Source: https://openjur.de/u/608514.html
Timestamp: 2020-08-04 01:46:41
Document Index: 338012522

Matched Legal Cases: ['§ 7', 'Art. 3', '§ 6', '§ 108', '§ 7', '§ 7', '§ 108', '§ 6', '§ 7', '§ 107', '§ 7', '§ 7', '§ 6', '§ 7', '§ 6', '§ 6', '§ 6', '§ 7', '§ 7', '§ 108', '§ 22', '§ 13', 'Art. 3', '§ 7', '§ 7', '§ 7', '§ 6', '§ 7', '§ 307', '§ 113', 'Art. 3', 'Art. 47', '§ 108', '§ 6', '§ 7', '§ 107', '§ 7', '§ 6', '§ 7', '§ 6', '§ 6', '§ 7', '§ 7', '§ 7', '§ 7', '§ 7', '§ 7', '§ 7', '§ 6', '§ 13', '§ 10', '§ 22', '§ 17', '§ 13', '§ 17', '§ 17', '§ 17', '§ 6', '§ 7', '§ 7', '§ 7', '§ 7', 'Art. 3', '§ 7', 'Art. 3', '§ 1', '§ 4', '§ 3', '§ 6', '§ 26', '§ 7', '§ 7', '§ 13', '§ 13', '§ 7', '§ 6', '§ 7', '§ 7', '§ 7', '§ 7', '§ 7', '§ 7', '§ 7', '§ 7', '§ 7', '§ 7', '§ 7', '§ 7', 'Art. 20', '§ 7', '§ 7', '§ 7', '§ 6', '§ 6', '§ 7', '§ 7', '§ 7', '§ 7', '§ 7', '§ 315', '§ 5', '§ 1', '§ 7', '§ 6', '§ 6', '§ 7', '§ 2', '§ 2', '§ 6', '§ 22', '§ 17', '§ 6', '§ 6', '§ 307', 'BGH', '§ 4', '§ 5', '§ 22', '§ 17', '§ 7', '§ 6', '§ 7', 'Art. 3', '§ 6', '§ 17', '§ 6', '§ 108', '§ 6', '§ 81', '§ 291', '§ 291', '§ 291', '§ 155', '§ 132', '§ 52']

VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 21.12.2012 - 2 S 874/12 - openJur
Urteil vom 21.12.2012 - 2 S 874/12
VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 21.12.2012 - 2 S 874/12
openJur 2013, 15380
1. Die Regelung in § 7 Abs. 7 Sätze 1 und 2 BVO, die die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Leistungen privater Krankenhäuser ausschließt, wenn diese ihre Leistungen und Preise nicht entsprechend den verordnungsrechtlichen Vorgaben pauschalieren bzw. aufschlüsseln, verstößt gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG und ist deshalb unwirksam. 2. Die Frage, in welcher Höhe die Aufwendungen für Leistungen privater Krankenhäuser im Wege der Beihilfe zu übernehmen sind, beurteilt sich danach allein nach dem allgemeinen beihilferechtlichen Grundsatz der Angemessenheit. Bei einer Gesamtschau der für stationäre Krankenhausbehandlungen einschlägigen allgemeinen Vorschriften sind im Regelfall die Entgelte privater Krankenhäuser angemessen, die sich innerhalb der Bandbreite der Entgelte der zugelassenen Krankenhäuser bewegen, die die Bundespflegesatzverordnung bzw. das Krankenhausentgeltgesetz anwenden.
3. Die Beihilfeverordnung Baden-Württemberg bietet keine Grundlage dafür, die Kosten einer stationären Behandlung in einem privaten Krankenhaus auf die Kosten zu begrenzen, die im Falle einer Behandlung im Klinikum Stuttgart als dem am Sitz der Beihilfestelle nächstgelegenen Krankenhaus der Maximalversorgung angefallen wären. Die entsprechende Verwaltungspraxis des Landes, die auf der Verwaltungsvorschrift des Ministeriums für Finanzen und Wirtschaft zur Beihilfeverordnung vom 24.04.2012 beruht, kann den Inhalt der Beihilfevorschriften weder einschränken noch ändern und ist deshalb rechtswidrig.
4. Bei der Prüfung der Angemessenheit der geltend gemachten Aufwendungen sind die tatsächlichen Gesamtkosten (Pauschal- und Einzelpreise zusammen) des privaten Krankenhauses den fiktiven sonst beihilfefähigen Gesamtkosten eines unter das Krankenhausentgeltgesetz bzw. die Bundespflegesatzverordnung fallenden Krankenhauses gegenüberzustellen, soweit die Kosten nach Art der Leistung den Krankenhausleistungen nach dem Krankenhausentgeltgesetz oder der Bundespflegesatzverordnung entsprechen. Zu den fiktiven "sonst beihilfefähigen Gesamtkosten" gehören auch die Kosten für Wahlleistungen, wenn der Beihilfeberechtigte hierauf nach § 6 a Abs. 2 BVO Anspruch hat.
Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 21. März 2012 - 3 K 2409/11 - geändert. Der Beklagte wird verpflichtet, der Klägerin für die stationäre Krankenhausunterbringung in der xxx-Klinik eine weitere Beihilfe in Höhe von 3.265,75 EUR zuzüglich Prozesszinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 01.07.2011 zu gewähren. Die Bescheide des Landesamts für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg vom 04.04., 11.04., 11.05., 19.05. und 26.05.2011 sowie dessen Widerspruchsbescheide vom 31.05. und 21.06.2011 werden aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen.
Die Klägerin trägt 3/10 und der Beklagte 7/10 der Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.
Die Klägerin begehrt vom beklagten Land weitere Beihilfeleistungen zu Aufwendungen, die im Rahmen einer stationären Behandlung in einem privaten Krankenhaus angefallen sind.
Die Klägerin ist Beamtin und mit einem Bemessungssatz von 50 % beihilfeberechtigt. Sie war in der Zeit vom 12.02. bis 20.06.2011 in der xxx-Klinik in G, einem privaten Krankenhaus für Neurologie, Psychiatrie, Innere Medizin und Psychosomatik, untergebracht.
Mit Schreiben vom 28.02.2011 erkannte das Landesamt für Besoldung und Versorgung (im Folgenden: Landesamt) die Kosten einer stationären Behandlung in der genannten Klinik dem Grunde nach als beihilfefähig an. Das Schreiben enthielt unter anderem folgende Hinweise: Aufwendungen für Leistungen der Privatklinik seien in dem Umfang beihilfefähig, in dem sie in einem zugelassenen Krankenhaus auch beihilfefähig wären. Bei dieser Vergleichsberechnung würden die in Rechnung gestellten Leistungen der Privatklinik den Kosten einer vergleichbaren Behandlung im Klinikum Stuttgart als Krankenhaus der Maximalversorgung gegenübergestellt. Grundsätzlich würden dabei die allgemeinen Krankenhausleistungen nach dem Krankenhausentgeltgesetz anhand der diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRG) ermittelt; bei psychiatrischen Krankenhäusern und Einrichtungen für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie würden die Pflegesätze nach der Bundespflegesatzverordnung zum Kostenvergleich herangezogen. Aufwendungen für gesondert berechnete Arztleistungen seien unter anderem dann beihilfefähig, wenn die Privatklinik ihre allgemeinen Krankenhausleistungen pauschaliert in Form von Tagessätzen oder Fallpauschalen in Rechnung stelle. Stelle die Privatklinik die allgemeinen Krankenhausleistungen als einzelne Aufwendungen in Rechnung, würden bei dem Kostenvergleich die Arztkosten nicht gesondert berücksichtigt, weil bei einer Behandlung im Vergleichskrankenhaus die Arztkosten bereits in der DRG-Fallpauschale bzw. den Pflegesätzen enthalten und damit abgegolten seien. Aufwendungen für ein Ein- oder Zweibettzimmer in der Privatklinik seien höchstens bis zum Tagessatz für ein Zweibettzimmer im o.g. Vergleichskrankenhaus beihilfefähig, wenn die Privatklinik die Wahlleistung Zweibettzimmer anbiete, d.h., wenn das Zweibettzimmer keine Regelleistung sei. Biete die Privatklinik nur die Wahlleistung Einbettzimmer an, so seien diese Mehrkosten nicht beihilfefähig.
Die xxx-Klinik stellte der Klägerin für ihren Aufenthalt pro Tag einen pauschalierten „Krankenhauspflegesatz“ in Höhe von 246,056 EUR in Rechnung. Hinzu kamen „wahlärztliche Leistungen“, die neben den ärztlichen Leistungen auch Heilbehandlungen in Form von „Verhaltenstherapie, gymnastische Übungen, Bewegungstherapie, Fango, Massage“ umfassen. Für die Wahlleistung Einbettzimmer rechnete die Klinik pro Tag einen Zuschlag von 60,-- EUR zuzüglich 19 % Umsatzsteuer ab.
Das Landesamt erkannte die Aufwendungen für die stationäre Behandlung in der Privatklinik nur teilweise als beihilfefähig an. Es führte eine Vergleichsberechnung unter Zugrundelegung des Klinikums Stuttgart - Bürgerhospital Stuttgart - als des vom Sitz der Beihilfestelle nächstgelegenen Krankenhauses der Maximalversorgung durch. Danach erstattete das Landesamt den „Krankenhauspflegesatz“ in Höhe von 246,06 EUR, da im streitgegenständlichen Zeitraum im Vergleichsklinikum ein Basispflegesatz von 72,94 EUR und ein Abteilungspflegesatz von 173,12 EUR (insgesamt 246,06 EUR) abgerechnet wurden. Darüber hinaus wurde einmalig ein Qualitätssicherungszuschlag (= DRG-Systemzuschlag) in Höhe von 89,89 EUR anerkannt.
Die von der Klägerin beantragte Erstattung der Aufwendungen für die „wahlärztlichen Leistungen“ für den Zeitraum vom 12.02.2011 bis 10.05.2011 in Höhe von insgesamt 6.525,50 EUR sowie für das Einzelzimmer für den Zeitraum vom 12.02.2011 bis 20.03.2011 in Höhe von insgesamt 2.641,80 EUR lehnte das Landesamt dagegen mit Bescheiden vom 04.04., 11.04., 11.05., 19.05. und 26.05.2011 ab. Damit verblieb der Klägerin auf der Grundlage des Bemessungssatzes von 50 % ein Selbstbehalt für die „wahlärztlichen Leistungen“ in Höhe von 3.265,75 EUR und für das Einzelzimmer in Höhe von 1.320,90 EUR (Gesamtbetrag = 4.583,65 EUR).
