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Timestamp: 2016-10-25 03:12:17+00:00
Document Index: 24799382

Matched Legal Cases: ['art. 25', 'art. 6', 'art. 46', 'ATF ', 'art. 6', 'art. 6', 'art. 6', 'ATF ', 'art. 159', 'in fine', 'ATF ']

K 126/02 (16.06.2004)
K 126/02
MM. les Juges Borella, Pr�sident, R�edi et Fr�sard. Greffier : M. Berthoud
D.________, recourant, agissant par son p�re, lui-m�me repr�sent� par Me J�rn-Albert Bostelmann, avocat, avenue Ritz 31, 1950 Sion 2,
CONCORDIA Assurance suisse de maladie et accidents, Bundesplatz 15, 6003 Lucerne, intim�e
(Jugement du 14 octobre 2002)
D.________, n� le 3 juin 1995, est assur� aupr�s de la caisse-maladie Concordia pour l'assurance obligatoire des soins et diverses assurances compl�mentaires.
En mars 1999, il a consult� pour la premi�re fois le docteur M.________, sp�cialiste en neurop�diatrie, qui a diagnostiqu� un probl�me de d�veloppement touchant en particulier le langage et la motricit� (rapport du 13 avril 2001). D�s le d�but de l'ann�e 2001, ce m�decin a prescrit un traitement d'ergoth�rapie, en raison d'un retard moteur, de troubles d'organisation spatio-temporelle avec troubles de lat�ralit� et des troubles du langage expressif. L'enfant a b�n�fici� �galement de logop�die pour l'aspect expressif du langage (rapport du 16 novembre 2001). Dans ce rapport, le docteur M.________ a relev� une am�lioration dans la posture g�n�rale, dans l'organisation sensori-motrice, ainsi que dans son expression verbale. Il a pr�cis� qu'on ne retrouvait aucun probl�me sur le plan de la motricit� g�n�rale; en revanche, l'enfant restait tr�s maladroit en motricit� fine, autant dans les activit�s de la vie quotidienne que dans les activit�s scolaires. Concordia a pris en charge des s�ances hebdomadaires d'ergoth�rapie jusqu'en d�cembre 2001.
Dans son �criture du 16 novembre 2001, le docteur M.________ a requis une prolongation de la garantie de s�ances d'ergoth�rapie jusqu'en juin 2002. A cette occasion, dame G.________, ergoth�rapeute, a indiqu� dans un rapport du 12 avril 2002 que des difficult�s importantes persistaient encore pour le contr�le du tonus musculaire, le dosage de la force, l'�quilibre et la coordination. A son avis, ces troubles limitaient l'autonomie de l'enfant dans l'accomplissement des actes de la vie quotidienne pour les repas, l'habillage, la toilette et toutes les activit�s de motricit� globale et fine.
Apr�s avoir pris l'avis de son m�decin-conseil, Concordia a refus� d'accorder la garantie demand�e, par d�cision du 20 f�vrier 2002 confirm�e sur opposition le 18 avril 2002.
D.________ a d�f�r� cette d�cision au Tribunal des assurances du canton du Valais, en concluant � ce que Concordia f�t condamn�e � prendre en charge les traitements d'ergoth�rapie prodigu�s d�s le 1er janvier 2002. A cette occasion, il a produit un rapport du docteur M.________, du 14 juin 2002, qui confirmait le diagnostic de trouble moteur, au sens du ch. F82 (CIM-10), ayant valeur d'affection m�dicale somatique.
La juridiction de recours l'a d�bout� par jugement du 14 octobre 2002.
D.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il demande l'annulation, avec suite de d�pens, en reprenant ses conclusions formul�es en premi�re instance. Il produit un nouveau rapport du docteur M.________, du 8 novembre 2002.
Le litige porte sur le droit du recourant � la prise en charge de s�ances d'ergoth�rapie par l'intim�e � partir du 1er janvier 2002.
Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les co�ts des prestations qui servent � diagnostiquer ou � traiter une maladie et ses s�quelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins dispens�s sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un �tablissement m�dico-social par des m�decins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat m�dical (al. 2 let. a). D'apr�s l'art. 6 al. 1 let. a OPAS, les prestations fournies, sur prescription m�dicale, par les ergoth�rapeutes et les organisations d'ergoth�rapie, au sens des art. 46, 48 et 52 OAMal, sont prises en charge dans la mesure o� elles procurent � l'assur�, en cas d'affections somatiques, gr�ce � une am�lioration des fonctions corporelles, l'autonomie dans l'accomplissement des actes ordinaires de la vie.
Pour le surplus, la loi f�d�rale sur la partie g�n�rale des assurances sociales (LPGA) du 6 octobre 2000, entr�e en vigueur le 1er janvier 2003, n'est pas applicable au pr�sent litige, d�s lors que le juge des assurances sociales n'a pas � prendre en consid�ration les modifications du droit ou de l'�tat de fait post�rieures � la date d�terminante de la d�cision litigieuse du 18 avril 2002 (ATF 129 V 4 consid. 1.2 et les r�f�rences).
