Source: http://substituieren.at/patientengruppen.html
Timestamp: 2018-04-20 14:12:31
Document Index: 277165590

Matched Legal Cases: ['§23', '§23', '§23', '§23', '§15', '§23', '§15', '§12']

﻿ Checkliste Substitution - Patientengruppen
1. PRÄMISSEN
Zulassung der Substitution in Europa
Weiterbildungsverordnung orale Substitution
Rechtliche Grundlagen der AmtsärztInnen
Rechtliche Grundlagen der Apotheke
4. ZUSAMMENARBEIT IN DER SUCHTHILFE
In der Suchthilfe beteiligte Stellen in der Steiermark
II ROLLEN FUNKTIONEN & PROZESSE
1. ÄRZTINNEN
a) Indikation & Einstellungen
b) Arten von Substitutionsbehandlung
c) Weiterbehandlung
d) Mitgaberegelungen
e) Unverträglichkeiten / Umstellungen
f) Krisenhafter Verlauf
g) Bedeutung der Harnkontrollen
h) ÄrztInnen-PatientInnen-Beziehung
i) Psychosoziale Begleitung
j) Angehörigenarbeit
k) Dokumentationspflicht & Meldewesen
2. AMTSÄRZTINNEN
3. APOTHEKEN
III SUBSTITUTIONSMITTEL
1. §23c SV
2. METHADON
3. LEVOMETHADON (L-POLAMIDON®)
4. BUPRENORPHIN
5. SLOW-RELEASE (SR)-MORPHIN
6. ANWENDUNG VON SUBSTITOL®-KAPSELN
7. CODEIN/DIHYDROCODEIN (DHC)
IV GEBRAUCHSMUSTER & SUBSTANZEN
1. BEIKONSUM
2. IV-KONSUM, MISSBRÄUCHLICHE VERWENDUNG
3. RESEARCH CHEMICALS („DESIGNERDROGEN“)
5. CODEIN
7. MEDIKAMENTE ZUR BEHANDLUNG VON ADHS
V GRUPPEN SENSIBLER PATIENT/INNEN
1. THERAPIEABBRECHERINNEN
3. HAFTENTLASSENE
4. MIGRANTINNEN / ASYLWERBERINNEN
5. SCHWANGERE / STILLENDE MÜTTER
6. ÄLTERE SUBSTITUIERTE / SCHMERZBEHANDLUNG BEI LANGJÄHRIGEM OPIATKONSUM
7. FAHRZEUGLENKERINNEN
VI ÜBERGANG THERAPIEFORMEN
VII AUSBLICK
2. CHECKLISTEN
3. BEISPIEL ANAMNESEBOGEN / ERSTGESPRÄCH
4. BEISPIEL BEHANDLUNGSVERTRAG
5. BEISPIEL SUBSTITUTIONSAUSWEIS STEIERMARK
6. FORMULAR MELDUNG AN DIE BEZIRKS-VERWALTUNGSBEHÖRDE
7. MITGABEREGELUNGEN (§23E SV) SCHEMATISCHE DARSTELLUNG
8. OPIOID-ÄQUIVALENZDOSEN
9. UMRECHNUNGSTABELLE METHADON-L-POLAMIDON®
Indikation Substitutionsbehandlung für einstellende ÄrztInnen
Indikation und Ersteinstellung Substitutionsbehandlung
Prüfung Behandlung (Vidierung laufende Substitution - AmtsärztInnen)
Chekcliste Sozialanamnese
Zieldefinition der Patientin/des Patienten
Zieldefinition des Behandlungsteams > weiteres Procedere/Zieldefinition
Befund: von Ärztin/Arzt zu ergänzen
Niederschwellige Hilfsangebote & Anlaufstellen
Suchtmedizinische Versorgung im niedergelassenen Bereich
Psychosoziale Beratung u/o Psychotherapie
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1) TherapieabbrecherInnen
PatientInnen, die eine stationäre Entzugsbehandlung abbrechen, stehen vor einem sehr hohen Mortalitätsrisiko. Zur Unterstützung der niedergelassenen ÄrztInnen bei der Betreuung von TherapieabbrecherInnen bieten die Suchtmedizinische-/Substitutionsambulanz LSF bzw. Bruck/Mur sowie die I.K.A. (Interdisziplinäre Kontakt– und Anlaufstelle, Graz) eine rasche Wiedereingliederung in die Substitutionstherapie an.
Therapieabbrüche kommen teils gewollt, teils ungewollt zustande. Manchmal wird das Craving durch ein sogenanntes „Heißreden“ mit den MitpatientInnen unerträglich. Der Abbruch der Therapie und das sofortige Konsumieren drängen sich in den Vordergrund. Auch können belastende Informationen aus der Familie (Erkrankungen, Todesfälle etc.) während einer Entzugsbehandlung große Herausforderungen für die PatientInnen darstellen. Ein adäquater Umgang mit überschießenden emotionalen Reaktionen ist zu diesem Zeitpunkt meist noch nicht ausgereift. Der Rückgriff auf bekannte alte Verhaltensmuster (konsumieren, wenn es emotional zu „eng“ wird) kann den Therapieabbruch herbeiführen. PatientInnen, die gegen Stationsregeln verstoßen, können ebenfalls aus der Entzugsbehandlung entlassen werden. Auch hier sind meist starke Emotionen im Spiel, die in alte Konsumverhaltensmuster fallen lassen. In all diesen Situationen bedenken die PatientInnen häufig nicht, dass ihr Körper bereits von der Substanz (zumindest teilweise) entwöhnt wurde – Konsumieren wie gewohnt kann tödlich enden.
