Source: http://docplayer.pl/2544884-.html
Timestamp: 2017-06-28 13:09:18+00:00
Document Index: 95725224

Matched Legal Cases: ['Art. 1', 'Art. 1', 'art.18', 'Art. 1', 'Art. 1', 'art. 10', 'art. 91', 'art. 92', 'art. 2', 'art. 18', 'art. 11', 'art. 18']

1 RAPORT rekomendacje Diagnostyka i terapia przewlek³ego wirusowego zapalenia w¹troby typu C (wirusem HCV) w Polsce2 Projekt i opracowanie graficzne: Zbigniew Cieœliñski Opracowanie redakcyjne: Tomasz Sienkiewicz Sk³ad i ³amanie: Mariola W³odarczyk Druk: Magic Lublin Ó Copyright by Instytut Ochrony Zdrowia Wszelkie prawa zastrze one. Instytut Ochrony Zdrowia nie ponosi odpowiedzialnoœci, ani nie gwarantuje poprawnoœci, kompletnoœci i aktualnoœci informacji zamieszczonych w raporcie. Materia³y zamieszczone w niniejszym raporcie nie mog¹ byæ reprodukowane bez pisemnego zezwolenia IOZ. ISBN Instytut Ochrony Zdrowia ul. Glogera 2 lok Warszawa Tel www:3 RAPORT rekomendacje Diagnostyka i terapia przewlek³ego wirusowego zapalenia w¹troby typu C (wirusem HCV) w Polsce Autorzy raportu: l Maciej Bogucki, prezes Instytutu Ochrony Zdrowia l prof. Robert Flisiak, kierownik i ordynator Kliniki Chorób ZakaŸnych i Hepatologii UM w Bia³ymstoku l prof. Waldemar Halota, przewodnicz¹cy Polskiej Grupy Ekspertów HCV l Urszula Jaworska, wiceprezes Fundacji Urszuli Jaworskiej l dr Adam Kozierkiewicz, ekspert ochrony zdrowia l prof. Jerzy Kruszewski, kierownik Kliniki Chorób Infekcyjnych i Alergologii WIM l Beata Ma³ecka-Libera, pose³ na Sejm RP, wiceprzewodnicz¹ca sejmowej Komisji Zdrowia l Wojciech Matusewicz, prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych l Barbara Pepke, prezes Fundacji Gwiazda Nadziei l dr Filip Raciborski, ekspert ochrony zdrowia l prof. Boles³aw Samoliñski, krajowy konsultant w dziedzinie zdrowia publicznego Warszawa 20124 4 Diagnostyka i terapia przewlek³ego wirusowego Spis treœci str. 7 str. 8 Wstêp Rozdzia³ 1. Problematyka i waga zaka eñ HCV 1.1. Zaka enie HCV 1.2. Naturalny przebieg choroby 1.3. Wykrywanie HCV w Polsce 1.4. Odleg³e skutki zaka enia HCV 1.5. Œwiadomoœæ zagro eñ zaka eniem HCV 1.6. Wnioski str. 17 Rozdzia³ 2. Analiza kosztów spo³ecznych choroby i jej znaczenia 2.1. Koszty spo³eczne choroby 2.2. Zarys modelu kosztów spo³ecznych zaka enia HCV Koszty choruj¹cego (pacjenta) Koszty z punktu widzenia spo³eczeñstwa 2.3. Podsumowanie kosztów spo³ecznych zaka enia HCV 2.4. Wnioski dotycz¹ce kosztów spo³ecznych zaka enia HCV str. 24 Rozdzia³ 3. Rejestr chorych 3.1. Miêdzynarodowa praktyka gromadzenia informacji o HCV 3.2. Gromadzenie informacji o zaka eniach HCV w Polsce 3.3. Wnioski dotycz¹ce systemu gromadzenia informacji o zaka eniach HCV w Polsce str. 27 Rozdzia³ 4. Wczesna wykrywalnoœæ 4.1. Identyfikacja zaka onych HCV 4.2. Proponowana strategia identyfikacji zaka onych w Polsce 4.3. Za³¹cznik Za³¹cznik Bibliografia str. 35 Rozdzia³ 5. Diagnostyka i leczenie zaka eñ HCV 5.1. Diagnostyka zaka eñ HCV 5.2. Leczenie przewlek³ego zaka enia wirusem HCV Terapia dwulekowa Terapia trójlekowa5 Diagnostyka i terapia przewlek³ego wirusowego Rekomendacje w zakresie leczenia i diagnostyki HCV Rekomendacje American Association for the Study of Liver Diseases (2009/2011) Rekomendacje European Association for the Study of Liver (2011) Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów HCV (2011) 5.4. Dostêp do leczenia i diagnostyki HCV w Polsce 5.5. Bibliografia str. 44 str. 51 Rozdzia³ 6. Analiza dotychczasowych dzia³añ w zakresie przeciwdzia³ania zaka eniom HCV 6.1. Narodowy Program Zwalczania Zaka eñ HCV Stan obecny 6.2. Profilaktyka HCV: programy HCV mo na pokonaæ Pilota owy Program Profilaktyki Zaka eñ HCV STOP! HCV Zapobieganie zaka eniom HCV 6.3. Pozosta³e dzia³ania profilaktyczne ObudŸ siê, póki wirus HCV drzemie Portal Organizacje pozarz¹dowe (HCV) 6.5. Programy zdrowotne organizowane przez samorz¹dy 6.6. Bibliografia Rozdzia³ 7. Rekomendacje w zakresie profilaktyki i leczenia zaka enia HCV Wstêp 7.2. Edukacja Szkolenie personelu medycznego Edukacja spo³eczeñstwa dzia³anie Edukacja personelu gabinetów kosmetycznych, salonów fryzjerskich itp Edukacja osób zaka onych HCV Rekomendacje: 7.3. Wykrywanie oraz monitorowanie zaka eñ HCV Program badañ przesiewowych Rejestr medyczny dotycz¹cy zaka eñ HCV Rekomendacje 7.4. Leczenie Rekomendacje Koszty wdro enia rekomendacji 7.6. Bibliografia6 67 Diagnostyka i terapia przewlek³ego wirusowego 7 Wstêp Odkrycie wirusa HCV w 1989 r. oraz nied³ugo po tym wprowadzenie do praktyki klinicznej testów diagnostycznych doprowadzi³o do radykalnej zmiany pogl¹dów dotycz¹cych istoty wirusowego zapalenia w¹troby typu C. Wczeœniej s¹dzono, e wirus ten jest odpowiedzialny za potransfuzyjne zapalenia w¹troby (nie-a, nie-b hepatitis). By³a to czêœæ prawdy, nie zdawaliœmy sobie bowiem sprawy z tego, e s¹ wa niejsze drogi zaka eñ. Wynika³o to z nieznanej wczeœniej historii naturalnej zaka enia HCV. Okaza³o siê, e przebiega ono powszechnie przez wiele lat bezobjawowo, ujawniaj¹c siê dopiero na etapie zaawansowanej choroby w¹troby. Nierzadko wówczas chory pozbawiony jest mo liwoœci leczenia farmakologicznego. Obecnie szacuje siê, e ka - dego roku na œwiecie umiera oko³o 250 tys. ludzi w wyniku zaka eñ HCV. W Europie oko³o 86 tys., a w najbli szych latach liczby te mog¹ siê potroiæ. Najwa niejsz¹ drog¹ zaka eñ HCV w Polsce s¹ zabiegi medyczne wykonywane z zaniedbaniem w³aœciwych procedur. Dochodzi do nich najczêœciej w wyniku tych drobnych, jak iniekcje, pobrania krwi, zabiegi stomatologiczne czy badania endoskopowe. Tylko oko³o 20% zaka eñ jest wynikiem pozaszpitalnej transmisji wirusa HCV w gabinetach kosmetycznych, w trakcie zabiegów upiêkszaj¹cych (tatua e, kolczykowanie) czy do ylnej narkomanii. Co prawda wirusem mo na zakaziæ siê drog¹ seksualn¹ i wertykaln¹ (z matki na dziecko), ale jest to zagro enie marginalne. Problem krwiolecznictwa znikn¹³ wraz z wprowadzeniem w³aœciwej selekcji dawców krwi. Na polskim systemie ochrony zdrowia spoczywa powa na, nie tylko moralna, odpowiedzialnoœæ za zagro enie pacjentów wirusem HCV i zwi¹zane z nim konsekwencje chorobowe. Te ostatnie ujawni¹ siê po latach, ale s¹ nieuchronne i od nich nie uciekniemy, a dotykaj¹ oko³o 20% wszystkich zaka- onych. Z licznych badañ wynika, e oko³o 2% polskiej populacji stanowi¹ ludzie zaka eni wirusem HCV. W efekcie oko³o 200 tys. osób jest nara onych na marskoœæ w¹troby czy raka w¹trobowokomórkowego o etiologii HCV. Problem jest tym bardziej skomplikowany, e do wykrycia zaka enia HCV dochodzi rocznie tylko u oko³o 2 3 tys. osób. Przy takiej wykrywalnoœci ostatni z obecnie zaka onych zosta³by wykryty za 200 lat. Powstaje w ten sposób ogromny anonimowy rezerwuar wirusa HCV, dynamizuj¹cy szybkoœæ rozwoju epidemii HCV w Polsce. Polska Grupa Ekspertów HCV ju w 2005 r. przygotowa³a projekt Narodowego Programu Zwalczania Zaka eñ HCV. Nie spotka³ on siê dot¹d z adnym odzewem ze strony Ministerstwa Zdrowia. Program sugeruje 3 podstawowe kierunki niezbêdnych dzia³añ. Nale y do nich wykrywanie osób zaka onych, ich monitorowanie i w niezbêdnych przypadkach leczenie oraz podjêcie dzia³añ na rzecz poprawy bezpieczeñstwa pacjentów w jednostkach ochrony zdrowia. Postêpy w terapii zaka eñ HCV nie zmieni¹ losu osób zaka onych, jeœli do koñca ycia pozostan¹ one niezdiagnozowane. Ka dego roku, czêsto z udzia³em G³ównej Inspekcji Sanitarnej, podejmowaliœmy kampanie edukacyjno-szkoleniowe i akcje badañ przesiewowych. Stanowi³y one raczej symboliczne próby rozwi¹zania problemu, mimo i w 2009 r. badaniami objêliœmy prawie 27 tys. osób. Nadal jednak setki tysiêcy Polaków s¹ niezdiagnozowane i pozbawione opieki medycznej. Niezbêdne s¹ strukturalne dzia³ania dotycz¹ce populacyjnych badañ przesiewowych, gdy bez nich nie unikniemy dramatów ludzkich oraz ogromnych strat spo³ecznych i finansowych. Aby nie byæ pos¹dzonym o wyolbrzymianie problemu, pozwolê sobie wskazaæ Pisemne Oœwiadczenie Nr 0087/2006 Parlamentu Europejskiego, Apel Europejskiego Towarzystwa Badañ W¹troby z 2008 r., a zw³aszcza Rezolucjê WHO WHA63.18 z 2010 r. Jednoznacznie wskazuje siê w tych dokumentach na piln¹ koniecznoœæ podjêcia dzia³añ na szczeblach rz¹dowych dla rozwi¹zania problemu zaka eñ HCV. Prof. dr hab. med. Waldemar Halota Przewodnicz¹cy Polskiej Grupy Ekspertów HCV8 8 Diagnostyka i terapia przewlek³ego wirusowego Rozdzia³ 1. Problematyka i waga zaka eñ HCV 1.1. Zaka enie HCV Wirus zapalenia w¹troby typu C (HCV) zosta³ zidentyfikowany w 1989 r. i od tego czasu jest wykrywany w populacji œwiatowej [1]. Obecnie szacuje siê, e na œwiecie zaka onych jest od 130 do 170 mln osób [2] [3]. Uznaje siê, e wirus HCV odpowiada za 20 40% wszystkich przewlek³ych uszkodzeñ w¹troby [3], a ok. 350 tys. zgonów rocznie na œwiecie spowodowanych jest skutkami zaka enia HCV, g³ównie marskoœci¹ w¹troby i pierwotnym nowotworem w¹troby [2]. W Europie liczbê zaka onych szacuje siê na 9 mln, a liczba zgonów wywo³anych skutkami HCV to ok. 86 tys. [4]. Uznaje siê, e w Polsce yje 730 tys. osób, które mia³y stycznoœæ z wirusem HCV i wobec tego wystêpuj¹ u nich przeciwcia³a