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Timestamp: 2019-08-19 00:21:16
Document Index: 136618604

Matched Legal Cases: ['§ 282', '§ 282', '§ 24', '§ 24', '§ 33', '§ 24', '§ 23', '§ 62']

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Müttergenesungskur - Vorsorgemaßnahme
Gemeinsame Rundschreiben vom 09.12.1988, vom 21.12.1999, vom 26.11.2003 und vom 09.03.2007
Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation durch den Vorstand des GKV-Spitzenverbandes als Richtlinie nach § 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V, aktuelle Fassung vom 05.07.2018
Die Krankenkasse kann für Mütter und Väter auch Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder in einer gleichartigen Einrichtung erbringen. Die Leistung kann auch in Form einer Mutter- bzw. Vater-Kind-Maßnahme erbracht werden.
Am 06.02.2012 wurde die Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation durch den Vorstand des GKV-Spitzenverbandes als Richtlinie nach § 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V beschlossen und ist für die Medizinischen Dienste und Krankenkassen verbindlich. Darin wird klargestellt, dass komplexe Leistungen nach §§ 24, 41 SGB V nur stationär erbracht werden können, Ergänzungen und Konkretisierungen der Ausführungen zur Bedeutung umwelt- und personenbezogener sowie mütter-/väterspezifischer Kontextfaktoren, die Veranschaulichung des Begutachtungsablaufs durch Darstellung von Algorithmen sowie die Klarstellung, dass Rentenversicherungsträger keine Mutter-/Vater-Kind-Leistungen erbringen.
Bewilligung einer Vorsorgemaßnahme
Nach § 24 SGB V werden medizinische Vorsorgeleistungen für Mütter mit der Zielsetzung gewährt, eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen. Das bedeutet, dass der Allgemeinzustand der Versicherten so labil sein muss, dass bei künftig gleichbleibender beruflicher und sonstiger Belastung der Ausbruch einer Krankheit nicht auszuschließen ist. Das gilt sowohl für körperliche als auch seelische Gesundheitsgefährdungen.
Mütter sind insbesondere durch problematische und krisenbedingte Situationen zusätzlichen Belastungen ausgesetzt. Das gilt sowohl für erwerbstätige als auch für nicht erwerbstätige Frauen. In einer solchen belastenden Lage befinden sich z.B. Alleinerziehende, von Arbeitslosigkeit Betroffene sowie Frauen mit suchtkranken Angehörigen, behinderten Kindern oder pflegebedürftigen Angehörigen. Ehe- und Erziehungsprobleme können zu Dauerkonflikten mit entsprechenden gesundheitlichen Folgen führen.
Diese vielfältigen Formen von Störungen und Erkrankungen müssen in einem psychosomatischen Gesamtzusammenhang gesehen werden. Bei der Erstellung des Therapieplans werden die Zusammenhänge zwischen körperlicher, geistiger und seelischer Belastung berücksichtigt und den Frauen verdeutlicht.
Die Einrichtungen des Müttergenesungswerkes stehen für Vorsorgekuren, insbesondere bei folgenden somatischen und psychosomatischen Indikationen, zur Verfügung:
Die Schwerpunktkuren sind ein Angebot, für das sich Frauen entscheiden können, aber nicht müssen. Genaue Hinweise auf Schwerpunktkuren sind dem jeweiligen MGW-Jahrbuch zu entnehmen, welches u.a. bei den Beratungs- und Vermittlungsstellen des Müttergenesungswerks erhältlich ist.
Die ärztliche Tätigkeit erfordert eine problemorientierte und ganzheitlich ausgerichtete Begleitung der Kurpatientin im diagnostischen und insbesondere im therapeutischen Bereich. Dabei arbeitet der Arzt eng mit den sonstigen medizinischen, sozialtherapeutischen und psychologischen Fachkräften im Sinne eines therapeutischen Teams zusammen.
Die sozialtherapeutische Leitung obliegt qualifizierten Fachkräften. Um den Gesundheitsstörungen und Erkrankungen der Mütter gerecht zu werden, steht ein umfangreiches Angebot an Betreuungs- und Therapiemaßnahmen unter Mitwirkung eines interdisziplinär besetzten Teams von Ärzten, Therapeuten, Psychologen und Pädagogen zur Verfügung. Damit wird bei psychosozialen Problemen Hilfestellung geleistet, wie z.B. in Fragen der Partnerschaft, Erziehung, Familie, Gesundheit und Krankheit.
