Source: https://www.vszp.sk/poskytovatelia/vseobecne-zmluvne-podmienky/archiv/vseobecne-zmluvne-podmienky-ucinne-od-1-1.2014/
Timestamp: 2018-06-20 03:57:00+00:00
Document Index: 15522544

Matched Legal Cases: ['Čl. 4', 'čl.7', 'Čl. 2', 'Čl. 2', 'Čl. 3', 'Čl. 4', 'Čl. 6', 'Čl. 2']

Všeobecné zmluvné podmienky účinné od 1.1.2014 | VšZP
Úvod Poskytovatelia Všeobecné zmluvné podmienky Archív Všeobecné zmluvné podmienky účinné od 1.1.2014
Všeobecné zmluvné podmienky (ďalej len „VZP“) upravujú niektoré práva a povinnosti medzi Všeobecnou zdravotnou poisťovňou, a.s. so sídlom Mamateyova 17, 850 05 Bratislava, IČO 35937874, zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu Bratislava I., oddiel Sa, vložka číslo: 3602/B ( ďalej len „poisťovňa“) a poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, poskytovateľom lekárenskej starostlivosti a poskytovateľom služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti (ďalej len „poskytovateľ“) vyplývajúce zo zmluvy o poskytovaní a úhrade zdravotnej starostlivosti, lekárenskej starostlivosti a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti .
poskytovať zdravotnú starostlivosť len s použitím zdravotníckej techniky, ktorá spĺňa požiadavky všeobecne záväzných právnych predpisov a technických noriem,
g)	oznamovať poisťovni akékoľvek ďalšie zmeny týkajúce sa zmluvného vzťahu medzi poskytovateľom a poisťovňou,
overiť pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti pri priamom kontakte s poistencom poistný vzťah poistenca k poisťovni z preukazu poistenca. Pokiaľ poistenec preukaz poistenca nemá alebo pokiaľ má poskytovateľ dôvodnú pochybnosť o pravosti predloženého preukazu poistenca, je oprávnený overiť si poistný vzťah na webovom sídle poisťovne www.vszp.sk alebo telefonicky prostredníctvom call centra poisťovne, č. t. 0850 003 003,
pri predpisovaní liekov, zdravotníckych pomôcok, dietetických potravín používať len tlačivá lekárskych predpisov a lekárskych poukazov vyhotovených v súlade so všeobecne záväzným právnym predpisom. Poskytovateľ je povinný na lekárskom predpise a lekárskom poukaze vyplniť všetky náležitosti v súlade so zákonom č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov a Odborným usmernením Úradu o spracovaní a vykazovaní lekárskych predpisov a lekárskych poukazov
Poskytovateľ zodpovedá za to, že navrhne zabezpečenie poskytnutia plánovanej zdravotnej starostlivosti poistencom poisťovne v krajinách EÚ iba za podmienok stanovených v zákone č. 580/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov. Postup a príslušné tlačivá sú uverejnené na webovom sídle poisťovne www.vszp.sk.
Poskytovateľ všeobecnej ambulantnej starostlivosti, ktorý predpisuje lieky, zdravotnícke pomôcky alebo dietetické potraviny na základe odporúčania odborného lekára zmluvného poskytovateľa, uvedie na druhej strane lekárskych predpisov (poukazov) poznámku: „na odporúčanie odborného lekára“ s uvedením mena a priezviska odporúčajúceho odborného lekára, jeho kódu lekára, názvu pracoviska, kódu poskytovateľa odporúčajúceho lekára a dátumu lekárskej správy, v ktorej odporúčal predpí¬sanie lieku, zdravotníckej pomôcky, dietetickej potraviny. Odporúčanie odborného lekára nesmie byť staršie ako 6 mesiacov.
Poskytovateľ v prípade súhlasného stanoviska s úhradou podľa bodu 7 vypíše samostatný lekársky predpis, resp. poukaz a uvedie evidenčné číslo vydaného súhlasu, dátum vydania súhlasu s úhradou, dobu trvania vydaného súhlasu, eventuálne množstvo bal./ks, na ktorý je vydaný súhlas s úhradou, meno a priezvisko revízneho lekára, ktorý súhlas vydal a výšku úhrady zdravotnou poisťovňou
9.	Poskytovateľ všeobecnej ambulantnej starostlivosti alebo iný ošetrujúci lekár, ktorý navrhol alebo schválil poskytovanie domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ďalej len „DOS“), zabezpečí potrebné lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny predpisom na lekársky predpis, alebo lekársky poukaz. Lieky so symbolom úhrady „A“ zaradené do Zoznamu liečiv a liekov plne uhrádzaných alebo čiastočne uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia zabezpečí a podáva lekár všeobecnej ambulantnej starostlivosti v rámci návštevnej služby alebo ambulantne.
Poskytovateľ všeobecnej ambulantnej starostlivosti alebo iný ošetrujúci lekár:
poskytovateľom ADOS schvaľuje plán ošetrovateľskej starostlivosti a rozsah poskytovania DOS.
Návrh na poskytovanie DOS, ktorého vzor je zverejnený na internetovej stránke poisťovne, potvrdí svojím podpisom a odtlačkom pečiatky. Do zdravotnej dokumentácie poistenca zaznamená údaj o potvrdení návrhu na poskytovanie DOS a rozsah navrhnutej DOS. V zdravotnej dokumentácii osobitne zdôvodní návrh na poskytnutie jednorazových výkonov prostredníctvom ADOS, ako je podanie očkovacej látky, vykonanie odberov, kontrola tlaku krvi u imobilných hypertonikov a pod.
Poskytovateľ všeobecnej ambulantnej starostlivosti alebo iný ošetrujúci lekár poskytuje v prípade potreby pracovníkom ADOS konzultácie týkajúce sa u neho kapitovaných poistencov. Poskytovateľ všeobecnej ambulantnej starostlivosti, ktorý navrhol dlhodobé poskytovanie DOS, vykoná u poistenca minimálne raz mesačne návštevu a do zdravotnej dokumentácie uvedie epikrízu o rozsahu a efektívnosti poskytovanej DOS, zdôvodní ďalšie poskytovanie DOS, prípadne upraví rozsah výkonov DOS podľa aktuálneho stavu poistenca.
poistenca, ktorý nie je schopný samostatného pohybu a dopravy prostriedkami verejnej dopravy
Poisťovňa v zmysle zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov stanovuje a uverejňuje na úradnej tabuli v mieste sídla poisťovne a na webovom sídle poisťovne www.vszp.sk kritériá na uzatváranie zmlúv s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti vzťahujúce sa na personálne a materiálno-technické vybavenie poskytovateľa a na indikátory kvality.
Poskytovateľ je povinný poskytovať poisťovni údaje potrebné na vyhodnotenie indikátorov kvality uverejnených v rámci kritérií na uzatváranie zmlúv podľa bodu 1 tohto článku.
Poisťovňa vyhodnocuje plnenie kritérií na uzatváranie zmlúv podľa bodu 1 tohto článku a na základe ich plnenia vytvára poradie poskytovateľov, ktoré zohľadňuje pri uzatváraní zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.
V prípade, ak poskytovateľ zdravotnej starostlivosti prestal spĺňať kritériá, ktoré poisťovňa riadne stanovila a uverejnila v súlade so zákonom č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, je povinný bez zbytočného odkladu oznámiť túto skutočnosť poisťovni a v lehote 30 kalendárnych dní vykonať všetky potrebné opatrenia, aby kritériá opätovne spĺňal.
Ustanovenia tohto článku sa nevzťahujú na poskytovateľov všeobecnej ambulantnej starostlivosti ani na poskytovateľov záchrannej zdravotnej služby; povinnosť poskytovateľov všeobecnej ambulantnej starostlivosti poskytovať poisťovni údaje potrebné na vyhodnocovanie indikátorov kvality tým nie je dotknutá.
Poskytovateľ je povinný vykazovať zdravotnú starostlivosť poskytnutú v zúčtovacom období správne, pravdivo a úplne. Zdravotná starostlivosť je vykázaná správne, pokiaľ ju poskytovateľ vykázal v súlade so všeobecne záväznými právnymi predpismi, zmluvou a všeobecnými zmluvnými podmienkami.
Poskytovateľ vykazuje choroby podľa 10. revízie Medzinárodnej klasifikácie chorôb (MKCH 10).
