Source: https://www.kaypahoito.fi/hoi50091
Timestamp: 2019-06-19 21:21:50+00:00
Document Index: 979200

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Käypä hoito -suositus | Julkaistu: 26.09.2011 | Tila: voimassa Tulosta
Aihepiiri(t): Kardiologia, Kuntoutus, Yleislääketiede
Suositus tulostettavassa muodossa (pdf) «hoi50091.pdf»1
Ensihoidon ilmoitus suoraan vastaanottavaan toimenpideyksikköön nopeuttaa hoitoon pääsyä ja parantaa tuloksia «Young DR, Murinson M, Wilson C ym. Paramedics as d...»1.
Hyvin toimiva hoitoketju ja hoito-ohjeiden mukainen toiminta parantanee hoidon tuloksia «Jernberg T, Johanson P, Held C ym. Association bet...»2.
valmiudet rekisteröidä 14-kanavainen EKG (= EKG 12 + V4R ja V8) (ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito...»3) ja lähettää se sähköisesti konsultoivan lääkärin tulkittavaksi sekä
valmius kammiovärinän defibrillaatioon ja kammiotakykardian synkronoituun rytminsiirtoon (ks. Käypä hoito -suositus Elvytys «Elvytys»7, «Elvytys (online). Käypä hoito -suositus. Suomalais...»4).
Ks. myös kuva «Aktiivihoidettavan ST-nousuinfarktipotilaan hoitopolku»1 potilaan kulusta hoitopolussa.
Sepelvaltimotautikohtauksen erotusdiagnostisia vaihtoehtoja, ks. taulukko «Sepelvaltimotautikohtauksen erotusdiagnostisia vaihtoehtoja. Muokattu Kardiologian oppikirjan taulukosta. Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J ym. (toim). Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim, 2. painos 2008. s. 443. ...»1.
Taulukko 1. Sepelvaltimotautikohtauksen erotusdiagnostisia vaihtoehtoja. Muokattu Kardiologian oppikirjan «Halinen M, Parikka H. Ajoterveys. Kardiologia. Hei...»79 taulukosta. Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J ym. (toim). Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim, 2. painos 2008. s. 443.
Sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä tulee aina rekisteröidä vähintään 14 kytkentää (EKG-12 + V4R + V8), (ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito...»3, kuva «Rintakytkentöjen V1-6 sekä lisäkytkentöjen V4R ja V8 rekisteröintikohdat»2).
Takaseinäinfarkti voi näkyä EKG:ssä ainoastaan kytkennöissä V7–V9 (ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito...»3, näytönastekatsaus EKG-rekisteröinti ja takaseinäinfarkti «Takaseinäinfarkti voi näkyä EKG:ssa ainoastaan kytkennöissä V7–V9.»A).
ST-nousu (huomioitava muut ST-nousua aiheuttavat tilat, ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito...»3, taulukko EKG:n tulkintaan liittyviä tiloja, jotka aiheuttavat erotusdiagnostisia ongelmia «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi04050#T7»2).
Kun EKG:ssä ei ole LVH:ta eikä vasenta haarakatkosta (LBBB), ST-nousuinfarktin EKG-ilmentymä on uusi ST-nousu J-pisteestä mitattuna kahdessa rinnakkaisessa kytkennässä: vähintään 2 mm miehillä tai vähintään 1.5 mm naisilla kytkennöissä V2–V3 tai vähintään 1 mm muissa kytkennöissä (ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito...»3, kuva «J-piste EKG:ssä»3).
1) QRS-kompleksin kanssa samansuuntainen (konkordantti) 1 mm:ä suurempi ST-nousu (kuva «Vasen haarakatkos, jossa on konkordantti 1 mm:ä suurempi ST-nousu kytkennässä V5 ja konkordantti 1 mm:ä suurempi ST-lasku kytkennöissä III ja aVF»4) tai
2) QRS-kompleksin kanssa konkordantti 1 mm:ä suurempi ST-lasku kytkennöissä V1, V2 tai V3 «Tukossa olevaan sepelvaltimoon viittaavat vasen haarakatkos (LBBB) yhdistettynä sydäninfarktin kliiniseen kuvaan erityisesti, jos todetaan QRS-kompleksin kanssa samansuuntainen (konkordantti) ST-nousu > 1 mm tai QRS-kompleksin kanssa konkordantti ST-lasku > 1 mm kytkennöissä V1, V2 tai V3.»B, (kuvat «ST-nousuinfarktiin sopiva löydös potilaalla, jolla on vasenhaarakatkos»5 ja «Vasen haarakatkos, jossa etuseinäkytkennöissä V2–V4 konkordantti ST-segmentin lasku»6).
etuseinän (anteriorinen) ST-nousuinfarkti (ks. EKG-tietokannan kuvat LAD:n proksimaalinen tukos «http://www.terveysportti.fi/dtk/ekg/avaa?p_artikkeli=ekk00341&p_haku=ekk00341»3 ja Vauriovirran aiheuttama ST-välin vajoaminen «http://www.terveysportti.fi/dtk/ekg/avaa?p_artikkeli=ekk00291&p_haku=ekk00291»4 sekä kuva «Etuseinäinfarkti»7)
lisätietoa morfologisesta EKG-tulkinnasta (kuva «Morfologisen EKG-tulkinnan periaatteita»8).
