORALES SALUD PLANES COMPLEMENTARIOS CIRCULAR EXTERNA Nº: 046 Por el cual se permite a los pequeños aportantes y trabajadores independientes surtir el trámite de la afiliación previa al pago integrado. CIRCULAR ÚNICA EXTERNA No.047 Instrucciones generales y remisión de información para la inspección, vigilancia y control. CIRCULAR INSTRUCTIVA Nº 045 (AGOSTO 1º DE 2007) CÓDIGO DEL BUEN GOBIERNO Y DE ÉTICA FORMACIÓN BÁSICA SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL El sistema de seguridad social integral es un mecanismo que integra las diferentes formas de protección del bienestar material y de las necesidades sociales comunes de la población frente a contingencias tales como desempleo invalidez, vejez, muerte, riesgos profesionales y el crecimiento de la familia. Objetivos del sistema 1. Garantizar las prestaciones económicas y de salud a quienes tienen una relación o capacidad laboral económica suficiente para afiliarse al sistema. 2. Garantizar la prestación de los servicios sociales complementarios establecidos por la ley. 3. Garantizar la ampliación de cobertura hasta lograr que toda la población acceda al sistema. PRINCIPIOS BÁSICOS Eficiencia: La mejor utilización social y económica de los recursos de manera adecuada, oportuna y suficiente. Universalidad: Todas las personas sin discriminación reciben los servicios de salud. Solidaridad: Mutua ayuda entre personas, bajo el principio del más fuerte hacia el más débil. Integral: Cobertura a todas las contingencias que afectan la salud, capacidad económica y en general las condiciones de vida de toda la población. Unidad: Articulación de políticas, instituciones, regímenes, procedimientos y prestaciones para alcanzar los fines de seguridad social. Participación: Intervención de la comunidad en la organización control, gestión y fiscalización de las instituciones y del sistema en su conjunto. 5
6 Funcionamiento del Sistema de Salud Pensionados de funcionarios de la rama judicial de que trata las leyes 126 de 1985 y 71 de RESOLUCIÓN / 2002 refiere al art. 14 del Decreto 1703 de 6 Agosto de 2002, sobre Regímenes de Excepción, establece que cuando una persona afiliada como cotizante o beneficiario a un régimen de excepción tenga una relación laboral o ingresos adicionales sobre los cuales esté obligado a cotizar al Sistema General de Seguridad Social en Salud, su empleador o administrador de pensiones, o ella misma o su contratante si se trata de un trabajador independiente, deberán efectuar la respectiva cotización al Fosyga en los formularios que para tal efecto defina el Ministerio de Salud. Régimen Contributivo Regula la incorporación al sistema de las personas que se afilien mediante el pago de una cotización o un aporte económico previo el cual es financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre este y su empleador. Regímenes Régimen de Excepción Contiene la prestación autorizada de servicios por fuera del SGSSS,a partir del conjunto de prestaciones contempladas particularmente para cada una de las empresas que forman parte de él así: Miembros de las fuerzas militares y de la policía nacional. Personal civil del ministerio de defensa y de la policía nacional vinculados antes de la vigencia de la ley 100 (Dic 23/93) Miembros no remunerados de las corporaciones públicas. Personal docente oficial afiliado al fondo nacional de prestaciones sociales del magisterio. Servidores públicos de ECOPETROL y sus pensionados,excepto los que con posterioridad a la vigencia de la ley 100 ingresen y mediante la celebración de un acuerdo individual o colectivo definan beneficiarse del régimen de SGSSS Los afiliados pueden ser los trabajadores del sector público o privado, trabajadores independientes, pensionados y jubilados los cuales se dividen en cotizantes y beneficiarios. Régimen Subsidiado Regula la vinculación de las personas que no están en capacidad de cotizar al sistema, es decir que se aplicara a quienes se afilien a través del pago de una unidad de pago por capitación, UPC, Subsidiada, total o parcialmente con recursos fiscales o del fondo de solidaridad y garantía. Nota: Vale la pena resaltar que contributivo y subsidiado son dos sistemas excluyentes entre si, por lo cual nadie podrá estar simultáneamente afiliado a los dos regímenes. Funciones de la EPS 1. Afiliar a las personas al sistema de salud 2. Recaudar los aportes de los afiliados y realizar la compensación 3. Garantizar la prestación de los servicios de salud 4. Mejorar la condición de salud de la población afiliada a través de programas de promoción y prevención Educadores pensionados por CAJANAL y el fondo de pensiones públicas,cuando éste sustituya a dicha caja en el pago de sus obligaciones pensiónales. 6
7 Derechos y Deberes Todo afiliado o paciente sin restricciones por motivos de raza, sexo, edad, idioma, religión, opiniones políticas o de cualquier índole, origen social, posición económica o condición social, tiene derecho a: Acceder, en condiciones de calidad y oportunidad y sin restricción a las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos incluidos en el plan de beneficios. Acceder a las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos no incluidos en el plan de beneficios y que sean requeridos con necesidad. Acceder a las pruebas y exámenes diagnósticos indispensables para determinar si requiere o no un servicio de salud. A que la entidad promotora de salud autorice los servicios que requiera y aquellos que requiera con necesidad, incluso si no se encuentran en el plan obligatorio de salud. El acceso a los servicios de salud debe ser oportuno, de calidad y eficiente. Recibir la atención de urgencias que sea requerida con la oportunidad que su condición amerite sin que sea exigible documento o cancelación de pago previo alguno, ni sea obligatoria la atención en una institución prestadora de servicios de salud de la red definida por la entidad promotora de salud. Los pagos moderadores no pueden constituir barreras al acceso a los servicios de salud para las personas que no tienen la capacidad económica de acuerdo con la estratificación socioeconómica de soportar el pago del mismo. Disfrutar y mantener una comunicación plena y clara con el personal de la salud, apropiada a sus condiciones sicológicas y culturales y, en caso de enfermedad, estar informado de los procedimientos y tratamientos que se le vayan a practicar y el pronóstico y riesgos que dicho tratamiento conlleve. El derecho a que los familiares o representantes, en caso de inconsciencia, incapacidad para decidir o minoría de edad del paciente, consientan o rechacen procedimientos o tratamientos. Los profesionales de la salud, los progenitores y los tutores o curadores promoverán la adopción de decisiones autónomas por parte de los menores de edad. Mantener la confidencialidad y secreto de su información clínica, sin perjuicio de la posibilidad de acceso a la historia con su autorización o por parte de las autoridades competentes en las condiciones que la ley determine. Recibir durante todo el proceso de la enfermedad, la mejor asistencia médica disponible, respetando los deseos del paciente, incluso en el caso de enfermedad irreversible. Revisar y recibir explicaciones acerca de los costos de los servicios obtenidos. Aceptar o rechazar procedimientos, por sí mismo o, en caso de inconsciencia, incapacidad para decidir o minoría de edad, por sus familiares o representantes dejando expresa constancia en lo posible escrita de su decisión. Recibir un trato digno en el acceso a servicios de salud que respete sus creencias y costumbres, su intimidad, así como las opiniones personales que tenga, sin recibir trato discriminatorio. Deberes del afiliado y el paciente Propender por su autocuidado, el de su familia y el de su comunidad. Atender oportunamente las recomendaciones formuladas por el personal de salud y las recibidas en los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Actuar de manera solidaria ante las situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las personas. Respetar al personal responsable de la prestación y administración de los servicios de salud. Usar adecuada y racionalmente las prestaciones ofrecidas por el sistema de salud, así como los recursos del mismo. Cumplir las normas del sistema de salud. Actuar de buena fe frente al sistema de salud. Suministrar de manera voluntaria, oportuna y suficiente la información que se requiera para efectos de recibir el servicio. Contribuir al financiamiento de los gastos que demande la atención en salud y la seguridad social en salud, de acuerdo con su capacidad de pago. Información tomada de la normatividad legal vigente Capítulo 4.2, Resolución 4343 de 2012 Deberes de los Empleadores Como integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud, los empleadores, cualquiera que sea la entidad o institución en nombre de la cual vinculen a los trabajadores, deberán: Inscribir en alguna Entidad Promotora de Salud a todas las personas que tengan alguna vinculación laboral, sea ésta, verbal o escrita, temporal o permanente. La afiliación colectiva en ningún caso podrá coartar la libertad de elección del trabajador sobre la Entidad Promotora de Salud, a la cual prefiera afiliarse, de conformidad con el reglamento. En consonancia con el artículo 22 de esta Ley, contribuir al financiamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, mediante acciones como las siguientes: 7
8 Pagar cumplidamente los aportes que le corresponden, de acuerdo con el artículo 204. Descontar de los ingresos laborales las cotizaciones que corresponden a los trabajadores a su servicio; Girar oportunamente los aportes y las cotizaciones a la Entidad Promotora de Salud, de acuerdo con la reglamentación que expida el Gobierno. Informar las novedades laborales de sus trabajadores a la entidad a la cual están afiliados, en materias tales como el nivel de ingresos y sus cambios, las vinculaciones y retiros de trabajadores. Así mismo, informar a los trabajadores sobre las garantías y las obligaciones que les asisten en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Garantizar un medio ambiente laboral sano, que permita prevenir los riesgos de trabajo y enfermedad profesional, mediante la adopción de los sistemas de seguridad industrial y la observancia de las normas de salud ocupacional y seguridad social. Deber de informar al momento de la afiliación en Salud Informar a la entidad aseguradora, ante la cual se inscribe, el nombre de las entidades a las que se encontraba afiliado con anterioridad. Estar afiliado únicamente a una entidad aseguradora. Afiliarse con su núcleo familiar y entregar los documentos soportes que le sean solicitados para comprobar las calidades de los integrantes del grupo familiar (registro civil de nacimiento, certificado de escolaridad, documentos de identidad, entre otros expresados en el Decreto 1703/2000). Reportar las novedades que se presenten en su grupo familiar, tales como fallecimientos, discapacidad, pérdida de calidad de estudiante, independencia económica, cumplimiento de la edad máxima legal establecida, entre otros. Cuando dos cónyuges o compañeros permanentes sean cotizantes en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, ambos deberán estar afiliados a una misma EPS y sus beneficiarios afiliados en cabeza de uno solo de ellos. Acceder a los servicios de salud de acuerdo con el principio de integralidad. Afiliación Es el proceso mediante el cual se genera un vínculo entre S.O.S. y la persona que suscribe el formulario de afiliación. Ninguna persona puede estar afiliada simultáneamente a los dos regímenes, ni estar afiliado a más de una EPS. D.806/98 Quienes están obligadas a afiliarse al régimen contributivos son: 1. Todas aquellas personas nacionales o extranjeras, residentes en Colombia vinculadas mediante contrato de trabajo se denomina: Cotizante Personas nacionales o extranjeras, residentes en Colombia, que se encuentren laborando, incluidas aquellas personas que presten sus servicios en las sedes diplomáticas y organismos internacionales acreditados en el país. Servidores públicos. Pensionados por jubilación, vejez, invalidez, sobrevivientes o sustitutos, tanto del sector público como del sector privado. Trabajadores independientes, rentistas, propietarios de empresas, y todas las personas naturales residentes en el país, que no tengan vínculo contractual y reglamentario con algún empleador y cuyos ingresos mensuales sean iguales o superiores a un SMMLV. Cant mín Cant máx Edad Cód Descripción % Cotiz SMLV SMLV Mínima 1 DEPENDIENTE ,5 0 2 DEPENDIENTE EMPLEADA DOMESTICA , APRENDICES DEL SENA , EX EMPLEADO PÚBLICO VINCULADO EMPLEADOR PRIVADO , EMPLEADOS PUBLICOS ESPECIALES , FUNCIONARIOS PUBLICOS SIN TOPE MAXIMO EN EL IBC , APRENDICES DEL SENA EN ETAPA PRODUCTIVA , ESTUDIANTES -REGIMEN ESPECIAL LEY 789 DEL , ESTUDIANTES DE POSTGRADO EN SALUD - DECRETO 190 DE , PROFESOR DE ESTABLECIMIENTO PARTICULAR , DEPENDIENTE ENTIDADES O UNIVERSIDADES PUBLICAS CON REGIMEN ESPECIAL , COOPERADOS O PRECOOPERATIVAS DE TRABAJO ASOCIADO , COTIZANTE MIEMBRO CARRERA DIPLOMATICA O CONSULAR DE PAIS EXTRANJERO , BENEFICIARIO UPC ADICIONAL , COTIZANTE DEPENDIENTE CON EMPLEO EMERGENCIA DURACION MAYOR O IGUAL A UN MES TRABAJADOR DEPENDIENTE CON APORTANTE BENEFICIARIO DEL SGP , COTIZANTE DEPENDIENTE CON APORTANTE BENEFICIARIO LEY PRIMER EMPLEO APRENDIZ SENA ETAPA ELECTIVA APORTANTE BENEFICIARIO LEY PRIMER EMPLE APRENDIZ SENA ETAPA PRODUCTIVA APORTANTE BENEFICIARIO LEY PRIMER EMPL INDEPENDIENTE , INDEPENDIENTE, MADRE COMUNITARIA CON COBERTURA 0, EX EMPLEADO PÚBLICO CON RECONOCIMIENTO ECONÓMICO ,5 18 SIN VINCULACIÓN LABORAL 15 DESEMPLEADO CON SUBSIDIO CCF , INDEPENDIENTE AGREMIADO , CONCEJAL AMPARADO POR POLIZA DE SALUD , COTIZANTE INDEPENDIENTE SIN INGRESOS CON PAGO POR TERCERO , COTIZANTE PAGO SOLO SALUD ART. 2 LEY 1250 DE , COTIZANTE VOLUNTARIO A PENSIONES CON PAGO POR TERCEROS , PENSIONADO PENSIONADO POR SUSTITUCION 0, BENEFICIARIO DEL FONDO DE SOLIDARIDAD PENSIONAL ,5 18 Tipo Cobranza DEPENDIENTE INDEPENDIENTE PENSIONADO Información tomada de la guía práctica "Así protegemos los derechos de los usuarios de la salud de la Superintendencia Nacional de Salud. Normatividad legal vigente Articulo 161 Ley 100 de
