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Timestamp: 2017-04-28 01:04:03+00:00
Document Index: 76286278

Matched Legal Cases: ['art. 1', 'art. 2', 'art. 3', 'art. 4', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ']

CONTRAT D ASSURANCE «Multirisques Accidents de la Vie» - PDF
CONTRAT D ASSURANCE «Multirisques Accidents de la Vie»
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Émilien Roussel
1 Accidents de la Vie CONTRAT D ASSURANCE «Multirisques Accidents de la Vie» Conditions Générales valant Projet de Contrat au sens de l article L du Code des Assurances comprenant les modalités d examen des réclamations2 Conditions Générales Matmut «Multirisques Accidents de la Vie» valant projet de contrat Ce contrat vous permet de bénéficier d une protection optimale contre tous les risques de la vie courante : accidents domestiques, scolaires, de sports ou loisirs, médicaux, de service ou de travail, les agressions et les attentats. Nous accordons, pour ces risques, les garanties mentionnées aux Conditions Particulières et définies par les présentes Conditions Générales, dans les limites qu elles prévoient. Le contrat ne peut être souscrit que par un proposant admis au préalable comme Sociétaire. Informations - Actualisation - Conseils Agence Téléphone Internet Mobile Conseil matmut.fr mobile.matmut.fr CONDITIONS GÉNÉRALES 13 Sommaire TITRE I MIEUX COMPRENDRE VOTRE CONTRAT Page 4 Article 1 - Lexique...Page 4 Article 2 - Objet et présentation du contrat page 6 Article 3 - Énumération des garanties proposées...page 6 Article 4 - Plafonds et seuils de déclenchement des garanties...page 6 Article 5 - Personnes assurées et bénéficiaires...page 8 Article 6 - Événements couverts...page 10 Article 7 - Territorialité des garanties...page 10 TITRE II GARANTIES PROPOSÉES Page 11 Section I - Garanties en cas de blessures... Page 11 Article 8 - Incapacité permanente...page 11 Article 9 - Souffrances endurées, préjudice esthétique permanent...page 12 Article 10 - Frais de prothèse et/ou de fauteuil roulant...page 13 Article 11 - Frais d aménagement de logement et de véhicule adaptés page 13 Article 12 - Services à la personne page 13 Article 13 - Forfait hospitalisation...page 14 Article 14 - Pertes de revenus professionnels...page 14 Section II - Garanties en cas de décès...page 15 Article 15 - Participation aux frais d obsèques...page 15 Article 16 - Capital décès...page 15 Article 17 - Préjudice patrimonial...page 15 Article 18 - Non-cumul des indemnités...page 17 Section III - Exclusions....Page 18 Article 19 - Exclusions communes à toutes les garanties...page 18 TITRE III SURVENANCE D UN SINISTRE ET MODALITÉS D INDEMNISATION Page 19 Section I - Vos obligations et notre Engagement Qualité en cas de sinistre Page 19 Article 20 - Vos obligations page 19 Article 21 - Notre Engagement Qualité...Page 20 Section II - Modalités d indemnisation Page 21 Article 22 - Subrogation...Page 21 CONDITIONS GÉNÉRALES 24 TITRE IV FONCTIONNEMENT DE VOTRE CONTRAT Page 22 Article 23 - Conformité du risque déclaré à la réalité...page 22 Article 24 - Formation, modification et durée de votre contrat page 22 Article 25 - Cotisation, plafonds et montants de garantie...page 23 Article 26 - Prescription....Page 23 Article 27 - Résiliation du contrat et droit de renonciation...page 24 ANNEXES Page 27 Annexe I - Texte de l article 29 de la loi n du 5 juillet Page 28 Annexe II - Indemnisation des souffrances endurées et du préjudice esthétique permanent....page 29 Annexe III - Exemples...Page 30 MODALITÉS D EXAMEN DES RÉCLAMATIONS Page 34 CONDITIONS GÉNÉRALES35 TITRE I MIEUX COMPRENDRE VOTRE CONTRAT Lexique 1 Ce lexique est destiné à vous aider à mieux comprendre votre contrat. Les termes définis sont repérables dans les pages suivantes grâce au symbole. Pour l exécution du présent contrat, on entend par : Accident Toute atteinte à l intégrité corporelle de l assuré, non intentionnelle de sa part, provenant de l action soudaine d une cause extérieure. Actif Qualité acquise lorsque l assuré : exerce une profession (salariée ou non) même à temps partiel, est apprenti, stagiaire rémunéré, est demandeur d emploi bénéficiaire de l assurance chômage. Assistance quotidienne et définitive de l assuré en incapacité permanente conservant, après consolidation de son état, des séquelles physiologiques et/ou neuropsychologiques imputables à l accident qui nécessitent de pallier l impossibilité ou la difficulté d effectuer les actes de la vie quotidienne. Document constatant une modification du contrat. Présent document décrivant les garanties proposées et le fonctionnement du contrat. Documents délivrés lors de la souscription du contrat ou de sa modification (avenant) précisant notamment le nom des personnes assurées ainsi que l énoncé et le plafond des garanties souscrites. Personnes : mariées, unies par un pacte civil de solidarité, vivant sous le même toit, de telle sorte qu elles puissent être communément regardées comme formant un couple. Moment où les lésions se sont fixées et ont pris un caractère permanent tel qu un traitement n est plus nécessaire, si ce n est pour éviter une aggravation. Perte du droit à la garantie de l assureur en cas de sinistre lorsque l assuré ou son représentant légal n a pas exécuté ses obligations contractuelles. Atteinte permanente à l Intégrité Physique et Psychique (AIPP) des personnes. Est économiquement à charge, la personne remplissant au moins l une des conditions énumérées ci-dessous : rattachée au foyer fiscal du souscripteur ou de son conjoint, pour laquelle une pension alimentaire est réglée, dont les ressources personnelles ne dépassent pas 3 Salaires Minimum Interprofessionnels de Croissance (SMIC) nets par an. France métropolitaine et Départements et Régions d Outre-Mer (Guadeloupe, Guyane, Martinique, Mayotte