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Timestamp: 2018-05-27 00:44:27
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Matched Legal Cases: ['ARTÍCULO 1', 'ARTÍCULO 1', 'ARTÍCULO 1', 'ARTÍCULO 1', 'Artículo 3', 'Artículo 3', 'Artículo 3', 'Artículo 9', 'artículo 2', 'Artículo 13', 'Artículo 11', 'Artículo 2', 'Artículo 2', 'artículo 524', 'artículo 526', 'artículo 525', 'ARTÍCULO 8', 'Artículo 14', 'artículo 556', 'Artículo 13']

PÓLIZA INDIVIDUAL DE PRESTACIONES MÉDICAS. Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL ARTÍCULO 1º: REGLAS APLICABLES AL CONTRATO - PDF
PÓLIZA INDIVIDUAL DE PRESTACIONES MÉDICAS. Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL ARTÍCULO 1º: REGLAS APLICABLES AL CONTRATO
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Héctor Pérez Giménez
1 PÓLIZA INDIVIDUAL DE PRESTACIONES MÉDICAS Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL ARTÍCULO 1º: REGLAS APLICABLES AL CONTRATO Se aplicarán al presente contrato de seguro las disposiciones contenidas en los artículos siguientes y las normas legales de carácter imperativo establecidas en el Título VIII del Libro II, del Código de Comercio. Sin embargo, se entenderán válidas las estipulaciones contractuales que sean más beneficiosas para el asegurado o el beneficiario ARTICULO 2 : COBERTURA. La Compañía reembolsará los gastos médicos razonables y acostumbrados efectivamente incurridos por el asegurado a causa de un evento, en los términos, condiciones y límites establecidos en esta póliza. Tanto la definición de evento como su duración máxima se detallan en el Artículo 3 de esta póliza. Asimismo, los valores de los deducibles, porcentajes de reembolso, carencia, franquicias y monto máximo de gastos reembolsables correspondientes a la cobertura que otorga esta póliza, por su naturaleza, se señalan expresamente en las Condiciones Particulares de ésta. El asegurado o, en su defecto, los herederos legales de éste, podrán solicitar los reembolsos de los gastos médicos que correspondan por las prestaciones médicas en que incurra el asegurado durante el período en que se encuentre amparado por esta póliza. Los gastos susceptibles de ser reembolsados en virtud de esta póliza son todos o algunos de los que se detallan a continuación, según se indique en las condiciones particulares: (A) GASTOS DE HOSPITALIZACION: Corresponden a aquellos gastos provenientes de prestaciones
2 médicas realizadas al asegurado durante una hospitalización, efectuadas o prescritas por un médico tratante, relacionadas con un mismo evento y que dicen relación con: atención privada de enfermería, cirugía dental por accidente, día cama de hospitalización, honorarios médicos, honorarios médicos quirúrgicos, servicio de ambulancia y servicios hospitalarios. Se entenderá por hospitalización, lo señalado en el número 21 del Artículo 3 de esta póliza. Dentro de los gastos de hospitalización serán considerados aquellos gastos en que incurra el asegurado durante una hospitalización domiciliaria, según lo indicado en el número 22 del Artículo 3 de esta póliza. (B) GASTOS AMBULATORIOS: Corresponden a aquellos gastos provenientes de las prestaciones médicas realizadas al asegurado sin hospitalización, efectuadas o prescritas por un médico tratante, relacionadas con un mismo evento, que se detallan expresamente a continuación: cirugía ambulatoria, consultas médicas, exámenes de laboratorio, farmacia ambulatoria, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, radiografías, radioterapia, quimioterapia y diálisis. (C) GASTOS EXTRANJERO: Los gastos de hospitalización y los gastos ambulatorios provenientes de prestaciones médicas realizadas al asegurado en el extranjero serán susceptibles de ser reembolsados, siempre que digan relación con un evento y cumplan los requisitos establecidos en estas Condiciones Generales. En este caso, la Compañía reintegrará el porcentaje de reembolso que, por su naturaleza, se indica en las Condiciones Particulares de esta póliza. ARTICULO 3 : DEFINICIONES. Para los efectos de esta póliza las siguientes expresiones tendrán el significado que se indica a continuación: 1. Accidente: Corresponde a todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, debidamente acreditado a satisfacción de la Compañía, causado por medios externos y de un modo violento que afecte al organismo del asegurado, ocasionándole una o más lesiones que se manifiesten por contusiones o heridas visibles y también los casos de lesiones internas o inmersión reveladas por los exámenes correspondientes. Se considera como un accidente las consecuencias que puedan resultar al tratar de salvar vidas humanas. No se consideran como accidentes los hechos que sean consecuencia de ataques cardíacos, epilépticos, enfermedades vasculares, trastornos mentales, desvanecimientos o sonambulismo, infecciones virales o bacterianas que sufra el asegurado, excepto las infecciones piogénicas que sean consecuencia de una herida, cortadura o amputación accidental.
