Source: http://legal.legis.com.co/document.legis/sentencia-1994-03001-15655-de-abril-27-de-2006?documento=jurcol&contexto=jurcol_e50aaaf295e4444a8d1b5827d68f7495&vista=STD-PC
Timestamp: 2019-08-25 03:08:31
Document Index: 278079669

Matched Legal Cases: ['ARTÍCULO 230', 'ARTÍCULO 177', 'artículo 86', 'artículo 106', 'artículo 177', 'artículo 230', 'artículo 115', 'artículo 37']

﻿ SENTENCIA 1994-03001/15655 DE ABRIL 27 DE 2006
SENTENCIA 1994-03001 DE 27 DE ABRIL DE 2006
CONTENIDO:RESPONSABILIDAD DEL ESTADO A TÍTULO DE FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO. DEBE DECLARARSE LA RESPONSABILIDAD DEL ESTADO A TÍTULO DE FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO CUANDO UN JOVEN QUE SUFRE UN GOLPE EN LA CABEZA ES ATENDIDO EN UN HOSPITAL EN DOS OCASIONES, SIN QUE DETECTEN LOS SÍNTOMAS DE UNA LESIÓN CRANEOENCEFÁLICA GRAVE, SIENDO TRASLADADO POR LOS PADRES A OTRO HOSPITAL, Y FALLECE TRAS LA PRÁCTICA DE UNA CIRUGÍA DE CRANEOTOMÍA, PORQUE: APLICA EL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD SUBJETIVO O FALLA PROBADA DEL SERVICIO, BAJO EL CUAL LA DEMOSTRACIÓN DEL DAÑO ANTIJURÍDICO, LA FALLA Y EL NEXO CAUSAL CORRESPONDEN AL DEMANDANTE. DE ACUERDO AL PRINCIPIO DE EQUIDAD PREVISTO EN EL ARTÍCULO 230 DE LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA, SE INVERTIRÁ LA CARGA DE LA PRUEBA QUE RECAE EN EL ACTOR (ARTÍCULO 177 DEL CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL) SOBRE LA FALLA MÉDICA CUANDO RESULTE EXTRAORDINARIAMENTE DIFÍCIL PARA ÉL ACREDITAR LA MISMA. FRENTE AL NEXO CAUSAL Y A LAS DIFICULTADES DE ACTOR PARA PROBAR LA RELACIÓN CAUSAL ENTRE LA ACCIÓN U OMISIÓN DE LA DEMANDADA Y EL DAÑO, ESTA PODRÁ PROBARSE INDIRECTAMENTE O INDICIARIAMENTE. SE ENCUENTRA ACREDITADA LA FALLA EN EL SERVICIO PRESTADO POR EL PRIMER HOSPITAL, POR LA OMISIÓN DEL MÉDICO QUE NO ACTUÓ ANTE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE SE PRESENTABAN. UN HEMATOMA EN LA CABEZA PUEDE INTERFERIR EN EL CEREBRO Y PUEDE OCASIONAR LA MUERTE CEREBRAL O LA MUERTE DEL PACIENTE. ASÍ PUES, ANTE SIGNOS O SÍNTOMAS DEL HEMATOMA DEBEN LLEVARSE A CABO LOS PROCEDIMIENTOS NECESARIOS E INMEDIATOS Y DE SER REQUERIDO TRASLADAR AL PACIENTE A UN HOSPITAL DE MAYOR NIVEL.
TEMAS ESPECÍFICOS:RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO, MUERTE, RECURSO DE APELACIÓN, FALTAS DE LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA, DESATENCIÓN EN SALUD, CAUSA DE LA MUERTE
Sentencia 1994-03001 de abril 27 de 2006
Radicación: 19001-23-31-000-1994-03001-01(15655)
Actor: Pedro José Burbano y otros
Demandado: Departamento del Cauca - Servicio Seccional de Salud - Hospital Universitario San José de Popayán
Conoce la Sala del recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia del 30 de julio de 1998, por medio de la cual el Tribunal Administrativo del Cauca negó las súplicas de la demanda.
Fue presentada el 17 de mayo de 1994, por intermedio de apoderado judicial y en ejercicio de la acción de reparación directa prevista en el artículo 86 del Código Contencioso Administrativo por MARÍA SEGUNDA RIVERA, quien invocó la calidad de abuela del occiso, por PEDRO JOSÉ BURBANO Y ERNESTINA CAMAYO quienes manifestaron ser sus padres y obran en su nombre y en el de los menores AMPARO YANET, ARMANDO, CLARA INÉS, PATRICIA, FERMÍN, YESSICA PAOLA Y PEDRO RICHAR —respecto de quienes predican la condición de hermanos del occiso—, con el objeto de que se hicieran las siguientes declaraciones y condenas:
“PRIMERA: EL SERVICIO SECCIONAL DE SALUD DEL CAUCA Y EL HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSÉ DE POPAYÁN, entidades de derecho público, representadas legalmente por el JEFE SECCIONAL DEL SERVICIO DE SALUD y por el DIRECTOR DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSÉ DE POPAYÁN, son solidaria y administrativamente responsables (por responsabilidad extracontractual) de todos los daños y perjuicios tanto morales como materiales ocasionados a los Srs. PEDRO JOSÉ BURBANO Y ERNESTINA CAMAYO DE BURBANO, esposos legítimos mayores, que obran en su propio nombre y en representación de sus hijos menores: AMPARO YANET, ARMANDO, CLARA INÉS, PATRICIA, FERMÍN, YESSICA PAOLA y PEDRO RICHART y a la Sra. MARÍA SEGUNDA RIVERA (abuela del occiso) con la muerte del joven JOSÉ RODRIGO BURBANO CAMAYO, en hechos sucedidos los días 26 a 28 de junio de 1993, en el Hospital del Municipio de Piendamó y el HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSÉ DE POPAYÁN.
SEGUNDA: Condénese solidariamente al SERVICIO SECCIONAL DE SALUD DEL CAUCA y el HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSÉ DE POPAYÁN, entidades de derecho público, representadas legalmente por el JEFE SECCIONAL DE SERVICIO y por el DIRECTOR DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSÉ DE POPAYÁN a pagar a los Srs. PEDRO JOSÉ BURBANO Y ERNESTINA CAMAYO DE BURBANO, esposos legítimos, mayores, que obran en su propio nombre y representación de sus hijos menores: AMPARO YANET, ARMANDO, CLARA INÉS, PATRICIA, FERMÍN, YESSICA PAOLA Y PEDRO RICHART, a la Sra. MARÍA SEGUNDA RIVERA (abuela del occiso) todos los perjuicios materiales y morales ocasionados con la muerte del joven JOSÉ RODRIGO BURBANO CAMAYO, en hechos sucedidos los días 26 a 28 de junio y de 1993 conforme a la siguiente liquidación o a la que demuestre en el proceso, así:
A. El equivalente en moneda nacional de mil gramos de oro fino (1.000) para cada uno de los demandantes, por concepto de perjuicios morales, consistentes en el profundo trauma psíquico que produce la pérdida de un ser querido todo de conformidad con la aplicación del artículo 106 del Código Penal.
B. TREINTA MILLONES DE PESOS ($ 30.000.000) por concepto del lucro cesante, consistente en las sumas que el Sr. JOSÉ RODRIGO BURBANO CAMAYO, dejó de producir por causa de la MUERTE PREMATURA y por el resto de la vida probable que le quedaba en la actividad económica a que se dedicaba (agricultor), habida cuenta de su edad al momento del insuceso (18 años) y la esperanza de vida calculada conforme a las tablas de mortalidad aprobadas por la superintendencia Bancaria.
C. Intereses aumentados con la variación promedio mensual del índice de precios al consumidor.
TERCERA: EL SERVICIO SECCIONAL DE SALUD DEL CAUCA Y EL HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSÉ DE POPAYÁN, darán cumplimiento a la sentencia dentro de los treinta días siguientes a su ejecutoria”.
a. El 23 de junio de 1993 a las 5 de la tarde, el joven JOSÉ RODRIGO BURBANO CAMAYO recibió un golpe en el lado derecho de la cabeza en desarrollo de un partido de fútbol realizado entre equipos de la vereda de su residencia, a consecuencia de lo cual quedó inconsciente.
b. El joven Burbano fue retirado inmediatamente de la cancha y momentos después recuperó parcialmente el conocimiento; no obstante presentó vómito abundante, una gran hinchazón en el ojo del lado derecho y un estado de aletargamiento que hizo necesario su traslado al Hospital local de Piendamó, que se produjo a las 6 de la tarde aproximadamente.
c. En el Hospital fue atendido por el Dr. GUSTAVO MEJÍA, Director de ese Centro de Salud, quien lo acostó en la camilla, le recetó algunas drogas y le dio salida a las 9 de la noche del mismo día
d. el joven llegó a su casa, se acostó inmediatamente y a las 2:30 de la madrugada del día domingo 27 de junio presentó nuevamente vómito abundante, fuerte dolor de cabeza y mareo, no tenía habla y no respondía.
e. Su padre PEDRO JOSÉ BURBANO, en compañía de unos amigos, lo trasladó al mismo centro de salud hospitalario, donde fue evaluado nuevamente por el mismo facultativo, quien le suministró dos pastillas y manifestó: “Que él no podía hacer nada, que era necesario esperar a que se desinflamara la vista y que debía llevarlo nuevamente para la casa”.
f. Durante todo el día 27 de junio permaneció mareado y casi sin habla, luego de lo cual perdió nuevamente el conocimiento a las 7 p.m., por lo cual su padre lo llevó al Hospital Universitario San José de Popayán, sin nota de remisión, donde es intervenido quirúrgicamente a las 10.00 p.m. y fallece a las 4.30 a.m. del 28 de junio de 1993.