Die Heilmittel sind nach der Indikation der einzelnen Einrichtung ausgerichtet. Sie können extern und intern vorgehalten werden. Als Heilmittel werden insbesondere angeboten:
aktive und passive Bewegungs- und Übungstherapie mit den verschiedenen Formen der Gymnastik und Krankengymnastik und
Ziel der gesundheitsfördernden Maßnahmen ist es, einen bewussteren Umgang mit der Gesundheit herzustellen und krankheitsbestimmende Verhaltensweisen der Menschen (z.B. Rauchen, ungesunde Ernährung, Medikamentenmissbrauch) zu ändern. Eine Verhaltensänderung kann nur durch Informationen und Einübung erreicht werden. Dabei muss dem Patienten deutlich werden, dass die Bewältigung der Gesundheits- und Krankheitsprobleme primär seine eigene persönliche Aufgabe ist, die ihm nicht abgenommen werden kann, für die ihm aber Hilfen vermittelt werden können.
4.1 Bewilligung einer Vorsorgemaßnahme
Maßnahmen zur medizinischen Vorsorge für Mütter und Väter sind bei der Krankenkasse zu beantragen. Die Krankenkasse trifft die Entscheidung über die Leistungsgewährung nach pflichtgemäßem Ermessen.
Bei der Ausübung ihres Ermessens hat die Krankenkasse die in § 33 SGB I enthaltenen Grundsätze zur Ausgestaltung vor Rechten und Pflichten zu berücksichtigen. Das bedeutet u.a., dass die persönlichen Verhältnisse der Mutter, ihr Bedarf und ihre Leistungsfähigkeit zu berücksichtigen sind und ihren Wünschen entsprochen werden soll, soweit sie angemessen sind.
Eine Wiederholungsmaßnahme zur medizinischen Vorsorge kann grds. nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung der letzten Maßnahme gewährt werden. Dabei sind auch Maßnahmen anderer Sozialleistungsträger zu berücksichtigen, die unter derselben Zielsetzung erbracht wurden (bei Müttergenesungskuren z.B. Heilverfahren der Rentenversicherungsträger bzw. der landwirtschaftlichen Alterskasse).
4.3 Maßnahmendauer und Zuzahlungen
Die Maßnahmen des Müttergenesungswerkes sind grds. auf drei Wochen ausgerichtet. Das entspricht auch dem gesetzlichen Rahmen, wonach die Dauer von Maßnahmen zur medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation von Müttern längstens drei Wochen betragen soll (§ 24 Abs. 2 SGB V). Eine Verlängerung ist im Einzelfall möglich, wenn sie medizinisch begründet ist.
Übernimmt die Krankenkasse nach § 23 Abs. 1 SGB V die Kosten für eine medizinische Vorsorgemaßnahme für Mütter oder Väter, ist eine Zuzahlung von 10,00 EUR je Kalendertag an die Einrichtung zu zahlen, die diese Zuzahlung an die Krankenkasse weiterleitet.
Ist die Belastungsgrenze erreicht, so ist eine Befreiung von der Zuzahlung unter der Voraussetzungen des § 62 SGB V möglich.
Zu Heilmitteln, die in den Einrichtungen des Müttergenesungswerkes abgegeben werden oder von den ortsansässigen Vertragspartnern mit der Einrichtung des Müttergenesungswerkes abgerechnet werden, ist eine Zuzahlung nicht zu leisten.
Das Muster 64 orientiert sich hinsichtlich der Struktur am Muster 61, soweit dies für den Vorsorgebereich Relevanz hat. Bei der Auflistung der Kontextfaktoren unter II. C., die u.a. zur Abbildung der Vorsorgebedürftigkeit erforderlich sind und sowohl die externen (Umweltfaktoren) als auch internen Einflussfaktoren (personbezogene Faktoren) umfassen, wurden die mütter- /väterspezifischen Problemkonstellationen besonders berücksichtigt. Bei Müttern und Vätern können die Kontextfaktoren aufgrund der Erziehungsverantwortung eine besondere mütter-/väterspezifische Belastung entfalten und damit in eine mütter-/väterspezifische Problemkonstellation münden. Im Abschnitt V. Zuweisungsempfehlungen ist unter dem Punkt B. die Mitaufnahme von Kindern anzugeben. Wenn beim Kind eine Behandlungsnotwendigkeit vorliegt, ist das Ärztliche Attest (Muster 65) auszufüllen, um eine Behandlungsbedürftigkeit, chronische Erkrankung, Behinderung oder psychische Auffälligkeit des Kindes anzuzeigen.