anty-hcv [5]. Z tej liczby oko³o 230 tys. to osoby z aktywn¹ wiremi¹, czyli potencjalnie podlegaj¹ce leczeniu. Od pocz¹tku diagnostyki wirusa HCV przeciwcia³a anty-hcv wykryto jednak tylko u ok. 50 tys. osób, co oznacza, e pozostali chorzy s¹ nieœwiadomi zaka enia. W krajach Unii Europejskiej w 2011 r. zarejestrowano zaledwie osób z rozpoznanym zaka eniem HCV [6]. Europejskie Centrum Kontroli Chorób (ECDC) wskazuje, e: 1. Pomiêdzy rajami istniej¹ znaczne ró nice w liczbie raportowanych przypadków, co wynika Tabela 1. Liczba zidentyfikowanych zaka eñ HCV w latach Potwierdzo- Wsp. Potwierdzo Wsp. Potwierdzo- Wsp. Potwierdzo- Wsp. ogó³em nych /100k nych /100k nych /100k nych /100k Austria 0 0,00 4 0,05 1 0, ,1 277 Belgia 739 7, ,1 43 0,4 34 0,32 34 Bu³garia 121 1, , , ,22 93 Cypr 5 0,65 9 1,16 2 0, ,39 27 Czechy , , , , Dania 348 6, , , , Estonia 57 4, , , Finlandia 0 0, , , , Francja Grecja 10 0, ,1 17 0,15 8 0,07 9 Hiszpania Holandia 30 0, , , ,32 52 Irlandia , , , , Litwa 0 0, , , ,4 47 Luksemburg 12 2, , , ,14 55 otwa 105 4, , , ,94 91 Malta 11 2,72 1 0,25 1 0,24 1 0,24 1 Niemcy , , , , Polska , , , , Portugalia 82 0, , , ,79 85 Rumunia 84 0, , , ,3 65 S³owacja 31 0, , , , S³owenia ,7 8 0,4 6 0,3 6 Szwecja , , , Wêgry 29 0, , , ,31 31 Wlk. Brytania , , , , W³ochy 322 0, , EU , , , ród³o: ECDC 20119 Diagnostyka i terapia przewlek³ego wirusowego 9 m.in. z tego, e w jednych z nich rejestrowane s¹ wszystkie wykryte przypadki zaka enia 1, podczas gdy w innych tylko przypadki choroby z manifestacj¹ kliniczn¹. 2. Z niektórych krajów dane w ogóle nie s¹ dostêpne (np. Francja, W³ochy, Hiszpania). Uznaje siê, e w krajach Unii Europejskiej szerzenie siê HCV jest œciœle zwi¹zane z praktyk¹ dzielenia siê sprzêtem do podawania do ylnego narkotyków [6]. Znacznie mniejsze znaczenie ma transmisja poprzez kontakty seksualne czy drog¹ ³o yskow¹. W przesz³oœci istotniejsze znaczenie mia³y zaka enia drog¹ transfuzji krwi czy zaka enia jatrogenne, w szczególnoœci wewn¹trzszpitalne. Zdaniem polskich specjalistów, w Polsce w dalszym ci¹gu dominuje (do 80%) Ÿród³o zaka eñ jatrogennych (szpitalnych, dentystycznych itp.) [7] [8] Naturalny przebieg choroby Zaka enia HCV wykrywane s¹ w niewielkim stopniu [8], co wynika miêdzy innymi z tego, e wiêkszoœæ przypadków przebiega bez objawów ostrego wirusowego zapalenia w¹troby (WZW). Wykrycie schorzenia nastêpuje zwykle w wieku lat, u chorych ze œrednio zaawansowan¹ lub zaawansowan¹ chorob¹ w¹troby. 1 W raportowaniu zaka eñ HCV stosowane s¹ 2 definicje [47]. Jedna, z 2005 r., definiuje przypadek WZW C jako stan, w którym obraz kliniczny odpowiada zapaleniu w¹troby, np. ostre pojawienie siê objawów i ó³taczki lub wzrost aktywnoœci transaminaz, a w badaniach laboratoryjnych wykrywa siê przeciwcia³a swoiste dla HCV lub kwas nukleinowy HCV w materiale klinicznym. W drugiej, z 2009 r., do rozpoznania wystarcza jedno z 2 kryteriów: wykrycie kwasu nukleinowego wirusa zapalenia w¹troby typu C w surowicy krwi lub wykazanie obecnoœci swoistych przeciwcia³ przeciw wirusowi zapalenia w¹troby typu C potwierdzone innym testem w kierunku obecnoœci przeciwcia³. Inkubacja zaka enia od momentu zaka enia trwa od 2 do 20 tygodni [9], prowadz¹c u 20% do postaci objawowej ostrego zaka enia, przy czym objawy s¹ niespecyficzne (bóle miêœni i stawów, zmêczenie, apatia, depresja i in.) i czêsto bywaj¹ niezauwa one przez lekarzy [9]. U 15% 50% pacjentów dochodzi do spontanicznego zwalczenia wirusa przez organizm zaka onego. W tej grupie pacjentów obserwuje siê yw¹, poliklonaln¹ odpowiedÿ humoraln¹ i komórkow¹ skierowan¹ przeciwko zmieniaj¹cym siê postaciom antygenowym wirusa [1]. Zmiennoœæ antygenowa wirusa jest jednym z g³ównych powodów dotychczasowego braku skutecznej szczepionki. Znakiem pozostawionym po kontakcie z HCV s¹ przeciwcia³a anty-hcv. Pozosta³e przypadki przechodz¹ w proces przewlek³y, choæ szacunki co do czêstoœci tego zjawiska wœród zaka onych wahaj¹ siê od 50 do 85% [10]. W tych przypadkach wirus aktywnie namna- a siê w organizmie i prowadzi do powolnego niszczenia tkanki w¹troby. W takiej postaci diagnostycznym potwierdzeniem jest wykrycie obecnoœci materia³u genetycznego (HCV RNA). W przypadku zaka enia przewlek³ego wirus HCV intensywnie siê replikuje i mutuje, co prowadzi do powstania heterogenicznych populacji HCV, które w 90 95% pozostaj¹ ze sob¹ spokrewnione. Eliminacja tak zró nicowanego antygenowo zaka enia HCV jest trudna i wymaga ukierunkowania odpowiedzi immunologicznej wobec du ej liczby zbli onych determinant antygenowych [1]. Przewlek³e zaka enie HCV prowadzi do zapalenia w¹troby i czêsto (w ok. 50% przypadków) st³uszczenia. Najistotniejszym nastêpstwem przetrwa³ego zaka enia jest marskoœæ w¹troby i rak pierwotny w¹troby, stanowi¹ce bezpoœrednie zagro enie ycia. Istnieje trudnoœæ w udokumentowaniu naturalnego przebiegu choroby w okresie d³u szym ni 20 lat, ze wzglêdu na to, e sam wirus zosta³ zidentyfikowany dopiero niedawno (1989 r.), jednak na podstawie istniej¹cych doniesieñ wiadomo, e w ci¹gu kilku dekad (od 10 do 45 lat) u znacznej liczby chorych dochodzi do rozwiniêcia siê marskoœci w¹troby. Ró ne badania prowadz¹ do ró nych wniosków co do czêstoœci tego zjawiska: najczêœciej podawane s¹ szacunki 11 15%, lecz granice s¹ szerokie (0,3 do 55%), przy czym póÿna infekcja, spo ywanie alkoholu oraz p³eæ mêska determinuj¹ wiêksz¹ czêstoœæ i tempo rozwoju marskoœci [11] [4]. Zarazem od 17 do 55% przypadków marskoœci w¹troby wspó³istnieje z zaka eniem HCV [11] [4] [12], co sugeruje, e by³y one przynajmniej czêœciowo spowodowane tym zaka eniem. Zaka enie HCV prowadzi wiêc do istotnego upoœledzenia funkcji w¹troby i w œlad za tym skutków dla ca³ego organizmu. Ostatnie badania w Szkocji [11] wskazuj¹, e osoby zaka one HCV maj¹ podwy szone ryzyko zgonu ogó³em o 3,41% (95% CI10 10 Diagnostyka i terapia przewlek³ego wirusowego Rycina 1. Czynniki ryzyka pierwotnego raka w¹troby. ród³o: opracowanie w³asne na podstawie Ribes (2008), Bosetti (2008), Llovet (2003) Rycina 2. Naturalny przebieg choroby. 3,3 3,5) oraz ryzyko zgonu z powodu chorób w¹troby o 41,3% (95% CI 39,6 43,0). Zgony zwi¹zane z zaka eniem HCV najczêœciej wystêpuj¹ wskutek rozwiniêcia siê marskoœci w¹troby i pierwotnego raka w¹troby. Uznaje siê, e w Europie 60-70% pierwotnego raka w¹troby spowodowane jest zaka eniem HCV, 10 15% zaka eniem HBV, 20% zmianami poalkoholowymi, a 10% innymi czynnikami [12] [13] [14] (ryc. 1). Przewlek³e wirusowe zapalenie w¹troby typu C wywo³uje tak e liczne powik³ania pozaw¹trobowe: skórne, hematologiczne, reumatyczne, nefrologiczne. Czêstym stanem jest krioglobulinemia (u ok. 50% chorych), ale tylko u 25 30% zaka onych wystêpuj¹ objawy kliniczne. Znaczna czêœæ chorych (70%) ma jeden z objawów: os³abienie, bóle miêœni, stawów, œwi¹d skóry, parestezje, zespó³ suchoœci b³on œluzowych czy obni ony nastrój. Tabela 2. Historia naturalna choroby w badaniach [4]. Badania retrospektywne Czas od zaka enia 9 25 lat Marskoœæ 17 55% (œr. 42%) Hepatoma 1 23% Zgony z ch. w¹troby 4 15% Badania prospektywne Czas od zaka enia 8 16 lat Marskoœæ 7 16% (œr. 11%) Hepatoma 0,7 1,3% Zgony z ch. w¹troby 1,3-3,7% Badania retro- i prospektywne, Kohorty Dzieci, m³odzi mê czyÿni, kobiety Czas od zaka enia 9 45 lat Marskoœæ 0,3 5,9% (œr. 2,1%) Hepatoma 0% Zgony z ch. w¹troby 0 2,1% Ludzie w œrednim wieku z zaka eniem poprzetoczeniowym Czas od zaka enia 23 lata Marskoœæ 15% Hepatoma 1,9% Zgony z ch. w¹troby 2,8% ród³o: Hatzakis A (et al.) 2011 ród³o: opracowanie w³asne na podstawie wielu Ÿróde³ Wœród osób choruj¹cych na marskoœæ w¹troby 2 5% rocznie rozwija objawy niewydolnoœci w¹troby lub niewyrównanej marskoœci w¹troby. U chorych tych wystêpuje ryzyko krwotoku z przewodu pokarmowego, oceniane na 2,5% po 5 latach i na 5% po 10 latach od rozpoznania marskoœci. Wed³ug polskich danych, krwotoki z ylaków prze³yku s¹ powodem 40% zgonów w ci¹gu roku od pierwszego krwotoku. W niewyrównanej marskoœci wystêpuje tak e wodobrzusze, a jego ryzyko jest oceniane na 7% po 5 latach i 20% po 10 latach od rozpoznania11 Diagnostyka i terapia przewlek³ego wirusowego 11 marskoœci. Czêstym powik³aniem wodobrzusza z kolei jest samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej, obci¹ one œmiertelnoœci¹ 11% rocznie. Encefalopatia w¹trobowa, bêd¹ca wyrazem g³êbokich zaburzeñ metabolicznych, pojawia siê u oko³o 2,5% pacjentów i zwi¹zana jest z wysok¹, oko³o 70-proc. œmiertelnoœci¹. Jakoœæ ycia osób z rozpoznaniem przewlek³ego zapalenia w¹troby typu C, a nawet tylko przeciwcia³ami anty-hcv, istotnie pogarsza siê w porównaniu do populacji ogólnej [18]. Zjawisko to nale y przypisaæ poczuciu zagro enia w³asnego zdrowia i pewnej, nawet nieuzasadnionej, obawie o zaka anie innych. Jakoœæ ycia dodatkowo pogarsza siê w przypadku ujawnienia siê objawów póÿnych powik³añ zaka enia Wykrywanie HCV w Polsce W Polsce w badaniu przesiewowym, obejmuj¹cym 26 tys. osób [5], stwierdzono przeciwcia³a anty-hcv u oko³o 1,9% [5]. Z ekstrapolacji tego odsetka na ca³¹ populacjê wynika, e ok. 730 tys. osób mog³o mieæ kontakt