Source: http://docplayer.fi/63022250-Ohje-moniresistenttien-mikrobien-tartunnantorjunnasta.html
Timestamp: 2020-01-25 05:42:17+00:00
Document Index: 17824852

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Ohje moniresistenttien mikrobien tartunnantorjunnasta - PDF Free Download
1 OHJAUS Ohje moniresistenttien mikrobien tartunnantorjunnasta Terveyden ja hyvinvoinnin laitos PL 30 (Mannerheimintie 166) Helsinki Puhelin:
2 Ohjaus 22/2017 Ohje moniresistenttien mikrobien tartunnantorjunnasta Elina Kolho, Outi Lyytikäinen, Jari Jalava
3 Kirjoittajat ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ISBN (verkkojulkaisu) ISSN (verkkojulkaisu) Helsinki 2017
4 Sisältö 1 Ohjeen käyttötarkoitus Tausta Lainsäädäntö ja etiikka Lyhenteet ja määritelmät Moniresistenttien mikrobien diagnostiikka Moniresistenttien mikrobien aiheuttamat infektiot ja esiintyvyys Staphylococcus aureus ja MRSA Enterococcus faecalis ja Enterococcus faecium sekä vankomysiiniresistenssi Escherichia coli ja Klebsiella pneumoniae sekä ESBL- ja... karbapenemaasituotto Pseudomonas aeruginosa ja Acinetobacter-lajit sekä moniresistenssi Tavanomaiset varotoimet Torjunta akuuttisairaaloissa ja -osastoilla Osastojen, poliklinikoiden ja toimenpideyksiköiden ohjeistus Sairaanhoitopiirin infektiotorjuntayksikön toiminta Tartunnanjäljityksen työnjako Torjuntatoimet, kun tartuntoja on todettu tapahtuneen Torjuntatoimet pitkäaikaista hoitoa ja huolenpitoa antavissa terveyden- ja sosiaalihuollon toimintayksiköissä Kosketusvarotoimet Kosketusvarotoimet vuodeosastolla Fysioterapia, toimenpiteissä ja tutkimuksissa käynti sekä muu huoneen ulkopuolella käynti akuuttivuodeosastoilla Kosketusvarotoimien tarve muissa terveydenhuoltoon liittyvissä tilanteissa Suunhoitoyksikkö Kotihoito Sairaalan ulkopuoliset kuljetukset Ruumiinavaus...29 Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta THL Ohjaus 22/2017 3
5 11 MRSA-kantajien puhdistus- ja kevennyshoidot Puhdistushoito Kevennyshoito Henkilökunta Kommentit ja korjausehdotukset...32 Liite 1. Ohje moniresistenttien bakteerien diagnostiikasta...33 Liite 2. Moniresistenttien mikrobien torjunta ja lainsäädäntö...58 Liite 3. Potilasohjeet THL Ohjaus 22/2017 Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta
6 1 Ohjeen käyttötarkoitus Ohje on tarkoitettu ensisijaisesti sairaanhoitopiirien ja kuntien tartunnantorjunnasta vastaaville henkilöille ja sen tavoitteena on yhtenäistää moniresistenttien mikrobien torjuntaa Suomessa. Infektiontorjuntatiimit soveltavat ohjetta ottaen huomioon paikalliset olosuhteet. Yhtenäisten moniresistenttien mikrobien torjuntatoimien tavoitteena on edesauttaa tasavertaisen ja turvallisen hoidon toteuttamista kaikkialla maassamme. Moniresistenttien mikrobien torjunta on haasteellista. Sairaanhoitopiirin on huolehdittava, että sillä on käytettävissä riittävästi infektioiden torjuntaan perehtyneitä asiantuntijoita varmistamaan moniresistenttien mikrobien torjunnan käytännön toteutuminen. Moniresistenttien mikrobien torjunta koostuu hoitoon liittyvien infektioiden ehkäisystä, mikrobilääkkeiden asianmukaisesta käytöstä sekä tartunnantorjunnasta. Tässä ohjeessa käsitellään vain tartunnantorjuntaa. 2 Tausta Moniresistentillä mikrobilla (MDR-mikrobi) tarkoitetaan sellaista mikrobia, joka on hankkinut resistenssiominaisuuden sen aiheuttamien infektioiden hoidossa tavallisesti käytetyille mikrobilääkkeille (key antimicrobials). Moniresistentit mikrobikannat (MDR-kanta) ovat sopeutuneet resistenssimekanismien hankintaan, minkä seurauksena ne ovat usein vastustuskykyisiä myös muiden mikrobilääkeryhmien lääkkeille. Sairaaloissa mikrobilääkkeiden käyttö suosii MDR-kantojen leviämistä (selection pressure). Moniresistenteillä mikrobeilla voi olla myös muita ominaisuuksia, jotka lisäävät niiden kykyä levitä terveydenhuollon laitoksissa. Taudinaiheuttamiskyvyltään nämä mikrobit eivät pääsääntöisesti eroa vastaavista mikrobilääkeherkistä mikrobeista. Tässä ohjeessa käsiteltävät moniresistentit mikrobit ovat metisilliinille resistentti Staphylococcus aureus (MRSA), vankomysiinille resistentti Enterococcus faecalis tai faecium (VRE), laajakirjoisia beetalaktamaasientsyymejä (ESBL) tuottava Escherichia coli (ESBL-E. coli) ja Klebsiella pneumoniae (ESBL-K. pneumoniae), karbapeneemiantibiootteja pilkkovia entsyymejä tuottava enterobakteeri (CPE), moniresistentti Pseudomonas aeruginosa (MDR-P. aeruginosa) sekä meropeneemille resistentit Acinetobacter-lajit (MDR- Acinetobacter). Vaikka moniresistenttien mikrobien aiheuttamat infektiot eivät eroa vastaavien lääkeherkkien mikrobien aiheuttamista infektioista, niiden hoito vaikeutuu mikrobilääkevaihtoehtojen puuttuessa. Oikeaan osuvan mikrobilääkkeen aloituksen viivästyminen voi huonontaa hoitotuloksia. Hoitovaihtoehdot voivat olla myös tehottomampia kuin kyseisen mikrobin aiheuttaman infektion hoidossa yleensä käytetty mikrobilääke tai ne voivat puuttua kokonaan. Kolonisoituminen MDR-mikrobilla lisää hoitoon liittyvän infektion riskiä ja siten infektioiden ilmaantuvuutta. Moniresistenttien mikrobien leviämisen ehkäisyn epäonnistuminen johtaa hoitotulosten huononemiseen. MDR-mikrobin kantajaksi voi tulla myös sairaaloiden ja muiden hoitolaitosten ulkopuolella. Tartunnan voi esimerkiksi saada matkailun yhteydessä tai se voi olla elintarvikevälitteinen. Esimerkkejä hoitolaitosten ulkopuolella (avohoito, community) usein esiintyvistä MDRmikrobeista ovat ESBL-E. coli ja MRSA. MDR-tartuntojen lisääntyminen terveydenhuollon ulkopuolella vaikeuttaa torjuntatoimia. Kaikkia MDR-mikrobien kantajia ei voida tunnistaa eikä kaikkia potilaita hoitaa kosketuseristyksessä. Resistenssin leviämisen torjunnan ja järkevän voimavarojen käytön välillä joudutaan etsimään tasapaino. Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta THL Ohjaus 22/2017 5
7 3 Lainsäädäntö ja etiikka Suomessa moniresistenttejä mikrobeja ei ole luokiteltu yleisvaarallisiksi tartuntatautien aiheuttajiksi. Lainsäädäntö ei siten mahdollista pakkokeinojen käyttämistä torjunnan osana vaan potilaan itsemääräämisoikeus menee torjuntakeinojen edelle. Mahdollisuus pakkokeinoihin tuskin toisi lisäapua torjunnalle, koska niissäkään Pohjoismaissa, joissa pakkokeinoja on mahdollista noudattaa, ei näihin ole ollut tarvetta (J. Lumio, STM/Suomen Lääkärilehti 2014). Toisaalta sairaaloilla ja muilla hoitolaitoksilla on velvollisuus suojella potilaita hoitoon liittyviltä infektioilta. Koska moniresistenttien mikrobien kantajuus lisää hoitoon liittyvien infektioiden riskiä, on tartuntojen torjunta osa tätä velvollisuutta. Yleensä tartuntojen torjumiseksi tehdyt, potilaan vapautta rajoittavat toimet, eivät aiheuta sairaaloissa ristiriitatilanteita, vaan potilaiden ja heidän omaistensa kanssa päästään keskustelemalla yhteisymmärrykseen. Torjuntatoimien tarkoituksesta on aina kerrottava potilaalle. Tartunnantorjunta ei saa koskaan mennä potilaan hoidontarpeen edelle, vaan potilasta tulee aina hoitaa hänen sairautensa kannalta parhaassa hoitopaikassa. Moniresistentin mikrobin kantajuus ei myöskään saa viivästyttää potilaalle tehtäviä hoitotoimenpiteitä, kuntoutusta tai siirtymistä tarkoituksenmukaiseen jatkohoitopaikkaan esimerkiksi pitkäaikaista hoitoa ja huolenpitoa antavaan yksikköön. Toimenpiteiden siirtäminen on kuitenkin usein perusteltua siinä tarkoituksessa, että moniresistentin mikrobin kantajan omaa oireisen infektion riskiä voidaan edeltävästi vähentää. Yksilön vapautta rajoittavat torjuntatoimet tulisi aina suhteuttaa tartunnan ja oireisten infektioiden riskiin. Torjuntatoimien potilaalle aiheuttama psyykkinen kuormitus tulee minimoida. Henkilökuntaa koskevaa lainsäädäntöä käsitellään liitteessä 2 Moniresistenttien mikrobien torjunta ja lainsäädäntö. 6 THL Ohjaus 22/2017 Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta
8 4 Lyhenteet ja määritelmät Lyhenteet CP CPE karbapenemaasi karbapeneemeja pilkkovia entsyymejä tuottava enterobakteeri ESBL ESBL-E. coli ESBL-K. pneumoniae IMI KPC MDR MDR-Acinetobacter MDR-P. aeruginosa MRSA NDM OXA PCR VIM VRE laajakirjoinen beetalaktamaasi (extended spectrum betalactamase) ESBL-entsyymiä tuottava Escherichia coli ESBL-entsyymiä tuottava Klebsiella pneumoniae imipenemaasi-tyyppinen beetalaktamaasi Klebsiella pneumoniae -karbapenemaasi moniresistentti (multidrug-resistant) meropeneemille resistentit Acinetobacter-lajit moniresistentti Pseudomonas aeruginosa metisilliinille resistentti Staphylococcus aureus New Delhi -metallobeetalaktamaasi oksasillinaasi polymeraasiketjureaktio (polymerase chain reaction) metallobeetalaktamaasi (Verona-integron-encoded metallobetalactamase) vankomysiinille resistentti Enterococcus faecalis tai Enterococcus faecium Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta THL Ohjaus 22/2017 7
9 Määritelmät akuuttiosasto infektiontorjuntayksikkö klonaalinen kolonisaatio kohortointi kosketusvarotoimet sporadinen plasmidi tavanomaiset varotoimet erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon osasto tai kuntoutusosasto, jolta potilaita kotiutuu sairaanhoitopiirin tai kunnan infektiontorjunnasta vastaava lääkärijohtoinen työyhteisö saman kannan aiheuttama mikrobien asettuminen normaalin mikrobikasvuston osaksi aiheuttamatta oireista infektiota MDR-kantajien tai MDR-mikrobin aiheuttamaa infektiota sairastavien potilaiden siirtäminen erilleen (eri huoneeseen tai yksikköön) potilaista, joilla ei ole todettu MDR-mikrobia. Henkilökunnan kohortoinnilla tarkoitetaan sitä, että tietyt henkilökunnan jäsenet nimetään hoitamaan vain MDRpotilaita. kosketustartuntojen ehkäisemiseksi käytettävät varotoimet. Tässä ohjeessa kosketuseristys-termi on korvattu termillä kosketusvarotoimi, joka vastaa kansainvälistä kirjallisuutta (contact precautions). yksittäinen kromosomin ulkopuolinen perintöainesyksikkö (rengasmainen DNA-ketju) kaikkien potilaiden ja pitkäaikaista hoitoa ja huolenpitoa tarjoavien yksiköiden asukkaiden hoidossa käytettävät varotoimet (standard precautions) 5 Moniresistenttien mikrobien diagnostiikka Moniresistenttien mikrobien torjunnan onnistumisen kannalta on keskeistä se, kuinka hyvin kyseiset mikrobit tunnistetaan mikrobiologisissa laboratorioissa. Moniresistenttien mikrobien kantajuuden selvittämiseksi tehtävien seulontatestien tulisi olla mahdollisimman herkkiä. Tämän suosituksen liitteenä on vuoden 2014 aikana päivitetty valtakunnallinen suositus siitä, kuinka tunnistaminen laboratorioissa tulisi tehdä, minkälaisia menetelmiä seulonnassa tulisi käyttää ja mitkä näytteet tulisi lähettää Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) asiantuntijalaboratorioon. Mikrobiologisessa liitteessä on myös arvio seulontatestien herkkyydestä. Alla on lyhyesti selvennyksiä niistä seikoista, jotka vaikuttavat tämän ohjeen tulkintaan. MRSA. Tämän torjuntaohjeen suositukset perustuvat seulonnan ja sen tulkintojen osalta MRSA-viljelyyn, vaikka markkinoille onkin tullut useita kaupallisia suoraan näytteestä tehtäviä polymeraasi ketjureaktioon (PCR) perustuvia MRSA-seulontatestejä. Suoraan näytteestä tehtävä MRSA PCR-testi ei korvaa MRSA-viljelyä, jolla PCR tulos varmennetaan. Viljely on edellytys myös herkkyysmääritykselle ja tyypitykselle. Tällä hetkellä suoraan näytteestä tehtävien PCR-testien hyöty on siinä, että vastaus saadaan nopeasti. PCR-testien herkkyyteen ja spesifisyyteen sekä saatavuuteen ja hintaan on otettu kantaa liitteessä 1. 8 THL Ohjaus 22/2017 Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta
10 ESBL:ää tuottavat enterobakteerit. Nykyiset laboratoriomenetelmät on kehitetty tunnistamaan E. colin ja Klebsiella-lajien ESBL:n tuotto. Jotkut laboratoriot tunnistavat ESBL-ominaisuuden muissakin enterobakteereissa. Mikäli muiden enterobakteerien 3.polven kefalosporiiniresistenssin mekanismi on varmennut ESBL:n tuotoksi, torjuntatoimet ovat yhtenevät ESBL-E. colin kanssa, vaikkei tätä ohjeessa tämän jälkeen erikseen mainita. Jos epäillään 3. polven kefalosporiiniresistenttien enterobakteerien aiheuttamaa epidemiaa, neuvotellaan mikrobiologien kanssa kantojen resistenssiominaisuuksien tarkemmasta tutkimisesta ja kantojen tyypittämisestä. CPE. Suoraan näytteistä tehtäviä PCR-testejä on maailmalla käytetty CP-enterobakteerien seulonnoissa. Kokemukset maailmalla ovat toistaiseksi vähäisiä eikä PCR-testejä ole vielä Suomessa käytettävissä. Tämä torjuntaohje perustuu siihen, että seulonnassa käytetään viljelyä. MDR-Pseudomonas aeruginosa (MDR-P. aeruginosa). Karbapenemaasigeenin omaavien Pseudomonas aeruginosa -kantojen leviämistä sairaaloissa on perusteltua estää. Pseudomonas aeruginosa -kantaa on epäiltävä karbapenemaasientsyymiä tuottavaksi, jos se on resistentti sekä keftatsidiimille että meropeneemille. Suomessa toistaiseksi vain pienellä osalla (<5 %) näistä MDR-P. aeruginosa -kannoista on karbapenemaasigeeni. Niissä sairaanhoitopiireissä, joissa karbapenemaasigeenin olemassaolo varmistetaan kaikista MDR-P. aeruginosa -löydöksistä, voidaan torjuntatoimet kohdistaa vain niihin tapauksiin, joilta geeni on löytynyt. Niissä sairaanhoitopiireissä, joissa geenivarmistusta ei ole saatavilla, kohdistetaan torjuntatoimet herkkyysprofiilin perusteella. Jatkossa puhutaan vain MDR-P. aeruginosasta riippumatta siitä, onko löydös geenivarmistettu tai ei. Jos epäillään MDR-P. aeruginosan aiheuttamaa epidemiaa, neuvotellaan mikrobiologisen laboratorion kanssa kantojen tarkemmasta tutkimisesta. MDR-Acinetobacter-lajit. Acinetobacter-lajeilla on sekä luonnollisia että hankittuja karbapenemaasigeenejä. Acinetobacter baumannii -kompleksiin kuuluvat akinetobakteerit, joilla on hankittuja karbapenemaasigeenejä, ovat maailmalla aiheuttaneet epidemioita lähinnä teho-osastoilla ja palovammayksiköissä. Tällaisten epidemioiden torjunta on perusteltua. Acinetobacter-lajien ja niiden karbapenemaasigee nien mikrobiologinen tunnistaminen on vaikeaa. Tästä syystä torjuntatoimet käynnistetään herkkyysprofiilin perusteella. Torjuntatoimien piiriin kuuluvat kaikki sellaiset Acinetobacter-löydökset, jotka ovat resistenttejä karbapeneemeille. 6 Moniresistenttien mikrobien aiheuttamat infektiot ja esiintyvyys 6.1 Staphylococcus aureus ja MRSA Staphylococcus aureus (S. aureus) on grampositiivinen ryhmäkokki. Ihminen on S. aureuksen pääasiallinen reservuaari, mutta bakteeri kykenee elämään myös ympäristöolosuhteissa, esimerkiksi kuivilta pinnoilta se saadaan viljeltyä vielä useiden kuukausien kuluttuakin. Vastasyntyneet kolonisoituvat S. aureus -bakteerilla pian syntymän jälkeen (napa, iho, perineum ja joskus suolisto). Imeväisiän jälkeen kolonisaatio vähenee. Myöhemmin lapsuudessa ja aikuisiässä S. aureus -bakteeria esiintyy tavallisimmin sierainten etuosan limakalvolla. Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta THL Ohjaus 22/2017 9
