Source: http://www.senat.fr/cra/s20081119/s20081119_3.html
Timestamp: 2016-05-24 06:11:32+00:00
Document Index: 86206538

Matched Legal Cases: ["l'article 31", "l'article 52", "l'article 52", "l'article 40", "l'article 34", "l'article 31", "l'article 31", "l'article 31", "l'article 40", "l'article 40", "l'article 31", "l'article 32", "l'article 60", "l'article 33", "l'article 33", "l'article 33", "l'article 33", "l'article 33", "l'article 33", "l'article 33", "l'article 33", "l'article 33", "l'article 33", "l'article 33", "l'article 33", "l'article 33", "l'article 26", "l'article 34", "l'article 34", "l'article 34", "l'article 34", "l'article 35", "l'article 37", "l'article 40", "l'article 37", "l'article 37"]

M. le pr�sident. - L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopt� par l'Assembl�e nationale, de financement de la s�curit� sociale pour 2009.
Articles additionnels apr�s l'article 31
M. le pr�sident. - Amendement n�272, pr�sent� par Mme Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparent�s et rattach�s.
Un rapport sur l'�valuation de l'application de l'article 52 de la loi n� 2007-1786 du 19 d�cembre 2007 de financement de la s�curit� sociale pour 2008 sera pr�sent� au Parlement avant le 30 septembre 2009.
Mme Raymonde Le Texier. - Nous souhaitions que le Gouvernement pr�sente un rapport d'�valuation des franchises m�dicales, il vient tout juste de nous parvenir : je retire l'amendement. M. Nicolas About, pr�sident de la commission des affaires sociales. - Le Gouvernement est rapide !
L'amendement n�272 est retir�.
M. le pr�sident. - Amendement n�353, pr�sent� par M. Fischer et les membres du groupe CRC.
Le ministre charg� de la s�curit� sociale transmet au Parlement, avant le 30 juin 2009, un rapport sur les cons�quences pour les assur�s sociaux, notamment en termes d'acc�s aux soins, de l'instauration des franchises m�dicales pr�vues � l'article 52 de la loi n� 2007-1786 du 19 d�cembre 2007 de financement de la s�curit� sociale pour 2008.
M. Guy Fischer. - Ce rapport vient d'arriver, nous avons � peine eu le temps de le lire. Nous savons combien le S�nat, et en particulier le pr�sident de la commission des affaires sociales, ne voient pas d'un bon oeil l'engagement du Gouvernement � produire des rapports.
Nous nous serions volontiers pass�s de cet amendement si tous ceux que nous avons d�pos�s sur les franchises m�dicales n'avaient pas �t� d�clar�s irrecevables. Nous voulions supprimer les franchises m�dicales, ce v�ritable imp�t sur la maladie pay� par les seuls malades et tr�s in�galitaire. Elles �taient cens�es, au d�part, financer le plan Alzheimer, on nous parle aujourd'hui de � responsabiliser � les malades. Mais les franchises touchent surtout les plus pauvres et les plus malades de nos concitoyens ! Nous proposions d'en exon�rer les b�n�ficiaires de la CMU-c, les malades en affection de longue dur�e, ainsi que les victimes d'accidents ou de maladies professionnelles, � qui l'on demande, avec les franchises, de participer � la r�paration de fautes ou de n�gligences commises par leurs employeurs ; nous proposions �galement d'exclure de l'assiette des franchises m�dicales les vaccins, qui rel�vent de la politique sanitaire et de la pr�vention. Mais il a suffit de l'article 40 pour �carter tout d�bat sur nos propositions : c'est � croire que cet article sert � emp�cher de d�battre ! M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Nous d�battons tout de m�me un peu de vos propositions ! (Exclamations sur les bancs CRC)
M. Guy Fischer. - Nous vous pr�sentons donc cet amendement de repli, pour, au moins, �valuer l'effet des franchises m�dicales. M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers g�n�raux et l'assurance maladie. - L'argumentation de M. Fischer suffit � motiver l'avis d�favorable de la commission puisqu'il nous parle d'autre chose que du rapport d'�valuation, lequel a �t� d�pos� par le Gouvernement. Mme Le Texier, elle, a retir� son amendement !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la sant�, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. - Effectivement, Mme Le Texier a reconnu que son amendement �tait satisfait, mais M. Fischer veut nous parler de tout autre chose : avis d�favorable. M. Jean-Pierre Godefroy. - Les franchises m�dicales sont particuli�rement injustes pour les victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles, il faudra bien le reconna�tre un jour ! En effet, pour ces risques, la r�paration n'est pas totale : les victimes doivent contribuer � r�parer, c'est particuli�rement injuste !
Mme Annie David. - Le rapport que nous demandons n'est pas exactement le m�me que celui de nos coll�gues socialistes : nous incluons l'�valuation de l'impact des franchises m�dicales sur le pouvoir d'achat et sur le report de soins. Le Gouvernement nous a communiqu� un rapport jeudi dernier, c'est un peu court pour l'analyser vu notre emploi du temps ! Madame la ministre, si nos deux demandes sp�cifiques d'�valuation figurent dans ce rapport, nous retirerons l'amendement !
L'amendement n�353 n'est pas adopt�.
Par d�rogation aux articles L. 162-9 et L. 162-14-1 du code de la s�curit� sociale, la part prise en charge par l'assurance maladie des cotisations exigibles en 2009 en application de l'article L. 722-4 du m�me code par les chirurgiens-dentistes exer�ant dans le cadre de la convention pr�vue � l'article L. 162-9 du m�me code, est d�termin�e par une d�cision du directeur g�n�ral de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, prise apr�s avis des organisations syndicales nationales repr�sentatives de la profession.
M. le pr�sident. - Amendement n�234 rectifi� bis, pr�sent� par MM. Lardeux, Gilles, Portelli et Leclerc.
M. Andr� Lardeux. - Cet article conf�re au directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) le pouvoir de d�cider unilat�ralement du taux de participation des caisses aux cotisations d'assurance maladie des chirurgiens-dentistes pour l'an prochain. Cette mesure d'exception survient � la suite de la d�cision du Conseil d'�tat annulant les modulations de la participation des caisses aux cotisations d'assurance maladie pour l'ann�e 2006 et apr�s le refus par la Conf�d�ration nationale des syndicats dentaires (CNSD) de la proposition d'avenant par l'Uncam.
Cet article va � l'encontre de l'esprit de la convention de 2006 : la m�thode employ�e ne sera pas neutre pour un grand nombre de chirurgiens-dentistes et conduira � une importante majoration des cotisations tout particuli�rement pour les praticiens exer�ant dans les zones d�favoris�es � fort taux de patients b�n�ficiant de la CMU-c.
Cet article m�conna�t les dispositions de l'article 34 de la Constitution, en modifiant, pour l'ann�e 2009, l'assiette et le taux de cotisation des chirurgiens-dentistes. Il d�roge �galement � la r�glementation relative aux pouvoirs de l'Uncam : le directeur de l'Uncam est investi d'une comp�tence r�glementaire, mais, en fixant l'assiette de la quote-part de participation des caisses aux cotisations sociales professionnelles, il toucherait indirectement � l'assiette de cotisation du praticien, laquelle rel�ve de la loi. M. le pr�sident. - Amendement identique n�273 rectifi�, pr�sent� par Mme Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparent�s et rattach�s.
Mme Raymonde Le Texier. - Le Conseil d'�tat ayant cass� la convention de 2006, l'article 31 bis donne au directeur de l'Uncam la possibilit� de fixer les modalit�s de prise en charge des cotisations sociales. La mesure est brusque ! Pour 2009, tant l'assiette que le taux des cotisations seront modifi�s unilat�ralement. Cela fait-il vraiment partie des pr�rogatives de l'Uncam ? L'effet de la mesure ne sera pas neutre, les praticiens en zone d�favoris�e subiront une importante majoration de leur contribution. L'�chec de la voie contractuelle justifie-t-il ce passage en force par la voie l�gislative ? Nous ne le croyons pas. M. le pr�sident. - Amendement identique n�341, pr�sent� par Mme Dini et les membres du groupe UC.
Mme Muguette Dini. - En mai 2006, l'Uncam a sign� avec la Conf�d�ration nationale des syndicats dentaires (CNSD) et l'Union des jeunes chirurgiens dentaires (UJCD) une convention nationale revalorisant les soins conservateurs et chirurgicaux, qui repr�sentent les deux tiers du temps de travail de cette profession. Les tarifs des soins conservateurs, tr�s inf�rieurs � ce qu'ils sont ailleurs en Europe, n'avaient pas �t� revaloris�s depuis 1997. En contrepartie, les professionnels se sont engag�s � ne pas augmenter les tarifs des proth�ses ; et la participation des caisses d'assurance maladie aux cotisations sur les d�passements d'honoraires des soins proth�tiques a �t� supprim�e. Les nouvelles dispositions ont �t� publi�es dans un arr�t� du 14 juin 2006. Les appels de cotisations major�s se sont appliqu�s de fait � la p�riode du 1er mai 2006 au 30 avril 2007. Le Conseil d'�tat, dans un arr�t du 16 juin 2008, a annul� partiellement l'arr�t� d'approbation pour non-respect du principe de non-r�troactivit� des actes r�glementaires. L'article 31 bis a �t� introduit en r�action � cette situation. Nous sommes oppos�s � une telle d�marche. M. le pr�sident. - Amendement identique n�371 rectifi�, pr�sent� par Mme Desmarescaux, M. Darniche, Mme Procaccia, M. Jacques Blanc, Mme Goy-Chavent et M. T�rk.
Mme Sylvie Desmarescaux. - M�mes explications ! Chacun a maintenant compris ce dont il s'agit. M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers g�n�raux et l'assurance maladie. - Face � ce tir group�, un peu de p�dagogie s'impose, tant � l'adresse des chirurgiens-dentistes qu'aux s�nateurs porteurs des amendements de suppression. Les professionnels concern�s ont le sentiment d'�tre spoli�s : la mesure introduirait un d�s�quilibre par rapport aux accords conventionnels de 2006. Ils ajoutent � cela un argument de droit : une d�rogation � des dispositions figurant dans une loi organique ne pourrait intervenir dans une loi simple. Mme la ministre nous dira sans doute ce qu'elle en pense. Pour moi, je ne crois pas que le probl�me de droit se pose. D�s lors que la mesure a un impact sur les �quilibres financiers et sur le respect de l'Ondam, elle a sa place dans ce projet de loi de financement. Si elle n'avait pas d'impact financier, elle pourrait �tre consid�r�e comme un cavalier. J'attire du reste l'attention de nos coll�gues sur l'�volution prochaine de notre R�glement : des amendements cette ann�e discut�s pourraient � l'avenir �tre frapp�s d'irrecevabilit�...
Quoi qu'il en soit, la commission est d�favorable � ces amendements de suppression car l'article 31 bis r�tablit la situation qui aurait d� r�sulter des accords de 2006. En compensation de la revalorisation de leurs honoraires, les chirurgiens-dentistes ont accept� une augmentation de leurs cotisations sociales. Le Conseil d'�tat a annul� la disposition touchant les cotisations mais la revalorisation s'est appliqu�e. La neutralit� du dispositif a donc �t� rompue. J'ajoute que l'article 31 bis ne vaut que pour 2009, la mesure n'ayant pas � �tre reconduite au-del�. Il se borne � restaurer la neutralit� initiale. Je demande donc le retrait des amendements. Pour achever de vous convaincre, j'ai l� un tableau (l'orateur brandit une feuille de papier) qui montre l'�volution compar�e des revalorisations et des cotisations...
M. Guy Fischer. - Je voudrais bien le voir ! Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La convention de mai 2006 comporte une revalorisation tr�s importante -et justifi�e- des soins conservateurs : 280 millions d'euros en ann�e pleine. Il s'agissait aussi d'am�liorer la pr�vention et la sant� bucco-dentaire, avec la mise en place du programme � M'T dents �. Les forfaits CMU-c ont �t� �galement revaloris�s de 30 %. En contrepartie, les syndicats dentaires ont accept� que la prise en charge des cotisations sociales ne s'applique plus sur les d�passements d'honoraires en mati�re de proth�ses. Je m'�tonne que ceux qui d�non�aient les d�passements d'honoraires appellent � une exon�ration des cotisations sur les d�passements ! M. Fran�ois Autain. - Pas tous ! Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La CNSD et l'UJCD ont accept� ces dispositions en 2006. Et patatras ! Le Conseil d'�tat a annul� une partie du dispositif, celle touchant les cotisations. Il ne jugeait pas sur le fond, Mme Dini l'a tr�s bien dit, mais sur le caract�re l�g�rement r�troactif de son application. Les revalorisations, elles, n'ont pas �t� annul�es...
Par la suite, certaines organisations n'ont pas accept� de signer un nouvel accord sur les cotisations : l'�quilibre de la convention �tait donc fauss�. Les amendements de suppression cr�ent une charge de 135 millions d'euros pour l'assurance maladie, ils n'ont pourtant pas �t� � retoqu�s � par la commission des finances -le rapporteur pour avis nous expliquera peut-�tre pourquoi. Reste qu'ils ne sont pas gag�s et tombent sous le coup de l'article 40. Quoi qu'il en soit, il y avait blocage. Un amendement adopt� � l'Assembl�e nationale a r�tabli la situation accept�e par toutes les parties � l'accord de 2006. Quant aux comp�tences du directeur de l'Uncam, il n'y a aucune innovation ! Il en exerce de comparables, fixant par exemple le ticket mod�rateur pour les m�dicaments, comme les tarifs de tous les actes figurant dans les nomenclatures ; il est en outre d�l�gataire de pouvoirs r�glementaires importants, signature des conventions avec les professionnels de sant�, signature des conventions d'objectifs et de moyens avec l'�tat. L'article 31 bis tire les cons�quences de l'�chec des n�gociations pour r�tablir l'�quilibre. Cette comp�tence n'est d�l�gu�e au directeur g�n�ral de l'Uncam que pour les cotisations de 2009 et elle n'est pas reconductible. L'amendement peut donc �tre retir�.
M. Jean-Jacques J�gou, rapporteur pour avis de la commission des finances. - Nos coll�gues sont toujours tr�s d��us lorsque nous d�gainons l'article 40 mais ce n'est pas la raison pour laquelle nous ne l'avons pas fait cette fois-ci : il s'agit ici d'un droit existant.
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - C'est le Conseil d'�tat qui a commis la faute.
M. Jean-Jacques J�gou, rapporteur pour avis. - Il n'en reste pas moins que l'int�r�t de nos finances publiques appelle le retrait de cet amendement.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers g�n�raux et l'assurance maladie. - Nous avons le m�me souci.
M. Andr� Lardeux. - A situation particuli�re, traitement particulier... Dans la mesure o� c'est ponctuel, j'accepte de retirer mon amendement.
L'amendement n�234 rectifi� bis est retir�.
Mme Raymonde Le Texier. - Ne faites pas comme si notre d�nonciation des d�passements d'honoraires n'�tait qu'� �clipses ! Je vois, dans l'est du Val-d'Oise dont je suis l'�lue, la difficult� que nous avons � conserver nos dentistes sans d�passement d'honoraires. Quand je suis sur le fauteuil, j'entends la mani�re dont le praticien accepte de recevoir des patients sans argent. Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il n'est pas concern� par cet article.
Mme Raymonde Le Texier. - Je continue n�anmoins � d�noncer les d�passements d'honoraires injustifi�s.
L'amendement n�341 est retir�.
Mme Sylvie Desmarescaux. - Cette discussion a eu le m�rite d'exister, � la diff�rence de ce qui s'est pass� � l'Assembl�e nationale. Je note que 2009 sera exceptionnelle et je prends acte des cons�quences de cette disposition sur l'Ondam.
L'amendement n�371 rectifi� est retir�.
M. Bernard Cazeau. - Il semble qu'en vertu de la d�cision du Conseil d'�tat l'Acoss ait commenc� � rembourser depuis plusieurs mois. Je ne vois pas comment vous allez vous en sortir.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers et l'assurance maladie. - Le propos de Mme Le Texier pourrait laisser � penser que cette disposition pourrait nuire � nos concitoyens qui ne b�n�ficient pas d'un bon maillage de professionnels de sant�. Cela n'a aucun rapport ! (Mme Raymonde Le Texier le reconna�t)
A la suite de ce qu'a dit Mme Desmarescaux, j'invite instamment les professionnels de sant� � lire le compte rendu de nos d�bats pour bien comprendre notre d�cision : il s'agit du respect litt�ral d'un engagement pris par les professionnels de sant� avec l'Uncam.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les caisses ont vers� en 2008 le trop per�u de 2006 et ces mesures-ci prendront effet en 2009 pour compenser cela.
