Source: https://www.nowygabinet.pl/index.php/czytaj-wiecej-akty-prawne/2523-w-sprawie-rodzajow-zakresu-i-wzorow-dokumentacji-medycznej-oraz-sposobu-jej-przetwarzania-2015
Timestamp: 2017-09-24 12:25:35+00:00
Document Index: 46359580

Matched Legal Cases: ['art. 30', 'art. 55', 'art. 7', 'art. 10', 'art. 105', 'art. 17', 'art. 25', 'art. 29', 'art. 31', 'art. 9', 'art. 29', 'art. 30', 'art. 40', 'art. 43', 'art. 108', 'art. 27', 'art. 13', 'art. 2']

Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta
i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r. poz. 159, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje:
§ 1. Dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacją”, jest prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej.
§ 2. 1. Dokumentację stanowi:
dokumentacja indywidualna – dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;
dokumentacja zbiorcza – dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.
dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, zwanego dalej „podmiotem”;
dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot.
karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego;
karta uodpornienia, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2013 r. poz. 947, z późn. zm.3)).
skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie;
pisemna informacja lekarza leczącego pacjenta w poradni specjalistycznej dla kierującego lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego oraz lekarza, o którym mowa w art. 55 ust. 2a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.
z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.4)), zwanego dalej „lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej”, o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania, oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych;
książeczka szczepień, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;
zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska.
W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej. Dokumentację tę, a w przypadku prowadzenia dokumentacji w postaci papierowej jej kopię lub dokładny opis, dołącza się do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej.
§ 3. Przy dokonywaniu w dokumentacji wpisu dotyczącego czasu trwania ciąży, poronienia, urodzenia żywego lub urodzenia martwego stosuje się kryteria oceny określone
w załączniku nr 1 do rozporządzenia.
Każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę
i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
§ 5. Strony w dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej są numerowane
i stanowią chronologicznie uporządkowaną całość. W przypadku sporządzania wydruku
z dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej, strony wydruku są numerowane.
§ 6. 1. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej pierwsza strona dokumentacji indywidualnej zawiera oznaczenie pacjenta zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 2,
a kolejne strony - co najmniej imię i nazwisko pacjenta.
2. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji indywidualnej prowadzonej
w postaci elektronicznej, przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do stron wydruku.
Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, w dokumentacji dokonuje się oznaczenia „NN”, z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości.
Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się dokumentację udostępnioną przez pacjenta lub odnotowuje się zawarte w niej informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego.
Dokument włączony do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej nie może być
z niej usunięty.
§ 7. 1. W dokumentacji medycznej wpisuje się nazwę i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta.
W dokumentacji, o której mowa w § 70 i § 71, dopuszcza się odstąpienie od wpisywania numeru statystycznego rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu,
§ 8. 1. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej:
oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą;
oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej;
oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w rozdziale 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta
i Rzeczniku Praw Pacjenta, zwanej dalej „ustawą”.
2. Oświadczenia, o których mowa w ust. 1, złożone w postaci elektronicznej za pośrednictwem systemu, o którym mowa w art. 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r.
o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2015 r. poz. 636, z późn. zm.5)), przechowuje się w Systemie Informacji Medycznej, o którym mowa w art. 10 tej ustawy.
§ 9. 1. Osoba kierująca na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie przekazuje podmiotowi, do którego kieruje pacjenta, wraz ze skierowaniem, informacje z dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta niezbędne do przeprowadzenia tego badania, konsultacji lub leczenia.
Skierowanie, o którym mowa w ust. 1, zawiera:
oznaczenie pacjenta, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 2;
oznaczenie rodzaju przedsiębiorstwa podmiotu, do którego kieruje się pacjenta;
rozpoznanie ustalone przez osobę kierującą;
oznaczenie osoby kierującej, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
W przypadku skierowania na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie, finansowane ze środków publicznych, wystawionego w postaci papierowej, oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie zawiera dodatkowo kod identyfikacyjny, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618, z późn. zm.6)), zwany dalej „kodem resortowym”, stanowiący część VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, jeżeli został nadany.
4. Zlecenie na badania laboratoryjne zawiera informacje i dane określone
w przepisach wydanych na podstawie art. 17 ust. 4 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r.
o diagnostyce laboratoryjnej (Dz. U. z 2014 r. poz. 1384 i 1491 oraz z 2015 r. poz. 1087).
oznaczenie podmiotu:
kod resortowy, stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych,
nazwę przedsiębiorstwa podmiotu – w przypadku podmiotu leczniczego,
nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych – w przypadku podmiotu leczniczego,
w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono jednostki organizacyjne,
oznaczenie pacjenta zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy, przy czym określenie rodzaju dokumentu potwierdzającego tożsamość obejmuje jego nazwę oraz nazwę kraju,
w którym został wystawiony;
oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz osoby kierującej na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie:
numer prawa wykonywania zawodu - w przypadku lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki, położnej, felczera i starszego felczera,
informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, w szczególności:
rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży,
informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lekarskich lub zaświadczeniach,
informacje o lekach, wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych przepisanych pacjentowi na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne;
W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej podpis, o którym mowa w ust. 1 pkt 3 lit. e, może być złożony oraz weryfikowany przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego, o którym mowa w § 80.
§ 11. Dokumentacja zbiorcza, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1, numer kolejny wpisu, imię
i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a–d, datę dokonania wpisu oraz, jeżeli to wynika z przeznaczenia dokumentacji, istotne informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych.
§ 12. Podmiot leczniczy prowadzący szpital sporządza i prowadzi:
dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby lub karty noworodka;
listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków publicznych,
księgi bloku porodowego albo sali porodowej,
księgi noworodków,
dokumentację indywidualną zewnętrzną w formie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, książeczki zdrowia dziecka, skierowania lub zlecenia na świadczenia zdrowotne realizowane poza szpitalem oraz dokumentację dla celów określonych w odrębnych przepisach;
dokumentację zbiorczą zewnętrzną dla celów określonych w odrębnych przepisach.
§ 13. 1. Historię choroby zakłada się niezwłocznie po przyjęciu pacjenta do szpitala.
