Source: http://www.dkgev.de/dkg.php/cat/133/aid/12273/title/Neue_Untersuchungs-_und_Behandlungsmethoden_-_Hier%253A_Renale_Denervation
Timestamp: 2017-11-24 01:51:04
Document Index: 53781882

Matched Legal Cases: ['§ 2', '§ 6', '§ 137', '§ 2', '§ 137', '§ 137']

Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden - Hier: Renale Denervation
Wir hatten bereits über die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zur Bedeutung des Qualitätsgebots als Vergütungsvoraussetzung für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden berichtet. Nunmehr erreichen uns aus dem Verbandsbereich Rückmeldungen über die Auswirkungen dieser Rechtsprechung auf die örtliche Vereinbarung und Vergütung von Leistungen.
Landesverbände der Krankenkassen nehmen derzeit die Ergebnisse einer am 29. März 2014 präsentierten Symplicity HTN-3 Studie von Medtronic zum Anlass, flächendeckend darauf zu verweisen, dass eine Vereinbarung und Vergütung der Leistung „renale Denervation“ (DRG 2014 F19D; OPS: 8-83c.5*) aufgrund fehlender Nachweise für die Wirksamkeit des Verfahrens nach Maßgabe des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V grundsätzlich nicht mehr möglich sei.
Diese Vorgehensweise der Krankenkassen steht nach unserer Auffassung nicht im Einklang mit der geltenden Gesetzeslage nach § 6 Abs. 2 KHEntgG und § 137c SGB V.
Die Geschäftsstelle hat nach entsprechenden Beratungen im Fachausschuss Recht und Verträge sowie der Kommission Leistungsentgelte die Auswirkungen der BSG-Rechtsprechung zu § 2 Abs. 1 Satz 3 und § 137c SGB V auf Stufe der NUB-Entgeltverhandlungen geprüft. Krankenkassen sind nicht dazu berechtigt, die Vereinbarung von NUB-Entgelten mit der pauschalen Begründung zu verweigern, der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse sei bezüglich der betreffenden Methode nicht erfüllt. Vielmehr finden die seitens der BSG-Rechtsprechung im Zusammenhang mit Einzelfallprüfungen entwickelten Grundsätze für die Festsetzung eines NUB-Entgelts keine unmittelbare Anwendung. Im Rahmen der Entgeltvereinbarung ist lediglich zu prüfen, ob eine gewisse Plausibilität für die Eignung und Unbedenklichkeit der Methode spricht und keine gravierenden Mängel vorliegen, vgl. insoweit die Ausführungen des als Anlage 1 beigefügten Kurzgutachtens.
Die seitens der Krankenkassen verkündete pauschale Ablehnung der Kostenübernahme für die renale Denervation steht im Übrigen auch nicht im Einklang mit der jüngsten Rechtsprechung des BSG. Dieses hatte anlässlich seines Urteils vom 17. Dezember 2013 (B 1 KR 70/12 R) ausdrücklich betont, dass eine Methodenprüfung durch die Krankenkassen lediglich im Einzelfall anlässlich von Beanstandungen ex post erfolgen dürfe. Eine generelle Vergütungsverweigerung ex ante ist daher unzulässig, zumal in der medizinischen Fachwelt offenbar Konsens dahingehend besteht, dass die renale Denervation bei einem ausgesuchten Patientenkreis mit therapierefraktärer Hypertonie weiterhin angezeigt sein kann. Diese Frage ist jedoch nur im Wege von Einzelfallprüfungen zu klären; die DKG kann diesbezüglich derzeit keine Empfehlung abgeben.
Der Vollständigkeit halber sei darauf hingewiesen, dass die zugrundeliegende Rechtsprechung des BSG, nach der den Krankenkassen nunmehr im Rahmen von Einzelfallprüfungen das originär dem G-BA obliegende Recht zur Methodenprüfung zugesprochen wird, nach Auffassung der DKG nicht in Einklang mit Gesetzeswortlaut und Intention des § 137c SGB V steht. Die Geschäftsstelle hat diesbezüglich in einem ersten Schritt bereits das Bundesministerium für Gesundheit kontaktiert, um den gesetzgeberischen Handlungsbedarf zu verdeutlichen (Anlage 2). Im Rahmen anstehender Gesetzgebungsvorhaben werden wir unsere Forderung nach einer gesetzlichen Klarstellung zugunsten der Krankenhäuser spezifizieren und weiter verfolgen.
Anlage1_NUB_-_Ablehnung_d._Leistungen_zur_renalen_Denervation_durch_d._GKV (pdf, 411 KB)
Anlage2_NUB_-_Ablehnung_d._Leistungen_zur_renalen_Denervation_durch_d._GKV (pdf, 230 KB)