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Timestamp: 2017-09-21 21:54:48+00:00
Document Index: 24105545

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La pericolosità del malato di mente - PDF
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1 Etica & Politica / Ethics & Politics, XVI, 2014, 1, pp La pericolosità del malato di mente Volfango Lusetti Learning Associazione Italiana di Analisi Mentale, Roma ABSTRACT The article examines the complex historical, ideological, psychological and political reasons that led in Italy to the abolition of the dangerousness of the mentally ill as a concept in ordinary psychiatric legislation through law no. 180 of 1978 while leaving it completely intact in penal legislation as regards the mentally ill perpetrators of crimes. The latter type of dangerousness has indeed been left in place also by the very recent law no. 9 of 2012 initiating the definitive superseding of the last psychiatric hospitals still operating in Italy after law no. 180, namely the secure units. The limitations and contradictions resulting both in practice and in principle from this glaring discrepancy are discussed and some possible solutions are put forward. KEYWORDS Dangerousness, mentally ill, psychiatric legislation, social dangerousness, penal legislation, psychiatric secure units Al concetto di pericolosità del malato di mente non si fa più cenno, nella legislazione psichiatrica italiana, e più in generale nelle leggi sanitarie del nostro paese, a partire dalla legge n. 180 del 1978, poi recepita dalla legge 833 dello stesso anno: ovvero, da quella legge che ha istituito il Servizio Sanitario Nazionale e che è tuttora in vigore. Occorre a tale proposito sottolineare un fatto curioso: neppure la recentissima ed ultra-innovativa legge 9 del 2012 (la cosiddetta legge Marino ), che pure ambisce a completare la riforma psichiatrica del 1978 (proponendosi il fine ultimo di superare gli unici Ospedali psichiatrici ancora rimasti in attività, ovvero gli Ospedali Psichiatrici Giudiziari, e di investire così in pieno il tema del trattamento dei malati di mente pericolosi), ha osato toccare la pericolosità del malato di mente in quanto nodo concettuale, o tanto meno abolire il principio della pericolosità sociale in sé: essa ha semplicemente stabilito che non potrà più esservi cura del malato di mente autore di reati in strutture che non siano sanitarizzate e nelle quali la sorveglianza della forza pubblica non sia al massimo perimuraria, confermando così la pluri-decennale vocazione di tutti i riformatori della Psichiatria italiana a concentrarsi sui luoghi anziché sui problemi (il primo dei quali è, per quanto riguarda la pericolosità dei pazienti degli O. P. G., il frequente prolungarsi della degenza oltre i limiti stabiliti dalle sentenze, a causa 685
2 VOLFANGO LUSETTI del reiterarsi d una valutazione di pericolosità che può nei fatti fare durare la degenza stessa all infinito). Ancora una volta dopo il 1978, dunque, sembra che i Manicomi, agli occhi di molti, siano dei luoghi magici popolati da una sorta di genius loci della violenza e dell arbitrio: un genius loci il quale, in caso d una loro chiusura, si rifiuterebbe di abbandonarli, per cui il chiudere i Manicomi, pur senza minimamente preoccuparsi di preparare questo evento con forme di sperimentazione alternativa, e/o del modo in cui i loro ex degenti verranno trattati altrove (giuridicamente o dal punto di vista sanitario), equivarrebbe in ogni caso ad avviare il problema a soluzione. La pericolosità del malato di mente, dunque, continua a tutt oggi, a dispetto della cosiddetta riforma Marino, ad essere menzionata solo nel diritto penale. Essa del resto, almeno fino a pochi anni fa, era trattata pochissimo anche nell ambito della Psichiatria clinica, con l ovvia eccezione della Psichiatria Forense. In definitiva il tema della pericolosità del malato di mente, in parte a causa del suo carattere scottante sul piano dei principi, ed anche in ragione dell enorme complessità delle problematiche pratiche che solleva, dopo ben trentacinque anni dalla legge 180, pur rimanendo ancora intatto davanti a noi, lo è alla stregua d una montagna semi-sommersa ed in buona parte invisibile: una sorta di iceberg il quale, come appunto avviene con queste montagne di ghiaccio galleggianti, presenta un quinto emerso (che poi corrisponde alla pericolosità del malato di mente autore di reati ed alla sua valutazione, ancora oggi possibile), e quattro quinti sommersi (che corrispondono alla valutabilità della pericolosità del malato di mente non autore di reati, tuttora, trentacinque anni dopo la promulgazione della legge 180, del tutto impossibile). 1. La rimozione della pericolosità del malato di mente In base a quanto sopra, possiamo senz altro dire che la questione della valutazione psichiatrica della pericolosità del malato di mente è stata per almeno trentacinque anni, e continua ad essere anche oggi, il grande rimosso della Psichiatria italiana. Come tutti gli altri rimossi, però, essa tende a comportarsi come un perturbante, e ed a farlo precisamente nel senso freudiano del termine; infatti la pericolosità è un concetto del quale, in Psichiatria, nessuno parla nella sfera della teoria, ma a cui tutti pensano costantemente nella propria pratica professionale quotidiana, per lo più in maniera inconscia e comunque sempre inconfessata. Ciò avviene ovviamente con importanti conseguenze negative, che ciascuno può facilmente immaginare. Ma perché mai si è creata, proprio in Italia, questa situazione? 686
3 La pericolosità del malato di mente La rimozione della violenza collegata alla malattia mentale avvenuta soprattutto nel nostro paese, è dovuta ad un duplice ordine di fattori. 1)Un primo ordine di fattori è di tipo ideologico, e consiste nella forte manipolazione, per l appunto di natura ideologica, che sul tema della violenza del malato di mente è stata esercitata (in particolare ad opera del pensiero positivistico italiano) per circa un secolo: questa manipolazione è iniziata all incirca nella seconda metà dell Ottocento ed è durata, in varie forme, fino agli ultimi anni del Novecento, giungendo praticamente fino a noi. Essa si è realizzata in due forme contrapposte, articolatesi in due distinti momenti: un primo momento è stato caratterizzato da un enfatizzazione estrema del nesso esistente fra malattia mentale e violenza. Bisogna qui chiarire che ove si intenda correttamente la violenza del malato di mente nel suo duplice risvolto, ossia da un lato come auto-diretta e dall altro rivolta verso gli altri, proprio a quest ultima, benché nella realtà clinica essa sia di gran lunga la meno frequente, è stato dato maggior risalto dai mass media e dagli intellettuali, di fronte ad un opinione pubblica per lo più incerta e smarrita; all inverso, alla violenza autodiretta, molto più frequente e quasi tipica di certi disturbi psichici, è stato dato molto minor spazio agli occhi dei non addetti ai lavori, lasciandola, rispetto alla prima, quasi in ombra. Una tale enfatizzazione della violenza etero-diretta collegata alla malattia mentale, è poi sfociata nell abuso più sfacciato (operato non solo a livello popolare, ma anche scientifico) dello stereotipo del malato di mente violento; il malato di mente è stato infatti visto come un soggetto, prima ancora che aggressivo, sempre e comunque carente d ogni capacità di controllo sui propri impulsi d ogni genere, quindi per definizione pericoloso a sé ed agli altri, e