Source: https://anhaltspunkte.de/zeitung/urteile/L_11_KA_109.10_B_ER.htm
Timestamp: 2018-09-21 18:42:23
Document Index: 278141571

Matched Legal Cases: ['§ 116', '§ 116', 'Art. 12', '§ 116', 'Art. 19', '§ 116', '§ 116', '§ 116', '§ 118', '§ 119', '§ 119', '§ 116', '§ 116', 'Art. 12', '§ 116', '§ 116', '§ 116', 'Art. 103', '§ 24', '§ 12', '§ 12', '§ 73', '§ 140', '§ 140', '§ 116', '§ 116', '§ 116', '§ 10', '§ 10', 'BGH', '§ 116', '§ 118', '§ 118', '§ 116', '§ 116', '§ 116', '§ 116', '§ 116', '§ 122', '§ 116', '§ 35', '§ 41', '§ 42', '§ 35', '§ 41', '§ 35', '§ 35', '§ 41', '§ 114', '§ 35', '§ 35', '§ 35', '§ 54', '§ 54', '§ 35', '§ 40', '§ 41', '§ 35', '§ 16', '§ 16', '§ 16', '§ 16', '§ 116', '§ 85', '§ 116', '§ 116', '§ 86', '§ 116', '§ 116', 'Art. 12', 'Art. 12', 'Art. 12', '§ 116', '§ 116', 'Art. 12', 'Art. 3', 'Art. 19', '§ 116', '§ 116', '§ 116']

LSG NRW - L 11 KA 109/10 B ER - Beschluss vom 13.04.2011
Die Antragstellerin hat geltend gemacht: Den Schwerpunkt ihrer onkologischen Tätigkeit bilde die chemotherapeutische Versorgung onkologischer Patienten. Sie habe 881 Patienten mit onkologischen und hämatologischen Neoplasien unter tumorspezifischer Therapie im Sinn der Onkologievereinbarung, davon 329 Patienten mit einer parenteralen Chemotherapie versorgt (Quartal IV/2009). Die Gesellschafter der Antragstellerin seien bislang in die wöchentlichen interdisziplinären Tumorboards des N Krankenhaus St. B eingebunden gewesen. Sie - die Antragstellerin - sei vertraglicher Kooperationspartner des Brustzentrums, zu dem auch das N Krankenhaus St. B gehörte. Auf der Grundlage dieser Kooperation habe sie die im Rahmen des Tumorboards interdisziplinär festgelegten prä- und postoperativen Therapiestrategien in den Gesamtbehandlungsplan implementiert und die ambulante Chemotherapie erbracht. Bis zur Bestimmung des N Krankenhauses St. B seien dort nur die Fälle behandelt worden, in denen ausnahmsweise eine stationäre bzw. teilstationäre chemotherapeutische Behandlung notwendig gewesen sei. Die Verzahnung ambulant-stationär funktioniere seit 1992 reibungslos. Um die Versorgung der stationär behandelten Patienten zu verbessern, habe das N Krankenhaus St. B mit ihr - der Antragstellerin - einen Konsiliararztvertrag geschlossen. Sie gewährleiste die ambulante Versorgung durch Sprechstunden auch an Samstagen und Sonntagen sowie Feiertagen. Alle Praxen in E und Umkreis würden außerhalb ihrer Sprechstundenzeiten eine Rufbereitschaft betreiben, die die Patientenversorgung über 24 Stunden sicher stelle. Für dringliche Indikationen betrage die Wartezeit in der Regel bis max. drei Werktage. Onkologische/hämatologische Notfälle versorge sie - die Antragstellerin - taggleich. Ihre Patienten würden grundsätzlich von ein und demselben Arzt behandelt. Ein Krankenhaus könne dies nicht sicherstellen, zumal die an der Versorgung teilnehmenden Chef- und Oberärzte ihren originären administrativen und operativen Tätigkeiten nachkommen müssten. Demzufolge werde der Patient im Krankenhaus häufig von Assistenzärzten mit unterschiedlichem Ausbildungsstand betreut. Sie habe in die Einrichtung ihrer Praxis insgesamt ca. 1.000.000,00 EUR investiert. Die Tilgung für Praxiskredite laufe noch. Es stünden unter anderem 15 Infusionsplätze für sitzende Patienten zur Verfügung. Darüber hinaus könnten in neun Betten schwerkranke liegende Patienten versorgt werden. Es sei qualifiziertes Fachpersonal auf eigene Kosten ausgebildet worden. Sie - die Antragstellerin - betreibe ein spezialisiertes hämatologisches Labor für Leistungen der hämatologischen Zytologie, Zytochemie und Durchflusszytophotometrie, das auch als Einsendelabor für die Diagnosestellung von stationär und ambulant behandelten Patienten tätig sei. Ihre Praxis befinde sich in nur ca. 8,9 km Entfernung zum N Krankenhaus St. B. Die onkologischen Patienten kämen aus demselben Einzugsbereich. Das N Krankenhaus St. B habe die Bestimmung beantragt, um die onkologischen Patienten, die im Rahmen der Kooperation zuvor in ihrer - der Antragstellerin - Praxis der ambulant behandelt worden seien, nunmehr selbst ambulant zu behandeln. Damit drohten ihr die onkologischen Patienten wegzubrechen, was infolge der Anordnung des Sofortvollzuges bereits geschehen sei. Der Anteil der internistischen Onkologie mache rund 80 % ihres vertragsärztlichen Umsatzes aus. Sie habe keine Chance, ihre Praxis weiterhin wirtschaftlich sicher zu führen. Die Praxisumsätze aus der Hämatologie und Onkologie würden 100 % des fachinternistischen KV-Umsatzes und 100 % des Praxisumsatzes betreffen, weil allgemeininternistische Patienten abgesehen von einer Ausschlussdiagnostik nicht betreut würden. Bereits bei einem Wegbruch von mit laufender Chemotherapie und mittlerer Anzahl von drei