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Timestamp: 2017-07-26 16:58:15+00:00
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A REFORMA DO ESTADO E A POLÍTICA DE SAÚDE: REPENSANDO O ESTADO RESUMO - PDF
A REFORMA DO ESTADO E A POLÍTICA DE SAÚDE: REPENSANDO O ESTADO RESUMO
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Marina Galvão Marques
1 1 A REFORMA DO ESTADO E A POLÍTICA DE SAÚDE: REPENSANDO O ESTADO Emerson Gonçalves 1 RESUMO As transformações ocorridas na saúde e que culminaram com o Sistema Único de Saúde (SUS) podem se caracterizadas como uma Reforma do próprio Estado. Portanto, a proposta aqui é analisar o Sistema de Saúde brasileiro e o seu processo de descentralização. Dentro deste contexto, os municípios se apresentam como base de sustentação do sistema, demonstrando que a descentralização pode ter um potencial significativo nas políticas de saúde. O objetivo aqui é contribuir para o debate acerca da descentralização e de alguma forma estimular a discussão com relação a saúde enquanto política de Estado. Palavras-chave: Reforma do Estado - Sistema Único de Saúde Descentralização. 1. Reforma do Estado: Em Busca de Uma Cidadania O debate com relação ao Estado e as políticas públicas remete à questão da limitação fiscal diante de inúmeras obrigações assumidas a partir da Segunda Guerra Mundial ( ). Nos países centrais (ricos/desenvolvidos), a discussão gira em torno da globalização e a crise do Estado do Bem-estar Social, estabelecendo como contrapartida discussões em torno das questões distributivas e sociais dentro de um atento olhar neoliberal. Nos países periféricos (como o Brasil), a discussão vem marcada pela crise fiscal do Estado e pelo fenômeno da globalização 2 que impulsiona 1 Cientista Político pela Universidade do Vale do Itajaí UNIVALI. Este trabalho foi produzido a partir da minha Monografia apresentada ao Curso de Ciência Política da UNIVALI. 2 Um processo de diminuição dos limites entre o nacional e o global e o surgimento de corporações transnacionais. A distância entre os países torna-se mais próxima, sendo assim, uma nova natureza nas relações internacionais (VIOLA, 1997, p. 65).2 2 para a necessidade de ajustes a fim de se adequar à nova ordem capitalista, e também pelas profundas desigualdades no campo social (COHN, 1997, p. 101). Nas décadas de 1950 e 1960 surgiu a teoria do Estado Desenvolvimentista, na qual transferia ao Estado a competência para provocar mudanças estruturais em suas sociedades, sua responsabilidade foi dirigida para a promoção da industrialização, no desenvolvimento urbano e nos setores básicos da economia para acelerar o desenvolvimento econômico-social. Durante a década de 1970, começa-se a questionar o Estado Desenvolvimentista, colocando-o como um problema devido ao fracasso em algumas áreas definidas como prioritárias. Por isso prevalece na década de 1980 a teoria do Estado Mínimo, o mercado assim, assumindo o papel regulador. Com relação ao Brasil, o país tem uma longa tradição autoritária na política, o predomínio de um modelo oligárquico, burocrático, fez com que o Estado fosse marcado pela marginalização política e social, pelas privatizações e um período marcado pelo pensamento neoliberal. A sociedade e a política brasileira são marcadas pela predominância do Estado sobre a sociedade e por colocar obstáculos na construção de uma cidadania e uma participação efetiva. O Brasil também enfrenta uma enorme desigualdade social que aumenta devido a uma economia de altos e baixos e um desmonte do Estado (SANTOS, 2002, p. 458). No decorrer do século XX, as classes dominantes do país tinham como projeto político principal a modernização/industrialização do Brasil. Esse projeto transformou o país (de predomínio rural na época) na décima economia do mundo. Só que este processo teve conseqüências, a vulnerabilidade social ao longo do século XX fez com que o Brasil se tornasse um dos países com maior taxa de desigualdade no mundo. O processo de modernização criou desigualdades regionais e locais, o aumento da população na área urbana não foi acompanhado pelo setor público, na maior parte das cidades brasileiras as deficiências em termos de infra-estrutura eram enormes, como por exemplo, o pouco acesso a rede de abastecimento público de água, etc. (AVRITZER, 2002, p. 570).3 3 Dois pontos importantes influenciaram na pouca estrutura dos serviços públicos desta época: a falta de organização da população para reinvidicar direitos e as práticas clientelistas que assim ditavam a distribuição de bens públicos. Com relação à saúde, a mobilização político-social das décadas de 1960 e 1970 criou questionamentos em relação ao sistema de saúde existente. Devido à crise fiscal do Estado, em meados da década de 1970, esses questionamentos se alimentaram configurando uma agenda após o período do Estado do Bem-estar Social e que serviu de orientação para as reformas que viriam a seguir. Na década de 1980, a crise da saúde reduziu-se a uma crise nos serviços de assistência, paralelo a esta crise, já se identificava uma preocupação com as despesas no sistema e tentativas para a redução de gastos relacionados à área (ALMEIDA, C. 1997, p. 178). Para os países periféricos a inserção do tema (déficit público/gasto sanitário) abre espaço na agenda política devido aos grandes índices de pobreza e agravamento das condições influenciadas por uma crise econômica e diminuição de investimentos públicos nesta área. A fundamentação das justificativas do movimento de reforma dos sistemas de saúde, que se tornou evidente na década de 1980, apoiou-se em vários argumentos, principalmente naquele que decretava o fim do Estado do Bem-estar Social. Como ressalta Célia Almeida (idem, p. 181, grifo do autor): O Estado do Bem-estar Social havia se sobrecarregado e as democracias ocidentais haviam se tornado ingovernáveis [...] desfazendo-se de algumas funções, o Estado poderia aliviar-se de certas demandas e dos conflitos gerados por elas; além disso, diziam os neoconservadores, o governo era intrinsecamente incompetente para algumas tarefas, [...]