Source: https://www.mediprofi.cz/33/komunikace-se-zdravotnimi-pojistovnami-uniqueidmRRWSbk196FNf8-jVUh4ErDA29JJFoNjUtWW_r8i1hDwHK9OgrfzYg/?uri_view_type=4
Timestamp: 2019-06-26 23:00:26+00:00
Document Index: 14588507

Matched Legal Cases: ['§ 420', '§ 2976', '§ 11', '§ 17', '§ 16', 'soud ', 'soud ', '§ 11', '§ 13', '§ 28', '§ 4', 'soud ', 'soud ', 'soud ', '§ 2643']

Komunikace se zdravotními poji¹»ovnami | Medi profi - Databáze odborných textù pro zdravotnictví
Komunikace se zdravotními poji¹»ovnami
7.6.2019, JUDr. Magda Václavíková, Mgr. David Zahumenský, JUDr. Ondøej Dostál, Ph.D., LL.M., Zdroj: Verlag Dashöfer
JUDr. Magda Václavíková, Mgr. David Zahumenský, JUDr. Ondøej Dostál, Ph.D., LL.M.
NahoruI. Poskytovatelé zdravotních slu¾eb a zdravotní poji¹»ovny
Souèasné èeské zdravotnictví je postaveno na modelu veøejného zdravotního poji¹tìní. Mezi jeho nejvýznamnìj¹í rysy, které vyplývají z ústavních pøedpisù a ze zákonù, lze zaøadit následující:
oddìlení veøejného zdravotního poji¹tìní od pøímé státní správy; pøevá¾nou vìt¹inu prostøedkù na zdravotní péèi vybírají a spravují veøejnoprávní zdravotní poji¹»ovny, organizaènì oddìlené od státu,
pluralita veøejných poji¹»oven; ná¹ model zdravotnictví vychází z existence více poji¹»oven soutì¾ících o pøízeò obèanù-poji¹tìncù, kteøí mají právo volby kterékoliv zdravotní poji¹»ovny,
solidarita a rovnost v pøístupu; v¹echny osoby s trvalým pobytem v Èeské republice jsou poji¹tìnci systému veøejného poji¹tìní, podílejí se na nìm za rovných podmínek, pøi volbì lékaøe a poskytovatele zdravotních slu¾eb ani pøi rozhodování o péèi by nemìl být pacient diskriminován na základì svého majetkového èi sociálního postavení, místa bydli¹tì, vìku, rasy, pøesvìdèení apod.,
oddìlení rolí poji¹»ovny a poskytovatele; zdravotní poji¹»ovny neprovozují svá vlastní zdravotnická zaøízení, péèi o své poji¹tìnce zaji¹»ují cestou smluv s nezávislými poskytovateli zdravotních slu¾eb, kteøí jim organizaènì nepodléhají.
Platná právní úprava
Listina základních práv a svobod, èl. 31
Zákon è. 48/1997 Sb., o veøejném zdravotním poji¹tìní, ve znìní pozdìj¹ích pøedpisù (ZoVZP)
Zákon è. 372/2011 Sb., o zdravotních slu¾bách, ve znìní pozdìj¹ích pøedpisù (ZZS)
Zákon è. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dal¹ích zdravotních poji¹»ovnách, ve znìní pozdìj¹ích pøedpisù
Zákon è. 551/1991 Sb., o V¹eobecné zdravotní poji¹»ovnì Èeské republiky, ve znìní pozdìj¹ích pøedpisù
Vyhlá¹ka è. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonù s bodovými hodnotami, ve znìní pozdìj¹ích pøedpisù
Vyhlá¹ka è. 201/2018 Sb., o stanovení hodnot bodu, vý¹e úhrad hrazených slu¾eb a regulaèních omezeních pro rok 2019, v platném znìní
Vyhlá¹ka è. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy, ve znìní pozdìj¹ích pøedpisù
NahoruII. Postavení zdravotních poji¹»oven
V¹eobecná zdravotní poji¹»ovna (VZP) je zøízena zvlá¹tním zákonem è. 551/1991 Sb. Ostatní, tzv. zamìstnanecké zdravotní poji¹»ovny, se zøizují na základì zákona è. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dal¹ích zdravotních poji¹»ovnách.
