Source: https://svjt.se/svjt/1991/245
Timestamp: 2020-08-05 06:42:01+00:00
Document Index: 44789557

Matched Legal Cases: ['in dubio', 'domstolen ', 'domstolen ', 'domstolen ', 'domstolen ', '§ 4']

Avbrytande av behandling och brottsbalken | SvJT
Det måste här omedelbart sägas att vi rör oss på utomordentligt osäker mark. De lagregler som är tillämpliga ger i vissa situationer utrymme för helt olika tolkningar och vägledande prejudikat saknas med något undantag. Artikeln har föregåtts av en paneldiskussion på Svenska läkaresällskapets riksstämma år 1990.
Brottsbalken, 3 kap. 1 §, använder i fråga om mord och dråp uttrycket att någon ”berövar annan livet”. Berövar är ett verb som antyder att endast aktivt handlande åsyftas. En så restriktiv tolkning är emellertid inte avsedd. Även underlåtenhet att rädda en människas liv ryms ”tolkningsvis” under straffbudet. Frågan är emellertid i vilka fall lagtexten kan ges denna innebörd. Som ett utflöde av principen att straff inte får åläggas utan stöd i lag gäller att försiktighet måste iakttas vid tolkning av straffbud. I tvivelsmål om hur ett straffbud skall förstås är i princip den mildare tolkningen att föredra enligt regeln in dubio mitius.1 För att ett straffbud, som handlar om effekter orsakade av någon eller som annars är utformat med tanke på aktivt handlande, skall omfatta även underlåtenhet brukar krävas att särskilda omständigheter talar för det.
En straffregel som också kan bli aktuell i förevarande sammanhang är bestämmelsen i 3 kap. 7 § brottsbalken om vållande till annans död. För sådant brott skall den dömas som av oaktsamhet orsakar annans död. Bestämmelsen är avfattad närmast med tanke på orsakande av annans död genom aktivt handlande men tillämplig även vid underlåtenhet att avvärja effekten. Beträffande sådan tillämpning gäller i allt väsentligt detsamma som sagts förut om uppsåtligt dödande genom underlåtenhet.
Däremot torde bestämmelserna i 20 kap. 1 § brottsbalken om tjänstefel sakna betydelse för den diskussion som här förs, på grund av att de avser förfaranden ”vid myndighetsutövning”. Den faktiska behandlingen av patienten torde inte kunna hänföras till myndighetsutövning.2 Annorlunda kan det förhålla sig med beslut om prioritering av behandlingsresurser, men den frågan ligger något vid sidan av det ämne som nu behandlas.
Läkarens garantställning
En särskild omständighet som talar för att ett straffbud utformat med tanke på aktivt handlande tillämpas även på underlåtenhet är vad som i
1 Beckman m. fl., Brottsbalken, Band I, 5 uppl. 1987 s. 20 och 174 f. 2 Jfr Marcusson, Offentlig förvaltning utanför myndighetsområdet, Uppsala 1989, s. 352 och 354, och Bengtsson i Juridisk tidskrift 1990–91 s. 339.
246 Staffan Vängby SvJT 1991 modern straffrättsdoktrin brukar kallas garantställning. En garantställning som kan föranleda skyldighet att handla med risk att annars drabbas av ansvar för underlåtenhet har bl. a. en läkare i förhållande till sin patient. Utgångspunkten är att läkaren skall i överenstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet såvitt möjligt ge patienten den behandling som patientens tillstånd fordrar.3 Låter läkaren uppsåtligen patienten dö trots att han hade kunnat förhindra det, kan han i princip sägas ha berövat patienten livet.
Prövningen av ansvarsfrågan måste emellertid drivas längre än så. Underlåtenheten att avvärja effekten måste te sig lika straffvärd som orsakande av effekten genom sådant aktivt handlande som är uttryckligen straffbelagt i straffbudet.4
Adekvat vård
Ett centralt begrepp i detta sammanhang är adekvat vård. Saken kan uttryckas så att underlåtenhet att upprätthålla liv blir straffvärd först då denna underlåtenhet innebär att läkaren inte ger patienten adekvat vård.5 Detta är naturligtvis samtidigt ett cirkelresonemang. Underlåtenhet att ge adekvat vård kan medföra straffansvar för uppsåtligt dödande. Men vad är då adekvat vård? Är det inte i detta sammanhang just sådan vård som krävs för att man inte skall drabbas av straffansvar? Frågan om vad som i juridisk mening är adekvat vård besvaras ytterst av högsta domstolen i fråga om ansvar enligt brottsbalken och av regeringsrätten i fråga om tillämpningen av hälso- och sjukvårdsförfattningarna.
