Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=07.05.2013&Aktenzeichen=B%201%20KR%205/12%20R
Timestamp: 2019-06-18 22:11:06
Document Index: 221518990

Matched Legal Cases: ['§ 2', '§ 12', '§ 12', '§ 27', '§ 27', '§ 87', '§ 55', '§ 55', '§ 55', '§ 13', '§ 55', '§ 55', '§ 55', '§ 55', '§ 55', '§ 55', '§ 55', '§ 55', '§ 55', '§ 55', '§ 55', '§ 55', '§ 55', '§ 55', '§ 87', '§ 13', '§ 13', '§ 55']

BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 5/12 R - dejure.org
https://dejure.org/2013,27360
BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 5/12 R (https://dejure.org/2013,27360)
BSG, Entscheidung vom 07.05.2013 - B 1 KR 5/12 R (https://dejure.org/2013,27360)
BSG, Entscheidung vom 07. Mai 2013 - B 1 KR 5/12 R (https://dejure.org/2013,27360)
Tipp: Um den Kurzlink (hier: https://dejure.org/2013,27360) schnell in die Zwischenablage zu kopieren, können Sie die Tastenkombination Alt + R verwenden - auch ohne diesen Bereich zu öffnen.
§ 2 Abs 1 S 1 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 12 Abs 2 SGB 5, § 27 Abs 1 S 1 SGB 5 vom 21.12.1992, § 27 Abs 1 S 2 Nr 2 SGB 5 vom 14.11.2003
SG Stuttgart, 24.09.2009 - S 16 KR 7366/08
LSG Baden-Württemberg, 13.12.2011 - L 5 KR 4862/09
Anders als bei der Regelversorgung und der gleichartigen Versorgung erfolgt die Abrechnung der bewilligten Festzuschüsse bei der andersartigen Versorgung nach § 87 Abs. 1a Satz 7 SGB V, Nr. 7 Buchst c Anlage 4 zum EKV-Z (in der hier maßgebenden Fassung) nicht gegenüber der Krankenkasse (vgl BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 5/12 R - SozR 4-2500 § 55 Nr. 2 RdNr 28) .
Auf mögliche Fehler bei der Bemessung des Festzuschusses kommt es hier bereits deshalb nicht an, weil die mit der Genehmigung des Heil- und Kostenplans erfolgte Festsetzung nicht angegriffen und damit bestandskräftig geworden ist (zu den unterschiedlichen Verfügungssätzen der Genehmigungsentscheidung vgl BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 5/12 R - SozR 4-2500 § 55 Nr. 2 RdNr 18) .
Durch dieses Genehmigungsverfahren soll die Krankenkasse zum Schutz der gesetzlichen Krankenversicherung, aber auch zum Schutz des einzelnen Versicherten vorab die Wirtschaftlichkeit der geplanten Zahnersatzbehandlung prüfen (BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 5/12 R - SozR 4-2500 § 55 Nr. 2 RdNr 20;… vgl BSG Urteil vom 30.6.2009 - B 1 KR 19/08 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 21 RdNr 18).
Damit übereinstimmend ist in der Rechtsprechung des BSG geklärt, dass der Genehmigung des Heil- und Kostenplans durch die Krankenkasse - neben weiteren Verfügungssätzen - die "Kostenzusage" über einen dem behandelnden Vertragszahnarzt zu zahlenden befundbezogenen Zuschuss für vertragszahnärztliches Honorar sowie für Material- und Laborkosten zu entnehmen ist (BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 5/12 R - SozR 4-2500 § 55 Nr. 2 RdNr 18) .
Soweit die Beklagte mit Bescheid vom 20. März 2013 eine Kostenübernahme für Zahnersatz bewilligt hatte, bezog sie sich im Übrigen ausdrücklich auf den Heil- und Kostenplan vom 4. Oktober 2012 durch den Behandler Dr. E. und nicht durch einen anderen Behandler (vgl. BSG, Urteil vom 7. Mai 2013 -B 1 KR 5/12 R, SozR 4-2500 § 55 Nr. 2 Rn. 18).
Gleichwohl geht das BSG davon aus, dass die Bewilligung des Festzuschusses auch die Genehmigung des HKP mit umfasst (BSG, Urteil vom 07.05.2013 - B 1 KR 5/12 R - juris RdNr. 11 ff.;… ebenso Blöcher in: Hauck/Noftz, Stand 2/2014, SGB V, § 55 RdNr. 166 ff.; Wagner in: Krauskopf, Stand 10/2014, § 55 SGB V RdNr. 27).
