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Timestamp: 2019-02-17 10:16:56
Document Index: 201990667

Matched Legal Cases: ['artículo 180', 'artículo 181', 'artículo 162', 'artículo 1883579', 'artículo 3', 'artículo 29', 'artículo 42', 'artículo 68', 'artículo 211', 'artículo 209', 'artículo 3', 'artículo 1', 'artículo 3', 'artículo 3', 'artículo 180', 'artículo 3', 'artículo 180', 'artículo 3', 'artículo 180', 'artículo 17']

﻿ RESOLUCIÓN 389 DE ABRIL 8 DE 2008
RESOLUCIÓN 389 DE 08 DE ABRIL DE 2008
CONTENIDO:SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD. AUTORIZA EL FUNCIONAMIENTO DE MULTIMÉDICAS SALUD CON CALIDAD EPS S.A., PARA OPERAR COMO ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.
RESOLUCIÓN 389 DE 2008
“Por medio de la cual se autoriza el funcionamiento de Multimédicas Salud con calidad EPS S.A., para operar como entidad promotora de salud en el régimen contributivo del sistema general de seguridad social en salud”.
(Nota: Véase Resolución 402 de 2010 de la Superintendencia Nacional de Salud)
en ejercicio de sus atribuciones constitucionales, legales y en especial las conferidas por la Ley 100 de 1993, el Decreto 1485 de 1994, Ley 715 de 2001, Decreto 1011 de 2006, Decreto 574 de 2007, Decreto 1698 de 2007, Decreto 1018 de 2007, Decreto 772 de 2008 y la Ley 1122 de 2007, y
El artículo 180 de la aludida ley, contempla los requisitos que deben reunir las entidades promotoras de salud para obtener la autorización de funcionamiento por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, estableciendo dentro de ellos los que se relacionan a continuación:
“1. Tener una razón social que la identifique y que exprese su naturaleza de ser entidad promotora de salud.
8. Las demás que establezca la ley y el reglamento, previa consideración del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud”.
Por su parte, el artículo 181 de la Ley 100 de 1993, al hacer referencia a los tipos de entidades con capacidad para solicitar y obtener la citada autorización, dispuso:
“a) El Instituto de Seguros Sociales;
De la misma forma, la Ley 100 de 1993, al ocuparse de la regulación del plan de beneficios, a cuyo acceso tienen derecho los usuarios del sistema, estableció en el artículo 162 lo que se cita a continuación:
“El sistema general de seguridad social de salud crea las condiciones de acceso a un plan obligatorio de salud para todos los habitantes del territorio nacional antes del año 2001. Este plan permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan.
Para los afiliados cotizantes según las normas del régimen contributivo, el contenido del plan obligatorio de salud que defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud será el contemplado por el Decreto-Ley 1650 de 1977 y sus reglamentaciones, incluyendo la provisión de medicamentos esenciales en su presentación genérica. Para los otros beneficiarios de la familia del cotizante, el plan obligatorio de salud será similar al anterior, pero en su financiación concurrirán los pagos moderadores, especialmente en el primer nivel de atención, en los términos del artículo 1883579 de la presente ley.
Para los afiliados según las normas del régimen subsidiado, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud diseñará un programa para que sus beneficiarios alcancen el plan obligatorio del sistema contributivo, en forma progresiva antes del año 2001. En su punto de partida, el plan incluirá servicios de salud del primer nivel por un valor equivalente al 50% de la unidad de pago por capitación del sistema contributivo. Los servicios del segundo y tercer nivel se incorporarán progresivamente al plan de acuerdo con su aporte a los años de vida saludables”.
Dicha disposición normativa en el parágrafo 3º, al hacer referencia a la autoridad encargada de la verificación del cumplimiento de la prestación del plan de beneficios, por parte de las entidades promotoras de salud, estableció:
“La Superintendencia Nacional de Salud verificará la conformidad de la prestación del plan obligatorio de salud por cada entidad promotora de salud en el territorio nacional con lo dispuesto por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y el Gobierno Nacional” (se resalta fuera del texto).
Por su parte, el Decreto 1485 de 1994, en el artículo 3º, numeral 1º al referirse a los requisitos para adelantar operaciones en el sistema general de seguridad social en salud, señaló lo siguiente:
“ART. 3º—Obtención del certificado de funcionamiento. Para la obtención del certificado de funcionamiento se deberán tener en cuenta las siguientes reglas:
En relación con las cajas de compensación familiar el Superintendente Nacional de Salud podrá autorizar el funcionamiento de aquellas entidades promotoras de salud que se creen por efecto de la asociación o convenio entre las cajas o mediante programas o dependencias especiales previamente existentes y patrocinados por las cajas de compensación. El Superintendente del Subsidio Familiar aprobará los aportes que las cajas de compensación quieran efectuar con sus recursos para la constitución de una entidad promotora de salud o de las dependencias o programas existentes y otorgará la correspondiente personería jurídica o autorización previa.
El Decreto 1011 de 2006, al ocuparse del componente de habilitación del sistema obligatorio de garantía de calidad, estableció:
Como entidad competente para habilitar empresas administradoras de planes de beneficios, grupo dentro del cual, se encuentran las empresas promotoras de salud, el artículo 29 del Decreto 1011 de 2006, manifestó: “La Superintendencia Nacional de Salud será la entidad competente para habilitar a las EAPB”.
