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Timestamp: 2017-05-22 23:22:54
Document Index: 104406928

Matched Legal Cases: ['Art. 6', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 5', 'Art. 7', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE']

117 V 36951. Urteil vom 19. Dezember 1991 i.S. Schweizerische Unfallversicherungsanstalt gegen M. und Versicherungsgericht des Kantons Zürich
Art. 6, 16 et 18 LAA, art. 11 OLAA: Traumatisme cranio-cérébral. De la preuve du lien de causalité naturelle et de l'appréciation de la causalité adéquate. Faits à partir de page 370
In einem Gutachten vom 18. Oktober 1985 stellte Dr. L., Spezialarzt für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie, folgende Diagnosen: Status nach Schädelkontusion, eventuell leichter BGE 117 V 369 S. 371Nasenbeinfraktur, Nachkontusion im Bereich von Schulter und Knie links; Schreckreaktion und neurotische Verarbeitung des Unfalls; posttraumatische Kopfschmerzen. Unter Berücksichtigung der psychischen Fehlentwicklung schätzte er die Arbeitsunfähigkeit medizinisch-theoretisch auf ca. 80%. Überdies hielt er einen Wechsel des Arbeitsplatzes für zweckmässig. Ausserdem stellte der Arzt fest, dass über eine vorbestandene Erkrankung nichts bekannt sei. Der Versicherte erhob gegen die Verfügung vom 2. Oktober 1985 Einsprache, weil es ihm trotz zugeteilter leichter Arbeit nicht möglich sei zu arbeiten. Er klagte auch über Schlafstörungen und Angst, nicht mehr gesund zu werden (SUVA-Bericht vom 22. Oktober 1985). Vom 13. bis 22. November 1985 hielt er sich in der Rehabilitationsklinik B. auf, wo u.a. eine hypochondrische Verarbeitung einer Schreckreaktion diagnostiziert wurde. Bei Eintritt klagte er neben den erwähnten Beschwerden zusätzlich über Schmerzen im Nacken und Vergesslichkeit. Die Klinikärzte setzten die Arbeitsfähigkeit ab 25. November 1985 auf 33 1/3% fest und erachteten eine Steigerung in Abständen von zwei Wochen bis zur vollen Arbeitsfähigkeit als möglich (Bericht vom 28. November 1985).
Am 9. Januar 1986 hob die SUVA ihre Verfügung vom 2. Oktober 1985 auf und verfügte neu folgende Arbeitsfähigkeit: 33 1/3% ab 25. September bzw. ab 25. November nach Klinikaustritt, 50% ab 13. Januar 1986 sowie 100% ab 27. Januar 1986. In einem kreisärztlichen Bericht vom 29. Januar 1986 attestierte Dr. G., Spezialarzt für Chirurgie, eine Arbeitsfähigkeit von einem Drittel. Dr. F., Spezialarzt für Ohren-, Nasen- und Halskrankheiten von der Gruppe Arbeitsmedizin der SUVA, hielt in einem Bericht gleichen Datums als Beschwerden Schlaflosigkeit, Druck- und Wärmegefühl im Kopf, Geräuschempfindlichkeit und Angstzustände fest. Objektiv bestehe eine erhöhte Nystagmusbereitschaft. Ausserdem bemerkte der Spezialarzt, es sei schwierig, bei der Interpretation der Gleichgewichtsprüfungen die Befunde mit organischem Substrat von den rein psychogen-neurovegetativen Auffälligkeiten zu trennen. Gestützt auf die ärztlichen Berichte kam die SUVA auf ihre Verfügung vom 9. Januar 1986 zurück, hob diese auf und setzte die Arbeitsfähigkeit mit Verfügung vom 5. Februar 1986 folgendermassen neu fest: 33 1/3% sowohl ab 25. September 1985 als auch nach dem Klinikaustritt ab 25. November 1985 bis auf weiteres. Eine hiegegen erhobene Einsprache wies die SUVA mit in Rechtskraft erwachsenem Entscheid vom BGE 117 V 369 S. 3722. Mai 1986 ab. Zur Begründung wurde ausgeführt, der Unfall habe aufgrund der medizinischen Unterlagen nur zu unbedeutenden, "oberflächlichen" Verletzungen geführt. Der inadäquate Verlauf lasse sich durch die gemäss Gutachten des Dr. L. vom 18. Oktober 1985 diagnostizierte neurotische Verarbeitung des Unfalls erklären. Dieser sei nicht generell geeignet gewesen, eine erhebliche psychische Fehlentwicklung als Folge eines Schreckereignisses zu verursachen. Laut Schreiben vom 12. Mai 1986 stellte die SUVA sämtliche Versicherungsleistungen per 15. Mai 1986 ein.
