Source: http://docplayer.se/1026720-Barn-och-ungdomar-med-antisocialt-eller-aggressivt-utagerande-kliniska-riktlinjer-for-bedomning-och-handlaggning-inom-barn-och-ungdomspsykiatri.html
Timestamp: 2018-04-21 08:20:16+00:00
Document Index: 31181731

Matched Legal Cases: ['HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ']

Barn och ungdomar med antisocialt eller aggressivt utagerande. Kliniska riktlinjer för bedömning och handläggning inom barn- och ungdomspsykiatri - PDF
Download "Barn och ungdomar med antisocialt eller aggressivt utagerande. Kliniska riktlinjer för bedömning och handläggning inom barn- och ungdomspsykiatri"
1 Barn och ungdomar med antisocialt eller aggressivt utagerande Kliniska riktlinjer för bedömning och handläggning inom barn- och ungdomspsykiatri
2 Innehållsförteckning FÖRKORTNINGAR 4 FÖRORD 5 INLEDNING 6 Definitioner 6 Ett viktigt problemområde 6 Rätt nivå på insatserna 7 Samordning 8 Barn- och ungdomspsykiatrins uppdrag 9 Kort om teorier om antisocialt beteende 9 Aggressivitet 10 En kort problembeskrivning 11 Psykiatriska störningar av betydelse för antisocialt utagerande 12 RISKFAKTORER 17 Enskilda riskfaktorer för antisocialitet bland unga 18 Skyddsfaktorer och processer 20 Analyser av riskfaktorers oberoende effekter 21 Genderperspektiv 21 UTREDNING OCH DIAGNOSTIK 23 Allmänna rekommendationer 23 Bedömning 23 RISKBEDÖMNING I PRAKTISKT ARBETE 27 Principer för bedömning av risk för antisocialitet bland unga 28 Beslutsstöd för risk- och behovsbedömning 28 Är beslutsstöden användbara för flera former av utagerandeproblem? 30 PREVENTION OCH BEHANDLING 32 Prevention 32 Behandling 33 Psykosociala preventions- och behandlingsinsatser 35 Blueprintprogram 37 Läkemedelsbehandling vid impulsivitet/aggressivitet 43 SAMVERKAN MELLAN VÅRDGIVARE OCH MYNDIGHETER 49 SLUTORD 52 REFERENSER 53 BILAGA 1: UTREDNINGSVERKTYG 59 BILAGA 2: BESLUTSSTÖD FÖR RISK- OCH BEHOVSBEDÖMNING 62
3 4 Förkortningar AD/HD ART BUP BVC CD DAMP DCD DSM-IV FFT HVB LVU LSU MST MVC ODD PMT PTSS SiS SOU Attention deficit/hyperactivity disorder, hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning enligt DSM-IV Aggression replacement training, behandlingsform mot antisocialt utagerande Barn- och ungdomspsykiatri Barnavårdscentral Conduct disorder, uppförandestörning enligt DSM-IV Används i Norden i klinisk praktik, motsvarar ungefär AD/HD + DCD Developmental coordination disorder, motoriska och perceptuella svårigheter Den fjärde nu aktuella versionen av det amerikanska psykiatriska diagnossystemet Diagnostic and statistical manual of mental disorders Funktionell familjeterapi, behandlingsform mot antisocialt utagerande Hem för vård och boende Lagen om vård av unga, tvångslagstiftning för samhällsomhändertagande av unga som behöver skydd pga bristande omvårdnad eller vars egna beteenden medför att de riskerar sin utveckling Lagen om sluten ungdomsvård. Domstolsdom enligt LSU (för ungdomar år) innebär tidsbestämd vård på särskilt ungdomshem Multisystemisk terapi, behandlingsform mot antisocialt utagerande Mödravårdscentral Oppositional defiant disorder, trotssyndrom enligt DSM-IV Parent management training, föräldraträning. En behandlingsform mot antisocialt utagerande Posttraumatiskt stressyndrom enligt DSM-IV Statens institutionsstyrelse Statens Offentliga Utredningar
4 5 Förord Dessa kliniska riktlinjer gäller barn och ungdomar med allvarligt antisocialt beteende inklusive aggressivt utagerande. Fokus för riktlinjerna är bedömning och behandling för barn och ungdomar mellan 0 och 18 år (och deras nätverk) som aktualiseras inom BUP pga. aggressivitet eller antisocialt utagerande. Syftet är att tillförsäkra dessa barn och ungdomar och deras familjer så god vård som möjligt. För att uppnå detta är det dock av största betydelse att arbetet görs i nära samarbete med andra professionella eller vårdgrannar som socialtjänst, förskola, skola, ungdomsvård och SiS. Målgrupp för riktlinjerna är personal inom alla berörda verksamheter. Tanken är riktlinjerna ska kunna nyttjas som ett stöd i den kliniska beslutsprocessen. De skall också kunna användas i utbildning och utvecklingsarbete samt fungera som en bas för lokala vårdprogram. De kan troligen användas också av politiker och sjukvårdsadministratörer som kunskapsbas i prioriteringsarbetet. Riktlinjerna berör inte risker för att barn och ungdomar ska utveckla problembeteenden i vid bemärkelse (jfr Lagerberg & Sundelin, 2000). Inte heller kommer förekomst, bedömning och behandling av ångest, depression, neuropsykiatriska störningar, relationsstörningar, eller självskadande beteende att beröras annat än när de bidragit till uppkomst eller bibehållande av aggressivt eller annat antisocialt beteende. Dokumentet bygger på bearbetning och utveckling av material som presenterades och diskussioner som fördes vid ett seminarium i BUP-föreningens regi i Banyuls i september Följande personer har bidragit med skrivet material i dokumentet: Marie Ahlgren, Stockholm, Anders Andersson, Umeå, Anders Brynge, Jönköping, Marianne Cederblad, Stockholm, Per Gustafsson, Linköping, Torgny Gustafsson, Växjö, Eva-Britt Hallqvist, Stockholm, Lars-Olof Janols, Uppsala, Ulla Jönsson, Kristianstad, Björn Lundin, Linköping, Niklas Långström, Stockholm, Marie O Neill, Växjö, Ulla Rydå, Jönköping, Lena Spak, Göteborg samt Maria Zetterqvist-Carlsson, Linköping. Docent Niklas Långström har varit huvudredaktör och avslutande granskning och redigering har gjorts av: Niklas Långström Marianne Cederblad Per Gustafsson docent professor emeritus docent Till alla som medverkat framför Svenska Föreningen för Barn- och Ungdomspsykiatri sitt varma tack. Linköping i maj 2003 Björn Lundin, ordförande
5 6 Inledning Definitioner Antisociala beteenden hos barn och ungdomar är handlingar som innebär att sociala normer och regler överträds. Exempel på sådana handlingar är att rymma hemifrån, skolk, stöld eller inbrott, förstörelse av egendom, eldanläggelse, fysisk grymhet eller direkt våld mot människor eller djur. Problematiken kallas ofta externaliserad då den riktas utåt av barnet. Begreppet eller diagnosen uppförandestörning (enligt DSM-IV) används när barnet eller ungdomen uppvisar ett mönster av antisocialt beteende under en längre tidsperiod. Många barn begår emellertid enstaka, kortlivade antisociala handlingar av olika svårighetsgrad någon gång under sin uppväxt utan att detta bör betraktas eller diagnostiseras som uppförandestörning. Det grundläggande draget i uppförandestörning är att andra människors rättigheter ignoreras eller att åldersadekvata sociala normer och regler åsidosätts i en utsträckning som påverkar det dagliga livet. Beteendet är ofta så pass störande att det uppfattas som mycket svårhanterligt av den närmaste omgivningen. Problematiken skiljer sig från många andra barnpsykiatriska tillstånd just på grund av de konsekvenser och det lidande antisociala beteenden för med sig också för andra än barnet eller ungdomen själv. Ett viktigt problemområde Aggressivt och kriminellt beteende hos människor i alla åldrar väcker oro, ilska och krav på att någon bör göra något. Ofta innebär detta något att den som är skyldig skall pekas ut och bestraffas. Att vara en person som bryter normer och regler innebär därför ofta att betraktas som besvärlig och att riskera att stötas ut ur kamratgruppen, skolklassen, och till slut ur samhällets övergripande gemenskap. Placeringar i allt mer avvikande miljöer alltifrån särskild undervisningsgrupp, familjehem, skoldaghem, SiS-institution till fängelse är tyvärr en bidragande faktor i denna process. I Barnpsykiatrikommitténs slutbetänkande (SOU 1998:31) noteras att vi idag i barn- och ungdomspsykiatrisk praxis saknar adekvata behandlingsmetoder för barn och ungdomar med aggressivt utagerande. Man framhåller att det speciellt för den stora grupp småpojkar med beteendeproblem som kommer till barn- och ungdomspsykiatrin skulle (det) vara samhällsekonomiskt mycket lönsamt med utveckling av behandlingsmetoderna. Forskning visar entydigt att framtiden för dessa barn och ungdomar riskerar att blir riktigt olycklig om de och deras familjer inte får tillgång till tidigt insatt, varaktigt och omfattande stöd och hjälp från omgivningen. Longitudinella studier har påvisat att allvarlig antisocialitet och våldsamhet bland barn innan mitten av tonåren (jfr nedan) ofta medför en klart dålig långtidsprognos. Utan verksam behandling kommer många unga med
