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Timestamp: 2016-10-23 20:33:43
Document Index: 330429038

Matched Legal Cases: ['Art 41', 'Art. 62', 'Art. 99', 'Art. 62', 'Art. 64', 'Art. 93', 'Art. 61', 'Art. 92', 'BGE', 'BGE', 'Art. 90', 'Art. 93', 'Art. 90', 'Art. 101', 'Art. 90', 'Art. 95', 'Art. 66']

9C_480/2010 (27.07.2010)
9C_480/2010{T 0/2}
Eheleute C.________, Beschwerdef�hrer,
INTRAS Krankenkasse, Rue Blavignac 10, 1227 Carouge,
Krankenversicherung (Pr�mientarif),
Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Z�rich vom 29. April 2010.
Die Eheleute C.________ sind bei der Intras Krankenkasse obligatorisch krankenpflegeversichert. Ab 1. Januar 2007 waren sie f�r das auf diesen Zeitpunkt neu eingef�hrte Hausarztmodell FIRST MED mit einer Jahresfranchise (Selbstbehalt) von Fr. 2'500.- versichert. Die Monatspr�mie mit Unfalldeckung betrug Fr. 165.- (abz�glich der R�ckzahlung Umweltabgabe von Fr. 1.60). Da die Eheleute C.________ der Auffassung waren, die Pr�mie beruhe auf einem ungesetzlichen Genehmigungsentscheid des Bundesamtes f�r Gesundheit und sei zu hoch, teilten sie der Intras mit Schreiben vom 12. Januar 2007 mit, sie w�rden einstweilen nicht mehr als den im letzten Jahr geltenden tieferen Betrag bezahlen. Am 23. August 2007 (Ausstellungsdatum des Zahlungsbefehls) setzte die Intras den noch offenen Teil der 1. Quartalspr�mie von Fr. 69.60 samt Mahnspesen und Aktenkosten von Fr. 80.- in Betreibung. Mit Verf�gung vom 18. September 2007 hob sie den hiegegen erhobenen Rechtsvorschlag auf und verpflichtete C.________ zur Bezahlung von Fr. 149.60, woran sie mit Einspracheentscheid vom 26. September 2007 festhielt.
Die Beschwerde der Eheleute C.________ wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich mit Entscheid vom 29. April 2010 ab.
Die Eheleute C.________ f�hren Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Rechtsbegehren, Gerichtsentscheid und Einspracheentscheid seien aufzuheben und die Forderung der Intras von Fr. 69.60 nebst Kosten von Fr. 80.- sei abzuweisen.
Die Beschwerdef�hrer bestreiten die vom Krankenversicherer in Betreibung gesetzte Forderung von Fr. 69.60, entsprechend der Differenz zwischen den ab 1. Januar 2007 geschuldeten und den 2006 bezahlten Quartalspr�mien. Sie r�gen, die Tarifposition der von ihnen gew�hlten besonderen Versicherungsform FIRST MED (Hausarztmodell mit eingeschr�nkter Wahl der Leistungserbringer; Art 41 Abs. 4 KVG, Art. 62 Abs. 1 KVG und Art. 99-101 KVV) mit einer Jahresfranchise von Fr. 2'500.- (Art. 62 Abs. 2 lit. a KVG, Art. 64 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 93-95 KVV) stehe klar ausserhalb des gesetzlichen Tarifrahmens.
Die Pr�mientarife in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind durch das Bundesamt f�r Gesundheit zu genehmigen (Art. 61 Abs. 5 KVG und Art. 92 KVV). Die Genehmigung dient dem Zweck, die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen, namentlich �ber die Pr�miengestaltung zu gew�hrleisten. Dabei hat das Bundesamt einen gewissen vom Sozialversicherungsgericht zu respektierenden Ermessens- und Beurteilungsspielraum (SVR 2008 KV Nr. 9, 9C_599/2007, E. 2). Die Genehmigung durch das Bundesamt begr�ndet die Vermutung, dass die betreffenden Pr�mientarife angemessen sind. Diese Vermutung kann im konkreten Einzelfall lediglich durch strikten Beweis des Gegenteils widerlegt werden (BGE 135 V 39 E. 6.2 S. 45). Einer Tarifklausel darf die Anwendbarkeit nur bei schwerer Regelwidrigkeit, welche eine erhebliche Korrektur der Pr�mienh�he nach sich zieht, versagt werden (BGE 135 V 39 E. 4.4 und 6.3 S. 44 ff.).
