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Timestamp: 2017-03-26 17:10:22
Document Index: 177293579

Matched Legal Cases: ['Art. 129', 'BGE', 'BGE', 'Art. 4', 'Art. 4', 'Art. 4', 'Art. 4', 'Art. 104', 'in fine', 'in fine', 'Art. 4', 'BGE']

I 815/02 (18.05.2004)
I 815/02
G.________, 1994, Beschwerdegegnerin,
handelnd durch ihre Eltern und diese vertreten durch den Rechtsdienst für Behinderte, Bürglistrasse 11, 8002 Zürich,
Die 1994 geborene G.________ leidet an einer Otosklerose beidseits. Mit Anmeldung vom 20. Juli 2001 ersuchten ihre Eltern die Invalidenversicherung um Hörgeräteversorgung. Im Expertenbericht vom 4. September 2001 reihte Dr. med. Y.________, Spezialarzt FMH für Hals-, Nasen-, Ohrenkrankheiten, Hals- und Gesichtschirurgie, G.________ gestützt auf insgesamt 62 Punkte (audiologische Kriterien: 0 Punkte, sozial-emotionales Handicap: 15 Punkte, berufliche Kommunikationsanforderungen: 22 Punkte, zusätzliches Erschwernis der Sprachentwicklung und schulischen Ausbildung: 25 Punkte) in die Indikationsstufe 2 ein. Die IV-Stelle des Kantons Zürich (nachfolgend: IV-Stelle) lehnte mit Verfügung vom 29. Januar 2002 die Übernahme der Kosten für eine Hörgeräteversorgung ab, da die Voraussetzung der Schwerhörigkeit nicht erfüllt sei.
Die hiegegen erhobene Beschwerde, mit welcher G.________ die Kostenübernahme für die Hörgeräteversorgung durch die Invalidenversicherung beantragen liess, hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 31. Oktober 2002 gut und sprach ihr eine Hörgeräteversorgung der Indikationsstufe 2 zu.
Während die IV-Stelle auf Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, lässt G.________ deren Abweisung beantragen.
1.2 Der Rechtsstreit dreht sich um die Frage, ob die Verwaltung zu Recht die Übernahme einer Hörgeräteversorgung durch die Invalidenversicherung gestützt auf die Voraussetzungen der Schwerhörigkeit im Tarifvertrag für die Hörgeräteabgabe, in Kraft seit 1. April 1999, abgelehnt hat. Damit geht es um die Anwendung eines Tarifes im Einzelfall und nicht um eine Tarifstreitigkeit im Sinne von Art. 129 Abs. 1 lit. b OG, weshalb auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde einzutreten ist.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Invalidenversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben, und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung (hier: 29. Januar 2002) eingetretenen Sachverhalt abstellt, sind die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar (BGE 129 V 4 Erw. 1.2, vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b). Ebenso ist die auf den 1. Januar 2004 in Kraft getretene 4. IV-Revision nicht zu berücksichtigen.
3.2.1 Das BSV hat die Abgabe von Hörgeräten gemäss den eben aufgeführten Bestimmungen zunächst in der Wegleitung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung (WHMI), gültig ab 1. Januar 1993, konkretisiert. In den Rz 5.07.1 ff. WHMI wurden die Art der abzugebenden Geräte, insbesondere die Voraussetzungen einer binauralen Versorgung (Rz 5.07.3), die Voraussetzungen für die Abgabe einer Fernbedienung und das Abgabeverfahren mit erster und zweiter Expertise (Rz 5.07.11 ff.) umschrieben. Rz 5.07.8 hielt überdies fest, dass Hörgeräte, deren Anschaffungskosten die Kostenlimiten überstiegen, nur dann zu Lasten der IV abgegeben würden, wenn keine preisgünstigeren Geräte den Anforderungen zu genügen vermöchten, wobei sich die Schlussexpertise (Rz 5.07.20) darüber auszusprechen habe. Im Anhang 1 wurde allgemein für alle Hilfsmittel ausgeführt, es sei denkbar, dass die Anschaffung von Hilfsmitteln verlangt werde, deren Preis die festgesetzten Limiten überschreite. Die Kostenübernahme könne in solchen Fällen geprüft werden, wenn nachgewiesen sei, dass die Preisüberschreitung durch die Garantie einer überdurchschnittlichen Lebensdauer und durch tadellose Service-Leistungen wettgemacht werde. Anhang 1.1 der WHMI enthielt schliesslich Kostenlimiten und Tarifpositionen bei den verschiedenen Dienstleistungen und Arten von Hörgeräten.
