Source: http://www.kaypahoito.fi/web/kh/potilaalle/suositus?id=hoi50057
Timestamp: 2018-02-21 18:41:48+00:00
Document Index: 14814801

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Käypä hoito -suositus | Julkaistu: 2016-12-29 | Tila: voimassa | Aihepiiri(t): Fysiatria, Hammaslääketiede
Video: Jäljennösten ja indeksi
Video: Stabilisaatiokiskon suu
Suosituksen taustamateriaali k
Kuvat ja kaaviot(31)
Keskeinen sanoma Tavoitteet ja kohderyhmä Määritelmä Esiintyvyys Hoidon tarve, terveyspalveluiden kysyntä ja käyttö ja sairauslomat Altistavia, käynnistäviä ja ylläpitäviä tekijöitä Diagnostiikka Potilaan oireiden selvittely (anamneesi) Kliininen tutkimus Lasten ja nuorten TMD-oireiden selvittely ja toiminnallinen tutkimus Kuvantamis- ja muut tutkimukset Uusi TMD:n diagnostinen tutkimusmalli TMD:n yleisimmät ICD-10-diagnoosit Erotusdiagnostiikka Leukojen ja kasvojen hammasperäiset kiputilat Ei-hammasperäiset leukojen ja kasvojen alueen kiputilat Päänsärky Kasvo- ja korvasärky Kaularangan toimintahäiriöt Yleiset lihasperäiset kiputilat Yleissairauksiin liittyvät nivelperäiset ongelmat ja kiputilat Muut kiputilat TMD:n hoito Potilaan informoiminen ja omahoidon ohjeistus Purentakiskohoito Lääkehoito Fysioterapeuttiset hoitomuodot TMD:n hoito perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa Työryhmä Sidonnaisuudet: Kirjallisuusviite Sidonnaisuudet: Vastuun rajaus Tiedonhakukäytäntö Kirjallisuutta
Suosituksen taustamateriaali ks. taulukko «TMD-suosituksen taustamateriaali.»9
Useimmissa tutkimuksissa yksittäisten oireiden esiintyvyys aikuisväestössä on ollut 25–50 % ja kliinisten löydösten esiintyvyys 40–90 % «Carlsson GE. Epidemiology and treatment need for temporomandibular disorders. J Orofac Pain 1999;13:232-7 »4.
Angle II -luokan purenta «Henrikson T, Nilner M, Kurol J. Symptoms and signs of temporomandibular disorders before, during and after orthodontic treatment. Swed Dent J 1999;23:193-207 »46, «McNamara JA Jr, Türp JC. Orthodontic treatment and temporomandibular disorders: is there a relationship? Part 1: Clinical studies. J Orofac Orthop 1997;58:74-89 »47
yleinen nivelten yliliikkuvuus «Westling L, Mattiasson A. General joint hypermobility and temporomandibular joint derangement in adolescents. Ann Rheum Dis 1992;51:87-90 »57, «Ögren M, Fältmars C, Lund B ym. Hypermobility and trauma as etiologic factors in patients with disc derangements of the temporomandibular joint. Int J Oral Maxillofac Surg 2012;41:1046-50 »58.
depressio «Celic R, Panduric J, Dulcic N. Psychologic status in patients with temporomandibular disorders. Int J Prosthodont 2006;19:28-9 »59, «Sipilä K, Mäki P, Laajala A ym. Association of depressiveness with chronic facial pain: a longitudinal study. Acta Odontol Scand 2013;71:644-9 »60.
laaja-alainen kipu «John MT, Miglioretti DL, LeResche L ym. Widespread pain as a risk factor for dysfunctional temporomandibular disorder pain. Pain 2003;102:257-63 »61, «Sipilä K, Suominen AL, Alanen P ym. Association of clinical findings of temporomandibular disorders (TMD) with self-reported musculoskeletal pains. Eur J Pain 2011;15:1061-7 »62.
geneettiset tekijät «Diatchenko L, Slade GD, Nackley AG ym. Genetic basis for individual variations in pain perception and the development of a chronic pain condition. Hum Mol Genet 2005;14:135-43 »63, «Meloto CB, Serrano PO, Ribeiro-DaSilva MC ym. Genomics and the new perspectives for temporomandibular disorders. Arch Oral Biol 2011;56:1181-91 »64, «Smith SB, Maixner DW, Greenspan JD ym. Potential genetic risk factors for chronic TMD: genetic associations from the OPPERA case control study. J Pain 2011;12:T92-101 »65.
psykologiset tekijät «Suvinen TI, Reade PC, Kemppainen P ym. Review of aetiological concepts of temporomandibular pain disorders: towards a biopsychosocial model for integration of physical disorder factors with psychologi»25, «Niemi PM, Le Bell Y, Kylmälä M ym. Psychological factors and responses to artificial interferences in subjects with and without a history of temporomandibular disorders. Acta Odontol Scand 2006;64:300»66, «Ferrando M, Andreu Y, Galdón MJ ym. Psychological variables and temporomandibular disorders: distress, coping, and personality. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;98:153-60 »67.
Hammaslääkäri tekee purentaelimistön suppean toiminnallisen tutkimuksen suun perustutkimuksen yhteydessä «Davies S, European Academy of Craniomandibular Disorders for General Dental Practitioners. EACD GDP guidelines. Dent Update 2008;35:210-1 »68, (taulukko « Kokonaishoitoon tulevan aikuispotilaan suppea toiminnallinen tutkimus TMD-oireiden selvittämiseksi.»1). Jos potilas hakeutuu TMD-vaivojen vuoksi hoitoon, on syytä tehdä laajempi oireiden selvittely (ks. anamneesilomakkeen tulostettava versio «»2)
kipualueen sijainti ja laajuus kipupiirrosta apuna käyttäen (ks. tulostettava kipupiirros «»3)
psykososiaaliset tekijät «Suvinen TI, Reade PC, Kemppainen P ym. Review of aetiological concepts of temporomandibular pain disorders: towards a biopsychosocial model for integration of physical disorder factors with psychologi»25, joita voidaan selvittää esimerkiksi seuraavin kysymyksin:
Hammaslääkäri tekee purentaelimistön kliinisen suppean toiminnallisen tutkimuksen suun perustutkimuksen yhteydessä kaikille potilaille (taulukko « Kokonaishoitoon tulevan aikuispotilaan suppea toiminnallinen tutkimus TMD-oireiden selvittämiseksi.»1). Ks. kuvat «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. masseterin palpointi»1
, «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. masseterin palpointi»2
, «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. temporaliksen anteriorisen osan palpointi»3
, «Purentaelimistön toimintahäiriöt: Suun maksimaalisen avauksen mittaaminen»4
ja «Purentaelimistön toimintahäiriöt: Leukanivelten palpointi»5
(ks. myös artikkeli Purentaelimen oireet ja löydökset; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/dtk/tod/koti?p_artikkeli=tod12005&p_haku=tod12005»1).
Myös lääkäri voi tehdä alustavan kliinisen tutkimuksen, jos hän epäilee potilaan vaivojen syyksi TMD:tä (ks. taulukko «Lääkärin tutkimus TMD-oireiden selvittämiseksi. Jos potilaalla on subjektiivisia vaivoja ja joitakin taulukossa mainituista kliinisistä löydöksistä, hänet lähetetään hammaslääkärin vastaanotolle. »2).
Jos potilas hakeutuu TMD-vaivojen takia hoitoon, tehdään laajempi kliininen tutkimus (ks. tulostettava lomake «»4).
Alaleuan aktiivinen ja passiivinen avaus ja alaleuan liikkeet sivulle ja eteen mitataan. Maksimaalinen avaus on vähintään 40 mm (inkisiivien kärkien väli mitataan maksimaalisessa avauksessa (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: Suun maksimaalisen avauksen mittaaminen»4
) ja siihen lisätään vertikaalinen ylipurenta), alaleuan sivuliikkeet (kuvat «Purentaelimistön toimintahäiriöt: Alaleuan työntäminen vasemmalle»6
, «Purentaelimistön toimintahäiriö: Alaleuan työntäminen oikealle»7
) vähintään 7 mm ja liike eteenpäin (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: Alaleuan työntäminen mahdollisimman pitkälle eteen»8
) vähintään 7 mm (kun huomioidaan horisontaalinen ylipurenta).
Äkillisesti rajoittunut suun avausliike ilman suun alueen infektiota johtuu useimmiten välilevyn sijoiltaan menosta (leukalukko, "closed lock"). Ks. kuva «Leukanivel ja puremalihakset»9
, «»5.
Suuri aktiivisen avauksen (potilas avaa itse) ja passiivisen avauksen (hammaslääkäri yrittää avata lisää) välinen ero viittaa lihasjännityksiin «Schokker RP, Hansson TL, Ansink BJ. Craniomandibular disorders in headache patients. J Craniomandib Disord 1989;3:71-4 »69, «Schokker RP, Hansson TL, Ansink BJ. Craniomandibular disorders in patients with different types of headache. J Craniomandib Disord 1990;4:47-51 »70.
Leukanivelet tutkitaan palpoimalla pehmein ottein noin 0,5 kg:n voimalla «Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord 1992;6:301-55 »71 leukanivelen sivulta (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: Leukanivelten palpointi»5
Naksuminen viittaa yleensä nivelvälilevyn virheasentoon, ja rahina on tärkein leukanivelrikon kliininen löydös. Ks. kuva «Leukanivel ja puremalihakset»9
Leukanivel- tai lihasperäisen kivun selvittämiseksi voidaan lisäksi käyttää esimerkiksi leukanivelen kuormitustestiä ja purukoetta (ks. artikkeli Purentaelimen oireet ja löydökset, kuva 7; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/dtk/tod/koti?p_artikkeli=tod12005&p_haku=tod12005»1), «Schokker RP, Hansson TL, Ansink BJ. Craniomandibular disorders in headache patients. J Craniomandib Disord 1989;3:71-4 »69, «Schokker RP, Hansson TL, Ansink BJ. Craniomandibular disorders in patients with different types of headache. J Craniomandib Disord 1990;4:47-51 »70.
suun ulkopuolelta pehmein ottein noin 1 kg:n voimalla «Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord 1992;6:301-55 »71:
m. temporalis, anteriorinen (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. temporaliksen anteriorisen osan palpointi»3
) ja posteriorinen (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. temporaliksen posteriorisen osan palpointi»10
m. masseter superficialis-osa (kuvat «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. masseterin palpointi»1
m. pterygoideus medialis, kiinnittyminen leukakulmaan (0,5 kg) (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. pterygoideus medialiksen palpointi leukakulmasta»11
m. digastricuksen taka-osa (0,5 kg) (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. digastricuksen takaosan palpointi»12
m. masseter, etureuna (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. masseterin etureunan palpointi suun sisäpuolelta»13
m. temporalis, kiinnitys processus coronoideukseen (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. temporaliksen kiinnittymisen palpointi processus coronoideuksesta»14
m. pterygoideus lateralis (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. pterygoideus lateraliksen palpointi suun sisäpuolelta maksillan tuberin takaa»15
m. sternocleidomastoideus (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. sternocleidomastoideuksen palpointi»16
Lopuksi tutkitaan purennasta liukuliikkeet (artikulaatioliikkeet) ja hampaiden kosketussuhteet alaleuan eri asennoissa (ks. artikkeli Purenta-analyysi; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/dtk/tod/avaa?p_artikkeli=tod12008&p_haku=tod12008»2).