ciò in palese contraddizione con la realtà clinica. In un secondo momento, in particolare a partire dagli anni Settanta del Novecento si è poi passati, come già accennato, ad uno stereotipo opposto: quello di dare per scontata l assoluta equivalenza fra malati di mente e popolazione generale quanto a frequenza di comportamenti violenti. Quest ultimo stereotipo, anch esso di matrice ideologica, si è alla fine tradotto, al contrario del primo, in una vera e propria negazione del problema della violenza nei malati psichiatrici (un problema che purtroppo talora esiste). Quest insieme di manipolazioni ideologiche di segno opposto sul tema della violenza del malato di mente, ha comunque gettato per lungo tempo discredito sull argomento; si è allora ingenerato in relazione ad esso, almeno negli addetti ai lavori più sensibili all esigenza d un approccio scientifico alla malattia mentale, un forte senso di saturazione e di fastidio, ed un sentore di stile giornalistico, ovvero di non serietà, in relazione all intera materia. Tutto questo non ha certo facilitato l approfondimento del problema, ed ha probabilmente favorito, fra molti degli operatori psichiatrici, una più o meno consapevole volontà di accantonarlo e non occuparsene più. 687
4 VOLFANGO LUSETTI 2) Il secondo ordine di fattori di rimozione del tema della violenza nel malato psichiatrico è per l appunto di tipo psicologico: esso risiede anzitutto nelle fortissime risonanze emotive che l argomento-violenza genera, da sempre, negli operatori della Psichiatria. Tuttavia, l influenza di tali risonanze sugli psichiatri, nel nostro paese è stata potenziata, come accennato nel primo punto, dalla perdita graduale (dovuta alle suddette ragioni storico-ideologiche) d ogni dimestichezza e motivazione a ragionare in termini di pericolosità. Queste risonanze emotive hanno poi facilitato l adozione della difesa più facile ed a buon mercato: quella costituita, per l appunto, dalla rimozione. Ma qual è, di preciso, la sostanza psicologica del problema? Agli psichiatri, agli psicoterapeuti ed agli addetti alla Salute Mentale in genere: a) non piace l idea di essere in qualche modo corresponsabili delle eventuali violenze che i propri pazienti potrebbero commettere, sia su sé stessi che su altri, in ragione delle ovvie conseguenze giuridiche che potrebbero ricaderne in capo agli psichiatri medesimi. b) non piace neppure, per molte ed intuibili ragioni, l idea di potere essere con relativa facilità fatti oggetto essi stessi di violenza da parte dei propri pazienti. Essi fanno molta fatica ad accettare, per comprensibili ragioni, sia l una che l altra idea, e perciò le rimuovono; ma ciò avviene, per lo meno in Italia, in misura assai maggiore di quanto sarebbe logico aspettarsi in uomini di scienza, ed in forme talora sconcertanti, nonché spesso a dispetto dell evidenza. Infatti: a) In primo luogo il riconoscimento della potenziale pericolosità del malato di mente implica una grave ferita ai vissuti d onnipotenza degli operatori psichiatrici, al loro narcisismo, alla loro sicurezza in sé stessi (sentimenti, questi, che sono cospicuamente presenti in tali operatori, e talora paradossalmente lo sono, in misura assai più rilevante che in altre categorie professionali, proprio in quelli a più alto tasso di specializzazione). Gli psichiatri e gli psicoterapeuti, molto più d ogni altro operatore sanitario, si sentono infatti assai spesso investiti d un compito e d una saggezza particolari, e di conseguenza ritengono, per lo più a torto, di essere latori di un qualche messaggio di verità nei confronti della società nel suo insieme. b) In aggiunta a ciò, la violenza mette in luce impietosamente problemi personali irrisolti, paure profonde, psico-dinamiche interiori di tipo patologico e insicurezze di vario tipo, aggressività latente e quant altro, che appartengono alla dimensione soggettiva di tutti gli individui, ma che negli operatori psichiatrici sono spesso, sfortunatamente, assai più rappresentati che nella popolazione media. In ragione di ciò, la facile identificazione degli psichiatri con i loro pazienti, o al contrario con le loro potenziali vittime, innesca un gioco di proiezioni reciproche che ostacola gravemente il rapporto terapeutico, e la rimozione appare spesso un facile rimedio a tutto questo. 688
5 La pericolosità del malato di mente c) Infine, ultimo ma non ultimo elemento, la violenza del paziente psichiatrico, in particolare se esercitata proprio su quelle figure professionali che dovrebbero curarlo, sembra fatta apposta per insinuare in esse un forte sospetto circa l utilità stessa del loro agire terapeutico. Occorre aggiungere, a quest ultimo proposito, che la malattia di mente è di per sé non facilmente inquadrabile in un ottica strettamente medica : quando poi ad essa si aggiunge la violenza, ciò suscita fatalmente ulteriori interrogativi e dubbi, oltre che sulla vera natura della presunta malattia con la quale si ha a che fare, sulla matrice antropologica dei comportamenti violenti in quanto tali. Ma tutto ciò minaccia facilmente di rimettere in discussione gli stessi presupposti professionali dell operare psichiatrico inteso come atto medico e non custodialistico (presupposti già messi abbondantemente in dubbio dal senso comune), e di ridare spazio ad interpretazioni, del ruolo dello psichiatra, di segno completamente differente da quello terapeutico : interpretazioni cui lo stesso, fin da prima della legge 180, ha sempre tentato di sottrarsi. Per tutte queste ragioni la violenza del paziente psichiatrico costituisce l oggetto ideale per ogni possibile rimozione. La violenza del malato di mente, in buona sostanza, ripropone nei fatti, a tutti i professionisti operanti nel settore della Psichiatria, siano essi di impostazione psico-terapeutica oppure psico-farmacologica, una certa visione custodialistica dei rapporti terapeutici (in sé avvilente sul piano personale, snaturante e dequalificante sul piano professionale, nonché inquietante sul piano culturale ed antropologico) che la maggioranza di loro sperava fosse stata da tempo superata dai progressi della Psichiatria (sia farmacologica che riabilitativa). Non bisogna dimenticare infatti che, oltre ai progressi della Psichiatria scientifica che lo ha loro permesso, una delle principali motivazioni che hanno portato gli psichiatri ad operare attivamente per il superamento del Manicomio, è provenuta proprio dal vissuto psicologico di frustrazione e d impotenza terapeutica, nonché di dequalificazione professionale, che l idea custodialistica e violenta della Psichiatria aveva da gran tempo generato in loro. Una conferma indiretta di ciò si è avuta nella legislatura , quando la Società Italiana di Psichiatria (S.I.P.) è scesa in campo, in tutte le sue componenti e tendenze tecnico-scientifiche (tra le quali sono cospicuamente rappresentate la Psichiatria Biologica e la Psico-Farmacologia), contro le proposte di modifica in senso regressivo e custodialistico della legge 180 avanzate da alcuni parlamentari dell allora maggioranza di centro-destra. Queste modifiche andavano per l appunto nel senso del ripristino dell idea d una pericolosità perennemente connaturata al paziente psichiatrico, insieme con quella, ad essa necessariamente conseguente, della necessità d una custodia coattiva per tempi medio-lunghi del malato di mente, preso in quanto tale ed a prescindere dai suoi comportamenti violenti e/o dalla commissione di reati, in strutture per cronici ad alto o altissimo indice di protezione. 689
