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Timestamp: 2016-10-24 14:19:38+00:00
Document Index: 22350968

Matched Legal Cases: ['art. 69', 'art. 69', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 71', 'art. 71', 'art. 105']

9C_443/2012 (22.01.2013)
repr�sent� par Me Jean-Charles Bornet, avocat,
Souffrant notamment de troubles lombaires cons�cutifs � deux cures de hernies discales en 1984 et 1996, D.________ a touch� des prestations de l'assurance-invalidit� jusqu'au 31 mars 2005. Apr�s avoir repris une activit� lucrative � plein temps en janvier 2005 au service de X.________ SA (recte: Y.________ SA), il a exerc� comme chauffeur de camion du 1er mai 2008 au 31 octobre suivant, date de son licenciement, aupr�s de V.________ SA. A ce titre-l�, il �tait assur� collectivement aupr�s de la CSS Assurance (ci-apr�s: CSS), contre la perte de gain en cas de maladie, par le biais du contrat cadre de l'Association valaisanne des entrepreneurs (AVE) conclu entre l'assurance-maladie professionnelle de l'industrie du b�timent, du g�nie civil et des branches annexes du canton du Valais et les caisses-maladies CSS Assurance, CMBB et Progr�s. Sur la d�claration d'adh�sion destin�e � la CSS qu'il a sign�e le 8 juillet 2008, D.________ a r�pondu par l'affirmative � la question de savoir s'il �tait en bonne sant� et par la n�gative � celles de savoir s'il avait �t� en arr�t de travail durant plus de trente jours sans interruption durant les deux derni�res ann�es et si un traitement m�dical ou une hospitalisation �taient envisag�s ou pr�visibles.
Le 24 octobre 2008, D.________ a �t� engag� par Z.________ SA, Placement temporaire, et a conclu avec cette soci�t� un contrat de mission d'une dur�e ind�termin�e aupr�s de W.________ SA avec une entr�e en service le 3 novembre suivant. Toujours le 24 octobre 2008, il a sign� une d�claration d'adh�sion � l'intention de la CSS, soit l'une des assurances aupr�s de qui Z.________ SA assurait collectivement ses employ�s contre la perte de gain en cas de maladie par le biais du contrat cadre de l'AVE, et a derechef r�pondu par l'affirmative � la question de savoir s'il �tait en bonne sant� et par la n�gative � celles de savoir s'il avait �t� en arr�t de travail durant plus de trente jours sans interruption durant les deux derni�res ann�es et si un traitement m�dical ou une hospitalisation �taient envisag�s ou pr�visibles.
D.________ ne s'est pas pr�sent� � son poste de travail. Le 21 janvier 2009, il a envoy� � la CSS un certificat dat� du 11 d�cembre 2008 du docteur C.________, m�decin-traitant, qui y attestait une incapacit� de travail d'une dur�e ind�termin�e � partir du 3 novembre 2008. Le 27 mars 2009, la CSS a refus� de lui verser des indemnit�s journali�res, au motif qu'il n'�tait pas assur� aupr�s d'elle, en cas de perte de gain, � titre individuel ou par le biais d'une assurance collective.
Le 31 mars 2009, D.________ a �t� op�r� en raison d'une hernie discale L4-L5 droite avec canal lombaire �troit en L4-L5. Afin de compl�ter son dossier, l'office cantonal AI du Valais, aupr�s duquel D.________ avait d�pos� une nouvelle demande de prestations en date du 4 mai 2009, a requis des informations de la CSS; celle-ci lui a alors demand� en retour une copie de son dossier. Il en ressortait que D.________ �tait suivi depuis de nombreuses ann�es pour des troubles dorsaux.
