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Timestamp: 2019-05-25 06:01:31+00:00
Document Index: 240616569

Matched Legal Cases: ['art. 9', 'art. 73', 'art. 82', 'ATF ', 'art. 46', 'art. 46', 'art. 46', 'ATF ', 'arrêt ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 7', 'art. 20', 'arrêt ', 'art. 9', 'in dubio', 'art. 66', 'art. 68']

9C_511/2018 14.03.2019
9C_511/2018
Aspecta Assurance International AG,
Austrasse 14, 9495 Triesen,
représenté par Me Guillaume Grand, avocat,
recours contre le jugement du Tribunal cantonal du Valais, Cour des assurances sociales, du 12 juin 2018 (S2 16 93).
A.a. A.________, monteur électricien exerçant comme indépendant dans le domaine des cuisines, a signé le 29 juin 2006 une proposition pour une assurance de prévoyance individuelle liée (pilier 3a) avec Aspecta Assurance International AG (ci-après: Aspecta). Selon la police n° xxx du 12 juillet 2006, laquelle a pris effet le 1 er août 2006, les prestations assurées consistent en un capital en cas de vie ou de décès payable à l'échéance du contrat, le 1 er août 2029, en une rente annuelle de 36'000 fr. en cas d'incapacité de gain versée après un délai d'attente de vingt-quatre mois, ainsi qu'en la libération du paiement de la prime semestrielle de 7'200 fr. en cas d'incapacité de gain à l'issue d'un délai d'attente de trois mois.
A.b. Le 20 juin 2010, A.________ a été victime d'une chute à moto qui l'a rendu paraplégique. Cet accident a été annoncé à Aspecta le 30 août 2010. Un échange de correspondances portant sur l'obligation de l'assuré de s'acquitter des primes d'assurance a eu lieu entre les intéressés (cf. notamment courriers d'Aspecta des 28 septembre 2010, 20 juillet et 20 août 2012, et de A.________, des 27 juillet 2011, 6 mars, 18 avril, 16 mai et 25 septembre 2012), à l'issue duquel Aspecta a libéré son assuré du paiement des primes du 20 août 2010 au 31 juillet 2012 à 100 %; à cette occasion, elle a également reconnu le droit de son assuré à une rente entière en cas d'incapacité de gain de 4'100 fr. pour la période du 20 juin 2012 au 31 juillet 2012 (communications des 16 janvier et 5 avril 2013).
A.c. Le 23 avril 2013, Aspecta a modifié la police d'assurance n° xxx. En raison des primes demeurées impayées et en se fondant sur l'art. 9.3.1 des conditions générales d'assurance (CGA), elle a libéré l'assuré du paiement de celles-ci et réduit les prestations convenues en cas de vie ou de décès avec effet rétroactif au 1 er décembre 2012.
A.________ a contesté à plusieurs reprises la cessation du versement des prestations au 31 juillet 2012 ainsi que la libération du paiement des primes dès le 1 er décembre 2012 (cf. notamment correspondances des 10 avril et 22 mai 2014 et 29 avril 2015). Aspecta a maintenu sa position (courriers des 18 février et 5 juin 2014).
A.d. Entre-temps, A.________ a présenté une demande de prestations de l'assurance-invalidité au mois de juillet 2010. Au terme de son instruction, l'Office de l'assurance-invalidité du canton du Valais (ci-après: l'office AI) a reconnu le droit de l'assuré à une rente entière d'invalidité du 1 er juin 2011 au 30 avril 2013, puis dès le 1 er août 2015, étant donné que durant la période intermédiaire (soit du 1 er mai 2013 au 31 juillet 2015), il avait perçu des indemnités journalières dans le cadre d'une mesure de reclassement (décision du 13 novembre 2015).
