Source: http://responsabilecivile.it/ancora-una-chicca-medico-legale-come-non-fare-il-ctu/
Timestamp: 2020-07-11 23:54:16+00:00
Document Index: 119982030

Matched Legal Cases: ['art. 3', 'art. 3', 'art. 6', 'art. 14', 'art. 196', 'art. 696', 'art. 696', 'art. 195', 'art. 196', 'art. 196', 'art.696', 'art. 41']

Ancora una "chicca" medicolegale: come non fare il CTU - Responsabile Civile
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Ancora una "chicca" medicolegale: come non fare il CTU
Non si finisce mai di sbalordire facendo l’attività di consulente medicolegale. Girando in tutta Italia per trattare casi di “errori medici” si incontra di tutto, dall’eccellente medicolegale a quello che non sa neanche le basi della materia.
Si incontrano consulenti di ufficio che pretendono di essere pagati a fronte di un’opera svolta dagli ausiliari, altri che affermano ancora che non esiste una legge che obbliga i medici ad ottenere un consenso scritto dal paziente per il trattamento chirurgico. Esistono infine specialisti forensi i quali affermano che l’intervento è stato eseguito a regolare d’arte, che era indicato nel caso di studio per il sol motivo che la clinica del paziente …dal terzo ricovero … era peggiore dell’attuale!
Insomma, in questa ctu si trova tutto quello che non si dovrebbe trovare in un elaborato peritale che si rispetti. Ma confidiamo nel cambio di rotta del buonismo dei giudici nei confronti dei consulenti che nominano e vi terremo informati sull’esito dell’istanza che abbiamo presentato in questo caso al Giudice e che si pubblica a rispetto della chiarezza dei ns intenti.
Il ns elaborato lo alleghiamo di seguito come pdf per una lettura delle criticità che si ritiene esserci state nel caso de quo.
G.I. DOTT. MM
BOZZA ACCERTAMENTO TECNICO PREVENTIVO
REDATTA DALLA DOTT.SSA R.C. SULLA PERSONA DI G.M. NELLA CAUSA G.M. CONTRO G. + ASL 1+ ASL 2 (R.G.: 13…/2014).
La sottoscritta, R.C., specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni, è stata incaricata in data 16/10/2014, dal Dott. M.M., Ill.mo Magistrato Istruttore della Sezione del Tribunale Civile di Roma, di effettuare accertamento tecnico preventivo nella pendente procedura tra G.M. e G. + ASL 1 + ASL 2.
Dopo aver prestato il giuramento di rito il Magistrato ha formulato il seguente quesito: “Esaminati gli atti di causa e la documentazione sanitaria allegata, visitata la perizianda, ed esperita ogni altra eventuale indagine clinico-strumentale specialistica, reputata indispensabile, anche avvalendosi, previo concerto con Giudice all’udienza, di ausilio specialista che possegga i medesimi tratti di imparzialità del consulente, accerti il CTU in relazione alla attività professionale prestata dalla parte attrice: 1) Diagnosi: i) se la formulazione della diagnosi sia stata corretta; ii) in caso di errore di diagnosi specifiche se sia dovuto a -incompletezza delle indagini cliniche e strumentali, -oggettiva difficoltà di interpretazione dei dati clinici e strumentali, – altro. 2) Scelta del trattamento (descrizione): i) se il trattamento prescelto poteva ritenersi astrattamente adeguato rispetto al caso specifico, avuto riguardo alla diagnosi correttamente formulata ed agli interventi comunemente praticati seconda la migliorare scienza ed esperienza medico-chirurgica del tempo per il caso in esame; ii) in relazione la precedente quesito dica: – se il trattamento prescelto richiedesse una specifica competenza professionale e se questa fosse in possesso del convenuto (esperienza matura nella esecuzione del trattamento prescelto). 3) Esecuzione del trattamento: i) accerti se il trattamento sia stato eseguito in conformità alle metodiche medico-chirurgiche stabilite dalla prassi e della scienza applicata ad interventi di questo genere; ii) in caso di risposta negativa: specifiche le cause della difettosa esecuzione (in relazione alla tempestività, regolarità, completezza, compatibilità dei mezzi impiegati, ecc.) – rilevi e descriva eventuali difficoltà (originarie o sopravvenute) nella esecuzione del trattamento indicando se e quali rimedi siano stati adottati (ovvero fossero in concreto adottabili) per il superamento delle stesse. 4) Danno: i) accerti se siano reliquati postumi diversi da quelli normalmente ricollegabili al trattamento correttamente praticato; ii) in caso affermativo accerti il rapporto causale tra l’operato del medico ed i postumi; iii) descriva gli eventuali precedenti morbosi del soggetto e la relazione di concorso-coesistenza; iv) dica se ed in che misura percentuale i postumi abbiano ridotto in modo permanente la complessiva integrità psicofisica del soggetto (idoneità a svolgere le attività esistenziali comuni alla generalità delle persone), precisando il criterio adottato per la determinazione del valore percentuale; v) descriva separatamente, omettendo ogni valutazione percentuale l’eventuale danno alla integrità fisiognomica, allegando fotografie; vi) dica se i postumi individuati possano incidere in concreto su particolari attività non lavorative che la perizianda alleghi di svolgere, le quali per frequenza e caratteristiche intrinseche esulino dalle normali attività essenziali; vii) dica se ed in che percentuale la perizianda possa attenuare od eliminare i postumi con protesi o terapie ad hoc, precisando costo, durata, difficoltà e possibilità di successo di tali interventi; viii) valuti se le spese di cura sostenute dalla perizianda in conseguenza del danno patito e se siano state necessarie, utili o superflue”.
In sede di udienza l’Ill.mo Sig. Giudice, su richiesta della sottoscritta, vista la natura ultraspecialistica della materia del contendere, ha autorizzato l’associazione con il Dott. P.S. neurochirurgo in qualità di proprio ausiliario.
Fissato l’inizio delle operazioni peritali per il giorno 18/11/2014 alle ore 16,30, il Magistrato ha concesso termine sino al 20/04/2015 per la trasmissione della bozza peritale alle parti, sino al 20/05/2015 per eventuali note e sino al 30/06/2015 per il deposito della relazione definitiva.
Le operazioni peritali si sono svolte nella data e nell’ora stabilite in sede udienza (18/11/2014 alle ore 16,30) e proseguite, in seconda convocazione, il 18/12/2014 alle ore 17,00 (al fine di acquisire quanto richiesto nell’istanza del 28/11/14) presso lo studio della sottoscritta dove la ricorrente è stata identificata attraverso valido documento, per G.M., nata a (AV) il 06/11/19__ e residente ad A.
Presenti alle operazioni peritali il Dott. P.S., specialista neurochirurgo del cui ausilio specialistico, così come autorizzato e formalizzato in sede udienza, mi sono avvalsa nonché il Dott. C. Galipò e Dott. F. Galanti per la parte ricorrente, il Dott. A. V. per la convenuta ASL 1 nonché la Dott.ssa C. S. per G.
IL FATTO RIFERITO DALLA RICORRENTE
La Sig.ra G.M., ha riferito che “nel novembre 2007, a seguito di dolore lombosciatalgico insorto da qualche giorno e trattato senza successo, si recò al Pronto Soccorso dell’Ospedale di A. ma, persistendo e peggiorando la sintomatologia dolorosa, la sera dello stesso giorno si recò al Pronto Soccorso dell’I. di L. dove fu ricoverata. Fu posta diagnosi di ernia intra ed extraforaminale dello spazio L3-L4, fu trattata con antidolorifici per qualche giorno, poi fu deciso un trattamento basato su 4 sedute di ozonoterapia a distanza di 2-3 gg l’una dall’altra. Il trattamento fu seguìto da uno scarso miglioramento. Fu dimessa quindi dopo circa 20 gg con la prescrizione di terapia farmacologica che non portò a miglioramento della sintomatologia dolorosa.
Il 7/1/2008 fu chiamata dall’I. per essere sottoposta ad intervento chirurgico ma, sulla base di un miglioramento della sintomatologia dolorosa, fu consigliato ed eseguito un ulteriore trattamento con 4 infiltrazioni di ozono. Fu dimessa con miglioramento della sintomatologia dolorosa ma con cedimenti della gamba destra sia nel salire che nello scendere le scale.
Il 14/2/2008 fu visitata da uno specialista neurochirurgo (Prof. V.) che indicò la necessità di un intervento, quindi il 27/2/2008 fu ricoverata presso l’Ospedale C. e fu sottoposta, in data 28/2/2008, ad intervento di microdiscectomia. Dopo il risveglio accusò fastidio alla faccia interna della coscia destra e nonostante ciò fu dimessa; dopo una settimana circa, il fastidio si tramutò in dolore.
Nel marzo 2008 fu ricoverata d’urgenza al C. e, per diagnosi di radicolite acuta, fu trattata con terapia corticosteroidea ed agopuntura (per circa 2 mesi e mezzo in regime ambulatoriale).
Nonostante questi trattamenti non vi fu nessun miglioramento sino a ottobre 2008, quando fu visitata da altro specialista neurochirurgo (Dott. N. a V. S.), il quale consigliò trattamento con radiofrequenze mediante il catetere di Pasha (Pasha-cath), che fu eseguito ma senza risultato apprezzabile. Ad ottobre dello stesso anno fu eseguita terapia del dolore, anche questa senza risultato ma con la conseguenza di insorgenza di confusione mentale.
Successivamente le fu proposta una discolisi L5-S1 che fu eseguita, sempre a ottobre, presso il P.C.. Seguì ulteriore ricovero sempre al P.C. a novembre 2008, quando fu eseguita, con scarso risultato, anche peridurolisi per via endoscopica. Fu consigliata ed eseguita ginnastica posturale ma questa determinò un peggioramento della situazione.
Nel maggio 2009 fu eseguita TAC dinamica in Viterbo e successiva ulteriore ginnastica posturale ma senza risultato.
Fu visitata nel luglio 2009 da altro neurochirurgo (Prof. D.), il quale consigliò l’esecuzione di un intervento di stabilizzazione di 2 vertebre, fu quindi ricoverata il 28/12/2009 e sottoposta ad intervento di stabilizzazione di 4 vertebre lombari per spondilolistesi.
Seguiva successiva esecuzione di terapia del dolore e utilizzo di ortesi lombare continuativamente per 2 anni.
A gennaio 2012 fu consigliato di impianto di neuro stimolatore eseguito per prova nel maggio 2012 ed impiantato definitivamente il 6 luglio 2012.
In data 8/4/2013 è stata eseguita protesi d’anca sinistra per coxatrosi insorta ed evidenziata dopo la sospensione dei farmaci antidolorifici.
Ha presentato domanda di invalidità civile con riconoscimento del 35% in data 19/7/2010; nel gennaio 2013 a seguito di richiesta di aggravamento fu riconosciuta invalidità in misura pari al 100% con revisione ad un anno; il 26/5/2014 l’invalidità è stata ridotta all’85%”.
ESAME DEI FASCICOLI PROCESSUALI
Qui di seguito si riporta l’indice della documentazione in atti nonché di quella esibita in occasione della prosecuzione delle operazioni peritali (come da ordinanza dell’Ill.mo Sig. Giudice) cui seguirà l’esame dei documenti.