z wirusem HCV, skutkuj¹cy pojawieniem siê przeciwcia³ anty-hcv. Wœród osób z badanej populacji, u oko³o 31% stwierdzono aktywne zaka enie (HCV RNA); ekstrapolacja na ca³¹ populacjê daje wiêc liczbê ok. 230 tys. Uwa a siê, e poziom wykrywania zaka eñ HCV w krajach wysoko rozwiniêtych wynosi od 10 do 50%, podczas gdy w Polsce 14% [8]. Jeœli to za³o- enie jest w³aœciwe, to mo na szacowaæ, e rocznie w Polsce wystêpuje ok. 14 tys. nowych zachorowañ, co jest liczb¹ bardzo wysok¹ wobec szacowanych 17 tys. w USA [19]. Szczegó³owe dane Pañstwowego Zak³adu Higieny (PZH) przedstawiaj¹ liczbê zarejestrowanych (co nie musi byæ to same z liczb¹ wykrytych) zachorowañ zwi¹zanych z zaka eniem HCV (ryc. 5). W latach liczba ta mieœci³a siê w granicach 2 2,2 tys., co odpowiada³o wskaÿnikowi 5,14-5,65/100 tys. osób (ryc. 4). W 2005 r. odnotowano nag³y wzrost liczby zaka onych do ok. 3 tys. w ci¹gu roku. WskaŸnik zarejestrowanych zachorowañ wyniós³ Rycina 3. Liczba przypadków zaka enia HCV zarejestrowanych w Polsce w latach ród³o: opracowanie w³asne na podstawie danych PZH Rycina 4. WskaŸnik zarejestrowanych przypadków zaka enia HCV na 100 tys. mieszkañców w latach ród³o: opracowanie w³asne na podstawie danych PZH12 12 Diagnostyka i terapia przewlek³ego wirusowego Rycina 5. Liczba przypadków zaka enia HCV zarejestrowanych w Polsce w latach , wykrytych w czasie hospitalizacji. ród³o: opracowanie w³asne na podstawie danych PZH Rycina 6. Liczba hospitalizacji z powodu choroby alkoholowej w¹troby (K70) oraz innych chorób w¹troby (K71-K77), w tym marskoœci, niewydolnoœci, przewlek³ego zapalenia w¹troby, w latach ród³o: dane PZH w tym czasie 7,85/100 tys., co stanowi³o wzrost o ok. 50% w stosunku do wartoœci z lat Prawdopodobnie by³o to zwi¹zane ze wzrostem œwiadomoœci zagro enia, zwiêkszeniem liczby przeprowadzonych badañ i nasileniem dzia³añ inspekcji sanitarnej, a póÿniej tak e ze zmian¹ definicji wprowadzon¹ po 2009 r. Od 2006 r. obserwuje siê stopniowy spadek liczby zarejestrowanych przypadków HCV, która w 2011 r. wynios³a ok. 2,15 tys., czyli 5,57/100 tys. mieszkañców. Wykrywanie przypadków zaka enia HCV najczêœciej nastêpuje w trakcie hospitalizacji. Mo na domniemywaæ, e testowanie na obecnoœæ przeciwcia³ anty-hcv jest czêœci¹ diagnostyki wykonywanej w trakcie hospitalizacji. Liczba tak wykrytych nowych przypadków w stosunku do r. spada, podobnie jak liczba wykrywanych przypadków ogó³em. Jeœli uznamy, e tendencja ta nie jest przejœciowa, mo e to œwiadczyæ o wiêkszej liczbie testów wykonywanych w trybie ambulatoryjnym, maj¹cych wiêcej cech badañ przesiewowych. Zestawiaj¹c wykrycia HCV w trakcie hospitalizacji z liczb¹ hospitalizacji z powodu pozaalkoholowych chorób w¹troby (K71-K77) (ryc. 6), mo na zauwa yæ pewne podobieñstwo tendencji, choæ jego interpretacja powinna byæ ostro na. W latach zaobserwowano bowiem niewielki spadek liczby przyjêæ szpitalnych z powodu pozalkoholowych chorób w¹troby. Warto jednak zauwa yæ, e przyjêæ tych jest ok. 30 tys. rocznie, podczas gdy wykrytych hospitalizowanych przypadków HCV jest ok. 1,2 1,4 tys. Istniej¹ znaczne ró nice w wykrywalnoœci zaka eñ HCV miêdzy województwami. Najwy szy wskaÿnik wykrytych zaka eñ 2 w 2011 r. odnotowano w wojewódz- 2 Wg definicji HCV z 2005 r.13 Diagnostyka i terapia przewlek³ego wirusowego 13 Rycina 7. WskaŸnik wykrywalnoœci zaka enia HCV na mieszkañców wg województw w 2011 r. Rycina 8. WskaŸnik zachorowañ na pierwotnego raka w¹troby na 100 tys. mieszkañców wg województw w 2009 r. 0,5 3,0 3,1 4,2 4,3 7,1 7,2 8,2 8,3 14,1 ród³o: KRN ,2 2,6 2,7 3,0 3,1 3,3 3,4 4,2 4,3 4,7 ród³o: dane PZH Rycina 9. WskaŸnik leczonych nowych przypadków potwierdzonego pierwotnego raka w¹troby na 100 tys. mieszkañców wg województw w 2010 r , co trudno uzasadniæ zjawiskami epidemiologicznymi. Nieznane na obecnym etapie s¹ liczby hospitalizacji z powodu pozaalkoholowych chorób w¹troby w poszczególnych województwach, które mog³yby pomóc w interpretacji powy szych danych. 1,3 1,9 2,0 2,4 2,5 2,9 3,0 3,1 3,2 4,2 Badanie na obecnoœæ HCV, obok HBV i HIV, jest sta- ³ym elementem kontroli epidemiologicznej dawców krwi. W zwi¹zku z tym uda³o siê wyeliminowaæ przenoszenie wirusa HCV poprzez transfuzje krwi. W populacji kandydatów na dawców krwi wykrywa siê tak- e bardzo ma³o œladów zaka eñ (tylko 0,08%, w stosunku do szacowanej wielkoœci dla populacji ogólnej 1,9%) [20]. Podobnie, œcis³y re im epidemiologiczny pozwoli³ prawie ca³kowicie wyeliminowaæ zaka enia wœród osób rozpoczynaj¹cych dializoterapiê. ród³o: NFZ 2012 twie lubuskim (14,1/100 tys.), przy czym w województwie tym jeszcze w 2008 r. wskaÿnik ów wynosi³ 2,88/100 tys., a w 2009 ok. 6/100 tys. Z kolei w województwach: ma³opolskim, œl¹skim i zachodniopomorskim wskaÿniki s¹ bardzo niskie, mieszcz¹ siê w przedziale 0,5 3/100 tys. mieszkañców. Z uwagi na nisk¹ wykrywalnoœæ obecnoœci przeciwcia³ HCV trudno jednoznacznie interpretowaæ te liczby, w szczególnoœci trudno stwierdziæ, czy ró nice wynikaj¹ z nasilenia epidemii, czy czêstoœci stosowania testów HCV. Za tym drugim przemawia³by gwa³towny wzrost liczby wykryæ w woj. lubuskim w latach 1.4. Odleg³e skutki zaka enia HCV Najpowa niejsze odleg³e skutki zaka enia HCV to marskoœæ i rak pierwotny w¹troby. Oba schorzenia rozwijaj¹ siê przez wiele lat od zaka enia i s¹ w wysokim stopniu œmiertelne. Z uwagi na czas potrzebny na rozwiniêcie siê tych chorób do postaci klinicznej, obraz zachorowañ mo e byæ wskaÿnikiem nasilenia zaka eñ HCV wystêpuj¹cych lat wczeœniej. W ostatniej dekadzie liczba nowych przypadków raka pierwotnego w¹troby rejestrowana w Krajowym Rejestrze Nowotworów nie roœnie; w 2004 r.14 14 Diagnostyka i terapia przewlek³ego wirusowego Rycina 10. WskaŸnik umieralnoœci z powodu pierwotnego raka w¹troby na 100 tys. mieszkañców wg województw w 2009 r. ród³o: NFZ ,2 4,0 4,1 4,9 5,0 5,4 5,5 6,0 6,1 7,6 obserwowano ³¹cznie 1745 nowych przypadków, podczas gdy w 2009 r. ju tylko 1316 nowych zachorowañ na raka w¹troby. Jest to zatem istotny spadek, szczególnie e w tym czasie nast¹pi³o przesuniêcie demograficzne wzrost liczby osób w starszych grupach wiekowych, zwiêkszaj¹cy prawdopodobieñstwo zachorowania. Szacuje siê, e 60 70% z tych przypadków zosta³o wywo³anych przez zaka enie HCV [13] [14] [12]. Jak widaæ na ryc. 8, najwiêcej nowych zachorowañ na raka pierwotnego w¹troby obserwuje siê w województwach œl¹skim, dolnoœl¹skim i pomorskim, a najmniej w podlaskim, lubelskim i mazowieckim. Ró nica pomiêdzy województwami jest 2-krotna: odpowiednio 4,3 4,7/100 tys. i 2,2 2,6/100 tys. mieszkañców. Œrednio w 2009 r. odnotowano 3,45/100 tys. nowo zdiagnozowanych przypadków pierwotnego raka w¹troby. Podobny obraz kszta³tuje siê na podstawie obserwacji liczby leczonych nowych pacjentów z pierwotnym nowotworem w¹troby. NFZ wyró nia tu 2 kategorie: podejrzane oraz potwierdzone przypadki zachorowañ. Do pierwszej kwalifikowani s¹ pacjenci, którzy nie tylko byli diagnozowani w kierunku raka w¹troby, ale tak e leczeni (nawet jeœli rozpoznanie by³o niew³aœciwe). W 2004 r. obserwowano 4,22/100 tys. przypadków diagnozowanych w kierunku pierwotnego raka w¹troby, z czego 2,56 /100 tys. potwierdzono i leczono. W 2010 r. nowych podejrzanych przypadków by³o mniej: 3,49/100 tys., a za potwierdzone uznano 2,64/100 tys. Najwiêcej nowych potwierdzonych przypadków leczonych z powodu tego nowotworu odnotowano w woj. pomorskim i kolejno o 1/4 mniej w woj. lubuskim i warmiñsko-mazurskim (ryc. 9). Pierwotny rak w¹troby daje z³e rokowania. Wiêkszoœæ wykrywanych przypadków koñczy siê zgonem pacjenta w ci¹gu kilku lat od rozpoznania. Liczba Rycina 11. WskaŸnik umieralnoœci z powodu chorób w¹troby (K70-K77) na 100 tys. mieszkañców wg województw w 2010 r. Rycina 12. WskaŸnik umieralnoœci z powodu wirusowych zapaleñ w¹troby (B15-B19) na 100 tys. mieszkañców wg województw w 2010 r. 11,3 14,4 15,5 16,2 16,3 17,8 17,9 20,5 20,6 25,5 11,3 14,4 14,5 16,2 16,3 17,8 17,9 20,5 20,6 25,5 ród³o: GUS 2011 ród³o: GUS 201115 Diagnostyka i terapia przewlek³ego wirusowego 15 zgonów kwalifikowanych do kategorii raka pierwotnego w¹troby nie zmienia³a siê w ostatniej dekadzie; w 2004 r. wynosi³a 5,26/100 tys. i dok³adnie tyle samo w 2009 r. Mapa czêstoœci zgonów jest nieco inna od mapy zachorowañ oraz mapy leczonych z powodu raka pierwotnego w¹troby, choæ województwo warmiñsko-mazurskie pozostaje jako jedno z najbardziej eksponowanych na to zjawisko (ryc. 10). Warto zauwa yæ, e liczba zgonów przypisanych pierwotnemu rakowi w¹troby jest wy sza ni liczba diagnozowanych zachorowañ, a tak e liczba potwierdzonych przypadków leczonych w NFZ. Wydaje siê, e ta ró nica mo e wynikaæ z dwóch powodów: niew³aœciwej kwalifikacji zgonów z powodu nowotworów daj¹cych przerzuty do w¹troby lub diagnozowania przypadków, które nie podlega³y leczeniu (co wydaje siê mniej prawdopodobne). Czêstszym zjawiskiem ani eli rak pierwotny w¹troby jest marskoœæ w¹troby i jej niewydolnoœæ bêd¹ca czêsto skutkiem marskoœci. Nieznane s¹ dane o liczbie zachorowañ ani liczbie leczonych z powodu marskoœci w¹troby. Znane s¹ natomiast