Source: http://www.abc.com.pl/du-akt/-/akt/dz-u-2016-1298
Timestamp: 2017-12-18 18:13:34+00:00
Document Index: 38861818

Matched Legal Cases: ['art. 84', 'art. 64', 'art. 64', 'art. 20', 'art. 20', 'art. 20', 'art. 20', 'art. 20', 'art. 20', 'art. 20', 'art. 20', 'art. 20', 'art. 20', 'art. 20', 'art. 20', 'art. 20', 'art. 20', 'art. 20', 'art. 20', 'art. 20', 'art. 20', 'art. 27', 'art. 2', 'art. 8', 'art. 12', 'art. 8', 'art. 12', 'art. 17', 'art. 4', 'art. 7', 'art. 3', 'art. 7', 'art. 5', 'art. 7', 'art. 5', 'art. 7', 'art. 64', 'art. 63', 'art. 84', 'art. 64', 'art. 64', 'art. 64', 'art. 2', 'ustawy\n1', 'art. 21', 'art. 64', 'art. 63', 'art. 84', 'art. 2', 'art. 2', 'art. 2', 'art. 64', 'art. 64', 'art. 64', 'art. 64', 'art. 2', 'art. 64', 'art. 17', 'art. 5', 'art. 7', 'art. 63', 'art. 84']

﻿ Dz.U.2016.1298 - Akt prawny - abc.com.pl
Dz.U.16.1298
z dnia 18 sierpnia 2016 r.
zmieniające rozporządzenie w sprawie zezwoleń na wykonywanie działalności w zakresie podatku akcyzowego
Na podstawie art. 84 ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2014 r. poz. 752, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:
§ 1. W rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 21 grudnia 2015 r. w sprawie zezwoleń na wykonywanie działalności w zakresie podatku akcyzowego (Dz. U. poz. 2318) wprowadza się następujące zmiany:
1)w § 5 w ust. 1 pkt 6 otrzymuje brzmienie:
"6) dokumenty mające znaczenie dla przeprowadzenia kontroli, określone w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 64 ust. 10 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o Służbie Celnej (Dz. U. z 2015 r. poz. 990, z późn. zm.);";
2)załączniki nr 1-3 otrzymują brzmienie określone w załącznikach nr 1-3 do niniejszego rozporządzenia.
§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 20 sierpnia 2016 r.
Naczelnik Urzędu Celnego
w ........................................
o wydanie zezwolenia na prowadzenie składu podatkowego
Wniosek ten stanowi jednocześnie zgłoszenie, o którym mowa w art. 64 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o Służbie Celnej (Dz. U. z 2015 r. poz. 990, z późn. zm.).
1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy:
2. Adres zamieszkania lub adres siedziby wnioskodawcy oraz dane kontaktowe:
Kraj.................................. Województwo.......................................... Powiat...............................
Gmina............................... Ulica......................................................... Nr domu...........................
Nr lokalu.................. Miejscowość.................................................... Kod pocztowy..................
Poczta....................................................... Adres e-mail...............................................................
Telefon*................................................................................... Faks*...........................................
3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2:
Kraj.................................... Województwo........................................ Powiat...............................
Gmina....................................... Ulica.......................................................... Nr domu..................
Nr lokalu.................. Miejscowość............................................................. Kod pocztowy.........
Telefon*................................................................................. Faks*.............................................
4. Nazwa rejestru, w którym zarejestrowany jest podmiot**:
 Krajowy Rejestr Sądowy
Numer wpisu:.............................................................................
 Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej
5. Formy identyfikacji wnioskodawcy:
Numer identyfikacji podatkowej NIP...............................
Numer identyfikacyjny REGON......................................
6. Adres planowanej lokalizacji składu podatkowego:
Kraj.................................... Województwo...................................... Powiat.................................
Gmina...................................... Ulica....................................................... Nr domu......................
Nr lokalu................... Miejscowość.......................................................... Kod pocztowy............
