Source: https://www.jusmeum.de/urteil/sozg_marburg/71bc2c40ba03a013dab50e1914d13ce495beac51dcc71bcaea8f252c0315fb51
Timestamp: 2020-05-25 05:55:49
Document Index: 74915431

Matched Legal Cases: ['§ 5', '§ 12', '§ 85', '§ 85', 'Art. 12', 'Art. 3', '§ 85']

SozG Marburg, S 12 KA 162/07: SozG Marburg: mrt, versorgung, spezialisierung, aufschiebende wirkung, gemeinschaftspraxis, ausnahmefall, ermächtigung, sicherstellung, vergütung, unterliegen
Urteil des SozG Marburg vom 10.12.2008, S 12 KA 162/07
Aktenzeichen: S 12 KA 162/07
SozG Marburg: mrt, versorgung, spezialisierung, aufschiebende wirkung, gemeinschaftspraxis, ausnahmefall, ermächtigung, sicherstellung, vergütung, unterliegen
Sozialgericht Marburg S 12 KA 162/07
Hessisches Landessozialgericht L 4 KA 12/09
Die Beteiligten streiten um eine Sonderregelung für das Regelleistungsvolumen ab dem Quartal II/05.
Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis mit Praxissitz in A-Stadt. Sie besteht seit 01.09.2002. Ihr gehören 3 Fachärzte für diagnostische Radiologie an, die aufgrund einer Sonderbedarfszulassung zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind. Die Honorarfestsetzungen für die Quartale ab II/05 ergeben sich aus nachfolgender Übersicht:
Quartal II/05 III/05 IV/05 I/06 Honorarbescheid v. 28.06.2006 12.08.2006 27.11.2006 11.12.2006 Bruttohonorar PK + EK in EUR 313.687,32 283.221,85 334.124,46 296.185,40 Fallzahl PK + EK 3.323 3.261 3.696 4.057
Ziffer 5.2.1 HVV ausgesetzt ausgesetzt ausgesetzt 97,06 %
Regelleistungsvolumen 6.3 HVV RLV 6.951.336,6 6.744.066,3 7.607.683,2 8.160.691 Anforderung 11.015.610,0 10.788.325,0 10.949.840,0 11.059.155,0 Überschreitung 4.064.273,4 4.044.258,7 3.342.156,8 2.898.085,5 Überschreitung in %- 58,5 60,0 43,9 35,5
Ausgleichsregelung nach Ziff. 7.5 HVV Relevante Fallzahl 3.261 3.696 2.570 Fallwert Ausgangsquartal 108,2100 107,5681 115,5745 110,6947 Fallwert aktuelles Quartal 69,4107 72,1452 75,7765 52,2956 Auffüllbetrag je Fall in EUR 33,4095 17,2726 18,7212 31,2545 Auffüllbetrag gesamt in EUR 82.154,08 44.563,28 49.854,52 80.324,08
Fallwert nach Auffüllung in EUR- 102,8202 89,4178 94,4977 83,5501 Fallwert nach Auffüllung in % zum Fallwert Ausgangsquartal- 95,0 83,1 81,8 75,5 Berechnung der Kammer
Quartal II/06 III/06 IV/06 I/07 Honorarbescheid v. 05.02.2007 17.03.2007 11.04.2007 17.07.2007 Bruttohonorar PK + EK in EUR 261.190,05 282.219,40 275.548,75 260.686,99 Fallzahl PK + EK 3.268 3.515 4.419 3.700
Ziffer 5.2.1 HVV - - - -
Regelleistungsvolumen 6.3 HVV RLV 6.818.574,4 7.215.731,1 7.066.329,5 7.629.290,5 Anforderung 8.876.755,0 11.274.820,0 10.582.680,0 10.045.825,0 Überschreitung 2.058.180,6 4.059.088,9 3.516.350,5 2.416.534,5 Überschreitung in %- 30,2 56,3 49,8 31,7 Berechnung der Kammer
Quartal II/07 III/07 Honorarbescheid v. 17.10.2007 17.01.2008 Bruttohonorar PK + EK in EUR 155.736,93 254.237,57 Fallzahl PK + EK 2.012 3.043
Regelleistungsvolumen § 5 III HVV RLV 4.220.909,0 6.340.215,2 Anforderung 5.115.925,0 8.690.925,0 Überschreitung 895.016,0 2.350.709,8 Überschreitung in %- 21,2 37,1 Berechnung der Kammer
Aufgrund der Teilabhilfe in den Verfahren gegen die Honorarbescheide für die Quartale III/04 bis I/05 nahm die Beklagte eine Neuberechnung der Quartale III/05 bis I/06 und III/06 und IV/06 v0r, die aufgrund der veränderten Berechnung der Ausgleichsregelung nach Ziff. 7.5 HVV zu einer Nachvergütung von insgesamt 32.330,70 EUR führte.
