Source: http://docplayer.pl/9530549-Wniosek-o-przyjecie-dziecka.html
Timestamp: 2018-09-21 05:04:52+00:00
Document Index: 38772809

Matched Legal Cases: ['art. 23', 'art. 27', 'art. 23', 'art. 27', 'art. 27', 'art. 23', 'art. 27']

1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do Publicznego Przedszkola Nr 2 z Oddziałami Integracyjnymi, im. Jana Pawła II w Świebodzicach prowadzonego przez Gminę Świebodzice na rok szkolny 2015/16 Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do , do godz w kancelarii przedszkola Świebodzice, ul. Księcia Bolka 17 Data złożenia wniosku: Sposób dostarczenia wniosku: bezpośrednio w przedszkolu DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL Imię Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu/ nr mieszkania ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu/ nr mieszkania DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić odpowiedź) Nr orzeczenia Poradnia, która podała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Typ orzeczenia (rodzaj niepełnosprawności) Inne zdaniem rodziców /prawnych opiekunów istotne informacje dotyczące dziecka/ (np. stan zdrowia, przebyte choroby, stosowana dieta, stan psychofizyczny) TAK NIE 1
2 WYBRANE PLACÓWKI /publiczne/ wg preferencji rodziców (Kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji) przedszkole/oddział O w Lp. adres przedszkola/szkoły szkole podstawowej 1. pierwszego wyboru 2. drugiego wyboru 3. trzeciego wyboru POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU Godziny pobytu: Ilość godzin Posiłki od godz.. do godz. I śniadanie: TAK NIE II śniadanie: TAK NIE Obiad: TAK NIE Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody/ na edukację dziecka w grupie integracyjnej* * podkreślić właściwe DANE OSOBOWE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW MATKA (właściwe podkreślić) OJCIEC (właściwe podkreślić) rodzic, opiekun prawny, nie żyje, nieznany, rodzic, opiekun prawny, nie żyje, nieznany, rodzic rodzic mieszka za granicą, nie udzieli informacji mieszka za granicą, nie udzieli informacji Imię i nazwisko Imię i nazwisko Miejsce zamieszkania Miejsce zamieszkania Miejsce pracy Miejsce pracy Numer telefonu Numer telefonu 2
3 IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA KRYTERIA PRZYJĘĆ Kryteria podstawowe wynikające z ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. ( Dz. U z 2014 r. poz. 7) wielodzietność rodziny dziecka (troje i więcej dzieci) 1 niepełnosprawność dziecka 2 niepełnosprawność jednego z rodziców dziecka 3 niepełnosprawność obojga rodziców dziecka 4 niepełnosprawność rodzeństwa dziecka 5 samotne wychowywanie dziecka w rodzinie 6 objęcie dziecka pieczą zastępczą 7 Wartość kryterium Przy spełnionych kryteriach proszę postawić x Komisja rekrutacyjna Kryteria do drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego pozostawanie rodziców w zatrudnieniu lub prowadzenie przez nich działalności gospodarczej lub pobieranie przez nich nauki w systemie dziennym 1 zadeklarowanie przez rodziców korzystania przez kandydata w przedszkolu powyżej realizacji podstawy programowej - powyżej 5 godzin 2 kandydat mieszka w obwodzie szkoły podstawowej, w której funkcjonuje oddział przedszkolny, do którego prowadzona jest rekrutacja /nie dotyczy przedszkola/ rodzeństwo kandydata w roku szkolnym, na który prowadzona jest rekrutacja, będzie uczęszczało do tego samego przedszkola lub tej samej szkoły 3 co najmniej dwoje dzieci zgłaszanych po raz pierwszy do przedszkola 3 3 Wartość kryterium 10 pkt 9 pkt Przy spełnionych kryteriach proszę postawić x 8 pkt pkt 6 pkt. Liczba uzyskanych punktów Komisja rekrutacyjna Dokumenty potwierdzające kryteria podstawowe 1 - dokumentem potwierdzającym wielodzietność jest oświadczenie rodzica 2 - dokumentem potwierdzającym jest orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego lub orzeczenie o niepełnosprawności 3 - dokumentem potwierdzającym jest orzeczenie o niepełnosprawności 4 - dokumentem potwierdzającym jest orzeczenie o