et Réunion). CONDITIONS GÉNÉRALES 46 (AIPP : Atteinte permanente à l Intégrité Physique et Psychique) Réduction définitive du potentiel physique, psychosensoriel ou intellectuel, à laquelle s ajoutent les phénomènes douloureux et les répercussions physiologiques normalement liées à l atteinte dans la vie de tous les jours. Période antérieure à la consolidation, pendant laquelle, du fait des blessures, l assuré est dans l incapacité totale de poursuivre ses activités habituelles. Mesure visée par la loi article L du Code des Assurances pour sanctionner le souscripteur ayant fait une fausse déclaration volontaire du risque, à la souscription ou en cours de contrat, dans l intention de tromper l assureur. Le contrat est considéré comme n ayant jamais existé. Délai à l issue duquel le titulaire d un droit ne dispose plus d action pour le faire valoir. Mesure visée par la loi article L du Code des Assurances pour sanctionner le souscripteur ayant omis de déclarer à l assureur tous les éléments du risque ou ayant fait une déclaration inexacte à la souscription ou en cours de contrat qui, en conséquence, n a pas permis à l assureur d appliquer une cotisation adaptée. L indemnité de sinistre est alors réduite en proportion de la cotisation payée par rapport à la cotisation qui aurait été due si le souscripteur avait complètement et exactement déclaré le risque. Réalisation d un événement accidentel susceptible de mettre en jeu au moins une garantie du contrat. Souscripteur préalablement admis comme adhérent de la Matmut. Signataire du contrat défini sous ce nom aux Conditions Particulières. Substitution de l assureur dans les droits de l assuré, lorsqu il a été indemnisé, contre les tiers responsables du sinistre. Renouvellement automatique du contrat à son échéance annuelle. Lorsque le contrat n est pas résilié dans les formes et conditions prévues par les présentes Conditions Générales, il est automatiquement renouvelé pour une durée d un an. Nous* Matmut. Vous* Le souscripteur en ce qui concerne le Titre IV «Fonctionnement de votre contrat». Toute personne ayant la qualité d assuré pour les autres Titres. * Terme non repérable par le symbole CONDITIONS GÉNÉRALES57 Objet et présentation du contrat 2 Nous garantissons le paiement d indemnités en cas de survenance d un accident occasionnant une incapacité permanente à l assuré ou entraînant son décès. Trois formules de contrat sont proposées : Énumération des garanties proposées 3 - Incapacité permanente - Souffrances endurées - Préjudice esthétique permanent - Frais de prothèse et/ou de fauteuil roulant - Frais d aménagement de logement et de véhicule adaptés - Services à la personne - Forfait hospitalisation - Pertes de revenus professionnels - Participation aux frais d obsèques - Capital décès - Préjudice patrimonial. La formule «individuelle» ne comporte pas de garantie «Préjudice patrimonial». Plafonds et seuils de déclenchement des garanties 4 Incapacité permanente Valeur du point (1) (2) Capital maximum garanti (1) Sans tierce personne Avec tierce personne (3) Sans tierce personne Avec tierce personne (3) Capital de base AIPP 10 % à 39 % AIPP 40 % à 65 % AIPP > 65 % Niveau Niveau Niveau Niveau Niveau (4) (4) Niveau (4) (4) Incapacité permanente Capital complémentaire AIPP 10 % à 39 % Niveau Niveau AIPP 40 % à 65 % Niveau Niveau AIPP > 65 % Niveau (4) (4) Niveau (4) (4) (1) Sous réserve de l abattement en fonction de l âge prévu à l article 8-3 B ci-après. (2) Le capital garanti est calculé en multipliant la valeur du point d incapacité permanente par le taux d incapacité retenu dès lors que ce taux est au moins égal à 10 %. (3) Assistance tierce personne au minimum de 2 heures par jour. (4) Lorsque le taux d incapacité est supérieur à 65 % et que le blessé est inapte au travail, le calcul de l indemnité est effectué sur la base d un taux d incapacité de 100 % (article 8-3 A ci-après). 6 CONDITIONS GÉNÉRALES Le symbole renvoie à un terme défini8 Souffrances endurées Niveau 1 Niveau Préjudice esthétique permanent Frais de prothèse et/ou de fauteuil roulant Frais d aménagement Niveau 1 Niveau Niveau 1 Niveau Niveau 1 Niveau Niveau 1 Niveau Durée globale d incapacité Nombre d heures (5) de services à la personne allouées dans la limite de à 45 jours 10 heures Services à la personne > à 45 jours et à 60 jours 20 heures > à 60 jours et à 90 jours 30 heures > à 90 jours 40 heures (5) Le nombre d heures peut être majoré de 50 % dans les situations visées à l article 12-1 ciaprès. Forfait hospitalisation Pertes de revenus professionnels /jour à compter du 3 e jour Niveau 1 Niveau * * * Incluant, au titre de la garantie «Forfait hospitalisation». Participation aux frais d obsèques Niveau 1 Niveau Capital décès Adulte Enfant Niveau 1 Niveau 2 Niveau 1 Niveau Préjudice patrimonial Niveau 1 Niveau Le symbole renvoie à un terme défini CONDITIONS GÉNÉRALES79 Nous ne pouvons, en aucun cas, être tenus, pour un même accident, de verser : par assuré, une somme supérieure au plafond de la garantie, correspondant à chaque dommage, indiqué à l article 4-1 ci-avant, en cas de pluralité d assurés décédés lors d un même événement accidentel, un total d indemnités supérieur : - pour la formule «famille» : - en cas de décès du souscripteur et de son conjoint, et le cas échéant, d un ou plusieurs autres assurés à : deux fois le plafond de la garantie accordé au titre du préjudice patrimonial dont le montant est indiqué aux Conditions Particulières, deux fois le plafond de la garantie accordé au titre du capital décès «souscripteur-conjoint» dont le montant est indiqué aux Conditions Particulières, cinq fois le plafond de la garantie accordé au titre du capital décès «enfant» dont le montant est indiqué aux Conditions Particulières, - en cas de décès du souscripteur