Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=SozR%204-5520%20%C2%A7%2032%20Nr.%202
Timestamp: 2019-06-16 23:58:04
Document Index: 212022994

Matched Legal Cases: ['BGH', '§ 95', '§ 95', '§ 32', '§ 32', '§ 39', '§ 33', '§ 295', '§ 33', '§ 85', '§ 32', '§ 85', '§ 32', '§ 32', '§ 32', '§ 32', '§ 32', '§ 32', '§ 32', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 32', '§ 32', '§ 32', '§ 32', '§ 32', '§ 39', '§ 87', '§ 135', '§ 95', '§ 32', '§ 39', '§ 82', '§ 37', '§ 45', '§ 85', '§ 82', '§ 85', '§ 32', '§ 32', '§ 32', '§ 32', '§ 32', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 37', '§ 45', '§ 85', '§ 82', '§ 32', '§ 85', '§ 106', '§ 82', '§ 32', '§ 87', '§ 32', '§ 32', '§ 32', '§ 32', '§ 33', '§ 32', '§ 32']

BSG, 28.09.2005 - B 6 KA 14/04 R - dejure.org
https://dejure.org/2005,1074
BSG, 28.09.2005 - B 6 KA 14/04 R (https://dejure.org/2005,1074)
BSG, Entscheidung vom 28.09.2005 - B 6 KA 14/04 R (https://dejure.org/2005,1074)
BSG, Entscheidung vom 28. September 2005 - B 6 KA 14/04 R (https://dejure.org/2005,1074)
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Vertragsarzt, Honorarkürzung wegen übermäßiger Ausdehnung der Kassenpraxis durch Beschäftigung eines Assistenten, keine vorherige Aufhebung oder Widerruf der Genehmigung, sachlich-rechnerische Richtigstellung durch Kassenärztliche Vereinigung
Honorarkürzungen durch die Kassenärztliche Vereinigung wegen der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs mit Hilfe einer Assistentin; Berechtigung der kassenärztlichen Vereinigungen zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen; Nachgehende Richtigstellung über den Bereich rechnerischer und gebührenordnungsmäßiger Fehler hinaus; Rechtsgrundlage für die Kürzung des Honorars und entsprechende Rückforderung vorgenommener Auszahlungen; Konkludente Billigung des Praxisumfangs durch Genehmigung der Beschäftigung einer Assistentin; Voraussetzungen der Begründung von Vertrauensschutz
Beschäftigung einer Assistentin: Honorarkürzungen wegen Praxisumfangs waren zulässig
Zusammenfassung von "Anmerkung zum Urteil des BGH vom 28.09.2005, Az.: B 6 KA 14/04 R (Vertragsarztrecht/übermäßige Ausdehnung der Vertragsarztpraxis)" von RA Dr. Gernot Steinhilper, original erschienen in: MedR 2006, 309 - 310.
BSG, 06.11.2003 - B 6 KA 14/04 R
BSG - B 6 KA 14/04 R (anhängig)
Dementsprechend hat der Senat in seiner Rechtsprechung das Rechtsinstitut der sachlich-rechnerischen Richtigstellung zB bei der Abrechnung fachfremder Leistungen (…vgl ua BSGE 93, 170 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 8;… BSG SozR 4-2500 § 95 Nr. 1) oder qualitativ mangelhafter Leistungen angewandt, aber auch bei Leistungen eines nicht genehmigten Assistenten (…BSG SozR 3-5525 § 32 Nr. 1 S 3 f) sowie bei der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs mit Hilfe eines Assistenten (BSG SozR 4-5520 § 32 Nr. 2) , bei der Abrechnung von Leistungen, die nach stationärer Aufnahme erbracht werden (…BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 8;… s hierzu auch die Nachweise bei BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr. 6, RdNr 11), bei der Nichtbeachtung der bereichsspezifischen Vorschriften zur Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung im Rahmen der vertragsärztlichen Abrechnung (…BSGE 102, 134 = SozR 4-2500 § 295 Nr. 2, RdNr 15) und schließlich bei einem Missbrauch vertragsarztrechtlicher Kooperationsformen (…BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr. 6; zuletzt BSG Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 KA 17/07 B - juris) .
