Source: http://www.senat.fr/seances/s201811/s20181115/s20181115026.html
Timestamp: 2019-05-24 20:41:23+00:00
Document Index: 262366710

Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ']

M. Alain Houpert. Je n’ai pas l’esprit de corporation, mais je suis radiologue : je sais donc combien la profession est inquiète devant le développement de ces pratiques.
Nous entrons dans l’ère de l’intelligence artificielle, des algorithmes, et la France a une part à prendre. Dans cet esprit, la Fédération nationale des médecins radiologues est en train d’unir tous les diagnostics qui existent en France, ce qui représente plusieurs dizaines de millions d’images. Ne passons pas à côté de ce défi !
J’étais en Israël il y a quelque temps : ce pays est très en avance en matière d’intelligence artificielle. Au-delà de Singapour, la Chine est en train de prendre le pas.
L’intelligence artificielle est un domaine d’avenir : il faut que la France en soit le pays phare, comme elle a été le pays phare au XIXe siècle grâce à Pasteur. C’est pourquoi je vous demande, mes chers collègues, d’adopter cet amendement : ce serait un grand pas pour la radiologie et pour l’avenir.
Après avoir honoré Marie Curie, lors des célébrations du centième anniversaire de la guerre de 1914, honorons les radiologues qui travaillent actuellement pour promouvoir la télémédecine et faire de la France l’un des leaders de l’intelligence artificielle !
Mme Agnès Buzyn, ministre. Je tiens à rassurer Mmes et MM. les sénateurs : nous avons bien conscience que l’intelligence artificielle dans le champ de la santé peut être un point fort de la France.
Lors de la remise du rapport de M. Cédric Villani, le Président de la République s’est engagé à développer l’intelligence artificielle dans deux champs prioritaires : la médecine et les transports. Mon ministère a été chargé de proposer une organisation qui permette de centraliser toutes les données de santé.
Nous construisons cet outil de centralisation, qui s’appellera le « Health Data Hub » : il permettra à nos start-up et à nos autres entreprises, mais aussi aux chercheurs, de disposer de l’ensemble des données remboursées par l’assurance maladie – anonymisées, bien entendu – pour développer des algorithmes sur la base des patients français traités avec la qualité de la médecine française. Il s’agit de ne pas dépendre d’algorithmes décisionnels issus d’autres pratiques médicales : cet enjeu de la qualité de la donnée est très important.
Nous sommes donc parfaitement d’accord avec vous, monsieur Houpert : c’est un projet d’avenir que nous construisons avec ce Health Data Hub, qui devrait être prêt au premier semestre de 2019. Il centralisera les données du système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie, le SNIIRAM, soit toutes les données d’assurance maladie, et les très nombreuses données issues des hôpitaux, qu’on appelle les entrepôts de données. Toute cette information sera accessible aux chercheurs et aux entreprises qui souhaitent investir dans ce domaine.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. J’entends l’appel que lance notre collègue Alain Houpert au nom de ses confrères radiologues : il faut prévenir la réalisation d’actes par des sociétés low cost.
Seulement, la disposition dont l’introduction dans le code de la santé publique est proposée correspond à peu près à ce qui se passe actuellement avec les négociations conventionnelles et la charte qui va être préparée par la Haute Autorité de santé.
Si je comprends les préoccupations exprimées, je ne vois pas comment l’adoption de l’amendement, tel qu’il est rédigé, pourrait répondre à ces inquiétudes, que nous partageons. Je maintiens donc ma position : retrait, sinon avis défavorable.
M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 132 rectifié quater.