Der Versicherte liess hiegegen Einsprache erheben. In einer ausführlichen Stellungnahme vom 2. November 1987 hielt die Neuropsychologische Abteilung der Neurologischen Klinik an ihrem früheren Bericht vom 13. Juli 1987 fest. Sie bestätigte das Vorliegen neuropsychologischer Funktionsstörungen, wie sie typisch seien bei einem Status nach erlittenem Schädel-Hirntrauma, brachte sie in einen höchst wahrscheinlichen kausalen Zusammenhang mit dem erwähnten Unfall und hielt auch an der auf 30% bezifferten Arbeitsunfähigkeit fest. Auch könne nicht ausgeschlossen werden, dass sich der Versicherte beim Unfall eine Gehirnerschütterung zugezogen habe. Ferner spiele das Vorliegen oder die Dauer einer Bewusstlosigkeit in Fällen wie dem vorliegenden keine oder nur eine sehr relative Rolle. Die SUVA wies die Einsprache mit Entscheid vom 11. November 1987 ab. Zur Begründung wurde ausgeführt, bei den als Rückfall gemeldeten Beschwerden handle es sich nicht um mindestens wahrscheinliche Folgen des Unfalls. Die von der Neurologischen Klinik erhobenen neuropsychologischen Ausfälle seien durch keinen objektiven organischen neurologisch-pathologischen Befund belegt. Insbesondere könnten keine Folgen eines Schädel-Hirntraumas vorliegen, weil BGE 117 V 369 S. 374ein solches durch fachmedizinische Abklärungen im Grundfall habe ausgeschlossen werden können.
2. a) Der Beschwerdegegner klagte nach dem Unfall über starke Kopfschmerzen, grosse Lärmempfindlichkeit und Schwindelbeschwerden. Laut SUVA-Bericht vom 30. September 1985 traten zusätzliche gesundheitliche Schwierigkeiten wegen durch Kompressorarbeit verursachter Vibrationen auf. In einem weiteren SUVA-Bericht vom 22. Oktober 1985 wurden Schlafstörungen BGE 117 V 369 S. 375und Angstzustände erwähnt. Im Bericht der Rehabilitationsklinik B. vom 28. November 1985 ist von Schmerzen im Nacken sowie von Vergesslichkeit die Rede. Dr. F. erhob als Befunde u.a. Geräuschempfindlichkeit, Visusstörungen sowie ein Druck- und Wärmegefühl im Kopf (Bericht vom 29. Januar 1986).
Im neuropsychologischen Gutachten der genannten Klinik vom 13. Januar 1989 wurde sodann berichtet, neben dem unveränderten posttraumatischen Syndrom mit Kopf- und Nackenschmerzen, Licht- und Lärmempfindlichkeit sowie Schwindel habe sich gegenüber der Untersuchung vom Juli 1987 wenig geändert. Es fänden sich weiterhin ausgeprägte Konzentrationsstörungen mit Langsamkeit und Fehlerhaftigkeit sowie erhebliche Lern- und Gedächtnisstörungen. Diese Ausfälle im Bereich des Gedächtnisses, des Antriebes sowie der Umstell- und Konzentrationsfähigkeit BGE 117 V 369 S. 376würden typischerweise auch nach relativ geringfügigen Schädel-Hirntraumen auftreten. Der im Juli 1987 neuropsychologisch erhobene Befund einer hirnorganischen, bifronto-temporalen Funktionsstörung wurde ausdrücklich bestätigt. Im weiteren ist darauf hinzuweisen, dass der Beschwerdegegner nie über die in den neuropsychologischen Tests eingebauten Aggravationsfallen gestolpert ist.
