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Timestamp: 2016-10-21 13:21:56
Document Index: 78506905

Matched Legal Cases: ['BGE', 'Art. 6', 'Art. 24', 'Art. 36', 'Art. 44', 'BGE', 'BGE', 'Art. 36', 'BGE', 'Art. 61', 'BGE', 'Art. 66', 'Art. 68', 'BGE']

8C_32/2010 (06.09.2010)
8C_32/2010
Die 1982 geborene H.________ war als Malerin bei der Personalberatung R.________GmbH angestellt und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unf�llen versichert, als sie sich bei einem Motorradunfall am 30. Juni 2004 eine Tr�mmerfraktur des linken Vorderarms und eine Klavikulafraktur zuzog. Die SUVA erbrachte in der Folge die gesetzlichen Leistungen. Nach einer erneuten Fraktur der Klavikula am 7. M�rz 2006 und einer R�ckfallmeldung am 28. Juni 2007 sprach die SUVA H.________ mit Verf�gung vom 9. Oktober 2007 eine Integrit�tsentsch�digung zu, ausgehend von einer Integrit�tseinbusse von 5 %. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2007 fest.
Hiegegen liess H.________ Beschwerde erheben und am 25. Juni 2008 einen Bericht der Neurologin Dr. med. S.________, vom 6. Juni 2008 sowie ein orthop�disches Privatgutachten des Dr. med. J._________ vom 12. Juni 2008 einreichen. Letzterer sch�tzte den Integrit�tsschaden auf 42.5 %. Am 15. September 2008 reichte die SUVA eine �rztliche Beurteilung von Dr. med. L.________, Facharzt f�r orthop�dische Chirurgie, Versicherungsmedizin SUVA, vom 6. August 2008 ein. Dazu nahm Dr. med. J._________ am 25. November 2008 erneut Stellung. Mit Entscheid vom 29. Oktober 2009 wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich die Beschwerde ab.
Mit Beschwerde l�sst H.________ die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides und die Ausrichtung einer Integrit�tsentsch�digung basierend auf einem Integrit�tsschaden von mindestens 20 % beantragen. Eventualiter sei die Sache zur Einholung eines verwaltungsunabh�ngigen medizinischen Gutachtens zur�ckzuweisen. Die SUVA sei zudem zu verpflichten, die Kosten des Privatgutachtens von Dr. med. J._________ zu bezahlen. Ferner wird um unentgeltliche Prozessf�hrung und Verbeist�ndung ersucht.
Streitig und zu pr�fen ist die H�he des Integrit�tsschadens. In Bezug auf die Verneinung eines Rentenanspruchs ist die Verf�gung der Beschwerdegegnerin vom 19. Oktober 2007 demgegen�ber unangefochten in Rechtskraft erwachsen (BGE 119 V 347).
2.1 Das kantonale Gericht hat die Bestimmung �ber die Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers (Art. 6 Abs. 1 UVG) und die Grunds�tze �ber den Anspruch sowie die Bemessung der Integrit�tsentsch�digung richtig dargelegt (Art. 24 und 25 UVG; Art. 36 UVV sowie Anhang 3 zur UVV). Darauf wird verwiesen.
Zu erg�nzen ist, dass bei Entscheiden gest�tzt ausschliesslich auf versicherungsinterne �rztliche Beurteilungen, die im Wesentlichen oder ausschliesslich aus dem Verfahren vor dem Sozialversicherungstr�ger stammen, an die Beweisw�rdigung strenge Anforderungen zu stellen sind. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverl�ssigkeit und Schl�ssigkeit der �rztlichen Feststellungen, ist eine versicherungsexterne medizinische Begutachtung im Verfahren nach Art. 44 ATSG oder ein Gerichtsgutachten anzuordnen (BGE 135 V 465 E. 4 S. 467 ff., 122 V 157 E. 1d S. 162).
