Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=18.07.2013&Aktenzeichen=B%203%20KR%2022/12%20R
Timestamp: 2019-11-18 18:38:23
Document Index: 39599862

Matched Legal Cases: ['§ 275', '§ 276', '§ 301', '§ 69', '§ 17', '§ 276', '§ 276', '§ 112', '§ 109', '§ 276', '§ 276', '§ 275', '§ 242', '§ 276', '§ 276', '§ 275', '§ 276', '§ 112', '§ 109', '§ 276', '§ 276', '§ 275', '§ 242', '§ 276', '§ 275', '§ 275']

BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R - dejure.org
https://dejure.org/2013,34094
BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R (https://dejure.org/2013,34094)
BSG, Entscheidung vom 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R (https://dejure.org/2013,34094)
BSG, Entscheidung vom 18. Juli 2013 - B 3 KR 22/12 R (https://dejure.org/2013,34094)
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Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse - Notwendigkeit der Bezeichnung einer Auffälligkeit zur Einleitung der Prüfung einer Krankenhausabrechnung durch den MDK - Verwirkung des Erstattungsanspruchs einer Krankenkasse bereits vor ...
§ 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB 5 vom 23.04.2002, § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB 5, § 301 Abs 1 SGB 5, § 69 S 3 SGB 5 vom 14.11.2003, § 17c Abs 4 KHG vom 23.04.2002
Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen die Krankenkasse; Herausgabe von Patientenunterlagen an den Medizinischen Dienst des Bundeseisenbahnvermögens
Krankenkasse muss für MDK-Einzelfallprüfung Auffälligkeiten bei der Abrechnung geltend machen
Beschleunigungsgebot : Lichtblick
SG Saarbrücken, 10.02.2011 - S 23 KR 452/10
LSG Saarland, 18.04.2012 - L 2 KR 24/11
Die ersten Entscheidungen betrafen - bei gesetzlich noch kaum reglementierten Prüfmöglichkeiten der Krankenkassen (vgl. dazu etwa Makoski, KrV 2018 Seite 221 ff.) - die Frage, ob bzw. unter welchen Voraussetzungen und in welchem Umfang (nach § 276 Abs. 2 S. 1 SGB V) Behandlungsunterlagen der Krankenhäuser auf Anforderung der Krankenkassen an den MDK herauszugeben sind (…vgl. dazu etwa BSG, Urteile vom 28.02.2007 - B 3 KR 12/06 R Rn. 16 ff., vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R Rn. 35…, vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R Rn. 14 ff. m.w.N., vom 18.07.2013 - B 3 KR 21/12 R Rn. 16 und vom 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R Rn. 13 ff.).
Nach ständiger Rechtsprechung des Senats (vgl Urteil vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R, SozR 4-2500 § 276 Nr. 2 RdNr 24 ff;… BSGE 89, 104, 109 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 S 16 f - "Berliner Fälle" sowie zB SozR 4-2500 § 109 Nr. 28 RdNr 12) steht die Korrektur einer bereits bezahlten Krankenhausrechnung durch die Krankenkasse unter dem Vorbehalt von Treu und Glauben.
Wegen des "Prinzips der Waffengleichheit" ist der Senat zudem davon ausgegangen, dass dies - also die Begrenzung der Befugnis zur nachträglichen Korrektur der Abrechnung - auch für nachträglich geltend gemachte Ansprüche der Krankenkasse gilt (vgl Urteil des Senats vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R, SozR 4-2500 § 276 Nr. 2 RdNr 26) .
Um die Verwirkung eines Rechts anzunehmen, bedarf es dreier Voraussetzungen (stRspr, zuletzt Urteil des Senats vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R, SozR 4-2500 § 276 Nr. 2 RdNr 27 sowie BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 37 mwN;… vgl auch Grüneberg in Palandt, BGB, 73. Aufl 2014, § 242 RdNr 93 ff mwN) :.
Diese Voraussetzung ist hier ebenfalls erfüllt, weil in der Regel zu erwarten ist, dass Krankenkassen - wie Leistungserbringer - ihre Korrekturmöglichkeiten bis zum Ende des auf die Abrechnung folgenden Kalenderjahres wahrgenommen haben (vgl für den Bereich der Krankenhausabrechnung Urteil des Senats vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R, SozR 4-2500 § 276 Nr. 2 RdNr 27) .
Ein Krankenhaus kann gegenüber einem Anspruch der Krankenkasse auf Erstattung ohne Rechtsgrund geleisteter Krankenhausvergütung den Einwand unzulässiger Rechtsausübung nicht allein auf den Zeitablauf stützen (Aufgabe von BSG vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R = SozR 4-2500 § 276 Nr. 2;… BSG vom 19.9.2013 - B 3 KR 31/12 R = SozR 4-2500 § 275 Nr. 11).
Nach ständiger Rechtsprechung des Senats (vgl Urteil vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - SozR 4-2500 § 276 Nr. 2 RdNr 24 ff;… BSGE 89, 104, 109 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 S 16 f - "Berliner Fälle" sowie zB SozR 4-2500 § 109 Nr. 28 RdNr 12) steht die Korrektur einer bereits bezahlten Krankenhausrechnung durch die Krankenkasse unter dem Vorbehalt von Treu und Glauben.
Wegen des "Prinzips der Waffengleichheit" ist der Senat zudem davon ausgegangen, dass dies - also die Begrenzung der Befugnis zur nachträglichen Korrektur der Abrechnung - auch für nachträglich geltend gemachte Ansprüche der Krankenkasse gilt (vgl Urteil des Senats vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - SozR 4-2500 § 276 Nr. 2 RdNr 26) .
Um die Verwirkung eines Rechts anzunehmen, bedarf es dreier Voraussetzungen (stRspr, zuletzt Urteil des Senats vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - SozR 4-2500 § 276 Nr. 2 RdNr 27 sowie BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 37 mwN;… vgl auch Grüneberg in Palandt, BGB, 73. Aufl 2014, § 242 RdNr 93 ff mwN) :.
Diese Voraussetzung ist hier ebenfalls erfüllt, weil in der Regel zu erwarten ist, dass Krankenkassen - wie Leistungserbringer - ihre Korrekturmöglichkeiten bis zum Ende des auf die Abrechnung folgenden Kalenderjahres wahrgenommen haben (vgl für den Bereich der Krankenhausabrechnung Urteil des Senats vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - SozR 4-2500 § 276 Nr. 2 RdNr 27) .
An dieser Rechtsprechung hält der erkennende 1. Senat des BSG fest (…unzutreffend insoweit BSG Urteil vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - RdNr 15, zur Veröffentlichung vorgesehen in BSGE und SozR; BSG Urteil vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - RdNr 17, zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR).
Der vom BSG vertretenen Auffassung, dass noch nicht verjährte Erstattungsforderungen von Krankenkassen gegen Krankenhausträger bestimmten Zeitgrenzen unterliegen (z.B. BSG, Urteil vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R; BSG, Urteil vom 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R), schließt sich die Kammer ausdrücklich nicht an.
Dass das BSG für Korrekturmöglichkeiten von Abrechnungen eine abstrakt-generelle Frist bis zum Ende des auf die unrichtige erste Abrechnung folgenden Kalenderjahres festlegt (BSG, Urteil vom 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R - Rn. 25) und hiermit sowohl Krankenhäusern als auch Krankenkassen unabhängig von konkreten Umständen des Einzelfalls gesetzlich und/oder vertraglich entstandene Ansprüche abspricht, verletzt jedoch das Gewaltenteilungsprinzip des Grundgesetzes.
An dieser Rechtsprechung hält der erkennende 1. Senat des BSG fest (unzutreffend insoweit BSG Urteil vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - RdNr 15, zur Veröffentlichung vorgesehen; BSG Urteil vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - RdNr 17, zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR).
Diese Frist war nach viereinhalb Jahren (Rechnungsstellung am 15.3.2004, Begutachtungsauftrag am 22.10.2008) jedenfalls abgelaufen (vgl Urteil des erkennenden Senats vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - für SozR 4 vorgesehen) .
Diese Frist war nach viereinhalb Jahren (Rechnungsstellung am 27.5.2004, Begutachtungsauftrag am 22.10.2008) jedenfalls abgelaufen (vgl Urteil des erkennenden Senats vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - für SozR 4 vorgesehen) .
Neben der "faktische(n) Eliminierung der Aufwandspauschale" (… Beyer , KH 2015, S. 323) durch gesetzeswidrige "einschränkende Auslegung" hat das BSG beispielsweise auch durch die Kreation eines Beweisverwertungsverbots bei Überschreitung der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V (zuerst in BSG…, Urteil vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R - Rn. 26 ff.), durch die Umgehung der vereinbarten Regelungen zur Fallzusammenführung bei "fiktivem wirtschaftlichen Alternativverhalten" (BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R; hiergegen: SG Mainz…, Urteil vom 22.10.2014 - S 3 KR 438/12 - Rn. 48 ff.), bei der freien Erfindung von Zeit- und Wertgrenzen zur Geltendmachung von Ansprüchen (z.B. BSG, Urteil vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R; BSG, Urteil vom 18.07.2013 - B 3 KR 22/12; hiergegen: SG Mainz…, Urteil vom 04.06.2014 - S 3 KR 645/13 - Rn. 87 ff.;… kritisch auch Knispel , NZS 2014, S. 685 ff. und Schütz , jurisPR-SozR 21/2014 Anm. 2), zuletzt durch die Schaffung einer von § 275 Abs. 1c SGB V unabhängigen "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" (s.o. unter III) wiederholt erhebliches Konfliktpotenzial hervorgerufen und Rechtsunsicherheit geschaffen.
SG Osnabrück, 17.07.2017 - S 13 KR 1906/13
SG Osnabrück, 17.07.2014 - S 13 KR 1906/13