Source: https://www.delphis.cz/form22/
Timestamp: 2019-10-14 21:31:53+00:00
Document Index: 25657923

Matched Legal Cases: ['zákona č.170', '§ 2789', 'zákona č. 89', 'zákona č. 340', 'zákona č.170', 'zákona č.170', 'zákona č. 170', '§ 79', '§ 77', '§ 80']

podle zákona č.170/2018 sb. o distribuci pojištění a zajištění a § 2789 zákona č. 89/2012 sb.
Informace pro klienta jsou informacemi ve smyslu výše uvedeného zákona, které je pojišťovací zprostředkovatel povinen před uzavřením pojistné smlouvy nebo, je-li to nezbytné, při její změně klientovi nebo pojistníkovi sdělit (dále jen "klient"), nejsou závazným návrhem k uzavření pojistné smlouvy.
Záznam z jednání číslo
k nové pojistné smlouvě
ke stávající pojistné smlouvě
Oddíl A1POJIŠŤOVACÍ ZPROSTŘEDKOVATEL
Delphis s.r.o. (dále jen „POJIŠŤOVNA“ , „POJISTITEL“) se sídlem Petra Jilemnického 72, 503 01, Hradec Králové
IČ: 25956299
Registrační číslo: 018894 PA (pojišťovací agent)
Jméno a příjmení osoby, která jedná na základě pověření plynoucího z jejího vztahu k této právnické osobě, jako zprostředkovateli
Oddíl BORGÁN DOHLEDU
ČESKÁ NÁRODNÍ BANKA (dále jen „ČNB“), Na Příkopě 28, 115 03, Praha 1, tel.: 224 411 111, fax: 224 412 404
Oddíl CZÁKAZNÍK (dále jen „KLIENT“)
Jméno a příjmení / Obchodní firma (název): Bydliště / Sídlo:
Dat. nar. / IČO: Kontaktní adresa: Telefon: E-mail:
Osoby jednající za klienta / Jméno a příjmení: Jméno a příjmení:
Osoba povinná publikovat smlouvu v registru smluv podle zákona č. 340/2015 Sb. Ano Ne
Oddíl DPOVINNÉ INFORMACE PRO KLIENTA
Pro všechny typy distributorů:
Stížnost na distributora lze podat na kterémkoliv obchodním místě pojišťovny nebo u ČNB, žalobu lze podat u příslušného soudu. Registraci distributora lze ověřit u České národní banky na adrese ČNB, Na Příkopě 28, 115 03 Praha 1, nebo na internetové adrese www.cnb.cz. V případě stížnosti na zprostředkovatele či pojistitele pojišťovnu je možné v případě neživotního pojištění podat návrh na řešení sporu České obchodní inspekci (www.coi.cz) nebo Kanceláři ombudsmana České asociace pojišťoven (www.ombudsmancap.cz), v případě životního pojištění návrh finančnímu arbitrovi (www.finarbitr.cz).
Byla-li pojistná smlouva uzavřena formou obchodu na dálku nebo mimo obchodní prostory, má pojistník právo odstoupit od pojistné smlouvy ve lhůtě 14 dnů ode dne jejího uzavření vyjma pojistných smluv životního pojištění. Podmínky pro odstoupení od pojistné smlouvy životního pojištění jsou uvedeny v Informacích pro zájemce o pojištění. Pojistník nemůže odstoupit od smlouvy cestovního pojištění uzavřené na dobu kratší než 1 měsíc.
Zprostředkovatel může svou činnost vykonávat pro více zastoupených. Samostatný zprostředkovatel - agent analýzu konkurenčních produktů provádí v případech, kdy mu tak ukládá zákon. Do 1.2.2019, nejdéle však do 1.4.2019, jej naleznete v registru ČNB stále pod původním označením „ pojišťovací agent“, jde o důsledek přechodného období zákona č.170/2018 Sb. Je-li zastoupen vázaným zástupcem, je tento ze stejného důvodu veden pod původním označením „podřízený pojišťovací zprostředkovatel“.
SAMOSTATNÝ ZPROSTŘEDKOVATEL - MAKLÉŘ (SZ – M)
Zprostředkovatel zastupuje klienta a může svou činnost vykonávat pro více pojistitelů.
Samostatný zprostředkovatel - makléř analýzu konkurenčních produktů provádí v případech, kdy mu tak ukládá zákon. Do 1.2.2019, nejdéle však do 1.4.2019, jej naleznete v registru ČNB stále pod původním označením „pojišťovací makléř“, jde o důsledek přechodného období zákona č.170/2018 Sb. Je-li zastoupen vázaným zástupcem, je tento ze stejného důvodu veden pod původním označením „podřízeným pojišťovací zprostředkovatel“.
