Source: https://www.anwalt24.de/urteile/bsg/2013-03-12/b-1-kr-4_12-r
Timestamp: 2017-09-20 20:34:41
Document Index: 301639287

Matched Legal Cases: ['§ 44', '§ 44', 'Art 1', 'Art 1', 'Art 2', '§ 53', '§ 44', 'Art 15', '§ 46', 'Art 15', '§ 53', '§ 46', '§ 44', '§ 46', '§ 46', '§ 44', '§ 53', '§ 44', '§ 44', '§ 243', '§ 241', '§ 242', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 240', '§ 257', '§ 243', '§ 44', '§ 242', '§ 241', '§ 44', 'Art 15', '§ 242', '§ 241', 'Art 1', '§ 47', '§ 47', '§ 47', '§ 47', '§ 47', '§ 47', '§ 240', '§ 47', '§ 47', '§ 47', '§ 47', '§ 47', '§ 47', '§ 49', '§ 47']

BSG, 12.03.2013 - B 1 KR 4/12 R - Anspruch eines freiwillig versicherten Selbständigen auf Krankengeld bei vorheriger Aufgabe der Erwerbstätigkeit | anwalt24.de
Urt. v. 12.03.2013, Az.: B 1 KR 4/12 R
Referenz: JurionRS 2013, 42480
Aktenzeichen: B 1 KR 4/12 R
LSG Berlin-Brandenburg - 26.11.2010 - AZ: L 1 KR 322/07
SG Berlin - 28.02.2007 - AZ: S 111 KR 73/07
Breith. 2014, 118-127
Az: B 1 KR 4/12 R
L 1 KR 322/07 (LSG Berlin-Brandenburg)
S 111 KR 73/07 (SG Berlin)
IKK Brandenburg und Berlin,
aa) Nach § 44 Abs 1 S 1 Alt 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn - was hier allein in Betracht kommt - Krankheit sie arbeitsunfähig macht. § 44 Abs 2 SGB V (hier anzuwenden idF durch Art 1 Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen [Gesundheits-Reformgesetz - GRG] vom 20.12.1988, BGBl I 2477) sieht vor, dass die Satzung für freiwillig Versicherte den Anspruch auf Krg ausschließen oder zu einem späteren Zeitpunkt entstehen lassen kann. Soweit die Satzung der KK den Krg-Anspruch nicht ausschließt, können auch selbstständig Erwerbstätige als freiwillig Versicherte mit Anspruch auf Krg versichert sein, wenn sie einen derartigen Versicherungsschutz gewählt haben (zur satzungsmäßigen Ausgestaltung des Krg-Anspruchs eines hauptberuflich selbstständig Erwerbstätigen vgl BSG Urteil vom 19.9.2007 - B 1 KR 9/07 R - USK 2007-90; zur Rechtslage für die Zeit vom 1.1.2009 bis 31.7.2009 vgl Art 1 Nr 33, Art 2 Nr 6a Buchst b Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung [GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG] vom 26.3.2007, BGBl I 378, wonach ein Anspruch auf Krg für hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige nur aufgrund eines Wahltarifs nach § 53 Abs 6 SGB V idF des GKV-WSG eröffnet war; zur geltenden Rechtslage vgl § 44 Abs 2 S 1 Nr 2 SGB V idF durch Art 15 Nr 1 Buchst a Doppelbuchst aa Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17.7.2009, BGBl I 1990, und § 46 S 2 SGB V idF durch Art 15 Nr 2 Buchst a Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften, die dem hauptberuflich selbstständig Erwerbstätigen - neben der Möglichkeit des Wahltarifs nach § 53 Abs 6 SGB V - einen gesetzlichen Anspruch auf Krg ab der siebten Woche bei Ausübung des Wahlrechts einräumen; zur Begründung vgl BT-Drucks 16/12256 S 64). Wird Krg wegen ärztlich festgestellter AU begehrt, ist für die Prüfung, ob eine freiwillige Versicherung mit Anspruch auf Krg besteht, gemäß § 46 S 1 Nr 2 SGB V grundsätzlich auf den Tag abzustellen, der dem Tag nach Feststellung der AU folgt, soweit die Satzung bei freiwillig Versicherten gemäß § 44 Abs 2 SGB V den Zeitpunkt