Zdravotní poji¹»ovny jsou právnickými osobami, v právních vztazích vystupují svým jménem a na vlastní odpovìdnost. Zamìstnanecké zdravotní poji¹»ovny se ze zákona zapisují do obchodního rejstøíku, jsou tedy podnikateli ve smyslu § 420 a násl. NOZ. By» tyto poji¹»ovny mají zákonem zakázáno podnikat s prostøedky plynoucími ze zdravotního poji¹tìní, ve smyslu obchodnìprávní teorie mají obchodní závod, a vztahují se na nì tedy ustanovení obèanského zákoníku o obchodním závodì.
V poslední dobì vzniklo nìkolik zamìstnaneckých poji¹»oven s vazbou na silné prùmyslové a investièní skupiny. Zakladatel poji¹»ovny, tedy ten, kdo po¾ádal Ministerstvo zdravotnictví o povolení zalo¾ení poji¹»ovny, není v¹ak v ¾ádném pøípadì „vlastníkem” poji¹»ovny. Zamìstnanecká zdravotní poji¹»ovna v tomto smyslu vlastníka nemá, øízena je øeditelem jmenovaným správní radou, která sestává ze zástupcù poji¹tìncù, zamìstnavatelù a státu. Ten, kdo je schopen ovlivnit sestavení nebo rozhodování správní a dozorèí rady, fakticky poji¹»ovnu patrnì ovládá ve smyslu ustanovení zákona o obchodních korporacích, av¹ak nevlastní ji.
Zdravotní poji¹»ovny jsou veøejné instituce hospodaøící s veøejnými prostøedky. To v minulosti konstatovaly soudy ve správním soudnictví. Tento fakt je velmi dùle¾itý zejména z hlediska kontroly nad tím, jak poji¹»ovny vynakládají svìøené prostøedky z pojistného. Proto¾e jsou zdravotní poji¹»ovny veøejnými institucemi, vztahuje se na nì v plné míøe zákon è. 106/1999 Sb., o svobodném pøístupu k informacím. Díky tomu má právo ka¾dý, napø. poji¹tìnec èi soukromý lékaø, po¾adovat po poji¹»ovnì jakékoliv informace vztahující se k její pùsobnosti.
Èasto kritizovaným jevem je to, ¾e poji¹»ovny alokují finance do rùzných segmentù péèe, do rùzných regionù èi jednotlivým poskytovatelùm zdravotních slu¾eb nerovnomìrnì. ®ádosti o informace podle zákona è. 106/1999 Sb. mohou být jak pro poji¹tìnce, tak pro poskytovatele zdravotních slu¾eb dùle¾itým nástrojem k odstraòování bezdùvodné diskriminace. Poji¹tìnce by napøíklad mìlo zajímat, jaká je èasová a místní dostupnost akutní péèe èi specializovaných vy¹etøení v jejich okrese v porovnání s jinými regiony èi jaké prostøedky jsou vynakládány na jejich onemocnìní v porovnání s náklady na léèbu jiných diagnóz. Poskytovatele zdravotních slu¾eb by zase mohlo zajímat srovnání úhrad poskytovaných jim v porovnání s prùmìrnou a nejvy¹¹í úhradou za daný zákrok v rámci republiky, nastavení pau¹álù a historických limitù v porovnání s ostatními srovnatelnými zaøízeními èi pøi odmítnutí uzavøení smlouvy na nìjaký druh péèe pro dostateènì naplnìnou kapacitu porovnání hustoty sítì v rùzných regionech.
Zdravotní poji¹»ovny soutì¾í (alespoò teoreticky) nabídkou svých slu¾eb o pøízeò poji¹tìncù. Jejich jednání té¾ ovlivòuje trh zdravotních slu¾eb, v jeho¾ rámci dochází k hospodáøské soutì¾i mezi zdravotnickými zaøízeními. Jednání zdravotních poji¹»oven by tedy mìlo podléhat té¾ právu hospodáøské soutì¾e (zákon è. 143/2001 Sb., o ochranì hospodáøské soutì¾e, pøíslu¹né pøedpisy evropského soutì¾ního práva), a pøedpisùm na ochranu proti nekalé soutì¾i (§ 2976 a násl. zákona è. 89/2012 Sb., obèanský zákoník, ve znìní pozdìj¹ích pøedpisù), a to i bez ohledu na deklarovaný veøejnoprávní status poji¹»oven. Jakékoliv nekalosoutì¾ní jednání nebo omezování hospodáøské soutì¾e ze strany poji¹»oven by tedy mìlo být posti¾itelné.
