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Timestamp: 2020-01-26 20:54:50+00:00
Document Index: 30764297

Matched Legal Cases: ['sentenza ', 'art. 31', 'art. 29', 'art. 29', 'art. 29', 'art. 1218', 'art. 1176', 'art. 1223', 'art. 1225', 'art. 2059']

Articolo del 18/12/2004 Autore Redazione Altri articoli dell'autore
L’autodeterminazione di un paziente riguardo la propria salute è un valore primario costituzionale.
I"l Tribunale di Venezia ha condannato un equipe medica che ha operato violando l’obbligo di consenso informato nei confronti della paziente.
L"U.L.S.S. e" stata condannata al pagamento, a titolo di risarcimento danni di Euro 100.000, oltre gli interessi legali .
L’operato dei sanitari, anche se tecnicamente corretto,sarebbe andato contro il diritto del paziente a scegliere per la propria esistenza.
861/2000 R. G. A.
M. P., rappresentata e difesa dagli avv.ti Virgilio Calabrese e Donato Bruno, presso il secondo elettivamente domiciliata, per mandato in calce all’atto di citazione,
U.L.S.S. 13, in persona del Direttore generale p.t. V. M., rappresentata e difesa dall’avv. Fabio Fabbrani, presso lo stesso elettivamente domiciliata, per mandato in calce alla copia notificata dell’atto di citazione,
“1) accertata la responsabilità dell’equipe medica che ha effettuato l’intervento chirurgico di cui è causa, per violazione dell’obbligo di consenso informato nei confronti della paziente M. P., condannarsi la convenuta al risarcimento di tutti i danni subiti dalla attrice (a titolo esemplificativo: biologico, alla vita di relazione, morale, materiale), ammontanti complessivamente a £. 200.000.000 o a quella minore o maggiore somma che risulterà di giustizia oltre alla rivalutazione monetaria e agli interessi legali dal sinistro al saldo.
Con l’atto di citazione in epigrafe indicato M. P. conveniva dinanzi al Tribunale di Venezia la l’U.L.S.S. 13, al fine di sentir pronunciare sentenza di condanna al pagamento della somma di Lire 200.000.000 a titolo di risarcimento danni. Esponeva l’attrice che il 26.2.1998 era stata sottoposta presso la Divisione di cardiologia dell’Ospedale di Mirano ad un intervento chirurgico di sostituzione valvolare mitro-aortica con ricovero dal 24 febbraio al 1° aprile 1998; l’anno precedente era stata ricoverata presso l’Ospedale di Chioggia per “doppio vizio valvolare con embolia cerebrale; durante il decorso post-operatorio erano insorte gravi complicazioni a seguito di ictus embolico con conseguente emiparesi destra ed afasia motoria, sì da determinare l’incapacità di provvedere a se stessa; per quanto le fosse stato fatto sottoscrivere prima dell’intervento un modulo di consenso informato, peraltro neppure interamente compilato, non era stata informata in ordine ai rischi ed alle eventuali complicazioni correlabili all’intervento, anche alla luce dell’episodio di ischemia embolica dell’anno precedente; prima di sottoporsi all’intervento, accompagnata da Bozzato L., aveva avuto un colloquio con il primario della divisione di cardiochirurgia dell’Ospedale di Mirano, dott. A. G., il quale l’aveva rassicurata del fatto che il tipo di intervento era fatto quotidianamente e così aveva accettato di sottoporvisi; il 24.2.1998 (il primo giorno del ricovero), presente il figlio Achille M., lo stesso primario l’aveva nuovamente rassicurata che si trattava di un intervento routinario e l’aveva accompagnata nel reparto indicando altri pazienti, che avevano subito lo stesso intervento; la nuova rassicurazione l’aveva indotta a sottoporsi all’intervento poi eseguito dal dott. Guido Michielon; se adeguatamente informata in ordine ai rischi di complicazione, tuttavia, avrebbe ragionevolmente rifiutato di soggiacere all’intervento; stanti le riferite complicazioni, lo stesso giorno delle dimissioni era stata ricoverata presso l’Ospedale Villa Salus di Mestre e successivamente dal 19 giugno alla fine del luglio 1998 presso l’Ospedale San Camillo di Venezia Lido, ove era stata sottoposta a terapie di rieducazione neuromotoria, senza purtroppo ottenere alcun miglioramento; in data 30.10.1998 si sottoponeva a visita medico-legale, dalla quale emergeva che era praticamente impossibilitata a muoversi, riuscendo a deambulare trascinando faticosamente l’arto inferiore destro, mentre l’arto superiore destro risultava perennemente flaccido; inoltre non era più in grado di pronunciare correttamente le parole e presentava una marcata confusione mentale e frequenti stati depressivi con cambio di umore; il riferito quadro clinico attuale doveva ritenersi alquanto grave e le possibilità di conseguire un miglioramento in futuro erano praticamente inesistenti.