1. Anamneesi, tavallisimmat oireet
2. Kysytään (esimerkiksi)
Selvitetään suun maksimaalinen avautuminen eli ylä- ja alaetuhampaiden välinen etäisyys. Raja-arvo noin 40 mm eli 2–3 sormea (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: Suun normaali avauslaajuus on noin kolme sormea»17
4. Tehdään suun inspektio
Hampaiden epäjärjestys (kuva «Yleislääkärin tutkimus TMD-oireiden selvittämiseksi»18
), hammaspuutokset
Kielessä näkyvät hammaspainaumat (kuva «Yleislääkärin tutkimus TMD-oireiden selvittämiseksi»19
), poskilistat
Hampaiden kuluminen (kuva «Yleislääkärin tutkimus TMD-oireiden selvittämiseksi»20
Anamneesi ja kliininen tutkimus tehdään kuten aikuisillekin «Magnusson T, Helkimo H. Temporomandibular Disorders. Kirjassa: Pediatric dentistry. A clinical approach. Eds. Koch G, Poulsen S, 2nd edition. Wiley Blackwell 2009, UK.»72, (taulukko «Lasten ja nuorten TMD-oireiden selvittely ja toiminnallinen tutkimus.»3).
Kipuun liittyvät kysymykset ovat usein liian vaikeita alle 12-vuotialle «Gaffney A. Cognitive developmental aspects of pain in school-age children. In: Schlechter NL, Berde CB, Yaster M (eds). Pain in Infants, Children and Adolescents. Hong Kong: William & Wilkins Baltimo»73.
Hampaiden narskuttelua esiintyy 11–12 %:lla 10–15-vuotiaista. Lisäksi kynsien pureskelu on suhteellisen yleistä: sitä esiintyy 44–47 %:lla «Köhler AA, Helkimo AN, Magnusson T ym. Prevalence of symptoms and signs indicative of temporomandibular disorders in children and adolescents. A cross-sectional epidemiological investigation covering »15.
Lihaspalpaatioarkuudet lapsilla ja nuorilla ovat usein vaikeasti tulkittavissa. Lihaspalpaatiossa riittää kahden lihaksen – m. masseterin ja m. temporaliksen – palpaatio «Magnusson T, Helkimo H. Temporomandibular Disorders. Kirjassa: Pediatric dentistry. A clinical approach. Eds. Koch G, Poulsen S, 2nd edition. Wiley Blackwell 2009, UK.»72. Silmän räpäysheijasteen (ei-tahdonalainen kipuheijaste) seuraaminen palpoitaessa tuo lisää tarkkuutta «Nydell A, Helkimo M, Koch G. Craniomandibular disorders in children--a critical review of the literature. Swed Dent J 1994;18:191-205 »74.
Suu avautuu lapsilla jonkin verran vähemmän kuin teini-ikäisillä. Yli 10-vuotiailla arvot ovat jo aikuisten arvojen kaltaisia «Magnusson T, Helkimo H. Temporomandibular Disorders. Kirjassa: Pediatric dentistry. A clinical approach. Eds. Koch G, Poulsen S, 2nd edition. Wiley Blackwell 2009, UK.»72.
Ruotsissa on julkaistu nuorten TMD-kivun seulontajärjestelmä «Nilsson IM, List T, Drangsholt M. Prevalence of temporomandibular pain and subsequent dental treatment in Swedish adolescents. J Orofac Pain 2005;19:144-50 »20, «Nilsson IM, List T, Drangsholt M. Incidence and temporal patterns of temporomandibular disorder pain among Swedish adolescents. J Orofac Pain 2007;21:127-32 »37. Seulonnan perusteella tehdyssä tutkimuksessa TMD-kipua todettiin 4 %:lla 12–18-vuotiaista nuorista. Kipu yleistyi iän myötä ja tytöillä enemmän kuin pojilla. Seulonta tehtiin käyttämällä kahta kysymystä: "Oletko kokenut kipua ohimoilla, kasvoilla, leukanivelissä tai leuoissa kerran viikossa tai useammin?" ja "Oletko tuntenut kipua kerran viikossa tai useammin, kun avaat suutasi suureksi tai kun pureskelet?". Kysymykset todettiin luotettaviksi ja niiden käyttöä voidaan suositella nuorten TMD-kivun seulontaan «Nilsson IM, List T, Drangsholt M. Prevalence of temporomandibular pain and subsequent dental treatment in Swedish adolescents. J Orofac Pain 2005;19:144-50 »20, «Nilsson IM, List T, Drangsholt M. Incidence and temporal patterns of temporomandibular disorder pain among Swedish adolescents. J Orofac Pain 2007;21:127-32 »37.
1. Anamneesi, kysytään seuraavia asioita
2. Tutkitaan kliinisesti
Molemmilla menetelmillä on mahdollista kuvantaa nivelen luiset rakenteet kolmiulotteisesti «Honda K, Larheim TA, Maruhashi K ym. Osseous abnormalities of the mandibular condyle: diagnostic reliability of cone beam computed tomography compared with helical computed tomography based on an auto»75, «Honey OB, Scarfe WC, Hilgers MJ ym. Accuracy of cone-beam computed tomography imaging of the temporomandibular joint: comparisons with panoramic radiology and linear tomography. Am J Orthod Dentofacia»76. Myös nivelraon suuruus on arvioitavissa niiden avulla «Ikeda K, Kawamura A. Assessment of optimal condylar position with limited cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;135:495-501 »77, «Ikeda K, Kawamura A, Ikeda R. Assessment of optimal condylar position in the coronal and axial planes with limited cone-beam computed tomography. J Prosthodont 2011;20:432-8 »78.
KKTT-laitteilla kuvantamisessa käytettävät sädeannokset ovat yleensä pienempiä kuin tavanomaisessa TT-tutkimuksessa mutta suurempia kuin hampaiston ja leukojen alueen tavanomaisessa intraoraali-, panoraama- ja kefalometrisessa kuvantamisessa «SEDENTEXCT. “Radiation Protection: Cone beam CT for dental and maxillofacial radiology”, Evidence based guidelines 2011 (v2.0 Final); saatavilla osoitteessa: http://www.sedentexct.eu/gui»79.
Vaikka KKTT-tutkimus osoittaa tarkasti leukanivelen luumuutoksia, se ei sovellu rutiinikäyttöön, sillä sen vaikutuksesta hoitopäätöksiin ei ole toistaiseksi näyttöä «SEDENTEXCT. “Radiation Protection: Cone beam CT for dental and maxillofacial radiology”, Evidence based guidelines 2011 (v2.0 Final); saatavilla osoitteessa: http://www.sedentexct.eu/gui»79.
MK ei rajallisen saatavuutensa ja kalliin hintansa vuoksi sovellu rutiinikäyttöön «Ribeiro-Rotta RF, Marques KD, Pacheco MJ ym. Do computed tomography and magnetic resonance imaging add to temporomandibular joint disorder treatment? A systematic review of diagnostic efficacy. J Oral»80. Sen sijaan sitä voidaan hyödyntää leukanivelen pehmyt- ja kovakudosmuutosten tarkemmassa diagnostiikassa «Larheim TA, Katzberg RW, Westesson PL ym. MR evidence of temporomandibular joint fluid and condyle marrow alterations: occurrence in asymptomatic volunteers and symptomatic patients. Int J Oral Maxill»81. MK:ta käytetään vaikeissa tapauksissa kliinisen diagnoosin vahvistamiseen ja hoitovasteen puuttuessa esimerkiksi leukanivelen välilevyn (muodon, rakenteen, paikan ja toiminnan) ja muiden pehmytkudosten tilanteen selvittämiseen.
MK:ta pidetään leukanivelvaivoista kärsivien suositeltavana jatkotutkimuksena, ja se perustuu muun muassa MK-löydösten ja kirurgisten löydösten hyvään korrelaatioon (88–93 %) erityisesti välilevyn sijainnin osalta «Schellhas KP. Internal derangement of the temporomandibular joint: radiologic staging with clinical, surgical, and pathologic correlation. Magn Reson Imaging 1989;7:495-515 »82, «Raustia AM, Pyhtinen J, Pernu H. Clinical, magnetic-resonance imaging and surgical findings in patients with temporomandibular joint disorder--a survey of 47 patients. Rofo 1994;160:406-11 »83, «Kerstens HC, Golding RP, Valk J ym. Magnetic resonance imaging of partial temporomandibular joint disc displacement. J Oral Maxillofac Surg 1989;47:25-9 »84.
MK-tutkimuksissa välilevyn virheasentoja on todettu 33 %:lla oireettomista ja 77–84 %:lla oireisista potilaista «Tallents RH, Katzberg RW, Murphy W ym. Magnetic resonance imaging findings in asymptomatic volunteers and symptomatic patients with temporomandibular disorders. J Prosthet Dent 1996;75:529-33 »85, «Katzberg RW, Westesson PL, Tallents RH ym. Anatomic disorders of the temporomandibular joint disc in asymptomatic subjects. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:147-53; discussion 153-5 »86, «Tomas X, Pomes J, Berenguer J ym. MR imaging of temporomandibular joint dysfunction: a pictorial review. Radiographics 2006;26:765-81 »87. Nivelvälilevyn virheasennon toteaminen ei siten aina edellytä hoitoa, ellei potilaalla ole kipu- tai lukkiutumisoireita.
