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Timestamp: 2016-10-24 08:48:34
Document Index: 136606208

Matched Legal Cases: ['Art. 17', 'Art. 25', 'Art. 31', 'Art. 31', 'Art. 31', 'Art. 33', 'Art. 33', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 18', 'Art. 19', 'Art. 17', 'Art. 18', 'Art. 19', 'BGE', 'Art. 17', 'BGE', 'Art. 17', 'Art. 36', 'Art. 31', 'Art. 25', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 17', 'BGE', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 19', 'Art. 17', 'Art. 18', 'Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 18', 'Art. 25', 'BGE', 'Art. 36', 'Art. 17', 'BGE', 'Art. 25']

K 84/00 (28.03.2002)
K 84/00 Vr
Pr�sident Sch�n, Bundesrichter Borella, R�edi, Bundesrichterin
Widmer und Bundesrichter Fr�sard; Gerichtsschreiberin
Kopp K�ch
Visana, Juristischer Dienst, Weltpoststrasse 19/21, 3000 Bern, Beschwerdef�hrerin,
M.________, 1962, Beschwerdegegnerin, vertreten durch die Sozialdienste X.________,
A.- Die 1962 geborene M.________ ist bei der Visana krankenversichert. In der Zeit vom 20. Oktober bis
2. Dezember 1998 stand sie wegen eines Fibroms im linken Planum buccale in Behandlung bei Dr. med. dent. D.________.
Mit Verf�gung vom 2. August 1999 lehnte es die Visana ab, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Leistungen an die Kosten f�r die Behandlung bei Dr. med. dent.
D.________ im Betrag von Fr. 392. 10 sowie an die dazugeh�rige Rechnung der Pathologie Y.________ im Betrag von Fr. 146. 70 zu erbringen. An ihrem Standpunkt hielt sie mit Einspracheentscheid vom 17. November 1999 fest.
B.- Mit Beschwerde beantragte M.________, vertreten durch die Sozialdienste X.________, die �bernahme der aus der zahn�rztlichen Behandlung resultierenden Kosten sowie der damit verbundenen Laborkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde hob das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 13. April 2000 den Einspracheentscheid vom 17. November 1999 auf und wies die Sache an die Visana zur�ck, damit sie pr�fe, in welchem Umfang nach Privattarif abgerechnet wurde, und festlege, inwieweit die streitigen Rechnungen im Obligatoriumsbereich �bernommen werden k�nnen.
M.________ schliesst sinngem�ss auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.
D.- Am 28. M�rz 2000 hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht eine Expertengruppe mit der Erstellung eines zahnmedizinischen Grundsatzgutachtens beauftragt, wobei die Fragen vor allem Art. 17 der Verordnung �ber Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]) betrafen. Um sicherzustellen, dass keine Widerspr�che in der Rechtsprechung zu den Leistungsbestimmungen der KLV ergehen, wurde neben anderen Beschwerdeverfahren auch das vorliegende Verfahren mit Verf�gung vom 13. Juli 2000 sistiert. Das Grundsatzgutachten ging am 31. Oktober 2000 beim Gericht ein und wurde am 16. Februar 2001 mit den Experten er�rtert. Am 21. April 2001 erstellten die Experten einen Erg�nzungsbericht.
2.- a) Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu �bernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes �ber die Krankenversicherung (KVG) in allgemeiner Weise umschrieben.
Im Vordergrund stehen die Leistungen der �rzte und �rztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von �rzten und �rztinnen Leistungen erbringen.
Die zahn�rztlichen Leistungen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgef�hrt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung - wie die Vorinstanz zutreffend darlegt - nur in eingeschr�nktem Masse �berbunden werden, n�mlich wenn die zahn�rztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).
b) Gest�tzt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung �ber die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement - wie das kantonale Gericht ebenfalls zutreffend darlegt - in der KLV zu jedem der erw�hnten Unterabs�tze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, n�mlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgez�hlt, bei denen daraus resultierende zahn�rztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahn�rztlicher Behandlung f�hren k�nnen und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV schliesslich hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgez�hlt, bei denen die zahn�rztliche Massnahme notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt.
c) In BGE 124 V 185 hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erw�hnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmende zahn�rztliche Behandlungen bedingen, abschliessend aufgez�hlt sind. Daran hat es in st�ndiger Rechtsprechung festgehalten (BGE 127 V 332 Erw. 3a und 343 Erw. 3b).