11 Myös nielu- ja ihokantajuus ovat yleisiä. Iho-ongelmat altistavat ihokantajuudelle. S. aureus -vaginakolonisaatio todetaan 10 %:lla naisista. Pitkäaikaispotilailla perineumkolonisaatio on tavallista. Aikuisilla oireettoman S. aureus -kantajuuden prevalenssi on %. Kantajuus on yleisempää esimerkiksi piikkihuumeiden käyttäjillä. Jotkut pitkäaikaissairaudet kuten sokeritauti ja dialyysihoitoon johtanut munuaisen vajaatoiminta lisäävät kantajuuden esiintyvyyttä. Useimmilla ihmisillä S. aureus -kantajuus on tilapäistä. Jotkut henkilöt eivät ole koskaan S. aureuksen -kantajia ja jollain kantajuus on pysyvää. Tämä ero johtuu geneettisistä tekijöistä. Erot geneettisissä tekijöissä selittävät sen, miksi S. aureus ei tartu kaikille esimerkiksi samassa taloudessa asuville. Pysyvillä S. aureus -kantajilla bakteerimäärä on tilapäiskantajia suurempi. Ihon tai limakalvon vaurioituminen trauman tai kirurgian seurauksena mahdollistaa S. aureuksen pääsyn ympäröivään kudokseen, mistä voi kehittyä infektio. Yleisimmin infektio on rajoittunut: märkänäppylä, märkärupi, haavainfektio tai ihonalaisen kudoksen paise. Vakavampia iho- ja pehmytkudosinfektioita ovat leikkaushaavainfektio, ruusu ja selluliitti sekä märkäinen nivel- ja luutulehdus. Kaikkein vakavimpia S. aureus infektioita ovat keuhkokuume ja veriviljelypositiivinen infektio. Veriviljelypositiivisen infektion seurauksena voi syntyä erilaisia infektiofokuksia, joista yleisimpiä ovat sydämen sisäkalvontulehdus, keuhkokuume ja luumätä. Vaikka S. aureus -infektio on valtaosassa tapauksista lievä, on mikrobi virulentti ja kykenee aiheuttamaan vakavan infektion myös aiemmin terveille henkilöille. THL:n ylläpitämän tartuntatautirekisterin mukaan Staphylococcus aureus on toiseksi yleisin veriviljelypositiivisen infektion aiheuttaja sekä työikäisessä väestössä että 65 vuotta täyttäneillä. Vuonna 2013 S. aureuksen aiheuttamia veriviljelypositiivisia infektioita oli työikäisillä 647 kpl (16 % kaikista veriviljelypositiivisista infektioista) ja yli 65 vuotta täyttäneillä 914 kpl (12 %). Vakaviin S. aureus -infektioihin liittyy merkittävä kuolleisuus (>20 %). Metisillinille resistentti Staphylococcus aureus (MRSA) eroaa tavallisesta S. aureuksesta vain mikrobilääkeherkkyydeltään. Tavallisimmin S. aureus -infektioita hoidetaan beetalaktaamiantibiooteilla (stafylokokki-penisilliinit sekä I ja II polven kefalosporiinit). MRSA-kannoilla on joko meca tai mecc -geeni, jonka seurauksena ne ovat resistenttejä kaikille beetalaktaamiryhmän mikrobilääkkeille. Osa kannoista on vastustuskykyisiä myös muille sellaisten mikrobilääkeryhmien lääkkeille, joita käytetään yleisesti S. aureus -infektioiden hoidossa. Tartuntatautirekisterin mukaan vuonna 2013 Suomessa todettiin uutta MRSA-tartuntaa, mikä on samaa luokkaa kuin vuonna Myös veriviljelypositiivisten infektioiden määrä on pysynyt samana. Sekä vuonna 2012 että vuonna 2013 veriviljelypositiivisia infektioita todettiin 30. MRSA:n osuus veriviljelypositiivisista S. aureus infektioista oli 2 %. European Antimicrobial Surveillance System (EARS-Net; surveillance/ears-net/pages/index.aspx) tilastojen perusteella Suomessa, muissa Pohjoismaissa ja Alankomaissa MRSA:n osuus invasiivisista S.aureus -infektioista on alle 5 %, kun vastaava luku valtaosassa Euroopan maita on %. Portugalissa, Italiassa ja Kreikassa osuus on vieläkin suurempi. Myös useissa maissa Euroopan ulkopuolella MRSA-tartunnan riski on suuri. Tuotantoeläinten kuten sikojen MRSA-löydökset ovat Suomessa toistaiseksi olleet harvinaisia verrattuna esimerkiksi Alankomaihin ja Tanskaan. Näissä maissa sikatiloilla asuvat ja työskentelevät kuuluvat MRSA-seulonnan piiriin sairaalahoidon yhteydessä. 10 THL Ohjaus 22/2017 Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta
12 6.2 Enterococcus faecalis ja Enterococcus faecium sekä vankomysiiniresistenssi Enterokokki on grampositiivinen ketjukokki, joka kykenee säilymään elinkykyisenä ja jopa lisääntymään erittäin vaikeissa ympäristöolosuhteissa. Enterokokit voivat siten säilyä useita viikkoja sekä kosteassa että kuivassa potilasympäristössä. Enterokokin pääasiallinen reservuaari on kuitenkin ihmisen ja eläinten suolisto. E. faecalis onkin merkitsevä osa ihmisen paksusuolen mikrobistoa, mutta myös E. faeciumia voidaan löytää terveen ihmisen suolistofloorasta. Luontaisen mikrobilääkeresistenssin ansiosta E. faecium on rikastunut sairaaloissa. Enterokokit voivat kolonisoida avonaisia haavoja ja vaikeasti sairaiden potilaiden ihoa. Enterokokit ovat avirulentteja bakteereja, jotka aiheuttavat erittäin harvoin infektioita terveille henkilöille. Avohoidon tavallisin infektio on komplisoitunut virtsatieinfektio. Iäkäs henkilö tai potilas, jolla on useita taustasairauksia, voi sairastua sydämen sisäkalvon tulehdukseen. Enterokokit ovat yleisiä hoitoon liittyvien infektioiden aiheuttajia. Näistä infektioista tavallisimpia ovat verisuonikatetreihin liittyvät veriviljelypositiiviset infektiot, virtsateiden infektiot ja komplisoituneet intra-abdominaaliset infektiot. E. faecaliksen ja E. faeciumin vankomysiiniresistenssiä aiheuttaa kaksi eri geeniä vana ja vanb. VanA-geenin omaavat kannat ovat resistenttejä sekä vankomysiinille että teikoplaniinille, kun taas vanb-geenilliset ovat herkkiä teikoplaniinille. Vankomysiiniresistenssi johtuu soluseinän rakenteen muutoksesta, joka vaikeuttaa vankomysiinin sitoutumista. Soluseinän muutokset eivät vähennä enterokokin virulenssia, jonka takia vankomysiinille resistentti enterokokki eroaa herkästä enterokokista vain mikrobilääkeherkkyyden suhteen. Tartuntatautirekisterin mukaan Suomessa todetaan vuosittain noin 700 veriviljelypositiivista enterokokki-infektiota. Näistä hieman alle puolet on E. faeciumin aiheuttamia ja näistä yksittäiset vankomysiinille resistenttejä. Valtaosa VRE-löydöksistä liittyy epidemioihin, joten vuosittaisissa tapausmäärissä on heittelyä ilman varsinaista pysyvämpää suuntaa. Vuonna 2013 VRE-tapauksia todettiin 45. Valtaosalla Suomen VRE-löydöksistä on vanb-geeni. EARS-Net tilastojen perusteella Suomessa, muissa Pohjoismaissa ja Alankomaissa VRE:n osuus invasiivisista E. faecium -infektioista on alle 5 %, kun vastaava luku valtaosassa Euroopan maita on %. Portugalissa, Italiassa ja Kreikassa osuus on vieläkin suurempi. Myös useissa maissa Euroopan ulkopuolella VRE-tartunnan riski on suuri. 6.3 Escherichia coli ja Klebsiella pneumoniae sekä ESBL-ja karbapenemaasituotto Escherichia coli (E. coli) ja Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae) ovat Enterobacteriaceae-perheeseen kuuluvia gramnegatiivisia sauvabakteereja, joiden pääasiallinen reservuaari on ihmisen ja eläinten suolistofloora. Molemmat bakteerit voivat säilyä elinkykyisinä myös kuivilla pinnoilla, klebsiellat jopa vuosia. Osa E. coli -kannoista omaa sellaisia virulenssitekijöitä, että ne päästessään suoliston ulkopuolelle kykenevät aiheuttamaan vakavan infektion myös terveille henkilöille (extra-intestinal pathogenic). Joka viidennellä henkilöllä nämä virulentit kannat ovat suoliston valtakantoja. Yleisimpiä E. coli -infektioita ovat virtsateiden infektiot ja erilaiset intra-abdominaaliset infektiot. Patogeeniset E. coli -kloonit leviävät avohoidossa suorassa kontaktissa, fekaali-oraaliteitse tai ruuan ja juoman välityksellä. Useat virulentit E.coli -klooniryhmät ovatkin avohoidossa, Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta THL Ohjaus 22/
13 myös globaalisti, laajalle levinneitä. Monet näistä klooneista ovat hankkineet resistenssiominaisuuksia kuten ESBL-geenejä (esim. bla CTX-M ). Klonaalisten kantojen löytyminen terveydenhuollon laitoksesta ei siis välttämättä todista sitä, että tartuntoja on tapahtunut. E. colin epidemiologiasta terveydenhuollon laitoksissa tiedetään toistaiseksi suhteellisen vähän. K. pneumoniae on E. colia avirulentimpi bakteeri. Yleisin avohoidon infektio on virtsateiden infektio. E. colista poiketen K. pneumoniae on myös merkittävä avohoitokeuhkokuumeen aiheuttaja. Vakavimpaan nekrotisoivaan keuhkokuumeeseen sairastuu vain henkilöt, joilla on altistavia tekijöitä esim. perussairauksia tai alkoholismia. Hoitoon liittyvistä infektioista yleisimpiä ovat virtsateiden infektiot ja erilaiset intra-abdominaaliset infektiot. Tartuntatautirekisterin mukaan E. coli on yleisin veriviljelypositiivisen infektion aiheuttaja sekä työikäisessä väestössä että yli 65 vuotta täyttäneillä. Vuonna 2013 E. coli aiheutti lähes neljänneksen työikäisten (noin 1000 tapausta vuosittain) ja kolmanneksen (noin 2500 tapausta vuosittain) 65 vuotta täyttäneiden veriviljelypositiivisista infektioista. Klebsiella-lajit olivat viidenneksi yleisin veriviljelypositiivisen infektion aiheuttaja työikäisillä (5 % kaikista veriviljelypositiivisista infektioista) ja neljänneksi yleisin 65 vuotta täyttäneillä (7 %). ESBL on lyhenne sanoista extended spectum betalactamase. Sillä tarkoitetaan bakteerin tuottamaa entsyymiä, joka pilkkoo betalaktaamiantibiootteja, mukaan lukien kolmannen polven kefalosporiinit, tehden kannat resistenteiksi. ESBL-geenejä on löydetty jatkuvasti lisää ja niitä on tällä hetkellä jo lähes 200. Geenit on jaoteltu kolmeen valtaryhmään bla TEM, bla SHV ja bla CTX-M. Monet ESBL-E. coli- ja K. pneumoniae -kannat ovat hankkineet myös muita resistenssigeenejä, jolloin kannat ovat usein resistenttejä myös muiden mikrobilääkeryhmän lääkkeille kuten fluorokinoloneille ja aminoglykosideille. Tällaisten kantojen aiheuttamien infektioiden hoitoon soveltuvien mikrobilääkkeiden kirjo on jo huomattavasti kaventunut. Vakavien infektioiden hoidossa voidaan usein käyttää vain karbapeneemiryhmän lääkkeitä. ESBL-E. colin ja -K. pneumoniaen epidemiologia poikkeaa toisistaan. Ensimmäiset ESBL:ää tuottavat K. pneumoniae -kannat eristettiin jo vuonna Tämän jälkeen ESBL- K. pneumoniae leviäminen sairaaloissa ja muissa hoitolaitoksissa on ollut tehokasta ja epidemia on useissa maissa jatkunut 1980-luvun lopulta alkaen. Valtaosalla klooneista oli aikaisemmin bla SHV tai bla, nykyään useimmin bla. Bla -geeninkin omaavat K. pneumoniae TEM CTX-M CTX-M -sairaalaepidemiat ovat olleet klonaaleja. ESBL:ää tuottavat E. coli -löydökset sen sijaan ilmaantuivat vasta 2000-luvun alkupuolella, lähes samanaikaisesti, kaikkialle maailmaan. Pian ensimmäisten tapausten ilmaannuttua kävi ilmi, ettei ESBL-E. coli tapauksilla ollut useinkaan yhteyttä terveydenhuoltoon. Nykyisin tiedetään, että osa ESBL-E. colin tartunnoista on elintarvikevälitteisiä. Valtaosalta kannoista löytyy bla CTX-M. Useat tutkimukset viittaavat siihen, että ESBL-E. coli-kannat leviävät terveydenhuollon laitoksissa ESBL-K. pneumoniaeta huonommin, tosin useita terveydenhuollon yksiköitä koskevia klonaaleja ESBL-E. coli -epidemioita on myös kuvattu. ESBL-E. colin torjunnassa painopiste on sairaala- ja laitosepidemioiden torjunnassa. Valtaosa E. colin ja K. pneumoniaen kolmannen polven kefalosporiiniresistenssistä johtuu kannan ESBL-tuotosta. Tämän takia kolmannen polven kefalosporiiniresistenssiä on tilastoissa käytetty ESBL-tapausten ilmaantuvuuden markkerina. Tartuntatautirekisterin mukaan Suomessa vuonna 2013 todettiin 4445 uutta kolmannen polven kefalosporiineille resistenttiä ESBL-E. coli -tartuntaa. Tartuntojen määrä on ollut tasaisessa nousussa. Veriviljelylöydöksiä oli 230 (5,9 % kaikista E. coli veriviljelyistä). Kolmannen polven kefalosporiineille resistentit K. pneumoniae -löydökset ovat Suomessa olleet edelleen melko harvinaisia, vuonna 2013 todettiin 255 tapausta, joista veriviljelytapauksia oli 15 (2,6 % kaikista K. pneumoniae -veriviljelystä). 12 THL Ohjaus 22/2017 Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta
14 EARS-Net tilastojen perusteella Suomessa ja muissa Pohjoismaissa 3. polven kefalosporiineille resistenttien kantojen osuus invasiivisista E. coli -infektioista on alle 5 %, kun vastaava luku valtaosassa Keski-Euroopan maita on 5 10 %. Itä-Euroopassa vastaava luku on % ja Italiassa ja Balkanin maissa %. Tilanne Suomessa ja muissa Pohjoismaissa eroaa K. pneumoniaen 3. polven kefalosporiiniresistenssin osalta merkittävästi muusta Euroopasta. Pohjoismaissa invasiivisista K. pneumoniae -infektioista 3. polven kefalosporiineille resistenttien kantojen osuus on <5 %. Keski-Euroopassa vastaava prosentti on %, Etelä-Euroopassa % ja Kreikassa ja Itä-Euroopan maissa >50 %. Myös monissa maissa Euroopan ulkopuolella ESBL-K. pneumoniae -tartunnan riski on suuri. Karbapenemaasilla tarkoitetaan sellaista bakteerin tuottamaa entsyymiä, joka kykenee pilkkomaan kaikkia beetalaktaamiantibiootteja mukaan lukien karbapeneemiryhmän mikrobilääkkeet. Karbapeneemaasia tuottava Klebsiella pneumoniae -ongelma alkoi 2000-luvun alussa. Ensimmäinen ongelmageeni oli bla VIM. Bla VIM -plasmidi levisi tehokkaasti pääasiallisesti K. pneumoniae -kantojen keskuudessa erityisesti Kreikassa. Myöhemmin klonaalisti levinnyt K. pneumoniae ST258, jolla on bla KPC, on Kreikassakin syrjäyttänyt bla VIM -kannat. Bla KPC -Klebsiella pneumoniae ST258 on ollut erityisen menestynyt klooni, joka on levinnyt kaikkialle maailmassa. Suurimmat ongelmat se on aiheuttanut Yhdysvalloissa, Israelissa, Kreikassa ja Italiassa. Avohoitoon kanta ei ole levinnyt. Muita menestyneitä karbapenemaasigeenejä ovat bla OXA48 ja bla NDM. Bla NDM isäntäbakteerina toimivat monet eri gramnegatiiviset sauvabakteerit, mm. E. coli. Tämä karbapenemaasigeeni on endeeminen Intiassa ja Pakistanissa, mutta laajaa klonaalista leviämistä ei ole todettu. Osa karbapenemaasigeeneistä ei sen sijaan ole ollut menestyksellisiä leviäjiä. Karbapenemaasigeenin omaavat bakteerit ovat yleensä hankkineet muitakin resistenssigeenejä ja ovat siten resistenttejä lähes kaikille tai jopa kaikille käytettävissä oleville mikrobilääkkeille. Eri karbapenemaasigeenin omaavilla bakteereilla on kullakin niille ominainen herkkyysprofiili. Varmimmin kannat ovat herkkiä kolistiinille, mutta tällekin mikrobilääkkeelle on kehittynyt vastustuskykyä. Muita vaihtelevasti herkkiä mikrobilääkkeitä ovat tigesykliini, fosfomysiini ja aminoglykosidit. Vakavien infektioiden hoito on kuitenkin vaikeaa ja kuolleisuus suurta. Suomessa CPE -tapaukset ovat pääsääntöisesti olleet yksittäisiä ja liittyneet suoriin sairaalasiirtoihin ulkomailta. Vuonna 2013 Suomessa löydettiin 22 CPE-kantaa 20 potilaasta. EARS-Net tilastojen perusteella lähes kaikissa Euroopan maissa K. pneumoniaen karbapeneemiherkkyystilanne on vielä hyvä ja invasiivisista infektioista <1 % on karbapeneemiresistentin kannan aiheuttamia. Ainoastaan Italiassa ja Kreikassa karbapeneemiresistenssi on merkittävä ongelma. Italiassa K. pneumoniae veriviljelypositiivisista infektioista % ja Kreikassa >50 % on karbapeneemiresistenttejä. Myös Espanjassa karbapeneemiherkkyystilanne on huononemassa. Monissa Euroopan ulkopuolisissa sairaaloissa CPE-tartunnan riski on merkittävä. 6.4 Pseudomonas aeruginosa ja Acinetobacter-lajit sekä moniresistenssi Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) ja Acinetobacter-lajit ovat nonfermentatiivisia gramnegatiivisia sauvabakteereja. Näiden mikrobien reservuaari on ympäristö ja ne ovat hyvin vaatimattomia kasvuympäristönsä suhteen. P. aeruginosa viihtyy kosteassa ympäristössä, kun taas akinetobakteerit elävät sekä kosteassa että kuivassa ympäristössä ja säilyy muun muassa pintapölyssä kuukausia. Ympäristökontaminaatiolla tai -lähteellä onkin usein merkitystä Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta THL Ohjaus 22/
15 joko akinetobakteeriepidemian lähteenä tai ylläpitäjänä. P. aeruginosa kykenee tekemään biofilmin vierasesineiden pinnalla esimerkiksi vesihanoihin ja -putkiin sekä suihkupäihin ja -letkuihin. Nämä kosteat ympäristöfokukset voivatkin toimia P. aeruginosa -epidemian lähteenä hoitolaitoksissa. Terveillä henkilöillä P. aeruginosa -kolonisaatio on harvinaista. Tavallisinta on ulostekolonisaatio. Joskus harvoin bakteeria löytyy nielusta tai iholta. Ihokolonisaatio on tavallisinta kosteilla ihoalueilla kuten perineum, kainalot ja korvakäytävä. Terveiden henkilöiden infektiot avohoidossa liittyvätkin yleensä veteen, esimerkkejä tällaisista ovat korvakäytävän tulehdus ja kontaminoituihin uima-altaisiin ja poreammeisiin liittyneet Pseudomonas-ihottumat. Terveille potilaille P. aeruginosa ei aiheuta invasiivisia infektioita. Terveydenhuollon laitoksissa P. aeruginosa -kolonisaatio on tavallista. Yleisimmät kolonisaatiopaikat sairaaloissa ovat hengitystiet, suolisto, iho- ja pehmytkudos sekä virtsatiet. Hoitoon liittyvistä infektioista tavallisimmat ovat keuhkokuume, luu- ja pehmytkudosinfektiot, virtsateiden infektiot, komplisoidut intra-abdominaaliset infektiot, neurokirurgiaan liittyvät leikkausalueen infektiot ja immuunipuutospotilaiden primaarit bakteremiat. Invasiivisiin P. aeruginosa -infektioihin liittyy huomattava sairastavuus ja kuolleisuus. Koska P. aeruginosa kykenee tekemään biofilmin vierasesineiden pinnalla, kolonisoi se jopa pysyvästi potilaita, joilla on krooninen haava, krooninen keuhkosairaus tai vierasesine virtsateissä tai hengitysteissä. P. aeruginosan epidemiologiasta hoitolaitoksissa tiedetään melko vähän. Kolonisaatio edeltää yleensä oireista infektiota, mutta mikrobin lähde on usein epäselvä. Lähde voi olla kostea ympäristö tai suora tai epäsuora transmissio toisesta potilaasta. Yksikössä voi esiintyä sekä sporadisia että klonaaleja kantoja yhtäaikaisesti ja epidemioiden tunnistaminen voi olla vaikeaa tai mahdotonta ilman kantojen resistenssimekanismien tarkempaa selvittämistä ja/tai kantojen tyypittämistä. P. aeruginosa voi kehittää hoidon aikana mikrobilääkeresistenssin usealla eri mekanismilla ja ilman, että se hankkii uusia resistenssitekijöitä ympäristöstään. Osa resistenssimekanismeista heikentää bakteerin virulenssia. Resistenssi myös usein vähenee tai poistuu, kun mikrobilääkeselektiopaine häviää. Poikkeus tähän on resistenssi, joka johtuu hankitusta karbapenemaasigeenistä. P. aeruginosa määritetään moniresistentiksi, jos se on resistentti sekä keftatsidiimille että karbapeneemeille (MDR-P. aeruginosa). Suomessa vain pienellä osalla keftatsidiimille ja karbapeneemeille resistenteistä P. aeruginosa -kannoista on karbapenemaasigeeni (CP-P. aeruginosa). Kaikki P. aeruginosan karbapenemaasigeenitkään eivät ole levinneet laajasti esimerkiksi bla GES (katso taulukko edellisessä kohdassa). Karbapenemaasigeenin omaavien P. aeruginosa -kantojen aiheuttamia epidemioita on kuvattu vaikeasti sairaita potilaita hoitavilla osastoilla, mutta koko sairaalan käsittävät epidemiat ovat olleet harvinaisia. Tavallisimmin epidemioita on ollut teho-osastoilla, palovammayksiköissä, immuunipuutteisia potilaita hoitavilla osastoilla sekä osastoilla, joilla on ollut hoidettavana kystistä fibroosia sairastavia potilaita. P. aeruginosalla, jonka karbapenamaasigeeni on bla VIM2, saattaa olla muita CP-P. aeruginosa -kantoja suurempi leviämiskyky ja koko sairaalan käsittäviäkin epidemioita on kuvattu. Karbapenemaasigeenin omaavien P. aeruginosa -kantojen leviämisen ehkäisy on perusteltua. Tartuntatautirekisterin mukaan Suomessa todetaan vuosittain noin 300 veriviljelypositiivista P. aeruginosa -infektiota. Vain kolmannes näistä infektioista esiintyy työikäisillä. EARS-Net tilastojen perusteella P. aeruginosan herkkyystilanne on Suomessa hyvä verrattuna moniin muihin Euroopan maihin. Suomessa, muissa Pohjoismaissa, Alankomaissa ja Isossa-Britanniassa karbapeneemiresistenssi on <10 %, kun se Keski- ja Luoteis-Euroopan maissa on %. Italiassa, Kreikassa ja Balkanin maissa vastaava luku on %. 14 THL Ohjaus 22/2017 Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta
16 Acinetobacter-lajit kolonisoivat joka neljännen terveen henkilön ihoa. Sekä lasten että aikuisten ohimenevä nielukolonisaatio on myös tavallista (5 10 %). Nielukolonisaatiosta johtuen ne voivat aiheuttaa erityisesti tropiikissa avohoitokeuhkokuumeen, jos henkilöllä on perussairauksia. Myös suolisto-, vagina- ja virtsakolonisaatiota esiintyy. Kliinisistä akinetobakteerieristyksistä 80 % kuuluu A. baumannii -kompleksiin. A. baumannii aiheuttaa hoitoon liittyviä infektioita vain vaikeasti sairaille potilaille. Yleisimpiä hoitoon liittyviä infektioita ovat sairaalakeuhkokuume potilailla, joilla on keinoilmatie, iho- ja pehmytkudosinfektiot trauma- ja palovammapotilailla ja kestokatetrihoitoon liittyvä virtsatieinfektio. Myös neurokirurgisten potilaiden leikkausalueen infektiot kuten meningiitti ovat mahdollisia. Veriviljelypositiivisista infektioista joka kolmas johtaa vaikeaan sepsikseen. A. baumannii -epidemioita on kuvattu lähinnä teho-osastoilla, palovammayksiköissä, muissa plastiikkakirurgisissa yksiköissä ja traumakeskuksissa sekä immuunipuutteisia potilaita hoitavilla osastoilla. Akinetobakteereilla on sekä luontaisia että hankittuja karbapenemaasigeenejä. Akinetobakteeri on tehokas resistenssigeenien imuri, jonka seurauksena hoidon aikana kehittyvä mikrobilääkeresistenssi on yleistä ja sairaaloissa leviävät kloonit ovat usein moni- tai panresistenttejä. Jotkut kloonit, joilla on hankittu karbapenemaasigeeni, ovat aiheuttaneet vaikeasti sairaita potilaita hoitavilla osastoilla laajojakin epidemioita. Karbapenemaasigeenin markkerina käytetään karbapeneemiresistenssiä. Luonnollisten ja hankittujen karbapenemaasigeenien erottaminen on vaikeaa, joten kaikkiin karbapeneemiresistentteihin löydöksiin suhtaudutaan samalla lailla. Tartuntatautirekisterin mukaan Suomessa todetaan vuosittain veriviljelypositiivista akinetobakteeri-infektiota. Karbapeneemiresistentit Acinetobacter-löydökset ovat olleet yksittäisiä ja löytyneet usein ulkomaisista sairaaloista suorina sairaalasiirtoina hoitoon otettujen potilaiden seulontanäytteistä. EARS-Net tilastojen perusteella karbapeneemille resistenttien kantojen osuus invasiivissa infektioissa on suuri (>25 %) Italiassa, Kreikassa ja Itä-Euroopan maissa. Tavallisimmat karbapenemaasigeenit Geeni Endeemiset maat Molekyyliepidemiologia KPC Yhdysvallat 1999 alkaen Israel, Kreikka, Italia Klonaalinen leviäminen Klebsiella pneumoniae ST258 aiheuttanut laajoja sairaalaepidemioita Enterobacter cloacae VIM Kreikka Plasmidin siirtyminen yleisempää kuin klonaalinen leviäminen Klebsiella pneumoniae NDM Intia ja Pakistan Plasmidin siirtyminen hyvin yleistä, ei juurikaan klonaalista leviämistä. Monilla eri enterobakteereilla, myös muilla gramnegatiivisilla bakteereilla Oxa-48 Turkki, Lähi-Itä, Pohjois-Afrikka Sekä plasmidivälitteistä että klonaalista leviämistä IMP Hajatapauksia laajalla maantieteellisellä jakaumalla Klebsiella pneumoniae Plasmidin leviäminen Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta THL Ohjaus 22/
17 7 Tavanomaiset varotoimet Tavanomaiset varotoimet ovat infektioiden torjunnan perusta terveydenhuollossa. Näillä pyritään estämään mikrobien siirtymistä työntekijästä potilaaseen, potilaasta tai potilaan hoitoympäristöstä työntekijään ja edelleen työntekijän käsien välityksellä toisiin potilaisiin. Tavanomaisia varotoimia noudatetaan aina kaikkien potilaiden ja pitkäaikaista hoitoa ja huolenpitoa antavien yksiköiden asukkaiden hoidossa. Tavanomaisten varotoimien toteutus Potilaan ja vierailijoiden ohjaus Huoneen valinta Huoneen varustelu Käsihygienia Työvaatetus SUOJAIMET Suojakäsineet Suojatakki tai hihallinen suojaesiliina Kirurginen suu-nenäsuojus Suojalasit tai visiirimaski Veritartunnan vähentäminen HOITOYMPÄRISTÖ Hoito- ja tutkimusvälineet Käsien desinfektio osastolle ja potilashuoneeseen tullessa ja poistuessa ennen ruokailua WC-käyntien jälkeen yskimisen ja nenän niistämisen jälkeen Yskimishygienia hengitystieinfektioissa yskiessä ja aivastaessa suu ja nenä peitetään ensisijaisesti kertakäyttönenäliinalla. Nenäliina laitetaan välittömästi roskiin. 1-hengen huone, jos potilaan ympäristö kontaminoituu eritteillä (myös uloste ja virtsa, ihohilse) tai potilas ei kykene noudattamaan hygieniaohjeita vain hoidossa tarvittavat välineet ja tarvikkeet eritetahradesinfektioaine ja välineiden desinfektioon tarvittavat pyyhkeet ja desinfektioaine keräilyastia pistäville ja viiltäville jätteille patjan ja tyynyn hygieniasuoja tai kertakäyttöinen suoja potilaskohtaiset voiteet, talkki ja hammastahna ym. ei rannekelloa, sormuksia eikä käsikoruja lyhyet kynnet, ei rakenne- tai geelikynsiä käsien ihon kunnosta huolehtiminen käsien ihorikot hoidetaan kuntoon, tarvittaessa yhteys työterveyshuoltoon Käsien desinfektio ennen ja jälkeen potilaskosketusta tai aseptista toimenpidettä ennen suojakäsineiden tai muiden suojainten pukemista ja riisumisen jälkeen potilaan lähiympäristön koskettamisen jälkeen Käsien pesu vedellä ja saippualla kun kädet ovat näkyvästi likaiset tai tuntuvat likaisilta Norovirus- tai Clostridium difficile -ripulipotilaiden hoidossa, heidän hoitoympäristönsä tai infektioeritteiden koskettelun jälkeen (huom. jo epäiltäessä ennen diagnoosin varmistumista) työasussa lyhyet hihat tai hihat käärittyinä kyynärpäihin asti kun käsitellään verta, eritteitä, haavoja, ihorikkoja, limakalvoja tai kontaminoituneita alueita tai välineitä kun vaara veri- tai eriteroiskeista kun vaara veri- tai eriteroiskeista kun vaara veri- tai eriteroiskeista esimerkiksi suunhoitoyksikössä näkyvien veritahrojen välitön poisto pistävät ja viiltävät esineet suoraan hylsyttämättä keräysastiaan turvavälineiden käyttö puhdistus, desinfektio tai sterilointi käyttötavan mukaan Siivous Likapyykki, eritteet ja jätteet heikosti emäksinen yleispuhdistusaine ja potilaspaikkakohtaiset mikrokuitusiivouspyyhke ne potilaan hoitoympäristössä olevat välineet esimerkiksi infuusioautomaatit, joita laitoshuolto ei puhdista, pyyhitään kertakäyttöisillä desinfioivilla liinoilla suunhoitoyksikössä kosketuspinnat puhdistetaan päivittäin kertakäyttöisillä siivouspyyhkeillä, yleispuhdistusaineella tai desinfioivilla pyyhkeillä pyykki ja jätteet ohjeiden mukaisesti eritteet kaadetaan viemäriin tai desinfioivaan huuhtelukoneeseen roiskeita välttäen 16 THL Ohjaus 22/2017 Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta
18 8 Torjunta akuuttisairaaloissa ja -osastoilla Akuuttiosastoksi määritellään sellainen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon osasto tai kuntoutusosasto, jolta potilaita kotiutuu. 8.1 Osastojen, poliklinikoiden ja toimenpideyksiköiden ohjeistus MDR-mikrobin kantaja vuodeosastolla Ohje koskee myös päivystyspoliklinikan vuodepotilaita. MRSA-, VRE-, CPE, ja ESBL-Klebsiella pneumoniae -kantajat hoidetaan kosketusvarotoimien mukaisesti MDR-P. aeruginosa, MDR-Acinetobacter Sairaanhoitopiiri voi epidemiologisen tilanteensa ja resurssiensa mukaan ohjeistaa osastot tekemään riskipohjaisen arvion kosketusvarotoimien tarpeesta TAI ottamaan arkipäivänä yhteyttä kyseisen yksikön hygieniahoitajaan tai infektiolääkäriin kosketusvarotoimien tarpeen arvioimiseksi TAI hoitamaan kaikki kantajat kosketusvarotoimin ESBL-E. coli Sairaanhoitopiiri voi resurssiensa mukaan ohjeistaa osastot tekemään riskipohjaisen arvion kosketusvarotoimien tarpeesta TAI ottamaan arkipäivänä yhteyttä kyseisen yksikön hygieniahoitajaan tai infektiolääkäriin kosketusvarotoimien tarpeen arvioimiseksi. Riskipohjainen kosketusvarotoimien tarpeen arviointi Riskipohjainen kosketusvarotoimien tarpeen arviointi ottaa huomioon sekä potilaan tartuttavuuden (potilaskohtaiset riskitekijät) että hoitoyksikön (yksikössä suuri vaara tartunnoille ja/ tai tartunnan saaneilla riski saada vakava infektio). Kouluttamisen lisäksi osastoja voidaan ohjeistaa riskipohjaiseen kosketusvarotoimien tarpeen arviointiin laatimalla automaattinen opasteteksti riskitietojärjestelmään Epäily MDR-mikrobin kantajuudesta vuodeosastolla Ohje koskee myös päivystyspoliklinikan vuodepotilaita. 1) Hälytysjärjestelmässä tai sairauskertomuksessa on tieto MDR-altistuksesta noudatetaan tavanomaisia varotoimia potilaasta otetaan taulukon mukaiset seulontanäytteet (kahdet näytteet peräkkäisinä päivinä) negatiiviset seulontanäytteet: sairaalan ohjeistuksen mukaisesti osasto joko ilmoittaa negatiivisista seulontanäytevastauksista hygieniahoitajalle altistustiedon poistamiseksi tai poistaa altistustiedon itse infektiontorjuntayksikkö harkitsee tapauskohtaisesti, estääkö käytössä oleva /ollut mikrobilääkitys MRSA-altistustiedon poiston positiiviset seulontanäytteet: potilaan hoidossa noudatetaan kosketusvarotoimia. Infektiontorjuntayksikkö ohjeistaa jatkotoimenpiteet. Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta THL Ohjaus 22/
19 2) Muut potilaat, joilla on MDR-mikrobin epäily tällaisia potilaita ovat sairaalahoitojakso (>24 t) tai toimenpide ulkomaisessa sairaalassa vuoden sisällä asuminen ulkomaisessa lastenkodissa tai pakolaisleirillä vuoden sisällä lähetetiedoissa yms. mainitaan, että potilas siirtyy 1) osastolta, jossa on epidemia 2) endeemisestä pitkäaikaista hoitoa tai huolenpitoa antavasta yksiköstä tai 3) hän on ollut hoidettavana vuoden sisällä endeemisessä kotimaisessa sairaalassa potilas tuo esille, että samassa taloudessa asuu MRSA-, VRE- tai CPE-kantaja jos potilas on samasta syystä seulottu aiemmin, kosketusvarotoimia ja näytteitä ei pääsääntöisesti tarvita potilasta hoidetaan kosketusvarotoimin, kunnes seulontanäytevastaukset ovat poissulkeneet MDR-kantajuuden potilaasta otetaan taulukon mukaiset seulontanäytteet kahtena peräkkäisenä päivänä. Jos näytteet ovat negatiiviset, kosketusvarotoimia ei tarvita infektiolääkäri voi potilaskohtaisen riskiarvion perusteella suositella MRSA-seulontanäytteiden ottoa, vaikka ulkomaisesta sairaalahoidosta on kulunut yli vuosi suositella seulontanäytteiden uusimista, kun kyseessä on suora sairaalasiirto ulkomaisesta sairaalasta ja vaikean sairauden hoito pitkittyy esim. tehohoito Seulontanäytteiden ottopaikat sierainten etuosa haava ja/tai muu merkittävä iholeesio vastasyntyneen napa virtsa perineum tai rektum ja/tai nielu trakea, jos keinoilmatie MRSA + + katetrivirtsa + + Muut MDR-mikrobit haava virtsa tai vain katetrivirtsa + + 3) Kaikkien sairaalaan tai yksikköön sisään otettavien potilaiden seulonta (yksikkökohtainen ennakkoseulonta) Yksikkökohtaiset ennakkoseulonnat ovat perusteltuja seuraavissa tapauksissa epidemia pitkittyy yksikössä, jossa on hoidettavana MDR-kantajia, on tapahtunut toistuvasti tartuntoja Yksikkökohtaisia seulontoja tehtäessä voidaan näytteitä ottaa vain yleisimmästä kolonisaatiopaikasta esim. MRSA:ssa sierainten etuosa sekä VRE:n ja CPE:n kohdalla rektum Toiminta poliklinikalla Poliklinikalla tarkoitetaan ajanvarauspoliklinikoita ja neuvoloita. Ohjetta noudatetaan myös hoidettaessa käveleviä potilaita päivystyspoliklinikoilla. Epäily MDR-mikrobin kantajuudesta tavanomaiset varotoimet VRE-, CPE-, ESBL-E. coli-, ESBL-K. pneumoniae-, MDR-P. aeruginosa- ja MDR-Acinetobacter -kantajat tavanomaiset varotoimet 18 THL Ohjaus 22/2017 Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta
20 MRSA-kantaja kosketusvarotoimet lähihoidossa ja kun tehdään toimenpiteitä esimerkiksi haavan hoitoja tutkimus- ja hoitovälineet ovat kertakäyttöisiä, potilaskohtaisia tai ne desinfioidaan käytön jälkeen Toiminta toimenpideyksikössä (katso myös kappale 10) Toimenpideyksiköllä tarkoitetaan leikkaussaleja, röntgenin toimenpidehuoneita, endoskopiayksiköitä jne. hälytysjärjestelmässä tai sairauskertomuksessa tieto MDR-altistuksesta tavanomaiset varotoimet muu syy epäillä MDR-mikrobin kantajuutta kosketusvarotoimet, kunnes seulontanäytevastaukset ovat poissulkeneet MDR-mikrobin kantajuuden MRSA-, VRE-, CPE- ja ESBL-Klebsiella pneumoniae -kantajat kosketusvarotoimet heräämössä oma hoitaja leikkaussalissa tapahtuva jälkivalvonta on tarpeen vain, jos peittelyistä huolimatta on epäiltävissä, että potilaan ympäristö kontaminoituu laajasti MDR-mikrobilla. Esimerkki tällaisesta tilanteesta on MRSA-kantaja, jolla on laaja-alainen hilseilevä ihottuma. tavanomaiset siivouskäytännöt MDR-P. aeruginosa-, MDR-Acinetobacter- ja ESBL-E. coli -kantajat kosketusvarotoimet tehdyn riskiarvion perusteella 8.2 Sairaanhoitopiirin infektiotorjuntayksikön toiminta Sairaanhoitopiirin infektiontorjuntayksikkö vastaa riskitietojärjestelmään tai sairauskertomukseen tehtävistä MDR-mikrobin altistustiedoista MDR-kantajarekisteristä MDR-mikrobien aiheuttamien epidemioiden tunnistamisesta ja torjumisesta koko sairaanhoitopiirin alueella siitä, että potilaan hoitoon osallistuvat henkilöt saavat koulutusta ja ohjeistusta MDRmikrobeista ja niiden torjuntatoimista (tavanomaiset varotoimet ja kosketusvarotoimet) Sairaanhoitopiirin infektiontorjuntayksikkö voi halutessaan siirtää osan yllä mainituista tehtävistä kunnan tai kaupungin tartuntatautilääkärin johtamalle infektiontorjuntayksikölle. Sairaanhoitopiirin infektiontorjuntayksikkö vastaa riskitietojärjestelmään tai sairauskertomukseen tehtävistä MDR-mikrobin altistustiedoista. Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta THL Ohjaus 22/