Apr�s avoir �t� � nouveau interpell�e par D.________, la CSS, par d�cision du 20 ao�t 2010, confirm�e sur opposition le 8 juin 2011, a refus� de lui verser des indemnit�s journali�res pour l'incapacit� de travail pr�sent�e � partir du 3 novembre 2008. Elle a formul� une r�serve de trois ans � compter du 1er mai 2008 pour toute incapacit� de travail li�e � des probl�mes dorsaux, au motif que l'int�ress� avait commis une r�ticence en ne mentionnant pas l'existence de tels troubles sur les deux d�clarations d'adh�sion qu'il lui avait remises. Elle a par ailleurs consid�r� qu'il n'�tait pas couvert pour la perte de gain entra�n�e par cette incapacit� de travail, � d�faut d'�tre assur� aupr�s d'elle par le biais de l'assurance collective contract�e par Z.________ SA, l'int�ress� ayant abandonn� son poste de travail en ne s'y pr�sentant pas.
D.________ a d�f�r� cette d�cision au Tribunal cantonal valaisan, Cour des assurances sociales. Apr�s avoir requis l'�dition du dossier AI et de celui de Z.________ SA notamment, la juridiction cantonale a d�bout� D.________ par jugement du 19 avril 2012.
D.________ interjette un recours en mati�re de droit public contre ce jugement dont il demande l'annulation. Il conclut, en substance, � ce que la CSS lui verse � partir du 5 novembre 2008 des indemnit�s journali�res pour perte de gain, sous suite de frais et d�pens.
Compte tenu des conclusions du recours et du jugement entrepris, le litige porte sur le droit du recourant � des indemnit�s journali�res de la part de l'intim�e � partir du 5 novembre 2008. Il s'agit notamment d'examiner la validit� de la r�serve d'assurance, formul�e par celle-ci, avec effet au 1er mai 2008 et d'une dur�e de trois ans pour toute incapacit� de travail li�e � des troubles dorsaux.
La juridiction cantonale a constat� que D.________ �tait atteint depuis de nombreuses ann�es de troubles dorsaux notables et durables susceptibles de s'exacerber en cas d'activit�s trop lourdes. Celui-ci avait b�n�fici� de prestations de l'assurance-invalidit� jusqu'en mars 2005 en raison de probl�mes lombaires cons�cutifs � deux cures de hernies discales en 1984 et en 1996. Par ailleurs, le docteur C.________ avait r�guli�rement attest� la pr�sence de troubles dorsaux (certificats des 10 d�cembre 2004, 4 avril 2007 et 17 juin 2009) justifiant m�me une nouvelle intervention chirurgicale le 31 mars 2009 (courrier du 28 avril 2009). Quant aux m�decins du Service m�dical r�gional AI (ci-apr�s: SMR), ils avaient mis en �vidence l'existence de lombalgies de longue date (rapport du 4 d�cembre 2009). Dans ces circonstances, la juridiction cantonale a consid�r� qu'en r�pondant � la CSS par l'affirmative � la question de savoir s'il �tait en bonne sant�, D.________ avait commis une r�ticence. L'assurance �tait donc justifi�e � instaurer r�troactivement au 1er mai 2008, date � partir de laquelle l'int�ress� s'�tait affili� aupr�s d'elle dans le cadre de ses relations de travail avec X.________ SA (recte: V.________ SA), une r�serve de trois ans portant sur toute incapacit� de travail li�e � des probl�mes dorsaux. La question de savoir si le contrat aupr�s de Z.________ SA �tait devenu effectif d�s le 3 novembre 2008 pouvait ainsi demeurer ouverte, l'int�ress� n'ayant pas le droit � des indemnit�s journali�res, � d�faut d'�tre couvert pour toute incapacit� de travail li�e aux troubles pr�cit�s en novembre 2008.
Invoquant une violation de l'art. 69 LAMal, le recourant soutient avoir �t� en bonne sant� lors de son adh�sion aupr�s de la CSS. Il fait valoir, entre autres arguments, que ses probl�mes de dos ne s'�taient pas manifest�s depuis des ann�es et qu'il ne percevait plus de rente d'invalidit� depuis avril 2005. Dans ces circonstances, la question qui lui avait �t� soumise par l'intim�e, � savoir s'il �tait en bonne sant�, �tait trop g�n�rale et pas suffisamment pr�cise pour justifier la r�serve formul�e par l'assurance au motif qu'il ne lui avait pas d�clar� l'existence de ses troubles dorsaux.
