Source: https://temi.camera.it/leg18/temi/tl18_il_fabbisogno_sanitario.html
Timestamp: 2020-05-24 22:37:14+00:00
Document Index: 101791959

Matched Legal Cases: ['art. 1', 'art. 1', 'art. 1', 'art. 42', 'art. 17', 'art. 6', 'art. 2', 'art. 5', 'art. 8', 'art. 1', 'art. 1', 'art. 1', 'sentenza ', 'sentenza ', 'sentenza ', 'sentenza ', 'sentenza ', 'art. 2', 'art. 13', 'art. 2', 'art. 1', 'art. 1', 'art. 1', 'art. 1', 'art. 1', 'art. 1']

tema 20 aprile 2020
Il nuovo livello del fabbisogno sanitario nazionale è stato fissato, per il 2019, in 114.439 milioni di euro, con incrementi programmati pari a 2.000 milioni per il 2020 e di ulteriori 1.500 milioni per il 2021. L'accesso delle regioni al riparto di tali incrementi è stato condizionato alla stipula dell'Intesa, poi raggiunta, in sede di Conferenza Stato-regioni per il Patto per la salute 2019-2021, che ha previsto misure di programmazione e miglioramento della qualità delle cure e dei servizi erogati, oltre che di efficientamento dei costi.
Per l'anno 2018 il livello di finanziamento complessivo cui ha concorso ordinariamente lo Stato da destinare alla spesa del SSN era stato inizialmente definito in 114 miliardi di euro dalla legge di bilancio per il 2017 (L. 232/2016). Tale valore è stato successivamente ridotto per il concorso delle regioni ai vincoli di finanza pubblica, fino ad arrivare all'importo effettivamente erogato di 112,7 miliardi. I paragrafi che seguono danno conto dell'effettiva erogazione del Fondo sanitario nazionale per il 2019 e degli importi ripartiti alle regioni già a inizio 2020 a causa dell'emergenza dovuta all'epidemia COVID-19.
Con riferimento all'andamento della spesa sanitaria pubblica, si segnala che, in base ai dati dell'Istituto nazionale di Statistica (ISTAT), in Italia tale voce ha fatto registrare tra il 2000 e il 2008 un aumento di circa il 3 per cento annuo, superiore all'aumento del PIL. Il rapporto rispetto al Prodotto interno loro si è attestato oltre il 6 per cento. Dal 2009 al 2017, il tasso di variazione medio anno rispetto al PIL è gradualmente sceso attestandosi intorno allo 0,1% e facendo registrare una sostanziale stabilità della spesa sanitaria pubblica corrente dovuta anche a politiche di contenimento, con un peso sul PIL costante al 6,8% tra il 2017 ed il 2018. Nell'ultimo periodo, pertanto, il rallentamento della componente pubblica della spesa sanitaria ha avuto ripercussioni sulla crescita della spesa sanitaria privata sostenuta dalle famiglie, aumentata in media di circa il 2,5%.
In termini di spesa sanitaria complessiva per l'Italia, i dati a consuntivo forniti dall'OCSE relativi al 2018, indicano un'incidenza sul PIL pari all'8,8 per cento, in linea con la media dei Paesi dell'OCSE, pur essendo inferiore alla media UE28 (oltre il 9,5%) e a quella dei principali Paesi europei (Francia e Germania, ad esempio, si attestano ben oltre l'11 per cento).
Livello di finanziamento del Servizio sanitario nazionale e obiettivi di finanza pubblica
Il livello del fabbisogno nazionale standard determina il finanziamento complessivo della sanità cui concorre lo Stato ed è determinato in coerenza con il quadro macroeconomico complessivo e nel rispetto dei vincoli di finanza pubblica e degli obblighi assunti dall'Italia in sede comunitaria. Pertanto, si tratta di un livello programmato che costituisce il valore di risorse che lo Stato è nelle condizioni di destinare al Servizio sanitario nazionale per l'erogazione dei livelli essenziali di assistenza (LEA, definiti da ultimo DPCM 12 gennaio 2017).