Das BSG (Urteil vom 07.05.2013 - B 1 KR 5/12 R - juris RdNr. 18) unterscheidet sogar zwischen vier Verfügungssätzen: 1. der Bewilligung des Festzuschusses als solchem (vgl. § 55 Abs. 1 SGB V), 2. der Erhöhung des Festzuschusses (vgl. § 55 Abs. 2 SGB V), 3. der Genehmigung von Art und Umfang der Regelversorgung (Einstufungsgerüst) und 4. der Genehmigung der tatsächlich beabsichtigten Zahnersatzversorgung (durch Bezugnahme auf den HKP).
Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse gemäß § 55 Abs. 1 oder 2 SGB V entsprechend dem im HKP ausgewiesenen Befund (Satz 6; zum Ganzen BSG 07.05.2013, B 1 KR 5/12 R, SozR 4-2500 § 55 Nr. 2 mwN).
Überdies regeln die gesamten im 4. Kapitel des SGB V angesiedelten Vorschriften nebst den ergänzenden Regelungen im BMV-Z bzw EKV-Z zum Erfordernis der HKP-Genehmigung und ihrer Befristung nicht nur die Beziehungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern, sondern gestalten auch das Leistungsrecht (BSG 07.05.2013, B 1 KR 5/12 R, SozR 4-2500 § 55 Nr. 2).
Der KK soll - anders als bei der ärztlichen Behandlung im Übrigen - Gelegenheit gegeben werden, die vorgesehene Versorgung mit Zahnersatz vorab zu überprüfen und gegebenenfalls begutachten zu lassen, um auf diesem Wege die Inanspruchnahme der in aller Regel mit hohen Kosten verbundenen Zahnersatzleistungen - auch im Interesse des Versicherten - steuern zu können (BSG 07.05.2013, B 1 KR 5/12 R, SozR 4-2500 § 55 Nr. 2 mwN).
Der gegen die Krankenkasse gerichtete Anspruch auf Erstattung der Festzuschüsse tritt somit an die Stelle des Vergütungsanspruchs, der dem Vertragszahnarzt gegenüber der KZV zusteht, und unterliegt grundsätzlich denselben Einschränkungen, d.h. auch der Erstattungsanspruch entsteht erst mit dem Abschluss der nach dem Heil- und Kostenplan vorgesehenen und genehmigten (BSG, Urteil vom 07. Mai 2013 - B 1 KR 5/12 R -, juris) Versorgung (…Blöcher, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand 7/12, § 55 Rd. 185;… Hellkötter, in: Hänlein/Kruse/Schuler Lehr- und Praxiskommentar Sozialgesetzbuch V, 4.A., § 55 Rd. 59).
Es ist auch sachgerecht, dass nur teilweise durchgeführte Heil- und Kostenpläne wegen der Gefahr unwirtschaftlicher Behandlung (BSG, Urteil vom 07. Mai 2013 - B 1 KR 5/12 R -, juris) in der Regel keinen Vergütungsanspruch des Vertragszahnarztes, aber auch keinen - auch nicht einen anteiligen - Erstattungsanspruch des Versicherten nach § 55 Abs. 5 SGB V auslösen.
Auch der Leistungsanspruch des Versicherten ist von der Genehmigung der Behandlung und deren Befristung abhängig (BSG 07.05.2013, B 1 KR 5/12 R, SozR 4-2500 § 55 Nr. 2).
Das wird durch das BSG (Urteil vom 07.05.2013 - B 1 KR 5/12 R - zu § 87 Abs. 1a Satz 2 bis 7 SGB V) bestätigt:.
Ein Anspruch aus der Genehmigungsfiktion ist im Wege der (allgemeinen) Leistungsklage geltend zu machen (BSG, Urteile vom 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R und B 1 KR 2/17 R -, und 26.09.2017 - B 1 KR 6/17 R und B 1 KR 8/17 R -, jeweils m.w.N.); für einen Anspruch aus § 13 Abs. 4 SGB V, § 13 Abs. 3 SGB V oder § 55 SGB V hätte die Klägerin hingegen eine kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage erheben müssen (st. Rspr., vgl. z.B. BSG, Urteil vom 07.05.2013 - B 1 KR 5/12 R -).
LSG Schleswig-Holstein, 29.06.2017 - L 5 KR 113/15