Source: https://www.kaypahoito.fi/hoi05030
Timestamp: 2019-11-12 03:47:23+00:00
Document Index: 11259192

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Käypä hoito -suositus | Julkaistu: 15.11.2016 | Tila: voimassa Tulosta
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä
Diagnostiikka ja hoitoaiheet
Oireet ja kliininen tutkimus
Hoitoaiheet
Kajoava hoito
Syvien laskimoiden vajaatoiminta
Taulukko: Laskimovajaatoiminnan vaikeusasteen kliininen luokittelu «Laskimovajaatoiminnan vaikeusasteen kliininen luokittelu ...»1
Taulukko: Laskimovajaatoiminnan kliininen haittaluokitus «Laskimovajaatoiminnan kliininen haittaluokitus...»2
Suosituksen tulostettava versio (PDF) «hoi05030.pdf»1
Tiivistelmä suomeksi «Alaraajojen laskimovajaatoiminta»1 ja englanniksi «Venous insufficiency of the lower limb»2
Potilaalle suomeksi «Alaraajojen laskimovajaatoiminta»3
Patientinformation på svenska «Venös insufficiens»4
Krooninen alaraajahaava «Krooninen alaraajahaava»5
Alaraajojen laskimovajaatoiminta on yleistä aikuisväestössä.
Diagnostiikka ja hoidon tarpeen arviointi perustuvat oireisiin, kliiniseen tutkimukseen ja laskimoiden kaikukuvaukseen.
Kompressiohoidolla ei voida estää laskimovajaatoimintaa etenemästä.
Kajoavan hoidon on perustuttava aina kaikukuvauslöydökseen.
Valtaosa kajoavasta hoidosta voidaan toteuttaa polikliinisesti laskimonsisäisillä menetelmillä.
Syvien laskimoiden virtausesteen hoitoon on kehitetty lupaavia laskimonsisäisiä menetelmiä.
antaa kokonaiskuva nykyaikaisesta laskimovajaatoiminnan diagnostiikasta ja hoidosta
yhdenmukaistaa hoitoaiheita
tuoda esiin kajoavan hoidon eri vaihtoehdot ja niiden tekninen toteutus sekä vertailla eri hoitomuotojen tuloksia
käsitellä kompressiohoidon merkitystä laskimovajaatoiminnassa
tuoda esiin kustannusvaikuttavuuden näkökulma.
Suosituksen kohderyhmänä ovat
yleislääkärit, työterveyslääkärit
verisuonikirurgit, yleiskirurgit ja muiden kirurgian erikoisalojen kirurgit
ihotautilääkärit.
Pintalaskimoiden vajaatoiminnan vallitsevuus aikuisväestössä on 30–40 % «Mäkivaara LA, Jukkola TM, Sisto T ym. Incidence of...»1.
Vähäisten ihonalaisten laskimolaajentumien (teleangiektasioiden ja retikulaaristen laskimoiden) vallitsevuus on jopa 80 % «Chiesa R, Marone EM, Limoni C ym. Chronic venous d...»2.
Suonikohjujen ilmaantuvuus työikäisellä väestöllä oli pitkäaikaisessa (13 vuotta) kaikukuvaukseen ja kliiniseen arvioon perustuvassa seurantatutkimuksessa noin 1 % «Robertson LA, Evans CJ, Lee AJ ym. Incidence and r...»3.
Laskimovajaatoiminnan riskitekijöitä ovat naissukupuoli, raskaudet ja sukurasite «Lee AJ, Evans CJ, Allan PL ym. Lifestyle factors a...»4, «Ahti TM, Mäkivaara LA, Luukkaala T ym. Effect of f...»5, «Laurikka JO, Sisto T, Tarkka MR ym. Risk indicator...»6.
Alaraajassa jo todettu pinta- tai syvien laskimoiden vajaatoiminta johtaa uusien suonikohjujen ilmaantumiseen. Samoin vajaatoimintaisten laskimoidenmäärä suurenee seurannassa merkittävällä osalla potilaista «Alaraajassa jo todettu pinta- tai syvien laskimoiden vajaatoiminta johtaa uusien suonikohjujen ilmaantumiseen. Samoin vajaatoimintaisten laskimoiden määrä suurenee seurannassa merkittävällä osalla potilaista.»B.
Laskimoiden vajaatoiminnan kehittymisen perussyyt ja -mekanismit ovat tuntemattomia.
Keskeinen laskimopainetta nostava tekijä on refluksi eli takaisinvirtaus, joka on seurausta laskimoläppien toimintahäiriöstä «Bergan JJ, Pascarella L, Schmid-Schönbein GW. Path...»7, «Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Smith PD ym. Chron...»8.
Syvissä laskimoissa erityisesti lantion laskimoissa, myös ahtaumilla voi olla merkitystä «Neglén P, Hollis KC, Olivier J ym. Stenting of the...»9, «Raju S, Darcey R, Neglén P. Unexpected major role ...»10, «Neglén P, Thrasher TL, Raju S. Venous outflow obst...»11, «Gloviczki P, Gloviczki ML. Evidence on efficacy of...»12.
Laskimopaineen nousu aiheuttaa laskimovajaatoiminnan oireita ja voi johtaa ihon ja ihonalaiskudoksen muutoksiin ja laskimohaavan syntyyn «Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Smith PD ym. Chron...»8, «Coleridge Smith PD, Thomas P, Scurr JH ym. Causes ...»13.
Jo todettu laskimovajaatoiminta johtaa uusien suonikohjujen ilmaantumiseen, ja todettu refluksi laajenee seurannassa merkittävällä osalla potilaista «Kostas TI, Ioannou CV, Drygiannakis I ym. Chronic ...»14, «Labropoulos N, Leon L, Kwon S ym. Study of the ven...»15, «Robertson L, Lee AJ, Gallagher K ym. Risk factors ...»16.
Alaraajaoireet (särky, turvotus, väsyminen, kutina) eivät ole laskimovajaatoiminnan suhteen spesifisiä «Chiesa R, Marone EM, Limoni C ym. Chronic venous d...»2. Olennaista on muodostaa kokonaiskuva potilaan oireista ja sulkea pois muut alaraajaoireita aiheuttavat sairaudet, kuten tuki- ja liikuntaelinperäiset ja neurologiset sairaudet sekä perifeerinen valtimotauti.
Kliinisessä tutkimuksessa todetaan pystyasennossa näkyvät suonikohjut ja mahdolliset laskimovajaatoimintaan liittyvät ihomuutokset (hyperpigmentaatio, ekseema, lipodermatoskleroosi eli ihonalaiskudoksen kovettuminen, avoin tai parantunut haava) «Wittens C, Davies AH, Bækgaard N ym. Editor's Choi...»17, «Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC ym. The care ...»18.
Laskimovajaatoiminnan kliinisen luokan (C0–C6, taulukko «Laskimovajaatoiminnan vaikeusasteen kliininen luokittelu ...»1) määrittely on käyttökelpoinen menetelmä arvioitaessa taudin vaikeusastetta. Olennaista on erottaa toisistaan komplisoitumaton (kliiniset luokat C2–3) ja komplisoitunut (kliiniset luokat C4–6) laskimovajaatoiminta.
Oireisiin perustuvan haittaluokituksen (taulukko «Laskimovajaatoiminnan kliininen haittaluokitus...»2) käyttöä vaikeuttaa kompressiohoitoon liittyvä vaatimaton hoitomyöntyvyys «Palfreyman SJ, Michaels JA. A systematic review of...»19. Lääkärin on vaikea saada täsmällistä tietoa kompressiosukan tai komprimoivan sidoksen käytöstä, jolloin haittaluokan merkitys jää vähäiseksi.
Taulukko 1. Laskimovajaatoiminnan vaikeusasteen kliininen luokittelu
Komplisoitumaton laskimovajaatoiminta (C0–3)
Kliininen luokka C0 Normaali löydös, ei laskimovajaatoiminnan löydöksiä
Kliininen luokka C1 Teleangiektasioita tai retikulaarisia ihonalaisia laskimoita
Kliininen luokka C2 Suonikohjuja, ei turvotusta, ei laskimovajaatoimintaan liittyviä ihomuutoksia
Kliininen luokka C3 Suonikohjuja, turvotusta, ei laskimovajaatoimintaan liittyviä ihomuutoksia
Komplisoitunut laskimovajaatoiminta (C4–6)
Kliininen luokka C4 Laskimovajaatoimintaan liittyviä ihomuutoksia: hyperpigmentaatio, ekseema, lipodermatoskleroosi
Kliininen luokka C5 Laskimovajaatoimintaan liittyviä ihomuutoksia ja parantunut laskimohaava
Kliininen luokka C6 Laskimovajaatoimintaan liittyviä ihomuutoksia ja avoin laskimohaava
Taulukko 2. Laskimovajaatoiminnan kliininen haittaluokitus
Oireisuus
0 Ei laskimovajaatoiminnan oireita
1 Laskimovajaatoiminnan oireita, ei tarvetta säännölliseen kompressiohoitoon
2 Laskimovajaatoiminnan oireita, ei kykene työskentelemään ilman kompressiohoitoa
3 Laskimovajaatoiminnan oireita, ei kykene työskentelemään, vaikka kompressiohoito on käytössä
Laskimoiden kaikukuvaus ei ole erillinen tutkimus, vaan se liittyy olennaisesti oireiden arviointiin ja kliiniseen tutkimukseen. Kaikukuvauksen tekee toimenpiteestä päättävä lääkäri erikoissairaanhoidossa «Wittens C, Davies AH, Bækgaard N ym. Editor's Choi...»17, «Cavezzi A, Labropoulost N, Partscht H ym. [Duplex ...»20.
