Source: https://www.vdek.com/vertragspartner/vorsorge-rehabilitation/MDK-Begutachtung.html
Timestamp: 2020-08-13 19:53:10
Document Index: 286043291

Matched Legal Cases: ['§ 39', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 14', '§ 275', '§ 13', '§ 18', '§ 282', '§ 275', '§ 23', '§ 275', '§ 3', '§ 275', '§ 1', '§ 4', '§ 4']

MDK-Begutachtung von Vorsorge- und Reha-Leistungsanträgen
Die Entscheidung, ob eine Leistung der medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation in Betracht kommt, treffen die gesetzlichen Krankenkassen nach pflichtgemäßen Ermessen (§ 39 SGB I). Grundlage der Entscheidung ist die ärztliche Verordnung bzw. der ärztliche Befundbericht sowie ggf. eine sozialmedizinische Stellungnahme zur medizinischen Notwendigkeit der beantragten Maßnahme sowie zu Art, Umfang und Dauer ihrer Durchführung. Hierzu nehmen die Krankenkassen ihren Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) in Anspruch (vgl. §§ 275 bis 283 SGB V).
Nach § 275 SGB V ergibt sich die Notwendigkeit der Einschaltung des MDK u.a.
bei ambulanten und stationären Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen und bei Vorsorge-/Rehabilitationsleistungen für Mütter bzw. Väter in Stichproben (§ 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V),
zur Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistungen, wenn dies nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist (§ 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V),
zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 SGB IX, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt, wenn dies nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist (§ 275 Abs. 1 Nr. 2 SGB V),
bei der Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland zur Prüfung, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist (vgl. § 13 Abs. 4 Satz 6 und § 18 SGB V).
Begutachtungsanleitung Vorsorge und Rehabilitation
Nach § 282 Abs. 2 SGB V erlässt der GKV-Spitzenverband Richtlinien u. a. zur Sicherstellung einer einheitlichen Begutachtung.
Um den Ärzten des MDK die Begutachtung anhand von Kriterien und Vorgaben zu erleichtern, wurden für bestimmte Leistungsfelder bzw. Krankheitsbereiche Begutachtungs-Richtlinien, -Anleitungen und -Hilfen erarbeitet. Sie stellen verbindliche Richtlinien für die Gutachter/innen des MDK dar.
Die vom Vorstand des GKV-Spitzenverbandes am 02.07.2018 beschlossene Begutachtungsanleitung Vorsorge und Rehabilitation berücksichtigt die Weiterentwicklungen im Bereich Vorsorge und Rehabilitation und die durch das Bundesteilhabegesetz am 01.01.2018 in Kraft getretenen Neuregelungen. Sie konkretisiert u.a. die Begrifflichkeiten, Indikationen und Voraussetzungen sowie die Inhalte und Ziele der ambulanten und stationären Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen.
Begutachtungsanleitung Vorsorge und Rehabilitation vom 02.07.2018
Richtlinie MDK-Stichprobenprüfung vom 02.07.2008
Durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der GKV (GKV-WSG) wurde § 275 Abs. 2 SGB V mit Wirkung ab 01.04.2007 geändert. Die Verpflichtung zur Begutachtung von Anträgen auf Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41 SGB V durch den MDK vor Bewilligung wird zukünftig grundsätzlich auf Stichproben beschränkt. Das Nähere über den Umfang und die Auswahl der Stichproben zur Prüfung der Notwendigkeit der beantragten Leistungen hat der GKV-Spitzenverband in der Richtlinie über Umfang und Auswahl der Stichproben bei der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung und Ausnahmen davon nach § 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V - Richtlinie MDK-Stichprobenprüfung - geregelt.
Richtlinie über Umfang und Auswahl der MDK-Stichproben
Die Richtlinie "MDK-Stichprobenprüfung" sieht vor, dass jeder 4. Antrag auf Leistungen zur Vorsorge oder Rehabilitation in der Reihenfolge des Eingangs bei der Krankenkasse in die Zufallsstichprobe einzubeziehen ist. Nicht berücksichtigt werden hierbei die in § 3 der Richtlinie definierten Ausnahmen (Anschlussrehabilitationen, Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen für Kinder und Jugendliche, Leistungsanträge im Zusammenhang mit Disease-Management-Programmen bzw. Integrierten Versorgungsangeboten).
Unabhängig von der Prüfung in Stichproben sind die Krankenkassen gemäß § 275 Abs. 1 Nr. 1 und 2 SGB V verpflichtet, eine gutachterliche Stellungnahme des MDK in bestimmten Fällen (so genannte Zweifels- und Problemfälle - vgl. hierzu § 1 Abs. 3 und 4 der Richtlinie) einzuholen.
Bei Verlängerungsanträgen ist deren Notwendigkeit weiterhin regelmäßig durch den MDK unter Beachtung der in der Richtlinie "MDK-Stichprobenprüfung" genannten Ausnahmen (§ 4) prüfen zu lassen. Nach § 4 der o.g. Richtlinie kann auf die MDK-Prüfung verzichtet werden, wenn
wegen der Schwere der Krankheitsauswirkungen das Rehabilitationsziel noch nicht erreicht wurde oder
die Rehabilitation infolge einer interkurrenten Erkrankung unterbrochen werden musste
und die beantragte Verlängerungszeit eine Woche nicht übersteigt.
MDK-Abrechnungsprüfung reformieren
von Prof. Dr. Boris Augurzky, Dr. Antonius Reiferscheid
MDK-Reformgesetz: Nachbesserungen erforderlich
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist eine Gemeinschaftseinrichtung der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen. Wesentliche Aufgaben des MDK sind Prüfungen der Krankenhausabrechnungen, der Pflegebedürftigkeit und der Qualität von Pflegeeinrichtungen. » Lesen
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