W przypadku gdy leczenie pacjenta wymaga wielokrotnego udzielania tego samego świadczenia zdrowotnego w tej samej komórce organizacyjnej szpitala, dopuszcza się dokonywanie kolejnych wpisów w historii choroby założonej przy przyjęciu pacjenta po raz pierwszy.
§ 14. Historia choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczące:
przyjęcia pacjenta do szpitala;
przebiegu hospitalizacji;
wypisania pacjenta ze szpitala;
rozpoznania onkologicznego ustalonego po wypisaniu pacjenta ze szpitala, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu ze szpitala.
§ 15. 1. Do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe, w szczególności:
kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
kartę obserwacji lub kartę obserwacji porodu;
kartę gorączkową;
kartę zleceń lekarskich;
kartę przebiegu znieczulenia;
kartę zabiegów fizjoterapeutycznych;
kartę medycznych czynności ratunkowych, w przypadku, o którym mowa w § 50 ust. 2;
kartę informacyjną z leczenia szpitalnego, dołączaną po wypisaniu pacjenta ze szpitala;
wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;
wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;
protokół operacyjny, jeżeli była wykonana operacja;
okołooperacyjną kartę kontrolną.
W przypadku operacji w trybie natychmiastowym, dopuszcza się odstąpienie od prowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej.
3. Każdy z dokumentów dodatkowych, o których mowa w ust. 1, zawiera co najmniej imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj
i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
Do historii choroby dołącza się na czas pobytu pacjenta w szpitalu:
dokumentację indywidualną udostępnioną przez pacjenta, w szczególności wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych, kartę przebiegu ciąży, karty informacyjne
z leczenia szpitalnego, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie,
dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne komórki organizacyjne szpitala i dokumentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta
- jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego.
Dokumenty, o których mowa w ust. 4 pkt 1, dostarczone w postaci papierowej, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie, sporządzając ich kopie albo odwzorowanie cyfrowe, które pozostawia się w historii choroby.
§ 16. 1. Historia choroby, w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala, zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1–4 oraz:
numer w księdze głównej przyjęć i wypisów, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta do szpitala;
numer w księdze chorych oddziału, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta;
tryb przyjęcia;
datę przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny
i minuty w systemie 24-godzinnym;
istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta do szpitala oraz ewentualnych obserwacji, wyniki badań dodatkowych i dane
o postępowaniu lekarskim przy przyjęciu do szpitala oraz uzasadnienie przyjęcia;
rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego;
oznaczenie lekarza przyjmującego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
W przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania, dołącza się je do historii choroby.
§ 17. 1. Historia choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji, zawiera:
dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego;
wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli został sporządzony;
wyniki konsultacji;
informacje na temat stopnia natężenia bólu, działań podjętych w zakresie leczenia bólu oraz skuteczności tego leczenia, w przypadkach wymagających monitorowania bólu.
Do historii choroby w części, o której mowa w ust. 1, dołącza się:
wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta w formie karty obserwacji lub wyniki obserwacji przebiegu porodu w formie karty obserwacji porodu;
informacje o zleceniach lekarskich oraz ich wykonaniu w formie karty zleceń lekarskich;
informacje o wykonaniu niezbędnych czynności okołooperacyjnych w sali operacyjnej, w postaci okołooperacyjnej karty kontrolnej;
informacje dotyczące procesu pielęgnowania, czynności pielęgniarskich lub położniczych w postaci karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej lub karty indywidualnej opieki prowadzonej przez położną.
Wpisy w karcie obserwacji lub w karcie obserwacji porodu są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę lub położną.
Wpisy w karcie zleceń lekarskich są dokonywane przez lekarza prowadzącego lub lekarza sprawującego opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zlecenia są dokonywane przez osobę wykonującą zlecenie.
Wpisy w karcie indywidualnej opieki pielęgniarskiej lub karcie indywidualnej opieki prowadzonej przez położną są dokonywane przez pielęgniarkę lub położną sprawującą opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej lub położniczej są dokonywane przez osobę realizującą plan opieki.
Wpisy dotyczące monitorowania bólu są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę lub położną.
§ 18. Wzór karty obserwacji porodu określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.
§ 19. 1. Okołooperacyjna karta kontrolna zawiera oznaczenie podmiotu zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1 oraz pogrupowane informacje dotyczące niezbędnych czynności wykonywanych:
10) informację o alergiach (tak - ze wskazaniem jakie, nie);
11) informację o przewidywanych trudnościach w utrzymaniu drożności dróg oddechowych (tak - zapewniono właściwy sprzęt, nie);
12) informację o ryzyku krwawienia >500 ml u dorosłych albo >7 ml/kg masy ciała
u dzieci (tak – zabezpieczono płyny i preparaty krwiopochodne, nie).
potwierdzenie właściwego ułożenia pacjenta;
potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną właściwego zestawu narzędzi;
6) informację o możliwych odstępstwach od zaplanowanej procedury operacyjnej,
w szczególności zmianie typu lub techniki operacji, wydłużeniu czasu operacji, zmianie rodzaju znieczulenia, oczekiwanej utracie krwi, uzupełnieniu lub zmianie zestawu narzędzi:
2) potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną zgodności liczby użytych narzędzi
5. Okołooperacyjną kartę kontrolną podpisuje koordynator karty, o którym mowa
w § 17 ust. 6.
§ 20. Historia choroby, w części dotyczącej wypisania pacjenta ze szpitala, zawiera:
rozpoznanie kliniczne składające się z określenia choroby zasadniczej, będącej główną przyczyną hospitalizacji, chorób współistniejących i powikłań;
numery statystyczne chorób zasadniczych i chorób współistniejących, ustalone według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta;
opis zastosowanego leczenia, wykonanych badań diagnostycznych i zabiegów oraz operacji, z podaniem numeru statystycznego procedury medycznej, ustalonego według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta;
epikryzę;
adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisania ze szpitala, o których mowa
w art. 29 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej;
datę wypisu.