Domstolarna kan emellertid inte göra medicinska bedömningar på egen hand utan måste söka stöd i läkarvetenskapen och rådande etiska uppfattningar. Vad som på området utvecklat sig till en allmänt omfattad, välgrundad mening — consensus — lär domstolarna inte kunna undgå att godta. I vart fall får det sagda antas gälla om — som hovrätten uttryckte det i rättsfallet NJA 1979 s. 802 om aktiv eutanasi — det finns ”vägledande riktlinjer med erforderlig förankring i samhället”. Ytterst gäller det att vid tolkningen komma fram till vad vetenskap och beprövad erfarenhet kräver av läkaren.
Underlåtenhet att behandla
I det följande talas om underlåtenhet att behandla. Med underlåtenhet att behandla bör därvid enligt min mening jämställas en underlåtenhet att fortsätta en påbörjad behandling, om man aldrig skulle ha satt in behandlingen med vetskap om de omständigheter som visar sig föreligga vid tiden för beslutet. Denna ståndpunkt kan emellertid diskuteras, åtminstone för vissa situationer, och jag återkommer till den i det följande närmast med tanke på avbrytande av respiratorsbehandling.6
3 3 § allmänna läkarinstruktionen (1963:341), jfr bl. a. SoU 1986/87:25 s. 28. 4 Strahl, Allmän straffrätt i vad angår brotten, Lund 1976 s. 320 f. 5 Löfmarck, Rätt att dö, plikt att hålla vid liv, SvJT 1979 s. 724. 6 Tveksam på denna punkt är Jareborg, Brotten I, 2 uppl. Lund 1984 s. 261.
Avbrytande av behandling och brottsbalken 247
SvJT 1991 Avbrytande av behandling och brottsbalken 247 Vid prövningen av frågan om det är rätt att underlåta en behandling eller avbryta en påbörjad behandling måste patientens egen vilja ges en avgörande betydelse — autonomiprincipen. Om en patient begär en livsuppehållande behandling, som i och för sig finns tillgänglig och som inte för läkaren framstår som meningslös, bör en etisk bedömning som bara tar sikte på patientens bästa leda till att han får behandlingen.
Man bör därvid undvika att blanda samman den etiska bedömningen av frågan om avstående från behandling med frågan om prioritering av de vårdresurser som finns tillgängliga, när de inte räcker till för behandling av alla patienter som behöver dem. Visserligen blir det i sjukvårdsarbetet alltmer nödvändigt att göra sådana prioriteringar. En riktig etisk avvägning gagnas emellertid av att man först tar ställning till den enskilda patientens behov med utgångspunkt i strikt medicinska kriterier innan man till äventyrs tvingas ställa detta behov mot andra patienters. När det gäller vård i livets slutskede synes det numera i ett viktigt hänseende föreligga en sådan consensus som förut omnämnts. I de fall där döden är nära förestående behöver man inte ge medicinsk behandling som bedöms vara meningslös och endast fördröjande den naturliga och oundvikliga döden.7 Rättspraxis är utomordentligt sparsam. Endast ett rättsfall som rör läkares behandling är känt, och detta stannade i första instans, det s. k. Kirunafallet.8 I detta förklarade en underrätt att en läkare, som avbrutit en livsförlängande behandling — nämligen subcutan näringstillförsel — och därför åtalats för det dåtida brottet tjänstefel, inte förfarit på ett sätt som ej stod i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och att han ej heller brutit mot övriga regler av etiskt eller annat slag som läkare har att följa under utövning av sitt yrke. Motiveringen var att patienten befunnit sig i ett sådant tillstånd att fortsatt behandling ej haft någon medicinsk eller mänsklig uppgift att fylla. Domen överklagades inte trots att riksåklagaren ansåg att läkaren förfarit felaktigt.9 Även ansvarsnämndens praxis är mycket begränsad. Två fall har återfunnits av nämndens kansli, från 1983 och 1986.10 I båda fallen står ansvarsnämndens avgörande i överensstämmelse med vad som här uttalats. Det första beslutet är värt att citeras i sin avgörande del:
När det gäller principerna för omhändertagande av obotligt sjuka patienter i livets slutskede — s. k. terminal vård — kan man urskilja två synsätt. Det ena synsättet präglas av ivrig aktivitet i form av provtagningar, undersökningar och behandlingar nästan ända in i dödsögonblicket med målsättningen att upptäcka och noggrant korrigera varje liten avvikelse från normala fysiologiska och metaboliska skeenden. Det andra synsättet, som numera synes vara det mera allmänt omfattade, har som honnörsord lugn skonsamhet och tar sikte på att bekämpa smärta och andra signifikanta subjektiva obehag, samtidigt som provtagningar och undersökningar nedbringas till ett minimum och smärre avvikelser därmed kommer att lämnas obehandlade. Med den ”aktiva” linjen kan man kanske förlänga livet, dvs. livskvantiteten en aning, medan man med den ”skonsamma” linjen i stället ökar livskvaliteten, eventuellt på marginell bekostnad av livskvantiteten.