Die von der Klägerin gegen die ablehnenden Bescheide vom 04.04. und 11.04.2011 erhobenen Widersprüche wies das Landesamt mit Widerspruchsbescheid vom 31.05.2011, die Widersprüche der Klägerin gegen die ablehnenden Bescheide vom 11.05., 19.05. und 26.05.2011 mit Widerspruchsbescheid vom 21.06.2011 zurück. Zur Begründung führte das Landesamt jeweils aus: Bei der von der Klägerin in Anspruch genommenen Privatklinik handele es sich nicht um eine nach § 108 SGB V zugelassene Einrichtung und somit um ein Krankenhaus nach § 7 Abs. 2 BVO. Die Klinik rechne nicht nach der Bundespflegesatzverordnung ab, da die Abrechnung nicht anhand von Basis- und Abteilungspflegesätzen erfolge, sondern nur ein pauschalierter Pflegesatz in Rechnung gestellt werde. Es liege damit auch keine sinngemäße Anwendung der Bundespflegesatzverordnung vor. Zudem gebe es keine einer Chefarztbehandlung entsprechende Leistung. Da die Bundespflegesatzverordnung nicht sinngemäß angewendet werde, seien nach der Verwaltungsvorschrift des Finanzministeriums Baden-Württemberg zu § 7 Abs. 7 BVO und dem Grundsatz der Angemessenheit die Aufwendungen der Höhe nach auf die beihilfefähigen Aufwendungen einer Behandlung in einem Krankenhaus begrenzt, das die Bundespflegesatzverordnung anwende. Als Vergleichskrankenhaus werde im Sinne einer Gleichbehandlung aller Beihilfeberechtigten die Klinik für psychiatrische, psychotherapeutische und psychosomatische Medizin des Bürgerhospitals als Teil des Klinikums Stuttgart als das dem Sitz der Beihilfestelle nächstgelegene Krankenhaus der Maximalversorgung zugrunde- gelegt.
Die auf die Gewährung einer weiteren Beihilfe gerichtete Klage hat das Verwaltungsgericht Stuttgart mit Urteil vom 21.03.2012 abgewiesen.
In den Entscheidungsgründen heißt es: Bei der xxx-Klinik handele es sich unstreitig nicht um ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus. Daher scheide § 6 Abs. 1 Nr. 6 BVO als Anspruchsgrundlage für die begehrte Beihilfe von vornherein aus. Die Klinik sei jedoch ein Krankenhaus im Sinne des § 7 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. Abs. 2 BVO, da sie die Voraussetzungen des § 107 Abs. 1 SGB V erfülle. Damit richte sich die Gewährung von Beihilfe nach § 7 Abs. 7 BVO.
Ein Anspruch nach § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO setze voraus, dass die Privatklinik die Bundespflegesatzverordnung sinngemäß anwende. Dies sei bei der xxx-Klinik nicht der Fall. Eine sinngemäße Anwendung liege nämlich nur dann vor, wenn sie die Gesamtheit der Regelungen über allgemeine Krankenhausleistungen und pauschalierte Pflegesätze sinngemäß anwende - nicht nur bezüglich einzelner Komponenten - und damit die Preisstruktur den in § 6 a Abs. 1 BVO genannten Entgelten entspreche. Deshalb müsse auch in Privatkliniken mit dem Fachbereich Psychiatrie und Psychosomatik ein Basis- und ein Abteilungspflegesatz festgelegt und abgerechnet werden. Die aktuelle Abrechnungspraxis der xxx-Klinik genüge dem ausweislich ihrer Stellungnahme vom 30.06.2011 nicht, da zwar sinngemäß ein Basispflegesatz für Unterkunft und Verpflegung (246,06 EUR pro Tag), nicht aber ein Abteilungspflegesatz abgerechnet werde, sondern Arzt- und Therapeutenleistungen gesondert als „Wahlleistungen“ in Rechnung gestellt würden.
Die Klägerin könne ihren Anspruch auch nicht auf § 7 Abs. 7 Satz 2 BVO stützen. Diese Vorschrift setze voraus, dass die darin im Einzelnen genannten Leistungen gesondert erbracht und berechnet worden seien. Der pauschal in Rechnung gestellte „Krankenhauspflegesatz“ von 246,06 EUR pro Tag erfülle diese Voraussetzungen nicht. Die von der Klägerin vorgelegten Rechnungen über „wahlärztliche Leistungen“ enthielten zwar jeweils gesonderte Berechnungen von in § 6 Abs. 1 BVO aufgeführten Leistungen. Es werde aber nicht zwischen ärztlichen Leistungen nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO und ärztlich verordneten Heilbehandlungen nach § 6 Abs. 1 Nr. 3 BVO differenziert. Selbst wenn man diese Positionen bei entsprechender Zuordnung grundsätzlich als berücksichtigungsfähig anerkennen würde, müsste sich die Klägerin darauf verweisen lassen, dass dies in Verbindung mit der dann folgerichtigen Berücksichtigung des „Krankenhauspflegesatzes“ der Klinik nur bis zur Höhe des in den Widerspruchsbescheiden genannten Basispflegesatzes des Bürgerhospitals von 72,94 EUR täglich im Rahmen des vom Beklagten zu Recht angewandten Vergleichsverfahrens einen deutlich geringeren Beihilfeanspruch als den anerkannten begründen würde.
In Ergänzung der Regelung des § 7 Abs. 7 Satz 2 BVO gewähre der Beklagte in ständiger Verwaltungspraxis Beihilfe im Rahmen einer Vergleichsberechnung mit den in einem unter die Bundespflegesatzverordnung fallenden Krankenhaus der Maximalversorgung entstehenden beihilfefähigen Kosten und wende hierzu den Entwurf der Verwaltungsvorschrift des Finanzministeriums zur Beihilfeverordnung an. Nach Nr. 5.1 des Entwurfs könnten Aufwendungen für Leistungen eines Krankenhauses nach § 7 Abs. 2 BVO, die nicht offensichtlich geringer als solche nach der Bundespflegesatzverordnung seien, zur Prüfung der Angemessenheit im Gesamtbetrag den beihilfefähigen Kosten eines unter die Bundespflegesatzverordnung fallenden Krankenhauses gegenübergestellt werden, soweit sie nach der Art der Leistung den Krankenhausleistungen nach der Bundespflegesatzverordnung entsprächen.
Eine solche Regelung sei rechtlich nicht zu beanstanden. Es sei anerkannt, dass in den Beihilfevorschriften Regelungen getroffen werden könnten, mit denen bei Behandlungen in Krankenhäusern, die die Bundespflegesatzverordnung nicht anwendeten, die Beihilfefähigkeit der Kosten für Leistungen auf die Höhe der Aufwendungen für Krankenhäuser der Maximalversorgung begrenzt werde. Es sei beamtenrechtlich auch nicht willkürlich, private, nicht nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser nicht vollumfänglich wie zugelassene Krankenhäuser zu behandeln.
Die auf dieser Grundlage vorgenommene Vergleichsberechnung sei fehlerfrei. Es sei insbesondere nicht zu beanstanden, dass die „wahlärztlichen Leistungen“ nicht in die Vergleichsberechnungen einbezogen worden seien. Denn hierbei handele es sich nicht um Wahlleistungen im Sinne der §§ 22 BPflV, 17 KHEntgG. Vielmehr würden in der Klinik ausweislich der Stellungnahme vom 30.06.2011 sämtliche ärztliche Leistungen separat abgerechnet. Es handele sich systematisch deshalb nicht um Wahlleistungen im vorgenannten Sinne, sondern um ärztliche Leistungen, die den allgemeinen Krankenhausleistungen entsprächen und die in einem zugelassenen Krankenhaus im Abteilungspflegesatz bereits enthalten und deshalb bei den Aufwendungen des Vergleichskrankenhauses bereits berücksichtigt seien.
Die Klägerin könne sich auch nicht mit Erfolg gegen die Heranziehung des Bürgerhospitals als Vergleichskrankenhaus wenden. Diese Regelung gewährleiste vielmehr die Gleichbehandlung aller beihilfeberechtigten Beamten unabhängig von ihrem Wohnort und sei deshalb unter Berücksichtigung der im Beihilferecht zulässigen Generalisierung und Typisierung rechtlich nicht zu beanstanden, zumal sie sich an der entsprechenden Regelung für Krankenhausaufenthalte im Ausland in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO orientiere.
Zu Recht habe der Beklagte schließlich auch die Gewährung von Beihilfe zu den Aufwendungen für ein Einbettzimmer abgelehnt. Denn auch bei einem zugelassenen Krankenhaus wären nur Aufwendungen bis zur Höhe der Wahlleistungsentgelte für Zweibettzimmer beihilfefähig. Eine Berücksichtigung eines Zweibettzimmer-Zuschlags in der Vergleichsberechnung könne die Klägerin deshalb nicht verlangen, weil ein Zweibettzimmer in dem vom Landesamt herangezogenen Vergleichskrankenhaus als Regelleistung im Basispflegesatz bereits enthalten sei.
Schließlich könne die Klägerin auch aus dem Schreiben des Landesamts vom 28.02.2011 nichts für sich herleiten. Denn die Aufwendungen für die Behandlung in der Klinik seien darin nur dem Grunde nach als beihilfefähig anerkannt worden. Zudem sei sie darauf hingewiesen worden, dass die Kosten der beihilfefähigen Aufwendungen durch eine Vergleichsberechnung ermittelt würden, der die Pflegesätze nach der Bundespflegesatzverordnung zugrundegelegt würden. Die Klägerin sei insbesondere ausdrücklich darauf hingewiesen worden, dass bei einem Kostenvergleich Arztkosten nicht gesondert berücksichtigt würden, wenn die Privatklinik allgemeine Krankenhausleistungen als einzelne Aufwendungen in Rechnung stelle.
Gegen das am 27.03.2012 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 18.04.2012 die vom Verwaltungsgericht zugelassene Berufung eingelegt. Die Klägerin macht geltend: Ein Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfeleistungen ergebe sich aus Art. 3 Abs. 1 GG in Verbindung mit der bisherigen Verwaltungspraxis. Diese habe jedenfalls bis Ende 2010 keine Begrenzung der Beihilfefähigkeit der Leistungen auf die Höhe der Aufwendungen für Krankenhäuser der Maximalversorgung vorgesehen. Vielmehr seien - jedenfalls in aller Regel - die von der jeweiligen Privatklinik in Rechnung gestellten Kosten als beihilfefähig anerkannt worden. Da sich Ende 2010/Anfang 2011 weder die Beihilfeverordnung noch die Verwaltungsvorschriften geändert hätten, sei es für sie in keiner Weise nachvollziehbar, worauf sich die geänderte Erstattungspraxis gründe. Unerheblich sei auch der Einwand, auf der Grundlage der Entscheidung des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg vom 27.08.2001 sei die bisher ausgeübte Verwaltungspraxis nicht rechtmäßig gewesen. Wenn der Beklagte seine Verwaltungspraxis in Kenntnis der Rechtswidrigkeit über einen Zeitraum von nahezu zehn Jahren fortgesetzt habe, ergebe sich hieraus eine Selbstbindung der Verwaltung und somit ein Anspruch auf Gleichbehandlung.
Die vom Landesamt vorgenommene Vergleichsberechnung sei unabhängig davon nicht korrekt. Die Sätze des Klinikums Stuttgart könnten der Vergleichsberechnung bereits deshalb nicht zugrundegelegt werden, weil es insoweit eine gesetzliche Regelung nicht gebe. Allein der Entwurf der Verwaltungsvorschrift des Finanzministeriums zur Beihilfeverordnung reiche hierfür nicht aus. Entweder wäre eine Regelung in der Beihilfeverordnung selbst oder zumindest aber eine rechtsgültige Verwaltungsvorschrift erforderlich gewesen.
