Source: http://docplayer.pl/467912-Zarzadzenie-nr-pwt-05-05-2007-rektora-papieskiego-wydzialu-teologicznego-we-wroclawiu-z-dnia-11-maja-2007-r.html
Timestamp: 2017-02-21 11:39:44+00:00
Document Index: 20020563

Matched Legal Cases: ['art. 66', 'art. 66', 'art. 66', 'art. 36', 'art. 240', 'Art. 1', 'Art. 1', 'art. 30', 'art. 33']

ZARZĄDZENIE Nr PWT/05/05/2007 Rektora Papieskiego Wydziału Teologicznego we Wrocławiu z dnia 11 maja 2007 r. - PDF
Download "ZARZĄDZENIE Nr PWT/05/05/2007 Rektora Papieskiego Wydziału Teologicznego we Wrocławiu z dnia 11 maja 2007 r."
1 ZARZĄDZENIE Nr PWT/05/05/2007 Rektora Papieskiego Wydziału Teologicznego we Wrocławiu z dnia 11 maja 2007 r. w sprawie wprowadzenia Regulaminu zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego studentów i doktorantów Papieskiego Wydziału Teologicznego Na podstawie art. 66 ust. 2 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 164, poz z późniejszymi zmianami) oraz ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz z późniejszymi zmianami) zarządza sie, co następuje: 1. Z dniem 1 czerwca 2007 r. wprowadza sie Regulamin zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego studentów i doktorantów Papieskiego Wydziału Teologicznego, stanowiący Załącznik do niniejszego zarządzenia. 2. Nadzór nad wykonaniem niniejszego zarządzenia powierza się Prorektorowi do spraw Studenckich. 3. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.2 Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr PWT/05/05/2007 z dnia 11 maja 2007 r. R E G U L A M I N ZGŁASZANIA DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO STUDENTÓW I DOKTORANTÓW PAPIESKIEGO WYDZIAŁU TEOLOGICZNEGO WE WROCŁAWIU I. Ubezpieczenie zdrowotne studentów i doktorantów będących obywatelami Rzeczypospolitej Polskiej 1 1. Wszyscy studenci i doktoranci Papieskiego Wydziału Teologicznego, będący obywatelami Rzeczypospolitej Polskiej, podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego i mają w związku z tym prawo do korzystania bezpłatnie ze świadczeń opieki medycznej. 2. Student lub doktorant korzysta z ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny osoby ubezpieczonej: 1/ do czasu ukończenia 26 roku życia - obowiązek zgłoszenia do ubezpieczenia ciąży na rodzicach bądź opiekunach prawnych; 2/ bez ograniczenia wieku - jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - obowiązek zgłoszenia do ubezpieczenia ciąży na rodzicach bądź opiekunach prawnych; 3/ bez ograniczenia wieku - jeżeli jego małżonek podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu (wynikającemu np. ze stosunku pracy) obowiązek zgłoszenia do ubezpieczenia ciąży na małżonku. 3. Studentów i doktorantów, którzy ukończyli 26 rok życia i nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia z innego tytułu, do ubezpieczenia zdrowotnego na ich pisemny wniosek - zgłasza Uczelnia i odprowadza za nich składkę na ubezpieczenie zdrowotne. 4. Studentów i doktorantów, którzy nie ukończyli 26 roku życia i nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia z innego tytułu (nie posiadają rodziców lub opiekunów prawnych bądź rodzice, opiekunowie prawni lub małżonek nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego) po rozpoznaniu sytuacji studenta lub doktoranta może ubezpieczyć Uczelnia. 5. Obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu podlegają miedzy innymi: 1/ osoby spełniające warunki do objęcia ubezpieczeniami społecznymi lub ubezpieczeniem społecznym rolników, które są: a) pracownikami w rozumieniu ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych, b) rolnikami lub ich domownikami w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników c) osobami prowadzącymi działalność pozarolniczą lub osobami z nimi współpracującymi, d) osobami wykonującymi prace nakładczą,3 e) osobami wykonującymi prace na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z przepisami Kodeksu cywilnego stosuje sie przepisy dotyczące zlecenia, lub osobami z nimi współpracującymi, f) członkami rolniczych spółdzielni produkcyjnych, spółdzielni kółek rolniczych lub członkami ich rodzin. 2/ osoby pobierające emeryturę lub rentę, 3/ osoby pobierające stypendium sportowe, 4/ bezrobotni niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, 5/ osoby pobierające zasiłek stały z pomocy społecznej, 6/ osoby uprawnione do świadczeń alimentacyjnych na podstawie ugody sadowej lub prawomocnego orzeczenia sadu, 7/ rolnicy i ich domownicy, którzy nie podlegają ubezpieczeniom społecznym rolników na podstawie ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników, niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie w/w punktów Podstawą do zgłoszenia studenta do ubezpieczenia zdrowotnego przez Papieski Wydział Teologiczny jest osobiste stawienie się w dziekanacie, wypełnienie druku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego i złożenie oświadczenia o niepodleganiu obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, stanowiącego Załącznik Nr 1 do niniejszego Regulaminu. 2. Podstawą do zgłoszenia doktoranta do ubezpieczenia zdrowotnego przez Papieski Wydział Teologiczny jest osobiste stawienie się w dziekanacie wypełnienie druku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego i złożenie oświadczenia o niepodleganiu obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, stanowiącego Załącznik nr 2 do niniejszego Regulaminu. 3. W przypadku, jeżeli osoba zgłaszana przez Uczelnię do ubezpieczenia zdrowotnego lub którykolwiek ze zgłaszanych członków rodziny ma orzeczony stopień niepełnosprawności, student lub doktorant zobowiązany jest do dostarczenia do wglądu dokumentu potwierdzającego ten fakt. Dokument ów należy przedstawić pracownikowi Uczelni, który przyjmuje od studenta lub doktoranta dokumenty zgłoszeniowe. 