Source: http://www.kaypahoito.fi/KH2017-suositukset-portlet/Tulosta?id=hoi50093
Timestamp: 2019-04-25 17:53:10+00:00
Document Index: 16515750

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologiayhdistyksen asettama työryhmä
Interaktiivinen kaavio: Ylävatsavaivaisen potilaan tutkiminen ja hoito «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50093/Ylavatsaoireisen_tutkimus.html»1
Taulukko: Hälyttävät oireet ylävatsavaivaisilla aikuisilla ja lapsilla «Hälyttävät oireet ylävatsavaivaisilla aikuisilla ja lapsilla.»2
Lisätietoa: Helikobakteerin tutkiminen aikuisilla «Helikobakteerin tutkiminen aikuisilla»1
Taulukko: Suositus aikuisten helikobakteeri-infektion hoidosta «Suositus aikuisten helikobakteeri-infektion hoidosta»3
Taulukko: Protonipumpun estäjät annossuosituksineen «Suomessa myynnissä olevat protonipumpun estäjät tavanomaisine annossuosituksineen (lapset ja aikuiset)»4
Vältä viisaasti -suositus: Ulosteen veren tutkiminen ylävatsavaivaiselta potilaalta «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=dnd00098»2
Vältä viisaasti -suositus: Pitkäaikainen lääkehoito dyspepsiassa «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=dnd00095»3
Tiivistelmä suomeksi «Ylävatsavaivat ja refluksioireet»1 ja englanniksi «Recurrent upper gastrointestinal symptoms»2
Toistuvat ylävatsa- ja refluksioireet ovat väestötasolla yleisiä. Pääosan niistä aiheuttavat dyspepsia, joka jaotellaan toiminnalliseen ja orgaaniseen, ja refluksitauti.
Noin puolet ylävatsavaivoista on toiminnallisia.
Länsimaissa refluksitaudin oireita on noin 30 %:lla aikuisväestöstä.
Noin kahdella kolmasosalla avohoidon refluksipotilaista ruokatorven tähystyslöydös on normaali. Refluksitauti diagnosoidaan ja hoito aloitetaan kliinisten oireiden perusteella, ellei potilaalla ole hälyttäviä oireita
Gastroskopiaharkinnassa on huomioitava riskitekijät ja hälyttävät oireet. Aiemmin tutkimattoman ylävatsavaivaisen aikuispotilaan tutkiminen kuvataan kaaviossa Ylävatsavaivaisen aikuispotilaan tutkiminen «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50093/Ylavatsaoireisen_tutkimus.html»1.
Aikuisilla dyspepsiaoireisilla ylävatsaoireiden diagnostiikassa gastroskopian tarkoitus on orgaanisten syiden, kuten ulkustaudin ja mahasyövän, sulkeminen pois. Mahasyöpä on kuitenkin vähentynyt Suomessa jyrkästi viimeisen 30 vuoden aikana.
Refluksipotilailla gastroskopian tarkoituksena ovat refluksitaudin luokitus (erosiivinen vs. ei-erosiivinen) ja mahdollisten komplikaatioiden toteaminen (ruokatorvi ulkus, striktuura, Barrettin ruokatorvi). Ruokatorvibiopsioiden merkitys on refluksitaudin diagnostiikassa vähäinen, mutta histologinen tutkimus tarvitaan Barrettin ruokatorven toteamiseksi ja refluksitaudin erotusdiagnostiikassa (eosinofiilinen esofagiitti).
Toiminnallisen dyspepsian ja lievän refluksitaudin hoito on oireenmukaista. Ensisijaisena lääkehoitona käytetään protonipumpun estäjiä (PPI), mutta pitkäkestoinen lääkehoito ei yleensä ole aiheellinen.
Helikobakteeri-infektion hoito auttaa vain pientä osaa ylävatsaoireisista potilaista, mutta infektion toteamisen jälkeen hoitoa suositellaan mahahaavan ja mahasyövän riskin pienentämiseksi.
Refluksitauti hoidetaan haponestolääkkeillä, joista protonipumpun estäjät (PPI) ovat tehokkaimpia. Jos asianmukaisesti toteutetulla empiirisellä lääkehoidolla ei saada vastetta, on tehtävä gastroskopia ja tarvittaessa erotusdiagnostiset ruokatorven funktiotutkimukset. Pieni osa refluksitautia sairastavista tarvitsee leikkaushoidon.
Kaikille refluksitautia sairastaville tulee antaa hoito-ohjeet myös lääkkeettömästä hoidosta. Lääkkeettömiin hoitoihin kuuluvat ruokavalio, laihdutus ja vuoteen pääpuolen korotus (jos oireita yöllä).
Hoitosuosituksesta on rajattu pois
aikuisten ärtyvän suolen oireyhtymä (Irritable Bowel Syndrome, IBS)
akuutti vatsa (ks. määritelmä lisätietoaineistosta «Määritelmiä sisältäen Rooma III -kriteerit»2)
vatsan alueen spesifiset sairaudet
postoperatiiviset vatsaoireet
Barrettin ruokatorven diagnostiikka ja seuranta.
refluksitaudin ekstaesofageaalisten manifestaatioiden diagnostiikka ja hoito.
Ulkustautia käsitellään kohdassa Helikobakteeri-infektion diagnostiikka «»2 ja hoito «»3.
Hoitosuositus käsittelee sappikivitautia ja kroonista pankreatiittia vain erotusdiagnostisesti.
Suosituksen tarkoituksena on auttaa lääkäreitä ja muita terveydenhuollossa toimivia tutkimaan ja hoitamaan potilaita, joilla on pitkäaikaisia tai toistuvia ylävatsavaivoja.
Suositus käsittelee dyspepsiaa, helikobakteeri-infektiota ja refluksitautia (Gastroesophageal Reflux Disease, GERD).
Lasten ylävatsavaivat käsitellään aikuisten suosituksen yhteydessä mutta lasten diagnostiikkaan ja hoitoon liittyvät eroavaisuudet käsitellään erikseen.
Suosituksen kohderyhminä ovat perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito.
Potilasversion kohderyhmänä ovat toistuvista ylävatsavaivoista kärsivät ylävatsavaivaiset.
Dyspepsiassa potilaalla esiintyy vähintään yksi seuraavista (toistuvista tai pitkäaikaisista) oireista:
haittaava ruokailun jälkeinen täyteläisyyden tunne
varhainen kylläisyys
ylävatsakipu (epigastrinen kipu) tai -polttelu.
Dyspeptisten oireiden taustalla on orgaaninen dyspepsia (jolloin oireiden taustalla on elimellinen syy) tai toiminnallinen dyspepsia.
Toiminnallinen dyspepsia on oireisto, jonka oletetaan olevan lähtöisin ruoansulatuskanavan yläosan alueelta ja jonka oireita ei selitä mikään orgaaninen, systeeminen tai metabolinen sairaus (ks. lisätietoa aiheesta «Määritelmiä sisältäen Rooma III -kriteerit»2).
Refluksitaudissa (GERD) mahalaukusta ruokatorveen nouseva mahansisältö aiheuttaa elämänlaatua heikentäviä oireita (useimmiten närästystä ja mahan sisällön käänteisvirtausta) ja osalle potilaista ruokatorven limakalvovaurion (eroosiot, ulkus, striktuura, Barrettin ruokatorvi).
Refluksitauti on krooninen sairaus, jolle on tyypillistä oireisten ja oireettomien vaiheiden vuorottelu:
1. Erosiivisessa refluksitaudissa (Erosive Reflux Disease, ERD) tähystyksessä todetaan distaalisessa ruokatorvessa limakalvorikkoumia tai haavaumia.
2. Ei-erosiivisessa refluksitaudissa (Non-erosive Reflux Disease, NERD) on refluksioireita mutta tähystyksessä ei näy silmämääräisiä löydöksiä.
Närästys tarkoittaa rintalastan takaista epämiellyttävää tuntemusta tai kipua, joka on luonteeltaan polttavaa (ks. lisätietoa aiheesta «Määritelmiä sisältäen Rooma III -kriteerit»2). Närästyksen syynä voi refluksitaudin sijasta olla toiminnallinen närästys tai refluksiherkkyys.
Mahan sisällön käänteisvirtaus (regurgitaatio) tarkoittaa ponnistelematta tapahtuvaa mahan sisällön takaisinvirtausta mahalaukusta ruokatorveen, kurkkuun ja suuhun. Mahan sisällön käänteisvirtaukseen ei liity pahoinvointia tai oksentelua.
Muut määritelmät ja keskeiset ylävatsavaivoihin liittyvät ICD-10-koodit käsitellään lisätietoaineistossa «Määritelmiä sisältäen Rooma III -kriteerit»2 ja «Ylävatsavaivaisella potilaalla yleisesti käytettäviä ICD10-diagnoosikoodeja»3.
Länsimaissa dyspepsian esiintyvyys aikuisilla on noin 14–26 % «Agréus L, Svärdsudd K, Nyrén O ym. Irritable bowel syndrome and dyspepsia in the general population: overlap and lack of stability over time. Gastroenterology 1995;109:671-80 »1, «Talley NJ, Zinsmeister AR, Schleck CD ym. Dyspepsia and dyspepsia subgroups: a population-based study. Gastroenterology 1992;102:1259-68 »2, «Choung RS, Locke GR, Schleck CD ym. Do distinct dyspepsia subgroups exist in the community? A population-based study. Am J Gastroenterol 2007;102:1983-9 »3.
Länsimaissa refluksitautiin liittyvien oireiden esiintyvyys aikuisilla on 9–26 % ja ilmaantuvuus 5/1 000/vuosi «Dent J, El-Serag HB, Wallander MA ym. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 2005;54:710-7 »4.
Ruotsalaisessa väestötutkimuksessa «Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T ym. High prevalence of gastroesophageal reflux symptoms and esophagitis with or without symptoms in the general adult Swedish population: a Kalixanda study report. Sca»5 erosiivisen refluksitaudin (ERD) esiintyvyys oli 16 %. Potilaista kolmanneksella ei ollut refluksitaudin oireita.
Dyspepsia ja refluksitauti voivat esiintyä samanaikaisesti. Yli kolmasosalla toiminnallista dyspepsiaa sairastavista on refluksitaudin oireita ja päinvastoin «Richter JE, Rubenstein JH. Presentation and Epidemiology of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology 2018;154:267-276 »6.
Kehittyneissä maissa helikobakteeri-infektio on käynyt nuorissa ikäluokissa harvinaiseksi «Kehittyneissä maissa helikobakteeri-infektio lienee käynyt harvinaiseksi nuorissa ikäluokissa.»C.
Henkilöillä, jotka olivat 1990-luvun lopulla 45-vuotiaita, helikobakteeri-infektion esiintyvyys on suomalaisen tutkimuksen «Kosunen TU, Aromaa A, Knekt P ym. Helicobacter antibodies in 1973 and 1994 in the adult population of Vammala, Finland. Epidemiol Infect 1997;119:29-34 »7 mukaan 12 %. Nuoremmilla esiintyvyys on alle 10 % «Helikobakteeri-vasta-ainelöydökset»1
Esiintyvyys on Itä-Euroopassa, Aasiassa ja Afrikassa suurempi kuin Suomessa, joten myös potilaan synnyinmaa on huomioitava.
Potilaan synnyinmaa on huomioitava myös arvioitaessa orgaanisten tautien, kuten mahasyövän, riskiä.
Lapsilla toistuvien vatsakipujen ja dyspepsian esiintyvyys on 5–25 % «Hyams JS, Burke G, Davis PM ym. Abdominal pain and irritable bowel syndrome in adolescents: a community-based study. J Pediatr 1996;129:220-6 »8.
Helikobakteeri-infektion esiintyvyys 3–12-vuotiailla lapsilla on suomalaisen tutkimuksen mukaan 4,6–5,7 %. Noin kaksi kolmasosaa infektioista on alkanut alle 7 vuoden iässä «Ashorn M, Mäki M, Hällström M ym. Helicobacter pylori infection in Finnish children and adolescents. A serologic cross-sectional and follow-up study. Scand J Gastroenterol 1995;30:876-9 »9, «Rehnberg-Laiho L, Rautelin H, Valle M ym. Persisting Helicobacter antibodies in Finnish children and adolescents between two and twenty years of age. Pediatr Infect Dis J 1998;17:796-9 »10.
Suomalaisen tutkimuksen «Heikkinen M, Pikkarainen P, Takala J ym. Etiology of dyspepsia: four hundred unselected consecutive patients in general practice. Scand J Gastroenterol 1995;30:519-23 »11 mukaan ylävatsavaivojen taustalla on useimmiten toiminnallinen dyspepsia (noin puolet), refluksitauti (noin kolmasosa) tai ulkustauti (noin 15 %) «Dyspepsiaoireen taustalla lienee tavallisimmin toiminnallinen dyspepsia, refluksitauti tai ulkustauti.»C.
Sairaalatutkimuksiin johtavan ulkustaudin ilmaantuvuus Suomessa on viimeisen 10 vuoden aikana pienentynyt kaikissa ikäryhmissä «Malmi H, Kautiainen H, Virta LJ ym. Incidence and complications of peptic ulcer disease requiring hospitalisation have markedly decreased in Finland. Aliment Pharmacol Ther 2014;39:496-506 »12.
Dyspepsiaoire liittyy usein ylipainoon, tupakointiin ja alkoholinkäyttöön «Zagari RM, Law GR, Fuccio L ym. Epidemiology of functional dyspepsia and subgroups in the Italian general population: an endoscopic study. Gastroenterology 2010;138:1302-11 »13, «Wiklund I, Butler-Wheelhouse P. Psychosocial factors and their role in symptomatic gastroesophageal reflux disease and functional dyspepsia. Scand J Gastroenterol Suppl 1996;220:94-100 »14.
Eräät lääkeaineet, kuten tulehdus- ja kipulääkkeet ja bisfosfonaatit, aiheuttavat ylävatsaoireita (ks. lisätietoa aiheesta «Lääkeaineet ja dyspepsian etiologia»4).
Diabeetikoilla tulee muistaa myös gastropareesin mahdollisuus «Lääkeaineet ja dyspepsian etiologia»4.
Eosinofiilinen esofagiitti (EE) on väestötasolla harvinainen «Sealock RJ, Rendon G, El-Serag HB. Systematic review: the epidemiology of eosinophilic oesophagitis in adults. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:712-9 »15, mutta mahdollinen ylävatsaoireiden taustasyy. Eosinofiilinen esofagiitti voi aiheuttaa dysfagian lisäksi myös dyspepsian kaltaisia oireita. Lapsuusiässä oksentelu on merkittävä EE:n oire. EE liittyy vahvasti atopiataipumukseen «Warners MJ, Oude Nijhuis RAB, de Wijkerslooth LRH ym. The natural course of eosinophilic esophagitis and long-term consequences of undiagnosed disease in a large cohort. Am J Gastroenterol 2018;113:83»16.
Toiminnallisen dyspepsian etiologia on todennäköisesti monitekijäinen. Sen mekanismeiksi on esitetty muun muassa viskeraalista hypersensitiviteettiä, viivästynyttä mahan tyhjenemistä, mahahapon eritykseen tai sen aistimiseen liittyviä syitä, toiminnallista närästystä ja häiriintynyttä mahan fundusosan adaptaatiota.
Toiminnallista dyspepsiaa sairastavilla esiintyy usein myös ärtyvän suolen oireyhtymään viittaavia oireita, fibromyalgia- ja niveloireita sekä sydämen palpitaatiotaipumusta.
Toiminnallista dyspepsiaa sairastavilla saattaa olla enemmän psyykkistä kuormittuneisuutta kuin verrokkiväestöllä «Toiminnallista dyspepsiaa sairastavilla potilailla saattaa olla enemmän psyykkistä kuormittuneisuutta kuin verrokkiväestöllä.»C. Masennuksen hoidon osalta ks. myös Käypä hoito -suositus Depressio «Depressio»?, «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016 (viitattu 27.3.2019). Saata»17. Lisäksi toiminnallinen dyspepsiaoire on liitetty stressitiloihin «Zagari RM, Law GR, Fuccio L ym. Epidemiology of functional dyspepsia and subgroups in the Italian general population: an endoscopic study. Gastroenterology 2010;138:1302-11 »13.
Orgaanisen dyspepsian etiologisia tekijöitä kuvataan taulukossa «Merkittävimpiä dyspepsiaoireita aiheuttavia ja erotusdiagnostiikassa huomioitavia sairauksia»1.
