Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=10.05.2017&Aktenzeichen=B%206%20KA%2014%2F16%20R
Timestamp: 2019-02-21 08:51:11
Document Index: 171685296

Matched Legal Cases: ['§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 54', '§ 131', '§ 85', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 85', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 120', '§ 87', '§ 87', '§ 368', '§ 87', '§ 87', '§ 85', '§ 85', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 85', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 85', '§ 85', '§ 31', '§ 64', '§ 73', '§ 87', '§ 102', '§ 87', '§ 120', '§ 89', '§ 87', '§ 87', '§ 120', '§ 89', '§ 73', '§ 73', '§ 132', '§ 132', '§ 89', '§ 87', '§ 87', '§ 85', '§ 83', '§ 85', '§ 406', '§ 406']

BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 14/16 R - dejure.org
§ 87 Abs 2e SGB 5, § 87 Abs 2f S 1 SGB 5 vom 26.03.2007, § 87 Abs 2f S 2 SGB 5 vom 26.03.2007, § 87 Abs 2f S 3 SGB 5 vom 26.03.2007, § 87 Abs 2f S 4 SGB 5 vom 26.03.2007
Krankenversicherung; Rechtmäßigkeit eines Schiedsspruches; Bindungswirkung der Gesamtvergütungsvereinbarungen; Mangelnde Angreifbarkeit
Punktwert: Regionalisierung gestärkt
Regionale Punktwerte - ein Bärendienst für Ärzte?
Eine gegen die Entscheidung eines Schiedsamtes gerichtete Klage ist nach ständiger Rechtsprechung des Senats als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage gemäß § 54 Abs. 1 iVm § 131 Abs. 2 S 2 und Abs. 3 SGG statthaft (…vgl zB BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 3, RdNr 10 mwN;… BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 20;… BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 2, RdNr 20; zuletzt BSG Urteile vom 10.5.2017 - B 6 KA 14/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 3 RdNr 31 und - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 4 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 23) .
Die damit geltend gemachte Verpflichtung zum Erlass eines neuen Verwaltungsaktes berücksichtigt, dass die Festsetzung des Vertragsinhalts durch ein Schiedsamt gegenüber den Vertragspartnern ein Verwaltungsakt ist (…stRspr, vgl BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 3, RdNr 10;… BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 20;… BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 2, RdNr 20; zuletzt BSG Urteile vom 10.5.2017 - B 6 KA 14/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 3 RdNr 31 und - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 4 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 23) .
Aus der Eigenart der Tätigkeit des Schiedsamtes, das bei der Vertragsfestsetzung an die Stelle der Vertragsparteien tritt, folgt, dass eine Überprüfung des Schiedsspruchs nur im gerichtlichen Verfahren erfolgen kann (…BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 21;… BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 2, RdNr 21;… BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 24; zuletzt BSG Urteile vom 10.5.2017 - B 6 KA 14/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 3 RdNr 32 und - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 4 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 24) .
Seine Vertragsgestaltungsfreiheit, die der gerichtlichen Nachprüfung Grenzen setzt, ist nicht geringer als diejenige der Vertragspartner bei einer im Wege freier Verhandlungen erzielten Vereinbarung (…stRspr des BSG, vgl BSGE 20, 73, 76 f = SozR Nr. 1 zu § 368h RVO; zuletzt BSG Urteile vom 10.5.2017 - B 6 KA 14/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 3 RdNr 51 und - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 4 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 29, jeweils mwN) .
Die inhaltliche Kontrolle ist darauf beschränkt, ob der vom Schiedsamt zugrunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob das Schiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, dh insbesondere die maßgeblichen rechtlichen Vorgaben beachtet hat, die auch für die Vertragsparteien gelten (…stRspr des BSG, vgl BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 3, RdNr 11;… BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 41, RdNr 13; zuletzt BSG Urteile vom 10.5.2017 - B 6 KA 14/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 3 RdNr 52 und - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 4 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 30) .
Da auch fakultative Vereinbarungen Gegenstand eines Schiedsspruchs sein können (vgl BSG Urteile vom 10.5.2017 - B 6 KA 14/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 3 RdNr 53, 56 und - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 4 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 32, 34;… vgl auch Düring/Schnapp in Schnapp/Düring, Handbuch des sozialrechtlichen Schiedsverfahrens, 2. Aufl 2016, RdNr 74 mwN) , würde anderenfalls aus einer "Kann"-Regelung eine im Gesetz nicht vorgesehene "Muss"-Regelung: Dies wäre der Fall, wenn Prüfungsmaßstab allein das objektive Vorliegen von Unterschieden in der Kosten- und Versorgungsstruktur wäre (BSG Urteile vom 10.5.2017 - B 6 KA 14/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 3 RdNr 53 und - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 4 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 32) .
