Source: https://www.ra-kotz.de/krankentagegeldversicherung3.htm
Timestamp: 2017-09-26 02:01:40
Document Index: 208819005

Matched Legal Cases: ['§ 242', '§ 14', '§ 314', 'BGH', '§ 15', '§ 178', '§ 30', '§ 30', '§ 178', '§ 30', '§ 178', '§ 13', '§ 139', '§ 178', '§ 178', '§ 30', '§ 30', '§ 178', '§ 178', '§ 397', '§ 305', '§ 13', '§ 13']

Krankentagegeldversicherung – außerordentliches Kündigungsrecht - RA Kotz
Krankentagegeldversicherung – außerordentliches Kündigungsrecht
Az: 12 U 250/05
Vorinstanz: Landgericht Mosbach – Az.: 1 O 27/05
In dem Rechtsstreit wegen Forderung hat der 12. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Karlsruhe auf die mündliche Verhandlung vom 05. 0ktober 2006 für Recht erkannt:
I. Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Landgerichts Mosbach vom 22.06.2006 – 1 O 27/05 – im Kostenpunkt aufgehoben und wie folgt abgeändert:
1. Es wird festgestellt, dass das Versicherungsverhältnis der Parteien zur Krankenversicherung Tarif 100, 194, 200, KHT und Pflegepflichtversicherung nach Tarif PFN – mit Ausnahme des Tarif T13 – sowie die Anwartschaftsversicherungen nach Tarif 102, 194, 200 und Pflegepflichtversicherung PVN für M und L R. nicht durch die Kündigung des Beklagten vom 26.11.2004 beendet worden sind.
„Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.“
Mit Schreiben vom 19.10.2004 beantragte der Kläger beim Beklagten Krankengeld rückwirkend ab dem 92. Tag der Arbeitsunfähigkeit (06.10.2004) und legte ärztliche Arbeits-unfähigkeitsatteste vor, die ihm eine durchgängige Arbeitsunfähigkeit vom 06.07.2004 bis 18.10.2004 attestierten und bat um eine Kulanzentscheidung (I 21).
Das Landgericht hat mit Urteil vom 22.06.2005, auf das wegen der weiteren Feststellungen Bezug genommen wird, die Klage abgewiesen und ausgeführt, der Beklagte sei berechtigt gewesen, das Versicherungsverhältnis insgesamt außerordentlich gem. § 242 BGB zu kündigen. Der Versuch des Klägers, sich unberechtigt Leistung beim Beklagten zu erschleichen, betreffe auch das gesamte Vertragsverhältnis, da der Beklagte zu befürchten habe, dass der Kläger auch sonst unberechtigt Leistungen beanspruchen werde. Die Kündigung sei auch wirksam bezüglich der Anwartschaftsversicherungen der mitversicherten Kinder. Es sei bei der Frage der Bewertung von Obliegenheitsverletzungen auf die Person des Versicherungsnehmers abzustellen. Nichts anderes ergebe sich unter Berücksichtigung der sozialen Funktion der Krankenversicherung, da die Kinder über die Ehefrau des Klägers mitversichert seien. Über die weiteren Klageanträge 2 – 4 sei aufgrund der innerprozessualen Bedingungen nicht zu entscheiden gewesen.
Hiergegen richtet sich die Berufung des Klägers. Dieser macht geltend, die Schlussfolgerungen des Landgerichts, er habe versucht, sich bei Antragsstellung am 19.10.2004 Leistungen zu erschleichen, sei falsch. Der Kläger sei sich über das Bestehen seines Leistungsanspruches nicht im Klaren gewesen. Er habe das Antragsschreiben erst nach Rücksprache mit seinem Außendienstbetreuer verfasst. Bei der Beurteilung habe das Landgericht auch übersehen, dass das Schreiben vom 19.10.2004 keinen Leistungsantrag darstelle. Aufgrund dieses Schreibens sei eine Auszahlung niemals möglich gewesen. Das Antragsverfahren sei formalisiert und es hätten noch weitere Unterlagen – wie mit Schreiben des Beklagten vom 25.10.2004 angefordert – vorgelegt werden müssen. Das Schreiben vom 19.10.2004 wäre deshalb schon nicht als vollständiger Leistungsantrag zu verstehen gewesen und hätte insbesondere auf eine Kulanzentscheidung abgestellt. Außerdem habe er anlässlich des Telefonats vom 16.11.2004 angegeben, dass er eine Arbeit aufgenommen hätte. Außerdem hätte ab dem 23.10.2004 und in der Zeit vor dem 01.09.2004 nach Auffassung des Beklagten ein Leistungsanspruch bestanden, den dieser nicht bedient hätte. Dem Kläger wäre auch die Relevanz der Frage, wann das Arbeitsverhältnis begonnen hätte, nicht bewusst gewesen. Hätte der Beklagte die Nachfrage unmittelbar vor Ausspruch der Kündigung abgewartet, wäre der Beginn des Arbeitsverhältnisses vom Kläger mitgeteilt worden.