Zur Unterstützung der niedergelassenen ÄrztInnen bei der Betreuung von TherapieabbrecherInnen bieten die Suchtmedizinische-/Substitutionsambulanz LSF bzw. Bruck/Mur sowie die I.K.A. (Interdisziplinäre Kontakt- und Anlaufstelle, Graz) eine rasche Wiedereingliederung in die Substitutionstherapie an. Dazu müssen sich die PatientInnen (am besten nach telefonischer Vorankündigung) UNMITTELBAR nach der stationären Entlassung in den Einrichtungen einfinden. Der aktuelle Entlassungsarztbrief ist mitzubringen.
Die PatientInnen bekommen dann das Medikament in den Ambulanzen täglich verabreicht. In der I.K.A wird die Überbrückung mittels eines Notfallrezeptes gestaltet. In allen drei Einrichtungen steht ein multiprofessionelles Team zur Verfügung. PatientInnen haben die Möglichkeit zur Beruhigung in der instabilen Phase, bis sie ihre weiteren Schritte (zurück in die stationäre Entzugsbehandlung, Dauersubstitution etc.) für sich klären können. Die Ausgliederung an die vor dem Entzug behandelnden SubstitutionsärztInnen kann danach vorbereitet werden.
Eine institutionsübergreifende Vernetzung stellt in solchen Fällen eine wichtige Ressource dar. Fallen PatientInnen an den „Bruchstellen“ zwischen stationärer und ambulanter Therapie aus dem Suchthilfenetz, sind oftmals physische, psychische und soziale Einbußen zu beobachten.
KURZÜBERSICHT THERAPIEABBRECHER/INNEN
Überweisung an die Suchtmedizinische-/Substitutionsambulanz LSF, Bruck/Mur oder I.K.A unmittelbar nach dem Therapieabbruch, um durch die rasche Überbrückung das Mortalitätsrisiko zu minimieren
PatientInnen erhalten das Medikament täglich in den Ambulanzen bzw. ein Notfallrezept (I.K.A.)
Unterstützung bei der Stabilisierung und den weiteren Schritten durch das multiprofessionelle Team in den Einrichtungen
Ausgliederung an die vor dem Entzug behandelnden SubstitutionsärztInnen
Bei der Indikation und Einstellung von Jugendlichen (unter 18 bzw. unter 20 Jahren) ist mit besonderer Sorgfalt vorzugehen. Das Alter der PatientInnen stellt per se keine Kontraindikation für eine Substitutionsbehandlung dar. Im Vorfeld ist in jedem Fall zu klären, um welche Art des Drogenkonsums es sich bei den Jugendlichen handelt.
Riesenhuber, 2012
Drogenkonsumverhalten von unter 20- bzw. unter 18-jährigen Jugendlichen ist ein häufig beobachtbares Phänomen. Aus entwicklungspsychologischer Sicht kann ein solches Verhalten als Entwicklungsaufgabe betrachtet werden – es muss nicht automatisch in einer Substanzabhängigkeit münden. Vor allem die schnelle Be- und Verurteilung der Situation führt oft zu einem Abdrängen der Betroffenen in die „Suchtecke“. Dies geht mit Stigmatisierung einher, die sich letztlich negativ auf die weitere Entwicklung auswirken kann. Ein sozialpädagogisches Diagnosekonzept, das mit Hilfe eines Screening-Instruments zunächst eine grobe Einschätzung der Situation ermöglicht, kann zur Klärung eingesetzt werden. Unterschiedliche Fragen (Entspannung, Dazugehörigkeit, Freunde, Substanzgebrauch,…) geben Aufschluss darüber, von welchem Bereich die Gefährdung ausgehen könnte. Anschließend werden diese Bereiche in einer Feindiagnose gemeinsam mit ExpertInnen bearbeitet. Hier kann die Entscheidung für oder gegen eine Substitutionstherapie fallen.1
Bevor die Indikation gestellt wird, sollten andere mögliche Behandlungsalternativen mit dem Jugendlichen und dessen gesetzlichen VertreterInnen (bei unter 18 Jährigen) durchgesprochen werden. Wenn die Entscheidung auf eine Substitutionsbehandlung fällt, empfiehlt sich die Zusammenarbeit mit einer Kinder- und Jugendpsychiatrischen Einrichtung.
Eine Indikation bei jugendlichen DrogenkonsumentInnen besteht, wenn sie
unter psychischen Nebenerkrankungen leiden
Opioide in Verbindung mit anderen Drogen konsumieren
einen hochriskanten Konsumstil pflegen
schwerste soziale Desintegration sowie Beziehungsstörungen aufweisen
anderweitig nicht erreichbar sind2
Gölz und Nowak, 2009
Nach Maßgabe der Weiterbildungsverordnung orale Substitution zur Indikationsstellung und Einstellung von PatientInnen auf ein Substitutionsmittel qualifizierte ÄrztInnen (BGBl. II Nr. 449/2006)
Suchtgiftverordnung, §23a Abs.5, 6
Die Suchtgiftverordnung (§23a (5) und (6)) sieht vor, dass behandelnde ÄrztInnen bei Personen, die das 20. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, im Verlauf der diagnostischen Abklärung die Meinung „berechtigter“3FachärztInnen für Kinder- und Jugendpsychiatrie oder Psychiatrie einholen, wenn ihnen dies zur Abklärung allfälliger Behandlungsalternativen geboten erscheint.