MK:ssa todettavalla leukanivelen nestekertymällä näyttää olevan selvempi yhteys leukanivelkipuun ja vakavampiin nivelensisäisiin rakennemuutoksiin kuin pelkästään nivelvälilevyn virheasentoon «Westesson PL, Brooks SL. Temporomandibular joint: relationship between MR evidence of effusion and the presence of pain and disk displacement. AJR Am J Roentgenol 1992;159:559-63 »88, «Larheim TA, Westesson PL, Sano T. MR grading of temporomandibular joint fluid: association with disk displacement categories, condyle marrow abnormalities and pain. Int J Oral Maxillofac Surg 2001;30:»89.
Leukanivelkipu liittyy usein MK:ssa todettaviin nivelensisäisiin rakennemuutoksiin, osteoartroosiin, nivelen nestekertymään ja luuytimen ödeemaan «Emshoff R, Brandlmaier I, Bertram S ym. Relative odds of temporomandibular joint pain as a function of magnetic resonance imaging findings of internal derangement, osteoarthrosis, effusion, and bone m»90, «Larheim TA. Role of magnetic resonance imaging in the clinical diagnosis of the temporomandibular joint. Cells Tissues Organs 2005;180:6-21 »91.
Systemoidun katsausartikkelin mukaan ei ole selkeää näyttöä kliinisen ja MK-tutkimuksen välisestä korrelaatiosta «Koh KJ, List T, Petersson A ym. Relationship between clinical and magnetic resonance imaging diagnoses and findings in degenerative and inflammatory temporomandibular joint diseases: a systematic lite»92, mikä korostaa kliinisen tutkimuksen tärkeyttä «Park JW, Song HH, Roh HS ym. Correlation between clinical diagnosis based on RDC/TMD and MRI findings of TMJ internal derangement. Int J Oral Maxillofac Surg 2012;41:103-8 »93.
TMD-diagnostiikan selkeyttämiseksi ja yksilöllisten hoitomuotojen valinnan helpottamiseksi on kehitetty tutkimuskäyttöön kansainvälinen laaja-alainen RDC/TMD (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) «Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord 1992;6:301-55 »71 -tutkimusmalli, jolle on tunnusomaista
Axis II -luokkien I ja II potilaille riittävät tavanomaiset purentafysiologiset hoitotoimenpiteet, kun taas toimintarajoitteiseen kipuun (luokat III ja IV) liittyy enemmän ongelmaa ja siitä kärsivät tarvitsevat laaja-alaisempaa näkemystä heti hoidon alkuvaiheessa «Flor H and Turk D: Chronic pain: An integrated biobehavioral approach- identifying patient subgroups and matching patients with treatment. IASP press, Seattle, Wa, 2011.»94, «Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M ym. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet 2011;378:1560-71 »95, «Suvinen TI, Kemppainen P, Le Bell Y ym. Research Diagnostic Criteria Axis II in Screening and as a Part of Biopsychosocial Subtyping of Finnish Patients with Temporomandibular Disorder Pain. J Orofac »96.
Malli on jo uudistettu, ja sen kliiniseen käyttöön sovellettu versio DC-TMD «http://www.rdc-tmdinternational.org/Portals/18/protocol_DC-TMD/DC-TMD%20Protocol%20-%202013_06_02.pdf»3 on julkaistu vuonna 2014.
Yleisimmät TMD:n ICD-10-diagnoosit esitetään taulukossa «Yleisimmät TMD:n ICD-10-diagnoosit»4.
Hampaiden vihlominen on kasvojen kiputiloista yleisin, ja sitä esiintyy 8–50 %:lla väestöstä «Kontturi-Narhi V. Dentin hypersensitivity - factors related to the occurrence of pain symptoms. Kuopion yliopiston julkaisuja B. Hammaslääketiede 5. 1993»97.
Dentiinikipu on tyypillisesti terävää ja lyhytkestoista. Noin kymmenesosalla vihlomispotilaista oireet ovat kroonistuneet ja vihlominen kestää kauan esimerkiksi ympäristön lämpötilan vaihtuessa (ks. artikkeli Ekstrakraniaalisten syiden aiheuttama kasvokipu «http://www.terveysportti.fi/dtk/tod/avaa?p_artikkeli=tod10015&p_haku=vihlovat hampaat»4 ja artikkeli Vihlovat hampaat «http://www.terveysportti.fi/dtk/tod/avaa?p_artikkeli=tod10016&p_haku=vihlovat hampaat»5; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica).
Hampaan pulpakipu voi aiheuttaa erotusdiagnostisia vaikeuksia «Bergenholz G, Horsted-Bindslev P, Reit C (toim.) Texbook of Endodontology. Second edition Oxford, UK: Blackwell Publishing, 2010:255-76»98. Pulpiittikipu voi tuntua eri paikassa, jopa eri leuassa, kuin kivun aiheuttava hammas on (kuitenkin aina samassa kasvopuoliskossa), ja se saattaa lisäksi säteillä korvaan, poskeen ja ohimoseutuun.
TMD-kivusta poikkeavasti pulpakivulle on tyypillistä, ettei se pysy kauan samanlaisena vaan muuttuu lyhyistä vihlaisuista lopulta jatkuvaan kipuun (ks. artikkeli Ekstrakraniaalisten syiden aiheuttama kasvokipu; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/dtk/tod/avaa?p_artikkeli=tod10015&p_haku=vihlovat hampaat»4).
Epätyypillinen kasvokipu on vaikeasti diagnosoitava ja hoidettava kiputila, jonka etiologia on avoin ja johon ei liity selviä kliinisiä tai muita löydöksiä. Siihen luetaan myös epätyypilliset hammassäryt ja suupolte. Hammashoitotoimenpiteet eivät yleensä auta epätyypilliseen kasvokipuun tai epätyypillisiin hammassärkyihin, ja tarpeettomia toimenpiteitä pitäisikin välttää (ks. artikkeli Kasvokipujen differentiaalidiagnostiikka;Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/dtk/tod/avaa?p_artikkeli=tod10021&p_haku=tod10021»6).
Useissa neurologisissa sairauksissa esiintyy kipua puremalihasten ja leukanivelen seudussa toisella tai molemmilla puolilla. TMD:tä esiintyy yhtä paljon migreenipotilailla, jännityssärkypotilailla ja päänsäryttömillä «Jensen R, Rasmussen BK, Pedersen B ym. Muscle tenderness and pressure pain thresholds in headache. A population study. Pain 1993;52:193-9 »99, «Ballegaard V, Thede-Schmidt-Hansen P, Svensson P ym. Are headache and temporomandibular disorders related? A blinded study. Cephalalgia 2008;28:832-41 »100, mutta ilmeisesti päänsäryn esiintymistiheys ja voimakkuus korreloivat TMD-oireiden esiintymiseen «Liljeström MR, Le Bell Y, Anttila P ym. Headache children with temporomandibular disorders have several types of pain and other symptoms. Cephalalgia 2005;25:1054-60 »101, «Melo CE, Oliveira JL, Jesus AC ym. Temporomandibular disorders dysfunction in headache patients. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012;17:e1042-6 »102.
Seuraavassa on käsitelty neurologisia sairauksia, joihin liittyy kasvojen ja hampaiden alueen kiputiloja, jotka muistuttavat TMD:n oireita «Graff-Radford SB. Facial pain. Curr Opin Neurol 2000;13:291-6 »103.
Päänsärky saattaa olla osa TMD-oireistoa ja siten parantua TMD:n hoidolla «Graff-Radford SB. Facial pain. Curr Opin Neurol 2000;13:291-6 »103, «Forssell H, Kirveskari P, Kangasniemi P. Changes in headache after treatment of mandibular dysfunction. Cephalalgia 1985;5:229-36 »104, «von Piekartz H, Lüdtke K. Effect of treatment of temporomandibular disorders (TMD) in patients with cervicogenic headache: a single-blind, randomized controlled study. Cranio 2011;29:43-56 »105.
Migreenin on kuvattu aiheuttavan toispuolisia kipuja purentaelimistön rakenteiden seudussa, ilman että potilaalla on varsinaista päänsärkyä «Forssell H, Kangasniemi P. Mandibular dysfunction in patients with muscle contraction headache. Proc Finn Dent Soc 1984;80:211-6 »106.
Migreeniä potevilla lapsilla on raportoitu esiintyvän enemmän kliinisiä TMD-löydöksiä kuin päänsäryttömillä lapsilla «Liljeström MR, Jämsä A, Le Bell Y ym. Signs and symptoms of temporomandibular disorders in children with different types of headache. Acta Odontol Scand 2001;59:413-7 »107, mutta suomalaisessa seurantatutkimuksessa päänsäryn esiintyminen 13 vuoden iässä ei ennustanut TMD-oireiden kehitystä murrosiän aikana «Liljeström MR, Le Bell Y, Laimi K ym. Are signs of temporomandibular disorders stable and predictable in adolescents with headache? Cephalalgia 2008;28:619-25 »108.
Kirjallisuudessa on kuvattu tapaus, jossa kipu esiintyi pääasiassa hampaassa mutta säteili leukanivelen seutuun «Delcanho RE, Graff-Radford SB. Chronic paroxysmal hemicrania presenting as toothache. J Orofac Pain 1993;7:300-6 »109.
N. trigeminuksen ulostuloaukko kallossa on leukanivelen seudussa, minkä vuoksi kipu voi tuntua harhaanjohtavasti leukanivelen seudussa «Merrill RL, Graff-Radford SB. Trigeminal neuralgia: how to rule out the wrong treatment. J Am Dent Assoc 1992;123:63-8 »110.
Väestöpohjaisessa tapaus-verrokkitutkimuksessa kasvokipuisilla esiintyi useammin TMD-oireita kuin verrokeilla «Sipilä K, Zitting P, Siira P ym. Temporomandibular disorders, occlusion, and neck pain in subjects with facial pain: a case-control study. Cranio 2002;20:158-64 »51.
Suomalaisen tutkimuksen mukaan TMD-oireisista naisista 10 %:lla kasvokipu ja 9 %:lla leukojen lepokipu ovat yhteydessä lääkärin toteamaan masennukseen «Sipilä K, Veijola J, Jokelainen J ym. Association between symptoms of temporomandibular disorders and depression: an epidemiological study of the Northern Finland 1966 Birth Cohort. Cranio 2001;19:183»111.
Väestötutkimuksen mukaan toissijaisesta korvakivusta 35 % liittyy kaularangan toimintahäiriöön, 20 % TMD-oireisiin ja 30 % sekä kaularangan että TMD-oireisiin «Kuttila S. Secondary aural symptoms in relation to cranio-cervical and general disorders. Turku, Turun yliopisto, 2003»112.
