Source: http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Datum=2017-5&nr=14676&pos=6&anz=35
Timestamp: 2019-11-14 19:39:23
Document Index: 197410224

Matched Legal Cases: ['§ 275', '§ 301', '§ 301', '§ 12', '§ 275', '§ 164', '§ 164', '§ 164', '§ 96', '§ 264', '§ 164', '§ 170', '§ 109', '§ 109', '§ 275', '§ 275', '§ 12', '§ 275', '§ 301', '§ 275', 'Art 1', '§ 39', '§ 275', '§ 275', '§ 275', 'Art 1', '§ 275', 'Art 3', '§ 39', '§ 109', '§ 12', '§ 109', '§ 276', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 276', '§ 39', '§ 109', '§ 275', '§ 108', '§ 301', '§ 69', '§ 275', '§ 17', '§ 301', '§ 17', '§ 17', '§ 301', '§ 109', '§ 301', '§ 275', '§ 301', '§ 301', '§ 301', '§ 301', '§ 17', 'Art 2', 'Art 18', '§ 275', '§ 301', '§ 17', 'Art 5', '§ 17', '§ 275', '§ 301', '§ 275', '§ 275', '§ 17', '§ 12', '§ 17', '§ 275', '§ 275', '§ 112', '§ 275', '§ 17', '§ 301', '§ 275', 'Art 6', 'Art 6', 'Art 9', '§ 17', '§ 275', 'Art 6', 'Art 9', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 114', '§ 275', '§ 275', '§ 301', '§ 275', '§ 69', 'Art 1', '§ 275', '§ 301', '§ 275', '§ 275', '§ 69', '§ 133', '§ 275', '§ 275', '§ 275']

BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 23.5.2017, B 1 KR 24/16 R
ECLI:DE:BSG:2017:230517UB1KR2416R1
Wendet ein Gericht die erst ab dem Jahr 2016 geltenden Regelungen der Auffälligkeitsprüfung rückwirkend auf davor begonnene Krankenhausbehandlungen an, verletzt es das Gewaltenteilungs- und das Rechtsstaatsprinzip, indem es unter Überschreitung der Grenzen richterlicher Rechtsfortbildung unzulässig in die Kompetenzen des demokratisch legitimierten Gesetzgebers eingreift.
Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 8. August 2016 geändert. Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin, Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses, behandelte dort die bei der beklagten Krankenkasse (KK) Versicherte L (im Folgenden: Versicherte) stationär vom 26.8. bis 22.9.2015. Sie berechnete hierfür der Beklagten insgesamt 60 475,48 Euro (Fallpauschale - Diagnosis Related Group 2015 <DRG> - A09C, 21.10.2015). Die Beklagte beauftragte wegen der kodierten Tracheotomie den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zu prüfen, ob die Anzahl der Beatmungsstunden (625) korrekt sei, und teilte der Klägerin diesen Prüfauftrag unmittelbar mit (Schreiben vom 16.11.2015). Der MDK bejahte dies. Die Klägerin forderte von der Beklagten vergeblich 300 Euro Aufwandspauschale. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung der Aufwandspauschale nebst Zinsen ab 10.5.2016 verurteilt und im Übrigen die Klage abgewiesen, soweit die Klägerin Zinsen auch für davor liegende Zeiten begehrt hat. Die Voraussetzungen des Anspruchs aus § 275 Abs 1c S 3 SGB V seien erfüllt. Entgegen der Rspr des 1. Senats des BSG (BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 5) gebe es kein Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung (Urteil vom 8.8.2016).
Die Beklagte rügt mit ihrer Sprungrevision eine Verletzung von § 12 Abs 1 und § 275 Abs 1c S 3 SGB V. Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung löse keinen Anspruch auf eine Aufwandspauschale aus.
das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 8. August 2016 zu ändern und die Klage abzuweisen.
