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Timestamp: 2020-05-26 03:50:02
Document Index: 61064303

Matched Legal Cases: ['§ 15', '§ 15', '§ 192', '§ 15', '§ 513', '§ 545', '§ 529', '§ 513', '§ 192', '§ 15', '§ 15', '§ 15', '§ 172', '§ 172', '§ 172', '§ 172']

OLG Frankfurt am Main, 14.09.2017 – 3 U 98/17 › Krau Rechtsanwälte
OLG Frankfurt am Main, 14.09.2017 – 3 U 98/17
Zu den Anforderungen an Vortrag und Nachweis des für das Ende der Leistungspflicht aus der Krankentagegeldversicherung erforderlichen Eintritts der Berufsunfähigkeit des Versicherungsnehmers (§ 15 I 1 b) AVB) durch den Versicherer
Der Kläger verfolgt mit der Berufung seinen erstinstanzlich geltend gemachten Anspruch auf Leistung von Zahlungen aus einer Krankentagegeldversicherung weiter.
Der Kläger war bis zum Jahr 2015 als selbstständiger X von C-Anlagen tätig mit einem Anteil an Außendiensttätigkeit von 85 %.
Seit dem Jahr 1999 unterhielt der Kläger bei der Beklagten eine Krankentagegeldversicherung (Vers.Nr. …, Bl. 5 d. A.), aus der die Beklagte verpflichtet war, ab dem 43. Tag der krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit des Klägers ein Krankentagegeld in Höhe von 76,69 € pro Tag zu zahlen.
Dem Vertrag lagen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten (im Folgenden: AVB, Bl. 58 ff. d. A.) zugrunde, die unter anderem folgende Regelung (Bl. 66 d. A.) enthielten:
“§ 15. Sonstige Beendigungsgründe
I.1 Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen versicherten Personen, (…)
b) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit.”
Auf die Diagnose eines Hirntumors im Februar 2015 hin, den der Kläger im Krankenhaus1 nach einer teilweisen operativen Resektion durch Chemotherapie und Bestrahlung behandeln ließ, beantragte der Kläger bei der Beklagten wegen Arbeitsunfähigkeit die Leistung von Krankentagegeld, das die Beklagte zunächst vertragsgemäß auszahlte.
Nach einem Jahr holte jedoch die Beklagte ein medizinisches Sachverständigengutachten zum Zweck der Überprüfung der Berufsunfähigkeit des Klägers ein. In ihrem schriftlichen Gutachten vom 25.02.2016 verwertete die sachverständige Ärztin A die Patientendokumentation des Krankenhaus1 aus dem Zeitraum März 2015 bis Februar 2016, nach der der Tumor sich im Juli 2015 zunächst massiv ausgedehnt, unter Chemotherapie und Bestrahlung aber im November 2015 signifikant abgenommen hatte, wobei der Kläger über den gesamten Zeitraum der Therapie an Gesichtsfeldeinschränkungen litt. Unter Verweis auf die erneute Zunahme der Tumormasse laut MRT vom 05.02.2016 kam die Sachverständige schließlich zu dem Ergebnis, dass der Kläger im zuletzt ausgeübten Beruf als selbstständiger X von C-Anlagen mit 85 % Außendiensttätigkeit zu mehr als 50 % erwerbsunfähig war, da er an einer nicht mehr zu heilenden, palliativ zu behandelnden Tumorerkrankung litt. Wegen der Einzelheiten wird auf Bl. 70 ff. d. A. verwiesen.
Die Beklagte informierte am 02.03.2016 den Kläger über diesen Befund und wies auf die daraus folgende Vertragsbeendigung hin. Auf die Anfrage nach einem Rentenantrag und auf das Angebot des Abschlusses einer Anwartschaftsversicherung reagierte der Kläger nicht. Die Beklagte zahlte das Krankentagegeld noch bis einschließlich 25.05.2016.
