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Timestamp: 2016-10-26 17:21:49
Document Index: 175303255

Matched Legal Cases: ['Art. 3', 'BGE', 'Art. 3', 'Art. 3', 'Art. 19', 'Art. 8', 'BGE', 'Art. 8', 'Art. 6', 'Art. 8', 'Art. 8', 'Art. 8', 'Art. 8', 'Art. 3', 'BGE', 'Art. 9', 'Art. 8', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 8', 'Art. 3', 'Art. 19', 'Art. 3', 'Art. 19', 'BGE', 'Art. 8', 'Art. 32', 'Art. 3', 'Art. 3', 'Art. 8', 'BGE', 'Art. 6', 'Art. 8', 'Art. 8', 'Art. 112', 'Art. 196', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 6', 'BGE', 'Art. 3', 'BGE', 'Art. 8', 'BGE', 'BGE', 'in fine', 'BGE']

131 V 26336. Urteil i.S. Bundesamt f�r Sozialversicherung gegen M. und Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen
Art. 3d al. 1 let. a et al. 4 LPC; art. 8 al. 1 et 3 OMPC: Frais de traitement dentaire. Une interpr�tation conforme � la loi de l'art. 8 al. 3, 2e phrase, OMPC postule que le droit au remboursement des frais d'un traitement dentaire ne peut pas �tre simplement limit� � 3000 fr. au plus lorsqu'un devis n'a pas �t� pr�alablement adress� � l'organe comp�tent. Si la personne b�n�ficiaire de prestations compl�mentaires apporte la preuve qu'il s'agit d'un traitement simple, �conomique et ad�quat, la totalit� des frais doivent �tre pris en charge dans le cadre de la quotit� disponible. (consid. 5) Faits � partir de page 263
A. Der 1921 geborene M., Bez�ger von Erg�nzungsleistungen (EL) zur Altersrente, stand im Zeitraum November 1999 bis Januar 2000 in zahn�rztlicher Behandlung. Gem�ss Rechnung vom 21. Januar 2000 beliefen sich die Kosten auf insgesamt Fr. 7775.15. Daran leistete die SWICA Gesundheitsorganisation aus der Zusatzversicherung Completa einen Beitrag von Fr. 200.-.
Am 11. Februar 2000 ersuchte M. um Verg�tung der restlichen Fr. 7575.15 durch die Erg�nzungsleistung. Mit Verf�gung vom 6. April 2000 sprach ihm die Sozialversicherungsanstalt des Kantons BGE 131 V 263 S. 264St. Gallen (nachfolgend: EL-Durchf�hrungsstelle) unter dem Titel R�ckerstattung von Krankheitskosten f�r 1999 die Summe von Fr. 3000.- zu. Zur Begr�ndung wurde sinngem�ss angef�hrt, mangels eines genehmigten Kostenvoranschlages k�nne nicht mehr als dieser Betrag verg�tet werden.
B. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde von M. hob das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen mit Entscheid vom 15. November 2001 die Verf�gung vom 6. April 2000 auf und wies die Sache im Sinne der Erw�gungen zur Festsetzung des Anspruchs auf Krankheitskostenverg�tung an die EL-Durchf�hrungsstelle zur�ck.
C. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, der kantonale Gerichtsentscheid sei aufzuheben.
M. reicht keine Vernehmlassung ein. Die EL-Durchf�hrungsstelle beantragt die Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
D. Am 17. November 2003 und am 13. Juli 2005, nach Einholung einer Rechtsauskunft beim Eidgen�ssischen Departement des Innern, hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht eine partei�ffentliche Verhandlung durchgef�hrt.
2. 2.1 Bez�gern einer j�hrlichen Erg�nzungsleistung ist ein Anspruch einzur�umen auf die Verg�tung von ausgewiesenen, im laufenden Jahr entstandenen Kosten u.a. f�r Zahnarzt (Art. 3d Abs. 1 lit. a ELG).
