Source: http://www.der-oeffentliche-dienst.de/infoundrat/beihilfe.php?loadid=68
Timestamp: 2018-11-18 05:27:41
Document Index: 3931625

Matched Legal Cases: ['§ 36', '§ 28', '§ 46', '§ 37', 'Art. 33', '§ 39', '§ 42', '§ 45']

(1) 1Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. 2Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. 3Der Punktwert beträgt 5,62421 Cent.
(2) 1Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der
Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände
bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. 2Die Schwierigkeit
der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles
begründet sein. 3Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung
berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. 4In der Regel
darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des
Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des
Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten
Bemessungskriterien dies rechtfertigen.
Die medizinischen Indikationen für eine Implantatversorgung wurden überarbeitet: Ohne spezielle Indikationen sind allgemein zwei Implantate pro Kiefer beihilfefähig. Aufwendungen der Suprakonstruktion bei Implantatversorgung sind immer beihilfefähig. Nach der aktuellen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts dürfen bei der zahlenmäßigen Begrenzung der Beihilfe zu Implantaten zukünftig nur Implantate angerechnet werden, die ganz oder teilweise aus öffentlichen Kassen bezahlt worden sind. Aufwendungen für Leistungen zur Retention sind bis zu zwei Jahren nach Abschluss beihilfefähig, wenn die Beihilfefestsetzungsstelle die vorangegangene kieferorthopädische Behandlung genehmigt hat.
Zu beachten sind Ausschlüsse der Beihilfefähigkeit von zahnärzlichen Leistungen für Beamte auf Widerruf- sofern sie nicht auf einen Unfall beruhen bzw. der Beihilfeberechtigte zuvor schon mindestens 3 Jahre im öffentlichen Dienst Beschäftigt war - für
Bei Frauen vom Beginn des 20. Lebensjahres bzw. bei Männern vom Beginn des
45. Lebensjahres sind einmal jährlich die Kosten für eine Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen nach Maßgabe besonderer Richtlinien erstattungsfähig. Bei Personen ab vollendetem 35. Lebensjahr werden alle zwei Jahre die Kosten für eine Gesundheitsuntersuchung, insbesondere zur Früherkennung von Herz-, Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie der Zuckerkrankheit erstattet. Aufwendungen für amtlich empfohlene Schutzimpfungen sind beihilfefähig, nicht jedoch, wenn der Anlass eine private Reise außerhalb
der Europäischen Union ist. Beihilfefähig sind zudem Aufwendungen für bestimmte
prophylaktische zahnärztliche Leistungen.
b) Genanalyse (Pauschale in Höhe von 5900 Euro für einen Indexfall (an Brustund/
oder Eierstockkrebs Erkrankte) und 360 Euro, wenn es sich bei der Ratsuchenden
um eine gesunde Frau handelt und diese nur hinsichtlich der mutierten Gensequenz
untersucht wird.) Die Genanalyse wird bei den Indexfällen durchgeführt. Dabei handelt es sich in der Regel um einen diagnostischen Gentest, dessen Kosten der erkrankten Frau zugerechnet werden. Dagegen werden die Kosten einer sich als prädiktiver Gentest darstellenden Genanalyse der Indexpatientin der gesunden Ratsuchenden zugerechnet. Ein prädiktiver Gentest liegt vor, wenn sich aus dem Test keine Therapieoptionen für die Indexpatientin mehr ableiten lässt, die Genanalyse also keinen diagnostischen Charakter hat. Eine solche Situation ist gesondert durch eine schriftliche ärztliche Stellungnahme zu attestieren.
Checkliste Rehabilitationsmaßnahmen in einem anerkannten Kurort (gemäß Kurorteverzeichnis)
- Rehabilitationsmaßnahmen sind alle vier Jahre ein Mal beihilfefähig, wenn diese
von ärztlicher Seite für notwendig erachtet werden und andere Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind. Anhand eines amts- oder vertrauensärztlichen Gutachtens entscheidet die Beihilfestelle zuvor über die Beihilfefähigkeit. Mit der Behandlung muss innerhalb von vier Monaten nach Bekanntgabe des Bescheids begonnen werden. Grundsätzlich ist ein Vorrang ambulanter Maßnahmen in anerkannten Kurorten vor stationären zu beachten.
