Source: http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&zoom=&type=show_document&highlight_docid=aza%3A%2F%2F12-01-2007-K_7-2006
Timestamp: 2016-10-21 09:19:47
Document Index: 204298215

Matched Legal Cases: ['Art. 132', 'Art. 104', 'Art. 105', 'Art. 61', 'Art. 90', 'Art. 9', 'BGE', 'Art. 90', 'BGE', 'BGE', 'Art. 27', 'Art. 16', 'Art. 27', 'Art. 27', 'Art. 27', 'Art. 1', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 105', 'Art. 16']

K 7/06 (12.01.2007)
Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Z�rich vom 29. November 2005.
D.________ hat bei der Assura Kranken- und Unfallversicherung, Pully (Assura), die obligatorische Krankenpflegeversicherung abgeschlossen und f�r die letzten Jahre, insbesondere auch f�r das Jahr 2004, die j�hrliche Zahlungsart gew�nscht. Mit Schreiben vom 18. Februar 2004 mahnte die Assura D.________, weil er den Betrag von Fr. 144.55 (Pr�mien und Beitrag f�r Gesundheitsf�rderung f�r das Jahr 2004 in H�he von Fr. 1'122.60, abz�glich zweier Guthaben von Fr. 21.- und Fr. 45.25 sowie einer Einzahlung von Fr. 911.80) nicht bezahlt habe. Am 24. M�rz 2004 setzte die Assura D.________ f�r den Betrag von Fr. 169.55 (Fr. 144.55 zuz�glich Fr. 25.- Mahnkosten) in Verzug und stellte nach Ablauf der Mahnfrist am 29. April 2004 beim Betreibungsamt Z�rich 4 ein Betreibungsbegehren. Das Betreibungsamt erliess am 4. Mai 2004 einen Zahlungsbefehl, gegen welchen D.________ am 17. Mai 2004 Rechtsvorschlag erhob.
Mit Verf�gung vom 23. Juni 2004 forderte die Assura D.________ zur Bezahlung von Fr. 169.55 (zuz�glich Verzugszinsen) auf. Hiegegen erhob D.________ am 30. August 2004 Einsprache und machte sinngem�ss geltend, er verf�ge bei der Assura �ber ein Guthaben, weshalb die Betreibung zu Unrecht angehoben worden sei. Mit Einspracheentscheid vom 17. September 2004 wies die Assura die Einsprache ab.
Beschwerdeweise wiederholte D.________ sinngem�ss seine in der Einsprache erhobenen R�gen. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich stellte mit Entscheid vom 29. November 2005 in teilweiser Gutheissung der Beschwerde fest, dass D.________ der Assura den Betrag von Fr. 116.25 nebst Zins und Mahnkosten von Fr. 25.- schulde. Im �brigen wies es die Beschwerde ab.
D.________ f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und beantragt die Aufhebung des angefochtenen Entscheides.
Die Assura schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
2.1 Streitig und zu pr�fen ist, ob der Versicherte der Assura eine Pr�mienrestanz f�r das Jahr 2004 in H�he von insgesamt Fr. 116.25 nebst Zins und Mahnspesen in H�he von Fr. 25.- schuldet.
2.2 Da keine Versicherungsleistungen im Streite stehen, hat das Bundesgericht nur zu beurteilen, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzt hat, einschliesslich �berschreitung oder Missbrauch des Ermessens, oder ob der rechtserhebliche Sachverhalt offensichtlich unrichtig, unvollst�ndig oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen festgestellt wurde (Art. 132 in Verbindung mit Art. 104 lit. a und b sowie Art. 105 Abs. 2 OG).
3.1 Gem�ss Art. 61 Abs. 1 Satz 1 KVG legt der Versicherer die Pr�mien f�r seine Versicherten fest. Entrichten Versicherte f�llige Pr�mien trotz Mahnung nicht, hat der Versicherer nach Art. 90 Abs. 3 Satz 1 KVV (in der vom 1. Januar 2003 bis 31. Dezember 2005 g�ltig gewesenen Fassung; bis 31. Dezember 2002: Art. 9 Abs. 1 Satz 1 KVV; BGE 131 V 147) das Vollstreckungsverfahren einzuleiten (zur auch nach Inkrafttreten des ATSG auf den 1. Januar 2003 gleich gebliebenen Rechtslage: RKUV 2004 Nr. KV 306 S. 464 f. Erw. 5.3.1 und 5.3.2 mit Hinweisen [Urteil M. vom 26. August 2004, K 68/04]; seit 1. Januar 2006: vgl. Art. 90 Abs. 3 und 4 KVV).
