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Timestamp: 2016-10-26 06:01:49
Document Index: 148945284

Matched Legal Cases: ['Art. 20', 'Art. 25', 'Art. 42', 'BGE', 'Art. 394', 'Art. 42', 'Art. 71']

9C_43/2007 (07.08.2007)
9C_43/2007
S.________, Beschwerdef�hrer, vertreten durch F�rsprecher Ronald Frischknecht, Klosterweg 4, 3053 M�nchenbuchsee,
Assura Kranken- und Unfallversicherung, Freiburgstrasse 370, 3018 Bern, Beschwerdegegnerin.
Der 1955 geborene Dr. med. S.________, Facharzt f�r Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, war bis Ende 2003 bei der Assura Kranken- und Unfallversicherung obligatorisch f�r Krankenpflege versichert. Im Zusammenhang mit einem gemeldeten Zeckenbiss aus dem Jahre 1999 erbrachte der Unfallversicherer (Z�rich Versicherungs-Gesellschaft) zun�chst die gesetzlichen Versicherungsleistungen, lehnte aber mit Verf�gung vom 8. Januar 2003 und Einspracheentscheid vom 7. M�rz 2006 den Anspruch auf Leistungen ab. Das zu dieser Frage eingeleitete Rechtsmittelverfahren ist letztinstanzlich noch beim Bundesgericht h�ngig (U 585/06).
Die Assura anerkannte am 3. April 2003 im Grundsatz ihre Vorleistungspflicht f�r die Behandlung der angeblich durch den Zeckenbiss �bertragenen Lyme-Borreliose, verweigerte aber gewisse Leistungen, worauf das damalige Eidgen�ssische Versicherungsgericht (heute Bundesgericht) in teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit Urteil vom 27. Januar 2005 die sich nach Massgabe des KVG richtende Vorleistungspflicht der Assura best�tigte.
S.________ ersuchte die Assura am 15. Dezember 2005 um R�ckerstattung der Kosten f�r in der Zeit vom 6. Dezember 2001 bis 17. Januar 2002 und vom 5. November bis 16. Dezember 2002 von ihm an sich selbst vorgenommenen Borreliose-Behandlungen im Gesamtbetrag von Fr. 22'532.60. Mit Verf�gung vom 14. M�rz 2006 lehnte die Assura die Verg�tung der beiden Rechnungen ab. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 5. Mai 2006 fest.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern wies die hiegegen erhobe-ne Beschwerde mit Entscheid vom 18. Januar 2007 ab.
S.________ l�sst Beschwerde f�hren und beantragen, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei im Rahmen der Vorleistungspflicht sein Anspruch von Fr. 22'532.60 f�r die Selbstbehandlungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung anzuerkennen.
Streitig ist, ob sich die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenversicherung auch auf die Selbstbehandlung eines Arztes erstreckt. Diese dem Bundesgericht erstmals vorgelegte Rechtsfrage ist von grunds�tzlicher Bedeutung, weshalb �ber sie nach Art. 20 Abs. 2 BGG in F�nferbesetzung zu entscheiden ist.
2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung �bernimmt die Kosten f�r die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so schulden gem�ss Art. 42 Abs. 1 KVG die Versicherten den Leistungserbringern die Verg�tung der Leistung, wobei sie gegen�ber dem Versicherer einen Anspruch auf R�ckerstattung (im Sinne der Erstattung oder Verg�tung) haben (System des Tiers garant). Versicherer k�nnen nach Abs. 2 dieses Artikels vereinbaren, dass der Versicherer die Verg�tung schuldet (System des Tiers payant). Ein Anspruch auf Erstattung des Honorars eines freipraktizierenden Leistungserbringers durch den Versicherer besteht jedoch in der Regel nur, wenn eine solche Honorarforderung nach den zivilrechtlichen Voraussetzungen gegeben ist (BGE 125 V 430 E. 3a S. 432 und 435 E. 3a), wobei deren Erf�llung im letztgenannten Fall des Eltern-Kind-Verh�ltnisses offen bleiben kann.
2.2 Gest�tzt auf die in E. 2.1 dargelegte Rechtsprechung hat das kantonale Gericht zu Recht gepr�ft, ob dem Leistungserbringer, der identisch mit dem Beschwerdef�hrer ist, ein Honoraranspruch gegen�ber sich selbst entstanden ist. Die Vorinstanz verneint dies im Wesentlichen auf den �berlegungen basierend, dass das Vertragsverh�ltnis zwischen Arzt und Patient unter die Bestimmungen �ber den Auftrag (Art. 394 ff OR) f�llt und dass niemand mit sich selbst einen Vertrag schliessen kann. Diese Auffassung wird von der Doktrin (siehe Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2. Aufl., Basel 2006, Rz. 951 und Fn. 1483) und dem Bundesamt f�r Gesundheit geteilt.