. Em nosso país, a governabilidade é sinônimo de dificuldade devido à fragilidade do próprio Estado diante de interesses de classes, ocasionado em parte pela falta de tradição democrática, e também pela existência de uma grande parcela da população beirando à pobreza, situações estas, que exigem do Estado respostas rápidas e eficientes na área social através de políticas sociais. Esta questão/problema insere no debate sobre a governabilidade o confronto do Estado na administração da coisa pública diante do capital privado (GERSCHMAN, 1997, p. 56).4 4 Com a crise profunda do Estado do Bem-estar Social, surgem as questões neoliberais como uma forma de saída para a paralisia econômica. Desta forma, isso trouxe ao cenário político europeu (iniciando na Inglaterra) os governos conservadores, que tinham como objetivo desmontar as concepções do Estado do Bem-estar Social, ao mesmo tempo em que o domínio do capital foi tomando força e corpo e se estendeu para além das fronteiras européias (idem, p. 59). A Carta Política de 1988 buscou na Seguridade Social um padrão de proteção que se queria, ou seja, abrangente e bem distribuído. Durante o primeiro governo após a ditadura, as políticas sociais transformaram-se, surgiu um conceito de Seguridade Social, a universalidade de cobertura e atendimento, a irredutibilidade de valores pagos, o envolvimento da comunidade nas decisões e o caráter descentralizado na gestão, etc. Estes foram alguns princípios inseridos no texto Constitucional e que corresponderam aos anseios de vários segmentos da sociedade (VIANNA, 1997, p. 170). Todavia, o sistema de proteção social no Brasil está além das necessidades sociais, mesmo tendo como princípio a universalidade como promoção da cidadania. Os benefícios públicos na prática se resumem a míseros benefícios às classes mais baixas, enquanto que ao mercado fica a tarefa de cobrir aqueles cuja situação econômico-social permite adquirir planos e seguros privados de saúde (um sistema tipo americanizado). A modernização econômica defendida pelo governo militar desde 1964, alavancou o capitalismo, e trouxe para este universo setores como a assistência médica. Com a criação de novos atores, novos interesses surgiram, a ditadura mudou a relação entre Estado/Sociedade, e assim, a facilidade da penetração da onda privatista aumentou dentro do poder estatal. No Brasil a necessidade de criação de um eficiente sistema estatal de Seguridade Social é indiscutível, mas também construir um novo Estado do Bem-estar Social diante do efeito da globalização não é nada fácil, se constituindo assim num projeto muito complexo (idem, p.172). A discussão entre os keynesianos 3 e os neoliberais não era um confronto técnico inerente à economia e nem uma busca de 3 Nas palavras de Pereira, P. (2002, p. 32) a doutrina keynesiana (do economista John Maynard Keynes) forneceu bases para a implantação de uma forma de regulação da atividade econômica contrária da teoria econômica clássica, defensora da auto-regulação do mercado. Para Keynes o governo deveria promover as obras públicas e conseqüentemente isso levaria a geração de empregos devido, de modo geral, ao aquecimento da procura dos produtos postos à venda. Desta forma esse pensamento deu margem a uma plena intervenção estatal tanto na economia como na área social. Essa doutrina estimulou a adoção de medidas que incluíam a regulação do mercado, o controle dos preços, a distribuição de renda, o investimento público, etc.5 5 soluções para os problemas econômicos, era sim, uma guerra de ideologias, com argumentação de ambos os lados. Os keynesianos afirmavam que os altos salários, o Estado do Bem-estar Social, etc., haviam criado uma demanda de consumo que alimentava e protegia a economia, por outro lado, os neoliberais afirmavam que o contexto político-econômico da era de Ouro 4 (pós ), criavam obstáculos para o controle da inflação e o controle de gastos tanto no setor público como privado (HOBSBAWM, 1995, p. 399). Diante de várias incertezas quanto ao desenvolvimento, o papel do Estado é fundamental na busca pela necessidade de mudanças. Nesse contexto, é essencial por parte do Estado buscar uma redefinição/reforma, a fim de adquirir um importante papel de agente fomentador. A nova sociedade (pertencente à terceira revolução industrial) busca impor desafios ao Estado. Dentro de uma perspectiva política, o Estado é confrontado por vários interesses de grupos ligados ou não à política. Portanto, quando se discute a Reforma do Estado, o que se coloca é a definição de um novo modelo que supere os vários tipos de Estado que não conseguem ser ágeis e dar respostas à sociedade (BODSTEIN, 2000, p ). O Estado brasileiro passou por várias reformas desde o período do Estado Novo (o segundo Governo Vargas) ao Governo Fernando Henrique Cardoso. Podemos destacar quatro fases destas reformas segundo Magalhães (2004, p. 47): A primeira fase: foi a Reforma Administrativa do Governo Getúlio Vargas durante o Estado Novo, onde foi adotada a centralização administrativa por parte do Estado, neste período foi criado o Departamento Administrativo do Serviço Público (DASP); A segunda fase: foi uma modernização administrativa implantada pelo Governo de Juscelino Kubitschek, onde procurou direcionar o aparelho do Estado para os projetos de desenvolvimento através da industrialização e a construção da capital do país, Brasília, também investiu na descentralização e na diminuição da burocracia; A terceira fase: foi marcada pelos Governos Militares iniciado em 1964, com a proposta de desenvolvimento econômico. No Governo do presidente Médici foram criados os Planos Nacionais de Desenvolvimento (PNDs), planos estes que 4 A uma Era de catástrofes de 1914 até depois