Source: https://issuu.com/santesuisse/docs/iss_nr_05_2008_de
Timestamp: 2017-11-20 14:02:44
Document Index: 239453684

Matched Legal Cases: ['Art. 42', 'Art. 42', 'Art. 64', 'Art. 84', 'Art. 42', 'Art. 92', 'BGE']

infosantésuisse 5/09 deutsch by santésuisse - issuu
Rechnungskontrolle der Krankenversicherer
Rechnungskontrolle: Ein Augenschein bei einem grossen und einem kleinen Versicherer
Stefan Kaufmann: «Die Alternative zu Reformen ist die Schocktherapie»
Versichertenkarte ja – aber wann, wofür und zu welchem Preis?
Inhalt Im Fokus 4	Auf Leistungserbringer und Krankenversicherer warten Effizienzgewinne 6	Rechnungskontrolle bei der CSS: Zwischen gierigen Scannern und Individualbetreuung 8	Rechnungskontrolle bei einem kleinen Krankenversicherer: Zu Besuch bei der SLKK Zürich 10	Tiers payant oder Tiers garant: Das ist die Frage 12	Datenschutz und Rechnungskontrolle miteinander in Einklang bringen 13	Auch im DRG-System: Die Krankenversicherer wollen nicht mehr Daten als nötig Krankenversicherung 14	Im Gespräch: Stefan Kaufmann, Direktor von santésuisse 16	Versichertenkarte ja – aber wann, wofür und zu welchem Preis? Gesundheitswesen 19	Drei Fragen an: Sara Stalder, Geschäftsführerin der Stiftung für Konsumentenschutz 20	Schweizerisches Forum der sozialen Krankenversicherung: Gesundheitswesen 2020 21	Alterspolitik vor grossen Herausforderungen 22	Grafik des Monats: Verwaltungskosten sinken auch in absoluten Zahlen Klipp & klar 23	Logopädie: Alle drei Monate braucht es eine ärztliche Anordnung Service 24	Supermarkt-Kette spielt Apotheke 24	15 bis 20 Milliarden Pflegekosten im Jahr 2030 24	News aus aller Welt 25	Veranstaltungen 25	Mr Raoul
Nr. 5, JUNI 2008. Erscheint zehnmal jährlich Abonnementspreis Fr. 69.− pro Jahr, Einzelnummer Fr. 10.− Herausgeber und Administration santésuisse, Die Schweizer Krankenversicherer, Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn Verantwortliche Redaktion Peter Kraft, Abteilung Politik und Kommunikation, Postfach, 4502 Solothurn, Tel. 032 625 42 71, Fax 032 625 41 51, E-Mail: redaktion@santesuisse.ch Herstellung: Vogt-Schild Druck AG, Gutenbergstrasse 1, 4552 Derendingen Gestaltungskonzept: Pomcany’s Layout: Henriette Lux Anzeigenverwaltung: Alle Inserate − auch Stelleninserate − sind zu richten an: «infosantésuisse», Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn E-Mail: redaktion@santesuisse.ch Abonnementsverwaltung Tel. 032 625 42 74, Fax 032 625 41 51 Homepage: www.santesuisse.ch Titelbild: Heiner Grieder, Langenbruck BL ISSN 1660-7228
Rechnungskontrolle: Herkules-Aufgabe zum Wohl der Allgemeinheit Die Rechnungskontrolle ist eine der wichtigsten Aufgaben der Krankenversicherer. Jedes Jahr entlastet sie die Prämien­ zahlenden um einen Milliardenbetrag. Allerdings wird die Rechnungskontrolle weder von den Leistungserbringern noch von den Patientinnen und Patienten besonders geschätzt. Kein Wunder: Sie merken davon erst etwas, wenn die Krankenversicherung eine Rechnung nicht oder nur teilweise rückerstattet. Sinn der Rechnungskontrolle ist es aber nicht, den Versicherten Leistungen vorzuenthalten. Die Rechnungskontrolle verhindert, dass zu hohe Rechnungen bezahlt werden und dass die Grundversicherung Kosten trägt, die sie von Gesetzes wegen gar nicht übernehmen darf. Mit anderen Worten: Die Rechnungskontrolle sorgt dafür, dass eine der wichtigsten Sozialversicherungen unseres Landes nicht aus den Fugen gerät. Jedes Jahr verarbeiten die Krankenversicherer 80 Millionen Leistungsbelege. Das sind über 300 000 pro Arbeitstag. Die Rechnungen werden mit dem medizinischen Fortschritt immer komplexer. Eine rein manuelle Rechnungskontrolle vermag dem längst nicht mehr gerecht zu werden. Die Krankenversicherer haben Wege gefunden, mit modernster Technologie die Flut der Rechnungen zu bewältigen. Ob durch einen vollautomatischen elektronischen Rechnungseingang oder durch Hochleistungs-Scanning – die Krankenversicherer setzen ihren Gesetzesauftrag auch unter den gestiegenen Anforderungen um. Entscheidend bleibt jedoch der Mensch. Die Computersysteme bemerken zwar mögliche Unstimmigkeiten auf den Rechnungen. Die fraglichen Belege werden aber an Sach­ bearbeitende weitergeleitet. Mit Augenmass, Fingerspitzen­ gefühl und auch mit den geltenden Rechtsgrundlagen im Hinterkopf entscheiden sie, in welchem Umfang die Krankenkasse eine Rechnung übernehmen kann. Auch nach einem negativen Entscheid lassen die Versicherer ihre Mitglieder nicht im Stich. Sie erklären ihren Entscheid und geben Ratschläge, wie die Versicherten unliebsame Überraschungen in Zukunft vermeiden können. Bei kleinen Kassen hilft oft das persönliche Gespräch, bei grösseren die Telefonhotlines. Diese Nummer von infosantésuisse bietet einen Blick hinter die Kulissen der Rechnungskontrolle. Wir zeigen, wie grosse und kleine Versicherer diese Aufgabe lösen. Wir möchten aufzeigen: Die Rechnungskontrolle geschieht nicht auf dem Buckel der Versicherten, sondern im Sinne der Gleichbehandlung aller und somit zum Wohl der Allgemeinheit.
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Felix Schneuwly Abteilungsleiter Politik und Kommunikation
Automatisierte Leistungsabwicklung in der Krankenversicherung
Auf Leistungserbringer und Krankenversicherer warten Effizienzgewinne Die Leistungsabwicklung in der Krankenversicherung hat zum Ziel, Leistungen auf deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu prüfen und sie zu vergüten. Für die Anlieferung der Rechnungen spielt der elektronische Datenaustausch eine entscheidende Rolle. Es sind erhebliche Einsparungen bei gleichzeitiger Qualitätssteigerung für Leistungserbringer und Kostenträger möglich. Durch die Einführung von TARMED haben sich die Vertragspartner zu einer einheitlichen Datenstruktur und zur elektronischen Abrechnung verpflichtet. Die Rechnungsvolumina haben dadurch im elektronischen Datenaustausch massiv zugenommen. Zusätzlich zu den Rechnungen müssen aber auch Kostengutsprachen, Überweisungen, Verordnungen und Aufträge verarbeitet werden. Es ist heute noch nicht möglich, diese elektronisch zu übermitteln.
Rechnungen elektronisch auszutauschen ist in den Systemen des Tiers garant (TG) und Tiers payant (TP) möglich. Weil aber eine TG-Rechnung immer vom Versicherten in Papierform eingereicht wird, ist der Aufwand bei einer elektronischen TP-Rechnung erheblich geringer als bei einer elektronischen TG-Rechnung. Die Erlaubnis, die Rechnungs­daten beim Leistungserbringer elektronisch zu beziehen, erhält die Krankenversicherung nur durch das Einreichen der Papierrechnung. Diese Rechnung muss gescannt und digitalisiert werden und kann erst dann mit den elektronischen Detaildaten angereichert werden. Das ist nicht wirklich effizienter als eine reine Papierrechnung. 2006 haben die 87 Krankenversicherer in der Grundversicherung Bruttoleistungen von 20,6 Mia. Franken für 7,5 Mio. Personen ausbezahlt. 55 Mio. Rechnungen und 20 Mio. Leistungsermächtigungen (davon über die Hälfte Medikamentenrezepte) sind von über 50 000 Leistungserbringern verarbeitet worden. Vor der Auszahlung musste die korrekte Anwendung von rund 100 Tarifen mit über 130 000 Positionen geprüft werden. Anforderungen an die Leistungsabwicklung
Ein Leistungsabwicklungs-System in der Krankenversicherung muss zwingend folgenden Anforderungen genügen: •	Alle Rechnungen und Leistungsermächtigungen müssen verarbeitet werden können. Allein die Helsana-Gruppe verarbeitete 2006 jede Stunde 5000 Rechnungen mit durchschnittlich zehn Einzelpositionen und zahlte pro Stunde rund zwei Mio. Franken aus. Die meisten eingereichten Rechnungen sind strukturiert und standardisiert. Es gibt aber auch Rechnungen, welche vollkommen unstrukturiert auf Quittungszetteln aus dem Supermarkt eingereicht werden.
•	Abspeicherung von mehreren Millionen Einzelleistungen, die (bei Helsana) für über eine Million Versicherte von zehntausenden verschiedenen Leistungserbringern erbracht werden. •	Aktualisierung von mehreren tausend Vertrags- und Gesetzesregeln, die sich mit der Zeit ändern. •	Für jeden einzelnen Beleg aus den tausenden von Regeln die relevanten identifizieren und bis zu 5000 Einzelprüfungen durchführen. Praxisbeispiel
Was bedeuten diese Anforderungen konkret? Die schwangere Hausfrau Kristina Muster (versichert bei SANASwiss) stolpert auf dem Weg zur routinemässigen Ultraschalluntersuchung und fällt auf ihr Knie. Dr. Frauenknecht verarztet vor der Ultraschalluntersuchung das verletzte Knie. Zusätzlich nimmt er noch Blut, das er dem Labor Hämaglobi zustellt. Frau Muster stellt er ein Rezept für den Bezug der schmerzstillenden entzündungshemmenden Salbe Antiweh und ein Medikament zur Linderung der Schwangerschaftsbeschwerden aus. Aus diesem Beispiel ergeben sich drei Rechnungen: •	Der Gynäkologe Frauenknecht stellt seine Leistungen zusammen mit den vorangehenden und der kommenden Konsultation in Rechnung und stellt diese Frau Muster zur Zahlung zu. Diese sendet die Rechnung erst nach der Geburt an SANASwiss. •	Das Labor Hämaglobi stellt im Verlauf der kommenden Woche die Rechnung der Versicherung SANASwiss zu. •	Frau Muster bezieht die Medikamente bei der Apotheke, welche gegen das Rezept die Original-Salbe Antiweh abgibt, obwohl das Generikum Ge2Antiweh existiert. Selbst bei diesem einfachen Beispiel werden die meisten Versicherungen Mühe haben, die Rechnung korrekt nach Gesetz abzurechnen. Bei SANASwiss geschieht nun Folgendes:
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fest, dass die Laborrechnung bereits bezahlt wurde. Die Rechnung von Dr. Frauenknecht mit dem Behandlungsgrund Mutterschaft wird bearbeitet und vollständig bezahlt. Ein Teil der Behandlung wäre Unfall, wofür eine Kostenbeteiligung anfallen müsste. Dies ist jedoch nicht erkennbar. In diesem Fall erhält Frau Muster den gesamten Betrag der Behandlung beim Gynäkologen vergütet, jedoch nichts für die Laborrechnung. An diesem einfachen Beispiel wird deutlich, welche Abläufe durch einen einzigen Arztbesuch ausgelöst werden. Viele gesetzliche Vorgaben, welche auch noch zu prüfen wären (gab es nur zwei Ultraschalluntersuchungen und sieben Kontrollen?), wurden in diesem Beispiel weggelassen. Ausblick
Elektronischer Datenaustausch in der Rechnungskontrolle: Es liegt noch viel Potenzial brach.
