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Timestamp: 2016-10-20 21:39:37+00:00
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Matched Legal Cases: ['art. 12', 'art. 12', 'art. 12', 'art. 28', 'art. 12', "l'article 324", "l'article 12", 'art. 12', 'art. 12', 'art. 5', 'art. 10', 'art. 103', 'art. 26', 'art. 12', 'art. 12', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 72', 'art. 103']

K 141/99 (13.11.2000)
K 141/99 Mh
M.________, recourant, repr�sent� par Ma�tre Jacques Micheli, avocat, Place P�pinet 4, Lausanne,
A.- M.________, dessinateur-architecte de formation, a travaill� au service du bureau d'architecture X.________ SA, soci�t� dont il fut l'administrateur, de 1978 � 1983.
Le 2 septembre 1978, il a �t� victime d'un accident de la circulation, qui a provoqu� des dorsalgies. A partir du 15 novembre 1984, au terme de mesures de r�adaptation d'ordre professionnel mises en oeuvre par l'assurance-invalidit�, il a �t� engag� par l'entreprise Y.________, en qualit� de technicien et selon un horaire de travail de 50 pour cent. Il a �t� licenci� pour le 31 d�cembre 1993. Il s'est ensuite annonc� � l'assurance-ch�mage et a b�n�fici� de prestations de cette assurance.
La Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents a allou� � M.________, pour l'indemnisation des suites de l'accident du 2 septembre 1978, une rente d'invalidit� fond�e sur un degr� d'incapacit� de gain de 40 pour cent. De son c�t�, l'assurance-invalidit� lui a tout d'abord allou� une demi-rente d�s le 1er septembre 1983, puis un quart de rente d�s le 1er novembre 1991. Par la suite, elle lui a de nouveau accord� une demi-rente, avec effet au 1er octobre 1994, avant de lui reconna�tre, d�s le 1er octobre 1995, le droit � une rente enti�re.
B.- Le 21 janvier 1980, X.________ SA avait conclu avec la Soci�t� suisse Grutli un contrat collectif (n� 2632) pour le personnel de l'entreprise et les membres de la famille de celui-ci. En vertu de ce contrat, M.________ �tait notamment assur� pour une indemnit� journali�re de 140 fr. d�s le 721�me jour d'incapacit� de travail.
Le 31 janvier 1984, M.________ a rempli � l'intention de la Soci�t� suisse Grutli une "proposition d'assurance" tendant � ce que l'indemnit� journali�re assur�e de 140 fr. f�t d�sormais vers�e d�s le 31�me jour d'incapacit� de travail. Il a indiqu� � cette occasion qu'il se trouvait au ch�mage. La modification demand�e a pris effet le 1er f�vrier 1984.
En vertu de ce contrat, M.________ a b�n�fici� des indemnit�s journali�res assur�es � partir de 1982, en fonction d'une incapacit� de travail de 50 pour cent, puis de 75 pour cent et, enfin, d�s le mois de janvier 1997, de 100 pour cent. Les indemnit�s furent toutefois r�duites pour cause de surindemnisation.
C.- Visana a repris l'ensemble des droits et obligations de la Soci�t� suisse Grutli � partir du 1er janvier 1996.
Le 9 avril 1997, � la suite de divers �changes de correspondance entre les parties, elle a notifi� � M.________ une d�cision par laquelle elle reconnaissait lui devoir encore le montant de 14 414 fr. 60 pour les mois de f�vrier 1994 � d�cembre 1996.
L'assur� a form� opposition. Par une nouvelle d�cision, du 15 septembre 1997, Visana admit partiellement l'opposition en reconnaissant devoir � l'assur� un montant suppl�mentaire de 956 fr. 50, en plus du montant pr�cit� de 14 414 fr. 60.
D.- M.________ a recouru devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud.
Entre-temps, la caisse a continu� de verser � l'assur� des indemnit�s journali�res, jusqu'au 3 novembre 1997. Selon un d�compte de la caisse, celui-ci a re�u � cette date un montant total de 100 800 fr. repr�sentant l'�quivalent de 720 indemnit�s pleines de 140 fr. Aussi bien la caisse a-t-elle fait valoir que le droit aux indemnit�s journali�res de l'assur� �tait �puis�. A la suite d'une audience d'instruction, qui s'est tenue le 12 octobre 1998, les partiesontpass�uneconventiondeproc�dure, dat�edes7et9d�cembre1998, dontlateneuressentielleestlasuivante :
"Lors de l'audience d'instruction du 12 octobre 1998, les parties ont convenu que leur litige portait sur le probl�me de l'�puisement du droit aux indemnit�s journali�res � partir du 4 novembre 1997. Plus pr�cis�ment, il s'agit de savoir si Visana doit encore � M.________ un montant de 32 044 fr. correspondant � 228, 8 indemnit�s journali�re � 140 fr. par jour � partir du 4 novembre 1997.