3 2. Asegurado: Es toda persona natural a quien afecta el riesgo que se transfiere al asegurador. y que, habiendo sido debidamente aceptada como tal por la Compañía, está habilitada para requerir la cobertura otorgada por esta póliza y puede ser: 2.1. Asegurado Titular: Es la persona que habiendo solicitado la contratación de la póliza, ha sido aceptada por la Compañía y se encuentra individualizado en las Condiciones Particulares de esta póliza. El asegurado titular podrá permanecer amparado por la cobertura que otorga esta póliza hasta cumplir la edad actuarial señalada en las Condiciones Particulares. El asegurado titular será el contratante de la póliza a menos que se detalle lo contrario en las Condiciones Particulares de la póliza Asegurado Dependiente: El cónyuge y los hijos del asegurado titular de acuerdo a lo señalado en las Condiciones Particulares de esta póliza y aquellos otros asegurados dependientes del titular que eventualmente se detallen en las Condiciones Particulares. Los asegurados dependientes podrán permanecer amparados por la cobertura que otorga esta póliza hasta cumplir la edad señalada en las Condiciones Particulares, o hasta que el asegurado titular cumpla la edad señalada en las condiciones particulares. 3. Atención Privada de Enfermería: Es el servicio de enfermería prestado al asegurado durante la hospitalización, siempre que haya sido prescrito por el médico tratante, adicional al contemplado en la definición de día cama de hospitalización. 4. Carencia: Corresponde al período de vigencia de la póliza durante el cual el asegurado no tiene derecho a percibir los beneficios que otorga esta póliza, manteniéndose la obligación del pago de la prima. Este período se diferencia según la causa que origine el evento y se indica en las Condiciones Particulares de esta póliza. Durante la carencia, la Compañía no estará obligada a reembolsar gastos incurridos a causa de una enfermedad diagnosticada o en estudio de diagnóstico. La aplicación de la carencia se detalla en el Artículo 9 de esta póliza.
4 5. Cirugía Dental por Accidente: Es el tratamiento de lesiones a los dientes naturales del asegurado provenientes de un accidente asociado a un evento y efectuado por un médico cirujano maxilofacial o un odontólogo, siempre que el tratamiento se realice en un plazo máximo de seis (6) meses siguientes al accidente sucedido durante la vigencia de esta póliza. El tratamiento podrá incluir el reemplazo de las piezas dentales accidentadas. 6. Deducible: Es el monto de los gastos en que incurra el asegurado a consecuencia de algún evento cubierto por esta póliza que será siempre de cargo de dicho asegurado y cuyo monto para cada evento, por su naturaleza, se establece en las Condiciones Particulares de esta póliza. El deducible podrá aplicarse para un evento, o bien para cada uno de los gastos, o bien, podrá ser distinto para cada una de las coberturas del artículo 2. La aplicación del deducible se detalla en el Artículo 13 de esta póliza. 7.- Franquicia: Es el monto de los gastos mínimos en que será necesario que incurra el asegurado a consecuencia de algún evento cubierto por esta póliza, para que tenga derecho a reembolso de los mismos. Excedido dicho monto, la Compañía deberá pagar el total de los gastos sin ninguna deducción. El monto de la franquicia para cada evento, por su naturaleza, se establecerá en las Condiciones Particulares de esta póliza. 8. Día Cama de Hospitalización: Es el gasto diario por habitación, alimentación y atención general de enfermería suministrada al asegurado durante su hospitalización. 9. Edad: Para efectos de esta póliza, la Compañía podrá utilizar alguno de estos dos tipos: 9.1 Edad Cronológica: Corresponde a los años y días exactos de vida del asegurado, contados desde la fecha de su nacimiento. 9.2 Edad Actuarial: Es la edad correspondiente al cumpleaños más próximo, ya sea pasado o futuro, que el asegurado tenga en una determinada fecha.