wskaÿniki dotycz¹ce zgonów z tych przyczyn. Ogó³em liczba zgonów z powodu chorób w¹troby wynosi ok. 7 tys. rocznie, z czego ok. 5 tys. dotyczy mê czyzn, co stanowi 3 krotnie wiêksz¹ liczbê ni zgonów z powodu raka w¹troby. Oko³o 1/3 z tej liczby przypisuje siê chorobie alkoholowej w¹troby, co nie wyklucza wspó³istnienia zaka enia HCV, tym bardziej e nadu ywanie alkoholu w przypadku aktywnego zaka enia HCV jest bardzo silnym czynnikiem niszcz¹cym tkankê w¹troby. WskaŸniki umieralnoœci na choroby w¹troby s¹ najwy sze w województwach: œl¹skim, ³ódzkim i dolnoœl¹skim i mieszcz¹ siê w przedziale 21 26/100 tys. mieszkañców, co jest wielkoœci¹ ponad dwukrotnie wy sz¹ ni w województwach o najni szych wskaÿnikach, czyli podkarpackim, ma- ³opolskim i wielkopolskim. Znacznie rzadziej zgony przypisywane s¹ samemu wirusowemu zapaleniu w¹troby. WskaŸnik umieralnoœci z powodu tej zbiorczej kategorii zaka eñ w¹troby, obejmuj¹cej zaka enie wirusowe typu A, B i C, w postaci ostrej oraz przewlek³ej, lokuje siê poni ej 1/100 tys. mieszañców; najwy szy jest w województwach œwiêtokrzyskim, œl¹skim i wielkopolskim (ryc. 12). W niektórych z województw prawie w ogóle nie identyfikuje siê zgonów z tego powodu. Szacuje siê, e zgony przypisane wirusowi typu C stanowi¹ 2/3 ca- ³oœci liczby zgonów w tej kategorii [16]. W 2011 r. dokonano 300 przeszczepieñ w¹troby [22], w tym czasie ca³kowita lista oczekuj¹cych na przeszczepienie tego narz¹du zawiera³a 530 osób. Po odjêciu przeszczepieñ dokonanych w 2011 r. oraz zgonów, jakie nast¹pi³y w miêdzyczasie, na przeszczep oczekiwa³o 179 osób [22] Œwiadomoœæ zagro eñ zaka eniem HCV Wirusowe zapalenie w¹troby typu C jest stosunkowo now¹ jednostk¹ chorobow¹, zatem œwiadomoœæ jej istnienia oraz konsekwencji zaka enia rozwija siê stopniowo. W badaniu GfK CAPIBUS zrealizowanym w 2012 r. na próbie 1000 respondentów powy ej 15. roku ycia zdiagnozowano obecny stan wiedzy o HCV. Spoœród ankietowanych efektywny dialog nawi¹zano z 68% respondentów. Pozosta³e 32% nie skojarzy³o nazw HCV, wirusowe zapalenie w¹troby czy ó³taczka zakaÿna typu C, zatem nie by³o w stanie odpowiedzieæ na adne pytanie z ankiety. Jedynie 6% osób samodzielnie skojarzy³o skrót HCV z wirusem wywo³uj¹cym chorobê w¹troby. Spoœród osób, które s³ysza³y o wirusowym zapaleniu w¹troby typu C (b¹dÿ synonimach tego terminu), 80% zdaje sobie sprawê z ryzyka zaka enia i sytuuje je na równi z HIV czy gruÿlic¹. 52% respondentów uznaje, e choroba wywo³ywana przez HCV stanowi zagro enie dla ycia i zdrowia, podobne jak gruÿlica i wœcieklizna, mniejsze jedynie od AIDS. Jako drogê zaka enia 73% respondentów wskaza³o kontakt z zaka on¹ krwi¹, w tym transfuzjê krwi, przeszczep organów, zabieg chirurgiczny i do ylne przyjmowanie narkotyków. Jednoczeœnie a 61% uwa a, e istnieje szczepienie przeciwko HCV, 14% zaœ twierdzi, e sami zostali zaszczepieni, co prawdopodobnie wynika z pomylenia HCV z HBV. Oko³o 16% uzna³o za prawdopodobne, e zostali w przesz³oœci zaka eni wirusem HCV. 9% respondentów zadeklarowa³o, e wykonali testy maj¹ce na celu wykrycie zaka enia HCV, a oko³o 1% przyzna³o, e testy wykaza³y16 16 Diagnostyka i terapia przewlek³ego wirusowego obecnoœæ przeciwcia³ anty-hcv. Jednoczeœnie tylko 15% zdecydowa³oby siê na wykonanie testu, jeœliby by³ p³atny (42%, jeœli by³by bezp³atny) Wnioski Na podstawie dostêpnej wiedzy na temat zaka- enia i naturalnej historii choroby w przypadku wirusowego zapalenia w¹troby typu C, w odniesieniu do populacji Polski mo na wnioskowaæ, e: 1. Podobnie jak w innych krajach UE, liczba osób ze zidentyfikowanym zaka eniem HCV stanowi niewielk¹ czêœæ ogó³u osób posiadaj¹cych przeciwcia³a anty-hcv(+), które mia³y kontakt z HCV i mog¹ byæ zagro one przewlek³ym zapaleniem w¹troby typu C i jego nastêpstwami, a) wœród osób z przeciwcia³ami anty-hcv(+) w Polsce u ok. 31% wykrywa siê aktywn¹ infekcjê wirusow¹, b) osoby nieœwiadome choroby nie podejmuj¹ leczenia oraz nie stosuj¹ diety (ograniczenie spo- ycia alkoholu) redukuj¹cej szkody zwi¹zane z zaka eniem, c) kilka dekad po zaka eniu u ok. 20% osób rozwija siê marskoœæ w¹troby, d) w ci¹gu kilku lat od rozpoznania marskoœci w¹troby rozwijaj¹ siê stany prowadz¹ce czêsto do zgonu, takie jak niewydolnoœæ w¹troby, pierwotny rak w¹troby, e) wiedza na temat zaka enia HCV wœród mieszkañców Polski jest ograniczona i HCV bywa mylone z HBV. Bibliografia str17 Diagnostyka i terapia przewlek³ego wirusowego 17 Rozdzia³ 2. Analiza kosztów spo³ecznych choroby 2.1. Koszty spo³eczne choroby Pojêcie kosztów spo³ecznych nawi¹zuje do pojêcia kosztów ekonomicznych (economic costs), stosowanego w literaturze anglojêzycznej w kontekœcie analizy ekonomicznej [19]. Koszty spo³eczne odró - niane s¹ od kosztów prywatnych, ponoszonych wy- ³¹cznie przez zainteresowan¹ osobê lub instytucjê. Analiza kosztów ekonomicznych, bêd¹ca czêœci¹ analizy ekonomicznej, pozwala na podjêcie decyzji o interwencji na podstawie oceny jej skutków, nie ograniczonej do podmiotu (osoby lub instytucji). W tym kontekœcie koszty spo³eczne okreœla siê tak e czêsto jako tzw. koszty zewnêtrzne. Analiza ekonomiczna wykonywana jest zawsze z okreœlonego punktu widzenia (viewpoint). Zdefiniowanie tego punktu widzenia implikuje zakres potencjalnych kosztów czy korzyœci analizowanego zjawiska czy interwencji. W ochronie zdrowia typow¹ analizê ekonomiczn¹ dokonuje siê z punktu widzenia: l pacjenta, l œwiadczeniodawcy, l p³atnika us³ug zdrowotnych, l spo³eczeñstwa. Przeprowadzaj¹c analizê z wybranego punktu widzenia, pomija siê koszty (jak i korzyœci), które ponosz¹ (osiagaj¹) inne podmioty ni ten wybrany. I tak, wykonuj¹c analizê ekonomiczn¹ z punktu widzenia pacjenta, bierzemy pod uwagê jego osobiste koszty w postaci wydatków, straty czasu, cierpieñ czy upoœledzenia jakoœci ycia, ale pomijamy koszty p³atnika b¹dÿ spo³eczeñstwa. W przypadku dokonywania analizy z punktu widzenia œwiadczeniodawcy, uwzglêdniane s¹ koszty i korzyœci dotycz¹ce danej placówki (np. wzrost przychodów, wzrost wartoœci spó³ki oraz koszty finansowe i niefinansowe ponoszone przez podmiot), ale pomijamy koszty p³atnika czy spo³eczeñstwa, a tak e pacjenta. Najszersze spojrzenie daje punkt widzenia spo³eczeñstwa. W tym przypadku uwzglêdnia siê zarówno koszty, które ponoszone s¹ przez jednostki, jak i ogó³ spo³eczeñstwa. Jednym z najwa niejszych problemów w tym podejœciu pozostaje jednak nak³adanie siê poszczególnych kategorii kosztów, co mo e prowadziæ do podwójnego naliczania i kosztów, i korzyœci. Nale y zaznaczyæ, e pojêcie kosztów spo³ecznych, (ekonomicznych) nie jest to same z ponoszeniem wydatków finansowych. Jednostka miary kosztów tego typu ma czêsto charakter naturalny, jak np. czas (chorowania, cierpienia, braku pracy itp.). Dopiero wtórnie jednostki miar naturalnych mog¹ byæ przeliczane na jednostki monetarne (tzw. monetaryzacja), przy zastosowaniu wybranych przeliczników. W ramach analiz kosztów choroby (costs of illness) [20] [21] wyró nia siê najczêœciej nastêpuj¹ce rodzaje kosztów: 1. Koszty bezpoœrednie (direct costs, D): l medyczne, czyli zwi¹zane bezpoœrednio z leczeniem, np. leki, konsultacje lekarskie, badania diagnostyczne, koszty szpitalne, opieka pielêgniarska; l niemedyczne, czyli koszty powstaj¹ce bezpoœrednio w wyniku choroby lub jej leczenia, ale nie bêd¹ce kosztami leczenia i procedurami medycznymi, np. koszty transportu. 2. Koszty poœrednie (indirect costs, ID): l wystêpuj¹ce poza sektorem ochrony zdrowia, wynikaj¹ce m.in. z powodu utraty produktywnoœci, nieobecnoœci w pracy, zmniejszonej wydajnoœci. 3. Koszty niewymierne (intangible, IT): l koszty zwi¹zane z bólem i cierpieniem, fizycznymi i psychicznymi stratami zdrowotnymi, mierzone zazwyczaj miernikami poziomu jakoœci ycia. W niniejszym opracowaniu dokonano wstêpnej analizy rodzajów kosztów wynikaj¹cych z zaka eñ HCV z punktu widzenia dwóch wymienionych wy ej interesariuszy: pacjenta (chorego) oraz spo³eczeñstwa. Za koszty spo³eczne uznano zsumowane dla wszystkich chorych koszty z punktu widzenia pacjenta oraz koszty ponoszone przez instytucje (publiczne i prywatne) wynikaj¹ce z zaka enia HCV. Dokonano tak e oceny Ÿróde³ danych dla potencjalnej analizy kosztów choroby.18 18 Diagnostyka i terapia przewlek³ego wirusowego 2.2. Zarys modelu kosztów spo³ecznych zaka enia HCV Pe³na analiza kosztów spo³ecznych choroby jest przedsiêwziêciem bardzo pracoch³onnym i d³ugotrwa³ym. Dla celów obecnego raportu wykonano wstêpny zarys modelu kosztów spo³ecznych zaka enia HCV, który mo e s³u yæ jako punkt wyjœcia do dalszych analiz i badañ. Projektuj¹c zarys modelu, przyjêto nastêpuj¹ce za³o enia: A. W poni szym modelu rozwa ane s¹ koszty choroby (zaka enia) z punktu widzenia indywidualnego choruj¹cego (pkt. 2.1) oraz z punktu widzenia spo³eczeñstwa (pkt. 2.2). B. Przemno enie oszacowanych kosztów indywidualnych (prywatnych) przez liczbê osób doœwiadczaj¹cych okreœlonych zjawisk daje wartoœci wliczane do kosztów spo³ecznych. C. W modelu ujmowane s¹ koszty w podziale na koszty bezpoœrednie (D), poœrednie (ID) oraz niewymierne (IT). D. Koszty wymienionych