Therapiezyklen behandelten Chemotherapiepatienten drohten mehr als 50 % der KV-Einnahmen zu entfallen. Dies entspreche einem Verlust von ca. 200.000,00 EUR je Quartal. Es bestehe auch keine Ausweichmöglichkeit. Die Krankenhäuser hätten einen exzellenten Erstzugriff auf onkologische Patienten. In der Regel werde der Verdacht auf eine onkologische Diagnose vom Hausarzt oder Facharzt gestellt, der den Patienten dann zur ambulanten Diagnostik direkt in das Krankenhaus einweise. Nach der Operation/weiteren Abklärung werde dort über das sich anschließende Behandlungskonzept im Rahmen eines interdisziplinären Tumorboards entschieden, da erst nach Auswertung der im Krankenhaus durchgeführten Operation/weiteren Abklärung alle relevanten Daten zur Festlegung des sich anschließenden Behandlungskonzeptes vorlägen. Die ambulante Weiterbehandlung werde gegenwärtig in der vertragsärztlichen Praxis auf der Grundlage des im Tumorboard festgelegten Behandlungskonzeptes durchgeführt. Werde jedoch ein Krankenhaus zur ambulanten Behandlung von onkologischen Erkrankungen bestimmt, habe es kein Interesse an der Einbindung eines vertragsärztlich tätigen Onkologen in das Tumorboard bzw. in die sich anschließende ambulante Versorgung. Der Patient werde die ambulante Weiterbehandlung im Krankenhaus vornehmen lassen. Die Information der Patienten über die Möglichkeit einer ambulanten onkologischen Versorgung durch einen Vertragsarzt werde seitens der Krankenhäuser künftig entfallen. Krankenhäuser seien aus wirtschaftlichen Gründen daran interessiert, die Patienten ambulant weiter zu behandeln, um finanzielle Einnahmen zu generieren. Diesen exzellenten Erstzugriff verhindernde Überweisungserfordernisse bestünden nicht. Der onkologische Patient komme aus dem Behandlungskreislauf des Krankenhauses nicht mehr heraus. Erst drei Jahre nach der Erstzuweisung sei eine erneute Überweisung durch einen Vertragsarzt erforderlich. Da Rezidive in ca. 80 % der Fälle jedoch innerhalb der ersten drei Jahre nach der Operation aufträten, bedürfe das Krankenhaus noch nicht einmal für die Behandlung der Rezidivpatienten einer erneuten Zuweisung. Dies bedrohe ihre - der Antragstellerin - Existenz erheblich; sie sei auf die Zuweisung stationär behandelter onkologischer Patienten angewiesen. Die weiteren onkologischen Schwerpunkt-Praxen im Einzugsbereich des N Krankenhauses St. B seien in gleicher Weise durch dessen Bestimmung betroffen. In E sind insgesamt 42 Vertragsärzte als "onkologisch verantwortliche Ärzte" nach der Onkologievereinbarung tätig, davon seien acht Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie und Internistische Onkologie und weitere 13 Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit gynäkologisch-onkologischem Schwerpunkt. Freie Kapazitäten für die Behandlung der beantragten Tumorentitäten seien in ausreichendem Umfang in der vertragsärztlichen Versorgung vorhanden. Die Versorgung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen sei in E-Stadt und Umland auf hohem qualitativem Niveau durch "onkologisch verantwortliche Vertragsärzte" und ermächtigte Krankenhausärzte sichergestellt. Die Bestimmung des N Krankenhauses St. B sei ohne medizinische Notwendigkeit einer ambulanten Behandlung im Krankenhaus erfolgt. Die Situation werde dadurch verschärft, dass mit dem Katholischen Krankenhaus E ein weiteres Krankenhaus zur ambulanten Diagnostik und Versorgung onkologischer Erkrankungen bestimmt worden sei. Es komme hinzu, dass die Bestimmung des Krankenhauses verzerrte Wettbewerbsbedingungen zur Folge habe. Krankenhäuser seien nicht budgetiert. Leistungsbegrenzungen existierten nicht. Sie könnten die Leistungsmenge beliebig ausweiten und müssten keine Investitionen für einen "Praxiskauf" aufbringen. Schließlich sicherten eingeschränkte Überweisungserfordernisse gemäß Beschluss des GBA zur Richtlinie nach § 116b SGB V den Erstzugriff des Krankenhauses bei onkologischen Erkrankungen ab. Die Klagebefugnis sei gegeben; sie folge aus dem durch § 116b Abs. 2 SGB V eingeräumten Drittschutz. Die Klage sei begründet. Sie - die Antragstellerin - werde durch den Bestimmungsbescheid beeinträchtigt und sei anfechtungsberechtigt (wird jeweils ausgeführt). Ein Anordnungsgrund bestehe. Ohne einstweilige Anordnung entstehe ein schwerer und nicht wieder gut zu machender Nachteil. Sie - die Antragstellerin - werde in ihrer beruflichen und wirtschaftlichen Existenz bedroht (wird ausgeführt). Es sei der Verlust des Status als "onkologisch verantwortlicher Arzt" zu befürchten. Die Zerstörung eines funktionierenden Systems der wohnortnahen vertragsärztlichen onkologischen Diagnostik und Versorgung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen liege auch nicht im öffentlichen Interesse (wird ausgeführt).