Der Bundesrat bezeichnet die Kosten, die nach Absatz 1 verg�tet werden k�nnen (Art. 3d Abs. 4 Satz 1 ELG). Diese Kompetenz hat er in Art. 19 ELV an das Eidgen�ssische Departement des Innern �bertragen. Gest�tzt darauf hat das Departement die Verordnung vom 29. Dezember 1997 �ber die Verg�tung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Erg�nzungsleistungen (ELKV) erlassen.
2.2 Nach Art. 8 ELKV werden die Kosten f�r einfache, wirtschaftliche und zweckm�ssige Zahnbehandlungen verg�tet. Absatz 3 bleibt vorbehalten (Abs. 1). Sind die Kosten einer Zahnbehandlung (inkl. Labor) voraussichtlich h�her als 3000 Franken, so ist der EL-Stelle BGE 131 V 263 S. 265vor der Behandlung ein Kostenvoranschlag einzureichen. Wurde eine Behandlung von �ber 3000 Franken ohne genehmigten Kostenvoranschlag durchgef�hrt, werden h�chstens 3000 Franken verg�tet (Abs. 3).
Die Regelung des Art. 8 ELKV geht auf die �nderung der Verordnung �ber den Abzug von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Erg�nzungsleistungen (aELKV) vom 4. Dezember 1995 zur�ck. Die Vorg�ngerbestimmung, Art. 6 aELKV, lautete bis auf den Einschub "im Rahmen der verf�gbaren Quote" in Absatz 1 gleich wie die seit 1. Januar 1998 geltende Fassung (vgl. AHI 1996 S. 63 und 67 f., 1998 S. 74 sowie Botschaft vom 20. November 1996 �ber die 3. Revision des Bundesgesetzes �ber die Erg�nzungsleistungen zur AHV und IV [3. EL-Revision; BBl 1997 I 1197 ff., 1208 f.]).
3. Der Beschwerdegegner wurde im Rahmen der zahn�rztlichen Behandlung im Zeitraum November 1999 bis Januar 2000 mit zwei abnehmbaren Vollprothesen versorgt. Es wird von keinem der Verfahrensbeteiligten geltend gemacht, es handle sich hiebei nicht um eine einfache, wirtschaftliche und zweckm�ssige Zahnbehandlung im Sinne von Art. 8 Abs. 1 Satz 1 ELKV. In kostenm�ssiger Hinsicht sodann steht fest, dass der ausf�hrende Zahnarzt am 15. November 1999 einen Kostenvoranschlag �ber Fr. 7766.90 erstellt hatte. Dieser Betrag entspricht praktisch den effektiven Kosten von Fr. 7775.15. Der Voranschlag wurde indessen weder vor noch w�hrend der Behandlung der EL-Durchf�hrungsstelle zur Genehmigung eingereicht.
Gem�ss Art. 8 Abs. 3 Satz 2 ELKV besteht somit ein Verg�tungsanspruch im Rahmen der Erg�nzungsleistungen von h�chstens 3000 Franken.
4. Das kantonale Gericht erachtet Art. 8 Abs. 3 ELKV insofern als gesetzwidrig und daher nicht anwendbar, als an das Fehlen eines genehmigten Kostenvoranschlages bei voraussichtlich h�heren Kosten als 3000 Franken die Rechtsfolge einer Anspruchsverwirkung gekn�pft werde. Massgebend f�r die H�he der Verg�tung durch die EL sei einzig die Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckm�ssigkeit der Zahnbehandlung.
Nach Auffassung der Aufsichtsbeh�rde h�lt sich Art. 8 Abs. 3 Satz 2 ELKV im Rahmen der Delegationsnorm des Art. 3d Abs. 4 ELG. Das Verfahren mit dem Kostenvoranschlag sei sinnvoll und zweckm�ssig, da es im Nachhinein sehr schwierig bis unm�glich festzustellen sei, was eine einfache, wirtschaftliche und zweckm�ssige BGE 131 V 263 S. 266Behandlung gekostet h�tte. In diesem Sinne habe sich der beratende Zahnarzt des Bundesamtes in seiner Stellungnahme vom 21. Dezember 2001 ge�ussert. Das entspreche auch der Meinung anderer Zahn�rzte, welche f�r EL-Durchf�hrungsstellen Zahnbehandlungsf�lle begutachteten.