ou de son conjoint et d un ou plusieurs autres assurés à : une fois le plafond de la garantie accordé au titre du préjudice patrimonial, dont le montant est indiqué aux Conditions Particulières, une fois le plafond de la garantie accordé au titre du capital décès «souscripteur-conjoint», dont le montant est indiqué aux Conditions Particulières, cinq fois le plafond de la garantie accordé au titre du capital décès «enfant» dont le montant est indiqué aux Conditions Particulières, - dans les autres cas, à cinq fois le plafond de la garantie accordé au titre du capital décès «enfant», dont le montant est indiqué aux Conditions Particulières, - pour la formule «couple», à deux fois le plafond de la garantie accordé au titre du capital décès «souscripteurconjoint», dont le montant est indiqué aux Conditions Particulières, en cas de pluralité d assurés blessés lors d un même événement accidentel, un total d indemnités supérieur à cinq fois les plafonds cumulés des garanties accordés en cas de blessures, dont les montants sont indiqués à l article 4-1 ci-avant. Si la totalité du coût du sinistre dépasse notre engagement maximum tel qu il est indiqué ci-dessus, nous versons à chaque bénéficiaire une quote-part proportionnelle des indemnités lui revenant. Personnes assurées et bénéficiaires 5 Sous condition d une désignation aux Conditions Particulières, la qualité d assuré est attribuée : au souscripteur et aux personnes ci-après vivant en permanence ( * ) sous le toit de sa résidence principale : - son conjoint ni séparé, de droit ou de fait, - les enfants mineurs de l un, de l autre ou des deux, - les enfants majeurs de l un, de l autre ou des deux : économiquement à leur charge, célibataires, sans enfant, âgés de moins de 28 ans. Les enfants, remplissant les conditions énumérées ci-dessus, n habitant pas en permanence sous le toit de la résidence principale du souscripteur conservent la qualité d assuré lorsqu ils poursuivent des études. - les enfants majeurs de l un, de l autre ou des deux : célibataires, sans enfant, âgés de 28 ans et plus, dont ils ont la tutelle ou la curatelle, et qui sont économiquement à leur charge. ( * ) Les enfants ci-dessus énumérés ont également la qualité d assuré lorsque, en raison d une séparation de leurs parents, ils vivent en alternance sous le toit de la résidence principale du souscripteur. - les petits-enfants de l un, de l autre ou des deux remplissant les conditions énumérées ci-dessus pour les enfants, - les descendants de l un, de l autre ou des deux et toutes personnes dont le souscripteur ou son conjoint : ont la tutelle ou la curatelle, et remplissant les conditions énumérées ci-dessus pour les enfants, - les enfants mineurs confiés au souscripteur ou à son conjoint dans le cadre d un contrat d accueil au titre de l aide sociale à l enfance. 8 CONDITIONS GÉNÉRALES Le symbole renvoie à un terme défini10 au souscripteur et à son conjoint, vivant en permanence sous le toit de sa résidence principale. à la personne nommément désignée aux Conditions Particulières. Pour chacune des trois formules ci-dessus, la qualité d assuré est également attribuée aux petits-enfants mineurs du souscripteur, et/ou de son conjoint, pendant tout le temps des séjours effectués au domicile du souscripteur, dès lors qu ils n ont pas la qualité d assuré dans le cadre d un autre contrat d assurance «accidents corporels» ou en cas d insuffisance des garanties du contrat souscrit par leurs parents par rapport à celles du présent contrat. Dans ce dernier cas, les garanties du présent contrat interviennent à titre complémentaire. La qualité de bénéficiaire est attribuée : Pour l indemnité correspondant à l incapacité permanente, aux souffrances endurées, au préjudice esthétique permanent, aux frais de prothèse, aux frais d aménagement de logement et de véhicule adaptés, au forfait hospitalisation : à l assuré, victime de l accident, Pour l indemnité correspondant aux pertes de revenus professionnels : au souscripteur ou à son conjoint désigné aux Conditions Particulières, «actif» au sens de la définition donnée à l article 1 ci-avant, victime d un accident, Pour l indemnité correspondant à la participation aux frais d obsèques : la personne ayant exposé les frais, Pour l indemnité correspondant au capital décès et à condition qu ils survivent à l assuré : au conjoint de l assuré décédé, désigné aux Conditions Particulières, à défaut : - aux enfants mineurs légitimes, naturels ou adoptifs de l assuré décédé, - aux enfants mineurs légitimes, naturels ou adoptifs du conjoint de l assuré décédé et économiquement à la charge de l assuré décédé, au jour de l accident, - aux enfants majeurs légitimes, naturels ou adoptifs, âgés de moins de 25 ans, de l assuré décédé ou de son conjoint et économiquement à la charge de l assuré décédé au jour de l accident, - aux enfants majeurs légitimes, naturels ou adoptifs, de l assuré décédé ou de son conjoint, dont l un ou l autre a la tutelle ou la curatelle et qui sont économiquement à la charge de l assuré décédé au jour de l accident. - aux descendants de l assuré décédé ou de son conjoint, ayant la qualité d assuré et désignés comme tel aux Conditions Particulières, dont l un ou l autre a la tutelle ou la curatelle et qui sont économiquement à la charge de l assuré décédé au jour de l accident, à défaut, aux autres enfants majeurs, vivants ou représentés, de l assuré décédé, à défaut, au père et à la mère de l assuré décédé ou à l un des deux si l autre est décédé, à défaut, aux autres ascendants de l assuré décédé, sauf si l assuré décédé est un enfant ou un petit enfant du souscripteur et/ou de son conjoint ; dans ce cas ses frères et sœurs sont prioritaires, à défaut, aux frères et sœurs de l assuré décédé, à défaut, aux neveux et nièces de l assuré