§ 87a Abs. 2 S 2 SGB V ist - wie schon der Wortlaut "können" nahelegt - zugleich auch als Ermessensnorm zu verstehen, die den Vertragspartnern ein Handlungsermessen einräumt: Auch bei Vorliegen regionaler Besonderheiten besteht keine Verpflichtung zur Vereinbarung von Zuschlägen, sondern lediglich eine Verpflichtung, im Rahmen der an eine Ermessensausübung zu stellenden Anforderungen pflichtgemäß zu entscheiden (BSG Urteile vom 10.5.2017 - B 6 KA 14/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 3 RdNr 56 und - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 4 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 34) .
Danach meint der Begriff der für Arztpraxen relevanten "Kostenstrukturen" zB das Lohn- und Gehaltsniveau der Praxisangestellten, das Mietniveau etc, der Begriff der "Versorgungsstruktur" hingegen zB "Behandlungsfälle, haus- versus fachärztliche Angebotsstrukturen" (BSG Urteile vom 10.5.2017 - B 6 KA 14/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 3 RdNr 61 und - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 4 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 39 unter Hinweis auf FraktE GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 119 zu § 85a Abs. 2 SGB V) .
Gemäß § 87 Abs. 2f S 4 SGB V aF dienten als Indikatoren für das Vorliegen von regionalen Besonderheiten bei der Kostenstruktur insbesondere solche, die Abweichungen der für die Arztpraxen maßgeblichen regionalen Investitions- und Betriebskosten von den entsprechenden bundesdurchschnittlichen Kosten messen (BSG Urteile vom 10.5.2017 - B 6 KA 14/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 3 RdNr 62 und - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 4 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 40) .
Für den Begriff "Versorgungsstruktur" gilt dies nicht im gleichen Maße (BSG Urteile vom 10.5.2017 - B 6 KA 14/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 3 RdNr 63 und - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 4 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 41) .
Abweichungen der regionalen Fallzahlentwicklung von der bundesdurchschnittlichen Fallzahlentwicklung können grundsätzlich das Vorliegen regionaler Besonderheiten indizieren (vgl BSG Urteile vom 10.5.2017 - B 6 KA 14/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 3 RdNr 61 ff und - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 4 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 39 ff) .
Der Senat hat bereits entschieden, dass § 87a Abs. 2 S 2 SGB V nicht auf eine vollständige und exakte Angleichung der Ertragschancen vertragsärztlicher Praxen in allen Bundesländern zielt, wie auch - strukturell in mancher Hinsicht vergleichbar - das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht verlangt, dass die durchschnittlichen Überschüsse aus der vertragsärztlichen Tätigkeit in allen Fachgebieten gleich hoch sein müssen (BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 14/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 3 RdNr 68 unter Hinweis auf BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, RdNr 21 ff zu strahlentherapeutischen Leistungen sowie BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 61 RdNr 21, 26) .
Die damit geltend gemachte Verpflichtung zum Erlass eines neuen Verwaltungsaktes berücksichtigt, dass die Festsetzung der Vergütung durch das LSA gegenüber den Vertragsparteien als Verwaltungsakt (§ 31 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X)) anzusehen ist und im Übrigen normative Wirkung hat (BSG, Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 14/16 R - Urteil vom 11.09.2002 - B 6 KA 34/01 R -).
Die Krankenkasse muss die von "ihrem" (bzw. dem nach dem "Wohnortprinzip" zuständigen) Landesverband geschlossenen Vereinbarungen gegen sich gelten lassen, sofern diese nicht ausnahmsweise nichtig sind (BSG, Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 14/16 R - m.w.N.; vgl. auch LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 20.06.2003 - L 10 B 3/03 KA ER -).
Das SGB V verwendet den Begriff "Morbiditätsentwicklung" mehrfach (so in § 64 Abs. 2 Satz 1, § 73b Abs. 7 Satz 2, § 87a Abs. 3 Satz 2, Abs. 4 Satz 1 Nr. 2, Abs. 4 Satz 3, Abs. 5 Satz 1 Nr. 2, Abs. 5 Satz 2, § 102 Abs. 2 Nr. 3; zu § 87a SGB V s. BSG, Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 14/16 R - und Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 5/16 R -) ohne ihn zu definieren.
Die Entbehrlichkeit der Durchführung eines Vorverfahrens ergibt sich aber aus der Eigenart der Tätigkeit der Schiedsstelle, die bei der Vergütungsfestsetzung an die Stelle der Vertragsparteien tritt (…BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 24;… für das Schiedsamt nach § 89 SGB V vgl zuletzt BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 2, RdNr 21;… BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 21 sowie Urteile vom heutigen Tag B 6 KA 5/16 R und B 6 KA 14/16 R) .