6 VOLFANGO LUSETTI Tuttavia, malgrado un tale complesso sistema di distorsioni, di negazioni e di rimozioni che nel corso del tempo è stato eretto e dispiegato attorno al tema della violenza del paziente psichiatrico, ultimamente esso è sembrato riemergere dal contesto strettamente penale nel quale la legge 180 lo aveva confinato. La potenziale violenza del malato di mente, dunque, è finalmente tornata ad essere, anche in Italia, un argomento di riflessione clinica su cui si può ragionare con un minimo d oggettività, restando almeno parzialmente al di fuori del clima d esasperata emotività conferito a questo argomento dai due opposti schieramenti politico-ideologici che hanno monopolizzato il dibattito su di esso nel recente passato. Ciò è stato facilitato anche dal fatto che un po in tutto il mondo, da gran tempo e già a partire dagli anni Settanta, è in svolgimento un grandioso processo di superamento del Manicomio nonché delle sue basi scientifiche e concettuali, le quali si basavano proprio sul concetto della pericolosità sociale presunta del malato di mente. 2. Le ragioni storiche del ridimensionamento in Occidente del concetto della pericolosità del malato di mente Circa il ridimensionamento da un lato delle prassi inerenti la psichiatria custodialistica e dall altro dell apparato ideologico riguardante il concetto della pericolosità sociale presunta del malato di mente (due ambiti strettamente interconnessi), occorre però fare una distinzione fra l Italia e ciò che è avvenuto nel resto del mondo, poiché si tratta di due ordini di fenomeni non del tutto coincidenti. In questo paragrafo prenderemo in esame le tendenze internazionali in materia, nel prossimo ciò che di più peculiare è avvenuto in Italia. Le ragioni di fondo per le quali dagli anni Settanta fino ad oggi, un po in tutto il mondo occidentale (ed anche oltre, come ad esempio in paesi emergenti quali il Brasile), si è andati verso un ridimensionamento del concetto di pericolosità del malato di mente, ed anche verso il superamento della psichiatria custodialistica (e con essa, dell Istituzione Manicomiale), sono di quadruplice ordine: 1) si tratta in primo luogo di ragioni economiche: Ronald Reagan, negli anni Settanta Governatore dello Stato della California, chiuse rapidamente gli Ospedali Psichiatrici essenzialmente per ragioni di risparmio sul pubblico erario, e le conseguenze sui malati d una tale motivazione (la quale a sua volta determinò delle linee di condotta abbastanza avventuristiche) furono spesso tragiche. Ma ciò che accadde in California alcuni decenni fa rappresenta solo l estremizzazione d una tendenza di fondo che da allora in poi pervase un numero sempre maggiore di paesi di tutto il mondo, e che non fu estranea neppure alle ragioni, ben più 690
7 La pericolosità del malato di mente nobili ed articolate, che portarono alla promulgazione della 180 in Italia o alla promozione, in Francia, della cosiddetta Politica di Settore, imperniata sulla proiezione dei reparti dell Ospedale Psichiatrico su fette di territorio. Nel corso delle esperienze italiane volte al superamento del Manicomio prima della legge 180, ad esempio, uno degli argomenti più ricorrenti che venivano usati allo scopo di dividere il fronte conservatore, era proprio quello che un assistenza psichiatrica imperniata sul territorio, oltre che più umana ed efficace, sarebbe stata immancabilmente più efficiente, consentendo di risparmiare denaro. In realtà ciò non è stato mai dimostrato, anche a causa della difficoltà di comparare costi relativamente centralizzati e facilmente calcolabili quali quelli inerenti la gestione degli Ospedali Psichiatrici (sia pubblici che privati), con le infinite voci di costo che riguardano la Salute Mentale riformata, comprese le attività indotte private ma sovvenzionate dallo Stato (Cliniche private convenzionate, Comunità Alloggio, Case Famiglia, Comunità Terapeutiche, Centri Diurni, Ambulatori, sussidi e pensioni a carico degli Enti Locali e dello Stato, ecc. ecc.). Però è significativo che l argomento sia stato uno dei cavalli di battaglia del fronte riformatore, in Italia, per lungo tempo. 2) In secondo luogo, si tratta di ragioni giuridiche: lo stabilire che dei cittadini di uno stato di diritto, in virtù di loro presunte e più o meno permanenti caratteristiche biologiche e senza che abbiano essi commesso dei reati, siano affetti da una condizione cronica che li rende sempre e comunque socialmente pericolosi, ed il rinchiuderli a tempo indefinito, per puri fini di prevenzione sociale, in una struttura di custodia a carattere permanente sotto la risibile parvenza della cura psichiatrica, è apparso a molti osservatori, secondo noi pienamente a ragione, una gravissima lesione del principio, ormai invalso in tutto il mondo civile, dell uguaglianza di tutti i cittadini di fronte alla legge a prescindere dal loro sesso, razza, religione, lingua, credo politico e stato di salute, ed anche una gravissima violazione del principio dell inviolabilità dei diritti della persona. 3) In terzo luogo, si tratta di ragioni terapeutiche, legate alla sempre maggiore efficacia degli psico-farmaci sul controllo del comportamento alterato ed anche violento dei malati di mente, efficacia che, non si può negarlo, ha avuto un peso determinante per il superamento dei Manicomi. Un efficacia pari alla Psicofarmacologia, poi, hanno dimostrato fin dai tempi di Conolly le terapie riabilitative e comunitarie basate su metodi non coercitivi e non violenti. 4) In quarto luogo, si tratta di ragioni scientifiche e di natura teorica, ed in particolare, della serrata critica che dell idea di pericolosità del malato di mente si è iniziato a fare, sin dagli anni Settanta, in tutto l Occidente. Già a quell epoca, infatti, gli studi di Hafner e Boker avevano fatto presente l incidenza nei malati di mente violenti degli stessi fattori di rischio generico (età giovanile, sesso maschile, bassa scolarità, assunzione di sostanze stupefacenti e d alcool, appartenenza a famiglie di bassa estrazione sociale) che giocavano un ruolo nel comportamento 691
8 VOLFANGO LUSETTI violento dei soggetti normali, sfatando il mito d una fatale correlazione fra malattia di mente e violenza. Gli studi sulla violenza nei malati di mente cominciarono ad essere effettuati, come accennato, negli anni Settanta; questi studi, però, detti anche di prima generazione, erano abbastanza rozzi ed imprecisi sul piano scientifico, ed infatti sono stati molto criticati, sul piano del metodo, per motivi più che validi. Un primo motivo era rappresentato dal fatto che prendevano in esame solo campioni pre-selezionati di popolazione, spesso con una spiccata preferenza per popolazioni istituzionalizzate quali quelle carcerarie (di per sé, presumibilmente, molto più violente della popolazione generale, ed anche di quella psichiatrica). Un secondo motivo è che questi studi, nell insieme, fornivano risultati molto contraddittori: alcuni di essi andavano nel senso di una sostanziale equivalenza, quanto a comportamenti violenti, fra malati di mente e popolazione generale (come i citati studi di H. Hafner e W. Boker); altri andavano invece nel senso opposto, ossia rilevavano un attitudine al comportamento violento nel malato di mente superiore a quella della popolazione generale (studi di D. J. West, di R. Buglass, di A. Zitrin, di J. Rabkin). Queste discrepanze, peraltro, li rendevano nel loro insieme molto dubbi. Gli studi cosiddetti di seconda generazione, ed