5. 5.1 Das Eidgen�ssische Versicherungsgericht kann Verordnungen des Bundesrates grunds�tzlich, von hier nicht in Betracht fallenden Ausnahmen abgesehen, auf ihre Rechtm�ssigkeit hin �berpr�fen. Bei (unselbstst�ndigen) Verordnungen, die sich auf eine gesetzliche Delegationsnorm st�tzen, pr�ft es, ob sie sich in den Grenzen der dem Bundesrat einger�umten Befugnisse halten. Besteht ein sehr weiter Spielraum des Ermessens f�r die Regelung auf Verordnungsebene, muss sich das Gericht auf die Pr�fung beschr�nken, ob die umstrittenen Vorschriften offensichtlich aus diesem Rahmen herausfallen oder aus andern Gr�nden verfassungs- oder gesetzwidrig sind. Es kann sein eigenes Ermessen nicht an die Stelle desjenigen des Bundesrates setzen und es hat auch nicht die Zweckm�ssigkeit zu untersuchen. Die verordnete Regelung verst�sst allerdings dann gegen das Willk�rverbot oder das Gebot der rechtsgleichen Behandlung (Art. 9 und Art. 8 Abs. 1 BV), wenn sie sich nicht auf ernsthafte Gr�nde st�tzen l�sst, wenn sie sinn- oder zwecklos ist oder wenn sie rechtliche Unterscheidungen trifft, f�r die sich ein vern�nftiger Grund nicht finden l�sst. Gleiches gilt, wenn die Verordnung es unterl�sst, Unterscheidungen zu treffen, die richtigerweise h�tten ber�cksichtigt werden sollen (BGE 130 V 473 Erw. 6.1, BGE 130 I 32 Erw. 2.1.1, BGE 129 II 164 Erw. 2.3, BGE 129 V 271 Erw. 4.1.1, BGE 129 V 329 Erw. 4.1, je mit Hinweisen; vgl. auch BGE 130 V 45 Erw. 4.3).
Verordnungsrecht ist gesetzeskonform auszulegen. Es sind die gesetzgeberischen Anordnungen, Wertungen und der in der Delegationsnorm er�ffnete Gestaltungsspielraum mit seinen Grenzen zu ber�cksichtigen. Im Rahmen verfassungskonformer oder verfassungsbezogener Auslegung sind sodann der Gleichbehandlungsgrundsatz sowie das Verh�ltnism�ssigkeitsprinzip zu beachten. Danach hat eine Massnahme, insbesondere eine verwaltungsrechtliche Sanktion, das geeignete Mittel zur Erreichung des angestrebten Zieles zu sein und darf nicht �ber das hinausgehen, was zur Erreichung des Zweckes erforderlich ist. Ferner muss zwischen Ziel und Mitteln ein vern�nftiges Verh�ltnis bestehen (BGE 130 V 214 Erw. 8, BGE 130 II 438 Erw. 5.2, BGE 129 V 271 Erw. 4.1.2, BGE 125 V 197 oben, BGE 111 V 319 Erw. 2, BGE 131 V 263 S. 267je mit Hinweisen). Der klare Sinn einer Gesetzesnorm darf indessen nicht durch eine verfassungskonforme Auslegung beiseite geschoben werden (BGE 128 V 24 Erw. 3a, BGE 126 V 472 Erw. 5a, BGE 122 V 93 Erw. 5a/aa, BGE 111 V 314 Erw. 2b).