1° L’article L. 161-35 est ainsi modifié :
« Les arrêts de travail sont prescrits de manière dématérialisée, via un service mis à la disposition des professionnels de santé par les organismes d’assurance maladie. » ;
b) Au II, les mots : « de l’obligation de transmission électronique par les professionnels et centres de santé » sont remplacés par les mots : « des obligations définies au I » ;
2° L’article L. 323-3 est ainsi rédigé :
« Art. L. 323-3. – L’indemnité journalière prévue à l’article L. 321-1 est servie, en cas de travail à temps partiel pour motif thérapeutique, dans les cas suivants :
« Les modalités de calcul de l’indemnité journalière versée en cas de travail à temps partiel pour motif thérapeutique ainsi que sa durée de versement sont déterminées par décret en Conseil d’État. »
II. – Le deuxième alinéa du I de l’article L. 161-35 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction résultant de la présente loi entre en vigueur, et au plus tard le 31 décembre 2021, à des dates fixées, selon les prescripteurs, par les conventions mentionnées aux articles L. 162-5 et L. 162-9 du même code. Si la convention n’a pas fixé un tel calendrier avant le 30 juin 2019, un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale y procède dans un délai de deux mois.
III. – Les ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé arrêtent les dates, qui ne peuvent être postérieures au 31 décembre 2021, auxquelles les organismes d’assurance maladie des régimes autres que le régime général et le régime agricole sont tenus de mettre à la disposition des prescripteurs le service leur permettant de prescrire les arrêts de travail de manière dématérialisée. Avant ces dates, les prescripteurs sont déchargés de l’obligation fixée à l’article L. 161-35 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction résultant de la présente loi pour les assurés relevant de ces régimes.
M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, sur l’article.
M. Bernard Jomier. Cet article, introduit à l’Assemblée nationale sur l’initiative du Gouvernement, prévoit notamment l’obligation de télétransmission des arrêts de travail.
Alors que les feuilles de soins électroniques sont télétransmises par les médecins à plus de 80 %, pour les arrêts de travail, ce taux oscille entre 20 % et 25 % chez les médecins libéraux. Pourquoi est-il si bas ?
Parce qu’une feuille de soins électronique, il ne faut pas plus de temps pour la remplir qu’une feuille de soins papier, voire moins, mais qu’un arrêt de travail électronique demande au médecin au moins autant de temps qu’un arrêt de travail papier, alors même que l’on parle de libérer du temps médical. Pis, une fois l’arrêt de travail électronique établi, le prescripteur doit imprimer la notice d’information et remettre les documents papier au patient.
Il ne faut pas chercher midi à quatorze heures : si l’arrêt de travail électronique ne se développe pas, c’est que le process n’est pas satisfaisant.
Dans ces conditions, la méthode la plus logique serait de demander à l’assurance maladie d’élaborer un process qui ne soit pas chronophage et prenne tout simplement moins de temps ; moyennant quoi, naturellement, les 80 % à 85 % de médecins qui font des feuilles de soins électroniques feraient aussi, sans aucune difficulté, des arrêts de travail dématérialisés.
Au lieu de cela, le Gouvernement demande au législateur d’instaurer une obligation. Je suis extrêmement dubitatif sur cette façon de procéder : quand la méthode n’est pas la bonne, il faut modifier la méthode ! Il importe, simplement, je le répète, qu’un arrêt de travail par voie électronique ne prenne pas plus de temps au médecin qu’un arrêt de travail papier.
Enfin, alors que le Premier ministre a demandé un rapport sur la question du nombre trop élevé d’arrêts de travail et d’indemnités journalières, rassurez-moi, madame la ministre : on ne va tout de même pas maintenir une méthode complexe pour dissuader, pour participer d’un mouvement de régulation des arrêts de travail ?
M. le président. L’amendement n° 586 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Arnell, A. Bertrand, Castelli, Collin et Corbisez, Mmes Costes et N. Delattre, MM. Gabouty, Gold et Guérini, Mme Laborde et MM. Léonhardt, Menonville, Requier, Roux et Vall, est ainsi libellé :
sont prescrits
II. – Alinéa 11, après la première phrase
Ces dernières définissent également les situations dans lesquelles la dématérialisation des arrêts de travail ne peut s’appliquer.
La parole est à M. Guillaume Arnell.