4. Niezgłoszenie się osobiste w dziekanacie w ciągu 7 dni od dnia ukończenia 26 lat, o ile student lub doktorant nie podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, powoduje brak ciągłości ubezpieczenia zdrowotnego studenta lub doktoranta i obciążenie finansowe studenta lub doktoranta za świadczenia medyczne, z których skorzystał w okresie nie objętym ubezpieczeniem zdrowotnym Student lub doktorant, który został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego przez Uczelnię, ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego wszystkich członków rodziny (współmałżonka, dziecko itd.), którzy nie podlegają ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu. 2. Student lub doktorant mający zamiar zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny, wypełnia przeznaczone do tego celu druki w miejscu, o którym mowa w 2, ust. 1 i W przypadku zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny, oświadczenie4 o niepodleganiu obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu składa zgłaszający student lub doktorant, zgodnie z oświadczeniem stanowiącym Załącznik Nr 1 lub Załącznik Nr 2 do niniejszego Regulaminu Papieski Wydział Teologiczny przyjmuje na siebie obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego studentów i doktorantów po złożeniu przez studenta lub doktoranta oświadczenia o niepodleganiu obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, zgodnie z datą powstania tego obowiązku zawartą w druku zgłoszeniowym do ubezpieczenia zdrowotnego, wypełnionym zgodnie z 2 ust. 1 i 2 niniejszego Regulaminu. 2. Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego studentów i doktorantów przez Papieski Wydział Teologiczny wygasa z dniem ukończenia szkoły wyższej lub studiów doktoranckich albo skreślenia z listy studentów lub listy doktorantów. 3. Za termin ukończenia studiów wyższych lub studiów doktoranckich uważa się termin obrony pracy dyplomowej, nie dłużej jednak niż do 30 września roku akademickiego, w którym student lub doktorant zaliczył ostatni semestr studiów przewidziany planem studiów Student lub doktorant, który został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego przez Papieski Wydział Teologiczny, ma obowiązek poinformować Uczelnię o powstaniu innego tytułu do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego (jednego z wymienionych w 1 ust. 5 niniejszego Regulaminu oraz pozostałych wynikających z obowiązujących przepisów) w ciągu 7 dni od daty jego powstania, pod rygorem odpowiedzialności karnej. 2. W przypadku powstania innego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, student lub doktorant ma obowiązek poinformować o opłacaniu składek z innego tytułu do objęcia obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego, a Papieski Wydział Teologiczny ma obowiązek zaprzestania opłacania składek na ubezpieczenie zdrowotne finansowanych z budżetu państwa, co jest równoznaczne z wyrejestrowaniem ubezpieczonego studenta lub doktoranta z ubezpieczenia zdrowotnego wraz ze zgłoszonymi przez niego członkami rodziny. 3. Z chwila ustania innego tytułu do zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego i odprowadzania składek na ubezpieczenia zdrowotne, student lub doktorant może zostać ponownie zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego przez Papieski Wydział Teologiczny, po spełnieniu wymogów określonych w 2 niniejszego Regulaminu. 4. W przypadku zbiegu tytułów do objęcia obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego, gdy w ramach każdego z tych tytułów składka finansowana jest z budżetu państwa, składka jest opłacana wyłącznie z tytułu, który powstał najwcześniej. Jeżeli tytuły powstały równocześnie, składka jest opłacana z pierwszego zgłoszonego tytułu do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym Student lub doktorant, który został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego przez Papieski Wydział Teologiczny, ma obowiązek poinformować Uczelnię o zmianie danych zawartych w formularzu zgłoszeniowym do ubezpieczenia zdrowotnego swoich lub5 zgłoszonych członków rodziny w ciągu 7 dni od daty powstania zmiany lub uzyskania dokumentu potwierdzającego ten fakt, pod rygorem odpowiedzialności karnej. 2. Do danych, o których mowa w ust. 1 należą: numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, nazwisko, kod tytułu ubezpieczenia (tj. orzeczony stopień niepełnosprawności), adres zamieszkania, oddział Narodowego Funduszu Zdrowia. 3. Zmiany danych, o których mowa w ust. 2, dokonuje się na przeznaczonych do tego celu formularzach w miejscach, o których mowa w 2, ust. 1 i 2 niniejszego Regulaminu, po przedstawieniu dokumentów potwierdzających ten fakt Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla studentów wygasa po upływie 4 miesięcy od zakończenia nauki lub skreślenia z listy studentów, czyli od momentu wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego przez Uczelnię, zgodnie z 4 ust. 2 i 3 niniejszego Regulaminu. 2. Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla doktorantów wygasa po upływie 30 dni od zakończenia nauki lub skreślenia z listy doktorantów, czyli od momentu wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego przez Uczelnię, zgodnie z 4 ust. 2 i 3 niniejszego Regulaminu. 3. Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla członków rodziny studenta lub doktoranta ustaje po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego Dokumentem poświadczającym status ubezpieczonego jest każdy dokument, który potwierdza uprawnienia do świadczeń zdrowotnych, w szczególności dokument potwierdzający opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne. 2. Dokumentem potwierdzającym opłacanie składek za studenta lub doktoranta przez Papieski Wydział Teologiczny jest zaświadczenie wydawane przez Dziekanat każdorazowo na prośbę studenta lub doktoranta, po okazaniu aktualnej legitymacji studenckiej lub doktoranckiej. Zaświadczenie jest ważne wraz z aktualną legitymacją studencką lub doktorancką. 3. Prawo do świadczeń zdrowotnych trwa przez 30 dni po wygaśnięciu obowiązku ubezpieczeniowego, zatem dokumenty potwierdzające opłacanie składek mogą dotyczyć poprzedniego miesiąca. 4. W przypadku stanu nagłego dokument, o którym mowa w ust. 2, może zostać przedstawiony świadczeniodawcy w innym czasie, nie później niż w terminie 30 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej, o ile chory nadal przebywa w szpitalu. Jeżeli zachowanie tego terminu nie jest możliwe, dokument ten może być przedstawiony w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczeń opieki zdrowotnej. 5. W razie nieprzedstawienia dokumentu, o którym mowa w ust. 2, w terminach określonych w ust. 3, świadczenie jest udzielane na koszt świadczeniobiorcy, czyli studenta lub doktoranta. 6. W przypadku, jeżeli osobiste odebranie zaświadczenia o opłacaniu składek na ubezpieczenie zdrowotne przez Papieski Wydział Teologiczny za studenta lub doktoranta nie jest możliwe, zaświadczenie takie wydaje się osobie upoważnionej na podstawie upoważnienia stanowiącego Załącznik Nr 3 do niniejszego Regulaminu.6 II. Ubezpieczenie zdrowotne studentów i doktorantów niebędących obywatelami Rzeczypospolitej Polskiej 9 1. Za studentów i doktorantów niebędących obywatelami państw członkowskich Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, którzy studiują w Polsce i zostali uznani za osoby polskiego pochodzenia w rozumieniu przepisów o repatriacji oraz nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia z innego tytułu, składkę na ubezpieczenie zdrowotne bez względu na wiek odprowadza Papieski Wydział Teologiczny. Osoby te podlegają dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu. 2. Osoby wymienione w ust. 1, o ile wyrażają chęć skorzystania z możliwości zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego przez Papieski Wydział Teologiczny, zobowiązane są zawrzeć w jednym z oddziałów Narodowego Funduszu Zdrowia umowę o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne, zgodnie z poniższą procedurą: 1/ pobranie z dziekanatu zaświadczenia, potwierdzającego fakt odbywania studiów bądź studiów doktoranckich na Papieskim Wydziale Teologicznym; 2/ złożenie Wniosku o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia osoby ubezpieczającej sie dobrowolnie w oddziale Narodowego Funduszu Zdrowia (oddział dolnośląski mieści się przy ul. Joannitów 6 we Wrocławiu; druk wniosku dostępny jest na miejscu w oddziale); 3/ zawarcie umowy o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne z Narodowym Funduszem Zdrowia; 4/ wypełnienie zgodnie z 2, ust. 1 i 2 druku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz oświadczenia o niepodleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, stanowiącego Załącznik Nr 1 do niniejszego Regulaminu maksymalnie w ciągu 3 dni od daty podpisania umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia; 5/ przedłożenie w Dziekanacie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia, druków wypełnionych w dziekanacie (zgodnie z ust. 2 pkt 4) oraz zaświadczenia z polskiej placówki dyplomatycznej (konsulat lub ambasada) o polskim pochodzeniu w rozumieniu przepisów o repatriacji. 10 Do osób, o których jest mowa w 9, mają zastosowanie 4-8 niniejszego Regulaminu Studenci i doktoranci Papieskiego Wydziału Teologicznego niebędący obywatelami państw członkowskich Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym i niemogący wykazać się dokumentem zaświadczającym, iż zostali uznani za osoby polskiego pochodzenia w rozumieniu przepisów o repatriacji, mogą zawrzeć7 z Narodowym Funduszem Zdrowia umowę o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne i samodzielnie opłacać miesięczną składkę na ubezpieczenie zdrowotne. 2. Dokumentem umożliwiającym złożenie Wniosku o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia osoby ubezpieczającej się dobrowolnie jest zaświadczenie o odbywaniu studiów wyższych bądź studiów doktoranckich na Papieskim Wydziale Teologicznym pobrane z dziekanatu Studenci i doktoranci, oraz członkowie ich rodzin przebywający z nimi, będący obywatelami państw członkowskich Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, mogą korzystać ze świadczeń zdrowotnych na terytorium Polski na podstawie przepisów o koordynacji, o ile posiadają ubezpieczenie zdrowotne w powszechnym systemie ubezpieczeniowym któregokolwiek z państw członkowskich UE lub EOG. 2. Dokumentami uprawniającymi do bezpłatnego korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na takich samych zasadach jak obywatele polscy są: aktualny paszport, ważna legitymacja studencka lub doktorancka oraz ważna Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) Uchodźcy objęci indywidualnym programem integracji na podstawie przepisów o pomocy społecznej oraz osoby represjonowane niepodlegające ubezpieczeniom społecznym w Rzeczypospolitej Polskiej lub niepobierające emerytury lub renty, podlegają obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu. 2. Do ubezpieczenia zdrowotnego w/w osoby zgłaszają stosowne instytucje. III. Przepisy końcowe Prawo interpretacji postanowień Regulaminu przysługuje Rektorowi Papieskiego Wydziału Teologicznego. 