Die Sprungrevision der beklagten KK ist zulässig. Dies gilt auch bezüglich des vom SG als Nebenforderung zuerkannten Zinsanspruchs ab 10.5.2016. Zwar erstreckt sich die Revisionsbegründung (§ 164 Abs 2 S 1 SGG) nicht auf den Zinsanspruch (zum Begründungserfordernis für jeden Streitgegenstand: Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 164 RdNr 9d; Hauck in Zeihe/Hauck, SGG, Stand August 2016, § 164 Anm 21a Buchst bb mwN). Das fehlende Vorbringen zur Nebenforderung ist aber unschädlich, weil die mit der Revision auch insoweit angestrebte kassatorische Entscheidung nach der Revisionsbegründung denknotwendig von der Entscheidung über den Hauptanspruch abhängt (stRspr, zB BSG SozR 4-7912 § 96 Nr 1 RdNr 7, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 23.6.2015 - B 1 KR 24/14 R - Juris RdNr 7; BSGE 102, 10 = SozR 4-2500 § 264 Nr 2, RdNr 8; Leitherer aaO; Hauck in Zeihe/Hauck, SGG, Stand August 2016, § 164 Anm 27e Buchst bb).
Die Sprungrevision der Beklagten ist auch begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG). Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr, zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12). Die Klage ist jedoch unbegründet. Das SG hat die Beklagte zu Unrecht zur Zahlung von 300 Euro nebst Zinsen verurteilt. Die Voraussetzungen für die Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V sind nicht erfüllt. Denn das Gesetz begrenzt den Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale auf den Fall der Abrechnungsprüfung bei Auffälligkeit wegen Unwirtschaftlichkeit (dazu 1.). Hiervon zu unterscheiden ist die Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Abrechnung, welche einem eigenem Prüfregime unterliegt (dazu 2.). Das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit wird nicht durch jenes der Auffälligkeitsprüfung verdrängt (dazu 3.). Ein Fall der Auffälligkeitsprüfung liegt hier nicht vor (dazu 4.).
1. Der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale ist eine eng auszulegende Ausnahmeregelung. Sie zielt nur auf die Einschränkung von solchen Prüfungen ab, die KKn ohne berechtigten Anlass, ggf gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet haben, nicht aber zB auf Verfahren, zu denen es durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses gekommen ist (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 21). Hierbei muss die KK den MDK wegen einer Auffälligkeit gezielt beauftragt haben, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs 1 SGB V) zu einer Verminderung der Vergütung zu gelangen, dh eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13). Die Gesetzeskonzeption der Auffälligkeitsprüfungen von Unwirtschaftlichkeit folgt aus dem Wortlaut (dazu a) in Einklang mit der Entwicklungsgeschichte der Norm (dazu b) und dem Zweck der Prüfung (dazu c; vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 9 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 301 Nr 7 vorgesehen).
a) Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V (idF durch Art 1 Nr 6b Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser <Fallpauschalengesetz - FPG> vom 23.4.2002, BGBl I 1412, mWv 1.1.2003) sind die KKn in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ordnet § 275 Abs 1c S 1 SGB V an, dass eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zeitnah durchzuführen ist. Die Zeitnähe wird in § 275 Abs 1c S 2 SGB V (mWv 1.4.2007 eingefügt durch Art 1 Nr 185 Buchst a Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung <GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG> vom 26.3.2007, BGBl I 378) dahin präzisiert, dass die Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. § 275 Abs 1c S 3 SGB V (idF des Art 3 Nr 8a Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 <Krankenhausfinanzierungsreformgesetz - KHRG> vom 17.3.2009, BGBl I 534) bestimmt sodann: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten."