der Anspruchsentstehung nicht noch weiter hinausschiebt (vgl BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 11 mwN; nach § 46 S 2 SGB V idF des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften, in Kraft seit 1.8.2009, beginnt der Anspruch für hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige, die eine Wahlerklärung nach § 44 Abs 2 S 1 Nr 2 SGB V abgegeben haben, von der siebten Woche der AU an; eine Übersicht zu den auf der Grundlage des § 53 Abs 6 SGB V durch Satzung vorgesehenen Krg-Wahltarifen für Selbstständige bietet http://www.test.de/Wahltarife-mit-Krankengeld-fuer-Selbststaendige-Angebote-der-Krankenkassen-4288469-4290483/). § 44 Abs 2 SGB V (hier idF des GRG) lässt es zu, freiwillig Versicherten in der Satzung das Recht einzuräumen, zwischen Dreierlei zu wählen (vgl BSGE 99, 95 [BSG 19.09.2007 - B 1 A 4/06 R] = SozR 4-2500 § 44 Nr 13, RdNr 16): (a) Versicherungsschutz ohne Krg-Anspruch mit ermäßigtem Beitragssatz (§ 243 Abs 1 SGB V idF des GRG), (b) Versicherungsschutz mit allgemeinem Beitragssatz mit Krg-Anspruch beginnend nach Ablauf von (mindestens) sechs Wochen nach dem allgemeinen gesetzlichen Entstehungszeitpunkt (§ 241 SGB V idF des GRG) sowie (c) Versicherungsschutz mit erhöhtem Beitragssatz mit Krg Anspruch beginnend vor Ablauf von sechs Wochen nach dem allgemeinen gesetzlichen Entstehungszeitpunkt (§ 242 SGB V idF des GRG). Soweit durch die Satzung der Zugang zu einer freiwilligen Versicherung eröffnet ist, die auch einen Anspruch auf Krg beinhaltet, müssen die Versicherten die gesetzlichen und satzungsrechtlichen Voraussetzungen im Zeitpunkt ihrer Wahl für die Erstreckung der Versicherung auf die Absicherung des AU-Risikos erfüllen. § 44 Abs 2 SGB V (idF des GRG) verlangt dafür nur, dass es sich um freiwillig Versicherte handeln muss. Eine weitergehende Einschränkung sieht das Gesetz nicht ausdrücklich vor. § 44 Abs 2 SGB V lässt es aber zu, das Wahlrecht zur Gruppe (c) - erhöhter Beitragssatz - kraft Satzung beim Versicherungsschutz auf die Gruppe der hauptberuflich selbstständig Erwerbstätigen zu beschränken. Grundsätzlich differenziert § 44 Abs 2 SGB V allerdings nicht zwischen verschiedenen Gruppen freiwillig Versicherter. Das SGB V trifft aber selbst an anderer Stelle unterschiedliche Regelungen für freiwillige Mitglieder, die hauptberuflich selbstständig erwerbstätig sind (§ 240 Abs 4 S 2 SGB V), und für solche freiwilligen Mitglieder, die wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei sind (§ 257 Abs 1 und 2 SGB V). § 243 Abs 1 SGB V setzt ausdrücklich die Möglichkeit voraus, für einzelne Mitgliedergruppen den Umfang der Leistungen zu beschränken (vgl BSGE 99, 95 [BSG 19.09.2007 - B 1 A 4/06 R] = SozR 4-2500 § 44 Nr 13, RdNr 23). Danach konnten die KKn danach differenzieren, ob es sich um Mitglieder handelt, die bei AU nicht für mindestens sechs Wochen Anspruch auf Fortzahlung ihres Arbeitsentgelts oder auf Zahlung einer die Versicherungspflicht begründenden Sozialleistung haben (erhöhter Beitragssatz nach § 242 SGB V idF des GRG), oder um solche, die einen derartigen Anspruch hatten (allgemeiner Beitragssatz nach § 241 S 3 SGB V idF des GRG) und für die erste Gruppe weitere Zugangsvoraussetzungen aufstellen.