3.2 Die Praxis erlaubt den Krankenkassen, geschuldete Versicherungsleistungen mit ausstehenden Pr�mienforderungen zu verrechnen (BGE 126 V 268 f. Erw. 4a, 110 V 185 f. Erw. 2 und 3; RKUV 2005 Nr. KV 343 S. 358 [Urteil L. vom 22. Juli 2005, K 114/03]). Sowohl unter der Herrschaft des bis Ende 1995 in Kraft gewesenen Bundesgesetzes �ber die Krankenversicherung vom 13. Juni 1911 (KUVG) als auch nach den Bestimmungen des seit 1. Januar 1996 geltenden KVG war bzw. ist es indessen den Versicherten verwehrt, ausstehende Pr�mien oder Kostenbeteiligungen mit beanspruchten Leistungen zu verrechnen (BGE 110 V 186 Erw. 3; Urteil L. vom 22. Juli 2005, K 114/03, publiziert in SVR 2006 KV Nr. 11 S. 32).
3.3 Die Krankenversicherung ist gegen�ber den interessierten Personen zur Aufkl�rung und gegen�ber jedermann zur Beratung verpflichtet (seit 1. Januar 2003: Art. 27 ATSG; bis 31. Dezember 2002: aArt. 16 KVG; Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, N 27 zu Art. 27 ATSG). Inhaltlich umfasst die Auskunft oder Beratung diejenigen Tatsachen, welche die aufkl�rungsbed�rftige Person kennen muss, um ihre Rechte und Pflichten richtig wahrnehmen zu k�nnen (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 406), nicht aber allgemeine Rechtsfragen (Eugster, a.a.O., Rz 405). Die Beratungspflicht erstreckt sich nicht nur auf die massgebenden Umst�nde tats�chlicher Art, sondern betrifft auch diejenigen rechtlicher Natur (Kieser, a.a.O., N 13 zu Art. 27 ATSG). Die Beratung ist grunds�tzlich auf entsprechendes Begehren der betreffenden Person sowie ohne Antrag vorzunehmen, wenn der Versicherungstr�ger einen entsprechenden Bedarf feststellt (Kieser, a.a.O., N 19 zu Art. 27 ATSG mit Hinweis auf Eugster, a.a.O., Rz 406; vgl. auch Gebhard Eugster, ATSG und Krankenversicherung: Streifzug durch Art. 1-55 ATSG, in: Schweizerische Zeitschrift f�r Sozialversicherung und berufliche Vorsorge 2003, S. 236 f.). Eine ungen�gende oder fehlende Wahrnehmung der Beratungspflicht kommt einer falsch erteilten Auskunft des Versicherungstr�gers gleich, weshalb dieser in Nachachtung des Vertrauensprinzips hief�r einzustehen hat (BGE 112 V 120 Erw. 3b).
4.1 Die Beschwerdegegnerin stellte dem Versicherten die Pr�mien f�r das Jahr 2004 in H�he von Fr. 1'120.20 am 6. Dezember 2003 in Rechnung und zog hievon ein Guthaben des Beschwerdef�hrers in H�he von Fr. 66.25 ab. Am 5. Januar 2004 zahlte dieser den Betrag von Fr. 911.80 ein, wobei er Verrechnung mit einem ihm zustehenden Guthaben bei der Versicherung, das h�her als Fr. 66.25 sei, geltend machte.
4.2 Das kantonale Gericht erwog, die vom Versicherten geltend gemachte Verrechnung sei nicht ausgewiesen. Zum einen habe er nicht darlegen k�nnen, dass f�r die Pr�mien 1999 ein Rabatt in H�he von Fr. 36.60 bestanden habe, zum anderen seien ihm die am 17. Februar 1999 erhobenen Mahnkosten von Fr. 5.- am 14. September 1999 gutgeschrieben worden. Schliesslich bestehe kein Verrechnungsrecht des Beschwerdef�hrers bez�glich einer Verg�tung der Apotheke S._________ in H�he von Fr. 35.60, weshalb die Mahnung vom 17. bzw. 20. Dezember 2000 zu Recht erfolgt sei und die damit verbundenen Kosten vom Versicherten �bernommen werden m�ssten.
