Source: https://www.scribd.com/document/336205223/norma-historias-clinicas-minsa-2005-pdf
Timestamp: 2019-01-24 07:22:30
Document Index: 379445295

Matched Legal Cases: ['artículo 4', 'artículo 15', 'artículo 15', 'artículo 25', 'artículo 25', 'artículo 29']

N.T. Nº 022-MINSA/DGSP-V.02
NORMA TÉCNICA DE LA HISTORIA CLÍNICA
NORMA TÉCNICA DE LA HISTORIA CLÍNICA DE LOS
ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD
VI.1 ESTRUCTURA DE HISTORIA CLÍNICA
VI.2 PROCESOS DE ADMINISTRACIÓN Y
GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA 
TÉCNICO-ADMINISTRATIVO 
NORMA TÉCNICA DE LA
HISTORIA CLÍNICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR
La Historia Clínica y en general todos los registros médicos, constituyen
documentos de alto valor médico, gerencial, legal y académico, su correcta
administración y gestión contribuyen de manera directa a mejorar la calidad de
atención de los pacientes, así como también a optimizar la gestión de los
establecimientos de salud, proteger los intereses legales del paciente, del
personal de salud y del establecimiento, así como proporcionar información
con fines de investigación y docencia.
Por ello, es necesario administrar correctamente todos los mecanismos y
procedimientos que siguen las Historias Clínicas desde su apertura, de
manera tal, que se pueda responder con criterios de calidad, oportunidad e
integridad las demandas cada vez más exigentes de los pacientes/usuarios y
de los prestadores de servicios de salud (personal y establecimientos de
salud).Más aún, si se tiene en cuenta la Ley N° 26842 - Ley General de Salud,
que revalora a los usuarios de los servicios de salud y los posiciona como eje
de las organizaciones y de las prestaciones de salud.
Así mismo, en el Ministerio de Salud se vienen desarrollando gradualmente
procesos de modernización que buscan dar mayor autonomía y lograr mayor
eficiencia en los establecimientos de salud con una lógica gerencial, que
permita lograr mejores resultados. Estos nuevos desarrollos obligan
necesariamente a adecuar la normatividad institucional, de la cual el manejo
de las Historias Clínicas no es ajeno.
En tal sentido, la presente Norma Técnica busca dar respuesta a estos nuevos
desafíos, contribuyendo a resolver las principales situaciones que para todos
los pacientes usuarios, personal y establecimientos de salud, plantea la
Establecer las normas y procedimientos para la administración y gestión
de la Historia Clínica a nivel del sector salud.
Estandarizar el contenido básico de la Historia Clínica para garantizar un
apropiado registro de la atención de salud.
Ley Nº 27604, que modificó la Ley N° 26842 - Ley General de Salud,
respecto de la Obligación de los Establecimientos de Salud a dar
Atención Médica en casos de Emergencias y Partos.
Ley N° 27813 - Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado
Ley Nº 27269 - Ley de Firmas y Certificados Digitales
Decreto Legislativo N° 559, que aprobó la Ley de Trabajo Médico.
Decreto Supremo N° 023-87-SA, que aprobó el Reglamento General de
Establecimientos de Salud del Sub Sector No Público.
Decreto Supremo Nº 005-90-SA, que aprobó el Reglamento General de
Decreto Supremo N° 014-2002-SA, que aprobó el Reglamento de
Organización y Funciones del Ministerio de Salud.
Decreto Supremo N° 016-2002-SA, que aprobó el Reglamento de la Ley
N° 27604 (Atención Médica en caso de Emergencias y Partos).
Decreto Supremo 043-2003-PCM – Texto Único Ordenado de la Ley N°
27806 - Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública.
Lineamientos de Política del Sector Salud para el periodo 2002 – 2012 y
Principios Fundamentales para el Plan Estratégico Sectorial del
Quinquenio Agosto 2001-Julio 2006.
Resolución Ministerial N° 155-2001-SA/DM, que aprobó las Normas del
Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del
Resolución Ministerial N° 768-2001-SA/DM, que aprobó el Sistema de
Resolución Ministerial N° 573-2003-SA/DM, que aprobó el Reglamento de
Organización y Funciones de las Direcciones de Salud y de las
Direcciones de Red de Salud.
Resolución Ministerial N° 235-2003-SA/DM, que aprobó el Modelo
General de los Reglamentos de Organización y Funciones de los
Resolución Ministerial N° 616-2003-SA/DM, que aprobó el Modelo de
Reglamento de Organización y Funciones de los Hospitales.
Resolución Ministerial Nº 729-2003 SA/DM, que aprueba el Documento
La Salud Integral: Compromiso de Todos – El Modelo de Atención
Resolución Ministerial Nº 751-2003 SA/DM, que establece el Régimen de
elaboración de Normas Técnicas generadas por los Órganos de Línea del
Resolución Ministerial Nº 751-2004/MINSA, que aprobó la Norma Técnica
del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos
Resolución Ministerial Nº 769-2004/MINSA, que aprobó la Norma Técnica
Categorías de Establecimientos del Sector Salud.
Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú.
recuperación y rehabilitación de la salud. Comité de Historia Clínica: El Comité de Historia Clínica es un Comité del Cuerpo Médico de los Establecimientos de Salud del II y III nivel de atención. 5. por el paciente o su representante legal y el profesional responsable. Acto Médico: Es toda acción o disposición que realiza el médico en el ejercicio de la profesión médica. materiales y equipos encargada de realizar actividades asistenciales y administrativas que permiten brindar atenciones sanitarias ya sean preventivas. lo cual debe ser registrado y firmado en un documento. DEFINICIONES 1. Consentimiento Informado: Es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal cuando el paciente está imposibilitado.IV. quirúrgica o algún otro procedimiento. y de las Direcciones Regionales de Salud en el caso de establecimientos de salud de primer nivel. teniendo la responsabilidad de velar por la calidad del registro de la Historia Clínica así como el cumplimiento de todas las disposiciones incluidas en la presente norma. que son efectuadas por el equipo de salud. Se exceptúa de consentimiento informado en caso de situación de emergencia. voluntaria y consciente. 4. Egreso: Es la salida del paciente del establecimiento de salud. efectos colaterales y efectos adversos. 5 . de acuerdo a su capacidad resolutiva y nivel de complejidad. artículos 4º y 40º. V. en forma libre. 3. prevención. 6. clasificada en una categoría e implementada con recursos humanos. las cuales tienen como objetivo la promoción. así como los beneficios. con respecto a una atención médica. Los actos médicos mencionados son de exclusivo ejercicio del profesional médico. promocionales. terapéutica y pronóstico que realiza el médico en la atención integral de pacientes. Atención de Salud: Es el conjunto de acciones de salud que se brinda a la persona. recuperativas o de rehabilitación tanto intramural como extramural. incluyendo los riesgos reales y potenciales. 2. así como los que se deriven directamente de éstos. dando fin a su hospitalización. Establecimiento de Salud: Constituye la Unidad Operativa de la oferta de servicios de salud. después que el médico u otro profesional de salud competente le ha informado de la naturaleza de la atención. Ello comprende los actos de diagnóstico. ÁMBITO DE APLICACIÓN La presente Norma Técnica es de aplicación nacional en todos los establecimientos de salud del Sector Público y Privado. según Ley General de salud.
