Source: http://www.przeglad-urologiczny.pl/artykul.php?262
Timestamp: 2019-02-23 09:13:04+00:00
Document Index: 53575694

Matched Legal Cases: ['art. 4', 'art. 6', 'art. 57', 'art. 31', 'art. 162', 'art. 31', 'art. 31']

Przegląd Urologiczny - Prawne aspekty czynności lekarskich w świetle orzecznictwa Sądu Najwyższego
Przegląd Urologiczny 2005/2 (30) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2005/2 (30) > Prawne aspekty czynności lekarskich w świetle...
Prawne aspekty czynności lekarskich w świetle orzecznictwa Sądu Najwyższego
magister prawa, aplikant Sądu Okręgowego w Białymstoku
doktorant w Katedrze Prawa Karnego Wydziału Prawa Uniwersytetu w Białymstoku
Nie powinno ulegać wątpliwości, że dokonywanie oceny prawnej czynności lekarskich nie jest zadaniem łatwym. Jak bowiem słusznie podnosi się w literaturze, prawo ze swej natury jest systemem regulacji normatywnych zależnych od precyzyjnych definicji, natomiast medycyna, będąca nauką przyrodniczą, zależy od faktów biologicznych, które nie dają się zredukować do rozłącznych kategorii prawnych [1]. Konieczne zatem staje się poszukiwanie wskazówek interpretacyjnych, które ułatwiłyby prawną ocenę czynności lekarskich. Źródłem tych wskazówek może być m.in. orzecznictwo Sądu Najwyższego (SN), którego jednym z zadań jest kształtowanie jednolitości wyrokowania przez sądy powszechne. Co prawda, zapatrywania wyrażone przez SN z reguły nie wiążą sądów powszechnych w konkretnych sprawach, jednakże ze względu na niekwestionowany autorytet tego organu i moc przedstawianych przez niego argumentów w istotny sposób oddziałują one na wykładnię i stosowanie prawa przez niższe instancje sądowe. Dlatego celem niniejszego opracowania jest przedstawienie prawnych aspektów czynności lekarskich w świetle wybranych orzeczeń SN.
W pierwszej kolejności warto zwrócić uwagę na orzeczenia SN dotykające problematyki błędu w sztuce lekarskiej. Otóż SN w wyroku z 13 grudnia 1958 r. (IV K 28/58, "Państwo i Prawo" 1960, nr 1, s. 200-203) stwierdził, iż odpowiedzialność karna lekarza w związku z wykonywaną przez niego pracą zawodową opiera się na trzech zasadniczych przesłankach, do których należą: błąd w sztuce lekarskiej, związek przyczynowy między opartym na błędzie sztuki zabiegiem lekarskim a jego skutkiem oraz wina w rozumieniu kodeksu karnego. Jak więc widać, błąd w sztuce nie jest tu utożsamiany z winą (niesłusznego utożsamienia błędu w sztuce lekarskiej z winą dokonał SN w wyroku z 16 stycznia 1974 r., III KR 311/73, "Państwo i Prawo" 1975, nr 11, s. 176-180), lecz obie te przesłanki stanowią samodzielne elementy odpowiedzialności karnej lekarza. Na takim stanowisku stanął też SN w wyroku z 8 września 1973 r. (I KR 116/72, OSNKW 1974, nr 2, poz. 26), w którym posłużono się pojęciem zawinionego błędu sztuki lekarskiej jako warunku sine qua non odpowiedzialności karnej lekarza za przestępstwo przeciwko życiu lub zdrowiu pacjenta w związku z zabiegiem leczniczym. Na pojęcie zawinionego błędu sztuki lekarskiej składa się błąd lekarski jako taki, przez co SN rozumie sytuację, w której lekarz, przy uwzględnieniu całokształtu okoliczności istniejących w chwili zabiegu, a zwłaszcza tych danych, którymi wówczas dysponował albo mógł dysponować, postąpił niezgodnie z wymaganiami aktualnej wiedzy i nauki medycznej oraz powszechnie przyjętej praktyki lekarskiej. Tak rozumiany błąd sztuki lekarskiej, aby stać się podstawą odpowiedzialności karnej lekarza, musi być błędem przez niego zawinionym, co ustalane jest z uwzględnieniem wszystkich realiów określonego przypadku i polega na odtworzeniu rzeczywistego wewnętrznego procesu motywacyjnego na podstawie faktów zewnętrznych i właściwości osobistych sprawcy.