•	Die Apothekenrechnung wird von der Zahlstelle elektronisch mit dem Behandlungsgrund Mutterschaft an SANASwiss übermittelt. Die Versicherung prüft die Rechnung auf Korrektheit. Dabei stellt sie dank der grossen Erfahrung der Sachbearbeiterin fest, dass die Salbe Antiweh nichts mit der Schwangerschaft zu tun hat, sondern bei äusseren Verletzungen angewendet wird. Sie muss nun prüfen, ob Frau Muster die Unfallversicherung eingeschlossen hat. Da Frau Muster Hausfrau ist, hat sie keine Unfallversicherung durch den Arbeitgeber. Weiter weist das System darauf hin, dass für Antiweh ein Generikum existiert. Die Sachbearbeiterin prüft das Rezept auf einen Vermerk, ob die Patientin eine Unverträglichkeit gegenüber dem Generikum hat. Sie findet aber keinen Hinweis. Daher rechnet sie es mit dem höheren Selbstbehalt von 20 Prozent unter Unfall ab. Die Kostenbeteiligung wird von der Versicherten eingezogen und der volle Betrag der Zahlstelle überwiesen. Diese überweist den Betrag an den Apotheker. •	Die Laborrechnung mit dem Behandlungsgrund Mutterschaft wird elektronisch von Hämaglobi an SANASwiss übermittelt. In der Rechnungsprüfung wird festgestellt, dass das Labor einen Tarif anwendet, welcher von SANASwiss nicht akzeptiert wird. Die Rechnung wird an Hämaglobi zurückgesandt. •	Das Labor Hämaglobi stellt die Rechnung erneut mit dem korrekten Tarif zu. SANASwiss stellt keine weiteren Fehler fest und verarbeitet die Rechnung. Die Kostenbeteiligung wird Frau Muster belastet und dem Labor der volle Betrag überwiesen. •	Frau Muster sendet die Arztrechnung an SANASwiss, zusammen mit der Rechnungskopie, die sie vom Labor erhalten hat. •	SANASwiss scannt die von Frau Muster eingesandten Rechnungen und verarbeitet sie in ihrem System. Dieses stellt
Um die Leistungsabwicklung weiter automatisieren zu können, ist von zentraler Bedeutung, dass der elektronische Austausch von Daten weiter gefördert wird. Wenn es gelingt, einen möglichst reibungslosen Austausch von vielen elektronischen Dokumenten zu gewährleisten, lassen sich erhebliche Effizienzgewinne sowohl für Leistungserbringer wie auch Kostenträger realisieren. Insbesondere müssen die administrativen Prozesse zwischen den Leistungserbringern und den Kostenträgern optimiert werden (vgl. Kasten). Wie die Versichertenkarte kundenfreundliche und wirtschaftliche Anwendungen in der Kommunikation zwischen Versicherten, Leistungserbringern und Kostenträger unterstützt, wird sich weisen. URS ZELLWEGER, DIPL. INFORMATIK INGENIEUR ETHZ HELSANA VERSICHERUNGEN AG MITGLIED DER DIREKTION
Der Artikel basiert auf dem Beitrag «Leistungsabwicklung in der Krankenversicherung», aus dem neu erschienenen Handbuch «Gesundheitswesen Schweiz im Umbruch»: Oggier, Willy u.a. (Hrsg.), Sursee, 2008. Weitere Informationen unter www.ehealthcare.ch.
HCS: Ein neuer Standard für die Schweiz
Momentan werden zwischen den Leistungserbringern und den Kostenträgern nur Rechnungen elektronisch ausgetauscht. Alle Leistungsermächtigungen – wie Kostengutsprachen, Verordnungen oder Überweisungen – werden immer noch auf dem Papierweg übermittelt. Um auch diese Belegtypen elektronisch miteinander austauschen zu können, bedarf es eines neuen einheitlichen Standards. Das Forum Datenaustausch, welches einheitliche, gemeinsam entwickelte Standards für den elektronischen Datenaustausch festsetzen soll, hat nun santésuisse damit beauftragt, einen entsprechenden Vorschlag bis Ende Sommer zu erarbeiten. Schon jetzt ist klar, dass die wichtigste Voraussetzung dieses neuen Health Communication Standard (HCS) ein gemeinsames Handeln aller Betroffenen ist. Dazu müssen die Prozesse zwischen den Leistungserbringern und den Kostenträgern analysiert werden. Der Fokus muss dabei auf den Leistungsermächtigungen und deren nahtlose Integration in die bereits funktionierende elektronische Rechnungsabwicklung liegen. Dies können weder Leistungserbringer noch Kostenträger allein bewerkstelligen. Nur ein gemeinsames Vorgehen führt zum Ziel.
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Im Augenschein: Die Rechnungskontrolle einer grossen Krankenkasse
Zwischen gierigen Scannern und Individual-Betreuung
Der Scanner der CSS ist unersättlich. Pro Sekunde verschwinden mehrere Rechnungen im Schlund des äusserlich unauffälligen Geräts. Der Scanner muss ein solches Arbeitstempo vorlegen, damit die Rechnungskontrolle bei der CSS funktionieren kann. Jeden Morgen treffen 25 000 Dokumente im Service Center Luzern ein. Über 90 Prozent davon sind Rechnungen. Zwölf Mitarbeiterinnen nehmen es jeden Morgen mit der Briefflut auf. Sie sortieren die Post in verschiedene Kategorien: Anfragen, Kostengutsprachen, Reklamationen – und eben vor allem Rechnungen. Bei der CSS treffen über 60 Prozent der Rechnungen in Papierform ein, erklärt Patrick Renggli, der Leiter des Scan-Centers. Keine reine Sparübung
Rechnungsstapel um Rechnungsstapel speist der Scanner ins elektronische System ein. Dieses überprüft zuerst einmal, ob die Rechnungen überhaupt einem CSS-Versicherten zugeordnet werden können. Das ist nicht immer der Fall, wie Patrick Renggli betont. Wenn zwei Versicherte mit gleichem Namen am gleichen Ort wohnen und die Adresse auf der Rechnung unvollständig ist, scheitert das System mit der automatischen Zuordnung. Das gleiche passiert, wenn der Name falsch geschrieben ist – bei ungewohnten ausländischen Namen ist dies häufig. Schliesslich kommt es vor, dass ausgetretene Versicherte immer noch Rechnungen an ihren ehemaligen Versicherer schicken. Solche Rechnungen zweigt das System ab. Zwölf Mitarbeiterinnen finden heraus, von welchem Michael Muster aus Zunzgen die Rechnung wohl stammt oder zu welcher Versicherung Maria Müller nun gewechselt ist. Im letzteren Fall leitet die CSS die Rechnung übrigens direkt an die richtige Krankenkasse weiter. Dieses Beispiel zeigt: Für die Krankenversicherer ist Rechnungskontrolle keine reine Sparübung, sondern ein Teil des Kundenservice. Reto Dahinden, Leistungschef der CSS, erklärt das am Beispiel der CSS: Neben dem Service Center, das für die eigentliche Rechnungskontrolle zuständig ist, betreibt die CSS auch ein Care Center. Bei schweren Krankheitsfällen bietet die CSS ihren Versicherten individuelle Unterstützung an. Das Ziel ist einerseits der effiziente Einsatz der Versicherungsgelder – sprich eine schnelle Gesundung des Patienten ohne unnötige Ausgaben. Aber nicht nur, wie Reto Dahinden betont: «Wir möchten neben attraktiven Prä-
mien auch mit einem guten Service bei den Kunden punkten.» Und: «Die Leistungen des Care Centers sind für die Versicherten freiwillig.» Eine bessere Betreuung der Patientinnen und Patienten erreicht die CSS auch durch eine intensive Zusammenarbeit mit den Leistungserbringern. Die Krankenkasse geht Ärzte, Spitäler oder Therapeuten, die ihre Patienten vernetzt betreuen und ihre Qualität offenlegen, aktiv an. So entstehen Zusammenarbeitsverträge: Die Versicherung empfiehlt die Vertragspartner ihren Kunden, und die Leistungserbringer verpflichten sich zu einer qualitativ hochstehenden und transparenten Patientenbetreuung. 8,8 Millionen Rechnungen pro Jahr
Alle Rechnungen sind nun den richtigen Personen zugeteilt. Erst jetzt kann die eigentliche Rechnungskontrolle beginnen. Standardisierte Rechnungen, wie im TARMED üblich, gehen durch ein ausgeklügeltes Computerprogramm. Es durchsucht die Rechnungen nach Fehlern und Widersprüchen. Findet es keine, wird die Rechnung zur Auszahlung freigegeben. Das ist bei einem grossen Teil der Rechnungen der Fall. Bei den anderen schlägt das Computerprogramm Alarm: Eine Tarifposition ist häufiger als erlaubt aufgeführt, die Rechnung ent-
25 000 Dokumente, zwölf Personen, ein Scanner: So beginnt die Rechnungskontrolle bei einem grossen Krankenversicherer. Es ist die Basis eines ausgeklügelten Systems, das weit über die blosse Suche nach Einsparmöglichkeiten hinausgeht.
hält Punkte, die gar nicht zum Diagnosecode passen, oder ein Medikamentenpreis stimmt nicht. Tauchen solche Fehler auf, wird die Rechnung abgezweigt und an die Regional-Teams des Service Centers weitergeleitet. Die Teamleiterin aus der Innerschweiz steht an ihrem PC. Sie hat ihr Team im Überblick: Mehr als 20 Mitabeiterinnen kontrollieren die Rechnungen aus den Kantonen Ob- und Nidwalden, Uri, Schwyz und Zug. Für die ganze Schweiz sind es etwa 400 Personen. Die Teamleiterin erhält die Rechnungen fortlaufend auf ihren Bildschirm – nicht nur jene, die durch die elektronische Prüfung gefallen sind, sondern auch nicht standardisierte Rechnungen oder solche, die eine gewisse Höhe überschreiten. Die Sachbearbeiterinnen prüfen, ob alles in Ordnung ist oder nicht. Wenn Zweifel bestehen, macht das Service Center telefonische Abklärungen bei Leistungserbringern oder Patienten, zieht das Gesetz zu Rate, forscht auf der Internet-Seite von Tarmedsuisse oder bei anderen Quellen, bevor die Entscheidung fällt: Kann die Rechnung ganz oder teilweise aus der Grundversicherung bezahlt werden? 8,8 Millionen Rechnungen pro Jahr bearbeitet die CSS auf diese Weise. Eine Mitarbeiterin des Service Centers bringt es jeden Tag auf etwa 100 Rechnungen. Die
CSS schätzt, dass sie dank der Rechnungskontrolle gesamtschweizerisch rund 200 Millionen Franken an ungerechtfertigten Leistungen entdeckt. Der Draht zu den Versicherten
Die Rechnungskontrollen dienen dem Schutz der Versicherungsgemeinschaft vor Belastungen, die eigentlich nicht für die Grundversicherung vorgesehen wären. Sie hilft mit, die Krankenkassenprämien nicht höher ansteigen zu lassen als nötig. Trotzdem: Für den einzelnen Versicherten sind negative Zahlungsbescheide unangenehm und mitunter sehr teuer. Es verwundert also nicht, dass die Rechnungskontrolle nicht nur Einsparungen, sondern auch Fragen und Reklamationen zur Folge hat. Darum kümmert sich die Serviceline, die Telefonberatung der CSS. Hier kommt alles zusammen – neben Rechnungsanliegen auch Fragen zu Versicherungsprodukten oder Anfragen, ob bestimmte Leistungen durch die Grund- oder Zusatzversicherungen gedeckt sind. Ralf Kälin, Ressortleiter der Serviceline, erklärt die Arbeitsabläufe: Die Mitarbeitenden sind je nach Sprachkenntnissen für Anrufer aus verschiedenen Regionen der Schweiz freigeschaltet. Nach jedem Telefonat haben sie Zeit, ein Protokoll auszufüllen, dann geht es nahtlos weiter. Ralf Kälin weiss, dass diese Arbeitsweise hart ist. Deshalb haben die Telefonagentinnen und -agenten genügend Pausen und können zwischendurch im Backoffice arbeiten. Dort machen sie Recherchen für kompliziertere Anfragen, welche die Kolleginnen und Kollegen am Telefon nicht direkt beantworten konnten. Zum Schluss gibt es noch die Möglichkeit, bei einer Agentin eine Zeitlang mitzuhören. Sie spricht italienisch und beantwortet Anrufe aus dem Tessin – Anliegen zu Rückzahlungen genauso wie eine Anfrage, wie sich die betagte Mutter einer Kundin für eine Reise nach Italien versichern lassen soll. Die Gespräche laufen alle ruhig, fast schon harmonisch ab. Das sei aber durchaus nicht immer so. Man müsse schon einiges einstecken im Laufe eines Tages, sagt die Agentin. Auch die Rechnungskontrolle hat ihre Nebenwirkungen – wie wohl alles im Gesundheitswesen. PETER KRAFT
Das freundliche Gesicht der Krankenversicherer: Die Rechnungskontrolle ist viel mehr als nur eine Sparübung.