9 2. Que forme parte del grupo familiar del cotizante y que dependa económicamente de este: Beneficiarios. Cónyuge Compañero (a) permanente. Hijos menores de 18 años que dependen económicamente del cotizante. Hijos con incapacidad permanente y que dependen económicamente del cotizante. Hijos entre 18 y 25 años, que sean estudiantes de tiempo completo y dependan económicamente del cotizante. Hijos del cónyuge o compañero (a) permanente del cotizante que cumplan con anterior. Padres que no estén pensionados y dependan económicamente de él. Hijos Adoptivos (desde el momento de su entrega a los padres adoptantes por parte del ICBF o de alguna de las Casas de Adopción debidamente reconocidas por dicho Instituto.) Solo se acepta documento de adopción más no el de custodia temporal. Entre estos está también los beneficiarios adicionales. Pueden ser todas las personas que dependan económicamente del cotizante y que además sean menores de 12 años, ó que tengan un parentesco hasta el 3 grado de consanguinidad con relación al cotizante. Podrán ser incluirlos en el grupo familiar, realizando un aporte equivalente a la UPC adicional correspondiente según la edad, el género y la ciudad de residencia de la persona. Normas para la afiliación de beneficiarios adicionales Los pagos se deberán realizar en forma anticipada conjuntamente con el aporte del cotizante, en los 10 primeros días del mes. El cotizante deberá garantizar la afiliación de los adicionales por un periodo mínimo de dos años; para tal efecto deberá convenir con la EPS el mecanismo de garantía correspondiente. Si a un afiliado cotizante se le hubiera cancelado su afiliación por falta de pago, solo podrá incluir beneficiarios adicionales una vez hayan transcurridos doce meses de pagos continuos. El afiliado cotizante que incurra en mora frente a los pagos continuos del beneficiario adicional, no podrá afiliar a nuevas personas adicionales durante los dos años siguientes. No se puede incluir como beneficiario adicional aquellas personas que se hubiesen afiliado en calidad de adicional durante los tres años anteriores y respecto de los cuales no se hubiese mantenido pagos continuos.( D. 047 y 783/2000) Para la afiliación de los Padres del Cotizante ó del Cónyuge Cotizante deben tener dependencia económica de alguno de los cónyuges y no estén cotizando, en concurrencia de los hijos con derecho a ser inscritos, siempre y cuando la suma de los aportes de los cónyuges sea igual o superior al 150% de las UPC correspondientes a los miembros del grupo familiar. Ejemplo: Juan tiene 42 años y devenga un salario de $ , para una cotización de $ ; está casado con María de 40 años quien tiene un salario de $ , para una cotización de $ Ellos tienen 2 hijos, un joven de 19 años y una niña de 10; quieren incluir dentro de su grupo familiar a los padres de María que dependen económicamente de ella. El padre tiene 74 años y la madre 67. Todos viven en Cali. 9
10 relación legal y reglamentaria, obligados a cotizar sobre 1SMMLV o superior. Deberá cotizar el 12.5%. El trabajador Independiente está obligado a pagar pensión (D 728/ 2008) si el salario no supera 1SMMLV es considerado de bajos ingresos (R. 1155/ 2009) 3. Pensionados Toda persona natural, residente en el país, beneficiaria de una pensión, ya sea por Jubilación, vejez, invalidez, sobrevivencia, o sustitución, tanto del sector público como del privado. En los casos de sustitución pensional o pensión de sobrevivientes deberá afiliarse la persona beneficiaria de dicha sustitución o pensión o el cabeza de los beneficiarios. Su cotización es del 12%. Realizado el ejercicio solo para incluir al padre como parte del grupo básico, se observa que si se cumple la condición de la norma, pues la sumatoria de los aportes, es decir $ es mayor al 150% de la sumatoria de las UPC, es decir, $ , por lo tanto el Padre ingresa como beneficiario básico y la Madre puede ingresar como Beneficiara Adicional, cancelando un valor de $ Cotizantes 1. Trabajadores dependientes: Su cotización al sistema será del 12.5%, del cual el 8.5% está a cargo del empleador y del 4% del empleado. Cuando una persona sea dependiente de más de un empleador o reciba pensión de más de una administradora de pensiones: El afiliado debe cotizar sobre la totalidad de los ingresos con un tope máximo de 25 SMMLV, en una misma EPS. (D.806/1998). Los trabajadores de servicio domestico se deben afiliar como trabajadores dependientes, entendiéndose a la persona natural que a cambio de una remuneración presta su servicio personal en forma directa, bajo subordinación, residiendo o no en el lugar de trabajo a una o varias personas naturales en tareas inherentes al hogar. Cuando los dos cónyuges trabajan deben cotizar a la misma EPS Cónyuge Cotizante: Cuando dentro de un grupo familiar, el cónyuge o compañero permanente de quien se afilia como cotizante, también tiene capacidad de pago. Si el cotizante cabeza de contrato, con posterioridad pierde su capacidad de pago, tanto éste como los beneficiarios quedan afiliados en cabeza del cónyuge que continua cotizando. Situaciones asociadas a la afiliación 1. Traslado Para que un cotizante se pueda cambiar de EPS con su grupo familiar debe permanecer como mínimo 12 meses afiliado con pagos continuos. Los cotizantes que incluyan beneficiarios en fechas diferentes a la de su afiliación deberá permanecer el tiempo que sea necesario para que cada uno de ellos cumpla el periodo exigido, salvo en el caso del recién nacido. El traslado entra en vigencia el primer día calendario del segundo mes siguiente, contado a partir de la fecha de radicación de la solicitud del traslado. Si el cotizante se encuentra en licencia de maternidad o incapacidad, este se suspenderá hasta el primer día hábil del mes siguiente. 2. Trabajadores Independientes: Toda persona natural, residente en el país, que no se encuentre vinculado laboralmente a un empleador, mediante contrato de trabajo o a través de una Excepciones al traslados Por falla en el servicio de parte de la EPS. Por incumplimiento de las EPS acerca de las normas de solvencia, debido a sanción impuesta por la SuperSalud. 10
11 Cuando al momento de la vinculación laboral, el trabajador no ejerció el derecho de libre escogencia, sino que fue el empleador. Aquí podrá cambiarse de EPS dentro de los 3 meses. Cuando un afiliado hace uso de los servicios para atender procedimientos de alto costo, deberá permanecer, salvo mala prestación del servicio por lo menos 2 años mas después de culminado el tratamiento independientemente del tiempo que lleve vinculado a la EPS. Cuando el cotizante con su grupo familiar cambian de lugar de residencia y no hay red de servicio. 2. Multiafiliación El manejo inadecuado de las normas sobre conformación del grupo familiar, las novedades o los traslados, puede dar origen a que las personas queden afiliadas al sistema más de una vez, es decir que estén multiafiliadas. La multiafiliación se Presenta por tres eventos: Cuando la persona está afiliada simultáneamente en diferentes EPS en calidad de cotizante y/o beneficiario. Cuando la persona está afiliada a los 3 regímenes simultáneamente Cuando la persona está afiliada simultáneamente en la misma EPS 3. Interrupción de la afiliación Cuando el cotizante y los beneficiarios residan temporalmente en el exterior, en este caso no tendrán que pagar la cotización correspondiente a los periodos que van a estar ausentes del país. La salida al exterior deberá comunicarse a la EPS y se conservará la antigüedad de todo el grupo familiar. El pago de la cotización tiene que reanudar dentro del mes siguiente de regreso al país 4. Suspensión y Desafiliación. Serán motivo de suspensión de la afiliación y por tanto se suspende la prestación de los servicios de salud en los siguientes casos: Después de un mes de no pago de la cotización que le corresponde al afiliado, al empleador o a la administradora de pensiones, según sea el caso. Cuando el afiliado cotizante que incluyó dentro de su grupo a un miembro dependiente (beneficiario adicional) no cancele la unidad de pago por capitación (UPC) adicional respectiva. Cuando no se presenten los soportes exigidos para los beneficiarios en los términos establecidos. Una vez suspendida la afiliación el afiliado tiene como plazo máximo para el cumplimiento de las disposiciones legales hasta los tres meses siguientes, de lo contrario se producirá la desafiliación de la EPS. Antes de la fecha en que se haga efectiva la desafiliación, el aportante podrá acreditar o efectuar el pago de los aportes en mora, o entregar la documentación que acredite la continuidad del derecho de permanencia de los beneficiarios. En este evento, se restablecerá la afiliación para prestación de servicios de salud. Cuando el empleador no paga oportunamente los aportes y las cotizaciones a la EPS, "La atención de los accidentes de trabajo, riesgos y eventualidades por enfermedad general, maternidad y enfermedad profesional serán cubiertos en su totalidad por el patrono, en caso de no haberse efectuado la inscripción del trabajador o no gire oportunamente las cotizaciones en la entidad de seguridad social correspondiente." (Parágrafo del artículo 161 de la ley 100 de 1993). En el caso de los afiliados al régimen contributivo a los que se les haya realizado el descuento de la cotización y el empleador no haya efectuado el pago a la EPS, estos deberán acreditar su derecho frente al empleador por la vulneración e incumplimiento de los DEBERES DE LOS EMPLEADORES indicados en la presente Cartilla. Es obligación y responsabilidad del empleador descontar y girar oportunamente sus aportes como garantes de la sostenibilidad del Sistema. La desafiliación ocurre en la EPS en los siguientes casos: Transcurridos tres (3) meses continuos de suspensión de la afiliación, por causa del no pago de las cotizaciones o del no pago de la UPC adicional al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Cuando el trabajador dependiente pierde el empleo, e informa oportunamente a la entidad promotora de salud, EPS, a través del reporte de novedades, que no tiene capacidad de pago para continuar afiliado al Régimen Contributivo como independiente; la novedad de retiro informada a través de la Planilla de Autoliquidación hace presumir la pérdida de capacidad de pago del trabajador retirado. Cuando el trabajador independiente pierde su capacidad de pago e informa a la entidad promotora de salud, EPS, tal situación, a través del reporte de novedades, o en la Planilla de Autoliquidación, o por PILA. Para los afiliados beneficiarios, cuando transcurran tres (3) meses de suspensión y no se entreguen los soportes de la afiliación requeridos por la Entidad Promotora de Salud, EPS. En caso de fallecimiento del cotizante también se producirá la desafiliación de sus beneficiarios, por no haberse procedido por cualquier medio a reportar la novedad a la Entidad Promotora de Salud. 11
12 Cuando la Entidad Promotora de Salud compruebe la existencia de un hecho extintivo de la calidad de afiliado, cuya novedad no haya sido reportada. Cuando la Superintendencia Nacional de Salud defina quejas o controversias de multiafiliación. Recuerde Los usuarios retirados, una vez cumplida la protección laboral, en los que sobrevenga la falta de capacidad de pago por no seguir vinculados como dependientes de una empresa o como independientes, pueden solicitar subsidio temporal de desempleo ante su Caja de Compensación Familiar, el cual se podrá hacer efectivo a través de aportes al sistema de salud y/o bonos alimenticios y/o educación según la elección que haga el beneficiario. Si la situación persiste puede tramitar su inscripción en el régimen subsidiado, como garantía de cobertura del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Los beneficiarios de un cotizante fallecido, tendrán derecho a permanecer en el Sistema en los mismos términos y por el mismo período que se establece para los períodos de protección laboral de acuerdo con las normas legales vigentes; en todo caso, comunicarán a la entidad promotora de salud, EPS, por cualquier medio sobre la respectiva novedad, en el mes siguiente al fallecimiento; de no hacerlo, cuando así se verifique, se procederá a su desafiliación. TIPOS DE AFILIACION La afiliación al régimen contributivo del sistema general de seguridad social en salud, puede ser individual o colectiva y siempre se realiza a través de una EPS. La afiliación individual es la forma de afiliación mediante la cual una persona establece un vínculo con S.O.S, para que le sean garantizados tanto a ti como a su grupo familiar, todos los beneficios contemplados en el POS. AFILIACION La afiliación colectiva es la modalidad autorizada por la Supersalud, que permite que trabajadores independientes o del servicio doméstico por días se afilien a S.O.S. por medio de las agremiaciones, o asociaciones que se hayan conformado y que estén debidamente autorizados por la Supersalud y S.O.S PLANES ADICIONALES DE SALUD Conjunto de beneficios opcional y voluntario financiado con recursos diferentes a los de la cotización obligatoria. Tipos de planes Medicina Prepagada Sistema organizado y establecido por entidades autorizadas para la gestión de la atención médica y la prestación de servicio de salud y/o UNIDAD III atender directa o indirectamente estos servicios incluidos en un plan de salud preestablecidos mediante el cobro de un precio regular previamente acordado. PAC (Planes de atención complementaria) Conjunto de beneficios que comprende actividades intervenciones y procedimientos no indispensables ni necesarios para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la recuperación de la salud o condiciones de atención inherentes a actividades, intervenciones procedimientos, incluidos dentro del POS. Pólizas De Salud Documento en donde se asegura a través de clausulas de servicio el riesgo de salud con un cubrimiento limitado de servicios por un valor determinado. MODELO DE ATENCIÓN SOS Ofrecemos el POS Y PAC Coberturas del POS Atención de urgencias Educación y promoción Atención médica general Atención médica especializada Terapias Hospitalización y cirugía Examen diagnóstico Odontología básica Maternidad Medicamentos esenciales Prestaciones Económicas Optometría EXCLUSIONES Existen limitaciones y exclusiones al POS determinadas en la Ley 100 que son: Cirugía estética con fines de embellecimiento Tratamientos nutricionales con fines estéticos Tratamientos para la infertilidad Tratamientos no reconocidos por las asociaciones científicas o de carácter experimental. Tratamientos o curas de reposo o del sueño 12