6 7 dessa problem att misslyckas med att anpassa sig till de krav som samhället ställer och utveckla problem med sociala relationer, skola, och arbete. Fortsatt brottsligt eller våldsamt beteende, missbruksutveckling, olyckor samt hot och skador mot närstående och samhälle är vanliga konsekvenser. Trotsighet, olydighet och aggressivitet är några av de allra vanligaste sökorsakerna till barnoch ungdomspsykiatrin (BUP) i åldersgruppen tom 12 år. Pojkar är överrepresenterade i gruppen men flickornas andel ökar möjligen. Att vara ett besvärligt barn är att bära en tung börda, också för barnet självt. Att vara missnöjd och lättretlig samt sakna förmåga att komma till ro är egenskaper barn ofta visar upp beroende på ärftliga faktorer (AACAP, 1997; Barkley, 1997; Frick, 1998). Under olyckliga omständigheter kommer redan det lilla barnet att få skulden för sitt beteende och därmed att straffas och benämnas som bråkig, dum och elak. Risken för en negativ spiral med accelererande olycka, beteendeproblem och antisocialt utagerande är uppenbar. Att vara förälder eller närstående till ett besvärligt barn är utmanande. Att orka vårda, skydda och hjälpa ett barn som har begränsad förmåga att ge goda stunder tillbaks ställer krav på stort tålamod och goda resurser. Att ofta ta emot vrede och irritation från sitt barn kräver möjligheter att få vila, närhet och bekräftelse på andra sätt i vardagen. Det är tyvärr inte ovanligt att den möjligheten saknas. Rätt nivå på insatserna Det finns i många fall en tradition av dyrbar passivitet i psykosocialt arbete med barn i riskzon. Litet tillspetsat kan det i vissa fall beskrivas som att myndigheterna gör sällskap på vägen till undergång. I samband med tidigt identifierade problem görs stödinsatser som motsvarar problemets aktuella omfattning men som inte tar hänsyn till redan kända riskfaktorer för kommande problem. Ett exempel: En ung ensamstående mamma med missbrukshistoria och ett spädbarn som rapporteras vara skrikigt och sover oroligt får en kontaktperson för egen del en timme två gånger i veckan. Man planerar för extra täta BVC-kontroller men efter en tid konstaterar man att modern inte fullföljer dessa. När det kommer uppgifter om att moderns lägenhet vissa helger blivit samlingspalts för personer med kända missbruksproblem erbjuds modern en kontaktfamilj för barnet två helger per månad. I kontaktfamiljen uppfattar man att barnet är hungrigt och något ovårdat och kontaktpersonen ersätts med hemterapeut först två och senare tre eftermiddagar i veckan. Modern accepterar motvilligt alla insatser och det finns inga säkra iakttagelser på att hon återfallit i missbruk. När barnet är tre år finns tecken på allmänt försenad utveckling, inklusive språk. På BVC tycker man emellertid att fortsatt kontroll är en tillräcklig insats. Modern har nu börjat klaga på att pojken är olydig, bråkig och krävande. Hon önskar få sitt barn placerat i kontaktfamiljen varje helg då hon samtidigt lyckats få extrajobb på en restaurang. Placeringen beviljas och i kontaktfamiljen uppfattas pojken inte som bråkig och krävande. Socialtjänsten erbjuder en dagisplats och då pojken inte uppvisar värre symtom bedömer man att ytterligare insatser inte krävs. Inom barnomsorgen reagerar man på pojkens rastlöshet, sena språk och lättväckta aggressivitet i kontakt med andra barn. Han söker sig helst till en vuxen och regredierar lätt i den kontakten. På fyraårskontrollen
7 8 konstateras att pojken är sen i sin utveckling och att modern är gravid i sjätte månaden. Exemplet är avsett att illustrera det otillräckliga stöd myndigheterna ger i en relativt vanlig typ av ärende samtidigt som fler ogynnsamma tecken eller riskfaktorer blir synliga. Vårt system reagerar långsamt på missförhållanden som inte skapar akuta och dramatiska situationer. Misstänkt misshandel och sexuella övergrepp utlöser ofta aktiva insatser, medan försummelse och psykisk misshandel tyvärr kan fortgå länge innan en utredning inleds. Ett risktänkande där man aktivt identifierar och försöker reducera risker hos individ, familj och näromgivning, skulle kunna utgöra ett mer aktivt förhållningssätt. I exemplet ovan fortgår emellertid processen i många år. Till slut riskerar de professionella att passiviseras av ärendets egen utveckling. Då de illavarslande tecknen ökar långsamt och inga oväntade dramatiska händelser inträffar blir ingripanden nu svåra att motivera eftersom man inte ingrep då. För att bryta denna neråtgående spiral måste vi alltså genomföra insatser som är tillräckligt starka för att vända utvecklingen, genom att minska riskfaktorerna, stärka skyddsfaktorer och motverka uppkomsten av nya symtom och störningar. Kunskap om systematiserad identifiering av risker och behov och tillämpningen av verksamma arbetssätt har ännu inte annat än undantagsvis använts i psykosocialt eller barnspsykiatriskt vardagsarbete. Fortsättningen av denna skrift är en beskrivning av de nödvändiga redskapen. De nödvändiga redskapen kan dock inte begränsas till en handfull metoder utan står för en klok användning av beprövade arbetssätt anpassade till det enskilda barnet, dess vårdnadshavare och speciella livssituation. Målet är att minimera riskerna för en olycklig utveckling. I exemplet ovan kunde det ha inneburit hjälp till modern med anknytning till barnet, med förbättrad insyn och strukturerad intervention försäkra sig om att hon kan hålla en struktur i sin och barnets tillvaro. Att bryta hennes isolering för att minska risken för att hon skulle återknyta kontakten med missbrukskretsarna är också adekvata åtgärder. Regelbunden dygnsrytm, hembesök med strukturerade psykopedagogiska inslag, samt sysselsättning eller utbildning utanför hemmet är exempel på insatser som syftar till att uppnå detta. Samordning Vissa familjer som söker BUP har en tryggad försörjning, stödjande nätverk och fungerande problemlösningsstrategier. De kommer till BUP i samband med fördjupade utvecklingskriser, traumatiska upplevelser eller debut av psykisk sjukdom. Dessa familjer förmår oftast att ta emot hjälp och efter en tid återupprätta sin egen balans och förmåga att klara vardagen. I andra familjer saknas stöd och resurser för att kunna återta tillräcklig kontroll över det egna livet. De familjerna klarar sig inte med enbart insatser från barn- och ungdomspsykiatrin och det är en del av BUPs ansvar att se till att den behandling vi erbjuder ges i ett sammanhang där den har möjlighet att bli framgångsrik. Där kontakt inte redan är etablerad med nödvändiga aktörer i ett professionellt nätverk runt familjen är det nödvändigt att BUP tar initiativet till sådana kontakter. Ytterst regleras detta av anmälningsskyldigheten enligt Socialtjänstlagen (SoL) kap 14:1. En anmälan till socialtjänsten skall ses som en möjlighet att få tillgång till kommunala resurser i arbetet för barns skydd och utveckling och för stöd till familjer att kunna ge barnen det de behöver.