Neu beruht die Tarifgestaltung auf dem Indikationenmodell. Wesentlich ist Art. 4 des Vertrages, wonach Art und Umfang der Leistungen durch die medizinische Indikation im Sinne des Anhanges 3 - und nicht mehr wie bisher nach einer technischen Indikation (vgl. Heiner Waehry, Der neue Hörgerätetarif, in: CHSS 1999, S. 92-94) - bestimmt werden (Art. 4.1 Tarifvertrag). Die Abgabe von Hörgeräten zu Lasten der IV/AHV muss medizinisch indiziert sein, von einem Expertenarzt/einer Expertenärztin verordnet (Expertise 1) und abschliessend von diesem/dieser überprüft werden (Schlussexpertise oder Expertise 2). Für die IV gilt die Abgabe erst nach Eintreffen der Schlussexpertise des/der Expertenarztes/-ärztin bei der IV-Stelle als abgeschlossen (Art. 4.2 Tarifvertrag). Für die Versicherungen dürfen nur Geräte angepasst und verrechnet werden, welche auf der Hörgeräteliste des BSV (= Anhang 6) aufgeführt sind und für welche ein einwandfreier Informations-, Kunden- und Reparaturdienst durch eine Vertretung oder Niederlassung in der Schweiz gewährleistet ist (Art. 4.3 Tarifvertrag).
Die Preislimite insgesamt (variabler Maximalpreis für das Hörgerät und fixe Pauschale für die Dienstleistung) beträgt (exklusive Mehrwertsteuer) bei der medizinischen Indikationsstufe 1 monaural Fr. 1'840.- (Fr. 870.- + Fr. 970.-), und binaural Fr. 3'160.- (Fr. 1'735.- + Fr. 1'425.-), bei der medizinischen Indikationsstufe 2 monaural Fr. 2'190.- (Fr. 1'000.- + Fr. 1'190.-), und binaural Fr. 3'690.- (Fr. 1'990.- + Fr. 1'700.-) sowie bei der medizinischen Indikationsstufe 3 monaural Fr. 2'710.- (Fr. 1'305.- + Fr. 1'405.-), und binaural Fr. 4'575.- (Fr. 2'610.- + Fr. 1'965.-),
Was nun die Erreichung der Indikationsstufe 1 (einfache Versorgung; 25 bis 49 Punkte erforderlich), Indikationsstufe 2 (komplexere Versorgung; 50 bis 75 Punkte erforderlich) und Indikationsstufe 3 (sehr komplexe Versorgung; mehr als 75 Punkte erforderlich) anbelangt, beruht diese Tarifgestaltung auf den Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Oto-Rhino-Laryngologie, Hals- und Gesichtschirurgie für IV-Expertenärzte zur Verordnung und Überprüfung der Anpassung von Hörgeräten (nachfolgend: Expertenempfehlungen). Die Erstexpertise mit Indikationsstufenberechnung (Standardexpertise) nimmt eine Einstufung vor nach der Summe von Punkten, die auf Grund von verschiedenen Kriterien berechnet werden. Es sind dies audiometrische Kriterien (Tonaudiogramm, Sprachaudiogramm in Ruhe, überschwellige Prüfungen), sozial-emotionales Handicap sowie berufliche Kommunikationsanforderungen (nur für Erwerbstätige).