2.2 SUVA-Kreisarzt Dr. med. M.________, Facharzt f�r Chirurgie, vermerkte in der �rztlichen Abschlussuntersuchung vom 25. September 2007 als Folgen des Unfallereignisses vom 30. Juni 2004 eine Bewegungseinschr�nkung am Ringfinger und am Handgelenk links, eine Kraftminderung am linken Unterarm, Narben am Unterarm �ber dem Schl�sselbein sowie �ber dem Beckenkamm links und radiologische Ver�nderungen. Den Integrit�tsschaden sch�tzte er auf 5 %. Zur Begr�ndung gab er an, f�r die einzelnen Verletzungsfolgen der Beschwerdef�hrerin wiesen die massgeblichen SUVA-Tabellen keine Integrit�tsschadensangaben aus. Im Quervergleich z.B. mit einer m�ssigen Handgelenksarthrose erscheine ihm jedoch der gesamte Integrit�tsschaden der linken oberen Extremit�t einschliesslich des Schl�sselbeins mit 5 % als angemessen.
2.3 Die Beschwerdef�hrerin machte zun�chst geltend, der Kreisarzt habe die Verletzungsfolgen nur ungen�gend ber�cksichtigt, indem er zum einen die sich aus den Akten ergebenden Hinweise wie die m�gliche Bildung einer Arthrose und eine Knochenheilungsst�rung nicht aufgenommen habe und zum anderen in seiner Abschlussuntersuchung unfallbedingte Sch�digungen erw�hne, welche er bei der Beurteilung des Integrit�tsschadens in willk�rlicher Weise ausser Acht gelassen habe, wie das Taubheitsgef�hl an Unterarm und Hand, die verminderte Belastbarkeit der linken Schulter, die Verminderung des Tastsinns an Daumen, Zeige- und Mittelfinger sowie Schmerzen und Schwellungen im Bereich des Ringfingers und des Handgelenks. Die Beschwerdegegnerin habe sich mit diesen Vorbringen in der Einsprache nicht auseinandergesetzt.
Im Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2007 f�hrte die Beschwerdegegnerin aus, in den Akten bef�nde sich keine von Kreisarzt Dr. med. M.________ abweichende �rztliche Beurteilung des Integrit�tsschadens und die Erh�hung des Integrit�tsschadens k�nne sich nicht auf die Einsch�tzung einer Fachperson st�tzen. Daraufhin veranlasste die Beschwerdef�hrerin ein Gutachten bei Dr. med. J._________. Nach Auffassung der Beschwerdef�hrerin sei dieses Gutachten geeignet, die Zuverl�ssigkeit und Schl�ssigkeit der �rztlichen Feststellungen von Dr. med. M.________ arg in Zweifel zu ziehen und zu ersch�ttern.
2.4 Die Vorinstanz kam in W�rdigung der medizinischen Beurteilungen der SUVA und des Privatgutachtens von Dr. med. J._________ zum Schluss, die Einsch�tzung des SUVA-Arztes, den Integrit�tsschaden mit 5 % zu bemessen, sei verh�ltnism�ssig. Der Integrit�tsschaden im Privatgutachten in der H�he 42.5 % sei hingegen nicht nachvollziehbar, da dies einer fast v�lligen Gebrauchsunf�higkeit des linken Arms entspr�che.
2.5.1 Dr. med. J._________ erhob in seinem orthop�dischen Gutachten im Auftrag der Beschwerdef�hrerin am 12. Juni 2008 mit Verweis auf die zus�tzlich am 7. und 13. M�rz 2008 vorgenommenen bildgebenden Abkl�rungen als Hauptbefund im linken Handgelenk ein radiologisch ausgewiesenes Ausweichen der verl�ngerten Ulna nach distal und nach dorsal im Sinne einer posttraumatischen relativen Verl�ngerung gegen�ber dem Radius. Eine ulnocarpale und eine radioulnare Arthrose durch Sprengung dieses Gelenks seien damit vorprogrammiert. Eine schwere, von ulnar beginnende Handgelenksarthrose, die zu einem prothetischen Ersatz des Ulnak�pfchens und/oder zu einer Teilarthrodese f�hren werde, d�rfte nach seiner Einsch�tzung in knapp zehn Jahren Tatsache sein. Unter Ber�cksichtigung der programmierten Verschlechterung sch�tzte er den Integrit�tsschaden f�r die Befunde an der linken Hand ausgehend von einer schweren Handgelenksarthrose gem�ss SUVA-Tabelle 5 (Integrit�tsschaden bei Arthrosen) auf 25 %. F�r die Funktionsst�rung der linken Schulter sei ein Integrit�tsschaden von 10 % und f�r die deutliche Sch�digung des Nervus medianus ein Integrit�tsschaden von 7.5 % gem�ss SUVA-Tabelle 1 (Integrit�tsschaden bei Funktionsst�rungen an den oberen Extremit�ten) angemessen.