5 Si la póliza sólo hace referencia a la "edad", se entiende que se refiera a la edad cronológica. 10. Enfermedad: Es toda alteración de la salud cuyo diagnóstico y confirmación sean efectuados por un médico legalmente reconocido, en los términos definidos en el punto Enfermedad o Condición de Salud Preexistente: Cualesquiera enfermedad, dolencia o situaciones de salud que afecte al Asegurado y que haya sido diagnosticada o conocida por el asegurado o por quién contrata a su favor, con anterioridad a la fecha de incorporación a la póliza. 12. Evento o Siniestro: Es la ocurrencia de un accidente o el diagnóstico confirmado de una enfermedad que origina gastos por las prestaciones hospitalarias y/o ambulatorias derivadas directamente de tales situaciones, y también las consecuencias y complicaciones relacionadas directamente al diagnóstico principal y los que más adelante se originen como consecuencia de tal accidente o enfermedad. Para los efectos de esta póliza, la duración máxima del evento será aquella indicada en las Condiciones Particulares, contado desde la fecha de emisión del primer documento de pago extendido por la Compañía a nombre del asegurado o heredero. Lo anterior se aplica con independencia de la vigencia de la póliza, salvo que ésta termine por hecho o culpa del contratante. A falta de una estipulación distinta en el condicionado particular, la duración máxima del evento será de 365 días corridos. Las prestaciones serán cubiertas por la Compañía a condición que: (i) se produzcan dentro del período de duración del evento señalado anteriormente; (ii) sean originadas por un evento ocurrido con posterioridad al período de carencia; (iii) el costo de las prestaciones supere el deducible o la franquicia, según sea el caso, estipulado en las Condiciones Particulares de esta póliza; y (iv) el total de los gastos no supere el monto máximo de gastos reembolsables. 13. Fecha efectiva del evento: Es la fecha de ocurrencia de un accidente o de diagnóstico de una enfermedad.
6 14. Gastos Ambulatorios: Son aquellos gastos provenientes de prestaciones realizadas sin hospitalización. 15. Gastos de Hospitalización: Son aquellos gastos provenientes de prestaciones realizadas al asegurado durante una hospitalización, efectuadas o prescritas por un médico tratante. Dentro de los gastos de hospitalización serán considerados aquellos gastos en que incurra el asegurado durante una hospitalización domiciliaria. 16. Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados: Es el monto que habitualmente se cobra por prestaciones de carácter similar en la localidad donde éstas son efectuadas a personas del mismo sexo y edad. Se deberá considerar además: (i) que sean prestaciones generalmente suministradas para el tratamiento de la lesión o enfermedad y que no sean consideradas como tratamientos o estudios experimentales; (ii) la característica y nivel de los tratamientos otorgados; y (iii) la experiencia de las personas encargadas de la atención. Para efectos de la determinación de los gastos médicos razonables y acostumbrados, la Compañía podrá utilizar como referencia los aranceles acostumbrados aplicados de acuerdo al nivel y volumen de prestaciones realizadas en los establecimientos médicos de mayor prestigio profesional del país, así como los valores sugeridos por las asociaciones gremiales de los profesionales de la salud cuyo cobro se esté efectuando. 17. Gastos Reembolsables: Corresponden al costo efectivo de los gastos ambulatorios y/o gastos de hospitalización asociados a un evento que, habiendo superado el deducible o la franquicia en su caso, son susceptibles de ser reembolsados en virtud de lo dispuesto en esta póliza por constituir gastos médicos razonables y acostumbrados, en los términos y condiciones señalados en el Artículo 11 de esta póliza.
7 18. Honorarios Médicos: Son los honorarios de todos aquellos profesionales médicos y paramédicos que efectúen prestaciones al asegurado, distintos de los que digan relación directa con una operación quirúrgica. 19. Honorarios Médicos Quirúrgicos: Son los honorarios de los profesionales médicos y paramédicos que intervengan en una operación quirúrgica al asegurado. 20. Hospital: Es todo establecimiento público o privado autorizado como tal por el Ministerio de Salud. Se excluye expresamente toda clase de hoteles, termas, asilos, casas de reposo, sanatorios particulares, casas para convalecientes o lugares usados principalmente para la internación o tratamiento de enfermedades mentales y adicciones tales como a drogas, tabaco y/o alcohol. 21. Hospitalización: Corresponde a la situación que se presenta cuando una persona está registrada como paciente hospitalizado en un centro de salud, de acuerdo a la práctica común utilizada por dichos centros, por prescripción médica. 22. Hospitalización Domiciliaria: Corresponde a la situación que se presenta cuando una persona permanece en su domicilio por prescripción expresa del médico tratante, como parte del tratamiento de una lesión o enfermedad y es sometida a prestaciones médicas realizadas por una empresa especializada autorizada por el sistema de salud al cual se encuentre afiliado el asegurado. Serán considerados gastos susceptibles de ser reembolsados aquellos gastos en que incurra el asegurado durante la hospitalización domiciliaria a condición que sean cubiertos por el sistema de salud al cual éste se encuentre afiliado.