da Segunda Guerra Mundial, segue-se cerca de 25 ou 30 anos de extraordinário crescimento econômico e transformação social, pode-se ver este período como uma espécie de Era do Ouro, tendo seu término no início da década de 70 (HOBSBAWM, 1995, p. 15).6 6 determinavam as prioridades do país no âmbito sócio-econômico, desta forma, neste período ocorreu um inchaço no setor público; A quarta fase de Reforma do Estado: já no então Governo de Fernando Henrique Cardoso, se dedicou à uma Reforma Administrativa, sendo direcionada através do Plano Diretor de Reforma do Estado, neste período adotou-se uma terceirização de serviços, um enxugamento do setor público e conseqüentemente uma redução do Estado através das privatizações. O Estado deve ser entendido como uma instituição complexa, necessária para o bom andamento da democracia e da sociedade. Portanto, a confirmação dos direitos sociais diz respeito a uma democratização das sociedades que origina um Estado voltado para o interesse social, se opondo ao Estado Mínimo e ao conceito liberal, precisando criar um novo tipo de intervenção estatal, mais efetiva e eficiente (BODSTEIN, 2000, p. 86). Com a propagação da minimização da intervenção estatal na economia através de privatizações e outras medidas, conseqüentemente a redução das atividades do Estado do Bem-estar Social torna concreta a privatização das políticas sociais, sendo assim uma nova forma é proposta de organização da sociedade. Vale lembrar que segundo o receituário neoliberal, no âmbito estritamente econômico, o padrão de intervenção do Estado do Bem-estar Social deve ser esquecido, retirando assim o Estado da economia através de uma grande onda de privatizações do setor estatal. Portanto, no plano social, a igualdade e solidariedade cedem lugar à diferenciação e ao individualismo influenciado pelo capital (UGÁ, 1997, p. 85). 2. O Sistema de Saúde Brasileiro e os seus Desafios: Crise Ou Transição? O Brasil ao longo das décadas multiplicou sua produção tanto agrícola como industrial, houve um crescimento elevado da população, se espalhando pelo território brasileiro. Mas com todas essas transformações econômico-sociais, o país ainda passou por turbulências. Na história econômica brasileira após a crise de 1929 (quebra da Bolsa de Nova York), registrou-se que o país apresentou uma taxa de crescimento muito elevada, chegando próxima aos 6% ao ano, isso fez com que o Brasil se colocasse entre as dez maiores economias do mundo (MUNHOZ, 2002, p. 267).7 7 Dentro de uma visão histórica da economia brasileira, o que se revela é que muitos problemas e dificuldades o país enfrentou nas décadas posteriores à Todavia, apesar de uma crise econômica e altos índices de inflação até meados de 1994, o PIB (Produto Interno Bruto) brasileiro apresentou crescimento nos anos posteriores, mas esse crescimento foi acompanhado pela crise no setor da saúde devido aos baixos investimentos (COHN, 1997, p. 227). Com relação à assistência médico-hospitalar, a crise no setor é notícia freqüente, hospitais públicos com superlotação, faltam leitos, faltam equipamentos, medicamentos, funcionários e os hospitais privados selecionando pacientes através da fila dupla. No Brasil a assistência à saúde desde suas origens esteve vinculada à Previdência Social, esta assistência social teve seu financiamento relacionado com a contribuição do empregado e do empregador. Com a implantação deste seguro social na década de 1920, é que se define o direito à assistência médica, mas limitado devido à disponibilidade de recursos, os gastos com a saúde foram definidos num limite que não ultrapassasse 12% da receita da Previdência Social. Na década de 1930 os gastos com a assistência médica se concentram na compra de serviços privados para garantir assim um maior acesso aos serviços de saúde. Nesse período inicia-se também o processo de industrialização do país e de 1945 a 1960, esta industrialização assume um papel que passou a ser denominado de substituição de importações, tendo como lógica a necessidade de articulação das políticas sociais e a necessidade de investimentos do Estado em setores básicos da economia (idem, p ). Já no período de 1964 a 1975 tem como marca o desenvolvimento sem democracia, em se tratando de políticas sociais, esta assume um caráter centralizador por parte do Estado brasileiro, é nesse período que ocorre e se consolida no país a privatização da assistência médica. Durante a década de 1980, o país passou por oito planos de estabilização econômica, no entanto, isso não resultou num ajuste estrutural da economia e nem na estabilização (idem, p. 236). Como conseqüência, o Brasil entra na década de 1990 convivendo com altos índices de inflação e com iniciativas de privatização para enfrentar o fantasma do déficit público. No Brasil, a saúde precisa ser pensada também no que diz respeito ao seu8 8 financiamento, para assim avançar na conquista da universalidade e equidade dos serviços. Reverter este processo significa reformular a questão do financiamento dentro do sistema de Seguridade Social, já que esses recursos em grande parte continuam vindo da contribuição de empregados e empregadores (idem, p. 240). É necessário também formular a questão do financiamento aos serviços privados de saúde que prestam serviços à população, haja visto que o setor não estatal de saúde no país, historicamente, é financiado com recursos da Seguridade Social. Esse financiamento é realizado mediante a contratação de serviços por parte do Estado ao setor privado e por meio de subsídios, através de incentivos fiscais. Entretanto, é necessário principalmente analisar a questão do financiamento do setor público com o próprio setor público, ou seja, diz respeito às condições de repasse de recursos nas três esferas de governo, embora o nível municipal seja o responsável pela saúde de sua população (descentralização). O que se caracterizou na relação entre os três níveis de governo foi o pagamento pelos serviços prestados, como conseqüência, apesar da democratização do setor através da descentralização, o que se tem visto é uma desconcentração. Conforme Junqueira (1997, p. 186): Desconcentração implica transferência de algum poder por delegação. [...] o órgão que transfere competências não perde seu poder de decisão [...]