Diese Kriteriengruppe gemäss Ziff. 4.1.1 der Expertenempfehlungen muss je nach dem Status der versicherten Person gewichtet werden. Die audiologischen Kriterien werden im Regelfall mit maximal 50 Punkten gewichtet (Tonaudiogramm 17 Punkte, Sprachaudiogramm 17 Punkte, überschwellige Tests 16 Punkte), das sozial-emotionale Handicap mit maximal 25 Punkten und die beruflichen Kommunikationsanforderungen mit ebenfalls maximal 25 Punkten (Ziff. 4.2.2 der Expertenempfehlungen). Bei den Nichterwerbstätigen gewichtet die Erstexpertise im IV-Alter die audiologischen Kriterien mit maximal 65 Punkten und das sozial-emotionale Handicap mit maximal 35 Punkten, wogegen die Berücksichtigung der beruflichen Kommunikationsanforderungen hier naturgemäss entfällt (Ziff. 4.3.2 der Expertenempfehlungen). Was die Erstexpertise im AHV-Alter anbelangt, muss die Einteilung der Indikationsstufen berücksichtigen, dass die Hörgeräteversorgung im Alter - anders als in der IV - nach Ziff. 5.57 HVA eine hochgradige Schwerhörigkeit voraussetzt, weshalb die Hochgradigkeit mit dem Erreichen von 40 Punkten definiert wird. Es braucht somit 40 - 49 Punkte für die Indikationsstufe 1 (einfache Versorgung), 50 - 75 Punkte für die Indikationsstufe 2 (komplexere Versorgung) und mehr als 75 Punkte für die Indikationsstufe 3 (sehr komplexe Versorgung; Ziff. 4.4.1 der Expertenempfehlungen). Die Kriterien werden gleich gewichtet wie bei den IV-Nichterwerbstätigen, d.h. die audiologischen Kriterien mit maximal 65 Punkten und das sozial-emotionale Handicap mit maximal 35 Punkten (Ziff. 4.4.2 der Expertenempfehlungen). Besondere Richtlinien gelten für die Expertentätigkeit bei Säuglingen und Kleinkindern (Abschnitt 6 der Expertenempfehlungen). Die Kinder werden drei Kategorien zugeordnet: K 1 = Kinder im Vorschulalter bis 7 Jahre (sowie Schulkinder bis zur vollendeten zweiten Primarklasse), K 2 = Kinder mit weitgehend normaler Sprachentwicklung ab 8 Jahre (ab der 3. Primarklasse) bis zum Erreichen des Erwachsenenalters, K 3 = Kinder jeglichen Alters mit zusätzlichen Erschwernissen, wie insbesondere Fremdsprachigkeit, Kinder mit Entwicklungsdefiziten insbesondere im sprachlichen und kognitiven Bereich, Kinder mit Lern- und Zusatzbehinderungen. Geistig behinderte Erwachsene können analog zu Kategorie K 3 behandelt werden.
4.1 Im vorliegenden Fall erfolgte die Ablehnung eines Kostenbeitrages durch die Verwaltung an die digitale Hörgeräteversorgung der Beschwerdegegnerin in Anwendung des eben dargestellten Tarifvertrages. Zu prüfen ist, ob diese Anwendung des Tarifs vor Bundesrecht standhält (Art. 104 lit. a OG). Im zur Publikation bestimmten Urteil L. vom 9. Januar 2004, I 281/02, hat das Eidgenössische Versicherungsgericht dazu Folgendes ausgeführt:
5.1 Das kantonale Gericht hat die ablehnende Verfügung der IV-Stelle mit der Begründung aufgehoben, es bestehe bei der Versicherten zwar, was die audiologischen Kriterien betreffe, nur eine Hörbehinderung von geringerem Ausmass, welche sich bei dieser aber auf Grund der begonnenen Schulausbildung in erheblichem Mass bei der Aneignung des elementaren Schulgrundstoffes, insbesondere beim Schriftspracherwerb, auswirke. Es seien belegtermassen bereits Schwierigkeiten festgestellt worden. Die Indikationsbeurteilung durch Dr. med. Y.________, in welcher er das sozial-emotionale Handicap und den Einfluss der Hörbehinderung auf die schulischen Kommunikationsanforderungen sowie im Hinblick auf die Sprachentwicklung und die schulische Ausbildung als erheblich einstufte, sei nachvollziehbar und überzeugend. Es sei deshalb davon auszugehen, dass eine Hörgeräteversorgung der Indikationsstufe 2, wie sie Dr. med. Y.________ als notwendig erachte, die Hörfähigkeit der Versicherten im Sinne von Ziff. 5.07 HVI namhaft verbessere und sie sich dadurch wesentlich besser mit der Umwelt verständigen könne.
Dagegen macht das BSV in seiner Verwaltungsgerichtsbeschwerde geltend, aus medizinischer Sicht müssten gewisse Bedingungen erfüllt sein, damit ein Anspruch auf Hörgeräteversorgung gegeben sei. Unter anderem müsse eine audiometrisch fassbare Hörstörung respektive eine Schwerhörigkeit vorliegen. Diese werde auf Grund des Tonaudiogramms wie folgt definiert: Zwei Messwerte der Frequenzen 0.5, 1, 2, 3 oder 4 kHz müssten auf mindestens einem Ohr einen Hörverlust von 30 dB oder mehr aufweisen. Dieses Kriterium sei bei der Versicherten gemäss Expertenbericht vom 4. September 2001 nicht erfüllt.
5.2 Die vom BSV angegebenen Grenzwerte für eine audiologisch fassbare Hörstörung finden sich im Abschnitt 3.2 der Expertenempfehlungen, welche Bestandteil des Tarifvertrages für die Hörgeräteabgabe bilden (vgl. Erw. 3.2.2 hievor). Allerdings ergibt sich daraus, entgegen der Auffassung des BSV, nicht ohne weiteres, dass diese Grenzwerte zwingend und ausnahmslos auch für Kinder gelten. Denn nur im Abschnitt 3.6 der Empfehlungen ("Expertentätigkeit für Jugendliche und Erwachsene") wird ausdrücklich ausgeführt, in jedem Fall müssten die allgemeinen Voraussetzungen gemäss Punkt 3.2 erfüllt sein, und es müsse eine audiometrisch fassbare Hörstörung vorliegen. Ein solcher Hinweis fehlt in Abschnitt 6 betreffend Expertentätigkeit für Säuglinge und Kleinkinder. Vielmehr wird dort als Grundsatz unter anderem ausgeführt, dass der korrekten und rechtzeitigen Hörgeräteversorgung und Frühförderung von Kindern eine grosse Bedeutung zukomme (Punkt 6.1 a.A.). Von ihr hänge unter Umständen nicht nur die sprachliche Entwicklung ab, sondern auch die schulische Ausbildung und spätere berufliche Integration (Punkt 6.1 erstes Alinea in fine). Zudem könne der Expertenarzt bei Kindern der Kategorie K2 (vgl. Erw. 3.2.2 in fine) bei erheblichen weiteren Erschwernissen, wie insbesondere Stimm- und Sprachstörungen, Fremdsprachigkeit, entwicklungspsychologischen Auffälligkeiten und Verhaltensstörungen unter Angabe der Gründe Antrag auf eine höhere Indikationsstufe stellen (Punkt 6.4 a.A.), und es stehe ihm bei der Schlussexpertise, die bei älteren Kindern ohne besondere Einschränkungen nach dem selben Schema wie bei Erwachsenen erfolge, frei, zusätzliche Punkte, wie beispielsweise die Beobachtung von Eltern und Lehrern, in die Bewertung einfliessen zu lassen (Punkt 6.5 a.A.).
Gegen die Praxis des BSV, auf der Grundlage von Empfehlungen der zuständigen medizinischen Fachgesellschaft, die zu Lasten der Invalidenversicherung gehende Hörgeräteversorgung durch ein formelles Verfahren und Umschreibung konkretisierender Mindestanforderungen gemäss Hörgerätetarifvertrag und KHMI zu vereinheitlichen, ist nach dem Gesagten (vgl. Erw. 4 hievor) nichts einzuwenden. Indessen kommt es nach der gesetzlichen Konzeption (Art. 4 Abs. 2 IVG) in jedem Einzelfall darauf an, wie schwerwiegend sich ein (andauernder) Gesundheitsschaden im anerkannten Eingliederungsbereich (hier der Schule) auswirkt. Allein diese Betrachtungsweise trägt dem Charakter der Invalidenversicherung als einer finalen Versicherung Rechnung, welche - von hier nicht zutreffenden gesetzlichen Ausnahmen abgesehen - nicht nach der Genese eines die Eingliederung beeinträchtigenden Gesundheitsschadens fragt. Es verhält sich hier nicht wesentlich anders als bei der zu alt Ziff. 7.02* HVI-Anhang ergangenen Verwaltungspraxis (Kontaktlinsenversorgung), welche die Anspruchsberechtigung ebenfalls von einem rein funktionellen Befund abhängig machte (vgl. BGE 116 V 16). Im vorliegenden Fall steht ausser Zweifel, dass die Beschwerdegegnerin an einer juvenilen Otosklerose leidet. Es handelt sich hier um ein dauerndes Leiden, welches sowohl nach fachärztlichen wie nach logopädischen Feststellungen die Versicherte beim Schulbesuch dauernd und erheblich behindert, dies namentlich im Klassenverband, wo sie wegen der Geräuschkulisse des Schulzimmers Mühe hat, den Ausführungen der Lehrperson zu folgen und so den Schulstoff aufzunehmen. Dass diese Beeinträchtigung in den audiologischen Messungen nur als leichte Hörbehinderung auffällt, ändert nichts daran, dass sie sich im Eingliederungsbereich der Schule dauernd und erheblich nachteilig auswirkt. Darauf kommt es letztlich für die IV-rechtliche Hilfsmittelversorgung an.
5.3 Der Vorinstanz ist sodann auch darin beizupflichten, dass die bei Verfügungserlass erst gut siebeneinhalb Jahre alte Beschwerdegegnerin Anspruch auf ein Hörgerät der Indikationsstufe 2 hat. Wie aus den Expertenempfehlungen Abschnitt 6.4 hervorgeht, sind im Expertisenbericht die Beobachtungen des Arztes, der Eltern und gegebenenfalls der Betreuerinnen einzubeziehen. Kann kein vollständiges Punkteschema aufgestellt werden, ist zu vermerken, weshalb die Expertise nicht nach den Empfehlungen für Erwachsene durchgeführt werden konnte. Zudem kann der Expertenarzt bei Kindern der Kategorie K2, wie gesagt, bei erheblichen weiteren Erschwernissen, wie insbesondere Stimm- und Sprachstörungen, Fremdsprachigkeit, entwicklungspsychologischen Auffälligkeiten und Verhaltensstörungen unter Angabe der Gründe Antrag auf eine höhere Indikationsstufe stellen, und es steht ihm bei der Schlussexpertise, die bei älteren Kindern ohne besondere Einschränkungen nach dem selben Schema wie bei Erwachsenen erfolgt, frei, zusätzliche Punkte, wie beispielsweise die Beobachtung von Eltern und Lehrern, in die Bewertung einfliessen zu lassen (vgl. auch Erw. 3.2.2 hievor). Damit steht dem Expertenarzt hinsichtlich der Indikationsstufeneinteilung bei Kindern ein verhältnismässig grosser Spielraum offen. Unter diesen Umständen ist es mit der Vorinstanz nicht zu beanstanden, wenn Dr. med. Y.________ die Versicherte gestützt auf insgesamt 62 Punkte (audiologische Kriterien: 0 Punkte, sozial-emotionales Handicap: 15 Punkte, berufliche Kommunikationsanforderungen: 22 Punkte, zusätzliches Erschwernis der Sprachentwicklung und schulischen Ausbildung: 25 Punkte) in die Indikationsstufe 2 eingereiht hat, was gerade seine Aufgabe als Expertenarzt ist (Empfehlungen Punkt 3.3.7 a.A.). Insbesondere kann entgegen der Auffassung des BSV nicht von einer Erhöhung um zwei Indikationsstufen ausgegangen werden, wurde doch die Punktezahl für das sozial-emotionale Handicap und die beruflichen (hier im Sinne der ausbildungsmässigen) Kommunikationsanforderungen, wie sich auch aus den Punktedetails ergibt, korrekt gemäss Expertenempfehlungen ermittelt und gestützt auf das zusätzliche Erschwernis der "Sprachentwicklung und schulische Ausbildung" um weitere 25 Punkte und damit um eine Stufe erhöht.