Source: http://relevancy.bger.ch/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F112-V-303%3Afr&lang=fr&type=show_document
Timestamp: 2017-06-27 14:28:03+00:00
Document Index: 312831433

Matched Legal Cases: ['art. 21', 'art. 14', 'art. 14', 'art. 12', 'ATF ', 'art. 14', 'art. 14', 'art. 14', 'art. 12']

112 V 30353. Arrêt du 19 décembre 1986 dans la cause Caisse-maladie et accidents chrétienne-sociale suisse contre Mateus et Tribunal des assurances du canton de Vaud
Art. 14 al. 2 ch. 4 LAMA, art. 21 al. 1 Ord. III. L'amniocentèse doit être prise en charge par les caisses-maladie, dans le cadre d'un examen de contrôle au sens de l'art. 14 al. 2 ch. 4 LAMA, lorsque la future mère est âgée de 35 ans au moins. Faits à partir de page 303
B.- Par jugement du 12 juin 1985, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a admis le recours formé contre cette décision BGE 112 V 303 S. 304par Maria Mateus et il a condamné la caisse à prendre en charge les frais de l'intervention litigieuse, "dans la mesure de ses prestations". En bref, il a considéré, en se fondant notamment sur un avis du professeur J., que l'âge-limite au-delà duquel une amniocentèse était médicalement indiquée devait être fixé à 35 ans.
b) Une grossesse normale n'est pas considérée comme une maladie. Elle y est cependant assimilée dans la mesure où, à certaines conditions, l'assurée peut prétendre les mêmes prestations qu'en cas de maladie (art. 14 LAMA). En revanche, si, durant sa grossesse, l'assurée présente des troubles nécessitant un traitement médical, ceux-ci doivent être considérés comme une BGE 112 V 303 S. 305maladie qui relève des prestations obligatoires selon les art. 12 ss LAMA (ATF 107 V 101 consid. 1c et les références). Cette distinction est importante à divers égards, notamment parce que, dans la première hypothèse, aucune participation aux frais ni aucune franchise ne peuvent être exigées de l'assurée (art. 14bis al. 2 let. d LAMA).
En l'espèce, il est incontestable que l'amniocentèse constitue une mesure diagnostique scientifiquement reconnue - et, en principe, à la charge des caisses-maladie - en cas de grossesse présentant une plus ou moins forte probabilité de se terminer par la naissance d'un enfant anormal (voir RJAM 1981 p. 55). Selon le professeur J., qui s'est exprimé en cours de procédure cantonale, cette mesure s'impose dès que la future mère a plus de 35 ans, car le risque de BGE 112 V 303 S. 306naissance d'un enfant atteint d'aberrations chromosomiques augmente "très rapidement" au-delà de cette limite (un cas sur quarante naissances, soit une probabilité de 2,5% en moyenne pour les femmes en âge de procréer qui ont dépassé l'âge de 35 ans). Quant au service médical de l'OFAS, il estime que la probabilité, pour une future mère âgée de 38 ans (soit l'âge de l'intimée au moment de sa grossesse), de mettre au monde un enfant souffrant de trisomie 21 est de 4 pour mille (15 pour mille entre 40 et 44 ans et 60 pour mille à partir de 45 ans); en l'occurrence, le risque ne serait pas suffisamment élevé pour justifier un examen et en faire supporter le coût à la recourante.
Quant au point de savoir à quelles conditions une amniocentèse devrait exceptionnellement être prise en charge par les caisses-maladie BGE 112 V 303 S. 307s'agissant d'une femme enceinte âgée de moins de 35 ans (par exemple en raison d'antécédents familiaux), il n'a pas à être tranché ici.
107 V 101,
Art. 14 al. 2 ch. 4 LAMA,
art. 14 LAMA,
art. 14bis al. 2 let suite... ,
art. 12 al. 2 LAMA