8 23. Lesión: Para estos efectos se considerará como tal la consecuencia de toda dolencia corporal sufrida como resultado de un accidente que afecte al organismo del asegurado, que presente o no síntomas asociados a esa lesión y requiera tratamiento médico. Para efecto de esta póliza, todas las lesiones que existan simultáneamente debidas al mismo accidente serán consideradas como parte del mismo evento. 24. Lesión Preexistente: Es cualquier lesión que afecte al asegurado conocida o diagnosticada con anterioridad a la fecha efectiva de inicio de la cobertura que otorga esta póliza. 25. Medicamento: Es todo producto farmacéutico alópata registrado como tal en el Instituto de Salud Pública cuya finalidad sea tratar o mitigar directamente una lesión o enfermedad. No se considera medicamento todo aquel indicado para el reemplazo de alimentos, con propósito de cosmética o de higiene ni aquel que sea catalogado como producto de tratamiento experimental, homeopatía, natural y/o alternativo. 26. Médico: Es la persona habilitada y autorizada legalmente para practicar la medicina humana, calificada para efectuar el tratamiento alópata requerido y que posee título de médico cirujano otorgado o validado por una universidad reconocida por el Estado de Chile de acuerdo a lo dispuesto en el Código Sanitario o por la autoridad de salud extrajera respectiva, si la prescripción o gasto médico se produjo fuere de Chile. 27. Monto Máximo de Gastos Reembolsables: Corresponde a la cantidad máxima, expresada en Unidades de Fomento u otra unidad de reajustabilidad legalmente autorizada y que se estipula en las Condiciones Particulares de la póliza, que la Compañía reembolsará al asegurado o contratante de acuerdo a lo señalado en las condiciones particulares o, en su defecto, a los herederos legales de éste, por los gastos incurridos correspondientes a cada evento, dependiendo de la edad del asegurado y en los términos y condiciones
9 señalados en esta póliza, todo lo que, por su naturaleza, se indica en sus Condiciones Particulares. El asegurado podrá presentar más de un evento durante la vigencia de esta póliza. 28. Operación Quirúrgica: Es la práctica de una o más intervenciones quirúrgicas realizadas al asegurado por un médico en un pabellón quirúrgico o en una sala de procedimiento especialmente acondicionada para tal efecto en un hospital de acuerdo a lo definido en la Ley N Prima: Es la suma de dinero expresada en Unidades de Fomento u otra moneda legalmente autorizada y que se estipula en las Condiciones Particulares de la póliza, que el contratante se compromete a pagar a la Compañía como contraprestación a la cobertura que se otorga en virtud de esta póliza. 30. Servicio de Ambulancia: Es el traslado del asegurado en un vehículo terrestre especialmente acondicionado para tal efecto, de acuerdo a lo señalado en las Condiciones Particulares de esta póliza. 31. Servicios Hospitalarios: Son los gastos por concepto de servicios de hospital no incluidos en la definición N 8 precedente, tales como: salas de urgencia, derecho de pabellón, unidad de tratamiento intensivo, exámenes de laboratorio y radiología, procedimientos especiales, equipos, insumos, medicamentos y otros gastos suministrados al asegurado durante su hospitalización, que hayan sido debidamente prescritos por el médico tratante como necesarios para el tratamiento de la lesión o enfermedad. 32. Gastos Cubiertos por el Fondo Nacional de Salud (FONASA): Cualquiera sea la definición o descripción legal o reglamentaria que la autoridad de salud efectúe de los gastos que cubre el actual Fondo Nacional de Salud o quien haga su veces en el futuro, para los efectos de esta póliza, se entenderán cubiertos por dicha
10 institución sólo los gastos efectuados por el asegurado que consten en bonos emitidos por ésta. 33. Índice de Masa Corporal (IMC): Es el peso de una persona en kilogramos dividido por el cuadrado de la talla en metros. 34. Sobrepeso: Persona con un IMC igual o superior a Obesidad: Persona con un IMC igual o superior a 30 o superior. ARTICULO 4 : EXCLUSIONES. La cobertura otorgada en virtud de esta póliza no cubre los gastos susceptibles de ser reembolsados cuando ellos provengan o se originen por: (a) Lesiones preexistentes o enfermedades preexistentes y sus consecuencias. Para los efectos de la aplicación de esta exclusión, al momento de la contratación la Compañía Aseguradora deberá consultar al asegurable acerca de todas aquellas situaciones o enfermedades preexistentes que pueden importar una limitación o exclusión de cobertura. En las Condiciones Particulares y en el certificado de cobertura se establecerán las restricciones y limitaciones de la cobertura en virtud de la declaración de salud efectuada por el asegurable o la exclusión de las enfermedades preexistentes declaradas (b) Enfermedades, padecimientos o malformaciones congénitas conocidas por el asegurado al momento de contratar esta póliza;
11 (c) Enfermedades psicológicas y psiquiátricas; (d) Curas de reposo, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamiento; (e) Cirugía plástica o tratamientos estéticos con fines de embellecimiento u otras prestaciones con el mismo fin; (f) Tratamientos ortopédicos, de sobrepeso y de obesidad. (g) Tratamientos secundarios o como consecuencia de cirugías estéticas, con excepción de cirugía reparadora para corregir lesiones accidentales que ocurran mientras el asegurado se encuentre amparado por la cobertura otorgada en virtud de esta póliza; (h) Gastos directamente relacionados con tratamientos médicos por adicciones, tales como tabaco, drogas y alcohol; (i) Lesión, enfermedad o tratamiento de éstas causadas por ingestión voluntaria de somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos análogos o similares; (j) Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida - SIDA - o que el asegurado sea portador del V.I.H. (Virus de Inmunodeficiencia Humano) y por enfermedades asociadas, incapacidades, desórdenes, lesiones, operaciones y tratamientos relacionados con la condición de portador del V.I.H. o el SIDA que padezca el asegurado; (k) Lesión o enfermedad causada por: (k.1) Guerra civil o internacional, sea que ésta haya sido declarada o no, invasión y actividades u hostilidades de enemigos extranjeros; (k.2) Participación activa del asegurado en rebelión, revolución, insurrección, sublevación, sedición, conspiración o motín, poder militar, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público, dentro y fuera del
