Source: http://docplayer.it/2601398-Contratto-di-assicurazione-infortuni-e-malattia-sanitas.html
Timestamp: 2018-02-20 18:29:52+00:00
Document Index: 158291900

Matched Legal Cases: ['art. 6', 'art.12', 'art.22', 'art.166', 'art.18', 'art. 11', 'art. 15']

Contratto di Assicurazione infortuni e malattia/sanitas - PDF
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1 Contratto di Assicurazione infortuni e malattia/sanitas Il presente Fascicolo informativo contenente la Nota informativa, le Condizioni di assicurazione e il Modulo di proposta deve essere consegnato al contraente prima della sottoscrizione del contratto o, dove prevista, della proposta di assicurazione. Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota informativa.
2 Contratto di Assicurazione infortunio e malattia/sanitas NOTA INFORMATIVA Sanitas/Mod. P Edizione 2009
3 NOTA INFORMATIVA Sanitas/Mod. P Edizione 2009 edizione 06/2015 Assicurazione infortunio e malattia/sanitas La presente Nota Informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall ISVAP (ora IVASS), ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell IVASS. Il contraente deve prendere visione delle condizioni di assicurazione prima della sottoscrizione della polizza. A. INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE 1. Informazioni generali Il contratto è concluso con Assicuratrice Val Piave S.p.A., sede legale in Belluno - Italia - Via Ippolito Caffi, 83 Telefono Assicuratrice Val Piave S.p.A. è autorizzata all'esercizio dell'attività assicurativa con D.M. n 4617 del (G.U. n 51 del 22/02/63), è iscritta all albo IVASS delle imprese di assicurazione e riassicurazione al n e fa parte del Gruppo ITAS Assicurazioni, iscritto al n 010 dell apposito albo IVASS. 2. Informazioni sulla situazione patrimoniale dell impresa Il patrimonio netto ammonta a 23,7 milioni di euro, di cui 7 milioni di euro relativi al capitale sociale e 16,7 milioni di euro relativi alle riserve patrimoniali. L indice di solvibilità è di 4,98 e rappresenta il rapporto tra l ammontare del margine di solvibilità disponibile e l ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente. B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO Il contratto può essere stipulato con tacito rinnovo o a scadenza automatica, a scelta del Contraente/Assicurato. La scelta effettuata risulta chiaramente indicata sul frontespizio del contratto. AVVERTENZA Se il contratto è stipulato con tacito rinnovo, in mancanza di disdetta mediante lettera raccomandata spedita almeno 60 giorni prima della scadenza, l assicurazione di durata inferiore ad un anno è prorogata per un anno e così successivamente (art. 6) Se il contratto è stipulato senza tacito rinnovo (cioè a scadenza automatica), lo stesso cessa alle ore 24 del giorno della scadenza, senza necessità di disdetta. 3. Coperture assicurative offerte Limitazioni ed esclusioni Il contratto copre il rimborso delle spese mediche a seguito di infortunio e malattia (artt.15 e 18) nelle seguenti forme: Rimborso delle spese a seguito di Grandi Eventi Rimborso delle spese a seguito di Grandi Eventi e Altri Ricoveri AVVERTENZA Relativamente alla garanzia sono previste alcune esclusioni alle coperture assicurative, elencate nel seguente articolo del Fascicolo delle Condizioni: Art. 11 Esclusioni relative alle garanzie infortuni e malattia Pagina 2 di 8
4 NOTA INFORMATIVA Sanitas/Mod. P Edizione 2009 edizione 06/2015 AVVERTENZA Qualora siano previsti franchigie, scoperti e/o limiti di indennizzo, gli stessi vengono riportati nella tabella seguente relativamente alle singole garanzie alle quali si riferiscono: Art. Garanzia prestata Coperture previste Scoperto (in, o in % per ogni sinistro) Limite di indennizzo (in, o giorni per sinistro ed anno assicurativo) 15 Rimborso delle spese per Grandi Eventi Onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista; diritti di sala operatoria e materiale di intervento (comprese le endoprotesi) Assistenza medica ed infermieristica, cure, consulenze, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali, esami, accertamenti durante il ricovero e/o degenza Rette di degenza e/o ricovero Massimale indicato in polizza Massimale indicato in polizza Massimale indicato in polizza Esami, accertamenti, visite specialistiche pre ricovero Esami, accertamenti, prestazioni mediche ed infermieristiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi post ricovero Trasporto con qualsiasi mezzo Vitto e pernottamento dell accompagnatore 60 giorni precedenti il ricovero 30 giorni per day hospital 120 giorni successivi il ricovero 30 giorni per day hospital 2.000,00 Massimo 80,00 per un massimo di 60 giorni 30 giorni per day hospital Diaria sostitutiva (qualora le spese siano a totale carico del SSN) 3 giorni per degenze in day hospital Indennità pari allo 0,10% del massimale assicurato con il massimo di 90 giorni 20 giorni per day hospital 18 Rimborso delle spese per Grandi Eventi e Altri ricoveri Onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista; diritti di sala operatoria e materiale di intervento (comprese le endoprotesi) Assistenza medica ed infermieristica, cure, consulenze, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali, esami, accertamenti durante il ricovero e/o degenza Massimale indicato in polizza Massimale indicato in polizza Pagina 3 di 8