Visana le conteste en faisant valoir qu'elle a vers� un montant �quivalent pour la p�riode se terminant le 31 janvier 1994.
Pour sa part, M.________ fait valoir que, � partir du 1er f�vrier 1994, un nouveau contrat a �t� conclu et que la Grutli, respectivement Visana, ne sont pas en droit d'imputer leurs prestations ant�rieures au 31 janvier 1994 sur les indemnit�s journali�res dues � partir du 1er f�vrier 1994.
Cela�tant, lespartiesconviennentdecequisuit :
1. M.________ renonce � r�clamer � Visana le paiement d'autres prestations jusqu'au 3 novembre 1997 compris.
2. Les parties conviennent d'�tendre l'objet de la pr�sente proc�dure aux indemnit�s dues �ventuellement apr�s le 4 novembre 1997 par Visana � M.________.
3. La pr�sente convention de proc�dure est soumise au tribunal cantonal des assurances pour ratification".
Statuant le 3 mai 1999, le tribunal des assurances, apr�s avoir ratifi� cette convention, a rejet� le recours, consid�rant que le droit aux indemnit�s journali�res de l'assur� �tait �puis� le 3 novembre 1997.
E.- M.________ interjette un recours de droit administratif en concluant, sous suite de frais et d�pens, � la r�forme du jugement attaqu� en ce sens que Visana lui doit encore un montant de 32 044 fr. plus int�r�ts � 5 pour cent l'an d�s le 1er avril 1998. Subsidiairement, il conclut au renvoi de la cause au tribunal des assurances pour nouveau jugement au sens des motifs.
Visana conclut au rejet du recours. Quant � l'Office f�d�ral des assurances sociales, il ne s'est pas d�termin� � son sujet.
1.- a) Il n'est pas contest� que le recourant a touch�, entre le 15 mars 1982 et le 3 novembre 1997, des indemnit�s journali�res pour un montant total de 100 800 fr.
Selon unrelev� de l'intim�e, les versement sont �t� r�partis sur les p�riodes suivantes :
-du 15 mars 1982 au 31 octobre 1991 : 31 190 fr.
-du 1er novembre 1991 au 31 d�cembre 1993 : 792 fr.
-du 1er janvier 1994 au 31 janvier 1994 : 62 fr.
-du 1er f�vrier 1994 au 31 d�cembre 1995 :11023 fr. 75
-du 1er janvier 1996 au 31 d�cembre 1996 : 14807 fr. 75
-du 1er janvier 1997 au 3 novembre 1997 : 42 924 fr. 50
b) La caisse et les premiers juges consid�rent que l'assur� a �puis� son droit � l'indemnit� journali�re � la date du 3 novembre 1997, droit limit� � 720 jours conform�ment � l'art. 12bis al. 3 LAMA, applicable en l'occurrence (720 x 140 = 100 800 fr.).
Par un premier moyen, le recourant fait valoir que, contrairement � ce que retiennent les premiers juges, il a conclu un nouveau contrat d'assurance avec Visana � partir du 1er f�vrier 1994. En effet, la couverture initiale garantie dans le cadre du contrat collectif conclu avec X.________ SA en 1980 couvrait une incapacit� de travail d�s le 721�me jour, alors que le contrat conclu � partir du 1er f�vrier 1994 assurait la couverture d'une capacit� de travail - d�j� r�duite - � partir du 31�me jour. Il s'agissait donc, selon le recourant, de contrats successifs fondamentalement diff�rents. C'est pourquoi, les indemnit�s journali�res vers�es pour la p�riode du 15 mars 1982 au 31 janvier 1994, soit 32 044 fr., ne peuvent pas �tre imput�es sur les indemnit�s dues en vertu du contrat en vigueur depuis le 1er f�vrier 1994.
c) aa) Avant le 1er f�vrier 1994, le recourant �tait assur� en vertu d'un contrat collectif (n� 2632), conform�ment au contrat initial du 21 janvier 1980. Jusqu'au 31 janvier 1994, la couverture d'assurance dont il b�n�ficiait et la nature du contrat n'ont pas �t� modifi�es (bien que l'assur� ne f�t plus partie du personnel de X.________SA). Le recourant, qui �tait au ch�mage au moment o� il a rempli la proposition d'assurance du 31 janvier 1994, a selon toute �vidence b�n�fici� de la r�glementation de l'art. 12bis al. 2bis LAMA. D'apr�s cette disposition, les ch�meurs assur�s pouvaient pr�tendre, moyennant une adaptation �quitable des primes, � la transformation de leur ancienne assurance d'une indemnit� journali�re en une assurance dont les prestations commen�aient d�s le 31�me jour, sous garantie du montant de l'ancienne indemnit� journali�re et sans consid�ration de l'�tat de sant� au moment de la transformation.
