Source: http://www.tsb-bst.gc.ca/fra/divulgation-disclosure/verification-audit/2006-2007/ia_af.asp
Timestamp: 2018-08-16 04:21:13+00:00
Document Index: 8660007

Matched Legal Cases: ["l'article 19", "l'article 34", "l'article 34", "l'article 33", "l'article 34", "l'article 34", "l'article 33", "l'article 34", "l'article 34", "l'article 33", "l'article 34"]

RAPPORT DE VÉRIFICATION DE L'OPTIMISATION DES RESSOURCES ENQUÊTE SUR L'ACCIDENT D'AVION D'AIR FRANCE
2.1	Établissement des coûts liés à l'enquête
2.2	Gestion de l'organisme aux fins de la réalisation d'enquêtes
2.3	Responsabilités relatives à l'enquête
III.	OBJET DE LA VÉRIFICATION ET OBJECTIFS VISÉS
V.	OBSERVATIONS RELATIVES À LA VÉRIFICATION
5.1	Conformité aux lois, politiques et procédures
5.1.1 Politiques, normes et procédures orientant la
mise en application de la Loi sur le BCEATST
5.1.2 Attribution des pouvoirs des enquêteurs à de nouveaux employés
5.1.3 Application de la Loi sur la gestion des finances publiques
5.2	Recours à une approche intègre et prudente
5.2.1 Établissement d'un budget pour une enquête sur un accident
5.2.2 Exercice d'une diligence raisonnable quant à la
gestion des coûts engagés pendant la tenue d'une enquête
5.2.3 Gestion du temps supplémentaire
5.2.4 Gestion de tous les autres éléments importants
durant l'étape du travail sur le terrain
5.2.5 Respect des exigences en matière de santé et sécurité au travail
5.3	Bien-fondé des pratiques et contrôles de gestion
5.3.1 La participation des agents administratifs aux étapes
de déploiement et du travail sur le terrain
5.3.2 Outils et ressources mis à la disposition des enquêteurs
5.3.3 Utiliser la liste de l'équipe d'enquête pour s'assurer que les
enquêteurs sont bien préparés pour la prochaine enquête majeure
5.3.4 Le BST améliore constamment son processus d'enquête
5.3.5 Gestion des priorités après l'étape du travail sur le terrain
5.3.6 Mise en oeuvre d'un processus de rétroaction à la fin de l'enquête
5.3.7 Maintien de communications horizontales pendant l'enquête
5.3.8 Fourniture de services de soutien fonctionnel pendant l'enquête
VI.	RÉSUMÉ DES RECOMMANDATIONS
VII.	RÉPONSE DE LA DIRECTION
Le Bureau de la sécurité des transports (BST) a procédé à une vérification de l'optimisation des ressources mobilisées pour l'enquête sur l'accident d'avion d'Air France, en accordant une attention particulière à l'étape de l'ouverture de l'enquête et à celle du travail sur le terrain afin de s'assurer que le processus employé pour réaliser des enquêtes sur des accidents majeurs est efficace, qu'il est conforme aux lois pertinentes régissant ce genre d'activité et qu'il mise suffisamment sur des principes d'économie tout en favorisant l'avancement de la sécurité des transports. Pour évaluer ce processus, les vérificateurs se sont servis de l'enquête sur l'accident d'avion d'Air France. Cet accident est survenu le 2 août 2005 et pour l'enquête s'y rapportant, le BST a mobilisé environ 35 employés, enquêteurs, préposés au soutien administratifs et spécialistes de la technologie de l'information et des relations avec les médias. Environ 45 observateurs, qui provenaient des rangs d'Air France, d'Airbus, du BEA, de la FAA, du NTSB, de NavCan et d'autres organismes, ont apporté leur concours à la tenue de cette enquête.
La vérification a permis d'établir que l'enquête sur l'accident d'avion d'Air France a été menée en conformité avec la Loi sur le bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports, la Loi sur la gestion des finances publiques et les politiques et procédures internes en vigueur au BST. Cela dit, les vérificateurs estiment que ces procédures internes pourraient être améliorées afin de consolider les contrôles effectués pour déterminer comment sont attribuées aux enquêteurs les tâches faisant intervenir l'exercice de leurs pouvoirs, et aussi en ce qui concerne le contrôle financier de certaines dépenses au regard du budget d'enquête.
La vérification a également révélé que l'enquête a été gérée avec probité et prudence. L'enquêteur désigné et l'enquêteur désigné adjoint ont démontré leur capacité à gérer les activités liées à l'enquête et ils ont su bien gérer les coûts engagés. Malgré cela, les vérificateurs ont fait un certain nombre de recommandations qui pourraient permettre au BST de mieux effectuer certains contrôles relatifs à des activités telles que la préparation des budgets et l'établissement des coûts (temps supplémentaire, etc.).
Les vérificateurs ont reconnu, enfin, que le BST améliore constamment son processus d'enquête et cherche des façons d'accomplir ses fonctions et de s'acquitter de ses responsabilitéés d'une manière efficace. Cela dit, certains aspects de ses activités pourraient être améliorés, soit l'utilisation de la liste de l'équipe d'enquête, la participation des agents administratifs à l'étape du travail sur le terrain lors d'une enquête majeure, la gestion des priorités à compter du moment où débute cette étape jusqu'au moment où tous les groupes sont prêts à déposer leur rapport, et l'établissement formel d'un processus de rétroaction pour les enquêtes moins importantes.
Dans l'ensemble, les vérificateurs jugent, après avoir évalué la façon dont l'enquête sur l'accident d'Air France a été réalisée, que les ressources mises à contribution pour le compte du BST aux fins de cette opération ont été gérées de façon optimale. De plus, le Bureau a fait preuve de professionnalisme quand est venu le moment de constituer une équipe d'enquête, et le lendemain de l'accident, tout était déjà fonctionnel au centre de coordination de l'enquête dès le début de la matinée, alors qu'on se trouvait en plein coeur de la saison des vacances estivales. L'enquête a été menée rondement et il n'a fallu que dix jours pour réaliser les étapes d'ouverture de l'enquête et du travail sur le terrain. Le rapport d'enquête initial a été déposé en juillet 2006 et on s'attend à ce que le rapport final devienne public au début de 2007.
Le Bureau de la sécurité des transports (BST) a procédé à une vérification de l'optimisation des ressources mobilisées pour l'enquête sur l'accident d'avion d'Air France, en accordant une attention particulière à l'étape de l'ouverture de l'enquête et à celle du travail sur le terrain. Cette vérification a été effectuée après que la direction du BST eut laissé entendre au Secrétariat du Conseil du Trésor qu'un tel exercice permettrait de valider le processus employé pour les enquêtes sur des accidents majeurs. Le Conseil du Trésor avait approuvé le projet et financé la tenue de l'enquête.
Le présent rapport résume les conclusions relatives au plan de vérification présenté à la direction du BST et approuvé par elle au printemps 2006.
Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements maritimes, de pipeline, ferroviaires et aéronautiques. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'attribue ni ne détermine les responsabilitéés civiles ou pénales.
Environ 4 000 événements de transport sont signalés au BST chaque année. En moyenne, 100 de ces événements font l'objet d'une enquête durant l'exercice financier, le tout financé à même le budget de base du BST. Lorsqu'on s'attend à ce que le coût d'une enquête dépasse 50 000 $, le BST peut soumettre une présentation au Conseil du Trésor afin d'obtenir des fonds supplémentaires pour couvrir ces coûts. C'est ce qui s'est produit dans le cas de l'enquête sur l'accident d'avion d'Air France, considérée par le BST comme une enquête sur un accident majeur de catégorie 2. Le Conseil du Trésor a approuvé l'attribution d'un financement supplémentaire d'une valeur de 553 933 $ pour la tenue de cette enquête.
Le Bureau de la sécurité des transports a mis au point un processus d'enquête qui est documenté dans des manuels des opérations d'enquêtes, une liste de vérification en cas d'enquête majeure de la Direction des enquêtes (Air) et une liste de l'équipe d'enquête. Les enquêteurs sont nommés en conformité avec les dispositions du paragraphe 10 (4) de la Loi sur le BCEATST. Les employés du BST acquièrent les pouvoirs conférés à un enquêteur par l'article 19 de la Loi sur le BCEATST lorsqu'ils sont nommés à un poste assorti des tâches d'enquêteur. Avant qu'on ne leur confie des tâches dont l'exécution requiert l'exercice de tels pouvoirs, les employés doivent répondre aux exigences suivantes :
Suivre un cours reconnu traitant de la réalisation d'une enquête sur un accident (adapté selon le mode) et une formation interne sur la méthodologie, les normes et les pratiques d'enquête du BST;
Acquérir suffisamment d'expérience (sous supervision) en matière de réalisation d'enquêtes, et démontrer que l'on a les connaissances et les compétences nécessaires pour accomplir efficacement et par soi-même les tâches liées à une enquête;
Suivre tous les autres cours exigés par la direction concernée.
Le directeur des enquêtes doit s'assurer que l'employé ne se verra pas confier des tâches pour lesquelles il devra exercer les pouvoirs d'un enquêteur avant que les exigences précitées en matière de formation et d'expérience n'aient été satisfaites.1 Le Système d'information sur la sécurité aérienne (SISA) et le nouveau Projet d'amélioration de la gestion de l'information et le lien entre les enquêtes (AGILE) du BST sont deux systèmes utilisés pour gérer l'information relative aux enquêtes et, du même coup, pour appuyer la tenue de ces enquêtes.