c) Das Gesetz gibt dem MDK bei Auffälligkeitsprüfungen in ihrem aufgezeigten Anwendungsbereich zweckentsprechend weitgehende Informationsrechte. Er bedarf dieser regelmäßig zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit. Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (stRspr, vgl zB BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr 23, RdNr 14 mwN; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27; BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr 43, RdNr 11 mwN; BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr 4, RdNr 26; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 52 RdNr 18). So sind etwa in Fällen, in denen die Verweildauer teilweise nicht erforderlich ist, die nicht erforderlichen Tage der Krankenhausbehandlung bei der Vergütung nicht zu berücksichtigen. Die Prüfung erfordert regelmäßig individuelle Daten über den Behandlungsverlauf des Versicherten, die der KK und damit auch dem MDK nicht vorliegen. Deshalb darf der MDK Sozialdaten nach § 276 Abs 2 SGB V erheben und speichern, soweit dies für die Prüfungen, Beratungen und gutachtlichen Stellungnahmen nach § 275 SGB V erforderlich ist. Haben die KKn oder der MDK für eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung nach § 275 Abs 1 bis 3 SGB V erforderliche versichertenbezogene Daten bei den Leistungserbringern angefordert, so sind die Leistungserbringer verpflichtet, diese Daten unmittelbar an den MDK zu übermitteln. Die rechtmäßig erhobenen und gespeicherten Sozialdaten dürfen nur für die in § 275 SGB V genannten Zwecke verarbeitet oder genutzt werden, für andere Zwecke, soweit dies durch Rechtsvorschriften des SGB angeordnet oder erlaubt ist. Wenn es im Einzelfall zu einer gutachtlichen Stellungnahme über die Notwendigkeit und Dauer der stationären Behandlung des Versicherten erforderlich ist, sind gemäß § 276 Abs 4 SGB V die Ärzte des MDK befugt, zwischen 8:00 Uhr und 18:00 Uhr die Räume der Krankenhäuser und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen zu betreten, um dort die Krankenunterlagen einzusehen und, soweit erforderlich, den Versicherten untersuchen zu können.
2. Das Gesetz unterscheidet nach der Gesamtrechtssystematik die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von den vorgenannten Prüfungen bei Auffälligkeit. Es überantwortet den KKn die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung, wenn Krankenhäuser GKV-Versicherte pflichtgemäß (vgl § 39, § 109 Abs 4 S 2 SGB V) behandeln. Das Überprüfungsrecht der KKn auf sachlich-rechnerische Richtigkeit besteht unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung (§ 275 SGB V; stRspr, vgl zB BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr 4, RdNr 24 mwN). Es unterliegt einem eigenen Prüfregime (stRspr, vgl zB BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4, RdNr 17). Es dient dazu, die Einhaltung der Abrechnungs- und Informationspflichten der Krankenhäuser zu überwachen (dazu a). Es beruht auf § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm mit den allgemeinen bürgerlich-rechtlichen Grundsätzen der Rechnungslegung (dazu b) in Einklang mit der historischen Gesetzesentwicklung (dazu c). Das Gesetz lässt die erforderliche Übermittlung der Sozialdaten an die KK für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zweckgerecht zu (dazu d). Weder die Regelungen der Stichprobenprüfung (dazu e) noch die Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V (dazu f) noch die Gesetzesänderungen zum 1.1.2016 (dazu g) schließen die Anwendung der Grundsätze der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung auf Behandlungsfälle mit einem Behandlungsbeginn vor dem 1.1.2016 aus.
c) Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit findet ihre Verankerung auch in den Gesetzesmaterialien und der Entwicklungsgeschichte. So führt die Gesetzesbegründung zum FPG aus, durch die Regelung des § 17c Abs 5 S 2 KHG "wird dem Tatbestand Rechnung getragen, dass die Daten nach § 301 SGB V, die für die Entwicklung des DRG-Vergütungssystems nach § 17b KHG maßgeblich sind, zukünftig grundsätzlich sowohl für private wie gesetzliche KKn von entscheidender Bedeutung für die Rechnungsprüfung sind" (vgl Gesetzentwurf eines FPG, BT-Drucks 14/6893 S 34 zu Abs 5 von § 17c KHG). Die KKn der GKV sollen nicht etwa hinter den Befugnissen privater Krankenversicherer zurückstehen. Vielmehr bilden ihre Rechte der Rechnungsprüfung auf der Grundlage der Daten nach § 301 SGB V den Maßstab für die Rechte privater Krankenversicherer.