Soweit dies nicht möglich ist, sind die PatientInnen den ÄrztInnen einer geeigneten Einrichtung oder Vereinigung gemäß §15 des Suchtmittelgesetzes zuzuführen; diese hat auf die Einholung der psychiatrischen Fachmeinung hinzuwirken.
Bei PatientInnen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben ist auf jeden Fall eine Zweitmeinung „berechtigter“ FachärztInnen der Kinder- und Jugendpsychiatrie oder Psychiatrie einzuholen. Bei dieser Altersgruppe dürfen Morphinpräparate in Retardform nur verordnet werden, sofern nur dadurch weitere abhängigkeitsbedingte Schäden hintan gehalten werden können.4
Die umfassende Anamneseerhebung sollte um den für Jugendliche speziellen Teil erweitert werden. Dies kann zum Beispiel folgende Punkte umfassen:
Ausführliche Diagnostik im Hinblick auf komorbide psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters
Psychosoziale Entwicklung, insbesondere auch in Hinblick auf altersspezifische Entwicklungsaufgaben
Bei der Indikation und Einstellung von Jugendlichen muss besondere Aufmerksamkeit auf die notwendige Zustimmung der Obsorgeberechtigten gelegt werden (siehe dazu Kapitel „Rechtliche Rahmenbedingungen“). Wenn möglich sollten für die ausführliche Exploration nicht nur die Selbstbeurteilung der jugendlichen PatientInnen, sondern auch Fremdbeurteilungen miteinbezogen werden (Eltern, Schule, Lehrstelle, eventuell Jugendwohlfahrt).
In der Steiermark besteht die Möglichkeit, minderjährige PatientInnen zur Indikation und Einstellung an die Suchtmedizinische -/Substitutionsambulanz LSF zu überweisen. Die Jugendlichen werden zunächst umgehend an der Kinder- und Jugendpsychiatrischen Abteilung LSF vorgestellt. Erst nach erfolgter fachspezifischer Abklärung und Anamneseerhebung kann eine Einstellung zur Substitutionsbehandlung stattfinden.
Im interdisziplinären Austausch werden die notwendigen Informationen zusammengefügt und ein entsprechender Behandlungsplan erstellt. Die begleitende, engmaschige psychosoziale Betreuung wird durch MitarbeiterInnen der Ambulanz durchgeführt. Einerseits stehen regelmäßige Einzelgespräche mit den PatientInnen zur Verfügung, andererseits werden periodisch Helferkonferenzen und/oder Familiengespräche abgehalten. Die tägliche Abgabe des Substitutionsmedikamentes in der Ambulanz ermöglicht eine kontinuierliche Befindlichkeitskontrolle. Bis zur Stabilisierung in psychischer, physischer und sozialer Hinsicht können minderjährige Jugendliche in der Suchtmedizinischen-/Substitutionsambulanz LSF betreut werden. Im Sinne der Entwicklung einer selbstverantwortlichen Lebensführung (Umgang mit den Substitutionssubstanzen) sollte die Ausgliederung zu niedergelassenen ÄrztInnen als mögliches Ziel vor Augen behalten werden.
KURZÜBERSICHT JUGENDLICHE
Ausmaß der Gefährdung bei Jugendlichen durch ExpertInnen der Drogenberatungseinrichtungen ermitteln
Das Alter ist keine Kontraindikation für eine Substitutionsbehandlung
Die notwendige Zustimmung der Obsorgeberechtigten ist vor Behandlungsbeginn einzuholen.
Mit Jugendlichen sind primär andere Behandlungsalternativen zu erwägen.
Bei Jugendlichen wird zunächst eine Entzugstherapie mit sozialpädagogischen und psychotherapeutischen Begleitmaßnahmen empfohlen.
Es empfiehlt sich die Zusammenarbeit mit einer Kinder- und Jugendpsychiatrischen Abteilung.
20. Lebensjahr nicht vollendet: Meinung einer/eines zur Substitution berechtigten Fachärztin/Facharztes für Kinder- und Jugendpsychiatrie oder Psychiatrie kann eingeholt werden
14- bis 18-Jährige: Meinung einer/eines zur Substitution berechtigten Fachärztin/Facharztes für Kinder- und Jugendpsychiatrie oder Psychiatrie muss auf jeden Fall eingeholt werden
Bei unter 18-Jährigen dürfen Morphinpräparate in Retardform nur verordnet werden, sofern nur dadurch weitere abhängigkeitsbedingte Schäden hintan gehalten werden können.
Bei wesentlich jüngeren PatientInnen empfiehlt sich zur Indikation, Einstellung und Weiterbehandlung die Überweisung an Spezialeinrichtungen
Sorgfältige, genaue Abklärung im Vorfeld; Anamneseerhebung sollte um den für Jugendliche speziellen Teil erweitert werden
Es empfiehlt sich, Fremdbeurteilungen mit einzubeziehen.
Besonderes Augenmerk auf die psychosozialen Umstände richten
Minderjährige PatientInnen können zur Indikation und Einstellung an die Suchtmedizinische-/Substitutionsambulanz der LSF überwiesen werden
3) Haftentlassene
Zur Unterstützung der niedergelassenen ÄrztInnen bei der Betreuung substituierter Haftentlassener bietet die Suchtmedizinische-/Substitutionsambulanz LSF bzw. Bruck/Mur sowie die I.K.A. (Interdisziplinäre Kontakt- und Anlaufstelle, Graz) eine rasche Weiterversorgung an.