Pintalaskimoiden vajaatoiminnan diagnostiikassa ei kaikukuvauksen lisäksi tarvita tavallisesti muita kuvantamistutkimuksia.
Kaikukuvaus on laskimovajaatoiminnan diagnostiikan kultainen standardi «Wittens C, Davies AH, Bækgaard N ym. Editor's Choi...»17, «Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC ym. The care ...»18, «Cavezzi A, Labropoulost N, Partscht H ym. [Duplex ...»20.
Kaikukuvaus tehdään potilaan seistessä siten, että hänen painopisteensä ei-tutkittavalla jalalla. Laskimovirtaus ylöspäin provosoidaan mansetilla tai manuaalisesti. Nopealla pohjelihaksen puristuksella ja vapautuksella voidaan todeta mahdollinen refluksi tarkasteltavassa laskimossa. Refluksin saamiseksi esiin reiden yläosan ja lantion laskimoissa voidaan käyttää myös Valsalvan menetelmää «Cavezzi A, Labropoulost N, Partscht H ym. [Duplex ...»20.
Refluksi luokitellaan pintalaskimoissa patologiseksi, jos se kestää yli 0,5 sekuntia. Isokokoisissa syvissä laskimoissa läpät saattavat sulkeutua hitaammin, ja niissä patologisena pidetään yli 1 sekunnin kestoista refluksia «Wittens C, Davies AH, Bækgaard N ym. Editor's Choi...»17, «Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC ym. The care ...»18, «Cavezzi A, Labropoulost N, Partscht H ym. [Duplex ...»20.
Kaikukuvauksessa tutkitaan alaraajan pinnalliset päärungot (vena saphena magna ja vena saphena parva) ja niiden yhdistyminen (safenofemoraalinen ja safenopopliteaalinen junktio) syviin laskimoihin, muut merkittävät pintarungot ja sivuhaarat sekä syvät laskimot ja merkittävät yhdyslaskimot. Refluksin lisäksi todetaan laskimoiden mahdolliset ahtaumat ja tukokset «Cavezzi A, Labropoulost N, Partscht H ym. [Duplex ...»20.
Samalla tehdään tarvittava hoitosuunnitelma kajoavaa hoitoa varten. Tähän liittyvästi mitataan pinnallisten päärunkojen ja muiden hoidon kannalta merkittävien pintalaskimoiden läpimitat sekä rekisteröidään hoidettavien laskimoiden suoruus tai mutkaisuus ja niiden etäisyys ihon pinnasta «Wittens C, Davies AH, Bækgaard N ym. Editor's Choi...»17, «Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC ym. The care ...»18.
Lantion alueen syviä laskimoita voidaan erityistapauksissa kuvantaa tietokonetomografialla tai magneettikuvauksella «Wittens C, Davies AH, Bækgaard N ym. Editor's Choi...»17, «Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC ym. The care ...»18, «Lurie F, Kistner R, Perrin M ym. Invasive treatmen...»21.
Varjoainekuvaukset (flebografiat) eivät ole tarpeen pintalaskimoiden vajaatoiminnan diagnostiikassa ja hoidon suunnittelussa «Cavezzi A, Labropoulost N, Partscht H ym. [Duplex ...»20.
Komplisoituneen (kliiniset luokka C4–6) pintalaskimovajaatoiminnan kajoava hoito on aina aiheellista, jos se on teknisesti ja potilaan kokonaistilanne huomioon ottaen mahdollista «Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC ym. The care ...»18, «O'Flynn N, Vaughan M, Kelley K. Diagnosis and mana...»22, «Marsden G, Perry M, Kelley K ym. Diagnosis and man...»23.
Haittaavia oireita aiheuttavan komplisoitumattoman (kliiniset luokat C2–3) pintalaskimovajaatoiminnan kajoava hoito on aiheellista, jos kaikukuvauksessa todetaan merkittävä laaja-alainen refluksi «Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC ym. The care ...»18, «O'Flynn N, Vaughan M, Kelley K. Diagnosis and mana...»22, «Marsden G, Perry M, Kelley K ym. Diagnosis and man...»23.
Komplisoitumattoman pintalaskimovajaatoiminnan profylaktinen hoito ei ole aiheellista.
Syviä laskimoita hoidetaan erikseen harkiten kajoavasti komplisoituneessa (kliiniset luokat C4–6) laskimovajaatoiminnassa, jossa taustalla on merkittävä virtauseste «Gloviczki P, Gloviczki ML. Evidence on efficacy of...»12, «Lurie F, Kistner R, Perrin M ym. Invasive treatmen...»21.
Pintalaskimoiden kajoava hoito on aiheellista sairastetun pintalaskimotukoksen jälkeen «Marsden G, Perry M, Kelley K ym. Diagnosis and man...»23.
Kajoava hoito on myös aiheellista, jos suonikohju on vuotanut verta.
Oireita aiheuttava komplisoitumaton (kliiniset luokat C2–3) laskimovajaatoiminta
Kompressiohoito ei näytä estävän suonikohjuja pahenemasta «Kompressiohoito ei näytä estävän suonikohjuja pahenemasta.»B.
Kompressiohoito vähentää laskimovajaatoiminnan oireita ja hyödyttää osaa potilaista «Palfreyman SJ, Michaels JA. A systematic review of...»19.
Vähäisen hoitomyöntyvyyden takia näyttö kompressiohoidon kokonaishyödystä jää systemaattisen 25 julkaisua sisältäneen katsauksen perusteella kuitenkin epäselväksi «Palfreyman SJ, Michaels JA. A systematic review of...»19.
Kajoavaan hoitoon verrattuna kompressiohoidon vaikutus elämänlaatuun on vähäisempi «Sell H, Vikatmaa P, Albäck A ym. Compression thera...»24, «Calcagno D, Rossi JA. The impact of insurance comp...»25.
Kompressiohoidon vaikutuksesta laskimovajaatoiminnan ennusteeseen ei ole näyttöä «O'Flynn N, Vaughan M, Kelley K. Diagnosis and mana...»22.
Komplisoitunut (kliiniset luokat C4–6) laskimovajaatoiminta
Kompressiohoito on merkittävä osa hoidon kokonaisuutta «Guest M, Smith JJ, Tripuraneni G ym. Randomized cl...»26.
Toimenpidehoidon jälkeenkin kompressiohoidosta on hyötyä haavan uusiutumisriskin kannalta.
Käypä hoito -suositus Krooninen alaraajahaava «Krooninen alaraajahaava»5 käsittelee tätä aihetta.
Toimenpiteen jälkeinen kompressiohoito
Kompressiohoito ei liene välttämätöntä vena saphena magnan ja parvan vaahtoskleroterapian jälkihoitona, eikä lyhyt, 4 tunnin mittainen hoito kompressiosukalla johtane pelkän magnarungon termoablaation jälkeen huonompaan toipumiseen kuin 72 tuntia kestävä hoito «Kompressiohoito ei liene välttämätöntä vena saphena magnan ja parvan vaahtoskleroterapian jälkihoitona, eikä lyhyt, 4 tunnin mittainen hoito kompressiosukalla johtane pelkän magnarungon termoablaation jälkeen huonompaan toipumiseen kuin 72 tuntia kestävä hoito.»C.
Avoleikkausten jälkeen on vanhastaan käytetty viikkojen mittaisia kompressiohoitoja. Nykyiset laskimonsisäiset hoitomenetelmät ovat kuitenkin luonteeltaan huomattavasti tavanmukaista leikkaushoitoa kevyempiä.
Nykytiedon perusteella 4 tunnin mittainen kompressiohoito termoablaation jälkeen on riittävä eikä kompressiohoitoa välttämättä tarvita vaahtoskleroterapian jälkeen lainkaan «Krasznai AG, Sigterman TA, Troquay S ym. A randomi...»27, «Hamel-Desnos CM, Guias BJ, Desnos PR ym. Foam scle...»28.
Kompressiohoidon kesto tulee kuitenkin suunnitella yksilöllisesti ja toimenpidekokonaisuuden perusteella. Jos pinnallinen päärunko hoidetaan termoablaatiolla ja samassa yhteydessä suonikohjut poistetaan kirurgisesti, toimenpiteen jälkeisen kompressiohoidon tarve on todennäköisesti pitempi kuin pelkän päärunkoablaation jälkeen.
