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Timestamp: 2020-01-22 14:58:02
Document Index: 116885828

Matched Legal Cases: ['§ 144', '§ 105', '§ 13', '§ 33', '§ 33', '§ 92', '§ 43', '§ 275', '§ 13']

LSG Bayern, L 4 KR 269/03: LSG Bayern: versorgung, behinderung, krankenkasse, behandlung, anschaffungskosten, gerätschaften, gutachter, folgekosten, wohnung, krankheitswert
Urteil des LSG Bayern vom 25.11.2004, L 4 KR 269/03
Aktenzeichen: L 4 KR 269/03
LSG Bayern: versorgung, behinderung, krankenkasse, behandlung, anschaffungskosten, gerätschaften, gutachter, folgekosten, wohnung, krankheitswert
Sozialgericht München S 3 KR 500/02
Bayerisches Landessozialgericht L 4 KR 269/03
I. Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts München vom 7. Oktober 2003 wird zurückgewiesen. II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Anschaffungskosten für verschiedene Gerätschaften, mit der die Klägerin ihre Atembeschwerden zu lindern versucht.
Die 1970 geborene Klägerin, von Beruf Friseurin, nunmehr EU-Rentnerin, beobachtete bei sich im Frühjahr 1999 eine besondere Empfindlichkeit gegen verschiedene Duftstoffe und wurde deswegen im August 2001 in der Umweltmedizinischen Ambulanz der L.-Universitätsklinik in M. untersucht und beraten. Es wurde eine Symptomatik im Sinne einer multiplen Chemieunverträglich für möglich erachtet. Der Lungenarzt Dr.B. befürwortete am 26.09.2001 wegen der bestehenden Gasheizung einen Wohnungswechsel bei der Klägerin. Sie begab sich im folgenden in die Behandlung des Umweltmediziners Dr.B. in W. , der unter anderem das Bestehen von Allergien und eines Müdigkeitsyndroms bescheinigte. Die Klägerin solle sich täglich fünf bis acht Mal für 20 Minuten mit zusätzlichem Sauerstoff versorgen. Dazu verordnete er am 04.03.2002 auf vier einzelnen (Kassen-)Rezepten - einen Sauerstoffwagen mit Armatur - einen Edelstahlschlauch mit Keramikmaske - eine austauschbare Sauerstoffflasche à 10 Liter sowie - einen Glasluftbefeuchter.
Deren Kostenübernahme beantragte die Klägerin am 06.03.2002 bei der Beklagten. Dr.F. vom MDK in Bayern erachtete am 08.03.2002 die Versorgung mit diesen Geräten für nicht sinnvoll, so dass die Beklagte mit Bescheid vom 14.03.2002 den Kostenübernahmeantrag der Klägerin ablehnte. Den unter Hinweis auf ihre unzähligen Allergien und der krankheitsbedingten Unfähigkeit öffentliche Verkehrsmittel zu benutzen, begründeten Widerspruch wies die Beklagte nach erneuter Rücksprache mit dem MDK zurück (Widerspruchsbescheid vom 31.05.2002).
Hiergegen erhob die Klägerin am 27.06.2002 Klage zum Sozialgericht München und schilderte ihre vielfachen Beschwerden, weswegen sie auch das Rauchen aufgegeben habe, nicht aber habe die Wohnung wechseln können. Auf die zusätzliche Sauerstoffversorgung sei sie dringend angewiesen. Dazu bezog sie sich auf eine Hirnszintigrafie vom 12.12.2001, einen sogenannten "MCS-Ausweis" und ein Attest Dr.B. vom 18.05.2002. Im Sommer des Jahres 2002 besorgte sich dann die Klägerin bei der Firma Pure Natur und anderen den Edelstahlschlauch und die Keramikmaske für 155,50 Euro, den Glasluftbefeuchter für 183,00 Euro, einen Druckminderer für 176,00 Euro und regelmäßig austauschbare Sauerstoffflaschen für jeweils ca. 70,00 Euro. Im März 2003 erstellte der zum Sachverständigen bestellte Internist W. M. jun. ein Gutachten zu der Frage, ob bei der Klägerin derartige gesundheitliche Einschränkungen vorlägen, die die Versorgung mit den gekauften Apparaten erforderlich machen würden. Dieses Gutachten wurde nach Aktenlage erstellt, nachdem die Klägerin sich wegen ihrer Umweltprobleme für außer Stande erachtete, den Gutachter aufzusuchen bzw. ihn im Rahmen eines Hausbesuches zu empfangen. Der Sachverständige hielt bei dem bei der Klägerin anzunehmenden Verdacht auf idiopathische Umweltchemikalienunverträglichkeit die Versorgung mit den angeschafften Geräten nicht für erforderlich und zweckmäßig, um den Erfolg ärztlicher Behandlung zu sichern oder einer drohenden Behinderung vorzubeugen. Mit Gerichtsbescheid vom 07.10.2003 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Dazu hat es ausgeführt, dass es offen bleiben könne, ob bei der Klägerin tatsächlich eine Chemieunverträglichkeit von Krankheitswert vorliege. Auf jeden Fall sei die von der Klägerin gewählte Sauerstofftherapie nicht zweckmäßig und erforderlich für die Behandlung ihrer Beschwerden. Ein Luftbefeuchter stelle im übrigen kein Hilfsmittel dar, so dass insgesamt die eingeklagte Kostenerstattung nicht erfolgen könne.