L'amendement n�273 rectifi� n'est pas adopt�.
M. le pr�sident. - Amendement n�362, pr�sent� par M. Leclerc.
Apr�s l'article 31 bis, ins�rer un article additionnel ainsi r�dig� :
La premi�re phrase du quatri�me alin�a de l'article L. 1142-15 du code de la sant� publique est ainsi r�dig�e :
� Sauf dans les cas o�, d'une part, le d�lai de validit� de la couverture d'assurance garantie par les dispositions du cinqui�me alin�a de l'article L. 251-2 du code des assurances est expir�, et d'autre part, sont d�pass�s les plafonds de garantie pr�vus dans les contrats d'assurance en application des dispositions du troisi�me alin�a de l'article L. 1142-2 du pr�sent code, l'office est subrog�. �
M. Dominique Leclerc. - Malgr� les r�formes louables, les m�decins lib�raux qui exercent des sp�cialit�s � risques importants restent toujours confront�s � des difficult�s d'assurance de leur responsabilit� civile professionnelle. La loi de d�cembre 2002 a autoris� un plafond minimum de garantie � 3 millions ; la plupart des contrats d'assurances actuels sont align�s sur ce minimum. Au-del� de ce montant, l'Oniam intervient et peut ensuite se retourner contre le m�decin, qui est donc insuffisamment couvert en cas de sanctions financi�res sup�rieures � 3 millions d'euros. M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers et l'assurance maladie. - Au-del� de ces 3 millions, la question se pose de savoir si l'Oniam intervient. Il semble que le cas de figure ne se soit jamais pr�sent�. Si le Gouvernement le confirme, j'invite au retrait.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le probl�me est tr�s r�el mais les pouvoirs publics ne sont pas rest�s inactifs. Une proposition de loi du pr�sident About a �t� adopt�e fin 2002 afin d'am�liorer la solvabilit� des risques m�dicaux. En 2006, il a �t� d�cid� que l'assurance maladie aiderait les praticiens � souscrire une assurance contre ces risques. Cette aide, qui n'est pas minime puisqu'elle repr�sente de 55 � 65 % de la prime, a b�n�fici� � 7 000 m�decins pour un co�t total de 60 millions. (M. Fran�ois Autain observe que ce n'est pas rien) Ses effets positifs sont tr�s sensibles : le nombre de d�cisions du bureau central d'intervention est pass� de 1 096 en 2003 � 49 en 2006 ! Le probl�me para�t donc r�gl�.
Avant de modifier le cadre l�gislatif, laissons les dispositions existantes prendre leur effet, via la Haute autorit� de sant�. Cet amendement n'est ni opportun ni d�terminant ; il aurait en outre un co�t pour l'assurance maladie. Cet aspect-l� n'est pas anodin mais le probl�me est surtout de principe : vous voudriez faire intervenir l'Oniam en cas de faute m�dicale alors que sa mission concerne l'al�a th�rapeutique.
Au d�tour d'une mesure strictement financi�re, on changerait les missions de l'Oniam alors que vos pr�occupations sont prises en compte. Mieux vaudrait retirer l'amendement.
M. Dominique Leclerc. - La mesure a �t� tr�s efficace ; il fallait en effet distinguer entre faute et risque, et je vous remercie de toutes ces pr�cisions.
L'amendement n�362 est retir�.
I. - L'article L. 111-11 du code de la s�curit� sociale est compl�t� par un alin�a ainsi r�dig� :
� Ces propositions sont accompagn�es d'un bilan d�taill� de la mise en oeuvre et de l'impact financier des propositions de l'ann�e pr�c�dente qui ont �t� retenues dans le cadre de la mise en oeuvre de la loi de financement de la s�curit� sociale, ainsi que des n�gociations avec les professionnels de sant� conduites en vertu de l'article L. 182-2. �
II. - Le troisi�me alin�a de l'article L. 114-4-1 du m�me code est compl�t� par une phrase ainsi r�dig�e :
� Il analyse les conditions d'ex�cution de l'objectif national de d�penses d'assurance maladie pour l'ann�e pr�c�dente et le risque qui en r�sulte pour le respect de l'objectif de l'ann�e en cours. � III. - A la deuxi�me phrase du dernier alin�a de l'article L. 114-4-1 du m�me code, apr�s le mot : � transmises �, sont ins�r�s les mots : � dans un d�lai d'un mois �. M. le pr�sident. - Amendement n�69, pr�sent� par M. J�gou, au nom de la commission des finances.
II bis (nouveau). - A la premi�re phrase du dernier alin�a de l'article L. 114-4-1 du m�me code, le taux : � 1 % � est remplac� par le taux : � 0,5 % �. M. Jean-Jacques J�gou, rapporteur pour avis. - Le comit� d'alerte doit intervenir lorsque le risque de d�passement de l'Ondam est sup�rieur � 0,75 %. La proc�dure a �t� mise en oeuvre pour la premi�re fois en 2007 mais les mesures de redressement n'ont eu qu'un effet limit� en raison de leur caract�re tardif. Si le seuil avait �t� de 0,5 %, comme nous le proposons, l'alerte aurait jou� plus t�t. Cela va dans le sens des pr�occupations du Gouvernement. M. Woerth d�clarait en effet � propos de l'Ondam 2009 : � Cela va �tre difficile mais je pense que nous pouvons tenir cet objectif. Nous allons nous y employer. Nous voudrions intervenir plus en amont en cr�ant des seuils d'alerte �.
Voil� le treizi�me Ondam que nous votons et quatre ans qu'a �t� institu�e la proc�dure d'alerte, que nous voulons aujourd'hui rendre plus efficace.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers g�n�raux et l'assurance maladie. - Je comprends la d�marche prudentielle de M. J�gou mais faut-il d�clencher aussi rapidement la proc�dure d'alerte ? Dans le contexte actuel, c'est peut-�tre un peu t�t, d'autant qu'� peu de choses pr�s, l'Ondam a �t� respect�. Quel sera l'effet de la conjoncture sur l'Ondam 2009 et y a-t-il lieu d'�tre plus prudent ? Le Gouvernement appr�ciera... Mais peut-�tre M. J�gou retirera-t-il son amendement apr�s l'avoir entendu.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je partage la prudence de M. J�gou car l'on a connu des Ondam un peu trop optimistes. Cependant, celui que nous avons fix� est r�aliste et je ne voudrais pas que le d�clenchement de la proc�dure d'alerte soit trop rapide...
M. Fran�ois Autain. - Permanent, m�me !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - En 2008, le comit� avait �valu� le d�passement entre 500 et 900 millions, la marge d'incertitude �tant de 0,3 %. En revenant de 0,75 � 0,5 %, on se situe donc dans cette marge. De surcro�t, la proc�dure d'alerte est lourde en ce qu'elle remet en cause les proc�dures conventionnelles. Enfin, vous avez vu cet �t� comment nous avons su r�agir contre le glissement des comptes. Bref, nous sommes dans l'�paisseur du trait, le risque de perturbation des n�gociations conventionnelles est tr�s important et le Gouvernement n'est pas inactif en cas de d�rapage : vous pouvez retirer l'amendement.
M. Jean-Jacques J�gou, rapporteur pour avis. - La proc�dure d'alerte suscite une attention particuli�re, elle signifie que la gestion paritaire doit prendre en compte les d�rapages. Je souhaitais rendre notre vote plus efficace mais nous sommes d'accord sur le fond et je puis retirer l'amendement, ce qui ne nous emp�chera pas de rester vigilants.
Mme Raymonde Le Texier. - Chaque ann�e, l'Ondam est pr�sent� comme r�aliste alors que chacun sait qu'il ne sera pas respect�. Il faudrait le fonder sur des donn�es r�alistes. Voil� pourquoi cet article ne devrait rien changer au probl�me qui nous occupe, celui des rapports entre l'h�pital public et les cliniques priv�es. Car l'on impute au premier le d�rapage des d�penses alors qu'en 2006 comme en 2007, il a donn� l'exemple de leur ma�trise et du respect des objectifs nationaux. Tout le probl�me est celui de la convergence tarifaire et de la r�partition des missions : � l'h�pital public, les cas les plus lourds et les polypathologies ; aux cliniques, les traitements les plus l�gers et les plus homog�nes. Les h�pitaux effectuent 80 % de leur activit� en traitant deux fois plus de pathologies que les cliniques, lesquelles concentrent 70 % de la leur sur les pathologies les plus b�nignes, d'o� des co�ts inf�rieurs. Dans ces conditions, la convergence tarifaire organise l'appauvrissement du public. Nous voterons donc contre l'article. M. Guy Fischer. - Nous aussi, nous voterons contre cet article. Mme Le Texier vient de dire les difficult�s auxquelles nous sommes confront�s pour juger de la situation respective de l'h�pital public et des �tablissements priv�s. Nous sommes convaincus qu'il y a une convergence des attaques : apr�s le rapport de la Cour des comptes et celui de M. Vasselle, la mission d'�valuation et de contr�le de la s�curit� sociale va prolonger ses travaux... On sait que la moiti� des d�penses de l'assurance maladie concerne les �tablissements hospitaliers mais nous peinons � cerner la r�alit� des charges des h�pitaux publics et de leur r�le social -nous y reviendrons. Il y aura probablement un mouvement de concentration parmi les 1 300 �tablissements hospitaliers ou, comme on dit, une optimisation des moyens.
Or, un certain nombre de grandes soci�t�s europ�ennes se sont plac�es sur ce cr�neau. Comme nous refusons de jeter l'anath�me sur l'h�pital public, nous ne voterons pas cet article.
M. le pr�sident. - Amendement n�133, pr�sent� par M. Fischer et les membres du groupe CRC.
Apr�s l'article 32, ins�rer un article ainsi r�dig� :
Les personnes ayant satisfait aux �preuves mentionn�es au premier alin�a du B du III de l'article 60 de la loi n�99-641 du 27 juillet 1999 portant cr�ation d'une couverture maladie universelle et justifiant de fonctions r�mun�r�es au cours des deux ans pr�c�dant la publication de la pr�sente loi ainsi que les personnes ayant suivi une formation en France �quivalente au cursus du deuxi�me ou troisi�me cycle des �tudes m�dicales, totalisant trois ans de fonctions au-del� de leur formation et justifiant d'au moins une fonction r�mun�r�e au cours des deux ans pr�c�dant la publication de la pr�sente loi, sont r�put�es avoir satisfait aux �preuves de v�rification des connaissances mentionn�es au deuxi�me alin�a du I de l'article L. 4111-2 du code de la sant� publique.
M. Guy Fischer. - Il convient de mettre fin � l'in�galit� dont sont victimes les 7 000 m�decins ayant obtenus leurs dipl�mes hors de l'Union europ�enne. Les m�decins titulaires du dipl�me interuniversitaire de sant� (DIS) doivent �tre dispens�s, comme le sont les titulaires du certificat de synth�se clinique et th�rapeutique (CSCT), des �preuves de v�rifications de langue car ces �preuves ont un caract�re discriminatoire, comme l'a rappel�, le 6 novembre 2006, la Haute autorit� de lutte contre les discriminations et pour l'�galit� (Halde). M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers et l'assurance maladie. - Cet amendement tend � revenir sur une question que nous avions tranch�e lors de la loi de financement pour 2007 : avis d�favorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Une telle d�cision serait in�quitable face aux praticiens qui sont soumis au numerus clausus. Ceux qui veulent s'installer en France doivent se soumettre aux dispositifs en vigueur dans notre pays.
Je reviens de la Conf�rence euro-m�diterran�enne sur la sant�, qui s'est tenue au Caire : la question du pillage des cerveaux revient de fa�on r�currente et le dispositif que nous avons mis en place r�pond aux attentes des pays du Sud.
M. Guy Fischer. - J'entends bien vos arguments, notamment ceux concernant le pillage des cerveaux, mais alors, comment expliquer la position de la Halde ? Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Effectivement, certaines personnes se sont �mues des conditions discriminatoires dans lesquelles se d�roulaient les �preuves de fran�ais. La loi portant r�forme de l'h�pital et relative aux patients, � la sant� et aux territoires pr�voit la suppression de ces �preuves pour les remplacer par un pr�-requis. M. Guy Fischer. - Je pr�f�re cela !
Apr�s l'article L. 183-1-2 du code de la s�curit� sociale, il est ins�r� un article L. 183-1-3 ainsi r�dig� :
� Art. L. 183-1-3. - Les unions r�gionales des caisses d'assurance maladie concluent avec chaque enseignant des universit�s titulaire ou non titulaire de m�decine g�n�rale relevant de l'article L. 952-23-1 du code de l'�ducation un contrat sur la base duquel il per�oit une r�mun�ration compl�mentaire aux revenus issus de l'exercice de ses fonctions de soins en m�decine g�n�rale.
� Ces contrats pr�voient des engagements individualis�s qui peuvent porter sur les modalit�s d'exercice, la prescription, la participation � toute action d'am�lioration des pratiques, la participation � des actions de d�pistage et de pr�vention et � des actions destin�es � favoriser la continuit� et la coordination des soins, ainsi que la participation � la permanence de soins. Ils sont approuv�s, pr�alablement � leur signature, par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. �
Mme Raymonde Le Texier. - Cet article pr�voit le versement d'un compl�ment de r�mun�ration par l'assurance maladie aux enseignants de m�decine g�n�rale afin de rendre ce m�tier attractif. Il est question depuis longtemps d'instaurer une v�ritable fili�re universitaire de m�decine g�n�rale afin qu'elle devienne une sp�cialit� � part enti�re, comme ce fut le cas en son temps pour les urgences. Aujourd'hui, peu d'�tudiants choisissent la sp�cialit� de m�decine g�n�rale. Or, il n'y a toujours pas de titulaires universitaires dans cette sp�cialit�. Alors que le nombre d'�tudiants cro�t en raison de l'augmentation du numerus clausus, le nombre d'enseignants associ�s, qui �tait d�j� tr�s bas, ne s'est m�me pas accru � due concurrence. Bien qu'ils soient la cheville ouvri�re de l'internat de m�decine g�n�rale, ils ne sont que 130 pour plus de 6 000 internes de troisi�me cycle et ils doivent faire face cette ann�e � une augmentation de 25 % des effectifs. Le ratio, d�j� dix fois inf�rieur � celui des autres disciplines, va encore baisser. Une telle situation rend difficile l'organisation de stages de m�decine g�n�rale en deuxi�me cycle. Or, plus ils interviennent t�t dans le cursus, plus ils peuvent susciter de vocations. De m�me, des effectifs aussi r�duits ne permettent pas d'assurer l'encadrement des internes ni de constituer le jury pour valider ce dipl�me. Sans effort budg�taire, il est � craindre que la fili�re ne connaisse pas le d�veloppement qu'elle m�rite.
M. le pr�sident. - Amendement n�230 rectifi�, pr�sent� par M. Barbier et Mme Escoffier.
R�diger comme suit le texte propos� par cet article pour l'article L. 183-1-3 du code de la s�curit� sociale :
� Art. L. 183-1-3 - Les unions r�gionales des caisses d'assurance maladie fixent avec chaque enseignant des universit�s titulaires ou non titulaires de m�decine g�n�rale relevant des dispositions de l'article L. 952-23-1 du code de l'�ducation le montant de la r�mun�ration compl�mentaire aux revenus issus de l'exercice de ses fonctions de soins en m�decine g�n�rale, en fonction de sa charge d'enseignement. �
M. Gilbert Barbier. - La fili�re universitaire de m�decine g�n�rale doit �tre attractive. Or, cet article pr�voit un contrat individualis� sign� par chaque enseignant de m�decine g�n�rale, contrairement � ce qui se passe pour les autres sp�cialit�s. La r�mun�ration de chaque praticien sera donc diff�rente, ce qui risque de multiplier les contestations. Nous proposons donc d'instaurer un statut g�n�ral pour ces enseignants. Les Urcam r�mun�reront ces praticiens sans leur imposer d'obligations personnalis�es. La r�mun�ration doit donc �tre identique, comme pour les autres enseignants.
