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Timestamp: 2016-10-22 13:33:28+00:00
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Matched Legal Cases: ['art. 3', 'art. 3', 'art. 7', 'art. 14', 'art. 14', 'art. 22', 'ATF ', 'art. 25', 'art. 24', 'art. 14', 'art. 26', 'art. 26', 'art. 26', 'art. 26', 'art. 26', 'art. 1', 'art 5', 'art. 7', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 3', 'art. 6', 'ATF ', 'art. 4', 'art. 3', 'art. 14', 'art. 14', 'art. 22', 'art. 14', 'art. 7', 'art. 6']

116 V 231
116 V 23136. Arr�t du 26 septembre 1990 dans la cause D. contre Fondation pour l'Assurance Maladie et Accidents et Tribunal des assurances du canton de Vaud
Art. 4 Cst.: Egalit� de traitement. Lorsqu'une caisse-maladie cr�e une autre caisse et offre uniquement � ses assur�s titulaires d'une assurance "patient priv�" (ainsi qu'aux membres de leur famille) la possibilit� de passer dans cette caisse � des conditions avantageuses (consid. 2-4). Art. 5 al. 1 LAMA et art. 3 Ord. III: Assurance de membres de la famille. Sous r�serve des dispositions relatives � l'assurance collective, l'assurance-maladie, telle qu'elle est organis�e par la LAMA, est une assurance individuelle. L'art. 3 Ord. III, selon lequel les caisses ne doivent pas faire d�pendre le soci�tariat d'une personne de celui d'un membre de sa famille, est d�s lors conforme � la loi (consid. 4a). Faits � partir de page 231
BGE 116 V 231 S. 231
A.- La SUPRA, Caisse-maladie et accidents pour la Suisse (anciennement: SVRSM, Soci�t� vaudoise et romande de secours BGE 116 V 231 S. 232mutuels), pratiquait, � c�t� de l'assurance de base des soins m�dicaux et pharmaceutiques, une cat�gorie d'assurance compl�mentaire dite "pour patient priv�". Cette assurance compl�mentaire se caract�risait par un r�gime de franchises annuelles �lev�es. Elle �tait en principe destin�e aux personnes se trouvant dans une situation tr�s ais�e - c'est-�-dire � celles dont le revenu et la fortune atteignaient certaines limites fix�es par les dispositions cantonales d'application de la LAMA - et ne b�n�ficiant d'aucune protection tarifaire. En pratique toutefois, la possibilit� de conclure une telle assurance a �t� offerte � d'autres personnes, qui ne remplissaient pas ces conditions.
Apr�s que le Conseil f�d�ral eut modifi�, en 1986, les dispositions d'ex�cution relatives � la franchise et � la participation, modifications qui, entre autres innovations, permettaient aux caisses d'adopter un r�gime de franchises annuelles pour tous les assur�s majeurs, la SUPRA a cr��, sous la forme d'une fondation, une nouvelle caisse-maladie, d�nomm�e Fondation pour l'Assurance Maladie et Accidents (FAMA), que l'Office f�d�ral des assurances sociales (OFAS) a reconnue.
Le transfert � la FAMA, sans nouvelles r�serves et aux conditions de l'�ge d'entr�e initial, a �t� propos� aux assur�s de la SUPRA qui �taient au b�n�fice d'une assurance "patient priv�". En automne 1987, les int�ress�s ont �t� inform�s de cette possibilit� de transfert, qui avait pour but, selon la SUPRA, de maintenir leurs "droits acquis", voire d'am�liorer leur situation ant�rieure.
B.- Maria D., n�e en 1921, c�libataire, est affili�e � la SUPRA depuis 1966 pour l'assurance de base des soins m�dicaux et pharmaceutiques.
Le 16 d�cembre 1987, elle a demand� � la FAMA de l'admettre � partir du 1er janvier 1988. Elle faisait valoir qu'un changement de caisse entra�nerait une r�duction sensible de sa cotisation et s'�tonnait de n'avoir re�u de la SUPRA aucune proposition de transfert.
La FAMA lui a envoy�, le 11 janvier suivant, une formule de demande d'admission dans l'assurance "STANDARD PLUS", pr�voyant notamment une franchise annuelle de 500 francs. Elle a toutefois sp�cifi� que l'admission dans la FAMA n'�tait possible que jusqu'� l'�ge de 60 ans. L'assur�e a r�pondu qu'elle ne d�sirait pas modifier ses conditions d'assurance actuelles et que le montant de la franchise annuelle devait �tre limit� au minimum l�gal (100 francs).