Historia Clínica: Es el documento médico legal. se adecuarán. 10. Carpeta Familiar Es el conjunto de formatos que contiene la ficha familiar con los datos del jefe de familia y sus integrantes. Etapas de Vida: Para el I nivel de atención. se deberá comunicar a la autoridad judicial competente. que registra los datos.7. secuencial e inmediata de la atención que el médico u otros profesionales brindan al paciente. condición socio-económica de la familia y la definición de riesgos como grupo familiar. 14. se tendrá en cuenta las etapas de vida definidas en el documento marco del Modelo de Atención Integral de Salud: etapa del niño. 9. Hoja de Autorización de Ingreso: Es el documento por el cual el paciente o su representante autorizan la hospitalización y la puesta en práctica de aquellas medidas diagnósticas o terapéuticas que los profesionales de la salud consideren oportunas y que no precisen de una hoja de consentimiento informado. así como las historias clínicas individuales de los miembros integrantes de la familia con el enfoque de etapas de vida. Médico Tratante: Es el médico que toma bajo su responsabilidad la atención de un paciente. 6 . según la factibilidad de sus instituciones. Indice de Pacientes: Es un registro permanente ordenado en forma alfabética. para dejar expedita las acciones a que hubiere lugar en salvaguarda de la salud del paciente. Historia Clínica Transeúnte Es la Historia Clínica Individual utilizada en el I nivel de atención en establecimientos de salud con población asignada. 8. cuando el paciente no pertenece a esta población y acude en forma transitoria al mismo. en contra la opinión médica. 11. adolescente. en caso de los establecimientos del MINSA. asumiendo la responsabilidad de las consecuencias que de tal decisión pudieran derivarse. de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente. 12. Serán utilizadas en el I Nivel de Atención en establecimientos de salud con población asignada. adulto y adulto mayor. o en observación para el caso de emergencias. que han sido atendidas en el establecimiento de salud y las relaciona con su historia clínica. en los otros sub sectores. que identifica a todas las personas. integrada. (Conforme a lo señalado en el artículo 4 de la Ley General de Salud) 13. Hoja de Retiro Voluntario: Es el documento en el que el paciente o su representante legal ejerciendo su derecho deja constancia de su decisión de abandonar el establecimiento donde permaneció hospitalizado. en caso que esté en peligro la vida. en forma ordenada.
seguro y preciso de archivar las Historias Clínicas o carpetas familiares. 7 . los cuales constituyen su sección. Se divide al Archivo inicialmente en 100 secciones (00 – 99). siguiendo una secuencia consecutiva según el orden de inscripción. 2. 15. Permite archivar las historias de manera más rápida. que constituye el registro primario de cada atención.000 y menor de 100. Es útil en archivos clínicos con un volumen inferior a 10. 15.1 Método Dígito Terminal Simple: Es una modalidad del método de archivo dígito terminal en el cual el archivo se divide en 100 secciones que comienza del 00 al 99 y las historias se archivan en la sección correspondiente a los dos últimos dígitos del número y en orden consecutivo. 16. Es aplicable en archivos cuyo volumen es mayor de 100. luego se toman los dos números centrales y se ubica la división dentro de la sección correspondiente.15. en el caso de establecimientos con población asignada. entre 100 secciones.000. Los dos primeros números sirven para ubicar el orden consecutivo que le corresponde dentro de la división respectiva. cada una de las cuales a su vez se subdivide en 100 divisiones. Para archivar una historia clínica se toma como primer elemento los dos últimos números. Los establecimientos de salud.2 Método Dígito Terminal Compuesto: Es un método más complejo.1 Método Convencional: Es un método a través del cual las Historias Clínicas o carpetas familiares se archivan en estricto orden numérico ascendente. las carpetas familiares se ordenarán en sectores. implementarán la norma de Historia Clínica bajo responsabilidad de los directores o jefes correspondientes. En el primer nivel de atención. Métodos de Archivo de la Historia Clínica: Son las formas de organizar las Historias Clínicas en el Archivo Clínico.2 Método Dígito Terminal: Es un método rápido. los que serán definidos por el propio establecimiento de salud.2. basado en un principio matemático que asegura una distribución igual.000 historias. segura y precisa. Todo acto médico brindado a los usuarios en los establecimientos será registrado en la Historia Clínica.2. 15. Paciente Es toda persona sana o enferma que recibe una atención de salud. 15. VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS 1. 000 historias. Es aplicable en archivos cuyo volumen de historias es mayor de 10.
se deberá tener en cuenta el nivel de atención y el tipo de prestación:  En el I nivel de atención. 6. FORMATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA SEGÚN NIVELES DE ATENCIÓN Formatos Niveles de Atención Etapas de Vida Tipo de Prestación Consulta Externa Primer Nivel: Consulta Externa Hospitalización Emergencia Niño Adolescente Adulto Adulto Mayor I1 x x x X I2 x x x x x I3 x x x x x I4 x x x x x x Segundo Nivel: II 1 x x x II 2 x x x III 1 x x x III 2 x x x Tercer Nivel: 8 . se utilizará la Carpeta Familiar y los formatos según etapas de vida definidas en el documento marco del Modelo de Atención Integral: Niño. en cuyo caso el costo será asumido por el interesado. emergencia y para el caso de internamiento se utilizarán los formatos de hospitalización según corresponda. Las Historias Clínicas deberán estar accesibles al personal autorizado durante el horario de atención del establecimiento. adulto y adulto mayor. en los establecimientos de salud que no tienen población asignada. 4.  En el I nivel de atención. incluida la epicrisis. cuando el usuario o su representante legal lo soliciten. se utilizarán los formatos relacionados a la prestación en consulta ambulatoria. emergencia y hospitalización. adolescente. El establecimiento queda obligado a entregar copia de la Historia Clínica. en los establecimientos de salud con población asignada. Las Historias Clínicas que se aperturen para registrar las atenciones en consulta externa y hospitalización serán documentos individuales y únicos para cada usuario. 5.3. Para la elaboración de la Historia Clínica.  En el II y el III nivel de atención se utilizarán los formatos relacionados a la prestación en consulta ambulatoria.
1 Formatos Básicos: 1. tales como el consentimiento informado. documentos de referencia y contrarreferencia. VI.VI. Formatos en Emergencia 3. así como todos aquellos documentos que sirven como sustento legal. 3. VI. para lo cual el prestador de salud utiliza los formatos para consignar la información de la atención según naturaleza del servicio que presta. dependiendo de la realidad local y de sus necesidades. adicionalmente las Direcciones Regionales de Salud pueden incluir otras variables.2. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA Corresponde a la sección de información complementaria los resultados de exámenes auxiliares. 2. y otros que se considere pertinente. Formatos en Hospitalización 4. documentación de seguros.1. Cada Región de Salud estandarizará los formatos a ser utilizados en los establecimientos del ámbito de su jurisdicción. VI. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE Es la sección o parte de la Historia Clínica que contiene los datos de identificación del paciente. Identificación del paciente 2.1 ESTRUCTURA BÁSICA: 1. REGISTRO DE LA ATENCIÓN DE SALUD En esta sección se encuentra el registro de la atención de salud que se brinda al paciente. Deberá reunir todos los datos relacionados a la atención médica del paciente.1 ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA. ajustando a sus requerimientos la diagramación y diseño de los mismos.2 FORMATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA El contenido mínimo de variables que deben estar incluidas en cada formato se especifica a continuación. técnico. 3. FORMATOS EN CONSULTA EXTERNA: La elaboración de la Historia Clínica de la consulta externa será diferenciada según el nivel de atención.1. 1.1. los hechos que justifican el 9 . incluyendo el número de su Historia Clínica y datos sobre el Establecimiento de Salud. Registro de la Atención de Salud. Formatos en Consulta Externa 2. científico y/o administrativo de las acciones realizadas al paciente en el proceso de atención. Ficha Familiar 1. Información complementaria.
descarte de signos de alarma. grado de instrucción. En los establecimientos de salud que únicamente cuenten con técnicos o auxiliares de enfermería. padre. • Antecedentes personales: antecedentes perinatales. seguimiento de riesgos. antecedentes. centro educativo. Debe asimismo detallarse el nombre del personal que presta la atención. Las variaciones específicas del contenido de la Historia Clínica están relacionadas con el tipo de atención. solo recogerán la información en relación a datos generales. se utilizarán los formatos por etapas de vida para los establecimientos de salud que tengan población asignada. • Evaluación sobre la alimentación actual. grupo sanguíneo y factor Rh. edad. • Examen físico • Diagnóstico. Básica FORMATOS DE CONSULTA EXTERNA EN EL I NIVEL DE ATENCIÓN En la consulta externa. edad. En los casos de atención obstétrica se usará la Historia Clínica-Perinatal.tratamiento anotado en orden cronológico así como los resultados finales. patológicos. procedencia. forma de inicio. alimentación. incluyendo diagnóstico nutricional 10 . • Anamnesis: motivo de consulta. FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO El Formato de la primera atención. fecha de nacimiento. • Datos en el triaje: signos vitales. sea de medicina general o de atención especializada. contendrá como mínimo: • Fecha • N° de Historia Clínica • Datos generales: apellidos y nombres. tiempo de enfermedad. acompañante o cuidador. DNI de la madre. debiendo registrarse en los formatos por etapas de vida. según el profesional que realiza la atención. lugar de nacimiento. lista de problemas identificados y el plan de atención integral correspondiente según normatividad vigente. • Preguntas sobre problemas frecuentes en la infancia. sexo. en el I Nivel de atención. • Antecedentes familiares • Esquema de vacunación • Vigilancia del crecimiento y desarrollo. nombre.
