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Timestamp: 2019-10-23 07:27:18
Document Index: 272834809

Matched Legal Cases: ['§ 29', '§ 30', '§ 89', '§ 16', '§ 194', '§ 195', '§ 197', '§ 29', '§ 69', '§ 80', '§ 222', '§ 41', '§ 87', '§ 89', '§ 194', '§ 197', '§ 194', '§ 194', '§ 194', '§ 1', '§ 193', '§ 1', '§ 89', '§ 80', '§ 35', '§ 4', '§ 29', '§ 30', '§ 80', '§ 17', '§ 16', '§ 13', '§ 17', '§ 18', '§ 242', '§ 195']

BSG > 2016 > BSG, 31.05.2016 - B 1 A 2/15 R - Keine kostenlose private Auslandskrankenversich...
Urt. v. 31.05.2016, Az.: B 1 A 2/15 R
Bei den "Gesetzlichen" darf Auslandsreiseschutz nicht kostenlos sein
Gesetzliche Krankenkassen dürfen ihren Versicherten keinen kostenlosen privaten Auslandsreise-Krankenversicherungsschutz zur Verfügung stellen. Das hat das BSG in einem Grundsatzurteil entschieden. Ein solches Angebot sei weder eine gesetzlich vorgesehene noch eine vom Gesetz zumindest zugelassene Aufgabe für gesetzliche Krankenkassen. Die Versicherten müssten im Rahmen der Eigenverantwortung selbst für eine private Krankenversicherung im Ausland sorgen, wenn sie die - über die gesetzlichen Leistungsansprüche bei Auslandserkrankungen hinausgehenden - Kosten absichern wollten. (In dem Verfahren ging es um 3 Betriebskrankenkassen, denen ursprünglich die Vermittlung der entsprechenden Verträge genehmigt worden war, was vom Bundesversicherungsamt dann aber wieder rückgängig gemacht wurde.)
Referenz: JurionRS 2016, 19236
Aktenzeichen: B 1 A 2/15 R
LSG Hessen - 23.04.2015 - AZ: L 1 KR 17/14 KL
§ 29 Abs. 3 SGB IV
§ 30 Abs. 1 SGB IV
§ 89 SGB IV
§ 16 Abs. 1 SGB V
§ 194 SGB V
§ 195 SGB V
§ 197b SGB V
BSGE 121, 179 - 184
Breith. 2016, 945-949
JM 2017, 108-109
KrV 2016, 189-191
NZS 2016, 6-7
SGb 2016, 394
WzS 2016, 294
ZfSH/SGB 2016, 349 (Pressemitteilung)
Az: B 1 A 2/15 R
L 1 KR 17/14 KL (Hessisches LSG)
Betriebskrankenkasse PricewaterhouseCoopers,
Rotenburger Straße 15, 34212 Melsungen,
Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 31. Mai 2016 durch den Richter Prof. Dr. H a u c k als Vorsitzenden, die Richter C o s e r i u und Dr. E s t e l m a n n sowie die ehrenamtliche Richterin C h r i s t o p h - T o j e k und den ehrenamtlichen Richter M e l z e r
a) Der Prüfungsmaßstab der Aufsichtsbehörde richtet sich nach den rechtlichen Vorgaben für das Verhalten des Versicherungsträgers, das Gegenstand der Maßnahme ist (vgl zB für den Bereich der Sach- und Vermögensverwaltung die aufsichtsrechtliche Pflicht, im Rahmen des Gesetzes und des sonstigen maßgeblichen Rechts iS von § 29 Abs 3 SGB IV "wirtschaftlich vertretbare" Entscheidungen hinzunehmen, BSGE 71, 108, 110 [BSG 11.08.1992 - 1 RR 7/91] = SozR 3-2400 § 69 Nr 1 S 4 mwN; BSG SozR 4-2400 § 80 Nr 1 RdNr 23; BSGE 102, 281 = SozR 4-2500 § 222 Nr 1, RdNr 16 mwN; zu den abweichenden Maßstäben bei Vermögensentscheidungen im Rahmen gesetzlich normierter Genehmigungsvorbehalte vgl zB BSG SozR 3-2400 § 41 Nr 1 S 3 mwN; BSG Urteil vom 16.11.2005 - B 2 U 14/04 R - Juris RdNr 19; zum Bereich der "klassischen" Aufsicht nach § 87 Abs 1 SGB IV vgl zB BSGE 94, 221 [BSG 22.03.2005 - B 1 A 1/03 R] RdNr 19 = SozR 4-2400 § 89 Nr 3 RdNr 20). Gegenstand der angefochtenen Maßnahme ist weder eine bloße Vermittlungstätigkeit iS von § 194 Abs 1a SGB V (vgl hierzu aa) noch eine Aufgabenübertragung iS von § 197b S 1 SGB V (vgl hierzu bb), sondern die Gewährung einer zusätzlichen, nicht durch Gesetz bestimmten Leistung an die Versicherten (dazu cc).
aa) Die Klägerin übernimmt mit dem Gruppenversicherungsvertrag keine bloße Vermittlungstätigkeit iS von § 194 Abs 1a SGB V. Hiernach kann die Satzung der KK eine Bestimmung enthalten, nach der die KK den Abschluss privater Zusatzversicherungsverträge zwischen ihren Versicherten und privaten Krankenversicherungsunternehmen vermitteln kann (§ 194 Abs 1a S 1 SGB V). Gegenstand dieser Verträge können alle Leistungen sein, die den gesetzlichen Krankenversicherungsschutz ergänzen, insbesondere Ergänzungstarife zur Kostenerstattung, Wahlarztbehandlung im Krankenhaus, Ein- oder Zweibettzuschlag im Krankenhaus sowie eine Auslandskrankenversicherung (§ 194 Abs 1a S 2 SGB V). Die Regelung soll den KKn die Möglichkeit einräumen, mit privaten Krankenversicherungsunternehmen zu kooperieren (BT-Drucks 15/1525 S 138). Vertragspartner der Versicherten werden infolge der Vermittlung nicht die KKn, sondern die privaten Versicherungsunternehmen (BT-Drucks 15/1525 S 138). Eine solche Vermittlung liegt indes nicht vor. Vertragspartner (Versicherungsnehmer, vgl § 1 Versicherungsvertragsgesetz [VVG]) des privaten Versicherungsunternehmens ist allein die Klägerin. Die Versicherten werden nur begünstigt. Sie sind als versicherte Personen (§ 193 Abs 1 VVG) "Dritte" iS des § 1 S 1 VVG.
Die Beklagte hat als Aufsichtsbehörde zudem nach dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit und der maßvollen Ausübung der Rechtsaufsicht in einem solchen Fall zu prüfen, ob die Klägerin mit Abschluss und Fortführung des Gruppenversicherungsvertrags allgemein anerkannte Bewertungsmaßstäbe überschritt. Der beaufsichtigten Behörde steht ein gewisser, von der Aufsicht zu beachtender Bewertungsspielraum zu, sofern sich das Handeln oder Unterlassen des Beaufsichtigten im Bereich des rechtlich noch Vertretbaren bewegt (stRspr, vgl zB BSGE 94, 221 [BSG 22.03.2005 - B 1 A 1/03 R] RdNr 19 = SozR 4-2400 § 89 Nr 3 RdNr 20; BSG SozR 4-2400 § 80 Nr 1 RdNr 23; BSGE 98, 129 = SozR 4-2400 § 35a Nr 1, RdNr 17 mwN). Die Beklagte beachtete diesen Maßstab. Es war rechtlich nicht vertretbar, dass die Klägerin den Gruppenversicherungsvertrag fortführte und nicht unverzüglich beendete. Das der Klägerin eingeräumte Selbstverwaltungsrecht (§ 4 Abs 1 SGB V) besteht nur "im Rahmen des Gesetzes und des sonstigen für sie maßgebenden Rechts" (§ 29 Abs 3 SGB IV). Das Festhalten an dem Vertrag überschreitet eindeutig diese Grenze. Der Vertragsschluss bewirkt zugleich eine unzulässige Verwendung von Beitragsmitteln (§ 30 Abs 1 SGB IV). Die Mittel der Versicherungsträger dürfen nur für vorgeschriebene und zugelassene Aufgaben und für die zwangsläufig notwendigen Verwaltungskosten verwendet werden (BSG SozR 4-2400 § 80 Nr 1 RdNr 30).
Es kommt hinzu, dass das Gesetz eine Leistungspflicht der KKn bei einer im Ausland stattfindenden Krankenbehandlung nur ausnahmsweise vorsieht (vgl zB BSGE 98, 257 [BSG 24.05.2007 - B 1 KR 18/06 R] = SozR 4-6928 Allg Nr 1, RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 17 Nr 3 RdNr 21). Der Anspruch auf Leistungen ruht grundsätzlich, solange Versicherte sich im Ausland aufhalten (§ 16 Abs 1 S 1 Nr 1 SGB V). Das gilt auch dann, wenn sie dort während eines vorübergehenden Aufenthalts erkranken. Abweichendes ergibt sich lediglich für begrenzte Bereichsausnahmen des Rechts der Europäischen Union (vgl zum Regelungssystem zB BSGE 104, 1 = SozR 4-2500 § 13 Nr 23, RdNr 12 ff mwN), der Sozialversicherungsabkommen und des SGB V (vgl zum Regelungssystem zB BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr 1, RdNr 12 ff mwN; BSG SozR 4-2500 § 17 Nr 3 RdNr 16 ff mwN; BSG SozR 4-2500 § 18 Nr 9 RdNr 12 f mwN). Die Regelung eines uneingeschränkten weltweiten Leistungsrechts entsprechend dem Gruppenversicherungsvertrag ist hiermit unvereinbar.
Die Beklagte durfte mit diesen Erwägungen den eindeutig rechtswidrigen Verwaltungsvollzug der Klägerin, die den beanstandeten Vertrag fortführte, binnen angemessener Frist beenden. Die Gleichbehandlung der KKn und zugleich der Versicherten hat in der Rechtsordnung erhebliches Gewicht (vgl zB BSGE 76, 93, 100 f [BSG 10.05.1995 - 1 RR 2/94] = SozR 3-2500 § 242 Nr 2 S 1 ff, 10). Dagegen genießt die Klägerin keinen Vertrauensschutz. Die Beklagte tolerierte die Kooperation zwischen der Klägerin und dem privaten Versicherungsunternehmen nur "bis auf Weiteres". Selbst wenn die Klägerin - formal korrekt - die mit dem beanstandeten Vertrag verknüpfte Zusatzleistung in ihre Satzung aufsichtsbehördlich genehmigt aufgenommen hätte, dürfte die Aufsichtsbehörde diesen rechtswidrigen Zustand mit Wirkung für die Zukunft beenden. Ergibt sich nämlich nachträglich, dass eine Satzung nicht hätte genehmigt werden dürfen, kann die Aufsichtsbehörde anordnen, dass die KK innerhalb einer bestimmten Frist die erforderliche Änderung vornimmt. Kommt die KK der Anordnung nicht innerhalb dieser Frist nach, kann die Aufsichtsbehörde die erforderliche Änderung anstelle der KK selbst vornehmen (vgl § 195 Abs 2 S 1 und 2 SGB V).
BSG, 31.05.2016 - B 1 A 1/1...
BSG, 31.05.2016 - B 1 A 3/1...