INDICE DOCUMENTI VISIONATI
1. Copia cartella clinica n. 07/009123 relativa a ricovero presso l’I. di L. dal 13.11.2007
2. Copia di referto TC lombosacrale del 16.11.2007 CADI/I. di L.
3. Copia cartella clinica n. 08/000098 relativa a ricovero presso l’I. di L. dal 7.1.2008
4. Copia di cartella clinica n. 2008001728 relativa a ricovero presso il C. di Roma dal 27.2.2008
5. Copia di cartella clinica n. 2008002190 relativa a ricovero presso il C. di Roma dal 14.3.2008
6. Copia di cartella clinica n. 14446 relativa a ricovero presso il P.C. di Roma dal 10.10.2008
7. Copia di cartella clinica n. 16670 relativa a ricovero presso il P.C. di Roma dal 18.11.2008
8. Copia di cartella clinica n. 49278 relativa a ricovero presso il Policlinico U. di R.dal 28.12.2009
9. Copia di Verbale Commissione Medica ASL di L. del 19.07.2010
10. Copia di cartella clinica n. 53889 relativa a ricovero presso il Pol. U. di Roma dal 30.5.2012
11. Copia di cartella clinica n. 54023 relativa a ricovero presso il Pol. U. di Roma dal 6.7.2012
12. Copia di cartella clinica n. 01082 relativa a ricovero presso Casa di Cura San F. dal 08.04.2013
13. Copia verbale accertamento handicap ASL di L. del 29.04.2013
14. Copia verbale Commissione Medica INPS di L. del 03.09.2014
15. Copia Lettera all’Ufficio Legale G. Dott. A. Fazio datata 21.07.2011
16. Lettera alla Direzione Sanitaria dell’I. di L. Dott. A. F. datata 25.08.2011
17. Copia di Certificato di idoneità specifica alla mansione della Soc. Wyeth di A. del 22.10.2013.
18. Copia relazione medico-legale di parte attrice del Dott. C. Galipò del 04.02.2014.
ESAME DEI DOCUMENTI MEDICI ED AMMINISTRATIVI
Va preliminarmente segnalato che la copia “conforme” della cartella clinica (allegata agli atti di causa di parte attrice n. 07/009123 relativa al ricovero presso l’I. di L. del 13/11/07, certificata per essere composta da 13 fogli è invece composta da 10 (dieci) fogli a doppia faccia, costituenti, quindi, 20 pagine).
Per quanto attiene la storia clinica, indipendentemente dal riferito della ricorrente e dalla ricostruzione dei fatti riportata negli atti di causa di parte attrice e convenuta, si prende atto della seguente documentazione:
– 13/11/07 ore 19,00 referto P.S. dell’I. di L.: “Anamnesi: La paziente riferisce dolore in regione lombosacrale da due giorni resistente a terapia medica; E.O.: Rachide lombosacrale contratto e dolente con irradiazione all’arto inferiore dx. Diagnosi: Lombosciatalgia dx resistente a terapia”. Veniva prescritta e postulata prognosi di gg. 10 s.c.
– 13/11/07 – 29/11/07 Cartella clinica di ricovero c/o I. di L., con diagnosi di: “Lombosciatalgia dx in fase acuta con insuff. statica da ED extraforaminale L3-L4”. Dalla lettura della cartella si evince: “In APR è riportato: Tiroidite acuta. Allergia all’aspirina. APP: Riferisce episodio improvviso di lombalgia acuta. Visitata al PS di A.”. E’ stato richiesto e concesso il consenso al trattamento dei dati personali.
Il 16/11/07 è stata sottoposta a TC lombosacrale che ha mostrato: “Presenza di ernia discale contenuta paramediana Ds, in L5-S1 con obliterazione dello spazio epidurale anteriore e compressione sulla tasca radicolare e astuccio durale. Ernia discale laterale destra in L3-L4. Presenza di protrusione discale mediana ad ampio raggio in L4-L5, con obliterazione dello spazio epidurale anteriore. Artropatia degenerativa delle faccette articolari interapofisarie. Il canale rachideo e i forami di coniugazione esplorati hanno un’ampiezza nei limiti della norma”. In data 19/11, 22/11, 26/11 e 28/11 è stata sottoposta ad una infiltrazione paravertebrale L3-L4 di Ossigeno-Ozono. Il 29/11 risulta scritto in diaria: “La paziente sta meglio. Dimessa. Si prescrive terapia medica. Controllo tra 40 gg”. Diagnosi definitiva di dimissione: “Lombosciatalgia dx in fase acuta con insuff. statica da ED extraforaminale L3-L4”. In cartella non sono reperibili né un “Consenso informato al trattamento” né una “Lettera di dimissione”.
– 7/01 – 19/01/2008 Cartella clinica ricovero l’I. di L. (Non è reperibile un referto di P.S.). Dalla lettura della cartella clinica si evince: “Anamnesi: Da circa 1 anno lamenta dolori lombari con irradiazione dx. Si ricovera per trattamento con infiltrazioni di ozono. Esegue RMN da ricoverata che evidenzia ED lombare dx. EO: Rachide l.s. contratto e dolente. Laségue + a 20° a destra. ROT normoevocabili. ELA ipoevocabile a destra. Ipoestesia L4-L5 a destra. Wassermann neg. bilat.”. In data imprecisata l’attrice sottoscrive un modulo di consenso al trattamento dei dati personali. In data 7/1 sottoscrive una “Dichiarazione generale di consenso” sulla sua situazione clinica e presumibili riserve prognostiche. In data 8/1 una Rx della colonna lombare è così refertata: “Non alterazioni ossee focali. Conservato l’allineamento somatico posteriore. Minima riduzione dell’ampiezza dello spazio intersomatico L5-S1 in sede posteriore”. In data 9/1 l’attrice sottoscrive un modulo di “Consenso informato medico-chirugico per trattamenti percutanei” apponendo la firma dopo aver sottoscritto:
“Sottoscrivo il presente modulo redatto con termini da me compresi, dopo averli letto e discusso con il Dott. F.”. Sempre il 9/1 sottoscrive un altro dettagliato modulo di “Consenso per ossigeno-ozonoterapia nel dolore di origine vertebrale”. In data 10/2 esegue una infiltrazione di ozono. L’11/1 esegue TC lombo-sacrale così refertata: “In corrispondenza dell’emergenza della radice spinale destra in L3-L4 è presente tessuto simil discale che impronta la radice. Utile indagine RM con mdc per escludere eventuale d.d. con neurinoma. Presenza di protrusione discale mediana ad ampio raggio in L5-S1, con obliterazione dello spazio epidurale anteriore. Artropatia degenerativa delle faccette articolari interapofisarie. Il canale rachideo e i forami di coniugazione esplorati hanno un’ampiezza nei limiti della norma”. In data 11/1 esegue anche EMG che evidenzia: “Modesti segni di sofferenza neurogena stabilizzata a carico dei distretti muscolari di pertinenza radicolare –L3-L4-L5 di destra di lieve entità”. Il 12/1 in diaria risulta scritto: “Riferisce miglioramento clinico”. Il 14/2, 16/2 e 18/2 esegue una infiltrazione di ozono. Il 19/1 esegue RM colonna lombo-sacrale così refertata: “Presenza di protrusione discale intraforaminale Ds in L3-L4, con impronta sulla radice emergente dal forame di coniugazione, che appare modicamente ingrandita. Ipointensità di segnale nelle sequenze T2 pesate a carico dei nuclei polposi compresi tra L4 e S1 come per disidratazione. Artropatia degenerativa delle faccette articolari interapofisarie. Il canale rachideo ha un’ampiezza nei limiti della norma. Non alterazioni morfologiche o di segnale a carico del cono midollare e della cauda”. Il 19/1/08 è stata dimessa con diagnosi di “Lombosciatalgia destra. Durante il ricovero sono stati eseguiti RMN LS con mdc. Tac LS. Ozonoterapia. Visita ortopedica tra 30 gg. Terapia: Oki gran al bisogno”.
-27/2 – 07/03/2008 Cartella clinica di ricovero Ospedale “C.” di R. con la seguente diagnosi di accettazione: “E.D: lombare”. Dalla lettura della cartella clinica si evince: “APP: Da alcuni mesi la paz. lamenta sintomatologia dolorosa cruralgica dx attenuata solo parzialmente dalla terapia medica e dal trattamento antalgico infiltrativo. Reperto di ernia discale intraforaminale dx L3-L4 con quota extraforaminale di tessuto discale erniato. Si ricovera per le cure del caso”. In data 29/2 risulta sottoscritto un modulo prestampato di “Informazione e consenso all’atto medico”, con il quale l’attrice dava atto di essere stata informata di essere affetta da “Ernia discale intra ed extraforaminale Dx L3-L4” e di acconsentire ad essere sottoposta all’intervento chirurgico di “Microdiscectomia” di cui le erano noti obiettivi, benefici ed eventuali rischi. In data 29/2 fu sottoposta ad intervento di “Microdiscectomia L3-L4”, così descritto: “Incisione cutanea lineare interspinosa L3-L4. Lembetto fasciale Dx convesso ed esposizione smussa dello spazio interlaminare Dx L3-L4. Flavectomia, laminotomia del bordo inferiore dell’emilamina Dx L3. Con tecnica microchirurgica si espone la radice nervosa L4 che appare sottesa da ernia discale laterale. Asportazione della porzione estrusa di materiale discale con soddisfacente decompressione della radice nervosa. Si espone quindi la porzione extraforaminale del disco L3-L4 e la radice nervosa L3 che appare stirata da ernia extraforaminale. Asportazione dell’ernia. Emostasi. Sintesi dei piani anatomici”. In data 7/3 risulta in diaria: “Medicazione: ferita chirurgica cicatrizzata. Si rimuovono i punti di sutura. Dimissione”. La diagnosi finale fu: “Ernia del disco intervertebrale lombare senza mielopatia”. In cartella non compare una lettera di dimissione né è stata proposta/consigliata una visita di controllo ambulatoriale.
-14/3 – 21/03/2008 Cartella clinica ricovero Ospedale “C.” di Roma con diagnosi di “Recidiva di ernia discale lombare operata di recente”. Dalla lettura della cartella clinica si evince: “APP: Paz sottoposta recentemente ad intervento chirurgico di Microdiscectomia per ernia discale intra ed exraforaminale dx L3-L4. Torna a ricovero causa l’insorgenza di intensa lombocruralgia e sciatalgia Dx”. Il 14/3 è stata sottoposta a RM colonna lombosacrale: “Evidenti gli esiti del recente intervento neurochirurgico livello L3-L4 a destra. Non evidenti segni di residuo-recidiva di ernia discale. E’ presente bulging del disco intersomatico compreso tra L3 –L4 in sede paramediana destra. Si segnala peraltro modesto aumento volumetrico della radice in verosimile rapporto a fenomeni di tipo edematoso da radicolopatia di tipo flogistico. Nei limiti gli altri reperti”. E’ stata prescritta terapia con Bentelan 1,5 mg x 4/die, Losec 1 cs, Toradol 1 fl s.o. Il 20/3 in diaria risulta: “Riduzione del dolore all’arto inferiore dx. Continua terapia. Pratica agopuntura”. Il 21/3 fu stata dimessa: In cartella non è reperibile la lettera di dimissione.
