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Timestamp: 2016-10-24 07:04:11+00:00
Document Index: 78451879

Matched Legal Cases: ['ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 36', 'ATF ', 'art. 132']

K 118/00 (13.03.2001)
Z.________, recourant, repr�sent� par Ma�tre Gis�le de Benoit-Regamey, avocate, rue du Lion-d'Or 2, Lausanne,
Helsana Assurances SA, chemin de la Colline 12, Lausanne, intim�e,
A.- Z.________ �tait assur� aupr�s d'Helsana Assurances SA (ci-apr�s : Helsana) depuis le 1er d�cembre 1996, pour une indemnit� journali�re de 60 fr. � paiement diff�r� de 90 jours. Le 13 novembre 1997, il a sollicit� le versement des indemnit�s journali�res assur�es, en raison de l�sions dorsales accidentelles.
Le 7 janvier 1999, Helsana a rendu une d�cision par laquelle elle accordait � l'assur� une indemnit� journali�re d'un montant maximum de 10 fr. par jour, d�s lors que l'assur� n'avait pu fournir une preuve de la perte de gain non couverte suite � son incapacit� de travail. Saisie d'une opposition de l'assur�, elle l'a rejet�e par une nouvelle d�cision, du 22 juin 1999.
B.- Z.________ a recouru contre cette derni�re d�cision devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud.
Par jugement du 13 d�cembre 1999, le tribunal a rejet� le recours.
C.- Z.________ interjette un recours de droit administratif contre ce jugement en concluant, sous suite de frais et d�pens, principalement, � l'octroi d'indemnit�s journali�res d'un montant de 60 fr., � raison de 50 % du 7 mars au 21 juillet 1997 et de 25 % du 22 juillet 1997 au 22 juillet 1998. Subsidiairement, il conclut au renvoi de la cause au Tribunal des assurances du canton de Vaud pour instruction compl�mentaire et nouveau jugement.
Helsana conclut au rejet du recours. Quant � l'Office f�d�ral des assurances sociales, il ne s'est pas d�termin�.
1.- Est litigieuse la pr�tention du recourant au versement d'une indemnit� journali�re pour la p�riode du 7 mars 1997 au 22 juillet 1998.
2.- a) Le versement d'une indemnit� journali�re d'assurance-maladie suppose une incapacit� de travail. Est consid�r� comme incapable de travailler l'assur� qui, � la suite d'une atteinte � la sant�, ne peut plus exercer son activit� habituelle ou ne peut l'exercer que d'une mani�re limit�e ou encore avec le risque d'aggraver son �tat (ATF 114 V 283 consid. 1c, 111 V 239 consid. 1b). Pour d�terminer le taux de l'incapacit� de travail, il faut, selon la jurisprudence, �tablir dans quelle mesure l'assur� ne peut plus, en raison de l'atteinte � la sant�, exercer son activit� ant�rieure, compte tenu de sa productivit� effective et de l'effort que l'on peut raisonnablement exiger de lui.
En revanche, l'estimation m�dico-th�orique de l'incapacit� de travail n'est pas d�terminante (ATF 114 V 283 consid. 1c et les r�f�rences).
b) Par ailleurs, le fait de s'�tre assur� pour une indemnit� journali�re d'un montant donn� et d'avoir pay� les cotisations correspondantes n'ouvre pas forc�ment droit au versement de la somme assur�e; la personne assur�e doit encore prouver l'existence d'une incapacit� de travail et d'une perte de salaire ou de gain cons�cutive � la maladie (ATF 110 V 322 consid. 5; RAMA 1990 no K 829 p. 8 consid. 3c; Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 377 et 369).
3.- a) En l'esp�ce, bien que le recourant indique dans sa demande de l'indemnit� journali�re (d�pos�e 10 mois apr�s l'accident all�gu�), qu'il est soign� pour les l�sions invoqu�es par le docteur C.________ � X.________, le dossier ne contient pas de certificat de ce m�decin. En revanche, y figure une attestation du 22 juillet 1998 d'une ost�opathe mentionnant simplement l'existence d'une incapacit� de travail de 50 % en 1997 et de 25 % du 1er janvier au 22 juillet 1998. On ne peut cependant pas inf�rer de cette attestation, non document�e, que le recourant a subi une incapacit� de travail dans son activit� all�gu�e de collaborateur ind�pendant d'Helvetia Patria Assurances.
