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Timestamp: 2016-10-24 23:47:33
Document Index: 325795653

Matched Legal Cases: ['Art. 128', 'Art. 12', 'BGE', 'Art. 101', 'Art. 128', 'Art. 97', 'Art. 5', 'Art. 25', 'Art. 5', 'Art. 22', 'Art. 129', 'BGE', 'Art. 102', 'Art. 129', 'Art. 104', 'Art. 132', 'Art. 12', 'Art. 22', 'Art. 12', 'BGE', 'Art. 101', 'Art. 23', 'Art. 129', 'Art. 128', 'Art. 97', 'Art. 102']

100 V 11. Urteil vom 24. April 1974 i.S. H. gegen Schweizerische Krankenkasse Helvetia sowie Brunner und Schiedsgericht in Krankenversicherungsstreitigkeiten des Kantons Z�rich
Art. 128 et 129 al. 1 lit. b OJ. Jugement d'un tribunal arbitral (art. 25 LAMA) concernant l'application � un cas particulier du tarif-cadre cantonal (art. 22bis LAMA). Pouvoir d'examen du Tribunal f�d�ral des assurances (consid. 1). Art. 12 al. 2 ch. 1 lit. a LAMA. Signification de la rubrique tarifaire "consultation", dans le cadre de la notion l�gale de "soins donn�s par un m�decin" (consid. 2). Faits � partir de page 1
A.- Die 1903 geborene Rosa Brunner ist Mitglied der Krankenkasse Helvetia. Am 24. Januar 1972 stellte ihr Dr. med. H. eine Rechnung im Betrage von Fr. 395.-- f�r �rztliche Behandlung in der Zeit vom 21. September 1971 bis 20. Januar 1972. Der Arzt verrechnete unter anderem 32mal Position 9 (Konsultation im Hause des Arztes bei Tag) sowie 2mal Position 16c (erstmalige internistische Untersuchung) der ab 1. April 1969 g�ltigen Krankenkassen-Taxordnung des Kantons Z�rich.
Die Krankenkasse beanstandete die Rechnung bei der (gem�ss Vereinbarung zwischen dem kantonalen Verband der Krankenkassen und der Gesellschaft der �rzte des Kantons Z�rich) als Schiedsinstanz t�tigen "Blauen Kommission". Sie machte geltend, es h�tten insgesamt nur 6 �rztliche Konsultationen stattgefunden; im �brigen seien die Injektionen von der Arztgehilfin vorgenommen worden und k�nnten daher nicht zur Konsultationstaxe verrechnet werden. Ferner k�nne w�hrend der verh�ltnism�ssig kurzen Behandlungsdauer nur einmal Position 16c verg�tet werden. Die "Blaue Kommission" hielt den Einwand in diesem letzten Punkt f�r berechtigt, sch�tzte die Arztrechnung dagegen hinsichtlich der Verrechnung der Konsultationstaxe f�r die von der Arztgehilfin durchgef�hrten Injektionen.
Die von der Krankenkasse hierauf angerufene "Parit�tische Vertrauenskommission" gelangte wegen Stimmengleichheit zu keinem Entscheid.
B.- Die Krankenkasse erhob Klage beim kantonalen Schiedsgericht in Krankenversicherungsstreitigkeiten mit dem Antrag, Dr. med. H. sei zu verhalten, den Betrag von Fr. 192.40, entsprechend 26 Konsultationstaxen, zur�ckzuerstatten.
Mit Entscheid vom 22. Mai 1973 hiess das Schiedsgericht die Klage gut. Unter dem Begriff "Konsultation" sei sowohl nach allgemeinem Sprachgebrauch wie auch nach z�rcherischer Krankenkassen-Taxordnung eine vom Arzt selbst zu erbringende Leistung zu verstehen. Eine Konsultationstaxe k�nne daher nicht verrechnet werden, wenn der Arzt den Patienten �berhaupt nicht gesehen habe und die Massnahme durch eine Hilfsperson durchf�hren lasse. Dies werde ausdr�cklich best�tigt durch die Bestimmungen der Taxordnung betreffend die Verg�tung f�r physikalische Therapie. Danach k�nne eine Konsultationstaxe nur verrechnet werden, wenn neben der �berwachung des Hilfspersonals vom Arzt vorgenommene Untersuchungen und Behandlungen notwendig seien. Diese Vorschrift stelle keine Ausnahmeregelung dar; sie bilde vielmehr Ausdruck eines allgemeinen Grundsatzes, der auch im vorliegenden Fall zu beachten sei.