Die Klägerin stellte am 27.07.2005 einen Antrag auf Erhöhung des Regelleistungsvolumens im Großgerätebereich (CT und MRT) auf der Grundlage des z. Zt. geltenden Honorarverteilungsvertrages. Sie trug vor, seit ihrer Praxisneugründung bestehe eine kontinuierliche Steigerung der radiologischen Leistungen, die verschiedene Ursachen habe. Im Wesentlichen liege dies daran, dass sie die einzige Praxis im gesamten KV-Gebiet sei, die Leistungen im
Bereich der Großgeräte und in weiten Bereichen spezielle Untersuchungen anbiete. In der direkten Umgebung sei eine lokale Konzentration von Arztpraxen festzustellen, die Untersuchungsleistungen anforderten. Sie sei eine der ganz wenigen Praxen, die CT-gesteuerte Schmerztherapie anbiete. Sie führe ca. 98% aller periradikulären Therapien im Zulassungsgebiet durch. Im Bereich der Computertomographie sei sie die einzige Praxis, die spezielle, hoch aufgelöste multiplanare Knochenuntersuchungen und KM-Dynamiken durchführen könne. Da sie die einzige Kernspintomographiepraxis im Zulassungsgebiet sei, habe sie sehr lange Wartezeiten. Die Wartezeiten habe sie geringfügig verkürzen können, da sie diese Untersuchungszeiten auf nunmehr 16 Stunden ausgedehnt habe. Wegen der häufigen neurologischen Fragestellungen und der Akutdiagnostik von Schlaganfällen habe sie ihre Geräteausstattung entsprechend angepasst. Sie nehme auch hier eine Sonderstellung im ambulanten Versorgungsbereich ein. Eine neu gegründete Praxis benötige mindestens 6 bis 8 Quartale, bis eine Aussage darüber möglich sei, wo die Praxis letztlich stehe und wie sie mit den Fallzahlen einzuordnen sei. Sie benötige Planungssicherheit, d.h. sie müsse wissen, welches Regelleistungsvolumen sie abrechnen könne.
Die Beklagte wies mit Bescheid vom 27.09.2005 den Antrag auf Sonderregelung des Regelleistungsvolumens für MRT- und CT-Leistungen ab dem Quartal II/05ff. ab. Sie wies auf den Honorarverteilungsvertrag hin, wonach für die Fachgruppe der Klägerin im Hinblick auf die Vorhaltung von CT und/oder MRT unterschiedliche Fallpunktzahlen für das Regelleistungsvolumen vorgesehen seien, womit die Besonderheit der Vorhaltung von CT und MRT sowie die besondere Leistungsanforderung für die Fachgruppe berücksichtigt werde. Für Fachärzte für diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von CT und MRT seien folgende Arztgruppenspezifische Fallpunktzahlen festgelegt:
Primärkassen Ersatzkassen Altergruppe 0-5 6-59 -)60 0-5 6-59 -)60 Fallpunktzahl 598 1.503 2.712 923 1.520 2.970
Eine Ausnahmeregelung könne nur bei Vorliegen einer absoluten Sicherstellungsproblematik erfolgen. Eine Überprüfung der Versorgungs- und Bedarfssituation im Landkreis LI. habe ergeben, dass die Klägerin für die MRT- Leistungen Alleinversorger sei. Aus diesem Grunde seien bereits in vorangegangenen Quartalen im Rahmen des Regelleistungsvolumens für den Bereich MRT-Leistungen Sonderregelungen getroffen worden. CT-Leistungen würden im Landkreis LI. von einem weiteren niedergelassenen Arzt erbracht werden. Im nahegelegenen Planungsbereich LI.- Stadt würden mehrere niedergelassene Ärzte die streitgegenständlichen Leistungen abrechnen bzw. erbringen. Von daher liege keine Sicherstellungsproblematik vor. Aufgrund dessen, dass das praxisspezifische Regelleistungsvolumen aus der Fallpunkzahl des arztgruppenspezifischen Regelleistungsvolumens und der praxisindividuellen Fallzahlen zu ermitteln sei und dass die Klägerin aufgrund der Regelung für sogenannte junge Praxen bis einschließlich des Quartals I/05 keiner fallzahlabhängigen Quotierung nach LZ 505 HVM unterliege, werde die Praxisentwicklung auch im Rahmen des Regelleistungsvolumens ab dem Quartal II/05 berücksichtigt.