Ks. lisätietoa toiminnallisen ja orgaanisen dyspepsian etiologiasta «Gastropareesi ja sen hoito»5 ja «Lääkeaineet ja dyspepsian etiologia»4.
Taulukko 1. Merkittävimpiä dyspepsiaoireita aiheuttavia ja erotusdiagnostiikassa huomioitavia sairauksia
Toiminnallinen dyspepsia
Hypoteeseja motorisista, sensorisista tai psykogeenisistä syistä
1 Helikobakteeri-infektion, johon ei liity havaittavaa somaattista syytä (esim. ulkus), katsotaan kuuluvan toiminnalliseen dyspepsiaan.
Orgaaninen dyspepsia
Maha- tai pohjukaissuolihaava 1)
Maha-suolikanavan yläosan kasvaimet
Sappi- ja haimaperäiset syyt
Spesifiset ohutsuolen yläosan tulehdukselliset tilat (Crohnin tauti, infektiot)
Muut esofagiitit kuin refluksi (eosinofiilinen, mikrobien aiheuttama)
Akalasia ja muut maha-suolikanavan yläosan motiliteettihäiriöt
Tilat, joihin voi liittyä dyspepsian kaltaisia oireita
Iskeeminen sydänsairaus tai muu iskeeminen tila
Psykiatriset häiriöt (mm. ahdistuneisuushäiriöt, somatoformiset eli elimellisoireiset häiriöt)
Aineenvaihduntasairaudet (esim. diabetes, porfyria, kilpirauhas- ja lisäkilpirauhassairaudet, kortisoliaineenvaihduntahäiriöt)
Yläkehon tuki- ja liikuntaelinvaivat
Pitkittynyt gastroenteriitti tai infektion jälkeinen motiliteettihäiriö (etenkin lapsilla)
Tiettyjen lääkeaineiden käyttö (ks. lisätietoa aiheesta Lääkeaineet ja dyspepsian etiologia «Lääkeaineet ja dyspepsian etiologia»4)
Tärkein refluksitaudin patofysiologinen mekanismi on ohimenevä nielemisen liittymätön ruokatorven alasulkijan (LES) relaksaatio «Tack J, Pandolfino JE. Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology 2018;154:277-288 »18.
Muita etiologisia tekijöitä ovat hiatusherniapotilailla vähäinen LES:n lepotonus, nielemiseen liittyvä LES-relaksaatio ja ponnistelu matalan LES-paineen aikana. Refluksijaksoista 90 % liittyy spontaaniin LES-relaksatioon, jos potilaalla ei ole hiatushernia. Hiatusherniapotilailla refluksien patofysiologia on siis heterogeenisempi.
Ylipaino nostaa intragastrista painetta ja altistaa sekä refluksille «Ylipainoisuus lienee refluksitaudin riskitekijä.»C että hiatushernian muodostumiselle.
Refluksitautia sairastavista jopa 70 %:lla todetaan hiatushernia.
Palleatyrä voi olla toisaalta oireeton sattumalöydös, jolloin se ei vaadi hoitoa eikä toimenpiteitä «Voutilainen M. Ruokatorvi. Refluksisairaus. Kirjassa: Gastrorenterologia ja hepatologia. Färkkilä M, Heikkinen M, Isoniemi H, Puolakkainen P. (toim.) Kustannus oy Duodecim; Helsinki 2018, 3. uudistett»19.
Muita etiologisia tekijöitä ovat vähentynyt syljen eritys, tupakointi, raskaus, skleroderma, Sjögrenin oireyhtymä ja diabeettinen gastropareesi «Voutilainen M. Ruokatorvi. Refluksisairaus. Kirjassa: Gastrorenterologia ja hepatologia. Färkkilä M, Heikkinen M, Isoniemi H, Puolakkainen P. (toim.) Kustannus oy Duodecim; Helsinki 2018, 3. uudistett»19.
Dyspepsiapotilailla patologinen gastroesofageaalinen refluksi tai refluksitaudin oireet ovat tavallisia «Dyspepsiapotilailla patologinen gastroesofageaalinen refluksi tai refluksitaudin oireet ovat tavallisia.»C. Toiminnallista dyspepsiaa sairastavista lähes neljänneksellä on todettu patologinen ruokatorven happokuormitus, ja tärkein oire heillä on epigastrinen kipu.
Dyspepsian pääoireet ovat
ruokailun jälkeinen täyteläisyyden tunne
ylävatsakipu (epigastrinen kipu) tai
polttelun tunne.
Lisäksi usein esiintyy ylävatsaturvotusta, pahoinvointia (ks. lisätietoa aiheesta «Pahoinvointi»6) ja närästystä.
Refluksitaudin pääoireet ovat närästys (ks. lisätietoa aiheesta «Määritelmiä sisältäen Rooma III -kriteerit»2) ja mahan sisällön käänteisvirtaus.
Muita refluksitautiin liittyviä oireita voivat olla
nielemisvaikeus tai -kipu
ruokatorven ulkopuoliset manifestaatiot (ks. lisätietoa aiheesta «Määritelmiä sisältäen Rooma III -kriteerit»2).
Ylävatsavaivaisen potilaan hälyttävät oireet ja löydökset luetellaan taulukossa «Hälyttävät oireet ylävatsavaivaisilla aikuisilla ja lapsilla.»2.
Taulukko 2. Hälyttävät oireet ylävatsavaivaisilla aikuisilla ja lapsilla.
Dyspepsiaoireiden ilmaantuminen ensimmäisen kerran 55-vuotiaana tai vanhempana
Nielemisvaikeus tai kipu
Anemia tai verenvuoto, kuten verioksennus tai veriuloste
Palpoitava resistenssi ylävatsalla tai kaulan imusolmukesuurentuma
Toistuva oksentelu tai pahoinvointi
Selkään säteilevä tai yhtäjaksoisesti jatkuva vatsakipu
Tahaton laihtuminen (yli 3 kg puolessa vuodessa tai lapsilla suhteellisen painon yli 10 %:n lasku)
Ylävatsavaivojen diagnostiikka
Ylävatsavaivaisen potilaan diagnostiikka ja hoidon pääpiirteet kuvataan kaaviossa «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50093/Ylavatsaoireisen_tutkimus.html»1.
Toiminnallisen dyspepsian diagnostiikkaan työryhmä suosittelee käytettäväksi Rooma IV -kriteereitä ilman siinä kuvattua aikarajausta «Määritelmiä sisältäen Rooma III -kriteerit»2.
Oireilevan potilaan tutkimukset käynnistetään tapauskohtaisesti hoitavan lääkärin tekemän arvion perusteella.
Kajoamaton diagnostiikka riittävää sulkemaan pois elimelliset sairaudet lähes kaikilla lapsilla ja nuorilla, joiden oireina ovat niin sanotut toiminnalliset vatsakivut ja dyspepsia «Ammoury RF, Pfefferkorn Mdel R, Croffie JM. Functional gastrointestinal disorders: past and present. World J Pediatr 2009;5:103-12 »20, «Huertas-Ceballos A, Logan S, Bennett C ym. Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel syndrome (IBS) in childhood. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD003017 »21.
Anamneesi ja kliininen tutkiminen
Anamneesissa selvitetään,
mitkä ovat potilaan keskeisimmät oireet (ks. kohta Määritelmät «»4 ja lisätietoa aiheesta «Ylävatsavaivaisen potilaan anamneesissa huomioitavaa»7).
onko kyseessä aiemmin tutkimaton oire
onko potilaalla hälyttäviä oireita: laihtumista, verioksentelua tai meleenaa, toistuvaa oksentelua, ruoan kiinni juuttumisen tunnetta niellessä, nielemiskipua, selkään säteilevää ylävatsakipua tai anemiaa. Ks. myös taulukko «Hälyttävät oireet ylävatsavaivaisilla aikuisilla ja lapsilla.»2.
Lapsilla kiinnitetään erityistä huomiota suhteellisen painon yli 10 %:n laskuun.
mitä vatsatutkimuksia ja toimenpiteitä potilaalle on aiemmin tehty ja mitä mahdollisia löydöksiä niistä on saatu.
muut sairaudet, lääkkeet ja elintavat.
Kliinisessä tutkimuksessa keskeisiä ovat (sekä aikuisilla että lapsilla)
yleisen terveydentilan selvittäminen (paino, pituus ja BMI)
huolellinen yleistilan selvittäminen
vatsan tarkastelu ja palpointi peräsuolen tunnustelua unohtamatta ja suolen sisällön värin ja koostumuksen tarkastelu.
Tukirankaperäiset syyt ovat harvinaisia ylävatsakivun aiheuttajia, mutta ne on syytä pitää mielessä. Esimerkiksi selkärangan tarkempi tutkiminen saattaa olla aiheellista.
Koska kohdeväestön helikobakteerin esiintyvyys on alle 20 %, dyspepsian ensisijaiseksi hoitostrategiaksi suositellaan empiiristä happosalpaajahoitoa eikä helikobakteeritestausta «World Gastroenterology Organisation.. World Gastroenterology Organisation Global Guideline: Helicobacter pylori in developing countries. J Clin Gastroenterol 2011;45:383-8 »22.
Rutiinimainen helikobakteerin "test and treat" ("tutki ja hoida") -strategia ei ole kustannustehokas, koska helikobakteerin esiintyvyys on alle 10–20 % «Ladabaum U, Chey WD, Scheiman JM ym. Reappraisal of non-invasive management strategies for uninvestigated dyspepsia: a cost-minimization analysis. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1491-501 »23, «Spiegel BM, Vakil NB, Ofman JJ. Dyspepsia management in primary care: a decision analysis of competing strategies. Gastroenterology 2002;122:1270-85 »24. Tämä on sovellettavissa suomalaisiin lapsiin ja nuoriin aikuisiin «Rautelin H, Kosunen TU. Helicobacter pylori infection in Finland. Ann Med 2004;36:82-8 »25, «Suomen Syöpärekisteri. tilastot, http://www.cancer.fi/syoparekisteri/tilastot/ »26, «Helikobakteeri-vasta-ainelöydökset»1
, «http://www.cancer.fi/syoparekisteri/tilastot/»4.
Helikobakteerin tutkiminen ei ole tarpeellinen dyspepsiaoireisilla lapsilla «Salomaa-Räsänen A, Kosunen TU, Aromaa AR ym. A "screen-and-treat" approach for Helicobacter pylori infection: a population-based study in Vammala, Finland. Helicobacter 2010;15:28-37 »27, «Ford AC, Axon AT. Epidemiology of Helicobacter pylori infection and public health implications. Helicobacter 2010;15 Suppl 1:1-6 »28.
Laboratoriotutkimukset kohdennetaan oirekuvan, löydösten, iän ja diagnoosiepäilyn (tulehduksellinen etiologia, vuoto, mahdollinen imeytymishäiriö tai malignin taudin epäily) perusteella.
Tärkein perustutkimus on perusverenkuva (B-PVK).
Keliakiaa epäiltäessä tutkitaan
kudostransglutaminaasi, IgA-vasta-aineet (S-tTGAbA) ja immunoglobuliini A (S-IgA), jos ei sitä aiemmin ole tutkittu. Ks. Käypä hoito -suositus Keliakia «Keliakia»?, «Keliakia. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologiayhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2010 (viitattu 27.3.2019)»29.
Laktoosi-intoleranssia epäiltäessä tehdään ruokavaliokokeilu tai laktoosimalabsorptioon liittyvä DNA-tutkimus (B-Lakt-D).
Ulosteen piilevän veren testaaminen oireisilla potilailla ei ole järkevää, koska negatiivinen testi ei sulje vuotoa pois «Ulosteen piilevän veren testaaminen ylävatsaoireisilla potilailla ei ole järkevää, koska negatiivinen testi ei sulje vuotoa pois, mutta luotettavaa tutkimustietoa asiasta ei ole.»D, «Canadian Agency for Drugs and Technologies in Heath 2017. Urgent, Non-Screening Fecal Occult Blood Testing for Patients with Suspected Gastrointestinal Bleeding: A Review of Clinical Effectiveness and»30. Ks. Vältä viisaasti -suositus «Ulosteen veren tutkiminen ylävatsavaivaiselta potilaalta»8.
Vuotoepäilyissä suositellaan jo alkuvaiheessa oirekuvan edellyttämää endoskopiatutkimusta (gastro- tai kolonoskopia).
Seerumin biomarkkereiden pepsinogeeni- ja gastriinimäärityksiä ei dyspepsian diagnostiikassa suositella «Seerumin biomarkkerien herkkyys löytää refluksioireisten potilaiden mahan limakalvon keskivaikea tai vaikea atrofia lienee vaatimaton, mutta luotettava tutkimusnäyttö tästä puuttuu.»D, «Biomarkkerit ja atrofinen gastriitti»9.
Seerumin biomarkkereista ei näytä olevan apua myöskään dyspepsiapotilaan lääkehoidon valinnassa «Seerumin biomarkkereilla ei liene merkitystä dyspepsiapotilaan lääkehoidon suunnittelussa.»C.
Lapsilla suositellaan tutkittavaksi perusverenkuvan lisäksi ALAT ja Krea. Lisäksi suositellaan keliakian ja laktoosi-intoleranssin sulkemista pois. Lisäksi Crohnin taudin tutkimiseksi on syytä määrittää ulosteen kalprotektiini, jos lapsen suhteellinen paino on alhainen tai se on merkittävästi laskenut.
Helikobakteerin ja refluksitaudin diagnostiikasta on lisätietoa kohdissa Helikobakteerin diagnostiikka «»2 ja Refluksitaudin diagnostiikka «»5.
Gastroskopian asema dyspepsian ja refluksitaudin diagnostiikassa ja hälyttävät oireet
Refluksi- ja dyspepsiaoireiden takia tehdyistä gastroskopioista kolmasosa ja alle 50-vuotiaille tehdyistä jopa 85 % on normaalilöydöksiä «Voutilainen M, Sipponen P, Mecklin JP ym. Gastroesophageal reflux disease: prevalence, clinical, endoscopic and histopathological findings in 1,128 consecutive patients referred for endoscopy due to d»31. Ks. video «Perusgastroskopia (video)»10.
Merkittäviä hoitoon vaikuttavia löydöksiä, kuten kasvain, ulkustauti tai striktuura, todetaan 11–23 %:lla dyspepsian takia tähystetyistä «Wallace MB, Durkalski VL, Vaughan J ym. Age and alarm symptoms do not predict endoscopic findings among patients with dyspepsia: a multicentre database study. Gut 2001;49:29-34 »32, «Voutilainen M, Mäntynen T, Mauranen K ym. Is it possible to reduce endoscopy workload using age, alarm symptoms and H. pylori as predictors of peptic ulcer and oesophagogastric cancers? Dig Liver Dis »33, «Vakil N, Talley N, van Zanten SV ym. Cost of detecting malignant lesions by endoscopy in 2741 primary care dyspeptic patients without alarm symptoms. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:756-61 »34.
Ellei hälyttäviä oireita (taulukko «Hälyttävät oireet ylävatsavaivaisilla aikuisilla ja lapsilla.»2) ole, gastroskopia on aiheellinen vasta silloin, jos dyspepsiaoireet jatkuvat helikobakteerin häädöstä tai oireenmukaisesta hoidosta huolimatta «Komplisoitumatonta dyspepsiaa alle 55-vuotiailla voidaan hoitaa ensisijaisesti tekemättä gastroskopiaa.»A. Ks. kaaviot Ylävatsavaivaisen tutkiminen «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50093/Ylavatsaoireisen_tutkimus.html»1.
Gastroskopiaa on syytä harkita jo aikaisemmin, jos potilaalla esiintyy syövän tai ulkustaudin riskitekijöitä «Ulkuksen ja mahasyövän riskitekijät»11, «Heikkinen M, Pikkarainen P, Eskelinen M ym. GPs' ability to diagnose dyspepsia based only on physical examination and patient history. Scand J Prim Health Care 2000;18:99-104 »35, «Moayyedi P, Talley NJ, Fennerty MB ym. Can the clinical history distinguish between organic and functional dyspepsia? JAMA 2006;295:1566-76 »36.
Mahasyövän ilmaantuvuus on pienentynyt jyrkästi Suomessa viimeisten 30 vuoden aikana «Breslin NP, Thomson AB, Bailey RJ ym. Gastric cancer and other endoscopic diagnoses in patients with benign dyspepsia. Gut 2000;46:93-7 »37.
Mahasyöpäriski on alle 55-vuotiailla harvinainen erityisesti silloin, jos hälyttäviä oireita (taulukko «Hälyttävät oireet ylävatsavaivaisilla aikuisilla ja lapsilla.»2) ei ole «Mahasyöpä alle 55-vuotiaiden komplisoitumattoman dyspepsian aiheuttajana ilman hälyttäviä oireita lienee harvinainen.»C.