Z hlediska poskytovatelù zdravotních slu¾eb je patrnì nejvìt¹ím ohro¾ením zneu¾ití dominantního postavení ze strany poji¹»ovny, která má v daném regionu nebo celorepublikovì sama èi pøi jednání ve shodì s jinými takovou tr¾ní sílu, která jí umo¾òuje jednat nezávisle na ostatních soutì¾itelích. Podle § 11 zákona è. 143/2001 Sb. je zneu¾íváním dominantního postavení napøíklad pøímé nebo nepøímé vynucování nepøimìøených podmínek ve smlouvách s jinými úèastníky trhu, zvlá¹tì vynucování plnìní, které je v dobì uzavøení smlouvy v nápadném nepomìru k poskytovanému protiplnìní, nebo uplatòování rozdílných podmínek pøi shodném nebo srovnatelném plnìní vùèi jednotlivým úèastníkùm trhu, jimi¾ jsou tito úèastníci v hospodáøské soutì¾i znevýhodòováni. Vztahy mezi zdravotnickými zaøízeními a poji¹»ovnami jsou teoreticky dobrovolnými smlouvami dvou nezávislých subjektù; fakticky v¹ak zejména pro malé poskytovatele zdravotních slu¾eb mù¾e být likvidaèní, nepodaøí-li se jim uzavøít smlouvu o poskytování a úhradì hrazených slu¾eb s majoritní poji¹»ovnou. Mù¾e tak dojít k situaci, kdy jsou tito poskytovatelé zdravotních slu¾eb nuceni akceptovat podmínky, které jsou pro nì významnì nevýhodné. Aplikace práva hospodáøské soutì¾e na oblast zdravotního poji¹tìní a zdravotních slu¾eb zatím byla spí¹e kusá a z hlediska pøíslu¹ných orgánù zdr¾enlivá, lze se v¹ak domnívat, ¾e právní i faktický vývoj mno¾ství a význam tohoto typu sporù se zvý¹í.
Zdravotní poji¹»ovny mají ze zákona zakázáno provozovat zdravotnická zaøízení. Èeský zdravotnický systém tedy plnì zastává princip tzv. purchaser – provider split, tedy oddìlení rolí toho, kdo péèi nakupuje, od toho, kdo péèi poskytuje. V minulosti se diskutovalo o vertikální integraci péèe, tedy o vlastnickém èi organizaèním propojení poji¹»ovny se zdravotnickými zaøízeními èi øetìzci do jednoho subjektu. Jde o øe¹ení v nìkterých státech s úspìchem vyu¾ívané, ale té¾ kritizované; v Èeské republice je v ka¾dém pøípadì v souèasnosti nepøípustné, nedojde-li ke zmìnì pøíslu¹né legislativy.
Plného oddìlení role zdravotních fondù od role poskytovatelù zdravotních slu¾eb v moderní historii èeského zdravotnictví nebylo dosa¾eno nikdy, v rùzných obdobích se mìnila jen míra „svobody” poskytovatelù zdravotních slu¾eb.
Pøedrevoluèní systém státního zdravotnictví byl zalo¾en na plné kontrole nad èinností poskytovatelù zdravotních slu¾eb a zdravotníkù ze strany státu; zjednodu¹enì øeèeno, stát souèasnì shroma¾ïoval daòovou cestou prostøedky na zdravotní zabezpeèení, vlastnil zdravotnická zaøízení, zamìstnával zdravotnické pracovníky, øídil alokaci vybraných prostøedkù a cestou interních pokynù urèoval, jak má být péèe jaké kvalitativní úrovnì pøidìlována kterým skupinám obèanù.
V relativnì krátkém období v první polovinì 90. let do¹lo k výraznému sní¾ení míry kontroly, k oddìlení zdravotních poji¹»oven od státu a zdravotnická zaøízení získala znaènou míru nezávislosti, zejména v souvislosti se systémem úhrady za výkon. Do¹lo k rozvoji nestátních poskytovatelù zdravotních slu¾eb, modernizaci pøístrojového vybavení zdravotnických zaøízení, zavádìní nových diagnostických a terapeutických postupù, ale té¾ ke zvý¹ení finanèní zátì¾e, která v krajních pøípadech vedla a¾ k zániku nìkterých zdravotních poji¹»oven.