Die Feststellungsklage ist zulässig und auch teilweise begründet. Der Beklagte ist – wie auszuführen sein wird – nur zur Kündigung der Krankentagegeldversicherung aus wichtigem Grund berechtigt gewesen (aa.). Im Übrigen besteht der Krankenversicherungsvertrag mit dem Beklagten fort (bb.).
aa. Die außerordentliche Kündigung des Beklagten hat den Krankenversicherungsvertrag wirksam nur bezüglich der Krankentagegeldversicherung beendet (§ 14 Abs. 2 MB/KT (96) i. V. m. § 314 BGB). Die Feststellungsklage ist insoweit unbegründet.
Der Versicherungsvertrag als Dauerschuldverhältnis kann, auch wenn die Parteien keine entsprechende Abrede getroffen haben, aus wichtigem Grund gekündigt werden. Das Kündigungsrecht beruht auf dem Grundsatz von Treu und Glauben und setzt voraus, dass dem Kündigenden unter Berücksichtigung der beiderseitigen Interessenlage eine Fortsetzung des Vertrages nicht mehr zumutbar ist. Dabei ist die Berechtigung einer solchen Kündigung an Hand einer wertenden Betrachtung zu prüfen, die die Besonderheiten des aufgesagten Vertrages und die Interessenlage der Beteiligten berücksichtigt muss (BGH VersR 1985, 54). Die wichtigen Gründe für eine Kündigung muss der Beklagte darlegen und beweisen.
Der Kläger kann sich in diesem Zusammenhang nicht mit Erfolg darauf berufen, sein Antragsschreiben vom 19.10.2004 (I 21) habe alleine auf eine kulanzweise Überprüfung der Zahlung von Krankentagegeld abgezielt. Der Kläger nimmt in dem Schreiben ausdrücklich auf die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen seit 06.07.2004 bis einschließlich „heute“ Bezug. Ein Hinweis auf seine Tätigkeit vom 01.09.2004 bis 06.10.2004 bei der Firma T fehlt. Im Schreiben führt der Kläger außerdem ausdrücklich an, der Zeitpunkt der Antragsstellung sei krankheitsbedingt versäumt worden. Das Ersuchen des Klägers um eine kulanzweise Entscheidung bezieht sich somit nach Wortlaut und Sinn nur darauf, dass er den Antrag nicht rechtzeitig und zwar schon ab dem 92. Tag (06.10.2004) gestellt hat. Denn ohne Kulanzverhalten wäre der Beklagte wegen Obliegenheitsverletzung des Klägers in Form der verspäteten Antragsstellung sowieso erst ab dem Zugangstag (19.10./20.10.2004) bei Vorliegen der übrigen Voraussetzungen zur Zahlung von Krankentagegeld verpflichtet.