que son los mismos para todos los formatos por etapas de vida: • Fecha y hora • Edad • Motivo de consulta • Tiempo de enfermedad • Funciones biológicas • Examen físico • Diagnóstico • Tratamiento • Exámenes auxiliares • Referencia si fuera el caso • Fecha de próxima cita • Firma.• • • • • Tratamiento Exámenes auxiliares Referencia si fuera el caso Fecha de próxima cita Firma. • Antecedentes personales: perinatales. nombre. crecimiento. edad. contendrá como mínimo: • Fecha • N° de Historia Clínica • Datos generales: apellidos y nombres. padre o acompañante o cuidador. DNI de la madre. grado de instrucción. vacunas. patológicos • Antecedentes familiares • Antecedentes psicosociales • Salud sexual y reproductiva • Motivo de consulta • Tiempo de enfermedad • Funciones biológicas • Examen físico • Diagnóstico 11 . procedencia. fecha de nacimiento. ocupación. edad. sello y colegiatura del profesional que presta la atención La evolución. debe contener los siguientes puntos. centro educativo. grupo sanguíneo y factor Rh. desarrollo. lugar de nacimiento. sello y colegiatura del profesional que presta la atención Hoja de lista de problemas y Plan de Atención Integral FORMATO DE ADOLESCENTE ATENCIÓN INTEGRAL DEL El Formato de la primera atención. estado civil. sexo.
contendrá como mínimo: • Fecha • N° de Historia Clínica • Datos generales: apellidos y nombres. sello y colegiatura del profesional que presta la atención Hoja de lista de problemas y Plan de Atención Integral Hoja de seguimiento diferenciada por sexo de factores de riesgo: FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR El Formato de la primera atención. sello y colegiatura del profesional que presta la atención Hoja de lista de problemas y Plan de Atención Integral Hoja de seguimiento de factores de riesgo FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO El Formato de la primera atención. fecha de nacimiento. contendrá como mínimo: 12 . • Antecedentes personales • Antecedentes familiares • Alergia a medicamentos • Sexualidad • Motivo de consulta • Tiempo de enfermedad • Funciones biológicas • Examen físico • Diagnóstico • Tratamiento • Exámenes auxiliares • Referencia si fuera el caso • Fecha de próxima cita • Firma. grupo sanguíneo y factor Rh. grado de instrucción. sexo. lugar de nacimiento. estado civil. edad. procedencia. ocupación u oficio. DNI del acompañante. nombre.• • • • • Tratamiento Exámenes auxiliares Referencia si fuera el caso Fecha de próxima cita Firma. DNI.
sello y colegiatura del profesional que presta la atención Hoja de lista de problemas y Plan de Atención Integral Hoja de seguimiento de factores de riesgo FORMATO DE CONSULTA EXTERNA EN EL II Y III NIVEL El Formato de la primera atención. síntomas y signos principales. fecha de nacimiento. DNI y parentesco del familiar o cuidador responsable. examen general. estado civil. examen regional • Diagnóstico . para lo cual se utilizará el CIE-10. nombre. grado de instrucción. contendrá como mínimo: • Fecha y hora de la atención • Número de Historia Clínica • Nombre y apellidos del paciente • Enfermedad Actual: Tiempo de enfermedad. sexo. funciones biológicas • Antecedentes: personales y familiares • Examen Físico: funciones vitales. edad.Diagnóstico motivo de consulta o de daño.• Fecha • N° de Historia Clínica • Datos generales: apellidos y nombres.Diagnóstico de discapacidad o estado funcional 13 . . estado afectivo. ocupación grupo sanguíneo y factor Rh. edad . procedencia. lugar de nacimiento. • Antecedentes personales y familiares • Alergia a medicamentos • Valoración geriátrica: valoración funcional. motivo de consulta.Dependiendo si se confirma el diagnóstico. • Categorías del adulto mayor • Motivo de consulta • Tiempo de enfermedad • Funciones biológicas • Examen físico • Diagnóstico • Tratamiento • Exámenes auxiliares • Referencia si fuera el caso • Fecha de próxima cita • Firma. estado socio-familiar. será: • Diagnóstico presuntivo • Diagnóstico definitivo . DNI. estado cognitivo.
enfermedad actual. según lo establecido en el Decreto Supremo N° 0162002/SA. El Contenido mínimo del formato de atención es: • Fecha y hora de atención. • Diagnóstico anterior • Tratamiento recibido. 2. • Resultado del tratamiento. • Filiación • Anamnesis.Otros diagnósticos. • Evaluación. • Próxima cita. • Diagnóstico y nuevo tratamiento. • Diagnóstico de causa externa de morbilidad • Otros Plan de Trabajo Exámenes de ayuda diagnóstica Procedimientos especiales Interconsultas Referencia a otro establecimiento Tratamiento Fecha de la próxima cita Nombre y apellido. según el caso lo requiera o corresponda: • Diagnóstico de riesgo. número de colegiatura. motivo principal de la consulta • Antecedentes • Examen físico • Exámenes auxiliares • Diagnóstico presuntivo • Plan de Trabajo • Terapéutica y seguimiento • Firma. FORMATOS EN EMERGENCIA Toda atención de emergencia debe ser registrada en la Historia Clínica. siendo responsabilidad del médico tratante. firma y sello del Médico Tratante o del Profesional que realiza la atención - • • • • • • • • La evolución. debe contener los siguientes puntos: • Fecha y hora de la evolución • Síntomas y signos más importantes. sello del médico tratante Debe incluirse también: • Hoja de consentimiento informado de ser el caso 14 . • Diagnóstico nutricional • Diagnóstico de Salud Mental.
medicamentos consignando presentación. ANAMNESIS En la anamnesis se consignan los siguientes datos: • Fecha y hora de la atención. de ser el caso Epicrisis y/o resumen de Historia Clínica 3. firma del médico y colegiatura. mamas. curso y relato de la enfermedad. sistema nervioso. tejido celular subcutáneo. aparato cardiovascular. se utilizará la estructura del formato de hospitalización. deberá anotarse el motivo por el cual no se realiza. sello. examen de piel y faneras. cuello. dosis. sello. Si por alguna razón se omite una parte del examen físico. • Nombres y apellidos.• • Hoja de autorización de procedimiento quirúrgico. tórax y pulmones. FORMATOS EN HOSPITALIZACIÓN En los establecimientos de salud del primer nivel de atención que cuentan con servicios de internamiento. aparato genito urinario. frecuencia y vía de administración. • Nombres y apellidos. funciones biológicas • Antecedentes personales: generales. cuidados de enfermería que sean considerados necesarios. firma del médico y colegiatura 15 . aparato locomotor. fisiológicos y patológicos • Antecedentes familiares EXAMEN CLÍNICO: Los datos deben anotarse de acuerdo con la siguiente secuencia: • Controles vitales • Examen general: aspecto general. DIAGNÓSTICO • Diagnóstico(s) presuntivo(s) o de ingreso que deberá reflejar la condición del paciente en el momento de la admisión • Diagnóstico(s) definitivo(s). • Enfermedad actual: síntomas y signos principales. • Examen regional: cabeza. TRATAMIENTO • Fecha y hora • Indicaciones terapéuticas prescritas: dieta. forma de inicio. abdomen. sistema linfático.