Finalmente la Circular Externa 037 de 1994, hoy contenida en la Circular Única 047 de 2007, emanada de la Superintendencia Nacional de Salud, imparte instrucciones acerca de la constitución de las empresas promotoras de salud y señala que, para obtener el certificado de funcionamiento, las entidades deberán presentar la información requerida y acreditar los requisitos de carácter técnico, capital mínimo, y estudio de factibilidad.
El numeral 10 del artículo 42 de la Ley 715 de 2001, delegó en la Nación, la dirección del sector de la salud y del sistema general de seguridad social en salud, así como la responsabilidad de definir el sistema obligatorio de garantía de la calidad de la atención en salud, con sus componentes de habilitación, acreditación, auditoría para la calidad y sistema de información, de las instituciones prestadoras de servicios de salud, entidades promotoras de salud y las demás instituciones que manejen recursos del sistema general de seguridad social en salud.
Así mismo, el precepto legal aludido, en el inciso 1º del artículo 68, expresamente, le otorga a la Superintendencia Nacional de Salud la competencia para ejercer la inspección, vigilancia y control del cumplimiento de las normas constitucionales y legales del sector salud y de los recursos del mismo. (L. 100/93, art. 230).
Por su parte, el Decreto 574 de 2007, “por el cual se definen y adoptan las condiciones financieras y de solvencia del sistema único de habilitación de entidades promotoras de salud del régimen contributivo y entidades adaptadas”, modificado por el Decreto 1698 de 2007, definió y adoptó las condiciones financieras y de solvencia del sistema único de habilitación de entidades promotoras de salud del régimen contributivo y entidades adaptadas, necesarias para la entrada y permanencia de las precitadas entidades al sistema general de seguridad social en salud.
Con la verificación del cumplimiento de las condiciones, contempladas en el decreto antes referenciado, el sistema de salud, cuenta con la garantía de que las entidades administradoras de planes de beneficios que administrarán el riesgo, prestarán los servicios de salud, en condiciones de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad, como bien lo establece la Ley 100 de 1993 así como el Decreto 1011 de 2006.
El Presidente de la República, en virtud de lo previsto en el artículo 211 de la Constitución Política de Colombia, delegó en el Superintendente Nacional de Salud la potestad de inspección, vigilancia y control. La Corte Constitucional, en Sentencia C-561 de 1999, afirma la legitimidad de esta delegación así: “La delegación en las superintendencias, que realice el Presidente de la República, en virtud de autorización legal, no vulnera la Constitución Política, por cuanto, como se dijo, el acto de delegación es un mecanismo del manejo estatal, al cual, puede acudir legítimamente el Presidente de la República, con el objeto de racionalizar la función administrativa. Al contrario, la Corte considera, que el acto de delegación se constituye, en un mecanismo válido y eficaz, para hacer efectivos los principios consagrados en la Carta Política, tendientes al cumplimiento y agilización de la función administrativa, en aras del interés general. En efecto, el artículo 209 superior, señala que la función administrativa está al servicio de los intereses generales y, se desarrolla con fundamento en los principios de igualdad, moralidad, eficacia, economía, celeridad, imparcialidad y publicidad, mediante la descentralización, la delegación y la desconcentración de funciones”.
Mediante comunicación radicada bajo el NURC 8027-1-0324379 del 19 de abril de 2007, Multimédicas Salud con Calidad EPS S.A., presentó ante esta superintendencia, solicitud de autorización de aviso de intención y la expedición del certificado de funcionamiento como entidad promotora de salud del régimen contributivo.
El Superintendente Nacional de Salud, con oficio radicado con el NURC 8027-1-0324379 del 25 de junio de 2007, autorizó la publicación del aviso de intención al cual se refiere el numeral 3º del artículo 3º del Decreto 1485 de 1994, publicación realizada los días miércoles 27 de junio y sábado 30 de junio de 2007, en el diario La República, frente a la cual, no se presentaron oposiciones dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes a la última publicación, tal como se evidenció al efectuar la revisión del sistema de información de este organismo de control y vigilancia, situación que fue corroborada mediante certificación expedida por la coordinación del grupo de archivo y correspondencia de la Superintendencia Nacional de Salud, en comunicación del 25 de marzo de 2008.
La superintendencia delegada para la atención en salud de la Superintendencia Nacional de Salud, mediante memorandos internos identificados con el NURC 8027-1-0324379, remitió la documentación allegada por Multimédicas Salud con Calidad EPS S.A., a la superintendencia delegada para la generación y gestión de los recursos económicos para la salud, a la dirección general de calidad y prestación de servicios de salud, a la oficina de tecnología de la información y la oficina asesora jurídica, de la Superintendencia Nacional de Salud, con el fin de que se adelantaran la evaluaciones correspondientes y se emitieran los conceptos técnicos respectivos. Luego de la evaluación adelantada por cada una de las dependencias de la Superintendencia Nacional de Salud, antes relacionadas y tomando como fundamento los conceptos técnicos emitidos, se comunicó mediante oficio radicado con el NURC 8027-1-0324379 del 11 de septiembre de 2007 a Multimédicas Salud con Calidad EPS S.A., que la citada entidad, no daba cumplimiento a lo dispuesto en la normatividad vigente para operar como EPS del régimen contributivo, por cuanto:
“Desde el punto de vista contable no existe la viabilidad financiera para la autorización del certificado de funcionamiento de la empresa Multimédicas Salud con Calidad EPS S.A, comoquiera que a partir del tercer año las proyecciones financieras no cumplen con lo estipulado en el artículo 1º del Decreto 1698 de 2007; se adjunta estudio de viabilidad financiera en tres (3) folios.
