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Timestamp: 2016-10-27 09:00:52
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Matched Legal Cases: ['Art. 1', 'BGE', 'Art. 44', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 48', 'Art. 44', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE']

113 V 301
113 V 30150. Urteil vom 23. Dezember 1987 i.S. Schweizerische Gr�tli gegen Di G. und Versicherungsgericht des Kantons Z�rich
Art. 1er al. 2 deuxi�me phrase, art. 12bis al. 3 LAMA: Assurance d'une indemnit� journali�re. Les caisses-maladie n'ont pas un droit absolu de modifier, par une r�vision de leurs statuts, l'�tendue des prestations qui d�passent le minimum l�gal. Une r�duction ou une suppression, au moyen d'une telle r�vision, d'indemnit�s journali�res en cours et dont le montant est appr�ciable ne peut �tre impos�e � l'assur� int�ress� que s'il existe des motifs particuliers propres � justifier cette mesure. Faits � partir de page 302
BGE 113 V 301 S. 302
A.- Antonio Di G. ist seit 1964 Mitglied der Krankenkasse Schweizerische Gr�tli und bei dieser unter anderem versichert f�r ein Krankengeld von Fr. 100.-- mit Leistungspflicht ab dem 91. Arbeitsunf�higkeitstag. Er ist seit Dezember 1980 praktisch ununterbrochen arbeitsunf�hig. Am 6. Mai 1985 teilte ihm die Kasse mit, dass die erste Bezugsberechtigungsperiode von 720 Taggeldern innerhalb von 900 aufeinanderfolgenden Tagen am 4. April 1985 geendet habe; nach Ablauf einer Einstellungszeit von 180 Tagen - mithin ab 2. Oktober 1985 - werde noch w�hrend 360 Tagen innerhalb von 540 aufeinanderfolgenden Tagen das halbe Krankengeld ausgerichtet. Danach sei die Bezugsberechtigung in der Krankengeldversicherung ersch�pft (Art. 44 Abs. 1 der Statuten).
Am 17. Dezember 1985 schrieb die Kasse Antonio Di G., die Statuten w�rden auf den 1. Januar 1986 dahin revidiert, dass beim Krankengeld kein Anspruch auf eine zweite Bezugsberechtigungsperiode mehr bestehe. Er erhalte somit nur noch bis 31. Dezember 1985 Krankengeld. Da Antonio Di G. damit nicht einverstanden war, erliess die Kasse am 11. April 1986 eine entsprechende Verf�gung.
B.- Hiegegen erhob Antonio Di G. Beschwerde mit dem Antrag, die Kasse sei zu verpflichten, ihm ab 1. Januar 1986 f�r die Dauer der noch nicht erf�llten zweiten Bezugsberechtigungsperiode das versicherte Krankengeld auszurichten. Das Versicherungsgericht des Kantons Z�rich hiess die Beschwerde mit Entscheid vom 1. Juli 1986 gut.
C.- Die Kasse f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag, der kantonale Entscheid sei aufzuheben und die Kassenverf�gung vom 11. April 1986 zu best�tigen. Auf die Begr�ndung wird, soweit erforderlich, in den Erw�gungen einzugehen sein.
Antonio Di G. schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung beantragt Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
1. a) Nach der Rechtsprechung k�nnen die Krankenkassen die Beitr�ge und die �ber die gesetzlichen Minima hinausgehenden BGE 113 V 301 S. 303Leistungen zugunsten oder zuungunsten der Mitglieder grunds�tzlich jederzeit anpassen (BGE 107 V 162 Erw. 2, BGE 100 V 69, BGE 96 V 97; RKUV 1985 Nr. K 627 S. 132; RSKV 1983 Nr. 552 S. 234, 1980 Nr. 428 S. 249, 1971 Nr. 107 S. 193). Der Anspruch auf die �ber die gesetzlichen Minima hinausgehenden Leistungen richtet sich nach dem jeweiligen statutarischen Stand und macht daher die Entwicklung mit, welche die Statuten im Bereiche der Nichtpflichtleistungen erfahren. Das schliesst den Weiterbestand altrechtlicher Anspr�che unter der Herrschaft der neuen statutarischen Ordnung grunds�tzlich aus. Ausnahmen k�nnen sich lediglich im Falle wohlerworbener Rechte ergeben. Solche liegen praxisgem�ss nur dann vor, wenn die Statuten eine entsprechende Garantie vorsehen oder die Anspr�che ihren Grund in Umst�nden haben, die nach Treu und Glauben zu respektieren sind, wie das vornehmlich bei besonders qualifizierten Zusicherungen im Einzelfall zutreffen kann (RKUV 1985 Nr. K 627 S. 132; RSKV 1983 Nr. 552 S. 234).
