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Timestamp: 2019-05-22 19:09:52
Document Index: 278110898

Matched Legal Cases: ['§ 27', '§ 27', 'Art 1', '§ 27', 'Art 1', '§ 27', 'Art 1', '§ 28', 'Art 1', '§ 55', '§ 55', '§ 135', '§ 55', '§ 56', 'Art 1', '§ 56', 'Art 1', '§ 56', '§ 87', 'Art 1', '§ 87', '§ 55', '§ 55', '§ 55', '§ 48', '§ 45', '§ 48', '§ 48', '§ 62', '§ 31', '§ 81', '§ 87', '§ 30', 'Art 1', '§ 30', 'Art 1', '§ 30', '§ 87', 'Art 1', '§ 55', '§ 55', 'BGH', 'BGH', '§ 163', '§ 55', '§ 163', '§ 103', '§ 164', '§ 31', 'Art 85', '§ 2', '§ 27', '§ 2', '§ 27', '§ 27', '§ 31', '§ 27']

BSG > 2013 > BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 5/12 R - Anspruch eines Jugendlichen auf über die Regel...
Urt. v. 07.05.2013, Az.: B 1 KR 5/12 R
Nur innerhalb von sechs Monaten eingegliederter Zahnersatz bringt Leistung
Lässt ein gesetzlich krankenversicherter Sohn einen verordneten und von der Krankenkasse seines Vaters bewilligten Zahnersatz nicht innerhalb von sechs Monaten einsetzen, bleibt sein Vater auf den Kosten sitzen. Das BSG wies die Klage mit der Begründung zurück, dass die bürokratisch klingende Regelung "über die Ausgestaltung des Leistungsrechts für Zahnersatz und die Höhe des Kassen-Festzuschusses" als mit höherrangigem Recht vereinbar. Zumal der Zahnersatz "nicht zum Kernbereich der Krankenbehandlung" zähle.
Referenz: JurionRS 2013, 46601
LSG Baden-Württemberg - 13.12.2011 - AZ: L 5 KR 4862/09
SG Stuttgart - 24.09.2009 - AZ: S 16 KR 7366/08
§ 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 2a SGB V
Breith. 2014, 300-314
SGb 2013, 397
Az: B 1 KR 5/12 R
L 5 KR 4862/09 (LSG Baden-Württemberg)
S 16 KR 7366/08 (SG Stuttgart)
BKK ESSANELLE,
Zugspitzstraße 181, 86165 Augsburg,
a) Nach § 27 Abs 1 S 1 SGB V (idF durch Art 1 Nr 14 Buchst a Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung - Gesundheitsstrukturgesetz [GSG] vom 21.12.1992, BGBl I 2266 mWv 1.1.1993) haben Versicherte - wie der Kläger - Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst ua zahnärztliche Behandlung (§ 27 Abs 1 S 2 Nr 2 SGB V idF durch Art 1 Nr 13 Buchst a Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-Modernisierungsgesetz [GMG] vom 14.11.2003, BGBl I 2190 mWv 1.1.2005) und Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (§ 27 Abs 1 S 2 Nr 2a SGB V idF durch Art 1 Nr 13 Buchst b GMG mWv 1.1.2005). Die zahnärztliche Behandlung ihrerseits umfasst die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden (§ 28 Abs 2 S 1 SGB V idF durch Art 1 Nr 15 Buchst a Doppelbuchst aa GMG mWv 1.1.2005). Der Anspruch auf Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) ist in den §§ 55 ff SGB V näher geregelt. Nach § 55 Abs 1 S 1 SGB V haben Versicherte nach den Vorgaben in S 2 bis 7 Anspruch auf diese Leistungen in den Fällen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die gemäß § 135 Abs 1 SGB V anerkannt ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) bestimmt in Richtlinien, erstmalig bis zum 30.6.2004, die Befunde, für die Festzuschüsse nach § 55 SGB V gewährt werden und ordnet diesen prothetische Regelversorgungen zu (§ 56 Abs 1 SGB V idF durch Art 1 Nr 36 GMG mWv 1.1.2004). Maßgaben hierfür ergeben sich aus § 56 Abs 2 SGB V (idF durch Art 1 Nr 36 GMG mWv 1.1.2004). Der GBA kann von den Vorgaben der dortigen S 5 bis 8 abweichen und die Leistungsbeschreibung fortentwickeln (§ 56 Abs 2 S 12 SGB V). Der GBA hat hierzu die - neu gefassten - Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (Zahnersatz-Richtlinie) vom 8.12.2004 (BAnz 2005 Nr 54 S 4094, mWv 1.1.2005; zuletzt geändert am 7.11.2007, BAnz 2007 Nr 241 S 8383, mWv 1.1.2008) erlassen.
