Source: https://www.pvs-reiss.de/newsletter-dental-022016/
Timestamp: 2020-07-11 01:09:59
Document Index: 134958034

Matched Legal Cases: ['§ 12', '§ 10', '§ 5', '§ 10', '§ 5', '§ 5', '§ 4', '§ 7', 'BGH', 'BGH']

﻿ Newsletter Dental 02/2016 - PVS Reiss GmbH
Newsletter Dental 02/2016
Abrechnungsempfehlung für die Verwendung von fluoridhaltigen Lacken
Unzumutbarkeitsgrenze erreicht?
Einsatz bei der Behandlung von überempfindlichen Zahnhälsen, im Rahmen der Langzeitkariesprophylaxe (Fluoridierung), Erhöhung der Säureresistenz des Schmelzes unter abnehmbaren Schienen, Klammerzähnen, wie im Rahmen von orthodontischen Behandlung. Ebenso bei Maßnahmen zur Refluoridierung von angeätzten und partiell entkalkten Schmelzpartien, im Rahmen der Kaviätenpräparationen, oder nach der Belagspolitur bei der Zahnsteinentfernung.
Bei gesetzlich- und privatversicherten Patienten
Behandlung überempfindlicher Zahnflächen: Die Maßnahme kommt u. a. im Zusammenhang mit Par-Behandlungen vor, an freiliegenden Zahnflächen, im Anschluss an Einschleifmaßnahmen oder im Zusammenhang mit Präparationen von Füllungen oder Kronen, wenn gezielt überempfindliche Zahnflächen (z. B. mit Fluor Protector S) behandelt werden. Beim gesetzlich Versicherten wird dies mit der Bema Nr. 10 – Behandlung überempfindlicher Zähne, je Sitzung als Sachleistung abgerechnet. Die Maßnahme ist je Sitzung einmal berechenbar, unabhängig von der Anzahl touchierten Zahnflächen. Es gibt keine Einschränkung bzgl. der Anzahl der Sitzungen, wobei das Gebot der Wirtschaftlichkeit (§ 12 SGB V) beachtet werden sollte. Es müssen alle notwendigen Zahnflächen in einer Sitzung behandelt werden. Eine Aufteilung auf mehrere Sitzungen ist unzulässig.
Wichtig! Hierunter fällt nicht das Versorgen der Dentinwunde durch imprägnieren oder touchieren unmittelbar nach der Präparation, dies ist Leistungsinhalt der Präparation selbst. Ebenso stellt die Remineralisierung nach erfolgter Restauration mittels Komposite keine Leistung dar, welche als Sachleistung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung berechnet werden kann.
Im Bereich der Privatabrechnung wird diese Maßnahme mit der GOZ Nr. 2010 – Behandlung, überempfindlicher Zahnflächen, je Kiefer – berechnet, somit ist der zweimalige Ansatz pro Sitzung möglich. Es gibt keine Einschränkung bzgl. der Anzahl der Sitzungen. Laut § 10 Abs. 2 ist bei Rechnungsstellung eine verständliche Bezeichnung des/der behandelten Zahnes/Zähne anzugeben. Gemäß § 5 Abs. 2 GOZ ist der Faktor entsprechend nach Schwierigkeit, Zeitaufwand, Umstand nach billigem Ermessen zu bestimmen. Fluoridierung im Rahmen der Langzeitkariesprophylaxe Fluoridierungsmaßnahmen können bei bleibenden Zähnen, wie Milchzähnen, im Rahmen der Kariesintensivprophylaxe erforderlich sein.
Bei gesetzlich versicherten Kinder und Jugendlichen ist die Maßnahme zur Schmelzhärtung im Bema mit der IP4 – Lokale Fluoridierung der Zähne – hinterlegt und für Versicherte, die das sechste, aber noch nicht das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, als Sachleistung abrechenbar Zum Leistungsinhalt gehört dabei das Entfernen von weichen Belägen, sowie Maßnahmen zur Trockenlegung der Zähne. Die Leistung ist je Kalenderhalbjahr einmal abrechnungsfähig. Bei Versicherten mit hohem Kariesrisiko (dmft/DMFT) kann ab dem 30. Lebensmonat (6. Lebensmonat*) im Rahmen der FU bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, die Nr. IP4 je Kalenderhalbjahr zweimal abgerechnet werden. Ebenso ist eine Berechnung der IP4, bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres, nach Durchbruch der 6-Jahrmolaren möglich. (*bei bestehendem Sondervertrag, zwischen der jeweiligen KZV und einzelnen Krankenkassen).