décédé. au conjoint de l assuré décédé, désigné aux Conditions Particulières, à défaut, aux enfants mineurs et majeurs, vivants ou représentés, de l assuré décédé, à défaut, au père et à la mère de l assuré décédé ou à l un des deux si l autre est décédé, à défaut, aux autres ascendants de l assuré décédé, à défaut aux frères et sœurs de l assuré décédé, à défaut, aux neveux et nièces de l assuré décédé. aux enfants mineurs et majeurs, vivants ou représentés, de l assuré décédé, à défaut, au père et à la mère de l assuré décédé ou à l un des deux si l autre est décédé, à défaut, aux autres ascendants de l assuré décédé, à défaut aux frères et sœurs de l assuré décédé, à défaut, aux neveux et nièces de l assuré décédé. Pour l indemnité correspondant au préjudice patrimonial en cas de décès du souscripteur ou de son conjoint et à condition qu ils survivent à l assuré décédé : au conjoint de l assuré décédé, désigné aux Conditions Particulières, et aux enfants et aux descendants tels que définis ci-après : - enfants mineurs légitimes, naturels ou adoptifs de l assuré décédé, - enfants mineurs légitimes, naturels ou adoptifs du conjoint de l assuré décédé et économiquement à la charge de l assuré décédé au jour de l accident, - enfants majeurs légitimes, naturels ou adoptifs, âgés de moins de 25 ans, de l assuré décédé ou de son conjoint et économiquement à la charge de l assuré décédé au jour de l accident, - enfants majeurs légitimes, naturels ou adoptifs, de l assuré décédé ou de son conjoint, dont l un ou l autre a la tutelle ou la curatelle et qui sont économiquement à la charge de l assuré décédé au jour de l accident, Le symbole renvoie à un terme défini CONDITIONS GÉNÉRALES911 - descendants de l assuré décédé ou de son conjoint, ayant la qualité d assuré et désignés comme tel aux Conditions Particulières, dont l un ou l autre a la tutelle ou la curatelle et qui sont économiquement à la charge de l assuré décédé au jour de l accident, - personnes dont l assuré ou son conjoint a la tutelle ou la curatelle, ayant la qualité d assuré, désignées comme tel aux Conditions Particulières et qui sont économiquement à la charge de l assuré décédé au jour de l accident, à défaut d enfants et de descendants précités, au conjoint, à défaut de conjoint, aux enfants et descendants précités. au conjoint de l assuré décédé, désigné aux Conditions Particulières. la formule «individuelle» ne compte aucun bénéficiaire au titre de l indemnité correspondant au préjudice patrimonial. Événements couverts Ce sont ceux qui répondent à la définition de l accident donnée à l article 1 ci-avant et qui sont survenus à l occasion de la vie privée ou de la vie professionnelle, sous réserve des exclusions mentionnées à l article 19 ci-après. Sont ainsi couverts : survenus à l occasion de la vie courante ou d activités de loisirs (ménage, cuisine, jardinage, bricolage, voyage ), survenus au cours de la pratique, en qualité d amateur, d une activité sportive, imputables à une catastrophe naturelle (inondation, avalanche, affaissement de terrain ), imputables à une catastrophe technologique, sanitaires résultant du fonctionnement du système de santé français, c est-à-dire : - un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale, - directement imputable à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins, - réalisés par un professionnel de santé, un établissement, un service ou un organisme, dont les activités sont régies par le Code de la Santé publique, - ayant eu pour l assuré des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l évolution prévisible de celui-ci, du travail ou de service. 2 - L accident dans la réalisation duquel est impliqué un véhicule terrestre à moteur, ainsi que ses remorques ou semi-remorques, autres que les véhicules ferroviaires et les tramways circulant sur des voies qui leur sont propres, ouvre droit uniquement aux garanties suivantes : indemnité de base en cas d incapacité permanente, capital décès. Territorialité des garanties Les garanties s exercent en France et dans la Principauté de Monaco. Toutefois, elles sont acquises :, mission temporaire dans les pays de l Espace Économique Européen et dans les pays suivants : Suisse, San Marin, Vatican. 2 - En cas d accident corporel survenu hors de France, l expertise médicale sera toujours effectuée par référence à la dernière édition, au jour de l expertise médicale, du «barème indicatif d évaluation des taux d incapacité en droit commun» publié dans la revue «Le Concours Médical». Le paiement sera toujours effectué en France et en euros. 10 CONDITIONS GÉNÉRALES Le symbole renvoie à un terme défini12 TITRE II GARANTIES PROPOSÉES Section I - GARANTIES EN CAS DE BLESSURES Incapacité permanente 8 Si vous conservez une incapacité permanente dont le taux est au moins égal à 10 %, nous versons un capital : de base, complémentaire. Le taux d incapacité est fixé par le médecin expert désigné par la Société. Ses honoraires sont à notre charge. par vos soins restent à votre charge. Le taux d incapacité est déterminé conformément au «barème indicatif d évaluation des taux d incapacité en droit commun» publié dans la revue «Le Concours Médical» (dernière édition). Lorsque le taux d incapacité est supérieur à 65 % et que la victime, non retraitée, est médicalement reconnue inapte à se livrer à un travail ou à une occupation lui procurant un gain ou un profit, nous effectuons le calcul de l indemnité sur la base d un taux d incapacité de 100 %. Lorsque l incapacité permanente nécessite l assistance d une tierce personne durant au minimum 2 heures par jour, la valeur du point servant au calcul du capital de base et du capital complémentaire est majorée de 50 %. Cette majoration n est toutefois pas due lorsque l assuré demeure placé dans un établissement