5 NOTA INFORMATIVA Sanitas/Mod. P Edizione 2009 edizione 06/2015 Rette di degenza e/o ricovero Esami, accertamenti, visite specialistiche pre ricovero Esami, accertamenti, prestazioni mediche ed infermieristiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi post ricovero Spese per cure termali Trasporto con qualsiasi mezzo Vitto e pernottamento dell accompagnatore Massimale indicato in polizza 60 giorni precedenti il ricovero 30 giorni per day hospital 120 giorni successivi il ricovero 30 giorni per day hospital 1.500,00 nei 120 giorni successivi il ricovero 2.000,00 Massimo 80,00 per un massimo di 60 giorni 30 giorni per day hospital Rimborso spese acquisto e noleggio apparecchi ortopedici Spese per parto e aborto (escluso aborto volontario) 1.500, ,00 Diaria sostitutiva (qualora le spese siano a totale carico del SSN) 3 giorni per degenze in day hospital Indennità pari allo 0,10% del massimale assicurato con il massimo di 90 giorni 20 giorni per day hospital 16 Trapianto di organi Spese sostenute per il trapianto sia come donatore vivente che ricevente 17 Ricovero domiciliare per malattie terminali Assistenza infermieristica domiciliare Massimo 150,00 per 60 giorni oppure 80,00 per 90 giorni 19 Cure al neonato Cure al neonato per malattia o infortunio Nei primi 90 giorni di vita Illustrazione meccanismi di limitazioni all indennizzo Scoperto Parte del danno indennizzabile, espresso in percentuale, che rimane a carico dell Assicurato. Danno indennizzabile a sensi di polizza 1.000,00 Scoperto 20% Indennizzo liquidato 800,00 AVVERTENZA Limite di età; 75 anni. Se l Assicurato raggiunge tale età durante il periodo di assicurazione, questo mantiene la sua validità fino alla successiva scadenza annuale del contratto. Pagina 4 di 8
6 NOTA INFORMATIVA Sanitas/Mod. P Edizione 2009 edizione 06/ Periodi di carenza contrattuali AVVERTENZA Per le spese a seguito di malattia l assicurazione ha effetto trascorsi i periodi di carenza riportati all art.12 del Fascicolo delle Condizioni. 5. Dichiarazioni dell Assicurato in ordine alle circostanze del rischio Nullità AVVERTENZA Eventuali dichiarazioni false o reticenti sulle circostanze del rischio rese in sede di conclusione del contratto potrebbero comportare effetti sulla prestazione come indicato agli artt. 1,2 e 10 del Fascicolo delle Condizioni. AVVERTENZA Il Contraente /assicurato deve rispondere in maniera precisa e veritiera alle domande previste dal questionario medico che forma parte integrante del contratto stesso. 6. Premi Il contratto può avere durata annuale, poliennale o temporanea e il premio può avere frazionamento annuale, semestrale, quadrimestrale, trimestrale o pagamento unico anticipato. In caso di frazionamento non sono previsti oneri aggiuntivi. I mezzi di pagamento previsti dalla Società sono: assegno bancario o circolare non trasferibile, bonifico, vaglia postale o similare, nonché denaro contante entro i limiti previsti dalla normativa in vigore; presso gli intermediari dotati degli specifici sistemi sono accettate anche carte di credito e/o pos. AVVERTENZA Il premio può essere soggetto a sconti, applicabili dall intermediario o dall impresa per motivi commerciali o di buon andamento tecnico. 7. Adeguamento del premio e delle somme assicurate Il contratto è soggetto ad indicizzazione con adeguamento automatico, dei massimali e del premio. La polizza è soggetta ad adeguamento del premio alla scadenza di ciascun periodo assicurativo. 8. Diritto di recesso AVVERTENZA Diritto di recesso In caso di contratto annuale o poliennale le parti hanno facoltà di recedere dal contratto previa comunicazione, mediante lettera raccomandata, spedita almeno sessanta giorni prima della scadenza. Nel caso in cui il contratto poliennale superi i cinque anni, il Contraente/Assicurato, trascorso il quinquennio, ha facoltà di recedere dal contratto, mediante lettera raccomandata, con preavviso di almeno sessanta giorni e con effetto dalla fine dell'annualità nel corso della quale la facoltà di recesso è stata esercitata. In caso di recesso non sono previsti oneri aggiuntivi. 9. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto I diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda ai sensi dell'art del codice civile. 10. Legge applicabile al contratto L assicurazione è regolata dalla legge italiana. Per tutto quanto non è regolato dal contratto, valgono le norme di legge. 11. Regime fiscale Al contratto viene applicata l imposta sulle assicurazioni del 2,50% sui premi imponibili. Pagina 5 di 8
