Source: https://www.secu.lu/assurance-maladie/livre-i/chapitre-v-relations-avec-les-prestataires-de-soins/relations-dans-le-secteur-extrahospitalier/
Timestamp: 2019-10-21 13:35:35+00:00
Document Index: 247512

Matched Legal Cases: ["l'article 60", "l'article 70", "l'article 66", "l'article 80", "l'article 70", "l'article 67"]

Relations dans le secteur extra­hospitalier | Législation
SECU >Assurance maladie >Livre I >Chapitre V. ­ Relations avec les prestataires de soins > Relations dans le secteur extra­hospitalier
Sans préjudice de la disposition de l'alinéa 3 de l'article 60, les rapports entre l'assurance maladie et les prestataires de soins exerçant légalement leur profession au Grand­-Duché de Luxembourg en dehors du secteur hospitalier sont définis par des conventions écrites ou par des sentences arbitrales conformément aux dispositions légales et réglementaires.
Il est conclu une convention distincte:
1) pour les médecins;
2) pour les médecins­-dentistes;
4) pour les laboratoires d'analyses médicales et de biologie clinique;
5) pour les établissements de cures thérapeutiques et les centres de convalescence;
6) pour les services prestés dans le domaine de la psychiatrie extra-hospitalière;
7) pour les fournisseurs de prothèses orthopédiques, d'orthèses et d'épithèses;
8) pour les pharmaciens;
9) pour les opticiens;
10) pour la Croix Rouge Luxembourgeoise pour la transfusion sanguine, le conditionnement et la fourniture de sang humain et de ses dérivés;
11) pour les personnes s'occupant particulièrement du transport des malades ou accidentés;
12) concernant les soins palliatifs, pour les réseaux d’aides et de soins, les établissements d’aides et de soins visés respectivement aux articles 389 à 391;
Tout arrangement conclu par les parties à quelque titre que ce soit, qui ne suit pas les procédures ou ne revêt pas les formes prescrites, est nul et non avenu.
Les conventions sont conclues par la Caisse nationale de santé et par les groupements professionnels possédant la qualité et ayant un caractère suffisamment représentatif. La représentativité des groupements professionnels s'apprécie au niveau de la profession en fonction des effectifs, de l'expérience et de l'ancienneté du groupement.
S'il surgit un litige au sujet de la représentativité ou du défaut de qualité, celui­-ci doit être porté par tout groupement professionnel intéressé devant le Conseil supérieur de la sécurité sociale statuant conformément à l'article 70 dans les dix jours au plus tard après la date fixée pour le début des négociations. Le Conseil supérieur de la sécurité sociale statue sur le fond du litige et en dernière instance dans les quinze jours de la saisine.
A défaut de groupement professionnel remplissant les conditions de représentativité ou de qualité ainsi qu'en cas d'absence de négociateurs, les dispositions tenant lieu de convention sont arrêtées par le ministre ayant dans ses attributions la sécurité sociale sur avis de l'inspection générale de la sécurité sociale et, le cas échéant, sur base de la convention­-type proposée par la Caisse nationale de santé .
Lorsque des prestations sont dispensées par un service public ne disposant pas de la personnalité juridique, le service intéressé est valablement admis à titre de partie aux conventions par l'organe du responsable de sa direction ou de son remplaçant dûment mandaté.
1) les dispositions organisant la transmission et la circulation des données et informations entre les prestataires de soins, les assurés, le Contrôle médical de la sécurité sociale, la Caisse nationale de santé ainsi que les caisses de maladie, notamment par des formules standardisées pour les honoraires et les prescriptions, par des relevés ou par tout autre moyen de communication ;
2) les engagements relatifs au respect de la nomenclature des actes pour les prestataires concernés, y compris dans leurs relations envers un assuré d’un autre Etat membre de l’Union européenne, de la Suisse ou d’un pays de l’Espace économique européen, ou envers un assuré d’un pays avec lequel le Grand-Duché de Luxembourg est lié par un instrument bilatéral en matière d’assurance maladie, lorsqu’il se trouve dans une situation médicale comparable à celle d’un assuré affilié au Luxembourg ;
4) les tarifs conventionnels non établis moyennant lettre-clé et la périodicité de négociation de ces tarifs ;
5) les modalités de l’application rétroactive des nouveaux tarifs à partir de la date d’échéance des anciens tarifs pour le cas exceptionnel où la valeur de la lettre-clé ou le tarif n’aurait pas pu être adapté avant cette échéance ;
6) les engagements relatifs au respect de la précision du lieu d’exécution de la prestation de soins de santé.