12 país; (k.3) Participación activa del asegurado en acto terrorista. Entendiéndose por acto terrorista toda conducta calificada como tal por la ley, así como el uso de fuerza o violencia o la amenaza de ésta, por parte de cualquier persona o grupo, motivado por causas políticas, religiosas, ideológicas o similares, con la intención de ejercer influencia sobre cualquier gobierno, atemorizar a la población o a cualquier segmento de la misma; (k.4) Manejar bajo la influencia del alcohol o en estado de ebriedad. (k.5) Participación del asegurado en actos calificados por ley como delitos; (k.6) Negligencia, imprudencia o culpa grave en que incurra el asegurado; (k.7) Hechos deliberados que cometa el asegurado, tales como los intentos de suicidio, lesiones auto inferidas y abortos provocados; (k.8) Fusión o fisión nuclear y sus consecuencias. (l) Todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes y tratamiento dental en general, incluidos los tratamientos maxilofaciales, siempre que no estén incluidos dentro de lo definido en Cirugía Dental por accidente descrita en el Artículo 2 de esta póliza; (m) Cirugía ocular correctiva, lentes o anteojos ópticos, aparatos auditivos, implante coclear y otras tecnologías que se desarrollen para corregir alguna alteración de los sentidos no producida por un accidente; (n) Cualquier tipo de órtesis o prótesis (o) Medicamentos, remedios, drogas e insumos ambulatorios distintos de aquellos prescritos al asegurado por el médico tratante en relación con el evento;
13 (p) Tratamientos, visitas médicas, exámenes, Medicamentos, remedios o vacunas para el solo efecto preventivo, no inherentes ni necesarios para el diagnóstico y/o tratamiento de una Lesión o enfermedad; (q) Atención particular de enfermería fuera del hospital, a excepción de la contemplada en hospitalización Domiciliaria definida en el Artículo 2 de esta póliza; (r) Lesión o enfermedad a consecuencia de la ocupación del asegurado, cubierta por la legislación de accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales; (s) La práctica de cualquier deporte objetivamente riesgoso, que haya sido informado a la Compañía y de lo cual haya quedado constancia en las Condiciones Particulares. Serán consideradas riesgosas actividades de tipo federado, de liga o club; tales como: equitación; carreras de caballos; lanchas; deportes mecánicos; así como los conocidos como deportes extremos y/o de contacto físico, tales como parapente, benji, montañismo o escalada, buceo o inmersión subacuática, paracaidismo, alas delta, artes marciales u otros del mismo género, y en general aquellas actividades deportivas que requieren el uso de protecciones y medidas especiales de seguridad para garantizar la integridad física de quien lo practica; (t) Práctica como deportista profesional de alto rendimiento según la Ley ; (u) Viaje o vuelo en vehículo aéreo de cualquier clase, excepto como pasajero en uno sujeto a itinerario, operado por una empresa de transporte aéreo comercial, sobre una ruta establecida para el transporte de pasajeros; (v) Tratamientos de esterilidad o fertilidad y complicaciones de ellos; (w) Epidemias o pandemia; u, (x) Operaciones quirúrgicas o enfermedades derivadas de adicciones o abusos de sustancias tales como alcohol, drogas, tabaco y sus consecuencias. (y) Gastos del embarazo y del parto, así como sus complicaciones. La Compañía podrá considerar otras exclusiones como resultado de la evaluación de salud o actividades
14 que presente o realice el asegurado al momento de la contratación de esta póliza o durante su vigencia, lo que se hará constar en las Condiciones Particulares de ésta, previa aceptación escrita del asegurado. ARTICULO 5 : OBLIGACIONES DEL ASEGURADO Conforme dispone el artículo 524 del Código de Comercio, el asegurado estará obligado a: a) Declarar sinceramente todas las circunstancias que solicite el asegurador para identificar la cosa asegurada y apreciar la extensión de los riesgos; b) Informar, a requerimiento del asegurador, sobre la existencia de otros seguros que amparen el mismo objeto; c) Pagar la prima en la forma y época pactadas; d) Emplear el cuidado y celo de un diligente padre de familia para prevenir el siniestro; e) No agravar el riesgo y dar noticia sobre las circunstancias que lleguen a su conocimiento y que agraven sustancialmente el riesgo. f) En caso de siniestro, tomar todas las providencias necesarias para salvar la cosa asegurada o para conservar sus restos; g) Notificar al asegurador la ocurrencia de cualquier hecho que pueda constituir o constituya un siniestro h) Acreditar la ocurrencia del siniestro denunciado y declarar fielmente y sin reticencia, sus circunstancias y consecuencias; y i) Las demás obligaciones contempladas en la póliza. ARTICULO 6º: AGRAVACIÓN DEL RIESGO De conformidad al artículo 526 de Código de Comercio, el asegurado o contratante en su caso, deberá informar al asegurador los hechos o circunstancias que agraven sustancialmente el riesgo declarado y sobrevengan con posterioridad a la celebración del contrato, dentro de los cinco días siguientes de haberlos conocido, siempre que por su naturaleza, no hubieren podido ser conocidos de otra forma por el asegurador.