Gegen den am 27.10.2003 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Klägerin am 23.11.2003 Berufung beim Bayer. Landessozialgericht eingelegt. Dazu hat sie die dem Gutachter bereits vorgelegten Befunde erneut eingereicht und trägt vor, dass der Glasluftbefeuchter kein Raumluftbefeuchter sei, sondern die Sauerstoffinhalation erleichtern würde. Ihre Reaktion auf verschiedene chemische Mittel etwa solche zum Holzschutz oder die im Friseurberuf Verwendung finden, sei von Krankheitswert und nur die zusätzliche Sauerstoffversorgung würde ihr dabei helfen.
Im Übrigen wird zur weiteren Darstellung des Tatbestandes auf den Akteninhalt bzw. die gewechselten Schriftsätze Bezug genommen.
Die zulässige Berufung (§§ 144 Abs.1 Satz 1 Nr.1, 151 SGG) - beide Beteiligte haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt - ist nicht begründet.
Formale Fehler sind dem Sozialgericht nicht unterlaufen, es durfte ohne mündliche Verhandlung mittels eines Gerichtsbescheides entscheiden (§ 105 Abs.1 SGG). Die Beteiligten wurden zuvor von dieser Vorgehensweise unterrichtet, wie auch die Streitsache einfach gelagert und auch ausreichend geklärt war.
Der Klägerin geht es um die Erstattung von bislang 673,19 Euro und die weitere Übernahme der Folgekosten für den regelmäßigen Nachkauf der Sauerstoffflaschen. Einzig denkbare Anspruchsgrundlage für diese Geldforderung ist § 13 Abs.3 SGB V in der bis 31.12.2003 geltenden Fassung in Zusammenhang mit § 33 SGB V, der wiederum die Ansprüche der Versicherten auf die Versorgung mit Hilfsmitteln regelt. Denn nach Ansicht der Klägerin wirken sich die von Dr.B. verordneten und von ihr privat beschafften Apparate nicht nur günstig auf ihre Gesundheit aus, seien sogar erforderlich, um die bei ihr vorhandenen Krankheiten zu bekämpfen. Hat also die Beklagte sich unrechtmäßig geweigert, die notwendige Versorgung der Klägerin mit diesen Gerätschaften vorzunehmen, würde ihr deswegen der Erstattungsanspruch auf Zahlung der geforderten Geldsumme erwachsen. Die Weigerung der Beklagten auf Kostenübernahme ist jedoch rechtens, die Klägerin hat keinen Anspruch auf Versorgung mit diesen der Sauerstoffversorgung dienenden Apparaten und damit auch keinen Erstattungsanspruch für die dafür aufgewendeten Anschaffungskosten bzw. Folgekosten für die Erneuerung des Sauerstoffs. Die Geräte erfüllen nicht die Anforderung des § 33 SGB V, um sie der Leistungspflicht der Beklagten zu unterwerfen. In dieser Vorschrift ist geregelt, unter welchen Voraussetzungen Versicherte bestimmte Hilfsmittel beanspruchen können. Danach haben Versicherte Anspruch auf Hilfsmittel, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Als Hilfsmittel kann nicht angesehen werden ein Gegenstand, der als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens angesehen wird.
