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Timestamp: 2016-10-23 07:52:39
Document Index: 380012143

Matched Legal Cases: ['Art. 82', 'Art. 95', 'Art. 105', 'Art. 95', 'Art. 105', 'Art. 95', 'Art. 97', 'Art. 24', 'Art. 49', 'BGE', 'Art. 39', 'BGE', 'Art. 95', 'Art. 66']

9C_402/2007 (18.07.2007)
Mit Verf�gung vom 5. Dezember 2005 verneinte die Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Concordia) ab 25. Juli 2005 eine Akutspitalbed�rftigkeit der W.________ (geb. 1987), die sich seit 2. September 2004 in station�rer Behandlung in der Klinik X.________ befand. Die Versicherte sei als chronisch-kranke Psychiatrie-Patientin zu beurteilen und ab 25. Juli 2005 sei ausschliesslich die Verg�tung einer Pflegetaxe von Fr. 79.- pro Tag geschuldet. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 22. Februar 2006 fest.
Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern mit Entscheid vom 16. Mai 2007 gut und verpflichtete die Concordia, der Versicherten f�r ihren Aufenthalt in der Klinik X.________ vom 25. Juli 2005 bis 28. April 2006 den Spitaltarif auszurichten.
Die Concordia f�hrt Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Antrag, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides seien die Verf�gung und der Einspracheentscheid zu best�tigen. Ferner sei der Beschwerde die aufschiebende Wirkung zu erteilen.
1.1 Die Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten (Art. 82 ff. BGG) kann wegen Rechtsverletzung gem�ss Art. 95 f. BGG erhoben werden. Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG) und kann deren Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen nur berichtigen oder erg�nzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG). Eine unvollst�ndige Sachverhaltsfeststellung stellt eine vom Bundesgericht ebenfalls zu korrigierende Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 lit. a BGG dar (Seiler/von Werdt/G�ngerich, Kommentar zum Bundesgerichtsgesetz, Bern 2007 N 24 zu Art. 97).
Das kantonale Gericht hat die gesetzlichen Bestimmungen und Grunds�tze �ber die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 24 ff. KVG) bei station�rer Spitalbehandlung zutreffend dargelegt. Dasselbe gilt f�r die Rechtsprechung zur Abgrenzung von Akutspital- und Pflegebed�rftigkeit im Sinne von Art. 49 und 50 KVG (BGE 126 V 323, 124 V 362; RKUV 2000 Nr. KV 139 S. 365 E. 2b). Zu wiederholen ist, dass die Leistungspflicht f�r station�re Behandung zun�chst voraussetzt, dass sich die versicherte Person in einem Spital (d.h. einer Anstalt oder deren Abteilung) aufh�lt, das der station�ren Behandlung akuter Krankheiten oder der station�ren Durchf�hrung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbed�rftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckm�ssig durchgef�hrt werden k�nnen, anderseits auch dann, wenn die M�glichkeiten ambulanter Behandlung ersch�pft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht f�r den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer pers�nlicher Lebensumst�nde nicht anders als im Spital durchgef�hrt werden kann (BGE 126 V 326 E. 2b mit Hinweisen; Urteile K. vom 26. August 2004, K 53/04, und B. vom 27. November 2006, K 68/06).
Streitig ist die Spitalbed�rftigkeit der Beschwerdegegnerin in der Zeit vom 25. Juli 2005 bis zum Klinikaustritt am 28. April 2006.
3.1 Das kantonale Gericht hat in W�rdigung der Stellungnahmen des Vertrauensarztes Dr. med. B.________, des Oberarztes der Klinik X.________, Dr. med. U.________, und des Heimleiters des Wohnheims M.________ festgestellt, dass die Versicherte nicht zur Pflege, sondern zur Akut- und Subakutbehandlung und zur Rehabilitation in der Klinik X.________ weilte und nach Erreichen eines befriedigenden Behandlungserfolges entlassen wurde. Der in der Klinik X.________ erzielte Behandlungserfolg werde durch die Ausf�hrungen des Heimleiters des Wohnheims M.________ im Schreiben vom 12. April 2006 deutlich. Die Versicherte habe ein Jahr vorher im Wohnheim nicht aufgenommen werden k�nnen. Ein Jahr sp�ter seien die Ver�nderungen auf gute Weise anl�sslich der Schnupperwoche sp�r- und erlebbar geworden. Damit sei die Behandlungsf�higkeit und entsprechend die Behandlungsbed�rftigkeit in einem Akutspital dieser noch jungen Versicherten hinl�nglich dargetan. Das Ziel der Akuthospitalisation, die Verbesserung des psychischen Zustandsbildes, sei entgegen der Beurteilung des Vertrauenspsychiaters der Krankenkasse erreicht worden. Schliesslich sei der Aufenthalt in der Klinik X.________ auch in Bezug auf diagnostische Abkl�rungen notwendig gewesen.
3.2 Die Tatsachenfeststellung des kantonalen Gerichts, wonach die Versicherte in der Klinik X.________ in einer Weise behandelt worden ist, die in einem geschlossenen Heim nicht m�glich gewesen w�re, was der erzielte Behandlungserfolg zeige, ist entgegen der Auffassung der Concordia nicht offensichtlich unrichtig. Vielmehr erfolgte die Feststellung der Tatsachen in differenzierter und nachvollziehbarer W�rdigung der verschiedenen �rztlichen Stellungnahmen und des Heimleiters des Wohnheims.
3.3 Gest�tzt auf die verbindlichen Tatsachenfeststellungen hat das kantonale Gericht die Rechtsprechung zur Spitalbed�rftigkeit korrekt angewendet. Damit liegt kein Rechtsfehler vor (Art. 95 lit. a BGG). Der Entscheid des kantonalen Gerichts ist damit rechtens.
Die unterliegende Concordia tr�gt die Gerichtskosten (Art. 66 Abs. 1 BGG).