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Timestamp: 2019-09-20 21:17:48+00:00
Document Index: 21764169

Matched Legal Cases: ['art. 5', 'art. 149', 'art. 141', 'art. 8', 'art. 8', 'art. 8']

ISTANZA DI MEDIAZIONE PRESSO AI SENSI DEL D.LGS. 28/ PDF
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1 A Parte Istante (persona fisica o natura della persona giuridica)*(1) certificata 1 Numero di altre parti istanti: (in caso di più parti istanti è necessario compilare il modulo A+ RICHIEDENDO DI INVIARE ALLA PARTE CONVOCATA - AI RECAPITI SOTTO INDICATI - LE COMUNICAZIONI RELATIVE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE, DISPONE CHE SIA AVVIATA UNA PROCEDURA DI MEDIAZIONE SECONDO LE NORME DI CUI AL D. LGS. N. 28/2010 E SUCCESSIVE INTEGRAZIONI E MODIFICAZIONI nei confronti di: / congiuntamente a: B Parte Convocata (persona fisica o natura della persona giuridica)*(1) Nome*(2), residente/con sede in* (5) Cod. Fiscale:, P. IVA, Cell.*,Fax*, , Con Difensore (Nome/Cognome), Indirizzo, Via, CAP, Telefono, Cell., Fax, , Posta elettronica certificata. Numero di altre parti convocate: (in caso di più parti convocate è necessario compilare il modulo B+) C1 Dati della Mediazione Si richiede l'avvio della mediazione* come condizione di procedibilità volontaria per invito del giudice come da clausola contrattuale Giudice territorialmente competente*(6) Oggetto della controversia*(7): Ragioni della pretesa*(8): Materie: condominio diritti reali divisione successioni ereditarie patti di famiglia locazione comodato affitto di aziende risarcimento danno da responsabilità medica e sanitaria risarcimento danno da diffamazione a mezzo stampa o altro mezzo di pubblicità contratti assicurativi contratti bancari contratti finanziari altro (1) = persona fisica, società di persone, società di capitali, associazione, consorzio, cooperativa, ente pubblico, comitato, condominio, ecc...; (2) = nome e cognome se persona fisica, denominazione se persona giuridica; (3) = indicare il rappresentante o una persona fisica da contattare; (4) = L assistenza di un avvocato è obbligatoria in base alla legge per tutte le controversie di cui all art. 5, comma 1bis, del D. Lgs. 28/2010 come modificato dal D. L. n. 69/2013; (5) è onere della parte istante indicare correttamente i recapiti della parte istante a cui CONCILIA invierà le comunicazioni che riguardano la mediazione; (6) = E esclusiva responsabilità delle parti indicare il giudice territorialmente competente a conoscere la controversia; (7) = indicazione della materia specifica della controversia; (8) = sintetizzare le ragioni della pretesa, considerando che eventuali note o memorie possono essere allegate alla presente istanza o inviate successivamente.