V reakci na to schválil Parlament zákon è. 48/1997 Sb., ZoVZP, který byl zpoèátku mínìn jako provizorní, dodnes v¹ak nebyl nahrazen (zato byl v¹ak bìhem své úèinnosti dosud více ne¾ ¹edesátkrát novelizován). Tento zákon zakotvil mo¾nost pau¹álních úhrad péèe, uplatnìní historického limitu na úhrady, jako¾to i dal¹í mechanismy, které nutnì ovlivòují rozhodování zdravotníkù a zdravotnických mana¾erù ohlednì toho, co mohou svým pacientùm poskytnout. Míra této regulace, zejména v návaznosti na vyhlá¹ky Ministerstva zdravotnictví vydávané v návaznosti na § 17 ZoVZP spí¹e vzrùstá.
NahoruIII. Postavení poskytovatelù zdravotních slu¾eb
Pro úèely této kapitoly je zapotøebí porozumìt rozdílu mezi smluvními a nesmluvními poskytovateli zdravotních slu¾eb. V praxi se toto dìlení èasto mylnì zamìòuje s rozdìlením na poskytovatele soukromé a veøejné, kdy se tìmi „soukromými” obvykle rozumìjí kliniky zamìøené na pøímo platící klientelu (kliniky estetické chirurgie, kliniky zamìøené na cizince), èím¾ pojem „soukromý” poskytovatel zdravotních slu¾eb jako by splýval s pojmem „nesmluvního” poskytovatele, mimo rámec veøejného zdravotního poji¹tìní.
Poskytovatelé zdravotních slu¾eb mohou mít rùzné právní formy – mohou být obchodními spoleènostmi (spol. s r. o., akciová spoleènost), mohou být pøíspìvkovými organizacemi, mù¾e jít o zdravotníka – fyzickou osobu samostatnì výdìleènì èinnou. To, zda nìkterá zdravotní poji¹»ovna èi v¹echny poji¹»ovny uzavøou s poskytovatelem zdravotních slu¾eb smlouvu o poskytování a úhradì hrazených slu¾eb, nezávisí na jeho právní formì. Nestátní poskytovatel ve formì s. r. o. se soukromým vlastníkem, provozovaný za úèelem zisku, mù¾e být tedy „smluvním zdravotnickým zaøízením” a participovat v systému veøejného zdravotního poji¹tìní stejnì jako tøeba fakultní nemocnice – pøíspìvková organizace.
Je samozøejmì mo¾né, aby tentý¾ poskytovatel zdravotních slu¾eb byl smluvním partnerem jedné poji¹»ovny, av¹ak v postavení poskytovatele nesmluvního ve vztahu k poji¹»ovnì jiné. To bude mít vliv na práva poji¹tìncù pøicházejících k tomuto poskytovateli jako pacientù, podle toho, ke které poji¹»ovnì konkrétní poji¹tìnec patøí.
V souèasném právu není zakotvena povinnost zdravotních poji¹»oven uzavøít smlouvy s ka¾dým poskytovatelem zdravotních slu¾eb, který o to po¾ádá. Pøi uzavírání smluv poskytování a úhradì hrazených slu¾eb by v¹ak zdravotní poji¹»ovny nemìly postupovat zcela podle libovùle.
Pøedev¹ím mají zákonnou povinnost nasmlouvat péèi tak, aby pro jejich poji¹tìnce byla dostupná z hlediska místního i èasového, v patøièném rozsahu a kvalitì. Dále by nemìlo docházet k situacím, kdy bez dobrého dùvodu zdravotní poji¹»ovna vytvoøí rozdílné smluvní podmínky poskytovatelùm poskytujícím v zásadì podobné slu¾by, èi v konkrétním regionu odmítne uzavøít smlouvu s dal¹ím poskytovatelem s odkazem na dostateènost stávající sítì, je-li tento argument zpochybnitelný porovnáním s tvorbou sítì v jiných regionech, nenaplnìnou skuteènou potøebou pacientù apod.
Nicménì i nesmluvní poskytovatelé zdravotních slu¾eb mají za urèitých okolností vymezených zákonem právo na úhradu poskytnuté péèe od pøíslu¹né zdravotní poji¹»ovny. Smlouva s konkrétní poji¹»ovnou se výjimeènì nevy¾aduje pøi úhradì nutné a neodkladné zdravotní péèe, pøi úhradì zdravotních slu¾eb poji¹tìncùm ve výkonu vazby nebo výkonu trestu odnìtí svobody nebo výkonu zabezpeèovací detence poskytovatelem urèeným Vìzeòskou slu¾bou, a dále pøi úhradì zdravotních slu¾eb poji¹tìnci, který je ve výkonu ochranného léèení naøízeného soudem, jde-li o zdravotní slu¾by poskytované v souvislosti s onemocnìním, pro které je poji¹tìnec povinen se léèení podrobit.