in particolare quelli di J. W. Swanson, di B. Link e di A. Stueve, risalenti agli anni Novanta e Duemila, sono stati invece condotti con maggiore rigore metodologico, poiché hanno iniziato a prendere in esame popolazioni naturali e non campioni pre-selezionati. Occorre dire, peraltro, che tutti gli studi sulla pericolosità dei malati di mente rapportata a quella della popolazione generale sono difficilissimi da condurre (quindi in genere poco attendibili), in ragione di due elementi: a) La mancanza in moltissimi paesi, anche per ragioni inerenti la privacy, di banche dati sufficienti a raccogliere e confrontare i dati epidemiolologici psichiatrici con quelli provenienti dalla polizia, dalle carceri e dai Ministeri della Giustizia (la Svezia è una delle poche eccezioni a questa regola). b) Il fatto, in sé ovvio ma spesso dimenticato, che la maggior parte degli ammalati di mente, dai primi anni 50 del Novecento in poi, a causa dell introduzione del trattamento psico-farmacologico, non è più drug free, né può essere ricondotta a tale condizione a scopo di studio per ovvie ragioni etiche; perciò quello che in questi studi si esamina (la pericolosità d un campione di malati di mente che si tenta di confrontare con quella d un campione omogeneo di popolazione generale), non corrisponde più da moltissimo tempo all effettiva condizione di pericolosità del malato di mente. I riferimenti più attendibili a quest ultima condizione, dunque, provengono ormai quasi esclusivamente da dati aneddotici (alcuni dei quali in verità impressionanti!) estrapolati dalle cartelle cliniche manicomiali d epoca pre-psicofarmacologica. D altra parte, qualora si adottasse un altra strategia di ricerca e si focalizzasse l attenzione proprio su quegli ammalati di mente che sfuggono al trattamento farmacologico, si andrebbe 692
9 La pericolosità del malato di mente incontro ad un altro, non meno potente, fattore di distorsione: la possibile maggiore pericolosità primaria propria di quei malati che già in partenza rifiutano il trattamento o lo sfuggono. D altra parte, che il problema dell artefatto proveniente dal trattamento psico-farmacologico sia reale è dimostrato dal dato clinico che la maggior parte degli incidenti derivanti dalla pericolosità del malato di mente, si verificano in occasione del mancato rispetto delle prescrizioni terapeutiche e/o del mutamento o della sospensione della terapia. Fatte salve tutte queste cautele, anche gli studi di seconda generazione in tema di pericolosità hanno finora fornito dei dati alquanto contraddittori: alcuni non rilevano differenze significative fra malati di mente e popolazione generale, altri invece le rilevano, suggerendo una sensibile maggior pericolosità dei malati di mente. Però si è anche visto che anche in quest ultimo caso il dato della maggior pericolosità, pur apparendo statisticamente significativo, cessa d esser tale ove disaggregato in base alle differenze di diagnosi: per tali motivi, alla maggior parte dei ricercatori esso, comprensibilmente, non è sembrato in grado di giustificare l adozione di misure preventive circa una presunta e generalizzata pericolosità sociale dei malati di mente (misure che fra l altro hanno quasi sempre una conseguenza devastante sui principi giuridici liberali che sono propri d uno Stato di Diritto). Insomma, la maggior pericolosità dei malati di mente rilevabile secondo alcuni studi, riguarda un dato inerente l insieme dei malati di mente che preso in sé non solo non significa nulla, ma conduce ad una visione fortemente distorta del problema. Andando ancor più in particolare, si è visto che la pericolosità è sensibilmente più alta nei disturbi antisociali di personalità e paranoidei, oppure in alcune forme di psicosi schizofrenica paranoide o bipolare, che non in altre categorie diagnostiche. Questa esperienza, insieme ad un maggior rigore metodologico degli studi più recenti, ha portato ad una conseguenza pratica rilevante: oggi, a livello di letteratura scientifica e di orientamenti giuridici internazionali, viene messa fortemente in dubbio la possibilità di trarre, dai dati di epidemiologia psichiatrica oggi disponibili, conseguenze d ordine organizzativo e gestionale in ordine alla pericolosità. In sintesi, contrariamente a quanto un tempo affermato dalla tradizione positivistica italiana (e particolarmente lombrosiana), oggi, a livello di letteratura internazionale, vengono messe fortemente in dubbio: a) la possibilità di prevedere scientificamente la pericolosità sociale d un malato di mente, nel lungo periodo e semplicemente in quanto malato di mente. b) la possibilità di prevedere la pericolosità d un malato in quanto esponente d una categoria diagnostica psichiatrica particolare, quindi a prescindere dalla sua anamnesi individuale e dalle sue personali caratteristiche cliniche. 693
10 VOLFANGO LUSETTI A questo proposito, è stato fatto autorevolmente osservare che gli autori di comportamenti violenti costituiscono un gruppo quanto mai eterogeneo (K. Tardiff), e che il comportamento violento costituisce per sua natura, più che il risultato d un singolo fattore, un evento multi-fattoriale; in esso dunque il numero delle variabili (sia d ordine clinico e psichiatrico, sia d ordine relazionale, sia d ordine ambientale) è elevatissimo, e comunque molto più elevato che in qualunque altro settore della Psichiatria. Perciò il confronto fra macropopolazioni di malati e la popolazione generale può essere falsato da fattori di distorsione talmente numerosi da risultare, alla fine, scarsamente attendibile. In definitiva, sull interesse a confrontare statisticamente, con quelli della popolazione generale, i comportamenti violenti dei malati psichiatrici presi nel loro insieme (ossia in quanto generica ed onnicomprensiva categoria biologica dei malati di mente ), o anche quelli di particolari categorie diagnostiche, specie al fine di trarne conclusioni rispetto ad una possibile prevenzione della violenza nel lungo periodo, oggi prevale un altro tipo d interesse: quello ad effettuare una ricerca polarizzata sullo studio analitico della dinamica dell atto violento preso in sé stesso, e sull individuazione di fattori predittivi di pericolosità immediata che siano operativi nel singolo individuo, quindi nel singolo malato di mente, caso per caso. Sulla base di queste considerazioni ormai si ricerca, più che l evidenza scientifica di una generica maggiore pericolosità media del malato di mente rispetto alla popolazione generale, l elaborazione di indicatori che permettano di effettuare, sul caso singolo, una previsione di pericolosità nel breve periodo; quest ultima infatti è la più utile sul piano pratico e la più eticamente accettabile, ed inoltre presenta, sul piano dell analisi dei dati, un numero di variabili molto più ridotto. Questa impostazione di tipo completamente nuovo ha perciò conferito una rinnovata dignità scientifica da un lato alla pato-biografia, ossia allo studio approfondito del singolo caso clinico (una disciplina che, significativamente, in Italia, ancora oggi viene coltivata soprattutto dagli psichiatri forensi), dall altro ad una psicopatologia basata sulla narrazione, la quale affianchi ed integri quella basata sulle evidenze (cfr. ad es. A. Carlino, 2013). Essa infine ha conferito importanza allo studio dei fattori predittivi di pericolosità, la cui problematica individuazione nel lungo periodo aveva gettato discredito un po su tutto l argomento (J. Monahan). Tale orientamento si è riflesso, come vedremo in seguito, anche sulla legislazione americana concernente il ricovero coatto. 3. La situazione in Italia 694
