Source: http://docplayer.fi/3742412-Palvelusetelit-sosiaalipalveluissa.html
Timestamp: 2017-08-20 04:39:01+00:00
Document Index: 18135772

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Palvelusetelit sosiaalipalveluissa - PDF
Download "Palvelusetelit sosiaalipalveluissa"
1 Ismo Linnosmaa Palvelusetelit sosiaalipalveluissa RAPORTTI
2 RAPORTTI 53/2012 Ismo Linnosmaa (toim.) Palvelusetelit sosiaalipalveluissa
3 Kirjoittajat ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ISBN (painettu) ISSN (painettu) ISBN (verkko) ISSN (verkko) URN:ISBN: Juvenes Print Tampereen yliopistopaino Oy Tampere, 2012
4 Esipuhe Palvelusetelien käyttö sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisessä on lisääntynyt viime vuosina. Palvelusetelin käyttöön on ollut vaikuttamassa myönteinen kehitys lainsäädännössä. Helsingin kaupunki päätti vuonna 2010 kokeilla palveluseteliä lasten ja perheiden ja vanhusten palveluissa sekä aikuisten sosiaalipalveluissa. Taustalla vaikutti myös ajatus, että kokeiluista kertyy tietoa, jota voidaan hyödyntää palvelusetelin vaikutusten arvioinnissa. Palvelusetelin vaikutusten arviointia ryhdyttiin tekemään keväällä 2010 yhteistyössä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) ja Helsingin sosiaaliviraston kanssa. Myöhemmin Valtion taloudellinen tutkimuslaitos (VATT) tuli mukaan hankkeeseen. Tutkimushankkeen yleisinä tavoitteina oli arvioida palvelusetelin arvon määrittämistä kirjallisuuskatsauksen avulla ja tutkia palvelusetelin vaikutuksia asiakkaisiin, palvelujen markkinoihin ja palveluntuottajiin. Tutkimushankkeen tuloksia raportoidaan tässä raportissa, joka koostuu kahdesta osasta. Ensimmäisessä osassa esitellään tuloksia tutkimuksen empiirisestä osasta, jossa tutkittiin palvelusetelin käyttöä ja siihen vaikuttavia tekijöitä, palvelusetelin hyvinvointivaikutuksia ja palvelusetelin vaikutuksia palveluntuottajiin. Esitellyt tulokset perustuvat rekisteriaineistoihin sekä asiakkaille ja tuottajille kohdennettuihin kyselyihin. Tutkimusraportin toisen osan kirjallisuuskatsauksessa tarkastellaan asiakkaiden valinnanvapautta ja palvelusetelin vaikutuksia aihetta käsittelevän kirjallisuuden perusteella. Työn tekemiseen ovat osallistuneet ja sen valmistumista ovat edistäneet Tallamaria Maunu, Timo Seppälä, Jan Klavus, Tuija Oksanen ja Satu Kapiainen. Kiitän teitä kaikkia osallistumisesta ja työpanoksesta. Helsingin sosiaalivirastolla on myös ollut keskeinen rooli tutkimuksen rahoittamisessa, tutkimuskysymysten muotoilussa ja tutkimuksen ohjauksessa. Sosiaalivirastosta Kim Aarva oli mukana tutkimuksen ohjausryhmässä ja osallistui tutkimuksen suunnitteluun ja ohjaukseen. Marjo Lindgren, Helena Ylisipola, Mauno Rönkkö ja Maarit Varis osallistuivat tutkimuksen suunnitteluun, ohjaukseen ja toteuttamiseen hankkeen eri vaiheissa. Kiitän Helsingin sosiaalivirastoa tutkimuksen rahoittamisesta ja työpanoksesta, joka omalta osaltaan oli edistämässä työn valmistumista. Ismo Linnosmaa THL Raportti 53/ Palvelusetelit sosiaalipalveluissa
6 Sisällys Esipuhe...3 Palvelusetelit sosiaalipalveluissa: Tuloksia Helsingin kaupungin palveluseteleistä sekä tuottajien palvelusetelikokemuksista (Ismo Linnosmaa, Timo Seppälä, Jan Klavus ja Tuija Oksanen) 1 Johdanto Palvelusetelit, palvelusetelijärjestelmä ja sen tavoitteet Käsitteet ja määritelmät Palvelusetelijärjestelmän kuvaus Palvelusetelin arvo ja asiakkaan omavastuu Mihin palvelusetelijärjestelmällä pyritään? Aikaisempi kirjallisuus Palvelusetelin käyttö ja vaikutukset Suomessa Ulkomaisia kokemuksia palvelusetelijärjestelmästä Ulkomaisia tutkimuksia palvelusetelin ja henkilökohtaisen budjetin vaikutuksista Palvelusetelin arvon määrittämisestä Helsingin kaupungin palveluasumisen palveluseteli ja palvelusetelikokeilut vuosina Tutkimuksen tavoitteet ja tutkimuskysymykset Palvelusetelin käyttö Asiakkaan valinta palvelusetelin ja kunnan järjestämän palvelun väliltä Aineisto ja menetelmät Tulokset Lapsiperheiden kotipalvelut ja vammaisten henkilökohtainen tuki Palveluseteli ja asiakkaiden hyvinvointi ASCOT-mittari Aineiston keruu Tulokset Yritysten suhtautuminen palveluseteliin Kyselyn tulokset Yhteenveto ja johtopäätökset...36 Lähteet...38 Palvelusetelit sosiaalipalveluissa: Palveluseteli ja muita asiakkaan valinnanvapauteen tähtääviä järjestelmiä sosiaalipalveluissa (Tallamaria Maunu) 1 Johdanto Argumentteja puolesta ja vastaan Satunnaistettu koe tutkimusmenetelmänä Valinnanvapaus sosiaalipalveluiden piirissä käytännössä Kuka valitsee ja mitä? Apua valintojen tekemiseen Tekeekö informaatio valinnoista parempia? Asiakkaan valinnanvapauden vaikutukset Valinnanvapauden vaikutukset markkinoilla: lisääntyykö kilpailu? Asiakkaan valinnanvapauden vaikutukset palveluntuottajan työntekijöiden kannalta Palvelusetelin arvo: mitä tarjotaan, kenelle ja millä kriteereillä Asiakkaan käyttäytyminen ja koettu tyytyväisyys: ketkä ottivat tarjotun tuen vastaan ja mitä sitten tapahtui? Vaikutukset rahoittajan kannalta: paljonko maksaa? Lopuksi...55 Lähteet...56 THL Raportti 53/ Palvelusetelit sosiaalipalveluissa
8 Palvelusetelit sosiaalipalveluissa: Tuloksia Helsingin kaupungin palveluseteleistä sekä tuottajien palvelusetelikokemuksista Ismo Linnosmaa, Timo Seppälä, Jan Klavus ja Tuija Oksanen 1 Johdanto Asiakkaiden valinnanvapaus sosiaali- ja terveydenhuollossa on lisääntynyt viime vuosina Suomessa. Terveydenhuollossa potilaiden valinnanvapautta on lisännyt uusi terveydenhuoltolaki (Terveydenhuoltolaki 1326/2010), jonka voimaantulon jälkeen potilas on aiempaa vapaammin voinut valita yksikön, josta hankkii tarvitsemansa hoidon. Palvelusetelin käyttö sosiaalipalvelujen järjestämisessä on lisännyt asiakkaiden mahdollisuuksia valita palveluntuottaja hyväksyttyjen tuottajien joukosta. Myönteiset uudistukset palvelusetelilainsäädännössä ovat omalta osaltaan vaikuttaneet tähän kehitykseen (ks. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä 569/2009). Vielä 1990-luvulla palvelusetelin käyttö oli Suomessa vähäistä ja sitä hyödynnettiin lähinnä päivä- ja omaishoidon järjestämisessä (Mikkola, 2003). Palvelusetelin käyttö on kuitenkin lisääntynyt selvästi viimeisen vuoden aikana. Räty (2004) arvioi kyselytutkimuksen perusteella, että vuonna 2004 palveluseteliä käytettiin jonkin sosiaali- ja terveyspalvelun järjestämisessä 10,9 prosentissa Suomen kunnista. Volk ja Laukkanen (2007) puolestaan arvioivat, että noin 25 prosenttia Suomen kunnista järjesti sosiaali- ja terveyspalveluja palvelusetelin avulla vuonna Vaikka palvelusetelin käyttö lisääntyy, sen vaikutuksista asiakkaisiin, palveluntuottajiin ja kuntiin on edelleen olemassa suhteellisen vähän tutkittua tietoa. Palvelusetelilaki ja lainsäädännön tueksi tehdyt selvitykset ovat arvioineet palvelusetelin positiivisiksi ja hyvinvointia lisääviksi vaikutuksiksi asiakkaiden lisääntyvän valinnanvapauden, palveluiden saatavuuden paranemisen, julkisen ja yksityisen sektorin yhteistyön lisääntymisen, palvelutuotannon tehostumisen, monipuolistumisen ja joustavuuden lisääntymisen sekä kuntien taloutta parantavan vaikutuksen (Hallituksen esitys 20/2009). Vaikka kyselytutkimukset osoittavat, että sekä asiakkaat että palveluntuottajat ovat yleisesti tyytyväisiä palveluseteliin (ks. Volk ja Laukkanen, 2007; Kaskiharju ja Seppänen, 2004), kaikki kokemukset palvelusetelistä eivät ole myönteisiä. Ruotsin palvelusetelikokeiluissa on esimerkiksi havaittu, että palvelusetelijärjestelmä ei välttämättä kannusta uusia palveluntuottajia markkinoille tuloon eikä takaa kilpailun toimivuutta (Mikkola, 2003). Lisäksi palvelusetelin käytöstä ja hyvinvointivaikutuksista sosiaalipalvelujen asiakkaisiin on olemassa vain vähän tutkittua tietoa. Samoin tieto palvelusetelin kannustinvaikutuksista on puutteellista. Tämä tutkimushanke liittyy Helsingin kaupungin sosiaaliviraston vuosina 2010 ja 2011 toteuttamiin palvelusetelikokeiluihin. Palveluseteliä kokeillaan parhaillaan Helsingissä perhepalveluissa, vanhusten palveluissa sekä aikuisten sosiaalipalveluissa 1. Hankkeen tavoitteena on tarkastella palvelusetelin vaikutuksia asiakkaisiin, palveluntuottajiin ja markkinoihin kirjallisuuden, mallinnuksen sekä palveluseteleiden käytöstä kertyvän rekisteri- ja kyselyaineiston avulla. Tutkimushanke koostuu kolmesta osatutkimuksesta. Maunun (2012) kirjallisuuskatsaus tarkastelee asiakkaiden valinnanvapautta, palvelusetelin arvon määräytymistä ja vaikutuksia asiakkaisiin ja palveluntuottajiin. Linnosmaa ja Seppälä (2012) tarkastelevat teoreet- 1 Palvelut yksilöidään tarkemmin luvussa 4. THL Raportti 53/ Palvelusetelit sosiaalipalveluissa
9 tisen mallin avulla palvelusetelin lyhyen ja pitkän aikavälin vaikutuksia hintoihin ja markkinarakenteeseen yksityisten palvelujen markkinoilla. Käsillä olevassa tutkimusraportissa keskitytään tutkimaan i) palvelusetelin käyttöä, ii) hyvinvointivaikutuksia sekä iii) palveluntuottajien kokemuksia ja suhtautumista palvelusetelijärjestelmään. Tässä tutkimuksessa käytetty tutkimusaineisto kerättiin Helsingin sosiaaliviraston rekistereistä, joita täydennettiin asiakas- ja yrityskyselyillä. THL Raportti 53/ Palvelusetelit sosiaalipalveluissa
10 2 Palvelusetelit, palvelusetelijärjestelmä ja sen tavoitteet 2.1 Käsitteet ja määritelmät Sosiaalipalvelulla tarkoitetaan joko yksityistä tai julkista palvelua, jonka tavoitteena on edistää ja ylläpitää henkilön, perheiden tai yhteisöjen toimintakykyä (Sosiaalihuoltolaki 1982/710). Tässä raportissa tarkastellaan erityisesti vanhusten palveluasumista sekä siihen liittyviä asumis- ja hoivapalveluja. Asiakkaalla ja palveluntuottajalla tarkoitetaan palveluja käyttävää ja/tai ostavaa yksityishenkilöä sekä palveluja tuottavaa yritystä tai järjestöä. Palveluseteliasiakkaalla viitataan palvelusetelillä maksavaan asiakkaaseen ja palvelusetelituottajalla yritykseen tai järjestöön, jonka kunta on hyväksynyt palveluntuottajaksi ja joka tuottaa/on tuottanut palveluja palveluseteliasiakkaille. Kunnan rooliksi mielletään tässä tutkimuksessa palvelujen järjestäjän rooli. Sosiaalipalvelujen palvelusetelillä tarkoitetaan kunnan sosiaalipalvelun saajalle myöntämää sitoumusta korvata palvelujen tuottajan antaman palvelun kustannukset kunnan määräämään arvoon asti (Laki sosiaalija terveydenhuollon palvelusetelistä 2009/569). Käytännössä palveluseteli voidaan myöntää asiakkaalle esimerkiksi setelin tai sähköisen kortin muodossa. Palvelusetelijärjestelmällä tarkoitetaan tässä sosiaali- ja terveyspalvelujen palvelujärjestelmää, jossa palveluseteliä käytetään palvelujen järjestämisen keinona muiden järjestämistapojen (esimerkiksi julkinen tuotanto ja kunnan ostopalvelutoiminta) ohella. Tämä määritelmä painottaa palvelujärjestelmän rakennetta. Volk ja Laukkanen (2007) puolestaan määrittelevät palvelusetelijärjestelmän toimijoiden hallinnollisten suhteiden ja oikeudellisten vastuiden pohjalta. Asiakasmaksu on julkisesti järjestetyistä palvelusta asiakkaalta perittävä maksu. Julkisesti järjestetty palvelu voi olla julkisesti tuotettu, tai vaihtoehtoisesti kunta voi hankkia palvelun ostopalveluna. Asiakasmaksut ovat kunnan määrittelemiä asiakkailta perittäviä maksuja, jotka voivat poiketa yrittäjille palvelujen tuottamisesta suoritetuista maksuista. Yksityisen palveluntuottajan palveluseteliasiakkaalta perimää maksua kutsutaan hinnaksi, jonka asiakas maksaa osittain palvelusetelillä ja osittain omilla tuloilla ja varallisuudella. Palvelusetelin omavastuuosuudella tarkoitetaan sitä osuutta yksityisen palveluntuottajan hinnasta, jota palvelusetelin arvo ei kata ja joka jää asiakkaan maksettavaksi (Laki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä 2009/596). Omakustannusosuus viittaa tässä tutkimuksessa erotukseen, johon päädytään vähentämällä palvelun hinnasta palvelusetelin arvo sekä asiakkaan tulot ja etuudet. 2.2 Palvelusetelijärjestelmän kuvaus Palvelusetelijärjestelmässä on kolme keskeistä toimijaa: kunnat (kuntayhtymät), asiakkaat ja palveluntuottajat. Kunta päättää palvelusetelin käyttöönotosta, arvosta ja kohderyhmästä sekä sillä ostettavista palveluista. Kunta hyväksyy myös ne yksityiset palveluntuottajat, joiden palvelujen ostamiseen asiakkaat voivat käyttää palveluseteliä. Kunnan rooli palvelusetelijärjestelmän suunnittelussa on hyvin keskeinen, koska palvelusetelin hyväksynyt asiakas voi käyttää palveluseteliä vain kunnan määrittelemän palvelun ostamiseen kunnan hyväksymältä palvelusetelituottajalta. Kun asiakkaan palvelun tarve on todettu, kunta voi tarjota asiakkaalle palveluseteliä. Jos asiakas kieltäytyy palvelusetelistä, kunnan vastuulla on palvelun järjestäminen asiakkaalle ostopalveluna tai kunnan omassa yksikössä tuotettuna. Tässä tapauksessa asiakas maksaa palvelusta kunnan määrittelemän asiakasmaksun. Jos asiakas hyväksyy palvelusetelin, hän valitsee yksityisen palveluntuottajan, joka tuottaa palve- THL Raportti 53/ Palvelusetelit sosiaalipalveluissa