ST-nousuinfarktissa voidaan erotella toisistaan preinfarktisyndrooma ja kehittymässä oleva sydäninfarkti (evolving myocardial infarction), joiden tunnistaminen ilmeisesti auttaa riskiarviossa ja reperfuusiohoidon valinnassa «ST-nousuinfarktissa voidaan erotella toisistaan preinfarkisyndrooma ja kehittymässä oleva sydäninfarkti (evolving myocardial infarction), joiden tunnistaminen ilmeisesti auttaa reperfuusiohoidon valinnassa.»B ja Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito...»3, kuvat «Preinfarktisyndrooma»9, «Kehittyvä infarkti ja positiivinen T-aalto»10 ja «Kehittyvä infarkti ja negatiivinen T-aalto»11).
III asteen iskemia on suuren vaaran merkki ja edellyttää erityisen tehokasta revaskularisaatiota «Nikus KC, Eskola MJ, Porela P, Airaksinen J. EKG:n...»5 (ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito...»3: III asteen iskemia «III asteen iskemia»12 ja Etuseinäinfarkti «Etuseinäinfarkti»7).
Q-aalto yhdistettynä ST-nousuun viittaa suurentuneeseen kuolemanvaaraan «Armstrong PW, Fu Y, Westerhout CM ym. Baseline Q-w...»6, «Eskola MJ, Holmvang L, Nikus KC ym. The electrocar...»7.
Tahdistin-EKG:stä (kammiotahdistus) ei voi tehdä ST-nousuinfarktin diagnoosia (kuva «Kammiotahdistus»13).
Erotusdiagnostiikassa tulee huomioida pre-eksitaatio-EKG (kuva «Kammioiden varhaisaktivaatio»14) ja perimyokardiitti (EKG-tietokanta, kuva Myoperikardiittipotilaan EKG-kulku «http://www.terveysportti.fi/dtk/ekg/avaa?p_artikkeli=ekk00349&p_haku=ekk00349»10; Huom! EKG-tietokanta on maksullinen ja vaatii käyttäjäoikeudet).
Ks. myös Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito...»3 ja tämän suosituksen taulukko «Sepelvaltimotautikohtauksen erotusdiagnostisia vaihtoehtoja. Muokattu Kardiologian oppikirjan taulukosta. Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J ym. (toim). Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim, 2. painos 2008. s. 443. ...»1.
Ks. myös Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito...»3.
Samanaikaisesti kartoitetaan mahdolliset vasta-aiheet liuotushoidolle ja muulle antitromboottiselle lääkitykselle, ks. taulukko «Liuotushoidon vasta-aiheet....»2.
Mikäli ST-nousu korjaantuu alkulääkityksellä, hoidetaan potilas kuten suuren vaaran infarkti ilman ST-nousua (ks. Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja»6, «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pecto...»8).
Ensihoito on esitetty taulukoissa «Yleinen ensihoito kaikille ST-nousuinfarktipotilaille....»3 ja «Liuotushoidon toteutus boluksena annosteltavalla trombolyytillä (joko tenekteplaasi tai reteplaasi). ...»4).
Välitön pallolaajennus tulisi tehdä alle 120 minuutissa ensimmäisestä hoitokontaktista «Välitön pallolaajennus < 120 minuutin sisällä ensimmäisestä hoitokontaktista vähentänee kuolleisuutta sairaalassa annettuun liuotushoitoon verrattuna.»B.
Sairaalan volyymi on tuloksen kannalta tärkeämpi kuin tekijän volyymi «Vakili BA, Kaplan R, Brown DL. Volume-outcome rela...»9, «Hannan EL, Wu C, Walford G ym. Volume-outcome rela...»10.
Hyvin organisoidussa järjestelmässä eivät päivystysaikaiset hoitotulokset ole huonompia kuin päiväsaikaan «Casella G, Ottani F, Ortolani P ym. Off-hour prima...»11.
preinfarktisyndrooma (riippumatta infarktin lokalisaatiosta): ST-nousukytkennöissä ei ole patologista Q-aaltoa ja T-aalto on positiivinen ilman T-aallon loppuosan negatiivisuutta (ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito...»3, kuva «Preinfarktisyndrooma»9) TAI
etuseinän kehittyvä infarkti (evolving MI) ilman merkkiä reperfuusiosta. Maksimaalinen ST-nousu nähdään kytkennöissä V1–V4, todetaan patologinen Q-aalto, mutta T-aalto on positiivinen kyseisissä kytkennöissä ilman T-aallon loppuosan negatiivisuutta (ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito...»3, kuva «Kehittyvä infarkti ja positiivinen T-aalto»10) TAI
Kolmannen (III) asteen iskemia «Nikus KC, Eskola MJ, Porela P, Airaksinen J. EKG:n...»5 (ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito...»3, kuvat III asteen iskemia «III asteen iskemia»12 ja Etuseinäinfarkti «Etuseinäinfarkti»7) tai
Liuotushoidon teho on parhaimmillaan pian suonen tukkeutumisen jälkeen. Ero liuotushoidon ja pallolaajennuksen tulosten välillä on tällöin pienimmillään «Westerhout CM, Bonnefoy E, Welsh RC ym. The influe...»12.