Die Antragstellerin sei antragsbefugt. Zwar sei sie nicht die Adressatin der angefochtenen Bescheide. Als an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Gemeinschaftspraxis, die sich im regionalen Einzugsbereich der zur Erbringung ambulanter Leistungen bestimmten Beigeladenen zu 1) befinde und eigenen Angaben zu Folge dieselben Leistungen anbiete, wie sie der angefochtene Bestimmungsbescheid regele, habe sie jedoch die Befugnis, den Bestimmungsbescheid über eine defensive Konkurrentenklage anzufechten. Es könne dahin stehen, ob die Bezirksregierung die Anordnung der sofortigen Vollziehung des Bestimmungsbescheides hinreichend begründet habe, denn es bestünden ernsthafte Zweifel an der Rechtmäßigkeit der im Hauptsacheverfahren angefochtenen Bescheide. Die Bestimmung der Beigeladenen zu 1) und erst recht deren sofortige Vollziehung indizierten einen mittelbaren faktischen Grundrechtseingriff, indem die Antragstellerin in ihrer durch Art. 12 Abs. 1 GG geschützten Berufsausübungsfreiheit beeinträchtigt werde (wird ausgeführt). Es spreche deutlich mehr dafür als dagegen, dass die Antragstellerin nicht mehr wirtschaftlich sicher zu führen sei, wenn 80 % des vertragsärztlichen Umsatzes auf onkologisch-diagnostische und therapeutische Leistungen entfielen und der im vertragsärztlichen Sektor mit chemotherapeutisch behandelten Patienten erzielte Umsatz bei ca. 200.000,00 EUR im Quartal mehr als der Hälfte der Einnahmen aus der Behandlung von Patienten der gesetzlichen Krankenkassen entspreche und wenn diese Gruppe von Patienten in zunehmender Zahl ambulante Chemotherapie-Zyklen nicht in einer der onkologischen Schwerpunktpraxen, sondern in der Ambulanz des Krankenhauses durchführen lasse. Dass der grundrechtliche Schutzbereich auch dann beeinträchtigt sein könne, wenn eine staatliche Maßnahme sich als tatsächliches Handeln des Hoheitsträgers oder als tatsächliche Auswirkung eines an eine andere Person gerichteten begünstigenden Verwaltungsakts darstelle, bedürfe im Anordnungsverfahren keiner dogmatischen Vertiefung. Nach Lage der Akten sei nicht mit hinreichender Sicherheit auszuschließen, dass die der Beigeladenen zu 1) erteilte Bestimmung die Antragstellerin in ihren Grundrechten nicht nur beeinträchtige, sondern auch verletze. Fraglich erscheine bereits, ob § 116b Abs. 2 S. 1 SGB V angesichts des darin aufgeführten Tatbestandsmerkmals "unter Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgungssituation" im Sinne von Art. 19 Abs. 1 GG hinreichend bestimmt sei, um den Grundrechtseingriff, den die der Beigeladenen zu 1) erteilte Bestimmung für die Antragstellerin impliziere, in formeller Hinsicht zu rechtfertigen. In materiell-verfassungsrechtlicher Hinsicht sei ebenfalls erst im Hauptsacheverfahren die Frage zu klären, ob § 116b Abs. 2 S. 1 SGB V verfassungskonform dahin ausgelegt werden müsse, dass diejenige Stelle, die über die von Seiten des beteiligten Krankenhauses beantragte Bestimmung zu entscheiden habe, entsprechend der derzeitigen Verwaltungspraxis des Landes Rheinland-Pfalz zunächst die Situation der vertragsärztlichen Versorgung durch die im Umkreis des Krankenhauses niedergelassenen Fachärzte des entsprechenden Gebiets prüfe. Für eine solche Anwendung spreche immerhin der systematische Zusammenhang, in den der Gesetzgeber die streitentscheidende Vorschrift innerhalb des vierten Abschnitts des vierten Kapitel des SGB V gestellt habe, denn sowohl die persönliche Ermächtigung eines Krankenhausarztes (§ 116 SGB V) als auch die ambulante Behandlung durch Krankenhäuser (§ 116a SGB V) als auch die Ermächtigungen von psychiatrischen Institutsambulanzen (§ 118 SGB V) wie von sozialpädiatrischen Zentren (§ 119 SGB V) und die Beteiligung von ambulanten Einrichtungen der Behindertenhilfe an der vertragsärztlichen Versorgung (§ 119a SGB V) setzten die Feststellung einer sog. Versorgungslücke im ambulanten Bereich voraus. Daher spreche einiges dafür, dass auch im Rahmen von § 116b Abs. 2 SGB V eine Bedarfsprüfung durchzuführen sei. Diese Frage könne jedoch dahingestellt bleiben, weil sich der Anordnungsanspruch der Antragstellerin daraus ergebe, dass nach summarischer Prüfung der Sach- und Rechtslage die Bezirksregierung über den Zulassungsantrag entschieden habe, ohne die vertragsärztliche Versorgungssituation hinreichend zu berücksichtigen. Die Bezirksregierung habe die im Planungsbereich E hinsichtlich ambulant erbringbarer internistisch-onkologischer bzw. -hämatologischer Leistungen bestehende Versorgungslage zwar durch eine an die KV Nordrhein gerichtete Anfrage angeprüft; es sei jedoch nichts dafür ersichtlich, dass die Bezirksregierung die Auskunft der KV im weiteren Verlauf des Bestimmungsverfahren verwertet habe. Ein erhebliches Abwägungsdefizit wenn nicht sogar ein sog. Abwägungsausfall dürfte zumindest darin liegen, dass die Bezirksregierung die Mitteilung der KV, wonach immerhin sieben Ärzte mit dem Schwerpunkt "Hämatologie und internistische Onkologie" für den Planungsbereich E zugelassen seien, noch nicht einmal zum Anlass genommen habe, die Beigeladene zu 1) dazu zu veranlassen, sich substantiiert dazu zu äußern, bei welchen der in ihren Antragsschreiben aufgeführten Krankheitsbildern sie auf welche Weise mit den betreffenden sieben Fachärzten und den übrigen im Planungsbereich E an der sog. Onkologievereinbarung teilnehmenden Ärzten zusammenarbeite. Ein triftiger Anlass, sich mit der Stellungnahme der KV in der Begründung der angefochtenen Bescheide auseinanderzusetzen, habe für die Bezirksregierung insbesondere deshalb bestanden, weil die KV ihre ablehnende Haltung gegenüber der beantragten Bestimmung mit einer Beurteilung der Versorgungslage begründet habe, die der von der Beigeladenen zu 1) gegebenen Schilderung deutlich entgegengesetzt sei. So hätte es nahe gelegen, die KV um noch detailliertere Ausführungen zu dem Leistungsspektrum der von dieser angeführten sieben mit dem Schwerpunkt "Hämatologie und internistische Onkologie" zugelassenen Vertragsärzte zu bitten oder aber in der Begründung der angefochtenen Bescheide substantiiert darzulegen, aus welchen Gründen trotz der von Seiten der Beigeladenen zu 1) beschriebenen engen Netzwerkarbeit mit den onkologischen Schwerpunktpraxen der Region die ambulante Versorgung hinsichtlich der in den Antragsschreiben aufgeführten Leistungen im vertragsärztlichen Sektor nicht sichergestellt sei. Soweit in der Begründung des Widerspruchsbescheides ausgeführt werde, der vertragsärztlichen Versorgung sei durch Einholung einer Stellungnahme der KV Nordrhein angemessen Rechnung getragen worden, wirke diese Aussage ebenso theoretisch wie das Vorbringen, wonach § 116b Abs. 2 SGB V gerade keine Bedarfsprüfung erfordere. Abgesehen davon, dass die Aussage mit der zitierten Passage der Begründung des Widerspruchsbescheides nicht in Einklang stehe, sei sie auch nicht geeignet, die Erwägungen der Bezirksregierung so hinreichend deutlich zu machen, dass die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe nachvollziehbar werde. Dieser Abwägungsfehler erschöpfe sich nicht in einem Verstoß gegen objektives Gesetzesrecht. Angesichts des durch Art. 12 Abs. 1 GG vermittelten Schutzes sei § 116b Abs. 2 S.1 SGB V eine drittschützende Wirkung beizumessen. Das sei umso dringlicher angezeigt, als angesichts der im § 116b Abs. 2 SGB V verwendeten unbestimmten Rechtsbegriffe und der von der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) abweichenden Gestaltung des Verwaltungsverfahrens der gebotene "Grundrechtsschutz durch Verfahren" für die Antragstellerin gewährleistet sein müsse. Dies gelte insbesondere auch deshalb, weil der angefochtene Verwaltungsakt abweichend von der persönlichen Ermächtigung eines leitenden Krankenhausarztes, einer Institutsambulanz oder eines sozialpädiatrischen Zentrums (§§ 116, 117, 119 SGB V) nicht durch ein Organ der Selbstverwaltung der Ärzte und Krankenkassen wie dem Zulassungs- oder Berufungsausschuss, sondern durch ein monokratisches Organ der unmittelbaren Staatsverwaltung erlassen werde. Eine Verletzung der Antragstellerin in ihrem Grundrecht auf rechtliches Gehör (Art. 103 Abs. 1 GG), wie es insbesondere in § 24 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) auf einfach-gesetzlicher Ebene ausgestaltet sei, liege hier deshalb nahe, weil die Bezirksregierung die Antragstellerin von dem Bestimmungsantrag der Beigeladenen zu 1) nicht unterrichtet habe. Zudem habe die Bezirksregierung die KV als Vertreterin der niedergelassenen Ärzte nicht nach § 12 Abs. 2 SGB X formell beteiligt. Ob schließlich die rein informatorische Anhörung der KV die nach § 12 Abs. 2 S. 1 SGB X von Amts wegen in Betracht zu ziehende formelle Beteiligung der Antragstellerin an dem Bewilligungsverfahren kompensieren könne, erscheine äußerst fraglich, sei jedoch erforderlichenfalls im Hauptsacheverfahren zu klären.