Bei Inhaftierung hat entsprechend des Krankheitsbildes entweder eine Therapie eingeleitet oder die etablierte Therapie mit den entsprechenden Opioiden fortgesetzt zu werden. Ein Behandlungsangebot bzw. die Fortführung der Therapie ist umso wichtiger, als die Prävalenz der Suchterkrankung bei inhaftierten Männern zwischen 10% und 48% liegt und die weiblicher Inhaftierter bei 30%-60% (siehe auch Fischer u. Kayer, 2006).
Zur Unterstützung der niedergelassenen ÄrztInnen bei der Betreuung substituierter Haftentlassener bietet die Suchtmedizinische-/Substitutionsambulanz LSF bzw. Bruck/Mur sowie die I.K.A. (Interdisziplinäre Kontakt– und Anlaufstelle Graz) eine rasche Weiterversorgung an. Im Idealfall melden sich die Häftlinge bereits vor der geplanten Haftentlassung in den Einrichtungen an. Sie erhalten unmittelbar nach der Entlassung zur Indikationsstellung einen Termin. Die haftentlassenen Substituierten benötigen für die Indikationsstellung einen Arztbrief (aus dem die Letztdosis und Substanz hervorgeht) und eine Überweisung von weiterbehandelnden ÄrztInnen (dies kann auch nachgereicht werden).
Die Erfahrung zeigt, dass Gefangene oft abstinent aus der Haft entlassen werden, es aber danach nicht schaffen, diesen Zustand über mehrere Wochen aufrecht zu erhalten. Meist schlittern sie wieder in einen alten Konsumkreislauf, so dass sie sich eines Tages vor der Tatsache wiederfinden, erneut abhängig zu sein. Wenden sie sich nun an substituierende ÄrztInnen, hat in diesem Fall eine vollständige Indikations- und Einstellungsphase zu beginnen. Der aktuelle psychische, physische, soziale Status und die Drogenanamnese sind zu erheben. Die abstinente Phase hat meist zu einem Toleranzverlust gegenüber Opioiden geführt, so dass eine Neueinstellung mit besonderer Vorsicht vorgenommen werden muss.
KURZÜBERSICHT HAFTENTLASSENE
Möglichkeit zur raschen Weiterversorgung in der Substitutionsbehandlung nach der Haftentlassung durch die Suchtmedizinischen-/Substitutionsambulanzen LSF, Bruck/Mur und I.K.A. (Graz).
PatientInnen melden sich im Idealfall vor der Haftentlassung telefonisch in den Einrichtungen an.
Der Arztbrief aus der Haft ist mitzubringen.
Die Weiterbehandlung bei niedergelassenen SubstitutionsärztInnen ist von den PatientInnen in den ersten Tagen nach Haftentlassung zu organisieren.
4) MigrantInnen/AsylwerberInnen
Wollen sich MigrantInnen/AsylwerberInnen in Substitutionsbehandlung begeben, stellt mitunter die Sprache eine der größten Barrieren dar. Soziokulturelle Unterschiede erschweren darüber hinaus die Behandlung.
Unterschiedliche oder mangelnde Kenntnisse über illegale Drogen, Abhängigkeitserkrankungen und allgemeine Krankheitsmodelle kommen hinzu. Informationsmangel über die Arten der Suchtbehandlung in Österreich verschärft die ohnehin schwierige Situation. Ferner stehen durch die bikulturelle Sozialisation der MigrantInnen/AsylwerberInnen die Erwartungen der Eltern oft im Widerspruch zur erlebten Realität der PatientInnen (vgl. SSAM, 2007).
In der Behandlung von MigrantInnen/AsylwerberInnen kann es durch die interkulturellen Unterschiede auf beiden Seiten zu Fehlinterpretationen nonverbaler Ausdrücke kommen. Auch Unterschiede im geschlechtsspezifischen Rollenverständnis sowie differente Bedeutungen von Werten wie Familie oder Ehre können die Behandlungssituation beeinflussen.
In der Substitutionsbehandlung von MigrantInnen/AsylwerberInnen kann erfahrungsgemäß von einem zeitlichen Mehraufwand ausgegangen werden. In der Indikations- und Einstellungsphase ist es daher von Vorteil, DolmetscherInnen einzusetzen. Familienmitglieder der PatientInnen sollen jedoch als ÜbersetzerInnen vermieden werden (Überforderung, Co-Abhängigkeit, siehe auch SSAM, 2007). Auch während der Weiterbehandlung sollten periodisch DolmetscherInnen zugezogen werden – die Erfahrung zeigt, dass dies von vielen PatientInnen als große Wertschätzung empfunden wird. In der Weiterbehandlung kann es auch sinnvoll sein, mit Beratungsstellen für MigrantInnen/AsylwerberInnen zusammen zu arbeiten und die psychosoziale Beratung dorthin auszulagern. Aber auch die alleinige medikamentöse Behandlung kann bereits hilfreich sein, weil dadurch ein erster Schritt aus der Illegalität möglich wird.