. Portanto, neste modelo existe a transferência de encargos, mas sem autonomia para a gestão em matéria de financiamento (recebe-se recursos se forem prestados os serviços determinados pela esfera federal), com isso o município não tem autonomia em determinados casos. Com relação aos gastos públicos, dois fatos agravam a situação, como ressalta Cohn (idem, p. 242): [...] o primeiro à distribuição dos gastos públicos entre as instituições públicas e privadas, e o segundo à distribuição desses gastos por complexidade de atos médicos diante do perfil de morbi-mortalidade da população. Mesmo com a ampliação do acesso, as políticas públicas não conseguiram transformar isso em fator de inclusão. A qualidade de vida é um fator importante para a boa saúde, a desigualdade expressa os dados citados anteriormente, não tem como9 9 exigir de um sistema de saúde a superação dos problemas sanitários sem que se definam ações sobre a desigualdade social, que acaba também produzindo a doença. Segundo o Censo de 2000 existe mais de domicílios com abastecimento de água canalizada em pelo menos um cômodo, a Região Sudeste possui o maior percentual, são mais de No que diz respeito aos domicílios com instalações sanitárias a Região Nordeste é a que possui o maior número de domicílios sem instalação sanitária, são mais de , no Brasil este número passa dos (DATASUS, 2004). Este quadro joga para o Estado um importante papel na resolução das questões sociais, coisa que o mercado não será capaz de resolver, políticas públicas bem definidas e comprometidas com a busca pela qualidade de vida da população são pontos fundamentais para superar o quadro social perverso em que vive nossa população (BARROS, 1997, p. 118). Todavia, a crise no sistema de saúde foi diminuída devido à inserção dos municípios na responsabilidade dos serviços e através do direcionamento e aumento dos seus recursos no setor. Se na questão de recursos houve algumas melhorias, não se pode dizer o mesmo com relação ao gasto federal, já que grande parte dos recursos vão para pagamentos de pessoal e amortização de dívidas, entre outras despesas. Com essas despesas, é importante que se expresse o debate sobre a necessidade de (re) organização do modelo de atenção à saúde, para implantar realmente o que foi previsto com a instituição do Sistema Único de Saúde. Essa (re) organização da atenção à saúde transforma-se num ponto fundamental para a verdadeira implantação do SUS, e o caminho para se alcançar esse objetivo é o aprofundamento na descentralização, na gestão, no controle e na oferta de serviços que garantem a atenção e promoção da saúde (idem, p ). Para a garantia de recursos à Seguridade Social, o governo arrecada impostos e contribuições pagas pela população, esses impostos podem ser aplicados em várias despesas do governo, inclusive como complemento ao financiamento da Seguridade Social, todavia, recursos da Seguridade Social não podem pagar outras despesas que não sejam inerentes a área (SANTA CATARINA, SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE, 2001, p. 10).10 10 Com isso, a União tem a obrigação de repassar recursos para os Estados e principalmente para os municípios (a maioria dos serviços é de responsabilidade dos municípios) com o objetivo de custear os serviços públicos de saúde, essas transferências de recursos entre os três níveis de governo se dá através dos Fundos de Saúde 5, ou seja, os recursos arrecadados pelo governo federal são enviados ao Fundo Nacional de Saúde e depois transferidos aos Fundos Estaduais e Municipais de Saúde. Em se tratando de contribuição, a Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF) criada em 1996 com a finalidade de financiar a saúde, seria uma fonte adicional de recursos, ela é descontada em todas as movimentações financeiras, e fundamentalmente seria destinada inteiramente à saúde, mas através de Emendas Constitucionais houve uma divisão desses recursos entre o Ministério da Saúde e da Previdência Social (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002, p. 80). Para atender às necessidades do setor a questão dos recursos financeiros é essencial, desde o ano de 2000, o financiamento do Sistema Único de Saúde tem como ponto legal e fundamental a Emenda Constitucional Nº 29, na qual estabelece que os três níveis de governo (federal, estadual e municipal) aumentem seus investimentos no setor, garantindo assim recursos mínimos para as ações e serviços de saúde. Conforme apresenta Machado (2003, p. 14): A Emenda alterou os artigos 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da Constituição Federal e acrescentou o artigo 77 ao Ato das Disposições Constitucionais Transitórias, para assegurar os recursos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde. O artigo 34 inclui a Saúde para a ampliação do mínimo exigido da receita resultante de impostos estaduais e ampliou o poder de intervenção da União nos Estados, caso não cumpram com a obrigação de vincular a percentagem estabelecida de sua receita. Vale lembrar que esta Emenda Constitucional proíbe a inclusão de pagamentos dos inativos com recursos exclusivos da saúde, sendo assim, estas despesas estão vinculadas ao setor previdenciário. Segundo Machado (idem, p. 14): 5 Fundos de Saúde: é uma conta especial criada por lei, na qual são depositados os recursos destinados a área de saúde (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002, p. 127).11 11 De acordo com levantamento realizado pelo Ministério da Saúde (MS), 59% dos municípios brasileiros cumpriram, no