7 NOTA INFORMATIVA Sanitas/Mod. P Edizione 2009 edizione 06/2015 C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI 12. Sinistri Liquidazione dell indennizzo AVVERTENZA Il sinistro deve essere denunciato all agenzia o alla direzione di Assicuratrice Val Piave entro tre giorni da quando l Assicurato ne ha avuto conoscenza ai sensi dell art del codice civile, come stabilito dall articolo 20. L accertamento della malattia è immediato alla consegna della documentazione del ricovero; in alcuni casi è richiesta una visita medica per eventuali accertamenti. Eventuali spese di accertamento sono a carico di Assicuratrice Val Piave ad eccezione delle spese per l arbitrato sostenute da entrambe le parti nelle modalità riportate all art.22. Le spese per la cartella clinica sono a carico dell Assicurato. 13. Reclami Premesso che, ai sensi della normativa vigente, non sono considerati reclami le richieste di informazioni o chiarimenti e le richieste di risarcimento danni o di esecuzione del contratto, eventuali disservizi riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri possono essere segnalati per iscritto ai seguenti recapiti: Assicuratrice Val Piave S.p.A. Servizio Reclami - Piazza delle Donne Lavoratrici, Trento Fax: I reclami devono contenere: a) nome, cognome e domicilio del reclamante, con recapito telefonico; b) numero della polizza e nominativo del contraente; c) numero dell eventuale sinistro oggetto del reclamo; d) individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l operato; e) breve ed esaustiva descrizione del motivo di lamentela; f) ogni documento utile per descrivere le circostanze. Il Servizio Reclami, svolta la necessaria istruttoria, provvederà a fornire riscontro entro 45 giorni dalla ricezione del reclamo. Se il reclamante non è soddisfatto della risposta, o in caso di mancato riscontro nel termine massimo di 45 giorni di cui sopra, potrà rivolgersi all IVASS, Servizio Tutela del Consumatore, a mezzo posta (Via del Quirinale, Roma) o fax ( o ), allegando copia del reclamo presentato alla Società e dell eventuale riscontro. Ulteriori informazioni a riguardo, incluso il modello utilizzabile, sono reperibili sul sito al link Come presentare un reclamo. Per la risoluzione delle liti transfrontaliere, il reclamante avente il domicilio in Italia, può presentare reclamo all IVASS, seguendo le indicazioni sopra descritte, o direttamente al sistema estero competente chiedendo l attivazione della procedura FIN-NET, accedendo al sito internet: Si ricorda, infine, che in caso di mancato o parziale accoglimento del reclamo, ferma la possibilità di rivolgersi all IVASS come sopra specificato e/o di interessare l Autorità giudiziaria, il reclamante potrà scegliere di avvalersi dei sistemi alternativi di risoluzione delle controversie previsti a livello normativo o convenzionale: 1) Mediazione finalizzata alla conciliazione: per qualsiasi controversia civile o commerciale vertente su diritti disponibili, è possibile ricorrere alla procedura istituita dal D. Lgs. n. 28 del 4 marzo Per avviarla occorre depositare apposita istanza presso un organismo di mediazione (il cui registro è disponibile sul sito del Ministero della Giustizia nel luogo del giudice territorialmente competente per la controversia. 2) Negoziazione assistita finalizzata alla composizione bonaria della lite: è possibile attivare tale procedura rivolgendosi al proprio avvocato di fiducia (D.L. 12 settembre 2014 n. 132). In tal caso le parti sottoscrivono un accordo con cui convengono di cooperare in buona fede e con lealtà per risolvere in via amichevole la controversia entro un termine concordato. 3) Arbitrato: le Condizioni generali di assicurazione possono prevedere la facoltà di ricorso a procedure arbitrali, specificandone le modalità di promozione (in forza di quanto previsto dal titolo VIII, capo I, del Codice di Procedura Civile). Maggiori informazioni in merito sono disponibili su nella sezione Reclami. Pagina 6 di 8