Tale livello è stato determinato, da ultimo, per il triennio 2019-2021 dall'art. 1, co. 514-516 della legge di bilancio (L. n. 145 del 2018) in 114.439 milioni di euro nel 2019 ed incrementato di 2.000 milioni per il 2020 e ulteriori 1.500 milioni per il 2021.
Livello del finanziamento
del fabbisogno nazionale
standard per il triennio 2019-2021
Si segnala in proposito che il predetto livello di finanziamento deve essere inoltre incrementato di 10 milioni di euro per effetto del comma 518 della citata legge di bilancio che ha previsto un corrispondente aumento delle disponibilità vincolate sul fondo sanitario nazionale, dirette all'attivazione di ulteriori borse di studio per la formazione specifica di medici di medicina generale.
Pertanto, il livello complessivo del fabbisogno sanitario programmato aumenta a 114.449 milioni nel 2019, 116.449 nel 2020 e 117.949 nel 2021.
Per gli anni 2020 e 2021, l'accesso da parte delle regioni agli incrementi del livello di finanziamento del fabbisogno sanitario, rispettivamente di 2.000 e 3.500 milioni di euro, è stato condizionato alla stipula dell'Intesa in sede di Conferenza Stato-regioni per il Patto per la salute 2019-2021, che ha previsto le misure di programmazione e di miglioramento della qualità delle cure e dei servizi erogati, oltre che di efficientamento dei costi, tra le quali: la revisione del sistema di compartecipazione alla spesa sanitaria a carico degli assistiti, al fine di promuovere maggiore equità nell'accesso alle cure; la valutazione dei fabbisogni del personale del SSN anche in relazione alla programmazione della formazione di base e specialistica; l'implementazione di infrastrutture e modelli organizzativi finalizzati alla realizzazione del sistema di interconnessione dei sistemi informativi del SSN (quali il fascicolo sanitario elettronico (FSE); la promozione della ricerca in ambito sanitario; la valutazione del fabbisogno di interventi infrastrutturali di ammodernamento tecnologico, come quelli previsti dalla citata legge di bilancio 2019 (art. 1, commi 510-512) con riferimento agli interventi di ammodernamento delle infrastrutture tecnologiche relative ai sistemi di prenotazione elettronica per l'accesso alle strutture sanitarie, finalizzati alla riduzione delle liste d'attesa delle prestazioni sanitarie.
Il Patto per la Salute 2019-2021, in base al comma 515, art. 1, della legge di bilancio 2019 ( Legge n. 145/2018) avrebbe dovuto essere sottoscritto entro il 31 marzo 2019, pena il mancato accesso delle regioni agli incrementi stabiliti per il livello di finanziamento del SSN per gli anni 2020 e 2021, rispettivamente pari a 2.000 e 1.500 milioni di euro. L'art. 42 del D.L. n. 124 del 2019, cd. "Fiscale", convertito dalla L. 157/2019, al comma 1, ha disposto la proroga al 31 dicembre 2019 del termine per la sottoscrizione del nuovo Patto per la Salute 2019-2021. In Conferenza Stato-Regioni, il 18 dicembre 2019 è stata raggiunta finalmente l'intesa sul Patto, con il testo definitivo ( qui il contenuto dell'Atto).
Per l'anno 2019, il riparto delle e quote di fabbisogno sanitario indistinto tra regioni e province autonome è stata approvato in Conferenza Stato-regioni in data 6 giugno 2019 (Rep. Atti n. 88/CSR) Il decreto di riparto (Delibera CIPE n. 82 del 20 dicembre 2019 , consulta anche il comunicato pubblicato il 17 aprile 2020) è stato pubblicato nella Gazzetta ufficiale del 28 marzo 2020. E' seguita poi la pubblicazione delle delibere sul riparto tra le regioni delle risorse vincolate alla realizzazione degli obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale (Del. n. 83/2019), degli importi per il finanziamento borse di studio in medicina generale (Del. n. 84/2019), delle risorse destinate al finanziamento della sanita' penitenziaria (Del. n. 85/2019) e della quota destinata al finanziamento di parte corrente degli oneri relativi al superamento degli ospedali psichiatrici giudiziari (OPG) (Del. n. 86/2019).