5.2 5.2.1 Art. 8 Abs. 3 Satz 2 ELKV st�tzt sich auf Art. 3d Abs. 4 Satz 1 ELG (und Art. 19 Abs. 1 lit. a ELV). Diese Gesetzesbestimmung gibt dem Bundesrat die Kompetenz, die ausgewiesenen Kosten u.a. f�r Zahnarzt zu bezeichnen, welche pro Jahr zus�tzlich zur j�hrlichen Erg�nzungsleistung verg�tet werden k�nnen. Durch die offene Formulierung wird dem Verordnungsgeber ein weiter Spielraum der Gestaltungsfreiheit einger�umt. Nach dem Wortlaut erm�chtigt indessen die Delegationsnorm des Art. 3d Abs. 4 ELG den Bundesrat resp. Art. 19 Abs. 1 ELV das Departement in erster Linie zum Erlass materieller Vorschriften, insbesondere welche Behandlungen durch den Zahnarzt verg�tungsf�hig sind. Dabei ist von einer weiten Begriffsbestimmung auszugehen. Auch zahn�rztliche Massnahmen, welche der Behandlung einer Allgemeinerkrankung dienen, fallen darunter und sind zu verg�ten, sofern und soweit sie einfach, wirtschaftlich und zweckm�ssig sind (BGE 130 V 185). Dieses Erfordernis wird in Art. 8 Abs. 1 ELKV ausdr�cklich erw�hnt. Dem Art und Umfang der Verg�tung einer Zahnbehandlung bestimmenden und begrenzenden Gebot der Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckm�ssigkeit der Leistung ist indes materiell sogar Gesetzesrang zuzuerkennen (vgl. auch Art. 32 Abs. 1 KVG).
Mit der Regelung, die Kosten von zwar einfachen, wirtschaftlichen und zweckm�ssigen, aber ohne genehmigten Kostenvoranschlag durchgef�hrten Zahnbehandlungen lediglich in der H�he von 3000 Franken zu �bernehmen, werden nicht eigentlich Kosten f�r den Zahnarzt bezeichnet, wie Art. 3d Abs. 4 ELG vorschreibt. Vielmehr wird bei einem bestimmten Verhalten der Verg�tungsanspruch beschr�nkt. Dies l�uft im Ergebnis auf eine Herabsetzung der in Art. 3d Abs. 2 und 3 ELG genannten H�chstbetr�ge hinaus, welche pro Jahr zus�tzlich zu j�hrlichen Erg�nzungsleistung f�r Krankheits- und Behinderungskosten verg�tet werden k�nnen. Hief�r findet sich im Gesetz keine gen�gende Grundlage.
5.2.2 Nach der formellgesetzlichen ratio legis sollen den EL-Bez�gern einfache, wirtschaftliche und zweckm�ssige Zahnbehandlungen verg�tet werden. Diesem Zweck dient Art. 8 Abs. 3 Satz 2 ELKV, indem Beweisschwierigkeiten, wie sie bei nachtr�glichen BGE 131 V 263 S. 268Abkl�rungen h�ufig auftreten, vermieden werden sollen. Das Erfordernis, bei voraussichtlich h�heren Kosten als 3000 Franken einen Kostenvoranschlag einzureichen, will dem Umstand Rechnung tragen, dass es bei einer abgeschlossenen Zahnbehandlung im Nachhinein oft schwierig ist, sachverhaltsm�ssig festzustellen, ob sie einfach, wirtschaftlich und zweckm�ssig war, und was allenfalls eine diesen Erfordernissen entsprechende Vorkehr gekostet h�tte. Es sei, so das Departement in seinen Erl�uterungen zu Art. 6 Abs. 3 aELKV, welche auch f�r Art. 8 Abs. 3 ELKV G�ltigkeit haben (AHI 1998 S. 74), f�r die Beteiligten auch nicht angenehm, wenn die EL die entstandenen Kosten nicht verg�te. M�sse der Behandlungsplan auf Grund der (mit dem Kostenvoranschlag einzureichenden) Unterlagen redimensioniert werden, k�nne dies in einem Zeitpunkt gemacht werden, wo noch nicht erhebliche, allenfalls nicht gedeckte Kosten entstanden seien. Es gelte auch zu verhindern, dass diejenige Person, die einen Kostenvoranschlag eingereicht habe, schlechter gestellt sei als diejenige, die nicht in der Weise vorgegangen sei (vgl. AHI 1996 S. 67 f.).