§ 21. Historia choroby, w części dotyczącej wypisania pacjenta ze szpitala w przypadku zgonu pacjenta, poza informacjami wymienionymi w § 20 pkt 1–4, zawiera:
datę zgonu pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty
w systemie 24-godzinnym;
opis słowny stanów chorobowych prowadzących do zgonu wraz z odstępami czasu pomiędzy ich wystąpieniem:
przyczynę wyjściową albo przyczynę zewnętrzną urazu lub zatrucia,
przyczynę wtórną,
przyczynę bezpośrednią;
protokół komisji stwierdzającej śmierć mózgową, jeżeli taka miała miejsce;
adnotację o wykonaniu albo niewykonaniu sekcji zwłok, a w przypadku określonym
w art. 31 ust. 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, adnotację
o zaniechaniu sekcji zwłok z powodu sprzeciwu;
adnotację o pobraniu ze zwłok komórek, tkanek lub narządów.
§ 22. W przypadku gdy wynik badania diagnostycznego istotnego dla ustalenia rozpoznania onkologicznego nie był znany w dniu wypisu pacjenta ze szpitala, historię choroby niezwłocznie uzupełnia się o rozpoznanie ustalone na jego podstawie. Wynik badania dołącza się do historii choroby.
§ 23. 1. Niezwłocznie po urodzeniu się noworodka zakłada się kartę noworodka.
Karta noworodka zawiera dane, o których mowa w § 10 ust. 1 pkt 1–4, oraz:
numer w księdze noworodków, pod którym dokonano wpisu o urodzeniu;
dane dotyczące matki noworodka:
numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość matki,
grupę krwi oraz czynnik Rh;
dane dotyczące poprzednich ciąż i porodów matki noworodka:
liczbę ciąż i porodów, w tym liczbę dzieci żywo urodzonych lub martwo urodzonych,
datę poprzedniego porodu,
inne informacje dotyczące poprzedniego porodu;
dane dotyczące rodzeństwa noworodka: rok urodzenia, stan zdrowia, a w przypadku śmierci – przyczynę zgonu;
dane dotyczące obecnej ciąży i przebiegu porodu:
czas trwania ciąży (w tygodniach),
informacje dotyczące przebiegu porodu,
charakterystykę porodu (fizjologiczny, zabiegowy),
powikłania porodowe,
czas trwania poszczególnych okresów porodu;
dane dotyczące noworodka:
datę urodzenia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty
w systemie 24-godzinnym,
ocenę według skali Apgar,
stwierdzone nieprawidłowości,
w przypadku martwego urodzenia - wskazanie, czy zgon nastąpił przed czy
w trakcie porodu;
opis postępowania po urodzeniu (odśluzowanie, osuszanie, zaopatrzenie pępowiny, zastosowanie tlenu, intubacja, cewnikowanie żyły pępowinowej, masaż serca, sztuczna wentylacja, zastosowane leki);
informacje o przebiegu obserwacji w kolejnych dobach;
informacje o stanie noworodka w dniu wypisu;
informacje o wykonanych testach przesiewowych, szczepieniach i konsultacjach specjalistycznych;
datę wypisania, a w przypadku zgonu noworodka – datę zgonu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, oraz opis słowny stanów chorobowych prowadzących do zgonu, wraz z odstępami czasu pomiędzy ich wystąpieniem.
§ 24. 1. Lekarz wypisujący pacjenta wystawia kartę informacyjną z leczenia szpitalnego na podstawie informacji zawartych w historii choroby, o których mowa w § 16–21, albo
w karcie noworodka.
Karta informacyjna z leczenia szpitalnego zawiera dane, o których mowa w § 10 ust. 1 pkt 1–4, oraz :
rozpoznanie choroby w języku polskim wraz z numerem statystycznym, o którym mowa w § 7 ust. 1;
wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem oraz wyniki konsultacji;
opis zastosowanego leczenia, a w przypadku wykonania zabiegu lub operacji – datę wykonania;
wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia;
orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy, a w miarę potrzeby ocenę zdolności do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia;
adnotacje o lekach wraz z dawkowaniem i wyrobach medycznych w ilościach odpowiadających ilościom na receptach wystawionych pacjentowi;
terminy planowanych konsultacji, na które wystawiono skierowania.
W przypadku, o którym mowa w art. 9 ust. 4 ustawy, dopuszcza się podanie rozpoznania w języku łacińskim.
Karta informacyjna z leczenia szpitalnego w przypadku zgonu pacjenta zawiera dane,
o których mowa w § 10 ust. 1 pkt 1-4, rozpoznanie choroby w języku polskim oraz dane,
o których mowa w § 21 pkt 1, 2 i 4.
W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie, o której mowa w § 8 ust. 1 pkt 2, są wydawane dwa egzemplarze karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, w tym jeden dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Trzeci egzemplarz karty informacyjnej z leczenia szpitalnego jest dołączany do historii choroby.
W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej, karta informacyjna
z leczenia szpitalnego jest dołączana do historii choroby oraz udostępniana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie, o której mowa w § 8 ust. 1 pkt 2, w postaci elektronicznej lub w postaci papierowego wydruku w dwóch egzemplarzach, w tym jeden dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.
8. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego wydaje się w dniu wypisu, a w przypadku, o którym mowa w art. 29 ust. 1 pkt 2 lub 3 ustawy o działalności leczniczej, bez zbędnej zwłoki.
§ 25. 1. W przypadku podjęcia decyzji o wykonaniu sekcji zwłok historię choroby przekazuje się lekarzowi mającemu wykonać sekcję.
Lekarz wykonujący sekcję zwłok sporządza protokół badania sekcyjnego z ustalonym rozpoznaniem anatomopatologicznym, który jest przechowywany przez podmiot wykonujący sekcję oraz dołączany do historii choroby.
Historię choroby wraz z protokołem badania sekcyjnego przekazuje się lekarzowi prowadzącemu lub lekarzowi wyznaczonemu przez lekarza kierującego oddziałem, w celu porównania rozpoznania klinicznego i epikryzy z rozpoznaniem anatomopatologicznym.
W przypadku rozbieżności między rozpoznaniem klinicznym i rozpoznaniem anatomopatologicznym lekarz dokonuje zwięzłej oceny przyczyn rozbieżności oraz podaje ostateczne rozpoznanie choroby zasadniczej, chorób współistniejących i powikłań.
