Source: http://www.cafesalud.com.co/paginas/faq/faqposc.htm
Timestamp: 2014-03-07 15:49:44
Document Index: 276431678

Matched Legal Cases: ['artículo 5', 'artículo 10', 'artículo 56', 'artículo 74', 'artículo 9', 'artículo 3', 'artículo 237', 'artículo 41']

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Plan Obligatorio de Salud Contributivo
¿QUÉ SERVICIOS ME PRESTA LA EPS?
¿QUÉ HACE CAFESALUD PARA PREVENIR MIS ENFERMEDADES?
�QU� SERVICIOS NO ME CUBRE LA EPS?
�QU� DERECHOS TENGO COMO PACIENTE DE UN PROFESIONAL DE LA SALUD, IPS, CL�NICA O INSTITUCI�N PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD?
�QU� SON LOS PERIODOS MINIMOS DE COTIZACION?
�QU� ES CUOTA MODERADORA?
QU� ES UN COPAGO?
�QU� DEBO HACER PARA UTILIZAR EL SERVICIO?
�COMO PUEDO SOLICITAR SERVICIOS M�DICOS U ODONTOL�GICOS?
�QU� PASA SI NO PUEDO ASISTIR A UNA CITA YA PROGRAMADA?
�QU� HAGO SI EN MI IPS ME FORMULAN MEDICAMENTOS?
�QU� HAGO SI EN MI IPS NO EST�N DISPONIBLES TODOS LOS MEDICAMENTOS QUE ME FUERON FORMULADOS?
�DEBO PAGAR PARA QUE ME ENTREGUEN LOS MEDICAMENTOS?
�QU� HAGO SI ME ORDENAN EX�MENES DE LABORATORIO O AYUDAS DIAGN�STICAS?
�QU� DEBO HACER SI ME REMITEN A UN M�DICO ESPECIALISTA?
�QUE PASA SI NECESITO CIRUG�A?
�CU�NDO DEBO ACUDIR A UNA UNIDAD DE URGENCIAS?
�QU� DEBO HACER EN CASO DE UNA URGENCIA?
�QU� HAGO SI ESTOY EN UNA CIUDAD DONDE NO HAY RED DE CAFESALUD Y NECESITO ATENCI�N DE URGENCIAS?
�C�MO SOLICITO REEMBOLSO POR SEVICIOS M�DICOS DE URGENCIAS PRESTADOS EN UNA IPS QUE NO PERTENECE A LA RED DE CAFESALUD?
ME ACABO DE AFILIAR A LA EPS, �DESDE CU�NDO ME CUBREN LA ATENCI�N POR URGENCIAS?
�LA EPS ME CUBRE LENTES?
�A D�NDE DEBO ACUDIR SI NECESITO ATENCI�N COMO CONSECUENCIA DE UN ACCIDENTE DE TR�NSITO?
�A D�NDE DEBO ACUDIR EN CASO DE UN ACCIDENTE DE TRABAJO?
�CU�NDO ME CUBRE LA EPS TRANSPORTE DE UNA INSTITUCI�N A OTRA?
�C�MO VERIFICA LA EPS QUE TENGO DERECHO A LOS SERVICIOS?
�PUEDO ESCOGER EL M�DICO O IPS QUE DESEO ME ATIENDA?
�CU�NDO Y C�MO HAGO PARA TRASLADARME DE EPS?
�C�ALES SON LOS REQUISITOS PARA EL RECONOCIMIENTO DE LICENCIAS DE MATERNIDAD/PATERNIDAD?
�CU�NTO TIEMPO PUEDE RECONOCER LA EPS COMO LICENCIA DE MATERNIDAD O LICENCIA DE PATERNIDAD?
�SI TENGO ALGUNA INCONFORMIDAD CON LA EPS, �COMO HAGO PARA QUE MI INQUIETUD SEA O�DA O SOLUCIONADA?
�CU�LES SON LAS ENTIDADES QUE TIENEN LAS FUNCIONES DE INSPECCI�N, VIGILANCIA Y CONTROL DE LAS EPS?
�QUE DEBERES TENGO COMO AFILIADO?
1. ¿QUÉ SERVICIOS ME PRESTA LA EPS?? Los servicios que le brinda su EPS son atenci�n de urgencias, consulta de medicina general y especializada, atenci�n m�dico-quir�rgica ambulatoria y hospitalaria, atenci�n de partos y ces�reas, atenci�n odontol�gica, programas de promoci�n y prevenci�n, acciones para la recuperaci�n de la salud, im�genes diagn�sticas, laboratorios y servicios de rehabilitaci�n, medicamentos y servicio de transporte y atenci�n domiciliaria de acuerdo a indicaci�n m�dica. Todos estos servicios corresponden al Plan Obligatorio de Salud (POS).