-10/10 – 13/10/2008 Cartella clinica ricovero Policlinico “C.” di R. con diagnosi di accettazione “Lombalgia”. Dalla lettura della cartella clinica si rileva che in data imprecisata ha sottoscritto un modulo prestampato di “Consenso informato” con il quale, dando atto di essere stata esaurientemente informata, accettava di essere sottoposta a un intervento chirurgico di “Discolisi”. Il 13/10 sottoscrive un altro modulo prestampato, poco leggibile, di “Consenso informato all’intervento chirurgico” con il quale accetta di essere sottoposta ad intervento di “Discolisi farmacologica”. Lo stesso giorno, con diagnosi di “Ernia lombare” non meglio specificata, è stata sottoposta ad intervento di (iniziato alle ore 08,50 e terminato alle ore 09,00) di “Altra distruzione di disco intervertebrale” così descritto: “Introduzione per via percutanea su L5 si esegue discolisi farmacologica”. E’ stata dimessa il 13/10/2008 con una “Scheda di dimissione” dalla quale si apprende che è stata ricoverata con diagnosi di “Dolori incoercibili in discopatia lombare” che è stata sottoposta in anestesia locale ad intervento di “Discolisi farmacologica L4-L5”, che il decorso è stato regolare, che è stata prescritta terapia con Ciproxin 500 x 2 x 3 gg, che è stata invitata a distanza di 3 settimane in Ambulatorio Terapia del dolore e il 28.10 in Amb 2 Poliambulatorio.
-18/11 – 20/11/2008 Cartella clinica ricovero Policlinico “C.”. Dalla cartella si rileva: “Anamnesi: Esordio della storia clinica a novembre 2007 con lombo-cruro-sciatalgia destra sottoposta inizialmente a ozonoterapia senza beneficio e successivamente (Febbraio ’08) ad intervento di asportazione ernia discale L3-L4. Dopo l’intervento persistenza di intensa lombocruralgia destra con area disestesica alla regione anteriore della coscia destra. Ha eseguito terapia con steroidi, FANS e Lyrica con scarso beneficio. Ha eseguito una RM a giugno 2008 che mostra esiti chirurgici in L3-L4 destra e una EMG arti inferiori a settembre 2008 che mostra modesta sofferenza radicolare motoria prevalente in L3-L4 destra e L5 omolaterale (qualche segno anche a sinistra), senza denervazione in atto. APP: Già operata per EDL L3-L4 dx intra-extraforaminale in altra sede, è tuttora sofferente per lombocruralgia dx che è risultata invariata a trattamento con discolisi farmacologica.
Si pone indicazione a neurolisi endoscopica. EON: Stazione eretta e marcia autonoma possibili su punte e talloni con “zoppia di fuga” a dx. NNCC in ordine. Ipoestesia sup. a livello delle sup. anteriore e mediale laterale e post dell’AT (non riferibile a territorio metamerico specifico). Non deficit di forza. Coordinazione in ordine. ROT presenti, simmetrici e vivaci. Romberg negativo”. Il 18/11 l’attrice ha sottoscritto un modulo prestampato con aggiunte a penna di “Dichiarazione di ricevuta informazione e consenso a prestazione sanitaria”, con il quale, premesso che la situazione obiettiva era “Deambulazione con zoppia a dx. Ipoestesia sup. a livello della sup. anteriore medio-laterale e post AI dx, non deficit di forza, ROT presenti e simmetrici”, le era proposto l’intervento di “Lisi endoscopica delle aderenze durali (Peridurolisi)” e che la paziente ha accettato. In data 19/11/2008, con diagnosi di “Aracnoidite spinale. Peridurolisi endoscopica” è stata sottoposta ad intervento di “Separazione di aderenze del midollo spinale e delle radici dei nervi”, così descritto: “Posizione prona. Sotto controllo Rx-scopico accesso allo iato sacrale, dove si rileva intensa reazione flogistica che prosegue fino a L4-L5 dove si perviene aprendo le aderenze in parte con l’azione meccanica dello strumento, in parte con il lavaggio con Sol. Fisiologica. Si irrigano le parti maggiormente infiammate con Naropina 0.2%, Ciproxin lungo il percorso di estrazione dello strumento. Chiusura dell’accesso”. Il 20/11/2008 è stata dimessa con la seguente Relazione clinica: “La Sig.ra G. … è stata ricoverata in data 18/11/08 per una sintomatologia caratterizzata da lombocruralgia dx con area disestesica sulla regione anteriore della coscia dx, resistente a trattamenti farmacologici; già sottoposta ad asportazione di ernia discale L3-L4 con parziale beneficio; RM colonna L/S: esiti del pregresso intervento chirurgico; EMG arti inferiori: modesta sofferenza radicolare L3-L4 dx. E.O.N. all’ingresso: deambulazione autonoma con zoppia antalgica a dx, ipoestesia superficiale a livello della superficie antero-medio-laterale e posteriore dell’arto inferiore dx, non deficit di forza, ROT presenti e simmetrici. Gli accertamenti eseguiti in regime di pre ospedalizzazione e durante la degenza (es. ematochimici, RX torace e colonna L/S, ECG) non hanno mostrato controindicazioni al trattamento chirurgico proposto. In data 19/11/08 è stata sottoposta ad intervento di peridurolisi endoscopica con lisi della aderenze a livello L/S. Il decorso post-operatorio è stato regolare. Dovrà assumere terapia domiciliare con: CIPROXIN da 500 mg I cpr x 2 per 7 giorni PEPTAZOL 20 mg 1 cp per 7 giorni. Tornerà a controllo il giorno 02/12/08 in Reparto di Neurochirurgia alle ore 14,00 e tra 30 giorni a visita ambulatoriale NCH (numero di prenotazione CUP 803333)”.
-28/12/2009 – 13/01/2010 Cartella clinica ricovero Policlinico “U.” di R., con diagnosi di “Spondilolistesi lombare”. Il 13/01/2010 è stata dimessa con la seguente lettera: “Si dimette in data odierna la signora G. … ricoverata presso il reparto di Neurochirurgia del Pol. U. dal 28/12/2009 a data odierna. Anamnesi. La paziente riferisce storia di lombalgia da circa 4 annui, inizialmente controllata con la terapia medica antidolorifica. Nel 2008, insorgenza di lombosciatalgia destra, per cui la paziente veniva sottoposta a intervento di microdisceC.mia L3-L4 dx, in altra sede. In seguito, la paziente riferisce insorgenza di disturbi della sensibilità tipo parestesia diffusi all’AI destro e peggioramento della sintomatologia lombosciatalgica. Una TC del 18-05-2009 mostrava instabilità di L3-L4 e L4-L5. Esame obiettivo neurologico pre-operatorio: lombosciatalgia destra, iperestesia e iperalgesia AI dx, non deficit di forza alle prove segmentarie, riflessi simmetrici normoelicitabili. Esami radiologici pre-operatori: RM lombo-sacrale, RX lombo-sacrale in flesso-estensione, TC lombo-sacrale. Intervento chirurgico: (5-12-2010). Previo repere fluoroscopio, incisione cutanea mediana estesa da L2 a S2. Si scollano i muscoli paravertebrali bilateralmente e si decomprimono bilateralmente tramite laminectomia le radici L3 e L4. Posizionamento di viti trans peduncolari a livello delle vertebre L3, L4, L5, e S1 e stabilizzazione vertebrale. Emostasi. Drenaggio della ferita chirurgica. Chiusura per piani. Decorso in reparto. Regolare. La paziente deambula per il reparto senza problemi. Regressione della sintomatologia algica. Miglioramento della sintomatologia iperestesica. Una TC lombo-sacrale di controllo mostra normale quadro radiologico post-operatorio. Prescrizioni alla dimissione. Indossare busto stoffa e stecche per almeno 60 giorni. Terapia medica segnata a parte. Controllo della ferita chirurgica tra circa una settimana (dott.ssa d’Avella) presso gli ambulatori di Neurochirurgia, piano-1. Controllo RX lombo-sacrale tra circa un mese. Controllo ambulatoriale (dott. Marotta), tra circa un mese, previo appuntamento”.
-19/07/2010 Verbale visita Commissione Medica per l’accertamento degli Stati di Invalidità Civile della AUSL L.: “…Diagnosi: esiti di stabilizzazione L3-
L4. Sofferenza radicolare L3-L4. Tireopatia. Giudizio Invalido con riduzione permanente della capacità lavorativa: 35%”.
– 30/05 – 12/06/2012 Cartella clinica ricovero Policlinico U. con la seguente lettera di dimissione: “Si dimette in data odierna … Diagnosi: lombocruralgia cronica. Anamnesi: Paziente operata nel 2007 per ernia discale L3-L4 destra. Riferisce minima remissione della cruralgia preoperatoria dopo l’intervento e la comparsa di parestesie nel territorio di L3-L4 a dx. Dopo un mese nuovo ricovero per “radicolite”, per cui veniva trattata con cortisonici. Nel 2009 nucleolisi allo stesso livello, FKT posturale, senza trarne beneficio. Nel 2010 nuovo intervento di stabilizzazione vertebrale L3-S1 da cui traeva beneficio transitorio, con ricomparsa della sintomatologia algica, associata a bruciore e parestesie a tipo caldo-freddo. Si ricovera per gli accertamenti e le cure del caso. EON all’ingresso: Andatura antalgica con zoppia a destra. Deficit funzionale della dorsiflessione del piede dx e della flessione della gamba dx. Ipoestesia ed alloestesia AI dx con clonie alla stimolazione tattile della superficie ventrale della coscia dx e plantare piede dx. Wasserman debolmente positivo a dx. ROT: nella norma. Intervento chirurgico (11/06/12): Con tecnica percutanea si posizionano elettrodi epidurali con apice a livello D7-D8 che si ancorano nella fascia muscolare a livello del punto d’ingresso. Si esegue incisione cutanea a livello del fianco destro. Si tunnellizza il sottocute e si connettono gli elettrocateteri con le estensioni del neuro stimolatore provvisorio. Emostasi. Chiusura. Decorso in reparto: Regolare. Medicata ferita chirurgica che appare in ordine. RX di controllo. La paziente ha effettuato reimpostazione dello stimolatore definitivo. Prescrizioni alla dimissione: Visita ambulatoriale di controllo con il Dott. D. tra 15 gg. Controllo ferita chirurgica in data 14/06/12 in ambulatorio (dott.ssa F.). Terapia medica: Riprende terapia personale. Toradol 1 fl al bisogno”.
– 06/07 – 10/07/2012 Cartella clinica ricovero Policlinico “U.” con la seguente lettera di dimissione: “Diagnosi: lombocruralgia cronica. Anamnesi: Paziente operata nel Giugno u.s. per impianto di neurostimolatore temporaneo tramite impianto percutaneo di elettrodi epidurali a livello di D8. Riferisce di trarre beneficio dall’impianto di tale dispositivo con quasi completa remissione della sintomatologia algica. Si ricovera per gli accertamenti e le cure del caso. EON all’ingresso: Vigile orientata e collaborante. Non deficit motori ai 4 AA né ai NNCC. ROT: nella norma. Intervento chirurgico (09/07/11): Riaperta vecchia cicatrice chirurgica si estraggono i capi distati degli elettrodi che vengono connessi con lo stimolatore definitivo. Si tunnellizzano nel sottocute fino a tasca sopraglutea dx, preconfezionata, dove si colloca lo stimolatore. Emostasi. Chiusura per piani. Decorso in reparto: Regolare. Medicata ferita chirurgica che appare in ordine. Prescrizioni alla dimissione: Visita ambulatoriale di controllo con il Dott. D. tra 15 gg. Controllo ferita chirurgica in data 12/07/12 in ambulatorio NCH. Terapia medica; Riprende terapia personale. P/ Toradol 30 mg S/ 1 fl al bisogno. Augmentin 1 gr cpr S/ 1 cpr ogni 12 h per 7 gg.”.