Poskytovateľ je oprávnený vykázať poskytnutú zdravotnú starostlivosť a fakturovať ju najskôr po uplynutí zúčtovacieho obdobia. Poskytovateľ doručí poisťovni faktúru s prílohami najneskôr do 10 dní po uplynutí zúčtovacieho obdobia. V prípade doručenia faktúry pred uplynutím zúčtovacieho obdobia sa za deň doručenia faktúry považuje prvý kalendárny deň nasledujúceho mesiaca.
originály riadne vyplnených, otaxovaných lekárskych predpisov, výpisov z lekárskych predpisov a lekárskych poukazov roztriedené v zmysle tohto bodu písm. ca) až ce) a rozdelené do zväzkov maximálne po 200 ks. V rámci každého zväzku budú lekárske predpisy, výpisy z lekárskych predpisov a lekárske poukazy označené poradovými číslami. Na jednotlivých zväzkoch bude uvedené číslo faktúry, poradové číslo zväzku, počet lekárskych predpisov, výpisov z lekárskych predpisov, počet lekárskych poukazov v ňom a zodpovedajúca suma zväzku. Zväzok bude tiež označený názvom poskytovateľa, lekárske predpisy a výpisy z lekárskych predpisov budú triedené nasledovne:
podpísaná a opečiatkovaná sumarizácia zväzkov lekárskych poukazov. Pri vydaní zdravotníckej pomôcky, ktorá je majetkom poisťovne, k danému lekárskemu poukazu bude priložená v jednom vyhotovení dohoda o výpožičke medzi poistencom a poisťovňou, v ktorej poskytovateľ vyznačí výrobné číslo vydanej ZP a výšku úhrady poisťovňou a poistencom. Poradové čísla zväzkov lekárskych poukazov musia súhlasiť s údajmi na sumarizácii zväzkov danej faktúry,
pri vydaní zdravotníckej pomôcky, ktorá je zaradená v skupine so zvláštnym režimom výdaja bude prílohu k lekárskemu poukazu tvoriť v dvoch vyhotoveniach riadne vyplnená a poistencom podpísaná dohoda o používaní zdravotníckej pomôcky, v ktorej poskytovateľ vyznačí výrobné číslo vydanej zdravotníckej pomôcky, dátum výdaja, výšku úhrady poisťovňou a poistencom, údaje o zákonnom zástupcovi poistenca (meno, priezvisko, adresa, telefónne číslo). Jedno vyhotovenie poskytovateľ odovzdá poistencovi a jedno zašle poisťovni.
Ak poisťovňa pri vecnej kontrole zistí výkony fakturované v rozpore so všeobecne záväznými právnymi predpismi alebo v rozpore so Zmluvou a VZP, spracuje tieto zistenia do chybových protokolov, v ktorých budú uvedené neakceptované výkony s uvedením dôvodu ich zamietnutia. Tieto doklady budú odoslané poskytovateľovi najneskôr do 25 dní odo dňa doručenia formálne správnej faktúry spolu so “Žiadosťou o vystavenie opravného dokladu k faktúre“. Poskytovateľ vystaví opravný doklad k predloženej faktúre, a to vo výške uvedenej v doklade „Žiadosť o vystavenie opravného dokladu k faktúre“. Doručením opravného dokladu zodpovedajúceho sume uvedenej na doklade „Žiadosť o vystavenie opravného dokladu k faktúre“ sa považuje faktúra za vecne správnu. Vystavenie opravného dokladu nevylučuje postup podľa ods. 6 tohto článku.
vyhotoviť alebo umožniť vyhotovenie výpisu, alebo kópie kontrolovaných dokumentov,
predložiť na vyžiadanie zdravotnej poisťovni dokumenty, na základe ktorých poskytol zdravotnú starostlivosť (najmä žiadanky na vykonanie SVLZ výkonov, príkazy na dopravu, odporúčajúce lístky).
„Chybový protokol“, ak sa pri kontrole zistia porušenia Zmluvy resp. príslušných právnych predpisov, a to v prípade kontroly vykonávanej u poskytovateľa počas lehoty na kontrolu vecnej správnosti faktúry v súlade s Čl. 4 bodom 6 VZP. V tomto prípade sa záznam resp. protokol o kontrole nevystavuje.
Ak je vykonanou kontrolou zistená nesprávne alebo neoprávnene vykázaná zdravotná starostlivosť, ktorá bola poisťovňou uhradená, poskytovateľ je povinný vrátiť takto uhradenú sumu poisťovni. Ustanovenia čl.7 tým nie sú dotknuté.
Zdravotná poisťovňa môže vykonávať kontrolnú činnosť u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti len revíznymi lekármi, revíznymi farmaceutmi a revíznymi sestrami; ak ide o kontrolu hospodárnosti vynakladania prostriedkov verejného zdravotného poistenia, aj inými zamestnancami poverenými výkonom kontroly.
Revízni lekári, revízni farmaceuti, revízne sestry a iní zamestnanci poverení výkonom kontroly (ďalej len "poverená osoba") sú pri výkone kontroly povinní preukázať sa služobným preukazom a písomným poverením na výkon kontroly.