Respecto al sistema de información, dentro de los documentos presentados por la empresa no se incluye información de algunos de los módulos que se utilizan para la administración, en los cuales se deben identificar aspectos relacionados con los procesos de carnetización, recaudo y compensación, entre otros.
La empresa debe informar acerca de la metodología de adquisición del sistema de información, indicando si fue adquirido por algún proveedor, o si es de desarrollo interno o compra directa con ajuste a la medida. Igualmente, se deben adjuntar copias de las cotizaciones o propuestas al respecto. En cuanto a la plataforma tecnológica y sistema de comunicaciones es preciso conocer cómo se proyecta su implementación para el funcionamiento de la entidad, como es: ¿cuántos servidores van a utilizar y sus especificaciones técnicas?, ¿cómo está conformada la plataforma de comunicaciones?, ¿proveedores de servicios?, ¿cuántos equipos de computo van a manejar en la principal y cuántos por seccional?, etc.
En lo relacionado con el sistema de gestión contable a pesar de la existencia de un manual del usuario, no contempla los módulos que requiere el manejo de sistemas integrados como son: recaudo, tesorería, presupuesto, relación de proveedores y pagos etc.
De acuerdo con lo expuesto, desde el punto de vista de sistemas de información, se debe presentar ante este organismo la información completa que permita evaluar el cumplimiento de los requisitos técnicos mínimos exigidos en la Circular Externa 037 de 1994; se adjunta evaluación técnica en tres (3) folios.
Respecto a la evaluación adelantada por la dirección general de calidad, que se adjunta en dieciocho (18) folios, a continuación se relacionan aspectos relevantes sobre el particular:
Multimédicas Salud con Calidad presentó el listado de los municipios donde pretende ingresar y el número de afiliados proyectado para una cobertura geográfica de siete capitales de departamento, un municipio y el Distrito Capital de Bogotá.
La empresa proyecta tener afiliados en diez (10) departamentos y/o Distritos, de los cuales en siete (7) solo se plantea el ingreso a las ciudades capitales, en total proyectan una cobertura geográfica de veintidós 22 ciudades y municipios, con un total de ciento setenta y siete mil trescientos ochenta y cuatro (177.384) afiliados.
Se observa que en este listado no se especifica en que ciudad van a estar ubicadas las oficinas regionales.
Multimédicas Salud con Calidad EPS presentó un estudio global de la demanda del país, pero no remitió el estimado de la demanda de las zonas geográficas que pretende abarcar. El estudio de mercado presentado por Multimédicas Salud con Calidad EPS no contiene la información solicitada en la Circular Externa 37 de 1994 de la Superintendencia Nacional de Salud, en concordancia con el literal g) del artículo 3º del Decreto 1485 de 1994.
En la estructura organizacional presentada por Multimédicas Salud con Calidad EPS no se identifican las áreas técnica, administrativa y de control, no obstante, se establece la organización administrativa del nivel nacional hasta el nivel regional, pero no se define la estructura organizacional con la cual se va a atender a los usuarios y/o posibles afiliados en los diferentes municipios y departamentos donde proyecta tener cobertura geográfica.
No se establece claramente la relación funcional entre la sede central o nivel nacional, las regionales y las seccionales.
En lo relacionado con la red prestadora de servicios, los documentos enviados permiten verificar que la EPS Multimédicas Salud con Calidad EPS cuenta con un instructivo para el cálculo de la suficiencia de la red, pero no se puede verificar que la EPS haya realizado la evaluación de la capacidad instalada de acuerdo a la población afiliada y presupuestos de utilización de servicios estimados para garantizar la calidad de la atención.
En cuanto a la evaluación sistemática de la calidad de los servicios ofrecidos, los documentos enviados permiten verificar que la EPS Multimédicas Salud con Calidad EPS cuenta con modelo de gestión por proceso , pero no se pudo verificar que la entidad cuente con un modelo y un programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud Pamec que defina los mecanismos mediante los cuales va a realizar la evaluación sistemática de la calidad de los servicios ofrecidos y de la satisfacción de los usuarios.
En términos generales, la dirección de calidad concluyó que la documentación presentada por Multimédicas Salud con Calidad EPSno (sic) cumple con todos los requisitos establecidos en la Circular 037 de 1994, en concordancia con el literal g) del artículo 3º del Decreto 1485 de 1994, el Decreto 1011 de 2006 y el artículo 180 de la Ley 100 de 1993”.
Con escrito radicado bajo el NURC 8027-1-0324379 del 26 de septiembre de 2007, Multimédicas Salud con Calidad EPS S.A., dio respuesta a la precitada comunicación, remitiendo el certificado de existencia y representación legal, e igualmente informó que, habían sido revisadas las observaciones formuladas y atendidas cada una de ellas a la luz de las disposiciones contenidas en la Ley 100 de 1993, y 1122 de 2007 y los decretos 1485 de 1994, 1011 de 2006, 574 y 1698 de 2007 y la Circular Externa 037 de 1994, aportando los respectivos soportes.
