Source: http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&zoom=&type=show_document&highlight_docid=aza%3A%2F%2F25-07-2006-U_447-2005
Timestamp: 2016-10-20 19:52:04
Document Index: 386618723

Matched Legal Cases: ['Art. 23', 'Art. 23', 'Art. 26', 'Art. 16', 'Art. 6', 'Art. 15', 'Art. 22', 'Art. 43', 'Art. 61', 'BGE', 'BGE', 'Art. 43', 'Art. 61', 'Art. 43', 'Art. 43', 'Art. 134', 'Art. 135', 'Art. 159']

U 447/05 (25.07.2006)
U 447/05
Pr�sidentin Leuzinger, Bundesrichter Borella und Kernen; Gerichtsschreiberin Kopp K�ch
Kranken- und Unfall-Versicherungsverein, Via Maistra 24, 7500 St. Moritz, Beschwerdef�hrer, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Vincent Augustin, Vazerolgasse 2, 7002 Chur,
G.________, 1959, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Carlo K�hl, S�sswinkelgasse 5, 7000 Chur
Die 1959 geborene G.________ war bis April 2003 P�chterin des Hotels X.________. Nachdem der Hotel- und Restaurationsbetrieb an eine neue Eigent�merschaft �bergegangen war, arbeitete sie ab 26. Mai 2003 als Aushilfe Hotel/Restaurant im Betrieb und war beim Kranken- und Unfall-Versicherungsverein St. Moritz gegen die Folgen von Unf�llen und Berufskrankheiten versichert. Bis 8. Juni 2003 war G.________ insgesamt 65 Stunden im Hotel t�tig und erzielte dabei einen Stundenlohn von Fr. 22.60 brutto zuz�glich Familienzulagen von Fr. 2.40 pro Stunde.
Am 9. Juni 2003 erlitt G.________ einen Sturz mit dem Fahrrad, bei dem sie sich diverse Verletzungen zuzog. Die Erstbehandlung erfolgte gem�ss Unfallmeldung vom 19. August 2003 im Spital Y.________, die Nachbehandlung bei Frau Dr. med. C.________. Der Unfallversicherer erbrachte diverse Leistungen, wobei bez�glich Taggeldberechtigung ein umfangreicher Briefwechsel mit der Versicherten stattfand. Mit Verf�gung vom 28. Juli 2004 schlug der Kranken- und Unfall-Versicherungsverein St. Moritz G.________ unter Hinweis auf die �berentsch�digung gem�ss Art. 23 UVV vor, das Unfalltaggeld gest�tzt auf den in der Zeit vom 26. Mai bis 8. Juni 2003 erzielten Lohn inkl. Ferienentsch�digung auf Fr. 1624.70 festzusetzen. Gleichzeitig verlangte er nochmals Angaben �ber den Lohn in der Zeit vom 9. Juni 2002 bis 25. Mai 2003 mit der Begr�ndung, das Durchschnittseinkommen sei alsdann gem�ss Art. 23 UVV festzulegen. Im Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2004 stellte der Unfallversicherer fest, dass kein Anspruch auf Taggelder aus UVG bestehe.
Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Graub�nden mit Entscheid vom 14. Juni 2005 gut, hob den Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2004 auf und wies die Sache zur n�heren Abkl�rung des Sachverhalts und Neuberechnung des Taggeldanspruchs an den Unfallversicherer zur�ck.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde l�sst der Kranken- und Unfall-Versicherungsverein St. Moritz die Best�tigung des Einspracheentscheids, eventualiter die R�ckweisung der Sache zu neuem Entscheid an die Vorinstanz beantragen.
G.________ l�sst auf Abweisung der Beschwerde schliessen und beantragen, der Unfallversicherer sei anzuweisen, gest�tzt auf die Akten das Taggeld nach UVG sowie - aufgrund der inzwischen verstrichenen Zeit - Verzugszinsen nach Art. 26 ATSG festzusetzen und auszurichten. Das Bundesamt f�r Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
1.1 Die Vorinstanz hat die gesetzlichen Bestimmungen �ber den Anspruch auf Taggelder (Art. 16 Abs. 1 und 2 UVG), �ber den Begriff der Arbeitsunf�higkeit (Art. 6 ATSG) und �ber die Grundlage f�r die Bemessung der Taggelder (Art. 15 UVG in Verbindung mit Art. 22 Abs. 3 UVV) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.