Des Weiteren ist zu beachten, dass es bei dieser Gruppe von PatientInnen zu einer größeren Anzahl von Hepatitis B, C und HIV–Erkrankungen kommen kann. Bei vielen MigrantInnen/AsylwerberInnen sind nach traumatischen Erlebnissen in der Heimat (Kriegsgeschehnisse, Flucht- und Foltererlebnisse) posttraumatische Belastungsstörungen und andere psychische Erkrankungen nach Extrembelastungen zu beobachten. Die geeignete medikamentöse Behandlung und Zuführung – wenn möglich – zu einer Psychotherapie muss in Betracht gezogen werden.
KURZÜBERSICHT MIGRANT/INNEN / ASYLWERBER/INNEN
Indikations- und Einstellungsphase: eine/n Dolmetscher/in zuziehen (am besten kein Familienmitglied oder nahe/r Angehörige/r)
Weiterbehandlung: mit Beratungsstellen für MigrantInnen/AsylwerberInnen zusammen arbeiten bzw. periodisch Dolmetscher/in zuziehen
Posttraumatische Belastungsstörungen und andere psychische Erkrankungen nach Extrembelastung entsprechend medikamentös und psychotherapeutisch behandeln
Größere Anzahl von Hepatitis B, C und HIV-Erkrankungen bei dieser PatientInnengruppe beachten
5) Schwangere/stillende Mütter
Die Schwangerschaft einer opiatabhängigen Frau stellt keine Kontraindikation für eine Substitutionstherapie dar. Im Gegenteil: Illegal konsumierenden schwangeren Frauen, die sich noch nicht in Behandlung befinden, ist eine Substitutionsbehandlung zu empfehlen.
Unter §23a (1) der Suchtgiftverordnung findet sich unter anderem folgendes Ziel der Substitutionsbehandlung: Die Risiken einer Opiatabhängigkeit während einer Schwangerschaft oder unmittelbar nach der Geburt verringern.
Die Versorgung mit illegalen Substanzen vom Schwarzmarkt bringt eine Vielzahl an gesundheitsgefährdenden Aspekten mit sich. Die unsaubere chemische Zusammensetzung der Substanzen, die unregelmäßige Versorgungslage und die „Begleitumstände“ beim Kauf (Witterung, Stress, Aggression und Gewalt) wirken sich negativ auf die werdende Mutter und das Ungeborene aus. Durch die regelmäßige Versorgung mit einem Substitutionsmedikament kann in diesen Bereichen Beruhigung und Stabilisierung eintreten. Bereits substituierte Patientinnen, die schwanger werden, sollten zur möglichst „schwankungsfreien“ Substitution ermutigt werden. Während einer Schwangerschaft soll von einer Dosisreduktion oder einer Substanzumstellung eher abgesehen werden.
Laut einer Studie der MedUni Wien bietet Buprenorphin gegenüber Methadon den Vorteil, dass beim Neugeborenen weniger Entzugssymptome auftreten und die Neugeborenen weniger Medikamente benötigen (siehe auch Sachverständigenkommission OÖ, 2011). Der unmittelbare neonatale Entwicklungsverlauf weist bei Buprenorphin ein signifikant positiveres Ergebnis auf. Aufgrund der eingeschränkt vorhandenen empirischen Studien für retardierte Morphine in Schwangerschaften, sollten diese nur bei spezieller Indikation in der Gravidität eingesetzt werden (siehe auch Fischer und Kayer, 2006). Suboxone® ist während der Schwangerschaft kontraindiziert, da Naloxon für das Baby schädlich ist.5
Sucht- und Drogenkoordination Wien, 2010
Leitfaden für abhängige Frauen – Magistrat Graz
Die Patientinnen kommen oft selbst mit dem Wunsch, während der Schwangerschaft zu entziehen, um ihr Kind vor einer Abhängigkeit zu bewahren. Eine Entzugsbehandlung während der Schwangerschaft und unmittelbar danach ist kontraindiziert (vgl. ÖGABS, 2009). Ein Opiatentzug während der Schwangerschaft kann vorzeitig Wehen auslösen und zu Kindstod im Mutterleib führen.6
Wenn dennoch Entzugsformen geplant sind, sollten diese prinzipiell nur im mittleren Schwangerschaftsdrittel durchgeführt werden (siehe Sucht- und Drogenkoordination Wien, 2010). Eine Dosisreduktion nach der 32. Schwangerschaftswoche kann nicht empfohlen werden – durch die Enzyminduktion ist häufig sogar eine Dosissteigerung der Opioide nötig, wobei eine zweimal tägliche Dosierung meist die adäquatere Lösung darstellt. Die Vermeidung von Opioidrückfällen und Beikonsum soll das Ziel bei allen opiatkonsumierenden Schwangeren sein.
Bei Neugeborenen, deren Mütter während der Schwangerschaft mit Opioiden wie Morphin substituiert wurden, ist mit Entzugserscheinungen zu rechnen. Das Ausmaß des neonatalen Entzugssyndroms und die Höhe der Opioid-Erhaltungsdosis der Mutter korrelieren nicht linear.
Opioide werden in der Muttermilch ausgeschieden. Die Entscheidung, ob bei einer Substitutionsbehandlung gestillt werden darf/soll, ist im Einzelfall von den ÄrztInnen zu treffen (siehe auch ÖGABS, 2009). Es hängt u. a. davon ab, wie hoch die Substitutionsdosis ist, ob Beikonsum gegeben ist, ob eine HIV- oder Hepatitis B- und/oder C-Infektion vorliegen. Laut der American Academy of Pediatrics ist Stillen unter Methadontherapie möglich, sofern keine somatischen oder psychiatrischen Kontraindikationen vorliegen. Bei Buprenorphin spricht man sich hierbei vorsichtiger –aber durchaus befürwortend – aus (siehe Sachverständigenkommission OÖ, 2011).