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall der Richter im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der BGE 117 V 369 S. 377überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 115 V 134 Erw. 3, 405 Erw. 3, 113 V 311 Erw. 3a und 322 Erw. 2a mit Hinweisen).
c) Die vom Beschwerdegegner nach dem Unfall und ebenso nach dem Rückfall geklagten Kopfschmerzen sowie die vom Arbeitgeber beschriebenen Konzentrations- und Gedächtnisstörungen sind Symptome, welche nach einem Schädel-Hirntrauma auftreten und persistieren können. Während der Beschwerdegegner vor dem Unfall als fleissiger und zuverlässiger Arbeiter geschildert wurde, fielen seine Leistungen danach gegenüber dem früheren Niveau markant ab. Auch in seinem Wesen wurde nach dem Unfall und auch nach dem Rückfall eine deutliche Veränderung festgestellt. Der Arbeitgeber führte die Leistungseinbusse im wesentlichen auf die gleichen Ausfälle zurück, welche auch die Neuropsychologische Abteilung der Neurologischen Klinik des Universitätsspitals Z. festgestellt und als unfallbedingte Hirnleistungsstörungen diagnostiziert hat. Das vorliegende Muster von Ausfällen kann typischerweise auch nach relativ geringfügigem Schädel-Hirntrauma auftreten, wie es der Beschwerdegegner erlitten hat (Bericht der genannten Klinik vom 13. Juli 1987 in Verbindung mit Gutachten vom 13. Januar 1989). Wie auch Prof. Ba. in seiner Stellungnahme vom 10. Oktober 1988 bestätigte, ist bei einer neuropsychologisch diagnostizierten (bifronto-temporalen) Funktionsstörung und stabilem Befund sowie bei Fehlen einer anderen BGE 117 V 369 S. 378Ursache am Vorliegen einer Unfallfolge nicht zu zweifeln. Sogar der Kreisarzt Dr. G. vertrat im Bericht vom 28. Juli 1987 die Auffassung, die Kausalität zwischen Unfall und dem Zustand nach erfolgtem Rückfall sei gegeben. Die Tatsache, dass zwischen Unfall und Rückfall knapp zwei Jahre vergingen, spricht angesichts der konkreten Umstände (u.a. Leistungsgewährung der SUVA bis Mitte Mai 1986 bei anschliessendem Auslandaufenthalt des Beschwerdegegners) nicht gegen die Wahrscheinlichkeit einer Kausalkette zwischen dem Unfall mit Schädel-Hirntrauma und den späteren gesundheitlichen Störungen. Entgegen dem angefochtenen Einspracheentscheid kann demnach nicht gesagt werden, dass es sich bei den als Rückfall gemeldeten Beschwerden "nicht um mindestens wahrscheinliche Folgen" des Unfalls vom 22. Juni 1985 handle. Auch kann der Darstellung der Anstalt in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nicht beigepflichtet werden, dass das Unfallereignis "offensichtlich bagatellärer Natur" gewesen sei und der Beschwerdegegner nur eine "einmalige Schädelprellung" erlitten habe.
Wie sich aus den Ausführungen des Prof. Ba. von der Neurologischen Klinik und Poliklinik des Universitätsspitals Z. sowie des Neurologen PD Dr. L., Oberarzt an dieser Klinik und Leiter der Neuropsychologischen Abteilung, ergibt, spielen das Vorliegen und die Dauer einer Bewusstlosigkeit bei den leichten Schädeltraumen ("minor head injuries") im Bereich zwischen Commotio cerebri und Contusio cerebri keine oder nur eine sehr relative Rolle. Die Differenzierung zwischen Commotio und Contusio cerebri beruhe auf der Annahme, dass es bei einer Commotio cerebri zu keiner Hirnsubstanzschädigung komme, eine Contusio aber mit einer strukturellen Hirnschädigung einhergehe. Diese weitgehend klinische Unterscheidung sei von praktischem Wert, werde aber nicht allen Fällen gerecht. Auch die neuerdings durch Computertomographie und Magnetresonanz-Tomographie ergänzte Diagnostik habe zu keiner entscheidenden Verbesserung der diagnostischen Situation beigetragen. Man wisse seit langem, dass leichte Schädeltraumen, die klinisch als Commotio cerebri zu interpretieren seien, zu hirnanatomischen Veränderungen in Form kleiner perivasculärer Blutungen und axonaler Schädigungen führen BGE 117 V 369 S. 379könnten und damit die Kriterien einer Contusio cerebri erfüllten. Bei diesen Versicherten seien gelegentlich leichte EEG-Veränderungen registrierbar. Die computertomographischen Untersuchungen seien unauffällig, dagegen zeigten die neuropsychologischen Abklärungen eindeutige Hirnleistungsstörungen. Der neuropsychologische Befund sei daher in diesen Situationen der einzig verlässliche Parameter.