Un code de projet unique est attribué à toutes les enquêtes et dans le cas de certaines enquêtes sur des accidents majeurs, un centre de responsabilitéé distinct est aussi assigné. La grille de délégation des pouvoirs confère à l'enquêteur désigné le pouvoir précis de dépenser l'argent prévu dans le budget approuvé pour une enquête sur un accident majeur.
Le processus d'enquête, les manuels des opérations d'enquêtes et la liste de contrôle en cas d'accident majeur de la Direction des enquêtes (Air) forment ensemble la pierre d'assise du cadre de contrôle de gestion utilisé pour la réalisation d'enquêtes.
Le tableau qui suit contient de l'information sur le budget final établi pour la réalisation de l'enquête sur l'accident d'avion d'Air France, et sur les coûts réels engagés aux fins de cette enquête jusqu'à maintenant.
Résumé financier établi en fonction du budget final et des coûts réels liés à l'enquête sur l'accident d'avion d'Air France
DÉTAIL DES COÛTS EN DOLLARS BUDGET FINAL COÛTS RÉELS EN DATE DU
17 OCT. 20062
Personnel (temps supplémentaire) 240 100 $ 230 284 $
Transport et communications 135 700 143 738
Information 9 000 5 690
Services professionels 60 000 49 178
Frais de location 15 400 15 360
Montant brut de la présentation au CT 14 500 7 342
Montant brut de la présentation au CT 474 700 451 592
Programmes d'avantages sociaux (20 %) 48 020 46 ,057
Part représentée par les crédits demandés par le BST dans la présentation au CT 522 720 497 649
Logement (13%) 0 0
Montant TOTAL demandé dans la présentation au CT 522 720 $ 497 649 $
Un groupe d'à peu près 35 enquêteurs et employés de soutien a pris part à l'étape d'ouverture de l'enquête et à celle du travail sur le terrain. Un autre groupe de 45 observateurs ont participé aux travaux de l'équipe d'enquête en tant que représentants d'Air France, d'Airbus et d'autres organismes de sécurité de partout dans le monde (BEA, FAA, NTSB, NavCan, etc.).
Le Bureau de la sécurité des transports possède un directeur exécutif et il comprend deux directions générales (coordination des enquêtes et services intégrés). La Direction générale de la coordination des enquêtes comporte trois directions représentant les modes de transport (marine, rail / pipeline et air) et quatre divisions de soutien (direction de l'ingénierie, division de la macro-analyse, division de la performance humaine et section des publications et des services linguistiques).
Le bureau régional est la première unité du BST qui intervient lorsqu'un accident survient. Les bureaux régionaux sont organisés de manière à ce qu'il y ait toujours un agent en poste (24 heures par jour et sept jours par semaine). Conformément au Manuel des opérations d'enquête du BST, volume 2, partie 4, le bureau régional doit aviser l'administration centrale (AC) de tout événement important.3 Selon les circonstances, le directeur des enquêtes peut décider, de concert avec le chef des opérations d'enquête, de mettre sur pied une équipe d'enquête sur un accident majeur. En pareil cas, le directeur des enquêtes nomme, de concert avec le chef des opérations d'enquête, un enquêteur désigné et détermine la composition et l'organisation initiales de l'équipe d'enquête. Aussitôt que possible après l'accident et, habituellement, le jour suivant, un centre de coordination de l'enquête est établi au lieu de l'accident. Le nombre d'enquêteurs qui y sont dépêchés varie d'un à deux dans le cas d'une enquête relativement standard à 10 ou plus pour une enquête majeure.
L'étape de l'ouverture de l'enquête représente la période de temps qui s'écoule entre la prise de la décision de former une équipe d'enquête sur un accident majeur et l'arrivée de cette équipe au lieu de l'accident; l'étape du travail sur le terrain correspond à la période de temps qui s'écoule entre l'arrivée des membres de l'équipe d'enquête au lieu de l'accident et le retour de la majorité d'entre eux à leur lieu de travail habituel. La durée de cette étape va d'un jour à plusieurs mois. En règle générale, durant cette période, les membres :
sécurisent et examinent le lieu de l'accident;
examinent l'équipement, le véhicule ou l'épave;
interrogent des témoins et des employés d'entreprises et du gouvernement; colligent l'information pertinente; choisissent et prennent certains objets faisant partie de l'épave afin de pouvoir mieux les examiner;
examinent de la documentation;
déterminent les actes et les conditions potentiellement dangereux.
Des activités d'enquête élaborées ont lieu après que l'équipe du BST a quitté le lieu de l'accident. L'étape suivant le travail sur le terrain peut prendre plusieurs mois, selon l'envergure et la complexité de l'enquête. Lorsque cette étape est terminée, l'enquêteur désigné rédige un rapport d'enquête initial.
Le dépôt de ce rapport auprès du Bureau a pour effet d'amorcer l'étape de production du rapport de l'enquête. Le Bureau examine le rapport, lequel peut alors être approuvé, modifié ou retourné afin d'être retravaillé. Après que le rapport initial a été approuvé, un rapport préliminaire confidentiel est envoyé aux personnes et entreprises dont les intérêts sont peut-être visés dans le rapport, et qui sont les mieux placées pour juger de l'exactitude de son contenu. Ces personnes et entreprises ont ensuite le loisir de contester, de rectifier ou de récuser toute information qu'elles jugent inexacte ou indûment préjudiciable à leurs intérêts.
Ce processus vise à assurer l'équité de la procédure ainsi que l'exactitude du rapport final du Bureau. Ce dernier prend en considération tous les commentaires reçus et modifiera le rapport au besoin. Après que le rapport a été approuvé par le Bureau, il est mis en forme en vue de sa diffusion publique.
Le Projet d'amélioration de la gestion de l'information et le lien entre les enquêtes (AGILE) du BST
Le BST a entrepris de réaliser ce projet dans le but de mettre au point une plateforme intégrant la technologie de l'information (TI) et la gestion de l'information (GI), et destinée à appuyer les opérations de collecte, d'archivage, de récupération et d'évaluation de données qui doivent être réalisées pour les équipes d'enquête. Lorsque ce système aura été créé, il consistera en un ensemble intégré de documents, de contenus, de dossiers, de cas, de séquences de travaux, de formulaires et d'outils de gestion de projet. Le BST a déjà commencé à assurer la transition vers ce système et certains outils de travail. Le système en question a fait l'objet d'un essai pilote dans le cadre de l'enquête sur l'accident d'avion d'Air France.
Le directeur des enquêtes a le pouvoir exclusif de diriger la tenue d'enquêtes au nom du Bureau.4 L'enquêteur désigné est quant à lui responsable de la réalisation de l'enquête au quotidien et il doit informer régulièrement le directeur des enquêtes au sujet de la progression des travaux. Les procédures en vigueur prévoient qu'une rétroaction doit être fournie au directeur des enquêtes (durant l'étape du travail sur le terrain) en ce qui concerne la progression de l'enquête, après quoi une réunion de récapitulation doit être tenue à la fin de l'étape du travail sur le terrain et un rapport couvrant une période de 60 jours doit être préparé durant l'étape suivent le travail sur le terrain. Lorsque l'enquête est terminée, l'équipe doit faire un bilan des opérations afin de déterminer ce qui a bien fonctionné et ce qui doit être amélioré en ce qui concerne les pratiques d'enquête et de gestion.
Le Bureau de la sécurité des transports a créé une série de mesures permettant d'adopter de bonnes pratiques de gestion aux fins de la tenue d'enquêtes.
Parmi ces pratiques, citons les suivantes :
Publication et tenue de manuels des opérations d'enquête et d'une liste de contrôle en cas d'accident majeur pour la Direction des enquêtes (Air); ces documents visent à aider les enquêteurs et les autres membres de l'équipe à mener des enquêtes sécuritaires et efficaces.
Maintien en poste d'un nombre adéquat d'enquêteurs compétents et disponibles.
Établissement de protocoles et de procédures d'acquisition et d'utilisation de connaissances détenues par des spécialistes autres que ceux du BST; cette mesure vise à enrichir le bassin de ressources du BST.
Établissement d'un programme de formation de base et d'un programme de formation pertinents destinés aux enquêteurs.
Fourniture de conseils, selon les besoins déterminés par le directeur des enquêtes ou le chef des opérations d'enquête, aux enquêteurs désignés, aux enquêteurs désignés adjoints et aux autres présidents de groupes.
Organisation de l'équipe d'enquête en sous-groupes de spécialistes dirigés par un président de groupe.
Durant l'étape du travail sur le terrain, tenue de réunions de début et de fin de journée avec l'enquêteur désigné, l'enquêteur désigné adjoint, les présidents de groupes et les membres de l'équipe.
Tenue d'une réunion de récapitulation à la fin de l'étape du travail sur le terrain et d'une séance d'établissement de bilan à la fin de l'enquête.
Après que l'enquête a été réalisée, survol des enseignements tirés de l'expérience et évaluation du caractère adéquat des politiques, normes, procédures, listes de vérification et pièces d'équipement.
III. OBJET DE LA VÉRIFICATION ET OBJECTIFS VISÉS
Le Bureau de la sécurité des transports (BST) a procédé à une vérification de l'optimisation des ressources mobilisées pour l'enquête sur l'accident d'avion d'Air France et, en particulier, pour l'étape de l'ouverture de l'enquête et celle du travail sur le terrain. Cette vérification visait à démontrer au Comité exécutif du Bureau et aux représentants du Conseil du Trésor que le processus employé pour réaliser des enquêtes sur des accidents majeurs est efficace, qu'il est conforme aux lois pertinentes régissant ce genre d'activité et qu'il mise suffisamment sur des principes d'économie tout en favorisant l'avancement de la sécurité des transports.