8 9 Barn- och ungdomspsykiatrins uppdrag Inom barn- och ungdomspsykiatri har vi länge ägnat åt oss problem och arbetssätt vars handläggning respektive tillämpning ställt höga krav på föräldrars och barns motivation och förmåga att delta i utredning och behandling. Behandlingsarbetet har på ett dominerande sätt varit förlagt till mottagningar och kliniker vilket förutsatt att föräldrar kunnat och velat ta sitt barn till behandlingen. Psykoanalytiskt baserade behandlingsmetoder har vidare krävt att barnen har frustrationstolerans och viss skapande uttrycksförmåga. Fokuseringen på den egna verksamheten har hindrat en öppen och aktiv samverkan med förskola, skola socialtjänst och ungdomsvård. Slutligen har granskningen av de egna arbetssättens effektivitet på olika typer av problem varit nästan obefintlig. Alla dessa förhållanden har samverkat till att BUP har svikit de utagerande barn som inte klarat eller varit motiverade till att leka eller prata på våra mottagningar. Det krävs därför att vi införlivar nya förhållningssätt och arbetsmetoder för att ändra på detta (SOU 1998:31 s 418). En förändrad inställning till vad som tillhör BUPs målgrupp samt vårt ansvar för att delta i arbetet med de barn som har dålig prognos men ändå inte spontant kommer till BUP, är förutsättningar för framgång. Detsamma gäller nödvändigheten av samverkan med föräldrar, skola, föreningsliv, socialtjänst och ungdomsvård. För att klara detta uppdrag måste vi satsa på att lära oss de nya arbetssätten. Även sådan utbildning kan med fördel göras i samverkan med det professionella nätverket (jfr SOU 1998:31). Samsyn, gemensam förståelse och grundläggande kunskaper, samt personkännedom är byggstenar för äkta samverkan. Det är vår uppfattning att det är etiskt mycket tveksamt att hävda att antisocialt och aggressivt utagerande bland barn och ungdomar inte faller inom BUPs uppdrag. BUP är på väg in i en tid av ökad medvetenhet om behovet av forskning och utvärdering. Från uppdragsgivare liksom inifrån vår egen verksamhet har vi välmotiverade krav på att vårt arbete utvärderas och att de frågor som det dagliga arbetet ställer besvaras i klinisk forskning. Det krävs också öppenhet och mod för att på evidensbaserad grund utveckla verksamheter och insatser som ännu inte finns, t ex i form av nya typer av dagverksamheter, familjehem, HVB-hem och behandlingshem. Inför den omställning och nysatsning som arbetet med barn och ungdomar med antisocialt och aggressivt utagerande innebär måste forskningens medverkan planeras in från starten. Kort om teorier om antisocialt beteende Ett antal olika teorier om varför unga människor utvecklar normbrytande, antisociala beteenden har introducerats. Mycket kortfattat utgår övergripande systemiska perspektiv från att ungas psykiska symtom utgör kommunikation om att deras livssituation inte är optimal. Enligt systemteorin lever barn i komplexa ömsesidiga samspel med olika system som familj, socialt nätverk och samhället i stort. Allt som sker äger rum i ett sammanhang och skeendet påverkar och påverkas av sammanhanget. Utagerande och aggressivt beteende kan sålunda uppstå på olika sätt, men processen dit påverkas av vilken effekt beteendet får på omgivningen, särskilt familjen, och vilken hjälp barnet kan få att hantera utagerandet. Med ett objektrelationsteoretiskt och psykoanalytiskt synsätt anses utagerande beteende ha sin grund i tidiga upplevelser av smärta eller obehag. Efter att vid upprepade tillfällen ha utsatts för upplevelser av överväldigande smärta och ångest, utan att ha fått tillräcklig hjälp med psykiskt härbärgerande, måste barnet använda sin psykiska energi defensivt. Utvecklingen av jagfunktioner antas i och med detta störas och barnet får svårt att integrera upplevelser och
9 10 beteenden samt att symbolisera och uttrycker sig istället konkret i handling genom att agera ut känslor och impulser. Inom kognitiv teori menar man istället att personens omedelbara tolkning av en händelse, sk automatiska tankar, utgör basen för de känslor och beteenden som uppstår i olika situationer. Individens ofta omedvetna antaganden om verkligheten avgör hur upplevelser tolkas, och vid antisocialt beteende förekommer ofta olika former av kognitiva förvrängningar. Bristande framgång med socialt acceptabla eller önskvärda (sk prosociala) beteenden i kombination med impulsivt antisocialt eller aggressivt beteende, gör att individen får upprepade erfarenheter av att omgivningen avvisar eller bestraffar. Sådana erfarenheter gör att världen ofta riskerar uppfattas som fientlig och att personen förväntar sig att andra ska behandla honom/henne illa. Detta i sin tur förstärker destruktiva och antisociala förhållningssätt och problemet vidmakthålls (Freeman et al., 1994). Inom inlärningspsykologisk teori betraktas allvarlig antisocialitet och aggressivitet primärt som inlärda beteenden, inlärda genom observation, imitation, direkt upplevelse och övning. Föräldrar, andra vuxna och barn kan alla utgöra rollmodeller för aggressivt och utagerande beteende. Om ett barn utsätts för inkonsekventa föräldrastrategier präglade av irritation, släpphänthet eller överdriven stränghet, och där värme och tillgivenhet är ovanliga, kan det aggressiva mönstret fortsätta genom att barnet svarar med att bråka och slåss. Barnet tar sedan med sig detta etablerade beteende till andra sociala miljöer. Enligt detta synsätt kommer allvaret i och frekvensen av aggressiva handlingar att öka om barnet eller ungdomen uppnår fördelar genom sitt beteende. Sådana fördelar kan bestå i att få sin vilja igenom i konflikter med föräldrarna eller ökad respekt och popularitet bland andra barn (Goldstein et al., 1998). Forskare (Patterson et al., 1992) har identifierat specifika interaktionsmönster inom familjer som är relaterade till utvecklingen av aggressivt och allvarligt antisocialt beteende hos barn. Både föräldrar och barn tenderar då att fokusera på negativa beteenden och hamnar lätt i onda cirklar då de vuxna använder sig av skäll och bannor för att försöka ändra barnets beteende. Barnet svarar i sin tur med negativa beteenden för att modifiera föräldrarnas beteende. Det olyckliga samspelet leder till att barnet inte utvecklar de förmågor som krävs för prosocialt beteende och att det aggressiva, antisociala beteendet tilltar. Detta leder i sin tur till stabiliserade mönster av aggressivitet hos barnet då reaktionssätten förs över till andra situationer och medför negativa konsekvenser (exempelvis dåliga kamratrelationer, antisociala kamrater och skolmisslyckanden). (Neuro)biologisk teori till sist, lyfter fram betydelsen av genetiska, prenatala och perinatala faktorer i utvecklandet av antisociala och aggressiva