niepełnosprawności 5 - dokumentem potwierdzającym jest orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego lub orzeczenie o niepełnosprawności 6 - dokumentem potwierdzającym jest prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 7 - dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą Dokumenty potwierdzające kryteria do drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego 1- zaświadczenie pracodawcy o zatrudnieniu rodziców lub aktualny wydruk Centralnej Ewidencji i Informacji o działalności Gospodarczej lub Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie szkoły lub uczelni potwierdzające naukę w trybie dziennym,
4 2 - oświadczenie rodziców dotyczące deklarowanego czasu pobytu kandydata w przedszkolu /we wniosku/ 3 - potwierdzenie dyrektora przedszkola na podstawie dokumentacji o uczęszczaniu rodzeństwa do danego przedszkola lub szkoły. Zobowiązuję się w okresie od do do godz pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka do przedszkola, do którego zostało zakwalifikowane. W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do przedszkola. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. / podpis matki lub opiekunki prawnej/. /podpis ojca lub opiekuna prawnego/ Specyfikacja załączników do wniosku: Kolejny numer załącznika Rodzaj załącznika Forma załącznika 1 Uwagi Do wniosku dołączono łącznie... załączników 1 Formy załączników: oryginał, notarialnie poświadczona kopia, urzędowo poświadczona kopia, kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica/ opiekuna, oświadczenie 4
5 OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Podstawą prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do przedszkola jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. nr poz. 926 z późniejszymi zmianami), zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienie lub spełnienie obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony. Przepisem takimi jest: ustawa z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7). Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyjęcia dziecka do przedszkola w roku szkolnym 2015/2016. Administratorem danych jest dyrektor przedszkola pierwszego wyboru. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody *** na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w przedszkolu pierwszego wyboru, na liście dzieci przyjętych i liście dzieci nieprzyjętych. Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. /podpis matki lub opiekunki prawnej/ *** niepotrzebne skreślić. /podpis ojca lub opiekuna prawnego/ POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU PESEL dziecka:. Imię dziecka:.. Nazwisko dziecka:. Dyrektor Publicznego Przedszkola Nr 2 z Oddziałami Integracyjnymi, im. Jana Pawła II w Świebodzicach potwierdza, że przyjął wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola i dokonał rejestracji wniosku. Świebodzice.. /pieczątka i podpis dyrektora przedszkola/ 5
6 Załącznik Nr 1 do Wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola Oświadczenie Do odbioru z przedszkola dziecka... upoważniam/y następujące osoby: /imię i nazwisko/ /imię i nazwisko, miejsce zamieszkania, nr dowodu osobistego, nr telefonu/ imię i nazwisko, miejsce zamieszkania, nr dowodu osobistego, nr telefonu/ /imię i nazwisko, miejsce zamieszkania,nr dowodu osobistego, nr telefonu/ /imię i nazwisko, miejsce zamieszkania,nr dowodu osobistego, nr telefonu/ Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę. Świebodzice, dnia /podpis matki/ /podpis ojca/
7 Załącznik Nr 2 do wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola Wniosek rodziców o zorganizowanie zajęć dodatkowych Proszę o zorganizowanie dla mojego dziecka. /imię i nazwisko/ 1) zajęć dodatkowych nieodpłatnych z zakresu: 1. religia /dzieci 5-6 letnie/: tak nie 2. logoterapia: tak nie 3. rytmika /1x w tygodniu/: tak nie 4. j. angielski /1x w tygodniu/: tak nie 5. piłka nożna/dzieci 5-6 letnie/: tak nie 2) proponuję inne zajęcia dodatkowe: Świebodzice, dnia /podpis matki/ /podpis ojca/