Plus précisément, la vérification avait pour objet, entre autres, d'examiner les questions suivantes :
Conformité : l'équipe d'enquête s'est-elle conformée à l'ensemble des lois et règlements régissant ses activités, y compris toutes les lois et autorisations de dépenses pertinentes?
Gestion financière : les résultats financiers des activités correspondent-ils à ceux prévus dans les plans et les données financières sont-elles fiables?
Rendement : (optimisation des ressources) examen des pratiques et objectifs de gestion, des contrôles et des systèmes de surveillance et de production des rapports, visant à mesurer la rentabilité et l'efficacité des activités réalisées aux fins des étapes d'ouverture de l'enquête et du travail sur le terrain.
La méthodologie employée consistait à examiner des documents clés afin de cerner et d'apprivoiser les politiques et directives régissant la tenue d'enquêtes sur des accidents aéronautiques majeurs. Les vérificateurs ont aussi rencontré des membres de la Direction des enquêtes (Air), dont le directeur des enquêtes, l'enquêteur désigné, et le gestionnaire des opérations régionales du bureau régional de Richmond Hill, ainsi que quelques enquêteurs ayant participé à l'enquête sur l'accident d'avion d'Air France, des agents de gestion financière et des agents administratifs qui avaient eux aussi pris part à l'enquête. Un vérificateur s'est rendu à Toronto pour y rencontrer des employés du bureau régional qui avaient participé à l'intervention initiale effectuée relativement à l'enquête. Il a visité le lieu de l'accident ainsi que l'hôtel où le centre de coordination de l'enquête avait été mis sur pied afin d'encadrer la réalisation des étapes d'ouverture de l'enquête et du travail sur le terrain.
Les vérificateurs ont aussi procédé à un échantillonnage de transactions financières afin d'assurer leur conformité aux politiques et règles d'ordre financier, et ils ont effectué une analyse de la composante du temps supplémentaire, au titre de laquelle d'importants coûts ont été engagés pour l'enquête.
Au mois d'août, l'équipe de vérification a présenté ses observations préliminaires à l'enquêteur désigné ainsi qu'au directeur général des services intégrés.
Le présent rapport résume les observations relatives à la vérification et présente une conclusion pour chacun des trois objectifs de vérification et des critères de vérification établis au début de la mission de vérification. Le rapport de vérification contient, enfin, des recommandations visant à renforcer au besoin le processus d'enquête utilisé par la Direction des enquêtes (Air).
Cette section présente les conclusions tirées à propos de chacun des trois objectifs établis au début du projet de vérification ainsi que les observations s'y rapportant et des recommandations pertinentes.
La vérification a permis d'établir que l'enquête sur l'accident d'avion d'Air France a été menée en conformité avec la Loi sur le bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports, la Loi sur la gestion des finances publiques et les politiques et procédures internes en vigueur au BST. Cela dit, les vérificateurs estiment que ces procédures internes pourraient être améliorées afin de consolider les contrôles effectués pour déterminer comment sont attribuées aux enquêteurs les tâches faisant intervenir l'exercice de leurs pouvoirs, et en ce qui concerne l'enregistrement des engagements aux fins du contrôle financier de certaines dépenses par rapport au budget d'enquête.
5.1.1 Politiques, normes et procédures orientant la mise en application de la Loi sur le BCEATST
En tant qu'organisme, le BST a élaboré des manuels d'opérations d'enquête et la Direction des enquêtes (Air) a créé une liste de contrôle exhaustive appelée « Liste de contrôle en cas d'enquête majeure », laquelle est révisée périodiquement lorsque des participants à une enquête déterminent qu'un encadrement supplémentaire serait nécessaire ou que des efficiences liées au processus d'enquête sont identifiées.
Un enquêteur désigné expérimenté a été nommé pour diriger l'enquête sur l'accident d'avion d'Air France. Cet enquêteur avait déjà dirigé six enquêtes et pris part à d'autres enquêtes à divers titres. Bien que l'accident d'Air France soit survenu au coeur de la période des vacances estivales, le BST a été en mesure de réagir rapidement et de dépêcher des employés au lieu de l'accident en l'espace de quelques heures. Il est aussi parvenu à former une équipe d'enquêteurs le jour même de l'accident et un centre de coordination de l'enquête a été mis sur pied le lendemain et comptait dans ses rangs plus de 30 enquêteurs et plus de 45 observateurs d'Air France, d'Airbus et d'autres organismes d'enquête qui ont ensuite participé au processus.
L'enquête a été menée rondement et il n'a fallu que dix jours pour réaliser les étapes d'ouverture de l'enquête et du travail sur le terrain. On est ensuite passés à l'étape suivant le travail sur le terrain, laquelle a été gérée avec rigueur, puis un rapport d'enquête initial a été déposé en juillet 2006 et on s'attend à ce que le rapport final devienne public au début de 2007.
5.1.2 Attribution des pouvoirs d'enquêteur à de nouveaux employés
La Loi sur le BCEATST prévoit un processus pour désigner les enquêteurs. De plus, le BST a élaboré des procédures qui définissent les exigences que doit satisfaire un enquêteur avant de se voir confier des tâches dont l'exécution requiert l'exercice des pouvoirs d'enquêteur. Ces procédures n'ont pas été suivies et cela implique pour le BST que des enquêteurs non autorisés auraient pu exercer les pouvoirs liés à cette fonction.
Les manuels des opérations d'enquête prévoient qu'un employé du BST acquiert les pouvoirs d'enquêteur lorsqu'il est nommé à un poste exigeant de lui qu'il s'acquitte des fonctions d'enquêteur. Il y est aussi prévu qu'avant d'en arriver là, l'employé doit satisfaire certaines exigences relatives à la formation et à l'acquisition d'une expérience suffisante. Un processus de documentation permet au BST de déterminer si un enquêteur répond aux exigences et s'il est habilité à exercer les pouvoirs d'enquêteur.
La vérification a révélé que ce processus de documentation et de validation n'a pas été suivi. Tous les enquêteurs interrogés ayant participé à l'enquête sur l'accident d'avion d'Air France avaient quant à eux satisfait les exigences relatives à la formation et à l'expérience puisqu'ils avaient tous suivi un cours reconnu sur le processus d'enquête sur un accident et accumulé quelques années d'expérience à titre d'enquêteur. Cela dit, seul un petit nombre d'entre eux savaient qu'ils devaient aussi réaliser un certain nombre d'enquêtes avant de se voir confier des tâches dont l'exécution requiert l'exercice des pouvoirs d'enquêteur, tel que prévu dans le Manuel des opérations d'enquête, vol. 1, section 3.8.3, par. 4. La plupart ont aussi déclaré qu'ils avaient déjà participé à une enquête sur un accident peu de temps après leur embauche et qu'ils ne s'étaient pas rendu compte du fait qu'ils n'étaient pas habilités à exercer les pouvoirs d'enquêteur avant d'avoir été officiellement autorisés à cette fin par le directeur des enquêtes.
Le directeur général de la coordination des enquêtes devrait :
mettre au point un processus qui permettrait de s'assurer que les nouveaux enquêteurs qui reçoivent leur certificat de nomination lors de leur première journée d'emploi sont avisés du fait que ce certificat ne les habilite pas à exercer les pouvoirs d'enquêteur avant qu'ils n'aient été effectivement autorisés à exercer ces pouvoirs, tel que prévu dans le Manuel des opérations d'enquête, volume 1;
évaluer le bien-fondé du processus décrit dans les volumes du Manuel des opérations d'enquête et assurer sa mise en oeuvre après qu'il a été validé ou mis à jour.
Le BST a géré l'enquête en conformité avec la Loi sur la gestion des finances publiques (LGFP), abstraction faite de quelques opérations ayant été approuvées sans l'autorisation financière appropriée. Les vérificateurs ont examiné un échantillon d'opérations réalisées aux fins de l'enquête sur l'accident d'avion d'Air France et ils ont établi que les produits et services fournis sur les lieux de l'enquête avaient été approuvés par l'enquêteur désigné en conformité avec l'article 34 de la LGFP, exception faite des coûts engagés par l'administration centrale qui n'avaient pas toujours été autorisés par l'enquêteur désigné ou le directeur des enquêtes. Par exemple, des heures supplémentaires travaillées par des employées du BST à l'administration centrale et de l'aide temporaire fournie au service des TI ont été inscrites au budget de l'enquête sans le consentement de l'enquêteur désigné ou du directeur des enquêtes, et ce, sur la foi d'un raisonnement selon lequel cette dépense avait entraîné le remplacement d'employés qui participaient à l'enquête. Aucuns coûts indirects ne doivent être inscrits au budget de l'enquête, à moins qu'il puisse être établi que ces coûts ont été engagés à des fins se rapportant directement à l'enquête, ce qui ne peut être fait qu'avec le concours des intervenants (c'est-à-dire l'enquêteur désigné ou le directeur des enquêtes) auxquels l'article 34 de la LGFP confère le pouvoir d'approuver des opérations financières pour le centre de responsabilitéé associé à une enquête sur un accident majeur.
De même, des paiements ont été approuvés par l'agent financier en conformité avec l'article 33 de la LGFP et ce même agent financier ne s'est pas rendu compte que des agents approuvaient de telles opérations aux termes de l'article 34 sans avoir les pouvoirs délégués pour le faire à l'égard du centre de responsabilitéé associé à l'enquête majeure.
De plus, l'engagement des dépenses importantes a coïncidé avec l'établissement du premier budget environ neuf jours après le début de l'enquête. Toutes les dépenses importantes, y compris le temps supplémentaire et les frais de déplacement, ont été engagées.
1. Avec le concours du directeur général des services intégrés, le directeur général de la coordination des enquêtes devrait :
Émettre des directives à toutes les divisions du BST afin que tous les coûts engagés et devant être inscrits au budget de l'enquête soient préapprouvés par l'enquêteur désigné ou le directeur des enquêtes auquel l'article 34 de la LGFP confère le pouvoir d'approuver des opérations financières pour le centre de responsabilitéé associé à une enquête sur un accident majeur;
Voir à ce que les agents financiers ayant le pouvoir d'effectuer des paiements aux termes de l'article 33 connaissent le nom des agents habilités, aux termes de l'article 34 de la LGFP, à approuver des opérations financières pour le centre de responsabilitéé associé à une enquête sur un accident majeur;
Élaborer des procédures claires relativement aux types de coûts indirects pouvant être inscrits à un budget d'enquête et communiquer ces procédures à ceux qui devraient les connaître.
5.2 Recours à une approche intègre et prudente
Dans le contexte de la vérification, on a opté pour une approche intègre et prudente fondée sur l'établissement d'un budget d'enquête, le contrôle des principaux coûts qui seraient engagés pendant l'enquête (temps supplémentaire, transport, gîte et nourriture), et le respect des exigences en matière de santé et sécurité au travail.
La vérification a également révélé que l'enquête a été gérée avec probité et prudence. L'enquêteur désigné et l'enquêteur désigné adjoint ont démontré leur capacité à gérer les activités liées à l'enquête et ils ont bien su gérer les coûts engagés. Malgré cela, les vérificateurs ont fait un certain nombre de recommandations qui pourraient permettre au BST de mieux effectuer certains contrôles de coûts.
5.2.1 Établissement d'un budget pour une enquête sur un accident majeur
Un budget a été rapidement établi pour l'enquête sur l'accident d'avion d'Air France, et ce, dès l'amorce du processus, ce qui a facilité le processus de dépôt d'une présentation auprès du Conseil du Trésor. Mais on a aussi remarqué que certains aspects laissaient à désirer et que si l'on rectifiait le tir, tant le processus de préparation de budget que le processus d'enquête s'en trouveraient améliorés.
Les vérificateurs estiment que la préparation d'un budget d'enquête a mobilisé des gens d'une façon démesurée étant donné que ce budget devait être établi durant les premiers jours de l'enquête. Le matin de l'ouverture de l'enquête, avant que l'enquêteur désigné ait pu joindre le centre de coordination de l'enquête, il a reçu un courriel qui lui rappelait de préparer le chiffrier du budget en prenant soin d'y indiquer les coûts, les engagements et les données prévisionnelles pour tous les éléments de l'enquête. Durant la première semaine de l'étape du travail sur le terrain, l'enquêteur désigné et l'enquêteur désigné adjoint ont consacré l'équivalent d'une semaine de travail (plus de 35 heures) à la préparation du budget, sans compter le temps investi par une agente administrative qui a passé l'essentiel de sa première semaine à participer à cette opération. La vérification révèle que l'équipe n'avait pas les outils, l'encadrement et la formation qu'il fallait pour accomplir ce travail, et qu'elle a visé un degré de précision inutilement élevé quand est venu le moment d'évaluer les coûts. Par exemple, le calcul du temps supplémentaire a été effectué en utilisant le taux horaire exact de chaque enquêteur plutôt qu'un taux moyen établi selon la catégorie et le palier d'emploi. Les vérificateurs ont aussi été surpris quand l'enquêteur désigné leur a dit que l'enquête avait été une réussite dans la mesure où les coûts liés à l'ouverture de cette enquête et à l'étape du travail sur le terrain n'avaient pas dépassé ceux prévus au budget. Bien que ce résultat soit important, il ne devrait pas être considéré comme le plus important pour mesurer la réussite d'une enquête. Il existe un processus budgétaire qui sert justement à assurer la gestion adéquate des coûts et dépenses.
Les vérificateurs croient que la Direction générale des services intégrés et d'autres employés de l'administration centrale pourraient participer plus activement à l'établissement du budget d'une enquête. Cela permettrait de rationaliser le processus et épargnerait à l'équipe d'enquête du temps qui pourrait être par ailleurs consacré à l'enquête elle-même. Par exemple, ces employés pourraient mettre au point et peaufiner un gabarit de budget d'enquête, qui pourrait ensuite faire partie de la trousse Go-Kit destinée au groupe de soutien administratif. Ils pourraient aussi dispenser de la formation à l'enquêteur désigné, à l'enquêteur désigné adjoint et aux employés du groupe de soutien administratif qui pourraient être appelés à établir des budgets d'enquête, ou encore aider l'équipe à faire des estimations de coûts (temps supplémentaire, etc.) en utilisant l'information qui se trouve déjà à leur disposition. Ils pourraient, enfin, entrer des données dans le système GX si ces données étaient fournies par le groupe de l'administration dépêché sur les lieux de l'accident.
3. Le directeur général de la coordination des enquêtes et le directeur général des services intégrés devraient se mettre d'accord au sujet du rôle de soutien que devrait assumer la Direction générale des services intégrés dans le cadre d'une enquête majeure afin d'éviter à l'équipe d'enquête de consacrer trop de temps à l'enregistrement des opérations et à l'établissement d'un budget conséquent, ce qui permettrait à l'enquêteur désigné et à l'enquêteur désigné adjoint de se concentrer sur la gestion efficace de l'enquête.
4. Le directeur général des services intégrés devrait mettre au point un gabarit de budget d'enquête qui pourrait être joint à la liste de vérification en cas d'enquête majeure et faire partie de la troupe Go-Kit destinée au groupe de soutien administratif; et fournir de la formation à ceux qui sont susceptibles de prendre part à l'établissement du budget d'une enquête majeure.
5.2.2 Exercice d'une diligence raisonnable quant à la gestion des coûts engagés pendant la tenue d'une enquête
Le directeur des enquêtes, l'enquêteur désigné et le président du groupe de l'administration ont démontré une bonne connaissance des dépenses admissibles et ils se sont conformés au processus d'acquisition.
La vérification a révélé que l'équipe d'enquête est très préoccupée par les coûts durant une enquête. En fait, en entrevue, tous les participants ont parlé de la quantité d'efforts qu'ils déploient pour négocier avec d'autres parties intéressées le partage des coûts liés aux divers services requis pour intervenir en cas d'accident aérien. Par exemple, durant l'enquête sur l'accident d'un avion d'Air France, le BST a bénéficié sans frais des services suivants :
Services de sécurité (Peel Regional Police Force);
Examen des lieux et autres services (Greater Toronto Airports Authority);
Services de sécurité [services d'ambulance] (ville de Toronto);
Services d'enlèvement d'épave (Air Claims Insurance Company);
Conseils de spécialistes reçus de la part de divers organismes externes du secteur de la sécurité des transports.
Chaque agent administratif a dressé une liste de fournisseurs spécialisés potentiels afin d'être en mesure de procéder rapidement à l'acquisition de services spécialisés pendant une enquête. Un spécialiste de l'approvisionnement fournit une aide à distance (à partir de l'AC) à l'équipe d'enquête afin de s'assurer que les activités d'approvisionnement sont menées à bien en conformité avec les politiques et règles applicables.
5.2.3	Gestion du temps supplémentaire
La gestion du temps supplémentaire durant l'enquête et, surtout, durant l'étape du travail sur le terrain, pourrait être améliorée si le BST assurait un encadrement formel et appliquait des procédures strictes. Il faudrait aussi à cette fin exercer une surveillance accrue et produire un plus grand nombre de rapports.
Le BST reconnaît que les coûts liés au temps supplémentaire peuvent constituer l'une des plus importantes dépenses en ce qui concerne les étapes d'ouverture de l'enquête et du travail sur le terrain. Par exemple, le coût estimatif indiqué dans la présentation au Conseil du Trésor pour le temps supplémentaire était de 240 100 $, soit 50 % du coût estimatif total de l'enquête sur l'accident d'avion d'Air France. Le temps supplémentaire représente une partie importante du coût d'une enquête, mais il faut aussi savoir que cette dépense ne peut être évitée durant une enquête et que l'équipe d'enquête subit des pressions pour que son travail sur le terrain soit accompli rapidement, ce qui permet de s'assurer que les éléments de preuve ne disparaîtront pas de façon naturelle, de récupérer l'épave et de remettre rapidement en état de fonctionner les pistes d'un aéroport où un accident est survenu.
Les vérificateurs ont noté que les enquêteurs travaillent habituellement de 7 h à 22 h durant l'étape du travail sur le terrain et, dans certains cas, jusqu'à minuit ou plus tard. L'enquêteur désigné responsable de la gestion des activités d'enquête menées sur place a affirmé qu'il était parvenu à limiter le temps supplémentaire durant l'étape du travail sur le terrain en approuvant au préalable toutes les heures supplémentaires travaillées, en fournissant à tous les membres de l'équipe l'horaire de la journée (durant l'enquête) et en fixant l'heure de la réunion quotidienne. Bien qu'elle soit digne d'éloges, cette approche n'a pas suffi à éliminer les coûts liés au temps supplémentaire en dehors de ces périodes. Tous les participants sauf cinq ont dépassé le nombre d'heures supplémentaires établi par l'enquêteur désigné et certains d'entre eux ont travaillé jusqu'à 18 heures par jour pendant plusieurs jours consécutifs. Du reste, nous avons remarqué que la liste de contrôle en cas d'enquête majeure ne prévoyait rien en ce qui concerne le nombre d'heures de travail consécutives que peut accumuler un enquêteur ni le nombre de jours de travail consécutifs qu'un employé peut accumuler avant d'être tenu de prendre une journée de repos.
En tant qu'organisme, le BST doit faire des compromis pour, à la fois, terminer l'enquête dans un délai raisonnable et veiller à la préservation de la santé et de la sécurité de ses travailleurs. Lorsqu'il communique des directives à son personnel, le BST devrait se demander s'il est nécessaire que les mêmes agents de soutien administratif soient sur place, et s'il ne serait pas possible d'instaurer un système de travail par quarts afin de libérer ces agents de l'obligation de faire autant de temps supplémentaire que les enquêteurs.
Les vérificateurs ont aussi remarqué que le BST ne produit pas de rapport de temps supplémentaire pour la direction et que celle-ci n'est donc pas en mesure d'établir facilement le détail des heures supplémentaires travaillées au profit d'une enquête donnée, ni le nombre d'heures supplémentaires travaillées par jour, par enquêteur et par étape de l'enquête. Sans cette information, il est difficile d'apprécier globalement le temps supplémentaire investi dans une enquête, de déterminer si les coûts engagés pour ce temps supplémentaire sont raisonnables, et d'élaborer des lignes directrices ou une politique qui régiraient la gestion du temps supplémentaire.
5. Le directeur général de la coordination des enquêtes devrait établir une politique qui fournirait un encadrement pour la gestion des heures supplémentaires travaillées par les divers participants durant l'étape du travail sur le terrain ainsi que durant les étapes subséquentes. Ces lignes directrices devraient avoir pour objet de permettre de trouver un équilibre entre la nécessité de travailler rapidement pour recueillir les éléments de preuve nécessaires avant qu'ils ne disparaissent de façon naturelle et d'exercer une meilleure gestion du temps supplémentaire tout en limitant les risques pour la santé et la sécurité auxquels sont exposés les participants à une enquête durant l'étape du travail sur le terrain.
6. Le directeur général des services intégrés devrait concevoir un rapport sur le temps supplémentaire qui pourrait être utilisé par la direction pour évaluer et superviser la quantité d'heures supplémentaires travaillées en général et aussi dans le cadre d'enquêtes.
5.2.4 Gestion de tous les autres éléments importants durant l'étape du travail sur le terrain
L'une des exigences les plus importantes liées à une enquête consiste à établir le centre de coordination près du lieu de l'accident mais aussi à l'écart de toute distraction qui pourrait être causée par les médias. En ce qui concerne cette installation, certains des critères à respecter sont énoncés sur la liste de contrôle en cas d'enquête majeure, et quelques-uns d'entre eux n'ont pas été remplis dans le cas de l'enquête sur l'accident d'avion d'Air France.
Pour cette enquête, le centre de coordination de l'enquête a été établi dans un hôtel situé sur le chemin Dixie, à Mississauga. Or dans la pièce où le centre de coordination a été établi, il n'y avait pas de ligne téléphonique ni d'accès Internet haute vitesse. De plus, l'équipe d'enquête n'a procédé qu'à une évaluation superficielle de l'aspect sécuritaire de ce centre, et quatre ordinateurs portatifs ont été volés le deuxième soir de l'étape du travail sur le terrain.
Les vérificateurs ont appris durant la vérification qu'il n'était pas possible d'installer facilement des lignes téléphoniques et un accès Internet haute vitesse à l'hôtel, et que le BST avait dû s'en remettre à un tiers, soit Bell Canada, pour faire installer cet équipement. Cette installation a été effectuée sans délai grâce à l'initiative de l'enquêteur désigné adjoint qui est intervenu par l'entremise d'une relation qu'il a chez Bell Canada. Mais sans cette relation, il aurait fallu plusieurs jours de plus pour installer l'équipement et cela aurait grandement mis en péril l'efficacité du processus d'enquête. Or il n'est pas indiqué dans la version actuelle de la liste de vérification en cas d'enquête majeure qu'un accès Internet haute vitesse doit obligatoirement être disponible à l'endroit où l'on établit le centre de coordination des enquêtes.
L'hôtel n'était muni d'aucun dispositif de sécurité autre que des clés servant à verrouiller la porte principale de la pièce qui tenait lieu de centre de coordination de l'enquête. Il n'était pas possible de verrouiller une porte qui se trouvait à l'arrière de la pièce, ce qui mettait en péril le maintien de la sécurité dans le centre de coordination de l'enquête et de fait, quatre ordinateurs portatifs ont été volés. Il s'agissait de nouveaux ordinateurs qui ne contenaient pas de données d'enquête. Mais cet incident a soulevé la question de la sécurisation des données d'enquête et il faudra en tenir compte lorsque viendra le moment de choisir un endroit sécuritaire pour établir le centre de coordination de l'enquête. À la suite de cet incident, l'équipe d'enquête a pris des mesures pour rendre le centre de coordination de l'enquête plus sécuritaire et a payé 500 $ pour ces services.
7. Le directeur des enquêtes devraient examiner les critères minimums applicables à la sélection d'un endroit où sera logé un centre de coordination d'enquête temporaire durant l'étape du travail sur le terrain. Ce critère devrait dorénavant englober l'accès à une connexion Internet haute vitesse et des caractéristiques de sécurité convenant à un centre de coordination d'enquête. Après avoir documenté ce processus d'examen, on devrait soumettre ces critères remaniés aux personnes chargées de choisir un endroit où sera établi le centre de coordination d'enquête et de s'assurer que cet endroit sera sécuritaire durant toute l'étape du travail sur le terrain.
L'enquête sur l'accident d'avion d'Air France a révélé certaines faiblesses en ce qui concerne la santé et la sécurité au travail, ayant amené le BST à réviser certaines de ses pratiques.
La liste de contrôle en cas d'enquête majeure prévoit que le coordonnateur de la sécurité des lieux est l'enquêteur chargé de voir à ce que toutes les activités ayant cours au lieu de l'accident soient adéquatement coordonnées et que l'on doit, à cette fin, mettre l'accent sur la sécurité des lieux. Cette responsabilitéé comprend l'obligation de s'assurer que le personnel sur les lieux porte un équipement de protection personnelle convenable.
La vérification a révélé que l'enquêteur responsable de la coordination de la sécurité des lieux n'a été nommé qu'à un stade ultérieur de l'enquête. Cela a été confirmé par l'enquêteur ainsi que l'enquêteur désigné, et il se peut donc que certains problèmes de sécurité et de santé n'aient pas été gérés comme il se doit.
Un certain nombre de problèmes ayant trait à la santé et à la sécurité au travail ont été détectés durant l'enquête. Ainsi, des enquêteurs régionaux du BST qui effectuaient l'évaluation initiale des dangers présents sur les lieux de l'accident n'avaient pas assez d'équipement de protection personnelle à leur disposition, cela valant aussi pour les enquêteurs ayant participé à l'étape du travail sur le terrain. On a aussi vu des employés qui portaient des chemises de golf (celles-ci ne sont pas considérées comme de l'équipement de protection personnelle), et certains enquêteurs ne connaissaient pas suffisamment bien les procédures visant à assurer la sécurité des lieux. Au total, neuf problèmes ont été cernés lors d'une réunion conjointe spéciale des comités de santé et sécurité au travail du BST, et on a commencé à mettre en application des mesures correctives visant à traiter l'ensemble de ces neuf problèmes, dont certains seront examinés de manière plus approfondie par le Comité national des politiques en matière de santé et sécurité au travail et le sous-comité de l'équipement de protection personnelle.
Subséquemment à l'étape du travail sur le terrain se rapportant à l'enquête sur l'accident d'Air France, le BST a décidé de scinder la fonction de coordination des lieux et de la sécurité en deux fonctions distinctes, soit la « gestion des lieux » et la « sécurité des lieux ». Dans la nouvelle version de la liste de contrôle en cas d'enquête majeure, chaque fonction est traitée comme une fonction distincte.
8. Les coprésidents du Comité national des politiques en matière de santé et sécurité au travail du BST devraient s'assurer que l'on réalisera au complet les études entreprises à la faveur de la mise en application des mesures de suivi adoptées pour traiter les neuf problèmes identifiés lors de la réunion spéciale du comité conjoint tenue subséquemment à l'enquête sur l'accident d'avion d'Air France.
9. Le directeur des enquêtes devrait s'assurer que les mesures correctives recommandées par le Comité national des politiques en matière de santé et sécurité au travail du BST soient mentionnées sur la liste de contrôle en cas d'enquête majeure et mises en application durant le processus d'enquête.
Les vérificateurs ont reconnu, enfin, que le BST améliore constamment son processus d'enquête et cherche des façons d'accomplir ses fonctions et de s'acquitter de ses responsabilitéés d'une manière efficace. Cela dit, certains aspects de ses activités doivent être améliorés, dont l'utilisation de la Liste de l'équipe d'enquête, la participation des agents administratifs à l'étape du travail sur le terrain et la gestion des priorités à compter du moment où débute cette étape jusqu'au moment où tous les groupes sont prêts à déposer leur rapport.
5.3.1 La participation des agents administratifs aux étapes d'ouverture de l'enquête et du travail sur le terrain
Les agents administratifs qui prenaient part à l'étape du travail sur le terrain n'étaient pas bien préparés à leur rôle et le BST risque encore de souffrir de cette déficience si un autre accident majeur survient.
Les vérificateurs ont remarqué que la liste de contrôle du groupe de l'administration ne prévoyait pas la nomination d'un président qui s'occuperait des autres membres du groupe. Cette pratique, toutefois, est observée par les autres groupes qui participent à une enquête. En fait, le rôle de ce genre qui est identifié sur la liste est attribué à un membre de l'administration centrale et à un membre de l'administration régionale. Au lieu de l'accident, la liste de contrôle prévoit l'attribution d'un tel rôle à l'agent administratif de l'équipe d'enquête, mais ne précise aucun critère qui permettrait de déterminer combien d'agents administratifs doivent être mobilisés pour une enquête majeure. Lorsqu'on a demandé en entrevue de se prononcer sur cette question, la plupart des gens ont répondu qu'il faudrait mobiliser trois agents administratifs et que l'un d'entre eux devrait s'occuper du contrôle des documents.
Aux fins de l'enquête sur l'accident d'avion d'Air France, trois agents administratifs ont été dépêchés sur les lieux de l'accident au début du processus. Bien qu'ils travaillaient tous depuis plusieurs années au BST, aucun d'entre eux n'avait agi jusque-là comme membre administratif d'une équipe d'enquête sur un accident majeur. On a appelé un quatrième membre durant la deuxième semaine pour qu'il vienne aider les trois agents mobilisés au départ. Cette quatrième personne avait une certaine expérience du travail à accomplir, acquise lors de l'enquête sur l'accident impliquant MK Airline et de l'enquête concernant Swiss Air. Elle était aussi la seule à avoir déjà utilisé le logiciel de contrôle de documents AGILE, qui faisait l'objet d'un essai pilote pour la gestion de documents relatifs à l'accident d'Air France.
Durant l'étape du travail sur le terrain effectué pour l'enquête sur l'accident d'Air France, il est évident qu'il y a de la confusion dès le départ en ce qui concerne l'identité de la personne qui était responsable du groupe de l'administration. Des conflits de personnalités et d'autres difficultés ont eu cours au sein du groupe jusqu'à la fin de l'enquête.
Bien que le BST prépare ses enquêteurs en leur donnant une formation structurée, aucune formation n'est offerte aux agents administratifs en ce qui concerne leur rôle et leurs responsabilitéés durant une enquête majeure. Or ce rôle est très différent de leur rôle habituel. Alors que le système AGILE a fait l'objet d'essais pilotes dans le cadre de deux enquêtes majeures depuis octobre 2004, les agents administratifs n'ont toujours pas été initiés au fonctionnement de ce progiciel ni à la façon de l'utiliser pour enregistrer des documents durant une enquête majeure. On prévoit offrir de la formation aux agents administratifs durant leur prochaine réunion, qui aura lieu à l'automne 2006, afin de mieux les préparer à remplir leur rôle durant les étapes d'ouverture de l'enquête et du travail sur le terrain.
Les vérificateurs ont remarqué que tous les agents arrivaient au lieu de l'accident avec leur propre trousse Go-Kit et que toutes ces trousses étaient différentes entre elles. Il n'existe pas de trousse Go-Kit officielle pour le groupe de l'administration. Lorsqu'ils arrivaient au lieu de l'accident, les agents administratifs se voyaient remettre un ordinateur portatif dans lequel était chargé le logiciel Microsoft Word alors que tous leurs formulaires et disquettes étaient conçus pour le logiciel Corel WordPerfect. Les ordinateurs fournis étaient neufs mais le logiciel Corel WordPerfect n'y avait pas été chargé, et les vérificateurs se sont fait dire qu'il s'agissait d'un oubli. Un agent administratif qui provenait du bureau de Toronto a affirmé qu'un an après l'accident, les formulaires requis pour une enquête majeure n'avaient toujours pas été distribués aux agents. On prend actuellement des mesures pour corriger cette situation, et la Direction des enquêtes (Air) distribue en ce moment à tous ses agents administratifs une trousse de base commune. De la formation est prévue pour plus tard cet automne.
10. Les trois directeurs des enquêtes devraient, de concert avec les Ressources humaines :
Déterminer l'ensemble des compétences que devraient posséder les agents administratifs qui participent à l'ouverture d'une enquête sur un accident majeur, et s'assurer que les nouveaux agents recrutés en sont dotés;
Adapter de manière stricte le programme de formation destiné aux agents administratifs de manière à ce qu'il englobe les tâches dont un agent doit pouvoir s'acquitter durant le processus d'enquête sur un accident majeur, y compris savoir comment composer avec la pression liée au travail qui doit être accompli en pareilles circonstances;
Établir la liste des agents administratifs possédant les compétences et la formation requises pour participer à l'ouverture d'une enquête sur un accident majeur ainsi qu'à l'étape du travail sur le terrain.
11. Le directeur des enquêtes devrait examiner la liste de contrôle en cas d'enquête majeure afin de déterminer quel agent administratif est le président du groupe.
Les enquêteurs disposent généralement de l'information, des outils et des ressources essentielles pour s'acquitter de leurs responsabilitéés. Telle est la conclusion à laquelle sont arrivés les vérificateurs à la suite d'une série d'entrevues administrées à des enquêteurs participant à l'enquête sur l'accident d'avion d'Air France. Certains de ces enquêteurs ont déclaré qu'ils avaient l'information et les outils nécessaires pour accomplir leur travail efficacement. On leur fournit une trousse Go-Kit qu'ils voient à garder prête en tout temps. On leur fournit aussi des ordinateurs portatifs grâce auxquels les enquêteurs de la Direction des enquêtes (Air) bénéficient de mises à jour automatiques des politiques et des listes de contrôle dont ils ont besoin lorsqu'ils mènent une enquête. D'autres enquêteurs n'oeuvrant pas à la Direction des enquêtes (Air) ne reçoivent pas ces mises à jour automatiques.
12. Le directeur des enquêtes devrait réviser les pratiques de transmission des politiques et listes de contrôle automatiquement mises à jour afin que les enquêteurs d'autres groupes de soutien (ingénierie, performance humaine, macro-analyse et publications et services linguistiques) puissent aussi les recevoir.
5.3.3 Utiliser la liste de l'équipe d'enquête pour s'assurer que les enquêteurs sont bien préparés pour la prochaine enquête majeure
Le BST a adopté un processus qui lui permettra de s'assurer que les enquêteurs censés participer à la prochaine enquête sur un accident majeur connaissent leur rôle et leurs responsabilitéés. La liste de l'équipe d'enquête sert à ce processus. Si on en facilitait l'utilisation, cela simplifierait le processus d'enquête.
La Direction des enquêtes (Air) tient à jour une telle liste, dans laquelle sont identifiées les personnes susceptibles d'être appelées pour participer à la prochaine enquête sur un accident majeur. Cette liste est révisée deux fois par année, en janvier et en juin. Bien qu'elle ne soit pas coulée dans le béton, elle sert d'abord à permettre aux employés du BST auxquels on pourrait demander de participer au processus d'enquête si un accident majeur survient. On s'attend donc à ce que les employés mentionnés sur la liste examinent la liste de contrôle associée au rôle qui leur serait vraisemblablement confié, et à ce qu'ils soient prêts à intervenir si un accident se produit.
Cette liste a de la valeur dans la mesure où elle témoigne d'un bon niveau de planification et de préparation. Mais elle n'est pas complète et il peut arriver que l'on fasse appel à des gestionnaires qui y sont mentionnées plutôt qu'à des enquêteurs non désignés sur la liste. C'est exactement ce qui s'est produit dans le cas de la liste qui était en vigueur avant l'enquête sur l'accident d'Air France. Cette liste était datée du 20 avril 2005 et le nom du gestionnaire de l'ingénierie y figurait pour trois fonctions désignées sur la liste d'équipe en cas d'enquête majeure. Le gestionnaire de la performance humaine était lui aussi dans une situation semblable. À compter du moment où l'on inscrit le nom de gestionnaires sur la liste, il n'est plus possible de l'utiliser comme outil de planification et de préparation.
La liste préparée au printemps 2006 n'a été complétée qu'à la fin d'août alors que le présent rapport était en cours d'élaboration, en raison de difficultés qui compliquaient l'approbation de certaines fonctions de soutien administratif. La diffusion de la liste, a-t-on aussi noté, n'a pas été effectuée de façon transparente. Plusieurs enquêteurs interrogés n'avaient pas vu la liste où leur nom figurait. Et bien qu'ils puissent être appelés à participer à une enquête à tout moment, les enquêteurs ne peuvent pas se préparer aussi facilement en prévision du prochain accident majeur si la liste de l'équipe d'enquête n'est pas adéquatement diffusée.
13. Le directeur des enquêtes et le chef des opérations d'enquête devraient tenter de terminer et de diffuser la liste de l'équipe d'enquête en temps opportun afin que les enquêteurs soient toujours prêts en cas d'accident majeur.
5.3.4	Le BST améliore constamment son processus d'enquête
Le BST travaille constamment à améliorer la position dominante occupée par ses enquêtes. L'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI) a effectué une vérification du système d'aviation civile canadien et elle en est arrivée à la conclusion que le BST était un organisme dûment établi, organisé et financé qui avait la capacité de s'acquitter efficacement de ses fonctions et responsabilitéés. Des commentaires positifs ont aussi été émis au sujet des critères de sélection des enquêteurs et de la formation spécialisée qui leur est offerte pour leur permettre d'acquérir et de maintenir le niveau de compétence requis. Toujours selon l'OACI, le personnel du BST dispose de toutes les installations, de tout l'équipement et de toute la documentation nécessaires pour accomplir son travail. Certaines recommandations ont aussi été faites et sont en train d'être examinées par les employés du BST.
De plus, les vérificateurs ont noté que depuis quatre ou cinq ans, quelques accidents majeurs se sont produits et ont permis au BST de mettre ses processus à l'épreuve et d'améliorer constamment ce qui fonctionne moins bien. Récemment, par exemple, le BST a amélioré le processus d'enquête en réduisant l'étendue des responsabilitéés de l'enquêteur désigné. Pour y arriver, il a décidé de mandater deux enquêteurs principaux pour réaliser une enquête, soit un pour l'aspect technique et un autre pour l'aspect opérationnel.
Le fait de gérer les priorités de façon plus serrée subséquemment à l'étape du travail sur le terrain permettrait de recueillir tous les rapports à temps et de s'en servir pour étayer les conclusions du rapport d'enquête initial.
L'enquêteur désigné a expliqué qu'il était difficile de maintenir l'intégrité de l'équipe lorsque l'étape du travail sur le terrain était terminée étant donné que plusieurs enquêteurs reprennent à ce moment leurs fonctions habituelles alors que d'autres membres de l'équipe d'enquête retournent au Laboratoire technique du BST à Ottawa afin d'y terminer des travaux de collecte de données et des analyses préliminaires. La gestion des priorités au sein d'une équipe démantelée conserve une importance stratégique à ce stade-là, puisqu'elle permet aux enquêteurs ayant pris part à l'enquête de terminer leur travail (collecte de données, analyses et production de rapports) à temps.
En ce qui concerne l'enquête sur l'accident d'Air France, les vérificateurs en sont arrivés à la conclusion que la gestion des priorités s'est révélée problématique étant donné que le rapport d'enquête initial a été publié alors que certains groupes n'avaient pas encore terminé de rédiger leur rapport. Voici, à cet égard, l'état de la progression de chaque groupe pour ce qui est de la rédaction de son rapport au moment où le rapport d'enquête initial a été déposé auprès du Bureau5:
 Groupe exploitation 100% terminée
 Performance de l'aéronef 85% terminée
 Sécurité de la cabine 80% terminée
 Conditions météorologiques 75% terminée
 Aéroports 50% terminée
 Groupe SCA 100% terminée
 Structures 100% terminée
 Groupes motopropulseurs 100% terminée
 Groupe examen des lieux 100% terminée
 Systèmes 70% terminée
 Enrégistreurs de vol 70% terminée
Avant de publier son rapport d'enquête initial, le BST aurait dû obtenir les rapports spécialisés de tous les groupes, ce qui lui aurait permis d'étayer ses conclusions avec assurance et pertinence. Comme certains de ces rapports n'étaient pas prêts, le BST demeure sujet à des critiques à cet égard.
Les vérificateurs croient que la principale cause de l'incapacité de certains groupes à produire leur rapport à temps réside dans le manque de coordination des priorités entre l'enquêteur désigné et les gestionnaires régionaux concernés après l'étape du travail sur le terrain.
14. Conformément aux exigences relatives à la collecte de données énoncées dans le Manuel des opérations d'enquête du BST, vol. 2-4, chapitre 1, le directeur des enquêtes devrait, de concert avec des enquêteurs désignés et les gestionnaires des opérations régionales expérimentés, examiner les procédures établies afin de s'assurer que les groupes produisent leur rapport à temps et avant que l'on ne mette la dernière main au rapport d'enquête initial. Ces procédures devraient ensuite figurer sur la liste de contrôle en cas d'enquête majeure.
Bien qu'un processus de rétroaction soit mis en oeuvre dans le cadre du processus d'enquête sur un accident majeur, cela est rarement le cas lorsque des enquêtes moins importantes sont effectuées.
Il est indiqué sur la liste de contrôle en cas d'enquête majeure que l'enquêteur désigné doit tenir une séance d'établissement de bilan à la fin de l'enquête, et mettre en application un processus de rétroaction moins élaboré lorsque l'étape du travail sur le terrain est terminée. Comme l'enquête sur l'accident d'Air France n'est pas encore terminée, aucun bilan formel n'a pu encore être fait. Les vérificateurs ont confirmé que l'on s'était cependant livré à cet exercice récemment en ce qui a trait à l'accident de MK Airline, et que l'on prévoyait le faire aussi lorsque l'enquête sur l'accident d'avion d'Air France serait terminée. Les enquêteurs interrogés estiment que l'on devrait aussi faire un bilan pour les enquêtes de moindre envergure.
L'évaluation du rendement de chaque président de groupe n'a pas été effectuée dans le cadre du processus d'enquête relatif à l'accident d'Air France. Cela est censé être fait dans le cadre des activités liées à l'étape suivant le travail sur le terrain, tel que prévu aux articles 2 et 3 de la liste de contrôle en cas d'enquête majeure. En effectuant une évaluation de rendement subséquemment à l'étape du travail sur le terrain, on obtiendrait de l'information utile sur les points forts du président de groupe ainsi que sur les choses qui pourraient être améliorées.
15. Le directeur des enquêtes devrait, de concert avec des enquêteurs désignés expérimentés :
Déterminer s'il convient de faire une rétroaction pour les enquêtes de moindre envergure;
S'assurer que l'évaluation du rendement de chaque président de groupe a lieu durant l'étape suivant le travail sur le terrain, conformément aux dispositions de la liste de contrôle en cas d'enquête majeure.
16. Le directeur général de la coordination des enquêtes et le directeur des enquêtes devraient prendre connaissance de toutes les observations et recommandations afin de déterminer si elles s'appliquent à d'autres modes transport et, le cas échéant, ils devraient prendre les mesures appropriées.
Des communications horizontales sont maintenues pendant l'enquête. Conformément aux dispositions de la liste de contrôle en cas d'enquête majeure, le directeur des enquêtes a la responsabilitéé d'informer la haute direction de tout problème relatif à une enquête. Comme nous l'avons appris à la faveur d'un entretien, il s'acquitte de cette responsabilitéé de façon officielle aux réunions de la direction et du Bureau, et auprès du président, de façon officieuse, entre ces réunions.
5.3.8 Fourniture de services de soutien fonctionnels pendant l'enquête
La vérification a permis de démontrer que des services de soutien avaient été fournis par les groupes des communications et des services intégrés chaque fois que le directeur des enquêtes, Direction des enquêtes (AIR), avait demandé de tels services aux fins de l'enquête sur l'accident d'avion d'Air France. Il a aussi été établi que si la collaboration était meilleure en ce qui concerne certains aspects de l'enquête, les groupes des communications et des services intégrés auraient pu fournir un meilleur soutien au directeur des enquêtes durant l'enquête.
3. mettre au point un processus qui permettrait de s'assurer que les nouveaux enquêteurs qui reçoivent leur certificat de nomination lors de leur première journée d'emploi sont avisés du fait que ce certificat ne les habilite pas à exercer les pouvoirs d'enquêteur avant qu'ils n'aient été effectivement autorisés à exercer ces pouvoirs, tel que prévu dans le Manuel des opérations d'enquête, volume 1;
4. évaluer le bien-fondé du processus décrit dans les volumes du Manuel des opérations d'enquête et assurer sa mise en oeuvre après qu'il a été validé ou mis à jour.
Avec le concours du directeur général des services intégrés, le directeur général de la coordination des enquêtes devrait :
4. Émettre des directives à toutes les divisions du BST afin que tous les coûts engagés et devant être inscrits au budget de l'enquête soient préapprouvés par l'enquêteur désigné ou le directeur des enquêtes auquel l'article 34 de la LGFP confère le pouvoir d'approuver des opérations financières pour le centre de responsabilitéé précis associé à une enquête sur un accident majeur;
5. Voir à ce que les agents financiers ayant le pouvoir d'effectuer des paiements aux termes de l'article 33 connaissent le nom des agents habilités, aux termes de l'article 34 de la LGFP, à approuver des opérations financières pour le centre de responsabilitéé associé à une enquête sur un accident majeur;
6. Élaborer des procédures claires relativement aux types de coûts indirects pouvant être inscrits à un budget d'enquête et communiquer ces procédures à ceux qui devraient les connaître.
Le directeur général de la coordination des enquêtes et le directeur général des services intégrés devraient se mettre d'accord au sujet du rôle de soutien que devrait assumer la Direction générale des services intégrés dans le cadre d'une enquête majeure afin d'éviter à l'équipe d'enquête de consacrer trop de temps à l'enregistrement des opérations et à l'établissement d'un budget conséquent, ce qui permettrait à l'enquêteur désigné et à l'enquêteur désigné adjoint de se concentrer sur la gestion efficace de l'enquête.
Le directeur général des services intégrés devrait mettre au point un gabarit de budget d'enquête qui pourrait être joint à la liste de contrôle en cas d'enquête majeure et faire partie de la troupe Go-Kit destinée au groupe de soutien administratif; et fournir de la formation à ceux qui sont susceptibles de prendre part à l'établissement du budget d'une enquête majeure.
Le directeur général de la coordination des enquêtes devrait établir une politique qui fournirait un encadrement pour la gestion des heures supplémentaires travaillées par les divers participants durant l'étape du travail sur le terrain ainsi que durant les étapes subséquentes. Ces lignes directrices devraient avoir pour objet de permettre de trouver un équilibre entre la nécessité de travailler rapidement pour recueillir les éléments de preuve nécessaires avant qu'ils ne disparaissent de façon naturelle et d'exercer une meilleure gestion du temps supplémentaire tout en limitant les risques pour la santé et la sécurité auxquels sont exposés les participants à une enquête durant l'étape du travail sur le terrain.
Le directeur général des services intégrés devrait concevoir un rapport sur le temps supplémentaire qui pourrait être utilisé par la direction pour évaluer et superviser la quantité d'heures supplémentaires travaillées en général et aussi dans le cadre d'enquêtes.
Le directeur des enquêtes devraient examiner les critères minimums applicables à la sélection d'un endroit où sera logé un centre de coordination d'enquête temporaire durant l'étape du travail sur le terrain. Ce critère devrait dorénavant englober l'accès à une connexion Internet haute vitesse et des caractéristiques de sécurité convenant à un centre de coordination d'enquête. Après avoir documenté ce processus d'examen, on devrait soumettre ces critères remaniés aux personnes chargées de choisir un endroit où sera établi le centre de coordination d'enquête et de s'assurer que cet endroit sera sécuritaire durant toute l'étape du travail sur le terrain.
Les coprésidents du Comité national des politiques en matière de santé et sécurité au travail du BST devraient s'assurer que l'on réalisera au complet les études entreprises à la faveur de la mise en application des mesures de suivi adoptées pour traiter les neuf problèmes identifiés lors de la réunion spéciale du comité conjoint tenue subséquemment à l'enquête sur l'accident d'avion d'Air France.
Le directeur des enquêtes devrait s'assurer que les mesures correctives recommandées par le Comité national des politiques en matière de santé et sécurité au travail du BST soient mentionnées sur la liste de contrôle en cas d'enquête majeure et mises en application durant le processus d'enquête.
Les trois directeurs des enquêtes devraient, de concert avec les Ressources humaines :
Le directeur des enquêtes devrait examiner la liste de contrôle en cas d'enquête majeure afin de déterminer quel agent administratif est le président du groupe.
Le directeur des enquêtes devrait réviser les pratiques de transmission des politiques et listes de vérification automatiquement mises à jour afin que les enquêteurs d'autres groupes de soutien (ingénierie, performance humaine, macro-analyse et publications et services linguistiques) puissent aussi les recevoir.
Le directeur des enquêtes et le chef des opérations d'enquête devraient tenter de terminer et de diffuser la liste de l'équipe d'enquête en temps opportun afin que les enquêteurs soient toujours prêts en cas d'accident majeur.
Conformément aux exigences relatives à la collecte de données énoncées dans le Manuel des opérations d'enquête du BST, vol. 2-4, chapitre 1, le directeur des enquêtes devrait, de concert avec des enquêteurs désignés et les gestionnaires des opérations régionales expérimentés, examiner les procédures établies afin de s'assurer que les groupes produisent leur rapport à temps et avant que l'on ne mette la dernière main au rapport d'enquête initial. Ces procédures devraient ensuite figurer sur la liste de contrôle en cas d'enquête majeure.
Le directeur des enquêtes devrait, de concert avec des enquêteurs désignés expérimentés :
Le directeur général de la coordination des enquêtes et le directeur des enquêtes devraient prendre connaissance de toutes les observations et recommandations afin de déterminer si elles s'appliquent à d'autres modes transport et, le cas échéant, ils devraient prendre les mesures appropriées.
La direction du BST souscrit sans réserve aux observations des vérificateurs, et elle étudiera les recommandations formulées dans le présent rapport et établira un plan de suivi et de mise en oeuvre détaillé.
La vérification servira à confirmer que certaines exigences clés liées à l'établissement d'un cadre de réalisation d'enquête adéquat ont été respectées. Après avoir tenu compte de résultats préliminaires, l'équipe de vérification a défini les objectifs et critères de vérification suivants et elle démontrera que ces objectifs ont été atteints, tel que révélé par les critères énoncés :
Démontrer que les enquêtes sont menées en conformité avec la Loi sur le bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports et son règlement, et la Loi sur la gestion des finances publiques.
Seuls les enquêteurs et observateurs accrédités ont participé à l'enquête sur l'accident d'avion d'Air France; tous les observateurs ont signé le formulaire d'acceptation de leurs rôles et responsabilitéés.
Les enquêteurs n'ont pas abusé des pouvoirs que leur confèrent la Loi sur le bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports et son règlement;
Le directeur des enquêtes et l'enquêteur désigné ont géré l'enquête en conformité avec les politiques, normes, processus, procédures et listes de vérifications applicables;
Les opérations financières approuvées durant l'enquête ont été réalisées adéquatement (article 32) et dûment approuvées par un agent doté du pouvoir de dépenser (article 34) et d'effectuer des paiements (article 33).
Le directeur des enquêtes et l'enquêteur désigné n'ont autorisé que les dépenses admissibles aux termes de la décision rendue par le CT relativement au financement supplémentaire approuvé.
Démontrer qu'une approche intègre et prudente (principe de la diligence raisonnable est appliquée à la gestion des ressources pendant la tenue d'une enquête.
Un budget d'enquête a été élaboré en temps opportun afin de faciliter le processus de dépôt d'une présentation auprès du CT.
La Direction générale des services intégrés a fourni un soutien suffisant pour faciliter la préparation du budget, sa modification subséquente, la production de données financières, le processus d'acquisition et la gestion financière et administrative globale durant l'enquête (par ex. un gabarit de budget, accès facile à GX et à d'autres systèmes pour recueillir des données, des macros et des formules ont été élaborés);
Divers scénarios (tant à l'interne qu'à l'externe) sont examinés pour faciliter l'obtention d'une autorisation pour du financement supplémentaire lorsque survient un accident majeur;
Le directeur des enquêtes, l'enquêteur désigné et le président du groupe de l'administration ont une bonne connaissance des dépenses admissibles aux fins d'une enquête, ils savent comment utiliser le processus d'acquisition, et ils font le nécessaire pour faciliter la gestion des opérations financières et assurer la surveillance adéquate des activités et des coûts durant l'étape d'ouverture de l'enquête (le temps supplémentaire est géré et les groupes qui ont terminé le travail quittent le lieu de l'accident au moment voulu);
L'application d'un ensemble de critères a facilité la prise de décisions relativement à des dépenses clés (moyens de transport, choix d'un lieu d'établissement, temps supplémentaire);
Seules les dépenses liées à l'enquête sur l'accident d'avion d'Air France ont été saisies au titre des codes du centre de responsabilitéé spécial et du projet.
L'enquête a été réalisée en conformité avec les exigences en matière de santé et sécurité au travail.
Démontrer le bien-fondé des pratiques et contrôles de gestion mis en oeuvre pour assurer l'efficacité du processus d'enquête.
Les ressources (enquêteurs et agents administratifs; agents de soutien fonctionnel; équipement et trousses Go-Kit) sont disponibles lorsqu'un accident survient.
Les membres de l'équipe d'enquête possèdent les connaissances, la formation et les compétences nécessaires pour s'acquitter des tâches qui leur sont attribuées aux fins d'une enquête.
Lorsque des conseils de spécialistes ne peuvent être obtenus à l'interne, nous pouvons en obtenir à l'externe sans aucune difficulté.
Les membres de l'équipe d'enquête disposent de l'information, des outils et des ressources essentielles pour bien faire leur travail (politiques et procédures).
Tous les participants à une enquête - le directeur des enquêtes, l'enquêteur désigné, l'enquêteur désigné adjoint, les présidents de groupes, les membres des équipes, les observateurs et les agents de soutien fonctionnel - connaissent bien leur rôle et leurs responsabilitéés;
Les Manuels des opérations d'enquête et les listes de contrôle de la Direction des enquêtes (Air) sont tenus à jour et sont adéquatement distribués aux membres potentiels de l'équipe;
Des communications horizontales efficaces sont maintenues à l'échelle du BST;
Une surveillance adéquate est maintenue au sein de chaque groupe (un président de groupe est nommé à cette fin) et le groupe technique, le groupe des spécialistes et le groupe de l'administration sont adéquatement supervisés;
Des rapports sur la progression des travaux sont produits et les mesures correctives nécessaires sont rapidement appliquées au processus d'enquête.
La tenue d'un registre de contrôle des documents reçoit l'attention nécessaire dès le début de l'enquête;
Un processus de rétroaction sur les activités et processus d'enquête (établissement d'un bilan) est mis en application et permet aux membres des équipes d'améliorer les processus.
Des services de soutien fonctionnel efficaces (communications, services intégrés) sont fournis au moment voulu pendant tout le processus d'enquête.
1. Manuel des opérations d'enquête du BST, volume 1, Opérations - Généralités, section 3.8, Nomination des enquêteurs.
2. Comme cette enquête est toujours en cours, les vérificateurs se sont penchés sur les coûts engagés en date de mai 2006. Les coûts engagés par la suite n'ont été examinés que de manière superficielle.
3. Manuel des opérations d'enquête du BST, volume 2, partie 4, Normes et procédures d'enquête, p. 37.
4. Loi sur le bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports, par. 10(2).
5. Les pourcentages ont été ramenés à une valeur médiane lorsque les pourcentages déclarés par l'enquêteur désigné et le responsable de la coordination des enquêtes ne concordaient pas.