7 Jfr SOU 1979:59 I livets slutskede, s. 61 f. 8 SvJT 1965 rf s. 77. 9 SvJT 1965 s. 568. 10 HSAN 184/83:7, SB 625/1983 och 152/85:2, SB 273/1986.
248 Staffan Vängby SvJT 1991 Redan frågan om orsakande — kausalitet — inrymmer i denna situation ett problem. Man kan inte i någon vettig mening säga att det är läkaren som orsakar döden. Det synes uteslutet att en läkare som underlåter att ge sådan meningslös behandling numera skulle kunna dömas eller att han ens skulle bli åtalad. Från straffrättsliga synpunkter synes det därvid sakna betydelse om patienten begärt att få behandlingen eller ej, eftersom kausaliteten brister. I den angivna situationen får läkaren och de andra som vårdar patienten i stället ägna sig åt att ge patienten den personliga omvårdnad som såvitt det står i mänsklig makt ger patienten möjlighet att dö en stillsam och värdig död. Det sagda innefattar också att läkaren i denna situation inte bara får utan också bör sätta in smärtstillande behandling även om denna medför en risk för att döden påskyndas, under förutsättning att patienten inte avböjer sådan behandling.
Men redan vad som nu sagts ger naturligtvis anledning till tolkningssvårigheter. Vad innebär det att döden är ”nära” förestående? Enligt min mening kan det vara fråga enbart om någon eller några dagar. I annat fall kommer man in på den frågeställning som behandlas i nästa avsnitt, när behandling inte ges trots att den skulle kunna uppskjuta döden till en mer obestämd framtid. Som framgår där kan det också i en sådan situation finnas förutsättningar att underlåta behandling, men frågan är då betydligt mer svårbedömd. Det sagda innebär emellertid att det inte finns någon riktigt klar gräns mellan det ena och det andra fallet.
Aktiv eller passiv eutanasi
Många vill i den allmänna debatten inte göra någon skillnad på aktiv och passiv eutanasi. De brukar därvid särskilt peka på den situationen då någon stänger av en respirator. Denna situation inrymmer otvivelaktigt mycket speciella problem. I ytterlighetsfall kan patienten avlida på mycket kort tid, med starka reaktioner inte minst bland den behandlande personalen. I andra fall tar det längre tid men döden inträder i alla fall som en följd av att patienten inte längre behandlas i respiratorn. För egen del vill jag jämställa situationen när någon underlåter att sätta i gång respiratorbehandling och när någon avbryter en påbörjad respiratorbehandling.11 Det kan enligt min mening inte vara mer felaktigt att avbryta en påbörjad respiratorbehandling som inte skulle ha inletts, om man känt till alla förutsättningar, än att överhuvudtaget inte inleda respiratorbehandlingen. I förhållande till resultatet — döden — är det i båda fallen underlåtenheten, att påbörja respektive att fortsätta behandlingen, som framstår som kausal.
Andra vill hänföra resultatet till själva den aktiva handlingen att stänga av respiratorn. Är det en läkare som stänger av respiratorn kanske i så fall handlingen i den nyss behandlade situationen betraktas om socialadekvat och därför straffri. Om det är någon utomstående som stänger av respiratorn är det, även för mig, naturligt att betrakta förfarandet som ett aktivt handlande — en liknande händelse har nyligen av domstolarna bedömts som dråp.