Poczta........................................................................................................................................
7. Rodzaj/e działalności planowanej w składzie podatkowym**:
 produkcja  magazynowanie  przeładowywanie  wprowadzenie  wyprowadzenie
8. Rodzaje wyrobów akcyzowych oraz zakres działalności planowanej w składzie podatkowym**:
Lp. Wyroby akcyzowe Zakres działalności oraz szacunkowe dane dotyczące ilości wyrobów akcyzowych będących przedmiotem poszczególnych rodzajów działalności prowadzonej w składzie podatkowym w okresie jednego miesiąca
WYROBY ENERGETYCZNE:
1. Oleje roślinne i zwierzęce o kodach CN od 1507 do 1518, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. a dyrektywy 2003/96/WE) Szacunkowa ilość
Przeładowywanie
2. Oleje mineralne o kodach CN 2707 10, 2707 20, 2707 30 i 2707 50 (art. 20 ust. 1 lit. b dyrektywy 2003/96/WE) Szacunkowa ilość
3. Benzyna ołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 51 i 2710 11 59 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE) Szacunkowa ilość
4. Benzyna bezołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 41, 2710 11 45 i 2710 11 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE) Szacunkowa ilość
5. Olej napędowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd trzeci dyrektywy 2003/96/WE) Szacunkowa ilość
6. Olej opałowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik nr 1 tabela C rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE) Szacunkowa ilość
7. Nafta do celów napędowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE) Szacunkowa ilość
8. Nafta do celów opałowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd trzeci dyrektywy 2003/96/WE) Szacunkowa ilość
9. Ciężki olej opałowy o kodach CN od 2710 19 61 do 2710 19 69 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE) Szacunkowa ilość
10. Wyroby o kodach CN 2710 11 21, 2710 11 25 i 2710 19 29, o ile wyroby te są przemieszczane luzem (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 2003/96/WE) Szacunkowa ilość
11. Wyroby o kodach CN od 2710 11 do 2710 19 69, wyżej niewymienione (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 2003/96/WE) Szacunkowa ilość
12. Gaz płynny i inne węglowodory gazowe (LPG) o kodzie CN 2711 z wyjątkiem 2711 11, 2711 21 i 2711 29 (art. 20 ust. 1 lit. d; załącznik 1 tabela A rząd piąty; załącznik 1 tabela C rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE) Szacunkowa ilość
13. Nasycone węglowodory acykliczne o kodzie CN 2901 10 (art. 20 ust. 1 lit. e dyrektywy 2003/96/WE) Szacunkowa ilość
14. Węglowodory cykliczne o kodach CN 2902 20, 2902 30, 2902 41, 2902 42, 2902 43 i 2902 44 (art. 20 ust. 1 lit. f dyrektywy 2003/96/WE) Szacunkowa ilość
15. Metanol (alkohol metylowy) o kodzie CN 2905 11 00, który nie jest pochodzenia syntetycznego, jeśli jest przeznaczony do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. g dyrektywy 2003/96/WE) Szacunkowa ilość
16. Wyroby o kodach CN 3824 90 91 i 3824 90 97, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. h dyrektywy 2003/96/WE) Szacunkowa ilość
17. Wyroby o kodach CN 3811 11 10, 3811 11 90, 3811 19 00 i 3811 90 00 Szacunkowa ilość
18. Alkohol etylowy (art. 20 dyrektywy 92/83/EWG) Szacunkowa ilość
19. Alkohol etylowy skażony środkami dopuszczonymi do skażania alkoholu etylowego na podstawie przepisów odrębnych (art. 20 w związku z art. 27 ust. 1 lit. b dyrektywy 92/83/EWG) Szacunkowa ilość
20. Piwo (art. 2 dyrektywy 92/83/EWG) Szacunkowa ilość
21. Wino niemusujące (art. 8 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG) i niemusujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art. 12 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG) Szacunkowa ilość
22. Wino musujące (art. 8 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG) i musujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art. 12 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG) Szacunkowa ilość
23 Produkty pośrednie (art. 17 dyrektywy 92/83/EWG) Szacunkowa ilość
WYROBY TYTONIOWE:
24. Papierosy (art. 4 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE) Szacunkowa ilość
25. Cygara i cygaretki (art. 3 i art. 7 ust. 1 dyrektywy 95/59/WE) Szacunkowa ilość
26. Tytoń cięty do ręcznego sporządzania papierosów (art. 5, 6 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE) Szacunkowa ilość
27. Inny tytoń do palenia (art. 5 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE) Szacunkowa ilość
WYROBY AKCYZOWE INNE NIŻ WYMIENIONE W POZYCJACH 1-27:
28. Nazwa wyrobu i kod CN
29. Nazwa wyrobu i kod CN
30. Nazwa wyrobu i kod CN
31. Nazwa wyrobu i kod CN
32. Nazwa wyrobu i kod CN
9. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**:
 czas nieoznaczony
 czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj................................