- Fahrtkosten für An- und Abreise in Höhe von 0,20 Euro je Kilometer, höchstens
- unter bestimmten Voraussetzungen eine Familien- und Haushaltshilfe in Höhe
von 6,00 Euro stündlich, höchstens 36,00 Euro täglich,
Unterkunft, Verpflegung und Pflege sind für höchstens 21 Tage beihilfefähig, es sei
denn, eine Verlängerung aus gesundheitlichen Gründen ist dringend erforderlich. Für
Begleitpersonen von Schwerbehinderten sind die Aufwendungen für Unterkunft und
Verpflegung bis zu 70 Prozent des niedrigsten Satzes des Sanatoriums beihilfefähig.
Unterkunft und Verpflegung bei ambulanten Leistungen ist auf 16 Euro täglich bzw.
13 Euro bei Begleitpersonen begrenzt.
Voraussetzung ist eine Bestätigung des Sanatoriums, dass eine Begleitperson notwendig ist.
Der Bemessungssatz beträgt für den Beihilfeberechtigten 50 Prozent (bei mindestens
zwei im Familienzuschlag berücksichtigungsfähigen Kindern 70 Prozent), für Versorgungsempfänger und Ehegatten 70 Prozent und für ein Kind 80 Prozent.
Aus medizinischen und finanziellen Gründen sind die gewährten Leistungen bei einer
verordneten und anerkannten stationären Maßnahme umfangreicher. Dies ist jedoch
von der medizinischen Notwendigkeit und damit von der Verordnung abhängig (§ 36
Abs. 1 BBhV). Dennoch ist anzuraten, die Kosten im Vorfeld abzuklären, da unter
Umständen hohe eigene Belastungen entstehen können, da selbst private Krankenversicherungen im Allgemeinen nur unzureichend für Leistungen aufkommen. Nicht beantragt werden darf die Beihilfe dann, wenn im laufenden oder den drei vorangegangenen Kalenderjahren bereits eine Reha-Maßnahme durchgeführt oder beendet worden ist; außer dem Fall, dass aus medizinischen Gründen ist ein kürzerer Zeitabstand geboten ist.
Mit dem In-Kraft-Treten des Pflegeversicherungsgesetzes wurde die Absicherung gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit seit dem 1. Januar 1995 für alle Bürger zur Pflicht. Privat Versicherte waren gesetzlich verpflichtet, zum 1. Januar 1995 eine private Pflegeversicherung abzuschließen. Auch Beamte sind verpflichtet, eine die Beihilfe ergänzende Pflegeversicherung abzuschließen. Die Pflegeversicherung wurde in drei Stufen eingeführt: Am 1. Januar 1995 begann die Beitragspflicht. Die Leistungen für ambulante Pflege werden seit dem 1. April 1995 und die Leistungen für stationäre Pflege seit 1. Juli 1996 erstattet. Diese Leistungen wurden nunmehr mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz stufenweise bis 2012 ausgebaut. Für die Beihilfe des Bundes gelten viele der mit diesem Gesetz verbundenen Vorteile ebenfalls. Aufwendungen für Pflegehilfsmittel sowie für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen sind beihilfefähig, wenn die private oder soziale Pflegeversicherung hierfür anteilige Zuschüsse gezahlt hat. Bei in der privaten Pflegeversicherung Versicherten ist der Betrag beihilfefähig, aus dem der anteilige Zuschuss berechnet wurde. Personen in der gesetzlichen Pflegeversicherung mit Anspruch auf Beihilfe nach § 28 Abs. 2 SGB XI erhalten Beihilfe hälftig (§ 46 Abs. 4 BBhV).
Aufteilung der Kosten zwischen der Pflegeversicherung und der
Tabelle S. 69
Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Erforderlich ist mindestens, dass die pflegebedürftige Person bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen einmal täglich der Hilfe bedarf und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt. Die Meldungen der zu versichernden Person an den Rentenversicherungsträger erfolgen durch die Pflegekasse oder das private Pflegeversicherungsunternehmen. Die Festsetzungsstellen haben insoweit keine Meldepflicht.
der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in Beaufsichtigung oder
Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen.