Poverená osoba je vylúčená z výkonu kontrolnej činnosti, ak so zreteľom na jej vzťah k veci, ku kontrolovanému subjektu alebo k jeho zamestnancom možno mať pochybnosť o jej nezaujatosti. Ak je poverená osoba vylúčená z výkonu kontrolnej činnosti, nesmie vykonávať kontrolnú činnosť ani úkony súvisiace s kontrolnou činnosťou; svoje vylúčenie z výkonu kontrolnej činnosti a skutočnosti, pre ktoré je vylúčená z výkonu kontrolnej činnosti, je povinná bezodkladne oznámiť zdravotnej poisťovni.
Porušenie povinností sa podľa závažnosti delí na:
menej závažné porušenie povinnosti
závažné porušenie povinnosti .
Pokiaľ nie je vo VZP uvedené inak, porušenie povinnosti je prvotne považované za menej závažné porušenie povinnosti.
Pri porušení povinnosti poskytovateľa, poisťovňa v protokole o kontrole uvedie, ktorá povinnosť bola porušená; zároveň uvedie primeranú lehotu na odstránenie porušenia povinnosti a upozorní na možnosť vypovedania zmluvy v prípade opakovania porušovania povinnosti.
Závažným porušením povinnosti je opakované menej závažné porušenie povinnosti a porušenie povinností uvedených v bodoch: Čl. 2 bod 1 písm. c), e), i), j), m), o), Čl. 2 bod 17, Čl. 3 bod 4, Čl. 4 bod 2 a Čl. 6 bod 3.
Pri závažnom porušení povinnosti podľa bodu 5 tohto článku si poisťovňa môže uplatniť:
u poskytovateľa zmluvnú pokutu vo výške 50 EUR za každý prípad, ak poskytovateľ poruší oznamovaciu povinnosť podľa Čl. 2 bodu 1 písm. j) VZP a tým znemožní poisťovni uplatniť si právo na vymáhanie náhrady vynaložených nákladov za poskytnutú zdravotnú starostlivosť;
za porušenie povinnosti poskytovateľa uvedenej v článku 4 bod 2 tým, že poskytovateľ vykázal zdravotnú starostlivosť, ktorú neposkytol, zmluvnú pokutu do výšky dvojnásobku úhrady za zdravotnú starostlivosť, ktorú poskytovateľ vykázal, no neposkytol a poisťovňa mu ju uhradila;
u poskytovateľa zmluvnú pokutu do výšky 25% priemernej mesačnej úhrady za zdravotnú starostlivosť, ktorú poskytovateľ poskytol poistencom za posledné 3 kalendárne mesiace, avšak najviac 5 000 EUR za jednotlivý prípad;
vypovedanie zmluvy.
Opakovaným porušením povinnosti je porušenie tej povinnosti, na ktorú bol poskytovateľ počas predchádzajúcich 12 kalendárnych mesiacov upozornený a porušenia ktorej sa dopustil po uplynutí lehoty určenej podľa bodu 4 tohto článku.
Uplatnením zmluvnej pokuty v zmysle bodu 6 tohto článku a úroku z omeškania v zmysle bodu 8 tohto článku nie je dotknuté právo poškodenej strany na náhradu škody. Poisťovňa má u poskytovateľa nárok uplatniť si náhradu škody spôsobenej v dôsledku porušenia povinnosti vo výške presahujúcej zmluvnú pokutu.
Pohľadávku zdravotnej poisťovne podľa bodu 6 je možné jednostranne započítať s pohľadávkou poskytovateľa za neuhradené zmluvne dohodnuté výkony zdravotnej starostlivosti, to neplatí na pohľadávku štátu v správe poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.
Za porušenie zmluvných podmienok má poskytovateľ právo uplatniť si u poisťovne zmluvnú pokutu do výšky 25% priemernej mesačnej úhrady za zdravotnú starostlivosť za posledné 3 mesiace, maximálne však do výšky 5000 EUR za každý prípad, kedy poisťovňa poruší svoje povinnosti pri výkone kontroly ustanovené v článku 6 bod 10,11 alebo 12 tejto zmluvy, alebo opakovane poruší Zmluvu alebo VZP. Za opakované porušenie sa považuje také porušenie Zmluvy alebo VZP, na ktoré už bola poisťovňa v predchádzajúcich 12 kalendárnych mesiacoch písomne upozornená.
Súčasťou VZP je príloha č. 1 - Pravidlá uznávania laboratórnych výkonov.
Všeobecné zmluvné podmienky nadobúdajú účinnosť 1.1.2014