Si costituiva l’U.L.S.S. 13 e resisteva alla domanda proposta. Deduceva la convenuta che alla fine del 1997 l’attrice, già sottoposta presso l’Ospedale di Padova ad un intervento al cuore, si era rivolta all’Ospedale di Mirano, dove era stata sottoposta ad accurati esami, all’esito dei quali si evidenziava la necessità di procedere all’intervento di sostituzione valvolare mitroaortica; in data 2.12.1997 era stata sottoposta ad una nuova visita, nel corso della quale, alla presenza dei familiari, i medici rappresentavano che non solo la valvola si era richiusa, ma a ciò si era aggiunta una stenoinsufficienza aortica con aggravamento della condizione emodinamica; in occasione di tale visita erano stati sottolineati i rischi dell’operazione, quantificati intorno al 20/25% (misura includente il rischio intrinseco dell’intervento e di quello collegato alla sua pregressa condizione); edotta in merito alla possibilità di sostituzione di entrambe le valvole malate ed ai benefici correlati, nonché prospettata la possibilità di impiantare una protesi biologica ovvero una meccanica, la M. aveva manifestato la preferenza per quest’ultima, concordando, tuttavia, che la scelta definitiva sarebbe avvenuta al momento del ricovero; il 25.2.1998, precedente quello dell’intervento, la paziente era stata nuovamente informata dall’anestesista in merito alle modalità ed ai benefici dell’interevento, nonché in ordine ai rischi dello stesso, alle complicazioni, inclusa la possibilità di un esito letale; alla presenza di terzi la paziente aveva sottoscritto il consenso informato anche per l’effettuazione del test volto ad accertare la presenza di anticorpi HIV e per un’eventuale trasfusione di sangue.
Per quanto, come emerso nel corso dell’istruttoria, all’attrice sia stato fatto sottoscrivere in data 24.2.1998 il modulo per il consenso informato anestesiologico e chirurgico (cfr. il doc. 4 del fascicolo dell’attrice), la questione oggi in esame non può certo ridursi all’espletamento di un passaggio di natura burocratica. Infatti, il consenso deve essere il frutto di una relazione interpersonale tra i sanitari ed il paziente sviluppata sulla base di un’informativa coerente allo stato, anche emotivo, ed al livello di conoscenze di quest’ultimo. In altri termini, la conformità della condotta dei sanitari rispetto all’obbligo di fornire un adeguato bagaglio di informazioni deve essere valutata non tanto sul piano tecnico-operatorio, quanto sulla natura dell’intervento, sull’esistenza di alternatitive praticabili, anche di tipo non cruento, sui rischi correlati e sulle possibili complicazioni delle diverse tipologie di cura tali da compromettere il quadro complessivo del paziente, segnando il passaggio, come icasticamente osservato da una prestigiosa dottrina, dalla fase dell’assenso a quella del consenso, ossia del convergere delle volontà verso un comune piano di intenti.
In tal senso l’art. 31 dell’allora vigente codice di deontologia medica (approvato il 24-25 giugno 1995) disponeva che: “Il medico non deve intraprendere attività diagnostica o terapeutica senza il consenso del paziente validamente informato. Il consenso, in forma scritta nei casi in cui per la particolarità delle prestazioni diagnostiche o terapeutiche o per le possibili conseguenze sulla integrità fisica si renda opportuna una manifestazione inequivoca della volontà del paziente, è integrativo e non sostitutivo del consenso informato di cui all"art. 29. Il procedimento diagnostico e il trattamento terapeutico che possano comportare grave rischio per l"incolumità del paziente, devono essere intrapresi, comunque, solo in caso di estrema necessità e previa informazione sulle possibili conseguenze, cui deve far seguito una opportuna documentazione del consenso”. Infatti, in base all’art. 29 citato: “Il medico ha il dovere di dare al paziente, tenendo conto del suo livello di cultura e di emotività e delle sue capacità di discernimento, la più serena e idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive terapeutiche e sulle verosimili conseguenze della terapia e della mancata terapia, nella consapevolezza dei limiti delle conoscenze mediche anche al fine di promuovere la migliore adesione alle proposte diagnostiche-terapeutiche. Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere comunque soddisfatta. Le informazioni relative al programma diagnostico e terapeutico, possono essere circoscritte a quegli elementi che cultura e condizione psicologica del paziente sono in grado di recepire ed accettare, evitando superflue precisazione di dati inerenti agli aspetti scientifici. Le informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste o tali da poter procurare preoccupazioni e sofferenze particolari al paziente, devono essere fornite con circospezione, usando terminologie non traumatizzanti senza escludere mai elementi di speranza. La volontà del paziente, liberamente e attualmente espressa, deve informare il comportamento del medico, entro i limiti della potestà, della dignità e della libertà professionale. Spetta ai responsabili delle strutture di ricovero o ambulatoriali, stabilire le modalità organizzative per assicurare la corretta informazione dei pazienti in accordo e collaborazione con il medico curante”.