C.- Dr. H. l�sst rechtzeitig Verwaltungsgerichtsbeschwerde erheben. In der Begr�ndung f�hrt er im wesentlichen aus, nach der Taxordnung umfasse der Begriff "Konsultation" nicht BGE 100 V 1 S. 3notwendigerweise ein pers�nliches T�tigwerden des Arztes. Aus � 3 der Taxordnung ergebe sich vielmehr "eine zwingende Kombination von Entsch�digungen f�r Einzelleistungen und f�r die Grundleistung". Daf�r spreche der niedrige Verg�tungsansatz f�r Injektionen, welcher nur in Verbindung mit der Konsultationstaxe zu einer angemessenen Entsch�digung f�hre. Eine andere L�sung rechtfertige sich auch deshalb nicht, weil der Arzt nach Art. 101 OR die gleiche Verantwortung trage, wenn er die Behandlung durch Hilfspersonen durchf�hren lasse.
Krankenkasse und Bundesamt f�r Sozialversicherung beantragen Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Die Begr�ndung ergibt sich, soweit erforderlich, aus den nachstehenden Erw�gungen.
1. a) Nach Art. 128 und Art. 97 Abs. 1 OG beurteilt das Eidg. Versicherungsgericht letztinstanzlich Verwaltungsgerichtsbeschwerden gegen Verf�gungen im Sinne von Art. 5 VwG. Als solche gelten Anordnungen der Beh�rden im Einzelfall, die sich auf �ffentliches Recht des Bundes st�tzen und bestimmte Voraussetzungen hinsichtlich ihres Gegenstandes erf�llen.
Die vorliegende Verwaltungsgerichtsbeschwerde richtet sich gegen einen Entscheid des kantonalen Schiedsgerichts im Sinne von Art. 25 KUVG, somit gegen eine Verf�gung nach Art. 5 VwG. Die Verf�gung hat eine Auslegungsfrage im Zusammenhang mit der vom Regierungsrat des Kantons Z�rich erlassenen Krankenkassen-Taxordnung zum Gegenstand. Diese stellt einen kantonalrechtlichen Erlass dar, welcher sich auf eine Delegationsnorm des Bundesrechts st�tzt (Art. 22bis KUVG). Das Eidg. Versicherungsgericht ist daher befugt, Verf�gungen, welche die Anwendung des Tarifes betreffen, auf �bereinstimmung mit dem Bundesrecht zu �berpr�fen. Dem steht die Bestimmung von Art. 129 Abs. 1 lit. b OG nicht entgegen, da hievon lediglich "Verf�gungen �ber Tarife" (insbesondere deren Genehmigung) betroffen sind. Daf�r spricht auch die Unzul�ssigkeit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nach lit. e gegen Verf�gungen �ber "die Zuteilung von Betrieben in die Tarifklassen der obligatorischen BGE 100 V 1 S. 4Unfallversicherung" (Art. 102 ff. KUVG); eine besondere Bestimmung �ber den Ausschluss dieser Verf�gungen von der verwaltungsgerichtlichen �berpr�fbarkeit h�tte sich er�brigt, wenn der Ausschlussgrund des Art. 129 Abs. 1 lit. b OG gleichzeitig die Anwendung von Tarifen im Einzelfall umfassen w�rde.
b) Im vorliegenden Verfahren geht es prim�r um die tarifliche Bewertung einer �rztlichen Leistung und nicht um eine Versicherungsleistung. Das Eidg. Versicherungsgericht kann daher die Angemessenheit des Entscheides nicht �berpr�fen und ist an die vorinstanzliche Sachverhaltsfeststellung gebunden, soweit diese nicht offensichtlich mangelhaft ist (Art. 104 und 105 OG in Verbindung mit Art. 132 OG). Die Sachverhaltsfeststellung wird mit Recht von keiner Seite bestritten. Deshalb ist der vorinstanzliche Entscheid lediglich auf Verletzung von Bundesrecht einschliesslich �berschreitung oder Missbrauch des Ermessens zu �berpr�fen.
2. a) Streitig ist, ob der Beschwerdef�hrer berechtigt war, f�r die von der Arztgehilfin selbst�ndig vorgenommenen Injektionen ausser der hief�r geltenden Taxe (Position 19 bzw. 26 b und d der Taxordnung) auch jene f�r Konsultationen (Position 9) zu verrechnen.
Dies ist zun�chst eine Frage der Auslegung der kantonalen Taxordnung, insbesondere des darin enthaltenen Begriffs der "Konsultation". Ber�hrt werden damit aber auch die bundesrechtlichen Begriffe der "�rztlichen Behandlung" (Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG) bzw. der "�rztlichen Leistung" (Art. 22 Abs. 1 KUVG). Diese Rechtsbegriffe werden im Gesetz nicht n�her umschrieben; aus der Bestimmung von Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 KUVG geht aber hervor, dass als "�rztliche Behandlung" nur Massnahmen gelten, die vom Arzt selbst, nicht dagegen solche, die von medizinischen Hilfspersonen selbst�ndig durchgef�hrt werden. Gem�ss Praxis fallen unter den Begriff der "�rztlichen Behandlung" allerdings auch Massnahmen, die unter direkter Kontrolle des Arztes durch dessen eigenes Hilfspersonal vorgenommen werden (vgl. BONER/HOLZHERR, Die Krankenversicherung, Bern 1969, S. 43). Damit von einer �rztlichen Behandlung im Sinne des Gesetzes gesprochen werden kann, wird jedoch vorausgesetzt, dass der Arzt anl�sslich der Durchf�hrung der Massnahme in pers�nlichen Kontakt zum Patienten tritt. Das BGE 100 V 1 S. 5Bundesamt f�r Sozialversicherung weist in diesem Zusammenhang mit Recht darauf hin, dass nur unter dieser Voraussetzung Gew�hr daf�r besteht, dass der Arzt unverz�glich eingreifen oder auf eine angeordnete Massnahme zur�ckkommen kann, wenn sich dies aus besonderen Gr�nden als notwendig erweisen sollte.
Der kantonale Entscheid, wonach die ohne Mitwirkung des Arztes durchgef�hrten Injektionen nicht als Konsultationen verrechnet werden d�rfen, verletzt somit in keiner Weise Bundesrecht. Ebensowenig kann gesagt werden, die Vorinstanz habe das ihr zustehende Ermessen �berschritten oder missbraucht.
b) Was der Beschwerdef�hrer hiegegen vorbringt, vermag nicht zu einem anderen Ergebnis zu f�hren. Unbehelflich ist namentlich der Hinweis auf die Bestimmung des Obligationenrechts betreffend die Haftung f�r Hilfspersonen (Art. 101 OR). Dem Arzt steht es frei, seiner Verantwortung dadurch Rechnung zu tragen, dass er die Durchf�hrung der Massnahme pers�nlich �berwacht bzw. mit einer Konsultation verbindet. Tut er dies, so kann er den zus�tzlichen Aufwand - unter Vorbehalt des Gebots einer wirtschaftlichen Behandlungsweise (Art. 23 KUVG) - verrechnen. Dagegen vermag die Haftbarkeit des Arztes als solche eine tarifliche Gleichstellung der vom Hilfspersonal allein vorgenommenen mit den vom Arzt selbst oder unter seiner pers�nlichen Kontrolle durchgef�hrten Massnahmen nicht zu rechtfertigen.
c) Der Beschwerdef�hrer macht des weitern geltend, bei der Vornahme von Injektionen gelange der Arzt auf Grund der Taxordnung nur zu einer angemessenen Entsch�digung, wenn er gleichzeitig eine Konsultation verrechnen k�nne. Es mag zwar zutreffen, dass die tariflichen Ans�tze f�r Injektionen im Vergleich zu anderen Tarifpositionen als verh�ltnism�ssig niedrig erscheinen. Hierin liegt jedoch keine Verletzung von Bundesrecht. Es handelt sich vielmehr ausschliesslich um eine Frage der Angemessenheit, welche das Eidg. Versicherungsgericht, wie in Erw�gung 1 b ausgef�hrt, im vorliegenden Verfahren nicht zu �berpr�fen hat.
Art. 129 Abs. 1 lit. b OG suite... ,
Art. 128 und Art. 97 Abs. 1 OG,
Art. 102 ff. KUVG,