Hinsichtlich des Sach- und Streitstandes im Übrigen nimmt der Senat Bezug auf den Inhalt der Gerichtsakte, die beigezogene Streitakte S 19 KA 15/10 und den Verwaltungsvorgang der Bezirksregierung.
1. Klagen gegen Entscheidungen und Richtlinien des Gemeinsamen Bundesaussschusses, soweit diese Entscheidungen und Richtlinien allein die vertragsärztliche Versorgung betreffen,
2. Klagen in Aufsichtsangelegenheiten gegenüber dem Gemeinsamen Bundesausschuss, denen die in Nummer 1 genannten Entscheidungen und Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Grunde liegen, und
3. Klagen aufgrund von Verträgen nach den §§ 73b und 73c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie Klagen aufgrund von Verträgen nach § 140a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit es um die Bereinigung der Gesamtvergütung nach § 140d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch geht."
ist das wenig hilfreich. Der Senat hat im Beschluss vom 09.02.2011 - L 11 KA 91/10 B ER - ausführlich dargestellt, dass § 116b Abs. 2 SGB V in das System der vertragsärztlichen Versorgung eingebettet ist. Hieran vermag eine etwaige Gesetzesbegründung nichts zu ändern (vgl. BFH, Urteil vom 23.09.1999 - IV R 56/98 -; vgl. auch Senat, Beschluss vom 09.02.2011 - L 11 KA 91/10 B ER - m.w.N.). Dies gilt umso mehr, als die Begründung in der Fassung des Referentenentwurfs (a.a.O.) auch nicht trägt. Maßgebend ist nicht, ob der Regelungskomplex des § 116b SGB V der vertragsärztlichen Versorgung zuzuordnen ist, entscheidend ist vielmehr, ob er dem verfahrensrechtlichen Begriff des Vertragsarztrechts zuzurechnen ist, der wiederum von dem materiell-rechtlich durch das SGB V geprägten Begriff der vertragsärztlichen Versorgung abweicht (vgl. Senat, Beschluss vom 09.02.2011 - L 11 KA 91/10 B ER - m.w.N.). Nötigenfalls wird der Gesetzgeber die Zuordnung von Verfahren nach § 116b Abs. 2 SGB V entweder zur Sozialversicherung (§ 10 Abs. 1 Satz 1 SGG) oder zum Vertragsarztrecht (§ 10 Abs. 2 SGG) ausdrücklich normieren müssen.
Hieraus kann aber keine prozessuale Vertretungsbefugnis hergeleitet werden. Im gerichtlichen Verfahren ist die Beteiligtenfähigkeit von der Prozessführungsbefugnis zu unterscheiden. Letztere betrifft das Recht, im eigenen Namen einen Prozess zu führen, ohne dass eine materiell-rechtliche Beziehung zum Streitgegenstand vorliegen muss. Dabei ist die gesetzliche Prozessstandschaft durch ausdrücklich gesetzliche Anordnung (hierzu u.a. BSG, Urteil vom 15.07.2009 - B 12 KR 14/08 R -) von der gewillkürten Prozessstandschaft aufgrund rechtsgeschäftlicher Befugnis (hierzu u.a. BGH, Urteil vom 08.03.2004 - II ZR 316/01 -) zu unterscheiden. Während das Oberverwaltungsgericht (OVG) Nordrhein-Westfalen seit dem Wegfall der Beteiligtenfähigkeit lediglich das Rubrum in dem Sinne umstellt, dass das Land vertreten durch die Bezirksregierung auftritt (vgl. OVG Nordrhein-Westfalen, Beschlüsse vom 04.03.2011 - 13 A 2099/10 - und 01.03.2011 - 15 B 127/11 -), hat der Senat im Beschluss vom 09.02.2011 - L 11 KA 91/10 B ER - die Frage nach der Prozessführungsbefugnis problematisiert. Dies konnte letztlich offen bleiben, weil nicht die aktive Prozessführungsbefugnis der Bezirksregierung klärungsbedürftig war, sondern deren passive Prozessführungsbefugnis (zur Unterscheidung vgl. BSG, Urteil vom 30.09.2010 - B 10 EG 9/09 R -). Der Senat vertieft die im Beschluss vom 09.02.2011 - L 11 KA 91/19 B ER - angedeutete rechtliche Problematik nunmehr wie folgt:
Während bei der sog. offensiven Konkurrentenklage, bei der mehrere Bewerber um die Zuerkennung einer nur einmal zu vergebenden Berechtigung streiten, die Anfechtungsbefugnis aus der eigenen Grundrechtsbetroffenheit jeden Bewerbers folgt (BVerfG, Beschluss vom 13.06.2006 - 1 BvR 1160/03 -), kann nach Ansicht des BSG bei der sog. defensiven Konkurrentenklage zur Abwehr eines zusätzlichen Konkurrenten eine Anfechtungsbefugnis nicht aus materiellen Grundrechten abgeleitet werden, weil diese keinen Anspruch auf Fernhaltung Dritter begründen. Eine Befugnis zur Abwehr des Konkurrenten könne sich nur aus einschlägigen einfach-rechtlichen Regelungen ergeben. Dies sei lediglich der Fall in der besonderen Konstellation, dass den Bestimmungen, auf die sich die Rechtseinräumung stütze, ein Gebot der Rücksichtnahme auf die Interessen derer zu entnehmen sei, die schon eine Position am Markt innehätten, wenn also die einschlägigen Bestimmungen einen Drittschutz vermittelten (BSG, Urteil vom 07.02.2007 - B 6 KA 8/06 R - m.w.N.).
Die Norm räumt zugelassenen Krankenhäusern keinen gebundenen Anspruch auf Bestimmung zur ambulanten Erbringung von Katalogleistungen nach § 116b Abs. 3 und 4 SGB V ein. So heißt es nicht, dass ein Krankenhaus unter bestimmten Voraussetzungen zur ambulanten Behandlung berechtigt ist, sondern nur, dass es berechtigt ist, wenn und soweit es zur ambulanten Behandlung bestimmt worden ist. Abgrenzend hierzu sind z.B. psychia-trische Krankenhäuser nach § 118 Abs. 1 Satz 1 SGB V im Sinne einer gebundenen Entscheidung zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung zu ermächtigen und Allgemeinkrankenhäuser mit selbständigen, fachärztlich geleiteten psychiatrischen Abteilungen unter den in § 118 Abs. 2 Satz 1 SGB V näher gelisteten Voraussetzungen kraft Gesetzes ermächtigt (vgl. BSG, Urteil vom 28.01.2009 - B 6 KA 61/07 R -). Für Entscheidungsspielräume der zuständigen Landesbehörde spricht ferner die Formulierung des § 116b Abs. 2 Satz 2 SGB V, wonach die Bestimmung nicht erfolgen darf, wenn und soweit das Krankenhaus nicht geeignet ist (Senat, Beschlüsse vom 23.03.2011 - L 11 KA 97/10 B ER - und 09.02.2011 - L 11 KA 91/10 B ER -; LSG Sachsen, Beschluss vom 03.06.2010 - L 1 KR 94/10 B ER -; Henke in Peters, a.a.O., § 116b Rdn. 3; Stollmann, ZGMR 2007, 134, 136; Knittel in Krauskopf, SGB V, § 116b Rdn. 8; a.A. Becker in Becker/Kingreen, SGB V, 2. Auflage, 2010, § 116b Rdn. 6; Möller, SGb 2009, 345, 349). Losgelöst hiervon ergeben sich Abwägungsnotwendigkeiten jedenfalls daraus, dass die Bestimmung nur unter Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgungssituation erfolgen darf (§ 116b Abs. 2 Satz 1 SGB V). Die Substantivierung des Verbs "berücksichtigen" bringt im Gegensatz zum Verb "beachten" eine geringere Intensität der Gesetzesbindung zum Ausdruck. Demgemäß ist der Begriff "beachten" im Zusammenhang mit der Großgeräteplanung des (inzwischen aufgehobenen) § 122 SGB V im Sinne von "als verbindlich zu Grunde legen" definiert worden, während dem Verb "berücksichtigen" nur der Bedeutungsinhalt beigemessen worden ist, dass Gesichtspunkte in Betracht gezogen werden müssen und eine sachliche Auseinandersetzung mit ihnen zu erfolgen hat, aber nach pflichtgemäßer Abwägung davon abgewichen werden darf (BSG, Urteile vom 10.05.2000 - B 6 KA 20/99 R - und 14.05.1992 - 6 RKa 41/91 -). Da die Bestimmung nicht unter Beachtung, sondern nur unter Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgungssituation ergehen darf, müssen in ihr sonach auch andere, im Gesetzestext nicht genannte Gesichtspunkte gewürdigt werden. Die Abwägung verschiedener, auch gegenläufiger Gesichtspunkte ist kennzeichnend für Entscheidungsspielräume der Verwaltung. Diese betreffen in § 116b Abs. 2 SGB V die Tatbestandsseite der Norm. Ist die Eignung erwiesen und stehen Aspekte der vertragsärztlichen Versorgungssituation nicht entgegen, ist das Krankenhaus zuzulassen. M.a.W.: Die Erfüllung der Tatbestandsvoraussetzung bedingt eine zwingende Rechtsfolge. Mithin ist der Behörde ein Beurteilungs- und kein Ermessensspielraum eingeräumt (zutreffend SG Duisburg im angefochtenen Beschluss,
(dd) Die fehlerhafte Begründung macht den Bescheid (formell) rechtswidrig, aber nicht nichtig (vgl. auch Engelmann in von Wulffen, a.a.O., § 35 Rdn. 18 m.w.N.). Der Fehler kann geheilt werden. Ein inhaltlicher Begründungsmangel ist bei gebundenen Verwaltungsakten grundsätzlich entscheidungsunerheblich, weil das Gericht die getroffene Regel unter jedem rechtlich denkbaren Gesichtspunkt zu überprüfen hat (BSG, Urteil vom 29.06.2000 - B 11 AL 85/99 R - m.w.N.) und die fehlende Begründung ggf. noch im Gerichtsverfahren nachgeholt werden kann (vgl. § 41 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 SGB X sowie § 42 SGB X). Hiervon zu unterscheiden ist die Ergänzung einer unvollständigen Begründung. Bei Klageerhebung soll eine den Anforderungen des § 35 SGB X entsprechende Begründung vorliegen, nicht jedoch muss eine erschöpfende, materiell-rechtlich richtige Begründung gegeben sein. Da die materiellen Rechtsfragen ohnehin vom Gericht von Amts wegen untersucht werden müssen, ist das Nachschieben von Gründen i.S. einer Ergänzung oder Änderung der von der Behörde gegebenen Begründung auch noch im Prozess möglich (BSG a.a.O; vgl. auch Schütze in von Wulffen, a.a.O, § 41 Rdn. 12). Ein Nachschieben von Gründen liegt dabei vor, wenn die früheren Erwägungen auf Grund neuer oder anderer Tatsachen ergänzt oder ausgewechselt werden; es ist zulässig, soweit der Verwaltungsakt dadurch nicht in seinem Regelungsumfang oder seinem Wesensgehalt verändert oder die Rechtsverteidigung des Betroffenen in nicht zulässiger Weise beeinträchtigt oder erschwert wird (BSG, Urteile vom 16.12.2008 - B 4 AS 48/07 R -, 25.04.2002 - B 11 AL 69/01 R -, 18.09.1997 - 11 RAr 9/97 -). In diesem Zusammenhang ist zu klären, ob der den Beurteilungsspielraum betreffende Begründungsmangel den Rechtsfolgen eines Verstoßes gegen die erweiterte Begründungspflicht bei Ermessensentscheidungen unterworfen ist (§ 35 Abs. 1 Satz 3 SGB X) oder ob vorgenannte Grundsätze zur Anwendung gelangen. Das ist umstritten (vgl. Engelmann, a.a.O., § 35 Rdn. 7 m.w.N.). Werden die Rechtsfolgen eines Beurteilungsmangels den für defizitäre Ermessensentscheidung geltenden Regelungen