- im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der
- im Bereich der Mobilität das selbstständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An und
Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,
der Wohnung, Spülen, Wechseln undWaschen der Wäsche und Kleidung oder das
Der Umfang des beihilfefähigen Pflegeaufwandes ist abhängig von der Zuordnung zu
einer der 3 Pflegestufen.
Die Beschäftigung und Betreuung z.B. in einer Werkstatt für Behinderte ist keine
Pflege im Sinne des § 37 BBhV. Werkstattgebühren und Versicherungsbeiträge für den Behinderten sind deshalb nicht beihilfefähig. Ebenfalls nicht beihilfefähig sind die
Aufwendungen, die durch einen zur Erfüllung der Schulpflicht vorgeschriebenen Sonderschulunterricht entstehen (z.B. Fahrkosten).
Das Bundesverfassungsgericht hatte über die Frage zu entscheiden, ob durch die
gesetzliche Verpflichtung, einen Pflegeversicherungsvertrag abzuschließen, die hergebrachten Grundsätze des Berufsbeamtentums (Art. 33 Abs. 5 GG) verletzt sind und es zur Fürsorgepflicht des Dienstherrn gehört, Beamte beitragsfrei gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit abzusichern. Die Verpflichtung, einen privaten Pflegeversicherungsvertrag abzuschließen, stellt keinen unzulässigen Eingriff in die Beamtenalimentation dar. Der Gesetzgeber hat mit der Pflegeversicherung eine im Grundsatz alle Bürger erfassende Volksversicherung eingerichtet. Es ist nicht ersichtlich, dass die vom Beamten zu tragenden Versicherungsprämien für diese Pflichtversicherung einen solchen Umfang erreichen, dass der amtsangemessene Lebensunterhalt nicht mehr gewährleistet wäre. Die Fürsorgepflicht des Dienstherrn ist durch die Versicherungspflicht nicht verletzt.
Grundsätzlich unterschieden werden unterschiedliche Pflegeleistungen;
danach richtet sich die jeweils gewährte Beihilfe:
Tabelle Zahlenwerk S. 71
Tabelle Zahlenwerk S. 72
Ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse die Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für längstens vier Wochen je Kalenderjahr. Voraussetzung ist, daß die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat. Die Aufwendungen der Pflegekassen (§ 39 und § 42 SGB XI) sind auf eine bestimmt Höhe im Kalenderjahr begrenzt:
Tabelle Zahlenwerk S. 73
Menschen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen können – sofern sie die Voraussetzungen des § 45a SGB XI erfüllen
– zusätzliche Betreuungsleistungen in Anspruch nehmen. Die Kosten hierfür werden
ersetzt, höchstens jedoch 100 Euro monatlich (Grundbetrag) oder 200 Euro monatlich (erhöhter Betrag). Die Höhe des jeweiligen Anspruchs nach Satz 2 wird von der Pflegekasse auf Empfehlung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung im Einzelfall festgelegt und dem Versicherten mitgeteilt. Wird der Höchstbetrag in einem Kalenderjahr nicht ausgeschöpft, kann der nicht verbrauchte Betrag in das Folgejahr übertragen werden. Neu im Bereich der Pflegeleistungen ist die Beihilfefähigkeit von Beratungsbesuchen – auch hier nach den Vorgaben des SGB XI.
Tabelle Zahlenwerk S. 74
einschließlich der Investitionskosten werden als Beihilfe gezahlt. In Pflegefällen wird die Beihilfe mit Beginn des Monats der Antragstellung gewährt. Die Festsetzungsstelle entscheidet über die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen aufgrund
eines ärztlichen Gutachtens, das zu dem Vorliegen der dauernden Pflegebedürftigkeit sowie zu Art und notwendigem Umfang der Pflege Stellung nimmt. Bei Versicherten der privaten oder sozialen Pflegeversicherung ist aufgrund des für die Versicherung erstellten Gutachtens zu entscheiden. In anderen Fällen bedarf es eines amts- oder vertrauensärztlichen Gutachtens. Die Beihilfe wird ab Beginn des Monats der erstmaligen Antragstellung gewährt, frühestens jedoch ab dem Zeitpunkt, von dem an die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen.