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Timestamp: 2016-10-23 01:37:01
Document Index: 249245402

Matched Legal Cases: ['Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 18', 'Art. 32', 'Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 31', 'Art. 18', 'Art. 19', 'Art. 18', 'BGE', 'BGE', 'Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 31', 'Art. 19', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 19', 'Art. 19', 'Art. 19', 'BGE', 'Art. 31', 'Art. 19', 'Art. 19', 'Art. 19']

K 107/99 (19.12.2001)
G.________, Beschwerdef�hrerin, vertreten durch Advokat Dr. Heinz L�scher, Claragraben 78, 4058 Basel,
A.- G.________ ist bei der Visana krankenversichert. Prof. Dr. Dr. L.________, Vorsteher des zahn�rztlichen Instituts der Universit�t X.________, hielt im Schreiben vom 22. November 1995 die Diagnose der Mundschleimhauterkrankung "lichen ruber mukosae" mit lokalem �bergang in Pr�kanzerose fest und empfahl den Ersatz des Amalgam durch Keramik oder Gold. Am 13. Februar 1996 unterbreitete G.________ der Visana einen Kostenvoranschlag des Dr. med. dent. L.________ vom 17. Januar 1996 f�r diesen Eingriff in der H�he von Fr. 16'446. 50. Obschon die Visana G.________ mitgeteilt hatte, sie lehne eine Leistungspflicht f�r die Amalgamsanierung ab, liess die Versicherte der Krankenkasse am 29. August 1996 die Rechnung f�r die erfolgten zahn�rztlichen Behandlungen in der H�he von Fr. 13'323. 10 zur Kenntnis bringen. Nach Beizug des Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. C.________ hielt die Visana mit Verf�gung vom 25. April 1997 an der Ablehnung der Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fest. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Entscheid vom 30. Oktober 1997 ab.
B.- Mit Beschwerde liess G.________ beantragen, die Krankenkasse Visana habe ihr die Kosten von Fr. 13'323. 10 inkl. Zins zu 5% seit 20. Juni 1996 f�r die zahn�rztliche Behandlung vom 12. Januar bis 20. Juni 1996 durch Dr. med. dent. L.________ zu ersetzen. Das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Landschaft hat die Beschwerde mit Entscheid vom 14. Juli 1999 abgewiesen.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde l�sst G.________ das im vorinstanzlichen Verfahren gestellte Rechtsbegehren erneuern.
Die Visana und das Bundesamt f�r Sozialversicherung verzichten auf eine Vernehmlassung.
3.- a) Die Krankenkasse verneint von vornherein jegliche Leistungspflicht gest�tzt auf das Krankenversicherungsgesetz, da die diagnostizierte Mundschleimhauterkrankung "lichen ruber mukosae" mit lokalem �bergang in Pr�kanzerose eine Erkrankung des Kausystems darstelle, die jedoch in der abschliessenden Aufz�hlung von Art. 17 KLV, insbesondere in Art. 17 lit. c Ziff. 1 und 2 KLV nicht enthalten sei. Auch in den abschliessenden Aufz�hlungen von Art. 18 und 19 KLV sei das Leiden nicht erw�hnt, wobei diese Bestimmungen vorliegend ohnehin nicht anwendbar seien. Was sodann die Erfordernisse der Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit gem�ss Art. 32 KVG anbelange, sei zu betonen, dass der Zusammenhang zwischen den Amalgamf�llungen und der Schleimhauterkrankung nicht mit dem Grad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit wissenschaftlich erwiesen sei.
b) Die Beschwerdef�hrerin macht im Wesentlichen geltend, bei der Pr�kanzerose sei ein Mehr an Zellschichten der Mundschleimhaut festzustellen, sodass die Krankheit den Tumoren oder tumor�hnlichen Ver�nderungen zuzurechnen sei, wobei deren Art irgendwo zwischen gutartig und maligne anzusiedeln sei. Das Krankenversicherungsgesetz schliesse neu sodann auch die zahn�rztliche Leistung zur Behandlung und zur Vorbeugung einer schweren Allgemeinerkrankung ein. Pr�kanzerose als Vorstufe zu Krebs sei eine schwere Allgemeinerkrankung. Die Behandlung im vorliegenden Fall sei schliesslich wirksam, zweckm�ssig und wirtschaftlich.
c) Die Vorinstanz hat gest�tzt auf die medizinischen Akten festgestellt, dass es sich bei der Mundschleimhauterkrankung "lichen ruber mukosae" mit lokalem �bergang in Pr�kanzerose um eine Erkrankung des Kausystems handle. Da die "lichen ruber mukosae" in Art. 17 KLV nicht erw�hnt sei und die Pr�kanzerose per definitionem weder einen gutartigen noch einen malignen Tumor und auch keine tumor�hnliche Ver�nderung darstelle, seien beide Erkrankungen nicht als schwer im Sinne von Art. 17 KLV zu qualifizieren. Damit entfalle eine Leistungspflicht gest�tzt auf Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG. Die Erkrankung der Beschwerdef�hrerin sei sodann auch in Art. 18 KLV weder erw�hnt, noch k�nne sie einer der darin genannten Erkrankungen zugerechnet werden. Art. 19 KLV schliesslich, bei welchem die zahn�rztliche Behandlung notwendiger Bestandteil der Therapie einer schweren Allgemeinerkrankung sei, sehe nur die Strahlen- oder Chemotherapie maligner Leiden vor. Da Pr�kanzerose somit auch keine schwere Allgemeinerkrankung im Sinne von Art. 18 und 19 KLV sei, stelle die vorgenommene Behandlung keine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dar.
