Source: https://www.up-aktuell.de/themensammlung/thema-abrechnung/2017/05/behandlungen-vertragskonform-abbrechen.html
Timestamp: 2020-02-19 04:13:43
Document Index: 55076192

Matched Legal Cases: ['§ 9', '§ 12', '§ 16', '§ 16', '§ 16', '§ 16']

Behandlungen vertragskonform abbrechen – up|unternehmen praxis
Behandlungen vertragskonform abbrechen
Heilmittelerbringer dürfen Therapiesitzungen und ganze Verordnungen unter bestimmten Bedingungen abbrechen. Wann das erlaubt ist und wie Praxen dabei vorgehen sollten, schreiben Rahmenempfehlungen und Rahmenverträge vor.
D. Fang – Fotlolia.com
Ein Patient arbeitet einfach nicht an seiner Genesung mit, die Therapie geht nicht voran. Dabei sind die Terminpläne voll und andere Patienten könnten die Zeit des Therapeuten gut gebrauchen. In einem solchen Fall können Therapeuten unter Umständen eine Therapiesitzung unterbrechen oder sogar die ganze Verordnung abbrechen.
Die Heilmittel-Richtlinie sieht vor, dass Ärzte nach dem Gebot der Wirtschaftlichkeit verordnen (vgl. § 9 HeilM-RL). Diesem Wirtschaftlichkeitsgebot zufolge dürfen Kassen nur Maßnahmen erstatten, die „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sind und „das Maß des Notwendigen“ nicht überschreiten (§ 12 Abs. 1. SGB V). Ist eine Heilmittelbehandlung also nicht mehr medizinisch notwendig oder findet nicht (mehr) in einem zielführenden Rahmen statt, ist sie unwirtschaftlich und sollte nicht mehr stattfinden.
Behandlungsunterbrechungen: Zu lange Pausen in der Therapie
Eine Spielart des Abbruchs ist für Therapiepraxen oft eher unangenehm: die Behandlungsunterbrechung. Weder Heilmittel-Richtlinie noch Rahmenempfehlungen definieren sie genau. Die Kassen interpretieren es gerne so: Eine Behandlungsunterbrechung liegt vor, sobald ein Therapeut sich nicht an die vom Arzt vorgegebene Frequenz hält. Keine Behandlungsunterbrechung liegt vor, wenn der Therapeut die Abweichung mit dem Arzt abgesprochen hat.
Im Alltag sieht das meist so aus: Liegen zwischen zwei Behandlungen mehr als 14 Kalendertage, verliert die Heilmittelverordnung ihre Gültigkeit, die restlichen Behandlungseinheiten verfallen. Die Praxis muss die Verordnung dann abbrechen und abrechnen. Möchte der Patient weiter behandelt werden, braucht er ein neues Rezept von seinem Arzt (§ 16 Abs. 3 HeilM-RL). Die meisten Rahmenverträge sehen allerdings auch Ausnahmefälle vor, in denen die Therapie auch nach einer längeren Pause einfach weitergehen darf. Dazu gehören etwa Urlaub, Krankheit des Patienten oder Therapeuten und therapeutisch indizierte Gründe. Diese Ursachen muss die Praxis allerdings genau dokumentieren.
Behandlungsabbruch durch Therapeuten
Auch Therapeuten selbst können eine Behandlung abbrechen – über ein Feld auf der Rückseite der Heilmittelverordnung. Es gibt zwei unterschiedliche Arten von Behandlungsabbrüchen:
1. Ein Therapeut unterbricht eine Therapiesitzung, bevor die Mindestbehandlungszeit abgelaufen ist. Anschließend entscheiden Therapeut, Arzt und Patient: Brechen wir die Verordnung vollständig ab oder kann die nächste Therapieeinheit wieder normal stattfinden?
2. Nach einer oder mehreren Behandlungseinheiten möchte ein Therapeut die komplette Heilmittelverordnung beenden und die übrigen Behandlungseinheiten nicht mehr erbringen. Er muss dann den verordnenden Arzt informieren und das weitere Vorgehen absprechen (§ 16 Abs. 4 HeilM-RL).
In beiden Fällen geht das natürlich nur aus guten Gründen. Welche das sein können, steht in Heilmittel-Richtlinie und Rahmenempfehlungen/Rahmenverträgen. Therapeuten sollten unbedingt nachlesen, welche Regeln die für sie geltenden Verträge vorschreiben, bevor sie eine Verordnung abbrechen.
Außerdem ist wichtig, dass Therapeuten die Begründung für einen Abbruch immer in der Patientenakte dokumentieren. Diese Dokumentation hat allerdings keinen Einfluss darauf, ob die Kassen die bereits erbrachten Sitzungen bezahlen – das ist in der Regel so oder so der Fall.
Gründe für den Behandlungsabbruch einer laufenden Therapiesitzung:
1. Eine weitere Behandlung würde den Patienten oder das Therapieergebnis gefährden. Das kann verschiedene Ursachen haben, zum Beispiel Kreislaufbeschwerden oder andere gesundheitliche Probleme. In solchen Fällen liegt eine sogenannte therapeutisch indizierte Unterbrechung vor. Therapeuten sollten die genauen Gründe für Behandlungsabbrüche immer in IhrerTherapiedokumentation festhalten.