unterworfen, stellt sich die weitere Frage, ob und inwieweit bei Ermessensentscheidungen Verstöße gegen die Begründungspflicht noch im gerichtlichen Verfahren heilbar sind (§ 41 Abs. 2 SGB X i.V.m. § 114 Abs. 2 Satz 2 SGG i.d.F. des 4. Euro-Einführungsgesetzes vom 21.12.2000 (BGBl. I 1983)). Dem ist allerdings nicht weiter nachzugehen, denn § 35 Abs. 1 Satz 3 SGB X ist auf unbestimmte Rechtsbegriffe, bei denen der Behörde ein Beurteilungsspielraum eingeräumt ist, nicht entsprechend anzuwenden (zutreffend Engelmann, a.a.O., § 35 Rdn. 7 m.w.N.). Die Voraussetzungen für eine Analogie sind nicht gegeben. Es fehlt an einer planwidrigen Lücke. Statt dessen ist im Hinblick auf die eingeschränkte Kontrolle behördlicher Entscheidungen, denen - wie hier - eine Beurteilungsermächtigung zu Grunde liegt, eine eingehende Begründung der Entscheidung zu fordern (Engelmann, a.a.O., § 35 Rdn. 7 m.w.N.). Hieraus folgt: Das den Beurteilungsspielraum betreffende Begründungsdefizit ist entweder als fehlende oder als unzureichende Begründung zu werten. Die Rechtsfolgen sind vorliegend identisch. Eine unzureichende Begründung kann mittels Nachschieben von Gründen noch bis zum Abschluss der letzten Tatsacheninstanz geheilt werden (vgl. BSG, Urteil vom 29.06.2000 - B 11 AL 85/99 R -; Jung in Jansen, a.a.O., § 54 Rdn. 37). Auch bei Entscheidungen mit Beurteilungsspielraum können grundsätzlich Erwägungen für die Beurteilung noch im Laufe des gerichtlichen Verfahrens nachgeschoben werden. Das Nachschieben setzt aber voraus, dass die nachgebrachten Gründe schon beim Erlass des Bescheides vorgelegen haben, dieser durch sie nicht in seinem Wesen verändert und der Kläger nicht in seiner Rechtsverfolgung beeinträchtigt wird (BSG, Urteil vom 22.05.1984 - 6 RKa 16/83 -: Wirtschaftlichkeitsprüfung; vgl. auch Jung, a.a.O., § 54 Rdn. 37). Die fehlende Begründung (§ 35 Abs. 1 Satz 2 SGB X) würde den angefochtenen Beschluss zwar nicht nichtig (§ 40 SGB X), jedoch formell fehlerhaft machen. Auch dieser Verfahrensfehler wäre nach § 41 Abs. 1 Nr. 2 SGB X heilbar (vgl. auch Engelmann, a.a.O., § 35 Rdn. 7).
Allein eine unterstellte Rechtmäßigkeit des Bestimmungsbescheides rechtfertigt schon deswegen nicht den Sofortvollzug, weil hiervon nur der Bescheid als solcher getragen wird, indessen das für den Sofortvollzug gebotene "Mehr" nicht dargetan ist. Soweit die Bezirksregierung meint, aus § 16 Abs. 3 KHGG NRW herleiten zu können, der Gesetzgeber habe im Fall von Drittwidersprüchen der Sicherstellung der Gesundheitsversorgung den Vorrang vor dem Rechtsschutzinteresse des widerspruchsführenden Dritten einräumen wollen, trifft das im hier interessierenden Zusammenhang nicht zu. Zwar bestimmt § 16 Abs. 3 KHGG NRW, dass Widerspruch und Anfechtungsklage eines Dritten gegen einen Feststellungsbescheid keine aufschiebende Wirkung haben. Indessen bezieht sich § 16 Abs. 3 KHGG NRW inhaltlich-systematisch allein auf nach § 16 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW getroffene Entscheidungen:
Darum geht es hier nicht. Die Bestimmung nach § 116b Abs. 2 SGB V ist nicht Teil der - landesrechtlichen - Krankenhausplanung (dazu unten). Die Interessenabwägung führt nicht weiter. Zwar mag es sein, dass die Beigeladene zu 1) bereits umfangreiche organisatorische, finanzielle und personelle Aufwendungen erbracht und bis zur Anfechtung der Bestimmungsbescheide einen Patientenkreis etabliert hat. Dieser Gesichtspunkt ist indes nicht geeignet, die sofortige Vollziehung zu rechtfertigen. Eigenverantwortliche Dispositionen sind grundsätzlich dann nicht schützenswert, wenn sie im Hinblick auf ungesicherte künftige Rechtspositionen vorgenommen werden. So hat der Senat durchgängig Anträge von Vertragsärzten auf Erlass einstweiliger Anordnungen zur Erteilung von Abrechnungsgenehmigungen und Standortgenehmigungen für medizinisch-technische Großgeräte (§§ 85 Abs. 2 a, 122 SGB V i.d.F. bis 30.06.1997) zurückgewiesen, weil ein Anordnungsgrund dann nicht bestehe, wenn die behaupteten "schweren und nicht anders abwendbaren Nachteile" erst als Folge eigenverantwortlicher Dispositionen der betroffenen Bürger einträten, die der Auffassung seien, ihre Beurteilung der Anspruchs- und Rechtslage werde sich trotz entgegenstehender gesetzlicher und vertraglicher Regelungen im Ergebnis durchsetzen. Das darin zum Ausdruck kommende Vertrauen auf eine nicht gesicherte (künftige) Rechtsposition sei nicht geschützt (z.B. Senat, Beschlüsse vom 30.05.1996 - L 11 SKa 34/96 - und vom 26.06.1996 - L 11 SKa 49/96 -). Hieran hat der Senat seither festgehalten; eigenautonome Entscheidungen fallen grundsätzlich in die alleinige Verantwortungssphäre des jeweiligen Antragstellers (vgl. Beschluss vom 15.06.2009 - L 11 B 2/09 KA ER -; vgl. auch LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 19.03.2007 - L 10 KA 3/07 KA ER -). Dieser rechtliche Ansatz ist auf vorliegenden Fall zu übertragen. Zutreffend ist zwar, dass die Beigeladene zu 1) kein Vertrauen in eine ihrer Disposition entgegenstehende gesetzliche Regelung setzt, gleichwohl sind ihre eigenverantwortlich getätigten Investitionen nicht geschützt. So kann nicht davon ausgegangen werden, dass die Beigeladene zu 1) sich mit § 116b Abs. 2 SGB V auf eine "klare gesetzliche Bestimmung" stützen kann. Die rechtlich zutreffende