rodzajów (C) odnoszone s¹ do umownych faz w historii naturalnej choroby, czyli prewencji, fazy ostrej, fazy przewlek³ej oraz póÿnych skutków choroby. E. W modelu wymieniane s¹ pozycje kosztów, niezale nie od obecnych mo liwoœci uzyskania wiarygodnych danych liczbowych. W przypadku ich braku oraz braku mo liwoœci oszacowania odpowiednich wartoœci na podstawie danych zagranicznych, wstawiana jest wartoœæ b.d. (brak danych). F. Koszty przedstawione s¹ w ujêciu rocznym. W tabeli 3 zamieszczono listê kosztów ekonomicznych ponoszonych przez osobê indywidualn¹, tj. chorego, oraz przez spo³eczeñstwo za poœrednictwem instytucji publicznych i prywatnych, które brane s¹ pod uwagê w modelu. Jak zwykle w tego typu analizach, lista ta zapewne nie jest kompletna i mo na wyobraziæ sobie kolejne pozycje wskazuj¹ce na szkody wyrz¹dzane przez zaka enie HCV, które mo na uznaæ za koszty. Tabele uwzglêdniaj¹ podzia³ na kategorie kosztów: bezpoœrednie, poœrednie i niewymierne oraz wg umownych faz rozwoju choroby. W tym drugim przypadku niektóre kategorie kosztów mog¹ nale- eæ do wiêcej ni jednej kategorii, jak to siê dzieje w odniesieniu do wydatków inwestycyjnych zwi¹zanych z zapobieganiem i leczeniem zaka eñ HCV. Koszty bezpoœrednie to w wiêkszoœci koszty nale ¹ce do kategorii prywatnych wydatków na opiekê zdrowotn¹. Informacje na temat tych wydatków w Polsce gromadzone s¹ przez G³ówny Urz¹d Statystyczny w ramach badania bud etów gospodarstw domowych. W badaniach tych nie wyró nia siê jednak schorzeñ, na które choruj¹ respondenci, podaje siê jedynie uœrednione wydatki na opiekê zdrowotn¹ w gospodarstwach domowych. Ale ta wartoœæ w najmniejszym stopniu nie odpowiada wielkoœci wydatków osób doœwiadczonych konkretnymi schorzeniami. Koszty poœrednie do tej kategorii zosta³y zakwalifikowane g³ównie straty wynikaj¹ce z utraty zarobków w wyniku absencji chorobowej czy rent. Za³o- ono, e w przypadku póÿnych nastêpstw i wynikaj¹cych z tego tytu³u rent istniej¹ wystarczaj¹ce Ÿród³a danych, by móc oszacowaæ utratê dochodów. Oszacowano liczbê osób cierpi¹cych na te schorzenia wœród wszystkich osób z niezdolnoœci¹ do pracy oraz odsetek, który mo e wynikaæ z zaka enia HCV oraz wysokoœæ rent wyp³acanych z tego tytu³u rocznie. Przyjmuj¹c za podstawê œrednie wynagrodzenie w gospodarce narodowej (obie wielkoœci za 2010 r.), uzyskano wielkoœæ utraty wynagrodzeñ w wysokoœci 20,9 mln PLN rocznie. W podobny sposób oszacowano poziom utraty wynagrodzeñ wynikaj¹cy z absencji chorobowej. Zak³adaj¹c, e utrata wynagrodzeñ wynosi 20% i znaj¹c (oszacowan¹) wielkoœæ wydatków FUS i przedsiêbiorstw na zasi³ki chorobowe interesuj¹cej nas grupy osób, uzyskano wielkoœæ ok. 3,8 mln PLN rocznie z tytu³u utraty dochodów osób choruj¹cych. Koszty niewymierne to kategoria kosztów istotna z punktu widzenia indywidualnego i podstawowa przes³anka do podejmowania dzia³añ i ponoszenia wydatków przez choruj¹cego. Niestety, nie zidentyfikowano adnych badañ, które mia³yby charakter badañ gotowoœci do p³acenia (willingness to pay, WTP), a które pozwoli³yby na ocenê wielkoœci kosztów/strat o takim charakterze. W czêœci I tabeli 3 Koszty indywidualne osoby choruj¹cej umieszczono koszty bezpoœrednie ponoszone przez pacjenta (lub jego bliskich), koszty poœrednie, a tak e, co najwa niejsze, koszty niewymierne zwi¹zane z cierpieniem wskutek choroby. W czêœci II tabeli kosztów niewymiernych nie ma,19 Diagnostyka i terapia przewlek³ego wirusowego 19 Tabela 3. Koszty ekonomiczne zaka enia z punktu widzenia chorego (indywidualne) oraz z punktu widzenia spo³ecznego. Koszty indywidualne osoby choruj¹cej D ID IT Prewencja Ostra Przewlek³a PóŸne skutki cierpienia wynikaj¹ce z objawów ostrego zaka enia HCV 1.a cierpienia wynikaj¹ce ze stygmatyzacji, jako osoby zaka onej HCV 1.b spadek jakoœci ycia wynikaj¹cy z ograniczeñ w stylu ycia w zwi¹zku z zaka eniem HCV 1.c wydatki pacjenta na diagnostykê i leczenie aktywnego HCV 1.d wydatki pacjenta na diagnostykê i leczenie marskoœci prowadz¹cej do niewydolnoœci w¹troby 1.e wydatki pacjenta na diagnostykê i leczenie raka pierwotnego w¹troby 1.f inne wydatki finansowe zwi¹zane z us³ugami medycznymi (ostre zaka enie HCV) 1.g inne wydatki finansowe zwi¹zane z us³ugami medycznymi (marskoœæ w¹troby) 1.h inne wydatki finansowe zwi¹zane z us³ugami medycznymi (rak w¹troby) 1.i straty wynikaj¹ce z czasu chorowania (chorobowe) 1.j straty wynikaj¹ce z wy³¹czenia z mo liwoœci zarobkowania (renty) 1.k cierpienia wynikaj¹ce z rozwiniêcia siê marskoœci prowadz¹cej do niewydolnoœci w¹troby 1.l cierpienia wynikaj¹ce z rozwiniêcia siê hepatoma (HCC) 1.m Koszty spo³eczne D ID IT Prewencja Ostra Przewlek³a PóŸne skutki wydatki NFZ na diagnostykê i leczenie ostrego zaka enia HCV 2.a wydatki finansowe na diagnostykê i leczenie aktywnego HCV 2.b wydatki finansowe na diagnostykê i leczenie marskoœci w¹troby 2.c wydatki finansowe na diagnostykê i leczenie raka pierwotnego w¹troby 2.d wydatki inwestycyjne zwi¹zane z zapobieganiem i leczeniem zaka eñ HCV 2.e wydatki na programy zdrowotne zwi¹zane z zapobieganiem HCV 2.f wydatki na odszkodowania publicznych placówek zwi¹zane z zaka eniami HCV 2.g koszty wizerunkowe wynikaj¹ce z zaka eñ HCV 2.h straty wynikaj¹ce z czasu chorowania w fazie ostrej (chorobowe) 2.i straty wynikaj¹ce z wy³¹czenia z mo liwoœci zarobkowania (renty), koszty instytucjonalne 2.j straty wynikaj¹ce z przedwczesnej umieralnoœci 2.k Gdzie: D koszty bezpoœrednie. ID koszty poœrednie. IT koszty niewymierne. Prewencja koszty fazy prewencji zaka enia. Ostra koszty fazy ostrej zaka enia. Przewlek³a koszty fazy przewlek³ej zaka enia. PóŸne skutki koszty zwi¹zane ze póÿnymi skutkami zaka enia. choæ ostatnia pozycja, tj. straty wynikaj¹ce z przedwczesnej umieralnoœci, poniek¹d zawiera tê kategoriê kosztów, co wynika z zastosowanej do ich szacowania metodyki value of statistical live (VSL) [19]. W kolejnych podrozdzia³ach omówiono sposoby szacowania kosztów w poszczególnych pozycjach i przedstawiono dane liczbowe, które mo liwe by³y do uzyskania lub wyliczenia w ramach niniejszego raportu Koszty choruj¹cego (pacjenta) Œledz¹c historiê naturaln¹ choroby w przypadku zaka enia HCV mo na przyj¹æ, e osoba choruj¹ca kolejno mo e doœwiadczaæ kosztów scharakteryzowanych w tabeli 3. Generalnie, koszty osoby choruj¹cej (czêœciowo ponoszone przez jej opiekunów, lecz ten fakt nie zosta³ wyró niony w niniejszej analizie), zwi¹zane s¹ z cierpieniami wskutek choroby (IT), wydatkami na dobra i us³ugi medyczne (D) oraz20 20 Diagnostyka i terapia przewlek³ego wirusowego Tabela 4. Rodzaje kosztów ponoszonych przez chorych rocznie. Lp. Nazwa zjawiska powoduj¹cego powstanie kosztu spo³ecznego Rodzaj Dostêpne kosztu elementy danych 1.a cierpienia wynikaj¹ce z objawów ostrego zaka enia HCV IT b.d. 1.b cierpienia wynikaj¹ce ze stygmatyzacji sosoby zaka onej HCV IT b.d. 1.c spadek jakoœci ycia wynikaj¹cy z ograniczeñ w stylu ycia w zwi¹zku z zaka eniem HCV (stosowanie okreœlonej diety, np. bezalkoholowej, zmiany w yciu p³ciowym itp.) IT b.d. 1.d wydatki pacjenta na diagnostykê i leczenie aktywnego HCV D b.d. 1.e wydatki pacjenta na diagnostykê i leczenie marskoœci prowadz¹cej do niewydolnoœci w¹troby D b.d. 1.f wydatki pacjenta na diagnostykê i leczenie raka pierwotnego w¹troby D b.d. 1.g inne wydatki finansowe zwi¹zane z us³ugami medycznymi (ostre zaka enie HCV) D b.d. 1.hinne wydatki finansowe zwi¹zane z us³ugami medycznymi (marskoœæ w¹troby) D b.d. 1.i inne wydatki finansowe zwi¹zane z us³ugami medycznymi (rak w¹troby) D b.d. 1.j straty wynikaj¹ce z czasu chorowania (absencja chorobowa) ID 3,79 mln 1.k straty wynikaj¹ce z wy³¹czenia z mo liwoœci zarobkowania (renty) ID 20,9 mln 1.l cierpienia wynikaj¹ce z rozwiniêcia siê marskoœci prowadz¹cej do niewydolnoœci w¹troby IT b.d. 1.m cierpienia wynikaj¹ce z rozwiniêcia siê hepatoma (HCC) IT b.d. pozamedyczne (D), utrat¹ wynagrodzenia (absencja chorobowa, renty) (ID). Wymienione potencjalne rodzaje kosztów zosta³y zakwalifikowane do rodzajów kosztów wed³ug systematyki przedstawionej powy ej. W tabeli w za- ³¹czniku 1 (str. 30) scharakteryzowano (potencjalne) Ÿród³a danych oraz sposób szacowania podanych wielkoœci. W tabeli 4 wymienia siê 13 pozycji kosztów, lecz tylko w 2 uda³o siê obecnie uzyskaæ wystarczaj¹co wiarygodne dane, by mo na wykonaæ na ich podstawie szacunki i przedstawiæ je w niniejszej analizie Koszty z punktu widzenia spo³eczeñstwa Na koszty z punktu widzenia spo³eczeñstwa w prezentowanej analizie sk³adaj¹ siê: l koszty ponoszone przez instytucje prywatne (przedsiêbiorstwa), l koszty ponoszone przez instytucje publiczne. Do tego zestawu kosztów, dla pe³nego obrazu, nale y dodaæ koszty z punktu widzenia choruj¹cego, w liczbie odpowiadaj¹cej liczbie chorych. Koszty osobiœcie ponoszone przez osobê choruj¹c¹ s¹ to - same z wymienionymi w pkt 2.1., a ich wymiar spo- ³eczny mo na uzyskaæ poprzez pomno enie kosztów jednostkowych przez liczbê osób znajduj¹cych siê w takim samym stanie. Koszty ponoszone przez instytucje prywatne, g³ównie przedsiêbiorców, zwi¹zane s¹ z utrat¹ produktywnoœci pracowników oraz czêœci rynku produktów konsumenckich wskutek chorób wywo³anych HCV. Z drugiej strony, istnieje pewna grupa przedsiêbiorstw, które dostarczaj¹ produkty i us³ugi na rzecz osób choruj¹cych i zyskuj¹ na fakcie wystêpowania zaka eñ HCV. Koszty ponoszone przez instytucje publiczne mog¹ mieæ charakter kosztów bezpoœrednich oraz poœrednich. G³ównym Ÿród³em kosztów bezpoœrednich jest Narodowy Fundusz Zdrowia, publiczny p³atnik us³ug zdrowotnych ponosz¹cy ok. 70% wydatków na ochronê zdrowia w Polsce. Niewielkie kwoty wydaj¹ tak e inne instytucje publiczne, jak: ZUS (w zakresie prewencji rentowej), bud et pañstwa via Ministerstwo Zdrowia (na programy zdrowotne, inwestycje w infrastrukturê medyczn¹), samorz¹dy gminne (m.in. w zakresie us³ug zdrowotnych na rzecz bezdomnych) i pozosta³e szczeble samorz¹du (z tytu³u programów zdrowotnych i inwestycji). Wszystkie te podmioty ujêto w jednej kategorii: publicznych p³atników us³ug zdrowotnych. Samorz¹dy oraz bud et pañstwa poœrednio ponosz¹ te koszty odszkodowañ za zaka enie pacjentów HCV, a tak e zmniejszonej produktywnoœci i konsumpcji tych osób. Poza tym Fundusz Ubezpieczeñ Spo³ecznych (ZUS i KRUS) ponosi koszty czaso- Pokazać jeszcze