e) Die SUVA begründet die Leistungsablehnung in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde ausserdem u.a. mit dem Fehlen einer "fassbaren" traumatischen Hirnfunktionsstörung. Soweit sich dieser Einwand auf den direkten Kausalnachweis mittels apparativer Untersuchungsmethoden bezieht, ist folgendes festzuhalten: Zur Beantwortung von medizinischen Kausalitätsfragen ist die Verwaltung und im Streitfall der Sozialversicherungsrichter auf Erkenntnisse von Ärzten angewiesen, deren Aufgabe es ist, ihre Fachkenntnisse den Entscheidungsorganen zur Verfügung zu stellen (vgl. BGE 112 V 32 Erw. 1a). Für den Nachweis des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt im Sozialversicherungsrecht in der Regel der Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 115 V 134 Erw. 3, 405 Erw. 3). Die Unfallkausalität muss somit nicht mit (medizinisch-)wissenschaftlicher Genauigkeit zwingend nachgewiesen sein; es genügt, dass die überwiegende Wahrscheinlichkeit für einen bestimmten Kausalverlauf spricht. Was in dieser Hinsicht nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung für das private Haftpflichtrecht gilt (BGE BGE 107 II 272 Erw. 1b und 430), hat erst recht für das soziale Unfallversicherungsrecht Geltung. Die Anforderungen an den Nachweis des natürlichen Kausalzusammenhangs in Medizin und Recht müssen folglich nicht immer gänzlich deckungsgleich sein. Deshalb kann es vorkommen, dass der natürliche Kausalzusammenhang aufgrund (unfall-)medizinischer Erfahrung rechtlich bejaht wird, obwohl im Einzelfall ein strikter Beweis im medizinisch-wissenschaftlichen Sinn nicht zu erbringen ist. Von einer solchen Unterscheidung geht die Rechtsprechung auch in anderem Zusammenhang aus (vgl. BGE 105 V 230 Erw. 4a sowie BGE 117 V 369 S. 380111 V 189 Erw. 3b betreffend Art. 5 Abs. 1 MVG bzw. Art. 7 Abs. 1 IVG).
f) Was die Kausalitätsbeurteilung auf der Grundlage neuropsychologischer Testuntersuchungen im besonderen betrifft, bestritt die SUVA im vorinstanzlichen Verfahren die Verlässlichkeit bzw. "Alleinzuständigkeit" der neuropsychologischen Disziplin für die Abklärung von Unfallkausalitäten. Bereits in dem in BGE 117 V 359 publizierten Fall zum Schleudertrauma der Halswirbelsäule hatte die SUVA geltend gemacht, dass die Neuropsychologie allein keinen strikten Nachweis für die Unfallkausalität von BGE 117 V 369 S. 381Hirnleistungsstörungen erbringen könne. Anders als in jenem Fall ist vorliegend auf diesen Einwand einzugehen.