Interpretation der Tatbestandsvoraussetzungen des § 116b Abs. 2 SGB V ist höchst umstritten. Zudem hat die Antragstellerin bereits am 16.04.2010 Widerspruch eingelegt. Da der vom 28.12.2009 datierende Bestimmungsbescheid der Beigeladenen zu 1) frühestens Anfang 2010 zugegangen sein kann, diese innerhalb der einmonatigen Widerspruchsfrist allerdings nicht geschützt ist, kann allenfalls erwogen werden, für die Zeit von Anfang Februar 2010 bis Mitte April 2010 Vertrauensschutz anzunehmen. Dass die Beigeladene zu 1) gerade in diesem kurzen Zeitraum organisatorische und personelle Maßnahmen getroffen hätte, die nunmehr zumutbar nicht mehr rückabgewickelt werden können, ist weder ersichtlich noch dargetan. Im Übrigen hat die Bezirksregierung der Antragstellerin mit Schreiben vom 05.05.2010 mitgeteilt, die Beigeladene zu 1) über den Widerspruch informiert zu haben. Die Antragstellerin hat mithin das Gebotene unternommen, um zu verhindern, dass die Antragsgegnerin im Vertrauen auf den Bestimmungsbescheid bereits Investitionen tätigt. Dem durch § 86a Abs. 1 SGG vorgegebenen Regel-Ausnahmeverhältnis ist es überdies wesensfremd, wenn eigenverantwortlich die Voraussetzungen für die Ausnahme geschaffen werden und auf dieser Grundlage die sofortige Vollziehung angeordnet wird. Damit ließe sich das Regel-Ausnahmeverhältnis letztlich unterlaufen. Auch soweit im Krankenhaus auf der Grundlage des Bestimmungsbescheides bereits Patienten behandelt werden, rechtfertigt dies als solches nicht den Sofortvollzug unter dem Blickwinkel des öffentliches Interesses. Dann hätte im Anordnungsbescheid zumindest dargelegt werden müssen, dass die vertragsärztlich-onkologische Versorgung defizitär ist, mithin eine anderweitige Behandlung nicht möglich gewesen wäre. Das ist nicht geschehen.
Eine auch für die Auslegung und Anwendung des § 116b Abs. 2 Satz 1 SGB V beachtliche Grundrechtsbetroffenheit kann sich unter dem Gesichtspunkt des allgemeinen Gleichheitssatzes daher nur ergeben, wenn insoweit auch die wettbewerbsrelevante Berufsausübung über den bloßen Konkurrenzdruck hinaus in qualifizierter Weise betroffen ist. Die Annahme einer Grundrechtsbeeinträchtigung wird nicht dadurch ausgeschlossen, dass die von der Antragstellerin befürchteten Nachteile keine unmittelbare Folge der auf § 116b Abs. 2 SGB V gestützten Bestimmung der Antragsgegnerin sind. Zwar entfaltet die Bestimmung nur mittelbare Wirkungen, indem die möglichen wirtschaftlichen Nachteile für die Antragstellerin allein auf dem autonomen Verhalten Dritter beruhen, nämlich dem der Beigeladenen zu 1), der von ihr auf Grundlage der Bestimmung behandelten Patienten und der diese an die Beigeladene zu 1) überweisenden Ärzte. Unter Berücksichtigung der Schutzfunktion des jeweiligen Grundrechts kann jedoch - je nach Art und Ausmaß - auch eine tatsächliche Betroffenheit des Grundrechtsträgers einen Grundrechtseingriff bedeuten. Der Grundrechtsschutz ist nicht auf unmittelbare Eingriffe beschränkt. Art. 12 Abs. 1 GG vermittelt Schutz auch gegenüber solchen Normen oder Akten, die sich zwar nicht unmittelbar auf die Berufstätigkeit beziehen, mit ihr jedoch in einem engen Zusammenhang stehen und eine objektiv berufsregelnde Tendenz haben (vgl. BVerfG, Beschlüsse vom 24.11.2010 - 1 BvF 2/05 -, 08.04.1997 - 1 BvR 48/94 -, 30.10.1961 - 1 BvR 833/59 -). So wird ein Eingriff in die Wettbewerbsfreiheit angenommen, wenn der Staat durch die einseitige Subventionierung eines Konkurrenten die Wettbewerbslage verzerrt und die wirtschaftliche Stellung des nicht begünstigten Unternehmers in unerträglichem Maße und unzumutbar schädigt (BVerwG, Urteil vom 30.08.1968 - VII C 122.66 -). Andererseits muss ein Unternehmer stets die Dynamik der seine Erwerbstätigkeit maßgeblich beeinflussenden gesellschaftlichen Rahmenbedingungen in Rechnung stellen. So beinhalten beispielsweise die staatliche Konzessionierung eines neuen Konkurrenten oder das Hinzutreten des Staates als Konkurrent lediglich eine weitgehend systemimmanente Verschärfung des marktwirtschaftlichen Konkurrenzdrucks. Anderes gilt allerdings dann, wenn der Staat Rahmenbedingungen zielgerichtet verändert, um zu Lasten bestimmter Unternehmen einen im öffentlichen Interesse erwünschten Erfolg herbeizuführen. Solche Maßnahmen haben eine andere rechtliche Qualität. Im Gegensatz zu einer Veränderung sozialer Bedingungen als bloßer Reflex staatlicher Maßnahmen handelte es sich hier um "grundrechtsspezifische" Maßnahmen. Im Rahmen von Art. 12 Abs. 1 GG sind das Maßnahmen, die eindeutig auf einen auf Seiten des Unternehmens eintretenden nachteiligen Effekt abzielen und diesen Effekt nicht lediglich als Begleiterscheinung mit sich bringen. Der Grundrechtsschutz der unternehmerischen Betätigungsfreiheit kann sich mithin ausnahmsweise auf die Veränderung von Erwerbsbedingungen erstrecken, wenn und soweit diese staatlicherseits final und grundrechtsspezifisch erfolgt. Ein anderes Ergebnis wäre mit dem Schutzzweck des Art. 12 Abs. 1 GG nicht vereinbar, weil es dem Staat erlauben würde, ohne Beachtung grundrechtlicher Schutzbedingungen unternehmerisches Verhalten zu steuern und die unternehmerische Dispositions- und Betätigungsfreiheit ein-zuschränken und womöglich auszuhöhlen (vgl. BVerwG, Urteil vom 18.04.1985 - 3 C 34.84 -).