2.1. La demanda y la agencia oficiosa promovida a nombre de MARÍA SEGUNDA RIVERA fueron admitidas mediante providencia del 3 de junio de 1994 (fls. 23 y 24, cdno. ppal.).
2.2. La parte actora reformó la demanda mediante la adición el capítulo de pruebas, la cual fue admitida por auto del 3 de agosto de 1994, en el que además se dio por terminada la agencia oficiosa, en consideración a que se otorgó el respectivo poder en la oportunidad legal (fls. 26, 31 y 32, cdno. ppal.).
2.3. La Procuraduría Judicial 40 en Asuntos Administrativos y el Servicio de Salud del Cauca propusieron el llamamiento en garantía del médico tratante para que en el curso del proceso, se estableciera su responsabilidad personal (fl. 42, cdno. ppal.).
2.4. Mediante auto del 2 de febrero de 1995 se aceptó el llamamiento en garantía al Dr. Gustavo Mejía, quien contestó la demanda en oportunidad mediante escrito en el que se opuso a las pretensiones formuladas y manifestó que Efectivamente atendió a JOSÉ Rodrigo Burbano Camayo en el Centro de Salud de la localidad de Piendamó; en el registro médico SIS 401 de atención de urgencias se registró su ingresó a las 19 horas del 26 de junio de 1993 “por haber recibido un golpe en la cara, por una patada al estar jugando fútbol, EN HORAS DE LA MAÑANA DEL DÍA DE HOY”, como también que presentó “pérdida momentánea de la conciencia, sin convulsiones, parexias, vómitos, mareos, somnolencia….”; que se le prestó la atención debida en esa oportunidad; que el paciente no ingresó otra vez como se afirma en la demanda; que el empeoramiento del paciente se debió producir por el descuido de sus familiares que no cumplieron a cabalidad las recomendaciones que se les dieron “Si se hubiesen seguido al pie de la letra otro u otros hubieran sido los resultados.”; que no existe relación causal entre su conducta y el daño en la salud del joven Burbano; que en este caso la pericia médica no fue suficiente “para que en un corto lapso de tiempo y en una atención de urgencias se determine la gravedad de una lesión sufrida por un paciente” y que el paciente debió ser llevado por sus padres, de inmediato al Hospital San José de Popayán “cuando se presentaron los síntomas” (fl. 100 a 104, cdno. ppal.).
— El Servicio de Salud del Cauca, fue notificado de las providencias por medio de las cuales se admitió la demanda y su adición, el 14 de octubre de 1994 (fl. 35, cdno. ppal.).
En la oportunidad procesal correspondiente contestó la demanda mediante escrito en el que se opuso a las pretensiones, a cuyo efecto afirmó que la indicada atención inicial prestada en el Hospital de Piendamó no concuerda con la versión que aparece en el registro médico correspondiente a la atención de urgencias. La Historia Clínica revela que el paciente fue atendido el día 26 de junio de 1993 a las 19 horas (7 p.m.), sin que se tenga información de posterior atención en el Hospital por parte del Dr. Gustavo Mejía como lo afirma el demandante y no resulta explicable que el paciente en estado grave se haya levantado el día domingo 27 de junio de 1993 a las 2:30 a.m. y hayan decidido traerlo al Hospital Universitario San José, sin nota de remisión, tan sólo a las 7.00 p.m. del mismo día.
— El Hospital Universitario San José fue notificado de las providencias mediante las cuales se admitió la demanda y su adición, el 14 de octubre de 1994; a las que respondió en la correspondiente oportunidad procesal, mediante escrito en el que reconoció como ciertos algunos hechos, pidió la demostración de otros, reconoció los restantes y se opuso a las pretensiones formuladas.
Adujo al efecto lo siguiente:
“El día 27 de junio de 1993 ingresó el paciente JOSÉ RODRIGO BURBANO CAMAYO en condiciones generales malas, con un diagnóstico de Hematoma Epidural Agudo Tempo Parietal izquierdo de más o menos 10 x 8 centímetros. Diagnóstico que se confirma con la toma de una Tomografía (examen radiológico especializado), situación que lleva a realizar una cirugía de urgencia (Craneotomía), según se registra en el informe médico y que reposa en la historia clínica 352498; previa a la intervención quirúrgica se efectuaron los procedimientos de preparación como toma de muestra de sangre para hemograma, cruce y clasificación y químicos, se canaliza vena y otros.
Los pacientes con traumatismos craneales deben ser inmediatamente asistidos, ha de establecerse un diagnóstico adecuado e instituirse tratamiento de mantenimiento o agresivo sin demora. Rápidamente deben tenerse en cuenta los siguientes puntos que sirven para el ulterior tratamiento:
1. Provisión de una vía aérea y ventilación adecuada, tiene que observarse cuidadosamente la frecuencia y calidad de la respiración, la nariz y la boca deben limpiarse de sangre y moco.
2. Observar las constantes vitales y buscar lesiones asociadas: debe controlarse la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Se tiene que examinar cuidadosamente la cabeza del paciente a fin de detectar signos de lesiones, como laceraciones o fracturas craneales con hundimiento.
3. Observar el estado de conciencia, el aspecto más importante del estado de conciencia inmediatamente después de la lesión es su curso. Sigue siendo el mismo? Está mejorando? Está empeorando? En este último caso, el paso a un estado de inconsciencia más profundo o en último extremo al coma.
4. Exploración neurológica: la exploración neurológica al ingreso debe ser breve pero concisa y decidir una conducta médica o quirúrgica.
5. Historia Clínica. Debe establecerse con urgencia la forma como se ha producido el traumatismo, obteniendo la información a través de los parientes u otros testigos”.
Explicó también que el Hospital de Piendamó donde inicialmente fue atendido no dispuso la remisión del paciente a la ciudad de Popayán, conforme consta en la Historia Clínica que se abrió al ingreso al Hospital Universitario San José, al que fue llevado a iniciativa del padre del paciente fallecido.
Concluyó que la atención médica dada al paciente por el Hospital Universitario San José fue oportuna y adecuada, es decir con los medios, instrumentos, equipos y el personal que corresponde a los servicios que ofrece; agregó que el joven fue valorado e intervenido quirúrgicamente por personal idóneo, preparado científica y técnicamente como se puede comprobar en la Historia Clínica 352498 (fls. 36, 44 a 49, cdno. ppal.).
El Tribunal negó las pretensiones con fundamento en que no se acreditaron los elementos que configuran la responsabilidad endilgada a los sujetos demandados.
Mediante la valoración de los medios de prueba obrantes en el proceso, explicó que los mismos no son demostrativos de que la muerte del joven Burbano Camayo sea imputable al Servicio de Salud del Cauca, toda vez que no resulta de recibo el dictamen rendido por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses —Seccional Cauca— en el que se concluye que el Hospital de Piendamó dio un manejo inadecuado al paciente Burbano, porque incumplió la norma de atención que le imponía el deber de dejar el observación al paciente o remitirlo a un Hospital de 3er nivel y no enviarlo a la casa.
“En los términos referidos, el dictamen proferido por el INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES —SECCIONAL CAUCA— que fuera practicado en el proceso penal y que no fue practicado en el proceso contencioso conforme los parámetros exigidos, no tiene la fuerza probatoria necesaria para endilgar la responsabilidad administrativa al SERVICIO DE SALUD DEL CAUCA, en razón a que el perito forense parte del supuesto de que el occiso asistió por segunda vez al Hospital de Piendamó, pero al final dice que no le corresponde determinar si el paciente acudió o no por segunda vez a consulta. Entonces si él no tenía claro que había asistido por segunda vez, su concepto no debió partir de esa premisa, sino de la premisa cierta que se aprecia en el expediente tanto penal como administrativo, que él fue por sola vez.
Ahora, teniendo en cuenta el registro de urgencias y las notas de enfermería, sumadas a la declaración del médico GUSTAVO ADOLFO MEJÍA HIDROBO, ha de concluirse que la atención dada inicialmente fue correcta, pues no se ha demostrado lo contrario. La lamentable muerte del joven JOSÉ RODRIGO BURBANO, obedeció sin lugar a dudas a la ausencia de consulta cuando se presentaron los síntomas con posterioridad al egreso del paciente del Hospital de Piendamó y a la tardanza con que se tomó la decisión de trasladarlo al Hospital Universitario San José de Popayán”.
Con fundamento en lo anterior y en que las obligaciones de los profesionales de la salud es de medios y no de resultados, el a quo dedujo que la muerte del joven Burbano no era imputable al Servicio de Salud del Cauca ni al médico Gustavo Mejía, llamado en garantía:
“De lo expuesto puede deducirse que no está plenamente probado que hubo falta de cuidado o diligencia en la atención del paciente JOSÉ RODRIGO BURBANO CAMAYO, por parte del Centro de Salud de Piendamó, por cuanto se le realizó la valoración con los medios que tienen a su alcance y de acuerdo a la patología que en su momento demostró el paciente, se le dejó en observación y se le recetó el medicamento que consideraron apropiado. Como tampoco existe plena prueba sobre el hecho de haber llevado al paciente una segunda vez a consulta, cuando ya presentaba otra sintomatología que hubiera servido de pauta al médico del Servicio para tomar cualquier otra determinación.