A partir del primero de enero de 2010 entra en vigencia el acuerdo 03 de julio 30 de 2009 de la Comisi�n de Regulaci�n en Salud. << Regresar
2. ¿QUÉ HACE CAFESALUD PARA PREVENIR MIS ENFERMEDADES? A Cafesalud no sólo le interesa tratar sus enfermedades, sino prevenirlas. Por esto, ha diseñado para usted y toda su familia, programas de Promoción de la salud y Prevención de la enfermedad, a los cuales podrá acceder sin costo en su IPS de I Nivel. Los programas a disposición de las familias afiliadas a la EPS son:
PARA NIÑOS Y NIÑAS DE 0 A 10 AÑOS
Programa Ampliado de Inmunizaciones (vacunación)
Vacuna oral de Poliovirus
Antituberculosa - BCG Dos meses
Pentavalente:Difteria-tosferina-tétanos(DPT), Haemophilus Influenza tipo b y Hepatitis B
Primer Refuerzo de Polio Primer refuerzo de DPT
Segundo Refuerzo de Polio y DPT
Refuerzo Triple Viral (SRP) Programa de Crecimiento y Desarrollo (control del niño sano)
Este es un programa donde los niños y niñas menores de diez años, son atendidos por el médico o la enfermera, para evaluar su crecimiento y desarrollo.
Primer mes de nacido
Una consulta cada tres meses De 1 a 2 años
Una consulta cada cuatro meses De 2 a 7 años
Una consulta cada seis meses
PARA LOS JOVENES:
Programas de detección de alteraciones del joven Para los jóvenes de 10 a 29 años se realiza una consulta médica con el fin de detectar e intervenir tempranamente problemas de salud en este grupo de edad. Se informa y orienta sobre la salud sexual y reproductiva, prevención de adicciones, actividad física y nutrición.
Debe realizase mínimo una consulta cada tres años entre los 10 y los 21 años de edad.
Programa de Planificación Familiar. Consejería y seguimiento en planificación familiar
Métodos hormonales incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), Dispositivo Intrauterino (DIU), inserción del implante subdérmico, anticoncepción de emergencia, esterilización femenina y masculina. PARA LAS MUJERES:
Prevención del Cáncer de Cuello Uterino y Cáncer de Seno: Toma de citología vaginal: Si el resultado de la primera citología es normal, se toma una segunda al año. Si el resultado de esta es normal, se toma una tercera a los tres años.
De seno: Enseñanza para la práctica del auto examen y una mamografía cada dos años para las usuarias mayores de 50 años. PARA LAS MUJERES GESTANTES
Valoración mensual por médico o enfermera para seguimiento de la gestación e identificación oportuna de complicaciones Clasificación del riesgo en todas las consultas Solicitud de exámenes.
Formulación de sulfato ferroso y ácido fólico.
Aplicación de vacuna toxoide tetánico diftérico.
Educación en factores de riesgo, estimulación intrauterina y medidas preventivas, entre otros.
Detección de alteraciones del adulto Una consulta médica cada cinco años, a partir de los 45 para el control de los factores de riesgo en enfermedades como: Enfermedades cardiovasculares, enfermedades del metabolismo, enfermedades neoplásicas, enfermedades musculoesqueleticas y enfermedades crónicas del pulmón. PARA TODA LA FAMILIA
Control de placa bacteriana, higiene oral. Se realiza profilaxis, aplicación de flúor, sellantes y retiro de los cálculos dentales. Programa de Salud Visual
Examen para detectar problemas de agudeza visual a nuestros afiliados en diferentes edades 4, 11, 16 y 45 años y se practica un examen oftalmológico a personas de 55, 65, 70, 75 y 80 años.
Los usuarios del SGSSS tienen derecho a: Atención de urgencias, a partir del primer día de afiliación. Programas de promoción de la Salud y prevención de las enfermedades, a partir del primer día de afiliación. Atención Integral a la Maternidad y al recién Nacido, a partir del primer día de afiliación. Atención en Medicina general, después de 30 días de afiliación. Atención Odontológica básica, después de 30 días de afiliación. Medicina especializada (ordenada por el medico general), después de 30 días de afiliación. Exámenes de Diagnostico (ordenados por el medico general), después de 30 días de afiliación. Medicamentos cubiertos por el POSC, después de 30 días de afiliación. Prestaciones económicas en incapacidades por enfermedad y licencias de maternidad para cotizantes, después de 30 días de afiliación. Hospitalización y cirugía* Enfermedades de alto costo*
* Dependiendo de las semanas de cotización necesarias por ley.
3. �QU� SERVICIOS NO ME CUBRE LA EPS? Todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos y elementos médico-quirúrgicos, que su objetivo no sea contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; igualmente aquellos considerados como cosméticos, estéticos y los que expresamente determine la Comisión de Regulación en salud. Igualmente se excluyen en general los tratamientos de las complicaciones que surjan de las actividades, procedimientos e intervenciones y medicamentos no cubiertos o excluidos del Plan Obligatorio de Salud (Acuerdo 03 de julio 30 de 2009 de la Comisión de Regulación en Salud).