8 NOTA INFORMATIVA Sanitas/Mod. P Edizione 2009 edizione 06/ Arbitrato AVVERTENZA Eventuali controversie di origine medica saranno demandate, per iscritto, ad un Collegio medico riunito nel comune, sede dell ordine dei Medici, nel cui territorio di competenza risiede l Assicurato. Tale procedura non esclude la possibilità di rivolgersi all Autorità giudiziaria. 15. Mediazione Fermo restando quanto previsto in ordine alle negoziazioni volontarie di cui alle Condizioni Generali di Assicurazione e alla presente nota informativa, le controversie relative ai contratti assicurativi sono soggette al procedimento di mediazione di cui al D. lgs n. 28 e alle normative secondarie di attuazione per cui, tra il resto, l'esperimento della procedura di mediazione è condizione necessaria di procedibilità di un'eventuale successiva azione civile avanti la competente Autorità Giudiziaria. Assicuratrice Val Piave è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota Informativa. Fabrizio Lorenz Amministratore Delegato Assicuratrice Val Piave S.p.A. Pagina 7 di 8
9 NOTA INFORMATIVA Sanitas/Mod. P Edizione 2009 edizione 06/2015 GLOSSARIO DEFINIZIONI COMUNI A TUTTI I CONTRATTI Assicurato Contraente Indennizzo Polizza Premio Sinistro Società il soggetto il cui interesse è protetto dall assicurazione. il soggetto che stipula il contratto. la somma dovuta dalla Società in caso di sinistro. il documento che prova l assicurazione. la somma dovuta dal Contraente alla Società. il verificarsi del fatto dannoso per il quale è prestata l assicurazione. Assicuratrice Val Piave S.p.A. che presta l assicurazione, quale risulta dalla polizza sottoscritta dalle Parti. DEFINIZIONI SPECIFICHE PER LE POLIZZE INFORTUNI E MALATTIA Day hospital Infortunio Istituto di cura Malattia Ricoveri struttura sanitaria avente posti letto per degenza diurna, autorizzata ad erogare prestazioni chirurgiche o terapie mediche, con redazione di cartella clinica. l evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni fisiche oggettivamente constatabili, le quali abbiano per conseguenza la morte, una invalidità permanente oppure una inabilità temporanea. istituto universitario, ospedale, clinica, casa di cura, regolarmente autorizzato, in base ai requisiti di legge e dalle competenti Autorità, all erogazione dell assistenza ospedaliera; non sono convenzionalmente considerati istituti di cura, le case di cura per convalescenza, di lungo degenza, di soggiorno per anziani; le strutture aventi prevalentemente finalità dietologiche, fisioterapiche, rieducative ed estetiche; gli stabilimenti termali. ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. la degenza, comportante pernottamento, in istituto di cura; la degenza diurna in day hospital. Pagina 8 di 8
10 S anitas INDICE Definizioni e precisazioni... Condizioni generali di assicurazione... Rimborso spese per grandi eventi... Rimborso spese per altri ricoveri... Sinistri - Diritti e doveri delle parti... Allegato n 1 interventi di alta chirurgia... Allegato n 2 gravi malattie... PAGINE Il presente fascicolo è redatto in base alle disposizioni dell art.166 comma 2 del nuovo Codice delle Assicurazioni private (Decreto Legislativo 7 settembre 2005, n.209), secondo il quale le clausole che indicano decadenze, nullità o limitazione delle garanzie ovvero oneri a carico del contraente e dell assicurato sono riportate con caratteri di particolare evidenza. P /2015
11 DEFINIZIONI E PRECISAZIONI Nel testo si intende per: Assicurato Assicurazione Assistenza infermieristica Contraente Day Hospital Day Surgery Degenza Diaria sostitutiva Evento Franchigia - Scoperto Il soggetto il cui interesse è protetto dall assicurazione. Il contratto di assicurazione. Assistenza prestata da personale in possesso di specifica abilitazione. Il soggetto che stipula l assicurazione. Degenza diurna in struttura sanitaria autorizzata, erogante prestazioni chirurgiche o terapie mediche, documentate da cartella clinica. Piccoli interventi di chirurgia senza ricovero che richiedono una degen- za per accertamenti, documentati da opportune certificazioni. Permanenza diurna in Day Hospital. Indennità giornaliera che viene corrisposta in caso di ricovero a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, con esclusione dei ricoveri in regime di Day Hospital. Lo stato patologico che rende necessarie le prestazioni previste dalla garanzia assicurativa. Parte del danno indennizzabile che rimane a carico dell Assicurato. Gravi Malattie Le malattie indicate nell allegato n. 2. Indennizzo Infortunio Intervento chirurgico La somma dovuta dalla Società in caso di sinistro. Evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produce lesioni corporali obiettivamente constatabili. Provvedimento terapeutico o diagnostico che viene attuato con manovre manuali o strumentali cruente. Intervento chirurgico ambulatoriale Intervento chirurgico eseguito senza ricovero. Intervento di alta chirurgia Gli interventi chirurgici elencati nell allegato n. 1. Istituto di cura Istituto universitario, Ospedale, Casa di cura, Day Hospital regolarmente autorizzati all erogazione dell assistenza ospedaliera. Non sono conven- 2
