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Timestamp: 2016-12-06 16:09:21
Document Index: 349842311

Matched Legal Cases: ['Art. 25', 'Art. 25', 'Art. 23', 'BGE', 'BGE', 'Art. 23', 'Art. 16', 'Art. 23', 'Art. 23', 'BGE', '§ 4', 'BGE', 'Art. 25', 'Art. 23', 'Art. 3', 'BGE', 'Art. 3', 'Art. 23', 'Art. 24', 'Art. 23', 'Art. 25', 'Art. 16', 'BGE', 'Art. 47', 'Art. 49', 'Art. 27', 'Art. 35', 'Art. 20', 'Art. 18', 'BGE', 'Art. 16', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 22', 'BGE', 'Art. 25', 'Art. 3', 'Art. 27', 'Art. 18']

103 V 14534. Urteil vom 23. September 1977 i.S. G. gegen 6 Krankenkassen und Schiedsgericht gemäss Art. 25 KUVG
Le tribunal arbitral du canton de Lucerne, désigné suivant l'art. 25 LAMA, est un tribunal cantonal au sens de l'art. 105 al. 2 OJ (consid. 1). Art. 25 al. 4 LAMA. - Le tribunal arbitral ne doit pas statuer sur des conclusions qui n'ont pas fait l'objet de la procédure de conciliation (consid. 2). - Un changement des conclusions admissible suivant le droit cantonal dans la procédure arbitrale n'est pas contraire au droit fédéral (consid. 2a). Art. 23 LAMA. - Confirmation de la jurisprudence concernant le devoir des caisses-maladie de demander la restitution de prestations en cas de traitements non économiques (polypragmasie) et concernant la méthode comparative (consid. 3 et 5). - Prescription du droit de demander la restitution de l'indu: application par analogie de l'art. 47 al. 2 LAVS dans les relations entre caisses-maladie et médecins comme droit fédéral impératif (consid. 4). - Pas d'intérêts moratoires pour des retenues opérées à tort par une caisse-maladie sur des notes d'honoraires de médecins (consid. 7b). Faits à partir de page 146
Der Schlichtungsvorschlag der PVK vom 9. September 1970 ging dahin, die seit dem 1. Mai 1969 eingereichten Behandlungsrechnungen um 25% zu "kürzen"; der Gesamtbetrag der "Rückerstattung" betrage somit Fr. 31'460.--. Ferner BGE 103 V 145 S. 147schlug die PVK vor, die von den Kassen erhobene Beanstandung von 25% der Rechnungsbeträge bis auf weiteres in Kraft zu lassen und über eine Freigabe der gesperrten Beträge nach Vorliegen der Behandlungsfallstatistik 1970 zu befinden. Dr. G. lehnte diesen Schlichtungsvorschlag mit Schreiben vom 12. Oktober 1970 ab. Anderseits verhielt der Kantonalverband die Kassen, den bisherigen Rückbehalt von 40% entsprechend dem Schlichtungsvorschlag auf 25% zu reduzieren.
D.- Dr. G. lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen und beantragen, in Aufhebung des schiedsgerichtlichen Entscheides seien die Kassen zu verpflichten, ihm die zurückbehaltenen Restbeträge der seit dem 1. Mai 1969 eingereichten Behandlungskostenrechnungen im vollen Umfang und mit Zins auszuzahlen; eventuell sei die Sache an die Vorinstanz BGE 103 V 145 S. 148zurückzuweisen. Dem Schiedsgericht wird willkürliche Feststellung und Würdigung des Sachverhalts sowie Verletzung von Art. 23 und 25 Abs. 4 KUVG vorgeworfen. Im übrigen lässt sich die Beschwerdebegründung wie folgt zusammenfassen: Im Schlichtungsverfahren vor der PVK seien von den Kassen Rechnungen des Jahres 1968 unterbreitet worden, obschon die Verhältnisse jenes Jahres nicht Gegenstand des Schlichtungsvorschlages gewesen seien. Diese samt den bis zum 3. April 1969 eingegebenen Rechnungen seien abweichend von der Vorschrift des Art. 16 Abs. 6 des Vertrages nicht innerhalb von 6 Monaten seit ihrem Eingang bei den Kassen beanstandet worden. Eine wesentliche Voraussetzung zu ihrer Überprüfung sei somit nicht erfüllt gewesen. Dem Schiedsverfahren über die im Jahre 1969 eingereichten Rechnungen sei kein Vermittlungsverfahren vorausgegangen. Ferner habe Dr. G. für den von den Krankenkassen im Schlichtungsverfahren vor der PVK am 3. September 1970 abgeänderten Anträgen nicht Stellung nehmen können. Deshalb hätte das Schiedsgericht auf die Sache nicht eintreten dürfen, abgesehen davon, dass der Grundsatz des rechtlichen Gehörs verletzt worden sei. Art. 23 KUVG statuiere keine Rückforderungspflicht der Krankenkassen; werde sie wie im vorliegenden Fall im Vertrag zwischen Ärzten und Krankenkassen nicht vereinbart, so bestehe auch kein Rückforderungsrecht seitens der Krankenkassen. Die Vorinstanz habe auch dadurch Art. 23 KUVG nicht richtig angewandt, dass sie zur Ermittlung der Überarztung auf die sog. Durchschnittsberechnungsmethode abstellte, weil diese Methode der rechtlich garantierten Behandlungsselbständigkeit des Arztes zu Wenig Rechnung trage, ungeeignet und abzulehnen sei. Sollte die Methode dennoch als anwendbar erklärt werden, so sei zu beachten, dass Dr. G. nicht Allgemeinpraktiker sei, sondern zur Kategorie "Beinleiden mit Röntgen" gehöre. Bei Anwendung der Durchschnittsvergleichsmethode müssten die Rechnungen des Dr. G. mit den Rechnungen der Ärzte dieser Kategorie verglichen werden. Im übrigen stimme die von den Kassen vorgenommene Durchschnittsberechnung für 1969 ohnehin nicht.
2. Es steht fest, dass der Kantonalverband am 23. Februar 1970 die PVK ersucht hat, die Rechnungen des Jahres 1968 zu überprüfen und um 40% zu kürzen, dass der Verband ferner in seiner Beschwerde vom 3. September 1970 der PVK beantragte, es seien die seit dem 1. Mai 1969 eingereichten Rechnungen zu kürzen, und dass er in seiner Duplik vom 10. Februar 1973 gegenüber dem Schiedsgericht eine Rückforderung von 25% auf den Rechnungen der Jahre 1968 und 1969 geltend machte. Dr. G. beanstandet, dass das Schiedsgericht auf das am 3. September 1970 abgeänderte, von der PVK im Schlichtungsvorschlag übernommene Begehren eingetreten ist, obschon bloss über das Gesuch vom 23. Februar 1970 ein Schlichtungsverfahren durchgeführt worden sei; zudem habe er keine Gelegenheit gehabt, zur Beanstandung der ab 1. Mai 1969 eingereichten Rechnungen Stellung zu nehmen.BGE 103 V 145 S. 150
b) Anders verhält es sich bezüglich der seit dem 1. Mai 1969 eingereichten Rechnungen, welche der Kantonalverband mit seiner am 3. September 1970 an die PVK gerichteten Beschwerde beanstandet hat. Wohl bezog sich der Schlichtungsvorschlag vom 9. September 1970 auf diese Rechnungen. Aus den Akten ergibt sich aber, dass diesem Vorschlag kein eigentliches Schlichtungsverfahren vorausgegangen ist in dem Sinn, dass Dr. G. sich innert angemessener Frist zur Beschwerde des Kantonalverbandes hätte vernehmen lassen können, wie dies in § 4 Ziff. 4 des Reglementes der PVK vorgeschrieben ist. Da die Beschwerde am 3. September 1970 eingereicht wurde, hatte Dr. G. nicht bereits an der Sitzung vom 10. Juni 1970, zu der er vom Präsidenten der PVK eingeladen worden War, Stellung nehmen können. Übrigens BGE 103 V 145 S. 151schrieb der Präsident der PVK in jener Einladung ausdrücklich, es gehe um die Stellungnahme zu den Anträgen vom 23. Februar 1970. Schliesslich ist darauf hinzuweisen, dass zwischen dem Beschwerdedatum (3. September 1970) und dem Datum des Schlichtungsvorschlages (9. September 1970) praktisch keine Möglichkeit bestand, Dr. G. zur Beschwerde Stellung nehmen zu lassen. Es ergibt sich somit, dass über die Rechnungsstellung des heutigen Beschwerdeführers ab 1. Mai 1969 kein Schlichtungsverfahren durchgeführt worden ist, bei dem die Vorschrift des rechtlichen Gehörs beachtet worden wäre. Demnach konnten jene Rechnungen gemäss Art. 25 Abs. 4 KUVG und den obigen Darlegungen nicht Gegenstand des schiedsgerichtlichen Verfahrens sein.