11 lun. Palvelun hinnan asiakas maksaa palvelusetelillä ja mahdollisella omavastuuosuudella, jonka kattamiseen asiakas käyttää omia tuloja ja muuta varallisuutta. Kunta voi hyväksyä palvelusetelituottajiksi vain yksityisiä palveluntuottajia (Laki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä 2009/596). Palveluntuottajat kilpailevat palveluseteliasiakkaista muun muassa hinnalla ja laadulla. Palvelut voidaan hinnoitella vapaasti kysynnän ja tarjonnan perusteella (markkinahintajärjestelmä) tai rajatusti kunnan asettaman maksimihinnan puitteissa (kattohintajärjestelmä). Kattohintajärjestelmää sovelletaan esimerkiksi vammaispalveluihin, jotka ovat pääsääntöisesti asiakkaille maksuttomia (ks. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 1992/734). Kattohintajärjestelmässä kunta hyväksyy palvelusetelituottajiksi vain ne palveluntuottajat, joiden palvelun hinta alittaa kunnan asettaman maksimihinnan. 2.3 Palvelusetelin arvo ja asiakkaan omavastuu Kunta voi järjestää palveluja joko tulosidonnaisen tai kiinteäarvoisen palvelusetelin avulla. Tulosidonnaisen palvelusetelin tapauksessa asiakkaan tulot vaikuttavat palvelusetelin arvoon. Tyypillisesti palvelusetelin arvo on sitä pienempi, mitä suuremmat ovat asiakkaan tulot. Vastaavasti asiakkaan omavastuuosuus on suurituloisilla asiakkailla suurempi kuin pienituloisilla asiakkailla. Kiinteäarvoisen setelin tapauksessa palvelusetelin arvo ei riipu asiakkaan tuloista. Koska palvelusetelin arvo on kiinteä, myöskään omavastuuosuus ei vaihtele asiakkaan tulojen mukaan. Sekä tulosidonnaisen että kiinteäarvoisen palvelusetelin tapauksessa kunta voi pyrkiä asettamaan asiakkaan omavastuuosuudelle ylärajan ottamalla käyttöön kattohintajärjestelmän. 2.4 Mihin palvelusetelijärjestelmällä pyritään? Palvelusetelijärjestelmän käyttöönoton ja laajentamisen tavoitteita on kuvattu kattavasti vuonna 2009 annetussa Hallituksen esityksessä eduskunnalle (HE 20/2009). Esityksen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelijärjestelmän tavoitteena on a) lisätä asiakkaan valinnanvapautta, b) parantaa palvelujen saatavuutta, c) monipuolistaa, tehostaa ja joustavoittaa palvelutuotantoa, d) edistää sosiaali- ja terveystoimen, elinkeinotoimen ja yksityisten palveluntuottajien välistä yhteistyötä sekä e) lisätä yrittäjyyttä ja työllisyyttä. Palvelutuotannon tehokkuuden paranemisen (kohta c)) uskotaan syntyvän välillisesti kilpailun kiristymisen myötä. Ajatuksena on, että valinnanvapaus lisää yksityistä kysyntää ja voimistaa palveluntuottajien välistä hintakilpailua asiakkaista. Kilpailun myötä halpenevat hinnat pienentävät aluksi palveluntuottajien voittomarginaaleja ja synnyttävät pitkällä aikavälillä painetta tuotantokustannusten karsimiseen. Tähän ajatteluun on syytä suhtautua kriittisesti, sillä vaikka kilpailun vaikutuksista hintoihin ja allokatiiviseen tehokkuuteen 2 vallitseekin melko laaja yksimielisyys (ks. esim. Cabral, 2008), taloustieteen kirjallisuudesta löytyy vähemmän teoreettista ja empiiristä näyttöä kilpailun myönteisistä vaikutuksista kustannustehokkuuteen (ks. esim. Martin 1993; Schmidt 1997; Piccolo ym. 2008). Hallituksen esityksessä 20/2009 arvioidaan palvelusetelin vaikutuksia kunnan, asiakkaiden ja yritysten talouksiin. Hallituksen esityksessä arvioidaan, että lisääntyvä ohjaus, neuvonta, laadunvalvonta ja tuottajien hyväksymismenettely aiheuttavat lisäkustannuksia kunnille. Toisaalta, palveluseteliä hyödyntävä kunta voi keskittyä palvelujen järjestämiseen niiden tuottamisen sijasta, mistä voi syntyä kustannussäästöjä. Jos kunta 2 Allokatiivisella tehokkuudella tarkoitetaan tässä yhteydessä vaihdannan tehokkuutta, joka toteutuu, kun palvelun hinta vastaa tuotannon rajakustannusta. Kilpailun puute nostaa hintoja yli rajakustannusten, kun taas tuottajien välinen hintakilpailu alentaa hintoja ja pitkällä aikavälillä päädytään tasapainoon, jossa palvelun hinta vastaa rajakustannusta. THL Raportti 53/ Palvelusetelit sosiaalipalveluissa
12 asettaa palvelusetelin arvon pienemmäksi kuin oman tuotannon kustannukset vähennettynä asiakasmaksulla, palvelujen järjestäminen palvelusetelillä maksaa kunnalle vähemmän kuin oma tuotanto. Saman periaatteen mukaan palvelusetelin käyttö maksaa kunnalle vähemmän kuin ostopalvelut, jos palvelusetelisetelin arvo asetetaan ostopalvelusta aiheutuvaa nettokustannusta (= ostetun palvelun hinta - asiakasmaksu) alhaisemmaksi. Suomessa palvelusetelin ensisijainen tavoite on lisätä asiakkaiden valinnanvapautta. Se, missä määrin näin tapahtuu myös käytännössä, riippuu markkinoilla toimivien yksityisten palveluntuottajien lukumääristä. Tässä suhteessa havaitaan selvää vaihtelua Suomen eri alueiden välillä (Taulukko 1). Ikääntyneiden palveluasumisessa oli keskimäärin 41 palveluntuottajaa maakuntaa kohden vuonna Lukumääräisesti eniten palveluntuottajia oli Uudenmaan, Pirkanmaan ja Pohjois-Pohjanmaan maakunnissa, ja vastaavasti palveluntuottajien lukumäärät olivat pienimmillään Ahvenanmaalla, Itä-Uudellamaalla, Keski- Pohjanmaalla ja Päijät-Hämeessä. Palveluntuottajien ja väestön määrän välillä on selkeä yhteys: palveluntuottajien lukumäärät ovat suuria (pieniä) väestömääriltään suurissa (pienissä) maakunnissa. Taulukko 1. Yksityisten palveluasumisen ja kotipalvelujen lukumäärät vuonna Lähde: Yksityiset sosiaalipalvelut (2010) ja Sotkanet (www.sotkanet.fi) Palvelusetelin käyttöönoton arvioidaan lisäävän myös yritystoimintaa ja edistävän uusien työpaikkojen syntymistä (Hallituksen esitys 20/2009). Valinnanvapauden turvaaminen palvelusetelin avulla toteutuu parhaiten, jos yritystoiminnan lisäys tarkoittaa uusien palveluntuottajien markkinoille tuloa eikä pelkästään jo markkinoilla toimivien tuottajien toiminnan laajentamista. THL Raportti 53/ Palvelusetelit sosiaalipalveluissa