2. Przypadki nieuwzględnione w niniejszym Regulaminie będą rozpatrywane w oparciu o interpretacje obowiązujących przepisów przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych i Narodowy Fundusz Zdrowia. 15 Zmiany do poszczególnych postanowień oraz zakresu Regulaminu mogą być dokonywane w drodze odrębnych zarządzeń Rektora Papieskiego Wydziału Teologicznego.8 Załącznik Nr 1.1 do Regulaminu zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego studentów i doktorantów Papieskiego Wydziału Teologicznego... Wrocław, dnia... (nazwisko i imię)... (rok i kierunek studiów stacjonarne, niestacjonarne*) ADRES ZAMELDOWANIA NA STAŁE MIEJSCE POBYTU:.. (województwo).. (kod pocztowy, miejscowość)... (ulica, nr domu, nr lokalu) OŚWIADCZENIE STUDENTA PAPIESKIEGO WYDZIAŁU TEOLOGICZNEGO I. Oświadczam, że: 1/ nie podlegam ubezpieczeniu jako członek rodziny ubezpieczonego opłacającego składkę lub za którego jest opłacana składka (np. rodzica lub współmałżonka), 2/ nie pozostaję w stosunku pracy, stosunku służbowym, nie prowadzę działalności gospodarczej objętej ubezpieczeniem społecznym, 3/ nie jestem zatrudniony na umowę zlecenie, 4/ nie pobieram świadczeń emerytalno-rentowych z ubezpieczenia społecznego, 5/ nie pobieram stypendium sportowego, 6/ nie pobieram renty socjalnej, zasiłku stałego, zasiłku stałego wyrównawczego lub gwarantowanego zasiłku okresowego z pomocy społecznej, 7/ nie jestem uprawniony do pobierania świadczeń alimentacyjnych, 8/ nie jestem osobą bezrobotną, 9/ nie jestem rolnikiem ani pracującym domownikiem rolnika w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników. 10/ nie podlegam obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z pozostałych tytułów wymienionych w art. 66 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.... (czytelny podpis studenta składającego oświadczenie) II. Oświadczam, że zgłaszani przeze mnie następujący członkowie mojej rodziny, nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, (jednego z wymienionych w pkt. I) ani nie zostali zgłoszeni do ubezpieczenia zdrowotnego przez innych członków rodziny.9 L.p. Nazwisko i imię stopień pokrewieństwa data urodzenia (czytelny podpis studenta składającego oświadczenie) III. Oświadczam, że w przypadku zaistnienia którejkolwiek okoliczności wymienionej w pkt. I, a tym samym powstania innego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego mojej osoby bądź zgłoszonych przeze mnie członków rodziny, powiadomię Uczelnię o tym fakcie w terminie do 7 dni od daty jego powstania, pod rygorem odpowiedzialności z tego tytułu. (czytelny podpis studenta składającego oświadczenie) IV. Oświadczam, że w przypadku zmiany danych zawartych w formularzu zgłoszeniowym do ubezpieczenia zdrowotnego, powiadomię Uczelnię o tym fakcie w terminie do 7 dni od daty powstania zmiany lub uzyskania dokumentu potwierdzającego tę zmianę, pod rygorem odpowiedzialności z tego tytułu. (czytelny podpis studenta składającego oświadczenie) * niepotrzebne skreślić UWAGA! Stosowne zaświadczenie potwierdzające fakt opłacania składki na ubezpieczenie zdrowotne przez Papieski Wydział Teologiczny wystawia Dziekanat.10 Załącznik Nr 1.2 do Regulaminu zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego studentów i doktorantów Papieskiego Wydziału Teologicznego... Wrocław, dnia... (nazwisko i imię)... (rok studiów i nazwa studium doktoranckiego stacjonarne, niestacjonarne*) ADRES ZAMELDOWANIA NA STAŁE MIEJSCE POBYTU:.. (województwo).. (kod pocztowy, miejscowość)... (ulica, nr domu, nr lokalu) OŚWIADCZENIE DOKTORANTA PAPIESKIEGO WYDZIAŁU TEOLOGICZNEGO I. Oświadczam, że: 1/ nie podlegam ubezpieczeniu jako członek rodziny ubezpieczonego opłacającego składkę lub za którego jest opłacana składka (np. rodzica lub współmałżonka), 2/ nie pozostaję w stosunku pracy, stosunku służbowym, nie prowadzę działalności gospodarczej objętej ubezpieczeniem społecznym, 3/ nie jestem zatrudniony na umowę zlecenie, 4/ nie pobieram świadczeń emerytalno-rentowych z ubezpieczenia społecznego, 5/ nie pobieram stypendium sportowego, 6/ nie pobieram renty socjalnej, zasiłku stałego, zasiłku stałego wyrównawczego lub gwarantowanego zasiłku okresowego z pomocy społecznej, 7/ nie jestem uprawniony do pobierania świadczeń alimentacyjnych, 8/ nie jestem osobą bezrobotną, 9/ nie jestem rolnikiem ani pracującym domownikiem rolnika w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, 10/ nie podlegam obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z pozostałych tytułów wymienionych w art. 66 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. (czytelny podpis doktoranta składającego oświadczenie) II. Oświadczam, że zgłaszani przeze mnie następujący członkowie mojej rodziny, nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu (jednego z wymienionych w pkt. I) ani nie zostali zgłoszeni do ubezpieczenia zdrowotnego przez innych członków rodziny.11 L.p. Nazwisko i imię stopień pokrewieństwa data urodzenia (czytelny podpis doktoranta składającego oświadczenie) III. Oświadczam, że w przypadku zaistnienia którejkolwiek okoliczności wymienionej w pkt. I, a tym samym powstania innego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego mojej osoby bądź zgłoszonych przeze mnie członków rodziny, powiadomię Uczelnię o tym fakcie w terminie do 7 dni od daty jego powstania, pod rygorem odpowiedzialności z tego tytułu. (czytelny podpis doktoranta składającego oświadczenie) IV. Oświadczam, że w przypadku zmiany danych zawartych w formularzu zgłoszeniowym do ubezpieczenia zdrowotnego, powiadomię Uczelnię o tym fakcie w terminie do 7 dni od daty powstania zmiany lub uzyskania dokumentu potwierdzającego tę zmianę, pod rygorem odpowiedzialności z tego tytułu. * niepotrzebne skreślić (czytelny podpis doktoranta składającego oświadczenie) UWAGA! Stosowne zaświadczenie potwierdzające fakt opłacania składki na ubezpieczenie zdrowotne przez Papieski Wydział Teologiczny wystawia pracownik Dziekanatu.12 Załącznik Nr 1.3 do Regulaminu zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego studentów i doktorantów Papieskiego Wydziału Teologicznego... (nazwisko i imię)... (rok studiów i kierunek/ nazwa studium doktoranckiego* stacjonarne / niestacjonarne*). (nr legitymacji studenckiej / doktoranckiej*)., dnia... (miejscowość) U P O W A ŻN I E N I E Upoważniam Panią/Pana*.., legitymującą/ego* się dowodem osobistym nr, do odbioru w moim imieniu zaświadczenia potwierdzającego fakt opłacania składek na ubezpieczenie zdrowotne przez Papieski Wydział Teologiczny.... (czytelny podpis studenta / doktoranta) * niepotrzebne skreślić Podobne dokumenty