TMD:n hoidon tarpeessa olevilla esiintyy niskakipua 2–3 kertaa useammin kuin muilla «Kuttila M. Treatment need for temporomandibular disorders in adults. A longitudinal study. Turku, Turun yliopisto, 1998»113.
Ruotsalaisen väitöskirjan mukaan opiskelijoilla esiintyy runsaasti TMD:tä, päänsärkyä ja kaularangan kipua «Marklund S, Wiesinger B, Wänman A. Reciprocal influence on the incidence of symptoms in trigeminally and spinally innervated areas. Eur J Pain 2010;14:366-71 »114.
Kliinisessä tutkimuksessa kaularangan yläosan kierrossa ilmenevä kipu, alakaularangan liikerajoitus ja niskalihasten palpaatioarkuus viittaavat heijastuvaan niskakipuun «Kirveskari P, Alanen P, Karskela V ym. Association of functional state of stomatognathic system with mobility of cervical spine and neck muscle tenderness. Acta Odontol Scand 1988;46:281-6 »115.
TMD-oireet ovat yhteydessä kaularangan vähentyneeseen liikkuvuuteen ja niskalihasten palpaatioarkuuteen «Kirveskari P, Alanen P, Karskela V ym. Association of functional state of stomatognathic system with mobility of cervical spine and neck muscle tenderness. Acta Odontol Scand 1988;46:281-6 »115.
Purentafysiologinen hoito voi lieventää potilaan kaularangan oireita ja muuttaa pään asentoa «Huggare JA, Raustia AM. Head posture and cervicovertebral and craniofacial morphology in patients with craniomandibular dysfunction. Cranio 1992;10:173-7; discussion 178-9 »116, «Salonen MA, Raustia AM, Huggare JA. Changes in head and cervical-spine postures and EMG activities of masticatory muscles following treatment with complete upper and partial lower denture. Cranio 1994»117, «Salonen MA, Raustia AM, Huggare J. Head and cervical spine postures in complete denture wearers. Cranio 1993;11:30-3; discussion 34-5 »118.
Potilaat, joilla on pitkäaikaista kaularanka- ja TMD-kipua, tarvitsevat laaja-alaista hoitoa «Wiesinger B, Malker H, Englund E ym. Does a dose-response relation exist between spinal pain and temporomandibular disorders? BMC Musculoskelet Disord 2009;10:28 »119.
Fibromyalgia on krooninen kipuoireyhtymä, jota potevat ovat uupuneita ja kärsivät runsaasta psykosomaattisesta oirekirjosta «Solberg Nes L, Carlson CR, Crofford LJ ym. Self-regulatory deficits in fibromyalgia and temporomandibular disorders. Pain 2010;151:37-44 »120. Koska uni ei yleensä virkistä heitä, he kärsivät uupumuksesta, joka alkaa jo herätessä «Mease P. Fibromyalgia syndrome: review of clinical presentation, pathogenesis, outcome measures, and treatment. J Rheumatol Suppl 2005;75:6-21 »121.
Valtaosa fibromyalgiapotilaista on naisia, ja tilan esiintyvyys lisääntyy ikääntymisen myötä «Mease P. Fibromyalgia syndrome: review of clinical presentation, pathogenesis, outcome measures, and treatment. J Rheumatol Suppl 2005;75:6-21 »121.
Fibromyalgiassa potilas yleensä hakee apua tuki- ja liikuntaelimistön jatkuvaan kipuun ja arkuuteen «Hannonen P, Mikkelsson M. M79.O -mistä fibromyalgiassa on kyse, mitä hoidoksi?. Duodecim 2004;120:237-46 »122, «M79.0 – mistä fibromyalgiassa on kyse, mitä hoidoksi? (2/2004)»9.
Fibromyalgiapotilailla esiintyy runsaasti TMD-oireita ja -löydöksiä «Fraga BP, Santos EB, Farias Neto JP ym. Signs and symptoms of temporomandibular dysfunction in fibromyalgic patients. J Craniofac Surg 2012;23:615-8 »123.
Italialaisen tutkimuksen mukaan 87 %:lla fibromyalgiapotilaista esiintyy TMD-oireita ja löydöksiä, kun taas TMD:tä potevista vain 10 %:lla on fibromyalgia «Manfredini D, Tognini F, Montagnani G ym. Comparison of masticatory dysfunction in temporomandibular disorders and fibromyalgia. Minerva Stomatol 2004;53:641-50 »124.
Leukanivelen kuvantamistutkimuksissa todetaan aluksi synoviittia (MK-kuvauksessa), eroosioita ja myöhemmin nivelpään litistymistä, nivelraon kaventumista ja vaikeissa tapauksissa jopa koko nivelpään tuhoutumista «Voog U, Alstergren P, Eliasson S ym. Progression of radiographic changes in the temporomandibular joints of patients with rheumatoid arthritis in relation to inflammatory markers and mediators in the »125, «Helenius LM, Hallikainen D, Helenius I ym. Clinical and radiographic findings of the temporomandibular joint in patients with various rheumatic diseases. A case-control study. Oral Surg Oral Med Oral »126, «Helenius LM, Tervahartiala P, Helenius I ym. Clinical, radiographic and MRI findings of the temporomandibular joint in patients with different rheumatic diseases. Int J Oral Maxillofac Surg 2006;35:98»127.
Lasten reumasairauksissa tulee kiinnittää erityistä huomiota leukojen, leukanivelten ja hampaiston kehityksen seuraamiseen «Kunnamo I. Arthritis in children: epidemiology, clinical features, and differential diagnosis. Väitöskirja, Helsingin yliopisto 1988»128, «Stoll ML, Sharpe T, Beukelman T ym. Risk factors for temporomandibular joint arthritis in children with juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol 2012;39:1880-7 »129.
Leukanivelen artriittia todetaan lapsilla reumasairauden asteesta riippumatta myös lieväoireisilla «Stoll ML, Sharpe T, Beukelman T ym. Risk factors for temporomandibular joint arthritis in children with juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol 2012;39:1880-7 »129.
Lapsilla, joilla tauti on lievä, leukanivelen muutokset voivat pysähtyä ja nivelpinta uusiutua «Twilt M, Schulten AJ, Verschure F ym. Long-term followup of temporomandibular joint involvement in juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 2008;59:546-52 »130, «Twilt M, Arends LR, Cate RT ym. Incidence of temporomandibular involvement in juvenile idiopathic arthritis. Scand J Rheumatol 2007;36:184-8 »131.
Tavallisimmat spondyloartropatioihin kuuluvat sairaudet ovat ankylopoieettinen spondyliitti, psoriaasiartriitti ja Reiterin tauti «Helenius LM, Hallikainen D, Helenius I ym. HLA-DRB1* alleles and temporomandibular joint erosion in patients with various rheumatic diseases. Scand J Rheumatol 2004;33:24-9 »132, «Helenius LM, Hietanen JH, Helenius I ym. Focal sialadenitis in patients with ankylosing spondylitis and spondyloarthropathy: a comparison with patients with rheumatoid arthritis or mixed connective ti»133, «Könönen M, Wenneberg B . Kirjassa: Laskin DM, Greene CS, Hylander WL (toim.) Temporomandibular disorders. An evidence-based approach to diagnosis and treatment. Quintessence Publishing Co, Inc 2006 »134.
Leukanivelvaurioita esiintyy noin viidesosalla «Könönen M, Wenneberg B . Kirjassa: Laskin DM, Greene CS, Hylander WL (toim.) Temporomandibular disorders. An evidence-based approach to diagnosis and treatment. Quintessence Publishing Co, Inc 2006 »134.
Psoriaasiartriitille on tyypillistä, että se alkaa ihopsoriaasilla ja 10–20 %:lle ilmaantuu myöhemmin seronegatiivinen niveltulehdus. Esiintyvyydessä ei ole sukupuolieroja «Könönen M, Wenneberg B . Kirjassa: Laskin DM, Greene CS, Hylander WL (toim.) Temporomandibular disorders. An evidence-based approach to diagnosis and treatment. Quintessence Publishing Co, Inc 2006 »134.
Leukanivelvaurioita esiintyy alle kolmasosalla. Tyypillisimpiä vaurioita ovat eroosio ja nivelpään tasoittuminen «Kononen M. Craniomandibular disorders in psoriatic arthritis. A radiographic and clinical study. Väitöskirja, University of Helsinki 1987»135.
Purentaelimistössä tauti ilmenee noin kuuden vuoden kuluttua sairauden toteamisesta. Tärkeimmät oireet ovat aamujäykkyys ja kipu ja turvotus leukanivelen alueella. Kliinisesti esiintyy palpaatioarkuutta leukanivelissä ja puremalihaksissa ja röntgenologisesti tyypillisin muutos on toispuolinen eroosio «Könönen M. Signs and symptoms of craniomandibular disorders in men with Reiter's disease. J Craniomandib Disord 1992;6:247-53 »136, «Könönen M, Kovero O, Wenneberg B ym. Radiographic signs in the temporomandibular joint in Reiter's disease. J Orofac Pain 2002;16:143-7 »137.
alaleuan voimisteluharjoituksilla «Kopp S. Medical management of TMJ arthritis. Kirjassa: Laskin DM, Greene CS, Hylander WL (toim.) Temporomandibular disorders. An evidence-based approach to diagnosis and treatment. Quintessence Publis»138, «Tegelberg A, Kopp S. Short-term effect of physical training on temporomandibular joint disorder in individuals with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Acta Odontol Scand 1988;46:49-56 »139
kortisoniruiskeilla «Kopp S, Akerman S, Nilner M. Short-term effects of intra-articular sodium hyaluronate, glucocorticoid, and saline injections on rheumatoid arthritis of the temporomandibular joint. J Craniomandib Diso»140, «Wenneberg B, Kopp S, Gröndahl HG. Long-term effect of intra-articular injections of a glucocorticosteroid into the TMJ: a clinical and radiographic 8-year follow-up. J Craniomandib Disord 1991;5:11-8 »141, «Vallon D, Akerman S, Nilner M ym. Long-term follow-up of intra-articular injections into the temporomandibular joint in patients with rheumatoid arthritis. Swed Dent J 2002;26:149-58 »142, «de Souza RF, Lovato da Silva CH, Nasser M ym. Interventions for the management of temporomandibular joint osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2012;4:CD007261 »143.