Der Senat folgt den Aussagen der Zeugin St. Die Angaben der Zeugin sind glaubhaft, in sich stimmig und überzeugend. Die Zeugin hat eingeräumt, an den Inhalt des Telefongesprächs keine Erinnerung mehr zu haben, und hat ihr Wissen zum Inhalt des Gesprächs auf ihre Notizen gestützt, die sich bis auf die Frage der Rücknahme des Antrags teilweise mit den Angaben des Klägers decken. Für die Angaben der Zeugin St spricht insbesondere, dass eine Nachversicherung nach den Bedingungen des Beklagten nur für den Fall vorgesehen ist, dass die Versicherungsfähigkeit während einer bereits eingetretenen Arbeitsunfähigkeit in Wegfall gekommen ist (§ 15 Teil I a) MB/KT). Die Angaben der Zeugin St werden auch durch das anschließende Schreiben des Klägers vom 19.11.2004 (I 33), das der Vorlage der Unterlagen für die Prüfung der von der Zeugin bei dem Telefonat vom 16.11.2004 angesprochenen Nachversicherung wegen des Wegfalls der Versicherungsfähigkeit infolge Arbeitslosigkeit beim Kläger diente und in dem mit keinem Wort von der Rücknahme des Antrags vom 19.10.2004 die Re-de ist, gestützt. In dem Schreiben vom 19.11.2004 bittet der Kläger nochmals um wohlwollende Prüfung seines Antrags und um die rückwirkende Bewilligung von Krankentagegeld. Die Vorlage von weiteren Unterlagen – wie mit Schreiben vom 19.11.2004 geschehen – zur Prüfung von Ansprüchen auf Zahlung von Krankentagegeld und darüber hinaus zur Prüfung von Ansprüchen wegen einer Nachversicherung hätte sich im Falle der Mitteilung über die Tätigkeit bei der Firma T, deren Zeitraum sowie Dauer von vorneherein nicht gestellt. Die Angabe der Zeugin R., ihrem Ehemann sei von der Zeugin St erklärt worden, er müsse seinen Antrag nicht zurückziehen, weil sein Antrag wegen einer Nachversicherung noch bearbeitet werden könne, macht nur einen Sinn, wenn der Kläger die Zeugin St anlässlich des Telefonats gerade nicht von seiner Arbeitsaufnahme bei der Firma T in Kenntnis gesetzt hat.
Hinzukommt, dass der Beklagte mit weiterem Schreiben vom 24.11.2004 (I 133) noch nachgefragt hat, wann der Kläger für die Firma T gearbeitet hat, weil den mit Schreiben vom 19.11.2004 vorgelegten Gehaltsunterlagen der Zeitpunkt der Arbeitstätigkeit infolge vom Kläger aufgeklebter Post – it nicht zu entnehmen war. Auch dieser Umstand zeigt, dass der Beklagte bis zu diesem Zeitpunkt noch keine Kenntnis von der Tätigkeit des Klägers bei der Firma T hatte.
Die Kündigung des Beklagten bewirkte nämlich nicht auch die Beendigung des Vertragsverhältnisses bezüglich der Kranken – und Pflegeversicherung des Klägers sowie der Anwartschaftsversicherungen für die beiden Kinder. Insoweit fehlt es an einem wichtigen Grund für eine Kündigung, der auch in Bezug auf die Kranken – und Pflegeversicherung und die sonstigen mitversicherten Personen gegeben sein muss. Das versuchte Erschleichen von Leistungen bezieht sich nur auf die Krankentagegeldversicherung und vermag nicht auch die Kündigung aus wichtigem Grund bezüglich der übrigen Versicherungstarife (Kranken-, Pflege- und Anwartschaftsversicherungen) zu rechtfertigen (1.). Rechtsgründe stehen einem nur teilweisen Lösungsrecht des Versicherers nicht entgegen. Insbesondere spielt hierbei – entgegen der Annahme der vom Beklagten herangezogenen Entscheidung des Oberlandesgerichts Stuttgart 12 U 238/05 vom 25.04.2006 – keine Rolle, dass gemäß § 178 a Abs. 2 VVG § 30 VVG auf die Krankenversicherung nicht anzuwenden ist (2.).
Die Umstände, die den Beklagten hier zur Kündigung berechtigen, betreffen nur die Krankentagegeldversicherung, sodass dem Beklagten ein Festhalten an dem Vertragsverhältnis im Übrigen zumutbar ist. Der Kläger hat nämlich nur in Bezug auf die Krankentagegeldversicherung seine Arbeitsunfähigkeit vorgetäuscht und hierdurch die Zahlung von Krankentagegeld angestrebt. Durch dieses Verhalten wurde weder die Vertrauensgrundlage in Bezug auf die Kranken – und Pflegeversicherung gestört noch wurden insoweit die Interessen des Beklagten gefährdet. Bei der Krankenversicherung besteht zudem nicht ohne weiteres die Möglichkeit, sich Leistungen des Versicherers zu erschleichen. Für die Erbringung von Leistungen aus der Krankenversicherung ist immer die Vorlage von Rechnungen von dritter Seite notwendig, an die die Geldleistungen des Versicherers weiterzuleiten sind. Es fehlt danach im vorliegenden Fall an einem erheblichen Vertrauensbruch, der den Beklagten auch zur Kündigung der Krankenversicherung berechtigt. Nichts anderes gilt für die Pflegeversicherung und die Anwartschaftsversicherungen der beiden Kinder.