spécialisé et/ou de soins après la consolidation de ses blessures. La valeur du point d incapacité servant de base au calcul du capital de base et du capital complémentaire fait l objet, lorsque l assuré est âgé de plus de 70 ans au jour de l accident, d un abattement de 5 % par année d âge supplémentaire. Cet abattement ne peut cependant jamais dépasser 75 % de la valeur du point d incapacité. Âge et au-delà Taux Le capital versé correspond à la somme résultant du produit du taux d incapacité par la valeur du point, correspondant à ce taux, indiquée à l article 4-1, auquel il convient, le cas échéant, d appliquer les majorations ou abattement prévus au 8-3 ci-avant. Nous versons une indemnité correspondant à la différence entre : l article 4-1, auquel il convient, le cas échéant, d appliquer les majorations ou abattement prévus au 8-3 ci-avant, - les prestations énumérées à l article 29 de la loi du 5 juillet 1985 (Annexe I) compensant l incapacité permanente et l Assistance permanente par Tierce Personne (ATP). Lorsqu elles sont versées sous forme de pension ou de rente, ces indemnités sont capitalisées en fonction du même taux d actualisation et de la même table de mortalité que ceux de l Arrêté relatif à l application des articles R et R du Code de la Sécurité sociale en vigueur au jour de l accident, correspondant à l âge et au sexe de l assuré au jour de leur premier versement, - lorsque l assuré a été victime d un accident sanitaire, le montant de l indemnité compensant l incapacité permanente (Déficit Fonctionnel Permanent), le retentissement professionnel (Incidence Professionnelle et/ou Pertes de Gains Professionnels Futurs) et l Assistance Tierce Personne réglée au titre de la solidarité nationale par l Office National d Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM), des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, - lorsque l assuré a été victime d une infraction pénale, le montant de l indemnité compensant l incapacité permanente (Déficit Fonctionnel Permanent), le retentissement professionnel (Incidence Professionnelle et/ou Pertes de Gains Le symbole renvoie à un terme défini CONDITIONS GÉNÉRALES1113 Professionnels Futurs) et l Assistance Tierce Personne, réglée par le Fonds de Garantie des victimes des actes de Terrorisme et d autres Infractions (FGTI). Outre les exclusions communes prévues à l article 19 ci-après, nous ne garantissons pas le versement d un capital complémentaire à la suite d un accident dans la réalisation duquel est impliqué un véhicule terrestre à moteur, ainsi que ses remorques ou semi-remorques, autres que les véhicules ferroviaires et les tramways circulant sur des voies qui leur sont propres. L indemnité est versée sous forme d un capital dont le montant ne peut être révisé en cas de modification ultérieure des prestations des tiers payeurs. L aggravation se caractérise par une évolution de l état de l assuré, en relation directe et certaine avec l accident, modifiant les conclusions médicales relatives au taux d incapacité permanente fixé initialement. Si le taux initial était égal ou supérieur à 10 %, nous procédons au versement : - d une part, l indemnité de base calculée en fonction du nouveau taux d incapacité permanente, selon les modalités de l article 8-4 ci-avant, - d autre part, l indemnité de base initialement versée. - d une part, l indemnité complémentaire calculée en fonction du nouveau taux d incapacité permanente, selon les modalités de l article 8-4 ci-avant, - d autre part, l indemnité complémentaire initialement versée. Si le taux initial était inférieur à 10 %, nous procédons au versement d une indemnité de base et d une indemnité complémentaire dont les montants sont calculés en fonction du nouveau taux d incapacité permanente, selon les modalités de l article 8-4 ci-avant. Souffrances endurées, préjudice esthétique permanent 9 Lorsque vous conservez une incapacité dont le taux est au moins égal à 10 %, nous versons une indemnité au titre des souffrances endurées et/ou du préjudice esthétique permanent ayant donné lieu à une qualification définitive par le médecinexpert dans une échelle de gravité de 0,5 à 7. Le montant de l indemnité est déterminé à partir des éléments indiqués au tableau de l Annexe II. L indemnité est égale à la différence entre : - lorsque l assuré a été victime d un accident sanitaire, le montant de l indemnité compensant les souffrances endurées et/ou le préjudice esthétique permanent, réglée au titre de la solidarité nationale par l Office national d indemnisation des accidents médicaux (ONIAM), des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, - lorsque l assuré a été victime d une infraction pénale, le montant de l indemnité compensant les souffrances endurées et/ ou le préjudice esthétique permanent, réglée par le Fonds de Garantie des victimes des actes de Terrorisme et d autres Infractions (FGTI). Cette aggravation est prise en considération lorsqu elle est en relation avec une aggravation de l incapacité permanente ouvrant droit à indemnisation. Si le taux initial d incapacité permanente était égal ou supérieur à 10 %, nous procédons au versement d une nouvelle indemnité dont le montant correspond à la différence entre : permanent, selon les modalités de l article 9-1 ci-avant, Si le taux initial d incapacité permanente était inférieur à 10 %, nous procédons au versement d une indemnité selon les modalités de l article 9-1 ci-avant. Outre les exclusions communes prévues à l article 19 ci-après, nous ne garantissons pas les souffrances endurées et/ ou le préjudice esthétique permanent à la suite d un accident dans la réalisation duquel est impliqué un véhicule terrestre à moteur, ainsi que ses remorques ou semi-remorques, autres que les véhicules ferroviaires et les tramways circulant sur des voies qui leur sont propres. 