Varhaisen mahasyövän löytyminen dyspepsiaoireen perusteella tehdyssä gastroskopiassa on harvinaista «Gillen D, McColl KE. Does concern about missing malignancy justify endoscopy in uncomplicated dyspepsia in patients aged less than 55? Am J Gastroenterol 1999;94:75-9 »38.
Aikaisempi normaali gastroskopialöydös ja normaali mahalaukun ja ohutsuolen koepalojen histologinen löydös ovat arvokas tieto, joka tulisi hyödyntää potilasneuvonnassa, jotta voidaan välttää turhia uusintaskopioita «Oksanen A, Veijola L, Korudanova B ym. Role of earlier gastroscopy in predicting findings on repeat gastroscopy in a population with a low H. pylori prevalence. Scand J Gastroenterol 2008;43:1044-9 »39. Uusi gastroskopia ei yleensä ole aiheellinen, ellei potilaalle ilmaannu hälyttäviä oireita.
Yleisesti ottaen varhainen gastroskopia dyspepsiaoireen takia ei ole kustannustehokasta «Gastroskopian kustannustehokkuus dyspepsiapotilaan hoidossa»12.
Hälyttäviä oireita pidetään yleensä vakavan sairauden merkkinä ja kiireellisen gastroskopian aiheena. Ks. taulukko «Hälyttävät oireet ylävatsavaivaisilla aikuisilla ja lapsilla.»2.
Useimmilla mahasyöpää sairastavista on yksi tai useampia hälyttäviä oireita «Useimmilla mahasyöpää sairastavilla lienee yksi tai useampi hälyttävä oire.»C. Gastroskopiassa todettava mahasyöpä on tällöin useimmiten levinnyt «Gillen D, McColl KE. Does concern about missing malignancy justify endoscopy in uncomplicated dyspepsia in patients aged less than 55? Am J Gastroenterol 1999;94:75-9 »38, «Bowrey DJ, Griffin SM, Wayman J ym. Use of alarm symptoms to select dyspeptics for endoscopy causes patients with curable esophagogastric cancer to be overlooked. Surg Endosc 2006;20:1725-8 »40.
Hälyttävä oire kuitenkin ennustaa merkittäviä löydöksiä gastroskopiassa vain tyydyttävästi «Hälyttävä oire ennustaa vain tyydyttävästi merkittäviä löydöksiä gastroskopiassa.»A.
Useissa suosituksissa äskettäin ilmaantuneiden dyspepsiaoireiden vuoksi tehtävän gastroskopian ikärajaksi on viime aikoina asetettu vähintään 55 vuotta «Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Dyspepsia. A national clinical guideline. March 2003, »41, «Talley NJ, Vakil N, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology.. Guidelines for the management of dyspepsia. Am J Gastroenterol 2005;100:2324-37 »42, «Mason JM, Delaney B, Moayyedi P ym. Managing dyspepsia without alarm signs in primary care: new national guidance for England and Wales. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:1135-43 »43, «Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim,Toimitus. Ajankohtaista Lääkärin käsikirjasta. Ylävatsaoireet (dyspepsia). Duodecim 2011;127:143-5 »44.
Uudessa yhdysvaltalais-kanadalaisessa suosituksessa ikäraja on 60 vuotta, jos hälyttäviä merkkejä ei ole «Moayyedi PM, Lacy BE, Andrews CN ym. ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia. Am J Gastroenterol 2017;112:988-1013 »45.
Maha- ja ruokatorvisyövän ilmaantuvuus eri ikäluokissa suomalaisessa aineistossa kuvataan suosituksen lisätietoaineistossa «Maha- ja ruokatorvisyövän ilmaantuvuus ikäluokittain»13.
Dyspepsian primaaridiagnostiikassa radiologisista tutkimuksista on harvoin hyötyä. Ks. kohta Etiologia «»6.
Vain vatsan kaikututkimuksen antamaa hyötyä on selvitelty dyspepsian ensitutkimuksena.
Ylävatsan kaikututkimusta suositellaan dyspepsian ensitutkimukseksi, jos epäillään oireista sappikivitautia «Ylävatsan kaikututkimuksesta on dyspepsian ensitutkimuksena hyötyä lähinnä vain epäiltäessä oireista sappikivitautia.»C.
Kroonista pankreatiittia tai haiman kasvaimia epäiltäessä ylävatsan tietokonekuvaus tai magneettikuvaus ovat ylävatsan kaikututkimusta tarkempia, mutta ne eivät kuulu dyspepsian ensilinjan tutkimuksiin.
Dyspepsian erotusdiagnostiikka
Erotusdiagnostiikassa on hyvä huomioida myös ei-ruoansulatuskanavaperäiset syyt.
Merkittävimpiä aikuisten dyspepsiaoireita aiheuttavia ja erotusdiagnostiikassa huomioitavia sairauksia luetellaan taulukossa «Merkittävimpiä dyspepsiaoireita aiheuttavia ja erotusdiagnostiikassa huomioitavia sairauksia»1.
Ulkustauti diagnosoidaan gastroskopialla.
Ulkustaudin tärkeimmät syyt ovat helikobakteeri-infektio ja tulehduskipulääkkeiden (ASA mukaan luettuna) käyttö.
Ks. kohta Helikobakteeri, diagnostiikka «»2 ja hoito «»3.
Lapsilla ulkustauti on helikobakteeri-infektion yhteydessä harvinainen «Hyams JS, Burke G, Davis PM ym. Abdominal pain and irritable bowel syndrome in adolescents: a community-based study. J Pediatr 1996;129:220-6 »8.
Sappikivitauti ja krooninen pankreatiitti
Oireiden perusteella sappikivitauti jaetaan oireettomaan, kipuoireita aiheuttavaan ja komplisoituneeseen tautiin. Suurin osa sappikivistä pysyy oireettomina «Eipasch E, ym. The EAES clinical practice guidelines on laparoscopic antireflux surgery for gastroesophageal reflux disease (1997). Kirjassa: EAES Guidelines for Endoscopic Surgery. Neugebauer EA, Fin»46.
Kuten muullakin väestöllä dyspepsiaa esiintyy myös henkilöillä, joilla on sappikivet. Dyspepsia ei kuitenkaan ole sappikivien oire «Sappipotilaiden dyspepsia ei useimmiten johtune sappikivistä.»C.
Vain spesifisiä oireita (sappikoliikki) aiheuttavat sappikivet tulee leikata (ks. lisätietoa aiheesta «Sappikivien leikkausindikaatiot»14). Sappikivileikkauksen aiheeksi dyspepsia ei yleensä riitä «Sappikivipotilaan leikkausaiheeksi ei riittäne dyspepsia.»C.
Kroonista pankreatiittia tulee epäillä etenkin tupakoivilla ja alkoholin suurkuluttajilla «Peräaho M, Nordback I. Kroonisen haimatulehduksen diagnostiikka ja lääkehoito. Suom Lääkäril 2006;61:435-9»47.
Toiminnallisen dyspepsian hoito ja ennuste
Kun toiminnallisen dyspepsian diagnoosi on tehty, hoidon kulmakivenä on vakuuttaa potilas oireen vaarattomuudesta. Mahdollisella valitulla lääkeaineella ei oireen vaarattomuuden vuoksi tule olla vakavien haittavaikutusten riskejä. Ks. kaaviot Ylävatsavaivaisen tutkiminen, aikuiset «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50093/Ylavatsaoireisen_tutkimus.html»1.
Lumeteho toiminnallisen dyspepsian hoidossa on jopa 30–60 % «Koskenpato J, Farkkilä M, Sipponen P. Helicobacter pylori eradication and standardized 3-month omeprazole therapy in functional dyspepsia. Am J Gastroenterol 2001;96:2866-72 »48, «Veldhuyzen van Zanten SJ, Cleary C, Talley NJ ym. Drug treatment of functional dyspepsia: a systematic analysis of trial methodology with recommendations for design of future trials. Am J Gastroentero»49.
Tutkimusnäyttö ruokavaliosta dyspepsian hoidossa on ristiriitaista, joten ruokavaliosuosituksia ei voida antaa «Lacy BE, Talley NJ, Locke GR 3rd ym. Review article: current treatment options and management of functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2012;36:3-15 »50.
Jos lääkehoito katsotaan tarpeelliseksi, suositellaan ensisijaisesti PPI-lääkehoitoa.
PPI-lääkkeet lievittävät toiminnallisen dyspepsian oireita «PPI-valmisteet ja H2-salpaajat lieventävät dyspepsiaoireita.»A, «Bolling-Sternevald E, Lauritsen K, Aalykke C ym. Effect of profound acid suppression in functional dyspepsia: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Scand J Gastroenterol 2002;37:1395-4»51, «Kinoshita Y, Hashimoto T, Kawamura A ym. Effects of famotidine, mosapride and tandospirone for treatment of functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2005;21 Suppl 2:37-41 »52, mutta niiden teho on varsin vähäinen.
Toiminnallinen dyspepsia on vaaraton tila, joten lääkehoito on oirelähtöistä.
Lääke otetaan vain tarvittaessa.
Merkittävä osa potilaista ei hyödy PPI-lääkehoidosta.
Jos tutkittuun toiminnalliseen dyspepsiaan ei saada hoitovastetta kuukauden kuluessa, tilanne arvioidaan uudelleen.
Jos vaste saadaan, hoito voidaan lopettaa ja myöhemmin tarvittaessa aloittaa uudelleen. Jatkuva (yli 1–2 kuukautta kestävä) lääkitys on harvoin tarpeellinen. Ks. Vältä viisaasti -suositus «Pitkäaikainen lääkehoito dyspepsiassa»15.
PPI-lääkehoidon vaihtoehtoja ovat H2-salpaajat «PPI-valmisteet ja H2-salpaajat lieventävät dyspepsiaoireita.»A, trisykliset antidepressantit «Trisykliset antidepressantit näyttävät lievittävän kipupainotteisia toiminnallisen dyspepsian oireita.»C ja psykoterapia «Tutkimusnäyttöä psykoterapioiden vaikuttavuudesta dyspepsian hoidossa on niukasti.»C, «Calvert EL, Houghton LA, Cooper P ym. Long-term improvement in functional dyspepsia using hypnotherapy. Gastroenterology 2002;123:1778-85 »53, «Hamilton J, Guthrie E, Creed F ym. A randomized controlled trial of psychotherapy in patients with chronic functional dyspepsia. Gastroenterology 2000;119:661-9 »54.
Trisyksisistä antidepressanteista voi olla hyötyä kipupainotteisessa toiminnallisessa dyspepsiassa «Talley NJ, Locke GR, Saito YA ym. Effect of Amitriptyline and Escitalopram on Functional Dyspepsia: A Multicenter, Randomized Controlled Study. Gastroenterology 2015;149:340-9.e2 »55.
Muista hoitovaihtoehdoista ei ole näyttöä.
SSRI-masennuslääke essitalopraamilla ja SNRI-masennuslääke venlafaksiinilla ei liene tehoa dyspepsiaoireiden hoidossa. Muiden masennuslääkkeiden osalta tutkimusnäyttöä ei ole «Talley NJ, Locke GR, Saito YA ym. Effect of Amitriptyline and Escitalopram on Functional Dyspepsia: A Multicenter, Randomized Controlled Study. Gastroenterology 2015;149:340-9.e2 »55, «Ford A, ym. Efficacy of Psychotic Drugs in Fuctional Dyspepsia: Systematic Review and Meta-analysis. GUT 2016;66:411-20»56.
Ks. lisätietoa toiminnallisen dyspepsian hoidosta «Lisätietoa toiminnallisen dyspepsian hoidosta»16.
Toiminnallisessa dyspepsiassa oireet ovat pitkäkestoisia, mutta orgaanisten ylävatsan sairauksien riski on pieni «El-Serag HB, Talley NJ. Systemic review: the prevalence and clinical course of functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:643-54 »57, «Heikkinen M, Färkkilä M. Long-term outcome of functional dyspepsia: effect of Helicobacter pylori infection. A 6- to 7-year follow-up study. Scand J Gastroenterol 2002;37:905-10 »58, «Lindell GH, Celebioglu F, Graffner HO. Non-ulcer dyspepsia in the long-term perspective. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995;7:829-33 »59. Jos tähystystutkimus on ollut sekä makroskooppisesti että histologisesti normaali, sen uusiminen ilman erityisiä perusteita ei yleensä ole aiheellista.
Toiminnallisen dyspepsian pitkäaikaisennuste on hyvä «Toiminnallisen dyspepsian pitkäaikaisennuste maligniteetin ja ulkustaudin kehittymisen suhteen lienee hyvä.»C.
Äkillinen PPI-lääkkeen lopetus voi provosoida oireita myös aiemmin terveillä «Reimer C, Søndergaard B, Hilsted L ym. Proton-pump inhibitor therapy induces acid-related symptoms in healthy volunteers after withdrawal of therapy. Gastroenterology 2009;137:80-7, 87.e1 »60, jolloin lääkityksen voi lopettaa asteittain 1–2 viikon kuluessa.
Helikobakteeri-infektion hoito helpottaa osalla potilaista toiminnallisen dyspepsian oireita «Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C ym. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut 2007;56:772-81 »61, «Moayyedi P, Soo S, Deeks J ym. Systematic review and economic evaluation of Helicobacter pylori eradication treatment for non-ulcer dyspepsia. Dyspepsia Review Group. BMJ 2000;321:659-64 »62.
Koska helikobakteerin hoito pienentää ulkustautiin, atrofiseen gastriittiin ja mahasyöpään sairastumisen riskiä «Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C ym. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut 2007;56:772-81 »61, «Bornschein J, Rokkas T, Selgrad M ym. Helicobacter pylori and clinical aspects of gastric cancer. Helicobacter 2009;14 Suppl 1:41-5 »63, se on ylävatsavaivapotilailla yleensä aiheellista. Ks. lisätietoa aiheesta «Helikobakteerin hoidon indikaatiot»17.
Helikobakteeri-infektio voidaan todeta kajoamattomalla testillä «Helikobakteerin tutkiminen aikuisilla»1 tai gastroskopialla.
Suositeltavia kajoamattomia testejä sekä primaaridiagnostiikassa että hoitotuloksen selvittämisessä ovat ulosteen antigeenimääritys «Jos endoskopiaa ei tehdä, suositeltavia non-invasiivisia testejä sekä primaaridiagnostiikassa että hoitotuloksen selvittämisessä ovat 13C-ureahengitystesti ja ulosteen antigeenimääritys.»A. Ulosteen PCR-testi on myös käyttökelpoinen, ja sillä voidaan selvittää klaritromysiini resistenssin olemassaolo «Beckman E, Saracino I, Fiorini G ym. A Novel Stool PCR Test for Helicobacter pylori May Predict Clarithromycin Resistance and Eradication of Infection at a High Rate. J Clin Microbiol 2017;55:2400-240»64, «Osaki T, Mabe K, Zaman C ym. Usefulness of detection of clarithromycin-resistant Helicobacter pylori from fecal specimens for young adults treated with eradication therapy. Helicobacter 2017;22: »65.
Helikobakteerin IgG-vasta-ainetesti on myös herkkä testi, mutta sen ongelmana on, että infektion parantumisen jälkeen vasta-aineet jäävät positiiviseksi kuukausien tai jopa vuosien ajaksi «Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C ym. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut 2007;56:772-81 »61, «Veijola L, Oksanen A, Linnala A ym. Persisting chronic gastritis and elevated Helicobacter pylori antibodies after successful eradication therapy. Helicobacter 2007;12:605-8 »66. Serologisen tutkimuksen tekeminen on suositeltavaa, jos epäillään primaaritestauksen tulosta vääräksi negatiiviseksi (esim. äskettäinen PPI- tai antibioottilääkitys tai vaikea-asteinen atrofinen gastriitti).
Gastroskopian yhteydessä parhaat menetelmät ovat histologisia «De Francesco V, Margiotta M, Zullo A ym. Clarithromycin-resistant genotypes and eradication of Helicobacter pylori. Ann Intern Med 2006;144:94-100 »67, «Mégraud F, Lehours P. Helicobacter pylori detection and antimicrobial susceptibility testing. Clin Microbiol Rev 2007;20:280-322 »68, «Lerang F, Moum B, Mowinckel P ym. Accuracy of seven different tests for the diagnosis of Helicobacter pylori infection and the impact of H2-receptor antagonists on test results. Scand J Gastroenterol »69, «Cutler AF, Havstad S, Ma CK ym. Accuracy of invasive and noninvasive tests to diagnose Helicobacter pylori infection. Gastroenterology 1995;109:136-41 »70.