SN w wyroku z 8 września 1973 r. (I KR 116/72, OSNKW 1974, nr 2, poz. 26) stwierdził: "Nie każdy błąd diagnostyczny stwierdzony ex post może być uznany eo ipso za błąd sztuki lekarskiej, który należy oceniać z pozycji ex ante, czyli w zależności od zakresu informacji rzeczywiście posiadanych przez lekarzy stawiających diagnozę czy dostępnych dla nich przy odpowiednim staraniu". W ten sposób wyrażono słuszny pogląd, iż zarówno wskazania nauki, jak i inne okoliczności wpływające na realizację czynności leczniczych winny być oceniane ex ante, czyli według stanu na chwilę ich podejmowania. Wszelkie oceny oparte na stanie ex post, czyli dokonywane najczęściej już po przeprowadzeniu zabiegu, nie mają znaczenia dla kwestii jego prawidłowości. Między dokonaniem zabiegu a chwilą jego oceny upływa zazwyczaj pewien czas. Medycyna zaś, jako niezwykle dynamicznie rozwijająca się nauka, ulec może przez ten czas zasadniczym przemianom. Sprawia to, iż zabieg na dzień jego przeprowadzania należałoby ocenić jako zgodny z lege artis, natomiast w momencie jego oceny medycyna już go za taki nie uznaje.
Ważna kwestia związana z oceną czynności lekarza przez pryzmat zasad wiedzy i sztuki medycznej podniesiona została przez SN w orzeczeniu z 1 kwietnia 1955 r. (IV CR 39/54, OSN 1957, nr 1, poz. 7), w którym stwierdzono, iż "błędem w sztuce lekarskiej jest czynność (zaniechanie) lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodna z nauką medycyny w zakresie dla lekarza dostępnym". Pogląd ten należy uznać za słuszny, gdyż spełnienie najwyższych standardów wiedzy i sztuki medycznej nie zawsze jest możliwe, co najczęściej wynika z okoliczności niezależnych od samego lekarza. Słabe wyposażenie szpitala, brak odpowiedniego sprzętu, niemożność zapoznania się z najnowszymi metodami leczenia z powodu ograniczonego dostępu do fachowej literatury, nadmiar pacjentów w stosunku do obsługi medycznej to przykładowe powody, które z pewnością wpływają na faktyczną możliwość spełnienia najwyższych wymagań stawianych lekarzowi. Użycie przez SN wyrażenia "dostępnymi" uwzględnia zatem faktyczną możliwość sprostania stawianym wymogom aktualnej wiedzy medycznej. Koresponduje to z regulacjami Ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. 2002, nr 21, poz. 204 ze zm. - dalej jako ust. o zaw. lek.), która w art. 4 mówiącym, iż lekarz winien wykonywać zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dodaje, że powinien to czynić dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania chorobom, rozpoznawania ich i leczenia.
W uzasadnieniu do wyroku SN z 1 grudnia 1998 r. (III CKN 741/98, OSN 1999, nr 6, poz. 112) stwierdzono, iż "powszechne ubezpieczenie społeczne wyklucza (...) stosowanie metod i środków starych, nie rokujących (czy gorzej rokujących) skuteczności - jeżeli są one powszechnie zastępowane innymi metodami leczenia". W ten sposób wyrażono istotne ograniczenie swobody lekarza przy wyborze metody leczenia. Swoboda ta wynika m. in. z art. 6 Kodeksu etyki lekarskiej, który stanowi: "Lekarz ma swobodę wyboru w zakresie metod postępowania, które uzna za najskuteczniejsze. Powinien jednak ograniczyć czynności medyczne do rzeczywiście potrzebnych choremu zgodnie z aktualnym stanem wiedzy". Jest to, jak widać, swoboda ograniczona rzeczywistą potrzebą pacjenta i aktualnym stanem wiedzy medycznej. Ten drugi warunek, wyrażony w przytoczonym orzeczeniu SN, należy rozumieć w ten sposób, że nie można, z powołaniem się na wolność wyboru kierunku leczenia, stosować metod czy leków, które przez naukę zostały już powszechnie zarzucone lub zaniechać zabiegów, które nauka uznaje za absolutnie konieczne [2]. Koresponduje to z treścią art. 57 ust. 1 Kodeksu etyki lekarskiej, zabraniającego lekarzowi posługiwania się metodami niezweryfikowanymi naukowo bądź uznanymi przez naukę za szkodliwe i bezwartościowe.