Hiergegen legte die Klägerin am 07.11.2005 Widerspruch ein. Zur Begründung trug sie gleichlautend wie bezüglich der Vorquartale vor, Herr Dr. C habe zwar tatsächlich zum 01.04.2002 die Zulassung erhalten, aber die Aufnahme seiner Tätigkeit bis zum 01.09.2002 verschoben und auch bis dahin keine Leistungen erbracht und abgerechnet, da er über keine Praxis verfügt habe. Der Bau der Praxis, ein Neubau, habe sich verzögert gehabt. Zu berücksichtigen sei auch, dass sie die einzige Praxis mit den Leistungen im Planungsbereich sei. Sie habe ein Fallwertproblem. Wegen des vorherigen Fehlens einer Großgerätepraxis und weiterer ärztlicher Praxen in ihrer Umgebung sei ein anhaltender Strom an Überweisungen im Großgerätebereich zu verzeichnen. Erst ab dem zweiten Quartal 2005 hätten sich die Leistungszahlen der Praxis stabilisiert. Ihre Praxis sei mit anderen radiologischen Praxen nicht vergleichbar. Zwischenzeitlich sei auch eine Ermächtigung im Planungsbereich erfolgt. Das praxisbezogene Regelleistungsvolumen sei, wie sich durchgängig bei allen Honorarabrechnungen zeige, zu niedrig. Die durchschnittliche Punktzahl der Praxis liege weit über dem Regelleistungsvolumen. Die Überschreitung betrage z. B. im vierten Quartal 2005 40 %. Ab dem Quartal II/05 habe die Ausgleichsregelung weitere Probleme gebracht. Das Fallzahlzugeständnis aufgrund der BSG- Rechtsprechung werde durch die Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV ad absurdum geführt, weil der Auffüllungsbetrag je Fall nicht mit der über die Fallzahlzuwachsregelung zugestandenen Zahl der Fälle multipliziert werde, sondern nur mit der Fallzahl aus dem vierten Quartal 2004, die deutlich unterhalb liege. Insgesamt bekäme sie über 40 % ihrer Leistungen auf diese Art und Weise nicht vergütet.
Mit Widerspruchsbescheid vom 28.03.2007, der Klägerin am 30.03. zugestellt, wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Sie wies auf das Regelleistungsvolumen für die Fachgruppe der Klägerin nach dem Honorarverteilungsvertrag hin. Hinzu komme ferner ein Zuschlag von 130 Punkten für die Gemeinschaftspraxis. Im Einzelnen erläuterte sie ferner den Umfang des Regelleistungsvolumens für die Quartale II bis IV/05 und die Überschreitungsvolumina, die noch zu einem unteren Punktwert vergütet werden würden. Durch die Einbeziehung der Leistungen für CT und MRT seien diese Leistungen bei der Berechnung für das Regelleistungsvolumen bereits berücksichtigt worden. Für den Aspekt der Sicherstellung sei maßgeblich, ob im Umkreis von 50 km ausreichend Ärzte zur Verfügung stünden. Im Landkreis LI. würden die CT-Leistungen von einem weiteren niedergelassenen Arzt erbracht werden, eine weitere Ärztin sei ermächtigt. In LI.-Stadt gebe es mehrere niedergelassene Ärzte für die streitgegenständlichen Leistungen. Zur Vermeidung von Honorarverwerfungen habe die Ausgleichsregelung nach Ziff. 7.5 HVV zu entsprechenden Auffüllbeträgen geführt. Ergänzend habe der Vorstand im Sinne einer grundsätzlichen Beschlussfassung festgestellt, dass Ausnahmeregelungen zum Regelleistungsvolumen nicht zugestimmt werden könne, wenn Honorarverwerfungen bereits durch einen Auffüllungsbetrag im Rahmen der Ausgleichsregelung nach
Ziff. 7.5 HVV Berücksichtigung gefunden hätten. Jungen Praxen müsse eine Wachstumsmöglichkeit eingeräumt werden, jedoch nicht in unbeschränktem Rahmen.