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Rechnungskontrolle bei einem kleinen Krankenversicherer: Zu Besuch bei der SLKK in Zürich
Die massgeschneiderte Rechnungskontrolle Wer von einer kleineren Krankenkasse eine etwas hemdsärmelige Art der Rechnungskontrolle erwartet, täuscht sich. Ein Augenschein bei der SLKK in Zürich zeigt: Grundsätzlich überprüft dieser Versicherer seine Rechnungen nicht viel anders als zum Beispiel die CSS. Trotzdem gibt es sie: Die feinen Unterschiede zwischen den «Kleinen» und den «Grossen».
13 665 Versicherte zählt die SLKK (ehemals Schweizerische Lehrerkrankenkasse). Das ist wenig im Vergleich zu den Hunderttausenden, die bei den Grosskassen versichert sind. Und dennoch: Der Hochleistungsscanner findet sich bei der SLKK genauso wie bei der CSS. Zwar sind es nicht 25 000, sondern etwa 300 Rechnungen, die jeden Tag bei der SLKK ankommen. Doch sie werden, wie bei den grossen Krankenversicherern, sofort auf ihre elektronische Reise geschickt und durchlaufen ganz ähnliche Stationen: Zunächst ordnet eine Sachbearbeiterin die Rechnung dem richtigen SLKK-Versicherten zu, falls das System das nicht selber schafft – wegen falsch geschriebenen Namen oder Adressen zum Beispiel. Ist das geschafft, kommt die Rechnung in das elektronische Prüfsystem Sirius. Dessen Funktionsweise entspricht – grob betrachtet – jener der Systeme bei den Grossversicherern. Das Programm überprüft die Rechnungen nach Fehlern und Auffälligkeiten und zweigt sie wenn nötig zur genauen Prüfung an eine Sachbearbeiterin ab. Ein lernfähiges Computersystem
Hier zeigen sich nun die speziellen Möglichkeiten einer kleineren Krankenkasse. Die SLKK betreibt zu Sirius ein Vorsystem mit dem Namen IT surplus, das seit relativ kurzer Zeit im Einsatz steht und sich noch in der Testphase befindet. Während dieser Zeit werden alle Rechnungen manuell kontrolliert – auch die, welche das Programm nicht abweist. Damit, so der SLKK-Direktor Peter Sieber, sei es möglich,
Schwächen des Programms festzustellen und zu beheben. Wenn sich während der Testphase herausstellt, dass das Programm bestimmte Fehler in Rechnungen nicht erkennt, wird es einfach um die entsprechenden Regeln in einem eigenen Tarif- und Prüfadvisor erweitert. Damit ist die SLKK in der Lage, die elektronische Rechnungsprüfung ihren Bedürfnissen und Schwierigkeiten anzupassen – eine massgeschneiderte Rechnungskontrolle also. Eine weitere Besonderheit der SLKK-Rechnungskontrolle: Sie kann nicht nur die standardisierten Rechnungen elektronisch überprüfen, sondern auch Rechnungen von Physiotherapeuten oder Optikern, die bei jedem Anbieter anders daherkommen. Leistungschefin Alexandra Rähmi erklärt: Für jeden Leistungserbringer, der mit der SLKK abrechnet, erstellt die Krankenkasse eine elektronische Maske, die den Rechnungen angepasst sind. Das System erkennt, dass eine Rechnung vom Optiker Muster stammt, holt die passende Maske hervor, und schon sind Adressen, Rechnungsbetrag und andere wichtige Angaben elektronisch erfasst. Peter Sieber vergisst nicht zu betonen, dass die kleinen Krankenversicherer den Grossen in Sachen Schnelligkeit der Rückzahlungen zumindest nicht nachstehen. Zu verdanken sei dies den schlanken und übersichtlichen Strukturen. Direkter Kontakt zu den Versicherten
Ist es mit 13 000 Versicherten noch möglich, die einzelnen Kunden zu kennen und individuell zu betreuen? Alexandra Rähmi räumt ein, dass den Mitarbeitern der SLKK nicht jeder einzelne Versicherte namentlich bekannt ist. Chronisch kranke Mitglieder und ihre Schicksale hingegen kenne man durchaus. Das vereinfache eine angemessene und rücksichtsvolle Betreuung. Auch den persönlichen Kontakt zu den Versicherten gibt es: Es komme durchaus vor, dass ein Mitglied mit einer Frage persönlich bei der SLKK vorbeikäme, sagt Peter Sieber. Es ist dem Direktor aber bewusst, dass Versicherte aus anderen Regionen nicht so einfach vorbeischauen könnten wie jene aus Zürich. Der Direktor überlegt sich deshalb, in anderen Zentren wie Basel oder Bern Zweigstellen der SLKK zu eröffnen. Überlebensstrategien
Die Krankenversicherungs-Landschaft ist im Umbruch. Das Überleben von kleinen Kassen ist alles andere als gesichert – die Tendenz geht in Richtung Grössenwachstum, auch durch Zusammenschlüsse. Für Peter Sieber ist klar, dass sich kleine und mittlere Kassen diesem neuen Umfeld anpassen müssen. Für möglich hält er eine extreme Nischenstrategie: Kleine
Direktor Peter Sieber und Leistungschefin Alexandra Rähmi stehen für eine massgeschneiderte und kundenfreundliche Rechnungskontrolle ein.
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Das war einmal: Auch die Kleinen rechnen heute nicht mehr mit Holzkügelchen.
Dorfkrankenkassen wählen diese Variante, indem sie sich ausschliesslich auf die ortsansässige Bevölkerung konzentrieren. Peter Sieber geht einen anderen Weg. Er setzt auf qualitativ einwandfreie Dienstleistungen, die sich den Bedürfnissen des einzelnen Kunden auch anpassen. Ausserdem brauche eine kleinere Krankenkasse ein klares Profil – das schafft Identifikation. Die SLKK zum Beispiel sieht sich als Versicherer für den Mittelstand. Kleiner Versicherer – Grosser Innovationsdruck
Optimaler Service und Identifikation: Dadurch können sich kleine Anbieter von den hocheffizienten Grossversicherern abheben. Aber das alleine genügt nicht. Kleine Krankenversicherer stehen unter grossem Innovationsdruck. Peter Sieber möchte seine SLKK zu einem «Dienstleister für Mitbewerber» machen: «Unsere Informatik-Infrastruktur ist leistungsfähig genug, um für andere Versicherungen gewisse Aufgaben zu erledigen.» Bereits gibt es erste Konkurrenten, welche den Versand oder das Einlesen der Rechnungen von der SLKK erledigen lassen. Allerdings geht es Peter Sieber nicht um die schleichende Übernahme von kleineren Kassen: «Im Kerngeschäft – der Entwicklung von Versicherungsprodukten, der Rechnungskontrolle und der Kundenbetreuung – sollen die kleineren Krankenkassen selbst-
ständig bleiben.» Es sei jedoch durchaus sinnvoll, administrative Aufgaben, die gemeinsam erledigt werden können, zusammenzulegen. PETER KRAFT
SLKK und SLKKV
Die SLKK, ehemals Schweizerische Lehrerkrankenkasse, hat etwas mehr als 13 600 Versicherte. Ihr Hauptsitz befindet sich in Zürich. Das Tätigkeitsgebiet umfasst sämtliche Deutschschweizer Kantone. Die SLKK versteht sich als Nischenanbieterin, die Qualität und Dienstleistung ins Zentrum ihrer Aktivitäten stellt. Sie versichert vor allem Lehrpersonen, Hochschulabsolventen und Personen aus dem Mittelstand. Daneben bietet die SLKK Dienstleistungen für andere Versicherungen an, und zwar in den Bereichen Informatik, Kommunikation, Zusatzversicherungen und Produktentwicklung. Rechtlich besteht die SLKK aus zwei Genossenschaften: Die SLKK für die Grundversicherung und die SLKK Versicherungen für die Zusatzversicherungen.
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Effiziente Abrechnungsabläufe: Viele Wege führen nach Rom
Tiers payant oder Tiers garant: Das ist die Frage Verfechter der Systeme des Tiers garant und des Tiers payant werden nicht müde, auf die Vorzüge der einen oder anderen Methode hinzuweisen. Doch was sind die Vorteile der beiden Systeme? Spielen sie eine wichtige Rolle bei der Effizienz der Abrechnungsabläufe? Die Diskussion geht einher mit der brisanten Frage des elektronischen Datentransfers.
Gemäss Art. 42 Abs. 1 KVG rechnen Leistungserbringer und Versicherer im System des Tiers garant ab. Das heisst, dass der Patient die Rechnung direkt dem Leistungserbringer bezahlt und dann die Belege zur Rückerstattung an seine Krankenkasse weiterleitet. Franchise und Selbstbehalt werden vor der Rückerstattung in Abzug gebracht. Versicherer und Leistungserbringer können aber das System des Tiers payant vereinbaren. In diesem Fall schickt der Arzt die Rechnung direkt an die Krankenkasse, die dann die Honorare schuldet. Der Versicherte erhält die Rechnung für die Kostenbeteilung und die Franchise, und der Leistungserbringer muss ihm eine Kopie der Rechnung für die erbrachten Leistungen senden. Vorteile des Tiers garant
Verfechter des Systems des Tiers garant führen als Hauptvorteil den Datenschutz ins Felde. Patienten haben nämlich die Wahl, eine Rechnung an den Versicherer weiterzuleiten oder auch nicht. Ohne ausdrücklichen Wunsch des Versicherten gehen also keine Informationen an den Versicherer. Mit diesem System kann der Patient, bevor er die Rechnung weiterleitet, die Richtigkeit der Angaben prüfen – etwa die Übereinstimmung mit der Behandlung oder persönliche Daten. So werden unnötige Nachfragen vermieden, und es entstehen keine Verzögerungen bei der Rückerstattung. Der Patient wird im System des Tiers garant in die Kostenverantwortung eingebunden – ein wichtiges Argument in Zeiten, in denen Wirtschaftlichkeit, Qualität und kostenbewusstes Verhalten immer wichtiger werden. Die Versicherten sehen den
Wert der erbrachten Leistungen und sind sich der direkten Auswirkung auf das öffentliche Gesundheitswesen bewusst. Beim Tiers payant-Modus bekommt der Versicherte oft nur die Rechnung mit der Kostenbeteiligung zu Gesicht. Vorteile des Tiers payant
Die Rechnung des Arztes direkt an die Krankenkasse zu schicken, hat sowohl für den Patienten als auch für Ärzte und Versicherer gewisse Vorteile. Zunächst einmal muss der Patient die Kosten für den Leistungserbringer nicht mehr vorstrecken. Er bezahlt nur noch die Franchise und den Selbstbehalt. Das vereinfacht die Abläufe. Da der Versicherte gemäss Art. 42 KVG im System des Tiers payant eine Kopie der Rechnung erhält, ist er genauso über die Behandlungskosten informiert. Das System des Tiers payant wird heute bei Rechungen der Unfallversicherung, der Spitäler und Apotheken bereits erfolgreich angewandt. Der Leistungserbringer kann sicher gehen, dass er sein Geld innerhalb nützlicher Frist erhält – ausser wenn der Versicherer die Übernahme der Kosten für die Leistungen aufschiebt, wie dies gemäss Art. 64a KVG möglich ist. Vor allem aber muss er das Risiko allfälliger Kosten im Streitfall nicht tragen. Die Krankenversicherer erhalten sämtliche Rechnungen, das heisst nicht nur dann, wenn die Franchise erreicht ist. Mit diesem raschen Zugang können die Kassen die Rechnungen besser kontrollieren und haben sofort Kenntnis von den tatsächlichen Kosten. Dadurch können sie die Kosten insgesamt besser verwalten. Scanning oder elektronische Abrechnung
Es gibt zwei Verfahren, um Rechnungen elektronisch zu bearbeiten:* Die erste ist das Scanning von Papierrechnungen (v.a. Rechnungen des Tiers garant, siehe dazu Seiten 6 bis 9). Die Vorteile sind: •	Einsparungen von 320 Millionen Franken gegenüber der Verarbeitung in Papierform (Schätzung CSS).