Dans deux arr�ts r�cents, destin�s � la publication au Recueil officiel (W. du 29 mars 2004, K 35+36/02, et H. du 7 mai 2004, K 103/02), le Tribunal f�d�ral des assurances a examin� la question de la prise en charge, par l'assurance-maladie, des traitements d'ergoth�rapie prodigu�s en cas de probl�mes de d�veloppement et de troubles de la motricit� (F82 CIM-10). A cette occasion, la Cour de c�ans a rappel� que de telles affections sont assez fr�quentes chez les enfants et que les troubles du d�veloppement de faible importance peuvent �tre trait�s par des mesures d'ordre p�dagogique, c'est-�-dire une �ducation favorisant le comportement et d�veloppant les possibilit�s individuelles de l'enfant (Eugster, Krankenversicherung, Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 84 et note 176). Parmi ces mesures figurent notamment des cours de soutien en petits groupes, des activit�s de loisirs cibl�es (notamment la pratique du judo ou du karat�) ou la fr�quentation de classes de pr�paration. Contrairement aux mesures th�rapeutiques, ces mesures d'ordre p�dagogique ne font pas partie des prestations obligatoirement � charge de l'assurance-maladie (� propos des troubles du d�veloppement affectant les performances scolaires, voir F81 CIM-10, et Eugster, op. cit., ch. 84).
Le traitement d'un trouble moteur peut �galement justifier le recours � des s�ances d'ergoth�rapie, au cours desquelles sont exerc�s divers actes ordinaires de la vie, tels que manger, faire sa toilette, s'habiller, �crire, ou les relations avec autrui. Lorsqu'elles s'inscrivent dans le cadre de la r�insertion d'un patient victime d'une grave atteinte � la sant� d'origine maladive, voire accidentelle, ces mesures incombent � l'assurance-maladie et ont pour but de permettre � leur b�n�ficiaire d'acqu�rir la plus grande ind�pendance possible dans sa vie quotidienne et dans sa profession (H�rlimann, in: Krankenversicherung, Ein Ratgeber aus der Beobachter-Praxis, Zurich 1998, pp. 163 ss; voir aussi Pschyrembel, 259e �d., Berlin 2002, p. 477). Il en d�coule que l'ergoth�rapie - qui proc�de avant tout du domaine p�dagogique - n'entre que de fa�on restrictive dans le champ d'application de l'art. 6 al. 1 let. a OPAS pour traiter un probl�me de d�veloppement de moindre importance. En revanche, si un enfant pr�sente un grave dysfonctionnement moteur, engendrant des effets somatiques qui l'entravent notablement dans l'accomplissement des divers actes ordinaires de la vie, il y a lieu d'admettre l'existence d'une affection somatique au sens de l'art. 6 al. 1 let. a OPAS, justifiant ainsi la prise en charge de traitements d'ergoth�rapie par l'assurance-maladie.
Lors de deux conf�rences de consensus des 28 novembre 2000 et 15 mars 2001, l'OFAS, les repr�sentants des p�diatres, des ergoth�rapeutes, des m�decins-conseils des caisses-maladie et du Concordat des assureurs maladie suisses ont �labor� une fiche signal�tique destin�e � examiner les demandes de prise en charge de traitements d'ergoth�rapie chez l'enfant atteint de troubles du d�veloppement (cf. Editions m�dicales suisses SA, 2001, pp. 1796-1798). En ce qui concerne cette fiche signal�tique, la Cour de c�ans a consid�r� qu'elle laisse au personnel m�dical une marge d'appr�ciation importante pour chaque crit�re et qu'elle ne constitue qu'un instrument de travail pour r�soudre la question de la prise en charge du traitement.
4.1 En l'occurrence, les premiers juges ont suivi l'opinion du m�decin-conseil de l'intim�e, d'apr�s lequel le recourant ne souffre d'aucune maladie somatique, mais a besoin d'encouragement ou de stimulation pour un d�veloppement harmonieux. A leur avis, une simple maladresse en motricit� fine ne peut �tre assimil�e � une affection somatique au sens de l'art. 6 al. 1 OPAS n�cessitant un traitement m�dical � la charge de l'assurance-maladie (consid. 3b du jugement attaqu�).
Le docteur M.________ conteste ce point de vue et soutient que les troubles en cause ne constituent pas des variantes du d�veloppement mais bien une maladie au sens m�dical (rapport du 8 novembre 2002).
4.2 Selon l'ergoth�rapeute G.________, des difficult�s importantes persistent pour le contr�le du tonus musculaire, le dosage de la force, l'�quilibre et la coordination. Elle estime - sans fournir d'autres pr�cisions - que les troubles moteurs dont le recourant est affect� limitent son autonomie dans l'accomplissement des actes ordinaires de la vie (repas, habillage et toilette).
On doit cependant accorder plus de poids � l'avis du neurop�diatre M.________, en raison de ses qualifications particuli�res (voir notamment ATF 125 V 261 consid. 4 et les r�f�rences). Si ce m�decin a certes indiqu� que son patient reste tr�s maladroit en motricit� fine, autant dans les activit�s de la vie quotidienne que dans les activit�s scolaires, il a toutefois pr�cis� qu'il ne pr�sente aucun probl�me sur le plan de la motricit� g�n�rale. Par ailleurs, le docteur M.________ n'a pas confirm� que les affections du recourant l'entravent notablement dans l'accomplissement des divers actes ordinaires de la vie (comp. avec l'arr�t K 35/02, consid. 5.2 et 5.3).
Il s'ensuit que les conditions jurisprudentielles permettant la prise en charge de s�ances d'ergoth�rapie par l'intim�e ne sont pas remplies, de sorte qu'elle a refus� � juste titre de continuer � en assumer les co�ts.
L'intim�e, qui obtient gain de cause, a conclu � l'allocation d'une indemnit� de d�pens. Elle ne saurait toutefois y pr�tendre, attendu qu'elle a agi en qualit� d'organisme charg� de t�ches de droit public (art. 159 al. 2 OJ in fine; ATF 128 V 133 consid. 5b, 126 V 150 consid. 4a, 118 V 169 consid. 7 et les r�f�rences).
Le pr�sent arr�t sera communiqu� aux parties, au Tribunal des assurances du canton du Valais et � l'Office f�d�ral de la sant� publique.