Source: http://docplayer.org/14271262-1-diesen-allgemeinen-versicherungsbedingungen-gehen-rechtsregeln-in-folgender-reihenfolge-vor.html
Timestamp: 2019-05-26 00:55:22
Document Index: 232821255

Matched Legal Cases: ['Art. 1', 'Art. 2', 'Art. 7', 'Art. 3', 'Art. 3', 'Art. 3', 'Art. 5', 'Art. 4', 'Art. 5', 'Art. 13', 'Art.6', 'Art. 10', 'Art. 7', 'Art. 8', 'Art. 9', 'Art. 10', 'Art. 62', 'Art. 11', 'Art. 12', 'Art. 64', 'Art. 64', 'Art. 64', 'Art. 13', 'Art. 14', 'Art. 15', 'Art. 16', 'Art. 6', 'Art. 17', 'Art. 18', 'Art. 19', 'Art. 20', 'Art. 21', 'Art. 22', 'Art. 23', 'Art. 24', 'Art. 25']

1. Diesen Allgemeinen Versicherungsbedingungen gehen Rechtsregeln in folgender Reihenfolge vor: - PDF
Download "1. Diesen Allgemeinen Versicherungsbedingungen gehen Rechtsregeln in folgender Reihenfolge vor:"
1 ALLGEMEINE VERSICHERUNGSBEDINGUNGEN GEMÄSS KVG (AVB / KRANKENPFLEGEVERSICHERUNG) I. Geltendes Recht Art. 1 Reihenfolge 1. Diesen Allgemeinen Versicherungsbedingungen gehen Rechtsregeln in folgender Reihenfolge vor: 1.1. Bundesrecht 1.2. Kantonales Recht 1.3. Kommunales Recht 1.4. Statuten 1.5. Tarifverträge 2. Soweit im Taggeldreglement nichts Abweichendes bestimmt ist, gelten diese Allgemeinen Versicherungsbedingungen. 3. Diese AVB gelten nicht für die UVG Versicherung sowie deren Ergänzungs und Zusatzvereinbarungen, sofern nicht ausdrücklich darauf verwiesen wird. Sie gelten ferner nicht für Zusatzversicherungen, welche bis 31. Dezember 1996 noch den alten AVB/E und ab 1. Januar 1997 dem Versicherungsvertragsgesetz unterstellt sind. I I. Versicherte P ersonen Art. 2 Aufnahme 1. Jede Person, die ihren Wohnsitz im Tätigkeitsgebiet der Kasse hat, ist berechtigt in die Kasse einzutreten bzw. Antrag auf Abschluss der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und einer Taggeldversicherung zu stellen. Vorbehalten bleiben Ausnahmen von der Versicherungspflicht sowie die Ausdehnung der Versicherungspflicht auf Personen im Ausland im Sinne von Art. 7 KVV. 2. Die antragstellende Person hat das von der Kasse zur Verfügung gestellte Antragsund Frageformular vollständig und wahrheitsgemäss auszufüllen. 3. Die Aufnahmebedingungen für die von der Kasse geführten Zusatzversicherungen sind in den AVB für die Zusatzversicherung sowie in den einzelnen Leistungsbestimmungen festgesetzt. I I I. Beginn, Ende und Ruhen der Versicherung Art. 3 Beginn der Versicherung 1. Jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz muss sich innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter bzw. ihrer gesetzlichen Vertreterin versichern lassen. Bei rechtzeitigem Beitritt eines Versicherten nach Massgabe von Art. 3 KVG beginnt die Versicherung im Zeitpunkt der Geburt oder der Wohnsitznahme im Tätigkeitsgebiet der Kasse. Vorbehalten bleiben die Regelungen für Personen im Sinne von Art. 3 Abs. 2 und 3 KVG. 2. Die Erhebungsdauer für den Prämienzuschlag bei verspätetem Beitritt nach Art. 5 Abs. 2 des Gesetzes entspricht der doppelten Dauer der Verspätung. Der Prämienzuschlag beträgt 30 bis 50 Prozent der Prämie. Die Kasse setzt den Zuschlag nach der finanziellen