Jos histologisessa tutkimuksessa todetaan aktiivinen gastriitti, kudosnäytteen negatiiviseen helikobakteerilöydökseen ei pidä luottaa, vaan helikobakteerin läsnäolo tulee todeta tai sulkea pois muilla menetelmillä «Mégraud F, Lehours P. Helicobacter pylori detection and antimicrobial susceptibility testing. Clin Microbiol Rev 2007;20:280-322 »68, «Cutler AF, Havstad S, Ma CK ym. Accuracy of invasive and noninvasive tests to diagnose Helicobacter pylori infection. Gastroenterology 1995;109:136-41 »70.
Väärä negatiivinen tulos johtuu yleensä haponestolääkityksestä tai antibioottihoidosta «Mégraud F, Lehours P. Helicobacter pylori detection and antimicrobial susceptibility testing. Clin Microbiol Rev 2007;20:280-322 »68.
Happosalpaajahoito tulee lopettaa 2 viikkoa ja antibioottihoito 4 viikkoa ennen helikobakteeritestausta, koska ne saattavat aiheuttaa vääriä negatiivisia testituloksia. Ellei lääkehoidon tauotus ole mahdollista, voidaan primaaridiagnostiikassa käyttää helikobakteerin serologista testausta.
Helikobakteerin diagnostiikassa ulostetestit soveltuvat käytettäväksi myös lapsilla. Aikuisten osalta ks. lisätietoaineisto «Helikobakteerin tutkiminen aikuisilla»1.
Aikuisen helikobakteeri-infektion hoito
Helikobakteeri on in vitro herkkä useille antibiooteille.
Käytäntö on osoittanut, että hoitoon tarvitaan yhden tai useamman antibiootin ja lisäksi mahahapon eritystä vähentävän lääkkeen eli happopumpun salpaajan yhdistelmä «Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C ym. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut 2007;56:772-81 »61.
Hyväksyttävän helikobakteerin häätöhoidon tulee parantaa infektio yli 80 %:lla «Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C ym. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut 2007;56:772-81 »61.
Antibiooteista parhaiksi ovat osoittautuneet amoksisilliini, tetrasykliini, metronidatsoli, klaritromysiini ja levofloksasiini «Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C ym. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut 2007;56:772-81 »61, «Graham DY, Fischbach L. Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance. Gut 2010;59:1143-53 »71.
Hoidon valinnassa on syytä ottaa huomioon kansalliset tutkimustulokset ja antibioottiresistenssi «Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C ym. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut 2007;56:772-81 »61, «Graham DY, Fischbach L. Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance. Gut 2010;59:1143-53 »71.
Suomessa helikobakteerit ovat metronidatsolille resistenttejä noin 40 %:lla, klaritromysiinille noin 8 %:lla ja levofloksasiinille noin 7 %:lla potilaista «Koivisto TT, Rautelin HI, Voutilainen ME ym. Primary Helicobacter pylori resistance to metronidazole and clarithromycin in the Finnish population. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:1009-17 »72, «Kostamo P, Veijola L, Oksanen A ym. Recent trends in primary antimicrobial resistance of Helicobacter pylori in Finland. Int J Antimicrob Agents 2011;37:22-5 »73. Metronidatsolin in vitro -lääkeresistenssi ei suoraan kerro in vivo -vastetta «Mégraud F, Lehours P. Helicobacter pylori detection and antimicrobial susceptibility testing. Clin Microbiol Rev 2007;20:280-322 »68.
Naissukupuoli ja aikaisempi metronidatsolin käyttö lisäävät metronidatsoliresistenssin todennäköisyyttä. Makrolidien ja fluorokinolonien käyttö puolestaan lisännee helikobakteerin resistenssiä klaritromysiinille ja levofloksasiinille «Graham DY, Fischbach L. Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance. Gut 2010;59:1143-53 »71, «Assem M, El Azab G, Rasheed MA ym. Efficacy and safety of Levofloxacin, Clarithromycin and Esomeprazol as first line triple therapy for Helicobacter pylori eradication in Middle East. Prospective, ran»74, «Perez Aldana L, Kato M, Nakagawa S ym. The relationship between consumption of antimicrobial agents and the prevalence of primary Helicobacter pylori resistance. Helicobacter 2002;7:306-9 »75.
Hoitomyöntyvyyteen kannattaa kiinnittää huomiota.
Tupakointi ja kahvin juonti voivat heikentää hoitotulosta «Koivisto TT, Rautelin HI, Voutilainen ME ym. First-line eradication therapy for Helicobacter pylori in primary health care based on antibiotic resistance: results of three eradication regimens. Alimen»76.
Taulukossa «Suositus aikuisten helikobakteeri-infektion hoidosta»3 esitetään hoitosuositus, jolla pyritään tehokkaaseen primaarihoitoon.
Jos hoito epäonnistuu, valitaan uusi lääkeyhdistelmä.
Lääkkeiden ohjeen mukaista käyttöä on syytä korostaa.
Happopumpun salpaajan, klaritromysiinin ja amoksisilliinin yhdistelmän käyttäminen viikon ajan on tehokasta helikobakteeri-infektion hoidossa «Kolmoishoito happopumpun salpaaja, klaritromysiini ja amoksisilliini tai metronidatsoli on tehokas helikobakteerin häätöhoito.»A, ja se on ensisijainen vaihtoehto.
Eradikaatiotulos on Suomessa yli 80 % «Koivisto TT, Rautelin HI, Voutilainen ME ym. First-line eradication therapy for Helicobacter pylori in primary health care based on antibiotic resistance: results of three eradication regimens. Alimen»76.
Penisilliinille allergisille suositellaan ensisijaisessa hoidossa amoksisilliinin sijaan metronidatsolia «Kolmoishoito happopumpun salpaaja, klaritromysiini ja amoksisilliini tai metronidatsoli on tehokas helikobakteerin häätöhoito.»A.
Happopumpun salpaajan, amoksisilliinin (tai klaritromysiinin) ja levofloksasiinin yhdistelmä on suositeltava helikobakteeri-infektion hoidossa «Happopumpun salpaajan, levofloksasiinin ja amoksisilliinin tai klaritromysiinin yhdistelmä on tehokas helikobakteerin häätöhoito.»A, jos ensisijainen hoito epäonnistuu. Uusintahoidossa penisilliiniallergisille suositellaan tetrasykliiniä.
Tuoreita tutkimuksia ensi- ja toissijaisesta hoidosta Suomessa ei ole. Jos paikallinen resistenssitilanne tunnetaan, se kannattaa ottaa huomioon hoitoa valittaessa.
Häätöhoidon tulos on syytä varmistaa ulosteen antigeenimäärityksellä, 13C-ureahengitystestillä tai ulosteen PCR-testillä, kun hoidon loppumisesta on kulunut vähintään 4 viikkoa «Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C ym. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut 2007;56:772-81 »61, «Veijola L, Myllyluoma E, Korpela R ym. Stool antigen tests in the diagnosis of Helicobacter pylori infection before and after eradication therapy. World J Gastroenterol 2005;11:7340-4 »77.
Kahden epäonnistuneen hoitoyrityksen jälkeen on suositeltavaa tehdä mahabiopsioista helikobakteeriviljely ja antibioottiherkkyysmääritys. Hoito valitaan näiden mukaisesti «Aikuisten helikobakteeri-infektion hoito»18. Ongelmatapauksissa on syytä konsultoida gastroenterologia.
Helikobakteerin aiheuttamaa komplisoitumatonta pohjukaissuolihaavaa sairastavilla helikobakteerin viikon mittainen häätöhoito on riittävä hoito «Helikobakteerin aiheuttamaa komplisoitumatonta pohjukaissuolihaavaa sairastavilla helikobakteerin häätöhoito yhden viikon ajan on riittävä hoito.»A.
Jos potilas käyttää tulehduskipulääkkeitä tai hänellä on komplisoitunut ulkustauti, hoitoa kannattaa jatkaa happopumpun salpaajalla endoskopiakontrolliin asti.
Mahahaavaa sairastavilla PPI-hoitoa on syytä jatkaa, kunnes haavan paraneminen on varmistettu.
Mahahaavaa on syytä seurata endoskooppisesti ja histologisesti, kunnes se on parantunut, koska ulkus voi olla pahanlaatuinen kasvain.
Pohjukaissuolihaavan endoskooppinen seuranta ei yleensä ole tarpeellinen, koska häätöhoidon tulokset ovat hyviä «Arkkila PE, Seppälä K, Kosunen TU ym. Helicobacter pylori eradication as the sole treatment for gastric and duodenal ulcers. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005;17:93-101 »78, «Ford AC, Delaney BC, Forman D ym. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori positive patients. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD003840 »79.
Taulukko 3. Suositus aikuisten helikobakteeri-infektion hoidosta
Primaarihoito
Uusintahoito yhden epäonnistuneen hoidon jälkeen
Happopumpun salpaaja, normaali annos1 + klaritromysiini 500 mg + amoksisilliini 1 g, kaikki × 2/vrk viikon ajan Happopumpun salpaaja, normaali annos1 x 2 + amoksisilliini 1 g x 2 + levofloksasiini 500 mg x 1/vrk, kaikki 10 vuorokauden ajan
Penisilliinille yliherkille2: happopumpun salpaaja, normaali annos1 x 2 + klaritromysiini 250 mg x 2 + metronidatsoli 400 mg x 3/vrk, viikon ajan Penisilliinille yliherkillä2 amoksisilliinin voi korvata tetrasykliinillä 500 mg x 4/vrk.
1) Omepratsoli 20 mg, esomepratsoli 20 mg, lansopratsoli 30 mg, pantopratsoli 40 mg tai rabepratsoli 20 mg
2) Epäselvässä tilanteessa testataan penisilliiniyliherkkyys.
Refluksitauti voidaan diagnosoida ensivaiheessa anamneesin perusteella, ellei todeta hälyttäviä oireita (ks. taulukko «Hälyttävät oireet ylävatsavaivaisilla aikuisilla ja lapsilla.»2) tai samanaikaisia dyspepsiaoireita.
Refluksitaudin kliinisen diagnoosin kriteerinä on närästyksen tai regurgitaation (käänteisvirtaus) esiintyminen vähintään 3 kertaa viikossa (sensitiivisyys 70 %, spesifisyys 67 %) «Numans ME, Lau J, de Wit NJ ym. Short-term treatment with proton-pump inhibitors as a test for gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis of diagnostic test characteristics. Ann Intern Med 2004;»80.
Muita oireita ovat nielemisvaikeus ja -kipu sekä rintakipu. Hälyttäviä oireita ovat myös oksentelu, laihtuminen ja anemia, jotka saattavat johtua refluksitaudin komplikaatiosta. Nämä oireet ovat aihe pikaiseen tähystystutkimukseen.
Refluksitauti voi aiheuttaa myös ruokatorven ulkopuolisia oireita (yskä, laryngiitti, astma, hampaiden kiillevauriot). Refluksitauti on yleisin ei-sydänperäisen rintakivun aiheuttaja.
Jos anamneesin perusteella diagnoosi on epävarma, refluksitaudin diagnostiikassa voidaan käyttää viikon mittaista hoitokoetta (PPI-annos 2 x normaali hoitoannos (ks. taulukko «Suomessa myynnissä olevat protonipumpun estäjät tavanomaisine annossuosituksineen (lapset ja aikuiset)»4). Refluksitaudissa oireiden tulisi vähentyä 75 %. Negatiivinen testitulos ei varmuudella sulje pois refluksitautia «Aanen MC, Weusten BL, Numans ME ym. Diagnostic value of the proton pump inhibitor test for gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:1377-84 »81, «de Leone A, Tonini M, Dominici P ym. The proton pump inhibitor test for gastroesophageal reflux disease: optimal cut-off value and duration. Dig Liver Dis 2010;42:785-90 »82. PPI-testin sensitiivisyys refluksitaudin diagnostiikassa on 78 % ja spesifisyys 54 % endoskopiaan ja pH-mittaukseen verrattuna «Numans ME, Lau J, de Wit NJ ym. Short-term treatment with proton-pump inhibitors as a test for gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis of diagnostic test characteristics. Ann Intern Med 2004;»80.
Jos refluksitaudissa tarvitaan toistuvaa tai pitkäaikaista lääkitystä, on suositeltavaa tehdä kertaalleen gastroskopia.
Gastroskopiassa todetaan mahdollinen erosiivinen esofagiitti, joka tulee luokitella Los Angeles -luokituksen mukaisesti. Muita refluksitautiin viittaavia löydöksiä ovat Barrettin ruokatorvi, joka diagnosoidaan endoskopian ja histologian perusteella. Tähystyksessä todetaan mahdollinen hiatushernia ja hiatusaukon toiminta (Hillin luokitus) «Färkkilä M, Isoniemi H, Heikkinen M ym. Gastroenterologia ja hepatologia. Kustannus Oy Duodecim 2018;ISBN 978-951-656-844-0»83.
Erosiivinen esofagiitti todetaan 30 %:lla PPI-hoitoa saamattomista potilaista ja alle 10 %:lla PPI-hoitoa saaneista potilaista «Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E ym. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351-1362 »84.
Lievä erosiivinen esofagiitti korreloi huonosti refluksitautiin. Oireettomista potilaista 5–7,5 %:lla todetaan Los Angeles -A-esofagiitti «Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E ym. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351-1362 »84.
Ruokatorvibiopsiassa todetun histologisen esofagiitin diagnostinen arvo on vähäinen. Biopsioista on kuitenkin hyötyä eosinofiilisen esofagiitin erotusdiagnostiikassa ja hoidossa «Sealock RJ, Rendon G, El-Serag HB. Systematic review: the epidemiology of eosinophilic oesophagitis in adults. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:712-9 »15, «Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E ym. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351-1362 »84, «Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH ym. Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment. Gastroenterology 2007;133:1342-6»85.
Jos suositusten mukaisesti toteutunut lääkkeetön ja lääkehoito osoittautuvat tehottomiksi ja potilaalla on elämänlaatua merkittävästi huonontavia oireita, hänet ohjataan erikoissairaanhoidon tutkimuksiin. Jos endoskopiatutkimuksen löydös on normaali (ilman lääkehoitoa), potilaalle tehdään ruokatorven funktiotutkimuksia (esim. pH-mittaus, impedanssitutkimus, manometria, high resolution -manometria) ruokatorven motoristen häiriöiden, toiminnallisen närästyksen ja refluksiherkkyyden diagnosoimiseksi. Jos endoskopiatutkimuksessa on todettu erosiivinen refluksitauti tai refluksitaudin komplikaatio (ulkus, striktuura, Barrettin ruokatorvi), arvioidaan refluksitaudin operatiivisen hoidon tarve.
Taulukko 4. Suomessa myynnissä olevat protonipumpun estäjät tavanomaisine annossuosituksineen (lapset ja aikuiset)
Dyspepsia tai lievä esofagiitti
Vaikean esofagiitin alkuhoito tai helikobakteerin häätö
Esofagiitin estohoito
Lasten annos
Esomepratsoli 20–40 mg x 1 40 mg x 1 (20 mg x 2) 20 mg x 1 0,5–1 mg/kg x 1/vrk, enintään 40 mg/vrk, tehostetussa hoidossa 1 mg/kg x 2/vrk ad. aikuisannos
Lansopratsoli 30 mg x 1 30 mg x 1–2 15 mg x 1
Omepratsoli 20–40 mg x 1 40 mg x 1 (20 mg x 2) 10–20 mg x 1 1 mg/kg x 1 vrk, tehostetussa hoidossa x 2/vrk (sic!), enintään 40 mg/vrk
Pantopratsoli 40 mg x 1 40 mg x 1–2 40 mg x 1
Rabepratsoli 20 mg x 1 20 mg x 1–2 10 mg x 1
Lääkkeettömät hoidot kuuluvat kaikkien refluksitautia sairastavien hoitoon ensi vaiheesta lähtien (taulukko «Refluksitaudin lääkkeetön hoito»5) «Gyawali CP, Fass R. Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology 2018;154:302-318 »86.
Tärkeimpiä lääkkeettömiä hoitoja ovat laihdutus ja vyötärön ympärysmitan pienentäminen. Jo 3,5 %:n painonlasku vähentää refluksioireiden frekvenssiä 40 % «Gyawali CP, Fass R. Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology 2018;154:302-318 »86, «Pandit S, Boktor M, Alexander JS ym. Gastroesophageal reflux disease: A clinical overview for primary care physicians. Pathophysiology 2018;25:1-11 »87.
