Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=B%203%20KR%2011/01%20R
Timestamp: 2019-10-19 23:39:30
Document Index: 311176421

Matched Legal Cases: ['§ 112', '§ 112', '§ 275', '§ 112', '§ 112', '§ 112', '§ 109', '§ 112', '§ 112', '§ 112', '§ 112', '§ 112', '§ 112', '§ 109', '§ 44', '§ 112', '§ 112', '§ 14', '§ 39', '§ 112', '§ 112', '§ 112', '§ 112', '§ 275', '§ 275', '§ 112', '§ 112', '§ 112', '§ 109', '§ 112', '§ 39', '§ 112']

Rechtsprechung: B 3 KR 11/01 R - dejure.org
Weitere Entscheidung unten: BSG, 11.03.2002
https://dejure.org/2001,89
BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R (https://dejure.org/2001,89)
BSG, Entscheidung vom 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R (https://dejure.org/2001,89)
BSG, Entscheidung vom 13. Dezember 2001 - B 3 KR 11/01 R (https://dejure.org/2001,89)
Tipp: Um den Kurzlink (hier: https://dejure.org/2001,89) schnell in die Zwischenablage zu kopieren, können Sie die Tastenkombination Alt + R verwenden - auch ohne diesen Bereich zu öffnen.
Krankenversicherung - Leistungen - Krankenhausbehandlung - Behandlungsbedürftigkeit - Überprüfung - Unwirtschaftlichkeit - statistische Methode - Kostenübernahmeerklärung - Befristung - Verweildauer - Rahmenvertrag - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung - ...
Krankenhausbehandlungskosten - Betriebskrankenkasse - Befristung von Kostenübernahmeerklärungen - Echte Leistungsklage - Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis - Plausibilitätskontrolle
Befristete Kostenübernahme für Kliniken unzulässig // Krankenkassen verlieren "Berliner Krankenhauskrieg"
SG Berlin, 18.09.2000 - S 81 KR 889/00
LSG Berlin, 28.03.2001 - L 9 KR 165/00
BSG, 11.03.2002 - B 3 KR 11/01 R
BSGE 89, 104
NZS 2003, 28
Wird er dagegen, wie zumeist, wegen einer akuten Erkrankung oder eines Krankheitsverdachts ohne vorherige Konsultation der Krankenkasse stationär aufgenommen, so entscheidet diese über den Behandlungsanspruch lediglich indirekt, indem sie, erforderlichenfalls nach Einschaltung des MDK, dem die Leistung erbringenden Krankenhaus eine - in der Regel befristete - Kostenzusage (Kostenübernahmeerklärung) erteilt (…zur rechtlichen Wirkung der Kostenübernahmeerklärung siehe: BSGE 86, 166, 170 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S 5 f; BSGE 89, 104, 106 = SozR 3- 2500 § 112 Nr. 2 S 12 f).
Auch nach Einführung von § 275 Abs. 1c SGB V haben die Krankenkassen nach der eindeutigen Vorstellung des Gesetzgebers den MDK einzuschalten, wenn "Zweifel an der Behandlungsnotwendigkeit" bestehen (BT-Drucks 16/3100 S 171 unter Verweis auf Urteil des erkennenden Senats vom 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R - BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 - Berliner Fälle).
Ein solches Vorgehen einer KK konnte etwa durch das Bestreben motiviert gewesen sein, eigene Liquiditätsgewinne durch eine hinausgezögerte Rechnungsbegleichung zu erzielen (vgl aber zum Ausschluss von Einwendungen einer KK nach Treu und Glauben in solchen Fällen zB schon: BSGE 89, 104, 110 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 - "Berliner Fälle" ;… BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 6 RdNr 13 ff;… BSGE 102, 182 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 42).