Liuotushoidon teho heikkenee aikaviiveen kasvaessa suonen tukkeutumisesta «Indications for fibrinolytic therapy in suspected ...»13. Ainakaan yli 12 tunnin päästä kivun alkamisesta hoitoon tulevat ST-nousuinfarktipotilaat eivät hyödy liuotushoidosta. Se voi olla jopa haitallista, koska se altistaa hemorragiselle aivoinfarktille «Indications for fibrinolytic therapy in suspected ...»13, «Randomised trial of late thrombolysis in patients ...»14, «Newby LK, Rutsch WR, Califf RM ym. Time from sympt...»15.
Reperfuusiohoito on heillä vähintään yhtä hyödyllistä kuin muissakin ikäryhmissä «White HD. Thrombolytic therapy in the elderly. Lan...»16.
Iäkkäillä ensisijainen hoitomuoto näyttäisi olevan välitön pallolaajennus, mutta liuotushoitoakin voidaan harkita, kunhan se toteutetaan asianmukaisesti (vasta-aiheiden huomioiminen, huolellinen antitromboottisen lääkityksen käyttö, tenekteplaasin suosiminen) «Bueno H, Betriu A, Heras M ym. Primary angioplasty...»17.
Rutiinimaisesti 1–3 tuntia ennen suunniteltua pallolaajennusta annettu liuotushoito (fasilitoitu PCI) on haitallista «Assessment of the Safety and Efficacy of a New Tre...»18.
Kivuttomilla, hemodynaamisesti stabiileilla potilailla yli kolmen vuorokauden kuluttua infarktista tehdyn infarktisuonen rutiinimaisen avauksen hyödystä ei ole näyttöä «Hochman JS, Lamas GA, Buller CE ym. Coronary inter...»19.
Rintakivun häviäminen ei luotettavasti kuvaa hoidon tehoa. Vain kolmasosa potilaista, joilla infarktisuoni on auennut, on kivuttomia «Califf RM, O'Neil W, Stack RS ym. Failure of simpl...»20.
EKG:ssä todettava idioventrikulaarinen rytmi ei ole riittävän herkkä onnistuneen liuotushoidon mittari «Shah PK, Cercek B, Lew AS ym. Angiographic validat...»21.
Infarktisuoni on todennäköisesti edelleen tukossa tai ainakin kudostason hiussuonien virtaus on huono, ellei ST-nousu kytkennässä, jossa alun perin oli suurin muutos, ole laskenut yli 50 %:a arvioituna 60–90 minuutin kuluttua liuotushoidon aloittamisesta «Van de Werf F, Bax J, Betriu A ym. Management of a...»22.
Aivojen suojaamisesta hypotermialla kammiovärinän jälkeen on selvä näyttö (ks. Käypä hoito -suositus Elvytys «Elvytys»7, «Elvytys (online). Käypä hoito -suositus. Suomalais...»4).
Stenttitromboosia esiintyy kuukauden kuluttua sepelvaltimotoimenpiteestä 0.5–1.2 %:lla potilaista, vuoden kuluttua 0.8–1.6 %:lla ja 4–5 vuoden seurannassa noin 4–5 %:lla «Doyle B, Rihal CS, O'Sullivan CJ ym. Outcomes of s...»23, «Wenaweser P, Daemen J, Zwahlen M ym. Incidence and...»24, «Laarman GJ, Suttorp MJ, Dirksen MT ym. Paclitaxel-...»25, «Vink MA, Dirksen MT, Suttorp MJ ym. 5-year follow-...»26.
Stenttitromboosi aiheuttaa useimmiten ST-nousuinfarktin, jonka ennuste on huonompi kuin natiivisuonen ST-nousuinfarktissa «Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E ym. Incidence, p...»27, «Chechi T, Vecchio S, Vittori G ym. ST-segment elev...»28. Kuuden kuukauden kuolleisuus on 17–25 %.
Rutiinimaisesta uuden stentin asettamisesta ei ole hyötyä «Burzotta F, Parma A, Pristipino C ym. Angiographic...»29.
Sepelvaltimon sisäisellä kaikukuvauksella (IVUS) tai valokerroskuvauksella (OCT) havaitaan mekaaniset stenttitromboosille altistaneet syyt, kuten alilaajennettu stentti. Näitä tutkimuksia tulisi harkita stenttitromboosin pallolaajennuksen yhteydessä «Alfonso F. The "vulnerable" stent why so dreadful?...»30, «Holmes DR Jr, Kereiakes DJ, Garg S ym. Stent throm...»31.