– 08/04 – 18/04/2013 Cartella clinica della Casa di Cura “S. F.”, con diagnosi di: “Coxartrosi sn”. Dalla lettera di dimissione si evince: “Ai colleghi della Casa di Cura Villa S.: Viene dimessa in data odierna per essere ricoverata presso la Vostra struttura … ricoverata il 08.04 u.s. con diagnosi di coxartrosi sinistra e sottoposta il giorno successivo a intervento chirurgico di artroprotesi dell’anca sinistra (sistema DePuy Pinnacle + Corail). Attualmente la pz è in buone condizioni generali e locali e deambula autonomamente con 2 bastoni canadesi e carico a tolleranza. Il programma post-operatorio prevede l’esecuzione di esercizi si potenziamento muscolare e la rieducazione al passo, ma può essere modificato a Vostra discrezione in base alla necessità e alle considerazioni del … La prima visita ortopedica di controllo è programmata a circa 40 giorni dall’intervento …. Prognosi giorni 80 … sc …”.
– 29/04/2013 Verbale visita Commissione Medica per l’accertamento dell’Handicap della ASL di A. – LT: “Dati anamnestici: Già invalida civile al 35% il 19/07/10 per esiti di stabilizzazione L3-S1, sofferenza radicolare L3-4 nel 2012 impianto di neuro stimolatore a livello di D8, nell’aprile intervento di artroprotesi anca sinistra FKT in corso. Esame obiettivo: deambulazione autonoma con ausilio di due bastoni canadesi … Documentazione acquisita: SDO del 18/04/2013, rx 27/12/2012 SDO del 10/07/2012 e 12/06/2012 … Diagnosi: Lombosciatalgica cronica trattata con impianto di neuro stimolatore, recente intervento di artroprotesi anca sinistra in attuale terapia riabilitativa … la Commissione medica riconosce l’interessato: portatore di handicap in situazione di gravità (comma 3 art. 3) … L’interessato: è invalido con capacità di deambulazione sensibilmente ridotta. Revisione: no …”.
– 03/09/2014 Verbale visita Commissione Medico Legale per l’INPS di L.: “… Anamnesi: Già invalida civile al 100% per lombo sciatalgia cronica trattata con impianto di neuro stimolatore, recente intervento di artroprotesi anca sinistra in attuale terapia riabilitativa (27/06/2013 INPS). Esame obiettivo: Soggetto in buone condizioni generali … passaggi posturali e deambulazione autonoma con zoppia, deficit di un terzo dei movimenti del tronco e deficit dei movimenti di flessione della coscia sull’addome … Diagnosi: Lombosciatalgia cronica in soggetto con impianto di stabilizzatore vertebrale L3-S1 e di neuro stimolatore, esiti di artroprotesi d’anca sinistra … invalido con riduzione permanente della capacità lavorativa in misura pari al 85%”.
Nelle more della storia clinica, in data 21/07/2011 risulta rilasciata la seguente Lettera all’Ufficio Legale G. a firma Dott. A. F.: “In merito alla richiesta di risarcimento avanzata dalla Sig. G.M. preso quanto segue: La paziente suddetta è stata ricoverata presso il nostro reparto dal 7-1-2008 al 19-1-2008 con diagnosi di Lombosciatalgia dx ed è stata sottoposta ad un ciclo di 4° infiltrazioni di Ozono. Da quanto si evince dalla visione della cartella clinica la paziente all’atto della dimissione riferita miglioramento clinico. La paziente non ha, in seguito, eseguito alcun controllo ambulatoriale”. In data 25/08/2011 risulta rilasciata la seguente Lettera alla Direzione Sanitaria dell’I. di L. a firma Dott. A. F.: “In merito alla richiesta di risarcimento danni relativa alla Signora G.M., dichiaro quanto segue: la signora G. venne ricoverata d’urgenza presso l’I. di L. il 13.11.2007 con diagnosi di Lombosciatalgia dx resistente a terapia. Venne eseguita terapia medica endovenosa e la pz fu sottoposta a TAC LS, che rilevò una ED contenuta mediana-paramediana dx L5-S1, una ED laterale dx in L3-L4 e una protrusione discale mediana ad ampio raggio L4-L5. Dato che era presente una radicolite sensitiva, senza deficit motori, fu eseguito ciclo di n° 3 infiltrazioni paravertebrali di ossigeno-ozono. La G. venne dimessa il 29.11.07, con un miglioramento clinico e con prescrizione di cure mediche. Il 7.1.08 la signora venne ricoverata dal Dott. F. sempre all’I. con diagnosi di lombocruralgia dx da ED extraforaminale L3-L4. Fu ripetuta la TAC LS con e senza mezzo di contrasto, effettuata una EMG arti inferiori e deciso di ripetere un ciclo di infiltrazioni paravertebrali di ossigeno-ozono. Venne dimessa il 19.1.2008. Io ho avuto modo di curare la G. nel primo ricovero e non riesco a comprendere quale danno abbiano potuto provocare le tre infiltrazioni di ossigeno-ozono. La metodica è praticamente incruenta, tanto che la signora è ritornata a casa, riferendo un miglioramento della sintomatologia dolorosa. Inoltre, mi ritengo profondamente offeso da una richiesta assurda, priva di alcun fondamento scientifico e lesiva per mia immagine professionale, che tutelerò legalmente nelle sedi opportune. Dichiaro, infine, che al momento del ricovero della G., non ero in possesso di una assicurazione privata”.
In data 22/10/2013 risulta rilasciato certificato di idoneità specifica alla mansione c/o Wywth Lederie Spa a firma della Dott.ssa Patricia N.: “… Motivazione visita medica: Rientro dopo lungo periodo della malattia … si certifica che il dipendente G.M. … in carica al reparto DS manifattura presenta i requisiti di idoneità lavorativa: Giudizio di idoneità: idoneo con limitazioni: Evitare movimentazione manuale dei carichi. Evitare frequenti flesso-estensione del busto ed evitare le scale. Attività che comportino traino e/o spinta di carrelli. Evitare esposizione ad acido acetil salicilico. Periodicità visita: mensile. Da sottoporre a nuova visita medica il 22/11/2013… Consigli e/o indicazioni: Eseguita con attività fisica in piscina e ginnastica posturale mirate come su consiglio degli specialisti ortopedico e fisiatra”.
Agli atti di causa di parte attrice è allegata relazione medico legale a firma del Dott. Carmelo Galipò datata 04/02/2014: “… Conclusioni medico-legali: Dall’attenta disamina della documentazione sanitaria, dall’anamnesi e dall’esame obiettivo, si evince che la Sig.ra G.M. a seguito di inadeguate infiltrazioni di Ossigeno-Ozonoterapia effettuate presso l’I. tra il 2007 e il 2008 in assenza di un’adeguata informazione, ha collezionato una escalation di interventi chirurgici risultati inutili e incongrui tanto da subire un grave danno funzionale del rachide con grave disabilità motoria e conseguente disturbo psichico attualmente cronicizzato. Danno non patrimoniale: invalidità temporanea assoluta: gg. 120 … temporanea parziale al 50%: gg. 210 … Invalidità permanente: 50% … Si giunge a questa valutazione tenendo conto che il primum movens è riferibile alla inadeguata terapia dei sanitari dell’I. che ha condotto la paziente ed una stabilizzazione vertebrale subtotale che da sola vale almeno il 25% … L’alterata postura antalgica ha ridotto grandemente la funzionalità rachidea incidente anche sull’organo della deambulazione fino a procurare una più precoce coxartrosi, corretta nello scorso aprile con artroprotesi. Dunque il danno conseguenza scaturito da interventi inadeguati (stabilizzazione e artroprotesi d’anca con deficit della deambulazione) comprensivo del danno psichico (la paziente è seguita periodicamente da psI.erapeuta e psichiatra) che è logica conseguenza della ridotta validità fisica, impoverimento delle attività della vita quotidiana sia in senso lavorativo che sociale e relazione e ricreativo non può venire quantificata al di sotto del 50%. Danno alle attività esistenziali: in considerazione del necessario e giusto risarcimento integrale del danno subito e in considerazione della grave riduzione della qualità della vita sociale, relazione e ricreativa (la paziente è una motociclista, si ritiene equa una valutazione non inferiore al 30% del globale danno biologico accertato (quantum economico); sofferenza morale: in considerazione della cronicizzazione della sintomatologia dolorosa che ad oggi la costringe a far uso della morfina, la valutazione di tale danno morale si ritiene congrua nella misura non inferiore al 100% del quantum economico previsto per il danno biologico globale. Danno alla capacità lavorativa specifica (operaia): 50% … Tali conclusioni rispecchiano la vera riduzione della capacità lavorativa specifica in quanto … la paziente nella sua qualità di operaia nell’azienda WYET Laderie Spa non può più espletare movimentazioni di carici in quanto quest’ultimi inciderebbero negativamente sul rachide …”.
Anamnesi familiare e fisiologica: indifferenti ai fini della presente indagine.
Anamnesi lavorativa: all’epoca dei fatti di causa dipendente presso Wyeth come operatrice; l’attrice specifica che lavorava su una macchina di compressione e che dopo
gli interventi chirurgici alla colonna vertebrale cui è stata sottoposta è stata riammessa al servizio con esonero da lavori gravosi e movimentazione di carichi.
Anamnesi patologica remota: ricorda i CEI. 1991 Colecistectomia per calcolosi. 1994 Appendicectomia. Tireopatia in trattamento farmacologico. Aprile 2013 Artroprotesi anca sinistra.
Anamnesi patologica prossima: attualmente lamenta persistenti dolori lombari che incidono sulla qualità della sua vita con associata riduzione dei movimenti del tronco, difficoltà a sollevare pesi e nell’espletamento delle faccende domestiche ad incidenza sulla deambulazione che avviene lentamente, con zoppìa e limitata a brevi tratti senza dolore, difficoltà a stare molto tempo seduta.
N.d.s. Non è stato riferito nessun disturbo afferente la sfera psichica.
Soggetto femminile (H: cm 175; P: Kg 62) in discrete condizioni generali.
Previa acquisizione verbale di consenso all’effettuazione di fotografie (che verranno inviate con Reginde con modalità “allegato” per motivi tecnici) si è rilevato quanto segue:
COLONNA VERTEBRALE – TRATTO LOMBARE – REGIONE GLUTEA – COLLO PIEDE – PIEDE: apparentemente in asse con spianamento della fisiologica lordosi lombare. Alla ispezione della regione lombare si rileva cicatrice lineare, lunga 13 cm, infossata superiormente, non aderente ai piani profondi; n. 2 cicatrici lineari orizzontali in regione glutea sinistra, la prima a livello della cresta iliaca, lineare, della lunghezza di 5.5 cm, la seconda parallela, all’altezza del grande trocantere, lunga 5 cm. Flessione anteriore del tronco possibile con raggiungimento del III medio di gamba. Lasègue bilaterale a 60°. Si solleva sulle punte e sui talloni con modesto cedimento a sinistra (come da separate fotografie come “allegato”). Modesto cedimento dell’estensore dell’alluce a sinistra. Estensione e flessione bilaterali del piede valide, altrettanto valide l’estensione e la flessione bilaterali delle dita. Rotuleo sinistro più vivace del destro. Achillei presenti bilateralmente simmetrici. Riferita ipoestesia tattile e dolorifica della coscia e della gamba di destra, più accentuata alla faccia interna della coscia destra. Deambula con andatura normale.