12 CONDITIONS GÉNÉRALES Le symbole renvoie à un terme défini14 Frais de prothèse et/ou de fauteuil roulant 10 lorsque vous conservez une incapacité dont le taux est au moins égal à 10 %, au remboursement des frais engagés pour l acquisition initiale, rendue nécessaire par l accident, de prothèses (fonctionnelles, organiques, optiques, auditives, dentaires) et/ou d un fauteuil roulant. Nous versons, dans les limites des plafonds indiqués à l article 4-1 ci-avant, une indemnité égale à la différence entre : - lorsque l assuré a été victime d un accident sanitaire, le montant de l indemnité compensant ces frais réglée au titre de la solidarité nationale par l Office national d indemnisation des accidents médicaux (ONIAM), des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, - lorsque l assuré a été victime d une infraction pénale, le montant de l indemnité compensant les frais de prothèse et/ou de fauteuil roulant, réglée par le Fonds de Garantie des victimes des actes de Terrorisme et d autres Infractions (FGTI). Outre les exclusions communes prévues à l article 19 ci-après, nous ne garantissons pas les frais de prothèse et/ou de fauteuil roulant à la suite d un accident dans la réalisation duquel est impliqué un véhicule terrestre à moteur, ainsi que ses remorques ou semi-remorques, autres que les véhicules ferroviaires et les tramways circulant sur des voies qui leur sont propres. Frais d aménagement de logement et de véhicule adaptés 11 et êtes confronté, du fait des séquelles imputables à l accident indemnisé, à des gênes, médicalement constatées, engendrées par l inadaptation de votre logement et/ou de votre véhicule automobile. Nous définissons et chiffrons, le cas échéant avec le concours d un organisme spécialisé, le coût des mesures d aménagement susceptibles d adapter votre logement et/ou votre véhicule à votre handicap. Nous versons, dans les limites des plafonds indiqués à l article 4-1 ci-avant, une indemnité égale à la différence entre : - lorsque l assuré a été victime d un accident sanitaire, le montant de l indemnité compensant ces frais réglée au titre de la solidarité nationale par l Office national d indemnisation des accidents médicaux (ONIAM), des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, - lorsque l assuré a été victime d une infraction pénale, le montant de l indemnité compensant les frais d aménagement de logement et de véhicule adaptés, réglée par le Fonds de Garantie des victimes des actes de Terrorisme et d autres Infractions (FGTI). Outre les exclusions communes prévues à l article 19 ci-après, nous ne garantissons pas les frais d aménagement de logement et de véhicule adaptés à la suite d un accident dans la réalisation duquel est impliqué un véhicule terrestre à moteur, ainsi que ses remorques ou semi-remorques, autres que les véhicules ferroviaires et les tramways circulant sur des voies qui leur sont propres. Services à la personne 12 En cas d incapacité temporaire totale ou mi-temps thérapeutique personne, dont le nombre d heures allouées, utilisable pendant la période d incapacité, est directement fonction de la durée de cette dernière. Durée globale d incapacité Nombre d heures de services à la personne allouées dans la limite de à 45 jours 10 heures > à 45 jours et à 60 jours 20 heures > à 60 jours et à 90 jours 30 heures > à 90 jours 40 heures Le symbole renvoie à un terme défini CONDITIONS GÉNÉRALES1315 Ce nombre d heures est majoré de 50 % lorsque :, à une personne dépendante en raison de son âge ou d un handicap. Les services garantis sont les suivants : Les services garantis font l objet d une prise en charge après accord avec nos services qui mettent l assuré en relation avec l organisme prestataire. Outre les exclusions communes prévues à l article 19 ci-après, nous ne garantissons pas les services à la personne à la suite d un accident dans la réalisation duquel est impliqué un véhicule terrestre à moteur, ainsi que ses remorques ou semi-remorques, autres que les véhicules ferroviaires et les tramways circulant sur des voies qui leur sont propres. Forfait hospitalisation 13 Quelle que soit la gravité des blessures, en cas d hospitalisation continue supérieure à 2 jours, consécutive à un accident garanti, nous versons un forfait de 50 par jour d hospitalisation, dans la limite du plafond prévu à l article 4-1 ci-avant. Pour les «Actifs», le forfait versé vient en déduction du plafond prévu au titre de la garantie «Pertes de revenus professionnels». Outre les exclusions communes prévues à l article 19 ci-après, nous ne garantissons pas le forfait hospitalisation à la suite d un accident dans la réalisation duquel est impliqué un véhicule terrestre à moteur, ainsi que ses remorques ou semi-remorques, autres que les véhicules ferroviaires et les tramways circulant sur des voies qui leur sont propres. Pertes de revenus professionnels 14 Le souscripteur «Actif» ou son conjoint «Actif» (si formule «famille» ou «couple»), au sens de la définition donnée à l article 1 ci-avant, a droit, quelle que soit la gravité de ses blessures, au remboursement de ses pertes de revenus pendant la durée de son incapacité temporaire d activité professionnelle consécutive à un accident garanti. La perte de revenus s établit pour : s exercer, ayant fait l objet de l imposition la plus récente de la part de l Administration Fiscale au titre des bénéfices industriels et commerciaux, des bénéfices non commerciaux ou des bénéfices agricoles,, Nous versons, dans la limite du plafond prévu à l article 4-1 ci-avant, une indemnité correspondant à la différence entre les pertes de revenus visées au 14-1 ci-dessus et les prestations énumérées à l article 29 de la loi du 5 juillet 1985 (Annexe I) compensant ces pertes. Outre les exclusions communes prévues à l article 19 ci-après, nous ne garantissons pas les pertes de revenus professionnels à la suite d un accident dans la réalisation duquel est impliqué un véhicule terrestre à moteur, ainsi que ses remorques ou semi-remorques, autres que les véhicules ferroviaires et les tramways circulant sur des voies qui leur sont propres. 