Eine Benzodiazepinabhängigkeit bzw. der Beikonsum von Benzodiazepinen stellt eine besondere Schwierigkeit bei schwangeren Opiatabhängigen dar. Benzodiazepine haben einerseits eine teratogene Komponente, andererseits verursachen sie die am längsten andauernden und intensivsten Entzugssymptome beim Neugeborenen (siehe Amt der Kärntner Landesregierung, 2007). Fehlbildungsrisiken, Atemschwierigkeiten usw. sind abhängig von der Art des Präparates und der Dosis. Ein langsames Abdosieren (nur mit ärztlicher Begleitung) in der Schwangerschaft ist sinnvoll (siehe Leitfaden f. abhängige Frauen).
Ab Bekanntwerden/-geben einer Schwangerschaft opiatabhängiger Frauen ist eine umfassende medizinische, psychische und soziale Betreuung anzubieten. Viele Unsicherheiten strömen in dieser Zeit auf die Patientinnen ein. Körperliche Veränderungen, Auswirkungen der Opiatabhängigkeit, Beschwerden durch psychiatrische Begleiterkrankungen und Ängste bezüglich des Obsorgeverlustes sind einige davon. Unterstützung durch ein multiprofessionelles, psychosozial geschultes Team kann wiederum zur Beruhigung beitragen. Da Schwangerschaften von opiatabhängigen Frauen grundsätzlich als Risikoschwangerschaften eingestuft werden, ist eine frühzeitige Zuweisung zu einer Spezialeinrichtung mit Geburtshilfe und Neonatologie zu empfehlen.
Die Tatsache einer Therapie mit synthetischen Opioiden in der Schwangerschaft rechtfertigt keinesfalls die automatische Involvierung des Jugendamtes durch die behandelnden ÄrztInnen. Es ist nach dem Kindschaftsrecht vorzugehen (siehe Fischer u. Kayer, 2006). Auch im Bereich der Bezirksverwaltungsbehörde besteht keine automatische Meldeverpflichtung an die Jugendwohlfahrt – auch nicht, wenn die Patientin bei der Ersteinstellung Kinder angibt, die obsorgepflichtig sind und im gemeinsamen Haushalt wohnen.
Eine Meldung erfolgt bei minderjährigen Schwangeren automatisch, ansonsten nur dann, wenn die Lebensbedingungen instabil und zur Verhinderung einer Gefährdung des Kindeswohls erforderlich ist (siehe Sachverständigenkommission OÖ, 2001).
Die niedergelassenen weiterbehandelnden ÄrztInnen können schwangere Patientinnen zur weiteren Abklärung an die Suchtmedizinische-/Substitutionsambulanz LSF bzw. Bruck/Mur überweisen. Es hängt vom Betreuungsbedarf der Patientin ab, ob ein Verweilen in der Spezialeinrichtung notwendig ist, oder ob sie wieder an die weiterbehandelnden ÄrztInnen zurück überwiesen wird. In diesem Fall empfiehlt es sich, die Patientin über die Notwendigkeit einer begleitenden psychosozialen Betreuung aufzuklären und auf eine Kontaktaufnahme mit einer nach §15 SMG anerkannten Einrichtung hinzuwirken.
KURZÜBERSICHT SCHWANGERE / STILLENDE MÜTTER
Schwangerschaft stellt grundsätzlich keine Kontraindikation für die Substitutionsbehandlung dar.
Ziel sollte eine schwankungsfreie Substitution sein – Vermeidung von Opioidrückfällen und Beikonsum
Illegal konsumierenden opiatabhängigen Schwangeren, die sich noch nicht in Behandlung befinden, ist eine Substitutionsbehandlung zu empfehlen.
Während einer Schwangerschaft soll von einer Dosisreduktion oder einer Substanzumstellung abgesehen werden
Eine Entzugsbehandlung während der Schwangerschaft und unmittelbar danach ist kontraindiziert.
Wird dennoch eine Entzugsbehandlung durchgeführt, dann im mittleren Schwangerschaftsdrittel.
Buprenorphin zeigt gegenüber Methadon den Vorteil, dass beim Neugeborenen weniger Entzugssymptome auftreten.
Retardierte Morphine werden aufgrund der eingeschränkt vorhandenen empirischen Studien nicht oder nur bei spezieller Indikation in der Gravidität empfohlen.
Suboxone® ist während der Schwangerschaft kontraindiziert.
Ein langsames Abdosieren von Benzodiazepinen (nur mit ärztlicher Begleitung) in der Schwangerschaft ist sinnvoll (siehe auch Leitfaden für abhängige Frauen – Magistrat Graz)
Die Entscheidung, ob bei Substitutionsbehandlung gestillt werden darf/soll, ist im Einzelfall zu klären (siehe auch ÖGABS, 2009).
Schwangerschaften von opiatabhängigen Frauen gelten als Risikoschwangerschaften: Es empfiehlt sich eine frühzeitige Zuweisung zu einer Spezialeinrichtung mit Geburtshilfe und Neonatologie.
Neugeborene von substituierten Müttern leiden meist an Entzugserscheinungen; das Ausmaß des neonatalen Entzugssyndroms und die Höhe der Opioid-Erhaltungsdosis der Mutter korrelieren nicht linear.