L'art. 12bis al. 2bis LAMA a �t� introduit par la LACI du 25 juin 1982. Il avait pr�cis�ment pour but de permettre aux personnes qui �taient assur�es avant le ch�mage pour une indemnit� journali�re diff�r�e pendant une longue p�riode (d�s le 91�me ou le 181�me jour par exemple), dans le cadre d'une assurance collective conclue par leur ex-employeur, de b�n�ficier - avec la protection de la situation ant�rieurement acquise - d'une couverture d'assurance apr�s un d�lai 30 jours seulement; il s'est agi de coordonner � cet �gard le droit de l'assurance-maladie avec l'art. 28 al. 1 LACI (voir BO 1981 CN 847). Si le recourant n'avait pas b�n�fici� de cette r�glementation particuli�re applicable aux ch�meurs et s'il avait conclu, comme il le soutient, un nouveau contrat d'assurance, la caisse aurait probablement institu� une ou plusieurs r�serves, attendu qu'il �tait d�j� atteint dans sa sant� � cette �poque. En effet, une r�duction de la p�riode � partir de laquelle l'indemnit� est payable (r�duction du "diff�r�") constitue une augmentation du risque autorisant - hormis justement le cas vis� par l'art. 12bis al. 2bis LAMA - l'introduction de r�serves ou m�me le refus de l'assureur d'accepter la modification (RJAM 1973 no 159 p. 25 consid. 1; Borella, L'affiliation � l'assurance-maladie sociale suisse, th�se Gen�ve 1993, p. 153, ch. 217; Duc, R�glementation �quivalente au sens de l'article 324a alin� a CO et assurance d'une indemnit� journali�re diff�r�e suivant l'article 12bis LAMA, in : M�langes Pierre Engel, 1989 p. 47). Or, on constate � ce propos que le recourant, lorsqu'il a rempli la proposition d'assurance du 21 janvier 1994, a �t� dispens� de r�pondre au questionnaire m�dical figurant au dos de la proposition, ce qui d�montre que la caisse �tait tenue d'accepter la transformation de l'assurance sans �gard � son �tat de sant�.
bb) Dans un tel cas de figure, aucune base l�gale ou r�glementaire ne permet une d�duction des prestations per�ues avant la transformation de l'assurance, dans le calcul de la p�riode de r�f�rence de 720 jours selon l'art. 12bis al. 3 LAMA. Du reste, la plupart du temps, la transformation de l'assurance selon l'art. 12bis al. 2bis LAMA �tait accompagn�e du passage de l'assurance collective dans l'assurance individuelle, conform�ment � l'art. 5bis al. 4 LAMA. Or, selon l'art. 10 al. 4 de l'Ordonnance II sur l'assurance-maladie concernant l'assurance collective pratiqu�e par les caisses-maladie reconnues par la Conf�d�ration, la dur�e des prestations re�ues dans l'assurance collective pouvait �tre imput�e sur celle du droit aux prestations de l'assurance individuelle.
Le moyen soulev� ici se r�v�le ainsi mal fond�.
2.- Par un second moyen, le recourant soutient que, m�me si l'on devait admettre l'imputation des prestations vers�es jusqu'au 31 janvier 1994, son droit aux indemnit�s journali�res ne serait de toute fa�on pas �puis� le 3 novembre 1997.
a) Sauf dispositions inapplicables en l'esp�ce, la LAMal est entr�e en vigueur le 1er janvier 1996. Selon l'art. 103 al. 2 LAMal, les indemnit�s journali�res dont le versement est en cours lors de l'entr�e en vigueur de la pr�sente loi et qui r�sultent de l'assurance d'indemnit�s journali�res aupr�s de caisses reconnues devront encore �tre allou�es pendant deux ans au plus, conform�ment aux dispositions de l'ancien droit sur la dur�e des prestations. En l'esp�ce, le d�lai de deux ans n'�tait pas �coul� � la date du 3 novembre 1997. C'est donc sous l'angle des dispositions de la LAMA qu'il s'agit de d�terminer si le recourant pouvait encore pr�tendre des indemnit�s journali�res au-del� de cette date.