13 Transplante de órgano, a excepción del renal, médula ósea, cornea y corazón. Psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada. Tratamiento de várices con fines estéticos. Prótesis, ortodoncia y tratamiento periodontal en la atención odontológica. Medias elásticas, corsés, fajas, plantillas, zapatos ortopédicos, sillas de ruedas, lentes de contacto. Medicamentos que no se encuentren expresamente autorizados en el manual de medicamentos y terapéutica. Tratamientos con drogas o sustancias experimentales. Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crónicas degenerativas de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación. Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo, instruccional o de capacitación durante el proceso de rehabilitación, distintos de los de manejo médico. Niveles de Atención COMPLEJIDAD BAJA: En este nivel se realiza la atención integral médica, odontológica y de enfermería, de todos los eventos y problemas de salud susceptibles de ser atendidos en forma ambulatoria (sin necesidad de hospitalizarse) y con tecnología de baja complejidad. COMPLEJIDAD MEDIA: Corresponde a consulta médica, hospitalización y atención de urgencias de las especialidades básicas, que son: gineco-obstetricia, pediatría, medicina interna, ortopedia y cirugía; atención de partos y cesáreas de mediana complejidad, laboratorio e imagenología de mediana complejidad, atención odontológica general y especializada, consultas de nutrición, psicología, optometría y terapias de apoyo para rehabilitación funcional. COMPLEJIDAD ALTA: Corresponde a servicios médico quirúrgicos que requieren las personas afectadas con diagnósticos complejos, que demandan cuidados especializados. A los afiliados se les contabilizará el tiempo de afiliación en el Régimen Subsidiado o en cualquier EPS del régimen Contributivo, para efectos de los cálculos de los periodos de carencia. (Ley 1122/07) Periodos mínimos de cotización Qué hacer cuando un afiliado no cumple con las semanas mínimas de cotización requeridas? Deberá pagar un % del valor total del tratamiento. Cuando el cotizante no tiene capacidad de pago, es orientaran para que sea atendido por las IPS de Red Pública. No se aplican periodos mínimos de cotización al niño que nazca estando su madre afiliada a una EPS. (D. 806/98, ley 100/93). CUÁNTO DEBO PAGAR CUANDO NECESITE ACCEDER A LOS SERVICIOS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (POS)? La Ley 100 de 1993, con el objeto de regular la utilización del servicio de salud y financiar el costo de los mismos, establece los pagos a cancelar por parte de los afiliados, los cuales ha denominado cuotas moderadoras y copagos. Los valores a cancelar dependen de: El tipo de afiliación (cotizante o beneficiario). El Ingreso Base de Cotización del afiliado cotizante (salario). El servicio que requiere. QUÉ ES UNA CUOTA MODERADORA? Es el aporte del usuario (Cotizante o Beneficiario) que regula la utilización de los servicios de salud y estimula su buen uso, promoviendo, así, la inscripción en los programas de atención integral de las IPS. *Las cuotas moderadoras se incrementa cada año con base en el porcentaje que define el gobierno nacional. QUÉ ES UN COPAGO? Es el aporte del usuario (Beneficiario) que corresponde a una parte del servicio solicitado y tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema de salud. (1) Manejo de una patología especifica en el mismo año (2) Valor máximo por año por beneficiario 13
14 PARA QUÉ SERVICIOS NO SE APLICA EL PAGO DE CUOTAS MODERADORAS O COPAGOS? Para servicios de Promoción y Prevención, programa materno-infantil, programas de control de enfermedades trasmisibles, enfermedades catalogadas por ley como catastróficas, tratamiento con radioterapia y quimioterapia para Cáncer, diálisis para insuficiencia renal crónica, trasplantes renal, de corazón, de médula ósea, hígado y córnea, tratamiento para el SIDA y sus complicaciones, tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema nervioso central, tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénito, tratamiento médico quirúrgico para el trauma mayor, terapia en cuidados intensivos, reemplazos articulares, solicitudes de los eventos ATEP que cuenten con la confirmación del evento. MECANISMOS DE ACCESO A LOS SERVICIOS Cómo utilizar los servicios? La entrada a los servicios POS siempre se realizará por su IPS primaria o por el servicio de urgencias. Para los servicios de mediana y alta complejidad, como son la Consulta Especializada, Terapias, Examen o Ayuda Diagnóstica o Terapéutica, Atención Hospitalaria y Operatoria o Quirúrgica, se debe solicitar la autorización del servicio, que será emitida por la EPS en cualquiera de las oficinas de SOS ubicadas en las diferentes ciudades donde tenemos presencia. Qué es una I.P.S. primaria? Es la Institución Prestadora de Servicios de Salud, contratada por Servicio Occidental de Salud EPS, más cercana a su sitio de residencia o de trabajo, la cual usted escogió en el momento de realizar su afiliación. En esta institución se encargarán de velar por su bienestar y por brindarle las prestaciones de salud que necesita: Promoción y Prevención, Atención y Rehabilitación de la Enfermedad. (Ejemplo: consulta médica general, consulta médica odontológica, ayudas diagnósticas básicas, entre otras). Por ello la IPS garantiza todos los servicios de salud de nivel primario y facilita que cuando se requieran atenciones de un nivel superior, sean recibidas oportunamente por el usuario. Para acceder a los servicios de una IPS el usuario que requiera la atención deberá presentar su documento de identificación. Las actividades de promoción: Son aquellas actividades saludables que buscan que el usuario incorpore en su vida práctica para mantener o mejorar su estado de salud. Algunas de estas actividades son la educación individual que realizan los profesionales de salud en el momento de la consulta, y los materiales educativos que se entregan o se publican en diferentes medios de comunicación. Un ejemplo de esto son las charlas sobre actividad física, alimentación saludable y prevención de enfermedades que realizan las IPS. LAS ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN: Son todas aquellas actividades que tienen como objetivo evitar que se desarrollen problemas de salud a través de la protección frente a un riesgo específico o buscar y detectar tempranamente alteraciones o enfermedades a fin de poderlas controlar a tiempo. Las actividades preventivas que realiza la EPS están normadas por lineamientos establecidos desde el Ministerio de Salud y de la Protección Social. SERVICIO DE URGENCIAS Servicio que atiende oportunamente cualquier alteración de la integridad física, funcional y/o mental de una persona, por cualquier causa, con cualquier grado de severidad, que compromete su vida o funcionalidad y que requiere acciones oportunas de los servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas permanentes o futuras. Quiénes deben prestar Atención de Urgencias? Tal como lo establece la Ley 100 de 1993 y sus normas reglamentarias, la atención de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria a todas las personas, independientemente de su capacidad de pago, por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud. Se exige algún requisito para esta atención? La atención de urgencias no requiere convenios ni contratos con las EPS, como tampoco autorización ni orden previa por parte de las mismas. Sin embargo, sí se requiere autorización de la aseguradora en caso de que sea necesario realizar procedimientos adicionales, luego de que se haya estabilizado al paciente y se defina su destino inmediato. La atención en urgencias no requiere copagos ni cuotas moderadoras. Sin embargo, cuando se acuda a este servicio sin que sea por una verdadera urgencia, el paciente deberá pagar el valor total de la atención. En todo caso, es el médico quien define esta condición. QUÉ ES EL TRIAGE? TRIAGE es una palabra francesa que significa clasificación; allí, a través de los colores rojo, amarillo, verde, azul y blanco se clasifican los síntomas que puede presentar el paciente al momento de ingresar a urgencias, de tal forma que se priorice la atención dependiendo de la gravedad con la cual ingresó; de esta forma permitimos que los usuarios con situación crítica, donde corre peligro su vida, puedan tener una atención oportuna de acuerdo con el grado de severidad evaluado por el médico. EXISTEN VARIOS GRADOS DE "SEVERIDAD": Emergencia, el paciente requiere atención inmediata. Urgencia el paciente requiere atención en 15 minutos. Atención prioritaria, el paciente puede esperar hasta 45 minutos. Consulta al día, el paciente debe ser atendido el mismo día. 14
15 Consulta externa, el paciente puede esperar una cita programada. Si asiste a un servicio de urgencias, y a criterio del médico, su condición de salud se clasifica como Triage IV, podrá ser atendido pero deberá pagar el costo total de la consulta y de los tratamientos que se le realicen. Al ingresar al "servicio de urgencias" sólo debes presentar su documento de identificación. TRIAGE 1. EMERGENCIA. ROJO Dificultad para respirar por cualquier causa, sensación de ahogo, agitación o piel morada. Pérdida del conocimiento o convulsión. Paro cardíaco o respiratorio. Heridas, fracturas o golpes múltiples y severos en cualquier parte del cuerpo. TRIAGE 2. URGENCIA. AMARILLO Dolor en el pecho con signos vitales alterados (tensión arterial, frecuencia respiratoria) y mal estado general. Sangrado abundante de cualquier origen. Heridas que requieran puntos. Quemaduras en gran parte del cuerpo. Envenenamiento por ingestión, inhalación o contacto. Personas con alteraciones psiquiátricas agudizadas. Niños menores de 1 año con fiebre. Embarazada con síntomas relacionados con el embarazo o con fiebre. Parálisis de aparición súbita. TRIAGE 3. ATENCIÓN PRIORITARIA. VERDE Dolor en cualquier lugar, de menos de 12 horas de aparición, con mal estado general o fiebre o dificultad para respirar o taquicardia. Diarrea con boca seca o asociada a vómito incontenible. Reacciones alérgicas, con brote generalizado, con rasquiña, sin dificultad para respirar. Embarazada con cualquier síntoma no relacionado con el embarazo. Recién nacidos con cualquier sintomatología (diferente a fiebre). Pacientes con enfermedades crónicas como hipertensión, insuficiencia renal, asma o necesidad permanente de oxígeno, que presenten síntomas agudos. Mayores de 70 años con síntomas agudos. Niños de 1-5 años con fiebre. Diarrea en un menor de 5 años. TRIAGE 4. CONSULTA AL DÍA. AZUL Dolor de más de 3 días de evolución, sin compromiso del estado general del paciente. Resfriado común, dolor de garganta o de oído, infección urinaria. Diarrea sin deshidratación. Infecciones localizadas (en piel, articulaciones o mucosas) con dolor en el sitio y fiebre. TRIAGE 5. CONSULTA GENERAL. BLANCO Síntomas crónicos que no se hayan aumentado. Malestar sin fiebre o dolor, sin antecedentes de golpes ni alteración de los signos vitales. Rasquiña en cualquier parte del cuerpo sin brote. Dolores musculares. Atrasos menstruales. Flujos. Agrieras. Estreñimiento. Desaliento. RECUERDE Las personas recién afiliadas al SGSSS sólo tendrán derecho a utilizar los servicios de urgencias y los Programas de Promoción y Prevención; al momento de acceder al servicio el usuario debe presentar su documento de identidad y la copia rosada del formulario de afiliación que lo acredita como afiliado a la EPS. Las personas que se retiran y nuevamente se afilian, ingresan en periodo de urgencias hasta los 30 días de cotización donde se conservan las semanas anteriores. CONSULTA ESPECIALIZADA, AYUDAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPEÚTICAS 1. Consulta médica especializada: La remisión al médico especialista se efectuará cuando el médico general de la IPS primaria lo considere necesario, o cuando la valoración por especialista esté indicada dentro del protocolo de manejo en un Programa Preventivo o en un Programa de Control. 2. Ayudas diagnósticas Las ayudas diagnósticas o exámenes de laboratorio básicos son ordenados directamente por el médico general, y pueden ser tomados directamente en su IPS primaria. Estas son: Laboratorio Clínico y Radiología Simple En caso de requerir ayudas diagnósticas especializadas, debe solicitar autorización en la EPS. 3. Medicamentos Los medicamentos contemplados en el POS se encuentran en el Anexo 1 del Acuerdo 029 de 2011, los cuales deben ser formulados por nuestros médicos utilizando la denominación común internacional (nombre genérico), y pueden ser reclamados en la amplia red de droguerías adscritas a SOS a nivel nacional, presentando el documento de identificación y la fórmula médica debidamente firmada y sellada por el médico tratante, vigencia 3 días calendario. La fórmula debe incluir el nombre del medicamento en su presentación genérica, la presentación y concentración del principio activo, la vía de administración y la dosis en el tiempo. 15
16 4. Terapias La atención del afiliado requiere que en ciertos eventos se realice terapia física, respiratoria, de lenguaje, psicológica, de trabajo social, de nutrición u optometría. Para ello el médico tratante realizará la solicitud de servicio, la cual debe ser presentada en el servicio de autorizaciones de su IPS primaria. La solicitud médica tiene una validez de 30 días calendario a partir de la fecha de expedición, y cualquier enmendadura o deterioro anula su validez. Las fórmulas médicas tienen validez de 3 días calendario a partir de la fecha de expedición, para reclamar medicamentos. CÓMO ACCEDER A HOSPITALIZACIÓN? Para tener acceso al servicio de hospitalización el usuario debe haber sido valorado por un médico en el servicio de consulta externa o urgencias. El programa de hospitalización brinda, bajo condiciones seguras y de hotelería óptimas, servicio de internación a pacientes que requieren recuperación de su enfermedad, por más de 24 horas. Se presta atención en diferentes especialidades, tales como gineco-obstetricia, pediatría, medicina interna, urología, ortopedia, psiquiatría y neurocirugía, entre otras. Con personal médico y de enfermería las 24 horas del día, dotación básica de elementos médicos, ayudas diagnósticas, suministro de ropa de cama, aseo, energía, agua, servicio y recursos de infraestructura. Maternidad Por su bienestar y el de su bebé, es necesario que asista a nuestro programa de Atención Prenatal en su IPS Primaria. Cuando se acerque el parto, su médico tratante le entregará la solicitud de autorización para atención y de parto; ésta debe ser presentada en el servicio de autorizaciones de su IPS primaria, y allí le indicarán el sitio en donde será atendida. En caso de una urgencia relacionada exclusivamente con su embarazo, acuda a la IPS de su ciudad en la cual SOS presta el servicio de maternidad. Tenga la precaución de preguntar oportunamente en su Programa Prenatal. - Arteriografías PLANES COMPLEMENTARIOS PLAN BIENESTAR Libre elección del profesional de su preferencia. Acceso directo. Citas telefónicas. PLAN FAMILIAR Sí tiene POS en SOS tendrá derecho a cobertura de 8 especialidades pagando la cuota moderadora correspondiente: Cirugía General, Dermatología, Ginecología y Obstetricia, Medicina Interna, Oftalmología, Ortopedia y Traumatología, Otorrinolaringología y Pediatría. Si no tiene POS en SOS la consulta médica externa y especialista será a través de la EPS donde tenga el POS. Odontología Si no se acude a la cita, esta debe ser cancelada telefónicamente. En la consulta odontológica inicial no se paga cuota moderadora. Por el tratamiento odontológico general el cotizante no cancela ningún valor, sus beneficiarios cancelan el 10 %. Para algunos servicios odontológicos no cubiertos en el plan, S.O.S. tienen descuentos especiales con los odontólogos e instituciones adscritas. Ayudas Diagnósticas Acudir directamente a las instituciones de preferencia adscrita a S.O.S. Presentar carné vigente, documento de identidad. Cancelar cuota moderadora que corresponde al 10% de la misma. Los únicos exámenes que por su nivel de complejidad requieren ser autorizados por S.O.S son: Resonancia Magnética Escanografia Gammagrafía Ecocardiograma Densitometria Ósea Pruebas cardíacas Invasivas, Cateterismo y Arteriografías Para obtener autorización se debe acudir a las oficinas de S.O.S, presentando la orden médica expedida por un profesional adscrito y su historia clínica, carné vigente, documento de identidad y cancelar el 10 % del valor del servicio. *Para el Plan Familiar requiere tener el POS en SOS *El Plan Familiar no cubre las ayudas diagnósticas ambulatorias Terapias Psicología Fisioterapia Terapia Respiratoria Terapia del lenguaje Terapia Ocupacional ( menores de 12 años) Puvaterapia Ortóptica Las primeras 5 terapias no requieren autorización de S.O.S, pueden utilizarse directamente cancelando la cuota moderadora correspondiente. Después de la 5 terapia, debe solicitarse autorización en las oficinas de 16