REGULAMIN ZGŁASZANIA DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO STUDENTÓW PAŃSTWOWEJ WYŻSZEJ SZKOŁY WSCHODNIOEUROPEJSKIEJ W PRZEMYŚLU I. Ubezpieczenie Zdrowotne Studentów będących obywatelami Rzeczypospolitej Polskiej Bardziej szczegółowo REGULAMIN ZGŁASZANIA DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO STUDENTÓW WYŻSZEJ SZKOŁY REHABILITACJI W WARSZAWIE
Załącznik do Zarządzenia Rektora Akademii Pedagogiki Specjalnej nr 71/ 09-10 z dnia 20 listopada 2009 r. w sprawie wprowadzenia regulaminu zgłaszania do ubezpieczeń zdrowotnych studentów i doktorantów Bardziej szczegółowo REGULAMIN ZGŁASZANIA DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO STUDENTÓW PAŃSTWOWEJ WYśSZEJ SZKOŁY ZAWODOWEJ IM. PROF. STANISŁAWA TARNOWSKIEGO W TARNOBRZEGU
Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 44/2012 Rektora PWSZ w Gnieźnie z dnia 13 grudnia 2012 roku REGULAMIN ZGŁASZANIA DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO STUDENTÓW PAŃSTWOWEJ WYŻSZEJ SZKOŁY ZAWODOWEJ W GNIEŹNIE 1. Bardziej szczegółowo REGULAMIN ZGŁASZANIA DO UBEZPIECZENIA ZDRTOWOTNEGO STUDENTÓW WYŻSZEJ SZKOŁY PEDAGOGICZNEJ TWP w WARSZAWIE
ZARZĄDZENIE NR 7/2009 Kanclerza Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Koninie z 1 października 2009 r. w sprawie Regulaminu zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego studentów Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej Bardziej szczegółowo Z a ł c z n i k n r 1 d o Z a r z d z e n i a D y r e k t o r a I n s t y t u t u F i z y k i J d r o w e j i m. H. N i e w o d n i c z a
Z a łącznik n r 1 d o Z a r ządzenia Dyrek t o r a I n s t y t u t u F i z y k i Jądrowej i m. H. N i e w o d n i c z ańskiego PAN w Krak o w i e, n r 1 9 / 2 0 1 0 z d n i a 8 g r u d n i a 2 0 1 0 r. Bardziej szczegółowo REGULAMIN. zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego studentów i doktorantów Uniwersytetu Śląskiego. (tekst jednolity)
DO-0132/10/2011 Pismo okólne nr 10 Rektora Uniwersytetu Jagiellońskiego z 6 października 2011 roku w sprawie: zasad ubezpieczenia zdrowotnego studentów i doktorantów UJ W związku z koniecznością uregulowania Bardziej szczegółowo Załącznik nr 1 do Zarządzenia Rektora Uniwersytetu Rzeszowskiego nr 46/2016 z dnia r.
Zasady zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego studentów i doktorantów Uniwersytetu Rzeszowskiego oraz słuchaczy Centrum Kultury i Języka Polskiego dla Polaków z Zagranicy i Cudzoziemców "Polonus". Zasady Bardziej szczegółowo I. Ubezpieczenie zdrowotne studentów będących obywatelami polskimi
Załącznik nr 1 Wydział: WNIOSEK STUDENTA O OBJĘCIE UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM W NFZ Nr albumu: Nazwisko: Imiona: Obywatelstwo: Adres stałego zameldowania Adres czasowego zameldowania Adres zamieszkania(jeżeli Bardziej szczegółowo Zasady i tryb zgłaszania studentów i doktorantów Politechniki Krakowskiej do ubezpieczenia zdrowotnego.
Załącznik do Zarządzenia nr 14 Rektora PK z dnia 8 kwietnia 2014 r. Zasady i tryb zgłaszania studentów i doktorantów Politechniki Krakowskiej do ubezpieczenia zdrowotnego. 1 Osoby uprawnione i termin obowiązywania Bardziej szczegółowo Nazwisko... Imię... Data urodzenia...pesel... NIP..., seria i nr dok.tożsamości: dowód -paszport*/... Miejsce zamieszkania...
Załącznik 1 OŚWIADCZENIE dla celów ustalenia obowiązku ubezpieczeń społecznych osoby przebywającej na urlopie wychowawczym*/ osoby pobierającej zasiłek macierzyński*/ osoby pobierającej zasiłek w wysokości Bardziej szczegółowo PRAWA DO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
Dowód ubezpieczenia W związku z zaprzestaniem wydawania przez ZUS legitymacji ubezpieczeniowych od dnia 1 stycznia 2010 roku, NFZ przedstawia informację na temat dokumentów potwierdzających prawo do korzystania Bardziej szczegółowo OŚWIADCZENIE. dla celów ustalenia obowiązku ubezpieczeń społecznych
Załączniki Załącznik 1 OŚWIADCZENIE dla celów ustalenia obowiązku ubezpieczeń społecznych osoby przebywającej na urlopie wychowawczym*/ (wypełnia ubezpieczony na podstawie art. 36 ust. 2a ustawy z dnia Bardziej szczegółowo ZMIANA OŚWIADCZENIA UWAGA! PODAJ DANE IDENTYFIKACYJNE WYPEŁNIAJĄC POLA I. 01., (EWENTUALNIE 05, 06) ORAZ TE POLA, KTÓRE ULEGŁY ZMIANIE*
ZMIANA OŚWIADCZENIA osoby sprawującej osobistą opiekę nad dzieckiem o zamiarze podlegania ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym oraz wniosek o zmianę danych do zgłoszenia członków rodziny do ubezpieczenia Bardziej szczegółowo ZMIANA OŚWIADCZENIA UWAGA! PODAJ DANE IDENTYFIKACYJNE WYPEŁNIAJĄC POLA I. 01., (EWENTUALNIE 05, 06) ORAZ TE POLA, KTÓRE ULEGŁY ZMIANIE*
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna Imię Nazwisko Numer PESEL Bardziej szczegółowo Zasady potwierdzania uprawnień do świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego od 1 stycznia 2013 r.