Pour les médecins et pour les médecins-dentistes, la convention détermine en outre obligatoirement :
1) les engagements relatifs au respect, dans le cadre des dispositions légales et réglementaires, de la liberté d’installation du médecin, du libre choix du médecin par le malade, de la liberté de prescription du médecin, du secret professionnel;
2) les dispositions garantissant une médication économique compatible avec l’efficacité du traitement, conforme aux données acquises par la science et conforme à la déontologie médicale ;
3) les modalités du dépassement des tarifs visés à l’article 66, alinéa 3 ;
4) les modalités de diffusion des standards de bonne pratique médicale tels que définis à l’article 65bis ;
5) les modalités de l’établissement des rapports d’activité des prestataires de soins prévus à l’article 419 ;
6) les domaines d'application de la rémunération salariée ;
Pour les prestataires de soins visés à l’article 61, alinéa 2 sous 3) et 12), la convention détermine en outre obligatoirement:
– les lignes directrices ainsi que les standards de référence en matière de qualité;
– l’engagement d’assurer la continuité des soins;
– les modalités de la documentation des soins, de la facturation et du paiement des prestations fournies ainsi que de leur vérification.
Pour les pharmaciens, la convention détermine en outre obligatoirement les règles applicables en cas de substitution d’un médicament à un autre dans le cadre de l’application de l’article 22bis.
2) deux membres désignés par le conseil d'administration de la Caisse nationale de santé;
La Commission est assistée dans l’accomplissement des ses missions par la Cellule d’expertise médicale, à laquelle elle peut demander des avis des affaires dont elle est saisie.
La revalorisation des lettres-clés est négociée tous les deux ans par les parties signataires de la convention, sur demande à introduire avant le 1er septembre par le groupement représentatif. Pour les lettres-clés visées à l'alinéa 2 de l'article 66, cette revalorisation ne saurait dépasser la variation du revenu moyen cotisable, déterminé à la valeur cent de l'indice pondéré du coût de la vie, des assurés actifs entre la quatrième et la deuxième année précédant l'exercice au cours de laquelle la nouvelle valeur s'applique. Pour la lettre-clé des laboratoires d'analyses médicales et de biologie clinique, cette revalorisation ne saurait dépasser la variation de la moyenne annuelle de l'indice du coût de la vie entre la quatrième et la deuxième année précédant l'exercice en cause.
Au terme de la concertation prévue à l'article 80, un règlement grand-­ducal, (R. 23.12.93) à prendre sur avis obligatoire du Conseil d'Etat et de la Commission de travail de la Chambre des Députés, peut introduire les modalités suivant lesquelles les parties doivent négocier l'adaptation de la lettre-­clé des médecins et celle des médecins­-dentistes en fonction de la variation du paramètre prévu à l'alinéa qui précède, redressée sur base de l'évolution du volume des actes et services respectivement des médecins et des médecins-­dentistes dans la mesure où cette évolution diffère des besoins réels de la population protégée et des exigences d'une médecine de qualité.
Les pharmaciens accordent à l'assurance maladie un abattement à fixer par règlement grand-­ducal (R. 23.12.93) qui ne peut dépasser cinq pour cent par rapport aux prix de vente officiels des médicaments et spécialités pharmaceutiques. Le règlement grand-­ducal détermine également les modalités d'exécution de ces dispositions dont notamment:
1) l'assiette servant au calcul de l'abattement;
2) les fournitures ne donnant pas lieu à un abattement, ainsi que celles donnant lieu à un abattement réduit;
3) les conditions dans lesquelles les prestataires peuvent bénéficier d'une réduction ou même d'une exemption de l'abattement.
Les conventions et leurs avenants, y compris ceux ayant pour objet l'adaptation de la valeur de la lettre-­clé, sont notifiés sans retard au ministre ayant dans ses attributions la sécurité sociale qui, s'il les estime contraires aux lois et règlements, dispose d'un délai d'un mois pour saisir le Conseil supérieur de la sécurité sociale statuant conformément à l'article 70.
En l’absence d’accord avant le 31 décembre sur l’adaptation de la lettre-clé conformément à l'article 67 ou sur les tarifs conventionnels non établis moyennant lettre-clé, l’Inspection générale de la sécurité sociale convoque les parties en vue de la désignation d’un médiateur.
A défaut d’entente collective:
1) sur l’élaboration d’une nouvelle convention après un délai de négociation de six mois suivant la convocation faite par la Caisse nationale de santé;
2) sur l’adaptation de la convention dans les six mois suivant la dénonciation totale ou partielle de l’ancienne convention;
3) sur les dispositions obligatoires de la convention visées à l’article 64 et à l’article 66, alinéa 3, après un délai de négociation de six mois suivant la convocation faite par la Caisse nationale de santé,
l’Inspection générale de la sécurité sociale convoque les parties en vue de la désignation d’un médiateur.
Le médiateur peut s’adjoindre un ou plusieurs experts. Il est assisté d’un fonctionnaire à mettre à sa disposition par l’Inspection générale de la sécurité sociale pour assurer le secrétariat administratif.
Un règlement grand-ducal détermine la procédure à suivre, les indemnités et les autres modalités d’application du présent article. (R. 21.6.93)
(1) Lorsque la médiation déclenchée en vertu de l’article 69, alinéa 1, n’aboutit pas à un accord sur l’adaptation de la lettre-clé ou des tarifs conventionnels non établis moyennant lettre-clé, le médiateur dresse un procès-verbal de non-conciliation qu’il transmet au Conseil supérieur de la sécurité sociale.
Le Conseil supérieur de la sécurité sociale rend une sentence arbitrale qui n’est susceptible d’aucune voie de recours. Elle doit être prononcée avant l’expiration de l’ancienne convention.
(2) Lorsque la médiation déclenchée en vertu de l’article 69, alinéa 2 n’aboutit pas, dans un délai de trois mois à partir de la nomination d’un médiateur, à une convention ou à un accord sur les dispositions conventionnelles obligatoires, le médiateur dresse un procès-verbal de non-conciliation qu’il transmet au ministre ayant dans ses attributions la Sécurité sociale.
(3) Les conventions et les sentences arbitrales s’appliquent à l’ensemble des prestataires dans leurs relations avec les personnes couvertes par l’assurance maladie-maternité. Elles sont applicables non seulement aux prestataires exerçant pour leur propre compte, mais également aux médecins et médecins-dentistes exerçant sous tout autre régime ainsi qu’aux autres prestataires exerçant dans le secteur extrahospitalier sous le régime du contrat de travail ou d’entreprise. Les conventions et les sentences arbitrales sont publiées au Journal officiel du Grand-Duché de Luxembourg, le cas échéant, sous forme coordonnée.
1) deux délégués sont choisis par le président sur une liste de dix personnes établie par le conseil d'administration de la Caisse nationale de santé. Cinq des délégués figurant sur cette liste représentent les secteurs visés aux points 1 à 4 de l’article 46 et cinq autres délégués les secteurs visés aux points 5 à 8 du même article;
3) pour les affaires mettant en cause un autre prestataire visé à l’article 61, alinéa 2 que celui visé au point précédent, le troisième délégué est choisi sur une liste de cinq personnes établie par le Conseil supérieur des professions de santé et le quatrième délégué est choisi sur une liste de cinq personnes établie par chaque groupement professionnel signataire d’une des conventions visées à l’article 61, alinéa 2.
A défaut de listes présentées par le conseil d'administration de la Caisse nationale de santé, le Collège médical, le groupement représentatif des médecins et des médecins-dentistes, le Conseil supérieur des professions de santé ou les groupements professionnels signataires d’une des conventions visées à l’article 61, alinéa 2, il appartient au ministre ayant la Sécurité sociale dans ses attributions de les établir.
Un règlement grand-ducal détermine le fonctionnement de la Commission, la procédure à suivre ainsi que l’indemnisation des membres et des experts commis. Les frais de fonctionnement sont entièrement à charge de l’Etat. (R. 25.10.1999)
1) pour les litiges lui déférés par les prestataires de soins en application des articles 47, alinéa 5 et 146, alinéa 2;
2) pour les litiges lui déférés par un assuré ou par un prestataire de soins en application des articles 47, alinéa 3 et 51, alinéa 2.
Si, dans les litiges visés à l’alinéa 1, sous le numéro 1), la Commission de surveillance décide que c’est à tort que la Caisse nationale de santé a refusé le paiement ou opéré un redressement des factures présentées, elle prononce le paiement ou le redressement qui s’impose au profit du prestataire de soins.
Dans les litiges visés à l’alinéa 1, sous le numéro 2), la Caisse nationale de santé ou la caisse de maladie et, suivant le cas, l’assuré ou le prestataire de soins sont mis en intervention par le président de la Commission de surveillance. Si la Commission de surveillance décide que le prestataire n’a pas respecté les tarifs fixés en vertu des nomenclatures, des conventions ou des stipulations relatives au dépassement des tarifs, elle prononce la restitution à l’assuré de la somme indûment mis en compte. Dans le cas contraire, elle liquide les droits de l’assuré conformément aux lois, règlements et statuts.
