Source: http://www.drg-forum.freewebspace.com/Jacob.htm
Timestamp: 2019-09-22 16:08:41
Document Index: 321012041

Matched Legal Cases: ['§ 301', '§ 301', '§ 295', '§ 137', '§ 137', '§ 295', '§ 295']

Jacob, "Gläserner Patient", G-DRG, Datenschutz, Medizin-Informatik, Krankenhaus, Dokumentation, ICD, ICPM, OPS, AR-DRG, Grouper, Krankenhausgesellschaft, DKG, BfD, Datenschutzbeauftragter, Diagnosen, Prozeduren, Patient, Pseudonymisierung, Gesundheitsreformgesetz, Dr. Bernhard Scholz, Krankenkasse, Bundesärztekammer, Marburger Bund, Schweigepflicht, Offener Brief, "SGB V", Einwilligung, personenbezogene medizinische Behandlungsdaten, EBM, DKG-NT, TAR-MED, DIMDI, Upcoding, Fallgruppen, DRG-Institut
Dr. Bernhard Scholz · Chirurg ·Bärnsteiner Weg 23 · 94481 Grafenau · Tel. 08552/4714
Dr. Bernhard Scholz · Bärnsteiner Weg 23 · 94481 Grafenau
Herrn Joachim Jacob
Grafenau, den 10.05.2001
Gegenwärtiger Stand der DRG-Einführung in Deutschland - "Gläserner Patient" – Pressemitteilung vom 24.11.1999 http://www.bfd.bund.de/aktuelles/pm19991124.html
sowohl als Bürger und Patient, wie auch als Arzt mit langjähriger Krankenhauserfahrung und besonders in meiner gegenwärtigen Tätigkeit als DRG-Beauftragter der Kliniken des Landkreises Freyung-Grafenau verfolge ich mit Interesse und Anerkennung die Anstrengungen der Selbstverwaltungen der Krankenhäuser und Krankenversicherungen bei der Einführung des DRG-Systems in Deutschland.
Nachdem im November 1999 der Bundestag das Gesundheitsreformgesetz 2000 beschlossen hatte, appellierten Sie zusammen mit den Datenschutzbeauftragten der Länder in der o. g. Presseerklärung an die Politiker, den Datenschutz zu verbessern. Ich möchte Sie bitten, mir im Hinblick auf den gegenwärtigen Stand der Einführung des DRG-Verfahrens darüber Auskunft zu geben, wieweit Sie dieses Anliegen verwirklicht sehen.
Lassen Sie mich bitte meine Erfahrungen mit der Vorbereitung auf das DRG-System schildern und gestatten Sie mir, die sich mir aufdrängenden Schlussfolgerungen, die in manchen Punkten vielleicht etwas radikal erscheinen mögen, ausführlich darzulegen.
Seit Monaten werden Ärzte in Schulungen und Informationsveranstaltungen darauf hingewiesen, wie wichtig eine ausführliche Dokumentation medizinischer Daten (Diagnosen und Prozeduren) für die korrekte Ermittlung der geplanten pauschalierten Entgelte ist. Trotz der Bereitschaft, die hiermit verbundene, möglicherweise zum Erhalt ihres Arbeitsplatzes sinnvoll erscheinende Mehrarbeit auf sich zu nehmen, fragten doch einige Ärzte, wieweit sie dazu berechtigt sind, Patientendaten in recherchierbarer Form in großem Umfang preiszugeben, ohne darüber informiert zu sein, was eigentlich mit den Daten geschieht, wer alles diese Daten einsehen kann. Mit einem Hinweis auf den § 301 SGB V wurden derlei Fragen zerstreut, ohne sie zu beantworten. Die Folge ist, dass z. B. in den Krankenhäusern des Landkreises FRG die an die Krankenkassen in verschlüsselter Form gemeldete Zahl von Diagnosen von durchschnittlich 1,5 auf über 6, in Einzelfällen auf über 15 (!) pro Fall angestiegen ist und die Anzahl der erfassten Prozeduren ebenfalls stetig steigt. Wie in Fachkreisen wiederholt diskutiert wurde, handelt es sich hierbei nicht darum, dass Patienten im Gegensatz zur Vergangenheit kränker sind oder "gemacht werden", sondern lediglich um eine Zunahme der zu Abrechnungszwecken übermittelten Daten. Wurde in der Vergangenheit z. B. für einen auf der Inneren Abteilung behandelten Patienten nur eine einzelne Entlassdiagnose übermittelt, ist es durch die Verpflichtung zur Übermittlung der Nebendiagnosen jetzt praktisch die komplette Krankengeschichte, jeweils als Diagnosenschlüssel und damit für Computersysteme hervorragend auswertbar.