4.3 In seinem Rechtsvorschlag vom 27. Mai 2004 hielt der Versicherte fest, er habe "in meiner Einzahlung vom 5. Januar 2004 [...] Verrechnung geltend gemacht". Diese Behauptung ist von der Beschwerdegegnerin unwidersprochen geblieben. Gleichwohl mahnte sie den Beschwerdef�hrer nach Eingang der Zahlung von Fr. 911.80 am 18. Februar 2004 und leitete am 29. April 2004 das Betreibungsverfahren ein. Nach der Buchhaltung der Versicherung betrug der vom Versicherten zu bezahlende Betrag Fr. 1'056.35 (Fr. 1'120.20 Pr�mien + Fr. 2.40 Beitrag an die Gesundheitsf�rderung ./. Fr. 66.25 Guthaben), weshalb nach Eingang der Zahlung von Fr. 911.80 eine Restschuld von Fr. 144.55 verblieb. Ausgehend davon, dass die Pr�mien 2004 am 1. Januar 2004 f�llig waren, die Einzahlung vom 5. Januar 2004 lediglich einen Teil der buchhalterisch ausgewiesenen Forderung deckte und die Versicherung in ihren AVB vom 1. Januar 2003 in Ziff. 17.1 die Erhebung von Mahnspesen vorsah (hiezu BGE 131 V 147 Erw. 8 mit Hinweis), war das Vorgehen der Beschwerdegegnerin aus damaliger Sicht korrekt. Indessen ist zu pr�fen, ob das Guthaben des Versicherten am 6. Dezember 2003 tats�chlich - wie er dies geltend macht - gr�sser war als das von der Beschwerdegegnerin verbuchte.
4.4 Die vorinstanzliche Sachverhaltsfeststellung ist bez�glich der Gutschriften und Belastungen auf dem Pr�mienkonto des Versicherten in den Jahren 1999 bis 2003 unvollst�ndig. Insbesondere ging das kantonale Gericht der Frage nicht nach, ob und allenfalls f�r welche Betr�ge der Beschwerdef�hrer bereits in der Zeit von 1999 bis 2003 ein Verrechnungsrecht geltend gemacht hatte und wie sich dies allenfalls auf sein Guthaben gegen�ber der Beschwerdegegnerin auswirkte. Erst aufgrund dieser Tatsachen kann beurteilt werden, wie gross eine (allf�llige) Restschuld ist und ob die Betreibung f�r (allf�llig) ausstehende Pr�mien betreffend das Jahr 2004 zu Recht eingeleitet wurde. Denn selbst wenn die Beschwerdegegnerin gest�tzt auf ihre Buchhaltungsunterlagen die Mahnung und sp�tere Betreibung zu Recht einleitete (Erw. 3.3 hievor), h�tte der Beschwerdef�hrer die damit verbundenen Kosten nicht zu tragen, wenn seine Guthaben nicht korrekt berechnet worden und gleich hoch oder h�her als die Forderung der Beschwerdegegnerin w�ren. Eine R�ckweisung der Sache zur nochmaligen Abkl�rung an die Vorinstanz er�brigt sich aber, da die Akten ein hinreichend klares Bild ergeben und die beschr�nkte Kognition das Bundesgericht nicht hindert, den rechtserheblichen Sachverhalt in dieser Verfahrenslage selber festzustellen (BGE 97 V 136 Erw. 1).
5.1 Vorweg ist festzuhalten, dass die vorinstanzlichen Erw�gungen, wonach der Versicherte nicht habe darlegen k�nnen, dass er f�r das Jahr 1999 Anspruch auf einen Rabatt in H�he von Fr. 36.60 habe, vor Art. 105 Abs. 2 OG nicht standhalten. Aus der Pr�mienrechnung f�r das Jahr 1999 ergibt sich eindeutig, dass ein entsprechender Rabatt gew�hrt wurde. Die Beschwerdegegnerin bestreitet dies auch gar nicht, vielmehr brachte sie den Rabatt bereits bei der Fakturierung von der Jahrespr�mie in Abzug (Fr. 1'224.- ./. 36.60 = Fr. 1'187.40 [Pr�mienrechnung Zeitperiode 1. Januar bis 31. Dezember 1999 sowie Interrogation de l'historique compte client, Eintrag vom 29. November 1998]). Der Einwand des Beschwerdef�hrers, die Reduktion sei ihm nicht gew�hrt worden, ist somit unbegr�ndet.