13 3 Aikaisempi kirjallisuus Tässä luvussa esitellään tutkimustuloksia palvelusetelistä ja sen vaikutuksista asiakkaisiin ja palveluntuottajiin tulevan empiirisen tarkastelun taustaksi. Luvussa tarkastellaan suomalaisia tai Suomessa julkaistuja selvityksiä ja tutkimuksia palvelusetelistä (luku 3.1) sekä ulkomaisia kokemuksia palvelusetelistä (luku 3.2) ja sen vaikutuksista (luku 3.3). Aiheesta kiinnostunut lukija voi tutustua tässä esiteltävien tutkimusten ja selvitysten lisäksi Maunun (2012) kirjallisuuskatsaukseen, jossa esitellään laajasti asiakkaiden valinnanvapautta ja palveluseteliä käsittelevää kirjallisuutta. 3.1 Palvelusetelin käyttö ja vaikutukset Suomessa Räty (2004), Räty, Luoma ja Aronen (2004), Kaskiharju ja Seppänen (2004) sekä Volk ja Laukkanen (2007) ovat tutkineet palvelusetelin käyttöä Suomessa. Volkin ja Laukkasen mukaan kaikkiaan 126 kuntaa tutkimukseen osallistuneista 221 kunnasta käytti vuosien 2006 ja 2007 vaihteessa palveluseteliä jonkin sosiaalitai terveyspalvelun tai muun palvelun järjestämisessä. Tutkimuksessa havaittiin myös, että suuret kunnat käyttävät palveluseteliä pieniä kuntia enemmän. Vastausten kato oli kuitenkin suurempaa pienissä kunnissa, joten tulosta voidaan pitää suuntaa-antavana joskin uskottavana. Tekemänsä lisäselvityksen pohjalta tutkijat päättelevät, että noin neljännes Suomen kunnista järjesti jotakin sosiaali- tai terveydenhuollon palvelua palvelusetelin avulla kevättalvella Palvelusetelin käyttö palvelujen järjestämisessä näyttäisi lisääntyneen, sillä Rädyn (2004) kyselyn perusteella sosiaali- ja terveydenhuollon palveluseteliä käytettiin 10,9 prosentissa kyselyyn vastanneista 230 kunnista vuonna Kunnilla on useita syitä palvelusetelin käyttöön. Volkin ja Laukkasen (2007) tulosten perusteella yleisimpiä syitä olivat palvelujen kasvava tarve (71 % vastaajista valitsi tämän vaihtoehdon), palvelutarjonnan sisällön monipuolistaminen (51 % vastaajista), yrittäjyyden edistäminen (40 % vastaajista), ruuhkahuipuista selviäminen (34 % vastaajista) ja asiakkaan mielipiteen huomioiminen (30 % vastaajista). Vastaajista 25 % mainitsi syyksi oman palvelutuotannon kasvun hillitsemisen ja 19 % vastaajista kustannusten säästämisen. Yleisimmät palvelusetelin käyttökohteet kunnissa olivat koti- ja tukipalvelut sekä omaishoidon tuki (Räty, 2004). Asumispalveluja ja päivähoitoa järjestettiin palvelusetelin avulla myös jossakin määrin. Yleisimmät palvelusetelin käyttökohteet olivat pysyneet hyvin samanlaisina Volkin ja Laukkasen vuonna 2007 tekemässä kyselytutkimuksessa, jonka mukaan yleisin käyttökohde oli hoidon järjestäminen omaishoitajan vapaan ajaksi sekä koti- ja siivouspalvelujen (tukipalvelut) järjestäminen. Palvelusetelin käyttö oli yleistä myös sotaveteraaneille ja -vammaisille järjestetyissä ateria-, siivous-, kuntoutus- ja kotipalveluissa. Helsingin kaupunki on käyttänyt palveluseteliä vanhusten palveluasumisen järjestämisessä vuodesta 2008 lähtien, ja vuosina palvelusetelin käyttöä on kokeiltu lasten- ja perheiden palveluissa, aikuisten sosiaalipalveluissa sekä vanhusten palveluissa (ks. tarkemmin Luku 4). Volk ja Laukkanen (2007) selvittivät myös yrittäjien ja asiakkaiden kokemuksia palvelusetelistä sosiaalipalveluissa syksyllä Asiakaskyselyjen ja haastattelujen avulla tutkittiin tyytyväisyyttä palvelusetelisetelijärjestelmään sekä palvelusetelin vaikutuksia kulutusvalintoihin. Tutkimusaineisto koostui neljän ikääntyneen kotipalveluasiakkaan ja 22 lapsiperheiden koti- ja tukipalvelujen asiakkaan 3 vastauksista, kolmen omaishoitajan, yhden omaisen ja kuntien viranhaltijoiden haastatteluista sekä aiemmista asiakastyytyväisyyskyselyistä. Tulosten perusteella Volk ja Laukkanen muodostivat kaksi ryhmää: itsenäisesti palvelujen käytöstä päättävät asiakkaat (esim. lapsiperheiden koti- ja tukipalvelun asiakkaat) ja asiakkaat, joiden puolesta valintoja tekee joku muu (esim. ikääntyneet kotipalvelun asiakkaat). Itsenäisesti valintoja tekevät asiakkaat olivat tyytyväisiä palveluseteliseteliin ja sillä hankitun palvelun laatuun. Asiakkaat sanoivat saavansa riittä- 3 Joille oli myönnetty palveluseteli lyhytaikaisen tuen tai avun hankkimiseen. THL Raportti 53/ Palvelusetelit sosiaalipalveluissa
14 västi informaatiota valinnan tekemiseen ja valitsivat palveluntuottajan pääosin tunnettuuden ja palvelun hinnan perusteella. Asiakkaat, joiden puolesta valintoja tekee joku muu, olivat tyytyväisiä saamaansa palveluun, mutta eivät kyenneet esittämään arvioita palvelusetelistä. Ongelmaksi itse valitsevat asiakkaat mainitsivat sen, että palvelusetelillä ostettavien palvelujen kirjo oli liikaa rajattu kunnan taholta, mikä jättää asiakkaille vain vähän mahdollisuuksia vaikuttaa hankittujen palvelujen sisältöön. Kaskiharju ja Seppänen (2004) raportoivat Lahden kaupunkiseudulla viiden kunnan alueella (Asikkala, Hollola, Lahti, Nastola ja Orimattila) toteutetun palvelusetelikokeilun tuloksia. Palvelusetelin avulla kotihoidon asiakkaat täydensivät kunnallisia palveluja. Yleisimpiä palvelusetelillä hankittuja palveluja olivat hoivapalvelut, päivätoiminta, siivous ja ikkunoiden pesu sekä kotiutuspalvelut. Suurin osa asiakkaista koki palvelusetelin käytön helpoksi ja vaivattomaksi ja se sopi erittäin tai melko hyvin asiakkaan palvelutarpeen täydentämiseen. Yleisesti ottaen asiakkaat olivat tyytyväisiä palveluseteliin. Setelin ongelmakohdiksi mainittiin työntekijöiden vaihtuvuus, kiire, hinnat ja tarjonnan riittämättömyys. Volk ja Laukkanen (2007) tarkastelivat myös palvelusetelin vaikutuksia palvelujen tarjontaan ja palveluyrittäjyyden kehittymiseen sekä palveluntuottajien tyytyväisyyttä palveluseteliin. Tutkijat lähettivät yrityskyselyn kaikkiaan 324 palvelusetelituottajalle, joista 103 vastasi kyselyyn. Tulosten mukaan suurimmalla osalla palveluntuottajista oli 1 6 palveluseteliasiakasta. Yleisesti ottaen yrittäjien kokemukset palvelusetelistä olivat saatujen tutkimustulosten mukaan myönteisiä. Suurin osa (65 %) vastanneista palveluntuottajista piti palveluseteliä selkeänä järjestämisen keinona. Yli 55 prosenttia tuottajista arvioi palvelusetelin lisänneen palvelujen kysyntää selvästi tai jonkin verran, ja hieman alle 30 prosenttia tuottajista arvioi palvelusetelin parantaneen toiminnan kannattavuutta selvästi tai jonkin verran. Palvelusetelin haittapuolena mainittiin lisääntynyt toimistotyö (esim. useiden tahojen laskuttaminen ja raportointi), joka aiheuttaa yrityksille lisäkustannuksia. Jotkut tuottajat kokivat myös kuntien ja palveluntuottajien välisen tiedonkulun puutteelliseksi. 