Source: https://www.bea.aero/docspa/1993/f-ta930913/htm/f-ta930913.htm
Timestamp: 2019-06-20 14:18:15+00:00
Document Index: 70365921

Matched Legal Cases: ['arrêt ', '§ 1', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ']

RAPPORT relatif à l'accident survenu le 13 septembre 1993
sur l'aéroport de Tahiti Faaa au Boeing 747-428 B
immatriculé F-GITA exploité par Air France
f-ta930913
Auto Throttle (auto - manette)
Central Maintenance Computer (ordinateur central de maintanance)
Cockpit Voice Recorder (enregistreur de conversations et alarmes en cockpit)
Direct Access Recorder (enregistreur à accès direct)
Distance Measuring Equipment (équipement de radio navigation indiquant la distance oblique par rapport à la station sol sélectionnée)
Engine Control Unit (calculateur interne au moteur assurant la régulation et le contrôle du moteur)
ED ou End of Descent
Point bas du profil d'approche tel que défini par le FMS
Engine Indicating and Crew Alerting System (calculateur permettant de regrouper les paramètres moteurs et les alarmes sur les deux écrans centraux du poste de pilotage - par extension les écrans eux-mêmes)
F/D ou D/V
Flight Director ou directeur de vol : système d'aide au pilotage permettant d'afficher des barres de tendances horizontales et verticales sur l'horizon artificiel
Flight Mode Annonciator (annonciateur de mode de gestion de poussée, de navigation latérale et de navigation verticale) bandeau en partie supérieure du PFD
Flight Management Computer (calculateur de gestion de vol)
Flight Management System (système assurant la gestion automatique du vol - trajectoire, poussée...)
Ground Proximity Warning System (système avertisseur de proximité du sol)
Hydro Mechanical Unit : régulateur hydromécanique commandé par l'ECU et assurant principalement le dosage et le débit de carburant du réacteur
Hauteur radio Sonde
régime de rotation de l'attelage basse pression du moteur (exprimé en %)
Mode Control Panel (panneau de commande des modes et des paramètres des automatismes PA/DV)
Officier de Sécurité des Vols
Pilote en Fonction, ou aux commandes
Primary Flight Display (écran de vol primaire)
PEQ3 (ou 2)
Equipage technique à 3 (ou 2) membres d'équipage
Orientation magnétique de la piste (en dizaine de degrés)
Calage altimétrique faisant indiquer, au sol, l'altitude de l'aérodrome
Service Sécurité Incendie et Sauvetage
indication au FMA du mode de gestion de poussée signifiant que l'auto-manette cherche à tenir la vitesse
poussée de référence (fonction de la phase de vol et affichée à l'EICAS)
Universal Time Coordinated (temps universel coordonné)
Mode de Navigation Vertical
Visual Omnidirectional Range (équipement de radio navigation horizontale indiquant la position angulaire de l'appareil par rapport à un radial sélectionné)
13 septembre 1993 à 7 h 05 UTC soit en temps local le 12 septembre 1993à 21 h 05
Boeing 747-428 B immatriculé F-GITA
Aéroport de Tahiti Faaa (Polynésie française)
Wingtip Finance Ltd
Vol régulier AF072, Transport public de passagers
En finale, le pilote en fonction contre une remise de gaz automatique déclenchée par le système automatique de vol. Il poursuit l'approche en surpassant l'auto-manette. Pendant l'atterrissage, le réacteur extérieur gauche part en pleine poussée positive ; l'appareil quitte la piste par la droite et finit sa course dans le lagon.
Le Boeing B747-400 F-GITA effectue le vol AF 072 Paris-Los Angeles-Tahiti commencé le 12 septembre 1993. Un changement de l'équipage technique a eu lieu à Los Angeles. Le décollage de Los Angeles a lieu le 12 septembre à 23 h 32 UTC à destination de Tahiti. La descente débute à 20 h 38 (soit le 13 septembre à 6 h 38 UTC) pour une approche VOR-DME en piste 22 de l'aéroport de Tahiti Faaa.
Le début de l'approche ne présente pas de particularité. Il fait nuit et les conditions météorologiques sont bonnes. Le copilote est aux commandes. Vers 4 500 pieds, le commandant de bord lit les indications du FMA : Speed/V NAV PATH.
A 10 Nm de la piste, le train est sorti, les volets sortis à 30° et la vitesse est maintenue à Vref +5 (soit 149 kt) par l'auto-manette ; le pilote automatique est déconnecté.
L'équipage assure le suivi du plan de descente par vérification de la hauteur en fonction de la distance DME et à l'aide du PAPI.
Après l'annonce 500 pieds de la radio sonde, le commandant de bord annonce les indications du FMA : Thrust Reference/V NAV Speed. La puissance augmente à ce moment sur les quatre moteurs. L'avion passe légèrement au-dessus du plan et la vitesse augmente pour atteindre 180 kt à 150 pieds.
Le copilote a indiqué que pendant cette phase les manettes avaient tendance à partir vers l'avant et qu'il avait dû les maintenir en arrière en position ralenti. Il a également dit n'avoir pas réussi à déconnecter l'auto-manette.
Le toucher des roues a lieu à 21 h 05, avec une vitesse de 168 kt.
La puissance du moteur 1 (extérieur gauche) commence à augmenter deux secondes avant le toucher des roues puis se stabilise à 107 % de N1 en poussée positive. En raison de la poussée positive sur le moteur n°1 les spoilers ne se déploient pas et le système de freinage automatique se désarme.
Pendant le roulage l'équipage inverse la poussée sur les moteurs 2, 3 et 4 puis annule cette action en ressentant une dissymétrie de poussée avant de remettre les inverseurs sur les seuls moteurs 2 et 3.
Jusqu'à l'arrêt de l'avion, les pilotes utilisent les freins et la nose wheel steering pour tenter de décélérer et contrôler la trajectoire.
L'avion quitte la piste latéralement et s'arrête au niveau de l'extrémité de piste. La queue est au niveau de la raquette, l'avant dans l'eau du lagon et le train avant replié vers l'arrière. (photographies en annexe 5)
Les moteurs 2, 3 et 4 s'arrêtent par suite de l'ingestion d'eau, de pierres et de coraux. Le moteur 1 reste en fonctionnement au ralenti. L'équipage ne réussit pas à le couper.
L'évacuation se déroule sans panique dans une eau peu profonde ; quelques passagers et membres d'équipage sont légèrement blessés par le corail et les oursins. Les pompiers étouffent le moteur 1 par projection d'eau à l'intérieur, après la fin de l'évacuation.
Il s'agit de ceux qui se sont rendus à l'hôpital ; tous sont sortis moins de 24 heures après. Les personnes ayant subi de petites coupures sur les coraux et les oursins lors de l'évacuation n'ont pas été comptabilisées.
L'avant de l'appareil et les moteurs 2 et 3 (internes) ont subi d'importants dommages mécaniques et ont baigné dans l'eau de mer pendant une semaine. Le moteur 4 (externe) a également ingéré de nombreux cailloux et coraux.
L'aéroport de Tahiti Faaa a été fermé au trafic international pendant environ quatorze heures puis réouvert avec des limitations opérationnelles jusqu'au déplacement de l'avion.
Homme, âgé de 59 ans.
pilote de ligne PL 1186 de 1965, licence validée jusqu'au 30 novembre 1993
Heures de vol totales : 14 082
Heures de vol sur B747 : 4 329
Heures de vol sur type (B747-400) 1 414 - (dont 135 h en PEQ 2)
Heures de vol dans les six derniers mois : 186
Qualification B747-400 (PEQ 2) obtenue le 8 octobre 1989 au centre de formation Boeing (Seattle)
Dernier contrôle en ligne le 17 juin 1993
Dernier contrôle hors ligne le 13 mars 1993
Ce pilote assurait les fonctions de directeur des opérations de la compagnie UTA jusqu'à la fusion de celle-ci avec Air-France.
Homme, âgé de 46 ans.
pilote de ligne PL 3391 de 1989, licence validée jusqu'au 30 novembre 1993
Heures de vol totales : 13 750
Heures de vol sur type : 536 (dont 171 h en PEQ 2)
Qualification B747-400 (répartition des tâches avec 3 membres d'équipage) obtenue le 23 juillet 1992 au centre de formation Air France (Vilgénis), module de conversion PEQ 2 en mai 1993
Dernier contrôle en ligne le 13 mai 1993
Dernier contrôle hors ligne le 8 juin 1993
Ce pilote était commandant de bord dans la compagnie Aéromaritime, filliale d'UTA. Il avait été incorporé comme copilote lors de la fusion d'UTA et d'Air France.
Remarques : les deux pilotes avaient déjà volé ensemble. Ils avaient effectué lors d'un de ces vols une remise de gaz sur un autre aéroport (pour des raisons liées à la circulation aérienne). Ils avaient déjà effectué des approches sur l'aérodrome de Tahiti.
Constructeur : the Boeing Company
Type : B747-428 B
Heures de vol totales : 9 901
Type : CF6-80C2 B1F
Heures de fonctionnement : 9 901 pour chaque moteur
Nombre de cycles : 1 934
Au moment de l'atterrissage, les conditions météorologiques étaient les suivantes :
Vent : 180°/4 kt
Nébulosité : épars 2 000 pieds, fragmenté 5 000 pieds
Le VOR-DME "TAF" et le PAPI utilisés par l'équipage pour l'approche ont fourni des informations cohérentes entre elles.
Le PAPI est un indicateur visuel de pente d'approche qui fournit au pilote une information sur sa position verticale par rapport à un couloir de descente contenant le plan de descente nominal. Il est constitué par une barre de quatre feux perpendiculaires à la piste.
Les feux peuvent être vus rouges ou blancs en fonction de la position verticale par rapport au plan nominal de descente :
4 lampes blanches :	appareil trop haut
3 lampes blanches - 1 lampe rouge : appareil légèrement trop haut
2 lampes blanches - 2 lampes rouges	: appareil sur le plan de descente
1 lampe blanche - 3 lampes rouges : appareil légèrement trop bas
4 lampes rouges :	appareil trop bas
La différence entre les angles de calage des lampes est de vingt minutes d'arc. L'indication trois lampes blanches - une lampe rouge correspond donc à un avion situé entre dix minutes et trente minutes d'arc au dessus du plan nominal de descente.
Le PAPI situé en piste 22 à Tahiti Faaa est calé à 5,2 %.
Les différentes fréquences utilisées par le contrôle de la circulation aérienne et l'avion au cours de l'approche et de l'atterrissage sont enregistrées. Elles ont été transcrites pour la période de l'accident.
Le premier contact avec l'Approche a lieu à 20 h 52 min 40 s. L'avion est autorisé à l'atterrissage à 21 h 01 min 30 s alors qu'il passe 9 Nm du VOR DME TAF (voir § 1.10.1) et le vent lui est communiqué : 180° pour 4 kt.
L'atterrissage a lieu à 21 h 05.
On entend ensuite sur la fréquence Sol plusieurs échanges entre la tour et les véhicules des pompiers. Les pompiers indiquent qu'ils vont voir la situation de l'avion puis confirment la sortie de piste avant que l'alerte ne soit officiellement déclenchée.
Il y a ensuite de nombreux échanges liés à l'organisation des secours. Les pompiers s'inquiètent, notamment, du réacteur toujours en fonctionnement et de la hauteur des portes arrières.
Pendant ce temps, sur la fréquence du Centre de Contrôle Régional, le contrôle informe de l'accident un ATR ayant décollé de Rangiroa une demi-heure plus tôt à destination de Faaa. Le pilote demande s'il doit faire demi-tour ; le contrôleur lui répond de poursuivre son vol.
A 22 h 40 le contrôleur demande sur la fréquence Sol à un véhicule de gendarmerie de neutraliser la piste entre la route traversière et le seuil 22 ainsi que la route elle-même pour permettre l'atterrissage de l'ATR. Puis d'autres conversations précisent que les véhicules ne doivent pas revenir vers le seuil 22.
Un véhicule d'Air Tahiti précise également à 22 h 46 "OK je mets tout le monde sur le bord de la piste, on ne bouge plus en attendant l'ATR, c'est ça".
A 22 h 47 min 48 s l'ATR est autorisé à l'atterrissage : "(415) autorisé à l'atterrissage 22, le vent est calme. Donc la piste est neutralisée jusqu'à la bretelle internationale".
1.10.1 Procédure d'approche VOR.DME en piste 22
La procédure d'approche VOR-DME en piste 22 (voir cartes en annexe 1) s'appuie sur le VOR.DME "TAF" fréquence 112.9 MHz, canal 76 x. L'installation sol de ce moyen est située aux abords de la piste.
En approche initiale les aéronefs en provenance de Los Angeles se dirigent vers le point "TAN", base de l'attente TAN. Ce point est défini à 30 Nm de "TAF" sur le radial 043 (QDM 223°). Les arrivées peuvent descendre jusqu'à 8 900 pieds QNH.
L'approche intermédiaire débute au point TAN.