beteenden. Utifrån detta synsätt anses sådana handlingar vara ett uttryck för en biologisk predisposition (Barkley, 1997; Frick, 1998; AACAP, 1997). Aggressivitet Det är viktigt att skilja ilska och vrede från aggressivitet. Ilska och vrede är affekter med biologisk grund. Ett aggressivt beteende däremot karakteriseras av avsikt eller konsekvens att något föremål eller levande varelse skadas fysiskt eller psykiskt. Ett aggressivt beteende behöver emellertid inte enbart vara av ondo. Sett ur ett evolutionsbiologiskt perspektiv har nämligen vissa aggressiva beteenden varit viktiga för mänsklighetens överlevnad. Aggressivitet är vanligt bland barn, särskilt bland pojkar. Studier visar dock att en majoritet av alla barn lärt sig socialt acceptabla former för sin aggressivitet vid tre års ålder (tex. Tremblay et al., 1999). Enstaka tillfällen av övergående aggressivt beteende under uppväxten kan vara utlöst av befogad, positiv vrede eller ilska som oftast är utvecklingsbefrämjande. Det är dock viktigt att uppmärksamma de barn som efter tre års ålder lätt reagerar med
10 11 aggressivitet, verbalt eller fysiskt, eftersom ett sådant beteende riskerar att permanentas och anta socialt oacceptabla former. Aggressivitet sägs vara instrumentell när en person på ett relativt planerat och kontrollerat sätt använder sig av den i syfte att nå fördelar som kontroll, makt, materiella vinster eller sex. Den affektiva, emotionella eller reaktiva aggressiviteten utgår däremot oftast från en (inte alltid medveten) känsla. Dess huvudsakliga syfte är istället att uttrycka vrede, frustration eller förtvivlan. Den instrumentella aggressiviteten är ofta kalkylerande medan den emotionella är oplanerad, explosionsartad och impulspräglad. Det vanligaste är dock en kombination, dvs. att aggressivitet oftast vare sig är renodlat instrumentell eller reaktiv. En kort problembeskrivning Brottsligheten bland ungdomar av båda könen är mer omfattande än de flesta av oss känner till. En majoritet av svenska åringar uppger att de begått minst en brottslig handling under det senaste året (Stattin & Magnusson, 1991, Figur 1). Pojkar självrapporterar emellertid upp till tre gånger mer brottsaktivitet än flickor. Könsskillnaderna visar sig också i att ca 30 % av männen och 10 % av kvinnorna någon gång polisanmälts för brott när de följts fram till 30 års ålder. De brott som begås utgörs i huvudsak av snatteri och stölder, skadegörelse och olovlig körning men innefattar även allvarligare brott som inbrott, misshandel och rån. När det gäller upprepad brottslighet är situationen annorlunda. Få individer döms flera gånger för brott. Svenska och internationella studier har visat att de ca 5 % av pojkarna som begått brott redan som unga, dvs innan års ålder står för % av alla brott begångna av unga vuxna, och också betydligt fler av de allvarliga brotten (jfr den skuggade pilen i Figur 1). 100 % Brottsaktiva Ålder (år) 25 Figur 1. Andelen brottsaktiva individer i olika åldrar. Den fyllda linjen representerar pojkar/män och den streckade flickor/kvinnor. Den skuggade pilen illustrerar de personer som har tidigt debuterande och därefter kvarstående kriminell aktivitet in i vuxen ålder.
11 12 (Loeber et al., 2000; Loeber & Farrington, 1998; 2000; Loeber & Hay, 1997; Stattin & Magnusson, 1991). De flesta ungdomar har alltså begått (mindre allvarliga) brottsliga handlingar under tonåren men endast en liten andel fortsätter med brott efter tonårstiden. Däremot är det ovanligt att barn mellan 3-årsåldern och tonåren uppvisar återkommande aggressivitet eller annan allvarlig antisocialitet. När detta förekommer bör omgivning inklusive professionella reagera och agera. Det är inte heller särskilt ofta som pojkar börjar begå brott först i sena tonåren och först då inleder en brottslig bana som kvarstår över tid. Etablerad kriminalitet i vuxen ålder ses sällan utan att några tecken på antisocialt utagerande förekommit innan tonåren. När så ändå sker kan det troligen vara relaterat till nydebuterad psykiatrisk sjuklighet i form av bipolära eller andra psykotiska syndrom eller substansmissbruk och beroende. Tidigt debuterande, återkommande, omfattande antisocialitet inklusive våld är ett betydligt allvarligare problem än engångsbrott under tonåren. Därför fokuserar detta dokument riskfaktorer för samt utredning och behandling för just sådan antisocialitet bland barn och ungdomar. Psykiatriska störningar av betydelse för antisocialt utagerande Det är en oriktig förenkling att betrakta varaktigt antisocialt eller aggressivt utagerande enbart som en social problematik. Det är förstås inte heller alltid som antisocialt utagerande bland barn och ungdomar är relaterat till psykiatriska störningar. Vi bör alltså undvika att psykiatrisera all allvarlig antisocialitet och aggressivitet. Däremot finns några barn- och ungdomspsykiatriska störningar eller syndromdiagnoser som ofta kan användas för att beskriva problembilderna; uppförandestörning och trotssyndrom. Uppförandestörning (CD) Minst tolv procent av alla barn och ungdomar i Sverige har någon gång under uppväxten haft kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin (SOU 1998:31; von Knorring et al., 1987; Kopp & Gillberg, 1999). Två av de allra vanligaste diagnoserna bland pojkar vid sådan kontakt är uppförandestörning och trotssyndrom (definieras i det amerikanska psykiatriska diagnossystemet Diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM-IV; Loeber et al., 2000). Barn eller ungdomar med uppförandestörning, uppvisar ett upprepat och varaktigt mönster av beteenden som innefattar kränkning av andras grundläggande rättigheter, sociala normer och regler. Beteendena kan innefatta skadegörelse, bedrägligt beteende, snatterier, stölder eller inbrott, eller upprepade lögner för att uppnå fördelar. Hot eller aggressivt beteende mot människor och djur; att ofta påbörja slagsmål, visa fysisk grymhet eller använda vapen, råna eller tilltvinga sig sexuellt umgänge kan också förekomma. Utvecklingsavvikelserna medför ofta att den unge uppfattas som elak, besvärlig, olydig, eller svårhanterlig av jämnåriga, vuxna och professionella. Även om uppförandestörning är en ganska oenhetlig diagnos så har den visat sig ha stor betydelse både när det gäller utveckling av associerade problem som t ex missbruk, och för att förutsäga bekymmer på lång sikt. Uppförandestörning som debuterat innan puberteten medför oftast en dålig prognos (för översikter se AACAP, 1997; Loeber & Farrington, 1998; 2000; Loeber et al., 2000; Rutter,