En el presente caso se aprecia que si bien es cierto ha existido un daño o perjuicio, constituido sin lugar a dudas por el deceso de JOSÉ RODRIGO BURBANO CAMAYO, también lo es que no existe plena prueba que permita imputar responsabilidad extracontractual al Servicio de Salud del Cauca, pues a través de sus subordinados se cumplió en la medida de sus posibilidades a brindar un servicio de atención de salud, de acuerdo a la sintomatología presentada”.
Respecto de la responsabilidad demandada por la participación del Hospital Universitario San José de Popayán, señaló que no había prueba que comprometiera a dicha entidad en el lamentable resultado, toda vez que prestó oportuna y adecuadamente los servicios que el paciente Burbano requirió (fls. 185 a 212, cdno. ppal.)
Fue interpuesto por la parte actora con el objeto de que se revoque la sentencia y en su lugar se acceda a las pretensiones formuladas en la demanda en consideración a que está claramente probada la falla del servicio en que incurrió el Servicio de Salud del Cauca, por la deficiente atención prestada por el Hospital de Piendamó.
Luego de resaltar los testimonios obrantes en el proceso señaló que el joven Burbano presentó, en forma evidente, síntomas reveladores del grave estado en que se encontraba, los cuales fueron puestos de presente a los profesionales que lo atendieron en el hospital de Piendamó.
Se refirió también al contenido del concepto técnico emitido por el médico José Ferney Gómez a la Fiscalía General de la Nación y al dictamen emitido por un perito forense, con fundamento en los cuales afirmó que el joven Burbano fue dado de alta en forma precipitada, puesto que los síntomas que presentó ameritaban su permanencia en el Hospital durante más de 24 horas a efecto de ser valorado cada 30 minutos, luego cada hora y luego cada 2, durante 24, 48 o 72 horas, según su evolución clínica.
Señaló que el dictamen pericial merece toda credibilidad toda vez que está científicamente sustentado y tomó en cuenta los testimonios e historias clínicas aportadas. Precisó además que la circunstancia hipotética de que el paciente no hubiese visitado el hospital de Piendamó por segunda vez, en nada cambia el dicho del perito, toda vez que para éste, el paciente debió quedar en observación desde su llegada inicial al centro hospitalario.
Adujo también que no obra prueba en el plenario de que los profesionales del Hospital de Piendamó hubiesen hecho recomendaciones al paciente o a sus familiares y menos aún, que la muerte se hubiera causado por el incumplimiento de ellas (fls. 216 a 227, cdno. ppal.)
El recurso fue admitido mediante providencia del 15 de octubre de 1998 y por auto del 13 de noviembre siguiente se dispuso traslado para presentar escritos finales en el que no intervinieron los sujetos procesales.
Procede la Sala a establecer los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial alegada por la parte demandante, con fundamento en los daños materiales y morales que, se afirma, padecieron por la muerte del joven José Burbano Camayo.
El Tribunal, por medio de la sentencia apelada, negó las pretensiones al considerar que el demandante no probó que la muerte del joven Burbano fuese imputable a los demandados y a que la misma bien pudo producirse por un descuido en el manejo que le dieron sus familiares, después de la lesión en la cabeza que padeció mientras jugaba un partido de fútbol.
El actor fundó su impugnación en que los testimonios, documentos y dictámenes obrantes en el proceso son suficientemente demostrativos de la falla en que incurrió el Servicio de Salud del Cauca a través del hospital de Piendamó, al no disponer el tratamiento que ameritaba el joven Burbano a pesar de que presentaba síntomas indicativos de que padecía una lesión craneoencefálica grave.
2. Elementos de la responsabilidad patrimonial demandada.
Son supuestos de la responsabilidad del Estado el daño antijurídico, que consiste en la lesión a un derecho respecto del cual es titular el demandante y la imputación jurídica, que consiste en su atribución jurídica al demandado, mediante la prueba el vínculo existente entre el daño antijurídico y la acción u omisión del Estado.
En el caso concreto se invocaron fallas presentadas con ocasión de la prestación de los servicios médico asistenciales que requirió el joven José Burbano Camayo, cuando sufrió un golpe en la cabeza durante un partido de fútbol.
Para estos casos se impone aplicar el régimen de responsabilidad subjetivo o de falla probada, que impone la demostración del daño antijurídico, la falla del servicio y el nexo causal entre esta y aquél, de conformidad con lo expuesto por la Sala a partir del fallo proferido el 10 de febrero de 2000, expediente 11.878, de cuyos principales apartes se resaltan los siguientes:
‘…Por norma general corresponde al actor la demostración de los hechos y cargos relacionados en la demanda. Sin embargo, con mucha frecuencia se presentan situaciones que le hacen excesivamente difícil, cuando no imposible, las comprobaciones respectivas, tal el caso de las intervenciones médicas, especialmente quirúrgicas, que por su propia naturaleza, por su exclusividad, por la privacidad de las mismas, por encontrarse en juego intereses personales e institucionales, etc., en un momento dado se constituyen en barreras infranqueables para el paciente, para el ciudadano común obligado procesalmente a probar aspectos científicos o técnicas profesionales sobre los cuales se edifican los cargos que por imprudencia, negligencia o impericia formula… contra una institución encargada de brindar servicios médicos u hospitalarios.
Sin duda, resultaría más beneficioso para la administración de justicia en general…, si en lugar de someter al paciente… a la demostración de las fallas en los servicios y técnicas científicas prestadas por especialistas, fueren éstos los que por encontrarse en las mejores condiciones de conocimiento técnico y real por cuanto ejecutaron la respectiva conducta profesional, quienes satisficieran directamente las inquietudes y cuestionamientos que contra sus procedimientos se formulan…’.
En relación con esta posición, reiterada por la jurisprudencia de esta Sala a partir de la expedición del fallo citado, se considera necesario precisar que, si bien tiene origen en el llamado principio de las cargas probatorias dinámicas —cuya aplicación, aunque no tiene sustento en nuestra legislación procesal, puede decirse que encuentra asidero suficiente en las normas constitucionales que relievan el principio de equidad— ha resultado planteada en términos tan definitivos que se ha puesto en peligro su propio fundamento. En efecto, el planteamiento ha llevado a aplicar, en todos los casos de daño causado en desarrollo de la prestación del servicio médico asistencial, la teoría de la falla del servicio presunta, exigiéndosele siempre a las entidades públicas demandadas la prueba de que dicho servicio fue prestado debidamente, para poder exonerarse de responsabilidad.
Resulta, sin embargo, que no todos los hechos y circunstancias relevantes para establecer si las entidades públicas obraron debidamente tienen implicaciones técnicas o científicas. Habrá que valorar, en cada caso, si éstas se encuentran presentes o no. Así, habrá situaciones en las que, sin duda, es el paciente quien se encuentra en mejor posición para demostrar ciertos hechos relacionados con la actuación de la entidad respectiva. Allí está, precisamente, la explicación del dinamismo de las cargas, cuya aplicación se hace imposible ante el recurso obligado a la teoría de la falla del servicio presunta, donde simplemente se produce la inversión permanente del deber probatorio. (...)”.
Se tiene entonces que, por regla general, al actor le incumbe probar la falla médica a menos que, por las especiales características del paciente o del servicio, ello resulte extraordinariamente difícil para él, caso en el cual, manera excepcional, será procedente la inversión del deber probatorio previsto en el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil, con fundamento en que la regla que consagra resulta contraria al principio de equidad previsto en el artículo 230 de la Constitución Política, como criterio auxiliar de la actividad judicial(4).
Respecto del nexo causal, la Sala ha realizado observaciones similares a las anteriores, que aluden a las dificultades del demandante para probar la relación de causalidad existente entre la acción u omisión de la entidad demandada y el daño alegado, en consideración a que están involucrados elementos de carácter científico, cuya comprensión y demostración resulta en ocasiones imposible para el actor. Así en sentencia del 7 de octubre de 1999, se afirmó que, “...aceptada la dificultad que suele presentarse en la demostración directa de la causalidad en materia médica, puede probarse indirectamente —indiciariamente—...”(5).
En el mismo sentido, en sentencia del 22 de marzo de 2001, expediente 13.284, se precisó lo siguiente:
“...de acuerdo con los criterios jurisprudenciales reseñados, la causalidad debe ser siempre probada por la parte demandante y sólo es posible darla por acreditada con la probabilidad de su existencia, cuando la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos involucrados o la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación impidan obtener la prueba que demuestre con certeza su existencia”(6).
Posteriormente, en sentencia del 14 de junio de 2001, expediente 11.901 la Sala explicó:
“…tratándose de la relación de causalidad, no se plantea la inversión —ni siquiera eventual— del deber probatorio, que sigue estando, en todos los casos, en cabeza del demandante. No se encuentra razón suficiente para aplicar, en tales situaciones, el citado principio de las cargas probatorias dinámicas. Se acepta sin embargo, que la demostración de la causalidad se realice de manera indiciaria, siempre que, dadas las circunstancias del caso, resulte muy difícil —si no imposible— para el demandante, la prueba directa de los hechos que permiten estructurar ese elemento de la obligación de indemnizar.