11 La pericolosità del malato di mente Quanto ai motivi più particolari che hanno portato al ridimensionamento del concetto di pericolosità del malato di mente in Italia, occorre fare un passo indietro di trentacinque anni e riportarci per un attimo alla situazione della Psichiatria Italiana al momento della promulgazione della legge 180. In Italia, negli anni precedenti il 1978 (anno del varo della riforma), non erano certo mancate, a latere d un sistema manicomiale fra i più arretrati e repressivi d Europa, esperienze avanzate di trasformazione/superamento del Manicomio, condotte sia all interno dello stesso Manicomio (che ci si sforzava di trasformare in una cosiddetta Comunità Terapeutica ), sia sul territorio, attraverso la creazione di Servizi di Salute Mentale fortemente innovativi e concorrenziali con l istituzione manicomiale stessa: in particolare, furono significative le esperienze di Franco Basaglia (Gorizia e Trieste), di Giovanni Jervis (Reggio Emilia), di Carlo Manuali (Perugia), di Agostino Pirella (Arezzo), di Sergio Piro (Napoli), di Antonio Slavich (Ferrara), e diverse altre. Queste esperienze furono però fortemente avversate, all inizio, dal feroce spirito conservatore (o addirittura retrivo) che pervadeva in quell epoca il resto della Psichiatria italiana; inoltre suscitarono, anche in virtù d un certo radicalismo elitario ed iper-politicizzato che pervadeva alcune di esse e le rendeva relativamente isolate, dei seri interrogativi sulla loro reale capacità di fare breccia nel sistema, nonché di fungere davvero da traino per l insieme dell assistenza psichiatrica. In questa situazione, profondamente contraddittoria ed in lentissima e faticosa evoluzione, sopravvenne tuttavia all improvviso un evento il quale spinse tutti i suoi protagonisti in avanti e li costrinse a scelte drastiche, ma soprattutto rapidissime: la promozione da parte del Partito Radicale d un referendum abrogativo della legge 36 del 1904 (la cosiddetta legge manicomiale d ispirazione lombrosiana). Il motivo ispiratore dell iniziativa radicale, occorre chiarirlo in via preliminare, era assolutamente sacrosanto: occorreva sanare il gravissimo vulnus che la legge 36 del 1904 infliggeva al principio costituzionale dell uguaglianza dei cittadini di fronte alla legge, nel suo distinguere dagli altri cittadini quelli che, in virtù di loro supposte caratteristiche biologiche (la malattia di mente) che li rendevano presuntivamente pericolosi per sé e per gli altri, oppure di pubblico scandalo, dovevano essere reclusi in luoghi di detenzione travestiti da luoghi di cura (i Manicomi), e deprivati praticamente per sempre d ogni diritto civile e politico, peraltro senza aver mai commesso alcun reato. Ebbene, proprio il combinarsi delle due componenti rappresentate a) dal già citato radicalismo delle esperienze di lotta al Manicomio, in particolare di quelle di Trieste ed Arezzo (un radicalismo promosso soprattutto dalla fortissima personalità di Franco Basaglia, il quale tendeva a mettere tra parentesi la malattia mentale e la sua cura medica per dedicarsi invece, in via prioritaria, alle tematiche sociali e politiche della lotta all esclusione) e, b) dalla minaccia 695
12 VOLFANGO LUSETTI dell iniziativa referendaria (in caso di abrogazione della legge del 1904 si sarebbe avuta una vacatio legis che andava assolutamente prevenuta), fu ciò che produsse la legge n. 180 del 1978, poi impropriamente denominata legge Basaglia (Basaglia, in realtà, ne fu al massimo l ispiratore ed il consulente, non l autore materiale). Insomma, questa legge nacque non già nel segno d un meditato intento di profonda ed organica riforma della Psichiatria italiana (o tanto meno, sulla scorta della progressiva sperimentazione di soluzioni alternative al Manicomio, come stava in parte già avvenendo nel resto del mondo civile), bensì come rimedio urgente ad una situazione d emergenza, preso anzitutto con criteri politici: un rimedio che, nella mente di alcuni dei parlamentari suoi autori, avrebbe potuto e dovuto essere successivamente completato da una riforma più organica e complessiva (cosa che come si sa non avvenne, o avvenne in misura assolutamente insufficiente). In ragione di ciò, le norme attuative della legge n. 180 del 1978 (in particolare, quelle che dovevano istituire e finanziare le strutture terapeutico-riabilitative e residenziali alternative al Manicomio), non furono varate contestualmente alla legge medesima, bensì rimandate a futuri Piani Sanitari Regionali che avrebbero dovuto definirle nel dettaglio, e che promanavano dalla più generale legge 833 istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale (anch essa del 1978 ed allora in stato d avanzata preparazione). In base a tutto ciò, i due elementi del problema psichiatrico che gli estensori della legge 180 si trovarono di fronte nell immediato, furono i seguenti: 1) Occorreva creare quanto prima, affinché la nuova assistenza non ricalcasse le caratteristiche negative (di tipo custodialistico e liberticida) che i promotori del referendum contestavano, un modello d assistenza non manicomiale, ossia basato non già su grandi strutture residenziali coattive e di lungo periodo (il Manicomio appunto), bensì su piccole ed agili strutture di ricovero (coatto e non) le quali fossero finalizzate al breve periodo e limitate all urgenza (i S. P. D. C., o Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura ), nonché su un modello di lavoro territoriale imperniato sull assistenza domiciliare: un lavoro, quest ultimo, che per i motivi sopra indicati andava svolto essenzialmente a partire dalle strutture già esistenti (i cosiddetti Centri di Igiene Mentale, o C. I. M., istituiti già nel 1968 dalla legge Mariotti, poi denominati Centri di Salute Mentale o C. S. M.). 2) Occorreva poi garantire gli psichiatri, stante l improvvisa forte carenza di strutture di ricovero e di cura coattiva determinata dalla chiusura delle accettazioni degli Ospedali Psichiatrici, rispetto ad una minaccia molto concreta che avrebbe potuto presto abbattersi su di loro a causa dell impossibilità, che questa situazione aveva creato, di dar luogo ad una custodia di lungo periodo della pericolosità: ora, questa garanzia venne dall avere la legge n. 180 abolito ogni precedente riferimento al tema, appunto, della pericolosità del malato di mente, sostituendolo con quello, assai più sfumato, ambiguo e nella sostanza 696