3.2 Ulkomaisia kokemuksia palvelusetelijärjestelmästä Mikkola 4 (2003) raportoi ruotsalaisesta Nackan kunnasta saatuja kokemuksia palvelusetelistä asiakkaan, rahoittajan ja yrittäjien näkökulmista. Palvelusetelin käyttö palvelujen järjestämisessä aloitettiin Nackassa 1992 peruskoulutuksessa ja myöhemmin sitä käytettiin myös lasten päivähoidossa, vanhusten ja vammaisten kotihoidossa ja asumispalveluissa. Tehtyjen selvitysten mukaan palvelusetelit lisäsivät asiakkaiden valinnanvapautta ja informaatiota tarjolla olevista palveluista sekä tuottajien välistä kilpailua palveluseteliasiakkaista. Lisääntyneen kilpailun myötä palvelujen laatu ja kustannusten läpinäkyvyys paranivat. Tuottajien välinen kilpailu on tehostanut myös palvelusetelituottajiksi hyväksyttyjen kunnallisten palveluntuottajien toimintaa. Nackan kunnassa ongelmakohdiksi nousivat yksityisten tuottajien alhainen markkinaosuus, järjestelmän heikot kannustimet houkutella yksityisiä tuottajia markkinoille sekä tuottajien halukkuus valikoida asiakkaita ja jättää vaikeat ja kalliit asiakkaat kunnallisen palvelutuottajan hoidettavaksi (Mikkola, 2003). Mikkola kuvailee myös kokemuksia Hollannin henkilökohtaisen budjetin järjestelmästä, jota kokeiltiin vuonna 1991 ja joka vakiinnutettiin vuonna 1995 osaksi palvelujen järjestämistä. Hollannissa kotihoito- ja asumispalveluja käyttävät asiakkaat saavat valita henkilökohtaisen budjetin ja julkisen tuottajaorganisaation tuottamien palvelujen väliltä. Jos asiakas valitsee henkilökohtaisen budjetin, vakuutusyhtiö arvioi asiakkaan palvelujen tarpeen ja myöntää henkilökohtaisen budjetin palvelujen hankintaan. Vuodesta 2003 lähtien budjetilla on voinut hankkia kotipalveluja, kotisairaanhoitoa, henkilökohtaisia palveluja, jokapäiväistä liikkumista tukevia palveluja ja kuljetuspalveluja. Henkilökohtainen budjetti eroaa palvelusetelistä, koska sen käyttökohde ei ole sidottu järjestäjän määrittelemään palveluun. Henkilökohtaisen budjetin saanut asiakas voi päättää, minkä palvelun ostamiseen hän 4 Mikkolan (2003) raportoimat havainnot perustuvat muiden tutkijoiden tuloksiin ja näkemyksiin, kuten esim. Niemelän (1997) selvitykseen palveluseteleistä. THL Raportti 53/ Palvelusetelit sosiaalipalveluissa
15 käyttää myönnetyn tuen. Mikkolan (2004) mukaan henkilökohtaisen budjetin käyttäjien määrä lähti Hollannissa kasvuun vuonna 1999, ja vuonna 2002 budjetin avulla koti- ja mielenterveyspalveluja sekä psykiatrista hoitoa hankkivia asiakkaita oli noin Tehtyjen arvioiden mukaan henkilökohtaisen budjetin järjestelmä on lisännyt palvelujen tarjontaa ja informaatiota palveluista ja hinnoista sekä voimistanut tuottajien välistä kilpailua asiakkaista. 3.3 Ulkomaisia tutkimuksia palvelusetelin ja henkilökohtaisen budjetin vaikutuksista Schmidt ym. (2010) ja van den Berg ja Hassink (2008) tutkivat palvelusetelin ja henkilökohtaisten budjetin vaikutuksia terveys- ja sosiaalipalvelujen laatuun, määrään ja hintoihin empiiristen aineistojen avulla. Schmidt ym. (2010) tarkastelivat synnytyspalvelujen käyttöön myönnettävän palvelusetelin vaikutuksia synnytysten määrään ja laatuun Bangladeshissa. Palveluseteli otettiin käyttöön vuonna 2006 ja sen avulla pyrittiin lisäämään synnytyspalvelujen käyttöä erityisesti pienituloisten perheiden parissa. Palveluseteliin sisältyy kolme synnytystä edeltävää hoitajakäyntiä, turvallinen synnytys laitoksessa, komplikaatioiden hoito, synnytyksen jälkeinen hoito ja rahallinen tuki kuljetuksia ja muita tarpeellisia palveluja varten. Tutkimustulosten mukaan laitoksissa tehtyjen synnytysten määrä kasvoi palveluseteliä hyödyntävillä alueilla muita alueita nopeammin. Palvelusetelillä ei kuitenkaan havaittu olevan vaikutusta synnytyspalvelujen laatuun. Kuten tutkijat painottavatkin, tutkimus on luonteeltaan kuvaileva eikä näiden havaintojen perusteella ole mahdollista vetää lopullisia johtopäätöksiä palvelusetelin vaikutuksista synnytysten määrään ja laatuun Bangladeshissa. Van den Berg ja Hassink (2008) tutkivat pitkäaikaishoidon asiakkaille myönnetyn rahatuen eri muotojen vaikutuksia kotipalvelun hintoihin Hollannissa. Rahatuki koostuu henkilökohtaisesta budjetista, asiakkaalle maksetusta kiinteästä korvauksesta ja tulosidonnaisesta asiakkaan maksuosuudesta. Poikkileikkausaineistosta saatujen tulosten mukaan suuren henkilökohtaisen budjetin asiakkaat maksoivat kalliimman hinnan palveluista kuin pienen budjetin asiakkaat, mutta vastaavaa yhteyttä palvelun hinnan ja kiinteän korvauksen tai asiakkaan maksuosuuden väliltä ei löydetty. Tutkijat selittävät löydöksiä siten, että kiinteä korvaus ja maksuosuus kannustavat asiakkaita neuvottelemaan hinnanalennuksista, koska asiakas saa itse pitää hinnan alennuksista syntyvän säästön. Henkilökohtaisen budjetin asiakkaat eivät saa säästöjä itselleen, joten heillä ei myöskään ole kannustinta neuvotella hinnan alennuksista. Glendinning ym. (2008) tutkivat henkilökohtaisen budjetin vaikutuksia sosiaalipalvelujen käyttöön, kustannuksiin ja asiakkaiden elämänlaatuun. Tutkimus toteutettiin Englannissa, missä henkilökohtaiset budjetit esiteltiin ja otettiin käyttöön vuosina 2005 ja Tutkittavat asiakkaat satunnaistettiin henkilökohtaisen budjetin käyttäjiin (koeryhmä) ja muihin asiakkaisiin, joille järjestettiin palvelut tavalliseen tapaan (kontrolliryhmä). Saatujen tulosten mukaan henkilökohtaiset budjetit paransivat asiakkaiden elämänlaatua ja tyytyväisyyttä erityisesti nuorten fyysisestä vammasta kärsivien, mutta myös mielenterveyspalveluja käyttävien, asiakkaiden ryhmissä. Vanhusten kohdalla henkilökohtaiset budjetit eivät lisänneet elämänlaatua tai psyykkistä hyvinvointia, mikä voi johtua siitä, että iäkkäät henkilöt eivät ole halukkaita kantamaan henkilökohtaisen budjetin hallinnointiin liittyvää vastuuta. 3.4 Palvelusetelin arvon määrittämisestä Palvelusetelin arvon määrittäminen on haastavaa ja siinä unohdetaan usein seikkoja, joita arvon määrittämisessä tulee ottaa huomioon: (I) kenen kannalta arvo määritetään, (II) mitä tavoitellaan, (III) talouden dynaaminen tila ja (IV) markkinoiden monimuotoisuus. Tämä kappale keskittyy kohtien (I) (IV) avaamiseen ja havainnollistamiseen. Palveluseteliä voidaan käyttää useisiin eri tarkoituksiin. Sillä voidaan ohjata tarjontaa ja kysyntää, kontrolloida kustannuskertymää ja järjestää palveluja. Palvelusetelin arvon osalta esitettyjen tavoitteiden saavuttaminen voi johtaa keskenään vastakkaisiin parhaisiin mahdollisiin (optimaalisiin) palvelusetelin arvoihin. Palvelusetelin arvon korottaminen ohjaa asiakkaita yksityiselle sektorille, jossa joko hinnat nousevat tarjonnan pysyessä vakiona tai tarjonta lisääntyy ja asettuu uuden setelin ja mahdollisen asiakkaan omavas- THL Raportti 53/ Palvelusetelit sosiaalipalveluissa