12 ). Ett flertal stora undersökningar visar att en stor andel av individer som fått denna diagnos under barnaåren begår brott (eller uppfyller kriterierna för antisocial personlighetsstörning) eller missbrukar som unga vuxna. Trotssyndrom (ODD) Trotssyndrom är en annan syndromdiagnos som beskriver beteendeproblem hos barn med mindre uttalade problem än de med uppförandestörning. Trotssyndrom innebär ett stabilt, problematiskt mönster av fientligt och trotsigt beteende som tagit sig i uttryck i aggressionsutbrott, återkommande gräl, trots mot rimliga krav eller regler eller att ofta skylla på andra för egna misstag eller dåligt uppförande. Många barn och ungdomar med uppförandestörning eller trotssyndrom har andra samtidiga barnpsykiatriska diagnoser som hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning (AD/HD) eller dysfunktion i aktivitetsreglering, motorik, och perception (DAMP), specifika inlärningsstörningar som läs- och skrivsvårigheter, missbruk av alkohol eller droger eller depression. Här följer en översikt av de vanligaste psykiatriska tillstånden av betydelse för aggressivitet eller allvarligt utagerande hos barn och ungdomar. Betydelsen är antingen direkt eller indirekt genom att de ofta är komorbida med uppförandestörning eller trotssyndrom. Neuropsykiatriska störningar Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning (AD/HD), med eller utan samtidigt trotssyndrom eller uppförandestörning enligt DSM-IV, är den enskilt mest välutforskade neuropsykiatriska störningen hos barn och unga. Ett antal studier har visat på en koppling mellan AD/HD i barndomen och utveckling av kriminalitet eller missbruk. De senare årens studier (kliniska och befolkningsbaserade) tyder emellertid på att det är mer meningsfullt att betrakta AD/HD som en riskfaktor om man samtidigt utvärderar (och behandlar) problem med trotssyndrom eller uppförandestörning (för översikter se Lynskey & Hall, 2001; Långström, 2002). Detta då en majoritet av de studier där man kontrollerat för samtidig förekomst av de sistnämnda störningarna funnit att den oberoende effekten av AD/HD på negativa utfall försvunnit. Utagerande våldsamt och sexuellt kränkande beteende kan ses hos unga som diagnosticerats med Tourettes syndrom. Flera studier tyder emellertid på att detta snarare beror på komorbiditet med AD/HD än Tourettes syndrom i sig. Idag känner vi dåligt till anpassningen över längre tid för dem som uppfyller kriterierna för högfungerande autism eller Asperger syndrom. Även om några fallstudier antyder förekomst av Asperger syndrom bland en del individer som begått vissa ovanliga eller bisarra våldsbrott, finns det emellertid ännu inget stöd för att sk autismspektrumstörningar inklusive Asperger syndrom i sig ökar risken för utveckling av vare sig kriminalitet eller missbruk. Substansmissbruk och beroende Forskningslitteraturen har påvisat starka samband mellan antisocialt beteende och alkoholeller drogmissbruk (för en översikt se Weinberg et al., 1998), och riskfaktorerna för missbruk och antisocialt eller våldsamt beteende är i stor utsträckning desamma (se Cottle et al., 2001; Lipsey & Derzon, 1998; Hawkins et al., 1998 och jämför med Hawkins et al., 1992). Möjliga förklaringar till samvariationen kan vara att det ena tillståndet förorsakar det andra (eller vice
13 14 versa), att samvariationen förklaras av gemensamma symtom eller riskfaktorer, eller att båda är uttryck för samma underliggande störning. God kunskap om riskfaktorer och symptom på riskbruk och missbruk av alkohol och droger behövs för att kunna identifiera eventuella alkohol- och drogproblem. Risk- och missbruk av alkohol och droger förekommer långt ner i åldrarna och är en vanlig komorbid problematik bland ungdomar med allvarligare antisocialitet. Vi kan bli bättre på att identifiera barns och ungdomars substansmissbruk genom ökad kunskap. Idag finns inga bra, enkla instrument att tillgå för att screena för missbruk bland ungdomar, utan psykologisk-psykiatrisk anamnes och intervju rekommenderas istället. Riktade screeningfrågor om risk- och missbruk av alkohol och droger bör därför rutinmässigt förekomma i barnpsykiatriskt utrednings- och behandlingsarbete, särskilt när klienten är tonåring. Lämpliga behandlingsmetoder vid missbruk, med eller utan psykiatriska problem eller antisocialt utagerande, påminner i mycket om vad som är verksamt när enbart utagerande beteende förekommer hos en person (se behandlingsavsnittet). En avgörande faktor för en missbrukares förmåga att ändra sitt problembeteende är inte förvånande hans eller hennes motivation till förändring. Vid misstanke om riskbruk och missbruk bör motiverande intervjuteknik (MI) prövas. MI är en effektiv intervention för att initiera beteendeförändring genom att stödja klienten att komma över sin vacklande behandlingsmotivation och själv ta ansvar för sin behandling (t ex Monti et al., 2001). Oavsett val av intervention ökar chansen för gott behandlingsutfall om man hela tiden håller fokus på problembeteendet, dvs. missbruket, i sig. Man kan sällan framgångsrikt behandla antisocialt utagerande och aggressivitet om ett aktuellt missbruk inte tas in i behandlingsplaneringen. Personlighetsstörningar Av tradition har man inom BUP undvikit att diagnosticera personlighetsstörningar i tonåren. Detta då de per definition kräver ett varaktigt, oflexibelt och generaliserat mönster av upplevelser och beteenden som innefattar störningar av kognition, affekter, mellanmänskligt samspel eller impulskontroll. Dvs. man behöver vara säker på intensiteten och varaktigheten i beteendet innan diagnos sätts. Av personlighetsstörningarna i DSM-IV har emellertid endast antisocial personlighetsstörning (ASPD) en formell åldersgräns som innebär att diagnosen inte kan sättas innan individen fyllt 18 år. Antisocial personlighetsstörning är vanlig bland etablerade vuxna kriminella och kan sägas överensstämma väl med en genomgripande kriminell livsstil, karakteriserad av upprepade normöverträdelser och brottsliga handlingar av många olika slag. Nyligen fann Johnson och medarbetare (2000) i en populationsbaserad, prospektiv studie av tonåringar att särskilt paranoida, narcissistiska och passivt-aggressiva personlighetsdrag eller fullt utvecklade personlighetstörningar (någon av paranoid, schizoid, schizotypal, borderline, narcissistisk eller histrionisk) var kopplade till senare våld mot annan person. Sambanden kvarstod även sedan man kontrollerat för socioekonomisk status, föräldrars psykopatologi och andra psykiska störningar hos ungdomen (inklusive uppförandestörning under uppväxten). Personlighetsstörningar eller symtom på sådana förefaller alltså ha oberoende kopplingar till våldskriminalitet även hos ungdomar. Låg begåvningsnivå Låg begåvningsnivå har visat sig vara kopplat till en något förhöjd risk för antisocialt utagerande (se Tabell 1).
