Source: http://docplayer.pl/22095390-Wniosek-o-udzielenie-zmiane-licencji-na-krajowy.html
Timestamp: 2020-07-03 11:06:29+00:00
Document Index: 26274905

Matched Legal Cases: ['art. 5', 'art. 5', 'art. 5', 'art. 14', 'art. 8', 'art. 95', 'art. 15', 'art. 8', 'art.14', 'art. 83', 'art. 15']

WNIOSEK o udzielenie / zmianę licencji na krajowy - PDF Free Download
Download "WNIOSEK o udzielenie / zmianę licencji na krajowy"
1 WNIOSEK o udzielenie / zmianę licencji na krajowy transport drogowy rzeczy Data wpływu wniosku _ NR TECZKI PODSTAWOWEJ. - udzielenie Wydział Komunikacji Starostwa Powiatowego w Wołominie ul. Kobyłkowska 1A Wołomin -zmiana danych (wpisać jakie przed zmianą) Oznaczenie przedsiębiorcy ( imię i nazwisko albo nazwa przedsiębiorcy).. _ 2. Miejsce zamieszkania, siedziba i adres przedsiębiorcy a) kod, miejscowość - _ b) ulica, numer - _ c) telefon - _ d) Regon - _ NIP- 3. Numer w rejestrze przedsiębiorców lub numer z wpisu do ewidencji działalności gospodarczej*: 4. Określenie rodzaju i liczby pojazdów jakimi dysponuje przedsiębiorca ubiegający się o licencję Rodzaj Liczba Samochód ciężarowy powyżej 3,5t d.m.c. ciągnik siodłowy Zespół pojazdów powyżej 3,5 t d.m.c.
2 5. Okres ważności licencji: od 2 lat do 50 lat (należy wpisać czas na jaki przedsiębiorca wnioskuje o udzielenie licencji) _ 6. Do wniosku należy dołączyć: a) kserokopię certyfikatu kompetencji zawodowych przedsiębiorcy lub osoby zarządzającej transportem drogowym w przedsiębiorstwie z dokumentem potwierdzającym faktyczne zarządzanie oryginał lub kopia potwierdzona przez notariusza b) zaświadczenie z rejestru skazanych stwierdzające niekaralność osób, o których mowa w art. 5 ust.3 pkt. 1( wymagana forma zaświadczenia oryginał lub kopia potwierdzona przez organ wydający odpis lub notariusza) dokument ważny 3 miesiące lub oświadczenie o niekaralności (dokument ważny 3 miesiące od daty wystawienia ) załącznik nr 3 - zapoznać się z treścią i podpisać czytelnie. c) dokument potwierdzający posiadanie sytuacji finansowej zapewniającej podjęcie i prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego ( na całość taboru) dostępnymi środkami finansowymi lub majątkiem w wysokości Euro na pierwszy pojazd samochodowy przeznaczony do transportu drogowego i 5 tys. Euro na każdy następny pojazd (należy stosować kurs średni ogłaszany przez Narodowy Bank Polski, obowiązujący w ostatnim dniu roku poprzedzającego rok) d) oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców spełniających warunki, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 4 wypełnić załącznik nr 2 e) wykaz pojazdów samochodowych zgłoszonych do przewozów wypełnić załącznik nr 1 f) kserokopie krajowych dokumentów dopuszczających pojazd do ruchu (dowodu rejestracyjnego) a w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem tych pojazdów również dokument potwierdzający prawo do dysponowania nimi (np. umowa dzierżawy, umowa leasingowa +protokół zdawczo-odbiorczy ) 7. Liczba wypisów do licencji: 8. kserokopie pokwitowania opłaty za licencje i wypisy Za błędne wypełnienie wniosku odpowiada przedsiębiorca miejscowość data pieczątka przedsiębiorcy podpis przedsiębiorcy -2-
3 WYPEŁNIA ORGAN WYDAJĄCY LICENCJĘ 9. Wydano licencję numer... data wykonania... wypisy: numery od _ do sztuk podpis wykonującego 10. Adnotacje urzędowe 11. Potwierdzenie przyjęcia dowodu opłaty za udzieloną licencję i wypisy : przyjęto dowód opłaty w wysokości: _ zł ( słownie) data podpis przyjmującego 12. Licencję i wypisy odebrałem: Wołomin, dn podpis odbierającego