1.2 Im sozialversicherungsrechtlichen Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren gilt der Untersuchungsgrundsatz. Danach haben Versicherungstr�ger und Sozialversicherungsgericht von sich aus und ohne Bindung an die Parteibegehren f�r die richtige und vollst�ndige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen (Art. 43 Abs. 1, Art. 61 lit. c ATSG; BGE 125 V 195 Erw. 2, 122 V 158 Erw. 1a mit Hinweisen). Sie erheben die hief�r notwendigen Beweise; in der Beweisw�rdigung sind sie frei (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c). Grunds�tzlich hat die Beh�rde den rechtserheblichen Sachverhalt aus eigener Initiative abzukl�ren und darf Parteivorbringen nicht mit der Begr�ndung abtun, diese seien nicht belegt worden. Obschon die Untersuchungspflicht auch im Gerichtsverfahren gilt, darf eine Beh�rde nicht die von ihr zu erf�llende Pflicht durch Nichtt�tigkeit einer andern zuordnen; insbesondere k�nnen Versicherungstr�ger die Kostenlosigkeit des kantonalen Gerichtsverfahrens nicht dazu missbrauchen, die Abkl�rungen in das Gerichtsverfahren zu verschieben (vgl. Kieser, ATSG-Kommentar, Z�rich 2003, N 9 und 14 zu Art. 43 mit Hinweisen). Das Eidgen�ssische Versicherungsgericht hat wiederholt festgehalten, dass das kantonale Gericht, das den Sachverhalt als ungen�gend abgekl�rt erachtet, im Prinzip die Wahl hat, die Sache zu weiteren Beweiserhebungen an die Verwaltung zur�ckzuweisen oder selber die n�tigen Instruktionen vorzunehmen (ARV 2001 Nr. 22 S. 170, RKUV 1993 Nr. U 170 S. 136 mit Hinweisen). Bei festgestellter Abkl�rungsbed�rftigkeit verletzt die R�ckweisung der Sache an die Verwaltung als solche weder den Untersuchungsgrundsatz noch das Gebot eines einfachen und raschen Verfahrens (Art. 61 lit. a ATSG). Anders verh�lt es sich nur dann, wenn die R�ckweisung an die Verwaltung einer Verweigerung des gerichtlichen Rechtsschutzes gleichkommt (beispielsweise dann, wenn auf Grund besonderer Gegebenheiten nur ein Gerichtsgutachten oder andere gerichtliche Beweismassnahmen geeignet w�ren, zur Abkl�rung des Sachverhalts beizutragen oder wenn die R�ckweisung nach den Umst�nden als unverh�ltnism�ssig bezeichnet werden m�sste [RKUV 1993 Nr. U 170 S. 136]).
Streitig und zu pr�fen ist der Anspruch auf Taggelder der Unfallversicherung.
2.1 Nachdem der Kranken- und Unfall-Versicherungsverein St. Moritz im mit Verf�gung bezeichneten Schreiben vom 28. Juli 2004 der Versicherten einen Vorschlag f�r die Berechnung des Taggeldes unterbreitet und gleichzeitig Unterlagen zum Lohn f�r die Zeit vom 9. Juni 2002 bis 25. Mai 2003, somit vor Beginn des Anstellungsverh�ltnisses ab 26. Mai 2003, einverlangt hatte, verneinte er im Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2004 einen Taggeldanspruch. Er bestritt im Wesentlichen das Vorliegen einer Arbeitsunf�higkeit, weil einerseits die Berichte der Frau Dr. med. C.________ widerspr�chlich seien, die Beschwerdegegnerin trotz attestierter vollst�ndiger Arbeitsunf�higkeit im Monat Juli 11,5 Stunden gearbeitet und sich ab Juni 2003 diversen Zahnarztbesuchen sowie einer Behandlung bei einem Anthroposophen unterzogen habe. Zudem sei die Unfallmeldung erst am 19. August 2003 eingereicht worden und datiere der Arbeitsvertrag vom 30. Juni 2003, somit 21 Tage nach dem Unfall bzw. 35 Tage nach dem behaupteten Arbeitsbeginn. Schliesslich sei die Beschwerdegegnerin als Aushilfe angestellt worden, was einer befristeten, meistens kurzfristigen und unregelm�ssigen Gelegenheitsarbeit entspreche. Es bestehe bei der Aushilfsarbeit nicht ein �ber die einzelnen Arbeitseins�tze hinaus andauerndes Arbeitsverh�ltnis, sondern dieses werde mit jedem Einsatz neu begr�ndet. Im Beschwerdeverfahren vor dem kantonalen Gericht stellte sich der Kranken- und Unfall-Versicherungsverein St. Moritz im Wesentlichen auf den Standpunkt, es handle sich im Falle der Versicherten g�nzlich oder zumindest weitestgehend um eine "Scheinarbeitsunf�higkeit".