M. le pr�sident. - Amendement n�16, pr�sent� par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
Compl�ter le premier alin�a du texte propos� par cet article pour l'article L. 183-1-3 du code de la s�curit� sociale par une phrase ainsi r�dig�e :
Ce contrat est conforme � un contrat type �labor� par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers et l'assurance maladie. - Cet amendement permet sans doute de concilier les attentes de M. Barbier et celles de M. J�gou tout en prenant en compte la volont� du Gouvernement. L'article pr�voit en effet que les enseignants de m�decine g�n�rale percevront une r�mun�ration compl�mentaire qui sera vers�e par l'assurance maladie en contrepartie de leur engagement en faveur de la qualit� des soins. Il convient que le cahier des charges fixe le montant de la r�mun�ration en fonction de la situation des enseignants et pr�cise la fa�on dont cette r�mun�ration est r�partie. M. le pr�sident. - Amendement n�70, pr�sent� par M. J�gou, au nom de la commission des finances.
Apr�s la premi�re phrase du second alin�a du texte propos� par cet article pour l'article L. 183-1-3 du code de la s�curit� sociale, ins�rer une phrase ainsi r�dig�e :
Le versement de la r�mun�ration compl�mentaire mentionn�e au premier alin�a est subordonn� � l'atteinte des objectifs fix�s dans ces contrats.
M. Jean-Jacques J�gou, rapporteur pour avis. - Cet amendement se justifie par son texte m�me.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers et l'assurance maladie. - Je comprends le souci d'�quit� de M. Barbier mais je tiens � lui faire remarquer que la plupart des enseignants de sp�cialit�s ne sont pas des m�decins lib�raux alors que tel est le cas pour les enseignants de m�decine g�n�rale. Les statuts �tant diff�rents, les mesures prises en leur faveur ne peuvent �tre identiques. Parall�lement, nos concitoyens comprendraient mal que, sous pr�texte qu'ils b�n�ficient d'un statut universitaire, les enseignants de sp�cialit�s ne soient pas soumis � la m�me exigence de r�sultats que les enseignants de m�decine g�n�rale.
Sur ce point, votre amendement m�rite une r�ponse du Gouvernement. Le cahier des charges pourrait �tre un moyen.
Quant � la proposition de M. J�gou, elle est bien dans l'esprit de la r�forme de 2004 qui visait � s'assurer d'un minimum d'efficience des acteurs, tant en mati�re d'enseignement que de soins.
Sans doute la r�ponse de Mme la ministre permettra aux auteurs de ces deux amendements de les retirer au profit de celui de la commission.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avis favorable � l'amendement de la commission qui institue un contrat type pour les enseignants de m�decine g�n�rale. La structuration de la fili�re de m�decine g�n�rale est une exigence fondamentale pour l'organisation de notre syst�me de soin. La d�marche de valorisation de la m�decine g�n�rale est une condition majeure pour assurer une juste r�partition d�mographique et la qualit� de l'acc�s aux soins. Il est donc essentiel que le statut d'enseignant de m�decine g�n�rale soit attractif et que le passage des praticiens lib�raux vers la fonction d'enseignant titulaire se fasse dans des conditions mat�rielles incitatives. La suppression du contrat pr�vu par l'amendement n�230 rectifi� va � l'encontre de ces objectifs : d�favorable.
Je l'ai dit, monsieur J�gou, le versement de l'indemnit� forfaitaire par voie contractuelle s�curisera les enseignants chercheurs, et plus particuli�rement les chefs de clinique, qui doivent constituer des patient�les alors qu'ils n'exercent qu'� temps partiel. Cette d�marche ne saurait �tre confondue avec le contrat individuel propos� par la CNAMTS � tous les m�decins : une r�mun�ration individuelle conditionn�e par des engagements r�ciproque n'est pas la m�me chose qu'une r�mun�ration annuelle. Retrait ou rejet.
M. Gilbert Barbier. - Mon amendement vise plut�t � aligner les enseignants de m�decine g�n�rale sur les m�decins sp�cialistes. Il n'y a pas de raison qu'ils ne soient pas trait�s sur un pied d'�galit�. Apr�s tout, je n'ai pas connaissance que l'activit� lib�rale des m�decins hospitalo-universitaires exer�ant dans le secteur priv� de l'h�pital soit r�gul�e. Il suffirait de r�mun�rer � sa juste valeur l'enseignement dispens� par les m�decins g�n�ralistes. Pourquoi leur imposer des contrats individualis�s li�s aux r�sultats ? Rien de semblable n'existe pour les autres.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les deux situations ne sont pas comparables. D'un c�t�, des m�decins hospitalo-universitaires qui n'exercent pas de fonctions r�mun�r�es � l'acte...
M. Gilbert Barbier. - Sauf ceux qui exercent dans le secteur priv� de l'h�pital. Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - ...de l'autre, des m�decins lib�raux r�mun�r�s � l'acte, qui se constituent une patient�le et que nous invitons � avoir une activit� compl�mentaire d'enseignement. Ce sont deux choses profond�ment diff�rentes. Le dispositif que nous proposons prend acte de cette sp�cificit� et doit nous aider � trouver des volontaires pour la fili�re.
M. Jean-Jacques J�gou, rapporteur pour avis. - La LOLFSS garde des marges de progression : l'amendement de la commission des finances a �t� d�pos� dans cet esprit... Je suis pr�t � le retirer si l'am�lioration que je propose peut �tre reprise dans l'amendement de M. Vasselle.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers g�n�raux et l'assurance maladie. - La commission ne peut pas suivre M. Barbier, non que nous lui donnions tort mais parce que son amendement ne peut �tre rectifi� sans r�flexion. Je suis cependant pr�t, avec le pr�sident de la commission, � rechercher des am�liorations possibles mais en allant plut�t dans le sens d'un alignement du statut des m�decins hospitalo-universitaires sur les dispositions de l'article 33, en exigeant une m�me obligation de r�sultat. (M. Gilbert Barbier souscrit � la proposition)
L'amendement n�230 rectifi� est retir�.
M. Fran�ois Autain. - Sur la sp�cialit� de m�decine g�n�rale, le Gouvernement a tout fait � l'envers. Il a commenc� par cr�er une sp�cialit� sans pr�voir les moyens pour que les �tudiants y re�oivent un enseignement ! Il a fallu une intervention du S�nat, � l'initiative de M. Girod, pour cr�er la fili�re de formation correspondante. De l� � imaginer qu'elle a �t� cr��e pour des questions de r�mun�ration, c'est un pas que je me garderai de franchir... Comme l'a dit notre coll�gue socialiste, nous avons beaucoup de retard : seulement 120 enseignants associ�s et 15 chefs de clinique, pas m�me un par r�gion... Il faut donc tout mettre en oeuvre pour assurer une r�mun�ration correcte de cet enseignement � temps partiel. C'est pourquoi je voterai l'article 33 et l'amendement de M. Vasselle.
L'amendement n�70 est retir�.
M. le pr�sident. - Amendement n�135, pr�sent� par M. Fischer et les membres du groupe CRC.
Le cinqui�me alin�a (3�) de l'article L. 162-12-9 du code de la s�curit� sociale est compl�t� par les mots : � ainsi que celles relatives � la dur�e minimum d'exp�rience professionnelle acquise en �quipe de soins g�n�raux au sein d'un �tablissement de sant� �.
M. Guy Fischer. - Cet amendement pr�voit qu'en �change de la formation universitaire dont ont b�n�fici� les masseurs-kin�sith�rapeutes dans les �tablissements publics de sant�, ces praticiens r�alisent une p�riode minimum au sein de ces �tablissements. Il s'inspire du m�canisme existant pour les infirmi�res ou de celui qui existait du temps o� les instituteurs, form�s dans les �coles normales, devaient dix ans de service � l'�tat.
Il s'agit de r�tablir un peu de morale dans le dispositif : les �tablissements publics de sant� sont parfois concurrenc�s par des praticiens qu'ils ont contribu� � former. M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers g�n�raux et l'assurance maladie. - Vous posez une vraie question. C'est au Gouvernement de vous r�pondre, mais, en tout �tat de cause, ce texte n'est pas le v�hicule adapt�.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le code de la s�curit� sociale ne s'oppose pas � une telle d�marche, qui me para�t m�me souhaitable, mais il faut d'abord un minimum de concertation entre les caisses et les professionnels. Votre amendement est un peu violent : retrait, sinon rejet.
M. Guy Fischer. - C'est un amendement d'appel. Il faut clarifier la situation, bonifier la formation, favoriser le recrutement dans les �tablissements publics. Le ministre doit engager la n�gociation pour changer les comportements. Rien ne s'oppose � l'exercice en cabinet, apr�s une p�riode probatoire. Nous d�fendons l'int�r�t g�n�ral ; le Gouvernement partage-t-il cette pr�occupation ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - J'ai indiqu� ma bienveillance envers cette d�marche, que j'ai d'ailleurs salu�e pour les infirmi�res. Il n'y a pas d'opposition id�ologique de ma part. J'en appelle au dialogue entre les caisses et les professionnels.
M. Guy Fischer. - Il ne faudrait pas trop tarder... Usez de votre autorit� ! (Sourires)
L'amendement n�135 est retir�.
M. le pr�sident. - Amendement n�275 rectifi�, pr�sent� par Mme Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparent�s et rattach�s.
Apr�s l'article 33, ins�rer un article additionnel ainsi r�dig� : Apr�s la premi�re phrase du premier alin�a de l'article L. 162-17 du code de la s�curit� sociale, il est ins�r� une phrase ainsi r�dig�e : � L'inscription sur la liste est subordonn�e � la r�alisation d'un essai clinique contre comparateurs, lorsqu'ils existent. �
M. Jean-Jacques Mirassou. - Il s'agit d'�valuer plus pr�cis�ment l'efficacit� d'un nouveau m�dicament. Actuellement, dans plus de la moiti� des cas, l'appr�ciation de l'am�lioration du service m�dical rendu est fond�e sur la comparaison avec un placebo, et non avec des comparateurs. En 2007, la croissance du march� du m�dicament �tait due pour 80 % � des m�dicaments de moins de trois ans. Une telle disposition serait conforme aux recommandations de la mission d'�valuation et de contr�le des lois de financement de la s�curit� sociale, d'autant que l'appr�ciation du service m�dical rendu conditionne le prix et le niveau de remboursement du m�dicament.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers et l'assurance maladie. - On peut l�gitimement s'interroger en lisant que l'appr�ciation du service m�dical rendu est le plus souvent fond�e sur la seule comparaison avec un placebo et non avec des comparateurs. Il y a dans votre amendement un souci de s�curit� mais on ne peut adopter une telle disposition au d�tour d'un amendement. L'avis du Gouvernement vous incitera peut-�tre � le retirer ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La notion d'am�lioration du service m�dical rendu permet de concentrer les remboursements sur les th�rapies les plus innovantes. La comparaison avec un comparateur prend quatre � cinq ans. Que se passerait-il si une nouvelle mol�cule, peut-�tre plus int�ressante et moins ch�re, sortait quelques mois apr�s un nouveau m�dicament ? Votre amendement part d'un bon sentiment mais serait inapplicable, voire p�nalisant pour les malades. Retrait, sinon rejet.
M. Jean-Jacques Mirassou. - Notre amendement vise � d�fendre l'int�r�t des malades et � stimuler l'industrie pharmaceutique, qui ne fait pas toujours preuve de bonne volont�...
M. Fran�ois Autain. - Nous voterons cet amendement. Le rapport du S�nat, comme celui de l'Assembl�e nationale, demande des essais cliniques pr�alables � toute mise sur le march�. La commission de transparence de la Haute autorit� de sant� doit disposer d'�l�ments plus pr�cis. La d�claration d'Helsinki pr�conise des essais comparatifs pour tous les m�dicaments ; or l'industrie pharmaceutique juge que ceux-ci co�tent trop cher et retardent la mise sur le march�... Il faut faire un arbitrage entre l'int�r�t des laboratoires et celui des patients. Pour ma part, je place l'int�r�t des patients en premier !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Moi aussi ! M. Fran�ois Autain. - Je n'ai pas dit le contraire ! Pour ces raisons, je voterai l'amendement.
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - La vie d'un m�dicament est une longue histoire. On ne peut pas se lancer dans une telle �tude uniquement entre l'autorisation de mise sur le march� et l'obtention du prix ! Les laboratoires, qui sont des entreprises s�rieuses, ont d�j� men� des �tudes comparatives. Exiger de nouvelles �tudes une fois l'autorisation de mise sur le march� obtenue repousserait de plusieurs ann�es la possibilit� d'utiliser la mol�cule. Qu'on y r�fl�chisse par la suite, dans la vie du m�dicament, mais ne tuons pas l'industrie pharmaceutique et la recherche fran�aise ! (Marques d'approbation � droite ; protestations � gauche)
M. Gilbert Barbier. - Cet amendement bouleverserait l'�conomie du m�dicament. Peut-�tre est-ce le souhait de certains...
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - S'ils �taient au Gouvernement, jamais ils ne proposeraient �a ! M. Gilbert Barbier. - Quand les visiteurs m�dicaux pr�sentent leurs produits...
M. Fran�ois Autain. - Ils en font la promotion ! (On rench�rit sur les bancs socialistes)
M. Gilbert Barbier. - ...ils n'ont pas le droit de les comparer � d'autres. (Exclamations � gauche) Votre amendement remet en cause le travail de l'Afssaps. M. Fran�ois Autain. - On en reparlera !
M. Gilbert Barbier. - Pourquoi d'ailleurs comparer un m�dicament avec un autre m�dicament et non pas avec une autre forme de th�rapie ?
M. Fran�ois Autain. - Bien s�r ! M. Alain Milon. - Je suis tout � fait d'accord avec mes coll�gues et confr�res MM. About et Barbier. J'ajoute que certains m�dicaments apparemment �quivalents ont une efficacit� diff�rente selon les patients. (Marques d'approbation au banc des commissions)
M. Jean-Jacques Mirassou. - Cet argument ne tient pas : l'efficacit� d'un m�dicament est d'autant mieux �prouv�e qu'il a �t� compar� avec d'autres. Ceux-l� m�me qui rejettent notre amendement ont retir� de la liste des m�dicaments rembours�s certains produits qui �taient prescrits depuis vingt-cinq ou trente ans ! (Applaudissements � gauche, marques d'impatience � droite)
L'amendement n�275 rectifi� n'est pas adopt�.
M. le pr�sident. - Amendement n�437, pr�sent� par M. Autain et les membres du groupe CRC.
Apr�s l'article 33, ins�rer un article additionnel ainsi r�dig� : Apr�s le premier alin�a de l'article L. 162-17 du code de la s�curit� sociale, il est ins�r� un alin�a ainsi r�dig� : � Si les m�dicaments vis�s � l'alin�a pr�c�dent sont consid�r�s par la commission pr�vue � l'article L. 5123-3 du code de la sant� publique, comme n'apportant aucune am�lioration du service m�dical rendu, le ministre charg� de la sant� et de la s�curit� sociale ne les inscrit pas ou proc�de sans d�lai � leur retrait de la liste vis�e au premier alin�a. �
M. Fran�ois Autain. - Cet amendement, comme les deux suivants, vise d'une part � r�duire les d�penses de l'assurance maladie, ce qui devrait satisfaire M. Vasselle, d'autre part � am�liorer la s�curit� d'emploi des m�dicaments. En 2007, les d�penses li�es aux m�dicaments se sont �lev�es � 33,4 milliards d'euros, soit 21 % des consommations m�dicales. Ces d�penses augmentent d'environ 5 % par an en valeur, soit davantage que les autres d�penses. Elles ont doubl� depuis 1990. Faut-il le rappeler ? La France est le pays d'Europe o� la consommation de m�dicaments par habitant est la plus �lev�e. Il est difficile, dans le cadre de la discussion du PFLSS, d'�valuer les d�penses de m�dicaments parce qu'elles ne b�n�ficient pas d'une sous-enveloppe comme les d�penses d'hospitalisation, qui sont toujours d�cri�es alors qu'elles augmentent moins rapidement. Il faut donc mod�rer les d�penses de m�dicaments. Or, chaque ann�e, 70 % des nouveaux m�dicaments sont de fausses innovations, qui n'apportent aucune plus-value th�rapeutique. (Protestations � droite) Les m�decins, sous l'influence des laboratoires pharmaceutiques, ont tendance � prescrire les m�dicaments les plus r�cents et les plus chers alors que les anciens sont moins chers et plus s�rs. Lors d'un point d'information le 13 mars dernier � l'Assembl�e nationale, on a pu apprendre qu'en 2007, les m�dicaments mis sur le march�s depuis 2005 et qui pr�sentaient une am�lioration faible ou nulle du service m�dical rendu ont co�t� 270 millions d'euros � l'assurance maladie, ce qui repr�sente pr�s de la moiti� de la hausse des d�penses de m�dicaments. Nous proposons donc que ces m�dicaments ne soient plus pris en charge par l'assurance maladie.