ano passado, o que determina a EC-29. Isso significa que os municípios aplicaram R$ 10,7 bilhões no setor no ano passado e que os poucos municípios que descumpriram a Emenda devem R$ 219,6 milhões. [...] os municípios terão de aplicar 15% das receitas próprias em saúde. Ou seja, aqueles que, em 2000 aplicavam até 7% das receitas próprias, deveriam aplicar 8,6% em 2001, 10,2% em 2002 e 11,8% em [...] Enquanto a maioria dos municípios está seguindo a EC-29, grande parte dos estados descumprem o que a Constituição determina. Ao todo, segundo o MS, 17 estados não gastaram o que deveriam em ações e serviços públicos de saúde em [...] Entre os estados que deixaram de cumprir com o que determina a Emenda, o MS aponta o Paraná, Rio Grande do Sul, Minas Gerais e Rio de Janeiro com os piores índices. ANO PERCENTUAL A SER APLICADO % ,6 % ,2% ,8% % Figura 1: Percentual das receitas próprias que cada Município deverá aplicar na saúde conforme apresenta a Emenda Constitucional Nº 29. Sendo assim, ficam definidos os recursos de Estados e Municípios e a partir daí, elaborar os respectivos orçamentos para a saúde. Segundo dados oficiais, no ano de 2002, o Ministério da Saúde investiu aproximadamente 24,7 bilhões de Reais no âmbito de atuação do Ministério. Neste mesmo período as Secretarias de Estado da Saúde e do Distrito Federal aplicaram 10,3 bilhões, enquanto que as Secretarias Municipais contribuíram com 11,6 bilhões, sendo assim, o SUS totalizou um investimento de 46,6 bilhões de Reais. Neste mesmo ano os gastos privados com saúde chegaram a aproximadamente 57 bilhões de Reais (gastos com consultas, internações, exames de laboratório, planos de saúde, etc.), mostrando a tímida contribuição do Estado às demandas de saúde da população. Outra justificativa a respeito do pouco investimento em saúde é lembrar quanto o Brasil gasta ao ano por habitante, 200 dólares, valor este inferior ao gasto dos países desenvolvidos por habitante/ano, um montante que varia de dólares a dólares (CORDOVIL, 2003, p. 13). O orçamento do SUS conta com menos de 20 Reais mensais por pessoa, dez vezes menos do que é destinado pelos12 12 sistemas de saúde dos países desenvolvidos (IDEC, 2003, p. 7). Em 2004, o orçamento autorizado para a saúde foi de 29 bilhões de Reais. ANO PERCENTUAL A SER APLICADO % % % % ,% Fonte: Conselho Nacional de Saúde (CNS), 2000 apud BRASIL, Ministério da Saúde. Guia do Conselheiro: Brasília DF: Ministério da Saúde, Figura 2: Percentual das receitas próprias que cada Estado e o Distrito Federal deverá aplicar na saúde conforme apresenta a Emenda Constitucional Nº 29. Dentro das mudanças no Estado Brasileiro, a busca de novas formas de organização dentro dos setores públicos, não apenas na área hospitalar, mas em outras áreas que vão de encontro às necessidades sociais (BARBOSA, 1997, p. 143). Apesar de avanços no campo do planejamento e da gestão em saúde, ainda há necessidade de inovações no setor, para que tais práticas de organização se transformem em melhores indicadores sanitários e de satisfação de funcionários e usuários. Mesmo existindo uma necessidade de mudanças na assistência e na gestão, há poucas propostas que possam ser instituídas no setor de maneira abrangente, em particular, ao sistema hospitalar público no país, que em muitos casos não tem clareza sobre o que mudar e como mudar. A mudança do modelo assistencial do SUS e o pagamento dos serviços prestados na proposta de Arouca (2002, p. 20): [...] seria substituído por um contrato global com metas de desempenho, qualidade e prioridades definidas pela população. Podemos contratar o setor privado onde não existe o setor público, mas definindo prioridades e metas. O repasse de recursos para a execução dessas ações é realizado através de transferências mensais Fundo a Fundo, mas algumas ações e serviços são ainda remunerados diretamente pelo Governo Federal, ainda que Estados e Municípios venham aplicando recursos próprios no setor (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002, p. 12).13 13 A saúde não é apenas atendimento médico-ambulatorial, disponibilidade de recursos humanos, para se chegar a serviços e atendimentos de boa qualidade é preciso ter áreas físicas e equipamentos de boa qualidade para o atendimento à população. Apesar de haver projetos com a finalidade de investir no setor, ainda continuamos com sérios problemas nos hospitais brasileiros (falta de leitos, equipamentos, novas tecnologias na área hospitalar, etc.) para um atendimento de maior cobertura e eficiência para o usuário do sistema público de saúde em nosso país. Temos como um dos maiores desafios para a saúde no Brasil, a busca de uma vida mais saudável incorporada no dia a dia de todos, portanto, promover a saúde é melhorar as condições de vida de nossa população (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002, p. 19). Portanto, não podemos dizer que a universalidade foi conquistada só porque o usuário deixou de apresentar a carteirinha do INAMPS para ter acesso ao atendimento, a integralidade é um dos princípios do SUS, extinguiu-se o INAMPS, mas os problemas continuam, como estamos demonstrando. Os desafios são muitos para se alcançar as condições necessárias para a recuperação, promoção e proteção da saúde, ao mesmo tempo em que estamos em uma crise, estamos em uma transição. Crise no sentido que a oferta não absorve a demanda da população e suas principais necessidades, como por exemplo, exames ou cirurgias de alto custo/complexidade para os usuários do SUS, transição no sentido que as mudanças dentro do SUS precisam ocorrer e serem discutidas, a fim de criar mecanismos eficientes que poderão ser alcançados a médio e longo prazo, já que o SUS está em vigor desde a Constituição da República de 1988 e regulamentado a partir de Depois de vinte e cinco anos da Declaração de Alma-Ata, o objetivo principal não foi alcançado, assinado em 1978 por 137 