2.2 Das kantonale Gericht hat sich mit der Argumentation des Kranken- und Unfall-Versicherungsvereins auseinandergesetzt und ist zum Schluss gekommen, dass er die ihm nach Art. 43 ATSG obliegende Abkl�rungspflicht verletzt habe und dies nun durch eine Herabqualifizierung der Berichte der Frau Dr. med. C.________ sowie durch andere unsachliche Argumente zu verdecken versuche. Es k�nne - so die Vorinstanz - keine Rede davon sein, dass das Fehlen des Anspruchs auf ein Unfalltaggeld aktenm�ssig erstellt sei. Das kantonale Gericht wies daher die Angelegenheit zur n�heren Abkl�rung des Sachverhalts und allf�lligen Neuberechnung des Taggeldanspruchs an den Kranken- und Unfall-Versicherungsverein zur�ck.
2.3 Dagegen wehrt sich der Beschwerdef�hrer wiederum im Wesentlichen mit der Begr�ndung, es handle sich bei der Beschwerdegegnerin um eine "Scheinarbeitsunf�higkeit". Er r�umt ein, dass sein case management in diesem Fall nicht optimal gewesen sei, was aber nicht einer Verletzung von Art. 43 ATSG gleichkomme. Selbst wenn er seiner Abkl�rungspflicht nicht gen�gend nachgekommen w�re, so der Kranken- und Unfall-Versicherungsverein, h�tte das Verwaltungsgericht von Amtes wegen ernsthaft und detailliert der Frage nachgehen m�ssen, ob die Voraussetzungen f�r einen Taggeldanspruch erf�llt seien, gelte die Untersuchungspflicht doch auch im Gerichtsverfahren. Der Beschwerdef�hrer weist im �brigen nochmals auf Widerspr�che in den Berichten und Abrechnungen der Frau Dr. med. C.________ sowie auf Merkw�rdigkeiten bez�glich Unfallmeldung und Arbeitsvertrag hin.
2.4 Die Beschwerdegegnerin stellt sich auf den Standpunkt, die medizinische Aktenlage sowie die Situation bez�glich Anstellungssituation und Unfallmeldung seien schl�ssig. Sie kritisiert, dass der Beschwerdef�hrer lediglich Angaben in Zweifel ziehe, ohne eigene Abkl�rungen zu t�tigen.
Aktenkundig ist, dass die Beschwerdegegnerin ab 26. Mai 2003 als Aushilfe Hotel/Restaurant im Hotel X.________ angestellt war und bis 8. Juni 2003 65 Stunden gearbeitet hatte. Am 9. Juni 2003 st�rzte sie mit dem Fahrrad und war deswegen vom 9. bis 13. Juni 2003 im Spital Y.________ hospitalisiert. Diagnostiziert wurden dort 1. eine commotio cerebri mit/bei Blow-out-Fraktur des Orbitabodens links, H�matosinus maxillaris links, mehrfacher nicht dislozierter Nasenbeinfraktur, Amputation des 1. Zahnes links maxill�r und Fraktur des 1. Zahnes maxill�r rechts, 2. Sch�rfwunden in Gesicht und an beiden H�nden sowie 3. eine Deckplattenimpressionsfraktur des BWK 5. Als weiteres Procedere beim Austritt vorgesehen war eine Konsultation beim Zahnarzt und bei Dr. med. F.________, Facharzt FMH f�r Otorhinolaryngologie, spez. Hals- und Gesichtschirurgie. Letzterer riet am 18. Juni 2003 zu baldiger zahn�rztlicher Behandlung sowie zu Nachkontrollen bei der Haus�rztin. Frau Dr. med. C.________ hat der Versicherten ab 9. Juni 2003 eine 100%ige Arbeitsunf�higkeit attestiert, zun�chst bis Ende September 2003, nach einem gescheiterten Arbeitsversuch anfangs Oktober dann nochmals bis 4. April 2004. Ab 5. April 2004 schrieb die �rztin die Beschwerdegegnerin zu 50 %, ab 1. Juni 2004 zu 20 % arbeitsunf�hig, ab 27. Juli 2004 attestierte sie ihr wieder eine vollumf�ngliche Arbeitsf�higkeit. Aus dem Unfallschein und aus den bei den Akten liegenden Abrechnungen an die Krankenkasse sind Konsultationen ab 16. Juni 2003 ersichtlich. In der �rztlichen Stellungnahme vom 12. Februar 2005 legte Frau Dr. med. C.________ dar, die Konsultation vom 16. Juni 2003 sei telefonisch erfolgt, am 23. Juni 2003 habe die erste Konsultation in der Sprechstunde stattgefunden, dann habe sie die Patientin zun�chst alle zwei Wochen, sp�ter monatlich gesehen. W�hrend der Zeit der Arbeitsunf�higkeit begann gem�ss Berichten der Haus�rztin vom 5. M�rz 2004 und 21. Januar 2005 eine langwierige zahn�rztliche und kieferorthop�dische Versorgung zur Sanierung des Gebisses. Daf�r hatte Dr. med. dent. A.________ dem Beschwerdef�hrer am 19. August 2003 eine Kostensch�tzung in der H�he von Fr. 9'019.60 eingereicht und der Unfallversicherer am 1. Oktober 2003 Kostengutsprache geleistet.