cc) Es bleibt hingegen der eigenständigen Prüfung des mit Anspruch auf Krg versicherten freiwilligen Mitglieds überlassen, ob es an dem regelmäßig ins Leere gehenden Versicherungsschutz festhalten will, wenn die Zugangsvoraussetzungen zu einer freiwilligen Versicherung mit Anspruch auf Krg entfallen sind. Sind die Zugangsvoraussetzungen entfallen, ist das Mitglied ungeachtet etwaiger Mindestbindungsfristen (vgl dazu jetzt § 44 Abs 2 S 2 SGB V idF durch Art 15 Nr 1 des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17.7.2009, BGBl I 1990) berechtigt, beitragsrechtlich wirksam die freiwillige Versicherung ohne Anspruch auf Krg fortzuführen. Hält das Mitglied gleichwohl an der freiwilligen Versicherung mit Anspruch auf Krg fest, bleibt es zur Beitragszahlung nach dem erhöhten Beitragssatz nach § 242 SGB V verpflichtet (bzw nach der gegenwärtigen Regelung - vgl dazu BT-Drucks 16/12256 S 64 - zur Zahlung des allgemeinen Beitragssatzes nach § 241 SGB V idF durch Art 1 Nr 17 Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung [GKV-Finanzierungsgesetz - GKV-FinG]). Ein eventuell doch geltend gemachter Krg-Anspruch scheitert am Fehlen eines erzielten regelmäßigen Arbeitseinkommens (§ 47 Abs 1 S 1 SGB V).
c) Soweit AU des Klägers ab 8.9.2005 über den 22.9.2005 hinaus feststeht, muss der Eintritt der AU den Kläger daran gehindert haben, Arbeitseinkommen zu erzielen. Daran fehlt es, wenn der Kläger schon vor AU-Beginn seine Erwerbstätigkeit aufgegeben hat. Krg kann grundsätzlich nur als Ersatz für diejenigen Einkünfte beansprucht werden, die der Versicherte vor Eintritt der AU bzw vor Beginn der stationären Behandlung als Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen (tatsächlich) bezogen hat und die wegen der Erkrankung entfallen (vgl BSGE 96, 246 [BSG 30.05.2006 - B 1 KR 19/05 R] = SozR 4-2500 § 47 Nr 4, RdNr 23 ff, auch zu den Ausnahmen vom strengen Zuflussprinzip; BSG SozR 4-2500 § 47 Nr 8 RdNr 24; BSG Urteil vom 6.11.2008 - B 1 KR 8/08 R - Juris RdNr 12 mwN = USK 2008-128). Dies gilt auch für Versicherte, die - wie der Kläger - keine Arbeitnehmer sind. So bemisst sich bei hauptberuflich selbstständig Erwerbstätigen das Krg nach dem erzielten Arbeitseinkommen und nicht nach dem für die Beitragsbemessung maßgebenden Mindesteinkommen (BSGE 92, 260 [BSG 30.03.2004 - B 1 KR 32/02 R] = SozR 4-2500 § 47 Nr 1; BSG Urteil vom 7.12.2004 - B 1 KR 17/04 R - USK 2004-61; BSG SozR 4-2500 § 47 Nr 10 RdNr 11 mwN).