In Ihrer o. g. Pressemitteilung legen Sie dar, dass es möglich sei, dass durch "Pseudonymisierung des gesamten Abrechnungsverfahrens, die politisch und ökonomisch angestrebten Auswertungen mit medizinischen Daten, die vor allem der Kostenkontrolle dienen, vorgenommen werden (können), ohne dass hierdurch die Belange des Patientengeheimnisses oder des Datenschutzes verletzt würden".
Gibt es hierzu bereits konkrete Vorschläge der Selbstverwaltungen bzw. verbindliche Vorgaben des Gesetzgebers oder ist es nicht im Gegenteil so, dass durch die inzwischen im Jahr 2001 mehrfach angepaßten Vorschriften zur Datenübermittlung der Diagnosen und Prozeduren gemäß § 301 SGB V und geplant auch nach § 295 SGB V für den ambulanten Bereich, Tatsachen geschaffen worden sind, die einer zu erwartenden Klage betroffener Bürger wegen Missachtung der ärztlichen Schweigepflicht nicht stand halten können?
Alle diese Behandlungsdaten unterliegen der Schweigepflicht. Ich bin der Meinung, dass entgegen der gegenwärtigen Praxis diese Daten das Krankenhaus nur nach ausdrücklicher Einwilligung des Patienten verlassen dürften!!
Ich kann zudem, wie auch Sie in Ihrer Pressemitteilung vom November 1999 ausführen, nicht erkennen, warum überhaupt die Krankenkassen derartig weitgehende Zugriffsrechte auf personenbezogene medizinische Behandlungsdaten behalten sollten, da es zu Abrechnungszwecken in einem DRG-System gar nicht erforderlich ist, diese Daten an den einzelnen Kostenträger zu übermitteln, da das vereinbarte Entgelt im Vorab festgesetzt und sich daher im Regelfall durch eine nachträgliche Prüfung nicht mehr ändern wird.
Durch die durchgängige Einführung von Fallpauschalen erübrigt sich auch die derzeitige Praxis der Krankenkassenmitarbeiter, durch Kontrolle von immer mehr Einzelfällen z. B. über eine Steuerung der Verweildauern Kosten zu senken. Die Verkürzung der Verweildauer wird durch DRGs zum Selbstläufer, wie die Erfahrungen aus anderen DRG-Ländern eindrucksvoll belegen. Würde man gar den Mut aufbringen, ein sektorenübergreifendes pauschaliertes DRG-System einzuführen, würden außerdem auch Fehlbelegungsvorwürfe sehr schnell verstummen. Abwanderungen von Leistungen vom stationären in den ambulanten Sektor oder umgekehrt könnte man im Gegensatz zum heutigen sektoralen System leicht nachweisen (anonymisiert), wenn beide Systeme gleich funktionieren würden und identische Diagnosen- und Prozedurenschlüssel vorgeschrieben wären.
Die Übermittlung personenbezogener Daten ist aber auch hierfür nicht erforderlich, es geht ja nur um die Dokumentation pauschaler Verschiebungen zwischen den Sektoren.
Im Regelfall dürfte es bei der fortschreitenden Verkürzung der Verweildauern den Krankenkassen nicht möglich sein, im Wege einer Prüfung der medizinischen Daten auf den individuellen Behandlungsfall Einfluss zu nehmen. Dieses ist und bleibt Aufgabe des behandelnden Arztes und so wünscht es im Regelfall auch der Patient.
Ob die Kassen andererseits der Versuchung wiederstehen werden, personenbezogene medizinische Daten zu Risikoprofilen zusammenzustellen mit dem voraussichtlich juristisch nicht durchsetzbaren Ziel, Risikozuschläge von einzelnen Versicherten zu verlangen, ist fraglich.
Ein je nach Zugehörigkeit des Patienten zu einer bestimmten Krankenkasse unterschiedlicher Erstattungsrahmen für medizinische Leistungen ist nur schwer begründbar und von den Leistungserbringern kaum in die Praxis umsetzbar, es wäre zumindest eine Abwandlung des jetzigen Solidarprinzips erforderlich.
