Source: https://www.anwalt24.de/urteile/bsg/2014-05-20/b-1-kr-18_14-r
Timestamp: 2018-01-16 15:57:26
Document Index: 28022732

Matched Legal Cases: ['§ 171', '§ 35', '§ 266', '§ 266', 'Art 1', '§ 266', '§ 137', '§ 268', '§ 268', 'Art 80', '§ 268', 'Art 1', '§ 266', '§ 268', 'Art 1', '§ 268', '§ 268', 'Art 1', '§ 266', 'Art 80', '§ 266', 'Art 4', '§ 266', '§ 266', '§ 268', '§ 31', '§ 31', '§ 31', '§ 31', '§ 35', 'BGH', 'BGH']

BSG, 20.05.2014 - B 1 KR 18/14 R | anwalt24.de
Urt. v. 20.05.2014, Az.: B 1 KR 18/14 R
Referenz: JurionRS 2014, 23953
Aktenzeichen: B 1 KR 18/14 R
LSG Nordrhein-Westfalen - 13.02.2014 - AZ: L 16 KR 17/14 KL
NZS 2014, 897-902
Az: B 1 KR 18/14 R
L 16 KR 17/14 KL (LSG Nordrhein-Westfalen)
a) Die Entscheidung der beklagten Bundesrepublik Deutschland, vertreten durch das BVA, über den Jahresausgleich 2012 (Bescheid vom 15.11.2013 auf der Grundlage der Festlegungen 2012) galt als beim LSG angefochten (vgl § 171 SGG und hierzu sinngemäß BSGE 107, 287 [BSG 01.03.2011 - B 1 KR 10/10 R] = SozR 4-2500 § 35 Nr 4, RdNr 19). Sie ersetzte die Entscheidung über vorläufige Zuweisungen für 2012 (Grundlagenbescheid IV/2012 vom 28.3.2013 und Korrekturbescheid III/2012 vom 15.4.2013) vollständig (vgl entsprechend zur früheren Rechtslage BSG SozR 4-2500 § 266 Nr 2 RdNr 7 ff; BSG Urteil vom 24.1.2003 - B 12 KR 19/02 R - Juris RdNr 14 ff; s auch BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - RdNr 10 ff, für BSGE und SozR vorgesehen).
Der aufgezeigte Regelungsgehalt erschließt sich vor allem vor dem Hintergrund der Funktion der Zuweisungen: Sie bilden die wesentliche Finanz- und damit auch Handlungsgrundlage der KKn. Der im Gesetz vorgesehene Zahlungsfluss darf nicht durch die gerichtliche Kontrolle verhindert werden. In diesem Sinne wirkt der zwingend vorgesehene Korrekturmechanismus: Unterlaufen bei der Mittelzuweisung im Jahresausgleichsbescheid Fehler - und sei es erst auf der letzten Stufe der Rechtsanwendung oder etwa schon bei den Festlegungen, sind diese erst in einem späteren Ausgleichsverfahren zu berücksichtigen, sei es im Folgejahr oder noch später. In diesem Sinne bestimmt § 266 Abs 6 S 3 SGB V: Werden nach Abschluss der Ermittlung der Werte sachliche oder rechnerische Fehler in den Berechnungsgrundlagen festgestellt, hat das BVA diese bei der nächsten Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach den dafür geltenden Vorschriften zu berücksichtigen (vgl auch Begründung des Entwurfs eines GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes [GKV-WSG], BT-Drucks 16/3100 S 168, zu Art 1 Nr 178 [§ 266] Buchst g). Rückwirkende Korrekturen sind ausgeschlossen (vgl entsprechend zur Fehlerkorrektur bei strukturierten Behandlungsprogrammen BSGE 108, 251 [BSG 21.06.2011 - B 1 KR 21/10 R] = SozR 4-2500 § 137g Nr 1, RdNr 18 mwN).