Agnieszka Miler Departament Rynku Pracy Ministerstwo Gospodarki, Pracy i Polityki Spo³ecznej Krótka informacja o instytucjonalnej obs³udze rynku pracy W 2000 roku, zosta³o wprowadzone rozporz¹dzeniem Prezesa Bardziej szczegółowo Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012
Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby; Bardziej szczegółowo Powszechność nauczania języków obcych w roku szkolnym
Z PRAC INSTYTUTÓW Jadwiga Zarębska Warszawa, CODN Powszechność nauczania języków obcych w roku szkolnym 2000 2001 Ö I. Powszechność nauczania języków obcych w różnych typach szkół Dane przedstawione w Bardziej szczegółowo Waldemar Halota HCV. RAPORT W BUDOWIE Instytut Ochrony Zdrowia
Waldemar Halota HCV RAPORT W BUDOWIE Instytut Ochrony Zdrowia Instytut Ochrony Zdrowia Członkowie Rady Konsultacyjnej Waldemar Halota, Robert Flisiak, Małgorzata Pawłowska, Krzysztof Tomasiewicz, Mirosław Bardziej szczegółowo 3.2 Warunki meteorologiczne
Fundacja ARMAAG Raport 1999 3.2 Warunki meteorologiczne Pomiary podstawowych elementów meteorologicznych prowadzono we wszystkich stacjach lokalnych sieci ARMAAG, równolegle z pomiarami stê eñ substancji Bardziej szczegółowo Wynagrodzenia i świadczenia pozapłacowe specjalistów
Wynagrodzenia i świadczenia pozapłacowe specjalistów Wynagrodzenia i podwyżki w poszczególnych województwach Średnie podwyżki dla specjalistów zrealizowane w 2010 roku ukształtowały się na poziomie 4,63%. Bardziej szczegółowo Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C. Raport TNS Polska. Warszawa, luty 2015. Badanie TNS Polska Omnibus
Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C Raport TNS Polska Warszawa, luty 2015 Spis treści 1 Informacje o badaniu Struktura badanej próby 2 Kluczowe wyniki Podsumowanie 3 Szczegółowe wyniki badania Bardziej szczegółowo MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W OSTROWI MAZOWIECKIEJ
MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W OSTROWI MAZOWIECKIEJ Rozdział I ZałoŜenia wstępne 1. Narkomania jest jednym z najpowaŝniejszych problemów społecznych w Polsce. Stanowi wyzwanie cywilizacyjne Bardziej szczegółowo GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY Notatka informacyjna Warszawa 5.10.2015 r.
GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY Notatka informacyjna Warszawa 5.10.2015 r. Informacja o rozmiarach i kierunkach czasowej emigracji z Polski w latach 2004 2014 Wprowadzenie Prezentowane dane dotyczą szacunkowej Bardziej szczegółowo Potencjał wzrostu rynku obligacji w Polsce
MAJ 213 Islandia Irlandia Holandia Dania Hiszpania Luksemburg Portugalia USA Wielka Brytania Szwecja Francja Belgia Grecja Włochy Szwajcaria Niemcy Norwegia Finlandia Cypr Japonia Republika Czeska Słowenia Bardziej szczegółowo Zdrowie: wybierasz się na wakacje? Weź swoją europejską kartę ubezpieczenia zdrowotnego (EKUZ)!
MEMO/11/406 Bruksela, dnia 16 czerwca 2011 r. Zdrowie: wybierasz się na wakacje? Weź swoją europejską kartę ubezpieczenia zdrowotnego (EKUZ)! Na wakacjach bądź przygotowany na wszystko! Planujesz podróż Bardziej szczegółowo U S T A W A. z dnia. o zmianie ustawy o ułatwieniu zatrudnienia absolwentom szkół. Art. 1.
P r o j e k t z dnia U S T A W A o zmianie ustawy o ułatwieniu zatrudnienia absolwentom szkół. Art. 1. W ustawie z dnia 18 września 2001 r. o ułatwieniu zatrudnienia absolwentom szkół (Dz.U. Nr 122, poz. Bardziej szczegółowo TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp
TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie Bardziej szczegółowo Forum Społeczne CASE
Forum Społeczne CASE Europejska Strategia Zatrudnienia (ESZ) w Polsce. Próba postawienia pytań. Mateusz Walewski, CASE, 14 marca 2003 roku. LICZBOWE CELE HORYZONTALNE ESZ 2005 2010 Ogólna stopa 67% 70% Bardziej szczegółowo 4.3. Warunki życia Katarzyna Gorczyca
4.3. Warunki życia Katarzyna Gorczyca [w] Małe i średnie w policentrycznym rozwoju Polski, G.Korzeniak (red), Instytut Rozwoju Miast, Kraków 2014, str. 88-96 W publikacji zostały zaprezentowane wyniki Bardziej szczegółowo Regionalna Karta Du ej Rodziny
Szanowni Pañstwo! Wspieranie rodziny jest jednym z priorytetów polityki spo³ecznej zarówno kraju, jak i województwa lubelskiego. To zadanie szczególnie istotne w obliczu zachodz¹cych procesów demograficznych Bardziej szczegółowo Podatki 2016. Baker Tilly Poland ul. Hrubieszowska 2 01-209 Warszawa T: +48 22 295 3000 E: contact@bakertilly.pl. www.bakertilly.
Podatki 2016 Baker Tilly Poland ul. Hrubieszowska 2 01-209 Warszawa T: +48 22 29 3000 E: contact@bakertilly.pl www.bakertilly.pl An independent member of Baker Tilly International Podatek dochodowy od Bardziej szczegółowo INTERREG IVC PROGRAM WSPÓŁPRACY MIĘDZYREGIONALNEJ Od pomysłu do projektu
INTERREG IVC PROGRAM WSPÓŁPRACY MIĘDZYREGIONALNEJ Od pomysłu do projektu Katowice, 29 listopada 2007 r. Teresa Marcinów Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, Punkt Informacyjny INTERREG IV C 1 14 & 15 November Bardziej szczegółowo Warszawa, 22 września 2015 r.
WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY TYPU C ANALIZA KOSZTÓW EKONOMICZNYCH I SPOŁECZNYCH Małgorzata Gałązka-Sobotka, Jerzy Gryglewicz, Jakub Gierczyński Warszawa, 22 września 2015 r. http://instytuty.lazarski.pl/izwoz/ Bardziej szczegółowo Badania wieloośrodkowe w pielęgniarstwie Registered Nurse Forcasting Prognozowanie pielęgniarstwa. Planowanie zasobów ludzkich w pielęgniarstwie
Badania wieloośrodkowe w pielęgniarstwie Registered Nurse Forcasting Prognozowanie pielęgniarstwa. Planowanie zasobów ludzkich w pielęgniarstwie Maria Kózka Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego Wydział Nauk Bardziej szczegółowo SPRAWOZDANIE FINANSOWE
SPRAWOZDANIE FINANSOWE Za okres: od 01 stycznia 2013r. do 31 grudnia 2013r. Nazwa podmiotu: Stowarzyszenie Przyjaciół Lubomierza Siedziba: 59-623 Lubomierz, Plac Wolności 1 Nazwa i numer w rejestrze: Krajowy Bardziej szczegółowo Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18
Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł Bardziej szczegółowo Zapytanie ofertowe nr 3
I. ZAMAWIAJĄCY STUDIUM JĘZYKÓW OBCYCH M. WAWRZONEK I SPÓŁKA s.c. ul. Kopernika 2 90-509 Łódź NIP: 727-104-57-16, REGON: 470944478 Zapytanie ofertowe nr 3 II. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Przedmiotem zamówienia Bardziej szczegółowo źródło: SMG/KRC dla Money.pl
Polacy chcą płacić za lepsze leczenie Autor:Maciej Miskiewicz, Money.pl Wrocław, czerwiec 2008 60 proc. Polaków woli dodatkowo płacić za usługi medyczne niż oddawać większą część pensji na NFZ - wynika Bardziej szczegółowo 2. Sytuacja demograficzna
2. Sytuacja demograficzna W województwie opolskim mieszka 1043,0 tys. osób, tj. 2,7% ogólnej liczby ludnoœci Polski oraz 0,2% ludnoœci Unii Europejskiej 2. Wed³ug stanu na koniec wrzeœnia 2006 r. liczba Bardziej szczegółowo warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz
warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć Bardziej szczegółowo Jacek Mrzyg³ód, Tomasz Rostkowski* Rozwi¹zania systemowe zarz¹dzania kapita³em ludzkim (zkl) w bran y energetycznej
Komunikaty 99 Jacek Mrzyg³ód, Tomasz Rostkowski* Rozwi¹zania systemowe zarz¹dzania kapita³em ludzkim (zkl) w bran y energetycznej Artyku³ przedstawi skrócony raport z wyników badania popularnoœci rozwi¹zañ Bardziej szczegółowo PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów
I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie Bardziej szczegółowo Rejestr przeszczepieñ komórek krwiotwórczych szpiku i krwi obwodowej oraz krwi pêpowinowej
Rejestr przeszczepieñ komórek krwiotwórczych szpiku i krwi obwodowej oraz krwi pêpowinowej W roku 2013 na podstawie raportów nap³ywaj¹cych z 18 oœrodków transplantacyjnych (CIC), posiadaj¹cych pozwolenie Bardziej szczegółowo DZIAŁALNOŚĆ SPÓŁEK Z UDZIAŁEM KAPITAŁU ZAGRANICZNEGO W WOJEWÓDZTWIE ŁÓDZKIM W 2009 R.