Si è proceduto pertanto ad uno studio ed approfondimento congiunto degli atti e conseguentemente del caso con il Dott. P. S. che ha espresso il proprio parere specialistico che la sottoscritta, proprio in virtù del suddetto lavoro congiunto, condivide in toto e fa proprio. Qui di seguito si riporta, per brevità, esclusivamente la parte relativa alla APP, all’EO ed alla discussione del caso rimandando l’intero contenuto all’Allegato 1:
“20/05/2015 – PARERE SPECIALISTICO IN QUALITA’ DI AUSILIARIO DEL CTU DOTT.SSA R. C: DOTT. M.M.:
Al sottoscritto Dott. P.S., medico chirurgo specialista in Neurochirurgia, è stato richiesto dal CTU, Dott.ssa R. C., di redigere parere in qualità di specialista in merito alla causa in oggetto. In data 18/11/14, alle ore 17.30, ho presenziato, presso lo studio del CTU, alle operazioni peritali che sono proseguite in data 18/12/14 alle ore 17.00 alla presenza dei CTP nominati per le parti prendendo pertanto visione dei quesiti che l’Ill.mo Sig. Giudice ha posto al CTU, della documentazione agli atti di causa, di quella successivamente esibita come da autorizzazione dell’Ill.mo Sig. Giudice. … ATTUALMENTE lamenta riduzione della qualità della vita per dolori alla colonna lombare, limitazione dei movimenti del tronco, difficoltà a sollevare pesi, difficoltà nelle faccende domestiche. Riferisce di dover camminare piano, zoppicando e di essere costretta a fermarsi dopo 300 metri circa (claudicatio neurogena). Quando si stanca non può stare molto tempo seduta. E.O.: Altezza 175 cm. Peso 62 Kg. Cicatrice lineare in regione lombare, lunga 13 cm, infossata in un punto in alto, non aderente ai piani profondi. N. 2 cicatrici lineari orizzontali in regione glutea sinistra, la prima a livello della cresta iliaca, lineare, della lunghezza di 5.5 cm, la seconda parallela all’altezza del grande trocantere, lunga 5 cm. (Previa autorizzazione verbalmente della perizianda si è proceduto alla effettuazione/acquisizione di fotografie che seguono). Si solleva sulle punte. Si solleva sui talloni con modesto cedimento a sinistra. Flessione anteriore possibile con raggiungimento del III medio di gamba. Lasegue bilaterale a 60°. Modesto cedimento dell’estensore dell’alluce a sinistra. Estensione e flessione bilaterali del piede valide. Altrettanto valide l’estensione e la flessione bilaterali delle dita. Rotuleo sinistro più vivace del destro. Achillei presenti bilateralmente simmetrici. Riferita ipoestesia tattile e dolorifica della coscia e della gamba destra, più accentuata alla faccia interna della coscia destra. Deambula con andatura normale. Vedi allegato 2 e 3. … DISCUSSIONE Nella presentazione della pubblicazione “PNLG9 – Appropriatezza della diagnosi e del trattamento chirurgico dell’ernia del disco lombare sintomatica- Linea guida. Data di pubblicazione: ottobre 2005 – Data di aggiornamento: ottobre 2008”, reperibile all’Url: http://www.snlg-iss.it/cms/files/LG_ernia_disco.pdf, è scritto: “Con il miglioramento della speranza di vita e delle condizioni generali di salute nel mondo occidentale, il mal di schiena è divenuto una delle principali cause di morbosità, assenza dal lavoro e spesa sanitaria. Per quanto l’ernia del disco sia responsabile solo di una quota limitata di episodi di mal di schiena, incide tuttavia in modo rilevante sui costi complessivi sostenuti dal Sistema sanitario nazionale per questo problema clinico”. Più avanti, nella stessa presentazione è scritto: “Più di recente alla discectomia standard e alla microdiscectomia si è aggiunta un’ampia gamma di procedure mini-invasive ma di efficacia non ancora provata. Nel contempo, le informazioni emerse sulla storia naturale della condizione e l’ampia variabilità geografica, internazionale e regionale, messa in luce per la chirurgia dell’ernia del disco lombare hanno chiarito il carattere discrezionale di questo trattamento, mettendone in dubbio l’ineluttabilità e addirittura l’utilità. Applicare un trattamento costoso e non esente da complicanze a una malattia che ha un’elevata probabilità di guarigione spontanea può infatti produrre risultati simili a quelli della danza della pioggia”. Nel Riassunto è riportato: “La variabilità geografica degli interventi per ernia del disco lombare riflette l’incertezza riguardo le indicazioni chirurgiche. In Italia sono effettuati ogni anno circa trentamila interventi chirurgici con diagnosi di ernia del disco lombare, che corrispondono a un tasso medio nel triennio 1999-2001 pari a 5,09 per 10.000 (IC 95% 5,05-5,12). I tassi regionali standardizzati per età e sesso oscillano ampiamente, da 6,87 (IC 95% 6,77-6,96) in Lombardia a 2,52 per 10.000 (IC 95% 2,39-2,65) in Calabria”. Sull’efficacia dei trattamenti chirurgici, mini-invasivi e conservativi è altrettanto scritto: “I trattamenti utilizzati per l’ernia del disco lombare sintomatica includono gli interventi di discectomia, gli interventi mini-invasivi quali la chemonucleolisi e le iniezioni di farmaci epidurali e i trattamenti conservativi. Vi è buona evidenza che la discectomia standard sia più efficace rispetto al trattamento conservativo per la risoluzione del dolore ma l’effetto è limitato nel tempo e tende ad annullarsi a quattro anni dall’intervento. La microdiscectomia è di efficacia pari alla discectomia standard. Non vi sono prove sufficienti sull’efficacia della discectomia percutanea automatizzata e degli interventi con laser o con coblazione. Considerando che l’effetto della discectomia a distanza di tempo è sovrapponibile ai trattamenti conservativi e che le ernie discali si riassorbono guarendo spontaneamente con elevata frequenza, è fondamentale che il paziente sia informato esaustivamente sulla storia naturale della condizione, sulla migliore efficacia limitata nel tempo del trattamento chirurgico rispetto ai trattamenti conservativi, sui rischi legati all’intervento chirurgico e sulle alternative terapeutiche. Vi è prova che l’informazione del paziente migliora la prognosi complessiva della condizione. Il paziente deve partecipare attivamente alla scelta della strategia di trattamento anche rispetto al suo stile di vita e alle sue preferenze.
La chemonucleolisi non è raccomandata, sulla base delle prove che indicano un’efficacia inferiore rispetto alla disceC.mia. Anche la somministrazione di steroidi epidurali non è consigliata se non nell’ambito di studi clinici miranti alla valutazione dell’effetto. Si sconsiglia anche l’utilizzo della somministrazione epidurale, paravertebrale o intradiscale di miscele di ossigeno e ozono, in mancanza di prove di efficacia, al di fuori di studi clinici randomizzati e controllati. Per quanto riguarda i trattamenti conservativi, si raccomanda di limitare il riposo a letto allo stretto tempo necessario e di ritornare attivi non appena possibile. I FANS sono raccomandati per controllare il dolore ma solo per periodi di tempo non prolungati, considerato il rischio di effetti indesiderati soprattutto nei soggetti anziani. Il paracetamolo da solo o con oppioidi deboli e il tramadolo possono rappresentare una valida alternativa ai FANS. Si sconsiglia l’uso dei miorilassanti considerata l’assenza di prove di efficacia e i possibili effetti collaterali, mentre gli steroidi per via sistemica possono essere usati per brevi periodi. Gli inibitori del fattore di necrosi tumorale dovrebbero essere utilizzati solo nell’ambito di studi clinici controllati per valutarne l’efficacia. Nell’ambito di una presa in carico globale del paziente con discopatia, si raccomanda di istituire programmi di riabilitazione multimodali basati su esercizi posturali o su altri tipi di esercizi che non richiedono l’impiego di macchine…La valutazione psicologica è da prendere in considerazione se i sintomi non migliorano entro 4-6 settimane dall’esordio. I fattori psicosociali potrebbero infatti aumentare il rischio di sovra trattamento chirurgico e di cronicità dei sintomi. La presenza di fattori psicosociali può essere identificata, sia al momento dell’esordio del quadro clinico che in caso di dolore e di disabilità protratta, tramite il cosiddetto test di Waddel. Strumenti psicometrici utili per la valutazione psicologica sono il test MMPI per la componente somatica, e la Beck Depression Inventory o la Zung Self Rating Scale per il tono dell’umore.”. Vedi allegato 4 Raccomandazioni relative alle indicazioni all’intervento chirurgico La sindrome della cauda equina da ernia del disco intervertebrale rappresenta un’indicazione assoluta all’intervento di discectomia da effettuare urgentemente, se possibile entro 24 ore e non oltre le 48 dall’insorgenza dei sintomi. La comparsa di deficit motorio ingravescente in un paziente con diagnosi accertata di ernia del disco lombare richiede di prendere in considerazione l’intervento chirurgico, pur non rappresentando un’indicazione assoluta. Per quanto riguarda le indicazioni elettive si raccomanda di prendere in considerazione per l’intervento chirurgico i casi in cui vi è congruità tra: • sintomatologia riferita dal paziente (irradiazione dermatomerica del dolore e delle parestesie) • quadro clinico obiettivo (test clinici e riflessi per la radice corrispondente) • diagnosi strumentale (radiologica ed eventualmente neurofisiologica) che conferma il livello di interessamento discale. L’assenza di una tale congruità va considerata come una controindicazione all’intervento ed impone una rivalutazione diagnostica del caso ed il ricorso a tecniche meno invasive di trattamento. Nei casi in cui sussiste la corrispondenza tra sintomatologia, segni clinici e immagini diagnostiche, si raccomanda di considerare l’intervento chirurgico in presenza di tutti i seguenti criteri: • durata dei sintomi superiore a sei settimane • dolore persistente, non rispondente al trattamento analgesico • fallimento, a giudizio congiunto del paziente e del chirurgo, di trattamenti conservativi efficaci adeguatamente condotti. Non sono disponibili prove sufficienti per indicare la durata massima del trattamento. Il paziente deve essere coinvolto nel processo decisionale ed adeguatamente informato della storia naturale della malattia e delle alternative terapeutiche. La scelta informata del paziente può eccezionalmente giustificare il ricorso all’intervento chirurgico anche prima delle sei settimane come nei casi di sciatalgia «iperalgica» intrattabile e resistente a tutte le terapie antidolorifiche. L’eventuale presenza di gravi patologie concomitanti della colonna (stenosi del canale, spondilolistesi, instabilità vertebrale) rappresentano elementi da considerare attentamente nella decisione di effettuare o meno la disceC.mia. Nei casi in cui lo studio di diagnostica per immagini sia consistito nella sola RM e questa evidenzi reperti indicativi di stenosi degenerativa (del canale centrale e/o dei recessi laterali/fori di coniugazione) o disallineamento sul piano sagittale, in preparazione dell’eventuale intervento è opportuno completare la valutazione per immagini mediante TC (per l’esame delle componenti osteo-articolari) e/o mediante esame radiografico dinamico in stazione eretta (radiogrammi in proiezione laterale con flessione ed estensione). Controindicazioni relative all’intervento di disceC.mia per ernia del disco lombare sono rappresentate dalla concomitante presenza di gravi patologie degenerative diffuse della colonna o di neuropatie periferiche. Per quanto riguarda i trattamenti, il documento riporta: “I trattamenti utilizzati per l’ernia del disco lombare sintomatica sono classificabili in: • procedure chirurgiche (disceC.mia standard, microdisceC.mia, disceC.mia percutanea automatizzata, disceC.mia con laser o con coblazione, sostituzione del disco intervertebrale) • interventi mini-invasivi (chemonucleolisi, iniezioni di steroidi epidurali, terapia elettrotermica intradiscale o IDET, discolisi con ossigeno e ozono) • trattamenti conservativi (farmaci per via non epidurale, fisioterapia, massaggi, trazioni, manipolazioni vertebrali, scuola di educazione posturale o back school). Per quanto riguarda le prove di efficacia degli interventi mini-invasivi il documento dice: “La chemonucleolisi con chimopapaina risulta di efficacia inferiore alla disceC.mia standard ma superiore al placebo per esiti valutati dal chirurgo o dai pazienti, e per rischio di successiva disceC.mia. I vari trattamenti proteolitici (chimopapaina, collagenasi) non differiscono tra loro in termini di efficacia. Si segnala che la valutazione di efficacia della chemonucleolisi non è presa in esame da Clinical Evidence…. Non sono stati rintracciati RCT di qualità adeguata per valutare l’efficacia clinica della terapia elettrotermica intradiscale (IDET) e della discolisi con ossigeno e ozono per via epidurale, paravertebrale o intradiscale”. Una ricerca bibliografica sull’argomento, condotta sul sistema di ricerca Dynamed: http://web.a.ebscohost.com/dynamed/detail?sid=85bad4fc-0c2d-4867-8ca7a99440ddf280%40sessionmgr4005&vid=1&hid=4209&bdata=JnNpdGU9ZHluYW1lZC1saXZlJnNjb3BlPXNpdGU%3d#db=dme&AN=116077&anchor=rev4x116077, ha trovato uno studio sulla efficacia della terapia intramuscolare paravertebrale di ossigeno ozono per il trattamento del dolore lombare acuto dei pazienti affetti da ernia discale [livello di prova 2 (medio)] ° based on small randomized trial ° 60 patients with acute low back pain due to lumbar disk herniation randomized to oxygen-ozone intramuscular-paravertebral injections vs. simulated therapy and followed for 6 months ° simulated therapy consisted of skin prick with needle and hand-applied pressure to lower back ° 34 patients in intervention group and 20 patients in simulated group completed treatment ° compared to patients receiving simulated therapy, oxygen-ozone injections group had lower mean pain scores throughout study period ° absence of pain in 61% of patients who received oxygen-ozone injections vs. 33% of patients receiving simulated therapy (p < 0.05, NNT 4) Reference – Spine 2009 Jun 1;34(13):1337.