BGE 116 V 231 S. 233
Par d�cision du 28 janvier 1988, la FAMA a rejet� la demande au motif que la candidate ne remplissait aucune des conditions fix�es par l'art. 7 LAMA pour avoir droit au libre passage; d'autre part, les conditions g�n�rales disposent que les candidats ne peuvent �tre admis que jusqu'� l'�ge de 60 ans r�volus, si bien qu'une admission ne pouvait plus entrer en ligne de compte en l'occurrence.
C.- Maria D. a recouru contre cette d�cision devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud. Elle concluait � la reconnaissance de son droit "d'entrer dans la FAMA et d'�tre trait�e, pour ce qui est de cette entr�e et de (son) assurance de base, de la m�me mani�re que les anciens assur�s SUPRA auxquels � la fin 1987 la proposition d'entrer � la FAMA a �t� faite".
Apr�s avoir invit� l'OFAS � lui fournir des explications sur les circonstances qui ont conduit � la cr�ation de la FAMA, le Tribunal cantonal a rejet� le recours par jugement du 26 octobre 1988.
D.- Maria D. interjette un recours de droit administratif contre ce jugement, dont elle demande l'annulation, en reprenant ses conclusions pr�c�dentes.
La FAMA conclut au rejet du recours. Il en est de m�me de la SUPRA, qui a �t� invit�e � se d�terminer en sa qualit� d'int�ress�e.
Quant � l'OFAS, il propose �galement de rejeter le recours.
2. a) Selon l'art. 14bis al. 1 LAMA, les caisses-maladie doivent imposer aux assur�s une participation aux frais m�dicaux et pharmaceutiques; elles sont tenues, en outre, de mettre � la charge des assur�s majeurs, dans chaque cas de maladie, un montant d�termin� par le Conseil f�d�ral (franchise). Il appartient au Conseil f�d�ral d'�dicter des prescriptions de d�tail � ce sujet (art. 14bis al. 4 LAMA).
Selon la r�glementation en vigueur jusqu'au 31 d�cembre 1986, la franchise s'�levait � 30 francs par cas de maladie. Pour les assur�s dans une situation tr�s ais�e, elle s'�levait � 50 francs au moins, par cas de maladie �galement. La pratique avait cependant d�velopp� une forme d'assurance dite "pour patient priv�" ou "assurance gros risque", qui comportait des franchises annuelles �lev�es et dont la jurisprudence a reconnu la l�galit� pour les BGE 116 V 231 S. 234assur�s dans une situation tr�s ais�e au sens de l'art. 22 al. 2 LAMA (ATF 110 V 323; DUC, La concurrence entre caisses-maladie, JCMS 1986 p. 67).
b) D'importantes innovations ont �t� apport�es � ce r�gime des franchises par la modification de l'Ord. V du 29 septembre 1986, entr�e en vigueur le 1er janvier 1987. Le montant respectif des franchises par cas de maladie a �t� port� � 50 francs et � 100 francs (art. 25 al. 2 et 3 Ord. V). En outre, au lieu de ces franchises (et de la participation aux frais selon l'art. 24 Ord. V), il peut d�sormais �tre per�u, chez les assur�s majeurs:
- Un montant fixe par ann�e civile (franchise annuelle), ainsi qu'une quote-part des frais (participation de 10 pour cent calcul�e sur les frais des soins m�dicaux et pharmaceutiques qui exc�dent le montant de la franchise et ne tombent pas sous le coup de l'art. 14bis al. 2 LAMA (art. 26bis al. 1 Ord. V); la franchise annuelle ordinaire s'�l�ve � 100 francs par ann�e civile ou, pour les assur�s dans une situation tr�s ais�e, � 200 francs (art. 26bis al. 2 Ord. V).
- Une franchise annuelle � option, qui peut �tre propos�e, moyennant une r�duction �quitable de la cotisation, par les caisses pratiquant le syst�me de la franchise annuelle; le montant maximum de la franchise est de 1'000 francs ou, pour les assur�s dans une situation tr�s ais�e, de 1'500 francs (art. 26ter al. 1 Ord. V).