Por lo demás, dicha valoración debe efectuarse de manera cuidadosa, teniendo en cuenta que —salvo en casos excepcionales, como el de la cirugía estética y el de la obstetricia, entre otros, que han dado lugar a la aplicación de regímenes de responsabilidad más exigentes para el demandado— los médicos actúan sobre personas que presentan alteraciones de la salud, lo que implica el desarrollo de diversos procesos en sus organismos, que tienen una evolución propia y, sin duda, en mayor o menor grado, inciden por sí mismos en la modificación o agravación de su estado, al margen de la intervención de aquéllos”(7).
A lo anterior cabe agregar, conforme lo ha precisado también la Sala, que el análisis de la causalidad debe preceder al de la existencia de la falla del servicio, en el entendido de que sólo aquellas fallas a las que pueda atribuirse la producción del daño tienen relevancia para el juicio de responsabilidad, lo que puede dar lugar a que la falla inicialmente probada resulte inocua para el juicio de responsabilidad.
Previamente la Sala advierte que valoró las pruebas practicadas en este proceso y las remitidas por la Unidad Seccional de Fiscalía Especializada de Popayán, que adelantó el procedimiento investigativo por el homicidio de José Rodrigo Burbano, que terminó con resolución inhibitoria y fue archivado.
Se considera que el traslado de dichas piezas probatorias se produjo en legal forma, toda vez que fueron remitidas en copia auténtica por la Fiscalía, mediante oficio del 24 de abril de 1995, fueron pedidas expresamente por las partes demandante y demandada y por el llamado en garantía en diferentes oportunidades procesales, lo cual impide desconocer su valor, de conformidad con lo afirmado por la Sala, en el entendido de que “por lealtad procesal no pueden las partes aceptar que una prueba haga parte del acervo probatorio y en caso de que la misma le resulte desfavorable, invocar las formalidades legales para su admisión”(8).
Se precisa además que la mayoría de las declaraciones rendidas en dicha investigación fueron ratificadas en este proceso con audiencia de los sujetos frente a quienes se aducen (art. 229, num. 1º) y que los documentos traídos no fueron objeto de tacha de falsedad en este proceso, dentro de la oportunidad legal.
3.1. El 26 de junio de 1993 se realizó un partido de fútbol en la vereda La Laguna de Piendamó, Cauca, en cuyo desarrollo José Rodrigo Burbano chocó con otro jugador y quedó gravemente golpeado (Declaraciones rendidas ante esta jurisdicción fls. 96 ss., cdno. 2).
3.2. A las 19 horas del mismo día José Rodrigo Burbano fue llevado a urgencias del Centro de Salud de Piendamó, donde fue atendido inicialmente por la enfermera María del Carmen Santacruz y luego por el médico y director del mismo Dr. Gustavo Mejía (fls. 38, cdno. 2, 317 a 329 ss., cdno. 2).
Respecto de la forma como se produjo la lesión, los efectos de la misma, la llegada del paciente al Hospital de Piendamó y el tratamiento brindado en este centro consta lo siguiente:
. El 26 de junio de 1993, a las 19 horas ingresó José Burbano, de 17 años, “conciente, no urgente”, diagnóstico: “TCE, nuevo, ambulatorio, horas en observación: 4” (registro diario de consulta de urgencias enviado por el hospital de Piendamó, fl. 86, cdno. 2(9)).
. El paciente presentó “pulso: 76, R: 18, T. 362, T.A.: 120/80; golpe en lado derecho de cabeza” (relación manuscrita de pacientes, fl. 88, cdno. 2).
. El paciente llegó por sus propios medios y afirmó “haber recibido un golpe en la cara por una patada al estar jugando fútbol en horas de la mañana del día de hoy”; se registró también que padeció “‘pérdida momentánea de conciencia menos de un minuto, instantánea sin convulsiones, parésias, vómito, mareos ni somnolencia, con cefálea, por lo que consulta.- AF, AP: SA de importancia; en buen estado general, orientado. Ojos: pupilas isocóvicas, fotorreactivas, movimientos normales, paciente orientado en T.P.L, no rigidez de nuca. Se formula analgésicos, control posterior según signos de alarma, recomendaciones, observación y salida con recomendaciones” (registro SIS - 401, fls. 105 y 106 cdno. ppal.; 86 y 87, cdno. 2.)
. Manuel Javier Reyes Campo informó que durante un partido de fútbol José Rodrigo Burbano se chocó contra otro jugador, quien al parecer le pegó con su rodilla en la cabeza; que Rodrigo no se pudo volver a parar pero no botaba sangre por ninguna parte, que le dieron agua, que se le doblaban las piernas y tenía la vista sin rumbo, que vomitó, que no pudo seguir jugando, que estaba como borracho, que fue retirado a un lado de la cancha y reaccionó un poco; que terminado el partido lo llevaron al Hospital de Piendamó donde lo atendió la enfermera de turno y a los 20 minutos llegó el médico quien les preguntó cómo había sido el golpe, a lo cual le explicaron lo sucedido como también que vomitaba mucho y le dolía mucho la cabeza; que el médico le recetó unas pastillas que fueron a comprarle; que el médico les dijo que lo dejaran en observación o se lo llevaran para la casa porque no era nada grave y que ellos decidieron dejarlo en el Hospital, se regresaron para el Túnel y le informaron al papá, señor Pedro José Burbano. Señaló también que si el médico les hubiera dicho que José Rodrigo estaba tan grave lo hubieran llevado de inmediato a Popayán (fls. 222 y 223, fls. 100 a 103, cdno. 2 y fls. 252 a 256).
. Fidel Grimaldo Tovar, conductor del vehículo que transportó al lesionado desde la cancha hasta el Hospital de Piendamó, dijo que los compañeros de equipo le manifestaron que Rodrigo estaba muy malo porque vomitaba mucho, estaba muy decaído y con mucho dolor de cabeza; que cuando entraron al Hospital Rodrigo no se podía sostener porque estaba sin ánimo, por lo cual lo subieron a una camilla, que el joven contestaba muy decaído; que cuando lo vio el médico le recetó unas pastillas y dijo que no era nada grave que si querían podían llevarlo o dejarlo en observación y que ellos decidieron dejarlo e irle a avisar al papá (fls. 257 y 258, cdno. 2).
— Carlos Alberto Camayo Rivera dijo: que cuando sacaron al joven de la cancha vomitaba mucho, tenía la mirada como pérdida, se quejaba de dolor de cabeza y se sentía como mareado; que lo vistieron, lo sacaron cargado al carro y lo llevaron como a las 6 al Hospital; que a la llegada él se quedó en el carro; que al rato entró y estuvo con Rodrigo como dos horas en el Hospital; que él en la camilla vomitaba y la enfermera entraba y lo miraba e igual hizo el Doctor que miraba la televisión y le dio salida después de las nueve de la noche; que el médico le dijo a Carlos Alberto Camayo y Pedro José Burbano que era normal que vomitara al igual que el dolor de cabeza (fls. 260 a 262, cdno. 2).
— José Fredy Martínez Quintero, dijo: que el domingo 27 de junio llegó el señor José Burbano como a las dos y treinta de la mañana a pedirle el favor de que llevara el hijo al Hospital de Piendamó; que él le ayudó a entrarlo a la sala de urgencias; que el médico preguntó para qué lo había vuelto a llevar a lo cual le contestó que el joven tenía dolor de cabeza y demasiado vómito; que él médico le suministró un par de pastillas, manifestó que eso era normal, le dijo que lo llevara para la casa; que esto ocurrió más o menos en 30 minutos y regresaron a la casa de los Burbano como a las 3 de la mañana; que cuando llevaron al joven al Hospital de Piendamó estaba el médico y una enfermera; que la atención dada por el médico fue mínima “porque en realidad viendo que el paciente estaba muy grave debió haberlo internado, solamente manifestó que le siguiera dando la droga que le había recetado, que eso era normal, que no tenía problema para el médico era normal el vómito y el dolor de cabeza, ya que manifestaba que eso era a causa del golpe y no corría ningún peligro”. Señaló también que las únicas personas que se dieron cuenta de la atención médica fueron él, su señora que se quedó en el carro y el papá del muchacho; que al otro día trajo al joven al Hospital de Popayán con su padre y luego se enteró de su muerte (fls. 281 a 283, cdno. 2).