Der behandelnde Arzt im Krankenhaus1 B bescheinigte dem Kläger in seiner “Neuroradiologischen Stellungnahme” vom 08.03.2016 eine partielle Remission des Tumors nahe 75 % infolge der Chemotherapie und Bestrahlung und anschließend nach dem MRT vom 05.02.2016 eine nur geringe Zunahme der Tumormasse. B zog daraus den Schluss, dass zum Zeitpunkt 08.03.2016 der weitere Verlauf der Erkrankung nicht absehbar war. Wegen der Einzelheiten wird auf Bl. 10 d. A. verwiesen.
Der Kläger hat behauptet, es bestünde eine Heilungsmöglichkeit, auch wenn die Erkrankung lang andauere.
Die Beklagte hat die Ansicht vertreten, der Kläger sei berufsunfähig, so dass der Vertrag mit Ablauf des 25.05.2016 beendet sei.
Das Landgericht hat die Klage abgewiesen und dies begründet wie folgt: Der Kläger habe keinen Anspruch auf Fortzahlung des Krankentagegelds aus § 192 Abs. 5 VVG in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungsbedingungen, da die Leistungspflicht der Beklagten drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit des Klägers geendet habe (§ 15 I 1 b) AVB). Der Kläger könne nach medizinischem Befund seinen bisher ausgeübten Beruf als selbstständiger X von C-Anlagen auf nicht absehbare Zeit zu mehr als 50 % nicht mehr ausüben. Der Kläger sei zu 85 % im Außendienst tätig gewesen und habe dabei ein Kraftfahrzeug führen müssen. Dies sei nicht mehr möglich, da der Kläger aufgrund seiner Erkrankung an einer andauernden Einschränkung des Gesichtsfelds leide. Bei der Tumorerkrankung des Klägers bestünden keine hinreichenden Heilungschancen mehr. Die bloße Hoffnung auf eine Heilung reiche nicht.
Mit der Berufung verfolgt der Kläger sein erstinstanzliches Ziel teilweise weiter. Der Kläger rügt Rechtsfehler des Landgerichts (§§ 513 Abs. 1 Alt. 1, 546 ZPO), auf denen das Urteil beruht (§ 545 Abs. 1 ZPO). Insbesondere rügt der Kläger die Verletzung seines Anspruchs auf rechtliches Gehörs sowie eine vorweggenommene Beweiswürdigung. Er habe bereits mit der Klage die ärztliche Begutachtung vom 25.02.2016 als unzutreffend gerügt und entsprechend die Einholung eines Sachverständigengutachtens beantragt, nachdem B in seiner Stellungnahme festgestellt habe, dass die Behandlung des Klägers zu einer Rückbildung des Tumors nahe 75 % geführt habe und eine Heilungsmöglichkeit bestehe. Darüber habe sich das Landgericht allein mit der Feststellung hinweggesetzt, der Kläger sei dem “Gutachten” der Beklagten nicht schlüssig entgegengetreten. Entgegen der Ansicht des Landgerichts, bestätigten die durch den Kläger angeführten ärztlichen Bescheinigungen den Vortrag der Beklagten nicht. Vielmehr bescheinigten diese einen Rückgang des Tumors nahe 75 %. Dies habe dazu geführt, dass der Kläger seit dem 01.07.2017 wieder berufstätig sei, wenn auch im Angestelltenverhältnis. Die seinerzeitige und aus heutiger Sicht vorzunehmende Beurteilung müsse zwingend dazu führen, dem Kläger eine voraussichtliche, jedenfalls hinreichende Heilungsaussicht in über 50 % liegendem Maße zu prognostizieren. Weiter habe das Landgericht den Umstand unbeachtet gelassen, dass der Kläger auch als angestellter X arbeiten könne und dann kein Kraftfahrzeug führen müsse. Die Gesichtsfeldeinschränkung des Klägers sei zudem schon besser geworden, so dass nicht von einer andauernden Beeinträchtigung gesprochen werden könne.
das Urteil des Landgerichts Frankfurt vom 07.04.2017 (Az. 2-23 O 232/16) abzuändern und wie folgt zu erkennen:
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger Krankentagegeld für die Zeit vom 26.05.2016 bis zum 24.01.2017 in Höhe von 18.712,36 € nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz ab 25.01.2017 zu zahlen.