När en läkare stänger av en respirator bör det sålunda enligt min mening kunna jämställas med en underlåtenhet att ge medicinsk
11 Jfr dock Jareborg, a. st.
Avbrytande av behandling och brottsbalken 249
SvJT 1991 Avbrytande av behandling och brottsbalken 249 behandling. Som framgår av det förut anförda kan en sådan underlåtenhet vara lika straffbar som en aktiv handling men behöver alls inte vara det. Däremot framstår det som en från det angivna väsenskild handling, om läkaren ger patienten en spruta i syfte att förkorta dennes liv. I det förra fallet får naturen ha sin gång utan intervention av de tekniska hjälpmedel som vi numera skaffat oss för att förlänga livet. I det senare fallet sker en direkt påverkan på naturens förlopp i syfte att påskynda döden. Aktiv eutanasi måste direkt föras in under brottsbalkens bestämmelser om uppsåtligt dödande och är alltså med nuvarande lagstiftning inte tillåten.12 I den medicinska litteraturen görs också en annan distinktion. Man talar om tre typer av eutanasi:
1. Eutanasi då patienten uttalar, eller tidigare har uttalat, en önskan att få dö. På engelska: ”Voluntary euthanasia”.
2. Eutanasi mot patientens vilja. Patienten har sagt sig vilja leva, men läkarna anser att det är bäst för honom eller henne att få dö: ”Involuntary euthanasia”.
3. Eutanasi i fall då patientens åsikt inte kan inhämtas: ”Nonvoluntary euthanasia”.
Det andra fallet — ”involuntary euthanasia” — kan inte försvaras från vare sig juridiska eller etiska utgångspunkter. Det kan inte vara rätt att avbryta en behandling som patienten säger sig vilja fortsätta, under förutsättning att den faktiskt är livsuppehållande; från frågan om prioritering när behandlingsresurserna inte räcker till alla patienter som behöver dem bortses även här. Är det fråga om en aktiv handling — med den här tillämpade begreppsbildningen ”aktiv eutanasi” — är det rätt och slätt fråga om mord eller dråp. Men det bör inte göras någon skillnad om i stället döden inträder till följd av underlåtenhet att ge behandling eller avbrytande av en påbörjad behandling. Läkaren är skyldig att behandla och drabbas till följd av sin garantställning av ansvar för uppsåtligt dödande om han låter bli.
I det första fallet ovan — ”voluntary euthanasia” — ställs skillnaden mellan aktiv och passiv eutanasi på sin spets. Aktiv eutanasi är enligt brottsbalken otvivelaktigt otillåten vare sig den sker med eller mot patientens vilja. Frågan är prövad av högsta domstolen i det bekanta rättsfallet där en handikappads önskan att få dö inte hindrade att en person (ej läkare) som medverkade till dödsfallet dömdes för dråp.13 Den åtalade kvinnan hade först gett mannen barbitursyretabletter och omedelbart därefter injicerat snabbverkande insulin i honom. Högsta domstolen fann att han avlidit antingen av barbitursyran eller insulinet eller båda i förening. Medhjälp till självmord är i princip straffritt och om kvinnan skulle straffas blev därför beroende av ifall hon skulle betraktas som gärningsman eller som medhjälpare. Högsta domstolen bedömde kvinnans åtgärder som en enda gärning i ansvarshänseende och
12 Dåtida utländsk lagstiftning har redovisats av Simson, Euthanasi som rättsproblem, SvJT 1964 s. 598 ff. och Blomquist, Medicinsk etik, Nacka 1980 s. 240 f. Etiska argument för och emot eutanasi har anförts av Blomquist, a. a. s. 245 ff. 13 NJA 1979 s. 802. Medåtalad och fälld i underrätten var en läkare.
250 Staffan Vängby SvJT 1991 konstaterade att gärningsförloppet präglades av ett sådant mått av självständigt handlande från hennes sida att hennes medverkan var att bedöma som gärningsmannaskap.
I fråga om avstående från behandling eller avbrytande av en påbörjad behandling — vad som alltså skulle kunna kallas för passiv eutanasi — är det däremot lika klart att någon behandling inte får ske av en patient som trots att han är till fullo informerad och vid sina sinnens fulla bruk vägrar att underkasta sig behandling.14 Denna ståndpunkt vinner stöd redan av regeringsformen, som i 2 kap. 6 § föreskriver att varje medborgare gentemot det allmänna är skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp. Undantag härifrån kan visserligen göras genom lag. Det enda undantag som i förevarande sammanhang skulle kunna vara av intresse är den allmänna nödregeln i 24 kap. 4 § brottsbalken, varom mera i det följande. I 2a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) sägs om vården bl. a. att den skall bygga på patientens självbestämmande och integritet och enligt 5 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl. föreskrivs att vården så långt det är möjligt skall utformas och genomföras i samråd med patienten.
