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RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP RAPPORT D ENQUÊTE. Direction régionale de Montréal 3 - PDF
RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP RAPPORT D ENQUÊTE. Direction régionale de Montréal 3
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1 EN RAPPORT D ENQUÊTE Direction régionale de Montréal 3 Accident mortel survenu à une personne le 15 octobre 2005 sur le site du Stationnement Idéal inc. au 1225, rue Metcalfe à Montréal Nicole Dionne, inspectrice Denis Leblanc, ing., inspecteur Date du rapport : 10/03/2006
2 Rapport distribué à :, Stationnement Idéal inc. Madame Catherine Rudel-Tessier, coroner Dr Richard Lessard, directeur de la santé publique, Agence de la santé et des services sociaux de Montréal Direction de la santé publique
3 TABLE DES MATIÈRES 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT 1 2 ORGANISATION DU TRAVAIL STRUCTURE GÉNÉRALE DE L ÉTABLISSEMENT ORGANISATION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL MÉCANISMES DE PRISE EN CHARGE GESTION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ 3 3 DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE DESCRIPTION DU MONTE-PERSONNE 6 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE CHRONOLOGIE DE L'ACCIDENT CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES INFORMATIONS SUR LA VICTIME : INFORMATIONS OBTENUES : CONSTATATIONS : NORMES : ÉNONCÉS ET ANALYSE DES CAUSES UNE OUVERTURE DANS LE PLANCHER EST REQUISE POUR L UTILISATION DU MONTE- PERSONNE CONSTITUANT UN DANGER DE CHUTE LE MONTE-PERSONNE EST ACCESSIBLE AU PUBLIC EN DEHORS DES HEURES D OPÉRATION 13 5 CONCLUSION CAUSES DE L'ACCIDENT AUTRES DOCUMENTS ÉMIS LORS DE L ENQUÊTE RECOMMANDATIONS 14 ANNEXES 15 ANNEXE A : Liste des accidentés 15 ANNEXE B : Liste des témoins et des personnes rencontrées 16
4 SECTION 1 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT Description de l'accident Le 15 octobre 2005, une personne est retrouvée sans vie dans le bas d un monte-personne situé dans un stationnement du centre-ville de Montréal. L événement est survenu dans la nuit alors qu aucun travailleur n est sur les lieux. Le stationnement est toutefois ouvert pour permettre aux clients de récupérer leur voiture en dehors des heures d ouverture. Le monte-personne, dont l utilisation est réservée au personnel du stationnement, est accessible au public et ce, sur tous les paliers du stationnement. Conséquences La victime est décédée. Figure 1 : Représentation obtenue du manuel «Humphrey employee s Belt Manlift» et modifiée par CSST Stationnement Idéal inc., le 15 octobre 2005 page 1
5 Abrégé des causes Deux causes sont retenues pour expliquer l événement accidentel : Une ouverture dans le plancher est requise pour l utilisation du monte-personne constituant un danger de chute; Le monte-personne est accessible au public en dehors des heures d opération. Mesures correctives Le 17 octobre 2005, dans le rapport RAP , l inspecteur a rendu une décision interdisant l utilisation du monte-personne compte tenu des dangers de chute de hauteur par l ouverture de plancher aux paliers du monte-personne, des dangers de coincement avec les pièces en mouvement et des dangers électriques reliés aux boîtes ouvertes et aux fils à découvert. Le scellé #E24135 a été apposé sur l équipement. Le 24 octobre 2005, l inspecteur a transmis à l employeur le rapport RAP afin de lui préciser les conditions exigées pour la remise en opération du monte-personne. Dans ce rapport, on y décrit plus précisément les dangers de chute et de coincement reliés au monte-personne. Ainsi, le danger de chute est présent lorsque la marche se trouve entre deux paliers. Quant au danger de coincement, celui-ci est présent lors de la descente, car aucun dispositif de détection n est en place, sauf à la base. D autres zones de coincement sont identifiées notamment entre les roues guides de la marche et le châssis de l équipement. Ainsi, la remise en opération pourra être possible si les dangers de chute et de coincement sont éliminés. Finalement, quelques-unes des solutions proposées à l employeur pour éliminer ces dangers sont inscrites au rapport. Figure 2 : Photo du stationnement source CSST Le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de toute autre décision de l'inspecteur. Il ne remplace aucunement les diverses sections du rapport d'enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident. Il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail. Stationnement Idéal inc., le 15 octobre 2005 page 2