— Gustavo Adolfo Mejía, médico que trató al joven en el hospital de Piendamó, dijo:
“Si me acuerdo del señor, consultó al Centro de Salud de Piendamó, se recibió por la enfermera se le tomaron los signos vitales, se hizo interrogatorio para la Historia Clínica, interrogatorio que consiste en edad, nombre, procedencia, motivo de consulta, antecedentes patológicos del paciente, antecedentes patológicos de los familiares, lo concerniente a la patología de ese momento, etc. Estos datos los proporcionó el mismo paciente sin ninguna dificultad; luego se le hace el examen físico correspondiente, que consiste en signos vitales; valoración del sistema nervioso, valoración del sistema cardiopulmonar, valoración del sistema digestivo y el resto de sistemas. Después que él relata ahí que ha recibido un trauma, en horas de la mañana como reza en la Historia Clínica, con pérdida momentánea del conocimiento y la consulta es porque en realidad todavía le duele el golpe; no relata ningún antecedente de importancia, ninguna enfermedad de él ni de sus familiares; tiene signos vitales normales y no tiene ningún signo de patología; se aclara que una cosa son signos y otra síntomas; signos es lo que uno le encuentra al paciente y síntomas es de lo que se queja el paciente; él se queja de dolor de cabeza. Lo importante allí seria la valoración del sistema nervioso que es lo que nos interesa. Entonces uno valora allí la conciencia, el paciente estaba consciente, orientado en tiempo, persona y lugar y no presentaba ningún tipo de perturbación de este sistema nervioso; es lo que uno esperaría encontrar o que es lo que uno busca en estos traumas. El paciente muere es de un hematoma y le digo allí los signos que uno puede encontrar en el hematoma: compromiso de la conciencia que no tenía el paciente, tanto así que él fue quien me contestó las preguntas; no habla signos de compromiso meningeo como rigidez de nuca, no tenía babinsky, no había lateralización o sea, hay diferencia entre el estado corporal derecho e izquierdo, como por ejemplo fuerza, movimiento, parésia o parálisis de alguno de sus miembros; compromiso de algunos de los pares craneano, como por ejemplo, parálisis facial, dificultad para hablar, compromiso ocular, éste es bien importante para los signos de hematoma porque hay diferencia entre los reflejos de un ojo y del otro. Los demás síntomas normales, corazón, pulmones, abdomen, sistema esquelético, el resto del examen. De todas formas por el antecedente del trauma uno lo deja en observación que es nuevamente estarlo revisando, valorándolo, para observar si hay problemas o cambios. El paciente no tiene ningún cambio, sigue estable, normal. De todas formas uno para curarse en salud uno le da las recomendaciones que son cuando uno le da la salida, que regrese si hay somnolencia, si tiene mucho sueño, si hay dificultad para hablar, si hay incoherencia en el habla; si hay adormecimiento en las manos o en los miembros, dificultad para caminar y en si cualquier cambio que note cualquier familiar para volverlo a valorar. Esto fue lo que se hizo con este paciente. Debo anotar que si yo hubiera considerado necesario en el momento, no habría sido un problema para mi remitirlo al hospital de Popayán que queda a media hora de tiempo; este paciente viene a Popayán pero al día siguiente, como doce horas después de haber sido tratado en Piendamó, donde lo encuentran en mal estado; eso de un muy mal estado no pasa en una media hora, cosa que si este paciente hubiera regresado yo hubiera notado el cambio y se hubieran tomado las medidas médicas pertinentes, si hubiera acatado las recomendaciones” (fls. 317 a 324, cdno. 2).
. María del Carmen Santacruz explicó que, como auxiliar de enfermería del Hospital de Piendamó, atendió a joven Burbano el 27 de Junio de 1993; que llegó al Hospital más o menos de seis y media a siete de la noche acompañado de unos futbolistas, quienes informaron que el joven había sufrido un golpe en la cabeza más o menos a las cuatro de la tarde; que el paciente venia caminando, que lo traían cogido solamente; que le tomó los signos vitales que aparentemente estaban bien; que luego llamó al médico de turno doctor GUSTAVO MEJÍA, quien valoró al paciente y le dijo que debía quedarse en observación; que el joven respondía a las preguntas; que estuvo hasta las doce de la noche en observación sin que presentara ningún síntoma de complicación; que el papá que estaba con el paciente dijo que se lo llevaba, y se le dio salida; que lleva un cuaderno de apuntes y el médico llena el registro diario del control de urgencias; que después de la valoración médica ella estuvo atenta a que no vomitara, a la pérdida de conocimiento, cosas que no ocurrieron y por ello el papá dijo que se lo quería llevar: que la salida se dio porque mientras el paciente estuvo en observación no presentó vómito, ni pérdida del conocimiento y estuvo orientado; que se le hicieron recomendaciones importantes a un familiar que lo acompañaba: “se le dieron recomendaciones como en esos casos que son que se observe al paciente, si presenta vómito, si comienza a hablar incoherente o pérdida de conocimiento y que si se presentan algunos de esos signos deben volver a llevar al paciente al Hospital”. Al interrogarse a la testigo sobre si el paciente regresó al Hospital expresó: “No sé, se me hace que sí regresó, pero no estoy segura, me parece que como que manifestaba mucho dolor, me parece que si…mire doctora, sinceramente yo no me acuerdo, creo que sí regreso pero no estoy segura” (fls. 326 a 329, c. de p.).
3.3. El 27 de junio de 1993, a las 10:45 p.m., el joven Burbano Camayo ingresó a urgencias del Hospital Universitario San José de Popayán, donde se le practicó una craneotomía. En la correspondiente historia clínica consta lo siguiente:
. “10:45. Ingresa pte al servicio de Urg. Llega en camilla en estupor superficial en compañía del papá quien refiere que hayer (sic) se cayo (sic) cuando jugaba fútbol y perdió el conocimiento... Al ingreso el paciente presenta edema y equimosis parpebral derecho”.
. Suministro de medicamento entre las 11 p.m. y la 1:00 a.m. (Notas de enfermería, fl. 54, cdno. 2).
. A las 1:15 a.m. del 28 de junio se realizó la craneotomía y respecto de la evolución posquirúrgica se registró: “22.30, en malas condiciones generales, con un diagnóstico de Hematoma Epidural Agudo Tempor Parietal Izquierdo de más o menos diez por ocho (10 x 8) centímetros. Se le toma muestra de sangre para un hemógrama (sic), cruce, clasificación y químicas, se le canaliza vena, se le practica una topografía realizan cirugía de urgencia denominada CRANEOTOMIA y se deja constancia del mal estado neurológico del paciente al ingreso a cirugía” (notas de enfermería, fl. 54, cdno. 2).
. En el registro de EVOLUCIÓN del paciente realizado el 28 de junio de 1993, a las 4.30 a.m., se consignó: “TERAPIA RESPIRATORIA. Paciente con post-operatorio inmediato de craneotomía por hematoma epidural agudo. Enterado a las 4.10 a.m. por llamada telefónica de auxiliar de enfermería de la UCl sobre requerimiento de ventilación mecánica. Se revisa el ventilador aurox UP 2.000 y se iguala diafragma de válvula respiratoria. Se lleva al ventilador a recuperación pero se me informa que el paciente ha fallecido”. Firma: Cristancho
. A las 5.00 a.m., se deja la siguiente constancia: “pte que a los 40 minutos posterior a la cirugía presenta episodios severos de apnea y bradicardía, se inicia reanimación con... se solicita interconsulta con VO5 para VMA pero no hay ninguno disponible y no hay cama en.... Continúa presentando apnea y bradicardía severa que no responde a maniobras de reanimación, presenta paro cardiorespiratorio y fallece a las 4.30 am. Se coloca esta nota ahora por presentar otros ptos críticos en sala además del presente” (fls. 57 a 60, cdno. 2).
3.4. El 28 de Junio de 1993 falleció José Rodrigo Burbano Camayo a consecuencia de “herniación de amígdalas cerebelosas” (copia del registro de defunción, fl. 20, cdno. 1).
En el protocolo de autopsia Nº 175 del 28 de junio de 1993 consta lo siguiente:
“Causa de muerte 1. Herniación de amígdalas cerebelosas secundarias a 2. trauma encéfalo craneano con edema cerebral - MSA - hematoma epidural - fractura de cráneo secundaria a: 3. Lesión con elemento contundente” (fls. 119 y 120, cdno. 2).
3.5. El 3 de agosto de 1993 la Fiscalía Seccional Veintiuno Delegada ante el CTI resolvió abstenerse de iniciar investigación por la muerte de José Rodrigo Burbano, en consideración a que el hecho no existió como delito, toda vez que “la causa generadora del deceso no provino de accionar humano, sino a problemas de accidentalidad que no interesan su investigación, porque carecen de sujeto autor” (fls. 112 a 116, cdno. 2).
3.6. El 9 de Mayo de 1996 la Coordinación Criminalística del CTI de la Fiscalía rindió informe técnico ante la Fiscalía 7ª Especializada, del que se resalta lo siguiente:
“Hematoma Epidural.
Presentan la mayoría de las veces una localización temporal. Los síntomas cefalea creciente, deterioro del nivel de conciencia, disfunción motora y alteraciones pululares, pueden aparecer al cabo de minutos o bien horas después del traumatismo, con frecuencia tras un intervalo de lucidez con relativa normalidad neurológica. El hematoma epidural sino se evacua con prontitud, puede causar compresión y dispersión cerebrales rápidamente, de evolución letal para el paciente, o bien la aparición de déficit neurológicos permanentes.
Las líneas de fractura sugieren este diagnóstico, pero puede no existir. SE debe realizar pronto una tomografía axial computarizada.
Las valoraciones iniciales, junto con las respuestas observadas de tipo neurológico, proporcionan una medida aproximada de la gravedad de la lesión, así como una estimación también aproximada del pronóstico del paciente.
Una vez obtenidos los datos basales y estabilizado el paciente, hay que realizar un diagnóstico por la imagen cerebral o si no se dispone de estas (sic) técnicos, efectuar radiografías.
Cuando hay alguna alteración neurológica, lo mejor es trasladar al paciente a un centro dotado con recursos médicos más adecuados.
Hay que llevar a cabo una rigurosa monitorización. Los pacientes con una contusión cerebral (lesiones graves, con heridas y/ o fracturas) deben estar bajo estrecha vigilancia en el hospital o en su domicilio, cuando no presentan cuadro neurológico durante mínimo 24 horas, para asegurarse de que no aparecen complicaciones.