10. Wniosek o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2014 r. poz. 752, z późn. zm.), wnioskodawcy spełniającego warunki określone w tym przepisie1)**:
 TAK
 NIE
11. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym2):
a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:
 generalne
 ryczałtowe
b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:
 depozyt w gotówce
 gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa
 czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu (EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Prawo bankowe (Dz. U. z 2015 r. poz. 128, z późn. zm.)
 weksel własny
 inny dokument mający wartość płatniczą ...............................................................
c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych):
12. Informacja o liczbie posiadanych przez wnioskodawcę zezwoleń na prowadzenie składu podatkowego .........................................................................................................................
.......................................... .............................................
(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)
a) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,
b) w miejscu lub pomieszczeniu, w którym ma być prowadzony skład podatkowy, nie jest prowadzony inny skład podatkowy oraz że miejsce to lub pomieszczenie spełnia warunki do prowadzenia działalności gospodarczej, wymagane przez Państwową Inspekcję Sanitarną, Inspekcję Ochrony Środowiska, Państwową Straż Pożarną oraz Państwową Inspekcję Pracy,
c) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej, ani nie została wydana decyzja o zakazie wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z późn. zm.), w zakresie wyrobów akcyzowych.
................................... ..................................................
* Podanie powyższej informacji jest dobrowolne
** Zaznaczyć właściwe
1)Zgodnie z art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, występujący z wnioskiem o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego powinien:
-mieć swoją siedzibę lub miejsce zamieszkania na terytorium kraju,
-stosować procedurę zawieszenia poboru akcyzy co najmniej od roku,
-posiadać sytuację finansową i majątek, które zapewniają wywiązywanie się ze zobowiązań podatkowych i obowiązku zapłaty opłaty paliwowej,
-nie posiadać zaległości z tytułu cła i podatków stanowiących dochód budżetu państwa, opłaty paliwowej, składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz nie może być wobec niego prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe oraz
-zobowiązać się do zapłacenia, na pierwsze pisemne żądanie właściwego naczelnika urzędu celnego, kwoty akcyzy oraz kwoty opłaty paliwowej przypadających do zapłaty z tytułu powstania zobowiązania podatkowego oraz obowiązku zapłaty opłaty paliwowej.
Wzór wniosku o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego, a także sposób udokumentowania spełnienia warunków udzielenia takiego zwolnienia, określają przepisy wydane na podstawie art. 64 ust. 10 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym. Jeżeli wnioskodawca złożył wniosek o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego w trybie art. 64 tej ustawy, zaznacza odpowiedź "tak". W innych przypadkach zaznacza odpowiedź "nie".