6 SECTION 2 2 ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Structure générale de l établissement L entreprise Stationnement Idéal inc. s occupe de la gestion de stationnements de voitures. L entreprise, dont le siège social est au Tennessee, Etats-Unis, possède des stationnements à travers le Canada. À Montréal, l entreprise gère une quinzaine d établissements. Ces établissements sont des stationnements extérieurs ou intérieurs qui emploient une centaine de travailleurs. L établissement du 1225, rue Metcalfe est un stationnement intérieur qui offre un service de valets et emploie 15 travailleurs non syndiqués. Les heures d opération de ce stationnement sont de 6 h 30 à environ 23 h la semaine. La fin de semaine, le stationnement est en opération à partir de 8 h et ferme vers 23 h le samedi alors que le dimanche, il ferme vers 20 h. La semaine, 8 travailleurs sont présents pendant les périodes de pointe soit de 6 h 30 à 10 h et de 15 h à 18 h 30. En dehors de ces périodes, 3 travailleurs sont en poste. La fin de semaine, 3 ou 4 travailleurs, selon les besoins, sont présents pour offrir le service. 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail Mécanismes de prise en charge Depuis quelques mois, l employeur a joint une mutuelle de prévention. Le programme de prévention de l établissement est en élaboration Gestion de la santé et de la sécurité Annuellement, le siège social achemine de l information relative à la sécurité. Récemment, de l information sur les matières dangereuses a été transmise au bureau de Montréal et diffusée au personnel des établissements de Montréal. D autres sujets de prévention ont déjà été abordés notamment la prévention des agressions. À l embauche, les nouveaux travailleurs reçoivent une formation sous forme de compagnonnage pendant une période d une semaine. De plus, ces nouveaux travailleurs visionnent une cassette sur la sécurité et le service à la clientèle d une durée d environ une heure. Sur le lieu du Stationnement Idéal inc. de la rue Metcalfe, une formation pratique est donnée sur l utilisation du monte-personne. La façon de monter dans l équipement, de se tenir et d en descendre est enseignée. De plus, les dispositifs de sécurité présents sur l équipement sont démontrés à tout nouveau travailleur. Stationnement Idéal inc., le 15 octobre 2005 page 3
7 SECTION 3 3 DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE 3.1 Description du lieu de travail L édifice du 1225 Metcalfe comporte 7 étages et abrite, en plus du stationnement, l entreprise Location d automobile AVIS qui occupe le sous-sol et une partie du rez-de-chaussée. Le Stationnement Idéal inc. occupe le reste du rez-de-chaussée et les étages supérieurs. Le stationnement est accessible aux voitures par la rue Metcalfe. Un guichet de perception est situé au rez-de-chaussée. L accès des automobiles aux étages se fait par une rampe en spirale. Un escalier central permet également l accès aux étages. Finalement, un monte-personne réservé au personnel est aménagé près de l escalier. Escaliers Stationnement Idéal inc. Monte-personne Étages Niveau rezde-chaussée Niveau sous-sol AVIS Guichet Entrée rue Metcalfe Figure 3 : Représentation de l édifice source CSST Stationnement Idéal inc., le 15 octobre 2005 page 4
8 3.2 Description de l activité effectuée La tâche principale des travailleurs est de stationner et de récupérer les voitures des clients dans le stationnement. En général, le matin, les clients arrivent pour stationner leur voiture. Le client laisse l auto au rez-de-chaussée et remet ses clés au valet. Le valet monte la voiture aux étages et stationne la voiture. Il redescend au rez-de-chaussée en utilisant le monte-personne. Le soir, lorsque le client revient, le travailleur utilise le monte-personne pour se rendre à la voiture et la redescend au client. Les tâches connexes des travailleurs consistent à vérifier les billets et à assurer la surveillance du stationnement et du monte-personne dont l accès est réservé au personnel autorisé. De plus, un travailleur est assigné au guichet pour percevoir le paiement des clients. Accès au monte-personne Figure 4 : Photo de l entrée sur la rue Metcalfe source CSST Figure 5 : accès source CSST Stationnement Idéal inc., le 15 octobre 2005 page 5
