Source: http://www.cleiss.fr/particuliers/venir/vacances/
Timestamp: 2017-10-19 12:39:25+00:00
Document Index: 72152195

Matched Legal Cases: ['art. 19', 'art. 25', 'art. 27', '§ 1', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ']

Votre couverture maladie lorsque vous venez en vacances en France
Si vous venez d'un Etat de l'Union Européenne, d'Islande, du Liechtenstein, de Norvège ou de Suisse
Que vous soyez travailleur, chômeur, résident ou pensionné, si vous êtes assuré (ou ayant droit) du régime de sécurité sociale d'un État membre de l'UE, de l'Islande, du Liechtenstein, de la Norvège ou de la Suisse, vous êtes susceptible de bénéficier de la prise en charge des soins médicalement nécessaires reçus sur le territoire français.
A. La Carte européenne d'assurance maladie pour couvrir vos soins de santé en France
art. 19 du règlement (CE) n° 883/2004
art. 25 du règlement (CE) n° 987/2009
art. 27, § 1 du règlement (CE) n° 883/2004
Avant votre départ, vous devez demander la Carte Européenne d'Assurance Maladie (CEAM) auprès de votre caisse d'assurance maladie d'affiliation.
Cette carte vous garantira un accès aux prestataires de soins établis en France, sans démarche préalable auprès de l'organisme français localement compétent. Les prestations seront servies dans les mêmes conditions que celles prévues pour les assurés du régime français.
Comment utiliser la CEAM en France
Les prestations en nature couvrent les frais médicaux, les frais pharmaceutiques, les frais de soins et prothèses dentaires, les frais d'hospitalisation, les frais d'analyses et d'examens de laboratoire, ou les frais de transport.
Avant de vous rendre chez le médecin ou le dentiste, il convient de vous assurer que ce dernier est bien conventionné. Parmi les médecins conventionnés, il existe 3 statuts possibles :
le statut conventionnel secteur 1 : le praticien adhère entièrement à la convention et respecte les tarifs conventionnels ;
le statut conventionnel secteur 2 : le patricien fixe librement ses honoraires. Les dépassements ne sont pas remboursés.
l'option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) : les médecins qui y adhèrent s'engagent à modérer le montant de leurs honoraires. Le remboursement s'effectue sur la même base que pour le secteur 1.
Dans tous les cas, le remboursement effectué par la CPAM ou la CGSS du lieu des soins se fera sur la base du tarif conventionnel.
Sur le site de la CNAMTS, vous pouvez rechercher un professionnel de santé en fonction de votre lieu de séjour.
Dans la mesure où vous êtes assuré sur le territoire d'un autre État, en séjour temporaire en France, les dispositions de la législation française relatives au parcours de soins (désignation d'un médecin traitant, consultation de ce dernier avant de consulter un spécialiste) ne vous sont pas applicables. Afin d'apporter la preuve que le parcours de soins ne vous est pas applicable et éviter que le médecin (généraliste ou spécialiste) ne vous fasse payer un supplément d'honoraires, vous devez lui présenter votre carte européenne d'assurance maladie ou le certificat provisoire de remplacement.
Vous devez régler directement les honoraires au médecin, qui établira une feuille de soins et éventuellement une prescription.
Dans la mesure où le parcours de soins ne vous est pas applicable, vous pouvez consulter directement un médecin spécialiste, sans avoir une prescription du médecin généraliste.
Les actes paramédicaux effectués par des auxiliaires médicaux sont pris en charge s'ils ont été prescrits par un médecin.
Pour obtenir les médicaments, vous pouvez vous rendre dans n'importe quelle pharmacie en présentant la feuille de soins et la prescription remises par le médecin. Le prix des médicaments sera inscrit sur la feuille de soins que le pharmacien vous rendra avec la prescription. Il convient de régler directement le pharmacien.
Si vous devez vous déplacer pour recevoir des soins, les frais de transport prescrits par un médecin peuvent faire l'objet, sous certaines conditions, d'une prise en charge par l'assurance maladie.
En cas d'urgence, le numéro d'appel est le 112.
En cas d'hospitalisation d'urgence, vous devez remettre aux services d'admission de l'hôpital la CEAM ou le certificat provisoire de remplacement. Il pourra vous être demandé de prouver votre identité au moyen de votre passeport ou de tout autre document valable.