Fatte queste premesse, dalla cartella clinica del primo ricovero presso l’I. di L., si evince che “la paziente riferisce dolore in regione lombosacrale da due giorni resistente a terapia medica”. (Anche la paziente ha riferito in sede di operazioni peritali
che il dolore era insorto solo da “qualche” giorno). La TC lombosacrale ha mostrato: “Presenza di ernia discale contenuta paramediana Ds, in L5-S1 con obliterazione dello spazio epidurale anteriore e compressione sulla tasca radicolare e astuccio durale. Ernia discale laterale destra in L3-L4. Presenza di protrusione discale mediana ad ampio raggio in L4-L5, con obliterazione dello spazio epidurale anteriore. Artropatia degenerativa delle faccette articolari interapofisarie. Il canale rachideo e i forami di coniugazione esplorati hanno un’ampiezza nei limiti della norma”. Quindi lo “scenario” clinico (secondo la RAND Corporation) di imaging positivo per ernia discale peraltro contenuta, con un dolore insorto solo da qualche giorno, senza deficit neurologici, rendeva “inappropriata” un’indicazione al trattamento chirurgico. L’art. 3 del codice di deontologia medica recita, ai primi due commi: … Vedi allegato 5 L’art. 6 invece recita: … Vedi allegato 6 L’art. 14 ai primi commi dice: … Vedi allegato 7 … Gli artt. 15 e 16: … Vedi allegato 8.
Da tutto quanto sopra espresso ne discende che, essendo inappropriato un intervento chirurgico precoce teso alla rimozione dell’ernia discale individuata con l’indagine neuroradiologica, i sanitari dell’I., coerentemente con i dettami deontologici e scientifici, hanno proposto ed attuato un metodo di cura e di trattamento del dolore previsto dalla scienza e dalla prassi medica valida all’epoca del fatto. E’ necessario precisare che in cartella clinica non è reperibile un qualsiasi documento riferibile all’ottenimento di un consenso informato in forma scritta. Questo non significa affatto che il consenso al trattamento non sia stato ottenuto: la normativa attuale prescrive l’ottenimento del consenso alle cure in forma scritta, solo in poche particolari condizioni e nella fattispecie l’ottenimento in forma scritta non era previsto. Si deve puntualizzare che, dopo la prima serie di quattro trattamenti a base di infiltrazioni paravertebrali di ozono, come la perizianda stessa ha precisato in sede di operazioni peritali: “Il 7.1.2008 fu chiamata dall’I. per essere sottoposta a intervento chirurgico ma, sulla base di un miglioramento della sintomatologia dolorosa, fu consigliato ed eseguito un ulteriore trattamento con 4 infiltrazioni di ozono”. In questo caso la paziente sottoscrisse una “Dichiarazione generale di consenso” sulla sua situazione clinica e presumibili riserve prognostiche, cui è stato aggiunto un modulo di “Consenso informato medico-chirurgico per trattamenti percutanei”, apponendo la firma dopo aver sottoscritto: “Sottoscrivo il presente modulo redatto con termini da me compresi, dopo averlo letto e discusso con il Dott. F.” e successivamente un altro dettagliato modulo di “Consenso per ossigeno-ozonoterapia nel dolore di origine vertebrale”. Anche tutti gli altri tipi di trattamenti invasivi subìti (Microdiscectomia il 29.2.2008 presso l’Ospedale C., terapia corticosteroidea ed agopuntura durante il ricovero al C. del 14.3.2008, Discolisi farmacologica del 13.10.2008 presso il P.C., Peridurolisi per via endoscopica del 19.11.2008) sono stati eseguiti dopo aver ottenuto un consenso informato al trattamento e sono stati effettuati secondo i canoni più attuali della prassi medico-chirurgica dell’epoca. Sembrerebbe superfluo a questo punto chiarire, ma per fugare ogni dubbio si sottolinea che ogni patologia afferente il corpo umano ha un suo esordio, una sua storia naturale ed una sua evoluzione. Ogni malattia può quindi variare in meglio e/o in peggio e/o rimanere stazionaria nel tempo a seconda della efficacia o meno delle terapie messe in atto. Nel caso di specie, nonostante le numerose terapie/trattamenti resisi necessari a fronte del quadro sintomatologico riferito dalla paziente e, comunque, corrette nella loro indicazione, impostazione ed esecuzione, non si è verificato un concreto miglioramento sintomatologico (dolore) mentre il quadro clinico (obiettività) attuale: “Si solleva sulle punte. Si solleva sui talloni con modesto cedimento a sinistra. Flessione anteriore possibile con raggiungimento del III medio di gamba. Lasègue bilaterale a 60°. Modesto cedimento dell’estensore dell’alluce a sinistra. Estensione e flessione bilaterali del piede valide. Altrettanto valide l’estensione e la flessione bilaterali delle dita. Rotuleo sinistro più vivace del destro. Achillei presenti bilateralmente simmetrici. Riferita ipoestesia tattile e dolorifica della coscia e della gamba di destra, più accentuata alla faccia interna della coscia destra. Deambula con andatura normale” è risultato sovrapponibile-migliorato (per quanto attiene il segno di Laségue) rispetto a quello riscontrato il 7.1.2008 al momento del II ricovero presso l’I. di L. e così descritto: “L’EO è: Rachide l.s. contratto e dolente. Lasègue + a 20° a destra. ROT normoevocabili. ELA ipoevocabile a destra. Ipoestesia L4-L5 a destra. Wassermann neg. bil.”.
I trattamenti chirurgici invasivi praticati presso il Pol. U. di R. non sono oggetto di contestazione e, comunque anch’essi sono stati praticati dopo l’ottenimento di un adeguato consenso informato corretti nell’indicazione, impostazione ed esecuzione.
Per quanto attiene la sostenuta, dalla parte attrice, precoce insorgenza di coxartrosi sinistra quale conseguenza di alterato carico per persistente lombalgia, che ha necessitato di trattamento chirurgico, tale assunto non può essere accettato in quanto la fisiologia della malattia allegata può innanzitutto essere dipendente da numerosissimi altri elementi patologici e pertanto non dimostrato il nesso causale precisando, ad abbundatiam che, ammesso e non concesso, non essendo stato riconosciuto alcun elemento di responsabilità professionale, tale fattispecie di danno in ogni caso decade. In conclusione rimandando a tutto quanto sopra esposto non sono riscontrabili elementi di imprudenza, negligenza e/o imperizia a carico di nessuno dei sanitari e/o delle strutture di ricovero convenute”.
Dall’esame della documentazione medica agli atti (ivi compresa quella acquisita in quanto scarsamente leggibile quella depositata) dell’esito delle indagini peritali e del parere specialistico del Dott. S. il cui contenuto in toto, si ribadisce, la sottoscritta condivide e fa proprio essendo stato oggetto di approfondimento congiunto sia dal punto di vista specialistico che medico-legale, motivo per cui alla discussione si rimanda e, non ritenendo in nesso con i fatti di causa il successivo intervento di artroprotesi dell’anca sinistra per i motivi sopra esposti, prima di procedere alla risposta ai quesiti si segnala la problematica relativa all’acquisizione del consenso informato.
Pur rimandando tale aspetto, in quanto di natura prettamente giuridica, all’Ill.mo Sig. Magistrato, per quanto attiene l’acquisizione del consenso informato al trattamento di ozonoterapia in occasione del I° ricovero c/o I. di L. (del 13/11/2007) ed oggetto di contestazione, non potendo ovviamente escludere che lo stesso sia stato acquisito/fornito sotto forma verbale, si ritiene sia concretizzata la sua “implicita” acquisizione alla luce il successivo ritorno, spontaneo, della paziente presso la stessa struttura per la prosecuzione del medesimo trattamento, con acquisizione scritta del consenso informato.
Ciò premesso si ritiene di poter così rispondere ai quesiti posti dall’Ill.mo Sig. Magistrato:
i) se la formulazione della diagnosi sia stata corretta;
Risposta: La formulazione della diagnosi è stata corretta. 33
ii) in caso di errore di diagnosi specifiche se sia dovuto a -incompletezza delle indagini cliniche e strumentali, -oggettiva difficoltà di interpretazione dei dati clinici e strumentali, – altro.
Risposta: Non applicabile.