Yöllisten refluksioireiden (yskä, äänen käheys, kurkkuoireet) hoitoon kuuluvat vuoteen päädyn korotus 15–20 cm (kiilatyynyt, koroke sängyn jalkojen alle, moottorisänky) ja nukkuminen vasemmalla kyljellä «Gyawali CP, Fass R. Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology 2018;154:302-318 »86, «Pandit S, Boktor M, Alexander JS ym. Gastroesophageal reflux disease: A clinical overview for primary care physicians. Pathophysiology 2018;25:1-11 »87.
Refluksioireita aiheuttavien ruokien ja juomien välttämistä suositellaan kokeiltavaksi. Näitä ovat kofeiinia ja teobromiinia sisältävät ravintoaineet (esim. kahvi, kaakao, suklaa), voimakkaasti maustetut ja happamat ruoat, sitrushedelmät ja rasvainen ruoka.
Alkoholinkäytön ja tupakoinnin välttäminen lyhentää ruokatorven happoaltistusta «Pandit S, Boktor M, Alexander JS ym. Gastroesophageal reflux disease: A clinical overview for primary care physicians. Pathophysiology 2018;25:1-11 »87.
Taulukko 5. Refluksitaudin lääkkeetön hoito
Sängyn pääpuolen kohottaminen (yölliset oireet)
Laihduttaminen, jos BMI ≥ 25,0 tai refluksioireiden ilmaantuminen liittyy painon nousuun
Pienten aterioiden syöminen (aterianjälkeiset oireet)
Ärsyttävien ruokien (sitrushedelmät, väkevät alkoholijuomat, tomaatti, kahvi, sipuli, voimakkaat mausteet, rasvainen tai käristetty ruoka, suklaa, minttu) välttäminen
Alkoholinkäytön vähentäminen tai lopettaminen
Refluksille altistavien lääkkeiden (nitrovalmisteet, kalsiuminsalpaajat, antikolinergit, teofylliinivalmisteet) välttäminen
Protonipumpun estäjät (PPI) ovat tehokkaimpia haponerityksen salpaajia, ja ne ovat refluksitaudin tärkein lääkehoito. Standardiannoksilla noin kolmasosa potilaista ei kuitenkaan saa riittävää hoitovastetta, ja PPI:t tehoavat regurgitaatioon huonommin kuin närästykseen «Gyawali CP, Fass R. Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology 2018;154:302-318 »86.
PPI otetaan kerran päivässä 30–60 minuuttia ennen aamiaista, jolloin useimmilla PPI-valmisteilla saavutetaan paras teho «Hatlebakk JG, Katz PO, Camacho-Lobato L ym. Proton pump inhibitors: better acid suppression when taken before a meal than without a meal. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:1267-72 »88, «Furuta K, Adachi K, Aimi M ym. Effect of Timing of Proton Pump Inhibitor Administration on Acid Suppression. Digestion 2016;93:111-20 »89.
Histamiinireseptori 2:n eli H2-salpaajilla saadaan oirevaste ja esofagiitin paraneminen 50–75 %:lla, mutta vaikeassa esofagiitissa hoitotulos on huonompi.
H2-salpaajien käyttöä rajoittaa takyfylaksia, joka kehittyy ainakin osalle potilaista. Takyfylaksia saattaa kehittyä viikossa «Gyawali CP, Fass R. Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology 2018;154:302-318 »86, «Gillen D, McColl KE. Problems related to acid rebound and tachyphylaxis. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2001;15:487-95 »90, «Kung YM, Hsu WH, Wu MC ym. Recent Advances in the Pharmacological Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Dig Dis Sci 2017;62:3298-3316 »91.
H2-salpaajat sopivat lievien refluksitaudin oireiden lyhytaikaiseen hoitoon, ja niitä käytetään myös PPI-induktiohoidon jälkeen remission ylläpidossa lyhytaikaisina kuureina «Gyawali CP, Fass R. Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology 2018;154:302-318 »86. H2-salpaajia on käytetty myös PPI:n rinnalla tukihoitona, kun PPI yksinään on riittämätön «Gyawali CP, Fass R. Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology 2018;154:302-318 »86.
Alginaattia ja antasideja käytetään lievien ja harvoin esiintyvien refluksitaudin oireiden (1–2 kertaa viikossa) hoitona sekä muiden lääkehoitojen rinnalla tukihoitona.
Antasidit neutraloivat suolahappoa mahalaukussa. Niiden vaikutus alkaa 5 minuutissa ja kestää 30–60 minuuttia. Jos PPI- tai H2-salpaajahoidon aikana on läpilyöntioireita tai kyseessä on refraktorinen refluksitauti, antasideja voidaan käyttää tukihoitona.
Alginaatit kelluvat nestemäisessä mahalaukun sisällössä, absorboivat suolahappoa happotaskusta ja estävät siten happorefluksia. Alginaatit ovat tehokkaampia kun antasidit mutta tehottomampia kuin H2-salpaajat tai PPI-lääkkeet.
PPI-lääkehoidon periaatteet ovat samat potilailla, joilla
refluksitaudin hoito aloitetaan kliinisen diagnoosin perusteella
tähystyslöydös on normaali tai
tähystyksessä todetaan lievä erosiivinen esofagiitti (LA-luokitus A–B)
8 viikon hoidolla refluksitaudin oireet ja esofagiitti paranevat.
Jos tarvitaan pitkäaikaista (useita kuukausia kestävää) PPI-hoitoa, potilas tulee ohjata tähystystutkimukseen, ellei sitä olla tehty aiemmin.
Vaikeassa esofagiitissa (LA-luokitus C–D) ensisijainen lääke on protonipumpun estäjä (PPI), jota otetaan 30–60 minuuttia ennen aamiaista 8–12 viikon ajan «PPI-lääkkeet ovat ilmeisesti H2-salpaajia tehokkaampia refluksiesofagiitin hoidossa.»B. Lääkehoidon suunniteltu toteutuminen kannattaa tarkistaa.
Vaikean esofagiitin paranemista seurataan tähystystutkimuksella 8–12 viikon hoidon jälkeen. Vaikeaa erosiivista esofagiittia sairastava tarvitsee pysyvän PPI-lääkityksen tai operatiivisen hoidon.
Kahdesti päivässä annostelua (PPI 30–60 min ennen aamiaista ja päivällistä tai iltapalaa) käytetään, jos oireet eivät lievity kerran päivässä otettavalla annoksella. Ennen iltapalaa otettu PPI on tehokkaampi kuin nukkumaan mentäessä nautittu PPI.
Lääkeaineen vaihtamista voidaan kokeilla.
Vaikean (asteen C–D) refluksiesofagiitin paraneminen on syytä varmistaa seurantatähystyksellä 8–12 viikon hoidon jälkeen.
Vaikeaa erosiivista esofagiittia sairastavat tarvitsevat pysyvän PPI-hoidon (annos yleensä sama kuin alkuvaiheen oireettomuuteen tarvittu annos) tai operatiivisen hoidon (fundoplikaatio).
Refluksitaudin lääkehoidon epäonnistuminen:
10–40 %:lla potilaista PPI:n standardiannoksella ei saada riittävää hoitovastetta. Heistä noin kolmasosalla oireiden syynä on muu kuin hapan refluksi «Bashashati M, Hejazi RA, Andrews CN ym. Gastroesophageal reflux symptoms not responding to proton pump inhibitor: GERD, NERD, NARD, esophageal hypersensitivity or dyspepsia? Can J Gastroenterol Hepato»92.
Hoitovaste PPI:lle arvioidaan tarvittaessa 4–8 viikon hoidon jälkeen
Hapan refluksi aiheuttaa refluksitaudin oireet, mutta oireet saattavat johtua myös lisääntyneestä ruokatorven herkkyydestä, motiliteettihäiriöstä tai poikkeavasta kudosresistenssistä «Bashashati M, Hejazi RA, Andrews CN ym. Gastroesophageal reflux symptoms not responding to proton pump inhibitor: GERD, NERD, NARD, esophageal hypersensitivity or dyspepsia? Can J Gastroenterol Hepato»92. Eosinofiilisen esofagiitin oireita ovat närästys ja nielemisvaikeus
Toimenpiteet, kun vaste PPI-hoidolle on puutteellinen:
Keskeinen lääkehoidon epäonnistumisen syy on puutteellinen komplianssi eli hoitomyöntyvyys. Noin puolet potilaista, joilla lääkehoito on epäonnistunut, ei ole ottanut lääkettä suositusten mukaisesti.
Potilasta informoidaan, että lääke otetaan 30–60 minuuttia ennen aamiaista «Gyawali CP, Fass R. Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology 2018;154:302-318 »86.
Ellei kerran päivässä otettu normaali annos PPI:tä tuota riittävää vastetta, päiväannos voidaan kaksinkertaistaa (toinen annos otetaan ½–1 tuntia ennen päivällistä tai illallista).
Hoitovaste on huonompi niin sanotuilla nopeilla metaboloijilla. Esomepratsoli ja rabepratsoli metaboloituvat vähiten CYP2C19- järjestelmän kautta. Osalla potilaista PPI-valmisteen vaihto saattaa tuottaa paremman hoitotuloksen. Puutteellisen PPI-vasteen syyt luetellaan taulukossa «Puutteellisen PPI-hoitovasteen syyt refluksitautia sairastavilla»6.
Ellei annoksen suurentaminen tai PPI-valmisteen vaihto tuota tulosta refluksitaudin oireiden hoidossa, on tehtävä gastroskopia (ellei sitä ole aikaisemmin tehty), harkittava erotusdiagnostisia vaihtoehtoja (taulukko «Refluksitaudin erotusdiagnostiikka (mukailtu yhdysvaltalaisesta hoitosuosituksesta)»7) ja ohjattava potilas tarvittaessa erikoissairaanhoidon tutkimuksiin.
Refluksitaudin hoito raskauden aikana:
Raskauden aikana refluksitaudin hoitoon suositellaan ensisijaisesti lääkkeettömiä hoitoja.
Nukkuminen vasemmalla kyljellä ja kohtuullinen liikunta saattavat lievittää refluksioireita.
Raskauden aikaisen refluksitaudin hoidossa käytetyt lääkkeet ja niiden riskiluokitus esitetään taulukossa (taulukko «Raskauden aikana käytössä olevat refluksilääkkeet ja niiden riskiluokka (FDA). Lähde: Färkkilä M, Heikkinen M, Isoniemi H, Puolakkainen P. Gastroenterologia ja hepatologia. Kustannus Oy Duodecim. 30.1»8)
Antasidat ja alginaatti ovat turvallisia raskauden aikana.
H2-salpaajista eniten turvallisuustietoa on ranitidiinista.
PPI-lääkkeiden raskaudenaikaiseen käyttöön ei ole todettu liittyvän suurentunutta epämuodostumariskiä «Majithia R, Johnson DA. Are proton pump inhibitors safe during pregnancy and lactation? Evidence to date. Drugs 2012;72:171-9 »93, «Pasternak B, Hviid A. Use of proton-pump inhibitors in early pregnancy and the risk of birth defects. N Engl J Med 2010;363:2114-23 »94. Omepratsolin käytöstä raskauden aikana on eniten kokemusta, minkä vuoksi sitä on pidetty ensisijaisen PPI-valintana raskauden aikana «Majithia R, Johnson DA. Are proton pump inhibitors safe during pregnancy and lactation? Evidence to date. Drugs 2012;72:171-9 »93, «Boregowda G, Shehata HA. Gastrointestinal and liver disease in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2013;27:835-53 »95. Raskausajan osalta omepratsoli kuitenkin luokitellaan C-luokkaan (FDA, eläinkokeissa todettu riski, ei ihmiskokeissa todettua riskiä), kun taas muut PPI:t luokitellaan B-luokkaan. Kaikkien PPI-valmisteiden (myös omepratsolin) raskaudenaikaista käyttöä pidetään turvallisena «Gerson LB. Treatment of gastroesophageal reflux disease during pregnancy. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2012;8:763-4 »96.
PPI:t erittyvät vain vähäisessä määrin tai eivät lainkaan äidinmaitoon. Vaikkei tietoa rintamaidon kautta saatavan PPI:n haittavaikutuksista imeväiselle ole, imettäminen lienee turvallista lääkkeen käytön aikana «Majithia R, Johnson DA. Are proton pump inhibitors safe during pregnancy and lactation? Evidence to date. Drugs 2012;72:171-9 »93, «Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M ym. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, »97.
Taulukko 6. Puutteellisen PPI-hoitovasteen syyt refluksitautia sairastavilla
PPI-hoitoon sitoutuminen ja hoitomyöntyvyys puutteellinen
Väärä lääkkeen ottoaika
Heikosti hapan tai ei-hapan refluksi
Resiudaalihappo: yöllinen haponeritys, happotaskun siirtyminen
Nopea PPI-metaboloija
Taulukko 7. Refluksitaudin erotusdiagnostiikka (mukailtu yhdysvaltalaisesta hoitosuosituksesta)
Dyspepsia, IBS, psyykkiset syyt
Toiminnallinen närästys
Sydänperäiset syyt
Refluksiherkkyys
Hidastunut mahalaukun tyhjeneminen
Märehtiminen tai ruokatorviröyhtäily
Lääkevaurio ruokatorvessa
Infektiivinen esofagiitti (kandida, HSV)
Ihosairaus ruokatorvessa (punajäkälä)
Sidekudossairaus (skleroderma)
Syöpymävamma
Zollinger–Ellisonin oireyhtymä
Taulukko 8. Raskauden aikana käytössä olevat refluksilääkkeet ja niiden riskiluokka (FDA). Lähde: Färkkilä M, Heikkinen M, Isoniemi H, Puolakkainen P. Gastroenterologia ja hepatologia. Kustannus Oy Duodecim. 30.1.2018. ISBN 978-951-656-844-0. «Färkkilä M, Isoniemi H, Heikkinen M ym. Gastroenterologia ja hepatologia. Kustannus Oy Duodecim 2018;ISBN 978-951-656-844-0»83
FDA luokitus
FDA-luokitus:
B = Eläinkokeissa ei ole todettu sikiöriskejä. Ihmisillä ei ole tehty kontrolloituja tutkimuksia.
C = Eläinkokeissa on todettu sivuvaikutuksia, mutta kontrolloiduissa ihmistutkimuksissa ei ole todettu riskejä.
Kalsiumkarbonaatti C Turvallinen
Aluminiunhydroksidi B Turvallinen
Magnesiumhydroksidi B Turvallinen
Magnesiumtrisilikaatti - Välttävä
Natriumbikarbonaatti C Alkaloosin ja nesteretention riski
Imeytymättömät
Sukralfaatti B Hyvä turvallisuusprofiili
Ranitidiini B Teho osoitettu raskauden aikana
Famotidiini B Turvallinen
Lansopratsoli B Turvallinen
Omepratsoli C Annosriippuvainen toksisuus eläinkokeissa
Pantopratsoli B Vähän tutkimustietoa, pidetään turvallisena
Dopamiinin antagonisti
Metoklopramidi B Ei raportteja teratogeenisuudesta
Refluksiesofagiitin uusiutumisen esto
60–80 %:lla potilaista oireet uusiutuvat vuoden kuluessa lääkehoidon lopetuksesta «Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF ym. American Gastroenterological Association Institute technical review on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2008;135:1392-1413, 141»98.
Pitkäaikaisen lääkehoidon aiheita ovat toistuvasti uusiutuvat tai subjektiivisesti haittaavat refluksitaudin oireet ja vaikea erosiivinen refluksitauti «Kuster E, Ros E, Toledo-Pimentel V ym. Predictive factors of the long term outcome in gastro-oesophageal reflux disease: six year follow up of 107 patients. Gut 1994;35:8-14 »99.
Ei-erosiivisessa refluksitaudissa lääkityksenä on protonipumpun estäjä kerran päivässä tai tarvittaessa.
Lievässä esofagiitissa lääkityksenä on protonipumpun estäjä kerran päivässä hoitoannoksella tai hoitoannoksen puolikkaalla (ks. taulukko «Suomessa myynnissä olevat protonipumpun estäjät tavanomaisine annossuosituksineen (lapset ja aikuiset)»4), jos potilaalla on oireita. Lievä erosiivinen esofagiitti paranee yleensä 8 viikon PPI-hoidolla.
Lääkitys lopetetaan tai tauotetaan, kun potilas on oireeton.
Vaikeassa esofagiitissa käytetään aina estohoitoa.