§ 30 Abs. 1 VVG, dem für ein einheitliches Versicherungsverhältnis der Gedanke zu entnehmen, dass der Versicherungsvertrag aufrechtzuerhalten ist, soweit dies möglich ist, gilt zwar für die Krankenversicherung nicht (§ 178a Abs. 2 S. 2 VVG). Der aus § 30 Abs. 1 VVG abzuleitende Grundsatz ist aber – was die Entscheidung des Oberlandesgerichts Stuttgart nicht berücksichtigt – dennoch auf die Krankenversicherung anzuwenden, denn auch im Bereich der Krankenversicherung ist eine Teilbeendigung des Versicherungsverhältnisses möglich und teils im Gesetz auch vorgesehen. Für den Versicherungsnehmer ist dies für den Fall der ordentlichen Kündigung in § 178h Abs. 1 S. 2 VVG, § 13 Teil I Abs. 1 MB/KK (96) ausdrücklich geregelt, der bei Vorliegen der dort genannten Voraussetzungen eine Ausnahme von der ansonsten unzulässigen teilweisen Kündigung eines einheitlichen Vertrages macht (§ 139 BGB). In § 178h Abs. 5 VVG ist geregelt, dass bei Teilkündigung des Versicherers aufgrund eines entsprechenden Vorbehalts der Versicherungsnehmer berechtigt ist, die Aufhebung des restlichen Vertrages zu verlangen. § 178h Abs. 5 S. 1 VVG ist somit eine Parallelbestimmung zu § 30 Abs. 2 VVG, der – ebenso wie § 30 Abs. 1 und 3 VVG – gemäß § 178a Abs. 2 S. 2 VVG auf Krankenversicherungsverträge nicht anzuwenden ist (Prölss/Martin, VVG, 27 Aufl., § 178h Rn. 15). Nichts anderes kann im Falle der Kündigung aus wichtigem Grund durch den Versicherer gelten. Auch hier ist eine Beschränkung der Kündigung auf einzelne Tarife oder einzelne Personen möglich und zulässig, nämlich dann, wenn der Grund für die Kündigung sich nur auf einen Teil des Vertrages auswirkt, mithin nur isoliert wirkt. So liegt der Fall hier. Der Kläger hat nur bezüglich der Krankentagegeldversicherung versucht, sich Leistungen zu erschleichen. Zur Meidung von Wiederholungen wird insoweit auf die obigen Ausführungen verwiesen. Dem Beklagten ist das Festhalten an dem restlichen Vertrag im Übrigen auch nicht – wie ebenfalls bereits ausgeführt – un-zumutbar.
Die Feststellungsklage, dass die Kranken – und Pflegeversicherung ab 01.12.2004, hilfsweise ab 01.01.2005 als beitrags- und leistungsfreie Versicherung und zwar so genannte Ruhensversicherung zu führen ist, ist unbegründet. Der Kläger beansprucht die Fortführen als Ruhensversicherung nur für den Fall, dass das Versicherungsverhältnis fortbesteht, sodass nur darüber zu entscheiden ist, ob ein solcher Anspruch bezüglich der Krankenversicherung mit Tarif 100, 194, 200, KHT und der Pflegeversicherung besteht. Die Krankentagegeldversicherung wurde wirksam durch fristlose Kündigung beendet, sodass über eine Fortführung als Ruhensversicherung insoweit mehr nicht zu entscheiden ist.