93-176 Łódź ul. Suwalska 29 tel. 42 6839-100, 6839-101 Informacja sygnalna DZIAŁALNOŚĆ SPÓŁEK Z UDZIAŁEM KAPITAŁU ZAGRANICZNEGO W WOJEWÓDZTWIE ŁÓDZKIM W 2009 R. Prezentowane dane charakteryzują zbiorowość Bardziej szczegółowo BUDŻETY JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO W WOJEWÓDZTWIE PODKARPACKIM W 2014 R.
URZĄD STATYSTYCZNY W RZESZOWIE 35-959 Rzeszów, ul. Jana III Sobieskiego 10 tel.: 17 85 35 210, 17 85 35 219; fax: 17 85 35 157 http://rzeszow.stat.gov.pl/; e-mail: SekretariatUSRze@stat.gov.pl BUDŻETY Bardziej szczegółowo Dziennik Urzêdowy. og³oszenia w Dzienniku Urzêdowym Województwa Wielkopolskiego. Przewodnicz¹cy. 1) stypendium stypendium, o którym mowa w niniejszej
Województwa Wielkopolskiego Nr 81 6898 1140 UCHWA A Nr LI/687/V/2009 RADY MIASTA POZNANIA z dnia 17 marca 2009 r. w sprawie ustalenia zasad i trybu przyznawania stypendiów dla studentów uczelni wy szych, Bardziej szczegółowo Satysfakcja pracowników 2006
Satysfakcja pracowników 2006 Raport z badania ilościowego Listopad 2006r. www.iibr.pl 1 Spis treści Cel i sposób realizacji badania...... 3 Podsumowanie wyników... 4 Wyniki badania... 7 1. Ogólny poziom Bardziej szczegółowo Warto wiedzieæ - nietypowe uzale nienia NIETYPOWE UZALE NIENIA - uzale nienie od facebooka narkotyków czy leków. Czêœæ odciêtych od niego osób wykazuje objawy zespo³u abstynenckiego. Czuj¹ niepokój, gorzej Bardziej szczegółowo Koszty opieki psychiatrycznej w Polsce. Jerzy Gryglewicz Warszawa, 2 grudnia 2016 r.
Koszty opieki psychiatrycznej w Polsce Jerzy Gryglewicz Warszawa, 2 grudnia 2016 r. Projekty badawcze Uczelni Łazarskiego,,Depresja analiza kosztów ekonomicznych i społecznych 2014 r.,,schizofrenia analiza Bardziej szczegółowo FINANSOWANIE OCHRONY ZDROWIA PRZEZ NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA W POLSCE COTTBUS, 26 CZERWCA 2009 ROK
FINANSOWANIE OCHRONY ZDROWIA PRZEZ NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA W POLSCE COTTBUS, 26 CZERWCA 2009 ROK WSTĘP 1) Struktura systemu opieki zdrowotnej jak i koncepcja jego zarządzania wynika z rozwiązań zawartych Bardziej szczegółowo U Z A S A D N I E N I E
U Z A S A D N I E N I E Projektowana nowelizacja Kodeksu pracy ma dwa cele. Po pierwsze, zmianę w przepisach Kodeksu pracy, zmierzającą do zapewnienia pracownikom ojcom adopcyjnym dziecka możliwości skorzystania Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR VI/25/2015 RADY GMINY ROZPRZA z dnia 31 marca 2015 r. w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na 2015
UCHWAŁA NR VI/25/2015 RADY GMINY ROZPRZA z dnia 31 marca 2015 r. w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na 2015 Na podstawie art.18 ust.2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. Bardziej szczegółowo SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 13. Od Autora... 15. Rozdzia³ 1
SPIS TREŒCI Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego........................... 13 Od Autora........................................... 15 Rozdzia³ 1 ROLA I ZNACZENIE FARMAKOEKONOMIKI Bardziej szczegółowo Strategia rozwoju sieci dróg rowerowych w Łodzi w latach 2015-2020+
Strategia rozwoju sieci dróg rowerowych w Łodzi w latach 2015-2020+ Projekt: wersja β do konsultacji społecznych Opracowanie: Zarząd Dróg i Transportu w Łodzi Ul. Piotrkowska 175 90-447 Łódź Spis treści Bardziej szczegółowo 1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek?
1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego będzie można składać w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Puławach. Wnioski będą przyjmowane od dnia Bardziej szczegółowo zywania Problemów Alkoholowych
Państwowa Agencja Rozwiązywania zywania Problemów Alkoholowych Konferencja Koszty przemocy wobec kobiet w Polsce 2013 Warszawa, 27 maja 2013 r. www.parpa.pl 1 Podstawy prawne Ustawa o wychowaniu w trzeźwości Bardziej szczegółowo Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XV/90/2015 Rady Gminy Lipusz z dn. 28 grudnia 2015 r. Gminny Program Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2016
Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XV/90/2015 Rady Gminy Lipusz z dn. 28 grudnia 2015 r. Gminny Program Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2016 Wstęp I. Podstawy prawne II. Diagnoza problemu III. Cel i zadania Bardziej szczegółowo (wymiar macierzy trójk¹tnej jest równy liczbie elementów na g³ównej przek¹tnej). Z twierdzen 1 > 0. Zatem dla zale noœci
56 Za³ó my, e twierdzenie jest prawdziwe dla macierzy dodatnio okreœlonej stopnia n 1. Macierz A dodatnio okreœlon¹ stopnia n mo na zapisaæ w postaci n 1 gdzie A n 1 oznacza macierz dodatnio okreœlon¹ Bardziej szczegółowo Instrukcja. sporządzania rocznych sprawozdań Rb-WSa i Rb-WSb o wydatkach strukturalnych
Załącznik nr 40 Instrukcja sporządzania rocznych sprawozdań Rb-WSa i Rb-WSb o wydatkach strukturalnych 1. 1. Jednostka sporządza sprawozdanie z wydatków strukturalnych poniesionych z krajowych środków Bardziej szczegółowo PL-LS.054.24.2015 Pani Małgorzata Kidawa Błońska Marszałek Sejmu RP
Warszawa, dnia 04 września 2015 r. RZECZPOSPOLITA POLSKA MINISTER FINANSÓW PL-LS.054.24.2015 Pani Małgorzata Kidawa Błońska Marszałek Sejmu RP W związku z interpelacją nr 34158 posła Jana Warzechy i posła Bardziej szczegółowo Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej(WPF) Gminy Dmosin na lata 2016 2027 ujętej w załączniku Nr 1
Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XV/83/15 Rady Gminy Dmosin z dnia 30 grudnia 2015 r. Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej(WPF) Gminy Dmosin na lata 2016 2027 ujętej w załączniku Nr 1 I. Objaśnienia Bardziej szczegółowo GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY
GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY Departament Studiów Makroekonomicznych i Finansów Warszawa, 19 września 2014 r. Informacja sygnalna Wyniki finansowe banków w I półroczu 2014 r. 1 W końcu czerwca 2014 r. działalność Bardziej szczegółowo U S T AWA. z dnia 2015 r. Art. 1.
Projekt U S T AWA z dnia 2015 r. o zmianie ustawy o minimalnym wynagrodzeniu za pracę Art. 1. W ustawie z dnia 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę (Dz. U. z 2002 r., Nr 200, poz. Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR LIII/ 487 /2014 RADY GMINY ROKIETNICA. z dnia 29 września 2014 r.
UCHWAŁA NR LIII/ 487 /2014 RADY GMINY ROKIETNICA z dnia 29 września 2014 r. w sprawie: określenia rodzaju świadczeń przyznawanych w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli korzystających z opieki zdrowotnej Bardziej szczegółowo REGULAMIN WYNAGRADZANIA
Za³¹cznik do Zarz¹dzenia Nr 01/2009 Przewodnicz¹cego Zarz¹du KZG z dnia 2 kwietnia 2009 r. REGULAMIN WYNAGRADZANIA pracowników samorz¹dowych zatrudnionych w Komunalnym Zwi¹zku Gmin we W³adys³awowie Regulamin Bardziej szczegółowo Sprawozdanie z działalności Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lesznie w 2007 r.
Sprawozdanie z działalności Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lesznie w 27 r. Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności realizuje zadania z zakresu administracji rządowej Bardziej szczegółowo Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017
Załącznik Nr 2 do uchwały Nr V/33/11 Rady Gminy Wilczyn z dnia 21 lutego 2011 r. w sprawie uchwalenia Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017 Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej Bardziej szczegółowo Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
Miejscowość:...dnia..r. DO POWIATOWEGO ZESPOŁU DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W GOSTYNINIE Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy:... Dane osoby zainteresowanej: Imię Bardziej szczegółowo Prospołeczne zamówienia publiczne
Prospołeczne zamówienia publiczne Przemysław Szelerski Zastępca Dyrektora Biura Administracyjnego Plan prezentacji Zamówienia publiczne narzędzie Zamówienia prospołeczne w teorii Zamówienia prospołeczne Bardziej szczegółowo UCHWAŁA Nr VI/17/2015 Rady Gminy w Jedlińsku z dnia 27 marca 2015 roku
UCHWAŁA Nr VI/17/2015 Rady Gminy w Jedlińsku z dnia 27 marca 2015 roku w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Przeciwdziałaniu Narkomanii na lata 2015-2018 Na podstawie art. 10 ust 2 i 3 ustawy z dnia 29 Bardziej szczegółowo - 70% wg starych zasad i 30% wg nowych zasad dla osób, które. - 55% wg starych zasad i 45% wg nowych zasad dla osób, które
Oddział Powiatowy ZNP w Gostyninie Uprawnienia emerytalne nauczycieli po 1 stycznia 2013r. W związku napływającymi pytaniami od nauczycieli do Oddziału Powiatowego ZNP w Gostyninie w sprawie uprawnień Bardziej szczegółowo Pilotazowy Program Profilaktyki Zakazen HCV. Zakazenia i zachorowania etiologii HCV - klinika, diagnostyka, leczenie
Pilotazowy Program Profilaktyki Zakazen HCV Zakazenia i zachorowania etiologii HCV - klinika, diagnostyka, leczenie HCV zidentyfikowany w 1989 roku nalezy do rodziny Flaviviridae zawiera jednoniciowy RNA Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR VII/98/2015 RADY GMINY WODZIERADY. z dnia 12 sierpnia 2015 r.
UCHWAŁA NR VII/98/2015 RADY GMINY WODZIERADY z dnia 12 sierpnia 2015 r. w sprawie określenia rodzajów świadczeń przyznawanych w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli oraz warunków i sposobu ich przyznawania Bardziej szczegółowo Powiatowa Stacja Sanitarno Epidemiologiczna w Wieruszowie
Powiatowa Stacja Sanitarno Epidemiologiczna w Wieruszowie Hcv HCV to wirus zapalenia wątroby typu C EPIDEMIOLOGIA Wg danych Państwowego Zakładu Higieny i Instytutu Hematologii i Transfuzjologii, uznawanych Bardziej szczegółowo Uchwała Nr... Rady Miejskiej Będzina z dnia... 2016 roku
Uchwała Nr... Rady Miejskiej Będzina z dnia... 2016 roku w sprawie określenia trybu powoływania członków oraz organizacji i trybu działania Będzińskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego. Na podstawie Bardziej szczegółowo Wyniki badania PISA 2009
Wyniki badania PISA 2009 Matematyka Warszawa, 7 grudnia 2010 r. Badanie OECD PISA 2009 w liczbach Próba 475.460 uczniów z 17.145 szkół z 65 krajów, reprezentująca populację ponad 26 milionów piętnastolatków Bardziej szczegółowo Uchwała Nr XXXVI/768/2004 Rady miasta stołecznego Warszawy z dnia 31 sierpnia 2004 roku
Uchwała Nr XXXVI/768/2004 Rady miasta stołecznego Warszawy z dnia 31 sierpnia 2004 roku w sprawie przyjęcia programu współpracy miasta stołecznego Warszawy w roku 2004 z organizacjami pozarządowymi oraz Bardziej szczegółowo MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE ORAZ OCHRONY OFIAR PRZEMOCY W RODZINIE NA LATA 2011-2015
Załącznik do Uchwały Nr 47/IX/11 Rady Miejskiej Łomży z dnia 27 kwietnia.2011 r. MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE ORAZ OCHRONY OFIAR PRZEMOCY W RODZINIE NA LATA 2011-2015 ROZDZIAŁ I Bardziej szczegółowo Druk nr 1013 Warszawa, 9 lipca 2008 r.