Mit den vom Beschwerdef�hrer geltend gemachten Ungereimtheiten und Widerspr�chen hat sich das kantonale Gericht einl�sslich auseinandergesetzt. Auf die entsprechenden Ausf�hrungen kann verwiesen werden. So ist in Anbetracht der erlittenen Verletzungen wahrscheinlich, dass die Beschwerdegegnerin f�r eine gewisse Zeit nicht arbeitsf�hig war. Dass die Arbeitsunf�higkeit nicht im Austrittsbericht des Spitals Y.________ vom 20. Juni 2003 vermerkt war, sondern erst von der nachbehandelnden Haus�rztin attestiert wurde, vermag daran nichts zu �ndern. Keinesfalls spricht es sodann gegen das Vorliegen einer Arbeitsunf�higkeit, wenn die Versicherte in dieser Zeit Arzt- und Zahnarzttermine wahrnahm oder einen Arbeitsversuch machte. Auch die Einwendungen des Beschwerdef�hrers bez�glich Zeitpunkt der Unfallmeldung und des schriftlichen Arbeitsvertrages sowie bez�glich Qualifikation des Arbeitsverh�ltnisses verm�gen nicht das Fehlen eines Taggeldanspruchs zu belegen. Bei Vorliegen entsprechender Zweifel kann sich der Kranken- und Unfall-Versicherungsverein nicht darauf beschr�nken, diese zu �ussern und auf ein "m�glicherweise nicht gerade optimales case management" hinzuweisen. Vielmehr h�tte er den angeblichen Ungereimtheiten im Rahmen seiner Sachverhaltsabkl�rungspflicht nachgehen und allenfalls erg�nzende Beweisvorkehren treffen m�ssen. Diese Pflicht darf er nicht dem Gericht zuschieben. Bei der vorhandenen Aktenlage ist nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz die Sache zur n�heren Abkl�rung des Sachverhaltes und allf�lligen Neuberechnung des Taggeldanspruchs an den Beschwerdef�hrer zur�ckgewiesen hat.
Gem�ss Art. 134 OG sind im Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht �ber die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen "in der Regel" keine Verfahrenskosten zu erheben. Eine Ausnahme von der Regel rechtfertigt sich insbesondere dann, wenn leichtsinnig oder mutwillig Beschwerde gef�hrt wird (SZS 1999 S. 64; RSKV 1981 Nr. 441 S. 62). Nachdem der Beschwerdef�hrer seine Untersuchungspflicht als Sozialversicherer krass verletzt und die Vorinstanz dies klar festgestellt hat, grenzt es an Mutwilligkeit, dass er unter Aufrechterhaltung seines gegenteiligen Standpunktes noch Verwaltungsgerichtsbeschwerde erhoben hat. Es kann deshalb nur mit Bedenken auf Kostenfreiheit erkannt werden. Dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses entsprechend steht der Beschwerdegegnerin eine Parteientsch�digung zu (Art. 135 in Verbindung mit Art. 159 Abs. 1 OG).
Der Beschwerdef�hrer hat der Beschwerdegegnerin f�r das Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht eine Parteientsch�digung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.