Jos potilaan mobilisoituminen toimenpiteen jälkeen viivästyy potilaan heikentyneen liikkumiskyvyn takia, kompressiohoitoa kannattaa jatkaa esimerkiksi 1–2 viikon ajan. Suoraa näyttöä tromboembolisten tapahtumien ja toimenpiteen jälkeisen kompressiohoidon yhteydestä laskimovajaatoiminnan hoidossa ei ole. Kompressiohoidon pidentämistä on syytä harkita, jos potilaaseen tai annettuun hoitoon liittyy erityisiä tromboembolisille tapahtumille altistavia riskitekijöitä.
Päärunkovajaatoiminnan hoitomenetelmän valinta
Ensisijainen hoitomenetelmä pinnallisen päärungon (vena saphena magna ja parva) vajaatoiminnassa on termoablaatio (laserablaatio tai radiotaajuusablaatio) paikallispuudutuksessa «Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC ym. The care ...»18, «O'Flynn N, Vaughan M, Kelley K. Diagnosis and mana...»22, «Marsden G, Perry M, Kelley K ym. Diagnosis and man...»23.
Jos termoablaatio ei ole teknisesti mahdollinen esimerkiksi hoidettavan laskimon mutkaisuuden tai laskimonsisäisen arpimuodostuksen takia, valitaan muu hoitomenetelmä.
Läpimitaltaan pienikokoisessa päärungossa voidaan valita vaahtoskletroterapia «Marsden G, Perry M, Kelley K ym. Diagnosis and man...»23.
Jos termoablaatio ja vaahtoskleroterapia on suljettu pois, valitaan avoleikkaus «Marsden G, Perry M, Kelley K ym. Diagnosis and man...»23.
Uusimpien hoitomenetelmien (liima-ablaatio, höyryablaatio, mekanokemiallinen ablaatio) merkitys on vakiintumaton.
Hoito perustuu aina toimenpidettä edeltävään kaikukuvaukseen, ja se kohdennetaan mahdollisuuksien mukaan kaikkiin merkittäviin vajaatoimintaisiin laskimoihin. Laskimonsisäiset hoitomenetelmät edellyttävät kaikukuvausohjausta. Riittävä osaaminen rakenteiden tunnistamisessa, kohdelaskimon punktiossa, puuduttamisessa ja hoitotuloksen arvioimisessa on välttämätöntä.
Termoablaatio perustuu suonen seinämän kuumentamiseen laser- tai radiotaajuuskuidulla ja sen seurauksena syntyvään seinämävaurioon. Vaurioitunut suoni kutistuu, virtaus suonessa lakkaa ja ajan kuluessa suonen tilalle kehittyy arpijuoste. Termoablaatioon olennaisesti liittyvä tumesenssipuudutus tarkoittaa kaikukuvausohjauksista puudute-keittosuola-adrenaliiniliuoksen ruiskuttamista hoidon kohteena olevan suonen ympärille. Puudutusvaikutuksen lisäksi tumesenssi suojaa ympäröiviä kudoksia ja supistaa hoidon kohteena olevaa laskimoa, mikä lisää termoablaation vaikutusta suonen seinämässä «Gloviczki P, Gloviczki ML. Guidelines for the mana...»29, «Lohr J, Kulwicki A. Radiofrequency ablation: evolu...»30.
Merkittävä osa termoablaatioista voidaan toteuttaa poliklinikkaoloissa. Erityistä jälkiseurantaa ei tarvita, ja potilas voi mobilisoitua heti.
Vaahtoskleroterapia perustuu ilma-sklerosanttiseoksen aiheuttamaan seinämävaurioon kohdesuonessa. Suomessa sklerosanttina käytetään polidokanolia tai natriumtetradekyylisulfaattia. Konsensuslausunnon mukaan vaahdon määrä vena saphena magnaa hoidettaessa on enintään 6–8 ml ja vena saphena parvaa hoidettaessa 4–6 ml «Rabe E, Breu FX, Cavezzi A ym. European guidelines...»31. Vaahdon kokonaismäärää yli 10 ml/raaja ei suositella ylitettäväksi (Duodecimin lääketietokanta (www «http://www.terveysportti.fi/terveysportti/dlr_laake.koti»1) (vaatii tietokannan käyttöoikeuden)). Lisäksi on huomioitava valmistajan ilmoittama enimmäismäärä painokiloa kohden (Pharmaca Fennica (www «https://pharmacafennica.fi/doctorspf/login»2) (vaatii tietokannan käyttöoikeuden). Lääkkeen ja ilman sekoitussuhteesta ei ole täsmällistä tietoa, mutta tyypillisesti on käytetty suhdetta 1:3 tai 1:4. Vaahtoskleroterapian suhteellisia vasta-aiheita ovat hyytymishäiriö ja vaikea migreeni. Tiedossa oleva avoin foramen ovale ja raskaus ovat vaahtoskleroterapian vasta-aiheita.
Avoleikkauksessa päärunko ja suonikohjut poistetaan «Biemans AA, Kockaert M, Akkersdijk GP ym. Comparin...»32. Yleensä avoleikkaus vaatii yleis- tai spinaalianestesian, mutta valikoidusti voidaan käyttää myös paikallispuudutusta «Rasmussen LH, Bjoern L, Lawaetz M ym. Randomized t...»33. Tumesenssin käyttö on suositeltavaa myös avoleikkauksissa «Rasmussen LH, Bjoern L, Lawaetz M ym. Randomized t...»33. Avoleikkaukset toteutetaan yleensä päiväkirurgiana.
Höyryablaatiossa kohdesuonen vaurio aiheutetaan kuumalla vesihöyryllä «van den Bos RR, Malskat WS, De Maeseneer MG ym. Ra...»34. Mekanokemiallisessa ablaatiossa pinnallisen päärungon vaurio aiheutetaan mekaanisen seinämävaurion ja ruiskutettavan sklerosantin yhdistelmällä «Elias S, Raines JK. Mechanochemical tumescentless ...»35. Liima-ablaatiossa pinnallisen päärungon vaurio aiheutetaan liimalla (syanoakrylaatti) «Lawson J, Gauw S, van Vlijmen C ym. Sapheon: the s...»36.
Kajoavan hoidon lyhytaikaiset tulokset ja komplikaatiot
Termoablaatiossa (laser- ja radiotaajuusablaatio) toipuminen on nopeampaa ja komplikaatioita on vähemmän kuin avoleikkauksessa «Termoablaatiossa (laser- ja radiotaajuusablaatio) toipuminen on nopeampaa ja komplikaatioita on vähemmän kuin avoleikkauksessa.»B.
Termoablaatioon liittyy merkittävästi vähemmän komplikaatioita kuin avoleikkaukseen. Lisäksi toipumisaika ja työkyvyttömyys ovat lyhempiä «Biemans AA, Kockaert M, Akkersdijk GP ym. Comparin...»32, «Siribumrungwong B, Noorit P, Wilasrusmee C ym. A s...»37, «Brittenden J, Cotton SC, Elders A ym. A randomized...»38, «Samuel N, Carradice D, Wallace T ym. Randomized cl...»39, «Shadid N, Ceulen R, Nelemans P ym. Randomized clin...»40.
Satunnaistetussa 798 potilaan tutkimuksessa laserablaation jälkeen komplikaatioiden ilmaantuvuus oli 1 %, avoleikkauksen jälkeen 7 % ja vaahtoskleroterapian jälkeen 6 % (p < 0,001) «Brittenden J, Cotton SC, Elders A ym. A randomized...»38.
Merkittävä osa laskimonsisäisten menetelmien jälkeisistä komplikaatioista on hyvin lieviä. Vakavien komplikaatioiden (infektio, syvä laskimotukos, hermovaurio) ilmaantuvuus on kaikissa näissä hoitomuodoissa pieni «Siribumrungwong B, Noorit P, Wilasrusmee C ym. A s...»37, «Pan Y, Zhao J, Mei J ym. Comparison of endovenous ...»41.
Tyypillinen työkyvyttömyyden kesto termoablaation jälkeen on ammatista riippuvasti 0–7 vrk. Vaahtoskleroterapia ei yleensä aiheuta työkyvyttömyyttä.
Suonikohjujen hoito pintalaskimovajaatoiminnassa
Päärunkovajaatoiminnan hoidon lisäksi suurin osa potilaista hyötyy myös suonikohjujen hoidosta «Päärunkovajaatoiminnan hoidon lisäksi suurin osa potilaista hyötyy myös suonikohjujen hoidosta.»A.
Pelkän päärunkovajaatoiminnan hoito termoablaatiolla johtaa siihen, että noin 60 % potilaista tarvitsee myöhemmin erillisen toimenpiteen suonikohjuihin «Carradice D, Mekako AI, Hatfield J ym. Randomized ...»42, «Monahan DL. Can phlebectomy be deferred in the tre...»43.