Les assur�s ayant une franchise � option et ceux ayant la franchise ordinaire forment, ensemble, un groupe de risques uniforme (art. 26ter al. 2 Ord. V).
c) Comme l'a expos� l'OFAS dans sa circulaire No 194 aux caisses-maladie et aux f�d�rations de r�assurance reconnues, du 30 septembre 1986, ces modifications avaient pour but principal de permettre � tous les assur�s - et non plus seulement � ceux d'entre eux qui se trouvaient dans une situation tr�s ais�e - de choisir une franchise plus �lev�e que le montant r�glementaire. Du reste, certaines caisses offraient d�j� � tous les assur�s qui le d�siraient la possibilit� de conclure une assurance "patient priv�", ind�pendamment de toute limite de revenu et de fortune. L'assurance "patient priv�" constituait, d'autre part, une assurance propre, dont les affili�s formaient une communaut� de risques s�par�e. En raison d'une s�lection des risques et de l'importance du montant de la franchise, les conditions d'affiliation � cette assurance �taient particuli�rement avantageuses BGE 116 V 231 S. 235sous l'angle des cotisations. L'on a donc aussi voulu, par la modification r�glementaire, rassembler dans un seul groupe de risques tous les assur�s d'une m�me caisse.
d) S'agissant des circonstances qui sont � l'origine de la cr�ation de la FAMA, l'OFAS a expos� en proc�dure cantonale que l'effectif de la SUPRA se caract�risait par le fait que 40 pour cent de ses affili�s �taient au b�n�fice d'une assurance "patient priv�", essentiellement dans les cantons de Vaud et de Gen�ve. Les cotisations de cette branche d'assurance �taient peu �lev�es en comparaison de celles de l'assurance de base, qui concernait surtout des personnes �g�es. Avec l'entr�e en vigueur des nouvelles dispositions, les caisses ont d� respecter certains principes dans la fixation des cotisations des assur�s ayant une franchise annuelle � option. C'est ainsi que, pour fixer la r�duction �quitable au sens de l'art. 26ter Ord. V, elles durent se fonder sur les cotisations de l'assurance des soins m�dico-pharmaceutiques avec franchise ordinaire (art. 1er Ord. d�p. 11).
L'introduction de ce nouveau syst�me e�t impliqu� pour la SUPRA une augmentation tr�s sensible du montant des cotisations de la branche "patient priv�", ce qui e�t provoqu� la d�mission de nombreux assur�s et, de ce fait, menac� la survie m�me de la caisse. L'OFAS autorisa alors la SUPRA, compte tenu de sa structure d'assurance tout � fait particuli�re, � cr�er une nouvelle caisse-maladie (dont le rayon d'activit� serait limit� aux cantons de Vaud et de Gen�ve), afin d'accueillir les personnes b�n�ficiant aupr�s de la SUPRA d'une assurance "patient priv�".
3. a) L'art 5 al. 1 LAMA pr�voit que tout citoyen suisse a le droit de s'affilier � une caisse dont il remplit les conditions d'admission. Dans le cas particulier, les conditions g�n�rales d'assurance de la FAMA disposent que les candidats ne peuvent �tre admis que jusqu'� l'�ge de 60 ans r�volus. Comme la recourante, qui �tait alors �g�e de 66 ans, ne remplissait d'autre part aucune des conditions pour avoir droit au libre passage, fix�es par les art. 7 et 8 LAMA, son admission � la FAMA ne pouvait, en principe, plus entrer en consid�ration.
Aussi bien la recourante se place-t-elle sur un autre terrain. Selon elle, la cr�ation d'une caisse distincte de la SUPRA aboutit en fait � constituer deux communaut�s, l'une comprenant de bons risques avec des assur�s en bonne sant� (ceux qui sont au b�n�fice d'assurances compl�mentaires), l'autre les mauvais risques avec BGE 116 V 231 S. 236des assur�s �g�s ou en mauvaise sant� (qui ne sont souvent pas concern�s par les assurances compl�mentaires). Proposer le transfert � la FAMA aux assur�s de l'une seulement de ces deux communaut�s constituait, selon elle, une violation du droit � l'�galit�.
b) En tant qu'institutions charg�es d'appliquer l'assurance-maladie sociale, les caisses-maladie sont tenues de se conformer aux principes g�n�raux r�gissant toute activit� administrative, ce qui implique notamment l'interdiction de l'arbitraire, le respect de l'�galit� de traitement et du principe de proportionnalit� (ATF 113 V 215 consid. 3b; RAMA 1989 No K 794 p. 26 consid. 2b).
