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Timestamp: 2018-04-19 11:52:02+00:00
Document Index: 62344687

Matched Legal Cases: ['art. 8', 'art. 8', 'art. 7', 'art. 16', 'art. 15', 'art. 3']

MODULO DI RICHIESTA PER L ISCRIZIONE ALLA SEZ. A DELL ALBO DEGLI PSICOLOGI DELLA REGIONE SICILIANA (mod. 015) - PDF
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1 Marca da bollo 16,00 MODULO DI RICHIESTA PER L ISCRIZIONE ALLA SEZ. A DELL ALBO DEGLI PSICOLOGI DELLA REGIONE SICILIANA (mod. 015) Al Presidente dell Ordine degli Psicologi della Regione Siciliana Via G.M. Pernice n PALERMO Il/La sottoscritt DICHIARA sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (artt. 46, 47, 76 DPR 445/2000), che sono veritiere le seguenti proprie generalità: cittadin italian (ovvero: ) nat a Prov. il / / residente in (1), (Prov. ); via/piazza n CAP ; telefono / Cell.: ; PEC: ; Codice Fiscale Domicilio postale (*) (se diverso dalla residenza) Via n Comune (Prov.) CAP ; (*) (NB: Ai fini dell iscrizione, è necessario avere la residenza, o almeno un domicilio, nella Regione Sicilia)
2 Di essere in possesso del seguente Diploma di Laurea: Laurea in Psicologia (V. O.) conseguita presso l'università di, in data / / ; Laurea Specialistica (Classe 58/S Psicologia N.O., ex D.M. 509/1999), conseguita presso l'università di, in data / / ; Laurea Magistrale (Classe LM 51 Psicologia N.O., ex D. M. 270/2004), conseguita presso l'università di, in data / / ; Denominazione del Corso di Laurea: Di essere in possesso dell abilitazione all'esercizio della professione di Psicologo conseguita presso l Università di, nella sessione Prima dell anno. Seconda Di non aver riportato condanne passate in giudicato per delitti che comportino l interdizione dalla professione o condanne a pene detentive non inferiori ad anni due, per reati non colposi. Di non aver presentato domanda di iscrizione all Albo in altra Regione; (se si è stati già iscritti presso l Ordine della Sicilia o di altra Regione, e ci si è cancellati, indicarlo di seguito): ; Riservato ai pubblici dipendenti: (La compilazione dei dati relativi a questa parte è obbligatoria per i dipendenti da Enti Pubblici. Ai sensi dell art. 8, c. 2, L. 56/89, i pubblici dipendenti devono provare se è loro consentito l esercizio della libera professione ). Dichiara inoltre ai sensi dell'art. 8 legge 56/89 (segnare la dizione riferita al proprio status): di essere dipendente di ruolo presso non autorizzato a svolgere libera professione,; autorizzato a svolgere la libera professione, come da certificazione allegata.
3 CHIEDE di essere iscritto/a alla Sez. A dell Albo degli Psicologi della Regione Siciliana, ai sensi dell art. 7 della Legge n 56/89. ALLEGA alla presente istanza, dichiarazione sostitutiva di certificazioni:(2) 1) Certificato cumulativo contestuale di cittadinanza e residenza; 2) Certificato generale del casellario giudiziale; 3) Certificato di abilitazione; 4) Certificato di Laurea. Allega altresì: 5) Due fotografie formato tessera (max cm. 4 x 4) per il rilascio del tesserino di iscrizione; 6) Quietanza del versamento di 168,00 (D. L. n. 7/05 del 31/01/2005) quale Tassa Concessioni Governative effettuato sul c/c postale n.8003 intestato: Ufficio Registro/ Tassa Concessioni Governative con la causale: "Tassa erariale iscrizione Albo Psicologi"; 7) Quietanza del versamento di 100,00 ( 25,00 per diritti di Segreteria, più 75,00 quale contributo annuale, ridotto per l'anno in corso) mediante bonifico bancario, Codice IBAN: IT 03 Z Banca Nuova Palermo - intestato a: Ordine degli Psicologi della Regione Siciliana. Indicare nella causale: cognome e nome del richiedente, quota di prima iscrizione; 8) Fotocopia del documento di identità, fronte/retro, chiaramente leggibile; 9) Fotocopia Codice Fiscale. Data (3) Firma (1) I cittadini italiani residenti all estero, devono dimostrare di risiedere all estero in qualità di psicologi al servizio di Enti o imprese nazionali che operano fuori dall Italia. In tal caso, dichiarare: La residenza nello Stato Estero (Località, via, ecc ), l attività lavorativa svolta in qualità di psicologo, specificando la ragione sociale dell Ente o dell impresa operante in tale località. Per i cittadini degli stati membri dell Unione Europea, ai fini dell iscrizione o del mantenimento dell iscrizione in Albi, elenchi o registri, il domicilio professionale è equiparato alla residenza, così come previsto dall art. 16 della Legge 526/99. (2) Ai sensi della L. 183/011, art. 15, Le certificazioni rilasciate dalla P. A. in ordine a stati, qualità personali e fatti sono valide e utilizzabili solo nei rapporti tra privati. Nei rapporti con gli organi della P. A. e i gestori di pubblici servizi, i certificati e gli atti di notorietà sono sempre sostituiti dalle dichiarazioni di cui agli artt. 46 e 47.. (3) Ai sensi dell'art. 3 comma 11 della L. 15 maggio 1997 n. 127 e successive modificazioni:"la sottoscrizione di istanze da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi non è soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del dipendente addetto ovvero l'istanza sia presentata unitamente a copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore.
4 MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE PER L ISCRIZIONE ALL ALBO (resa ai sensi degli artt. 46, 47, 76 DPR 445/2000) Il / La sottoscritt consapevole delle responsabilità penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazioni false o mendaci, in base alla normativa vigente sulle autocertificazioni, DICHIARA Di essere in possesso della cittadinanza italiana; Di essere residente in, Via/Piazza ; Di avere conseguito la Laurea in Psicologia in data presso l Università di ; Di essere in possesso dell abilitazione alla professione di Psicologo, conseguita presso l Università di nella sessione: Prima Seconda dell anno ; Che nulla risulta a proprio carico nel Certificato Generale del Casellario Giudiziale. DATA *FIRMA ( Barrare con un segno solo quanto interessa rendere in autocertificazione). * Firma non soggetta ad autentica.