2)Punkt ten należy wypełnić w przypadku niewystąpienia z wnioskiem o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego.
w .....................................
o wydanie rolnikowi1)zezwolenia na prowadzenie składu podatkowego, w którym zgodnie z ustawą z dnia 25 sierpnia 2006 r. o biokomponentach i biopaliwach ciekłych (Dz.U. z 2015 r. poz. 775, z późn. zm.) będą wykonywane wyłącznie czynności polegające na wytwarzaniu na własny użytek estru lub czystego oleju roślinnego, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 11 lit. c tej ustawy
1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy2):
2. Adres zamieszkania lub siedziby wnioskodawcy oraz dane kontaktowe3):
Kraj.................................. Województwo..................................... Powiat....................................
Gmina..................................... Ulica................................................... Nr domu...........................
Nr lokalu..................... Miejscowość................................................. Kod pocztowy..................
Telefon*..................................................................................Faks*.............................................
Kraj..................................... Województwo...................................... Powiat................................
Gmina........................................ Ulica....................................................... Nr domu....................
Nr lokalu............. Miejscowość................................................................. Kod pocztowy..........
Poczta....................................... Adres e-mail...............................................................................
Telefon*.............................................................................. Faks*...............................................
4. Formy identyfikacji wnioskodawcy:
 PESEL......................................................................................................................................
(jeżeli nie został nadany numer NIP lub numer REGON)
 Numer Identyfikacji Podatkowej NIP.....................................................................................
(jeżeli został nadany)
 Numer identyfikacyjny REGON
 Numer nadany na podstawie przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności (o ile taki numer posiada):
5. Liczba hektarów użytków rolnych będących w posiadaniu wnioskodawcy4):
Kraj................................ Województwo........................................ Powiat..................................
Gmina................................. Ulica........................................................... Nr domu......................
Nr lokalu.................. Miejscowość....................................................... Kod pocztowy.............
Poczta............................................................................................................................................
7. Rodzaj/e wyrobów akcyzowych, które będą produkowane w składzie podatkowym (wraz z kodami CN)**:
 ester
 czysty olej roślinny
8. Zakres planowanej działalności - szacunkowe dane dotyczące ilości estru lub czystego oleju roślinnego, które mają być produkowane w składzie podatkowym w okresie 1 miesiąca, ustalone z uwzględnieniem limitu określonego w art. 21 ust. 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o biokomponentach i biopaliwach ciekłych:
 czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj. ................................
10. Wniosek o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego na podstawie art. 64 ust. 1 w związku z ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2014 r. poz. 752, z późn. zm.), w przypadku spełnienia warunków określonych w tych przepisach5)**:
11. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym6):
c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych) :
12. Informacja o liczbie posiadanych przez wnioskodawcę zezwoleń na prowadzenie składu podatkowego..........................................................................................................................
................................................ ........................................................
(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy7))
a) nie zostałem wykreślony z rejestru rolników w ciągu ostatnich trzech lat ze względu na naruszenie przepisów ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o biokomponentach i biopaliwach ciekłych (Dz.U. z 2015 r. poz. 775),
b) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,
c) w miejscu lub pomieszczeniu, w którym ma być prowadzony skład podatkowy, nie jest prowadzony inny skład podatkowy oraz że miejsce to lub pomieszczenie spełnia warunki do prowadzenia działalności, wymagane przez Państwową Inspekcję Sanitarną, Inspekcję Ochrony Środowiska, Państwową Straż Pożarną oraz Państwową Inspekcję Pracy,
d) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej, ani nie została wydana decyzja o zakazie wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z późn. zm.), w zakresie wyrobów akcyzowych.
......................................................... ..............................................................
1)Rolnik w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 25 sierpnia 20°6 r. o biokomponentach i biopaliwach ciekłych.
2)W przypadku grup, o których mowa w art. 2 ust. 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o biokomponentach i biopaliwach ciekłych, należy podać nazwę grupy producentów rolnych albo imiona i nazwiska członków grupy osób fizycznych.
3)W przypadku grupy, o której mowa w art. 2 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o biokomponentach i biopaliwach ciekłych, należy podać siedzibę grupy albo miejsce zamieszkania każdego z członków grupy osób fizycznych.