SN w wyroku z 28 sierpnia 1972 r. (II CR 296/72, OSN 1973, nr 5, poz. 86) stwierdził: "Pacjent, który wyraża zgodę na dokonanie zabiegu operacyjnego (resekcję płuca), bierze na siebie ryzyko związane z zabiegiem, tj. jego bezpośrednie, typowe, zwykłe skutki, o których możliwości powinien być stosownie do okoliczności pouczony". W ten sposób podkreślono istotną rolę zgody pacjenta na czynność leczniczą, która polega na tym, iż chory, oprócz nadania zabiegowi cechy zgodności z prawem, akceptuje jego ryzyko i przejmuje je na siebie.
Niezwykle ważnym zagadnieniem jest określenie zakresu, w jakim lekarz powinien udzielić pacjentowi informacji w związku z podejmowanymi czynnościami leczniczymi. Zasadnicze znaczenie ma tutaj interpretacja, użytego w art. 31 ust. 1 ust. o zaw. lek. [1], zwrotu "dające się przewidzieć następstwa". Niejasne jest bowiem, czy chodzi tu o wszystkie możliwe następstwa, w tym także nadzwyczajne, rzadko występujące w praktyce, czy tylko o następstwa typowe, mieszczące się w ramach normalnego ryzyka podejmowania danej czynności leczniczej. Nie wchodząc bliżej w szczegóły tego zagadnienia, należy stanąć na stanowisku, iż informacja o następstwach danej czynności leczniczej powinna być ograniczona do następstw dla niej typowych. Pogląd taki znalazł szeroką akceptację w orzecznictwie SN. Można tu wskazać chociażby wyrok z 27 sierpnia 1968 r. (I CR 325/68, OSP 1969, nr 7-8, poz. 165), w którym mowa jest o informowaniu pacjenta przez lekarza o "bezpośrednich i zwykłych skutkach", z kolei w uzasadnieniu do wyroku z 28 sierpnia 1972 r. (II CR 296/72, OSN 1973, nr 5, poz. 86) podniesiono, że "Nie jest (...) wymagane pouczenie o wszelkich w ogóle możliwych skutkach, dla danego jednak wypadku normalnie niemożliwych do przewidzenia, nietypowych i mało prawdopodobnych". Podobnie w wyroku z 28 sierpnia 1973 r. (I CR 441/73, OSN 1974, nr 7-8, poz. 131) SN stanął na stanowisku, iż "Nie można domagać się od lekarza, by uprzedzał pacjenta o wszelkich mogących wystąpić komplikacjach, zwłaszcza takich, które zdarzają się niezmiernie rzadko. Takie uprzedzenie mogłoby prowadzić do zbędnego pogorszenia samopoczucia pacjenta i do bezpodstawnej odmowy wyrażenia zgody na dokonanie zabiegu". Tak ukształtowana linia orzecznicza SN została podtrzymana w wyroku z 7 marca 1974 r. (I CR 43/74, "Nowe prawo" 1977, nr 1, s. 109-110), w którym mowa o pouczeniu pacjenta o normalnych, przy danym zabiegu, następstwach, a także w wyroku z 20 listopada 1979 r. (IV CR 389/79, OSN 1980, nr 4, poz. 81), w którym stwierdzono: "(...) lekarz powinien wyjaśnić pacjentowi cel i rodzaj zabiegu oraz zwykłe jego następstwa, natomiast nie potrzebuje, a często nawet ze względu na samopoczucie i zdrowie pacjenta nie powinien zapoznawać go z nietypowymi następstwami, nieobjętymi normalnym ryzykiem podejmowanego zabiegu, które w szczególnych wypadkach powikłań mogą wystąpić".