Bei § 85 Abs. 4 SGB V - auf diese Vorschrift werde in der Entscheidung des BSG vom 28.09.2005 (BSG, Urteil vom 28. September 2005 - B 6 KA 14/04 R -, SozR 4-5520 § 32 Nr. 2) und in einer weiteren dort zitierten Entscheidung vom 12.10.1994 (BSG…, Urteil vom 12. Oktober 1994 - 6 RKa 24/94 -, SozR 3-2500 § 85 Nr. 8) verwiesen - stelle das BSG auf Punktzahlen ab und nehme eine Überschreitung ab 200 % an.
Nach der Rechtsprechung des BSG (BSG, Urteil vom 28. September 2005 - B 6 KA 14/04 R -, SozR 4-5520 § 32 Nr. 2) sollten beim Fallzahlvergleich keine atypisch kleinen Durchschnittsfallzahlen zugrunde gelegt werden.
Wenn das BSG in dem Urteil vom 28.09.2005 (BSG, Urteil vom 28. September 2005 - B 6 KA 14/04 R -, SozR 4-5520 § 32 Nr. 2) ausführe, dass ein übergroßer Praxisumfang "jedenfalls" dann anzunehmen sei, wenn die Fallzahl etwa zweieinhalbfach so groß wie der einer durchschnittlichen Praxis sei, bedeute dies nicht, dass das BSG von einer Mindestgrenze ausgegangen sei.
Vielmehr sind davon auch Fallgestaltungen, in denen der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchgeführt und abgerechnet hat, erfasst (vgl. u.a. BSG, Urteil vom 28. September 2005 - B 6 KA 14/04 R -, SozR 4-5520 § 32 Nr. 2, juris-Rn. 10).
Um dieses Zieles der Qualitätssicherung willen soll mit § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV verhindert werden, dass Assistenten zur Vergrößerung der Kassenpraxis oder zur Aufrechterhaltung einer übergroßen Praxis beschäftigt werden " (BSG, Urteil vom 28. September 2005 - B 6 KA 14/04 R -, SozR 4-5520 § 32 Nr. 2, juris-Rn. 11).
Gleichwohl stellt das BSG bei der Definition des übergroßen Praxisumfangs auf die Fallzahlen (und auch nicht auf Punktzahlen) ab ( BSG, Urteil vom 28. September 2005 - B 6 KA 14/04 R -, SozR 4-5520 § 32 Nr. 2, juris-Rn. 12).
Die Beklagte stützt ihr Vorgehen auf eine Formulierung des BSG in der Entscheidung aus 2010: " Von der Aufrechterhaltung einer übergroßen Praxis (2. Tatbestandsalternative) ist nach der Rechtsprechung des Senats ab dem doppelten bzw dem zweieinhalbfachen eines durchschnittlichen Praxisumfangs auszugehen (vgl BSG SozR 4-5520 § 32 Nr. 2 RdNr 12 mwN); arztindividuelle Gegebenheiten sind hierbei außer Betracht zu lassen (…BSG, aaO, RdNr 18).
Diese kann ab dem Doppelten eines durchschnittlichen Praxisumfangs angenommen werden (…so zB BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 8 S 47, mwN, bezogen auf die Fallpunktzahl;… s dazu auch zB BSGE 81, 213, 224 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 159 f;… BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 11)" (BSG, Urteil vom 28. September 2005 - B 6 KA 14/04 R -, SozR 4-5520 § 32 Nr. 2, juris-Rn. 12).
Die Formulierung in den Entscheidungsgründen ist insoweit missverständlich: " Diese Fallzahlen lagen um 255 % (Quartal III/2000), 234 % (Quartal IV/2000), 230 % (Quartal I/2001) und 208 % (Quartal IV/2001) über den jeweiligen Durchschnittsfallzahlen der Fachgruppe " (BSG, Urteil vom 28. September 2005 - B 6 KA 14/04 R -, SozR 4-5520 § 32 Nr. 2, juris-Rn. 14).
Nur ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass die Genehmigung des Weiterbildungsassistenten gemäß § 32 Abs. 2 Ärzte-ZV entgegen der Auffassung der Beklagten keine Aussage darüber zu entnehmen ist, dass kein Aufrechterhalten eines übergroßen Praxisumfangs gegeben ist (BSG, Urteil vom 28. September 2005 - B 6 KA 14/04 R -, SozR 4-5520 § 32 Nr. 2, juris-Rn. 17).
Dies ist z.B. dann gegeben, wenn ein Arzt vor der Anstellung eines Weiterbildungsassistenten zusammen mit einem anderen Arzt tätig war (z.B. in einer BAG) und dann mit dem Weiterbildungsassistenten in einer Einzelpraxis die gleiche Fallzahl erbringt (so der Fall in BSG, Urteil vom 28. September 2005 - B 6 KA 14/04 R -, SozR 4-5520 § 32 Nr. 2, juris-Rn. 14).