§ 26. 1. Lekarz wypisujący przedstawia zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby albo kartę noworodka do oceny i podpisu lekarzowi kierującemu oddziałem.
W przypadku, o którym mowa w § 22, uzupełnioną historię choroby przedstawia się do oceny i podpisu lekarzowi kierującemu oddziałem.
3. W przypadku, o którym mowa w § 25 ust. 3, lekarz prowadzący lub inny wyznaczony lekarz przedstawia zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby do akceptacji
i podpisu lekarzowi kierującemu oddziałem.
§ 27. Księga główna przyjęć i wypisów, opatrzona numerem księgi, zawiera:
oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
numer kolejny pacjenta w księdze;
datę przyjęcia pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty
imię i nazwisko, numer PESEL - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;
kody resortowe komórek organizacyjnych, w których pacjent przebywał;
rozpoznanie wstępne;
rozpoznanie przy wypisie;
określenie rodzaju leczenia, w tym istotne badania diagnostyczne, wszystkie zabiegi
i operacje;
datę wypisu, a w przypadku zgonu pacjenta – datę zgonu;
adnotację o miejscu, do którego pacjent został wypisany;
adnotację o zleceniu transportu sanitarnego, jeżeli zostało wydane;
adnotację o okolicznościach, o których mowa w art. 30 ust. 1 i 2 ustawy z dnia
15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej;
przyczyny zgonu, z podaniem ich numerów statystycznych określonych według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta;
informację o ewentualnym pobraniu opłat na zasadach określonych w odrębnych przepisach;
oznaczenie lekarza wypisującego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a;
numer karty depozytowej, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 40 ustawy.
§ 28. 1. Księga odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć, opatrzona numerem księgi, zawiera:
imię i nazwisko, numer PESEL – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;
oznaczenie lekarza kierującego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a–d;
datę zgłoszenia się pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty
rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego albo adnotację o braku skierowania;
istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego oraz wyniki wykonanych badań diagnostycznych;
informację o udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz lekach wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom przepisanym na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne wydanych pacjentowi;
datę odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
wskazanie powodu odmowy przyjęcia do szpitala;
adnotację o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu potwierdzoną jego podpisem albo podpisem jego przedstawiciela ustawowego;
adnotację o miejscu, do którego pacjent został skierowany, wraz z adnotacją o zleceniu transportu sanitarnego, jeżeli zostało wydane;
oznaczenie lekarza, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
W przypadku odmowy przyjęcia do szpitala pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy otrzymuje pisemną informację o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach.
3. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej informacja,
o której mowa w ust. 2, jest wydawana w postaci elektronicznej w postaci papierowego wydruku.
W przypadku odmowy podpisania adnotacji o braku zgody, o której mowa w ust. 1 pkt 12, informację o tym zamieszcza się w księdze odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć.
§ 29. Księga chorych oddziału, opatrzona numerem księgi, zawiera:
numer pacjenta w księdze;
datę przyjęcia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
numer pacjenta w księdze głównej przyjęć i wypisów;
imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość matki;
oznaczenie lekarza prowadzącego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a;
datę i godzinę wypisu, przeniesienia do innego oddziału albo zgonu pacjenta;
rozpoznanie przy wypisie albo adnotację o wystawieniu karty zgonu;
oznaczenie lekarza wypisującego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a.
§ 30. Księga raportów lekarskich zawiera:
datę sporządzenia raportu;
treść raportu, z uwzględnieniem imienia i nazwiska, a w razie potrzeby innej informacji pozwalającej na zidentyfikowanie pacjenta, opisu zdarzenia, jego okoliczności
i podjętych działań;
oznaczenie lekarza dokonującego wpisu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
§ 31. Księga raportów pielęgniarskich zawiera:
statystykę oddziału, w tym liczbę osób przyjętych, wypisanych, zmarłych;
oznaczenie pielęgniarki lub położnej dokonującej wpisu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
§ 32. Księga zabiegów zawiera:
datę wykonania zabiegu;
imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
oznaczenie lekarza zlecającego zabieg, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a,
a w przypadku gdy zlecającym jest inny podmiot - także nazwę tego podmiotu;
adnotację o rodzaju zabiegu i jego przebiegu;
oznaczenie lekarza albo innej osoby uprawnionej do udzielania świadczeń zdrowotnych wykonującej zabieg, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
§ 33. Księga bloku operacyjnego albo sali operacyjnej zawiera:
kod resortowy komórki organizacyjnej, w której pacjent przebywał;
rozpoznanie przedoperacyjne;
oznaczenie lekarza kierującego na zabieg albo operację, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a, a w przypadku gdy kierującym jest inny podmiot - także nazwę tego podmiotu;
oznaczenie lekarza kwalifikującego pacjenta do zabiegu albo operacji, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a;
datę rozpoczęcia oraz zakończenia zabiegu albo operacji, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
rodzaj zabiegu albo operacji;
szczegółowy opis przebiegu zabiegu albo operacji wraz z rozpoznaniem pooperacyjnym;
zlecone badania diagnostyczne;
rodzaj znieczulenia zastosowanego u pacjenta i jego szczegółowy opis oraz oznaczenie lekarza anestezjologa, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a;
oznaczenie osób wchodzących odpowiednio w skład zespołu operacyjnego, zespołu zabiegowego, zespołu anestezjologicznego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3,
z wyszczególnieniem osoby kierującej wykonaniem operacji albo zabiegu.
§ 34. Księga bloku porodowego albo sali porodowej zawiera:
numer kolejny pacjentki w księdze;
imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjentki, a w razie braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh pacjentki;
kod resortowy komórki organizacyjnej, w której pacjentka przebywała;
rozpoznanie wstępne i ostateczne;
informację o zastosowanych lekach;
rodzaj znieczulenia zastosowanego u pacjentki, jeżeli było wykonane, i jego szczegółowy opis oraz oznaczenie lekarza anestezjologa, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3;
datę przyjęcia pacjentki na blok porodowy albo salę porodową, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
datę porodu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
szczegółowy opis przebiegu porodu;
datę wypisania pacjentki z bloku porodowego albo sali porodowej, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
adnotację o miejscu, do którego pacjentka została wypisana z bloku porodowego albo sali porodowej;
oznaczenie lekarza albo położnej przyjmującej poród, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
§ 35. 1. Księga noworodków zawiera:
numer kolejny noworodka w księdze;
imię i nazwisko oraz numer PESEL matki noworodka, a w razie braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
datę urodzenia noworodka, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty
ocenę według skali Apgar;
datę wypisu noworodka, a w przypadku zgonu - datę zgonu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym oraz przyczynę zgonu.