Wieweit es sinnvoll ist, den einzelnen Kassen "ihre" Falldaten (d. h. die Daten der in einer Kasse Versicherten), insbesondere wenn es um den Personenbezug sowie um die dem Gruppierungsergebnis zugrundeliegenden Diagnosen und Prozeduren geht, zu übermitteln, sollte aus Datenschutz-, wie auch aus Rationalisierungs- und Kostengründen (Doppelarbeit DRG-Institut/Einzelkasse) bereits jetzt streng geprüft werden.
Auswertungen z. B. zum Risikostrukturausgleich können sinnvollerweise nur zentral durch das DRG-Institut erstellt werden, nicht durch die Einzelkassen. Was ist im übrigen der RSA anderes, wie ein Rückversicherungsvertrag? Nur auf der Basis von Einheitsleistungen (DRGs = medizinische Grundversorgung) läßt sich m. E. ein Anspruch auf Rückversicherung aus dem gemeinsamen Beitragsaufkommen der Versicherten herleiten. Daraus folgt dann aber, dass es ausreicht, einerseits die Leistungsansprüche in Form von DRGs zu definieren, andererseits dann zwischen den Kassen nur noch über den Kostenausgleich der ohne Ansehen der Kassenzugehörigkeit aufgrund ihrer Nachfrage entstandenen Kosten zu verhandeln.
Wenn sich die Kassen aber unterscheiden wollen, dann können sie das mit Zusatzleistungen tun, alles andere ist ein "demographisches Glücksspiel" mit sogenannten guten und schlechten Risiken und würde das gegenwärtige Solidarprinzip im Verhältnis der Versicherten zu ihrer Krankenversicherung, wie aber auch den gegenwärtig aus ethischen Gründen noch als einheitlich definierten Versorgungsauftrag der Ärzte und Krankenhäuser ihren Patienten gegenüber zunächst einmal in Frage stellen.
Dadurch, dass die Krankenkassen sich auf ihre Kernkompetenz, nämlich die Einnahme und Auszahlung der Beiträge besinnen müssten, entstünde natürlich ein gewaltiges Einsparpotential und durchaus eine Gefahr für die Arbeitsplätze in den Kassenverwaltungen.
Aber bekanntlich sind die Mittel im Gesundheitswesen knapp bemessen und wurden von den Versicherten zweckgebunden abgeführt.
Auf der anderen Seite erfordert das DRG-System zu seiner Pflege und ständigen Verbesserung die Erhebung einer größeren Zahl medizinischer und betriebswirtschaftlicher Daten, als das etwa zur Abrechnung tagesgleicher Pflegesätze erforderlich ist.
Das einzelne Krankenhaus benötigt die medizinischen Daten, um die korrekte Fallpauschale und damit den Betrag, den es in Rechnung stellen darf, zu ermitteln, die betriebswirtschaftlichen Daten benötigt es zur Ermittlung seiner Kosten und damit des DRG-bezogenen Deckungsbeitrages.
Dem DRG-Institut 1 (Medizin) werden die medizinischen Daten sämtlicher Fälle (Totalerhebung) mit groben demographischen Angaben (Alter, Geschlecht, Wohnort) übermittelt, eine Identifikation des einzelnen Patienten braucht m. E. nicht gefordert zu werden, statistisch gesehen ist eine dadurch mögliche geringe Fehlerquote falscher Abrechnungen sicherlich tolerabel.
Die betriebswirtschaftlichen Daten können ohne Patientenbezug, nur den entsprechenden DRGs zugeordnet, dem DRG-Institut 2 (Ökonomie) zur Kalkulation der Relativgewichte übermittelt werden. Hier ist eine Verpflichtung aller Krankenhäuser zur Datenlieferung (Totalerhebung) aus Kostengründen nicht ratsam, statistisch auch nicht erforderlich, eine Stichprobe (s. derzeitiger Kalkulations-Pretest) reicht zunächst aus, nach Möglichkeit sollte allerdings jedes Krankenhaus, welches gemäß Kalkulationshandbuch dazu in der Lage ist, seine Daten abliefern.
Ein DRG-Institut 3 (Statistik) verwendet die medizinischen Daten zusammen mit den Kostendaten zur Überprüfung und Anpassung des Grouperalgorithmus. Hier ist ein Personenbezug dann ganz sicher nicht mehr erforderlich.