Pitkäaikaisessa estohoidossa protonipumpun estäjät ovat osoittautuneet tehokkaiksi ja turvallisiksi «Nissinen M. Protonipumpun estäjät lääkemarkkinoilla yli kaksi vuosikymmentä. Duodecim 2011;127:785-92 »100.
Jatkuvassa PPI-hoidossa potilaita tulee seurata ja lääkehoidon jatkamisen tarvetta tulee arvioida. Rutiininomainen laboratoriokokeiden seuranta ei ole tarpeen.
Refluksitaudin kirurginen hoito
Refluksitaudin leikkauspäätökseen vaikuttavat pääasiassa oireet, löydökset ja konservatiivisen hoidon vaikutus niihin. Päätös perustuu seuraaviin seikkoihin:
Vaste konservatiiviselle hoidolle on riittämätön. Mahdollisia huonon vasteen syitä ovat kieltäytyminen lääkityksestä, elämänlaadun heikkeneminen lääkityksestä huolimatta (esim. vaikea regurgitaatio), jatkuva lääkityksen tarve ja lääkkeiden aiheuttamat haittavaikutukset.
Esofagiitti jatkuu tai uusiutuu optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta.
Taudin komplikaatiot, kuten ahtaumat, haavaumat, ekstraesofageaaliset manifestaatiot (äänen käheys, astma, kiillevauriot, toistuvat keuhkoputkitulehdukset) ja Barrettin ruokatorvi, huomioidaan leikkauspäätöksessä.
Antirefluksileikkauksella tai lääkityksellä ei voida poistaa Barrettin ruokatorvea «Eipasch E, ym. The EAES clinical practice guidelines on laparoscopic antireflux surgery for gastroesophageal reflux disease (1997). Kirjassa: EAES Guidelines for Endoscopic Surgery. Neugebauer EA, Fin»46, «Fuchs K, Eipasch E. Gastroesophageal reflux disease – update 2006. Kirjassa: EAES Guidelines for Endoscopic Surgery. Neugebauer EA, Fingerhut A (toim). Springer 2006;125-42»101, «Rees JR, Lao-Sirieix P, Wong A ym. Treatment for Barrett's oesophagus. Cochrane Database Syst Rev 2010;1:CD004060 »102. Dysplasian kehittyminen saattaa vähentyä leikkauksella «Rees JR, Lao-Sirieix P, Wong A ym. Treatment for Barrett's oesophagus. Cochrane Database Syst Rev 2010;1:CD004060 »102, joskin ruokatorven syöpä voi kehittyä myös leikatuilla «Kauttu TM, Rantanen TK, Sihvo EI ym. Esophageal adenocarcinoma arising after antireflux surgery: a population-based analysis. Eur J Cardiothorac Surg 2011;40:1450-4; discussion 1454 »103.
Antirefluksileikkausten tarkka vaikutusmekanismi on epäselvä, mutta sen on arvioitu perustuvan muun muassa
palleatyrän korjaukseen
ruokatorven vatsaontelossa olevan osan pituuden palauttamiseen
ruokatorven mekaaniseen puristukseen ja intraluminaalisen paineen nousuun alasulkijan kohdalla
sulkijan relaksaation vähenemiseen
ohimenevien alemman sulkijan relaksaatioiden vähenemiseen.
Refluksitaudin hoitoon on kehitetty useita erilaisia leikkaustekniikoita. Yleisin niistä on tähystyskirurgisesti tehtävä Nissenin fundoplikaatio.
Kirurgisen hoidon lyhyt- ja pitkäaikaistulokset ovat hyvät ja leikkauskuolleisuus vähäinen «Salminen P, Hurme S, Ovaska J. Fifteen-year outcome of laparoscopic and open Nissen fundoplication: a randomized clinical trial. Ann Thorac Surg 2012;93:228-33 »104, «Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S ym. Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial. JAMA 2011;305:1969-77 »105.
Tavallisimmat komplikaatiot ovat dysfagia, erilaiset ilmavaivat, turvotukset ja ripuli.
Närästys ja regurgitaatio paranevat tai vähenevät noin 90 %:lla leikatuista. Tulokset ovat närästyksen ja regurgitaation osalta paremmat kuin happosalpaajalääkityksellä, mutta ilmavaivoja esiintyy enemmän kuin lääkkeillä hoidetuilla.
5–15 vuoden seurannassa tulokset ovat edelleen hyvät, joskin 10–40 % aloittaa erilaisten vatsaoireiden vuoksi happosalpaajalääkityksen uudestaan, vaikka objektiivinen näyttö lääkityksen tarpeesta usein puuttuu.
Lasten hoidon erityispiirteitä
Dyspepsia ja refluksitauti
Lasten toiminnallisen dyspepsian lääkehoidosta on vähän tutkimusnäyttöä, ja siihen liittyy huomattava lumevaikutus (20–60 %) «Romano C, Valenti S, Cardile S ym. Functional Dyspepsia: An Enigma in a Conundrum. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016;63:579-584 »106. Ensisijaiseksi hoidoksi suositellaan ei-farmakologisia keinoja, koska lääkehoidon tehosta lapsipotilailla ei ole näyttöä. Isommilla lapsilla voi aikuistutkimusten perusteella kokeilla lääkehoitona protonipumpun estäjiä, joiden annossuositukset lapsille luetellaan taulukossa «Suomessa myynnissä olevat protonipumpun estäjät tavanomaisine annossuosituksineen (lapset ja aikuiset)»4. Lääkehoitoa suositellaan käytettäväksi tarvittaessa annettavina (alle 1–2 kk) kuureina.
Mahan tyhjenemistä nopeuttavia lääkeaineita (ns. prokineettejä) on tutkittu vain vähän. Niiden käyttöä hankaloittavat merkittävät sivuvaikutukset, eikä niiden käytöstä voida antaa suositusta «Romano C, Valenti S, Cardile S ym. Functional Dyspepsia: An Enigma in a Conundrum. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016;63:579-584 »106, «Augood C, MacLennan S, Gilbert R ym. Cisapride treatment for gastro-oesophageal reflux in children. Cochrane Database Syst Rev 2003;4:CD002300 »107.
Alle 1-vuotiaiden vauvojen oireperusteisen refluksitaudin hoidossa (ilman endoskooppista löydöstä) protonipumpun estäjillä on lumetta vastaava teho «van der Pol RJ, Smits MJ, van Wijk MP ym. Efficacy of proton-pump inhibitors in children with gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Pediatrics 2011;127:925-35 »108. Lumeen vaikutus on yleensä hyvä, jopa 50 % «Orenstein SR, Hassall E, Furmaga-Jablonska W ym. Multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled trial assessing the efficacy and safety of proton pump inhibitor lansoprazole in infants with»109.
Endoskooppisesti todetun lasten refluksitaudin hoidossa protonipumpun estäjät ovat tehokkaita vauva-iästä murrosikään «Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M ym. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, »97, «Tsou VM, Baker R, Book L ym. Multicenter, randomized, double-blind study comparing 20 and 40 mg of pantoprazole for symptom relief in adolescents (12 to 16 years of age) with gastroesophageal reflux d»110, «Winter H, Kum-Nji P, Mahomedy SH ym. Efficacy and safety of pantoprazole delayed-release granules for oral suspension in a placebo-controlled treatment-withdrawal study in infants 1-11 months old with»111, «Lee JH, Kim MJ, Lee JS ym. The effects of three alternative treatment strategies after 8 weeks of proton pump inhibitor therapy for GERD in children. Arch Dis Child 2011;96:9-13 »112, «Tolia V, Bishop PR, Tsou VM ym. Multicenter, randomized, double-blind study comparing 10, 20 and 40 mg pantoprazole in children (5-11 years) with symptomatic gastroesophageal reflux disease. J Pediatr»113, «Kato S, Ebina K, Fujii K ym. Effect of omeprazole in the treatment of refractory acid-related diseases in childhood: endoscopic healing and twenty-four-hour intragastric acidity. J Pediatr 1996;128:41»114, «See MC, Birnbaum AH, Schechter CB ym. Double-blind, placebo-controlled trial of famotidine in children with abdominal pain and dyspepsia: global and quantitative assessment. Dig Dis Sci 2001;46:985-92»115, «Gunasekaran T, Tolia V, Colletti RB ym. Effects of esomeprazole treatment for gastroesophageal reflux disease on quality of life in 12- to 17-year-old adolescents: an international health outcomes stu»116, «Tolia V, Gilger MA, Barker PN ym. Healing of erosive esophagitis and improvement of symptoms of gastroesophageal reflux disease after esomeprazole treatment in children 12 to 36 months old. J Pediatr »117. Ks. taulukko «Suomessa myynnissä olevat protonipumpun estäjät tavanomaisine annossuosituksineen (lapset ja aikuiset)»4.
Ruokavalio- ja elämäntapahoidon ohjeistus vastaa aikuisten ohjeistusta.
Vatsakipuiselta lapsipotilaalta ei tule tutkia helikobakteeria, koska sen esiintyminen ei korreloi vatsakipujen esiintyvyyden kanssa «Jones NL, Koletzko S, Goodman K ym. Joint ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines for the Management of Helicobacter pylori in Children and Adolescents (Update 2016). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017;64:991-1003»118, «Correa Silva RG, Machado NC, Carvalho MA ym. Helicobacter pylori infection is high in paediatric nonulcer dyspepsia but not associated with specific gastrointestinal symptoms. Acta Paediatr 2016;105:e»119.
Jos lapsella on todettu ulkus tai hänen lähisukulaisellaan on todettu vatsasyöpä, suositellaan kuitenkin helikobakteeri-infektion tutkimista ja häätöä.
Jos lapsen helikobakteeri-infektion tutkiminen katsotaan tarpeelliseksi, diagnosointiin käytetään ulosteen antigeeniosoitusta.
Lapsilla helikobakteeri-infektion lääkehoidon kestoksi suositellaan 14 vuorokautta «Jones NL, Koletzko S, Goodman K ym. Joint ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines for the Management of Helicobacter pylori in Children and Adolescents (Update 2016). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017;64:991-1003»118.
Häätöhoito onnistuu lapsilla parhaimmillaankin vain noin 80 %:lla «Jones NL, Koletzko S, Goodman K ym. Joint ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines for the Management of Helicobacter pylori in Children and Adolescents (Update 2016). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017;64:991-1003»118 ja toistuvat häätöhoidon yritykset suurentavat antibioottiresistenssin riskiä.
Ensisijaisena hoitona käytetään joko PPI:n, amoksisilliinin ja metronidatsolin tai kahden edellisen ja klaritromysiinin yhdistelmää (taulukko «Lasten helikobakteeri-infektion lääkehoitoannokset»9). Jos viljely on otettu, toimitaan herkkyysmääritysten mukaisesti.
Kahden hoitoyrityksen epäonnistuessa suositellaan gastroskopiaa ja bakteeriviljelyä mahdollisen antibioottiresistenssin havaitsemiseksi, jos häätöhoito on lapsella katsottu aiheelliseksi «Friesen CA, Lin Z, Garola R ym. Chronic gastritis is not associated with gastric dysrhythmia or delayed solid emptying in children with dyspepsia. Dig Dis Sci 2005;50:1012-8 »120.
Taulukko 9. Lasten helikobakteeri-infektion lääkehoitoannokset
Hoitoaika (vrk)
Omepratsoli 0,5–1 mg/kg (enintään 20 mg) x 2/vrk 7–14
Lansopratsoli 0,75 mg/kg (enintään 30 mg) x 2/vrk 7–14
Pantopratsoli 1,2 mg/kg (enintään 40 mg) / vrk 10
Amoksisilliini 25 mg/kg (enintään 1 g) x 2/vrk 10
Metronidatsoli 10 mg/kg x 2/vrk 10
Klaritromysiini 7,5 mg/kg x 2/vrk < 50 kg 500 mg x 2 > 50 kg 10
kolloidaalinen vismuttisubsitraatti 8 mg/kg/vrk jaettuna kolmeen annokseen 14
Toiminnallinen dyspepsia ei vaadi rutiininomaista seurantaa.
Jos ylävatsavaivainen potilas on saman oireen vuoksi tähystetty lähivuosina ja häneltä otettu histologinen näyte on ollut normaali, gastroskopiaa ei yleensä tarvitse uusia «Oksanen A, Veijola L, Korudanova B ym. Role of earlier gastroscopy in predicting findings on repeat gastroscopy in a population with a low H. pylori prevalence. Scand J Gastroenterol 2008;43:1044-9 »39.
Helikobakteerin häätöhoidon jälkeen ei tarvita seurantaa, jos hoidon päätyttyä sen onnistuminen on asianmukaisesti varmistettu ja tulos on ollut negatiivinen.
Ylävatsaoireita aiheuttavan sairauden seuranta saattaa olla aiheellista joissakin tapauksissa (ventrikkeliulkus, krooninen pankreatiitti, spesifiset suolistotulehdukset ja komplisoitunut refluksitauti).
Lasten toiminnallinen dyspepsia ei vaadi seurantaa, kunhan perusetiologiset selvitykset on tehty.
Jos kyseessä on tavanomainen antirefluksileikkaus, postoperatiivisen seurannan lisäksi ei tarvita muuta seurantaa.
Dysplasiatapauksien seuranta suunnitellaan yksilöllisesti.
Ylävatsavaivat tutkitaan ja hoidetaan ensisijaisesti perusterveydenhuollossa.
Osa orgaanisista dyspepsioista, komplisoitunut refluksitauti ja vaikeahoitoinen helikobakteeri-infektio vaativat erikoissairaanhoitoa tai sen kannanottoa.
Erikoissairaanhoidon antamien ohjeiden mukainen seuranta voidaan useimmiten kuitenkin järjestää perusterveydenhuollossa.
Alueelliset hoidonporrastusohjeet täydentävät suositusta.
Lasten dyspepsia tutkitaan ja hoidetaan ensisijaisesti perusterveydenhuollossa. Jos tarvitaan tähystystutkimus esimerkiksi keliakian sulkemiseksi pois, se tehdään erikoissairaanhoidossa.
Ylävatsavaivat ja refluksioireet -suosituksen historiatiedot «Ylävatsavaivat ja refluksioireet, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»19
Markku Heikkinen, LT, gastroenterologian dosentti, ylilääkäri; KYS
Mikko Kiviniemi, LL, gastroenterologian erikoislääkäri; KYS
Arto Kokkola, LT, dosentti, gastroenterologisen kirurgian erikoislääkäri, gastroenterologinen kirurgia; HUS
Jorma Komulainen, LT, dosentti, lastentautien ja lastenendokrinologian erikoislääkäri, Käypä hoito -päätoimittaja; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Käypä hoito -toimittaja
Jari Koskenpato, LT, erikoislääkäri, sisätautien ja gastroenterologian erikoislääkäri, vastaava gastroenterologi; Lääkärikeskus Aava
Laura Merras-Salmio, LT, dosentti, lastentautien erikoislääkäri, lastengastroenterologi; HUS
Ilona Mikkola, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri; Rovaniemen kaupunki ja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
Markku Voutilainen, ylilääkäri, gastroenterologian professori; TYKS ja Turun yliopisto
Markku Heikkinen: Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Olympus, Ferring, MSD. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Tillotts, luentopalkkio; Pfizer, advisory boardin jäsen; Jansen, advisory board.
Mikko Kiviniemi: Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Takeda, Ferring. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Ratiopharm, MSD, Abbvie, Sanofi. Luottamustoimet: Suomen Gastroenterologiayhdistys ry, hallituksen jäsen v. 2016-.
Arto Kokkola: Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Johnson & Johnson.
Jorma Komulainen: Luottamustoimet: Guidelines International Network Nordic: Steering group jäsen 2/2019 saakka; Väestöliitto: Hallituksen jäsen; ITLA: Hallituksen varajäsen. Muut sidonnaisuudet: Konsultoiva lastenendokrinologi, Eksote; STM: Palveluvalikoimaneuvosta (pysyvä asiantuntija), palvelutuotannon kehittämisryhmä (pysyvä asiantuntija), hoitoon pääsyn ja yhtenäisten hoidon kriteereiden työryhmä (jäsen); Kela: Sosiaalilääketieteellinen neuvottelukunta (jäsen vuoden 2018 loppuun saakka); THL: TOIMIA-ohjausryhmä (jäsen); Kustannus Oy Duodecim: EBMeDS toimituksen jäsen.
Jari Koskenpato: Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: MSD, Pfizer, Biocodex Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: MSD, Tillotts, Verman, Biocodex, Takeda, Keliakialiitto, Crohn ja colitis ry.