M. le pr�sident. - Amendement n�438, pr�sent� par M. Autain et les membres du groupe CRC.
Apr�s l'article 33, ins�rer un article additionnel ainsi r�dig� : Apr�s le premier alin�a de l'article L. 162-17 du code de la s�curit� sociale, il est ins�r� un alin�a ainsi r�dig� : � Si les m�dicaments vis�s � l'alin�a pr�c�dent sont consid�r�s par la commission pr�vue � l'article L. 5123-3 du code de la sant� publique, comme n'apportant aucune am�lioration du service m�dical rendu, leur prix ne peut �tre sup�rieur � celui du g�n�rique du m�dicament de r�f�rence. �
M. Fran�ois Autain. - Il s'agit d'un amendement de repli : les m�dicaments qui ne pr�sentent pas d'am�lioration sensible ne seraient rembours�s qu'� la hauteur du prix du g�n�rique. Nous ne souhaitons pas que les laboratoires pharmaceutiques fassent faillite... Cela ne risque d'ailleurs pas d'arriver : ce sont les valeurs qui ont le mieux r�sist� � la crise financi�re r�cente. (Marques d'agacement � droite)
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Vos amendements sont satisfaits.
M. le pr�sident. - Amendement n�138, pr�sent� par M. Autain et les membres du groupe CRC.
Apr�s l'article 33, ins�rer un article additionnel ainsi r�dig� : Le troisi�me alin�a de l'article L. 162-17 du code de la s�curit� sociale est compl�t� par une phrase ainsi r�dig�e : � Un m�dicament ne peut �tre inscrit sur la liste que s'il a fait la preuve de sa sup�riorit� au cours d'essais cliniques le comparant aux traitements de r�f�rence en usage. �
M. Fran�ois Autain. - Cet amendement est tr�s similaire � l'amendement n�275 rectifi� du groupe socialiste. Il est d'ailleurs conforme aux recommandations de la mission d'information pr�sid�e par M. Barbier, ainsi qu'� la d�claration d'Helsinki qui stipule, en son article 29, que � les avantages, les risques, les contraintes et l'efficacit� d'une nouvelle m�thode doivent �tre �valu�s par comparaison avec les meilleures m�thodes diagnostiques, th�rapeutiques ou de pr�vention en usage. Cela n'exclut ni le recours au placebo ni l'absence d'intervention dans les �tudes pour lesquelles il n'existe pas de m�thode diagnostique, th�rapeutique ou de pr�vention �prouv�e. �
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers g�n�raux et l'assurance maladie. - Les amendements nos437 et 438 sont de bon sens, et il serait �tonnant qu'ils ne soient pas d�j� satisfaits par des mesures l�gislatives ou r�glementaires... Or c'est bien le cas : le Gouvernement a saisi � deux reprises la Haute autorit� de sant� pour tenter de r�duire le prix et la prise en charge des m�dicaments qui ne pr�sentent pas d'am�lioration du service m�dical rendu. Retrait.
Quant � l'amendement n�138, vous comprendrez que j'�mette un avis d�favorable, comme pour l'amendement n�275 rectifi�.
M. Fran�ois Autain. - Je comprends : les socialistes n'appr�cieraient pas le contraire.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avis d�favorable � l'amendement n�138, pour les raisons d�j� dites.
Avis d�favorable � l'amendement n�437. Il ne me para�t pas du tout souhaitable de cesser le remboursement des nouveaux m�dicaments qui n'offrent pas d'am�lioration du service m�dical rendu : ces m�dicaments, malgr� tout, diversifient l'offre de soins. M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Bien s�r !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les m�decins ne prescrivent pas toujours d'embl�e les m�dicaments les plus lourds et les plus efficaces : certains patients pourraient ne pas les supporter. M. Autain, qui a �t� m�decin g�n�raliste, ne me d�mentira pas.
M. Fran�ois Autain. - C'�tait il y a bien longtemps !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ce n'est pas la r�ponse d'une pharmacienne � un m�decin, mais bien celle d'un ministre � un s�nateur.
Avis d�favorable, enfin, � l'amendement n�438 qui pr�voit de rembourser les m�dicaments qui ne pr�sentent pas d'am�lioration du service m�dical rendu au prix du g�n�rique du m�dicament de r�f�rence. Lorsqu'il s'agit d'un m�dicament cr�� pour contourner la prochaine mise sur le march� d'un g�n�rique du m�dicament de r�f�rence, il est l�gitime que le Comit� �conomique des produits de sant� (Ceps) pratique une d�cote afin d'aligner le prix du nouveau m�dicament sur celui du g�n�rique. Dans les autres cas, le Ceps mesure l'�conomie attendue.
M. Fran�ois Autain. - Vous parlez de m�dicaments qui pr�sentent un int�r�t pour les patients. Mais les m�dicaments auxquels je faisais r�f�rence sont ceux qui ont re�u une ASMR 5, c'est-�-dire ceux dont la commission de la transparence consid�rent qu'ils ne pr�sentent aucune am�lioration th�rapeutique. Il ne s'agit que d'appliquer la r�glementation.
Ces m�dicaments ne sont pas rembours�s sauf s'ils font faire des �conomies � la s�curit� sociale. Or, j'ai �t� surpris d'apprendre que 45 % de l'augmentation des d�penses provenaient des m�dicaments relevant de l'ASMR-5, cens�s faire faire des �conomies. Je vous ai interrog�e, madame la ministre, par une question �crite en mai dernier, sur les �conomies r�alis�es depuis cinq ans gr�ce � cette r�glementation : j'attends toujours votre r�ponse !
Prenez, par exemple, le m�dicament anti�pileptique � Lirica � mis sur le march� alors qu'il n'apporte aucune am�lioration th�rapeutique. (Exclamations � droite) J'ai demand� pourquoi au directeur de l'assurance maladie, il ne m'a pas r�pondu et j'ai constat� combien le fonctionnement de la mise sur le march� �tait obscure ! Votre r�ponse, madame la ministre, ne saurait donc nous satisfaire !
L'amendement n�437 n'est pas adopt�, non plus que les amendements nos438 et 138.
M. le pr�sident. - Amendement n�276 rectifi�, pr�sent� par Mme Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparent�s et rattach�s.
Apr�s l'article 33, ins�rer un article additionnel ainsi r�dig� : L'article L. 162-17 du code de la s�curit� sociale est compl�t� par un alin�a ainsi r�dig� : � La Haute autorit� de sant� tient � jour, dans les conditions fix�es par d�cret en Conseil d'�tat, une liste des m�dicaments class�s selon le niveau d'am�lioration du service m�dical rendu pour chacune de leurs indications. �
M. Jean-Jacques Mirassou. - Nous proposons d'�tablir une liste des m�dicaments class�s par niveau d'ASMR : les m�decins y gagneront en autonomie par rapport aux recommandations des laboratoires pharmaceutiques et cette liste va dans le sens de l'efficacit� th�rapeutique autant que de l'�conomie. M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers g�n�raux et l'assurance maladie. - La base de donn�es annonc�e par le Gouvernement devrait vous donner satisfaction : retrait, sinon rejet. Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Un classement des m�dicaments par ASMR focaliserait les prescriptions sur le haut de la liste, ce qui ne serait pas forc�ment adapt� � toutes les situations. M. Fran�ois Autain. - Vous penchez du c�t� des pharmaciens !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avec les professionnels de l'assurance maladie, nous allons cr�er un portail commun consacr� aux m�dicaments, toutes les informations y seront publiques. La Haute autorit� devra certifier le logiciel d'aide � la prescription, la notion de service m�dical rendu y figure. Vous avez donc satisfaction : retrait, sinon rejet. M. Jean-Jacques Mirassou. - Je sais bien que la relation th�rapeutique existe d'abord entre le th�rapeute et le patient. Notre amendement est plus pr�cis, il s'agit simplement d'informer plus pr�cis�ment le m�decin. M. Fran�ois Autain. - Nous le voterons. L'an pass�, le S�nat avait, par amendement, cr�� une banque publique de donn�es sur le m�dicament, pour mieux informer les m�decins. Je m'�tonne que, cette ann�e, on nous oppose l'irrecevabilit� ! Les listes que nous demandons d'�tablir existent d�j� chez certains de nos voisins, comme en Allemagne : il n'y a rien l� d'extraordinaire !
L'amendement n�276 rectifi� n'est pas adopt�.
M. le pr�sident. - Amendement n�444, pr�sent� par M. Autain et les membres du groupe CRC.
Apr�s l'article 33, ins�rer un article additionnel ainsi r�dig� : Le I de l'article L. 162-17-3 du code de la s�curit� sociale est compl�t� par un alin�a ainsi r�dig� :
� Le comit� �conomique des produits de sant� rend publics, sans d�lai, l'ordre du jour et les comptes rendus assortis des d�tails et explications des votes, y compris les opinions minoritaires, � l'exclusion des informations relatives au secret des strat�gies commerciales, des r�unions des deux sections pr�vues � l'article D. 162-2-3 du code de la s�curit� sociale si�geant aupr�s de lui. �
Mme Annie David. - Le comit� �conomique des produits de sant� (Ceps), o� si�gent des repr�sentants de l'�tat, de l'assurance maladie et de l'Unocam, n�gocie avec l'industrie pharmaceutique et conclut avec les laboratoires des conventions relatives au prix des m�dicaments, conform�ment � l'Ondam. Il assure le suivi des d�penses de m�dicaments et il �tablit un rapport annuel au Parlement. Voil� pour la th�orie. Car en pratique, les choses sont bien plus obscures. Nous ne sommes pas parvenus, par exemple, � obtenir le rapport 2007, cens� avoir �t� remis au Parlement et qui n'est pas disponible sur le site de ce comit�. Nous ne poss�dons gu�re plus d'informations sur les conventions pass�es avec les laboratoires, sur les �tudes post-AMM ni sur les protocoles. Le montant des remises vers�es par les laboratoires est tout aussi obscur, et il est diversement �valu� par la Cour des comptes, la commission des comptes de la s�curit� sociale et par le Ceps. Nous ne savons pas non plus quelles �conomies sont li�es au non-remboursement des m�dicaments n'apportant aucune am�lioration du service m�dical rendu. Il est donc bien l�gitime de demander de la transparence au Ceps !
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers g�n�raux et l'assurance maladie. - Il s'agit d'informations � caract�re commercial ! D�favorable. Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le rapport du Ceps a �t� transmis � votre commission des affaires sociales...
M. Fran�ois Autain. - Mais il n'est pas en ligne ! Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il le sera tr�s prochainement. Les principes suivis par le comit� sont publics et la transparence de notre syst�me de fixation des prix est largement reconnue, en Europe et au-del�. En revanche, le contenu des d�lib�rations rel�ve du secret des affaires. Lorsque le prix comporte des clauses de volume, ces clauses sont �galement couvertes par le secret des affaires. Quant au secret des votes, il est consubstantiel au caract�re coll�gial des d�cisions du Ceps. Leur publicit� aurait un effet pervers, celui de susciter des postures syst�matiques et de cristalliser les oppositions sur les sujets d�licats. Il faut qu'�merge une position coll�giale sans autres contraintes que les orientations fix�es par le minist�re et le code de la s�curit� sociale. M. Fran�ois Autain. - Nous ne demandons pas que soient rendus publics des secrets commerciaux ou industriels ; mais nous voudrions savoir comment se forge le prix, comment un m�dicament qui n'apporte aucune am�lioration par rapport aux produits existants peut b�n�ficier d'un prix sup�rieur ; et comment la s�curit� sociale peut, dans ces conditions, faire des �conomies... M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - C'est le cas si le nouveau m�dicament provoque moins de troubles ! M. Fran�ois Autain. - Mais l'assurance maladie a constat� un surco�t en contradiction avec la r�glementation ! Je comptais sur Mme la Ministre pour m'�clairer mais je n'ai re�u aucune r�ponse. Prenons l'exemple de l'Inexium, apparu au moment o� le brevet du Mopral arrivait � �ch�ance et pr�sent� par le m�me laboratoire : le prix fix� pour l'Inexium est inf�rieur � celui du Mopral mais sup�rieur � celui du g�n�rique ! Il y a l� une strat�gie de contournement de la l�gislation sur les g�n�riques � laquelle collabore le Ceps, peut-�tre involontairement. Les finances de la s�curit� sociale en p�tissent. L'amendement n�444 n'est pas adopt�.
M. le pr�sident. - Amendement n�434, pr�sent� par M. Autain et les membres du groupe CRC.
Apr�s l'article 33, ins�rer un article additionnel ainsi r�dig� : Dans le sixi�me alin�a (4� bis) de l'article L. 162-17-4 du code de la s�curit� sociale, apr�s les mots : � �tudes pharmaco-�pid�miologiques � sont ins�r�s les mots : � prescrites par l'Agence fran�aise de s�curit� sanitaire des produits de sant�, la Haute autorit� de sant� ou le Comit� �conomique des produits de sant� �.
M. Fran�ois Autain. - J'avais pr�sent� cet amendement en avril dernier lors de l'examen de la loi sur le m�dicament. Vous m'avez r�pondu qu'il n'avait pas sa place dans ce texte. Peut-�tre l'a-t-il ici ? Les �tudes post-AMM, distinctes des �tudes post-inscription concern�es par l'accord LEEM-Ceps, ne peuvent �tre vis�es par la disposition contractuelle adopt�e en mai dernier. M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers g�n�raux et l'assurance maladie. - Des �tudes comparatives ne se justifient qu'apr�s la mise sur le march�. Elles ont alors un grand int�r�t dans le cadre de la politique de s�curit� sanitaire. La mission d'information sur le m�dicament, men�e par M. Barbier, a insist� sur ce point il y a deux ans. Depuis, vous d�posez des amendements pour que cet aspect soit pris en compte. Mais la l�gislation relative � ces �tudes a chang� : l'encre en est � peine s�che que vous voulez encore la modifier ! M. Fran�ois Autain. - Non ! La compl�ter ! M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers g�n�raux et l'assurance maladie. - N'accordez-vous aucun cr�dit aux dispositions adopt�es ? D�favorable. M. Fran�ois Autain. - Je n'en suis gu�re �tonn�. Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le comit� de liaison des �tudes post-AMM qui r�unit le minist�re, la Haute autorit�, l'Afssaps, la CNAMTS et, ponctuellement, l'Institut national de veille sanitaire (INVS) assure la coordination et l'�change d'informations. Les �tudes demand�es ne peuvent donc �tre redondantes. Je suis d�favorable � cet amendement comme aux suivants. (� Tr�s bien ! � � droite)
M. Fran�ois Autain. - M. le rapporteur oublie de mentionner un �l�ment nouveau intervenu r�cemment, une modification des contrats concernant les �tudes post-AMM. D�sormais, une sanction est possible lorsque les �tudes prescrites ne sont pas r�alis�es. La disposition a �t� adopt�e � l'occasion de la loi sur le m�dicament ; comme elle est int�gr�e dans la derni�re mouture du contrat LEEM-Ceps, elle est applicable. C'est parce que la situation a chang� que je pr�sente cet amendement. Et je le ferai � nouveau l'an prochain. M. Alain Gournac. - Non ! Mme Muguette Dini. - Piti� ! L'amendement n�434 n'est pas adopt�.
M. le pr�sident. - Amendement n�436, pr�sent� par M. Autain et les membres du groupe CRC.
Apr�s l'article 33, ins�rer un article additionnel ainsi r�dig� : Le sixi�me alin�a (4� bis) de l'article L. 162-17-4 du code de la s�curit� sociale est compl�t� par les mots :
� , ainsi que les sanctions encourues en cas de non r�alisation ou de retard imputable � l'entreprise dans la r�alisation de ces �tudes qui pourront se traduire par une baisse de prix du m�dicament vis� �.
Mme Annie David. - Nous avions d�j� pr�sent� cet amendement il y a deux ans ; il tend � imposer par voie l�gislative, et non plus seulement contractuelle, des sanctions en cas de non-r�alisation des �tudes post-AMM pr�vues dans les conventions entre le Ceps et les laboratoires.