W księdze noworodków wpisuje się noworodki urodzone w szpitalu.
§ 36. Księga pracowni diagnostycznej zawiera:
datę wpisu i datę wykonania badania;
imię i nazwisko, numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;
kod resortowy komórki organizacyjnej zlecającej badanie, a w przypadku gdy zlecającym jest inny podmiot - także nazwę tego podmiotu;
oznaczenie lekarza zlecającego badanie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a;
adnotację o rodzaju badania;
oznaczenie osoby wykonującej badanie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
§ 37. 1. Do prowadzenia dokumentacji w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, zakładzie rehabilitacji leczniczej lub innym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego przeznaczonym dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne, stosuje się odpowiednio przepisy § 13 ust. 1, § 14-17, § 20, § 21, § 24, § 26 ust. 1, § 27, § 29-32 i § 36,
z zastrzeżeniem, że dokumentacja jest sporządzana przez osoby uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych w tym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego.
Do prowadzenia dokumentacji w zakładzie lecznictwa uzdrowiskowego stosuje się odpowiednio przepisy właściwe dla rodzaju działalności leczniczej wykonywanej w tym zakładzie.
§ 38. 1. Podmiot leczniczy prowadzący szpital, w którym czas pobytu pacjenta niezbędny do udzielenia świadczenia zdrowotnego nie przekracza 24 godzin, sporządza
i prowadzi:
dokumentację zbiorczą w formie:
księgi bloku operacyjnego lub sali operacyjnej.
W przypadku, o którym mowa w ust. 1, do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe, w szczególności:
kartę obserwacji;
kartę przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonane w związku z udzielonymi świadczeniami zdrowotnymi;
wyniki badań diagnostycznych;
protokół operacyjny, jeżeli była wykonana operacja.
Przepisy § 13, § 14, § 15 ust. 2-5, § 16-22, § 24-27, § 29-33 i § 36 stosuje się odpowiednio.
Przepisy ust. 1-3 stosuje się także w komórce organizacyjnej podmiotu leczniczego, w której czas pobytu pacjenta niezbędny do udzielenia świadczenia zdrowotnego nie przekracza 24 godzin.
§ 39. Podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych sporządza i prowadzi:
dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii zdrowia i choroby;
dokumentację indywidualną zewnętrzną, o której mowa w § 2 ust. 4 pkt 1-4 i 6-8;
księgi przyjęć,
księgi pracowni diagnostycznej,
księgi porad ambulatoryjnych w zakresie nocnej i świątecznej pomocy zdrowotnej,
§ 40. 1. Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy pacjentowi dotychczas niezarejestrowanemu w podmiocie,
o którym mowa w § 39.
Jeżeli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych świadczeń zdrowotnych, historię zdrowia i choroby zakłada się również w określonej komórce organizacyjnej podmiotu,
§ 41. 1. Historia zdrowia i choroby zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1-4 oraz informacje dotyczące:
ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów;
porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych;
opieki środowiskowej, w tym wizyt patronażowych oraz pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej.
W przypadku gdy pacjent posiada szczególne uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 43-47c ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w historii zdrowia i choroby zamieszcza się o tym adnotację , wraz z numerem dokumentu potwierdzającego przysługujące uprawnienia.
Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów zawiera w szczególności informacje o:
przebytych chorobach;
chorobach przewlekłych;
pobytach w szpitalu;
zabiegach lub operacjach;
szczepieniach i stosowanych surowicach;
uczuleniach;
obciążeniach dziedzicznych;
Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera:
datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej;
dane z wywiadu i badania przedmiotowego;
informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach;
adnotacje o zaleconych zabiegach oraz lekach wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom zapisanym na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne wydanych pacjentowi;
wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem;
opis udzielonych świadczeń zdrowotnych;
adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy;
Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej opieki środowiskowej oraz pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej zawiera:
opis warunków zamieszkania;
uzyskane na podstawie wywiadu informacje o warunkach nauczania, wychowania lub pracy;
datę rozpoczęcia i zakończenia opieki pielęgniarskiej lub położniczej;
rodzaj i zakres czynności pielęgniarki lub położnej, w szczególności rozpoznanie problemów pielęgnacyjnych i psychospołecznych, plan opieki pielęgniarskiej lub położniczej oraz adnotacje związane z wykonywaniem czynności, w tym wynikających ze zleceń lekarskich;
oznaczenie pielęgniarki lub położnej, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
W przypadku prowadzenia dokumentacji w postaci papierowej wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji, o których mowa w ust. 4 pkt 6 i 7, dołącza się do historii choroby w formie oryginału albo kopii bądź zamieszcza się w niej ich dokładny opis.
7. Do historii zdrowia i choroby dołącza się, istotną dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego dokumentację medyczną udostępnioną przez pacjenta, w szczególności karty informacyjne z leczenia szpitalnego.
§ 42. 1. Podmiot sprawujący opiekę nad kobietą ciężarną prowadzi kartę przebiegu ciąży, która zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1-4 oraz:
informacje o ogólnym stanie zdrowia;
informacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych.
Karta przebiegu ciąży w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia zawiera informacje, o których mowa w § 41 ust. 3, oraz dodatkowo:
oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh;
datę ostatniej miesiączki;
przybliżony termin porodu;
wynik pomiaru masy ciała przed ciążą lub w momencie rozpoznania ciąży;
liczbę poprzednich ciąż i porodów, w tym liczbę dzieci żywo urodzonych lub martwo urodzonych;
czynniki ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu, z uwzględnieniem powikłań ciąż
i porodów przebytych;
opis wyniku badania ginekologicznego w momencie rozpoznania ciąży;
datę rozpoznania ciąży - datę pierwszej wizyty w związku z ciążą;
wyniki badań diagnostycznych zleconych w związku z zajściem w ciążę.