Suonikohjut voidaan hoitaa päärunkoablaation yhteydessä samassa toimenpiteessä tai myöhemmin erillisellä toimenpiteellä. Suonikohjujen hoito samassa toimenpiteessä lisää alkuvaiheen potilastyytyväisyyttä, mutta pitkäaikaistuloksissa näiden hoitostrategioiden välillä ei ole eroa «El-Sheikha J, Nandhra S, Carradice D ym. Clinical ...»44, «Lane TR, Kelleher D, Shepherd AC ym. Ambulatory va...»45.
Suonikohjujen hoitomenetelmän valinnan tueksi ei ole täsmällistä tietoa. Suonikohjut voi poistaa joko kirurgisesti tai vaahtoskleroterapialla.
Päärunkojen kajoavan hoidon pitkäaikaistulokset
Perinteisen avoleikkauksen, laserablaation ja radiotaajuusablaation pitkäaikaistulokset ovat yhtä hyviä, mutta ultraääniohjauksiseen vaahtoskleroterapiaan liittyy huomattavasti enemmän sekä ultraäänellä todettavan refluksin että kliinisesti merkittävän vajaatoiminnan uusiutumista kuin edellä mainittuihin muihin hoitomuotoihin. Kliinisesti ero ei tule esiin vielä vuoden kuluessa hoidosta, mutta se on selvästi havaittavissa 5 vuoden seurannassa «Perinteisen avoleikkauksen, laserablaation ja radiotaajuusablaation pitkäaikaistulokset ovat yhtä hyviä, mutta ultraääniohjauksiseen vaahtoskleroterapiaan liittyy huomattavasti enemmän sekä ultraäänellä todettavan refluksin että kliinisesti merkittävän vajaatoiminnan uusiutumista kuin edellä mainittuihin muihin hoitomuotoihin. Kliinisesti ero ei tule esiin vielä vuoden kuluessa hoidosta, mutta se on selvästi havaittavissa 5 vuoden seurannassa.»A.
Vanhoissa potilassarjoissa avoleikkauksen jälkeen laskimovajaatoiminnan uusiutumisriski oli suuri, jopa 50 %. Systemaattinen kaikukuvauksen käyttö diagnostiikassa ja hoidossa kuitenkin puuttui «Blomgren L, Johansson G, Emanuelsson L ym. Late fo...»46.
Tuoreissa satunnaistetuissa tutkimuksissa avoleikkauksen pitkäaikaistulokset ovat kuitenkin osoittautuneet aiempaa paremmiksi. Kaikukuvausta on tällöin käytetty hoidon suunnittelussa «van den Bos R, Arends L, Kockaert M ym. Endovenous...»47, «Nesbitt C, Bedenis R, Bhattacharya V ym. Endovenou...»48. Laskimovajaatoiminta on uusiutunut vuoden seurannassa 2–7 %:lla ja 5 vuoden seurannassa 5–15 %:lla «van der Velden SK, Biemans AA, De Maeseneer MG ym....»49.
Laskimovajaatoiminnan uusiutuminen avoleikkauksen jälkeen johtuu useimmiten niin kutsutusta neovaskularisaatiosta eli poistetun päärungon paikalle kehittyvistä uusista mutkaisista laskimoista, jotka johtavat suonikohjujen muodostumiseen «Blomgren L, Johansson G, Dahlberg-AKerman A ym. Re...»50.
Päärunkovajaatoiminnan pitkäaikaistulokset ovat merkittävästi avoleikkausta ja termoablaatiota huonommat «van der Velden SK, Biemans AA, De Maeseneer MG ym....»49.
Hoidetun päärungon refluksia on todettu vuoden seurannassa 30–50 %:lla ja 5 vuoden kuluttua jopa 80 %:lla. Päärungon rekanalisaatiosta (avautumisesta) huolimatta uusia suonikohjuja ilmaantuu kuitenkin melko hitaasti.
Vaahtohoidettujen hakeutuminen uusintahoitoon on 5 vuoden seurannan jälkeen 8 kertaa yleisempää kuin avokirurgialla ja katetrihoidolla hoidettujen «Vähäaho S, Albäck A, Halmesmäki K, Saarinen E, Ven...»51.
Termoablaatio
Laser- ja radiotaajuusablaation jälkeen laskimovajaatoiminta on uusiutunut vuoden seurannassa 2–6 %:lla ja 5 vuoden seurannassa 10–23 %:lla. Taudin uusiutumisen perussyy on yleensä ollut anteriorisen aksessorisen magnarungon vajaatoiminta tai hoidetun pinnallisen päärungon rekanalisaatio «van den Bos R, Arends L, Kockaert M ym. Endovenous...»47, «van der Velden SK, Biemans AA, De Maeseneer MG ym....»49, «Rasmussen L, Lawaetz M, Bjoern L ym. Randomized cl...»52.
Uudet laskimonsisäiset hoitomenetelmät
Mekanokemiallisen päärunkoablaation jälkeen näyttää siltä, että 90 %:lla potilaista päärunko on tukossa 1–2 vuoden kuluttua «Mekanokemiallisen päärunkoablaation jälkeen näyttää siltä, että 90 %:lla potilaista päärunko on tukossa 1–2 vuoden kuluttua.»C .
Höyryablaatio saattaa olla yhtä tehokas vena saphena magnan vajaatoiminnan hoidossa kuin laser- tai radiotaajuusablaatio enintään vuoden seurannassa «Höyryablaatio saattaa olla yhtä tehokas vena saphena magnan vajaatoiminnan hoidossa kuin laser- tai radiotaajuusablaatio enintään vuoden seurannassa.»C.
Vena saphena magnan vajaatoiminnan hoito liima-ablaatiolla (syanoakrylaatti) ilmeisesti tukkii suonen yhtä tehokkaasti ainakin lyhyellä (3 kk) aikavälillä kuin radiotaajuusablaatio. Saattaa olla, että hoidettu suoni pysyy tukossa yli 90 %:lla hoidetuista ainakin 2 vuotta «- Vena saphena magnan vajaatoiminnan hoito liima-ablaatiolla (syanoakrylaatti) ilmeisesti tukkii suonen yhtä tehokkaasti ainakin lyhyellä (3 kk) aikavälillä kuin radiotaajuusablaatio. Saattaa olla, että hoidettu suoni pysyy tukossa yli 90 %:lla hoidetuista ainakin 2 vuotta.»C.
Mekanokemiallisen ablaation jälkeen päärunko on pysynyt tukkeutuneena vuoden seurannassa 95 %:lla ja 2 vuoden seurannassa 92 %:lla «Elias S, Raines JK. Mechanochemical tumescentless ...»35, «Kim PS, Bishawi M, Draughn D ym. Mechanochemical a...»53.
Höyryablaation jälkeen laskimovajaatoiminta on vuoden seurannassa uusiutunut 4–8 %:lla «van den Bos RR, Malskat WS, De Maeseneer MG ym. Ra...»34, «Milleret R, Huot L, Nicolini P ym. Great saphenous...»54.
Kahdessa pienessä potilassarjassa on todettu, että päärunko on pysynyt liima-ablaatiolla tukossa 92–93 %:lla vuoden seurannassa «Morrison N, Gibson K, McEnroe S ym. Randomized tri...»55, «Proebstle TM, Alm J, Dimitri S ym. The European mu...»56.
Näistä uusista hoitomenetelmistä kertynyt tieto on kuitenkin seuranta-aikojen, potilasmäärien ja tutkimusasetelmien osalta vielä vähäistä jo vakiintuneessa käytössä olevaan termoablaatioon verrattuna «Nesbitt C, Bedenis R, Bhattacharya V ym. Endovenou...»48.
Laskimonsisäisten hoitomenetelmien kustannusvaikuttavuus on päärunkovajaatoiminnan hoidossa parempi kuin avoleikkauksen «Laskimonsisäisten hoitomenetelmien kustannusvaikuttavuus on päärunkovajaatoiminnan hoidossa parempi kuin avoleikkauksen.»B.
Toimenpiteen kustannukset muodostuvat avoleikkauksessa ja laskimonsisäisissä menetelmissä eri tavalla. Merkittäviä kustannuksiin vaikuttavia tekijöitä ovat materiaalikustannukset, toimenpiteen suorituspaikka (poliklinikka, leikkaussali) ja työkyvyttömyyden kesto. Hoidon pitkäaikaistulos vaikuttaa myös merkittävästi kustannuksiin, koska laskimovajaatoiminnan uusiutumisen hoito aiheuttaa kustannusten kumuloitumista.
Päärunkojen kajoavan hoidon kustannusvaikuttavuutta on mallinnettu niin matemaattisin mallein (ns. Markovin malli) kuin tavanmukaisen tutkimusasetelman keinoin «Shadid N, Ceulen R, Nelemans P ym. Randomized clin...»40, «Marsden G, Perry M, Bradbury A ym. A Cost-effectiv...»57.