Con memorandos internos emitidos por la superintendencia delegada para la atención en salud se remitió la documentación requerida aportada por la entidad solicitante, para que las dependencias de la Superintendencia Nacional de Salud, que se encontraban conociendo de la solicitud para operar como entidad promotora de salud del régimen contributivo, las valorarán y así, fueran emitidos los conceptos técnicos del caso.
La superintendencia delegada para la generación y gestión de los recursos económicos para la salud, mediante oficio identificado con el NURC 8027-1-0324379 del 11 de octubre de 2007, rindió concepto técnico acerca de la viabilidad financiera y de cumplimiento de patrimonio requerido, concluyendo que desde el punto de vista contable, existe viabilidad financiera para la autorización del certificado de funcionamiento de la empresa Multimédicas Salud con Calidad EPS S.A., al dar cumplimiento a los requerimientos de patrimonio técnico y margen de solvencia establecidos en los decretos 574 y 1698 de 2007, tal como se evidencia en el resultado del análisis de los indicadores que se detallan a continuación:
“Con base en la información suministrada por la sociedad Multimédicas Salud con Calidad EPS S.A., radicada bajo el NURC.8027-1-0324379 el día 26 de septiembre de 2007, me permito rendir las conclusiones del estudio de la viabilidad financiera y de cumplimiento del patrimonio mínimo requerido, relacionado con la solicitud de autorización y expedición del certificado de funcionamiento, solicitado por la mencionada sociedad.
Los ingresos netos presentan gran peso para la obtención de la utilidad neta, comoquiera que pasa de un porcentaje negativo en diciembre de 2007 (189.09%), producto de los gastos iniciales incurridos para la puesta en marcha de la empresa, a un negativo en diciembre de 2008 de (19.84%), hasta alcanzar 0.97% en diciembre de 2011 y terminar en diciembre de 2016 en 1.35%, logrando mantener un nivel similar y adecuado durante los años objeto de análisis.
El margen de utilidad operacional directa se debe en gran parte a la obtención de los ingresos netos por concepto de UPC, registrando para el primer año un margen negativo de (205.03%), para el segundo año un (19.40%) hasta finalizar en el año 10 en un 0.84%, manteniendo un nivel similar para los últimos 6 años. Con este indicador se mide la efectividad de la empresa, para controlar los costos y así convertir los ingresos en utilidades.
La sociedad presenta al corte del año 1 un margen de riesgo del 45.25%, pasando al año 2 en un 89.52%, hasta llegar al año 10 en un porcentaje del 86.09%, observándose que se encuentra dentro del indicador promedio del sector de las EPS del régimen contributivo, que es del 86%.
Incidencia gastos de administración y ventas
Para el año 1 los gastos de administración y ventas representan un 259.78%, producto de la puesta en marcha de la empresa, para el año 2 un 29.88%, para el año 3 un 17.46%, hasta el año 10 en un 13.07%. Este índice se considera normal para los gastos de administración y ventas.
La sociedad cuenta al año 1 con un capital de trabajo de $ 2.021 millones, registrando al año 4 un capital de trabajo de $ 4.321 millones y al año 5 $ 8.894 millones, lo cual le permite contar con un capital suficiente para realizar proyectos tendientes al desarrollo del objeto social. Tales incrementos obedecen a los requisitos de que las reservas técnicas se mantengan en forma líquida en el rubro de inversiones.
Del análisis de la información financiera de Multimédicas EPS, se observa que el indicador de razón corriente asciende para el año 1 a 13.40, al año 2 a 1.24 hasta alcanzar en el año 10 a 1.83, lo que representa la capacidad que tiene en activos para responder por sus obligaciones.
El nivel de endeudamiento al año 1 alcanza un 2.84%, al año 2 un 46.70%, registrando para el año 3 un 57.80%, hasta llegar al año 10 en un 51.94%, encontrándose dentro de parámetros normales. Este indicador mide el grado y la forma en que participan los acreedores dentro del financiamiento de la empresa.
La participación del patrimonio dentro del activo total asciende a un 97.16% para el año 1, representado principalmente en el capital social, con una participación del 112.09% dentro del patrimonio total. Para el año 2 alcanza un 53.30% hasta llegar al año 10 a un 48.06%. Un indicador bastante favorable, dado que muestra el rendimiento que se ha obtenido sobre la inversión que han efectuado los socios de la empresa.
De acuerdo con la normatividad vigente, la entidad se obliga a cumplir con un patrimonio mínimo de 10.000 salarios mínimos legales mensuales vigentes, que asciende a $ 4.337 millones, logrando no solamente el monto mínimo sino un exceso de $ 1.277 millones, con las cifras presentadas a septiembre de 2007. Tales partidas se encuentran representadas en cuentas corrientes, cuentas de ahorro e inversiones en certificados de depósito a término, así como el capital pagado por valor de $ 4.467.679 mil, registrados en el certificado de existencia y representación legal de fecha 13 de abril de 2007.
Del cálculo del margen de solvencia frente al patrimonio técnico, se determina que para el año 1 registra una suficiencia de patrimonio técnico de $ 5.561 millones, para el año 2 de $ 3.197 millones, para el año 3 registra de $ 889 millones, para el año 4 de $ 1.072 millones y para el año 5 de $ 1.038 millones, dando cumplimiento a lo previsto en el Decreto 1698 de 2007.