Andererseits wäre es rechtsmissbräuchlich, wenn KKn flächendeckend ohne irgendeinen Anhaltspunkt jede Krankenhausabrechnung beanstandeten (vgl zur routinemäßigen und pauschalen Weigerung einer KK, Krankenhausrechnungen zu bezahlen, zB BSGE 89, 104, 109 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 S 16 f).
BSG, 28.02.2007 - B 3 KR 17/06 R
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Abgrenzung ambulanter, …
Die Zahlungsverpflichtung der Beklagten für eine notwendige Krankenhausbehandlung entsteht dabei unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch einen Versicherten; die Krankenkasse ist bei einem zugelassenen Krankenhaus als Korrelat zu dessen Behandlungspflicht auch ohne zusätzliche vertragliche Vereinbarung verpflichtet, den festgelegten Pflegesatz zu zahlen, sofern die Krankenhausbehandlung erforderlich war (BSGE 86, 166 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 und BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2; stRspr).
So hat der erkennende Senat bereits früher aus einem vertraglichen Regelwerk zur Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung nach § 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V abgeleitet, dass nachgeschobene Einwendungen einer Krankenkasse weitere gerichtliche Ermittlungen nicht veranlassen, wenn sich diese zuvor geweigert hatte, die landesvertraglich vereinbarten Formen der zeitnahen Überprüfung einzuhalten (BSGE 89, 104, 109 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 S 16 f) .
Eine unzulässige Rechtsausübung wäre es auch, wenn KKn unter Verstoß gegen ein vertraglich vereinbartes Prüfungsverfahren routinemäßig und pauschal die Begleichung von Krankenhausrechnungen verweigerten, weil angebliche Erfahrungswerte zur erforderlichen Verweildauer überschritten wären (vgl BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2, sog "Berliner Fälle";… zustimmend ebenso BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 42).
Das entspricht den allgemeinen Grundsätzen: Kann ein behaupteter Sachverhalt nicht nachgewiesen werden, geht dies nach dem im sozialgerichtlichen Verfahren geltenden Grundsatz der objektiven Beweislast (Feststellungslast) zu Lasten des Beteiligten, der aus diesem Sachverhalt Rechte herleitet, hier also der Klägerin (…vgl näher zB BSG SozR 4-2500 § 44 Nr. 7 RdNr 19 mwN; vgl auch 3. Senat des BSG: BSGE 89, 104, 106 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 S 13).
Denn auch bei der Beurteilung der Notwendigkeit der KH-Behandlung gibt es keinen grundsätzlichen Vorrang der Interessen des KH gegenüber denjenigen der KKn im Sinne eines dem KH einzuräumenden Anscheinsbeweises (so noch BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2) oder einer Einschätzungsprärogative des KH-Arztes (…so zB BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 9;… BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 7 RdNr 13;… BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4, jeweils RdNr 21) über die (vollständige) Notwendigkeit stationärer KH-Behandlung.
Eine unzulässige Rechtsausübung, wie sie vorliegt, wenn die KK unter Verstoß gegen ein vertraglich vereinbartes Prüfungsverfahren routinemäßig und pauschal die Begleichung von KH-Rechnungen verweigert, weil angebliche Erfahrungswerte zur erforderlichen Verweildauer überschritten worden seien (vgl BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2, sog "Berliner Fälle"), ist damit nicht verbunden (…ähnlich verneinend schon BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 6 RdNr 13 ff).
Insoweit hat der erkennende Senat bereits entschieden, dass eine Krankenkasse nach Treu und Glauben mit Einwendungen ausgeschlossen sein kann, wenn sie das zu deren Klärung vorgesehene Verfahren nicht rechtzeitig einleitet (vgl BSGE 89, 104, 110 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 S 10, 16 - "Berliner Fälle").
Das gilt umso mehr, als nach Einführung des § 275 Abs. 1c SGB V durch das GKV-WSG die Entscheidung über die Notwendigkeit der Einleitung eines Prüfverfahrens durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) spätestens sechs Wochen nach Rechnungsstellung getroffen werden muss (§ 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V; vgl zur zeitnahen Einschaltung des MDK nach der früheren Rechtslage aufgrund des jeweiligen KÜV BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 S 10 - "Berliner Fälle").
