Source: https://de.openlegaldata.io/case/bsg-2018-06-19-b-1-kr-3817-r
Timestamp: 2019-12-05 21:00:03
Document Index: 137145040

Matched Legal Cases: ['§ 108', '§ 1', '§ 17', '§ 17', '§ 9', '§ 109', '§ 295', '§ 17', '§ 17', '§ 17', '§ 109', '§ 7', '§ 163', '§ 17', '§ 7', '§ 301']

Urteil vom Bundessozialgericht (1. Senat) - B 1 KR 38/17 R - Open Legal Data
Urteil vom Bundessozialgericht (1. Senat) - B 1 KR 38/17 R
Die Kl&#228;gerin ist Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses in D. Sie behandelte 12 bei der beklagten Krankenkasse (KK) Versicherte im Jahr 2014 vollstationär in ihrer auf Behandlung des akuten Schlaganfalls spezialisierten Einheit, darunter einen der Versicherten zweimal (insgesamt 13 Behandlungsfälle). Sie konnte 2014 weder neurochirurgische noch gefäßchirurgische noch interventionell-radiologische Maßnahmen selbst durchführen, sondern verlegte Patienten für neurochirurgische Eingriffe in das hierzu geeignete Krankenhaus B. in T. Dieses erbringt auch gefäßchirurgische und interventionell-radiologische Maßnahmen für Patienten der Klägerin. Die Klägerin berechnete unter Kodierung von OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel 2014) 8-98b (Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) in sechs Fällen die Fallpauschale (Diagnosis Related Group 2014 <DRG>) B69C (Transitorische ischämische Attacke <TIA> und extrakranielle Gefäßverschlüsse mit neurol. Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, bis 72 Std., ohne äuß. schw. CC oder mit anderer neurol. Komplexbeh. des akuten Schlaganfalls oder mit äuß. schw. CC), in zwei Fällen DRG B70C (Apoplexie ohne komplexen zerebrovask. Vasospasmus, mit neurol. Komplexbeh. des akuten Schlaganfalls bis 72 Std., mit komplizierender Diagnose oder systemischer Thrombolyse oder mit anderer neurol. Komplexbeh. des akuten Schlaganfalls, mehr als 72 Std.) und in fünf Fällen DRG B70D (Apoplexie ohne komplexen zerebrovask. Vasospasmus, ohne komplizierende Diagnose oder systemische Thrombolyse, mit neurol. Komplexbeh. des akuten Schlaganfalls bis 72 Std. oder mit anderer neurol. Komplexbeh. des akuten Schlaganfalls bis 72 Std.). Die Beklagte zahlte in sieben Behandlungsfällen 27 572,31 Euro und kürzte dann in Höhe von 8480,40 Euro unstreitige Rechnungsbeträge für die Vergütung der Behandlung anderer Versicherter, weil die Klägerin zu Unrecht OPS 8-98b kodiert habe. Sie erfülle die Strukturvoraussetzung "halbstündige Transportentfernung" zum Kooperationspartner selbst mit einem Rettungshubschrauber jedenfalls bei Dunkelheit nicht. In den weiteren sechs Fällen vergütete die Beklagte aus demselben Grund von vornherein nur einen um 8277,59 Euro gekürzten Rechnungsbetrag von 25 992,42 Euro. Das SG hat die Klage auf Zahlung von 16 757,99 Euro abgewiesen (Urteil vom 26.4.2016) und das LSG die Berufung zurückgewiesen: Die Klägerin erfülle die Voraussetzung einer grundsätzlich höchstens halbstündigen Transportentfernung nicht. Wegen der Dringlichkeit der durchzuführenden Behandlungsmaßnahmen bei einem akuten Schlaganfall beginne der Rettungstransport mit der Feststellung der Notwendigkeit einer neuro- oder einer gefäßchirurgischen oder einer interventionell-radiologischen Maßnahme und ende mit dem möglichen Beginn der jeweiligen Maßnahme beim Kooperationspartner. Dies folge aus dem Vergleich mit der von OPS 8-98b vorgesehenen Verlegung des Schlaganfall-Patienten in eine andere Abteilung desselben Krankenhauses. Der nicht eindeutige Wortlaut lasse diese Auslegung zu (Urteil vom 23.11.2017).
Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl § 1 Abs 6 S 1 FPV 2014; zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 19 ff). Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus -, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs 2 S 1 KHG und § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 58 RdNr 13). Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die FPVn selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung (<ICD-10-GM> hier in der Version 2014 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß &#167;§; 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Diagnosenschlüssels vom 8.10.2013, BAnz AT 30.10.2013 B1, in Kraft getreten am 1.1.2014), die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen OPS (hier in der Version 2014 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des OPS vom 8.10.2013, BAnz AT 30.10.2013 B2, in Kraft getreten am 1.1.2014).
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Schließlich gehören zu den einbezogenen Regelungskomplexen die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den DKR für das Jahr 2014 (Vereinbarung z u den Deutschen Kodierrichtlinien Version 2014 für das G-DRG-System‎ gem äß § 17b KHG). Hierdurch erlangen die dem Groupierungsalgorithmus vorgelagerten DKR-Regelungen über die Eingabe der in ICD-10-GM und OPS enthaltenen kodierfähigen Angaben in die Groupierungsmaske jedes Jahr zwischen den Vertragspartnern erneut Geltung (vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 17; zu deren normativer Wirkung vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 18, 24). Sollte der Rspr des für Krankenhausvergütung nicht mehr zuständigen 3. Senats etwas hiervon Abweichendes zu entnehmen sein (so evtl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 30 RdNr 12; BSG SozR 4-5562 § 7 Nr 4 RdNr 14; vgl dagegen zuvor noch BSG, Beschluss vom 12.6.2013 - B 3 KR 32/12 B - Juris RdNr 11 mwN), gibt der erkennende Senat diese Rspr klarstellend auf.
Das LSG hat nach dem Gesamtzusammenhang seiner Feststellungen den Hubschrauber als schnellstm46;gliches Transportmittel angesehen. Auch die Beteiligten gehen in Einklang mit der Aktenlage davon aus, dass bei Dunkelheit ein Rettungswagen mit Sondersignal ab Alarmierung der Rettungskette im Krankenhaus der Klägerin nicht binnen einer halben Stunde die behandelnde Einheit im Krankenhaus in T. erreichen könnte.
3. Die Klägerin hat danach keine Restforderung nicht gezahlter Vergütung von weiteren 8277,59 Euro wegen sechs Behandlungsf&#228;llen. Der Vergütungsanspruch für die sechs Behandlungsfälle überstieg jedenfalls nicht die gezahlten, von der Beklagten anerkannten 17 714,83 Euro.
3 C 12/93 1x (nicht zugeordnet)
SGG § 163 4x
KHG § 17b Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für DRG-Krankenhäuser 3x
KHG § 7 Mitwirkung der Beteiligten 1x
1 KR 10/15 1x (nicht zugeordnet)
3 KR 32/12 1x (nicht zugeordnet)
§ 301 SGB V 2x (nicht zugeordnet)