2 C2 Dati aggiuntivi in caso di controversia nel campo assicurativo Controversia derivante da contratto assicurativo Numero della polizza e impresa che la ha emessa Numero del sinistro e impresa che lo ha assegnato Data del sinistro Denominazione dell Impresa assicuratrice che ha trattato il sinistro (se diversa dalla parte invitata alla mediazione) Controversia in materia di risarcimento del danno derivante dalla circolazione di veicoli e natanti Denominazione dell impresa assicuratrice che ha trattato il sinistro Numero e data del sinistro Numero della polizza Targhe dei veicoli coinvolti Esiti della procedura d offerta prevista dagli artt. 148 e 149 del Codice delle Assicurazioni: importo offerto dall'impresa assicuratrice: euro l impresa ha comunicato di non procedere ad alcuna offerta. assenza di comunicazione dell impresa allo spirare del termine per la formulazione dell offerta di risarcimento. il sinistro è stato gestito con procedura di risarcimento diretto ex art. 149 del CdA. il sinistro è stato gestito con procedura terzi trasportati ex art. 141 del CdA. Controversia in materia di risarcimento del danno derivante da responsabilità civile medica e sanitaria Denominazione dell impresa assicuratrice eventualmente coinvolta 2 D Valore indicativo della controversia *(9) Fino a Da a Da a Da a Da a Da a Da a Da a Da a Oltre Indeterminato o indeterminabile (fino ) Indeterminato o indeterminabile (oltre ) Come da D.M. 139/2014, ai fini della procedibilità dell'istanza, all'atto del deposito devono essere state saldate le spese di avvio di 48,80 (IVA inclusa) per le liti di valore fino a ,00 euro e di euro 97,60 (IVA inclusa) per quelle di valore superiore; oltre alle spese di comunicazione di 12,20 (IVA inclusa) per ogni Raccomandata A/R che si vuole spedire alla/e Parte/i convocata/e, e di 6,10 (IVA inclusa) per ogni fax/p.e.c. che si vuole spedire alla/e Parte/i convocata/e. Ai fini della procedibilità dell incontro di mediazione, prima del primo incontro le Parti devono comprovare a CONCILIA, con documentazione scritta, l'avvenuto pagamento di almeno la metà delle spese di mediazione di cui al Tariffario CONCILIA (Art. 16, co. 9 D.M. 180/2010). Le suddette spese devono essere saldate tramite Bonifico Bancario intestato a: CONCILIA S.r.l., presso: Banca BCC Roma - IBAN: IT76V E Allegati (tutti gli allegati inviati a CONCILIA saranno comunicati alle parti coinvolte nella procedura di mediazione gestita da CONCILIA) Alla presente Istanza il sottoscritto allega copia della seguente documentazione: Modello A+ (nel caso di più parti istanti) Modello B+ (nel caso di più parti convenute) Provvedimento del Giudice Mandato a conciliare Doc. 1 Doc. 2 Doc. 3 Doc. 4 Doc. 5 (9) = Necessario ai fini della determinazione dell indennità dovuta dalle parti.
3 F Dati opzionali della Mediazione Eventuale indicazione di gradimento nella nomina di mediatori CONCILIA Non ho alcuna preferenza Insieme con la controparte abbiamo scelto il seguente mediatore accreditato presso CONCILIA (nome): Eventuale indicazione del luogo preferito, scelto con l accordo della/delle controparte/i, per lo svolgimento della mediazione (se diverso da quello della sede secondaria CONCILIA competente in base alla legge) 3 G Dati per la fatturazione (se diversi da quelli della parte istante indicati nella precedente lettera A) Intestatario, residente/con sede in Provincia di, Via, CAP, Cod. Fiscale:, P. IVA:, Il sottoscritto prende atto dell interesse a comunicare a propria esclusiva cura l avvenuto deposito della presente istanza di mediazione alla parte convocata, ai sensi e per gli effetti degli articoli 5, comma 6, e 8, comma 1, del D. Lgs. 28/2010, in relazione a quanto previsto in merito al decorso dei termini di prescrizione e di decadenza. Il sottoscritto dichiara inoltre di avere letto e compilato attentamente il presente modulo e di accettare senza riserve il Regolamento di Mediazione e la Tabella delle indennità di CONCILIA, consultabili e scaricabili sul sito Il sottoscritto dichiara inoltre, sotto la propria responsabilità, di non aver attivato la medesima procedura presso altri Organismi di mediazione e di voler ricevere tutte