In relazione al riparto per il 2020, è stata assegnata una quota ai sensi dell'art. 17 del D.L. n. 14 del 2020 a seguito dell'emergenza sanitaria COVID-19, finalizzata al potenziamento del Servizio sanitario nazionale. Per l'anno 2020, quindi, le Regioni hanno ripartito in totale 113,360 miliardi di euro di cui 113,069 miliardi di fabbisogno standard e 291,648 milioni di premialità aggiornata in conseguenza dell'aumento del Fondo di 2 miliardi di euro come stabilito dalla Legge di Bilancio 2019. Più in dettaglio, è stata autorizzata, a valere sull'incremento del finanziamento sanitario corrente stabilito per il 2020 (2.000 milioni di euro), la spesa complessiva di 660 milioni di euro per l'anno 2020 per l'attuazione di specifiche norme del citato DL. 14/2020: a) articolo 1, comma 1, lettera a) sulle procedure di reclutamento delle professioni sanitarie; b) art. 6, per il conferimento di incarichi di lavoro autonomo; c) art. 2 per il conferimento di incarichi individuali a tempo determinato al personale sanitario ed ai medici in possesso dei requisiti previsti dall'ordinamento per l'accesso alla dirigenza medica; d) art. 5 per l'incremento delle ore di specialistica ambulatoriale; e) art. 8 per la costituzione di unità speciali di continuità assistenziale.
Nell'ultimo triennio, il livello del fabbisogno sanitario nazionale ha proseguito il progressivo trend di riduzione degli incrementi, come originariamente stabiliti nel Patto per la Salute 2014-2016 per il triennio di riferimento, che in ogni caso faceva salve eventuali modifiche necessarie in relazione al conseguimento degli obiettivi di finanza pubblica e in seguito a variazioni del quadro macroeconomico. Infatti, limitandosi a considerare il fabbisogno fissato dal Patto per l'ultimo anno del triennio, vale a dire il 2016, che riportava un importo di 115.444 milioni, si evince che il fabbisogno sanitario confermato per il 2019 dal presente disegno di legge di bilancio, si attesta ad un livello inferiore (114.435 milioni), se confrontato a quello di tre anni prima.
La progressiva riduzione degli incrementi è principalmente ascrivibile al contributo aggiuntivo che le regioni (segnatamente a statuto ordinario) hanno dovuto assicurare alla finanza pubblica nel corso degli anni dal 2015 al 2018, con una serie di atti concordati a livello di Conferenza Stato-regioni. In proposito si ricorda, da ultimo, l'Intesa dell'11 febbraio 2016, che ha rideterminato in 113.063 milioni per il 2017 e 114.998 milioni tale livello, successivamente ridotto dalla legge di bilancio 2017 (L. 323/2016, art. 1, co. 392) a 113.000 milioni di euro per il 2017 e 114.000 milioni di euro per il 2018. Per il 2019 il livello del finanziamento era stato fissato in 115.000 milioni di euro.
Tuttavia, a causa del mancato contributo delle autonomie speciali agli obiettivi di finanza pubblica (contributo previsto dal sopra citato co. 392 della legge di bilancio 2017, da stabilirsi mediante sottoscrizione di singoli accordi con lo Stato – poi non raggiunti – entro il 31 gennaio 2017 in attuazione dell'art. 1, co. 680, L. 208/2015), il decreto 5 giugno 2017 ha nuovamente rideterminato il livello del fabbisogno sanitario nazionale, stabilendo ulteriori riduzioni: 423 milioni per il 2017 e 604 milioni a decorrere dal 2018.
La tabella che segue ricapitola pertanto gli importi a legislazione vigente del livello di finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale, considerando ulteriori (residuali) incrementi e riduzioni dovuti a successivi atti normativi:
Finanziamento Fabbisogno sanitario nazionale
Art.1, co. 392, L.323/2016 (L.B. 2017),
in base a Intesa CSR 11 febbraio 2016 e
in attuazione art. 1, co. 680, L. 208/2015 (L. S. 2016).
D.I. MEF – Salute 5 giugno 2017:
riduzione a carico del RSO,
considerati i mancati accordi dello Stato
con le autonomie speciali.