12 zionalmente considerati istituti di cura: gli stabilimenti termali, le strutture che hanno prevalentemente finalità dietologiche e fitoterapiche, nonché del benessere psicofisico della persona in senso lato, le case di cura per convalescenza o lungo degenza o per soggiorni, le strutture per anziani. Malattia Malattia terminale Massimale Polizza Premio Questionario medico Ricovero Rischio Sinistro Ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. Malattia a prognosi infausta per la sopravvivenza che comporta per l Assicurato la non autosufficienza, l incapacità a mantenere una vita indipendente e/o a svolgere le comuni attività quotidiane. La somma fino alla concorrenza della quale, per ciascun anno assicurativo, la Società presta la garanzia. Il documento che prova l assicurazione. La somma dovuta dal Contraente alla Società. Il documento che descrive lo stato di salute dell Assicurato e che forma parte integrante della polizza. Esso deve essere compilato e sottoscritto da ogni persona assicurata in caso di minore da chi ne abbia la potestà e trasmesso alla Società ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. Permanenza in istituto di cura con pernottamento. La probabilità che si verifichi il sinistro. Il verificarsi del fatto dannoso per il quale è prestata l assicurazione. Società Assicuratrice Val Piave S.p.A. che presta l assicurazione, come risulta dalla polizza sottoscritta dalle Parti. Trattamenti specialistici fisiochinesiterapici Terapie - prescritte dal medico curante - praticate in strutture ambulato- riali specialistiche regolarmente autorizzate alla fisiochinesiterapia o in strutture ambulatoriali di istituti di cura. Termini di aspettativa - Carenze Il periodo di tempo che intercorre fra la stipulazione dell assicurazione e l inizio della garanzia. Visita specialistica: Visita effettuata da medico chirurgo in possesso di titolo di specializza- zione, per diagnosi e per prescrizione di terapie cui tale specializzazione è destinata. 3
13 CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE Art. 1 - Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio Le dichiarazioni inesatte o le reticenze dell Assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo, nonché la stessa cessazione dell assicurazione (Artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile). Art. 2 - Altre assicurazioni L Assicurato deve comunicare per iscritto alla Società l esistenza e la suc- cessiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio; in caso di sinistro, l Assicurato deve darne avviso a tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri, ai sensi dell art del Codice Civile. Art. 3 - Pagamento del premio Art. 4 - Modifiche dell assicurazione Art. 5 - Rinuncia al diritto di rivalsa L assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato in polizza se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento. Se l Assicurato non paga i premi o le rate di premio successivi, l assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 30 giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze, ai sensi dell art del Codice Civile. I premi devono essere pagati all Agenzia alla quale è assegnata la polizza oppure alla Società. Le eventuali modifiche dell assicurazione devono essere provate per iscritto. In caso di rimborso delle spese per cure mediche conseguenti ad infortunio, la Società rinuncia a favore dell Assicurato e dei suoi aventi causa al diritto di rivalsa previsto dall art del Codice Civile. Art. 6 - Proroga dell assicurazione In mancanza di disdetta, mediante lettera raccomandata spedita almeno sessanta giorni prima della scadenza dell assicurazione, quest ultima è prorogata per un anno e così successivamente. Per i casi nei quali la legge od il contratto si riferiscono al periodo di assicurazione, questo si intende stabilito nella durata di un anno, salvo che l assicurazione sia stata stipulata per una minore durata, nel qual caso esso coincide con la durata del contratto. Art. 7 - Oneri fiscali Gli oneri fiscali relativi all assicurazione sono a carico del Contraente. 4