M. Guillaume Arnell. Nous partageons tout à fait les préoccupations formulées par M. Jomier. Nous avons souhaité les traduire dans cet amendement, qui ne vise nullement à revenir sur la dématérialisation des arrêts de travail pour cause de maladie – une avancée majeure en termes de simplification et de traitement rapide de ces arrêts de travail, nonobstant ce qu’a dit M. Jomier –, mais tend à préciser que, dans certains cas, la dématérialisation ne peut pas se faire, par exemple dans le cadre de la permanence de soins, ou tout simplement lorsque l’arrêt maladie est réalisé au domicile du patient.
Inscrire l’exception dans la convention médicale évitera que cette avancée ne se transforme en charge supplémentaire pour les médecins.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. L’article 32 bis prévoit que les régimes de sécurité sociale ont l’obligation de mettre à la disposition des prescripteurs des services leur permettant de prescrire des arrêts de travail de manière dématérialisée, ce qui supposera sans doute, monsieur Jomier, de simplifier les formulaires en question.
Ces questions doivent être réglées par voie conventionnelle, et il n’est pas forcément nécessaire d’inscrire une telle précision dans la loi. Néanmoins, au vu des difficultés exprimées et des inquiétudes suscitées par l’obligation de dématérialiser, la commission a émis un avis de sagesse.
Mme Agnès Buzyn, ministre. Il est vrai, monsieur Jomier, que le Gouvernement a demandé un rapport pour essayer de comprendre la progression extrêmement rapide des arrêts de travail.
Une partie de cette progression peut s’expliquer par le vieillissement de la population active lié au décalage de l’âge de départ à la retraite : il s’agit de l’augmentation du nombre d’arrêts de travail longs, souvent liés à des pathologies chroniques. Cette partie-là du phénomène, nous la considérons comme totalement légitime.
Seulement, nous constatons aussi une augmentation des arrêts de travail de courte durée, indépendante de l’état de santé de la population, compte tenu des déterminants de santé. Nous voulons savoir si elle résulte de mauvaises pratiques des entreprises, des citoyens ou de certains médecins. Probablement l’explication est-elle multifactorielle.
Nous cherchons à améliorer notre capacité à ralentir cette progression très rapide. Dans le rapport qui nous a été fourni sur les arrêts de travail, un rapport qui a fait l’objet de concertations avec les organisations syndicales, différentes pistes sont proposées. Nous en attendons la version finale, mais, d’ores et déjà, nous avons voulu inscrire dans le PLFSS la dématérialisation, qui, sans être extrêmement disruptive, permet d’avancer sur cette question.
La dématérialisation permet, grâce à une transmission quasi instantanée, d’améliorer la capacité de contrôle de ceux qui veulent contrôler un certain nombre d’arrêts de travail. Quand vous recevez au bout de trois jours des arrêts de travail qui en font quatre, vous n’avez plus le temps de diligenter un contrôle. Cette instantanéité de l’information est donc importante si l’on veut réduire un certain nombre de pratiques.
En outre, la dématérialisation permet à la CNAM de connaître le type d’entreprise et même le nom de l’entreprise, informations grâce auxquelles on peut capitaliser sur la compréhension de ce qui se passe : savoir, par exemple, si une entreprise est vraiment très défavorable à la qualité de vie au travail de ses salariés.
La dématérialisation a été prônée par les trois auteurs du rapport sur les arrêts de travail ; nous vous proposons de l’inscrire dans la loi. Il est évident, monsieur Arnell, qu’il y a des situations d’exception, mais cela va probablement mieux en le disant. J’émets donc un avis de sagesse sur votre amendement.
M. Bernard Jomier. J’entends bien les arguments en faveur de la dématérialisation, et ils ne me posent aucun problème ; ce sont ceux que la CNAM expose de façon tout à fait juste. J’ai vu que la dématérialisation faisait partie des pistes des trois rapporteurs, et je suis tout à fait d’accord sur ce point.