Bei privatversicherten Patienten, wie als Privatleistung bei gesetzlich versicherten Patienten sind Maßnahmen zur Fluoridierung im Rahmen der GOZ unabhängig vom Alter mit der Nr. 1020 – Lokale Fluoridierung zur Verbesserung der Zahnhartsubstanz, zur Kariesvorbeugung und -behandlung, mit Lack oder Gel, je Sitzung – zu berechnen. Laut GOZ Bestimmungen sind Maßnahmen, welche nach der Geb. Nr. 1020 berechnet werden, innerhalb eines Jahres (Zeitraum von 12 Monaten) höchstens viermal berechnungsfähig. Bei Rechnungsstellung ist laut § 10 Abs. 2 GOZ eine verständliche Bezeichnung des/der behandelten Zahnes/Zähne anzugeben. Der Faktor bestimmt sich gemäß § 5 Abs. 2 GOZ nach Schwierigkeit, Zeitaufwand, Umstand entsprechend.
KZBV: Schnittstellen zwischen Bema und GOZ zu der GOZ-Nr. 1020 (Stand 01.06.2015). Eine Leistung nach der Nr. 1020 GOZ ist mit Versicherten der GKV nach Vollendung des 30. Lebensmonats und vor Vollendung des 18. Lebensjahres in der Regel nicht vereinbarungsfähig.
Bei vorzeitigem Durchbruch der 6-Jahrmolaren ist die Abrechnung der lokalen Fluoridierung der Zähne zur Zahnschmelzhärtung über die Nr. IP4 BEMA möglich. Die Leistung nach Nr. 1020 GOZ ist für dieselbe Sitzung neben der Nr. IP4 BEMA nicht vereinbarungsfähig, da es hierbei zu einer unzulässigen Überschneidung der Leistungsinhalte käme. Die Leistung ist vereinbarungsfähig, soweit die in den Abrechnungsbestimmungen vorgegebenen Fristen nicht eingehalten werden. Die Nr. 10 BEMA (Behandlung überempfindlicher Zähne, für jede Sitzung) ist für prophylaktische Maßnahmen nicht abrechenbar.
Fluoridierung im Rahmen der Professionellen Zahnreinigung
Die Professionelle Zahnreinigung, auch PZR genannt, ist in der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) mit der Geb. Nr. 1040 – Professionelle Zahnreinigung hinterlegt. Diese beinhaltet laut der Bestimmungen zur Gebührenziffer, welche je Zahn, Implantat oder Brückenglied, berechnet werden kann, folgende Maßnahmen:
geeignete Fluoridierungsmaßnahmen
Die Fluoridierung ist somit Leistungsinhalt der Geb. Nr. 1040 und somit nicht am selben Zahn, in derselben Sitzung gesondert nach der Geb. Nr. 1020 berechenbar. Der Aufwand der professionellen Zahnreinigung, ist gemäß § 5 Abs. 2 GOZ entsprechend Schwierigkeit, Zeitaufwand und Umstand, nach billigem Ermessen zu bestimmen. Der BEMA beinhaltet keine Maßnahmen zur Professionellen Zahnreinigung. Wird beim gesetzlich versicherten Patienten eine professionelle Zahnreinigung vorgenommen, muss diese vor Behandlungsbeginn, auf Grundlage der GOZ, in einer Privaten Behandlungsvereinbarung (§ 4 Abs. 5 BMV-Z – § 7 Abs. 7 EKVZ) schriftlich vereinbart werden. Diese Vereinbarung ist auch erforderlich, bei Vereinbarung der Geb. Nr. 1020 beim GKV-Patienten.
