Source: https://sozialversicherung-kompetent.de/urteile/soziale-pflegeversicherung/809-wohnumfeldverbesserung-umbau-einer-dusche.html?tmpl=component&print=1
Timestamp: 2020-08-08 18:14:53
Document Index: 47642472

Matched Legal Cases: ['§ 84', '§ 40', '§ 23', '§ 40', '§ 4', '§ 84', '§ 64', '§ 84', '§ 84', '§ 64', '§ 23', '§ 84', '§ 23', '§ 23', '§ 84', '§ 4', '§ 40', '§ 242', '§ 40']

Wohnumfeldverbesserung | Umbau einer Dusche
Bundessozialgericht 25.11.2015, B 3 P 3/14 R
Aktenzeichen: B 3 P 3/14 R
1. Instanz: Sozialgericht Braunschwaig, Urteil vom 28.02.2012, Az. S 30 P 54/09
2. Instanz: Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 20.02.2014, Az. L 15 P 28/12
Nach Einholung zweier Gutachten der M. -GmbH (Erstgutachten des Arztes Dr. K. von 25.5.2009, Zweitgutachten des Arztes Dr. N. vom 10.9.2009) lehnte die Beklagte die Bezuschussung ab, weil die Umbaumaßnahme nicht zu einer nennenswerten Erleichterung der Pflege führe und auch preisgünstigere Alternativen (wie zB ein flexibles Duschvorhangsystem oder ein Badewannenlifter) zur Verfügung stünden (Schreiben vom 29.6.2009 und 21.9.2009). Ungeachtet dessen hat der Kläger im Juni 2009 die Dusche umbauen lassen. Die Gesamtkosten beliefen sich auf 5939,75 Euro (Rechnungen der Fa B. GmbH vom 30.6.2009 über 5486,26 Euro und der Fa F. G. GmbH vom 17.6.2009 über 453,49 Euro).
Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 28.2.2012) und das LSG die Berufung des Klägers zurückgewiesen (Urteil vom 20.2.2014): Zwar seien die beiden M. -Gutachten wegen unzureichender Berücksichtigung der tatsächlichen Gegebenheiten als nicht verbindlich anzusehen (§ 84 Versicherungsvertragsgesetz (VVG)), sodass sie nicht zur alleinigen Grundlage der Entscheidung gemacht werden könnten. Dennoch sei die Klage unbegründet, weil die Umbaumaßnahme die Körperpflege zwar erleichtert habe, diese Erleichterung aber nicht als "erheblich" zu bewerten sei, wie es in § 40 Abs 4 Satz 1 SGB XI und in den gleichlautenden Vertragsbedingungen der privaten Pflegeversicherung (§ 23 Abs 1 Satz 2 SGB XI) gefordert werde.
Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt
nach ihrem schriftlichen Vorbringen,
a) Für die Bezuschussung der Kosten für behinderungs- und pflegebedingte bauliche Maßnahmen in einer Wohnung ist die dem § 40 Abs 4 SGB XI entsprechende Regelung des § 4 Abs 7 MB/PPV 2009 maßgeblich: "Für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen WohnumfeldesWohnumfeldes der versicherten Person, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, können gemäß Nr 4.3 des Tarifs PV subsidiär finanzielle Zuschüsse gezahlt werden, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung der versicherten Person wiederhergestellt wird". Nach Nr 4.3 des Tarifs PV sind unter Berücksichtigung der Kosten der Maßnahme sowie eines angemessenen Eigenanteils in Abhängigkeit vom Einkommen der versicherten Person die Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes auf 2557 Euro je Maßnahme begrenzt, wobei in der Tarifstufe PVB die vorgesehenen Leistungen auf den tariflichen Prozentsatz (hier 50 % gemäß Tarifstufe PVB) gekürzt werden. Die zum 1.1.2015 erfolgte Anhebung des Höchstbetrages des Zuschusses auf 4000 Euro ist auf den vorliegenden Fall nicht anwendbar, weil für die Höhe des Zuschusses die Rechtslage bei der Antragstellung (hier: 7.4.2009) maßgebend ist. Dementsprechend spielt die Absenkung des Erstattungssatzes von 50 % auf 30 %, die durch den Eintritt des Klägers in den Vorruhestand zum 1.7.2014 als Folge der Erhöhung des Beihilfesatzes von 50 % auf 70 % erfolgt ist, hier ebenfalls keine Rolle. Im vorliegenden Fall geht es somit um einen Höchstbetrag des Zuschusses von 1278,50 Euro (50 % des damaligen Höchstbetrages von 2557 Euro).