le comunicazioni relative alla procedura di mediazione in via esclusiva ai numeri di fax, cellulare ed forniti a CONCILIA. Il sottoscritto, altresì, prende atto della disposizione di cui all'art. 8, comma 1, del D. Lgs. 28/2010, nella parte in cui prevede che "(L)a domanda e la data del primo incontro son comunicate all'altra parte con ogni mezzo idoneo ad assicurarne la ricezione, anche a cura della parte istante". Il sottoscritto prende inoltre atto che, come da D.M. 139/2014, ai fini della procedibilità dell'istanza, all'atto del deposito devono essere state saldate le spese di avvio di 48,80 (IVA inclusa) per le liti di valore fino a ,00 euro e di euro 97,60 (IVA inclusa) per quelle di valore superiore; oltre alle spese di comunicazione di 12,20 (IVA inclusa) per ogni Raccomandata A/R che si vuole spedire alla/e Parte/i convocata/e, e di 6,10 (IVA inclusa) per ogni fax/p.e.c. che si vuole spedire alla/e Parte/i convocata/e. Il sottoscritto prende atto anche che, ai fini della procedibilità dell incontro di mediazione, prima del primo incontro, le Parti devono comprovare a CONCILIA, con documentazione scritta, l'avvenuto pagamento di almeno la metà delle spese di mediazione di cui al Tariffario CONCILIA (Art. 16, co. 9 D.M. 180/2010). CONCILIA S.r.l. non diffonderà i dati personali delle parti a soggetti indeterminati. Tutti i dati personali forniti dalle parti a CONCILIA S.r.l., obbligatori per la gestione della mediazione, saranno trattati anche mediante l'ausilio di strumenti informatici che ne assicurino - comunque - la non comunicabilità all'esterno. Tutti i dati forniti saranno comunicati al mediatore, al co-mediatore (se previsto), al Case Manager e al personale di segreteria ed amministrativo di CONCILIA. Tutti i dati e gli allegati saranno comunicati alle parti coinvolte nella procedura di mediazione gestita da CONCILIA. Eventuali richieste in base agli articoli 7, 8, 9, 10 del D. Lgs. 196/2003 dovranno essere indirizzate a CONCILIA, Via Castelfidardo, 18, ROMA, o inoltrate a mezzo fax al , oppure via a Spazio riservato a CONCILIA Istanza di mediazione depositata in data alle ore presso Prot. N. Note: * = campi da compilare obbligatoriamente.
4 Modulo aggiuntivo che si allega all'istanza di mediazione depositata il tra: (parte istante) e (parte convocata) A+ Altre parti istanti certificata 4 Il sottoscritto prende atto dell interesse a comunicare a propria esclusiva cura l avvenuto deposito della presente istanza di mediazione alla parte convocata, ai sensi e per gli effetti degli articoli 5, comma 6, e 8, comma 1, del D. Lgs. 28/2010, in relazione a quanto previsto in merito al decorso dei termini di prescrizione e di decadenza. Il sottoscritto dichiara inoltre di avere letto e compilato attentamente il presente modulo e di accettare senza riserve il Regolamento di Mediazione e la Tabella delle indennità di CONCILIA, consultabili e scaricabili sul sito Il sottoscritto dichiara inoltre, sotto la propria responsabilità, di non aver attivato la medesima procedura presso altri Organismi di mediazione e di voler ricevere tutte le comunicazioni relative alla procedura di mediazione in via esclusiva ai numeri di fax, cellulare ed forniti a CONCILIA. Il sottoscritto, altresì, prende atto della disposizione di cui all'art. 8, comma 1, del D. Lgs. 28/2010, nella parte in cui prevede che "(L)a domanda e la data del primo incontro son comunicate all'altra parte con ogni mezzo idoneo ad assicurarne la ricezione, anche a cura della parte istante". Il sottoscritto prende inoltre atto che, come da D.M. 139/2014, ai fini della procedibilità dell'istanza, all'atto del deposito devono essere state saldate le spese di avvio di 48,80 (IVA inclusa) per le liti di valore fino a ,00 euro e di euro 97,60 (IVA inclusa) per quelle di valore superiore; oltre alle spese di comunicazione di 12,20 (IVA inclusa) per ogni Raccomandata A/R che si vuole spedire alla/e Parte/i convocata/e, e di 6,10 (IVA inclusa) per ogni fax/p.e.c. che si vuole spedire alla/e Parte/i convocata/e. Il sottoscritto prende atto anche che, ai fini della procedibilità dell incontro di mediazione, prima del primo incontro, le Parti devono