Der Gesetzgeber hat mit der Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung final gestaltend in die Wettbewerbsstrukturen der bislang im Wesentlichen dem vertragsärztlichen Sektor vorbehaltenen ambulanten Versorgung gesetzlich Versicherter eingegriffen. Der potentiell drittschützende Gehalt des § 116b Abs. 2 Satz 1 SGB V verdichtet sich dann zu einem subjektiven Recht der mittelbar betroffenen Vertragsärzte, wenn sich ein Verstoß gegen das objektiv-rechtliche Gebot der Rücksichtnahme auf die vertragsärztliche Versorgung in qualifizierter und individualisierter Weise, die über eine bloße Verschärfung des Konkurrenzdruckes hinausgeht, auf die Berufsausübung der im Einzugsbereich des Krankenhauses die gleichen Leistungen erbringenden Vertragsärzte auswirkt. Danach ist es für die potentiell drittschützende Wirkung einer Norm weder erforderlich, dass diese in ihrer vollen Reichweite auch dem Schutz individueller Interessen zu dienen bestimmt ist, noch dass sie den geschützten Personenkreis räumlich abgrenzt, solange er sich nur von der Allgemeinheit abgrenzen lässt (vgl. BVerwG, Urteile vom 25.02.1977 - IV C 22.75 - und 19.09.1986 - 4 C 8/84 -). Letzteres ist hier mit der Eingrenzung des Rücksichtnahmegebots auf die "vertragsärztliche Versorgungssituation" und damit auf die im Einzugsbereich des Krankenhauses die gleichen Leistungen erbringenden Vertragsärzte der Fall. Eine Verwerfung der Konkurrenzverhältnisse ist (insbesondere) dann zu besorgen, wenn den bereits zum Markt zugelassenen Leistungserbringern ein gesetzlicher Vorrang gegenüber auf den Markt drängenden Konkurrenten eingeräumt ist. Fehlt es hieran, so realisiert sich in dem Marktzutritt lediglich ein dem jeweiligen Markt bereits immanentes Wettbewerbsrisiko (BVerfG, Beschluss vom 23.04.2009 - 1 BvR 3405/08 -). Möglicherweise sieht sich der Grundrechtseingriff letztlich durch Gemeinwohlerwägungen zum Schutz wichtiger Gemeinschaftsgüter gerechtfertigt, was wiederum von den der Bestimmung zu Grunde zu legenden und noch zu ermittelnden Tatsachen sowie der hierauf aufbauenden Abwägungsentscheidung abhängt. Doch ergeben sich zumindest aus der Reichweite der gleichheitsdirigierten Berufsausübungsfreiheit in Verbindung mit der "Berücksichtigungsklausel" in § 116b Abs. 2 SGB V prozessuale Beteiligungs- und Mitwirkungsrechte der Vertragsärzteschaft als Widerspiegelung grundrechtlich geforderter Kontrolle durch Rechtsschutz. Denn die unmittelbare Zulassung von Krankenhäusern zur ambulanten Leistungserbringung entfaltet eine asymmetrische Wettbewerbssituation mit der Folge berufsgestaltender Auswirkungen auf die vertragsärztliche Versorgung, die gemessen an Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG und dem daraus fließenden Rechtsschutzversprechen (Art. 19 Abs. 4 GG) nachprüfbar sein sollten. Den Maßstab hierfür bietet der Verhältnismäßigkeitsgrundsatz. Die "vertragsärztliche Versorgungssituation" zu "berücksichtigen" meint sonach, bei der Anwendung des § 116b Abs. 2 SGB V die freiheitsrechtlichen Einbußen für den betroffenen Vertragsarzt zu erkennen, d.h. in ihren prozessrechtlichen Konsequenzen zu würdigen. Der mittelbare Grundrechtseingriff bedingt die notwendige Beteiligung der Vertragsärzte an Verfahren zu § 116b Abs. 2 SGB V mit der Rechtsfolge ihres prozessualen Drittschutzes (vgl. Pitschas, a.a.O., 517). Zutreffend haben deshalb das SG Dresden, das SG Hannover, das LSG Sachsen und das LSG Niedersachsen-Bremen ergänzend zu der noch nicht voll entfalteten "Vorrangs"-Perspektive in der Rechtsprechung des BSG die Anfechtungsbefugnis (dritt)betroffener Vertragsärzte bejaht (so nunmehr auch der Senat, Beschlüsse vom 02.02.2011 - L 11 KA 91/10 B ER -, 16.03.2011 - L 11 KA 96/10 B ER - und 23.03.2011 - L 11 KA 97/10 B ER -). Die Antragsgegnerin ist infolgedessen nicht nur allgemein verpflichtet, vielmehr haben die vertragsärztlichen Konkurrenten ein eigenes Recht darauf, dass die Antragsgegnerin vor der Bestimmung der Beigeladenen zu 1) die Interessen und die individuelle Betroffenheit derjenigen Ärzte analysiert, in die Abwägung einbezieht und erkennbar gewichtet, die im voraussichtlichen ambulanten Einzugsbereich der Beigeladenen zu 1) die gleichen Leistungen erbringen (vgl. Henke in Peters, a.a.O., § 116b Rdn. 2: "sorgfältige Analyse").