El valor presente neto es una cifra relativa que mide el rendimiento del proyecto, frente a la inversión en las alternativas convencionales, los cuales rinden a una tasa de interés de oportunidad. La tasa que determinó la EPS para su cálculo es del 12.5%.
La tasa interna de retorno es aquella que producen los recursos que permanecen en el proyecto y es la tasa que hace el VPN igual a cero. En el presente estudio la tasa de interés de oportunidad es del 18.3%, equivalente a una inflación esperada del 4.5% más 13.8 puntos porcentuales anuales de rentabilidad real del proyecto.
La EPS espera percibir unos ingresos por UPC-C del orden de los $ 152.000 millones con los que espera cubrir los costos, logrando el punto de equilibrio como EPS con 308.000 afiliados, al año 5, teniendo en cuenta una UPC promedio del proyecto de $ 523 mil por afiliado año.
Para el primer año y hasta el cuarto espera obtener pérdidas y para los años subsiguientes utilidades. Es importante tener en cuenta que de acuerdo al comportamiento de las EPS para el primer, segundo y tercer año de funcionamiento han registrado pérdidas, por lo que el punto de equilibrio lo han alcanzado para el cuarto año.
Así las cosas, se considera que desde el punto de vista contable existe viabilidad financiera para la autorización del certificado de funcionamiento de la empresa Multimédicas Salud con Calidad EPS S.A., comoquiera que da cumplimiento a los requerimientos de patrimonio mínimo y margen de solvencia establecidos en los decretos 574 y 1698 de 2007 y demás instrucciones previstas en la Circular Externa 37 de 1994”.
La dirección general de calidad y prestación de servicios de salud, de la superintendencia delegada para la atención en salud, mediante oficio radicado con el NURC 8027-1-0324379 del 29 de febrero de 2008, evaluó el estudio de factibilidad - estudio de mercado, red de prestadores y estructura organizacional, identificando las áreas comercial, operativa, técnica administrativa y de control, así como la relación funcional entre la sede central y regionales y/o sucursales y dispuso lo siguiente:
“4.1.1. Cobertura geográfica y poblacional solicitada
Zona geográfica que pretende atender indicando el número de afiliados por departamento, municipio o regiones.
Del análisis de la información, se encuentra consignada en la página 0643 del anexo 2 tabla de proyección de afiliados en nueve (9) departamentos y un distrito, de los cuales en siete (7) solo se plantea el ingreso a las ciudades capitales, en total proyectan una cobertura geográfica de veinte ciudades y municipios, aparece registrado un total de 28.740 para tres meses del año 2007, luego para los doce meses del año 2008, un total de 114.960 y un incremento de afiliados para el tercer año de 53.760, para un total en el año 2009 de 197.460 afiliados.
Una vez revisadas las cifras se encuentra que las sumas anotadas en la tabla no concuerdan con las sumatorias de las cifras verificadas en excel, de igual manera que se realiza una proyección parcial para tres meses del año 2007 los cuales ya pasaron, no obstante se respetan las mismas cifras para la proyección por mes del año 2008 sobre lo cual se trabajan las cifras considerando los meses a partir del inicio de operaciones y se anota lo siguiente:
Para los primeros doce (12) meses de la proyección o primer año de actividades, proyectan un total de ciento doce mil treinta y dos (112.032) afiliados con un incremento para los siguientes doce meses de cincuenta y un mil quinientos cuarenta (51.540) personas, para un total de ciento sesenta y tres mil quinientos setenta y dos (163.572) afiliados en el segundo año de operaciones.
Una vez evaluada la documentación entregada se encuentra que Multimédicas Salud con Calidad EPS S.A., presentó el listado de los municipios donde se pretende ingresar y el número de afiliados proyectado para una cobertura geográfica de veintidós (22) municipios o ciudades de nueve departamentos y el Distrito Capital de Bogotá con una proyección para el primer año de actividades de ciento doce mil treinta y dos (112.032) afiliados.
4.1.2. Estudio de mercado: estimado de la demanda actual de afiliados, demanda potencial insatisfecha en la zona geográfica que pretende atender.
La entidad EPS Multimédicas presenta un estudio de mercado, donde se registra la distribución por zonas la proyección porcentual de afiliados por municipio y departamento con la proyección de afiliados para el año 2008 y 2009.
En el estudio presentado, se registra la demanda de cada una de las áreas regionales, en las cuales pretende operar y se realiza un análisis de la población objetivo del mercado, las cifras presentadas por la entidad, citan como fuentes de información a las entidades gubernamentales administrativos y de vigilancia y control.
La EPS presenta unos cálculos de catorce millones setecientos ochenta y seis mil setenta y seis (14.786.076) residentes en los departamentos y municipios en los cuales tiene una población con posible afiliación al plan obligatorio de salud, régimen contributivo 31% para un total de 4.377.341 personas.
Una vez revisada la documentación presentada, se encuentra que la EPS Multimédicas presentó estudio de mercado, donde se identificó el estimativo de la demanda actual de afiliados, la demanda potencial insatisfecha en las zonas geográficas donde pretende operar y la proyección de afiliados.
Una vez analizada la documentación se encuentra que la EPS Multimédicas, presentó el estudio de factibilidad - estudio de mercado.