Die Tatsache einer Substitutionsbehandlung in der Schwangerschaft rechtfertigt keinesfalls die automatische Involvierung des Jugendamtes.
Die Bezirksverwaltungsbehörde hat keine automatische Meldeverpflichtung an die Jugendwohlfahrt, wenn die opiatabhängige Patientin schwanger ist.
Opiatabhängige schwangere Patientinnen in der Steiermark können zur weiteren Abklärung an die Suchtmedizinische-/Substitutionsambulanz LSF oder Bruck/Mur überwiesen werden.
6) Ältere Substituierte/Schmerzbehandlung bei langjährigem Opiatkonsum
Eisenbach-Stangl & Spirig, 2010
In Drogenhilfeeinrichtungen aber auch in den Arztpraxen fällt auf, dass Drogenabhängige im Vergleich zu früher heute deutlich älter werden. Der Ausbau der Drogenhilfe, und hier vor allem die Interventionen wie Spritzentausch und Substitution, werden von der Europäischen Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht als Gründe dafür genannt.7
Diese Tatsache kann als sichtbarer Erfolg der Substitutionsbehandlung interpretiert werden. Gegen zu große Euphorie spricht allerdings, dass „DrogenseniorInnen“ (ausgegangen wird in Untersuchungen von einem Alter > 35 Jahren) meist in gesundheitlicher und sozialer Hinsicht hohen Unterstützungsbedarf haben. Die passende Versorgung ist jedoch mangelhaft. Laut einer Studie des Europäischen Zentrums für Wohlfahrtspolitik und Sozialforschung und dem Schweizer Haus Hadersdorf „erhöhte sich der Anteil der älteren ProblemkonsumentInnen von 28% im Jahr 2001 auf 33% im Jahr 2007. Die Prävalenzschätzungen berücksichtigen nur substituierte und polizeilich angezeigte – also “auffällige” – OpiatkonsumentInnen; sie sind als Unterschätzungen der Zahl der DrogenseniorInnen zu werten. Es ist daher von weit mehr als 7.000 DrogenseniorInnen in Österreich auszugehen, und von einer Zahl die kontinuierlich steigt.“ (vgl. Eisenbach-Stangl & Spirig, 2010)
Im Österreichvergleich fällt auf, dass sich die meisten DrogenseniorInnen in Wien befinden – die Hälfte der Substituierten in Wien fällt in diese Gruppe. Bei der Inanspruchnahme der Drogeneinrichtungen durch DrogenseniorInnen handelt es sich hauptsächlich um kurzfristige Kontakte. Auch das Drogenkonsummuster ändert sich im Alter: Es wird zu Mehrfachkonsum übergegangen, der auch Alkohol und Psychopharmaka beinhalten kann. „Abweichende” illegale Substanzen werden zumindest teilweise durch “erlaubte”, legale ersetzt. Einerseits kann es damit zu einer Veränderung der gesundheitlichen Belastungen kommen, andererseits werden DrogenseniorInnen durch den „Switch“ zu legalen Substanzen eventuell unauffälliger und können so weniger gut vom Gesundheitssystem erfasst werden. Außerdem zeigt sich, dass viele DrogenseniorInnen nicht nur “behandlungsferne”, sondern auch “behandlungsscheue” Personen sind. Sie sind in einer Subkultur verhaftet, in der das Thematisieren von Bedürftigkeit und die Inanspruchnahme von professioneller Hilfe als Schwäche verstanden wird.
Die Gesamtsituation der DrogenseniorInnen ist gekennzeichnet von höheren Gesundheitsbelastungen, sozialen Problemen wie Vereinsamung und Marginalisierung und Armut (da meist seit Jahren arbeitsunfähig). Die Substitutionstherapie kann einer der wenigen stabilen Faktoren in ihrem Leben sein. Die psychosoziale Behandlung dieser Klientel bleibt oftmals auf der Strecke. Klassischen Drogenhilfeeinrichtungen sind sie entwachsen; in Altenbetreuungseinrichtungen finden sie aufgrund ihres Drogenkonsums keinen Zugang.
Die Mehrzahl der ExpertInnen spricht sich für die Öffnung, Anpassung und den Ausbau bestehender Versorgungsstrukturen aus. Bei der Integration der älteren Drogenabhängigen dürfe allerdings nicht der Drogenkonsum in den Vordergrund gerückt werden. Auszugehen sei von der Begleitung und Unterstützung älterer Menschen, die auch Probleme mit Abhängigkeiten haben (siehe Eisenbach-Stangl u. Spirig, 2010). DrogenseniorInnen entwickeln wie andere (nicht drogenkonsumierende) alternde Menschen spezifische Beschwerden und Symptome. Durch den jahrelangen Drogenkonsum machen sich Erkrankungen, die mit einer akuten und vor allem chronischen Schmerzsymptomatik einhergehen, bemerkbar (z. B. Karzinomerkrankungen, Osteomyelitis). Es wird betont, dass entsprechende therapeutische Maßnahmen einzuleiten sind, die auch der Dauermedikation mit Opioiden Rechnung tragen. Das Opioid der Erhaltungstherapie bewirkt keine Analgesie. Nicht-steroidale Analgetika sind primär zu bevorzugen, allerdings empfiehlt es sich auch hier, dem WHO-Schema der Schmerzbehandlung zu folgen (siehe Fischer u. Kayer, 2006). Oft entwickelt sich unter einer Dauertherapie mit Opioiden kompensatorisch eine Hyperalgesie – ein Phänomen, das auch aus der Behandlung chronischer Schmerzzustände mit Opioiden bekannt ist (siehe ÖGABS, 2009).