Es sei auch nicht nachvollziehbar, weshalb gerade auf das Klinikum Stuttgart als das der Beihilfestelle nächstgelegene Klinikum der Maximalversorgung abgestellt werde. Wenn - wie hier - weder der Gesetzgeber noch das Ministerium eine konkrete Klinik für die Vergleichsberechnung festlege, seien jedenfalls die Kosten, wie sie im bundesweit teuersten Klinikum der Maximalversorgung angefallen wären, als Vergleichsmaßstab anzusetzen. Dies ergebe sich daraus, dass der Beamte das Recht nicht nur zur freien Arzt-, sondern auch zur freien Krankenhauswahl habe. Sie hätte deshalb die Möglichkeit gehabt, das teuerste Klinikum der Maximalversorgung im Bundesgebiet aufzusuchen. Im fraglichen Zeitraum dürfte dies das Universitätsklinikum Erlangen gewesen sein, das einen Tagessatz von 331,96 EUR in Rechnung gestellt habe, zuzüglich Wahlleistung Zweibettzimmer, wahlärztlichen Leistungen und einem einmaligen Zuschlag. Es hätte zumindest das teuerste Klinikum der Maximalversorgung des Landes Baden-Württemberg herangezogen werden müssen. Im fraglichen Zeitraum seien etwa in Tübingen ein Basispflegesatz von 77,44 EUR, ein Abteilungspflegesatz von 192,34 EUR sowie ein Zweibettzimmer-Zuschlag in Höhe von 27,-- EUR und damit ein Gesamtbetrag von 296,78 EUR pro Tag abgerechnet worden.
Zu beanstanden sei ferner die Auffassung des Verwaltungsgerichts, die Wahlleistung Zweibettzimmer sowie die Kosten wahlärztlicher Leistungen seien in die Vergleichsberechnung nicht einzustellen. Auch bei einer Behandlung im Klinikum Stuttgart hätte sie Chefarztbehandlung gewählt. Ein Kostenvergleich könne deshalb nur dann zu einem sachgerechten Ergebnis führen, wenn dem Basis- und Abteilungspflegesatz des zugelassenen Krankenhauses die im zugelassenen Krankenhaus zusätzlich anfallenden Kosten des Zweibettzimmers und der Chefarztbehandlung hinzugerechnet würden. Dies entspreche dann den tatsächlichen Aufwendungen, wie sie in der Vergleichsklinik angefallen wären.
das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 21.03.2012 - 3 K 2409/11 - zu ändern und den Beklagten zu verpflichten, ihr für die stationäre Krankenhausunterbringung in der xxx-Klinik eine weitere Beihilfe in Höhe von 4.583,65 EUR (ärztliche Leistungen für den Zeitraum vom 12.02.2011 bis 10.05.2011 in Höhe von 3.265,75 EUR und Einzelzimmerzuschlag für den Zeitraum vom 12.02.2011 bis 20.03.2011 in Höhe von 1.320,90 EUR) zuzüglich Prozesszinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 01.07.2011 zu gewähren und die Bescheide des Landesamts für Besoldung und Versorgung vom 04.04., 11.04., 11.05., 19.05. und 26.05. 2011 sowie dessen Widerspruchsbescheide vom 31.05. und 21.06.2011 aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen.
Er führt Folgendes aus: In den Jahren 2009 und 2010 sei immer deutlicher zutage getreten, dass die Forderungen der Privatkliniken exorbitant gestiegen seien. Neben einer Erhöhung der pauschal berechneten Sätze habe in vielen Fällen auch eine strukturelle Änderung der Berechnung der Kosten vorgelegen. Da sich die Forderungen von zugelassenen und nicht zugelassenen Kliniken in den Vorjahren nicht augenscheinlich unterschieden hätten, sei einer Gleichbehandlung der Kliniken der Vorzug vor einer komplizierten verwaltungsaufwändigen Vergleichsberechnung gegeben worden. Im Hinblick auf die dargestellte Kostensteigerung sei dann die Änderung der Bewilligungspraxis erfolgt. Im Übrigen sei die ursprüngliche Bewilligungspraxis im Hinblick auf die Entscheidung des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg vom 27.08.2001 - 4 S 567/99 - nicht rechtmäßig gewesen. Eine Selbstbindung der Verwaltung könne jedoch nur aus einer rechtmäßigen Verwaltungsübung erwachsen.
Um Härten dennoch zu mildern und Überraschungsentscheidungen zu vermeiden, weise das Landesamt seine Beamten auf die Durchführung der Vergleichsberechnung hin, wie es auch im Fall der Klägerin geschehen sei. Der Beihilfeberechtigte schließe mit den Privatkliniken zivilrechtliche Verträge und habe deshalb die Möglichkeit, eine Wahlleistungsvereinbarung gegebenenfalls nicht zu unterzeichnen oder die Preise von Kliniken zu vergleichen. Darüber hinaus trage die Wahl eines Privatklinikums zumeist den gesonderten Wünschen der Privatpatienten Rechnung.
Es sei rechtlich zulässig, bei Behandlungen in privaten Krankenhäusern Aufwendungen für Leistungen nur bis zur Höhe der Aufwendungen für entsprechende Leistungen von Krankenhäusern der Maximalversorgung zu erstatten. Der Gesetzgeber habe das öffentliche Interesse an einer effektiven und sparsamen Verwendung von Steuergeldern zu berücksichtigen. Daraus folge, dass sich die Angemessenheit der Kosten einer stationären Behandlung nicht an der Vergütung orientieren könne, die nach dem Behandlungsvertrag geschuldet sei. Vielmehr erschließe sich der Begriff angemessener Aufwendungen aus der Verpflichtung des Dienstherrn, Beihilfe nur zu Krankenhausleistungen gewähren zu müssen, die sich auf das Maß des medizinisch Gebotenen beschränkten.
Auch die Heranziehung des Klinikums Stuttgart als Vergleichskrankenhaus sei unproblematisch. Die - mittlerweile in Kraft getretene - Verwaltungsvorschrift zu § 7 Abs. 7 BVO ermögliche zu Gunsten der Klägerin einen Kostenvergleich. Dabei sei zu berücksichtigen, dass für die Aufwendungen einer Privatklinik wie die hier zu beurteilende nach der Beihilfeverordnung keine Rechtsgrundlage für eine Beihilfegewährung bestehe. Es bestehe auch kein Anspruch der Klägerin darauf, das Klinikum Tübingen als Vergleichskrankenhaus heranzuziehen.
Die durchgeführte Vergleichsberechnung könne auch in der Sache nicht beanstandet werden. Die Klägerin habe insbesondere keinen Anspruch darauf, dass weitere Aufwendungen für Wahlleistungen als beihilfefähig anerkannt würden. Denn die Frage, ob und in welchem Umfang die Klägerin bei ihrer Behandlung im Klinikum Stuttgart beihilfefähige Wahlleistungen in Anspruch genommen hätte, sei rein hypothetisch und daher im Rahmen der Vergleichsberechnung nicht zu berücksichtigen. Im Übrigen habe die Klägerin kein Zwei-, sondern ein Einbettzimmer in Anspruch genommen. Aufwendungen für die Unterbringung in einem Zweibettzimmer seien unabhängig davon nur beihilfefähig, wenn die Privatklinik Zweibettzimmer als Wahlleistung tatsächlich anbiete. Das Zweibettzimmer dürfe somit keine Regelleistung sein. Dies sei jedoch in der xxx-Klinik der Fall. Darüber hinaus könnten Aufwendungen für die Unterbringung in einem Zweibettzimmer dann nicht angesetzt werden, wenn diese im Vergleichskrankenhaus eine Standardleistung sei. Im Klinikum Stuttgart als Vergleichskrankenhaus sei das Zweibettzimmer jedoch eine Regel- und keine Wahlleistung.
Im Übrigen bestehe nach der ausdrücklichen Regelung in § 7 Abs. 7 Satz 2 BVO kein Anspruch auf Beihilfe zu Wahlleistungen in Kliniken, die - wie hier - die Bundespflegesatzverordnung nicht sinngemäß anwendeten. § 7 Abs. 7 Satz 2 BVO enthalte gerade keine § 6 a BVO entsprechende Regelung.
Auch wenn man davon ausgehe, dass durch die streitgegenständlichen Rechnungen der xxx-Klinik eine ausreichende gesonderte Berechnung i.S.d. § 7 Abs. 7 Satz 2 BVO erfolgt sei, folge daraus kein Anspruch der Klägerin auf die begehrte Beihilfe. So sei zunächst die von der xxx-Klinik in Rechnung gestellte Mehrwertsteuer nicht beihilfefähig, da im Vergleichskrankenhaus Aufwendungen für die Mehrwertsteuer nicht anfielen. Auf die Mehrwertsteuer für ärztliche Leistungen entfalle im vorliegenden Fall insgesamt ein Betrag in Höhe von 947,76 EUR. Bei den einzelnen - als Wahlleistung in Rechnung gestellten - Positionen in den ärztlichen Abrechnungen der xxx-Klinik handele es sich unabhängig davon um keine wahlärztlichen Leistungen, sondern vielmehr um allgemeine Krankenhausleistungen. Schließlich sei die von der Klägerin geschlossene Wahlleistungsvereinbarung wegen Verstoßes gegen §§ 307, 308 Nr. 4 BGB unwirksam, wie sich auf Grundlage des Urteils des Bundesgerichtshofs vom 20.12.2007 (III ZR 144/07) ergebe.
Dem Senat liegen die einschlägigen Akten des Verwaltungsgerichts Stuttgart und des Beklagten vor. Auf diese sowie die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze wird wegen der weiteren Einzelheiten verwiesen.
Die Berufung der Klägerin ist zulässig und zum überwiegenden Teil auch begründet. Das Verwaltungsgericht hätte der zulässigen Verpflichtungsklage in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang stattgeben müssen. Soweit die Klägerin danach Anspruch auf weitere Beihilfe für ihre stationäre Krankenhausunterbringung hat, sind die entgegenstehenden Bescheide des Landesamts für Besoldung und Versorgung rechtswidrig (vgl. § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).
Die Klägerin hat Anspruch, dass das beklagte Land ihr für den streitigen Zeitraum die Aufwendungen für die stationäre Krankenhausunterbringung in der xxx-Klinik - mit Ausnahme des Einzelzimmerzuschlags - erstattet. Damit hat sie nicht nur Anspruch auf den erstatteten „Krankenhauspflegesatz“ i.H.v. 246,06 EUR, sondern darüber hinaus auch auf die - für den Zeitraum vom 12.02.2011 bis 10.05.2011 - gesondert abgerechneten ärztlichen Leistungen und Heilbehandlungen in Höhe von rund 74,-- EUR am Tag.
