Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=11.07.2017&Aktenzeichen=B%201%20KR%201/17%20R
Timestamp: 2019-10-20 13:11:54
Document Index: 7406313

Matched Legal Cases: ['§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 77', '§ 54', '§ 54', '§ 7', '§ 6', '§ 109', '§ 77', '§ 54', '§ 54', '§ 56', '§ 26', '§ 44', '§ 275', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 27', '§ 12', '§ 13', 'BGH', '§ 77', '§ 54', '§ 54', '§ 77', '§ 54', '§ 54', '§ 56', '§ 26', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13']

BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R - dejure.org
https://dejure.org/2017,23257
BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R (https://dejure.org/2017,23257)
BSG, Entscheidung vom 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R (https://dejure.org/2017,23257)
BSG, Entscheidung vom 11. Juli 2017 - B 1 KR 1/17 R (https://dejure.org/2017,23257)
Tipp: Um den Kurzlink (hier: https://dejure.org/2017,23257) schnell in die Zwischenablage zu kopieren, können Sie die Tastenkombination Alt + R verwenden - auch ohne diesen Bereich zu öffnen.
§ 13 Abs 3a S 1 Alt 2 SGB 5 vom 20.02.2013, § 13 Abs 3a S 2 SGB 5 vom 20.02.2013, § 13 Abs 3a S 6 SGB 5 vom 20.02.2013, § 13 Abs 3a S 7 SGB 5 vom 20.02.2013, § 13 Abs 3 SGB 5
Krankenversicherung - fiktiv genehmigte Leistung in einer Privatklinik - Versicherter - keine Kostenerstattung selbstbeschaffter ärztlicher Leistungen, sofern er mangels ordnungsgemäßer Abrechnung nicht belastet ist - allgemeine Leistungsklage - Vollstreckungstitel - ...
Krankenversicherung; Erstattung der Kosten für selbstbeschaffte Liposuktionen; Erstattungsanspruch aufgrund Genehmigungsfiktion; Naturalleistungsanspruch; Freistellung von der Zahlungspflicht
SGB V § 13 Abs. 3a S. 6-7
dg-kassenarztrecht.de , S. 76 (Leitsatz und Kurzinformation)
Krankenversicherungsrecht | Kostenerstattung: Genehmigungsfiktion | Liposuktion in Privatklinik und ordnungsgemäße Abrechnung
SG Karlsruhe, 08.12.2015 - S 3 KR 1251/14
NZS 2017, 911
Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt (§ 77 SGG) vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (…vgl BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr. 40 S 22 f; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 9, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; s ferner Zeihe in Zeihe/Hauck, SGG, Stand April 2017, § 54 Anm 43b) .
Die von der Klägerin begehrte Abdominalplastik liegt nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV (vgl zB entsprechend BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - RdNr 22, dort zur Liposuktion, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
Das Recht der Vergütung nach Fallpauschalen und weiteren Entgelten iS des § 7 KHEntgG, namentlich nach Zusatzentgelten aufgrund von Vereinbarungen nach § 6 Abs. 2 KHEntgG, behandelt als öffentlich-rechtliches Preisrecht die Maßstäbe zur Ermittlung der Höhe der Krankenhausvergütung sowie Einzelheiten ihrer Abrechnung, nicht aber den Rechtsgrund für die Pflicht, die Entgelte zahlen zu müssen (…vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 59 RdNr 14, dort zum Pflegesatzrecht bei der Anwendung von tagesgleichen Pflegesätzen; vgl auch BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 30, für SozR vorgesehen; BSG Urteil vom 8.9.2015 - B 1 KR 14/14 R - Juris RdNr 22 = USK 2015-59) .
Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt (§ 77 SGG) vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (…vgl BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr. 40 S 22 f; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 9, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; s ferner Zeihe in Zeihe/Hauck, SGG, Stand April 2017, § 54 RdNr 43b) .
Die daneben im Wege der objektiven Klagehäufung (§ 56 SGG) erhobene isolierte Anfechtungsklage gegen die Ablehnungsentscheidung, mit der die Beklagte eine neue Sachentscheidung traf, ist zulässig (BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen;… vgl ähnlich auch BSGE 75, 262, 265 = SozR 3-8560 § 26 Nr. 2 S 15) .
Nach dem maßgeblichen intertemporalen Recht (…vgl hierzu zB BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr. 13, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 4 RdNr 13 f mwN) greift die Regelung lediglich für Anträge auf künftig zu erbringende Leistungen, die Berechtigte ab dem 26.2.2013 stellen (…vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 9; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - RdNr 13, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (…vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25;… BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 12, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 15, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
Wie der Senat bereits entschieden hat (…vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25 f mwN; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 22, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen), bewirkt die Begrenzung auf "erforderliche Leistungen" nach § 13 Abs. 3a S 7 SGB V eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen.