21 Kun MDR-mikrobi löytyy joko kliinisestä näytteestä tai seulontanäytteestä potilaalta, jota ei ole hoidettu kosketusvarotoimin tai omalla WC-tilalla varustetussa 1-hengen huoneessa infektiontorjuntayksikkö päättää, keillä sairaaloissa ja muissa yksiköissä samaan aikaan hoidettavana olleilla potilailla on ollut vaara saada MDR-mikrobin tartunta ja ohjeistaa näiden potilaiden seulontanäytteiden oton MRSA-, VRE-, CPE-, ESBL-K. pneumoniae -tapauksen tultua ilmi tällaisia potilaita ovat samassa potilashuoneessa, samassa toiminnallisessa yksikössä tai samaa WC- ja/ tai suihkutilaa käyttäneet potilaat MDR-P. aeruginosa ja MDR-Acinetobacter altistuneita määriteltäessä infektiontorjuntayksikkö voi käyttää riskipohjaista arvioita löydös osastolla, jossa hoidettavana potilaita, joilla on suuri tartuntojen ja/tai vakavien infektioiden riski potilas arvioidaan kliinisten tietojen tai seulontanäytevastausten perusteella tartuttavaksi kannalla todetaan epidemioita aiheuttanut karbapenemaasigeeni ESBL-E. coli infektiontorjuntayksikkö arvioi kyseisen yksikön aiempien E. coli -eristysten perusteella, onko epidemia mahdollinen jos infektiontorjuntayksikkö päättää seuloa altistuneiksi määrittelemiään potilaita, tulee ennalta päättää, mihin toimenpiteisiin seulonnat johtavat Altistuneiden seulontanäytteet eivät osoita tartuntoja tapahtuneen, jatkotoimenpiteitä ei tarvita jos sairaalassa/laitoksissa edelleen sisällä olevien potilaiden seulonnassa ei saada riittävää käsitystä siitä, onko tartuntoja tapahtunut tai muista syistä on perusteltua epäillä jo kotiutuneiden potilaiden olevan MDR-mikrobin kantajia, voi infektiontorjuntayksikkö laittaa altistumisesta tiedon sairauskertomukseen tehdä altistumisesta riskitietomerkinnän ohjata altistuneiksi katsomansa potilaat poliklinikalle tai terveyskeskukseen seulontanäytteiden ottoa varten Altistuneiden seulontanäytteet osoittavat, että tartuntoja on tapahtunut toimenpiteet kuten kappaleessa 8.4 on kuvattu Yksittäisen potilaan altistustiedon poistaminen kotiutuneen potilaan altistustieto voidaan purkaa, jos avohoidossa tai uudelleen sairaalaan sisäänoton yhteydessä otetut kahdet taulukon mukaiset seulontanäytteet ovat negatiiviset jotkut mikrobilääkkeet voivat huonontaa seulontatestien herkkyyttä todeta MRSAkantajuus. Infektiontorjuntayksikkö voi ottaa mikrobilääkehoidon vaikutuksen huomioon arvioidessaan, voidaanko MRSA-altistustieto purkaa. infektiontorjuntayksikkö arvioi viimeistään vuoden kuluttua, onko riskitietomerkinnälle enää perusteita, vaikka potilaasta ei olisikaan saatu seulontanäytevastauksia harkinnan pohjana käytetään muista samassa yhteydessä altistuneista saatuja seulontanäytevastauksia, altistustilanteen luonnetta (huonealtistus, osaston luonne jne.), kyseisen MDR-mikrobin laatua jne. Ӿ Ӿ epidemiatilanteessa infektiontorjuntayksikkö ohjeistaa erikseen, koska altistustieto voidaan purkaa 20 THL Ohjaus 22/2017 Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta
22 Sairaanhoitopiirin infektiontorjuntayksikkö vastaa MDR-kantajarekisteristä kantajarekisteriin laitetaan MRSA-, VRE-, CPE-, ESBL-E. coli-, ESBL-K. pneumoniae-, MDR-P. aeruginosa- ja MDR-Acinetobacter -kantajat infektiontorjuntayksikkö päättää tapauskohtaisesti, koska MRSA-, VRE-, CPE- ja ESBL- K. pneumoniae -kantajuus voidaan katsoa päättyneeksi harkinta tehdään aikaisintaan vuoden kuluttua viimeisestä positiivisesta näytteestä (kliininen näyte tai seulontanäyte) harkinta voidaan tehdä aikaisemmin, jos MRSA-limakalvokantajuutta tai VRE-, CPE- ja ESBL-K. pneumoniae -ulostekantajuutta ei ole koskaan todettu kantajatiedon poistamiseen vaaditaan vähintään kolmet negatiiviset seulontanäytteet infektiontorjuntayksikkö voi edellyttää, ettei potilas saa mikrobilääkehoitoa tai erikseen määriteltävää mikrobilääkettä näytteiden ottohetkellä tai tietyn varoajan aikana, kun kyseessä on MRSA infektiontorjuntayksikkö päättää tapauskohtaisesti, koska MDR-P. aeruginosa- ja MDR- Acinetobacter -kantajuus voidaan katsoa päättyneeksi harkinta tehdään aikaisintaan vuoden kuluttua viimeisestä positiivisesta näytteestä (kliininen näyte tai seulontanäyte) kantajuustieto voidaan purkaa, jos potilas on parantunut ja pitkäaikaisen kolonisaation riskitekijät ovat poistuneet esimerkiksi vierasesineet virtsateissä, krooniset haavat jne. tämän lisäksi infektiontorjuntayksikkö voi edellyttää negatiivisia seulontanäytteitä ESBL-E.coli -kantajuustieto poistetaan kantajarekisteristä pääsääntöisesti vuoden kuluttua Infektiontorjuntayksikkö voi tapauskohtaisesti päättää olla poistamatta kantajuustietoa. Tällaisia tapauksia ovat esimerkiksi seuraavat: 1) ESBL-E. coli -kolonisaatio kroonisessa parantumattomassa haavassa tai 2) potilaan vakavan sairauden hoito esimerkiksi pahanlaatuisen kasvaimen sytostaattihoito on edelleen kesken 8.3 Tartunnanjäljityksen työnjako Sairaanhoitopiirin infektiontorjuntayksikkö ja THL:n tartuntatautien seurannan ja torjunnan osasto antavat tarvittaessa hoitoyksiköille konsultaatioapua tartuntojen torjunnassa. MDR-mikrobi löytyy avohoidossa otetusta kliinisestä näytteestä. Sairaanhoitopiirin infektiontorjuntayksikkö tekee tartunnanjäljityksen selvittäen aiemmat hoitojaksot. MDR-mikrobin kantajuudesta tehdään riskitietomerkintä. MDR-mikrobi löytyy pitkäaikaista hoitoa tai huolenpitoa antavassa yksikössä. Yksikkö varmistaa, että tieto MRSA-, VRE-, CPE- tai ESBL-K. pneumoniae -löydöksestä on mennyt sekä sairaanhoitopiirin infektiontorjuntayksikölle että THL:ään. Sairaanhoitopiirin infektiontorjuntayksikkö tekee tartunnanjäljityksen ja päättää yhdessä yksikön kanssa mahdollisista jatkotoimista. 8.4 Torjuntatoimet, kun tartuntoja on todettu tapahtuneen Uusia MDR-tapauksia löytyy seulonnassa, joka on tehty, kun MDR-mikrobi on löytynyt joko kliinisestä näytteestä tai seulontanäytteestä potilaalta, jota ei ole hoidettu kosketusvarotoimin. MDR-kantajiksi varmistuneet huonetoverit laitetaan 1-hengen huoneeseen kosketuseristykseen tai kohortoidaan. Jos liikkuvien potilaiden huoneessa ei ole omaa WCtilaa, järjestetään sellainen osaston muista tiloista. Kantajuudesta tehdään riskitietomerkintä. Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta THL Ohjaus 22/
23 Uusille MDR-kantajiksi varmistuneille altistuneet potilaat kartoitetaan ja sairaaloissa tai muissa hoitoyksiköissä sisällä olevat seulotaan Infektiontorjuntayksikkö päättää, laitetaanko kotiutuneiden potilaiden altistumisesta riskitietomerkintä, merkintä sairaskertomukseen tai ohjataanko heidät seulontanäytteisiin Kun MRSA löytyy sattumalta kliinisestä näytteestä, voidaan kolonisaationäytteiden avulla saada lisätietoa siitä, onko kyseinen potilas mahdollisesti ollut MRSA-kantaja jo sairaalaan tullessa Seulonnat laajennetaan käsittämään koko solu tai osasto. Jos osaston eri soluilla on omat WC- ja pesutilat ja omat työvuorokohtaiset hoitajat, voidaan seulonta rajoittaa käsittämään vain kyseinen solu. Koko osasto tai solu siivotaan kosketusvarotoimiohjeen mukaisesti. Osaston henkilökunnalle annetaan koulutusta tartunnantorjunnasta. Toiminta, kun MDR-mikrobin aiheuttamia tartuntoja on tapahtunut useammassa kuin yhdessä potilashuoneessa (=laaja epidemia) Laaja epidemia tai sen epäily osaston tai solun seulonnat tietyn ajan kuluessa kliinisistä näytteistä löytyy odotettua enemmän tiettyä MDRmikrobia. Se, mikä määrä löydöksiä ja millä aikavälillä herättää epidemiaepäilyn, riippuu sekä mikrobista että siitä, kuinka paljon bakteeriviljelynäytteitä kyseisellä osastolla otetaan. Epidemian havaitsemista vaikeuttaa myös se, että näytteet, joista MDR-mikrobi löytyy, on voitu ottaa muualla kuin epidemiaosastolla. Epidemian havaitseminen vaatiikin usein tartunnanjäljitystä. Koska havaitseminen on vaikeaa, päävastuu siitä kuuluu sairaanhoitopiirin infektiontorjuntayksikölle. Toimenpiteet: MDR-mikrobin kantajiksi todettuja ja altistuneita potilaita hoidetaan omissa kohorteissaan. Hoidossa noudatetaan kosketusvarotoimia. Uudet potilaat sijoitetaan muihin huoneisiin ja heille osoitetaan oma WC- ja suihkutila. Jos suihkutiloja ei ole riittävästi, käyvät MDR-kantajat suihkussa päivän viimeisinä. Suihkutila siivotaan ja kuivataan huolellisesti kaikkien potilaskäyntien välillä. Jos uusia potilaita on pakko sijoittaa samoihin huoneisiin altistuneiden potilaiden kanssa, valitaan altistuneiden huoneisiin sellaisia potilaita, joilla on mahdollisimman vähäinen riski saada kyseisen mikrobin aiheuttama vakava infektio. Näihin huoneisiin ei sijoiteta myöskään sellaisia potilaita, joiden eritteet kontaminoivat ympäristöä tai jotka eivät kykene noudattamaan hygieniaohjeita. Osastolla tai solussa hoidettavana olevat altistuneet ja uudet potilaat seulotaan viikon välein. Seulonnat voidaan lopettaa kahden peräkkäisen negatiivisen seulontakierroksen jälkeen. Jos osastolla on tämän jälkeen hoidettavana useita kantajia tai laajasti kolonisoitunut kantaja, harkitaan, onko jatkossa tarpeen tehdä kertaluonteisia seulontatutkimuksia, esimerkiksi otetaan seulontanäytteet erittävistä haavoista 2 viikon välein. Henkilökunnalle annetaan tietoa epidemiasta ja sen aiheuttamista toimista sekä kyseisestä MDR-mikrobista. Osaston tavanomaiset hygieniakäytännöt läpikäydään ja korjataan puutteet. Henkilökunnalle annetaan koulutusta tartunnantorjunnasta. Niitä potilashoidossa olevia henkilöitä, joilla on käsien ihossa ongelmia, kehotetaan kääntymään työterveyshuollon puoleen. 22 THL Ohjaus 22/2017 Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta
24 Siivousta tehostetaan. Hoitotavarat siirretään suljettuihin kaappeihin ja laatikoihin mahdollisuuksien mukaan. Epidemiasta tiedotetaan sairaalan ja kyseisen osaston tai toimialan johtoa. Potilaita ja heidän omaisiaan tiedotetaan epidemiasta ja annetaan sekä suullista että kirjallista tietoa kyseisestä MDR-mikrobista. Mikrobiologista laboratoriota tiedotetaan epidemiasta. Mikrobiologien kanssa sovitaan kantojen mahdollisesta tyypittämisestä ja sen aikataulusta. Määritetään epidemiajakso. Epidemiajaksolla muihin hoitolaitoksiin siirtyneiden potilaiden altistumisesta tiedotetaan kyseisen hoitolaitoksen tartunnantorjunnasta vastaavaa henkilöä. Epidemiajakson aikana sisällä olleet kotiutuneet potilaat merkitään altistustieto riskitietojärjestelmään, heidät kirjataan altistuneiksi sairauskertomukseen tai heidät ohjataan seulontanäytteisiin. Epidemiajakso alkaa siitä päivästä, kun osastolla kaikkein kauimmin hoidossa ollut potilas on kirjattu sisään ja päättyy siihen päivään, kun uusien potilaiden tartuntoja ei enää todeta. Tartunnanjäljityksen seurauksena tähän alustavaan epidemiajaksoon saattaa tulla muutoksia. Jos epidemiajakso on useiden kuukausien mittainen, tulee mahdollisuuksia epidemiajakson rajaukseen miettiä jo tässä vaiheessa. Epidemiajakso voidaan rajata lyhyemmäksi kuin hoitojakso, jos kantajalta on hoitojakson aikana otettu sellaisia bakteeriviljely- tai seulontanäytteitä, joista MDR-mikrobin olisi pitänyt löytyä. Myös hoitojaksokuvaajan avulla voidaan joskus päätellä ajankohta, jonka jälkeen tartunnat ovat tapahtuneet. Toimenpiteet, kun tartunnat jatkuvat uusien seulontojen perusteella Se, että altistuneet potilaat osoittautuvat MDR-mikrobin kantajiksi uusien viikkoseulontojen perusteella, johtuu yleensä siitä, että seulontatestien herkkyys todeta kantajuus ei ole riittävä. Se voi myös olla merkki siitä, että osastolla tapahtuu edelleen tartuntoja. Jos altistuneista löytyy tartunnan saaneita vielä ensimmäisen viikkoseulonnan jälkeenkin, tulee altistuneet ja uudet potilaat kohortoida erikseen, jollei sitä ole aiemmin tehty. Jos mahdollista myös henkilökunta kohortoidaan. Usein tämä on mahdollista päivävuoron aikana. Kohorttien perustaminen johtaa helposti hoitopaikkojen sulkemiseen. Hoitopaikkojen sulkemisen tulee aina olla suhteessa epidemian vakavuuden kanssa. Epidemiasta vastaavien henkilöiden tulee päivittäin miettiä potilaiden sijoittelu osastolla siten, että hoitopaikkoja menetetään mahdollisimman vähän. Tartuntojen jatkumiseen viittaa se, että myös uusien potilaiden seulontatestit osoittautuvat positiivisiksi. Lisävarmistusta voidaan saada herkkyysmäärityksistä ja/tai tyypitystuloksista. Vaihe 1 Osaston sekä tavanomaisten että kosketuseristykseen liittyvien hygieniakäytäntöjen asianmukainen toteutuminen varmistetaan. Tarvittaessa lisätään henkilökuntaresursseja, jos resurssien puute on syynä siihen, että käytännöt eivät toteudu. Useimmiten käytännöissä on puutteita ja niiden korjaaminen lopettaa tartunnat. Jos hygieniakäytännöissä ei ole puutteita, voi henkilökunnan käsikantajuus olla syynä tartuntoihin. Käsien iho-ongelmaiset ohjataan työterveyshuoltoon (jollei aiemmin tehty) tai työterveyshuolto voi tehdä hoitohenkilökunnan käsien kunnon tarkistamisen potilastyöhön osallistuville. Vaihe 2 Arvioidaan, voivatko uudet positiiviset löydökset johtua siitä, että sisään otettavat potilaat ovat MDR-kantajia jo tullessaan. Yleensä tämä johtuu siitä, että epidemiajakso on väärin Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta THL Ohjaus 22/
25 määritelty tai tartunnanjäljitys on epäonnistunut. Tarvittaessa seulonnat voidaan laajentaa koskemaan uusien potilaiden sisäänottohetkeä. Mietitään, voiko tartuntojen syynä olla ympäristölähde. Tavallisimmin tämä tulee kyseeseen P. aeruginosa -epidemioissa. Käydään tarkemmin läpi kaikki potilaiden hoidossa käytettävät hoitovälineet ja niiden puhdistuskäytännöt sekä kaikki hoidossa käytettävät nesteet ja lääkkeet. Otetaan tarvittaessa työhypoteesin mukaisia ympäristönäytteitä. Arvioidaan, onko tarpeen tehostaa siivousta edelleen. Erityisesti VRE ja Acinetobacter elävät pitkiä aikoja myös kuivilla pinnoilla. Desinfektioaineiden käyttöä päivittäissiivouksessa voidaan harkita. Mietitään, onko tartuntojen syynä henkilökuntakantaja. Tehdään käsien kunnon tarkistus, jollei ole jo aiemmin tehty. Jos kyseessä on MRSA-epidemia, harkitaan henkilökuntanäytteiden ottamista. Jos on epätodennäköistä, että muut vaiheen 2 muut toimenpiteet lopettavat tartunnat, kohortoidaan henkilökunta kaikissa työvuoroissa ja harkitaan osaston kolonisaatiopaineen vähentämistä. Jos osaston tilat ovat eristämistä ajatellen puutteellisia, voidaan MDR-kantajan siirtämistä toiselle osastolle harkita. Siirto edellyttää sitä, ettei potilaan sairauden hoito huonone. MRSA-kolonisaatiopainetta voidaan vähentää kevennyshoidoilla. Vaihe 3 Osasto suljetaan uusilta potilailta, siihen saakka kunnes MDR-kantajat ovat kotiutuneet tai siirtyneet muihin hoitopaikkoihin. Vaikka toimenpiteet on jaoteltu vaiheisiin 1-3, voidaan niiden käyttöönottoaikataulua vaihtaa todetun MDR-mikrobin mukaan sekä sen mukaan, mitä työhypoteeseja epidemian syntyyn vaikuttavista seikoista on tullut esille. Vaiheiden 1 ja 2 aikana osaston altistuneiden ja uusien potilaiden seulontoja jatketaan viikoittain kunnes kahdessa seulonnassa ei enää löydy tartunnan saaneita. Jos osaston kolonisaatiopaine jatkuu, on tämän jälkeenkin syytä tehdä vähintään suunnattuja seulontoja (pisteseulonnat), mutta seulontavälejä voidaan harventaa. Epidemioiden yhteydessä todetusta MDR-mikrobin kantajuudesta tehdään riskitietomerkintä. Myös altistuksesta voidaan tehdä riskitietomerkintä tai maininta sairauskertomukseen. Kun altistumisesta tehty riskitietomerkintä ei enää palvele epidemian torjuntaa, poistetaan tieto. Osaston sulkeminen uusilta potilailta on äärimmäinen epidemiaa rajoittava keino. Sulkua suunniteltaessa tulee varmistua, että MDR-mikrobin aiheuttamien vakavien infektioiden riski ja infektioiden aiheuttama lisäsairastavuus ja -kuolleisuus ovat suurempia kuin ne riskit, jotka syntyvät, kun potilaiden pääsy tarvitsemaansa hoitoon vaikeutuu tai viivästyy osastosulun takia. Osastosulun yhteydessä tulee myös kartoittaa mahdollisuudet avata muita korvaavia hoitopaikkoja. Epidemia ja tiedotusvälineet Tiedote olisi hyvä tehdä ennen kuin tiedotusvälineet kiinnostuvat epidemiasta saatuaan siitä vihjeen jostain muualta kuin asianomaisilta. Perussääntönä voidaan pitää sitä, että tiedottaminen on tarpeen, jos epidemiaan liittyy vakavia infektioita tai epidemia johtaa merkittävään toiminnan supistamiseen (osaston sulkeminen). Tiedotteen laadintaan tulisi ottaa mukaan kaikki asianomaiset ja päättää etukäteen, kuka tai ketkä vastaavat tiedotusvälineiden mahdollisiin kyselyihin. 24 THL Ohjaus 22/2017 Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta
26 9 Torjuntatoimet pitkäaikaista hoitoa ja huolenpitoa antavissa terveyden- ja sosiaalihuollon toimintayksiköissä Jos pitkäaikainen hoito toteutetaan akuuttivuodeosastolla, noudatetaan akuuttivuodeosastojen torjuntaohjeita. Jos pitkäaikaista hoitoa tai huolenpitoa annetaan kodinomaisissa laitoksissa, noudatetaan kotihoidon ohjeistusta. Esimerkkejä tällaisista kotiin rinnastettavista laitoksista ovat kehitysvammaisten ryhmäkodit ja palvelutalot (katso 10.2). Torjuntatoimet muussa kuin kotiin rinnastettavassa yksikössä Muussa kuin kotiin rinnastettavassa hoidossa noudatetaan alla olevia suosituksia. Hoitolaitokset ja sairaalat tai niiden pitkäaikaista hoitoa tai huolenpitoa antavat yksiköt ovat erilaisia. Asukkaiden/potilaiden hoitoisuus vaihtelee eri yksiköissä. Samassa yksikössä voi olla myös sekä pienen hoitoisuuden että suuren hoitoisuuden asukkaita/potilaita ja hoitoisuus voi myös vaihdella ajankohdasta toiseen. Joissain yksiköissä asukkaille/potilaille on tarjolla 1-hengen omalla WC- ja suihkutilalla varustetut huoneet ja joissain yksiköissä asukkaat/potilaat on sijoitettu usean hengen huoneisiin. Yksiköt voivat olla joko lääkärijohtoisia tai muita terveyden- ja sosiaalihuollon toimintayksiköitä. Torjuntatoimien suunnittelussa tulee ottaa huomioon yksikön luonne ja toimet arvioidaan uudelleen, jos MDR-mikrobin kantajan tai koko yksikön asukkaiden hoitoisuus muuttuu. Ennen kuin MRSA-kantaja sijoitetaan pitkäaikaista hoitoa tai huolenpitoa antavaan yksikköön, sairaanhoitopiirin infektiontorjuntayksikkö harkitsee, onko puhdistushoidolle edellytyksiä. Kun kyseessä on ESBL-E. coli, MDR-P. aeruginosa tai MDR-Acinetobacter noudatetaan tavanomaisia varotoimia. Infektiontorjuntayksikkö voi poikkeustapauksessa suositella alla olevia torjuntatoimia, kun kyseessä on MDR-P. aeruginosa tai MDR-Acinetobacter. Tällaisia poikkeuksia voivat olla tilanteet, joissa MDR-P. aeruginosa -kannalta on löytynyt sellainen karbapenemaasigeeni, jonka leviämiskyky arvioidaan suureksi tai MDR-Acinetobacter kanta on ulkomaista alkuperää ja sen on todettu aiheuttaneen tartuntoja. MRSA-, ESBL-Klebsiella pneumoniae-, VRE- ja CPE-tapausten kohdalla toimitaan seuraavasti: MDR-mikrobin kantaja sijoitetaan omalla WC- ja suihkutilalla varustettuun 1-hengen huoneeseen tai samaan huoneeseen muiden kyseisen MDR-mikrobin kantajien kanssa. Huoneessa tehtävissä hoitotoimenpiteissä käytetään kosketusvarotoimia. Muualla kuin potilashuoneessa tehtävissä hoitotoimenpiteissä noudatetaan tavanomaisia varotoimia. MDR-mikrobin kantaja on vuodepotilas tai hän ei muusta syystä liiku huoneen ulkopuolella jatkotoimia ei tarvita MDR-mikrobin kantaja on liikkuva ennen yhteisiin tiloihin menemistä toimitaan mahdollisuuksien mukaan seuraavasti potilas tai asukas desinfioi kädet erittävät haavat peitetään puhtailla sidoksilla siten, että erite ei tule sidoksista läpi vaihdetaan kuivat inkontinenssivaipat eritteillä kostuneet vaatteet vaihdetaan puhtaisiin Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta THL Ohjaus 22/
27 1. Jos asukas kykenee noudattamaan tartunnantorjuntaohjeita eikä tartunnanvaarallinen erite kontaminoi ympäristöä, ei laitosta luokitella endeemiseksi. Kyseinen MDR-mikrobi, kantajan kolonisaation laajuus ja asukkaiden hoitoisuus määräävät sen, tuleeko seulontoja tehdä tartuntojen poissulkemiseks 2. Jos asukas ei kykene noudattamaan tartunnantorjuntaohjeita ja/tai tartunnanvaarallinen erite kontaminoi ympäristöä, laitos luokitellaan kyseisen MDR-mikrobin osalta endeemiseksi. Kun endeemisen yksikön asukkaita lähetetään akuuttisairaalaan, laitetaan lähetteeseen tieto laitoksen MDR-mikrobitilanteesta. Jos endeemisessä yksikössä on saman työvuoron aikana yhteistä hoitohenkilökuntaa akuuttiosaston kanssa, tehdään akuuttiosastolla seulontoja kyseisen MDR-mikrobin tartuntojen poissulkemiseksi. Viljelynäytteiden otto endeemisessä pitkäaikaista hoitoa ja huolenpitoa antavassa yksikössä Jos pitkäaikaislaitoksessa potilaita hoidetaan mikrobilääkkeillä, otetaan infektiopesäkkeistä bakteeriviljelynäyte ennen hoidon aloitusta. Bakteeriviljelyvastausten avulla varmistetaan oikeaan osuva mikrobilääkitys ja saadaan tietoa laitoksen MDR-mikrobitilanteesta. Rutiininomaisten MDR-mikrobin seulontojen tekeminen ei ole perusteltua. Seulontojen perusteita ovat tunnetun MDR-kantajan hoito pitkäaikaislaitoksessa tai -osastolla päättyy ja negatiivisten seulontanäytteiden katsotaan poissulkevan endeemisyyden. Laitos ja sairaanhoitopiiirin infektiontorjuntayksikkö päättävät yhdessä, minkälaisilla seulonnoilla endeemisyys voidaan katsoa päättyneeksi. harkitaan MDR-mikrobin kantajien kohortoimista tai siirtämistä kohorttiyksikköön Pitkäaikaista hoitoa ja huolenpitoa antavat MDR-kohorttiyksiköt Kodinomaisista pitkäaikaista hoitoa ja huolenpitoa antavista yksiköistä ei asukkaita tarvitse siirtää kohorttiyksikköön. Jos muunlaisessa yksikössä hoidossa oleva MDR-kantaja halutaan siirtää kohorttiyksikköön, tulee varmistaa, että kohorttiyksikön olosuhteet vastaavat asukkaan nykyistä yksikköä ja ettei siirrosta aiheudu muita kohtuuttomia seurauksia. Eri MDR-mikrobin kantajia ei ole myöskään syytä kohortoida samaan yksikköön. 10 Kosketusvarotoimet Kosketusvarotoimia pidetään yleisesti tehokkaana keinona estää tartuntoja. Kosketusvarotoimet eivät yksinään riitä, jos käsihygienian toteutuminen on huonoa. Huono käsihygienian toteutuminen voikin selittää sen, etteivät kosketusvarotoimet ole kaikissa tutkimuksissa vähentänyt tartuntojen määrää. Kosketusvarotoimista ei saa olla haittaa. Viime aikoina on julkaistu useita tutkimuksia, joissa kosketusvarotoimet ovat vähentäneet hoitokontakteja ja valvontaa sekä lisänneet haittatapahtumia. Infektiontorjuntayksikön tulee kouluttaa yksiköitä siten, ettei hoidon laatu kärsi kosketusvarotoimista. Kohorteissa on vaarana se, että jo itsestään puhdistunut tai ohimenevä kantaja altistetaan uudelleen. Sellaista MDR-mikrobin kantajaa, jolla on jo negatiivisia näytteitä, ei tule sijoittaa 26 THL Ohjaus 22/2017 Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta
28 samaan kohorttiin sellaisten kantajien kanssa, jotka ovat edelleen tartuttavia. Eri MDR-mikrobin kantajia tai niille altistuneita potilaita ei myöskään tule laittaa samaan kohorttiin Kosketusvarotoimet vuodeosastolla Kosketusvarotoimien toteutus Tiedottaminen Potilaan ohjaus Huoneen valinta Huoneen varustelu Käsihygienia Työvaatetus potilaalle kerrotaan kosketusvarotoimien tarkoitus ja annetaan sekä suullista että kirjallista tietoa kyseisestä MDR-mikrobista sulkuhuoneeseen tai oven sisäpuolelle laitetaan kosketusvarotoimikyltti muita hoitoon osallistuvia yksiköitä ja jatkohoitopaikkaa tiedotetaan kosketusvarotoimista vierailijoita tai muita henkilöitä, jotka eivät osallistu potilaan hoitoon, ei tiedoteta kosketusvarotoimien tarpeesta vaan opastetaan toteuttamaan käsihygieniaa omaisten osallistuminen hoitoon tapahtuu henkilökunnan ohjeistamana Käsien desinfektio WC-käyntien jälkeen yskimisen ja nenän niistämisen jälkeen ennen ruokailua Haavojen, dreenien, katetrien jne. koskettelun välttäminen Huoneesta poistuminen henkilökunnan ohjeistamana Yskimishygienia hengitystieinfektioissa yskiessä ja aivastaessa suu ja nenä peitetään ensisijaisesti kertakäyttönenäliinalla. Nenäliina laitetaan välittömästi roskiin. 1-hengen huone tai kohortti (= samassa huoneessa saman MDR-mikrobin kantajia) liikkuvilla potilailla oma WC- ja suihkutila Tavanomaisten varotoimien lisäksi sulkuhuoneeseen tai oven sisäpuolelle laitetaan kosketusvarotoimikyltti potilaan hoidossa käytettävät suojaimet suojainten käyttöohje potilaskohtaiset tutkimus- ja hoitovälineet ei rannekelloa, sormuksia eikä käsikoruja lyhyet kynnet, EI rakenne- ja geelikynsiä käsien ihon kunnosta huolehtiminen º käsien ihorikot hoidetaan kuntoon, tarvittaessa yhteys työterveyshuoltoon Kädet desinfioidaan ennen ja jälkeen potilaskosketusta tai toimenpidettä ennen suojakäsineiden tai muiden suojainten pukemista ja riisumisen jälkeen ennen hoitoympäristöön menemistä ja sieltä poistuttaessa Kädet pestään vedellä ja saippualla kun kädet ovat näyttävästi likaiset tai tuntuvat likaisilta työvaatteessa lyhyet hihat tai hihat käärittyinä kyynärpäähän asti SUOJAIMET Suojakäsineet Suojatakki tai hihallinen suojaesliina Kirurginen suu-nenäsuojus ennen lähiympäristöön menemistä suojakäsineet vaihdetaan aseptisen työjärjestyksen mukaan lähiympäristöön koskettaessa lähihoidossa, lääkärin tutkimuksissa huoneen siivouksessa vaihtoehtona työvaatetuksen vaihto potilaan hoidon jälkeen ja käsivarsien desinfektio MRSA-infektio ja -kolonisaatio haavanhoidossa jos potilaalla on hilseilevä ihosairaus jos potilaalla on keinoilmatie tai hengitystie-infektio (kosketusvarotoimien lisäksi myös pisaravarotoimet <1 m potilaasta) Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta THL Ohjaus 22/
29 10.2 Fysioterapia, toimenpiteissä ja tutkimuksissa käynti sekä muu huoneen ulkopuolella käynti akuuttivuodeosastoilla Fysioterapian ja muun kuntoutuksen toteuttaminen Potilashuoneen ulkopuolella tapahtuvan fysioterapian ja kuntoutuksen yhteydessä toimitaan seuraavasti, kun on kyse MRSA-, VRE-, CPE- tai ESBL-K. pneumoniae -kantajasta. MDR- P. aeruginosa ja MDR-Acinetobacter -kantajan kohdalla noudatetaan infektiontorjuntayksikön tekemää riskiarviota. ESBL-E. coli kantajien kuntoutuksessa noudatetaan tavanomaisia varotoimia. ennen kuntoutukseen menoa varmistetaan, että eritteitä leviää mahdollisimman vähän ympäristöön inkontinenssituotteet ja haavasidokset vaihdetaan kuiviin ja puhtaisiin ennen potilashuoneesta poistumista vaihdetaan tarvittaessa puhtaat potilasvaatteet ennen potilashuoneesta poistumista potilas desinfioi kätensä ennen potilashuoneesta poistumista fysioterapeutti käyttää kosketusvarotoimia tarvittavat välineet ovat joko kertakäyttöisiä, potilaskohtaisia tai ne desinfioidaan käytön jälkeen. huone (tai sen osa) siivotaan fysioterapian päätteeksi Sellaisten MDR-kantajien, joiden eritteet (myös inkontinentit potilaat), kontaminoivat hallitsemattomasti ympäristöä, fysioterapia ja kuntoutus olisi tartunnantorjunnan kannalta parasta tehdä potilashuoneessa. Tämän edellytyksenä on se, ettei potilaan kuntoutuminen vaarannu. Jos huoneessa tapahtuva kuntouttaminen tai fysioterapia ei ole potilaan kannalta optimaalista, toimitaan yllä olevien ohjeiden mukaisesti, mutta pyritään varaamaan joko koko kuntoutus- tai fysioterapiatila tai osa siitä MDR-kantajalle. Potilashuoneen ulkopuolella tapahtuvat toimenpiteet ja tutkimukset Toimitaan kuten fysioterapian ja kuntoutuksen kohdalla. Potilas viedään suoraan tutkimustai toimenpidehuoneeseen. Potilaskuljettaja ei tarvitse suojaimia, jollei hän koske potilaaseen. Potilaskuljettaja desinfioi kätensä tavanomaisten varotoimien mukaisesti. Jos potilas kuljetetaan toimenpiteeseen tai tutkimukseen omalla sängyllään, puhdistetaan tarvittaessa sängynlaidat ja vaihdetaan puhtaat vuodevaatteet. Muu potilashuoneen ulkopuolella tapahtuva liikkuminen Potilaan liikkuminen huoneen ulkopuolella tapahtuu aina hoitohenkilökunnan ohjaamana. Varotoimet suunnitellaan yksilö- ja yksikkökohtaisesti. Suositellaan liikkumista sellaisissa tiloissa, joissa tartuntojen tapahtuminen on mahdollisimman vähäistä. Esimerkiksi ulkona liikkumiseen on harvoin esteitä Kosketusvarotoimien tarve muissa terveydenhuoltoon liittyvissä tilanteissa Seuraavassa on ohjeistus siitä, tuleeko käyttää kosketusvarotoimia tavanomaisten varotoimien /normaalien käytäntöjen lisäksi erilaisissa terveydenhuoltoon liittyvissä tilanteissa silloin, kun potilaana tai asiakkaana on MDR-mikrobin kantaja. 28 THL Ohjaus 22/2017 Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta
30 Suunhoitoyksikkö MRSA-kantaja kertakäyttöinen hihallinen suojatakki tavanomaisten varotoimien mukaisesti sekä henkilökunnan että potilaan kosketuspinnat pyyhitään kertakäyttöisillä desinfioivilla liinoilla Muut MDR-mikrobien kantajat tavanomaiset varotoimet Kotihoito Kotisairaanhoito Epäily MDR-mikrobin kantajuudesta tavanomaiset varotoimet MRSA-, ESBL-K. pneumoniae-, VRE- ja CPE-kantaja tutkimus- ja hoitotoimenpiteet kosketusvarotoimet tutkimus- ja hoitovälineet kertakäyttöisiä, potilaskohtaisia tai ne desinfioidaan käytön jälkeen MDR-P. aeruginosa- ja MDR-Acinetobacter -kantaja infektiontorjuntayksikön linjauksen mukaisesti joko tavanomaiset varotoimet tai kosketusvarotoimet ESBL-E coli -kantaja tavanomaiset varotoimet Muu hoito kotona Jos huolenpito asiakkaan kotona edellyttää sellaisia toimia, joissa moniresistenttien mikrobien tartuntoja voi tapahtua, tulee hoivaan osallistuvia henkilöitä tiedottaa MDR-mikrobin kantajuudesta ja opastaa heitä kosketusvarotoimien mukaisesta suojainten käytöstä. Tällaisia tilanteita ovat asiakkaiden nostelut, pukeminen, peseminen jne Sairaalan ulkopuoliset kuljetukset Siirtokuljetukset tavanomaiset varotoimet tai kosketusvarotoimet jos kosketellaan siirron aikana ja jos ne ovat olleet käytössä lähtösairaalassa Sairaalan ulkopuolinen ensihoito tavanomaiset varotoimet Ruumiinavaus Ruumiinkuljetus ja ruumiinavaus tavanomaiset varotoimet Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta THL Ohjaus 22/
31 11 MRSA-kantajien puhdistus- ja kevennyshoidot 11.1 Puhdistushoito Puhdistushoidon tavoitteena on kantajuuden eradikaatio. Ennen puhdistushoidon toteuttamista tulee MRSA-kolonisaation laajuus olla tiedossa. Puhdistushoito onnistuu parhaiten, jos MRSA todetaan vain sierainten limakalvolla. Puhdistushoito onnistuu myös usein, jos MRSA-kolonisaatio todetaan sierainten limakalvon lisäksi iholla, jos iho on terve. Puhdistushoito epäonnistuu todennäköisesti, jos potilaalla on sellaisia ihoa lävistäviä vierasesineitä kuten PEG-letku, joita ei voida poistaa. Puhdistushoidolle ei ole myöskään edellytyksiä, jos potilaalla on krooninen haava tai ihosairaus, jota ei hoidoista huolimatta saada paranemaan. Myös nielukantajuus huonontaa puhdistushoidon onnistumisen todennäköisyyttä eikä puhdistushoito välttämättä onnistu ilman systeemisiä mikrobilääkkeitä. Sen sijaan on epäselvää, parantaako systeeminen mikrobilääkehoito ihokolonisoitujen potilaiden puhdistushoitotuloksia. Puhdistushoito toteutetaan samanaikaisesti kaikille samassa taloudessa asuville MRSAkantajille. Puhdistushoidon piiriin kuuluu tarvittaessa myös eri taloudessa asuvat seurustelukumppanit, vanhemmat ja isovanhemmat. Jos puhdistushoito tehdään ennen elektiivistä toimenpidettä, voidaan hoito kohdistaa vain kyseiseen potilaaseen. Terveydenhuollon työntekijän puhdistushoitoa on käsitelty työntekijöitä koskevassa liitteessä. Potilaan voidaan katsoa puhdistuneen MRSA:sta, jos vähintään kolmet puhdistushoidon jälkeiset seulontanäytteet ovat negatiiviset siten, että viimeiset näytteet on otettu aikaisintaan 12 kuukauden kuluttua puhdistushoidon päättymisestä Kevennyshoito MRSA-kantajuuden kevennyshoidon tavoitteena on potilaan kliinisen infektion riskin ja/tai MRSA:n leviämisen vähentäminen (kolonisaatiopaine). Kevennyshoito koostuu nenän limakalvolle laitettavasta mupirosiinivoiteesta sekä ihon ja hiusten pesusta desinfektioaineella. MRSA-kevennyshoidon indikaatiot: vierasesinekirurgia silloin, kun puhdistushoito ei tule kyseeseen elektiivinen vierasesinekirurgia/avosydänleikkaus mupirosiini limakalvovoide sierainten etuosan limakalvolle 2 x päivässä 5 vrk ennen toimenpidettä ihon ja hiusten pesu desinfioivalla aineella leikkausta edeltävä iltana ja ihon pesu leikkausaamuna kiireellinen vierasesinekirurgia tai avosydänleikkaus mupirosiini limakalvovoide sierainten etuosan limakalvolle ennen toimenpidettä. Hoitoa jatketaan 5 vrk ajan preoperatiivinen ihon pesu desinfioivalla pesuaineella tai klooriheksidiini 2 % ihonpesuliinoilla muu tarve vähentää kliinisen MRSA-infektion riskiä harkinnan mukaan niin kauan kuin riskitekijä olemassa tehohoito 30 THL Ohjaus 22/2017 Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta
32 kantasolusiirto, akuutin leukemian hoito, muu neutropeniaan johtava solusalpaajahoito kiinteän elimen siirto akuuttia munuaisen korvaushoitoa tarvitseva potilas Jos kevennyshoitoa käytetään toistuvasti joko samalle potilaalle tai kolonisaatiopaineen vähentämiseksi samassa yksikössä, tulee mupirosiini- ja klooriheksidiiniherkkyyttä seurata. 12 Henkilökunta Henkilökunta toimii harvoin MDR-mikrobin tartunnanlähteenä, jos käsien iho on kunnossa eikä käsissä ole käsidesinfektion tehoa heikentäviä vierasesineitä kuten koruja, rakennekynsiä yms. Henkilökunnan iho- ja pehmytkudosinfektiot erityisesti käsissä, hengitystieinfektiot ja ripulitaudit lisäävät mikrobien tartuntariskiä, joten potilastyötä tekevän tulee jäädä sairauslomalle oireisen infektion ajaksi riippumatta siitä, onko hän moniresistentin mikrobin kantaja vai ei. Puhdistushoidon indikaatiot: terveydenhuollon työntekijä (erillinen kappale) toistuvat MRSA-infektiot esim. ihopaiseet vakavan MRSA-infektion riski ennen elektiivistä vierasesine- tai avosydänkirurgiaa ennen kiinteän elimen siirtoa ennen pitkäaikaislaitokseen sijoittamista Puhdistushoidon edellytykset punnitaan ja hoito toteutetaan yksilöllisesti sekä sen suunnittelee aina infektiolääkäri. Hoito koostuu sierainten etuosan limakalvolle laitettavasta mupirosiinivoiteesta, ihon ja hiusten pesusta desinfektioaineella, yleisistä hygieniaohjeista (vaatteiden ja liinavaatteiden pesu ja vaihto, henkilökohtaisten hygieniatuotteiden vaihto, hammasproteesien puhdistaminen jne.) sekä tarvittaessa systeemisistä mikrobilääkkeistä. Puhdistushoidon toteuttaminen on voimavaroja vaativaa, joten hoitoon sitoutuminen tulee varmistaa. Koska systeemisten mikrobilääkkeiden käyttöön liittyy sivuvaikutusten riski, tulee niiden käyttö suhteuttaa oireisten infektioiden riskiin ja vakavuuteen. Jos MRSA-epidemia pitkittyy tavanomaisissa torjuntatoimista huolimatta, voi henkilökunnan seulominen mahdollisten pitkäaikaisten MRSA-kantajien toteamiseksi joskus olla perusteltua. Ennen seulontojen aloittamista tiedotetaan henkilökuntaa näytteenoton indikaatioista ja niistä toimenpiteistä, joihin mahdollinen positiivinen seulontatulos johtaa (katso liite Henkilökunta ja lainsäädäntö). Seulontanäyte otetaan sierainten etuosan limakalvolta vapaapäivien jälkeisenä päivänä ennen työvuoron alkua. Näyte otetaan työterveyshuollossa siten, että näytevastaus tulee vain työterveyshuollon ja infektiontorjuntayksikköön tietoon. Kun henkilökuntakantaja todetaan, varmistetaan kantajuuden pitkäaikaisuus ottamalla toinen näyte. Lisäksi varmistetaan, että henkilökunnan jäsenen MRSA-kanta on sama kuin epidemiakanta. Vaikka epidemioiden yhteydessä tehdyissä henkilökuntaseulonnoissa löytyy pitkäaikaisia MRSA-kantajia, eivät nämä kantajat ole välttämättä tartuntojen lähde. Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta THL Ohjaus 22/