Zudem wird der Anspruch Versicherter auf Zahnersatzleistungen auch durch § 87 Abs 1a SGB V (idF durch Art 1 Nr 57 Buchst c Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung [GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz] vom 26.3.2007, BGBl I 378) näher geregelt. § 87 Abs 1a S 2 ff SGB V bestimmt, dass im Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) folgende Regelungen zu treffen sind: Der Vertragszahnarzt hat vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien HKP zu erstellen, der den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des § 55 Abs 4 und 5 SGB V nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet (S 2). Im HKP sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen (S 3). Der HKP ist von der KK vor Beginn der Behandlung zu prüfen (S 4). Die KK kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen (S 5). Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die KK die Festzuschüsse gemäß § 55 Abs 1 oder 2 SGB V entsprechend dem im HKP ausgewiesenen Befund (S 6). Nach Abschluss der Behandlung rechnet der Vertragszahnarzt die von der KK bewilligten Festzuschüsse mit Ausnahme der Fälle des § 55 Abs 5 SGB V mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab (S 7).
Nach § 48 Abs 3 SGB X darf die neu festzustellende Leistung für den Fall, dass ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt nach § 45 SGB X nicht zurückgenommen werden darf und eine Änderung nach § 48 Abs 1 oder Abs 2 SGB X zu Gunsten des Betroffenen eingetreten ist, nicht über den Betrag hinausgehen, wie er sich der Höhe nach ohne Berücksichtigung der Bestandskraft ergibt. Die Vorschrift schreibt damit für den Fall, das ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt nicht (mehr) zurückgenommen werden kann und eine wesentliche Änderung in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen zu Gunsten des Betroffenen eingetreten ist, zwingend ein "Aussparen" der an sich aufgrund der wesentlichen Änderung zu Gunsten des Betroffenen zu gewährenden Erhöhung vor. Sie legt eine zwingende Ausnahme von einer an sich nach § 48 Abs 1 oder Abs 2 SGB X gebotenen Umsetzung einer zu Gunsten des Begünstigten eingetretenen Änderung der tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse fest (vgl BSG SozR 4-3100 § 62 Nr 2 RdNr 25). Die hiernach mögliche sog Abschmelzung setzt aber die Feststellung der Rechtswidrigkeit des nicht mehr zurücknehmbaren Ausgangsverwaltungsaktes als eigenständig anfechtbaren Verwaltungsakt voraus. Diese Feststellung kann als eigenständige Regelung iS des § 31 SGB X zur frühzeitigen Klärung des Sozialrechtsverhältnisses auch selbstständig und zeitlich vor dem Ausspruch des "Einfrierens" oder "Abschmelzens" getroffen werden (BSGE 94, 133 [BSG 16.12.2004 - B 9 VS 1/04 R] = SozR 4-3200 § 81 Nr 2, RdNr 7). An einer solchen Feststellung fehlt es bereits.
Der aufgezeigte Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Zweck und System der Regelung fordern nicht, dass die geregelten Zahlungspflichten auch bei einer nachträglichen Erhöhung des Festzuschusses gelten, wenn eine über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung mit einem der Regelversorgung gleichartigen Zahnersatz zu leisten ist. Die Abrechnung der bewilligten Festzuschüsse mit der KZV (§ 87 Abs 1a S 7 SGB V) stellt lediglich sicher, dass der Zahnarzt für den Kassenanteil vom Versicherten keine Zahlung fordern darf und er zugleich die Gewähr erhält, dass ihn der Kassenanteil zeitnah und in vollem Umfang erreicht (siehe Entwurf der Fraktionen der CDU/CSU, SPD und F.D.P. eines GSG, BT-Drucks 12/3608 S 80 zu Nr 17 Buchst c iVm S 79 zu Nr 16 Buchst b zu § 30 Abs 3 SGB V, eingeführt durch Art 1 Nr 17 Buchst c GSG vom 21.12.1992, BGBl I 2266; übernommen in § 30 Abs 4 SGB V idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Stärkung der Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung [GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz - GKV-SolG] vom 19.12.1998, BGBl I 3853; vgl hierzu Gesetzentwurf der Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines GKV-SolG, BT-Drucks 14/24 S 17 Nr 3 zu § 30 Abs 4 SGB V, im Kern fortgeführt in § 87 Abs 1a S 7 SGB V, eingefügt durch Art 1 Nr 66 Buchst b GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190).