14 Art. 8 - Rinvio alle norme di legge Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge. Art. 9 - Limiti territoriali L assicurazione vale per il mondo intero. L indennizzo viene comunque corrisposto in Italia, in euro Art Limiti di età - persone non assicurabili Art Esclusioni L assicurazione vale per le persone di età non superiore a 75 anni. Tuttavia, per le persone che raggiungono tale età durante il periodo di assicurazione, questa mantiene la sua validità fino alla successiva scadenza annuale del premio. Non sono assicurabili, indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute, le persone affette da alcoli- smo, tossicodipendenza, positività H.I.V., A.I.D.S. e sindromi ad esse correlate. Di conseguenza l assicurazione cessa con il loro manifestarsi. L eventuale incasso del premio dopo che si siano verificate le condizioni sopra previste non costituisce deroga; il premio medesimo verrà restituito dalla Società a richiesta del Contraente. L assicurazione non comprende il rimborso delle spese sostenute per: a) le conseguenze di infortuni, di malattie e di stati patologici che, preesistenti alla stipulazione del contratto e conosciuti dall Assicurato in quanto oggetto di cure o esami, o diagnosi, o causa di disturbi, siano stati sottaciuti alla Società con dolo o colpa grave all atto della stipulazione della polizza; b) le cure e gli interventi resi necessari da malformazioni o da difetti fisici che, preesistenti alla stipulazione del contratto e conosciuti dall Assicurato, siano stati sottaciuti alla Società con dolo o colpa grave all atto della stipulazione della polizza; c) le malattie mentali, sindromi organiche cerebrali, disturbi schizofrenici, disturbi psichiatrici in genere, forme maniaco depressive; d) le prestazioni aventi finalità estetiche (salvi gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortunio o da interventi demolitivi), dietologiche, fitoterapiche e del benessere psicofisico della persona in senso lato; la cheratotomia radiale; e) le protesi dentarie, cure dentarie e paradontali non rese necessarie da infortunio, cure implantologiche, cure ortodontiche; f) l acquisto, la manutenzione e la riparazione di apparecchi protesici e terapeutici, salvo quanto previsto agli artt. 15 e 18, lett. a); ed all art.18, lett.i); g) l aborto volontario non terapeutico; h) le cure e gli interventi per infertilità, sterilità maschile e femminile, impotenza; 5
15 i) stati patologici correlati alla infezione da HIV, S.A.R.S. (Sindrome respiratoria acuta grave) e sindromi correlate al Morbo di Creutzfeldt- Jacob; l) le malattie professionali come definite dal D.P.R. 30 giugno 1965, n. 1124; m) gli infortuni e le malattie conseguenti ad abuso di alcool e di psicofarmaci, nonché dall uso di stupefacenti ed allucinogeni; n) i ricoveri in case di riposo ancorché qualificate come istituti di cura; o) le conseguenze di: infortuni derivanti dalla pratica di sport aerei in genere o dalla partecipazione a gare e competizioni motoristiche - non di regolarità pura - e alle relative prove; delitti dolosi compiuti o tentati dall Assicurato (sono invece comprese le conseguenze di infortuni derivanti da imperizia, imprudenza o negligenza anche gravi); partecipazione a spedizioni alpinistiche, geografiche e di ricerca fuori dei confini d Europa; nonché a imprese o atti temerari, di ardimento, di sopravvivenza e simili; pratica di sport estremi; p) trasformazioni o assestamenti energetici dell atomo, naturali o provocati e delle accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X, ecc.), salvo che il danno alla salute sia conseguente a radiazioni utilizzate per terapie mediche; q) guerre, insurrezioni, terrorismo, movimenti tellurici, maremoti, inondazioni ed eruzioni vulcaniche. Art Termini di aspettativa - Carenze La garanzia decorre dalle ore 24: a) del giorno di effetto dell assicurazione per gli infortuni e per l aborto post-traumatico; b) del 180 giorno successivo a quello di effetto dell assicurazione per le conseguenze di stati patologici, non conosciuti dall Assicurato, insorti anteriormente alla stipulazione della polizza; c) del 300 giorno successivo a quello di effetto dell assicurazione per le patologie varicose - fermo quanto previsto dall art. 11 lett. a) -, per il parto, per l aborto terapeutico e per le malattie dipendenti da gravidanza e puerperio; d) del 30 giorno successivo a quello di effetto dell assicurazione per le altre malattie. In caso di ricovero o di altre prestazioni previste in polizza verificatesi durante la carenza non verrà corrisposto alcun indennizzo anche per prestazioni a loro connesse ed effettuate oltre il periodo di carenza stessa. Qualora la polizza sia stata emessa in sostituzione, senza soluzione di 6
