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Timestamp: 2018-02-24 08:06:10
Document Index: 381337308

Matched Legal Cases: ['§ 33', '§ 31', '§ 43', '§ 101', '§ 135', '§ 31', 'Art. 1', '§ 43', '§ 34', '§ 115', 'Art. 1', '§ 28', '§ 28', '§ 13', '§ 13', '§ 135', '§ 91', '§ 92', '§ 135', '§ 135', '§ 92', '§ 135']

BGBl. I 1997 S. 1520 - Zweites Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. GKV-Neuordnungsgesetz - 2.... - dejure.org
BGBl. I 1997 S. 1520
Bundesgesetzblatt Jahrgang 1997 Teil I Nr. 42, ausgegeben am 30.06.1997, Seite 1520
Zweites Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. GKV-Neuordnungsgesetz - 2. GKV-NOG)
BGBl. I 1998 S. 38 (Inkrafttreten)
Die Regelung ist (als § 33 Abs. 2 Satz 3 SGB V) eingeführt worden durch das Zweite Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. GKV-NOG, BGBl. 1997 I S. 1520).
Hierdurch sollte der erhöhten Eigenverantwortung der Versicherten auch in diesem Leistungsbereich Rechnung getragen werden (vgl. Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit zum Entwurf eines 2. GKV-NOG vom 19. März 1997, BT-Drucks. 13/7264, S. 60).
Die Versicherten sollen zu erhöhter Eigenverantwortung angehalten werden (vgl. Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit zum Entwurf eines 2. GKV-NOG, BT-Drucks. 13/7264 S. 60), um das Ausgaben- und Preisbewusstsein der Versicherten zu stärken und dadurch einen überhöhten Verbrauch von Arzneimitteln zu verhindern (…vgl. zur Zuzahlung bei Arznei- und Verbandsmitteln: KassKomm/Nolte, SGB V, 90. Ergliefg., § 31 Rn. 58).
Dabei wurde der Vergütungsanspruch des Leistungserbringers durch Gesetz um den Zuzahlungsbetrag verringert, so dass für die in § 43b Satz 1 SGB V aF vorgesehene Verrechnung der Zuzahlung mit dem Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse kein Raum blieb (Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit zum Entwurf eines 2. GKV-NOG, BT-Drucks. 13/7264, S. 60).
Die Versicherten sollen zur erhöhten Eigenverantwortung angehalten werden (vgl. Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit zum Entwurf eines 2. GKV-NOG, BT-Drucks. 13/7264, S. 60), um ihr Ausgaben- und Preisbewusstsein zu stärken und dadurch einen überhöhten Verbrauch von Arznei- und Hilfsmitteln zu verhindern.
Die Regelung ist mit dem Zweiten Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. GKV-Neuordnungsgesetz) vom 23.6.1997 (BGBl I 1520) mit Wirkung vom 1.7.1997 eingeführt worden.
Hintergrund war die bereits in Nr. 7 S 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie vom 9.3.1993 (DÄBl 1993 S A 1 -2014) enthaltene Regelung nach der "für Arztgruppen, bei denen nach dem Stand vom 31.12.1990 bundesweit eine Zahl von weniger als 1000 Vertragsärzten an der vertragsärztlichen Versorgung teilgenommen hat [...], allgemeine Verhältniszahlen nicht bestimmt" werden (vgl BT-Drucks 13/7264 S 66).
Vielmehr sollte der GBA "über die bereits jetzt in § 101 geregelten Kompetenzen hinaus" beauftragt werden, die Verhältniszahlen in bestimmten Fällen anzupassen oder neu festzulegen (BT-Drucks 13/7264 S 66).
Auch § 135 Abs. 2 Satz 3 SGB V in der Fassung des Zweiten Gesetzes zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. GKV-Neuordnungsgesetz - 2. GKV-NOG) vom 23. Juni 1997 (BGBl I S. 1520) enthält eine entsprechende Klausel bei Einführung neuer Qualifikationen.
Wie von § 31 Abs. 1 Satz 1 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 8 Buchst a des Gesetzes vom 23. Juni 1997, BGBl I 1520) verlangt, war die Klägerin bei der Beklagten versichert, Tomudex(r) ein apothekenpflichtiges Arzneimittel (§ 43 Abs. 3 AMG) und als solches nicht nach § 34 SGB V ausgeschlossen.
Durch das Zweite Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. GKV-NOG) vom 23. Juni 1997 (BGBl I 1520) ist den Bundesausschüssen der Ärzte und Krankenkassen aufgegeben worden, (auch) die von Vertragsärzten bereits bisher abrechenbaren Leistungen auf ihren diagnostischen oder therapeutischen Nutzen sowie ihre medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit hin zu überprüfen.
