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Timestamp: 2017-10-17 13:56:41+00:00
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Notice d Information SALARIÉS NON CADRES. Régime de prévoyance et de santé AGRI PRÉVOYANCE - PDF
Notice d Information SALARIÉS NON CADRES. Régime de prévoyance et de santé AGRI PRÉVOYANCE
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1 SALARIÉS NON CADRES Régime de prévoyance et de santé Entreprises et exploitations de Polyculture, d Elevage, d Aviculture, des Coopératives d Utilisation de Matériel Agricole et des entreprises de Travaux Agricoles, Ruraux et Forestiers de la région Ile-de-France relevant de l accord du 16 juin 2008 Notice d Information AGRI PRÉVOYANCE
2 2 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ NOTICE D INFORMATION Titre 1 Dispositions générales 4 ARTICLE 1-1 OBJET DU CONTRAT 4 ARTICLE 1-2 SA DURÉE 4 ARTICLE 1-3 GROUPE ASSURÉ 4 ARTICLE 1-4 COTISATIONS 5 ARTICLE 1-5 PRESCRIPTION 5 ARTICLE 1-6 RECOURS CONTRE LE TIERS RESPONSABLE 6 ARTICLE 1-7 INFORMATIQUE ET LIBERTÉS 6 ARTICLE 1-8 RÉCLAMATIONS - MÉDIATION 6 Titre 2 Garantie frais de santé 7 ARTICLE 2-1 OBJET 7 ARTICLE 2-2 BÉNÉFICIAIRES 7 ARTICLE 2-3 AFFILIATION ET ENTRÉE EN VIGUEUR DE LA GARANTIE 8 ARTICLE 2-4 AFFILIATIONS FACULTATIVES 8 ARTICLE 2-5 MONTANT DE LA GARANTIE 9 ARTICLE 2-6 LIMITES ET EXCLUSIONS DE GARANTIES 9 ARTICLE 2-7 ÉTENDUE TERRITORIALE DE LA GARANTIE 10 ARTICLE 2-8 CONTRÔLE 10 ARTICLE 2-9 CESSATION DES GARANTIES 11 ARTICLE 2-10 MAINTIEN GRATUIT DES GARANTIES 11 ARTICLE 2-11 MAINTIEN DES GARANTIES SOUS FORME DE CONTRAT INDIVIDUEL 11 Titre 3 Garanties prévoyance 13 ARTICLE 3-1 GARANTIE INCAPACITÉ TEMPORAIRE DE TRAVAIL BÉNÉFICIAIRES ENTRÉE EN VIGUEUR DE LA GARANTIE MODALITÉS D INDEMNISATION MONTANT DE L INDEMNISATION RÉGLEMENT DES INDEMNITÉS JOURNALIERES COMPLEMENTAIRES 14 ARTICLE 3-2 GARANTIE INCAPACITÉ PERMANENTE DE TRAVAIL OUVERTURE DU DROIT ENTRÉE EN VIGUEUR DE LA GARANTIE MODALITÉS DE L INDEMNISATION CUMUL DES PRESTATIONS INCAPACITÉ DE TRAVAIL DISPOSITIONS PARTICULIÈRES EN CAS D ASSUREURS SUCCESSIFS 15 ARTICLE 3-3 GARANTIE DÉCÈS LE CAPITAL DÉCÈS LA RENTE ÉDUCATION L INDEMNITÉ FRAIS D OBSÈQUES EXCLUSIONS DE LA GARANTIE CESSATION DE LA GARANTIE MAINTIEN DE LA GARANTIE 19 Titre 4 Services de tiers payant 20 Titre 5 Action sociale 22 Annexe 1 Définitions - Garantie santé 23 Annexe 2 Pièces à fournir pour le réglement des prestations 26 ARTICLE 1 VERSEMENT DES PRESTATIONS SANTÉ 26 ARTICLE 2 VERSEMENT DES PRESTATIONS INCAPACITE DE TRAVAIL 26 ARTICLE 3 VERSEMENT DES GARANTIES DECES 27 Annexe 3 Tableau des garanties 28 Vos contacts 32
3 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ NOTICE D INFORMATION 3 Préambule Le 29 juin 2012, les partenaires sociaux de la Convention Collective des entreprises agricoles de Polyculture, d Elevage, d Aviculture, et des CUMA de Seine-et-Marne, ainsi que des entreprises de Travaux Agricoles, Ruraux et Forestiers de la région Ilede France ont signé un avenant n 4 à l accord collectif du 16 juin Cet avenant fait suite à la volonté des partenaires sociaux d intégrer dans l accord collectif les salariés non cadres des exploitations agricoles de polyculture et d élevage de la région Ile-de-France, et apporte des modifications au régime complémentaire de prévoyance et frais de santé. L avenant n 4 entre en vigueur au 1 er jour du trimestre civil suivant la date de parution de son arrêté d extension et est mis en œuvre par AGRI PRÉVOYANCE dans le cadre d un contrat collectif : à adhésion obligatoire pour l ensemble des entreprises entrant dans le champ d application professionnel et territorial de ladite convention ; à affiliation obligatoire pour l ensemble des salariés non cadres de ces entreprises, tels que définis par ladite convention. Les partenaires sociaux ont désigné comme assureur des garanties prévoyance et santé, l institution de prévoyance AGRI PRÉVOYANCE, dont le siège social est situé 21 rue de la Bienfaisance, PARIS Cedex 08. AGRI PRÉVOYANCE est soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP), sise 61 rue Taitbout PARIS. La présente notice, qui a pour objet de décrire l ensemble des garanties du régime dont vous bénéficiez, se compose de cinq titres : le Titre 1 vous présente le régime ainsi qu un ensemble de règles communes aux garanties santé et prévoyance ; le Titre 2 vous expose la garantie frais de santé ; le Titre 3 vous décrit les garanties incapacité de travail et décès ; le Titre 4 vous expose les services de tiers-payant ; le Titre 5 vous présente l action sociale. Les annexes comprennent : les définitions de votre garantie santé ; les modalités pour vos prestations santé ; votre tableau des garanties santé.