Výkladovým problémem v konkrétních pøípadech mù¾e být, kde ji¾ konèí péèe nutná a neodkladná, a kde tedy ji¾ poji¹»ovna nebude povinna nesmluvnímu poskytovateli zdravotních slu¾eb péèi uhradit. Poskytovatelùm lze doporuèit, aby zdravotnickou dokumentaci vedli tak, aby bylo mo¾no v pøípadì sporu prokázat u poskytnuté péèe jak znak „neodkladnosti”, tak znak „nutnosti”.
Uzavøení smlouvy o poskytování a úhradì hrazených slu¾eb s konkrétním poskytovatelem v¹ak není výluènì v dispozici zdravotní poji¹»ovny. Na podobì sítì smluvních poskytovatelù zdravotních slu¾eb se významnou mìrou podílejí té¾ krajské úøady, resp. v Praze Magistrát hlavního mìsta Prahy, které zaji¹»ují organizaci výbìrových øízení s uchazeèi o uzavøení smlouvy o poskytování a úhradì hrazených slu¾eb.
O výsledku výbìrového øízení potom rozhoduje komise slo¾ená ze zástupce krajského úøadu, popø. magistrátu, Èeské lékaøské komory, odborníka pro zdravotní slu¾by, kterých se dané výbìrové øízení týká, a zástupce pøíslu¹né zdravotní poji¹»ovny. Zdravotní poji¹»ovna tak má pøi rozhodování o doporuèení k uzavøení èi neuzavøení smlouvy pouze jeden ze ètyø hlasù, by» v pøípadì rovnosti hlasù se jedná o hlas rozhodující.
Bez toho, aby uzavøení smlouvy o poskytování a úhradì hrazených slu¾eb s konkrétním poskytovatelem zdravotních slu¾eb bylo doporuèeno ve výbìrovém øízení, není zdravotní poji¹»ovna oprávnìna tuto smlouvu uzavøít. Zároveò v¹ak úspìch poskytovatele ve výbìrovém øízení nezakládá právo poskytovatele na uzavøení smlouvy s pøíslu¹nou zdravotní poji¹»ovnou, poji¹»ovna je pouze povinna k výsledku výbìrového øízení pøihlí¾et.
NahoruIV. Postavení poji¹tìnce
V debatách o zdravotnictví dochází mnohdy k zámìnì mezi právy poji¹tìnce a právy pacienta. To je dùsledkem za¾itého vnímání zdravotní péèe jako veøejnoprávního nároku a dlouholeté existence vysoce solidárního zdravotnického systému s univerzálním pokrytím, ve kterém práva poji¹tìnce a pacienta splývají – lékaø v mezích mo¾ností svého pracovi¹tì léèí bezplatnì v¹echny nemocné, kteøí se k nìmu dostali. Rozdíl mezi pojmy „poji¹tìnec” a „pacient” a právními nároky s tìmito pojmy spojenými v¹ak mù¾e být markantní.
Vìt¹inu poji¹tìncù veøejného zdravotního poji¹tìní nelze oznaèit za pacienty; napøíklad autor tohoto textu je ve chvíli, kdy pí¹e tyto øádky, zcela nepochybnì poji¹tìncem, co¾ mu pravidelnì pøipomínají i odvody na zdravotní poji¹tìní strhávané z jeho úètu; v tomto roce v¹ak je¹tì nebyl pacientem. Naopak pacient nemusí v¾dy být poji¹tìncem; cca 40 milionù obèanù USA není zdravotnì poji¹tìno, co¾ je v pøípadì, kdy se stanou pacienty, nezbavuje nijak práva vyu¾ívat tøeba i tu nejdra¾¹í a nejmodernìj¹í péèi – ale staví je to zpravidla do velmi nepøíjemné finanèní situace. V na¹ich podmínkách se mù¾eme setkat se zcela nepoji¹tìnými pacienty spí¹e vzácnì, jde napøíklad o cizince pobývající v ÈR ilegálnì.