Le 26 juillet 2016, A.________ a ouvert action en paiement et en constatation de droit contre Aspecta devant le Tribunal cantonal du Valais, Cour des assurances sociales. Il a conclu à la constatation que la libération de la police n° xxx du service de la prime pour non-paiement des primes était infondée et illégale, au règlement d'une somme de 127'180 fr. au titre de rentes dues pour la période du 20 juin 2012 au 31 décembre 2015 avec intérêts à 5 % l'an à compter du 1 er janvier 2016, ainsi qu'au versement d'une rente annuelle d'incapacité de gain de 36'000 fr. dès le 1 er janvier 2016, montant pouvant évoluer en fonction du taux d'invalidité, ainsi qu'à la libération du paiement des primes dès le 20 août 2010. Par jugement du 12 juin 2018, le Tribunal cantonal des assurances a admis la demande. Il a constaté que les avenants apportés par Aspecta à la police n° xxx en lien avec le non-paiement des primes étaient nuls et a condamné Aspecta à poursuivre le versement d'une rente entière pour perte de gain au-delà du 31 juillet 2012 et à libérer A.________ du paiement des primes au-delà de cette même date; il a renvoyé le dossier à Aspecta pour détermination des rentes dues et fixé à 5 % l'an dès le 1 er janvier 2016 les intérêts afférents aux primes dues entre le 1 er août 2012 et le 31 décembre 2015.
Aspecta interjette un recours en matière de droit public contre ce jugement dont elle demande l'annulation. Elle conclut à la constatation que les demandes d'indemnisation et de libération des primes de A.________ concernant la police n° xxx ont été rejetées à juste titre par elle-même. A.________ conclut au rejet du recours dans la mesure de sa recevabilité, tandis que l'Office fédéral des assurances sociales a renoncé à se déterminer.
La IIe Cour de droit social du Tribunal fédéral est compétente pour connaître en dernière instance des litiges en matière de prévoyance individuelle liée (art. 73 al. 1 let. b LPP en corrélation avec les art. 82 al. 2 LPP, 1 al. 1 let. a OPP3, 82 let. a LTF et 35 let. e du règlement du 20 novembre 2006 du Tribunal fédéral [RTF; RS 173.110.131]).
3.1. Des conclusions uniquement constatatoires sont en principe irrecevables, faute d'intérêt digne de protection au recours, lorsque la partie recourante peut obtenir en sa faveur un jugement condamnatoire ou formateur; en ce sens, le droit d'obtenir un jugement en constatation de droit est subsidiaire (cf. ATF 141 II 113 consid. 1.7 p. 123 et la référence).
3.2. La conclusion principale du présent recours en matière de droit public, en tant que la recourante invite le Tribunal fédéral à "[c]onstater que les demandes d'indemnisation et de libération des primes de Monsieur A.________ concernant la police n° xxx ont été rejetées par Aspecta Assurance International AG à juste titre", est de nature constatatoire et, de ce fait, en principe irrecevable. Il ressort néanmoins du mémoire de recours qu'elle conclut au rejet des conclusions de la demande du 26 juillet 2016. Il convient d'interpréter la conclusion en annulation du jugement attaqué dans ce sens et d'entrer en matière sur le recours.
Circonscrivant le litige au point de savoir si la recourante était tenue de continuer à prester au-delà du 31 juillet 2012, la juridiction cantonale a d'abord constaté que le droit de l'intimé à des prestations d'assurance pour la période du 1er août 2012 au 22 décembre 2012 n'était pas prescrit; elle a ensuite admis qu'une telle obligation incombait à Aspecta. Les premiers juges se sont finalement attachés à déterminer si la recourante était en droit de modifier la police n° xxx avec effet rétroactif au 1er décembre 2012, en raison du non-paiement des primes par l'assuré, dans le sens d'une réduction des prestations en cas de vie ou de décès couplée à une résiliation de l'assurance complémentaire d'incapacité de gain avec libération du paiement des primes, ce qu'ils ont nié.
5.1. La recourante fait d'abord grief aux premiers juges d'avoir considéré que la prescription n'était pas acquise pour les prétentions de l'intimé afférentes à la période du 31 juillet [recte: 1er août] au 22 décembre 2012. Selon elle, le délai de prescription de deux ans selon l'art. 46 al. 1 LCA a commencé à courir à compter du jour de l'accident, survenu le 20 juin 2010, à tout le moins dès le jour du dépôt de la demande de prestations de l'assurance-invalidité, intervenu le 27 juillet 2010. Dès lors qu'Aspecta n'avait signé aucune déclaration de renonciation à se prévaloir de la prescription autre que celles des 4 juin 2012 et 23 décembre 2014, les prétentions de l'assuré pour la période postérieure à la cessation du versement des prestations le 31 juillet 2012, et antérieure au 23 décembre 2012 étaient prescrites.