16 continuità, di altra polizza, riguardante gli stessi Assicurati, i termini di aspettativa di cui sopra operano: - dal giorno in cui aveva avuto effetto la polizza sostituita per le prestazioni e le indennità da quest ultima previste, ma unicamente per le garanzie assicurate anche nel nuovo contratto; - dal giorno in cui ha effetto la presente assicurazione, limitatamente alle diverse prestazioni e alle maggiori indennità da essa previste. La norma di cui al comma precedente vale anche nel caso di variazioni intervenute nel corso di uno stesso contratto. Art Adeguamento del premio La presente polizza è soggetta ad Adeguamento del premio pertanto, alla scadenza di ciascun periodo assicurativo, il premio sarà aggiornato in base alle seguenti percentuali: - 1,50% per massimali di ,00 euro e di ,00 euro; - 1,80% per massimali di ,00 euro e di ,00 euro Art Indicizzazione Le somme e i massimali assicurati e il premio sono soggetti ad adegua- mento in proporzione alle variazioni del numero indice "Servizi Sanitari e spese per la salute rilevati dall ISTAT in conformità a quanto segue: a) come base di riferimento iniziale e per gli aggiornamenti, sarà adottato l indice del mese di giugno dell anno precedente; b) alla scadenza di ogni rata annua, se si sarà verificata una variazione in più o in meno rispetto all indice iniziale od a quello dell ultimo adeguamento, le somme e i massimali assicurati e il premio verranno aumentati o ridotti in proporzione; c) l aumento o la riduzione decorreranno dalla scadenza della rata annua, dietro rilascio al Contraente di apposita quietanza aggiornata in base al nuovo indice di riferimento. Nel caso che in conseguenza di uno o più adeguamenti, l indice venisse a superare del 100% quello inizialmente stabilito in polizza, sarà in facoltà delle Parti di rinunciare all aggiornamento successivo della polizza stessa mediante lettera raccomandata da inviare almeno 90 giorni prima della scadenza annuale, restando somme e massimali assicurati e premio quelli dell ultimo aggiornamento effettuato. Sono soggetti ad adeguamento anche le franchigie e i limiti di indennizzo non espressi in percentuale. 7
17 RIMBORSO SPESE PER GRANDI EVENTI Art Oggetto dell assicurazione Premesso che per interventi di alta chirurgia si intendono quelli elencati nell allegato n 1, per gravi malattie si intendono quelle elencate nell allegato n 2, in caso di ricovero ospedaliero e/o degenza tipo day hospital reso necessario da: - infortunio o malattia che dia luogo ad un intervento di alta chirurgia ; - una grave malattia anche senza intervento chirurgico, la Società rimborsa, fino alla concorrenza del massimale indicato nella scheda di polizza le spese sostenute per: a) onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento; diritti di sala operatoria e materiale di intervento, comprese le endoprotesi applicate durante l intervento; b) assistenza medica ed infermieristica, cure, consulenze medico-specialistiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali, esami e accertamenti diagnostici, durante il ricovero ospedaliero e/o degenza; c) rette di degenza e/o ricovero ospedaliero; d) esami ed accertamenti diagnostici, visite specialistiche, effettuati nei 60 giorni precedenti l inizio del ricovero ospedaliero e/o degenza; e) esami ed accertamenti diagnostici, prestazioni mediche e infermieristiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi, escluse cure termali, effettuati anche al di fuori dell Istituto di cura, nei 120 giorni successivi al ricovero ospedaliero e/o degenza e purché dette prestazioni siano ad esso inerenti; f) il trasporto con qualsiasi mezzo dell Assicurato all Istituto di cura e - purché richiesto con certificazione medica - da un Istituto di cura all altro e/o per il ritorno a casa fino a 2.000,00 euro per anno assicurativo; g) il vitto e il pernottamento in Istituto di cura dell accompagnatore per un periodo non superiore a 60 giorni e fino a 80,00 euro giornalieri sempreché il ricovero ospedaliero e/o degenza da malattia od infortunio dell Assicurato sia indennizzabile a termini di polizza. In regime di day hospital il rimborso sarà effettuato esclusivamente per le spese sostenute nei primi 30 giorni, per evento e per annualità assicurativa. Il limite di trenta giorni vale anche nel caso di più degenze nella medesima annualità assicurativa. Qualora le spese previste dal presente articolo siano a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, la Società corrisponde un indennità per ogni giorno di ricovero pari allo 0,10% del massimale assicurato e con il massimo di 90 giorni per ogni anno assicurativo. Detta indennità viene corrisposta, con il massimo di venti giorni, anche in caso di Day Hospital, purché con degenza non inferiore a tre giorni e per la medesima patologia. 8