Tutkimustieto klopidogreelin suurennetun ylläpitoannoksen (150 mg) tehosta kardiovaskulaarikomplikaatioiden estossa on ristiriitaista (taulukko «Adjuvanttilääkityksen aloitus- ja ylläpitoannokset ST-nousuinfarktissa....»5), «Price MJ, Berger PB, Teirstein PS ym. Standard- vs...»32, «Ari H, Ozkan H, Karacinar A ym. The EFFect of hIgh...»33.
Huono hoitomyöntyvyys on yleisin selitys huonolle klopidogreelivasteelle «Puurunen M, Mustonen P. Klopidogreeliresistenssi ¤...»34.
Mikäli infarktin aiheuttanut (culprit)suoni voidaan hoitaa pallolaajennuksella ja potilas stabiloituu tällä hoidolla, suositaan tällöin pelkkää pallolaajennusta ilman stenttiä ja revaskularisaatiota täydennetään myöhemmin ohitusleikkauksella «Widimsky P, Holmes DR Jr. How to treat patients wi...»35.
Adjuvanttilääkityksen annostus on esitetty taulukossa «Adjuvanttilääkityksen aloitus- ja ylläpitoannokset ST-nousuinfarktissa....»5.
Bivalirudiini vähentänee verenvuotojen määrää glykoproteiinin estäjän ja fraktioimattoman hepariinin yhdistelmälääkitykseen verrattuna välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla ST-nousuinfarktipotilailla «Bivalirudiini vähentänee verenvuotojen määrää glykoproteiini-inhibiittori + fraktioimaton hepariini -lääkitykseen verrattuna välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla ST-nousuinfarktipotilailla.»B, «Dangas GD, Mehran R, Nikolsky E ym. Effect of swit...»36.
Antitromboottisen lääkityksen annokset ST-nousuinfarktissa välittömässä pallolaajennushoidossa, ks. taulukko «Adjuvanttilääkityksen aloitus- ja ylläpitoannokset ST-nousuinfarktissa....»5.
Liuotushoito toteutetaan tenekteplaasilla tai reteplaasilla, ks. annostelu taulukosta «Liuotushoidon toteutus boluksena annosteltavalla trombolyytillä (joko tenekteplaasi tai reteplaasi). ...»4.
Jos sepelvaltimoanatomia edellyttää myöhempää ohitusleikkausta, voi pelkkä pallolaajennus olla riittävä ensivaiheen toimenpide «Widimsky P, Holmes DR Jr. How to treat patients wi...»35.
Lisätietoa aiheesta tausta-aineistossa «ST-nousuinfarkti ja monen suonen tauti»4 ja viitteissä «Tonino PA, Fearon WF, De Bruyne B ym. Angiographic...»37, «Kahn J. FAME Analysis: FFR-Guided Multivessel PCI ...»38.
Sydäninfarktin pallolaajennuksen yhteydessä asetettu stentti vähentää uusintarevaskularisaation tarvetta «De Luca G, Suryapranata H, Stone GW ym. Coronary s...»39.
Revaskularisaatiossa PCI lienee ensisijainen, mutta vaikeassa monisuonitaudissa välitön ohituskirurgia on usein tarpeen «Mehta RH, Lopes RD, Ballotta A ym. Percutaneous co...»40.
Keuhkovaltimokatetrin asettamista harkitaan yksilökohtaisesti. Sen rutiininomaista käyttöä ei suositella «Binanay C, Califf RM, Hasselblad V ym. Evaluation ...»41.
Riskipotilailla jatketaan tarvittaessa laskimotukosprofylaksia (ks. Käypä hoito -suositus Laskimotukos ja keuhkoembolia «Laskimotukos ja keuhkoembolia»9, «Laskimotukos ja keuhkoembolia (online). Käypä hoit...»42).
Statiinihoito annetaan kaikille riippumatta mitatusta kolesterolitasosta (ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»10, «Dyslipidemiat (online). Käypä hoito -suositus. Suo...»43).
Nitraateista ei ole ennustehyötyä ST-nousuinfarktin hoidossa «ISIS-4: a randomised factorial trial assessing ear...»44.
Amlodipiinia voidaan käyttää turvallisesti hypertension hoitoon «Pitt B, Byington RP, Furberg CD ym. Effect of amlo...»45.
Varhain aloitettu ACE:n estäjän käyttö ST-nousuinfarktipotilailla, joiden EF on alle 40 %, vähentää kuolleisuutta (ks. Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja»6, «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pecto...»8, näytönastekatsaus ACE:n estäjien käyttö sepelvaltimotautikohtauksessa, kun potilaalla vasemman kammion dysfunktio «ACE:n estäjä tai ATR-salpaaja tulisi aloittaa kaikille potilaille, joiden ejektiofraktio on alle 40 %.»A).
Munuaisvaurio (akuutti) «Munuaisvaurio (akuutti); (online). Käypä hoito -su...»46 ja
Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja»6, «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pecto...»8.