15 Se presume que el asegurado conoce las agravaciones de riesgo que provienen de hechos ocurridos con su directa participación. Si el siniestro no se ha producido, el asegurador, dentro del plazo de 30 días a contar del momento en que hubiere tomado conocimiento de la agravación de los riesgos, deberá comunicar al asegurado su decisión de rescindir el contrato o proponer una modificación a los términos del mismo para adecuar la prima o las condiciones de la cobertura de la póliza. Si el asegurado rechaza la proposición del asegurador o no le da contestación dentro del plazo de 10 días contado desde la fecha de envió de la misma, este último podrá dar por rescindido el contrato. En este último caso, la rescisión se producirá a la expiración del plazo de treinta días contado desde la fecha de envío de la respectiva comunicación. Si el siniestro se ha producido sin que el asegurado o el contratante en su caso, hubieren efectuado declaración sobre la agravación de los riesgos señalada en el primer párrafo de este artículo, el asegurador quedará exonerado de su obligación de pagar la indemnización respecto de las coberturas del seguro afectadas por el agravamiento. No obstante, en caso que la agravación del riesgo hubiera conducido al asegurador a celebrar el contrato en condiciones más onerosas para el asegurado, la indemnización se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiera aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Estas sanciones no se aplicarán si el asegurador, por la naturaleza de los riesgos hubiere debido conocerlos y los hubiere aceptado expresa o tácitamente. Salvo en caso de agravación dolosa de los riesgos, en todas las situaciones en que de acuerdo a los párrafos anteriores, haya lugar a la terminación del contrato, el asegurador deberá devolver al asegurado, la proporción de prima correspondiente al periodo en que, como consecuencia de ella, quede liberado de los riesgos. ARTICULO 7 : DECLARACION DEL ASEGURADO
16 Corresponde al asegurado declarar sinceramente todas las circunstancias que solicite el asegurador para identificar la cosa asegurada y apreciar la extensión de los riesgos en los formularios de contratación que disponga la Compañía para estos fines. La veracidad de las declaraciones hechas por los asegurados en la propuesta o solicitud de seguro, en sus documentos accesorios o complementarios y en el reconocimiento médico, cuando éste corresponda, constituyen elementos integrantes y esenciales de este contrato de seguro. En virtud a lo dispuesto en el artículo 525 del Código de Comercio, si el siniestro no se ha producido, y el contratante hubiere incurrido inexcusablemente en errores, reticencias o inexactitudes determinantes del riesgo asegurado en la información solicitada por la Compañía, ésta podrá rescindir el contrato. Si el siniestro se ha producido, el asegurador quedará exonerado de su obligación de pagar la indemnización si proviene de un riesgo que hubiese dado lugar a la rescisión del contrato. Si los errores, reticencias o inexactitudes sobre el contratante no fueron determinantes del riesgo asegurado, el asegurador podrá proponer una modificación a los términos del contrato para adecuar la prima o las condiciones de la cobertura a las circunstancias no informadas. Si el asegurado rechaza la proposición del asegurador o no le da contestación dentro del plazo de 10 días contado desde la fecha de envío de la misma, este último podrá rescindir el contrato. En este último caso, la rescisión se producirá a la expiración del plazo de 30 días contado desde la fecha de envío de la respectiva comunicación. Si el siniestro se ha producido, el asegurador tendrá derecho a rebajar la indemnización en proporción a la diferencia entre la prima pactada y la que se hubiese convenido en el caso de conocer el verdadero estado del riesgo. Sin perjuicio de lo anterior, trascurridos dos años contados desde la vigencia de la póliza, o desde la incorporación del asegurado, o desde la última rehabilitación o desde que se produjere el aumento del capital asegurado, según corresponda, el asegurador no podrá invocar la reticencia o inexactitud de las declaraciones que influyan en la estimación del riesgo, excepto cuando hubiesen sido dolosas. ARTÍCULO 8 : PRIMA. La Prima será pagada en forma anticipada en la oficina principal de la Compañía o en los lugares que ésta designe, de acuerdo a la periodicidad escogida por el Contratante que se establece en las Condiciones