14 15 Språk- och talstörningar Dessa tillhör de sk kommunikationstörningarna enligt DSM-IV. De har också identifierats som en möjlig riskfaktor för antisocialt utagerande i vuxen ålder. I en studie av 5-åringar med språkstörningar som följdes upp vid 19 års ålder (Beitchman et al., 2001) fann författarna att språk- och talstörningar ökade risken för antisocial personlighetsstörning. Troligen är det sambandet med läs- och skrivsvårigheter och skolmisslyckanden (se nedan) som föranlett detta. Igen är det viktigt att notera möjlig samtidig förekomst av AD/HD och särskilt trotssyndrom eller uppförandestörning. Det är troligen oftast språk- och talstörningarnas koppling till trotssyndrom och uppförandestörning som lett till att de uppfattats som en oberoende riskfaktor till fortsatt kriminalitet. Läs- och skrivsvårigheter (inklusive dyslexi) Sk specifika inlärningsstörningar (enligt DSM-IV) som läs- och skrivsvårigheter har omtalats som en möjlig riskfaktor för antisocialt utagerande. Troligen är det sambandet med tidig uppförandestörning (en stark riskfaktor, se ovan) som föranlett detta. I en välgjord longitudinell undersökning fann Fergusson och Lynskey (1997) inget oberoende samband mellan läs- och skrivsvårigheter och senare kriminalitet när man kontrollerat för riskfaktorer av betydelse för båda tillstånden. Det är troligen läs- och skrivsvårigheternas koppling till andra riskfaktorer (som också har betydelse för förhöjd risk för utagerande) som lett till att de oftare förekommer bland unga kriminella. På detta sätt kan också läs- och skrivsvårigheter ha kommit att uppfattas som en oberoende riskfaktor till fortsatt kriminalitet. Psykos Idag finns inget säkert vetenskapligt stöd för att psykossymtom i sig ökar risken för utagerande bland unga. Det är viktigt att notera att detta kan bero på att deras eventuella betydelse är svår att studera då psykossymtom är klart ovanligare hos unga än hos vuxna. Det finns däremot ett helt annat stöd för psykossymtoms betydelse för våldsamt utagerande hos vuxna (se diskussion i Webster et al., 1997 och Tengström, 2000). Depression Många barn och unga med antisocialt utagerande uppvisar tecken på depression. Det har länge varit oklart om detta beror på att depression orsakar utagerande aggressivitet, om aggressivitet medför depression, eller underliggande riskfaktorer (exempelvis temperament, impulsivitet, eller sociala samspelssvårigheter) ökar risken för båda tillstånden. Kasen och medarbetare (2001) fann emellertid att egentlig depression vid års ålder ökade risken för antisocial personlighetsstörning vid ung vuxen ålder 10 gånger också sedan man kontrollerat för en mängd möjliga confounders på familje- och individnivå inklusive uppförandestörning, trotssyndrom och AD/HD. Motsvarande riskökning orsakad av uppförandestörning, trotssyndrom och AD/HD på antisocial personlighetsstörning vid ung vuxen ålder var knappt 5 gånger sedan man kontrollerat för samma confounders på familjeoch individnivå samt egentlig depression. Egentlig depression i tidiga tonår medförde alltså en stark oberoende ökning av risken för ett mönster av allvarligt och genomgripande utagerande bland unga vuxna oberoende av andra riskfaktorer.
15 16 Ångestsyndrom inklusive posttraumatiskt stressyndrom (PTSS) Det finns inget stöd för att ångestsyndrom i sig skulle öka risken för utagerande. Snarare tyder data på att en hög ångestbenägenhet medför en lägre risk för antisocialt utagerande. Är man ängslig av sig vågar man helt enkelt inte göra sådant som är riskfyllt eller farligt. I en välgjord studie av Kasen et al. (2001) minskade ångesttillstånd under tonåren distinkt risken för antisocial personlighetsstörning vid 21 års ålder. Att man ändå ofta noterat ångest bland unga kriminella beror troligen på en relativt hög komorbiditet med depression och uppförandestörning eller att sambandet påverkats av underliggande riskfaktorer av betydelse för flera tillstånd, exempelvis svåra uppväxtförhållanden, inklusive övergrepp, separationer och avvisanden mm. Övrigt I enstaka (om än kliniskt viktiga) fall kan epilepsi, organiska hjärnskador, dissociativa störningar samt toxiska reaktioner av användning av exempelvis anabola steroider vara bidragande (men ej nödvändigtvis kausala) orsaker till, eller komorbida tillstånd, vid allvarligt aggressivt utagerande. Diagnostisera och behandla komorbida tillstånd Det är självklart att avsaknaden av säkerställda orsakssamband för störningar som Asperger syndrom, Tourettes syndrom, psykos, och ångestsyndrom å ena sidan och allvarligt antisocialt utagerande å den andra enligt ovan inte innebär att man bör avstå från att undersöka om dessa tillstånd förekommer och i förekommande fall erbjuda behandling (riktad psykoterapi, läkemedelsbehandling, anpassad skolgång etc). Det är dels en humanitärt och vårdetiskt viktig slutsats. Dessutom kommer förstås en oupptäckt och obehandlad depression eller ångeststörning att påverka hur den unge kan ta emot de insatser som erbjuds. Ökad förståelse hos anhöriga och professionella för bidragande orsaker till den unges problembild kan också ofta bidra till bättre bemötande. I ett övergripande perspektiv finns alltså inte särskilt ofta direkta orsakssamband mellan enskilda psykiatriska störningar och aggressivitet eller utagerande. Ibland förekommer emellertid att professionella på ett förenklande sätt tillskriver AD/HD, Tourettes eller Asperger syndrom, missbruk eller depression, eller andra psykiatriska tillstånd en avgörande betydelse för komplext determinerade beteenden som allvarligt antisocialt eller aggressivt utagerande. Detta enfaktortänkande kan leda fel då mer genomgripande antisociala och aggressiva beteenden mycket sällan förorsakas av en enda riskfaktor. För att nå någorlunda kontroll över en svårare antisocial- eller våldsproblematik räcker det därför sällan med att man enbart identifierar och behandlar ett enskilt barnpsykiatriskt tillstånd. Evidensbaserade strukturerade beslutsstöd, som dem som beskrivs nedan, kan därför vara användbara i fallspecifik screening av problemområden av betydelse för risken att utagerandet fortsätter och planering av insatser för att minska denna risk.