4.1 Aux termes de l'art. 69 al. 1 LAMal, les assureurs peuvent exclure de l'assurance, par une clause de r�serve, les maladies existant au moment de l'admission. Il en va de m�me pour les maladies ant�rieures si, selon l'exp�rience, une rechute est possible. Selon la jurisprudence (arr�t du Tribunal f�d�ral 9C_28/2007 du 22 juin 2007 consid. 2.2), si la caisse n'a pas formul� de r�serve lors de l'admission ou de l'augmentation des prestations assur�es, elle ne peut le faire apr�s coup (dans un certain d�lai) qu'en cas de r�ticence (ATF 110 V 308 consid. 2c p. 311 s.; arr�t du Tribunal f�d�ral des assurances K 89/85 du 19 ao�t 1986 consid. 1a, non publi� in ATF 112 V 185). La jurisprudence qualifie de r�ticence le fait de ne pas annoncer � la caisse, en passant sous silence de mani�re fautive, une maladie existante ou une maladie ant�rieure sujette � rechute, que l'assur� connaissait ou devait conna�tre en faisant preuve de l'attention qu'on pouvait exiger de lui (ATF 125 V 292 consid. 2 p. 293 s. et les r�f�rences). L'obligation de renseigner ne s'�tend toutefois pas � des indispositions survenues sporadiquement, qu'en toute bonne foi l'int�ress� pouvait consid�rer comme des atteintes passag�res et sans importance � son bien-�tre et que l'attention requise ne lui commande pas d'annoncer (ATF 109 V 36 consid. 1b p. 38 et l'arr�t cit�). L'�tendue de l'attention qu'on peut attendre de l'assur� d�pend entre autres circonstances de la pr�cision du questionnaire qui lui est adress� par la caisse; il faut juger avec plus de s�v�rit� le silence de l'int�ress� lorsque le questionnaire est �tabli de mani�re minutieuse et concr�te que lorsqu'il invite � fournir des renseignements sommaires et abstraits (ATF 96 V 1 consid. 3 p. 4).
4.2 Il ressort des constatations de la juridiction cantonale que les prestations de l'assurance-invalidit� dont a b�n�fici� le recourant jusqu'au 31 mars 2005 �taient justifi�es par la perte de gain due aux probl�mes lombaires cons�cutifs � deux cures de hernies discales en 1984 et 1996. L'instruction m�dicale men�e dans le cadre de l'assurance-invalidit� avait par ailleurs montr� la persistance de ces troubles au-del� de mars 2005: le recourant pr�sentait, sans effort, des lombalgies assez fr�quentes et souffrait de blocage avec lombo-sciatalgies droites irradiant jusqu'� l'extr�mit� de son gros orteil en cas de fatigue ou de surcharge du dos (rapport du docteur C.________ du 4 avril 2007), ce praticien relevant �galement de nombreux probl�mes dorsaux qui entra�naient des restrictions dans un travail physique (rapport du 17 juin 2009). Les lombalgies existaient de longue date (rapport du SMR du 4 d�cembre 2009) et, de l'aveu m�me du recourant en instance f�d�rale, il consulte plusieurs fois par ann�e pour un syndrome lombaire aigu avec importante contracture et irradiation et douleur dans les membres inf�rieurs. Au vu de cette situation et plus particuli�rement de ses d�clarations, le recourant ne pouvait pas ignorer, en l'occurrence, que ses probl�mes dorsaux �taient cons�quents et sujets � rechutes, l'existence d'une incapacit� de travail n'�tant pas n�cessaire pour admettre l'importance de ses troubles. Dans ces circonstances et comme l'a retenu la juridiction cantonale, on �tait en droit d'attendre du recourant qu'il annon��t les troubles pr�cit�s en r�ponse � la question de savoir s'il �tait en bonne sant� sur les d�clarations d'adh�sion � l'intention de la CSS. Les arguments de celui-ci selon lesquels il n'�tait pas n�cessaire de mentionner les probl�mes dorsaux ne sont donc pas pertinents.