17 Particulares de la póliza. La Compañía no será responsable por las omisiones o faltas de diligencia que produzcan atraso en el pago de la Prima, aunque éste se efectúe mediante alguna metodología de cargo o descuento convenido. La incorporación, eliminación y modificación de los asegurados dependientes puede modificar el monto de la prima según lo señalado en las Condiciones Particulares de la póliza. La Compañía podrá modificar la prima al momento de la renovación de esta póliza, de acuerdo a lo señalado en el Artículo 14 siguiente. ARTICULO 9 : CARENCIA. La cobertura otorgada en virtud de esta póliza tendrá el período de carencia indicado en sus Condiciones Particulares, contado desde la fecha de vigencia inicial de esta póliza para aquellos asegurados que la hayan contratado. Para el caso de los asegurados dependientes, la fecha se contará desde la incorporación. La Compañía no reintegrará al asegurado o, en su defecto, a los herederos legales de éste, los gastos incurridos por el asegurado a causa de un evento que se verifique dentro del período de carencia. ARTICULO 10 : PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTRO Y REQUISITOS PARA SU PAGO. En caso que el asegurado, a causa de un evento, incurra en un gasto susceptible de ser reembolsado en virtud de la presente póliza, cualquier persona podrá presentarlo a la Compañía, de acuerdo a los procedimientos y a través de los medios que esta última ponga a su disposición, considerando el plazo definido en las Condiciones Particulares. Una vez superado el deducible o en franquicia en su caso, los gastos reembolsables deberán ser presentados a la Compañía dentro de un plazo máximo de sesenta (60) días contado desde la fecha de
18 emisión del documento que acredite dicho gasto. Constituye requisito para rembolsar cualquier gasto por parte de la Compañía: (a) La entrega oportuna a la Compañía del formulario proporcionado por ella, con toda la información que en él se indique. (b) La declaración del asegurado si el gasto cuya devolución se solicita estaba cubierto por otros seguros, sistemas o instituciones que otorguen beneficios médicos y al cual pertenezca el asegurado. (c) La entrega a la Compañía de los originales de recibos, boletas y facturas cuando corresponda, copia de bonos, copia de órdenes de atención, copia de programas médicos u otros documentos extendidos a nombre del asegurado que acrediten el gasto incurrido y su cancelación. Asimismo, el asegurado deberá presentar a la Compañía los documentos que acrediten el pago o el reembolso de los gastos incurridos por las instituciones o entidades referidas en la letra anterior. (d) Que el asegurado informe a la Compañía cualquier descuento aplicado o por aplicar con posterioridad a los reembolsos o bonificaciones efectuados por las instituciones o entidades referidas en la letra (b) anterior. Si el asegurado no comunica dichos descuentos a la Compañía, ésta queda liberada de la obligación de reintegrar los gastos reembolsables al asegurado. Será obligación del asegurado proporcionar a la Compañía todos los antecedentes médicos y exámenes que obren en su poder, como también aquellos documentos legales necesarios para acreditar a satisfacción de ésta, que ha ocurrido un evento cubierto por esta póliza y determinar su monto. Con el mismo objeto, será obligación del asegurado autorizar a la Compañía para requerir de sus médicos tratantes y/o instituciones de salud incluido el Instituto de Salud Pública (ISP), todos los antecedentes que ellos posean, someterse a los exámenes y pruebas que la Compañía solicite. El costo de éstos será de cargo de la Compañía. El incumplimiento de los requisitos antes mencionados y la presentación extemporánea de los antecedentes requeridos conforme a esta póliza, implicará para el asegurado la pérdida de los derechos conferidos por ésta, liberando a la Compañía de la obligación de efectuar los reembolsos que habría correspondido bajo esta póliza, salvo en caso de fuerza mayor. Esta última deberá ser probada por quien la alega. ARTICULO 11 : CALCULO DE LOS GASTOS REEMBOLSABLES. La cobertura otorgada por esta póliza no cubrirá los gastos que deban reintegrar al asegurado la institución de salud a la que se encuentre afiliado, el Departamento de Bienestar del cual sea socio, el Seguro Obligatorio de Accidentes Personales establecido en la Ley Nº u otras instituciones similares que otorguen tales coberturas. En consecuencia, el uso de las coberturas contratadas con las instituciones antes mencionadas, es prioritario y obligatorio para obtener los beneficios de la cobertura que otorga esta póliza. Asimismo, bajo ninguna circunstancia los reembolsos de gastos que eventualmente se otorguen en virtud de esta póliza, podrán duplicar los reembolsos efectuados por cualquiera de las instituciones antes mencionadas.