Para determinar si el manejo médico dado al hoy occiso José Rodrigo Burbano Camayo, estuvo acorde con los procedimientos que la neurología brinda para casos similares me permito hacer las siguientes consideraciones:
Existe una nota de atención de urgencias realizada a José Rodrigo Burbano, enviada recientemente (04-12-96), en el mismo expediente aparece el oficio 158 de diciembre 9 de 1993, firmado por el doctor Simón Sigifredo Rey, médico director encargado quien afirma que revisados los archivos del Centro Hospital de Piendamó, no se encontró documento alguno que conste la atención de José Rodrigo Burbano. En la nota de atención de Urgencias se afirma que el paciente fue atendido a las 19:00 horas del día 26 de junio de 1996 por Trauma Craneoencefálico Leve, se afirma además que no había presentado convulsiones, paresis, mareo, ni somnolencia y que consulta por Cefalea Leve. Al examen físico neurológicamente normal.
No hay anotaciones del tiempo de observación intrahospitalaria, ni de evolución del paciente. Igualmente no hay registro de la segunda valorización del paciente que refieren los familiares, cuando al parecer con signos neurológicos anómalos se le envió a la casa.
Existe incongruencias entre los anotados en la Historia clínica de atención de urgencias del hospital de Piendamó y los relatos de los familiares. Es necesario verificar la situación para con todos los elementos de juicio claramente definidos se pueda fundamentar de manera adecuada un concepto” (fls. 268 a 271, cdno. 2).
3.7. El 22 de mayo de 1996 el Tribunal de Ética Médica del Cauca certificó que adelantaba un proceso disciplinario contra el Dr. Gustavo Mejía por hechos ocurridos en la localidad del Piendamó, en el cual no se había proferido decisión de fondo.
3.8. Augusto Oswaldo Villaquirán, médico residente en Piendamó, relató lo que le contó el Dr. Mejía sobre la situación del joven Burbano. Conceptuó sobre el manejo que debe darse a los pacientes con trauma creaneoencefálico y a los eventos en que es procedente remitirlos a un Hospital de nivel superior (fls. 167 a 171, cdno. 2).
3.9. El 6 de mayo de 1997 el hospital San José de Popayán, respondió a la Fiscalía las respuestas técnicas al cuestionario que se le formuló en desarrollo del procedimiento investigativo; de su texto se destaca lo siguiente:
1. Los signos y síntomas más frecuentemente observados de un hematoma epidural agudo son: “pérdida momentánea de conciencia seguida de un intervalo lúcido con posterior evolución a la inconciencia. Los signos y síntomas más frecuentes son: cefalea intensa, náusea o vómito, vértigo, crisis convulsivas, anisocoria, confusión inusual, agitación, focalización motora, cambios del pulso y respiración, somnolencia, disminución progresiva de su escala neurológica”.
2. Signos, síntomas y antecedentes inmediatos mínimos que permiten sospechar un hematoma epidural agudo: “Paciente con antecedentes de trauma cráneo encefálico quien presenta heridas de escalpe grandes o pequeñas causadas por objeto puntiformes que producen fractura de la tabla ósea especialmente en región temporal, donde se producen cerca de un 70% de los hematomas epidurales. Los signos y síntomas de hipertensión intracraneal como: cefalea intensa, nausea o vómito, asociado a: agitación psicomotriz, crisis convulsivas, anisocoria, focalizaciones motoras, somnolencia, coma”.
3. Con un paciente que tiene una historia de: trauma craneoencefálico reciente menor de 24 horas y al parecer pérdida momentánea de la conciencia, que consulta a las pocas horas del trauma por cefalea y vómito, con equimosis papebral, cual es la conducta más adecuada a seguir, teniendo en cuenta que es inicialmente atendido en un hospital local de un municipio cercano a la capital del departamento que cuenta con un hospital de tercer nivel?
Con el antecedente de trauma cráneo encefálico, con cefalea y vómito y el paciente con un Glasgow 15/15 se debe abrir una escala de valoración neurológica (Glasgow) cada 15 minutos las primeras dos horas, continuar cada 30 minutos hasta las 4 horas y cada hora hasta las 8 horas, posteriormente se puede realizar cada 2 horas durante 24, 48 o 72 horas dependiendo de su evolución, así sea a 14/15 asociado a cefalea y vómito debe ser remitido inmediatamente a un hospital de tercer nivel para realización de exámenes diagnósticos complementarios así como valoración y manejo por especialista” (fl. 287 y 288, cdno. 2).
3.11. El Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Seccional Cauca, en respuesta al requerimiento formulado por el Tribunal de instancia, mediante oficio 4643 de octubre de 1997, remitió copia auténtica del dictamen 2067-97 rendido ante la Fiscalía.
De su texto se destaca lo siguiente:
“.... Aunque la conducta tomada eventualmente puede corresponderse con la situación específica del momento lo aconsejable era que a éste paciente no se le hubiera dado de alta tan precipitadamente (tan sólo dos horas estuvo en observación) sino que debió dejarse en observación para ver como evolucionaba.
Sin embargo, admitiendo que eventualmente las condiciones clínicas de ese momento hubieran aconsejado darle de alta con recomendaciones; tenemos que obran en el expediente testimonios de que el paciente continuó con cefálea (sic) y vómito y que acudió nuevamente a consulta; siendo dado de alta nuevamente sin dejarlo mínimo en observación. Para este momento, Junio 28 de 1993 a 1:30 horas, el paciente presentaba los siguientes hallazgos positivos: historia de trauma encéfalocraneano con aparente pérdida del conocimiento; cefálea (sic) y vómito progresivos que lo obligaron nuevamente a consultar. En este momento, la NORMA DE ATENCIÓN, o sea lo que la ciencia médica considera que debe hacerse claramente especificada por el neurocirujano del Hospital San José, aconsejaba que el paciente debía dejarse en observación, tiempo durante el cual se haría valoración neurológica (Escala de Glasgow) periódica, o si el caso ya lo ameritaba remitirlo a un Hospital de 3er nivel (en este caso el San José). La norma de atención no se cumplió para este caso específico. Al no cumplirse la norma de atención y remitirse el paciente a la casa, se retardó el diagnóstico correcto de hematoma epidural, el paciente no fue intervenido quirúrgicamente a tiempo, por lo que sobrevino daño cerebral que no pudo revertirse con la operación.
1. Hubo un daño, que fue la muerte del señor JOSÉ RODRIGO BURBANO CAMAYO.
2. La norma de atención para éste caso específico no se cumplió por lo ya expuesto.
3. Considero que al violarse la norma de atención para este caso específico, el manejo que se le dió al paciente FUE INADECUADO y este manejo inadecuado se correlaciona con el dato ocasionado; pues muy distinto hubiera podido ser el resultado si el paciente se valora de la forma adecuada o se remite a tiempo.
4. No me corresponde a mí como perito determinar si el paciente acudió a consulta la segunda vez” (resalta la Sala, fls. 169 ss. c. p.).
4.1. La Sala encuentra claramente configurada la falla del servicio prestado por el hospital de Piendamó, determinada por las omisiones en que incurrió el médico tratante quien, frente a los signos y síntomas que presentaba el joven Burbano Tamayo a su llegada a dicho centro hospitalario, no lo dejó en observación durante el tiempo necesario para descartar el hematoma epidural, ni lo remitió oportunamente a un hospital de mejor nivel, donde habría podido recibir el tratamiento adecuado.
En efecto, como quedó demostrado mediante las declaraciones de las personas que vieron el accidente y que lo transportaron al hospital, el joven Burbano vomitó en varias oportunidades, presentó fuerte dolor de cabeza, mareo, desequilibrio y náuseas; se acreditó también que estas anomalías fueron informadas al médico Mejía, no sólo por sus acompañantes sino también, por el mismo lesionado(10), no obstante lo cual el profesional se limitó a recetarle unas pastillas para el dolor, lo tuvo en observación sólo dos horas, luego de lo cual lo remitió a su casa.
Se destaca además el testimonio de Carlos Alberto Tamayo Rivera, quien no sólo informó sobre los signos que presentó el lesionado inmediatamente después del golpe y durante su traslado al hospital, sino también sobre el vómito que presentó Burbano en el hospital, durante el corto período de observación, hecho que percibió durante las dos horas que lo acompañó (fls. 260 ss., cdno. 2).
Cabe igualmente resaltar que en el expediente no obra prueba de que el médico o la enfermera que atendieron al joven Burbano le hubiesen hecho las recomendaciones correspondientes a la familia; por el contrario, los testimonios ya reseñados dan cuenta de que el médico siempre afirmó que la situación era la normal para esos casos y que el lesionado “no corría ningún peligro”. Y en estas condiciones, no es dable considerar que la causa del fatal desenlace fue el descuido de la familia, como lo alegó el médico Mejía.
La precitada falla del médico, cobra mayor sustento si se tiene en cuenta que el joven fue llevado por segunda vez al hospital, en esa oportunidad se le informó al médico Mejía que seguía con vómito, dolores y mareo, no obstante lo cual, no fue valorado, ni observado como se impone en esos casos, menos aún se registró su regreso al Hospital.
4.2. No comparte la Sala la posición adoptada por el Tribunal al desconocer lo expuesto en el dictamen pericial, en el entendido de que la falla que éste revela se sustentó en la ocurrencia de la segunda visita al hospital.