en caso que no fuera el paciente: nombres y apellidos. 16 . Servicio. Deberá contener como mínimo: • Fecha y hora. • Diagnóstico de ingreso. • Servicio. huella digital si fuera analfabeto y DNI. Contiene la siguiente información: • Fecha y hora de ingreso. • Nombres y apellidos. pudiendo ser mayor dependiendo del estado del paciente. sello y firma del médico que indica el internamiento u hospitalización EPICRISIS: Debe ser preparado por el médico al egreso del paciente. • Número de cama. Debe resumir el cuadro clínico que presentó el paciente en la atención recibida. HOJA DE AUTORIZACIÓN DE INGRESO • Nombre del establecimiento • Datos de identificación del paciente: nombres y apellidos. número de colegiatura. • Apreciación subjetiva • Apreciación objetiva • Verificación del tratamiento y dieta • Interpretación y comentario • Decisiones • Nombres y apellidos. DNI • El texto deberá expresar que el paciente o su representante legal autoriza la hospitalización o internamiento y la puesta en práctica de aquellas medidas diagnósticas o terapéuticas que se consideren oportunas y que no precisen de un consentimiento informado por escrito. número de colegiatura. • Firma del paciente o su representante legal. Nº cama • Datos de identificación de la persona legalmente responsable que solicita el ingreso. procedimiento o interconsulta. sello y firma del médico.PLAN DE TRABAJO • Exámenes auxiliares: laboratorio e imagenología • Pruebas especiales • Interconsultas • Procedimientos médicos • Procedimientos quirúrgicos Debe registrarse la fecha y hora de solicitud y recepción del examen auxiliar. número de Historia Clínica. EVOLUCIÓN La frecuencia con que se escriben las notas de evolución es de al menos una vez al día.
responsable resultado • Datos de los integrantes del hogar: nombre y apellido. 4. • Familiograma • Riesgos familiares • Datos para la definición de riesgo como grupo familiar • Datos de vivienda y entorno • Seguimiento de problemas identificados 17 . FICHA FAMILIAR La primera hoja de la ficha familiar corresponde a la carátula de la carpeta familiar. del examen físico. estadía total. esta contiene datos de identificación del establecimiento. edad. con sus respectivos códigos Complicaciones Fecha del egreso. hora del egreso. de los análisis. ocupación. Tipo de alta. Procedimientos terapéuticos y procedimientos diagnósticos realizados. movimientos migratorios. sello del médico consignando el número de su colegiatura. EPICRISIS MATERNO PERINATAL Contiene además de los datos descritos en la epicrisis general anterior: • Información sobre el nacimiento y muerte fetal/perinatal si fuera el caso.• • • • • • • • Resumen de la enfermedad actual. sexo. pronóstico al alta. Nombres y Apellidos. firma. seguro médico. el N° de ficha familiar y la dirección de la familia. El contenido mínimo de la ficha es el siguiente: • Dirección Regional de Salud • Red/Microrred de Salud • Establecimiento de salud • N° de Ficha Familiar • Dirección de la vivienda • Calificación para el Seguro Integral de Salud (MINSA) • Tiempo que demora en llegar al establecimiento de salud • Idioma predominante • Datos de las visitas domiciliarias: fecha. condición de egreso. grado de instrucción. Diagnóstico de egreso: diagnóstico principal y secundarios con sus respectivos códigos Información sobre mortalidad (si fuera el caso): indicar si se realizó necropsia y causas de muerte. estudios e interconsultas realizadas y del tratamiento prescrito.
• Teléfono. El contenido mínimo es el siguiente: • Nombre del establecimiento • Código del establecimiento (Si corresponde) • Categoría del establecimiento • Número de Historia Clínica • Nombres y apellidos del paciente • Lugar de nacimiento. En el primer nivel los datos contenidos en este formato. • Edad. • N° de seguro social. • Domicilio actual. • Estado general. • Nombre de la persona acompañante o responsable • DNI de la persona acompañante o responsable • Domicilio de la persona acompañante o responsable • Parentesco de la persona acompañante o responsable • Teléfono de la persona acompañante o responsable NOTAS DE ENFERMERÍA: Contiene: • Notas de ingreso. se encuentran en la Ficha Familiar. la hora y la forma en que el paciente ingresó y una breve descripción de la condición del paciente. • Documento de identificación (DNI. • Domicilio de Procedencia. Interconsulta. anotándose la fecha.1.2 Formatos Especiales: Representan el resto de formatos no consignados dentro de la categoría de básicos. • Ocupación. como los de Identificación/filiación. de Seguros: SIS y SOAT entre otros FORMATO DE IDENTIFICACIÓN/FILIACIÓN Se usa en el II y III Nivel de Atención de salud. Carné de extranjería). consentimiento informado. • Estado civil • Grado de instrucción. anatomía patológica. 18 .VI. • Fecha de nacimiento. SIS. Deberá anotarse los síntomas significativos observados y el tratamiento realizado. de referencia y de contrarreferencia.2. solicitud de exámenes auxiliares. • Sexo. • Religión. • Funciones vitales. • Evolución en el transcurso de la hospitalización. SOAT. • Funciones biológicas.
• Diagnóstico presuntivo. sello número de su colegiatura.• • • Debe anotarse en los tres turnos: mañana. • Nombres y apellidos. • Fecha y hora de la solicitud. frecuencia cardiaca. ni enmendaduras. • Fecha de inicio y fecha en que se descontinuó. Todas las anotaciones deben tener la fecha. la hora y ser firmadas con el nombre completo de la enfermera y el número de su colegiatura y su firma HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS O KARDEX: Contiene: • Nombre y apellido del paciente • Nº de Historia Clínica • Nombre del medicamento suministrado. y GRÁFICA DE SIGNOS VITALES: Contiene: • Nombres y apellidos del paciente • Número de Historia Clínica • Servicio y Nº de cama • Temperatura. sello y número de su colegiatura FORMATO DE INTERCONSULTA Es un formato que deberá constar con dos secciones: La solicitud de la Interconsulta • Datos de Filiación del paciente. • Breve resumen de enfermedad actual y examen clínico. tarde y noche y en los casos especiales. • Nombres y apellidos. • Motivo de la interconsulta. firma de la enfermera. según el caso lo requiera. 19 . firma de la enfermera. según turnos y el total del día • Número de cama • Servicio • Nombres y apellidos. El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas. cargo y firma del profesional solicitante. • Las horas diarias en que se administra. frecuencia respiratoria y presión arterial del paciente HOJA DE BALANCE HIDRO-ELECTROLÍTICO: Contiene: • Nombres y apellidos del paciente • Fecha • Peso • Registro de ingresos y egresos. o de cuidados intermedios o intensivos.
• Servicio. número de H.. • Hallazgos operatorios. ORDEN DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Debe contener como mínimo: • Identificación del paciente (nombres y apellidos.. • Incidencias o complicaciones ocurridas durante la intervención quirúrgica. pronóstico. • Nombre. Servicio. • Descripción de la técnica o procedimiento utilizado. 20 . sello y colegiatura del médico que realiza el informe. edad. sexo. • Nombres y apellidos. sexo. • Tipo de anestesia empleada. edad. • Diagnóstico pre y post-operatorio. C. anestesiólogos. número de H. firma. firma y colegiatura del profesional que realiza la atención. FORMATOS DE ANESTESIA: Deberá incluirse el resumen del reconocimiento preoperatorio. instrumentistas y circulantes. • Identificación de cirujanos. • Estado y destino del paciente al salir del quirófano. • Duración. • Operación Programada y operación efectuada. Nº cama. así como las actuaciones que se produzcan antes. Fecha y hora de inicio y término. Nº cama) • Diagnóstico del paciente • Procedimiento quirúrgico • Fecha de solicitud • Fecha de programación • Nombres y apellidos del médico cirujano • Nombres y apellidos del 1er ayudante • Grupo sanguíneo • Hemoglobina • Tipo de anestesia prevista • Firma y sello del médico cirujano • Firma y sello del jefe del servicio o del departamento INFORME QUIRÚRGICO: Debe contener como mínimo: • Identificación del paciente: nombres y apellidos. tratamiento y recomendaciones. • Diagnóstico. • Indicación de sí se ha solicitado o no examen anatomopatológico y/o bacteriológico del material extraído en la intervención.El informe de Interconsulta • Descripción de los hallazgos. • Fecha y hora de la respuesta. C. • Exámenes y/o procedimientos realizados. cargo.