13 La pericolosità del malato di mente inafferrabile, ad una comprovata necessità ed urgenza delle cure, accompagnata dal rifiuto delle stesse da parte del malato e dall impossibilità di effettuarle in sede extra-ospedaliera. A proposito di quanto sopra, chi ha vissuto quegli anni dall interno delle prassi psichiatriche all epoca vigenti, in specie se, come lo scrivente, lo ha fatto in giovane età e da posizioni innovative, ricorda certamente un fatto prodigioso ed abbastanza sorprendente: le pervicaci e talora feroci resistenze ad ogni ipotesi d assistenza psichiatrica non manicomiale, le quali provenivano dalla stragrande maggioranza della Psichiatria Italiana (accademica e non), sparirono quasi d incanto con la promulgazione della legge n. 180: all improvviso, si vide un gran numero psichiatri ultra-conservatori o addirittura reazionari divenire fervidi fautori della nuova legge, o quanto meno rinunciare ad ogni aperto ostracismo contro di essa e chiudersi in un benevolo silenzio e/o in una fattiva collaborazione. Il motivo di ciò, oggi è del tutto chiaro, e secondo noi va ben oltre il ben noto trasformismo e codismo degli intellettuali italiani: la caduta della presunzione di pericolosità del malato di mente non solo sembrava proteggere gli psichiatri italiani da ogni possibile negativa conseguenza giuridica dell affermarsi d una psichiatria non manicomiale, ma appariva porli addirittura in una posizione professionalmente più comoda di quella dell era manicomiale; infatti faceva cadere a priori (o almeno, così ci si illuse che fosse!) ogni possibilità di attribuire loro una colpa professionale grave, o addirittura un omissione di atti di ufficio, qualora non avessero tempestivamente provveduto al ricovero d un paziente, dal momento che la nuova normativa prevedeva che le competenze dello psichiatra, lungi dal dovere valutare la pericolosità del malato (un compito in cui era facilissimo inchiodarlo alle sue presunte inadempienze), si limitassero ormai ad una semplice valutazione tecnico-professionale sulla necessità ed improrogabilità d un ricovero, elemento quest ultimo difficilissimo da contro-valutare dal punto di vista legale, specie in assenza della pericolosità (le malattie mentali, a differenza di quelle mediche, non mettono a repentaglio la salute e la vita se non in caso di suicidio, ed il suicidio non rientrava più neppur esso nella dizione di pericolosità, per cui ormai non era per niente facile contestare allo psichiatra il mancato adempimento ai suoi obblighi di valutazione tecnico-professionale sulla necessità d un ricovero, ed il suo giudizio diveniva di fatto insindacabile). Vedremo nei successivi paragrafi come l altalena delle sentenze per colpa professionale a carico degli psichiatri, negli ultimi anni, abbia in gran parte vanificato queste illusioni: tuttavia l aspettativa di essere maggiormente protetti dalla legge che non in passato, era sul momento in gran parte fondata: la nuova normativa, effettivamente, almeno per alcuni decenni rispose bene al suo scopo. Come vedremo e come in parte abbiamo già anticipato, tuttavia, gli anni più recenti hanno ormai rivelato come il paracadute giuridico dell abolizione della valutazione di pericolosità abbia cominciato a non aprirsi più con la tempestività e la sicurezza del passato: ciò al punto da insinuare in alcuni il dubbio se per caso, 697
14 VOLFANGO LUSETTI anche da un semplice punto di vista opportunistico, non sarebbe più saggio che gli psichiatri italiani cominciassero a rivedere l intera questione, e ad esaminare la possibilità di riappropriarsi della valutazione di pericolosità in quanto loro imprescindibile competenza tecnico-professionale. 4. La pericolosità sociale presunta propria della vecchia normativa, ed il rifiuto delle cure proprio della nuova Il codice penale Rocco del 1930 contiene al proprio interno alcuni principi di chiara derivazione positivista e lombrosiana: infatti è, fra i principali codici europei, uno di quelli che introducono in forma più netta il principio giuridico lombrosiano della pericolosità sociale presunta di soggetti autori di reati. Questo codice, peraltro, è a tutt oggi quasi integralmente in vigore, anche se la sua parte psichiatrica è stata in gran parte stralciata dal codice stesso ed eliminata ad opera della legge 180 del 1978, impropriamente detta legge Basaglia. Al Codice Rocco peraltro, il quale ha regolamentato essenzialmente la pericolosità del malato di mente autore di reati e giudicato non imputabile, come sappiamo si era a lungo affiancata, fino al 1978, una legge psichiatrica, la legge manicomiale n. 36 del 1904, anch essa d ispirazione lombrosiana, la quale concerneva la pericolosità sociale presunta e di lungo periodo dei malati di mente non autori di reato: essa era dunque antecedente al codice Rocco, ma esattamente come quest ultimo era ispirata alle idee di Lombroso. In quest ultima legge, sulla base del principio della responsabilità collettiva, veniva prevista una precisa forma di prevenzione della pericolosità sociale presunta dei malati di mente in quanto tali, ossia a prescindere dall avere essi commesso o no dei reati (pericolosità che derivava dalla supposta predisposizione biologica del folle a quella violenza atavica che era stata postulata proprio da Lombroso): a tali soggetti dunque, considerati atavici e degenerati solo perché definiti, sulla base d un certificato medico, come pericolosi a sé ed agli altri oppure di pubblico scandalo, veniva comminato, con semplice provvedimento di polizia, l internamento coatto (che previo assenso del Direttore, dopo un periodo d osservazione di 30 gg diveniva il più delle volte definitivo!) in un Ospedale Psichiatrico Provinciale. Come già accennato all inizio, malgrado due leggi di riforma psichiatrica, la legge 180 del 1978 che aboliva gli Ospedali Psichiatrici Provinciali e la legge n. 9 del 2012 che ha sancito il superamento degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari, dal 1930 (anno dell introduzione del codice Rocco), ben poco è cambiato per quella parte del diritto penale che riguarda la pericolosità del malato di mente autore di reati: sono tuttora in vigore le concezioni lombrosiane sulla pericolosità sociale dei malati autori di reato, poi integralmente recepite nel codice Rocco, le quali 698
15 La pericolosità del malato di mente riguardano essenzialmente il tema della pericolosità sociale psichiatrica (pericolosità riferita agli autori di reato riconosciuti come non imputabili in quanto malati di mente). L unica cosa che è cambiata (ma prima della legge n. 9 del 2012 e per merito esclusivo della Corte Costituzionale!) è la caduta del carattere presunto della pericolosità dei malati di mente autori di reato, in quanto l accertamento della pericolosità deve ora avvenire in sede peritale prima dell avviamento del soggetto alle misure di sicurezza (sentenze della Corte Costituzionale del 27 Luglio 1982, n. 139, e del 28 Luglio 1983, n. 249, poi codificate in legge con la 663 del 10/10/1986). Invece, come sappiamo, quasi tutto è cambiato nell ordinamento legislativo psichiatrico ordinario: ciò in particolare dal 1978, anno della legge 180, in poi. Nella legislazione psichiatrica riguardante i malati di mente non autori di reati, infatti, l idea lombrosiana della necessità di prevenire un ipotetica pericolosità sociale presunta del malato di mente in quanto tale, internandolo coattivamente in Ospedale Psichiatrico, è stata completamente superata dalla legge n. 180 la quale, come già accennato, non fa più alcun cenno al tema della pericolosità come motivo di ricovero psichiatrico: non vi fa cenno né come pericolosità sociale presunta di lungo periodo, né come valutazione psichiatrica della pericolosità clinica attuale. Questa clamorosa discrepanza fra legislazione penale e legislazione psichiatrica ha poi portato ad alcune, non meno clamorose, incongruenze: in particolare, quella fra la perdurante presenza nel codice penale dell idea della pericolosità sociale del malato di mente (in particolare, riguardo ai malati di mente autori di reato), e la scomparsa di tale concetto dalla legislazione psichiatrica ordinaria riguardante gli ammalati di mente non autori di reato, per cui uno stesso soggetto psichiatrico, un minuto prima di aver commesso un fatto delittuoso non è valutabile quanto alla sua pericolosità futura, ed un minuto dopo lo è. Ora, è ovvio che se la pericolosità del malato di mente esiste in ambito giuridico come pericolosità sociale, deve esistere anche su quel piano clinico che sarebbe alla base del suo comportamento criminale; viceversa, se non esiste in ambito clinico, non dovrebbe a rigore esistere neppure in ambito giuridico (il presupporre una propensione patologica a commettere nuovamente crimini nel malato di mente che li ha già commessi, non può non basarsi su dei dati clinici precisi, altrimenti non dovrebbe esistere per lui alcuna pericolosità sociale appositamente regolamentata). Ora, il motivo d una tale discrepanza fra pericolosità clinica e pericolosità sociale, che non esisteva affatto prima dell approvazione della legge 180 del 1978, è molto semplice: la legge manicomiale del 1904 ed il Codice Penale Rocco del 1930 formavano, a prescindere dal loro discutibile contenuto, un insieme relativamente razionale e coerente, e questa coerenza si è spezzata proprio con la legge