Entscheidend ist nach den einschlägigen Entscheidungen des Senats (…BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1; BSGE 89, 104, 105 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2;… BSG SozR 3-2500 § 109 Nr. 9) aber nicht, dass in einem Bundesland überhaupt ein Vertrag auf der Grundlage von § 112 Abs. 2 SGB V abgeschlossen worden ist.
Die Prognose des Krankenhausarztes, dass eine weitere psychiatrische Behandlung im Krankenhaus notwendig ist, muss vielmehr von der Krankenkasse hingenommen werden, sofern sie vertretbar ist, weil der Arzt auch die volle strafrechtliche und zivilrechtliche Verantwortung für seine Entscheidung trägt (…zur Maßgeblichkeit der Vertretbarkeit der Entscheidung des Krankenhausarztes vgl BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4; BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2).
BSG, 28.05.2003 - B 3 KR 10/02 R
LSG Berlin-Brandenburg, 04.07.2006 - L 24 KR 1197/05
Einwendungen der Krankenkasse gegen Vergütungsanspruch des Krankenhauses
BSG, 12.05.2005 - B 3 KR 30/04 R
Krankenversicherung - Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung - …
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Nichtvorliegen einer …
SG Augsburg, 19.03.2003 - S 10 KR 310/01
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlungskosten - begründete Einwände gegen …
LSG Bayern, 26.06.2003 - L 4 KR 85/01
Rückzahlung der erstatteten Behandlungskosten für eine Krankenhausbehandlung; …
SG Speyer, 27.07.2004 - S 7 KR 305/03
Leistungsverweigerungsrecht der Krankenkasse bei geltend gemachten …
SG Kassel, 24.11.2010 - S 12 KR 103/10
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Übernahme der Behandlungskosten …
LSG Hamburg, 14.06.2006 - L 1 KR 95/05
Anspruch auf Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung eines …
LSG Hessen, 13.11.2002 - L 14 KR 1113/00
Krankenversicherung - zweiseitiger Vertrag - Überprüfung - …
BSG, 24.09.2003 - B 8 KN 3/02 KR R
Krankenhaus - Krankenversicherung - Abrechenbarkeit der Fallpauschale 9. 012 …
LSG Nordrhein-Westfalen, 19.08.2002 - L 5 KR 65/02
SG Kassel, 25.11.2016 - S 12 KR 594/15
SG Leipzig, 21.12.2006 - S 8 KR 310/05
Abgrenzung zwischen stationärer zu ambulanter Behandlung beim Tod des …
LSG Sachsen, 26.02.2019 - L 9 KR 691/17
Prüfung der Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung
SG Koblenz, 26.10.2005 - S 6 KR 550/04
Krankenversicherung - Krankenhaus - Anforderung von ärztlichen Unterlagen über …
SG Aachen, 02.12.2014 - S 13 KR 121/14
Restvergütung einer stationären Krankenhausbehandlung durch eine …
LSG Nordrhein-Westfalen, 27.03.2003 - L 5 KR 141/01
LSG Nordrhein-Westfalen, 03.02.2005 - L 5 KR 1/04
LSG Nordrhein-Westfalen, 18.03.2004 - L 2 KN 166/03
LSG Saarland, 19.01.2005 - L 2 KR 29/02
Krankenversicherung - Krankenhaus - Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer einer …
BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 54/01 R
LSG Nordrhein-Westfalen, 09.08.2006 - L 11 (16) KR 338/03
LSG Nordrhein-Westfalen, 18.01.2006 - L 11 (16) KR 358/03
BSG, 21.02.2002 - B 3 KR 29/01 R
LSG Rheinland-Pfalz, 18.05.2006 - L 5 KNK 11/05
Krankenversicherung - Bereicherungsanspruch gegen Krankenhausträger wegen zuviel …
LSG Berlin, 27.10.2004 - L 15 KR 105/00
Übernahme von Krankenhausbehandlungskosten für einen gesetzlich …
LSG Hamburg, 14.06.2006 - L 1 KR 96/05
SG München, 26.04.2005 - S 43 KR 801/04
Vergütungsanspruch für Krankenhausleistungen; Medizinische Notwendigkeit für eine …
BSG, 21.02.2002 - B 3 KR 45/01 R
LSG Sachsen-Anhalt, 30.10.2013 - L 8 SO 16/11
LSG Sachsen-Anhalt, 13.03.2012 - L 4 KR 63/11
Nichtzulassungsbeschwerde - aufrechnungsweise Geltendmachung eines …
LSG Rheinland-Pfalz, 06.02.2003 - L 5 KR 51/02
Krankenversicherung - Ablehnung der Kostenübernahme in einem zugelassenen …
SG Aachen, 04.08.2015 - S 13 KR 384/14
Erstattung der Vergütung für stationäre Behandlungen von gesetzlich …
LSG Nordrhein-Westfalen, 20.08.2009 - L 16 KR 132/09
SG Augsburg, 11.07.2006 - S 12 KR 43/06
LSG Hamburg, 14.07.2004 - L 1 KR 163/03
Übernahme der Krankenhauskosten durch die Krankenkasse; Absehen des Gerichts von …
SG Duisburg, 27.04.2017 - S 17 KR 187/17
Vergütungsanspruch eines Krankenhauses auf Zahlung der Behandlungskosten eines …
BSG, 24.01.2007 - B 3 KR 26/06 B
SG Augsburg, 24.04.2006 - S 12 KR 573/05
SG Köln, 12.11.2002 - S 9 KR 115/02
LSG Sachsen-Anhalt, 21.12.2010 - L 4 KN 30/04
Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung - vollstationäre …
LSG Schleswig-Holstein, 05.09.2007 - L 5 KR 77/06
Nachweis der notwendigen Dauer einer stationären Krankenhaus-Behandlung
BSG, 21.07.2005 - B 3 KR 8/05 B
Darlegung der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtsfrage und einer Abweichung in …
SG Aachen, 26.06.2018 - S 13 KR 75/17
LSG Nordrhein-Westfalen, 23.02.2018 - L 16 KR 445/17
LSG Schleswig-Holstein, 03.06.2010 - L 5 KR 28/10
Krankenversicherung - Krankenhaus - Eintritt der Fälligkeit des …
LSG Baden-Württemberg, 18.11.2005 - L 4 KR 778/05
Krankenkasse - Krankenhaus - Berechtigung zur rechnerischen und sachlichen …
LSG Nordrhein-Westfalen, 04.11.2004 - L 2 KN 54/02
LSG Berlin-Brandenburg, 20.09.2005 - L 24 KR 51/03
Krankenversicherung - Krankenhaus - Voraussetzung für Anspruch auf …
SG Lübeck, 21.06.2011 - S 1 KR 652/10
Recht eines Krankenhausträgers auf nachträgliche Neuberechnung und …
LSG Sachsen-Anhalt, 19.11.2009 - L 4 KN 93/04
LSG Berlin-Brandenburg, 15.11.2007 - L 9 KR 57/04
LSG Berlin-Brandenburg, 07.07.2006 - L 1 KR 41/04
Fälligkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses
SG Kassel, 24.11.2010 - S 12 KR 167/10
Krankenversicherung - kein Vergütungsanspruch des Krankenhauses für Operationen …
SG Kassel, 24.11.2010 - S 12 KR 166/10