5.3. Estructura organizacional, identificando las áreas comercial, operativa, técnica, administrativa y de control y la relación funcional, entre la sede central, regionales, seccionales y/o sucursales si las hubiese.
Multimédicas Salud con Calidad EPS, envía un documento denominado estructura orgánica y funcional, en el cual se realiza la descripción de la estructura orgánica del nivel nacional, las direcciones nacionales financiera, comercial, de salud y de operaciones, así como la dirección nacional jurídica y dirección nacional de planeación y gestión de calidad, folios 018 a 029 del tomo I.
Se describen de manera general la asignación de las responsabilidades, frente a las acciones relacionadas con la accesoria para el aseguramiento, evaluación y control de la gestión institucional y se describe de manera detallada la forma en las cuales se va a operar la EPS y cómo se van a atender a los usuarios y/o posibles afiliados en los diferentes municipios y departamentos donde proyecta tener cobertura poblacional.
En la documentación presentada, se encuentra que Multimédicas Salud con Calidad EPS, presentó lo correspondiente a la proyección de la estructura organizacional y la relación funcional entre las sedes central, regionales, seccionales y/o sucursales.
5.4. Relación de la red de prestadores de servicios de salud
A este aspecto, se verifica que se presente el listado preliminar de las instituciones prestadoras de servicios, a través de los cuales se organizará la prestación de los servicios del plan obligatorio de salud, para lo cual la EPS, se debe cerciorar que la capacidad de la red proyectada es la adecuada, frente a los volúmenes de afiliación proyectados. La cual debe ser proyectada en concordancias con el número máximo de afiliados proyectado en la área geográfica de su cobertura propuesta y se verifica que la entidad haya realizado la evaluación de la capacidad instalada, de acuerdo a la población afiliada y presupuestos de utilización de servicios estimados para garantizar la calidad de la atención.
Documentación presentada red de prestadores
La entidad presenta una relación de la red de prestadores donde se registra la institución con la cual se van a prestar los diferentes servicios relacionando el departamento, municipio NET del prestador, código REN donde se registra la habilitación de la institución, nombre del prestador, nivel de atención, modalidad de servicios a contratar, los servicios que piensa contratar con cada IPS, área de cobertura, tipo de relación contractual y se anexan como soportes las cartas de intensión de las instituciones prestadoras de servicios.
De igual manera, se envía documento denominado instructivo de cálculo de suficiencia por municipio, se plantea el mecanismo mediante el cual la EPS va a realizar el proceso de evaluación de la suficiencia de la red, se indica cómo calcular el número de camas y el número de hora profesional disponibles y se presentan los formatos del instructivo y un listado de las frecuencias de uso, y además se anexa dentro de la documentación enviada por la EPS en el tomo 4 en las páginas 1742 a la 1974 la información sobre la capacidad instalada por parte de las diferentes IPS que conformarán la red de prestadores de servicios de salud.
La EPS Multimédicas Salud con Calidad EPS, evaluación de la capacidad instalada de acuerdo a la proyección de la población a afiliar y el instructivo para realizar el cálculo de la suficiencia de la red. Así como los presupuestos de utilización de servicios estimados para garantizar la calidad de la atención, por lo que se considera que la documentación aportada contiene toda la información solicitada en la Circular Externa 47 de 2007 de la Superintendencia Nacional de Salud, en concordancia con el literal g) del artículo 3º del Decreto 1485 de 1994, respecto de la red de prestadores de servicios de salud.
5.5. Evaluación sistemática de la calidad de los servicios ofrecidos.
En cuanto a este aspecto se verifica que la entidad plantee los mecanismos mediante los cuales va a realizar la evaluación sistemática de la calidad de los servicios ofrecidos de conformidad con el literal c) del numeral 4º del artículo 180 de la Ley 100 de 1993, en concordancia los artículos 35, 36 y 38 del Decreto 1011 de 2006.
La EPS presenta un documento en el cual plantea el proceso de garantía de la calidad, las estrategias que va a implementar para garantizar el mejoramiento continuo de los resultados de la atención en salud con énfasis en la satisfacción total y la fidelización del afiliado con Multimédicas Salud con Calidad EPS. Folios 0137-0173 del tomo I.
Dentro de lo analizado en la diferente información enviada por la entidad Multimédicas Salud con Calidad EPS S.A., se encuentra que la entidad cuenta con lo que se requiere para la prestación de los servicios de salud a la población que ellos quieren acceder, se observa que tienen establecido un modelo de atención, con un programa para auditoría de la calidad, de igual manera plantean la aplicación de guías de atención, basadas en la evidencia con el fin de minimizar los riesgos adversos y mitigar sus consecuencias, asegurar la continuidad de la prestación de los servicios mediante una secuencia lógica y racional, basadas en el conocimiento científico. Folios 1543 a 1546 tomo 4. Allí también se encuentra la descripción de la red por municipios y las cartas de intención que se encuentran en los folios 1546 a 2046.
Dentro de los objetivos específicos que plantea la entidad, está el de implantar un sistema obligatorio de garantía de la calidad en todos los procesos de atención de Multimédicas Salud con Calidad EPS S.A., para verificar el propio cumplimiento del SOGC y el de las IPS de la red adscrita, buscando garantizar la accesibilidad, oportunidad y la calidad de los servicios requeridos por los afiliados. Administrar de manera eficiente los recursos para garantizar la pertinencia de los servicios requeridos por los afiliados, así mismo, asegurar la continuidad en la presentación de los servicios, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basado en el conocimiento científico.