18 Art Trapianto di organi La Società rimborsa le spese - indennizzabili a termini di polizza - so- Art Ricovero domiciliare per malattie terminali stenute per il trapianto di organi, sia quando l Assicurato è donatore vivente sia quando è ricevente. Se l Assicurato è ricevente sono anche comprese le spese per il prelievo e il trasporto di organi o parti di essi. In caso di malattia terminale, determinata da una delle Gravi Malattie elencate nell allegato n 2, la Società rimborsa, oltre alle spese previste all art. 15), anche quelle sostenute dall Assicurato nell ultimo stadio della malattia per: - l assistenza domiciliare continuativa medica ed infermieristica fornita da idonee organizzazioni e strutture sanitarie all uopo costituite e legalmente riconosciute, fino a 150,00 euro giornalieri, per un massimo di 60 giorni per malattia; - in alternativa, a scelta dell Assicurato l assistenza infermieristica a domicilio fino a 80,00 euro giornalieri, per un massimo di 90 giorni per malattia. 9
19 RIMBORSO SPESE PER ALTRI RICOVERI Art Oggetto dell assicurazione Garanzia accessoria valida in quanto sia stata espressamente indicata in polizza e sia stato corrisposto il relativo premio. In caso di ricovero ospedaliero e/o degenza tipo day hospital, con o senza intervento chirurgico ed in caso di intervento chirurgico ambulatoriale, resi necessari da infortunio o malattia e non compresi nei Grandi Eventi, la Società rimborsa, fino al massimale indicato nella scheda di polizza, le spese sostenute per: a) onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento; diritti di sala operatoria e materiale di intervento comprese le endoprotesi applicate durante l intervento; b) assistenza medica ed infermieristica, cure, consulenze medico-specialistiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali, accertamenti diagnostici, durante il ricovero o l intervento chirurgico; c) rette di degenza e ricovero; d) esami ed accertamenti diagnostici, visite specialistiche, effettuati nei 60 giorni precedenti l inizio del ricovero o l intervento chirurgico; e) esami ed accertamenti diagnostici, prestazioni mediche ed infermieristiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi, effettuati anche al di fuori dell Istituto di cura od ambulatorio, nei 120 giorni successivi alla fine del ricovero o all intervento chirurgico e purché dette prestazioni siano ad esso inerenti; f) spese per cure termali - ad eccezione di quelle di natura alberghiera - praticate in conseguenza di un ricovero con intervento chirurgico nei 120 giorni ad esso successivi e con il limite di 1.500,00 euro per anno assicurativo; g) il trasporto con qualsiasi mezzo dell Assicurato all Istituto di cura e - purché richiesto con certificazione medica - da un Istituto di cura all altro e/o per il ritorno a casa fino a 2.000,00 euro per anno assicurativo; h) il vitto e il pernottamento in Istituto di cura dell accompagnatore per un periodo non superiore a 60 giorni e fino a 80,00 euro giornalieri sempreché il ricovero da malattia od infortunio dell Assicurato sia indennizzabile a termini di polizza; i) il rimborso delle spese per l acquisto e/o noleggio di apparecchi ortopedici (stampelle, tutori, carrozzine) fino a 1.500,00 euro, anche a seguito di ricovero in regime di day hospital. In regime di day hospital il rimborso sarà affettuato esclusivamente per le spese sostenute nei primi 30 giorni, per evento e per annualità assicurativa. Il limite di trenta giorni vale anche nel caso di più degenze nella medesima annualità assicurativa. 10
20 La Società, inoltre, rimborsa le spese sostenute dall Assicurato per il parto e l aborto (escluso l aborto volontario non terapeutico). Nei casi di parto fisiologico, pilotato o con applicazione di forcipe, episiotomia, sutura di lacerazioni, nonché per l aborto terapeutico tali spese sono rimborsate nel limite di 2.500,00 euro e con esclusione delle spese sanitarie precedenti e successive al ricovero previste alle lettere d) ed e) del presente articolo. Qualora le spese previste dal presente articolo siano a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, la Società corrisponde un indennità per ogni giorno di ricovero pari allo 0,10 per cento del massimale assicurato e con il massimo di 90 giorni per ogni anno assicurativo. Detta indennità viene corrisposta, con il massimo di venti giorni, anche in caso di Day Hospital, purché con degenza non inferiore a tre giorni e per la medesima patologia. Art Cure al neonato Qualora successivamente ad un parto indennizzabile ai sensi di polizza si rendano necessarie cure per il neonato conseguenti a malattie anche congenite o infortuni, la Società si obbliga, nell ambito del massimale della garanzia prevista per la madre, a rimborsare le spese sanitarie per dette cure sempreché le stesse vengano effettuate nei primi 90 giorni di vita e comunque nell ambito dell operatività e della durata del contratto. La garanzia vale esclusivamente per le spese sostenute durante il ricovero. 11