16 17 Riskfaktorer En riskfaktor definieras som en omständighet eller egenskap som tidsmässigt förekommer före ett visst utfall och som ökar sannolikheten för detta utfall. En riskfaktormodell för förståelse och hantering av risk (Hawkins et al., 1992; DeWit et al., 1995) innebär att försöka förhindra en viss oönskad effekt genom att eliminera eller mildra effekterna av de riskfaktorer, eller förstadier till dessa, som förekommer. Den vetenskapliga litteraturen om enskilda risk- och skyddsfaktorer av betydelse för utveckling av aggressivitet och kriminalitet bland barn och ungdomar är omfattande. Ett antal individuella, sociala, och familj/nätverksrelaterade risk- och skyddsfaktorer samverkar i komplexa processer vid utveckling av kvarstående antisocialt utagerande och ingen känd enskild riskfaktor är nödvändig eller tillräcklig för en sådan utveckling (för översikter se Långström, 2002, 2003; Andersson, 2001). Ju fler riskfaktorer som samtidigt förekommer hos individ och omgivning desto högre blir emellertid sannolikheten för en olycklig utveckling (för översikter se Hawkins et al., 1998; Farrington, 2000). Bronfenbrenner (1986) har utvecklat en intressant sk ekologisk modell för att illustrera hur denna utveckling kan gå till. Olika konstellationer av riskfaktorer och utvecklingsvägar kan ge upphov till samma observerade beteende (sk ekvifinalitet). Härutöver kommer det troligen i många fall att finnas individspecifika unika risk- och skyddsfaktorer som måste bedömas av kliniskt kunniga medarbetare. Man kan se det som att faktorerna läggs till varandra eller samverkar så att konsekvenserna av vissa kombinationer blir särskilt olyckliga. Utfallet av en kombination av riskfaktorer är ospecifikt i flera bemärkelser. Likadana kombinationer kan nämligen ge olika utfall (exempelvis arbetslöshet, social utslagning, psykisk eller fysisk ohälsa, antisocialitet och missbruk) och ett visst specifikt utfall kan vara resultatet av olika kombinationer eller utvecklingsvägar. De unga som utvecklar dessa beteenden utgör oftast en distinkt grupp individer med svårigheter på flera olika områden (sk problemanhopning) i form av psykosocial belastning, psykiatriska besvär, missbruk samt inlärnings- och andra skolproblem (jfr Loeber & Farrington, 1998; 2000, 2001). En riskbedömning, prediktion eller förutsägelse uttrycker sannolikheten att en individ som har en risk- eller skyddsfaktor eller kombinationer av sådana ska uppvisa ett visst utfall, exempelvis antisocialt utagerande. Säg att förekomsten av en viss riskfaktor ökar sannolikheten för antisocialt utagerande från 5 % till 20 %. För det första är det viktigt att komma ihåg att denna sannolikhet inte gäller den enskilda individen. För denne gäller förstås att problembeteendet antingen finns eller inte vid uppföljningstillfället. Forskning kring prediktion kan därför bara visa på sannolikheten för en viss konsekvens som individen kan förväntas få om han/hon tillhör den grupp individer som har en viss riskfaktor. För det andra är samband mellan enskilda riskfaktorer och utfall oftast måttliga till sin styrka. Stattin och Magnusson (1996) tillhör dem som argumenterat för vikten av att se individens fungerande som resultat av komplexa dynamiska processer mellan faktorer inom och utanför individen själv. De förespråkar att sk variabelorienterande analyser kombineras med personorienterade analyser av data. I den sistnämnda analysmodellen så är analysenheten personen, inte en viss risk- eller skyddsfaktor. Varje individ beskrivs eller grupperas inte bara utifrån en enda faktor (t ex impulsivitet) utan baserat på specifika kombinationer av ett antal faktorer (t ex impulsivitet, aggressivitet, dålig föräldrakontakt, antisociala kamrater). Då riskfaktorer och ogynnsamma utfall ofta ansamlas hos ett mindre antal individer inom en större undersökt grupp kan personorienterade analyser av individers särskilda mönster av risk-
17 18 och skyddsfaktorer ge bättre träffsäkerhet i förutsägelserna än om enbart enskilda riskfaktorer undersöks. Exempelvis förekommer riskfaktorer som föräldrar med missbruk eller psykiska problem, dålig föräldra-barnkontakt och kriminella kamrater oftare tillsammans än vad man skulle förvänta om endast slumpen inverkat. Samband mellan olika problem i en undersökningsgrupp beror på att dessa problem koncentrerats till en undergrupp av individerna. Enskilda riskfaktorer för antisocialitet bland unga Studier från skilda delar av västvärlden har påvisat ett stort antal risk- och skyddsfaktorer av betydelse för utveckling av och kvarstående antisocialt- och våldsbeteende hos barn och ungdomar (jfr Loeber & Farrington, 1998). Olika modeller har föreslagits för hur man ska gruppera de många tiotals risk- och skyddsfaktorer som forskningen funnit. Det vanligaste är att försöka dela upp dem i praktisk användbara domäner av faktorer. Viktiga riskfaktordomäner som bör kartläggas i en genomgripande bedömning av risk- och skyddsfaktorer för fortsatt utagerande är; barnet självt, familj/vårdnadshavare, kamrater, skola och närmiljö/grannskap. I Tabell 1 redovisas samband mellan riskfaktorer som förekommer vid 6-11 respektive års ålder och allvarligt antisocialt beteende vid år.
18 19 Tabell 1. Riskfaktorer för allvarligt antisocialt beteende bland barn och unga* barn unga Tidigare antisocialt beteende Bristande sociala band (få prosociala aktiviteter, avvisad) Antisociala kamrater Alkohol- eller drogmissbruk Manligt kön Aggressivitet Föräldrar antisociala eller med egna psykiska problem Psykologiska problem (ex. impulsiv, spänningssökande, hyperaktiv) Socioekonomisk status Dåliga föräldra-barnrelationer Negativ attityd/svag prestation i skolan Uppförandestört beteende (även attityder som stödjer våld, trots av auktoritet) Etnicitet Undergenomsnittlig begåvning Tidigare våldsamt antisocialt beteende -.14 * Tabellen är baserad på Lipsey och Derzons (1998) metaanalys av risk- och skyddsfaktorer bland 6-11 (barn) respektive år (unga) individer, oftast pojkar/män, inte tidigare kända för antisocialt beteende, och våldsamt eller allvarligt antisocialitet vid år. Styrkan på sambanden mellan riskfaktorerna och utfallet uttrycks i Pearsons r. Ett r större än.30 brukar betraktas som ett starkt samband, medan.10 eller lägre betraktas som obetydligt. Ett intressant övergripande fynd i Lipseys och Derzons metaanalys var att den relativa betydelsen av riskfaktorerna varierade mellan yngre (6-11 år) respektive äldre barn (12-14 år). Således hade alkohol- eller drogmissbruk en större betydelse för fortsatt allvarligt utagerande bland skolbarn än bland yngre tonåringar. Omvänt var antisociala kamrater en tydlig riskfaktor för fortsatt utagerande bland äldre men inte bland yngre barn. Tidigare antisocialt beteende och bristande social förankring visade sig allmänt vara stabila riskfaktorer. Därutöver verkar flera av de starkaste riskfaktorerna vara dynamiska, dvs. påverkbara med behandling och andra insatser. De starkaste riskfaktorerna rörde den unges sociala relationer; antisociala kamrater, avsaknad av starka sociala band, missbruk, dåliga föräldra-barnrelationer, aggressivt och impulsivt beteende samt skolproblem. Riskfaktorerna