países e 67 organismos internacionais, o documento final da Conferência sobre Atenção Básica à Saúde 6, na cidade de Alma-Ata, no Cazaquistão, estabeleceu o compromisso de saúde para todos no ano Vejamos os pontos principais da Declaração de Alma-Ata (REVISTA RADIS, 2004, p. 15): 6 Segundo a Declaração de Alma-Ata, representa o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, sendo assim os cuidados relacionados com a saúde são levados o mais próximo possível dos lugares onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo o primeiro passo para a assistência à saúde. No Brasil, a expressão Atenção Primária à Saúde é substituída por Atenção Básica à Saúde, dentro do SUS é entendida também como o primeiro nível de atenção à saúde (MACHADO, 2004, p. 18).14 14 A saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e é um direito humano fundamental. [...] A desigualdade na saúde é inaceitável. O desenvolvimento econômico e social é essencial para alcançar-se a saúde para todos, [...]. As pessoas têm o direito e o dever de participar no planejamento e na implementação de sua atenção sanitária. Um objetivo principal de todos os governos e da comunidade internacional deve ser a promoção, para todos os habitantes do mundo, no ano 2000, de um nível de saúde que lhes permita levar uma vida produtiva social e economicamente. [...] A APS baseia-se na prática, em provas científicas e na metodologia e tecnologia socialmente aceitáveis, acessíveis universalmente com a participação social, [...]. É o foco principal do sistema sanitário e seu primeiro nível de contato, aproximando ao máximo a atenção sanitária do lugar onde as pessoas vivem e trabalham. A APS reflete as condições do país e de suas comunidades, e dirige-se aos principais problemas sanitários da comunidade [...]. Os governos devem formular políticas e planos de ação para estabelecer a APS como parte de um sistema nacional de saúde integrado e em coordenação com outros setores. [...] O êxito da saúde, para a população de um país, afeta e beneficia diretamente qualquer outro país. [...] Pode-se conseguir um nível aceitável de saúde para o mundo em 2000, mediante uso melhor dos recursos mundiais, grande parte dos quais se gastam hoje em conflitos militares. Depois de mais de uma década de existência, ainda se encontram presentes no SUS características do modelo antigo (INAMPS), entre elas o predomínio da remuneração por serviços prestados, conforme a tabela do SUS, o baixo nível de financiamento das ações de saúde, a baixa resolutividade da atenção básica, projetos e programas federais que não respeitam as particularidades regionais, migração da classe média para planos privados (que estão longe de resolver os problemas de saúde de seus usuários) de saúde, entre outras características (SANTOS, N. apud NORONHA, 2003, p. 8). A efetiva implantação dos princípios que direcionam o SUS (universalidade, equidade, integralidade e descentralização) dando assim importância à municipalização, regionalização e participação popular através do exercício do controle social, vem sendo tema de muitos debates e consiste num dos grandes desafios para os gestores públicos e profissionais do setor, portanto ficam as perguntas, afinal: o que de fato foi implantado quais os resultados/conquistas da descentralização e qual é o SUS que temos hoje?15 15 3. A Descentralização do Sistema de Saúde e o Papel dos Municípios como Base do SUS Quando se discutem questões que envolvem a Reforma do Estado, não podemos deixar certamente de falar da descentralização. Correntes de direita e esquerda deram a esse tipo de reforma um lugar de destaque nos processos de implementação de Reforma do Estado (ARRETCHE, 1997, p. 127). Com isso, produziu-se um grande consenso em relação à descentralização, se passou a imaginar que formas descentralizadas de prestação de serviços públicos seriam assim, mais democráticas e eficientes. Ao contrário da centralização, que se coloca como um sistema concentrador de recursos, competências e poder decisório nas mãos de um governo central e/ou órgão central. Desta forma a descentralização e a centralização são dois extremos, mas ligados através de uma relação dialética (JUNQUEIRA, 1997, p. 183). A centralização ocorrida no Estado desenvolvimentista se tornou uma acumulação de funções sem nenhuma delegação para as esferas subnacionais. Já a desconcentração se constitui numa transferência de poder parcial, ou seja, há apenas um deslocamento das decisões, uma transferência de competências por delegação, portanto, se transfere competências, mas não o poder, enquanto que na descentralização o poder decisório, político-administrativo é transferido às esferas locais de poder (idem, p. 186). Desta forma, a descentralização do poder decisório e administrativo é considerada entre os atores aqui citados como um fator de democratização. Desde o período colonial, o Brasil foi marcado por uma administração centralizada, durante grande parte da história política brasileira a criação e/ou administração de recursos esteve nas mãos do poder central, como vimos anteriormente. No transcorrer do Regime Militar, a concentração e/ou administração de recursos fiscais, assim como a criação de órgãos responsáveis pela formulação das políticas nacionais alcançou níveis sem precedentes. Todavia a política adotada de expansão do Estado durante o regime resultaria na criação de fontes institucionais nos estados e municípios, iniciando assim a explicação em parte sobre a questão acerca do processo de descentralização em curso hoje no Brasil.16 16 Portanto, essa forma de expansão centralizada adotada pelo Estado gerou como resultado o fortalecimento das instituições em nível estadual e municipal, devido à crise e incapacidade estatal da União e também do fortalecimento político das elites regionais que redundaria nas práticas clientelistas (ARRETCHE, 1997, p. 140). Há ainda, uma outra