5.2. Le grief de la recourante tiré de l'exception de la prescription partielle est mal fondé. En l'espèce, pour admettre que les prétentions de l'intimé antérieures au 23 décembre 2012 n'étaient pas prescrites, la juridiction cantonale a fixé le point de départ de la prescription biennale de l'art. 46 al. 1 LCA au 20 août 2015. Il s'agit de la date à laquelle le service de réadaptation de l'OAI a conclu que les limitations fonctionnelles de l'intimé (retenues par le SMR dans son rapport du 18 août 2015) ne lui permettraient d'exercer qu'un travail de niche, soit en milieu protégé ou auprès d'un employeur très indulgent, soit une activité qui ne se trouve pas dans le marché primaire. On constate que la date du 20 août 2015 correspond ainsi à celle à laquelle une incapacité de travail durable dans toute activité - et donc une incapacité de gain - a été tenue pour acquise; en conséquence, c'est donc cette date qui est déterminante, et non celle de la survenance de l'accident (le 20 juin 2010) ou du dépôt de la demande de prestations de l'assurance-invalidité (le 27 juillet 2010), comme le soutient la recourante. Le "fait d'où naît l'obligation", qui constitue le moment déterminant pour le départ de la prescription selon l'art. 46 al. 1 LCA, ne se confond en effet pas nécessairement avec la survenance du sinistre, même s'il s'agit de la cause première de l'obligation d'indemnisation. La date déterminante est celle à partir de laquelle tous les éléments constitutifs fondant le devoir de prester de l'assureur ont été réunis, c'est-à-dire, s'agissant des prestations en cas d'incapacité de gain, la date à laquelle il est acquis que l'assuré est invalide (cf. ATF 139 III 263 consid. 1.2 p. 265 s. et les références citées; cf. aussi arrêt 4A_644/2014 du 27 avril 2015 consid. 2.3).
6.1. La recourante reproche ensuite à la juridiction cantonale d'avoir reconnu le droit de l'intimé à une rente entière pour perte de gain, ainsi qu'à la libération du paiement des primes, au-delà du 31 juillet 2012. Selon elle, les premiers juges auraient fait preuve d'arbitraire en considérant que les communications des 16 janvier et 5 avril 2013, par lesquelles elle a limité le droit aux prestations de son assuré au 31 juillet 2012, étaient prématurées.
6.2. Certes, comme le fait valoir la recourante, c'est à tort que les premiers juges ont considéré qu'elle était liée par la décision de l'assurance-invalidité du 13 novembre 2015, qui reconnaît le droit de l'intimé à une rente entière d'invalidité dès le 1er juin 2011. Les principes relatifs à la force contraignante des décisions des organes de l'assurance-invalidité pour les institutions de prévoyance, qui s'appliquent dans la prévoyance professionnelle obligatoire (ATF 132 V 1 consid. 3.2 p. 4), ne peuvent en effet pas être invoqués subsidiairement dans le 3e pilier A (ATF 141 V 439 consid. 4.2 p. 445).
Il convient donc d'examiner l'éventuelle obligation de la recourante de servir des prestations après le 31 juillet 2012 en se fondant sur ses conditions générales et complémentaires d'assurance. A cet égard, on constate qu'Aspecta a adopté une définition de l'incapacité de gain qui concorde avec celle consacrée à l'art. 7 LPGA (cf. ch. 4 des conditions complémentaires pour la libération du paiement des primes et les rentes en cas d'incapacité de gain: "Par incapacité de gain on entend toute diminution de l'ensemble ou d'une partie des possibilités de gain de l'assuré dans sa profession habituelle ou dans une autre activité convenable sur un marché du travail équilibré qui entre en considération si cette diminution résulte d'une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique et qu'elle persiste après les traitements et les mesures de réadaptation exigibles").