Les décisions de la Commission de surveillance prises en application du présent article sont susceptibles d’un recours à introduire par l’institution d’assurance maladie ou d’assurance accident, l’assuré ou le prestataire de soins devant le Conseil arbitral de la sécurité sociale.
L’appel est porté devant le Conseil supérieur de la sécurité sociale quelle que soit la valeur du litige. L’appel a un effet suspensif.
La Commission de surveillance est en outre compétente pour examiner les rapports d’activité au sens de l’article 419 lui soumis par le directeur du Contrôle médical de la sécurité sociale, ainsi que les faits signalés par le président de la Caisse nationale de santé ou le président d’une caisse de maladie susceptibles de constituer une violation des dispositions légales, réglementaires, statutaires ou conventionnelles auxquelles sont astreints les prestataires visés à l’article 61, alinéa 2, ainsi que les personnes placées sous leur autorité ou agissant pour leur compte. Le directeur et les présidents peuvent déléguer ce pouvoir à un fonctionnaire ou employé dirigeant de leur administration ou institution.
L’instruction a pour objet de constater dans le chef des prestataires visés à l’article 61, alinéa 2:
1) l’inobservation des dispositions légales, réglementaires, statutaires et conventionnelles ayant abouti ou tenté d’aboutir à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation de soins de santé ou en espèces par l’assurance maladie-maternité;
2) le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information par l’institution de sécurité sociale compétente ou par le Contrôle médical de la sécurité sociale;
3) les agissements ayant pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’institution de sécurité sociale compétente;
5) le refus du prestataire de reporter dans le dossier de soins partagé les éléments issus de chaque acte ou consultation, dès lors que l’assuré ne s’est pas explicitement opposé au report de cet acte ou consultation dans son dossier de soins partagé;
6) la prescription ou l’exécution de prestations superflues ou inutilement onéreuses en violation de l’article 23, alinéa 1;
7) les agissements exposant l’assuré à des dépassements d’honoraires non conformes aux dispositions légales, réglementaires, statutaires et conventionnelles.
La Commission de surveillance peut procéder à des mesures d’investigation qu’elle peut déléguer au président ou aux vice-présidents. Elle peut recourir aux services d’experts et demander l’avis à la Cellule d’expertise médicale.
Si, à la clôture de son instruction, la Commission de surveillance estime être en présence d’une violation des dispositions légales, réglementaires, statutaires ou conventionnelles au sens de l’alinéa 2, elle renvoie l’affaire devant le Conseil arbitral de la sécurité sociale.
La Commission de surveillance peut préalablement à sa décision de renvoi décider de recourir à une médiation débouchant le cas échéant sur une transaction s’il lui apparaît qu’une telle mesure est susceptible de mettre fin aux pratiques contraires aux dispositions légales, réglementaires, statutaires ou conventionnelles visées à l’alinéa 2 tout en assurant la réparation du préjudice économique subi par la Caisse nationale de santé.
Pour les affaires renvoyées par la Commission de surveillance, le Conseil arbitral de la sécurité sociale examine le rapport d’instruction de la Commission de surveillance et peut, après une procédure contradictoire en présence du prestataire, d’une part, et du directeur du Contrôle médical de la sécurité sociale ou de son délégué ou bien du président de la Caisse nationale de santé ou de son délégué, d’autre part, prononcer à l’encontre du prestataire concerné, en fonction de la nature et de la gravité des faits dont il est reconnu coupable:
1) une amende d’ordre au profit de la Caisse nationale de santé, ne pouvant dépasser vingt-cinq mille euros. En cas de récidive dans un délai de deux ans l’amende d’ordre ne peut être ni inférieure à vingt-cinq mille euros ni supérieure à cinq cent mille euros;
4) la limitation du nombre d’actes et de services professionnels par assuré en moyenne que le prestataire ne peut pas dépasser pendant une période future de trois années au plus, sous peine de restitution des honoraires afférents. Ce maximum peut s’appliquer à tout ou partie de l’activité du prestataire.
Les jugements du Conseil arbitral de la sécurité sociale sont susceptibles d’appel devant le Conseil supérieur de la sécurité sociale quelle que soit la valeur du litige. L’appel qui, sous peine de forclusion, doit intervenir dans les quarante jours de la notification du jugement du Conseil arbitral de la sécurité sociale, a un effet suspensif.
Les montants à payer ou à restituer par le prestataire en application des dispositions du présent article ou de celui qui précède peuvent être compensés par la Caisse nationale de santé avec d’autres créances du prestataire ou être recouvrés par le Centre commun de la sécurité sociale conformément aux dispositions de l’article 429.