4 4 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ NOTICE D INFORMATION Titre 1 Dispositions générales Objet du contrat Le régime de prévoyance et de frais de santé a pour objet de vous assurer, dans les conditions exposées dans le titre 2 et le titre 3 de la présente notice : le remboursement complémentaire de frais de santé (frais médicaux, chirurgicaux, d hospitalisation ) en cas de dépenses de santé consécutives à une maladie, une maternité ou un accident ; le versement d une indemnité journalière complémentaire en cas d incapacité temporaire de travail consécutive à une maladie ou à un accident ; le versement d une rente annuelle complémentaire en cas d incapacité permanente professionnelle consécutive à une maladie professionnelle ou à un accident du travail ; le versement d une pension d invalidité en cas d incapacité permanente consécutive à une maladie ou à un accident non professionnel ; le paiement d un capital décès à vos ayants droit en cas de décès survenant durant votre activité ; le paiement d une rente annuelle d éducation à vos enfants dès lors que vous en aviez la charge au jour de votre décès ; le paiement d une indemnité frais d obsèques en cas de décès de votre conjoint, de votre cocontractant d un PACS, de votre concubin ou de l un de vos enfants à charge. ARTICLE 1-1 ARTICLE 1-2 ARTICLE 1-3 Sa durée Le régime complémentaire prévoyance et santé, auquel vous êtes affilié, s impose à votre employeur, tant pour ce qui est de son obligation d adhérer que du contenu des garanties ou encore de sa gestion par AGRI PRÉVOYANCE. Il ne peut être remis en cause que par les partenaires sociaux des entreprises agricoles de Polyculture, d Elevage, d Aviculture, et des CUMA de Seine-et-Marne, ainsi que des entreprises de Travaux Agricoles, Ruraux et Forestiers de la région Ile-de France signataires de l accord collectif du 16 juin 2008 et ses avenants. Groupe assuré Le groupe assuré est constitué par l ensemble des salariés non cadres des entreprises adhérentes après six mois d ancienneté dans l entreprise pour la garantie Frais de santé, sans condition d ancienneté pour la garantie incapacité temporaire et permanente de travail d origine professionnelle et pour la garantie décès, et après six mois d ancienneté pour la garantie incapacité temporaire et permanente de travail d origine privée. La condition d ancienneté est réputée acquise au premier jour du mois civil qui suit l acquisition des six mois d ancienneté.
5 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ NOTICE D INFORMATION 5 ARTICLE 1-4 Cotisations Le financement du régime est assuré conjointement par vous-même et votre employeur. Votre part de cotisation est directement précomptée sur votre fiche de paye par votre employeur. Votre employeur a la responsabilité du versement total des cotisations. GARANTIES SANTE La cotisation relative à la garantie santé est due à compter du 1 er jour du mois civil qui suit celui au cours duquel l ancienneté est acquise (cf. article 2-2 de la présente notice). Pour tout mois civil complet d arrêt de travail consécutif à une maladie, un accident de travail ou une maternité, la garantie vous est maintenue sans contrepartie de versement de la cotisation. Si vous êtes salarié travaillant à temps partiel sur plusieurs entreprises relevant de ladite Convention Collective, la cotisation santé vous sera appelée auprès d un seul employeur, déterminé selon les critères suivants : l employeur qui vous occupe de manière principale ; à défaut, votre plus ancien employeur. GARANTIES PREVOYANCE Les cotisants sont les salariés d entreprises appartenant à un secteur d activité relevant de la Convention Collective du 12 février 1964 ou de la convention collective du 6 décembre ARTICLE Il s agit des exploitations et des entreprises agricoles de Polyculture, d Elevage, d Aviculture et des CUMA, ainsi que des entreprises de Travaux Agricoles, Ruraux et Forestiers de la région Ile-de-France. Les cotisations sont dues à partir du 1 er jour du mois civil qui suit l acquisition de cette ancienneté. Les cotisations servant au financement des garanties prévoyance sont assises sur la totalité des rémunérations brutes entrant dans l assiette des cotisations du régime de base de Sécurité Sociale. Prescription Toutes actions relatives aux garanties de votre régime sont prescrites par deux ans, à compter de l évènement qui y donne naissance, dans les conditions de l article L du Code de Sécurité Sociale. Ce délai est porté à : cinq ans en ce qui concerne la garantie incapacité de travail ; dix ans en ce qui concerne la garantie décès, lorsque le bénéficiaire est une personne distincte de l assuré. Toutefois, ce délai ne court : en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où AGRI PRÉVOYANCE en a eu connaissance ; en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils prouvent qu ils l ont ignorée jusque-là.
6 6 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ NOTICE D INFORMATION ARTICLE 1-6 ARTICLE 1-7 Recours contre le tiers responsable Le recours contre tiers responsable est la procédure engagée à l encontre d un «tiers responsable» d un accident (accident de la circulation, accident domestique, agression, etc ) en vue du remboursement de tous les frais exposés à la suite de l accident. Les institutions de prévoyance qui ont versé des prestations à un salarié disposent d un recours contre l auteur responsable de cet accident ou de son assureur afin d obtenir le remboursement de ces prestations. En application de ce texte, lorsque vous êtes victime d un accident mettant en cause un tiers, vous devez, sous peine de perdre vos droits à garantie, déclarer à l assureur de l auteur de l accident le nom de l Institution en tant que tiers payeur. Informatique et libertés Les informations vous concernant vous et vos ayants droit sont destinées aux services de l Institution, au(x) mandataire(s), assureur(s), réassureur(s) ainsi qu aux organismes professionnels intervenant au contrat. En application de la loi n du 6 janvier 1978, vous pouvez demander, en justifiant de votre identité, communication et rectification, s il y a lieu, de toute information vous concernant qui figurerait sur tout fichier utilisé dans le cadre du présent régime par courrier au ARTICLE 1-8 siège de l Institution, 21, rue de la Bienfaisance, PARIS Cedex 08, ou par courriel à l adresse suivante : Réclamations - Médiation En cas de désaccord persistant, en dehors de toute demande d information ou d avis, vous pouvez adresser une réclamation : soit par courrier à AGRI PRÉVOYANCE - Service Réclamations, 21 rue de la Bienfaisance, Paris cedex 08 ; soit par courriel sur le site Internet de AGRI PRÉVOYANCE en cliquant sur la rubrique «Réclamations». Vous devez préciser votre code client et le domaine concerné (retraite, prévoyance ou santé). Dès lors, AGRI PRÉVOYANCE vous adresse un accusé de réception dans les 10 jours suivant la réception de votre demande et traite votre demande dans un délai maximal de 2 mois. Par suite, vous pouvez présenter un recours auprès du Médiateur du Centre Technique des Institutions de Prévoyance (CTIP) dont le siège se situe 10 rue Cambacérès, Paris.