Leukanivelen infektioartriitin oireet ovat dramaattisia. Kliinisiä löydöksiä ovat punoitus, turvotus, kuumotus, kipu ja toimintahäiriöt. Koska infektio saattaa levitä kaulan alueelle, potilas on saatava välittömästi sairaalahoitoon «Leighty SM, Spach DH, Myall RW ym. Septic arthritis of the temporomandibular joint: review of the literature and report of two cases in children. Int J Oral Maxillofac Surg 1993;22:292-7 »144.
Tila vaatii pikaista lääkärin hoitoa sokeutumisvaaran takia «Scully C, Felix DH. Oral medicine--update for the dental practitioner orofacial pain. Br Dent J 2006;200:75-83 »147.
Pitkä processus styloideus (yli 30 mm panoraamakuvassa) tai kalkkiutunut ligamentum stylomandibulare aiheuttavat joskus TMD:tä muistuttavia oireita (Eaglen oireyhtymä) «Yetiser S, Gerek M, Ozkaptan Y. Elongated styloid process: diagnostic problems related to symptomatology. Cranio 1997;15:236-41 »145, «Zaki HS, Greco CM, Rudy TE ym. Elongated styloid process in a temporomandibular disorder sample: prevalence and treatment outcome. J Prosthet Dent 1996;75:399-405 »146.
Hoitoja yhdistämällä saadaan usein parempia tuloksia kuin yksittäisillä hoidoilla (esim. purentakisko, kipulääkitys, alaleuan liikeharjoitukset, fysioterapia) «Kurita H, Kurashina K, Kotani A. Clinical effect of full coverage occlusal splint therapy for specific temporomandibular disorder conditions and symptoms. J Prosthet Dent 1997;78:506-10 »148, «Türp JC, Jokstad A, Motschall E ym. Is there a superiority of multimodal as opposed to simple therapy in patients with temporomandibular disorders? A qualitative systematic review of the literature. C»149.
Purentaelimistön yleisimpien toimintahäiriöiden hoitomuodot on koottu taulukkoon «Purentaelimistön yleisimpien toimintahäiriöiden hoito»5.
Annetaan informaatiota ja omahoidon ohjeistusta alaleuan rentoutuksesta ( «»6) ja puremalihasten hieronnasta ja venyttelystä ( «»7).
Tehdään alaleuan liikeharjoituksia ( «»8).
Jos potilaalla on oireita, hänelle annetaan informaatiota: omahoidon ohjeistus ( «»9 ja kuva «Leukanivel ja puremalihakset»9
, «»5) ja tavanomainen purentafysiologinen hoito esimerkiksi stabilisaatiokiskoa käyttämällä.
Nuorelle potilaalle, jolla naksumista ei ole jatkunut vielä kauan, voidaan suositella kokemusperäisesti alaleuan liikeharjoituksia ( «»10). Tällöin potilas tekee useita kertoja ”suu auki-kiinni” -harjoituksia niin, että alaleuka on eteenpäin siirrettynä kärkipurenta-asemassa, jolloin naksumista ei kuulu (välilevy oletettavasti paikoillaan).
Akuutissa tilanteessa tehdään manuaalinen repositio ( «http://www.terveysportti.fi/dtk/tod/avaa?p_artikkeli=tox12012&p_haku=reponointiote»7) esimerkiksi vipuamalla, siten että käytetään apuna poskihampaiden väliin sijoitettua korotusta.
Jos potilaalla on kipuja eikä repositiohoitoa tehdä tai se ei onnistu, voidaan määrätä kipulääkkeitä ja antaa omahoidon ohjeistus ( «»9) (alaleuan venytysliikkeet). Stabilisaatiokiskosta voi tarvittaessa olla hyötyä. Vaikeissa tapauksissa konsultoidaan erikoissairaanhoitoa, sillä joskus joudutaan turvautumaan leukanivelkirurgisiin toimenpiteisiin.
Purentafysiologisista hoidosta, kuten alaleuan liikeharjoituksista ( «»8, «»11) tai purentakiskohoidosta, on usein hyötyä.
Akuutissa luksaatiotilanteessa reponoidaan kondyyli alas- ja taaksepäin (ks. artikkeli Leukanivelen repononti (TED00); Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/dtk/tod/avaa?p_artikkeli=tod22072»8).
Jos luksaatiot uusiutuvat, purentafysiologisesta hoidosta, kuten purentakiskojen käytöstä ja liikeharjoituksista ( «»11), on monesti apua
Potilaan informoiminen ja kannustaminen on oleellinen osa purentafysiologista hoitoa ja tärkeää hoidon kaikissa vaiheissa (ks. lisätietoaineisto, tulostettavat potilasohjeet «»6 ja «»9).
Jo neuvonta ja omahoidon ohjeistus ovat ilmeisesti tehokkaita vähentämään oireiden voimakkuutta ja potilaan ahdistuneisuutta «Aktiivinen ohjeistettu omahoito ilmeisesti vähentää TMD:n oireita.»B, «Craane B, Dijkstra PU, Stappaerts K ym. One-year evaluation of the effect of physical therapy for masticatory muscle pain: a randomized controlled trial. Eur J Pain 2012;16:737-47 »150, «Michelotti A, Iodice G, Vollaro S ym. Evaluation of the short-term effectiveness of education versus an occlusal splint for the treatment of myofascial pain of the jaw muscles. J Am Dent Assoc 2012;14»151, «Dworkin SF, Huggins KH, Wilson L ym. A randomized clinical trial using research diagnostic criteria for temporomandibular disorders-axis II to target clinic cases for a tailored self-care TMD treatmen»152. Neuvonta sisältää tietoa
TMD:n hyvästä hoitovasteesta (80–90%) ja hyvästä ennusteesta «Anastassaki A, Magnusson T. Patients referred to a specialist clinic because of suspected temporomandibular disorders: a survey of 3194 patients in respect of diagnoses, treatments, and treatment outc»153 myös leukanivelrikon hoidossa
puremalihasten ja leukanivelten aktiivisesta omahoidosta (ks. lisätietoaineisto, tulostettavat potilasohjeet «»6 ja «»9).
Akuutin tilanteen hoitamiseksi potilasta opastetaan kylmä- tai lämpöhoidon käytöstä, alaleuan rentoutuksesta «»6, «»9, omatoimisesta aristavien puremalihasten hieronnasta ja venyttelystä «»7 ja kipulääkkeiden käytöstä (ks. taulukko «Purentaelimistön toimintahäiriöiden hoidossa voidaan käyttää seuraavia lääkkeitä, mutta näyttö niiden tehosta on vähäinen. »6).
TMD:n hoito aloitetaan usein hammaslääkärin tekemällä kiskohoidolla (ks. kuva «Stabilisaatiokisko»21
ja lisätietoaineisto, tulostettava potilasohje «»12), (video: Jäljennösten ja indeksin otto «Jäljennösten ja indeksin otto (video)»1), (video: Stabilisaatiokiskon suuhun sovitus «Stabilisaatiokiskon suuhun sovitus (video)»2), ja sitä voi tarvittaessa seurata purennan tasapainotushionta tai purennan kuntoutus esimerkiksi proteettisesti tai oikomishoidolla, joilla pyritään tasapainoiseen purentatoimintaan.
Purentakiskon toimivuus ja hoitovaste tulee arvioida kontrollikäynneillä. Ellei kiskohoidolla saada minkäänlaista tulosta noin kuukauden kuluessa, on syytä tarkistaa diagnoosi «Davies S, European Academy of Craniomandibular Disorders for General Dental Practitioners. EACD GDP guidelines. Dent Update 2008;35:210-1 »68. Tarvittaessa potilas lähetetään erikoishammaslääkärin tai muiden erikoisalojen konsultaatioon.
Stabilisaatiokisko on tavallisin, yleensä yöllä käytettävä kisko (taulukko «Yleisimmät purentakiskotyypit (muunneltu Therapia Odontologicasta).»7, kuva «Stabilisaatiokisko»21
Suurin osa TMD-kivusta kärsivistä hyötyy stabilisaatiokiskon käytöstä «Türp JC, Komine F, Hugger A. Efficacy of stabilization splints for the management of patients with masticatory muscle pain: a qualitative systematic review. Clin Oral Investig 2004;8:179-95 »154. Kiskosta saattaa olla apua myös TMD-vaivojen hoidossa yöbruksismin, erilaisten parafunktioiden ja jännityspäänsäryn yhteydessä.
Merkittäviä vasta-aiheita ei ole, mutta mahdollinen uniapnea on syytä huomioida «Nikolopoulou M, Ahlberg J, Visscher CM ym. Effects of occlusal stabilization splints on obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. J Orofac Pain 2013;27:199-205 »155.
Relaksaatiokisko on yläleukaan valmistettava kisko, jossa on kontaktit vain hampaiston etualueella (taulukko «Yleisimmät purentakiskotyypit (muunneltu Therapia Odontologicasta).»7).
esivalmistettu etualueen pieni kisko, jossa kontakteja on kulmahampaasta kulmahampaaseen. Kisko valmistetaan potilaalle suoraan vastaanotolla, ja se näyttää toimivan kuten stabilisaatiokisko sekä lyhyellä aikavälillä että vuoden seurannassa «Nilner M, Ekberg E, Doepel M ym. Short-term effectiveness of a prefabricated occlusal appliance in patients with myofascial pain. J Orofac Pain 2008;22:209-18 »156, «Doepel M 2011. "A Comparative Study of the Effectiveness of a Prefabricated Appliance and a Stabilization Appliance in the Treatment of Myofascial Pain and Headache" Annales Universitatis Turkuensis D»157. Kisko soveltuu lähinnä ajoittaiseen ja oireidenmukaiseen yökäyttöön (vuorokautinen käyttöaika korkeintaan 8 tuntia).
NTI-tss-kisko (nociceptive trigeminal inhibition tension suppression system) peittää vain keskimmäiset inkisiivit, ja siinä on vain yksi kontakti alahampaisiin. Kisko saattaa olla tehokas bruksismin, TMD:n ja päänsäryn yhteydessä «Stapelmann H, Türp JC. The NTI-tss device for the therapy of bruxism, temporomandibular disorders, and headache - where do we stand? A qualitative systematic review of the literature. BMC Oral Health »158, mutta sen käyttöön voi liittyä ei-toivottuja purennan ja parodontiumin muutoksia ja muita riskejä (aspiraatio, nieleminen),
Ohjaavista kiskotyypeistä anteriorisen repositiokiskon (Farrarin kisko, taulukko «Yleisimmät purentakiskotyypit (muunneltu Therapia Odontologicasta).»7) tarkoituksena on ohjata alaleuka terapeuttiseksi katsottavaan asemaan, jossa välilevy on paikoillaan eikä naksumista esiinny (ks. artikkeli Purentaelimen toimintahäiriön hoito, Kiskotyypit; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/dtk/tod/avaa?p_artikkeli=tod12009&p_haku=kiskotyypit#s4»9).
