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Timestamp: 2016-10-28 04:45:53+00:00
Document Index: 192661968

Matched Legal Cases: ['art. 68', 'art. 67', 'art. 72', 'art. 72', 'art. 72', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 36', 'art. 50', 'art. 73', 'art. 53', 'art. 73', 'ATF ', 'art. 28', 'art. 73', 'ATF ', 'art. 134', 'art. 159', 'art. 135']

K 215/05 (20.03.2007)
K 215/05
MM. les Juges Meyer, Pr�sident
recourant, repr�sent� par Me Jean-Louis Duc, avocat, chalet La Corbaz, Les Quartiers, 1660 Ch�teau-d'Oex,
Helsana Assurances SA, Droit des assurances Suisse romande, chemin de la Colline 12, 1001 Lausanne, intim�e.
recours de droit administratif contre le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 25 ao�t 2005.
A.a S.________, �tait au b�n�fice d'une assurance collective d'indemnit�s journali�res conclue par son employeur aupr�s de Helsana Assurances SA (ci-apr�s : Helsana). Apr�s son licenciement pour le 30 juin 1995, il s'est affili� � la Helsana pour une assurance individuelle d'indemnit� journali�re de 160 fr. en cas de maladie, et de 40 fr. en cas d'accident, apr�s un d�lai d'attente de 360 jours (attestation d'assurance pour la p�riode courant � partir du 1er juillet 1997).
A la suite de la perte de son emploi, S.________ a obtenu l'ouverture d'un premier d�lai-cadre d'indemnisation par l'assurance-ch�mage, qui lui a allou� des indemnit�s journali�res. Il a ensuite �t� employ� par X.________ pendant deux ans, avant de b�n�ficier d'un nouveau d�lai-cadre d'indemnisation pour la p�riode du 3 janvier 2000 au 2 janvier 2002. Depuis cette derni�re date, il n'a plus per�u d'indemnit�s journali�res de l'assurance-ch�mage. En revanche, l'Aide sociale vaudoise lui a allou� un montant mensuel de 1977 fr. 25.
A.b Par lettre du 5 mai 2003, S.________ a demand� � Helsana de lui verser les prestations assur�es. Il indiquait avoir d�pos� une demande de prestations de l'assurance-invalidit� le 11 septembre 2002 et se r�f�rait aux certificats m�dicaux de son m�decin traitant, le docteur M.________. Celui-ci attestait une incapacit� de travail de 75 % du 1er janvier 2002 au 31 ao�t 2003, puis de 100 %, en raison de diverses atteintes � la sant�.
Helsana a allou� � son assur� une indemnit� journali�re d�s l'�ch�ance d'un d�lai d'attente de 360 jours; elle a imput� ce d�lai sur la dur�e d'indemnisation de 720 jours, de sorte que la p�riode d'indemnisation a couru du 27 d�cembre 2002 au 21 d�cembre 2003 (indemnit� de 120 fr. du 27 d�cembre 2002 au 31 ao�t 2003 [248 jours] et de 160 fr. du 1er septembre au 21 d�cembre 2003 [112 jours]). Par lettre du 23 d�cembre 2003 � S.________, elle a pr�cis� que son droit aux prestations �tait �puis� depuis le 21 d�cembre 2003 et qu'elle �annulait� l'assurance d'indemnit�s journali�res d�s le 1er janvier 2004. L'assur� a exig� la poursuite du paiement de l'indemnit� journali�re pendant 360 jours suppl�mentaires, contestant l'imputation du d�lai d'attente sur la dur�e d'indemnisation de 720 jours. Helsana a refus�, par d�cision du 4 f�vrier 2004, puis d�cision sur opposition du 23 mars 2004. Aux motifs pr�c�demment invoqu�s pour justifier son refus de prestations pour la p�riode post�rieure au 21 d�cembre 2003, elle a ajout� que l'incapacit� de travail de l'assur� n'entra�nait aucune perte de gain; il n'�tait pas vraisemblable, compte tenu de sa situation personnelle, qu'il aurait exerc� une activit� lucrative s'il avait �t� en bonne sant�.
L'assur� a d�f�r� la d�cision du 23 mars 2004 au Tribunal des assurances du canton de Vaud qui l'a d�bout� par jugement du 25 ao�t 2005. La juridiction cantonale a notamment consid�r� qu'il apparaissait fort peu probable que l'int�ress� - e�t-il �t� en bonne sant� - aurait pu trouver, au d�but de l'ann�e 2002, une activit� lucrative justifiant une perte de gain.
S.________ a interjet� un recours de droit administratif contre ce jugement, dont il a demand� l'annulation. Il a conclu, sous suite de d�pens, au renvoi de l'affaire � l'intim�e �pour qu'elle le mette au b�n�fice, apr�s les avoir calcul�es, des indemnit�s assur�es jusqu'� concurrence, principalement, de l'�quivalent de 720 indemnit�s journali�res pleines et enti�res, [et] subsidiairement, de l'�quivalent de 360 indemnit�s journali�res pleines et enti�res�. Il a �galement conclu au maintien du rapport d'assurance le liant � l'intim�e jusqu'� l'�puisement du droit aux indemnit�s journali�res.
Helsana a conclu au rejet du recours, tandis que l'Office f�d�ral de la sant� publique a renonc� � se d�terminer.
2.1 Toute personne domicili�e en Suisse ou qui y exerce une activit� lucrative, �g�e de quinze ans r�volus, mais qui n'a pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance d'indemnit�s journali�res avec un assureur au sens de l'art. 68 LAMal (art. 67 al. 1 LAMal). L'assureur convient avec le preneur d'assurance du montant des indemnit�s journali�res assur�es (art. 72 al. 1 LAMal). Le droit � l'indemnit� journali�re prend naissance lorsque l'assur� a une capacit� de travail r�duite au moins de moiti� (art. 72 al. 2 LAMal). En cas d'incapacit� partielle de travail, une indemnit� journali�re r�duite en cons�quence est vers�e (art. 72 al. 4 LAMal).
Selon la jurisprudence, le fait de s'�tre assur� pour une indemnit� journali�re d'un montant donn� et d'avoir pay� les cotisations correspondantes n'ouvre cependant pas forc�ment le droit au versement de la somme assur�e en cas d'incapacit� de travail (ATF 110 V 318 consid. 5 p. 322). Encore faut-il que l'assur� subisse une perte de gain dans une mesure justifiant le paiement du montant assur� (RAMA 2000 n� KV 137, p. 355 consid. 3c, K 14/00; cf. aussi ATF 130 V 35 consid. 3.2 et 3.3 p. 37; Eugster, Krankenver-sicherung [E.], in: SBVR, Soziale Sicherheit, 2e �d., n� 1130 p. 786).
2.2 Selon les Conditions g�n�rales d'assurance, Assurance facultative d'indemnit�s journali�res SALARIA, applicables (ci-apr�s: CGA), l'assurance indemnit� journali�re couvre la perte de gain qui r�sulte de l'incapacit� de travail caus�e par la maladie, l'accident ou la maternit� (art. 36 CGA). Le droit aux prestations n'existe qu'en cas de perte de gain attest�e et d'incapacit� de travail d'au moins 25 % (art. 50.1, 1�re phrase, CGA). En cas d'incapacit� de travail partielle d'au moins 25 %, attest�e m�dicalement, l'indemnit� journali�re est par principe octroy�e proportionnellement au degr� de l'incapacit� de travail correspondant. Pour les ch�meurs, on applique les dispositions de l'art. 73 LAMal (art. 53.1 et 53.2 CGA).
Il ressort de ces dispositions contractuelles qu'est assur�e en l'esp�ce la perte de gain (r�sultant d'une incapacit� de gain). C'est pourquoi, l'assur� n'a pas droit � l'indemnit� journali�re en l'absence d'une perte de gain, m�me s'il encourt des frais dus � la maladie non couverts par ailleurs.
2.3.1 Sous la note marginale � coordination avec l'assurance-ch�mage �, l'art. 73 al. 1 LAMal (dans sa version en vigueur � partir du 1er janvier 2003, applicable pour le droit aux prestations courant � partir de cette date [ATF 130 V 329]) dispose que les ch�meurs atteints d'une incapacit� de travail sup�rieure � cinquante pour cent re�oivent des indemnit�s journali�res enti�res. On peut inf�rer de la note marginale et de la r�glementation de coordination correspondante pr�vue � l'art. 28 LACI que le droit � une indemnit� journali�re selon l'art. 73 LAMal suppose que l'assur� pourrait pr�tendre une indemnit� de ch�mage au sens de la LACI (ou une indemnit� de ch�mage de droit cantonal; SVR 1998 KV n� 4 p. 10 consid. 5b) s'il n'�tait pas malade. L'id�e qui sous-tend cette r�glementation est la suivante : subit une perte de gain � la charge de l'assurance d'une indemnit� journali�re la personne qui, certes, a droit en principe � une indemnit� de ch�mage mais qui, en raison d'une maladie, est passag�rement inapte au placement et, partant ne peut pr�tendre une telle indemnit� (RAMA 1998 n� KV 43 p. 422 consid. 3a et les r�f�rences; arr�t du Tribunal f�d�ral des assurances K 16/03 du 8 janvier 2004).
2.3.2 N�anmoins, une personne au ch�mage peut subir une perte de gain ouvrant droit � une indemnit� journali�re de l'assurance-maladie, bien qu'elle ne puisse pas pr�tendre une indemnit� de ch�mage au sens de la LACI (ou une indemnit� de ch�mage de droit cantonal). Tel n'est toutefois le cas que s'il appara�t, avec un degr� de vraisemblance pr�pond�rante, que l'assur� exercerait une activit� lucrative s'il n'�tait pas malade. Conform�ment au principe inquisitoire (dont la port�e est restreinte par le devoir de l'assur� de collaborer � l'instruction de l'affaire), il appartient � l'administration et, en cas de recours, au juge d'examiner si l'int�ress� exercerait une activit� dans l'�ventualit� o� il ne serait pas malade. Selon la jurisprudence, l'administration et le juge doivent � cet �gard distinguer deux �ventualit�s : si un assur� a r�sili� les rapports de travail � un moment o� il �tait d�j� incapable de travailler en raison d'une maladie, on doit pr�sumer que l'int�ress� - comme durant la p�riode pr�c�dant la survenance de l'atteinte � la sant� - exercerait une activit� lucrative, s'il n'�tait pas malade. Dans cette �ventualit�, le droit � une indemnit� journali�re ne peut �tre ni� que lorsqu'il existe des indices concrets qui font appara�tre, avec un degr� de vraisemblance pr�pond�rante, que l'assur� n'exercerait pas d'activit� lucrative m�me sans atteinte � la sant� (ATF 102 V 83; RAMA 1998 n� KV 43 p. 422 consid. 3b, 1994 n� K 932 p. 65 consid. 3). En revanche, dans l'�ventualit� o� l'assur� devient malade apr�s �tre tomb� au ch�mage, il y a lieu de pr�sumer que l'int�ress� n'exercerait toujours pas d'activit� m�me s'il n'�tait pas atteint dans sa sant�. Cette pr�somption peut �tre toutefois renvers�e s'il appara�t, avec un degr� de vraisemblance pr�pond�rante, que l'assur� aurait pris un emploi d�termin� s'il n'�tait pas tomb� malade (RAMA 1998 n� KV 43 p. 423 consid. 3b; SVR 1998 KV n� 4 p. 9 consid. 3b; arr�t du Tribunal f�d�ral des assurances K 16/03 du 8 janvier 2004).
En d'autres termes, les personnes dont le droit � l'indemnit� de ch�mage a pris fin ou qui n'ont pas droit � cette indemnit� parce qu'elles ne remplissent pas les conditions relatives � la dur�e de cotisations, ne peuvent pr�tendre � une indemnit� journali�re de l'assurance-maladie, faute de perte de gain (de remplacement). Elles subissent toutefois une perte de gain, si elles d�montrent au degr� de la vraisemblance pr�pond�rante qu'elles auraient pris un emploi si elles n'avaient pas �t� malades (RAMA 1998 n� KV 43 p. 423 consid. 3b; Eugster, op. cit., n� 1133 p. 786 sv.)
En l'esp�ce, au d�but du mois de janvier 2002, date � laquelle il a subi une incapacit� de travail de 75%, le recourant �tait sans emploi depuis plus de sept ans (avec une p�riode d'interruption pendant laquelle il a travaill� pour X.________). Il se trouvait donc dans la situation d'un assur� qui devient malade apr�s �tre tomb� au ch�mage. La pr�somption qu'il n'aurait toujours pas exerc� une activit� m�me s'il n'avait pas �t� atteint dans sa sant� ne peut �tre renvers�e en l'occurrence. Les pi�ces du dossier ne permettent en effet pas d'�tablir, au degr� de la vraisemblance pr�pond�rante, que le recourant aurait pris un emploi d�termin� sans l'atteinte � la sant�. La dur�e de la p�riode pr�c�dant l'atteinte � la sant� pendant laquelle il n'a plus exerc� d'activit� lucrative - hormis les rapports de travail avec X.________ -, ainsi que le fait qu'il se trouvait en janvier 2002 � quelques ann�es de l'�ge de la retraite au sens de la LAVS sont plut�t de nature � faire admettre le contraire.
Le recourant ne fait du reste valoir aucun indice en faveur du renversement de la pr�somption, d�s lors qu'il invoque de mani�re g�n�rale que son �ge ne saurait � lui seul �tre d�terminant dans ce contexte. Quant aux arr�ts du Tribunal f�d�ral des assurances en mati�re d'assurance-accidents auxquels il se r�f�re, ils concernent des situations qui ne peuvent �tre compar�es � la sienne et ne modifient en rien la jurisprudence cit�e (supra consid. 2.3.2), qui exige pour renverser la pr�somption en cause que l'exercice d'une activit� lucrative en l'absence de maladie soit �tabli avec un degr� de vraisemblance pr�pond�rante. Tel n'est pas le cas en l'occurrence, de sorte que le droit du recourant � une indemnit� journali�re de l'assurance-maladie doit �tre ni�, sans qu'il soit n�cessaire d'examiner les autres griefs soulev�s. On ajoutera toutefois que l'intim�e a, par la d�cision litigieuse, renonc� � demander le remboursement des prestations d�j� vers�es au recourant, compte tenu de sa bonne foi et de sa situation financi�re.
En cons�quence de ce qui pr�c�de, le jugement entrepris n'est pas critiquable et le recours se r�v�le mal fond�.
Vu la nature du litige, la proc�dure est gratuite (art. 134 OJ). Le recourant qui succombe n'a pas droit � des d�pens (art. 159 al. 1 en corr�lation avec l'art. 135 OJ).
Lucerne, le 20 mars 2007