7 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ NOTICE D INFORMATION 7 Titre 2 Garantie frais de santé ARTICLE 2-1 Objet La garantie frais de santé a pour objet le remboursement total ou partiel des dépenses de santé en complétant acte par acte les prestations versées par le régime de base, dans la limite des frais réellement engagés. ARTICLE 2-2 Bénéficiaires Les bénéficiaires de la garantie frais de santé sont les suivants : 1. Vous-même en tant que salarié, sous réserve que vous soyez présent de manière continue dans votre entreprise depuis six mois. CAS PARTICULIER : Un salarié embauché dans les trois mois au plus tard, qui suivent sa sortie d une entreprise visée par la Convention Collective, et qui ouvrait droit aux garanties santé dans le cadre de son ancien emploi, est couvert dès son entrée dans la nouvelle entreprise. 2. Vos ayants droit, à savoir : votre conjoint, résidant en France et non séparé de droit ou de fait ; Sont assimilés au conjoint : le cocontractant d un PACS, résidant en France ; le concubin, résidant en France, s il justifie de deux ans de vie commune avec le salarié ou s ils ont au moins un enfant en commun, sous réserve que le salarié ne soit ni marié, ni pacsé. vos enfants à charge, résidant en France.
8 8 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ NOTICE D INFORMATION ARTICLE 2-3 Par enfant, il faut entendre : les enfants du salarié (légitimes, adoptés ou reconnus) ; les enfants recueillis par le salarié et pour lesquels la qualité de tuteur lui est reconnue ; les enfants qui ont été élevés par le salarié pendant neuf ans au moins avant leur 16 ème anniversaire ; les enfants dont la qualité d ayant droit du conjoint, cocontractant d un PACS ou concubin aura été reconnue par le régime de base de Sécurité Sociale. Sont considérés comme enfants à charge : tous les enfants âgés de moins de 18 ans ; tous les enfants âgés de moins de 26 ans s ils sont étudiants ou si leur salaire ne dépasse pas 55% du SMIC s ils sont en apprentissage, en contrat de qualification ou en formation professionnelle par alternance ; tous les enfants quel que soit leur âge s ils sont infirmes ou titulaires d une carte d invalidité (pour un taux au moins égal à 80% prévu à l article L et suivants du Code de l Action Sociale et de la Famille). Affiliation et entrée en vigueur de la garantie L affiliation à la garantie frais de santé des salariés justifiant de six mois d ancienneté continue dans l entreprise est obligatoire. Ainsi, dès lors que vous remplissez cette condition d ancienneté, vous êtes automatiquement affilié à la garantie. Votre couverture santé entre en vigueur, pour vous et pour vos ayants droit : soit dès la date de prise d effet du régime si vous étiez déjà présent dans l entreprise et que vous remplissiez déjà la condition d ancienneté requise ; soit le 1 er jour du mois civil qui suit celui au cours duquel l ancienneté est acquise ; soit dès le premier jour de votre embauche, en cas de reprise d ancienneté acquise auprès de votre ancien employeur. Votre régime ne prévoit aucun délai de «carence», ce qui signifie que le droit à l ensemble des prestations santé vous est ouvert dès le 1 er jour de votre affiliation. ARTICLE 2-4 Affiliations facultatives A titre dérogatoire, vous pouvez choisir de ne pas être affilié à la garantie frais de santé si vous vous trouvez dans l une des situations suivantes : vous bénéficiez de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) ou de l aide à l acquisition d une complémentaire santé prévue à l article L du Code de la Sécurité Sociale. La dispense d affiliation ne vaut que jusqu à l échéance du contrat individuel ; vous êtes apprenti ou salarié en contrat à durée déterminée d une durée supérieure à douze mois et vous bénéficiez d une complémentaire santé individuelle par ailleurs ; vous êtes salarié en contrat à durée déterminée d une durée inférieure à douze mois et vous bénéficiez ou non d une complémentaire santé par ailleurs ;
9 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ NOTICE D INFORMATION 9 vous êtes salarié à temps partiel ou apprenti, et la cotisation à votre charge est supérieure à 10% de votre rémunération brute ; s i vous bénéficiez par ailleurs, y compris en tant qu ayant droit, d une couverture complémentaire collective et obligatoire, ou : du régime local d assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, du régime complémentaire maladie des industries électriques et gazières, des dispositifs de protection sociale complémentaire souscrits avec la participation des employeurs publics par des fonctionnaires, des agents de droit public de l Etat et de ses établissements publics, des dispositifs de protection sociale complémentaire souscrits avec la participation des collectivités territoriales par des fonctionnaires, des agents non titulaires de droit public et droit privé des collectivités territoriales et de leurs établissements publics, d un contrat d assurance de groupe instauré au profit des travailleurs non salariés des professions non agricoles. Dans tous les cas, votre demande de dispense d affiliation écrite, accompagnée des justificatifs attestant de votre situation, doit être adressée à votre employeur dans le mois qui suit l acquisition de l ancienneté. Les justificatifs devront être fournis chaque année à votre employeur. ARTICLE 2-5 ARTICLE 2-6 En tout état de cause, tout changement dans votre situation remettant en cause votre dispense d affiliation doit être déclaré à votre employeur de manière à ce que vous soyez obligatoirement affilié à la garantie frais de santé. Montant de la garantie Votre garantie frais de santé assure le remboursement des dépenses de santé consécutives à une maladie, une maternité ou un accident. Ces remboursements sont réalisés après versement des prestations du régime de base. Ils s effectuent, poste par poste, conformément au tableau des garanties annexé ci-après. En tout état de cause, l addition des remboursements du régime de base et du régime complémentaire AGRI PRÉVOYANCE ne pourra pas dépasser le montant des frais réellement engagés. Limites et exclusions de garanties D une manière générale, ne sont pas pris en charge les frais engagés au titre d actes prescrits avant la date d entrée en vigueur des garanties ; non pris en charge par le régime de base, sauf exceptions prévues au tableau de la garantie figurant en Annexe ; après la cessation des garanties.
10 10 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ NOTICE D INFORMATION LIMITES LIÉES AU CARACTÈRE «RESPONSABLE» DE VOTRE RÉGIME : Votre régime frais de santé s inscrit dans le cadre du dispositif relatif aux contrats dits «responsables» défini par la loi n du 13 août 2004 et à ses différents décrets et arrêtés d application. Ainsi, il ne rembourse ni les pénalités mises à la charge de l assuré, notamment en cas de non respect du parcours de soins, ni la participation forfaitaire et la franchise respectivement prévues aux II et III de l article L du code de la Sécurité Sociale. Votre régime sera automatiquement adapté en fonction des évolutions législatives et réglementaires régissant les contrats «responsables». PRÉCISIONS EN CAS D ASSURANCES CUMULATIVES : Les remboursements du régime de base, d AGRI PRÉVOYANCE et de tout autre organisme ne peuvent excéder le montant des frais que vous avez réellement engagés. Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, vous pouvez obtenir le remboursement de vos frais en vous adressant à l organisme de votre choix. Vous devez procéder auprès d AGRI PRÉVOYANCE à la déclaration de vos assurances cumulatives. Cette obligation est valable pendant toute la durée de votre affiliation. ARTICLE 2-7 Etendue Territoriale de la garantie : La garantie s exerce en France et à l étranger quel que soit le pays dans lequel les dépenses de santé ont été engagées, dans la mesure où elles font l objet d un remboursement de la part du régime de base français. ARTICLE 2-8 Contrôle En cas de suspicion de fraude aux prestations, AGRI PRÉVOYANCE se réserve la possibilité d effectuer des contrôles, voire des expertises médicales et/ou de demander toutes justifications qui lui paraîtraient nécessaires, notamment les prescriptions médicales et les factures détaillées. Si intentionnellement, vous fournissez de faux renseignements ou usez de documents faux ou dénaturés à l occasion d une demande de règlement, vous perdez tout droit aux garanties pour la demande de règlement en cause. En cas de récupération de prestations de la part de la Mutualité Sociale Agricole, à la suite d un contrôle de praticien effectué après un remboursement, AGRI PRÉVOYANCE se réserve le droit de récupérer toutes prestations qui vous auront été indûment réglées.
11 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ NOTICE D INFORMATION 11 ARTICLE 2-9 ARTICLE 2-10 Cessation des garanties Les garanties cessent de plein droit, tant à votre égard qu à l égard de vos ayants droit : à la fin du mois au cours duquel vous cessez d appartenir à la catégorie de salariés bénéficiaires du régime ; à la fin du mois au cours duquel vous cessez d être au service de votre employeur, pour quelque cause que ce soit ; en cas de décès. Concernant plus spécifiquement les garanties dont bénéficient vos ayants droit, elles cessent de plein droit dès la perte de la qualité de conjoint, de cocontractant d un PACS ou de concubin ou encore d enfant à charge, telle que définie à l article 2-2. La cotisation du mois au cours duquel l évènement est intervenu reste due. Maintien gratuit des garanties Les garanties frais de santé de votre régime sont maintenues gratuitement pendant 3 mois : en cas de décès, au bénéfice de vos ayants droit ; en cas de licenciement, sous réserve que vous en fassiez la demande auprès d AGRI PRÉVOYANCE pendant votre période de préavis ou au plus tard à la fin du mois qui suit votre départ de l entreprise. ARTICLE 2-11 Maintien des garanties sous forme de contrat individuel Vos garanties frais de santé peuvent vous être maintenues, sans période probatoire ni contrôle médical, sous forme de contrat individuel : à l échéance du maintien gratuit prévue à l article 2-10 ; à la cessation de vos garanties telle que prévue à l article 2-9. Ce maintien s effectue dans les conditions suivantes : CAS N 1 : En cas de rupture de votre contrat de travail si vous bénéficiez d une rente d incapacité ou d invalidité, d une pension de retraite ou, si vous êtes privé d emploi, d un revenu de remplacement : vous devez alors demander le maintien à titre individuel de vos garanties dans les six mois qui suivent la rupture de votre contrat de travail. CAS N 2 : En cas de décès : vos ayants droit peuvent, sous réserve d en faire la demande dans les six mois qui suivent votre décès, bénéficier du maintien de leurs garanties. CAS N 3 : En cas de suspension de votre contrat de travail (congé sabbatique, congé parental, congé individuel de formation), votre garantie cesse de s appliquer. En conséquence, les cotisations ne sont plus dues et les prestations cessent d être versées.
12 12 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ NOTICE D INFORMATION Vous pouvez toutefois, en accord avec votre employeur, obtenir le maintien de votre garantie à titre individuel, en vous acquittant de la cotisation globale (part patronale et part salariale) auprès d AGRI PRÉVOYANCE, par le biais de votre employeur. Le tarif applicable aux cas n 1 et n 2 est défini dans les limites prévues par la loi n du 31 décembre 1989 dite loi «Evin».
13 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ NOTICE D INFORMATION 13 Titre 3 Garanties prévoyance ARTICLE 3-1 Garantie incapacité temporaire de travail Cette garantie vous assure en cas d arrêt de travail pour accident ou maladie, dûment justifié par prescription médicale, le versement d indemnités journalières complémentaires à celles servies par le régime de base BÉNÉFICIAIRES En cas d absence au travail justifiée par l incapacité temporaire de travail résultant de la maladie ou d un accident d origine professionnelle, le salarié bénéficiera du versement d indemnités journalières complémentaires dès le premier jour. En cas d absence au travail justifiée par l incapacité temporaire de travail résultant de la maladie ou d un accident d origine privée, le salarié bénéficiera du versement d indemnités journalières complémentaires après six mois d ancienneté continus dans l entreprise. La garantie entre en vigueur le 1 er jour du mois civil qui suit l acquisition de cette ancienneté. Par exception, les indemnités journalières qui seraient en cours de service au moment de l entrée en vigueur des présentes garanties ou qui résulteraient d un arrêt de travail antérieur à cette même date, continueront à être supportées par l organisme assureur antérieurement désigné. Seules les revalorisations postérieures seront prises en charge par AGRI PRÉVOYANCE à condition, toutefois, qu elles ne soient pas déjà garanties par le précédent organisme assureur ENTRÉE EN VIGUEUR DE LA GARANTIE Vous ouvrez droit au versement d indemnités journalières complémentaires : en cas d accident de travail, d accident de trajet ou de maladie professionnelle, à compter du 1 er jour d arrêt de travail ; en cas d accident ou de maladie de la vie privée, à compter du 8 ème jour d arrêt de travail MODALITÉS D INDEMNISATION Le versement de l indemnité journalière intervient sous réserve que : vous justifiez auprès de la MSA de votre incapacité temporaire de travail, dans les 48 heures par certificat médical ; vous soyez pris en charge par la MSA. Le versement des prestations incapacité temporaire de travail est effectué en même temps que le versement des indemnités journalières du régime de base par les caisses de Mutualité Sociale Agricole MONTANT DE L INDEMNISATION L indemnité journalière totale (régime de base + régime complémentaire AGRI PRÉVOYANCE) est égale à 90% de votre rémunération brute pendant 90 jours. Au-delà de 90 jours, l indemnité journalière complémentaire AGRI PRÉVOYANCE s élève à 25% du salaire brut et est versée tant que dure le paiement des indemnités journalières légales. Le montant de l indemnité journalière AGRI PRÉVOYANCE est exprimé sous déduction des prestations versées par le régime de base.
14 14 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ NOTICE D INFORMATION La rémunération brute prise en compte pour le calcul de l indemnité journalière correspond au 360 ème de vos salaires bruts perçus au cours des douze mois précédant la date de l arrêt de travail (étant entendu qu un mois vaut 30 jours). En tout état de cause, les prestations allouées par AGRI PRÉVOYANCE ne peuvent avoir pour effet de porter le total de vos indemnités nettes à une somme supérieure à la rémunération nette perçue au cours des douze mois précédant l arrêt de travail (étant entendu qu un mois vaut 30 jours). La revalorisation des indemnités journalières complémentaires s effectue selon les mêmes modalités que les indemnités journalières du régime de base. Le paiement des charges sociales dues sur les indemnités journalières complémentaires est effectué par AGRI PRÉVOYANCE. Les indemnités journalières sont donc versées nettes de charges sociales, de CSG et de CRDS RÈGLEMENT DES INDEMNITÉS JOURNALIÈRES COMPLÉMENTAIRES L indemnité journalière complémentaire est réglée par la Caisse de Mutualité Sociale Agricole conjointement et selon la même périodicité que l indemnité journalière de base. Si votre employeur continue à vous régler votre salaire durant votre arrêt de travail, la MSA lui verse directement les indemnités journalières de base et complémentaires. Dans le cas contraire, les indemnités journalières vous sont versées directement. ARTICLE 3-2 Garantie incapacité permanente de travail Cette garantie, susceptible de vous être servie pour une incapacité permanente de travail, vous assure le versement d une pension mensuelle complémentaire en cas d attribution par le régime de base : d une pension d invalidité catégorie 1, 2 ou 3 reconnue par le régime de base ; d une rente accident du travail pour incapacité dont le taux d incapacité permanente, au sens de l article L du Code de la Sécurité Sociale est au moins égal aux 2/ OUVERTURE DU DROIT Pour ouvrir droit à la garantie incapacité permanente, vous devez : justifier de six mois continus d ancienneté dans l entreprise en cas d arrêts d origine privée (aucune condition d ancienneté n est requise pour les arrêts d origine professionnels) ; percevoir de la part de la MSA une rente accident du travail pour une incapacité permanente au moins égale à 66,66% ; ou percevoir de la part de la MSA une pension d invalidité de catégorie 1, 2 ou ENTRÉE EN VIGUEUR DE LA GARANTIE La garantie incapacité permanente de travail intervient dès la date de reconnaissance par la MSA de votre état d incapacité permanente, pour un taux égal ou supérieur
15 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ NOTICE D INFORMATION 15 à 66,66% ou dès la date d attribution d une pension d invalidité de catégorie 1, 2 ou 3, sous réserve que vous remplissiez la condition d ancienneté de six mois MODALITÉS DE L INDEMNISATION Montant La pension mensuelle complémentaire du salarié est égale à 25% de sa rémunération brute. La rémunération brute prise en compte pour le calcul de la pension correspond au douzième des salaires bruts perçus par le salarié au cours des douze mois civils précédant la date de la rente accident du travail. Revalorisation La revalorisation de la pension complémentaire s effectue selon les mêmes modalités que celle du régime de base. Règlement Votre pension complémentaire vous est réglée mensuellement par AGRI PRÉVOYANCE, à terme échu. Durée Votre pension complémentaire vous est versée mensuellement : tant que vous percevez une pension ou une rente du régime de base ; jusqu à la date d attribution de votre pension de vieillesse par un régime de Sécurité Sociale et au plus tard à la date à laquelle vous pouvez bénéficier de la liquidation d une pension de vieillesse à taux plein ; jusqu à votre décès CUMUL DES PRESTATIONS INCAPACITÉ DE TRAVAIL Les prestations incapacité temporaire de travail et incapacité permanente professionnelle de l Institution vous sont servies en complément de celles attribuées par la Mutualité Sociale Agricole au titre de l assurance maladie et l assurance accidents du travail et maladies professionnelles. Le cumul des prestations versées tant par la Mutualité Sociale Agricole que par l Institution et, le cas échéant, des salaires payés, ne peut excéder le montant net du salaire que vous auriez effectivement perçu si vous aviez continué à travailler dans l entreprise adhérente DISPOSITIONS PARTICULIÈRES EN CAS D ASSUREURS SUCCESSIFS Dans l hypothèse où vous seriez déjà indemnisé par un précédent organisme assureur, au titre d un arrêt de travail antérieur à votre affiliation au présent contrat de prévoyance, seules les revalorisations intervenant à compter de cette date seront prises en charge par l institution, dans la mesure où elles ne le sont pas déjà par l organisme précédent. Toutefois, si le précédent organisme assureur accepte de transférer les provisions de l ancien contrat à l Institution, les indemnités journalières en cas d incapacité temporaire de travail et les rentes en cas d incapacité permanente sont alors versées par l Institution et revalorisées dans les conditions définies à l article
16 16 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ NOTICE D INFORMATION ARTICLE CONTRÔLE DE L INSTITUTION L Institution se réserve expressément la faculté d apprécier et de contrôler votre état d incapacité. A cet effet, les médecins, agents ou délégués de l Institution doivent pouvoir se rendre auprès de vous. Aussi, vous vous engagez, par avance, à les recevoir et à les informer loyalement de votre état. Les médecins de l Institution peuvent également vous convoquer. En outre, l Institution peut vous demander de fournir tout justificatif qui lui semblerait nécessaire afin de vérifier que le montant de l indemnisation ne dépasse pas les limites prévues à l article Si vous vous opposez aux visites et/ou aux examens médicaux ou que vous ne produisez pas les justificatifs visés à l alinéa précédent, l Institution est autorisée à suspendre ou interrompre de plein droit le paiement de vos prestations. En cas de désaccord entre votre médecin et celui de l Institution portant sur votre état d incapacité temporaire ou permanente, il pourra être convenu, d un commun accord, de s en remettre à un médecin arbitre. Dans ce cas, les honoraires d arbitrage sont partagés par moitié entre vous-même et l Institution. Garantie Décès Sont couverts par cette garantie tous les salariés définis à l article 1-3 «Groupe assuré». Les garanties entrent en vigueur le 1 er jour du mois civil qui suit l acquisition de l ancienneté précisée à l article 1-3. Elle comprend plusieurs prestations : un capital décès ; une rente éducation ; une indemnité frais d obsèques. Pour l ensemble de ces garanties, la notion d enfant à charge se définit de la façon suivante : Par «enfant», il faut entendre : les enfants du participant (légitimes, adoptés ou reconnus, nés ou à naître) ; les enfants recueillis par le participant et pour lesquels la qualité de tuteur lui est reconnue ; les enfants qui ont été élevés par le participant pendant neuf ans au moins avant leur 16 ème anniversaire ; les enfants dont la qualité d ayant droit du participant aura été reconnue par le régime de base de sécurité sociale. Sont considérés comme enfants à charge les enfants nés ou élevés : âgés de moins de 18 ans, quelle que soit leur situation ; âgés de 18 à 26 ans lorsqu ils sont étudiants, apprentis, demandeurs d emploi inscrits à Pôle Emploi et non indemnisés par le régime d Assurance Chômage ; reconnus invalides au sens de la législation des assurances sociales, quel que soit leur âge à condition que l état d invalidité ait été constaté avant leur 21 ème anniversaire.
17 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ NOTICE D INFORMATION LE CAPITAL DÉCÈS Bénéficiaires : Le capital est versé comme suit : En présence de bénéficiaires prioritaires : en totalité à votre conjoint survivant non séparé de corps ; entre votre conjoint (qui ne peut se voir attribuer moins de 50% du capital) et vos descendants, si vous avez notifié à AGRI PRÉVOYANCE une répartition en ce sens ; en totalité à vos descendants, en cas d absence de conjoint survivant non séparé de corps. Le cocontractant d un PACS est assimilé au conjoint non séparé de corps. En cas d absence de bénéficiaires prioritaires, le capital est attribué dans l ordre suivant : aux bénéficiaires désignés par vos soins ; à votre concubin justifiant d au moins deux ans de vie commune, sous réserve que vous ne soyez ni marié, ni pacsé (sans condition de durée si vous avez au moins un enfant en commun) ; à vos héritiers. Si l une des personnes désignées est décédée au jour du versement du capital de base, sa fraction de capital est répartie par parts égales entre les bénéficiaires restants. Cette désignation peut : se faire en remplissant le bulletin de désignation prévu à cet effet ; ou faire l objet d un acte sous seing privé ou d un acte authentique. Afin d éviter tout risque d homonymie et pour faciliter la recherche du (des) bénéficiaire(s) désigné(s), le participant doit indiquer, pour chaque bénéficiaire, toutes précisions permettant son identification exacte, notamment ses nom, prénoms, date et lieu de naissance. Toute désignation ou changement de désignation non portés à la connaissance de l Institution lui est inopposable. CAS PARTICULIER En cas d invalidité de catégorie 3, absolue et définitive : constatée par le régime de base de la Mutualité Sociale Agricole ; vous interdisant toute activité rémunérée ; vous obligeant à être assisté d une tierce personne pour les actes de la vie courante ; et, à condition que vous ne puissiez prétendre à une retraite de base à taux plein, notamment au titre de l inaptitude ; Le capital décès peut, sur votre demande, vous être versé de manière anticipée en 24 mensualités. Les majorations familiales sont versées au jour de votre décès aux personnes qui les ont générées. Si vous veniez à décéder avant la liquidation de votre retraite de base sans avoir perçu la totalité de votre capital décès, la part correspondant au reliquat serait versée à vos bénéficiaires. Si votre invalidité cessait d être absolue et définitive postérieurement au versement par anticipation du capital décès et avant la liquidation de votre retraite de base, les
18 18 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ NOTICE D INFORMATION bénéficiaires ne pourraient plus prétendre au versement de votre capital décès. Montant de la garantie : Le montant du capital décès est fonction de votre salaire annuel brut et de votre situation de famille. En effet, le contrat prévoit un capital de base auquel peuvent s ajouter des majorations familiales. Ce capital est versé aux bénéficiaires, sur leur demande. Son montant est égal à 100% du salaire annuel brut. Le salaire brut pris en compte est celui des quatre derniers trimestres civils précédant le décès. Le montant de ce capital décès est majoré de 25% par enfant à charge au moment du décès. Les majorations familiales sont directement versées à l enfant à charge si ce dernier est majeur ou à son représentant légal, s il est mineur. Si l enfant devient orphelin de père et de mère, le versement du capital est doublé. En tout état de cause, la somme des majorations générées par les enfants à charge, est répartie par parts égales entre eux LA RENTE ÉDUCATION Bénéficiaires : Chaque enfant reconnu à votre charge au jour de votre décès bénéficie d une rente annuelle. Pour les orphelins de plus de 18 ans, le droit à la rente est subordonné à la justification de la poursuite de leur scolarité. Montant de la garantie : Il est versé à chacun des enfants, reconnus à votre charge au jour de votre décès, une rente annuelle égale à : 50 points par enfant âgé de 0 à 10 ans ; 75 points par enfant âgé de 11 à 17 ans ; 100 points par enfant âgé de 18 à 26 ans, s il poursuit des études. La valeur du point est celle du point AGRI PRÉVOYANCE, revalorisée chaque année au 1 er septembre. La rente éducation est versée directement à votre enfant s il est majeur, ou à son représentant légal, s il est mineur L INDEMNITÉ FRAIS D OBSÈQUES Bénéficiaires : Vous bénéficiez d une indemnité frais d obsèques en cas de décès : de votre conjoint non séparé de corps ou de votre cocontractant de PACS ; de votre concubin justifiant d au moins deux ans de vie commune ; d un enfant à charge. Pour bénéficier de cette indemnité, vous devez avoir réglé vous-même les frais d obsèques. Montant de la garantie : Le montant de l indemnité frais d obsèques est égal à 100% du plafond mensuel de Sécurité Sociale applicable au moment du décès.
19 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ NOTICE D INFORMATION EXCLUSIONS DE LA GARANTIE Sont garantis par l Institution tous les risques de décès, à l exclusion de ceux résultant : de la guerre civile ou étrangère ; du fait volontaire du bénéficiaire. Le décès résultant du suicide du salarié est couvert CESSATION DE LA GARANTIE La garantie cesse dès le 1 er jour suivant : la rupture de votre contrat de travail pour quelque cause que ce soit ; votre décès. La cotisation du mois au cours duquel l évènement est intervenu reste due MAINTIEN DE LA GARANTIE En cas de rupture de votre contrat de travail, de non renouvellement ou de résiliation de l accord collectif de prévoyance, la garantie décès vous est maintenue dès lors que vous êtes indemnisé au titre : de la garantie incapacité temporaire de travail ; de la garantie incapacité permanente de travail.
20 20 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ NOTICE D INFORMATION Titre 4 Services de tiers payant Les services de tiers payant suivants sont mis à votre disposition : PHARMACIE un service de TIERS PAYANT PHARMACIE qui a pour objet de vous permettre de bénéficier de la dispense d avance des frais pharmaceutiques pris en charge par la Mutualité Sociale Agricole et garantis au titre du contrat. Par ce système, le pharmacien peut délivrer, sans avance de fonds, les médicaments prescrits par un médecin sur ordonnance. Les frais pharmaceutiques correspondants sont réglés directement au pharmacien pour les parts obligatoire et complémentaire par votre caisse de Mutualité Sociale Agricole. Entrent dans le cadre de la dispense d avance tous les produits pharmaceutiques, médicalement prescrits, dont la prise en charge par la Mutualité Sociale Agricole au moins pour la part lui incombant résulte également d une procédure de tiers payant. Sont exclus du système Tiers payant, la franchise mentionnée au III de l article L du Code de la Sécurité Sociale et les produits pharmaceutiques non remboursables par la Mutualité Sociale Agricole qui doivent être réglés intégralement au pharmacien. Votre caisse de Mutualité Sociale Agricole porte les droits complémentaires sur votre carte Vitale, ce qui vous dispense dans la plupart des cas de présenter la carte complémentaire (sous forme papier) délivrée par votre caisse. La carte complémentaire devra être restituée à l Institution dans les circonstances suivantes : en cas de résiliation du contrat, suite à la dénonciation de l accord ou suite au changement d organisme assureur ; en cas d utilisations abusives répétées du système ; si vous ne remplissez plus les conditions d ouverture des droits requis au titre de la Mutualité Sociale Agricole obligatoire dont vous relevez ; et, en tout état de cause, en cas de départ de l entreprise. La caisse de MSA se réserve le droit de réclamer, à vous-même ou au pharmacien, tout indu relatif au système de tiers payant. AUTRES PROFESSIONS DE SANTÉ Dans les départements où des accords ont été conclus entre AGRI PRÉVOYANCE, les caisses de la Mutualité Sociale Agricole et d autres professions de santé, des systèmes de tiers payant peuvent être offerts par d autres professions de santé (radiologie, analyses médicales, opticiens, soins externes dispensés dans les établissements hospitaliers,...).
21 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ NOTICE D INFORMATION 21 ACCORD DE PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE OBJET En cas d hospitalisation, votre caisse de Mutualité Sociale Agricole vous délivrera, pour certains établissements, une prise en charge hospitalière. Dans ce cas, le complément de frais restant à votre charge au-delà des prestations normalement servies par la Mutualité Sociale Agricole, à l exclusion de tout dépassement d honoraires et des frais accessoires (suppléments éventuels pour boissons, télévision, téléphone, etc.), est réglé directement à l établissement, à hauteur des garanties souscrites. CONDITIONS D APPLICATION Est garantie toute hospitalisation comportant au moins une facturation de 24 heures consécutives. La prise en charge de toute hospitalisation garantie est limitée aux établissements répondant aux deux conditions suivantes : être conventionnés avec la Mutualité Sociale Agricole, bénéficier d accords de tiers payant avec les caisses de Mutualité Sociale Agricole, tant pour les frais de séjour que pour les honoraires. FORMALITÉS ADMINISTRATIVES Sur présentation de votre justificatif d identification, l établissement hospitalier sollicite la prise en charge. Lorsque les conditions requises sont remplies, la caisse de Mutualité Sociale Agricole transmet un «bon de prise en charge» à l établissement hospitalier. De ce fait, aucune avance de fonds ne vous est demandée dès lors que votre complémentaire frais de santé prend en charge les frais ayant fait l objet de la demande de dispense d avance.
22 22 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ NOTICE D INFORMATION Titre 5 Action sociale Votre affiliation à AGRI PRÉVOYANCE vous donne accès à nos services d action sociale. Confronté à une situation difficile, vos pouvez bénéficier d une aide, notamment dans les cas suivants : accompagnement hospitalier ; aide à la famille (enfants en difficulté, placements, vacances ) ; dettes engendrées par un problème de santé ; réinsertion professionnelle suite à un accident du travail. Pour toute information, contactez le ou
23 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ NOTICE D INFORMATION 23 Annexe 1 Définitions Garantie santé ACCIDENT Toute atteinte corporelle, non intentionnelle de la part de l assuré, et provenant de l action soudaine et imprévisible d une cause extérieure. BASE DE REMBOURSEMENT Ensemble des barèmes utilisés par la Mutualité Sociale Agricole pour calculer les remboursements des dépenses de santé (tarif opposable, tarif d autorité, ). Lorsque vous vous adressez à un praticien ou à un établissement n adhérant pas à la convention médicale conclue entre la profession de santé dont il relève et l Union Nationale des Caisses d Assurance Maladie UNCAM, la Mutualité Sociale Agricole calcule son remboursement sur la base du tarif d autorité. Il est précisé que lorsque les frais sont engagés à l étranger, le remboursement de l Institution est déterminé en fonction de la base de remboursement de la Mutualité Sociale Agricole. CHANGEMENT DE SITUATION FAMILIALE Sont considérés comme constituant un changement dans la situation familiale du salarié, les événements suivants : mariage, concubinage, PACS ; divorce, séparation de corps, rupture des relations de concubinage, dissolution du PACS ; naissance ou adoption d un enfant ; perte de la qualité d enfant à charge ; décès d un enfant à charge ou du conjoint. En cas d adoption, de séparation de corps ou de divorce, la date de l événement à prendre en compte est celle du prononcé du jugement. En cas de conclusion ou de dissolution d un PACS, la date de l événement à prendre en compte est celle de l inscription sur le registre établi à cet effet au tribunal d instance du lieu de résidence commune. CONTRAT RESPONSABLE Contrat santé ne couvrant pas la participation forfaitaire et la franchise respectivement mentionnées au II et au III de l article L du Code de la Sécurité Sociale et répondant à l ensemble des conditions mentionnées par l article L du Code de la Sécurité Sociale et par tout texte ultérieur utilisé par les Pouvoirs Publics pour son application (notamment les articles R et R de ce même Code). CONTRAT SOLIDAIRE Contrat santé dont les cotisations ne sont pas déterminées en fonction de l état de santé du participant. CRÉDIT Somme utilisable en une ou plusieurs fois jusqu à épuisement au cours de l année civile. FRAIS DE SANTÉ Frais médicaux, dentaires, chirurgicaux, pharmaceutiques et d hospitalisation que vous avez engagés.