Folgender Ablauf ist im Krankenhaus bei der Einführung von DRGs denkbar:
Die bestehende Pflicht (!) des Arztes und des Krankenhauses zur medizinischen Dokumentation wird ausgeweitet auf die Kodierung nach einem gesetzlich vorgeschriebenen Katalog von Diagnosen und Prozeduren (amtlicher Schlüssel für medizinische Rohdaten). Der Arzt ist verantwortlich für die Richtigkeit seiner Dokumentation und Kodierung, das Risiko von Mindererlösen bei unzureichender Kodierung trägt das Krankenhaus. Die erforderliche personelle und EDV-Ausstattung für eine ordnungsgemäße Dokumentation ist (selbstverständlich) budget- bzw "pflegesatzfähig".
Im Gegenzug erhält der Arzt ein Recht (!) darauf, von ihm gestellte Diagnosen und von ihm durchgeführte Prozeduren unabhängig von ihrer Abrechnungsrelevanz mit einem eindeutigen Schlüssel kodieren zu können, wobei es für die Zurverfügungstellung von Schlüsseln nicht darauf ankommen sollte, ob der zu verschlüsselnde Tatbestand bereits mehrheitlich in der Medizin etabliert ist. Entscheidend soll sein, dass es sich um eindeutig definierte Begriffe handelt, auch wenn sie zum Beispiel nur von Spezialisten eines Fachgebietes verwendet werden. Auch "Außenseiter"-Methoden bzw. Verfahren der sog. Alternativmedizin könnten dann erfasst werden und sowohl medizinisch wie kostenmäßig evaluiert werden.
Sollten die benötigten Schlüssel nicht im amtlichen Katalog enthalten sein, müssen (!) die bisher fehlenden und ggf. neuen Diagnosen und Prozeduren innerhalb einer einzuhaltenden Frist von z. B. 12 Monaten der Systematik des Kataloges entsprechend durch die Fachgesellschaften eingepflegt und durch das DIMDI veröffentlicht werden.
Vorschriften darüber, was ein Arzt unbedingt verschlüsseln muß, sind für Abrechnungszwecke bei den o. g. Voraussetzungen nicht erforderlich, das nötige Maß wird sich aufgrund der Budgetrelevanz automatisch ("freiwillig") finden, lediglich im Hinblick auf Qualitätssicherungsfragen ist eine Verpflichtung, bestimmte Tatsachen zu erfassen, denkbar. Regelungen hierzu ergeben sich gegenwärtig aus dem § 137 SGB V, da aber das Auftreten von Komplikationen im DRG-System zur Abrechnung einer höherwertigeren Fallpauschale berechtigt, liegt hierin ein Selbstregulativ, diese Qualitätsprobleme auch zu erfassen, was zusammen mit den Standespflichten des Arztes den § 137 in seiner jetzigen Form fast überflüssig erscheinen läßt.
Der behandelnde Arzt bestätigt mit Datum und Signatur die Richtigkeit der erfassten Daten.
Der gemeinfrei zur Verfügung gestellte und zugelassene Grouper wird bereits im Krankenhaus eingesetzt, dadurch wird der Arzt noch während der Behandlung in die Lage versetzt, den individuellen Fall einzuordnen, ggf. drohenden Überschreitungen der Verweildauern oder Abweichungen von empfohlenen "Behandlungspfaden" entgegenzuwirken, was sowohl dem Krankenhaus wie auch der Allgemeinheit Kosten ersparen und die individuelle Behandlungsqualität erhöhen kann.
Bei Entlassung des Patienten liegen alle für das Grouping notwendigen Daten vor, die DRG steht damit gemäß den von den Selbstverwaltungen vereinbarten Kodier- und Gruppierrichtlinien zweifelsfrei fest, so dass das Ergebnis auch durch ein erneutes Grouping der Krankenkasse nicht verändert werden kann.
Ebenso steht mit der so bestimmten DRG die Höhe des vorab in den Budgetverhandlungen beschlossenen Entgeltes zweifelsfrei fest und kann daher ohne erneuten Prüfungsaufwand der Kasse in Rechnung gestellt und von dieser bezahlt werden.
