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Timestamp: 2017-05-23 09:03:29+00:00
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C O MMISSION SPÉCIALE. Mourir. dignité. dans la RAPPORT MARS PDF
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1 C O MMISSION SPÉCIALE Mourir dignité dans la RAPPORT MARS 20122 3 COMMISSION SPÉCIALE Mourir dignité dans la dans la RAPPORT MARS 20124 Les collaborateurs de la Commission spéciale sur la question de mourir dans la dignité Secrétariat et coordination des travaux Anik Laplante Claire Vigneault Recherche Hélène Bergeron David Boucher Robert Jolicoeur Danielle Simard Révision linguistique Éliane de Nicolini Graphisme Manon Paré Communications Jean-Philippe Laprise Diffusion des débats Christian Croft Joël Guy Sécurité Éric Bédard et son équipe La forme masculine est utilisée uniquement dans le but d alléger le texte et désigne aussi bien les hommes que les femmes. Pour tout renseignement complémentaire sur les travaux de la Commission spéciale sur la question de mourir dans la dignité, on peut s adresser à la secrétaire de la Commission, M me Anik Laplante. Édifice Pamphile-Le May 1035, rue des Parlementaires, 3 e étage Québec (Québec) G1A 1A3 Téléphone : Sans frais : Télécopie : Courrier électronique : Photographies des témoins : collection Assemblée nationale. Photographies : Shutterstock. Ce document est mis en ligne dans la section «Travaux parlementaires» du site Internet de l Assemblée nationale : assnat.qc.ca. Dépôt légal 2012 Bibliothèque et Archives nationales du Québec ISBN : Pour lire le document de consultation et les mémoires ou visionner ou entendre les auditions publiques, il suffit de consulter le site Internet de l Assemblée nationale : assnat.qc.ca.5 TABLE DES MATIÈRES MOT DE LA PRÉSIDENTE ET DE LA VICE-PRÉSIDENTE... 7 LES SIGNATAIRES... 9 INTRODUCTION LES BASES DE LA DISCUSSION Ce que signifient les mots...17 Ce que dit la loi...19 PARTIE 1 - Les soins de fin de vie : pour une bonification de ce qui existe Le refus et l arrêt de traitement : des pratiques qui doivent être mieux comprises Les soins palliatifs : une approche de soins à développer Le portrait des soins palliatifs au Québec La Politique en soins palliatifs de fin de vie La mise en œuvre de la Politique Les principaux points à améliorer dans la prestation des soins palliatifs L accessibilité aux soins palliatifs La continuité des soins palliatifs La qualité des soins palliatifs La sensibilisation des intervenants et de la population au caractère inéluctable de la mort et à l approche des soins palliatifs Le droit à des soins palliatifs et l obligation pour les établissements du réseau de la santé et des services sociaux de les rendre accessibles La sédation palliative : un soin nécessaire à encadrer La sédation palliative continue : une pratique complexe qui ne fait pas l unanimité.. 36 La sédation palliative : une pratique à encadrer La planification des soins de fin de vie en cas d inaptitude : des défis à relever Reconnaître et faire connaître les directives médicales anticipées Mieux informer pour savoir quoi faire... 446 TABLE DES MATIÈRES PARTIE 2 - Pour une option de plus en fin de vie Trois évolutions déterminantes : les valeurs sociales, la médecine et le droit...48 Les arguments qui ont alimenté notre réflexion...53 Les soins palliatifs peuvent-ils apporter une réponse à toutes les fins de vie difficiles?...53 Pourquoi légiférer pour un petit nombre de personnes? Les personnes malades en fin de vie sont-elles en mesure de demander de manière éclairée une aide à mourir? L universalité des soins palliatifs devrait-elle précéder le débat sur l euthanasie? L euthanasie peut-elle être considérée comme un soin de fin de vie? Existe-t-il une différence significative entre l euthanasie, la sédation palliative continue et le refus ou l arrêt de traitement? Le respect de la vie est-il absolu? La dignité est-elle intrinsèque ou subjective? La possibilité d avoir recours à l euthanasie peut-elle être une source de sérénité pour les personnes en fin de vie? Le recours à l euthanasie a-t-il des conséquences sur le deuil des proches? La possibilité d avoir recours à l euthanasie peut-elle nuire à la relation de confiance entre le médecin et son patient? La pratique de l euthanasie peut-elle nuire au développement des soins palliatifs?...70 La pratique de l euthanasie peut-elle porter atteinte au bien commun? La pratique de l euthanasie peut-elle conduire à des dérives? Notre proposition : l aide médicale à mourir La compatibilité avec l évolution des valeurs sociales, de la médecine et du droit La prise en considération des enjeux soulevés... 797 TABLE DES MATIÈRES Circonscrire et encadrer l option de l aide médicale à mourir : des critères et des balises essentiels...82 Qui pourrait demander une aide médicale à mourir? Qui pourrait pratiquer l aide médicale à mourir? Comment devrait être formulée une demande d aide médicale à mourir? Quels mécanismes de contrôle devraient être mis en place? Pourrait-on faire une demande anticipée d aide médicale à mourir? L encadrement juridique nécessaire pour mettre en œuvre l aide médicale à mourir Des enjeux complexes qui demandent une réflexion plus approfondie...93 CONCLUSION LISTE DES RECOMMANDATIONS...99 ANNEXE I - Extraits de la motion créant la Commission spéciale sur la question de mourir dans la dignité ANNEXE II - Liste des experts qui ont participé aux consultations particulières de la Commission de la santé et des services sociaux ANNEXE III - Liste des organismes et personnes qui ont participé à la consultation spéciale sur la question de mourir dans la dignité ANNEXE IV - Résultats de la consultation en ligne ANNEXE V - Les expériences étrangères en matière d euthanasie et de suicide assisté et le programme de la mission en Europe...1458 9 MOT DE LA PRÉSIDENTE ET DE LA VICE-PRÉSIDENTE Il est des événements dans la vie qui nous changent profondément. Le mandat de la Commission spéciale sur la question de mourir dans la dignité fait partie de ceux-là. Nous avons eu la chance d entrer dans un dialogue d une grande maturité avec les citoyens du Québec sur des questions qui nous concernent tous. Ils nous ont fait part de leurs points de vue avec une générosité et une qualité d analyse impressionnantes. D ailleurs, nous tenons à les remercier très sincèrement, car ce sont eux qui ont donné tout leur sens à nos travaux. Nous savons que le processus parlementaire peut être parfois intimidant et combien il a pu être difficile pour certaines personnes de venir nous faire part de leur expérience personnelle. Nous leur en sommes d autant plus reconnaissantes. L ampleur de la participation aux auditions démontre à quel point la société québécoise était prête pour ce débat et le jugeait important. D ailleurs, il a rayonné bien au-delà de l enceinte du Parlement. Nous ne comptons plus le nombre de colloques, de journées de réflexion ou d émissions consacrés au sujet dans le sillage des auditions publiques. En outre, le document de consultation de la Commission a servi à de nombreux projets pédagogiques, aussi bien au secondaire qu au collégial ou à l université. Ainsi, nous avons le sentiment d avoir, ne serait-ce qu en permettant la familiarisation avec les thèmes du débat, favorisé une discussion de plus en plus ouverte sur la question de la fin de la vie dans notre société. Ce sera en soi un legs de cette commission spéciale. De plus, nous souhaitons remercier tous les collaborateurs de l Assemblée nationale qui ont participé, de près ou de loin, à nos travaux et dont l implication exemplaire a été un gage de succès. Nous pensons spécialement au personnel du Service de la recherche et, plus particulièrement, à Hélène Bergeron, Danielle Simard, Robert Jolicoeur et David Boucher, qui ont accompagné les membres de la Commission très efficacement du début à la fin et dont la compétence, la rigueur et le dévouement ont été indispensables. Nous tenons à souligner aussi le travail exceptionnel accompli sans relâche par la secrétaire de la Commission, Anik Laplante, qui se sera révélée la pierre angulaire de la bonne marche de cette expérience 10 sans précédent. Elle a été à la fois le lien constant et fort apprécié entre les citoyens et la Commission, la responsable de l organisation des travaux et la coordonnatrice des séances de travail et de la rédaction du rapport. En tant que députées, nous avons vécu une expérience de travail incroyable dans un esprit exempt de toute partisanerie et sans aucune ligne de parti. Nous souhaitons d ailleurs remercier sincèrement tous nos collègues membres de la Commission pour leur grande disponibilité, leur professionnalisme ainsi que pour leur souci de toujours placer le citoyen au cœur de notre réflexion. Nous avons retourné ensemble chaque pierre, analysé chaque angle de chaque enjeu présenté et fait le débat avec sérieux et profondeur, conscients de l importante responsabilité qui nous incombait. Les journées de travail ont été nombreuses et longues, les discussions, parfois intenses, mais notre travail s est réalisé dans un climat de collaboration et de respect exemplaires, qui n est certes pas étranger au fait que nous déposons un rapport unanime. De plus, nous avons une pensée toute spéciale pour nos collègues* qui ont dû, pour différentes raisons, quitter la Commission en cours de route, particulièrement M. Geoffrey Kelley qui a dirigé avec brio la première année de nos travaux avant de devoir se retirer à la suite de sa nomination au Conseil des ministres. Il a su donner, dès le départ, la bonne impulsion à nos travaux. En terminant, nous exprimons le souhait que l Assemblée nationale du Québec soit inspirée par l expérience que nous venons de vivre avec les citoyens du Québec et qu elle favorise la tenue d autres débats d envergure, qui interpellent toute la société, dans un avenir rapproché. Nous nous réjouissons, pour notre part, que la Commission spéciale sur la question de mourir dans la dignité ait permis de donner tout son sens à notre rôle d élues. Maryse Gaudreault Députée de Hull et présidente Véronique Hivon Députée de Joliette et vice-présidente * M. François Ouimet, M me Charlotte L Écuyer, M me Lisette Lapointe, M me Filomena Rotiroti, M me Sylvie Roy, M. Gerry Sklavounos et M me Stéphanie Vallée. 11 LES SIGNATAIRES DU RAPPORT DE LA COMMISSION SPÉCIALE SUR LA QUESTION DE MOURIR DANS LA DIGNITÉ Maryse Gaudreault Députée de Hull Présidente Véronique Hivon Députée de Joliette Vice-présidente Noëlla Champagne Députée de Champlain Membre Francine Charbonneau Députée de Mille-Îles Membre Benoit Charette Député de Deux-Montagnes Membre Germain Chevarie Député des Îles-de-la-Madeleine Membre Amir Khadir Député de Mercier Membre Pierre Reid Député d Orford Membre Monique Richard Députée de Marguerite-D Youville Membre 912 13 INTRODUCTION S éteindre paisiblement entouré de ses proches ou tout simplement mourir dans son sommeil, voilà ce que la majorité des gens souhaitent pour la fin de leur vie. Malheureusement, mourir peut parfois être synonyme d une lente agonie ou d une longue déchéance. En effet, au cours des dernières décennies, les progrès remarquables de la médecine et de la pharmacologie ont contribué à allonger l espérance de vie, au prix parfois de la qualité de vie. Que répond notre société à la souffrance exprimée par certaines personnes en fin de vie? Comment réagir aux demandes d aide à mourir? Comment assurer à tous une mort dans la dignité? LE CONTEXTE DU MANDAT DE LA COMMISSION Depuis une trentaine d années, parmi l ensemble des questions liées à la fin de la vie, le débat sur l euthanasie et le suicide assisté refait périodiquement surface dans l actualité québécoise. Nous n avons qu à penser aux déclarations publiques de personnes aux prises avec une maladie grave et incurable réclamant le droit d être aidées à mourir ou aux cas de citoyens ayant aidé un proche à mourir. De même, différents sondages menés au cours des dernières années ont démontré un appui des Québécois à l euthanasie, qui se situe de manière constante entre 70 % et 80 %. L automne 2009 a toutefois marqué un tournant dans le débat au Québec. En effet, le Collège des médecins du Québec a publié un document de réflexion 1 d envergure sur le sujet, qui conclut qu il existe des circonstances exceptionnelles où l euthanasie pourrait être une étape ultime dans le continuum de soins appropriés de fin de vie. De plus, des sondages des fédérations des médecins omnipraticiens 2 et des médecins spécialistes 3 ont montré un appui important à une ouverture à l euthanasie dans des circonstances exceptionnelles. Par ailleurs, un important sondage d opinion 4 a confirmé la tendance qui se dessine depuis plusieurs années, selon laquelle une majorité de Québécois se dit en faveur de l euthanasie. Enfin, au cours de ce même automne, des associations ont réclamé un vaste débat public sur le sujet. 1 Collège des médecins du Québec. Le médecin, les soins appropriés et le débat sur l euthanasie Document de réflexion, 16 octobre 2009, 9 p. 2 Fédération des médecins omnipraticiens du Québec. Communiqué de presse «La FMOQ dévoile les résultats de sa consultation sur l euthanasie», 29 octobre Fédération des médecins spécialistes du Québec. Communiqué de presse «Euthanasie : La FMSQ dévoile les faits saillants de son sondage», 13 octobre HANDFIELD, Catherine. «Les Québécois favorables à l euthanasie», [en ligne], mis à jour le 11 août [http://www.cyberpresse.ca/actualites/quebec-canada/sante/200908/10/ les-quebecoisfavorables-a-leuthanasie.php] (Consulté le 12 août 2009). 1114 INTRODUCTION Ce contexte a convaincu les membres de l Assemblée nationale que la population québécoise était prête à entamer une profonde réflexion sur le sujet. De plus, les parlementaires ont senti qu il était de leur responsabilité de se saisir de ce débat de société et d offrir à tous les citoyens l occasion de s exprimer. Ainsi, à l initiative de la députée de Joliette, les parlementaires de l Assemblée nationale ont adopté unanimement, le 4 décembre 2009, une motion 5 créant une commission spéciale afin d étudier la question de mourir dans la dignité. C est à dessein que les parlementaires ont choisi de ne pas limiter l exercice à la seule question de l euthanasie, bien qu elle soit centrale. Ils étaient convaincus que le mandat de la Commission spéciale devait se situer dans le contexte plus large de la fin de vie, afin que plusieurs questions qui y sont liées puissent être débattues ensemble, comme les soins palliatifs et le respect des volontés exprimées par une personne en prévision de sa fin de vie. LA CONSULTATION DES EXPERTS ET LA CONSULTATION GÉNÉRALE En raison de la complexité et de la sensibilité du sujet, les parlementaires ont décidé de procéder en deux étapes. Dans un premier temps, ils ont convenu d entendre des experts afin de parfaire leurs connaissances sur le sujet et de mieux en comprendre les enjeux. Ainsi, au cours des mois de février et de mars 2010, ils ont entendu des experts 6 de différentes disciplines, notamment de la médecine, du droit, de la philosophie, de l éthique, de la sociologie et de la psychologie. À la suite de ces auditions, la Commission spéciale a rendu public, en mai 2010, un document de consultation ayant pour objectif d informer la population sur le sujet et de faciliter sa participation à la deuxième phase de ses travaux, soit la consultation générale 7. Les Québécois ont été invités à soumettre leurs points de vue par la voie d un mémoire, d un commentaire, d une intervention en audition publique dans l une des villes visitées ou d une réponse au questionnaire en ligne accessible sur le site Internet de l Assemblée nationale. 5 L annexe I reproduit des extraits de la motion. 6 L annexe II présente la liste des experts qui ont participé aux consultations particulières de la Commission de la santé et des services sociaux, la commission parlementaire permanente chargée de cette première étape. 7 L annexe III présente la liste des organismes et personnes qui ont participé à la consultation générale de la Commission spéciale sur la question de mourir dans la dignité. 1215 INTRODUCTION Nous nous réjouissons du succès remarquable de cette consultation citoyenne, qui démontre l intérêt sans précédent de cette commission parlementaire. Fait unique, les trois-quarts des mémoires reçus provenaient de citoyens et non d organismes. Autre fait intéressant : la participation de nombreux jeunes à la consultation en ligne, près de 30 % des répondants étaient âgés de moins de 30 ans. La Commission spéciale sur la question de mourir dans la dignité en chiffres 32 experts entendus pendant 6 jours Plus de exemplaires du document de consultation 273 mémoires 239 personnes et organismes entendus pendant 29 jours d auditions publiques dans 8 villes (Gatineau, Montréal, Québec, Rimouski, Saguenay, Sherbrooke, Saint-Jérôme, Trois-Rivières) réponses au questionnaire en ligne 9 plus de commentaires reçus par courriel, par la poste, par télécopieur et par l intermédiaire du questionnaire en ligne 21 rencontres pendant la mission en France, aux Pays-Bas et en Belgique 51 séances de travail des membres de la Commission 114 personnes entendues pendant les périodes de micro ouvert 8 Les échanges pendant les auditions publiques ont porté sur des enjeux importants. Outre l euthanasie et, dans une moindre mesure, le suicide assisté, des questions complexes ont été abordées, tels le refus et l arrêt de traitement, les soins palliatifs, la sédation palliative et les directives médicales anticipées. Les Québécois ont démontré leur maturité par le sérieux et le respect dont ils ont fait preuve pendant les auditions. Nous avons été fortement impressionnés par la générosité et la sérénité des échanges. Ces derniers ont d ailleurs été d une richesse inouïe, les citoyens s étant prêtés de bonne grâce à notre jeu amical consistant à souvent confronter les différents points de vue avec la position inverse. 8 Périodes au cours desquelles les citoyens présents dans la salle d auditions pouvaient exposer leurs points de vue pendant quelques minutes. 9 L annexe IV présente les résultats de la consultation en ligne. 1316 INTRODUCTION Certains témoignages nous ont émus, d autres nous ont troublés, tous nous ont permis d approfondir les conceptions que nous pouvions avoir au départ. Nous avons été profondément marqués par cette expérience extraordinaire, cette rencontre unique avec les citoyens sur un sujet qui relève essentiellement de la condition humaine et qui touche chaque personne dans ses valeurs les plus profondes. Nous sommes privilégiés d avoir eu l occasion de participer à cet exercice démocratique et de recueillir ainsi les réflexions personnelles des citoyens : aucune étude ne pourra égaler la valeur de cette expérience. Nous ne pourrons jamais assez remercier toutes les personnes qui ont pris de leur temps pour exprimer leur opinion ou partager leur expérience, que ce soit de vive voix ou par écrit. Nous tenons aussi à souligner le dévouement des intervenants en soins palliatifs qui accompagnent les patients jusqu à leur dernier souffle. Nous en avons rencontré plusieurs pendant les auditions. Leur travail et leur engagement nous ont grandement impressionnés. Bien entendu, le débat sur l euthanasie et le suicide assisté n est pas limité au Québec. Ailleurs dans le monde, des États ont réfléchi à la question et certains ont légiféré afin de permettre ces pratiques. En juin 2011, une délégation de la Commission s est donc déplacée en Europe pour s informer du débat en cours en France et pour étudier les expériences en Belgique et aux Pays-Bas 10. Cette mission a été des plus éclairantes, et nous tenons à remercier toutes les personnes que nous y avons rencontrées. LE RAPPORT DE LA COMMISSION Après de très nombreuses séances de travail qui se sont échelonnées sur près d une année et au cours desquelles nous n avons ménagé aucun effort pour examiner tous les arguments et tous les enjeux, la Commission spéciale sur la question de mourir dans la dignité est heureuse et fière de présenter son rapport unanime à l Assemblée nationale et à l ensemble de la population du Québec. Ce rapport comprend, outre des définitions et des concepts juridiques essentiels, deux grandes parties. La première concerne les soins de fin de vie et traite des questions du refus et d arrêt de traitement, des soins palliatifs, de la sédation palliative et de la planification des soins de fin de vie en cas d inaptitude. La deuxième présente les résultats de notre réflexion sur l euthanasie. Plus spécifiquement, elle décrit le contexte, les arguments en faveur et en défaveur de cette pratique et explique notre 10 L annexe V présente le programme et le compte rendu de la mission en Europe ainsi qu un résumé des expériences étrangères. 