Rien ne permet d'affirmer que le recourant aurait d� diminuer, pour raison de sant�, cette pr�tendue activit�. Il n'a lui-m�me produit aucun certificat qui f�t propre � �tablir un emp�chement d'origine m�dicale pour exercer une telle activit�.
b) Le recourant a fait �tat, dans sa demande de prestations de l'assurance-maladie, d'une activit� professionnelle ind�pendante pour le compte de la Patria Soci�t� suisse d'assurances sur la vie qu'il aurait exerc�e de fa�on irr�guli�re, depuis qu'il est b�n�ficiaire d'une rente enti�re de l'assurance-invalidit�. Il soutient qu'il aurait pu r�aliser un gain de l'ordre de 20 000 fr. en 1997, s'il n'avait pas �t� emp�ch� par son accident de mener � bien le projet, d'intensifier ses relations d'affaires avec Helvetia Patria Assurances. Le dossier ne contient cependant aucun document apte � prouver la r�alit� d'une telle activit�. Tout au plus y trouve-t-on une d�claration du 26 f�vrier 1999 de E.________, agent g�n�ral d'assurances, selon laquelle il a continu� d'entretenir avec Z.________, "d�s son invalidit� en 1982. .. certaines relations d'affaires sporadiques". Cette simple assertion est toutefois trop vague pour que l'on puisse en d�duire l'existence d'une activit� professionnelle.
Dans ces circonstances, on ne peut pas retenir que le recourant a subi durant la p�riode en cause une incapacit� de travail de 25 % au moins.
4.- Il faut relever, au demeurant, que le recourant n'a pas prouv� ni m�me �tabli au degr� de la vraisemblance pr�pond�rante requis en mati�re d'assurance sociale une perte de gain durant la m�me p�riode (cf. RAMA 1990 no K 829 p. 8 consid. 3c, 1987 no K 742 p. 275 consid. 1, 1986 no K 702 p. 464 consid. 2a; Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in : LAMal -KVG : Recueil de travaux en l'honneur de la Soci�t� suisse de droit des assurances, IRAL, 1997, p. 539). Dans la pr�sente proc�dure, il n'a pas �t� en mesure de produire des pi�ces permettant d'�tablir l'existence des gains qu'il pr�tend avoir retir�s, pendant plus de dix ans, de son activit� de collaborateur ind�pendant de Patria Soci�t� suisse d'assurances sur la vie, puis de son successeur juridique Helvetia Patria Assurances. Par ailleurs, la d�claration de son ancien employeur selon laquelle il "�tait convaincu que le gain que ce dernier [Z.________] aurait pu r�aliser aurait �t� de l'ordre de 20 000 fr. pour l'ann�e 1997", rev�t un caract�re purement hypoth�tique. On ne saurait tenir compte de telles assertions pour admettre l'existence d'une perte de gain. Sur ce point, on ne peut que renvoyer aux motifs du jugement attaqu� (art. 36a al. 3 OJ).
Contrairement � ce que soutient le recourant, la juridiction cantonale n'a pas viol� son droit d'�tre entendu en ne proc�dant pas � l'audition de E.________ sur ce point, d�s lors que m�me si le pr�nomm� avait confirm� le contenu de sa d�claration du 26 f�vrier 1999, ce t�moignage n'aurait pas suffi � �tablir une perte de gain pour 1997, au degr� de la vraisemblance pr�pond�rante requis en mati�re d'assurance sociale (RAMA 1990 no K 829 p. 8 consid. 3c).
5.- Le recourant reproche aussi � la juridiction cantonale d'avoir retenu, � titre subsidiaire, que l'incapacit� de gain (recte : l'incapacit� de travail) n'aurait pas �t� �tablie conform�ment aux conditions g�n�rales de la caisse intim�e. Il fait valoir qu'en l'absence d'instruction de cette question, le premier juge ne pouvait pas se fonder sur ce motif pour justifier le sort accord� au recours, sous peine de violer son droit d'�tre entendu.
Ce moyen est mal fond�. En effet, devant la juridiction inf�rieure de recours il e�t incomb� au recourant (d�j� repr�sent� par un avocat), en vertu de son obligation de collaborer activement � l'instruction de la cause (ATF 125 V 195 consid. 2 et les r�f�rences) de fournir toutes les preuves � l'appui de ses all�gations de mani�re � �tablir l'existence de son droit aux prestations demand�es, d�s lors que celle-ci �tait contest�e.
Par ailleurs, le recourant aurait eu tout loisir de rem�dier � cette carence dans le cadre de son recours de droit administratif, compte tenu du large pouvoir d'examen dont dispose le Tribunal f�d�ral des assurances en mati�re d'octroi ou de refus de prestations d'assurance (art. 132 OJ).
C'est donc � juste titre qu'Helsana, puis le premier juge, ont refus� d'allouer au recourant une indemnit� journali�re � partir du 7 mars 1997.