Heikon hoitovasteensa ja purennan muutosten vuoksi kiskoa ei enää käytetä ympäri vuorokauden välilevyn palautuvan anteriorisen virheasennon hoitoon (leukanivelen avaus- ja sulkemisliikkeen aikainen naksuminen) «Lundh H, Westesson PL, Kopp S ym. Anterior repositioning splint in the treatment of temporomandibular joints with reciprocal clicking: comparison with a flat occlusal splint and an untreated control g»159, «Tecco S, Festa F, Salini V ym. Treatment of joint pain and joint noises associated with a recent TMJ internal derangement: a comparison of an anterior repositioning splint, a full-arch maxillary stabi»160.
Kiskosta voi kuitenkin olla yökäytössä apua potilaille, jotka kärsivät leukanivelten toistuvasta lukkiutumisesta aamuisin ja kivuliaasta naksumisesta «Simmons HC 3rd, Board of Directors, American Academy of Craniofacial Pain. Guidelines for anterior repositioning appliance therapy for the management of craniofacial pain and TMD. Cranio 2005;23:300-5»161.
Lääkityksen vaikuttavuudesta tavanomaisen TMD:n hoidossa on niukasti tietoa eikä purentaelimistön akuuttien tai kroonisten toimintahäiriöiden lääkehoidosta toistaiseksi ole yleisesti hyväksyttyjä suosituksia «Martin WJ, Forouzanfar T. The efficacy of anticonvulsants on orofacial pain: a systematic review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;111:627-33 »162, «List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence from systematic reviews and meta-analyses. J Oral Rehabil 2010;37:430-51 »163, «Cascos-Romero J, Vázquez-Delgado E, Vázquez-Rodríguez E ym. The use of tricyclic antidepressants in the treatment of temporomandibular joint disorders: systematic review of the literature of the last »164, «Mujakperuo HR, Watson M, Morrison R ym. Pharmacological interventions for pain in patients with temporomandibular disorders. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD004715 »165. TMD:n hoidossa tulisi siten noudattaa kivun ja muun lääkehoidon yleisiä periaatteita (ks. Käypä hoito -suositus Tulehduskipulääkkeet «Ö-poistettu Tulehduskipulääkkeet»10).
Useissa oppikirjoissa on kuitenkin suositeltu lääkitystä purentaelimistön toimintahäiriön hoidon tueksi «Okeson JP. Ed Management of temporomandibular disorders and occlusion. 6th edition, 2008. Mosby Elsevier»166, «Laskin DM, Greene CS, Hylander WL. Eds. TMDs an evidence-based approach to diagnosis and treatment. Quintessence publishing co, 2006»167 (ks. taulukko «Purentaelimistön toimintahäiriöiden hoidossa voidaan käyttää seuraavia lääkkeitä, mutta näyttö niiden tehosta on vähäinen. »6).
Parasetamoli on yleisesti tehokas ja turvallinen kipulääke. Sen normaaliannos on 500–1 000 mg x 3–4/vrk «Kalso E, Haanpää M, Vainio A. Kirjassa: Kipu. toim. Duodecim 2009 3. painos. ISBN10, 13»168. Yli 3 g vuorokausiannokset lisäävät haittavaikutusten riskiä (esim. maksatoksisuus). Pitkäaikaisessa käytössä vuorokausiannos on syytä rajoittaa 3 g/vrk:aan, ja lääkkeen lyhyen vaikutusajan vuoksi on parempi ottaa 500 mg 4–6 tunnin välein kuin 1 000 mg harvemmin.
Tulehduskipulääkkeiden käyttöä TMD-kivun hoidossa tulee punnita suhteessa haittavaikutuksiin «List T, Axelsson S, Leijon G. Pharmacologic interventions in the treatment of temporomandibular disorders, atypical facial pain, and burning mouth syndrome. A qualitative systematic review. J Orofac P»169, «Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration, Bhala N, Emberson J ym. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual pa»170.
Myös lääkeaineinteraktioiden mahdollisuus (esim. antikoagulantit, verenpainelääkkeet) on otettava huomioon (ks. Käypä hoito -suositus Tulehduskipulääkkeet «Ö-poistettu Tulehduskipulääkkeet»10).
parastamoli (500 mg x 3–4), diklofenaakki (25–50 mg x 3, tai depotvalmistetta 100 mg x 1), ibuprofeeni (400–600 mg x 3–4), naprokseeni (250–500 mg x 2) «Kalso E, Haanpää M, Vainio A. Kirjassa: Kipu. toim. Duodecim 2009 3. painos. ISBN10, 13»168
Erityisesti nivelperäisessä kivussa naprokseeni on kliinisesti ja tilastollisesti merkitsevästi tehokkaampi kuin selekoksibi tai lumelääke «Ta LE, Dionne RA. Treatment of painful temporomandibular joints with a cyclooxygenase-2 inhibitor: a randomized placebo-controlled comparison of celecoxib to naproxen. Pain 2004;111:13-21 »171.
Tutkimusnäyttö bentsodiatsepiinien käytön hyödyllisyydestä TMD:n hoidossa ei ole riittävää «Mujakperuo HR, Watson M, Morrison R ym. Pharmacological interventions for pain in patients with temporomandibular disorders. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD004715 »165.
Lihasrelaksanttien, kuten klonatsepaamin tai titsanidiinin, vaikuttavuudesta TMD:n hoidossa ei ole näyttöä «List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence from systematic reviews and meta-analyses. J Oral Rehabil 2010;37:430-51 »163, «Mujakperuo HR, Watson M, Morrison R ym. Pharmacological interventions for pain in patients with temporomandibular disorders. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD004715 »165.
Näyttö uni- ja masennuslääkkeiden käytön hyödystä TMD:n hoidossa ei ole riittävää, eikä niitä tule käyttää tavanomaisen TMD:n hoidossa «List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence from systematic reviews and meta-analyses. J Oral Rehabil 2010;37:430-51 »163, «Cascos-Romero J, Vázquez-Delgado E, Vázquez-Rodríguez E ym. The use of tricyclic antidepressants in the treatment of temporomandibular joint disorders: systematic review of the literature of the last »164.
Paikallisesti iholle siveltäviä kipulääkevalmisteita käytetään melko paljon, mutta niiden tehosta ei ole riittävästi näyttöä «Senye M, Mir CF, Morton S ym. Topical nonsteroidal anti-inflammatory medications for treatment of temporomandibular joint degenerative pain: a systematic review. J Orofac Pain 2012;26:26-32 »172.
Kortikosteroidien pitkäaikaistulokset leukanivelen artriitin ja artroosin hoidossa ovat hyvät «Wenneberg B, Kopp S, Gröndahl HG. Long-term effect of intra-articular injections of a glucocorticosteroid into the TMJ: a clinical and radiographic 8-year follow-up. J Craniomandib Disord 1991;5:11-8 »141, «Vallon D, Akerman S, Nilner M ym. Long-term follow-up of intra-articular injections into the temporomandibular joint in patients with rheumatoid arthritis. Swed Dent J 2002;26:149-58 »142, «de Souza RF, Lovato da Silva CH, Nasser M ym. Interventions for the management of temporomandibular joint osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2012;4:CD007261 »143.
Leukaniveleen annetun kortikosteroidin vaikutus leukanivelkipuun on ollut hyaluronihapon kaltainen 6 kuukauden seurannassa «de Souza RF, Lovato da Silva CH, Nasser M ym. Interventions for the management of temporomandibular joint osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2012;4:CD007261 »143.
Toimenpiteen steriliteettiin ja leukanivelen pistotekniikkaan tulee kiinnittää erityistä huomiota, sillä kirjallisuudessa on esitetty toistuvien injektioiden aiheuttavan nivelpään pinnan vaurioitumista «Schindler C, Paessler L, Eckelt U ym. Severe temporomandibular dysfunction and joint destruction after intra-articular injection of triamcinolone. J Oral Pathol Med 2005;34:184-6 »173.
Neurotoksiinien (Clostridium botulinumin erittämien toksiinien) käytöstä TMD:n hoidossa on toistaiseksi riittämätön näyttö «Persaud R, Garas G, Silva S ym. An evidence-based review of botulinum toxin (Botox) applications in non-cosmetic head and neck conditions. JRSM Short Rep 2013;4:10 »174, «Ernberg M, Hedenberg-Magnusson B, List T ym. Efficacy of botulinum toxin type A for treatment of persistent myofascial TMD pain: a randomized, controlled, double-blind multicenter study. Pain 2011;152»175. Hoitoon voi liittyä myös riskejä «Sycha T, Kranz G, Auff E ym. Botulinum toxin in the treatment of rare head and neck pain syndromes: a systematic review of the literature. J Neurol 2004;251 Suppl 1:I19-30 »176.