4)W przypadku grupy, o której mowa w art. 2 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o biokomponentach i biopaliwach ciekłych, należy podać ilość hektarów użytków rolnych będących w posiadaniu wnioskodawcy - w rozbiciu na poszczególnych członków grupy osób fizycznych.
5)Zgodnie z art. 64 ust. 1 pkt 1, 4 i 5 w zw. z art. 64 ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, rolnik występujący z wnioskiem o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego powinien:
- mieć swoją siedzibę lub miejsce zamieszkania na terytorium kraju,
- nie posiadać zaległości z tytułu cła, podatków stanowiących dochód budżetu państwa, opłaty paliwowej oraz składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz nie może być wobec niego prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe oraz
- zobowiązać się do zapłacenia, na pierwsze pisemne żądanie właściwego naczelnika urzędu celnego, kwoty akcyzy oraz kwoty opłaty paliwowej przypadających do zapłaty z tytułu powstania zobowiązania podatkowego oraz obowiązku zapłaty opłaty paliwowej.
Wzór wniosku o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego, a także sposób udokumentowania spełnienia warunków udzielenia takiego zwolnienia, określają przepisy wydane na podstawie art. 64 ust. 10 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym. Jeśli wnioskodawca złożył wniosek o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego w trybie art. 64 tej ustawy, zaznacza odpowiedź "tak". W innych przypadkach zaznacza odpowiedź "nie".
6)Punkt ten należy wypełnić w przypadku niewystąpienia z wnioskiem o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego.
7)W przypadku grupy, o której mowa w art. 2 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o biokomponentach i biopaliwach ciekłych, podpisy z podaniem daty składają wszyscy członkowie grupy.
w .......................................
o wydanie zezwolenia na nabywanie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany odbiorca
Wniosek ten stanowi jednocześnie zgłoszenie, o którym mowa w art. 64 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o Służbie Celnej (Dz. U. z 2015 r. poz. 990, z późn. zm.)
Kraj.............................................. Województwo................................. Powiat...........................
Gmina..................................... Ulica....................................................... Nr domu......................
Nr lokalu......................... Miejscowość............................................... Kod pocztowy ............
Poczta............................................... Adres e-mail.......................................................................
Telefon*......................................................................... Faks*.....................................................
Nr lokalu........................... Miejscowość............................................... Kod pocztowy ............
Telefon*........................................................................ Faks*.....................................................
4. Nazwa rejestru w którym zarejestrowany jest podmiot**:
Numer wpisu............................................
Numer Identyfikacji Podatkowej NIP ..................................
Numer identyfikacyjny REGON ...........................................
6. Adres planowanej lokalizacji miejsca odbioru wyrobów akcyzowych:
Kraj............................................... Województwo................................. Powiat...........................
7. Rodzaje wyrobów akcyzowych, które będą nabywane wewnątrzwspólnotowo**:
Lp. Wyroby akcyzowe Szacunkowe dane dotyczące ilości wyrobów akcyzowych będących przedmiotem nabycia wewnątrzwspólnotowego w okresie jednego miesiąca
23. Produkty pośrednie (art. 17 dyrektywy 92/83/EWG) Szacunkowa ilość
27 Inny tytoń do palenia (art. 5 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE) Szacunkowa ilość
8. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**:
 czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj. .................
9. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2014 r. poz. 752, z późn. zm.):
 inny dokument mający wartość płatniczą ..............................................................
10. Informacja o liczbie wydanych podmiotowi zezwoleń na nabywanie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany odbiorca ...........................................................................
Oświadczenia Wnioskodawcy.
a) w miejscu lub pomieszczeniu proponowanym przeze mnie jako miejsce odbioru wyrobów akcyzowych nie znajduje się miejsce odbioru wyrobów akcyzowych innego podmiotu,
b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej, ani nie została wydana decyzja o zakazie wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z późn. zm.), w zakresie wyrobów akcyzowych,
c) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe.