Source: http://www.suseso.cl/612/w3-article-36415.html
Timestamp: 2019-09-19 21:31:38
Document Index: 392128152

Matched Legal Cases: ['artículo 201', 'artículo 156', 'Artículo 201', 'artículo 189', 'artículo 201', 'artículo 201', 'artículo 201', 'artículo 189', 'artículo 194', 'artículo 201', 'artículo 201', 'artículo 201']

SUSESO. Normativa y jurisprudencia - Dictamen 14786-2010
Dictamen 14786-2010
Fuentes: D.S. N° 3, de 1984, del Ministerio de Salud; D.F.L. N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud
Concordancia con Oficios: Oficios Ords. N°s 43950, de 8 de septiembre de 2009; 2153, de 12 de enero de 2010, todos de la Superintendencia de Seguridad Social Oficio Ord. N° 316, de 27 de enero de 2010, de la Superintendencia de Salud
1.- Esa ISAPRE solicitó a este Organismo la revisión del Ordinario N°43.950, de 8 de septiembre de 2009, mediante el cual instruyó a la Subcomisión de Medicina Preventiva e Invalidez Metropolitana Norte, ordenar a esa ISAPRE la autorización de las licencias médicas (electrónicas) N°s. 71067-9, 75936-8 y 80.472-7, de su afiliado, don Marcelo Tobar Muñoz, por un total de 44 días, a contar del 12 de mayo de 2009, por considerar que se justificaban médicamente.
Señala que con independencia de la justificación médica del reposo prescrito al interesado, existe una sentencia arbitral dictada por el señor Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, en calidad de Juez Arbitro, en la Causal Rol: 20.439-2008, ejecutoriada, de 19 de mayo de 2009, que rechazó la demanda interpuesta por el aludido trabajador en contra de esa ISAPRE, que declaró ajustado a derecho el término de su contrato de salud, toda vez que, sin mediar una justa causa de error, al momento de suscribir la "Declaración de Salud", omitió declarar como enfermedad preexistente el cuadro clínico "Trastorno de pánico".
Añade que acorde a lo establecido en el inciso tercero del artículo 201 del D.F.L. N°1, de 2005, el contrato de salud de dicha persona solamente pudo mantenerse vigente hasta la notificación del aludido fallo, hecho ocurrido el 3 de junio de 2009, fecha en que el Sr., hacía uso de la licencia médica N°75936-8, emitida por 14 días, a contar del 27 de mayo de 2009, la que consecuentemente con lo anterior, fue reducida.
Expresa que de acuerdo a lo señalado y teniendo presente que el Sr., no se afilió a otra ISAPRE, a contar del 4 de junio de 2009, pasó a ser automáticamente beneficiario de FONASA, conforme a lo dispuesto por el artículo 156 del citado D.F.L. N°1.
2.- Al respecto, se debe señalar que el Artículo 201, del D.F.L. N°1, dispone en los cuatro numerales de su inciso primero, las causales de incumplimiento del contrato por parte del cotizante, por las que la ISAPRE puede poner término al respectivo contrato de salud.
El inciso segundo de dicho artículo dispone que "Para ejercer la facultad establecida en el inciso precedente, la Institución de Salud Previsional deberá comunicar por escrito tal decisión al cotizante, caso en el cual los beneficios, con excepción de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas, seguirán siendo de cargo de la Institución, hasta el término del mes siguiente a la fecha de su comunicación o hasta el término de la incapacidad laboral, en caso de que el cotizante se encuentre en dicha situación y siempre que este plazo sea superior al antes indicado. Lo anterior, sin perjuicio de lo dispuesto en la letra h) del artículo 189 de esta Ley."
Por su parte, el inciso tercero del mismo artículo 201, dispone que "El cotizante podrá reclamar a la Superintendencia de esta decisión, dentro del plazo de vigencia de los beneficios indicados en el inciso anterior. Efectuado el reclamo, se mantendrá vigente el contrato hasta la resolución de éste, con excepción de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas.
Teniendo presente que para pronunciarse respecto de la solicitud de reconsideración efectuada por esa ISAPRE, es necesario establecer la interpretación y preferencia de normas relativas a la vigencia de un contrato de salud previsional, se solicitó a la Superintendencia de Salud, un pronunciamiento respecto al sentido y alcance de los incisos segundo y tercero del artículo 201 del D.F.L. N°1, de 2005, del Ministerio de Salud.
Al respecto, la Superintendencia de Salud ha dado respuesta a dicha solicitud, señalando que en la expresión "beneficios" utilizado por el artículo 201, del D.F.L. N°1, al no distinguir, debe entenderse que se incluyen todos los beneficios, es decir, los pactados en el contrato conforme al inciso segundo del artículo 189 y los beneficios obligatorios que preceptúa tanto dicha norma como el artículo 194 del mismo cuerpo legal, entre ellos los subsidios por incapacidad laboral.
En lo que dice relación con la preeminencia que tendría la norma de extensión contractual del inciso segundo el artículo 201 por sobre la del inciso tercero de la misma norma, señala que las sentencias del Tribunal respecto del término de un contrato de salud son meramente declarativas, puesto que se limitan a refrendar o rechazar una decisión que ya ha adoptado previamente una ISAPRE. Ello, pues si dicha situación no se reclama oportunamente por el afiliado, la decisión de la institución produce sus efectos en cualquiera de los plazos indicados en el inciso segundo del artículo 201 ya referido, sin requerir autorización o aprobación previa de autoridad alguna. Es decir, los efectos de una sentencia que ratifica el término del contrato de salud, son los mismos que produce esa determinación cuando es adoptada por la ISAPRE. Por ende, el término de la relación contractual queda establecido y nace el derecho de desahucio para la ISAPRE que adopta la decisión por alguna causal legal, pero sus efectos deben necesariamente aplazarse al tratarse de una situación excepcional que no sólo prevé directamente la ley, sino que además constituye un derecho esencial del sistema de Seguridad Social.
Finalmente y en relación a los efectos de la sentencia del juicio arbitral iniciado por el Sr., ellos regirán desde la fecha de la notificación del fallo respectivo sólo en el evento que el cotizante cuyo contrato termina no se encuentre afecto a licencia médica, ya que en tal caso, el término de la relación contractual deberá diferirse hasta el término de dicho reposo, ya sea definitivamente o por discontinuidad de sus licencias médicas, cuestión que corresponde determinar a esta Superintendencia.
3.- Por su parte, se requirió un informe al Departamento Médico de esta Superintendencia, el que ha señalado que de acuerdo a la revisión de los antecedentes del expediente de don , las licencias Nºs. 71067, 75936 y 80482 emitidas por un período continuo de 44 días a contar de 12 de mayo de 2009 fueron extendidas por la doctora con el diagnóstico F.32.2, que corresponde en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) a "Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos" y no corresponden a la enfermedad determinada como "pre-existencia", la cual: "Trastorno de pánico" corresponde al código F41.0.
En consecuencia, teniendo presente lo dispuesto por el inciso segundo del artículo 201 del D.F.L. N°1, la interpretación efectuada por la de la Superintendencia de Salud y lo informado por el Departamento Médico de esta Superintendencia, se rechaza la solicitud de reconsideración efectuada por esa ISAPRE y se confirma lo dictaminado mediante el Ordinario N°43.950, de 8 de septiembre de 2009, por el que se instruyó a la Subcomisión Norte de la COMPIN de la Región Metropolitana, ordenar a esa ISAPRE la autorización de las licencias médicas (electrónicas) N°s. 71067-9, 75936-8 y 80.472-7, de su afiliado, don, por 44 días, a contar del 12 de mayo de 2009