Die Gesetzeskonzeption einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung durch die KKn entspricht vielmehr dem gesetzlichen Regelungsziel der Einführung von Fallpauschalen: Das Leistungsgeschehen im Krankenhausbereich transparenter zu machen, die Wirtschaftlichkeit zu fördern und die im System tagesgleicher Pflegesätze angelegten Fehlanreize insbesondere zur Verlängerung der Verweildauer zu beseitigen. Die direkte Verknüpfung der erbrachten Leistungen mit der Vergütung soll dazu beitragen, dass die Ressourcen krankenhausintern wie auch krankenhausübergreifend bedarfsgerechter und effizienter eingesetzt werden (vgl Gesetzentwurf eines FPG, BT-Drucks 14/6893 S 26, Ziele). Das zwingende Abrechnungssystem der Fallpauschalen mit dem hierauf abgestimmten Gebot an die Krankenhäuser, die KKn über die gesetzlich bestimmten Abrechnungsgrundlagen zu informieren, zielt gerade auf das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. KKn haben nur die Leistungen zu vergüten, die Krankenhäuser tatsächlich erbracht haben. Hierfür genügt es nicht, dass das Krankenhaus eine Leistung bloß abrechnet. Es muss sie tatsächlich so bewirkt haben. Das Gesetz schützt Krankenhäuser nicht, wenn sie unvollständige oder unzutreffende Angaben über das tatsächliche Behandlungsgeschehen machen. Insoweit gilt keine Abweichung gegenüber der allgemeinen Rechtsordnung, die dies sogar als strafrechtsrelevant ansehen kann. Auch ist für eine Vertretbarkeitsprüfung kein Raum (vgl BSGE 118, 225 = SozR 4-2500 § 109 Nr 45, RdNr 18; BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 25 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 301 Nr 7 vorgesehen, unter Aufgabe von BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 16 RdNr 25)
Es entspricht nicht nur den aufgezeigten gesetzlichen Vorgaben, sondern den eigenen Interessen des Krankenhauses, der KK die entsprechenden Sachverhalte vollständig und nachvollziehbar mitzuteilen, die es zu seiner Auslegung der Abrechnungsvorschriften veranlasst haben. Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der KK vor, ermöglicht der KK die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 27 ff zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 301 Nr 7 vorgesehen; BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4, RdNr 16 ff; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 3 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 5 RdNr 20).
e) Die gesetzlichen Regelungen der Stichprobenprüfung stehen der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung nicht entgegen. Weder die Ursprungsfassung zur Stichprobenprüfung des § 17c Abs 2 KHG - eingefügt durch Art 2 Nr 5 FPG - noch ihre Änderung durch Art 18 Nr 5 Buchst a GKV-WSG schließt eine verdachtsbezogene Prüfung im Einzelfall aus. Das belegen auch die oben beschriebenen Änderungen des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und des § 301 SGB V bei Einführung der Fallpauschalen. Wie bereits dargelegt, wollte das FPG die effektive Durchsetzung des Rechnungsprüfungsanspruchs der KKn im Einzelfall ermöglichen, nicht etwa verhindern. Die Änderung der Regelung des § 17c Abs 1 S 2 KHG (eingefügt durch Art 5c Nr 2 Buchst b Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) war rein redaktionell (unzutreffend SG Speyer ua Urteil vom 20.5.2016 - S 19 KR 107/15 - Juris RdNr 21). Der sich anschließende neu gefasste § 17c Abs 2 KHG beauftragt den Spitzenverband Bund der KKn und die Deutsche Krankenhausgesellschaft lediglich damit, die nähere Ausgestaltung des Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1c SGB V vorzunehmen (vgl dazu auch Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss>, BT-Drucks 17/13947 S 38; BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 29, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 301 Nr 7 vorgesehen).