Hiergegen hat die Klägerin am 30.04.2007 die Klage erhoben. Sie ist der Auffassung, die Beklagte habe den Aspekt der Sicherstellung nicht zutreffend beurteilt. Es gebe keine andere radiologische Praxis in Hessen, die sich auf der grünen ZG. in einem praktisch nicht versorgten Gebiet niedergelassen habe. Aufgrund der Kreditaufnahme habe sie entsprechenden wirtschaftlichen Druck. Ihre Leistungszahlen hätten sich erst ab dem II. Quartal 2005 stabilisiert. Indem sie immer wieder mit Quartalen aus dem Jahr 2004 verglichen werde, werde sie faktisch eingefroren, erbringe sie "nicht" vergütete Leistungen, also "umsonst" in einem Umfang, wie sie ein Hausarzt in einem Jahr im Durchschnitt nicht an Leistungen habe und abrechne. Die Praxis habe seit 2004 rund 30% ihres durchschnittlichen Fallwertes eingebüsst und das angesichts eines ohnehin nicht üppigen Ausgangswertes. Zur Veranschaulichung dieser Entwicklung verweise sie auf die von ihr erstellte Übersicht. Die Praxen mit einem überdurchschnittlichen Anteil an CT- und MRT-Untersuchungen zählten zu den größten Verlierern des neuen HVV. Sie habe erhebliche Überschreitungen des Regelleistungsvolumens. Es sei rechtswidrig, unter Hinweis auf die Ausgleichsregelung eine Ausnahmeregelung zum Regelleistungsvolumen abzulehnen. Die Ausgleichsregelung gem. Ziff. 7.5 HVV habe gerade bei den Praxen zu überdurchschnittlichen Honorareinbußen geführt, die durch diese Regelung gestützt werden sollten. Die auf die Fachgruppe der Radiologen entfallene Gesamtvergütung sei Ende 2004 um 20% gesunken, die Fachgruppe müsse auch noch jeweils die Ausgleichszahlungen selbst finanzieren, da kein fachübergreifender Ausgleich der EBM- und HVV-bedingten Fallwertverluste stattfinde. Die Anwendung der Ausgleichsregelung sei völlig intransparent. Erst ein Blick in die Arztrechnung 1 lasse erkennen, ob die Vergütung der durch den EBM 2005 in besonderer Weise von Punktzahlabwertungen betroffenen Praxen ohne Anwendung der fachgruppeninternen Ausgleichsregelung nicht deutlich höher ausgefallen wäre. Im Endeffekt habe nämlich eine nichtgewollte Honorarverschiebung zwischen einzelnen Praxen stattgefunden. Sei habe trotz der Ausgleichsregelung enorme Honorareinbußen, da die Fallwerte so niedrig seien, insbesondere könne mitnichten bestätigt werden, dass Honorarverwerfungen ausgeglichen worden wären. Die Ursache sei mithin in den weiterhin zu niedrig bemessenen Regelleistungsvolumina zu sehen. Das Regelleistungsvolumen sei fehlerhaft gebildet worden. Es sei das gewichtete Regelleistungsvolumen gebildet worden, unabhängig davon, wie viele Ärzte in einer Gemeinschaftspraxis die entsprechende Qualifikation für die Abrechnung der besonderen Leistungen erbrächten. Praxen mit viel MRT- Leistungen seien gegenüber Praxen mit vorwiegend konventioneller Radiologie benachteiligt. Sie sei die einzige Kernspintomographiepraxis im gesamten Zulassungsgebiet. Sie versorge genauso viele Einwohnern (etwa 200.000) wie drei Praxen mit zehn Radiologen im angrenzenden Gebiet LI. Stadt. In LI. Land bestehe eine Unterversorgung. Es bestehe örtlich, strukturell und honorarrechtlich ein offensichtliches Missverhältnis zwischen den einzelnen Zulassungsgebieten. Sie lege Auszüge aus der Analyse der Unternehmensberatung HK. in Form von Übersichten zur Leistungs- und Vergütungsentwicklung ihrer Praxis vor.