Die Vorinstanz hat festgestellt, 2007 habe die Pr�mie f�r die ordentliche Krankenpflegeversicherung (MINIMA) mit Unfalldeckung bei einer Franchise von Fr. 300.- resp. Fr. 2'500.- monatlich Fr. 305.- und Fr. 179.-, im Hausarztmodell FIRST MED Fr. 281.- und Fr. 165.- betragen. In beiden Modellen belaufe sich die Pr�mienerm�ssigung auf rund 41 %, was sich im Rahmen von Art. 90c Abs. 1 KVV halte. Laut dieser Bestimmung betr�gt die Pr�mie der besonderen Versicherungsformen nach den Art. 93-101 KVV mindestens 50 % der Pr�mie der ordentlichen Versicherung (vgl. dazu SVR 2008 KV Nr. 9, 9C_599/2007, E. 4.3) mit Unfalldeckung f�r die Pr�mienregion und Altersgruppe des Versicherten. Das Bundesamt f�r Gesundheit habe die Pr�mien des auf den 1. Januar 2007 neu eingef�hrten Versicherungsmodells FIRST MED gepr�ft und genehmigt. Es sei mit Bezug auf die bestrittene Tarifposition (Franchise Fr. 2'500.-) kein klarer Missbrauch gegeben, der dem Sozialversicherungsgericht erlauben w�rde, allenfalls korrigierend einzugreifen.
4.1 Der Krankenversicherer berechnete die Pr�mien f�r das Hausarztmodell FIRST MED 2007 wie folgt: Er brachte von der Pr�mie f�r die ordentliche Versicherung (MINIMA) mit Unfalldeckung bei einer Franchise von Fr. 300.- (Grundpr�mie f�r die jeweilige Region und Altersgruppe [vgl. Art. 90b lit. a und b KVV]) zun�chst eine prozentuale Erm�ssigung von 7,87 % f�r die eingeschr�nkte Wahl der Leistungserbringer in Abzug. Vom daraus resultierenden Betrag von Fr. 281.- zog er sodann sukzessive die frankenm�ssige Reduktion f�r die h�heren Franchisen (Fr. 500.-, Fr. 1'000.-, Fr. 1'500.-, Fr. 2'000.-, Fr. 2'500.-) ab, n�mlich Fr. 12.-, Fr. 30.-, Fr. 32.-, Fr. 30.- und Fr. 12.-, was einer zus�tzlichen Erm�ssigung von 41,28 % entspricht. Dies ergab f�r die h�chste Franchise eine Pr�mie von Fr. 165.-. Dieser - nicht gesetzwidrigen - Berechnung liegt die �berlegung zugrunde, dass die prozentuale Erm�ssigung f�r die eingeschr�nkte Wahl der Leistungserbringer f�r jede w�hlbare Franchise gleich gross ist (vgl. SVR 2008 KV Nr. 9, 9C_599/2007, E. 4.2-4). Unbestritten ist, dass sich die Erm�ssigung von 7,87 % f�r die eingeschr�nkte Wahl der Leistungserbringer im Rahmen von Art. 101 Abs. 3 KVV h�lt. Die zus�tzliche Pr�mienreduktion von 41,28 % bei Wahl eines Selbstbehalts von Fr. 2'500.- sodann entspricht praktisch der maximalen Erm�ssigung der Pr�mie bei uneingeschr�nkter Wahl der Leistungserbringer (41,31 % = [Fr. 305.- - Fr. 179.-]/Fr. 305.- x 100 %), wie die Vorinstanz zutreffend festgestellt hat (vorne E. 3).
Auch Art. 90c KVV ist eingehalten, denn entgegen der offenbaren Auffassung der Beschwerdef�hrer schreibt diese Bestimmung nur eine Minimalpr�mie von 50 % der Grundpr�mie vor, was vorliegend eingehalten ist, enth�lt aber keine weiteren Anforderungen an die Abstufung zwischen 50 % und 100 %.
4.2 Die Beschwerdef�hrer st�ren sich offenbar daran, dass die Erh�hung der Franchise von Fr. 2'000.- auf Fr. 2'500.- lediglich eine Pr�mienerm�ssigung von Fr. 13.- zur Folge hat, w�hrend dieselbe Erh�hung des Selbstbehalts auf einer tieferen Stufe (Fr. 500.-, Fr. 1'000.-, Fr. 1'500.-) zu einer Reduktion von Fr. 30.- resp. Fr. 32.- f�hrt. Nach ihrer Auffassung m�sste die Pr�mie gleichm�ssig sinken, wenn die Franchise erh�ht wird. Abgesehen davon jedoch, dass sich nach ihren Berechnungen diesfalls eine Pr�mie von Fr. 166.90 ergibt, welche sogar �ber der zu bezahlenden Pr�mie von Fr. 165.- liegt, �bersehen die Beschwerdef�hrer, dass nach Art. 95 Abs. 2bis KVV das Ausmass der Pr�mienerm�ssigung (auch) von der �nderung des mit der Wahl der h�heren Franchise �bernommenen Risikos, sich an den Kosten zu beteiligen, abh�ngt.
Mit ihren Vorbringen verm�gen die Beschwerdef�hrer somit die Vermutung der Angemessenheit des sich im gesetzlichen Rahmen haltenden Pr�mientarifs f�r das Hausarztmodell FIRST MED 2007, insbesondere bei einer Franchise von Fr. 2'500.-, nicht umzustossen. Der vorinstanzliche Entscheid verletzt Bundesrecht nicht.
Bei diesem Ausgang des Verfahrens haben die Beschwerdef�hrer die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).