Nach Maßgabe dieser Prüfungsbefugnis ist der Senat berechtigt und verpflichtet, den angefochtenen Schiedsspruch nicht nur in formeller Hinsicht, sondern im Umfang des Streitgegenstands des Revisionsverfahrens auch inhaltlich zu überprüfen (…BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 26 mit zahlreichen Nachweisen auch zu den Maßstäben für andere Schiedsstellen, Schiedsämter und Schiedspersonen; vgl zu den Schiedsämtern nach § 89 SGB V auch die Urteile des Senats vom heutigen Tag B 6 KA 5/16 R und B 6 KA 14/16 R) .
Danach unterliegt auch die Entscheidung der Schiedsperson nach § 73b Abs. 4a SGB V nur in eingeschränktem Umfang der gerichtlichen Kontrolle (…BSG Urteil vom 25.3.2015 - B 6 KA 9/14 R - BSGE 118, 164 = SozR 4-2500 § 73b Nr. 1, RdNr 58;… ähnlich zur Schiedsperson nach § 132a SGB V: BSG Urteil vom 23.6.2016 - B 3 KR 26/15 R - BSGE 121, 243 = SozR 4-2500 § 132a Nr. 10, RdNr 32; vgl auch die stRspr zu § 89 SGB V: BSG Urteile vom 10.5.2017 - B 6 KA 14/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 3 RdNr 52 und - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 4, zur Veröffentlichung auch für BSGE vorgesehen, RdNr 30 ;… BSG Urteil vom 9.4.2008 - B 6 KA 29/07 R - BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 41, RdNr 13;… BSG Urteil vom 29.11.2006 - B 6 KA 4/06 R - SozR 4-2500 § 83 Nr. 3 RdNr 18;… BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 29/02 R - BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 3, RdNr 11 mwN) .
In diesem Zusammenhang muss auch Berücksichtigung finden, ob und ggf. inwieweit eine scharfe verbale Reaktion des Sachverständigen durch massive persönliche Angriffe einer Partei oder ihres Bevollmächtigten gegen Leistung und Person des Sachverständigen provoziert worden ist (vgl. Senat, Beschluss vom 12.10.2017 - 8 W 19/17, GesR 2018, 52, 53 f. [BSG 10.05.2017 - B 6 KA 14/16 R] ; OLG Nürnberg, Beschluss vom 30.04.2002 - 4 W 1171/02, OLGR Nürnberg 2003, 21, 22; OLG Karlsruhe, Beschluss vom 11.04.2012 - 14 W 46/11, VersR 2013, 77, 78; OLG Zweibrücken, Beschluss vom 02.08.2013 - 4 W 53/13, MDR 2013, 1425; OLG Frankfurt am Main, Beschluss vom 26.02.2015 - 2 WF 409/14, FamRZ 2015, 1414, 1414 f.;… Reichold, in: Thomas/Putzo, ZPO, 37. Aufl. 2016, § 406, Rdnr. 3;… Huber, in: Musielak/Voit (Hrsg.), ZPO, 15. Aufl. 2018, § 406, Rdnr. 11;… Martis/Winkhart, Arzthaftungsrecht, 5. Aufl. 2018, Rdnr. S 120 ff.).
Im Zusammenhang mit Wirtschaftlichkeitsprüfungen hat die höchstrichterliche Rechtsprechung wiederholt Antragsfristen als bloße Ordnungsfristen angesehen (vgl. BSG, Urteil vom 23.03.2016, Az. B 6 KA 14/16 R; BSG, Urteil vom 29.06.2011, Az. B 6 KA 16/10).
Es besteht hier eine Parallele zu denjenigen Gebieten des Verwaltungsrechts, auf denen der Verwaltung ein Beurteilungsspielraum, eine Einschätzungsprärogative bzw. ein Prognoseermessen eingeräumt wird (BSG, Urteil vom 10. Mai 2017 - B 6 KA 14/16 R - juris Rn. 52;… Urteil vom 17. Dezember 2009 - B 3 P 3/08 R - juris Rn. 69;… Udsching in: Hdb. SSV Rn. 925/926, 982).
Soweit Antragsfristen nicht eingehalten worden sein sollten, ist darauf hinzuweisen, dass es sich hierbei um reine Ordnungsfristen handelt, die eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht ausschließen (BSG, Urteil vom 23.03.2016, Az. B 6 KA 14/16 R).
SG München, 07.11.2017 - S 38 KA 551/15