17 S.O.S, presentando la historia clínica, la solicitud de atención. Plan Familiar no cubre las terapias, será a través de POS Medicamentos Cobertura de medicamentos genérico, establecidos en el acuerdo 029/11 El plan complementario Excelencia cubre el 20% del valor de los medicamentos comerciales, recetados por el médico. Las fórmulas médicas tienen una vigencia máxima de 3 días hábiles a partir de la fecha de expedición. *El Plan Familiar no cubre medicamentos ambulatorios Cuotas moderadoras: Consulta médica general $ Laboratorio Clínico $ Rayos X $ Si se prefiere ser atendido en la residencia, contamos para la ciudad de Cali, con el Servicio de Urgencia Médica Domiciliaria a través de EMERDOM Ltda.8 MEDICINA DEL TRABAJO ARP SOAT Atención Médico Quirúrgica Hospitalaria. Unidad de Medicina del Trabajo UMT Solicitar autorización a S.O.S presentando la solicitud médica, historia clínica, carné vigente y documento de identidad. En los casos de Hospitalización, cirugía, maternidad, eventos catastróficos y Accidentes de tránsito S.O.S cubre el valor total de la atención bajo las siguientes condiciones: Libre elección de la clínica de preferencia adscrita a la red del plan. Hospitalización en habitación individual sencilla, sin límite de días y con cobertura 100%. No se deben cancelar bonos, tiquetes o deducibles por el servicio de Hospitalización y cirugía. *El Plan Familiar tiene cobertura 100% en habitación (no sencilla por 120 días) Urgencias Vitales SOS cubre el valor total de: Urgencias traumáticas Crisis asmáticas Descompensación cardiovascular o metabólica Intoxicaciones Urgencias ginecobstétricas Atención con procedimiento que termine en hospitalización o cirugía. Para acceder a los servicios de urgencias vitales se debe tener en cuenta las siguientes recomendaciones. Dirigirse a la clínica más cercana adscrita a PAC. Presentar carné vigente y documento de identidad. Atención médica no catalogada como urgencia vital. Tiene como objetivo mejorar y mantener en equilibrio biológico y psicosocial al trabajador, por lo que tiene como meta la calificación oportuna del origen de sus eventos (accidente de trabajo y enfermedad laboral) y la remisión de los casos según el origen al Fondo de Pensiones y/o Administradoras de Riesgos laborales, previa elaboración del concepto de Rehabilitación. Así mismo, determina la pérdida de capacidad laboral (PCL) a usuarios beneficiarios que se encuentran entre los 18 y 25 años, para definir su permanencia de afiliación bajo el grupo familiar del Padre. Todas las actividades se pueden concertar a través de las mesas laborales con los equipos de Talento humano y del Sistema de gestión de seguridad y Salud en el Trabajo de las empresas. Origen de las incapacidades ENFERMEDAD GENERAL Es el estado patológico que se presenta como consecuencia de una enfermedad o de un accidente. Estos eventos no son originados por causa o con ocasión al trabajo que desempeña el usuario, ni del medio en que se ha visto obligado a trabajar. ACCIDENTES DE TRÁNSITO 1. Qué es un Accidente de Tránsito? Se entiende por accidente de tránsito el suceso ocasionado o en el que haya intervenido al menos un vehículo automotor en movimiento, en una vía pública o privada con acceso al público, destinada al tránsito de vehículos, personas y/o animales, y que como consecuencia de su circulación o tránsito, o que por violación de un precepto legal o reglamentario de tránsito, cause daño en la integridad física de las personas. Art. 1 numeral 1. Decreto 3997 de
18 2. Cobertura de la póliza SOAT La cobertura del seguro obligatorio de daños corporales causados a las personas en Accidente de Tránsito (SOAT) por concepto de gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios por lesiones en un valor máximo de ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes al momento de la ocurrencia del accidente de tránsito. Art. 1 Decreto 0967 de Todas las personas lesionadas en un accidente de tránsito tienen derecho a recibir el tratamiento médico que requieran, según el nivel de complejidad de cada caso. Esta atención está a cargo de la póliza SOAT o Seguro Obligatorio del Vehículo, la cual costeará todo lo que se requiera hasta completar un monto correspondiente a 800 salarios mínimos diarios legales vigentes. El seguro SOAT no cubre prestaciones económicas por incapacidad temporal; éstas son cubiertas así: Si el accidente de tránsito tiene como origen un accidente de trabajo, lo pagará la Aseguradora de Riesgos Laborales ARL a la que esté afiliado (a). Si el evento es con origen de enfermedad general, la pagará la EPS desde el día 4 hasta el día 180 como es el caso de enfermedad general. ACCIDENTES LABORALES Es todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión de trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica o funcional, una invalidez o la muerte. La ARL reconoce el 100% del subsidio de Incapacidad temporal desde el día siguiente del accidente (servicios ambulatorios y servicios hospitalarios). El día del accidente lo asume la empresa (100%). Qué soportes se requieren para la trascripción de incapacidades generadas por accidente Laboral? En caso de accidente laboral debe presentar el documento de identificación en la IPS que lo atiende, y en lo posible adjuntar el Formato Único para Reporte de Accidentes de Trabajo (FURAT), que debió diligenciar su empleador; de no tener este reporte, debe explicar al médico que lo atiende cómo, cuándo y dónde ocurrió el evento, para que la información quede consignada en la historia clínica y se califique el accidente como de trabajo. El origen del accidente de trabajo y la Enfermedad laboral deben ser calificados oportunamente, para que el usuario se beneficie de las prestaciones asistenciales y económicas que le corresponden, de acuerdo con el plan de beneficios del Sistema General de Riesgos Profesionales; en estos casos la incapacidad la asume la ARL por el 100% del salario. La copia del reporte de accidente de trabajo correspondiente a la EPS debe ser enviada por su empleador a la sede de SOS ubicada en su lugar de residencia, o al área de Medicina del Trabajo en nuestra sede principal. Para cualquier trámite de servicio médico o generación, radicación o trascripción de incapacidades que se deriven del accidente de trabajo, debe presentar la copia del Formato Único para Reporte de Accidentes de Trabajo (FURAT). La ARL cubre prestaciones asistenciales; servicios que el usuario requiera incluye servicios no POS como muletas y ortesis. En cuanto a las prestaciones económicas cubre incapacidad temporal, incapacidad permanente parcial, invalidez, pensión de sobreviviente y auxilio funerario Reporte de Accidentes de Trabajo: De conformidad con el literal e) del artículo 21 y el artículo 62 del Decreto Ley 1295 de 1994 y artículo 11 del Decreto 2800 de 2003, el empleador o contratante deberá notificar a la EPS a la que se encuentre afiliado el trabajador y a la correspondiente ARP, sobre la ocurrencia del accidente de trabajo o de la enfermedad profesional. Copia del informe deberá suministrarse al trabajador y cuando sea el caso, a la institución prestadora de servicios de salud que atienda dichos eventos. Art. 3 Resolución 0156 de ENFERMEDAD LABORAL Es todo estado patológico permanente o temporal que se derive de la clase de trabajo que desempeña o desempeñó el trabajador. Cuando la enfermedad se encuentra en estudio, es decir no ha sido aceptado el origen por la ARP debe clasificarse como enfermedad general. Las prestaciones asistenciales y económicas derivadas de un accidente laboral o de una enfermedad profesional, serán reconocidas y pagadas por la ARL en la cual se encuentre afiliado el trabajador en el momento de ocurrir el accidente, o, en el caso de la enfermedad profesional, al momento de requerir la prestación; en el caso de que se encuentre desvinculado del Sistema de Riesgos Laborales y la enfermedad sea calificada como profesional, deberá asumir las prestaciones la última ARL a la cual estuvo vinculado, siempre y cuando el origen de la enfermedad pueda imputarse al período en el que estuvo cubierto por ese Sistema. La ARL en la cual se hubiere presentado un accidente laboral deberá responder íntegramente por las prestaciones derivados de este evento, tanto en el momento inicial como frente a sus secuelas, independientemente de que el trabajador se encuentre o no afiliado a esa administradora. Art. 1. Ley 776 de
19 En el momento de presentarse un accidente laboral infórmele a su empleador de la importancia de reportar este evento ante nuestra EPS al siguiente correo: IMPORTANTE Todo accidente laboral o enfermedad profesional que ocurra en una empresa o actividad, deberá ser informado por el respectivo empleador a la ARL y a la EPS, en forma simultánea, dentro de los dos días hábiles siguientes de ocurrido el accidente o diagnosticada la enfermedad. Art. 62. Decreto Ley 1295 de PRESTACIONES ECONOMCAS La EPS reconoce al trabajador el subsidio económico de su incapacidad temporal por enfermedad general, licencia de maternidad y de paternidad. Para la autorización y pago de las prestaciones económicas, la EPS deberá verificar la cotización al Régimen Contributivo del SGSSS, efectuada por el aportante beneficiario de las mismas. Trámite: Para el reconocimiento de incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad o paternidad a cargo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, deberá ser adelantado, de manera directa, por el empleador ante las EPS. En consecuencia, en ningún caso puede ser trasladado al afiliado el trámite para la obtención de dicho reconocimiento. Para efectos laborales, será obligación de los afiliados informar al empleador sobre la expedición de una incapacidad o licencia. Art. 121 Decreto Ley 019 de 2012 Qué es una prorroga? Es la extensión de una incapacidad que corresponde con la enfermedad o diagnostico de la incapacidad inicial. Para que corresponda a prórroga no deben haber transcurrido más de treinta (30) días entre el final de una incapacidad y el inicio de otra. Para la liquidación de las prorrogas es necesario el resumen de historia clínica. * El reconocimiento de las prorrogas se hace desde el cuarto día acumulado Qué pasa después del 180 día, generado por enfermedad general? La Administradora de Fondo de Pensiones (AFP) reconoce el subsidio de incapacidad al 50% hasta que se realice la calificación de pérdida de capacidad laboral y se define Pensión de Invalidez. Incapacidad derivada de un accidente de tránsito de origen común El usuario deberá cotizar al SGSSS como mínimo cuatro semanas ininterrumpidas y completas en calidad de cotizante, si es de origen común. Incapacidad por Enfermedad General Haber cancelado en forma completa sus cotizaciones como Empleador durante el año anterior a la fecha de solicitud frente a todos sus trabajadores. Igual regla aplica al trabajador independiente, en relación con los aportes que debe pagar al Sistema. Los pagos deberán haberse efectuado en forma oportuna por lo menos durante cuatro (4) meses de los seis (6) meses anteriores a la fecha de causación del derecho. Quién reconoce el pago de la prestación económica: Los tres primeros días de incapacidad los debe reconocer el empleador. La EPS reconoce subsidio económico de incapacidad por enfermedad general desde el cuarto día de incapacidad, tanto para incapacidades de tipo ambulatorio como para hospitalarias.. Se liquida al 66.67%, si es menor es proporcional a un día del SMLV A partir del día 181 el reconocimiento está a cargo del fondo de pensiones. Licencia de Maternidad Toda trabajadora en estado de embarazo tiene derecho a una licencia de catorce (14) semanas en la época de parto, remunerada con el salario que devengue al entrar a disfrutar del descanso. Licencia de maternidad preparto: Será de dos (2) semanas con anterioridad a la fecha probable del parto debidamente acreditada. Si por alguna razón médica la futura madre no puede optar por estas dos (2) semanas previas, podrá disfrutar las catorce (14) semanas en el posparto inmediato. La futura madre podrá trasladar una de las dos (2) semanas de licencia previa para disfrutarla con posterioridad al parto, en este caso gozaría de trece (13) semanas posparto y una semana preparto. 19
20 Para otorgar la licencia de maternidad La trabajadora debe presentar al empleador un certificado médico, en el cual debe constar: a) El estado de embarazo de la trabajadora b) La indicación del día probable del parto c) La indicación del día desde el cual debe empezar la licencia, teniendo en cuenta que, por lo menos, ha de iniciarse dos semanas antes del parto. Debe haber cotizado al menos 270 días, estos 270 días deben ser continuos, es decir, para los 9 meses de verificación y por cada mes, debe tener 30 días cotizados. Art. 1 Ley 1468 de Circ. 062 de 2011 debe solicitarse presentando el certificado médico de nacido vivo y/o registro civil de nacimiento, la licencia entregada por el médico tratante y la historia clínica. En el caso de adopción, acta de entrega del menor. El valor del subsidio económico será del 100% del IBC. Licencia de maternidad para madres de niños prematuros: tendrá en cuenta la diferencia entre la fecha gestacional y el nacimiento a término, las cuales serán sumadas a las 14 semanas que se establecen en la presente ley. Cuando se trate de madres con Parto Múltiple, se tendrá en cuenta lo establecido en el inciso anterior sobre niños prematuros, ampliando la licencia en dos (2) semanas más. Dependiendo de la edad gestacional, la OMS clasifica los Recién Nacidos (RN) así: A. Pre término: Cuando el RN se ubica en la curva entre la semana 24 hasta la semana 36 de gestación. Es decir menos de 37 semanas independientemente del peso al nacer. A. Término: Cuando el RN se ubica entre la semana 37 y 41 de gestación, independientemente del peso al nacer. Fuente: Licencia por adopción: Para efectos de reconocimiento de la licencia a la madre o padre adoptante, la fecha del parto se asimila a la de la entrega oficial del menor que se adopta; en los casos de adopción de más un menor, la madre adoptante podrá acceder al beneficio de las dos (2) semanas adicionales a que refiere el numeral 5 del artículo 236 del CST, modificado por el artículo 1 de la Ley 1468 de 2011 (parto múltiple), situación en la cual se entenderá que la entrega oficial de los menores se efectúa el mismo día. Licencia de maternidad con pago proporcional: Para las mujeres cotizantes independientes y madres comunitarias con ingreso igual o inferior a un salario mínimo legal mensual vigentes o madres comunitarias, se liquidarán por la EPS proporcionalmente a los días cotizados que correspondan al período real de gestación de cada trabajadora. Cuando los días cotizados sean inferiores a los días del período real de gestación, el número de días a reconocer será el porcentaje que resulta de dividir el número de días cotizados sobre el número de días reales de gestación, con excepción de los partos no viables. Ac. 414 de Licencia de maternidad en caso de aborto o parto prematuro no viable: La trabajadora tiene derecho a una licencia de dos o cuatro semanas. Debe presentar al empleador un certificado médico que contenga: La afirmación de que la trabajadora ha sufrido un aborto o paro prematuro, indicando el día en que haya tenido lugar y la indicación del tiempo de reposo que necesita la trabajadora. Art. 237 CST. En caso de muerte fetal la mayor cantidad posible a reconocer son 28 días. Circular 062 de 2011 Licencia al padre por fallecimiento de la madre: En caso de fallecimiento de la madre antes de terminar la LM, el empleador del padre del niño le concederá una licencia de duración equivalente al tiempo que falta para expirar el periodo de la licencia posterior al parto concedida a la madre. Forma de reconocimiento: a) Se hará por la EPS a la que se encuentre afiliado el padre del menor, con el IBC de Cotización con que este venga efectuando las cotizaciones al SGSSS y por el tiempo que falte de la licencia otorgada a la madre cotizante fallecida. b) El padre deberá acreditar su condición con la presentación del registro civil de nacimiento del menor. c) Para efecto del trámite de esta prestación económica, la EPS a la que se encontraba afiliada la madre fallecida, deberá expedir al padre del menor una certificación en la que consten los datos de la afiliación y de la autorización de la licencia de maternidad. Circular 013 de Licencia de Paternidad Los afiliados al SGSSS dependientes e independientes, tendrán derecho a ocho (8) días hábiles de licencia remunerada de paternidad, para lo cual, el empleador o trabajador independiente, deberá efectuar el cobro de esta prestación económica ante la EPS o EOC. La LP opera por los hijos nacidos del cónyuge o de la compañera. Se verifica la antigüedad la cual debe ser de 9 meses hacia atrás del inicio de la licencia (incluido el mes de inicio de la licencia) y debe haber cotizado al menos 270 días. Estos 270 días deben ser continuos, es decir, para los 9 meses de verificación y por cada mes, debe tener 30 días cotizados. Circular 062 de El único soporte válido para el otorgamiento de LP es el Registro Civil de Nacimiento, el cual deberá presentarse a la EPS a más tardar dentro de los 30 días siguientes a la fecha del nacimiento del menor. El valor del subsidio económico será del 100% del IBC. Y se podrá presentar en los siguientes casos: Cuando hay recién nacido vivo. Tiempo otorgado: 8 días hábiles.en caso de adopción de un menor de 18 años: 8 días hábiles. 20
21 Como se paga la Prestación económica por Incapacidad o Licencia Para salarios Fijos: Lo constituye el salario devengado en el mes inmediatamente anterior, corresponde al salario base de cotización (SBC), y en ningún momento podrá ser inferior a un salario mínimo mensual vigente para trabajadores dependientes y dos salarios mínimos mensuales vigentes para independientes. (Supersalud circular externa 011/95, numeral 1.2). Para Salarios no Fijos o Variables: En caso que el salario sea variable o no fijo, para pagar el auxilio por enfermedad general o licencia de maternidad, se tiene como base el promedio de lo devengado en el último año de servicio o en todo el tiempo si fuere menor. (C.S.T. Art. 228 y 236). En el sistema general de seguridad social en salud, las variaciones en el ingreso base de cotización que excedan de cuarenta por ciento (40%) respecto del promedio de los doce (12) meses inmediatamente anteriores, no serán tomadas en consideración, en la parte que excedan de dicho porcentaje, para efectos de liquidación de incapacidades por enfermedad general y licencia de maternidad. (Decreto 1406/99 Art. 27). De acuerdo con la vigencia del Articulo 24 Decreto 4023 de 2011, las prestaciones económicas, enfermedad general y licencias, serán pagadas mediante transferencia electrónica de fondos. Recuerde actualizar esta información remitiendo la autorización de pago y la certificación bancaria a las direcciones de correo: ó Consulte las prestaciones económicas en nuestro portal ahora con este servicio podrá: Imprimir sus comprobantes en línea Consultar el resultado del trámite presentado de prestaciones económicas. Crear su propio usuario administrador y asignar usuarios consultores. Esta herramienta le ayudará a reducir tiempos y costos a usted y a su empresa La solicitud de incapacidad expedida por el médico es de vital importancia; por lo tanto, exija que no lleve ningún tipo de enmendaduras y contenga la información que permita su trámite. Sólo se tramitará la solicitud de incapacidad de médicos adscritos a SOS - EPS. Las incapacidades por cirugías cosméticas y/o las complicaciones de éstas no tienen reconocimiento económico por la EPS. Como descontar una incapacidad o licencia 1. Presentar en la casilla de Autorización de Incapacidades de S.O.S con los siguientes requisitos: Carné que lo identifique como afiliado Documento de Identidad Certificado de Incapacidad generado por el médico de la IPS que corresponde el afiliado. Si es Incapacidad por accidente de trabajo presentar además fotocopia del reporte a la ARP diligenciado por la empresa. Si es Incapacidad por accidente de tránsito presentar además fotocopia del seguro obligatorio del vehículo involucrado. 2. S.O.S emite un certificado de Incapacidad o Licencia de Maternidad el cual debe de ser descontado en el formulario de Autoliquidación de la siguiente Manera: El certificado lleva impreso un consecutivo con el cual el empleador lo va a reportar en la Autoliquidación: En la casilla 25. Incapacidades- No. Autorización deben colocar el número de consecutivo que haya sido asignado, y el valor en su respectiva casilla. Servicio al cliente Nuestros colaboradores en cada uno de los puntos de contacto tienen como propósito brindarle una atención integral respondiendo a los valores corporativos de la organización, de manera que le ofrezcan orientación clara en la forma de acceder a nuestros servicios, e igualmente dar una respuesta confiable, cálida y oportuna ante sus dudas e inquietudes. No dude en contactarnos de forma personal en las oficinas de SOS de su ciudad, o, si lo prefiere de manera telefónica, en nuestra línea de atención al cliente las 24 horas los 365 días del año. Tanto presencial como telefónicamente, le entregaremos información acerca de: Acceso a nuestros servicios. Red de servicios a nivel nacional. Servicios y coberturas tanto en el POS como en los Planes de Atención Complementaria (PAC). Orientación para el pago de aportes del POS y factura de su Plan de Atención Complementaria (PAC). Respuesta a sugerencias, inquietudes y solicitudes. Adicionalmente se cuenta con un sitio virtual de Escucha al Cliente en nuestro Portal o de manera presencial en los buzones ubicados en las oficinas y sedes administrativas; estos canales de comunicación se encuentran abiertos para dar solución a sus necesidades y/o inquietudes. En el punto de Escucha al Cliente 21
22 encontrará información actualizada respecto de nuestros servicios, hábitos de vida saludables y procesos empresariales, entre otros. Además encontrará los formatos que le permiten realizar la actualización de sus datos. Acceso a nuestra página Web: En nuestra página de Internet podrás encontrar información acerca de nuestros productos, Plan Obligatorio de Salud POS y Planes de Atención Complementarios (PAC). Adicionalmente tendrás la oportunidad de expresar tus inquietudes y sugerencias, mediante el uso del correo electrónico y te mantendrás actualizado en temas de interés respecto al uso de los servicios. Línea gratuita nacional: Mecanismos de Protección Los afiliados a SOS EPS podrán hacer uso de los siguientes mecanismos de protección: Derecho de petición: El afiliado y/o sus beneficiarios podrán presentar ante SOS EPS y a sus IPS derechos de petición para pedir información, examinar y requerir copias, formular consultas, quejas, denuncias y reclamos. Sus peticiones respetuosas serán resueltas de manera oportuna y de fondo, de acuerdo con los términos anunciados en la Ley 1437 de Derecho a la atención prioritaria: Cuando por razones de salud o de seguridad personal esté en peligro inminente la vida o la integridad del destinatario de la medida solicitada, SOS EPS adoptará de manera inmediata, las medidas de urgencias necesarias para evitar el peligro, sin perjuicio de efectuar el trámite a la petición. (Artículo 20 Ley 1437 de 2011). Cesación provisional: El Superintendente Nacional de Salud podrá ordenar de manera inmediata, a la entidad competente, la medida cautelar de cesación provisional de las acciones que pongan en riesgo la vida o la integridad física de los pacientes o el destino de los recursos del SGSSS. Las medidas señaladas anteriormente se adoptarán mediante acto administrativo motivado y dará lugar al inicio del proceso administrativo ante la SNS. (Artículo 125 de la Ley 1438). Recurso judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud: En caso de presentar conflictos relacionados con la cobertura del plan de beneficios, el reconocimiento económico de gastos por parte del afiliado, multiafiliación y libre elección y movilidad dentro del SGSS, podrá acudir a la Superintendencia Nacional de Salud, a través de la Superintendencia Delegada para la función jurisdiccional, quien a petición de parte podrá conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez. (Ley 1122 de 2007 en su artículo 41 y 126 de la Ley 1438 de 2011). UNIDAD IV PROCESO AFILIACIÓN POS OBJETIVO: Cumplir con las metas de ventas organizacionales y asegurar la calidad de la información en la afiliación. ALCANCE: Desde la planeación de ventas y presentación comercial de los productos y servicios hasta la verificación del plan de mercadeo. Formularios Básicos Formulario del Empleador (FTAPP4-1) Formulario de Régimen Contributivo (FIRC001) Formulario de Independientes y Pensionados (FIRC002) Formulario novedades (FIRC005). Formatos Adicionales. Declaración Sobre estado de Salud Anexo al Formulario de Afiliación Al POS. Inicio Pago de Aportes. 1. Realizar planeación de ventas y presentación comercial de los productos y servicios Como: Contactar permanentemente a los clientes potenciales para la afiliación. Conocer los clientes y sus necesidades para la presentación del producto. Realizar gestión de telemercadeo para la consecución de citas utilizando la asignación de empresas otorgada por el área de mercadeo, referidos y mercado natural. (Ver Política PLAPP66-0). Preparar el material y los medios requerido para la presentación de los productos de SOS para clientes potenciales (usuario y empresas): plegables, formularios de afiliación POS y PAC, Contratos PAC, material publicitario, sello, fechador, tarjetas de presentación, cartillas del usuario, carné POS, agenda y formatos de gestión. Realizar visita y presentar portafolio de productos y servicio de acuerdo a las necesidades del cliente, de igual manera se le explica al usuario a que tiene derecho y como utilizar los servicios de atención en cada una de nuestras sedes. Diligenciar la ficha empresarial (Ver Formato FTAPP10-0). 22
23 Si el empleador manifiesta la intención de afiliarse a SOS debe pasa al punto 2 2. Verificar si el Empleador esta creado Revisar en consulta unificada por opción empleadores si la empresa esta creada. Si la empresa esta creada validar las sucursales existentes Validar si la sucursal requerida ya figura en el sistema ( ruta: consulta unificada sucursales Histórico estado de sucursales) Si la sucursal esta creada en el sistema, validar el estado de la misma por la siguiente ruta: consulta histórico de estados e ingresar las fechas desde y hasta la fecha de revisión. Si aparece en estado cierre cuyo fin de vigencia sea 9999/12/31 significa que la empresa no tiene un estado apto para hacer afiliaciones, por lo tanto se debe actualizar los documentos soportes según el tipo de empresa y diligenciar formulario de empleador y en observaciones diligenciar así: " actualización de documento empleador con novedad cierre de empresa". Si encontramos que al actualizar los documentos en nuestra base de datos; la empresa tiene un tipo de documento diferente al registrado en la ARL, se debe solicitar al empleador que aclare con cual tipo de documento seguirá pagando la seguridad social. De igual forma si encontramos que la dirección reportada es diferente a la que se encuentra en los documentos soportes, se debe diligenciar el formulario con los datos reales y colocar una nota en observaciones de actualización de datos. Si la sucursal requerida existe en un estado apto para hacer afiliaciones continué en el punto 3 Si la sucursal no está creada diligencie formulario del empleador con la información respectiva, colocando en el campo de observaciones: se está creando sucursal Si la empresa no está creada Realizar el diligenciamiento del formulario como empleador y/o sucursal nueva El formulario de afiliación debe diligenciarse en su totalidad, con tinta negra, letra imprenta y clara, sin tachones, ni borrones, además que tengan las firmas del empleador (representante Legal). (Ver política PLAPP67-0) 23
24 La creación de empresa debe venir con firma y sello del empleador. Para los casos de empresas que no manejen sello debe venir firmada por el representante legal o suplente. Toda creación de Empresa debe ser verificada y autorizada por el Director y/o Coordinador de la sede a través de la firma. Los documentos y la información que suministren en el formulario de creación del empleador deben ser reales, verificables y acordes con la información de documentos soportes como ARP, cámara de comercio y RUT. El campo de observaciones lo pueden utilizar para notificar que se está creando una sucursal o están actualizando datos del Empleador. Cuando el empleador es nuevo solicitar los documentos requeridos según el tipo de Empresa. TIPO DE EMPRESA Empresa Natural CC o NIT Empresa comercial solo NIT Corporaciones y SAS Empresas Unipersonales (E.U) DOCUMENTOS *Copia del documento de identidad ampliado al 150% *Copia del RUT *Copia de afiliación ARP En el caso de ser empleadora para servicio domestico solo se pide la copia del documento de identidad. (no traer ARP y RUT) *Copia del documento de identidad del representante legal principal ampliado al 150% *Certificado de cámara de comercio actualizada no mayor a 3 meses *Copia del RUT *Copia de afiliación ARP *Copia del documento de identidad del representante legal principal ampliado al 150% *Certificado de cámara de comercio actualizada no mayor a 3 meses *Copia del RUT *Copia de afiliación ARP Asociaciones, Agrupadora y Agremiaciones para afiliación colectiva de Independientes al SGSSS. Cooperativas/ Preccop. Trabajo asociado Asociaciones de madres comunitarias Empresa que pagan Situado Fiscal (hospitales, centros de atención pública) Empresa Publicas que no pagan Situado Fiscal (Gobernaciones, Alcaldias,escuela Públicas) *Copia del documento de identidad del representante legal principal ampliado al 150% *Certificado de cámara de comercio actualizada no mayor a 3 meses *Copia del RUT *Copia de afiliación ARP *Resolución de aprobación de funcionamiento dada por el Ministerio de Protección social. *Copia del documento de identidad del representante legal principal ampliado al 150% *Copia del RUT *Copia de afiliación ARP *Resolución de los regímenes de trabajo asociado y compensaciones de una cooperativa otorgada por el ministerio de la protección social (permiso para ser CTA) * Estatutos de trabajo asociado *Listado de cooperados(asociados a la cooperativa) debe venir con cedula, nombres y apellidos *Certificación de constitución, existencia y representación legal (SUPERSOLIDARIA) sin especificación de actividad *Copia del documento de identidad del representante legal principal ampliado al 150% *Copia del RUT * Certificación de Constitución y existencia expedida por ICBF *Copia del documento de identidad del representante legal principal ampliado al 150% *Certificado de cámara de comercio actualizada no mayor a 3 meses (Si no la tiene debe traer PERSONERIA JURIDICA) *Copia del RUT *Copia de afiliación ARP *Copia del documento de identidad del representante legal principal ampliado al 150% *Certificado de cámara de comercio actualizada no mayor a 3 meses (Si no la tiene debe traer acta de posesión o fundación de la entidad ) *Copia del RUT *Copia de afiliación ARP 24
25 Consorcio o Unión Temporal Conjuntos cerrados o propiedad horizontal, centros comerciales y edificios. Temporales *Copia del documento de identidad del representante legal principal ampliado al 150% *Copia del RUT *Copia de afiliación ARP *Acta o Compromiso Consorcial/ Unión Temporal *Copia del documento de identidad del representante legal principal ampliado al 150% *Copia del RUT *Copia de afiliación ARP *Carta de Funcionamiento expedida por la secretaria departamental *Copia del documento de identidad del representante legal principal ampliado al 150% *Certificado de cámara de comercio actualizada no mayor a 3 meses *Copia del RUT *Copia de afiliación ARP * Resolución de existencia expedida por el Ministerio de protección Social. 2. Ingresar a la página de Fosyga por la ruta: Consultas/Afiliados BDUA/ y NO por pagos compensados. 3. Verificar la información de los afiliados y beneficiarios en base de datos. 3. Seleccionar el tipo de identificación e ingresar el número de identificación del afiliado 1. Revisar el tipo afiliación de acuerdo con los siguientes conceptos NUEVO: Es cuando no existe ni en BDUA o SIAM ó ha perdido la antigüedad por mora en SOS TRASLADO VIGENTE: usuario activo en otra EPS (verificado BDUA y SIAM) con más de un año de afiliación en la misma y cumple con todo los requisitos de traslado. NUEVO CON DIAS COTIZADOS EN OTRA EPS: usuario retirado o desafiliado con más de un año en otra EPS y cumple con los requisitos de movilidad. NUEVO CON DIAS COTIZADOS SOS: usuario ya ha estado vinculado con SOS sea en calidad de cotizante ó beneficiario, que no hayan perdido antigüedad por o no tengan novedad de retiro por traslado negado por otra EPS o aprobado a otra EPS. (Verificar novedades en consulta unificada). INCLUSION BENEFICIARIOS: usuario realiza la vinculación de alguno de sus beneficiarios del grupo básico o adicional. 3. Colocar el tipo de afiliación en el formulario de acuerdo con el Estado, Régimen y vinculación en SOS según lo establecido en el cuadro de validación por BDUA, se debe tomar el resultado que arroja la columna de color azul. 25
26 Si el usuario esta hoy en régimen subsidiado, pero estuvo en SOS y su retiro es mayor a febrero de 2006 y sus causales son diferentes a mora o traslado a otra EPS debe tramitarlo como NCCSOS. Recuerde: Si usted verifico en BDUA y no se encuentra en BDUA o la EPS corresponde a una entidad agremiada a ACEMI debe validar si cumple con los requisitos para el traslado en SIAM (www.siamsalud.org). Si usted verifico en BDUA y la EPS corresponde a una NO SIAM debe validar el grupo familiar en las extensiones 3157 y Cada asesor tiene asignada una clave, por lo tanto está prohibido compartir con los compañeros de trabajo, empleadores, usuarios y/o terceros. (Política PLAPP90-0) 4. Revisar el cuadro de validación por BDUA para verificar el tipo de afiliación. Se debe consultar por número de identificación, sino figura de esta manera, se debe consultar por nombres y apellidos. Nota: sil a persona manifiesta que ya realizó la exclusión en la otra EPS debe adjuntar el soporte donde se evidencia la exclusión para tramitar por revalidación y debe enviarlo junto al formato de movilidad. ACEMI agrego una columna donde indica si el afiliado cumple o no con el tiempo mínimo de permanencia. 26
27 En el menú consultas hacer click en la consulta de afiliados La columna CUMPLE TIEMPO DE AFILIACION La trazabilidad de la afiliación que corresponde a los periodos en la cual ha estado afiliado el usuario es la suma de esos periodos que da como resultado el año de afiliación. Ubicarse en el detalle de la consulta de historial de movilidad. Digitar tipo y número de documento de identidad Click en el signo + de la última negación ubicado al lado izquierdo En la tabla con la información de la movilidad, en la última casilla se agregó el campo TIEMPO AFILIACION EPS QUE RESPONDE. Al ingresar al campo dando click en el signo + TIEMPO AFILIACION EPS QUE RESPONDE, se observa una ventana emergente que contiene un gráfico y una tabla donde se muestra el tiempo de afiliación en la EPS que responde en el proceso de movilidad. Según la imagen el usuario tiene un periodo consecutivo sin interrupciones de 1077 días ya que la primera afiliación inicio el y finalizo el por lo tanto el traslado es autorizado. Revalidación Usuarios Si un traslado es mal negado se debe enviar una revalidación de inmediato al área de Movilidad antes que pase el mes de afiliación. (Se recomienda enviar al mismo tiempo que se envía el formulario pero no anexo a este sino en un sobre aparte al encargado de la EPS). 27
28 Los soportes de revalidación para cada causal de negación se detallan en el cuadro anexo: Descripción No cumple con el tiempo mínimo de permanencia en esta EPS. Suspensión por mora. Desafiliación por mora Cónyuge o Compañero Cotizante donde el cotizante principal ó la cabeza de grupo familiar no ha manifestado a esta EPS su intención de traslado Es beneficiario cónyuge y con grupo familiar unificado en la EPS a la cual se solicita el traslado Un afiliado del grupo familiar no cumple con el tiempo mínimo de permanencia Afiliado solicitado como beneficiario y se encuentra activo como cotizante Tipo y número de identificación igual con fonético diferente Soporte de revalidación Certificado de antigüedad. Si la revalidación es por excepción (no cobertura geográfica o por unificación de grupo familiar) reportar el caso a Movilidad ya que se puede trasladar así no cumpla con el tiempo. PD saludoop exige 12 pagos continuos sino niega por no cumplir con el tiempo. Paz y salvo Paz y salvo Separación conyugal con firma de recibido de la otra EPS Separación conyugal con firma de recibido de la otra EPS Certificado de antigüedad donde demuestre que si cumple con el año de afiliación el usuario que restringe la movilidad Certificado de retiro de la otra EPS Si el documento de identidad esta correcto, recomendar el caso a Movilidad para el tramite con la otra EPS de acuerdo a la verificación que se realiza en la página de la Registraduria. TIPS Los medios de revalidación son: Formato de Movilidad, Responde y correo electrónico (Domenica May: Sandra Milena Vélez: Sandra Lorena Hernández: Favor tener en cuenta el esta información para enviar la revalidación a la persona que corresponde y así evitar reprocesos. Si se afilia un cotizante y un cónyuge cotizante deben enviar los formularios a Registro en un sobre aparte a nombre de la Jefe Victoria Eugenia Arce para que no se separen en producción. Las revalidaciones no se realizan por teléfono, Same Time o visita al área de Registro sino que se deben utilizar los medios establecidos para poder brindarles una oportuna respuesta. Las revalidaciones solo se realizan si existe una solicitud de Servicio al Cliente o el Asesor. Los traslados negados por la causal 35 Tipo y número de identificación igual con fonético diferente son revisados en movilidad ya que corresponde a usuarios que pueden tener errado el documento en la Registraduria. Para verificar si la revalidación de una EPS SIAM fue exitosa debe consultar el alcance en SIAM, ojo solo se activa hasta que la otra EPS responda. Para verificar si la revalidación de una EPS NO SIAM fue exitosa debe consultar las novedades del sistema. Si el usuario viene de otra EPS pero no le registran semanas es porque la otra EPS no las reporto por lo tanto debe enviar el caso a Movilidad o presentar certificado de antigüedad para ingresarlas al sistema manualmente. No solicita traslado por grupo familiar básico completo Beneficiario Activo en otro grupo familiar Certificado de retiro del beneficiario que no relaciono en el formulario Certificado de retiro del beneficiario que no relaciono en el formulario Para calcular en SIAM el tipo de afiliación valido el estado del cotizante y me guio a través de la siguiente tabla 28
29 Paso 3. Se debe tener en cuenta que la solicitud de movilidad se tramita una vez el formulario ha sido traspasado. Si la movilidad es con una EPS SIAM la respuesta es 24 horas después de la solicitud, mientras que para las EPS NO SIAM la respuesta es de 8 días hábiles posteriores a la solicitud. Las cartas de movilidad son generadas al día siguiente de obtener la respuesta por parte de la otra EPS y se envía al cotizante y a la empresa a la dirección reportada en nuestro sistema. Ruta en Intranet para consultar las cartas de Movilidad Paso 4. 29
30 Paso 5. Decreto 1485 de 1994 Articulo 14, numeral 9 Permanencia para Atención de Servicios Sujetos a Períodos Mínimos de cotización. Una vez cumplidos los períodos mínimos de cotización, el afiliado que haga uso de los servicios organizados por las Entidades Promotoras de Salud para atender esta clase de procedimientos de alto costo sujetos a períodos mínimos de cotización, deberá permanecer, salvo mala prestación del servicio, por lo menos dos años después de culminado el tratamiento en la respectiva Entidad Promotora de Salud. (Ver Política PLAPP70-0) Paso 6. Finalmente seleccionar año mes, si fue aprobado, negado y descargar. Diligenciar y firmar por parte del trabajador la declaración del estado de salud de manera clara sin tachones y no puede dar poder a ninguna persona para adelantar este trámite; ésta debe contener todas las enfermedades y tratamientos que tenga o haya tenido cada usuario y los medicamentos que tome actualmente. (Ver Política PLAPP70-0) Diligenciar las casillas PA que significa por el asesor y que tuvo contacto directo con el usuario y PE que significa por el empleador, es decir cuando el formulario lo entregan completamente diligenciado a través del Empleador y el asesor no tuvo contacto directo con el usuario. Se aclara que la Declaración de estado de salud siempre debe ser diligenciada y firmada por el cotizante, nadie puede hacerlo por él. 5. Diligenciar formulario de afiliación Seguir las siguientes recomendaciones para el diligenciamiento de todos los formularios de afiliación: Si no es posible consultar la carta de movilidad por favor comunicarse con el auxiliar de comunicaciones a través de correo electrónico o a la ext Diligenciar la Declaración Estado de Salud Realizar al usuario y a sus beneficiarios (si es posible) las preguntas que aparecen en el formato (Ver Política PLAPP70-0), colocando 1 si su respuesta es NO. En caso afirmativo puede escoger de las opciones que se dan en la casilla y colocar el número correspondiente o detallar si así se requiere. Si están los beneficiarios presentes se deberán realizar las preguntas directamente a estos. Ninguna casilla de la declaración de estado de salud puede quedar vacía, sino aplica respuesta debe trazarse una línea sobre ella. En el caso que los usuarios estén vinculados en otra EPS y tengan un tratamiento de alto costo, debemos comunicarle al afiliado que según el Diligenciar todos los formularios de afiliación con tinta negra, letra imprenta, sin tachones, ni borrones. Todas las casillas del formulario deben quedar completamente diligenciadas. (Ver Política PLAPP72-0) Solicitar en el momento de la afiliación la cédula de ciudadanía del cotizante para registrar los datos reales en el formulario de vinculación, para los beneficiarios se hace necesario presentar los documentos de identificación. Diligenciar el formulario de afiliación y sus anexos de forma clara y completamente diligenciados, además que tengan las firmas del contratante. La firma del usuario debe ser la misma en todos los documentos y es falta grave que otra persona firme por el contratante. (Ver Política PLAPP72-0) Actualizar todos los datos al tener contacto con el usuario, teléfono, direcciones reales donde se identifiquen calles y carreras según nomenclatura de la DIAN, celular y correo electrónico, queda prohibido tomar la información del sistema (consulta unificada). y dejar copia de la afiliación sin estos datos. 30
31 6. Radicar el formulario Verificar que el formulario de afiliación y sus anexos estén claros completamente diligenciados, además que tengan las firmas del cotizante y empleador. Radicar el formulario significa diligenciar la fecha de radicación en el formulario y colocar en el sello la fecha de inicio de vigencia frente de la copia rosada y azul del formulario Se recuerda que el sello del asesor comercial es personal e intransferible, por ende no puede existir un formulario de afiliación con un sello y el código del formulario pertenezca a otro asesor comercial. Está prohibido que los asesores comerciales dejen formularios en blanco, radicados y sellados en las empresas. Procedimiento para afiliaciones de pensionados: 7. Diligenciar formato Inicio pago de Aportes Diligenciar el formato Inicio Pago de Aportes por cada grupo de afiliación, teniendo en cuenta las fechas de inicio de vigencia (Ver formato FTAPP09-preimpreso) pues las fechas para realizar el primer pago de aportes son diferentes. Diligenciar el tipo de afiliación de acuerdo con la clasificación de los Grupos por inicios de vigencia: GRUPO 1: son aquellas afiliaciones cuyo inicio de vigencia es igual a la fecha de radicación del formulario y pertenecen los NUEVOS, NCDCOEPS, NCDCSOS e inclusión Beneficiarios previa validación contra información encontrada en BDUA y SIAM. GRUPO 2: son aquellas afiliaciones cuyo inicio de vigencia se hace en el mes subsiguiente y pertenecen los TRASLADOS previa validación contra información encontrada en BDUA y SIAM. Se enviará a Registro la copia blanca con los documentos soportes excepto la resolución de pensión que debe ir anexa a la copia azul para el ingreso del formulario y proceso de movilidad para los casos en que aplique. Esto se hará hasta el día 30 de cada mes. Posterior al envió al área de registro, se deberá revisar la movilidad según BDUA según sea el caso y si el traslado fue autorizado por la entidad (totalmente confirmado), se deberá enviar la copia azul a Gloria Fonseca con los respectivos documentos (copia del documento de identidad, resolución de pensión, desprendible de pago) para que ella envié el reporte a las entidades del Fopep y Colpensiones y estos puedan realizar las respectivas novedades de pagos de aportes a nuestra EPS y no se presenten inconvenientes para la atención del usuario por faltante de pago a la afiliación realizada, favor anexar el desprendible de pago de nomina de colpensiones. El envío de usuarios confirmados a Gloria Fonseca se puede hacer hasta el día 20 de cada mes entendiéndose que para las sedes pueden enviarlo hasta el día 18 del mes corriente. Por favor tener en cuenta que solo se debe de enviar si realmente fue aprobado para nosotros. No entregar copia rosada hasta tanto no se confirme la movilidad del usuario. Nota: En el mes de Dic. Las fechas se corren al día 13 del mes por cierre de novedades anuales. Escribir el nombre, Nit, dirección, teléfono, ciudad y jefe de recursos humanos de la Empresa Escribir en las casillas de los empleados, el número de documento de identidad, nombre y apellidos del empleado y número de formulario en el cual se realizo la afiliación. Escriba en la columna TA el código del tipo de afiliación con el cual queda vinculado el trabajador y en la columna NA el número de afiliados. Escribir la fecha máxima para reportar el traslado a la EPS anterior, siempre y cuando aplique este tipo de afiliación. Escribir la fecha máxima de pago del aporte a SOS. Firmar el formato por la empresa y preferiblemente sellar. Colocar nombre y código del asesor y firmar en el espacio donde está indicado, dejando la original del formato inicio pago de aportes a la empresa respectiva, la copia azul para anexar en la producción a entregar y la rosada como control de producción para el asesor. Entregar la copia azul del formato Inicio Pago de aportes, con originales del formulario de afiliación, declaratoria de salud, anexo al formulario y los documentos de identificación de los usuarios afiliados (cotizante, beneficiarios, inclusiones) pegados al formulario con gancho de cosedora, en igual orden en que aparece en el formato inicio pago de aportes. 31
32 8. Separar formularios y documentos, organizar para entrega. Los asesores deben radicar y enviar la producción todos los días. Se considera una falta grave el enviar formularios después del tiempo permitido puesto que él mismo pone en riesgo la salud del usuario y genera reprocesos en las validaciones correspondientes. Recuerden que no se autorizan servicios a usuarios que no estén en el sistema. Validar con el usuario o empleador al cual se le diligencio el formulario en caso de ser necesario. Tabla de motivos frecuentes que generan devoluciones SEPARACION DE FORMULARIOS EN PAQUETES: Empleadores FIRC 005 (NCCSOS), cambios de empleador, reingresos y adición de empleador que vengan en FIR 002, FIR 001, FIR 005, éstos deben venir en un solo paquete con una banda elástica aparte de la producción normal. Rezagos Producción normal de traslados, nuevos, nuevos con días cotizados, inclusiones grupo básico y UPC adicional Casos Especiales los cuales contienen embarazadas, recién nacidos, unión de contratos en el tema de traslados, más de 5 beneficiarios relacionados en el formulario, tto en curso para aquellos que ya viene con nosotros (NCCSOS), traslado 2 empleadores, asignados Antioquia. Retorno de devoluciones los cuales pueden ser con ajustes en el mismo formulario y/o en otro formulario. Se aclara que debe enviarse solo correo con autorización en caso de perdida. PAC, aclarando que la subgerencia comercial revisa uno a uno todos los planes, valida por obligatoriedad que todos deben tener la declaratoria de estado de salud, así sea copia de la original. 9. Recibir y corregir formularios en estado devuelto 1. Revisar en cada grupo comercial y sede respectiva los paquetes con los formularios devueltos y su respectiva relación de motivos. 2. Revisar por parte de la Secretaria de Sede o auxiliar de oficina los formularios enviados por registro y entregar a cada uno de los asesores los formularios devueltos que le corresponden para dar solución oportuna y ser devueltos nuevamente a Registro. 3. Revisar por parte del asesor comercial las devoluciones de formularios que deben tramitarse máximo hasta el 3 día hábil de haberla recibido como devuelto. (Ver Política PLAPP83-0). 4. Revisar por parte del asesor los motivos de devolución frente a: Base de datos (consulta unificada, SIAM, BDUA) 32
33 PROCESO DE AFILIACIÓN PAC 1. Contactar al cliente y realizar presentación comercial 5. Corregir la inconsistencia en el formulario si es posible de la siguiente manera: Si se requiere corregir con otro formulario se debe adjuntar el formulario anulado con la copia azul y rosada y enviar en el sobre de retorno de devoluciones, grapados los 2 formularios. Recuerde El formulario anulado debe traer escrita la palabra anulado a lo largo del formulario. Tener en cuenta que los formularios anulados no deben destruirse, siempre deben ir adjuntos al formulario corregido. Si por algún motivo se requiere anular un formulario sin haber realizado una corrección, este formulario debe venir revisado, autorizado y firmado por el Director de Sede o coordinador comercial previa verificación del consumo de servicios durante la vigencia de la afiliación, adjuntando la copia azul y rosada y debe traer el formulario escrita la palabra anulado a lo largo del mismo y en el campo de observaciones. Si necesitan enviar un formulario de corrección pero no anexan el físico del formulario anulado, estos formularios deben de venir con la autorización y visto bueno del Director de Sede y/o coordinador comercial, informando el número de formulario que se anuló. Deben de remitirse a la Sede nacional por el paquete de retorno. 10. Despachar formularios corregidos a Registro. Enviar los formularios de las devoluciones corregidas a Registro. Retornar las devoluciones corregidas empacadas en sobre de manila, marcándolo como retorno de Devoluciones Enviar a centro de documentación por correo certificado contratado por SOS, para que llegue a Registro. 11. Verificar ejecución del plan de mercadeo. Diligenciar por parte del asesor comercial el formato de visitas diarias con el fin de quedar registrada cada visita que se realiza a las Empresas que tiene a cargo, 2. Diligenciar la ficha empresarial que tenga asignada para su gestión comercial. Realizar gestión de telemercadeo para la consecución de citas. Tener en cuenta los clientes y sus necesidades para la presentación del producto. Preparar el material requerido para la presentación: plegables, formularios de afiliación PAC, Contratos PAC, material publicitario, tarjetas de presentación, agenda y formatos de gestión. Realizar visita y presentar portafolio de productos y servicio de acuerdo a las necesidades del cliente. 2. Verificar si el Empleador esta creado en nuestra base de datos. Revisar en consulta unificada por opción empleadores si la empresa está creada. (Ver punto 2 del proceso de afiliación POS) 3. Diligenciar la Declaración Estado de Salud Realizar al usuario y a sus beneficiarios (si es posible) las preguntas que aparecen en el formato (Ver Política PLAPP70-0), la subgerencia comercial revisa uno a uno todos los planes, valida por obligatoriedad que todos deben tener la declaratoria de estado de salud, así sea copia de la original. 4. Diligenciar formulario de afiliación Seguir las siguientes recomendaciones para el diligenciamiento de todos los formularios de afiliación: Diligenciar todos los formularios de afiliación según política (Ver Política PLAPP72-0) Solicitar en el momento de la afiliación la cédula de ciudadanía del cotizante para registrar los datos reales en el formulario de vinculación, para los beneficiarios se hace necesario presentar los documentos de identificación. Diligenciar el formulario de afiliación y sus anexos de forma clara y completamente diligenciados, además que tengan las firmas del contratante. La firma del usuario debe ser la misma en todos los documentos y es falta grave que otra persona firme por el contratante. (Ver Política PLAPP72-0) 33
34 Actualizar todos los datos al tener contacto con el usuario, teléfono, direcciones reales donde se identifiquen calles y carreras según nomenclatura de la DIAN, celular y correo electrónico, queda prohibido tomar la información del sistema (consulta unificada). y dejar copia de la afiliación sin estos datos. Diligenciar completamente las casillas del formulario de afiliación de PAC, colocando el número del contrato del PAC en la casilla correspondiente y el número del formulario del POS en el caso que se realice simultáneamente la venta. Solicitar los documentos del Cotizante y los que acrediten el parentesco y la afiliación al POS de los beneficiarios. Si los inscribe y no tienen POS con SOS, realizar la gestión de traslado. Validarle a los usuarios de nuestros Planes de Atención Complementaria que se encuentren en proceso de traslado del POS se les autoriza cobrar con tarifa SI POS en S.O.S. por un periodo determinado y establecido en el formulario de afiliación el cual llevará la siguiente observación: MARCA SI POS EN S.O.S. desde (dia/mes/año) hasta (dia/mes/año), ésta consideración debe darse máximo Para personas que tengan tres (3) meses para manejar el traslado. 3. Cambio de Plan: Usuario que se encuentra activo en un PAC de SOS y Desea cambia a otro. Nota: No se permiten cambios a un plan inferior excepto en la renovación del contrato. El cambio de un plan inferior a uno superior dependerá de la edad, el estado de salud y utilización del servicio. 4. Nuevo con Antigüedad: Usuario de SOS retirado en plan complementario no mayor a un mes. Usuario que se afilia con antigüedad de otra póliza o medicina prepagada. 5. Inclusión: Usuario que se incluye como beneficiario de un contrato vigente. 5. Diligenciar la forma de pago: Descuento por Nómina: Si el contratante escoge esta forma de pago (Ver Política PLAPP92-0) solicitar el diligenciamiento del formato de autorización de descuento por nomina (de acuerdo a requisito de la empresa), firmada por el contratante y por la empresa. Para esta forma de pago se inicia vigencia al mes subsiguiente de la fecha de radicación del formulario. Se recuerda que solo se aceptan retiros en nuestros planes complementarios al finalizar el contrato, fallecimiento del, contratante, perdida laboral del usuario ó cuando el traslado no fue autorizado en POS por la anterior EPS (Ver Política PLAPP97-0). Para la venta de los Planes Complementarios se debe tener en cuenta la tarificación correspondiente. Ver Procedimiento Operacional de Entrenamiento POEAPP1-0 Diligenciar el tipo de afiliación que se relacionan con el Plan de Atención Complementaria que son: 1. Nuevo: Usuario que se afilia por primera vez al plan o ha perdido la antigüedad en el mismo. (perdida de continuidad mayor a un mes) 2. Futuro Bebé: Cuando Usuario que puede ser vinculado hasta la semana 20 de gestación. Nota: Enviar por producción especial y en observaciones colocar que viene en plan complementario. No se autoriza cambio de plan a mujeres en periodo de gestación. (Ver Política PLAPP93-0) Pago Directo: Esta modalidad aplica si el usuario paga la primera cuota en efectivo otorgándole la vigencia al mes siguiente de la fecha de radicación de la solicitud. Para esto, el asesor comercial le recibirá al usuario la primera cuota del plan complementario entregándole el original del recibo como soporte de haber recibido este primer pago. Posteriormente el Asesor Comercial solicita la factura manual al Auxiliar de Servicios Integrados para ser cancelada en la caja de cada sede respectiva y entregársela al usuario como soporte de su primer pago. (Ver Política PLAPP95-0) 6. Diligenciar la solicitud de afiliación: A) Deberá diligenciar la PARTE I Información del Contratante, con todos los espacios completamente diligenciados, en el caso que venga de otra póliza o prepago anterior se deberá colocar la información correspondiente. Diligenciar de igual manera información sobre la empresa donde trabaja y la Información sobre la dirección de correspondencia. (Ver Formato FTAPP45-0) B) Diligenciar en la PARTE II la Información sobre beneficiarios se hace claridad que existe un campo donde se pregunta si el contratante se afilia al plan sí o no, esto con el fin de determinar realmente el cobro de la tarifa y la prestación del 34
35 servicio. Si tiene beneficiarios a incluir en los planes se diligenciarán todos los campos previstos. (Ver Formato FTAPP45-0) C) Diligenciar la PARTE III que será diligenciado exclusivamente por el asesor comercial, teniendo en cuenta la vigencia del contrato DESDE cuando inicia la cobertura de los servicios y HASTA cuando finaliza que en este caso para todos los contratos es hasta el 31 de diciembre del año siguiente. En el campo de total de beneficiarios deberá colocar el número incluido el cotizante si se vincula y el valor mensual del contrato. (Ver Formato FTAPP45-0) D) Diligenciar el valor a pagar el cual debe escribirse el valor más el porcentaje de IVA en letras es decir $ valor + % de IVA no se debe colocar el valor del IVA en pesos. E) Rectificar que cuando se realice la vinculación de un usuario con tarifa especial y que pertenezca a una empresa convenio especial del cual se tenga un manejo diferente en la tarifa, deberá reportarse a Jefatura de Mercadeo con el fin de relacionar el producto y la tarifa para la prestación del servicio. (Ver Política PLAPP94-0) 7. Diligenciar contrato PAC con todos sus anexos. Diligenciar el contrato, el cual es un documento con respaldo legal escrito con letra clara, sin tachones ni enmendaduras. Cualquier error en el diligenciamiento del mismo elimina su validez jurídica. (Ver Política PLAPP96-0) PAGINA 1 DEL CONTRATO Diligenciar la información si es contrato colectivo ó individual: Diligenciar la información contenida en la carátula del contrato, con tinta negra, letra imprenta clara y legible. Diligenciar cada uno de los campos del contrato. La Fecha de Aprobación: Fecha que se diligenciará en sede Nacional por el responsable de aprobación, previa verificación del cumplimiento de los requisitos de la solicitud de afiliación. Tipo de plan: Marcar con una x si es un contrato individual o colectivo Vigencia desde : Fecha en la cual inicia vigencia al plan dependiendo de su forma de pago en caso de ser aprobado. Vigencia hasta : Escribir el último día del año siguiente al que se está suscribiendo el contrato. Ejemplo contrato realizado el 15 de Octubre de 2011 tendrá como fin de vigencia el 31 de diciembre del año siguiente (mínimo 12 meses). Valor total inicial del contrato: Escriba la suma total de los planes de acuerdo con las diferentes condiciones tarifarías (si tiene POS en SOS, edad, tarifa especial por pertenecer a un convenio). Nota: este valor debe escribirse sin IVA ÚLTIMA PAGINA DEL CONTRATO Cláusula trigésima segunda: Fecha de firma del contrato. Debe dejarla en blanco, se diligencia en sede Nacional cuando el representante legal de SOS firme el contrato. Nombre del representante legal de SOS con su respectiva firma: Nombre y apellido del representante legal de SOS. Debe dejarla en blanco, se diligencia en sede Nacional cuando firme el contrato. Nombre y firma contratante: se escribe el nombre completo del representante legal de la empresa que firma el contrato o del contratante de ser individual (debe coincidir con el documento de identidad). RECUERDE El original y la copia del contrato deberán ser firmados por el contratante, en el caso de colectivos este será firmado por el representante legal y de manera directa el contrato será firmado por el usuario. 8. Recibir y validar los formularios, soportes y DES. 1. Revisar que todos los formularios, documentos soportes y DES cumplan con los requisitos definidos en el proceso. 2. Entregar para aprobación de la mesa de afiliación aquellos que tengan condiciones especiales como edad, cambio de plan estado de salud, bebe gestante, perdida de antigüedad por mora PAC y otros que se considere necesario revisar en la mesa. 3. Las afiliaciones aprobadas se pasaran para la firma del representante legal de SOS. 4. Luego pasan a digitalización y digitación en el outsourcing 5. Después pasaran al proceso de Carnetización 6. Envió del kit de PAC por parte del área de Registro. 9. Recibir y corregir formularios en estado devuelto. Realizar por parte de la Secretaria de la sede o auxiliar de oficina el siguiente procedimiento: Recibir los formularios enviados por Registro. Entregar a cada uno de los asesores los formularios devueltos que le corresponden para dar solución oportuna y ser devueltos nuevamente a Registro. Revisar las causales de devolución por parte del asesor comercial 10. Despachar formularios corregidos a Registro. Entregar los formularios de las devoluciones corregidas a Registro. (Ver Política PLAPP83-0) 35
36 Para todas las sedes se deben empacar en sobre de manila marcándolo como: Afiliaciones PAC Enviar a centro de documentación por correo certificado contratado por SOS, para que llegue a Registro. 11. Verificar ejecución del plan de mercadeo. Diligenciar por parte del asesor comercial el formato de visitas diarias con el fin de quedar registrada cada visita que se realiza a las Empresas que tiene a cargo, Diligenciar la ficha empresarial que tenga asignada para su gestión comercial. POLITICAS AFILIACIÓN POS Y PAC PLAPP66-0 Los asesores comerciales no podrán visitar empresas asignadas a otros; si un asesor desea visitar una empresa, debe confirmar que no esté asignada previamente, y en algún caso verificar o negociar con el coordinador comercial o jefe directo para el trabajo en conjunto de dicha empresa, de igual manera se deberá informar a mercadeo para su asignación respectiva. Adicionalmente no se permite que los asesores visiten empresas de otras sedes donde pertenece el asesor comercial. Este tipo de casos debe ir autorizado por Director de Sede, Jefe de Ventas ó Subgerente comercial." PLAPP67-0 El formulario de afiliación para la creación del empleador debe diligenciarse en su totalidad, con tinta negra, letra imprenta y clara, sin tachones, ni borrones, además que tengan las firmas del empleador (representante Legal). PLAPP68-0 Toda creación de Empresa debe ser verificada y autorizada por el Director y/o Coordinador de la sede a través de la firma. PLAPP70-0 La Declaración Estado de Salud debe ser diligenciada como primera medida antes de diligenciar el formulario de afiliación. Adicionalmente debe diligenciar las casillas PA que significa que lo diligencio el asesor el cual tuvo un contacto directo con el usuario y la casilla PE que significa que lo diligencio el empleador directamente. En este punto el asesor comercial debe llamar al cotizante para confirmar la información que queda registrada en el estado de salud. Igualmente hay que tener en cuenta que la declaración se hará firmar del cotizante una vez este completamente diligenciada, no se debe hace firmar en blanco. El trabajador debe diligenciar y firmar la declaración del estado de salud de manera clara sin tachones y no puede dar poder a ninguna persona para adelantar este trámite; ésta debe contener todas las enfermedades y tratamientos que tenga o haya tenido cada usuario y los medicamentos que tome actualmente." PLAPP71-0 Toda usuario que se haya retirado del sistema de SOS por más de 6 meses y desea ingresar nuevamente como cotizante o beneficiario debe diligenciar el estado de salud. PLAPP72-0 Todos los formularios de afiliación se deben diligenciar con tinta negra, letra imprenta y clara, que se entienda, sin tachones, ni borrones, no utilizar resaltador ni corrector. Todas las casillas del formulario deben quedar completamente diligenciadas. El formulario de afiliación y sus anexos deben estar claros y completamente diligenciados, además que tengan las firmas del cotizante y del empleador. La firma del usuario debe ser la misma en todos los documentos y por ningún motivo otra persona puede firmar por el cotizante. PLAPP73-0 La fecha de radicación es la misma fecha de ingreso a laborar excepto en el caso de los rezagos cuya fecha de radicación deberá ser de acuerdo con la aplicación de los pagos, traslados e inclusiones es la fecha en la que se está diligenciando el formulario. PLAPP74-0 Está prohibido que los asesores dejen formularios en blanco, sellados y radicados en las empresas, NO existe ninguna excepción para faltar a esta política. PLAPP75-0 La afiliación debe ser de manera personal en planta o los asesores pueden realizarlo, siempre y cuando vean al usuario y se aseguren mediante documento de identidad si es quien dice ser. PLAPP77-0 Los usuarios que se identifique, que siendo Independientes han buscado afiliarse a través de entidades que estén actuando como agrupadoras sin estar autorizadas por el Min. De protección Social se les debe realizar un cambio de dependiente a independiente de forma inmediata con el fin de proteger los recursos del sistema. Además solicitarle un comunicado de este hecho con pruebas para reportarlo ante la UGPP (Unidad administrativa de gestión pensional y contribuciones parafiscales de la protección social) PLAPP78-0 Recién nacido de padre SOS debe afiliarse en la EPS donde está la madre en primera instancia como lo cita el art. 163 de la Ley 100/93 Todo niño que nazca después de la vigencia de la presente Ley quedará automáticamente como beneficiario de la 36
37 Entidad Promotora de Salud a la cual esté afiliada su madre. Estos casos se atenderán exclusivamente en planta. PLAPP79-0 No se deben relacionar en un NCDCSOS los beneficiarios y no se permite la autorización de enunciar en observaciones No tener en cuenta beneficiario XX, en este tipo de casos se debe realizar nuevo formulario de afiliación. PLAPP80-0 Se recuerda que el sello del asesor comercial es personal e intransferible, por ende no puede existir un formulario de afiliación con un sello y el código del formulario que pertenezca a otro asesor comercial previo al inicio de una ausencia temporal (disfrute de vacaciones; incapacidad por enfermedad general; licencia de maternidad, Paternidad; permiso remunerado y/o no remunerado; calamidad domestica ó suspensión del contrato de trabajo), deberá hacer entrega formal del sello asignado para el cumplimiento de sus labores (sellado formularios de afiliación). En el evento de que se presente perdida del sello asignado, se deberá instaurar de forma inmediata denuncio ante la autoridad competente y presentar copia de esta a su Jefe inmediato, a fin de que se realice la solicitud formal del nuevo sello, ante el área correspondiente PLAPP82-0 Entregar la producción al área de registro en un tiempo determinado de máximo (5) días hábiles para las sedes entre la fecha de radicación y la fecha de recibido en esta área. Todo lo que sea mayor a este tiempo será devuelto a la sede y se iniciará un proceso administrativo por una falta grave que pone en riesgo la vida del usuario. PLAPP83-0 Solucionar las devoluciones de formularios que deben tramitarse máximo hasta el 3 día hábil de haberla recibido como devuelto. PLAPP84-0 Está prohibido dejar, entregar, facilitar y/o vender formularios en blanco radicados y/o sellados, o con el código del Asesor Comercial a terceros, personas ajenas a LA EMPRESA y/o a empleadores PLAPP85-0 No se permite prestar directa o indirectamente servicios laborales a otros empleadores y/o empresas; trabajar por su propia cuenta en el mismo oficio. PLAPP86-0 Prohibido divulgar, utilizar vía medios directos o indirectos, la base de datos de los usuarios de LA EMPRESA PLAPP87-0 Recuerde que no debe utilizar medios engañosos con los clientes, para obtener su afiliación PLAPP88-0 No se permite Cobrar y/o recibir en dinero ó especie, reconocimientos por parte de cualquier persona y/o empresa en desarrollo de la función, para lo cual fue contratado como TRABAJADOR por LA EMPRESA, la cual es reconocida, mediante el pago completo y puntual de su salario básico, auxilio de transporte cuando corresponda legalmente; comisiones que se causen según el cumplimiento de las condiciones pactadas; prestaciones sociales legales; algunos reconocimientos, premios e incentivos extralegales, que por mera liberalidad de LA EMPRESA, se defina. PLAPP89-0 No se permite la comercialización de las afiliaciones interna o externamente, efectuar cobros a sus compañeros o terceros por realizar afiliaciones a LA EMPRESA. PLAPP90-0 Cada asesor comercial tiene una clave de SIAM asignada por lo tanto está prohibido compartir y/o filtrar la clave asignada para acceder a sistemas de información para el proceso de afiliación y/o movilidad, al igual que la del correo electrónico que ha dispuesto LA EMPRESA, teniendo en cuenta que estas herramientas son de uso personal e intransferible y deben ser utilizadas sólo para consultas internas; así mismo, dichas herramientas no deben ser compartidas, ni utilizadas por compañeros de trabajo, por empleadores, usuarios y/o terceros. PLAPP91-0 No Promover las afiliaciones de usuarios a través de Cooperativas de Trabajo asociado; Fundaciones; Agremiaciones; Asociaciones Mutuales y Corporaciones. PLAPP92-0 Para afiliaciones con descuentos por nómina, el cierre es el 27 de cada mes o el día hábil siguiente en caso de que corresponda a un día no laborable, excepto en aquellas empresas que tengan fechas diferentes para el cierre. Se debe adjuntar autorización de descuento por nómina diligenciada y su inicio de servicios del plan será a partir del 1 día del mes subsiguiente. PLAPP93-0 No se permiten cambios a un plan inferior excepto en la renovación del contrato. 37
38 El cambio de un plan inferior a uno superior dependerá de la edad, el estado de salud y utilización del servicio y será autorizado por subgerente comercial ó Jefe de Ventas. No se autoriza el ingreso de mujeres en gestación a los planes complementarios ni los cambios de plan. PLAPP94-0 En el caso de que un independiente tenga una tarifa especial autorizada de los colectivos: Colegio Médico del Valle, Médicos adscritos, Comfandi (pensionados), grupo Carvajal (pensionados e independientes), deberán ser notificados por parte del Coordinador o Director de sede respectivo por correo electrónico a la jefatura de mercadeo incluyendo nombre, cedula, numero de formulario y nombre de colectivo, para realizar la respectiva inclusión en el modulo de productos. PLAPP95-0 Para Afiliaciones de pago individual en efectivo el cierre es el 20 de cada mes o el día hábil siguiente en caso de que corresponda a un día no laboral. PLAPP96-0 El contrato es un documento con respaldo legal escrito con letra clara, sin tachones ni enmendaduras. Cualquier error en el diligenciamiento del mismo elimina su validez jurídica y debe ser repetido en el caso respectivo. PLAPP97-0 Solo se autorizan retiros al finalizar el contrato, fallecimiento, pérdida laboral del usuario ó cuando el traslado no fue autorizado en POS por la anterior EPS. UNIDAD V RECAUDO Y COMPENSACIÓN Recaudo: Es el cobro, aseguramiento y custodia de los aportes realizados por los afiliados y los empleadores. ENTIDADES FINANCIERAS PARA RECAUDO DE APORTES Planilla Única Banco de Bogotá Recaudo en las Oficinas del Banco de Bogotá (no Grupo Aval). Bancafé Banco Agrario En aquellos sitios donde no se encuentran oficinas de las otras entidades (ciudades intermedias y provincial. En el Sistema de Seguridad Social en Salud, por tratarse de un riesgo, los aportes se pagan anticipadamente y se toma como base para la liquidación del periodo de cotización, el salario devengado durante el mes inmediatamente anterior. (Art. 202 de la ley 100. Art. 26 del decreto 806. Art. 1 del decreto 2236.) NUEVOS (Nuevos, con días cotizados, reingresos, cambios de empleador.) Para las personas que ingresan como nuevas a una empresa, el primer pago o aporte a la EPS se deberá hacer en los primeros días del mes siguiente de haber ingresado (Art. 26 del decreto 806) Plazo para autoliquidación y pago de aportes s los subsistemas de protección social 38
39 TRASLADOS Para las personas que ya vienen laborando en las empresas y deciden trasladarse a otra EPS, solo podrán hacerlo cuando hayan transcurrido 12 meses de afiliación en la EPS anterior. (Art. 16 del Decreto 047). Las empresas deberán reportar el traslado a la anterior EPS al mes siguiente y cancelar su aporte a la nueva EPS al mes subsiguiente de haber firmado el formulario de afiliación (Art. 56 del Decreto 806). El empleador al cual se le haya cancelado la afiliación deberá, a fin de afiliar nuevamente a sus trabajadores, pagar la totalidad de las cotizaciones atrasadas y los intereses. El empleador que no reporte en su momento la novedad de retiro de uno de sus trabajadores, deberá cancelar los aportes hasta la fecha en que efectúe el reporte a la EPS. Cuando un empleador se encuentre en mora y se genere una incapacidad por enfermedad general o licencia de maternidad este deberá cancelar su monto por todo el periodo de la misma y no habrá lugar a reconocimiento de los valores por parte del SGSSS ni de las EPS. (Art. 80 del decreto 806) COMPENSACIÓN DEBERES DEL EMPLEADOR Serán responsabilidad exclusiva del empleador las consecuencias derivadas de la no presentación de las declaraciones de autoliquidación o de errores u omisiones en esta, que afecten el cubrimiento y operatividad del sistema de seguridad integral o la prestación de los servicios de los afiliados. (Art. 39 del Decreto 1406) Proceso mediante el cual se descuenta de las cotizaciones recaudadas, los recursos que el Sistema reconoce a las EPS para garantizar a los afiliados la prestación de los servicios de salud y el reconocimiento de las prestaciones económicas a que tienen derecho. A TENER EN CUENTA Los aportes que realizan las empresas al Sistema General de Seguridad Social en Salud se utilizan para cubrir las cotizaciones obligatorias del periodo declarado. (Art. 53 del decreto 1406). La afiliación será suspendida después de un mes de no pago de la cotización. Cuando la suspensión sea por causa del empleador este, deberá garantizar la prestación de servicios de salud a los trabajadores que así lo requieran, sin prejuicio de la obligación de pagar por todos los periodos atrasados. (Art. 57 de los decretos 1406 y 806). Transcurridos tres (3) meses continuos de suspensión de la afiliación al SGSSS, ésta quedará cancelada. Recursos reconocidos a las EPS Ingresos por UPC (Unidad de pago por capitación) Valor destinado a cubrir Incapacidades (0.25% del IBC) Valor para el desarrollo de actividades de Promoción y Prevención (PYP) (Valor diario fijado por la CRES 0.41% para el 2010). 39