3.- Unbestritten und aus den Akten ersichtlich ist, dass die Beschwerdegegnerin durch den Zahnarzt Dr. med.
dent. D.________ ein Fibrom im linken Planum buccale, d.h.
aus der im Wangenbereich der Mundh�hle gelegenen Schleimhaut, entfernen liess. Bei einem Fibrom handelt es sich, wie auch der Vertrauenszahnarzt der Krankenkasse, Dr. med.
dent. W.________, in seinem Bericht vom 10. April 1999 ausgef�hrt hat, um eine gutartige, aus gef�ssreichem Bindegewebe bestehende Geschwulst (vgl. Pschyrembel, Klinisches W�rterbuch, 258. Aufl. , Berlin 1998, S. 498). Streitig und zu pr�fen ist, ob die Kosten der durchgef�hrten Behandlung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen sind.
4.- a) Die Krankenkasse verneinte nach R�cksprache mit ihrem Vertrauenszahnarzt von vornherein eine Leistungspflicht im Wesentlichen mit der Begr�ndung, die durchgef�hrte zahn�rztliche Behandlung k�nnte gest�tzt auf Art. 17 lit. c Ziff. 1 KLV nur �bernommen werden, wenn das entfernte Fibrom im Zusammenhang mit der Bezahnung gestanden h�tte. Gem�ss histopathologischem Bericht habe die vorliegende Geschwulst jedoch keinen Einfluss auf die Bezahnung gehabt. Zahn�rzte seien sodann gem�ss Art. 36 Abs. 3 KVG als Leistungserbringer in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ausdr�cklich nur f�r die in Art. 31 KVG aufgef�hrten Behandlungen den �rzten gleichgestellt. Es bestehe deshalb keine M�glichkeit, im vorliegenden Fall die Kosten als "arzt�quivalente Behandlung" zu �bernehmen, da Zahn�rzte gem�ss Art. 25 KVG nicht berechtigt seien, �rztliche Behandlungen zu Lasten der Krankenversicherung durchzuf�hren.
b) Die Beschwerdegegnerin macht demgegen�ber im Wesentlichen geltend, weder Art. 31 KVG noch Art. 17 lit. c Ziff. 1 KLV erw�hne, dass gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumor�hnliche Ver�nderungen im Zusammenhang mit der Bezahnung zu stehen h�tten, damit die Kosten der Behandlung durch einen Zahnarzt von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen seien.
Die offenbar im SSO-Atlas postulierte Pflicht, Fibrome dieser Art durch einen Arzt statt durch einen bereits involvierten qualifizierten Zahnarzt behandeln zu lassen, um in den Genuss von Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu kommen, sei un�konomisch und unverst�ndlich.
Die Entfernung eines Fibroms sei selbstverst�ndlich Gegenstand des zahn�rztlichen Curriculums.
c) Die Vorinstanz erw�hnt als Kriterien f�r die Umschreibung einer zahn�rztlichen Behandlung einerseits den Zahnarzt als durchf�hrende Person, anderseits die Odontologie als angewandte Methode und schliesslich das Kausystem als betroffenen Organbereich. In Art. 17 KLV habe der Verordnungsgeber anhand eines abschliessenden Kataloges die eine Leistungspflicht ausl�senden schweren und nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG definiert. Damit werde auch bestimmt, dass jede auf die Behandlung eines solchen Leidens zielende und durch einen Zahnarzt ausgef�hrte Vorkehr als zahn�rztliche Behandlung zu gelten habe. Art. 17 lit. c Ziff. 1 KLV verlange sodann keine Kausalit�t in dem Sinne, dass die zu behandelnden Tumore bzw. tumor�hnlichen Ver�nderungen Folgen f�r die Bezahnung haben m�ssten. Die im SSO-Atlas aufgef�hrte Negativ-Liste enthalte demnach eine unzul�ssige Einschr�nkung. Die von Dr. med. dent. D.________ vorgenommene Entfernung eines gutartigen Tumors aus der Mundschleimhaut stelle einen Anwendungsfall von Art. 17 lit. c Ziff. 1 KLV dar, weshalb die erfolgte Behandlung als Pflichtleistung von der Krankenkasse zu �bernehmen sei.