Zur Kontrolle sind folgende Maßnahmen denkbar:
Der Chefarzt bzw. sein Vertreter wird verpflichtet, zum Zeitpunkt der Entlassung des Patienten die ermittelte DRG schriftlich zu bestätigen, was er sinnvollerweise zusammen mit der Unterzeichnung des Entlaßbriefes tut, er übernimmt damit persönlich die Verantwortung für die Richtigkeit der Dokumentation. Da die DRG "sprechende" Legenden haben, ist es für den Abteilungsverantwortlichen allein anhand der DRG möglich, die Plausibilität der richtigen Verschlüsselung zu erkennen, ohne die eventuell umfangreichen Rohdaten einzeln kontrollieren zu müssen.
Der Patient bestätigt auf einem noch einzuführenden "amtlichen Formular" die Dauer und den Grund (DRG-Bezeichnung in allgemeinverständlicher Form) seiner stationären Behandlung, das Krankenhaus und den Rechnungsbetrag. Dieses Formular wird verpflichtend dem Patienten ausgehändigt zu seiner freien Verfügung. Er kann damit eine persönliche Krankenakte führen, die er nach eigenem Ermessen den weiterbehandelnden Ärzten zugänglich macht oder auch nicht. Eine Durchschrift des Formulars wird der Krankenakte beigefügt. Bei Zweifeln von Patient oder Kasse können die Rechnungsbeträge gegenseitig erfragt werden.
Durch Übermittlung des Krankenhauskennzeichens bei der Weitergabe der pseudonymisierten Daten an das DRG-Institut kann mit edv-gestützten statistischen Verfahren überprüft werden, ob im Vergleich mit Durchschnittswerten Hinweise auf ein sogenanntes Upcoding einzelner Krankenhäuser bestehen. Bei einem so begründeten Anfangsverdacht oder auch auf der Basis von Stichproben wäre die Prüfung eines Krankenhauses durch Mitarbeiter des medizinischen Dienstes (der bekanntlich unabhängig von den Krankenkassen ist) durch Vergleich der im Krankenhaus zusammen mit den Krankenakten aufbewahrungspflichtigen Daten möglich und gerechtfertigt.
Dies wäre ein Weg, einerseits den "gläsernen Patienten" zu vermeiden, andererseits die für wichtige Entscheidungen im Gesundheitswesen so dringend benötigten Daten trotzdem in der höchstmöglichen Qualität zu erheben.
Ich habe mich bemüht, durch Vorschläge zu Verfahrensänderungen Einsparungen im administrativen und Qualitätssteigerungen im medizinischen Bereich aufzuzeigen.
Als Ergebnis meiner Überlegungen halte ich eine erneute Änderung der §§ 295 und 301 SGB V für dringend erforderlich, indem als der Adressat der medizinischen Daten nicht mehr die Krankenkassen, sondern eine zentrale Datenannahmestelle bestimmt wird, die allerdings die Daten in einer anonymisierten Form entgegen nehmen muß.
Ich weiß, dass diese Überlegungen nicht neu sind, sie wurden, was den Datenschutz angeht, z. B. vor einigen Monaten als Entwurf eines "Transparenzgesetzes" diskutiert. Mit meinen Vorschlägen möchte ich auch nicht den Anspruch erheben, jeden Aspekt des wahrlich komplexen Themas berücksichtigt zu haben. Ich habe daher im Anhang (p. s.) noch einige Erläuterungen gegeben und möchte die Vorschläge über die zuständigen Gremien, von denen ich einige angeschrieben habe, zur Diskussion stellen.
Mein Anliegen ist es, den Datenschutzgedanken erneut aufzugreifen und in den Zusammenhang von DRGs und Kosten im Gesundheitswesen zu stellen.
Ich bitte Sie, mir mitzuteilen, wieweit Sie dieses Vorhaben unterstützen können und wollen.
Abbildung: Möglicher Datenfluss
Vorschlag für Datenfluß und Berechtigungen
Personalien: Name, Geburtsdatum, Adresse, Versicherungsnummer
demogr. Daten: Alter Geschlecht, Wohnort (erste 4 Stellen der PLZ)
Medizinische Rohdaten: Diagnosen, Prozeduren, Behandlungsdetails
eindeutig abgeleitete DRG oder EBM-Pauschale
eindeutig abgeleiteter Erlös
Leistungserbringer Arzt/IK-Nummer
Versicherungsstatus / Kostenträger
Kostendaten (Kalkulation)
auf Verlangen jederzeit
ja, auf amtlichem Formular "Behandlungsnachweis/Quittung"
ja, wie vor
ja (Durchschrift des o. g. Formulars)
DRG-Institut 1 (Medizin)
ja (für DRG-Zwecke ohne Ort, für Studien ggf. mit Ort)
eventuell, prüfen!