4 Załącznik nr 2... miejscowość data... pieczęć przedsiębiorcy Oświadczenie Ja niżej podpisany, oświadczam, że osobiście wykonując przewozy oraz zatrudnieni przeze mnie kierowcy, a także inne osoby niezatrudnione przeze mnie lecz wykonujące osobiście przewozy na moją rzecz, spełniają wymagania określone w przepisach ustawy z dnia 20 czerwca 1997r Prawo o ruchu drogowym (tekst jednolity Dz. U. z 2005 r. Nr 108, poz. 908 z późn. zm. ) oraz w innych przepisach określających wymagania w stosunku do kierowców, a także nie byli skazani prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, wiarygodności dokumentów lub środowisku zgodnie z art. 5 ust. 3 pkt. 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym ( Dz. U. 2007r nr 125, poz. 874 z póz. zm.) ) Zobowiązuję się do pisemnego zgłaszania wszelkich zmian danych stanu faktycznego i prawnego w stosunku do danych zawartych we wniosku w terminie 14 dni od dnia ich powstania do organu, który udzielił licencji zgodnie art. 14 ust 1 i 2 ustawy o transporcie drogowym. Kto będąc przedsiębiorcą nie zgłasza na pismie organowi, który udzielił licencji, wszelkich zmian danych, o których mowa w art. 8 ust. 2, w terminie 14 dni od dnia ich powstania oraz kto nie zwraca licencji lub wypisów z licencji organowi, który udzielił licencji w terminie 14 dni od dnia, w którym decyzja o cofnięciu licencji stała się ostateczna podlega karze pieniężnej w wysokości 1000 zł. zgodnie z art. 95a ustawy o transporcie drogowym. Zgodnie z art. 15, ust. 3, pkt. 1 Licencja może być cofnięta jeżeli jej posiadacz nie przedstawił, w wyznaczonym terminie, informacji i dokumentów o których mowa w art. 8 ust. 2 i 3 oraz art.14 i art. 83. zgodnie z art. 15, ust. 3, pkt. 1 ustawy o transporcie drogowym. Niniejsze oświadczenie zostało złożone w postępowaniu administracyjnym o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego rzeczy. _ czytelny podpis przedsiębiorcy
5 Załącznik nr 1 WYKAZ POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH ZGŁOSZONYCH DO UZYSKANIA WYPISÓW Z LICENCJI NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO RZECZY aktualny na dzień... Lp. Marka i rodzaj pojazdu Nr rej. pojazdu Nr podwozia VIN Dopuszczalna masa całkowita (d.m.c.) ładowność Prawo dysponowania pojazdem* Data ważności prawa użytkowania ** * - należy wpisać odpowiednio dzierżawa, współwłasność, własność, umowa użyczenia, umowa leasingu * * - należy wpisać datę prawa użytkowania pojazdu Pieczęć i podpis przedsiębiorcy
6 Załącznik nr 3 miejscowość data OŚWIADCZENIE (dotyczy pkt.6 lit. b) Ja niżej podpisany(-a).. Zamieszkały(-a). Legitymujący(-a) się dowodem osobistym... Wydanym przez Oświadczam, że 1. zostałem (-am) / nie zostałem (-am) * skazany(-a) prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne : karne skarbowe, przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, ochronie środowiska lub warunkom pracy i płacy albo innym przepisom dotyczącym wykonywania zawodu, 2. zostało wydane / nie wydane * w stosunku do mnie prawomocne orzeczenie zakazujące wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego: Ponadto Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Niniejsze oświadczenie zostało złożone w postępowaniu administracyjnym o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego rzeczy. *niepotrzebne skreślić.... Pieczątka i czytelny podpis przedsiębiorcy