b) Bei der Entscheidungsfindung ist der erkennende Senat nicht auf die Feststellungen der M. -Gutachten vom 25.5.2009 und 10.9.2009 beschränkt. Nach § 84 Abs 1 Satz 1 VVG (idF des Gesetzes zur Reform des Versicherungsvertragsrechts vom 23.11.2007, BGBl I 2631, in Kraft ab 1.1.2008; bis zum 31.12.2007 wortgleich in § 64 Abs 1 Satz 1 VVG idF des Gesetzes über den Versicherungsvertrag vom 30.5.1908, RGBl 263, 276 f) ist - wenn nach dem Vertrag einzelne Voraussetzungen des Anspruchs aus der Versicherung oder die Höhe des Schadens durch Sachverständige festgestellt werden sollen - die getroffene Feststellung nicht verbindlich, wenn sie offenbar von der wirklichen Sachlage erheblich abweicht. Die Vorschrift ordnet damit grundsätzlich die Verbindlichkeit der Feststellungen eines Sachverständigen an, wenn vertraglich die Durchführung eines Sachverständigenverfahrens vereinbart wurde und die Feststellungen nicht offenbar von der wirklichen Sachlage erheblich abweichen (vgl Langheid in Römer/Langheid, VVG, 4. Aufl 2014, § 84 RdNr 14; Kloth/Neuhaus in Schwintowski/Brömmelmeyer (Hrsg), Praxiskommentar zum Versicherungsvertragsrecht, 2. Aufl 2011, § 84 VVG RdNr 14; Voit/Knappmann in Prölss/Martin, Versicherungsvertragsgesetz, 27. Aufl 2004, § 64 RdNr 22 ff). Die Verbindlichkeitsanordnung dieser Regelung lässt sich indes nicht mit den für private Pflegepflichtversicherungsverträge spezielleren Regelungen des § 23 SGB XI vereinbaren, welche die vollständige materielle Gleichwertigkeit und die weitestgehende verfahrensrechtliche Parallelität der privaten mit der sozialen Pflegeversicherung vorschreiben. § 84 Abs 1 Satz 1 VVG ist also auf private Pflegeversicherungsverträge nicht anwendbar (BSG Urteil vom 22.4.2015 - B 3 P 8/13 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, unter Aufgabe von BSGE 88, 262 = SozR 3-3300 § 23 Nr 5 und BSGE 88, 268 = SozR 3-3300 § 23 Nr 6). Das LSG wäre also auch ohne die vorherige Feststellung, dass beide M. -Gutachten in Teilen offenbar von der wirtschaftlichen Sachlage erheblich abweichen (§ 84 Abs 1 Satz 1 VVG), berechtigt gewesen, zu der durchgeführten Umbaumaßnahme und deren pflegepraktischen Auswirkungen eigene Feststellungen zu treffen.
Die grundsätzliche Einräumung von Ermessen hinderte im vorliegenden Fall jedoch nicht die unmittelbare Verurteilung der Beklagten zur Zahlung des Zuschusses in Höhe von 1278,50 Euro. Die Beklagte hat das ihr eingeräumte Ermessen nach den ersichtlichen Gesamtumständen dahingehend ausgeübt, dass sie zur Zahlung des Zuschusses in Höhe von 1278,50 Euro prinzipiell bereit ist, wenn die materiellen Tatbestandsvoraussetzungen erfüllt sind. Sie hat hier die Zahlung allein aus Rechtsgründen abgelehnt, weil nach ihrer Auffassung die Umbaumaßnahme keine nennenswerten Erleichterungen für die Pflege zur Folge gehabt habe und es damit an der erforderlichen Erheblichkeit der Pflegeerleichterung fehle. Demgemäß hat die Beklagte auf den Leistungsantrag des Klägers vom 7.4.2009 hin auch ausschließlich Ermittlungen zu den materiellen Tatbestandsvoraussetzungen des § 4 Abs 7 MB/PPV 2009 durchgeführt und die Ablehnungsentscheidung allein auf die negativ ausgefallenen M. -Gutachten vom 25.5.2009 und 10.9.2009 gestützt. Die konkrete Einkommens- und Vermögenssituation des Klägers spielte in Anbetracht der Kosten der Umbaumaßnahmen von knapp 6000 Euro und des in Rede stehenden Zuschusses von nur 1278,50 Euro sowie des allgemein üblichen Eigenanteils des Pflegebedürftigen von 10 % (vgl Gemeinsames Rundschreiben, aaO, § 40 Ziffer 5.2, für die soziale Pflegeversicherung) weder vorprozessual noch im Rechtsstreit eine Rolle. Damit hat die Beklagte schlüssig zu erkennen gegeben, dass sie im Falle der gerichtlichen Bewertung der Umbaumaßnahme als "erheblich pflegeerleichternd" kein weiteres Leistungshindernis sieht. An diese Ermessensausübung ist die Beklagte im Revisionsverfahren nach § 242 BGB gebunden (vgl BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 3 S 18); das ist von ihr auch nicht in Frage gestellt worden. Eine Kürzung des Höchstbetrages des Zuschusses von 1278,50 Euro (50 % von 2557 Euro) kam auch wegen des Fehlens preiswerterer, aber ebenso geeigneter und effektiver Handlungsalternativen nicht in Betracht.