Markovin mallissa hoitomuotoja verrataan erilaisten terveydentilojen (komplikaatiot, uusiutuminen, uusintatoimenpiteet) ja kustannusten osalta. Malliin voidaan ajaa huomattava potilasjoukko ja sillä voidaan ennustaa heidän terveydentilaansa vuosien aikajänteellä. Mallin heikkoutena on sen perustuminen havaintoihin tai oletuksiin erilaisten ilmiöiden yleisyydestä. Herkkyysanalyysien avulla pyritään muodostamaan suureille vaihteluväli, jonka puitteissa malli on luotettava.
Päärunkojen kajoavasta hoidosta on luotu kaksi Markovin mallia, joissa seuranta-aika oli 5 vuotta.
Termoablaatio laserilla tai radiotaajuudella osoittautui kustannusvaikuttavuudeltaan parhaaksi.
Ensimmäisessä mallinnuksessa taloudellinen kokonaishyöty (net monetary benefit NMB) oli termoablaatiolla 74 484 GBP, vaahtoskleroterapialla 72 681 GBP, avoleikkauksella 72 664 GBP ja kompressiohoidolla 69 965 GBP. Kustannusvaikuttavuuden todennäköisyydet olivat 71 %, 23 %, 3 % ja 4 % «Marsden G, Perry M, Bradbury A ym. A Cost-effectiv...»57.
Toisessa mallinnuksessa taloudellinen kokonaishyöty oli termoablaatiolla 81 285 GBP, vaahtoskleroterapialla 79 335 GBP ja avoleikkauksella 79 500 GBP. Kustannusvaikuttavuuden todennäköisyydet olivat 79 %, 17 % ja 5 % «Brittenden J, Cotton SC, Elders A ym. Clinical eff...»58.
Pintalaskimotukoksen tavallisin aiheuttaja ovat laskimovajaatoiminta ja siihen liittyvät suonikohjut «Decousus H, Quéré I, Presles E ym. Superficial ven...»59, «Frappé P, Buchmuller-Cordier A, Bertoletti L ym. A...»60.
Harvinaisempaa tukoksen syytä, kuten syöpää, tulisi epäillä, jos potilaalla ei ole suonikohjuja tai jos tukos on bilateraalinen tai vaihtaa paikkaa (Trousseaun löydös) «Decousus H, Epinat M, Guillot K ym. Superficial ve...»61, «Scott G, Mahdi AJ, Alikhan R. Superficial vein thr...»62.
Pintalaskimotukokseen liittyy merkittävä syvän laskimotukoksen riski «Decousus H, Quéré I, Presles E ym. Superficial ven...»59, «Frappé P, Buchmuller-Cordier A, Bertoletti L ym. A...»60.
Tukkeutunut pintalaskimo on kiinteytynyt ja aristava, usein jopa hipaisuarka. Iho punoittaa ja on induroitunut. Ihon haavautuminenkin on mahdollista.
Erotusdiagnostiikassa tulee ottaa huomioon ruusutulehdus, muu selluliitti ja akuutti lipodermatoskleroosi, jota esiintyy komplisoituneessa laskimovajaatoiminnassa «Miteva M, Romanelli P, Kirsner RS. Lipodermatoscle...»63.
Fibriinin D-dimeeri (FIDD) voi olla viitealueella pintalaskimotukoksesta huolimatta, joten se ei ole käyttökelpoinen «Siragusa S, Terulla V, Pirrelli S ym. A rapid D-di...»64, «Gillet JL, Ffrench P, Hanss M ym. [Predictive valu...»65.
Diagnoosi voidaan varmistaa kaikukuvauksella. Samalla pystytään sulkemaan pois syvä laskimotukos.
Pintalaskimotukoksen hoito subkutaanisella fondaparinuuksilla ilmeisesti pienentää syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian ilmaantuvuutta ja estää pintalaskimotukosta etenemästä «Pintalaskimotukoksen hoito subkutaanisella fondaparinuuksilla ilmeisesti pienentää syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian ilmaantuvuutta sekä estää pintalaskimotukosta etenemästä.»B.
Pintalaskimotukoksen hoito pienimolekyylisellä hepariinilla saattaa pienentää syvän laskimotukoksen ilmaantuvuutta «Pintalaskimotukoksen hoito pienimolekyylisellä hepariinilla saattaa pienentää syvän laskimotukoksen ilmaantuvuutta.»C.
Leikkaushoidon ja pienimolekyylisen hepariinin keskinäisestä paremmuudesta pintalaskimotukoksen hoidossa ei ole luotettavaa näyttöä «Leikkaushoidon ja pienimolekyylisen hepariinin keskinäisestä paremmuudesta pintalaskimotukoksen hoidossa ei ole luotettavaa näyttöä.»C.
Hoidon tärkein tavoite on estää pintalaskimotukosta etenemästä syväksi laskimotukokseksi.
Yli 5 cm:n pituinen pintalaskimotukos hoidetaan antikoagulaatiolla «Kearon C, Akl EA, Comerota AJ ym. Antithrombotic t...»66.
Ensisijaisesti käytettäväksi antikoagulantiksi suositellaan fondaparinuuksia (annos 2,5 mg x 1). Myös enoksapariini (annos 40 mg x 1) saattaa pienentää syvän laskimotukoksen ilmaantuvuutta, mutta asiasta ei ole suoraa näyttöä «Superficial Thrombophlebitis Treated By Enoxaparin...»67, «Decousus H, Prandoni P, Mismetti P ym. Fondaparinu...»68.
Hoidon kesto on 6 viikkoa «Kearon C, Akl EA, Comerota AJ ym. Antithrombotic t...»66, «Bozzato S, Rancan E, Ageno W. Fondaparinux for the...»69.
Pintalaskimotukoksen oireita voi hoitaa raajan kohoasennolla, kylmällä, paikallishoitovalmisteilla ja tulehduskipulääkkeillä. Näyttöä näiden hoitojen tehosta ei kuitenkaan ole «Scott G, Mahdi AJ, Alikhan R. Superficial vein thr...»62, «Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment fo...»70.
Hoitosukasta ei ole hyötyä «Boehler K, Kittler H, Stolkovich S ym. Therapeutic...»71.
Laskimovajaatoimintaan liittyvä pintalaskimotukos ei ole bakteeritulehdus, joten antibioottihoidolle ei ole perusteita. Lämpöily ja lievä CRP-pitoisuuden suureneminen ovat mahdollisia.
Syväksi laskimotukokseksi edennyt pintalaskimotukos hoidetaan syvän laskimotukoksen hoitoperiaatteiden mukaisesti «Kearon C, Akl EA, Comerota AJ ym. Antithrombotic t...»66.
Lonkkalaskimon virtauseste saattaa haitata alaraajan laskimopaluuta ja johtaa laskimovajaatoiminnan oireisiin ja haavaan. Virtauseste voi olla primaari (lonkkalaskimoa painaa ulkoinen tekijä, tavallisesti sen päällä kulkeva lonkkavaltimo) tai sekundaarinen (laskimotukoksen jälkitila) «Neglén P, Thrasher TL, Raju S. Venous outflow obst...»11, «Meissner MH, Eklof B, Smith PC ym. Secondary chron...»72.
Lonkkalaskimon virtauseste on mahdollinen, jos potilaalla on laskimohaava (C5–6) ja kaikukuvauksessa todetaan refluksi syvissä laskimoissa «Neglén P, Thrasher TL, Raju S. Venous outflow obst...»11, «Gloviczki P, Gloviczki ML. Evidence on efficacy of...»12.
Jos potilaalla on laskimohaava (C5–6) ja hänen tiedetään aiemmin sairastaneen syvälaskimotukoksen, lonkkalaskimon virtausesteen todennäköisyys on moninkertainen «Raju S, Darcey R, Neglén P. Unexpected major role ...»10, «Neglén P, Thrasher TL, Raju S. Venous outflow obst...»11.
Poikkeava kaikukuvauslöydös tai muu vahva epäily lonkkalaskimon virtausesteestä edellyttää jatkokuvantamista tietokone- tai magneettikuvauksella «Lurie F, Kistner R, Perrin M ym. Invasive treatmen...»21.
Tilanteesta voidaan tehdä lisäselvityksiä flebografialla, laskimonsisäisellä kaikukuvauksella (IVUS, IntraVascular UltraSound) tai mekaanisesti pallokatetrilla «Neglén P, Hollis KC, Olivier J ym. Stenting of the...»9, «Raju S, Tackett P Jr, Neglen P. Reinterventions fo...»73.
Ahtautuneen lonkkalaskimon laajentaminen laskimonsisäisesti saattaa suojata potilasta laskimohaavan uusiutumiselta «Ahtautuneen lonkkalaskimon laajentaminen laskimonsisäisesti saattaa suojata potilasta laskimohaavan uusiutumiselta.»C.
Pallolaajennus yksin ei riitä pitämään lonkkalaskimoa avoimena. Stentti tulee kyseeseen käytännössä aina «Neglén P, Hollis KC, Olivier J ym. Stenting of the...»9.
Stentin koko, soveltuvuus virtausoloihin ja seinämävoima vaikuttavat laskimon auki pysymiseen.