Druk nr 1013 Warszawa, 9 lipca 2008 r. SEJM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ VI kadencja Komisja Nadzwyczajna "Przyjazne Państwo" do spraw związanych z ograniczaniem biurokracji NPP-020-51-2008 Pan Bronisław Bardziej szczegółowo Potrzeby zdrowotne i opiekuńcze ludzi starych. Kamila Mroczek
Potrzeby zdrowotne i opiekuńcze ludzi starych Kamila Mroczek Plan prezentacji 1. Definicje: stary, starzenie się, zdrowie 2. Naturalny proces starzenia a inne czynniki wpływające na stan zdrowia 3. Zdrowie Bardziej szczegółowo FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH
L.Dz.FZZ/VI/912/04/01/13 Bydgoszcz, 4 stycznia 2013 r. Szanowny Pan WŁADYSŁAW KOSINIAK - KAMYSZ MINISTER PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Uwagi Forum Związków Zawodowych do projektu ustawy z dnia 14 grudnia Bardziej szczegółowo Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr 161/2012 Rady Miejskiej w Jastrowiu z dnia 20 grudnia 2012
Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr 161/2012 Rady Miejskiej w Jastrowiu z dnia 20 grudnia 2012 Objaśnienia przyjętych wartości do Wieloletniej Prognozy Finansowej Gminy i Miasta Jastrowie na lata 2013-2028 1. Bardziej szczegółowo Rada Gminy Rościszewo 09-204 Rościszewo ul. Armii Krajowej 1
WOJEWODA MAZOWIECKI LEX-P.4131.10.2016.IJ Warszawa, dnia 2 lutego 2016 r. Rada Gminy Rościszewo 09-204 Rościszewo ul. Armii Krajowej 1 ROZSTRZYGNIĘCIE NADZORCZE Na podstawie art. 91 ust.1 oraz art. 92 Bardziej szczegółowo . Wiceprzewodniczący
Uchwała Nr 542/LVI/2014 Rady Miasta Ostrołęki z dnia 30 stycznia 2014 r. w sprawie przyjęcia Wieloletniego Programu Osłonowego w zakresie pomocy społecznej Pomoc w zakresie dożywiania w mieście Ostrołęka Bardziej szczegółowo Oś V Wsparcie dla obszaru zdrowia stan realizacji Rocznego Planu Działania na 2015 r. oraz założenia na 2016 r.
Oś V Wsparcie dla obszaru zdrowia stan realizacji Rocznego Planu Działania na 2015 r. oraz założenia na 2016 r. Plan prezentacji Informacja na temat działań podjętych w 2015 r. i stanu ich realizacji. Bardziej szczegółowo INSTYTUCJE WYMIARU SPRAWIEDLIWOŚCI WARSZAWA, LIPIEC 2000
CBOS CENTRUM BADANIA OPINII SPOŁECZNEJ SEKRETARIAT OŚRODEK INFORMACJI 629-35 - 69, 628-37 - 04 693-58 - 95, 625-76 - 23 UL. ŻURAWIA 4A, SKR. PT.24 00-503 W A R S Z A W A TELEFAX 629-40 - 89 INTERNET http://www.cbos.pl Bardziej szczegółowo WZÓR. Nazwisko. Kod pocztowy
WZÓR Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do Bardziej szczegółowo Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej Gminy Nowa Ruda
Załącznik Nr 3 do Uchwały nr 106/XIII/15 Rady Gminy Nowa Ruda z dnia 29 grudnia 2015 roku Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej Gminy Nowa Ruda Ustawa z dnia 27 sierpnia 2009 roku o finansach Bardziej szczegółowo POSTANOWIENIA DODATKOWE DO OGÓLNYCH WARUNKÓW GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE KREDYTOBIORCÓW Kod warunków: KBGP30 Kod zmiany: DPM0004 Wprowadza się następujące zmiany w ogólnych warunkach grupowego ubezpieczenia Bardziej szczegółowo z dnia Rozdział 1 Przepisy ogólne
U S T AWA Projekt z dnia 26.11.2015 r. z dnia o szczególnych zasadach zwrotu przez jednostki samorządu terytorialnego środków europejskich uzyskanych na realizację ich zadań oraz dokonywania przez nie Bardziej szczegółowo PROJEKT FOLDERU. 2. Folder powinien zawierać logo: a) Miasta Słupska 1. b) Pozytywnie Otwarci
Załącznik nr 1 do Umowy Nr../ZiSS/2014 z dnia... PROJEKT FOLDERU 1. Folder powinien zawierać informacje o finansowaniu folderu ze środków pozyskanych przez Miasto Słupsk w ramach konkursu Pozytywnie Otwarci. Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR XIV/85/2016 RADY GMINY BIAŁA PODLASKA. z dnia 16 lutego 2016 r.
UCHWAŁA NR XIV/85/2016 RADY GMINY BIAŁA PODLASKA w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Gminie Biała Podlaska na rok 2016, Gminnego Programu Przeciwdziałania Bardziej szczegółowo W RAMACH PO IG DZIAŁANIE 6.1. PASZPORT DO EKSPORTU
Szczecin, dn. 20 marca 2014 r. ZAPYTANIE OFERTOWE na zakup usługi dotyczącej Organizacji i udziału w misjach gospodarczych za granicą REALIZOWANEJ W RAMACH PO IG DZIAŁANIE 6.1. PASZPORT DO EKSPORTU Wdrożenie Bardziej szczegółowo Uchwała Nr 269/VI/2013 Rady Miasta Józefowa z dnia 22 marca 2013 roku
Uchwała Nr 269/VI/2013 Rady Miasta Józefowa z dnia 22 marca 2013 roku w sprawie przyjęcia programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Miasta Józefowa w Bardziej szczegółowo Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu
1 P/08/139 LWR 41022-1/2008 Pan Wrocław, dnia 5 5 września 2008r. Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu WYSTĄPIENIE POKONTROLNE Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z Bardziej szczegółowo UCHWAŁA nr XLVI/262/14 RADY MIEJSKIEJ GMINY LUBOMIERZ z dnia 25 czerwca 2014 roku
UCHWAŁA nr XLVI/262/14 RADY MIEJSKIEJ GMINY LUBOMIERZ z dnia 25 czerwca 2014 roku w sprawie ulg w podatku od nieruchomości dla przedsiębiorców na terenie Gminy Lubomierz Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt Bardziej szczegółowo HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.
HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.pl Wrocław, dnia 22.06.2015 r. OPINIA przedmiot data Praktyczne Bardziej szczegółowo Program opieki nad bezdomnymi zwierzętami oraz zapobieganie bezdomności zwierząt na terenie Miasta Kalety w 2015 roku.
-projekt- zał. do uchwały Nr... 2015 Rady Miejskiej w Kaletach z dnia...2015 roku Program opieki nad bezdomnymi zwierzętami oraz zapobieganie bezdomności zwierząt na terenie Miasta Kalety w 2015 roku. Bardziej szczegółowo Zadania ćwiczeniowe do przedmiotu Makroekonomia I
Dr. Michał Gradzewicz Zadania ćwiczeniowe do przedmiotu Makroekonomia I Ćwiczenia 3 i 4 Wzrost gospodarczy w długim okresie. Oszczędności, inwestycje i wybrane zagadnienia finansów. Wzrost gospodarczy Bardziej szczegółowo Sprawa numer: BAK.WZP.230.2.2015.34 Warszawa, dnia 27 lipca 2015 r. ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT
Sprawa numer: BAK.WZP.230.2.2015.34 Warszawa, dnia 27 lipca 2015 r. ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT 1. Zamawiający: Skarb Państwa - Urząd Komunikacji Elektronicznej ul. Kasprzaka 18/20 01-211 Warszawa 2. Bardziej szczegółowo UCHWAŁA Nr XLVIII/ 311 /10 Rady Gminy Wijewo z dnia 15 października 2010 r.
UCHWAŁA Nr XLVIII/ 311 /10 Rady Gminy Wijewo z dnia 15 października 2010 r. w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Przeciwdziałania Narkomani na Bardziej szczegółowo pilotażowe staże dla nauczycieli i instruktorów kształcenia zawodowego w przedsiębiorstwach
pilotażowe staże dla nauczycieli i instruktorów kształcenia zawodowego w przedsiębiorstwach ROLA BIUR PODRÓŻY W OBSŁUDZE RUCHU TURYSTYCZNEGO DOROTA NAMIROWSKA-SZNYCER Szkolenia poprzedzające staż Moduł Bardziej szczegółowo Konsultacje projektu programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Narew w 2014 roku
Konsultacje projektu programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Narew w 2014 roku Na podstawie art. 11a ust. 7 pkt 2 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 Bardziej szczegółowo DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15
DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15 Wykonawcy ubiegający się o udzielenie zamówienia Dotyczy: postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Usługę druku książek, nr postępowania Bardziej szczegółowo Wytyczne Województwa Wielkopolskiego
5. Wytyczne Województwa Wielkopolskiego Projekt wspó³finansowany przez Uniê Europejsk¹ z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego oraz Bud etu Pañstwa w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Bardziej szczegółowo Kraków, dnia 22 października 2012 r. Poz. 5178 UCHWAŁA NR XVIII/127/12 RADY GMINY MOSZCZENICA. z dnia 5 października 2012 r.
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Kraków, dnia 22 października 2012 r. Poz. 5178 UCHWAŁA NR XVIII/127/12 RADY GMINY MOSZCZENICA w sprawie zmian budżetu Gminy Moszczenica na rok 2012 oraz zmian Bardziej szczegółowo Gaz łupkowy w województwie pomorskim
Gaz łupkowy w województwie pomorskim 1 Prezentacja wyników badania Samorządów, partnerów Samorządu Województwa Pomorskiego oraz koncesjonariuszy Charakterystyka grup 2 18% 82% Samorządy Partnerzy SWP n=63 Bardziej szczegółowo ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY
ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY Szkolenia bhp w firmie szkolenie wstępne ogólne 8 Obowiązki pracodawcy Podstawowy obowiązek Bardziej szczegółowo Formularz informacyjny dotyczący kredytu konsumenckiego
Formularz informacyjny dotyczący kredytu konsumenckiego 1.Imię, nazwisko (nazwa) i adres (siedziba) kredytodawcy lub pośrednika kredytowego KREDYTODAWCA: POLI INVEST Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Bardziej szczegółowo HTA (Health Technology Assessment)
Krzysztof Łanda 1 z 5 HTA (Health Technology Assessment) Ocena leków stosowanych w okre lonych wskazaniach podlega tym samym generalnym regu om, co inne technologie terapeutyczne, jednak specyfika interwencji Bardziej szczegółowo UCHWALA NR XXXIXI210/13 RADY MIASTA LUBARTÓW. z dnia 25 września 2013 r.
UCHWALA NR XXXIXI210/13 RADY MIASTA LUBARTÓW z dnia 25 września 2013 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasto Lubartów Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt Bardziej szczegółowo Badanie Kobiety na kierowniczych stanowiskach Polska i świat wyniki
Badanie Kobiety na kierowniczych stanowiskach i świat wyniki Badanie Manpower Kobiety na kierowniczych stanowiskach zostało przeprowadzone w lipcu 2008 r. w celu poznania opinii dotyczących kobiet pełniących Bardziej szczegółowo WYJASNIENIA I MODYFIKACJA SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA
Szczecin dnia 28.07.2015r. Akademia Sztuki w Szczecinie Pl. Orła Białego 2 70-562 Szczecin Dotyczy: Przetarg nieograniczony na dostawę urządzeń i sprzętu stanowiącego wyposażenie studia nagrań na potrzeby Bardziej szczegółowo Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach?
Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach? Czy masz niedosyt informacji niezbêdnych do tego, by mieæ pe³en komfort w podejmowaniu Bardziej szczegółowo 2017 © DocPlayer.pl Polityka prywatności | Warunki świadczenia usług | Zwrotny adres