En passant ce point, les appareils descendent vers 5 600 pieds QNH et s'y maintiennent en palier jusqu'à 18,6 Nm de TAF. La descente s'effectue ensuite sur une pente à 5%.
L'approche finale débute à 10 Nm de TAF. Les appareils doivent alors passer 3 000 pieds QNH. Durant l'approche finale, l'altitude est vérifiée à 6 Nm, puis à 4 Nm de TAF où les aéronefs doivent respectivement croiser 1 750 pieds QNH puis 1 150 pieds QHN en descente.
Il convient de noter que, compte tenu de la position de l'installation au sol à droite de la piste 22, la trajectoire finale est décalée de 2ð° à gauche de l'axe de piste qu'elle croise à 3,3 Nm du seuil décalé.
Les minima B 747 d'Air France pour ce type d'approche sont 700 pieds de visibilité verticale et 3 500 mètres de visibilité horizontale. Pour la remise de gaz il faut monter sur le radial 221ð° de TAF vers 5 600 pieds QNH (altitude de sécurité) pour rejoindre le point TFS situé à 21 Nm de TAF ou suivre les instructions du contrôle.
L'aérodrome de Tahiti Faaa dispose d'une piste longue de 3 415 mètres, large de 45 mètres et orientée au 041-221(cf. plan en annexe 2)
Il y a un prolongement d'arrêt de soixante mètres de longueur à chaque extrémité et le seuil 04 est décalé de cent quinze mètres. Chaque partie gauche des seuils est élargie par une raquette permettant aux aéronefs d'effectuer un demi-tour.
Le seuil 04 est à proximité immédiate du lagon. Un chenal, dont la profondeur atteint trente mètres par endroits, se trouve à une vingtaine de mètres du bord.
Les balisages diurnes et nocturnes de la piste et des voies de circulation sont conformes aux normes internationales.
Conformément à la réglementation en vigueur, l'avion possédait deux enregistreurs protégés. Ils ont été déposés immédiatement après l'accident. Ils se trouvaient à l'arrière de l'appareil et étaient intacts. L'avion était aussi équipé d'un enregistreur non protégé destiné à la maintenance, appelé DAR, et placé dans la soute électronique ; sa cassette a été retrouvée immergée.
1.11.1 L'enregistreur de paramètres
L'enregistreur de paramètres est un UFDR (Universal Flight Data Recorder) de marque SUNDSTRAND :
P/N : 980-4100-BXUN
S/N : 83-69
Cet enregistreur enregistre 291 paramètres sur 64 mots de 12 bits.
Il ressort de l'examen des données les faits suivants (cf. courbes en annexe 3) :
l'appareil quitte le niveau de vol 390, niveau de croisière, à 20 h 38 soit environ vingt-six minutes avant le toucher du train principal.la sortie des trains est commandée vers 4 000 pieds (référence 1013 hPa). A ce moment l'avion est aligné au cap magnétique 222.
l'avion est en configuration atterrissage, volets 30 et trains sortis, à environ 2 900 pieds (1013 hPa), sa vitesse est stabilisée autour de 150 kt.
à 21 h 04 min 10 s (à une hauteur de 550 pieds) l'auto-manette passe en poussée "Thrust Ref." et les N1 des quatre moteurs augmentent. Ils passent de 68 % à 96% en 19 secondes. Entre cet instant et le toucher des roues, la vitesse varie de 150 à 182 kt à 116 pieds (à 21 h 04 min 39 s).
alors que l'avion atteint 176 kt à 306 pieds sol, les régimes décroissent subitement pour atteindre 36 % deux secondes avant le toucher.
entre deux et trois secondes avant le toucher des roues, le N1 du moteur 1 commence à croître pour atteindre 107 % au bout de sept secondes, régime conservé jusqu'à l'arrêt des enregistreurs.
au toucher des roues à 21 h 04 min 50 s, la vitesse est de 168 kt.
les inverseurs des moteurs 2, 3 et 4 sont déployés peu après le toucher pour être rétractés à 80 kt. A partir de cet instant le cap augmente progressivement pour passer de 223 à 248 au moment de l'arrêt de l'enregistreur.
1.11.2 L'enregistreur de conversations
L'enregistreur de conversations et d'alarmes sonores ou CVR est de marque Loral Fairchild :
P/N 93-A100-30
S/N 6713
La transcription des conversations en cockpit est fournie en annexe 4.
Il ressort de l'écoute de l'enregistrement que :
la descente est débutée à 20 h 38.
la check list approche est effectuée à 20 h 49.
le pilote automatique est débrayé par le PF à 20 h 58 min 59 s.
le PNF annonce qu'il a la piste en vue à 21 h 00 min 40 s.
la check list atterrissage est effectuée à 21 h 01.
le curseur de vitesse est positionné à 149 kt (ce qui correspond à Vref + 5 kt) à 21 h 01 min 22 s.
le contrôle donne l'autorisation d'atterrissage à 21 h 01 min 27 s.
à 21 h 02 min 35 s, 21 h 03 min 49 s et 21 h 04 min 14 s le PNF annonce que l'avion est un peu haut sur le plan.
à 21 h 04 min 14 s une augmentation de régime moteur est perceptible.
à 21 h 04 min 17 s, le PNF annonce "Thrust reference VNav Speed".
à 21 h 04 min 25 s, le PNF répète "on est au dessus du plan", le PF acquiesce.
à 21 h 04 min 28 s le PNF ajoute "Attention la vitesse tu vas trop vite là, on va beaucoup trop vite hé, cent quatre-vingt-neuf".
le PF répond "j'ai pas (+ un mot incompréhensible) et on perçoit une réduction de régime. Puis le PF ajoute "Qu'est-ce qui se passe, ah ouais parce que".
à 21 h 04 min 38 s le PNF dit "OK débranche" sans autre précision et sans réponse du PNF.
le toucher des roues est entendu à 21 h 04 min 50 s en même temps qu'une augmentation de régime moteur.
suivi d'un "aie, aie, aie !" du PNF.
à 21 h 04 min 57 s le PNF demande "qu'est-ce qui se passe là ?" auquel le PF répond "j'sais pas".
entre 21 h 04 min 59 s et 21 h 05 min 11 s, il y a plusieurs phrases concernant les inverseurs de poussée conclues par "voilà y'a une reverse qui n'est pas passée" du PF.
L'enregistrement se termine par un bruit important correspondant à la sortie de piste.
1.12 Renseignements sur l'épave
1.12.1 Examen des traces
Les premières traces relevées et identifiées se situent à 1 700 mètres du seuil 22. Elles sont sur la moitié droite de la piste, le train principal extérieur gauche étant à 2,5 mètres à droite de l'axe.
Les traces des quatre trains principaux sont discontinues sur les premiers 200 mètres. Elles sont ensuite régulières, avec un dépôt de gomme très accentué du train principal extérieur gauche, et parallèles à l'axe de piste sur 600 mètres.Puis la trajectoire dévie sur la droite de façon régulière, le train principal extérieur gauche étant à 4,4 mètres de l'axe à 2 600 mètres du seuil 22 et à 8,9 mètres à 2 800 mètres ; puis l'écart s'accentue nettement pour passer à 25,50 mètres à 3 100 mètres. Il faut noter qu'à partir de l'infléchissement de la trajectoire sur la droite, on relève un fort dépôt de gomme du train avant.
A 3 150 mètres du seuil 22, toutes les traces des trains principaux sont relevées dans l'herbe.
L'orientation magnétique de l'avion lors de son passage sur les abords est environ au 240°. L'avion pivote vers la droite juste avant de s'immobiliser.
1.12.2 Examen de l'avion
L'avion s'est immobilisé au cap 300°. La dérive à environ soixante-cinq mètres de l'axe de piste surplombe la raquette du seuil 04. Le nez repose par trois mètres de fond dans le lagon, le train avant s'étant replié sur les gros cailloux du rivage. Les trains principaux baignent dans une hauteur d'eau variant de trente à soixante-dix centimètres suivant les marées.
Les inverseurs des moteurs 2, 3 et 4 sont déployés. Celui du moteur 1 est en position fermé. L'ouverture manuelle des inverseurs montre qu'aucun blocage mécanique n'entrave leur déploiement.
Les aérofreins sont rentrés.
Les volets sont sortis entièrement des deux côtés. Un choc est relevé sur le volet interne gauche.
Les moteurs 2 et 3 sont partiellement immergés. Ils ont subi d'importants dégâts internes (ingestion de cailloux) et externes (déformation et arrachement partiel des capots de soufflante). Une déformation de l'aile est visible au point d'attache du moteur 3 (rupture constatée de deux axes de fixation). Le moteur 4 a subi un choc assez important sous le capot de la soufflante, ce qui a provoqué la déformation dans le sens de la rotation de plusieurs aubes. Le moteur 1 ne présente aucun dégât visible ; la soufflante tourne librement.
Deux trappes de surpression sont ouvertes sur la face interne du mât du moteur 1, un dépôt noir est constaté au niveau des trappes sur l'intrados de l'aile (il résulte de la projection d'eau par les pompiers dans le réacteur).
Le repli vers l'arrière du train avant a déformé la soute électronique vers le haut et provoqué la rupture du plancher de la zone première classe au niveau du polymeuble. Il y a de l'eau dans la partie avant de la cabine première classe.
Le contrôle des transducers (organes transformant la position mécanique des manettes de poussée en signal électrique) a été effectué visuellement après démontage du plafond de la première classe. Aucune anomalie n'a été constatée. La transmission mécanique de la position des manettes de poussée aux transducers a été vérifiée depuis la position mini jusqu'à maxi poussée ainsi que le passage des inverseurs sur "interlock" et sur "max reverse".
Le circuit électrique entre le transducer et l'ECU du moteur 1 a été vérifié. Toutes les valeurs relevées sont conformes à celles données par le motoriste.
1.12.3 Examen du poste de pilotage
Les indications suivantes ont été relevées :
Face avant du poste de pilotage :
Tiller : position normale à gauche, anormale à droite(rupture du câble de commande constatée)
Sélecteur N/D : VOR à gauche, MAP à droite (échelle 40 Nm)
F/D : on
A/T : arm
IAS : 149 kt
HDG : 223°
ALT : 5 600
Auto brake : disarm
Selector HDG : normal
FMC : left
Manette train : down
Panneau supérieur gauche :
EEC : normal
IRS : off
Sby power : off
APU : off
Battery : off
Pump hyd : off
Storm : on
Panneau supérieur central :
EMER light : armed
Serv int : off
Coupe-feu : (extincteurs commandés)	1 et 3 tirés et tournés sur A
2 et 3 tirés et tournés sur B
Coupe-feu APU : tiré et tourné
Feux att : on
Compas : 300°
Bus ties : off
Panneau supérieur droit :
Pack 1,2,3 : norm
Beacon : off
Pylône central :
Speed brake : downManettes :
poussée sur ralenti
inverseurs en position "rentré"
volets sur 30°
FUEL CONTROL : cut off
FLT COMP LEFT servo : disjoncté
ILS ANT W right : disjoncté
VIB AMP eng 1 et 2 : disjonctés
IRS DC left, central, right : disjonctés
Remarque : la position des boutons et manettes dans le poste d'équipage est à prendre avec prudence à cause de l'exécution de la check list "Evacuation passagers" effectuée de nuit par l'équipage et du passage d'autres personnes avant le relevé effectué par les enquêteurs.
Il faut noter en particulier que le levier speed brake, trouvé sur DOWN, avait été vu sur ARM par l'enquêteur de première information arrivé sur les lieux immédiatement après la sortie de piste.
Sur demande du BEA, le Conseil Médical de l'aviation civile a indiqué que le commandant de bord bénéficiait d'une dérogation. Il a été précisé "qu'aucun élément du dossier médical et qu'aucune constatation médicale effectuée sur Monsieur X (le commandant de bord), lors des visites au CEMPN, pourrait être de nature à avoir eu des conséquences sur la perception des informations en provenance du cockpit ou du copilote".
Par ailleurs, lors d'un entretien avec les représentants du BEA, le commandant de bord a indiqué qu'il avait des problèmes d'audition (ces problèmes ne sont pas l'objet de la dérogation).
Le chef du SSIS a indiqué avoir vu un début de feu au niveau du train principal gauche alors que l'avion roulait sur la piste (ce feu s'est éteint lorsque les trains sont rentrés dans l'eau).
Par ailleurs, une légère fumée translucide accompagnée d'une odeur de caoutchouc brûlé, en provenance de la soute électronique, a été perçue par un PNC juste après l'arrêt de l'avion (la soute électronique a été noyée lors de l'entrée du nez de l'avion dans le lagon).
1.15 Renseignements sur la survie des occupants
Les six pompiers de service se sont rendus sur place dès l'arrêt de l'avion avec quatre véhicules et se sont mis en position pour combattre un éventuel incendie. Par la suite, deux d'entre eux ainsi que le chef du SSIS (non en service et venu de son domicile) ont rejoint la vedette du SSIS et ont aidé à l'évacuation par mer.
Dans l'avion, le commandant de bord et le chef de cabine principale ont ordonné l'évacuation après avoir fait mettre les gilets de sauvetage aux passagers et avoir vérifié les conditions extérieures (terre, eau, profondeur de l'eau ...) au pied de chaque toboggan.
Ce sont essentiellement les portes 2G, 2D, 4D qui ont été utilisées pour l'évacuation. Une dizaine de passagers ont été évacués par la porte 1G et quatre par la porte 5D. La vedette des pompiers a recueilli les passagers au pied du toboggan 2D.
Des pompiers de Faaa, Punauai et Papeete sont également venus en renfort. Ces pompiers n'ont pas de formation spécifique concernant les interventions sur les aéronefs. Par contre, ils participent aux exercices d'alerte et d'intervention (au titre du plan de secours), ont une bonne connaissance du matériel du SSIS, du site aéroportuaire, et ont une formation sur l'assistance qu'ils peuvent fournir avec leur matériel (notamment l'avitaillement des citernes d'eau des camions de type VIM 2B avec leurs pompes).
Lors de l'évacuation, le directeur de l'aérodrome leur a demandé d'organiser la protection des passagers vis à vis du souffle du moteur 1 et de les guider au seuil 04 à l'écart de l'avion.
1.16.1 Examens du matériel
Les équipements suivants ont été déposés pour lecture des mémoires non volatiles et/ou expertise :
ECU des quatre moteurs
HMU du moteur 1
La lecture de ces mémoires n'a pas révélé d'anomalie antérieure à l'accident. Les anomalies constatées s'expliquent par les conséquences de la sortie de piste et de l'arrêt du moteur 1 par envoi d'eau.
Les données de ces calculateurs confirment les informations obtenues par ailleurs.
1.16.2 Eléments concernant le mode VNAV en approche
mode VNAV enclenché, en approche classique VOR,
auto-manette active,
au moins un pilote automatique ou un directeur de vol actif,
le déroulement d'une approche sera le suivant :
l'avion suivra le profil de descente entré dans le FMC (à condition qu'il n'y ait pas de contrainte d'altitude) jusqu'au point défini comme l'End of Descent (repéré par le sigle E/D en vert sur l'écran de navigation) ;
La vitesse tenue par l'ATHR est soit la vitesse affichée au MCP, soit la vitesse définie par le FMC s'il n'y a pas de sélection de vitesse au MCP.
Les annonces possibles au FMA sont :
à l'End of Descent, lorsque ce point n'est pas confondu avec le MAPt, l'avion se mettra en palier à l'altitude correspondant à ce point dans le FMC, la vitesse étant toujours maintenue par l'ATHR à la valeur définie précédemment.
L'annonce au FMA est alors :
Pour poursuivre l'approche, il faut, avant d'atteindre le point End of Descent :
soit passer en pilotage manuel en déconnectant l'auto-manette et le pilote automatique s'il est actif,
soit quitter directement le mode VNAV (par exemple en se mettant en mode V/S),
soit désactiver les pilotes automatiques et les directeurs de vol. Cette action annule automatiquement le mode VNAV. L'auto-manette étant active, l'avion passe en mode SPEED.
au Missed Approach Point
1er cas : un pilote automatique est actif
a- si l'altitude affichée au MCP est supérieure à celle correspondant au MAPt dans le FMC :
* l'ATHR affiche la puissance maximale de référence (fonction de la température fictive affichée à l'EICAS et de la configuration de l'avion). L'annonce du FMA est alors :
avec une phase transitoire pour que la puissance ne soit pas affichée trop brutalement.
* le PA affiche l'assiette à cabrer permettant de tenir la vitesse de consigne.
b- si l'altitude affichée au MCP est inférieure à celle correspondant au MAPt dans le FMC, l'avion va se stabiliser à l'altitude correspondant au MAPt dans le FMC, tandis que la vitesse est maintenue par l'ATHR à la valeur définie précédemment. L'annonce du FMA est alors :
2ème cas : un directeur de vol est actif (PA désactivé)
* pour l'ATHR tout se passe comme lorsque le PA est actif,
* le directeur de vol indique l'assiette à prendre pour tenir la vitesse de consigne.
Si le pilote suit les indications du DV, tout se passe comme lorsque le pilote automatique est actif.
Si le pilote ne suit pas ces indications, la vitesse va évoluer en fonction de ses actions sur le manche.S'il coupe alors les directeurs de vol, la séquence au FMA sera la suivante :
Au MCP le mode THR REF est remplacé automatiquement par le mode SPEED.
1.16.3 Comportement de certains systèmes automatiques à l'atterrissage
Pour l'étude de l'accident il convient de noter le comportement à l'atterrissage des systèmes suivants.
Auto-manette
Si l'auto-manette est encore active pendant l'atterrissage, elle se déconnecte automatiquement deux secondes après le toucher du train principal.
Le freinage automatique est armé en positionnant le sélecteur "Autobrake" sur un des cinq taux de décélération disponibles.
Les freins sont automatiquement appliqués quand le mode sol (information prise sur le train) et une vitesse des roues sont détectés et que les manettes de puissance moteurs sont au ralenti.
Si au moins une des manettes de poussée est en avant de la position ralenti positif après l'atterrissage, le freinage automatique se désarme et les freins ne sont pas (ou plus) appliqués automatiquement.
Les aérofreins sortent automatiquement à l'atterrissage si les conditions suivantes sont réunies :
manette de commande des aérofreins sur la position Armed ou manette de poussée 2 ou 4 en position poussée inverse,
manettes de poussée 1 et 3 en position ralenti,
référence sol présente,
pression hydraulique sur les circuits 1 ou 4 disponible.
Les aérofreins rentrent si les manettes de poussée 1 ou 3 sont déplacées vers l'avant (par rapport à la position ralenti positif).
1.16.4 Alimentation électrique
1.16.4.1 Moteurs
Pendant l'accident les moteurs 2, 3 et 4 se sont arrêtés par suite de l'ingestion d'eau et de pierres. Le moteur 1 est resté, par contre, en fonctionnement (il est resté hors de l'eau et n'a pas ingéré de corps étranger).
L'équipage a réussi à le ramener au ralenti à l'aide de la manette de puissance mais n'a pu le couper, les commandes des shut off valves, coupe feu moteur et extincteur étant inefficaces.
toutes ces commandes sont électriques,
la manette de puissance (en cockpit) du moteur 1 est alimentée directement par ce moteur via son ECU,
les commandes shut off valves, coupe feu moteur et extincteur sont alimentées par les sources d'énergie électrique normales de l'avion (courant alternatif et batteries).
Comme l'alimentation électrique de l'avion s'était arrêtée après les impacts et l'immersion de la soute électrique dans l'eau, seule la manette des gaz restait donc efficace.
1.16.4.2 Systèmes de communication
Les systèmes de communication entre le poste de pilotage et la cabine d'une part, interne à la cabine d'autre part, sont alimentés par les sources d'alimentation électrique de l'avion.
De ce fait, et en l'absence de source autonome, ces systèmes sont devenus inopérants après l'arrêt de l'avion. Les conséquences en sont présentées en 1.17.
1.16.5 Actions de la compagnie concernant les approches non stabilisées
Dans le cadre de l'enquête, le Bureau Enquêtes-Accidents a fait le point sur les actions recensées de la compagnie destinées à réduire le nombre d'approches non stabilisées. Cet examen a porté sur les années 1991 à 1993. Les actions sont de plusieurs ordres, certaines sont destinées à tous les navigants techniques, d'autres sont destinées plus spécifiquement aux différents responsables de la Direction des Opérations Aériennes :
Actions vers l'ensemble des PNT
apposition d'affiches dans les locaux des divisions de vol donnant le taux d'approches non stabilisées sur l'ensemble de la flotte ; ces affiches sont actualisées tous les six mois ;
édition du Bulletin d'analyse des vols deux fois par an. Celui-ci décrit et analyse, entre autres, de nombreux incidents liés à des approches non stabilisées.
Actions vers les responsables de la Direction des Opérations Aériennes
fourniture de la synthèse des travaux de la Commission d'analyse des vols ;
établissement de l'indicateur des approches non stabilisées et du taux d'alarmes GPWS et, depuis le premier semestre 1992, envoi à chaque division de vol et subdivision associée de la courbe relative aux résultats du type d'avion concerné par rapport à la moyenne globale de la compagnie ;
transmission des recommandations faites par la Commission d'analyse des vols auxquelles les services concernés doivent répondre par écrit.
La Commission insiste régulièrement (et notamment dans ses synthèses annuelles) sur le taux important d'approches non stabilisées. Elle les a analysées et a fait plusieurs recommandations à ce sujet.
On note dans la synthèse des résultats d'analyse des vols en 1991 :
"... La famille des approches non stabilisées ou précipitées est toujours la plus importante, avec à peu près le même rapport : 37 % des cas présentés en 1991 contre 39 % en 1990.
Cette évolution est confirmée par l'examen des statistiques automatiques des approches non stabilisées à 500 pieds :
4,15 % d'approches non stabilisées pour l'année 1990,
3,85 % d'approches non stabilisées pour l'année 1991,
qui révèlent une légère tendance positive non significative.
Mais, si l'on s'intéresse à la "gravité" de ces anomalies, on observe une très nette tendance favorable ...".
"... 1.1 Approches précipitées
L'analyse des cas examinés cette année n'apporte rien de nouveau quant aux causes et facteurs contributifs déjà identifiés.
Les observations faites les années précédentes se confirment.
Tous les cas d'approches précipitées se sont produits en approche à vue, par conditions CAVOK ou en bonne visibilité sous la couche de nuages..."
" Recensement des causes et des facteurs contributifs :
- Coordination équipage en défaut (contrôle mutuel).
- Non prise en compte des annonces de non stabilisation du PNF.
- Non motivation des équipages au respect des consignes de stabilisation.
Ces derniers facteurs sont importants et méritent quelques commentaires :
Si la nouvelle consigne d'annonce : "Approche non stabilisée" par le PNF commence à être appliquée, elle n'est pas encore nécessairement suivie d'effet de la part du PF (3 cas identifiés).
Lorsqu'il y a retour d'information (RDC, réponse à Communication, Procédure d'Entretien) on constate souvent que l'équipage reconnaît qu'il n'a pas respecté les consignes de stabilisation à 1 000 pieds ou 500 pieds, mais que les circonstances du vol lui permettaient de poursuivre l'approche "en toute sécurité" sans avoir besoin d'entreprendre une manoeuvre corrective. Une action de motivation auprès des équipages est certainement nécessaire en montrant qu'une approche non stabilisée ne peut que réduire la marge de sécurité...".
Dans la synthèse des travaux de la Commission d'analyse des vols en 1992, on relève :
"...La famille des approches non stabilisées ou précipitées est en amélioration, avec 30 des cas contre 37 % en 1991 et 39 % en 1990.
4,15 % d'approches non stabilisées en 1990,
3,85 % d'approches non stabilisées en 1991,
3,38 % d'approches non stabilisées en 1992,
" Approches précipitées
Causes et facteurs contributifs :
- Non prise en compte des consignes de stabilisation.
- Confusion entre objectif et plancher de stabilisation.
Ces deux derniers facteurs doivent faire l'objet d'une action énergique car leur respect est le dernier rempart contre la tendance "naturelle" à poursuivre l'approche dès lors que la météo est bonne. Seule une motivation au niveau du briefing permettra à un Commandant de prendre la décision qui s'impose plutôt que de la repousser jusqu'au toucher.
Une approche non stabilisée a donné lieu à une remise de gaz à 100 pieds.
- La Commission recommande que le Service Technique étudie l'introduction dans le briefing des objectifs de stabilisation anticipant sur les planchers fixés par la Compagnie.
Dans la synthèse de 1993 (publiée après l'accident du F-GITA), on note :
dans la lettre d'envoi :
Veuillez trouver ci-jointe la synthèse des cas d'Analyse des Vols examinés ou présentés en 1993 à la Commission d'Analyse des Vols (...). Elle se caractérise par la présence toujours constante d'approches non stabilisées, surtout sur gros porteur, malgré une légère amélioration du taux global et par une amélioration très nette des résultats concernant l'utilisation de l'avion."
dans la synthèse elle-même,
les éléments d'analyse déjà évoqués en 1991 et 1992,
- La Commission recommande que l'instruction insiste pour les deux spécialités, Pilotes et Mécaniciens, sur la nécessité des annonces techniques telles que prévues au Manuel Généralités Lignes.
- La Commission recommande une action de l'OSV auprès des OPL comme des OMN pour leur faire prendre conscience de la nécessité d'intervenir rapidement lorsqu'une situation se dégrade.
1.16.6 Incident antérieur récent dans la compagnie
Un Boeing 747-128A d'Air France quitte Roissy-Charles de Gaulle le 2 juillet 1993 pour Saint-Martin où il se pose après huit heures quinze de vol. Après une escale d'une heure quinze, il repart pour Saint-Domingue, étape d'une heure vingt.
Le copilote est pilote en fonction. Au cours de la descente, puis de l'approche, le contrôle annonce trois fois des pistes en service différentes : 35, puis 17 et à nouveau 35. L'équipage a la piste en vue au FL40 et à 10 Nm de l'aérodrome, il demande l'approche à vue que le contrôle lui accorde.
Des masses nuageuse denses (cumulo nimbus) sont visibles au nord du terrain, ainsi qu'au sud, vers 10 Nm - DME, sur l'axe d'approche 352, et au niveau du circuit d'attente. Le pilote en fonction poursuit l'approche en coupant l'arc 10 Nm - DME pour passer au nord de la masse nuageuse et dépasse l'axe de percée. L'avion est aligné sur l'axe de piste à seulement un mille du seuil qu'il passe à une hauteur de plus de 150 pieds et à une vitesse de 170 kt.
L'avion se présente donc trop haut, trop vite. Au moment de l'arrondi, qui est long (6 à 9 secondes), il pénètre sous un grain violent qui balaie la piste. Le toucher a lieu à 1 700 mètres environ du seuil 35. La décélération est efficace sous l'action des aérofreins et des inverseurs de poussée à pleine puissance, mais l'action des freins est nulle à cause de l'hydroplanage. Le B 747 demeure axé, franchit le seuil de piste 17 (à 3 350 mètres du seuil 35) et s'arrête dans le sable, les trains principaux contre un socle en béton, à l'extrémité du POR (Prolongement Occasionnellement Roulable - 150 à 180 mètres de longueur).
Si au cours de la descente les remises de gaz ont bien été préparées pour les pistes 17 et 35, à aucun moment lors de l'approche à vue l'équipage n'a envisagé une remise de gaz.
Remarque : Les navigants de la compagnie avaient été informés des circonstances et des causes de cet incident avant l'accident du F-GITA.
1.16.7 Distances de roulement à l'atterrissage
A la demande du BEA, le constructeur de l'avion a effectué des calculs de distances de roulement à l'atterrissage avec les conditions de base suivantes :
orientation de la piste : 221°
pente piste nulle
vent 180°/4 kt
masse de l'avion : 559 500 livres
vitesse (IAS) au toucher : 168 kt
volets 30
spoilers armés
Les résultats sont, dans les quatre cas suivants :
inversion de poussée sur quatre moteurs ; système de freinage automatique actif en sélection 2
distance de roulement = 7 025 pieds (2 141 mètres)
inversion de poussée sur quatre moteurs, système de freinage automatique actif en sélection "MAX"
distance de roulement = 4 230 pieds (1 289 mètres)
inversion de poussée sur deux moteurs, freinage maximum en manuel
distance de roulement = 3 413 pieds (1 040 mètres)
inversion de poussée sur quatre moteurs, freinage maximum en manuel
distance de roulement = 3 221 pieds (982 mètres).
1.17 Synthèse des témoignages des personnels navigants de cabine
Le personnel navigant de cabine a été rencontré par les enquêteurs les 15 et 16 septembre 1993 à Tahiti.
Les témoignages sont globalement cohérents. Les quelques différences paraissent résulter de légères confusions dans la mémorisation des événements et de leur chronologie en raison du stress dû à la situation et de l'enchaînement rapide des événements.
Le vol et le début de l'approche se sont déroulés sans problème.
Certains PNC ont jugé l'avion trop haut en finale, d'autres ont ressenti des oscillations en roulis ou en lacet.
L'atterrissage a été ferme (un seul PNC l'a qualifié de dur). Pendant le roulage il y a eu plusieurs séquences de freinage et d'application de poussée moteur en position "inversion ".
L'avion a embarqué à droite et la fin du roulage a été très agitée. Les PNC en ont déduit que l'avion était sorti de la piste, mais sans penser qu'il était en partie dans l'eau.
A l'arrêt, l'éclairage normal s'est éteint. L'éclairage de secours a pris le relais immédiatement ; toutefois certains PNC indiquent que le cheminement lumineux au sol n'aurait pas fonctionné.
Le public address ne fonctionnant plus, tous les PNC ont souffert du manque d'information et de l'impossibilité d'obtenir rapidement des consignes quant à la conduite à tenir. Pour cette raison, plusieurs d'entre eux - après avoir confié leur porte à un collègue ou à un passager requis - se sont déplacés en cabine pour aller demander des consignes au chef de cabine principale ou transmettre les messages de l'équipage technique. Par la suite il y a encore eu de nombreux mouvements en cabine des PNC pour s'informer ou rendre compte. Puis l'évacuation a été traitée indépendamment à chaque porte sans réelle coordination ni échange d'information.
Il n'y a eu aucune panique en cabine, seuls quelques passagers ont dû être calmés ou rassurés, au début.
Les PNC ont demandé aux passagers de mettre leur gilet de sauvetage, ce qui s'est passé dans le calme, les PNC réexpliquant la procédure (présente au départ du vol) et aidant certains passagers.
La chef de cabine du pont supérieur a parcouru la cabine du pont principal avec un mégaphone pour rassurer les passagers, leur demander de rester calmes et assis à leur place.
Quelques minutes après l'arrêt de l'avion le commandant de bord a rejoint la chef de cabine principale à la porte 2G. Cette porte avait déjà été ouverte par les PNC, après désarmement du toboggan, pour voir si l'avion se trouvait au-dessus de la terre ou de l'eau et quelles étaient les conditions extérieures en vue de l'évacuation. Les PNC ont eu du mal à refermer les portes 1G, 2G et 5G. Les portes ont été refermées soit parce que la situation extérieure n'était pas favorable à l'évacuation, soit pour armer le toboggan avant une réouverture en automatique et déploiement du toboggan.
Ensuite le commandant de bord et la chef de cabine principale ont fait le tour de la cabine en ouvrant les portes 1G, 1D, 2D et 4D et en allant vérifier à l'extrémité des toboggans la profondeur de l'eau et les possibilités d'évacuation.
Au niveau de la porte 2G, la chef de cabine principale a envoyé un PNC étudier la profondeur de l'eau et les possibilités d'évacuation par cette zone ; en plongeant, celui-ci s'est blessé au visage sur les coraux peu profonds, ensuite il a marché dans l'eau jusqu'au rivage, en notant que le passage à quelques mètres en avant du réacteur 1 - toujours en fonctionnement - ne posait pas de problème.L'évacuation a alors été entreprise par cette porte avec un PNC au bas du toboggan pour la réception.
Des militaires, descendus assez rapidement, ont proposé leur aide. Au départ, ils ont guidé les passagers vers la berge en les éloignant du réacteur 1, puis, lorsque la chaîne s'est organisée, ils ont fait l'assistance au bas du toboggan, ce qui a permis au PNC de remonter dans l'avion et d'aider les passagers à la porte.
A la porte 4D la même procédure a été utilisée : après ouverture de la porte en automatique, deux PNC sont allés en bout de toboggan puis dans l'eau pour constater qu'ils avaient de l'eau jusqu'à la taille, puis ils ont assisté les passagers au bas du toboggan.
En porte 2D, alors que les PNC étudiaient les conditions extérieures, une vedette avec trois pompiers de l'aéroport à bord est arrivée. Dès que la vedette est arrivée au toboggan, l'évacuation a été entreprise par cette porte. Elle a été assez lente pour deux raisons :
la pente du toboggan étant faible, les passagers glissaient lentement,
le plat bord de la vedette se trouvant à environ un mètre au-dessus du toboggan, les PNC et pompiers devaient aider de nombreux passagers à monter à bord.
Les portes 1G et 1D n'avaient pas été retenues pour l'évacuation en raison de la pente insignifiante des toboggans, de la profondeur de l'eau apparemment plus importante et de la plus grande distance jusqu'à la berge. Toutefois une dizaine de personnes a quitté l'avion par la porte 1G.
La porte 5G n'a pas été utilisée parce que les PNC ont considéré que l'évacuation serait dangereuse en raison de la très forte pente qu'avait le toboggan avec arrivée sur les cailloux et du réacteur 1 toujours en fonctionnement.
La porte 5D a été ouverte en automatique et trois à cinq personnes dont une chef de cabine sont descendues en s'aidant des sangles du toboggan. L'évacuation par cette porte a été alors arrêtée par le PNC en raison du risque très important (pente du toboggan supérieure à 45°).Les portes 3 n'ont pas été ouvertes, les consignes Air France précisant que les toboggans des portes 3 ne doivent pas être utilisés en cas d'amerrissage ou d'atterrissage trains effacés, en raison d'une interférence avec les toboggans des portes 4.
Les passagers semblent avoir été sensibles aux consignes fermes des PNC et au fait que ceux-ci ont été actifs en permanence tout en s'occupant d'eux.
Après l'ordre de mettre les gilets, tous les passagers ont bien trouvé leur gilet de sauvetage mais certains n'ont pas su ouvrir le sac plastique le contenant et d'autres n'ont pas su le mettre. Enfin beaucoup d'entre eux ne savaient pas quand le gonfler et les PNC devaient le faire avant que les passagers ne s'engagent sur les toboggans.
En raison de l'impossibilité d'utiliser le public address, les mégaphones constituaient le seul moyen de communication à moyenne distance. Les PNC ont toutefois constaté que leur portée était insuffisante ; de même leur nombre, quatre, a été jugé insuffisant.
L'un des mégaphones a été rendu hors service par la chute (par ailleurs sans gravité) du PNC qui le portait.
Après l'évacuation des passagers, les PNC qui se trouvaient à l'extérieur de l'avion y sont remontés et tous les membres d'équipage ont fouillé l'avion pour vérifier que plus personne ne se trouvait à bord.
En raison des problèmes techniques de communication à bord, de l'absence de situation d'urgence (feu, montée de l'eau, ...) et du temps pris pour étudier la situation extérieure, l'évacuation des premiers passagers a commencé environ dix minutes après l'arrêt de l'avion. L'évacuation elle-même s'est faite en cinq minutes.
La séquence des événements conduisant à l'accident a été déclenchée par la remise de gaz automatique provoquée au passage du point "End of Descent" par le système automatique de vol du B 747-400.
2.1 Configuration des systèmes automatiques de vol
L'approche finale est effectuée avec la configuration suivante :
pilote automatique non en fonction,
directeur(s) de vol actif(s),
mode VNAV actif en approche classique VOR-DME
Deux points appellent des commentaires :
l'auto-manette est active, elle reçoit ses ordres du système automatique de vol. Elle gère la puissance moteur sauf lorsque le pilote la surpasse.au moins un des directeurs de vol est actif ; il donne au pilote les directives de pilotage pour suivre la trajectoire prévue par les systèmes automatiques de vol.
Le système automatique de vol donne des directives d'assiette au directeur de vol et des consignes de puissance à l'auto-manette tant que ses objectifs de taux de montée et de vitesse ne sont pas atteints.
2.2 Philosophie et fonctionnement du mode VNAV en VOR-DME au passage du point End of Descent et jusqu'à l'atterrissage
Le mode de navigation verticale en approche classique VOR permet de suivre la procédure d'approche, soit automatiquement avec le pilote automatique, soit manuellement, le pilote suivant les indications du directeur de vol.
La trajectoire d'approche aux instruments est définie (et dessinée sur les cartes) jusqu'au point correspondant à la hauteur de décision. A partir de ce point, c'est la trajectoire de remise de gaz qui prend le relais. Le segment entre ce point (hauteur de décision) et la piste n'est pas défini (ni dessiné) puisqu'il se fait à vue.
Le point End of Descent, confondu avec le MAPt, correspond à la hauteur de décision ; à ce point, soit le pilote a les références visuelles suffisantes et continue l'approche à vue, soit il fait une remise de gaz.
Par conception, le système automatique de vol considère que s'il est toujours actif au point End of Descent, c'est que le passage à vue n'a pas été effectué et donc que la procédure d'approche interrompue doit être appliquée. Les caractéristiques du mode VNAV (VOR) sont donc l'équivalent informatique de la procédure d'approche IFR.
Lorsque le système automatique de vol déclenche la remise de gaz, l'auto-manette commande l'augmentation de poussée des moteurs pour obtenir la poussée de référence affichée à l'EICAS, tandis que le directeur de vol donne les consignes à cabrer pour tenir la vitesse affichée au MCP (ou la vitesse de sécurité calculée).
Si le pilote ne suit pas les indications du DV parce qu'il a un objectif différent de celui du système automatique de vol, il y a incohérence entre ses actions sur la profondeur et les ordres de l'auto-manette qui commande la poussée.
Par ailleurs, la logique de l'avion ne prévoit pas de rendre l'autorité complète au pilote (déconnexion automatique de l'auto-manette) et ne le prévient de cette incohérence persistante que par l'effort anormal au niveau des manettes des gaz.
Or, dans le cas de l'accident, le pilote ne suit pas les consignes du directeur de vol. Comme il rétablit au manche une trajectoire correspondant à un taux de descente de l'ordre de 500 pieds par minutes et ramène puis maintient les manettes vers le ralenti, l'ordre d'augmentation de la poussée persiste puisque la poussée de référence n'est pas obtenue et que l'auto manette n'est pas désactivée.
Le pilote surpasse l'auto-manette sans problème pendant l'approche, l'effort à vaincre étant de quelques daN. Les aspects opérationnels liés à ce surpassement seront étudiés ultérieurement.
Deux à trois secondes avant le toucher du train principal, peut-être au moment où il positionne sa main pour passer en inversion de poussée, la manette n° 1 lui échappe et sous l'effet de l'auto-manette part vers l'avant et commande l'augmentation de puissance du moteur.
L'auto-manette se désactive automatiquement deux secondes après le toucher du train principal comme le prévoit sa définition ; le régime du moteur 1 a alors atteint 107 de N1, régime qu'il maintiendra jusqu'à l'arrêt de l'avion, la manette n'étant pas ramenée vers le ralenti pendant le roulage.
De plus, comme ce moteur se trouve dans une position supérieure au ralenti lorsque l'avion touche le sol, les spoilers pourtant, armés, ne se déploient pas, et le système de freinage automatique, lui aussi armé, se désactive. En effet, la logique du système interprète cette position supérieure au ralenti comme une intention de remettre les gaz.
2.3 Perception de l'événement par l'équipage
Plusieurs éléments informaient l'équipage de la remise de gaz automatique :
indications au FMA (perçues et annoncées par le commandant de bord),
augmentation de la poussée des réacteurs, puis effort nécessaire pour retenir les manettes vers le ralenti,
indications du directeur de vol.
Toutefois, aucun des deux pilotes n'en a réellement pris conscience. Plusieurs raisons peuvent être évoquées pour expliquer cette situation :
a) les pilotes ne connaissaient pas cette caractéristique du mode VNAV.
Il convient de noter les points suivants relatifs à cet aspect :
les pilotes du constructeur Boeing et d'Air France qualifiés sur B 747-400 et participant à l'enquête technique ne la connaissaient pas non plus. Il a fallu faire appel aux spécialistes du bureau d'études de Boeing pour obtenir des informations ;
il n'y avait rien dans la documentation Boeing à ce sujet (des éléments ont été ajoutés depuis) ; les documentations Air France et UTA ne contenaient pas non plus d'information à ce sujet ;
le commandant de bord a indiqué que ses instructeurs lui avaient dit, lors de son stage de qualification B747-400 chez Boeing, que le mode VNAV en mode VOR n'était pas encore au point. Aucune formation complémentaire ne lui avait été depuis dispensée sur ce sujet. Le point qui nous intéresse n'avait donc pas été étudié, ni même rencontré au cours d'un autre exercice.
les instructeurs d'Air France ne connaissaient pas cette caractéristique de l'avion, et n'avaient donc pu l'enseigner pendant la qualification du copilote, ou pendant les entraînements périodiques des pilotes.
Nota : d'après certains témoignages indirects, plusieurs pilotes d'Air France avaient déjà rencontré le problème et l'auraient traité en débrayant le PA et l'auto-manette, mais ils ne l'avaient pas compris et n'en avaient pas fait état ; son origine n'avait donc pas été identifiée.
b) l'équipage n'a pas analysé le changement d'indication du FMA :le commandant de bord (PNF) l'a annoncé (notamment Thrust Reference). Il en a fait l'annonce comme le prescrivent les consignes, mais machinalement, sans en analyser le contenu (comme il l'a indiqué dans son témoignage) ;
le copilote n'a pas confirmé.
Le commandant de bord a d'autant moins perçu la signification de l'indication Thrust Reference qu'il ignorait que les manettes des gaz étaient parties vers l'avant et que le copilote devait les retenir pour les garder en position ralenti (ce point sera développé dans le paragraphe 2.5 sur la communication au sein de l'équipage).
c) l'équipage, passé en pilotage à vue depuis un certain temps et ayant la piste et le PAPI en vue, ne regardait plus le directeur de vol et était plus préoccupé par la tenue de la trajectoire à vue que par la surveillance des instruments et des automatismes de vol (ce point sera repris dans l'étude de la répartition des tâches).
Le Flight Crew Training Manual du B747 recommande de passer en manuel en dessous de la hauteur de décision et donc de débrancher le pilote automatique et l'automanette.
Remarque : L'analyse des indications instrumentales n'aurait sans doute pas permis à l'équipage de comprendre totalement la situation, (compte tenu du temps et des éléments disponibles) mais elle lui aurait montré que la machine ne réagissait pas conformément à ses attentes. Il pouvait alors soit décider et exécuter une remise de gaz, soit continuer en pilotage manuel après avoir désactivé tous les automatismes.
2.4 Aspects opérationnels
2.4.1 Déroulement du vol avant l'approche
Ce vol est la deuxième étape de la rotation Paris-Papeete après un repos de soixante-sept heures à Los Angeles. D'une durée de neuf heures il s'est déroulé sans problème.
Les pilotes ont effectué plusieurs fois cette approche sur Papeete qui ne présente d'ailleurs pas de difficultés particulières.
Il n'y a pas d'autre trafic à l'arrivée, l'équipage reçoit l'autorisation d'atterrissage très tôt, les conditions météorologiques sont bonnes, la piste est en vue à plus de 20 Nm et le vent est calme. L'avion est établi sur la trajectoire d'approche avec des paramètres avions corrects.
Dans ce contexte où tout se déroule sans problème, les conditions sont favorables à une baisse de vigilance, accentuée peut-être par une certaine fatigue.
2.4.2 Préparation de l'approche et de l'atterrissage
Ces éléments peuvent expliquer les différents points que l'on peut noter à l'étude des conversations de l'équipage :
il y a diverses imperfections ou omissions dans les annonces et les check lists, par exemple l'annonce de réduction de vitesse (à 20 h 56) n'est pas faite au moment du changement de valeur au MCP et la prise en compte par le système n'est pas vérifiée.
à l'occasion d'un problème lié au FMS -perte des informations VOR, problème connu de la compagnie et ayant fait l'objet d'une information aux pilotes - le copilote s'embrouille dans ses explications. Cet incident pose le problème de la transmission de l'information et de son assimilation de façon à pouvoir la réutiliser en temps réel au moment opportun.
la remise de gaz n'est pas évoquée dans le briefing d'arrivée.
De plus, l'autorisation d'atterrissage étant donnée très tôt par le contrôle, et la piste étant en vue, la remise de gaz n'est plus vraiment envisagée par l'équipage. Ce point est important : l'éventualité d'une remise de gaz devrait être présente à l'esprit de l'équipage jusqu'à l'atterrissage puisque la sortie des tolérances d'un des paramètres de vol doit entraîner la remise de gaz. Or, dans la pratique, ces paramètres sont réunis lors de la quasi totalité des vols, le seul paramètre parfois critique étant les références visuelles aux minima en cas de plafond bas ou visibilité dégradée ; donc en pratique, lorsque la piste est en vue, les pilotes considèrent généralement qu'il n'y a plus d'obstacle à l'atterrissage et n'envisagent plus vraiment la remise de gaz, même si c'est inconsciemment.
On peut noter que cet argument, associé à d'autres, a effectivement été évoqué par le commandant de bord pour expliquer sa décision de poursuivre l'atterrissage.
2.4.3 Déroulement de l'approche avant le point "End of Descent"
L'approche est faite dans le calme, l'ambiance dans le poste de pilotage semble détendue.On note que le passage de la hauteur de décision n'est pas annoncé par le PNF, vraisemblablement parce que le passage à vue a été effectué plus tôt.
Ces points seront repris au paragraphe 2.4.5 sur la répartition des tâches.
2.4.4 Déroulement de l'approche après le point "End of Descent"
A 21 h 04 min 11 s au passage du point End of Descent, la remise de gaz automatique est amorcée comme il a été expliqué en 2.2.
A partir de ce moment la séquence des événements s'accélère :
à 21 h 04 min 17 s le PNF annonce le changement de mode ;
pendant ce temps, en raison de l'augmentation de la poussée la vitesse augmente et l'avion passe au dessus du plan ;
à 21 h 04 min 28 s le commandant de bord perçoit et signale la vitesse excessive, mais sans ordonner la remise de gaz qui s'imposait en raison de sa valeur (Vref + 30 kt) à cette hauteur (300 pieds) (voir paragraphe 2.6) ;
vers 21 h 04 min 29 s le PF réagit en ramenant les manettes des gaz vers la position "ralenti", mais sans l'annoncer ;
à partir de ce moment, il est probable que les deux pilotes regardent dehors et sont préoccupés par la trajectoire de l'avion. La surveillance des instruments n'est plus assurée. C'est sans doute pour cette raison que :
vers 21 h 04 min 47 s la manette n°1 échappe au pilote en fonction et le moteur 1 part vers la pleine poussée positive sans que cela soit détecté, aussi bien par lui que par le PNF ;
Ceci intervient alors que la puissance moteur atteint le ralenti pendant l'arrondi. Il est probable qu'à ce moment le PF a lâché les manettes pour prendre les manettes d'inversion et être prêt à afficher la poussée inverse dès le toucher des roues. Il était certainement conscient de la vitesse élevée et de la nécessité d'appliquer les freins et la puissance inverse le plus tôt possible.
après le toucher des roues à 21 h 04 min 49 s le PNF ne détecte ni n'annonce la non sortie de l'inverseur n°1, la non sortie des spoilers et le désarmement de l'auto brake ;
pendant le roulage, le PF perçoit rapidement la dissymétrie de poussée et l'anomalie de freinage. Il ne l'exprime pas clairement et, apparemment, ne comprend pas vraiment ce qui se passe. De plus le PNF ne regarde certainement pas les paramètres moteurs et de toute façon ne les annonce pas, ce qui prive le PF d'une information fondamentale.
Il est d'ailleurs possible que le commandant de bord n'ait pas bien entendu les remarques de son copilote, ce qui serait à mettre en rapport avec les problèmes d'audition qu'il a évoqués.
Le fait que le PNF ait regardé dehors pendant l'atterrissage et n'ait pas fait les vérifications instrumentales ni les annonces prévues n'a pas permis la détection et la correction des anomalies et a fait perdre du temps pour le freinage.
Le déroulement de l'approche et de l'atterrissage conduit ainsi à détailler la répartition des tâches et la communication entre les pilotes.
2.4.5 Répartition des tâches
La composition de l'équipage est caractérisée par une forte différence d'expérience et d'antécédents hiérarchiques.
Ces éléments ont certainement joué un rôle dans le fait que le commandant de bord, pilote non en fonction, s'implique de plus en plus dans la gestion de la trajectoire, jusqu'à ne plus s'occuper que d'elle après qu'il ait constaté le passage au dessus du plan : à partir de ce moment il est pratiquement certain qu'il a regardé uniquement à l'extérieur pour surveiller le retour sur la trajectoire.
Ceci a pour conséquence que la répartition des tâches prévue n'est plus respectée et que les deux hommes se focalisent sur un aspect de la situation. Ils oublient ainsi totalement les contrôles instrumentaux (paramètres moteurs, transit et sortie des inverseurs, sortie des spoilers, ...) qui leur auraient permis de comprendre le problème rencontré et de prendre les mesures correctives nécessaires :soit avant l'atterrissage en remettant les gaz,soit après l'atterrissage en réduisant la puissance sur le moteur 1 et en sortant les spoilers en manuel.
2.4.6 Communications entre les pilotes
Le CVR révèle une nette insuffisance de communication entre les pilotes. Ceci a contribué au manque de rigueur pendant l'approche, puis à la mauvaise gestion du problème :
les inexactitudes dans les check lists n'ont pas été corrigées ;
l'absence de préparation de la remise de gaz au cours du briefing n'a pas été relevée ;
à 20 h 45 min 42 s le PF indique qu'il a "vérifié la carte tout à l'heure". Il ne l'avait pas annoncé. D'autant plus qu'il y a 1,8 Nm d'écart avec le DME, ce qui est important avant de débuter l'approche ;
à 21 h 00 min 09 s le PF demande "curseur volets vingt s'il te plaît" ; la réponse du PNF "oui ça y est, volets vingt, vert" montre qu'il n'a pas compris la demande, d'où la précision "oui, ... curseur tu me réduis la vitesse cent soixante".
à 21 h 04 min 17 s lorsque le PNF annonce "Thrust reference VNav Speed", le PF aurait dû confirmer et commenter ; ce qu'il ne fait pas. Ceci les prive d'une possibilité de comprendre ce qui se passe ;
le PF ne signale pas que les manettes des gaz ont tendance à partir vers l'avant, alors que c'est une information fondamentale. Il dit seulement "... j'sais pas ... ce qui se passe ... ah ouais parce que" ce qui est un message sans signification réelle. D'ailleurs, ce message n'entraîne aucune réaction de la part du commandant de bord, s'il l'a perçu.
de même le message "OK ... débranche ..." n'est pas explicite, il aurait fallu préciser que c'était l'auto-manette qui devait être débranchée (on peut d'ailleurs noter sur le CVR que de nombreuses phrases du copilote ne sont pas terminées). Là encore le commandant de bord ne réagit pas à la demande ;
après le toucher des roues, le PNF ne fait pas les annonces prévues et le PF ne fait pas de remarque à ce sujet.
C'est à 21 h 05 min 11 s que le copilote dit "Voilà y a une reverse qui n'est pas passée", soit environ vingt secondes après l'instant où aurait dû intervenir la détection du problème.
De plus ce dernier message et les trois "remets les reverses" qui le précèdent semblent ne pas avoir été entendus par le commandant de bord. On ne peut exclure que les problèmes d'audition de ce dernier aient contribué à son absence de réaction à ces demandes.
Certains des problèmes de communication décrits ci-dessus ont pu être amplifiés :
par le souci du commandant de bord de ne pas interférer avec les actions et décisions du copilote qui est aux commandes,par une difficulté potentielle pour le copilote de faire des observations à son commandant de bord, beaucoup plus qualifié et expérimenté que lui (opposition entre les relations hiérarchiques et les relations fonctionnelles).
2.4.7 Non remise des gaz
2.4.7.1 Evénements antérieurs dans la compagnie
On a vu au paragraphe 1.16.4 que la compagnie avait lancé avant l'accident une campagne de sensibilisation des équipages aux dangers des approches non stabilisées. Cette campagne avait été renforcée après les divers incidents de ce type observés en 1993.
L'incident ayant eu les conséquences les plus graves (décrit au 1.16.5) a eu lieu moins de trois mois avant l'accident du F-GITA. Cet incident particulièrement éducatif en raison de la clarté des causes et de la gravité des conséquences potentielles avait fait l'objet d'une information à tous les pilotes de la compagnie.
2.4.7.2 Poursuite de l'approche après la remise de puissance automatique
Après la remise de puissance automatique survenue vers sept cent pieds, l'avion poursuit sa descente et la vitesse augmente. L'avion quitte alors la fenêtre d'approche (passage au dessus du plan et vitesse excessive). On peut noter que le service d'analyse des vols de la compagnie entame une procédure d'étude spécifique d'un vol lorsqu'en approche (configuration volets 25° ou 30°) un des paramètres s'écarte des valeurs suivantes :
Vref-5 kt < V < Vref + 30 kt
écart glide < 1,3 points (pour une approche de précision).
A 7 h 04 min 25 s le commandant de bord déclare sur un ton insistant "on est au dessus du plan" (altitude 350 pieds) puis à 2 000 pieds "..tention la vitesse, tu vas trop vite là ! On va trop vite hé ! cent quatre-vingts noeuds" (c'est à dire Vref + 35 kt). L'annonce n'est pas standard, mais le ton de la voix a certainement rendu plus percutant le message. Il est donc clair que les deux membres de l'équipage connaissent la situation.
L'importance de l'écart entre la vitesse de l'avion et la vitesse de référence, associée à la faible hauteur, aurait dû entraîner une décision de remise de gaz immédiate conformément aux consignes de la compagnie.
Le commandant de bord a expliqué qu'il n'avait pas pris cette décision en raison de l'existence des facteurs favorables suivants :
bonnes conditions météorologiques (visibilité, vent faible)
Remarques : les deux premiers facteurs sont effectivement favorables à une distance d'atterrissage courte.Les distances d'atterrissage publiées sont calculées avec des marges de sécurité importantes et les mesures en essais sont faites sans utilisation des inverseurs de poussée. Par contre, les essais d'atterrissage servant de base aux calculs sont effectués dans des conditions optimales : équipages d'essais parfaitement entraînés à cette manoeuvre, avion sans défaut, vitesse et taux de descente optimums, sortie des spoilers et freinage dès le toucher des roues. Les marges sont donc des facteurs de sécurité permettant de couvrir les variations inhérentes à l'exploitation ou les incidents.
Le commandant de bord a également indiqué qu'au cours de quelques uns de ses vols d'instruction ou en ligne, des atterrissages réalisés à la suite d'approches rapides ou mal stabilisées s'étaient bien déroulés avec des distances d'atterrissage raisonnables. Comme il n'avait pas connaissance de systèmes inopérants ou dégradés sur l'avion (tel que freinage, inverseur désactivé, etc.), il a considéré qu'il pouvait continuer l'approche.
Effectivement, dans le cas de l'accident, malgré la vitesse excessive et le toucher à environ neuf cents mètres du seuil, la longueur de piste restante était suffisante pour arrêter l'avion avec les spoilers déployés (automatiquement ou manuellement), le freinage appliqué très rapidement et les moteurs en inversion de poussée.
Mais, en ne respectant pas les limitations opérationnelles, l'équipage s'est privé des marges de sécurité nécessaires au cours d'une phase de vol pendant laquelle il n'a pas le temps de faire des analyses de panne et peu de temps pour faire des corrections. Ainsi il n'a pas eu le temps de gérer les conséquences de la poussée positive sur le moteur 1.
2.5 évacuation et secours
2.5.1 Phase précédant la sortie des passagers
Pendant l'atterrissage, les PNC comprennent que l'avion sort de piste. Après l'arrêt, en raison de l'attitude de l'avion, ils ont la certitude qu'une évacuation devra être effectuée.
Basés à Tahiti, ils connaissent tous parfaitement le terrain de Faaa. Ils pensent qu'ils sont peut-être dans l'eau, mais ne peuvent le confirmer en raison de la nuit. Ceci les amène à temporiser, d'autant plus qu'ils n'ont le contact ni entre eux ni avec le poste d'équipage en raison de la perte du système d'interphonie.
Le contact entre les pilotes (au pont supérieur) et la chef de cabine principale (au pont inférieur) a été assuré par un PNC qui a fait plusieurs fois la navette. Le contact entre les PNC eux-mêmes, pour rendre compte et prendre les consignes, a également nécessité de nombreuses allées et venues.
Cette situation était potentiellement préjudiciable à la sécurité à plusieurs titres :
la perte de temps dans les communications a retardé d'autant l'analyse de la situation et la décision d'évacuation. Il convient de rappeler que le chef pompier avait vu des flammes au niveau du train principal lors du roulage de l'avion et qu'un PNC avait vu de la fumée sortir de la soute électronique et senti une odeur de caoutchouc brûlé juste avant l'arrêt de l'avion. Si ces feux probables n'avaient pas été noyés lors de l'entrée de l'avion dans l'eau, un incendie aurait pu se développer. Dans ce cas, la rapidité et la cohérence de l'évacuation auraient été primordiales.
l'impossibilité de dialogue sans déplacements était un handicap pour les prises de décision, la passation des consignes et la coordination des membres de l'équipage.
la nécessité pour certains PNC de quitter leur poste pour rendre compte et prendre les consignes aurait pu favoriser d'éventuels mouvements de panique chez les passagers. De plus, ils libéraient leur porte dont l'ouverture intempestive par un passager aurait pu s'avérer dangereuse, notamment pour les portes arrière.
2.5.2 Ouverture des portes
La vérification des conditions extérieures à chacune des portes avant de démarrer l'évacuation est utile et est prévue par les consignes ; mais le désarmement des toboggans avant ouverture de la porte pour examen ne correspond pas aux consignes et est potentiellement dangereux.
En effet, lorsque la porte est ouverte "en manuel", le toboggan ne se déploie pas à l'ouverture ; si les conditions extérieures s'avèrent favorables à une évacuation par cette porte, le PNC est donc obligé de la refermer, de réarmer le toboggan avant de rouvrir la porte en automatique et d'attendre le déploiement du toboggan ; l'évacuation est retardée d'autant (le temps moyen s'il n'y a pas de problème est de l'ordre de la minute) et l'objectif de certification d'une évacuation de l'avion en quatre-vingt-dix secondes (par la moitié des issues) devient alors totalement irréaliste. De plus, un accident peut créer des déformations de la structure empêchant la fermeture de la porte ou le réarmement du toboggan.
Remarques : les consignes en vigueur répondaient au souci des PNC sans les inconvénients mentionnés ci-dessus : la porte doit être ouverte en automatique ; après examen de la situation extérieure, si la situation n'est pas favorable, le PNC largue le toboggan (gonflé) avant de refermer la porte (d'ailleurs allégée du poids du toboggan). Par contre, si la situation est favorable, le toboggan est prêt pour un démarrage immédiat de l'évacuation par cette porte.
2.5.3 évacuation
Les premiers passagers sont sortis environ dix minutes après l'arrêt de l'avion. Ce temps est très long, le point positif étant qu'il a permis d'effectuer l'évacuation dans les conditions jugées les moins dangereuses par l'équipage. Par contre, il est remarquable qu'il n'y ait pas eu de panique chez certains passagers pendant ce temps. De plus, ce délai aurait pu être catastrophique en cas d'incendie ou d'autre phénomène dangereux pouvant se développer (enfoncement de l'avion dans l'eau par exemple).
Il convient également de noter que les batteries internes des éclairages de secours ont une autonomie de fonctionnement prévue de quinze minutes ; avec un léger délai supplémentaire, les passagers auraient pu se retrouver dans l'obscurité, ce qui aurait ralenti l'évacuation et aurait été une cause potentielle de panique.
Dans ce cas, l'équipage n'a constaté aucun phénomène dangereux à court terme et a privilégié une bonne préparation de l'avion à une sortie rapide. L'absence de blessures sérieuses pendant l'évacuation montre qu'il a obtenu le résultat recherché.
L'évacuation s'est faite par les portes 1G, 2G, 2D, 4D dont les toboggans arrivaient dans l'eau. Ce choix était logique compte tenu de l'attitude de l'avion (porte arrière très haute), du peu de profondeur de l'eau et de la présence du bateau des pompiers au niveau de la porte 2D.
On peut toutefois noter que l'utilisation de la porte 2G amenait les passagers à passer devant le moteur 1 encore en fonctionnement. Ceci était potentiellement dangereux, même si le PNC au bas du toboggan avait pris la précaution de demander à deux passagers militaires de canaliser les passagers assez loin du réacteur.
L'action des PNC tant dans l'avion qu'au bas des toboggans a été très efficace et a facilité le bon déroulement de l'évacuation.
2.5.4 Intervention des pompiers
Les pompiers de l'aéroport s'étaient mis en place à proximité de la piste un quart d'heure avant l'arrivée de l'avion, comme ils le font pour chaque gros porteur. En voyant l'atterrissage long et rapide du B 747, ils ont envisagé une sortie de piste et ont démarré sans attendre le déclenchement de l'alerte. Leurs quatre véhicules sont donc arrivés auprès de l'avion dès l'arrêt de celui-ci. Ils se sont déployés sur le bord du lagon pour combattre un feu éventuel.
Le chef de poste n'était pas en fonction mais il a vu de son domicile l'arrivée de l'avion et la sortie de piste. Il s'est immédiatement rendu sur les lieux. Après un examen rapide de la situation, il a emmené deux pompiers pour mettre en oeuvre la vedette de sauvetage. Celle-ci est arrivée au niveau de l'avion au moment où les toboggans étaient percutés (donc probablement entre cinq et huit minutes après l'arrêt de l'avion). La vedette s'est positionnée au niveau du toboggan de la porte 2D et a recueilli une cinquantaine de passagers.
Les quatre autres pompiers de l'aéroport étaient mobilisés dans la cabine des véhicules, prêts à intervenir en cas de feu.
Ils ont été rejoints par des pompiers des villages environnants, comme le prévoit le plan de secours. L'absence de formation aéronautique de ceux-ci explique sans doute qu'ils soient restés sur la berge, alors que les PNC auraient souhaité les voir venir au pied des toboggans pour aider à la réception des passagers.
2.5.5 Interventions du contrôle
Après le passage de l'avion devant la tour, le contrôleur ne l'a plus vu (tous les feux se sont éteints à cause de la perte de la génération électrique) ; ne réussissant pas à avoir le contact radio, il a immédiatement déclenché l'alerte puis a prévenu et mis en alerte les organismes prévus par le plan de secours.
Par la suite, le contrôle de Faaa a été appelé par un ATR 72 ayant décollé de Rangiroa et devant rejoindre Faaa plus de deux heures après. Ayant été informé de l'accident par le contrôleur, le pilote a demandé s'il devait faire demi-tour. Le contrôleur lui a répondu de poursuivre son vol.
Une inspection de la première partie de la piste 22 a été effectuée pour vérifier l'absence d'éléments du B747. Au moment de l'arrivée de l'ATR 71, les passagers étaient en train de rejoindre l'aérogare à pied le long de la piste. Le contrôleur a demandé par radio aux personnels de l'aéroport et aux gendarmes situés sur la piste de la faire dégager pour l'atterrissage de l'ATR.
Le survol de l'avion et les consignes de dégagement de la piste ont créé un mouvement de panique chez les passagers ; certains se sont éloignés dans l'obscurité, heureusement en restant sur la terre ferme.
Par ailleurs, le contrôleur ne pouvait être certain que des passagers ne s'étaient pas égarés et ne se trouvaient pas sur la partie de la piste où se posait l'ATR.
Pour éviter ceci, il aurait été préférable de fermer totalement l'aéroport comme le prévoit le plan de secours et de demander à l'ATR de retourner à Rangiroa.
L'équipage détenait les brevets, licences et qualifications nécessaires pour le vol.
L'avion était certifié et entretenu conformément à la réglementation.
Le vol s'est déroulé sans incident jusqu'à l'approche de Tahiti Faaa.
Les conditions météorologiques étaient des conditions de vol à vue de nuit avec un vent calme. La piste était sèche.
L'équipage a vu la piste à plus de dix milles marins et en a conservé la vue pendant la suite de l'approche.
Les moyens de radionavigation fonctionnaient normalement.
L'équipage a effectué une approche classique VOR-DME pour la piste 22.
Le copilote était aux commandes.
L'auto-manette et un directeur de vol au moins étaient actifs.
Le mode de navigation verticale (VNAV) en approche classique VOR était enclenché.
Le Flight Crew Training Manual du B 747 recommande à l'équipage de déconnecter le pilote automatique et l'auto-manette et donc de piloter en manuel avant le passage de la hauteur de décision en finale.
Au point "End of Descent" le système automatique de vol est passé en configuration de remise de gaz pour remonter vers l'altitude affichée au MCP, conformément à sa définition.
Cette caractéristique du système automatique de vol ne figurait pas dans les documentations du constructeur et de l'exploitant. Elle n'était pas enseignée aux équipages. Les deux pilotes du F-GITA ne la connaissaient pas.
Commandée par l'auto-manette, la poussée a commencé à augmenter et l'indication FMA est passée de THR à THR REF. Le pilote non en fonction a annoncé cette nouvelle indication.
Le pilote en fonction n'a pas suivi les indications du directeur de vol et a poursuivi la descente.Le régime N1 des moteurs a crû de 68 à 96 % en dix-neuf secondes. La vitesse a augmenté jusqu'à Vref + 35 kt à 200 pieds et la trajectoire de l'avion est passée au dessus du plan de descente normal.
Vers 300 pieds sol, la vitesse était Vref + 30 kt. Le pilote non en fonction l'a annoncé ; les manettes ont été ramenées en butée ralenti.
L'auto-manette a continué à essayer d'amener les manettes vers l'avant, elle ne s'est pas déconnectée et n'a pas été déconnectée par l'équipage.
Immédiatement après l'annonce "200 pieds" radiosonde, le pilote en fonction a dit "OK débranche" sans précision supplémentaire. L'autre pilote n'a pas réagi.
Le toucher des roues a eu lieu à environ 900 m du seuil de piste.
Deux secondes avant le toucher des roues, la manette n°1 est partie vers l'avant et le régime du moteur extérieur gauche a augmenté jusqu'à 107% N1 en sept secondes.
De ce fait, l'auto brake s'est désactivé au toucher des roues et les spoilers ne sont pas sortis. Le pilote en fonction a passé les trois autres manettes en position poussée inversée.
Le pilote non en fonction n'a pas annoncé le non passage en inversion de poussée du moteur 1, la désactivation de l'auto brake et la non sortie des spoilers.
Le pilote en fonction a demandé à plusieurs reprises des actions sur les inverseurs de poussée.
Les moteurs 2, 3 et 4 ont été ramenés au ralenti puis remis en inversion de poussée.
L'avion a quitté la piste par la droite à environ 3 150 mètres du seuil 22.
L'avion s'est arrêté, partiellement dans le lagon, par le travers du bout de piste.
Les moteurs 2, 3 et 4 se sont arrêtés à cause des impacts et de l'ingestion d'eau.
Le moteur 1 est resté en fonctionnement au ralenti et n'a pu être arrêté par l'équipage par suite de la perte d'alimentation électrique.
Les pompiers de l'aéroport se sont mis en place en bordure du lagon immédiatement après l'arrêt de l'avion.
L'équipage a débuté l'évacuation des passagers environ dix minutes après l'arrêt de l'avion, après une reconnaissance des conditions extérieures.
Le moteur 1 a été arrêté par les pompiers par projection d'eau à l'intérieur.
Alors que les passagers regagnaient à pied l'aérogare en empruntant la piste, un ATR 72 a été autorisé à se poser sur la première partie de celle-ci au QFU 22.
L'accident est dû à une approche non stabilisée et à la mise en forte poussée positive du moteur 1 à l'atterrissage, conséquences d'une particularité du système automatique de vol entraînant le passage en mode remise de gaz à un point de la trajectoire correspondant à la hauteur de décision.
le toucher long avec une vitesse excessive
la déviation de la trajectoire vers la droite et la sortie latérale de piste.
Le non respect des procédures opérationnelles concernant les vérifications et les annonces en approche et à l'atterrissage, ainsi que le manque de communication entre les pilotes ont été des facteurs fortement contributifs à l'accident. Notamment les écarts supérieurs aux tolérances de plusieurs paramètres de vol auraient dû conduire à remettre les gaz.
L'absence d'information du constructeur vers les exploitants et les équipages sur cette particularité du système automatique de vol est également un facteur contributif à l'accident.
4.1 Recommandations préliminaires
Les éléments mis en évidence au cours de l'enquête ont conduit le Bureau Enquêtes-Accidents à émettre les recommandation de sécurité suivantes dans le rapport préliminaire établi en octobre 1994 :
L'examen des circonstances de l'accident a montré que les possibilités de remise de gaz lors d'approches utilisant les modes de navigation verticale et l'auto-manette, ne semblent pas parfaitement connues des équipages. Par ailleurs, la documentation obtenue à ce jour n'est pas explicite sur ce point.
En conséquence, le Bureau Enquêtes-Accidents recommande :
que les équipages soient informés des circonstances de l'accident,
qu'à titre provisoire, l'utilisation de l'auto-manette et des modes automatiques de l'AFDS en approche classique soient interdits en dessous de la hauteur de décision.
Remarque : la diffusion du rapport préliminaire peut être un des moyens d'information des navigants.
Après l'accident, les sources d'énergie électrique normales (courant alternatif et batteries) ont été perdues suite aux dégâts en soute électronique et à l'immersion de celle-ci.
Ainsi, les systèmes de communication entre le cockpit et la cabine, ainsi que le public address ne fonctionnaient pas, et les actions sur les shut off valves, les robinets coupe feu et les extincteurs n'ont pas eu d'effet (le moteur a continué à fonctionner pendant toute l'évacuation), car tous ces systèmes sont alimentés par les sources normales d'électricité.
Or, tous les systèmes de l'avion ne se sont pas arrêtés. Par exemple, l'énergie électrique permettant la transmission du signal de position des manettes de gaz entre le transducer et le moteur correspondant était fournie directement par le moteur via son ECU.
En conséquence, le Bureau enquêtes Accidents recommande :
que soit étudiée la possibilité d'alimenter en électricité les commandes des shut off valves, des coupe feu moteurs et des extincteurs directement par les moteurs,
que soit étudiée la possibilité d'avoir une alimentation par batterie autonome pour les systèmes de communication entre le cockpit et la cabine et interne à la cabine.
Lors de l'évacuation des passagers de l'avion qui se trouvait au seuil 04, le contrôle de l'aéroport de Tahiti Faaa a accepté l'atterrissage d'un ATR 72 en provenance de Bora Bora, au QFU 22, sur la partie de piste comprise entre le seuil 22 et la route de service située à 2 100 mètres du seuil 22 (soit 1 300 mètres du seuil 04).
Les mesures suivantes ont été prises avant l'atterrissage de l'avion :
inspection de la partie de piste précitée pour vérifier l'absence de corps étrangers ;
fermeture de la route de service ;appel par radio de personnes sur le lieu de l'accident (pompiers, gendarmerie ou commandement) pour faire dégager la piste par les passagers et véhicules.
Au moment de l'atterrissage un grand nombre de passagers et membres d'équipage marchaient sur la piste en direction de l'aérogare, dans l'obscurité. L'annonce de l'atterrissage imminent d'un avion (dont le type n'avait pas été précisé) a provoqué un début d'affolement.Les passagers, dont certains étaient pieds nus, ont été repoussés en dehors de la piste dans la végétation et vers une zone marécageuse.
Par ailleurs, il n'a pas été vérifié qu'aucun passager ne se trouvait sur la partie de la piste utilisée pour l'atterrissage.
qu'après un accident sur ou à proximité d'une piste, celle-ci soit totalement fermée, jusqu'à la fin des opérations de secours.
4.2 Recommandation intermédiaire
A la suite de plusieurs accidents pour lesquels le Bureau Enquêtes-Accidents avait participé à l'enquête, la recommandation suivante a été émise le 24 janvier 1995 :
L'équipage reprend le contrôle de l'avion vers 800 ft. Le train est rentré. L'équipage effectue un nouveau circuit et se pose.
4.3 Autres recommandations
4.3.1 L'étude de l'accident a montré un déficit de communication et de décisions entre les deux pilotes, notamment après le déclenchement de la remise de gaz automatique et pendant l'approche finale non stabilisée.
que la formation des équipages à la gestion des ressources humaines dans les cockpits soient utilisée pour :
rendre plus efficace l'information réciproque des membres d'équipage y compris pendant les phases de vol à forte charge de travail,
conduire les membres d'équipage à analyser en permanence les paramètres et informations liées à la conduite du vol et, en conséquence, à prendre les décisions nécessaires à temps.
4.3.2 A l'issue de l'enquête concernant l'accident de l'A320 F-GGED le 20 janvier 1992, la Commission d'enquête sur cet accident avait émis la recommandation suivante dans son rapport final :
"41.7 - Réflexion générale sur les annonces à bord
Plus généralement, il semble bien que dans la pratique quotidienne de la ligne, la restitution moyenne des annonces soit dégradée par rapport aux annonces prévues, sans que l'ampleur et les raisons du phénomène soient bien connues. Or, le contrôle mutuel présente un caractère critique pour la sécurité, particulièrement sur les avions de dernière génération.
que soit entreprise une étude des pratiques quotidiennes en matière d'annonces, une analyse des causes de délitement des apprentissages dans ce domaine, et une recherche de méthodes et de procédures suffisamment stables dans le temps pour la surveillance des automatismes de haut niveau, ainsi que pour le contrôle mutuel au sein de l'équipage."
De telles déviations par rapport aux procédures d'annonce prévues par la compagnie ont également été relevées lors de l'étude de l'accident du F-GITA.
En conséquence, le Bureau Enquêtes-Accidents rappelle l'intérêt de la recommandation ci-dessus.
4.3.3 Dans le cadre de l'enquête technique et en référence aux informations verbales du commandant de bord, le Bureau Enquêtes-Accidents a demandé a avoir accès à certaines données du dossier médical de celui-ci, pour confirmer par un document écrit les informations fournies. Ceci n'a pas été possible en raison du "secret médical".
Si le pilote n'avait pas fourni de lui-même ces informations, les enquêteurs n'auraient pu les connaître et n'auraient pu les prendre en compte dans l'analyse de l'accident.
En conséquence le Bureau Enquêtes-Accidents recommande :
que dans chaque pays, un médecin attaché à (ou collaborant de façon régulière avec) l'organisme chargé des enquêtes techniques ait accès sans restriction aux dossiers médicaux des personnels impliqués dans un accident ou un incident et informe des éléments pertinents l'enquêteur désigné.
Remarque : La loi 99-243 du 29 mars 1999 relative aux enquêtes techniques sur les accidents et incidents dans l'aviation civile a modifié la situation légale en France dans le sens de la recommandation ci-dessus.
ANNEXE 1 Procédure d'approche VOR-DME pour la piste 22 de l'aérodrome de Tahiti-Faa'a
ANNEXE 2 Descriptif de la piste de l'aérodrome de Tahiti-Faa'a
ANNEXE 3 Extraits des données issues de l'enregistreur de paramètres Courbes – Trajectoire finale en plan
ANNEXE 4 Transcription de l'enregistreur de conversations
Ce qui suit représente la transcription des éléments qui ont pu être compris, au moment de la préparation du présent rapport, par l'exploitation de l'enregistreur phonique (CVR). Cette transcription comprend les conversations entre les membres de l'équipage, les messages de radiotéléphonie échangés entre l'équipage et les services du contrôle aérien, et des bruits divers correspondant par exemple à des manoeuvres de sélecteurs ou à des alarmes. Les parties de l'enregistrement non comprises ou restant douteuses sont indiquées par le symbole (*). Les échanges sans rapport avec la conduite du vol sont signalés comme tels et ne sont pas transcrits. Les mots ou groupe de mots notés entre parenthèses ont nécessité pour leur compréhension des études spécifiques et ne sont éventuellement identifiables qu'après un nombre important d'écoutes.L'attention du lecteur est attirée sur le fait que l'enregistrement et la transcription d'un CVR ne constituent qu'un reflet partiel des événements et de l'atmosphère d'un poste de pilotage. En conséquence l'interprétation d'un tel document requiert la plus extrême prudence. Les heures mentionnées Ctl sont des heures locales basées sur les heures UTC enregistrées par le contrôle de l'aéroport.