Art. 18-bis, co. 3, DL. 148/2017 (L.172/2017):
incremento del limite di fatturato di alcune farmacie (tra cui quelle rurali)
per l'applicazione delle misure di sconto obbligato.
Art. 1, co. 435, L. 205/2017 (L.B. 2018):
incremento (dal 2019) per valorizzare,
con una compensazione alle riduzioni del trattamento accessorio dei dirigenti,
il personale della dirigenza medica, sanitaria e veterinaria.
Art. 1, co. 827, L. 205/2017 ulteriore riduzione (dal 2018)
finanziamento della regione Friuli Venezia Giulia
per superamento degli Ospedali psichiatrici giudiziari.
Art. 9, L. 4/2018
che incrementa (dal 16 febbraio 2018)
il livello del fabbisogno per assistenza minori orfani di crimini domestici.
Elaborazione su dati ricavati dagli atti normativi richiamati
Come evidenziato in tabella, il livello del finanziamento del fabbisogno sanitario è stato decurtato, principalmente a causa del contributo aggiuntivo che le regioni hanno dovuto assicurare alla finanza pubblica.
Con riferimento alla legittimità dei tagli lineari della spesa sanitaria, imposti dalla normativa statale, si segnala la sentenza della Corte Costituzionale n. 169 del 2017 con la quale vengono respinte alcune impugnative regionali per pretesa violazione del principio di leale collaborazione. In proposito, la Corte richiama la propria sentenza n. 65 del 2016 che, oltre a riconoscere che l'imposizione di risparmi di spesa rientra a pieno titolo nell'esercizio statale della funzione di coordinamento della finanza pubblica, purchè in un ambito temporalmente definito, argomenta come il meccanismo legislativo dei tagli lineari non impone di effettuare riduzioni di identica dimensione in tutti i settori, ma di intervenire in ciascuno di questi, limitandosi ad individuare un importo complessivo di risparmio e lasciando alle Regioni il potere di decidere l'entità dell'intervento in ogni singolo ambito.
A conferma della coerenza della giurisprudenza della Corte, la sentenza n. 103 del 2018 ha dichiarato l'illegittimità costituzionale della norma statale che, in frontale contrasto con il principio di transitorietà, ha prorogato per la seconda volta una misura di riduzione della spesa sanitaria delle Regioni, dilatandone la durata di un ulteriore anno (fino al 2020) e di fatto estendendo a sei anni l'arco temporale della stessa misura, originariamente prevista per il quadriennio dal 2015 al 2018. L'estensione dell'ambito temporale di precedenti manovre, secondo la Corte, "potrebbe sottrarre al confronto parlamentare la valutazione degli effetti complessivi e sistemici di queste ultime in un periodo più lungo (sentenza n. 169 del 2017)".
Inoltre, con sentenza n. 103 del 2018, la Corte ha colto l'occasione per sottolineare come non rispettoso del principio di leale collaborazione il rifiuto, da parte delle autonomie speciali, della sottoscrizione degli accordi bilaterali con lo Stato per sancire il loro contributo al risanamento del settore sanitario, determinando un'ulteriore riduzione del livello del fabbisogno sanitario nazionale a carico delle regioni a statuto ordinario.
Per ulteriori approfondimenti vedi anche Le fonti del finanziamento del Servizio sanitario nazionale.
L'articolo 5, comma 1, del decreto legge 162/2019 (c.d. Proroga termini) estende al 2020 la possibilità di ripartire le risorse accantonate per le quote premiali da destinare alle regioni virtuose, tenendo conto dei criteri di riequilibrio indicati dalla Conferenza delle regioni e delle province autonome. La misura percentuale della quota premiale è pari allo 0,25 per cento delle risorse ordinarie previste per il finanziamento del Servizio sanitario nazionale.
A decorrere dal 2012, l'art. 2, comma 67- bis della legge 191/2009 ha previsto forme premiali per le regioni virtuose in cui fosse stata istituita una Centrale regionale per gli acquisti e si fosse provveduto all'aggiudicazione di procedure di gara per l'approvvigionamento di beni e servizi. La misura percentuale della quota premiale corrisponde allo 0,25 per cento delle risorse ordinarie per il finanziamento del Servizio sanitario nazionale.
Dal 2014, è stato previsto, in via transitoria, con norma ripetutamente prorogata, che in vista della proposta di riparto delle risorse finanziarie del Fondo sanitario nazionale (FSN) per l'anno di riferimento, vengano tenuti in conto, per il riparto delle quote premiali, i criteri di riequilibrio indicati dalla Conferenza delle regioni e delle province autonome. Tale norma è stata estesa agli anni 2015, 2016, 2017, 2018 e da ultimo al 2019 con l' art. 13, comma 2, D.L. 30 aprile 2019, n. 35 (c.d. Decreto Calabria). Le proroghe si sono rese necessarie in quanto non è stato ancora adottato il decreto di cui al primo periodo del già citato art. 2, comma 67- bis, della legge 191/2009. Tale decreto interministeriale Economia/Salute, che avrebbe dovuto essere adottato entro il 30 novembre 2011 previa intesa con la Conferenza Stato- regioni, dovrà infatti stabilire le forme premiali, da ripartire fra le regioni virtuose, a valere sulle risorse ordinarie previste dalla legislazione vigente per il finanziamento del Ssn.
I contratti di formazione medica
La legge di bilancio 2020 (Legge n. 160 del 2019), al comma 271 dell'art. 1, ha ulteriormente incrementato i contratti di formazione specialistica dei medici mediante l'aumento delle risorse previste dall'autorizzazione di spesa di cui al comma 521, art. 1, della legge di bilancio 2019 (Legge 145/2018) allo scopo di prevederne un aumento a regime stimato in 900 borse di specializzazione.
Tali risorse erano andate ad incrementare l'autorizzazione di spesa già prevista all'articolo 1, comma 252, della L. 208/2015 (legge di stabilità per il 2016), che a sua volta aveva disposto un incremento degli stanziamenti aventi la medesima finalità ai sensi dell'art. 1, comma 424 della L. n. 147/2013 (legge di stabilità 2014), diretti ad aumentare le risorse a legislazione vigente ascrivibili al Titolo VI del D.Lgs. 368/1999 che ha attuato, per quanto qui interessa, alcune direttive comunitarie in materia di circolazione dei medici, relativo alla loro formazione specialistica.
Inoltre, il comma 518, art. 1, della citata legge di bilancio 2019 ha previsto l'integrazione, con la finalità di attivare ulteriori borse di studio per i medici di medicina generale che partecipano ai corsi di formazione specifica, delle disponibilità vincolate sul fondo sanitario nazionale per un importo di 10 milioni di euro, a decorrere dal 2019. L'incremento rappresenta comunque un limite di spesa.
La successiva tabella evidenzia i rispettivi incrementi delle risorse stanziate per i contratti di formazione medica specialistica previsti dai diversi atti normativi richiamati:
Finanziamento borse di formazione medica specialistica
2023 e ss.
Legislazione vigente ex D.Lgs. 368/1999 Tit. VI, di cui:
Art. 1, co. 424, L. 147/2013
Art. 1, co. 252, L. 208/2015
Legge di bilancio n. 145/2018 (art. 1, comma 521)
Legge di bilancio n. 160/2019 (art. 1, comma 271)
824,134
826,995
Elaborazione su dati ricavati dagli atti normativi richiamati.
I contratti cui fa riferimento la norma sono disciplinati all'articolo 37 del citato D.Lgs. 368/1999, nell'ambito della disciplina della formazione dei medici specialisti. In base a questa disciplina, i medici specializzandi stipulano uno specifico contratto annuale di formazione specialistica (che non dà in alcun modo diritto all'accesso ai ruoli del SSN e dell'università o della ASL ove si svolge la formazione), finalizzato esclusivamente all'acquisizione delle capacità professionali inerenti al titolo di specialista, mediante frequenza programmata delle attività didattiche e svolgimento di attività assistenziali, conformemente anche alle indicazioni comunitarie.