b) Nach Art. 48 Abs. 8 in Verbindung mit Art. 44 Abs. 1 des Leistungsreglements der Schweizerischen Gr�tli in der bis 31. Dezember 1985 geltenden Fassung wurden die Leistungen aus der Krankengeldversicherung 720 Tage im Laufe von 900 aufeinanderfolgenden Tagen erbracht (erste Bezugsberechtigungsperiode). Im Anschluss an diese Leistungen wurde nach einer Einstellungszeit von 180 Tagen w�hrend weiteren 360 Tagen innerhalb von 540 aufeinanderfolgenden Tagen noch das halbe versicherte Krankengeld ausgerichtet (zweite Bezugsberechtigungsperiode). Danach war die Krankengeldversicherung ersch�pft. Am 16. November 1985 beschloss die Zentraldelegiertenversammlung, die zweite Bezugsberechtigungsperiode auf den 1. Januar 1986 aufzuheben.
2. a) Der Beschwerdegegner hat eingewendet, der Entzug des Krankengeldes in der zweiten Bezugsberechtigungsperiode stelle in seinem Fall einen mit dem Vertrauensprinzip unvereinbaren Eingriff in ein bestehendes Versicherungsverh�ltnis dar. Dem kann nach der dargelegten Rechtsprechung nicht beigepflichtet werden, soweit der Einwand dahin zu verstehen ist, dass eine einmal abgeschlossene Versicherung in ihrem Bestand gegen�ber sp�teren Verminderungen des Leistungskatalogs generell gesch�tzt sei. Die anerkannten Krankenkassen decken ihre Ausgaben durch die laufenden Einnahmen (Umlage- oder Ausgabendeckungsverfahren); sie haben von Gesetzes wegen f�r einen gesunden Finanzhaushalt zu sorgen. Um dieser Aufgabe gerecht zu werden, sind sie darauf BGE 113 V 301 S. 304angewiesen, dass sie Beitr�ge oder Nichtpflichtleistungen grunds�tzlich jederzeit auch zuungunsten der Versicherten anpassen k�nnen. Dieses Ziel k�nnte praktisch nicht erreicht werden, wenn von einer Herabsetzung der versicherten Nichtpflichtleistungen generell nur Neumitglieder oder neue Versicherungsabschl�sse betroffen w�rden. Ein Schutz vor revisionsweisen Herabsetzungen der Versicherungsdeckung besteht daher praxisgem�ss nur, wenn die Kasse in den Statuten oder Reglementen eine entsprechende Garantie abgegeben hat oder wenn wohlerworbene Rechte in Frage stehen.
b) Die Satzungen der Gr�tli enthielten keine Zusage, dass die Leistungsdauer in der aufgeschobenen Krankengeldversicherung k�nftig nicht herabgesetzt w�rde. In ihrem Schreiben vom 6. Mai 1985 hatte die Kasse sodann nicht die Ausrichtung bestimmter Leistungen konkret und definitiv zugesichert, sondern lediglich festgestellt, dass die zweite Bezugsberechtigungsperiode am 2. Oktober 1985 zu laufen beginne. Diese Zusage stand unter dem zwar nicht ausdr�cklich erw�hnten, aber sinngem�ssen und selbstverst�ndlichen Vorbehalt, dass dannzumal alle materiellen Leistungsvoraussetzungen - einschliesslich der erforderlichen statutarischen oder reglementarischen Grundlagen - erf�llt sein w�rden. Dass beim Abschluss der Versicherung die reglementarische Leistungsdauer zwei Bezugsberechtigungsperioden umfasste, begr�ndet sodann f�r sich allein keine Zusicherung eines unab�nderlichen Versicherungsschutzes und ebensowenig ein wohlerworbenes Recht des Inhalts, dass das Mitglied nach einer revisionsweisen Herabsetzung der Deckung in k�nftigen Schadenf�llen Leistungen weiterhin nach den altrechtlichen Leistungsnormen beanspruchen k�nne (BGE 113 V 212).