Es wird festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger Krankentagegeld in Höhe von 76,69 € kalendertäglich auch über den 24.01.2017 hinaus zu zahlen und zwar bis zum 30.06.2017.
Die zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers hat in der Sache keine Aussicht auf Erfolg, da das Landgericht die Klage zu Recht abgewiesen hat. Weder die vorgebrachten Berufungsgründe noch die gemäß § 529 Abs. 2 S. 2 ZPO von Amts wegen durchzuführende Prüfung lassen erkennen, dass die Klageabweisung auf einer Rechtsverletzung beruht oder dem Berufungsverfahren zugrunde zu legende Tatsachen eine andere Entscheidung rechtfertigen (§ 513 ZPO).
1. Zu Recht und mit zutreffender Begründung ist das Landgericht zu dem Ergebnis gelangt, dass dem Kläger gegen die Beklagte kein weiterer Anspruch aus § 192 Abs. 5 VVG i. V. m. dem Versicherungsvertrag zusteht, da der Versicherungsvertrag nach Eintritt der Berufsunfähigkeit des Klägers beendet ist: Der Kläger ist jedenfalls seit dem 25.02.2016 berufsunfähig, also im Sinne des § 15 I 1 b) AVB nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit zu mehr als 50 % erwerbsunfähig.
a) Dies hat die insoweit darlegungs- und beweisbelastete Beklagte schlüssig vorgetragen unter Vorlage des Sachverständigengutachtens der Ärztin A vom 25.02.2016 (Bl. 70 ff. d. A.). Diese kommt zu dem Ergebnis, dass der Kläger im zuletzt ausgeübten Beruf als selbstständiger X von C-Anlagen mit 85 % Außendiensttätigkeit zu mehr als 50 % erwerbsunfähig ist wegen einer nicht mehr zu heilenden, nur noch palliativ zu behandelnden Tumorerkrankung.
Bei dem Gutachten handelt es sich um einen für die Beurteilung der Berufsunfähigkeit ausreichenden medizinischen Befund im Sinne des § 15 I 1 b) AVB. Denn das zum Zweck der Überprüfung der Berufsunfähigkeit des Klägers in Auftrag gegebene Gutachten enthält sowohl zutreffend aufgrund der Patientendokumentation des Krankenhaus1 erhobene Befunde als auch die im Ergebnis zutreffende Feststellung der Berufsunfähigkeit des Klägers (vgl. OLG Frankfurt, Urteil vom 09.12.2009, Az. 7 U 117/07, Rn. 31, zitiert nach juris).
b) Zu Recht hat das Landgericht von der Einholung eines durch den Kläger bereits erstinstanzlich angebotenen medizinischen Sachverständigengutachtens abgesehen, nachdem der Kläger diesem durch die Beklagte eingeholten medizinischen Befund nicht substantiiert entgegen getreten ist. Entgegen der durch den Kläger vertretenen Auffassung liegt darin weder eine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör noch eine vorweggenommene Beweiswürdigung. Denn dem medizinischen Befund der Beklagten steht die durch den Kläger für seinen Gesundheitszustand im relevanten Zeitraum Ende Februar/Anfang März 2016 allein angeführte “Neuroradiologische Stellungnahme” des behandelnden Arztes im Krankenhaus1 B vom 08.03.2016 (Bl. 10 d. A.) gerade nicht entgegen. B kommt vielmehr nach Auswertung derselben Befunde wie A ebenfalls zu keinem der Berufsunfähigkeit des Klägers entgegenstehenden Ergebnis. Denn auch wenn nach dieser “Neuroradiologischen Stellungnahme” der Tumor gut durch die Bestrahlung und Chemotherapie anzusprechen ist, hat der Tumor danach doch nach Abschluss der Bestrahlung und Chemotherapie ausweislich des MRT vom 05.02.2016 geringfügig wieder zugenommen, so dass auch aus Sicht des behandelnden Arztes B der weitere Verlauf der Erkrankung nicht absehbar ist. Dies beinhaltet zwar eine Heilungschance, genauso aber auch die Gefahr einer weiteren Zunahme des Tumors.
