Source: https://www.jusmeum.de/urteil/bsg/398d42fb17b6d2660b69282722319df5c8b69608dc57bc9af68f7266dcea8f69
Timestamp: 2019-10-23 10:39:47
Document Index: 312123850

Matched Legal Cases: ['§ 69', 'Art 1', '§ 69', '§ 92', '§ 109', '§ 16', '§ 112', '§ 39', '§ 112', '§ 112', '§ 109', '§ 16', '§ 17', '§ 11', '§ 11', '§ 11', '§ 14', '§ 11', '§ 14', '§ 15', '§ 109', '§ 15', '§ 18', '§ 15', 'Art 6', '§ 368', '§ 85', '§ 106', '§ 14', '§ 14', '§ 14', '§ 14', '§ 15', '§ 16', '§ 11']

BSG, S 26 KR 260/02: BSG: treu und glauben, operation, vergütung, versorgung, krankenkasse, abrechnung, rückzahlung, öffentlich, gsg, krankenversicherung
Urteil des BSG vom 17.06.2010, S 26 KR 260/02
Aktenzeichen: S 26 KR 260/02
BSG: treu und glauben, operation, vergütung, versorgung, krankenkasse, abrechnung, rückzahlung, öffentlich, gsg, krankenversicherung
Basispflegesatz vollstationär 13 Tage 1324,18 DM Abteilungspflegesatz Gynäkologie 3293,29 DM 20% Abschlag bei Sonderentgelt./. 658,71 DM Sonderentgelt 11.01 "Retroperitoneale Lymphadenektomie" 4288,88 DM Sonderentgelt 15.03 "Ovarektomie und/oder Salpingektomie einseitig" 1868,58 DM.
2. Rechtsgrundlage des Rückzahlungsbegehrens ist ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch. Dieses aus den allgemeinen Grundsätzen des öffentlichen Rechts hergeleitete Rechtsinstitut setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind. Dies ist vorliegend nicht der Fall. Zwar besteht hier ein solches Rechtsverhältnis, weil die Rechtsbeziehungen zwischen der Krankenkasse und dem Krankenhaus öffentlichrechtlicher Natur sind. Das ergibt sich seit der entsprechenden Änderung der Vorschrift durch das GKV- Gesundheitsreformgesetz 2000 vom 22.12.1999 (BGBl I 2626) explizit aus § 69 SGB V (in der aktuellen Fassung von Art 1 Buchst 1e des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-OrgWG - vom 15.12.2008, BGBl I 2426, vgl § 69 Abs 1 Satz 2 SGB V), galt aber nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats auch ohne ausdrückliche Anordnung bereits für die vorangegangene Zeit (vgl BSGE 97, 125 = SozR 4-1500 § 92 Nr 3, RdNr 9 mwN). Jedoch hat die Beklagte die Vergütung für die stationäre Versorgung der Versicherten nicht ohne Rechtsgrund erhalten, weil sie neben dem Sonderentgelt 11.01 auch einen Anspruch auf das Sonderentgelt 15.03 erworben hatte (dazu im Einzelnen unter 4.).