2.5.2 In einer Aktenbeurteilung vom 6. August 2008 hielt Dr. med. L.________, Facharzt f�r orthop�dische Chirurgie, Versicherungsmedizin SUVA, fest, der von Dr. med. J._________ erhobene Befund entspreche sicher einer Pr�arthrose, jedoch noch nicht einer Arthrose. Es handle sich um eine leichte bis knapp m�ssige Instabilit�t, verbunden mit entsprechenden Funktionseinschr�nkungen und Kraftminderungen, welche gem�ss SUVA-Tabelle 6 (Integrit�tsschaden bei Gelenkinstabilit�ten) einen Integrit�tsschaden von 3 % rechtfertige. Zur schweren Arthrose, welche Dr. med. J._________ prognostizierte, gab er an, es k�nne nicht vorhergesagt werden, wann und vor allem in welchem Ausmass sich eine solche Arthrose entwickle. Das residuelle sensible Carpaltunnelsyndrom m�sse zudem aufgrund des geringf�gigen sensiblen Ausfalls mit 2 % gesch�tzt werden. Im Schultergelenk liege schliesslich keine Funktionseinschr�nkung mehr vor. Der von Dr. med. J._________ gesch�tzte Integrit�tsschaden von 42.5 % sei im Quervergleich mit anderen Integrit�tssch�den weit entfernt von der Realit�t.
2.5.3 Am 25. November 2008 f�hrte Dr. med. J._________ schliesslich aus, man d�rfe sicher diskutieren, wie schwer die Arthrose an der linken Hand und deren Verschlimmerung richtigerweise einzusch�tzen sei. Es verbleibe jedoch klar ein gesch�digtes linkes Handgelenk und nicht nur eine Instabilit�t im m�ssigen Bereich mit einem Integrit�tsschaden von 3 %. Aufgrund der vorgefundenen Situation mit Einbezug der Verschlimmerung sei die Handgelenksarthrose zwischen m�ssig und schwer einzusch�tzen, was einen Integrit�tsschaden von 15 % ergebe. Zudem halte er an seiner Beurteilung des Integrit�tsschadens f�r die linke Schulter fest. Es best�nden hier Einschr�nkungen f�r das Tragen von Lasten. Das Gewichtslimit betrage 10 Kilogramm. Auch die Einsch�tzung des Integrit�tsschadens von 7.5 % f�r das Carpaltunnelsyndrom halte er weiterhin f�r gerechtfertigt. Dr. med. S.________ habe nicht ein geringf�giges, sondern ein m�ssiggradiges sensibles Carpaltunnelsyndrom mit fixiertem sensiblem Defizit links vorgfunden.
2.6.1 Den vorliegenden medizinischen Unterlagen lassen sich zwei unterschiedliche Einsch�tzungen des Integrit�tsschadens zwischen den versicherungsinternen �rzten und dem Parteigutachter Dr. med. J._________ entnehmen. Die Ausf�hrungen von Dr. med. L.________ in der Stellungnahme vom 6. August 2008 als Reaktion auf das Privatgutachten erweisen sich in mehrfacher Hinsicht als begr�ndet.