En dehors des cas d'hospitalisation d'urgence, vous pouvez vous faire soigner dans un établissement hospitalier de votre choix, aussi bien public que privé.
Si vous avez consulté un médecin avant votre hospitalisation, ce dernier pourra vous indiquer un établissement ou un service adapté à vos besoins, en prenant en compte la qualité des soins.
Il est conseillé de se renseigner sur les tarifs pratiqués et les montants qui vous seront remboursés car certains établissements appliquent des dépassements d'honoraires qui ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie. Il faut également noter que quelques rares cliniques privées ne sont pas conventionnées par l'assurance maladie. Pour trouver les coordonnées d'un établissement hospitalier et des informations sur les tarifs qui y sont pratiqués, vous pouvez consulter le site Annuaire santé.
En règle générale, les frais d'hospitalisation sont directement pris en charge par la caisse au taux de 80 % (100 % dans certaines situations). Dans ce cas, et si vous avez présenté votre CEAM ou le certificat provisoire de remplacement lors de votre admission, vous n'aurez pas l'avance des frais à faire. Il vous appartiendra simplement de régler la participation qui reste à la charge du patient : 20 % si vous êtes pris en charge à 80 %, auxquels s'ajoute le forfait journalier de 18 € par jour d'hospitalisation. Si vous êtes pris en charge à 100 %, vous devez régler le forfait journalier de 18 €. Dans l'hypothèse d'une avance de frais, le remboursement est obtenu auprès de la caisse d'assurance maladie compétente en fontion du lieu d'hospitalisation sur envoi du bulletin de sortie délivré par les services hospitaliers.
À noter : Quel que soit le taux de prise en charge appliqué, les frais pour confort personnel (chambre individuelle, téléphone, télévision, etc.) ne sont pas remboursés par l'assurance maladie.
Les actes lourds d'un tarif supérieur ou égal à 120 euros, ou les actes ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, sont pris en charge à 100 %. Toutefois, une participation forfaitaire de 18 euros pour un ou plusieurs acte(s) par le même praticien au cours d'une même consultation reste à votre charge, quel que soit le montant de l'acte. Elle s'applique pour les actes effectués dans un cabinet de ville ou au cours d'une hospitalisation.
Certaines personnes prises en charge à 100 % peuvent être exonérées de l'un et/ou de l'autre de ces 2 forfaits (les bénéficiaires de la CMU-C, les personnes atteintes d'une affection longue durée, d'une maladie professionnelle, ayant subi un accident du travail et les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse).
Pour un séjour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé, le montant du forfait hospitalier est fixé à 13,50 euros par jour.
Les forfaits hospitaliers ne sont pas remboursés par l'assurance maladie. Votre mutuelle ou votre complémentaire peut éventuellement les prendre en charge.
Maladies chroniques et préexistantes
En cas de traitement par dialyse ou oxygénothérapie, vous devez contacter un centre spécialisé dans la région de votre futur lieu de séjour afin de prendre rendez-vous.
La feuille de soins datée, signée, accompagnée de la prescription et d'une copie de la carte européenne d'assurance maladie ou du certificat provisoire de remplacement, devront être remis à la CPAM (ou la CGSS dans les DOM) du lieu où vous avez reçu vos soins. Vous devrez préciser votre adresse permanente ainsi que vos références bancaires (nom de la banque, adresse, code SWIFT, n° de compte avec code IBAN ou BIC).
Par département il existe au moins une CPAM ou une CGSS (pour les départements d'outre-mer). Sur le site de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), vous avez la possibilité de faire une recherche (par département) de la CPAM ou CGSS compétente.
En règle générale l'assurance ne rembourse pas la totalité des dépenses, une partie reste à la charge de l'assuré, il s'agit du ticket modérateur. Outre le ticket modérateur, vous aurez également à supporter :
sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste, lors d'examen de radiologie ou d'analyse de biologie médicale, une participation forfaitaire de 1 € (les jeunes de moins de 18 ans et les femmes enceintes, à partir du 6e mois de grossesse, en sont exemptés), dans la limite de 4 € pour un même professionnel de santé au cours de la même journée.
sur les actes paramédicaux (actes effectués par des auxiliaires médicaux), les médicaments et les frais de transport, une franchise de :
0,50 € par acte paramédical dans la limite de 2 € par jour et par professionnel de santé
2 € par transport sanitaire dans la limite de 4 € par jour et par transporteur*.