Dentro del documento exponen el alcance, el cual inicia desde la afiliación del usuario, hasta la implantación y cumplimiento de planes de mejoramiento continuo de los procesos de atención. Este cuenta con unos subprocesos los cuales son la auditoría médica, auditoría en salud oral, gestión de riesgos profesionales, fármaco vigilancia, cuentas médicas, recobros.
Se presenta, el subproceso de auditoría médica, donde se especifican las actuaciones en cuanto a realizar evaluación, seguimiento y mejoramiento de los procesos definidos como prioritarios por la red de prestadores dentro de lo establecido en el sistema obligatorio de garantía de la calidad por Multimédicas Salud con Calidad EPS S.A. se encuentra lo siguiente:
Este inicia con el apoyo al proceso de selección de red de prestadores hasta la verificación del cumplimiento de planes de mejoramiento a los procesos definidos como prioritarios por la red de prestadores. Como responsable se define a la coordinación nacional de auditoría.
Auditoría de estándares de habilitación.
La entidad plantea la verificación de la habilitación y remite los documentos donde se define el proceso de garantía de calidad, subproceso de auditoría médica, subproceso de auditoría de salud oral, folios 205-209 tomo I de gestión de riesgos profesionales folios 212-217 tomo I y de fármaco vigilancia folios 230-228 tomo I, así mismo, dentro del proceso de gestión de prestación de servicios se incluye como responsables a los auditores en la autorización de servicios y en la aceptación o negación de servicios y el procedimiento de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud (Pamec) según lo estipulado en el Decreto 1011 de 2006.
De la revisión de los documentos presentados por la EPS Multimédicas, se encuentra que la entidad, plantea los mecanismos mediante los cuales va a realizar la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, la autoevaluación de la red de prestadores de servicios de salud, el desempeño del sistema de referencia y contrarreferencia y la habilitación de las IPS, así como la evaluación de la atención brindada con calidad y la evaluación sistemática de la satisfacción de los usuarios, respecto al acceso, oportunidad y a la calidad de los servicios.
Una vez evaluados los aspectos del sistema obligatorio de garantía de calidad se encuentra que la documentación presentada por la EPS Multimédicas Salud con Calidad cumple con todos los requisitos establecidos en el artículo 3º del Decreto 1485 de 1994 y el artículo 180 de la Ley 100 de 1993 y las instrucciones impartidas en la Circular Única SNS 047 de 2007.
Por lo que se concluye, que la entidad Multimédicas Salud con Calidad EPS S.A. cumple con los requisitos exigidos en la normatividad vigente, en los aspectos correspondientes al sistema obligatoria de garantía de calidad, para iniciar su operación en los departamentos y municipios solicitados. Se anexa tabla en excel de los mismos.
Regional Seccional Ciudad Afiliados por mes primer año Total primer año Afiliación por mes segundo año Afiliados en el segundo año Sumatoria de afiliados al segundo año
CENTRO (Sede Bogotá) Bogotá, D.C. (Sede Bogotá) Bogotá 2.628 31.536 1.211 14.532 46.068
BOYACA (Sede Tunja) Tunja 54 648 62 744 1.392
Chiquinquirá 49 588 59 708 1.296
Duitama 46 552 20 240 792
Sogamoso 78 936 38 456 1.392
Cundinamarca (Sede Bogotá) Cajicá-Chía 135 1.620 39 468 2.088
La Mesa-El Colegio 43 516 39 468 984
Facatativá 128 1.536 24 288 1.824
Madrid 83 996 21 252 1.248
Sibaté 85 1.020 36 432 1.452
Zipaquirá 85 1.020 22 264 1.284
META (Sede Villavicencio) Villavicencio 307 3.684 141 1.692 5.376
Acacías 64 768 30 360 1.128
Granada 46 552 21 252 804
(Sede Barranquilla) Santa Marta 402 4.824 296 3.552 8.376
Cartagena 716 8.592 438 5.256 13.848
Barranquilla 1.512 18.144 112 1.344 19.488
Oriente (Sede Bucaramanga) Cúcuta 643 7.716 695 8.340 16.056
Bucaramanga 1.195 14.340 514 6.168 20.508
Cali 1.037 12.444 477 5.724 18.168
TOTAL 9.336 112.032 4.295 51.540 163.572
La oficina asesora jurídica de la Superintendencia Nacional de Salud, mediante oficio radicado con el NURC 8027-1-0324379 del 23 de octubre de 2007, efectuó evaluación de los aspectos relacionados con (i) La personería jurídica; (ii) Régimen estatutario; (iii) Conformación de junta directiva; (iv) Estructura organizacional y funcional, y (v) Régimen de inhabilidades e incompatibilidades, señalando en el concepto jurídico antes referenciado, lo que se cita a continuación:
“VI. Conclusiones
En consecuencia, esta oficina asesora jurídica considera que la solicitud en virtud de la cual, la sociedad Multimédicas Salud con Calidad EPS, solicita el certificado de funcionamiento, reúne los requisitos establecidos en las normas anteriormente precitadas, específicamente en lo que hace a su constitución legal y estructura administrativa, por lo que desde esta perspectiva es viable otorgar la autorización solicitada”.