33 Henkilökuntaan kuuluvalle MRSA-kantajalle tarjotaan yksilöllinen, infektiolääkärin suunnittelema puhdistushoito. Hoito voidaan toteuttaa työterveyshuollossa, mutta yhteistyössä infektiontorjuntayksikön kanssa. Puhdistushoidon aikana jatketaan työntekoa entisissä työtehtävissä. Niissä tapauksissa, joissa henkilökunnan MRSA-kantaja on varmistunut potilaiden MRSA-infektioiden lähteeksi, voidaan harkinnan mukaan vaihtaa työtehtäviä, kunnes puhdistushoidon onnistumisesta on varmistuttu. 13 Kommentit ja korjausehdotukset Ohjeeseen on saatu kommentteja kaikkien sairaanhoitopiirien infektiontorjuntayksiköistä, perusterveydenhuollon, pediatrian ja hammaslääketieteen edustajilta sekä Sosiaali- ja terveysministeriöstä ja THL:n terveysturvallisuusosastolta. Sähköposti: tartuntatautilaakari(at)thl.fi 32 THL Ohjaus 22/2017 Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta
34 Liite 1. Ohje moniresistenttien bakteerien diagnostiikasta Ohjetyöryhmä: Jari Jalava (pj.), THL Antti Hakanen, Tyks Mikrobiologia ja genetiikka Jari Kauranen, NordLab Laura Lindholm, THL Kaisu Rantakokko-Jalava, Tyks Mikrobiologia ja genetiikka Anne-Mari Rissanen, ISLAB Eveliina Tarkka, HUSLAB Martti Vaara, HUSLAB Risto Vuento, FIMLAB Jaana Vuopio, Turun Yliopisto / THL Monica Österblad, THL Yhteystiedot ja palaute: Jari Jalava THL / Asiantuntijamikrobiologiayksikkö sähköposti: puhelin: Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta THL Ohjaus 22/
35 Liite 1. Ohje moniresistenttien bakteerien diagnostiikasta Sisältö 1 Johdanto Karbapenemaasia tuottavat enterobakteerit (CPE) Määritelmä ja kliininen merkitys Toteaminen Kantojen seulonta Varmistusmenetelmä Kantajuusseulonnat Laajakirjoista β-laktamaasia (ESBL) tuottavat enterobakteerit Määritelmä ja kliininen merkitys Toteaminen Seulontamenetelmä Herkkyystulosten tulkinnat, ESBL:ää tuottavat bakteerikannat Kantajuusseulonnat Plasmidivälitteistä AmpC-entsyymiä tuottavat enterobakteerit (AmpC) Määritelmä ja kliininen merkitys Toteaminen Metisilliiniresistentti Staphylococcus aureus (MRSA) Määritelmä ja kliininen merkitys Toteaminen Kantajuusseulonnat Glykopeptidiresistentti Staphylococcus aureus (GRSA) Määritelmä ja kliininen merkitys Toteaminen Vankomysiiniresistentti enterokokki (VRE) Määritelmä ja kliininen merkitys Toteaminen Kantajuusseulonnat Moniresistentti Pseudomonas aeruginosa (MDR-Pseud) Määritelmä ja kliininen merkitys Toteaminen Kantajuusseulonnat Moniresistentti Acinetobacter baumannii (MDR-Aci) Määritelmä ja kliininen merkitys Toteaminen Kantajuusseulonnat Yhteenvetotaulukot Lähteet THL Ohjaus 22/2017 Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta
36 Liite 1. Ohje moniresistenttien bakteerien diagnostiikasta 1 Johdanto Mikrobilääkeresistenssin lisääntyminen on maailmanlaajuinen ongelma. Useille mikrobilääkkeille resistentit bakteerikannat leviävät paikallisesti sairaaloissa ja muissa hoitolaitoksissa, mutta samalla leviämistä voi tapahtua maiden ja maanosien välillä ihmisten, eläinten ja elintarvikkeiden mukana. Moniresistenttien mikrobien torjunnan onnistumisen kannalta on keskeistä, kuinka hyvin kyseiset mikrobit todetaan laboratorioissa. Suurin osa moniresistenteistä bakteerikannoista eristetään kantajuusseulontoja varten tehdyistä bakteeriviljelyistä. Eristetty bakteerikanta antaa aina parhaan mahdollisuuden arvioida bakteerin mikrobilääkeresistenssiä ja resistenssimekanismeja. Toisaalta geenimonistusmenetelmät ovat tulossa myös tälle sektorille tarjoten usein viljelyä ja perinteisiä fenotyyppisiä testejä nopeammin tuloksia. Tämä suositus määrittelee minimitason moniresistenttien bakteerien toteamisessa käytettävälle diagnostiikalle. Se antaa myös ohjeita kantajuusseulonnoille ja geenimonistusmenetelmien käytölle. Kokemusta geenimonistusmenetelmien käytöstä kantajuusseulontojen yhteydessä on toistaiseksi vielä suhteellisen vähän. Suositusta on siksi tarkoitus täydentää ja päivittää tiedon lisääntyessä. Tämä ohje pohjautuu pääosiltaan EUCAST:n julkaisemaan menetelmäohjeeseen resistenssimekanismien toteamisesta (1). Ohje on täydennetty vastaamaan suomalaisia käytäntöjä. Tähän on lisätty suosituksia myös kantajuusseulontojen toteuttamisesta. 2 Karbapenemaasia tuottavat enterobakteerit (CPE) 2.1 Määritelmä ja kliininen merkitys Karbapenemaasit ovat bakteerien tuottamia entsyymejä, jotka hajottavat karbapeneemiryhmän mikrobilääkkeitä kuten imipeneemiä, meropeneemiä ja ertapeneemiä. Karbapenemaasigeenin omaavilla bakteerikannoilla on yleensä myös muita resistenssigeenejä, joten ne ovat aina moniresistenttejä (MDR), hyvin usein resistenttejä lähes kaikille antibiooteille (XDR) ja joskus jopa panresistenttejä (PDR) eli vastustuskykyisiä kaikkia käytettävissä olevia mikrobilääkkeitä vastaan. Karbapenemaasia tuottavasta Enterobacteriaceae-heimon bakteerista käytetään lyhennettä CPE. Kliinisesti tärkeimpiä CPE-lajeja ovat Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli ja Enterobacter cloacae. Karbapenemaaseja on useita erilaisia. Yleisimmät kliinisistä näytteistä eristetyistä bakteereista löydetyt karbapenemaasit ovat tyyppinimeltään KPC, OXA-48, VIM ja NDM. Karbapeneemiresistenttien enterobakteereiden aiheuttamat infektiot muodostavat vakavan hoitoongelman, mikä johtuu karbapeneemiresistenssin lisäksi moniresistenssistä. Tehokkaan mikrobilääkehoidon aloitus saattaa viivästyä ja toisaalta käytettävissä olevien mikrobilääkkeiden, kuten kolistiinin, mikrobiologinen teho voi olla huonompi, mikä heikentää hoitojen onnistumista ja lisää kuolleisuutta (3). Enterobacteriaceae-heimon laji voi tulla karbapeneemeille resistentiksi myös ilman varsinaista karbapenemaasia. Tällöin on useimmiten kyse ESBL:a tai AmpC-tyyppistä beetalaktaamaasia tuottavasta bakteerikannasta, jossa on lisäksi tapahtunut permeabiliteettimuutoksiin johtavia solun ulkokalvomuutoksia (4). Toisin kuin karbapenemaaseja omaavat kannat, nämä kannat eivät toistaiseksi ole aiheuttaneet laajoja epidemioita. Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta THL Ohjaus 22/
37 Liite 1. Ohje moniresistenttien bakteerien diagnostiikasta 2.2 Toteaminen Kantojen seulonta Karbapenemaaseja tuottavien kantojen toteaminen on kaksivaiheinen prosessi ja perustuu näiden kantojen alentuneeseen karbapeneemiherkkyyteen. Ensin tunnistetaan alentunut karbapeneemiherkkyys EUCAST:n kiekkoherkkyysmenetelmällä tai määrittämällä kannan karbapeneemi-mic. Tämän jälkeen karbapenemaasigeeni osoitetaan molekyylibiologisilla menetelmillä. Meropeneemi on tutkimusten mukaan paras mikrobilääke löytämään karbapenemaasia tuottavat kannat. Imipeneemi ei ole riittävän herkkä löytämään kaikkia karbapenemaasia tuottavia kantoja ja vaikka ertapeneemin herkkyys on hyvä, on sen spesifisyys huono. Erityisen tärkeää on huomata, että tiettyjen Enterobacteriaceae-heimon lajien, kuten E. cloacaen ja ESBL:ää tuottavien K. pneumoniae -kantojen herkkyys ertapeneemille voi helposti muuttua ertapeneemihoidon aikana. Tällöin valikoituu ertapeneemille resistenttejä kantoja, joilla ei yleensä ole karbapenemaasia (4). Taulukossa 1 on esitettynä EUCAST:n seulontarajat (1) CPE-kantojen toteamiseen. Nämä rajat eroavat osittain EUCAST:n herkkyysrajoista. Ne on valittu siten, että myös heikosti karbapenemaasia ilmentävät bakteerikannat voidaan löytää. EUCAST:n ohjeesta poiketen suositellaan, että näitä seulontarajoja sovelletaan ainoastaan Klebsiella-, E. coli- ja E. cloacae -kannoille. Muiden Enterobacteriaceae-heimon lajien kohdalla seulontarajana käytetään EUCAST:n mukaista herkkyystulkintarajaa. Tämän poikkeuksen tarkoituksena on lisätä seulontarajojen spesifisyyttä. Taulukko 1. Kliiniset herkkyystulkinta- ja seulontarajat karbapenemaaseja tuottaville Enterobacteriaceaeheimon lajeille (herkkyysmääritysten suoritus EUCAST-standardin mukaan). Mikrobilääke MIC (mg/l) Kiekkoherkkyysmenetelmä (mm, 10µg kiekko) Herkkyystulkintaraja (S) Seulontaraja* Herkkyystulkintaraja (S) Seulontaraja* Meropeneemi** 2 > < 25*** Imipeneemi**** 2 > 1 22 < 23 Ertapeneemi***** 0.5 > < 25 *Seulontarajoja käytetään Klebsiella -, E. cloacae - ja E. coli -kantojen kohdalla. Muiden Enterobacteriaceaeheimon lajien kohdalla käytetään herkkyystulkintarajoja. **Meropeneemi on ensisijainen seulonnassa suositeltava mikrobilääke. ***Osa OXA-48 -kannoista voi tällä seulontarajalla jäädä löytymättä. ****Imipeneemiä ei suositella käytettäväksi seulonnoissa Morganella-, Proteus-, Providencia- ja Serratiasukujen kohdalla, koska lajeilla on luonnostaan alentunut herkkyys imipeneemille. *****Ertapeneemin spesifisyys on huono Varmistusmenetelmä Karbapenemaasigeenin omaavat kannat varmistetaan parhaiten geenimonistusmenetelmillä. Kaupallisia monistustekniikoihin perustuvia menetelmiä on jo markkinoilla. Lisäksi varmistuksessa voidaan käyttää validoituja in house menetelmiä. Tällä hetkellä sairaalahygieenisesti ja myös hoidollisesti merkittävimmän uhan muodostavat KPC-geenin omaavat K. pneumoniae -kannat. Näiden lisäksi on varauduttava OXA-48- tai NDM-geenin omaavien K. pneumoniae -kantojen aiheuttamiin epidemioihin. Muita kliinisesti tärkeitä karbapenemaaseja ovat VIM ja IMP. Molekyylibiologisen varmistustestin tulisi vähintään todeta seuraavat karbapenemaasigeenit: KPC, OXA-48, VIM, NDM. Taulukossa 2 36 THL Ohjaus 22/2017 Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta
38 Liite 1. Ohje moniresistenttien bakteerien diagnostiikasta on esitettynä kontrollikannat ja niiden karbapenemaasigeenit. EUCAST suosittelee erilaisia inhibiittoriyhdistelmäkiekkotestejä CPE:n varmistamiseen. Ne ovat suhteellisen monimutkaisia (1). Niitä voidaan käyttää CPE:n varmistuksessa, mutta ne eivät korvaa geenivarmistuksia. Karbapenemaasiaktiivisuus voidaan osoittaa fenotyyppisellä karbapeneemin hydrolyysiin (hajoamiseen) perustuvalla menetelmällä. Tällaisia hydrolyysiin ja värireaktioon perustuvia kaupallisia menetelmiä on useampia saatavilla. Ne ovat nopeita, yksinkertaisia ja suhteellisen helppoja suorittaa. Myös niitä voidaan käyttää CPE:n varmistuksessa, mutta nekään eivät korvaa geenivarmistuksia. Taulukko 2. CPE-diagnostiikkaan soveltuvia kontrollikantoja Bakteerikanta Resistenssimekanismi Enterobacter cloacae CCUG AmpC ja poriinimuutos K. pneumoniae CCUG tai Metallo-β-laktamaasi (VIM) K. pneumoniae NCTC K. pneumoniae NCTC Metallo-β-laktamaasi (NDM-1) E. coli NCTC Metallo-β-laktamaasi (IMP) K. pneumoniae CCUG tai Klebsiella pneumoniae karbapenemaasi (KPC) K. pneumoniae NCTC K. pneumoniae NCTC OXA-48-karbapenemaasi K. pneumoniae ATCC Negatiivinen kontrolli 2.3 Kantajuusseulonnat Taustaa Tällä hetkellä CPE-kannat ovat Suomessa hyvin harvinaisia, mutta niitä eristetään kuitenkin säännöllisesti. Suurin osa löydetään kantajuusseulontanäytteistä, jotka ovat siis avainasemassa karbapenemaaseja tuottavien bakteerien aiheuttamien epidemioiden torjunnassa (2). CPEkantajuuden osoittamisessa voidaan käyttää sekä viljelyyn että geenimonistukseen perustuvia menetelmiä. Menetelmän valintaan vaikuttavat useat tekijät, kuten menetelmän suorituskyky (spesifisyys, herkkyys), nopeus, hinta ja soveltuvuus diagnostiseen ympäristöön (esimerkiksi ns. random access- tai batch mode laitteet, kapasiteetti, ym.). Tässä ohjeessa tarkastellaan seulonnassa käytettäviä menetelmiä vain suorituskyvyn ja nopeuden osalta. CPE-kantajuuden toteaminen voidaan tehdä selektiivisen viljelyn avulla. Viljely voidaan tehdä joko suoraan CPE:n toteamista varten kehitetylle selektiiviselle (usein kromogeeniselle) maljalle tai maljalle jossa on karbapeneemikiekko (esimerkiksi MacConkey- tai Cled-malja ja imipeneeni-, meropeneemi- tai ertapeneemikiekko). Myös imipeneemiä sisältäviä maljoja on käytetty (5, 6, 7, 8). CPE:n toteamiseen kehitetyt selektiiviset (kromogeeniset) maljat ovat useissa tutkimuksissa osoittautuneet herkemmiksi kuin karbapeneemikiekon käyttöön perustuvat seulontamaljat (5, 6, 7, 8, 9). Kaupallisia kromogeenisia maljoja on useita (10, 11). Heikkoja karbapenemaaseja kuten OXA-48 ilmentävien bakteerikantojen toteaminen viljelyyn perustuvilla menetelmillä voi olla vaikeaa (10, 11). Eri kromogeenisten maljojen herkkyydessä todeta näitä matalasti karbapeneemeille resistenttejä CPE-kantoja on isoja eroja (11). Selektiivisten (kromogeenisten) maljojen kohdalla inkubaatioajan pidentäminen (24 h à 48 h) ei välttä- Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta THL Ohjaus 22/
39 Liite 1. Ohje moniresistenttien bakteerien diagnostiikasta mättä lisää herkkyyttä (10). Pidemmän inkubaatioajan käytöstä on vain vähän tutkimustietoa. Rikastusviljely nestemäisessä kasvatusliemessä ennen viljelyä maljalle saattaa parantaa seulontaviljelyn herkkyyttä (8, 12, 11), mutta samalla se voi heikentää spesifisyyttä (11). Tosin kaikissa tutkimuksissa ei rikastusviljely ole parantanut herkkyyttä (9) ja esimerkiksi KPC-karbapenemaasia tuottavien kantojen kohdalla se saattaa olla selvästi suoraa maljaviljelyä epäherkempi menetelmä (13). Lisäksi rikastusvaihe hidastaa tuloksen saamista. Rikastuksessa voidaan käyttää hyvinkin erilaisia kasvatusliemiä (9, 10, 12, 14). CPE-kantajuuden toteaminen käyttäen geenimonistustekniikoita on myös mahdollista. Kaupalliset testit tunnistavat hyvin tärkeimmät karbapenemaasigeenit eristetyistä CPE-kannoista (15, 16, 17). Suurimmassa osassa julkaistuista tutkimuksista geenimonistusmenetelmät ovat herkempiä CPE:n osoittamisessa suoraan potilasnäytteestä kuin viljelyyn perustuvat menetelmät (14, 18, 19, 20, 21). Niiden käyttö myös nopeuttaa selvästi CPE-kantajien toteamista (18, 22, 23). Suurin hidaste geenimonistusmenetelmien käytölle on vielä vertailututkimusten suhteellisen pieni määrä. Lisäksi tutkimukset on tehty korkean esiintyvyyden maissa kuten Israel, Kreikka ja Yhdysvallat, joissa CPE-kannat ovat endeemisiä (16, 18, 21) tai paikallisten epidemioiden yhteydessä (22). Menetelmien käytettävyydestä matalan esiintyvyyden maissa, kuten Suomessa, ei ole tutkittua tietoa. Osassa tutkimuksista on keskitytty vain jonkun tietyn karbapenemaasin (esimerkiksi KPC) toteamiseen (14, 20, 21). Suositus Tässä suosituksessa lähdetään siitä, että CPE-kantajuuden toteamisessa olisi ensisijaisesti käytettävä viljelyyn perustuvia menetelmiä. Yksinkertaisin, nopein ja herkkyydeltään hyvä menetelmä on suora kantajuusnäytteen viljely karbapeneemiresistenttejä kantoja valikoivalle kromogeeniselle maljalle. Kaupallisia tähän tarkoitukseen sopivia maljoja/elatusaineita on useita. Maljalta poimitaan riittävä määrä erilaisia pesäkkeitä, joiden herkkyys meropeneemille määritetään. Mikäli kannan herkkyys meropeneemille on alentunut (taulukko 1), varmistetaan karbapenemaasigeeni monistusmenetelmällä. Kantajuuden toteamiseksi on syytä ottaa useampia näytteitä. Tällä hetkellä ei ole riittävästi tutkimukseen perustuvaa tietoa siitä kuinka monta näytettä tarvitaan, jotta voidaan varmistaa, ettei potilas ole kantaja. Israelissa käytäntönä on ottaa vähintään kolme peräkkäistä kantajuusnäytettä: kaksi viljelyä ja yksi PCR-testi rikastusliemestä (14). Näytteet otetaan muutaman päivän välein. Mikäli ne kaikki ovat negatiivisia, potilaan ei katsota olevan kantaja. Tarkemmat ohjeet siitä kuinka monta ja millaista negatiivista näytettä tarvitaan ja millä aikavälillä ne on otettu, jotta altistuneen tai kolonisoituneen potilaan katsotaan olevan negatiivinen CPE-kantajuuden suhteen, löytyvät kansallisesta torjuntaohjeesta (2). Geenimonistusmenetelmien käyttö CPE:n osoittamisessa suoraan potilasnäytteestä on mahdollista, mutta niiden toimivuudesta matalan esiintyvyyden maissa kuten Suomessa ei ole tarpeeksi tietoa. Niitä voidaan suositella käytettävän vain nopeutta vaativissa tilanteissa seulontaviljelyn lisänä. Geenimonistusmenetelmän avulla saadaan alustava tieto siitä onko potilas CPE-kantaja. Geenimonistuksen lisäksi suositellaan aina tehtäväksi seulontaviljely. Pelkän geenimonistusmenetelmän perusteella ei potilaan voi katsoa olevan CPE-kantaja. Lopullinen päätös siitä, onko potilas kantaja, tehdään viljelytulosten perusteella. Lisäksi geenimonistusmenetelmiä käytettäessä on huomattava, että geenimonistusmenetelmät voivat antaa positiivisen tuloksen, jos potilas on kantaja moniresistentin nonfermentatiivisen (esimerkiksi Pseudomonas tai Acinetobacter) karbapenemaasigeeniä tuottavan kannan suhteen. Tällöin seulontaviljelyn yhteydessä olisi osattava etsiä myös näitä lajeja. Kaupallisia monistustekniikoihin perustuvia CPE-kantajuuden toteamiseen sopivia menetelmiä on jo markkinoilla (15, 16, 17). Lisäksi on kuvattu lukuisa joukko in house -menetelmiä, joilla voidaan osoittaa karbapenemaasigeenejä suoraan kliinisistä näytteistä (18, 19, 22). Koska omien in house -menetelmien validoiminen Suomessa on CPE-kantojen harvinaisuuden takia mahdotonta, suositellaan, että CPE:n suorassa osoituksessa käytetään vain kaupallisia hyvin validoituja 38 THL Ohjaus 22/2017 Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta
40 Liite 1. Ohje moniresistenttien bakteerien diagnostiikasta menetelmiä. Koska karbapenemaasigeenejä on useita erilaisia, ei yksikään nyt käytössä olevista geenimonistusmenetelmistä totea niitä kaikkia. Suositeltavaa on, että käytettävä geenimonistusmenetelmä toteaa vähintään KPC-, OXA-48-, NDM- ja VIM-karbapenemaasit. Nykyisten monistusmenetelmien heikkoutena on, että niillä voidaan löytää vain niitä CPE- kantoja, joilla on joku tunnettu karbapenemaasigeeni. Seulontaviljelyjä tarvitaan siis myös muita mahdollisia karbapenemaaseja tuottavien kantojen toteamiseen. Lisäksi niiden avulla saadaan eristettyä bakteerikannat mikrobilääkeherkkyyden määrittämistä sekä molekyyliepidemiologista seurantaa varten. Yhteenveto CPE-kantajuuden toteamisessa suositellaan käytettävän viljelyyn perustuvia menetelmiä. Kaupallisia hyvin validoituja geenimonistusmenetelmiä voidaan käyttää CPE:n osoittamiseen suoraan potilasnäytteestä nopeutta edellyttävissä tilanteissa (taulukko 14). Lopullinen päätös siitä onko potilas kantaja, tehdään vain viljelytulosten perusteella. 3 Laajakirjoista β-laktamaasia (ESBL) tuottavat enterobakteerit 3.1 Määritelmä ja kliininen merkitys Laajakirjoiset β-laktamaasit (ESBL, extended-spectrum β-lactamases) ovat beetalaktamaaseja, jotka pystyvät hajottamaan kolmannen polven kefalosporiineja (esimerkiksi kefotaksiimi) ja monobaktaameja (atstreonaami). Ne pystyvät yleensä hajottamaan myös penisilliinejä sekä ensimmäisen ja toisen polven kefalosporiineja. Laajakirjoisia β-laktamaaseja koodaavia geenejä esiintyy erityisesti Enterobacteriaceae-heimon sauvabakteereissa, joista tärkeimpiä ovat K. pneumoniae ja E. coli. ESBL-geenejä on sekä bakteerien kromosomeissa että plasmideissa. Horisontaalisia, laji- ja sukurajat ylittäviä ESBLgeenien siirtymisiä tapahtuu usein. Tärkeimmät geeniperheet tällä hetkellä ovat nimeltään CTX-M, TEM ja SHV. ESBL:ää tuottavat K. pneumoniae -kannat ovat aiheuttaneet sairaala- ja hoitolaitosepidemioita eri puolilla maailmaa. Niiden aiheuttamiin infektioihin liittyy lisääntynyt kuolleisuus (24). Näistä seikoista johtuen niitä on pidettävä sairaalahygieenisesti merkittävinä. ESBL:ää tuottavia bakteerikantoja, erityisesti E. coli-kantoja, löydetään myös puhtaasti avohoitosyntyisten infektioiden yhteydessä. Terve väestö voi tulla ESBL-kantajaksi esimerkiksi tavallisen turistimatkan yhteydessä tai mahdollisesti tuontielintarvikkeiden välityksellä. ESBL:ää tuottavien E. coli -kantojen klonaalisesta leviämisestä sairaalaympäristössä on vähemmän näyttöä kuin K. pneumoniae -kantojen leviämisestä (25, 26). Torjuntatoimet on suunnattava erityisesti niihin hoitolaitoksiin ja niille osastoille, missä ESBL:ää tuottavien bakteerikantojen (erityisesti K. pneumoniaen) aiheuttamat infektiot ovat merkittävä kliininen ongelma (2). Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta THL Ohjaus 22/
41 Liite 1. Ohje moniresistenttien bakteerien diagnostiikasta 3.2 Toteaminen Seulontamenetelmä ESBL:ää tuottavien kantojen toteaminen on kaksivaiheinen prosessi. Enterobacteriaceae -heimon bakteerikannan voi epäillä tuottavan ESBL:ää, mikäli sen herkkyys 3. polven kefalosporiineille on alentunut (taulukko 3). ESBL:n tuotto varmistetaan fenotyyppisillä menetelmillä (taulukot 4 ja 5). Varmistustestit perustuvat klavulaanihapon kykyyn estää ESBL-entsyymin toiminta. Molekulaarista varmistusta ei vaadita. Taulukko 3. Herkkyystulkinta- ja seulontarajat ESBL:ää tuottaville Enterobacteriaceae-heimon lajeille (herkkyysmääritysten suoritus EUCAST-standardin mukaan). MIC (mg/l) Mikrobilääke Herkkyystulkintaraja (S) Seulontaraja Kefpodoksiimi 1 > 1 Keftatsidiimi 1 > 1 Kefotaksiimi 1 > 1 Keftriaksoni 1 > 1 Kiekko (määrä) Kiekkoherkkyysmenetelmä (mm) Herkkyystulkintaraja (S) Seulontaraja Kefpodoksiimi (10 µg) 21 < 21 Keftatsidiimi (10 µg) 22 < 22 Kefotaksiimi (5 µg) 20 < 20* Keftriaksoni (30 µg) 23 < 23 *Poikkeaa EUCAST:n suosituksesta (1) Varmistusmenetelmä ESBL:n tuotto varmistetaan fenotyyppisellä menetelmällä (taulukko 4). Käytössä olevista menetelmistä on pitkä kokemus. Ne kaikki perustuvat klavulaanihapon kykyyn estää ESBL:n toiminta. Testien tulkinnat on esitetty taulukossa 4. Fenotyyppiset varmistustestit ovat suhteellisen luotettavia, joten molekulaarista varmistusta ei tarvita kuin poikkeustilanteissa. Lisäksi ESBL:a tuottavien bakteerikantojen yleistyminen asettaa rajoituksia molekyylibiologisten menetelmien käytölle. Vuonna 2014 Suomessa eristettiin yli 3500 ESBL:a tuottavaa E. coli- ja K. pneumoniae -kantaa ( fi). Kaikkien testaaminen molekulaarisilla menetelmillä vaatisi liikaa resursseja. Molekulaarisia varmistusmenetelmiä on tarpeen käyttää ainoastaan, jos on epäily fenotyyppisen varmistustestin toimimattomuudesta tai kyseessä on epidemiaselvitys. Molekulaarisen varmistustestin tulee todeta ainakin CTX-M-, TEM- ja SHV-ryhmän ESBL-geenit. Fenotyyppiset ESBL-testit toimivat hyvin niillä lajeilla, joilla kromosomaalinen β laktamaasi ei haittaa testien tulkintaa. Testit soveltuvat E. coli -, K. pneumoniae -, K. oxytoca - ja Proteus mirabilis-kannoille, joilla ei siis ole kromosomaalista indusoituvaa ampc-geeniä. Testejä voi käyttää myös Salmonella -kannoille (Salmonella enterican serotyypit), joilla ei ole kromosomaalista ampc-geeniä. Testien toimivuudesta Salmonella -kannoilla on kuitenkin vähemmän kokemusta. 40 THL Ohjaus 22/2017 Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta
42 Liite 1. Ohje moniresistenttien bakteerien diagnostiikasta Klebsiella-lajien kromosomaaliset β-laktamaasit yhdessä poriinimuutosten kanssa voivat toisinaan antaa väärän positiivisen tuloksen. Tämä on osoitettu hyvin erityisesti K. oxytocan kohdalla: noin % K. oxytoca-kannoista tuottaa kromosomaalista K1-β-laktamaasia niin paljon, että ne antavat positiivisen tuloksen kefotaksiimi/klavulaanihappo-testillä. Ne ovat kuitenkin lähes aina herkkiä keftatsidiimille. Nämä kannat eivät siis ole ESBL:ää tuottavia, eikä niitä pidetä sairaalahygieenisesti merkittävinä (27). Niillä Enterobacteriaceae-heimon lajeilla, joilla on kromosomaalinen indusoituva ampc-geeni, on muistettava, että klavulaanihappo saattaa indusoida ampc-geenin tuottamaan kyseistä beetalaktamaasia, mistä voi seurata väärä negatiivinen tulos. Taulukoissa 4 esitetyt testit eivät siis ole luotettavia Enterobacter-, Providencia- ja Serratia-suvuilla eikä myöskään seuraavilla lajeilla: Citrobacter freundii, Proteus vulgaris ja Morganella morganii. EUCAST:n menetelmäsuositus kehottaa käyttämään taulukossa 5 esitettyjä varmistustestejä näiden kantojen kohdalla. Taulukon 5 testien toimivuudesta onkuitenkin vähemmän kokemusta kuin perinteisten ESBL-varmistustestien (taulukko 4) toimivuudesta. Tarvittaessa ESBL-varmistus näiden lajien kohdalla voidaan tehdä myös molekulaarisilla menetelmillä (CTX-M-, TEM- ja SHV-ryhmän ESBL-geenit). Tärkeää on muistaa, että edellä mainituilla lajeilla kefalosporiiniresistenssi johtuu yleensä kromosomaalisessa geenissä tapahtuneesta mutaatiosta ja sen seurauksena AmpC:n ylituotosta. ESBL-geenit ovat näillä lajeilla harvinaisempia. Lisäksi on muistettava, että kromosomaalisen ampc-geenin muutoksista johtuva resistenssi saattaa johtaa kefalosporiinihoitojen epäonnistumisiin (28) Herkkyystulosten tulkinnat, ESBL:ää tuottavat bakteerikannat Positiivinen ESBL-varmistustesti muuttaa herkkyystuloksen tulkinnan siten, että herkän (S) kannan tulkitaan olevan herkkyydeltään alentunut (I). Tämä tulkinta, joka poikkeaa EUCAST:n ohjeesta (1), koskee penisilliinejä, kefalosporiineja, monobaktaameja ja penisilliini-β-laktamaasi- inhibiittoriyhdistelmiä. Tulkinnassa on huomioitava se mitä EUCAST:n standardissa sanotaan eri bakteerilajien luonnollisesta resistenssistä em. mikrobilääkkeitä kohtaan ja se, että salmonellat ovat in vitro -testauksen tuloksesta huolimatta aina resistenttejä 1. ja 2. polven kefalosporiineille. Tulkintamuutoksen lisäksi vastaukseen suositellaan lisättävän varoitusteksti, josta ilmenee mikrobilääkkeen heikentynyt teho. Selvyyden vuoksi mainittakoon, että mikäli kanta on jo herkkyys- tuloksen mukaan I tai R, tulkintaa ei muuteta. Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta THL Ohjaus 22/
43 Liite 1. Ohje moniresistenttien bakteerien diagnostiikasta Taulukko 4. ESBL-varmistustestit Menetelmä Mikrobilääke MIC-arvojen suhde tai estovyöhykkeen muoto Tulkinta ESBL gradienttitesti keftatsidiimi ja keftatsidiimi/ klavulaanihappo kefotaksiimi ja kefotaksiimi/ klavulaanihappo 8 tai muokkautuneen ellipsin muoto ( haamuesto ) ESBL:n tuottaja keftatsidiimi ja keftatsidiimi/ klavulaanihappo Mikrodiluutio kefotaksiimi ja kefotaksiimi/ klavulaanihappo 8 ESBL:n tuottaja kefepiimi ja kefepiimi/ klavulaanihappo Menetelmä Mikrobilääke Estovyöhykkeiden erotus (mm) Tulkinta keftatsidiimi 30 µg ja keftatsidiimi/ klavulaanihappo 30/10 µg Yhdistelmäkiekkotesti kefotaksiimi 30 µg kefotaksiimi/ klavulaanihappo 30/10 µg 5 ESBL:n tuottaja kefpodoksiimii 10 µg ja kefpodoksiimi/klavulaanihappo 10/1 µg Menetelmä Mikrobilääke Estovyöhykkeiden muoto Tulkinta Kaksoiskiekkotesti keftatsidiimi ja amoksisilliiniklavulaanihappo kefotaksiimi ja amoksisilliiniklavulaanihappo kefepiimi ja amoksisilliiniklavulaanihappo Kefalosporiinin estovyöhykkeen venyminen amoksisilliiniklavulaanihapon estovyöhykettä kohden ESBL:n tuottaja Taulukko 5. ESBL-varmistustestit kromosomaalisen ampc-geenin omaaville kannoille. Menetelmä Mikrobilääke MIC-arvojen suhde tai estovyöhykkeen muoto Tulkinta ESBL gradienttitesti Mikrodiluutio kefepiimi ja kefepiimi/klavulaanihappo kefepiimi ja kefepiimi/klavulaanihappo (vakiopitoisuus 4 mg/l) 8 tai muokkautuneen ellipsin muoto ( haamuesto ) 8 ESBL:n tuottaja Menetelmä Mikrobilääke Estovyöhykkeiden erotus (mm) Tulkinta Yhdistelmäkiekkotesti kefepiimi 30 µg ja kefepiimi/ klavulaanihappo 30/10 µg 5 ESBL:n tuottaja Menetelmä Mikrobilääke Estovyöhykkeiden muoto Tulkinta Kaksoiskiekkotesti keftatsidiimi ja amoksisilliiniklavulaanihappo kefotaksiimi ja amoksisilliiniklavulaanihappo kefepiimi ja amoksisilliiniklavulaanihappo Kefalosporiinin estovyöhykkeen työntyminen amoksisilliiniklavulaanihapon estovyöhykettä kohden ESBL:n tuottaja 42 THL Ohjaus 22/2017 Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta
44 Liite 1. Ohje moniresistenttien bakteerien diagnostiikasta Taulukko 6. ESBL-diagnostiikkaan soveltuvia kontrollikantoja Bakteerikanta Resistenssimekanismi K. pneumoniae ATCC SHV-18 ESBL E. coli CCUG CTX-M-1-ryhmän ESBL ja hankittu ampc-geeni (CMY) E. coli ATCC ESBL-negatiivinen 3.3 Kantajuusseulonnat ESBL-kantajuuden toteaminen on yksi osa infektioiden torjuntaa (2). ESBL-kantajuus voidaan todeta selektiivisen kantajuusviljelyn avulla. Tähän tarkoitukseen on saatavilla useita kaupallisia kromogeenisia maljoja. ESBL:n tuotto varmistetaan fenotyyppisellä menetelmällä (kappale 3.2.2). Tarkemmat ohjeet siitä kuinka monta ja millaista negatiivista näytettä tarvitaan ja millä aikavälillä ne on otettu, jotta altistuneen tai kolonisoituneen potilaan katsotaan olevan negatiivinen ESBL- kantajuuden suhteen, löytyvät kansallisesta torjuntaohjeesta (2). Geenimonistusmenetelmien käyttöä kantajuuden osoittamisessa ei suositella, koska näiden menetelmien toimivuudesta ei ole vielä riittävästi näyttöä. Toimivien geenimonistusmenetelmien kehittämistä haittaa erilaisten ESBL-geenien suuri määrä ja niiden horisontaalinen siirtyminen eri lajien välillä. Pelkän ESBL-geenin osoittaminen ei välttämättä tarkoita että potilas olisi potentiaalisesti patogeenisen ESBL:ää tuottavan bakteerilajin kantaja. 4 Plasmidivälitteistä AmpC-entsyymiä tuottavat enterobakteerit (AmpC) 4.1 Määritelmä ja kliininen merkitys AmpC-luokan β-laktamaaseja ei lueta kuuluviksi ESBL-entsyymeihin. Ne hajottavat kuitenkin yhtä laajasti β-laktaameja kuin ESBL:t ja niiden luokittelemista ESBL:n erikoisryhmäksi on myös esitetty (29, 30). Osa niistä leviää plasmidien välityksellä ja tällaisia plasmideja omaavia enterobakteereja on eristetty sekä sairaalainfektioiden että avohoitosyntyisten infektioiden yhteydessä. Niiden sairaalahygieeninen merkitys on epäselvä. Plasmidivälitteisiä ampc-geenejä omaavien K. pneumoniae -kantojen tiedetään kuitenkin aiheuttaneen sairaalaepidemioita (31). Tässä ohjeessa varaudutaan paikallisten epidemioiden havaitsemiseen. Plasmidivälitteisiä ampc-geenejä tuottavia Salmonella -kantoja löydetään yleisesti ulkomailla saatujen infektioiden yhteydessä. Näitä kantoja esiintyy eläimissä ja elintarvikkeissa Suomen ulkopuolella (32). 4.2 Toteaminen Enterobacteriaceae -heimon bakteerikannan voi olettaa tuottavan AmpC-β-laktamaasia mikäli kannan herkkyys 3. polven kefalosporiineille on alentunut (taulukko 2.) eikä kanta tuota ESBL:ää (negatiivinen ESBL-varmistustesti, taulukko 4 ja taulukko 5). Plasmidivälitteisen AmpC:n toteaminen fenotyyppisillä menetelmillä on mielekästä niillä lajeilla, joilla ei ole indusoituvaa kromosomaalista ampc-geeniä. Tällaisia ovat Klebsiella -lajit, Proteus mirabilis ja S. enterica. E. colin kromosomissa on ampc-geeni, jonka säätelyalue on muuttunut siten, Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta THL Ohjaus 22/