Néanmoins, madame la ministre, cela ne répond pas à la question de l’outil. Je le répète : l’outil actuel n’est pas adapté !
Alors que vous menez une politique de libération de temps médical qui est juste, l’outil consomme du temps médical. C’est pour cela que 23 % seulement des généralistes télétransmettent les arrêts de travail, alors qu’ils sont plus de 80 % à réaliser des feuilles de soins électroniques – preuve qu’ils ne sont pas rétifs ou de mauvaise volonté.
Il faut donc que l’outil soit amélioré. En attendant, par principe, je voterai l’amendement de nos collègues Guillaume Arnell et Véronique Guillotin, pour préciser qu’il y a des exceptions ; mais, par pitié, madame la ministre, demandez à la CNAM que, dans le cadre conventionnel, cet outil soit amélioré !
M. René-Paul Savary. Je ne comprends pas qu’on en fasse autant sur les statistiques. Depuis des années, avec les relevés du système national inter-régimes, dits SNIR, le médecin généraliste reçoit tous les trois mois, notamment, le nombre d’actes qu’il a fait et les indemnités journalières correspondantes.
Ce document permet de voir les ratios d’indemnités journalières prescrites par médecin, en fonction de la population. Avec la modélisation, on arrive véritablement à repérer celui qui prescrit plus d’arrêts de travail que d’autres, et on peut ensuite analyser la population concernée. Il n’est donc pas compliqué d’identifier les cas où il peut y avoir des excès d’indemnités journalières à corriger.
Par ailleurs, s’il est bien évident que la télétransmission des arrêts de travail, c’est l’avenir, aujourd’hui, un certain nombre de zones ou de dispositions font qu’on ne peut pas toujours télétransmettre. Je voterai donc l’amendement.
Madame la ministre, il faut se tourner vers la télétransmission et la modélisation des données, mais, dès à présent, vous avez les moyens d’agir !
M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 586 rectifié.
M. le président. L’amendement n° 625, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
…° À l’article L. 161-35-1, les mots : « premier alinéa » sont remplacés par les mots : « du I » et la référence : « au 1° » est remplacée par les références : « aux 1° et 2° » ;
Mme Catherine Deroche, rapporteur. Il s’agit d’un amendement de coordination.
Mme Agnès Buzyn, ministre. Avis favorable.
M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 625.
M. le président. Je mets aux voix l’article 32 bis, modifié.
(L’article 32 bis est adopté.)
Article additionnel après l’article 32 bis
L’amendement n° 46 rectifié quater est présenté par M. Mouiller, Mme Deromedi, M. Sol, Mme Chauvin, M. Bonhomme, Mme Bruguière, M. Guerriau, Mme L. Darcos, MM. Milon, Daubresse, Kern, Kennel, A. Marc et B. Fournier, Mmes Malet et Lanfranchi Dorgal, MM. Morisset et Canevet, Mme Puissat, MM. Bascher, Bazin, Revet, Frassa et Henno, Mmes Gruny et Micouleau, MM. Cuypers, Bouloux, Lefèvre, Pierre, Poniatowski, Perrin et Raison, Mme A.M. Bertrand, MM. Rapin, D. Laurent, Nougein, Chasseing et Saury, Mme Lassarade, MM. Piednoir, Karoutchi, Gilles, Decool, L. Hervé, Brisson et Wattebled, Mme Canayer, MM. Mandelli et Laménie, Mme Bories, MM. J.M. Boyer, Genest, Darnaud, Moga et Gremillet, Mme Duranton et M. Sido.
L’amendement n° 287 rectifié ter est présenté par Mmes C. Fournier, Guidez et Dindar et M. Mizzon.
L’amendement n° 475 rectifié bis est présenté par Mmes Grelet-Certenais et Féret, MM. Daudigny et Kanner, Mme Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Blondin, M. Fichet, Mme Bonnefoy, MM. Antiste et Cabanel, Mme Guillemot, MM. Kerrouche et Magner, Mme Monier, M. Montaugé, Mmes S. Robert et M. Filleul, MM. Tissot, J. Bigot, P. Joly, Mazuir, Jacquin, Duran et les membres du groupe socialiste et républicain.