Karta przebiegu ciąży w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera informacje, o których mowa w § 41 ust. 4, oraz dodatkowo:
każdorazowo wynik pomiaru masy ciała;
dokonaną każdorazowo ocenę czynników ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu;
kwalifikację do odpowiedniego poziomu opieki perinatalnej.
§ 43. Księga przyjęć, opatrzona numerem księgi, zawiera:
datę i godzinę zgłoszenia się pacjenta;
imię i nazwisko, numer PESEL - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;
oznaczenie osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3
lit. a;
rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego;
imię i nazwisko oraz podpis osoby dokonującej wpisu.
§ 44. Do księgi pracowni diagnostycznej prowadzonej przez podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych stosuje się odpowiednio przepisy § 36.
§ 45. Do księgi zabiegów prowadzonej przez podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych stosuje się odpowiednio przepisy § 32.
§ 46. 1. Księga porad ambulatoryjnych w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, opatrzona numerem księgi, zawiera:
opis udzielonego świadczenia zdrowotnego;
oznaczenie osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
§ 47. 1. Dysponent zespołów ratownictwa medycznego sporządza i prowadzi:
§ 48. Księga dysponenta zespołów ratownictwa medycznego, opatrzona numerem księgi, zawiera:
datę wezwania, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
oznaczenie miejsca zdarzenia;
wskazanie przyczyny wezwania (objawy);
oznaczenie wzywającego;
oznaczenie pacjenta, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 2, i jego numer telefonu, jeżeli są znane;
oznaczenie zespołu ratownictwa medycznego, który został zadysponowany na miejsce zdarzenia (podstawowy albo specjalistyczny);
oznaczenie godziny i minuty w systemie 24-godzinnym przekazania zlecenia zespołowi ratownictwa medycznego;
oznaczenie godziny i minuty w systemie 24-godzinnym wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego na miejsce zdarzenia;
informację o zaleceniach co do dalszego postępowania w razie odmowy wysłania zespołu ratownictwa medycznego;
imię i nazwisko lub kod przyjmującego wezwanie oraz jego podpis.
§ 49. Wzór karty zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.
§ 50. 1. Wzór karty medycznych czynności ratunkowych określa załącznik nr 4 do rozporządzenia.
Karta medycznych czynności ratunkowych jest wystawiana w dwóch egzemplarzach, z których jeden jest wydawany w postaci papierowej lub udostępniany w postaci elektronicznej pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, a w przypadku przewiezienia pacjenta do podmiotu leczniczego - temu podmiotowi leczniczemu.
§ 51. Wzór karty medycznej lotniczego zespołu ratownictwa medycznego określa załącznik nr 5 do rozporządzenia.
§ 52. Do dokumentacji prowadzonej przez zakład badań diagnostycznych i medyczne laboratorium diagnostyczne stosuje się odpowiednio przepisy § 36.
§ 53. 1. Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji prowadzi dokumentację zbiorczą w formie księgi pracowni.
Księga pracowni, opatrzona numerem księgi, zawiera:
oznaczenie lekarza zlecającego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a;
datę przyjęcia i datę zakończenia zlecenia;
rodzaj i opis zleconej pracy, w tym diagram zębowy;
dane o użytych materiałach;
imię i nazwisko osoby wykonującej zlecenie;
oznaczenie osoby wykonującej zlecenie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
Do księgi pracowni dołącza się zlecenie lekarza.
§ 54. 1. Zakład rehabilitacji leczniczej prowadzi dokumentację:
datę zabiegu leczniczego;
Karta pacjenta zawiera informacje wymienione w ust. 2 oraz dodatkowo:
dane o programie rehabilitacji i jego wykonaniu;
oznaczenie lekarza zlecającego zabieg leczniczy, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a;
oznaczenie osób wchodzących w skład zespołu wykonującego zabieg leczniczy, zgodnie
z § 10 ust. 1 pkt 3.
§ 55. 1. Lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej,
z wyłączeniem wykonywania indywidualnej praktyki lekarskiej wyłącznie
w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego albo indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego, prowadzi dokumentację indywidualną.
Lekarz wykonujący indywidualną praktykę lekarską wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego albo indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską wyłącznie
w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego dokonuje wpisów w dokumentacji indywidualnej
i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2.
§ 56. Dokumentacja, o której mowa w § 55 ust. 1, obejmuje dokumentację:
wewnętrzną w formie:
historii zdrowia i choroby lub karty noworodka,
karty obserwacji przebiegu porodu;
zewnętrzną w formie skierowania do szpitala lub innego podmiotu, skierowania na badania diagnostyczne lub konsultacje, karty przebiegu ciąży, książeczki zdrowia dziecka, zaświadczenia, orzeczenia lub opinii lekarskiej.
§ 57. 1. Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy.
Historia zdrowia i choroby zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1-4 oraz informacje dotyczące:
oceny środowiskowej.
Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów zawiera informacje, o których mowa w § 41 ust. 3.
Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera informacje, o których mowa w § 41 ust. 4.
Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej oceny środowiskowej zawiera informacje uzyskane na podstawie wywiadu, w tym dotyczące:
zawodu wykonywanego przez pacjenta oraz zagrożeń zdrowia w miejscu pracy lub nauki,
zagrożeń zdrowia w miejscu zamieszkania
Przepis § 41 ust. 2 stosuje się.
§ 58. W przypadku przyjmowania porodu przez lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 18, § 23
i § 73.
§ 59. Do prowadzenia karty przebiegu ciąży przez lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 42.
§ 60. 1. Pielęgniarka udzielająca świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania indywidualnej praktyki pielęgniarki wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego albo indywidualnej specjalistycznej praktyki pielęgniarki wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego, prowadzi dokumentację indywidualną:
historii zdrowia i choroby,
karty wywiadu środowiskowo-rodzinnego,
zewnętrzną w formie opinii, zaświadczenia oraz innych dokumentów o podobnym charakterze i przeznaczeniu, sporządzanych na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiotów.