Die Klägerin beantragt, unter Aufhebung des Bescheids der Beklagten vom 27.09.2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.03.2007 die Beklagte zu verurteilen, ihren Antrag auf Zuerkennung einer Sonderregelung für das Regelleistungsvolumen für MRT- und CT-Leistungen ab dem Quartal II/05 ff. vom 25.07.2007 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
Sie verweist auf ihre Ausführungen im angefochtenen Widerspruchsbescheid und trägt ergänzend vor, die Bildung der Regelleistungsvolumina habe sie im Einzelnen erläutert. Durch die verfeinerte Punktzahlbildung für Radiologen werde der besonderte Leistungsbedarf im Bereich CT, MRT berücksichtigt. Der Landkreis LI. sei für Radiologen wegen Überversorgung gesperrt. Streitgegenstand sei nur die Anerkennung einer Sonderregelung, nicht die korrekte Bildung der Regelleistungsvolumina.
Die Kammer hat in der Besetzung mit einer ehrenamtlichen Richterin und einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Vertragsärzte verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG -).
Die Klage ist aber unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 27.09.2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.03.2007 ist rechtmäßig und war daher nicht aufzuheben. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Neubescheidung ihres Antrags auf Zuerkennung einer Sonderregelung für das Regelleistungsvolumen für MRT- und
CT-Leistungen ab dem Quartal II/05 ff. vom 25.07.2007 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts
Der Bescheid der Beklagten vom 27.09.2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.03.2007 ist rechtmäßig.
Nach der Vereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen und den Verbänden der Krankenkassen zur Honorarverteilung für die Quartale 2/2005 bis 4/2005, bekannt gemacht als Anlage 2 zum Landesrundschreiben/Bekanntmachung vom 10.11.2005 (HVV), der insoweit bis zum Quartal I/07 fortgeführt wurde, sind nach Ziffer 6.3 praxisindividuelle Regelleistungsvolumen zu bilden, da die Klägerin zu den entsprechenden Arztgruppen gehört.
Die Kammer sieht in diesen Bestimmungen eine verbindliche Vorgabe des Bewertungsausschusses. Dies hat die Kammer bereits für die von der Beklagten vorgenommene und gegen die Vorgaben des Bewertungsausschusses
verstoßende Einbeziehung von Dialyseleistungen in die Regelleistungsvolumina festgestellt (vgl. Urteil der Kammer vom 26.09.2007 - S 12 KA 822/06 – www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris). Die hiergegen eingelegte Berufung hat das Landessozialgericht zurückgewiesen (LSG Hessen, Urt. v. 23.04.2008 - L 4 KA 69/07 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris, Revision anhängig - B 6 KA 31/08 -). Es hat im Einzelnen dargelegt, dass ein Honorarverteilungsvertrag nach der gesetzlichen Fiktion des § 85 Abs. 4 Satz 10 SGB V aus einem Beschlussteil und dem zwischen den Vertragspartnern vereinbarten Teil besteht, dass im Falle einer divergenten Regelung den bundeseinheitlichen Beschlussregelungen des Bewertungsausschusses der Vorrang zu kommt und dass die Vertragspartner des Honorarverteilungsvertrags an die Beschlussregelungen des Bewertungsausschusses in der Weise gebunden sind, dass sie rechtswirksam keine abweichende Regelung treffen konnten. Dem folgt die Kammer vollumfänglich.