Sie müssen sich nur eine der vorenthaltenen Naturalleistung entsprechende Leistung verschaffen, dies aber von vornherein privatärztlich außerhalb des Leistungssystems (…vgl BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 33 mwN; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 24, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
Die Rechnung begründete die Fälligkeit der Vergütung, weil sie die formellen Voraussetzungen der Regelung des § 12 Abs. 2 bis 4 GOÄ erfüllte (…vgl BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 27 mwN; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 29, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BGHZ 170, 252, 257).
Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt (§ 77 SGG) vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 9, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen;… BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr. 40 S 22 f; Coseriu in Zeihe/Hauck, SGG, Stand April 2017, § 54 RdNr 43b) .
Die von der Klägerin begehrten Liposuktionen liegen nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV (vgl entsprechend BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - RdNr 22, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
Vielmehr bat sie ausdrücklich die Beklagte um Beratung, welche Behandlung vorzugswürdig sei (vgl entsprechend BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 20, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
Die von der Klägerin begehrte Liposuktion liegt nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV (vgl entsprechend BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 22, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt (§ 77 SGG) vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 9, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen;… BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr. 40 S 22 f; Coseriu in Zeihe/Hauck, SGG, Stand August 2017, § 54 Anm 43b) .
b) Die daneben im Wege der objektiven Klagehäufung (§ 56 SGG) erhobene isolierte Anfechtungsklage gegen die Ablehnungsentscheidung, mit der die Beklagte eine neue Sachentscheidung traf, ist zulässig (BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen;… vgl ähnlich auch BSGE 75, 262, 265 = SozR 3-8560 § 26 Nr. 2 S 15) .
Anschließend wurde in Folge der Terminvorschau des Bundessozialgerichts zum 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R, vereinbart, zunächst diese Entscheidung und die Veröffentlichung der Entscheidungsgründe abzuwarten.
Nach Bekanntwerden der neuen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu § 13 Abs. 3a SGB V (Urteil vom 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R; Urteil vom 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R, und Urteil vom 02.11.2017, B 1 KR 7/17 R) hat die Klägerin sich hierauf gestützt.
Der Senat schließt sich der neueren Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu § 13 Abs. 3a SGB V (Urteile vom 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R; 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R und Urteil vom 02.11.2017, B 1 KR 7/17 R, B 1 KR 24/17 R) an und bejaht den Kostenerstattungsanspruch der Klägerin.
Es genügt hierfür, dass das Behandlungsziel klar ist (zur Liposuktion vgl BSG 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R, juris RdNr 19; BSG 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R RdNr 17).
Die von der Klägerin begehrten Liposuktionen liegen nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV (BSG 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R, juris RdNr 22; BSG 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R, juris RdNr 22).
Es bedarf keiner Vertiefung, ob ein solcher Antrag grundsätzlich auf die Behandlung durch zugelassene Leistungserbringer, jedenfalls nicht durch Privatkliniken gerichtet ist, wenn die begehrte Leistung konkret im Naturalleistungssystem vorgesehen ist (BSG 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R, juris RdNr 20; vgl auch BSG 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R juris RdNr 23).
Diese konnte die Beklagte als neue, nicht im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) enthaltene Behandlungsmethode mangels Empfehlung des GBA und Verankerung im EBM ohnehin nur im Wege der Kostenfreistellung verschaffen (vgl BSG 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R, juris RdNr 20).
Eine solche Beschränkung wirkte jedenfalls nach der Ablehnungsentscheidung der Beklagten nicht mehr, weshalb die Klägerin sich die Liposuktionen in einer Privatklinik selbst verschaffen durfte, weil die Beklagte unter Missachtung der fingierten Genehmigung deren Gewährung abgelehnt hatte (BSG 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R, juris RdNr 20, 24).
Die von der Klägerin begehrten Hautstraffungsoperationen an Brust und Bauch sowie die Liposuktion der Oberschenkel liegen nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV (…vgl zur Hautstraffungsoperation BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 25, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; zur Liposuktion BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 22 = USK 2017-38).
Der Antrag betraf auch eine Leistung, die die Klägerin subjektiv für geeignet und erforderlich halten durfte, ohne Einzelheiten zu den Voraussetzungen der arzneimittelrechtlichen Zulassung der Anwendungsgebiete von Botox® wissen zu müssen, weil bisherige Therapieversuche fehlschlugen und ihr behandelnder Arzt sie fachlich befürwortete (BSG, Urteil vom 11. Juli 2017 - B 1 KR 1/17 R -, SozR 4-2500 § 13 Nr. 37, Rn. 22, juris).
LSG Sachsen-Anhalt, 26.04.2018 - L 6 KR 21/18
SG Bremen, 09.05.2019 - S 8 KR 129/19
Kostenübernahme der Krankenkasse für eine regelmäßige extrakorporale …
LSG Thüringen, 24.10.2017 - L 6 KR 980/15
LSG Bayern, 04.12.2018 - L 20 KR 191/16
Kostenerstattungsanspruch, Rechtsprechung des BSG, Allgemeine …
SG Hamburg, 13.03.2018 - S 25 KR 1888/14