DRG-Institut 2 (Ökonomie)
DRG-Institut 3 (Statistik)
öffentlich über Internet (Zusammenfassungen, eventuell alles)
ja, gruppiert
Medizinischer Dienst im begründeten Einzelfall Vorortprüfung
Medizinischer Dienst, Stichproben
Letzte Aktualisierung 12.05.01
Durch Dr. Bernhard Scholz
P. S., weitere Überlegungen zum selben Thema:
Wenn das Datenerhebungs- und -übermittlungsverfahren von vornherein als Kontrollinstrument mißverstanden wird und die amtlichen Kataloge deshalb sowohl nach medizinischen, aber überwiegend nach ökonomischen Gesichtspunkten aufgebaut werden, damit sie nicht nur den Ärzten sondern auch jedem Krankenkassenmitarbeiter verständlich sind, resultieren einige Probleme:
Die Ärzte würden widerwillig, aber gleichzeitig exzessiv, nur Dinge, von denen sie glauben, dass sie abrechnungsrelevant sind, verschlüsseln,
Die Abbildung der medizinischen Wirklichkeit (Dokumentation) müsste weiterhin parallel erfolgen, der Versuch, dieses im Rahmen der Kodierung mitzuerledigen (in einem Arbeitsgang) wäre von vornherein zum Scheitern verurteilt.
Die Krankenkassen werden versucht sein, jede dokumentierte Ziffer zu prüfen.
Die Weiterentwicklung der ursprünglich zwar nicht zu Abrechnungszwecken entstandenen Diagnosen- und Prozedurenschlüssel ginge von nun an einseitig in Richtung Gebührenordnung und verlöre ihren fachlich-medizinischen Anspruch.
Ärzte kämen immer weniger ihrer eigentlichen Aufgabe nach.
Schließlich entstünde ein gewaltiger, kostspieliger Verwaltungsapparat, um qualitativ minderwertige Daten zu gewinnen, zu übermitteln und zu interpretieren, endlose Diskussionen im Nachhinein kämen auf uns zu.
Grundlegende Voraussetzung für ein sowohl den Ärzten, wie auch den Versicherten dienendes DRG-System ist eine eindeutige Definition der Begriffe bereits auf der untersten Dokumentationsstufe, denn wenn sich hier bereits Fehler einschleichen, ziehen sich diese durch das gesamte System und geben Anlaß zu berechtigten Zweifeln an den Auswertungsergebnissen gleich welcher Art, seien es medizinisch-wissenschaftliche oder betriebswirtschaftliche Statistiken (... "glaube nur der Statistik, die du selbst gefälscht hast", Zunahme der Interpretationsmöglichkeiten ...).
Hier besteht zur Zeit noch ein großes Defizit, insbesondere beim OPS-301 für nicht-operative Prozeduren, hier wäre der eigentlich zu Abrechnungszwecken erstellte EBM teilweise wesentlich besser geeignet, die medizinische Wirklichkeit abzubilden, er sollte m. E., was seine medizinischen Definitionen angeht, in den OPS-301 integriert werden und könnte dann als "OPS-295/301" zusammen mit einer einheitlichen Version des ICD-10 für Zwecke der (erneuerten) §§ 295 und 301 SGB V die Grundlage für eine auf objektivierbaren Daten beruhende Zusammenführung des ambulanten und stationären Sektors liefern. Ich bin davon überzeugt, dass gerade die Verwendung unterschiedlicher Klassifizierungs- und Abrechnungssysteme die Ursache für das bisherige Scheitern aller Versuche darstellt, die so oft geforderte "Verzahnung" des ambulanten und stationären Sektors voranzutreiben.
Diese entsprechend meinem Vorschlag nach rein medizinischen Gesichtspunkten klassifizierten Daten sind für eine direkte Abrechnung im Sinne einer Einzelleistungsvergütung (= "Hamsterrad") nicht geeignet. Eine Pauschalierung (DRG-System) löst allerdings das Problem, indem aus einer großen Zahl von Ziffern über einen regelmäßig durch Nachkalkulation zu verfeinernden Algorithmus ein bestimmtes Entgelt bestimmt wird. Dieser Weg der Pauschalierung wird sowohl mit dem neuen EBM, wie auch mit den DRGs beschritten, sollte aber m. E. sektorübergreifend durch Schaffung einer "gemeinsamen Sprache" fortgeführt werden.