In der Anlage 1 BRLV werden unter den Arztgruppen, für die Arztgruppentöpfe gemäß III.1. BRLV und Regelleistungsvolumen gemäß III.3.1 BRLV berechnet werden, die Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von CT und MRT genannt. Daneben werden auch die Fachärzte für Diagnostische Radiologie ohne Vorhaltung von CT und MRT, Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von CT und Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von MRT genannt, wobei im Honorarverteilungsvertrag weitere Differenzierungen oder Zusammenfassungen der im BRLV aufgeführten Arztgruppen vereinbart werden können (Anlage 1 zum Teil III Abs. 2 BRLV).
Im HVV wird insofern von dieser Ermächtigung Gebrauch gemacht und werden drei Honorar(unter)gruppen gebildet, nämlich Honorar(unter)gruppe B 2.26: Fachärzte für Diagnostische Radiologie und Strahlentherapeuten ohne Vorhaltung von CT und MRT (VfG 65-01), Honorar(unter)gruppe B 2.27: Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von CT (VfG 65-02) und Honorar(unter)gruppe B 2.28: Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von CT und MRT (VfG 65-04). Für die klägerische Honorar(unter)gruppe B 2.28 werden gemäß der Anlage zu Ziff. 6.3 HVV die im Widerspruchsbescheid genannten Fallpunktzahlen vorgegeben einschl. des Zuschlags für Gemeinschaftspraxen.
Bei der Ausgestaltung der Honorarverteilungsregelungen ist ein Gestaltungsspielraum eröffnet. Die Gestaltungsfreiheit ist eine Ausprägung des mit Rechtsetzungsakten der Exekutive typischerweise verbundenen normativen Ermessens. Dieses wird erst dann rechtswidrig ausgeübt, wenn die getroffene Regelung in Anbetracht des Zwecks der Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist. Allerdings sind bei der Wahrnehmung des Gestaltungsspielraums die gesetzlichen Vorgaben - insbesondere in § 85 Abs. 4 ff. SGB V - sowie die Anforderungen des Verfassungsrechts zu beachten, die vor allem in dem aus Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG abzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit konkretisiert worden sind (vgl. BSG, Urt. v. 29.08.2007 - B 6 KA 2/07 R - juris Rdnr. 15). Dies bedeutet zwar nicht, dass gleiche Leistungen stets gleich vergütet werden müssten. Das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit stellt nur einen Grundsatz dar, von dem aus sachlichem Grund abgewichen werden darf (vgl. BSG, Urt. v. 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 = GesR 2005, 567 = USK 2005- 104, juris Rdnr. 18).
Ein Ausnahmefall, der ein Abweichen vom festgesetzten Regelleistungsvolumen rechtfertigen würde, liegt nicht vor.
Nach der Ermächtigung in Ziff. 6.3 HVV ist der Vorstand verpflichtet, bei Vorliegen von Sicherstellungsgründen sein Ermessen im Hinblick auf eine Sonderregelung auszuüben. Dies hat die Beklagte nicht verkannt. Nach Auffassung der Kammer liegt kein Ausnahmefall vor und musste die Beklagte daher von ihrem Ermessen keinen Gebrauch machen.