3. Rechtsgrundlage des von der Klägerin zu Recht erfüllten Vergütungsanspruchs der Beklagten ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm §§ 16, 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) (hier jeweils idF des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung - Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) - vom 21.12.1992, BGBl I 2266) und der auf dieser Grundlage erlassenen BPflV (hier idF der Vierten Änderungsverordnung vom 17.4.1996, BGBl I 619, der Verordnung zur Neuordnung des Pflegesatzrechts vom 26.9.1994, BGBl I 2750 – im Folgenden: BPflV 1994) sowie dem Vertrag nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V für das Land Nordrhein-Westfalen vom 6.12.1996 über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung (Sicherstellungsvertrag) zwischen der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen. Demgemäß entsteht die Zahlungsverpflichtung einer gesetzlichen Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage ständiger Rechtsprechung des BSG zufolge unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den bei ihr versicherten Patienten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (vgl nur BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1 S 3; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 15). Ausgestaltet ist diese
Zahlungsverpflichtung gemäß § 16 Satz 1 Nr 1 KHG durch die BPflV, eine Rechtsverordnung der Bundesregierung mit Zustimmung des Bundesrats über die Krankenhauspflegesätze. In ihr sind ua Fallpauschalen und pauschalierte Sonderentgelte mit Vorgabe bundeseinheitlicher Bewertungsrelationen bestimmt, die der Abrechnung von Krankenhausleistungen spätestens seit dem 1.1.1996 zugrunde zu legen sind (§ 17 Abs 2a Satz 1 KHG idF des GSG). Maßgebend ist für den hier streitigen Leistungszeitraum die BPflV 1994 mit den Regelungen über die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ua durch Fallpauschalen (§ 11 Abs 1 BPflV 1994) und Sonderentgelte (§ 11 Abs 2 BPflV 1994). Letztere dienen gemäß § 11 Abs 2 Satz 1, § 14 Abs 3 Satz 1 BPflV 1994 der Vergütung eines Teils der allgemeinen Krankenhausleistungen für die Leistungskomplexe eines Behandlungsfalles, die ua in dem von der Bundesregierung als Verordnungsgeber durch Anlage 2 zu § 11 Abs 2 BPflV 1994 festgelegten Entgeltkatalog aufgeführt sind (im Folgenden: Sonderentgelt-Katalog 1994).
b) Das ist nach dem Sonderentgelt-Katalog 1994 nicht deswegen partiell unbeachtlich, weil für die Operation nur ein Operationszugang erforderlich war. Zwar mag deshalb die Vergütung im Vergleich zu anderen Entgelten überbewertet erscheinen. Mangels ausdrücklicher Kollisionsregeln (dazu sogleich unter c) ist für solche Erwägungen hier aber kein Raum. Ständiger Rechtsprechung des BSG zufolge kann eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach systematischem Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (so bereits BSG SozR 3-5565 § 14 Nr 2 S 15; BSG SozR 3-5565 § 15 Nr 1 S 6; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 18). Sofern sich in der Praxis erweist, dass es dabei zu Bewertungsunstimmigkeiten und sonstigen Ungereimtheiten kommt, war es Aufgabe der Vertragspartner, die zwischenzeitlich dafür zuständig geworden sind, dies durch Weiterentwicklung der Fallpauschalen- bzw Sonderentgelt- Kataloge und der Abrechnungsbestimmungen zu beheben (vgl § 15 Abs 1 Satz 1 Nr 1 BPflV in der seit der Fünften Verordnung zur Änderung der BPflV vom 9.12.1997, BGBl I 2874 geltenden Fassung – im Folgenden: BPflV 1998). Kommt es dabei zu keiner Einigung, ist zunächst die Schiedsstelle nach § 18a Abs 6 KHG anzurufen (vgl § 15 Abs 4 BPflV idF von Art 6 Nr 4 Buchst b des Gesetzes zur Stärkung der Solidarität in der GKV - GKV- Solidaritätsstärkungsgesetz (GKV-SolG) - vom 19.12.1998, BGBl I 3853), bevor sich die Gerichte mit Fragen der Angemessenheit von Vergütungen befassen können. Dabei sind die Entscheidungen der Schiedsstelle nur beschränkt überprüfbar (vgl BSGE 20, 73, 76 ff = SozR Nr 1 zu § 368h RVO Aa 2 ff; BSGE 87, 199, 202 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S 5). Dies entspricht auch der Zurückhaltung der Rechtsprechung bei der Auslegung von Abrechnungsbestimmungen im vertragsärztlichen Bereich (stRspr, aus jüngerer Zeit vgl etwa BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 12 mwN).