5.2.1 Nach den Erw�gungen des kantonalen Gerichts war die Mahnung vom 20. Dezember 2000 korrekt, da der Versicherte keinen Verrechnungsanspruch f�r die Verg�tung einer Rechnung der Apotheke S.________ in H�he von Fr. 35.60 gehabt habe.
Der Beschwerdef�hrer wendet ein, er habe am 30. August 2000 ein "Verrechnungsbegehren" gestellt, welches die Assura aber unbeachtet gelassen und ihm insbesondere auch nicht mitgeteilt habe, dass er seine Forderungen gegen�ber der Versicherung nicht verrechnen d�rfe.
5.2.2 Aus den Akten geht hervor, dass der Versicherte eine ihm in Rechnung gestellte Kostenbeteiligung f�r die Behandlung im Universit�tsspital X.________ (vom 13. Januar bis 3. Februar 2000) in H�he von Fr. 420.- (Leistungsabrechnung "Tiers payant" vom 28. Juli 2000) mit dem Betrag von Fr. 35.60 (f�r einen Medikamentenbezug in der Apotheke S.________ vom 23. Mai 1998; Leistungsabrechnung vom 12. Januar 2001, "Tiers garant") verrechnet und der Assura am 30. August 2000 lediglich den Differenzbetrag von Fr. 384.40 �berwiesen hatte (vgl. Pr�mienauszug vom 21. November 2004), wobei er auf dem Einzahlungsschein vermerkte, er verrechne den ihm in Rechnung gestellten Betrag mit dem Guthaben f�r den Medikamentenbezug vom 23. Mai 1998.
Der Beschwerdef�hrer ging davon aus, er d�rfe seine Forderung gegen�ber der Versicherung mit der ausstehenden Kostenbeteiligung verrechnen. Die Krankenversicherung reagierte nicht auf die Verrechnungserkl�rung, sondern mahnte den Versicherten am 20. Dezember 2000 kostenpflichtig. Auch wenn die Krankenversicherung grunds�tzlich nur auf Ersuchen hin beratend t�tig werden musste (bis 31. Dezember 2002: aArt. 16 KVG; Erw. 3.3 hievor), h�tte die Beschwerdegegnerin unter Ber�cksichtigung aller Umst�nde, insbesondere da sich der Beschwerdef�hrer unmissverst�ndlich auf ein Recht zur Verrechnung bez�glich einer ausgewiesenen, von der Versicherung nicht bestrittenen Forderung berief, erkennen m�ssen, dass bez�glich des fehlenden Verrechnungsrechts Beratungsbedarf bestand. Sie w�re somit verpflichtet gewesen, den Beschwerdef�hrer auf sein fehlendes Verrechnungsrecht aufmerksam zu machen, bevor sie das (kostenpflichtige) Mahnverfahren einleitete. Die am 20. Dezember 2000 erhobenen Mahnkosten in H�he von Fr. 25.- k�nnen dem Beschwerdef�hrer vor diesem Hintergrund - entgegen den vorinstanzlichen Erw�gungen - nicht belastet werden.
