Source: https://www.kv-fux.de/urteile-zum-kv-versicherungsrecht/tarifwechsel-vom-absoluten-zum-behandlungsbezogenen-selbstbehalt/
Timestamp: 2019-01-22 21:55:00
Document Index: 188451689

Matched Legal Cases: ['BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', '§ 204', 'BGH']

BGH-Urteil: Vom absoluten zum behandlungsbezogenen Selbstbehalt
Der für das Versicherungsvertragsrecht zuständige IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs (BGH) hat zur Wirksamkeit eines vereinbarten Selbstbehalts bei Tarifwechsel innerhalb einer privaten Krankenversicherungs-Gesellschaft ein Urteil gefällt. Urteil BGH Az IV ZR 28_12
Der klagende Versicherungsnehmer war bei seiner privaten Krankenversicherung (PKV) zu einem Tarif versichert, der u.a. für ambulante Leistungen einen jährlichen Selbstbehalt von 2.300 Euro vorsah. Der monatliche Gesamtbeitrag in diesem so genannten „Herkunftstarif“ lag zuletzt bei 349,51 Euro. Der Kläger beantragte 2009 bei seiner PKV einen Wechsel in den Tarif „ECONOMY“. Dieser „Zieltarif“ sah einen monatlichen Gesamtbeitrag von 163,92 Euro und verschiedene behandlungsbezogene Selbstbehalte von je 10 Euro pro Behandlungstag und Behandler, Arznei- und Verbandmittel bzw. sonstiger Leistungsinanspruchnahme vor.
Anlässlich des Tarifwechsels unterzeichnete der Kläger unter dem Vorbehalt der Rechtmäßigkeit eine ihm von seiner PKV vorgelegte „Erklärung zum Umtarifierungsantrag“. Diese sah im Kern die Fortsetzung der absoluten Selbstbeteiligung von 2.300 Euro auch im Zieltarif vor.
Vorm Amtsgericht begehrte der Kläger die Feststellung, dass der auch im Zieltarif vereinbarte absolute jährliche Selbstbehalt unwirksam sei. Dem wurde stattgegeben. Das Berufungsgericht wies die Klage hingegen ab. Daraufhin ging der Kläger in Revision. Hier stellte der BGH das amtsgerichtliche Urteil wieder her. Der BGH erklärte die uneingeschränkte Vereinbarung für unwirksam. Diese sah vor, dass im Zieltarif neben dem vereinbarten behandlungsbezogenen Selbstbehalt die absolute jährliche Selbstbeteiligung des bisherigen Tarifs in Höhe von 2.300 Euro weiter besteht.
Mache ein Versicherungsnehmer einer PKV von seinem Recht Gebrauch, innerhalb des bestehenden Versicherungsverhältnisses in einen anderen Tarif mit gleichartigem Versicherungsschutz zu wechseln, könne die PKV für die Mehrleistung einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit verlangen (§ 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 VVG), so der BGH. Voraussetzung dafür sei, dass die Leistung des Zieltarifs höher oder umfassender als die des bisherigen Tarifs ist. Auch der Wegfall eines absoluten Selbstbehalts im Zieltarif könne eine derartige Mehrleistung darstellen.
Einen Leistungsausschluss in Gestalt einer erneuten Vereinbarung des absoluten Selbstbehalts könne die PKV aber nur dann beanspruchen, wenn die Summe der im Zieltarif vereinbarten behandlungsbezogenen Selbstbeteiligungen pro Kalenderjahr den absoluten Selbstbehalt von – in diesem Fall – 2.300 Euro nicht ausschöpfe. Eine derartige Begrenzung enthielte die vom Kläger unterzeichnete „Erklärung zum Umtarifierungsantrag“ nicht. Ein kumulativer Ansatz sowohl des absoluten als auch des behandlungsbezogenen Selbstbehalts sei unzulässig, da dieser den Kläger in seinem Herkunfts- und im Zieltarif schlechter stelle.