Ces travaux ont un r�le primordial ! Ils permettent de mieux �valuer le rapport b�n�fices-risques, le rapport co�t-avantages, le bon usage, bref de v�rifier � dans la vraie vie � les donn�es exp�rimentales. Pour la premi�re fois, les �tudes sont mentionn�es dans une loi de financement mais il manque la sanction en cas de retard ou de non-r�alisation. La Haute autorit� de sant� nous a indiqu� que, depuis 1997, 7 % seulement des �tudes demand�es ont �t� men�es � bien ; 54 % n'ont pas m�me commenc� ; dans 30 % des cas, les laboratoires n'ont adress� aucun document ! Il faut une politique ambitieuse d'�tudes post-AMM. Elle doit aussi clarifier le m�canisme de sanction applicable en cas de retard ou de non-r�alisation. C'est le sens de notre amendement.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers g�n�raux et l'assurance maladie. - D�favorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ce m�canisme existe d�j� ! Il n'avait pas pu �tre retenu dans le projet de loi de financement de la s�curit� sociale pour 2007 mais il a �t� int�gr� dans le code de la s�curit� sociale par la loi de ratification du 15 avril 2008 de l'ordonnance transposant le droit communautaire dans le domaine m�dical. Cet amendement est donc sans objet. L'amendement n�436 n'est pas adopt�.
M. le pr�sident. - Amendement n�435, pr�sent� par M. Autain et les membres du groupe CRC.
Apr�s l'article 33, ins�rer un article additionnel ainsi r�dig� : Apr�s le sixi�me alin�a (4�bis) de l'article L. 162-17-4 du code de la s�curit� sociale, il est ins�r� un alin�a ainsi r�dig� :
� ... Lorsque les �tudes pharmaco-�pid�miologiques vis�es � l'alin�a pr�c�dent ne sont pas r�alis�es dans un d�lai de cinq ans, l'inscription du m�dicament concern� sur la liste pr�vue � l'article L. 5126-4 du code de la sant� publique ne peut �tre renouvel�e. �
M. Fran�ois Autain. - Il est d�fendu.
L''amendement n�435, repouss� par la commission et par le Gouvernement, n'est pas adopt�
M. le pr�sident. - Amendement n�439, pr�sent� par M. Autain et les membres du groupe CRC.
Apr�s l'article 33, ins�rer un article additionnel ainsi r�dig� : L'article L. 162-17-6 du code de la s�curit� sociale est abrog�.
M. Fran�ois Autain. - L'instauration en 2003 de la proc�dure de d�p�t de prix est largement responsable de l'inflation du prix des sp�cialit�s innovantes. Auparavant, les prix des m�dicaments ambulatoires remboursables �taient r�gul�s et fix�s par le Ceps au terme d'une n�gociation avec les laboratoires. Ce sont eux d�sormais qui fixent leurs prix, sauf si le Ceps les remet en cause dans les quinze jours, ce qui est exceptionnel. Autant dire que le prix des sp�cialit�s innovantes est libre. Le prix d�pos� par le laboratoire doit �tre coh�rent avec la moyenne des prix pratiqu�s en Europe ce qui a des effets pervers car les prix affich�s en Allemagne et au Royaume-Uni ne sont pas les prix r�els mais des prix sup�rieurs en raison de l'existence d'une taxe sur les b�n�fices per�ue ex post. En France, le prix facial est bien le prix r�el puisque les mol�cules innovantes sont exon�r�es de remises conventionnelles. Quant � l'Espagne et l'Italie, elles fixent leur prix en regardant celui qui est pratiqu� en France. Comment appr�cier le prix d'une sp�cialit� qui n'est pas encore sur le march� europ�en ? Le laboratoire a tout int�r�t � commencer la commercialisation de sa sp�cialit� l� o� les conditions sont les plus favorables : la France est devenue tr�s attractive pour eux !
Mieux vaut en revenir � la proc�dure d'avant 2003.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers g�n�raux et l'assurance maladie. - La question est l�gitime. Le tout est de savoir ce qui est le plus efficace pour n�gocier. Il n'est pas certain que l'ancienne proc�dure l'ait �t� davantage. Quant au caract�re inflationniste de la proc�dure actuelle, il ne saute pas aux yeux. Retrait ?
M. Fran�ois Autain. - On en reparlera !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cette proc�dure est strictement encadr�e ; c'est ainsi que ces entreprises peuvent �tre contraintes � de remboursements en cas de d�passement des pr�visions de vente. Elle a en tout cas une grande vertu : la rapidit� de mise � disposition des nouvelles mol�cules d�s leur autorisation de mise sur le march�. C'est une chose � laquelle les malades sont en droit de tenir beaucoup.
L'amendement n�439 n'est pas adopt�.
M. le pr�sident. - Amendement n�430, pr�sent� par M. Autain et les membres du groupe CRC.
Apr�s l'article 33, ins�rer un article additionnel ainsi r�dig� : Apr�s le premier alin�a de l'article L. 4113-13 du code de la sant� publique, il est ins�r� un alin�a ainsi r�dig� :
Mme Isabelle Pasquet. - Depuis le d�cret du 25 mars 2007, l'article 26 de la loi sur le droit des malades est enfin applicable. Il pr�voit que tout professionnel de sant� doit d�clarer ses liens d'int�r�ts avec les entreprises commercialisant ou fabriquant un produit de sant�. Cette obligation s'applique aux interventions professionnelles et dans les m�dias. Il est essentiel d'imposer l'ind�pendance et la transparence pour garantir des soins de bonne qualit� et pour r�duire les d�penses de s�curit� sociale. Souvenez-vous de l'affaire du Vioxx en 2004 ! Une �tude r�alis�e en 2008 par le Congr�s des �tats-Unis montre qu'une �conomie de 35 % pourrait �tre r�alis�e chaque ann�e sur les d�penses de sant� si patients et professionnels de sant� disposaient de donn�es non biais�es sur l'efficacit� des traitements m�dicaux. Or cette loi n'est pas appliqu�e, non plus d'ailleurs que l'article R.161-85 du code de la s�curit� sociale, puisque la Haute autorit� de sant� n'a toujours pas rendu possible � ce jour la d�claration publique d'int�r�ts des membres de la commission de transparence pour la p�riode 2004-2006. Les ordres professionnels n'assurent pas leur mission de contr�le et de sanction. D�positaires des conventions et contrats liant le professionnel avec une entreprise, ils sont pourtant les seuls � pouvoir dire qu'un m�decin n'a pas d�clar� de lien d'int�r�t avec une entreprise. Bien entendu, cette obligation de rendre publiques les conventions pass�es avec des entreprises ne doit pas porter sur l'ensemble des �l�ments inscrits dans ces conventions, qui doivent rester dans le domaine de la propri�t� industrielle, mais uniquement sur le fait que ce professionnel a un rapport de d�pendance financi�re vis-�-vis de l'entreprise. Pour aider les ordres professionnels dans cette tache difficile, je propose que les conventions soient rendues publiques. M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers g�n�raux et l'assurance maladie. - D�favorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je comprends ce souci de transparence mais il y a d�j� transmission de ces informations. Elles sont v�rifi�es par l'Ordre. S'il les rendait publiques, ce serait une grave atteinte � la vie priv�e ; c'est pourquoi je tiens que cette transparence ne doit se faire qu'� l'int�rieur des instances ordinales.
Apr�s une �preuve � main lev�e d�clar�e douteuse, l'amendement n�430, mis aux voix par assis et lev�, est adopt� et devient un article additionnel.
M. Fran�ois Autain. - Devant ce succ�s, je retire les trois amendements suivants.
L'amendement n�139 rectifi� est retir�, ainsi que les amendements nos433 et 432.
M. le pr�sident. - Amendement n�229 rectifi�, pr�sent� par M. Barbier et Mme Escoffier.
L'article L. 632-12 du code de l'�ducation est compl�t� par un alin�a ainsi r�dig� : � 5� Les conditions dans lesquelles les personnes autoris�es � exercer la m�decine en France peuvent obtenir la qualification de m�decin comp�tent. �
M. Gilbert Barbier. - La d�mographie m�dicale est telle que l'on manque de sp�cialistes dans des disciplines telles que l'oncologie. Dans les d�partements ruraux, les patients n'ont d'autre choix que d'accomplir de longs trajets pour se faire soigner au CHU. Depuis la r�forme de l'internat qualifiant en 1982, les comp�tences ont progressivement disparu, de sorte qu'il arrive qu'on puisse op�rer le cancer de la prostate sans avoir le droit de conduire une chimioth�rapie. Il faut r�tablir la notion de m�decin comp�tent sous le contr�le de l'ordre des m�decins.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers g�n�raux et l'assurance maladie. - Sagesse.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les comp�tences ordinales ne sont pas reconnues en Europe. Contraires � la directive de 2005, elles ne constituent pas une r�ponse satisfaisante. Nous r�fl�chissons en revanche � une r�forme des �tudes et des sp�cialit�s, qui offrira une solution plus pertinente.
M. Gilbert Barbier. - Le manque de sp�cialistes est un probl�me bien fran�ais : il n'y a pas d'oncologue dans le Jura et les patients doivent subir d'inconfortables voyages au CHU. Quant aux comp�tences, quand on a travaill� cinq ans au service d'urologie du CHU, on est capable de conduire une chimioth�rapie, surtout quand on appartient � une �quipe pluridisciplinaire. La ministre balaie un peu vite une suggestion de nature � am�liorer la situation.
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Il y a peut-�tre lieu d'adapter cet amendement sous r�serve d'une expertise ult�rieure. Pourquoi ce qui �tait possible il y a quelques ann�es ne le serait-il plus ? On pourrait l'appliquer en attendant que l'Europe trouve une autre solution.
M. Bernard Cazeau. - L'exp�rimentation est int�ressante, non pour les Europ�ens mais pour les Fran�ais qui, dans les d�partements ruraux, doivent attendre des consultations pendant des jours entiers et jusqu'� un mois et demi pour une IRM. Il y a beaucoup � faire pour am�liorer l'acc�s aux soins et �viter des catastrophes. Je comprends donc cet amendement, d'autant que les comp�tences �taient reconnues par les pratiques et que l'on a relanc� l'acquisition de sp�cialit�s : on pourrait r�fl�chir � ces sujets.
M. Alain Milon. - Je retiens cet amendement parce que l'on manque de sp�cialistes dans certains domaines. Appliquons-le, le temps que l'Europe fasse le n�cessaire.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Quel est le probl�me de la d�mographie m�dicale ? Nous avons assez de sp�cialistes mais ils sont mal r�partis. Nous avons le plus grand nombre de psychiatres, 14 000 !, mais r�pondons-nous aux besoins ? Non... La d�marche que vous proposez accentuerait le transfert des g�n�ralistes vers des sp�cialit�s alors que nous manquons de g�n�ralistes. Or le probl�me est bien d'acc�der � cette fili�re. Loin de le r�gler, vous l'accentueriez. J'en appelle � la sagesse de la Haute assembl�e qui est litt�ralement branch�e sur ces questions et conna�t bien l'enjeu de la d�sertification rurale.
M. Fran�ois Autain. - Cet amendement ne rem�die pas � la p�nurie dans certaines sp�cialit�s mais il aura des effets pervers. Lors du d�bat sur la d�mographie m�dicale, nous avions fait observer que sur 100 �tudiants qui choisissent la m�decine g�n�rale, seulement 40 % l'exercent, les autres choisissant des comp�tences. Et vous voudriez �largir ces comp�tences ? Je voterai contre l'amendement.
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Le premier reproche que l'on adresse � M. Barbier est qu'il ne r�gle pas tous les probl�mes � la fois. Cette critique est justifi�e, il a tort : il est aux commandes, qu'il traite des g�n�ralistes et des sp�cialistes ! Plus s�rieusement, c'est une tentative int�ressante et le Conseil de l'ordre travaille dans le m�me sens : il y a l� quelque chose � tenter. Si ceux qui ne se sont jamais tromp�s �taient les seuls � pouvoir formuler des propositions, il n'y aurait pas grand monde pour d�poser des amendements...
Apr�s une �preuve � main lev�e d�clar�e douteuse, l'amendement n� 229 rectifi�, mis aux voix par assis et lev�, est adopt� et devient un article additionnel.
L'article 33 bis est adopt�.
I. - Le premier alin�a de l'article L. 162-1-7 du code de la s�curit� sociale est compl�t� par une phrase ainsi r�dig�e :
� Lorsqu'il s'agit d'actes r�alis�s en s�rie, ces conditions de prescription peuvent pr�ciser le nombre d'actes au-del� duquel un accord pr�alable du service du contr�le m�dical est n�cessaire en application de l'article L. 315-2 pour poursuivre � titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un r�f�rentiel valid� par la Haute Autorit� de sant� sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. �
II. - Au septi�me alin�a de l'article L. 315-2 du m�me code, les mots : � par d�cret � sont remplac�s par les mots : � par d�cision du coll�ge des directeurs de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie �.
M. le pr�sident. - Amendement n�141, pr�sent� par M. Fischer et les membres du groupe CRC.
M. Guy Fischer. - En vous alertant ainsi, nous esp�rons vous pousser � revoir votre copie. Vous voulez que la Haute autorit� de sant� �labore ou valide des r�f�rentiels.
Selon vous, il conviendrait de r�duire les �carts de tarification entre deux traitements pour une maladie identique. Mais ce qui est explicitement vis�, ce ne sont pas tant les �carts de co�ts que la diff�rence du nombre des actes r�alis�s par les professionnels de sant�. Ne cherchez-vous pas en fait � r�duire les �carts en imposant un nombre d'acte maximum par pathologie ? Pourquoi ne pas prendre des mesures qui p�seraient sur les prescripteurs plut�t que sur les patients? La prise en charge des actes en s�rie d�passant ce r�f�rentiel serait exceptionnelle et soumise � l'approbation pr�alable du service m�dical : vous visez les patients en affection de longue dur�e (ALD). Si cet article �tait adopt�, les malades ayant des moyens verraient leur reste � charge augmenter tandis que les plus pauvres n'auraient plus qu'� renoncer aux soins. Vous n'apportez en effet aucune garantie sur ce r�f�rentiel qui risque de se transformer en une norme aveugle ne prenant pas en compte la sp�cificit� de chaque maladie et de chaque malade. Certes, il sera toujours possible d'obtenir du service du contr�le m�dical la fameuse autorisation exceptionnelle. Mais certaines situations d'urgence ne pourront s'accommoder des d�lais n�cessaires � cette autorisation, et il y a fort � parier que certains malades renonceront aux soins. Nous sommes d'autant plus sceptiques qu'il y a quelques mois, le directeur de l'assurance maladie, missionn� par le Gouvernement, envisageait la suppression du remboursement � 100 % des ALD. Face � la lev�e de boucliers, vous aviez d� renoncer � votre projet et voil� que vous le repr�sentez sous une autre forme. M. le pr�sident. - Amendement identique n�274, pr�sent� par Mme Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparent�s et rattach�s.
Mme Raymonde Le Texier. - Cet article est dangereux : il met � la disposition des professionnels des r�f�rentiels propos�s par l'Uncam et valid�s par la Haute autorit� de sant�, r�f�rentiels qui d�finiront la poursuite de la prise en charge des actes m�dicaux r�alis�s en s�rie. Une fois de plus, les consid�rations �conomiques semblent l'emporter sur les pr�occupations scientifiques. Si les bonnes pratiques conduisent � des �conomies, il ne convient cependant pas d'aborder cette question sous un angle purement comptable car c'est avant tout une prise en charge de qualit� qui importe. Les kin�sith�rapeutes sont touch�s par cette disposition, mais aussi les orthoptistes et les orthophonistes. Depuis l'application, en 2002, de la nouvelle nomenclature g�n�rale des actes professionnels, les orthophonistes jouissent d'une r�elle autonomie : le bilan orthophonique, qui permet de poser le diagnostic et d'�tablir le plan de soins, demeure prescrit et fait l'objet d'un compte rendu obligatoire au m�decin prescripteur. Ce compte rendu est essentiel pour coordonner les soins et sa d�finition a fait l'objet, en 2002, d'un accord conventionnel avec les caisses d'assurance maladie. Les modifications de l'arr�t� de 1962 ont supprim� l'aspect quantitatif de la prescription, elles ont permis de coordonner les soins et ont �t� suivies d'un d�cret d'actes donnant au professionnel param�dical une r�elle responsabilit� dans la pose du diagnostic, dans la d�cision de prise en charge et dans la conduite du plan de soins. La qualit� des soins est garantie et les m�decins prescripteurs ne contestent plus aux orthophonistes la responsabilit� de la conduite du plan de soins orthophoniques. Si cet article �tait vot�, il reviendrait au m�decin de d�terminer le r�f�rentiel et de poser un diagnostic avant m�me que le bilan orthophonique fondant le diagnostic soit effectu�. Nous ne pouvons accepter un tel retour en arri�re. Les orthophonistes n'ont jamais contest� l'int�r�t des recommandations et des r�f�rentiels de la HAS pour la pratique professionnelle car elles permettent de mieux traiter les pathologies qui rel�vent de leurs comp�tences. Mais ces r�f�rentiels ne peuvent servir de base � une prescription m�dicale quantitative. Ce que je dis pour les orthophonistes vaut aussi pour d'autres sp�cialit�s.