Die Aufwendungen für Leistungen eines privaten Krankenhauses, die - wie im Fall der hier zu beurteilenden xxx-Klinik - weder entsprechend den Vorgaben der Bundespflegesatzverordnung pauschaliert abgerechnet noch als Einzelleistungen detailliert aufgeschlüsselt werden, sind nach den Regelungen der Beihilfeverordnung des Landes zwar nicht beihilfefähig (I.). Dieser Ausschluss der Beihilfefähigkeit verstößt jedoch gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG und ist deshalb unwirksam (II.). Die Frage, in welcher Höhe die Aufwendungen für Leistungen privater Krankenhäuser im Wege der Beihilfe zu übernehmen sind, beurteilt sich danach nach dem allgemeinen beihilferechtlichen Grundsatz der Angemessenheit (III.). Die der Klägerin entstandenen Aufwendungen für ihren Aufenthalt in der xxx-Klinik halten sich nach diesem Maßstab mit Ausnahme der Aufwendungen für ein Einbettzimmer noch im Rahmen des Angemessenen (IV.).
I. Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist grundsätzlich die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (vgl. BVerwG, Urt. v. 15.12.2005 - 2 C 35.04 - BVerwGE 125, 21 m.w.N.; VGH Bad.-Württ., Urt. v. 10.10.2011 - 2 S 1369/11 - Juris). Die umstrittenen Aufwendungen für ärztliche Leistungen, Heilbehandlungen und Einbettzimmer sind in den Monaten Februar bis Mai 2011 entstanden. Die Frage, ob und inwieweit die Klägerin für diese Aufwendungen Beihilfe beanspruchen kann, beurteilt sich daher nach der Beihilfeverordnung des Landes (BVO) vom 28.07.1995 (GBl. S. 261) in der Fassung von Art. 47 des Dienstrechtreformgesetzes vom 09.11.2010 (GBl. S. 793).
Da es sich bei der hier zu beurteilenden xxx-Klinik nicht um ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus, das nach der Bundespflegesatzverordnung vergütet wird, handelt, scheiden §§ 6 Abs. 1 Nr. 6, 6 a Abs. 1 Nr. 2 und Nr. 3, Abs. 2 BVO als Anspruchsgrundlage für die begehrte Beihilfe aus.
Anspruchsgrundlage kann danach nur § 7 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. Abs. 2 BVO sein, da die xxx-Klinik ein Krankenhaus im Sinne des § 107 Abs. 1 SGB V ist. Nach § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO sind bei Behandlung in Krankenhäusern nach Abs. 2, die die Bundespflegesatzverordnung sinngemäß anwenden, pauschal berechnete Aufwendungen für die Leistungen beihilfefähig, wenn und soweit sie in Krankenhäusern nach § 6 a BVO beihilfefähig wären. Im Übrigen sind Aufwendungen gem. § 7 Abs. 7 Satz 2 BVO beihilfefähig für gesondert erbrachte und berechnete Leistungen nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO (hier einschlägig: ärztliche, psychotherapeutische Leistungen), nach § 6 Abs. 1 Nr. 2 und Nr. 3 BVO (hier insbesondere einschlägig: ärztlich verordnete Heilbehandlungen) sowie für Pflege, Unterkunft und Verpflegung. Die dargestellten Anforderungen, die einmal die Abrechnung von Pauschalpreisen (§ 7 Abs. 7 Satz 1 BVO) und zum anderen die Abrechnung der Einzelleistungen (§ 7 Abs. 7 Satz 2 BVO) betreffen, sollen die Überprüfung der Leistungen durch die Beihilfestelle und in diesem Zusammenhang insbesondere die Überprüfung der Preise der privaten Krankenhäuser ermöglichen (vgl. dazu etwa: Schröder/Beckmann/Keufer/Hellstern, Beihilfevorschriften Baden-Württemberg, Stand Juni 2012, § 7 Abs. 7 unter RdNr. 70).
Eine pauschalierte Abrechnung der Kosten wird danach nur unter den Voraussetzungen des § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO anerkannt. Im Übrigen, d.h. in den Fällen, in denen die Abrechnung den Vorgaben des Satzes 1 nicht entspricht, setzt die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen nach Satz 2 voraus, dass die jeweiligen Einzelleistungen und ihre Preise aufgeschlüsselt werden. Eine weitere Fallgruppe - etwa Kliniken mit einer von Satz 1 abweichenden anderen Pauschalpreisgestaltung - ist in der einschlägigen Regelung des § 7 Abs. 7 BVO nicht vorgesehen. Nach Wortlaut sowie Sinn und Zweck der Vorschrift kann dies nur so verstanden werden, dass in allen anderen Fällen - und damit bei einer Preisgestaltung, die den Vorgaben des § 7 Abs. 7 Sätze 1 und 2 BVO nicht entspricht - die Erstattung der Aufwendungen insoweit ausdrücklich ausgeschlossen ist.
Nach diesen Regelungen ergibt sich kein Anspruch der Klägerin auf eine weitere Beihilfe.
1. Die Voraussetzungen des § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO liegen nicht vor, da die xxx-Klinik die Bundespflegesatzverordnung nicht (sinngemäß) anwendet. Denn von einer solchen Anwendung der Bundespflegesatzverordnung kann nur gesprochen werden, wenn die Klinik die Gesamtheit der Regelungen über allgemeine Krankenhausleistungen und pauschalierte Pflegesätze zumindest sinngemäß anwendet. Deshalb müssen die Entgelte der privaten Kliniken im Fachbereich Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie den in § 6 a Abs. 1 BVO normierten Strukturprinzipien entsprechen. Dies bedeutet, dass es der gesonderten Berechnung eines Abteilungspflegesatzes, der das Entgelt für ärztliche und pflegerische Tätigkeit und die durch diese veranlassten Leistungen bildet, und eines Basispflegesatzes als Entgelt für nicht durch ärztliche und pflegerische Tätigkeit veranlasste Leistungen bedarf (vgl. dazu § 13 Abs. 1 bis 3 BPflV). Aus § 10 Abs. 2 BPflV ergibt sich ferner, dass mit den dargestellten Pflegesätzen alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet werden müssen. Daraus folgt gleichzeitig, dass die im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistungen angebotenen Leistungsinhalte nicht nochmals über den Weg von Wahlleistungen abgerechnet werden dürfen (vgl. § 22 Abs. 1 BPflV i.V.m. den §§ 17 ff. KHEntgG).
Die Struktur der Entgelte, die die xxx-Klinik abrechnet, entspricht diesen Vorgaben nicht. Nach den Angaben in ihrer Stellungnahme vom 30.06.2011 soll zwar der von ihr in Ansatz gebrachte „Krankenhauspflegesatz“ in Höhe von 246,06 EUR die Summe von Basis- und Abteilungspflegesatz beinhalten. Dies trifft jedoch nicht zu. Der „Krankenhauspflegesatz“ umfasst zwar die Entgelte für nicht durch ärztliche und pflegerische Tätigkeiten veranlasste Leistungen (sog. Basispflegesatz) nach § 13 Abs. 3 BPflV sowie die Entgelte für die pflegerische Tätigkeit; dagegen werden die Entgelte für die ärztliche Tätigkeit und damit ein Teil der Entgelte für die allgemeinen Krankenhausleistungen gerade nicht von dem „Krankenhauspflegesatz“ erfasst. Die ärztlichen Leistungen sowie die durch die Ärzte veranlassten weiteren Leistungen wie etwa Verhaltenstherapie, gymnastische Übungen und dergleichen werden den Patienten vielmehr vollumfänglich gesondert in Rechnung gestellt.
Der Umstand, dass die xxx-Klinik ihre ärztlichen Leistungen selbst als „wahlärztliche Leistungen“ bezeichnet, ist unerheblich. Es handelt sich trotz dieser missverständlichen Bezeichnung nicht um wahlärztliche Leistungen im Sinne des § 17 Abs. 1 KHEntgG. Denn Wahlleistungen müssen nicht nur andere als die allgemeinen Krankenhausleistungen beinhalten, sie dürfen die Erbringung der allgemeinen Krankenhausleistungen auch nicht beeinträchtigen. Hinter dieser Regelung des § 17 Abs. 1 Satz 1 Hs. 2 KHEntgG steht die Überlegung, dass es vorrangige Aufgabe der Krankenhäuser ist, allgemeine Krankenhausleistungen zu erbringen und die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung auf dieser Basis zu gewährleisten. Nur solche Kapazitäten des Krankenhauses dürfen zur Erbringung von Wahlleistungen genutzt werden, deren Einsatz nicht zu einer Beeinträchtigung der medizinisch notwendigen allgemeinen Krankenhausleistungen führt (vgl. dazu Uleer/ Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, Kommentar, 3. Aufl., § 17 KHEntgG, RdNr. 6). Im Hinblick auf diese Strukturprinzipien entsprechen die „Wahlleistungen“ der xxx-Klinik nicht den in § 6 a Abs. 1 Nr. 3 BVO vorgesehenen Wahlleistungen.
2. Die Klägerin kann ihren Beihilfeanspruch auch nicht auf § 7 Abs. 7 Satz 2 BVO stützen. Diese Vorschrift setzt - wie dargestellt - voraus, dass die darin im Einzelnen aufgeführten Krankenhausleistungen gesondert erbracht und berechnet worden sind. Danach sind die von der xxx-Klinik abgerechneten „wahlärztlichen Leistungen“ beihilfefähig, da sowohl die ärztlichen und psychotherapeutischen Leistungen als auch die verordneten Heilbehandlungen in der jeweiligen Rechnung gesondert ausgewiesen und damit gesondert berechnet worden sind. Dagegen ist der von der xxx-Klinik in Rechnung gestellte „Krankenhauspflegesatz“ in Höhe von 246,06 EUR am Tag nach § 7 Abs. 7 Satz 2 BVO nicht beihilfefähig. Dieser Pflegesatz umfasst zwar die Leistungen für Pflege, Unterkunft und Verpflegung, die Leistungen sind jedoch nicht - wie es die Vorschrift fordert - gesondert berechnet worden.
Die Klägerin hat danach zwar Anspruch auf Beihilfe für die sog. „wahlärztlichen Leistungen“ der xxx-Klinik, sie hat aber keinen Anspruch auf Beihilfe für die Aufwendungen für den „Krankenhauspflegesatz“ in Höhe von 246,06 EUR am Tag. Da die Beihilfestelle der Klägerin im Hinblick auf ihre Verwaltungspraxis den „Krankenhauspflegesatz“ erstattet hat, jedoch die Erstattung der weitaus geringeren ärztlichen Leistungen in Höhe von ca. 74,-- EUR am Tag nicht erfolgt ist, hat die Klägerin eine deutlich höhere Beihilfe tatsächlich erhalten, als ihr nach den Vorgaben der Beihilfeverordnung zustünde; dementsprechend steht ihr nach § 7 Abs. 7 BVO jedenfalls kein Anspruch auf eine „noch höhere“ Beihilfe zu.
II. Die Regelung in § 7 Abs. 7 Sätze 1 und 2 BVO, die die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Leistungen privater Krankenhäuser ausschließt, wenn die Abrechnungspraxis nicht den dargelegten Vorgaben genügt, verstößt jedoch gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG und ist deshalb - soweit sie Krankenhäuser nach § 7 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 2 BVO betrifft - unwirksam (a.A. noch VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 27.08.2001 4 S 567/99).