d) In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wies die Krankenkasse darauf hin, dass als zahn�rztliche Behandlungen in konstanter Rechtsprechung des Eidgen�ssischen Versicherungsgerichts, auf welche auch unter Geltung des KVG noch abzustellen sei, die therapeutischen Vorkehren an Zahn und Zahnhalteapparat (Parodont) zu bezeichnen seien. Ihrer Auffassung nach eigne sich von den durch das kantonale Gericht erw�hnten Kriterien f�r die Abgrenzung nur diejenige anhand des Parodonts, da diese wissenschaftlich exakt vorgenommen werden k�nne. Da die vorliegend durch einen Zahnarzt durchgef�hrte Behandlung keine zahn�rztliche im Sinne von Art. 31 KVG darstelle, entfalle eine Leistungspflicht des sozialen Krankenversicherers.
5.- Nach den Ausf�hrungen der Vorinstanz hat die obligatorische Krankenpflegeversicherung unter den im Ingress von Art. 17 KLV genannten Voraussetzungen die Kosten der zahn�rztlichen Behandlung gutartiger Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich sowie tumor�hnlicher Ver�nderungen zu �bernehmen. Sie geht demnach davon aus, die Behandlung der in Art. 17 KLV aufgef�hrten Erkrankungen durch einen Zahnarzt sei eine zahn�rztliche Behandlung.
Dieses Verst�ndnis steht mit den in BGE 124 V 185 eingehend dargestellten Gesetzesmaterialien wie auch insbesondere mit dem Wortlaut und der Systematik der erw�hnten gesetzlichen Regelung nicht in Einklang. Sowohl Art. 31 Abs. 1 KVG wie auch die Art. 17-19 KLV sprechen von "zahn�rztlichen Behandlungen", die durch bestimmte Erkrankungen bedingt sind oder die Behandlung bestimmter Erkrankungen unterst�tzen. Die zahn�rztlichen Behandlungen einerseits und die Erkrankungen andererseits stehen in einer Wechselwirkung.
Die von der sozialen Krankenversicherung zu �bernehmenden zahn�rztlichen Behandlungen m�ssen entweder die Folge ("bedingt") und die bestimmten Erkrankungen die Ursache sein (Art. 17 und 18 KLV) oder die zahn�rztlichen Behandlungen m�ssen die Behandlung bestimmter Erkrankungen unterst�tzen (Art. 19 KLV). Keineswegs verh�lt es sich so, dass die Behandlungen aller aufgef�hrten Erkrankungen zu zahn�rztlichen Behandlungen geworden sind. Die Behandlung maligner Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich (Art. 17 lit. c Ziff. 2 KLV) beispielsweise wird niemand im Ernst als zahn�rztliche Behandlung aufgefasst wissen noch deren Behandlung davon abh�ngig machen wollen, ob das Tumorleiden vermeidbar gewesen sei.
Noch deutlicher zeigt sich dies in Art. 18 KLV, wo in gleicher Weise eine Wechselwirkung zwischen der schweren Allgemeinerkrankung als Ursache und der zahn�rztlichen Behandlung als Folge besteht. Die beiden Bestimmungen Art. 17 und 18 KLV unterscheiden sich nicht grunds�tzlich, sondern lediglich hinsichtlich der �rtlichen N�he von Erkrankung als Ursache und zahn�rztlicher Behandlung als Folge. W�hrend die Erkrankungen gem�ss Art. 17 lit. c, d, e und f KLV in der N�he der Z�hne und des Parodonts liegen und diese damit durch direkte Einwirkung sch�digen k�nnen, ist bei den meisten in Art. 18 KLV aufgelisteten schweren Allgemeinerkrankungen ein solch enger Bezug nicht vorhanden. Besonders augenf�llig zeigt sich hier, dass die Behandlung der schweren Allgemeinerkrankung und die zahn�rztliche Behandlung nicht das Gleiche sind, und dass die erste klarerweise eine �rztliche Behandlung darstellt.