V¹echny osoby, které mají na území Èeské republiky trvalý pobyt, jsou ze zákona úèastníky veøejného zdravotního poji¹tìní, bez ohledu na to, zda jsou výdìleènì èinní, èi nikoliv. Dále mezi poji¹tìnce ze zákona patøí zamìstnanci zamìstnavatele, který má na území Èeské republiky sídlo nebo trvalý pobyt, a to i kdy¾ tito zamìstnanci samo nemají trvalý pobyt na území Èeské republiky. Obdobná práva jako èe¹tí poji¹tìnci mají u nás té¾ obèané jiných èlenských státù Evropské unie na základì smìrnic a judikátù Evropského soudního dvora vztahujících se k volnému pohybu osob a slu¾eb.
Podrobné informace o právech obèanù jiných státù EU v na¹em zdravotnictví a o právech èeských obèanù èerpajících zdravotní péèi jinde v EU je mo¾no nalézt na webu Kanceláøe zdravotního poji¹tìní, www.kancelarzp.cz .
Právy pacienta je nadán ka¾dý nemocný, který vyhledá medicínskou pomoc; tato práva se zaènou uplatòovat bez dal¹ího od momentu, kdy je navázán vztah poskytovatel zdravotní péèe-pacient. Práva pacienta platí vùèi ka¾dému zdravotníkovi a ka¾dému poskytovateli zdravotních slu¾eb, který o pacienta peèuje, bez ohledu na to, zda jde o poskytovatele smluvního èi nesmluvního, zda je péèe hrazena z veøejného poji¹tìní èi pøímo. Naopak poji¹tìnec mù¾e svá práva uplatòovat zásadnì jen vùèi tìm poskytovatelùm zdravotních slu¾eb, kteøí jsou smluvními poskytovateli jeho zdravotní poji¹»ovny, a jen v rozsahu péèe nasmlouvané v daném pøípadì jeho poji¹»ovnou.
Ka¾dý nemocný má v ka¾dém zdravotnickém zaøízení, které vyhledá, v¹echna práva pacienta, tedy zejména právo být pouèen o svém zdravotním stavu, potøebné péèi, jejích rizicích a alternativách; má právo na zachování povinné mlèenlivosti; o péèi musí být vedena zdravotnická dokumentace, do které smí nahlí¾et; a koneènì, pokud péèi èerpá, musí být tato péèe poskytnuta v souladu se souèasnými dostupnými poznatky medicínské vìdy.
Av¹ak jen tehdy, je-li pacient poji¹tìncem zdravotní poji¹»ovny, která má s daným zdravotnickým zaøízením uzavøenu smlouvu o poskytování toho druhu péèe, kterou pacient vy¾aduje, uplatní se práva nále¾ející poji¹tìncùm – tedy zejména èerpat péèi bezplatnì. Není-li pacient vùbec poji¹tìncem, nebo jde-li o poskytovatele zdravotních slu¾eb nemajícího smlouvu s jeho poji¹»ovnou, bude muset pacient zdravotní slu¾by poskytnuté nad rámec péèe nutné a neodkladné poskytovateli zaplatit, pokud se rozhodne je vyu¾ít.
NahoruV. Právní vztahy mezi poji¹tìnci, poji¹»ovnami a poskytovateli zdravotních slu¾eb
Tradiènì byla zdravotní péèe poskytována pouze v rámci dvoustranného právního vztahu mezi lékaøem a pacientem – pacient pøicházel za lékaøem s po¾adavkem poskytnutí péèe, kterou lékaø poskytoval buïto za úplatu, nebo bezplatnì. Ve v¹ech moderních systémech zdravotnictví, z dùvodu zaji¹tìní solidarity, pøístupu k péèi a sdru¾ení finanèních prostøedkù i individuálních rizik, pøistupuje ke vztahu lékaø-pacient té¾ tøetí subjekt – zdravotní fond (v na¹em souèasném systému veøejná zdravotní poji¹»ovna, v tr¾ních systémech poskytovatel soukromého poji¹tìní, v systémech tzv. národní zdravotní slu¾by mù¾e tuto roli plnit stát).
Vzniká tedy trojúhelník tvoøený tøemi dvoustrannými právními vztahy:
vztahem poji¹tìnec – zdravotní poji¹»ovna,
vztahem zdravotní poji¹»ovna – poskytovatel zdravotních slu¾eb,
vztahem pacient/poji¹tìnec – poskytovatel zdravotních slu¾eb.
NahoruVI. Vztah zdravotní poji¹»ovna – poji¹tìnec
Jde o právní vztah, v jeho¾ rámci poji¹tìnec platí poji¹»ovnì pojistné dané smluvnì èi zákonem, a za to oèekává, ¾e mu budou zaji¹tìny v pøípadì potøeby zdravotní slu¾by v dohodnutém nebo zákonem urèeném rozsahu. Povinností poji¹»ovny je zajistit poskytnutí tìchto slu¾eb prostøednictvím smluv s poskytovateli zdravotních slu¾eb.