Ausgehend hiervon hält die Kammer zunächst die Ermächtigung des Vorstands der Beklagten für rechtmäßig. Die Kammer vermag aber keinen unmittelbaren Zusammenhang zwischen Höhe des Honorars und Umfang des Regelleistungsvolumens zu erkennen. Die Fallpunktzahlen werden, KV-bezogen und nach Altersgruppen, anhand des artgruppenspezifischen Leistungsbedarfs in Punkten in den Quartalen III/03 bis II/04 bzw. im Bereich der Beklagte in den Quartalen I und II/04 berechnet. Der so ermittelte Fallwert für die in die Regelleistungsvolumina einbezogenen Leistungen wird mit dem Faktor 0,8 malgenommen, d. h. um 20 % vermindert (vgl. Anlage 2 zum Teil III BRLV). Im Ergebnis bedeutet dies, dass jeder Vertragsarzt nicht eigene Durchschnittswerte, sondern die seiner Honorargruppe zuerkannt bekommt. Damit gehen die Honorarregelungen von einem gleichförmigen Leistungsgeschehen aus, was im
Grundsatz, da auf die Fachgruppen abgestellt wird, nicht zu beanstanden ist. Eine Ungleichbehandlung und damit ein Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit kann jedoch dann vorliegen, wenn die Praxis ein zur Fachgruppe atypischen Versorgungsbedarf abdeckt. Dies ist aber unabhängig von der Honorarhöhe oder evtl. erfolgten Ausgleichszahlungen nach Ziff. 7.5 HVV. Maßstab ist allein, wie bereits ausgeführt, ob im Leistungsangebot der betroffenen Praxis eine Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Ausrichtung zum Ausdruck komme, die messbaren Einfluss auf den Anteil der auf den Spezialisierungsbereich entfallenden abgerechneten Punkte auf die Gesamtpunktzahl der Praxis hat. Die Kammer hält es auch für unzulässig, den Vertragsarzt von vornherein darauf zu verweisen, er könne auf seine Spezialisierung verzichten. In der Konsequenz kann dies bedeuten, dass Spezialisierungen mit besonderen Praxisschwerpunkten nicht mehr gebildet werden können mit der weiteren Konsequenz, dass diese Leistungen nicht oder in nur ungenügendem Umfang erbracht werden. Auch unter einer sog. gedeckelten Gesamtvergütung hat das Honorar grundsätzlich der Leistung nachzufolgen und sich das Leistungsgeschehen nicht, zumindest nicht vordringlich an den Honoraranreizen zu orientieren.
Soweit die Honorarausstattung der einzelnen Honorar(unter)gruppen auf Basis der tatsächlich in den jeweiligen Quartalen des Jahres 2004 erfolgten Honorarzahlungen erfolgt, sodass in der Ermittlung der maßgeblichen RLV- Fallpunktzahlen das von der Arzt-/Fachgruppe abgerechnete Honorarvolumen für die hier streitigen Leistungen einbezogen ist, kann im Rahmen des Grundsatzes der Gleichbehandlung nur maßgebend sein, ob hier eine normale Streuung in der Fachgruppe vorhanden ist oder die Einzelpraxis signifikant hiervon abweicht.
Entgegen der Auffassung der Beklagten kommt es bei Feststellung der Sicherstellungsgründe nicht allein auf die Versorgung im Umkreis einer Praxis an. Maßgebend für die hier strittige Ausnahmeregelung ist der Versorgungsschwerpunkt der Praxis. Mit der Erbringung der Leistungen wird zunächst der Bedarf dokumentiert, soweit eine Fehlabrechnung oder Unwirtschaftlichkeit ausgeschlossen werden kann. Der mit einer Spezialisierung einhergehende vermehrte Zulauf von Patienten mit bestimmten Krankheitsbildern kann gerade auch Ausdruck der Qualität und des Rufs der Praxis sein.
Im vorliegenden Fall sieht die Kammer es jedoch nicht als erwiesen an, dass ein atypischer Sonderfall vorliegt.
Eine Sicherstellungsproblematik besteht insofern aus der Sicht jedes Behandlers, der Leistungen über das Regelleistungsvolumen hinaus erbringt. Soweit aber gewährleistet ist, dass teilgruppenspezifische Fallpunktzahlen gebildet werden, kann eine weitere Ausnahmegenehmigung nur bei einer auf sachlichen Gründen beruhenden atypischen Situation zur Vergleichsgruppe bestehen. Aus der Lage der Praxis werden solche Gründe nicht ersichtlich. Insofern hat die Kammer bereits für einen Augenarzt entschieden, der Vortrag, die Versorgung der Patienten in ländlichen, strukturschwachen Regionen müsse sichergestellt werden, könne nicht begründen, dass vermehrt Leistungen anfallen (vg. Urt. der Kammer vom 08.10.2008 – S 12 KA 84/08 -), und entsprechend für einen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (vg. Urt. der Kammer vom 22.10.2008 – S 12 KA 977/06 -).
