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Timestamp: 2020-06-03 12:48:10
Document Index: 222912146

Matched Legal Cases: ['§ 33', '§ 2', '§ 128', '§ 162', '§ 135', '§ 7', '§ 135', '§ 21', '§ 22']

Anspruch auf C-Leg-Versorgung (BSG 2004) - bmab.de
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BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 16.9.2004
Az.: B 3 KR 20/04 R
Im Februar 2001 verordneten ihm die Fachärzte für Orthopädie Dres. M. und S. eine “Gebrauchsprothese System Otto Bock C-Leg mit 1 C 40 Fuß” (im Folgenden: C-Leg). Mit einem Kostenvoranschlag eines Sanitätshauses in Höhe von 41.707,58 DM (= 21.324,75 EUR) beantragte der Kläger die Versorgung mit diesem Hilfsmittel. Die Beklagte lehnte dies zunächst mit der Begründung ab, dass eine Neuversorgung wegen der erst im April 1999 erhaltenen Prothese noch nicht erforderlich sei (Bescheid vom 5. April 2001). Auf den Widerspruch des Klägers holte die Beklagte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ein. Dieser verwies auf ein Schreiben des IKK-Bundesverbandes vom 18. Dezember 2000, dass eine Kostenübernahme für das C-Leg grundsätzlich nicht möglich sei. Mit dieser Begründung wurde auch der Widerspruch des Klägers zurückgewiesen (Widerspruchsbescheid vom 29. Juni 2001). Auf die Klage hat das Sozialgericht (SG) die Beklagte zur Leistung verurteilt, nachdem es Auskünfte des verordnenden Arztes Dr. M. sowie ein Sachverständigengutachten des Facharztes für Orthopädie Dr. S. eingeholt hatte (Urteil vom 13. Dezember 2002). Im Verlaufe des Berufungsverfahrens hat die Beklagte den Kläger mit einer herkömmlichen Prothese des Typs “Total knee 2000” zum Preise von 14.276,07 EUR versorgt. Die Berufung der Beklagten blieb erfolglos (Urteil des Landessozialgerichts vom 26. März 2004).
Die Beklagte zieht nicht in Zweifel, dass der Kläger nach § 33 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) wegen seiner Amputation in Höhe des Kniegelenks Anspruch auf Ausstattung mit einer Beinprothese hat, weil dies zum Ausgleich der Behinderung erforderlich ist. Sie hat ihn fortlaufend mit Beinprothesen seit dem Kindesalter und noch zuletzt im Laufe des Berufungsverfahrens mit einer Beinprothese des Typs “Total knee 2000” mit einem Kostenaufwand von 14.140,98 EUR versorgt. Mit dieser Neuversorgung ist aber dem Anspruch des Klägers auf den erforderlichen und nach dem Stand der Medizintechnik möglichen Behinderungsausgleich (vgl § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V) nicht Rechnung getragen worden. Solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig erreicht ist iS eines Gleichziehens mit einem gesunden Menschen, kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend.
Soweit die Beklagte dagegen einwendet, die allgemeinen Gebrauchsvorteile der C-Leg-Prothese gegenüber einer herkömmlichen Prothese seien nur hypothetisch und nicht belegt, wendet sie sich gegen die Beweiswürdigung des LSG (§ 128 Sozialgerichtsgesetz ). Die Beweiswürdigung der Tatsachengerichte kann aber im Revisionsverfahren nur mit der Darlegung von Rechtsverletzungen angegriffen werden (§ 162 SGG), nämlich in der Weise, dass die Tatsacheninstanz die Grenzen einer vertretbaren Beweiswürdigung überschritten habe, indem sie etwa gegen allgemeine Beweisgrundsätze oder Denkgesetze verstoßen oder einen unzutreffenden Beweismaßstab zu Grunde gelegt habe (vgl dazu Krasney/Udsching, Handbuch des sozialgerichtlichen Verfahrens, 3. Aufl 2002, IX RdNr 333 f mwN). Die Revision macht solches nicht ausdrücklich geltend. Lediglich im Zusammenhang lässt sich ihren Ausführungen entnehmen, dass sie mit der Beanstandung der tatrichterlichen Beweiswürdigung auch die Verwendung eines ungeeigneten Beweismittels und die Verkennung der Beweisanforderungen geltend machen will, nämlich des Nachweises der Gebrauchsvorteile der C-Leg-Prothese allein durch einzelne Sachverständigengutachten und nicht anhand der Evidenz auf Grund aussagekräftiger klinischer Studien.
Ein solcher Beweismaßstab gilt in der gesetzlichen Krankenversicherung allerdings bei der Beurteilung der Wirksamkeit von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie von Arzneimitteln. Nach § 135 Abs 1 SGB V (in der ab 1. Januar 2004 durch das Gesundheitsmodernisierungsgesetz – GMG vom 14. November 2003 – gültigen Fassung) dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen in Richtlinien Empfehlungen abgegeben hat über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung. Die Überprüfung des Nutzens einer Methode erfolgt dabei insbesondere auf der Basis von Studien zum Nachweis der Wirksamkeit möglichst der Evidenzklasse 1 (§ 7 Abs 7 der Richtlinie zur Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß § 135 Abs 1 SGB V idF der Bekanntmachung vom 1. Dezember 2003 – BAnz 2004 Nr 57 S 5678). Arzneimittel dürfen nur abgegeben werden, wenn sie zugelassen sind (§ 21 Arzneimittelgesetz ). Die Zulassung setzt nach § 22 AMG voraus, dass die Ergebnisse klinischer Studien vorgelegt werden oder zumindest auf das Ergebnis bekannter klinischer Studien Bezug genommen wird.