f) Aus dem Inhalt der zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft geschlossenen Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV) kann nicht abgeleitet werden, dass die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit ebenfalls von § 275 Abs 1c SGB V erfasst ist. Die mit Wirkung zum 1.9.2014 auf Grund der Ermächtigung des § 17c Abs 2 KHG (idF des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) in Kraft getretene und mittlerweile gekündigte PrüfvV erfasste Überprüfungen bei Patienten, die ab dem 1.1.2015 in ein Krankenhaus aufgenommen wurden (§ 12 Abs 1 S 1 PrüfvV; für Krankenhausaufnahmen ab dem 1.1.2017 gilt die zu diesem Zeitpunkt in Kraft getretene PrüfvV vom 3.2.2016). § 17c Abs 2 S 1 KHG ermächtigt die Vertragsparteien dazu, das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V zu regeln. Welche Prüfgegenstände eine PrüfvV haben kann, wird somit durch § 275 Abs 1c SGB V vorgegeben. Anlass zur Schaffung einer PrüfvV hatte der Gesetzgeber gesehen, weil die Vertragsparteien auf Landesebene nicht in allen Bundesländern Verträge insbesondere zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung geschlossen haben (vgl § 112 Abs 1 iVm Abs 2 S 1 Nr 2 SGB V) und weil bestehende Regelungsinhalte - nach Auffassung des Gesetzgebers - nur sehr allgemein gehalten und oft veraltet seien (vgl BT-Drucks 17/13947 S 38). Die im Schrifttum (vgl Knispel, GesR 2015, 200, 206) vertretene Auffassung, es entspreche dem Willen des Gesetzgebers, "Meinungsverschiedenheiten über Kodier- und Abrechnungsfragen" (Bezugnahme auf BT-Drucks 17/13947 S 38 f) ebenfalls der PrüfvV zu unterstellen, so dass § 275 Abs 1c SGB V auch Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit erfassen müsse, findet im Gesetz und in den Gesetzesmaterialien zu § 17c Abs 2 KHG keine Grundlage (vgl BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R - Juris RdNr 29).
g) Der erkennende Senat muss es sich versagen, mit der Vorinstanz (vgl in der Tendenz ähnlich zB Huster/Ströttchen, KrV 2017, 45, bei Fn 6, die im Übrigen § 301 SGB V und das Gesamtsystem unter Nutzung aller Auslegungsmethoden nur unzureichend würdigen) der Anfügung eines S 4 an § 275 Abs 1c SGB V durch Art 6 Nr 21a des Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz - KHSG) vom 10.12.2015 (BGBl I 2229) mit Wirkung vom 1.1.2016 (vgl Art 6 Nr 21a, Art 9 Abs 1 KHSG) Rückwirkung beizumessen. Der Senat würde damit die Grenzen richterlicher Rechtsfortbildung verletzen (vgl zu den Grenzen zB BVerfG Beschluss vom 23.5.2016 - 1 BvR 2230/15 - NJW-RR 2016, 1366 = Juris RdNr 37 ff; BSGE 119, 150 = SozR 4-5560 § 17c Nr 3, RdNr 21 f; Hauck in Grundlagen und Herausforderungen des Sozialstaats, Bundessozialgericht und Sozialstaatsforschung Bd 2, 2015, S 299, 300 ff, alle mwN). Eine rückwirkende Rechtsanwendung des § 275 Abs 1c S 4 SGB V auf vor dem 1.1.2016 liegende Sachverhalte findet in Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Regelungssystem und Regelungszweck keine Stütze. Nach dem Wortlaut ist als Prüfung nach Satz 1 "jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses" anzusehen, mit der die KK den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert. Die Regelung ist "am 1. Januar 2016 in Kraft" getreten (vgl Art 6 Nr 21a, Art 9 Abs 1 KHSG). Die Gesetzesmaterialien führen hierzu aus, mit der "Neuregelung" des § 275 Abs 1c S 4 SGB V werde "nunmehr" bestimmt, dass sich die Fristen- und Anzeigeregelung des Satz 2 und die Regelung zur Aufwandspauschale in Satz 3 auf jede Prüfung der Abrechnung einer stationären Behandlung beziehe, mit der eine KK den MDK beauftrage und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordere. Dies gelte "sowohl für die vom 1. Senat des BSG angesprochenen Auffälligkeitsprüfungen als auch für die Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit" (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss> zu dem Gesetzentwurf eines KHSG, BT-Drucks 18/6586 S 110).