14 CONDITIONS GÉNÉRALES Le symbole renvoie à un terme défini16 Section II - GARANTIES EN CAS DE DÉCÈS Participation aux frais d obsèques 15 Nous versons une indemnité en cas de décès d un assuré, consécutif à un accident accident. Par exception, elle est également versée dans le cas où l assuré mineur s est volontairement donné la mort. L indemnité a pour limites : lieu, conformément à l article 29 de la loi du 5 juillet 1985 (Annexe I), Outre les exclusions communes prévues à l article 19 ci-après, nous ne garantissons pas la participation aux frais d obsèques à la suite d un accident dans la réalisation duquel est impliqué un véhicule terrestre à moteur, ainsi que ses remorques ou semi-remorques, autres que les véhicules ferroviaires et les tramways circulant sur des voies qui leur sont propres. Capital décès 16 En cas de décès d un assuré, consécutif à un événement couvert, nous versons un capital dont le montant est indiqué à l article 4-1 ci-avant. Ce capital est dû au(x) bénéficiaire(s) désigné(s) à l article 5-2 ci-avant. En cas de pluralité de bénéficiaires, le capital est partagé entre eux par parts égales. Le capital décès fait l objet, lorsque l assuré est âgé de plus de 70 ans au jour de l accident, d un abattement de 5 % par année d âge supplémentaire. Cet abattement ne peut cependant jamais dépasser 75 %. Âge et au-delà Taux Préjudice patrimonial 17 En cas de décès du souscripteur ou de son conjoint (si formule «famille» ou «couple»), consécutif à un événement couvert, nous indemnisons le(s) bénéficiaire(s) désigné(s) à l article 5-2 ci-avant en procédant au règlement, selon les modalités définies ci-dessous, d un capital déterminé sur la base des revenus annuels du défunt. Chacune des indemnités ainsi calculées et, le cas échéant leur cumul, ne peuvent excéder le plafond indiqué à l article 4 ci-avant. traitements, salaires, bénéfices industriels et commerciaux, bénéfices non commerciaux et bénéfices agricoles, taire et les régimes statutaires ou collectifs de retraite supplémentaire. au Salaire Minimum Interprofessionnel de Croissance (SMIC) net, il est admis que son activité, domestique ou professionnelle, générait un gain mensuel égal au Salaire Minimum Interprofessionnel de Croissance (SMIC) net. Le symbole renvoie à un terme défini CONDITIONS GÉNÉRALES1517 l accident, d un abattement de 5 % par année d âge supplémentaire. Cet abattement ne peut cependant jamais dépasser 75 %. Âge et au-delà Taux derniers mois ayant précédé l accident. 2 - Lorsque l assuré exerçait une activité professionnelle rémunérée mais non salariée, les revenus sont prouvés par la production du dernier avis d imposition au titre de l impôt sur le revenu et de l ensemble des documents communiqués à l Administration Fiscale en vue de l imposition des bénéfices industriels et commerciaux, des bénéfices non commerciaux et des bénéfices agricoles. 3 - Les indemnités de chômage et les pensions ou les rentes versées par un organisme de protection sociale obligatoire, ainsi que les pensions de retraite, sont prouvées par la production des bordereaux de règlement ou par une attestation établie par. La part des revenus revenant à chaque bénéficiaire est déterminée par application de la grille de répartition figurant ci-après. Pour l application de cette grille, il est admis que le conjoint est sans revenu dès lors que : dans le cadre d un régime obligatoire de protection sociale ou de retraite, et vieillesse ou un régime obligatoire de retraite complémentaire ou un régime statutaire ou collectif de retraite supplémentaire. conjoint sans revenu Part du conjoint et des autres bénéficiaires conjoint avec revenu chaque autre bénéficiaire Part de chaque bénéficiaire en l absence de conjoint chaque autre bénéficiaire 50 % 25 % 50 % 40 % 15 % 20 % 30 % 40 % 15 % 15 % 20 % 4 40 % 15 % 13 % 17 % 5 40 % 15 % 10 % 15 % 40 % 15 % 40 % 80 % divisés par le nombre des autres bénéficiaires divisés par le nombre des autres bénéficiaires Dans le cas où le conjoint dispose de revenus inférieurs à 25 % de ceux de l assuré décédé, appréciés selon les mêmes modalités que pour ce dernier, il lui est attribué une part des revenus du disparu égale à : est le seul bénéficiaire, n est pas le seul bénéficiaire. 16 CONDITIONS GÉNÉRALES Le symbole renvoie à un terme défini18 L indemnité versée à chaque bénéficiaire est égale à la différence entre : même table de mortalité que ceux de l Arrêté relatif à l application des articles R et R du Code de la Sécurité sociale en vigueur au jour de l accident, correspondant à l âge et au sexe, au jour de l accident : - de celui qui, de l assuré décédé ou de son conjoint, est le plus âgé en ce qui concerne la capitalisation viagère de la part du conjoint, - du bénéficiaire âgé de moins de 25 ans, en ce qui concerne la capitalisation de sa part jusqu à ses 25 ans, - de l assuré décédé, en ce qui concerne la capitalisation de la part d un bénéficiaire âgé de 25 ans et plus. - les prestations énumérées à l article 29 de la loi du 5 juillet 1985 (Annexe I) et versées à titre personnel au(x) bénéficiaire(s) en raison du décès de l assuré. Lorsqu elles sont versées sous forme de pension ou de rente, ces prestations sont capitalisées en fonction du même taux d actualisation et de la même table de mortalité que ceux de l Arrêté relatif à l application des articles R et R du Code de la Sécurité sociale en vigueur au jour de l accident, correspondant à l âge et au sexe du bénéficiaire au jour