polêmica no debate sobre a centralização e descentralização que remete às possíveis relações desta última com o clientelismo, pode-se dizer que nem a centralização explica as práticas clientelistas, assim como as formas descentralizadas de prestação de serviços por parte do Poder Público implicam em evitar este problema. A proximidade do poder local não é uma condição suficiente para evitar que certas necessidades da população sejam atendidas de forma clientelista. Para evitar esses abusos de poder essa prática clientelista - é necessário ao cidadão controlar e fiscalizar as ações do governo (busca da participação/cidadania ativa). Diante da possibilidade de que a descentralização seja uma forma de controle sobre os governos, dada a proximidade do cidadão com o Poder Público local, implicando assim na redução de recursos públicos para práticas clientelistas é um tanto vago. Sendo assim, não há uma relação concreta entre a descentralização e a redução das práticas clientelistas, esta pode ocorrer em governos centralizados e também descentralizados. Na verdade, há consenso entre os autores de que a redução dessas práticas será garantida mediante a capacidade do cidadão em controlar as ações governamentais (ARRETCHE, 1997, p. 149) No Brasil, onde os interesses privados prevalecem sobre os coletivos, a participação não se concretiza necessariamente em governos descentralizados, próximos à população, mas mesmo assim, a descentralização parece constituir um importante meio de participação mediante a abertura de canais entre a sociedade e as instituições, permitindo pelo menos que as reivindicações cheguem até o Poder Público, a quem cabe decidir as políticas públicas a serem empregadas (JUNQUEIRA, 1997, p. 181). Deste modo Junqueira (idem, p. 182) mostra que a descentralização apresenta dois momentos distintos: um que visa garantir a igualdade social e outro que visa o desenvolvimento. Portanto, a descentralização veio como um novo modelo de organização e gestão da coisa pública, constituindo um meio de democratização,17 17 possibilitando a criação de mecanismos de controle contribuindo assim para a mudança da forma de administração estatal. O Brasil não conseguiu através da Constituição da República de 1988 alterar o pacto federativo em relação à área fiscal, o grande número de municípios existentes fez com que se travasse no Congresso Nacional uma disputa entre os que desejavam a descentralização com a intenção de tributar e os que desejavam a descentralização dos gastos (idem, p. 192). Mesmo a Constituição ter municipalizado alguns serviços, como saúde e educação, a falta no país de um projeto social aliado à crise financeira de estados e municípios fez com que o processo de descentralização tenha se tornado uma interrogação diante das demandas sociais existentes (OLIVEIRA & BIASOTO JR., 1999, p. 20). A federação brasileira apresenta um alto grau de descentralização, tanto na repartição de receitas quanto na realização de gastos. A descentralização aplicada no Brasil indica fragilidades devido à falta de um acordo de gestão entre as três esferas de governo, e se mostra mais frágil ainda quando o assunto é recursos de ordem financeira, já que as transferências de recursos garantidas constitucionalmente não foram e não são suficientes para garantir o cumprimento das obrigações de estados e municípios dentro do processo de descentralização (idem, p. 23). Portanto, na descentralização hoje existente apresentam-se graus diferenciados de dependência ao governo federal, esta variação ocorre de estados para estados, municípios para municípios em relação aos recursos federais transferidos para estes. Exceto nos períodos do Estado Novo (1937 a 1945) e Regime Militar (1964 a 1985) a legislação federal privilegiou os municípios, mesmo sendo sob sua tutela. (FERREIRA FILHO apud CAMARGO, 2003, p. 140). Mas a grande mudança veio com a Constituição da República em 1988 que concedeu aos municípios a condição de ente federativo conforme o artigo 18. Sendo assim, está previsto aos municípios sua autonomia, capacidade de organização e independência administrativa. Mas com esta conquista veio também a dificuldade devido às diferenças regionais. São mais de cinco mil municípios pequenos e pobres, que não dispõem de boas receitas e administrações eficientes, diante deste problema o que se propõe é que18 18 existam fortes mecanismos de cooperação e assistência para a redução dessas diferenças, como por exemplo, transferências de recursos de regiões mais ricas para regiões mais pobres (RAMOS apud CAMARGO, 2003, p. 141). O artigo 30 7 da Constituição da República garantiu várias competências aos municípios, mas ao assumir novas competências os governos municipais se mostraram incapazes para atender as demandas das políticas sociais, fato este agravado com a crise fiscal e a diminuição dos orçamentos federais (CAMARGO, 2003, p. 143). No que diz respeito à saúde, a descentralização assim como a universalização do acesso foram as bandeiras do Movimento Sanitário consagrados na Constituição da República. Com isso o processo de municipalização passou para os municípios um poder decisório sobre a política de saúde local, mas vale lembrar que nem tudo foi descentralizado, ainda permanecem no âmbito federal através do Ministério da Saúde as ações de controle de doenças específicas, assim como certos programas nacionais, como por exemplo, o Programa Saúde da Família (PSF) 8 e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), criado pelo Ministério da Saúde para compor as equipes de Saúde da Família junto com médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e outros profissionais. Parte do seu financiamento vem do Ministério da Saúde, a contratação fica a cargo dos municípios para montarem as equipes. Apesar de haver um consenso com referência à descentralização dos serviços, muitas críticas têm surgido, como por exemplo, no que