En primer lugar, porque el dictamen pericial define un inadecuado manejo dado al paciente por el médico Mejía, fundado en que los signos presentados por el joven imponían un período de observación mucho mayor, no “ameritaba darlo de alta tan precipitadamente”, lo cual permite deducir que la falla no se evidenció en la segunda visita sino en la primera. Se resalta también que el experto no condicionó sus conclusiones a la existencia de la segunda visita, la tuvo en cuenta como una hipótesis, admitida sólo “eventualmente”, al punto de que en sus conclusiones informa “No me corresponde a mi como perito determinar si el paciente acudió a consulta por segunda vez” (Dictamen Instituto de Medicina Legal, Seccional Cauca, fls. 169 ss., cdno. 2).
En segundo lugar porque la segunda visita del paciente al centro médico si se demostró con algunas declaraciones como la del señor José Fredy Martínez (fls. 282, cdno. 2), quien relató con detalles los servicios de transporte que les prestó a los Burbano en esa oportunidad y al día siguiente para el viaje a la ciudad de Popayán. Cabe tener en cuenta también que la enfermera María del Carmen Santacruz inicialmente confirmó la segunda visita del lesionado al hospital, aunque después hubiese dicho que no se acordaba y que no estaba segura (declaración rendida ante esta jurisdicción feb. 17/98, fls. 333 a 337, cdno. 2), pues este titubeo, frente a un caso tan importante, realmente resulta sospechoso; como lo es también la circunstancia de que el Hospital de Piendamó, al ser requerido para que remitiera las constancias de atención en urgencias, en principio informó que no contaba con esa información y luego, ante la insistencia, remitió un listado manual en el que se registró la primera consulta.
Para la Sala tampoco merece credibilidad la negación del médico Mejía respecto de la segunda visita, pues sus declaraciones presentan inconsistencias no sólo respecto de este punto, sino también en relación con los signos y síntomas que presentó el joven Burbano con posterioridad al golpe y con anterioridad a la llegada al Hospital —mareos y vómitos— los que omitió en su recuento, a pesar de que varios testimonios informan sobre los mismos y sobre el hecho de que le fueron informados al médico por ellos y por el paciente.
Tampoco se acoge el razonamiento que hace el Tribunal para deducir la pericia del médico, consistente en que para éste era más fácil remitirlo a Popayán que afrontar esta situación, toda vez que igual razonamiento cabría hacer respecto de la imputada omisión en que —según el médico Mejía— incurrieron los familiares, pues así como pudieron llevarlo por segunda vez al centro médico y al día siguiente a Popayán, bien habrían podido hacerlo desde un primer momento, de haberse dado la instrucción oportuna.
Cabe finalmente resaltar que la Sala no otorga al testimonio del médico Oswaldo Villaquirán Burbano el valor dado por el Tribunal, toda vez que su exposición, que se disfrazó de testimonio, es la propia de un dictamen pericial porque recae en puntos científicos, lo que impide su valoración porque se produjo sin el cumplimiento de los requisitos que exige la ley para este tipo de prueba; a la vez que no da cuenta de lo sucedido con el paciente Burbano, pues este profesional no estuvo presente en las fechas y horas en que se presentaron los hechos objeto de verificación en este proceso. Todo esto sin mencionar que el Doctor Villaquirán era subalterno del médico Mejía, como funcionario del hospital dirigido por éste, lo que resta objetividad a su dicho.
4.3. Los peritos son contestes en afirmar que este tipo de lesiones ameritan un tratamiento de cuidado porque de lo contrario el hematoma puede interferir el cerebro, producir la muerte cerebral o la muerte de los pacientes. Que ante signos o síntomas del hematoma deben realizarse procedimientos inmediatos o remitir al paciente a un hospital de mejor nivel.
Cabe entonces deducir que, por la negligencia del hospital de Piendamó, el paciente murió.
Con fundamento en todo lo anterior, la Sala considera claramente estructurados los elementos que configuran la responsabilidad del Departamento del Cauca, Servicio Seccional de Salud, por las fallas presentadas en la prestación de los servicios médico asistenciales al joven Pedro José Burbano Camayo, a través del Hospital de Piendamó.
5. La responsabilidad del Hospital San José de Popayán.
El dictamen pericial claramente indica que el inadecuado manejo del paciente y particularmente la falta de remisión oportuna a un hospital de mejor nivel, agravó al paciente a tal punto que en la cirugía no se pudieron contrarrestar los efectos del diagnóstico del hematoma epidural que padeció a consecuencia del golpe que recibió en un partido de fútbol.
Lo anterior permite afirmar que los daños por cuya reparación se demandó no son imputables al Hospital San José de Popayán, toda vez que, cuando el paciente llegó a este centro ya padecía una lesión cerebral muy severa y el procedimiento a seguir, no fue el que produjo la muerte.
6. Responsabilidad personal del médico llamado en garantía.
En el caso concreto está claramente probado que el 15 de abril de 1992, el Dr. Gustavo Adolfo Mejía Idrobo fue nombrado por el Director del Servicio de Salud del Cauca, como Médico Director del Centro Hospital de Piendamó, que se desempeñó como tal y como médico de dicha institución durante el tiempo comprendido entre el 15 de abril de 1992 y el último día de febrero de 1995, con servicio de 8 horas diarias (fls. 32, 39, 42, 44, cdno. 2).
Se tiene también que el médico Mejía fue quien atendió en dos oportunidades al joven Burbano Camayo, quien acudió con síntomas graves luego de fue(sic) padeció un golpe en la cabeza durante un partido de fútbol, conforme se precisó en acápites precedentes.
Deduce igualmente la Sala, mediante la valoración de las pruebas obrantes en el expediente, que el Dr. Mejía obró con impericia y negligencia frente al joven Burbano, que incumplió la “norma de atención para éste caso específico” conforme lo indicó el perito del proceso y que dicha violación, al decir del mismo profesional, determinó un manejo inadecuado del paciente, que fue determinante de su muerte, toda vez que “muy distinto hubiera podido ser el resultado si el paciente se valora de la forma adecuada o se remite a tiempo”.
En consideración a lo anterior y a que la Sección ha inferido la culpa grave del agente cuando se demuestra que ha incurrido en una omisión negligente y descuidada de las funciones que se le han encomendado(11) —como sucedió cuando dedujo la existencia de la culpa grave de un profesional que incurrió en falla luego de considerar que otro médico en su lugar y con los mismos recursos “no hubiera actuado en la forma tan negligente como él lo hizo”(12)— la Sala concluye que el Médico Mejía obró con culpa grave en el presente caso, cuando desatendió los signos y síntomas que se le revelaron respecto del joven Burbano, tales como el vómito, el dolor de cabeza y el mareo, que conforme lo señalaron los expertos en pruebas válidamente recaudadas en este proceso, ameritaban dejarlo en observación desde un primer momento, durante el término necesario para realizar el diagnóstico y ante la gravedad que presentase, remitirlo a un hospital de mejor nivel.
Dicho en otras palabras, la pasividad del Dr. Mejía comporta su culpa grave, porque es indicativa de la negligencia de un profesional que, en uso de sus conocimientos básicos y sin que tuviera que utilizar más recursos, debió observar al paciente y, ante la evolución que presentó, remitirlo inmediatamente a Popayán que tan sólo dista de Piendamó en 20 kilómetros, donde seguramente hubiera tenido la oportunidad de sobrevivir.
No se trató de la situación derivada de una enfermedad de difícil diagnóstico, pues el informe del Instituto de Medicina Legal, claramente indica que bastaba la observación de los aludidos signos, para considerar la posibilidad de que el paciente tuviese una grave enfermedad y en este entendido disponer lo pertinente.
Con fundamento en lo anterior la Sala encuentra procedente declarar la responsabilidad personal del médico llamado en garantía a consecuencia de lo cual dispondrá la condena en su contra para que reembolse el 70% del valor que la entidad pública le pague a los demandantes.
Está claramente probado que José Rodrigo Burbano Tamayo era hijo de Pedro José Burbano y Ernestina Camayo, como también que era el hermano mayor de Amparo Yanet, Armando, Clara Inés, Patricia, Fermín, Yessica Paola y Pedro Richar (documentos auténticos a fls. 12 a 19, cdno. ppal.).
También se demostró que el joven Burbano vivía en la vereda El Túnel con sus padres, hermanos y “su abuela” la señora María Segunda Rivera, que tenía muy buenas relaciones con todos; que se desempeñaba como jornalero especialmente en la finca del señor Marco Golondrino Fernández en la vereda el Túnel de Cajibío; que ganaba entre $ 1.000 y $ 2.000 libres cada día; que el joven contribuía al sostenimiento de su hogar y que su abuela, padres y hermanos padecieron una gran tristeza con su muerte. (Declaraciones rendidas ante esta jurisdicción por Manuel Santos Rivera, Marco Golondrino Fernández, José Abel Zambrano Gilmes Zúñiga y Pedro Ceferino Camacho fls. 153 a 158, cdno. 2).
Lo anterior permite inferir que los padres y hermanos del joven Burbano padecieron perjuicios morales y materiales con la muerte de José Rodrigo, no sólo porque quedó probado plenamente el parentesco de consanguinidad sino además porque vecinos y amigos de su domicilio, fueron contestes en afirmar que la muerte del joven les produjo gran tristeza y congoja, como también que la misma los privó del aporte económico que aquel, en forma, periódica hacía a la familia.
Por tanto, la Sala habrá de reconocer los topes máximos acogidos por la jurisprudencia para los parientes cercanos en casos de muerte, en consideración a que, como se ha expuesto en reiteradas providencias, el deceso de un ser querido produce un sufrimiento muy intenso.