Die Regelung des § 268 Abs 2 S 1 SGB V iVm § 268 Abs 1 SGB V genügt den verfassungsrechtlichen Anforderungen (Art 80 Abs 1 S 2 GG; vgl im Übrigen BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - RdNr 43 ff, für BSGE und SozR vorgesehen). Die Verordnungsermächtigung bestimmt nämlich Inhalt, Zweck und Ausmaß der Ermächtigung hinreichend genau. Das BVerfG bejahte dies bereits für die weniger präzise gefasste, früher geltende Gesamtregelung (§ 268 Abs 1 und 2 SGB V aF = idF durch Art 1 Nr 4 RSA-ReformG vom 10.12.2001, BGBl I 3465, vgl BVerfGE 113, 167, 268 ff = SozR 4-2500 § 266 Nr 8 RdNr 232 ff). Sie unterschied sich von der hier maßgeblichen Fassung dadurch, dass der Verordnungsgeber eine Frist spätestens bis zum 30.6.2004 - und nicht erst bis zum 31.12.2009 hatte, um das nach Morbiditätsgruppen gebildete Versichertenklassifikationsmodell zu erlassen (vgl § 268 Abs 2 S 1 SGB V aF gegenüber der Fassung durch Art 1 Nr 16 VÄndG vom 22.12.2006, BGBl I 3439, mWv 1.1.2007). Zudem lauteten die Anforderungen an die Bildung von Versichertengruppen und Gewichtungsfaktoren nach Klassifikationsmerkmalen, dass sie ua "Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung fördern und (...) praktikabel und kontrollierbar sind". Demgegenüber fordert die neuere Regelung, dass die Rechtsverordnung "keine Anreize zu medizinisch nicht gerechtfertigten Leistungsausweitungen setzen und (...) 50 bis 80 insbesondere kostenintensive chronische Krankheiten und Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf der Auswahl der Morbiditätsgruppen zugrunde legen" muss (vgl § 268 Abs 1 S 1 Nr 4 und 5 SGB V aF gegenüber § 268 Abs 1 S 1 Nr 4 und 5 SGB V idF durch Art 1 Nr 180 GKV-WSG). Die neuere, präzisere Regelung rechtfertigt keine andere verfassungsrechtliche Bewertung (vgl auch Huber, Unger, Die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung durch das GKV-WSG, 2011, RdNr 34 ff).
Der parlamentarische Gesetzgeber ist von Verfassungs wegen zur Änderung einer Rechtsverordnung in einem parlamentarischen Gesetzgebungsverfahren berechtigt, wenn bei der Änderung komplexer Regelungsgefüge, in denen förmliches Gesetzesrecht und auf ihm beruhendes Verordnungsrecht ineinander verschränkt sind, auch das Verordnungsrecht anzupassen ist. Ändert das Parlament wegen des sachlichen Zusammenhangs eines Reformvorhabens bestehende Rechtsverordnungen oder fügt es in diese neue Regelungen ein, so ist das dadurch entstandene Normengebilde aus Gründen der Normenklarheit insgesamt als Rechtsverordnung zu qualifizieren (vgl BVerfGE 114, 196, 234 ff [BVerfG 13.09.2005 - 2 BvF 2/03] = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 93 ff). Der Gesetzgeber des GKV-WSG musste in diesem Sinne bei Einführung des Gesundheitsfonds zur Finanzierung der KKn das komplexe, ineinander verschränkte Regelungsgefüge des Gesetzesrechts des SGB V und der RSAV ändern und hierbei auch das Recht der RSAV anpassen.