1. Der allgemeine Gleichheitssatz (Art. 3 Abs. 1 GG) gebietet dem Gesetzgeber, wesentlich Gleiches gleich und wesentlich Ungleiches ungleich zu behandeln. Er gilt für ungleiche Belastungen wie auch für ungleiche Begünstigungen. Aus dem allgemeinen Gleichheitssatz ergeben sich je nach dem Regelungsgegenstand und Differenzierungsmerkmalen unterschiedliche Grenzen für den Gesetzgeber, die vom bloßen Willkürverbot bis zu einer strengeren Bindung an Verhältnismäßigkeitserfordernisse reichen. Hinsichtlich der Anforderungen an Rechtfertigungsgründe für gesetzliche Differenzierungen kommt es wesentlich darauf an, in welchem Maß sich die Ungleichbehandlung von Personen oder Sachverhalten auf die Ausübung grundrechtlich geschützter Freiheiten auswirken kann. Genaue Maßstäbe und Kriterien dafür, unter welchen Voraussetzungen der Gesetzgeber den Gleichheitssatz verletzt, lassen sich nicht abstrakt und allgemein, sondern nur in Bezug auf die jeweils betroffenen unterschiedlichen Sach- und Regelungsbereiche bestimmen (st. Rspr. des Bundesverfassungsgerichts, vgl. etwa zuletzt Urteil vom 09.12.2008 - 2 BvL 1/07, u.a. - BGBl. I 2008, 2888 - 2 C 12.07 - DÖV 2008, 961).
Hat der Gesetzgeber einen Sachbereich aufgrund bestimmter Wertungen und Differenzierungsmerkmale nach einem Regelungssystem normiert, so ist er aus Gründen der Gleichbehandlung grundsätzlich verpflichtet, die selbst statuierte Sachgesetzlichkeit auf alle betroffenen Personengruppen anzuwenden. Der allgemeine Gleichheitssatz verlangt dann die Folgerichtigkeit der gesetzlichen Regelungen. Abweichungen von den für maßgeblich erklärten Wertungen und Differenzierungsmerkmalen sind nur aus Gründen möglich, deren Gewicht die Abweichung nach Art und Ausmaß rechtfertigt (vgl. etwa BVerwG, Urteil vom 28.04.2005 - 2 C 1.04 - BVerwGE 123, 308). Da die Beihilfe ihre Grundlage in der Fürsorgepflicht des Dienstherrn hat, ist diese bei der Prüfung eines Verstoßes gegen den Gleichheitssatz in ihrem verfassungsrechtlich geschützten Kernbereich einzubeziehen. Die vom Normgeber für eine Differenzierung im Beihilfesystem angeführten Gründe müssen hiervor Bestand haben. Solange der Gesetzgeber am gegenwärtig praktizierten „Mischsystem“ aus privat finanzierter Vorsorge und ergänzender Beihilfe festhält, ist der allgemeine Gleichheitssatz dann verletzt, wenn eine bestimmte Regelung im beihilferechtlichen Sinne notwendige und angemessene Aufwendungen von der Beihilfe ausschließt und dabei die im Beihilfesystem angelegte Sachgesetzlichkeit ohne zureichenden Grund verlässt (BVerwG, Urteil vom 28.05.2008 - 2 C 12.07 - DÖV 2008, 961).
2. Hiervon ausgehend ist der Gesetzgeber grundsätzlich befugt, zugelassene Krankenhäuser, die nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz vergütet werden, einerseits und Privatkliniken, die keinen öffentlichen-rechtlichen Bindungen unterliegen, andererseits beihilferechtlich unterschiedlich zu behandeln (vgl. auch VGH Bad.-Württ., Urteil vom 21.08.1992 - 4 S 1116/91 - Juris). Deshalb kann es grundsätzlich nicht beanstandet werden, wenn nach der beihilferechtlichen Regelung die Aufwendungen für die Leistungen der zugelassenen Krankenhäuser vollumfänglich übernommen werden, die Aufwendungen für die Leistungen der privaten Krankenhäuser dagegen nur in einem begrenzten bzw. beschränkten Umfang.
Nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz wird die Vorhaltung von Krankenhäusern als öffentliche Aufgabe angesehen, die im Interesse einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern zu angemessenen Bedingungen und Entgelten (vgl. § 1 KHG) aus Steuermitteln zu finanzieren ist. Die Krankenhausfinanzierung erfolgt gemäß § 4 KHG in einem dualen System. Die Investitionskosten der Krankenhäuser, die im Krankenhausplan des jeweiligen Landes aufgeführt sind, werden durch öffentliche Fördermittel finanziert. Diese Mittel werden teilweise als Einzelförderung für bestimmte Investitionsmaßnahmen vergeben und teilweise jährlich regelmäßig als Pauschalförderung in Abhängigkeit von z.B. Bettenzahl, Abteilungen oder Fallzahlen gezahlt. Die laufenden Betriebskosten der Krankenhäuser werden dagegen von den Krankenkassen bzw. den selbstzahlenden Patienten mit Pflegesätzen finanziert (vgl. Tuschen/Trefz, KHEntgG, S. 6 und 7). Die Privatkliniken sind demgegenüber im Regelfall gehalten, nicht nur die laufenden Betriebskosten der Einrichtung, sondern darüber hinausgehend auch die gesamten Investitionskosten über den „Pflegesatz“ zu finanzieren. Deshalb fallen in einer solchen Einrichtung - unabhängig von der Frage nach dem Standard der Klinik - im Vergleich mit einer öffentlich geförderten Klinik naturgemäß höhere Kosten an, d.h. es ist unter Umständen ein deutlich höheres Entgelt von den Patienten zu entrichten.
Die dargestellte Subventionierung des Krankenhauswesens mit öffentlichen Mitteln stellt gleichzeitig eine hinreichende sachliche Rechtfertigung dafür dar, die Übernahme der Kosten der Privatkliniken auf die Höhe zu beschränken, die im Falle einer Unterbringung in einem Krankenhaus angefallen wären, das mit öffentlichen Mitteln gefördert wurde und dementsprechend den im KHG, im KHEntgG und der BPflV normierten Bindungen unterliegt. Denn der Gesetzgeber hat das öffentliche Interesse an einer effektiven und sparsamen Verwendung von Steuergeldern, die zur Erfüllung der verfassungsrechtlichen Fürsorgepflicht zur Verfügung stehen, bei seiner Entscheidung maßgeblich zu berücksichtigen (BVerwG, Urteil vom 22.01.2009 - 2 C 129.07 - BVerwGE 133, 67). Angesichts der dargestellten öffentlichen Subventionierung des Krankenhauswesens und des damit verbundenen Ziels, eine flächendeckend bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen, ist der Gesetzgeber nicht gehalten, mit dem System der Beihilfe indirekt auch die Investitionen in private Krankenhäuser zu fördern.
In der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist dementsprechend anerkannt, dass in den Beihilfevorschriften Regelungen getroffen werden können, mit denen bei Behandlungen in Krankenhäusern, die die Bundespflegesatzverordnung oder das Krankenhausentgeltgesetz nicht anwenden, die Beihilfefähigkeit der Kosten für Leistungen auf die Höhe der Aufwendungen für Krankenhäuser der Maximalversorgung begrenzt wird (vgl. zum Ganzen: BVerwG, Urteil vom 22.01.2009, aaO; Beschluss vom 19.08.2009 - 2 B 19.09 - USK 2009 - 157 zu § 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO NW bzw. § 6 Abs. 1 Nr. 6 Satz 2 BhV). Eine Regelung in diesem Sinn, wie sie etwa in § 26 Abs. 2 der Bundesbeihilfeverordnung vom 13.02.2009 vorgesehen ist, enthält die hier einschlägige Beihilfeverordnung des Landes Baden-Württemberg jedoch nicht.
3. Die Regelungen in § 7 Abs. 7 Sätze 1 und 2 BVO sehen - anders als die Bundesbeihilfeverordnung - keine ausdrückliche Begrenzung der Kosten auf einen bestimmten Höchstsatz vor, sondern verlangen stattdessen eine bestimmte Abrechnungspraxis als Grundlage dafür, die Höhe der Kosten der einzelnen Krankenhausleistungen beurteilen zu können. Daraus folgt - wie dargelegt - gleichzeitig, dass die Aufwendungen der privaten Krankenhäuser mit einer davon abweichenden Abrechnungspraxis von der Erstattung ausgeschlossen sind. Dieser Ausschluss ist sachlich nicht gerechtfertigt.
Ob das öffentliche Interesse an einer effektiven und sparsamen Verwendung der Steuergelder, die zur Erfüllung der verfassungsrechtlichen Fürsorgepflicht zur Verfügung stehen, grundsätzlich das Verlangen des Verordnungsgebers rechtfertigen kann, die Leistungen der privaten Krankenhäuser und die dazugehörenden Preise aufzuschlüsseln, bedarf hier keiner abschließenden Klärung. Eine solche Aufschlüsselung der Leistungen und Preise wäre jedenfalls Voraussetzung dafür, dass die Beihilfestelle die Angemessenheit der einzelnen Krankenhausleistungen separat beurteilen und ggf. separat begrenzen kann. Auf der anderen Seite erscheint es zumindest überlegungswert, ob der Verordnungsgeber das von ihm verfolgte Ziel der Kostenbegrenzung nicht auf einem für den Beamten weniger belastenden Weg erreichen kann; auch eine Regelung, die - wie in der Bundesbeihilfeverordnung vorgesehen - die Gesamtkosten der Behandlung in einem privaten Krankenhaus auf ein bestimmtes Maß beschränkt, erscheint vergleichbar geeignet, das verfolgte Ziel zu erreichen.