I contratti di formazione sono stipulati dai medici specializzandi con l'università ove abbia sede la scuola di specializzazione e con la regione nel cui territorio abbiano sede le aziende sanitarie le cui strutture siano parte prevalente della rete formativa della scuola di specializzazione.
All'incremento dei contratti di formazione specialistica che intendono migliorare la copertura dei ruoli della funzione medica del Servizio sanitario, si affianca uno specifico intervento volto a garantire una rappresentanza degli specializzandi dei profili professionali sanitari diversi da quello di medico, in aggiunta alla rappresentanza eletta dei medici in formazione specialistica. Infatti, i commi 470-472, articolo 1, della citata legge di bilancio per il 2020, dispongono l'istituzione con una spesa annua di 3 milioni di euro dal 2020, di una tecnostruttura per supportare le attività dell'Osservatorio nazionale e degli Osservatori regionali per la formazione medica specialistica di cui agli articoli 43 e 44 del D.Lgs. 17 agosto 1999, n. 368, nonché all'estensione delle competenze dello stesso Osservatorio nazionale - con conseguente cambio della sua denominazione in ''Osservatorio nazionale per la formazione sanitaria specialistica''-, con riferimento alle scuole di specializzazione destinate alla formazione degli ulteriori profili professionali sanitari.
Si ricorda che nella normativa finora vigente, l'Osservatorio nazionale è composto da:
a) tre rappresentanti del Ministero dell'istruzione, dell'università e della ricerca scientifica;
b) tre rappresentanti del Ministero della salute;
c) tre presidi della facoltà di medicina e chirurgia, designati dalla Conferenza permanente dei rettori;
d) tre rappresentanti delle regioni, designati dalla Conferenza permanente dei presidenti delle regioni e delle province autonome di Trento e Bolzano;
e) tre rappresentanti dei medici in formazione specialistica, eletti fra gli studenti iscritti alle scuole di specializzazione con modalità definite con decreto del Ministro dell'istruzione, dell'università e della ricerca scientifica. Una norma transitoria - tuttora in corso di applicazione - prevede che, fino alla data dell'elezione dei rappresentanti, facciano parte dell'Osservatorio tre medici in formazione specialistica (uno per ciascuna delle tre aree funzionali cui afferiscono le scuole di specializzazione) nominati, su designazione delle associazioni nazionali di categoria maggiormente rappresentative, dal Ministro della salute, d'intesa con il Ministro dell'istruzione, dell'università e della ricerca scientifica.
In aggiunta, viene autorizzata una spesa di 3 milioni di euro nell'anno 2020 e di 2 milioni annui dal 2021 da destinare all'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AGENAS), per il supporto alle attività del Ministero della salute e delle regioni concernenti la definizione del fabbisogno di medici e professionisti sanitari, nonché per il supporto all'Osservatorio nazionale ed agli Osservatori regionali summenzionati e per lo sviluppo e l'adozione di metodologie e strumenti per la definizione di una distribuzione dei posti relativi ai corsi di medicina e chirurgia e delle professioni sanitarie e alle scuole di specializzazione di area sanitaria rispondenti alle effettive esigenze del Servizio sanitario nazionale.
Da notare che il comma 859 della citata legge di bilancio 2020 ha inoltre disposto che per l'ammissione di medici alle scuole di specializzazione di area sanitaria, riordinate ed accreditate ai sensi dei decreti ministeriali D.M. n. 68 del 4 febbraio 2015 e D.M. n. 402 del 13 giugno 2017, è autorizzata l'ulteriore spesa di 25 milioni di euro per ciascuno degli anni 2020 e 2021 e di 26 milioni di euro a decorrere dall'anno 2022.
Per gli approfondimenti riguardo il nuovo esame di abilitazione per l'esercizio della professione medica disposto dal DM. 9 maggio 2018, n. 58 e la proroga dell'entrata in vigore dello stesso al 2021 ai sensi dell'articolo 12, comma 1, del D.L. 35/2019 (L. 60/2019) al fine di consentire agli Atenei una migliore organizzazione degli esami di Stato, si rinvia al paragrafo Misure relative al personale medico e sanitario, nell'ambito del tema Professioni sanitarie e organizzazione del Servizio sanitario nazionale.