Non v’è bisogno di alcun riscontro per sostenere che versandosi in campo contrattuale l’onere della prova in ordine all’adempimento dell’obbligo di informazione incomba sul soggetto convenuto (cfr. Cass. 23-05-2001, n. 7027). Il teste G., dirigente medico presso il reparto di cardiochirurgia dell’Ospedale di Mirano, ha affermato: “parlai con la sig.ra M. e le rappresentai i rischi connessi al tipo di intervento cui doveva sottoporsi. Si trattava comunque di un intervento di routine. Considerato che la signora aveva già avuto un episodio di embolia cerebrale, probabilmente le dissi che vi era il rischio di lesioni permanenti, tant’è che ho fatto eseguire una Tac cerebrale e un EEG. La visita preoperatoria con la sig.ra M. durò circa un’ora, probabilmente le dissi che si trattava di un intervento di routine. Non ricordo se la signora manifestò paura per l’intervento. Posso riferire che se la signora manifestò paura per
Senonché le indicazioni appena riferite sono contraddette da quanto dichiarato dalla teste M. L. (sorella dell’attrice), la quale presente durante la prima visita fatta dal dott. G. ha riferito: “ricordo che il dottore illustrò tutto l’intervento, disse che il ricovero sarebbe durato 10 giorni e che mia sorella sarebbe stata in sala rianimazione per tre giorni. Nulla disse in merito al rischio di lesioni permanenti …Ricordo che qualche giorno prima dell’intervento il dott. G. chiamò mia sorella per dirle che poteva ricoverarsi. Poiché mia sorella aveva paura dell’intervento il dott. G. la rassicurò. Ciò posso riferire per averlo appreso da mia sorella. Ero presente al momento della telefonata…”. Che l’attrice fosse particolarmente impaurita per l’operazione (reazione pienamente comprensibile) emerge anche dalla testimonianza del M. (figlio dell’attrice), il quale ha ricordato che il giorno del ricovero per tranquillizzare sua madre, dopo una conversazione dal tono colloquiale, il dott. G. disse che si trattava di un intervento di routine e le mostrò altri pazienti già operati in precedenza. Il dato, apparentemente relegabile nel quadro delle reazioni soggettive, in realtà rileva proprio al fine di calibrare l’ambito di estensione della prestazione informativa al fine di promuoverne la massima adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche, come espresso nell’art. 29 del codice citato.
Nessun apporto a sostegno della difesa di parte convenuta sovviene dalla testimonianza dell’anestesista (dott.ssa D.A.), la quale, come appreso, provvide a raccogliere la sottoscrizione della paziente sul modulo indicato. La teste ha precisato che (la M.) “era una paziente ansiosa per cui con qualche difficoltà ho potuto effettuare la visita anestesiologica… la visita l’ho effettuata due giorni prima dell’intervento, e in tale occasione ho fatto sottoscrivere il modulo per il consenso informato. Riconosco nel doc. 4 attoreo il modulo per il consenso informato. Ho informato la M. in ordine ai rischi dell’operazione ma dal punto di vista anestesiologico, indicandole l’attività cui sarebbe stata sottoposta a partire dalla cannula al successivo risveglio … Non mi sono occupata dei profili cardiologici, poiché esulanti le mie competenze”.
Da tali indicazioni non appare provato, dunque, l’espletamento della prestazione informativa in ordine ai rischi ed alle possibili complicazioni dell’intervento. Nozioni che, come già detto, debbono essere somministrate in funzione della capacità di comprensione della paziente. Ciò non è avvenuto in occasione della visita eseguita dal dott. G., tant’è che lo stesso ha riferito di aver probabilmente informata la paziente in ordine al rischio di lesioni permanenti, pur dichiarando di aver rappresentato i rischi connessi al tipo di intervento, emergendo dalle dichiarazioni delle teste M. una indicazione di segno contrario. Ciò può significare o che l’informazione non fu resa affatto ovvero non fu espressa con linguaggio pienamente comprensibile da chi tecnico non è. In ogni caso un’informazione fornita in modo non pienamente comprensibile dall’intercolutore, nella sostanza non è in grado di assolvere la sua funzione ed equivale ad una non informazione, ossia l’esatto contrario del dovuto.