c) Eine in diesem Sinne ausdrückliche und für die Abrechnungspraxis unzweifelhaft handhabbare Konkurrenzregel für das Zusammentreffen mehrerer Sonderentgelttatbestände bei Operationen in nur einem Operationsgebiet enthielt die BPflV 1994 jedenfalls für die hier streitige Versorgung nicht. Der Wortlaut des § 14 Abs 3 Satz 1 und 2 BPflV 1994 mit den Wendungen "Sonderentgelte werden" und "werden zusätzlich" setzt sprachlich ausdrücklich voraus, dass auch
bei nur einer Operation mehrere Sonderentgelte berechnet werden können, und knüpft allein daran an, dass der im Sonderentgeltkatalog beschriebene Leistungskomplex vorliegt. Anders als für das Zusammentreffen von Fallpauschalen und Sonderentgelten - was nach § 14 Abs 1 Satz 3 Halbs 1 BPflV 1994 grundsätzlich ausgeschlossen und nach § 14 Abs 6 Nr 1 BPflV 1994 lediglich ausnahmsweise zugelassen wurde - trifft die BPflV 1994 keine allgemeine Regelung für das Nebeneinander mehrerer Sonderentgelttatbestände. Auch die Vorgaben des Sonderentgeltkatalogs 1994 geben dafür weder allgemein noch in Bezug auf die hier im Streit stehenden Leistungskomplexe explizit etwas vor; jedenfalls Gegenstand ausdrücklicher Regelung ist diese Frage im Abrechnungswerk der BPflV 1994 nicht geworden.
d) Nichts anderes folgt aus der mit der BPflV 1998 zum 1.1.1998 eingefügten Neuregelung des § 14 Abs 6 Satz 2 Nr 1 BPflV 1998; sie bestätigt im Gegenteil die hier vorgenommene Auslegung. Danach galt nunmehr: "Zusätzlich zu einem Sonderentgelt darf berechnet werden: 1. ein weiteres Sonderentgelt in den Fällen, in denen dies in den Entgeltkatalogen nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 und § 16 Abs. 2 zugelassen ist, sowie bei der Behandlung von Blutern (§ 11 Abs. 2 Satz 3), 2 ..." Im Gefolge dessen wurde auch der Sonderentgelt-Katalog entsprechend geändert und in Ziffer 3 der erstmals vorangestellten Abrechnungsbestimmungen ein Korrektiv für das Zusammentreffen mehrerer Sonderentgelte eingefügt. Dort hieß es nun: "Zusätzlich zu einer Fallpauschale oder zu einem Sonderentgelt für Operationen (Kapitel I) darf ein weiteres Sonderentgelt nur berechnet werden bei - einer Operation an einem anderen Operationstermin, - einer Operation an demselben Operationstermin, wenn der Eingriff in einem anderen Operationsgebiet über einen gesonderten Operationszugang vorgenommen wird, - einer Rezidiv-Operation (Wiederkehren der ursprünglichen Erkrankung; nicht bei Komplikationen) während desselben Krankenhausaufenthalts, - Leistungen, bei denen dies aus der Leistungsdefinition hervorgeht." Hierdurch sollte die bis dahin geltende Abrechnungslage beim Zusammentreffen mehrerer Sonderentgelte ausdrücklich "geändert" werden, weil die häufig nur relativ geringen zusätzlichen Operationskosten die Berechnung eines weiteren Sonderentgelts nicht rechtfertigten. Deshalb sollte ein zweites Sonderentgelt ua nur bei einem zusätzlichen Operationszugang anfallen. Weniger aufwändige Eingriffe sollte das Krankenhaus deshalb ohne zusätzliche Abrechnung durchführen müssen (so ausdrücklich die Begründung zur BPflV 1998, BR-Drucks 802/97 S 61 f). Auch dies belegt, dass vor der Neuregelung in der BPflV ein Anspruch auf mehrere Sonderentgelte bestehen konnte, selbst wenn - wie möglicherweise hier - der zusätzliche operative Aufwand für den weiteren Leistungskomplex sehr gering war.
S 26 KR 260/02
Treu und glauben, Operation, Vergütung, Versorgung, Krankenkasse, Abrechnung, Rückzahlung, öffentlich, Gsg, Krankenversicherung