Temps Ctl :
Temps de lecture du CVR basé sur le temps UTC de l'enregistrement du contrôle
Temps FDR :
Temps généré par le Flight Data Recorder
Cockpit Area Microphone (microphone d'ambiance)
Pilote Non en Fonction par le microphone d'ambiance ou le microphone de casque, en l'occurrence le Commandant de Bord
Pilote en Fonction par le microphone d'ambiance ou le microphone de casque, en l'occurrence le Copilote
(VS) :
Voix synthétique par le microphone d'ambiance
Conversations VHF avec le contrôle
Bruits divers, alarmes
Mots ou groupe de mots qui à l'instant où ils sont prononcés n'interférent pas avec la conduite normale du vol et qui n'apportent aucun élément à l'analyse ou à la compréhension de l'événement.
Mots ou groupe de mots douteux ou ayant nécessité des écoutes et études spécifiques
UTC/Ctl
06.36.41
Tahiti d'Air France zéro soixante douze la descente dans deux minutes
Idem PNF
06.36.46
Ctl : Air France zéro soixante douze bien reçu tu descends neuf mille pieds sur Tango Alpha Novembre avec un QNH de mille seize unité zéro unité six
Ok neuf mille pieds mille seize Tango Alpha Novembre Air France zéro soixante douze
06.37.05
Neuf mille pieds
Chanson murmurée par le PF
06.37.42
Y'a quarante pieds d'écart aux altimètres
06.38.31
06.38.32
Deux nautiques huit
Vario descente
06.38.38
Voilà Idle
06.38.39
ça y est il est passé automatiquement en page descent, V NAV PATH
06.38.54
Discussion avec CAM 3
06.39.12
06.39.13
06.39.18
CAM 3 : Vous avez donné la température ?
Vingt-six degrés
06.41.39
Dicussion sur Pointe Noire et des lumières
06.42.04
06.43.49
Ctl : Air France zéro soixante douze ton estimée pour Tango Alpha Novembre
A six heures cinquante trois
Tango Alpha Nov...
06.44.24
06.44.26
Y'a eu ça
06.44.28
06.44.29
Descent path deleted tu l'as... t'as fait quelque chose
06.44.34
Non tu sais ce que j'ai essayé ... j'ai mis runway vingt deux, alors comme j'ai mis runway vingt deux parce que tu sais regarde ce qu'il se passe, ici pour la descente il est écrit end of descent à cinq cent soixante pieds M A vingt deux, alors j'étais passé en leg et j'allais mettre ici, après donc le M A vingt deux j'ai mis runway vingt deux pour le simple fait que j'ai fait ça, que j'ai mis ça, donc le path, c'est pour ça que le plan avait disparu et il s'est réétabli
06.45.04
06.45.10
En fait le plan existe
06.45.15
06.45.22
06.45.27
TAF zéro quatre vingt six on va le mettre là T A F tac ! alors zéro quinze quatre vingt quatre, quatre vingt trois, y'a un nautique cinq de différence
06.45.41
06.45.42
Zéro quinze c'est bon pour là...
La carte j'avais vérifié tout à l'heure
L'axe est bon mais il y'a un nautique de différence, un nautique deux, il est en train de se recaler là
06.47.03
Un nautique huit ça fait beaucoup tout de même il faudrait essayer de le purger non?
06.47.06
06.47.07
J'vais peut-être le purger
06.47.19
Parce qu'il se recale pas là
06.47.22
IRS ouais sinon on va purger
06.47.24
06.47.27
06.47.28
06.47.31
Faut confirmer voilà
IRS toujours
Voilà il se recale là
06.47.59
Non il se recale pas hein
06.48.03
Zéro dix huit d'axe c'est bon
06.48.10
Zéro dix neuf, zéro ...
06.48.19
Soixante six soixante sept il y a un nautique et demi oui
On surveillera le DME on verra bien
06.49.27
Bon il n'y a qu'à passer au QNH, puisqu'on est autorisé à neuf mille
06.49.30
Allez passe au QNH d'accord
A mon top il sera dix sept mille
06.49.34
06.49.36
Top vérifié
06.49.38
Ok check list d'approche s'il te plaît
06.49.40
Et la check list approche
Il est toujours en IRS alors
06.49.47
Paramètres atterrissage
06.49.55
Insérés, vérifiés pardon
06.49.59
Ah inséré ouais
et altimètre QNH
06.50.03
QNH mil ...
06.50.04
06.50.05
Check list approche terminé
06.50.09
06.50.40
IRS NAV onlytiens ça n'a pas pris
06.50.43
Mais pourquoi il fait ça ce (...) ?
06.50.52
Bon on va purger une deuxième fois ?
06.50.56
Y'a qu'à purger hein
06.51.04
Voilà purge
Ah oui il se recale toujours pas hein
06.51.42
06.51.46
On va travailler au DME par contre l'axe est bon
06.51.50
Zéro vingt huit, zéro vingt sept, ok
06.52.14
Tahiti Air France zéro soixante douze passe douze mille cent vingt vers neuf mille pieds, à dix sept nautiques de Tango Alpha Novembre
06.52.24
Ctl : Zéro soixante douze bien reçu tu changes avec l'approche cent vingt et un trois à plus tard
06.52.28
Tahiti approche Air France zéro soixante douze bonsoir, nous passons cent dix vers neuf mille
Ctl : Reçu Air France zéro soixante douze bonjour tu es autorisé dès maintenant approche finale VOR DME vingt deux, tu rappelles dix nautiques
06.52.50
Ok, clair approche vingt deux rappelerons dix nautiques Air France zéro soixante douze
06.52.54
Quatre mille deux cent dans un premier temps
06.52.56
Alors j'vais te mettre combien ?
Quatre mille deux cent
06.52.59
Tu l'as là hein
06.53.01
Tu peux descendre en dessous hein c'est bon
06.53.03
Ok ah... oh... oui c'est comme tu veux
C'est bon maintenant on peut le mettre à ...
Ah y'a qu'à mettre sept cent pieds hein
06.53.10
Tu l'as, tu l'as ici hein
06.53.11
Oui oui je l'ai oui
J'vais te marquer cinq cent pieds
06.53.17
Voilà allez c'est bon
06.53.18
Et puis une fois qu'il sera sur la descente et ben je te le remettrai à ...
06.53.22
... ok à la remise des gaz qui est de... on a dit ... montée
06.53.25
La remise des gaz c'est cinq mille six cent pieds ou ou above
Oui c'est ça cinq mille six cent pieds hein
06.53.39
Niveau cent les phares sur ON
06.53.41
06.53.42
Et les LOGO
06.53.54
Une fois qu'nous sommes axés tu passes en RAW DATA s'il te plaît
Un point et demi du V O R
06.54.28
Ah ici il se recale hein
06.54.30
Il se recale regarde
Ah VD ouais
Ca y est il est recalé
06.54.34
06.54.36
Il est recalé en distance et en c'est bon maintenant
06.54.38
06.54.45
Bon j'vais passer en progress comment ça j'aurais la distance
06.54.49
Un point du V O R
06.54.53
06.54.55
Bon cette lumière ne m'arrange pas
06.55.16
Ah il est recalé
06.55.18
06.55.22
On arrive sur le V O R
L'axe deux cent vingt trois ok
Trente nautiques huit mille pieds on est sur un bon plan
06.55.44
Donc rappel dix nautiques dix nautiques trois mille pieds
06.55.51
Alors quatre mille deux cent pieds c'est à quatorze...
DME affirmatif
06.55.54
Quatorze de TAF
06.56.26
Ok le V O R est centré
06.56.28
06.56.37
On va peut-être commencer à sortir les volets non ?
06.56.39
Ouais justement je viens juste de réduire la vitesse volet un
06.56.46
V NAV speed, volets un
Volets un euh combien combien nous sommes de distance, vingt cinq ? volets un oui ?
Bruit similaire à la selection d'un volet
06.57.01
Volets un vert
Ok six mille six cent
06.57.26
Tu passes au-dessus du plan
06.57.28
Ouais volets cinq
06.57.31
Volets cinq @
06.57.34
06.57.50
Tiens qu'est-ce-qu'il y a ?
06.57.51
06.57.52
Juste dans l'axe non ? Tiens attends
06.57.55
Oui mais je vois les lumières derrières ce sont des petits nuages épars
06.58.03
Volets cinq vert
On est à dix huit DME
06.58.32
Alors à quatorze DME quatre mille deux cents pieds
06.58.34
Ensuite à dix DME on doit être à trois mille
06.58.43
T'es six cent pieds au-dessus du plan
Ok je débraye le P A Voilà (*) on va terminer à la main
06.58.59
Déconnexion PA
Ok F D P A débrayé
Alors quatre mille cinq
Alors les volets dix
06.59.29
Speed V NAV path
06.59.31
Volets dix
Cu... cursors
06.59.33
Ctl : soixante douze tu as le terrain en vue ?
Dix vert
Oui confirmez le terrain en vue... négatif
Euh ... pas encore Air France zéro soixante douze y'a un petit nuage devant
Idem PNFCtl : @
Coup d'alternat
Alors les volets cinq dix vert
Curseur volets dix ah c'est bon
06.59.48
Alors on a passé ...C'est bon quatre mille deux cent
06.59.50
06.59.52
Alors maintenant trois mille pieds dix nautiques
06.59.56
Ah le train sur sorti
Bruit de sélection de sortie du train
Train sort @
Et les volets vingt
Volets vingt
Et la vit...
Curseur volets vingt s'il te plaît
Oui ça y est volet vingt vert
Oui ... cursor tu me réduis la vitesse
07.00.16
Curseur vitesse cent soixante
Voilà merci, alors le prochain dix nautiques trois mille pieds
.07.00.24
Tiens mais j'vois plus le V O R moi
07.00.31
Je vois le DME ici hein
07.00.34
Tu l'as tu l'as plus ?
Tiens on voit la on voit la piste devant là-bas
Pourtant le signal il y a pas le signal
Pourquoi on voit plus le ?
07.00.47
Ah il a disparu le course a disparu chez toi
La course y'a qu'à la remettre à deux cent vingt trois
07.00.56
Piste en vue Air France zéro soixante douze
Les volets trente
Volets trente
Ctl : Reçu tu rappelles dix nautiques
Voilà on passe dix nautiques
Régime moteur augmente
Curseur cent cinquante s'il te plaît
Ou même un peu moins si le vent...
Cent quarante neuf
Régime moteur diminue
Air France zéro soixante douze on passe neuf nautiques maintenant
Ctl : Reçu autorisé atterrissage vingt deux le vent du cent quatre vingt degrés pour quatre noeuds
Ok autorisé atterrissage vingt deux Air France zéro soixante douze
Check list atterrissage s'il te plaît
Alors la check list atterrissage
Bruits de sortie check-list
Avant atterrissage aérofreins armés
Sorti vert
07.01.55
@ Trente vert
Bruit rentrée check-list
Check list avant atterrissage terminé
Alors prochain point c'est
Six virgule cinq à onze cent pieds
Dix sept cent cinquante pieds
Dix sept cent cinquante pieds à six
Alors pas mal on voit on voit le VASIS ça à l'air bon
Hein ? ouais
07.02.31
On voit le VASIS ça à l'air bon alors on arrive à six un ...
07.02.35
Six dix huit cent on est cent pieds trop haut
Ce qui n'est pas dramatique
Alors prochain point c'est ?
Quatre onze cent cinquante
Tu as le VASIS maintenant hein, tu le vois là ?
Ouais ouais je vois
Bon cinq mille six cent pieds
Tu vois il mémorise quelque chose hein ... il mémorise sa pente et puis même quand on affiche check list terminée
Je vois le VASIS
(VS) : One thousand
07.03.49
On a trois jaunes et un rouge
Tahitiens dormez en paix
07.03.56
Tahitiens dormez en paix on passe au-dessus d'eux là
On vient de passer la hauteur de décision
Ok en vue
J'te mets les phares
On est un peu haut
(VS) : Five hundred
Thrust reference V NAV speed
Ok j'passe... j'passe à vue hein
(VS) : Four hundred
On est au-dessus du plan
Attention la vitesse tu vas trop vite là
On va beaucoup trop vite hé (@) (VS) : Three hundred
Réduction régime
Cent quatre vingt noeuds
J'ai pas (*)
07.04.34
Ah ouais parce que
07.04.37
(VS) : Two hundred
Ok débranche
(VS) : One hundred
(VS) : Fifty
(VS) : Forty
07.04.46
(VS) : Thirty
07.04.47
(VS) : Twenty
(VS) : Ten
07.04.49
Doucement doucement doucement doucement doucement
07.04.50
Voilà (@)
Toucher des rouesAugmentation régimes moteurs
07.04.51
passe en reverse (...)
J'sais pasouais, ouais
Toutes les reverse attends
Y'a une reverse
Tire la reverse une
Remets les reverses
Voilà y'a une reverse qui n'est pas passée
(...) qu'est ce que
Attention, attention attention, attention
(...) mais qu'est-ce-qui se passe (...)
Augmentation du bruit ambiant similaire à une sortie de piste
ANNEXE 5 Photographies