Der parlamentarische Gesetzgeber verletzte bei seinen Änderungen der RSAV nicht das verfassungsrechtliche Zitiergebot (Art 80 Abs 1 S 3 GG). Danach ist in der Verordnung die Rechtsgrundlage anzugeben. Die Regelung statuiert ein rechtsstaatliches Formerfordernis. Die hierzu ermächtigte Exekutive muss sich selbst durch Angabe der von ihr in Anspruch genommenen Ermächtigungsgrundlage des ihr aufgegebenen Normsetzungsprogramms vergewissern und hat sich auf dieses zu beschränken. Das Erfordernis soll zugleich die Prüfung erleichtern, ob sich der Verordnungsgeber beim Erlass der Verordnung im Rahmen der ihm erteilten Ermächtigung gehalten hat (vgl BVerfGE 101, 1, 42 [BVerfG 06.07.1999 - 2 BvF 3/90]). Das Zitiergebot gilt indes nach seinem Sinn und Zweck nicht, wenn der parlamentarische Gesetzgeber selbst eine Rechtsverordnung erlässt oder ändert. Der parlamentarische Gesetzgeber kennt nämlich die von ihm geschaffenen Ermächtigungsgrundlagen. Das BVerfG beanstandet die dem entsprechende ständige Praxis des Parlamentsgesetzgebers (vgl Seiler, ZG 16, 2001, 50, 60) nicht (vgl BVerfGE 114, 196, 239 f [BVerfG 13.09.2005 - 2 BvF 2/03] = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 109, 113, zur Änderung der Bundespflegesatzverordnung durch Art 4 Gesetz zur Sicherung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung und in der gesetzlichen Rentenversicherung [Beitragssatzsicherungsgesetz - BSSichG] vom 23.12.2002, BGBl I 4637; im Ergebnis zustimmend BFHE 235, 452 RdNr 30 - 35; ebenso Huber, Unger, Die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung durch das GKV-WSG, 2011, RdNr 49 ff, 56; aA Sondervotum in BVerfGE 114, 196, 250 [BVerfG 13.09.2005 - 2 BvF 2/03], unter 3.b aE, insoweit in SozR 4-2500 § 266 Nr 9 nicht abgedruckt).
cc) Der Gesetzgeber des GKV-WSG beachtete als Verordnungsgeber die von ihm selbst gesetzten und von ihm zu beachtenden Grenzen der gesetzlichen Verordnungsermächtigung (§ 266 Abs 7, § 268 Abs 2 S 1 SGB V). Der Verordnungsgeber durfte das BVA ermächtigen, in Form einer sachbezogenen Allgemeinverfügung (§ 31 S 2 SGB X) nach pflichtgemäßem Ermessen (vgl unten 2. d aa) auf einer ersten Stufe des Verwaltungsverfahrens Festlegungen (§ 31 Abs 4 S 1 RSAV) zu treffen. Sie betreffen die nach § 31 Abs 1 S 2 RSAV zu berücksichtigenden Krankheiten einschließlich der ihnen zugeordneten DxGruppen und ICD-10-Kodierungen, die Morbiditätsgruppen und ihre Hierarchisierung, den Algorithmus für die Zuordnung der Versicherten zu den Morbiditätsgruppen, das Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und das Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge (§ 31 Abs 4 S 1 RSAV). Es ist dem Gesetzgeber durch das Grundgesetz nicht verwehrt, für den Vollzug hinreichend bestimmter gesetzlicher Vorschriften die Form einer Allgemeinverfügung vorzusehen, wenn er die Maßstäbe und das Verfahren der Entscheidungsfindung mit einer dem Sachbereich angemessenen Genauigkeit regelt (vgl zB BVerfGE 106, 275, 307 f = SozR 3-2500 § 35 Nr 2 S 24; BVerwGE 70, 77, 82; BGH NVwZ 2009, 195 [BGH 29.04.2008 - KVR 28/07] RdNr 11).
cc) Das BVA hielt sich zunächst im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben, als es in den Festlegungen ab dem Ausgleichsjahr 2009 die Ausgaben unterjährig verstorbener Versicherter nicht annualisierte. Es beachtete, dass - entsprechend der Einschätzung des vom LSG gehörten Sachverständigen - es bei statistischen Berechnungsmethoden - wie hier - häufig nach den statistischen Kennziffern Zielkonflikte geben kann, die aufgelöst werden müssen. Hierzu ließ es acht Modellvarianten mit den Daten aus dem Jahr 2005 durchrechnen. Da es das Modell mit dem besten Wert für das statistische Bestimmtheitsmaß R2 (keine Annualisierung, aber Ganzjahreszuweisung) aus rechtlichen Gründen verwarf, wählte es von den verbliebenen Modellen die Variante ohne Annualisierung, da hier der Wert R2 - wenn auch nur vergleichsweise geringfügig - am besten war. Zudem wies es bei der Anhörung zu den Festlegungen hierauf hin, ohne Widerspruch zu ernten.