Die Neuregelung der Prüfungen gemäß § 275 Abs 1c S 4 SGB V gilt für Krankenhausbehandlungen, die ab dem 1.1.2016 oder später beginnen. Der so definierte zeitliche Anwendungsbereich der Regelung ergibt sich aus den allgemeinen für das intertemporale Sozialrecht geltenden Grundsätzen, wie sie der erkennende Senat bereits bei Einführung der Regelung der Aufwandspauschale zugrunde gelegt hat (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 13 ff mwN). Denn das KHSG enthält - in Kenntnis der Rspr des erkennenden Senats - keine ausdrückliche Übergangsregelung für Krankenhausbehandlungen, die vor dem 1.1.2016 begonnen haben. Insoweit wirken die für im Sozialrecht verankerte Leistungsansprüche geltenden Grundsätze (sog Leistungsfallprinzip im Gegensatz zum reinen Geltungszeitraumprinzip) und die Beachtung des Regelungsschwerpunkts des Gesamtregelungskomplexes zusammen. Der Gesetzgeber will nach dem Grundsatz des Regelungsschwerpunkts im Zweifel das Recht angewandt sehen, bei dem der Schwerpunkt der Regelung liegt (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 14 mwN). Nach der Neuregelung des § 275 Abs 1c S 4 SGB V ist als Prüfung nach Satz 1 jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die KK den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert. Nicht anders als bei der Einfügung der Regelung des § 275 Abs 1c SGB V zum 1.4.2007 ist die Einbindung der Neuregelung durch Satz 4 in die Leistungserbringung iS der Verwobenheit zu einem Gesamtkomplex maßgeblich (vgl entsprechend BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 16). Dem behandelten Versicherten, dem Krankenhaus und der KK muss bei Behandlungsbeginn klar sein, unter welchem Rechtsregime die Behandlung erfolgt. Regelungsschwerpunkt ist die Erbringung der Leistung durch das Krankenhaus und deren Vergütung. Die Regelungen über die Vergütung der Krankenhausbehandlung lassen ein Nebeneinander unterschiedlichen Rechts in Bezug auf einzelne Bestandteile des einheitlich zu begreifenden Vergütungsanspruchs ohne ausdrückliche gesetzliche Regelung nicht zu. Indem die Neuregelung als Prüfung nach § 275 Abs 1c S 1 SGB V jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses ansieht, mit der die KK den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert, erweitert sie nicht nur den Anwendungsbereich des Anspruchs auf eine Aufwandspauschale. Sie dehnt auch den Anwendungsbereich der Prüfungsfrist nach § 275 Abs 1c S 2 SGB V aus (zur Funktion vgl BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 22; BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 39). Hiermit erschwert die Neuregelung zu Lasten der Versichertengemeinschaft massiv die Aufdeckung von Falschkodierungen. Vor diesem Hintergrund macht die Geltungsanordnung zum Inkrafttreten des Satzes 4 zum 1.1.2016 einen klaren Schnitt zwischen Krankenhausbehandlungen, die bis zum Ablauf des 31.12.2015 begonnen haben und solchen, die erst vom 1.1.2016 an erfolgen.