Hinweis: Auch wenn die Behandlung vorzeitig endet, hat die Praxis ihre vertraglich vorgeschriebene Leistung erbracht. Therapeuten sollten sich den Termin vom Patienten also trotzdem auf der Verordnung quittieren lassen.
2. Organisatorische Gründe machen es nötig, die Therapiesitzung abzubrechen. Zum Beispiel kommt es zu einem Brand in der Praxis oder einem Notfall bei einem anderen Patienten. Es bietet sich aber in der Regel an, mit dem Patienten einen Nachholtermin zu vereinbaren.
Gründe für den Abbruch einer laufenden Heilmittelverordnung:
1. Ist das Therapieziel erreicht, bevor die verordneten Einheiten abgearbeitet sind, ist eine Weiterbehandlung wirtschaftlich nicht mehr sinnvoll und sollte beendet werden. Das sehen auch die Rahmempfehlungen vor.
2. Ein Therapeut kann das Therapieziel mit der vorliegenden Verordnung nicht erreichen. Die Ursache kann medizinischer Natur sein, aber auch in der Auswahl des Heilmittels oder in der Person des Patienten liegen. Therapeuten sollten den verordnende Arzt informieren und das weitere Vorgehen absprechen (§ 16 Abs. 4 HeilM-RL). Unter Umständen ist es notwendig, die Verordnung abzubrechen und eine neue ausstellen zu lassen.
3. Ein Patient ist nicht therapiefähig. In einem solchen Fall hat der Therapeut den Arzt zu informieren (vgl. § 16 Abs. 5 lit. e), Rahmenempfehlung Ergotherapie 2016). Das sehen zwar explizit nur die Rahmenempfehlungen Ergotherapie vor. Wegen des Wirtschaftlichkeitsgebots gilt die Regel aber für alle Therapeuten. Sie können einen Behandlungsabbruch mit mangelnder Therapiefähigkeit des Patienten begründen, also beispielsweise mit der fehlenden Motivation zur Mitarbeit in der Therapie.
4. Der Patient wünscht keine weitere Behandlung. Jeder Patient entscheidet selbst, ob er Therapie erhalten möchte oder nicht. Der Widerwille eines Patienten kann dazu führen, dass die Therapie fehlschlägt. Dementsprechend können Therapiepraxen solche Behandlungsabbrüche theoretisch über das Wirtschaftlichkeitsgebot begründen. Die bereits erbrachten Behandlungseinheiten rechnen sie wie gehabt mit den Krankenkassen ab. Das gilt auch dann, wenn Patienten ihre restlichen Termine stornieren oder einfach nicht mehr zur Therapie erscheinen.
5. Der Patient kann zu keiner weiteren Behandlung erscheinen, weil er zum Beispiel in ein Krankenhaus verlegt wurde oder weil eine Erkrankung keine weitere Therapie erlaubt. Therapiepraxen sollten sich nicht an Schummeleien versuchen. Rechnen sie zum Beispiel die restlichen Sitzungen trotzdem ab, geht das ziemlich sicher nach hinten los. Besteht nach dem Krankenhausaufenthalt oder der Erkrankung weiterhin Therapiebedarf, kann ein Arzt einfach eine neue Verordnung ausstellen.
6. Der verordnende Arzt hat zu viel Therapie verordnet. Therapeuten können die Behandlung abbrechen, wenn die Gesamtverordnungsmenge für die Verordnung oder für den Regelfall erreicht ist. Erbringt eine Praxis mehr Therapieeinheiten, als der Heilmittelkatalog für die jeweilige Diagnosengruppe vorsieht, wird die Krankenkasse die Rechnung um die zusätzlichen Behandlungseinheiten kürzen. Therapeuten sollten hier also besonders aufmerksam sein.
Wichtig ist, dass Praxisinhaber sich nicht mit Gewissensbissen herumplagen. Die Abbrüche sind nicht umsonst vorgesehen – und sie schaffen Zeit, die Therapeuten für Patienten aufwenden können, die die Therapie wirklich voranbringt. Eine Behandlungsunterbrechung zum richtigen Zeitpunkt kann so sogar die Qualität der Therapie verbessern.
Behandlungsabbruch richtig kommunizieren
Es ist generell sinnvoll, einen Behandlungsabbruch aus medizinischer Sicht zu begründen. In diesem Fall sollten die behandelnden Therapeuten ihren Patienten sehr genau erklären, warum sie keine weitere Therapie erhalten.
Manchmal möchten Therapeuten ihre Patienten aber auch zu einem verantwortungsvollen Umgang mit dem Gesundheitswesen erziehen. Ist die Behandlung zum Beispiel aufgrund von mangelnder Therapietreue gescheitert? Dann kann die Praxis das in der Dokumentation als Grund für den Abbruch festhalten. Praxismitarbeiter sollten dem Patienten freundlich, aber bestimmt darüber aufklären, warum sie die Therapie beendet haben. Dabei müssen sie sich nicht nur auf unmittelbare wütende Reaktionen gefasst machen, sondern auch auf negative Mund-zu-Mund-Propaganda und Beiträge in sozialen Medien und auf Bewertungsportalen.
In Abrechnung, Abrechnung GKV