Das folgt aus § 115a Abs. 3 SGB V (hier anzuwenden idF durch Art. 1 Nr. 41 Zweites Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 23.6.1997, BGBl I 1520 mWv 1.7.1997).
Es hat ausgeführt, ein Versicherter habe bei verfassungskonformer Auslegung des § 28 Abs. 2 Satz 9 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) in der Fassung des Zweiten GKV-Neuordnungsgesetzes (2. GKV-NOG) vom 23. Juni 1997 (BGBl I 1520) Anspruch auf eine implantologische Versorgung, wenn es wegen der Kieferverhältnisse keine alternative Behandlungsmöglichkeit, insbesondere mittels herkömmlichen Zahnersatzes, gebe.
Der Wortlaut der Vorschrift sowohl in der alten als auch in der neuen Fassung ("... daß die Versicherten an ihre Wahl der Kostenerstattung für einen in der Satzung festgelegten Zeitraum gebunden sind") wie auch die Begründung zum 2. GKV-NOG (BT-Drucks 13/6087 S 14) zeigen jedoch, daß der Gesetzgeber als selbstverständlich von einer allgemeinen, nicht nur auf den einzelnen Behandlungsfall bezogenen Festlegung ausging und lediglich eine Handhabe dafür schaffen wollte, die Bindung an die getroffene Wahl für einen bestimmten Zeitraum festzuschreiben.
Der Gesetzgeber hat aber bereits im Zusammenhang mit den Rechtsänderungen zum 1. Juli 1997 seine Aussage selbst korrigiert, indem dort davon die Rede ist, daß der Versicherte in zwingend notwendigen Ausnahmefällen mit Implantaten versorgt werden soll (BT-Drucks 13/7264 S 59).
Bei den vom Gesetz als besonders schwer eingestuften, in Abschnitt B VII Nr. 29 Zahnbehandlungs-RL näher konkretisierten Fällen reicht das Behandlungsziel, wie auch die in der Gesetzesbegründung angeführten Beispiele (Resektion/Teilresektion am Kieferknochen bzw Schädel- und Gesichtstraumata bei nicht rekonstruierbaren Kieferabschnitten, vgl BT-Drucks 13/7264 S 59 zu § 28 SGB V) zeigen, über eine reine Versorgung mit Zahnersatz hinaus.
Rechtsgrundlage für die Erstattung der Kosten für die vom 15. Juli 1998 bis 29. Juli 1999 selbstbeschaffte Behandlung können sowohl § 13 Abs. 2 SGB V (in der Fassung des 2. GKV-NOG vom 23. Juni 1997, BGBl I 1520 bzw - vom 1. Januar 1999 an - des GKV-Solidaritätsstärkungsgesetzes vom 19. Dezember 1998, BGBl I 3853) als auch § 13 Abs. 3 Alt 2 SGB V (in der Fassung des GSG vom 21. Dezember 1992, BGBl I 2266) sein.
In diesen Urteilen und der damit in Zusammenhang stehenden Rechtsprechung zur Leistungspflicht der Krankenkassen für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden wurden unter Geltung des SGB V ua folgende Grundsätze aufgestellt: Nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V (in der bei Erlass des Bescheides vom 15. Januar 2002 geltenden Fassung des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes vom 23. Juni 1997, BGBl I 1520) dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur abgerechnet werden, wenn der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (seit 1. Januar 2004: der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 SGB V idF des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14. November 2003, BGBl I 2190) in RL nach § 92 Abs. 1 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat (…vgl zB: BSGE 81, 54, 59 ff = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4;… BSGE 86, 54, 56 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 mwN;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 69 - Colon-Hydro-Therapie;… BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 1 RdNr 7 - Bioresonanztherapie; zuletzt Senatsurteil vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 27/02 R - Photodynamische Therapie, zur Veröffentlichung bestimmt).
Zu alledem kommt hinzu, dass - selbst nach den Änderungen, die das SGB V durch das 2. GKV-Neuordnungsgesetz vom 23. Juni 1997 (BGBl I 1520) erfahren hat - im Schrifttum (weiterhin) zu den Fragen, die Gegenstand der Verpflichtungsanordnung vom 15. Januar 2002 sind, keine einheitliche Auffassung vertreten wird, die es der Beklagten hätte ermöglichen können, sich daran unter dem Blickwinkel des Aufsichtsrechts zu orientieren.
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