Die im Interesse der Berechtigten liegende Absicht des Verordnungsgebers, sie davor zu sch�tzen, nicht sp�ter mit durch die EL nicht voll gedeckten Kosten konfrontiert zu werden, wird dort vereitelt und letztlich in ihr Gegenteil verkehrt, wo auch ohne genehmigten Kostenvoranschlag der rechtsgen�gliche Nachweis der Einfachheit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Zahnbehandlung m�glich ist. In diesen F�llen schiesst die Beschr�nkung der Kostenverg�tung auf 3000 Franken �ber das Ziel hinaus. Art. 8 Abs. 3 Satz 2 ELKV bekommt insoweit den Charakter einer Sanktion, welche gesetzlich nicht vorgesehen ist.
5.2.3 Die Erg�nzungsleistungen bezwecken die angemessene Deckung des Existenzbedarfs bed�rftiger Rentner der Alters- und Hinterlassenen- sowie der Invalidenversicherung (Art. 112 Abs. 2 lit. b BV in Verbindung mit Art. 196 Ziff. 10 BV; BGE 130 V 188 Erw. 4.3.3, BGE 122 V 24 Erw. 5a, BGE 115 V 353 Erw. 5c; ZAK 1992 S. 326 Erw. 1b). Gemessen an dieser Zielsetzung w�re es unverh�ltnism�ssig, wenn an die regelm�ssig nicht wissentlich und willentlich unterlassene Einreichung eines Kostenvoranschlages ohne weiteres die teilweise anspruchsvernichtende Rechtsfolge der Beschr�nkung der Kostenverg�tung auf 3000 Franken gekn�pft w�rde (vgl. BGE 125 V 193). Abgesehen davon erscheint es widerspr�chlich, den EL-Bez�ger oder die EL-Bez�gerin bis zum Betrag von 3000 Franken BGE 131 V 263 S. 269zum Beweis der in Bezug auf das Tatbestandsmerkmal der Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckm�ssigkeit der Zahnbehandlung erheblichen Tatsachen zuzulassen, dar�ber hinaus jedoch den Beweis abzuschneiden. Denn diese Erfordernisse m�ssen f�r jegliche Kostenverg�tung erf�llt sein, auch dort, wo sie sich auf weniger als 3000 Franken bel�uft. Insoweit sind die EL-Durchf�hrungsstellen nicht von einer nachtr�glichen Pr�fung (ex post) der erw�hnten Leistungsvoraussetzungen enthoben.
5.2.4 Schliesslich ist zu beachten, dass die gesetzliche Ordnung der Verg�tung von Krankheits- und Behinderungskosten im Rahmen der 3. EL-Revision gem�ss Bundesgesetz vom 20. Juni 1997 ge�ndert worden ist. Unter altem Recht wurden diese Kosten lediglich im Rahmen der verf�gbaren Quote verg�tet (vgl. Art. 6 Abs. 1 aELKV), und zwar entweder gesondert oder als Auslagenkosten bei der Festsetzung der laufenden Erg�nzungsleistung (BGE 118 V 30 Erw. 3a und 33 f. Erw. 5a und b sowie ZAK 1988 S. 41 Erw. 1a). Die massliche Schranke war u.a. von der H�he der laufenden Leistungen des oder der Berechtigten abh�ngig mit der Folge, dass gleich hohe ausgewiesene Krankheits- und/oder Behinderungskosten in einem Falle voll, im andern Falle aber nur teilweise gedeckt werden konnten (BBl 1997 I 1208 f. sowie CARIGIET/KOCH, Erg�nzungsleistungen zur AHV/IV [Supplement], Z�rich 2000, S. 36). Dass neu die tats�chlichen ausgewiesenen Kosten allein f�r die Bemessung des Verg�tungsanspruchs im Rahmen der gesetzlichen Schranken (Art. 3d Abs. 2 und 3 ELG) bestimmend sind, bedeutet nicht bloss eine Gleichstellung der Bez�ger von Erg�nzungsleistungen. Vielmehr wird damit einem allgemeinen Grundprinzip der EL nachgelebt, wonach die effektiven Einnahmen und Ausgaben f�r die H�he der Leistungen massgebend sind (BGE 122 V 24 Erw. 5a, ZAK 1992 S. 326 Erw. 1b). Mit diesen gesetzgeberischen Zielsetzungen ist kaum vereinbar, die Kosten f�r einfache, wirtschaftliche und zweckm�ssige Zahnbehandlungen einzig deshalb nicht voll zu verg�ten, weil der oder die Berechtigte die Behandlung ohne genehmigten Kostenvoranschlag durchf�hren liess.