c) En l'esp�ce, le transfert dans la FAMA des b�n�ficiaires d'une assurance "patient priv�" trouvait une justification dans la volont� de prot�ger leur situation ant�rieure et, indirectement, de garantir l'existence m�me de la SUPRA. Si les cotisations de cette assurance �taient avantageuses, c'est aussi et surtout parce que les int�ress�s acceptaient, par le biais de franchises �lev�es, de supporter eux-m�mes des frais qui, sans cela, eussent d� l'�tre par l'assurance, avec pour cons�quence une augmentation de cotisations (cf. DUC, loc.cit., p. 67). Du moment qu'il existait d�j�, sous l'empire de l'ancienne r�glementation, deux communaut�s de risques distinctes, la situation des autres assur�s (au b�n�fice de la seule assurance de base) ne subissait pas de modification. Ces m�mes assur�s avaient d'ailleurs aussi int�r�t � ce que la SUPRA ne soit pas mise dans une situation d'�quilibre difficile, qui e�t pu entra�ner une fusion avec une autre caisse reconnue, voire une liquidation pure et simple. En cas de fusion p.ex., la caisse reprenante n'est pas tenue d'admettre les assur�s de la caisse absorb�e aux conditions de l'�ge d'entr�e initial (ATF 113 V 205).
La cr�ation de la FAMA par la SUPRA n'appara�t donc pas comme une op�ration d�pourvue de tout fondement objectif. Il s'agissait d'une mesure d'ordre essentiellement �conomique, jug�e n�cessaire par l'autorit� f�d�rale de surveillance et sur laquelle le Tribunal f�d�ral des assurances n'a pas, en d�finitive, � se prononcer. C'est dire qu'une diff�rence de traitement, fond�e uniquement sur le genre d'assurance, ne peut pas �tre tax�e d'arbitraire. Ce serait vider de son sens l'op�ration de transfert � la FAMA que d'admettre le contraire. Or, la recourante ne b�n�ficiait pas d'un contrat d'assurance "patient priv�" avec une franchise annuelle. En cela, sa situation n'�tait pas comparable � celle des assur�s vis�s par l'offre de la SUPRA, de sorte qu'elle ne BGE 116 V 231 S. 237saurait se pr�valoir d'une violation du droit � l'�galit� par rapport � ces derniers.
4. La recourante fait encore valoir que l'offre de passage � la FAMA a �t� �tendue aux membres de la famille des assur�s titulaires d'une assurance "patient priv�", ce qui serait aussi constitutif d'in�galit� de traitement.
En proc�dure cantonale, la FAMA a effectivement reconnu l'existence d'une telle extension afin, a-t-elle pr�cis�, "de maintenir un regroupement familial". Le premier juge n'a pas pr�t� attention � cette particularit�, alors que l'OFAS, dans son pr�avis, affirme qu'il n'en a pas eu connaissance, � l'�poque.
a) Le privil�ge contest� ici par la recourante se heurte � l'art. 3 Ord. III, selon lequel les caisses ne doivent pas faire d�pendre le soci�tariat d'une personne de celui d'un membre de sa famille. La l�galit� de cette disposition, mise en doute par MAURER (Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. II, p. 294), a �t� reconnue implicitement par le Tribunal f�d�ral des assurances (RAMA 1985 No K 622 p. 90 consid. 1). Elle para�t �tre admise sans r�serve tant par BONER/HOLZHERR (L'assurance-maladie selon la LAMA, p. 24) que par HOPPLER-WYSS (Die von den Krankenkassen betriebenen und angebotenen Versicherungsarten, th�se Fribourg 1983, p. 123). A juste titre, car l'assurance-maladie, telle qu'elle est organis�e par la LAMA, est - sous r�serve des dispositions relatives � l'assurance collective, qui ne sont pas en cause ici - une assurance individuelle; l'affiliation ne concerne que l'assur� lui-m�me. Du reste, d'une fa�on plus g�n�rale, le droit suisse des assurances sociales ne conna�t pas la notion d'assurance familiale (cf. SPIRA, Les effets de la filiation en droit suisse des assurances sociales, in: Probl�mes de droit de la famille, Recueil de travaux publi� par la Facult� de droit et des sciences �conomiques de l'Universit� de Neuch�tel, 1987, p. 163 s.). Sans doute l'art. 6bis al. 3 LAMA fait-il r�f�rence � l'"assurance des familles", mais cette disposition n'est pas en relation avec l'affiliation; elle concerne uniquement l'�chelonnement des cotisations aux fins de faciliter l'assurance - individuelle - de tous les membres d'une m�me famille.