Procede igualmente señalar que habrá de reconocerse como damnificada a la señora María Segunda Rivera, respecto de quien se invocó la condición de abuela del joven José Rodrigo, porque si bien no se probó este parentesco mediante la aportación del correspondiente registro o certificado, las referidas declaraciones de vecinos y amigos la señalan claramente como una persona que vivía con la familia Burbano Camayo, que sufrió inmensamente por la muerte del joven.
Para establecer el valor de la indemniza
ción a reconocer a título de perjuicios morales, la Sala tendrá en cuenta los criterios establecidos en la sentencia de 6 de septiembre de 2001, expedientes 13.232 y 15.646, en la cual fijó un máximo de cien salarios mínimos legales mensuales.
Así las cosas, y dado que el demandante pidió por este concepto el equivalente en moneda nacional de mil gramos oro fino, para cada uno de los demandantes habrá de calcularse el número de salarios mínimos a que tiene derecho cada uno de los damnificados en consideración a ese tope de la pretensión.
. 1.000 gramos de oro a la ejecutoria de esta sentencia equivale a $ 40’070.060
. El salario mínimo legal mensual vigente a la ejecutoria de esta sentencia es de $ 408.000.
. El valor máximo de la condena corresponde entonces a 98.21 salarios mínimos legales mensuales ($ 40’070.060 / 408.000).
Se reconocerá por tanto a favor de los padres el equivalente en pesos a 98.21 esto es $ 40’070.060 para cada uno.
A favor de los hermanos y de la señora MARÍA Segunda Rivera, para quienes se pidió igualmente el equivalente en pesos a mil gramos oro al precio de la ejecutoria de la sentencia, procede la condena a 50 salarios mínimos legales mensuales, que corresponden a $ 20’400.000 para cada uno, en consideración a que este es el valor que jurisprudencialmente se ha fijado para compensar el dolor de estos y a que esta suma no es incongruente con el tope fijado en la demanda.
Quedó probado que el joven José Rodrigo devengaba entre 1.000 y 2.000 pesos diarios por su trabajo en labores del campo, como también que residía con sus padres y que contribuía a los gastos del hogar.
Por tanto se reconocerán perjuicios materiales, en la modalidad de lucro cesante en favor de los padres de la víctima, en el entendido de que dicho ingreso se habría extendido hasta que el joven cumpliera la edad de 25 años, pues de conformidad con lo afirmado por la jurisprudencia de esta Corporación, el hijo soltero contribuye al sostenimiento de su casa materna hasta la edad de 25 años, en el entendido de las reglas de la experiencia indican que a partir de la misma forma su propio hogar, “realidad que normalmente impide atender las necesidades económicas de otros frentes familiares”(13).
Si bien es cierto que dicha regla puede ser desvirtuada cuando ha existido certeza de que el hijo mantenía el auxilio económico a sus padres, cuando hay situaciones graves de invalidez o enfermedad grave de los padres o hermanos, cuando se demuestra la vida modesta de la familia o “la voluntad reiterada, por actos sucesivos, de asumir el auxilio económico”. En el caso concreto no están demostrados los hechos indicativos de que la contribución económica se habría mantenido más allá de los 25 años del occiso, razón por la cual se liquidará hasta el límite generalmente acogido.
Por lo anterior habrá de cuantificarse el perjuicio en consideración a la privación del ingreso a que se vieron sometidos los citados damnificados.
Salario base: En aras de la equidad la Sala tomará el mayor valor indicado por los declarantes, esto es $ 2.000 diarios, suma que actualizará a la fecha de esta providencia.
Proporción de la contribución: En consideración a que la familia del joven José Rodrigo era tan numerosa y a que él era el hermano mayor, la Sala deducirá que él dedicaba un 25% para sus propios gastos y el 75% restante lo entregaba a su familia.
Actualización del salario: Desde la fecha en que se produjo la muerte, junio de 1993, a la fecha de esta providencia, abril de 2006.
Período de indemnización; José Rodrigo nació el 27 de enero de 1975 de manera que su aporte se prolongaría hasta el 27 de enero del año 2000; teniendo en cuenta que la muerte se produjo el 28 de junio de 1993, habremos de concluir que el lucro cesó por el período consolidado de 79 meses.
Procedimiento de actualización del salario base
2000 x 30 días = 60.000 x 75% = 45.000
Ra = 45.000 IPC. final (abril 2006) 164,25(14) IPC. inicial (jun./93) 38.0802
Ra = $ 194.096,93
Período consolidado
S= $ 194.096,93 (1 + 0.004867)79 - 1 0.004867
S = 18’643.998,35
El anterior valor se dividirá en partes iguales para cada uno de los padres de José Rodrigo Burbano:
$ 18’643.998,35 x 2 = $ 9’321.999,17
Con fundamento en todo lo anterior la Sala revocará la sentencia apelada para declarar la responsabilidad del Departamento del Cauca, Servicio Seccional de Salud y la consecuente condena a la reparación de los daños morales y materiales causados: También declarará la responsabilidad personal del médico Gustavo Mejía y la condena a que restituya el 70% de lo pagado por el ente público.
REVÓCASE la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo del Cauca el 30 de julio de 1998. En su lugar se dispone:
Primero. Declárase al Departamento del Cauca —Servicio Seccional de Salud— responsable de la muerte del joven José Rodrigo Burbano Camayo, ocurrida el 23 de junio de 1993.
Segundo. Como consecuencia de la anterior declaración, condénase al Departamento del Cauca —Servicio Seccional de Salud— a pagar los valores que se indican a continuación:
. Por concepto de perjuicios morales,
A Pedro José Burbano y Ernestina Camayo, la suma de dinero equivalente, en pesos a 100de salarios mínimos legales mensuales.
A la señora María Segunda Rivera, el equivalente en pesos a 50 salarios mínimos legales mensuales.
A los jóvenes, Amparo Yanet, Armando, Clara Inés, Patricia, Fermín, Yessica Paola y Pedro Richard Burbano Camayo, el equivalente en pesos a 50 salarios mínimos legales mensuales para cada uno.
Por concepto de perjuicios materiales, lucro cesante.
Nueve millones trescientos ventiún mil novecientos noventa y nueve pesos con diecisiete centavos ($ 9’321.999,17) a cada uno de los padres del fallecido, Pedro José Burbano y Ernestina Camayo.
Tercero. Deniéganse las demás pretensiones de la demanda.
Cuarto. Declárase la responsabilidad personal del médico llamado en garantía en este proceso, Gustavo Adolfo Mejía Hidrovo, de conformidad con lo expuesto en la parte motiva de esta providencia. En consecuencia, condénase a que restituya al Servicio Seccional de Salud del Cauca el 70% del valor que estos paguen a los damnificados.
Quinto. Para el cumplimiento de esta sentencia expídanse copias con destino a las partes, con las precisiones del artículo 115 del Código de Procedimiento Civil y con observancia de lo preceptuado en el artículo 37 del Decreto 359 de 22 de febrero de 1995. Las copias destinadas a la parte actora serán entregadas al apoderado judicial que ha venido actuando.
Sexto. Cúmplase lo dispuesto en los artículos 176 y 177 del Código Contencioso Administrativo.
Cópiese, notifíquese, cumplase y devuélvase.
Magistrados: Maria Elena Giraldo Gómez, Presidenta—Ruth Stella Correa Palacio—Alier Hernández Enríquez—Ramiro Saavedra Becerra.
1 Ver, entre otros, Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección III, 24 de octubre de 1990, expediente 5902. Actora: María Helena Ayala de Pulido.
3 De esta evolución da cuenta el fallo expedido por la misma Corporación el 24 de agosto de 1992, expediente 6754. Actor Henry Enrique Saltarín Monroy.
5 Expediente 12.655.
6 Sentencia del 22 de marzo de 2001, expediente 13.284.
7 En igual sentido se pronunció la Sala en sentencia del 5 de mayo de 2005, expediente 14.980.
8 Así se precisó en sentencia de septiembre de 1997 expediente: 9.666 y en sentencia 13.247 del 2 de mayo de 2002; actor: José Octavio Prado y otros.
9 Cabe tener en cuenta que mediante oficio del 7 de abril de 1995, el Hospital de Piendamó inicialmente informó que, revisado el archivo de historias clínicas, no había encontrado registro de atención del paciente José Urbano Camayo (fl. 81, cdno. 2). Posteriormente, mediante oficio del 18 de abril de 1995, el mismo hospital certificó que “luego de una cuidadosa revisión del archivo de estadística. José Rodrigo Burbano Camayo no aparece registrado en las historias de consulta externa ni tampoco en el archivo de urgencias. Por lo anterior no es posible enviarle la documentación solicitada, excepto el registro de atención de urgencias llevado por el médico de turno y el registro de urgencia que lleva el personal de enfermería”.
10 En este sentido declararon Manuel Javier Reyes, Fidel Grimaldo y José Fredy Martínez, fls. 257 a 283, cdno. 2).
11 Sentencia 8483 del 25 de julio de 1994.
12 Sentencia proferida el 21 de octubre de 1994, expediente 9618.
13 Ver entre otras, sentencias del 12 de julio de 1990, expediente 5666 y del 19 de marzo de 1998, expediente 10.754.
14 Corresponde al mes de marzo porque el mes de abril no ha concluido.