diz respeito ao sistema de pagamentos por produção inserido/aplicado no SUS. Essa forma vigente no modelo INAMPS funcionava da seguinte forma: os serviços privados conveniados eram pagos de acordo com os serviços prestados. Já em 1991 a NOB (Norma Operacional Básica) nº 01/91 definiu que todos os serviços prestados, tanto públicos como privados conveniados e contratados seriam tratados como vendedores de serviços e pagos de acordo com a apresentação das faturas detalhando os serviços executados. Portanto, o pagamento por produção estimula o gasto público e compromete a eficiência. Se considerarmos que o repasse de recursos está concentrado no governo federal pode-se dizer que existe uma descentralização tutelada na qual se apresenta um 7 Entre várias competências municipais previstas na Constituição da República podemos citar o inciso VIII do artigo 30: prestar, com a cooperação técnica e financeira da União e do Estado, serviços de atendimento à saúde da população (BRASIL, CONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA DE 1988). 8 O Programa Saúde da Família foi criado em 1993, e em 1998 já estava implantado em mais de municípios (NORONHA, 2003, p. 8).19 19 rígido controle de repasse de recursos de responsabilidade da União e em contrapartida uma falta de instrumentos de avaliação dos serviços prestados (ARRETCHE & RODRIGUES, 1999, p ). Como salienta Arretche (1997, 145): Este quadro tem implicado que o processo de descentralização das políticas sociais seja caracterizado por desigualdades de toda ordem: no ritmo de formulação e decisão entre as distintas políticas setoriais; no interior de uma dada política, desigualdades entre o ritmo e os resultados da implementação e, sobretudo, na qualidade dos serviços prestados. A superação destas dificuldades não pode ocorrer apenas por iniciativa dos governos locais, dada exatamente sua heterogeneidade na capacidade de mobilizar recursos próprios e dada a escala local de sua atuação. Apenas o governo central pode desempenhar esta tarefa, sob pena que se aprofundem as desigualdades regionais. [...] parece-me que as tendências de Reforma do Estado brasileiro apontam para um novo papel a ser desempenhado pelo governo federal: de forte regulação das políticas nacionais, de correção das desigualdades regionais e de compensação das insuficiências locais. Conforme ressalta Couttolenc & Zucchi (1998, p ) a descentralização por si só não resolve os problemas, ela cria possibilidades, cabendo assim aos três níveis de governo uma reestruturação e um redirecionamento de suas ações, para que não venha a fazer da Reforma Sanitária Brasileira apenas um mecanismo que mudou a estrutura burocrática, já que ela vai além disso. Sendo assim, a oferta de serviços de saúde dos municípios depende da capacidade destes em instalar e gerenciar com eficiência os recursos técnicos e financeiros disponíveis. Este gerenciamento acaba se tornando problemático devido à maior parte dos municípios brasileiros serem dotados de pouca capacidade técnica (profissionais da saúde qualificados, equipamentos, etc.), e também por serem dependentes das transferências fiscais do governo federal (SOUZA, MONNERAT & SENNA, 2002, p ). Os anos de 1990 são marcados por um acentuado processo de municipalização da saúde, quase que a totalidade dos municípios brasileiros se encontram enquadrados em algum tipo de gestão, são elas, a Gestão Plena de Atenção Básica e a Gestão Plena do Sistema Municipal, em síntese quer dizer que na primeira gestão, o município tem responsabilidade apenas sobre a rede de atenção básica,20 20 enquanto que na segunda, o município gerencia todo o atendimento de saúde no âmbito do seu território (idem, p. 73). A autonomia dos municípios no setor traz grandes desafios aos gestores públicos locais, exigindo assim uma eficiência administrativa na questão de pessoal e recursos financeiros e também na oferta de serviços de alto custo, garantindo assim, o acesso aos serviços de saúde de maior complexidade (idem, p. 83). O SUS é um sistema formado por várias instituições públicas nos três níveis de governo (União, Estados e Municípios) e instituições privadas através de convênios e contratos, o setor privado tem que atender o usuário do SUS como se fosse um órgão público, ou seja, usar as mesmas normas do setor público. Conforme definido em sua criação, tem como características atender a todos, de acordo com as suas necessidades, independente se a pessoa contribua ou não para a Previdência Social. De acordo com a Lei deve atuar de forma integral, as ações de saúde devem estar direcionadas para o indivíduo e a comunidade, para a prevenção e para o tratamento. Suas ações têm que ser descentralizadas, o poder de decisão tem que ser daqueles que são responsáveis pela execução das ações, ou seja, as ações e serviços que atendem a população de um município devem ser municipais, e se alcançam vários municípios devem ser estaduais, e aquelas dirigidas em todo o país, federais. O SUS é regionalizado e hierarquizado, ou seja, os serviços de saúde devem apresentar de maneira regionalizada para atender a demanda de outros municípios, tendo um município pólo como referência. Dentro desta regionalização os serviços de saúde precisam obedecer a uma hierarquia, ou melhor, as questões mais simples devem ser atendidas através de unidades básicas de saúde, passando pelos centros especializados, pelo hospital até chegar ao hospital especializado no problema (IDEC, 2003, p. 14). A Lei Orgânica da Saúde (LOS) é o conjunto de duas leis, Lei 8080/90 e 8142/90, editadas para dar cumprimento a Constituição e disciplinar os assuntos no âmbito da saúde. Essas leis possuem diretrizes que devem ser seguidas nos três níveis de governo e destinam-se a esclarecer o papel das esferas de governo (União, Estados e Municípios) na proteção, promoção e defesa da saúde. 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