Fysioterapeuttiset hoidot saattavat vähentää TMD:n oireita ja löydöksiä, mutta minkään yksittäisen fysioterapeuttisen hoitomuodon tehokkuudesta muihin hoitoihin nähden ei ole luotettavaa näyttöä «Fysioterapeuttiset hoitomuodot saattavat vähentää TMD-oireita ja -löydöksiä, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D. Potilaita tulee kuitenkin kannustaa aktiiviseen ohjattuun omahoitoon ja harjoitteluun «Aktiivinen ohjeistettu omahoito ilmeisesti vähentää TMD:n oireita.»B (ks. lisätietoaineisto, tulostettavat potilasohjeet «»6, «»9, «»7, «»8, «»10, «»13).
alaleuan liikeharjoitukset (taulukko «Alaleuan liikeharjoitusohjeet TMD-potilaalle»8), «»8
Potilaan tekemissä alaleuan liikeharjoituksissa (taulukko «Alaleuan liikeharjoitusohjeet TMD-potilaalle»8), «»8
motivointi ja opastus harjoitteluun ovat tärkeitä «Craane B, Dijkstra PU, Stappaerts K ym. Randomized controlled trial on physical therapy for TMJ closed lock. J Dent Res 2012;91:364-9 »177
lihakset rentoutuvat, lihasvoima lisääntyy ja alaleuan liikelaajuudet suurenevat «Magnusson T, Syrén M. Therapeutic jaw exercises and interocclusal appliance therapy. A comparison between two common treatments of temporomandibular disorders. Swed Dent J 1999;23:27-37 »178, «De Laat A, Stappaerts K, Papy S. Counseling and physical therapy as treatment for myofascial pain of the masticatory system. J Orofac Pain 2003;17:42-9 »179, «Carlson CR, Bertrand PM, Ehrlich AD ym. Physical self-regulation training for the management of temporomandibular disorders. J Orofac Pain 2001;15:47-55 »180, «Nicolakis P, Erdogmus B, Kopf A ym. Effectiveness of exercise therapy in patients with internal derangement of the temporomandibular joint. J Oral Rehabil 2001;28:1158-64 »181, «Nicolakis P, Erdogmus B, Kopf A ym. Effectiveness of exercise therapy in patients with myofascial pain dysfunction syndrome. J Oral Rehabil 2002;29:362-8 »182
naksuvan leukanivelen liikeharjoitusohjelma tehdään alaleuka eteenpäin siirrettynä kärkipurenta-asemassa (ks. lisätietoaineisto, tulostettava potilasohje «»10)
palautumattoman diskusdislokaation (leukalukko) aiheuttamaa suun avausrajoitusta voidaan parantaa jokapäiväisillä suun aukivenytyksillä, joskin myös pelkkä informaatio saattaa olla yhtä tehokasta «Craane B, Dijkstra PU, Stappaerts K ym. Randomized controlled trial on physical therapy for TMJ closed lock. J Dent Res 2012;91:364-9 »177, «Schiffman EL, Look JO, Hodges JS ym. Randomized effectiveness study of four therapeutic strategies for TMJ closed lock. J Dent Res 2007;86:58-63 »183.
Ryhdin ylläpito- ja rentoutusharjoitusohjelmista yhdistettynä muihin hoitomuotoihin voi olla hyötyä «Carlson CR, Bertrand PM, Ehrlich AD ym. Physical self-regulation training for the management of temporomandibular disorders. J Orofac Pain 2001;15:47-55 »180, «Wright EF, Domenech MA, Fischer JR Jr. Usefulness of posture training for patients with temporomandibular disorders. J Am Dent Assoc 2000;131:202-10 »184, «Komiyama O, Kawara M, Arai M ym. Posture correction as part of behavioural therapy in treatment of myofascial pain with limited opening. J Oral Rehabil 1999;26:428-35 »185, «Michelotti A, Steenks MH, Farella M ym. The additional value of a home physical therapy regimen versus patient education only for the treatment of myofascial pain of the jaw muscles: short-term result»186, «»13.
Lämpö- ja kylmähoitoa käytetään lihaskouristusten hoitoon «Dahlström L. Conservative treatment methods in craniomandibular disorder. Swed Dent J 1992;16:217-30 »187. Paikallista kylmähoitoa käytetään muun muassa turvotuksiin.
Ultraäänihoitoa on käytetty yhdessä lihasten venytyksen ja muiden liikeharjoitusten kanssa toimintahäiriöpotilaiden pitkittyneissä kiputiloissa, mutta luotettava tutkimusnäyttö asiasta puuttuu «Okeson JP. Ed Management of temporomandibular disorders and occlusion. 6th edition, 2008. Mosby Elsevier»166, «Laskin DM, Greene CS, Hylander WL. Eds. TMDs an evidence-based approach to diagnosis and treatment. Quintessence publishing co, 2006»167.
Tutkimuksissa se ei ole vähentänyt merkitsevästi toimintahäiriöoireita bruksismista kärsivillä «Alvarez-Arenal A, Junquera LM, Fernandez JP ym. Effect of occlusal splint and transcutaneous electric nerve stimulation on the signs and symptoms of temporomandibular disorders in patients with bruxis»188.
Akupunktuuri vaikuttaa TMD-potilaiden hoidossa eniten alaleuan liikekapasiteettiin sekä liikekipuun ja lihaskipuun «Raustia AM, Pohjola RT. Acupuncture compared with stomatognathic treatment for TMJ dysfunction. Part III: Effect of treatment on mobility. J Prosthet Dent 1986;56:616-23 »189, «List T, Helkimo M, Andersson S ym. Acupuncture and occlusal splint therapy in the treatment of craniomandibular disorders. Part I. A comparative study. Swed Dent J 1992;16:125-41 »190, «List T, Helkimo M. Acupuncture and occlusal splint therapy in the treatment of craniomandibular disorders. II. A 1-year follow-up study. Acta Odontol Scand 1992;50:375-85 »191.
Akupunktuuri voi olla vaihtoehto, tai sitä voidaan käyttää yhdessä tavanomaisen TMD-hoidon kanssa erityisesti potilailla, joilla on lihasperäinen TMD «La Touche R, Goddard G, De-la-Hoz JL ym. Acupuncture in the treatment of pain in temporomandibular disorders: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin J Pain 2010;26»192, «Cho SH, Whang WW. Acupuncture for temporomandibular disorders: a systematic review. J Orofac Pain 2010;24:152-62 »193.
Aloita varsinaiset harjoitukset avaus- ja sulkemisliikkeillä. Avaa leukaa kivutta mahdollisimman paljon, anna pään taipua hieman taaksepäin (kuvat «Purentaelimistön toimintahäiriöt: Alaleuan kivuton avaus mahdollisimman suureksi»22
, «Purentaelimistön toimintahäiriöt: Kirja osoittaa pään kallistuvan hieman taakse päin suun avauksessa»23
, «Purentaelimistön toimintahäiriöt: Kirja osoittaa pään kallistuvan hieman taakse päin suun avauksessa»24
). Pidä leukaa ääriasennossa muutaman sekunnin ajan ja sulje.
Työnnä leukaasi mahdollisimman pitkälle eteen (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: Alaleuan työntäminen mahdollisimman pitkälle eteen»8
) ja molemmille sivuille (kuvat «Purentaelimistön toimintahäiriöt: Alaleuan työntäminen vasemmalle»6
ja «Purentaelimistön toimintahäiriö: Alaleuan työntäminen oikealle»7
). Pidä leukaa muutaman sekunnin ajan ääriasennossa.
Tee liikkeet ensin vapaasti ja sitten vastustaen liikkeitä kahdella sormella (kuvat «Purentaelimistön toimintahäiriö: Alaleuan työntäminen eteen vastustaen liikettä kahdella sormella»25
, «Käypä hoito -työryhmä Purentaelimistön toimintahäiriö: Sivuliikkeet vastustaen liikettä kahdella sormella»26
, «Purentaelimistön toimintahäiriö: Sivuliikkeet vastustaen liikettä kahdella sormella»27
, «Purentaelimistön toimintahäiriö: Suun avausliikkeen vastustaminen kahdella sormella»28
Avaa suusi ihan auki ja yritä sulkea samalla vastustaen liikettä sormilla (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriö: Suun sulkemisliikkeen vastustaminen kahdella sormella»29
). Pidä leukasi tässä asennossa muutaman sekunnin ajan.
Venytä suuta auki-asennossa asettamalla sormet hampaiden väliin (kuva 30
Potilaalle annettavat ohjeet ja kooste kuvista on tulostettavissa oheisesta linkistä «»8
Biopalautehoidon TMD-kipua lievittävä vaikutus perustuu lihasten rentouttamiseen laitteen avulla «Crider AB, Glaros AG. A meta-analysis of EMG biofeedback treatment of temporomandibular disorders. J Orofac Pain 1999;13:29-37 »194.
Päämääränä ovat tasapainoisen ja toimivan purennan aikaansaaminen (ks. artikkeli Purennan tasapainotushionta; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/dtk/tod/avaa?p_artikkeli=tod12009&p_haku=Pentti%20kirveskari%23s5%20%20#s5»10) ja purentavoimien suotuisa jakautuminen hampaiston koko alueelle.
Sokkoutettujen ja kontrolloitujen suomalaistutkimusten mukaan jännityspäänsäryn ja sekamuotoisen päänsäryn voimakkuus ja esiintymistaajuus, palan tunne kurkussa ja äänenkäytön ongelmat ovat vähentyneet purennan tasapainotuksen jälkeen. Samalla myös TMD:n oireet ja löydökset ovat vähentyneet «Forssell H, Kirveskari P, Kangasniemi P. Effect of occlusal adjustment on mandibular dysfunction. A double-blind study. Acta Odontol Scand 1986;44:63-9 »195, «Kirveskari P, Puhakka H. Effect of occlusal adjustment on globus symptom. J Prosthet Dent 1985;54:832-5 »196, «Kirveskari P, Jaroma M, Laine T. Occlusal adjustment in the treatment of functional voice disorders. Cranio 1988;6:327-9 »197.
On huomioitava, että purennan tasapainotushionta on irreversiibeli hoitomuoto ja sen käytöstä TMD:n hoitoon on eriäviä mielipiteitä «De Boever JA, Carlsson GE, Klineberg IJ. Need for occlusal therapy and prosthodontic treatment in the management of temporomandibular disorders. Part I. Occlusal interferences and occlusal adjustment.»198.
Kliinisen kokemuksen perusteella purennan tasapainotushionta on usein tarpeen muun hammashoidon, kuten proteettisen, ortodonttisen, parodontologisen, kariologisen ja endodonttisen hoidon, tukena, vaikka sen tehosta on vain vähän näyttöä «Burgett FG, Ramfjord SP, Nissle RR ym. A randomized trial of occlusal adjustment in the treatment of periodontitis patients. J Clin Periodontol 1992;19:381-7 »199, «Harrel SK, Nunn ME. The association of occlusal contacts with the presence of increased periodontal probing depth. J Clin Periodontol 2009;36:1035-42 »200 (ks. artikkeli Purennan tasapainotushionta; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/dtk/tod/avaa?p_artikkeli=tod12009&p_haku=Pentti%20kirveskari%23s5%20%20#s5»10).
Bruksismi on toistuvaa puremalihasten toimintaa. Se on luonteeltaan hampaiden yhteenpuremista tai narskuttamista, alaleuan puremalihasten jännittämistä tai alaleuan liikuttamista ilman hammaskontaktia «Lobbezoo F, Ahlberg J, Glaros AG ym. Bruxism defined and graded: an international consensus. J Oral Rehabil 2013;40:2-4 »201
Bruksismia pidetään nykyään pääasiassa keskushermoston säätelemänä «Bader G, Lavigne G. Sleep bruxism; an overview of an oromandibular sleep movement disorder. REVIEW ARTICLE. Sleep Med Rev 2000;4:27-43 »202 ja se jaotellaan päivä- ja yöbruksismiin «Lobbezoo F, Ahlberg J, Manfredini D ym. Are bruxism and the bite causally related? J Oral Rehabil 2012;39:489-501 »203. Väestötasolla noin puolet bruksismista selittyy perintötekijöillä, muu ympäristö- ja käyttäytymistekijöillä «Abe Y, Suganuma T, Ishii M ym. Association of genetic, psychological and behavioral factors with sleep bruxism in a Japanese population. J Sleep Res 2012;21:289-96 »204.