Laura Merras-Salmio: Tutkimusrahoitus: Shire inc. Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Baxter, Shire, Abbvie, Tillots. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Baxter, Shire, Valio, Nestle. Luottamustoimet: Hallituksen jäsen ja sihteeri, Suomen Gastroenterologiayhdistys. Muut sidonnaisuudet: Tutkija, kliininen lääketutkimus Shire inc.
Ilona Mikkola: Luottamustoimet: Yleislääkärilehden tieteellinen toimituskunta, jäsen; Lääkäreiden eettinen foorumi, jäsen; Suomen yleislääketieteen yhdistys, hallituksen jäsen; Duodecimin valtuuskunta, jäsen. Sivutoimet: Käypä hoito -toimittaja, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim; Laatukouluttaja, Conmedic Oy.
Markku Voutilainen: Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Biocodex, Ferring, Olympus Finland, Pfizer, Takeda. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Biocodex, Ferring.
Ylävatsavaivaisen potilaan tutkiminen ja hoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologiayhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2019 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»5
Agréus L, Svärdsudd K, Nyrén O ym. Irritable bowel syndrome and dyspepsia in the general population: overlap and lack of stability over time. Gastroenterology 1995;109:671-80 «PMID: 7657095»PubMed
Talley NJ, Zinsmeister AR, Schleck CD ym. Dyspepsia and dyspepsia subgroups: a population-based study. Gastroenterology 1992;102:1259-68 «PMID: 1551533»PubMed
Choung RS, Locke GR, Schleck CD ym. Do distinct dyspepsia subgroups exist in the community? A population-based study. Am J Gastroenterol 2007;102:1983-9 «PMID: 17581264»PubMed
Dent J, El-Serag HB, Wallander MA ym. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 2005;54:710-7 «PMID: 15831922»PubMed
Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T ym. High prevalence of gastroesophageal reflux symptoms and esophagitis with or without symptoms in the general adult Swedish population: a Kalixanda study report. Scand J Gastroenterol 2005;40:275-85 «PMID: 15932168»PubMed
Richter JE, Rubenstein JH. Presentation and Epidemiology of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology 2018;154:267-276 «PMID: 28780072»PubMed
Kosunen TU, Aromaa A, Knekt P ym. Helicobacter antibodies in 1973 and 1994 in the adult population of Vammala, Finland. Epidemiol Infect 1997;119:29-34 «PMID: 9287940»PubMed
Ashorn M, Mäki M, Hällström M ym. Helicobacter pylori infection in Finnish children and adolescents. A serologic cross-sectional and follow-up study. Scand J Gastroenterol 1995;30:876-9 «PMID: 8578186»PubMed
Rehnberg-Laiho L, Rautelin H, Valle M ym. Persisting Helicobacter antibodies in Finnish children and adolescents between two and twenty years of age. Pediatr Infect Dis J 1998;17:796-9 «PMID: 9779764»PubMed
Heikkinen M, Pikkarainen P, Takala J ym. Etiology of dyspepsia: four hundred unselected consecutive patients in general practice. Scand J Gastroenterol 1995;30:519-23 «PMID: 7569757»PubMed
Malmi H, Kautiainen H, Virta LJ ym. Incidence and complications of peptic ulcer disease requiring hospitalisation have markedly decreased in Finland. Aliment Pharmacol Ther 2014;39:496-506 «PMID: 24461085»PubMed
Zagari RM, Law GR, Fuccio L ym. Epidemiology of functional dyspepsia and subgroups in the Italian general population: an endoscopic study. Gastroenterology 2010;138:1302-11 «PMID: 20074574»PubMed
Wiklund I, Butler-Wheelhouse P. Psychosocial factors and their role in symptomatic gastroesophageal reflux disease and functional dyspepsia. Scand J Gastroenterol Suppl 1996;220:94-100 «PMID: 8898445»PubMed
Sealock RJ, Rendon G, El-Serag HB. Systematic review: the epidemiology of eosinophilic oesophagitis in adults. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:712-9 «PMID: 20662785»PubMed
Warners MJ, Oude Nijhuis RAB, de Wijkerslooth LRH ym. The natural course of eosinophilic esophagitis and long-term consequences of undiagnosed disease in a large cohort. Am J Gastroenterol 2018;113:836-844 «PMID: 29700481»PubMed
Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016 (viitattu 27.3.2019). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Tack J, Pandolfino JE. Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology 2018;154:277-288 «PMID: 29037470»PubMed
Voutilainen M. Ruokatorvi. Refluksisairaus. Kirjassa: Gastrorenterologia ja hepatologia. Färkkilä M, Heikkinen M, Isoniemi H, Puolakkainen P. (toim.) Kustannus oy Duodecim; Helsinki 2018, 3. uudistettu painos
Ammoury RF, Pfefferkorn Mdel R, Croffie JM. Functional gastrointestinal disorders: past and present. World J Pediatr 2009;5:103-12 «PMID: 19718531»PubMed
Huertas-Ceballos A, Logan S, Bennett C ym. Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel syndrome (IBS) in childhood. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD003017 «PMID: 18254013»PubMed
World Gastroenterology Organisation.. World Gastroenterology Organisation Global Guideline: Helicobacter pylori in developing countries. J Clin Gastroenterol 2011;45:383-8 «PMID: 21415768»PubMed
Ladabaum U, Chey WD, Scheiman JM ym. Reappraisal of non-invasive management strategies for uninvestigated dyspepsia: a cost-minimization analysis. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1491-501 «PMID: 12182749»PubMed
Spiegel BM, Vakil NB, Ofman JJ. Dyspepsia management in primary care: a decision analysis of competing strategies. Gastroenterology 2002;122:1270-85 «PMID: 11984514»PubMed
Rautelin H, Kosunen TU. Helicobacter pylori infection in Finland. Ann Med 2004;36:82-8 «PMID: 15119828»PubMed
Suomen Syöpärekisteri. tilastot, http://www.cancer.fi/syoparekisteri/tilastot/ «http://www.cancer.fi/syoparekisteri/tilastot/»4
Salomaa-Räsänen A, Kosunen TU, Aromaa AR ym. A "screen-and-treat" approach for Helicobacter pylori infection: a population-based study in Vammala, Finland. Helicobacter 2010;15:28-37 «PMID: 20302587»PubMed
Ford AC, Axon AT. Epidemiology of Helicobacter pylori infection and public health implications. Helicobacter 2010;15 Suppl 1:1-6 «PMID: 21054646»PubMed
Keliakia. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologiayhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2010 (viitattu 27.3.2019). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Heath 2017. Urgent, Non-Screening Fecal Occult Blood Testing for Patients with Suspected Gastrointestinal Bleeding: A Review of Clinical Effectiveness and Guidelines. 3.1.2017. «https://www.cadth.ca/sites/default/files/pdf/htis/2017/RC0839%20FOBT%20in%20Hospitals%20Final.pdf»6 (siteerattu 31.10.2018).
Voutilainen M, Sipponen P, Mecklin JP ym. Gastroesophageal reflux disease: prevalence, clinical, endoscopic and histopathological findings in 1,128 consecutive patients referred for endoscopy due to dyspeptic and reflux symptoms. Digestion 2000;61:6-13 «PMID: 10671769»PubMed
Wallace MB, Durkalski VL, Vaughan J ym. Age and alarm symptoms do not predict endoscopic findings among patients with dyspepsia: a multicentre database study. Gut 2001;49:29-34 «PMID: 11413107»PubMed
Voutilainen M, Mäntynen T, Mauranen K ym. Is it possible to reduce endoscopy workload using age, alarm symptoms and H. pylori as predictors of peptic ulcer and oesophagogastric cancers? Dig Liver Dis 2005;37:526-32 «PMID: 15975541»PubMed
Vakil N, Talley N, van Zanten SV ym. Cost of detecting malignant lesions by endoscopy in 2741 primary care dyspeptic patients without alarm symptoms. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:756-61 «PMID: 19364542»PubMed
Heikkinen M, Pikkarainen P, Eskelinen M ym. GPs' ability to diagnose dyspepsia based only on physical examination and patient history. Scand J Prim Health Care 2000;18:99-104 «PMID: 10944064»PubMed
Moayyedi P, Talley NJ, Fennerty MB ym. Can the clinical history distinguish between organic and functional dyspepsia? JAMA 2006;295:1566-76 «PMID: 16595759»PubMed
Breslin NP, Thomson AB, Bailey RJ ym. Gastric cancer and other endoscopic diagnoses in patients with benign dyspepsia. Gut 2000;46:93-7 «PMID: 10601062»PubMed
Oksanen A, Veijola L, Korudanova B ym. Role of earlier gastroscopy in predicting findings on repeat gastroscopy in a population with a low H. pylori prevalence. Scand J Gastroenterol 2008;43:1044-9 «PMID: 18609178»PubMed
Bowrey DJ, Griffin SM, Wayman J ym. Use of alarm symptoms to select dyspeptics for endoscopy causes patients with curable esophagogastric cancer to be overlooked. Surg Endosc 2006;20:1725-8 «PMID: 17024539»PubMed
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Dyspepsia. A national clinical guideline. March 2003, «http://www.sign.ac.uk/pdf/sign68.pdf»7
Talley NJ, Vakil N, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology.. Guidelines for the management of dyspepsia. Am J Gastroenterol 2005;100:2324-37 «PMID: 16181387»PubMed
Mason JM, Delaney B, Moayyedi P ym. Managing dyspepsia without alarm signs in primary care: new national guidance for England and Wales. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:1135-43 «PMID: 15854176»PubMed
Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim,Toimitus. Ajankohtaista Lääkärin käsikirjasta. Ylävatsaoireet (dyspepsia). Duodecim 2011;127:143-5 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo99301»8
Moayyedi PM, Lacy BE, Andrews CN ym. ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia. Am J Gastroenterol 2017;112:988-1013 «PMID: 28631728»PubMed
Eipasch E, ym. The EAES clinical practice guidelines on laparoscopic antireflux surgery for gastroesophageal reflux disease (1997). Kirjassa: EAES Guidelines for Endoscopic Surgery. Neugebauer EA, Fingerhut A (toim). Springer 2006;97-124
Peräaho M, Nordback I. Kroonisen haimatulehduksen diagnostiikka ja lääkehoito. Suom Lääkäril 2006;61:435-9
Koskenpato J, Farkkilä M, Sipponen P. Helicobacter pylori eradication and standardized 3-month omeprazole therapy in functional dyspepsia. Am J Gastroenterol 2001;96:2866-72 «PMID: 11693319»PubMed
Veldhuyzen van Zanten SJ, Cleary C, Talley NJ ym. Drug treatment of functional dyspepsia: a systematic analysis of trial methodology with recommendations for design of future trials. Am J Gastroenterol 1996;91:660-73 «PMID: 8677926»PubMed
Lacy BE, Talley NJ, Locke GR 3rd ym. Review article: current treatment options and management of functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2012;36:3-15 «PMID: 22591037»PubMed
Bolling-Sternevald E, Lauritsen K, Aalykke C ym. Effect of profound acid suppression in functional dyspepsia: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Scand J Gastroenterol 2002;37:1395-402 «PMID: 12523588»PubMed
Kinoshita Y, Hashimoto T, Kawamura A ym. Effects of famotidine, mosapride and tandospirone for treatment of functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2005;21 Suppl 2:37-41 «PMID: 15943845»PubMed
Calvert EL, Houghton LA, Cooper P ym. Long-term improvement in functional dyspepsia using hypnotherapy. Gastroenterology 2002;123:1778-85 «PMID: 12454833»PubMed
Hamilton J, Guthrie E, Creed F ym. A randomized controlled trial of psychotherapy in patients with chronic functional dyspepsia. Gastroenterology 2000;119:661-9 «PMID: 10982759»PubMed
Talley NJ, Locke GR, Saito YA ym. Effect of Amitriptyline and Escitalopram on Functional Dyspepsia: A Multicenter, Randomized Controlled Study. Gastroenterology 2015;149:340-9.e2 «PMID: 25921377»PubMed
Ford A, ym. Efficacy of Psychotic Drugs in Fuctional Dyspepsia: Systematic Review and Meta-analysis. GUT 2016;66:411-20
El-Serag HB, Talley NJ. Systemic review: the prevalence and clinical course of functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:643-54 «PMID: 15023166»PubMed
Heikkinen M, Färkkilä M. Long-term outcome of functional dyspepsia: effect of Helicobacter pylori infection. A 6- to 7-year follow-up study. Scand J Gastroenterol 2002;37:905-10 «PMID: 12229964»PubMed
Lindell GH, Celebioglu F, Graffner HO. Non-ulcer dyspepsia in the long-term perspective. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995;7:829-33 «PMID: 8574713»PubMed
Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C ym. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut 2007;56:772-81 «PMID: 17170018»PubMed
Moayyedi P, Soo S, Deeks J ym. Systematic review and economic evaluation of Helicobacter pylori eradication treatment for non-ulcer dyspepsia. Dyspepsia Review Group. BMJ 2000;321:659-64 «PMID: 10987767»PubMed
Bornschein J, Rokkas T, Selgrad M ym. Helicobacter pylori and clinical aspects of gastric cancer. Helicobacter 2009;14 Suppl 1:41-5 «PMID: 19712167»PubMed
Beckman E, Saracino I, Fiorini G ym. A Novel Stool PCR Test for Helicobacter pylori May Predict Clarithromycin Resistance and Eradication of Infection at a High Rate. J Clin Microbiol 2017;55:2400-2405 «PMID: 28515219»PubMed
Osaki T, Mabe K, Zaman C ym. Usefulness of detection of clarithromycin-resistant Helicobacter pylori from fecal specimens for young adults treated with eradication therapy. Helicobacter 2017;22: «PMID: 28544222»PubMed
Veijola L, Oksanen A, Linnala A ym. Persisting chronic gastritis and elevated Helicobacter pylori antibodies after successful eradication therapy. Helicobacter 2007;12:605-8 «PMID: 18001400»PubMed
De Francesco V, Margiotta M, Zullo A ym. Clarithromycin-resistant genotypes and eradication of Helicobacter pylori. Ann Intern Med 2006;144:94-100 «PMID: 16418408»PubMed
Mégraud F, Lehours P. Helicobacter pylori detection and antimicrobial susceptibility testing. Clin Microbiol Rev 2007;20:280-322 «PMID: 17428887»PubMed
Lerang F, Moum B, Mowinckel P ym. Accuracy of seven different tests for the diagnosis of Helicobacter pylori infection and the impact of H2-receptor antagonists on test results. Scand J Gastroenterol 1998;33:364-9 «PMID: 9605257»PubMed
Cutler AF, Havstad S, Ma CK ym. Accuracy of invasive and noninvasive tests to diagnose Helicobacter pylori infection. Gastroenterology 1995;109:136-41 «PMID: 7540995»PubMed
Graham DY, Fischbach L. Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance. Gut 2010;59:1143-53 «PMID: 20525969»PubMed
Koivisto TT, Rautelin HI, Voutilainen ME ym. Primary Helicobacter pylori resistance to metronidazole and clarithromycin in the Finnish population. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:1009-17 «PMID: 15113368»PubMed
Kostamo P, Veijola L, Oksanen A ym. Recent trends in primary antimicrobial resistance of Helicobacter pylori in Finland. Int J Antimicrob Agents 2011;37:22-5 «PMID: 21084175»PubMed
Assem M, El Azab G, Rasheed MA ym. Efficacy and safety of Levofloxacin, Clarithromycin and Esomeprazol as first line triple therapy for Helicobacter pylori eradication in Middle East. Prospective, randomized, blind, comparative, multicenter study. Eur J Intern Med 2010;21:310-4 «PMID: 20603042»PubMed
Perez Aldana L, Kato M, Nakagawa S ym. The relationship between consumption of antimicrobial agents and the prevalence of primary Helicobacter pylori resistance. Helicobacter 2002;7:306-9 «PMID: 12390210»PubMed
Koivisto TT, Rautelin HI, Voutilainen ME ym. First-line eradication therapy for Helicobacter pylori in primary health care based on antibiotic resistance: results of three eradication regimens. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:773-82 «PMID: 15771764»PubMed
Veijola L, Myllyluoma E, Korpela R ym. Stool antigen tests in the diagnosis of Helicobacter pylori infection before and after eradication therapy. World J Gastroenterol 2005;11:7340-4 «PMID: 16437639»PubMed
Arkkila PE, Seppälä K, Kosunen TU ym. Helicobacter pylori eradication as the sole treatment for gastric and duodenal ulcers. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005;17:93-101 «PMID: 15647648»PubMed
Ford AC, Delaney BC, Forman D ym. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori positive patients. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD003840 «PMID: 16625592»PubMed
Numans ME, Lau J, de Wit NJ ym. Short-term treatment with proton-pump inhibitors as a test for gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis of diagnostic test characteristics. Ann Intern Med 2004;140:518-27 «PMID: 15068979»PubMed
Aanen MC, Weusten BL, Numans ME ym. Diagnostic value of the proton pump inhibitor test for gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:1377-84 «PMID: 17059519»PubMed
de Leone A, Tonini M, Dominici P ym. The proton pump inhibitor test for gastroesophageal reflux disease: optimal cut-off value and duration. Dig Liver Dis 2010;42:785-90 «PMID: 20452300»PubMed
Färkkilä M, Isoniemi H, Heikkinen M ym. Gastroenterologia ja hepatologia. Kustannus Oy Duodecim 2018;ISBN 978-951-656-844-0
Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E ym. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351-1362 «PMID: 29437910»PubMed
Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH ym. Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment. Gastroenterology 2007;133:1342-63 «PMID: 17919504»PubMed
Gyawali CP, Fass R. Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology 2018;154:302-318 «PMID: 28827081»PubMed
Pandit S, Boktor M, Alexander JS ym. Gastroesophageal reflux disease: A clinical overview for primary care physicians. Pathophysiology 2018;25:1-11 «PMID: 28943113»PubMed
Hatlebakk JG, Katz PO, Camacho-Lobato L ym. Proton pump inhibitors: better acid suppression when taken before a meal than without a meal. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:1267-72 «PMID: 11012470»PubMed
Furuta K, Adachi K, Aimi M ym. Effect of Timing of Proton Pump Inhibitor Administration on Acid Suppression. Digestion 2016;93:111-20 «PMID: 26637113»PubMed
Gillen D, McColl KE. Problems related to acid rebound and tachyphylaxis. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2001;15:487-95 «PMID: 11403541»PubMed
Kung YM, Hsu WH, Wu MC ym. Recent Advances in the Pharmacological Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Dig Dis Sci 2017;62:3298-3316 «PMID: 29110162»PubMed
Bashashati M, Hejazi RA, Andrews CN ym. Gastroesophageal reflux symptoms not responding to proton pump inhibitor: GERD, NERD, NARD, esophageal hypersensitivity or dyspepsia? Can J Gastroenterol Hepatol 2014;28:335-41 «PMID: 24719900»PubMed
Majithia R, Johnson DA. Are proton pump inhibitors safe during pregnancy and lactation? Evidence to date. Drugs 2012;72:171-9 «PMID: 22239714»PubMed
Pasternak B, Hviid A. Use of proton-pump inhibitors in early pregnancy and the risk of birth defects. N Engl J Med 2010;363:2114-23 «PMID: 21105793»PubMed
Boregowda G, Shehata HA. Gastrointestinal and liver disease in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2013;27:835-53 «PMID: 24207084»PubMed
Gerson LB. Treatment of gastroesophageal reflux disease during pregnancy. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2012;8:763-4 «PMID: 24672414»PubMed
Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M ym. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018;66:516-554 «PMID: 29470322»PubMed
Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF ym. American Gastroenterological Association Institute technical review on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2008;135:1392-1413, 1413.e1-5 «PMID: 18801365»PubMed
Kuster E, Ros E, Toledo-Pimentel V ym. Predictive factors of the long term outcome in gastro-oesophageal reflux disease: six year follow up of 107 patients. Gut 1994;35:8-14 «PMID: 8307456»PubMed
Nissinen M. Protonipumpun estäjät lääkemarkkinoilla yli kaksi vuosikymmentä. Duodecim 2011;127:785-92 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo99492»9
Fuchs K, Eipasch E. Gastroesophageal reflux disease – update 2006. Kirjassa: EAES Guidelines for Endoscopic Surgery. Neugebauer EA, Fingerhut A (toim). Springer 2006;125-42
Rees JR, Lao-Sirieix P, Wong A ym. Treatment for Barrett's oesophagus. Cochrane Database Syst Rev 2010;1:CD004060 «PMID: 20091557»PubMed
Kauttu TM, Rantanen TK, Sihvo EI ym. Esophageal adenocarcinoma arising after antireflux surgery: a population-based analysis. Eur J Cardiothorac Surg 2011;40:1450-4; discussion 1454 «PMID: 21546258»PubMed
Salminen P, Hurme S, Ovaska J. Fifteen-year outcome of laparoscopic and open Nissen fundoplication: a randomized clinical trial. Ann Thorac Surg 2012;93:228-33 «PMID: 22098922»PubMed
Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S ym. Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial. JAMA 2011;305:1969-77 «PMID: 21586712»PubMed
Romano C, Valenti S, Cardile S ym. Functional Dyspepsia: An Enigma in a Conundrum. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016;63:579-584 «PMID: 27437927»PubMed
Augood C, MacLennan S, Gilbert R ym. Cisapride treatment for gastro-oesophageal reflux in children. Cochrane Database Syst Rev 2003;4:CD002300 «PMID: 14583950»PubMed
van der Pol RJ, Smits MJ, van Wijk MP ym. Efficacy of proton-pump inhibitors in children with gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Pediatrics 2011;127:925-35 «PMID: 21464183»PubMed
Orenstein SR, Hassall E, Furmaga-Jablonska W ym. Multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled trial assessing the efficacy and safety of proton pump inhibitor lansoprazole in infants with symptoms of gastroesophageal reflux disease. J Pediatr 2009;154:514-520.e4 «PMID: 19054529»PubMed
Tsou VM, Baker R, Book L ym. Multicenter, randomized, double-blind study comparing 20 and 40 mg of pantoprazole for symptom relief in adolescents (12 to 16 years of age) with gastroesophageal reflux disease (GERD). Clin Pediatr (Phila) 2006;45:741-9 «PMID: 16968960»PubMed
Winter H, Kum-Nji P, Mahomedy SH ym. Efficacy and safety of pantoprazole delayed-release granules for oral suspension in a placebo-controlled treatment-withdrawal study in infants 1-11 months old with symptomatic GERD. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50:609-18 «PMID: 20400912»PubMed
Lee JH, Kim MJ, Lee JS ym. The effects of three alternative treatment strategies after 8 weeks of proton pump inhibitor therapy for GERD in children. Arch Dis Child 2011;96:9-13 «PMID: 20870626»PubMed
Tolia V, Bishop PR, Tsou VM ym. Multicenter, randomized, double-blind study comparing 10, 20 and 40 mg pantoprazole in children (5-11 years) with symptomatic gastroesophageal reflux disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42:384-91 «PMID: 16641576»PubMed
Kato S, Ebina K, Fujii K ym. Effect of omeprazole in the treatment of refractory acid-related diseases in childhood: endoscopic healing and twenty-four-hour intragastric acidity. J Pediatr 1996;128:415-21 «PMID: 8774516»PubMed
See MC, Birnbaum AH, Schechter CB ym. Double-blind, placebo-controlled trial of famotidine in children with abdominal pain and dyspepsia: global and quantitative assessment. Dig Dis Sci 2001;46:985-92 «PMID: 11341669»PubMed
Gunasekaran T, Tolia V, Colletti RB ym. Effects of esomeprazole treatment for gastroesophageal reflux disease on quality of life in 12- to 17-year-old adolescents: an international health outcomes study. BMC Gastroenterol 2009;9:84 «PMID: 19922626»PubMed
Tolia V, Gilger MA, Barker PN ym. Healing of erosive esophagitis and improvement of symptoms of gastroesophageal reflux disease after esomeprazole treatment in children 12 to 36 months old. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;51:593-8 «PMID: 20706150»PubMed
Jones NL, Koletzko S, Goodman K ym. Joint ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines for the Management of Helicobacter pylori in Children and Adolescents (Update 2016). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017;64:991-1003 «PMID: 28541262»PubMed
Correa Silva RG, Machado NC, Carvalho MA ym. Helicobacter pylori infection is high in paediatric nonulcer dyspepsia but not associated with specific gastrointestinal symptoms. Acta Paediatr 2016;105:e228-31 «PMID: 26821362»PubMed
Friesen CA, Lin Z, Garola R ym. Chronic gastritis is not associated with gastric dysrhythmia or delayed solid emptying in children with dyspepsia. Dig Dis Sci 2005;50:1012-8 «PMID: 15986846»PubMed
Arendt R. [Gallstone dyspepsia--a myth?]. Fortschr Med 1993;111:119-21 «PMID: 8509003»PubMed
Arents NL, Thijs JC, van Zwet AA ym. Approach to treatment of dyspepsia in primary care: a randomized trial comparing "test-and-treat" with prompt endoscopy. Arch Intern Med 2003;163:1606-12 «PMID: 12860586»PubMed
Bates T, Ebbs SR, Harrison M ym. Influence of cholecystectomy on symptoms. Br J Surg 1991;78:964-7 «PMID: 1913118»PubMed
Berhane T, Vetrhus M, Hausken T ym. Pain attacks in non-complicated and complicated gallstone disease have a characteristic pattern and are accompanied by dyspepsia in most patients: the results of a prospective study. Scand J Gastroenterol 2006;41:93-101 «PMID: 16373282»PubMed
Breckan RK, Paulssen EJ, Asfeldt AM ym. The impact of body mass index and Helicobacter pylori infection on gastro-oesophageal reflux symptoms: a population-based study in Northern Norway. Scand J Gastroenterol 2009;44:1060-6 «PMID: 19593688»PubMed
Fletcher J, Derakhshan MH, Jones GR ym. BMI is superior to symptoms in predicting response to proton pump inhibitor: randomised trial in patients with upper gastrointestinal symptoms and normal endoscopy. Gut 2011;60:442-8 «PMID: 21159892»PubMed
Ford AC, Marwaha A, Lim A ym. What is the prevalence of clinically significant endoscopic findings in subjects with dyspepsia? Systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:830-7, 837.e1-2 «PMID: 20541625»PubMed
Gisbert JP, Pajares JM. Systematic review and meta-analysis: is 1-week proton pump inhibitor-based triple therapy sufficient to heal peptic ulcer? Aliment Pharmacol Ther 2005;21:795-804 «PMID: 15801914»PubMed
Gisbert JP, Pajares JM. Stool antigen test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection: a systematic review. Helicobacter 2004;9:347-68 «PMID: 15270750»PubMed
Harvey RF, Spence RW, Lane JA ym. Relationship between the birth cohort pattern of Helicobacter pylori infection and the epidemiology of duodenal ulcer. QJM 2002;95:519-25 «PMID: 12145391»PubMed
Heikkinen MT, Pikkarainen PH, Takala JK ym. Diagnostic methods in dyspepsia: the usefulness of upper abdominal ultrasound and gastroscopy. Scand J Prim Health Care 1997;15:82-6 «PMID: 9232708»PubMed
Higuchi K, Fujiwara Y, Tominaga K ym. Is eradication sufficient to heal gastric ulcers in patients infected with Helicobacter pylori? A randomized, controlled, prospective study. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:111-7 «PMID: 12492739»PubMed
Huang J, Hunt RH. The importance of clarithromycin dose in the management of Helicobacter pylori infection: a meta-analysis of triple therapies with a proton pump inhibitor, clarithromycin and amoxycillin or metronidazole. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:719-29 «PMID: 10383500»PubMed
Irvani S, Hashemi MR, Moghadam KG ym. Accuracy of serum pepsinogens I and II, gastrin-17 and anti-helicobacter pylori antibodies in histological diagnoses of atrophic gastritis. Minerva Gastroenterol Dietol 2010;56:13-7 «PMID: 20190719»PubMed
Kraag N, Thijs C, Knipschild P. Dyspepsia--how noisy are gallstones? A meta-analysis of epidemiologic studies of biliary pain, dyspeptic symptoms, and food intolerance. Scand J Gastroenterol 1995;30:411-21 «PMID: 7638565»PubMed
Lassen AT, Hallas J, Schaffalitzky de Muckadell OB. Helicobacter pylori test and eradicate versus prompt endoscopy for management of dyspeptic patients: 6.7 year follow up of a randomised trial. Gut 2004;53:1758-63 «PMID: 15542510»PubMed
Leung WK, Wu MS, Kakugawa Y ym. Screening for gastric cancer in Asia: current evidence and practice. Lancet Oncol 2008;9:279-87 «PMID: 18308253»PubMed
Lorusso D, Porcelli P, Pezzolla F ym. Persistent dyspepsia after laparoscopic cholecystectomy. The influence of psychological factors. Scand J Gastroenterol 2003;38:653-8 «PMID: 12825875»PubMed
McColl KE, Murray LS, Gillen D ym. Randomised trial of endoscopy with testing for Helicobacter pylori compared with non-invasive H pylori testing alone in the management of dyspepsia. BMJ 2002;324:999-1002 «PMID: 11976239»PubMed
Mertens MC, Roukema JA, Scholtes VP ym. Risk assessment in cholelithiasis: is cholecystectomy always to be preferred? J Gastrointest Surg 2010;14:1271-9 «PMID: 20502977»PubMed
Nam SY, Choi IJ, Ryu KH ym. Abdominal visceral adipose tissue volume is associated with increased risk of erosive esophagitis in men and women. Gastroenterology 2010;139:1902-1911.e2 «PMID: 20727886»PubMed
Neumann H, Monkemuller K, Kandulski A ym. Dyspepsia and IBS symptoms in patients with NERD, ERD and Barrett's esophagus. Dig Dis 2008;26:243-7 «PMID: 18463443»PubMed
Pajala M, Heikkinen M, Hintikka J. Mental distress in patients with functional or organic dyspepsia: a comparative study with a sample of the general population. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:277-81 «PMID: 15691302»PubMed
Peitz U, Wex T, Vieth M ym. Correlation of serum pepsinogens and gastrin-17 with atrophic gastritis in gastroesophageal reflux patients: a matched-pairs study. J Gastroenterol Hepatol 2011;26:82-9 «PMID: 21175799»PubMed
Pinto-Sanchez MI, Yuan Y, Hassan A ym. Proton pump inhibitors for functional dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev 2017;11:CD011194 «PMID: 29161458»PubMed
Ros E, Zambon D. Postcholecystectomy symptoms. A prospective study of gall stone patients before and two years after surgery. Gut 1987;28:1500-4 «PMID: 3428678»PubMed
Saad RJ, Schoenfeld P, Kim HM ym. Levofloxacin-based triple therapy versus bismuth-based quadruple therapy for persistent Helicobacter pylori infection: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2006;101:488-96 «PMID: 16542284»PubMed
Savarino E, Pohl D, Zentilin P ym. Functional heartburn has more in common with functional dyspepsia than with non-erosive reflux disease. Gut 2009;58:1185-91 «PMID: 19460766»PubMed
Soo S, Moayyedi P, Deeks JJ ym. WITHDRAWN: Psychological interventions for non-ulcer dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev 2011;2:CD002301 «PMID: 21328255»PubMed
Vaira D, Holton J, Menegatti M ym. Review article:invasive and non-invasive tests for Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 2000;14 Suppl 3:13-22 «PMID: 11050483»PubMed
Vaira D, Malfertheiner P, Mégraud F ym. Diagnosis of Helicobacter pylori infection with a new non-invasive antigen-based assay. HpSA European study group. Lancet 1999;354:30-3 «PMID: 10406362»PubMed
Vakil N, Moayyedi P, Fennerty MB ym. Limited value of alarm features in the diagnosis of upper gastrointestinal malignancy: systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2006;131:390-401; quiz 659-60 «PMID: 16890592»PubMed
van Marrewijk CJ, van Oijen MG, Paloheimo LI ym. Influence of gastric mucosal status on success of stepwise acid suppressive therapy for dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2009;30:82-9 «PMID: 19309389»PubMed
Wang WH, Huang JQ, Zheng GF ym. Head-to-head comparison of H2-receptor antagonists and proton pump inhibitors in the treatment of erosive esophagitis: a meta-analysis. World J Gastroenterol 2005;11:4067-77 «PMID: 15996033»PubMed
Wenzhen Y, Yumin L, Quanlin G ym. Is antimicrobial susceptibility testing necessary before first-line treatment for Helicobacter pylori infection? Meta-analysis of randomized controlled trials. Intern Med 2010;49:1103-9 «PMID: 20558925»PubMed
Xiao YL, Peng S, Tao J ym. Prevalence and symptom pattern of pathologic esophageal acid reflux in patients with functional dyspepsia based on the Rome III criteria. Am J Gastroenterol 2010;105:2626-31 «PMID: 20823838»PubMed
Artikkelin tunnus: hoi50093 ( 050.093)