Wie er richtig angibt, ist ein Integrit�tsschaden von insgesamt 42.5 %, wie ihn Dr. med. J._________ in seinem Gutachten zun�chst postulierte, im Quervergleich mit anderen Integrit�tssch�den zu hoch.
Aus der Belastungseinschr�nkung der linken Schulter mit einem Traglimit von 10 Kilogramm kann keine Einschr�nkung der Schulterbeweglichkeit bis 30� �ber der Horizontalen gem�ss Tabelle 1 (Integrit�tsschaden bei Funktionsst�rungen an den oberen Extremit�ten) der von der SUVA in Erg�nzung zur bundesr�tlichen Skala von Anhang 3 zur UVV aufgestellten Richtwerte (BGE 129 V 29 E. 1c S. 32) gefolgert werden. Eine Einschr�nkung der Beweglichkeit liegt nicht vor.
Die Beurteilung des Carpaltunnelsyndroms durch Dr. med. L._______ erweist sich ebenfalls als begr�ndet und schl�ssig. Ausgehend von einer distalen kompletten Medianusl�hmung mit Befall der intrinsischen Handmuskulatur betr�gt der Integrit�tsschaden gem�ss SUVA-Tabelle 1 insgesamt 15 %. Die von Dr. med. L.________ vorgenommene Unterteilung in motorische und sensible Anteile je zur H�lfte und die daraus folgende Beurteilung eines vollst�ndigen Sensibilit�tsausfalls mit einem Integrit�tsschaden von 7.5 % stellt keinen Ermessensmissbrauch dar, ebenso wenig wie die Sch�tzung des Integrit�tsschadens auf 2 % bei einem vorhandenen geringf�gigen sensiblen Ausfall. Der Hinweis von Dr. med. J._________ auf ein m�ssiggradiges Carpaltunnelsyndrom steht nicht im Widerspruch zur Beurteilung von Dr. med. L.________, welcher ein geringf�giges Carpaltunnelsyndrom erw�hnte. Ein vollst�ndiger Sensibilit�tsausfall, welcher dem von Dr. med. J._________ gesch�tzten Integrit�tsschaden von 7.5 % entspr�che, liegt unbestrittenermassen nicht vor.
2.6.2 Dr. med. J._________ nahm im Zusammenhang mit den von ihm festgehaltenen arthrotischen Ver�nderungen an der linken Hand im Vergleich zur Beurteilung von Kreisarzt Dr. med. M.________ zus�tzliche bildgebende Abkl�rungen vor und verwies zur Begr�ndung seiner Sch�tzung des Integrit�tsschadens auf die dabei erhobenen Befunde und deren Entwicklung seit 2007. So gab er an, der ganze Knochen der linken Hand sei auff�llig rarifiziert, der radiokarpale Gelenkspalt zeichne sich durch eine scharfe Linie der radialen Kortikalis aus, Gelenkspalten zur proximalen Handwurzelreihe seien praktisch aufgehoben und gegen�ber dem Normalbefund auf der rechten Seite verschm�lert. Es finde sich hier das Bild einer beginnenden arthrotischen Ver�nderung, wie es im Buche stehe. Zudem sei bereits im September 2007 ein Radius mit sklerosierter Gelenkfl�che festgestellt worden. Wenn bei Dr. med. L.________ die Gelenkfl�che im Jahr 2008 immer noch sklerosiert sei, d�rfte klar sein, dass es sich hier um eine Arthrose handle, anderweitig sich die Sklerose l�ngst erholt h�tte.
Unter Ber�cksichtigung der strengen Anforderungen, welche an die Beweisw�rdigung bei versicherungsinternen �rztlichen Beurteilung zu stellen sind (vgl. E. 2.1 hievor), m�ssen gest�tzt auf diese Ausf�hrungen von Dr. med. J._________ hinreichende Zweifel an der Beurteilung der Integrit�tsschadensh�he durch die versicherungsinternen �rzte bejaht werden. Die Angaben von Dr. med. J._________ k�nnen nicht als bloss unbelegte oder als erkennbar falsche Behauptungen qualifiziert werden.