V následujícím výkladu se vìnujeme pøedev¹ím vztahùm vznikajícím v rámci veøejného zdravotního poji¹tìní. Obdobné principy v¹ak platí i ve sféøe soukromého zdravotního (pøi)poji¹tìní, které je zatím v ÈR pomìrnì málo rozvinuté. Hlavní rozdíl spoèívá v tom, ¾e v pøípadì soukromého poji¹tìní je v zásadì jen na vùli stran, za jakých podmínek pojistný vztah vznikne, resp. zda vùbec bude navázán.
Listina základních práv a svobod øíká v èl. 31 vìtì druhé, ¾e obèané mají na základì veøejného poji¹tìní právo na bezplatnou zdravotní péèi a na zdravotní pomùcky za podmínek, které stanoví zákon.
Princip veøejného (zdravotního) poji¹tìní spoèívá v jeho univerzalitì (ka¾dá osoba s trvalým pobytem v Èeské republice je poji¹tìna) a solidaritì (kalkulace pojistného nezohledòuje zdravotní stav a budoucí riziko potøeby péèe, svou formou se spí¹e blí¾í dani).
Z principu bezplatnosti vyplývá, ¾e ka¾dý, kdo je poji¹tìncem, za zdravotní péèi v rozsahu vymezeném zákonem v momentì jejího poskytnutí neplatí pøímo, náklady hradí místo nìj zdravotní poji¹»ovna.
Pøedmìtem diskusí byla v minulosti ústavní konformita tzv. regulaèních poplatkù (§ 16a a násl. ZoVZP). Ústavní soud sice v nálezu Pl. ÚS 1/2008 vyslovil soulad konkrétní konstrukce poplatkù s ústavou, stalo se tak nicménì nejtìsnìj¹í vìt¹inou, s urèitými výhradami, a majoritní výrok byl terèem èetných nesouhlasných stanovisek ústavních soudcù. Coby protiústavní byla v¹ak ji¾ shledána novelizovaná vý¹e poplatku za poskytování lù¾kové péèe (100 Kè za den), a to v nálezu Pl. ÚS 36/11. Následná zmìna politického slo¾ení Parlamentu mìla pak za následek nejen nezavedení tohoto poplatku v ni¾¹í, a tedy pøijatelné vý¹i, ale pøímo zru¹ení v¹ech zbylých regulaèních poplatkù (s úèinností od 1. 1. 2015) s výjimkou poplatku ve vý¹i 90 Kè za vyu¾ití lékaøské pohotovostní slu¾by.
Posledním principem vyplývajícím z Listiny, dùle¾itým i pro vedení právních sporù, je zásada vymezení podmínek veøejného poji¹tìní výhradnì zákonem. Jde-li o stranu pøíjmovou, není pochyb, ¾e povinné odvody na zdravotní poji¹tìní mohou být stanoveny jen zákonem (tedy nikoliv napøíklad podzákonnými pøedpisy), podobnì jako je tomu u daní. Av¹ak jde-li o stranu výdajovou, tedy co zdravotní poji¹»ovny hradí a za jakých podmínek, vznikají problémy. Podle Listiny by mìlo platit, ¾e pro urèení tohoto „veøejného balíku hrazené péèe” je rozhodný pouze text ZoVZP, pøièem¾ podzákonné pøedpisy (vè. vyhlá¹ek ministerstva zdravotnictví èi metodiky zdravotních poji¹»oven) tento zákonný nárok nemohou zru¹it ani zú¾it. Tak judikoval i Ústavní soud v nálezu 206/1996 Sb., kterým zru¹il naøízení vlády o zdravotním øádu.
ZoVZP vymezuje rozsah hrazeného nároku a podmínky jeho èerpání zejména v § 11, v § 13 a násl. a v pøílohách zákona. Tento nárok je znaènì velkorysý. Ka¾dý poji¹tìnec bez rozdílu má právo v zásadì na ve¹kerou zdravotní péèi, která mù¾e zlep¹it èi zachovat jeho zdravotní stav (a¾ na výslovnì uvedené výjimky). Rozsáhlý je i nárok na léky a zdravotnické prostøedky. Poji¹tìnec má právo vybrat si kteréhokoliv ze smluvních poskytovatelù zdravotních slu¾eb své poji¹»ovny, bez ohledu na spádové oblasti a v zásadì s mo¾ností volit specializovaná èi lù¾ková zdravotnická zaøízení pøímo, i bez doporuèení praktického lékaøe. Z kontextu jiných právních pøedpisù vyplývá, ¾e tato péèe musí být vèasná a kvalitní, s respektováním v¹ech práv pacientù.