Il ressort par ailleurs des différentes pièces versées au dossier qu'Aspecta n'a pas instruit elle-même la situation médicale de son assuré puisqu'elle s'est fondée sur le dossier de l'office AI. La recourante a en effet déterminé l'incapacité de gain de l'intimé en se fondant essentiellement sur un rapport d'examen clinique neurochirurgical de la doctoresse B.________, spécialiste en neurochirurgie et médecin au Service médical régional de l'AI (SMR) du 14 août 2012, dans lequel le médecin avait fait état d'une exigibilité médico-théorique de 90 % dès le 1er août 2012, même s'il présentait déjà une paraplégie complète au niveau D7. Depuis lors, la situation médicale n'a pas connu de changement, mais lors d'un nouvel examen en août 2015, il a été constaté que les mesures de réadaptation avaient échoué et que l'assuré n'avait pas pu reprendre une activité lucrative dans le premier marché de l'emploi. Sa formation en tant que cuisiniste n'a en effet pas été prolongée. Ainsi, ce n'est qu'au mois d'août 2015 qu'une incapacité de travail durable dans toute activité a été tenue pour acquise (rapports du docteur C.________, spécialiste en médecine interne générale et médecin au SMR, du 18 août 2015, et du service de réadaptation, du 20 août 2015), en conséquence de quoi l'office AI a procédé à l'évaluation du taux d'invalidité de l'intimé, qu'il a fixé à 94 %. Au vu de ce qui précède, Aspecta ne disposait pas des éléments nécessaires pour se prononcer de manière définitive sur l'incapacité de gain de l'intimé au moment où elle a reconnu son droit à une rente entière en cas d'incapacité de gain de 4'100 fr. pour la période du 20 juin 2012 au 31 juillet 2012 (communications des 16 janvier et 5 avril 2013). Partant, en tant qu'il a condamné la recourante à prester au-delà du 31 juillet 2012, au motif que ses communications des 16 janvier et 5 avril 2013 étaient prématurées, le jugement cantonal est conforme au droit dans son résultat.
7.1. La recourante allègue finalement qu'en considérant que les modifications qu'elle avait apportées le 23 avril 2013 à la police n° xxx en lien avec le non-paiement par l'intimé de ses primes d'assurance étaient nulles, la juridiction cantonale aurait procédé à une analyse arbitraire et non conforme au droit fédéral de ses conditions d'assurance.
7.2. Ce grief est également mal fondé. Selon la jurisprudence, lorsque l'assureur procède à une libération du paiement des primes à la suite du non-paiement de celles-ci, conformément aux art. 20 et 93 LCA - ainsi qu'en l'espèce le ch. 9.3.1 CGA -, mais qu'il apparaît ensuite que la prime n'était pas due, les conséquences du retard sont dénuées d'effet juridique, et la police initiale demeure en vigueur dans toute son étendue (arrêts 9C_161/2017 du 19 janvier 2018 consid. 7.2; 4A_134/2015 du 14 septembre 2015 consid. 3.2.3 et l'arrêt cité).
En l'espèce, le ch. 1.1 des conditions complémentaires pour la libération du paiement des primes et les rentes en cas d'incapacité de gain prévoit qu'une libération des primes intervient en cas d'incapacité de gain. Aspecta a procédé à la résiliation du volet contractuel de la police d'assurance relatif à l'incapacité de gain, en se prévalant de primes demeurées impayées, en application de l'art. 9.3.1 CGA, au mois d'avril 2013, soit à un moment où l'intimé présentait une incapacité de gain (consid. 6.2 supra), et où les primes d'assurance n'étaient pas dues conformément au ch. 1.1 des conditions complémentaires précitées. Partant, la modification contractuelle opérée par Aspecta en avril 2013 n'est pas valable.
Le raisonnement de la juridiction cantonale qui, au moyen d'une application par analogie de la règle "in dubio contra assicuratorem", a considéré que les conditions d'assurance devaient être appliquées en faveur de l'assuré qui ne les a pas rédigées, ne peut pas être suivi. Cela étant, en ce qu'il admet que l'amendement apporté le 23 avril 2013 par la recourante à la police n° xxx en lien avec le non-paiement des primes est nul, le jugement entrepris est conforme au droit dans son résultat.
7.3. Dans ces circonstances, c'est en vain qu'Aspecta se prévaut encore d'une violation du droit fédéral, en ce que le jugement cantonal "ne traite[rait] pas le sujet de la cause, mais résou[drait] un problème différent, qui n'est pas celui du présent litige". Au vu de la nullité des modifications qu'elle a apportées en avril 2013 à la police n° xxx, la recourante ne saurait en effet soutenir que les premiers juges n'auraient dû examiner la question de fond, à savoir l'invalidité de l'assuré, son incapacité de gain et le droit aux prestations, que si l'intéressé avait continué de s'acquitter de ses primes d'assurance.
Le recours est entièrement mal fondé.
La recourante, qui succombe, supportera les frais de la procédure (art. 66 al. 1 LTF) ainsi que les dépens de l'intimé (art. 68 al. 1 LTF).
La recourante versera à l'intimé la somme de 2'400 fr. à titre de dépens pour la procédure devant le Tribunal fédéral.
Lucerne, le 14 mars 2019