24 24 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ NOTICE D INFORMATION HOSPITALISATION Séjour dans un établissement hospitalier (public ou privé) consécutif à un accident, à une maladie ou à une maternité à l exclusion des séjours effectués en établissement psychiatrique. Les séjours en maternité d une durée inférieure à 12 jours ne sont pas considérés comme une hospitalisation. MALADIE Toute altération de l état de santé de l assuré constatée par une autorité médicale compétente. MATERNITÉ Grossesse non pathologique, accouchement et ses suites. La maternité n est pas considérée comme une maladie ou un accident. MÉDECIN TRAITANT Médecin que vous avez choisi dont le nom est communiqué à la caisse de MSA dont vous relevez. Il peut être un médecin généraliste, spécialiste, un médecin exerçant dans un centre de santé ou hospitalier. Il assure le premier niveau de recours aux soins en prenant directement en charge les soins courants et les soins de prévention (dépistage, éducation sanitaire, ) du patient. Il l oriente également dans le parcours de soins coordonnés et participera à la mise en place et à la gestion du dossier médical personnel prévu à l article L du Code de la Sécurité Sociale. PARCOURS DE SOINS Accès au système de soins (hors hospitalisation) dans lequel le patient a en premier lieu recours à son médecin traitant, qui, dans certaines situations, peut l adresser vers un autre médecin (médecin correspondant). En dehors des exceptions prévues à l article L du Code de la Sécurité Sociale, et en cas de non respect du parcours de soins coordonnés, la majoration du ticket modérateur qui en découle est laissée à votre charge. PLAFOND ANNUEL DE LA SÉCURITÉ SOCIALE Salaire annuel plafonné utilisé pour le calcul des cotisations sociales de base. RÉGIME DE BASE Mutualité Sociale Agricole (MSA), Caisse Générale de Sécurité Sociale ou tout autre régime de base obligatoire français. TARIF DE RESPONSABILITÉ (TR): Barème appliqué par les Caisses d Assurances Sociales pour calculer les remboursements des dépenses de santé. Ce tarif concerne des produits (médicaments...) ou des actes (consultations, visites ) et est : soit déterminé en accord avec les membres des professions de santé : il s agit alors du tarif de convention, soit fixé unilatéralement par les pouvoirs publics : il s agit alors du tarif d autorité.
25 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ NOTICE D INFORMATION 25 TICKET MODÉRATEUR Le ticket modérateur est la part financière qui reste à votre charge après le remboursement de l Assurance Maladie. Son taux peut varier en fonction des actes et médicaments, de votre santé, ou du respect ou non du parcours de soins coordonnés. La participation forfaitaire et la franchise respectivement mentionnées au II et au III de l article L du Code de la Sécurité Sociale sont à votre charge et ne sont pas prises en considération dans le calcul du ticket modérateur. TIERS PAYANT Il permet à l assuré de ne pas avancer de frais dans les pharmacies. Ceux-ci sont directement adressés aux caisses concernées pour les parts obligatoires et complémentaires. UNCAM Union Nationale des Caisses d Assurance Maladie.
26 26 AGRI PRÉVOYANCE RÉGIME DE PRÉVOYANCE ET DE SANTÉ NOTICE D INFORMATION Annexe 2 Pièces à fournir pour le réglement des prestations ARTICLE 1 Versement des prestations santé Pour vous offrir un service de qualité, un accord a été conclu avec la MSA qui, sur le même décompte, effectue le remboursement de base MSA et celui de votre garantie complémentaire frais de santé. Vous pouvez utiliser votre carte Vitale pour bénéficier du tiers payant pharmaceutique, après l avoir mise à jour sur la borne Vitale la plus proche de votre domicile. L utilisation par le professionnel de santé de la carte Vitale évite à l assuré d avoir à effectuer toute demande pour le paiement des prestations de base comme de la part complémentaire AGRI PRÉVOYANCE. En cas d hospitalisation, l établissement hospitalier peut également demander à votre caisse de Mutualité Sociale Agricole, l envoi d une prise en charge pour un règlement direct à l établissement. En cas de non utilisation de la carte Vitale, les démarches pour obtenir vos remboursements sont les suivantes : pour les salariés, leur conjoint, concubin et enfants à charge (s ils figurent sur votre carte d assuré social) 1. E nvoyez votre/leur feuille de soins à votre caisse de MSA. 2. Vous recevrez sur un même décompte le remboursement de base de la MSA et le remboursement complémentaire d AGRI PRÉVOYANCE. pour le conjoint/concubin et les enfants à charge affiliés à la MSA (et qui possèdent ARTICLE 2 leur propre carte d assuré social) 1. Notez en plus sur la feuille de soin votre numéro de Sécurité Sociale. 2. Envoyez leur feuille de soins à votre caisse de MSA. pour le conjoint/concubin et les enfants à charge affiliés aux autres régimes de sécurité sociale que la MSA (Sécurité Sociale, Sécurité Sociale étudiante, autres régimes de base). Un système d échange d informations entre CPAM et MSA permet normalement à votre caisse de MSA d effectuer le remboursement complémentaire sans intervention de votre part. Pour les cas où ce système ne serait pas encore mis en place : 1. Envoyez la feuille de soins au régime concerné ; 2. Envoyez ensuite le décompte du remboursement obtenu à votre caisse de MSA, en notant en plus votre numéro de Sécurité Sociale ; 3. le remboursement complémentaire vous sera alors versé. Versement des prestations incapacité de travail INCAPACITÉ TEMPORAIRE DE TRAVAIL Les indemnités journalières complémentaires étant réglées directement par la MSA, les formalités requises par la MSA pour le paiement des indemnités journalières dues au titre du
Conditions Générales ENTREPRISE. Régime de prévoyance et de santé AGRI PRÉVOYANCE
ENTREPRISE Régime de prévoyance et de santé Salariés non cadres des entreprises et exploitations de Polyculture, d Elevage, d Aviculture, des Coopératives d Utilisation de Matériel Agricole et des entreprises
ENTREPRISE Régime de prévoyance et de santé Salariés non cadres des Entreprises de Travaux Agricoles et Ruraux et Forestiers de la Région Languedoc-Roussillon et du département du Vaucluse Conditions Générales
réf. : 81 154 Octobre 2009 Notice d information Assurance complémentaire Frais de santé Pour les salariés noncadres de la production agricole relevant de l Accord National du 10 juin 2008 A effet du 1