Urząd Pracy opłaca składkę zdrowotną za osobę zarejestrowaną jako bezrobotna tylko w przypadku braku innej podstawy do objęcia jej obowiązkiem ubezpieczenia*. KOMUNIKAT Zasady potwierdzania uprawnień do Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ W FORMIE STYPENDIUM SOCJALNEGO/ STYPENDIUM SPECJALNEGO DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
Załącznik nr 1 do Regulaminu pomocy materialnej WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ W FORMIE STYPENDIUM SOCJALNEGO/ STYPENDIUM SPECJALNEGO DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Wniosek o przyznanie pomocy materialnej Bardziej szczegółowo ustalenia zasiłku dla opiekuna za okres od 1 lipca 2013r. do 14 maja 2014r. (1)
Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej 36-072 Świlcza 168 WNIOSEK O ZASIŁEK DLA OPIEKUNA dotyczy osób, które w okresie do 30 czerwca 2013r. miały przyznane prawo do świadczenia pielęgnacyjnego na niżej wymienioną Bardziej szczegółowo Pełnomocnik ds. Praw Pacjenta i Kombatantów. Dokumenty potwierdzające uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Pełnomocnik ds. Praw Pacjenta i Kombatantów Dokumenty potwierdzające uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Definicja dowodu ubezpieczenia art. 240 ustawy z dn. Bardziej szczegółowo DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE PRAWO DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
Prawo do bezpłatnych świadczeń medycznych 1. Prawo do świadczeń w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia: Zgodnie z Ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr Bardziej szczegółowo Projekt U S T AWA. z dnia. o zmianie ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz niektórych innych ustaw 1)
U S T AWA Projekt z dnia o zmianie ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz niektórych innych ustaw 1) Art. 1. W ustawie z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. Bardziej szczegółowo WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Załącznik nr 18 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie Bardziej szczegółowo WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Miejskie Centrum Świadczeń w Opolu Adres: ul. Ozimska 19 45-057 Opole www.mcs.opole.pl Załącznik nr 17 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU Bardziej szczegółowo OŚWIADCZENIE. /wypełnia ubezpieczony/ 02. Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności:
OŚWIADCZENIE osoby sprawującej osobistą opiekę nad dzieckiem o zamiarze podlegania ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym oraz wniosek o zgłoszenie członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego /wypełnia Bardziej szczegółowo UWAGA stronę wypełnia pracownik dziekanatu Wydziału Bezpieczeństwa Wewnętrznego i Administracji
UWAGA stronę wypełnia pracownik dziekanatu Wydziału Bezpieczeństwa Wewnętrznego i Administracji Dochody studenta oraz jego członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym Dochody (w zł) Lp. Członkowie Bardziej szczegółowo WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku Bardziej szczegółowo PRZECZYTAJ POUCZENIE (na końcu). Znajdziesz tam ważne informacje.
PRZECZYTAJ POUCZENIE (na końcu). Znajdziesz tam ważne informacje. ZMIANA OŚWIADCZENIA osoby sprawującej osobistą opiekę nad dzieckiem o zamiarze podlegania ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym oraz wniosek Bardziej szczegółowo WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pilęgnacyjnego
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Załącznik nr 18 Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Dane osoby ubiegającej się o ustalenie Bardziej szczegółowo OFERTA ... ... (imię i nazwisko, pełna nazwa wykonawcy) ... ... (dokładny adres wykonawcy)
Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego nr 4/2011 OFERTA...... (imię i nazwisko, pełna nazwa wykonawcy)...... (dokładny adres wykonawcy) Tel. Fax.. Nawiązując do zapytania ofertowego nr 4/2011 mającego Bardziej szczegółowo WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna Imię Numer PESEL Bardziej szczegółowo Ubezpieczenie zdrowotne przysługuje z tytułu:
Od 1 stycznia br. obowiązują uproszczone zasady weryfikacji uprawnień pacjentów do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Wprowadzono elektroniczny system weryfikacji uprawnionych Bardziej szczegółowo Warszawa, dnia 27 sierpnia 2013 r. Poz. 983 USTAWA. z dnia 26 lipca 2013 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 27 sierpnia 2013 r. Poz. 983 USTAWA z dnia 26 lipca 2013 r. o zmianie ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz niektórych innych ustaw 1) Art. Bardziej szczegółowo OŚWIADCZENIE. Do oświadczenia załączam (oryginały): 01. Skrócony odpis aktu urodzenia:
WZÓR Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej Bardziej szczegółowo ZMIANA OŚWIADCZENIA. /wypełnia ubezpieczony/ 02. Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności:
ZMIANA OŚWIADCZENIA osoby sprawującej osobistą opiekę nad dzieckiem o zamiarze podlegania ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym oraz wniosek o zmianę danych do zgłoszenia członków rodziny do ubezpieczenia Bardziej szczegółowo Dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne dla studentów/doktorantów/seminarzystów niebędących obywatelami krajów członkowskich UE/EFTA
Dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne dla studentów/doktorantów/seminarzystów niebędących obywatelami krajów członkowskich UE/EFTA Wydział ds. Służb Mundurowych i Świadczeniobiorców Małopolski Oddział Wojewódzki Bardziej szczegółowo Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres:
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej Bardziej szczegółowo Nazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania. Data urodzenia... Stan cywilny... Obywatelstwo... Ulica... Nr domu... Nr mieszkania...