Primaarin virtausesteen hoidossa laskimon auki pysyminen on sekundaarista parempaa. Kuukauden kohdalla ero stenttitukoksissa oli 0,8 % vs. 4 %. Avustettu 2 vuoden auki pysyvyys koko aineistossa oli 78–79 %. Auki pysyminen korreloi elämänlaadun paranemisen, vaikean posttromboottisen oireyhtymän oireiden lievittymisen ja laskimohaavan uusiutumisriskin pienenemisen kanssa «Wen-da W, Yu Z, Yue-Xin C. Stenting for chronic ob...»74, «Yin M, Shi H, Ye K ym. Clinical Assessment of Endo...»75.
Avoterveydenhuollossa on tärkeää havaita tapaukset, joissa potilas sairastaa komplisoitunutta (kliiniset luokat C4–6) laskimovajaatoimintaa, ja ohjata heidät erikoissairaanhoitoon tarkempaa diagnostiikkaa ja kajoavaa hoitoa varten. Laskimohaavaa epäiltäessä on suositeltavaa lähettää potilas erikoissairaanhoitoon arvioon.
Haittaavia oireita aiheuttavassa laskimovajaatoiminnassa (kliiniset luokat C2–3) kiireetön erikoissairaanhoidon konsultaatio on aiheellinen. Erikoissairaanhoidossa hoidon tarve arvioidaan oireiden, kliinisten löydösten ja kaikukuvauksen perusteella.
Laskimovajaatoiminnan kuvantamistutkimuksia ei suositella tehtäväksi avoterveydenhuollossa.
Komplisoitumaton pintalaskimotukos voidaan hoitaa avoterveydenhuollossa, mutta akuuttivaiheen jälkeen taustalla olevan laskimovajaatoiminnan hoidon tarve on syytä arvioida erikoissairaanhoidossa.
Kajoavien toimenpiteiden jälkeen hoidetuilla alueilla raajassa esiintyy usein induraatiota ja ihon tummumista, verenpurkaumia ja paikallista arkuutta. On harvinaista, että toimenpiteiden jälkeiset paikalliset löydökset edellyttävät lisätoimenpiteitä, antikoagulaatiota tai antibioottihoitoa. Epäselvissä tilanteissa suositellaan konsultoimaan herkästi sitä yksikköä, jossa toimenpide on tehty.
Alaraajojen laskimovajaatoiminta -suosituksen historiatiedot «Alaraajojen laskimovajaatoiminta, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»1
Jukka Saarinen, dosentti, apulaisylilääkäri; Tampereen yliopisto, TAYS, verisuonikirurgia
Voitto Aittola, LL, erikoislääkäri; KYS Sydänkeskus, verisuonikirurgia, Mehiläinen Kuopio, Mehiläinen Jyväskylä
Karoliina Halmesmäki, LT, erikoislääkäri; HYKS Vatsakeskus
Ville Mattila, dosentti, vs. ortopedian ja traumatologian professori, ylilääkäri, ortopedi; Tampereen yliopisto, TAYS, Tekonivelsairaala Coxa, Käypä hoito -toimittaja
Matti Pokela, dosentti, erikoislääkäri; Oulun yliopisto, OYS, verisuonikirurgia
Maarit Venermo, dosentti, professori, osastonylilääkäri; Helsingin yliopisto, HYKS Vatsakeskus
Jaakko Viljamaa, LL, erikoislääkäri; TYKS verisuonikirurgian yksikkö ja Turun yliopisto
Voitto Aittola: Ei sidonnaisuuksia
Karoliina Halmesmäki: Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Cardirad, Grex Medical Oy)
Matti Pokela: Asiantuntijapalkkio (AstraZeneca Oy), Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Grex Medical Oy, W.L. Gore Oy, WL-Medical Oy)
Jukka Saarinen: Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Grex Medical Oy, Leiras-Takeda)
Maarit Venermo: Ei sidonnaisuuksia
Jaakko Viljamaa: Asiantuntijapalkkio (Orion Pharma Oy), Luentopalkkio (Duodecim, Orion Pharma Oy, Professio Finland, Suomen Haavanhoitoyhdistys ry, Suomen Verisuonikirurginen yhdistys), Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Cardirad Oy, Smith & Nephew, Suomen Haavanhoitoyhdistys, W.L.Gore & Associates)
Alaraajojen laskimovajaatoiminta. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Mäkivaara LA, Jukkola TM, Sisto T ym. Incidence of varicose veins in Finland. Vasa 2004;33:159-63 «PMID: 15461068»PubMed
Chiesa R, Marone EM, Limoni C ym. Chronic venous disorders: correlation between visible signs, symptoms, and presence of functional disease. J Vasc Surg 2007;46:322-30 «PMID: 17600668»PubMed
Robertson LA, Evans CJ, Lee AJ ym. Incidence and risk factors for venous reflux in the general population: Edinburgh Vein Study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014;48:208-14 «PMID: 24951373»PubMed
Lee AJ, Evans CJ, Allan PL ym. Lifestyle factors and the risk of varicose veins: Edinburgh Vein Study. J Clin Epidemiol 2003;56:171-9 «PMID: 12654412»PubMed
Ahti TM, Mäkivaara LA, Luukkaala T ym. Effect of family history on the incidence of varicose veins: a population-based follow-up study in Finland. Angiology 2009;60:487-91 «PMID: 19625267»PubMed
Laurikka JO, Sisto T, Tarkka MR ym. Risk indicators for varicose veins in forty- to sixty-year-olds in the Tampere varicose vein study. World J Surg 2002;26:648-51 «PMID: 12053212»PubMed
Bergan JJ, Pascarella L, Schmid-Schönbein GW. Pathogenesis of primary chronic venous disease: Insights from animal models of venous hypertension. J Vasc Surg 2008;47:183-92 «PMID: 18178472»PubMed
Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Smith PD ym. Chronic venous disease. N Engl J Med 2006;355:488-98 «PMID: 16885552»PubMed
Neglén P, Hollis KC, Olivier J ym. Stenting of the venous outflow in chronic venous disease: long-term stent-related outcome, clinical, and hemodynamic result. J Vasc Surg 2007;46:979-990 «PMID: 17980284»PubMed
Raju S, Darcey R, Neglén P. Unexpected major role for venous stenting in deep reflux disease. J Vasc Surg 2010;51:401-8; discussion 408 «PMID: 20006920»PubMed
Neglén P, Thrasher TL, Raju S. Venous outflow obstruction: An underestimated contributor to chronic venous disease. J Vasc Surg 2003;38:879-85 «PMID: 14603188»PubMed
Gloviczki P, Gloviczki ML. Evidence on efficacy of treatments of venous ulcers and on prevention of ulcer recurrence. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2009;21:259-68 «PMID: 20628101»PubMed
Coleridge Smith PD, Thomas P, Scurr JH ym. Causes of venous ulceration: a new hypothesis. Br Med J (Clin Res Ed) 1988;296:1726-7 «PMID: 3135894»PubMed
Kostas TI, Ioannou CV, Drygiannakis I ym. Chronic venous disease progression and modification of predisposing factors. J Vasc Surg 2010;51:900-7 «PMID: 20347686»PubMed
Labropoulos N, Leon L, Kwon S ym. Study of the venous reflux progression. J Vasc Surg 2005;41:291-5 «PMID: 15768012»PubMed
Robertson L, Lee AJ, Gallagher K ym. Risk factors for chronic ulceration in patients with varicose veins: a case control study. J Vasc Surg 2009;49:1490-8 «PMID: 19497512»PubMed
Wittens C, Davies AH, Bækgaard N ym. Editor's Choice - Management of Chronic Venous Disease: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2015;49:678-737 «PMID: 25920631»PubMed
Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC ym. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2011;53:2S-48S «PMID: 21536172»PubMed
Palfreyman SJ, Michaels JA. A systematic review of compression hosiery for uncomplicated varicose veins. Phlebology 2009;24 Suppl 1:13-33 «PMID: 19307438»PubMed
Cavezzi A, Labropoulost N, Partscht H ym. [Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs: UIP consensus document - Parte II: anatomy]. Rev Port Cir Cardiotorac Vasc 2007;14:99-108 «PMID: 17684606»PubMed
Lurie F, Kistner R, Perrin M ym. Invasive treatment of deep venous disease. A UIP consensus. Int Angiol 2010;29:199-204 «PMID: 20502406»PubMed
O'Flynn N, Vaughan M, Kelley K. Diagnosis and management of varicose veins in the legs: NICE guideline. Br J Gen Pract 2014;64:314-5 «PMID: 24868066»PubMed
Marsden G, Perry M, Kelley K ym. Diagnosis and management of varicose veins in the legs: summary of NICE guidance. BMJ 2013;347:f4279 «PMID: 23884969»PubMed
Sell H, Vikatmaa P, Albäck A ym. Compression therapy versus surgery in the treatment of patients with varicose veins: A RCT. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014;47:670-7 «PMID: 24675145»PubMed
Calcagno D, Rossi JA. The impact of insurance company mandated compression stocking trial on rate of intervention in patients with symptomatic venous reflux disease. Phlebology 2011;26:235-6 «PMID: 21597047»PubMed