En particular, se excluye lo siguiente:
Cirugías estéticas de embellecimiento y tratamientos para adelgazar. Tratamientos para la infertilidad.
Tratamiento o cura de reposo o del sueño.
Tratamientos, sustancias o medicamentos no reconocidos por las asociaciones médico científicas ni los de carácter experimental.
Medias elásticas de soporte; corsés y/o fajas; sillas de ruedas; plantillas y zapatos ortopédicos; vendajes acrílicos; lentes de contacto, lentes para anteojos con materiales diferentes a vidrio o plástico, filtros y/o colores y películas especiales y aquellos otros dispositivos, implantes, o prótesis, necesarios para procedimientos no incluidos expresamente en el Plan Obligatorio de Salud.
Medicamentos y sustancias que no se encuentren expresamente autorizados en el Manual de Medicamentos y Terapéutica vigente.
Trasplante de órganos e injertos biológicos diferentes a los descritos en el Plan Obligatorio de Salud.
Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada. Tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantología y las prótesis en la atención odontológica.
Tratamiento con fines estéticos de afecciones vasculares cutáneas. Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinonamatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación. Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo, instruccional o de capacitación, que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintos a los necesarios de acuerdo a evidencia clínica debidamente demostrada para el manejo médico de las enfermedades y sus secuelas.
Pañales desechables para niños y adultos, toallas higiénicas, bolsas de colostomía, artículos cosméticos.
Suplementos o complementos vitamínicos y nutricionales salvo excepciones expresas en la norma.
Líquidos para lentes de contacto, tratamientos capilares, champús de cualquier tipo, jabones, cremas hidratantes, cremas anti solares o para las manchas en la piel, enjuagues bucales y cremas dentales, cepillo y seda dental.
Medicamentos o drogas para la memoria, impotencia sexual o la disfunción eréctil.
Medicamentos anorexígenos, edulcorantes o sustitutos de la sal. La internación en instituciones educativas, ancianatos, hogares sustitutos, orfanatos, hospicios, guarderías o granjas protegidas.
El tratamiento de las complicaciones que surjan de las actividades, procedimientos e intervenciones y medicamentos no cubiertos por el POS.
Actividades, procedimientos e intervenciones. Insumos o dispositivos no incluidos expresamente en el Acuerdo 03 de julio 30 de 2009 de la Comisión de Regulación en Salud.
Cuando le ordenen algo que no está incluido en el POS, el médico tratante informará al momento de la prescripción, que el medicamento, insumo y/o procedimiento formulado, no se encuentra cubierto en el Plan Obligatorio de Salud, con el fin de que sea sufragado por el usuario. Si existe un riesgo inminente para la vida le indicará como gestionar ante la EPS la autorización mediante el mecanismo del Comité Técnico Científico. Para ello le entregará la fórmula individual y formato de justificación por cada ítem formulado.Si la solicitud se realiza estando el usuario hospitalizado, la IPS realizará el trámite ante la EPS. Si por el contrario, la formulación deriva de una atención ambulatoria, el usuario debe radicar la documentación suministrada por el médico tratante en el punto definido por la EPS en la regional. El Comité Técnico Científico (CTC) sesionará para evaluar la solicitud conforme a la normatividad vigente y los criterios médicos.
4. �QU� DERECHOS TENGO COMO PACIENTE DE UN PROFESIONAL DE LA SALUD, IPS, CL�NICA O INSTITUCI�N PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD?
Sus derechos como paciente están definidos en la resolución 13437 de 1.991 y son:
Elección libre del profesional e IPS entre las opciones que le brinde la Entidad Promotora de Salud dentro de su red de servicios.
Confidencialidad en la historia clínica.
Respeto de decisiones en caso de enfermedad irreversible.
Atención no condicionada a pago de honorarios en caso de urgencia.
Respeto a la decisión de participar en investigaciones.
Respeto a la voluntad de donación de órganos.
5. ¿QUE SON LOS PERIODOS MINIMOS DE COTIZACION? Es el número mínimo de semanas que usted debe cotizar para que Cafesalud como su EPS le preste algunos servicios definidos como de nivel 3 y 4 en el Acuerdo 03 de julio 30 de 2009 de la Comisión de Regulación en Salud. En ningún caso se exigen más de 26 semanas de cotización.
Algunos de los servicios o procedimientos que exigen período mínimo de cotización son:
Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea.
Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado.
Manejo del trauma mayor. Manejo del paciente infectado por VIH. Quimioterapia y Radioterapia para el Cáncer.
Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos e Intermedios.
Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas
6. ¿QUÉ ES CUOTA MODERADORA? Es un aporte en dinero que debe ser pagado por todos los afiliados (cotizantes y beneficiarios) cuando asisten al médico general, especialista, odontólogo o a consulta con un profesional paramédico, cuando se reciben medicamentos, al tomarse exámenes de laboratorio o radiografías de tratamientos ambulatorios.
El valor de esta cuota es establecido por ley, se modifica anualmente y depende de lo que usted cotice, de acuerdo con su salario (Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS). La información de dicho valor la puede obtener también en el momento de solicitar su cita o directamente en su IPS. Los valores de las cuotas moderadoras, que deben ser pagados en efectivo previo a la atención en la IPS, son las siguientes:
Nivel Valor en IBC
VAlor en pesos**
I Menos de 2 SMLMV* 11.7% de un salario mínimo diario legal vigente $2.000,oo
II De 2 a 5 SMLMV* 46.1% de un salario mínimo diario legal vigente $7.700,oo
III Más de 5 SMLMV* 121.5% de un salario mínimo diario legal vigente $20.200,oo
*Salario mínimo legal mensual vigente
**Valor vigente hasta el 31 de diciembre de 2009. A partir del primero de enero de cada año se actualiza con base en el nuevo salario mínimo legal vigente. A partir de esta fecha puede ser consultado en la página web, en el Call Center de Cafesalud.
7. ¿QUÉ ES UN COPAGO? Es un aporte en dinero definido por ley que corresponde a una parte del valor del servicio y tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema (Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS).
Los copagos son pagados únicamente por los beneficiarios con base en el ingreso base de cotización de su cotizante, de acuerdo con los rangos establecidos por la ley. La información de los rangos la puede obtener también en la línea de atención al usuario.
Usted debe pagar copago en todos los servicios del POSC en los cuales no se cobra cuota moderadora. No se cobra copago en los siguientes eventos:
Programas de atención materno infantil
Programas de control en atención de enfermedades transmisibles
Enfermedades catastróficas o alto costo
Los valores de los copagos, que deben ser pagados en efectivo previo a la atención en la IPS, son las siguientes:
Tope máximo por servicio (manejo de una patología específica en el mismo año)**
$142.610
$571.435
$1.142.870
Tope máximo por año (Valor máximo por año en diferentes patologías)**
$285.718
$1.42.870
$2.285.740
**Valor vigente hasta el 31 de diciembre de 2009. A partir del primero de enero de cada año se actualiza con base en el nuevo salario mínimo legal vigente. A partir de esta fecha puede ser consultado también en las Líneas de Atención al Usuario
8. ¿QUÉ DEBO HACER PARA UTILIZAR EL SERVICIO? Recuerde que a menos que se trate de una urgencia vital, el acceso a los servicios debe hacerse a través del médico general o del odontólogo. Para utilizar el servicio, usted debe: Tener completos y actualizados los documentos que lo acreditan como afiliado. Estar al día en el pago de las cotizaciones. Saber cuál es la IPS que le ha sido asignada para el I nivel.
El acceso al servicio siempre será por el primer nivel o por el servicio de urgencias. Para los niveles subsiguientes el paciente deberá ser remitido por un profesional en medicina general de acuerdo a las normas definidas para ello1
1.ARTICULO 2º, RESOLUCIÓN 5261 DE 1994. DISPONIBILIDAD DEL SERVICIO Y ACCESO A LOS NIVELES DE COMPLEJIDAD. En todo caso los servicios de salud que se presten en cada municipio estarán sujetos al nivel de complejidad y al desarrollo de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud autorizadas para ello. Cuando las condiciones de salud del usuario ameriten una atención de mayor complejidad, esta se hará a través de la red de servicios asistenciales que establezca cada EPS.
PARAGRAFO. El acceso al servicio siempre será por el primer nivel o por el servicio de urgencias. Para los niveles subsiguientes el paciente deber� ser remitido por un profesional en medicina general de acuerdo a las normas definidas para ello, las que como m�nimo deber�n contener una historia cl�nica completa en la que se especifique el motivo de la remisi�n, los tratamientos y resultados previos. Cuando en el municipio de residencia del paciente no se cuente con alg�n servicio requerido, este podr� ser remitido al municipio m�s cercano que cuente con el. Los gastos de desplazamiento generados en las remisiones serán de responsabilidad del paciente, salvo en los casos de urgencia debidamente certificada o en los pacientes internados que requieran atención complementaria. Se exceptúan de esta norma las zonas donde se paga una UPC diferencial mayor, en donde todos los gastos de transporte estarán a cargo de la EPS. << Regresar
9. ¿COMO PUEDO SOLICITAR SERVICIOS MÉDICOS U ODONTOLÓGICOS? Solicite una cita por nuestra página Web ingresando por EPS EN LINEA o telefónicamente por el CALL CENTER (Central telefónica de citas). Las citas médicas u odontológicas le serán asignadas y se le indicarán la fecha, hora y lugar de realización de las mismas.
Cuando asista a su cita:
Asista con su documento de identificación.
Llegue con 15 minutos de anticipación a la IPS.
Pase por caja y pague su cuota moderadora. Allí le indicarán el consultorio en que será atendido.
10. ¿QUÉ PASA SI NO PUEDO ASISTIR A UNA CITA YA PROGRAMADA? Puede cancelarla si faltan 12 o más horas para la hora en que le fue otorgada; en caso contrario deberá asumir el valor de la consulta por inasistencia (Resolución 5261 de 1994, artículo 5 Parágrafo 1).
Su cita puede ser cancelada llamando al CALL CENTER (Central telefónica de citas) o a través de nuestra página web ingresando por EPS EN LINEA << Regresar
11. ¿QUÉ HAGO SI EN MI IPS ME FORMULAN MEDICAMENTOS? Debe acudir a una farmacia de nuestra red con la fórmula entregada por el médico u odontólogo de la IPS y el documento de identidad. Recuerde que los medicamentos que le entrega Cafesalud, son los permitidos por Ley y que vienen en versión genérica (Acuerdo 03 de julio 30 de 2009 de la Comisión de Regulación en Salud).
Las fórmulas tienen una validez de 72 horas a partir de su expedición. Si fue expedida en la atención de Urgencias, su validez es de solamente 24 horas.
12. ¿QUÉ HAGO SI EN MI IPS NO ESTÁN DISPONIBLES TODOS LOS MEDICAMENTOS QUE ME FUERON FORMULADOS?
Si en la IPS donde le fueron formulados los medicamentos no hay farmacia o no están todos los medicamentos, allí mismo le informarán donde puede reclamarlos.
13. ¿DEBO PAGAR PARA QUE ME ENTREGUEN LOS MEDICAMENTOS?
La ley contempla que debe pagar el valor correspondiente a una cuota moderadora la cual depende de su nivel de ingresos, como se indicó en el punto 6 de este manual.
En los casos en que el valor de los medicamentos formulados sea inferior al valor de la cuota moderadora, solo debe pagar el valor de los medicamentos
<< Regresar 14. ¿QUÉ HAGO SI ME ORDENAN EXÁMENES DE LABORATORIO O AYUDAS DIAGNÓSTICAS? En la IPS le entregarán la orden con la cita para que acuda a practicarse los exámenes ordenados. En los casos en que la cita no haya sido asignada por la IPS donde fue atendido, solicítela a los números telefónicos impresos en la orden. No olvide seguir las instrucciones de preparación para la toma del examen.
15. ¿QUÉ DEBO HACER SI ME REMITEN A UN MÉDICO ESPECIALISTA? Luego de que su médico general le remita a un médico especialista, solicite la cita a los números telefónicos indicados en la autorización. Recuerde que la autorización tiene una validez de 60 días.
16. ¿QUÉ PASA SI NECESITO CIRUGÍA? De requerir estos servicios, previa remisión por el médico tratante, estos serán prestados a través de la red de prestadores de servicios de la EPS. Una vez el médico le de la orden, debe dirigirse a la IPS donde fue autorizada su cirugía para que allá directamente le indiquen la fecha y la preparación correspondiente.
17. ¿CUÁNDO DEBO ACUDIR A UNA UNIDAD DE URGENCIAS? Puede asistir al servicio de urgencias, sin autorización previa de la EPS, en caso de situaciones de salud que requieran atención inmediata y comprometan la vida o funcionalidad de la persona. En todo caso es el médico quien define esta condición y cuando un usuario utilice los servicios sin ser una urgencia deberá pagar el valor de la atención (Resolución 5261 de 1994, artículo 10).
Cuando utiliza correctamente el servicio de urgencias le está permitiendo a otro paciente recibir atención oportuna cuando está en riesgo su vida. En su IPS de primer nivel usted puede obtener una cita médica en 24 horas y acudir a nuestro servicio de consulta integral, donde el médico llevará su caso con igual rapidez y eficacia << Regresar
18. ¿QUÉ DEBO HACER EN CASO DE UNA URGENCIA? Diríjase a la IPS más cercana de la red de urgencias de Cafesalud. Para conocer a dónde dirigirse, consulte nuestra página web, la red que le fue entregada cuando se afilió o llame a nuestras Líneas de Atención al Usuario.
19. ¿QUÉ HAGO SI ESTOY EN UNA CIUDAD DONDE NO HAY CAFESALUD Y NECESITO ATENCIÓN DE URGENCIAS? Si se trata de una urgencia vital, cualquier institución de salud del país debe atenderle con la sola presentación del documento de identificación. Cafesalud asume el valor de la atención si la IPS notifica a la EPS de su atención dentro de las siguientes 24 horas.
20. ¿COMO SOLICITO REEMBOLSO POR SERVICIOS MÉDICOS DE URGENCIAS PRESTADOS EN UNA IPS QUE NO PERTENECE A LA RED DE CAFESALUD? Cuando le atiendan una Urgencia Médica Vital en una institución que no es de nuestra red y deba pagar, Cafesalud le reembolsa el dinero, siempre y cuando los servicios recibidos sean cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud. La liquidación y pago se harán a las tarifas establecidas por la ley 2. Para la auditoría y reembolso de este dinero, usted debe presentar dentro de los 15 días siguientes a la urgencia, los siguientes documentos:
Carta de Solicitud de reembolso explicando lo sucedido (incluir fecha del evento, nombre y documento del usuario que utilizó el servicio, dirección y teléfono actualizados, descripción del hecho y debe estar firmada por el cotizante)
Resumen de la historia clínica expedida por la institución que le atendió.
Original de la factura de los servicios prestados 2 ARTICULO 14, RESOLUCION 5261 DE 1994. RECONOCIMIENTO DE REEMBOLSOS. Las Entidades Promotoras de Salud, a las que esté afiliado el usuario, deberán reconocerle los gastos que haya hecho por su cuenta por concepto de: atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS, cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios. La solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes al alta del paciente y será pagada por la Entidad Promotora de Salud en los treinta (30) días siguientes a su presentación, para lo cual el reclamante deberá adjuntar original de las facturas, certificación por un médico de la ocurrencia del hecho y de sus características y copia de la historia clínica del paciente. Los reconocimientos económicos se harán a las tarifas que tenga establecidas el Ministerio de Salud para el sector público. En ningún caso la Entidad Promotora de Salud hará reconocimientos económicos ni asumirá ninguna responsabilidad por atenciones no autorizadas o por profesionales, personal o instituciones no contratadas o adscritas, salvo lo aquí dispuesto.
21. ¿ME ACABO DE AFILIAR A LA EPS, ¿DESDE CUÁNDO ME CUBREN LA ATENCIÓN POR URGENCIAS?
Si usted viene de estar afiliado en otra EPS y se está trasladando a Cafesalud, la EPS de la cual se está trasladando debe cubrirle sus urgencias hasta el último día del mes siguiente al de la afiliación en Cafesalud. Ejemplo: si usted solicita traslado el 15 de mayo, la EPS de la cual se está trasladando le cubre servicios hasta el 30 de junio y nosotros le atenderemos desde el 1 de julio (artículo 56, decreto 806 de 1998).
Si usted se afilia por primera vez a una EPS, le cubriremos sus urgencias a partir del día siguiente a la fecha en que se haya radicado ante la EPS su afiliación debidamente diligenciada y con todos los soportes (artículo 74, decreto 806 de 1998).
22. ¿LA EPS ME CUBRE LENTES? Los adultos tienen derecho a suministro de lentes una vez cada cinco años y los niños una vez al año, si los lentes han sido ordenados por el optómetra tratante. Recuerde que de acuerdo con la ley, no se cubren monturas ni lentes de contacto.
En su IPS o en las Líneas de Atención al Usuario le informarán el procedimiento a seguir y el lugar a donde debe dirigirse.
23. ¿A DONDE DEBO ACUDIR SI NECESITO ATENCIÓN COMO CONSECUENCIA DE UN ACCIDENTE DE TRÁNSITO? Los accidentes de tránsito están cubiertos por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) del vehículo involucrado en el accidente. Si necesita atención en salud como consecuencia de un accidente de tránsito, diríjase a la institución de salud más cercana con el certificado del SOAT y su documento de identificación.
24. ¿A DONDE DEBO ACUDIR EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO? Un accidente de trabajo es todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo. Si le ocurre un accidente de trabajo, diríjase a la IPS de urgencias más cercana de la red de servicios de Cafesalud. Presente el reporte de accidente laboral diligenciado por su empleador y el carné de la ARP (Decreto 1295 de 1994, artículo 9).
En caso de no tener dicho reporte, informe a la IPS que se trata de un accidente de trabajo.
Si de la atención del accidente de trabajo se deriva una incapacidad, por favor verifique que esta indique que ha sido expedida como consecuencia de un accidente de trabajo o enfermedad profesional.
25. ¿CUANDO ME CUBRE LA EPS TRANSPORTE DE UNA INSTITUCIÓN A OTRA? El Plan Obligatorio de Salud incluye el transporte para el traslado interinstitucional, dentro del territorio nacional, de los pacientes que requieran atención en un servicio no disponible en la IPS en que están siendo atendidos, previo concepto del médico tratante (Acuerdo 03 de julio 30 de 2009 de la Comisión de Regulación en Salud).
El servicio de traslado de pacientes cubrirá el medio de transporte adecuado y disponible en el lugar geográfico donde se encuentre, con base en el estado de salud del paciente de conformidad con las normas del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud.
El costo del transporte y la hospitalización de un paciente ya internado están a cargo de la EPS.
26. ¿CÓMO VERIFICA LA EPS QUE TENGO DERECHO A LOS SERVICIOS?
Solamente con la presentación de su documento de identidad. Recuerde que los documentos de identidad válidos son:
Para menores de 7 años: El registro civil o pasaporte
Menores entre 7 y 18 años: Tarjeta de identidad o pasaporte
Mayores de 18 años: Cédula de ciudadanía, cédula de extranjería o pasaporte
27. ¿PUEDO ESCOGER EL MÉDICO O IPS QUE DESEO ME ATIENDA?
En el I nivel de atención tiene derecho a escoger la IPS de la red de la EPS más cercana a su lugar de residencia. Igualmente podrá solicitar el cambio de IPS, cuando cambie su lugar de residencia. Este cambio aplica a partir del primer día del mes siguiente de haber realizado la solicitud. Para efectuar el cambio comuníquese a la Línea de Atención al Usuario Para los demás niveles de atención usted puede escoger de la red de prestadores de la EPS, el profesional, IPS o institución donde desea ser atendido. << Regresar
28. ¿CUÁDO Y CÓMO HAGO PARA TRASLADARME DE EPS? Tiene derecho a cambiar libremente de Entidad Promotora de Salud, después de estar afiliado por un período de 12 meses. Antes de cumplir el año de afiliación puede trasladarse cuando traslade de forma definitiva su residencia a un municipio donde la EPS no tiene cobertura o por unificación del grupo familiar. También puede escoger una nueva cuando la EPS en que se encuentra afiliado ha sido liquidada o por instrucción de la Superintendencia Nacional de Salud en casos debidamente comprobados de mal servicio.
El período de 12 meses de afiliación debe ser cumplido por todos los miembros de su grupo familiar a excepción de los menores de un año de edad. Para realizar el traslado debe diligenciar el formulario de afiliación de la EPS a la cual desea trasladarse, indicando la EPS a la cual se encuentra afiliado actualmente o la última EPS a la que se afilió. A partir de ese momento las EPS realizarán los trámites correspondientes para la autorización del traslado ante la anterior EPS.
29. ¿CUALES SON LOS REQUISITOS PARA EL RECONOCIMIENTO DE LICENCIAS DE MATERNIDAD/PATERNIDAD?
Licencias de Maternidad:
El cotizante dependiente e Independiente deberá haber cotizado (pagado sus aportes) al Sistema General de Seguridad Social en Salud de forma completa, continua y oportuna durante toda la gestación (Decreto 047 de 2000, artículo 3). Cuando la cotización se realice en forma interrumpida o no sea igual al periodo de gestación se reconocerá de manera proporcional al tiempo cotizado frente al tiempo de gestación (Acuerdo 414 de 2009).
Cuando es parto no viable (con nacido muerto) o aborto, se reconocerá el 100% del último Ingreso Base de Cotización reportado, por un término de dos (2) a cuatro (4) semanas remuneradas con el salario que devengaba en el momento de iniciarse la licencia. (Código Sustantivo de Trabajo, artículo 237).
Licencias por Paternidad (Ley María):
Para acceder al reconocimiento económico de licencia de paternidad se deberá dar cumplimiento a lo estipulado en la Ley 755 de 2002:
El padre debe haber estado cotizando durante las semanas correspondientes al período de gestación, en los mismos términos en que se reconoce la licencia de maternidad. Los hijos deben ser de la cónyuge o compañera permanente, lo cual se probará con la presentación del Registro Civil de Nacimiento.
Para los hijos que sean adoptivos y prematuros se aplicará la misma norma y se verificará con el acta de adopción, siempre y cuando estos sean menores a siete años.
El Registro Civil de Nacimiento, Acta de Adopción o Certificado expedido por el ICBF debe ser presentado a la EPS dentro de los 30 días siguientes a la fecha del nacimiento del menor o la entrega del menor adoptado.
30. ¿CUÁNTO TIEMPO PUEDE RECONOCER LA EPS COMO LICENCIA DE MATERNIDAD O LICENCIA DE PATERNIDAD?
La ley otorga 12 semanas, es decir 84 días de descanso remunerado contados a partir de la fecha del parto o entrega del menor adoptado. Cuando la cotización se realice en forma interrumpida o no sea igual al periodo de gestación se reconocerá de manera proporcional al tiempo cotizado frente al tiempo de gestación (Acuerdo 414 de 2009).
El esposo o compañero permanente tendrá derecho a ocho (8) días hábiles de licencia remunerada de paternidad, en el evento en que uno o ambos padres estén cotizando al sistema general de seguridad en salud (Sentencia C-174 de 2009).
Además de cumplir con los requisitos antes mencionados, la EPS realizará el reconocimiento económico solamente cuando sea presentada por el padre la respectiva solicitud y se disfrute dentro de los 30 días siguientes a la fecha del parto o fecha de entrega del menor adoptado.
31. SI TENGO ALGUNA INCONFORMIDAD CON LA EPS, ¿CÓMO HAGO PARA QUE MI INQUIETUD SEA OIDA O SOLUCIONADA?
En primera instancia, como usuario de Cafesalud puede acudir a nuestros servicios de atención a usuarios para transmitirnos sus sugerencias, solicitudes de mejoramiento e inconformidades. Nuestra EPS tiene los siguientes canales de comunicación:
Página web www.cafesalud.com.co Enlaces de voz en nuestras IPS Líneas Telefónicas de Atención al Usuario Buzones de correo en las IPS y oficinas de atención al usuario de la EPS
En caso de persistir sus inquietudes, puede acudir a la Superintendencia Nacional de salud, a través de la Superintendencia delegada para la protección al usuario y la participación ciudadana.
La Superintendencia Nacional de Salud podrá actuar como conciliadora, de oficio o a petición de parte, en los conflictos que surjan entre sus vigilados y/o entre estos y los usuarios generados en problemas que no les permitan atender sus obligaciones dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, afectando el acceso efectivo de los usuarios al servicio de salud.
Según lo establecido en el artículo 41 de la Ley 1122 del 2007, la Superintendencia Nacional de Salud tiene las funciones jurisdiccionales y de conciliación, en los siguientes asuntos:
Reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios;
Conflictos que se susciten en materia de multiafiliación dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud;
Conflictos relacionados con la libre elección que se susciten entre los usuarios y las aseguradoras y entre estos y las prestadoras de servicios de salud y conflictos relacionados con la movilidad dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Adicionalmente existen otras entidades de carácter ciudadano y comunitario a las que puede dirigirse. Estas entidades son: Asociación de usuarios a la EPS
Veedurías ciudadanas inscritas en la Personería de cada municipio
Audiencias públicas de rendición de cuentas.
32. ¿CUÁLES SON LAS ENTIDADES QUE TIENEN LAS FUNCIONES DE INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL DE LAS EPS?
Las entidades que tienen facultades de inspección, vigilancia y control sobre las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado y sobre las instituciones prestadoras de servicios de salud, son:
Dirección: Carrera 7 No. 32-16 pisos 19 y 20 Bogotá
Teléfonos: Bogotá: 3505084, 3500607, 6075557, 6075753
Call Center: 4837000, Línea gratuita nacional: 018000513700
Página web: www.supersalud.gov.co De conformidad con lo señalado en el Decreto 1018 de 2007 la Superintendencia Nacional de Salud tiene la facultad para ejercer Inspección, Vigilancia y Control de:
Los que programen, gestionen, recauden, distribuyan, administren, transfieran o asig­nen los recursos públicos y demás arbitrios rentísticos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Los que exploten, produzcan, administren u operen o importen, bajo cualquier mo­dalidad, el monopolio rentístico de licores.
Los que exploten, administren u operen, bajo cualquier modalidad, el monopolio rentístico de loterías, apuestas permanentes y demás modalidades de los juegos de suerte y azar.
Los que produzcan cervezas, sifones, refajos, vinos, aperitivos y similares y quienes importen vinos, aperitivos y similares y cervezas.
Quienes aporten o deban aportar al sistema general de seguridad social en salud.
Las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB) de cual­quier naturaleza.
Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
Los agentes que ejerzan cualquier función o actividad del Sector Salud o del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Las Direcciones Territoriales de Salud en el ejercicio de las funciones de Inspección, Vigilancia y Control. << Regresar
33. ¿QUÉ DEBERES TENGO COMO AFILIADO? Procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad. Afiliarse con su familia al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Facilitar el pago, y pagar cuando le corresponda, las cotizaciones y pagos obligatorios a que haya lugar. Suministrar información veraz, clara y completa sobre su estado de salud y los ingresos base de cotización. Vigilar el cumplimiento de las obligaciones contraídas por los empleadores a las que se refiere la ley. Cumplir las normas, reglamentos e instrucciones de las instituciones y profesionales que le prestan atención en salud.
Cuidar y hacer uso racional de los recursos, las instalaciones, la dotación, así como de los servicios y prestaciones sociales y laborales. Tratar con dignidad el personal humano que lo atiende y respetar la intimidad de los demás pacientes. Acudir cumplidamente a las citas, controles médicos, talleres, charlas y diferentes programas de promoción y prevención.
Pagar oportunamente UPC adicionales, copagos y cuotas moderadoras.
Solicitar u obtener servicios y/o medicamentos no necesarios, ya sea para sí mismo, para sus beneficiarios o para personas que legalmente no tienen derecho. Prestar su carné de afiliación o el de sus beneficiarios Incluir en su grupo familiar como beneficiarios a personas que deben aportar como cotizantes. Afiliar como servicio doméstico al cónyuge y/o compañero permanente o a familiares hasta el quinto grado de consanguinidad.
Suministrar información falsa en su afiliación sobre su relación laboral (si la tiene). Cualquier persona con vínculo establecido por ley como un empleador, debe cotizar como independiente.