Materialkostenberechnung im Rahmen der GOZ
Laut GOZ sind Materialien nicht zusätzlich berechnungsfähig. Die Kosten hierfür sind mit den Gebühren abgegolten, außer diese sind in den allgemeinen Bestimmungen oder den Bestimmungen der jeweiligen Gebührenposition explizit aufgeführt. Laut der Bestimmungen zu den Geb. Nr. 1020, 1040 und 2010 sind die Materialien mit der Gebührennummer abgegolten und nicht zusätzlich berechnenbar. Eine Ausnahme bildet die so genannte „Unzumutbarkeitsregelung“. Der BGH hat im Urteil vom 27.05.04 Az. III ZR 264/03 festgestellt, dass gegen den Ausschluss der Berechnung von Praxismaterialien dann Bedenken bestehen, wenn deren Kosten einen großen Teil des zahnärztlichen Honorars aufzehren. Nach Feststellung des BGH besteht eine Unzumutbarkeit, wenn die Gebühr (ganz oder teilweise) von den Materialkosten aufgezehrt wird, bei Faktor 1,0 zu 100 %, bei Faktor 2,3 zu 75-89 %, bei Faktor 3,5 zu 50-58 %. Dies sollte bei der Verwendung von fluoridhaltigen Lacken im Zusammenhang mit den GOZ Nr. 1020 und 2010 geprüft werden. Empfehlenswert ist es dann, bei Rechnungsstellung darauf hinzuweisen, daß es sich um Material handelt, welches der Unzumutbarkeitsregelung zuzuordnen ist. Dies erspart meist Rückfragen von Erstattern.
Autorin: Ingrid Honold, Dental Client.
Interessantes Urteil vom OLG Hamm: Kein Honoraranspruch nach fehlender Aufklärung über andere Verfahren!
Eine kostenintensive Zahnbehandlung (Implantatbehandlung mit Knochenaufbau durch Eigenknochenzüchtung) muss nicht bezahlt werden, wenn sich der Patient im Falle seiner ordnungsgemäßen Aufklärung über andere Behandlungsmöglichkeiten (Knochenaufbau durch Verwendung von Knochenersatzmaterial oder Knochenentnahme aus dem Beckenkamm) gegen die kostenintensive Behandlung ausgesprochen hätte. So entschied das Oberlandesgericht Hamm in einem Urteil vom 12. August 2014 (Az. 26 U 35/13, Abruf-Nr. 142676).
Bei einer Patientin erfolgte eine Implantatbehandlung mit Knochenaufbau.
Der Aufbau des Ober- und Unterkieferknochens sollte durch gezüchtetes Knochenmaterial erfolgen. Die Patientin unterzeichnete entsprechende Heil- und Kostenpläne und Einverständniserklärungen. Insgesamt stellte der MKG-Chirurg Kosten in Höhe von 42.000 Euro in Rechnung. Die gesamte Behandlung sollte sogar 90.000 Euro kosten. Die Patientin behauptete, über die Gesamtkosten der Behandlung nicht aufgeklärt worden zu sein. In Kenntnis der tatsächlichen Behandlungskosten hätte sie niemals zugestimmt. Außerdem war die Behandlung erfolglos, weil sämtliche Implantate schon nach kurzer Zeit herausgefallen waren.
Das Gericht bestätigte die Einschätzung der Patientin, dass sie die Behandlung bei ordnungsgemäßer Aufklärung nicht hätte vornehmen lassen. Dafür spreche auch bereits der Umstand, dass sie sich zuvor in einer Privatzahnklinik hatte beraten lassen, wo ihr der dortige Professor zwecks Kieferknochenaufbau zu Knochentransplantationen geraten hatte. Den Implantologen hatte sie aufgesucht, weil sie eine zweite Meinung einholen wollte. Dieser habe ihr die eigentlich beabsichtigte Beckenkamm-Operation jedoch ausgeredet. Das Gericht folgte in seiner Entscheidung den Ausführungen des Sachverständigen, laut dem theoretisch neben der Eigenknochenzüchtung noch die Verwendung von Knochenersatzmaterial (Collagen) und die Knochenentnahme in Betracht gekommen. Unstreitig habe der Zahnarzt allerdings nur auf die Knochenentnahme aus dem Beckenkamm als alternative Behandlungsmethode hingewiesen – und hier die Risiken überbetont. Die Knochenentnahme aus dem Beckenkamm sei jedoch nach der zusammenfassenden Einschätzung des Sachverständigen noch immer das beste Verfahren.
Da sich – so das OLG – bei einer ordnungsgemäßen Aufklärung die Patientin gegen die Behandlung ausgesprochen und somit sämtliche in der Rechnung aufgeführten Positionen nicht angefallen wären, entfällt der geltend gemachte Honoraranspruch!!!