6.- Was die Frage der zugelassenen Leistungserbringer f�r �rztliche Behandlungen im Sinne von Art. 25 KVG anbelangt, ist die Auffassung der Beschwerdef�hrerin, wonach Zahn�rzte und Zahn�rztinnen nicht berechtigt seien, �rztliche Behandlungen zu Lasten der Krankenversicherung durchzuf�hren, in dieser absoluten Form unzutreffend. Bereits unter dem bis Ende 1995 g�ltig gewesenen Bundesgesetz �ber die Kranken- und Unfallversicherung (KUVG) waren Zahn�rzte und Zahn�rztinnen gem�ss konstanter Rechtsprechung f�r �rztliche Behandlungen in der Mundh�hle, die nicht zahn�rztliche Vorkehren im engeren Sinn sind und die trotzdem fast ausschliesslich von Zahn�rzten und Zahn�rztinnen vorgenommen werden, den �rzten und �rztinnen gleichgestellt (BGE 105 V 300, 102 V 1, 100 V 70, 98 V 69; RKUV 1986 Nr.
K 684 S. 285). In Bezug auf diese �rztlichen Behandlungen durch Zahn�rzte und Zahn�rztinnen hat sich mit Inkrafttreten des neuen Krankenversicherungsgesetzes per 1. Januar 1996 nichts ge�ndert. Die Neuerung bez�glich Leistungen der Zahn�rzte und Zahn�rztinnen lag darin, dass insk�nftig auch zahn�rztliche Leistungen unter bestimmten Voraussetzungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verg�tet werden (Botschaft �ber die Revision der Krankenversicherung, BBl 1992 I S. 165). Dies beinhaltete eine Ausweitung der von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmenden Leistungen (vgl. Protokoll der Sitzung der Kommission f�r soziale Sicherheit und Gesundheit [SGK] des Nationalrates vom 1. April 1993, S. 35). Da das KVG unter bestimmten Voraussetzungen auch eine Leistungspflicht f�r zahn�rztliche Behandlungen eingef�hrt hatte, musste es in diesem Bereich folgerichtig die Zahn�rzte und Zahn�rztinnen als Leistungserbringer und Leistungserbringerinnen den �rzten und �rztinnen gleichstellen. Diese in Art. 36 Abs. 3 KVG vorgenommene Regelung bezieht sich gem�ss klarem Wortlaut nur auf zahn�rztliche Leistungen. Keineswegs darf daraus - wie dies die Beschwerdef�hrerin offensichtlich tut - ein Umkehrschluss in Bezug auf �rztliche Leistungen gezogen werden (anderer Meinung: Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 239). Soweit demnach Zahn�rzte und Zahn�rztinnen �rztliche Behandlungen in der Mundh�hle im oben erw�hnten Sinn vornehmen oder daran teilnehmen, sind sie auch unter Geltung des KVG als Leistungserbringer und Leistungserbringerinnen anerkannt.
7.- Im vorliegenden Fall ist der Versicherten ein Fibrom, dessen Krankheitswert unbestritten ist, aus dem linken Planum buccale entfernt worden. Ebenso unbestrittenermassen handelt es sich um eine tumor�hnliche Ver�nderung, wie sie in Art. 17 lit. c Ziff. 1 KLV aufgef�hrt ist. Als schwere Erkrankung des Kausystems hat sie indessen nicht zu einer Ursache f�r eine zahn�rztliche Behandlung am Zahn oder am Parodont (BGE 120 V 195 Erw. 2c) gef�hrt. Die Entfernung des Fibroms durch Dr. med. dent. D.________ ist eine �rztliche Behandlung einer Krankheit in der Mundh�hle im Sinne von Erw. 5 und 6 hievor. Die entsprechenden Kosten sind vom Krankenversicherer nach Massgabe des Art. 25 KVG zu �bernehmen. Dasselbe gilt f�r die dazugeh�renden Laborkosten.
Das kantonale Gericht hat zu Recht darauf hingewiesen, dass bei der eingereichten Rechnung vom 19. Januar 1999 zu pr�fen ist, in welchem Umfang Dr. med. dent.
D.________ nach Privattarif abgerechnet hat und inwieweit sie im Obligatoriumsbereich �bernommen werden kann.
Im Ergebnis, jedoch mit anderer Begr�ndung, ist demzufolge der vorinstanzliche Entscheid zu best�tigen, und die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist abzuweisen.
IV.Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt f�r Sozialversicherung