Besondere Ziele der Substitutionstherapie bei älteren Abhängigen (siehe Gölz u. Novak, 2009):
Verzicht auf Beigebrauch, vor allem Alkohol, ggf. Erwägung einer Teilentgiftung
Reduzierung der Folgeschäden
Integration der PatientInnen
und durchaus auch im Alter: Abstinenz
KURZÜBERSICHT ÄLTERE SUBSTITUIERTE / SCHMERZBEHANDLUNG
Öffnung, Anpassung und Ausbau bestehender Versorgungsstrukturen zur Integration der älteren Drogenabhängigen
Die Begleitung und Unterstützung älterer Menschen, die auch Probleme mit Abhängigkeiten haben, soll im Vordergrund stehen – nicht der Drogenkonsum.
Akuter und chronischer Schmerzsymptomatik ist mit entsprechenden therapeutischen Maßnahmen zu begegnen.
Das Opioid der Erhaltungstherapie verleiht keine Analgesie (es wird sogar oft eine kompensatorische Hyperalgesie unter Dauertherapie mit Opioiden beobachtet).
Nicht-steroidale Analgetika sind primär zu bevorzugen.
Es empfiehlt sich, dem WHO-Schema der Schmerzbehandlung zu folgen.
7) FahrzeuglenkerInnen
Da Opioide eine sedierende Wirkung haben, muss von einem Einfluss auf Koordinationsfähigkeit, Aufmerksamkeit und Reaktionsvermögen ausgegangen werden (abhängig von der Dosis und der individuellen Empfindlichkeit). Es ist aber festzuhalten, dass die Fahrtauglichkeit für ein Fahrzeug der Gruppe B (PKW) während einer stabilen Erhaltungstherapie ohne Zusatzkonsum nicht eingeschränkt zu sein scheint.
Andere Substanzen, wie Benzodiazepine oder Antidepressiva, zeigen einen stärkeren Einfluss auf die Fahrtauglichkeit. Die verminderte Fahrtauglichkeit unter Alkohol und/oder Cannabis darf ebenfalls nicht vergessen werden (siehe auch Fischer und Kayer, 2006).
In der Einstellungsphase, bei Entzugsbeschwerden oder bei Zusatzkonsum ist vom Lenken von Fahrzeugen jedoch Abstand zu nehmen. Dies gilt nicht nur für opioidabhängige PatientInnen, sondern beispielsweise auch für chronische SchmerzpatientInnen unter Opioidmedikation (siehe Fischer u. Kayer, 2006).
Der Nachweis über die Stabilität des Konsumverhaltens kann mittels regelmäßiger Harnuntersuchungen versucht werden. Es ist zu bedenken, dass solche Untersuchungen keinen Aufschluss über die aktuelle Fahrtauglichkeit geben (es lassen sich z. B. noch Benzodiazepine im Harn nachweisen, obwohl bereits seit Tagen keine mehr konsumiert wurden).
SubstitutionspatientInnen, die einen gültigen Führerschein besitzen, fühlen sich bezüglich der Weitergabe ihrer Daten von der Gesundheitsbehörde an die Führerscheinbehörde verunsichert. Da viele SubstitutionspatientInnen einer geregelten Arbeit nachgehen, ist die Aufrechterhaltung ihrer Mobilität von größter Bedeutung. Im ländlichen Raum kann durch die Unterversorgung von weiterbehandelnden ÄrztInnen der Besitz einer Lenkerberechtigung zur Grundvoraussetzung für die regelmäßige medizinische Versorgung werden.
BMSG, 26.09.2002, GZ: 21.551/0-VI/B/11/03
Im Sitzungsprotokoll des BMSG zur „Frage der Weitergabe personenbezogener Daten (Substitutionsbehandlung; §12 Suchtmittelgesetz) durch AmtsärztInnen an die Führerscheinbehörde/die Exekutive geht hervor, dass „eine automatische Weitergabe der Daten von SubstitutionspatientInnen … nicht gedeckt wäre. Im Einzelfall (z. B. bei lebensbedrohender Selbstgefährdung der PatientInnen) wäre eine Meldung datenschutzrechtlich zwar nicht verboten; eine gesetzliche Meldepflicht ist auch in diesem Fall aber nicht gegeben.“8
KURZÜBERSICHT FAHRZEUGLENKER/INNEN
Die Fahrtauglichkeit für ein Fahrzeug der Gruppe B (PKW) ist während einer stabilen Erhaltungstherapie ohne Zusatzkonsum nicht eingeschränkt.
In der Einstellungsphase, bei Entzugsbeschwerden oder bei Zusatzkonsum ist vom Lenken von Fahrzeugen jedoch Abstand zu nehmen.
Die Stabilität des Konsumverhaltens kann mittels regelmäßiger Harnuntersuchungen dokumentiert werden. Aber Achtung: Solche Untersuchungen geben keinen Aufschluss über die aktuelle Fahrtauglichkeit!
Die Aufrechterhaltung der Mobilität der PatientInnen ist von größter Bedeutung (geregelte Arbeitsverhältnisse, medizinische Versorgung im ländlichen Raum);
Die automatische Weitergabe von Daten der SubstitutionspatientInnen von AmtsärztInnen als Gesundheitsbehörde an die Führerscheinbehörde ist rechtlich nicht gedeckt.