3.1 Den vorinstanzlichen Erw�gungen ist beizupflichten: Das vom Gesetzgeber gew�hlte System des Tiers garant (vgl. Art. 42 Abs. 1 KVG) beruht auf einem personalen Dreiecksverh�ltnis zwischen Versicherer (Krankenkasse), Versichertem (Patient) und Leistungserbringer (z.B. Arzt). Gleiches gilt ohne Weiteres auch f�r das System des Tiers payant. Sind nun aber - wie hier - Patient und Arzt identisch, schuldet ersterer sich selbst mangels eines zivilrechtlichen Vertragsverh�ltnisses offensichtlich keine Verg�tung f�r die an seiner eigenen Person vorgenommenen �rztlichen Behandlungen.
3.2 Was der Beschwerdef�hrer dagegen vorbringen l�sst, dringt nicht durch:
3.2.2 Aus der nicht Gegenstand des Verfahrens bildenden �bernahme der Medikamentenkosten durch die Beschwerdegegnerin kann der Beschwerdef�hrer nichts zu seinen Gunsten ableiten. Ob, wie Eugster, a.a.O., in Rz. 951 an sich folgerichtig postuliert, von einem Arzt sich selbst verordnete Arzneimittel nicht Pflichtleistungen sein k�nnen, kann offen bleiben, ist doch unbestritten, dass der Beschwerdef�hrer sich diese nicht selbst verordnet hat. Vielmehr wurden sie ihm von einer anderen ihn behandelnden �rztin verschrieben.
3.2.5 Inwiefern schliesslich die Selbstbehandlung wirtschaftlicher sein soll, ist nicht nachvollziehbar, hat doch der Beschwerdef�hrer (als Leistungserbringer) den �blichen Ansatz nach Tarif in Rechnung gestellt.
Die KV-rechtliche Verg�tung �rztlicher Selbstbehandlung ist auch wegen der Gefahr des Missbrauchs zu verneinen (vgl. zur Ung�ltigkeit des Selbstkontrahierens bei Interessenkollisionen im Zivilrecht: Guhl/ Koller, Das Schweizerische Obligationenrecht, 9. Aufl., Z�rich 2000, S. 157 N 15 zu � 18 mit Hinweisen auf die Praxis). Eine solche hatte das damalige Eidgen�ssische Versicherungsgericht zwar bereits in den in E. 3.2.3 erw�hnten Konstellationen geortet. Es hielt aber fest, dass es dem Krankenversicherer umbenommen bleibt, die Kontrollm�glichkeiten in solchen F�llen zu intensivieren. In jenen F�llen waren Arzt und Patient wohl famili�r sehr eng miteinander verbunden, jedoch verschiedene nat�rliche Personen. Den an seiner eigenen Person t�tig werdenden Arzt als Leistungserbringer der gesetzlichen Krankenversicherung zuzulassen, w�rde indessen zu einer Vermischung der Rollen der versicherten Person und des Leistungserbringers f�hren, was auch unter dem Gesichtswinkel einer jederzeit m�glichen und unkontrollierbaren Missbrauchsgefahr abzulehnen ist.
Die Kosten f�r die zweite Behandlung vom 5. November bis 16. Dezember 2002 k�nnen auch aus einem weiteren Grund nicht �bernommen werden. Aus der entsprechenden Rechnung geht hervor, dass es sich dabei um die Verabreichung des nicht auf der Spezialit�tenliste aufgef�hrte Medikamentes Claforan handelte. Im ebenfalls den Beschwerdef�hrer betreffenden Urteil vom 27. Januar 2005 (K 166/03) hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht in E. 4.2 ausdr�cklich festgehalten, dass die gesetzliche Ordnung die �bernahme der Kosten von nicht auf der Spezialit�tenliste aufgef�hrten Arzneimitteln durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ausschliesst, weshalb nach Art. 71 Satz 1 ATSG die Vorleistungspflicht der Assura f�r das nicht auf der Spezialit�tenliste aufgef�hrte Medikament Claforan und Positionen, die im Zusammenhang mit der Verabreichung dieses Arzneimittels stehen, entf�llt.