Oddíl EPOTŘEBY A POŽADAVKY KLIENTA
SPOLEČNÁ ČÁST – PRO ŽIVOTNÍ A NEŽIVOTNÍ POJIŠTĚNÍ
VYJÁDŘENÍ POTŘEB KLIENTA / SPECIFIKACE POŽADAVKŮ KLIENTA
Požadavky a potřeby klienta
Klient má zájem o uzavření pojistné smlouvy Ano Ne
Klient má zájem o podstatnou změnu pojištění Ano Ne
Informace o klientovi (zejména: zkušenosti, finanční situace, oblast podnikání, místo a zařízení nemovitosti a domácnosti klienta)
POJIŠTĚNÍ MAJETKU A ODPOVĚDNOSTI (retail)
Domácnost / Rekreační domácnost
Stavba / Rekreační stavba
Pojištění nákladů na léčbu psa
Odpovědnost – jaká?
Doplňková pojištění – dle aktuální platné nabídky
Jiné pojištění:
Léčebné výlohy do zahraničí
Sdružené cestovní pojištění
Náklady na veterinární léčbu u zvířete v zahraničí
POJIŠTĚNÍ ŽIVOTNÍ A ÚRAZOVÉ (PŘÍLOHA)
Další požadavky, potřeby a cíle klienta:
Vysvětlení dopadů a rizik sjednání nebo podstatné změny pojištění
Zvolené pojištění pro klienta vhodné JE NENÍ
Odchylky od požadavků klienta a zdůvodnění:
Doporučení před sjednáním nebo podstatnou změnou jiného než rezervotvorného pojištění a jeho důvody:
Klient odmítl sdělit některý z údajů oddílu E.
Klient byl upozorněn na skutečnost, že chybějící informace mohou ovlivnit doporučení daného produktu.
Distributor prohlašuje, že pojistný produkt vybral podle aktuálních potřeb a požadavků klienta. Distributor a klient současně prohlašují, že distributor předal klientovi předsmluvní dokumentaci podle zákona č. 170/2018 Sb., o distribuci pojištění a zajištění, a klient na jejím základě provedl informované rozhodnutí o pojištění.
Oddíl FPROHLÁŠENÍ KLIENTA
rohlašuji, že jsem porozuměl povinným informacím pro klienta uvedeným v oddílu D a že veškeré uvedené potřeby a požadavky jsou zaznamenány jasně, přesně, úplně a srozumitelně a informace mi byly také poskytnuty srozumitelně, jasně a přesně. Prohlašuji, že mi bylo požadované pojištění vysvětleno, byly mi zodpovězeny všechny položené dotazy a že výše dohodnutého pojistného odpovídá mým možnostem a schopnosti dlouhodobě dostát dobrovolně přijatému závazku.
Oddíl GODPOVĚDNOST KLIENTA A DISTRIBUTORA
Klient svým podpisem nebo zaplacením pojistného vyjadřuje svůj souhlas s obsahem tohoto záznamu z jednání. Distributor – samostatný zprostředkovatel svým podpisem bere na vědomí, že tento formulář jej nezbavuje jeho povinnosti řádně vyhotovit záznam z jednání dle § 79 zák.č. 170/2018 Sb., o distribuci pojištění a zajištění (dále jen „ZDPZ“), tj. nejenom řádně vyplnit výše uvedené oddíly, ale zaznamenat i veškeré ostatní údaje z jednání s klientem, a to i údaje výše nepředepsané v souladu s § 77 až 93 ZDPZ. Distributor – samostatný zprostředkovatel je sám odpovědný za formu a obsah záznamu z jednání s klientem, kteréžto povinnosti se použitím tohoto formuláře nezbavuje. Záznam z jednání samostatný zprostředkovatel nepřikládá k pojistné smlouvě a archivuje jej v souladu s § 80 odst. 3 písm. b), odst. 4 ZDPZ.
V Hradci Králové dne: .......................................................................
V případě, že klient odmítne převzetí formuláře potvrdit podpisem, nebude provedena smlouva.
Originál tohoto tiskopisu zústává klientovi, kopie pojišťovacímu zprostředkovateli.
Delphis, s.r.o., Petra Jilemnického 72, 503 01 Hradec Králové, Česká republika, Telefon: +420 777 891 129 fax: +420 495 510 764 E-mail: petr.netusil@delphis.cz, IČ: 25956299. DIČ: CZ25956299. Zapsána u Krajského soudu v Hradci Králové, Spis. značka: C 17537