Pielęgniarka wykonująca indywidualną praktykę pielęgniarki wyłącznie
w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego albo indywidualną specjalistyczną praktykę pielęgniarki wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego dokonuje wpisów
w dokumentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2.
§ 61. 1. Położna udzielająca świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej,
z wyłączeniem indywidualnej praktyki położnej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego, prowadzi dokumentację indywidualną:
karty indywidualnej opieki prowadzonej przez położną,
karty wizyty patronażowej,
zewnętrzną w formie karty przebiegu ciąży, opinii, zaświadczenia, skierowania na badania diagnostyczne, książeczki zdrowia dziecka oraz innych dokumentów
o podobnym charakterze i przeznaczeniu, sporządzanych na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiotów.
Położna wykonująca indywidualną praktykę położnej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego dokonuje wpisów w dokumentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2.
§ 62. Historię zdrowia i choroby, kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, kartę wizyty patronażowej i kartę wywiadu środowiskowo-rodzinnego zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy.
§ 63. 1. Dokumentacja, o której mowa w § 60 ust. 1 pkt 1 oraz w § 61 ust. 1 pkt 1 lit. a
i b, zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1-4 oraz:
informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia, chorób oraz problemów zdrowotnych pacjenta;
informacje dotyczące porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych;
informacje dotyczące oceny środowiskowej;
oznaczenie lekarza, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a, w przypadku wykonywania zleceń lekarskich.
Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, chorób oraz problemów zdrowotnych zawiera informacje, o których mowa w § 41 ust. 3.
Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera informacje, o których mowa w § 41 ust. 4.
Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, w części dotyczącej oceny środowiskowej zawiera informacje uzyskane na podstawie przeprowadzonego wywiadu.
§ 64. W przypadku przyjmowania porodu przez położną udzielającą świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 18, § 23
§ 65. Do prowadzenia karty przebiegu ciąży przez położną udzielającą świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 42.
§ 66. 1. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej udzielający świadczeń zdrowotnych
z zakresu opieki profilaktycznej nad uczniami prowadzi dokumentację indywidualną
w formie karty profilaktycznego badania lekarskiego ucznia.
Pielęgniarka lub higienistka szkolna udzielająca świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki profilaktycznej nad uczniami prowadzi dokumentację indywidualną ucznia oraz dokumentację zbiorczą odnoszącą się do uczniów uczęszczających do jednej klasy.
§ 67. Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1-4 oraz:
informacje dotyczące stanu zdrowia i istotnych chorób oraz problemów zdrowotnych ucznia, w szczególności występujących w okresie 12 miesięcy przed badaniem;
informacje o problemach zgłaszanych przez przedstawiciela ustawowego ucznia;
informacje wychowawcy ucznia mające istotne znaczenie dla oceny stanu zdrowia,
w szczególności o zachowaniu ucznia, osiąganych wynikach w nauce, wykazywanych uzdolnieniach, sprawności fizycznej, absencji szkolnej, relacjach z rówieśnikami, ewentualnych problemach szkolnych;
informacje pielęgniarki lub higienistki szkolnej o uczniu, w szczególności wyniki testów przesiewowych oraz informacje dotyczące wysokości i masy ciała ucznia, funkcjonowania narządu wzroku i słuchu, rozwoju układu ruchu, ciśnienia tętniczego krwi;
wyniki badania lekarskiego ucznia, w szczególności dotyczące wzrastania i rozwoju ucznia, stanu odżywienia, dojrzewania płciowego według skali Tannera od klasy III szkoły podstawowej, rozwoju psychospołecznego, funkcjonowania układów i narządów, stwierdzone problemy zdrowotne;
zalecenia dotyczące udziału ucznia w zajęciach wychowania fizycznego i ewentualnych ograniczeń w tym zakresie oraz inne zalecenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.
§ 68. Indywidualna dokumentacja ucznia zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1-4 oraz:
informacje o przebytych chorobach i problemach zdrowotnych ucznia;
informacje o innych problemach mających wpływ na zdrowie ucznia;
wyniki przeprowadzanych testów przesiewowych.
§ 69. Dokumentacja zbiorcza uczniów uczęszczających do jednej klasy zawiera:
imiona i nazwiska uczniów i daty urodzenia;
adnotację o przeprowadzeniu testów przesiewowych;
informacje o działaniach profilaktycznych.
§ 70. 1. Lekarz wystawiający recepty dla siebie albo dla małżonka, zstępnych lub wstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa prowadzi dokumentację zbiorczą wewnętrzną
w formie wykazu.
Wykaz może być prowadzony dla wszystkich osób, o których mowa w ust. 1, albo odrębnie dla każdej z nich.
Wykaz, opatrzony imieniem i nazwiskiem lekarza, o którym mowa w ust. 1, zawiera:
imię i nazwisko pacjenta, a w przypadku gdy dane te nie są wystarczające do ustalenia jego tożsamości, także datę urodzenia lub numer PESEL pacjenta;
międzynarodową lub własną nazwę leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego albo rodzajową lub handlową nazwę wyrobu medycznego;
postać, w jakiej lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny ma być wydany, jeżeli występuje w obrocie w więcej niż jednej postaci;
dawkę leku lub środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, jeżeli występuje w obrocie w więcej niż jednej dawce;
ilość leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego, a w przypadku leku recepturowego - nazwę i ilość surowców farmaceutycznych, które mają być użyte do jego sporządzenia;
sposób dawkowania w przypadku przepisania:
ilości leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego, niezbędnej pacjentowi do maksymalnie 120-dniowego stosowania wyliczonego na podstawie określonego na recepcie sposobu dawkowania,
leku gotowego dopuszczonego do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, który zawiera w swoim składzie środek odurzający lub substancję psychotropową,
leku recepturowego zawierającego w swoim składzie środek odurzający lub substancję psychotropową.
W przypadku prowadzenia wykazu odrębnie dla każdej z osób, o których mowa
w ust. 1, gdy dane, o których mowa w ust. 3 pkt 3-9, nie uległy zmianie, kolejne wpisy w tym zakresie można zastąpić adnotacją o kontynuacji leczenia.
§ 71. 1. Pielęgniarka lub położna wystawiająca recepty dla siebie albo dla małżonka, zstępnych lub wstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa prowadzi dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie wykazu.