19 20 hittas inom flera olika domäner; personlighet och andra faktorer som finns inom den unge själv, skola, samt föräldrar, kamrater och andra nätverksaspekter. Cottle och medarbetare (2001) publicerade nyligen en metaanalys av samband mellan riskfaktorer hos unga (12-21 år gamla) kända kriminella. Sex av trettio undersökta riskfaktorer från åtta domäner (demografi, brottsrelaterade, familj och nätverk, skola, missbruk, poäng på psykologtester, kliniska, samt formella bedömningar av risk) uppvisade storleksmässigt svaga samband med något nytt brott. Dessa var i ordning låg debutålder för antisocialt beteende, psykologiska problem (stress eller ångest), dåliga föräldra-barnrelationer, tecken på uppförandestörning, bristande sociala band, samt antisociala kamrater. De övriga 24 faktorerna hade försumbar koppling till detta utfall. Också här kan man alltså notera att flera av de tyngsta riskfaktorerna kan betraktas som möjliga att påverka med behandling. Skyddsfaktorer och processer Ett sätt att förstå skyddsfaktorer är att betrakta dem som motsatsen till riskfaktorer. Detta innebär att man använder två distinkta begrepp för att beskriva extremvärden för en enskild faktor. Trots att denna egentligen kan ha ett sk linjärt samband med t ex antisocialt beteende. Denna definition av skyddsfaktorbegreppet medför att bättre utfall kommer at observeras hos dem som inte blivit utsatta för risk. Det kan vara mer fruktbart att se skyddsfaktorer som orsak till skillnader i utfall givet en viss risknivå. Bla kan en sådan utgångspunkt stimulera utforskandet av hur risk- och skyddsfaktorer kan samspela i uppkomsten av problembeteenden. Med denna definition betraktas alltså skyddsfaktorer som variabler som modererar effekterna av riskfaktorer. Fergusson och Lynskey (1996) fann att 16-åringar som trots att de varit utsatta för svåra psykosociala och familjeomständigheter under uppväxten inte hade utvecklat antisocialt beteende eller missbruk karakteriserades av att de hade högre IQ, lägre behov av omväxling och extrem stimulans (sk sensationssökande) och sällan umgicks med andra kriminella. Ju fler av dessa faktorer desto större motståndskraft mot att utveckla antisocialt utagerande. På liknande sätt fann Raine och medarbetare (1995) att förhöjd fysiologisk stressbenägenhet skyddade mot risken att utveckla kvarstående antisocialt utagerande bland kända ungdomskriminella. Werner och Smith studerade barn som växt upp i riskfamiljer (definierat som minst fyra riskfaktorer, t ex perinatala skador, fattigdom, psykiskt sjuk förälder etc. vid två års ålder). Ungefär 30 % av barnen i riskgruppen utvecklade inga psykiska eller sociala avvikelser. Skyddsfaktorer var viktiga för god utveckling och bestod i individfaktorer som lugnt temperament, gott självförtroende, empatisk förmåga, engagemang i prosociala intressen samt flexibilitet vid hantering av svårigheter (coping). Andra skyddsfaktorer fanns i familjen, t ex en klar struktur med god relation mellan barnet och åtminstone en förälder, samt tydliga roller och familjeregler. Dessutom hade barnet haft möjlighet att knyta an till och behålla en god vårdare under spädbarnsåret. I närmiljön var tillgång till andra viktiga vuxna (som äldre syskon, mor- och farföräldrar samt grannar) en skyddsfaktor. Balansen mellan riskfaktorer och skyddsfaktorer var relaterad till den unges grad av psykosocial anpassning. Begreppet känsla av sammanhang eller KASAM är en annan viktig skyddsfaktor för psykisk hälsa (Antonovsky, 1991). KASAM är en livshållning som innebär att individen kan möta stress och kris med en förmåga att göra situationen begriplig, mobilisera resurser hos sig själv eller i sitt sociala nätverk och upplever motivation och tillit till sin förmåga att lösa problemet.
20 21 Liknande slutsatser drogs av Rutter (2000) när han sammanfattade resultat från studier om skyddsfaktorer mot psykosocial missanpassning bland unga med en bakgrund i högriskmiljöer. För dem som redan uppvisade anpassningssvårigheter kunde ibland en drastisk förändring i livsomständigheterna, tex genom en välanpassad och stödjande pojkeller flickvän eller en ny kamratgrupptillhörighet i samband med byte av skola eller nya fritidsintressen, ge en nystart. Pollard och medarbetare (1999) undersökte samband mellan riskfaktorer respektive skyddsfaktorer (exempelvis starka band till familjen, god social förmåga) och brottsligt beteende. De definierade på ett tydligare sätt skyddsfaktorer som faktorer som modererar effekterna av riskfaktorer. Riskfaktorer hade större betydelse för missbruk och kriminalitet än vad skyddsfaktorerna hade. Många skyddsfaktorer eliminerade inte problembeteenden hos dem med många riskfaktorer. Författarna drog slutsatsen att insatser borde riktas både mot att reducera risk och stärka skyddsfaktorer och motståndskraft. Analyser av riskfaktorers oberoende effekter Sk multivariata analyser av flera olika riskfaktorer samtidigt ger möjlighet att studera oberoende effekter av riskfaktorer för t ex antisocialt beteende. Mer uttalad tidigare aggressivitet och utagerandeproblematik, samt misslyckanden med behandling är riskfaktorer med en sådan oberoende stark koppling till fortsatt antisocialt utagerande i multivariata analyser. Detta gäller bland icke-kriminella unga i normalbefolkningen samt för unga med känt utagerande. Kjelsberg undersökte hur det gick för före detta patienter inom BUP i Oslo som följdes upp efter 15 år eller mer. Knappt hälften av 47 undersökta riskfaktorer var kopplade till kriminalitet under uppföljningen (Kjelsberg & Dahl, 1999). I multivariata analyser undersöktes den oberoende effekten av var och en av dessa samtidigt som man kontrollerade för de övriga 20 riskfaktorerna. Då kvarstod oberoende samband mellan riskfaktorer och kriminalitet om man fått en diagnos som innefattade uppförandestörning, hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning, missbruk eller personlighetsstörning, haft beteendeproblem i skolan eller blivit utsatt för nedsättande eller kränkande kommentarer i hemmet under uppväxten. Dessa samband gällde för båda könen. Genderperspektiv Även om omfattande forskning fått fram ett antal risk- och skyddsfaktorer för utveckling av och kvarstående antisocialt utagerande hos pojkar och män vet vi mindre om sådana bland flickor och unga kvinnor. Detta beror bla på att färre kvinnor begår brott. Flera författare diskuterar ingående om de teorier som utvecklats för att förklara brott hos ungdomar i allmänhet verkligen gäller också för flickor (jfr Funk, 1999; Leschied et al., 2000; Moretti & Odgers, 2002). Simourd och Andrews (1994) genomförde en metaanalys där riskfaktorer för att begå brott studerades separat för flickor och pojkar. De starkaste riskfaktorerna för både pojkar och flickor var antisociala kamrater eller attityder, individuella faktorer (impulsivitet, empatisvårigheter, psykopatiska personlighetsdrag, alkohol- eller drogbruk), svårigheter i skolan, samt dåliga föräldra-barnrelationer. I likhet med andra författare (Jung & Rawana,
Barn och ungdomar som utmanar Vårdprogram för bedömning och behandling vid trotssyndrom och uppförandestörning inom barn- och ungdomspsykiatrin SFBUP 2011-08-26 Förord År 2003 gav BUP-föreningen ut vårdprogrammet