16 tuuosuuden yhdessä määrittämälle tasolle. Arvon asettaminen matalalle antaa toisaalta hyvän mekanismin hillitä julkisen rahoituksen kustannuspaineita. Mikäli palvelut tuotetaan pieniarvoisella palvelusetelillä, kustannukset voidaan painaa alle oman tuotannon kustannusten ja maksattaa palvelujärjestelmän kustannukset suuremmassa määrin asiakkailla. Tällöin palvelun saamisen suhteellinen hinta voi nousta pienituloiselle asiakkaalle korkeaksi asiakkaan tuloihin nähden. Jos palvelusetelin matala arvo ei voimista kysyntää, tarjonta ei lisäänny ja hinnat sekä markkinat pysyvät muuttumattomina. Tällöin setelin arvo on asetettu tehottomasti suhteessa tavoitteeseen. Usein ajatellaan, että palvelusetelin arvo voidaan määrittää oikealle tasolle yhdellä kerralla ja siirtyä sen jälkeen muiden hallinnollisten ongelmien kimppuun. Näin ei luonnollisestikaan ole, sillä talous on alati muuttuvassa eli dynaamisessa tilassa. Nyt tehtävät valinnat vaikuttavat tulevaisuuteen, ja tulevaisuudessa tapahtuvat ulkoiset muutokset voivat johtaa tilanteeseen, jossa palvelusetelin arvo ei olekaan enää optimaalinen valitun tavoitteen suhteen. Palvelusetelin arvon määrittäminen ei ole yksinkertainen tehtävä. On arvioitava systemaattisesti palvelusetelin arvon vaikutukset ja sen optimaalisuus sopivin väliajoin. Samalla on tarkkailtava ja havainnoitava setelin aiempien arvojen vaikutukset palvelujen tarjontaan ja kysyntään. Eräs huomionarvoinen seikka on, että markkinoilla saattaa syntyä tilanne, jossa palvelusetelistä on järkevää luopua (toisin sanoen asettaa sen arvoksi 0). Tämän havainnon tekeminen tapahtuu määräaikaisseurannassa samoin edellytyksin kuin mikä tahansa muu tarvittava setelin arvon muutos. Palvelusetelin arvon määrittämisessä onkin tärkeää uskaltaa tehdä päätöksiä ja seurata systemaattisesti päätösten vaikutuksia. Arvon määrittämisen yksi tärkeimmistä vaiheista onkin jälkikäteisarviointi ja seuranta. Markkinoiden monimuotoisuus asettaa setelin arvon määrittämiselle erityisiä haasteita. Ei ole yhtä kaavaa, jolla setelin optimaalinen arvo voitaisiin määrittää. Markkinat ja erityisesti asetettavan setelin kohdemarkkinoiden erityispiirteet tulee tuntea ja ottaa huomioon. Vammaispalveluiden markkinat ovat erilaiset kuin vanhusten palveluasumisen tai kotihoidon markkinat. Mikäli kotihoidon palveluseteli asetettaisiin samoin perustein kuin vammaispalveluiden palveluseteli, lopputulos saattaisi olla asetetun tavoitteen suhteen epäonnistunut. THL Raportti 53/ Palvelusetelit sosiaalipalveluissa
17 4 Helsingin kaupungin palveluasumisen palveluseteli ja palvelusetelikokeilut vuosina Helsingin kaupunki on järjestänyt vanhusten palveluasumisen palvelua palvelusetelin avulla vuodesta 2008, ja tätä ennen palveluasumisen palveluseteliä kokeiltiin vuosina 2006 ja Helsingin sosiaaliviraston vanhusten palveluasumista koskevan rekisteriaineiston (ks. kappale 6.2) avulla voidaan arvioida, miten yleistä palvelusetelin käyttö on asiakkaiden keskuudessa. Taulukosta 2 havaitaan, että käyttöönoton jälkeen palveluseteliä on käyttänyt yhteensä 297 asiakasta. Palveluasumisen palvelua hankkivien asiakkaiden palvelusetelin käyttö on hieman vähentynyt vuosien varrella. Kun vuonna 2008 palveluseteliasiakkaita oli 18,7 prosenttia kaikista palveluasumisen asiakkaista, vuonna 2010 tämä osuus oli laskenut 10,1 prosenttiin 5. Taulukko 2. Palveluseteliasiakkaiden lukumäärät viimeisimmän päätöksen perusteella Vuosi Palveluasumisen asiakkaita Palveluseteliasiakkaita Palveluseteliasiakkaiden osuus, % , , , (-huhtikuu) ,7 Yhteensä , 6 Elokuussa 2010 Helsingin kaupunginvaltuustossa päätettiin kokeilla palveluseteliä lasten ja perheiden palveluissa, aikuisten sosiaalipalveluissa ja vanhusten palveluissa vuosien aikana (Helsingin kaupunginvaltuuston pöytäkirja 13/2010). Palveluseteliä pilotoidaan seuraavissa palveluissa: lapsiperheiden kotipalvelu vammaisten henkilökohtainen apu sosiaalihuoltolain mukainen palveluasuminen alle 65-vuotiaille vammaisille henkilöille vammaispalvelulain mukainen palveluasuminen lasten kerhotoiminta (lasten päivähoito) henkilökohtainen budjetointi (vanhusten palvelut) vanhusten päivätoiminta omaishoitajien lomitus. Kun palvelusetelikokeilujen aloittamisesta päätettiin syksyllä 2010, koettiin tarpeelliseksi, että palvelusetelikokeilujen vaikutuksia kaupungin talouteen ja kaupunkilaisten tasa-arvoon tulee arvioida ja selvittää (Helsingin kaupunginvaltuuston pöytäkirja 13/2010). Tämä raportti vastaa Helsingin kaupunginvaltuuston julkilausumaan tarpeeseen. 5 Asiakkaita koskevia tietoja kirjataan Helsingin sosiaaliviraston rekistereihin heistä tehtyjen päätösten perusteella. Samasta asiakkaasta voi rekistereissä olla useita kirjauksia. Taulukossa 2 esitetyt lukumäärät on laskettu asiakkaista tehtyjen viimeisten päätösten perusteella, mikä selittää suurta palveluasumisen asiakkaiden lukumäärää vuonna THL Raportti 53/ Palvelusetelit sosiaalipalveluissa
18 5 Tutkimuksen tavoitteet ja tutkimuskysymykset Helsingin sosiaalivirasto, Terveys- ja sosiaalitalouden yksikkö (CHESS) Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksesta (THL) ja Valtion taloudellinen tutkimuskeskus (VATT) päättivät vuoden 2010 aikana arvioida palvelusetelin vaikutuksia yhteishankkeen avulla. Hankkeen yleisenä tavoitteena oli selvittää palvelusetelin vaikutuksia asiakkaisiin, palveluntuottajiin ja markkinoihin. Nyt käsillä olevassa tutkimusraportissa raportoidaan empiirisiä tuloksia, jotka perustuvat palvelusetelin käyttöä koskeviin rekisteriaineistoihin sekä asiakkaille ja yrityksille tehtyihin kyselyihin. Tutkimuksen tekemistä ohjasivat tutkimuskysymykset: 1. Mitkä asiakkaiden ominaisuudet selittävät palvelusetelin käyttöä? 2. Miten palveluseteli vaikuttaa asiakkaiden hyvinvointiin? 3. Miten yritykset suhtautuvat palveluseteliin palvelujen järjestämistapana? Tutkimuskysymyksiin vastattiin vanhusten palveluasumisen palvelusetelistä kertyneen rekisteriaineiston (tutkimuskysymykset 1 ja 2) sekä palveluasumisen asiakkaille ja heidän omaisilleen kohdennetun kyselyn (tutkimuskysymys 2) avulla. Näitä tarkasteluja täydennettiin sosiaalialan palveluntuottajille lähetetyllä kyselyllä (tutkimuskysymys 3) sekä vammaisten henkilökohtaisen avun ja lapsiperheiden kotipalvelun asiakkaita koskevilla rekisteriaineistoilla (tutkimuskysymys 1). Tutkimusraportti koostuu siis kolmesta erillisestä empiirisestä tutkimuksesta, jotka perustuvat kokonaan tai osittain eri aineistolähteisiin. Tässä raportoitavien empiiristen tutkimusten lisäksi tutkimushankkeeseen kuuluvat asiakkaiden valinnanvapautta ja palveluseteliä käsittelevä kirjallisuuskatsaus (Maunu, 2012) ja palvelusetelin markkinavaikutuksia analysoiva teoreettinen tutkimus (Linnosmaa ja Seppälä, 2012). Ensimmäiseen tutkimuskysymykseen haettiin vastauksia logistisen regressioanalyysin sekä siihen olennaisesti liittyvien tilastollisten testien avulla. Tavoitteenamme ei ollut pyrkiä yleistämään palvelusetelin käyttöä koskevia tuloksia väestötasolle havaintojen painottamisella, vaikka esimerkiksi vanhusten palveluasumista koskevassa aineistossa iäkkäät ja naiset ovat yliedustettuja. Pidimme tätä luontevana lähtökohtana, koska palvelusetelin käyttöä koskevat valinnat ovat sidoksissa tarjottavaan palveluun, asiakaskohtaisiin ominaisuuksiin (esim. ikä) ja palvelusetelin tyyppiin. Toiseen tutkimuskysymykseen vastattaessa hyödynnettiin aineiston keruuvaiheessa propensity score -menetelmää 6 ja analyysivaiheessa keskiarvojen ja osuuksien vertailussa käytettäviä testejä. Tilastollisessa päättelyssä tuloksia pidetään merkitsevinä viiden prosentin merkitsevyystasolla. 6 Propensity score -menetelmää käytetään koe- ja kontrolliryhmien vertailun mahdollistamiseksi. THL Raportti 53/ Palvelusetelit sosiaalipalveluissa