Nach Art. 23 KUVG haben sich u.a. die Ärzte in der Behandlung, in der Verordnung und Abgabe von Arzneimitteln sowie in der Anordnung und Durchführung von wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen und Analysen auf das durch das Interesse des Versicherten und den Behandlungszweck erforderliche Mass zu beschränken. Diese Bestimmung verpflichtet die Ärzte zur wirtschaftlichen Behandlungsweise und stellt damit eine Schutzvorschrift für die Versicherten und die Kassen dar, die gemäss Art. 3 Abs. 3 KUVG die BGE 103 V 145 S. 152Krankenversicherung nach den Grundsätzen der Gegenseitigkeit zu betreiben haben. Die Kassen müssen ferner Sicherheit dafür bieten, dass sie die übernommenen Verpflichtungen erfüllen können (Art. 3 Abs. 4 KUVG). Zur Verwirklichung des Prinzips der Gegenseitigkeit und zur Garantie ihrer Leistungsfähigkeit haben sie dafür zu sorgen, dass die Ärzte der Vorschrift wirtschaftlicher Behandlungsweise nachkommen. Dieser Aufgabe könnten die Kassen nicht hinreichend gerecht werden, wenn es ihnen bloss gestattet wäre, eine unwirtschaftliche Behandlung im voraus abzulehnen, was ohnehin praktisch selten genug zutreffen dürfte. Vielmehr muss ihnen die Möglichkeit offenstehen, Zahlungen für pflicht- und rechtswidrige Behandlung zu verweigern. Folgerichtig dürfen bereits erbrachte Leistungen zurückgefordert werden, wenn sich nachträglich ergibt, dass sie vom Arzt zu Unrecht bezogen worden sind. Andernfalls wäre Art. 23 KUVG - auch abgesehen von Art. 24 über den Ausschluss von Ärzten - weitgehend illusorisch. Die Kassen sind, mit andern Worten, gegenüber der Gesamtheit ihrer Versicherten gehalten, unrechtmässig erfolgte Leistungen wieder einzutreiben, damit der von Art. 23 zwingend geforderte gesetzliche Zustand verwirklicht und gegebenenfalls wiederhergestellt wird. - Indirekt geht übrigens auch Art. 25 Abs. 3 KUVG davon aus, dass der Kasse ein Rückforderungsanspruch gegenüber den Ärzten zusteht, bestimmt er doch, dass das Schiedsgericht auch zuständig ist, wenn das Honorar vom Versicherten geschuldet wird, und dass die Kasse zur selbständigen Prozessführung ermächtigt ist, ohne Rücksicht darauf, ob die Rechnung vom Versicherten als Honorarschuldner bereits bezahlt worden ist.
4. Eine andere Frage ist es, wie weit zurück die Krankenkassen bereits bezahlte Honorare von einem Arzt zurückfordern können. Der Beschwerdeführer beruft sich auf Art. 16 Abs. 6 des Vertrages, wonach die Krankenkassen Arztrechnungen nur innerhalb von sechs Monaten seit Eingang beanstanden können. Als die Kassen die Rechnungen des Jahres 1968 am 23. Februar 1970 gegenüber der PVK beanstandeten, sei diese Frist schon längst abgelaufen gewesen. Auch in diesem Punkt kann dem Beschwerdeführer nicht gefolgt werden.BGE 103 V 145 S. 153
Nach Art. 47 Abs. 1 AHVG sind unrechtmässig bezogene Renten und Hilflosenentschädigungen der AHV zurückzuerstatten. Abs. 2 dieses Artikels bestimmt, dass der Rückforderungsanspruch mit Ablauf eines Jahres verjährt, nachdem die Ausgleichskasse davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit Ablauf von 5 Jahren seit der einzelnen Rentenzahlung. Wird der Rückforderungsanspruch aus einer strafbaren Handlung hergeleitet, für welche das Strafrecht eine längere Verjährungsfrist vorsieht, so ist diese Frist massgebend. Diese Rückerstattungsordnung gilt kraft gesetzlicher Vorschrift auch in der Invalidenversicherung, bei den Ergänzungsleistungen, in der Arbeitslosenversicherung, der Erwerbsersatzordnung und bei den Familienzulagen für landwirtschaftliche Arbeitnehmer und Kleinbauern (Art. 49 IVG, Art. 27 ELV, Art. 35 AlVG, Art. 20 EOG, Art. 18 Abs. 3 FLG). Die Rechtsprechung hat ihre Anwendung auch auf die Krankenversicherung ausgedehnt (BGE 102 V 101, EVGE 1969 S. 40 und 1967 S. 14, unveröffentlichtes Urteil vom 3. Juli 1973 i.S. Rimensberger). Und die gleiche Regelung findet sich nun auch im Entwurf zu einem neuen Bundesgesetz über die Unfallversicherung. Im grundlegenden, in EVGE 1967 S. 14 publizierten Urteil ging es allerdings um die Frage der Rückforderung im Verhältnis der Krankenkassen zum Versicherten und nicht zum behandelnden Arzt. Indessen rechtfertigt es sich, diese Rückerstattungsordnung auch dann anzuwenden, wenn nicht der Versicherte, sondern der Arzt von der Krankenkasse nicht geschuldete Leistungen bezogen hat. Das bedeutet also, dass der Rückforderungsanspruch der Krankenkassen gegenüber dem Arzt nach Ablauf eines Jahres verjährt, nachdem die Kasse davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von 5 Jahren, seitdem ihr die einzelne Rechnung eingereicht worden ist. Darum ist Art. 16 BGE 103 V 145 S. 154Abs. 6 des Vertrages, wonach Arztrechnungen nur innerhalb von 6 Monaten seit ihrem Eingang bei der PVK angefochten werden können, bundesrechtswidrig.
Auch dazu hat sich das Eidg. Versicherungsgericht schon wiederholt geäussert und erklärt, dass der statistische Vergleich der durchschnittlichen Behandlungskosten eines Arztes mit denjenigen anderer Ärzte jedenfalls dann nicht willkürlich sei, wenn sich das Vergleichsmaterial hinreichend ähnlich zusammensetze und der Vergleich sich über einen genügend langen Zeitraum erstrecke. Dann würden sich nämlich bloss zufällige Unterschiede mehr oder weniger ausgleichen. Wenn zudem - wie im vorliegenden Fall - von den Fachleuten des Schiedsgerichts erklärt wird, "der Antrag der Beklagten liege an der untern Grenze" und ein weiteres Entgegenkommen könnten die Kassen ihren Versicherten gegenüber wohl kaum noch verantworten, so besteht noch grössere Gewähr, dass das Ergebnis des Beweisverfahrens nicht zu Ungunsten des Beschwerdeführers willkürlich ist. Und wenn überdies die fachlich geprüften Krankenscheine mit dem statistischen Ergebnis im wesentlichen übereinstimmen, so kann die vom Schiedsgericht angewandte Beweismethode des Durchschnittsvergleichs BGE 103 V 145 S. 155umso weniger als willkürlich bezeichnet werden (BGE 99 V 196, BGE 98 V 161; RSKV 1970 S. 88). Die Ausführungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vermögen auch in diesem Punkt nicht zu einer Änderung der Rechtsprechung zu führen.
Wenn der Beschwerdeführer aber geltend machen wollte, es seien bei der Durchschnittsberechnungsmethode auch die - wahrscheinlich bei jeder Arztpraxis vorhandenen - Specifica zu berücksichtigen, so hätte dieser Einwand etwas für sich, wenn ihm nicht schon hinreichend Rechnung getragen wäre. Obschon der Beschwerdeführer nach der vorinstanzlichen Berechnung den kantonalen Durchschnitt im Jahre 1968 um 90% überschritten hat, liess es das Schiedsgericht bei der von den Krankenkassen verlangten Herabsetzung der Rechnungen um 25% bewenden. Die Differenz zwischen dem um 25% reduzierten Behandlungskostendurchschnitt des Dr. G. und dem kantonalen Durchschnitt dient dazu, Behandlungsverteuerungen, die auf individuell-ärztlichem Verhalten beruhen, zu honorieren und damit die ärztliche Behandlungsfreiheit, wie sie in Art. 22ter Abs. 3 KUVG gewährleistet ist, zu respektieren.BGE 103 V 145 S. 156
98 V 158,
99 V 193,
102 V 101 suite... ,
98 V 161,
101 V 117
Art. 25 al. 4 LAMA suite... ,
Art. 3 Abs. 4 KUVG,
Art. 27 ELV,
Art. 18 Abs. 3 FLG,