Wykaz, opatrzony imieniem i nazwiskiem pielęgniarki lub położnej, o której mowa
w ust. 1, zawiera:
§ 72. 1. Podmiot leczniczy, w którym nastąpił poród albo do którego przyjęto noworodka urodzonego w warunkach pozaszpitalnych, wydaje książeczkę zdrowia dziecka, przy wypisie ze szpitala.
3. Książeczka zdrowia dziecka jest wydawana przedstawicielowi ustawowemu dziecka, za pokwitowaniem.
5. Wpisy w książeczce zdrowia dziecka są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę, położną lub inną osobę wykonującą zawód medyczny, niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, a w przypadku gdy nie jest to możliwe, są uzupełniane w trakcie następnej wizyty na podstawie dokumentacji wewnętrznej.
6. Książeczka zdrowia dziecka zawiera kartki formatu A5, dwustronnie zadrukowane,
w oprawie zeszytowej i tekturowych okładkach.
§ 73. 1. Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana przez podmiot, który ją sporządził.
Dokumentacja zewnętrzna w postaci zleceń lub skierowań jest przechowywana przez podmiot, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne.
§ 74. Podmiot zapewnia odpowiednie warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych, a także umożliwiające jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki.
§ 75. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna przewidziana do zniszczenia może zostać wydana na wniosek pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego albo osoby, o której mowa w § 8 ust. 1 pkt 2, za pokwitowaniem.
§ 76. 1. W przypadku wykreślenia podmiotu z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą miejsce przechowywania dokumentacji wskazuje ten podmiot,
a w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą - podmiot tworzący.
W przypadku gdy wykreślenie podmiotu z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą następuje na podstawie art. 108 ust. 2 pkt 1-4, 6 lub 7 ustawy z dnia
15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, organ prowadzący rejestr wzywa ten podmiot do wskazania miejsca przechowywania dokumentacji w wyznaczonym terminie, a po jego bezskutecznym upływie wskazuje miejsce przechowywania dokumentacji.
§ 77. W przypadku zaprzestania wykonywania zawodu lekarza w ramach praktyki lekarskiej albo zawodu pielęgniarki albo położnej w ramach praktyki pielęgniarki, położnej, odpowiednio lekarz, pielęgniarka albo położna wydają dokumentację na wniosek uprawnionych podmiotów, za pokwitowaniem.
W przypadku udostępnienia dokumentacji w sposób określony w art. 27 pkt 3 ustawy należy pozostawić kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji.
§ 79. W przypadku gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowę przekazuje się w postaci papierowej lub elektronicznej, zgodnie z żądaniem uprawnionego organu lub podmiotu. W każdym przypadku wymagane jest podanie przyczyny odmowy.
integralność treści dokumentacji i metadanych polegającą na zabezpieczeniu przed wprowadzaniem zmian, z wyjątkiem zmian wprowadzanych w ramach ustalonych
i udokumentowanych procedur;
identyfikację osoby dokonującej wpisu oraz osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i dokumentowanie dokonywanych przez te osoby zmian w dokumentacji i metadanych;
udostępnienie, w tym przez eksport w postaci elektronicznej dokumentacji albo części dokumentacji będącej formą dokumentacji określonej w rozporządzeniu, w formacie,
w którym jest ona przetwarzana (XML albo PDF);
eksport całości danych w formacie określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 13 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia;
W przypadku, o którym mowa w ust. 1, dokumentacja dostarczona przez pacjenta jest zwracana pacjentowi albo niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta.
§ 83. 1. Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej udostępnia się
z zachowaniem jej integralności oraz ochrony danych osobowych.
W przypadku gdy dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej jest udostępniana w postaci papierowych wydruków, osoba upoważniona przez podmiot potwierdza ich zgodność z dokumentacją w postaci elektronicznej i opatruje swoim oznaczeniem, zawierającym imię, nazwisko, stanowisko i podpis. Dokumentacja wydrukowana powinna umożliwiać identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
Do udostępniania dokumentacji w trybie określonym w § 75 i § 77 stosuje się odpowiednio przepisy ust. 1 i 2.
§ 84. W przypadku przeniesienia dokumentacji do innego systemu teleinformatycznego, do przeniesionej dokumentacji przyporządkowuje się datę przeniesienia oraz informację,
z jakiego systemu została przeniesiona.
§ 85. 1. Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej sporządza się
z uwzględnieniem postanowień Polskich Norm, których przedmiotem są zasady gromadzenia i wymiany informacji w ochronie zdrowia, przenoszących normy europejskie lub normy innych państw członkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszące te normy.
W przypadku braku Polskich Norm przenoszących normy europejskie lub normy innych państw członkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszące te normy uwzględnia się:
europejskie normy tymczasowe.
Zabezpieczenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej wymaga
systematycznego dokonywania analizy zagrożeń;
opracowania i stosowania procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania;
stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń;
przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie,
w tym jej przenoszenia na nowe informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji.
Ochronę informacji prawnie chronionych zawartych w dokumentacji prowadzonej
w postaci elektronicznej realizuje się z odpowiednim stosowaniem zasad określonych
§ 87. 1. Książeczka zdrowia dziecka, o której mowa w § 72, jest wydawana noworodkom urodzonym od dnia wejścia w życie rozporządzenia.
§ 88. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia,
z wyjątkiem § 71 i § 72, które wchodzą w życie z dniem 1 stycznia 2016 r. 7)
2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2012 r. poz. 742, z 2013 r. poz. 1245, z 2014 r. poz. 1822 oraz z 2015 r. poz. 1163.
3) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2014 r. poz. 619 i 1138 oraz z 2015 r. poz. 1365.
4) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2015 r. poz. 1240, 1269, 1365, 1692 i 1735.
5) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2015 r. poz. 788, 855 i 1066.
6) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2015 r. poz. 788, 905, 1640
i 1697.
7) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia
2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U.
z 2014 r. poz. 177 i 968 oraz z 2015 r. poz. 1261), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, na podstawie art. 2 ustawy z dnia 12 czerwca 2015 r. o zmianie ustawy o prawach pacjenta
i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. poz. 1163).