19 Aún en caso que el asegurado tenga contratada con la Compañía más de una póliza que reembolse gastos médicos incurridos a causa de un evento, queda expresamente establecido que la Compañía reintegrará sólo una vez el gasto susceptible de ser reembolsado. Para los efectos de esta póliza, el procedimiento de cálculo de los gastos reembolsables considerará únicamente la diferencia entre el monto total de los gastos incurridos por el asegurado y aquellas sumas que sean restituidas al asegurado en virtud de coberturas que hubiere contratado con otras instituciones. El asegurado tendrá obligación de informar a la Compañía al momento de contratar esta póliza, o al tiempo que le sean conferidos si es posterior, la existencia de: (i) su afiliación a alguna institución de salud previsional (Isapre, Fonasa u otra institución); (ii) otros beneficios convencionales o legales que otorguen iguales coberturas médicas; y (iii) seguros que cubran la totalidad o alguno de los beneficios otorgados por la presente póliza. En este caso serán aplicables las normas sobre pluralidad de seguros contenidas en el artículo 556 del Código de Comercio ARTICULO 12 : FORMA DE PAGO Y MONTO MAXIMO DE GASTOS REEMBOLSABLES. La Compañía reintegrará al asegurado titular que haya incurrido en los gastos o, en su defecto, a los herederos legales de éste, los gastos reembolsables de acuerdo a los porcentajes que se señalan en las Condiciones Particulares de esta póliza, vigente a la fecha efectiva del evento, en la medida que tales gastos hayan sido presentados a la Compañía dentro del plazo de duración del evento y excedan el deducible que se hubiere estipulado aplicar para cada evento según lo señalado en el Artículo 13 siguiente. Presentados los documentos que acrediten los gastos incurridos por el asegurado, la Compañía efectuará el análisis de los antecedentes respectivos y, en caso de ser procedente, efectuará el pago de los gastos reembolsables. El pago de estos últimos se efectuará en las oficinas principales de la Compañía o en el lugar que ésta determine. El monto máximo de gastos reembolsables se aplicará por asegurado o por grupo familiar, de acuerdo a lo señalado en las condiciones particulares, y por cada evento que ocurra durante la vigencia de esta póliza. Una vez alcanzado el monto máximo de gastos reembolsables o vencido el plazo de duración del evento, lo que ocurra primero, terminará la obligación de la Compañía para con el asegurado en relación con el evento denunciado. Para la determinación de los porcentajes de reembolso, la Compañía considerará las siguientes situaciones:
20 (a) Si el asegurado obtiene bonificación de un gasto reembolsable por parte de Fonasa, Isapre u otra institución de salud, a la cual se encuentra afiliado, la Compañía rembolsará el porcentaje de reembolso que se indica en las Condiciones Particulares de esta póliza, respecto de la parte no cubierta por la institución de salud. (b) En aquellos casos que no corresponda bonificación al asegurado por parte de alguna institución de salud, ya sea porque no se encuentre afiliado, las prestaciones reclamadas estén contractualmente excluidas de cobertura, éstas hayan superado el tope de bonificación, u otra causa, la Compañía reintegrará el porcentaje de reembolso que se indica en las Condiciones Particulares de esta póliza. El pago de los eventuales reintegros de gastos reembolsables se efectuará siempre y cuando se dé íntegro cumplimiento a los términos y condiciones establecidos en la presente póliza. ARTICULO 13 : APLICACION DEL DEDUCIBLE Y DE LA FRANQUICIA. Para los efectos de establecer el momento en que el asegurado supere el deducible que le corresponda de acuerdo a las Condiciones Particulares de esta póliza, la Compañía considerará la suma de los gastos que sean presentados dentro del período establecido en las Condiciones Particulares, que comenzará a computarse desde la fecha de inicio del evento. Si la suma de los gastos presentados no supera el deducible o la franquicia, en su caso, en el plazo antes mencionado, el asegurado podrá continuar presentando a la Compañía otros gastos correspondientes al mismo evento. Sin embargo, la Compañía considerará para efectos de definir el momento en que se supera el deducible, sólo los gastos presentados durante el período establecido en las Condiciones Particulares. Si en el condicionado particular nada dice al respecto, no se podrá aplicar franquicia alguna. ARTICULO 14 : VIGENCIA DE LA PÓLIZA Y RENOVACIONES. Esta póliza tendrá una duración de un año contado desde su fecha de vigencia inicial. Su renovación será automática, al final del período por periodos iguales y sucesivos, a menos que alguna de las partes manifieste su opinión en contrario a través de una carta certificada, con una anticipación de, a lo