5.3 Die Pr�mien 2003 in H�he von Fr. 291.60 zuz�glich Fr. 2.40 Beitrag an die Gesundheitsf�rderung stellte die Assura dem Versicherten am 7. Dezember 2002 in Rechnung (zahlbar bis 1. Januar 2003). Nachdem der Beschwerdef�hrer die Zahlungsfrist unbenutzt hatte verstreichen lassen, mahnte die Beschwerdegegnerin den ausstehenden Betrag und setzte den Versicherten am 21. M�rz 2003 (mit Kostenfolge) in Verzug. Am 29. April 2003 leitete sie die Betreibung ein. Der Versicherte erhob am 12. Mai 2003 gegen den Zahlungsbefehl vom 5. Mai 2003 Rechtvorschlag mit folgender Begr�ndung: "Bei Assura habe ich nicht nur keine Schuld, sondern ich habe - zus�tzlich zu allen bis 31. Dezember 2003 bezahlten Pr�mien - ein Guthaben (von Assura schriftlich best�tigt), das gr�sser ist als diese angebliche Schuld." Nachdem der Beschwerdef�hrer gegen die hierauf erlassene Verf�gung der Assura Einsprache erhoben und mit einer ausf�hrlichen Berechnung sein (behauptetes) Guthaben hergeleitet hatte, teilte ihm die Assura am 7. Juli 2003 mit, sie verrechne ihre Forderung in H�he von Fr. 349.- (Pr�mienforderung von Fr. 291.60, Beitrag an die Gesundheitsf�rderung von Fr. 2.40, Mahn- und Betreibungsspesen von Fr. 25.- und Fr. 30.-) mit seinem Guthaben, welches sich aus Saldi zu seinen Gunsten in H�he von Fr. 73.05 (Kontoauszug vom 23. M�rz 2001), Fr. 321.20 (Kontoauszug vom 31. Oktober 2002) sowie der Auszahlung der Umweltabgabe von Fr. 21.- (Kontoauszug vom 27. Mai 2003) zusammensetze. Das darauf folgende Stillschweigen des Beschwerdef�hrers deutete die Versicherung als R�ckzug der Einsprache und Anerkennung ihrer Berechnungen.
Dass die Beschwerdegegnerin angesichts des in Bestand und H�he ausgewiesenen und unbestrittenen Guthabens, das zum Zeitpunkt der Fakturierung der Pr�mien 2003 (am 7. Dezember 2002) die Pr�mienschuld �berstieg, zun�chst ein Mahn- und sp�ter ein Betreibungsverfahren einleitete, um in der Folge ihre Forderung mit dem Guthaben des Beschwerdef�hrers zu verrechnen, ohne ihm die (vermeidbar gewesenen) Mahn- und Betreibungsspesen zu erlassen, ist unter Ber�cksichtigung der konkreten Umst�nde st�rend. Selbst wenn der Versicherte die Zahlungsfrist f�r die Pr�mien 2003 zun�chst offenbar kommentarlos verstreichen liess und sich erst mit Rechtsvorschlag vom 5. Mai 2003 auf sein (vermeintliches) Verrechnungsrecht berief, h�tte die Versicherung unter Ber�cksichtigung aller Umst�nde auch bez�glich der Pr�mien 2003 vor Einleitung des Mahn- und darauffolgenden Betreibungsverfahrens �ber das fehlende Verrechnungsrecht versicherter Personen informieren m�ssen, nachdem sich der Beschwerdef�hrer schon fr�her auf ein Recht zur Verrechnung berufen hatte (Erw. 5.2 hievor). Die Mahn- und Betreibungsspesen vom 21. M�rz und 5. Mai 2003 sind somit ebenfalls nicht vom Versicherten zu tragen.
5.4 Zum Zeitpunkt der Fakturierung der Pr�mien 2004 (am 6. Dezember 2003) betrug das Guthaben des Versicherten nicht wie in der Buchhaltung der Beschwerdegegnerin ausgewiesen Fr. 66.25, sondern war um Fr. 80.- (Mahn- und Betreibungsspesen vom 17. Dezember 2000 sowie vom 21. M�rz und 5. Mai 2003) h�her und belief sich somit auf Fr. 146.25. Damit �berstieg es den von der Beschwerdegegnerin in Betreibung gesetzten Betrag von Fr. 144.55, weshalb sowohl das Mahn- als auch das Betreibungsverfahren aus dem Jahre 2004 zu Unrecht angehoben worden sind. Die damit verbundenen Kosten in H�he von insgesamt Fr. 55.- hat der Beschwerdef�hrer nicht zu tragen. Unter Ber�cksichtigung einer zwischenzeitlich erfolgten weiteren Gutschrift in H�he von Fr. 28.- (Stornierung einer Rechnung des Universit�tsspitals Z�rich vom 30. Dezember 1999 �ber einen Betrag von Fr. 280.-, weshalb der entsprechende Selbstbehalt von Fr. 28.- dem Versicherten, gutgeschrieben wurde; Beschwerdeantwort im vorinstanzlichen Verfahren vom 1. Dezember 2004) steht dem Beschwerdef�hrer somit gegen�ber der Versicherung eine Forderung von Fr. 84.70 zu.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Z�rich vom 29. November 2005 und der Einspracheentscheid der ASSURA Kranken- und Unfallversicherung vom 17. September 2004 aufgehoben.