Die maßgebliche Krankenhausbehandlung der Versicherten begann am 26.8.2015, geraume Zeit vor Inkrafttreten des § 275 Abs 1c S 4 SGB V.
Jedenfalls die vor dem 1.1.2016 geltende Gesetzes- und Rechtslage kennt keine Begünstigung unzutreffender Tatsachenangaben in Krankenhausabrechnungen durch eine Prüfeinschränkung der Beweismittel. Alle zulässigen Beweismittel stehen zur Prüfung dieses Teilbereichs der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung zur Verfügung, auch die Überprüfung durch den MDK. Es gibt keinen rechtlich tragfähigen Grund, für diesen Prüfbereich Beweisverwertungsverbote mit der Folge zu postulieren, dass Zahlungen aufgrund etwa von solchen Abrechnungen des Krankenhauses, die auf unzutreffenden Tatsachenangaben beruhen, ab sechs Wochen nach Rechnungslegung ohne Prüfauftrag mangels Verwertbarkeit der Behandlungsunterlagen des Krankenhauses regelmäßig unkorrigiert bleiben. Gleiches gilt für die weiteren Folgen der Auffälligkeitsprüfungen, die Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 31 ff mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 301 Nr 7 vorgesehen, auch zu abweichenden, aber weder das Gesamtsystem hinreichend würdigenden noch alle Auslegungsmethoden nutzenden Ansichten).
4. Die Beklagte wandte sich mit einer Frage nach der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung an den MDK, nämlich nach der korrekten Angabe der Beatmungsstunden. Ob eine KK einen Prüfauftrag mit dem Ziel der Abrechnungsminderung iS des § 275 Abs 1c S 3 SGB V oder der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung erteilt, bestimmt sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V, hier anzuwenden idF durch Art 1 Nr 1e Buchst a Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung <GKV-OrgWG> vom 15.12.2008, BGBl I 2426, mWv 18.12.2008; vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 29 RdNr 18). Der nach der Rspr des erkennenden Senats (vgl BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 37, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 301 Nr 7 vorgesehen; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 15 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 29 RdNr 19) für die Auslegung des Auftrags maßgebliche wirkliche Wille (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 133 BGB) lässt sich den nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen Feststellungen zum Prüfauftrag - auch aus dem relevanten Empfängerhorizont zunächst des MDK - unschwer entnehmen: Der Beklagten ging es - im Sinne einer Teilprüfung der Abrechnung - allein um die Klärung, ob die Klägerin die für die Ansteuerung der abgerechneten Fallpauschale maßgebliche Anzahl der Beatmungsstunden korrekt zugrunde gelegt hatte. Der Beklagte teilte dies unter Hinweis auf den dem MDK erteilten Prüfauftrag auch der Klägerin unmittelbar mit. Hieran ändert sich auch dadurch nichts, wenn, wie von der Klägerin vorgetragen, der MDK in seiner Prüfanzeige auf § 275 Abs 1c SGB V Bezug genommen hat. Es ist unschädlich, wenn der MDK hierbei zusätzlich die im Ergebnis nicht zutreffende Rechtsansicht äußerte, Rechtsgrundlage sei § 275 Abs 1c SGB V, wenn - wie hier - die konkrete Zielrichtung des Prüfauftrags klar war. Für die Klägerin war eindeutig erkennbar, dass die Beklagte zunächst nur Zweifel an der korrekten Angabe der Beatmungsstunden hatte, der richtigen Abbildung des Behandlungsgeschehens, und eine Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht beabsichtigt war. Dass bei einem Prüfauftrag der KK hinsichtlich einer Krankenhausabrechnung nicht unwiderleglich der Zweck vermutet werden kann, den Abrechnungsbetrag zu mindern, hat der erkennende Senat bereits entschieden (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 29 RdNr 18).