M. le pr�sident. - Amendement n�350, pr�sent� par Mme Dini et les membres du groupe UC.
R�diger comme suit le I de cet article :
I - Le premier alin�a de l'article L. 162-1-7 du code de la s�curit� sociale est compl�t� par deux phrases ainsi r�dig�es :
� Lorsqu'il s'agit d'actes r�alis�s en s�rie, les conditions de mise en oeuvre des soins par le professionnel de sant� peuvent �tre d�termin�es sur le fondement d'un r�f�rentiel valid� par la Haute autorit� de sant� sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie apr�s avis des partenaires conventionnels. Au-del� des conditions d�finies par ce r�f�rentiel, le traitement peut �tre poursuivi conform�ment aux dispositions de l'article L. 315-2. �
Mme Muguette Dini. - Il convient de laisser les professionnels de sant� mettre en oeuvre les r�f�rentiels valid�s par la HAS pour les actes en s�rie. Certes, une enqu�te de la Caisse nationale d'assurance maladie montre des �carts importants en termes de r��ducation post-op�ratoire pour quatre interventions effectu�es sur des populations de malades homog�nes. Elle l'explique par les variations de la densit� m�dicale et de l'offre de soins. Le nombre de s�ances est plus �lev� dans les d�partements ayant beaucoup de professionnels de sant�. � Face � une telle h�t�rog�n�it�, nous pouvons donner des rep�res, via la HAS, tout en sachant que le professionnel pourra s'�loigner des rep�res � a d�clar� le m�decin conseil national de la Cnam. L'amendement n�360 n'est pas d�fendu, non plus que l'amendement n�374.
M. le pr�sident. - Amendement n�390, pr�sent� par M. Milon.
Dans le second alin�a du I de cet article, remplacer les mots :
� titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un r�f�rentiel valid�
en fonction de la pathologie particuli�re des malades la prise en charge, sur le fondement d'un r�f�rentiel r�dig� et valid� M. Alain Milon. - Les d�put�s ont remplac� � valid� � par � approuv� �. En r�alit�, aucun de ces deux mots ne rend justice � la HAS dont les pr�rogatives ne peuvent �tre cantonn�es � la simple approbation ou validation de propositions de l'Uncam.
Sur proposition de l'Uncam, la HAS doit pouvoir r�diger les r�f�rentiels qui seront ensuite propos�s aux praticiens de sant� r�alisant des actes en s�rie. Il faut donc remplacer � valid� � par les mots � r�dig� et valid� �. Toute autre r�daction serait de nature � cr�er un lien tut�laire entre la HAS et l'Uncam, ce que le l�gislateur ne souhaite pas. Il convient enfin de garantir l'�gal acc�s aux soins pour tous M. le pr�sident. - Amendement n�384 rectifi�, pr�sent� par M. Barbier et Mme Escoffier.
d'un r�f�rentiel
r�diger ainsi la fin du second alin�a du I de cet article :
d�fini et valid� par la Haute autorit� de sant�.
M. Gilbert Barbier. - Question importante : le r�f�rentiel doit-il �tre d�fini par l'Uncam ou par la HAS ? Je penche en faveur de la deuxi�me solution.
M. le pr�sident. - Amendement n�528, pr�sent� par le Gouvernement.
Compl�ter le second alin�a du I de cet article par les mots :
ou sur le fondement d'un avis ou d'une recommandation de la Haute autorit� de sant�
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je souhaite entendre M. le rapporteur sur les autres amendements avant de pr�senter celui du Gouvernement.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers g�n�raux et l'assurance maladie. - Bien qu'il soit important, cet article ne suscite pas un r�el enthousiasme de la commission. Il n'en reste pas moins qu'elle n'est pas favorable � sa suppression car elle partage l'objectif du Gouvernement de mieux ma�triser les actes prescrits par les m�decins et assur�s par d'autres professionnels de la sant�, comme les kin�sith�rapeutes. Nous tenterons d'am�liorer la r�daction de l'article, en nous appuyant sur l'amendement de Mme la ministre, qui requiert quelques pr�cisions r�dactionnelles. J'esp�re que nous r�pondrons par l� au souci de M. Barbier : il est de fait important que l'Uncam s'appuie sur des r�f�rentiels valid�s par la Haute autorit� de sant�.
Pour r�pondre aux pr�occupations exprim�es par M. Fischer et Mme Le Texier, dans le cadre des contr�les qu'elle op�rera, l'Uncam tiendra compte de la sant� du patient. Il en est pour lesquels il faudra aller au-del� du r�f�rentiel, en nombre d'actes. Mais cela se fera au cas par cas.
Si donc la commission ne peut �tre favorable aux deux amendements de suppression nos141 et 274, il sera utile, madame la ministre, d'apporter une r�ponse pr�cise � l'argumentation de M. Fischer, qui a raison de penser que les accidents du travail doivent �tre trait�s � part. M. Guy Fischer. - Y compris pour les franchises !
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers g�n�raux et l'assurance maladie. - Je pense enfin que les auteurs des amendements nos350, 390 et 384 rectifi� voudront bien les retirer au b�n�fice des pr�cisions qu'aura bien voulu donner Mme la ministre, sachant que les garanties qu'ils r�clament, au coeur de nos pr�occupations, seront inscrites dans le dispositif gr�ce au travail conjoint du Gouvernement et de la commission sur l'amendement qui va vous �tre pr�sent�. Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Comme l'a excellemment dit le rapporteur, le but est de mettre � la disposition des professionnels de sant� un r�f�rentiel de soins valid� sur des crit�res m�dicaux. On ne peut autoriser les actes de masso-kin�sith�rapie en s�rie que pour des raisons m�dicales. C'est une strat�gie � gagnant-gagnant � que nous vous proposons, destin�e � garantir la qualit� des soins en �vitant � l'assurance maladie le co�t d'actes inutiles. S'il s'agit d'actes utiles, ils seront poursuivis, via la proc�dure d'entente pr�alable.
Les orthophonistes, madame Le Texier, ne sont pas concern�s. Ils font preuve de moins de dispersion dans les actes que les masseurs-kin�sith�rapeutes. Si des r�f�rentiels devaient �tre produits pour leur sp�cialit�, ils le seraient selon le m�me proc�d�.
Aux interrogations de Mme Dini et MM. Barbier et Million, je r�pondrai, monsieur le pr�sident, par l'amendement du Gouvernement.
Si c'est bien l'Uncam qui dispose des donn�es de dispersion, il ne faut pas pour autant n�gliger le travail de la Haute autorit� de sant� dont les recommandations ou les avis peuvent valoir r�f�rentiels norm�s de prise en charge. Je compl�te donc l'article en �largissant la base r�f�rentielle.
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Je vous propose d'all�ger la r�daction en �crivant : � �labor�s par la Haute autorit� de sant� ou valid�s par celle-ci sur proposition de l'Uncam �. (Mme la ministre accepte la rectification) Je demande la priorit� sur l'amendement ainsi r�dig�.
M. le pr�sident. - Je vais suspendre la s�ance le temps que nous soit pr�sent�e par �crit la nouvelle r�daction afin que chacun puisse voter en connaissance de cause. (Protestations � droite) J'ai beaucoup de sympathie pour le travail de commission mais la clart� des d�bats exige une suspension. M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Il ne s'agit pas de travail de commission, je ne fais qu'exercer le droit de tout parlementaire de proposer, en s�ance, des r�ajustements sur un texte.
La s�ance, suspendue � 18 h 25, reprend � 18 h 30.
M. le pr�sident. - Voici l'amendement n�528 rectifi�, pr�sent� par le Gouvernement.
Dans le second alin�a du I de cet article remplacer les mots :
valid� par la Haute autorit� de sant� par les mots:
�labor� par la Haute autorit� de sant� ou valid� par celle-ci
M. Guy Fischer. - L'adoption de cet amendement fera tomber tous les autres... L'article 34 illustre bien votre volont� d'une ma�trise non pas m�dicalis�e mais comptable.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers g�n�raux et l'assurance maladie. - Mais non !
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - C'est tout le contraire !
M. Guy Fischer. - Nous n'avons pas la m�me interpr�tation. Certes, les ALD entra�nent des actes r�p�titifs. Je suis pr�t � entendre qu'il y a des �carts trop importants selon les pathologies, que certains masseurs-kin�sith�rapeutes abusent...
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ils ne sont pas prescripteurs, mais les m�decins !
M. Guy Fischer. - Il faut remettre de l'ordre dans les pratiques car les assur�s sont d�j� mis � contribution, notamment avec la mont�e en charge des frais d'h�bergement et la mise en place de l'ordonnancier bizone. Les �conomies r�alis�es ne doivent pas p�naliser les assur�s !
Mme Raymonde Le Texier. - L'amendement du Gouvernement ne r�gle qu'une partie du probl�me. Madame la ministre, vous avez dit que l'orthophonie n'�tait pas concern�e.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je vais vous r�pondre plus compl�tement.
Mme Raymonde Le Texier. - Le petit livre bleu du PLFSS est pourtant clair : les actes de r��ducation comme la masso-kin�sith�rapie mais aussi l'orthophonie et l'orthoptie sont concern�s. Nous voterons contre cet amendement car il appartient aux professionnels param�dicaux d'appliquer les r�f�rentiels et les recommandations de la Haute autorit�, apr�s �valuation des troubles. Si les r�f�rentiels pr�cisent, pour certaines pathologies, un nombre de s�ances maximal, il revient aux professionnels de sant� de d�finir le nombre de s�ances en cons�quence. Nous voterons donc contre l'amendement.
Mme Nathalie Goulet. - Je voterai l'amendement du Gouvernement qui r�gle une grande partie des probl�mes. Il y a dans l'Orne un important centre de r��ducation, qui a d'ailleurs largement b�n�fici� du plan H�pital 2012, une remise � plat du syst�me ayant donn� un excellent r�sultat. Le retour aux autorisations pr�alables va � l'encontre de l'objectif de simplification administrative mais la profession est suffisamment responsable pour qu'il n'y ait pas de probl�me.
Mme Muguette Dini. - L'amendement du Gouvernement, rectifi� par la commission, me rassure : je le voterai.
M. Alain Milon. - Je voterai l'amendement mais le lien tut�laire demeure entre la Haute autorit� et l'Uncam...
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je n'ai peut-�tre pas �t� claire sur les orthophonistes, et je m'en excuse : ils figurent en effet sur la liste mais ne sont en r�alit� pratiquement pas concern�s. La profession a �t� en avance sur son temps : un bilan orthophonique, qui propose un nombre de s�ances, contrairement au bilan de kin�sith�rapie ; une �valuation pr�alable pr�cise pour tous les actes d'orthophonie, par groupe de trente s�ances, puis modalit�s de renouvellement ; une nomenclature tra�ante, � ne pas confondre avec des r�f�rentiels. L'instauration de r�f�rentiels pour les orthophonistes a �t� abord�e lors de la derni�re convention mais abandonn�e faute de travail pr�alable de la Haute autorit� de sant�.
Les pratiques sont moins dispers�es en orthophonie qu'en masso-kin�sith�rapie mais m�riteraient toutefois d'�tre �valu�es par la CNAMTS. Le bilan orthophonique ne dispara�tra pas, d'autant qu'il n'y aura pas de r�f�rentiel de l'Uncam. Si cet article venait � s'appliquer, le bilan ne pourrait plus valoir prescription d'un nombre de s�ances que dans le cadre du r�f�rentiel de la pathologie. Si le bilan orthophonique mentionnait trente s�ances alors que le r�f�rentiel ne permet d'en rembourser que vingt-trois, l'orthophoniste devrait adresser � la caisse une demande d'entente pr�alable avant de continuer. L'embarras administratif serait plut�t r�duit mais la n�cessit� de se conformer � un r�f�rentiel limiterait la libert� d'auto-prescription. L'amendement n�528 rectifi� garantit une approche m�dicale de la prescription orthophonique. Il n'y aura pas de r�f�rentiels avant un moment.
Les amendements nos141, 274, 390 et 384 rectifi� deviennent sans objet.
L'amendement n�350 est retir�.
Mme Raymonde Le Texier. - Nous voterons contre l'article 34. Votre approche purement comptable m'inqui�te : on met tous les sp�cialistes dans le m�me panier et on r�duit la prise en charge ! Il n'y aura qu'une malheureuse s�ance par semaine, trois fois moins que dans les pays du Nord de l'Europe, quand on sait qu'il en faut au moins deux pour avancer ! Si certains, ou certaines, vont voir le masseur pour des raisons de convenance ou d'esth�tique, il n'en va pas de m�me pour l'orthophoniste ! Au contraire, il faudrait que plus d'enfants soient pris en charge bien plus t�t !
A la demande du groupe CRC, l'article 34 est mis aux voix par scrutin public.
Le troisi�me alin�a de l'article L. 162-12-21 du code de la s�curit� sociale est compl�t� par une phrase ainsi r�dig�e :
� Les organismes locaux d'assurance maladie mettent � la disposition des patients la liste des m�decins conventionn�s et des centres de sant� ayant conclu un contrat tel que mentionn� au premier alin�a. �
L'amendement n�460 n'est pas d�fendu.
L'article 34 bis est adopt�.
M. le pr�sident. - Amendement n�440, pr�sent� par M. Autain et les membres du groupe CRC.
Apr�s l'article 34 bis, ins�rer un article additionnel ainsi r�dig� : Le quatorzi�me alin�a (13�) de l'article L. 5121-20 du code de la sant� publique est compl�t� par les mots : � , ainsi que les modalit�s de signalement d'effets ind�sirables effectu�s directement par les patients et communiqu�s par les associations agr��es de patients ; �.
M. Fran�ois Autain. - Il s'agit de faire participer les patients au syst�me de pharmacovigilance.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers et l'assurance maladie. - Nous nous en remettons � l'avis du Gouvernement.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avis favorable, sous r�serve que la conjonction � et � soit remplac�e par � ou � : il faut faire participer les associations agr��es de patients.
M. Fran�ois Autain. - J'en suis d'accord.
M. le pr�sident. - Je mets donc aux voix l'amendement n�440 rectifi�.
L'amendement n�440 rectifi� est adopt� et devient article additionnel.
M. le pr�sident. - Amendement n�445, pr�sent� par M. Autain et les membres du groupe CRC.
Apr�s l'article 34 bis, ins�rer un article additionnel ainsi r�dig� :
Le deuxi�me alin�a de l'article L. 5122-6 du code de la sant� publique est remplac� par un alin�a ainsi r�dig� :
� Toutefois, seules les campagnes publicitaires concernant les m�dicaments mentionn�s � l'article L.5121-2 peuvent s'adresser au public. �
M. Fran�ois Autain. - En France, la publicit� directe aupr�s du public pour les m�dicaments rembours�s et ceux qui ne peuvent �tre obtenus que sur prescription m�dicale est interdite, sauf pour les vaccins et les m�dicaments utilis�s dans le sevrage tabagique. Or, dans un avis du 17 octobre 2008, le Haut conseil de la sant� publique d�plorait � que les firmes productrices de vaccins soient autoris�es � faire des publicit�s t�l�visuelles ou radiodiffus�es pour le grand public �. Les laboratoires, dans leurs publicit�s, font pr�valoir l'int�r�t commercial sur l'information des patients. Les mentions obligatoires relatives au bon usage sont souvent abr�g�es, voire absentes. La promotion de la vaccination, qui est un outil de pr�vention essentiel, doit �tre assur�e par les autorit�s de sant� : c'est la condition d'une information fiable et ind�pendante.
L'amendement n�445, rejet� par la commission et le Gouvernement, n'est pas adopt�.