19 6 Palvelusetelin käyttö Palvelusetelijärjestelmässä asiakas tekee valinnan palvelusetelin ja kunnan järjestämän palvelun väliltä. Palvelusetelin arvo ja kaupungin järjestämästä palvelusta asiakkaan maksamat asiakasmaksut vaikuttavat siihen, onko palveluseteli vai kunnan järjestämä palvelu asiakkaalle taloudellisesti parempi vaihtoehto. Vertailemme tässä luvussa aluksi palveluasumisen palvelusta asiakkaalle aiheutuvia asiakasmaksuja palvelusetelistä aiheutuviin kustannuksiin Helsingissä ja siirrymme tämän jälkeen analysoimaan asiakkaan valintaa rekisteriaineiston avulla. 6.1 Asiakkaan valinta palvelusetelin ja kunnan järjestämän palvelun väliltä Kun asiakkaan palveluasumisen tarve todetaan, Helsingin kaupungin sosiaalivirasto informoi asiakasta mahdollisuudesta käyttää palveluseteliä, sen arvosta ja omavastuuosuudesta (Helsingin kaupungin sosiaalivirasto, 2011a). Asiakas voi kieltäytyä hänelle tarjotusta palvelusetelistä, jolloin sosiaalivirasto järjestää asiakkaalle palveluasumisen palvelun joko omana tuotantona tai ostopalveluna ja asiakas maksaa kaupungin määrittelemän asiakasmaksun 7 (Taulukko 3). Asiakasmaksu riippuu asiakkaan tarvitseman hoidon määrästä, päätyykö hän ryhmäkotiin vai erilliseen asuntoon ja siitä, valitseeko asiakas täysi- vai puolihoidon. Taulukossa 3 on laskettu kuukausimaksut kahdelle esimerkkiasiakkaalle (A ja B), jotka molemmat asuvat 300 euroa kuukaudessa maksavassa 30 m 2 :n asunnossa. Asiakkaiden asiakasmaksuissa on eroja, koska he tarvitsevat eri määrän hoitoa kuukausittain ja heidän ateria- ja perusmaksut poikkeavat toisistaan. Lopullinen asiakasmaksu määräytyy asiakkaan nettotulojen ja verosta vapaiden tulojen 8 perusteella siten, että asiakkaan nettotuloista 80 prosenttia käytetään palveluasumisen maksujen maksamiseen ja asiakkaalle jätetään 20 prosenttia tuloista käyttövaraksi (Helsingin kaupungin sosiaalivirasto, 2011b). Tähän sääntöön tehdään kaksi poikkeusta. Ensinnäkin, jos asiakkaan nettotulot ovat alle euroa kuukaudessa, asiakkaalle jätetään kiinteä 250 euron käyttövara. Toiseksi, asiakasmaksulain (Asetus sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 912/1992) mukaan palveluasumisen palvelusta voidaan periä enintään palvelun tuottamisesta aiheutuvien kustannusten suuruinen maksu, joka vastaa Taulukon 3 asiakasmaksuja Helsingissä. Jos asiakkaan tulot (vähennettynä käyttövaralla) eivät riitä maksun maksamiseen, asiakasmaksuja alennetaan tai ne jätetään kokonaan perimättä (Helsingin kaupungin sosiaalivirasto, 2011b). Tarkastellaan lähemmin esimerkkiasiakkaan A maksujen määräytymistä. Asiakas A asuu ryhmäkodissa, hänellä on täysihoito ja hänen hoitonsa vaatii vähintään 91 tunnin kuukausittaista työpanosta. Taulukon 3 mukaan asiakkaalta perittävä asiakasmaksu on 2 989,70 euroa kuukaudessa. Jos asiakas on pienituloinen ja hänen nettotulonsa ovat euroa kuukaudessa, asiakkaalle jätetään 250 euron käyttövara kuukaudessa ja tuloista 750 euroa käytetään asiakasmaksujen maksamiseen. Vaihtoehtoisesti, jos asiakkaan A nettotulot ovat kuukaudessa, hänelle jätetään käyttövarana 700 (= 0, ) euroa kuukaudessa ja euroa käytetään asiakasmaksujen maksamiseen. Asiakkaalle käteen jäävä osuus on sitä suurempi mitä korkeammat hänen nettotulonsa ovat (Kuvio 1). 7 Pitkäaikainen palveluasuminen ja siitä perittävä asiakasmaksu vaatii viranhaltijan tekemää päätöstä pitkäaikaisesta palveluasumisesta. 8 Esim. ylimääräinen rintamalisä ja veteraanilisä. THL Raportti 53/ Palvelusetelit sosiaalipalveluissa
20 Taulukko 3. Asiakasmaksut pitkäaikaisesta palveluasumisesta. Maksut ja niiden määräytyminen Esimerkki A Esimerkki B 300,00 /kk 300,00 /kk Vuokra 9 Talokohtainen vuokra; Esimerkiksi 30 m 2 huone, jonka neliövuokra on 10 /m 2 Perusmaksu 10 Ryhmäkodit: 65,40 /kk 65,40 /kk 44,10 /kk Ateriamaksu Erilliset asunnot: 44,10 /kk Täysihoito : 371,50 /kk Puolihoito: ,50 /kk Maksut: 278,60 /kk Tulot: 125,73 /kk + käyttövara Ei ateriapalveluja: - Palvelumaksu Hoivaan tarvittavat työtunnit: 2 252,80 /kk 450,60 /kk 1-10 tuntia/kk: 112,60 /kk tuntia/kk: 450,60 /kk tuntia/kk: 1 013,70 /kk tuntia/kk: 1 698,60 /kk 91- tuntia/kk: 2 252,80 /kk Maksut yhteensä 2 989,70 /kk 1 073,30 /kk Lähde: Helsingin kaupungin sosiaalivirasto (2011b) Kuva 1. Asiakkaan nettovarallisuus ja käteen jäävä osuus. Verrataan seuraavaksi kaupungin järjestämien palvelujen asiakasmaksuja palvelusetelivaihtoehdosta asiakkaalle aiheutuviin kustannuksiin. Palveluseteliasiakas hankkii palvelun itse ja käyttää palveluseteliä, omia 9 ks. Helsingin kaupungin sosiaalivirasto (2011a) 10 Perusmaksu sisältää esim. valvonnasta, kalustuksesta, sanomalehtien tilaamisesta, kulttuuri- ja viriketoiminnasta aiheutuvia kustannuksia (ks. Helsingin kaupungin sosiaalivirasto 2011b). THL Raportti 53/ Palvelusetelit sosiaalipalveluissa