2) Scelta del trattamento (descrizione):
i) se il trattamento prescelto poteva ritenersi astrattamente adeguato rispetto al caso specifico, avuto riguardo alla diagnosi correttamente formulata ed agli interventi comunemente praticati seconda la migliorare scienza ed esperienza medico-chirurgica del tempo per il caso in esame;
Risposta: I trattamenti prescelti ed oggetto di contestazione potevano ritenersi adeguati rispetto al caso specifico.
ii) in relazione la precedente quesito dica: – se il trattamento prescelto richiedesse una specifica competenza professionale e se questa fosse in possesso del convenuto (esperienza matura nella esecuzione del trattamento prescelto).
Risposta: Tutti i trattamenti prescelti richiedevano una specifica competenza professionale e questa era in possesso di tutti i sanitari delle strutture convenute.
3) Esecuzione del trattamento:
i) accerti se il trattamento sia stato eseguito in conformità alle metodiche medico-chirurgiche stabilite dalla prassi e della scienza applicata ad interventi di questo genere;
Risposta: I diversi trattamenti eseguiti sono stati effettuati in conformità con le metodiche medico-chirurgiche stabilite dalla prassi e dalla scienza valide all’epoca.
ii) in caso di risposta negativa: specifiche le cause della difettosa esecuzione (in relazione alla tempestività, regolarità, completezza, compatibilità dei mezzi impiegati, ecc.) – rilevi e descriva eventuali difficoltà (originarie o sopravvenute) nella esecuzione del trattamento indicando se e quali rimedi siano stati adottati (ovvero fossero in concreto adottabili) per il superamento delle stesse.
4) Danno:
i) accerti se siano reliquati postumi diversi da quelli normalmente ricollegabili al trattamento correttamente praticato;
Risposta: Non sono residuati postumi (maggior danno) rimandando per tali conclusioni alle considerazioni.
ii) in caso affermativo accerti il rapporto causale tra l’operato del medico ed i postumi;
iii) descriva gli eventuali precedenti morbosi del soggetto e la relazione di concorso-coesistenza;
Risposta: Al di là della patologia discale ed artrosica della quale la paziente era affetta ed il cui trattamento è oggetto della presente consulenza, le anamnesticamente riferite e citate (nelle cartelle cliniche), tireopatia, colecisteC.mia ed appendicetomia rappresentano quadri preesistenti – coesistenti non influenti.
iv) dica se ed in che misura percentuale i postumi abbiano ridotto in modo permanente la complessiva integrità psicofisica del soggetto (idoneità a svolgere le attività esistenziali comuni alla generalità delle persone), precisando il criterio adottato per la determinazione del valore percentuale;
Risposta: Non applicabile in quanto non sussistono postumi (maggior danno) causalmente ricollegabili all’operato dei sanitari delle strutture convenute.
v) descriva separatamente, omettendo ogni valutazione percentuale l’eventuale danno alla integrità fisiognomica, allegando fotografie;
vi) dica se i postumi individuati possano incidere in concreto su particolari attività non lavorative che la perizianda alleghi di svolgere, le quali per frequenza e caratteristiche intrinseche esulino dalle normali attività essenziali;
vii) dica se ed in che percentuale la perizianda possa attenuare od eliminare i postumi con protesi o terapie ad hoc, precisando costo, durata, difficoltà e possibilità di successo di tali interventi;
Risposta: Non applicabile
viii) valuti se le spese di cura sostenute dalla perizianda in conseguenza del danno patito e se siano state necessarie, utili o superflue.
Risposta: Non applicabile e comunque le eventuali spese future di diagnosi e cura potranno essere assorbite dal SSN.
In data 27/05/2015 si trasmette la bozza dell’elaborato peritale alle parti, ai seguenti indirizzi di posta elettronica:
ricordando il termine di gg. 30 a partire dalla data odierna per trasmissione di eventuali osservazioni.
IL C.T.U. DOTT.SSA R.C.
Sez. ____ – Dott. . – r.g. 13___/2014
ISTANZA DI SOSTITUZIONE CTU EX art. 196 cpc
Il sottoscritto Avv. Armando Tatafiore, nella qualità di procuratore e difensore della ricorrente Sig.ra M. G. nel giudizio ex art. 696 bis cpc in intestazione pendente
Azienda Unità Sanitaria Locale 1
1) In data 27 maggio 2015 il Consulente d’ufficio Dott.ssa R.C. rimetteva alle parti bozza dell’elaborato peritale relativo al procedimento ex art. 696 bis cpc in intestazione;
2) Con provvedimento in data 8 giugno/12 giugno 2015, a seguito di istanza del consulente d’ufficio del 28 maggio 2015, il Giudice concedeva la richiesta proroga dei termini di cui all’art. 195 comma 3 cpc già stabiliti in udienza, termini che venivano dunque rifissati al 31 luglio 2015 quanto alle osservazioni delle parti a mezzo pec al CTU, ed al 31 dicembre 2015 per il deposito dell’elaborato definitivo.
3) La bozza di consulenza presenta gravissimi carenze, tali da configurare una vera e propria nullità assoluta per totale inadempimento da parte del consulente agli obblighi connessi al suo mandato;
4) Rammentiamo che la Dott.ssa C., come da autorizzazione ricevuta dal Giudice, ha fatto ricorso all’ausilio dello specialista in neurochirurgia Dott. P.S.;
5) Orbene, come potrà rilevarsi agevolmente dalla lettura dell’elaborato, il consulente non spende una sola parola, una sola autonoma considerazione, né esprime una sola valutazione personale, ma si limita a riportare pressoché per intero il testo del parere specialistico del Dott. S. (cfr. pagg. 22-31), affermando semplicemente di condividere e fare proprio il lavorio altrui (cfr. pagg. 22 e 32);
6) Peraltro, lo stesso parere specialistico appare affetto da gravissime lacune;
7) Invero, viene espresso parere (che naturalmente si contesta) solo relativamente ai trattamenti di ozonoterapia presso l’I. di L. (cfr. pagg. 22-29), mentre in relazione alle ulteriori terapie, quelle praticate al C. ed al P.C., il Dott. S. (e sottolineiamo il Dott. S.) afferma unicamente (ed incidentalmente) che le stesse sarebbero state “corrette nella loro indicazione, impostazione ed esecuzione” (cfr. pag. 30), senza minimamente rispondere alle censure specifiche mosse nel ricorso introduttivo sulla base della relazione di parte;
8) Inutile dire che la Dott.ssa C., nel recepire acriticamente le considerazioni del Dott. S., nulla aggiunge al riguardo, con la conseguenza che la relazione appare affetta da una gravissima lacuna;
9) Analogamente, laddove lo specialista, lanciandosi in una dissertazione totalmente estranea al suo incarico (rectius, all’incarico conferito al consulente), anziché descrivere se è rinvenibile in atti il consenso informato relativamente ai trattamenti di ozonoterapia praticati presso l’I., tenta di dimostrare con deduzioni di carattere strettamente giuridico perché a suo giudizio il consenso doveva ritenersi dato e/o presunto (cfr. pag. 29), la Dott.ssa C., ancora una volta semplicemente avalla le teorie (giuridiche!) dello specialista sulla concretizzazione della “implicita” (sic!) acquisizione del consenso (cfr. pag. 32);
10) A noi pare evidente che non ci troviamo di fronte a semplici divergenze di vedute tra il consulente d’ufficio ed il consulente di parte, ma ad una vera e propria, e gravissima, inadempienza da parte del consulente, il quale ha dimostrato come meglio non poteva di non avere intenzione, o quanto meno di non essere nelle condizioni, di adempiere al suo incarico, né bene, né fedelmente;
11) Non crediamo infatti di sbagliare affermando che il consulente deve procedere egli stesso alla evasione dell’incarico, attingendo al proprio bagaglio di conoscenze nel rispondere ai quesiti, non limitarsi a recepire in maniera del tutto acritica le affermazioni dello specialista (che peraltro nel caso concreto, da quanto riferito dalla paziente, si è anche occupato di raccogliere egli l’anamnesi e di effettuare egli la visita in luogo del consulente), facendo richiamo ad un non meglio circostanziato “approfondimento congiunto” (sic!);
12) Senza contare che, da quanto consta al sottoscritto procuratore, la Dott.ssa C. dovrebbe essere coniugata con un medico-chirurgo, circostanza che potrebbe interferire sulla obiettività (che certamente non mancherà di dimostrare negli altri incarichi), trattandosi di valutare la condotta professionale di colleghi del coniuge;
13) In conclusione, riteniamo che sussistano pienamente i presupposti di cui all’art. 196 cpc, che prevede la facoltà del Giudice di disporre in qualsiasi momento la sostituzione del consulente, ricorrendo “gravi motivi”, gravi motivi che, da consolidata (e ovvia) giurisprudenza, consistono esattamente in rilevanti inadempienze da parte del consulente stesso;
14) Naturalmente, l’auspicato provvedimento dovrà conseguentemente sancire, secondo i principi generali, la perdita del diritto al compenso e pertanto l’obbligo della Dott.ssa R.C. di restituire l’acconto percepito, peraltro totalmente ingiustificato, vista la sostanziale inattività del consulente.
che il Giudice, ritenuta la sussistenza dei gravi motivi di cui all’art. 196 cpc, voglia disporre la sostituzione del consulente Dott.ssa R.C., con conseguente immediato obbligo di restituzione dell’acconto percepito, e la nomina di nuovo CTU.
In data 23/7/2015 ci giunge il rigetto della istanza di sostituzione proposta dal legale attoreo che si pubblica e che penso dovrebbe far riflettere tutti quelli che vivono in questo settore dai quali si attende un confronto sugli argomenti:
1) Può il CTU delegare all’ausiliario tutti i propri compiti?
2) Può esprimersi su questioni di diritto?
3) Può escludere una responsabilità senza soffermarsi sulle accuse attoree?
Di seguito riportiamo l’ordinanza di rigetto da parte del Giudice:
Tribunale Ordinario di Roma Sezione Civile
Il Giudice, vista l’istanza del 14 luglio 2015 con la quale l’avv.Armando Tatafiore per conto di M. G. chiede la sostituzione del CTU dott.ssa RC in relazione al contenuto della bozza della relazione peritale ricevuta; considerato che l’istanza non può per almeno due valide ragioni essere accolta: in primo luogo non si verte di una causa ordinaria ma di un accertamento tecnico preventivo ai sensi dell’art.696 bis. Chi promuove tale mezzo deve accettarne il limiti. Si tratta di un accertamento, necessariamente semplificato, fosse altro per il suo scopo che è quello di provocare una conciliazione della lite, non una sentenza. Non è previsto il richiamo del consulente per chiarimenti, integrazioni, aggiunte di quesiti, non è prevista la fissazione di un’udienza successiva a quella di conferimento dell’incarico (anche se non è vietato che il giudice possa fissarla) né la valutazione finale della bontà della consulenza; infine e men che meno, il rinnovo della consulenza. In secondo luogo, la comunicazione della bozza serve anche al fine di provocare delle risposte alle osservazioni delle parti. L’istante pertanto ha errato nell’indirizzare al giudice le censure all’operato del CTU che si sarebbe adagiato sulle opinioni – contestate- dello specialista. Ma se il CTU avesse ripreso e diffusamente riscritto con sue parole il contenuto di quanto reputato dallo specialista, forse che l’istante ne avrebbe tratto maggior soddisfazione? In ogni caso, ciò che va fatto è già stato già scritto e disposto dal giudice. Avanzi e spedisca l’istante, se crede, le sue osservazioni critiche, il resto secondo le competenze di ognuno.