Gebührt der Erhöhungsbetrag dagegen letztlich dem Versicherten, etwa weil eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne (§ 55 Abs 1 S 3 SGB V) und regelmäßige Pflege (§ 55 Abs 1 S 5 SGB V) zu berücksichtigen waren, die KK dies aber zunächst rechtswidrig unterlassen hat, und hat der behandelnde Zahnarzt vom Versicherten auf der Grundlage der rechtswidrig zu niedrigen Bewilligung einen deshalb unzutreffend zu hohen Eigenanteil gezahlt, muss der Versicherte eine direkte Leistung des Zahlbetrags von der KK an sich fordern können, wenn alle Interessen gewahrt werden. So liegt es, wenn der Versicherte mit Geltendmachung der Leistung der KK an ihn selbst zugleich zumindest konkludent erklärt, wegen der Überzahlung vom Zahnarzt keine Erstattung zu fordern, sondern den überzahlten Betrag als auf die Schuld der KK gegenüber dem Zahnarzt geleistet anzuerkennen. Damit wird im Ergebnis der Schutz gewahrt, den das Naturalleistungssystem zu Gunsten des Versicherten bezweckt. Das SGB V vermittelt ihn bei einer über die Regelversorgung hinausgehenden Versorgung mit einem der Regelversorgung gleichartigen Zahnersatz grundsätzlich dadurch, dass der Versicherte dem Zahnarzt lediglich die Mehrkosten schuldet, im Übrigen aber die KK ihm in Natur leistet. Es fehlt jeglicher innere Grund, zu erzwingen, dass die KK den Erhöhungsbetrag über die KZV dem Zahnarzt zukommen lässt, der seinerseits seine ungerechtfertigte Bereicherung dem Versicherten herauszugeben hat (rechtsähnlich im bürgerlichen Recht BGH NJW 1986, 2700 [BGH 15.05.1986 - VII ZR 274/85]). Der Versicherte kann, muss aber nicht diesen Weg gehen. Entsprechendes gilt, wenn der Versicherte erst teilweise, aber in einem die nachträgliche Erhöhung des Festzuschusses übersteigenden Umfang einen Eigenanteil an den Vertragszahnarzt gezahlt hat. Schutzwürdige Interessen kann der Vertragszahnarzt auch insoweit nicht geltend machen.
Das LSG hat für den Senat bindend festgestellt (§ 163 SGG), dass es für eine über die in der Festzuschuss-RL beschriebene und dementsprechend im genehmigten HKP festgesetzte Regelversorgung hinausgehende gleichartige Versorgung (§ 55 Abs 4 SGB V) auch nicht ansatzweise erkennbar sei, dass sie medizinisch indiziert sei. Der Senat ist an die vom LSG getroffene Feststellung gebunden, denn der Kläger hat diesbezüglich keine zulässigen und begründeten Revisionsgründe vorgebracht (vgl § 163 SGG). Soweit er nur vorträgt, er benötige spezifische Kronen, fehlt es schon an der Rüge, das LSG habe es unter Verstoß gegen den Amtsermittlungsgrundsatz (§ 103 SGG) unterlassen, diese Annahme zu überprüfen. Erst recht bezeichnet er nicht alle Tatsachen iS von § 164 Abs 2 S 3 SGG, die den Mangel ergeben sollen (vgl näher BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31 Nr 22, RdNr 27 f; BSGE 102, 149 [BSG 11.12.2008 - B 9 VS 1/08 R] = SozR 4-1100 Art 85 Nr 1, insoweit wiedergegeben nur in Juris RdNr 68 ff mwN).
Welche Behandlungsmaßnahmen in den GKV-Leistungskatalog einbezogen und welche davon ausgenommen und damit der Eigenverantwortung des Versicherten (vgl § 2 Abs 1 S 1 SGB V) zugeordnet werden, unterliegt aus verfassungsrechtlicher Sicht einem weiten gesetzgeberischen Ermessen. Mit dem BVerfG (vgl BVerfGE 115, 25, 45 [BVerfG 06.12.2005 - 1 BvR 347/98] = SozR 4-2500 § 27 Nr 5 RdNr 26) geht der erkennende Senat davon aus, dass es verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden ist, dass die GKV den Versicherten Leistungen nur nach Maßgabe eines allgemeinen Leistungskatalogs unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung stellt, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden (§ 2 Abs 1 S 1 SGB V). Nur das, was in diesen Leistungskatalog fällt, hat die GKV ihren Versicherten zu leisten. Versicherte können dagegen nicht alles von der GKV beanspruchen, was ihrer Ansicht nach oder objektiv der Behandlung einer Krankheit dient. Die gesetzlichen KKn sind auch nicht von Verfassungs wegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist (vgl BVerfGE 115, 25, 46 [BVerfG 06.12.2005 - 1 BvR 347/98] = SozR 4-2500 § 27 Nr 5 RdNr 27; BVerfG Beschluss vom 5.3.1997 - 1 BvR 1071/95 - NJW 1997, 3085; vgl zum Ganzen zB auch BSGE 96, 153 [BSG 04.04.2006 - B 1 KR 12/04 R] = SozR 4-2500 § 27 Nr 7, RdNr 23, 29 - D-Ribose; BSGE 100, 103 [BSG 28.02.2008 - B 1 KR 16/07 R] = SozR 4-2500 § 31 Nr 9, RdNr 46 - Lorenzos Öl). Ist ein gesetzliches Regelungskonzept - wie das, welches der Gewährung von Zahnersatz durch die GKV dem SGB V zugrunde liegt - verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, so genügen hinreichende sachliche Gründe, um eine unterschiedliche Behandlung Betroffener zu rechtfertigen (vgl BSG SozR 4-2500 § 27a Nr 13 RdNr 27).
BSG, 16.05.2013 - B 3 P 5/1...
BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 12...