Source: http://docplayer.pl/154432620-Nr-sprawy-miejscowosc-data-wniosek-o-udzielenie-licencji-na-wykonywanie-krajowego-transportu-drogowego-w-zakresie-przewozu-osob.html
Timestamp: 2020-08-11 06:43:37+00:00
Document Index: 18123845

Matched Legal Cases: ['art. 5', 'art. 5', 'art. 23', 'art. 5', 'art. 5', 'art. 5']

Nr sprawy.. (miejscowość, data) WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB - PDF Free Download
Download "Nr sprawy.. (miejscowość, data) WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB"
1 Nr sprawy.... (miejscowość, data) STAROSTA STRZYŻOWSKI Pieczęć wpływu WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB SAMOCHODEM OSOBOWYM POJAZDEM SAMOCHODOWYM PRZEZNACZONYM KONSTRUKCYJNIE DO PRZEWOZU POWYŻEJ 7 OSÓB I NIE WIĘCEJ NIŻ 9 OSÓB (właściwe zaznaczyć) na okres 1 lat... (imię i nazwisko/nazwa firmy) (siedziba przedsiębiorcy/adres głównego miejsca wykonywania działalności) (adres do korespondencji) (telefon kontaktowy/fax/ ) (numer identyfikacji podatkowej NIP) (numer KRS tylko w przypadku osób prawnych) liczba wypisów z licencji.. 1 na czas od 2 do 15 lat, od 16 do 30 lat, od 31 do 50 lat.
2 Do wniosku załączam wymagane przepisami prawa dokumenty (zaznaczyć właściwe): oświadczenie osoby zarządzającej transportem drogowym w przedsiębiorstwie wraz z kserokopią certyfikatu kompetencji zawodowych; dokumenty potwierdzające spełnienie warunków dot. posiadania sytuacji finansowej zapewniającej podjęcie i prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego określonej dostępnymi środkami finansowymi lub majątkiem, o których mowa w art. 5c ust. 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2016 r. poz r. z późn. zm.); dowód uiszczenia opłaty za wydanie licencji i wypisów w wysokości: zł. oświadczenie członków organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy osoby prowadzącej działalność gospodarczą, że spełnia wymóg dobrej reputacji o której mowa w art. 5 ust. 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2016 r. poz z późn. zm.); oświadczenie przedsiębiorcy stwierdzające spełnienie wymagań określonych w przepisach w stosunku do zatrudnionych przez niego kierowców; dowody rejestracyjne pojazdów wymienionych w wykazie, którymi będą wykonywane przewozy rzeczy/osób oraz dokument stwierdzający prawo do dysponowania tymi pojazdami. W związku z prowadzona działalnością w zakresie transportu drogowego wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z art. 23, ust. 1 pkt 2, 4, 5, ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922). Strzyżów, dnia.. POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA DOWODU OPŁATY W WYSOKOŚCI: zł. za wydanie licencji: zł. za wydanie wypisów z licencji zł. (podpis i pieczęć osoby przyjmującej) POTWIERDZENIE ODBIORU Wydano licencję na wykonywanie krajowego transportu drogowego osób nr Wydano wypis/y: seria nr druku od... do.... sztuk Potwierdzam odbiór w/w dokumentów:.. (pieczęć i podpis osoby wydającej) (data i podpis osoby odbierającej) wysokość opłaty określa 2 ust. 1 pkt. 2) Rozporządzenie Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 6 sierpnia 2013 r. w sprawie wysokości opłat za czynności administracyjne związane z wykonywaniem przewozu drogowego oraz za egzaminowanie i wydawanie certyfikatu kompetencji zawodowych.
3 OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI Ja niżej podpisany. nr pesel. zamieszkały.. imię ojca., imię matki.. nazwisko rodowe. Oświadczam, że nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa karne skarbowe lub przestępstwa umyślne: przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom pracy i płacy albo innym przepisom dotyczącym wykonywania zawodu, a ponadto nie wydano wobec mnie prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego (art. 5c ust. 1 pkt 1 lit. a, b ustawy o transporcie drogowym (Dz. U. z 2016 r. poz z późn. zm.) OŚWIADCZAM, ŻE JESTEM ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA. OŚWIADCZENIE OSOBY ZARZĄDZAJĄCEJ TRANSPORTEM Ja niżej podpisany. nr pesel. zamieszkały.. Oświadczam, że zgodnie z art. 5c ust. 1 pkt 2* ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2016 r. poz z późn. zm.) będę pełnić rolę osoby zarządzającej transportem drogowym w przedsiębiorstwie. * licencji udziela się przedsiębiorcy jeżeli przynajmniej jedna z osób zarządzających przedsiębiorstwem lub osoba zarządzająca w przedsiębiorstwie transportem drogowym legitymuje się certyfikatem kompetencji zawodowych. OŚWIADCZAM, ŻE JESTEM ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA. (podpis)
4 OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany. nr pesel. zamieszkały.. Oświadczam, że kierowcy, których zatrudniam (lub zamierzam zatrudnić) oraz inne osoby niezatrudnione przeze mnie, lecz wykonujące osobiście przewozy na moja rzecz, spełniają (będą spełniać) wymagania określone w przepisach ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (DZ. U z 2016 r. poz z późn. zm.) oraz nie wydano wobec nich prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania zawodu kierowcy (art. 5c ust. 1 pkt 4 ww. ustawy).
5 WYKAZ POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH, KTÓRYMI BĘDZIE WYKONYWANY TRANSPORT DROGOWY OSÓB Lp. Numer rejestracyjny Marka i rodzaj pojazdu Numer VIN Dopuszczalna masa całkowita (d.m.c.). (czytelny podpis przedsiębiorcy)