Guest M, Smith JJ, Tripuraneni G ym. Randomized clinical trial of varicose vein surgery with compression versus compression alone for the treatment of venous ulceration. Phlebology / Venous Forum of the Royal Society of Medicine 2003;18:130-6
Krasznai AG, Sigterman TA, Troquay S ym. A randomised controlled trial comparing compression therapy after radiofrequency ablation for primary great saphenous vein incompetence. Phlebology 2016;31:118-24 «PMID: 25616874»PubMed
Hamel-Desnos CM, Guias BJ, Desnos PR ym. Foam sclerotherapy of the saphenous veins: randomised controlled trial with or without compression. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:500-7 «PMID: 20097585»PubMed
Gloviczki P, Gloviczki ML. Guidelines for the management of varicose veins. Phlebology 2012;27 Suppl 1:2-9 «PMID: 22312060»PubMed
Lohr J, Kulwicki A. Radiofrequency ablation: evolution of a treatment. Semin Vasc Surg 2010;23:90-100 «PMID: 20685563»PubMed
Rabe E, Breu FX, Cavezzi A ym. European guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders. Phlebology 2014;29:338-54 «PMID: 23559590»PubMed
Biemans AA, Kockaert M, Akkersdijk GP ym. Comparing endovenous laser ablation, foam sclerotherapy, and conventional surgery for great saphenous varicose veins. J Vasc Surg 2013;58:727-34.e1 «PMID: 23769603»PubMed
Rasmussen LH, Bjoern L, Lawaetz M ym. Randomized trial comparing endovenous laser ablation of the great saphenous vein with high ligation and stripping in patients with varicose veins: short-term results. J Vasc Surg 2007;46:308-15 «PMID: 17600655»PubMed
van den Bos RR, Malskat WS, De Maeseneer MG ym. Randomized clinical trial of endovenous laser ablation versus steam ablation (LAST trial) for great saphenous varicose veins. Br J Surg 2014;101:1077-83 «PMID: 24981585»PubMed
Elias S, Raines JK. Mechanochemical tumescentless endovenous ablation: final results of the initial clinical trial. Phlebology 2012;27:67-72 «PMID: 21803800»PubMed
Lawson J, Gauw S, van Vlijmen C ym. Sapheon: the solution? Phlebology 2013;28 Suppl 1:2-9 «PMID: 23482526»PubMed
Siribumrungwong B, Noorit P, Wilasrusmee C ym. A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials comparing endovenous ablation and surgical intervention in patients with varicose vein. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;44:214-23 «PMID: 22705163»PubMed
Brittenden J, Cotton SC, Elders A ym. A randomized trial comparing treatments for varicose veins. N Engl J Med 2014;371:1218-27 «PMID: 25251616»PubMed
Samuel N, Carradice D, Wallace T ym. Randomized clinical trial of endovenous laser ablation versus conventional surgery for small saphenous varicose veins. Ann Surg 2013;257:419-26 «PMID: 23160149»PubMed
Shadid N, Ceulen R, Nelemans P ym. Randomized clinical trial of ultrasound-guided foam sclerotherapy versus surgery for the incompetent great saphenous vein. Br J Surg 2012;99:1062-70 «PMID: 22627969»PubMed
Pan Y, Zhao J, Mei J ym. Comparison of endovenous laser ablation and high ligation and stripping for varicose vein treatment: a meta-analysis. Phlebology 2014;29:109-19 «PMID: 23390218»PubMed
Carradice D, Mekako AI, Hatfield J ym. Randomized clinical trial of concomitant or sequential phlebectomy after endovenous laser therapy for varicose veins. Br J Surg 2009;96:369-75 «PMID: 19283745»PubMed
Monahan DL. Can phlebectomy be deferred in the treatment of varicose veins? J Vasc Surg 2005;42:1145-9 «PMID: 16376206»PubMed
El-Sheikha J, Nandhra S, Carradice D ym. Clinical outcomes and quality of life 5?years after a randomized trial of concomitant or sequential phlebectomy following endovenous laser ablation for varicose veins. Br J Surg 2014;101:1093-7 «PMID: 24916467»PubMed
Lane TR, Kelleher D, Shepherd AC ym. Ambulatory varicosity avulsion later or synchronized (AVULS): a randomized clinical trial. Ann Surg 2015;261:654-61 «PMID: 24950277»PubMed
Blomgren L, Johansson G, Emanuelsson L ym. Late follow-up of a randomized trial of routine duplex imaging before varicose vein surgery. Br J Surg 2011;98:1112-6 «PMID: 21618499»PubMed
van den Bos R, Arends L, Kockaert M ym. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis. J Vasc Surg 2009;49:230-9 «PMID: 18692348»PubMed
Nesbitt C, Bedenis R, Bhattacharya V ym. Endovenous ablation (radiofrequency and laser) and foam sclerotherapy versus open surgery for great saphenous vein varices. Cochrane Database Syst Rev 2014;7:CD005624 «PMID: 25075589»PubMed
van der Velden SK, Biemans AA, De Maeseneer MG ym. Five-year results of a randomized clinical trial of conventional surgery, endovenous laser ablation and ultrasound-guided foam sclerotherapy in patients with great saphenous varicose veins. Br J Surg 2015;102:1184-94 «PMID: 26132315»PubMed
Blomgren L, Johansson G, Dahlberg-AKerman A ym. Recurrent varicose veins: incidence, risk factors and groin anatomy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27:269-74 «PMID: 14760595»PubMed
Vähäaho S, Albäck A, Halmesmäki K, Saarinen E, Venermo M. Treating great saphenous vein insufficiency: five-years results of a randomized clinical trial comparing open surgery, foam sclerotherapy and endovenous laser ablation. Annual meeting of the Eur Soc Vasc Surgery; Porto 2015
Rasmussen L, Lawaetz M, Bjoern L ym. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation and stripping of the great saphenous vein with clinical and duplex outcome after 5 years. J Vasc Surg 2013;58:421-6 «PMID: 23768792»PubMed
Kim PS, Bishawi M, Draughn D ym. Mechanochemical ablation for symptomatic great saphenous vein reflux: A two-year follow-up. Phlebology 2016;: «PMID: 26811425»PubMed
Milleret R, Huot L, Nicolini P ym. Great saphenous vein ablation with steam injection: results of a multicentre study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013;45:391-6 «PMID: 23410966»PubMed
Morrison N, Gibson K, McEnroe S ym. Randomized trial comparing cyanoacrylate embolization and radiofrequency ablation for incompetent great saphenous veins (VeClose). J Vasc Surg 2015;61:985-94 «PMID: 25650040»PubMed
Proebstle TM, Alm J, Dimitri S ym. The European multicenter cohort study on cyanoacrylate embolization of refluxing great saphenous veins. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2015;3:2-7 «PMID: 26993674»PubMed
Marsden G, Perry M, Bradbury A ym. A Cost-effectiveness Analysis of Surgery, Endothermal Ablation, Ultrasound-guided Foam Sclerotherapy and Compression Stockings for Symptomatic Varicose Veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015;50:794-801 «PMID: 26433594»PubMed
Brittenden J, Cotton SC, Elders A ym. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of foam sclerotherapy, endovenous laser ablation and surgery for varicose veins: results from the Comparison of LAser, Surgery and foam Sclerotherapy (CLASS) randomised controlled trial. Health Technol Assess 2015;19:1-342 «PMID: 25858333»PubMed
Decousus H, Quéré I, Presles E ym. Superficial venous thrombosis and venous thromboembolism: a large, prospective epidemiologic study. Ann Intern Med 2010;152:218-24 «PMID: 20157136»PubMed
Frappé P, Buchmuller-Cordier A, Bertoletti L ym. Annual diagnosis rate of superficial vein thrombosis of the lower limbs: the STEPH community-based study. J Thromb Haemost 2014;12:831-8 «PMID: 24679145»PubMed
Decousus H, Epinat M, Guillot K ym. Superficial vein thrombosis: risk factors, diagnosis, and treatment. Curr Opin Pulm Med 2003;9:393-7 «PMID: 12904709»PubMed
Scott G, Mahdi AJ, Alikhan R. Superficial vein thrombosis: a current approach to management. Br J Haematol 2015;168:639-45 «PMID: 25521017»PubMed
Miteva M, Romanelli P, Kirsner RS. Lipodermatosclerosis. Dermatol Ther 2010;23:375-88
