Source: http://docplayer.pl/8242357-Ogolne-warunki-ubezpieczenia-zdrowotnego-signal-iduna.html
Timestamp: 2018-10-15 18:20:34+00:00
Document Index: 34556871

Matched Legal Cases: ['artę 4', 'art. 5', 'art. 5', 'art 1', 'art. 5', 'art. 8']

1 Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego SIGNAL IDUNA Spis treści Rozdział I. Zasady i definicje 2 Rozdział II. Przepisy Ogólne 3 1.Przedmiot Umowy Ubezpieczenia 3 2. Przedmiot i zakres ochrony w ramach Ubezpieczenia 3 3. Terytorialność 3 4. Maksymalny wiek 3 5. Ochrona Ubezpieczeniowa nieletnich 3 Rozdział III. Przepisy przed zawarciem umowy 3 6. Obowiązki Ubezpieczającego 3 Rozdział IV. Przepisy dotyczące okresu obowiązywania umowy 4 7. Zawarcie Umowy Ubezpieczenia 4 8. Początek Ochrony Ubezpieczeniowej i Ubezpieczonego Zdarzenia 4 9. Okresy karencji Czas trwania Umowy Ubezpieczenia Kalkulacja Składki Ubezpieczeniowej Płatność Składek Ubezpieczeniowych Odpowiedzialność Ubezpieczyciela z tytułu Umowy Ubezpieczenia Ograniczenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela / Wyjątki od odpowiedzialności Karta Ubezpieczenia Call Center Wystąpienia Ubezpieczonego Zdarzenia oraz uzyskanie Świadczeń Medycznych Roszczenia wobec osób trzecich 6 Rozdział V. Rozwiązanie umowy Rozwiązanie Umowy Ubezpieczenia Odstąpienie od Umowy Ubezpieczenia przez Ubezpieczającego Inne podstawy do rozwiązania Umowy Ubezpieczenia Data wygaśnięcia Ubezpieczenia Skutki rozwiązania Umowy Ubezpieczenia 7 Rozdział VI. Inne przepisy Powiadomienia, komunikacja, sprawy sądowe Status Pośrednika Zmiany do Umowy Ubezpieczenia Odstępstwa od Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Elementy techniczne Wejście w życie niniejszych Ogólnych warunków 7 SIR 0254/04.15 Rozdział I. Zasady i definicje 1. Call Center: Usługa telefoniczna Ubezpieczyciela. Poprzez Call Center Ubezpieczony i Ubezpieczający mogą otrzymywać informacje odnośnie Umowy Ubezpieczenia i listy Dostawców Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA. Leczenie prowadzone przez Dostawcę Usług Medycznych może być umawiane i zatwierdzane wyłącznie poprzez Call Center, chyba że w Warunkach Produktu ustalono inaczej. 2. Choroba: Nieprawidłowy stan struktury lub funkcji w organizmie Ubezpieczonego, zdiagnozowany przez odpowiednio upoważnionego lekarza. 3. Diagnostyka/ Konsultacja: Procedura wykonywana przez Dostawcę Usług Medycznych w celu badań lekarskich. 4. Dostawca Usług Medycznych: Każdy lekarz lub placówka medyczna, upoważnieni przez właściwe organy i posiadający odpowiednie zezwolenia do świadczenia leczenia zgodnie z powszechną, obowiązującą wiedzą medyczną oraz działający w ramach tego pozwolenia. Dotyczy to również pielęgniarek i innego personelu medycznego dysponującego wiedzą odpowiednią do świadczenia leczenia. 5. Dostawca Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA: Dostawca Usług Medycznych, który zawarł umowę o współpracy z Ubezpieczycielem. Lista Dostawców Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA może ulec zmianie w związku z zawarciem nowych umów lub rezygnacją z umów istniejących. Aktualna lista Dostawców jest udostępniona na stronie 6. Dzień Zawarcia Umowy: Dzień, w którym Ubezpieczyciel i Ubezpieczający zawierają Umowę Ubezpieczenia w rozumieniu przepisów Kodeksu cywilnego. 7. Karta Ubezpieczenia: Dokument wydany przez Ubezpieczyciela, który będzie wykorzystywany wyłącznie przez Ubezpieczonego i który będzie każdorazowo okazywany Dostawcy Usług Medycznych przed rozpoczęciem leczenia. Karta Ubezpieczenia zawiera informacje na temat Ubezpieczonego i Umowy 8. Katalog Świadczeń Gwarantowanych: Wykaz świadczeń medycznych, które mogą być uzyskane w ramach Umowy 9. Koniec Ubezpieczenia: Data, z którą kończy się Ochrona Ubezpieczeniowa. 10. Medycyna Eksperymentalna: Wszystkie procedury medyczne, które nie zawierają się w ogólnie przyjętej praktyce medycznej, lub które nie są nauczane w uznanych, państwowych uczelniach medycznych lub podobnych instytucjach edukacyjnych lub oczekujące na oficjalne uznanie przez odpowiednie władze państwowe lub będące w fazie badań. 11. Ocena Ryzyka: Procedura, w trakcie której Ubezpieczyciel, w razie potrzeby, sprawdza czy lub na jakich warunkach ubezpieczy przyszłego Ubezpieczonego. Wśród wielu czynników, pod uwagę będzie brany wiek, zawód i stan zdrowia Ubezpieczonego. Jako uzupełnienie informacji dostarczonych przez Ubezpieczającego i Ubezpieczonego we Wniosku o Objęcie Ubezpieczeniem, Ubezpieczyciel może zażądać dodatkowych informacji lub dokumentów, które należy dostarczyć od lekarzy przyszłego Ubezpieczonego lub odpowiednich placówek medycznych. 12. Ochrona Ubezpieczeniowa: Ochrona udzielana przez Ubezpieczyciela na podstawie Umowy 13. Początek Ubezpieczenia: Data, określona w Polisie Ubezpieczeniowej, od której rozpoczyna się Ochrona Ubezpieczeniowa świadczona przez Ubezpieczyciela. 14. Pośrednik: Osoba fizyczna lub prawna, właściwie upoważniona przez Ubezpieczyciela, która pośredniczy w zawarciu Umowy Ubezpieczenia między Ubezpieczającym a Ubezpieczycielem. 15. Produkt Ubezpieczenia: Produkt Ubezpieczyciela, który zawiera pewne dokładnie określone świadczenia (patrz: Katalog Świadczeń Gwarantowanych). 16. Warunki Produktu: Dodatkowa, pisemna część Umowy Ubezpieczenia, która uzupełnia, przekwalifikuje lub zmienia Ogólne Warunki 17. Polisa Ubezpieczeniowa: Pisemny dokument wystawiony przez Ubezpieczyciela, który potwierdza zawarcie Umowy Ubezpieczenia przez Ubezpieczającego i Ubezpieczyciela, oraz który zawiera informacje o Umowie 18. Rozpoczęcie Leczenia: Moment w czasie, gdy Leczenie jest wykonywane po raz pierwszy na rzecz Ubezpieczonego z powodu Choroby lub Zaburzenia. 19. Świadczenie Medyczne: Wszystkie procedury medyczne stosowane w Leczeniu Choroby lub Zaburzenia, jak również związane z prowadzeniem ciąży, porodem i profilaktyką, które zostały wykonane przez Dostawcę Usług Medycznych i są określone w Umowie 20. Składka Ubezpieczeniowa: Kwota, którą Ubezpieczający zobowiązuje się płacić Ubezpieczycielowi w określonym czasie w zamian za Ochronę Ubezpieczeniową, określoną w Umowie 21. Ubezpieczający: Osoba fizyczna lub prawna, która zawiera Umowę Ubezpieczenia z Ubezpieczycielem, i która zobowiązuje się do płacenia Składek Ubezpieczeniowych. Jeśli Ubezpieczający jest osobą fizyczną, to może on być równocześnie Ubezpieczonym z Umowy 22. Ubezpieczone Zdarzenie: Świadczenia Medyczne, objęte Zakresem Ubezpieczenia, niezbędne do wykonania z medycznego punktu widzenia z powodu Choroby, Zaburzenia lub skutków Wypadku, a także procedury medyczne niezbędne ze względu na ciążę lub poród, lecz tylko do takiego zakresu, w jakim Produkt Ubezpieczenia przewiduje określone Świadczenia Medyczne. Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego SIGNAL IDUNA 1
2 23. Ubezpieczone Zdarzenie w Toku: Ubezpieczone Zdarzenie, którego początek jest już ustalony, albo które już się rozpoczęło, ale które jeszcze się nie zakończyło. 24. Ubezpieczony: Osoba fizyczna, której miejsce zamieszkania znajduje się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i na rzecz której zawierana jest Umowa 25. Ubezpieczyciel: SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., osoba prawna, utworzona zgodnie z prawem polskim, uprawniona do wykonywania czynności ubezpieczeniowych związanych z oferowaniem i udzielaniem ochrony na wypadek wystąpienia skutków Ubezpieczonego Zdarzenia. 26. Umowa Ubezpieczenia: Umowa zawarta pomiędzy Ubezpieczycielem i Ubezpieczającym zgodnie z niniejszymi Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia, Warunkami Produktu i innymi dokumentami prawnymi przedstawionymi lub przygotowanymi w trakcie zawierania umowy. 27. Wniosek o Objęcie Ubezpieczeniem: Oświadczenie osoby ubiegającej się o zawarcie Umowy Ubezpieczenia, zawierające informacje istotne dla wykonania Umowy 28. Wypadek: Nieplanowane i nieoczekiwane zewnętrzne zdarzenie losowe, które wystąpiło nagle i ma bezpośredni skutek w postaci uszkodzenia zdrowia Ubezpieczonego. 29. Leczenie: Wszystkie procedury medyczne, zarówno diagnostyczne jak i konsultacje, dokonywane w celu oceny, diagnozowania lub leczenia Choroby lub Zaburzenia przez Dostawcę Usług Medycznych. 30. Leczenie Ambulatoryjne: Leczenie Medycznie Niezbędne, świadczone przez Dostawcę Usług Medycznych, które nie wymaga przyjęcia Ubezpieczonego do szpitala. 31. Leczenie Medycznie Niezbędne: Leczenie, niezbędne z medycznego punktu widzenia, jeśli jest wykonywane zgodnie z obiektywnymi wynikami badań medycznych, ogólną wiedzą naukową i zgodnie z czasem prowadzonego leczenia, którego realizacja jest uzasadniona. Ubezpieczyciel ma prawo do sprawdzenia i ustalenia (zgodnie z powszechną wiedzą medyczną), czy Leczenie takie jest rzeczywiście niezbędne z medycznego punktu widzenia. 32. Leczenie Szpitalne: Leczenie Medycznie Niezbędne, przez Dostawcę Usług Medycznych, które wymaga przyjęcia Ubezpieczonego do szpitala. 33. Zaburzenie: Każdy symptom wskazujący negatywną zmianę stanu zdrowia Ubezpieczonego. Rozdział II. Przepisy Ogólne 1. Przedmiot Umowy Ubezpieczenia W ramach Umowy Ubezpieczenia Ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie swojej działalności gospodarczej, spełnić określone zobowiązanie, jakim jest zwolnienie Ubezpieczonego z określonych kosztów Leczenia, jeśli dojdzie do Ubezpieczonego Zdarzenia w czasie trwania Ochrony Ubezpieczeniowej, a Ubezpieczający zobowiązuje się do zapłaty Składki Ubezpieczeniowej na rzecz Ubezpieczyciela. 2. Przedmiot i zakres ochrony w ramach Ubezpieczenia Ubezpieczyciel zapewnia Ochronę Ubezpieczeniową tylko i wyłącznie kosztów Leczenia Medycznie Niezbędnego, w zakresie określonym w Umowie 3. Terytorialność Ochrona Ubezpieczeniowa jest ograniczona do Leczenia Medycznie Niezbędnego świadczonego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. 4. Maksymalny wiek Maksymalny dopuszczalny wiek dla przyszłego Ubezpieczonego wynosi 60 lat, chyba że w Warunkach Produktu ustalono inaczej. Wiek określa się jako wiek Ubezpieczonego ustalony na dzień Początku 5. Ochrona Ubezpieczeniowa nieletnich 1. Osoby fizyczne (dzieci biologiczne lub przysposobione) w wieku do 18 lat mogą zostać ubezpieczone wtedy i tylko wtedy, gdy co najmniej jeden rodzic jest ubezpieczony, chyba że w Warunkach Produktu ustalono inaczej. W takim przypadku Ochrona Ubezpieczeniowa zostanie odpowiednio rozszerzona i ta sama Umowa Ubezpieczenia obejmie rodzica (rodziców) i ich dziecko. 2. Ochrona Ubezpieczeniowa małoletniego nie może być zawarta na zakres szerszy niż Produkt Ubezpieczenia ubezpieczonego rodzica (rodziców), chyba że w Warunkach Produktu ustalono inaczej. 3. Jeżeli ubezpieczony rodzic (rodzice) małoletniego Ubezpieczonego utraci Ochronę Ubezpieczeniową, to Ochrona Ubezpieczeniowa małoletniego Ubezpieczonego ustaje w tym samym momencie. 4. Ochrona Ubezpieczeniowa nowonarodzonego dziecka rozpoczyna się z momentem narodzin, w zakresie określonym w Warunkach Produktu pod warunkiem, że co najmniej jeden rodzic był ubezpieczony przez Ubezpieczyciela od co najmniej sześciu miesięcy, licząc od daty urodzenia dziecka. 5. Ochrona Ubezpieczeniowa noworodka nie może być zawarta na zakres szerszy niż zakres zawarty w Produkcie Ubezpieczenia ubezpieczonego rodzica (rodziców), chyba że w Warunkach Produktu postanowiono inaczej. 6. Jeżeli Ubezpieczający zwraca się do Ubezpieczyciela pisemnie, w ciągu jednego miesiąca po narodzinach, o objęcie noworodka Ochroną Ubezpieczeniową, to zobowiązania wynikające z 6. pkt. (1.) i (2.) nie mają zastosowania. Po upływie tego okresu, ubezpieczenie jest możliwe tylko pod warunkiem, że Wniosek o Objęcie Ubezpieczeniem zostanie wypełniony zgodnie z 6., pkt. (1.) i (2.). Rozdział III. Przepisy przed zawarciem umowy 6. Obowiązki Ubezpieczającego 1. Przed wyrażeniem zgody na zawarcie Umowy Ubezpieczenia, Ubezpieczyciel ocenia ryzyko związane z Umową W tym celu Ubezpieczający przekazuje Ubezpieczycielowi Wniosek o Objęcie Ubezpieczeniem wypełniony przez Ubezpieczonego. Ubezpieczony jest zobowiązany podać we Wniosku o Objęcie Ubezpieczeniem wszystkie okoliczności, które są mu znane. Przede wszystkim jest zobowiązany, zgodnie z prawdą i swoją najlepszą wiedzą, nie pomijając lub wstrzymując jakichkolwiek informacji, odpowiedzieć na wszelkie pytania dotyczące stanu zdrowia przyszłego Ubezpieczonego. W przypadku, gdy Ubezpieczony będzie miał wątpliwości co do jakichkolwiek informacji lub okoliczności, to każdorazowo poinformuje on Ubezpieczyciela o tym fakcie, a każda taka informacja zostanie oceniona przez Ubezpieczyciela. 2. Zobowiązania zawarte w pkt (1.) są również obowiązujące dla okresu pomiędzy zakończeniem wypełniania Wniosku o Objęcie Ubezpieczeniem a zawarciem Umowy 3. Jeżeli Ubezpieczający nie spełni któregokolwiek ze zobowiązań wynikających z punktu (1.) lub (2.), to Ubezpieczyciel uzyskuje prawo do zaproponowania Ubezpieczającemu, w terminie jednego miesiąca od dnia potwierdzenia naruszenia, nie później jednak niż 3 lata po zawarciu Umowy Ubezpieczenia, pisemnej oferty zawarcia Umowy Ubezpieczenia na nowych warunkach, odzwierciedlających wszelkie faktyczne zagrożenia. Nowa oferta zawarcia Umowy Ubezpieczenia jest ważna przez 14 dni od doręczenia. W przypadku nieprzyjęcia opisanej oferty, Umowa Ubezpieczenia zostanie natychmiastowo wypowiedziana. W przypadku przyjęcia nowej oferty, Umowa Ubezpieczenia będzie obowiązywać zgodnie z nowymi, określonymi warunkami. O tym fakcie Ubezpieczyciel poinformuje Ubezpieczającego. 4. Jeśli Ubezpieczający nie przyjmie oferty z punktu (3.), to Umowa Ubezpieczenia zostanie uznana za rozwiązaną z upływem ważności tej oferty. Ubezpieczający zobowiązany jest do opłacania Składek Ubezpieczeniowych do tego czasu. 5. W przypadku naruszenia przez Ubezpieczającego zobowiązań z punktu (1.) lub (2.), Ubezpieczyciel ma prawo wstrzymać Ochronę Ubezpieczeniową i równocześnie przestaje on być zobowiązany do pokrycia kosztów szkód, jeżeli okoliczności, które nie zostały przez Ubezpieczającego wskazane lub zostały wskazane nieprawidłowo, niecałkowicie lub niezgodnie z punktem (1.) lub (2.), a które wpływają na wystąpienie Ubezpieczonego Zdarzenia lub ochrony z Umowy W przypadku, gdy Ubezpieczyciel dokonał już płatności na pokrycie kosztów takiej szkody, Ubezpieczający jest zobowiązany do zwrotu tych kwot na rzecz Ubezpieczyciela, w terminie 14 dni od otrzymania od Ubezpieczyciela wezwania do zapłaty. Wezwanie do zapłaty będzie zawierać 2 Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego SIGNAL IDUNA
3 wysokość kwoty, termin płatności, oświadczenie Ubezpieczyciela o wysokości kwot poniesionych na pokrycie takich szkód. Ubezpieczyciel może zrzec się tych roszczeń, jeżeli Ubezpieczający przyjmie ofertę z punktu (3.). 6. Ubezpieczający jest odpowiedzialny za jakiekolwiek uchybienia Ubezpieczonego (Ubezpieczonych) w zgodnej z prawdą, pełną, bez pomijania lub wstrzymania jakichkolwiek informacji, odpowiedzi na wszystkie pytania we Wniosku o Objęcie Ubezpieczeniem odnośnie Ubezpieczonego (Ubezpieczonych) (zobowiązań wynikających z punktów (1.) i (2.)). Rozdział IV. Przepisy dotyczące okresu obowiązywania umowy 7. Zawarcie Umowy Ubezpieczenia 1. Umowa Ubezpieczenia zostaje zawarta w Dzień podpisania Umowy. 2. Jeżeli dane zawarte w Polisie Ubezpieczeniowej nie pokrywają się z danymi z Wniosku o Objęcie Ubezpieczeniem lub Umową Ubezpieczenia, to Ubezpieczyciel jest zobowiązany poinformować Ubezpieczającego o takich różnicach. 8. Początek Ochrony Ubezpieczeniowej i Ubezpieczonego Zdarzenia. 1. Ochrona Ubezpieczeniowa rozpoczyna się z terminem określonym w Umowie Ubezpieczenia, ale nie przed Dniem Zawarcia Umowy i, w określonych przypadkach, może zostać rozszerzona na podstawie postanowień Umowy W przypadku zmian w trakcie rejestracji Umowy Ubezpieczenia, ochrona uzupełniająca będzie stosowana od daty przyjętej zgodnie z załącznikami do Umowy 2. Dopóki Ubezpieczający nie zapłaci rocznej lub pierwszej raty Składki Ubezpieczeniowej, to nie ma on prawa składania żadnych roszczeń dotyczących Świadczeń Medycznych. 3. Ubezpieczone Zdarzenie rozpoczyna się z początkiem Leczenia Medycznie Niezbędnego. W stosunku do Ubezpieczonych Zdarzeń, mających miejsce przed rozpoczęciem Ochrony Ubezpieczeniowej, Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności odnośnie pokrycia związanych i wynikających z nich Świadczeń Medycznych. 9. Okresy karencji 1. Okresy Karencji liczone są od pierwszego dnia Ochrony Ubezpieczeniowej. 2. Okres Karencji wynosi cztery miesiące. W stosunku do Leczenia Szpitalnego związanego z porodem Okres Karencji wynosi dziesięć miesięcy. 3. Dla Leczenia Ambulatoryjnego Okres Karencji nie obowiązuje. 4. W przypadku Leczenia Szpitalnego związanego z wypadkiem, który wystąpił po zawarciu Umowy Ubezpieczenia Okres Karencji nie obowiązuje. 5. Okres Karencji nie ma zastosowania jeżeli zawierana jest kolejna Umowa Ubezpieczenia bezpośrednio i nieprzerwanie po wygaśnięciu poprzedniej. 10. Czas trwania Umowy Ubezpieczenia Czas trwania Umowy Ubezpieczenia jest określony w Umowie Ubezpieczenia i potwierdzony w Polisie Ubezpieczeniowej. 11. Kalkulacja Składki Ubezpieczeniowej 1. Składka Ubezpieczeniowa ustalana jest po przeprowadzeniu Oceny Ryzyka i zależy, między innymi, od następujących czynników, chyba że inaczej ustalono w Warunkach Produktu: wybranego Produktu Ubezpieczenia; wieku Ubezpieczonego; ustalonej częstotliwości opłacania przez Ubezpieczającego Składek Ubezpieczeniowych; stanu zdrowia Ubezpieczonego w chwili zawarcia umowy. 2. W przypadku Umów Ubezpieczenia zawartych na okres dłuższy niż jeden rok, łączna kwota świadczeń wypłaconych przez Ubezpieczyciela może różnić się od szacowanych świadczeń, np. z powodu rosnących kosztów Leczenia lub częstszego niż zakładane korzystania z usług medycznych. W związku z tym, Ubezpieczyciel co roku dokonuje porównania Świadczeń Medycznych szacowanych z faktycznymi. Jeśli faktyczne łączne roczne koszty Ubezpieczyciela wynikające ze wszystkich Umów Ubezpieczenia będą odbiegać o więcej niż 3% niż szacowane koszty z tych umów z poprzedniego roku, to Ubezpieczyciel może uaktualnić kwoty Składek Ubezpieczeniowych o ten współczynnik odchylenia. Na tych samych warunkach, może zostać ustanowiona współpłatność lub wartość minimum, poniżej której Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności. Ta zasada dotyczy umów ubezpieczenia, zawieranych na dłużej niż rok. 3. Ubezpieczyciel poinformuje Ubezpieczającego o uaktualnieniu kwoty Składek Ubezpieczeniowych zgodnie z punktem (2.) podając mu ich nową wysokość co najmniej cztery tygodnie wcześniej. O ile Ubezpieczający nie zgadza się na uaktualnienie kwoty Składek Ubezpieczeniowych, może on w ciągu tygodnia od otrzymania takiej informacji, wypowiedzieć Umowę Ubezpieczenia ze skutkiem na dzień, w którym przestają obowiązywać dotychczasowe Składki Ubezpieczeniowe. 4. O ile Ubezpieczający nie wypowie Umowy Ubezpieczenia stosownie do punktu (3.), przyjmuje się, iż Ubezpieczający prawidłowo zapoznał się z uaktualnieniem kwoty Składek Ubezpieczeniowych i je zaakceptował wraz ze stosowną zmianą Umowy Ubezpieczeniowej/Polisy Ubezpieczeniowej. 12. Płatność Składek Ubezpieczeniowych 1. Składkę Ubezpieczeniową oblicza się w skali roku i ustala się ją licząc od Dnia Zawarcia Umowy. Składka Ubezpieczeniowa jest płatna do końca trwania Umowy Ubezpieczenia (to samo dotyczy sytuacji, w której tylko część Umowy Ubezpieczenia kończy się z jakiegokolwiek powodu w okresie obowiązywania tej umowy). 2. Częstotliwość płatności Składek Ubezpieczeniowych za 12 miesięcy Ochrony Ubezpieczeniowej może być roczna, półroczna, kwartalna lub miesięczna, w zależności od opcji wybranej przez Ubezpieczającego, chyba że w Warunkach Produktu ustalono inaczej. W przypadku rocznych, półrocznych i kwartalnych płatności, rabat w wysokości odpowiednio 4%, 2% i 1% może być przyznany wyłączną, uznaniową decyzją Ubezpieczyciela. 3. Zapłaty Składek Ubezpieczeniowych dokonuje się przelewem na rachunek bankowy Ubezpieczyciela, zgodnie z Umową 4. Składka Ubezpieczeniowa (lub pierwsza wpłata w przypadku Składek Ubezpieczeniowych płatnych w okresach rzadszych niż roczne) jest należna po otrzymaniu Polisy Ubezpieczeniowej i musi być zapłacona w ciągu siedmiu dni. 5. Jeżeli Składka Ubezpieczeniowa jest wypłacana w okresach krótszych niż roczne, to kolejne płatności składki, następujące po składce pierwszej, są należne zgodnie z informacją zawartą w Umowie/Polisie Ubezpieczeniowej. 6. Obowiązek zapłaty Składki Ubezpieczeniowej należy wyłącznie do Ubezpieczającego. 7. Jeżeli Ubezpieczający nie zapłaci odpowiednio rocznej lub pierwszej Składki Ubezpieczeniowej, to Ubezpieczony nie może dochodzić od Ubezpieczyciela żadnych roszczeń związanych z Ochroną Ubezpieczeniową. 8. Umowę Ubezpieczenia uważa się za wypowiedzianą przez Ubezpieczającego, jeżeli Składka Ubezpieczeniowa nie została zapłacona w terminie określonym w Umowie Ubezpieczenia, pomimo uprzedniego wezwania do zapłaty w dodatkowym siedmiodniowym terminie od otrzymania wezwania. W tym wezwaniu podane będą do wiadomości Ubezpieczającego przynajmniej skutki niezapłacenia Składki Ubezpieczeniowej. Wypowiedzenie Umowy Ubezpieczenia przez Ubezpieczającego nie zwalnia go od obowiązku zapłaty Składki Ubezpieczeniowej za okres, w którym Ubezpieczyciel udzielał Ochrony Ubezpieczeniowej. 9. Jeżeli Ubezpieczający nie zapłaci kolejnej Składki Ubezpieczeniowej, to Umowa Ubezpieczenia ulegnie rozwiązaniu 8. (ósmego) dnia po wezwaniu opisanym w punkcie (8.) i z tym samym dniem wygaśnie Ochrona Ubezpieczeniowa. 10. Jeżeli Ubezpieczone Zdarzenie zostało wyłączone z Ochrony Ubezpieczeniowej ale Ubezpieczyciel wypłacił koszty Świadczenia Medycznego jako konsekwencję tego Ubezpieczonego Zdarzenia, to Ubezpieczający i/lub Ubezpieczony obowiązany jest do zwrotu na rzecz Ubezpieczyciela równowartości tych świadczeń. Ubezpieczający lub Ubezpieczony zobowiązany jest do zapłaty powyższej kwoty w terminie 14 dni od daty otrzymania przez niego wezwania do zapłaty. Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego SIGNAL IDUNA 3
4 13. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela z tytułu Umowy Ubezpieczenia 1. Ochrona Ubezpieczeniowa, w zakresie kosztów leczenia, obejmuje leczenie niezbędne do wykonania z medycznego punktu widzenia z powodu Choroby, Zaburzenia lub skutków Wypadku. Ochrona Ubezpieczeniowa jest udzielania także dla Leczenia wynikającego z prowadzenia ciąży lub porodu, w zakresie ustalonym zgodnie z wybranym Produktem 2. Ciężar dowodu medycznej konieczności Leczenia ponosi Ubezpieczający i/lub Ubezpieczony. 14. Ograniczenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela / Wyjątki od odpowiedzialności Odpowiedzialność Ubezpieczyciela w zakresie Leczenia w następstwie wystąpienia Ubezpieczonego Zdarzenia jest ograniczona. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za koszty Świadczeń Medycznych wynikające z: 1. Wydarzeń takich jak konflikty zbrojne i wojny, odbywanie służby wojskowej, w tym wojskowych misji pokojowych poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, skutków ataków terrorystycznych, niepokojów społecznych, powstań, zamieszek lub stanów wyjątkowych; 2. Skutków promieniowania jądrowego, fuzji, rozszczepienia lub przyspieszania cząsteczek, skutków trzęsienia ziemi, powodzi i innych klęsk żywiołowych; 3. Umyślnego, celowego działania Ubezpieczonego oraz uzyskania świadczeń medycznych za pomocą celowego wprowadzenie Ubezpieczyciela w błąd oraz popełnienia, współsprawstwa lub usiłowania popełnienia przez Ubezpieczonego czynu zabronionego, podlegającego karze z mocy prawa; 4. Spożycia alkoholu, narkotyków, innych toksycznych substancji lub metod leczenia odwykowego, w tym skutki powyższych; 5. Korzystania z metod Medycyny Eksperymentalnej, w tym jej skutków oraz uczestnictwa w medycznych, chemicznych, naukowych lub podobnych badaniach związanych ze zdrowiem, nawet jeśli ten związek nie został wprost zgłoszony, w tym skutki tego uczestnictwa; 6. Samodzielnie zleconego diagnozowania lub leczenia, w tym ich konsekwencje oraz wykonywania badań lub zabiegów na Ubezpieczonym przez jego partnerów, rodziców lub dzieci oraz badań lub zabiegów wykonywanych na Ubezpieczonym przez osoby nieposiadające stosownych uprawnień; 7. Działań, które nie są niezbędne z medycznego punktu widzenia; 8. Świadczeń medycznych, jako konsekwencji zaleconych zabiegów, które to zabiegi nie zostały prawidłowo przeprowadzone w odpowiednim zakresie przez Ubezpieczonego; 9. Skutków prób samobójczych; 10. Protez używanych przez Ubezpieczonego w Dniu Zawarcia Umowy, w tym konsekwencji ich używania, a także koszty wymiany lub naprawy tych protez; 11. Zabiegów chirurgii estetycznej lub każdego Leczenia realizowanego ze względów estetycznych, w tym ich konsekwencje; 12. Diagnostyki i leczenia niepłodności, zaburzeń płodności, sterylizacji, oraz dobrowolnej aborcji, w tym ich konsekwencji. W przypadku antykoncepcji Ubezpieczyciel nie odpowiada za żadne Leczenie poza konsultacjami lekarskimi; 13. Zmiany płci, w tym możliwych konsekwencji takiej zmiany; 14. Gruźlicy, HIV, AIDS, w tym ich skutki; 15. Psychicznych lub psychiatrycznych chorób lub zaburzeń zachowania, zabiegów psychologicznych, w tym ich konsekwencje, chyba że w Warunkach Produktu przyjęto inaczej; 16. Leczenie stomatologicznego, w tym jego konsekwencje, chyba że inaczej przyjęto w Warunkach Produktu; 17. Wydawania jakiegokolwiek rodzaju dokumentów medycznych, które nie są przeznaczone do diagnostyki lub leczenia Choroby, Zaburzenia chyba że w Warunkach Produktu przyjęto inaczej; 18. Epidemii lub pandemii uznanej przez właściwe organy. 15. Karta Ubezpieczenia 1. Ubezpieczyciel wyda Kartę Ubezpieczenia, dla Ubezpieczonego, która zostanie wysłana do Ubezpieczającego. 2. Ubezpieczony jest zobowiązany do okazywania swojej Karty Ubezpieczenia Dostawcy Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA każdorazowo przed otrzymaniem Leczenia. 3. Jeżeli Ubezpieczony utracił swoją Kartę Ubezpieczenia, wtedy Ubezpieczający lub Ubezpieczony niezwłocznie powiadomi o tym fakcie Ubezpieczyciela, który wyda Ubezpieczonemu nową Kartę 4. W przypadku wypowiedzenia Umowy Ubezpieczenia (lub jej części), Ubezpieczony ma zaprzestać używania swojej Karty Ubezpieczenia, ponieważ od tego momentu korzystanie z niej jest zabronione. 5. Korzystanie z Karty Ubezpieczenia po zakończeniu Umowy Ubezpieczenia uprawnia Ubezpieczyciela do dochodzenia odszkodowania od Ubezpieczającego jeżeli korzystanie z niej po zakończeniu Umowy będzie miało negatywne skutki dla Ubezpieczyciela. 16. Call Center 1. Call Center ustala terminy Leczenia dla Ubezpieczonych, chyba że w Warunkach Produktu ustalono inaczej. 2. Każde Leczenie będzie organizowane tylko przez Call Center. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za świadczenia medyczne zorganizowane w inny sposób, chyba że ustalono inaczej w Warunkach Produktu. 3. Umówienie Leczenia w Call Center nigdy nie stanowi kwalifikacji Leczenia jako Leczenia Medycznie Niezbędnego. Ubezpieczyciel ma prawo sprawdzić, czy wnioskowane Leczenie stanowi Leczenie Medycznie Niezbędne. 4. Call Center nie udziela żadnych porad o charakterze medycznym lub niezwiązanym z działalnością Call Center. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za jakiekolwiek oświadczenia z Call Center, które mogą być uznane za porady. 5. Ubezpieczony może uzyskać dokładne informacje z Call Center o najbardziej aktualnej liście Dostawców Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA oraz inne ważne informacje, dotyczące zakresu ubezpieczenia. 17. Wystąpienia Ubezpieczonego Zdarzenia oraz uzyskanie Świadczeń Medycznych 1. Ochrona Ubezpieczeniowa obowiązuje tylko w odniesieniu do Leczenia Medycznie Niezbędnego, które jest świadczone przez Dostawców Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA, chyba że w Warunkach Produktu ustalono inaczej. 2. Lista Dostawców Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA może się zmienić w każdej chwili, w trakcie obowiązywania umowy ubezpieczenia i gdy ona nie obowiązuje. Ubezpieczony może uzyskać informacje na temat najbardziej aktualnej listy Dostawców Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA poprzez Call Center. Lista Dostawców Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA, publikowana na stronie internetowej może w każdej chwili ulec zmianie. 3. Ubezpieczony może otrzymać Leczenie Medycznie Niezbędne od Dostawcy Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA niezależnie od miejsca zamieszkania Ubezpieczonego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, chyba że w Warunkach Produktu ustalono inaczej. 4. Ubezpieczający otrzymuje, wraz z Polisą Ubezpieczeniową, Katalog Świadczeń Gwarantowanych, które mogą być świadczone przez Dostawców Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA. Katalog Świadczeń Gwarantowanych jest także dostępny na stronie 5. Wszelkie płatności za Leczenie Medycznie Niezbędne są dokonywane wyłącznie i bezpośrednio pomiędzy właściwym Dostawcą Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA, a Ubezpieczycielem, chyba że w Warunkach Produktu ustalono inaczej. 6. W przypadku Leczenia nieobjętego Umową Ubezpieczenia, właściwy Dostawca Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA otrzyma wszelkie związane z tym Leczeniem płatności wyłącznie i bezpośrednio od Ubezpieczonego, jako płatności należne za Leczenie spoza Ochrony 7. Jeżeli Ubezpieczyciel zapłacił Dostawcy Usług Medycznych za Leczenie nieobjęte Umową Ubezpieczenia, to Ubezpieczający i/lub Ubezpieczony zobowiązany jest do zwrotu na rzecz Ubezpieczyciela odpowiednich kwot w terminie 14 dni od daty otrzymania odpowiedniego powiadomienia jak również za jakiekolwiek szkody lub straty poniesione przez Ubezpieczyciela w wyniku tego Leczenia. 8. Otrzymanie Świadczenia Medycznego przez Ubezpieczonego wymaga uprzedniej zgody Ubezpieczyciela, chyba że inaczej ustalono w Warunkach Produktu. Jeżeli Ubezpieczony zdecyduje się skorzystać z Leczenia przed zatwierdzeniem go przez Ubezpieczyciela, to Ubezpieczony ponosi ryzyko, że Ubezpieczyciel może nie uznać leczenia jako Leczenia Medycznie Niezbędnego, a które w efekcie będzie wyłączone z Ochrony Ubezpieczeniowej. Akceptacja lub odmowa Ubezpieczyciela zostaną przekazane Ubezpieczonemu lub Ubezpieczającemu za pośrednictwem Call Center. 4 Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego SIGNAL IDUNA
5 9. Jeżeli Ubezpieczający lub Ubezpieczony nie spełni obowiązku z punktu (8.) a dokonane Leczenie nie zostanie uznane za Leczenie Medycznie Niezbędne, to Ubezpieczyciel zostaje zwolniony z odpowiedzialności za takie Leczenie, jego konsekwencje i świadczenia medyczne z nimi związane. 10. Wydanie zgody Ubezpieczyciela, w rozumieniu punktu (8.), nie zwalnia Ubezpieczającego i/lub Ubezpieczonego z obowiązku zwrotu kosztów na rzecz Ubezpieczyciela za Leczenie nieobjęte Umową Ubezpieczenia, ani nie pozbawia Ubezpieczyciela prawa, kontroli konieczności wykonania kwestionowanego Leczenia. 11. Ubezpieczający jest zobowiązany do przekazania, na wniosek Ubezpieczyciela, wszelkich informacji, oświadczeń i dokumentów niezbędnych Ubezpieczycielowi do oceny Ubezpieczonego Zdarzenia i jego konsekwencji dla Ubezpieczonego, przeprowadzonego Leczenia, wartości lub kwoty, którą Ubezpieczyciel ma płacić za Leczenie lub jego zobowiązania do tej zapłaty. Ubezpieczyciel może zażądać przeprowadzenia specjalnych konsultacji lub badań przez lekarza wyznaczonego przez Ubezpieczyciela i na koszt Ubezpieczyciela. Jeśli żądanie Ubezpieczyciela nie zostanie spełnione, to Ubezpieczyciel jest wolny od swoich zobowiązań w ramach Umowy Ubezpieczenia wobec Ubezpieczającego i Ubezpieczonego. 12. Ubezpieczyciel ma prawo zwrócić się do lekarzy i placówek medycznych o wydanie dokumentów dotyczących stanu zdrowia Ubezpieczonego lub do oceny jego zobowiązania do zapłaty. 13. Ubezpieczający i/lub Ubezpieczony jest odpowiedzialny za jakąkolwiek szkodę wynikającą z zawinionego przez niego nieuzyskania przez Ubezpieczyciela informacji i dokumentów z punktów (11.) i (12.). 14. W trakcie procesu weryfikacji Leczenia, Ochrona Ubezpieczeniowa jest zawieszona w stosunku do wszystkich świadczeń medycznych, które mogą odnosić się do weryfikowanego Leczenia. 15. Leczenie jest dostępne tylko po okazaniu Dostawcy Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA ważnej Karty Ubezpieczenia wraz z ważnym dokumentem tożsamości. 16. Każdorazowa niemożność stawienia się na już zaplanowane Leczenie Medycznie Niezbędne musi być zgłoszona do Call Center bez zbędnej zwłoki i przed umówioną datą. W przeciwnym wypadku Ubezpieczający poniesie uzasadnione koszty właściwego Dostawcy Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA, chyba że niemożność stawienia się na zaplanowane Leczenie została spowodowana przez przyczynę poza jego kontrolą (siła wyższa), która to okoliczność musi zostać udowodniona przez Ubezpieczającego. 17. Ubezpieczony i Ubezpieczający może na wniosek, uzyskać dostęp do dokumentacji Leczenia któremu został poddany, o ile i w takim zakresie w jakim taka dokumentacja znajduje się w posiadaniu Ubezpieczyciela. Ponadto, po złożeniu wniosku o sporządzenie kopii tych dokumentów, mogą być one wydane wtedy i tylko wtedy, gdy nie narusza to praw osób trzecich. 18. Ochrona Ubezpieczeniowa zostanie wstrzymana również w stosunku do trwającego Leczenia z chwilą rozwiązania, wypowiedzenia lub wygaśnięcia Umowy Ubezpieczenia (lub odpowiednio do części Umowy Ubezpieczenia). 19. Ubezpieczający musi podejmować, jeśli to możliwe, wszelkie możliwe działania, aby zmniejszyć wielkość roszczeń i ograniczyć podejmowanie przez Ubezpieczonego działań, które mogą być uznane za przeszkodę w procesie powrotu do zdrowia. 20. Jeżeli Ubezpieczający lub Ubezpieczony nie zgadza się z decyzją Ubezpieczyciela o odmowie opłacenia żądanego świadczenia medycznego, to musi on tym fakcie powiadomić Ubezpieczyciela na piśmie, w terminie jednego miesiąca od otrzymania odmownej decyzji Ubezpieczyciela. 21. Roszczenia związane z wypłatą kosztów świadczeń medycznych nie mogą być przekazane na rzecz osoby trzeciej. Zapis ten nie ma zastosowania jeśli ubezpieczony jest niepełnoletni. 18. Roszczenia wobec osób trzecich 1. Wszystkie roszczenia w granicach płatności składki dokonane w ramach Umowy Ubezpieczenia za szkody wobec osób trzecich, które miały częściowe lub kluczowe znaczenie dla zaistnienia Ubezpieczonego Zdarzenia muszą być przekazane na rzecz Ubezpieczyciela. 2. W przypadku naruszenia przez Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego punktu 1. niniejszego paragrafu Ubezpieczyciel jest uprawniony do żądania od Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego odszkodowania w wysokości udzielonych świadczeń. Rozdział V. Rozwiązanie umowy 19. Rozwiązanie Umowy Ubezpieczenia 1. Jeśli Ubezpieczający lub Ubezpieczony uzyskał ochronę z ubezpieczenia za pomocą oszustwa lub innego czynu, który narusza zasady działania w dobrej wierze, zasady współżycia społecznego lub obowiązujące przepisy prawne, to Ubezpieczyciel może wypowiedzieć Umowę Ubezpieczenia w całości w trybie natychmiastowym. W tym przypadku Ubezpieczający i Ubezpieczony zostają pozbawieni praw do jakichkolwiek roszczeń z tytułu Umowy Jeśli Ubezpieczyciel poniósł już wydatki z tytułu takiej Umowy Ubezpieczenia, to Ubezpieczający lub Ubezpieczony zobowiązany jest zwrócić Ubezpieczycielowi wszelkie takie wydatki. 2. Rozwiązania umowy na podstawie Umowy Ubezpieczenia dokonuje się poprzez wysłanie pisemnego powiadomienia pod rygorem nieważności, bez żadnych uprzednich lub dodatkowych formalności i wyroku sądowego. 20. Odstąpienie od Umowy Ubezpieczenia przez Ubezpieczającego 1. Ubezpieczający może wypowiedzieć lub odstąpić od Umowy Ubezpieczenia zgodnie z przepisami Kodeksu cywilnego. 2. Jeżeli Ubezpieczający skorzysta ze swojego prawa z punktu (1.), to pozostaje on zobowiązany do zapłaty Składki Ubezpieczeniowej za okres Ochrony Ubezpieczeniowej udzielonej przez Ubezpieczyciela, chyba że inne przepisy lub ustawy stanowią inaczej. 3. Wypowiedzenie Umowy Ubezpieczenia może odnosić się do całej Umowy Ubezpieczenia lub po uprzednim uzyskaniu pisemnej zgody Ubezpieczyciela do określonego Ubezpieczonego. 4. Jeżeli część Umowy Ubezpieczenia została rozwiązana z inicjatywy Ubezpieczyciela, to Ubezpieczający może wypowiedzieć w tym samym czasie pozostałą część Umowy 21. Inne podstawy do rozwiązania Umowy Ubezpieczenia 1. W przypadku śmierci, likwidacji lub przeniesienia miejsca zamieszkania lub siedziby poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej Ubezpieczającego, Umowa Ubezpieczeniowa przestaje obowiązywać natychmiast z chwilą, gdy odpowiednie wyżej wymienione wydarzenie zdarzyło się lub zostało ostatecznie uznane za dokonane przez odpowiednie władze państwowe. 2. Niezależnie od postanowień punktu (1.), jeżeli Ubezpieczający nie żyje, uległ likwidacji, lub przeniósł swoje miejsce zamieszkania lub siedzibę poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, to Ubezpieczony jest uprawniony do żądania na piśmie, w terminie miesiąca od daty zaistnienia odpowiedniego z powyższych zdarzeń, do kontynuacji swej strony Umowy Ubezpieczenia na tych samych warunkach, poprzez wejście Ubezpieczonego lub innej, wskazanej osoby trzeciej w miejsce poprzedniego Ubezpieczającego. 3. W przypadku zaistnienia sytuacji opisanej w punkcie (2.), kontynuowana Umowa Ubezpieczenia może być zmieniona za zgodą obu stron w formie pisemnej pod rygorem nieważności. 4. Po śmierci Ubezpieczonego, odpowiadająca mu część Umowy Ubezpieczenia zostanie zakończona w chwili jego śmierci, w momencie potwierdzonym przez odpowiednie organy państwa. Ewentualna nadmierna Składka Ubezpieczeniowa, zapłacona przez Ubezpieczającego, zostanie mu zwrócona przez Ubezpieczyciela. 5. Ubezpieczyciel nie zawrze ani nie odnowi Umowy Ubezpieczenia z osobą fizyczną lub prawną, której odpowiednio miejsce zamieszkania lub siedziba znajduje się poza terytorium Rzeczypospolitej Polski. 6. W przypadku wypowiedzenia Umowy Ubezpieczenia, jako całości, wszyscy Ubezpieczeni z Umowy Ubezpieczenia tracą swoje prawa na podstawie Umowy Ubezpieczenia, chyba że strony postanowią inaczej. 22. Data wygaśnięcia Ubezpieczenia Umowa Ubezpieczeniowa wygasa po upływie jednego roku od Dnia Zawarcia Umowy, chyba że w Warunkach Produktu ustalono inaczej. Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego SIGNAL IDUNA 5
6 23. Skutki rozwiązania Umowy Ochrona Ubezpieczeniowa ustaje natychmiast z momentem rozwiązania Umowy Ubezpieczenia, chyba że ustalono inaczej. Rozdział VI. Inne przepisy 24. Powiadomienia, komunikacja, sprawy sądowe 1. Każdy dokument odnoszący się do Umowy Ubezpieczenia jest ważny wtedy i tylko wtedy, gdy został on złożony w języku polskim, w formie pisemnej, właściwie podpisany przez stronę go wydającą i wysłany drugiej stronie na adres podany przez tę stronę w Umowie Komunikacja ustna nie będzie brana pod uwagę przez żadną ze stron. 2. Wszelkie oświadczenia lub dokumenty wystawiane przez Ubezpieczyciela są ważne jedynie wtedy, gdy zostały one wydane przez prawnie upoważnionych przedstawicieli Ubezpieczyciela, wraz z odpowiednimi znakami i podpisami osób upoważnionych przez Ubezpieczyciela. 3. Dane kontaktowe Ubezpieczającego i Ubezpieczonego do odbioru korespondencji muszą zostać podane we Wniosku o Objęcie Ubezpieczeniem lub w Umowie Wszelkie zmiany tych danych muszą zostać niezwłocznie monitowane drugiej stronie na piśmie w ciągu 7 dni od dnia wystąpienia tych zmian. 4. Ubezpieczający i Ubezpieczyciel zobowiązują się dążyć do polubownego rozwiązywania wszelkich sporów powstałych w odniesieniu do zawarcia, realizacji i interpretacji Umowy Jeśli takie polubowne rozwiązanie nie będzie możliwe w rozsądnym terminie, to powództwo można wytoczyć albo według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, Uposażonego lub Uprawnionego z Umowy 27. Odstępstwa od Ogólnych Warunków Ubezpieczenia 1. Strony mogą zgodzić się na odstępstwa od Ogólnych Warunków Takie odstępstwa wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności. Takie odstępstwa będą miały pierwszeństwo przed Ogólnymi Warunkami 2. Odstępstwa wymienione w punkcie (1.) nie mogą naruszać obowiązującego prawa. 28. Elementy techniczne 1. Ubezpieczenie na podstawie Umowy Ubezpieczenia nie daje możliwości uzyskania świadczeń pieniężnych, dlatego uzyskanie środków pieniężnych nie jest dozwolone, chyba że w Warunkach Produktu ustalono inaczej. 2. Waluta Umowy Ubezpieczenia jest określona w Umowie 29. Wejście w życie niniejszych Ogólnych warunków 1. Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia zostały zatwierdzone uchwałą nr 12/Z/2015 Zarządu SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z dnia r.. 2. Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia mają zastosowanie do Umów Ubezpieczenia obowiązujących od r. Prezes Zarządu Wiceprezes Zarządu 25. Status Pośrednika 1. Pośrednik nie jest uprawniony do wydawania oświadczeń w imieniu Ubezpieczyciela. 2. Pośrednik nie jest uprawniony do zawierania umów słownych z Ubezpieczającym, przyszłym Ubezpieczającym, Ubezpieczonym ani z przyszłym Ubezpieczonym. 3. Pośrednik nie ma prawa zawierać żadnych porozumień ani umów, w tym w formie ustnej, dotyczących włączenia określonych świadczeń medycznych do Ochrony Ubezpieczeniowej. 4. Pośrednik nie jest uprawniony do przyjmowania Składek Ubezpieczeniowych na poczet Umowy 26. Zmiany do Umowy Ubezpieczenia 1. Umowa Ubezpieczenia może zostać zmieniona przez Ubezpieczyciela, nawet w trakcie roku ubezpieczeniowego, w następujących sytuacjach: a) w przypadku znaczącej zmiany polskiego systemu opieki zdrowotnej; b) jeżeli Ogólne Warunki Ubezpieczenia lub jego część nie może być stosowana lub jeśli stanowią one istotne pogorszenie sytuacji prawnej Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego; c) w przypadku przyjęcia lub zmiany przepisów w polskim systemie prawnym, które wymagają zmian w Umowie Ubezpieczeniowej; d) w przypadku zmian Składki Ubezpieczeniowej lub zmian kwoty dopłat do ubezpieczenia. 2. Nowe przepisy Umowy Ubezpieczenia będą odpowiadać pod względem prawnym i gospodarczym zmienianym przepisom i nie będą krzywdzące wobec Ubezpieczającego ani Ubezpieczonego bardziej niż jest to konieczne. 3. Nowe przepisy Umowy Ubezpieczenia wchodzą w życie w pierwszym miesiącu następującym po miesiącu, w którym Ubezpieczyciel poinformował Ubezpieczającego o zmianach. 4. Jeżeli Ubezpieczający nie wyraża zgody na zaproponowane przez Ubezpieczyciela zmiany, przysługuje mu prawo do wypowiedzenia Umowy Jürgen Reimann Agnieszka Kiełbasińska 6 Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego SIGNAL IDUNA
7 Warunki Produktu Ubezpieczenia Zdrowotnego Pełnia Zdrowia Start Niniejsze Warunki Produktu oparte są na Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia zatwierdzonych przez Zarząd SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. uchwałą nr 12/Z/2015 z dnia r. ( dalej: Ogólne Warunki Ubezpieczenia). Zapisy Ogólnych Warunków Ubezpieczenia mają zastosowanie, jeżeli niniejsze Warunki Produktu nie stanowią inaczej. Postanowienia Warunków Produktu mają pierwszeństwo przed Ogólnymi Warunkami Produkt ten oferowany jest w dwóch wariantach, w zależności od tego czy jest to oferta indywidualna czy rodzinna, w jednym zakresie ubezpieczenia Składka Ubezpieczeniowa zostanie ponownie skalkulowana. Po upływie miesiąca od dnia narodzin, Ochroną Ubezpieczeniową można objąć noworodka tylko i wyłącznie wtedy, gdy jest on starszy niż 1 rok, a obecna Umowa Ubezpieczeniowa się zakończy i zostanie przedłużona dla co najmniej jednego rodzica. 2. Kalkulacja Składki Ubezpieczeniowej Zmieniając 11. Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, wysokość Składki Ubezpieczeniowej nie będzie zależeć, między innymi, od takich czynników jak stan zdrowia Ubezpieczonego w Dniu Zawarcia Umowy. SIR 0285/??.15akacp Rozdział I. Zasady i definicje Badania Kontrolne: Procedury medyczne, na które składają się konsultacje ambulatoryjne w zakresie medycyny ogólnej i badania medyczne. Ubezpieczony jest uprawniony do przeprowadzania adań Kontrolnych raz w roku polisowym, ustalając termin poprzez Call Center. Dostawca Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA Start : Dostawca Usług Medycznych, współpracujący z Ubezpieczycielem w ramach Sieci Start. Monitoring Ciąży: Zwyczajowe konsultacje, badania i testy laboratoryjne, prowadzone przez cały okres ciąży i w związku nią, dokonywane w celu śledzenia jej rozwoju. Rodzina: Małżonkowie i ich dzieci (dopóki nie ukończą 18 lat lub 26, tak długo jak posiadają status studenta). Rok Ubezpieczeniowy: Pierwszy rok ubezpieczeniowy rozpoczyna się w dniu określonym w Polisie Ubezpieczeniowej (Początek Ubezpieczenia), a kończy się po upływie kolejnych 12 miesięcy. Sieć Szpitali SIGNAL IDUNA: Szpitale oraz placówki medyczne posiadające wymagane zezwolenia właściwych organów, uprawnione do świadczenia zabiegów zgodnie z powszechną, obowiązującą wiedzą medyczną oraz działające w ramach tego pozwolenia, które posiadają umowę o współpracy z SIGNAL IDUNA. Ubezpieczający: Osoba fizyczna lub prawna, która zawiera Umowę Ubezpieczenia z Ubezpieczycielem i która zobowiązuje się do płacenia Składek Ubezpieczeniowych. Jeśli Ubezpieczający jest osobą fizyczną, to może on być równocześnie Ubezpieczonym w Umowie Wizyty Domowe: Usługi medyczne świadczone w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego, przez personel medyczny. Usługa ta zostanie zrealizowana wyłącznie, jeżeli Ubezpieczony nie jest w stanie z medycznego punktu widzenia samodzielnie dotrzeć do Dostawcy Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA Start. Rozdział II. Ogólne zasady 1. Wiek wejścia do Ubezpieczenia 1. Minimalny wiek dopuszczający przyjęcie osoby jako Ubezpieczonego wynosi 1 rok, chyba że odpowiedni zapis stanowi inaczej. 2. Ubezpieczający może rozszerzyć Ochronę Ubezpieczeniową w ramach Umowy Ubezpieczenia na rzecz noworodka zaraz po jego narodzinach, w ramach obecnego zakresu Ochrony Ubezpieczeniowej, jeżeli przynajmniej jedno z rodziców tego noworodka jest Ubezpieczonym od co najmniej sześciu miesięcy, liczonych na dzień narodzin noworodka, a także jeżeli Ubezpieczyciel otrzyma, w terminie jednego miesiąca od narodzin, odpowiedni pisemny wniosek od Ubezpieczającego. Rozdział III. Ochrona Ubezpieczeniowa 3. Leczenie Ambulatoryjne 1. Świadczenia medyczne, objęte ochroną w ramach niniejszego Produktu i realizowane w warunkach ambulatoryjnych, są wymienione w Katalogu Świadczeń Gwarantowanych SIGNAL IDUNA dla Produktu Pełnia Zdrowia Start, stanowiącym załącznik do umowy ubezpieczenia. 2. W ramach niniejszego Produktu SIGNAL IDUNA obejmie ubezpieczeniem Świadczenia Medyczne, wymienione w Katalogu Świadczeń Gwarantowanych SIGNAL IDUNA dla Produktu Pełnia Zdrowia Start z właściwymi ograniczeniami dla każdego zabiegu, jeśli takie ograniczenia zostały ustalone. 3. W ramach niniejszego Produktu SIGNAL IDUNA obejmie ubezpieczeniem Leczenie Ambulatoryjne tylko jeśli stanowi ono Leczenie Medycznie Niezbędne i zostało przepisane przez lekarza Dostawcy Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA Start. Leczenie to musi być właściwie zatwierdzone i umówione przez Call Center. 4. Świadczenia medyczne w odniesieniu do Leczenia Ambulatoryjnego dostępne są u Dostawcy Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA Start. 5. Ubezpieczyciel w ramach Ochrony Ubezpieczeniowej pokryje koszty maksymalnie dziesięciu konsultacji u lekarzy pediatrów w okresie Roku Ubezpieczeniowego. 4. Badania Kontrolne 1. Świadczenia medyczne objęte niniejszym Produktem w odniesieniu do adań Kontrolnych są zdefiniowane w Katalogu Świadczeń Gwarantowanych SIGNAL IDUNA dla Produktu Pełnia Zdrowia Start, który stanowi załącznik do Umowy 2. Ubezpieczyciel pokryje na podstawie Umowy Ubezpieczenia tylko zabiegi zdefiniowane w Katalogu Świadczeń Gwarantowanych SIGNAL IDUNA dla Produktu Pełnia Zdrowia Start dla adania Kontrolnego, wyłącznie dla adań Kontrolnych dokonywanych nie częściej niż raz w Roku Ubezpieczeniowym, z dokładnym limitem dla każdego zabiegu, o ile taki limit został ustalony. 3. Ubezpieczyciel obejmie ochroną na podstawie Umowy Ubezpieczenia wszystkie Świadczenia Medyczne związanie z adaniami Kontrolnymi tylko wtedy, gdy zostały one właściwie zatwierdzone i umówione przez Call Center. 4. Świadczenia medyczne w odniesieniu do adania Kontrolnego dostępne są u Dostawcy Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA Start. 5. Monitoring Ciąży 1. Ambulatoryjne Świadczenia Medyczne objęte niniejszym Produktem w odniesieniu do Monitoringu Ciąży są zdefiniowane w Katalogu Świadczeń Gwarantowanych SIGNAL IDUNA dla Produktu Pełnia Zdrowia Start, który stanowi załącznik do Umowy Warunki Produktu Ubezpieczenia Zdrowotnego - Pełnia Zdrowia Start 1
8 2. W ramach niniejszego Produktu SIGNAL IDUNA obejmie ubezpieczeniem Świadczenia Medyczne, wymienione w Katalogu Świadczeń Gwarantowanych SIGNAL IDUNA dla Produktu Pełnia Zdrowia Start z właściwymi ograniczeniami dla każdego świadczenia, jeśli takie ograniczenia zostały ustalone. 3. W ramach niniejszego Produktu SIGNAL IDUNA obejmie ubezpieczeniem Świadczenia Medyczne związanie z Monitoringiem Ciąży tylko wtedy, gdy stanowią one Leczenie Medycznie Niezbędne oraz zostały one właściwie zatwierdzone i umówione przez Call Center. 4. Wszystkie Świadczenia Medyczne związane z Monitoringiem Ciąży są dostępne u Dostawcy Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA Start. 5. Świadczenia Medyczne w odniesieniu do szpitalnego Monitoringu Ciąży nie są objęte Ochroną Ubezpieczeniową w ramach tego ubezpieczenia. 6. W 9. Ogólnych Warunków Ubezpieczenia po ust. 5. dodaje się ustęp 6. o treści: Okres Karencji dla Ambulatoryjnego Monitoringu Ciąży wynosi 10 miesięcy. 6. Wizyty Domowe 1. Świadczenia Medyczne objęte niniejszym Produktem w odniesieniu do Wizyt Domowych są zdefiniowane w Katalogu Świadczeń Gwarantowanych SIGNAL IDUNA dla Produktu Pełnia Zdrowia Start, który stanowi załącznik do Umowy 2. W ramach niniejszego Produktu SIGNAL IDUNA obejmie ubezpieczeniem Świadczenia Medyczne, wymienione w Katalogu Świadczeń Gwarantowanych SIGNAL IDUNA dla Produktu Pełnia Zdrowia Start dla Wizyt Domowych z właściwymi ograniczeniami dla każdego zabiegu, jeśli takie ograniczenia zostały ustalone. 3. W ramach niniejszego Produktu SIGNAL IDUNA pokryje koszty wszystkich Świadczeń Medycznych związanych z Wizytami Domowymi tylko wtedy, gdy stanowią one Leczenie Medycznie Niezbędne oraz zostały one właściwie zatwierdzone i umówione przez Call Center. 4. Świadczenia medyczne związane z Wizytami Domowymi są dostępne tylko dla osób poniżej 18 roku życia. 5. Ochrona Ubezpieczeniowa oferowana przez SIGNAL IDUNA w odniesieniu do specjalistycznego sprzętu medycznego i zatwierdzonego Leczenia jest ograniczona do dostępności danego sprzętu i Leczenia u Dostawcy Usług Medycznych. 6. Zakres Ochrony Ubezpieczeniowej, oferowany przez Ubezpieczyciela, w odniesieniu do czasu realizacji Wizyty Domowej, jest ograniczony przez zdolność Dostawcy Usług Medycznych do odpowiedzi na wezwanie na Wizytę Domową. 7. Wizyty Domowe będą realizowane wyłącznie, jeżeli Ubezpieczony nie jest w stanie - z medycznego punktu widzenia - dotrzeć do Dostawcy Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA Start. 8. Inne przepisy odnoszące się do wykonywania Świadczeń Medycznych 1. Każde badanie, będzie wykonane wyłącznie, jeśli zostało zlecone przez lekarza oraz jest bezpośrednio związana z Chorobą lub Zaburzeniem, tylko jeśli stanowi Leczenie Medycznie Niezbędne. 2. W 14. Ogólnych Warunków Ubezpieczenia po ust. (18) dodaje się ustęp (19.) o treści: Chorób, następstw nieszczęśliwych wypadków, objawów chorobowych i dolegliwości, które wystąpiły, lub przyczyny ich wystąpienia były znane Ubezpieczającemu lub Ubezpieczonemu przed zawarciem Umowy Rozdział IV. Ubezpieczone zdarzenie 9. Wystąpienia ubezpieczonego zdarzenia, Ochrona świadczeń medycznych udzielonych przez uzgodnione podmioty świadczące usługi medyczne. Zmieniając 17. Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, dostawcami usług medycznych są Dostawcy Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA Start. Ubezpieczający otrzyma wraz z Polisą ich listę, która może w każdym czasie ulec zmianie. Rozdział V. Przepisy końcowe 10. Zatwierdzenie i stosowanie 1. Niniejsze Warunki Produktu zostały zatwierdzone przez Zarząd SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. uchwałą nr 17/Z/2015 z dnia r. 2. Niniejsze Warunki Produktu mają zastosowanie do Umów Ubezpieczenia z datą Początku Ubezpieczenia od r. Prezes Zarządu Jürgen Reimann Wiceprezes Zarządu Agnieszka Kiełbasińska 7. Leczenie Szpitalne 1. Świadczenia Medyczne, objęte ochroną w ramach niniejszego Produktu i realizowane w warunkach szpitalnych, są wymienione w Katalogu Świadczeń Gwarantowanych SIGNAL IDUNA dla Produktu Pełnia Zdrowia Start, stanowiącym załącznik do Umowy 2. W ramach niniejszego Produktu SIGNAL IDUNA obejmie ubezpieczeniem Świadczenia Medyczne, wymienione w Katalogu Świadczeń Gwarantowanych SIGNAL IDUNA dla Produktu Pełnia Zdrowia Start z właściwymi ograniczeniami dla każdego świadczenia, jeśli takie ograniczenia zostały ustalone. 3. W ramach niniejszego Produktu SIGNAL IDUNA obejmie ubezpieczeniem Leczenie Szpitalne tylko jeśli stanowi ono Leczenie Medycznie Niezbędne, zostało zlecone (skierowanie) przez lekarza specjalistę Dostawcy Usług Medycznych Sieci SIGNAL IDUNA Start oraz zostało właściwie zatwierdzone i umówione przez Call Center. 4. Ubezpieczony zobowiązany jest wysłać skierowanie, o którym mowa w ust. (3.), do SIGNAL IDUNA. Tryb zgłaszania chęci skorzystania z Leczenia Szpitalnego został opisany w Ogólnych Warunkach 5. Zmieniając 17. pkt (18.) Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, Ochrona Ubezpieczeniowa będzie obowiązywać na tych samych warunkach przez okres nie przekraczający 30 dni, jeśli Ubezpieczony jest w trakcie otrzymywania Leczenia Szpitalnego na podstawie Polisy Ubezpieczeniowej, w momencie zakończenia Umowy Ubezpieczający ma obowiązek opłacenia odpowiedniej Składki Ubezpieczeniowej za dodatkowy okres obowiązywania Ochrony Ubezpieczeniowej. 2 Warunki Produktu Ubezpieczenia Zdrowotnego - Pełnia Zdrowia Start