C. Nº cama • Fecha. edad. motilidad. debe contener como mínimo: • Datos de identificación del paciente: nombre y apellidos. edad. dolor y pérdidas. respiración. edad. peso. debe contener como mínimo: • Datos de identificación del paciente: nombres y apellidos. peso. • Datos importantes del examen físico • Tipo de anestesia prevista. su contenido mínimo será: • Identificación del paciente (nombres y apellidos. servicio. Nº cama • Antecedentes clínicos de interés para la administración de la anestesia. Servicio. sexo. peso.. número de H. si la hubiere • Gráfica minutada de constantes vitales durante la intervención • Incidencias de interés en relación con el estado vital del Paciente • Balance hídrico • Estado clínico del paciente durante y al final de la intervención • Fecha. número de H.operatoria • Hora de comienzo y finalización de la anestesia • Descripción de la técnica anestésica • Medicación administrada. • Riesgo anestesiológico • conclusiones • Fecha. sexo.durante y en el postoperatorio inmediato mientras esté bajo responsabilidad del anestesiólogo. sexo. frecuencia vía y momento de administración. indicando presentación. dosis. Hoja de preanestesia. Servicio. firma y sello del anestesiólogo. C.. Hoja de anestesia. número de H.. tratamiento actual y otros datos que pudieran influir en la elección de la anestesia. • Balance hídrico • Tratamiento administrado • Condición de egreso • Firma y sello del profesional 21 . • Resumen de la enfermedad actual asociada. Nº cama) • Diagnóstico pre operatorio e intervención quirúrgica • Medicación pre anestésica utilizada • Resumen de la valoración pre. • Características de la ventilación mecánica. C. hora de ingreso y hora de egreso • Registro del control de funciones vitales monitorizadas • Condición de ingreso • Anotaciones referentes al seguimiento del estado de conciencia. firma y sello del anestesiólogo responsable de la intervención Hoja de post anestesia.
contiene la fecha de egreso. pulso y posición materna. pudiendo además usarse los demás formatos complementarios propuestos por el CLAP. planos de Hodge y variedad de posición. HCPB elaborada por el Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano CLAP-OPS/OMS. además datos de contracepción • identificación del responsable de la atención FORMATO DE PARTOGRAMA Formato complementario de la Historia Clínica Perinatal del CLAP. según corresponda al nivel de complejidad del establecimiento. 22 . condición y diagnóstico de egreso. horas reales. obstétricos y familiares • En el sector embarazo contiene datos y exámenes que deben ser anotados y recordados en cada control prenatal • En el sector parto o aborto. en donde se grafica la evolución del trabajo de parto Contiene los siguientes datos: • Nombres y apellidos del paciente • Número de Historia Clínica • Fecha y Hora de inicio del trabajo de parto • Posición fetal • Paridad • Características de las membranas • Gráfico para la construcción de la línea de alerta incluye datos de dilatación cervical. frecuencia de las contracciones. incluye los datos fundamentales del examen que deberá realizarse a todo neonato y el tipo y nivel de cuidado requerido • En el sector puerperio. así como los datos más importantes del parto y alumbramiento • En el sector recién nacido. El Formato de la HCPB contiene los siguientes datos: • Datos del identifición de la paciente.FORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICA PERINATAL BÁSICA Para el registro de la atención materna perinatal se utilizará el Formato de la Historia Clínica Perinatal Básica. condición y diagnóstico de egreso e identificación del responsable de la atención • Egreso materno. rotura de membranas. contiene datos de control de la puérpera • Egreso del recién nacido. incluye la información básica para el control del periodo de dilatación. contiene la fecha de egreso. • Datos de presión arterial. edad y caracterización socio cultural • Antecedentes personales. intensidad y duración de las contracciones.
• Debe anotarse en los tres turnos: Mañana. adulto y adulto mayor Contiene lo siguiente: • Edad • Evaluación odontológica • Odontograma • Índice de caries • Uso de cepillo • Índice de higiene oral simplificado • Índices de Placa Blanda y Placa Calcificada • Estado de higiene • Riesgo estomatológico 23 . la hora. según el caso lo requiera. tarde y noche y en los casos especiales. Deberá anotarse los síntomas significativos observados y el tratamiento realizado.NOTAS DE OBSTETRICIA: Contiene: • Nota de ingreso. firma y sello FICHAS ESTOMATOLÓGICAS Ficha estomatológica del niño Contiene lo siguiente: • Edad • Centro educativo. • Todas las anotaciones deben tener la fecha. ni enmendaduras. la hora y el estado en que el paciente ingresó y una breve descripción de la condición del paciente. grado y sección • Evaluación Odontológica • Odontograma inicial y final • Índice de caries • Uso de cepillo • Estado clínico de higiene dental • Riesgo estomatológico • Diagnóstico • Tratamiento efectuado • Alta básica odontológica con fecha • Firma y sello del profesional Ficha Estomatológica del adolescente. nombre y apellidos del profesional de obstetricia. consignar la fecha. o de cuidados intermedios o intensivos. • El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas. número de su colegiatura. • Funciones vitales • Funciones biológicas • Estado general • Evolución en el transcurso de la hospitalización.
consultorio ó N° de cama y servicio. número de HC. edad. sexo.• • • • Diagnóstico Tratamiento efectuado Alta básica odontológica con fecha Firma y sello del profesional Ficha estomatológica de la gestante Contiene lo siguiente: • Edad • Semana de gestación • Evaluación Odontológica • Odontograma • Índice de caries • Índice de higiene oral simplificado • Índice de hemorragia gingival • Estado de higiene • Uso de cepillo • Diagnóstico • Tratamiento efectuado • Alta básica odontológica con fecha • Firma y sello del profesional FORMATO DE LABORATORIO Son dos tipos de formatos: uno de solicitud de examen y otro de informe de resultados. El informe de laboratorio • Datos del paciente. • Fecha y hora de emisión de resultado • Los resultados serán emitidos por el área respectiva en formatos separados • El formato contendrá los resultados del paciente y los valores normales según metodología utilizada. conteniendo ítems para marcar el examen requerido. Nº de Historia Clínica. sello y colegiatura • Fecha y hora de solicitud del análisis. Nombres. consultorio ó Nº de cama y servicio. La solicitud del examen • Datos del paciente: nombres y apellidos. • Fecha y hora de toma de muestra N° de registro del procedimiento El Formato contendrá todos los exámenes que se ejecuten en el laboratorio. • Nombres y apellidos del médico solicitante con firma. sexo. a. • Breve historia clínica en el caso de estudios especiales y cultivos • Diagnóstico presuntivo. edad. b. 24 . de acuerdo al nivel de atención. Estos formatos son de tipo cerrado.
edad.• • Firma. Firma. cargo y firma. de acuerdo al nivel de atención. ó Nº de cama y servicio. • N ° de informe del examen • Resultado: descripción de los hallazgos y el diagnóstico. número de HC. Estos formatos son de tipo cerrado. sexo. sexo. sello y colegio profesional del que elabora el informe. • Fecha y hora de solicitud del examen. FORMATO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA Deberá contar con dos secciones: a. N° de cama y servicio. • Breve resumen de historia clínica • Diagnóstico presuntivo • Fecha y hora de solicitud del análisis. consultorio. La solicitud del examen • Datos del paciente Nombres. • Fecha y hora de ejecución del informe. El informe del examen • Datos del paciente: nombres y apellidos. • Nombres y apellidos. • Fecha y hora de toma de muestra • N° de registro del procedimiento • Nombres y apellidos. apellidos. edad. Estos formatos son de tipo cerrado. • Breve historia clínica • Diagnóstico presuntivo • Nombres y apellidos del médico solicitante con firma. Nº Historia Clínica. consultorio. El Formato contendrá todos los exámenes que se ejecuten en el laboratorio. consultorio ó Nº de cama de hospitalización y servicio. sello y N° de colegio profesional del ejecutor. sexo. sello y colegiatura del profesional solicitante. sello y colegiatura. La solicitud del examen • Datos del paciente: nombres y apellidos. Nº de Historia Clínica. conteniendo ítems para marcar el examen requerido b. El formato contendrá todos los procedimientos que se ejecuten en el servicio según nivel de atención. INFORME DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Son dos tipos de formatos: uno de solicitud del examen y otro de informe de resultados a. firma. conteniendo ítem para marcar el examen requerido 25 . edad. sello y N° de colegio del médico que avala los resultados.