3. a) Dagegen wirft der Beschwerdegegner zu Recht die Frage auf, ob die Krankenkassen ohne Verletzung des Vertrauensprinzips durch Revision der Kassenbestimmungen auch laufende Versicherungsanspr�che von Mitgliedern herabsetzen oder aufheben k�nnen. Im Urteil St. vom 30. Oktober 1984 (RKUV 1985 Nr. K 627 S. 131 Erw. 2a und S. 133 Erw. 3a; best�tigt im bereits zitierten BGE 113 V 212) hat das Eidg. Versicherungsgericht die Zul�ssigkeit einer solchen Massnahme bejaht, indem es erkannte, dass der Weiterbestand altrechtlicher Anspr�che unter der Herrschaft einer neuen statutarischen Ordnung grunds�tzlich ausgeschlossen sei, wobei es keinen Unterschied mache, ob es um (im Zeitpunkt des Inkrafttretens des neuen Rechts) aktuelle BGE 113 V 301 S. 305Leistungen gehe, die zufolge Statutenrevision vermindert oder aufgehoben w�rden, oder um potentielle k�nftige Anspr�che.
b) Daran ist im Grundsatz festzuhalten. Zur Erhaltung einer gesunden Finanzlage der Kasse kann unter Umst�nden auch eine Schm�lerung laufender Anspr�che geboten sein und muss daher zugelassen werden. Indes ist zu beachten, dass die Kassen bei einer Anpassung von Beitr�gen oder Leistungen praxisgem�ss verpflichtet sind, zwischen den Anforderungen einer gesunden Kassenf�hrung einerseits und der Sorge um die Respektierung der Rechte eines jeden Versicherten einen billigen Ausgleich zu suchen und zu wahren (BGE 100 V 69, 96 V 98; RSKV 1980 Nr. 428 S. 249). Eine K�rzung oder Aufhebung laufender Anspr�che bedeutenden Umfangs ist den Betroffenen nach diesen Grunds�tzen nur mit grosser Zur�ckhaltung zuzumuten. Eine Aufhebung oder Herabsetzung laufender Versicherungsanspr�che bedeutenden Umfangs durch Statutenrevision stellt eine schwere Beeintr�chtigung des von der Kasse begr�ndeten Vertrauens auf Versicherungsschutz und unter dem Gesichtspunkt der Verh�ltnism�ssigkeit einen ebenso einschneidenden Eingriff in die Rechte der betroffenen Mitglieder dar. Eine revisionsweise Schm�lerung laufender Anspr�che bedarf deshalb besonderer Rechtfertigungsgr�nde.
c) Solche Rechtfertigungsgr�nde fehlen im vorliegenden Fall. Insbesondere deutet nichts darauf hin, dass das finanzielle Gleichgewicht im Bereiche der Krankengeldversicherung gef�hrdet w�re oder das mit der beschlossenen Reglements�nderung angestrebte Ziel sonstwie vereitelt w�rde, wenn die laufenden Anspr�che nach der Revision noch gem�ss altem Leistungsrecht erf�llt w�rden. Wohl mag die Kostenbremse dadurch etwas langsamer zum Greifen kommen, was aber einen so einschneidenden Eingriff in die Rechte der Versicherten wie hier nicht zu rechtfertigen vermag. Ebensowenig kann der Tatsache entscheidendes Gewicht zukommen, dass der Beschwerdegegner f�r die Zeit ab 1. Januar 1986 bis zur Ersch�pfung des Anspruchs Beitr�ge entrichtet, die f�r eine einmalige Bezugsberechtigungsperiode berechnet sind. Die Einhaltung des Gegenseitigkeitsprinzips hat hier gegen�ber dem Verh�ltnism�ssigkeitsprinzip und dem Vertrauensgrundsatz zur�ckzutreten, dessen Rechtsfolge gerade darin besteht, dass dem Rechtsuchenden eine vom an sich massgebenden Recht abweichende Behandlung zukommen soll (BGE 112 V 119 Erw. 3a).
d) Die Kasse beruft sich f�r ihren Standpunkt auf das in RKUV 1985 Nr. K 627 S. 129 publizierte und bereits oben zitierte BGE 113 V 301 S. 306Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts vom 30. Oktober 1984. Darin ging es indes nicht um die Schm�lerung laufender Anspr�che durch Statutenrevision, sondern um die statutarische Aufhebung einer zweiten Bezugsberechtigungsperiode beim Krankengeld mit Wirkung kurz nach Ersch�pfen der ersten Bezugsperiode bzw. kurz nach Beginn einer 360t�gigen Wartezeit, die der zweiten Bezugsperiode vorauszugehen hatte. Die Frage der Verh�ltnism�ssigkeit und des Vertrauensschutzes hatte das Eidg. Versicherungsgericht mithin auf der Grundlage anderer tats�chlicher Gegebenheiten zu pr�fen als im vorliegenden Fall.
e) Aus dem Gesagten folgt, dass der Beschwerdegegner ab 1. Januar 1986 die versicherungsm�ssigen Voraussetzungen f�r eine zweite Bezugsberechtigungsperiode gem�ss dem bis 31. Dezember 1985 g�ltig gewesenen reglementarischen Recht erf�llt.
100 V 69,
113 V 212,
107 V 162,
96 V 97 suite... ,
112 V 119
art. 12bis al. 3 LAMA