Däremot måste man från juridiska utgångspunkter ställa sig mycket tveksam till vilken betydelse som bör tillmätas uttalanden — rent av skriftliga sådana (”dödstestamenten”) — som en numera medvetslös patient gjort tidigare under sin livstid. Det är inte troligt att en människa i livets alla skiften behåller samma inställning till frågan, så att tidigare uttalanden utan vidare kan anses alltjämt utgöra ett uttryck för hans eller hennes ”yttersta vilja”. Socialutskottet har vid ett flertal tillfällen behandlat och avstyrkt motionsförslag om rättsligt bindande viljeförklaringar om rätt att slippa livsuppehållande behandling. Utskottet har därvid sammanfattningsvis redovisat den principiella uppfattningen att en skriftlig viljeförklaring inte generellt skall ges avgörande betydelse för bedömningen av vilken behandling som skall ges en patient, utan detta får avgöras med hänsyn till omständigheterna i det enskilda fallet.15 Råder någon tvekan synes situationen böra behandlas som ett fall av ”nonvoluntary euthanasia”, dvs. att patientens inställning är okänd.
En annan fråga är under vilka förutsättningar patientens inställning är rättsligt bindande. Rör det sig om ett barn måste i barnets ställe vårdnadshavarens eller — om barnet är omhändertaget enligt lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga — socialnämndens beslut vara avgörande. Med stigande ålder och insikt övergår emellertid beslutanderätten till den unge i en fråga av så rent personlig art som den nu aktuella. Så får antas ha skett redan innan han eller hon uppnått myndighetsåldern. I fråga om den som är omhändertagen enligt lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall bör uppmärksammas att denna tar sikte på behandling av den psykiska sjukdomen. Hur man skall förfara om en sådan patient vägrar behandling för en somatisk sjukdom som saknar samband med den psykiska sjukdomen har inte reglerats i lagstiftningen och är en av de mest svårbedömda frågorna på området.16
14 Jfr exempel anfört av Fredenberg och Persson, Läkartidningen 1990 s. 2884.
15 1989/90:SoU1 s. 12 f., 1990/91:SoU4 s. 60 f.
16 Se prop. 1981/82:97 s. 118 och prop. 1990/91:58 Bilaga 1 s. 258. Jfr Hultstrand, Hälso- och sjukvårdslagen, Stockholm 1983 s. 51.
Avbrytande av behandling och brottsbalken 251
SvJT 1991 Avbrytande av behandling och brottsbalken 251 En särskild fråga uppkommer om patienten till följd av sin vägran att underkasta sig behandling — en vägran som läkaren här förutsätts vara skyldig att godta därför att patienten har full rättslig handlingsförmåga — blir medvetslös t. ex. till följd av hunger- eller vätskestrejk.17 Enligt min mening måste man då också i fortsättningen avstå från den behandling som patienten vägrat även om detta leder till döden, såvida man inte kan utgå från att patientens inställning grundas på andra motiv än en önskan att få dö.
Den allmänna frågan om nödrätt i hälso- och sjukvården, som är av stort intresse i detta sammanhang, har nyligen diskuterats i Svensk juristtidning.18 När det gäller patienter som är vid medvetande samt sunt och fullt förstånd och som inte vill bli behandlade får det anses vara mycket tveksamt om nödregeln över huvud taget kan åberopas. Den diskuterades visserligen i början på 1980-talet i anledning av en matstrejk av en fånge, och departementschefen uttalade i en proposition att, när ett liv står på spel, åtgärder sådana som tvångsmatning allmänt sett måste bedömas som försvarliga i nödparagrafens mening.19 Lagtexten ger emellertid inte direkt stöd för denna slutsats och de argument med vilka den underbyggdes är inte så starka.
De anhörigas ståndpunkt kan självfallet inte tillmätas samma betydelse som patientens egen. Till en början måste framhållas att, ifall patienten själv kan bestämma över sin situation, läkarna inte får handla mot patientens vilja för att tillmötesgå de anhörigas önskemål. Och om patienten är ur stånd att besluta själv, kan läkaren inte föra över ansvaret på de anhöriga. I detta fall får han handla på samma sätt som om patientens vilja var okänd. Men för det första kan de anhöriga lämna upplysningar som ger vid handen att patienten själv skulle ha önskat den ena eller andra behandlingen. Och för det andra bör läkaren självfallet omsorgsfullt informera de anhöriga om patientens tillstånd och förutsättningarna att behandla honom. Som regel torde då de anhöriga komma till samma uppfattning som läkaren.
De verkligt svåra frågorna uppkommer vid ”nonvoluntary euthanasia”. Det är här alltså fråga om en patient som inte är kontaktbar och som inte heller har gjort positivt klart att han verkligen önskar bli behandlad, om denna situation skulle inträffa. Om döden är nära förestående och livsuppehållande behandling är meningslös följer av vad som sagts inledningsvis att läkaren skall inskränka sig till sådan omvårdnad som gör döden så värdig och smärtfri som möjligt.
Enligt min mening bör man kunna gå ett steg längre. I ett utlåtande från socialutskottet redan år 1974 behandlades frågan om livsuppehållande behandling vid svår sjukdom. Utskottet framhöll därvid följande.
17 Jfr exempel anförda av Silfverschiöld, Läkartidningen 1990 s. 2438, Eckerman, Läkartidningen 1990 s. 2885, Nydevik, Läkartidningen 1990 s. 2886. 18 Sahlin, Om nödrätt i hälso- och sjukvården, SvJT 1990 s. 597 ff. 19 Prop. 1983/84:148 s. 19 ff, jfr prop. 1990/91:58 Bilaga 1 s. 258.
252 Staffan Vängby SvJT 1991 I enlighet med läkarinstruktionens bestämmelser skall varje patient ges den behandling som hans tillstånd fordrar och som överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet. Det är här fråga både om personlig omvårdnad av mera fundamental art som matning, vätsketillförsel, smärtlindring m.m och om direkt livsuppehållande insatser, t. ex. en respiratorbehandling. Det ankommer på vederbörande läkare att avgöra vilken behandling som skall sättas in med ledning av omständigheterna i det enskilda fallet samt att för det fall patienten kan ge sin vilja till känna inhämta dennes samtycke till behandlingen. Någon skyldighet för läkare att ge meningslös behandling föreligger inte, och det torde som socialstyrelsen framhåller i sitt remissyttrande vara sällsynt att avancerade tekniska resurser sätts in på orealistiska indikationer.
Utskottet anslöt sig också till ett uttalande av läkaresällskapets etiska delegation av innebörd att den moderna sjukvårdens mer avancerade tekniska resurser bör utnyttjas i den omfattning de kan anses vara till gagn för patienten och att här som eljest läkarens handlande måste styras av hans bedömning av det medicinska vårdbehovet, icke av föreställningar om skyldighet att ”förlänga patientens liv” eller ”förkorta hans lidande.”20 Skälen för denna ståndpunkt får numera anses snarast vara ännu starkare. I livets slutskede kan läkare inte anses skyldig att utnyttja hela den medicinska tekniken för att ännu någon kortare tid hålla liv i patienten utan kan inrikta sig på att ge patienten omvårdnad enligt de riktlinjer som omnämnts förut.
Man kan tänka sig att att grundsjukdomen befinner sig på ett mycket sent stadium och att utsikterna att nämnvärt förlänga livet är mycket små samt att det liv som återstår är fyllt med lidande. Det tillstöter en livshotande komplikation som i och för sig är möjlig att häva med moderna behandlingsmetoder.21 Frågan är hur en ansvarig läkare skall ställa sig till en behandling som inte kan förbättra patientens tillstånd i verklig mening, utan endast förlänga hans liv under någon kortare tid på ett sätt som inte ter sig meningsfullt. Fallet är nära jämförbart med det förut diskuterade då döden är omedelbart förestående. Om läkaren i denna situation väljer att avstå från behandling skulle han enligt min mening inte kunna anses handla i strid mot vetenskap och beprövad erfarenhet. Han kan då inte heller dömas för vållande till annans död, långt mindre för uppsåtligt dödande.
Man kan också tänka sig att patienten är medvetslös och aldrig kommer att återfå medvetandet (irreversibel medvetslöshet — ”persistent vegetative state”). I denna situation kan han emellertid komma att leva länge än, kanske i åratal. Så tillstöter en livshotande sjukdom som emellertid ganska lätt kan hävas med moderna läkemedel, t. ex. antibiotika. Man vet inte något om patientens inställning — huruvida han, ifall han kunnat föreställa sig situationen, skulle ha önskat behandling eller ej. Om man i detta läge rättsligt sett kan underlåta behandling är det i nuvarande rättsläge omöjligt att ha någon säker uppfattning om. Enligt
20 SoU 1974:31 s. 19 f. 21 Jfr exempel anförda av Johansson m. fl. i Läkartidningen 1990 s. 1691 f.
Avbrytande av behandling och brottsbalken 253
SvJT 1991 Avbrytande av behandling och brottsbalken 253 min mening bör man se det så att naturen avslutar ett liv som såväl från patientens utgångspunkter som från alla andras förlorat all mening. Läkaren bör då kunna avstå från att intervenera för att förlänga detta liv.
Det förefaller mig som en consensus är på väg även i detta hänseende. I det s. k. Appleton-dokumentet, förslag till riktlinjer som stöd för beslut att avstå från behandling, som publicerats från en internationell consensus-konferens år 1988 vid Lawrence University i Appleton, Wisconsin.22 har en majoritet uttalat: ”The patient who is reliabily diagnosed as being in the persistent vegetative state has no self-regarding interest. Unless the patient in the past has requested, or the family or caregivers now can justify, continuing lifesustaining medical treatment, there is no reason to use those treatments.” Det fanns också dissidenter som ansåg att livets bevarande i sig hade ett värde och att patienten själv inte led av sitt tillstånd. Den diskussion som under senare tid ägt rum i Sverige talar för att svenska läkare tämligen allmänt ansluter sig till majoritetens uppfattning. Man synes kunna räkna med att domstolarna skulle acceptera en sådan mening om den vinner stor anslutning i läkarkåren. Alldeles säker på detta kan man dock inte vara.
På en punkt som varit flitigt omdebatterad under de senaste åren synes det mig som lekman svårt att utan vidare godta en uppfattning som blivit ganska allmänt accepterad i läkarkåren. Det gäller livsuppehållande behandling bestående i tillförsel av näring och vätska.
För några år sedan förekom ett fall när en treårig pojke till följd av en drunkningsolycka råkade i medvetslöshet med hopplös prognos. Näringstillförseln avbröts och pojken dog efter ett par månader. Socialstyrelsens rådgivande nämnd för etiska frågor uttalade, att vård omfattar dels medicinsk behandling dels omvårdnad. Omvårdnad kan i sin tur uppdelas i fysiologisk och psykologisk omvårdnad. Nämnden ansåg att man inte skall ge meningslös behandling men däremot alltid omvårdnad, och att läkarna inte handlat etiskt korrekt, eftersom de genom att sluta ge näring inte gett god omvårdnad. Mot beslutet reserverade sig två ledamöter som ansåg att det inte fanns tillräckliga skäl att påstå att fel begåtts.23 Fallet anmäldes till åtal av socialstyrelsen. Efter ytterligare utredning beslöt åklagaren att inte väcka åtal. Fallet väckte åtskillig debatt. De flesta läkare som deltog i debatten, däribland läkaresällskapets etiska delegation, ansåg att det var riktigt att avbryta näringstillförseln.24 Tydligen är näringstillförsel på konstlad väg förenad med medicinska svårigheter, vare sig den sker medelst sondmatning, intravenöst eller på annat sätt. Jag kan hålla med om att ifall näringstillförsel verkligen skulle tillfoga patienten lidande — men på den punkten förefaller det svårt att ha någon bestämd åsikt när fråga är om medvetslösa patienter — eller eljest försvåra patientens tillstånd, t. ex. medföra krampanfall vilket synes ha skett i fråga om treåringen, bör exempelvis näringstillförsel i form av sondmatning kunna underlåtas. Om inte näringstillförsel medför allvarliga medicinska problem bör den däremot enligt min mening komma
22 Dahlström, Nya riktlinjer om att avstå från behandling - bra underlag för svensk principdebatt, Läkartidningen 1989 s. 1710 ff. 23 Socialstyrelsens rådgivande nämnd för etiska frågor, Protokoll 1987–05–11 § 4. 24 Karlsson, Angeläget klara ut vad god omvårdnad innebär för gravt hjärnskadade där hoppet är ute, Läkartidningen 1987 s. 3039 ff.
254 Staffan Vängby SvJT 1991 till stånd. Hur domstolarna skulle betrakta underlåten omvårdnad i detta fall — dvs. om närings- och vätsketillförsel inte är medicinskt direkt kontraindicerad — är mycket svårt att säga. Det bör dock understrykas att Kirunafallet avsåg just avbrytande av subcutan näringstillförsel.
Till stöd för ståndpunkten att även näringstillförsel får avbrytas kan anföras att gränsen mellan näringstillförsel på konstlad väg och annan medicinsk behandling kan framstå som godtycklig och att det även här är fråga om användning av tekniska hjälpmedel. Vad som från lekmannens synpunkt framstår som särskilt svårt att godta är att patienten faktiskt tillåts att svälta ihjäl. Å andra sidan är det inte ovanligt att åldringar avslutar sitt liv genom att upphöra att äta och dricka och av vad jag anfört förut framgår att jag inte menar att läkaren i denna situation skulle vara tvungen att — eller om patienten är rättskapabel ens få — sätta in näringstillförsel på konstlad väg. Vad jag nu anfört tar därför närmast sikte på de förut nämnda fallen av irreversibel medvetslösthet. Gränsdragningsproblemen är uppenbara.
Frågan om lagstiftning
Det framgår av det föregående att rättsläget på många punkter är oklart. Man kan då fråga sig om inte lagstiftaren en gång för alla borde lösa problemen genom att införa en lag om avbrytande av behandling. Enligt min mening är emellertid detta inte motiverat.25 Att kort tid efter den uppslitande debatten om dödsbegreppslagen börja diskutera under vilka förutsättningar livet får avslutas beträffande dem som är medvetslösa men enligt dödsbegreppslagen alltjämt levande skulle säkert väcka mycket starka reaktioner och kunna bli plågsamt och ångestskapande för många. Men detta är i och för sig inte något avgörande argument. Däremot förefaller mig frågan alltför mångfacetterad för att lämpa sig för lagstiftning. Att i lagtext bara hänvisa till vetenskap och beprövad erfarenhet löser inte några problem — tolkningsproblemen blir i stort sett desamma vare sig man inför en lagstiftning som inte innehåller annat än en hänvisning till dessa begrepp eller man behåller nuvarande lagstiftning oförändrad. Man skulle i stället tvingas ge lagen ett mycket nyanserat innehåll, och att nå behövlig politisk enighet i fråga om ett sådant innehåll lär inte bli lätt. Om man ändå inte löser tolkningsproblemen finns det inte anledning att tillgripa lagstiftning — särskilt som några svårare problem inte uppenbarat sig i praktiken. Sjukvården har med stor respekt för livet och för patienternas bästa visat sig kunna hantera dessa problem och rättsväsendet har inte handlat i oträngt mål.
Däremot skulle allmänna råd från socialstyrelsen i denna fråga kunna fylla en funktion. Sådana kan ges en allmänt hållen utformning, på ett sätt som man inte kan göra i lagtext. Därmed undgår man en detaljreglering som nog är praktiskt taget omöjlig att åstadkomma. Den ledning man får av råden torde i och för sig bli begränsad. Varje enskilt fall måste bedömas på sina egna grunder av läkaren. Men en viss ledning kan man på det sättet ändå ge för sjukvårdens hantering av denna mycket svåra och känsliga fråga. Allmänna råd skulle också kunna tjänst-
25 Jfr diskussionen mellan Wennergren och Vängby i Läkartidningen 1990 s. 640 ff.
Avbrytande av behandling och brottsbalken 255
SvJT 1991 Avbrytande av behandling och brottsbalken 255 göra som sådana ”vägledande riktlinjer med erforderlig förankring i samhället” som hovrätten ville tillmäta betydelse i dödshjälpsmålet.
Genomförs lagstiftning bör man enligt min mening i vart fall inte legalisera aktiv eutanasi. En sådan står som framgår av det förut anförda i direkt strid med brottsbalkens nuvarande regel om uppsåtligt dödande. Vi skulle alltså gå över till en helt annan princip när det gäller livets upprätthållande än den vi nu tillämpar. Vad detta skulle få för konsekvenser för förtroendet för sjukvården kan man naturligtvis ha delade meningar om. Enligt min uppfattning skulle emellertid en sådan lagstiftning vara ägnad att inge många människor oro för att sjukvården inte skulle göra sitt bästa för att bota dem och kanske också ångest för att de inte skall våga hävda sin rätt att få leva vidare när de blir gamla och orkessvaga eller när de är gravt handikappade.26
26 Detta argument har avvisats av Blomquist, a. a. s. 255. Det synes dock vinna stöd av den senaste tidens erfarenheter från Nederländerna. Se Seidal, Läkartidningen 1990 s. 4215, och Social debatt 1990 s. 218 ff.