Gem�ss Art. 36 Abs. 4 UVV sind im �brigen voraussehbare Verschlimmerungen des Integrit�tsschadens angemessen zu ber�cksichtigen, und Revisionen der Integrit�tsentsch�digung sind nur im Ausnahmefall m�glich, wenn die Verschlimmerung insbesondere nicht voraussehbar war. Eine voraussehbare Verschlimmerung liegt vor, wenn im Zeitpunkt der Festsetzung der Integrit�tsentsch�digung eine Verschlimmerung als wahrscheinlich prognostiziert und damit auch gesch�tzt werden kann. Die blosse M�glichkeit einer Verschlimmerung des Integrit�tsschadens gen�gt hingegen nicht (vgl. RKUV 1995 Nr. U 228 S. 192, U 23/93 E. 3a). Diese Prognose im Sinne einer fallbezogenen medizinischen Beurteilung �ber die voraussichtliche k�nftige Entwicklung der Gesundheitsbeeintr�chtigung ist, genauso wie die Beurteilung der einzelnen Integrit�tssch�den an sich (RKUV 1998 Nr. U 296 S. 235, U 245/96 E. 2d; Urteil U 121/06 vom 23. April 2007 E. 4.2), eine Tatfrage, die ein Mediziner zu beurteilen hat (BGE 132 V 393 E. 3.2 S. 398; Urteil 8C_459/2008 vom 4. Februar 2009 E. 2.3). Auch hier liegen vorliegend zwei unterschiedliche medizinische Ansichten vor. W�hrend Dr. med. L.________ eine prognostizierbare Verschlimmerung der Befunde verneint, wird f�r Dr. med. J._________ eine solche voraussehbar eintreten.
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde hat die Beschwerdegegnerin damit eine fach�rztliche, unabh�ngige Begutachtung zu veranlassen, um diese widerspr�chlichen medizinischen Ansichten zu kl�ren und hernach �ber den Anspruch auf Integrit�tsentsch�digung neu zu verf�gen.
3.1 Die Beschwerdef�hrerin beantragt die �bernahme der Kosten f�r das Privatgutachten von Dr. med. J._________ in der H�he von Fr. 7'500.- durch die Beschwerdegegnerin.
3.2 Gem�ss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdef�hrende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne R�cksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Nach der Rechtsprechung sind unter dem Titel Parteientsch�digung auch die notwendigen Kosten privat eingeholter Gutachten zu verg�ten, soweit die Parteiexpertise f�r die Entscheidfindung unerl�sslich war (BGE 115 V 62 E. 5c S. 63). Die Vorinstanz, an welche die Sache zu diesem Zweck zur�ckzuweisen ist, wird �ber die Neuverlegung der Parteientsch�digung einschliesslich der Kosten des Privatgutachtens entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Verfahrens entscheiden.
Die R�ckweisung der Sache an die Verwaltung zu erneuter Abkl�rung (mit noch offenem Ausgang) gilt f�r die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Parteientsch�digung als vollst�ndiges Obsiegen im Sinne von Art. 66 Abs. 1 sowie Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG, unabh�ngig davon, ob sie beantragt oder ob das entsprechende Begehren im Haupt- oder im Eventualantrag gestellt wird (BGE 132 V 215 E. 6.1 S. 235; Urteil 8C_671/2007 vom 13. Juni 2008 E. 4.1). Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind die Gerichtskosten daher der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Der obsiegenden, anwaltlich vertretenen Beschwerdef�hrerin steht eine Parteientsch�digung zu. Das Gesuch um unentgeltliche Prozessf�hrung und Verbeist�ndung wird gegenstandslos.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Z�rich vom 29. Oktober 2009 und der Einspracheentscheid der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) vom 4. Dezember 2007 werden aufgehoben. Die Sache wird an SUVA zur�ckgewiesen, damit sie, nach erfolgter Abkl�rung im Sinne der Erw�gungen, �ber die Integrit�tsentsch�digung neu verf�ge. Im �brigen wird die Beschwerde abgewiesen.