c) Zudem leidet der Kläger ausweislich der im Sachverständigengutachten vom 25.02.2016 aufgrund der Patientendokumentation erhobenen Befunde schon seit der Diagnose der Tumorerkrankung an einer jedenfalls bis Februar 2016 andauernden Einschränkung des Gesichtsfelds, aufgrund der ihm das sichere Führen eines Kraftfahrzeugs nicht mehr möglich ist. Seinen bisher ausgeübten Beruf als selbstständiger X von C-Anlagen mit einem Anteil an Außendiensttätigkeit von 85 % kann der Kläger jedoch ohne ein Kraftfahrzeug nicht ausüben, so dass, wie das Landgericht richtig entschieden hat, schon die Einschränkung des Gesichtsfelds eine Erwerbsunfähigkeit des Klägers zu mehr als 50 % begründet.
d) Entgegen der durch den Kläger vertretenen Meinung ist für die Beurteilung der Berufsunfähigkeit allein von diesem zuletzt bis zur Diagnose des Hirntumors konkret ausgeübten Beruf auszugehen, so dass dahinstehen kann, ob der Kläger nach dem allgemeinen Berufsbild eines C-Anlagen-Xs auch als angestellter X arbeiten kann, ohne auf ein Kraftfahrzeug angewiesen zu sein. Denn ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer wird den Begriff der Berufsunfähigkeit in § 15 I 1 b) AVB nicht anders verstehen als denjenigen der Berufsunfähigkeit in der Berufsunfähigkeitsversicherung und sich an deren Regelungen orientieren. Dann aber wird er auf § 172 Abs. 2 VVG stoßen und dort eine vergleichbare Formulierung finden. Danach ist berufsunfähig, wer seinen zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung war, infolge Krankheit ganz oder teilweise voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben kann (so OLG Stuttgart, Urteil vom 06.08.2015, Az. 7 U 49/15, Rn. 24 ff., zitiert nach juris).
e) Da die gesetzliche Definition der Berufsunfähigkeit aus § 172 Abs. 2 VVG zugrunde zu legen ist, kann auch dahinstehen, wie sich das Wachstum des Tumors nach Feststellung der Berufsunfähigkeit Ende Februar 2016 entwickelt hat und ob inzwischen – was dem Kläger zu wünschen ist – eine realistische Heilungsmöglichkeit besteht. Denn Berufsunfähigkeit im Sinne von § 172 Abs. 2 VVG bedeutet, dass eine günstige Prognose für die Wiederherstellung von verloren gegangenen Fähigkeiten in einem überschaubaren Zeitraum nicht gestellt werden kann. Es muss demnach ein Zustand erreicht sein, dessen Besserung zumindest bis zur Wiederherstellung der halben Arbeitskraft ex ante nicht mehr zu erwarten ist. Dies war Ende Februar/Anfang März 2016 der Fall, auch wenn man die “Neuroradiologische Stellungnahme” des behandelnden Arztes B vom 08.03.2016 zugrunde legt. Denn auch B wagt keine günstige Prognose und erwartet keine Besserung, sondern bewertet den künftigen Verlauf der Erkrankung als nicht absehbar. Ob die Befundberichte und Arztbriefe aus dem Zeitraum Mai bis November 2016 (Bl. 84 ff. d. A.) eine günstige Prognose erlauben, ist unerheblich. Denn bei der Beurteilung der Berufsunfähigkeit ex ante bleiben verbesserte Prognosemöglichkeiten aus späterer Zeit, mithin ex post unberücksichtigt (siehe nur Prölss/Martin-Lücke, VVG, 29. Auflage 2015, § 172 Rn. 45).
2. Dem Kläger bleibt nachgelassen, zum beabsichtigten Vorgehen binnen zweier Wochen ab Zugang dieses Beschlusses Stellung zu nehmen. Er wird darauf hingewiesen, dass bei Rücknahme der Berufung Gerichtsgebühren in nicht unerheblicher Höhe vermieden werden können.
OLG Frankfurt am Main, 15.09.2017 – 3 U 196/15 OLG Frankfurt am Main, 14.09.2017 – 8 U 240/16