2 Lage des Versicherten fest. Hat die Zahlung des Prämienzuschlages eine Notlage für den Versicherten zur Folge, setzt die Kasse einen Zuschlag von weniger als 30 Prozent fest. Art. 4 Ende der Versicherung Die Versicherung erlischt: 1.1 Bei Ableben 1.2 Durch Wechsel des Versicherers 1.3 Durch Ausschluss in der Taggeldversicherung 1.4 Wegzug aus dem Tätigkeitsgebiet Art. 5 W echsel des Versicherers 1. Die versicherte Person kann unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist die Kasse auf Ende eines Kalendersemesters wechseln. 2. Bei einer Prämienerhöhung kann sie die Kasse unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von einem Monat seit Ankündigung der Prämienerhöhung auf das Ende eines Monats wechseln. Die Kasse muss Prämienerhöhungen mindestens zwei Monate im voraus ankündigen und dabei auf das Recht, die Kasse zu wechseln, hinweisen. 3. Muss die versicherte Person die Kasse verlassen, weil sie ihren Wohnort verlegt oder die Stelle wechselt, so endet das Versicherungsverhältnis im Zeitpunkt der Verlegung des Wohnortes oder des Stellenantritts beim neuen Arbeitgeber. 4. Führt die Kasse die soziale Krankenversicherung freiwillig oder aufgrund eines behördlichen Entscheides nicht mehr durch, so endet das Versicherungsverhältnis mit dem Entzug der Bewilligung gemäss Art. 13 KVG. 5. Das Versicherungsverhältnis endet bei der Kasse erst, wenn ihr der neue Versicherer mitgeteilt hat, dass die betreffende Person bei ihm ohne Unterbrechung des Versicherungsschutzes versichert ist. Unterlässt der neue Versicherer diese Mitteilung, so hat er der versicherten Person den daraus entstandenen Schaden zu ersetzen, insbesondere die Prämiendifferenz. Sobald der bisherige Versicherer die Mitteilung erhalten hat, informiert er die betroffene Person, ab welchem Zeitpunkt sie nicht mehr bei ihm versichert ist. Art.6 Ruhen der Unfalldeckung 1. Die Deckung für Unfälle kann sistiert werden bei Versicherten, die nach dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) obligatorisch für dieses Risiko voll gedeckt sind. Die Kasse veranlasst das Ruhen auf Antrag der versicherten Person, wenn diese nachweist, dass sie voll nach dem UVG versichert ist. Die Prämie wird entsprechend herabgesetzt. Der Antrag hat in schriftlicher Form zu erfolgen. Die Sistierung beginnt frühestens am ersten Tag des dem Antrag folgenden Monats. 2. Die Unfälle sind gemäss KVG gedeckt, sobald die Unfalldeckung nach dem UVG ganz oder teilweise aufhört. 3. Die Kasse übernimmt die Kosten für die Folgen derjenigen Unfälle, welche vor dem Ruhen der Versicherung bei ihr versichert waren. 4. Die Kasse hat die versicherte Person bei ihrem Beitritt zur sozialen Krankenversicherung schriftlich auf ihre Pflicht nach Art. 10 KVG hinzuweisen. 5. Der Arbeitgeber informiert eine aus dem Arbeitsverhältnis oder aus der Nichtbetriebsunfallversicherung nach dem UVG ausscheidende Person schriftlich darüber, dass sie dies innerhalb eines Monats nach der Information durch den Arbeitgeber oder die Arbeitslosenversicherung ihrem Versicherer nach KVG zu melden hat. Die gleiche Pflicht trifft die Arbeitslosenversicherung, wenn der Anspruch auf Leistungen ihr gegenüber erlischt und die betreffende Person kein neues Arbeitsverhältnis eingeht. 6. Hat die versicherte Person ihre Pflicht nach Absatz 5 nicht erfüllt, so kann die Kasse von ihr den Prämienanteil für die Unfalldeckung samt Verzugszinsen seit der Beendi gung der Unfalldeckung nach UVG bis zum Zeitpunkt, in dem die Kasse davon Kenntnis erhält, verlangen. Hat der Arbeitgeber oder die Arbeitslosenversicherung die Pflicht nach Abs. 5 nicht erfüllt, so kann die Kasse die gleichen Forderungen geltend machen. Art. 7 Prämienreduktion Militärdienst Bei Militärdienst von zusammenhängend mehr als 60 Tagen gewährt die Krankenkasse 50 % Prämienreduktion auf die Grund sowie Zusatzversicherungen. Die Rückerstattung