Nazwa organu prowadzącego postępowanie: Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej 13-111 Janowiec Kościelny 148 Strona 1 z 5 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA przysługującego na podstawie ustawy Bardziej szczegółowo WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w J A W O R Z N I E 4-600 Jaworzno, ul. Północna 9b woj. śląskie Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej wpłynęło dnia.......... nr sprawy DSR.5......0.../........... (podpis Bardziej szczegółowo WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
Nazwa i adres organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie zasiłków dla opiekunów Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej 32-830 Wojnicz, Rynek 4 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Część Bardziej szczegółowo Dz.U poz. 983 USTAWA. z dnia 26 lipca 2013 r. o zmianie ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz niektórych innych ustaw 1)
Kancelaria Sejmu s. 1/6 Dz.U. 2013 poz. 983 USTAWA z dnia 26 lipca 2013 r. o zmianie ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz niektórych innych ustaw 1) Art. 1. W ustawie z dnia 13 października 1998 Bardziej szczegółowo Warszawa, dnia 26 marca 2015 r. Poz. 438. Rozporządzenie. z dnia 10 marca 2015 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 26 marca 2015 r. Poz. 438 Rozporządzenie Ministra Zdrowia 1) z dnia 10 marca 2015 r. w sprawie wzorów oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy Bardziej szczegółowo WNIOSEK O STYPENDIUM SOCJALNE Rok akademicki 2014 / 2015
...... (nazwisko i imię) (nr albumu)...... (wydział) (rok i semestr studiów )...... (forma studiów stacjonarna, niestacjonarna) telefon kontaktowy Załącznik Nr 1 do regulaminu stypendialnego... (miejscowość, Bardziej szczegółowo Warszawa, dnia 21 grudnia 2012 r. Poz. 1446 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 17 grudnia 2012 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 21 grudnia 2012 r. Poz. 1446 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 17 grudnia 2012 r. w sprawie szczegółowego zakresu oraz sposobu przekazywania Bardziej szczegółowo Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna w związku z opieką nad:
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń : Adres Ośrodek Pomocy Społecznej w Wyszkowie 07-200 Wyszków ul. 3 Maja 16 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Część Bardziej szczegółowo WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Ośrodek Pomocy Społecznej Dział Świadczeń Rodzinnych i Funduszu Alimentacyjnego 49-200 Grodków, ul Rynek i teufexc7ws3'^w Bardziej szczegółowo Nazwisko. Miejsce zamieszkania Telefon Miejscowość Kod pocztowy
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Ośrodek Pomocy Społecznej Dział Świadczeń i Funduszu Rodzinnych Alimentacyjnego 49-200 Grodków, ul. Rynek 1 tel Bardziej szczegółowo Ubezpieczenie zdrowotne studentów. w roku akademickim 2013/2014
Ubezpieczenie zdrowotne studentów w roku akademickim 2013/2014 Kto może być ubezpieczony przez Uczelnię? Uczelnia zgłasza do ubezpieczenia studenta, który: Ukończył 26 rok życia i nie podlega ubezpieczeniu Bardziej szczegółowo o zmianie ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz niektórych innych ustaw.
SENAT RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ VIII KADENCJA Warszawa, dnia 21 czerwca 2013 r. Druk nr 391 MARSZAŁEK SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Pan Bogdan BORUSEWICZ MARSZAŁEK SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Zgodnie Bardziej szczegółowo NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI! WNIOSEK* w roku akademickim./. Dane osobowe studenta Nazwisko Imię PESEL
data złożenia wniosku NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI! podpis pracownika WSSiD WNIOSEK* o o przyznanie stypendium socjalnego lub o o przyznanie stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości z tytułu*: Bardziej szczegółowo Kto ma prawo do Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego wydawanej przez
Zasady wydawania Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego przez Narodowy Fundusz Zdrowia. NFZ Kto ma prawo do Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego wydawanej przez EKUZ oraz Certyfikat wystawiane Bardziej szczegółowo 1... ( imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* ) urząd skarbowy) 2... ( imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* ) urząd skarbowy)
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Forma płatności: 41-300 Dąbrowa Górnicza, ul. Skibińskiego 1 tel. 262-25-28; 262-31-63 fax 261-36-94 KASA BANK WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Bardziej szczegółowo KOMUNIKAT Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 8 listopada 2016 r. w sprawie wprowadzenia wzorów umowy zlecenia w Uniwersytecie Wrocławskim
KOMUNIKAT Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 8 listopada 2016 r. w sprawie wprowadzenia wzorów umowy zlecenia w Uniwersytecie Wrocławskim 1. Wprowadza się do stosowania w Uniwersytecie Wrocławskim: Bardziej szczegółowo REGULAMIN PRZYZNAWANIA I WYPŁACANIA STYPENDIÓW REKTORA. w WYŻSZEJ SZKOLE PEDAGOGICZNEJ TWP W WARSZAWIE
Załącznik do Zarządzenia Nr 29/2012 Rektora WSP TWP w Warszawie z dnia 1 października 2012r. REGULAMIN PRZYZNAWANIA I WYPŁACANIA STYPENDIÓW REKTORA w WYŻSZEJ SZKOLE PEDAGOGICZNEJ TWP W WARSZAWIE z FUNDUSZU Bardziej szczegółowo WNIOSEK O USTALENIE I WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie zasiłku dla opiekuna WNIOSEK O USTALENIE I WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA CZĘŚĆ I DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ
Załącznik nr 1 do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Ewangelikalnej Wyższej Szkoły Teologicznej Wrocław, dnia 2014 r. Ewangelikalna Wyższa Bardziej szczegółowo WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie zasiłku dla opiekuna: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA przysługującego na podstawie z ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r. Bardziej szczegółowo WNIOSEK O STYPENDIUM SOCJALNE
WNIOSEK O STYPENDIUM SOCJALNE ZE ZWIĘKSZENIEM dotyczy tylko studentów studiów stacjonarnych w roku akademickim 2016/2017 semestr zimowy / letni DANE OSOBOWE STUDENTA Wydziałowa Komisja Stypendialna Dziekan Bardziej szczegółowo NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI! ... WNIOSEK. na rok akademicki./. Dane osobowe studenta ubiegającego się o przyznanie stypendium. Nazwisko: ...
NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI! data złożenia wniosku podpis pracownika WSSiD WNIOSEK o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów w zakresie uzyskania wysokiej średniej ocen, osiągnięć Bardziej szczegółowo OFERTA. Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego nr 1/2012 ... ... (imię i nazwisko, pełna nazwa wykonawcy) ... ... (dokładny adres wykonawcy) Fax..
Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego nr 1/2012 OFERTA (imię i nazwisko, pełna nazwa wykonawcy) (dokładny adres wykonawcy) Tel. Fax.. REGON NIP. e-mail:..... Nawiązując do zapytania ofertowego nr 1/2012, Bardziej szczegółowo Rejestrowanie umowy zlecenia i danych dotyczących zgłoszenia do ZUS
WAŻNE INFORMACJE Numeracja umów i rachunków w systemie SAP: - Numeracja umów: JJJJ/XXXXX - Numeracja rachunków: JJJJ/XXXXX/NN Gdzie: JJJJ czteroznakowy numer jednostki (np. 1035) XXXXX numer umowy (np. Bardziej szczegółowo WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Załącznik nr 7 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA ROK AKADEMICKI 2013/2014
Załącznik nr 1 do regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów WSZiB w Krakowie WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA ROK AKADEMICKI 2013/2014 Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPECJALNEGO DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
...... data złożenia wniosku podpis pracownika dziekanatu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPECJALNEGO DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Część A - wypełnia student I. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium Bardziej szczegółowo WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej Bardziej szczegółowo ZARZĄDZENIE NR OPS Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu. z dnia
ZARZĄDZENIE NR OPS 021.1.66.2014 Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu z dnia 15.05.2014 w sprawie wprowadzenie procedury dotyczącej ustalenia i wypłaty zasiłku dla opiekunów Na podstawie załącznika Bardziej szczegółowo WNIOSEK O STYPENDIUM SOCJALNE. Zaświadcza się, że Pan/Pani... złożył/a wniosek o stypendium*: socjalne
Załącznik nr 5 do Regulaminu pomocy materialnej dla studentów str. 1 z 5 WNIOSEK O STYPENDIUM SOCJALNE Zaświadcza się, że Pan/Pani... złożył/a wniosek o stypendium*: socjalne socjalne wraz ze zwiększeniem Bardziej szczegółowo DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE UPRAWNIENIA DO ŚWIADCZE WIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ FINANSOWANYCH ZE ŚRODK RODKÓW PUBLICZNYCH. 18 LISTOPADA 2010 r.
DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE UPRAWNIENIA DO ŚWIADCZE WIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ FINANSOWANYCH ZE ŚRODK RODKÓW PUBLICZNYCH Wielkopolski Oddział Wojewódzki NFZ 18 LISTOPADA 2010 r. DEFINICJA DOWODU UBEZPIECZENIA Bardziej szczegółowo ZARZĄDZENIE Nr 158/2013 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 23 października 2013 r.
ZARZĄDZENIE Nr 158/2013 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego określające procedurę wystawiania przez Uniwersytet Wrocławski zaświadczeń dla studentów i doktorantów do pożyczek i kredytów studenckich Na podstawie Bardziej szczegółowo WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego
Załącznik nr 14 Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Bardziej szczegółowo WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie Bardziej szczegółowo WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Imię Bardziej szczegółowo Deklaracja wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
Deklaracja wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej UWAGA: Deklarację należy wypełniać czytelnie, drukowanymi literami I. Dane Świadczeniobiorcy lub osoby, dla której dokonuje się wyboru: Kod Oddziału Bardziej szczegółowo BOI - 72. WNIOSEK o wydanie Szczecińskiej Karty Rodzinnej (SKR)
Urząd Miasta Szczecin Biuro Obsługi Interesantów pl. Armii Krajowej 1, 70-456 Szczecin tel. + 48 91 42 45 931, fax: + 48 91 42 45 282 boi@um.szczecin.pl www.szczecin.pl BOI - 72 Dane wnioskodawcy:.,... Bardziej szczegółowo Zarządzenie Nr 21/2011
Zarządzenie Nr 21/2011 Rektora Akademii Wychowania Fizycznego im. Jerzego Kukuczki w Katowicach z dnia 19 września 2011 r. w sprawie wprowadzenia Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania Bardziej szczegółowo Regulamin wypłaty stypendium. szkoleniowego i stażowego w ramach projektu. Dziś aktywne jutro pracujące! nr POWR
Regulamin wypłaty stypendium szkoleniowego i stażowego w ramach projektu Dziś aktywne jutro pracujące! nr POWR.01.02.02-32-0031/15 1. Regulamin przyznawania i wypłacania stypendiów szkoleniowych i stażowych Bardziej szczegółowo WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH (1) ADRES ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA SEMESTR ZIMOWY/LETNI ROKU AKADEMICKIEGO 2015/2016
Załącznik nr 1 do regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów WSZiB w Krakowie WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA SEMESTR ZIMOWY/LETNI Bardziej szczegółowo ZARZĄDZENIE NR 390/12 PREZYDENTA MIASTA SZCZECIN z dnia 22 sierpnia 2012 r.
ZARZĄDZENIE NR 390/12 PREZYDENTA MIASTA SZCZECIN w sprawie wprowadzenia Regulaminu wydawania i korzystania oraz określenia wzoru SZCZECIŃSKIEJ KARTY RODZINNEJ Na podstawie art. 30 ust. 1 i art. 33 ust. Bardziej szczegółowo Zarządzenie Nr 20/2015
Zarządzenie Nr 20/2015 Rektora Akademii Wychowania Fizycznego im. Jerzego Kukuczki w Katowicach z dnia 22 kwietnia 2015 r. w sprawie wprowadzenia Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania Bardziej szczegółowo WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: KASA /BANK Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPECJALNEGO DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SEMESTRZE LETNIM ROKU AKADEMICKIEGO 2015/2016
ĘŁ Dnia W P Ł Y N Ę Ł O Nr rejestru 2015/2016/ /SSdON Podpis Załącznik nr 5 do Regulaminu bezzwrotnej pomocy materialnej dla studentów Wyższej Szkoły Biznesu w Dąbrowie Górniczej Nr albumu Symbol Wydziału Bardziej szczegółowo WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego
Załącznik nr 14 Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Dane osoby ubiegającej się o ustalenie Bardziej szczegółowo Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym /.
. imię i nazwisko wnioskodawcy (rodzica, opiekuna, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły) miejscowość, data... adres wnioskodawcy. telefon Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w Otwocku Wniosek o przyznanie Bardziej szczegółowo Jak wyrobić EKUZ Autor: Adres: http://www.nfz-zielonagora.pl/pl/1015/2913/jak_wyrobic_ekuz/