de leur premier versement, - lorsque l assuré a été victime d un accident sanitaire, le montant de l indemnité compensant le préjudice patrimonial du bénéficiaire réglée au titre de la solidarité nationale par l Office national d indemnisation des accidents médicaux (ONIAM), des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, - lorsque l assuré a été victime d une infraction pénale, le montant de l indemnité compensant les pertes de revenus des proches, réglée par le Fonds de Garantie des victimes des actes de Terrorisme et d autres Infractions (FGTI). L indemnité est versée sous forme d un capital dont le montant ne peut être révisé en cas de modification ultérieure des prestations des tiers payeurs. Outre les exclusions communes prévues à l article 19 ci-après, nous ne garantissons pas le préjudice patrimonial à la suite d un accident dans la réalisation duquel est impliqué un véhicule terrestre à moteur, ainsi que ses remorques ou semi-remorques, autres que les véhicules ferroviaires et les tramways circulant sur des voies qui leur sont propres. Non-cumul des indemnités 18 après qu une indemnité vous a été versée au titre des garanties en cas de blessures, les indemnités dues au titre des garanties en cas de décès sont versées au(x) bénéficiaire(s) après déduction des sommes déjà réglées par Nous au titre des garanties en cas de blessures et dans les limites des plafonds figurant à l article 4-1 ci-avant. Le symbole renvoie à un terme défini CONDITIONS GÉNÉRALES1719 Section III - EXCLUSIONS Exclusions communes à toutes les garanties Sont exclues des garanties les atteintes corporelles résultant : - qui ne sont pas la conséquence certaine, directe et exclusive de l événement accidentel déclaré, - ou qui sont imputables à une maladie connue ou inconnue de l assuré ainsi qu aux pertes de conscience subites que cette maladie peut engendrer, - les affections musculaires, articulaires, tendineuses, telles que ruptures musculaires ou tendineuses, - les pathologies vertébrales, telles que lombalgies, sciatiques et hernies discales, sauf si elles résultent d un accident garanti ayant entraîné la fracture d un corps vertébral, - les affections cardio-vasculaires et vasculaires cérébrales, - les affections virales, microbiennes, parasitaires et infectieuses y compris suite à une piqûre d insecte ou consécutives à une contamination par prions, survenu avant la date de prise d effet du contrat, par des produits ou des déchets radioactifs, auxquels l assuré a pris une part active, ou si l assuré y participe, d interventions militaires, tionnel au sens des dispositions du Code Pénal, 2 - Sont également exclues des garanties les atteintes corporelles survenues alors que l assuré est : L état alcoolique est caractérisé par la présence dans le sang d une concentration d alcool pur égale ou supérieure à 0,50 gramme pour mille ou la présence dans l air expiré d une concentration d alcool pur égale ou supérieure à 0,25 milligramme par litre. Cette exclusion n est pas opposable au conjoint et aux enfants (mineurs, majeurs de moins de vingt-cinq ans, majeurs dont l assuré ou son conjoint a la tutelle ou la curatelle et qui sont économiquement à la charge de l assuré décédé) bénéficiaires du capital décès et de l indemnité correspondant au préjudice patrimonial en cas de décès de l assuré. conduire, licence de circulation) en état de validité exigés par la réglementation pour la conduite de ce véhicule 18 CONDITIONS GÉNÉRALES Le symbole renvoie à un terme défini20 TITRE III SURVENANCE D UN SINISTRE ET MODALITÉS D INDEMNISATION Section I - VOS OBLIGATIONS ET NOTRE ENGAGEMENT QUALITÉ EN CAS DE SINISTRE Vos obligations 20 du sinistre. Déclaration Dès que vous avez connaissance du sinistre, sauf cas fortuit ou de force majeure, vous devez nous en faire la déclaration par écrit de préférence par lettre recommandée ou verbalement. Délai 5 jours ouvrés maximum Sanction Vous pouvez encourir la déchéance de votre droit à garantie en cas de retard dans la déclaration dès lors que ce manquement nous cause un préjudice. Dans votre déclaration Au cours de la gestion de votre dossier, ses causes connues ou présumées, la nature des dommages corporels, témoins, de l auteur du sinistre ou de la personne civilement responsable, vérifier l imputabilité du dommage et obtenir l indemnisation de votre préjudice, 1 dans les 10 jours suivant sa réception, le questionnaire transmis par nous, intégralement complété et accompagné d un certificat médical descriptif des blessures établi par le médecin qui a examiné initialement la victime. 2 ultérieurement, à notre demande, les documents permettant de connaître le montant définitif des prestations énumérées à l article 29 de la loi n du 5 juillet 1985 (Annexe I) et des indemnités versées par l ONIAM et le FTGI. désigné ou accepter sa visite. 1 dans les 10 jours suivant sa réception, le questionnaire transmis par nous, intégralement complété et accompagné d un extrait d acte de décès et d un certificat médical précisant que le décès est consécutif à l accident. 2 ultérieurement, à notre demande, les documents permettant de connaître le montant définitif des prestations énumérées à l article 29 de la loi n du 5 juillet 1985 (Annexe I) et des indemnités versées par l ONIAM et le FGTI. Sanction En cas d inexécution des prescriptions prévues, nous serons fondés à réclamer une indemnité proportionnelle aux dommages que cette inexécution nous aura causés. Est déchu de tout droit à garantie l assuré qui, sciemment : du sinistre, Le refus non justifié de l assuré de se soumettre aux dispositions prévues entraîne la perte de tout droit à indemnisation pour l événement en cause. Le symbole renvoie à un terme défini CONDITIONS GÉNÉRALES19 Montrer encore
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