Lääkitykseksi suositellaan asetyylisalisyylihappoa analgeettisina annoksina «Berman J, Haffajee CI, Alpert JS. Therapy of sympt...»47.
Verenvuotokomplikaatio heikentää potilaan ennustetta ja lisää kuolleisuutta «Ndrepepa G, Berger PB, Mehilli J ym. Periprocedura...»48, «Mehran R, Pocock SJ, Stone GW ym. Associations of ...»49, «Eikelboom JW, Mehta SR, Anand SS ym. Adverse impac...»50.
Punasolusiirtojen tarve arvioidaan aina yksilöllisin perustein. Punasolusiirto anemian yhteydessä saattaa paradoksaalisesti heikentää kudosten hapensaantia ja potilaan ennustetta, joten oireettomalla potilaalla tulee rutiininomaista verensiirtoa välttää «Stamler JS, Jia L, Eu JP ym. Blood flow regulation...»51, «Rao SV, Eikelboom JA, Granger CB ym. Bleeding and ...»52.
GI-kanavan vuotojen ehkäisyssä PPI-lääkitys saattaa olla hyödyllinen verihiutaleisiin vaikuttavan kaksoislääkityksen aikana, eikä se heikentäne klopidogreelin tehoa «Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF ym. Clopidogrel wit...»53.
Varfariinin ja verihiutale-estäjien yhdistelmä lisää merkittävästi vuotovaaraa «Hermosillo AJ, Spinler SA. Aspirin, clopidogrel, a...»54.
Ns. kolmoishoidon kesto tulisi minimoida. Aihetta on käsitelty sähköisessä tausta-aineistossa (ks. artikkeli Sepelvaltimotautipotilaan antitromboottinen hoito «Kervinen K, Syvänne M, Airaksinen J ym. Sepelvalti...»55; vaatii Fimnet-tunnukset).
Varfariinipotilailla tulisi välttää GPIIbIIIa:n estäjien käyttöä «Lahtela H, Karjalainen PP, Niemelä M ym. Are glyco...»56.
Varfariinin ja asetyylisalisyylihapon yhdistelmä ei lisää merkittävästi antitromboottista tehoa sydäninfarktin jälkeen, mutta vuotovaaraa kasvaa «Donadini MP, Douketis JD. Combined warfarin-aspiri...»57. Yhdistelmä ei ole aiheellinen rutiinimaisena sepelvaltimotaudin lääkityksenä, ellei sille ole erityistä lisäindikaatiota.
Voimakas vaste klopidogreelille saattaa liittyä lisääntyneeseen vuotovaaraan «Sibbing D, Schulz S, Braun S ym. Antiplatelet effe...»58, «Cuisset T, Cayla G, Frere C ym. Predictive value o...»59, «Patti G, Pasceri V, Vizzi V ym. Usefulness of plat...»60. Todennäköisesti sama pätee myös uudempiin ADP-reseptorin salpaajiin, mutta tutkimustietoa aiheesta ei vielä ole.
Kammiovärinä (ks. taulukko «Akuutin ST-nousuinfarktin yhteydessä esiintyviä takykardioita....»6)
Aikainen kammiovärinä (alle 48 tuntia) voi merkitä lisääntynyttä sairaalakuolleisuuden vaaraa, mutta pitkäaikaiskuolleisuuteen sillä ei ole merkitystä «Newby KH, Thompson T, Stebbins A ym. Sustained ven...»61.
Myöhäinen (yli 48 tuntia) kammiovärinä lisää sekä sairaalahoidon aikaista että myöhempää kuolleisuutta «Henkel DM, Witt BJ, Gersh BJ ym. Ventricular arrhy...»62.
Pitkäkestoinen yhdenmuotoinen kammiotakykardia (kesto yli 30 sekuntia tai se romahduttaa hemodynamiikan alle 30 sekunnissa) lisää sairaalahoidon aikaista ja myöhempää kuolleisuutta riippumatta siitä, missä vaiheessa hoitoa se ilmaantuu «Newby KH, Thompson T, Stebbins A ym. Sustained ven...»61, «Henkel DM, Witt BJ, Gersh BJ ym. Ventricular arrhy...»62.
Beetasalpaajaa tai sotalolia voidaan käyttää, joskin sydämen vajaatoiminnassa ja bradykardiassa niitä pitää välttää. Sotalolia ei tule käyttää myöskään silloin, jos QT-aika on pidentynyt (ks. taulukko «Suonensisäisten rytmilääkkeiden annostelu akuutissa ST-nousuinfarktissa....»7).
Voi esiintyä reperfuusiorytmihäiriönä, mutta se ei ole merkki onnistuneesta reperfuusiosta (kuva «Nopeutunut kammiorytmi eli AIVR»15).
Assosioituu suureen sydänlihasvaurioon ja viivästyneeseen kudostason perfuusion palautumiseen «Terkelsen CJ, Sørensen JT, Kaltoft AK ym. Prevalen...»63.