1417 INTRODUCTION position. Enfin, elle décrit les enjeux relatifs à des questions complexes sur lesquelles nous ne nous prononçons pas, car elles demandent, à notre avis, une réflexion plus approfondie au cours d une démarche ultérieure. Nous avons travaillé assidûment dans un esprit de collégialité exceptionnel, en l absence de tout esprit partisan et de ligne de parti. Nous avons la conviction que nos recommandations rejoignent les souhaits d une forte majorité de Québécois. En tout temps, nous n avons eu qu un seul guide : le bien-être et le respect de la personne humaine dans toute la complexité de sa vie, de sa fin de vie et de sa mort. 1518 19 LES BASES DE LA DISCUSSION Afin que tous aient la même compréhension des mots utilisés, la Commission spéciale donnait dans son document de consultation, publié en mai 2010, quelques définitions sur la question de mourir dans la dignité. Elle y présentait aussi un certain nombre d éléments relatifs à l encadrement légal à ce sujet. Nous croyons pertinent de rappeler cette information pour asseoir les bases de la discussion. Précisons toutefois que, à la lumière des commentaires entendus en auditions et à la suite de recherches, certaines définitions ont été précisées. CE QUE SIGNIFIENT LES MOTS Acharnement thérapeutique Recours à des traitements intensifs dans le but de prolonger la vie d une personne malade au stade terminal, sans espoir réel d améliorer son état. Aptitude à consentir aux soins Capacité de la personne à comprendre la nature de la maladie pour laquelle un traitement lui est proposé, la nature et le but du traitement, les risques et les avantages de celui-ci, qu elle le reçoive ou non. Arrêt de traitement Fait de cesser des traitements susceptibles de maintenir la vie. Directives médicales anticipées 11 Instructions que donne une personne apte, par écrit ou autrement, sur les décisions à prendre en matière de soins dans l éventualité où elle ne serait plus en mesure de les prendre elle-même. Euthanasie Acte qui consiste à provoquer intentionnellement la mort d une personne à sa demande pour mettre fin à ses souffrances. 11 Dans le document de consultation, le terme «testament de vie» avait été retenu. La Commission utilise désormais l expression «directives médicales anticipées». Cependant, d autres désignations sont utilisées, dont «testament de fin de vie», «testament biologique», «directives de fin de vie», «directives préalables» et «directives anticipées». 1720 Refus de traitement Fait, pour une personne, de refuser de recevoir des traitements susceptibles de la maintenir en vie. Sédation palliative continue 12 Administration d une médication à une personne, de façon continue, dans le but de soulager sa douleur en la rendant inconsciente jusqu à son décès. Sédation palliative intermittente Administration d une médication à une personne, avec alternance de périodes d éveil et de sommeil, dans le but de soulager sa douleur en la rendant inconsciente. Soins palliatifs L Organisation mondiale de la santé définit les soins palliatifs comme «l ensemble des soins actifs et globaux dispensés aux personnes atteintes d une maladie avec pronostic réservé. L atténuation de la douleur, des autres symptômes et de tout problème psychologique, social et spirituel devient essentielle au cours de cette période de vie. L objectif des soins palliatifs est d obtenir, pour les usagers et leurs proches, la meilleure qualité de vie possible. Les soins palliatifs sont organisés et dispensés grâce aux efforts de collaboration d une équipe multidisciplinaire incluant l usager et les proches [ ]» 13. Suicide assisté 14 Fait d aider quelqu un à se donner volontairement la mort en lui fournissant les moyens de se suicider ou de l information sur la façon de procéder, ou les deux. 12 Dans le document de consultation, les vocables «sédation palliative» et «sédation terminale» avaient été retenus. Même si ces termes semblent être plus souvent utilisés, la Commission retient désormais les vocables «sédation palliative intermittente» et «sédation palliative continue». Selon elle, ils permettent de distinguer plus clairement les deux types de sédation. 13 Organisation mondiale de la santé, citée dans Ministère de la Santé et des Services sociaux, Politique en soins palliatifs de fin de vie, [Québec], 2010, p La désignation «aide au suicide» est aussi employée. 1821 CE QUE DIT LA LOI Les dispositifs d encadrement des soins de santé Le domaine de la santé relève de la compétence du Québec. La Loi sur les services de santé et les services sociaux 15 et, notamment, le Code de déontologie des médecins 16 ainsi que le Code de déontologie des infirmières et infirmiers 17 guident l administration des soins de santé. En outre, le Code civil du Québec encadre, entre autres, la question du consentement aux soins. Il s intéresse aux personnes majeures aptes à donner leur consentement, à celles qui ne le sont pas et aux personnes mineures. Le principe de base est qu aucune personne ne peut être soumise à des soins sans son consentement, sauf dans une situation d urgence. Ce consentement doit être libre et éclairé. Cela signifie que la personne ne doit pas sentir de pression dans sa prise de décision. De plus, elle doit obtenir toute l information nécessaire se rapportant aux soins qui pourraient lui être donnés : leur nature et leur but, les risques associés et leurs effets ainsi que les conséquences d un refus ou d un arrêt de traitement. Ainsi, la volonté d une personne majeure apte à consentir doit être respectée en vertu principalement de son droit à l autonomie. En effet, le Code civil reconnaît à chaque personne le droit de prendre toutes les décisions médicales qui la concernent. Cette règle s applique, même si le refus ou l arrêt de traitement entraîne la mort. Le Code criminel du Canada 18 En vertu de la Constitution canadienne, le Parlement fédéral a compétence en matière de droit criminel. Selon le Code criminel du Canada, l euthanasie et le suicide assisté sont des actes criminels. Toutefois, il appartient aux provinces d administrer la justice et d assurer l application du droit criminel. Ainsi, les décisions de porter des accusations et d engager des poursuites criminelles relèvent du Procureur général de chaque province. Les chartes québécoise et canadienne La Charte des droits et libertés de la personne du Québec 19 et la Charte canadienne des droits et libertés 20 affirment plusieurs valeurs. Le respect du droit à la dignité de la personne et celui du droit à son intégrité en font partie. Le premier se rapporte à la valeur propre à la personne et commande son respect pour ce qu elle est. Le second s applique à la protection physique et psychologique de celle-ci. 15 L.R.Q., c. S R.R.Q., c.m-9, r. 17; L.R.Q., c. C-26, art R.R.Q., c. I-8, a. 3; L.R.Q., c. C-26, art L.R.C , c. C L.R.Q., c. C L.R.C. (1985), app. II, n o22 23 PARTIE 1 Les soins de fin de vie : pour une bonification de ce qui existe Les soins de fin de vie ont été au cœur de la consultation générale tenue par la Commission. Plusieurs témoins entendus ont abordé les différents sujets qui s y rattachent, comme le refus et l arrêt de traitement, les soins palliatifs et la sédation palliative. La question de la nécessité de planifier les soins voulus ou non en fin de vie est également revenue souvent. Il ressort de tous ces témoignages qu une des préoccupations des citoyens est, bien sûr, de recevoir les meilleurs soins possible à la fin de leur vie, mais aussi d avoir l assurance que leurs décisions seront respectées par le personnel médical. Cela dit, l éducation et l évolution des mentalités ont, depuis une quarantaine d années, profondément modifié la nature de la relation entre le médecin et son patient. Le paternalisme médical a cédé la place à l autonomie du patient. Auparavant, le rôle du médecin se limitait souvent à informer de façon bienveillante son patient et la famille de celui-ci de son pronostic et de sa décision quant aux soins qu il entendait lui prodiguer, ce que le patient acceptait. Maintenant, c est la volonté de la personne malade qui prévaut. LE REFUS ET L ARRÊT DE TRAITEMENT : DES PRATIQUES QUI DOIVENT ÊTRE MIEUX COMPRISES Au siècle dernier, les progrès considérables de la médecine ont permis la prise en charge de personnes atteintes de maladies de plus en plus lourdes. Tout en faisant reculer les frontières de la mort, ces avancées ont influencé la pratique médicale. Parfois, la volonté du médecin de guérir le malade, de maintenir ou de prolonger sa vie à tout prix a mené à l acharnement thérapeutique. Au début des années 1970, le concept d autonomie de la personne a connu des développements importants dans notre droit. Les chartes québécoise et canadienne et le Code civil du Québec ont consacré le droit de la personne à son inviolabilité et à son autonomie. En vertu de ces principes, aucune personne ne peut être soumise sans son consentement libre et éclairé à des soins, quelle qu en soit la nature, qu il s agisse d examens, de prélèvements, de traitements ou de toute autre intervention. Le droit de consentir aux soins implique le droit de les refuser ou de les interrompre, même si cette décision peut entraîner la mort. Par exemple, une personne peut décider qu on cesse un traitement d hémodialyse ou qu on lui retire le respirateur 21 24 PARTIE 1 qui la maintient en vie. Le représentant d une personne inapte (le tuteur, le curateur, la personne désignée dans un mandat en prévision de l inaptitude ou un des proches) peut prendre de telles décisions au nom de la personne qu il représente. «Je me suis battu toute ma vie pour avoir des soins, il a fallu se battre pour le laisser mourir.» Christian Caillé, dont le fils souffrait d une maladie orpheline et qui est décédé à l âge de 10 ans. Extrait de l audition du 10 février 2011 à Québec, consultation générale «On a parfois l impression que la population se sent victime du système médical. Les personnes malades et leur famille sont souvent mal informées quant à leurs droits de refuser ou non les options de traitements» médicaux disponibles. En renforçant l autonomie de la personne, le Code civil a contribué, entre autres, à faire diminuer significativement les traitements futiles et les situations qualifiées d acharnement thérapeutique. Néanmoins, nous avons entendu des témoignages, tant du personnel soignant que des proches, démontrant que ces situations se produisent encore parfois dans les établissements de santé au Québec. Une infirmière a notamment déclaré qu «il semble souvent plus facile à l équipe traitante de s acharner à maintenir la vie d un patient avec des traitements souvent qu on juge futiles et démesurés, au lieu de prendre le temps de s asseoir avec sa famille, avec le patient pour aborder la question d arrêt de traitement et de soins de confort» 21. Le témoignage en ce sens de Christian Caillé nous a beaucoup touchés. Son fils est décédé d une maladie orpheline à l âge de 10 ans, après avoir passé la moitié de sa vie à l hôpital. Sa situation médicale a été marquée dans les derniers mois par d atroces souffrances : périodes de détresse respiratoire, brûlures d estomac continuelles, douleurs au foie, chutes de pression à répétition. Il était de plus gavé par une sonde. Même si son décès ne pouvait plus être évité, M. Caillé et son épouse ont dû montrer une obstination acharnée pour qu on cesse les traitements. Par ailleurs, il ressort de plusieurs témoignages qu il existe encore de la confusion, aussi bien dans le milieu de la santé que dans la population, à propos du refus et de l arrêt de traitement, qui sont pourtant des pratiques parfaitement reconnues. Certains les associent même à une forme d euthanasie. Nous croyons qu une plus grande sensibilisation du public et une meilleure éducation des soignants sont essentielles pour lever ces ambiguïtés, réduire les dilemmes éthiques et mieux éclairer les décisions des malades et de leur famille. LES SOINS PALLIATIFS : UNE APPROCHE DE SOINS À DÉVELOPPER Les progrès de la science au cours du siècle dernier ont été tels que la mort est devenue, pour plusieurs, un échec à éviter, une ennemie à contrôler. La société en cultive même une certaine dénégation. Au cours des années 1970, La Maison Mathieu-Froment-Savoie Extrait du mémoire, consultation générale 21 Extrait de l audition des infirmières aux soins intensifs de l Hôpital Maisonneuve-Rosemont, consultation générale, Montréal, 10 septembre25 PARTIE 1 l avènement des soins palliatifs a introduit un changement à cet égard, la mort étant davantage considérée, selon cette approche, comme un processus naturel de la vie. Il n est plus question de tenter de guérir à tout prix une personne mourante ou de se résigner à la voir souffrir en attendant sa mort, mais plutôt de soulager sa souffrance physique et psychologique et de l accompagner afin d améliorer sa qualité de vie jusqu à la fin. En outre, on se soucie non seulement d elle, mais aussi de ses proches. Suivant l expression célèbre de la D re Thérèse Vanier du Saint Christopher s Hospice de Londres, l approche des soins palliatifs c est : «Tout ce qu il reste à faire quand il n y a plus rien à faire.» L importance des soins palliatifs a rallié tous les participants à la consultation et a fait l objet d un large consensus. Tous s entendent pour dire que leur développement devrait être une priorité et que le manque de données récentes à leur sujet peut freiner les efforts en ce sens. Quelques points de repère historiques Les soins palliatifs trouvent leur origine en Grande-Bretagne où Cecily Saunders ouvre, en 1967, le Saint Christopher s Hospice afin d accompagner les personnes atteintes de cancer. «La médecine palliative, assistée de l apport des autres professions de la santé, s intéresse au contrôle des différents symptômes physiques [ ], psychologiques [ ] et spirituels, tout en visant à améliorer la qualité de vie du malade et de ses proches, en le rendant confortable, en paix avec lui-même et en harmonie avec sa famille, tout en permettant une» mort naturelle. Réseau de soins palliatifs du Québec Extrait du mémoire, consultation générale Au Québec, dans les années 1970, l Hôpital Royal Victoria, à l initiative du D r Balfour Mount, et l Hôpital Notre-Dame sont les premiers à mettre sur pied des unités de soins palliatifs pour les personnes atteintes de cancer. En 1985, la Maison Michel-Sarrazin devient la première maison de soins palliatifs au Canada. En 1998, les soins palliatifs constituent dorénavant un des volets prioritaires du Programme québécois de lutte contre le cancer. En 2000, un rapport sur la situation des soins palliatifs au Québec est publié 22. En 2004, le ministère de la Santé et des Services sociaux lance sa Politique en soins palliatifs de fin de vie LAMBERT, Pierrette, et Micheline LECOMTE, État de situation des soins palliatifs au Québec - Le citoyen : une personne du début à la fin de sa vie, Québec, mars 2000, 467 p. 23 Ministère de la Santé et des Services sociaux, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec, 2004, 98 p. 2326 PARTIE 1 Le portrait des soins palliatifs au Québec De nombreux témoins ont déploré l absence d un portrait exhaustif et à jour de la situation des soins palliatifs pour l ensemble du Québec. En effet, depuis 2000, aucun exposé de la situation n a été réalisé sur le sujet. Bien sûr, sans un portrait actuel des ressources et des besoins existant dans toutes les régions du Québec, toute action entreprise pour améliorer la situation ne pourra être menée de manière rigoureuse. En conséquence, le ministère de la Santé et des Services sociaux doit s assurer qu un portrait des soins palliatifs soit dressé, qu il fasse l objet d une mise à jour régulière et qu il soit mené dans une perspective comparative des régions. «Le Québec s est doté au début des années 2000 d une excellente politique en soins palliatifs de fin de vie. [ ] Toutefois, il nous faut être lucides et constater collectivement qu entre les souhaits d une politique et sa mise en place sur le terrain, un ensemble d investissements de temps, de ressources financières et humaines continuent à tarder. Aujourd hui comme il y a dix ans, l accès aux soins palliatifs [ ] demeure très limité sur l ensemble» du territoire. La Politique en soins palliatifs de fin de vie En 2004, le ministère de la Santé et des Services sociaux a publié un important document intitulé Politique en soins palliatifs de fin de vie. Fruit d une vaste consultation et d une concertation avec le milieu, la Politique visait à favoriser l accessibilité, la continuité et la qualité des soins palliatifs. La mise en œuvre de la Politique Tous les témoins entendus pendant les auditions s accordent pour reconnaître en la Politique un document de qualité dont le contenu est toujours pertinent. Ils sont également unanimes : la mise en œuvre de la Politique est encore loin d être complétée. À l instar de ces témoins, nous constatons donc le retard dans l implantation d une politique, qui fait pourtant consensus et dont les objectifs d équité dans l accès aux soins, de continuité dans leur prestation, de qualité et de sensibilisation des intervenants au caractère inéluctable de la mort sont toujours pertinents. De plus, nous faisons nôtres tous les principes qui la sous-tendent, principalement celui consacrant le maintien de la personne malade dans son «milieu de vie naturel», soit son domicile. Bien que le Québec ait été un pionnier au Canada dans le domaine des soins palliatifs, il accusait, en 2000, un retard significatif. Cependant, selon des propos entendus au cours des auditions, la situation se serait depuis améliorée. Le Québec «est passé en 10, 15 ans d un 10 % des besoins comblés à des taux variant de 20 % à 60 % selon les régions et les types de maladies» 24. Ainsi, malgré de récents progrès, les soins palliatifs sont loin d être accessibles à toutes les personnes en fin de vie qui en auraient besoin. Cela entraîne, il va D r Bernard Lapointe, chef de la Division des soins palliatifs de l Hôpital général juif Extrait du mémoire, consultation des experts 24 Mémoire soumis par la Maison Michel-Sarrazin dans le cadre de la consultation générale, p. 29. Ces statistiques «sont basées sur des données de diverses sources, dont des documents gouvernementaux et des travaux récents du Comité des soins palliatifs de la région de la Capitale-Nationale, sur les besoins en lits de soins palliatifs». 2427 PARTIE 1 sans dire, des souffrances inutiles. Les soins palliatifs étant un élément central du continuum de soins de fin de vie, ils doivent faire partie intégrante de l offre de services qui incombe au réseau de la santé et des services sociaux. De plus, le vieillissement anticipé de la population entraînera inévitablement une augmentation du nombre de personnes atteintes de cancer et d autres maladies. En conséquence, la mise en œuvre de la Politique est devenue incontournable et ne saurait être retardée. Par ailleurs, nous avons été surpris d apprendre que les soins palliatifs sont sous la responsabilité, au sein du ministère de la Santé et des Services sociaux, de la Direction québécoise de lutte contre le cancer, puisque l un des objectifs de la Politique est d étendre le développement des soins palliatifs aux affections autres que le cancer. Ainsi, afin de donner une impulsion nouvelle aux soins palliatifs, nous recommandons que soit créée une unité administrative qui leur soit entièrement dédiée. Pour que le ministère s assure de mettre en œuvre sans plus tarder la Politique, nous lui demandons de transmettre pour étude, à la commission parlementaire compétente de l Assemblée nationale, un rapport sur son application au plus tard un an après la publication du rapport de la Commission spéciale. Le document du ministère devra aussi comprendre un portrait de la situation des soins palliatifs au Québec. RECOMMANDATION N O 1 La Commission recommande que le ministère de la Santé et des Services sociaux s assure qu un portrait de la situation des soins palliatifs au Québec soit dressé. Ce portrait devra notamment : Rendre compte des ressources existantes sur l ensemble du territoire du Québec ; Rendre compte des besoins et des ressources nécessaires pour les combler ; Rendre compte de l état des soins palliatifs dans chacune des régions ; Être mis à jour régulièrement. Enfin, nous invitons le Commissaire à la santé et au bien-être, chargé d évaluer le fonctionnement de notre système de santé, à se pencher sur la situation des soins palliatifs. L éclairage qu il apportera aux décideurs guidera leur action et contribuera ainsi à l amélioration du bien-être des personnes en fin de vie. 25 28 PARTIE 1 Les principaux points à améliorer dans la prestation des soins palliatifs Les objectifs de la Politique en soins palliatifs de fin de vie sont, rappelons-le, liés à l accessibilité des soins palliatifs, à leur continuité, à leur qualité et à la sensibilisation des intervenants au caractère inéluctable de la mort. Pour les atteindre, différentes mesures sont proposées. Les témoignages d experts et de citoyens ont démontré que quelques-unes d entre elles méritent une action plus vigoureuse. L accessibilité aux soins palliatifs «C est seulement quand les traitements sont totalement inefficaces en termes d allongement de la durée de vie et qu ils s accompagnent d effets toxiques appréciables que l évocation d une référence en soins palliatifs est faite. Or, cette référence tardive en soins palliatifs est vécue par les malades comme un abandon pur et simple de la lutte, abandon créant une souffrance intense qu il est parfois impossible à soulager.» D r Serge Daneault, médecin à l unité de soins palliatifs de l Hôpital Notre-Dame Extrait du mémoire, consultation générale Les soins palliatifs doivent être offerts sans égard au pronostic de vie et au type de maladie qui affecte le patient. De plus, ils doivent être prodigués dans divers milieux, notamment au domicile de la personne, ainsi que dans les centres d hébergement et de soins de longue durée (CHSLD). À la lumière de la consultation, nous constatons que ces conditions ne sont pas remplies. Le passage aux soins palliatifs dans le continuum de soins Les personnes en fin de vie ne sont admises que tardivement aux soins palliatifs. Leur orientation vers ces soins est souvent basée sur un pronostic de vie très limité et non sur leur condition médicale globale et leurs besoins réels. Ce pronostic doit généralement être de moins de deux mois pour les maisons de soins palliatifs et il est souvent plus bref pour les unités de soins palliatifs en milieu hospitalier. Ainsi, des malades sont maintenus dans des unités de soins curatifs dont le personnel n a pas reçu de formation adéquate sur l approche palliative. L enjeu, pour le médecin, est donc de déterminer avec son patient le moment où les traitements curatifs n ont plus leur raison d être et où la voie des soins palliatifs devient celle à emprunter. De plus, certains médecins peinent à se résigner au fait que les traitements curatifs sont devenus futiles. Ainsi, plutôt que d offrir des soins palliatifs aux malades, ils proposent parfois des traitements qui peuvent contribuer à prolonger la vie au-delà d un seuil raisonnable et au détriment de la qualité de vie de la personne, ce qui peut avoir des effets désastreux pour celle-ci. Enfin, l approche palliative peut également contribuer au bien-être des patients qui suivent des traitements au potentiel curatif. Pourtant, les soins palliatifs leur sont rarement offerts. Toutes les personnes atteintes d une maladie terminale devraient avoir accès aux soins palliatifs dès que leur condition médicale le requiert, parfois même parallèlement aux soins curatifs lorsque la situation l exige. D ailleurs, la Politique précise qu il convient de proposer l approche palliative à une 2629 PARTIE 1 personne «dès l annonce d une nouvelle qui fait soudainement basculer sa vie». À cet effet, soulignons qu une attention particulière devrait être portée à la façon dont le diagnostic est annoncé. L orientation vers les soins palliatifs de personnes atteintes de maladies autres que le cancer Les soins palliatifs ont été essentiellement développés pour répondre aux besoins des personnes atteintes de cancer, une maladie dont le cours est relativement prévisible. Encore aujourd hui, les soins palliatifs offerts aux personnes souffrant de pathologies autres que le cancer, telles que les maladies dégénératives, sont insuffisants, pour ne pas dire parfois inexistants. Pourtant, les personnes atteintes de ces types d affections, ainsi que leurs proches, doivent être accompagnées pour composer avec les souffrances liées aux symptômes, souvent pénibles, inhérents à leur maladie. L offre de soins palliatifs dans le milieu de vie naturel La majorité des personnes en fin de vie désirent demeurer à leur domicile le plus longtemps possible, et idéalement jusqu à leur décès. Cependant, pour diverses raisons, peu d entre elles y parviennent 25. Nous avons été surpris d apprendre que la personne malade qui reçoit des soins palliatifs à son domicile ou en maison de soins palliatifs 26 doit assumer les coûts des médicaments, des fournitures ou des équipements techniques requis par son état de santé, alors que ces frais sont couverts en milieu hospitalier. Il s agit là d un frein inacceptable au maintien des personnes en fin de vie dans leur milieu. Le maintien dans le milieu de vie impose aux proches du malade une lourde responsabilité, surtout sur les plans psychologique et financier, qui est en plus difficilement conciliable avec le travail. Or, les aidants naturels sont la pierre angulaire des soins à domicile. C est pourquoi il faut se préoccuper non seulement de l état de santé du malade, mais aussi de celui de ses proches aidants. À cet effet, la mise en place de mesures, de répit par exemple, pour les soutenir est essentielle. «la maladie grave appauvrit les familles, la phase palliative les appauvrit encore plus. [ ] non seulement la personne qui est malade a des pertes de revenus, mais les aidants naturels, eux, ont aussi des pertes de revenus [ ] en soins palliatifs on a une personne à traiter qui est le malade, mais ce malade-là fait partie d une famille, et cette famille-là vit quelque chose, et, si on ne prend pas en compte ce que vivent les familles, on risque d avoir dans le futur des problèmes» importants. Danielle Minguy, présidente de l Alliance des maisons de soins palliatifs du Québec Extrait de l audition du 18 février 2010 à Québec, consultation des experts 25 Au Québec, 9,7 % des personnes atteintes d un cancer susceptibles de bénéficier de soins palliatifs sont mortes à leur domicile. Pourtant, si elles avaient le choix, jusqu à 80 % des personnes atteintes de cancer préféreraient mourir à la maison. BURGE, Frederick, LAWSON, Beverly et Grace JOHNSTON. «Trends in the place of death of cancer patients, », Canadian Medical Association Journal, 168 (3), 2003, p À l exception de la Maison Michel-Sarazin qui est reconnue comme un établissement de santé. 2730 PARTIE 1 Que ce soit pour ces raisons ou tout simplement parce que les soins à prodiguer sont devenus trop complexes, des personnes malades et leurs familles doivent souvent se résigner à se tourner vers l hôpital en toute fin de vie. Malheureusement, les places dans les unités de soins palliatifs étant limitées, ce ne sont pas toutes les personnes qui seront soignées par un personnel ayant reçu une formation adéquate en soins palliatifs. En outre, le fait de devoir se tourner vers l hôpital engendre souvent une grande déception et une profonde anxiété chez les malades, d autant plus que l urgence est dans bien des cas leur seule porte d entrée. Ces situations peuvent être évitées, et nous invitons à cet effet l ensemble des intervenants du réseau de la santé à réfléchir aux moyens d y remédier. Bien qu il faille maintenir un certain équilibre entre les différents lieux qui offrent des soins palliatifs, nous sommes convaincus, pour les raisons qui précèdent, que le développement de ceux-ci dans l avenir doit privilégier les soins à domicile. Nous demandons donc au ministère de la Santé et des Services sociaux d en faire une priorité. RECOMMANDATION N O 2 La Commission recommande que le ministère de la Santé et des Services sociaux privilégie le développement des soins palliatifs à domicile. Par ailleurs, nous considérons que les maisons de soins palliatifs représentent un lieu idéal pour répondre aux besoins des personnes en phase terminale, qui voudraient demeurer à domicile, mais qui ne le peuvent pas. Le financement de ces maisons, assumé en bonne partie par la communauté, présente toutefois des défis importants. Il importe d en assurer la pérennité tout en préservant leur nature communautaire. Nous saluons en terminant le travail accompli par des organismes communautaires, comme les infirmières NOVA de Montréal, la Société des soins palliatifs du Grand Montréal et l Envolée, qui aident les malades à mourir chez eux. Nous soulignons, de façon plus générale, la qualité des services que rendent l ensemble des équipes de soins à domicile. Ces initiatives doivent être soutenues et multipliées. L offre de soins palliatifs dans les CHSLD Les CHSLD représentent le dernier milieu de vie pour plusieurs personnes âgées et nombre d entre elles y termineront leurs jours. Malheureusement, peu de ces établissements offrent de véritables soins palliatifs et les équipes 2831 PARTIE 1 spécialisées dans ce type de soins y sont rares. L approche palliative en elle-même y semble souvent méconnue. Nous croyons fermement que des efforts doivent être déployés pour remédier à cette grave lacune. Une chambre individuelle pour la personne mourante dans les établissements de santé Si plusieurs des éléments contenus dans la Politique peuvent paraître relativement familiers, l importance de la question de la chambre individuelle pourrait surprendre les personnes qui n ont pas accompagné un proche jusque dans ses derniers jours en milieu hospitalier. Pourtant, quoi de plus naturel en fin de vie que de vouloir bénéficier d un environnement paisible qui respecte son intimité? Malheureusement, ce n est pas une pratique courante que de réserver des chambres individuelles pour les personnes mourantes dans les établissements de santé. Souvent, deux familles, parfois même plus, doivent partager la même chambre. Comment imaginer les derniers moments d une personne et de ses proches dans de telles conditions? Le manque d intimité peut rendre difficiles les dernières confidences, les derniers gestes de tendresse. La cohabitation forcée empêche parfois la personne malade d être entourée en tout temps des êtres aimés. Et surtout, les peurs et les souffrances vécues par l autre personne malade, les pleurs de ses visiteurs et finalement, son décès, sont des rappels constants de la mort qui approche. Chaque famille devrait pouvoir partager les derniers moments avec la personne qu elle aime dans la tranquillité. Spécifiquement, les unités de soins palliatifs ne devraient posséder que des chambres individuelles. La continuité des soins palliatifs La continuité des soins palliatifs signifie, entre autres, que les renseignements concernant un patient doivent être partagés entre les différentes personnes appelées à intervenir auprès de celui-ci. De cette façon, la personne malade ou sa famille n aura pas à répéter les mêmes informations à chaque nouvel intervenant dans son dossier. Selon plusieurs témoins, cet enjeu de la continuité serait particulièrement présent au moment de la transition des soins curatifs aux soins palliatifs. La continuité suppose aussi des équipes multidisciplinaires stables propices à la création, entre le patient et chacun des soignants, d un lien de confiance, particulièrement important en fin de vie. Toutefois, la continuité des soins palliatifs est compromise par les rotations constantes de personnel et le nombre insuffisant d équipes multidisciplinaires stables. «Vivre le décès de la personne à côté de vous, entendre son agonie et la douleur de ses proches sachant que votre tour n est pas loin, moi, j appelle ça» de la torture. Edmond Ferenczi, à propos de son épouse, Johanne Rodrigue, qui, en phase terminale de cancer, a dû partager une chambre pendant plusieurs jours Extrait du mémoire, consultation générale «des équipes stables sur les départements de nos institutions, ce que nous n avons pas toujours avec le nursing d agence : équipes formées scientifiquement et humainement, alors que trop souvent nos équipes sont ankylosées par une hiérarchie du travail qui décompose les soins globaux à un malade en une multitude d actes posés par des individus différents sans réussir à créer un réel» lien thérapeutique. D r Yvon Beauchamp, responsable du service de soins palliatifs de l Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal Extrait du mémoire, consultation des experts 2932 PARTIE 1 La qualité des soins palliatifs La qualité des soins palliatifs englobe plusieurs réalités. L accessibilité et la continuité des soins palliatifs en font partie. Cependant, cette qualité est également liée à une formation adéquate des professionnels de la santé en soins palliatifs et à la recherche dans ce domaine. Des progrès considérables doivent être réalisés à cet égard. La formation en soins palliatifs des professionnels de la santé La formation en soins palliatifs est primordiale afin d assurer des soins de qualité aux malades. Toutefois, la formation des professionnels de la santé en cette matière, tant initiale que continue, est insuffisante 27. Par ailleurs, ceux qui ont suivi une formation adéquate font la plupart du temps partie d équipes multidisciplinaires spécialisées qui ne sont pas présentes dans tous les établissements. Enfin, nous avons été très étonnés d apprendre que les futurs vétérinaires reçoivent plus d heures de formation sur le contrôle de la douleur que les futurs médecins de famille, alors qu il s agit d une question centrale dans les soins à donner en fin de vie. «Il est incroyable que les vétérinaires reçoivent une meilleure formation en traitement de la douleur que nous futurs médecins. Les futurs vétérinaires reçoivent en moyenne 130 heures de cours uniquement sur le traitement de la douleur, alors que les étudiants de médecine, seulement une» quinzaine d heures. Nous ne pouvons qu être en accord avec les propos de plusieurs témoins selon lesquels tous les professionnels de la santé devraient recevoir une formation adéquate en soins palliatifs. En conséquence, nous estimons que le ministère de la Santé et des Services sociaux doit s en assurer. Comme l a affirmé le D r Michel L Heureux, directeur de la Maison Michel- Sarrazin, le passage des soins curatifs aux soins palliatifs suppose «un changement de registre où on entre davantage dans le relationnel que dans le savoir médical. [ ] Ce n est pas enseigné assez universellement dans tous les domaines [ ] tout clinicien, dans n importe quelle spécialité [ ] peut être appelé à participer à des soins palliatifs» 28. Le D r Michel Morisette a, quant à lui, soutenu ne pas craindre en fin de vie ni la douleur ni la perte de ses facultés, mais redouter «de tomber entre des mains incompétentes et que, en ce sens, on doit axer nos efforts sur la mise sur pied de programmes de formation en soins palliatifs» 29. D re Golda Tradounsky du Programme des soins palliatifs du Département d oncologie de l Université McGill Extrait de l audition du 12 octobre 2010 à Montréal, consultation générale 27 Certains établissements d enseignement ont pris des initiatives en matière de formation en soins palliatifs. À titre d exemple, la Faculté de médecine de l Université McGill oblige tous ses résidents en médecine familiale à faire un stage en soins palliatifs. 28 Extrait de l audition du D r Michel L Heureux, consultation des experts, Québec, 17 février Extrait de l audition de l Assemblée des évêques catholiques du Québec, consultation générale, Québec, 30 septembre 33 PARTIE 1 «Ce médecin fait venir une garde et lui dit devant mon mari et moi de lui donner des doses selon sa demande ou la mienne. [ ] et survient un changement de quart de travail et le médecin n a pas eu le temps d inscrire «sur demande» dans son dossier [ ] Refus d une garde de donner de nouvelles doses, car le dossier ne fait pas état «sur demande». Attente que le nouveau médecin du nouveau quart de travail puisse discuter avec mon mari [ ] Entre vendredi et lundi, nous avons vu ou plutôt j ai» vu 5 différents médecins Danielle L Écuyer, à propos de son époux, André Dutrizac, décédé d un cancer Extrait du mémoire, consultation générale «On banalise tellement ce que ça représente que de rencontrer un médecin et de sortir avec un diagnostic, que ce soit de cancer ou de sclérose en plaques. [ ] À tous les jours, il y a des gens qui ressortent d un bureau de neurologue, qui apprennent qu ils ont une sclérose en plaques, souvent, c est des jeunes mères de famille, et ils s en vont chez eux avec un petit carton disant : Prochain rendez-vous à ou une résonance magnétique» dans trois mois. D r Hubert Marcoux, médecin à l unité de soins palliatifs de l Hôpital Jeffery Hale Extrait de l audition du 9 mars 2010 à Québec, consultation des experts 31 34 PARTIE 1 «Aujourd hui, comme il y a dix ans, la formation des professionnels de la santé ne permettra pas à la prochaine génération de soignants, ceux dont vous et moi aurons besoin, de disposer du savoir-faire et du savoir-être nécessaires à une bonne pratique des soins palliatifs de fin» de vie. D r Bernard Lapointe, chef de la Division des soins palliatifs de l Hôpital général juif Extrait du mémoire, consultation des experts «Le caractère holistique explique sans doute pourquoi la philosophie centrale des soins palliatifs est souvent mal interprétée dans le contexte d une culture où la médecine moderne est engagée dans un combat acharné contre la mort. D où la tendance de plusieurs, intervenants, familles ou malades, à réduire les soins palliatifs à une simple spécialité de la médecine scientifique» contemporaine. Hubert Doucet, responsable de l Unité d éthique clinique de l Hôpital Sainte-Justine Extrait du mémoire, consultation des experts 3235 PARTIE 1 RECOMMANDATION N O 3 La Commission recommande que le ministère de la Santé et des Services sociaux s assure que tous les professionnels de la santé reçoivent une formation adéquate en soins palliatifs. La recherche dans le domaine des soins palliatifs La recherche en soins palliatifs est sans conteste un levier essentiel pour leur développement et l amélioration de leur qualité. Toutefois, beaucoup reste à faire, surtout en ce qui concerne les soins palliatifs pour les personnes souffrant d autres maladies que le cancer. À cet effet, certains participants proposent la création de centres d excellence en soins palliatifs pour ces affections. Cette suggestion est très intéressante, puisque ces centres contribuent certainement à l actualisation et à la diffusion des connaissances et des pratiques adaptées aux besoins des personnes en fin de vie. Depuis 20 ans, peu de recherches ont été menées sur le contrôle de la douleur, qui est pourtant d une importance cruciale. La recherche à ce sujet doit donc se poursuivre, d autant plus que les moyens actuels pour soulager la douleur comportent des failles. Enfin, les soins palliatifs devraient être une priorité pour les fonds subventionnaires, tels que le Fonds de recherche du Québec Santé. Il est primordial que la recherche couvre tous les aspects des soins palliatifs, c est-à-dire leurs dimensions clinique, éthique et sociale. Elle doit aussi s intéresser aux besoins des aidants naturels et aux moyens de les soutenir. La sensibilisation des intervenants et de la population au caractère inéluctable de la mort et à l approche des soins palliatifs L évolution de notre société vers la reconnaissance de la mort comme une étape naturelle de la vie, au même titre que la naissance, représente un défi de taille. Ce défi doit, sans aucun doute, être relevé pour que l implantation des soins palliatifs soit véritablement assurée. De fait, plusieurs médecins et autres professionnels de la santé ont du mal à accepter les limites de la médecine et leurs propres limites. Pour eux, la mort est un échec. Ils seraient aussi assez nombreux à ne pas bien saisir la philosophie qui anime les milieux de soins palliatifs. Une démarche pour «Le législateur se doit d encourager la recherche médicale dans le domaine des soins palliatifs. [ ] Cependant, la recherche ne se limite pas au domaine médical. [ ] Les questions sont nombreuses, notamment en regard des processus psychologiques et de la mort, des implications tant pour le patient que pour la famille, de l accompagnement, des soins infirmiers» appropriés, etc. M e Danielle Chalifoux, ex-présidente de la section du droit des aînés de l Association du Barreau canadien (division Québec) Extrait du mémoire, consultation des experts 3336 PARTIE 1 «Les médecins sont là pour sauver le monde et la mort ne fait comme pas partie de leurs options. Et, pour eux, c est un constat d échec.» Claude Proulx, groupe d infirmiers et infirmières aux soins intensifs de l Hôpital Maisonneuve-Rosemont Extrait de l audition du 10 septembre 2010 à Montréal, consultation générale mieux faire connaître les soins palliatifs est amorcée, mais beaucoup reste à faire. Cela est essentiel, car certains médecins hésitent ou tardent à orienter les malades vers les soins palliatifs, les privant ainsi de soins appropriés. De la même façon, la population en général comprend encore mal l approche des soins palliatifs, qui est souvent l objet de fausses impressions. Les unités de soins palliatifs, nous dit-on, sont souvent perçues comme des mouroirs. Pourtant, on y prodigue un type de soins voués au bien-être de la personne en fin de vie et au soutien de ses proches. Ainsi, lorsque quelqu un entre dans une phase qui appelle ce type de soins, «il faut temps et patience pour leur expliquer la philosophie des soins palliatifs, et le fait qu au contraire, ceux-ci vont les aider à profiter pleinement du temps qu il leur reste par des soins de confort, d écoute et de compassion» 30. Nous croyons qu un cheminement vers la reconnaissance de la mort comme l issue naturelle de la vie est entamé, mais il faudra encore du temps pour qu elle s étende à l ensemble de la société. Il faut que tous en arrivent à apprivoiser la mort pour pouvoir discuter des questions qui l entourent avec leurs proches. De plus, il importe de transgresser le tabou persistant selon lequel évoquer la mort, c est la provoquer. La stratégie de communication prévue dans la Politique pour stimuler le débat sur le sens et sur les valeurs de la vie, si elle était appliquée, pourrait sans doute donner des résultats concluants à cet égard. RECOMMANDATION N O 4 La Commission recommande que le ministère de la Santé et des Services sociaux se dote d une unité administrative réservée aux soins palliatifs. Celle-ci devra, entre autres, assurer rapidement la mise en œuvre complète de la Politique en soins palliatifs de fin de vie, en particulier des éléments suivants : L accessibilité aux soins palliatifs, de manière plus précoce, dès que l évolution clinique de la personne malade le requiert ; L accessibilité aux soins palliatifs pour les personnes atteintes de maladies incurables autres que le cancer ; Le maintien des personnes atteintes de maladies incurables dans leur milieu de vie naturel ; L accès à une chambre individuelle ; Le partage des renseignements cliniques essentiels au suivi médical du patient et la mise sur pied d équipes multidisciplinaires stables. 30 Extrait du mémoire de la Corporation Albatros inc., consultation générale, p37 PARTIE 1 RECOMMANDATION N O 5 La Commission recommande que le ministère de la Santé et des Services sociaux transmette, pour étude, un rapport sur la mise en œuvre de la Politique sur les soins palliatifs de fin de vie à la commission compétente de l Assemblée nationale un an après la publication du rapport de la Commission spéciale sur la question de mourir dans la dignité. Ce rapport devra présenter le portrait des soins palliatifs au Québec. Le droit à des soins palliatifs et l obligation pour les établissements du réseau de la santé et des services sociaux de les rendre accessibles Nous sommes convaincus de l urgence de développer les soins palliatifs sur l ensemble du territoire et de promouvoir la culture qui les inspire. Pour satisfaire cet impératif, tous doivent collaborer : gouvernement, établissements du réseau de la santé et des services sociaux, intervenants de ces établissements, facultés de médecine et de sciences infirmières et même, à certains égards, la population en général. En conséquence, nous croyons, même si on peut inférer qu ils sont inclus dans le droit général aux soins prévu à l article 5 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, que les soins palliatifs devraient faire l objet d une mention expresse dans la loi. En outre, il apparaît essentiel de remédier à l absence d obligation pour les établissements de santé d organiser et de dispenser des soins palliatifs. Nous rejoignons, par ces propositions, la position défendue par le Barreau du Québec. RECOMMANDATION N O 6 La Commission recommande que la Loi sur les services de santé et les services sociaux soit modifiée pour : Que soit reconnu, à toute personne dont la condition médicale le requiert, le droit de recevoir des soins palliatifs ; Que tout établissement de santé qui donne des soins à des personnes en fin de vie, en établissement ou à domicile, prévoie dans son offre de services la mise sur pied de soins palliatifs. 3538 PARTIE 1 «Si certains Québécois ont la possibilité de mourir aujourd hui dans des conditions plus décentes, c est que des citoyens de différents milieux, bénévoles ou exerçant différents professions et métiers, ont contribué depuis plus de 30 ans au développement des» soins palliatifs. D r Hubert Marcoux, médecin à l unité de soins palliatifs de l Hôpital Jeffery Hale Extrait de l audition du 9 mars 2010 à Québec, consultation des experts «Ce ne sont pas les formes transitoires de sédation qui créent des questionnements sur le plan éthique et le plus de confusion avec l euthanasie, mais plutôt les formes prolongées de sédation» durant plusieurs jours. Maison Michel-Sarrazin Extrait du mémoire, consultation générale En conclusion, nous empruntons les propos du Collège des médecins du Québec selon qui «les soins palliatifs, où l accompagnement est une partie des soins aussi essentielle que les interventions techniques, sont [ ] devenus l exemple par excellence de soins appropriés, à la fois personnalisés et proportionnés» 31. LA SÉDATION PALLIATIVE : UN SOIN NÉCESSAIRE À ENCADRER Généralement, par un contrôle de la douleur et un accompagnement approprié, les soins palliatifs peuvent procurer au malade en fin de vie un certain apaisement physique et psychologique qui n altère pas son état de conscience. Toutefois, l utilisation de certains médicaments pour contrer la douleur, comme la morphine, peut avoir pour effet secondaire d altérer la conscience du patient. C est une pratique usuelle à laquelle ont dû faire face la plupart des proches des mourants. Par ailleurs, bien qu elles soient rares, il existe des situations complexes où il est impossible de soulager le malade avec les moyens médicaux habituels. Ainsi, en présence de symptômes réfractaires 32 liés, par exemple, à la douleur, à des difficultés respiratoires, à un état d agitation ou à des souffrances psychologiques, voire existentielles, on amène parfois le malade dans un état d inconscience, semblable notamment à celui dans lequel on place les grands brûlés. Par des sédatifs puissants, on induit chez le malade un sommeil artificiel, de manière intermittente ou continue, pour lui faire perdre la conscience de sa souffrance. Il s agit de la sédation palliative. De nombreux témoignages d experts nous ont permis de mieux comprendre cette pratique peu connue. Elle a suscité parmi nous de nombreuses interrogations, d autant plus qu elle semble prendre de plus en plus de place dans les soins de fin de vie. La sédation palliative continue : une pratique complexe qui ne fait pas l unanimité Certains aspects de la sédation palliative continue soulèvent des enjeux éthiques fort importants qui interpellent la communauté médicale et qui nous ont aussi interpellés. La pratique de la sédation palliative, particulièrement la sédation palliative continue qui se prolonge jusqu à la mort 31 Voir note 1, p Un symptôme réfractaire est «un symptôme vécu par le patient comme insupportable et ne pouvant être contrôlé de manière satisfaisante pour le patient en dépit d une prise en charge palliative correctement menée qui jusqu alors ne compromettait pas la communication de la personne malade avec autrui». Définition citée par le D r Yvon Beauchamp dans son mémoire présenté durant la consultation des experts, p 39 PARTIE 1 du malade, suscite en effet de sérieux questionnements au sein du corps médical. Nous avons eu le souci d approfondir cette question, car elle nous semblait fondamentale en raison de sa possible proximité avec l euthanasie. Le consentement du patient Comme pour tout soin, la sédation palliative ne peut être entreprise sans le consentement éclairé du patient. Si celui-ci est inapte, le consentement doit être obtenu de son représentant ou d un membre de sa famille. Les médecins qui exercent en soins palliatifs tentent de prévoir, autant que faire se peut, les situations critiques susceptibles de mener à des décisions difficiles, telle l administration d une sédation palliative. Ainsi, ils amorceront généralement un dialogue anticipé avec le malade et ses proches, qui pourra notamment porter sur la décision de cesser ou de poursuivre les moyens artificiels de nutrition et d hydratation. Cependant, des témoins nous ont affirmé que certains médecins préfèrent s adresser à la famille du patient, même lorsqu il est apte, plutôt que d obtenir directement le consentement de ce dernier. Cela est inacceptable, surtout en présence d un geste aussi important que la sédation palliative. Nous sommes conscients qu il peut s avérer parfois complexe de discuter avec un patient en fin de vie en raison, entre autres, de son état d éveil ou de vigilance qui peut être altéré par la maladie ou par les fortes doses de médicaments qui lui sont administrées. Toutefois, la décision ultime d avoir ou non recours à la sédation palliative doit revenir à la personne malade. Il en va du respect de son autonomie. «Alors, qu est-ce que vous avez quand vous faites une sédation terminale? Vous videz cette personne, vous l enlevez, le patient est inconscient et la famille continue de souffrir, mais le malade n est» plus là, lui. D r Marcel Boisvert, ex-médecin en soins palliatifs à l Hôpital Royal Victoria Extrait de l audition du 25 novembre 2010 à Sherbrooke, consultation générale L altération de la conscience Nous l avons vu, la sédation palliative entraîne la suppression de la conscience du malade. Dans le cas de la sédation continue, cette pratique signifie que la mort surviendra alors que le patient sera inconscient. Privé de ses capacités relationnelles et de son autonomie, il sera dans un état de totale dépendance envers autrui. Des témoins nous ont confié qu une telle mort leur serait inacceptable. En outre, certains s interrogent sur ce que peut vivre le malade pendant la sédation. Bien sûr, la personne semble apaisée, mais on en sait peu sur son univers intérieur. On ne peut que présumer qu elle ne souffre pas. La durée de la sédation palliative continue La durée de la sédation continue est imprévisible, même si des recherches démontrent que la survie moyenne oscille entre un et six jours avec une médiane de quatre jours. Toutefois, elle peut durer au-delà de deux 3740 PARTIE 1 «Pourtant tout acceptable déontologiquement et juridiquement qu est la sédation terminale, il devient insupportable pour les familles et les équipes traitantes quand l agonie [ ] se prolonge indûment, parfois plus» de 15 jours. D r Yvon Beauchamp, responsable du service de soins palliatifs de l Hôpital du Sacré-Coeur Extrait du mémoire, consultation des experts et parfois même de trois semaines. Nous comprenons aisément que cette situation est alors insupportable pour les proches et stressante pour les équipes soignantes. Certains patients refusent d ailleurs une telle sédation pour éviter d imposer ce fardeau à leurs proches. Le soulagement des souffrances psychologiques réfractaires Les douleurs physiques sont, la plupart du temps, combinées à des souffrances psychologiques. Cependant, certains patients, dont les douleurs physiques sont contrôlées, peuvent éprouver des souffrances psychologiques réfractaires. Dans de tels cas, l utilisation de la sédation palliative, particulièrement la sédation continue, ne fait pas l unanimité au sein du corps médical. Certains médecins ou milieux de soins palliatifs proposeront au malade une ou des sédations palliatives intermittentes, mais refuseront de pratiquer une sédation continue. D autres médecins, par contre, estiment que tout symptôme réfractaire doit être soulagé, quelle qu en soit la nature. Selon eux, le recours à la sédation palliative continue est justifié lorsque c est le seul moyen pour soulager le malade de souffrances psychologiques inapaisables. Nous ne pouvons qu être en accord avec cette position. En effet, refuser de recourir à la sédation palliative continue en pareilles circonstances est contradictoire avec l approche des soins palliatifs, qui reconnaît l importance d accompagner la personne dans sa globalité et, donc, de répondre à ses souffrances, tant physiques que psychologiques. L arrêt de l hydratation et de l alimentation artificielles La pratique de la sédation palliative continue devient particulièrement controversée lorsqu il est question du retrait des moyens artificiels d hydratation et d alimentation. Pour certains, la combinaison de ces deux actes pose un problème éthique important. Selon des médecins, il s agit d un faux problème, puisque la plupart du temps, la personne dont le pronostic de vie est très court ne s alimente plus et s hydrate peu. Du reste, le patient sous sédation ne retirerait aucun bénéfice d une hydratation artificielle qui pourrait même lui occasionner une surcharge incommodante de liquides. Ainsi, pour les uns, la sédation continue sans hydratation et alimentation artificielles est acceptable. Pour les autres, toutefois, l administration d une sédation continue à un malade, accompagnée du retrait des moyens artificiels de nutrition et d hydratation, peut être considérée comme un moyen de hâter la mort. Selon eux, il est difficile de soutenir que la mort n est pas intentionnelle 38 41 PARTIE 1 quand un malade est placé sous sédation au point d être inconscient et que les moyens artificiels d alimentation et d hydratation sont retirés, rendant ainsi la mort certaine. Une pratique à proximité de celle de l euthanasie? Pour certains médecins, la sédation palliative continue est très différente de l euthanasie. Pour d autres, elle constitue, ni plus ni moins, une forme d euthanasie déguisée. Ainsi, des témoins nous ont dit que la sédation palliative n abrège pas la vie des malades en phase terminale si le médicament est dosé de façon à assurer un niveau d inconscience juste suffisant au confort du malade. C est la maladie qui continue d évoluer qui entraîne le décès. En ce qui a trait aux complications pouvant survenir pendant une sédation continue et avoir une incidence sur la durée de vie du malade, surtout dans les situations où les doses de médicaments nécessaires sont importantes, ces témoins invoquent la règle du double effet 33 : l intention première est de soulager le malade et non d abréger sa vie, même si cela peut se produire comme mauvais effet, alors qu on recherche un bon effet. Selon eux, l intention permet de distinguer la sédation de l euthanasie. Par ailleurs, nous avons entendu des participants plus affirmatifs à propos du risque létal que peut représenter la sédation palliative, spécialement lorsque la sédation continue devient nécessaire. Le Collège des médecins du Québec soutient qu il n est pas le seul à penser que «la frontière est bien mince entre l intention d endormir de façon irréversible et celle d écourter la vie» 34. Des témoins associent à une certaine forme d hypocrisie le fait de prétendre que la seule intention est de soulager, dans la mesure où l on sait à l avance que la seule issue possible est la mort du patient. La sédation palliative : une pratique à encadrer Le soulagement de la douleur et de la souffrance extrêmes, particulièrement au moyen de la sédation palliative continue, suscite des questions d une grande complexité. De fait, nous sommes surpris qu une telle pratique ne soit pas encadrée formellement. «Les médecins [ ] demeurent perplexes quant aux frontières entre sédation et euthanasie et même quant à l intentionnalité [ ]. Car la réalité veut que lorsqu une sédation terminale est amorcée, aucun médecin ne souhaite qu elle se prolonge indûment, ce qui revient à désirer qu elle soit courte, donc à espérer la mort. Espérer une mort qu on ne veut pas causer, tout en posant des gestes qui peuvent la précipiter : la proximité de ces frontières éthiques les» rend indéchiffrables. 33 Cette règle s énonce ainsi selon la Société française d accompagnement et de soins palliatifs : «On peut accomplir un acte ayant à la fois un bon et un mauvais effet seulement si le bon effet est supérieur au mauvais et si, de surcroît, au moins les conditions suivantes ont été remplies : l acte en lui-même doit être bon ou moralement neutre, ou tout au moins ne doit pas être interdit ; le mauvais effet ne doit pas être un moyen de produire le bon effet, mais doit être simultané ou en résulter ; le mauvais effet prévu ne doit pas être intentionnel ou approuvé, mais simplement permis ; l effet positif recherché doit être proportionnel à l effet indésirable et il n y a pas d autre moyen pour l obtenir.» [http://www.sfap.org/ pdf/iii-o6a-pdf.pdf] D r Marcel Boisvert, ex-médecin en soins palliatifs à l Hôpital Royal Victoria Extrait du mémoire, consultation générale 34 Extrait de l audition du Collège des médecins du Québec, consultation des experts, Québec, 15 février42 PARTIE 1 RECOMMANDATION N O 7 Dans certains milieux, cependant, la pratique est rigoureusement balisée. Par exemple, la Maison Michel-Sarrazin et certaines unités de soins palliatifs de centres hospitaliers, telles celles de l Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal et de l Hôpital général juif, ont adopté à cet égard des lignes directrices 35. Toutefois, dans d autres milieux, l encadrement semble faible. Cela peut mener à l utilisation de mauvais agents pharmacologiques pour induire la sédation palliative, voire à ne pas la proposer, même lorsqu elle pourrait être indiquée et souhaitée par le patient. À l instar de plusieurs témoins, nous trouvons cette situation préoccupante. Nous souscrivons donc à l idée de balises étroites pour la pratique de la sédation palliative, comme l ont fait certains milieux de soins palliatifs. Nous estimons que le Collège des médecins du Québec devrait élaborer un guide d exercice et des normes de déontologie sur la sédation palliative afin qu elle soit encadrée rigoureusement partout où elle est pratiquée. La Commission recommande que le Collège des médecins du Québec élabore un guide d exercice et des normes de déontologie sur la sédation palliative. «Lorsqu elle se prolonge jusqu au décès, la sédation continue pose des problèmes éthiques, notamment parce qu elle risque d être confondue avec l euthanasie sans en porter le nom. Cette pratique, sans encadrement, inquiète plusieurs intervenants en soins palliatifs. Nombre d entre eux, du reste, réclament LA PLANIFICATION DES SOINS DE FIN DE VIE EN CAS D INAPTITUDE : DES DÉFIS À RELEVER Nous l avons vu, une personne qui est en mesure de le faire peut consentir à recevoir ou non des soins ou arrêter un traitement auquel elle a précédemment consenti. En cas d inaptitude, outre les cas de tutelle et de curatelle, la loi prévoit quelle personne sera appelée à prendre de telles décisions, soit : la personne préalablement désignée dans un «mandat en prévision de l inaptitude» 36 ou à défaut, un des proches 37 de la personne devenue inapte. Dans les deux cas, la personne inapte peut avoir fait connaître ses volontés en matière de soins avant son inaptitude. Par exemple, elle peut avoir indiqué le souhait de recevoir tous les soins possibles, même si les chances de guérison sont minces, avoir exprimé le désir de ne pas être maintenue en vie par un respirateur artificiel ou de ne pas être réanimée en cas de complications à l occasion d une opération. Il s agit des «directives médicales anticipées». l élaboration de normes en la matière, ce qui favoriserait une utilisation plus pertinente de cette option.» Barreau du Québec Extrait du mémoire, consultation générale 35 Des associations ont publié des cadres de référence sur la pratique de la sédation palliative dont s inspirent les milieux de soins palliatifs québécois. À titre d exemple, la Maison Michel-Sarrazin applique celles de l Association européenne pour les soins palliatifs. Elles portent notamment sur le choix de la médication, le dosage et le mode d administration. 36 Article 2166 et suivants du Code civil du Québec. 37 Ce peut être le conjoint ou à défaut, un proche parent ou une personne qui démontre un intérêt particulier envers la personne (article 15 du Code civil du Québec). 4043 PARTIE 1 La question du respect des volontés exprimées avant l inaptitude a été abordée à plusieurs reprises au cours des auditions et est, à l évidence, une source de préoccupation pour beaucoup de citoyens. Deux constats ont émergé des témoignages entendus : le cadre juridique actuel est inadéquat pour assurer le respect des volontés exprimées avant l inaptitude, et trop peu de citoyens planifient leur fin de vie. Reconnaître et faire connaître les directives médicales anticipées Les directives médicales anticipées sont un outil essentiel susceptible de rassurer les personnes sur le fait que leur volonté sera respectée en cas d inaptitude et qu elles ne laisseront pas à leurs proches le trop lourd fardeau de décider en leur nom. Certains témoins ont mentionné que les directives permettent de plus d éviter des dilemmes déchirants, voire des conflits au sein de l entourage de la personne inapte. Lorsque les volontés de la personne sont connues, les proches et l équipe soignante vivent plus sereinement la décision quant aux soins à prodiguer, à ne pas donner ou à cesser. Enfin, les directives sont susceptibles de contrer l acharnement thérapeutique. Malheureusement, selon les nombreux témoignages entendus, les directives médicales anticipées ne sont pas toujours respectées par les proches ou le personnel soignant. D ailleurs, plusieurs médecins nous ont clairement indiqué qu ils ne se sentaient pas liés par les volontés préalablement exprimées par leur patient et qu ils ne leur accordaient souvent qu une valeur indicative. Bien que les directives médicales anticipées ne soient pas expressément prévues au Code civil du Québec, l article 12 édicte que «celui qui consent à des soins pour autrui ou qui les refuse est tenu d agir dans le seul intérêt de cette personne en tenant compte, dans la mesure du possible, des volontés que cette dernière a pu manifester». Ainsi, aucune disposition ne reconnaît à ces directives une valeur juridique contraignante. Les proches ou le personnel médical ne sont donc pas tenus de s y conformer. Il s agit-là d un problème majeur. À l instar de plusieurs participants, nous estimons que des changements législatifs sont nécessaires afin d avoir l assurance que les volontés des personnes soient respectées. Du fait de l absence de cadre juridique clair, aucune disposition n encadre la forme que les directives peuvent prendre ou encore prévoir leur contenu. Les directives peuvent être exprimées verbalement ou bien consignées par écrit. Certaines personnes profiteront de la rédaction d un mandat en prévision de l inaptitude pour y inclure de telles directives, mais elles n en sont pas plus contraignantes pour autant. Certains CHSLD proposent aux personnes admises dans leur établissement un formulaire de nonréanimation cardiorespiratoire et un formulaire de niveau d intervention «Nous entretenons de forts doutes quant au respect de ses volontés. Il semble que la famille et le médecin aient plus d influence que le patient concernant ses choix, même s ils sont écrits. En tant que personnes âgées, nous aimerions avoir l assurance que notre testament biologique soit joint à notre dossier médical assurant ainsi un accès et une référence faciles pour le personnel médical et la famille.» Association québécoise de défense des droits des personnes retraitées et préretraitées-laval Extrait du mémoire, consultation générale «Si les personnes pouvaient, suite à vos travaux, lire que leurs volontés exprimées pour leur fin de vie sont légales, il se produirait une grande tranquillité d esprit chez les patients en fin de vie.» Association pour le droit de mourir dans la dignité-mauricie Extrait de l audition du 24 septembre 2010 à Trois-Rivières, consultation générale 41 44 PARTIE 1 médicale 38. Plusieurs organismes proposent aux citoyens des modèles de directives qui peuvent être «larges», «détaillées» ou fondées sur un modèle de valeurs où la personne décrit, par exemple, ce qui constitue pour elle l absence de qualité de vie et une mort digne 39. Cette absence d encadrement, comme on nous l a souligné pendant les auditions, n est pas sans poser problème. Tout d abord, il est plus difficile de faire la preuve de directives qui n ont été exprimées que verbalement. Par ailleurs, même si les directives ont été consignées dans un écrit, les proches ou l équipe médicale ne connaissent pas toujours leur existence ou le lieu où le document est conservé. Puis, la démarche de la personne peut être remise en cause, puisque rien n atteste du caractère libre et éclairé des directives formulées. Ensuite, les directives laissées sont souvent vagues, incomplètes et peuvent comporter une insuffisance ou une surabondance de détails. Ce flou peut causer des problèmes d interprétation et susciter des désaccords entre le médecin et les membres de la famille sur le sens à donner aux directives. De fait, si les directives sont trop larges, la volonté de la personne risque de ne pas être respectée et, si elles sont trop explicites, elles peuvent ne pas couvrir la situation dans laquelle elle se trouve. La mise à jour des directives médicales anticipées est un autre problème relevé par plusieurs participants. Comme la plupart des directives sont rédigées lorsque la personne est encore en bonne santé, le travail d interprétation et de recherche pour s assurer que ces directives reflètent bel et bien les volontés relatives à la situation actuelle de la personne inapte s avère parfois laborieux. À l évidence, la situation est plus simple quand une personne rédige ses directives alors qu elle est atteinte d une maladie dont l évolution est prévisible. En conséquence, nous proposons, pour une question d accessibilité, qu un formulaire obligatoire et très simple soit élaboré et utilisé, la forme notariée demeurant toutefois idéale puisque sa valeur ne peut être remise en cause. Une section du formulaire pourrait être réservée aux précisions que la personne souhaiterait ajouter. Ce formulaire devrait être signé en présence d un témoin qui attesterait du caractère libre et éclairé des directives. La personne aurait aussi la possibilité de désigner une ou des personnes de confiance qui auraient la tâche de s assurer que le médecin traitant ait connaissance 38 Certains établissements, comme le Centre de santé et de services sociaux de Saint-Jérôme, se sont même dotés d un protocole de suivi. 39 Voir, par exemple, le formulaire simple d une page proposé par l Association québécoise pour le droit de mourir dans la dignité [http://www.aqdmd.qc.ca/attachments/file/formulaires_directives_de_fin_de_ vie_et_mandat.pdf], le formulaire détaillé de 12 pages proposé par l Hôpital général juif [http://www. jgh.ca/uploads/patientvisitor/directives_anticipees.pdf] et le formulaire fondé sur les valeurs, proposé par Norman L. CANTOR, Advance directives and the pursuit of death with dignity, Bloomington and Indianapolis, Indiana University Press,45 PARTIE 1 des directives. Un avis rappelant de mettre à jour ou de révoquer les directives devrait être envoyé périodiquement aux citoyens. Par exemple, cet avis pourrait être transmis en même temps que le renouvellement de la carte d assurance maladie. Soulignons que les directives médicales anticipées exprimées verbalement ou consignées dans un écrit autre que le formulaire prescrit conserveraient, comme c est le cas actuellement, leur valeur indicative. RECOMMANDATION N O 8 La Commission recommande que les lois pertinentes soient modifiées afin de reconnaître les directives médicales anticipées et que celles-ci : Aient une valeur juridique contraignante ; Prennent la forme d un acte notarié ou d un formulaire obligatoire signé devant un témoin ; Puissent mentionner le nom d une ou de personnes de confiance qui feront connaître les directives médicales anticipées pour leur mise en application. Nous proposons finalement diverses mesures, dont certaines s inspirent de celles utilisées pour le don d organes, afin que les directives médicales anticipées soient connues par le personnel soignant. Premièrement, les directives devraient être enregistrées dans un registre national, comme le Dossier Santé du Québec lorsqu il sera opérationnel. Un autocollant mentionnant l existence de directives médicales anticipées devrait être apposé au verso de la carte d assurance maladie. À l admission d un patient dans un établissement de santé, le personnel soignant devrait s enquérir auprès de la personne ou de ses proches de l existence de telles directives. Celles-ci devraient alors être consignées dans le dossier médical. RECOMMANDATION N O 9 La Commission recommande que le ministère de la Santé et des Services sociaux : Prenne les mesures nécessaires afin que les directives médicales anticipées paraissent dans le dossier médical de la personne et soient inscrites dans un registre ; S assure que le médecin vérifie l existence de ces directives. 4346 PARTIE 1 RECOMMANDATION N O 10 La Commission recommande que le ministère de la Santé et des Services sociaux mette en place un mécanisme incitant périodiquement les citoyens à mettre à jour leurs directives médicales anticipées. Nous encourageons fortement toute personne désirant rédiger des directives médicales anticipées à en discuter avec ses proches afin d en faciliter l application par la suite. Nous avons la conviction que la rédaction de ces directives, surtout si elle se fait avec l aide des proches et du médecin, peut adoucir le cheminement vers la mort. De fait, avoir accompli un tel geste favorise la réflexion sur sa fin de vie et stimule les discussions préalables entre un patient et son médecin, de même qu entre la personne et ses proches. Mieux informer pour savoir quoi faire Trop peu de gens connaissent les instruments de planification des soins de fin de vie comme le mandat en prévision de l inaptitude et les directives médicales anticipées. Les citoyens devraient être sensibilisés à l importance de discuter de leurs volontés en cas d inaptitude avec leur médecin et leurs proches. Bien sûr, cela suppose d envisager sa propre mort, ce qui peut rebuter certaines personnes. Toutefois, nous invitons la société à repousser le tabou de la mort, qui est parfois responsable de certaines fins de vie difficiles. À cet effet, nous croyons que le gouvernement devrait mettre en place des moyens de communication pour informer adéquatement la population au sujet de la planification de la fin de vie et sensibiliser l ensemble du personnel des milieux de la santé et des services sociaux à l importance du respect des outils prévus par la loi. RECOMMANDATION N O 11 La Commission recommande que des moyens de communication sur la planification des soins de fin de vie soient développés pour informer la population ainsi que l ensemble du personnel des milieux de la santé et des services des enjeux entourant la fin de vie. Par ailleurs, nous avons été séduits par la suggestion du Regroupement provincial des comités des usagers quant à la création d un guide d information destiné aux personnes qui reçoivent un diagnostic de maladie incurable. Ce guide, remis par le personnel soignant, informerait la personne de ses 4447 PARTIE 1 droits en matière de soins de santé (par exemple, la possibilité de refuser ou d arrêter un traitement, de faire un mandat en prévision de l inaptitude ou des directives médicales anticipées), ainsi que les services (par exemple, les soins palliatifs) et les personnes disponibles pour la soutenir (par exemple, un travailleur social ou un psychologue). Outre les vertus intrinsèques de ce guide, nous pensons qu il permettrait au personnel soignant qui le remettrait au patient de discuter avec lui des délicates questions qui se posent en fin de vie. RECOMMANDATION N O 12 La Commission recommande qu un guide d information soit remis à la personne qui reçoit un diagnostic de maladie incurable afin de l informer de ses droits, des services et des ressources disponibles. 4548 49 PARTIE 2 Pour une option de plus en fin de vie Si les soins de fin de vie ont occupé une grande place pendant la consultation, la question de l euthanasie et du suicide assisté a, de loin, été celle qui a le plus retenu l attention des participants. Beaucoup de citoyens et d organismes nous ont fait part de leurs points de vue sur le sujet. Nos échanges avec eux ont été particulièrement riches. Les positions exprimées étaient souvent polarisées entre les tenants d une ouverture à ces pratiques et ceux qui s y opposent. En effet, l euthanasie et le suicide assisté touchent chaque personne dans ses valeurs les plus profondes, qui peuvent, bien sûr, varier d une personne à l autre, puisqu il s agit d enjeux qui relèvent essentiellement de la nature humaine. Nous avons été impressionnés par le respect et la maturité affichés par les témoins. C est la preuve, s il en est, que la société québécoise était prête pour ce débat. Fait intéressant, si nous avions invité la population, par l intermédiaire du document de consultation, à réfléchir à la fois sur l euthanasie et le suicide assisté, les témoignages et les échanges ont presque exclusivement porté sur l euthanasie. Bien sûr, les différents arguments avancés pour promouvoir l une ou l autre des positions peuvent s appliquer à la fois à l euthanasie et au suicide assisté. Toutefois, les personnes qui se sont prononcées en faveur d une ouverture à cet égard ont plutôt demandé à ce que l euthanasie soit permise 40. Pour cette raison, bien que nous ayons aussi réfléchi au suicide assisté, nous nous sommes davantage intéressés à la question de l euthanasie. Après plusieurs mois de discussions et de réflexion, au terme d un processus qui aura duré plus de deux ans, nous sommes en mesure de présenter à la société québécoise une proposition qui tient compte de tous les arguments que nous avons entendus ainsi que de l évolution des valeurs sociales, de la médecine et du droit. 40 Mentionnons que les personnes qui saisissent les tribunaux sur le sujet le font par l intermédiaire de la question du suicide assisté en raison d assises légales plus faciles à invoquer dans le contexte judiciaire. 4750 PARTIE 2 «L autonomie, consacrée en droit par le principe de l autodétermination et sa règle corollaire en contexte biomédical, le consentement libre et éclairé, n est jamais remise en question tout au long de notre vie, même en situation de fragilité ou d urgence extrême, alors pourquoi en serait-il autrement en fin de vie? Pourquoi un mourant en phase terminale de sa vie n aurait-il pas le droit à l autodétermination» de sa personne? Luc Thériault, ex-député extrait de l audition du 15 février 2011 à Saint-Jérôme, consultation générale TROIS ÉVOLUTIONS DÉTERMINANTES : LES VALEURS SOCIALES, LA MÉDECINE ET LE DROIT L évolution des valeurs sociales Les sociétés et leurs valeurs évoluent constamment. Ainsi, plusieurs pratiques acceptées aujourd hui par la vaste majorité des citoyens n allaient pas de soi il n y a pas si longtemps. De fait, la planification des naissances date des années 1960 ; le suicide est dépénalisé depuis 1972 ; les articles du Code criminel relatifs à l avortement ont été déclarés inconstitutionnels en 1988 ; le refus et l arrêt de traitement ont été consacrés avec la réforme du Code civil de 1994, et le mariage de personnes de même sexe est reconnu depuis D une part, le déclin de la pratique religieuse depuis quelques décennies et l évolution morale de la société, de plus en plus axée sur le développement des libertés individuelles et le respect de l autonomie des personnes, bouleversent notre rapport avec la fin de vie et la mort. Autrefois, le corps social était plus homogène et soumis à diverses autorités. La mort avait alors un sens différent, notamment en raison des repères religieux. La souffrance expiatoire d hier s est vidée de son sens, entraînant du même coup le refus d une agonie longue et pénible. L autonomie, l inviolabilité et l intégrité de la personne ainsi que la pluralité des valeurs sont devenues des assises fondamentales de la société. Dans cette perspective, nous croyons qu une personne peut choisir de mener sa vie en fonction de ses valeurs et de ses croyances personnelles. D autre part, la valeur du caractère sacré de la vie a subi une transformation notable. N étant plus ancré dans la religion, le respect de la vie signifie maintenant la reconnaissance de son caractère précieux et la possibilité qui nous est offerte de nous accomplir et de trouver un sens en tant que personne tout au long de notre existence, y compris dans nos derniers moments. Nous vouons un profond respect à la vie humaine, mais cela n empêche pas d autres valeurs de relativiser son importance dans certaines circonstances. À titre d illustration, il serait inacceptable de vouloir prolonger la vie à tout prix, car l acharnement thérapeutique peut devenir insupportable pour la personne en fin de vie. Nous avons d ailleurs constaté pendant les auditions un très fort consensus, y compris parmi les opposants à une ouverture à l euthanasie, quant à la pertinence d offrir à chacun la faculté de refuser ou de cesser tout traitement, même si cela peut signifier la mort. Par ailleurs, les sondages démontrent depuis plusieurs années un fort appui des Québécois à l euthanasie et au suicide assisté, qui se chiffre généralement entre 70 % et 80 %. De plus, à la lumière de notre fonction de député, qui nous amène un peu partout dans nos circonscriptions et à travers le Québec, nous constatons qu un grand nombre de citoyens manifestent un 4851 PARTIE 2 intérêt marqué pour les travaux de la Commission. Or, l opinion de la forte majorité des personnes que nous rencontrons concorde avec les résultats des sondages. Nous avons observé que plusieurs organismes 41 actifs dans notre société sont en faveur d une ouverture dans le sens de celle que propose le Collège des médecins du Québec. L appui d organismes et les résultats des sondages illustrent l évolution des valeurs. Ils étayent ce que la société considère comme légitime. Cependant, la valeur des sondages a été remise plusieurs fois en question. En effet, certains estiment que la mauvaise compréhension des termes et des distinctions d importance entre ceux-ci («euthanasie» et «arrêt de traitement», par exemple) pourrait biaiser les résultats. Or, ces derniers sont constants, et ce, peu importe les maisons de sondage et les questions posées. En outre, les conclusions de notre consultation en ligne concordent avec les sondages. Elles démontrent un appui incontestable à l euthanasie et au suicide assisté dans des circonstances exceptionnelles. Bien que cette consultation n ait pas de prétentions scientifiques, le questionnaire utilisé comprenait des questions très précises incluant des mises en contexte. Ainsi, nous en déduisons que la population comprend bien les grands enjeux et les questions posées par les sondeurs. Toutefois, nous insistons pour dire que la réflexion des décideurs doit, bien sûr, être également guidée par la protection des personnes vulnérables et du bien commun. À cet égard, de vastes problématiques sont en jeu et nous devons les examiner avec le plus grand sérieux avant d en arriver à une conclusion. Soulignons en particulier les enjeux relatifs au respect absolu que nous devons garder pour la vie ainsi que les risques d abus et de dérives, de banalisation de la lutte au suicide et de désintérêt envers les soins palliatifs. L évolution de la médecine Au cours du XX e siècle, les découvertes dans les domaines de la médecine et de la pharmacologie ont amené des progrès remarquables qui se sont traduits par de meilleures conditions de vie et une plus grande espérance de vie. Ces progrès permettent aujourd hui de contrôler relativement bien les souffrances en fin de vie, en particulier lorsqu une personne mourante a accès à des soins palliatifs de qualité. Toutefois, la médecine moderne transforme parfois les mourants en grands malades chroniques. Des personnes 41 Parmi les principaux, notons la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec, la Fédération des médecins spécialistes du Québec, le Conseil pour la protection des malades, le Regroupement provincial des comités des usagers, l Ordre des travailleurs sociaux et des thérapeutes conjugaux et familiaux du Québec, les infirmières de NOVA Montréal, le Barreau du Québec, la Chambre des notaires du Québec, l Association féminine d éducation et d action sociale, l Association québécoise des directeurs et directrices d établissements d enseignement retraités et l Ordre des médecins vétérinaires du Québec. 4952 PARTIE 2 «Une nouvelle sensibilité est clairement perceptible aussi bien chez les médecins que dans la population, voulant qu il existe des situations exceptionnelles où l euthanasie pourrait être considérée, par les patients ou leurs proches et par les médecins et les autres soignants, comme une étape ultime, nécessaire pour assurer jusqu à la fin des soins palliatifs de qualité. Selon nous, cette sensibilité n est pas nécessairement étrangère à l esprit qui anime l ensemble du Code de déontologie des médecins du Québec et en particulier l article 58, ainsi qu à l ensemble des dispositions du Code civil concernant les soins,» au contraire. Collège des médecins du Québec Extrait du mémoire, consultation des experts sont parfois maintenues en vie au-delà d un point que la plupart jugeraient raisonnable. Nous avons pu constater que la médicalisation de la mort signifie, pour certains, une qualité de vie qui laisse à désirer. Parfois, l agonie se prolonge de manière inhumaine dans des souffrances insupportables, les médecins ne réussissant pas à apaiser toutes les douleurs, et ce, même dans les meilleures unités de soins palliatifs. Dans de telles circonstances, il arrive que des malades estiment avoir perdu leur dignité et qu ils demandent à leur médecin de l aide pour mourir. Comme le fait très justement remarquer le Collège des médecins du Québec, l époque où l heure de la mort était naturelle est révolue. De nos jours, ce moment fait de plus en plus l objet de décisions humaines. Aussi, les questions de fin de vie constituent, dans le monde médical, des enjeux intimement liés à la déontologie et à l éthique. D ailleurs, parallèlement à l évolution de la science, la déontologie et l éthique médicales ont aussi accompli de grandes avancées. Ainsi, un nouvel esprit fait peu à peu son apparition : il faut savoir quand arrêter de soigner dans le but de guérir et quand commencer à prodiguer des soins palliatifs. Le fait de poursuivre des traitements jugés futiles dans les circonstances ou, en d autres mots, l acharnement thérapeutique, est de moins en moins accepté. Nous le répétons, le paternalisme des médecins a progressivement cédé le pas à la reconnaissance de l autonomie du patient et à son droit de décider pour lui-même, une fois bien informé, des soins qu il reçoit et de leur intensité. Bien entendu, le rôle du médecin n en devient pas pour autant celui d un simple exécutant des décisions du patient. Au contraire, il est le mieux placé pour l informer de son état de santé et lui proposer diverses avenues thérapeutiques ou palliatives. Par conséquent, de nouvelles pratiques se sont développées dans le continuum de soins appropriés de fin de vie. Nous pensons ici aux soins palliatifs, au refus et à l arrêt de traitement, à l arrêt de l alimentation et de l hydratation artificielles, à la sédation palliative intermittente ou continue jusqu à la mort. Du reste, l approche palliative occupe une place de choix dans ce continuum de soins et elle gagne, jour après jour, ses lettres de noblesse. En permettant l accompagnement du patient jusqu à la fin et en tenant compte, dans la mesure du possible, de ses volontés et de ses besoins ainsi que de ceux de ses proches, l approche palliative donne à la médecine un visage nouveau, respectueux à la fois de l autonomie de la personne et des limites de la médecine curative. Par ailleurs, nous constatons que de plus en plus de membres du corps médical estiment qu il leur revient d accueillir une demande d aide à mourir. Pour eux, lorsque la fin de la vie devient intolérable, la médecine 5053 PARTIE 2 doit intervenir pour des motifs de compassion, dans un esprit de solidarité humaine et de respect de la liberté de choix du malade. Plusieurs croient que, si la médecine peut agir au moment de la naissance d un être humain, elle devrait aussi contribuer à une mort acceptable lorsque les circonstances le justifient. Cette opinion semble partagée par la forte majorité des médecins. En effet, à la fin de l année 2009, la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ) et la Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ) ont mené des sondages auprès de leurs membres. Le sondage de la FMOQ 42 démontre que 74 % des répondants souhaitent l adoption de «nouvelles balises réglementaires et législatives permettant le recours à l euthanasie». Pour sa part, le sondage de la FMSQ 43 conclut que 75 % des répondants sont favorables à la «légalisation de l euthanasie dans un cadre législatif balisé». Ainsi, nous nous apercevons que les mentalités, dans le domaine médical, ont évolué au Québec. Le Collège des médecins lui-même avance que l euthanasie pourrait aujourd hui être conforme à l esprit qui anime le Code de déontologie des médecins et qu elle pourrait constituer, dans des circonstances exceptionnelles, l étape ultime du continuum de soins appropriés de fin de vie. L évolution du droit Au cours des dernières décennies, le droit s est adapté à l évolution des valeurs sociales et aux réactions de la population à des causes célèbres qui ont été débattues devant les tribunaux. À titre d exemple, en 1992, la cause de Nancy B. a largement retenu l attention. Cette jeune femme, atteinte d une maladie dégénérative sans espoir de guérison, réclamait qu on la débranche du respirateur qui la maintenait en vie. Un juge de la Cour supérieure du Québec a accueilli sa requête. Parallèlement, en 1994, le Code civil du Québec a clairement consacré la nécessité d obtenir le consentement libre et éclairé de la personne avant d entreprendre tout traitement et le droit de refuser et d arrêter des soins, même s ils la maintenaient en vie. Le Code civil consacre également les principes d autonomie, d inviolabilité et d intégrité de la personne. La primauté accordée jadis au maintien de la vie à tout prix n est plus. Toujours au début des années 1990, une cause importante a fait l objet d une décision de la Cour suprême du Canada. Sue Rodriguez avait, elle aussi, développé une maladie incurable et dégénérative qui l empêchait de mettre elle-même fin à ses jours. M me Rodriguez a fait une demande publique de 42 Voir note 2, p Voir note 3, p54 PARTIE 2 «Les règles actuelles du droit criminel, conçues dans une autre réalité sociale, sont mal adaptées aux problématiques complexes de fin de vie, au point d être sinon inapplicables, du moins difficilement applicables dans une mesure adéquate pour remplir leur fonction» de protection. Barreau du Québec Extrait du mémoire, consultation générale suicide assisté, mais sa requête a été rejetée en 1993 par la Cour suprême, à la suite d une décision serrée de cinq juges contre quatre. Cette décision, fondée sur la primauté du caractère sacré de la vie sur l autonomie de l individu, a néanmoins mis en lumière la volonté des quatre juges dissidents de reconnaître des valeurs nouvelles au sein de la société canadienne. Elle a aussi eu pour effet de réduire la place traditionnelle occupée par le droit criminel en la matière. Notons au passage que deux causes semblables à celle de M me Rodriguez sont présentement devant les tribunaux, l une au Québec 44 et l autre en Colombie-Britannique 45. Certains observateurs estiment que ces causes pourraient se retrouver prochainement devant la Cour suprême du Canada. Par ailleurs, on note en ces matières l absence de poursuites criminelles, l absence de condamnations ou alors le prononcé de peines considérées comme légères, voire symboliques, par rapport aux peines maximales prescrites en droit criminel. Les jurys semblent particulièrement réceptifs au motif de compassion évoqué par certains accusés qui ont aidé des proches à mettre fin à leurs jours. Du reste, la professeure Jocelyn Downie a souligné, dans son témoignage, le décalage évident entre le «droit des livres» et le «droit de la rue» 46 ou celui de la vie de tous les jours. En outre, en ce qui concerne spécifiquement les médecins, le Barreau du Québec indique dans son mémoire qu il n existe aucun cas ni au Québec ni ailleurs au Canada, où un jury a condamné un médecin pour avoir administré un médicament ayant causé la mort dans un contexte de fin de vie. Les poursuites elles-mêmes semblent rarissimes. En fait, le Barreau n en a relevé aucune au Québec 47. Selon lui, le droit criminel n est pas en phase avec la réalité d aujourd hui. L évolution des valeurs sociales, de la médecine et du droit est un élément de contexte qui a stimulé notre réflexion sur les soins de fin de vie. Ce n est toutefois pas le seul. Tout au long des deux dernières années, le dialogue entamé avec la population et les acteurs intéressés par la question nous a permis de mesurer la richesse et la sagesse des arguments en faveur et en défaveur d une ouverture envers l aide à mourir. 44 Il s agit du recours de Ginette Leblanc, une résidente de Trois-Rivières, atteinte de la sclérose latérale amyotrophique. 45 Il s agit du recours d un ensemble de demandeurs, soit Gloria Taylor, une résidente de West Kelowna, atteinte de la sclérose latérale amyotrophique, de deux personnes qui ont aidé leur mère vieillissante à se rendre en Suisse pour qu elle puisse avoir recours au suicide assisté, d un médecin de Victoria qui réclame le droit d aider ses patients gravement et irrémédiablement malades à se suicider et de l Association des libertés civiles de la Colombie-Britannique. 46 Les expressions employées par la professeure Downie étaient : the law in the books et the law on the street. L audition a eu lieu le 8 mars 2010 en visioconférence. 47 Pour une revue exhaustive sur la question, nous suggérons la lecture du mémoire du Barreau du Québec, consultation générale. 5255 PARTIE 2 LES ARGUMENTS QUI ONT ALIMENTÉ NOTRE RÉFLEXION Les auditions des experts nous ont familiarisés avec les principaux enjeux entourant l euthanasie ainsi qu avec les différents arguments avancés par ceux qui prônent une ouverture envers cette pratique et ceux qui s y opposent. En outre, la consultation générale nous a permis d affiner ces connaissances. En effet, nous nous sommes efforcés pendant les auditions publiques de jouer le rôle de «l avocat du diable» en confrontant les témoins aux arguments opposés à leur position. Nous avons de plus consulté les principaux ouvrages ou études sur la question. Ainsi, à l étape des discussions pour l élaboration du rapport, nous disposions de tous les outils nécessaires pour alimenter notre réflexion. Nous avons abordé nos séances de travail avec le plus grand sérieux, en sachant qu il était de notre responsabilité de rapporter fidèlement ce que les citoyens du Québec nous ont dit, dans leurs mémoires, leurs lettres, pendant les auditions ou au moyen de la consultation en ligne. Au-delà de la froide réalité mathématique des sondages ou de la comptabilité relative du nombre de personnes «pour» ou «contre» s étant exprimées pendant la consultation, nous avons tenté, à titre de représentants élus de la population, de soupeser la valeur des différents arguments au regard de l évolution des valeurs sociales, de la médecine et du droit ainsi que de notre conception du bien commun. Cependant, certains arguments percutants et contradictoires sur les expériences des pays européens ayant légalisé l euthanasie ne pouvaient être validés par la littérature. C est pourquoi la Commission a décidé d aller vérifier sur place leur véracité. Notre mission en Europe a d ailleurs été une étape marquante dans le processus de réflexion. Nous n avons donc pas ménagé temps et efforts afin que chaque argument, favorable ou défavorable, soulevé pendant la consultation, soit évalué. Les soins palliatifs peuvent-ils apporter une réponse à toutes les fins de vie difficiles? Nous sommes convaincus que les soins palliatifs sont la réponse par excellence aux souffrances de la majorité des personnes en fin de vie. Toutefois, nous sommes persuadés qu ils ont des limites. Pour certains participants, les soins palliatifs peuvent répondre à toutes les souffrances des personnes en fin de vie, qu elles soient de nature physique ou psychologique. Donc, toute demande d aide à mourir résulterait de lacunes au sein du système de santé. Ces citoyens estiment que ces demandes sont en réalité des appels à l aide et qu aucun patient, quand il est bien soigné et entouré, ne désire qu on l aide à mourir. Une offre adéquate en 53 56 PARTIE 2 soins palliatifs serait à même de faire disparaître ce genre de demandes. En conséquence, l unique solution serait d améliorer l accessibilité et la qualité des soins palliatifs. Nous souscrivons partiellement à cette affirmation : un accès universel à des soins palliatifs de qualité pourrait certes réduire le nombre de demandes d aide à mourir, mais nous sommes persuadés qu il en subsisterait. À l instar de certains participants, dont le Collège des médecins, nous croyons que les soins palliatifs, aussi excellents soient-ils, ne peuvent soulager toutes les souffrances des personnes en fin de vie. «quand ils le demandent, c est parce que leurs symptômes sont mal contrôlés. Faites en sorte que la douleur parte, faites en sorte que la douleur... que la souffrance soit allégée, faites en sorte que leur sentiment de perte de la dignité soit allégé, parce qu ils répondent aux soins affectueux de leurs familles et de leurs proches, et la demande» d euthanasie disparaît. D r Patrick Vinay, vice-président du conseil d administration de Vivre dans la dignité Extrait de l audition du 7 septembre 2010 à Montréal, consultation générale D abord, certaines douleurs sont extrêmement difficiles à apaiser et, dans de rares cas, impossibles à contrôler complètement, du moins en maintenant consciente la personne qui les éprouve. Bien sûr, il est alors possible de procéder à une sédation palliative. Cependant, cette option ne convient pas à tous. Certaines personnes préfèrent demeurer conscientes jusqu à la fin au prix de terribles douleurs, afin de rester en relation avec leurs proches. D autres souffrent à l idée que la seule option disponible pour les soulager est de les plonger dans un coma artificiel d une durée indéterminée. D autres encore ne veulent pas imposer à leurs proches ce qu elles considèrent comme une épreuve, soit celle de rester au chevet d un être cher, inconscient et qui attend la mort pendant des jours, voire des semaines. Ensuite, des symptômes physiques de certaines maladies sont difficilement contrôlables. La simple description de ces symptômes peut s avérer pénible : vomissements incoercibles, agitation terminale, délire et hallucinations, râle terminal en raison de l impossibilité de tousser, vomissements fécaux dus à une occlusion intestinale. Les médicaments nécessaires au soulagement de la douleur entraînent parfois des effets indésirables chez les patients qui ne peuvent être contrôlés que par d autres médicaments. Cette spirale pharmacologique peut ainsi éloigner la personne malade de la mort qu elle aurait souhaitée. Enfin, les soins palliatifs sont de peu de secours pour les personnes atteintes de maladies dégénératives, qui peuvent être en proie à toutes sortes de souffrances, comme la sensation d étouffement et la peur de mourir étouffées. La douleur physique en fin de vie se présente rarement seule. Elle est souvent accompagnée d une souffrance psychologique qui peut même la dépasser en intensité. Bien plus, elle peut lui survivre, puisque «c est au moment où les douleurs sont maîtrisées que la souffrance apparaît dans toute sa vérité et son non-sens» 48. Plusieurs témoignages nous ont fortement ébranlés pendant les auditions : ceux de proches relatant l agonie d un être cher ou 48 Extrait du mémoire d Hubert Doucet, consultation des experts, p57 PARTIE 2 «La douleur. Souffrir ressemble beaucoup à grelotter. C est un recroquevillement, une contraction de tout le corps, de la racine des cheveux jusqu aux pieds. Et ça fait mal! Et ça fait mal constamment. Ce grelottement absorbe toutes vos forces, toute votre attention, c est épuisant [ ]. Le soulagement. Vient la piqûre de morphine. C est comme une vague de chaleur qui nous délivre du grelottement, une somptueuse relaxation [...] si vous ouvrez les yeux, c est le vertige, le décor bascule, la nausée vous prend et peut vous mener au vomissement. Autre désagrément que vous n entendez pas souvent dans les colloques et les symposiums : la constipation vous barre le ventre, vous torture l anus [ ]. Et puis il y a «l habituation», il faut augmenter les doses, on devient halluciné, confus, à moitié idiot.» «Pendant ce temps, le corps se vide. Plus d appétit ni d exercices, vous fondez. Dans le miroir, vous êtes un squelette comme ceux des camps de concentration [ ]. La peau ratatine et fait des plis partout. Une disgrâce totale. Pire : à cause de la médication, vos urines, selles, flatulences, haleine, vomissements ont une odeur de fin du monde, que vous imposez à vos aidants, une profonde humiliation. Si vous devez déféquer au lit en bassine sèche, la puanteur est indescriptible et c est quelqu un d autre qui ensuite vous essuie les fesses, une encore plus grande profondeur» d humiliation. Julie Bélanger, lecture d une lettre écrite par sa tante, Claire Morissette, décédée d un cancer en Extrait de l audition du 8 septembre 2010 à Montréal, consultation générale Julie Bélanger, poursuite de la lecture de la lettre de sa tante, extrait de l audition du 8 septembre 2010 à Montréal, consultation générale 55 58 PARTIE 2 «Tout au long de sa maladie, ma mère nous indiquait régulièrement sa peur de mourir à petit feu, de traîner, comme elle disait. Selon moi, sa plus grande peur n était pas la souffrance ni la mort. Ma mère était une personne extrêmement fière, elle avait peur de mourir maigre et laide. Elle souhaitait mourir belle. Assister impuissant à la perte de son autonomie, à son dépérissement et finalement à la perte de sa dignité devient parfois plus intolérable que la» douleur physique. «Oui, j ai vu, j ai entendu, comme mes collègues, des gens qui étaient remplis d espoir, mon frère Claude a été mourant plusieurs années de sa vie et il n a jamais lâché, puis il n a jamais voulu en finir, tant mieux pour lui, et il est encore une belle source d inspiration. Mais il y a du monde qui peut décider des fois que c en est assez. Et qui sommes-nous pour» décider à leur place? M e Paul Brunet, président du Conseil pour la protection des malades Extrait de l audition du 28 septembre 2010 à Québec, consultation générale Marie-Josée Gobeil, à propos du décès de sa mère décédée du cancer du pancréas Extrait de l audition du 22 octobre 2010 à Saguenay, consultation générale 5659 PARTIE 2 encore ceux de personnes atteintes d une maladie dégénérative, qui nous ont confié leurs angoisses devant la dégradation inévitable de leur condition. L étendue et la complexité de ces souffrances rendent parfois difficile, voire impossible, leur soulagement complet. En effet, elles peuvent être vécues par la personne elle-même comme une déchéance. On pense ici au fait de devenir incontinent ou de voir son corps déformé par la maladie, par exemple. Des personnes peuvent souffrir de la perte progressive de leur autonomie et du contrôle sur leur corps qui les rend dépendantes des autres jusque dans leurs activités les plus intimes. Un sentiment d inutilité sociale et l impression d être un fardeau pour leurs proches peuvent en affliger plusieurs. Enfin, il y a la souffrance existentielle. Celle qui vient entacher la réalité des derniers jours, quand la personne ne trouve plus de sens au temps qu il lui reste, quand l idée de la mort paraît inacceptable ou bien encore qu elle tarde à venir et que les heures qui passent dans l attente du dernier souffle paraissent insupportables. Psychologues, psychiatres, travailleurs sociaux et bénévoles peuvent contribuer à l apaisement de ces souffrances ; antidépresseurs et anxiolytiques peuvent parfois être d un certain secours. Toutefois, il s agit d un défi d autant plus complexe que souffrances physiques et psychologiques s entremêlent souvent en un écheveau difficile à délier. En dernier recours, des médecins proposeront la sédation palliative, mais nous avons déjà expliqué les obstacles possibles à cette pratique. Des participants à la consultation ont souligné que les décès sans agonie sont l exception et que la souffrance fait partie intégrante de la vie. Selon eux, il serait illusoire de vouloir l éradiquer. De plus, affronter les souffrances et surmonter l épreuve de la mort jusqu au bout serait une leçon de courage bénéfique pour l entourage. Il est pourtant de la nature humaine de vouloir limiter autant que possible les souffrances que la vie peut parfois réserver. Après tout, n est-ce pas là le but de la médecine? Nous avons entendu plusieurs histoires de personnes dont le courage devant la maladie et la mort ne peut que susciter l admiration. Toutefois, pour toutes sortes de raisons, des personnes ne veulent pas vivre jusqu à la fin les souffrances imposées par leur maladie qu elles jugent inutiles, la mort étant inéluctable. Enfin, nous l avons vu, force est de constater que les soins palliatifs ne conviennent pas à tous. Quelques personnes nous l ont d ailleurs clairement exprimé pendant les auditions. Bien entendu, recevoir des soins palliatifs demeure un choix et aucun patient n est tenu d adhérer à la philosophie qui les sous-tend, même si nous sommes persuadés que la très grande majorité des personnes malades en fin de vie souhaite y recourir. En résumé, pour toutes sortes de raisons, les soins palliatifs ne constituent pas une réponse appropriée pour certaines personnes. Des souffrances non «Mais, malgré tout ce plaidoyer en faveur des soins palliatifs, il y a encore des cas exceptionnels qui, même s ils ne sont pas souffrants physiquement, qu ils sont bien accompagnés par une équipe de soins palliatifs, nous demandent l euthanasie en toute connaissance» de cause. D r Gaétan Bégin, médecin en soins palliatifs depuis une vingtaine d années Extrait de l audition du 24 septembre 2010 à Trois-Rivières, consultation générale «nous ne sommes pas tous égaux devant la mort. Il y a ceux que la médecine n arrive pas à soulager et pour qui choisir le moment et la façon de mourir devient la seule» option possible. NOVA Montréal, anciennement VON, les infirmières de l Ordre de Victoria, qui dispense des soins palliatifs à domicile Extrait de l audition du 12 octobre 2010 à Montréal, consultation générale 5760 PARTIE 2 «Certains opposants avancent que l aide à mourir ne concerne qu une toute petite minorité des mourants. C est vrai. [ ] Mais quel principe moral ou légal permet d ignorer le droit de cette minorité dans une société libre et» démocratique? soulagées peuvent expliquer en grande partie la démarche de patients qui demandent de l aide pour devancer l heure de leur mort. D ailleurs, bien que les opinions varient considérablement quant à la fréquence de ces demandes, quelques médecins et infirmières 49 nous ont affirmé en recevoir, et ce, même si les patients savent qu il leur est impossible d y répondre positivement dans le cadre actuel. Du reste, ce constat est confirmé par les expériences des Pays-Bas et de la Belgique. Ces deux pays offrent à leurs citoyens des soins palliatifs qui comptent parmi les meilleurs au monde, ce qui n empêche pas un petit nombre de patients de demander l euthanasie. Dans ces pays, cette pratique ne représente qu entre 0,7 % à 2 % des décès. Nous observons donc que même des personnes très bien entourées et soignées veulent mourir parce qu elles ont des souffrances constantes et insupportables. D re Jana Havrankova Extrait du mémoire, consultation des experts «Plus humblement, plusieurs de mes collègues et moi, nous ne pensons pas réussir à soulager physiquement et moralement 100 % des patients qui nous sont confiés. [ ] Nous avons tous vécu des situations extrêmes dans lesquelles nous aurions voulu pratiquer l euthanasie, si nous ne l avons pas déjà fait. Doit-on légiférer» pour cela? D r Yvon Beauchamp, responsable du service de soins palliatifs de l Hôpital du Sacré-Coeur Extrait du mémoire, consultation des experts Pourquoi légiférer pour un petit nombre de personnes? Plusieurs témoins ont remis en cause l opportunité de légiférer pour un si petit nombre de personnes. L État devrait, selon eux, se garder d adopter des lois pour des cas d exception. Pourtant, comme d autres nous l ont souligné à juste titre, l histoire foisonne d exemples de législations destinées à protéger les droits d une minorité. Pensons, par exemple, au mariage entre personnes de même sexe, à la protection des droits des personnes handicapées ou tout simplement, aux chartes protégeant les droits et libertés. Des médecins nous enjoignent de ne pas intervenir sur cette question. Ils estiment qu il n est pas nécessaire de légiférer pour si peu de personnes et qu ils sont en mesure, avec les moyens actuellement à leur disposition, de trouver une solution acceptable pour la personne en fin de vie. Selon eux, même si le résultat peut parfois frôler l illégalité, cela demeure entre le médecin et son patient. D autres participants nous recommandent de maintenir le statu quo. Ils proposent de laisser une éventuelle approche jurisprudentielle consacrer progressivement le droit à l euthanasie. Toutefois, nous ne pouvons remettre le sort des patients en fin de vie aux caprices du hasard qui fait en sorte que le médecin de l un est prêt à répondre à sa demande d aide à mourir et que le médecin de l autre ne l est pas. De même, nous ne pouvons laisser les médecins craindre des poursuites judiciaires pour avoir voulu aider un patient. Enfin, il est d abord de la responsabilité des élus, et non des tribunaux, d apporter des réponses aux questions qui se posent. 49 Il semble par ailleurs que ce sont les infirmières, les préposés aux bénéficiaires ou les bénévoles qui reçoivent le plus de demandes d aide à mourir, puisqu ils sont, de par la nature de leur travail, les plus présents auprès du patient. 5861 PARTIE 2 Les personnes malades en fin de vie sont-elles en mesure de demander de manière éclairée une aide à mourir? La capacité des personnes malades en fin de vie de pouvoir réclamer de manière éclairée une aide à mourir a été remise en question pendant la consultation. La dépression qui accompagne parfois la maladie, l isolement et le manque de soutien familial seraient des facteurs déterminants chez les personnes qui souhaitent voir la mort arriver. Bien sûr, une demande d aide à mourir peut cacher un appel au secours. Il revient au personnel médical de savoir déceler les signes de détresse. Toutefois, prenons garde de confondre la dépression, en elle-même une maladie, et l état de tristesse et de découragement qui accompagne souvent les personnes aux prises avec un pronostic de mort imminente. De plus, cette incapacité n est jamais invoquée lorsqu il est question de refus ou d arrêt de traitement ou encore de sédation palliative. Si la personne en fin de vie peut consentir de manière éclairée à des soins ou encore les refuser, même si cela peut entraîner sa mort, la logique nous impose qu elle soit également à même de demander une aide à mourir. Enfin, les médecins rencontrés pendant la mission en Europe nous ont confirmé l étonnante lucidité des personnes qui réclament l euthanasie. L universalité des soins palliatifs devrait-elle précéder le débat sur l euthanasie? Nous l avons vu, les soins palliatifs ne sont pas suffisamment développés au Québec. C est pourquoi plusieurs de nos recommandations concernent les soins palliatifs. Nous ne saurons assez le répéter, l essor des soins palliatifs demeure une priorité. Des personnes et des organismes estiment prématurée toute discussion sur l euthanasie tant que les soins palliatifs ne seront pas offerts à tous. Selon eux, des personnes malades n ayant pas accès aux soins palliatifs pourraient demander à mourir, faute de soins adéquats pour soulager leurs souffrances. Elles n auraient donc pas la possibilité de faire un véritable choix. Il s agit effectivement d un argument frappant. De plus, il a aussi été question, pendant les auditions, qu une mort prématurée puisse priver certains malades de la découverte d un nouveau traitement ou médicament et donc, de la chance de guérir ou, à tout le moins, de voir leur espérance de vie s allonger ou leur état s améliorer. Soulignons que ce dernier argument n est toutefois pas invoqué dans le cas des personnes qui refusent ou arrêtent un traitement, accélérant ainsi leur mort et renonçant peut-être aussi à une éventuelle découverte médicale. Les décisions de fin de vie, tout comme celles de la vie en général, se prennent à la lumière des informations alors disponibles. 5962 PARTIE 2 «Lorsque vous arrivez à une croisée des chemins, lequel choisissez-vous? Vous pouvez vous tromper, vous pouvez faire le bon choix. Vous le faites, on le fait presque tous les jours de notre vie, lorsque nous devons choisir entre deux choses, et si on choisit l une, nous n obtenons pas l autre. Il s agit de l essence même de la vie, je crois. [ ] Et je pense que c est pourquoi il est tellement important que la personne prenne sa propre décision [ ] à cette croisée des chemins.»50 Sara Susan Raphals, 90 ans - Extrait de l audition du 8 septembre 2010 à Montréal, consultation générale Par ailleurs, comme plusieurs l ont souligné, malgré la meilleure des volontés, il est irréaliste de croire que les soins palliatifs seront offerts à l ensemble de la population québécoise dans un avenir immédiat. Dans l intervalle, des patients souffriront inévitablement et nous devons trouver une solution qui réponde à leur situation actuelle. Déjà, des personnes malades sont appelées à faire des choix selon les services offerts dans leur région et selon la date où le diagnostic est posé. Ainsi, un traitement particulier peut ne pas être disponible dans une région ou un nouveau médicament peut ne pas encore faire partie de la liste des médicaments autorisés. Nous tenons toutefois à réitérer que, parallèlement à toute démarche entreprise en vue d autoriser une aide à mourir, des efforts considérables devront être fournis pour offrir des soins palliatifs de qualité à toutes les personnes qui en ont besoin. En outre, nous sommes convaincus que les soins palliatifs, même s ils étaient accessibles à tous les patients qui en ont besoin sur l ensemble du territoire québécois, ne pourraient soulager toutes les souffrances des personnes en fin de vie, et que certaines d entre elles souhaiteraient obtenir une aide à mourir. Malgré qu il s agisse d un petit nombre de personnes, nous devons, en tant que société, leur apporter une réponse. L euthanasie peut-elle être considérée comme un soin de fin de vie? En 2009, le Collège des médecins du Québec a publié son document de réflexion intitulé Le médecin, les soins appropriés et le débat sur l euthanasie 51. Rappelons-le, cette publication a contribué à lancer le présent débat. Le Collège des médecins a conclu qu il «existe des situations exceptionnelles, des douleurs incoercibles ou une souffrance interminable, par exemple, où l euthanasie pourrait être considérée comme l étape ultime, nécessaire pour assurer jusqu à la fin des soins de qualité» 52. Cette approche innovatrice, fruit d un travail de réflexion de plus de trois ans, délaisse le terrain habituel du débat sur la légalisation de l euthanasie pour le replacer dans le contexte des soins appropriés de fin de vie 53. C est d ailleurs en ces termes, selon le Collège, que se présente le problème entre le médecin et son patient. 50 Témoignage en anglais : «When you come to the fork in the road, which road do you take? You may make a mistake, you may make the right choice. You do it, we do it almost every day in our lives, where we have to chose between two things, and if you chose one, you don t get the other. That s basic to living, I think. [ ] And I think that is why it is so important for the individual to make his own decision [ ] at that crossroads.» 51 Voir note 1, p Voir note 1, p. 11. Position qui a été réitérée dans le mémoire du Collège des médecins du Québec présenté lors de la consultation des experts. 53 En Belgique, l euthanasie est d ailleurs reconnue comme un soin. 6063 PARTIE 2 Dans cette optique, l euthanasie et les soins palliatifs ne s opposent pas, mais se complètent dans un continuum de soins, car ils participent du même souci humain de favoriser une «bonne mort». Le Collège souligne à juste titre que le défi à relever réside plutôt dans le fait de nous assurer que les soins prodigués seront les plus appropriés possible et qu un soin est approprié quand le processus décisionnel a été bien mené. Nous l avons dit, la proposition du Collège des médecins a séduit nombre d organismes qui ont déjà manifesté leur appui à cette idée. Cependant, nous sommes conscients qu elle n emporte pas l adhésion de l ensemble des participants à la consultation. Selon certains, permettre l euthanasie provoquerait une remise en question radicale de la déontologie médicale par l abolition d un interdit millénaire, soit celui de tuer. Toutefois, le Collège estime que sa proposition est conforme à l esprit qui anime l ensemble du Code de déontologie des médecins 54, particulièrement l article 58, qui prévoit que «le médecin doit agir de telle sorte que le décès d un patient qui lui paraît inévitable survienne dans la dignité. Il doit assurer à ce patient le soutien et le soulagement appropriés». Le Collège rappelle, par ailleurs, que l autonomie du patient est devenue un principe fondamental de l éthique médicale. «Comme médecins et comme ordre, on ne peut se défiler, parce que le patient attend une réponse de son médecin et à la fin de sa vie, il l attend parfois» désespérément. Collège des médecins du Québec Extrait du mémoire, consultation des experts D après des témoins, la raison d être de la médecine est incompatible avec l euthanasie. Envisager celle-ci comme un soin constitue tout simplement une aberration, puisque abréger la vie ne peut être synonyme de soulager ou de soigner. Nous comprenons cette opinion, mais nous estimons que l euthanasie est pratiquée dans un souci de compassion et comme moyen ultime pour soulager, à sa demande, un patient de ses souffrances insupportables et constantes, lorsque tous les autres moyens qu il juge acceptables se sont avérés insuffisants. Ainsi, l euthanasie pourrait bel et bien faire partie du continuum de soins de fin de vie. De plus, rappelons que certaines pratiques qui peuvent avoir pour effet d abréger la vie, comme l utilisation de certains médicaments, le refus ou l arrêt de traitement et la sédation palliative continue font déjà partie du continuum de soins de fin de vie. Existe-t-il une différence significative entre l euthanasie, la sédation palliative continue et le refus ou l arrêt de traitement? Nous l avons vu, le droit actuel permet à une personne de refuser ou d arrêter un traitement, alors même que cette décision risque d entraîner sa mort. Aucun participant n a remis en cause cette évolution du droit et de 54 R.R.Q., chapitre M-9, r 64 PARTIE 2 la médecine. Or, à l époque où se déroulait le débat sur l opportunité de permettre ces pratiques, les arguments qui s opposaient se rapprochent de ceux soutenus aujourd hui dans le débat sur l euthanasie. Nous avons bien compris l argument selon lequel, en cas de refus ou d arrêt traitement, c est la maladie qui emporte la personne malade. En s abstenant d agir, le personnel soignant laisse simplement la nature suivre son cours. On parle alors de «mort naturelle». «elle a été endormie, et ensuite le respirateur artificiel a été arrêté, tout simplement. [ ] Est-ce qu on parle de suicide assisté, d euthanasie, d arrêt de traitement? Sur le plan très technique, c est un arrêt de traitement, très facile à définir. Mais c est quand même des étapes, un cheminement, un processus de prise de décision, et, rendu à ce moment-là, que le médecin l endorme, que l inhalothérapeute arrête le respirateur artificiel ou que je fasse tout ça moi-même, je vais vous dire très sincèrement, il n y avait plus aucune» différence Laurier Thériault, à propos du décès de son épouse, France Gervais, atteinte de la sclérose latérale amyotrophique Extrait de l audition du 7 septembre 2010 à Montréal, consultation générale Cette assertion pourrait sans doute en étonner certains. Comme l ont souligné, à juste titre, plusieurs témoins, les progrès de la médecine ont fait de la mort un processus qui est devenu de moins en moins naturel. Il fait souvent l objet de multiples décisions exprimées en fin de vie par la personne elle-même ou ses proches. Doit-on poursuivre une chimiothérapie? Doit-on traiter la pneumonie d un malade grabataire? Doit-on débrancher une personne maintenue artificiellement en vie par un respirateur? Nous sommes enclins à penser, comme certains participants, que la ligne est mince entre le débranchement du respirateur artificiel d une personne qui mourra dans les minutes suivantes et l administration d un médicament qui devance la mort. De fait, ces deux démarches produisent le même résultat. Nous avons souvent abordé le sujet de cette délicate distinction pendant les auditions publiques, car elle nous paraissait cruciale. Par la suite, nous avons été interpellés par ce qu on pourrait qualifier d «inégalités du destin». Autrement dit, quelle réponse donner à une personne qui désire mourir en raison de souffrances devenues intolérables et qui n a pas la «chance» d avoir un respirateur artificiel à retirer ou des traitements de dialyse à cesser? D ailleurs, nous avons entendu à quelques reprises une réflexion révélatrice exprimée par des médecins : «la pneumonie est la meilleure amie du mourant». Au début des auditions avec les experts, nous avons découvert dans toute sa complexité la sédation palliative. Cette pratique, en particulier la sédation palliative continue, n a pas cessé de nous étonner. Nous avons d ailleurs questionné nombre de témoins à ce sujet. Rappelons que celle-ci consiste à administrer une médication à une personne dans le but de la soulager en la rendant inconsciente jusqu à la fin. Selon certains, elle peut abréger la vie. Nous avons là la règle du double effet, déjà expliquée. Encore une fois, aucun participant, même les opposants à une ouverture à l euthanasie, n a remis en cause l opportunité d avoir recours à la sédation palliative, même continue, pour des cas exceptionnels. La frontière entre l euthanasie et la sédation palliative continue nous paraît des plus ténues, surtout lorsque cette dernière est accompagnée de l arrêt de l hydratation et de l alimentation artificielles. Du reste, nous 6265 PARTIE 2 avons constaté pendant les auditions une certaine confusion à ce sujet au sein même du corps médical, le critère de l intention (soulagement des souffrances au risque d abréger la vie ou abréger la vie pour soulager les souffrances) étant parfois difficile à appliquer. En effet, des médecins sont enclins à penser que la sédation palliative continue constitue une forme d euthanasie. Cela explique peut-être en partie que plusieurs médecins sont d avis que l euthanasie se pratique dans les établissements de santé du Québec 55. Toutefois, malgré des différences qui peuvent paraître superficielles entre les deux pratiques, le geste posé dans le contexte d une euthanasie a ceci de particulier qu il provoque instantanément et assurément la mort. Ainsi, pour plusieurs participants, l euthanasie remet en cause de manière inacceptable le respect que l on doit accorder à la vie. Le respect de la vie est-il absolu? À n en pas douter, le respect de la vie est une valeur fondamentale de notre société qui, du reste, a été consacrée par les chartes et les lois. L État se doit évidemment de tout faire pour promouvoir cette valeur, notamment en contribuant à améliorer la qualité de vie des personnes malades et en luttant activement contre le suicide. Des témoins affirment que le respect de la vie doit être absolu, c est-à-dire qu il doit avoir préséance sur toutes les autres valeurs, comme l autonomie de la personne. Ainsi, on ne devrait pas permettre à une personne d en aider une autre à mettre un terme à sa vie, fût-ce pour un motif de compassion. Cette valeur peut également revêtir un aspect religieux. Plusieurs participants s y sont d ailleurs référés en utilisant l expression «caractère sacré de la vie». Selon cette conception, la vie humaine est un don de Dieu, et lui seul peut décider du moment de la naissance et de la mort, l être humain ne pouvant en disposer à sa guise. Nous tenons à exprimer notre profond respect envers les croyances religieuses des Québécois. Rappelons cependant que dans un État laïque comme le nôtre, les croyances de certains ne sauraient servir de base à l élaboration d une législation applicable à tous. Pour d autres, ce n est pas tant la vie que la personne qui est «sacrée». Le droit de choisir sa destinée jusqu à l heure de son terme, en accord avec ses valeurs et ses croyances, serait une question de liberté et d autonomie. «Que ce soit par l intermédiaire d un tiers (euthanasie) ou par soimême avec l aide d un tiers (aide au suicide), provoquer la mort d une personne (soi ou autrui) est un geste qui remet en question le caractère sacré de la vie humaine, héritage de nos» traditions religieuses. Comité national d éthique sur le vieillissement et es changements démographiques Extrait du mémoire, consultation des experts «même le caractère sacré de la vie, quand on l érige en absolu, on peut faire des» choses cruelles. 55 Voir les résultats des sondages de la FMOQ et de la FMSQ où respectivement 53 % et 81 % des médecins ont déclaré qu ils pensaient que l euthanasie se pratiquait déjà. Jacques Grand Maison, sociologue et théologien Extrait de l audition du 14 février 2011 à Saint-Jérôme, consultation générale 63 66 PARTIE 2 «Alors, habité par une culture de vie, je vous parle de la primauté de la personne en fin de vie. C est la personne en fin de vie qui doit être et qui doit demeurer au centre des processus d information et au coeur des décisions qui la concernent...» Yvon Bureau, coresponsable du Collectif Mourir digne et libre Extrait de l audition du 28 septembre 2010 à Québec, consultation générale «Nous, ce qu on déclare, c est que la souffrance n enlève rien à la dignité» d un être humain. Association d Églises Baptistes Évangéliques au Québec Extrait de l audition du 10 septembre 2010 à Montréal, consultation générale Nous l avons vu, l évolution des valeurs sociales, de la médecine et du droit a déjà consacré le caractère relatif du respect de la vie. Il existe en effet des circonstances où la valeur de l autonomie l emporte sur celle du respect de la vie. Dans le contexte médical, cela se traduit par la possibilité offerte aux personnes malades de refuser ou de cesser des traitements susceptibles de maintenir ou de prolonger leur vie. Ainsi, le respect de la vie ne peut constituer un obstacle à l euthanasie lorsque c est la personne elle-même qui en fait la demande. Toutefois, la valeur de l autonomie n est pas ellemême absolue. D ailleurs, nombre de lois limitent la liberté des individus. Outre le respect de la vie et l autonomie, la valeur de la dignité a été incluse dans nos lois. La dignité est-elle intrinsèque ou subjective? Qu est-ce que la dignité? Dire que sa définition ne fait pas consensus serait un euphémisme. La dignité est invoquée, tant par les tenants d une ouverture à l euthanasie que par ceux qui s y opposent. Le nom de la Commission spéciale ne pouvait donc être plus approprié, puisque ce concept est paradoxalement rassembleur. Deux visions de la dignité se sont ainsi côtoyées tout au long des travaux de la Commission. Les témoignages d experts en éthique ont été particulièrement précieux à cet égard. Dans un premier sens, on peut concevoir la dignité humaine comme un principe fondamental qui survit à la perte de liberté, à l absence de la conscience de soi ou de la capacité d entrer en relation avec autrui. Ainsi, la dignité est liée à l être humain du seul fait de sa condition humaine, peu importe l âge, le sexe, la religion, la condition sociale, l origine ethnique, etc. Il s agit de la dignité «intrinsèque», qui est absolue, objective et universelle. Toujours selon cette signification, la dignité humaine étant inaliénable, les conditions dans lesquelles on meurt ne peuvent l entacher. En d autres mots, il n est pas possible de «mourir indigne». Il devient donc impossible d invoquer la perte de dignité pour justifier une demande d aide à mourir. Dans un autre sens, la dignité humaine est étroitement associée au respect de l autonomie de la personne. L autonomie est ici comprise comme ce qui permet aux êtres humains de mener et d accomplir un projet de vie selon leurs convictions, dans les limites imposées par les droits et les libertés des autres. Il s agit de la dignité «subjective», qui est relative et personnelle. En toute logique, il en découle que c est la personne mourante qui est la mieux placée pour évaluer si sa vie est encore digne d être vécue. Cette évaluation peut se faire sur la base des souffrances qu elle ressent, par exemple, de la déchéance découlant de sa maladie. Ainsi comprise, la dignité humaine est largement tributaire du regard que la personne porte sur elle-même. Il peut donc être contraire à sa propre dignité de continuer à vivre. 6467 PARTIE 2 Nous considérons que les deux significations du concept de dignité coexistent. Bien que nous comprenions l ardente défense de certains témoins pour la dignité intrinsèque, nous estimons que nos lois ont retenu la notion de dignité subjective. En effet, comment expliquer le droit à la sauvegarde de la dignité prévu dans les chartes, si celle-ci ne peut subir d atteintes? De plus, la dignité telle qu elle est comprise dans la vie de tous les jours renvoie à la notion de dignité subjective, ce qui a d ailleurs été démontré par le nombre de témoignages ayant fait état de fins de vie dignes ou indignes. Ainsi, nous croyons que la personne malade est seule en mesure d évaluer ce qui correspond à des conditions de vie inhumaines entraînant la perte de façon irrémédiable de sa dignité. Cette évaluation peut expliquer une demande d aide à mourir. À ce titre, le fait de savoir qu on pourra mourir en préservant sa dignité, au moment choisi, peut-il être source de sérénité? La possibilité d avoir recours à l euthanasie peut-elle être une source de sérénité pour les personnes en fin de vie? L un des objectifs fondamentaux des soins palliatifs consiste à assurer aux personnes malades une sérénité en fin de vie et une mort paisible. Toutefois, nous l avons vu, cet objectif n est pas toujours atteint. Nous avons été très touchés par les témoignages de personnes malades envisageant avec angoisse leurs derniers moments. Leur plaidoyer en faveur de l euthanasie comme source importante de sérénité a été considéré avec beaucoup de sérieux. En effet, la peur de la mort résulte en grande partie de la peur de mal mourir. L anticipation des souffrances peut être parfois plus terrible que les souffrances elles-mêmes. Avoir l assurance de ne pas partir dans des conditions pénibles pourrait réconforter certains patients. Il semble que le simple fait de savoir cette issue possible donnerait à plusieurs le courage de se rendre jusqu à leur mort dite naturelle. Selon certains participants, la possibilité de demander de l aide à mourir pourrait réduire le nombre de suicides de personnes malades. En effet, des personnes ont recours à des méthodes très violentes pour mettre fin à leurs souffrances, souvent dans la plus grande solitude. Le passage à l acte peut de plus se faire de manière prématurée, la personne mettant fin à ses jours quand elle en a encore la capacité, même si sa situation est encore tolérable, de peur qu elle ne le soit plus si elle attend trop longtemps. D autres malades se tournent vers la voie, violente d une autre manière, de cesser de s alimenter et de s hydrater pour accélérer leur mort. «La dignité, c est quelque chose de personnel. Il n y a seulement que la personne qui peut définir ça. Il y a des milliards de pages qui ont été écrites sur la dignité, et jamais on ne pourra définir [ ] Ça dépend de la personne, ça dépend de ses valeurs, ça dépend» de sa situation. Ghislain Leblond, coresponsable du Collectif Mourir digne et libre Extrait de l audition du 28 septembre 2010 à Québec, consultation générale «En Oregon, le tiers des patients à qui l on a remis les drogues devant servir à leur suicide ne les utilisent pas. Il semble, à date, que ces personnes trouvent, dans le tiroir de leur table de chevet, suffisamment de sécurité et de sérénité pour poursuivre une» fin de vie naturelle. D r Marcel Boisvert, ex-médecin en soins palliatifs à l Hôpital Royal Victoria Extrait du mémoire, consultation des experts 65 68 PARTIE 2 «Je ne sais pas combien de temps je vais être autonome, dans quel endroit je vais pouvoir vivre, quelles vont être mes incapacités, si je vais avoir des douleurs, si je vais développer d autres pathologies. Donc, c est particulièrement angoissant pour moi de penser à l avenir, mais, quand je pense au suicide assisté et à l euthanasie, ça me fait du bien, ça me tranquillise et puis je me rends compte que finalement je peux avoir le dernier mot, je peux avoir un contrôle sur ma vie, [ ] je vois un peu l idée du suicide assisté et de l euthanasie comme une sortie de secours qui m est offerte, une porte de secours que je peux» emprunter. Laurence Brunelle-Côté, atteinte de l ataxie de Friedreich Extrait de l audition du 28 septembre 2010 à Québec, consultation générale «Un matin, en me réveillant, le désespoir a disparu. J ai choisi de mourir à mon heure plutôt que d être institutionnalisée à grands frais, et de faire alors un dernier pied de nez au destin en faisant don de mon cœur, qui fait l envie des cardiologues. [ ] Confortée par ma décision, qui m a fait retrouver une sérénité dont j avais grandement besoin, je savoure plus intensément que jamais chaque plaisir.» Nicole Gladu, atteinte du syndrome dégénératif musculaire postpolio, a décidé que, le moment venu, elle allait se rendre en Suisse pour bénéficier d une aide au suicide Extrait de l audition du 7 septembre 2010 à Montréal, consultation générale «Au cas où le scénario qui, moi, me terrorise devait se matérialiser, si je savais aujourd hui qu il y aurait de l aide, le type d aide que je chercherais à ce moment-là, si j étais assuré que c était garanti, que c était accessible, ma qualité de vie, ma vie aujourd hui et celle de mes proches seraient grandement améliorées.» Ghislain Leblond, coresponsable du Collectif Mourir digne et libre, atteint d une maladie orpheline dont les symptômes ressemblent à ceux de la sclérose latérale amyotrophique Extrait de l audition du 15 février 2010 à Québec, consultation des experts 6669 PARTIE 2 L argument selon lequel la possibilité d obtenir une euthanasie apporte de la sérénité aux personnes malades a été confirmé pendant notre mission en Europe. Les médecins européens nous ont expliqué que très peu de personnes malades qui envisagent cette option en font finalement la demande. En outre, parmi elles, une minorité seulement décède de cette manière. L idée que l euthanasie soit permise et le simple fait de pouvoir en parler ouvertement semblent suffire à rassurer des personnes en fin de vie. En outre, en Belgique et aux Pays-Bas, l euthanasie se pratique souvent à domicile, permettant ainsi le décès de la personne chez elle, conformément à son souhait. Le recours à l euthanasie a-t-il des conséquences sur le deuil des proches? La mort laisse les proches endeuillés, et l une des fonctions des soins palliatifs consiste à favoriser un deuil sain. Plusieurs témoignages de proches ayant accompagné des êtres chers jusqu à leur dernier souffle nous ont touchés. Les unités ou les maisons de soins palliatifs recèlent de belles histoires de fin de vie où les membres d une même famille se sont rapprochés à la fin de la vie de l un des leurs ; des amis ont même pu se réconcilier avant qu il ne soit trop tard. Malheureusement, certaines fins de vie sont si horribles qu elles hantent les proches de la personne décédée pendant des années. Certains témoignages nous ont bouleversés, tant il semblait évident que les personnes n avaient pu faire convenablement leur deuil. «Puis, je me souviens, les derniers temps quand je dis «les derniers temps», c est les trois dernières années à plusieurs reprises, je me réveillais, il était à côté de moi, il pleurait et puis il me disait qu il trouvait ça très difficile parce qu il fallait qu il trouve un moyen de mourir avant d être complètement prisonnier de son corps.» Sylvie Coulombe, épouse de Laurent Rouleau, atteint de la sclérose en plaques, qui s est suicidé par arme à feu le 9 juin 2010 Extrait de l audition de la Famille Rouleau le 7 septembre 2010 à Montréal, consultation générale Selon des témoins, l euthanasie peut faciliter le deuil des proches en rendant les fins de vie plus douces et humaines. Bien sûr, le sentiment de perte ressenti serait tout aussi vif et poignant, mais il serait empreint de plus de sérénité, car le passage serait voulu et planifié par la personne en fin de vie. De plus, tout l entourage s assurerait d être présent pour les derniers moments. Pour d autres, l euthanasie est une méthode violente qui ne peut en aucun cas favoriser un deuil serein, le temps consacré à accompagner une personne chère vers la mort contribuant à amorcer le processus de deuil pour l entourage. De plus, ces participants rappellent que le deuil associé à un suicide est particulièrement difficile. Enfin, la contribution, ne serait-ce qu implicite, des proches à la démarche de la personne malade qui demande d être aidée à mourir leur laisserait inévitablement des séquelles dont, peutêtre, un sentiment de culpabilité. 67 70 PARTIE 2 «À deux reprises, les médecins nous ont alors avisés qu il ne lui restait pas plus que 24, 48 heures à vivre. Contre toutes nos attentes, ma mère reprenait conscience. La première question qu elle posait à ses médecins alors était : pourquoi je ne suis pas morte? S il vous plaît, aidez-moi à mourir. Devant l insistance de ma mère à vouloir mourir et ne pouvant rien faire pour elle, un de ses médecins lui a alors suggéré de cesser volontairement de s alimenter pour précipiter les choses. Déterminée à vouloir mourir, elle a donc délibérément cessé» de manger. Marie-Josée Gobeil, à propos du décès de sa mère atteinte du cancer du pancréas Extrait de l audition du 22 octobre 2010 à Saguenay, consultation générale «toute cette période était une occasion vraiment privilégiée pour approfondir des liens, pour lui faire sentir notre affection, pour partager ses passions, ses souvenirs, mais aussi pour se parler des choses vraies de la vie. Il a repensé à sa vie, à tous les bons moments qu il avait vécus, pour lesquels il avait une grande gratitude, et aussi aux épreuves qui lui avaient permis de se dépasser. Il a fait un grand cheminement, mais aussi, nous, on a» cheminé avec lui. «Oui, il y a eu des beaux moments, mais, dans l histoire de ma mère, il y a eu six mois de trop. Je pense que les premiers six mois de sa maladie, on avait fait... on avait eu du bon temps, on avait appris des choses, on s était dit ce qu on avait à se dire. [ ] Je peux vous dire que s enlever de la tête les images que j ai eues de ma mère, ce n est pas évident à faire. Ça fait deux ans aujourd hui, puis il y a encore des soirs où je me couche que je revoie cette momie-là devant moi, je ressens l odeur de ma mère, les derniers jours, où est-ce que c était» insupportable. Marie-Josée Gobeil, à propos du décès de sa mère atteinte du cancer du pancréas Extrait de l audition du 22 octobre 2010 à Saguenay, consultation générale Nicoletta Toffoli, à propos des derniers moments de son oncle qu elle considérait comme son père et qui est décédé d un cancer Extrait de l audition du 13 octobre 2010 à Montréal, consultation générale 6871 PARTIE 2 Aucune étude approfondie ne semble avoir été consacrée aux conséquences de l euthanasie sur le deuil des proches. Nous avons profité de la mission en Belgique et aux Pays-Bas pour nous renseigner à ce sujet. Les médecins et infirmières rencontrés ont déclaré ne pas avoir constaté de différence importante. Toutefois, selon eux, lorsque la décision d avoir recours à l euthanasie a fait l objet de discussions avec les proches, leur deuil pourrait être facilité. De plus, tout comme dans le cas d un décès dit «naturel», la personne partage habituellement ses derniers moments avec sa famille et ses amis. Nous avons rencontré en Belgique la veuve d un homme décédé à la suite d une euthanasie. Celle-ci nous a confié avoir vécu un certain sentiment de devoir accompli en ayant respecté et accompagné son mari dans son ultime choix. La possibilité d avoir recours à l euthanasie peut-elle nuire à la relation de confiance entre le médecin et son patient? Une bonne relation entre le médecin et son patient est fondamentale. Cela est d autant plus vrai dans un contexte où le patient est appelé à prendre d importantes décisions sur sa fin de vie, car il se base sur l information qu il aura reçue de son médecin. C est pourquoi la confiance s avère essentielle. Selon certains, la confiance envers les médecins et les soignants serait gravement compromise si l euthanasie était pratiquée en toute légalité. Le fait de permettre cette pratique pourrait être source d anxiété chez des personnes malades ou âgées. Elles craindraient de subir des pressions de leurs proches ou du personnel médical pour qu elles demandent d être aidées à mourir ou d être euthanasiées sans leur consentement. «Ça s est passé très bien, en ce sens qu il était très détendu. Ça s est passé sans un sanglot. Mes enfants m ont dit après : «Ça c est mieux passé pour lui et pour toi comme ça.» Franchement, je suis contente de l avoir fait [ ] les enfants étaient tout à fait d accord, le médecin de la maison de repos était tout à fait d accord. Ça s est passé» très calmement. Carmen Amores, dont l époux, Carlos Amores, a demandé et obtenu une euthanasie Extrait de la rencontre du 5 juillet 2011 à Bruxelles durant la mission de la Commission en Belgique Il ressort d autres témoignages que, déjà, des décisions difficiles se prennent lorsqu il est question de cesser ou d arrêter un traitement ou d administrer une sédation palliative. La relation de confiance entre le patient et son médecin n en est pas amoindrie pour autant. Il n y aurait aucune raison de croire qu il en serait autrement avec l euthanasie. Au contraire, on constate, dans les pays qui l autorisent, que l euthanasie a contribué à faire évoluer la culture médicale et le processus décisionnel vers une relation plus équilibrée entre médecins et patients. En fait, la possibilité pour le patient de discuter librement de toutes les options de fin de vie, dont l euthanasie, et l assurance que sa volonté sera respectée (pourvu que les critères soient suivis) ne peuvent, selon plusieurs, qu accroître son sentiment de confiance envers son médecin. Nous avons constaté, pendant notre mission en Europe, la véracité de ce dernier argument. Les explications sur le dialogue entre le médecin qui donne suite à une demande d euthanasie et son patient nous ont d ailleurs 69 72 PARTIE 2 impressionnés. De plus, même les personnes rencontrées opposées à l euthanasie ont nié que des malades se sentent menacés par cette pratique dans les murs mêmes de l établissement où ils séjournent. «En tant que médecin, pour moi l euthanasie est une conséquence logique de l accompagnement de mes patients mourants, pas de rester là à attendre et voir le patient souffrir et mourir de toute façon et dire : désolé, je ne peux rien faire.»56 D r Rob Jonquière, qui pratique l euthanasie aux Pays-Bas Extrait de la rencontre du 1 er juillet 2011 à Amsterdam durant la mission de la Commission aux Pays-Bas Par ailleurs, des participants aux auditions se préoccupent des répercussions de la pratique de l euthanasie sur le personnel soignant. L euthanasie étant un geste grave et lourd de signification, on nous a mentionné qu elle marquait inévitablement les personnes impliquées et qu elle pourrait parfois laisser des séquelles indélébiles. Les médecins européens que nous avons rencontrés ont fait preuve de beaucoup d honnêteté à cet égard. Ils nous ont confié que, compte tenu de la charge émotive associée à un tel geste, il est difficile de procéder à une euthanasie. Aussi, pour plusieurs, il serait difficilement envisageable de procéder à plusieurs euthanasies au cours d une même année. C est la preuve, s il en est, de la sensibilité et du professionnalisme du personnel soignant, solide rempart contre les risques de dérives. On peut s interroger sur ce qui pousse ces médecins à accomplir un tel geste, alors même qu ils n y sont pas obligés. En fait, ils considèrent qu il est de leur devoir, quand la situation est sans issue, d accompagner leurs patients jusqu au bout, selon leur volonté. Selon eux, ne pas le faire équivaudrait à un abandon. Si la pratique de l euthanasie peut paraître bien fondée, il convient de nous assurer qu elle ne compromette en rien les investissements en soins palliatifs, qu elle n ait pas d incidence négative sur certains messages envoyés à la société, notamment en matière de lutte au suicide, et qu elle ne porte jamais préjudice aux personnes les plus vulnérables. La pratique de l euthanasie peut-elle nuire au développement des soins palliatifs? Des participants craignent que l euthanasie freine le développement des soins palliatifs, que ce soit en matière d investissements, de formation du personnel soignant ou de recherche. L euthanasie serait vue comme une option facile et peu coûteuse. Toute légitime que cette crainte puisse être, elle ne s est pas confirmée dans les pays européens où elle a été légalisée. En fait, même si cela peut surprendre, la situation inverse s est produite. En effet, il semble que la légalisation de l euthanasie ait favorisé le développement des soins palliatifs. De fait, le consensus social consistait, entre autres, à accepter ouvertement cette 56 Rencontre qui s est déroulée en anglais : «As a doctor, for me euthanasia is a logical consequence of accompanying my dying patients and not standing by and seeing the patient suffering and dying anyway and saying sorry I can t do anything.» 70 73 PARTIE 2 pratique, à la condition que les soins palliatifs soient accessibles à un plus grand nombre de patients 57. Ainsi, les Belges et les Néerlandais profitent de soins palliatifs de qualité 58. De surcroît, ces soins sont prodigués en grande partie au domicile de la personne malade. La pratique de l euthanasie peut-elle porter atteinte au bien commun? Le concept de bien commun a été omniprésent pendant les auditions et nos discussions. Il a été invoqué au cours des échanges sur l autonomie, sur le respect de la vie et sur le développement des soins palliatifs. Le bien commun est en général présenté en opposition aux droits individuels. En ce qui a trait à l euthanasie, pour certains, les questionnements portent sur la dévalorisation du droit à la vie, la menace pour les personnes vulnérables, l incidence sur le message laissé aux générations futures et la prévention du suicide. Plusieurs participants ont allégué le bien commun pour défendre les intérêts des personnes parmi les plus vulnérables de notre société, comme les malades, les aînés ou les personnes lourdement handicapées. Selon eux, l introduction de l euthanasie parmi les options de fin de vie compromettrait la valeur de la vie, surtout celles qui pourraient être jugées inutiles selon une vision utilitariste de l individu. Ainsi, le «droit de mourir» pourrait se muer insidieusement en un «devoir de mourir». Des personnes seraient alors amenées à se percevoir comme un fardeau pour leur famille ou la société et à envisager l euthanasie comme une solution. Des témoins craignent aussi que l euthanasie serve de moyen pour libérer des lits dans un contexte où le vieillissement de la population exerce une pression de plus en plus forte sur le système de santé. Ainsi, l euthanasie serait pratiquée sur des personnes seules et vulnérables qui n en auraient pas fait la demande. D autres soulignent l incohérence de permettre l euthanasie ou le suicide assisté tout en investissant dans la prévention du suicide. Ces pratiques pourraient compromettre tous les efforts déployés depuis plusieurs années pour lutter contre ce fléau. Reconnaître que la mort est une façon 57 En Belgique, les lois sur l euthanasie et les soins palliatifs ont été proposées en même temps. Aux Pays-Bas, la législation sur l euthanasie et le suicide assisté a été accompagnée de mesures visant à développer les soins palliatifs. 58 Les Pays-Bas et la Belgique occupent respectivement le 5 e et le 7 e rang dans l échelle de la «qualité de la mort» élaborée par l Economist Intelligence Unit, sur un échantillon de 40 pays évalués : The Quality of Death : Ranking end-of-life care across the world, Economist Intelligence Unit, [En ligne] : [http://www.eiu.com/ site_info.asp?info_name=qualityofdeath_lienfoundation&rf=0]. «Est-ce qu il y a un avantage social dans la promotion de la vie qui justifie de forcer les gens à vivre leur vie jusqu à la fin «naturelle»» et dans la douleur? Hélène Bolduc, présidente de l Association québécoise pour le droit de mourir dans la dignité Extrait du mémoire, consultation générale 71 74 PARTIE 2 «Donc, il faut faire attention au message qu on envoie aux gens dans notre société, surtout dans une société où on valorise beaucoup la performance, «Nous devons également démontrer qu il existe de solides arguments laïques contre l euthanasie, par exemple, que la légalisation le rendement, et tout. Pour moi, il y a vraiment un réel danger.» D r Louis Roy, Réseau de soins palliatifs du Québec Extrait de l audition du 28 septembre 2010 à Québec, consultation générale de l euthanasie porterait atteinte à la valeur sociale commune très importante du respect de la vie et modifierait le principe fondamental qui veut que nous ne devons pas enlever la vie à un autre être humain.»59 Margaret Somerville, professeure titulaire des Facultés de droit et de médecine de l Université McGill Extrait du mémoire, consultation des experts 59 Témoignage en anglais : «We must show, as well, there are solid secular arguments against euthanasia, for example, that legalizing euthanasia would harm the very important shared societal value of respect for life, and change the basic norm that we must not kill one another.» 72 75 PARTIE 2 acceptable de soulager les souffrances d autrui et que s enlever la vie est une réponse à l adversité ne pourrait que résulter en une augmentation du nombre de suicides. Nous avons été touchés par ces témoignages imprégnés d appréhension. Ainsi, nous croyons qu il faut impérativement faire preuve d une très grande prudence, ne jamais relâcher la vigilance et veiller à ne pas envoyer de messages contradictoires aux citoyens. Toutefois, nous estimons que, puisque l euthanasie se situe dans un cadre médical très balisé et qu elle ne peut concerner que des cas exceptionnels, elle ne saurait remettre en cause l importance de la vie. Elle serait en effet trop marginale pour avoir une influence négative significative sur les valeurs de la société entourant la vie et la mort. Cela est d ailleurs confirmé par les expériences étrangères où, nous l avons vu, l euthanasie ne représente que 0,7 % à 2 % des décès. De plus, selon les personnes rencontrées pendant la mission en Europe, l euthanasie n abrège la vie des personnes que d une dizaine de jours en moyenne. Par ailleurs, le taux de suicide n a pas augmenté dans les États qui ont légalisé l euthanasie ou le suicide assisté 60. Enfin, au Québec, le droit de refuser ou d arrêter un traitement n a pas remis en question l importance pour la société de se battre pour la vie. Nous avons été troublés par les témoignages de personnes malades qui se sentent comme un fardeau pour leurs proches ou la société. Bien que nous souhaitions comme société que chaque individu se considère comme un citoyen à part entière, force est de constater que, malgré tous les efforts en ce sens, certaines personnes malades peuvent néanmoins souffrir de voir leurs proches faire des sacrifices pour s occuper d elles ou de ne plus être en mesure de contribuer de la même façon à la société. Il est donc, bien sûr, de notre devoir de veiller à ce que les personnes malades ne se sentent pas exclues de notre société. Des participants s interrogent sur le type de société que nous désirons, sur les valeurs qui seront léguées aux générations futures de même que sur l héritage moral que nous leur laisserons. Plusieurs appréhendent la place grandissante accordée à la valeur de l autonomie au détriment de celle de la solidarité. Dans une société où l individualisme est très présent, les dangers de repli sur soi sont sérieux, tout comme les risques d isolement et d abandon des personnes les plus faibles. «L euthanasie mine gravement la solidarité sociale, porte atteinte aux droits des personnes faibles et démunies,» et les met en danger. 60 Il est d ailleurs intéressant de constater que l Association québécoise de la prévention du suicide ne s est pas opposée à l euthanasie ou au suicide assisté, mais qu elle a plutôt soumis d importants éléments de réflexion. Linda Couture, directrice de Vivre dans la dignité Extrait du mémoire, consultation générale 73 Montrer encore
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