Meinungsverschiedenheiten bei der elektronischen Abrechnung
Der TARMED definiert in den generellen Interpretationen (GI-50) die elektronische Abrechnung wie folgt: «Das Kriterium der ‹Elektronischen Abrechnung› ist dann erfüllt, wenn die Rechnung dem Versicherer nach dem von den jeweiligen Vertragspartnern vereinbarten Standard elektronisch übermittelt wird.» Gemäss FMH bezieht sich die generelle Interpretationen nur auf das System des Tiers payant, da die Rechnungen im Tiers garant-Modus direkt dem Patienten geschickt werden. Im System des Tiers garant gehen die Ärzte davon aus, dass sie den gesetzlichen Anforderungen entsprechen, indem sie ihre Informationen in den Trustcentern aufbewahren. Die Ärzteschaft will mit den elf neu geschaffenen Trustcentern eigene Statistiken führen und sie mit den von santésuisse erhobenen Daten vergleichen können. Laut Rahmenvertrag TARMED und den kantonalen Anschlussverträgen sind die Ärzte gehalten, eine elektronische Kopie für die Versicherer bereitzuhalten. Die Ärzte möchten, dass die Versicherer, sobald sie die vom Versicherten versandte Rechnung erhalten haben, eine elektronische Kopie direkt bei den Trustcentern verlangen. Nach Ansicht von santésuisse ist unter elektronischer Abrechnung zu verstehen, dass die Krankenkassen die Rechnung direkt in elektronischer Form erhalten (und nicht über ein Trustcenter).
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Quelle: MediData AG
Die Abläufe beim Tiers garant …
Segment Arzt Die elektronische Abrechnung an den Patienten (Tiers garant)
Zahlung Leistungserbringer
Elektronische Rechnung kostenlose RG-Kopie
Abholung der elektronischen Rechnungskopie Rückforderungsbeleg
Segment Arzt Die elektronische Abrechnung direkt mit dem Versicherer (Tiers payant)
… beim Tiers payant auf einen Blick
RG-Antwort Leistungserbringer
Druckcenter Elektronische Rechnung
RG-Kopie
RG-Antwort
Rechnung per Post an nicht angeschlossene Kostenträger
•	Rationalisierung der Rechnungseingänge •	zentralisierte Rechnungseingänge •	effizientere Erfassung und Indexierung der Abrechnungen dank eines Systems zur optischen Erkennung von Zeichen •	einfachere Kontrollprozesse •	tiefere Aufbewahrungs- und Archivierungskosten für Papierdokumente, die nach dem Scannen vernichtet werden können •	einheitliche Bearbeitung der Abrechnungen (elektronisch und auf Papier). Allerdings ist das System nur für standardisierte Rechnungen effizient. Die zweite Methode ist die elektronische Übermittlung der Daten vom Leistungserbringer an die Krankenkassen (Rechnungen des Tiers payant). Dieses Instrument funktioniert schon für Rechnungsbelege von Apothekern und ambulanten Spitalleistungen, aber noch nicht für Arztrechnungen. Vertraulichkeit und Datenschutz sind durch die Kodifizierung der Daten gewährleistet, wie beim Online-Banking.
Das System des Tiers payant vereinfacht die administrativen Abläufe der Leistungserbringer. Die Kopie der Rechnung für den Patienten kann der Arzt direkt in der Praxis abgeben. Dadurch fallen Versand- und Druckkosten und die Kosten für den Briefumschlag weg. Weitere Vorteile: •	Das kostspielige Zusammentragen der Papierrechnungen fällt weg. •	Tarife und Leistungen werden automatisch kontrolliert, Rechnungen können rascher bezahlt werden. •	Mehr automatisch bearbeitete Rechnungen, ohne Kontrolle eines Sachbearbeiters. Allerdings ist das System nur dann voll effizient, wenn die elektronischen und Papierabläufe vereinheitlicht und die Kontrollprozesse automatisiert werden. Das wiederum setzt eine gute Koordination zwischen den verschiedenen Akteuren voraus. MAUD HILAIRE SCHENKER *	PIGNOLET, Olivier et RAEMY, Florian, Etat des Lieux et Best Practices pour la Gestion des Factures Médicales, une publication ELCA, 2003, pp. 20–22
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Ohne die nötigen Informationen können die Versicherer ihre gesetzlichen Pflichten nicht erfüllen
Datenschutz und Rechnungskontrolle in Einklang bringen
Blockade unter dem Vorwand des Datenschutzes: Die Rechnungskontrolle im Spitalbereich muss auch in Zukunft möglich bleiben.
Die Versicherten stellen hohe Ansprüche an ihre Krankenkasse, wenn es um Qualität, Wirtschaftlichkeit, Schnelligkeit und Datenschutz geht. Die Krankenversicherer tun alles, um ihre Kunden diesbezüglich zufrieden zu stellen. Medizinisch ausgerichtete Fragen an Versicherte sollen nicht etwa die Neugier der Krankenkassen befriedigen, sondern dienen einzig dazu, die gesetzliche Kontrollpflicht wahrzunehmen.
verlangen. In der Unfallversicherung sind detaillierte Diagnose- und Behandlungsdaten schon heute im Rechnungsformular des TARMED standardisiert und werden problemlos weitergeleitet. Was die Rechnungskontrolle anbelangt, sind die Kranken- und die Unfallversicherer absolut vergleichbar. Krankenversicherer können im Übrigen schon heute sensible Personendaten bearbeiten, um Leistungsansprüche zu beurteilen (Art. 84 KVG). Wegweisender Entscheid des Bundesgerichts
Das KVG verlangt von den Versicherern, dass sie die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Leistung prüfen. Dazu müssen sie Zugriff auf eine Reihe von absolut notwendigen Standardinformationen haben, dem sogenannten Minimum Data Set. Mit dem System SwissDRG (Diagnosis Related Groups), bei dem sich die Höhe der Rechnung nach der Krankheit und den Therapien des Patienten richtet, wird dies unerlässlich. Die Diagnose muss der Versicherung bekannt sein, denn die Effizienz des Systems beruht auf Transparenz. Das Ziel vom Minimum Data Set ist es, den Versicherern zu helfen, rasch und effizient Millionen von Rechnungen zu durchforsten, um solche herauszufiltern, die Probleme bieten. Die Zeitersparnis ist enorm. Für Versicherte und Leistungserbringer bedeutet das eine rasche Rückerstattung der Leistungen. H+ stellt sich indes gegen die Herausgabe der Informationen und verweist auf das Arztgeheimnis. Nach Ansicht von H+ ist der Datenschutz nicht ausreichend gewährleistet. H+ stellt sich quer
In einer Medienmitteilung vom 10. Mai 2007 sagt H+ «Ja zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit», aber klar «Nein zum gläsernen Patienten». Diese krasse Formulierung ist wohl bewusst gewählt, um Aufmerksamkeit zu erregen. Laut H+ verletzt der Minimum Data Set den verfassungsmässig garantierten Schutz der Persönlichkeitssphäre. Der Versicherer kann jedoch schon heute aufgrund von Art. 42 KVG eine genaue Diagnose oder zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur
Das Bundesgericht hat 2007 in Sachen Helsana gegen die Alters- und Pflegeheime entschieden, dass der Versicherer im Rahmen seiner Kontrollfunktion entscheidet, welche Auskünfte er braucht. Die vom Versicherer nachgefragten Informationen müssen selbstverständlich objektiv begründet sein und einzig der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit von Pflegeleistungen dienen. So lange sich der Versicherer an die gesetzlichen Vorgaben hält, braucht es keine ausdrückliche Erlaubnis des Patienten. Hingegen muss der Patient sicher gehen können, dass der Datenschutz gewährleistet ist. Die Angestellten der Krankenkassen unterstehen einem strikten Berufsgeheimnis. Datenschutz und Wirtschaftlichkeitskontrolle auf einen Nenner bringen
Datenschutz ist eine heikle Angelegenheit. Mit internen Informationen werden die Angestellten der Krankenversicherer regelmässig auf die Problematik des Datenschutzes aufmerksam gemacht und sensibilisiert. Der Datenschutz fällt unter die Bestimmung zur Schweigepflicht gemäss Art. 92 KVG. Ein Verstoss gegen die einschlägigen Bestimmungen wird strafrechtlich verfolgt. Das Vertrauensverhältnis, das zwischen dem Patienten und seinem Arzt besteht, sollte folglich auch zwischen dem Versicherten und der Krankenkasse bestehen, die auch dem Berufsgeheimnis unterstellt ist. MAUD HILAIRE SCHENKER
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Nicht der «gläserne Patient», sondern eine seriöse Rechnungskontrolle ist das Ziel
Auch im DRG-System: Die Krankenversicherer wollen nicht mehr Daten als nötig Das DRG-System ist beschlossene Sache. Die Zeit der Tagespauschalen geht – zumindest für stationäre Spitalbehandlungen – dem Ende entgegen, und damit auch die Zeit der relativ einfachen Rechnungskontrollen. Um die Kontrollen effektiv und sachgemäss durchführen zu können, müssen die Krankenversicherer wissen, warum ein Patient ins Spital musste und wie er dort behandelt wurde. Das ruft Bedenken wegen des Datenschutzes bevor. Wir möchten unbegründete Ängste zerstreuen und beantworten die wichtigsten Fragen zu Datenschutz, DRG und Rechnungskontrolle.
Die Krankenversicherer verlangen mehr Transparenz, um Spitalrechungen im DRG-System kontrollieren zu können. Steht das nicht im Widerspruch zum Arztgeheimnis und zum Datenschutz?
Nein. Bereits heute muss der Leistungserbringer nach KVG eine detaillierte und verständliche Rechnung ausstellen, damit der Versicherer die Vergütung berechnen und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen kann. Wenn patientenund behandlungsbezogene Daten die Vergütung bestimmen, gehören sie ganz einfach zur Rechnungsstellung. Ein Widerspruch liegt also nicht vor. Selbstverständlich muss mit den erhaltenen Daten aber sorgfältig umgegangen werden.
Droht nicht der «gläserne Patient»?
Mit dem Schlagwort «gläserner Patient» werden in erster Linie Ängste geschürt und sachliche Diskussionen blockiert. Die Krankenversicherer verwenden die Patientendaten schon heute so, dass sie ausserhalb der Rechnungskontrolle niemand zu Gesicht bekommt. Das wird sich mit DRG nicht ändern. Es ist den Krankenversicherern bewusst, dass Diagnosedaten besonders schützenswerte Daten sind und äusserst sorgfältig behandelt werden müssen. Konkret: Welche Angaben fordern die Krankenversicherer?
Die Krankenversicherer benötigen jene Daten, die zur Einordnung der Spitalbehandlung ins DRG-System nötig sind. Darunter fallen zum Beispiel die während des Aufenthalts durchgeführten Behandlungen und die dazugehörigen Diagnosen. Die Krankenkassen müssen wissen, warum ein Patient ins Spital musste und wie er dort behandelt wurde. Weitergehende Angaben, wie etwa Erkrankungen, welche für die Behandlung nicht relevant waren, benötigen die Krankenversicherer nicht. Was geschieht, wenn die Krankenversicherer diese Informationen nicht erhalten?
Wenn eine Rechnung nicht geprüft werden kann, kann sie im Grunde genommen auch nicht vergütet werden. Es verhält sich eigentlich wie im täglichen Leben: niemand wird eine Rechnung bezahlen, ohne die erbrachte Leistung zu kennen. Warum müssen die Versicherer überhaupt die Diagnose kennen, um die Rechnungen zu kontrollieren?
Mit DRG («diagnosis related groups») haben alle Partner ein System gewählt, das – wie es der Name schon sagt – sehr stark auf Diagnosen basiert. Ohne sie läuft in diesem System nichts.Die Höhe der Rechnung richtet sich letztlich nach der Diagnose und der durchgeführten Behandlung. BEAT KNUCHEL / MAUD HILAIRE SCHENKER
Der «gläserne Patient» ist ein Schlagwort, das sachliche Diskussionen verhindert.