Tietyt neurologiset sairaudet ja lääkkeet voivat aiheuttaa bruksismin tapaisia oireita «Carra MC, Huynh N, Lavigne G. Sleep bruxism: a comprehensive overview for the dental clinician interested in sleep medicine. Dent Clin North Am 2012;56:387-413 »205. Näitä ovat
Bruksismi voi aiheuttaa TMD-oireita ja kudosvaurioita purentaelimistössä, mutta tämän taustalla olevat mekanismit ovat epäselvät «Manfredini D, Lobbezoo F. Relationship between bruxism and temporomandibular disorders: a systematic review of literature from 1998 to 2008. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;109:e»206.
Bruksismioireisiin on käytetty myös elektrostimulaatioita. Vaikka hoito vähensi lihasaktiviteettia, se ei vähentänyt TMD-kipua «Jadidi F, Nørregaard O, Baad-Hansen L ym. Assessment of sleep parameters during contingent electrical stimulation in subjects with jaw muscle activity during sleep: a polysomnographic study. Eur J Ora»207, «Raphael KG, Janal MN, Sirois DA ym. Effect of contingent electrical stimulation on masticatory muscle activity and pain in patients with a myofascial temporomandibular disorder and sleep bruxism. J Or»208.
Myös neurotoksiineja on käytetty bruksismin hoidossa, mutta toistaiseksi niiden vaikutuksista on niukasti näyttöä eikä niiden käyttö ole riskitöntä «Persaud R, Garas G, Silva S ym. An evidence-based review of botulinum toxin (Botox) applications in non-cosmetic head and neck conditions. JRSM Short Rep 2013;4:10 »174, «Ernberg M, Hedenberg-Magnusson B, List T ym. Efficacy of botulinum toxin type A for treatment of persistent myofascial TMD pain: a randomized, controlled, double-blind multicenter study. Pain 2011;152»175, «Sycha T, Kranz G, Auff E ym. Botulinum toxin in the treatment of rare head and neck pain syndromes: a systematic review of the literature. J Neurol 2004;251 Suppl 1:I19-30 »176.
Purentaan liittyvien tekijöiden ei ole voitu osoittaa aiheuttavan bruksismia «Lobbezoo F, Ahlberg J, Manfredini D ym. Are bruxism and the bite causally related? J Oral Rehabil 2012;39:489-501 »203. Niin ikään ei ole luotettavaa näyttöä siitä, että purennan tasapainotushionta vähentäisi bruksismia «Purennan hionnan bruksismia vähentävästä vaikutuksesta ei ole luotettavaa näyttöä.»D.
Bruksismin hampaistolle aiheuttamia haittavaikutuksia saattaa kuitenkin olla mahdollista vähentää purentakiskojen ja purennan tasapainotushionnan avulla «Kirveskari P. Bruksismi. Duodecim 2006;122:678-8»209, «Bruksismi (6/2006)»11.
Hammasproteettinen ja oikomishoito tai ortognaattiskirurginen hoito saattavat tulla kyseeseen toimivan purennan aikaansaamiseksi «De Boever JA, Carlsson GE, Klineberg IJ. Need for occlusal therapy and prosthodontic treatment in the management of temporomandibular disorders. Part II: Tooth loss and prosthodontic treatment. J Oral»210, «Panula K. Correction of dentofacial deformities with orthognathic surgery: Outcome of treatment with special reference to costs, benefits and risks. Väitöskirja. Oulun yliopisto 2003. http://herkules.»211.
Proteettista hoitoa ei pidetä ensisijaisena TMD-vaivoissa, eikä molaarituen korvaaminen proteesien avulla ole tarpeellista TMD:n vuoksi, jos purenta muuten on riittävän stabiili «De Boever JA, Carlsson GE, Klineberg IJ. Need for occlusal therapy and prosthodontic treatment in the management of temporomandibular disorders. Part II: Tooth loss and prosthodontic treatment. J Oral»210. Nykykäsityksen mukaan kymmenen okkludoivaa hammasparia katsotaan riittävän stabiiliin purentaan (ks. Käypä hoito -suositus Lyhentyneen hammaskaaren hoito «Lyhentyneen hammaskaaren hoito»12).
Stabilisaatiokiskon käytöstä nuorilla saattaa olla hyötyä TMD-kivun hoidossa «Yöllä käytettävä kovapintainen stabilisaatiokisko yhdistettynä lyhyeen informaatioon saattaa vähentää nivel- ja lihasperäistä TMD-kipua nuorilla 3 ja 6 kuukauden aikavälillä verrattuna informaatioon ja rentoutusharjoituksiin tai pelkkään informaatioon.»C, «Wahlund K. Temporomandibular disorders in adolescents. Epidemiological and methodological studies and a randomized controlled trial. Swed Dent J Suppl 2003;:inside front cover, 2-64 »19.
Ruotsalaisessa tutkimuksessa 91 % hoidetuista lapsista ja nuorista ilmoitti oireiden vähentyneen tai hävinneen kokonaan hoidon jälkeen «Skeppar J, Nilner M. Treatment of craniomandibular disorders in children and young adults. J Orofac Pain 1993;7:362-9 »212. Purentakisko oli tavallisin hoitomuoto
Hyvästä hoitoennusteesta huolimatta TMD-kipuoireet voivat noin 8–10 %:lla potilaista pitkittyä ja kroonistua «Suvinen TI, Reade PC, Kemppainen P ym. Review of aetiological concepts of temporomandibular pain disorders: towards a biopsychosocial model for integration of physical disorder factors with psychologi»25, «Suvinen TI, Kemppainen P, Le Bell Y ym. Research Diagnostic Criteria Axis II in Screening and as a Part of Biopsychosocial Subtyping of Finnish Patients with Temporomandibular Disorder Pain. J Orofac »96. Taustalla voivat olla vaikeat leukanivelen sisäiset rakennemuutokset ja kudosvauriot (esim. nivelen sisäinen toimintahäiriö tai artroosi). Oireiden kroonistuminen voi liittyä myös erilaisiin neurologisiin tiloihin tai psykososiaalisiin ongelmiin tai vaikeasti hallittavaan bruksismiin. Pitkittyneet puremalihaskivut liittyvät usein myös laaja-alaisiin lihasoireiluihin, kuten fibromyalgiaan.
Pitkittyneestä TMD-kivusta kärsivät potilaat, joilla tavanomaisen TMD-hoidon vaste on huono, tulee ohjata tarkempiin tutkimuksiin erikoissairaanhoidon kivunhoitoon perehtyneisiin yksiköihin. Tällaiset potilaat yleensä hyötyvät moniammatillisesta erikoisalojen yhteistyönä toteuttamasta hoidosta «Suvinen TI, Kemppainen P, Le Bell Y ym. Research Diagnostic Criteria Axis II in Screening and as a Part of Biopsychosocial Subtyping of Finnish Patients with Temporomandibular Disorder Pain. J Orofac »96, «SBU. Methods of treating chronic pain. In Axelsson S, Boivie J, Eckerlund I, Gerdle B, Johansson E, Kristiansson m, List T, Lundberg B, Mannheimer C, marke L-Å, Olsson G, Segerdahl M,Sjöström B, Söder»213. Yksilöllisellä hoidolla, jossa asianmukaiseen kipulääkitykseen yhdistetään muun muassa kipupsykologin konsultaatiot ja hoidot, fysioterapia ja purentafysiologinen hoito, voidaan usein merkittävästi helpottaa potilaiden elämänlaatua «Türp JC, Jokstad A, Motschall E ym. Is there a superiority of multimodal as opposed to simple therapy in patients with temporomandibular disorders? A qualitative systematic review of the literature. C»149.
Tapausten syynä ovat useimmiten nivelvälilevyyn ja sen toimintaan liittyvät ongelmat. Tällöin voidaan tehdä leukanivelen huuhtelu (artrosenteesi), nivelen tähystys (artroskopia) tai välilevyn poisto (diskektomia) «List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence from systematic reviews and meta-analyses. J Oral Rehabil 2010;37:430-51 »163, «Holmlund A, Lund B, Weiner CK. Discectomy without replacement for the treatment of painful reciprocal clicking or catching and chronic closed lock of the temporomandibular joint: a clinical follow-up »214. Muutkin tekniikat saattavat tapauksittain tulla kysymykseen «Holmlund A: Temporomandibular joint surgery. Kirjassa: Oral and Maxillofacial surgery. Eds. L. Andersson, K-E Kahnberg, M.A.Pogrel. Wiley-Blackwell 2010. ss. 1209-1236»215, «Westermark A: Temporomandibular joint reconstruction. Kirjassa: Oral and Maxillofacial surgery. Eds. L. Andersson, K-E Kahnberg, M.A.Pogrel. Wiley-Blackwell 2010. ss. 1237-47»216.
TMD:n hoitoprosessi esitetään kuvassa «Purentaelimistön toimintahäiriöiden (TMD) hoitoprosessi perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa»31
Anamneesilomake Tulostettava lomake «»2
Purentaelimistön toiminnallinen tutkimus Tulostettava lomake «»4
Kipupiirros Tulostettava lomake «»3
Puremalihaskivun oireet ja omahoito Tulostettava potilasohje «»6
Leukaniveloireet ja omahoito Tulostettava potilasohje «»9
Alaleuan liikeharjoitusohjeet TMD-potilaalle Tulostettava potilasohje + kuvat «»8
Naksuvan leukanivelen liikeharjoitusohjeet Tulostettava potilasohje «»10
Yliliikkuvan leukanivelen omahoito-ohjeet Tulostettava potilasohje «»11
Puremalihasten hieronta ja venyttely Tulostettava potilasohje + kuvat «»7
Ryhti- ja asentosuositukset Tulostettava potilasohje «»13
Leukanivel ja puremalihakset Kuva «Leukanivel ja puremalihakset»9
, «»5
Purentakiskon käyttö Tulostettava potilasohje «»12
Artikkelin tunnus: hoi50057 ( 050.057)
Suosituksen taustamateriaali ks. taulukko