Bei freiwillig versicherten hauptberuflich Selbstständigen ist das Krg nach § 47 Abs 4 S 2 SGB V nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats im Sinne einer widerlegbaren Vermutung nach dem Regelentgelt zu berechnen, das dem Betrag entspricht, aus dem zuletzt vor Eintritt der AU Beiträge entrichtet worden sind. So kann in den Fällen der fiktiven Beitragsbemessung nach § 240 Abs 4 S 2 SGB V wegen der Entgeltersatzfunktion des Krg grundsätzlich nicht auf das der Beitragsbemessung zugrunde liegende Arbeitseinkommen zurückgegriffen werden. Die Vermutung kann widerlegt werden, wenn konkrete Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass dieses Einkommen erkennbar nicht der tatsächlichen wirtschaftlichen Situation des Versicherten vor Eintritt der AU entspricht, weil sein tatsächliches Arbeitseinkommen wesentlich geringer war (vgl BSGE 98, 43 [BSG 14.12.2006 - B 1 KR 11/06 R] = SozR 4-2500 § 47 Nr 7, RdNr 9, in Abgrenzung zu BSGE 92, 260 [BSG 30.03.2004 - B 1 KR 32/02 R] = SozR 4-2500 § 47 Nr 1; BSG SozR 4-2500 § 47 Nr 10 RdNr 13 mwN). Dieser Grundsatz gilt erst recht, wenn der Versicherte vor Eintritt der AU, also aus hiervon unabhängigen Gründen seine Erwerbstätigkeit völlig eingestellt hat. Dem entspricht es sinngemäß, dass der erkennende Senat andererseits - ohne weitere Ermittlungsnotwendigkeiten anzunehmen - davon ausgeht, dass ein vollständiger Verlust des Arbeitseinkommens durch AU eintritt, wenn der Versicherte vor Beginn der AU im Unternehmen hauptberuflich persönlich mitgearbeitet hat und diese Mitarbeit nunmehr aufgrund der AU entfällt (vgl BSGE 98, 43 [BSG 14.12.2006 - B 1 KR 11/06 R] = SozR 4-2500 § 47 Nr 7, RdNr 17).
bb) Ist der mit Anspruch auf Krg freiwillig Versicherte bei Eintritt der AU erwerbstätig, ist es für die Fortdauer seines Krg-Anspruchs unerheblich, dass er den bisherigen Betrieb seines Unternehmens bzw den zur Ausübung der selbstständigen Tätigkeit notwendigen rechtlichen (zB behördliche Genehmigungen) und wirtschaftlichen Rahmen nach der Entstehung des Krg-Anspruchs aufrechterhält. Krg kann grundsätzlich nur als Ersatz für diejenigen Einkünfte beansprucht werden, die der Versicherte vor Eintritt der AU bzw vor Beginn der stationären Behandlung als Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen bezogen hat und die wegen der Erkrankung entfallen (stRspr, vgl BSGE 96, 246 [BSG 30.05.2006 - B 1 KR 19/05 R] = SozR 4-2500 § 47 Nr 4, RdNr 20 mwN). Der Gesetzgeber hat der Berechnung des Krg die sog Bezugs- bzw Referenzmethode bewusst zugrunde gelegt, die - im Gegensatz zum Lohnausfallprinzip - unberücksichtigt lässt, wie sich das Arbeitsentgelt außerhalb des Bezugs- bzw des Bemessungszeitraums, insbesondere nach Eintritt des Leistungsfalles, entwickelt (stRspr, vgl BSGE 96, 246 [BSG 30.05.2006 - B 1 KR 19/05 R] = SozR 4-2500 § 47 Nr 4, RdNr 21 mwN). Es kommt dementsprechend nach der gesetzlichen Konzeption während des Krg-Bezugs nicht darauf an, dass der Versicherte ohne die eingetretene AU die bisherige Erwerbstätigkeit fortsetzen könnte. Aus den §§ 49 ff SGB V geht nicht hervor, dass dem Versicherten nach Entstehung des Krg-Anspruchs die wirtschaftliche und die gesundheitliche Möglichkeit verbleiben muss, seine bisherige Tätigkeit fortzusetzen. Dies entspricht auch dem Schutzzweck des Krg (vgl BSGE 96, 246 [BSG 30.05.2006 - B 1 KR 19/05 R] = SozR 4-2500 § 47 Nr 4, RdNr 21 f mwN).