DISPONE, come in motivazione, rigettando l’istanza.
– Roma, 23/07/2015
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fabrizio cristadoro 30 Luglio 2015 at 11:41
Ho letto con molto piacere l’articolo del direttore editoriale Dott. Carmelo Galipò che mette in evidenza le storture del sistema in uso nell’assegnazione delle consulenze medico legali. Nella mia esperienza da avvocato ne ho viste tante di sentenze nelle quali le motivazioni e le conclusione alle quali perveniva il Giudice non erano altro che un orribile copia ed incolla della relazione del CTU. E non discuto o critico in base all’esito più o meno favorevole al mio assistito. Nell’uno e nell’altro caso non condivido.
Così facendo si è dato spazio (che taluni hanno occupato con estremo piacere) ad un ruolo “decisorio” dei CTU che certamente non hanno e che chi esercita quel ruolo con serietà e professionalità non vuole.
Ho toccato con mano la scarsa preparazione di molti consulenti che si “inventano” esperti, rendendo tutto il giudizio falsato e difficile da portare nell’alveo delle giustizia data con la sentenza. Spesso vi sono sentenze di I grado aberranti sol perchè il Giudice si è limitato, essendo ignorante in materia, a dare per oro colato le conclusioni alle quali è pervenuto il CTU al quale (e qui ritengo responsabile il G.I.) è stato affidato un incarico non rientrante nella specificità delle materia nella quale il medico è esperto. Spesso per una valutazione di una frattura ad una gamba, ho visto nominare come CTU una ginecologa; ed i casi da riportare sarebbero innumerevoli.
Infine, ma è come se avessi risposto, le mie opinioni in merito alle domande fatte dal Dott. Galipo:
1) Il CTU non può delegare tutti i compiti all’ausiliario; se non è in grado di affrontare la perizia non accetti l’incarico; se invece ha una necessità limitata a solo qualche aspetto medico, si.
2) Non può assolutamente esprimesi su questioni di diritto e quando si “azzarda” va richiamato dal Giudice;
3) Deve attenersi esclusivamente ai quesiti formulati dal G.I. e su quelli rispondere; se quella domanda è ricompresa nei quesiti deve motivare dando risposta puntuale.
Mi sembra che si possa avviare un dibattito finalizzato al restringimento degli affidamenti delle CTU prevalentemente ai medici legali.
Carmelo Galipò 4 Agosto 2015 at 18:37
Carissimo Avvocato sono perfettamente d’accordo e azzarderei anche affermare che qualora il Giudice commetta l’errore di translare al CTU un proprio specifico argomento giuridico vada richiamato dal presidente del Tribunale.
Carmelo Galipò 12 Agosto 2015 at 10:52
Pubblico le note redatte in data odierna al ctu:
Le presenti note si rendono necessarie, anche si ritiene imbarazzante spendere tempo prezioso a far osservare a specialisti forensi quello che necessiterebbe fare quando incaricati dai magistrati. E’ anche vero che ognuno di noi deve portare la sua croce con pazienza controllando, possibilmente, …la nausea!
Non voglio ribadire quanto già espresso nell’istanza al Giudice fatta dall’avvocato Tatafiore (che si condivide appieno!), ma vorrei farmi spiegare dal CTU e dal suo Ausiliario (e non Co-CTU!) quanto segue:
1)	Consenso Informato: su tale argomento mi soffermo poco in quanto non è compito del CTU entrare in merito a un fatto da dimostrare nel successivo giudizio di merito, ma una domanda “illuminatrice” la vorrei comunque rivolgere:
–	Dov’è chiaro che l’informativa data alla paziente si legge specificatamente nei modelli prestampati e validi per qualsiasi intervento terapeutico: “forse la dicitura …che la paziente è stata esaurientemente informata…”?
–	Se così fosse pregherei il CTU di ripassarsi alcune delle centinaia di sentenze di merito e di Cassazione a riguardo e di non fare deduzioni che risulterebbero risibili proprio perché uscite dalla penna di uno specialista medicolegale che dovrebbe conoscere alla perfezione le regole del proprio lavoro!
2)	Altro appunto da farsi (e sul quale il consulente d’ufficio deve fare necessariamente luce) è il fatto che l’ausiliario Neurochirurgo ha affermato, senza spiegarne l’eziologia, che la signora G. si trova nell’attuale stato di salute per motivi di fisiologica concatenazione di fatti naturali e non causati da negligenza dei medici che l’hanno tenuta in cura. Ossia il suo dire equivale ad affermare che chi soffre di una piccola ernia finisce per essere stabilizzata in tutto il tratto lombare e con un neurostimolatore midollare grazie al quale l’ausiliario (avallato dal ctu) afferma che la signora G.. Oggi, sta meglio del Gennaio 2008! Beh, tali affermazioni non meritano un commento, ma ci sembra di necessità farlo!
Allora, il collega neurochirurgo dopo un lungo excursus sulle linee guida dell’ernia, afferma che non vi erano gli estremi per intervenire chirurgicamente sulla paziente. E fino a questo punto si può condividere!
–	Ma non si può condividere un successivo passaggio: quello sull’indicazione all’ozono – ossigeno terapia in soggetto con tiroidite. Si riporta nelle note in calce il contenuto di un modulo di consenso della A.O. di Crema (http://www.anestesiaweb.it/inc/consenso_ozono.pdf) che certamente la dice lunga non solo sull’indicazione alla procedura in soggetti tiroidopatici ma su come si dovrebbe dare l’informativa ad un paziente: comunque questa informativa non si può desumere come data a motivo della presenza nella cartella del secondo ricovero di un semplice foglio di consenso per la seconda serie di infiltrazioni di ozono (sic!).
–	Torniamo all’indicazione. Dica il ctu (beh, forse meglio l’ausiliario) perché in considerazione della non indicazione all’intervento e della molteplicità delle procedure conservative adottabili come mai è stata eseguita (dopo solo due giorni d terapia farmacologica prima del primo ricovero) l’ozono-ossigeno terapia!
–	Inoltre, ci deve spiegare l’ausiliario perché dopo 40 giorni e dopo un miglioramento clinico si è eseguito un nuovo ciclo di infiltrazioni senza procedere ad una prescrizione di FKT.
–	Ma non è colmato il nostro dubbio! L’ausiliario non ci ha spiegato dapprima su come le seconde infiltrazioni sono state eseguite (tecnica intradiscale, intraforaminale o paravertebrale e soprattutto a quale livello!) e se queste siano state causa del peggioramento che ha condotto all’intervento chirurgico la sig.ra G..
–	Non si ritiene che il CTU possa dare la risposta sulla tecnica di esecuzione in quanto non esiste traccia in cartella e non può, a parere dello scrivente, affermare con certezza o verosimiglianza quale sia stata la causa del peggioramento se non dietro logiche deduzioni che sono state già fatte dall’attore: “è possibile che questi abbiano intercettato la radice con l’ago scatenando la sofferenza radicolare che non è mai passata”.
–	Ma inoltre non si è espresso sul fatto, diciamo “insolito” (per non dire negligente!), che al secondo ricovero fanno alla perizianda le infiltrazioni sulla base della sola TC senza eseguire una RM, che è necessaria dopo aver constato nel post-tac che la radice risultava “rigonfia”, e quindi indice di possibile edema, o ernia, o di un decorso anomalo! Però consoliamoci, la RM è stata fatta dopo aver concluso il secondo ciclo di infiltrazioni (sic!).
3)	Passiamo all’intervento di discectomia!
Il CTU (o meglio il suo ausiliario) dice che tutto è stato fatto bene, dal consenso (che è sempre il famoso foglio prestampato!) all’intervento ma la paziente è peggiorata tanto da ricoverarsi dopo una settimana per restare ricoverata una settimana e per accertare una radicolopatia flogistica che ovviamente è legata alla manipolazione avvenuta durante la discectomia.
–	Allora l’ausiliario si fermi a pensare e ci dia il suo supremo giudizio sull’eziologia del peggioramento e se questo era prevedibile ed evitabile. Ma se in fondo in fondo sono innocue le infiltrazioni di ozono terapia come mai si è arrivato a tale peggioramento del quadro anatomico e funzionale? I convenuti non hanno mai dimostrato la loro scusabilità, quindi ci provi il ctu (o meglio il suo ausiliario) basandosi esclusivamente su certezze documentali e non su ipotesi astratte in quanto le concause escludenti non devono essere astratte ma ben identificabili (art. 41 c.p.).
4)	Parliamo del successivo intervento di discolisi di sette mesi dopo e vediamo perché secondo il ctu è stato fatto bene, era indicato, ma la paziente è peggiorata solo per propria “sfiga” naturale!
–	A tale riguardo gli attori sono stati ben chiari: discutibile l’indicazione all’intervento di discolisi a livello L4-L5 in quanto la sintomatologia lamentata era difficilmente riconducibile a discopatia in quella sede. MA IL CTU NON SI ESPRIME A RIGUARDO! Apoditticamente ha definito l’intervento indicato ed eseguito a regola d’arte. ALLORA CI SPIEGHI MEGLIO IL CTU!
5)	Riguardo all’intervento di Peridurolisi del mese successivo all’intervento di discolisi.
–	Anche quest’ultimo intervento, secondo il ctu e il suo ausiliario, è stato indicato e eseguito a regola d’arte! Chiaramente trattasi di affermazione apodittica senza nemmeno due righe di motivazione.
–	L’attore ha specificato molto dettagliatamente che l’intervento era controindicato: “Nel trattato la “Neurochirurgia Clinica” di Papo, Villani, Barilari, Gaini a proposito degli insuccessi della chirurgia dell’ernia discale lombare (“failed back syndrome”) è riportato : “dal punto di vista chirurgico, nei casi refrattari alla terapia medica, è ragionevole l’applicazione di uno stimolatore epidurale, mentre sembra invece da proscrivere, alla luce di una lunga esperienza negativa, lo sbrigliamento dei manicotti epiduritici. Tale intervento non è stato risolutivo, anzi ha peggiorato lo status fibrotico cicatriziale ed ha favorito la instabilità a livello L4-L5”.
Ci dia il ctu, per amore della verita e alla luce di quanto affermato dagli attori, il suo illuminante parere!
6)	Infine l’intervento di stabilizzazione eseguito al P. sul quale il ctu dice di non entrare nel merito in quanto parte non convenuta, affermando però la solita storiella della perfetta indicazione e della perfetta esecuzione.
–	Allora delle due l’una! Il ctu o non si esprime o approfondisce la sua conclusione. Ed anche qui, dunque, ci spieghi perché tale intervento non ha migliorato il quadro clinico della paziente che in seguito si è dovuta sottoporre ad intervento di introduzione di neurostimolatore midollare che, associato ad uso non frequente di morfina, rende la vita più vivibile!
Insomma per quanto suddetto la bozza della CTU inviata dalla dr.ssa C. è inutilizzabile nel proseguo del giudizio, non giustifica la parcella ottenuta, non evidenzia alcuna qualità medicolegale. Ergo, necessita che il CTU (forse con l’ausilio di diverso specialista neurochirurgo!) dia motivazione più dettagliata (e dimostrabile documentalmente) della diligente condotta dei sanitari che hanno curato la perizianda e quindi della loro non colpevolezza.