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Im Gespräch: Stefan Kaufmann, Direktor von santésuisse
«Die Alternative zu Reformen ist die Schocktherapie»
Mit Stefan Kaufmann hat ein erfahrener Branchenkenner das Ruder von santésuisse übernommen. Der neue Direktor hat sein Rüstzeug nicht nur aus Vorlesungssälen und Teppichetagen, sondern auch von der Werkbank und von den Hängen des Lauberhorns. Er sieht den steigenden Ansprüchen an santésuisse mit Optimismus entgegen und sagt: «Dass der Verband nicht an Ort treten kann, ist klar.»
Ihre Amtsübernahme war überschattet vom tragischen Tod Ihres Vorgängers. Mit welchen Gefühlen haben Sie die Arbeit als santésuisse-Direktor angetreten?
Das waren gemischte Gefühle. Ich habe Fritz Britt auch als Mensch seit vielen Jahren gut gekannt. Und in meinem engsten Familienkreis gab es kurz zuvor einen Todesfall wegen einer ähnlichen Krankheit. Deshalb war mein Amtsantritt für mich mit persönlichen und schmerzlichen Emotionen verbunden. Andererseits hatte ich Zeit, mich auf diese Situation einzustellen. Der Tod von Fritz Britt kam nicht aus heiterem Himmel. Sie kennen den Verband seit vielen Jahren und haben ihn wesentlich mitgestaltet. Welche Vorteile hat das?
Der grösste Vorteil ist, dass ich unsere Mitglieder schon gut kenne. Ich weiss, wie die Zusammenarbeit mit ihnen abläuft – und sie wissen das umgekehrt von mir. Ich bin auch bestens vertraut mit der Vielfältigkeit der Branche. Es ist mir bewusst, dass die Versicherer unterschiedliche Grössen, unterschiedli-
che Strategien und manchmal auch unterschiedliche Meinungen haben. Wenn es nötig ist, spontan Position zu beziehen, ist das sehr wertvoll.
dass die Reformen in der Gesundheitspolitik besonders langsam vorankommen. Wieso tut sich die Politik derart schwer mit mutigen Entscheiden?
Wie gross ist überhaupt der Branchenzusammenhalt, der gemeinsame Nenner?
Es geht um sehr viel Geld, um sehr viele Arbeitsplätze. Entsprechend hart werden die einzelnen Interessen vertreten. Es gibt einige Akteure im Gesundheitswesen, die mächtig genug sind, missliebige Reformen zu verhindern. Die Kantone sind durch ihre zentrale Stellung im Gesundheitswesen eine Vetomacht: Ohne sie geht wenig. Die Ärzte sind ohne weiteres referendumsfähig. Die Pharmabranche hat grosses politisches Gewicht, und auch den Krankenversicherern gelingt es, ihre Interessen in den Reformprozess einzubringen. Allerdings haben es die Reformvorschläge der Krankenversicherer besonders schwer. Sie zielen oft auf ein langsameres Kostenwachstum. Das widerspricht den kurzfristigen Interessen gleich mehrerer Akteure.
Der ist unverändert gross. Die Krankenversicherer teilen sich viele Probleme und Herausforderungen. Natürlich hat sich die Versichererlandschaft verändert, und der Konzentrationsprozess ist immer noch im Gange. Aber gerade dadurch wird die Notwendigkeit der Zusammenarbeit grösser – wobei die Ansprüche an den Verband zweifellos steigen. santésuisse steht in einem konstanten Veränderungsprozess. Ist das das Abbild einer Branche, die ebenfalls nie stillsteht?
Seit der Einführung des KVG entwickeln sich die Krankenkassen von reinen Zahlstellen zu sehr aktiven, gestaltenden Akteuren des Gesundheitswesens. Dass da der Verband nicht an Ort treten kann, ist klar. Wenn wir auf die verschiedenen Bedürfnisse unserer Mitglieder eingehen und dafür Lösungen finden, gehen wir aus dem aktuellen Veränderungsprozess gestärkt hervor. Davon bin ich überzeugt. Was sind mittelfristig die grössten Veränderungen, auf die sich die Branche einstellen muss?
Das Gesundheitswesen ist stark reguliert. Weil in unserem politischen System Reformen in der Regel langsam vorankommen, erwarte ich keine erdrutschartigen Veränderungen. Ich wünsche mir weniger Regulierungen, dafür die richtigen. Das Parlament scheint auf gutem Weg zu sein: Reformen wie der Monismus oder die Vertragsfreiheit sind diskutabel geworden. Und in den Kantonen erhalten die Spitäler mehr unternehmerische Freiheit. Das sind Schritte in die richtige Richtung. Sie haben die Rolle des politischen Systems erwähnt. Aber selbst in diesem langsamen System fällt auf,
Was droht, wenn der Reformprozess wieder ins Stocken gerät?
Wenn sich nichts ändert und die Kosten so steigen wie bisher, werden die Gesundheitskosten in 20 Jahren mehr als einen Viertel des Volkseinkommens ausmachen. Dann müssen wir irgendeinmal eine Schocktherapie durchführen. Die Erfahrung zeigt, dass Schocktherapien meistens auf Kosten der sozial Schwächeren gehen. Auch in deren Interesse braucht es also kontinuierliche Reformen.
«Der Zusammenhalt der Branche ist unverändert gross.» Müssten die Krankenversicherer nicht viel mehr tun, um ihren Nutzen für die Allgemeinheit aufzuzeigen?
Gerade die Einheitskassen-Abstimmung hat gezeigt, dass das Image der Branche zweischneidig ist. Mit der eigenen Krankenkasse sind die Menschen meist zufrieden. Sie möchten sie nicht missen. Die Branche aber hat das gleiche Prob-
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lem wie alle anderen Versicherungsbereiche auch: In guten Zeiten zahlt man anstandslos Prämien, und im Schadensfall prüft die Versicherung scheinbar kleinlich, ob sie zahlen muss. Tatsache ist: Ohne ein solches Vorgehen würde eine Versicherung nicht funktionieren, weil die Prämien ins Unermessliche stiegen. Daran kann auch die beste Imagekampagne nichts ändern. Natürlich müssen die Versicherer und santésuisse trotzdem versuchen, für ihre Anliegen Verständnis zu schaffen. Die besten Mittel dazu sind ein guter Umgang mit den Kunden und ein glaubwürdiger Auftritt gegen aussen. Sie hatten, bevor Sie Ökonomie studierten, einen technischen Beruf erlernt. Sie sind also in zwei ganz verschiedenen Gedankenwelten ausgewiesener Experte. Hilft Ihnen das dabei, santésuisse zu leiten?
«Der Skisport hat mich gelehrt: Man muss sich dem Gelände, an seine Umgebung anpassen. Sonst fliegt man von der Piste.» Sie sind ein begeisterter Sportsmann und ehemaliger Skirennfahrer. Kommt Ihnen dies auch in Ihrem Beruf zugute?
Das glaube ich schon. Sport zu treiben ist eine Art Lebensschule. Einerseits setzt man alles daran, zu gewinnen. Gleichzeitig lernt man, mit Unerwartetem, Rückschlägen und Niederlagen umzugehen. Den Kampfgeist habe ich sicher auch aus dem Sport mitgenommen: Wenn ich mir ein Ziel stecke, dann setze ich auch alles daran, es zu erreichen. Und schliesslich
hat mich der Skisport etwas Spezielles gelehrt: Man muss die Ideallinie fahren und sich gleichzeitig dem Gelände, an seine Umgebung anpassen. Sonst fliegt man von der Piste. Im Beruf ist es ähnlich: Wer abseits der Realität in seiner eigenen Welt Entscheidungen trifft, hat eher früher als später ein Problem. Waren Sie auch auf Weltcup-Pisten unterwegs?
Ich kenne die Lauberhorn-Abfahrt und einige andere Weltcupstrecken von FISRennen her. Für den Weltcup selber hat es nicht gereicht. Auch daraus habe ich meine Lehren gezogen. Ich hatte das Gefühl, enorm viel zu tun für meinen Sport. Wenn ich später meine Kollegen beobachtete, die es geschafft hatten, musste ich feststellen, dass dieses Gefühl falsch war: Die anderen hatten noch viel mehr gemacht. Für den Beruf gilt dasselbe: Wenn Fähigkeiten und Ausbildung stimmen, kommt es auf das Engagement an, ob man weiterkommt oder nicht. INTERVIEW: PETER KRAFT
Fotos: Heiner Grieder
Ich bin als Lehrling an der Werkbank und am Reissbrett gestanden. Ich weiss, dass es diese Leute sind, die letztlich das Produkt herstellen und den Mehrwert schaffen. Ohne die kleinen Räder dreht
sich ein Räderwerk genauso wenig wie ohne die grossen. Ich kenne die Arbeitswelt nicht nur aus der leitenden Position. Das ist sicher ein Trumpf wenn es darum geht, sich in die Mitarbeitenden hineinzuversetzen und sie zu motivieren.
«Die Anforderungen an den Verband werden steigen.»
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Gesundheitspolitik im Fokus – Die Versichertenkarte
Versichertenkarte ja – aber wann, wofür und zu welchem Preis? Zum zweiten Mal hat santésuisse im Rahmen ihrer alljährlichen Generalversammlung das öffentliche Podium «Gesundheitspolitik im Fokus» organisiert. Die Versichertenkarte sorgte als Thema des Tages für reichhaltigen Gesprächsstoff. Über ihre Einführung und längerfristigen Ziele sind sich die Akteure – Bund, Versicherer und Leistungserbringer – einig. Der Zeitpunkt der Einführung und die konkrete Ausgestaltung ist aber noch umstritten.
Vor interessiertem Publikum eröffnete santésuisse-Präsident Christoffel Brändli den Anlass mit dem Wunsch, den Blick in die Zukunft zu richten und nicht bisherige Entscheide zu hinterfragen. Nach der heutigen Diskussion solle Klarheit über dem aktuellsten Stand und den weiteren Verlauf des Projekts «Versichertenkarte» herrschen. Brändli begrüsste dazu vier Redner als Repräsentanten der vier zentralen Akteure: Peter Indra (Bundesamt für Gesundheit), Stefan Kaufmann (santésuisse), Peter Rüdisser (Sympany, Versicherer) und Urs Stoffel (Co-Präsident der Konferenz der Kantonalen Ärzte-Gesellschaften). Versichertenkarte ist fit für die Zukunft
Für Peter Indra, Vizedirektor des Bundesamts für Gesundheit (BAG) sind die Rahmenbedingungen zur Einführung der Versichertenkarte gesetzt. Es gelte jetzt gemeinsam vorwärts zu machen und die technologischen Chancen zu nutzen. Auch wenn die gesetzlichen Grundlagen noch nicht perfekt sind, tauge die Versichertenkarte als «Vektor für die Zukunft». Bezüglich der Einsatzmöglichkeiten und Vorzüge der Karte ist Indra optimistisch: Die Karte, versehen mit der neuen Sozialversicherungsnummer, einer Kennnummer sowie einem Mikro-
«Gesundheitspolitik im Fokus» fand im Rahmen der santésuisse-GV statt.
chip zur Datenspeicherung vereinheitlicht den Rechnungsstellungsprozess und verbessert die Stammdatenqualität. Mit der freiwilligen Speicherung medizinischer Daten steigt zudem die Patientensicherheit, da wichtige Informationen sofort verfügbar sind. Allerdings hängen Sicherheit und Qualität der Daten davon ab, wer diese in welcher Qualität abspeichert. Die Daten sind für einen Arzt als Hinweis zu sehen und haben nicht den Standard einer offiziellen Krankengeschichte. Ob man den Versicherten eines Tages zwingen will, Daten auf der Karte abzuspeichern, muss zuerst öffentlich diskutiert werden. Die Freiwilligkeit bezeichnet Indra denn auch als Kompromiss und als Resultat des fehlenden politischen Mutes, die Karte als Schlüssel zu einem virtuellen Patientendossier zu benutzen. Der Mikrochip ist jedoch soweit ausgereift, dass auch dieser Entwicklung kein Riegel geschoben ist. «Die Karte ist fit für die Zukunft», so Indra. Die Einführung der Versichertenkarte liegt hinter dem ursprünglichen Fahrplan zurück, weil sich die Herausgabe der neuen Sozialversicherungsnummern verzögert. Bundesrat Couchepin wird den definitiven Einführungszeitpunkt zu einem späteren Zeitpunkt verordnen. Er wünscht sich einen klaren und für den Kunden erkennbaren Wechsel zur neuen Versichertenkarte. Eine gestaffelte Einführung der neuen Elemente lehnt der Bundesrat ab. Da Ende 2008 die Gültigkeit von 4,7 Millionen der bisherigen Versichertenkarten erlischt, braucht es aufgrund der Verzögerungen eine Übergangslösung. Das BAG möchte bis zur Einführung der neuen Versicherungskarte die bisherigen Karten beibehalten. Der weitere Fahrplan sieht vor, dass die Versicherer bis zum 15. Januar 2009 ihre Stammdaten über das VEKA-Center für die Registerharmonisierung liefern, welche die zeitgerechte Zuteilung der neuen Sozialversicherungsnummern sicherstellen soll. Indra rechnet bis Mitte 2009 mit der Herausgabe von 95 Prozent aller Nummern. Erst danach soll die Produktion der Versichertenkarte durch die Krankenversicherer beginnen.
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Fotos: Thomas Wahli
BAG-Vizedirektor Peter Indra.
eHealth stellt für Indra eines der grössten Change-Management-Projekte der Zukunft und für die Schweiz eine sinnvolle Entwicklung dar. Diese müsse man mit einem bestimmten Druck auch gegen den Widerstand von gewissen Akteuren vorwärts treiben. Die Versichertenkarte dient eHealth dabei als Zugpferd. Damit auch die Unterstützung der Health-Professionals gewährleistet ist, bedarf es nebst technischen Voraussetzungen auch klar erkennbarer Erleichterungen für die Ärzteschaft – Voraussetzung, welche spätestens das elektronische Patientendossier zu erfüllen weiss. Das VEKA-Center hat seine Hausaufgaben gemacht
Die Herausgabe der neuen Versicherungskarte stellt gemäss santésuisse-Direktor Stefan Kaufmann drei Herausforderungen an das VEKA-Center: Die Schaffung des neuen Mikrochips, die Verpflichtung der Versicherer auf die Lieferung ihrer Stammdaten sowie die Integration der neuen Sozialversicherungsnummer. Zum Mehrnutzen der neuen Karte äussert sich Kaufmann kritisch. Insbesondere der Mikrochip, welcher die Karte gegenüber heute um das Zehnfache verteuert, bringt kurzfristig wenig Mehrwert. Erstens könnten die angestrebten administrativen Prozesse bereits mit der heutigen Karte bewerkstelligt werden, und zweitens beruht das Abspeichern medizinischer Daten auf dem Chip sowohl für den Versicherten wie
den Leistungserbringer auf Freiwilligkeit. So bleiben denn auch die Prozesse für die medizinische Anwendung und Verwaltung dieser Daten unklar: Was passiert beispielsweise bei Verlust einer Karte, sprich bei Verlust der medizinischen Daten? Das VEKA-Center hat gemäss Kaufmann seine Hausaufgaben gemacht. Die Produktion der Karten stellt kein Problem dar. Die Versicherer ihrerseits haben bei einer Zusammenarbeit mit dem VEKACenter mehrere Vorteile. So müssen sie nur eine einzige Schnittstelle mit Daten für Kartenbestellungen und Deckungsabfragen beliefern. Das VEKA-Center produziert die Karten und stellt gleichzeitig mit den vorhandenen Daten Abfragedienste und Deckungsabragen zur Verfügung. Daraus resultieren Kostenund Effizienzvorteile für die Krankenversicherer. Eine Brachenlösung macht auch Sinn, da der gemeinsame Karteneinkauf und die gemeinsame Produktion der Karten den Versicherern Preisvorteile bieten. Betreffend Datenschutz ist von Seiten des VEKA-Centers eine sichere Verwaltung der Daten angedacht. Schliesslich behält der Versicherer mit dem VEKA-Center die Datenhoheit. Er entscheidet, welchem Leistungserbringer welche Daten zur Verfügung gestellt werden. Das VEKA-Center wird auch künftig in erster Linie die administrativen Prozesse
bei Leistungserbringern und Krankenversicherern vereinfachen. Dort liegt gemäss Kaufmann noch einiges Potential brach. Die effiziente Ausgestaltung der Prozesse bezüglich medizinischer Daten liegt jedoch in der Hand der Leistungserbringer. Wo bleibt der konkrete Nutzen?
Der durchschnittliche Prämienzahlende werde der neuen Versicherungskarte sehr kritisch gegenüber stehen, meint Peter Rüdisser vom Krankenversicherer Sympany. So ist der zusätzliche Nutzen für den Versicherten nur schwer erkennbar. Er wird sich fragen, warum er eine neue Karte erhält, obwohl er bereits eine besitzt. Warum soll er für sich und seine Familie neue PIN-Codes auswendig lernen? Was kostet dieser Chip auf der Karte, wie teuer ist die dazu benötigte EDV, und wer bezahlt die Zeche dafür? Persönliche Gesundheitsdaten will er schon gar nicht herausrücken und auf der Karte abspeichern. Ein ähnlich unscharfes Bild über den Nutzen der Versichertenkarte zeichnet Rüdisser auch aus Sicht der Versicherer. Zwar hofft man dort auf Kosteneinsparungen, welche aber nicht zu quantifizieren sind. In der Administration unternimmt man schon heute grosse Anstrengungen, um Kosten zu sparen. Die Herstellungs- und Ausgabekosten neutralisieren möglicherweise die mit der Versichertenkarte erzielten Einsparungen. Bei den Gesundheitskosten wären zwar ebenfalls Kosteneinsparungen möglich, zumal Doppelspurigkei-
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ten allenfalls vermieden werden können. Aber sind die Leistungserbringer überhaupt bereit, mitzumachen, da ja Freiwilligkeit besteht? Werden Sie, um Haftungsfälle zu vermeiden, den Patienten überarzten? Der Nutzen der Versichertenkarte wirft Fragen über Fragen auf. Ein allzu düsteres Bild möchte Rüdisser dennoch nicht malen. Mit dem VEKA-Center haben die Versicherer die Möglichkeit, Antworten zu finden, wie eben die Ausführungen von Stefan Kaufmann demonstriert hätten. Abschliessend erinnert Rüdisser daran, dass es die Krankenversicherer sind, welche die Versichertenkarte den Kunden ausstellen müssen. Der Erfolg oder Misserfolg der Karte wird sich direkt auf das Image der Krankenversicherer niederschlagen, umso mehr, als die Gesundheitskosten dennoch weiter steigen.
satz zu Dänemark, das heute schon von den Früchten elektronischer Patientendossiers profitieren kann, sind in der Schweiz noch einige Hürden zu nehmen. Insbesondere müssen Missverständnisse und Vorurteile zwischen den Akteuren abgebaut werden. Auch wenn über die Ziele weitgehend Einigkeit herrscht, ist für Stoffel weit weniger klar, ob es auf dem Weg dorthin die Versichertenkarte braucht. Da diese nun aber beschlossene Sache ist, sollte man zumindest die Bedenken aus dem nahen Ausland, sprich Deutsch-
land, berücksichtigen. Sonst sind Goodwill und Motivation der Akteure stark gefährdet. Steht die Karte dereinst zu Verfügung, ist ihr Nutzen auch für Stoffel in einigen Bereichen unbestritten, wie zum Beispiel in der eindeutigen Identifikation des Patienten. MATTHIAS SCHENKER
santésuissePräsident Christoffel Brändli.
Bedenken der Leistungserbringer berücksichtigen
Peter Rüdisser von der Sympany.
In Übereinstimmung mit dem BAG erachtet Urs Stoffel die Entwicklung von eHealth als epochale Umwälzung im Gesundheitswesen. Bereits heute greifen Ärzte auf elektronische Patientendossiers zu – allerdings profitieren davon eher die Computerfreaks unter den Medizinern. Dem Standard der Schweizerischen Ärzteschaft entspricht es sicherlich nicht. Immerhin nutzen 12 000 Ärzte den elektronischen Datenaustausch über E-Mails, E-Rezepte, oder elektronischen Fakturen. Die Ärzte sind also durchaus bereit, mit eHealth zu arbeiten. Unnötige Stolpersteine würden die Motivation der Leistungserbringer aber von vornherein brechen, warnt Stoffel. Sind die ersten Erfahrungen mit der Karte schlecht, beispielsweise durch zusätzlichen administrativen Aufwand, wird dies rasch zu einer ablehnenden Haltung führen. Alleine am Erwerb neuer Kartenlesegeräte sollte die Einführung der Versichertenkarte aber sicherlich nicht scheitern, so Stoffel. In Dänemark sind gemäss Stoffel die Ziele von eHealth auch ohne Versichertenkarte erreicht worden. Die Ärzte waren jedoch stark in den Prozess eingebunden, was deren Empfänglichkeit für Neuerungen förderte. Im Gegen-
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Drei Fragen an: Sara Stalder, Geschäftsführerin der Stiftung für Konsumentenschutz
«Auch jemand ohne medizinische Ausbildung muss eine Arztrechnung verstehen können» Foto: ZVG
Das Entziffern einer Arztrechnung ist für die Patientinnen und Patienten oft ein Ding der Unmöglichkeit. Das muss sich ändern, sagt Sara Stalder, Geschäftsführerin der Stiftung für Konsumentenschutz. Sie fordert verständlichere Arztrechnungen. Von den Krankenversicherern erwartet sie, dass sie Patienten unterstützen, die eine fehlerhafte oder unverständliche Arztrechnung nicht einfach so bezahlen wollen.
«Eine Arztrechnung ist einfach zu kompliziert mit all ihren Positionen und Fachausdrücken.»
Wenn ich als Patient oder Angehöriger den Eindruck bekomme, dass ein wenig viel behandelt wird oder dass zu viele Medikamente verschrieben werden: Was habe ich für Möglichkeiten?
Am besten ist es, wenn Sie möglichst früh reagieren. Wenn Sie Zweifel haben, ob gewisse Medikamente angebracht sind, insistieren Sie beim Arzt und fragen Sie nach, warum dieses Medikament wirklich nötig ist und wozu es genau dient. Wenn Sie merken, dass Ihnen die Behandlung nicht gut tut oder dass sie nichts nützt, haben Sie ruhig den Mut, vom Arzt den Abbruch zu verlangen. Das bedingt aber sehr selbstbewusste und informierte Patientinnen und Patienten. Denn es ist nicht einfach, einem Arzt mit seinem Wissensvorsprung zu sagen, man sei mit einer Behandlung nicht einverstanden. Auch für die Ärzte ist diese Situation schwierig, wenn sie befürchten, dass der Verzicht für die Patienten ein Risiko darstellt. Aber trotzdem: Hauptverantwortlich für ihre Gesundheit sind die Patienten selber.
Wenn die Rechnung einmal da ist und ich sie kontrollieren möchte: Auf was soll ich als Laie achten?
Wichtig ist, dass Sie überhaupt eine Rechnung bekommen. Auch wenn der Leistungserbringer direkt mit der Krankenkasse abrechnet: Sie haben auf jeden Fall Anrecht auf eine Kopie. Das grosse Problem ist aber: Bei längeren und komplexeren Behandlungen ist es für die Patienten nicht nachvollziehbar, ob die Rechnungen stimmen. Sie sind einfach zu kompliziert mit all ihren Positionen und Fachausdrücken. Dort fordern wir unbedingt mehr Transparenz. Auch jemand ohne medizinische Ausbildung muss eine Arztrechnung verstehen können. Im Moment jedoch müssen die Patienten bei einer komplizierteren Rechnung schlichtweg kapitulieren. Am einfachsten wäre, wenn die Transparenz durch das Gespräch zwischen den Ärzten und den Krankenkassen hergestellt würde. Wenn das nicht klappt, kann man immer noch auf die politische Ebene wechseln. Aber wir wissen ja, wie lange politische Prozesse dauern können.
Was sind die häufigsten Unstimmigkeiten bei Arztrechnungen?
Die meisten Klagen erhalten wir über verrechnete Behandlungen, die aus Sicht der Patienten so nicht stattgefunden haben. Dort wäre eigentlich auch die Unterstützung der Krankenkassen gefragt. Wir haben aber Reklamationen, wonach Patienten eine falsche Rechnung der Krankenkasse gemeldet haben, aber von dieser dann keine Unterstützung für die Diskussionen mit dem Leistungserbringer erhalten haben. Das ist ärgerlich. Denn die Krankenkassen verfügen über Vergleichswerte und können abschätzen, ob die Höhe einer Rechnung für die bestimmte Behandlung realistisch ist oder nicht. Sie haben das Wissen, den Patienten bei Problemen mit Arztrechnungen als neutrale Ansprechstellen zur Seite zu stehen. Daran sollten sie Interesse haben, weil sie von eigenverantwortlichen Patienten letztlich auch profitieren. INTERVIEW: PETER KRAFT
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10. Schweizerisches Forum der sozialen Krankenversicherung in Zürich
Gesundheitswesen 2020 – gemeinsame Ziele sind Mangelware Foto: www.rvk.ch
Andy Fischer prophezeit uns EKGs im T-Shirt und intelligente Häuser.
«Das Schweizer Gesundheitswesen bewegt sich so langsam, dass die Bewegung oft verkannt wird»: RVKPräsident Charles Giroud betonte zu Beginn des 10. Forums der sozialen Krankenversicherung in Zürich, dass es im Schweizer Gesundheitswesen neben dem berühmten Reformstau auch (leise) Fortschritte gibt. Wohin sie führen sollen, ist umstritten. Die Beiträge zum Jubiläums-Forum des RVK haben es einmal mehr deutlich gezeigt: Experten und Akteure haben einen ziemlich kleinen gemeinsamen Nenner, wenn es um die Zukunft unseres Gesundheitswesens geht.
Die Politikwissenschaftlerin und WHOExpertin Illona Kickbusch sieht in der Gesundheitsförderung und Prävention eine eigentliche Gesundheitsrevolution auf uns zukommen. Jeder kann jederzeit etwas zur Verhinderung von Krankheiten und Gebrechen tun, Gesundheit ist nicht Schicksal, sondern herstellbar: Dieses Bewusstsein, so Kickbusch, wird weiter wachsen – und mit ihm der Gesundheitsmarkt. Er wird im 21. Jahrhundert einer der wichtigsten wirtschaftlichen Motoren sein. Illona Kickbusch warnt die Krankenkassen davor, diesen Zug zu verpassen: Gesundheitsbewusste Versicherte verursachen weniger Krankheitskosten. Deshalb liege es im Interesse der Versicherer, die Gesundheits-Kompetenz ihrer Kunden zu stärken.
Spass statt Sektierer
Diesbezüglich ins gleiche Horn stösst der Zürcher Gesundheitsdirektor Thomas Heiniger. Die einseitige Ausrichtung auf die Krankheitsbekämpfung sei mitschuldig an der ungebremsten Kostensteigerung. «Unsere Gesundheitspolitik muss der Prävention und der Gesundheitsförderung in Zukunft eine wesentlich wichtigere Stellung einräumen». Heiniger warnt aber vor übereifrigen «Sektierern»: Es brauche eine Umgestaltung der Schulen und des öffentlichen Raums, die nicht nur die Bewegung fördert, sondern auch Spass macht. Wichtig sei auch, dass die Akteure Gesundheitsförderung gemeinsam betreiben – und nicht nebenoder gegeneinander. Richtige wirtschaftliche Anreize setzen
Ständerats-Präsident Christoffel Brändli brachte die falschen wirtschaftlichen Anreize ins Spiel. Heute, so Brändli, bezahlen wir dort die höchsten Tarife, wo es am wenigsten Sinn macht. Weil den Ärzten in den Städten ein höheres Einkommen winkt, eröffnen sie ihre Praxen dort und vergrössern den Überfluss, statt den Ärztemängel auf dem Land zu lindern. Die Folge: Eine lückenhafte Versorgung zu hohen Kosten. Für Brändli liegt die Lösung in einem idealen Zusammenspiel zwischen Markt und Staat: Wettbewerb wo möglich, Regulierung wo nötig.
Telemedizin, das stellte Medgate-Chef Andy Fischer gleich zu Beginn dar, ist nicht einfach gleichzusetzen mit dem Doktor am Telefon. Darunter fallen alle Arten von Behandlungen, bei denen sich Arzt und Patient nicht direkt gegenüberstehen – im Extremfall also auch die transatlantische GallenblasenOperation per Internet und mit Roboter. Der Telemedizin sagt Andy Fischer eine grosse Zukunft voraus. Der wichtigste Grund seien die veränderten Bedürfnisse der Patienten: Sie wollen Medizin rund um die Uhr, überall und in bester Qualität. Die Leistungserbringer sind damit gefordert. Als Einzelkämpfer wird es für sie sehr schwierig, diesen gestiegenen Ansprüchen weiterhin gerecht zu werden. Die «mobile Medizin», welche die Patienten immer mehr fordern, ist nur im Team machbar. Mittelfristig realistisch sind für Andy Fischer T-Shirts, welche die Herzfrequenz messen und an den Arzt senden, «intelligente Häuser», in denen Sensoren Alarm schlagen, wenn eine ältere Person stürzt, oder künstliche Sinnesorgane. Klimaerwärmung – na und?
Wie immer ausser Konkurrenz startete der Berner Immunologe Beda M. Stadler. Auf das Thema der Tagung ging er nicht gross ein, sondern wetterte in gewohnt provokanter Manier gegen die zunehmende Wissenschafts-Skepsis. Impfgegner, Alternativmediziner, Ethiker, Klimaschützer: Sie und viele andere bekamen ihr Fett weg. Immerhin prophezeit uns Beda M. Stadler, dass die Akzeptanz von heute umstrittenen Technologien eine Frage der Zeit sei. Auch bezüglich Klimaerwärmung ist er guter Dinge: Er hofft auf wärmeres Wetter. Obwohl die wenigsten im Saal Stadlers Sicht der Dinge in allen Punkten geteilt haben dürften: Der Unterhaltungswert war gegeben. Stadler, der radikale Empirist, blieb zwar den Beweis für viele seiner Aussagen schuldig. Aber das hat weder ihn noch die Zuhörer sonderlich gestört. PETER KRAFT
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Fachliteratur-Tipp
Alterspolitik vor grossen Herausforderungen Der Bundesrat hat im vergangenen Herbst in Beantwortung eines parlamentarischen Vorstosses Leitlinien für eine schweizerische Alterspolitik vorgelegt. Der inzwischen vom Bundesamt für Sozialversicherung veröffentlichte Bericht beleuchtet die heutige Situation älterer Menschen bezogen auf verschiedene Themenbereiche. Von aktuellem Interesse sind insbesondere die demografische Entwicklung und der Themenbereich Gesundheit. Wir fassen daraus einige wichtige Ergebnissse zusammen.
Der Bericht geht davon aus, dass die Bevölkerung in den kommenden Jahren in der Schweiz, wie in allen anderen entwickelten Ländern, schnell wachsen wird. Gemäss Referenzszenario des Bundesamtes für Statistik (BFS) wird der Anteil der über 64-Jährigen an der Gesamtbevölkerung zwischen 2005 und 2030 von 16 auf 24,4 Prozent steigen, was eine Zunahme von 795 000 Personen (+ 67 Prozent) bedeutet. Bei den über 80-Jährigen und Älteren ist das Wachstum noch ausgeprägter (+ 86 Prozent). 2030 werden es 627 000 Personen sein, 2005 waren es noch 338 000. Im gleichen Zeitraum wird der Anteil der unter 20-Jährigen von 21,9 Prozent (2005)
auf 18,4 Prozent (2030) sinken. Folglich wird der Altersquotient stark ansteigen und sich von einer älteren Person gegenüber vier Erwerbstätigen (2005) auf eine ältere Person gegenüber zwei Erwerbstätigen (2050) erhöhen. Zunahme der behinderungsfreien Lebensjahre
Ältere Personen von morgen können damit rechnen, dass gleichzeitig mit der Verlängerung der Lebenserwartung auch die behinderungsfreien Lebensjahre zunehmen. Ältere Personen werden somit durchschnittlich nicht nur gesünder, sondern vermutlich auch wirtschaftlich besser gestellt sein und sich sowohl auf dem Arbeitsmarkt als auch bei unentgeltlichen Tätigkeiten vermehrt beteiligen. Ihr Bildungsstand wird ebenfalls steigen. Angesichts der Entwicklung der Lebensformen – Anstieg der kinderlosen Personen, mehr Scheidungen – werden die älteren Personen von morgen wahrscheinlich weniger Unterstützung durch ihre Familie erfahren. Eingeschränkte Autonomie
Chronische Erkrankungen, Behinderungen und degenerative Krankheiten nehmen mit fortschreitendem Alter zu. Diese Beschwerden, insbesondere bei
Multimorbidität, schränken die Autonomie der älteren Personen ein und steigern ihre Abhängigkeit von Langzeitpflege. Die Anzahl abhängiger Menschen wurde 2005 auf 115 000 bis 135 000 geschätzt. Sie dürfte sich in den nächsten Jahren deutlich erhöhen. Wie stark ist allerdings ungewiss. Hier liege die grösste Herausforderung im Bereich Alter und Gesundheit, heisst es im Bericht. Pflegekosten steigen
Der Bericht des Bundesamtes für Sozialversicherung zu «Pflegefinanzierung und Pflegebedarf» rechnet bis 2020 mit einer Zunahme der krankenkassen-finanzierten Pflegekosen um 83 Prozent, bis 2040 gar mit einer Steigerung um 208 Prozent. In der Berechnung sind sowohl die demografische Entwicklung als auch der demografiebedingte Kostenzuwachs berücksichtig. Der nur demografiebedingte Anteil an der Pflegekostenentwicklung beträgt schätzungsweise etwas mehr als einen Drittel. Verglichen mit dem Wachstum der Gesamtkosten der OKP fällt das Wachstum der Pflegekosten der OKP deutlich höher aus, weshalb unter der bestehenden Finanzierungsregelung auch künftig eine deutliche Verschiebung zulasten der Krankenversicherung zu erwarten ist.
JOSEF ZIEGLER Bericht herunterladen unter: http://www.bwo.admin.ch/themen/00232/index.html? Strategie für eine schweizerische Alterspolitik, Bericht des Bundesrates in Erfüllung des Postulates Leutenegger Oberholzer vom 3. Oktober 2003, 29. August 2007.
Ein Alter mit hoher Lebensqualität: Das ist das Ziel der bundesrätlichen Alterspolitik.
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Kennzahlen der Krankenversicherer 2007: Verwaltungskosten sinken auch in absoluten Zahlen Die Prämieneinnahmen der Krankenversicherer sind 2007 gegenüber dem Vorjahr nur leicht gestiegen, deutlich zugenommen haben hingegen die Leistungsausgaben. Trotzdem verzeichneten die Reserven einen weiteren Anstieg. Leicht reduziert haben sich hingegen die Verwaltungskosten. Das geht aus den vom Bundesamt für Gesundheit erhobenen Kennzahlen hervor.
2007 haben die Krankenversicherer 21,6 Mrd. Franken für Leistungen und knapp 1,1 Mrd. Franken für die Verwaltung ausgegeben. Auf der andern Seite haben sie rund 19,7 Mrd. Franken an Prämien eingenommen, und die Versicherten beteiligten sich mit 3,15 Mrd. Franken an den Kosten. Die Reserven betrugen knapp 4 Mrd. Franken oder 20,2 Prozent der Prämien. Sinkende Verwaltungskosten
Pro versicherte Person stiegen die Leistungsausgaben gegenüber dem Vorjahr um fast 4 Prozent auf 2864 Franken, die Prämieneinnahmen nahmen um 1,2 Prozent auf 2613 Franken zu und die Kostenbeteiligung um 3 Prozent auf 419 Franken. Die Reserven verzeichneten einen Anstieg um 5 Prozent auf 527 Franken. Reduziert haben sich hingegen die Verwaltungskosten, und zwar von 144 auf 142 Franken. Das sind 5,4 Prozent der Prämieneinnahmen oder 5 Prozent der Bruttoleistungen. Das heisst von 100 Franken werden 95 Franken für die Bezahlung von Leistungen ausgegeben und nur 5 Franken für die Verwaltung. Das ist eine Tatsache, die in der Bevölkerung zu wenig bekannt ist, werden doch die Ver-
waltungskosten in Umfragen regelmässig viel zu hoch geschätzt. Kurzfristige Prämienstabilisierung
Weil der Bundesrat beschlossen hat, die Quote der Minimalreserven der grossen Versicherer bis 2010 auf 10 Prozent und jene der mittelgrossen Versicherer auf 15 Prozent zu senken, können die Krankenversicherer vorübergehend einen Teil der Reserven zur Stabilisierung der Prämien einsetzen. Das wird allerdings nicht in allen Kantonen der Fall sein. Denn insbesondere in den Kantonen Bern, Obwalden, den beiden Appenzell, Uri, Glarus und St. Gallen verzeichnen die Versicherer zu tiefe Reserven. Auf der andern Seite liegen die Reserven in den Kantonen Waadt, Genf und Zürich deutlich über dem Durchschnitt. Mittelfristig ist allerdings aufgrund der Kostensteigerungen wieder ein deutlicher Prämienanstieg zu erwarten. Das Kosten- und Prämienproblem ist nur zu lösen, wenn auf politischer Ebene die Voraussetzungen geschaffen werden, um die Gesundheitsausgaben in den Griff zu bekommen. WALTER FREI
VERWALTUNGSKOSTEN PRO VERSICHERTEN, IN FRANKEN 144,5 144,0
143,5 143,0 142,5 142
142,0 141,5 141,0
Erstmals seit Einführung des KVG sind die Verwaltungskosten der Krankenversicherer auch absolut gesunken: Von 144 auf 142 Franken.
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läuterungen zum KVG im Kapitel 9 «Behandlung und Pflege auf ärztliche Anordnung» Folgendes: «Eine spezielle Leistungskategorie bilden Leistungen, die von selbständigen Medizinalpersonen nichtärztlicher Heilberufe auf ärztliche Anordnung oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden. Dazu gehören die Physiotherapie, die Ergotherapie, die Krankenpflege zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim, die Logopädie, die Ernährungsberatung sowie die Diabetesberatung.	Der Verordnungsgeber regelt diese Tatbestände mit Ausnahme der spitalexternen Krankenpflege alle nach dem gleichen Muster: Je ärztliche Anordnung ist nur eine beschränkte Anzahl von Sitzungen in einem Zeitraum von drei Monaten seit der Anordnung kassenpflichtig, für weitere Sitzungen ist eine neue Anordnung notwendig. Die Mengenbegrenzungen und der Miteinbezug des Vertrauensarztes sollen sicherstellen, dass nicht über das erforderliche Mass therapiert wird. Die höchstrichterliche Rechtsprechung hatte sich damit nur selten auseinanderzusetzen.» Sowohl Eugster als auch der Beobachter sind sich einig, dass die zwölf Therapiesitzungen innerhalb der drei Monate stattfinden müssen. Falls die Therapieserie – etwa aus gesundheitlichen Gründen des Patienten – unterbrochen wird und dadurch die geplanten letzten Sitzungen über die drei Monate hinaus gehen, braucht es eine neue ärztliche Anordnung. VERENA BUCHER
Artikel 11, Abs 1 KLV besagt Folgendes: «Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens zwölf Sitzungen der logopädischen Therapie in einem Zeitraum von längstens drei Monaten seit der ärztlichen Anordnung.» Die Interpretation dieses Artikels gibt Anlass zu Diskussionen zwischen den Krankenversicherern und den Logopädinnen. Im Ratgeber zur Krankenversicherung des Beobachters ist folgende Interpretation beschrieben, die primär für Ergotherapeutinnen aber auch Logopädinnen gilt: «Die Krankenversicherung übernimmt pro ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens zwölf Sitzungen in einem Zeitraum von drei Monaten seit der Ausstellung der Verordnung. Diese Bestimmung ist so auszulegen, dass spätestens nach drei Monaten immer eine neue ärztliche Anordnung notwendig ist. Werden die ersten zwölf Sitzungen bereits vor Erreichen der Dreimonatsgrenze durchgeführt, braucht es bereits dann eine neue ärztliche Verordnung. Beispiel: Jakob M. werden am 1. April von seiner Ärztin zwölf Sitzungen beim Ergotherapeuten verschrieben. Fall 1: Jakob M. sucht bis zum 1. Juli den Ergotherapeuten nur sechsmal auf. Für weitere Therapien braucht er eine neue ärztliche Anordnung, weil die Dreimonatsfrist abgelaufen ist. Fall 2: Die zwölf Sitzungen sind bereits am 1. Juni absolviert. Für weitere Therapien benötigt Herr M. eine neue ärztliche Anordnung, weil er die maximale Anzahl Sitzungen erreicht hat.» Gebhard Eugster, der ehemalige Ombudsman der sozialen Krankenversicherung, schreibt in seinen Er-
23 | Klipp & klar 5/08
Logopädie: Alle drei Monate braucht es eine ärztliche Anordnung
Das Gesundheitsobservatorium (Obsan) hat seine Prognose zur Kosten der Langzeitpflege im Jahr 2030 aktualisiert. Die Beträge liegen je nach Szenario zwischen 15,7 und 20 Milliarden Franken pro Jahr. Die tiefsten Werte weisen die Szenarien auf, in denen der Eintritt ins Pflegeheim spät erfolgt und in denen die Spitex einen hohen Anteil der Pflegeleistungen übernimmt. Die grosse Spannweite zeigt gemäss Obsan auch auf, dass die Politik mit den richtigen Anreizen einen beträchtlichen Einfluss auf die Kosten der Langzeitpflege nehmen könnte.
Umstrittene Werbekampagne in Frankreich
Supermarktkette wegen geplanten Medikamentenverkaufs im Kreuzfeuer
sive Kritik. Eine Klage war die Folge. Am 16. April entschied das Oberste Gericht in Colmar, die Supermarktkette Leclerc müsse ihre Werbekampagne zurückziehen. Am 7. Mai wiederum hat das Appellationsgericht Leclerc recht gegeben und das Verbot der Werbekampagne aufgehoben. Doch für die Apotheker ist das letzte Wort noch nicht gesprochen.
Nichtrauchen wie ein Türke Ab sofort gilt in allen öffentlich zugänglichen Gebäuden und Arbeitsplätzen der Türkei ein Rauchverbot. Einzig die Restaurants erhalten eine einjährige Übergangsfrist. Die türkischen Männer sind die rauchfreudigsten der Welt: 60 Prozent von ihnen greifen täglich zur Zigarette. Einige Abgeordnete haben denn auch angekündigt, das Verbot sogar im Parlament zu missachten.
E-Health ohne Grenzen
Foto: Prisma/santésuisse
Die anfangs April lancierte Werbekampagne der französischen Supermarktkette Leclerc hat eine heftige Polemik entfacht. In Zeitungsinseraten sieht man die Büste einer Frau, die ein Schmuckstück aus Pillen und Tabletten trägt. In TV-Spots erzählt eine Frau, dass sie die Medikamente, die sie zum Überleben braucht, nicht mehr kaufen kann. In der Werbekampagne werden Medikamente mit teurem, unerschwinglich gewordenem Schmuck verglichen. Michel-Edouard Leclerc, Manager der Supermarktkette Leclerc, bekräftigt in seinem Blog, dass die Preise für nicht kassenpflichtige Medikamente seit 2006 um durchschnittlich 33% angestiegen sind. Mit der Werbekampagne will er tiefere Preise bei den Fachgeschäften erwirken. Er schlägt vor, dass diese Medikamente wie in anderen europäischen Ländern, in Drogerien und Supermärkten unter der Kontrolle eines Apothekers zu günstigeren Preisen verkauft werden. So seien um 25% tiefere Preise möglich. Doch damit wagt sich Leclerc an eine über hundertjährige Praxis. Sein Vorhaben stösst bei den französischen Apothekern auf mas-
15 bis 20 Milliarden Pflegekosten im Jahr 2030
Obsan aktualisiert Prognosen
Zwölf EU-Staaten machen ihre E-Health-Infrastruktur kompatibel. Damit soll es für Bürger dieser Länder einfacher werden, sich im Ausland behandeln zu lassen. Die Führung liegt bei Schweden. Die EUKommission unterstützt das Projekt mit acht Millionen Euro.
Medikamente für Entwicklungsländer Die WHO will für die Entwicklung von Medikamenten andere Finanzierungsanreize schaffen. Sie will auch ihre Rolle in Forschung und Entwicklung ausbauen. Damit möchte die WHO erreichen, dass die Entwicklungsländer die besten Medikamente zu einem bezahlbaren Preis erhalten.
7-Kilo-Tumor
Informationsveranstaltung für Leistungserbringer-Organisationen und deren Software-Lieferanten zur Versichertenkarte Dieser Anlass findet NEU am Freitag, 27. Juni 2008 im Alten Spital in Solothurn statt (anstelle vom 30. Mai 2008).
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US-Ärzte haben einem vietnamesischen Mädchen einen sieben Kilo schweren Tumor am Gesicht entfernt. Laut den Ärzten sei das einer der grössten Tumore, die je aufgetreten seien.
19. Juni Universität Basel
3. Juli Universitätsspital Genf
Nationale Tagung für betriebliche Gesundheitsförderung Gesundheitsförderung Schweiz
Thema: Gesundheitsförderung ist Chefsache
Séance d'information SwissDRG 0.1 SwissDRG SA
Informationsveranstaltung zur Einführung von SwissDRG
Versorgungsnetzwerke: Chancen, Stolpersteine, gute Beispiele Schweizerische Gesellschaft für Gesundheitspolitik (SGGP)
Fachreferate und Praxisworkshops
21. August www.sggp.ch Universität Zürich Irchel
Das Krankenversicherungsgesetz: Der Kampf ums Überleben beginnt! Universität St. Gallen
Referate u.a. von Pierre-Yves Maillard, Peter Indra, Ruth Humbel und Manfred Manser
28. August Grand Casino, Luzern
www.irp.unisg.ch
25 | Service 5/08
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Mit Ăźber 850 000 Versicherten gehĂśrt die Sanitas zu den erfolgreichsten Schweizer Krankenversicherern. Das Geheimnis dieses Erfolges? Eine fortschrittliche Unternehmenspolitik, ausgezeichnete Mitarbeitende und viel Krankenversicherungs-Power. FĂźr unser Service Center in Winterthur suchen wir eine/n
Gruppenleiter/in Leistungen (100 %)
Hohe Fachkompetenz Ausgewiesene FĂźhrungserfahrung Teamorientiert und sozialkompetent Sie sind verantwortlich fĂźr die FĂźhrung und fachliche UnterstĂźtzung Ihrer Mitarbeitenden und Ăźbernehmen die Bearbeitung komplexer FĂ¤lle. Auf der Basis von Kennzahlen stellen Sie die Erreichung der qualitativen und quantitativen Ziele sicher und leiten entsprechende Massnahmen ein. Im Weiteren unterstĂźtzen Sie Ihre Mitarbeitenden in den operativen TĂ¤tigkeiten und sind so, nicht nur in Bezug auf den Arbeitsplatz, mitten ins Geschehen involviert. FĂźr diese anspruchsvolle Position suchen wir eine teamfĂ¤hige und reife PersĂśnlichkeit mit ausgewiesener FĂźhrungserfahrung und hoher Sozialkompetenz. Sie verfĂźgen Ăźber ein sehr gutes Fachwissen im Bereich der Krankenversicherung und insbesondere in der Leistungsabwicklung. Eine medizinische oder kaufmĂ¤nnische Grundausbildung setzen wir voraus, eine Weiterbildung im Bereich Sozialversicherung sowie Fremdsprachenkenntnisse (F) runden Ihr ProďŹ l ab. Deutsch ist Ihre Muttersprache, PC-Anwenderkenntnisse sind Voraussetzung. Interessiert? Dann senden Sie Ihre Bewerbungsunterlagen an: Sanitas Krankenversicherung Human Resources, Verena Gassler, Postfach 2010, Lagerstrasse 107, 8021 ZĂźrich verena.gassler@sanitas.com
Fragen? Dann wenden Sie sich bitte an: Esther Tschanz, Leiterin Leistungen, Service Center Winterthur Telefon: 052 266 73 33
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FĂźr die Patientenabrechnung suchen wir fĂźr eines der drei fachspezifischen Fakturierteams per sofort oder nach Vereinbarung eine/n
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