9 3.3 Description du monte-personne Le monte-personne est un équipement muni d une courroie verticale permettant à plusieurs travailleurs à la fois de circuler d un étage à un autre par l ouverture de plancher pratiquée au niveau de chacun des paliers. Des marches et des poignées sont fixées à la courroie. L équipement a été rénové en 1982 et les spécifications suivantes sont disponibles. Figure 6 : Affiche sur le panneau électrique source CSST Les ouvertures de palier sont de 800 mm de largeur x 600 mm de profondeur (figure 10); Les dimensions de la marche sont de 380 mm de largeur x 325 mm de profondeur (figure 10); Lorsque la marche se trouve au niveau du palier, l espace résiduel est de 210 mm de chaque côté de la marche et d environ 200 mm devant la marche; En l absence d une marche au niveau du palier, l espace libre devant la courroie est d environ 525 mm; La distance entre les paliers est de 2,0 m à 2,5 m; Stationnement Idéal inc., le 15 octobre 2005 page 6
10 La distance entre les marches est d environ 4 m ; Le monte-personne est muni d un câble d arrêt d urgence sur toute la longueur de l équipement qui sert également à la mise en marche (figure 9); La mise en marche peut également s effectuer par un autre dispositif situé au dernier palier; Du côté montant, sous chaque palier, un cône de sécurité est en place et la hauteur libre entre le plancher et le bord inférieur du cône de sécurité est d environ 1,6 m; Le monte-personne est également muni d un détecteur infrarouge à sa base (figure 7) et d un dispositif d arrêt d urgence au sommet (figure 8). Figure 7 : Détecteur infrarouge source CSST Figure 8 : Dispositif d arrêt d urgence source CSST Câble d arrêt d urgence Figure 9 : câbles actionnant l arrêt et le démarrage source CSST Stationnement Idéal inc., le 15 octobre 2005 page 7
11 Figure 10 : Dimensions de l ouverture et de la marche source CSST Stationnement Idéal inc., le 15 octobre 2005 page 8
12 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie de l'accident SECTION 4 Le 14 octobre 2005 vers 11 h 25, stationne son véhicule de location dans un stationnement extérieur situé sur la rue Lambert-Closse à quelques pas de son hôtel. Ce dernier se trouve à Montréal afin de participer à Il prévoit passer la fin de semaine à Montréal avec. Pendant la journée du 14 octobre, compte tenu de la température, est annulée et avec ses amis. Le 15 octobre vers 1 h 30, sortent d un bar pour se diriger à pied vers un autre bar de la rue Ste-Catherine. Après quelques minutes de marche, informe qu il a changé d idée et qu il retourne à son hôtel. Le 15 octobre vers 8 h, employé du Stationnement Idéal inc., débute sa journée de travail en tentant de mettre en marche le monte-personne. Comme le monte-personne ne fonctionne pas, le travailleur regarde vers le bas pour apercevoir quelque chose qui obstrue le détecteur infrarouge de l équipement. Le travailleur se rend à l étage inférieur pour réaliser qu il s agit d un corps inanimé. Il avise son collègue au guichet qui fait la même constatation. Ils font aussitôt appel aux services d urgence qui constatent le décès de la victime. Les policiers identifient la victime comme étant M. Christopher Powell. 4.2 Constatations et informations recueillies Informations sur la victime : a stationné sa voiture dans un stationnement extérieur situé à une quinzaine de rues à l ouest du Stationnement Idéal inc. Les raisons qui ont amené à aller au stationnement de la rue Metcalfe demeurent inconnues. De plus, aucun indice n a été trouvé pour expliquer les motifs qui l ont amené à s approcher du monte-personne et à y faire une chute. Stationnement Idéal inc., le 15 octobre 2005 page 9
13 4.2.2 Informations obtenues : L accès au stationnement demeure toujours ouvert même en dehors des heures d opération afin de permettre aux clients de venir chercher leur voiture; En dehors des heures d opération, le stationnement est accessible sur tous les étages soit par la rampe ou par l escalier; À l arrivée le matin, le personnel met le monte-personne en fonction et l équipement est mis à l arrêt à la fin de la journée de travail; La mise en fonction et l arrêt du monte-personne s effectuent à l aide d une corde accessible sur toute la hauteur de l équipement; Le monte-personne fonctionne en permanence pendant les heures d opération; L utilisation du monte-personne est prévue exclusivement pour le personnel qui accède régulièrement aux différents étages; L entretien du monte-personne est effectué par une compagnie spécialisée; Des rénovations et une mise à jour majeure ont été effectuées en 1982; La nuit de l accident, il pleuvait et le plancher de béton du stationnement était humide avec des traces d huile Constatations : Au rez-de-chaussée, le monte-personne est clôturé mais aucune porte n empêche l accès à l équipement; Aux paliers, un garde-corps comportant deux ouvertures est installé devant le montepersonne; Figure 11 : garde-corps aux étages source CSST Stationnement Idéal inc., le 15 octobre 2005 page 10