Die Vorgaben im BRLV und auch deren Umsetzung im HVV differenzieren bereits nach Praxen ohne CT und MRT, nur mit CT oder mit CT und MRT. Bereits hierdurch wird gewährleistet, dass das mit unterschiedlichen Punktezahlen ausgestattete Leistungsgeschehen auch unterschiedlich für die Bildung der Regelleistungsvolumina erfasst wird. Für eine weitergehende Differenzierung sieht die Kammer keine Veranlassung, da der HVV-Geber zu Pauschalierungen und Typisierungen greifen kann. Es ist auch nicht ersichtlich, dass die klägerische Praxis ausschließlich MRT- Leistungen erbringen würde. Die Frequenzstatistik für die Quartale II bis IV/05, die der Kammer vorlagen, zeigt vielmehr auch Leistungen im Bereich der Ultraschalldiagnostik (Ziff. 33000 bis 33092 EBM 2005), der Diagnostischen Radiologie (Kap. 34.2 mit Ziff. 34210 bis 34297 EBM 2005) und der Computertomographie (Kap. 34.3 mit Ziff. 34310
bis 34360 EBM 2005), die aber auch nicht wesentlich häufiger von der Vergleichsgruppe von – im Quartal III/05 – 55 Praxen mit 157 Ärzten abgerechnet werden.
Im Bereich der MRT-Leistungen (Kap. 34.4 mit Ziff. 34410 bis 34502 EBM 2005) fällt allerdings die wesentlich häufigere Abrechnung – etwa zwischen 80 % und 109 % - der Ziff. 34411 (MRT-Untersuchung von Teilen der Wirbelsäule) und Ziff. 34450 (MRT-Untersuchung der Extremitäten oder deren Teile, mit Ausnahme der nach der Nr. 34451 abzurechnenden Extremitätenanteile) auf, die in den Quartalen II bis IV/05 einen Leistungsumfang von etwa 2,3 Mio. und 2,1 Mio. = 4,4 Mio. bzw. 2,3 Mio. und 2,2 Mio. = 4,5 Mio. bzw. 2,7 Mio. und 2,4 Mio. = 5,1 Mio. Punkten ausmachen.
Ein ähnliches Bild ergibt sich bereits für die Vorquartale III und IV/04. Bereits zu diesen Quartalen hat die Kammer mit weiterem Urteil vom 10.12.2008 – S 12 KA 299/07 - entschieden, dass ein Anspruch auf eine Sonderregelung auch insoweit nicht besteht, als der Klägerin der Fallwert der Fachgruppe im Quartal III/04 zugestanden wurde. Allein aus dem Umstand, dass die Klägerin in einem ländlichen Planungsbereich tätig ist, war für die fachkundig mit zwei Fachärzten für Allgemeinmedizin besetzte Kammer nicht nachvollziehbar, weshalb aus diesem Grund im Vergleich zur Fachgruppe vermehrt insb. MRT-Leistungen nachgefragt werden bzw. anfallen.
Auch für die Quartale ab II/05 ff. ist zu berücksichtigen, dass die Beklagte die Fachgruppe in drei Untergruppen unterteilt hat und insoweit eine verfeinerte Berechnung des Regelleistungsvolumens ermöglicht. Aus der Frequenzstatistik ergibt sich ferner, wie bereits ausgeführt, dass die Klägerin auch im Bereich der konventionellen Diagnostik und der CT-Leistungen in etwa durchschnittlich den gleichen Leistungsumfang erbringt wie die Fachgruppe und von daher eine Spezialisierung auf MRT-Leistungen nicht ersichtlich ist. Im Übrigen dient das Regelleistungsvolumen ebf. vorwiegend der Punktwertstabilisierung und der Mengenbegrenzung, wobei auch Radiologen Einfluss auf die Mengenentwicklung haben durch Rückfrage bei dem überweisenden Arzt mit der Bitte um Änderung des Überweisungsauftrags. Im Ergebnis war für die Kammer eine gleichheitswidrige Benachteiligung der Klägerin nicht zu erkennen. Von daher ist die Beklagte zutreffend davon ausgegangen, dass Gründe für eine Sonderregelung nicht vorlagen.
S 12 KA 162/07
Mrt, Versorgung, Spezialisierung, Aufschiebende wirkung, Gemeinschaftspraxis, Ausnahmefall, Ermächtigung, Sicherstellung, Vergütung, Unterliegen