• N° de informe del examen • Resultado: descripción de los hallazgos y el diagnóstico • Nombres y apellidos. apellidos y N° de DNI. Se exceptúa de lo dispuesto en situaciones de emergencia. En caso de menores de edad o pacientes con discapacidad mental se tomará el consentimiento informado a su apoderado o representante legal. En caso de analfabetos se coloca su huella digital Nombres y apellidos firma. apellidos. donde se exprese esta voluntad con nombres. o representante legal de ser el caso. reales y potenciales del procedimiento y/o de la intervención quirúrgica. debe realizarse y registrarse el consentimiento informado. El informe de Anatomía Patológica • Datos del paciente: nombres y apellidos. sello y número de colegiatura del profesional responsable de la atención Consignar un espacio para caso de revocatoria del consentimiento informado. El formato de consentimiento informado será de uso estandarizado obligatorio a nivel nacional y deberá contener lo siguiente: • • • • • • • • • • • Nombre del establecimiento de salud Fecha Nombres y apellidos del paciente Nº de Historia Clínica Nombre de la intervención quirúrgica o procedimiento especial a efectuar Descripción del mismo en términos sencillos Riesgos personalizados. consultorio ó Nº de cama de hospitalización y servicio. firma y huella digital del paciente. firma. realizar pruebas riesgosas o practicar intervenciones que puedan afectar psíquica o físicamente al paciente. sello y colegio profesional del que elabora el informe. para lo cual se utiliza un formato cuyo contenido se describe en la presente norma.b. FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO • Nombre del establecimiento de salud 26 . FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO: En el caso de tratamientos especiales. edad. • Fecha y hora de ejecución del informe. Nº Historia Clínica. sexo. consignando nombres. Nombres y apellidos del profesional responsable de la intervención o procedimiento Conformidad firmada en forma libre y voluntaria por el paciente o su representante legal según sea el caso.
o sus representantes legales. Nº de seguro. FORMATO DE REFERENCIA De acuerdo a la Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia. sobre los riesgos que implica la decisión de retiro contra la indicación del médico y se precise el descargo de toda responsabilidad a los médicos tratantes y al establecimiento de salud Nombre y apellidos. sello y número de colegiatura del médico que dio información sobre los riesgos que implica el retiro del paciente. edad. diagnostico y tratamiento. huella digital si fuera analfabeto y Nº DNI. • identificación del establecimiento destino. Datos de identificación de la persona legalmente responsable que solicita el alta en caso que no fuera el paciente: nombres y apellidos. sexo.: anamnesis.• • • • • • Fecha Datos de identificación del paciente: nombres y apellidos. hora • Identificación del establecimiento de origen. hora • Identificación del establecimiento que contrarrefiere. Servicio. examen auxiliares. Debe tener la siguiente información: • Fecha. especialidad de destino. • Datos sobre aseguramiento: tipo de seguro. • Datos de la referencia: coordinación de la referencia. examen físico. Nº cama El texto deberá expresar que se informó al paciente. UPS de destino. número de Historia Clínica. • Condiciones del paciente al inicio del traslado • Nombre firma y sello del responsable de la referencia • Nombre firma y sello del responsable del establecimiento • Nombre firma y sello del personal que acompaña • Nombre firma y sello del personal que recibe • Condiciones del paciente a la llegada al establecimiento destino de la referencia FORMATO DE CONTRARREFERENCIA De acuerdo a las Norma del Sistema de Referencia y Contrarreferencia vigente. dirección • Nº de Historia Clínica • Resumen de la Historia Clínica. planes de atención • Datos de identificación del paciente: nombres y apellidos. • Identificación del establecimiento destino de la contrarreferencia 27 . Deberá tener la siguiente información: • Fecha. firma. DNI Firma del paciente o representante legal.
solo se aperturará ésta a los recién nacidos con patología. 1. diagnóstico de egreso. la documentación e información clínica de los recién nacidos normales o de los natimuertos serán archivados en la Historia Clínica de la madre. • Técnico – Asistencial. Nº de colegiatura. calificación preliminar de la referencia. En los establecimientos del primer nivel de atención se aperturará Historia Clínica a todos los recién nacidos.Datos sobre aseguramiento: tipo de seguro. sexo. 2 PROCESOS CLÍNICA DE ADMINISTRACIÓN Y GESTIÓN DE LA HISTORIA • Técnico – Administrativo. • • • • • • • • VI. permanente. el cual lo identificará y deberá ser registrado en toda documentación que se genere. dirección Nº de Historia Clínica Resumen de la historia clínica: fecha de ingreso. APERTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA La apertura de la Historia Clínica se realizará a todo paciente que llega por primera vez al establecimiento de salud. tratamiento y/o procedimientos realizados.1 PROCESO TÉCNICO – ADMINISTRATIVO. 2. única en el establecimiento y continua (no se inicia nueva serie con cada año). 28 . nunca se usará de nuevo los números de historia de usuarios fallecidos o cuyas historias hayan sido totalmente depuradas. En el II y III nivel de atención. A cada usuario que se le apertura una Historia Clínica. se generará un carné de identificación/citas y una tarjeta índice física y/o en medio magnético. diagnóstico de ingreso. edad. VI. planes de atención Datos de identificación del paciente: nombres y apellidos. se adjuntar informes y reportes de procedimientos Datos de la contrarreferencia: origen de la referencia. firma y sello. fecha de egreso. se le asignará un número. previa verificación que no cuenta con historia anterior. UPS que ordena la contrarreferencia. especialidad que ordena la contrarreferencia. Nº de seguro. Dicha numeración es correlativa. Con la apertura de la Historia Clínica. Recomendaciones e indicaciones para el seguimiento Condición del usuario contrarreferido Responsable de la contrarreferencia: nombre.
se podrá implementar el archivo de Historias Clínicas especiales. evitar su deterioro. debiendo estar foliadas. ORGANIZACIÓN Y MANEJO DEL ARCHIVO. 3. Es responsabilidad de la Unidad de archivo del establecimiento. dicho archivo funcionará en ambientes físicos separados y contendrá Historias Clínicas que por su contenido son potencialmente de implicancia médico legal. CUSTODIA Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA. Los establecimientos de salud que cuenten con menos de 10. Los establecimientos de salud que cuenten entre 10.000 Historias Clínicas usarán el método dígito terminal simple Los establecimientos que cuenten con más de 100. manipulación y/o alteración de las mismas. corresponde su custodia y conservación a la persona que solicitó la salida y de forma subsidiaria al responsable del servicio asistencial o administrativo al que pertenezca. Las Historias Clínicas se conservarán en forma ordenada. implementar este archivo especial.000 Historias Clínicas deberán usar el método convencional para archivar sus historias. Adicionalmente. las Historias Clínicas se archivan teniendo en cuenta el proceso de sectorización definido por el establecimiento de salud. Los establecimientos de salud. previa autorización de la jefatura del establecimiento de salud. dividido en un archivo activo y uno pasivo. El archivo de Historia Clínica será centralizado.000 historias clínicas usarán el método dígito terminal compuesto. se archivarán según el mismo método que se usa en el archivo activo.2. tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso. 29 . cuando éstas permanezcan fuera del archivo. En el I nivel de atención en los establecimientos con población asignada. Las historias en el archivo pasivo y en archivo especial. El responsable de la unidad de archivo se encargará de la custodia de las Historias Clínicas en el establecimiento de salud.000 y 100. de ser el caso. accesible.
trámite administrativo. accidente de tránsito o por causa de otro tipo de violencia que constituya delito perseguido de oficio o cuando existan indicios de aborto criminal. La información sobre el diagnóstico de las lesiones o daños en los casos de herida por arma blanca. considerando la fecha de traslado del archivo activo al pasivo. CONFIDENCIALIDAD Y ACCESO A LA HISTORIA. considerando la fecha de última atención al paciente. El paciente tiene derecho a que se le entregue a su solicitud copia de la epicrisis y de su Historia Clínica. se debe tener por escrito la autorización del paciente. con las excepciones que la ley establece (Ley General de Salud artículo 15º inciso b. deberá ser proporcionada a la autoridad policial o al Ministerio Publico a su requerimiento. El tiempo de conservación de las Historias Clínicas en el archivo pasivo será de 15 años. herida de bala. debiendo trasladarse al archivo pasivo en forma regular y permanente. al pasar al archivo pasivo las historias conservarán su número original. La autorización deberá incluir • El nombre del hospital que deberá brindar la información. docencia. su historia se retirará del Archivo Pasivo y se incorporará al Archivo Activo.El tiempo de conservación de las Historias Clínicas en el archivo activo será de cinco años. • El nombre de la persona o institución que deberá recibir la información • El nombre completo del paciente. deberá devolverse al Archivo correspondiente. investigación. (Ley General de Salud artículo 15º inciso i) Toda persona usuaria de los servicios de salud. 4. Si durante este periodo de conservación en el Archivo Pasivo el usuario solicitase atención. artículo 25º). (Ley General de Salud artículo 25º y 30º) En los casos de entrega de información a terceros. etc. 30 . Esto no se aplica a la información que el establecimiento tiene la obligación legal y administrativa de proporcionar. tiene derecho a exigir la reserva de la información relacionada con el acto médico y su Historia Clínica. su fecha de nacimiento y dirección. inmediatamente después de concluida la atención o tramite respectivo. Toda Historia Clínica utilizada para el registro de atención del paciente.
debiendo evaluarse anualmente el movimiento de las historias. así como la lista de Historias Clínicas depuradas. Para el caso de la depuración selectiva se conservará de manera definitiva en forma original o en medio magnético los siguientes formatos: • • • • • • • • Hojas de consentimiento informado. El establecimiento de salud brindará copia o trascripción de la información de la Historia Clínica. Todo establecimiento de salud deberá proveer los recursos necesarios para asegurar la confidencialidad de los datos registrados en la Historia Clínica y el acceso sólo al personal debidamente autorizado. el responsable de su traslado y devolución será el jefe de Estadística e Informática o a quien designe el jefe del establecimiento. 31 . Después de 15 años de inactividad de la historia en el archivo pasivo. Epicrisis. cada vez que la autoridad judicial lo solicite. Informes de anestesia. El proceso de destrucción parcial o selectiva de Historias Clínicas del primer nivel. se procederá a su destrucción selectiva. cuando ésta solicite la Historia Clínica en su forma original. La fecha en que se firmó la autorización La firma del paciente o del familiar responsable. para aquellos casos con episodios de hospitalización y destrucción total para aquellos casos que sólo tengan consultas externas. y para los niveles II y III por el Comité de Historias Clínicas del Hospital. se conservará en la Historia Clínica. Informes de exploraciones complementarias.• • • • El propósito para el cual se requiere la información. Registrando este acuerdo en un Acta. Hoja de evolución y de planificación de cuidados de enfermería. 5. deberá ser avalado por el Comité de Historias Clínicas de la Dirección Regional de Salud. Informes quirúrgicos y/o registros de parto. DEPURACIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS. La depuración del archivo de Historias Clínicas deberá ser un proceso constante. La autorización debidamente firmada. para el I nivel. Informes de necropsia. La naturaleza de la información que se desea y la magnitud que abarca. Hojas de retiro voluntaria.
• Todas las anotaciones contenidas en la Historia Clínica deberán ser objetivas. CIE 10 vigente. y consignando el fundamento de la corrección. 6. • Los errores en la Historia Clínica se corregirán trazando una línea sobre el error y anotando la fecha. 2.En caso de que los pacientes demanden atención de salud posterior a la destrucción de su historia clínica. La Historia Clínica y la base de datos. 1. tomará la decisión sobre el destino de todas las Historias Clínicas. ELABORACIÓN Y REGISTRO. • Los profesionales no médicos que tengan que efectuar anotaciones en la Historia Clínica lo harán en las condiciones arriba señaladas. consignándose claramente. La información contenida en la historia es propiedad del paciente. • Todo acto médico debe estar sustentado en una Historia Clínica veraz y suficiente que contenga las prácticas y procedimientos aplicados al paciente. • El registro de los procedimientos de acuerdo al CPT actual. firma y sello de la persona responsable.2 PROCESO TÉCNICO – ASISTENCIAL. por lo tanto tiene derecho a ella. el Comité de Historias Clínicas que corresponda según nivel de atención. los formatos conservados serán los documentos que reinicien su Historia Clínica manteniendo el número asignado originalmente. VI. según lo estipula la Ley General de Salud El personal asistencial que elabora la historia clínica tiene derecho de propiedad intelectual respecto a dicho documento. 32 . • Cada anotación realizada por estudiantes. con letra legible y utilizando sólo las abreviaturas o siglas aprobadas por el establecimiento. internos y/o residentes de medicina y otras profesiones de la salud deberá ser refrendada con la firma y sello de los profesionales asistentes responsables. el nombre y apellido. el número de Colegio Profesional y sello. • Todas las anotaciones en la Historia Clínica deberán ser fechadas y firmadas por quién realizo el acto médico. En caso de cierre de un establecimiento de salud. (artículo 29º de la Ley General de Salud) • Los registros de los diagnósticos serán de acuerdo a la Clasificación Estadística de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. es de propiedad física del establecimiento de salud. PROPIEDAD DE HISTORIA CLÍNICA.
Así mismo. • La información obtenida de la Historia Clínica se consignará de forma anónima para salvaguardar la confidencialidad. 2. ORDEN DE LOS FORMATOS El orden debe ser según una secuencia lógica a partir de los procesos de atención en las diversas unidades productoras de salud. • Las historias solicitadas para fines de docencia e investigación deberán ser revisadas en los ambientes de la unidad de archivos. incluyendo un protocolo del mismo en la solicitud de autorización. Cada Dirección Regional de Salud establecerá por escrito la secuencia en que debe ordenarse los formatos de la Historia Clínica. del establecimiento de salud y del personal de salud USO EN DOCENCIA E INVESTIGACIÓN. y evaluación de actividades de salud local. que es distinto al que se sigue una vez que el paciente haya egresado. para fines de investigación. para lo cual establecerá y comunicará a los interesados los mecanismos para la solicitud. 3.• Toda hoja de la Historia Clínica deberá ser identificada con el nombre completo y número de Historia Clínica del paciente. En los casos de hospitalización se puede tener un orden funcional. En el caso de pacientes hospitalizados se registrará además el servicio y el número de cama. USO Y MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA USO La Historia Clínica tiene como principal uso: • Proporcionar evidencia documentada sobre el curso de la enfermedad y tratamiento del paciente • Servir como base para el estudio y evaluación de la calidad de la atención prestada al paciente • Proporcionar información para usos de investigación y docencia • Contribuir al sistema de información proporcionando datos para la programación. regional y nacional • Ayudar a proteger los intereses legales del paciente. en lugar uniforme y de fácil visibilidad. • Las personas que desean hacer uso de las Historias Clínicas. mientras esté el paciente hospitalizado. 33 . entrega y devolución de dichas historias. deberán contar con la autorización escrita del director del establecimiento de salud (o de la persona a la que él delegue esta responsabilidad). deberá indicar el tipo de investigación que ha de realizar.
indización. las Historias Clínicas deberán ser solicitadas al Responsable de la Unidad de Archivo por la enfermera o personal técnico de enfermería de dichos servicios.). deberá necesariamente ser registrada en los formatos que establezca la unidad de archivo. • Las historias solicitadas por el Servicio de Emergencia deberán ser devueltas dentro de las 24 horas siguientes. de manera tal.MANEJO • Para la atención a los usuarios. 34 . etc. para el procesamiento de la misma (compaginación. deberá ser reportada por escrito ese mismo día a la unidad de archivo. Estos formatos podrán ser destruidos luego de la devolución del total de las historias registradas. • Todas las historias que salgan del archivo o que vayan directamente (en caso de los usuarios nuevos) a consulta externa deberán ser devueltas el mismo día de la atención con excepción de los pacientes que hayan sido hospitalizados. la recepción por los diferentes “usuarios” internos y su posterior devolución. con las firmas respectivas. • Toda historia que se retira de su lugar en el archivo para cualquiera de sus diferentes usos. escritorios. • Las historias entregadas a los diferentes Departamentos o Servicios para informes médicos que requieran de opinión especializada o para auditorias médicas. • Los formatos de atención de emergencia deberán ser incorporadas a la Historia Clínica. • Las Historias Clínicas se guardaran siempre dentro del servicio de archivo. cuando no están siendo utilizados en la atención del paciente. salvo que el paciente permanezca en sala de observación o haya sido hospitalizado. preparación de informes estadísticos. con su epicrisis respectiva. • Toda Historia Clínica que se retira de su lugar en el archivo debe ser reemplazada por un tarjetón de reemplazo diferenciado (color y/o tamaño). • Está prohibido guardar Historias Clínicas en casilleros. precisando el motivo y la fecha de devolución. de manera tal. codificación. que quede consignada la salida. que permita el seguimiento de cada historia y agilice su archivo cuando sea devuelta. deberán ser devueltas al archivo en un plazo no mayor a 72 horas. armarios o cualquier otro tipo de archivo personal. 4. • Toda retención por causa absolutamente justificada. Análisis cuantitativo y análisis cualitativo. • Las historias de pacientes hospitalizados deberán ingresar a la unidad de archivo en un plazo no mayor a las 48 horas del alta. CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA La evaluación técnica de la Historia Clínica consta de dos partes. tanto en consulta externa como en hospitalización.
el tratamiento y el resultado final. El uso de soportes informáticos. EL ANÁLISIS CUALITATIVO. HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA Los establecimientos de salud podrán optar por el uso de la Historia Clínica Informatizada. debiendo sujetarse a la presente norma. El Sistema de Historia Clínica Informatizada antes de su implementación deberá estar acreditado por las Direcciones Regionales de Salud correspondientes El diseño. ópticos o de cualquier otra naturaleza tecnológica para uso de la Historia Clínica. procesos y metodologías estandarizadas a través de la Oficina de Estadística e Informática del MINSA ( Directiva 001-2002 – OEI y Resolución Ministerial 608-2002-SA/DM del 27 de diciembre del 2002) El Sistema de Historia Clínica Informatizada deberá ser periódicamente auditado para garantizar la calidad de esta herramienta. integridad y conservación indefinida. Es la revisión de la Historia Clínica para asegurar que ésta contiene datos suficientes para justificar el diagnostico. Es responsabilidad de la unidad de archivo realizar este análisis. • Estructura de datos estandarizado • Control de acceso restringido – Privilegio de accesos • Sistema de copias de resguardo • Registro informatizado de firmas de usuarios. que todas las opiniones estén debidamente fundamentadas.(debe ajustarse a lo establecido en la Ley Nº 27269 Ley de firmas y Certificados Digitales y su Reglamento) • Simultaneidad de accesibilidad • Confidencialidad 35 . deberá contar con las garantías que aseguren su autenticidad. que no existan discrepancias ni errores. La Historia Clínica Informatizada deberá contar con: • Base de datos relacionados.EL ANÁLISIS CUANTITATIVO Es la revisión de la Historia Clínica para comprobar su integridad y asegurar que se ajusta a la presente norma y a las establecidas por el Comité de Historias Clínicas del establecimiento o de la Dirección de Salud según corresponda. debe tener en consideración el uso de los datos. desarrollo e implementación de la Historia Clínica informatizada. 5.
• Servir de enlace entre la Unidad de archivo y el equipo de salud. En los establecimientos de salud del Ministerio de Salud el proceso de implementación es responsabilidad de las Direcciones Regionales y de las Direcciones de los establecimientos de III nivel. RESPONSABILIDADES El cumplimiento de la presente Norma Técnica es de responsabilidad de las autoridades sanitarias competentes de las dependencias del Ministerio de Salud. El incumplimiento de las disposiciones establecidas en la presente norma será sancionado de acuerdo a las disposiciones administrativas existentes. clasificar y conservar las Historias Clínicas. sin perjuicio de las acciones civiles o penales a que hubiere lugar. el proceso de implementación se realizará según la planificación y programación de las mencionadas instituciones. Comité de Historias Clínicas Es responsabilidad de éste comité: • Garantizar la buena calidad de la Historia Clínica en el establecimiento de salud • Recomendar normas sobre el contenido de la Historia Clínica • Velar por el cumplimiento de las normas y el adecuado llenado de la historia clínica. VIII.• • • • • Recuperabilidad Inviolabilidad de los datos que constituyen la Historia Debe soportar la auditoria Debe permitir la secuencialidad de las atenciones Debe permitir la impresión VII. • Presentar a la Dirección recomendaciones sobre cualquier cambio propuesto en los formatos de la Historia Clínica. así como de los establecimientos de salud privados. 36 . DISPOSICIONES FINALES La implementación de la presente norma deberá ser acompañada por actividades de capacitación e información al personal de los establecimientos de salud. En los establecimientos de salud de otras instituciones del sector público y privado. • Asegurar que se están usando las técnicas más convenientes para archivar. a la Ley General de Salud y al Código de Ética y Deontología Profesional.
Diana Fuentes. Propuesta de decreto sobre normas reguladoras de la evaluación. Normas para el Manejo de la Historia Clínica.97 y Directiva 007. Dra. Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano-OPS/OMS.IPSS . Diaz Rosello JL. Ley Derechos e información al paciente de la Comunidad Valenciana.GG . Junio-Agosto del 2003 Reglamento de Uso de la Historia Clínica.GG . Gestión de Pacientes en el Hospital. El servicio de admisión y documentación clínica Manual de Gestión Hospitalaria. 37 . Yessenia García. Sistema Informático Perinatal. Resolución de Gerencia General Nº 436 . Evaluación del Registro de Consentimiento y el nivel de información recibida por los pacientes. Comunidad autónoma del país Vasco. Uruguay. Directiva sobre el uso. Módulos de aprendizaje. Dr. Documento de Trabajo de la Sociedad Española de Informática de Salud. Simini F. 1998. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFÍCAS: • • • • • • • • • • • • • • • • • • • El Departamento de Registros Médicos: guía para su organización. País Vasco. Acto Médico. Ministerio de Salud. Manual de Procedimientos de Admisión Integral en Establecimientos del Primer Nivel de Atención. conservación y expurgo de los documentos del Registro de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de las Historias Clínicas Hospitalarias. 2000. Sistema Informático Perinatal. 1997 La Historia Clínica. Marco Aulló Chávez y Santiago Pelayo Pardos. 1991. 1999. Uruguay Julio 2003. Enero 1990 Registros Médicos y de Salud. Julio 1999. Enero 2003. Serie Paltex Nº 19.Organización Panamericana de la Salud.IX. Washington. España. Octubre 1998. Julio del 2003. Dr.Escuela Nacional de Salud Pública 1994. Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano-OPS/OMS. Octubre del 2001. Ministerio de Salud. Dr. Dra. conservación y depuración de historias clínicas en los centros asistenciales del Instituto Peruano de Seguridad Social. 1990. Seminario Nacional.097 del 11 de abril de 1997 Documento de trabajo. Mayo del 2001. Documentos básicos de la historia clínica hospitalaria de la Comunidad Valenciana. Jesús Cabrejos. España. Colombia. en el Servicio de Cirugía General del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren. Asociación Española de Derecho Sanitario. William Campos. manejo. Proyecto de Salud y Nutrición Básica. Washington. Rubino MF. Serie Paltex Nº 17Organización Panamericana de la Salud. Ley Reguladora del Consentimiento Informado y la Historia Clínica de los pacientes. Edgard Ruelas. Manual de Normas de Organización y Funciones para los Servicios de Registros Médicos y Estadística . Madrid 1997. Plan de Formación en Responsabilidad legal profesional. Madrid 1992. España. Publicación Nº 1203.IPSS .EsSalud. Comunidad Autónoma de Galicia. Horencio López Domínguez.
X. ANEXOS: Anexo 01: Ficha Familiar Anexo 02: Formato de Atención Integral del Niño Anexo 03: Formato de Atención Integral del Adolescente Anexo 04: Formato de Atención Integral del Adulto Anexo 05: Formato de Atención Integral del Adulto Mayor Anexo 06: Fichas Estomatológicas Anexo 07: Formato de Identificación Anexo 08: Formatos de Epicrisis Anexo 09: Formato de Consentimiento Informado 38 .
Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado Anexo 01 FICHA FAMILIAR 39 .
Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado Anexo 02 FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO 40 .
Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado Anexo 03 FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE 41 .
Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado Anexo 04 FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO 42 .
Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado Anexo 05 FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR 43 .
Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado Anexo 06 FICHAS ESTOMATOLÓGICAS 44 .
Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado Anexo 07 FORMATO DE IDENTIFICACIÓN 45 .
Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado Anexo 08 FORMATOS DE EPICRISIS 46 .
Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado Anexo 09 FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 47 .
Documents Similar To Norma de Historias Clinicas
1º PRATICA-GEST HISTORIAS CLINICAS NOR TEC
More From mrfnixe
EL PERU: ESCENARIO DE GRANDES CATASTROFES