21 tulojaan ja mahdollisesti varallisuuttaan palvelun hinnan kattamiseen. Helsingin kaupungin sosiaaliviraston tarjoama vanhusten palveluasumisen palveluseteli on tulosidonnainen ja sen arvo määräytyy asiakkaan nettotulojen perusteella siten, että arvo on sitä alempi, mitä suuremmat ovat asiakkaan nettotulot. Asiakkaan nettotuloihin huomioidaan veronalaiset ansio- ja pääomatulot sekä näistä vähennettävät ennakonpidätykset (Helsingin kaupungin sosiaalivirasto, 2011a). Tulot ja ennakonpidätykset perustuvat viimeisimpään verotukseen. Palvelusetelin arvo on enimmillään euroa ja vähimmillään 200 euroa kuukaudessa. Setelin arvo saavuttaa euron maksimiarvon, kun asiakkaan nettotulot ovat enintään euroa kuukaudessa ja minimiarvon 200 euroa, kun asiakkaan nettotulot ylittävät euroa kuukaudessa. Palvelusetelin arvon määräytymistä asiakkaan nettotulojen perusteella kuvataan seuraavassa taulukossa 11. Taulukko 4. Asiakkaan nettotulot ja palvelusetelin arvo. Nettotulot / kk Palvelusetelin arvo /kk tai alle Lähde: Helsingin kaupungin sosiaalivirasto (2011a) Asiakkaan maksama omavastuuosuus määräytyy yksityisen palvelun hinnan ja palvelusetelin arvon erotuksen perusteella. Yksityisen palveluasumisen hinnat ovat keskimäärin euroa kuukaudessa Helsingissä (Helsingin kaupungin sosiaalivirasto, 2011a), jos asiakas tarvitsee hoitoa vähintään 91 tuntia kuukaudessa, asuu ryhmäkodissa ja hänellä on täysihoito (vrt. esimerkkiasiakas A, Taulukko 3). Jos asiakkaan nettotulot ovat euroa kuukaudessa, hän saa kaupungilta euron arvoisen palvelusetelin, jolla hän voi maksaa perusmaksuun 12 ja palvelumaksuun 13 liittyviä kustannuksia. Asiakkaan omavastuuosuudeksi jää tällöin euroa, josta tulot kattavat euroa. Tämän lisäksi asiakkaan maksettavaksi jää euron omakustannusosuus, johon päädytään vähentämällä palvelun hinnasta palvelusetelin arvo ja asiakkaan tulot. Vaihtoehtoisesti, jos asiakkaan nettotulot ovat euroa kuukaudessa, palvelusetelin arvo on 200 euroa kuukaudessa. Tällöin asiakkaan omavastuuosuus on euroa kuukaudessa, josta asiakkaan tulot 11 Viimeisimmät muutokset vanhusten palveluasumisen palveluseteliin tehtiin (Helsingin kaupungin sosiaalivirasto, 2011a) 12 Keskimääräinen yksityisen palvelun perusmaksu on 740 euroa kuukaudessa Helsingin alueella (Helsingin kaupungin sosiaalivirasto, 2011a). 13 Keskimääräinen yksityisen palvelun palvelumaksu on 2260 euroa kuukaudessa Helsingin alueella (Helsingin kaupungin sosiaalivirasto, 2011a) THL Raportti 53/ Palvelusetelit sosiaalipalveluissa
22 kattavat euroa, ja omakustannusosuudeksi jää 300 euroa kuukaudessa. Asiakkaat voivat maksaa omakustannusosuuden joko omalla varallisuudellaan tai maksujen suorittamiseen voivat osallistua asiakkaan omaiset. Näiden laskelmien perusteella näyttää siltä, että esimerkkiasiakkaan A käyttövarat ovat suuremmat kaupungin järjestämän palvelun tapauksessa kuin palvelusetelillä hankitun palvelun tapauksessa, mikä voi kannustaa asiakasta käyttämään kaupungin järjestämää palvelua. Koska esimerkkitapauksista ei voida vetää yleisempiä johtopäätöksiä, tarkastelemme seuraavaksi rekisteriaineiston perusteella, löytyykö palvelusetelin käytön ja asiakkaan nettotulojen väliltä tilastollisesti merkitsevää riippuvuutta. 6.2 Aineisto ja menetelmät Tutkimusaineiston muodostivat Helsingin kaupungin sosiaaliviraston rekisteritiedot palveluasumisen asiakkaista vuosilta (huhtikuu 2011 saakka). Kaikki havainnot sisältävässä rekisteriaineistossa oli palveluasumisasiakasta. Aineistosta poistettiin ne asiakkaat, joille järjestettiin palveluja omaishoidon vapaan ajaksi. Poissulkukriteerin soveltamisen jälkeen lopullisessa tutkimusaineistossa oli asiakasta, joista 297:lle oli myönnetty palveluseteli asumis- ja hoivapalvelujen kustannusten kattamiseen. Palveluasumisen rekisteri sisälsi asiakkaiden taustatietoja (mm. ikä, sukupuoli, tulot, asumismuoto/palveluntuottaja, palveluasumisen alkamisajankohta) sekä palveluseteliasiakkaiden osalta palvelusetelipäätökseen liittyvät asiakastiedot esimerkiksi hoidon tarpeen määrittelystä. Rekisteritietojen yhdistämisen jälkeen asiakkaiden henkilötunnukset poistettiin tutkimusaineistosta. Palveluseteliasiakkaiden tietoja täydennettiin palvelusetelipäätösasiakirjojen sisältämillä tiedoilla. Näistä aineistoon lisättiin asiakkaiden hoitoisuusluokituksen määrittelyssä käytetyt tiedot (MMSE 14, RAVA 15 ), puuttuvat tulotiedot sekä Kelan myöntämiä etuuksia koskevat tiedot. Palvelusetelin käyttöön liittyviä tekijöitä arvioitiin kahdesta eri näkökulmasta. Ensimmäisessä pyrittiin selvittämään, mitkä asiakkaiden ominaisuuksiin ja sosioekonomiseen taustaan liittyvät tekijät ovat yhteydessä palvelusetelin käyttöön. Toisessa näkökulmassa arvioitiin palveluseteliasiakkaiden maksettavaksi koituvien palveluasumiskustannusten (omakustannusosuus) suuruutta sekä kohdentumista suhteessa asiakkaiden tuloihin. Palvelusetelin käyttöä selittäviä tekijöitä arvioitiin logistisella regressiomallilla, jossa selitettävä muuttuja sai arvon nolla, jos asiakkaalle ei ollut myönnetty palveluseteliä, ja arvon yksi, jos palveluseteli oli myönnetty. Selittävinä muuttujina regressiomallissa käytettiin asiakkaan ikää, siviilisäätyä, tuloluokkaa sekä viimeisimmän kotiosoitteen perusteella muodostettua alueluokitusta 16. Siviilisäädyn määrittelemiseksi aineisto jaettiin kahteen ryhmään sen perusteella oliko asiakas rekisteritietojen mukaan avo-/avioliitossa vai ei. Jälkimmäiseen ryhmään luettiin yksinasuvat, eronneet ja lesket. Asiakkaan (netto)tulotietojen 17 perusteella aineisto jaettiin kolmeen havaintojen suhteen yhtä suureen tuloluokkaan (tulokolmannekset). Näistä vertailuryhmänä käytettiin alinta tuloluokkaa. Palveluasumisyksikön sijaintia kuvaavan aluemuuttujan osalta vertailuryhmänä käytettiin itäistä toiminta-aluetta. Palveluseteliasiakkaiden omakustannusosuuden suuruuden arvioimiseksi palveluseteliyksikössä asumisen kokonaiskustannuksena käytettiin palvelutuottajien laskennallista keskiarvohintaa euroa/kk (Helsingin kaupungin sosiaalivirasto, 2011a). Laskennallisesta kokonaiskustannuksesta vähennettiin asiakkaan tulot, Kelan asiakkaalle maksamat etuudet ja myönnetyn palvelusetelin arvo 18. Näin voitiin todellisten hintatietojen puuttuessa tarkastella omakustannusosuuden jakautumista eri tuloluokissa. 14 Min-Mental State Examination (MMSE) on älyllisen toimintakyvyn testaamiseen kehitetty testi. 15 RAVA on toimintakykymittari, jonka avulla voidaan arvioida asiakkaan avun tarvetta. 16 Alueita kutsutaan jatkossa pohjoiseksi, läntiseksi, eteläiseksi ja itäiseksi toiminta-alueeksi. 17 Nettotuloja koskevat tiedot perustuvat Helsingin sosiaaliviraston asiakkailta keräämiin tietoihin tuloista ja ennakonpidätyksistä. 18 Kun asiakkaan tulot ovat riittävän suuret, hän pystyy kattamaan laskennallisen kokonaiskustannuksen omilla tuloillaan ja palvelusetelillä ja omakustannusosuus on arvoltaan negatiivinen. Jos P, S(Y) ja Y kuvaavat palvelun hintaa, palvelusetelin arvoa ja asiakkaan tuloja, omakustannusosuus määriteltiin OKO = max{p-s(y)-y,0}, jolloin suurituloisten asiakkaiden tapauksessa tulot ja palveluseteli kattavat palvelun hinnan ja omakustannusosuus on arvoltaan nolla. THL Raportti 53/ Palvelusetelit sosiaalipalveluissa