Der Verordnungsgeber kann jedenfalls die Aufschlüsselung der Leistungen und Preise nur dann vorschreiben, wenn er gleichzeitig für die einzelnen Leistungen der privaten Krankenhäuser jeweils angemessene Preise vorschreibt und in diesem Sinne Kappungsgrenzen einführt. Erforderlich wäre danach, dass im Falle einer Abrechnung von Pauschalpreisen im Sinne von § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO der Verordnungsgeber konkret festlegt, in welcher Höhe der vom privaten Krankenhaus in Ansatz gebrachte Basispflegesatz (sog. Hotelkosten i.S.d. § 13 Abs. 3 BPflV) und in welcher Höhe der Abteilungspflegesatz (Entgelte für ärztliche und pflegerische Tätigkeit und die durch diese veranlassten Leistungen im Sinne von § 13 Abs. 2 BPflV) beihilferechtlich als angemessen anerkannt wird. Entsprechendes gilt für die Fälle, für die § 7 Abs. 7 Satz 2 BVO die Aufschlüsselung der Einzelleistungen verlangt. Bei dieser Fallgruppe kann zwar die Angemessenheit der ärztlichen Leistungen im Sinne von § 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO ohne weiteres auf der Grundlage der hierfür einschlägigen Regelungen in den Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) beurteilt werden. Die Entgelte der privaten Krankenhäuser für Pflege, Unterkunft und Verpflegung (vgl. § 7 Abs. 7 Satz 2 Nr.3 BVO) können jedoch hinsichtlich ihrer Höhe von der Beihilfestelle ebenfalls nur dann ausreichend beurteilt werden, wenn der Verordnungsgeber für diese Einzelleistungen die angemessenen Sätze zahlenmäßig bestimmt. Wenn der Verordnungsgeber dagegen - wie hier in § 7 Abs. 7 Sätze 1 und 2 BVO geschehen - keine Kappungsgrenzen für die jeweiligen Pauschalleistungen bzw. Einzelleistungen des privaten Krankenhauses festlegt, muss die Beihilfestelle - mangels einer anderen konkreten Regelung - die Entgelte nach dem allgemeinen beihilferechtlichen Grundsatz der Angemessenheit prüfen. Ob die Beihilfestelle bei Pauschalpreisen nach § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO die Angemessenheit des sog. Basispflegesatzes und des sog. Abteilungspflegesatzes gesondert prüft oder ob sie die Gesamtleistungen des privaten Krankenhauses in den Blick nimmt, ist jedoch ohne Bedeutung. Auch bei der Fallgruppe des § 7 Abs. 7 Satz 2 BVO macht es keinen nennenswerten Unterschied, ob die Entgelte für Pflege, Unterkunft und Verpflegung getrennt auf ihre Angemessenheit überprüft werden oder ob dies bezogen auf die Gesamtleistung des privaten Krankenhauses geschieht. Angesichts der Weite und Unbestimmtheit des Begriffs der Angemessenheit ist nicht ersichtlich, dass die Aufschlüsselung der Entgelte, wie sie in § 7 Abs. 7 Sätze 1 und 2 BVO vorgeschrieben ist, der Beihilfestelle - im Vergleich mit einer Gesamtabrechnung der Kosten einer stationären Krankenhausunterbringung - eine weitergehende Überprüfung der Kosten privater Krankenhäuser ermöglichen könnte.
Die in § 7 Abs. 7 Sätze 1 und 2 BVO vorgeschriebene Aufschlüsselung der Entgelte stellt sich danach als „sinnlose Förmelei“ dar, die nicht geeignet ist, das mit ihr verfolgte Ziel, d.h. die Begrenzung der Kosten bei einer Unterbringung der Beihilfeberechtigten in privaten Krankenhäusern, zu erreichen. Dies wird auch durch die Verwaltungspraxis des Landesamts bestätigt, das generell auf eine Aufschlüsselung der Leistungen und Entgelte im Sinne von § 7 Abs. 7 Sätze 1 und 2 BVO verzichtet und - losgelöst von den verordnungsrechtlichen Bindungen - allein die Angemessenheit des Gesamtentgelts prüft und dieses Gesamtentgelt auf die Kosten beschränkt, die im Klinikum Stuttgart - Bürgerhospital - angefallen wären (vgl. dazu auch die Verwaltungsvorschrift des Ministeriums für Finanzen und Wirtschaft zur Beihilfeverordnung vom 24.04.2012 zu § 7 Abs. 7 BVO unter RdNr. 5.1). Da nach alledem die in § 7 Abs. 7 Sätze 1 und 2 BVO vorgeschriebene Aufschlüsselung der Leistungen und Entgelte nicht geeignet ist, eine wirksame Kostenbegrenzung herbeizuführen, liegen konsequenterweise auch keine sachlichen Gründe dafür vor, die Aufwendungen der privaten Krankenhäuser, die ihre Leistungen nicht entsprechend aufschlüsseln, von der Beihilfefähigkeit auszuschließen.
4. Der Umstand, dass das Landesamt in seiner Verwaltungspraxis - entgegen § 7 Abs. 7 Sätze 1 und 2 BVO - generell auch dann Beihilfe gewährt, wenn das private Krankenhaus weder Pauschalpreise in sinngemäßer Anwendung der Bundespflegesatzverordnung ausweist noch die Einzelleistungen aufschlüsselt, ändert nichts an der Unwirksamkeit der beihilferechtlichen Regelung. Diese Verwaltungspraxis ist rechtswidrig und kann deshalb die belastende Wirkung der vorrangigen Rechtsverordnung nicht aufheben.
Die Regelung in der Rechtsverordnung schließt - wie oben dargelegt - die Gewährung von Beihilfe für Leistungen privater Krankenhäuser aus, wenn die Preise nicht wie gefordert aufgeschlüsselt werden. Sie eröffnet dem Landesamt keinen eigenen Bewertungs- oder Entscheidungsspielraum, aus dem sich ableiten ließe, dass die Behörde auf die Einhaltung der verordnungsrechtlichen Vorgaben und damit auf die Einhaltung einer entsprechenden Aufschlüsselung der Leistungen und Preise verzichten könnte. Der Verzicht auf die Aufschlüsselung der Preise entsprechend der Verwaltungspraxis und der dieser zugrunde liegenden Verwaltungsvorschrift des Ministeriums für Finanzen und Wirtschaft zur Beihilfeverordnung vom 24.04.2012 (vgl. dazu RdNr. 5.1 zu § 7 Abs. 7 BVO) kann insbesondere nicht mit Gründen der Verwaltungsvereinfachung gerechtfertigt werden (so aber: Schröder/Beck- mann/Keufer/Hellstern, aaO, § 7 Abs. 7 unter RdNr. 71). Eine Verwaltungsübung muss sich im Rahmen des normativen Programms der vorrangigen Rechtsvorschrift halten und kann nicht aus Gründen der Verwaltungsvereinfachung auf die Einhaltung der verordnungsrechtlichen Tatbestandsvoraussetzungen „einfach“ verzichten.
Die Verwaltungspraxis des beklagten Landes und die Verwaltungsvorschrift des Ministeriums für Finanzen und Wirtschaft zur Beihilfeverordnung vom 24.04.2012 können danach den Inhalt der Beihilfevorschriften weder einschränken noch erweitern (vgl. dazu BVerwG, Urt. v. 28.05.2009 - 2 C 28.08 - NVwZ-RR 2009, 730 und Urt. v. 28.06.1965 - 8 C 80.64 - BVerwGE 21, 264), da ihnen - im Gegensatz zu Gesetz, Rechtsverordnung und Satzung - die Qualität als objektives Recht fehlt. Darüber hinaus würde der verfassungsrechtlich gesicherte Vorrang des Gesetzes, der die Vorrangigkeit des Gesetzes vor jeder staatlichen Willensäußerung niederen Ranges zum Inhalt hat, unzulässigerweise unterlaufen, wenn einer rechtswidrigen Verwaltungsübung im Wege ihrer ständigen Anwendung verbindliche Wirkung beigelegt würde (vgl. BVerwG, Urteil vom 10.12.1969 - VIII C 104.69 - BVerwGE 34, 278).
Gemäß Art. 20 Abs. 3 GG ist die vollziehende Gewalt an Gesetz und Recht gebunden. In Fällen, in denen die Behörde der Meinung ist, dass ein Gesetz oder eine Verordnung zu sinnwidrigen Ergebnissen führt, muss die deshalb auf eine Änderung der Rechtslage hinwirken und kann nicht selbst nach eigenem Ermessen durch den Erlass von Verwaltungsvorschriften für die von ihr für erforderlich gehaltene Korrektur sorgen. Eine „zielgenaue“ Begrenzung der Aufwendungen für Leistungen privater Krankenhäuser kann somit nicht im Wege einer Verwaltungsvorschrift des Ministeriums für Finanzen und Wirtschaft zur Beihilfeverordnung, sondern allein durch Gesetz oder Rechtsverordnung erfolgen.
5. Die in § 7 Abs. 7 Sätze 1 und 2 BVO vorgeschriebene Aufschlüsselung der Leistungen und Preise kann schließlich auch nicht im Hinblick auf den Gesichtspunkt der medizinischen Notwendigkeit sachlich gerechtfertigt werden. Für die Beurteilung der Frage, ob der Aufenthalt eines Beihilfeberechtigten in einem privaten Krankenhaus medizinisch notwendig ist, kann die in § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO vorgeschriebene Aufspaltung des Gesamtentgelts in einen sog. Basispflegesatz und einen sog. Abteilungspflegesatz von vorneherein nichts beitragen. Auch die in § 7 Abs. 7 Satz 2 BVO vorgeschriebene Aufschlüsselung der Einzelleistungen ermöglicht der Beihilfestelle nur in sehr begrenztem Umfang eine Überprüfung der medizinischen Notwendigkeit der Maßnahme. Hinsichtlich der ärztlichen und psychotherapeutischen Leistungen nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO und der ärztlich verordneten Heilbehandlungen nach § 6 Abs. 1 Nr. 3 BVO kann die Beihilfestelle durch die geforderten detaillierten Rechnungsbelege „theoretisch“ zwar die medizinische Notwendigkeit der Leistungen und damit ihre Beihilfefähigkeit besser als bei einer pauschalierten Abrechnung überprüfen. Die weitere Forderung in § 7 Abs. 7 Satz 2 BVO, auch die Leistungen für Pflege, Unterkunft und Verpflegung gesondert abzurechnen, steht jedoch erkennbar in keinem Zusammenhang mit der Frage nach der medizinischen Notwendigkeit der Maßnahme. Sie könnte dementsprechend nur unter dem Gesichtspunkt der Angemessenheit gerechtfertigt werden.
Vor diesem Hintergrund kann ausgeschlossen werden, dass die detaillierte Abrechnungsregelung in § 7 Abs. 7 Sätze 1 und 2 BVO im Hinblick auf den Gesichtspunkt der medizinischen Notwendigkeit erfolgt ist, zumal der Beihilfestelle auf Grundlage der Beihilfeverordnung ausreichende rechtliche Möglichkeiten zur Verfügung stehen, die medizinische Notwendigkeit der stationären Unterbringung vor der Kostenzusage zu prüfen. Nach § 7 Abs. 6 Satz 1 BVO ist Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen bei stationären Maßnahmen in privaten Krankenhäusern im Sinne von § 7 Abs. 2 BVO, dass die Maßnahme nach begründeter Bescheinigung eines Arztes, der nicht mit der Einrichtung verbunden ist, nach Art und vorgesehener Dauer medizinisch notwendig ist und ambulante Maßnahmen nicht ausreichend sind.
III. Die Frage, in welcher Höhe die Aufwendungen für die Leistungen des hier zu beurteilenden privaten Krankenhauses von der Beihilfestelle zu erstatten sind, beurteilt sich im Hinblick auf die dargestellte Unwirksamkeit der einschlägigen Regelung in § 7 Abs. 7 Sätze 1 und 2 BVO nach dem allgemeinen beihilferechtlichen Grundsatz der Angemessenheit (vgl. dazu auch: BVerwG, Urt. v. 18.02.2009 - 2 C 23.08 - NVwZ 2009, 847).