Siragusa S, Terulla V, Pirrelli S ym. A rapid D-dimer assay in patients presenting at the emergency room with suspected acute venous thrombosis: accuracy and relation to clinical variables. Haematologica 2001;86:856-61 «PMID: 11522543»PubMed
Gillet JL, Ffrench P, Hanss M ym. [Predictive value of D-dimer assay in superficial thrombophlebitis of the lower limbs]. J Mal Vasc 2007;32:90-5 «PMID: 17379463»PubMed
Kearon C, Akl EA, Comerota AJ ym. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e419S-94S «PMID: 22315268»PubMed
Superficial Thrombophlebitis Treated By Enoxaparin Study Group. A pilot randomized double-blind comparison of a low-molecular-weight heparin, a nonsteroidal anti-inflammatory agent, and placebo in the treatment of superficial vein thrombosis. Arch Intern Med 2003;163:1657-63 «PMID: 12885680»PubMed
Decousus H, Prandoni P, Mismetti P ym. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. N Engl J Med 2010;363:1222-32 «PMID: 20860504»PubMed
Bozzato S, Rancan E, Ageno W. Fondaparinux for the treatment of superficial vein thrombosis in the legs: the CALISTO study. Expert Opin Pharmacother 2011;12:835-7 «PMID: 21247361»PubMed
Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD004982 «PMID: 23633322»PubMed
Boehler K, Kittler H, Stolkovich S ym. Therapeutic effect of compression stockings versus no compression on isolated superficial vein thrombosis of the legs: a randomized clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014;48:465-71 «PMID: 25116277»PubMed
Meissner MH, Eklof B, Smith PC ym. Secondary chronic venous disorders. J Vasc Surg 2007;46 Suppl S:68S-83S «PMID: 18068563»PubMed
Raju S, Tackett P Jr, Neglen P. Reinterventions for nonocclusive iliofemoral venous stent malfunctions. J Vasc Surg 2009;49:511-8 «PMID: 18945579»PubMed
Wen-da W, Yu Z, Yue-Xin C. Stenting for chronic obstructive venous disease: A current comprehensive meta-analysis and systematic review. Phlebology 2016;31:376-89 «PMID: 26205370»PubMed
Yin M, Shi H, Ye K ym. Clinical Assessment of Endovascular Stenting Compared with Compression Therapy Alone in Post-thrombotic Patients with Iliofemoral Obstruction. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015;50:101-7 «PMID: 25920630»PubMed
Almeida JI, Javier JJ, Mackay EG ym. Two-year follow-up of first human use of cyanoacrylate adhesive for treatment of saphenous vein incompetence. Phlebology 2015;30:397-404 «PMID: 24789750»PubMed
Bootun R, Lane TR, Dharmarajah B ym. Intra-procedural pain score in a randomised controlled trial comparing mechanochemical ablation to radiofrequency ablation: The Multicentre Venefit™ versus ClariVein® for varicose veins trial. Phlebology 2016;31:61-5 «PMID: 25193822»PubMed
Deijen CL, Schreve MA, Bosma J ym. Clarivein mechanochemical ablation of the great and small saphenous vein: Early treatment outcomes of two hospitals. Phlebology 2016;31:192-7 «PMID: 26307590»PubMed
Endovascular Ablation for Varicose Veins. Ontario Health Technology Advisory Committee. Ontario jun 2015 OHTAC Recommendation
Health Quality Ontario. Endovascular radiofrequency ablation for varicose veins: an evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser 2011;11:1-93 «PMID: 23074413»PubMed
Lam YL, Toonder IM, Wittens CH. Clarivein® mechano-chemical ablation an interim analysis of a randomized controlled trial dose-finding study. Phlebology 2016;31:170-6 «PMID: 26249150»PubMed
Lane TR, Onida S, Gohel MS ym. A systematic review and meta-analysis on the role of varicosity treatment in the context of truncal vein ablation. Phlebology 2015;30:516-24 «PMID: 25135826»PubMed
Lozano FS, Almazan A. Low-molecular-weight heparin versus saphenofemoral disconnection for the treatment of above-knee greater saphenous thrombophlebitis: a prospective study. Vasc Endovascular Surg 2003;37:415-20 «PMID: 14671696»PubMed
Tassie E, Scotland G, Brittenden J ym. Cost-effectiveness of ultrasound-guided foam sclerotherapy, endovenous laser ablation or surgery as treatment for primary varicose veins from the randomized CLASS trial. Br J Surg 2014;101:1532-40 «PMID: 25274220»PubMed
Vun SV, Rashid ST, Blest NC ym. Lower pain and faster treatment with mechanico-chemical endovenous ablation using ClariVein®. Phlebology 2015;30:688-92 «PMID: 25300311»PubMed
Artikkelin tunnus: hoi05030 (005.030)
Pintalaskimohoitojen päärunkojen hoidon tulokset: Pitkäaikaistulokset kirurgisen hoidon, laserablaation, radiotaajuusablaation ja ultraääniohjatun vaahtoskleroterapian jälkeen
Perinteisen avoleikkauksen, laserablaation ja radiotaajuusablaation pitkäaikaistulokset ovat yhtä hyviä, mutta ultraääniohjauksiseen vaahtoskleroterapiaan liittyy huomattavasti enemmän sekä ultraäänellä todettavan refluksin että kliinisesti merkittävän vajaatoiminnan uusiutumista kuin edellä mainittuihin muihin hoitomuotoihin. Kliinisesti ero ei tule esiin vielä vuoden kuluessa hoidosta, mutta se on selvästi havaittavissa 5 vuoden seurannassa.
Suonikohjujen hoito päärunkovajaatoiminnan yhteydessä
Päärunkovajaatoiminnan hoidon lisäksi suurin osa potilaista hyötyy myös suonikohjujen hoidosta.
Kompressiohoito suonikohjujen konservatiivisena hoitona
Kompressiohoito ei näytä estävän suonikohjuja pahenemasta.
Pinnallisten päärunkojen hoidon tulokset
Termoablaatiossa (laser- ja radiotaajuusablaatio) toipuminen on nopeampaa ja komplikaatioita on vähemmän kuin avoleikkauksessa.
Pintalaskimotukoksen hoito fondaparinuuksilla
Pintalaskimotukoksen hoito subkutaanisella fondaparinuuksilla ilmeisesti pienentää syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian ilmaantuvuutta sekä estää pintalaskimotukosta etenemästä.
Pintalaskimovajaatoiminnan progressioon vaikuttavat tekijät
Alaraajassa jo todettu pinta- tai syvien laskimoiden vajaatoiminta johtaa uusien suonikohjujen ilmaantumiseen. Samoin vajaatoimintaisten laskimoiden määrä suurenee seurannassa merkittävällä osalla potilaista.
Päärunkojen kajoavan hoidon kustannusvaikuttavuus
Laskimonsisäisten hoitomenetelmien kustannusvaikuttavuus on päärunkovajaatoiminnan hoidossa parempi kuin avoleikkauksen.
Kompressiohoidon tarve pintalaskimotoimenpiteiden jälkihoitona
Kompressiohoito ei liene välttämätöntä vena saphena magnan ja parvan vaahtoskleroterapian jälkihoitona, eikä lyhyt, 4 tunnin mittainen hoito kompressiosukalla johtane pelkän magnarungon termoablaation jälkeen huonompaan toipumiseen kuin 72 tuntia kestävä hoito.
Lonkkalaskimon suonensisäinen laajentaminen laskimohaavan hoidossa
Ahtautuneen lonkkalaskimon laajentaminen laskimonsisäisesti saattaa suojata potilasta laskimohaavan uusiutumiselta.
Pintalaskimohoitojen päärunkojen hoidon tulokset: mekanokemiallinen ablaatio
Mekanokemiallisen päärunkoablaation jälkeen näyttää siltä, että 90 %:lla potilaista päärunko on tukossa 1–2 vuoden kuluttua.
Pintalaskimohoitojen päärunkojen hoidon tulokset: Vena saphena magnan höyryablaatio
Höyryablaatio saattaa olla yhtä tehokas vena saphena magnan vajaatoiminnan hoidossa kuin laser- tai radiotaajuusablaatio enintään vuoden seurannassa.
Pintalaskimohoitojen päärunkojen liima-ablaation tulokset
-	Vena saphena magnan vajaatoiminnan hoito liima-ablaatiolla (syanoakrylaatti) ilmeisesti tukkii suonen yhtä tehokkaasti ainakin lyhyellä (3 kk) aikavälillä kuin radiotaajuusablaatio. Saattaa olla, että hoidettu suoni pysyy tukossa yli 90 %:lla hoidetuista ainakin 2 vuotta.
Pintalaskimotukoksen hoito pienimolekyylisellä hepariinilla
Pintalaskimotukoksen hoito pienimolekyylisellä hepariinilla saattaa pienentää syvän laskimotukoksen ilmaantuvuutta.
Pintalaskimotukoksen kirurginen hoito
Leikkaushoidon ja pienimolekyylisen hepariinin keskinäisestä paremmuudesta pintalaskimotukoksen hoidossa ei ole luotettavaa näyttöä.
Alaraajojen laskimovajaatoiminta, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot
Taulukko: Laskimovajaatoiminnan vaikeusasteen kliininen luokittelu
Taulukko: Laskimovajaatoiminnan kliininen haittaluokitus