5.3 Aufgrund des Vorstehenden ist, entgegen der zu stark im Wortlaut verhafteten Interpretation des Bundesamtes, im Rahmen gesetzeskonformer Auslegung dem Erfordernis eines genehmigten Kostenvoranschlages nach Art. 8 Abs. 3 ELKV die Bedeutung einer Ordnungsvorschrift und nicht eines anspruchsbeschr�nkenden Tatbestandsmerkmals beizumessen. Wird erst nach bereits BGE 131 V 263 S. 270durchgef�hrter Zahnbehandlung um Kostenverg�tung ersucht, ist von der widerlegbaren Vermutung auszugehen, eine einfache, wirtschaftliche und zweckm�ssige Massnahme h�tte nicht mehr als 3000 Franken gekostet. Dem Bez�ger oder der Bez�gerin von Erg�nzungsleistungen steht der Beweis des Gegenteils offen. Sie k�nnen die Vermutung durch den fach�rztlichen Nachweis umstossen, dass die fragliche Behandlung tats�chlich einfach, wirtschaftlich und zweckm�ssig war. Insofern trifft sie auch eine Beweisf�hrungslast. In der Regel wird erforderlich sein, dass die Situation vor dem Eingriff schriftlich (allenfalls mittels Fotos, R�ntgenaufnahmen usw.) ausreichend dokumentiert ist, so dass dem EL-Vertrauensarzt eine schl�ssige Beurteilung erm�glicht wird.
Diese Auslegung f�hrt nicht zu einer Benachteiligung derjenigen Personen, die einen Kostenvoranschlag eingereicht haben, gegen�ber jenen, die nicht in der Weise vorgegangen sind (vgl. Erw. 5.2.2). Hief�r sorgt, dass Beweislosigkeit in Bezug auf die f�r die Tatbestandsmerkmale der Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckm�ssigkeit der Zahnbehandlung erheblichen Tatsachen sich zu Ungunsten des Bez�gers oder der Bez�gerin von Erg�nzungsleistungen auswirkt (BGE 125 V 195 Erw. 2 in fine, BGE 117 V 264 Erw. 3b), worauf das kantonale Geicht zutreffend hinweist.
5.4 Zusammenfassend kann bei Durchf�hrung einer Zahnbehandlung ohne vorg�ngig eingereichten und genehmigten Kostenvoranschlag der Verg�tungsanspruch nicht ohne weiteres auf maximal 3000 Franken beschr�nkt werden. Erbringt der Bez�ger oder die Bez�gerin von Erg�nzungsleistungen den Beweis der f�r das Tatbestandsmerkmal der Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckm�ssigkeit der Massnahme erheblichen Tatsachen, sind die gesamten Kosten im Rahmen des gesetzlichen Anspruches durch die EL zu �bernehmen.
In Bezug auf die vorliegend zur Diskussion stehende zahn�rztliche Behandlung im Zeitraum November 1999 bis Januar 2000 kann aufgrund der Aussagen des Vertrauensarztes der EL-Durchf�hrungsstelle und des Bundesamtes dieser Nachweis als erbracht gelten. Die Kosten hief�r sind daher im Rahmen der Erg�nzungsleistungen voll zu verg�ten.