LSG Sachsen-Anhalt, 19.11.2009 - L 4 KN 33/04
LSG Rheinland-Pfalz, 05.04.2007 - L 5 KR 166/06
SG Aachen, 20.03.2012 - S 13 KR 88/11
SG Hamburg, 25.07.2011 - S 6 KR 151/11
LSG Nordrhein-Westfalen, 31.10.2007 - L 11 KR 51/06
Vergütungspflicht einer Krankenkasse für Krankentransporte; Notwendigkeit der …
SG Leipzig, 30.11.2006 - S 8 KR 286/05
Berücksichtigung der zwischenzeitlichen Entlassung psychisch erkrankter Kinder …
SG Augsburg, 23.08.2006 - S 12 KR 596/05
Erstattung von Krankenhauskosten für einen stationären Aufenthalt; Nachweis der …
SG Augsburg, 26.07.2006 - S 12 KR 276/05
Erstattung der Krankenhauskosten für einen stationären Aufenthalt; Aufrechnung …
SG Regensburg, 12.04.2017 - S 2 KR 654/16
Informationspflichten des Krankenhauses bei Massenbeanstandung seitens der …
SG Darmstadt, 31.08.2011 - S 10 KR 241/07
SG Magdeburg, 08.07.2011 - S 13 KR 147/07
Voraussetzungen der Vergütung für eine stationär durchgeführte …
SG Kassel, 24.11.2010 - S 12 KR 168/10
Krankenversicherung - Krankenhaus - Nichtabrechenbarkeit vollstationär erbrachter …
SG Aachen, 29.09.2015 - S 13 KR 185/14
SG Kassel, 22.07.2015 - S 12 KR 349/12
SG Würzburg, 15.01.2015 - S 11 KR 535/12
Vergütungsanspruch für eine stationäre Krankenhausbehandlung
SG Aachen, 23.04.2013 - S 13 KR 212/12
Möglichkeit der Abrechnung einer DRG (Diagnosis Related Group) "F48Z" (laut …
SG Aachen, 28.11.2006 - S 13 KR 51/05
SG Augsburg, 23.08.2006 - S 12 KR 594/05
SG Aachen, 08.07.2003 - S 13 KR 41/02
SG Aachen, 13.09.2011 - S 13 KN 121/11
SG Magdeburg, 08.07.2011 - S 13 KR 67/07
Gesetzliche Krankenversicherung: Übernahme von Behandlungskosten bei einer …
SG Magdeburg, 08.07.2011 - S 13 KR 57/07
SG Magdeburg, 08.07.2011 - S 13 KR 37/07
Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem SGB 5 für die …
SG Duisburg, 11.05.2011 - S 7 KR 114/09
SG Neuruppin, 11.04.2011 - S 20 KR 29/11
Krankenversicherung - Gewährung von häuslicher Krankenpflege zur Blasenspülung im …
LSG Hamburg, 21.12.2005 - L 11 KR 22/05
Voraussetzungen der Übernahme von durch die Behandlung eines Versicherten in …
LSG Hamburg, 21.12.2005 - L l1 KR 22/05
SG Aachen, 12.11.2013 - S 20 SO 13/13
Familienversicherung eines Ausländers bei Vorhandensein einer abhängigen …
SG Gelsenkirchen, 27.10.2011 - S 17 KR 383/10
SG Hannover, 16.11.2018 - S 67 KR 1114/16
SG Dresden, 27.10.2005 - S 16 KR 603/03
Übernahme der Kosten einer stationären Behandlung eines gesetzlich …
https://dejure.org/2002,37370
BSG, 11.03.2002 - B 3 KR 11/01 R (https://dejure.org/2002,37370)
BSG, Entscheidung vom 11.03.2002 - B 3 KR 11/01 R (https://dejure.org/2002,37370)
BSG, Entscheidung vom 11. März 2002 - B 3 KR 11/01 R (https://dejure.org/2002,37370)
Tipp: Um den Kurzlink (hier: https://dejure.org/2002,37370) schnell in die Zwischenablage zu kopieren, können Sie die Tastenkombination Alt + R verwenden - auch ohne diesen Bereich zu öffnen.