Source: https://judicialis.de/Oberlandesgericht-Karlsruhe_12-U-38-06_Urteil_21.11.2006.html
Timestamp: 2019-09-20 20:34:36
Document Index: 350752909

Matched Legal Cases: ['§ 4', '§ 4', '§ 1', '§ 2', '§ 4', '§ 4', '§ 7', '§ 1']

Oberlandesgericht Karlsruhe, Urteil vom 21.11.2006 mit dem Az.: 12 U 38/06	/* Banner Ads */
Aktenzeichen: 12 U 38/06
Rechtsgebiete: MB/KK 94, GOÄ
MB/KK 94 § 4 Abs. 1
GOÄ § 4
Die Leistungspflicht des Krankenversicherers setzt stets einen entsprechenden Vergütungsanspruch des liquidierenden Arztes voraus; ist im Tarif eine Beschränkung auf Leistungen nach der GOÄ vereinbart, sind zusätzliche Kosten, die der Arzt nicht nach GOÄ berechnen kann, von der Erstattungspflicht des Krankenversicherers ausgeschlossen.
Geschäftsnummer: 12 U 38/06
1. Auf die Berufung der Beklagen wird das Urteil des Landgerichts Karlsruhe vom 22. Dezember 2005 - 8 O 850/04 - im Kostenpunkt aufgehoben und im Übrigen wie folgt abgeändert:
- bis zu den Höchstsätzen der GOÄ
Die Tätigkeit der Ehefrau wird durch den Hausarzt mit 143,16 € je Dialyse vergütet. Diesen Betrag stellt der Arzt dem Kläger in Rechnung; hinzukommen ein ärztliches Honorar (31,71 €) sowie Sachkosten (174,35 €). Die Art der Rechungsstellung geht auf eine Abrede des Klägers mit der Beihilfestelle zurück, die 70% der Krankheitskosten zu tragen hat, allerdings nach ihren Bestimmungen keine Leistungen von Verwandten ersetzen kann. Die Beklagte legt ihrer Erstattung Honorar und Sachkosten zugrunde (206,06 €) und zahlt außerdem eine Pauschale von 15,33 € je Dialyse. Der Kläger ist der Auffassung, dass die Beklagte auch 30% der zwischen dem Hausarzt und seiner Ehefrau vereinbarten Vergütung, d.h. 42,95 € je Dialysebehandlung, erstatten müsse, weshalb sich - abzüglich der Pauschale von 15,33 € - ein Fehlbetrag von 27,62 € ergebe.
Tarif 8130 - 30%
Die Tätigkeit der Ehefrau wird durch den Hausarzt mit 143,16 € je Dialyse vergütet. Diesen Betrag stellt der Arzt dem Kläger in Rechnung; hinzukommen ein ärztliches Honorar (31,71 €) sowie Sachkosten (174,35 €). Die beklagte Versicherung legt ihrer Erstattung Honorar und Sachkosten zugrunde (206,06 €) und zahlt außerdem eine Pauschale von 15,33 € je Dialyse. Der Kläger ist der Auffassung, dass die Beklagte auch 30% der zwischen dem Hausarzt und seiner Ehefrau vereinbarten Vergütung, d.h. 42,95 € je Dialysebehandlung, erstatten müsse, weshalb sich - abzüglich der Pauschale von 15,33 € - ein Fehlbetrag von 27,62 € ergebe. Diesen Fehlbetrag macht der Kläger für insgesamt 345 Dialysebehandlungen zwischen Januar 2002 und August 2003 geltend.
Mit dem angefochtenen Urteil, auf dessen tatsächliche Feststellungen Bezug genommen wird, hat das Landgericht die Beklagte verurteilt, an den Kläger 9.528,90 € nebst Verzugszinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu bezahlen.
Der Kläger kann weitere 27,62 € je Dialysebehandlung, insgesamt 9.528,90 €, gemäß § 1 Abs. 1a, Abs. 2, 4 Abs. 1 MB/KK 94 i.V.m. § 2 Tarif 81 nicht verlangen. Denn der behandelnde Arzt durfte den der Klagforderung zugrunde gelegten Rechnungsbetrag von weiteren 143,16 € je Dialyse nach den Bestimmungen der GOÄ dem Kläger nicht in Rechnung stellen, weshalb die beklagte Versicherung zu einer Erstattung nach den tariflichen Sätzen auch nicht verpflichtet ist.
"Der Leistungsinhalt ... umfasst insbesondere die ständige Bereitschaft von Arzt und ggf. Dialysehilfspersonal, die regelmäßigen Beratungen und Untersuchungen des Patienten, die Anfertigung und Auswertung von Dialyseprotokollen sowie die regelmäßigen Besuche bei Heimdialysepatienten mit Gerätekontrollen im Abstand von mindestens drei Monaten."
Mit der Gebühr Ziff. 791 wird die ärztliche Leistung bei der Heimdialyse insgesamt abgegolten. Abgegolten sind damit auch diejenigen Kosten, die dadurch entstehen, dass im vorliegenden Fall der Arzt die ärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme eines Dritten - hier der für den Arzt als freie Mitarbeiterin tätigen Ehefrau des Klägers - erbracht hat, die selbst nicht liquidationsberechtigt nach der GOÄ ist. Dies folgt aus der allgemeinen Regelung in § 4 Abs. 3 S. 2 GOÄ, der bestimmt:
"Hat der Arzt ärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, erbracht, so sind die hierdurch entstandenen Kosten ebenfalls mit der Gebühr abgegolten."
Vor diesem Hintergrund kommt es nicht darauf an, ob der behandelnde Arzt im vorliegenden Fall tatsächlich eine eigene ärztliche Leistung im Sinne von § 4 Abs. 2 S. 1 GOÄ erbracht hat oder nicht, was zwischen den Parteien im Hinblick darauf streitig ist, dass der Arzt bei der Dialyse nicht anwesend war und seine Praxis vom Wohnort des Klägers 70 km entfernt liegt. Denn ein Vergütungsanspruch des Arztes auf Zahlung der der Berechnung der streitgegenständlichen Forderung zugrunde liegenden Beträge besteht nach dem oben Gesagten auch dann nicht, wenn er im vorliegenden Fall eine eigene ärztliche Leistung erbracht hat. Dieses Ergebnis führt entgegen der Auffassung des Landgerichts auch nicht zu einer Gefährdung des mit der privaten Krankheitskostenversicherung verfolgten Vertragszwecks, weil dadurch die Heimdialyse als eine bestimmte Behandlungsmethode ausgeklammert würde. Denn die Vergütung für ärztliche Tätigkeiten im Rahmen der Heimdialyse ist durch die GOÄ geregelt, die außerdem die Liquidation von Wegegeldern und Reiseentschädigung ermöglicht, wobei diese nach dem Willen des Verordnungsgebers Zeitversäumnisse des Arztes durch Patientenbesuche abgelten (§§ 7-9 GOÄ). Vertragszweck der privaten Krankheitskostenversicherung ist die Erstattung derjenigen Honorarforderungen, die nach Maßgabe der GOÄ im Verhältnis zwischen Arzt und Versichertem entstehen. Dieser Vertragszweck wird (gerade) nach der hier vertretenen Lösung erreicht. Das Problem, dass die Ehefrau des Klägers aus Gründen, die nichts mit dem Versicherungsverhältnis zu tun haben, dem Kläger die von ihr erbrachte Leistung nicht direkt in Rechnung stellen kann, kann nicht dadurch gelöst werden, dass der Arzt diese Leistung und ihre Vergütung mit der Ehefrau frei vereinbart und die Vergütung dem versicherten Kläger in Rechnung stellt. Der Arzt darf gegenüber dem Patienten nur in Rechnung stellen, was die GOÄ vorsieht, und nur dies kann der versicherte Patient vom Versicherer erstattet verlangen.
Schließlich können die durch den Arzt für Leistungen der von ihm eingeschalteten Ehefrau des Klägers abgerechneten Kosten auch nicht mit der Begründung verlangt werden, dass die Beklagte andernfalls für die höheren Kosten einer Praxisdialyse hätte aufkommen müssen. Eine solche hypothetische Betrachtungsweise kann auch unter dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben einen Erstattungsanspruch grundsätzlich nicht begründen. Denn aus dem Charakter der Krankheitskostenversicherung als Schadenversicherung folgt, dass ausschließlich der tatsächliche Schaden zu ersetzen ist, d.h. die Differenz zwischen dem wirklichen Vermögensstand infolge des Versicherungsfalles und dem hypothetischen Vermögensstand ohne den Versicherungsfall (vgl. OLG Köln VersR 1990, 38). Auch würde bei Zulassung einer hypothetischen Betrachtung der mit der Leistungsbeschreibung verfolgte Zweck beeinträchtigt, Prämien abschließend zu kalkulieren und Auslegungsstreitigkeiten vorzubeugen (Bach/Moser-Schoenfeldt/Kalis, Private Krankenversicherung 3. Aufl. (2001) § 1 MB/KK Rdnr. 8). Ob unabhängig von diesen allgemeinen Grundsätzen im Einzelfall eine Erstattungspflicht für nach GOÄ nicht geschuldete Leistungen nach Treu und Glauben in Betracht kommt, kann offen bleiben. Der Vortrag des insoweit darlegungs- und beweispflichtigen Klägers genügt hierfür jedenfalls nicht. Denn die Beklagte legt pro Heimdialyse neben dem Arzthonorar nach GOÄ der Berechnung der zu erstattenden Beträge 174,35 € für sächliche Aufwendungen zugrunde; hinzu kommt ein Pauschalbetrag von 15,34 € pro Heimdialyse, der nicht nach dem tariflichen Satz mit 30%, sondern in voller Höhe bezahlt wird. Wenn die Beklagte vor diesem Hintergrund nach GOÄ nicht abrechenbare und deshalb nach der vertraglichen Leistungsbeschreibung auch nicht geschuldete Kosten, deren Höhe zudem zwischen dem Arzt und der Ehefrau des Klägers ohne Beteiligung der Beklagten festgelegt wird, nicht erstattet, kann dies den Vorwurf der Treuwidrigkeit nicht begründen.