Die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honoraranforderung auf bundesmantelvertraglicher Rechtsgrundlage besteht nicht nur im Falle rechnerischer und gebührenordnungsmäßiger Fehler, sondern erfasst auch Fallgestaltungen, in denen der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchgeführt und abgerechnet hat (…vgl zum Ganzen zuletzt Urteil des Senats vom 8. September 2004 - BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 7, 14, mwN - und Urteil vom 28. September 2005 - B 6 KA 14/04 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).
Dementsprechend hat das Bundessozialgericht (BSG) in seiner Rechtsprechung das Rechtsinstitut sachlich-rechnerischer Richtigstellung zB bei Abrechnung fachfremder Leistungen oder qualitativ mangelhafter Leistungen durchgreifen lassen, aber auch bei Leistungen nicht genehmigter Assistenten sowie bei der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs mit Hilfe eines Assistenten und ferner bei Operationsleistungen, die zwar zunächst ambulant-vertragsärztlichen Charakter hatten, dann aber auf Grund einer sich anschließenden Aufnahme in eine sog Tagesklinik der stationären Versorgung zuzurechnen waren (…zu den verschiedenen Fallgestaltungen s zB BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 5 und SozR 4-5533 Nr. 273 Nr. 1;… BSGE 84, 247 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 11;… BSGE 93, 170 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 8; BSG USK 94165;… BSG SozR 3-5525 § 32 Nr. 1;… BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 10 ff; Urteil vom 28. September 2005 - B 6 KA 14/04 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).
Die genannten, auf § 82 Abs. 1 SGB V beruhenden bundesmantelvertraglichen Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 SGB X verdrängen (…stRspr, vgl zB BSGE 89, 62, 66 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 345 f und BSGE 89, 90, 93 f = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 6 f; BSG, Urteil vom 28. September 2005 - B 6 KA 14/04 R -, RdNr 10, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).
Das ist der Fall, wenn die K(Z)ÄV die Honoraranforderungen des Vertrags(zahn)arztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüfte und vorbehaltlos bestätigte, indem sie zB auf den Rechtsbehelf des Vertrags(zahn)arztes hin die ursprüngliche Richtigstellung eines bestimmten Gebührenansatzes ohne jede Einschränkung wieder rückgängig machte (…BSG aaO S 98 f bzw S 11 f; bekräftigt in BSG, Urteile vom 26. Juni 2002 - B 6 KA 26/01 R ua - juris;… siehe auch BSGE 93, 69 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, jeweils RdNr 15, und BSG, Urteil vom 28. September 2005 - B 6 KA 14/04 R -, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).
Denn die Aufgaben der Überwachung und Anleitung des Weiterbildungsassistenten, die dem die Weiterbildung durchführenden Vertragsarzt obliegen, nehmen - bei einer den Anforderungen entsprechenden Wahrnehmung dieser Aufgaben - in nicht geringem Maße dessen Arbeitszeit in Anspruch (vgl hierzu BSG SozR 4-5520 § 32 Nr. 2 RdNr 15; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 11.2.2004 - L 11 KA 72/03 - juris RdNr 40) .
Dies gebietet zum einen der Schutz der Patienten bzw die Gewährleistung der Versorgungsqualität zum anderen das mit der Weiterbildung angestrebte Ziel der Qualitätssicherung (s hierzu BSG SozR 4-5520 § 32 Nr. 2 RdNr 11) .
Nach der Rechtsprechung des Senats (vgl BSG SozR 4-5520 § 32 Nr. 2 RdNr 11) können sachlich-rechnerische Richtigstellungen darauf gestützt werden, dass ein Vertragsarzt mit Hilfe von Weiterbildungsassistenten Leistungen in einem Umfang erbracht hat, der nicht mit § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV vereinbar ist; dabei ist es ohne Bedeutung, dass die Beschäftigung des Weiterbildungsassistenten genehmigt war (…BSG, aaO, RdNr 15, 17) .
Von der Aufrechterhaltung einer übergroßen Praxis (2. Tatbestandsalternative) ist nach der Rechtsprechung des Senats ab dem doppelten bzw dem zweieinhalbfachen eines durchschnittlichen Praxisumfangs auszugehen (vgl BSG SozR 4-5520 § 32 Nr. 2 RdNr 12 mwN) ; arztindividuelle Gegebenheiten sind hierbei außer Betracht zu lassen (…BSG, aaO, RdNr 18) .
Weder ist erforderlich, dass es sich um eine Regelung zur Verhütung übermäßiger Ausdehnung vertragszahnärztlicher Tätigkeit im Sinne des § 85 Abs. 4 Satz 5 SGB V handelt (zu den Maßstäben für solche Bestimmungen zuletzt zusammenfassend BSG, Urteil vom 28. September 2005 - B 6 KA 14/04 R -, RdNr 12 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen); noch muss diese Konzeption des HVM als Regelleistungsvolumen im Sinne von § 85 Abs. 4 Satz 6 und 7 SGB V qualifiziert werden können (…s BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 17; vgl ferner zB Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, K § 85 - Stand August 2005 - RdNr 256 ff).
Die genannten Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 SGB I in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 SGB X verdrängen (…stRspr, zB BSGE 89, 62, 66 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 345 f und BSGE 89, 90, 93 f = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 6 f; BSG, SozR 4-5520 § 32 Nr. 2 RdNr 10;… BSGE 96, 1, 2 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 11;… BSG, SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 12).
Während bislang das Richtigstellungsverfahren von Amts wegen oder auf Antrag einer Krankenkasse durchgeführt werden konnte (vgl BSGE 89, 90, 93 f = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 6 und stRspr, zB BSG SozR 4-5520 § 32 Nr. 2 RdNr 10 und BSG SozR 4-5533 Nr. 40 Nr. 2 RdNr 11; zuletzt Urteil vom 7.2.2007 - B 6 KA 32/05 R- Juris RdNr 11 = USK 2007-14;… speziell zum EKV-Z: BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 5 RdNr 8), ist die Beklagte nach neuem Recht - unabhängig von einem weiterhin möglichen Antrag - zu einem Tätigwerden von Amts wegen verpflichtet.
Es ist in Rechtsprechung und Literatur anerkannt, dass auch ein Verstoß gegen § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV als Vorschrift über die formalen und inhaltlichen Voraussetzungen der Leistungserbringung zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung berechtigt (vgl. BSG, Urt. v. 28.09.2005 - B 6 KA 14/04 R - juris Rn. 10, 16;… Urt. v. 17.3.2010 - B 6 KA 13/09 R - juris Rn. 31;… Schallen, ZulassungsVO, 8. Aufl. 2012, § 32 Rn. 77).
Dies entspricht auch der vorherrschenden Ansicht in der Literatur (vgl. Steinhilper, Anm. zu BSG, Urt. v. 28.9.2005 - B 6 KA 14/04 R -, MedR 2006, 309, 310;… Scholz, Beck´scher Onlin-Kommentar Sozialrecht, § 32 Ärzte-ZV, Rn. 41;… Bäune u.a. a.a.O.;… unklar Schallen, ZulassungVO, 8. Aufl. 2012, § 32 Rn. 75, § 33 Rn. 103, der im Rahmen des § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV auf die "Umsätze" der Praxis abstellen will).
Diese Grenze ist vom BSG bestätigt worden, das ab dem doppelten bzw. dem zweieinhalbfachen eines durchschnittlichen Praxisumfangs von der Aufrechterhaltung einer übergroßen Praxis ausgeht (BSG, Urt. v. 17.3.2010 - B 6 KA 13/09 R - juris Rn. 32 unter Verweis auf BSG, Urt. v. 28.09.2005 - B 6 KA 14/04 R - SozR 4-5520 § 32 Nr. 2 Rn. 12 = juris Rn. 14 f.; s.a. BSGE 8, 256, 264;… 20, 52, 58, zustimmend Bäune u.a. a.a.O. Rn. 50;… Schallen a.a.O. Rn. 75 ).
Das BSG hat im Zusammenhang mit der Frage nach einem Kausalitätserfordernis ausgeführt, dass das Merkmal des übergroßen Praxisumfangs nicht nach praxisindividuellen Gegebenheiten bestimmt werden kann (BSG, Urt. v. 28.9.2005 - B 6 KA 14/04 - juris Rn. 18, Urt. v. 17.03.2010 - B 6 KA 13/09 R - juris Rn. 32).
Dies ist teilweise als Verzicht auf den Nachweis eines Kausalitätserfordernisses verstanden worden (vgl. Steinhilper, MedR 2006, 307).
SG Berlin, 03.09.2014 - S 71 KA 381/13
Vergütung für die von Weiterbildungsassistenten erbrachten antrags- und …