Il d�coule de ce qui pr�c�de que les premiers juges n'ont pas viol� le droit lorsqu'ils ont conclu que l'instauration, par la CSS, d'une r�serve d'assurance d'une dur�e de trois ans � partir du 1er mai 2008 pour toute incapacit� de travail li�e � des probl�mes dorsaux �tait justifi�e, au motif que le recourant avait commis une r�ticence en r�pondant par l'affirmative � la question de savoir s'il �tait en bonne sant�.
5.1 Dans un second motif, le recourant soutient que le seul examen men� par la juridiction cantonale, lequel portait sur l'existence d'une r�ticence, pour lui nier le droit � des indemnit�s journali�res pour perte de gain n'est pas suffisant. Il fait valoir une violation de l'art. 71 LAMal, en ce sens que la CSS aurait refus�, � tort, de le transf�rer de l'assurance collective dont il b�n�ficiait jusqu'� la fin de ses rapports de travail aupr�s de V.________ SA au 31 octobre 2008 � l'assurance individuelle, en soutenant qu'elle aurait omis de le renseigner par �crit sur son droit de passage dans ce type d'assurance, lui ouvrant ainsi le droit aux indemnit�s journali�res. Par ailleurs, dans l'hypoth�se o� la CSS aurait �galement assur� la perte de gain maladie des employ�s de Y.________ SA, il en aurait �t� de m�me lors de son passage de cet employeur � V.________ SA au 1er mai 2008. Il y avait donc lieu, selon lui, de statuer sur ces deux points.
5.2 Les arguments soulev�s par le recourant ne sont pas pertinents. En effet, en laissant ouverte la question de savoir si le contrat conclu entre le recourant et Z.________ SA �tait devenu effectif le 3 novembre 2008, partant si D.________ �tait assur� aupr�s de la CSS d�s cette date, la juridiction cantonale a consid�r�, du moins de mani�re implicite, que la r�serve, fond�e (cf. consid. 4.2 supra), formul�e par l'intim�e pour une dur�e de trois ans � compter du 1er mai 2008 �tait valable au-del� du 31 octobre 2008, soit ind�pendamment de la fin des rapports de travail du recourant avec V.________ SA. Ce raisonnement �chappe � toute critique. En effet, � supposer que l'intim�e e�t omis de renseigner le recourant par �crit sur son droit de passage dans l'assurance individuelle, comme le pr�tend ce dernier, celui-ci serait rest� dans l'assurance collective, conform�ment � l'art. 71 al. 2 LAMal. Dans ces conditions, la r�serve instaur�e par l'intim�e pour une dur�e de trois ans � partir du 1er mai 2008 � l'endroit du recourant aurait encore �t� valable le 3 novembre 2008, date � partir de laquelle il a subi une incapacit� de travail.
En outre, et il y a lieu de compl�ter sur ce point les constatations de la juridiction cantonale sur la base des dossiers vers�s � la proc�dure devant elle (art. 105 al. 2 LTF), Y.________ SA n'�tait pas assur�e pour une indemnit� journali�re maladie par le biais du contrat-cadre AVE (duplique de la CSS du 14 d�cembre 2011); cette entreprise ne couvrait pas ses employ�s pour ce risque aupr�s de la CSS mais d'un autre assureur (rapport d'employeur AI du 21 mars 2007), si bien que la question d'un libre passage dans l'assurance individuelle de l'intim�e au 1er mai 2008 ne se posait pas.
Il suit de ce qui pr�c�de que c'est � bon droit que la juridiction cantonale a ni� au recourant le droit � des indemnit�s pour perte de gain. Le recours, mal fond�, doit �tre rejet�.