* La participation forfaitaire étant limitée à 50 € par an et par personne, conservez les relevés de remboursement qui vous seront adressés au cours d'une année civile afin de demander à être exonéré du paiement de la participation forfaitaire si celle-ci venait à dépasser 50 €. Le montant de la franchise est également plafonné à 50 € par an pour l'ensemble des actes ou prestations concernés.
Les actes lourds d'un tarif supérieur ou égal à 120 € sont pris en charge à 100 % avec un ticket modérateur forfaitaire de 18 € par acte, quel que soit le montant de l'acte. Ce forfait de 18 € reste à votre charge et s'applique que les actes soient effectués dans un cabinet de ville ou à l'occasion d'une hospitalisation.
Les frais médicaux sont remboursés au taux de 70 % du tarif de responsabilité. À titre indicatif, le tarif conventionnel de la consultation (généraliste et spécialiste) est fixé à 25 €. Le remboursement effectué par la caisse s'élèvera à 16,50 €, et 8,50 € resteront à votre charge. Le montant de remboursement indiqué tient compte du ticket modérateur et de la participation forfaitaire de 1 € retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin.
Les frais d'analyses et d'examens de laboratoire sont remboursés au taux de 60 % du tarif de responsabilité. La participation de 1 € par acte de biologie (dans la limite de 4 € par jour et par laboratoire) sera déduite du remboursement.
Les honoraires des auxiliaires médicaux sont remboursés au taux de 60 % du tarif de responsabilité. Du montant du remboursement sera déduite la franchise médicale de 0,50 € par acte, dans la limite de 2 € pour le même patient, le même jour, avec le même professionnel.
Les frais de transport sont remboursés au taux de 65 % des tarifs applicables. La franchise de 2 € par trajet (dans la limite de 4 € par jour et par transporteur) sera déduite du remboursement.
Vous pouvez consulter les tarifs et règles de remboursement sur le site de la CNAMTS.
Les médicaments sont remboursés s'ils sont prescrits par un médecin et s'ils figurent sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux. Ils sont remboursés à 15 %, 30 %, 65 % ou 100 % de leur prix de vente ou de la base d'un tarif de référence pour certains groupes de médicaments génériques :
100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables pour les affections graves et invalidantes,
65 % pour les médicaments à service médical rendu (SMR) majeur ou important,
30 % pour les médicaments à SMR modéré,
15 % pour les médicaments à SMR faible.
La franchise de 0,50 € sera déduite du remboursement pour chaque boîte de médicaments.
C. En cas d'arrêt de travail au cours de votre séjour en France
article 21 du règlement (CE) n° 883/2004
article 27 du règlement (CE) n° 987/2009
En cas d'incapacité de travail survenue en France, le médecin que vous consulterez en France vous remettra un avis d'arrêt de travail composé de 3 feuillets. Après avoir complété l'avis d'arrêt de travail, vous adresserez les 2 premiers feuillets à la caisse d'assurance maladie dont vous relevez dans le pays où vous êtes assuré et le 3e à votre employeur ou aux services pour l'emploi afin de les informer de votre incapacité de travail.
En cas d'hospitalisation, les services d'admission de l'hôpital vous remettront un bulletin de situation qui fera office de justificatif d'arrêt de travail. En quittant l'hôpital, les services administratifs vous donneront un bon de sortie et l'arrêt de travail établi par le bulletin de situation prendra fin. Si votre état de santé le nécessite, le médecin hospitalier ou le médecin traitant établira un avis d'arrêt de travail.
Vous pouvez télécharger le spécimen de l'avis d'arrêt de travail (initial ou prolongation), avec sa notice, sur le site ameli de la CNAMTS.
Les prestations en espèces ou indemnités journalières de l'assurance maladie sont examinées et servies directement par votre institution d'affiliation habituelle.
Si vous venez d'un des Etats ou territoires suivants :
Si vous venez d'un autre Etat
Vérifiez auprès de l'organisme de sécurité sociale dont vous relevez s'il prend en charge les soins à l'étranger et dans quelles conditions.
Il est conseillé de disposer d'une assurance privée garantissant la prise en charge des frais médicaux que vous seriez amené à engager sur le territoire français. Une telle assurance est obligatoire pour obtenir un visa de tourisme.
Sur le site du Cleiss
Sur Ameli.fr
Traitement médical à l'étranger - France