Au demeurant, l'interdiction formul�e par la disposition r�glementaire pr�cit�e se justifie par le fait que l'�galit� entre les caisses serait rompue si certaines d'entre elles �taient en mesure, par le biais d'assurances familiales, d'attirer presque syst�matiquement de jeunes assur�s, alors que d'autres, priv�es BGE 116 V 231 S. 238de cette possibilit�, risqueraient de se trouver en situation de d�s�quilibre.
Il �tait d�s lors contraire au droit f�d�ral d'�tendre l'admission � la FAMA � ceux des assur�s qui comptaient un membre de leur famille parmi les titulaires d'une assurance "patient priv�". Il faut ainsi se demander si la recourante peut se pr�valoir du principe de l'�galit� dans l'ill�galit�.
b) Lorsqu'une autorit�, non pas dans un cas isol�, ni m�me dans plusieurs cas, mais selon une pratique constante, ne respecte pas la loi et donne � croire qu'� l'avenir �galement, elle ne la respectera pas non plus, l'administr� est en droit d'�tre mis au b�n�fice de l'ill�galit�, pour autant que cela ne l�se pas d'autres int�r�ts l�gitimes (ATF 115 Ia 83 consid. 2; G. M�LLER in Commentaire de la Constitution f�d�rale, art. 4, note 45; HAEFLIGER, Alle Schweizer sind vor dem Gesetze gleich, Berne 1985, p. 73/74). Ce principe vaut aussi dans les relations entre caisses-maladie et assur�s (RAMA 1989 No K 816 p. 316). Son application suppose, comme condition pr�alable, que les situations � consid�rer soient identiques ou du moins semblables (AUER, L'�galit� dans l'ill�galit�, ZBl 1978 (vol. 79), p. 294, et la jurisprudence cit�e).
c) En l'occurrence, la recourante a demand� � �tre admise � la FAMA dans la seule assurance de base, avec une franchise minimale et aux m�mes conditions que les autres assur�s de la SUPRA qui se sont vu proposer le transfert � la FAMA (c'est-�-dire sans nouvelles r�serves et aux conditions d'�ge d'entr�e dans la SUPRA). Or, l'on ignore � quelles conditions certains assur�s de la SUPRA ont pu �tre admis � la FAMA, en raison uniquement de leurs liens de parent� avec d'autres affili�s. Il n'est pas exclu que leur admission impliqu�t la conclusion d'assurances compl�mentaires ou l'acceptation de franchises plus �lev�es que le minimum r�glementaire. Dans l'une ou l'autre des hypoth�ses, les situations en pr�sence seraient diff�rentes et le grief d'in�galit� serait d'embl�e mal fond�.
De m�me, on ne conna�t pas le nombre des affili�s qui ont b�n�fici� des d�rogations, consenties sans droit, par la FAMA. Enfin, la FAMA ne s'est pas exprim�e au sujet de ces d�rogations. Apparemment, elle n'a pas conscience du caract�re illicite de sa pratique, que personne, durant la proc�dure, n'a mise en cause sous l'angle de l'art. 3 Ord. III. On ne peut donc pas pr�sumer que, dor�navant, elle adoptera une pratique conforme � la loi (si tant BGE 116 V 231 S. 239est que tous les cas de transfert d'une caisse � l'autre n'ont pas �t� d�finitivement r�gl�s � ce jour).
Il est pr�matur�, dans ces circonstances, de se prononcer sur le second grief de la recourante. Il convient donc de renvoyer la cause � la juridiction cantonale pour instruction compl�mentaire et nouveau jugement.
5. (Frais)
Le recours est partiellement admis et le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 26 octobre 1988 est annul�.
110 V 323,
113 V 215,
113 V 205,
115 IA 83
Art. 5 al. 1 LAMA,
art. 14bis al. 1 LAMA suite... ,
art. 14bis al. 4 LAMA,
art. 22 al. 2 LAMA,
art. 14bis al. 2 LAMA,
art. 7 et 8 LAMA,
art. 6bis al. 3 LAMA