In der SUVA-ärztlichen Beurteilung "Stellenwert der Neuropsychologie" vom 24. August 1989 wird zusammenfassend festgehalten, dass die Neuropsychologie heute eine selbständige, wissenschaftlich gut fundierte und international anerkannte Disziplin sei, die in den Händen von speziell ausgebildeten und seriösen Fachleuten in der Regel zuverlässige Aussagen über Hirnleistungen, besonders im kognitiven Bereich, sowie über allfällige Wesensveränderungen machen könne. In der Regel erlaube sie die Erkennung typischerweise heterogener Muster (besondere Leistungsprofile) bei traumatischen Hirnverletzungen, die sie damit von diffuseren, allgemeineren Leistungshemmungen abzugrenzen vermöge. Sie sei deshalb heute in der Hirntraumatologie unverzichtbar, weil neuropsychologische Störungen nach gedeckten Schädel-Hirntraumen im Gegensatz zu organneurologischen Symptomen bei weitem die häufigsten Unfallfolgen darstellten. Indes ergebe die neuropsychologische Testuntersuchung allein nicht ausreichend Aufschluss über die Kausalitätsfrage, sondern sie müsse dazu die gesamte Vorgeschichte, den Unfallhergang mit den relevanten Daten sowie die Dynamik des Heil- und Rehabilitationsverlaufes mitberücksichtigen. Zum Vorwissen für eine umfassende neuropsychologische Beurteilung gehörten u.a. die Ergebnisse der technischen Untersuchungen mittels moderner bildgebender Verfahren. Dazu sei aber zu bemerken, dass auch mehrfache Normalbefunde solcher Untersuchungen, besonders der bildgebenden Verfahren, eine substantielle Hirnschädigung (morphologisch fassbare Schädigung oder Defekt des Gehirngewebes) nicht auszuschliessen vermöchten; solche Fälle würden indessen die Verantwortung des Neuropsychologen für eine sorgfältige differentialdiagnostische Abwägung steigern (vgl. auch Mitteilung der Medizinischen Abteilung der SUVA 63, November 1990, S. 42 ff.). Schon früher hat die SUVA im Zusammenhang mit der Frage der Notwendigkeit neuropsychologischer Testung nach leichtem Schädel-Hirntrauma ausgeführt, die Beurteilung psychischer und neuropsychologischer Unfallfolgen werde bei ihr vor allem durch den Neuropsychologischen Dienst der Rehabilitationsklinik B. durchgeführt und bilde einen wertvollen Mosaikstein in der Gesamtbeurteilung bleibender Defizite nach Hirnverletzungen, die sich auf neurologische, neuroradiologische, neuropsychologische und eventuell otoneurologische Daten stütze BGE 117 V 369 S. 382(Mitteilung der Medizinischen Abteilung der SUVA 59, November 1986, S. 7).
b) Aufgrund der medizinischen Abklärungen sind im vorliegenden Fall folgende Beschwerden ausgewiesen: Kopf- und Nackenschmerzen, Schwindel, Konzentrationsstörungen mit Verlangsamung und Fehlerhaftigkeit sowie erheblichen Lern- und Gedächtnisstörungen, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen bzw. Lichtempfindlichkeit, Lärmempfindlichkeit, Reizbarkeit und Nervosität, Schlafstörungen, Angstzustände und Depression sowie Wesensveränderung. Dieses bunte Beschwerdebild entspricht weitgehend jenem, welches nach einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule häufig auftritt. Wenn und soweit sich wie vorliegend die Folgen eines Schädel-Hirntraumas mit jenen eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule vergleichen lassen, rechtfertigt es sich, die zum Schleudertrauma der Halswirbelsäule entwickelte Rechtsprechung betreffend Beurteilung des adäquaten BGE 117 V 369 S. 383Kausalzusammenhangs (BGE 117 V 366 Erw. 6 mit Hinweisen) auch hier sinngemäss anzuwenden.
b) Besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls lagen nicht vor. Der Beschwerdegegner hat einen Schrecken erlitten, wie er üblicherweise bei einem Unfall auftritt (vgl. BGE 115 V 145). Sodann liegt eine Häufung von Beschwerden vor (Erw. 4b), wie sie nach einem Schädel-Hirntrauma auftreten kann. Neben den jahrelang persistierenden - von der Neuropsychologischen Abteilung der Neurologischen Klinik des Universitätsspitals Z. als hirnorganische (bifronto-temporale) Funktionsstörung diagnostizierten - Konzentrations- und Gedächtnisstörungen fiel eine Wesensveränderung auf. Der vor dem Unfall als fleissiger und zuverlässiger Arbeiter beschriebene Beschwerdegegner wurde nach dem Unfall als "einfach nicht mehr der gleiche Mensch" geschildert, wobei namentlich über Nervosität und Depression berichtet wurde. Im Vordergrund stand aus der Sicht des Arbeitgebers eine massive Verlangsamung, was neuropsychologisch ebenfalls betont wurde. In Anbetracht der Häufung von Beschwerden und namentlich ihrer schwerwiegenden Auswirkungen BGE 117 V 369 S. 385ist im vorliegenden Fall das Kriterium der besonderen Art der Verletzung erfüllt.