Sekä uusi että aiempi eteisvärinä ilmentävät sairaalahoidon jälkeistä lisääntynyttä kuoleman vaaraa «Jabre P, Roger VL, Murad MH ym. Mortality associat...»64.
Rytmilääkkeiden käytöstä ei ole osoitettu olevan hyötyä «Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G ym. ESC G...»65.
Tahdistinasennuksen aiheet, ks. Käypä hoito -suositus Tahdistinhoito «»11, «Tahdistinhoito (online). Käypä hoito -suositus. Su...»66.
Akuutissa infarktissa esiintyvät bradykardiat ja johtumishäiriöt, ks. taulukko «Akuutissa sydäninfarktissa esiintyvät bradykardiat ja johtumishäiriöt....»8.
Jos vasemman kammion toiminta jää heikentyneeksi (EF alle 30 %), ICD:n harkinta tulee kyseeseen vasta, kun akuutista infarktista on kulunut yli 40 päivää (ks. Käypä hoito -suositus Tahdistinhoito «»11, «Tahdistinhoito (online). Käypä hoito -suositus. Su...»66).
Myöhemmin kuin 48 tunnin kuluttua ilmaantuva kammiovärinä tai hemodynaamisesti merkittävä pitkäkestoinen kammiotakykardia ja heikentynyt vasemman kammion systolinen funktio ovat ICD:n asennuksen aihe saman sairaalahoitojakson aikana, mikäli ohimenevää syytä ei todeta «Van de Werf F, Bax J, Betriu A ym. Management of a...»22, «Newby KH, Thompson T, Stebbins A ym. Sustained ven...»61, «Henkel DM, Witt BJ, Gersh BJ ym. Ventricular arrhy...»62 (ks. Käypä hoito -suositus Tahdistinhoito «»11, «Tahdistinhoito (online). Käypä hoito -suositus. Su...»66).
Kliinisten piirteiden vaikutusta ennusteeseen on tutkittu paljon 1990-luvulla, mutta ei enää kovin paljoa reperfuusiohoitojen yleistyttyä. Tulovaiheessa todettava matala verenpaine (systolinen alle 100 mmHg), suuri syketaajuus (yli 100 lyöntiä minuutissa), sydämen vajaatoiminnan merkit, heikentynyt vasemman kammion pumppauskyky, laaja-alainen infarktivaurio Q-aaltoineen, hiippaläpän vuoto, aiemmin sairastetut infarktit ja diabetes assosioituvat kaikki huonompaan pitkäaikaisennusteeseen «Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A ym. TIMI risk...»67, «Tierala I, Toivonen L. Sydäninfarktipotilaan riski...»68.
Naissukupuoli on edelleen itsenäinen sairaalakuolleisuuden ennustetekijä ST-nousuinfarktipotilailla. Naisten suurempi mortaliteetti on todettu myös PCI-aikakaudella. Kuolleisuuserot ovat suurimmat yli 75-vuotiailla. Perkutaanisten toimenpiteiden tuoma ennustehyöty on naisilla vähäisempi kuin miehillä «Benamer H, Tafflet M, Bataille S ym. Female gender...»69.
Iän lisääntyessä ST-nousuinfarktipotilaiden sairaalakuolleisuus ja vuoden kuolleisuus kasvavat, vaikka potilaat saavat optimaalisen reperfuusiohoidon «Newell MC, Henry JT, Henry TD ym. Impact of age on...»70. Toisaalta menestyksekäs välitön pallolaajennus vähentää kuolleisuutta lääkehoitoon verrattuna jopa yli 80-vuotiailla «Rymuza H, Kowalik I, Drzewiecki A ym. Successful p...»71.
Rytmihäiriökuolemaa parhaiten ennustavat tekijät ovat vasemman kammion heikentynyt pumppauskyky, sydämen vajaatoiminta ja kammiotakykardia «Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G ym. ESC G...»65.
Rytmihäiriötahdistin on syytä asentaa profylaktisesti, jos vasemman kammion supistuskyky on merkittävästi heikentynyt vielä yli 40 vuorokautta infarktin jälkeen (EF < 30 %), (ks. Käypä hoito -suositus Tahdistinhoito «»11, «Tahdistinhoito (online). Käypä hoito -suositus. Su...»66).
Jatkohoidon tavoitteet on koottu taulukkoon «ST-nousuinfarktin riskitekijöiden hoidon tavoitteet. ...»9.
Näissä tapauksissa on harkittava ADP-reseptorin salpaajien käytön lyhentämistä (ks. artikkeli Sepelvaltimotautipotilaan antitromboottinen hoito «Kervinen K, Syvänne M, Airaksinen J ym. Sepelvalti...»55; vaatii Fimnet-tunnukset).
ACE:n estäjä tulisi sekundaaripreventiota varten aloittaa kaikille niille sepelvaltimotautipotilaille, joilla on joku sydän- ja verisuonitautien vaaratekijä, erityisesti diabeetikoille ja essentiaalista hypertensiota sairastaville (ks. Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja»6, «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pecto...»8 ja sen näytönastekatsaus ACE:n estäjien käyttö sepelvaltimotautikohtauksen jatkohoidossa «ACE:n estäjä tulisi sekundaaripreventiota varten aloittaa kaikille niille sepelvaltimotautipotilaille, joilla on joku sydän- ja verisuonitautien vaaratekijä, erityisesti diabeetikoille ja essentielliä hypertensiota sairastaville.»A sekä Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»10, «Dyslipidemiat (online). Käypä hoito -suositus. Suo...»43).
Statiini (ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»10, «Dyslipidemiat (online). Käypä hoito -suositus. Suo...»43)
Sepelvaltimotaudin lääkkeellistä sekundaaripreventiota on käsitelty tarkemmin Käypä hoito -suosituksessa Sepelvaltimotautikohtaus «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja»6, «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pecto...»8.
Tulehduskipulääkkeet ja koksibit lisäävät uusintainfarktin ja kuoleman vaaraa infarktin sairastaneilla, joten niitä tulee mahdollisuuksien mukaan välttää «Schjerning Olsen AM, Fosbøl EL, Lindhardsen J ym. ...»72. Ensisijainen kipulääke on parasetamoli.
Suositellaan vuosittaista kausi-influenssarokotusta ja vajaatoimintapotilaille myös pneumokokkirokotetta «Hung IF, Leung AY, Chu DW ym. Prevention of acute ...»73, «Lamontagne F, Garant MP, Carvalho JC ym. Pneumococ...»74, ks. sähköinen tausta-aineisto «Sydäninfarktipotilaiden kausi-influenssa- ja penumokokkirokotukset»8.
Sokeriaineenvaihdunnan tarkistaminen (glukoosirasituskoe kolmen kuukauden kuluttua), ks. Käypä hoito -suositus Diabetes «Tyypin 2 diabetes»12, «Diabetes (online). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»75.
Verenpaine alle 130/80 mmHg Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»13, «Kohonnut verenpaine (online). Käypä hoito -suositu...»83
LDL-kolesteroli alle 1.8 mmol/l Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»10, «Dyslipidemiat (online). Käypä hoito -suositus. Suo...»43
Normaali sokeriaineenvaihdunta Diabetes «Tyypin 2 diabetes»12, «Diabetes (online). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»75
BMI alle 25 kg/m2 Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (aikuiset)»14, «Lihavuus (aikuiset) (online). Käypä hoito -suositu...»84
Liikuntaa ainakin 30 minuuttia päivässä Liikunta «Liikunta»15, «Liikunta (online). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»82
Tupakoimattomuus Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»16, «Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot...»76
Ks. sähköinen tausta-aineisto «Tupakointi ja sepelvaltimotauti»9 ja Käypä hoito -suositus Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»16, «Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot...»76.
Pienen ja komplisoitumattoman infarktin jälkeen riittää kahden viikon sairauspoissaolo «Kovoor P, Lee AK, Carrozzi F ym. Return to full no...»77, «Isaaz K, Coudrot M, Sabry MH ym. Return to work af...»78, ks. sähköinen tausta-aineisto «Työkyvyn arviointi ja työhönpaluu ST-nousuinfarktin jälkeen»10.
Lisätietoja Sosiaali- ja terveysministeriön ohjeistosta Ajoterveys (Internet-linkit «http://www.stm.fi/sosiaali_ja_terveyspalvelut/ajoterveys»14 ja «http://www.ccs.ca»15 sekä artikkeli Ajoterveys «Halinen M, Parikka H. Ajoterveys. Kardiologia. Hei...»79).
Masennusta esiintyy noin neljäsosalla potilaista ja heidän kuolleisuutensa on 2–5-kertainen «Vaahtovuo M, Saarijärvi S. Depressio sydäninfarkti...»80, «Tukia H. Sydäninfarktin jälkeinen masennus. Post-M...»81.
Uudentyyppisillä masennuslääkkeillä voidaan vähentää uusintainfarktin riskiä. Hoito toteutuu sydäninfarktin sairastaneilla potilailla huonosti «Tukia H. Sydäninfarktin jälkeinen masennus. Kirjal...»191.
Sydäninfarktin sairastaneiden kuntoutus tulee järjestää pääsääntöisesti sydänpotilaille suunniteltuna liikuntapainotteisena avokuntoutuksena (ks. Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja»6, «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pecto...»8 ja sen näytönastekatsaus Kuntoutuksen vaikuttavuus sepelvaltimotautipotilailla «Sepelvaltimotautia sairastavan potilaan liikuntapainotteisen kuntoutuksen vähentää kokonais- ja sydänkuolleisuutta sekä vaikuttaa edullisesti sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöiden tasoon.»A sekä Käypä hoito -suositus Liikunta «Liikunta»15, «Liikunta (online). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»82).