I. - La section 5 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier du code de la s�curit� sociale est compl�t�e par un article L. 161-36-4-3 ainsi r�dig� :
� Art L. 161-36-4-3. - Le groupement d'int�r�t public charg� du d�veloppement des syst�mes d'information de sant� partag�s b�n�ficie pour son financement d'une participation des r�gimes obligatoires d'assurance maladie. Le montant de cette dotation est fix� par arr�t� du ministre charg� de la s�curit� sociale. �
II. - Apr�s la deuxi�me phrase de l'article L. 1111-8-1 du code de la sant� publique, il est ins�r� une phrase ainsi r�dig�e :
� Son �laboration et sa mise en oeuvre sont assur�es par le groupement d'int�r�t public vis� � l'article L. 161-36-4-3 du code de la s�curit� sociale. �
M. le pr�sident. - Amendement n�142, pr�sent� par M. Fischer et les membres du groupe CRC.
Mme Annie David. - Il ressort des statistiques officielles que le Dossier m�dical personnalis� (DMP) est un �chec : on ne compte que 38 200 dossiers, dont 5 000 seulement sont utilis�s. On est tr�s loin des 10 millions pr�vus pour 2006 ! Les ministres de la sant� successifs nous ont assur�s que le DMP �tait la clef de vo�te de notre syst�me de sant� ; pourtant celui-ci ne s'est pas effondr�, ce qui montre que ce dispositif n'�tait pas aussi indispensable qu'on l'a dit... Les d�penses li�es au DMP en font une v�ritable gabegie : on en attendait entre 3,5 et 6,5 milliards d'�conomies, mais il a r�ussi l'exploit de co�ter au moins 21 millions d'euros. Dans son rapport de 2007, l'Inspection g�n�rale des affaires sociales (Igas) �crivait que le DMP constituait � une exp�rimentation tronqu�e dont il n'a �t� permis que de tirer des enseignements tr�s g�n�raux que l'on aurait pu annoncer d'avance �.
Aujourd'hui, vous nous proposez de r�investir de l'argent dans ce dispositif, en instituant une participation des r�gimes obligatoires d'assurance maladie au nouveau groupement d'int�r�t public (GIP). Mais ce dont le DMP a besoin, c'est d'une v�ritable remise � plat : il faudrait � la fois r�fl�chir au financement du dispositif, le rendre plus s�r, et peut-�tre lui assigner une mission de sant� publique autre que la seule lutte contre la fraude.
Nous ne pouvons pas approuver la cr�ation d'un nouveau GIP, financ� par des r�gimes obligatoires d�ficitaires, tandis que le montant de leur participation est renvoy� au d�cret, pour ne pas dire au secret !
M. le pr�sident. - Amendement n�526, pr�sent� par le Gouvernement.
Compl�ter le texte propos� par le I de cet pour l'article L. 161-36-4-3 du code de la s�curit� sociale par un alin�a ainsi r�dig� :
� Ce groupement peut recruter des agents titulaires de la fonction publique, de m�me que des agents non titulaires de la fonction publique avec lesquels il conclut des contrats � dur�e d�termin�e ou ind�termin�e. Il peut �galement employer des agents contractuels de droit priv� r�gis par le code du travail. � Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - L'article 35 concerne la future agence des syst�mes d'information de sant� partag�s (Asip), qui r�unira les groupements d'int�r�t public consacr�s au DMP et � la carte � professionnel de sant� � (GIP-DMP et GIP-CPS) ainsi que la composante du Groupement pour la modernisation du syst�me d'information hospitalier (GMSIH) couvrant les r�f�rentiels d'interop�rabilit�.
Ces trois groupements emploient du personnel contractuel de droit priv�, ce qui est n�cessaire compte tenu des sp�cialit�s requises. Ces modalit�s sont d�rogatoires, nous nous assurons qu'elles deviennent l�gales. M. le pr�sident. - Amendement n�143, pr�sent� par M. Fischer et les membres du groupe CRC.
... - En annexe au projet de loi de financement de la s�curit� sociale pour 2010, le Gouvernement communiquera au Parlement un rapport sur l'�tat d'avancement des travaux du groupement d'int�r�t public charg� du d�veloppement des syst�mes d'information de sant� partag�s.
Mme Annie David. - Amendement de repli : nous souhaitons qu'un rapport �tablisse le co�t de ce GIP. Le DMP �tait cens� co�ter 14 euros par patient, nous en sommes � 400 euros, il y a de quoi s'inqui�ter !
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers g�n�raux et l'assurance maladie. - Il ne faut pas priver l'agence de ses moyens : avis d�favorable � l'amendement n�142. Le Gouvernement nous rendra compte de l'activit� de ce GIP et, s'il ne le fait pas, il sera toujours temps d'exiger un rapport annuel au Parlement : retrait, sinon rejet de l'amendement n�143. Avis favorable � l'amendement n�526.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avis d�favorable � l'amendement n�142. La convention constitutive du GIP fixera les modalit�s selon lesquelles celui-ci rendra compte de son activit� ; le Parlement aura acc�s � ces informations : l'amendement n�143 est inutile, avis d�favorable. L'amendement n�142 n'est pas adopt�.
L'amendement n�526 est adopt�.
Mme Annie David. - Je prends acte de votre engagement � ce que le Parlement soit inform� de l'activit� de ce GIP : je retire l'amendement n�143. L'amendement n�143 est retir�.
M. le pr�sident. - Amendement n�335, pr�sent� par Mme Payet et les membres du groupe UC.
L'article L. 161-38 du code de la s�curit� sociale est compl�t� par un alin�a ainsi r�dig� :
� La certification des logiciels d'aide � la prescription m�dicale est obligatoire � compter du 1er janvier 2010. �
Mme Anne-Marie Payet. - Nous souhaitons rendre obligatoire la certification, par la Haute autorit�, des logiciels d'aide � la prescription : son caract�re facultatif fait peser un risque sur la s�curit� sanitaire car rien ne garantit que ces logiciels non certifi�s seront fiables. M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers g�n�raux et l'assurance maladie. - Sagesse. Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je comprends votre souci, mais l'obligation freinerait les fabricants de logiciels : la livraison en serait retard�e, ce n'est certainement pas votre objectif. Avis d�favorable. L'amendement n�335 n'est pas adopt�.
M. le pr�sident. - Amendement n�277, pr�sent� par M. Domeizel et les membres du groupe socialiste, apparent�s et rattach�s.
� la fin du dernier alin�a de l'article L. 162-5-3 du code de la s�curit� sociale sont ajout�s les mots : � ou lorsque la consultation se fait � la demande d'un m�decin du travail �.
M. Jean-Jacques Mirassou. - Nous souhaitons que le m�decin du travail puisse adresser un patient directement � un m�decin sp�cialiste plut�t que de devoir passer par le m�decin traitant. M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers g�n�raux et l'assurance maladie. - Qu'en pense le Gouvernement ? Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je ne souhaite pas cette nouvelle d�rogation au parcours de soins : le m�decin traitant coordonne les interventions m�dicales, il est le pivot du parcours de soin. Avis d�favorable. L'amendement n� 277 n'est pas adopt�.
� Art. L. 161-36-3-2. - Avant la date pr�vue au dernier alin�a de l'article L. 161-36-1, un dossier m�dical implant� sur un dispositif portable d'h�bergement de donn�es informatiques est remis, � titre exp�rimental, � un �chantillon de b�n�ficiaires de l'assurance maladie atteints d'une des affections mentionn�es aux 3� ou 4� de l'article L. 322-3.
� Le groupement d'int�r�t public pr�vu � l'article L. 161-36-4-3 fixe la liste des r�gions dans lesquelles est men�e cette exp�rimentation.
� Un d�cret fixe les modalit�s d'application du pr�sent article, garantissant notamment la confidentialit� des donn�es contenues par les dossiers m�dicaux personnels. �
III. - Le deuxi�me alin�a de l'article L. 161-36-2 du code de la s�curit� sociale s'applique d�s que l'utilisation du dossier m�dical personnel est possible sur l'ensemble des territoires auxquels s'applique la section 5 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier du m�me code.
M. le pr�sident. - Amendement n�147, pr�sent� par M. Fischer et les membres du groupe CRC.
M. Guy Fischer. - Le Gouvernement n'a pas fini d'exp�rimenter le DMP qu'il lance une autre exp�rimentation avec le DMP sur cl� USB : n'est-ce pas, madame la ministre, la derni�re tentative pour sauver le DMP ? Ou bien, m�me, une porte de sortie ? Pr�sent� comme le pilier de la r�forme, le DMP pourrait devenir facultatif...
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est l'avis de la Cnil
M. Guy Fischer. - Il y a mati�re � r�flexion. La s�curit� sociale va communiquer nos donn�es sociales aux mutuelles, c'est donnant-donnant puisque le Gouvernement taxe davantage ces mutuelles. Nous partageons les inqui�tudes de la Cnil ! M. le pr�sident. - Amendement n�17, pr�sent� par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
Dans le premier alin�a du texte propos� par le I de cet article pour l'article L. 161-36-3-2 du code de la s�curit� sociale, apr�s la r�f�rence :
L. 161-36-1
et avant l'expiration d'un d�lai de cinq ans
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers g�n�raux et l'assurance maladie. - Pr�cision. M. le pr�sident. - Sous-amendement n�529 � l'amendement n�17 de M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, pr�sent� par le Gouvernement.
Dans le deuxi�me alin�a de l'amendement n�17, remplacer le mot :
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Pr�cision. M. le pr�sident. - Amendement n�503, pr�sent� par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
Compl�ter le deuxi�me alin�a du texte propos� par le I de cet article pour l'article L. 161-36-3-2 du code de la s�curit� sociale par une phrase ainsi r�dig�e :
Avant le 15 septembre de chaque ann�e, il remet au Parlement un rapport qui en pr�sente le bilan.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers g�n�raux et l'assurance maladie. - Autre pr�cision. Avis d�favorable � l'amendement n�147. Le Gouvernement veut aller plus vite, c'est une bonne nouvelle : avis favorable au sous-amendement n�529. Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Nous exp�rimentons le DMP sur cl� USB ; si l'exp�rience est infructueuse, nous l'arr�terons : avis d�favorable � l'amendement n�147. Favorable � l'amendement n�503.
Le sous-amendement n�529 est adopt�.
L'amendement n�17, sous-amend�, est adopt�.
L'amendement n�503 est adopt�.
L'article 35 bis, modifi�, est adopt�.
M. le pr�sident. - Amendement n�361 rectifi� bis, pr�sent� par MM. Leclerc et D�riot.
Apr�s l'article 35 bis, ins�rer un article additionnel ainsi r�dig� :
Apr�s les mots : � celui-ci �, la fin de la premi�re phrase du deuxi�me alin�a de l'article L. 161-36-4-2 du code de la s�curit� sociale est ainsi r�dig�e : � tout pharmacien d'officine, ou pharmacien de pharmacie � usage int�rieur d'un �tablissement de sant� pour la d�livrance au public des m�dicaments mentionn�s � l'article L. 5126-4 du code de la sant� publique, est tenu de consulter et d'alimenter le dossier pharmaceutique � l'occasion de la dispensation. �
M. G�rard D�riot. - Nous �tendons l'obligation de consulter le dossier pharmaceutique aux pharmaciens � l'int�rieur des �tablissements. M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers g�n�raux et l'assurance maladie. - Sagesse favorable. Si les pharmaciens veulent se donner eux-m�mes une contrainte suppl�mentaire, au demeurant justifi�e...
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La mesure est pr�matur�e. Elle correspond � une demande du pr�sident de l'ordre des pharmaciens mais elle m�rite une �tude de faisabilit�. Le co�t en serait en effet tr�s �lev� et le b�n�fice, faible. Recherchons plut�t une meilleure articulation entre le dossier m�dical personnel et le dossier pharmaceutique. Je m'engage � poursuivre la r�flexion. Retrait. M. G�rard D�riot. - Les officines, si souvent critiqu�es, ont su mettre en place le dossier pharmaceutique sans difficult�. Celui-ci est indispensable aussi dans les pharmacies � usage int�rieur dans les h�pitaux. Je suis certain que Mme la Ministre nous proposera d'elle m�me l'an prochain cette mesure, en d�pit de son co�t ! L'amendement n�361 rectifi� bis est retir�.
I. - Apr�s l'article L. 162-22-7-1 du code de la s�curit� sociale, il est ins�r� un article L. 162-22-7-2 ainsi r�dig� :
� Art. L. 162-22-7-2. - L'�tat arr�te, sur la base de l'analyse nationale de l'�volution des prescriptions des sp�cialit�s pharmaceutiques et des produits et prestations mentionn�s � l'article L. 162-22-7 et sur recommandation du conseil de l'hospitalisation mentionn� � l'article L. 162-21-2, un taux pr�visionnel d'�volution des d�penses d'assurance maladie aff�rentes � ces sp�cialit�s et � ces produits et prestations.
� Lorsqu'elle estime, compte tenu des r�f�rentiels et recommandations �labor�s par la Haute autorit� de sant�, l'Institut national du cancer et l'Agence fran�aise de s�curit� sanitaire des produits de sant�, que le d�passement de ce taux par un �tablissement de sant� n'est pas justifi�, l'agence r�gionale de l'hospitalisation peut d�cider de conclure, pour une dur�e d'un an, avec les autres signataires du contrat de bon usage des m�dicaments et des produits et prestations mentionn� � l'article L. 162-22-7, un plan d'actions visant � ma�triser l'�volution des d�penses par l'am�lioration des pratiques de cet �tablissement.
� En cas de refus de l'�tablissement de signer ce plan ou si l'�tablissement ne respecte pas le plan auquel il a souscrit, le remboursement de la part prise en charge par l'assurance maladie peut �tre r�duit � concurrence de 10 %, pour une dur�e d'un an, en fonction des manquements observ�s, apr�s que l'�tablissement a �t� mis en mesure de pr�senter ses observations. Le cas �ch�ant, cette r�duction se cumule avec celle r�sultant de l'article L. 162-22-7, dans la limite maximale de 30 %. La diff�rence entre le montant remboursable et le montant rembours� ne peut �tre factur�e aux patients. �
II. - Apr�s l'article L. 162-5-16 du m�me code, il est ins�r� un article L. 162-5-17 ainsi r�dig� :
� Art L. 162-5-17. - A d�faut d'identification, par le num�ro personnel mentionn� � l'article L. 162-5-15, des prescriptions de sp�cialit�s pharmaceutiques mentionn�es � l'article L. 162-22-7, les d�penses y aff�rentes ne sont pas prises en charge par les organismes de s�curit� sociale.
� Ces d�penses ne peuvent �tre factur�es au patient. �
III. - L'article L. 162-22-7 du m�me code est compl�t� par un alin�a ainsi r�dig� :
� La prise en charge des m�dicaments orphelins au sens du r�glement (CE) n� 141/2000 du Parlement europ�en et du Conseil, du 16 d�cembre 1999, concernant les m�dicaments orphelins est subordonn�e � la validation de la prescription initiale par le centre de r�f�rence de la maladie pour le traitement de laquelle la prescription est envisag�e, lorsqu'il existe, ou par l'un des centres de comp�tence qui lui sont rattach�s. �
IV. - Le I du pr�sent article s'applique pour la premi�re fois au titre des d�penses de sant� de l'ann�e 2009. Le II entre en vigueur le 1erjanvier 2010.
M. le pr�sident. - Amendement n�71, pr�sent� par M. J�gou, au nom de la commission des finances.
I. Dans le deuxi�me alin�a du texte propos� par le I de cet article pour l'article L. 162-22-7-2 du code de la s�curit� sociale, remplacer les mots :
peut d�cider de conclure
M. Jean-Jacques J�gou. - La proc�dure, facultative dans la r�daction actuelle, doit �tre automatique lorsque l'agence constate une �volution atypique des prescriptions. L'amendement n�71, accept� par la commission et le Gouvernement, est adopt�.
M. le pr�sident. - Amendement n�149, pr�sent� par M. Fischer et les membres du groupe CRC.
Compl�ter le dernier alin�a du texte propos� par le I de cet article pour l'article L. 162-22-7-2 du code de la s�curit� sociale par une phrase ainsi r�dig�e :
Les dispositions de cet alin�a ne sont pas applicables aux �tablissements vis�s � l'article L. 6141-2 du code de la sant� publique.
M. Fran�ois Autain. - Les directeurs des h�pitaux n'ont pas � �tre sanctionn�s lorsqu'ils ne parviennent pas � mod�rer la croissance des d�penses de m�dicaments figurant sur la liste en sus -il s'agit des m�dicamentes on�reux factur�s en dehors de la T2A. Si les mol�cules sont valid�es scientifiquement, si elles ont obtenu leur AMM, au nom de quoi le directeur de l'�tablissement limiterait-il leur emploi ? Si les m�dicaments innovants ont un co�t excessif, c'est aux autorit�s sanitaires de prendre leurs responsabilit�s : les directeurs d'h�pitaux n'ont pas � �tre sanctionn�s. Je vous renvoie � notre discussion sur la proc�dure de fixation du prix des m�dicaments...
Comment priver les patients des m�dicaments dont ils ont besoin au motif que les mol�cules sont on�reuses ? L'article m�riterait d'�tre supprim�, nous ne le voterons qu'assorti de notre amendement. M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers g�n�raux et l'assurance maladie. - Il faut bien r�guler...
M. Fran�ois Autain. - C'est �vident ! Mais pas ainsi. Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le taux d'�volution des d�penses de m�dicaments de la liste en sus atteint 15 % par an mais c'est une moyenne autour de laquelle la dispersion est forte. Lorsque le taux d'�volution est tr�s sup�rieur � la moyenne nationale, il y a lieu, pour l'agence, de se demander pourquoi et d'�tablir un plan d'action, sur des crit�res m�dicaux. L'�cart peut �tre justifi� par la composition de la patient�le, mais peut-�tre pas. L'amendement n�149 n'est pas adopt�.
Le b du 5� de l'article L. 5121-1 du code de la sant� publique est compl�t� par une phrase ainsi r�dig�e :
� Pour l'application du pr�sent b, sont inscrites au r�pertoire des groupes g�n�riques les sp�cialit�s qui se pr�sentent sous une forme pharmaceutique orale � lib�ration modifi�e diff�rente de celle de la sp�cialit� de r�f�rence, � condition qu'elles appartiennent � la m�me cat�gorie de forme pharmaceutique � lib�ration modifi�e et qu'elles ne pr�sentent pas de propri�t�s sensiblement diff�rentes au regard de la s�curit� ou de l'efficacit� ; �.
M. le pr�sident. - Amendement n�410, pr�sent� par M. Darniche.
M. Philippe Darniche. - Un amendement que pr�sente le Gouvernement para�t satisfaire le mien, qui semble vou� au retrait. M. le pr�sident. - Amendement n�519, pr�sent� par le Gouvernement.
Dans le second alin�a de cet article, les mots :
que ces sp�cialit�s et la sp�cialit� de r�f�rence appartiennent
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - L'article vise � d�velopper les m�dicaments g�n�riques : la proportion de g�n�riques d�livr�s en France, 20 %, reste tr�s inf�rieure � ce qu'elle est en Allemagne, 56 %, ou au Royaume-Uni, 64 %.
La r�daction actuelle ne pr�cise pas que la diff�rence de forme gal�nique, comprim� ou g�lule, repr�sente un obstacle. Nous corrigeons cette aberration : il n'est pas normal qu'un m�dicament ne puisse �tre substitu� parce qu'il se pr�sente en g�lules alors que le princeps l'est en comprim�s ou parce que son syst�me d'enrobage est l�g�rement diff�rent. L'Afssaps en convient aussi. L'amendement tend donc � �tendre aux formes orales � lib�ration modifi�e ce qui est pratiqu� pour les formes orales � lib�ration imm�diate. Je pr�cise bien que le m�me groupe pourra contenir les diff�rentes pr�sentations, comprim� ou g�lule, mais ne m�langera pas des formes � lib�ration imm�diate et des formes � lib�ration modifi�e. M. le pr�sident. - Amendement n�520, pr�sent� par le Gouvernement.
... - La deuxi�me phrase du b du 5� de l'article L. 5121-1 du code de la sant� publique est ainsi modifi�e : - les mots : � qui pr�sente la m�me composition qualitative et quantitative en principes actifs � sont remplac�s par les mots : � qui pr�sente la m�me composition qualitative en substance active, la m�me composition quantitative en substance active ou, � d�faut, une fraction th�rapeutique active identique dans les limites pr�vues � l'Annexe I de la directive 2001/83/CE du Parlement europ�en et du Conseil du 6 novembre 2001 instituant un code communautaire relatif aux m�dicaments � usage humain �.
- elle est compl�t�e par les mots : � et qu'elles ne pr�sentent pas de propri�t�s sensiblement diff�rentes au regard de la s�curit� ou de l'efficacit�. �
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cet amendement vise � �largir la possibilit� de substitution � des sp�cialit�s contenant le m�me principe actif mais sous une forme chimique diff�rente -sels et esters par exemple- d�s lors que la substance finalement lib�r�e, la � fraction th�rapeutique active �, est qualitativement et quantitativement la m�me.
En revanche, l'autre condition est assouplie : la notion d'identit� exacte de la composition est �largie � celle du principe th�rapeutique actif, conform�ment � la norme europ�enne. Excusez la technicit� de ma r�ponse, qui devrait rendre possible un vote unanime !
M. Philippe Darniche. - Avec ces pr�cisions, je retire mon amendement.
Les amendements nos519 et 520, accept�s par le Gouvernement, sont adopt�s.
L'article 37bis, modifi�, est adopt�.
M. le pr�sident. - Amendement n�448 rectifi�, pr�sent� par M. Autain et les membres du groupe CRC.
Apr�s l'article 37 bis, ins�rer un article additionnel ainsi r�dig� :
Dans l'avant-derni�re phrase du a) du 5� de l'article L. 5121-1 du code de la sant� publique, apr�s les mots : � �thers, isom�res, � sont ins�r�s les mots : � m�tabolites actifs �.
M. Fran�ois Autain. - Les m�tabolites actifs peuvent �tre utilis�s pour contourner la l�gislation sur les g�n�riques. Les industries pharmaceutiques d�veloppent en effet des strat�gies de diversification de gamme, qui d�tournent une partie de la prescription vers des produits encore prot�g�s. On met sur le march� un nouveau produit, tr�s proche du produit initial et susceptible de le remplacer. C'est ce que l'on a fait avec la desloratadine, mol�cule d�riv�e de la loratadine. Dans la n�gociation avec le Ceps, ce produit a obtenu un prix inf�rieur � celui de la mol�cule originale mais sup�rieur au prix du g�n�rique ; cela donne un argument suppl�mentaire au laboratoire pour promouvoir sa prescription et barrer la route aux g�n�riques, en emp�chant toute substitution. La commercialisation de ces nouveaux m�dicaments peut s'accompagner du retrait du march� des anciens produits de la gamme, permettant ainsi le report d'une partie des ventes du princeps aux d�pens des g�n�riques. C'est ainsi que la desloratadine, m�tabolite actif de la loratadine, a capt� la moiti� du march� total en Allemagne et les trois quarts au Royaume-Uni, ne laissant que le reste du march� aux g�n�riques. M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers g�n�raux et l'assurance maladie. - D�favorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - D�favorable : j'ai d�j� r�pondu.
L'amendement n�448 rectifi� n'est pas adopt�.
M. le pr�sident. - Amendement n�447, pr�sent� par M. Autain et les membres du groupe CRC.
Apr�s l'article L. 5121-9 du code de la sant� publique, il est ins�r� un article ainsi r�dig� :
� Art. L. ... - Toute association d'un m�dicament ayant obtenu une autorisation de mise sur le march� avec un m�dicament ayant �galement obtenu une premi�re autorisation de mise sur le march� doit �galement obtenir une autorisation de mise sur le march� initiale. Toutes ces autorisations de mise sur le march� sont consid�r�es comme faisant partie d'une m�me autorisation globale, notamment aux fins de l'application de l'article L. 5121-10 du pr�sent code. �
M. Fran�ois Autain. - Il s'agit d'�viter que certaines associations m�dicamenteuses soient utilis�es pour contourner la l�gislation sur les g�n�riques. Plus bref, je serai peut-�tre mieux compris... M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers g�n�raux et l'assurance maladie. - D�favorable. Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - D�favorable. Je rappelle l'int�r�t des associations m�dicamenteuses pour les malades du sida. M. Fran�ois Autain. - Mais il ne s'agit pas du tout de cela, voyons !
L'amendement n�447 n'est pas adopt�.
Apr�s l'avant-dernier alin�a de l'article L. 5125-23 du code de la sant� publique, il est ins�r� un alin�a ainsi r�dig� :
� La prescription libell�e en d�nomination commune est obligatoire pour les sp�cialit�s figurant dans un groupe g�n�rique mentionn� au 5� de l'article L. 5121-1. �
M. le pr�sident. - Amendement n�19, pr�sent� par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers g�n�raux et l'assurance maladie. - Cet ajout de l'Assembl�e nationale relatif � la d�nomination commune internationale ne semble pas opportun.
M. le pr�sident. - Amendement identique n�411, pr�sent� par M. Darniche.
M. Philippe Darniche. - M�me chose.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Favorable. M. Fran�ois Autain. - L'objectif de cet amendement de l'Assembl�e nationale nous convenait, mais pas sa r�daction. J'en avais donc r�dig� une nouvelle mais la commission des finances lui a oppos� l'article 40.
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - On verra l'an prochain !
M. Bernard Cazeau. - J'avais appr�ci� l'adoption de cet article par l'Assembl�e nationale. Je plaide depuis longtemps pour cette d�nomination.
Les amendements identiques nos19 et 411 sont adopt�s et l'article 37 ter est supprim�.
Les mol�cules innovantes, les m�dicaments et les dispositifs m�dicaux r�cents sont r�guli�rement soumis � une �valuation, d'une part des co�ts li�s � la recherche, � l'exp�rimentation clinique et � la production, et d'autre part � la date de leur mise sur le march� et au nombre de cas en b�n�ficiant.
Chaque ann�e, une analyse du prix pratiqu� par l'entreprise pharmaceutique est r�alis�e au regard de ces param�tres et ceci sans attendre, en ce qui concerne les m�dicaments, la date de possible mise � disposition d'un g�n�rique.
En coh�rence avec les r�sultats du dossier ainsi �tabli et apr�s avis du minist�re de la sant�, les prix des m�dicaments et autres sp�cialit�s ou produits sont chaque ann�e revus � la baisse.
M. le pr�sident. - Amendement n�20, pr�sent� par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers g�n�raux et l'assurance maladie. - Il est plus simple et plus efficace d'en rester aux r�gles en vigueur. L'amendement adopt� par l'Assembl�e nationale aurait un co�t consid�rable et les r�sultats de cette �valuation seraient difficilement opposables aux entreprises.
M. le pr�sident. - Amendement identique n�72, pr�sent� par M. J�gou, au nom de la commission des finances.
M. Jean-Jacques J�gou, rapporteur pour avis. - M�me avis : il y a l� des risques pour la recherche.
Accept�s par le Gouvernement, les amendements identiques nos20 et 72 sont adopt�s et l'article 37 quater est supprim�.
M. le pr�sident. - Amendement n�150, pr�sent� par M. Fischer et les membres du groupe CRC.
Dans le premier alin�a du II de l'article L. 162-17-3 du code de la s�curit� sociale, apr�s les mots : � un suivi p�riodique des d�penses de m�dicaments � sont ins�r�s les mots : � et des dispositifs m�dicaux �.
M. Guy Fischer. - Les sommes dont il est question ici sont importantes : cela repr�sente 12 % de la consommation de soins et de biens m�dicaux, soit 19 milliards, des sommes qui ne risquent pas de diminuer demain, vu le vieillissement de la population. Pourtant, il n'existe aucun m�canisme permettant de suivre les �volutions de ces d�penses. M. le pr�sident. - Amendement identique n�334, pr�sent� par Mme Payet et les membres du groupe UC.
Mme Anne-Marie Payet. - Nous voulons mettre en place, sous l'�gide du Comit� �conomique des produits de sant�, un suivi p�riodique des d�penses des dispositifs m�dicaux inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables, � l'instar de ce qui existe pour les m�dicaments.
Selon un avis r�cent du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie sur les dispositifs m�dicaux, leur vari�t� et leur h�t�rog�n�it� dissuaderaient de d�ployer les syst�mes pr�vus pour leur surveillance �conomique. Pourtant, ils repr�sentent 12 % de la consommation de soins et de biens m�dicaux et leur march� progresse.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - D�favorable, parce que c'est d�j� satisfait par le code de la s�curit� sociale et le rapport du Ceps. Les amendements identiques nos150 et 334 ne sont pas adopt�s.
Le Gouvernement �valuera l'efficacit� des d�penses engag�es en mati�re de contraception et �tudiera les moyens d'am�liorer le remboursement des contraceptifs dans l'objectif de mieux adapter les modes de contraception utilis�s aux besoins de chacun. Ses conclusions feront l'objet d'un rapport d�pos� devant le Parlement.
Mme Gis�le Printz. - Cet article engage le Gouvernement � �valuer l'efficacit� des politiques engag�es en mati�re de contraception. Si le Gouvernement veut agir vite, il le peut puisqu'il dispose du rapport d�pos� sur le bureau de l'Assembl�e nationale par la D�l�gation aux droits des femmes. Celle-ci s'inqui�te des �checs de la contraception en constatant la stabilit� du nombre d'IVG depuis plusieurs ann�es. Deux femmes sur trois avortent alors m�me qu'elles d�clarent utiliser un contraceptif et le nombre d'IVG augmente chez les mineurs. Il convient donc de renforcer l'information dans tous les lieux fr�quent�s par les jeunes car ceux-ci sont peu ou mal inform�s. De plus, les centres du planning familial sont in�galement r�partis sur le territoire et peu connus des jeunes. Pourquoi ne pas engager des campagnes d'information sur la contraception en partenariat avec les d�partements et les r�gions? Il faudrait que les �l�ves aient une r�elle connaissance des moyens contraceptifs disponibles. Bien s�r, il faudrait pr�voir un meilleur remboursement, m�me si l'information reste le principal point parmi les dix-sept recommandations adopt�es par la D�l�gation aux droits des femmes de l'Assembl�e nationale. Mme Raymonde Le Texier. - Une g�n�ration de personnel de sant� qui avait milit� en tant que praticiens et en tant qu'individus pour l'IVG a progressivement cess� son activit�. Les nouvelles �quipes semblent beaucoup moins motiv�es par ces questions. Il faudrait donc sans doute mener une action p�dagogique aupr�s des �tudiants en m�decine pour attirer leur attention. Il faut �galement que l'offre publique et priv�e d'IVG ne se r�duise pas. Or, en quinze ans, la part du secteur public est pass�e de 60 � 74 % et plus d'un quart des IVG sont r�alis�s par seulement 43 �tablissements hospitaliers.
Comme il y a p�nurie de services et de praticiens, les d�lais ne sont plus respect�s et les femmes ne peuvent plus obtenir d'IVG si bien qu'elles sont contraintes de partir � l'�tranger, comme certaines d'entre nous ont d� le faire jadis. M. le pr�sident. - Amendement n�21, pr�sent� par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
I - Dans la premi�re phrase de cet article, remplacer le mot :
�valuera
par le mot : �value
II - Dans la seconde phrase de cet article, remplacer le mot :
III - Compl�ter cet article par les mots :
, avant le 31 d�cembre 2009
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les �quilibres financiers g�n�raux et l'assurance maladie. - Amendement de pr�cision.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - J'y suis favorable.
Pour r�pondre � Mmes Printz et Le Texier, j'ai fait d'un meilleur acc�s � la contraception et � l'IVG une de mes priorit�s. C'est pourquoi l'IVG m�dicamenteuse a �t� encourag�e et les actes d'IVG ont �t� revaloris�s afin d'attirer les professionnels. L'ann�e prochaine, le Haut conseil de sant� publique �valuera la r�alisation de l'objectif fix� par la loi de 2004. L'Igas, quant � elle, publiera prochainement un rapport sur la loi du 4 juillet 2001 relative � l'IVG et � la contraception. Parall�lement, elle se prononcera sur le th�me des femmes face � l'IVG. Enfin, l'acc�s au soin et le partage des t�ches entre professionnels de sant� font partie des sujets que nous examinerons dans quelque temps lorsque vous serez saisis de la prochaine loi portant r�forme de l'h�pital et relatif aux patients, � la sant� et aux territoires.
L'article 38 bis, modifi�, est adopt�.