W związku z coraz większą "popularnością" czynności lekarskich, które realizują inne cele niż leczenie (np. zabiegi chirurgii kosmetycznej mające na celu poprawę urody), należy zwrócić uwagę na inny zakres obowiązku poinformowania pacjenta przy podejmowaniu działań tego rodzaju. Powinien on tu być znacznie szerszy niż przy czynnościach leczniczych. O ile nie budzi wątpliwości, że w przypadku czynności leczniczych, w ściśle określonych okolicznościach, możliwe jest ograniczenie udzielanej przez lekarza informacji [1], o tyle przy czynnościach nieleczniczych jest to bezwzględnie zabronione. Brak jest tu bowiem, uzasadnionej tylko wobec zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta, obawy, iż nadmiar informacji może zaszkodzić leczeniu. A ponadto, biorąc pod uwagę to, że czynności nieterapeutyczne nie są konieczne dla ratowania życia lub zdrowia, pacjent powinien podjąć w pełni świadomą i przemyślaną decyzję, czy warto poświęcać bądź narażać na niebezpieczeństwo swoje dobra prawne dla osiągnięcia celów pozaleczniczych [1]. W przypadku podejmowania czynności nieterapeutycznej powinno się więc informować w całej rozciągłości o jej istocie, przebiegu, znaczeniu i skutkach. Przy czym zakresu informacji o skutkach nie powinno się ograniczać do skutków typowych, lecz obejmować nim także skutki nietypowe, w tym również te występujące szczególnie rzadko. Takie stanowisko zostało wyrażone w wyroku SN z 5 września 1980 r. (II CR 280/80, OSP 1981, nr 10, poz. 170), w którego tezie stwierdzono: "Wymaganie zgody pacjenta na podjęcie zabiegu operacyjnego wyłącznie dla celów estetycznych (polepszenia wyglądu zewnętrznego) jest zachowane tylko wtedy, gdy zostanie on uprzednio dostatecznie poinformowany także o szczególnych - czyli wszelkich mniej lub bardziej możliwych do przewidzenia - skutkach interwencji, niestwarzającej dla niego ryzyka wyższego od przeciętnego". W uzasadnieniu SN podkreślił, iż ogólne uprzedzenie o normalnych (typowych) następstwach zabiegów danego rodzaju może legalizować tylko te zabiegi, które mają na celu ulżenie stanowi zdrowia pacjenta zgodnie ze wskazaniami wiedzy lekarskiej (tj. zabiegi lecznicze). Wynika to z tego, że udzielenie w tej sytuacji informacji o wszelkich możliwych powikłaniach pooperacyjnych mogłoby ujemnie wpłynąć na psychikę chorego i przez to zwiększyć ryzyko celowej operacji.
Interesującą kwestię podjął SN w uchwale z 31 sierpnia 1994 r. (I KZP 20/94, OSP 1995, nr 2, poz. 40). Stwierdził w niej mianowicie, iż "Określenia: rozpoznawanie, leczenie, zapobieganie chorobom, a także wydawanie orzeczeń lekarskich (...) oznaczają wykonywanie zawodu lekarza niezależnie od tego, czy są dokonywane przez lekarza, czy też przez osobę niebędącą lekarzem". Stanowisko to jest właściwe w tym zakresie, iż dopuszcza ono leczenie poza formalnymi strukturami służby zdrowia i nie odmawia takim czynnościom charakteru leczniczego. Jest to słuszne tym bardziej, że przecież w pewnych przypadkach każdy z nas jest zobowiązany, pod groźbą sankcji karnej przewidzianej w art. 162 § 1 kodeksu karnego [1], podjąć czynności lecznicze w celu ratowania życia i zdrowia innego człowieka. Mimo to SN idzie jednak w swoich poglądach zbyt daleko, zrównując w zasadzie każdą czynność leczniczą z wykonywaniem zawodu lekarza [1].
Znajomość orzecznictwa SN służy lepszemu zrozumieniu prawa. Ma ono znaczenie nie tylko dla prawników, lecz także dla lekarzy, których działalność zawodowa w coraz szerszym zakresie podlega ocenom prawnym. Uwzględnianie przez medyków wskazań płynących z judykatów SN może bowiem uchronić ich przed podjęciem zachowań, ocenianych z punktu widzenia obowiązujących norm prawnych jako bezprawne.
M. Filar: Lekarskie prawo karne, Kraków 2000, s. 13.
J. Sawicki: Błąd sztuki przy zabiegu leczniczym w prawie karnym, doktrynie i orzecznictwie, Warszawa 1965, s. 85-86.
Przepis ten stanowi: "Lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu".
Ma to miejsce w wyjątkowych sytuacjach, gdy rokowanie jest niepomyślne dla pacjenta, a lekarz uzna, że za ograniczeniem informacji przemawia dobro chorego - tzw. przywilej terapeutyczny (art. 31 ust. 4 ust. o zaw. lek.). Ograniczenie informacji możliwe jest także na żądanie samego pacjenta (art. 31 ust. 3 ust. o zaw. lek.).
K. Rozental: Glosa do wyroku Sądu Najwyższego z dnia 5 września 1980 r. (II CR 280/80), OSP 1981, nr 10, poz. 170, s. 432.
Przepis ten stanowi: "Kto człowiekowi znajdującemu się w położeniu grożącym bezpośrednim niebezpieczeństwem utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu nie udziela pomocy, mogąc jej udzielić bez narażenia siebie lub innej osoby na niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3" (Dz. U. 1997, Nr 88, poz. 553 ze zm.).
W tym kierunku krytyki uchwały SN dokonała G. Rejman. Zob. G. Rejman: Glosa do uchwały Sądu Najwyższego z dnia 31 sierpnia 1994 r. (I KZP 20/94), OSP 1995, nr 2, poz. 40, s. 85-88.