© Käypä hoito -työryhmä ST-nousuinfarkti
Nopeutunut kammiorytmi eli AIVR on yleinen infarktipotilaan rytmihäiriö. Se saattaa liittyä suonen aukenemiseen, mutta voi esiintyä muutenkin. AIVR voi esiintyä pätkinä normaalin rytmin keskellä, mutta se saattaa olla vallitseva rytmi tuntienkin ajan. Tärkeintä on, ettei sitä sekoita potilaan normaaliin rytmiin. Siihen saattaa liittyä AV-dissosiaatio, jolloin P-aallot kulkevat omassa rytmissään, tai joskus retrogradinen johtuminen kammioista eteisiin kuten tässä esimerkissä. Tällöin P-aallot tulevat ST-segmentin päälle. Koska kyseessä on kammioperäinen rytmi, on QRS-morfologia erilainen kuin potilaalla muuten, eikä AIVR:n aikaisesta QRS:stä voi tehdä mitään arviota infarktin koosta Q-aalloilla tai iskemiasta ST-segmentillä.
AIVR ei tavallisesti vaikuta merkittävästi hemodynaamiseen tilanteeseen eikä vaadi yleensä spesifistä hoitoa.
Artikkelin tunnus: hoi50091 (050.091)
Värttinävaltimoreitin käyttö ST-nousuinfarktipotilaan sepelvaltimotoimenpiteessä vähentää verenvuotoja.
Värttinävaltimoreitin käyttö ei lisää sepelvaltimotoimenpideaikaa ST-nousuinfarktipotilailla.
Vuorokauden kuluessa sydäninfarktin jälkeen suoritettava rutiininomainen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja sen perusteella tehtävä revaskularisaatio vähentää sydäntapahtumia.
Alentunut klopidogreelivaste ennustaa suurentunutta kardiovaskulaarikuoleman, sydäninfarktin ja stenttitromboosin vaaraa sepelvaltimotoimenpiteen jälkeen.
Kohteessa annettu liuotushoito vähentää kuolleisuutta sairaalassa annettuun verrattuna.
Kuolleisuus lisääntyy pallolaajennuksen viivästyessä.
ST-nousuinfarktin välittömän pallolaajennuksen yhteydessä asetettu lääkeainestentti on yhtä turvallinen kuin metallistentti ja vähentää uusintarevaskularisaation tarvetta.
GPIIb/IIIa-estäjän aloittamisen hyödystä ennen välitöntä pallolaajennusta ei ole näyttöä, jos potilas on saanut klopidogreelin latausannoksen.
Bivalirudiini vähentänee verenvuotojen määrää glykoproteiini-inhibiittori + fraktioimaton hepariini -lääkitykseen verrattuna välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla ST-nousuinfarktipotilailla.
Fondaparinuuksi on liuotuksen adjuvanttihoitona teholtaan ja turvallisuudeltaan samanveroinen kuin fraktioimaton hepariini, mutta vertailua enoksapariiniin ei ole tehty.
EKG:lla arvioitu iskemian kesto on ilmeisesti potilaan ilmoittamaa oireiden kestoa parempi keino arvioitaessa reperfuusiohoidon valintaa.
Klopidogreeli ST-nousuinfarktin liuotushoidon yhteydessä käytettynä vähentänee uusintainfarkteja.
ASA 75–100 mg on ilmeisesti riittävä annos akuuteilla sepelvaltimopotilailla toimenpiteen jälkeen.
Prasugreeli latausannoksella 60 mg lienee yhtä tehokas kuin klopidogreeli latausannoksella 300 mg välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla ST-nousuinfarktipotilailla.
Profylaktisen rytmihäiriötahdistimen asennus välittömästi akuutin sydäninfarktin jälkeen ei parantane ennustetta, vaikka infarktipotilaalla olisi kliinisiä suuren riskin ominaisuuksia.
ST-nousuinfarktissa ennen välitöntä pallolaajennusta tehty manuaali trombi-imu vähentänee kuolleisuutta verrattuna perinteiseen pallolaajennukseen.
Pienimolekulaarinen hepariini (enoksapariini) lienee yhtä turvallinen ja vähintään yhtä tehokas estämään päätetapahtumia kuin fraktioimaton hepariini välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla ST-nousuinfarktipotilailla.
Tikagrelori lienee yhtä tehokas kuin klopidogreeli päätetapahtumien estossa välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla ST-nousuinfarktipotilailla.
Uusi tai oletettavasti uusi LBBB antanee vain vähän lisäarvoa arvioitaessa reperfuusiohoidon tarvetta.
600 mg:n latausannos klopidogreelia on mahdollisesti tehokkaampi kuin 300 mg:n latausannos ST-nousuinfarktipotilailla, jotka hoidetaan välittömällä pallolaajennuksella.
Riskitekijöiden hoitoon koulutettujen sairaanhoitajien toteuttamalla preventio-ohjelmalla lienee suotuisa vaikutus potilaiden riskitekijöihin.
Tupakoinnin lopettaminen mahdollisesti vähentää uusintainfarktien vaaraa.
Välittömässä sepelvaltimotoimenpiteessä tehtävä muiden suonten toimenpide mahdollisesti lisää haittatapahtumia.