3 erfolgt nach geleistetem Militärdienst und Abgabe einer schriftlichen Bestätigung des absolvierten Dienstes. Art. 8 W egfall von Ansprüchen Ein Mitglied, dessen Mitgliedschaft erloschen ist, hat keine Ansprüche an das Kassenvermögen; vorbehalten bleiben ausstehende Versicherungsleistungen. Seinen Verpflichtungen hat das Mitglied nachzukommen. Art. 9 Kürzung der Versicherungsleistungen Bei vorsätzlicher oder grobfahrlässiger Herbeiführung eines Versicherungsfalles kann die Kasse ihre Leistungen kürzen oder in Fällen von besonderer Schwere gänzlich verweigern. I V. Beitragsrecht Art. 10 Beiträge (P rämien) 1. Die Höhe der Beiträge wird nach Lebensalter, Kantonen und Regionen abge stuft. Bei Jugendlichen bis zum vollendeten 25. Altersjahr gelangt eine gegenüber den Erwachsenen tiefere Prämie zur Anwendung, sofern sie in Ausbildung begriffen sind. 2. Die Versicherten haben die Beiträge in gesunden und kranken Tagen, in der Regel halbjährlich, im voraus zu entrichten. 3. Beginnt oder endet das Versicherungsverhältnis im Laufe eines Kalendermonats, so sind die Prämien für den ganzen Kalendermonat zu entrichten. 4. Die Kasse kann die Prämien für besondere Versicherungsformen nach Art. 62 KVG vermindern. Art. 11 Altersgruppen 1. Es bestehen folgende Altergruppen: Altersgr. 1 Kinder 0 18 Altersgr. 2 Jugendliche in Ausbildung Altersgr. 3 Erwachsene Ab 19. Altersjahr 2. Beitragsrechtlich ist das tatsächliche Alter massgebend 3. Mit dem vollendeten 18. Altersjahr werden Kinder zu den Erwachsenen, Altersgruppe 3, umgeteilt. Wer eine Umteilung in die Altersgruppe 2 beantragt, hat einen entsprechenden Antrag mit Beleg über den Ausbildungsgang zu stellen. Der Antrag ist der Kasse bis spätestens 60 Tage vor Vollendung des 18. Altersjahres einzureichen, ansonsten automatisch die Umteilung in die Altersgruppe 3 erfolgt. Bei später eingereichten Anträgen auf Umteilung in die Altersgruppe 2 erfolgt die Umteilung innert 90 Tagen nach Eingang des begründeten Antrages. Art. 12 Kostenbeteiligung 1. Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen. 2. Die ordentliche Kostenbeteiligung besteht aus: a) einem festen Jahresbetrag (Franchise von Fr ) und b) zehn Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt). Der jährliche Höchstbetrag des Selbstbehalts beläuft sich auf Fr Massgebend für die Erhebung der Franchise und des Selbstbehalts ist das Behandlungsdatum. 4. Für Kinder wird keine Franchise erhoben und es gilt die Hälfte des Höchstbetrages des Selbstbehaltes. Sind mehrere Kinder einer Familie bei der Kasse versichert, so sind für sie zusammen höchstens die Franchise und der Höchstbetrag des Selbstbehaltes für eine erwachsene Person zu entrichten. 5. Der tägliche Betrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital nach Art. 64 Abs. 5 KVG beträgt Fr Keinen Beitrag haben zu entrichten: a) Versicherte, welche mit einer oder mehreren Personen, mit denen sie in einer familienrechtlichen Beziehung stehen, in gemeinsamem Haushalt leben; b) Kinder bis zum vollendeten 18. Altersjahr; c) Frauen für Leistungen bei Mutterschaft.
4 6. Auf den Leistungen bei Mutterschaft wird generell keine Kostenbeteiligung erhoben. 7. Vorbehalten bleiben die Leistungen, für welche das Department des Inneren Kraft Verordnung eine höhere Kostenbeteiligung nach Art. 64 Abs. 6 lit. a KVG oder aber eine herabgesetzte oder aufgehobene Kostenbeteiligung nach Art. 64 Abs. 6 lit. b KVG vorsieht. 8. Der Versicherte kann gegen eine Reduktion der Prämie eine höhere Kostenbeteiligung wählen. Der Wechsel zu einer tieferen Franchise, in eine andere Versicherungsform oder zu einem anderen Versicherer ist frühestens ein Jahr nach dem Beitritt zur Versicherung mit wählbaren Franchisen unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist auf das Ende eines Kalenderjahres möglich. Muss die versicherte Person den Versicherer aufgrund von Artikel 7 Absatz 3 oder 4 des Gesetzes verlassen, so ist Artikel 103 Abs. 4 sinngemäss anwendbar. V. Mitw irkungspflichten Art. 13 Allgemeines 1. Der Aufnahmebewerber bzw. die Aufnahmebewerberin oder der gesetzliche Vertreter muss alle erforderlichen Auskünfte erteilen und ausserdem die Unterlagen zur Verfügung halten, die für die Aufnahme oder die Abklärung von Drittleistungspflichten nötig sind. Im Bereich der Taggeldversicherung hat er/sie ferner alle erforderlichen Auskünfte zu erteilen und Unterlagen zur Verfügung zu stellen, welche für die Aufnahme, die Vorbehalte, die Klärung der Gesundheitsstörungen sowie für die Festsetzung der Versicherungsleistungen benötigt werden, insbesondere medizinische Berichte, Gutachten, Röntgenbilder, Belege über die Leistungen Dritter. Sie müssen Dritte ermächtigen, solche Unterlagen herauszugeben und Auskunft zu erteilen. 2. Der Aufnahmebewerber bzw. der Versicherte muss sich im Bereich der Taggeldversicherung weiteren von der Kasse angeordneten Abklärungsmassnahmen unterziehen, insbesondere zumutbaren medizinischen Untersuchungen, die der Diagnose und der Bestimmung der Leistungen dienen. Unzumutbar sind medizinische Massnahmen, die eine Gefahr für Leben und Gesundheit des Versicherten darstellen. 3. Die Kasse kann auf ihre Kosten von Medizinalpersonen und anderen Fachleuten Gutachten einholen, insbesondere über den Gesundheitszustand und die Arbeitsfähigkeit des Versicherten. Art. 14 Meldepflichten 1. Der Versicherte hat Unfälle, die nicht bei einem UVG Versicherer oder bei der Militärversicherung angemeldet sind, seinem Krankenversicherer unverzüglich zu melden. Er hat Auskunft zu geben über: a) Zeit, Ort, Hergang und Folgen des Unfalles; b) den behandelnden Arzt, die behandelnde Ärztin oder das Spital; c) allfällige betroffene Haftpflichtige und Versicherungen. 2. Der Versicherte ist verpflichtet, jeden Krankheitsfall der Kasse innert drei Tagen anzuzeigen. 3. Adress und Namensänderungen sowie Todesfälle sind der Kasse innert 30 Tagen schriftlich mitzuteilen. 4. Badekurverordnungen sind der Kasse zwei Monate vor Antritt der Badekur zur Prüfung zuzustellen, ausgenommen in Fällen, wo die Kur innert 14 Tagen nach einem Akutspitalaufenthalt angetreten wird. VI. Leistungsbereich Art. 15 Versicherungsabteilungen 1. Die Kasse führt nach Massgabe dieser AVB und gemäss besonderen Reglementen folgende Versicherungsabteilungen: 1.1 Obligatorische Krankenpflegeversicherung Medica 1.2 Taggeldversicherung Moneta
5 2. Im Bereich der Zusatzversicherung führt die Kasse gemäss separaten AVB und Bestimmungen folgende Versicherungsabteilungen: 2.1 Sana 2.2 Sana Plus 2.3 Ospita 2.4 Denta 2.5 F+R Versicherung Tourist 3. Sie vermittelt im weiteren: 3.1 Kapitalleistungen bei Tod und Invalidität durch Unfall (Abt. G, gem. den speziellen Allgemeinen Versicherungsbedingungen der RVK Rück Luzern) 3.2 Kapitalleistungen bei Tod und Invalidität durch Krankheit (Abt. H, gem. den speziellen Allgemeinen Versicherungsbedingungen der RVK Rück Luzern) 4. Die Kasse kann weitere Versicherungen vermitteln. 5. Für die vermittelten Versicherungen haftet die Kasse nicht. Art. 16 Unfälle 1. Die Kasse übernimmt bei Unfällen gemäss KVG die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit. 2. Als Unfall gilt die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper. 3. Unfälle, für die eine andere Unfallversicherung aufzukommen hat, sind jedoch von der Deckung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ausgeschlossen. 4. Die Unfalldeckung ruht nach Massgabe von Art. 6 AVB. Art. 17 Überentschädigung 1. Die Leistungen der Krankenversicherung oder deren Zusammentreffen mit denjenigen anderer Sozialversicherungen dürfen nicht zu einer Überentschädigung der versicherten Personen führen. Bei der Berechnung der Überentschädigung werden nur Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung berücksichtigt, die der anspruchsberechtigten Person aufgrund des Versicherungsfalles ausgerichtet werden. Dabei werden Hilflosenentschädigung und Zuschläge für Hilflosigkeit nicht berücksichtigt. 2. Eine Überentschädigung liegt in dem Masse vor, als die jeweiligen Sozialversicherungsleistungen die folgenden Grenzen übersteigen: a) die der versicherten Person entstandenen Diagnose und Behandlungskosten; b) die der versicherten Person entstandenen Pflegekosten und andere ungedeckte Krankheitskosten. Pflegeleistungen von Angehörigen sind als Kosten zu berücksichtigen, auch wenn diese keine Erwerbseinbusse erleiden; c) den der versicherten Person durch den Versicherungsfall mutmasslich entgangenen Verdienst oder der Wert der ihr verunmöglichten Arbeitsleistung. VII. Verschiedene Bestimmungen Art. 18 Abrechnung der Schadenfälle Soweit die Kasse auf vertraglicher oder freiwilliger Basis gegenüber Rechnungsstellern Kostengutsprachen oder Garantien abgegeben hat, rechnet sie vorbehalten anderslautender Regelungen in den Tarifverträgen direkt mit dem Mitglied ab. Art. 19 Schadenminderungspflichten 1. Der Versicherte hat die ärztlichen Anordnungen (z.b. Bettruhe, Medikamenteneinnahme, Therapien, usw.) gewissenhaft zu befolgen und alles zu unterlassen, was die Genesung gefährdet oder verzögert. 2. Der Versicherte darf den Arzt nicht zu unnötigen oder unwirtschaftlichen Behandlungen oder Abklärungen veranlassen (z.b. unnötige Hausbesuche, stationäre statt ambulante Behandlung, unnötige Arztwechsel mit Doppelabklärungen). Art. 20 Abtretung und Verrechnung Ohne ausdrückliche Zustimmung der Kasse sind die Versicherten nicht berechtigt, Leistungsansprüche abzutreten, zu verpfänden oder zu verrechnen.
6 Art. 21 Verfügung 1. Ist eine versicherte Person mit einem Entscheid der Kasse betreffend die obligatorische Krankenpflegeversicherung oder die freiwillige Taggeldversicherung nicht einverstanden, so kann sie verlangen, dass diese innerhalb von 30 Tagen eine schriftliche Verfügung erlässt. 2. Die Kasse muss die Verfügung begründen und mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen; aus der mangelhaften Eröffnung einer Verfügung darf den Betroffenen kein Nachteil erwachsen. Art. 22 Akteneinsicht Die Akten stehen den Beteiligten zur Einsicht offen. Schützenswerte private Interessen der Versicherten und ihrer Angehörigen sowie überwiegende öffentliche Interessen sind zu wahren. Art. 23 Einsprache Gegen Verfügungen kann innerhalb von 30 Tagen nach der Eröffnung bei der Kasse Einsprache erhoben werden. Art. 24 Verw altungsgerichtsbeschw erde 1. Gegen Einspracheentscheide kann Verwaltungsgerichtsbeschwerde erhoben werden. Die Beschwerde ist innert 30 Tagen nach der Eröffnung des Einspracheentscheides bei dem vom Kanton bezeichneten Versicherungsgericht einzureichen, das für die Entscheidung von Streitigkeiten der Versicherer unter sich oder mit Versicherten oder mit Dritten zuständig ist. 2. Beschwerde kann auch erhoben werden, wenn die Kasse entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt. Art. 25 Schlussbestimmungen Die vorliegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) bilden lediglich eine unverbindliche Orientierungshilfe für die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Sie haben nicht den Stellenwert einer verpflichtenden Leistungszusage. Massgeblich ist einzig und allein das KVG.