Eine Einbeziehung von psychiatrischen und Reha-Patienten nach australischem Vorbild würde weitere Sonderfälle des deutschen Gesundheitswesens überflüssig machen.
Sogar zahnärztliche Leistungen könnten über DRGs vergütet werden.
Warum eigentlich nicht auch berufsgenossenschaftliche Fälle?
Die aus den Einzeldaten gewonnene überschaubare Zahl von Oberbegriffen (EBM-Pauschalen -> Tagesfall-DRG -> DRG) kann kosten- bzw erlösmässig bewertet werden, ggf. nach verschiedenen Tarifen abhängig von Regionen (z. B. Bundesländern), Arztqualifikation (s. a. TAR-MED), Versicherungsstatus (privat, gesetzlich, zusatzversichert, berufsgenossenschaftlich) usw., ohne gleichzeitig die Definition der Oberbegriffe, ändern zu müssen. Dies führt einerseits zur gewünschten Verzahnung der ambulanten und der stationären Versorgung und zur Verständigung zweier Welten, der medizinischen und der ökonomischen, es hält aber den individuellen Aufwand auf der untersten Personalebene gering.
Tausende von Einzeldiskussionen über die Angemessenheit ärztlicher Behandlungen und deren Erstattung zwischen Krankenhausärzten und –verwaltungen sowie Krankenkassensachbearbeitern würden gebündelt auf Spitzengespräche zur Definition der Grouperalgorithmen, nach denen dann z. B. für die nächsten 12 Monate sozusagen vollautomatisch abgerechnet werden kann.
Auch der Streit einzelner Standesvertreter um im Vergleich mit anderen Fachgruppen oder Versorgungsstufen zu kleine "Kuchenstücke" könnte anhand von Fakten entschieden werden. Vielleicht einigt man sich ja doch irgendwann?
Wenn jemand befürchtet, dies wäre ungerechter als das jetzige Abrechnungssystem, soll er dies begründen, aber dabei auch die entstehenden Kosten des zur Herstellung einer Verteilungsgerechtigkeit jeweils notwendigen Kontrollapparates nicht ausser Acht lassen, da alle "Systemkosten" entweder dem Leistungserbringer oder dem Patienten entzogen werden.
Zum Thema Systemkosten möchte ich anmerken, dass dem einzelnen Krankenhaus nicht unbedingt die gegenwärtig befürchteten Schulungskosten durch z. B. das Erlernen von Kodierrichtlinien erwachsen müssten, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt würden.
Dazu gehört eine Minimalausstattung der Krankenhäuser mit Computern mit entsprechender Software zur Unterstützung der Verschlüsselung sowie die Bereitstellung eines zertifizierten Groupers am klinischen EDV-Arbeitsplatz. Diese Programme sind auf dem Markt, bzw. werden gegenwärtig aus Australien übernommen.
Im Gegensatz zum bisherigen deutschen Fallpauschalensystem, welches nur für einen begrenzten Anteil von Krankenhausfällen mit operativen Eingriffen angewendet wurde, bieten die DRGs die Chance, eine weit größere Anzahl von Diagnosen- und Prozedurenkombinationen zu berücksichtigen, müssen doch letztlich alle 16 Mio. Behandlungsfälle (Anzahl in 1999) auf weniger als 800 DRGs aufgeteilt werden.
Es ist dabei aber eben nicht so, dass es ausreichen würde, die Liste der vereinbarten 800 DRGs ins Arztzimmer zu hängen, und es der Entscheidung des Arztes zu überlassen, den Patienten einer DRG zuzuordnen. Dieser Weg ist zwar prinzipiell möglich, verhindert aber die Schaffung einer validen Datengrundlage zur Kalkulation genau dieser DRGs und ist deshalb so auch nicht praktikabel.
Nur dadurch, dass immer ein gewisser Datenüberschuss vorliegt, ist eine Verfeinerung der DRG-Definitionen möglich. Wenn die Datenerfassung prospektiv erfolgt, also ohne das Ergebnis zu kennen, müssen zwar (geringfügig) mehr Daten erfasst werden, als wenn man später schon weiß, was "herausgekommen" ist, mit diesen Daten können aber, dass ist aus der Biomathematik bekannt, wesentlich bessere Aussagen getroffen werden wie mit retrospektiv erhobenen Daten. Das müsste eigentlich jedem Mediziner geläufig sein.