45 Liite 1. Ohje moniresistenttien bakteerien diagnostiikasta että ampc-geenin ilmentyminen on hyvin vähäistä. Esimerkiksi klavulaanihappo ei indusoi sen ilmentymistä. Ilmentyminen voi kyllä lisääntyä mutaation johdosta, mikä johtaa ampc-geenin kontrollin purkautumiseen (derepressioon) ja edelleen AmpC:n ylituottoon. Tämän fenotyypin erottaminen plasmidivälitteisestä AmpC:stä on mahdotonta. Plasmidivälitteisen AmpC:n toteaminen tapahtuu parhaiten kaupallisten tätä tarkoitusta varten kehitettyjen testien avulla. Nämä testit perustuvat yleensä kloksasilliinin kykyyn estää AmpC:n toiminta. Testien antamat tulokset on tulkittava testin valmistajan ohjeiden mukaisesti. Näiden lisäksi voidaan käyttää geenimonistustekniikoita, jotka toteavat vähintään plasmidivälitteiset AmpC-beetalaktamaasit CMY, MOX, DHA, ACC, FOX, EBC/MIR. THL:lla on menetelmät plasmidivälitteisten ampc-geenien toteamiseen ja tällaisia bakteerikantoja voidaan epidemiaepäilyjen yhteydessä lähettää THL:een tutkittavaksi. HUOMIOITAVAA! Plasmidivälitteisen AmpC:n fenotyypistä testaamista suositellaan ainoastaan K. pneumoniaelle, P. mirabilikselle ja S. entericalle. Vaikka näiden lajien kohdalla fenotyyppiset varmistustestit toimivat, on epidemiaepäilyjen yhteydessä syytä käyttää lisäksi geenitestejä kunnollisen molekyyliepidemiologisen tiedon tuottamiseksi. Lisäksi on huomattava, että E. coli -kantoja testataan ainoastaan epidemiaepäilyjen yhteydessä ja silloin vain geenimonistustekniikoiden avulla. Taulukko 7. Plasmidivälitteisen ampc-geenin toteamiseen soveltuvia kontrollikantoja Bakteerikanta Resistenssimekanismi E. coli CCUG Hankittu ampc-geeni (CMY-2) E. coli CCUG CTX-M-1-ryhmän ESBL ja hankittu ampc-geeni (CMY) E. coli ATCC AmpC-negatiivinen 5 Metisilliiniresistentti Staphylococcus aureus (MRSA) 5.1 Määritelmä ja kliininen merkitys Metisilliiniresistentti Staphylococcus aureus (MRSA) on bakteeri, joka on hankkinut ylimääräisen muuntuneen penisilliiniä sitovan proteiinin (penicillin-binding protein, PBP2a), johon beetalaktaamit sitoutuvat hyvin heikosti. Kannalla oleva meca- tai mecc-geeni koodaa tätä ylimääräistä PBP:tä. MRSA on resistentti kaikille penisilliinille, karbapeneemeille ja kefalosporiineille lukuun ottamatta tiettyjä uusimpia kefalosporiineja. MRSA-kannat voivat hankkia resistenssitekijöitä myös muita mikrobilääkkeitä kohtaan. MRSA:ta esiintyy sairaala- ja avohoitosyntyisten infektioiden yhteydessä. Tietyt MRSA-kannat ovat levinneet laajalti maapallolla. MRSA:n aiheuttamiin infektioihin liittyy lisääntynyttä kuolleisuutta, mikä johtuu todennäköisesti tehokkaiden mikrobilääkehoitojen viivästymisestä ja vaihtoehtoisten mikrobilääkkeiden huonommasta tehosta. MRSA-kannat ovat aiheuttaneet sairaala- ja hoitolaitosepidemioita ja niitä pidetään sairaalahygieenisesti merkittävinä löydöksinä. Tiettyjä MRSA-kantoja löydetään tuotantoeläimistä kuten sioista. Myös lemmikkieläimistä on eristetty MRSA-kantoja. 44 THL Ohjaus 22/2017 Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta
46 Liite 1. Ohje moniresistenttien bakteerien diagnostiikasta 5.2 Toteaminen EUCAST:n menetelmäsuosituksen perusteella MRSA todetaan testaamalla S. aureus -kannan herkkyys kefoksitiinille joko mikrodiluutiomenetelmällä tai kiekkotestillä (taulukko 8, viitteet 33 ja 34). EUCAST:n menetelmäohje (1) ei edellytä kefoksitiinilla todetun MRSA-kannan varmistamista muilla menetelmillä. MRSA:n varmistamiseksi ja luotettavan seurantatiedon tuottamiseksi suositellaan kuitenkin geenimonistukseen perustuvien varmistustestien tekemistä kaikille kefoksitiinitestillä löydetyille kannoille. Geenitestien tulee tunnistaa meca- ja mecc-geenit. Kaupallisia geenitestejä on useita. Mikäli kanta on kefoksitiiniherkkyydeltään alentunut, mutta jää geenitesteissä negatiiviseksi, se tulee lähettää THL:een varmistustestaukseen. Taulukko 8. MRSA:n toteaminen Menetelmä Mikrobilääke MIC (mg/l) Tulkinta Mikrodiluutio Kefoksitiini > 4 MRSA Menetelmä Mikrobilääke Estovyöhyke (mm) Tulkinta Kiekkotesti Kefoksitiini (30 µg) < 22 MRSA Taulukko 9. MRSA:n toteamiseen soveltuvia kontrollikantoja Bakteerikanta Resistenssimekanismi S. aureus ATCC Metisilliiniherkkä S. aureus NCTC meca S. aureus NCTC mecc 5.3 Kantajuusseulonnat Taustaa MRSA-kantajuuden toteaminen on yksi osa infektioiden torjuntaa (2). MRSA-kantajuuden osoittamisessa voidaan käyttää sekä viljelyyn että geenimonistukseen perustuvia menetelmiä. Nykyään molemmista tekniikoista on paljon kokemusta ja julkaisuja. Menetelmän valintaan vaikuttavat useat tekijät, kuten menetelmän suorituskyky (spesifisyys, herkkyys), nopeus, hinta ja soveltuvuus diagnostiseen ympäristöön (esimerkiksi ns. random access- tai batch mode -laitteet, kapasiteetti, ym.). Tässä ohjeessa tarkastellaan seulonnassa käytettäviä menetelmiä vain suorituskyvyn ja nopeuden osalta. Nykyään MRSA-viljelyt tehdään yleensä käyttäen selektiivisiä kromogeenisia maljoja, joita on useita erilaisia (35). Viljelyt tehdään joko suoraan selektiiviselle kromogeeniselle maljalle tai ensin tehdään rikastusviljely nestemäisessä liuoksessa ja sen jälkeen viljely selektiivisille kromogeeniselle maljalle. Suora viljely selektiiviselle kromogeeniselle maljalle voi olla selvästi nopeampaa kuin rikastusviljelyä käyttävät menetelmät, jos käytetään vain lyhyttä inkubaatioaikaa (yön yli eli h). Pidempi inkubaatioaika (42 48 h) parantaa suoran viljelyn herkkyyttä, mutta usein huonontaa spesifisyyttä (35, 36, 37, 38, 39). Useiden tutkimusten mukaan paras herkkyys saavutetaan kuitenkin, jos käytetään rikastusviljelyä Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta THL Ohjaus 22/
47 Liite 1. Ohje moniresistenttien bakteerien diagnostiikasta ennen selektiiviselle kromogeeniselle maljalle viljelemistä (37, 38, 39, 40). Ero on erityisen selvä, jos suorassa viljelyssä käytetään vain lyhyttä inkubaatioaikaa (16-24 h), mutta ero kaventuu, jos inkubaatioaikaa pidennetään (42-48 h) (35, 37, 38, 39, 40). Rikastusviljely ei välttämättä heikennä spesifiteettiä (37, 37), mutta myös spesifiteetin heikentymistä on raportoitu (39, 40). Rikastusviljelyssä voidaan käyttää useita erilaisia kasvatusliuoksia. Osassa niistä on mukana mikrobilääkkeitä ja osassa on korotettu suolapitoisuus, mutta hyvinkin erilaisia rikastusliuoksia on menestyksekkäästi käytetty MRSAkantajuuden toteamiseen eikä yhtä muita selvästi parempaa elatusainetta ole tiedossa. Maailmalla on raportoitu MRSA-kantoja, joita ei todeta kuin suoralla viljelyllä selektiivisille kromogeenisille maljoille (40). Siitä mikä näiden kantojen merkitys on ja miten yleisiä ne ovat, ei ole kovinkaan hyvää käsitystä. Edellisessä MRSA:n torjuntaohjeessa kiinnitettiin huomiota MRSA-seulontaviljelytulosten tulkinnassa potilaalla käytössä olevaan mikrobilääkehoitoon, jolla saattaa olla vaikutuksia MRSA:n kasvuun. Osa MRSA-kannoista on herkkiä monille muille mikrobilääkeryhmille, jolloin edeltävä mikrobilääkehoito saattaa johtaa väärään negatiiviseen seulontaviljelytulokseen. Toisaalta osa MRSA-kannoista on resistenttejä myös muille mikrobilääkeryhmille, jolloin edeltävä mikrobilääkehoito saattaa puolestaan rikastaa MRSA:sta ja siten helpottaa MRSA:n toteamista seulontaviljelyllä. Edeltävän mikrobilääkehoidon merkitys on epäselvä. Geenimonistusmenetelmiä voidaan käyttää MRSA-kantojen osoittamiseen suoraan potilasnäytteestä. Tähän tarkoitukseen on kehitetty monia erilaisia kaupallisia geenimonistusmenetelmiä, joiden toimivuudesta ja merkityksestä MRSA:n toteamisessa on jo suhteellisen paljon tietoa. Yleisesti voidaan todeta, että geenimonistusmenetelmät ovat herkempiä kuin suora viljely selektiiviselle kromogeeniselle maljalle (riippumatta inkubaatioajasta) ja suunnilleen yhtä herkkiä kuin rikastukseen perustuvat viljelymenetelmät (36, 40, 41, 42, 43, 44). Ne antavat kuitenkin myös vääriä positiivisia tuloksia (41, 42, 45). Tämä tarkoittaa, että MRSA:n osoitukseen tarkoitettujen kaupallisten geenimonistusmenetelmien negatiivinen ennustearvo matalan MRSA-esiintyvyyden maissa, kuten Suomessa, on hyvä, mutta positiivisen tuloksen ennustearvo huono (45, 46, 47). Menetelmiä voidaan käyttää sulkemaan pois MRSAkantajuus, mutta kaikki positiiviset löydökset on aina varmistettava viljelyllä (46). Lisäksi on muistettava, että vaikka negatiivisen tuloksen ennustearvo on hyvä, esiintyy myös MRSA-kantoja, joita kaikki nyt käytössä olevat kaupalliset menetelmät eivät totea. Näiden bakteerikantojen SCCmec-alue on muuttunut siten, etteivät geenitestit tunnista sitä (45). Tärkeää olisi tietää millainen MRSA-kantaprofiili ja erityisesti millaisia SCCmec-kasetteja MRSA-kannoilla on. Koska tätä tietoa ei ole saatavilla ja koska epidemiologinen tilanne voi muuttua, eivät suorat geenimonistusmenetelmät yksinään riitä vaan rikastukseen perustuvia seulontaviljelyitä tarvitaan. Suurin hyöty geenimonistusmenetelmistä saadaan nopeaa diagnostiikka edellyttävissä tilanteissa. Useissa tutkimuksissa on todettu näiden tekniikoiden antavan tuloksen selvästi viljelymenetelmiä nopeammin (40, 45, 47, 48). Suositus MRSA:n seulontaviljelyissä suositellaan käytettävän rikastusviljelyä, koska sen useisiin tutkimuksiin perustuen (38, 39, 40) voidaan katsoa olevan herkin menetelmä. Rikastusviljelyn jälkeen käytetään selektiivisiä kromogeenisia maljoja, jotka helpottavat MRSA:n tunnistamista. Mikäli rikastusviljelyä ei käytetä vaan näytteet viljellään suoraan selektiiviselle kromogeeniselle maljalle, on käytettävä pitkää inkubaatioaikaa (42-48 h) riittävän herkkyyden saavuttamiseksi. Tässä tilanteessa on lisäksi huomattava, että pitkä inkubaatioaika saattaa heikentää selektiivisten kromogeenisten maljojen spesifiteettiä. Kromogeeniseltakin maljalta poimittujen pesäkkeiden laji on syytä varmistaa (37). Lopuksi osoitetaan mec-geeni geenimonistusmenetelmällä (MRSA varmistus). Tarkemmat ohjeet siitä kuinka monta ja millaista negatiivista näytettä tarvitaan ja millä aikavälillä ne on otettu, jotta altistuneen tai kolonisoituneen potilaan katsotaan olevan negatiivinen MRSA-kantajuuden suhteen, löytyvät kansallisesta torjuntaohjeesta (2). 46 THL Ohjaus 22/2017 Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta
48 Liite 1. Ohje moniresistenttien bakteerien diagnostiikasta Nopeutta vaativissa tilanteissa suositellaan käytettävän geenimonistusmenetelmiä, koska niiden on osoitettu olevan selvästi herkempiä kuin suora viljely (yhdistettynä lyhyeen inkubaatioaikaan, h) selektiiviselle kromogeeniselle maljalle (36, 40, 41, 42, 43, 44) ja koska ne voivat olla myös selvästi nopeampia kuin viljelyyn perustuvat menetelmät (40, 45, 47, 48). Negatiivisen geenimonistustuloksen perusteella voidaan alustavasti päätellä, ettei potilas ole MRSA-kantaja. Geenimonistuksen lisäksi suositellaan aina tehtäväksi seulontaviljely (rikastusviljely ja selektiivinen kromogeeninen malja tai selektiivinen kromogeeninen malja ja pitkä inkubaatioaika). Lisäksi on tärkeää huomata, että positiiviseen geenimonistustulokseen ei voi luottaa, vaan tulos on aina varmistettava kantajuusviljelyllä. Pelkän geenimonistusmenetelmän perusteella ei potilaan voi katsoa olevan MRSA-kantaja. Lopullinen päätös siitä onko potilas MRSA-kantaja, tehdään siis tässäkin tapauksessa vain viljelytulosten perusteella. Yhteenveto Tässä ohjeessa suositellaan, että MRSA-kantajuuden toteaminen tehdään rikastusviljelyyn perustuvan MRSA-viljelyn avulla vaikka rikastusvaihe hidastaa tuloksen saamista. Geenimonistus- menetelmiä voidaan käyttää kantajuusviljelyiden lisäksi nopeutta vaativissa tilanteissa (taulukko 14). Lopullinen päätös siitä, onko potilas MRSA-kantaja, tehdään vain kantajuusviljelytulosten perusteella. 6 Glykopeptidiresistentti Staphylococcus aureus (GRSA) 6.1 Määritelmä ja kliininen merkitys EUCAST:n mukaan S. aureus -kannat, joiden MIC vankomysiinille on suurempi kuin 2 mg/l, ovat vankomysiinille resistenttejä. Vankomysiinille resistentit kannat voidaan jakaa kolmeen ryhmään: vana-geenin omaavat korkeasti vankomysiinille resistentit kannat (GRSA), matalan vankomysiini- MIC:n omaavat kannat, joilla ei ole vana-geeniä (GISA) ja vankomysiinille heteroresistentit kannat (hgisa). hgi- SA-kannoilla ei ole vana-geeniä ja vankomysiini-mic on alhainen kuten GISA-kannoilla, mutta vain osa bakteeripopulaatiosta omaa alentuneen vankomysiiniherkkyyden. Käytännössä hgisa-kantojen toteaminen on erittäin hankalaa, joten huomio on GRSA- ja GISA- kantojen toteamisessa. GRSA-kannat ovat erittäin harvinaisia. GISA-kantoja esiintyy vähäisessä määrin. Molemmilla uskotaan olevan kliinistä merkitystä, joskin tutkimusnäyttöä on vähän. 6.2 Toteaminen GRSA- ja GISA-kannat todetaan alentuneen vankomysiiniherkkyyden perusteella. Mikäli MIC vankomysiinille on suurempi kuin 2 mg/l, kyseessä voi olla GRSA- tai GISA-kanta. MIC voidaan määrittää mikrodiluutio-, agardiluutio tai liuskamenetelmillä. Liuskatestit antavat yleensä MIC-laimennosta suurempia arvoja kuin mikrodiluutiomenetelmä. EUCAST:n menetelmäohjeen mukaan GRSA-kantojen seulonnassa voidaan käyttää myös kiekkotestiä (1). Koska GRSA on äärimmäisen harvinainen ja käytännössä on löydettävissä vain GISA-kantoja, joiden toteamiseen kiekkotestit eivät sovellu, ei kiekkotestiä kannata käyttää. Käytännössä kaikki GISA-kannat ovat toistaiseksi olleet MRSA-kantoja. Alentunut vankomysiiniherkkyys varmistetaan mikrodiluutiomenetelmällä. Kantojen resistenssigeenit (vana ja vanb) testataan molekulaarisilla menetelmillä. Mikäli kannan MIC vankomysiinille on suurempi kuin 2 mg/l (mikrodiluutiomenetelmä), eikä kannalla ole van-geeniä, se on GISA. Mikäli kannalla on van-geeni, se on GRSA. Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta THL Ohjaus 22/
49 Liite 1. Ohje moniresistenttien bakteerien diagnostiikasta Taulukko 10. GRSA- ja GISA-kantojen toteamiseen soveltuvia kontrollikantoja. Bakteerikanta Resistenssimekanismi S. aureus ATCC Glykopeptidiherkkä S. aureus ATCC hgisa (Mu3) S. aureus ATCC GISA (Mu50) 7 Vankomysiiniresistentti enterokokki (VRE) 7.1 Määritelmä ja kliininen merkitys Vankomysiiniresistentti enterokokki eli VRE käsittää kaksi lajia: Enterococcus faecalis tai Enterococcus faecium, joiden vankomysiini MIC on suurempi kuin 4 mg/l, määritettynä EUCAST:n suosituksen mukaisesti (49). Enterokokit, erityisesti E. faecium, ovat luonnostaan hyvin resistenttejä useimmille mikrobilääkkeille. Tästä syystä vankomysiinille resistenttien kantojen aiheuttamien infektioiden hoito on vaikeaa. Vankomysiiniresistenssiä välittää pääasiassa kaksi geeniä vana ja vanb. Niiden lisäksi on löydetty muitakin van-geenejä: vanc, vand, vane, vanl, vanm ja vann. Kuitenkin vain vana- ja vanbgeenit ovat kliinisesti tärkeitä. Myös muilla suvun Enterococcus-lajeilla (E. raffinosus, E. gallinarum, E. casseliflavus) voi olla vana- ja vanb-geenejä tai muita van-geenejä (50). Nämä kannat ovat kuitenkin hyvin harvinaisia eikä EUCAST:n suositus katso niiden kuuluvan VRE:n määritelmään ja siten torjuttavien bakteerien joukkoon. Uusien tarkempien tunnistusmenetelmien yleistymisen takia tämä tilanne saattaa tulevaisuudessa muuttua ja näiden lajien rooli korostua. Kromosomaaliset vanc-geenit (E. gallinarum, E. casseliflavus) eivät ole infektioiden torjunnan kannalta tärkeitä. 7.2 Toteaminen Vankomysiiniresistenssi todetaan määrittämällä vankomysiiniherkkyys mikrodiluutiomenetelmällä, liuskatestillä, kiekkotestillä tai breakpoint-maljalla. Kaikkien menetelmien kohdalla on tärkeää noudattaa EUCAST:n ohjetta inkubaatioajasta (24 h), jotta indusoituva resistenssi voidaan todeta. VRE:n vankomysiini-mic on suurempi kuin 4 mg/l. Kiekkomenetelmää käytettäessä on tulosten lukeminen tehtävä EUCAST:n ohjeen mukaan, kuva 1. Vankomysiiniresistenssi varmistetaan molekulaarisella menetelmällä, jolla voidaan todeta vana- ja vanb-geenit. vana-kannat ovat resistenttejä sekä vankomysiinille että teikoplaniille, mutta vanb-kannat ovat resistenttejä vain vankomysiinille. 48 THL Ohjaus 22/2017 Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta
50 Liite 1. Ohje moniresistenttien bakteerien diagnostiikasta Kuva 1. Vankomysiiniresistenssin toteaminen kiekkoherkkyysmenetelmällä. (Kuvan lähde: viite 49). a) Terävä estovyöhykkeen raja ja estovyöhyke 12 mm. Raportointi: herkkä kanta. b-d) Ei tarkkareunaista estovyöhykkeen rajaa tai pesäkkeitä estovyöhykkeellä. Raportointi: resistentti kanta riippumatta siitä mikä estovyöhykkeen koko on. Tee aina geenivarmistus. Taulukko 11. VRE:n toteamiseen soveltuvia kontrollikantoja. Bakteerikanta Resistenssimekanismi E. faecalis ATCC Vankomysiinille herkkä E. faecalis ATCC Vankomysiinille resistentti (vanb) E. faecium NCTC Vankomysiinille resistentti (vana) 7.3 Kantajuusseulonnat VRE-kantajien toteaminen on yksi osa infektioiden torjuntaa (2). VRE todetaan bakteeriviljelyllä. VREkantajuutta etsittäessä on suositeltavaa käyttää rikastusta (esimerkiksi BHI ja vankomysiini) ennen varsinaista VRE-viljelyä, koska rikastusviljely parantaa selvästi kantajuusviljelyn herkkyyttä (51, 52). Rikastuksen jälkeen viljely tehdään nykyään yleensä selektiiviselle kromogeeniselle maljalle, joita on kaupallisesti saatavilla ja joiden antaman värireaktion avulla E. faecalis - sekä E. faecium -pesäkkeet voidaan yleensä tunnistaa suhteellisen luotettavasti (51). Tästä huolimatta laji tulee varmistaa sopivalla menetelmällä sekä van-geenit osoittaa molekulaarisilla menetelmillä. Inkubaatioajan pidentäminen yli 24 h kromogeenisellä maljalla ei lisää herkkyyttä, mutta heikentää spesifisyyttä (51, 52). Tarkemmat ohjeet siitä kuinka monta ja millaista negatiivista näytettä tarvitaan ja millä aikavälillä ne on otettu, jotta altistuneen tai kolonisoituneen potilaan katsotaan olevan negatiivinen VRE-kantajuuden suhteen, löytyvät kansallisesta torjuntaohjeesta (2). Ohje moniresistenttien bakteerien tartunnantorjunnasta THL Ohjaus 22/