comprovare a CONCILIA, con documentazione scritta, l'avvenuto pagamento di almeno la metà delle spese di mediazione di cui al Tariffario CONCILIA (Art. 16, co. 9 D.M. 180/2010). CONCILIA S.r.l. non diffonderà i dati personali delle parti a soggetti indeterminati. Tutti i dati personali forniti dalle parti a CONCILIA S.r.l., obbligatori per la gestione della mediazione, saranno trattati anche mediante l'ausilio di strumenti informatici che ne assicurino - comunque - la non comunicabilità all'esterno. Tutti i dati forniti saranno comunicati al mediatore, al co-mediatore (se previsto), al Case Manager e al personale di segreteria ed amministrativo di CONCILIA. Tutti i dati e gli allegati saranno comunicati alle parti coinvolte nella procedura di mediazione gestita da CONCILIA. Eventuali richieste in base agli articoli 7, 8, 9, 10 del D. Lgs. 196/2003 dovranno essere indirizzate a CONCILIA, Via Castelfidardo, 18, ROMA, o inoltrate a mezzo fax al , oppure via a certificata I Il sottoscritto prende atto dell interesse a comunicare a propria esclusiva cura l avvenuto deposito della presente istanza d i mediazione alla parte convocata, ai sensi e per gli effetti degli articoli 5, comma 6, e 8, comma 1, del D. Lgs. 28/2010, in relazione a quanto previsto in merito al decorso dei termini di prescrizione e di decadenza. Il sottoscritto dichiara inoltre di avere letto e compilato attentamente il presente modulo e di accettare senza riserve il Regolamento di Mediazione e la Tabella delle indennità di CONCILIA, consultabili e scaricabili sul sito Il sottoscritto dichiara inoltre, sotto la propria responsabilità, di non aver attivato la medesima procedura presso altri Organismi di mediazione e di voler ricevere tutte le comunicazioni relative alla procedura di mediazione in via esclusiva ai numeri di fax, cellulare ed forniti a CONCILIA. Il sottoscritto, altresì, prende atto della disposizione di cui all'art. 8, comma 1, del D. Lgs. 28/2010, nella parte in cui prevede che "(L)a domanda e la data del primo incontro son comunicate all'altra parte con ogni mezzo idoneo ad assicurarne la ricezione, anche a cura della parte istante". Il sottoscritto prende inoltre atto che, come da D.M. 139/2014, ai fini della procedibilità dell'istanza, all'atto del deposito devono essere state saldate le spese di avvio di 48,80 (IVA inclusa) per le liti di valore fino a ,00 euro e di euro 97,60 (IVA inclusa) per quelle di valore superiore; oltre alle spese di comunicazione di 12,20 (IVA inclusa) per ogni Raccomandata A/R che si vuole spedire alla/e Parte/i convocata/e, e di 6,10 (IVA inclusa) per ogni fax/p.e.c. che si vuole spedire alla/e Parte/i convocata/e. Il sottoscritto prende atto anche che, ai fini della procedibilità dell incontro di mediazione, prima del primo incontro, le Parti devono comprovare a CONCILIA, con documentazione scritta, l'avvenuto pagamento di almeno la metà delle spese di mediazione di cui al Tariffario CONCILIA (Art. 16, co. 9 D.M. 180/2010). CONCILIA S.r.l. non diffonderà i dati personali delle parti a soggetti indeterminati. Tutti i dati personali forniti dalle parti a CONCILIA S.r.l., obbligatori per la gestione della mediazione, saranno trattati anche mediante l'ausilio di strumenti informatici che ne assicurino - comunque - la non comunicabilità all'esterno. Tutti i dati forniti saranno comunicati al mediatore, al co-mediatore (se previsto), al Case Manager e al personale di segreteria ed amministrativo di CONCILIA. Tutti i dati e gli allegati saranno comunicati alle parti coinvolte nella procedura di mediazione gestita da CONCILIA. Eventuali richieste in base agli articoli 7, 8, 9, 10 del D. Lgs. 196/2003 dovranno essere indirizzate a CONCILIA, Via Castelfidardo, 18, ROMA, o inoltrate a mezzo fax al , oppure via a *= campi da compilare obbligatoriamente.
5 Modulo aggiuntivo che si allega all'istanza di mediazione depositata il tra: (parte istante) e (parte convocata) B+ Altre parti convocate Fax, , 5
Iscritto preso il Ministero della Giustizia al n. 8 del Registro degli Organismi di mediazione. Tribunale territorialmente competente: Sede CONCILIA di: Via Benedetto Spinoza, 49-00137 Roma T. 06 42016845