Auch das Auswendiglernen von Kodierregeln hilft letztlich nicht weiter, da sich diese in einem DRG-System laufend ändern können.
Ich bestreite nicht, dass man den Grouperalgorithmus allgemein zugänglich machen muss und dass sich der Arzt auch dafür interessieren wird. Durch seine tägliche Anwendung und die Rückmeldung des Gruppierergebnisses erlernt er sicherlich in kurzer Zeit die Eigenheiten des Systems und wird seine allein aus Angst vor Abrechnungsnachteilen exzesssive Kodierarbeit auf das medizinisch sinnvolle und ökonomisch ausreichende Maß reduzieren. Aber das wird zu dem Zeitpunkt ein Selbstläufer, in dem Kodieren und Dokumentieren edv-unterstützt die tägliche Arbeit des Arztes erleichtern werden.
Der Versuch, den Datenschutz dadurch zu berücksichtigen, dass sensible Daten erst gar nicht verschlüsselt werden können, indem der an sich sehr detaillierte WHO-ICD-Schlüssel "für Zwecke des SGB V" beschränkt wurde, hat sich als Irrweg erwiesen, mussten doch diese Änderungen zum 1.1.2001 mit der ICD-10-Version 2.0 wieder zurückgenommen werden, um das AR-DRG-System einführen zu können. Beispielsweise ist die Kodierung von Suchtkrankheiten, Geschlechtskrankheiten, Krebs, psychiatrischen und sozialen Auffälligkeiten durchaus erforderlich. Und wer will schon entscheiden, ob die Geheimhaltung der Diagnose "Migräne" weniger schützenswert ist, wie die der "Depression" oder der "Knocheneiterung", um nur wahllos ein paar Beispiele zu nennen.
Um die medizinische Wirklichkeit ausreichend abbilden zu können für die verschiedenen bereits jetzt geforderten Datensammlungen, z. B. Qualitätssicherungsdaten, Tumorregister, Weiterbildungskataloge und wissenschaftliche Studien ist eher eine stetige Erweiterung und Verfeinerung der Diagnosen- und Prozedurenschlüssel erforderlich. Durch entsprechendes Mapping (d. h. auf den jeweiligen Zweck abgestimmte Zusammenfassungen der z. B. unter Kosten-, Zeitaufwands- oder Qualitätsgesichtspunkten, wie auch immer vergleichbaren Rohdaten) werden diese zunächst als ausufernd empfundenen Kataloge wieder überschaubar zusammenfaßbar für sinnvolle Auswertungen. Was bleibt, ist die Basis valider Daten, weil der Arzt alles das verschlüsseln darf, was ihm wichtig erscheint, ohne jedesmal Datenschutzbelange oder Beschränkungen der amtlichen Kataloge berücksichtigen zu müssen, wenn er weiß, dass die Daten in seinem Einflußbereich verbleiben.
Wenn alle genannten Auswertungen aus einer gemeinsamen Datenbasis heraus erstellt werden können, erübrigt sich außerdem die Parallelentwicklung und Pflege einer Vielzahl unterschiedlicher Softwareprodukte und die Schaffung einer noch grösseren Zahl von Programmschnittstellen.
Die Entwicklung im Bereich der Qualitätssicherung zeigt gar den Weg, eine komplette Software gemeinfrei zur Verfügung zu stellen. Nach diesem Beispiel (SQS-DOC, über dessen Qualität ich hier keine Aussage treffen will) ließe sich auch für die Sammlung von Diagnosen und Prozeduren auf freiwilliger Basis eine Grundausstattung aller deutschen Krankenhäuser bewerkstelligen.
Ich sehe zwar hier die wirtschaftlichen Interessen der Softwareindustrie berührt, aber ich möchte mit dem erneuten Hinweis schließen, dass die Mittel im Gesundheitswesen knapp bemessen sind und von den Versicherten zweckgebunden abgeführt werden.
Ende des P. S.
Verband der Angestelltenkrankenkassen e.V.
Verband der leitenden
Geschäftsstelle des VLK
Kennedydamm 55/Roßstraße 166
Prof. Dr. med A. Encke
Univ.-Klinik f. Allgemein- und Gefäßchirurgie
(zur Veröffentlichung)
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