Bei der so genannten Ruhensversicherung handelt es sich um einen Erlass der zukünftig entstehenden beiderseitigen Leistungspflicht im Sinne des § 397 BGB. So genannte Ruhensvereinbarungen werden geschlossen, um eine endgültige Beendigung des Vertrages mit ihren unerwünschten Folgen zu vermeiden (§ 305 BGB; Bruck/Möller/Wriede, Krankenvers., 8. Auflage, Anmerkung C 22). Einige private Versicherungsunternehmen – so auch der Beklagte – bieten eine solche Ruhensversicherung darüber hinaus als weitere Möglichkeit an, bei Arbeitslosigkeit den Versicherungsschutz beitragsfrei ruhen zu lassen. Der Höchstzeitraum, für den eine solche Ruhensversicherung bestehen kann, ist dabei unternehmensabhängig. Nach dem unwidersprochen gebliebenen Vortrag des Beklagten, wird von diesem die Möglichkeit einer Ruhensversicherung nur für 12 Monate gewährt. Die Ruhezeit endet aber in jedem Fall mit der Beendigung der Arbeitslosigkeit. Dauert die Arbeitslosigkeit – so der vorliegende Fall – über die vereinbarte Zeit bzw. die Vereinbarungsmöglichkeit der Ruhezeit (beim Beklagten 12 Monate) hinaus an, ist die Umwandlung in eine Anwartschaftsversicherung möglich, die aber vom Kläger nicht beantragt wird ( siehe: Der private Krankenversicherungsschutz im Sozialrecht, Stand 01.06.2001 – PKV; Internet: www.pkv.de).
Danach setzt die Ruhensversicherung einen Vertrag zwischen Gläubiger und Schuldner voraus, durch den im vorliegenden Fall der Versicherer für zwölf Monate auf die Beiträge aus der Krankenkosten – und Pflegegeldversicherung verzichtet. Dass der Beklagte, der unstreitig bereits schon einmal in der Zeit vom Oktober 2002 bis September 2003 (Anlage B 25) eine Ruhensversicherung mit dem Kläger abgeschlossen hat, sich nochmals auf eine solche einlassen musste, ist nach dem Vortrag des Klägers nicht auszumachen. Ein Kontrahierungszwang des Versicherers, alle versicherungsfähigen Personen auch in eine Ruhensversicherung aufzunehmen, besteht grundsätzlich nicht. Hierbei handelt es sich um eine kulanzweise Regelung des Versicherers. Der Versicherungsnehmer ist im Falle der Arbeitslosigkeit auch nicht an den Versicherungsvertrag gebunden. Der Fall, dass der Versicherungsnehmer arbeitslos wird, ist für die Krankheitskostenversicherung in § 13 Teil I Abs. 3 MB/KT (96) geregelt, wonach der Versicherungsnehmer außerordentlich kündigen kann. Ebenso sieht § 13 Abs. 1 MB/PPV (96) eine entsprechende Kündigungsmöglichkeit vor.
Über Klageantrag Ziffer 3 ist auf Grund der innerprozessualen Bedingung nicht zu entscheiden. Der Antrag wurde nur für den Fall des Obsiegens zu Antrag 1 und damit des Fortbestehens der Krankentagegeldversicherung – wie nicht – gestellt.
Der Kläger hat unter Vorlage der „Wichtigen Information“ zur Versicherung Nr. S/W- 7.575.069 vom 08.05.2004 und damit zu seiner Krankheitskosten – Vollversicherung dargelegt, dass er die dort angeführten Voraussetzungen für eine Rückerstattung von 5 % der tariflichen Beiträge erfüllt, nämlich Erteilung einer Einzugsermächtigung sowie zwei zusammengefasste Anträge auf Versicherungsleistungen. Der Beklagte hat mit Schriftsatz vom 26.04.2006 (II 213) zugesagt, die Voraussetzungen für eine Beitragsrückerstattung für 2005 nochmals zu überprüfen und das Vorbringen des Klägers nur vorläufig bestritten. Bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung hat der Beklagte die Berechtigung der Beitragsrückerstattung nicht mehr substantiiert angegriffen. Der Beklagte geht nunmehr auch davon aus, dass die Voraussetzungen für die Rückerstattung für den Zeitraum 01.09.2003 – 31.08.2004 vorliegen müssen und nicht – wie zunächst behauptet (I 187) – nur das erste Jahr ein Rumpfjahr und für das Folgejahr der Zeitraum 01.01.2004 – 31.12.2004 maßgeblich sei. Auch hatte der Versicherungsvertrag im Zeitraum 01.09.2003 – 31.08.2004 bezüglich der Krankenversicherung noch Bestand.