1. Die Prüfung, ob die Entgelte der Privatklinik angemessen sind, erfolgt dabei nicht nach den Maßgaben des allgemeinen Zivilrechts für die Entgeltgestaltung; die Kontrolle der Preisbildung kann insbesondere nicht anhand des Billigkeitsmaßstabs des § 315 Abs. 3 BGB durchgeführt werden. Die Angemessenheit der Kosten einer stationären Behandlung orientiert sich nicht an der Vergütung, die der Beamte nach dem Behandlungsvertrag schuldet (BVerwG, Urteil vom 22.01.2009, aaO). Deshalb ist es beihilferechtlich unerheblich, ob die Entgelte der Privatkliniken ihren Kosten zuzüglich eines angemessenen „Gewinnaufschlags“ entsprechen und der Beamte zivilrechtlich gegenüber der Klinik zur Zahlung des Entgelts verpflichtet ist.
Der Begriff „angemessene Aufwendungen“ erschließt sich nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (Urteil vom 22.01.2009, aaO) vielmehr aus der verfassungsrechtlichen Verpflichtung des Dienstherrn, Beihilfe zu einer medizinisch zweckmäßigen und ausreichenden Versorgung im Krankheitsfall gewähren zu müssen. Danach ist in dem beihilferechtlichen Begriff der Angemessenheit eine Kostenbegrenzung angelegt, die für stationäre Krankenhausbehandlungen in den §§ 5 Abs. 1 Satz 1, 6 Abs. 1 Nr. 6, 6 a BVO konkretisiert wird. Bei einer Gesamtschau dieser Vorschriften ergibt sich, dass im Regelfall die Entgelte der zugelassenen Krankenhäuser für stationäre Krankenhausleistungen angemessen sind, die sich in dem Rahmen halten, den die Bundespflegesatzverordnung bzw. das Krankenhausentgeltgesetz vorgibt. Das im Krankenhausfinanzierungsgesetz, im Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung normierte Pflegesatzrecht grenzt im Hinblick auf die dargestellte Förderung mit öffentlichen Mitteln die auf der Grundlage des allgemeinen Zivilrechts gegebenen vertragsrechtlichen Möglichkeiten der Krankenhäuser zur Bestimmung ihrer Entgelte in wesentlichen Punkten ein. Dies geschieht entsprechend der Zweckbestimmung des gesamten Krankenhausrechts gem. § 1 KHG im Interesse einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern zu angemessenen Bedingungen und Entgelten.
Nach der dargestellten Systematik des Krankenhausrechts entsprechen deshalb nicht nur die Entgelte des preisgünstigsten Krankenhauses, das die Bundespflegesatzverordnung oder das Krankenhausentgeltgesetz anwendet, dem Grundsatz der Angemessenheit (missverständlich insoweit BVerwG, Beschluss vom 19.08.2009 - 2 B 19.09, Juris RdNr. 6). Angemessen sind vielmehr die Entgelte sämtlicher öffentlich geförderter Kliniken, die dem genannten Rechtsregime unterliegen. Rein praktisch gesehen ist es im Übrigen von vornherein ausgeschlossen, dass jeder Beamte die Möglichkeit hat, gerade das preisgünstigste Krankenhaus auszuwählen. Sinn und Zweck der dargestellten Regelungen des Krankenhausrechts ist ja gerade die Versorgung der Bevölkerung insgesamt und damit flächendeckend mit Krankenhäusern, die angemessene Entgelte bieten. Deshalb ist die gesamte Bandbreite der Entgelte der öffentlich geförderten Krankenhäuser als angemessen im beihilferechtlichen Sinne anzusehen.
Auf der Grundlage dieser Ausführungen kann für den Regelfall angenommen werden, dass die Pflegesätze der Krankenhäuser der sog. Maximalversorgung, in denen eine zweckmäßige und ausreichende Versorgung der Bevölkerung im Krankheitsfall gewährleistet wird, im beihilferechtlichen Sinne angemessen sind (so auch BVerwG, Urteil vom 22.01.2009, aaO und Beschluss vom 19.08.2009, aaO; VGH Bad.-Württ., Urteil vom 11.08.2011 - 2 S 1214/11 - Juris). Etwas anderes gilt nur dann, wenn für den Beamten eine besondere Therapieform medizinisch erforderlich ist, die gleichwertig in einem Krankenhaus der Maximalversorgung nicht erbracht werden kann (BVerwG, Urteil vom 22.01.2009, aaO und Beschluss vom 19.08.2009, aaO).
2. Davon ausgehend meint das beklagte Land zu Unrecht, die Kosten bei einer Behandlung in einer Privatklinik könnten auf diejenigen Kosten begrenzt werden, die im Krankenhaus der Maximalversorgung am Sitz der Beihilfestelle oder in deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären, wie dies in der Verwaltungsvorschrift des Ministeriums für Finanzen und Wirtschaft zur Beihilfeverordnung vom 24.04.2012 ausdrücklich vorgesehen ist (siehe Satz 2 der RdNr. 5.1 zu § 7 Abs. 7 BVO). Eine entsprechende örtliche Einschränkung ist in der Beihilfeverordnung selbst nicht vorgesehen und kann dieser auch im Wege der Auslegung nicht entnommen werden. Auch bei einer Behandlung in einem öffentlich geförderten Krankenhaus der Maximalversorgung sind nach § 6 a Abs. 1 und Abs. 3 BVO die Kosten nicht der Höhe nach auf diejenigen Kosten begrenzt, die bei einer Behandlung am Sitz der Beihilfestelle oder deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären. Vielmehr werden auch höhere Kosten erstattet. Unangemessen sind die Kosten einer privaten Krankenhausbehandlung deshalb nur dann, wenn das Entgelt - wie dargelegt - die Bandbreite der Entgelte der öffentlich geförderten Krankenhäuser überschreitet. Für eine Begrenzung und Beschränkung der Kosten in diesen Fällen bieten die dargestellten allgemeinen Vorschriften der Beihilfeverordnung eine ausreichende Grundlage.
Danach können die Kosten der Behandlung der Klägerin nicht auf die Kosten begrenzt werden, die im Falle einer Behandlung im Klinikum Stuttgart - Bürgerhospital Stuttgart - als Krankenhaus der Maximalversorgung angefallen wären. Bei der entsprechenden Verwaltungspraxis des beklagten Landes, die auf der Verwaltungsvorschrift des Ministeriums für Finanzen und Wirtschaft zur Beihilfeverordnung vom 24.04.2012 beruht, handelt es sich nicht mehr um eine zulässige Konkretisierung des normativen Begriffs der „Angemessenheit“. Die Festlegung auf das Klinikum Stuttgart ist vielmehr als eigenständige Einschränkung zu qualifizieren, da die Bandbreite der angemessenen Entgelte auf ein einziges Entgelt, nämlich das des Klinikums Stuttgart, eingeengt wird. Die Verwaltungspraxis bzw. die Verwaltungsvorschrift des Ministeriums kann aber den - sich nach Auslegung ergebenden - Inhalt der Beihilfevorschriften weder einschränken noch ändern. Die Verwaltungsvorschrift muss sich entsprechend ihrem tatsächlichen Charakter als untergesetzliche Vorschrift im Rahmen des normativen Programms halten und kann nur norminterpretierend die Beihilfevorschriften konkretisieren und in Zweifelsfällen im Sinne einer einfachen und gleichartigen Handhabung klären oder die Ausübung etwa vorhandener Ermessens- oder Beurteilungsspielräume lenken; die Verwaltungsvorschrift kann aber nicht selbständig neue Leistungsausschlüsse oder - wie hier - Leistungseinschränkungen, die über das normative Programm der Beihilfevorschriften hinausgehen, schaffen (vgl. zum Verhältnis von Verwaltungsvorschriften zu vorrangigen Gesetzen: BVerwG, Urt. v. 28.05.2008 - 2 C 9.07 - NVwZ-RR 2008, 711; Urt. v. 28.05.2009 - 2 C 28.08, aaO).
IV. Die der Klägerin entstandenen Aufwendungen für ihren Aufenthalt in der xxx-Klinik halten sich nach diesen Grundsätzen mit Ausnahme der Aufwendungen für ein Einbettzimmer noch im Rahmen des Angemessenen.
1. Bei der Prüfung der Angemessenheit der geltend gemachten Aufwendungen sind die tatsächlichen Gesamtkosten (Pauschal- und Einzelpreise zusammen) des privaten Krankenhauses den fiktiven sonst beihilfefähigen Gesamtkosten eines unter das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) bzw. die Bundespflegesatzverordnung (BPflV) fallenden Krankenhauses gegenüberzustellen, soweit die Kosten nach Art der Leistung den Krankenhausleistungen nach dem Krankenhausentgeltgesetz oder der Bundespflegesatzverordnung entsprechen. Zu den fiktiven „sonst beihilfefähigen Gesamtkosten“ gehören auch die Kosten für Wahlleistungen, wenn der Beihilfeberechtigte hierauf nach § 6 a Abs. 2 BVO Anspruch hat (vgl. Schröder/Beckmann/Keufer/Hellstern, aaO, § 7 Abs. 7 RdNr. 71). Deshalb umfassen die fiktiven Kosten neben den allgemeinen Krankenhausleistungen nach § 2 Abs. 2 KHEntgG bzw. § 2 Abs. 2 BPflV (vgl. § 6 a Abs. 1 Nr. 2 BVO) auch die Kosten, die für wahlärztliche Leistungen und für Unterkunft bis zur Höhe der Wahlleistungsentgelte für Zweibettzimmer nach § 22 Abs. 1 BPflV, §§ 17 und 19 KHEntgG angefallen wären (vgl. § 6 a Abs.1 Nr. 3 BVO). Denn nach allgemeiner Lebenserfahrung kann ohne weiteres davon ausgegangen werden, dass ein Beihilfeberechtigter, der aufgrund seiner Eigenleistung Anspruch auf Wahlleistungen hat, bei einer Unterbringung in einem zugelassenen Krankenhaus diese Wahlleistungen auch in Anspruch genommen hätte.
2. Die von der xxx-Klinik abgerechneten Leistungen entsprechen ihrer Art nach den Leistungen, die auch bei einer Unterbringung in einem zugelassenen Krankenhaus abgerechnet worden wären; auch das Landesamt hat insoweit keine Einwendungen erhoben.
Die Gesamtkosten, die in Höhe von rund 320,-- EUR am Tag für die Unterbringung der Klägerin angefallen sind, sind darüber hinaus in voller Höhe beihilfefähig. Das Gesamtentgelt hält sich innerhalb der Bandbreite der Entgelte, die auch bei einer Unterbringung der Klägerin in einem zugelassenen Krankenhaus entstanden wären.
Dabei kann offen bleiben, ob das Gesamtentgelt auch dann noch als angemessen anzusehen wäre, wenn nur auf die Entgelte des Klinikums Stuttgart - Bürgerhospital - als Vergleichskrankenhaus abgestellt würde. Im Falle der Unterbringung der Klägerin wäre dort täglich ein Basis- und Abteilungspflegesatz in Höhe von insgesamt 246,06 EUR angefallen sowie zusätzlich die Kosten für wahlärztliche Leistungen in nicht unerheblichem Umfang. Der sich danach ergebende fiktive Gesamtbetrag wäre jedoch wohl geringer ausgefallen als das Gesamtentgelt der xxx-Klinik in Höhe von rund 320,-- EUR am Tag, da insbesondere die ärztlich verordneten Heilbehandlungen, die im Klinikum Stuttgart mit der allgemeinen Krankenhausleistung abgegolten sind, von der xxx-Klinik gesondert in Rechnung gestellt wurden. Das hier zu beurteilende Gesamtentgelt des privaten Krankenhauses ist aber jedenfalls deshalb als angemessen zu bezeichnen, weil bei einer Unterbringung der Klägerin etwa in den Universitätskliniken Tübingen oder Erlangen Kosten in vergleichbarer Höhe angefallen wären.