14 Le monte-personne est inaccessible au public par le sous-sol dont l accès est verrouillé; Plusieurs boîtes électriques sont ouvertes et les fils sont à découvert; Plusieurs composantes métalliques du monte-personne sont rouillées; Sur tous les étages, une étiquette est apposée sur le monte-personne indiquant que l utilisation de l équipement est réservée au personnel; Plusieurs de ces étiquettes sont peu lisibles; L éclairage du stationnement est fonctionnel et en bon état sur tous les étages; Le dispositif de mise en marche situé à l étage supérieur a été neutralisé par un ruban adhésif. Ruban adhésif Figure 12 : Diispositif de mise en marche source CSST Stationnement Idéal inc., le 15 octobre 2005 page 11
15 4.2.4 Normes : Le monte-personne est régi par une norme ACNOR, B311-M1979, Code de sécurité des montepersonne. En 2002, la norme CSA, B311-02, Safety Code for Manlifts met à jour les critères de sécurité des monte-personne. Concernant la protection contre l accès au public, la norme de 1979 prévoit à la section que «Lorsque des personnes non autorisées peuvent avoir accès au monte-personne, il doit y avoir une enceinte de protection d au moins mm de hauteur à chaque étage où cet accès est possible.» La section de la norme 2002 précise la même exigence à cet égard. Dans ces normes, aux sections (1979) et (2002), on indique que les entrées et les sorties de tous les paliers d accès au monte-personne doivent être protégées par des barrières à chicanes ou par des barrières à fermeture automatique. En ce qui a trait aux ouvertures de paliers, la norme 1979, section , précise que «Les ouvertures de palier à la montée et à la descente doivent avoir les dimensions indiquées au tableau 1.» Ce tableau démontre que lorsque la courroie est de 300 mm de largeur, les dimensions des ouvertures de palier sont 700 à 900 mm de largeur x 600 à 700 mm de profondeur. Dans la norme 2002, ces dimensions sont sensiblement les mêmes. La norme 1979 indique, à la section , et en 2002, à la section , que la distance maximale entre les paliers doit être de mm. La norme 1979, section , et la norme 2002, section , précisent que la hauteur libre entre le plancher et le bord inférieur du cône de sécurité ne doit pas être inférieur à mm. Le monte-personne en cause dans l accident possède une hauteur libre entre le plancher et le bord inférieur du cône de sécurité de mm. En ce qui concerne la dimension des marches, les sections (1979) et (2002) indiquent que celles-ci doivent avoir une profondeur minimale de 300 mm et maximale de 350 mm, mesurée de la courroie au bord de la marche. On y ajoute que la largeur d une marche ne doit pas être inférieure à celle de la courroie à laquelle elle est fixée. Finalement, la vitesse maximale prescrite dans les normes 1979 et 2002 est de 0,4 m/s. Événement accidentel relié au monte-personne En 2003, un autre accident mortel est survenu lors de l utilisation d un monte-personne. Le travailleur, suite à une chute dans l ouverture du monte-personne, s est agrippé au rebord de l ouverture. La marche descendante l a coincé mortellement. Les commentaires émis en conclusion de l enquête qui fût alors effectuée indiquent que «Bien que cet équipement soit conforme à une norme canadienne, il présente des dangers de coincement et de chute qui devraient être éliminés à la source». (référence : rapport d enquête d accident de la CSST, RAP cote : EN003463). Stationnement Idéal inc., le 15 octobre 2005 page 12
16 4.3 Énoncés et analyse des causes Une ouverture dans le plancher est requise pour l utilisation du monte-personne constituant un danger de chute L utilité du monte-personne est de permettre une circulation rapide d un étage à un autre, à plusieurs travailleurs à la fois. Ceux-ci s installent sur une marche en montée ou en descente entraînée par une courroie en mouvement qui dessert les 7 étages du stationnement. Sur chaque palier desservi par le monte-personne, l ouverture de plancher doit être suffisante pour permettre à l utilisateur se trouvant sur la marche de ne pas être coincé au niveau des paliers. Cette ouverture, qui est conforme à la norme, laisse un espace libre d environ 525 mm devant la courroie. Cette ouverture est suffisante pour constituer un danger de chute libre d une distance maximale d environ 4 m, soit la distance entre deux marches. Ainsi, une ouverture dans le plancher est requise pour l utilisation du monte-personne constituant un danger de chute. Cette cause est retenue Le monte-personne est accessible au public en dehors des heures d opération En tout temps, le stationnement est ouvert afin de permettre aux clients de venir chercher leur voiture et ce, même en dehors des heures d opération. Pendant les heures d opération, l accès au monte-personne est contrôlé par le personnel. L utilisation de l équipement est réservée au personnel autorisé. À cet effet, sur tous les étages une étiquette est apposée sur l équipement. En dehors des heures d opération, aucune surveillance du monte-personne n est effectuée et l accès au monte-personne est libre sur tous les étages du stationnement compte tenu des ouvertures dans les garde-corps en place devant le monte-personne. Au moment de l accident, soit dans la nuit du vendredi au samedi, aucun travailleur n est présent sur les lieux. Les clients viennent récupérer leur voiture stationnée aux différents étages du stationnement. L accessibilité du monte-personne au public sur tous les étages fait en sorte que pour une raison inconnue, fait une chute dans l ouverture du monte-personne. Ainsi, l accessibilité du monte-personne au public en dehors des heures d opération entraîne la chute d une personne dans l ouverture de l équipement. Cette cause est retenue. Stationnement Idéal inc., le 15 octobre 2005 page 13
17 SECTION 5 5 CONCLUSION 5.1 Causes de l'accident Deux causes sont retenues pour expliquer l événement accidentel : Une ouverture dans le plancher est requise pour l utilisation du monte-personne constituant un danger de chute; Le monte-personne est accessible au public en dehors des heures d opération. 5.2 Autres documents émis lors de l enquête Le 17 octobre 2005, dans le rapport RAP , l inspecteur a rendu une décision interdisant l utilisation du monte-personne compte tenu des dangers de chute de hauteur par l ouverture de plancher aux paliers du monte-personne, des dangers de coincement avec les pièces en mouvement et des dangers électriques reliés aux boîtes ouvertes et aux fils à découvert. Le scellé #E24135 a été apposé sur l équipement. Le 24 octobre 2005, l inspecteur a transmis à l employeur le rapport RAP afin de lui préciser les conditions exigées pour la remise en opération du monte-personne. Dans ce rapport, on y décrit plus précisément les dangers de chute et de coincement reliés au monte-personne. Ainsi, le danger de chute est présent lorsque la marche se trouve entre deux paliers. Quant au danger de coincement, celui-ci est présent lors de la descente, car aucun dispositif de détection n est en place, sauf à la base. D autres zones de coincement sont identifiées notamment entre les roues guides de la marche et le châssis de l équipement. Ainsi, la remise en opération pourra être possible si les dangers de chute et de coincement sont éliminés. Finalement, quelques-unes des solutions proposées à l employeur pour éliminer ces dangers sont inscrites au rapport. 5.3 Recommandations Considérant deux événements mortels impliquant un monte-personne, il apparaît que la conception même de l équipement constitue un danger de chute et de coincement. Le simple respect de la norme en vigueur ne garantit pas la sécurité des utilisateurs. Des dispositifs supplémentaires de protection doivent être installés afin d éliminer ces dangers. La CSST fera un suivi auprès des fournisseurs de monte-personne, des compagnies d entretien et de réparation des monte-personne et des employeurs qui possèdent un monte-personne afin de leur demander d'effectuer les correctifs visant à éliminer les dangers de chute et de coincement sur leur équipement. Elle prendra également contact avec les responsables de la norme CSA,B311 pour les aviser de la nécessité d'ajouter des exigences quant aux dispositifs de sécurité qui éliminent les dangers de chute et de coincement sur le monte-personne. Stationnement Idéal inc., le 15 octobre 2005 page 14
18 ANNEXE A Liste des accidentés ACCIDENTÉ Nom, prénom : Sexe : Masculin Âge : Fonction habituelle : N/A Fonction lors de l accident : N/A Expérience dans cette fonction : N/A Ancienneté chez l employeur : N/A Syndicat : N/A Numéro d'indemnisation : Stationnement Idéal inc., le 15 octobre 2005 page 15
19 ANNEXE B Liste des témoins et des personnes rencontrées Stationnement Idéal inc. Stationnement Idéal inc. Stationnement Idéal inc. du 1225, rue Metcalfe, Montréal Stationnement Idéal inc. du 1225, rue Metcalfe, Montréal Stationnement Idéal inc. du 1225, rue Metcalfe, Montréal Ascenseurs Nagle inc. Stationnement Idéal inc. du 1225, rue Metcalfe, Montréal Stationnement Idéal inc., le 15 octobre 2005 page 16
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