16 VOLFANGO LUSETTI La legge manicomiale n. 36 del 14/2/1904 ed il relativo regolamento d attuazione n. 615 del 16/8/1909, conferivano infatti la caratteristica d una pericolosità sociale presunta (e imponevano il ricovero in O.P.), a tutti i malati di mente connotati come: 1) pericolosi a sé ed agli altri 2) di pubblico scandalo. La sussistenza anche di una sola di queste due condizioni giustificava e rendeva d obbligo il ricovero coatto in un Ospedale Psichiatrico Provinciale. L espressione, riferita al folle, di soggetto pericoloso a sé ed agli altri, anche se è rimasta fortemente impressa nell immaginario collettivo (fino a venire erroneamente usata, ancora oggi, persino da alcuni Medici ed Assistenti Sociali), fu abolita con la riforma psichiatrica del 1978, unitamente all abolizione degli Ospedali Psichiatrici. Con la legge 180, come motivo per un ricovero coatto si è sostituito, al concetto della pericolosità, quello del rifiuto delle cure, cure però delle quali esista una comprovata necessità ed urgenza. Ora, al fine di comprovare la necessità ed urgenza delle cure, occorre attualmente la proposta d un medico (non necessariamente d uno Psichiatra), convalidata da quella d un altro medico (questo, però, appartenente almeno ad una struttura pubblica). Il provvedimento, della durata d una settimana e rinnovabile anche più d una volta (però sempre per periodi di soli 7 giorni), è emanato dal Sindaco e notificato al Giudice Tutelare, e viene attuato nei SPDC (Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura). Il Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO) in regime di degenza ospedaliera deve comunque essere motivato, oltre che dalla necessità ed urgenza delle cure e dal rifiuto dell interessato, anche dall impossibilità ad effettuare le cure in regime di trattamento extra-ospedaliero (una condizione, quest ultima, alquanto ambigua nel suo significato e la cui sussistenza effettiva non viene quasi mai verificata, ma che serve a meglio giustificare quei mancati ricoveri nei quali il paz. accetti le cure ). Come è noto, anche la legge 833 del 1978 attualmente in vigore, che ha integralmente recepito la 180 e che disciplina il TSO in regime di degenza ospedaliera, subordina la sua effettuazione esattamente a queste stesse tre condizioni: 1) la necessità improrogabile di cura 2) il rifiuto delle cure da parte del soggetto 3) l impossibilità ad effettuare il trattamento in condizioni di degenza extraospedaliera. Queste condizioni poi, è da notare, devono essere presenti tutte e tre per dar luogo alla possibilità legale di procedere al ricovero coatto (ovvero in TSO) del paziente. 700
17 La pericolosità del malato di mente È evidente che la pericolosità, la quale non appare fra queste nessuna di queste tre condizioni, non può e non deve in alcun modo rappresentare un motivo di ricovero obbligatorio. La differenza concettuale tra la vecchia e la nuova normativa per il ricovero, come si vede, è davvero notevole. In primo luogo, la pericolosità cui faceva riferimento la legge del 1904, essendo intesa lombrosianamente come una condizione avente una base medica e biologica, s intendeva essere connaturata alla malattia, ed in quanto tale, essere persistente almeno per un po nel tempo. Invece il rifiuto delle cure di cui parla la legge 180 non è indissolubilmente connesso alla natura della malattia, quindi almeno in teoria può anche recedere immediatamente a seguito di un opera di convincimento, o d un semplice cambiamento d idea da parte del paziente. In secondo luogo, la pericolosità (almeno se intesa come pericolosità verso gli altri) non è una condizione che scaturisca dal rifiuto delle cure, né vi è implicita; essa, nell attuale legge psichiatrica italiana, non viene considerata in alcun modo, neppure come eventualità clinica collegata al rifiuto stesso. Lo psichiatra dunque, nel valutare un quadro clinico, deve mettere tra parentesi la potenziale pericolosità insita in esso, anzi non deve neppure nominarla; oppure, se decide di prenderla in considerazione, deve considerarla surrettiziamente, ovvero mascherarla dietro la sottolineatura esclusiva della necessità e della improrogabilità delle cure, nonché del rifiuto persistente del paziente alle cure stesse e dell impossibilità, nella situazione data, di mettere in atto provvedimenti di risposta terapeutica in regime di trattamento extraospedaliero. Nel compiere tale operazione, tuttavia, egli deve guardarsi da due opposti errori, sanzionati entrambi con estrema severità dal codice penale attuale: 1) L errore per eccesso d intervento, che può portarlo, in caso di TSO indebito o non sufficientemente motivato in base a quanto sopra, a soggiacere all accusa di sequestro di persona (art. 650 del C.P., che prevede una pena da uno a dieci anni per il pubblico ufficiale il quale nell esercizio delle sue funzioni compia tale reato mediante abuso delle proprie prerogative). 2) L errore per difetto d intervento, il quale può configurare sia la colpa professionale (che è sanzionata in dettaglio, sia sul piano civile che penale, nelle figure dell imperizia, della negligenza e dell imprudenza ), sia il reato penale d omissione di soccorso e quello d abbandono d incapace (l art. 691 del C.P. definisce abbandono d incapace qualunque azione o omissione che contrasti con l obbligo della cura e della custodia, ove sussista uno stato di potenziale pericolo per l incolumità della persona incapace) 701
18 VOLFANGO LUSETTI 5. Le responsabilità dello psichiatra Il tema della responsabilità giuridica dello psichiatra per i comportamenti auto ed etero-aggressivi dei propri pazienti, nel contesto della legislazione attuale, ruota oggi, in definitiva, attorno a tre aspetti: 1) l esistenza o meno d una posizione di garanzia in capo al medico psichiatra, la quale fondi una sua responsabilità in relazione all ex art. 40 del C.P. Esso recita che il non impedire un evento che si ha l obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo. 2) La configurabilità d una colpa professionale posta in essere da un eventuale comportamento omissivo dello psichiatra. 