Im Universitätsklinikum Tübingen betrug im streitgegenständlichen Zeitraum der Basispflegesatz 77,74 EUR und der Abteilungspflegesatz 192,34 EUR (insgesamt 270,08 EUR am Tage). Die Höhe des Zweibettzimmerzuschlags betrug 27,00 EUR täglich. Auch dieser Zuschlag ist bei der Ermittlung der fiktiven Gesamtkosten in einem zugelassenen Krankenhaus zu berücksichtigen. Die Klägerin war zwar in der xxx-Klinik (sogar) in einem Einbettzimmer untergebracht. Nach § 6 a Abs. 1 Nr. 3 BVO sind jedoch die Aufwendungen für Unterkunft bis zur Höhe der Wahlleistungsentgelte für Zweibettzimmer beihilfefähig. Die Vorschrift ist so zu verstehen, dass in den Fällen, in denen der Beamte ein Einbettzimmer wählt, er zwar keinen Anspruch auf die Kosten dieses Einbettzimmers hat, ihm stattdessen jedoch die Kosten bis zur Höhe eines Zweibettzimmers erstattet werden. Konsequenterweise sind deshalb im Fall der Klägerin die fiktiven Kosten für die Unterbringung in einem Zweibettzimmer in die Gegenüberstellung der Kosten einzubeziehen. Bei einer Unterbringung der Klägerin im Universitätsklinikum Tübingen wäre zu diesen Kosten in Höhe von insgesamt 297,08 EUR noch das Entgelt für die Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen hinzugekommen.
Bei einer Unterbringung der Klägerin im Universitätsklinikum Erlangen wäre im streitgegenständlichen Zeitraum ein Basispflegesatz von 90,21 EUR angefallen. Der Abteilungspflegesatz für die Allgemeine Psychiatrie betrug 202,69 EUR und für die Leistungen Psychosomatik/Psychotherapie 231,27 EUR. Im Hinblick auf das Krankheitsbild der Klägerin, das umfangreiche psychotherapeutische Behandlungen notwendig machte, hätte sich danach bereits ein Tagessatz von 321,48 EUR ergeben, zu dem noch das Entgelt für die Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen hinzugekommen wäre.
Diese Beispiele zeigen, dass sich das Gesamtentgelt der xxx-Klinik in Höhe von rund 320,-- EUR täglich innerhalb der Bandbreite der Entgelte bewegt, die im Falle einer Unterbringung in einem zugelassenen Krankenhaus angefallen wären. Das Entgelt kann somit nicht als unangemessen hoch beanstandet werden.
3. Zu Unrecht meint das beklagte Land, die von der Klägerin mit der xxx-Klinik geschlossene Wahlleistungsvereinbarung vom 12.02.2011 sei wegen Verstoßes gegen §§ 307, 308 Nr. 4 BGB unwirksam und deshalb bestehe auch kein Anspruch auf Erstattung der Aufwendungen für die auf der Grundlage der Wahlleistungsvereinbarung abgerechneten ärztlichen Leistungen und Heilbehandlungen in Höhe von rund 74,-- EUR am Tag. In diesem Zusammenhang beruft sich das beklagte Land auf die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (Urt. v. 20.12.2007 - III ZR 144/07 - BGHZ 175, 176), wonach Klauseln in einer formularmäßigen Wahlleistungsvereinbarung, durch die die einem Wahlarzt obliegende Leistung im Fall seiner Verhinderung durch einen Vertreter erbracht werden darf, nur wirksam sind, wenn sie auf die Fälle beschränkt sind, in denen die Verhinderung im Zeitpunkt des Abschlusses der Wahlleistungsvereinbarung nicht bereits feststeht und als Vertreter der namentlich benannte ständige ärztliche Vertreter im Sinne des § 4 Abs. 2 Sätze 3 und 4, § 5 Abs. 5 GOÄ bestimmt ist. Diese Rechtsprechung betrifft die Vereinbarung und Berechnung von Wahlleistungen nach § 22 Abs. 1 BPflV bzw. §§ 17 und 19 KHEntgG und ist deshalb auf die Vereinbarung der xxx-Klinik mit der Klägerin von vornherein nicht anwendbar. Die Klinik unterliegt - als nicht zugelassenes Krankenhaus - nicht der Bundespflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz. Darauf hat die xxx-Klinik - in der Vereinbarung vom 12.02.2011 unter 3. - auch ausdrücklich hingewiesen.
Auch der weitere Einwand des Beklagten, die Umsatzsteuer, die in den einzelnen Abrechnungen über die ärztlichen Leistungen und Heilbehandlungen ausgewiesen sei, sei nicht beihilfefähig und dementsprechend müsse ein Betrag von 947,76 EUR in Abzug gebracht werden, verfängt nicht. Im Hinblick auf die dargelegte Unwirksamkeit von § 7 Abs. 1 Sätze 1 und 2 BVO beurteilt sich die Frage, ob die Aufwendungen des privaten Krankenhauses in voller Höhe beihilfefähig sind, allein mit Blick auf die Höhe der Entgelte der öffentlich geförderten Krankenhäuser im Sinne von § 6 a BVO. Ist danach die Gesamthöhe des Entgelts noch als angemessen zu bezeichnen, bleibt kein Raum für eine Gegenüberstellung von Einzelentgelten.
Eine abweichende Einschätzung rechtfertigt auch nicht die Regelung unter Nr. 1.3 der Anlage zur Beihilfeverordnung. Werden Leistungen von Gesellschaften oder Unternehmen (z.B. Klinik, Badebetrieb) in Rechnung gestellt, sind danach - soweit keine anderen Rechtsvorschriften bestehen - die Aufwendungen nur insoweit beihilfefähig, als sie im Falle einer Leistung und Berechnung durch einen freiberuflich tätigen Behandler beihilfefähig wären. Ob diese Regelung für Leistungen bei einer stationären Unterbringung in einem privaten Krankenhaus überhaupt anwendbar ist, solange sich die Höhe der Aufwendungen mit Blick auf die Unwirksamkeit der speziellen - private Krankenhäuser - betreffenden Regelung in § 7 Abs. 7 Sätze 1 und 2 BVO nach allgemeinen Grundsätzen beurteilt, kann offen bleiben. Es fehlt jedenfalls an einem sachlich zureichenden Grund im Sinne von Art. 3 Abs. 1 GG dafür, die Umsatzsteuer von der Beihilfefähigkeit auch dann auszuschließen, wenn das Gesamtentgelt für die Unterbringung im privaten Krankenhaus einschließlich der Umsatzsteuer das Gesamtentgelt eines öffentlich zugelassenen Krankenhauses, das keine Umsatzsteuer in Rechnung stellt, nicht übersteigt. Anknüpfungspunkt für eine Beschränkung der Kosten kann - wie bereits dargelegt - allein das öffentliche Interesse an einer effektiven und sparsamen Verwendung der Steuergelder sein, die zur Erfüllung der Fürsorgepflicht zur Verfügung stehen.
Auch im Übrigen ist nicht ersichtlich, dass das Entgelt für die stationären ärztlichen Leistungen, das die xxx-Klinik der Klägerin in Rechnung gestellt hat, überhöht ist. Sie hat insbesondere den Honoraranspruch - wie es § 6 a GOÄ vorsieht - um 25 % gemindert und hat damit die Anforderungen erfüllt, die bei einer stationären Unterbringung in einem zugelassenen Krankenhaus bei der Abrechnung von wahlärztlichen Leistungen nach § 17 KHEntgG zu beachten gewesen wären.
4. Die Klägerin hat danach Anspruch auf weitere Beihilfe für die ärztlichen Leistungen und Heilbehandlungen im Zeitraum vom 12.02. bis 10.05.2011 in Höhe von 3.265,75 EUR. Ein Anspruch auf Gewährung von Beihilfe zu den Aufwendungen für das Einbettzimmer für den Zeitraum vom 12.02. bis 20.03.2011 in Höhe von 1.320,90 EUR besteht dagegen nicht.
Beihilfeberechtigten wie der Klägerin, die Anspruch auf Beihilfe für die Aufwendungen für Wahlleistungen haben (§ 6 a Abs. 2 BVO), werden die Aufwendungen für Unterkunft - auch in zugelassenen Krankenhäusern nach § 108 SGB V - nur bis zur Höhe der Wahlleistungsentgelte für Zweibettzimmer erstattet (§ 6 a Abs. 1 Nr. 3 BVO). Ein Anspruch auf Gewährung von Beihilfe zu den Aufwendungen für ein Einbettzimmer besteht nicht. Bei einer stationären Unterbringung in einem privaten Krankenhaus kann nichts anderes gelten, so dass die Aufwendungen für das Einbettzimmer bei der Gegenüberstellung der Entgelte der privaten Krankenhäuser mit den Entgelten der zugelassenen Krankenhäuser von vornherein unberücksichtigt bleiben.
V. Auch die Zinsforderung der Klägerin ist in dem aus dem Tenor sich ergebenden Umfang begründet. Ihr stehen ab Rechtshängigkeit, die mit der Klageerhebung am 01.07.2011 eingetreten ist (§§ 81 Abs. 1, 90 VwGO), Prozesszinsen zu, die nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts und des Senats für öffentlich-rechtliche Geldforderungen unter sinngemäßer Anwendung des § 291 BGB zu entrichten sind, wenn das jeweils einschlägige Fachrecht keine gegenteilige Regelung trifft. Damit wird an die Rechtsauffassung angeknüpft, wonach der Schuldner, auch wenn er in redlichem Glauben, zur Zahlung nicht verpflichtet zu sein, sich auf einen Prozess einlässt, nach dem das gesamte Rechtsleben beherrschenden Grundsatz von Treu und Glauben verpflichtet ist, dem Gläubiger für die Nutzungen Ersatz zu leisten, die er ihm während der Dauer des Prozesses vorenthalten hat (BVerwG, Urteil vom 22.02.2001 - 5 C 34.00 - BVerwGE 114, 61; VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 27.06.2007 - 4 S 2090/05). Da keine Ausschlussregelung hinsichtlich Prozesszinsen existiert, gilt § 291 BGB in sinngemäßer Anwendung auch für Beihilfeansprüche. Die Höhe der Prozesszinsen folgt aus der entsprechenden Anwendung der §§ 291, 288 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2, 289 Satz 1 und 247 BGB.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 Satz 1 2. Altern. VwGO. Die in § 132 Abs. 2 VwGO genannten Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor.
Beschlussvom 21. Dezember 2012
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 4.583,65 EUR festgesetzt (§ 52 Abs. 3 GKG).
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