Por su parte, la oficina de tecnología de la información de esta superintendencia, adelantó la evaluación de los requisitos técnicos mínimos de sistemas de información, en los módulos de afiliación, carnetización, red de servicios, proceso de promoción y prevención, módulo de quejas y reclamos, de compensación, cuentas médicas, epidemiología, indicadores, sistema contable, plataforma tecnológica, concluyendo mediante concepto de fecha 22 de octubre de 2007, lo que se cita a continuación:
“Como resultado de la evaluación a la empresa Multimédicas Salud con Calidad EPS se certifica que esta entidad cumple con los requerimientos técnicos mínimos del sistema de información exigidos según Circular 037 de 1994”.
Luego de lo certificado en tales conceptos, de conformidad con lo establecido en el artículo 17 del Decreto 1018 de 2007, le correspondía a la superintendencia delegada para la atención en salud, de la Superintendencia Nacional de Salud:
“12. Preparar para consideración del Superintendente Nacional de Salud los actos administrativos para autorizar el funcionamiento y habilitar a las entidades administradoras de planes de beneficios (EAPB).
28. Presentar ante el Superintendente Nacional de Salud los actos administrativos que autoricen el funcionamiento de las entidades administradoras de planes de beneficios de salud (EAPB) de los regímenes contributivo, subsidiado y planes adicionales de salud verificando que cumplan con las condiciones técnicas y científicas, exigidas por la normatividad vigente, como requisitos y obligaciones para su operación o puesta en marcha, así como para su permanencia en el sistema general de seguridad social en salud”.
En ejercicio de la función antes referenciada, mediante memorando de fecha 18 de marzo de 2008, identificado con el NURC 0000-3-000371599, el doctor David Alfredo Castillo Molina, en calidad de superintendente delegado para la atención en salud (e.), le comunicó a este despacho, encontrarse impedido para pronunciarse sobre el cumplimiento de requisitos para la expedición del certificado de funcionamiento de la sociedad Multimédicas S.A.
Dicho impedimento, fue resuelto mediante Resolución 320 del 18 de marzo de 2008, designándose como superintendente delegado para la atención en salud ad hoc, al doctor Julián Antonio Eljach Pacheco.
El día 26 de marzo de 2008, con el NURC 05000-3-000372436 el doctor Julián Antonio Eljach Pacheco, superintendente delegado para la atención en salud ad hoc, remitió a este despacho comunicación mediante la cual señaló:
“Una vez efectuada la revisión, evaluación y análisis de la documentación remitida por ‘Multimédicas Salud con Calidad EPS S.A.’ como soporte de la solicitud de autorización de funcionamiento como EPS del régimen contributivo, presentada ante esta superintendencia delegada para la atención en salud, y de acuerdo con los conceptos técnicos emitidos por la superintendente delegada para la generación de recursos, dirección de calidad, oficina de tecnología de la información y la oficina asesora jurídica, esta delegada concluye que la precitada entidad cumple con los requisitos exigidos en la normatividad legal vigente para acceder a la solicitud requerida.
De acuerdo con lo anterior remito para su consideración proyecto de resolución de aprobación de la mencionada entidad como EPS del régimen contributivo”.
De acuerdo con lo expuesto, y teniendo en cuenta los estudios de mercado, técnico y de viabilidad presentados por Multimédicas Salud con Calidad EPS S.A., así como los conceptos técnicos emitidos a los que se hizo referencia anteriormente, y luego del concepto favorable emitido por la superintendencia delegada para la atención en salud de la Superintendencia Nacional de Salud, este despacho, de conformidad con lo previsto en el Decreto 772 del 12 de marzo de 2008,
ART. 1º—Autorizar el funcionamiento de la entidad Multimédicas Salud con Calidad EPS S.A., para operar el régimen contributivo, por las razones expuestas en la parte motiva del presente acto administrativo, en los siguientes departamentos y con la capacidad de afiliación que se indica:
ART. 2º—La autorización de funcionamiento como entidad promotora de salud del régimen contributivo, será independiente de la verificación de las condiciones de permanencia de la entidad, en el entendido de que la Superintendencia Nacional de Salud, realizará dentro de los seis (6) meses siguientes a la precitada autorización, el monitoreo de la entidad para evaluar el cumplimiento de las condiciones de permanencia previstas en los decretos 574 y 1698 de 2007, e igualmente adelantará el seguimiento continuo al cumplimiento de los deberes y obligaciones como sujeto de inspección, vigilancia y control dentro del sistema general de seguridad social en salud.
ART. 3º—Asignar el Código 038 a Multimédicas Salud con Calidad EPS S.A., para efectos del manejo de la información que interesa a los integrantes del sistema general de seguridad social en salud.
ART. 4º—Notificar personalmente el contenido de la presente resolución al apoderado de Multimédicas Salud con Calidad EPS S.A., doctor Luis Alberto Sierra Torres, o a quien se designe para tal fin, en la avenida carrera 15 número 106-65 piso 4, en la ciudad de Bogotá.
PAR.—Si no pudiere hacerse la notificación personal, esta deberá surtirse por edicto, con incisión de la parte resolutiva de la misma.
ART. 7º—Remitir copia del presente acto administrativo, al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, al Ministerio de la Protección Social y a las entidades territoriales, en las cuales se le autorizó la operación del régimen contributivo.
ART. 8º—Publicar el contenido de la presente resolución en el Diario Oficial.