3) La prevedibilità e l evitabilità, ai fini della valutazione dei due primi aspetti, dell evento dannoso posto in essere dall infermo di mente. A questo proposito, un precedente giudiziario significativo è quello costituito dal procedimento a carico d uno psichiatra aretino il cui paziente, da lui non ricoverato malgrado la ripetuta richiesta d aiuto dei genitori, accoltellò a morte la madre. Nei tre gradi di processo svoltisi dal 1983 al 1987, lo psichiatra fu dapprima assolto in Primo Grado, poi condannato in Appello, ed infine definitivamente assolto in Cassazione. La motivazione dell assoluzione finale fu la seguente: a) lo psichiatra non era venuto meno ad un obbligo specifico di ricovero (incorrendo in un omissione di soccorso, o in un abbandono d incapace ), in quanto non esisteva alcuna norma di legge che lo obbligasse a ricoverare chicchessia per una sua presunta pericolosità, ma solo una norma di legge che gli conferiva la piena discrezionalità tecnico-professionale nella decisione circa la necessità e l improrogabilità di cure in regime di degenza ospedaliera. b) Lo psichiatra non era neppure incorso in una colpa professionale, ossia in una qualche forma d imperizia, imprudenza o negligenza circa la necessità di cure, poiché l evento verificatosi non era prevedibile con sufficiente approssimazione, né evitabile ex ante. È però doveroso segnalare che una sentenza molto più recente della Cassazione (riguardante il cosiddetto caso Pozzi ) emessa nel 2007, ha condannato in via definitiva uno Psichiatra di Comunità dell Emilia Romagna il cui paziente psicotico (assegnato alla Comunità stessa dal Tribunale di Sorveglianza, e proveniente dall O.P.G. per gravi reati contro la persona) uccise un operatore con il quale aveva contrasti da gran tempo: egli lo fece in un momento immediatamente successivo alla sospensione della terapia long acting, ordinata dal professionista in ragione dei suoi gravi effetti collaterali sul paziente; la terapia, peraltro, era stata quasi subito ripresa, ma a dire della sentenza, con colposo ritardo. Allo psichiatra, però, al di là dei numerosi elementi di 702
19 La pericolosità del malato di mente malpractice che si è ritenuto di riscontrare nel suo operato sia da parte dei Periti che dal Giudice, è stata soprattutto contestata la mancata effettuazione del TSO, con la motivazione che, benché il malato avesse accettato le terapie (e quindi sembrasse non soddisfare la seconda delle tre condizioni necessarie per effettuare un TSO, quella del rifiuto delle cure, e neppure la seconda, visto che risiedeva già in una struttura psichiatrica), non c era alcun motivo che impedisse allo psichiatra, data la grave situazione clinica complessiva e l anamnesi inquietante, di proporgli comunque il ricovero; egli, insomma, avrebbe dovuto intendere lo stesso ricovero come cura, ovvero come adeguata terapia, e se del caso, avrebbe dovuto decidere d imporlo al paziente a prescindere dalla sua accettazione delle cure farmacologiche (effettuando, occorre dire, una notevole forzatura dello spirito e della lettera della legge 180, ed in particolare sia della seconda condizione, ossia dell assenso del paziente alle cure, sia della terza, che prevede la verifica se le cure non possano essere effettuate anche in regime di degenza extraospedaliera ). La motivazione di questa sentenza perciò, pur facendo riferimento ad una colpa professionale, chiama di nuovo in causa, nella sostanza, quella posizione di garanzia rispetto alla pericolosità che la sentenza precedente sembrava escludere; essa poi lo fa, segnatamente, con una sorta d escamotage, ossia interpretando in maniera assai estensiva il concetto di cura. 5. Legislazioni a confronto È interessante a questo punto, a proposito della pericolosità, un breve confronto con la legislazione americana: questa infatti, al contrario di quella italiana, ai fini della motivazione d un Trattamento Sanitario Obbligatorio psichiatrico, privilegia esplicitamente proprio la pericolosità sociale rispetto alla necessità della cura. Essa inoltre (cosa molto significativa perché in linea con le più recenti acquisizioni del pensiero scientifico) fa leva sulla specifica competenza e responsabilità tecnico-professionale dello psichiatra nel prevedere il rischio di eventi violenti auto o etero-lesivi, ma lo fa solo nel breve periodo e non nel lungo (come invece, fino a pochi decenni fa, faceva la cultura giuridica italiana di stampo lombrosiano). Il Civil Commitment americano, dunque, lega la possibilità d un ricovero obbligatorio di 72 ore (estensibile solo con decisione giudiziale) a tre elementi, il cui accertamento è specificamente legato alla responsabilità professionale e tecnica dello psichiatra: 1) Presenza di pericolosità per gli altri. 2) Presenza di pericolosità per sé stessi. 703
20 VOLFANGO LUSETTI 3) Presenza d uno stato di grave disabilità e mancanza d autosufficienza (elemento, questo, considerato dagli stessi giuristi americani come una ridondanza degli altri due, ed in particolare del secondo). L accertamento della presenza della pericolosità cui fa riferimento la legge americana, come si vede, è una valutazione tecnico-scientifica specifica polarizzata sulla situazione clinica concreta, e rilevabile tramite una visita specialistica accurata ed accertamenti sanitari mirati, e soprattutto centrata sul breve periodo. È infatti da sottolineare, lo ripetiamo, come tutti gli studi più recenti ed accreditati sottolineino la difficoltà di prevedere sul lungo periodo qualcosa di complesso e multi-fattoriale come il comportamento violento, e l ovvia maggior facilità di farlo sul periodo breve, ossia in relazione a specifici e contingenti fattori ambientali e/o di stress. Insomma, dagli studi americani riceviamo indicazioni che sono l esatto contrario di quella pericolosità presunta per sé e per gli altri a tempo indeterminato, prevista come condizione cronica connaturata alla malattia, ed anche come motivo di ricovero, dalla vecchia legge manicomiale italiana n. 36 del 1904 (per di più solo sulla base d un generico certificato medico e non di un accurata valutazione clinica specialistica!): un idea che nuove proposte di legge italiane sono tornate a riproporre. Sappiamo già, però, che la limitatissima valutazione tecnica già richiesta dalla legge italiana del 1904, proveniva da una matrice eredo-costituzionalista di tipo lombrosiano, la quale faceva riferimento ad una presunta tendenza criminale innata dei malati di mente (una condizione, secondo le idee di Lombroso, perfettamente visibile a chiunque, oltre che sulla base del loro comportamento scandaloso e/o pericoloso, anche sulla base di semplici stigmate fisiche e fisiognomiche). Per tali ragioni e solo per esse, la legge prevedeva l attribuzione, ai malati di mente già vagliati almeno una volta da un medico e da lui ritenuti portatori delle suddette caratteristiche fisiche e comportamentali, d una pericolosità presunta di lungo periodo la quale preludeva, implicitamente, all internamento più o meno definitivo in un Ospedale Psichiatrico. Ora, è a questo punto superfluo ribadire come tali presupposti scientifici siano stati del tutto superati dalla scienza contemporanea, ed anche come essi fossero assolutamente empirici, mai seriamente comprovati nonché basati, per la maggior parte, su un grossolano pregiudizio ideologico-culturale. È poi interessante il fatto che, viceversa, la legislazione americana, 1) oltre a richiedere una valutazione specialistica accurata della pericolosità, 2) e richiederla come presenza, ovvero esclusivamente sul breve periodo, 3) ha scartato ogni motivazione clinico-terapeutica al ricovero coatto (corrispondente alla cosiddetta necessità urgente di cura di cui parla la nostra legislazione); insomma, essa ha espunto, dalle possibili motivazioni di ricovero coatto, ogni riferimento paralombrosiano a fattori bio-antropologici di pericolosità, concentrandosi invece sull aspetto pratico rappresentato, in caso di pericolosità, da una priorità assoluta 704