Ad ogni modo non può non rilevarsi come il minor livello di interesse della teste M., rispetto alla posizione del dott. G., ben giustifichi in questa sede la preminenza riservata al suo racconto.
Siffatta affermazione si basa su una regola di distribuzione dell’onere della prova in base alla prossimità delle parti rispetto alla fonte di prova. È evidente che pretendere in capo al paziente la puntuale allegazione e la dimostrazione del tipo di informazione resa (sebbene nel caso di specie, la teste M. ha fornito un quadro sufficientemente chiaro) pare irrealizzabile non foss’altro per l’evidente asimmetria informativa esistente tra le parti. Per contro, esigere dalla struttura sanitaria di documentare e conservare traccia di quanto effettuato, anche in considerazione del trattamento e della conservazione dei dati personali ai sensi dell’allora vigente l. 675/1996 (ed ora del D.leg. 196/2003), appare, oltre che più ragionevole, certamente in linea con la regola di cui all’art. 1218 c.c., da leggersi in unione con l’art. 1176, comma 2, c.c. (cfr. Cass. 23 maggio 2001, n. 7027; sez. unite 30 ottobre 2001, n. 13533; 10-5-2002, n. 6735; 28-5-2004, n. 10297).
Nell’ambito di una vicenda di natura contrattuale, laddove, come nel caso di specie, emerga una situazione di carenza di prova in merito all’ambito delle informazioni rese alla paziente, non v’è spazio per una discussione in merito alla sussistenza del nesso di causa sul piano dell’an (cfr. indicativamente Cass. 13-12-2001, n. 15759), ponendosi a valle il problema correlabile alla c.d. causalità giuridica ex art. 1223 c.c., che presuppone la già avvenuta identificazione dell’evento oggetto di addebito. Evento, quest’ultimo, da intendersi come inadempimento rispetto all’obbligazione informativa, come tale incidente in via diretta sul diritto della paziente all’autodeterminazione in ordine alle scelte involgenti la propria salute, poco rilevando sapere come l’attrice si sarebbe comportata qualora avesse avuto piena contezza in ordine ai rischi di complicazioni, stimati nell’ordine del 20% da parte del consulente. Quello che rileva è che la M. non è stata in condizioni di esprimere un consenso realmente informato, non senza rilevare che l’eventuale prova diretta a dimostrare che, quand’anche informata, la paziente avrebbe optato per l’intervento a fronte dell’elevato rischio connesso alla sua condizione di soggetto affetto da stenosi mitro-aortica incombeva sulla convenuta (cfr. Cass., sez. III, 10-05-2002, n. 6735).
In questa prospettiva la bilancia del giudizio dovrebbe pendere dal lato della convenuta, considerato che secondo il consulente tecnico d’ufficio la patologia da cui era affetta la M. era soggetta ad inevitabile evoluzione sfavorevole a breve, sì da giustificare pienamente l’intervento.
Seguendo la traiettoria prescelta dal giudicante, comunque allegata dall’attrice, ma allargata al piano della salute, appare possibile circoscrivere l’ambito del pregiudizio di natura non patrimoniale (l’allegazione fatta in comparsa conclusionale alle spese per la futura assistenza è tardiva rispetto a quanto dedotto nel limite per la formazione del thema decidendum) a quello correlato al piano esistenziale, da intendersi come riparazione correlata alla privazione del diritto alla scelta consapevole da parte della M.. Data la particolarità delle prestazioni, in quanto incidenti sulla sfera personale dell’individuo, non è possibile escludere la risarcibilità di una tale posta di danno in base all’art. 1225 c.c., posto che, pur non essendo possibile operare una stima economica esatta del pregiudizio connesso alla lesione di un interesse non patrimoniale, comunque la natura dell’attività svolta deve dare per scontato che la prestazione involge la sfera dell’individuo, sicché il pregiudizio di natura non patrimoniale può essere risarcito senza dover necessariamente far leva su un concorso di responsabilità contrattuale ed extracontrattuale. Infatti, la rilettura in chiave costituzionale dell’art. 2059 c.c. operata dalla Cassazione (sentenze 31-5-2003, nn. 8827 e 8828) fa sì che anche in ambito contrattuale possa darsi rilievo a pregiudizi di natura non patrimoniale, sempre che i correlativi interessi possano ritenersi inclusi nell’ambito di tutela del contratto.
1) in accoglimento della domanda proposta, condanna l’U.L.S.S. 13, in persona del Direttore generale p.t., al pagamento, a titolo di risarcimento danni per le causali indicate, in favore di M. P. della somma di Euro 100.000, oltre gli interessi legali dall’evento al saldo;