b) aa) Lorsque l'indemnit� journali�re est r�duite pour cause de surindemnisation selon l'art. 26 LAMA, l'art. 12bis al. 4 pr�voit l'augmentation de la dur�e des jours d'indemnisation. L'id�e � la base de cette disposition est de garantir aux assur�s le paiement de l'�quivalent de 720 indemnit�s pleines. Toutefois, pour respecter le rapport fix� � l'art. 12bis al. 3 LAMA entre la dur�e de la p�riode d'indemnisation et celle de la dur�e de calcul, la jurisprudence a consid�r� qu'il faut n�cessairement que les indemnit�s r�duites soient accord�es au cours d'une p�riode de calcul dont la dur�e a �t� �tendue dans la proportion m�me qui aura servi � d�terminer la dur�e augment�e de la p�riode d'indemnisation. Par exemple, en cas de r�duction des indemnit�s de 50 pour cent, il faut admettre que les indemnit�s partielles doivent �tre fournies pendant 1440 jours au moins dans une p�riode de 1800 jours cons�cutifs (ATF 98 V 78 consid. 3, 83 consid. 3b). L'examen du point de savoir si les prestations ont �t� vers�es pendant la dur�e minimum l�gale, en cas de r�duction pour cause de surindemnisation, doit intervenir r�trospectivement et consiste � v�rifier que le nombre d'indemnit�s r�duites d�terminant - � fixer selon le taux moyen d'indemnisation durant les 720 derniers jours - a bel et bien �t� vers� au cours d'une p�riode de calcul dont la dur�e aura �t� augment�e dans la m�me proportion que la p�riode d'indemnisation. Cet examen r�trospectif doit intervenir � partir du jour o� l'indemnit� journali�re a �t� allou�e pour la derni�re fois (RAMA 1989 n� K 823 p. 393 consid. 3 et les r�f�rences cit�es).
Ces principes sont �galement applicables en cas de r�duction de l'indemnit� journali�re pour cause d'incapacit� de travail partielle (ATF 98 V 85 consid. 3b; RAMA 1989 n� K 823 p. 394 consid. 3) et, contrairement � ce que voudrait l'intim�e, il n'y a pas de raison de s'en �carter pour statuer dans la pr�sente affaire.
bb) Les indemnit�s vers�es au recourant ont �t� r�duites � la fois pour cause de surindemnisation et en raison du taux de l'incapacit� (partielle) de travail durant certaines p�riodes d'indemnisation.
Le total des indemnit�s vers�es durant les derniers 720 jours � partir du 3 novembre 1997 se monte � 58 670 fr., selon les indications fournies par l'intim�e. En outre, 720 indemnit�s pleines repr�sentent 100 800 fr. Aussi bien le taux moyen d'indemnisation est-il de 58,2 pour cent [(58 670/100 800) x 100 = 58,2].
La p�riode de calcul � prendre en consid�ration s'�tend d�s lors � 1551 jours [(900/58) x 100]. Or, l'�quivalent de 720 indemnit�s journali�res pleines a �t� vers� au recourant durant une p�riode de temps plus longue. Il appara�t ainsi que le paiement de ces prestations n'est pas intervenu dans le seul cadre de la p�riode de calcul d�terminante, mais l'a d�pass�. Autrement dit, le rapport fix� par la loi entre la dur�e de la p�riode d'indemnisation et celle de la p�riode de calcul n'a pas �t� respect�. Dans ces conditions, leversementparl'intim�edel'�quivalentde720indemnit�sjournali�respleinesnepouvaitentra�nerl'extinctiondudroitdurecourantauxprestations.
cc) Il convient d�s lors de renvoyer la cause � l'intim�e pour qu'elle fixe le montant de l'indemnit� due au recourant � partir du 4 novembre 1997. Quant � savoir jusqu'� quel moment l'indemnit� doit �tre vers�e et selon quelles modalit�s, c'est une question qui n'a pas � �tre tranch�e par le Tribunal f�d�ral des assurances au stade actuel de la proc�dure. En particulier, il n'y a pas lieu d'examiner maintenant le cas au regard des dispositions de la LAMal (art. 72 LAMal) qui devront �tre appliqu�es � partir du 1er janvier 1998 (art. 103 al. 2 LAMal; voir supra consid. 2a). C'est � la caisse qu'il appartiendra de se prononcer sur cette question.
I. Le recours est admis en ce sens que le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 3 mai 1999, ainsi que la d�cision de Visana du 15 septembre 1997, sont annul�s.
II. La cause est renvoy�e � Visana pour nouvelle d�cision au sens des motifs.
IV. Visana versera � M.________ un montant de 2500 fr. (y compris la taxe � la valeur ajout�e) � titre de d�pens pour la proc�dure f�d�rale.
V. Le Tribunal des assurances du canton de Vaud statuera surlesd�penspourlaproc�duredepremi�reinstance, au regard de l'issue du proc�s de derni�re instance.