4.- Die Beschwerdef�hrerin hat sich nach der Durchf�hrung klassischer Behandlungsversuche ihrer Mundschleimhauterkrankung "lichen ruber mukosae" mit �bergang in Pr�kanzerose einer Amalgamsanierung unterzogen. Streitig und zu pr�fen ist, ob die Kosten dieser zahn�rztlichen Behandlung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen sind.
a) Zun�chst ist in diesem Zusammenhang nochmals darauf hinzuweisen, dass bei der Schaffung des per 1. Januar 1996 in Kraft getretenen neuen Rechts am Grundsatz, wonach die Kosten f�r zahn�rztliche Behandlungen nicht der Krankenversicherung zu �berbinden sind, nichts ge�ndert wurde (BGE 125 V 282 Erw. 6 mit Hinweisen). In BGE 124 V 185 hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht - wie die Vorinstanz erw�hnt hat - entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV aufgelisteten Erkrankungen, deren zahn�rztliche Behandlung von der sozialen Krankenversicherung zu �bernehmen ist, abschliessend aufgez�hlt sind. Daran hat es in st�ndiger Rechtsprechung festgehalten (zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehene Urteile M. vom 19. September 2001, K 73/98, und J. vom 28. September 2001, K 78/98).
b) Art. 17 und 18 KLV regeln gest�tzt auf Art. 31 Abs. 1 lit. a und b KVG die �bernahme der Kosten f�r die zahn�rztliche Behandlung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung f�r den Fall, dass diese entweder durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist. Art. 19 KLV sodann umfasst gest�tzt auf Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG die �bernahme der Kosten der zahn�rztlichen Behandlung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung, die zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. F�r die Frage der anwendbaren Rechtsgrundlage kommt es somit darauf an, ob, wie bei Art. 17 und 18 KLV, die schwere Erkrankung des Kausystems oder die schwere Allgemeinerkrankung oder deren Behandlung Ursache des Zahnleidens ist, oder aber ob, wie bei Art. 19 KLV, die zahn�rztliche Versorgung notwendiger Bestandteil der Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung darstellt.
c) Da vorliegend die Mundschleimhauterkrankung "lichen ruber mukosae" mit lokalem �bergang in Pr�kanzerose auf das Amalgam zur�ckgef�hrt wird und die Amalgamsanierung zur Behandlung dieser Erkrankung und zur Vorbeugung gegen Krebs vorgenommen worden ist, kann eine allf�llige Leistungspflicht der Krankenversicherung nur auf Art. 19 KLV abgest�tzt werden. Diese Bestimmung ist daher einer n�heren Pr�fung zu unterziehen.
5.- a) Gem�ss Art. 19 KLV in der vorliegend massgebenden, bis Ende 1998 g�ltigen Fassung �bernimmt die Versicherung die Kosten der zahn�rztlichen Behandlung, die bei den folgenden Behandlungen notwendig ist: "Zahn�rztliche Zahnherdbehandlung:
a. pr�operativ bei Herzklappenersatz, Gef�ssprothesenimplantation, kraniellen Shuntoperationen;
b. pr�operativ bei Eingriffen mit nachfolgender lebenslanger Immunsuppression;
c. vorg�ngig bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden. "
Dieser Bestimmung wurden bereits in der zitierten Fassung nicht nur vorausgehende zahn�rztliche Behandlungen, sondern generell die gesamte zahn�rztliche Versorgung, die zur Behandlung einer der in der Verordnungsbestimmung erw�hnten schweren Allgemeinerkrankung notwendig war, zugeordnet (vgl. BGE 124 V 199 Erw. 2d; Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahn�rztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal - KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Soci�t� suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, S. 243).
Der Wortlaut von Art. 19 KLV ist per 1. Januar 1999 entsprechend ge�ndert worden und umfasst jetzt die �bernahme der Kosten der zahn�rztlichen Behandlungen, die zur Unterst�tzung und Sicherstellung der �rztlichen Behandlungen notwendig sind:
"a.bei Herzklappenersatz, Gef�ssprothesenimplantation, kraniellen Shuntoperationen;
b) Sinn dieser Bestimmung ist, wie aus dem Wortlaut der ge�nderten Fassung deutlich hervorgeht, die Unterst�tzung und Sicherstellung der �rztlichen Behandlungen der aufgelisteten schweren Allgemeinerkrankungen. Die medizinische Behandlung dieser Leiden z�hlt unbestrittenermassen zu den Pflichtleistungen der sozialen Krankenversicherung. Diese Behandlung vertr�gt in der Regel keinen Aufschub, sondern muss unverz�glich erfolgen k�nnen. Voraussetzung f�r eine erfolgreiche Behandlung kann eine zahn�rztliche Versorgung sein. Erschiene deren Finanzierung durch die soziale Krankenversicherung nicht als gesichert, k�nnte die sofortige medizinische Behandlung der Krankheit in Frage gestellt und damit die Gesundheit, wenn nicht gar das Leben, gef�hrdet sein.
c) Die Mundschleimhauterkrankung "lichen ruber mukosae" und die Pr�kanzerose sind in der abschliessenden Aufz�hlung von Art. 19 KLV weder in der massgebenden, bis Ende 1998 g�ltigen, noch in der neuen Fassung erw�hnt. Pr�kanzerose ist eine Krebsvorstufe und daher vom Stadium her noch kein malignes Leiden. Selbst wenn sie bereits darunter subsumiert w�rde, k�nnte Art. 19 lit. c KLV mangels Strahlen- oder Chemotherapie nicht zur Anwendung kommen. Die Amalgamsanierung der Beschwerdef�hrerin kann demzufolge nicht zu den Pflichtleistungen der sozialen Krankenversicherung gez�hlt werden.