Von ihrem Verwendungszweck her sind die streitigen Apparate als Gesamtheit zu sehen und keine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens. Dies gilt auch für den Glasluftbefeuchter, der nach den glaubwürdigen Begründungen der Klägerin dazu dient, bei Inhalation des Sauerstoffs Beeinträchtigungen der Schleimhäute zu vermindern. Auch wenn der Charakter des alltäglichen Gebrauchsgegenstandes zu verneinen ist und damit grundsätzlich von einer Hilfsmitteleigenschaft ausgegangen werden kann, folgt jedoch daraus nicht der Anspruch der Klägerin gegenüber der Krankenkasse, damit auch versorgt zu werden. Entscheidend ist hier der Umstand, dass der Gebrauch dieser Gerätschaften zwar nützlich und vorteilhaft für den Gesundheitszustand der Klägerin sein mag, doch fehlt es an der Notwendigkeit bzw. Erforderlichkeit sie einzusetzen. Der genaue Umfang des klägerischen Krankheitsbildes ist unklar und lässt sich nicht exakt bestimmen. Der Versuch, die Klägerin einer entsprechenden Untersuchung zuzuführen, ist gescheitert. Die ambulante Untersuchung vom 15.10.2001 in der Universitätsklinik mit einem Allergietest hatte schon kein eindeutiges Ergebnis gezeigt, auch die danach erhobenen objektiven Befunde lassen sich nicht in der von der Klägerin behaupteten Weise einordnen. Der Senat bezieht sich dabei auf die Auswertung der vorhandenen Unterlagen durch den zum Sachverständigen bestellten Internisten W.M. jun. Die in seinem Gutachten vom 19.03.2003 gezogenen Schlussfolgerungen sind einleuchtend, wonach der Krankheitszustand der Klägerin dieser Form der zusätzlichen Sauerstoffversorgung nicht bedarf.
In den nach § 92 Abs.1 Nr.6 SGB V von den Bundesausschüssen aufzustellenden Hilfsmittelrichtlinien, und zwar dort in der Anlage 3, sind bei der Untergruppe 14 Inhalations- und Atemtherapiegeräte einschließlich Sauerstofftherapiegeräte aufgeführt, die bei entsprechender Indikation zu Lasten der Krankenkasse vom Vertragsarzt verordnet werden können. Indem Dr.B. nicht erst einmal auf diese zugelassenen Hilfsmittel bei seiner Verordnung zurückgegriffen hat, lässt sich im Zusammenhang mit den gutachterlichen Aussagen nur dahin deuten, dass das klägerische Krankheitsbild eben nicht ein derartiges Ausmaß angenommen hatte, um den Einsatz solcher Geräte zu rechtfertigten.
Ohne Bedeutung für die Versorgungspflicht der Beklagten ist das häusliche Umfeld der Klägerin. Die Klägerin führt anscheinend einen Großteil ihrer Leiden auf Emissionen ihrer Wohnung zurück (Gasheizung). Wenn dies zutrifft, ist es nicht die Aufgabe der Krankenkasse, Nachteile, die sich aus dem Aufenthaltsort eines Versicherten ergeben, auszugleichen (zum Umfang möglicher Nebenleistung zu einer Rehabilitation vgl. § 43 SGB V). Hier ist zunächst dieser gehalten, für einen Wohnungswechsel zu sorgen, was die Krankenkasse ihren Mitgliedern nicht abnehmen kann.
Es besteht auch keine Bindung der Beklagten an die Verordung von Dr.B ... Dazu hat der Gesetzgeber in § 275 Abs.3 Nr.2 SGB V dem Medizinischen Dienst ausdrücklich eine Prüfungsmöglichkeit im Hinblick auf die Erforderlichkeit eines Hilfsmittels eingeräumt, wovon die Beklagte auch Gebrauch gemacht hat.
So wird auch vom Senat nicht bezweifelt, dass die Klägerin sich mit der beschafften Sauerstoffanlage gesundheitlich besser fühlt, doch ist nicht nachweisbar, dass die Anschaffung erforderlich im Sinne des Gesetzes war, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern bzw. eine Behinderung auszugleichen oder deren Eintritt zu vermeiden. Von daher ist die Weigerung der Beklagten rechtmäßig, es liegt kein Systemversagen vor, so dass die Anschaffungskosten gem. § 13 Abs.3 SGB V nicht übernommen werden können. Es bestand auch kein Notfall im Sinne dieser Vorschrift, der es der Versicherten unmöglich gemacht hätte, ihre ausreichende Versorgung mittels Kassenleistung sicherzustellen. Eine unverzügliche Privatbeschaffung war nicht erforderlich. Das hatte die Klägerin auch so gesehen, da sie zuvor sich mit ihrer Kasse ins Benehmen gesetzt hatte.
Angesichts des Verfahrensausgangs besteht kein Anlass der Klägerin ihre etwaigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.
L 4 KR 269/03
Versorgung, Behinderung, Krankenkasse, Behandlung, Anschaffungskosten, Gerätschaften, Gutachter, Folgekosten, Wohnung, Krankheitswert