Podle § 28 odst. 2 ZZS má pacient právo na poskytování zdravotních slu¾eb na nále¾ité odborné úrovni, èím¾ se podle § 4 odst. 5 tohoto zákona myslí poskytování zdravotních slu¾eb podle pravidel vìdy a uznávaných medicínských postupù, pøi respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní mo¾nosti. Proti slovnímu spojení “s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní mo¾nosti“ podala skupina poslancù návrh na zru¹ení k Ústavnímu soudu. Ústavní soud ale stí¾nosti nevyhovìl a potvrdil, ¾e definice nále¾ité odborné úrovnì poskytování zdravotních slu¾eb vèetnì slov “s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní mo¾nosti“ je v souladu s ústavním poøádkem ÈR (Pl. ÚS 1/12). Je pøirozené, ¾e poskytovatel zdravotních slu¾eb má zcela jiné podmínky napø. v nedìli nebo pozdì v noci, kdy personální stav je jiný ne¾ v bì¾né pracovní dobì. Stejnì tak jsou úplnì jiné podmínky k poskytování zdravotních slu¾eb napø. v regionální nemocnici ne¾ v nemocnici fakultní. I tyto skuteènosti musí být brány v potaz.
V souvislosti s vý¹e uvedeným nelze opomenout ani judikát Nejvy¹¹ího soudu sp. zn. 7 Tdo 219/2005, kterému neodporují ani dal¹í rozhodnutí tohoto soudu. Nejvy¹¹í soud zde definuje pojem non lege artis a zdùrazòuje, ¾e je nutno brát v potaz konkrétní podmínky a objektivní mo¾nosti jednotlivých poskytovatelù zdravotních slu¾eb. Uvádí, ¾e diagnostický omyl nemusí být je¹tì postupem non lege artis, ale za postup non lege artis musí být pova¾ována situace, kdy lékaø nebo jiný zdravotník bez jakéhokoliv objektivního dùvodu nevyu¾il standardní a objektivnì dostupné mo¾nosti ke stanovení správné diagnózy. Nejvy¹¹í soud v daném judikátu rovnì¾ zdùraznil, ¾e postup lékaøe nebo jiného zdravotníka musí být hodnocen ex ante, tzn., jak se stav jevil ve chvíli, kdy tento rozhodoval o léèebném postupu, a nikoliv ex post, kdy výsledek je ji¾ znám.
Obdobnou povinnost, tedy poskytovat zdravotní slu¾by podle pravidel vìdy a uznávaných medicínských postupù pøi respektování individuality pacienta s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní mo¾nosti, upravuje také § 2643 odst. 1 NOZ, podle nìho¾ poskytovatel postupuje podle smlouvy s péèí øádného odborníka, a to i v souladu s pravidly svého oboru. Nelze si pøedstavit výklad práva, který by umo¾òoval zdravotní poji¹»ovnì nasmlouvat poji¹tìncùm péèi, která by tomuto mìøítku neodpovídala, tedy péèi poskytovanou substandardnì, non lege artis, protiprávnì.
Tato práva mù¾e poji¹tìnec vyu¾ívat bezplatnì (s výjimkou zbývajících regulaèních poplatkù).
Pacient má právo po¾adovat po své poji¹»ovnì, aby mu za pojistné stanovené zákonem smluvnì zajistila naplnìní v¹ech tìchto nárokù. Spory mezi poji¹tìncem a zdravotní poji¹»ovnou mohou tedy vznikat, pokud poji¹»ovna odmítne uhradit péèi, která spadá do rozsahu pojistného krytí, pøípadnì nevytvoøí takovou sí» smluvních poskytovatelù zdravotních slu¾eb, aby se poji¹tìnec mohl v pøípadì nemoci domoci vèasné a kvalitní péèe v rozsahu zákonného nároku. Svá práva mù¾e poji¹tìnec uplatnit vùèi poji¹»ovnì i u soudu.
Faktickým problémem je, ¾e v dùsledku rozvoje…