L’amendement n° 523 rectifié est présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.
Après l’article 32 bis
1° L’article L. 323-6 est ainsi modifié :
« 4° De s’abstenir de toute activité professionnelle donnant lieu à des revenus d’activité ou rémunération ; »
b) Au dernier alinéa, les mots : « En outre, si l’activité mentionnée au 4° a donné lieu à des revenus d’activité » sont remplacés par les mots : « En cas de méconnaissance de l’obligation mentionnée au 4° » ;
2° Le 3° de l’article L. 324-1 est ainsi rédigé :
« 3° De s’abstenir de toute activité professionnelle donnant lieu à des revenus d’activité ou rémunération ; ».
La parole est à M. Philippe Mouiller, pour présenter l’amendement n° 46 rectifié quater.
M. Philippe Mouiller. Cet amendement a pour objet de préciser la notion d’activité autorisée en cas d’arrêt de travail donnant lieu au versement d’indemnités journalières.
Un certain nombre de médecins sont amenés à proposer à leurs patients d’exercer des activités pendant leur arrêt de travail, notamment dans certaines situations d’affection psychique ou mentale, ou en cas de maladie chronique ou de longue durée. Dans ces cas, l’activité est préconisée comme un facteur d’amélioration de l’état de la personne.
Or, en l’état actuel du droit, la notion d’activité autorisée ou non autorisée pendant les arrêts de travail n’est pas définie ; je parle, bien entendu, des activités pratiquées pendant les heures autorisées. C’est pourquoi nous proposons de sécuriser la situation.
M. le président. La parole est à Mme Nassimah Dindar, pour présenter l’amendement n° 287 rectifié ter.
Mme Nassimah Dindar. Il est défendu, monsieur le président.
M. le président. La parole est à Mme Corinne Féret, pour présenter l’amendement n° 475 rectifié bis.
Mme Corinne Féret. Il est également défendu, monsieur le président.
M. le président. La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, pour présenter l’amendement n° 523 rectifié.
Mme Cathy Apourceau-Poly. Cet amendement vise à préciser la notion d’activité autorisée en cas d’indemnités journalières pour faciliter le maintien d’activités en dehors de l’activité professionnelle.
La notion d’activité autorisée ou non autorisée pendant les arrêts de travail n’est pas juridiquement définie. Il peut s’agir d’activités de loisirs, d’activités sportives, politiques ou sociales, voire familiales.
À ce propos, la Cour de cassation a interprété les dispositions du code de la sécurité sociale comme interdisant à un salarié en arrêt de travail pour une maladie ou un accident d’exercer toute activité qui n’aurait pas été expressément autorisée par son médecin, sous peine de devoir restituer les indemnités journalières perçues. Or, même si de nombreux médecins encouragent les personnes arrêtées à mener des activités extraprofessionnelles, rares sont ceux qui l’inscrivent noir sur blanc sur les arrêts de travail.
L’indemnité journalière a pour objectif d’assurer des revenus au salarié qui ne peut plus travailler, parce qu’il est malade ou victime d’un accident. Dans ce contexte, il paraît logique qu’il ne puisse cumuler ses indemnités avec les revenus d’une activité professionnelle.
Toutefois, rien ne justifie d’exclure la possibilité d’exercer toute autre activité, celle-ci pouvant même être bénéfique pour l’amélioration de la santé du salarié et accélérer sa reprise d’activité professionnelle. C’est le cas notamment pour les arrêts liés à une affection psychique ou mentale, ou encore à une maladie chronique.
Pour ces raisons, nous proposons d’assouplir le dispositif en prévoyant que seules sont interdites les activités professionnelles donnant lieu à des revenus d’activité ou des rémunérations.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. Ces amendements identiques visent à autoriser la pratique d’une activité non rémunérée à caractère social aux horaires de sortie autorisés par un médecin dans le cadre d’un arrêt de travail. La commission y est favorable.
Mme Agnès Buzyn, ministre. La notion d’activité autorisée ou non autorisée est très difficile à préciser juridiquement. En effet, il est très difficile de déterminer ex ante l’activité qui pourra être autorisée ou non ; cela dépend de la pathologie dont souffre la personne : il est bénéfique de jardiner quand on a une dépression, pas quand on a un trouble musculo-squelettique. Le régime doit donc être adapté à chaque patient, en fonction des pathologies de celui-ci.
Par ailleurs, si le médecin peut fixer les conditions de l’arrêt de travail, par exemple, en prescrivant un temps partiel thérapeutique ou en énumérant certaines activités autorisées, il ne peut pas dresser la liste exhaustive des activités autorisées patient par patient : cela augmenterait considérablement sa charge administrative.
Dès lors, limiter les activités non autorisées aux seules activités de nature professionnelle donnant lieu à des revenus d’activité ou à une rémunération ne nous paraît pas pertinent. Cela reviendrait à autoriser toute activité non professionnelle durant un arrêt maladie, ce qui, d’une certaine manière, ne serait pas favorable au patient qui doit s’arrêter pour raison de santé.
Durant un arrêt maladie, le principe doit demeurer que l’activité autorisée est l’exception, et qu’elle est autorisée sur décision médicale. La mission en cours relative aux indemnités journalières sera l’occasion de réexaminer globalement la législation en vigueur sur ce sujet.
Nous sommes donc défavorables aux quatre amendements identiques.
Mme Corinne Féret. L’objet de notre amendement, soutenu par beaucoup sur ces travées, est de permettre à une personne en arrêt maladie de pratiquer une activité non rémunérée. Les médecins eux-mêmes encouragent ces personnes à retrouver de l’activité pendant leur arrêt de travail, car cela participe à leur bien-être physique, psychique et mental, voire, dans certaines pathologies, à un rétablissement plus rapide.
Il ne faut pas oublier que bon nombre de salariés en activité professionnelle sont, à titre bénévole, représentants d’usagers ou membres d’associations de malades. Cela voudrait-il dire que, tout le temps qu’ils sont en arrêt maladie, ils ne pourraient pas participer aux activités de ces associations, alors que leur démarche est tout à fait liée à leur arrêt de travail et à la pathologie dont ils souffrent ?
Mme Catherine Deroche, rapporteur. La commission a émis un avis favorable sur ces amendements identiques, parce que nous avions été sensibles à l’objectif de continuation de la vie sociale. Toutefois, compte tenu des explications de Mme la ministre et de la difficulté posée par une précision trop générale par rapport à des cas particuliers, à titre personnel, je ne voterai pas les amendements.
M. Philippe Mouiller. Je vais retirer l’amendement n° 46 rectifié quater, au regard notamment de la mission que vous avez évoquée, madame la ministre, mais certainement pas au regard de l’argument que vous avez avancé. Le jardinage, en effet, est une activité pratiquée à la maison : personne n’ira vérifier si une personne qui a un lumbago jardine ou pas. Cet exemple n’est donc absolument pas pertinent.
Pour ma part, j’ai à l’esprit les différentes interventions que j’ai pu avoir, notamment en milieu psychiatrique. Dans ce domaine, dans 90 % des cas, on préconise que le patient ait une activité adaptée à sa situation.
Je comprends la complexité de la question, mais ayons en tête qu’un certain nombre de dossiers sont aujourd’hui devant les tribunaux, dans lesquels on demande le remboursement d’indemnités journalières à une personne ayant pratiqué une activité non rémunérée.
De fait, il n’est pas rare que des tribunaux demandent le remboursement des indemnités journalières lorsque des activités non rémunérées ont été pratiquées aux heures de sortie autorisées. Il y a donc urgence à regarder de très près ces situations relativement nombreuses, pour que la loi oriente les jugements.