Source: https://www.cleiss.fr/particuliers/venir/soins/ue/soins-programmes.html
Timestamp: 2018-10-20 09:22:44+00:00
Document Index: 258896609

Matched Legal Cases: ['art. 20', '§1', '§2', '§3', 'art. 26', '§6', 'arrêt ']

Vous venez vous faire soigner en France depuis un Etat membre de l'UE ou de l'EEE (Islande, Liechtenstein, Norvège) ou la Suisse
Vous venez vous faire soigner en France depuis un Etat membre de l'UE, de l'EEE (Islande, Liechtenstein, Norvège) ou la Suisse
Si vous êtes assuré* (ou ayant droit) d'un régime de sécurité sociale d'un Etat membre de l'Union Européenne, de l'EEE (Islande, Liechtenstein, Norvège) ou de la Suisse, lorsque vous vous rendez sur le territoire français dans le but d'y recevoir un traitement médical, vous êtes susceptible de bénéficier de la prise en charge des soins de santé par votre Etat d'affiliation.
* travailleur, chômeur, pensionné, bénéficiaire d'indemnités journalières
Sur les modalités de prise en charge des soins, veuillez vous renseigner dans votre Etat d'affiliation, soit auprès de votre organisme d'assurance maladie, soit auprès du point de contact de votre pays.
A - Vos soins de santé
Une autorisation préalable de votre caisse d'assurance maladie peut être nécessaire pour la prise en charge de soins programmés.
En cas d'accord, le document portable S2 vous sera délivré pour une prise en charge sur place. A défaut vous pouvez éventuellement demander un remboursement à votre caisse d'assurance maladie à votre retour.
Prise en charge des soins programmés
art. 20 §1, §2 et §3 du Règlement (CE) n° 883/04
Le document portable S2 « Droit aux soins médicaux programmés » (équivalent du formulaire E112) correspond à une autorisation de vous rendre en France pour vous faire soigner. Il vous permet de bénéficier de la prise en charge des soins conformément à la réglementation et à la tarification françaises. Les prestations sont ainsi servies dans les mêmes conditions que celles prévues pour les assurés du régime français.
La demande d'autorisation doit être présentée suffisamment tôt afin de permettre à votre caisse d'affiliation de répondre avant votre départ.
Attention : si vous ne résidez pas dans l'État compétent, vous devez déposer votre demande d'autorisation pour soins programmés auprès de l'institution du lieu de résidence qui la transmettra sans délai à votre caisse d'affiliation (institution compétente).
Dans ce cas, l'autorisation pourra être accordée :
si les soins figurent parmi les prestations prévues par la législation de l'État de résidence
si ces soins ne peuvent pas vous être dispensés dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de votre état de santé et de l'évolution probable de votre maladie.
S'il s'agit de soins d'urgence à caractère vital et que l'autorisation ne peut pas être refusée (les soins figurent parmi les prestations prévues par la législation de l'État membre de résidence et ne peuvent pas être dispensés dans un délai acceptable sur le plan médical), l'autorisation vous sera donnée par la caisse maladie du lieu de résidence pour le compte de votre caisse d'affiliation.
Si vous ou les membres de votre famille résidez sur le territoire d'un État ayant opté pour le remboursement des prestations sur la base de forfaits, l'institution compétente pour émettre l'autorisation préalable sera la caisse maladie du lieu de résidence car c'est elle qui supportera la charge des soins programmés
Comment utiliser le formulaire S2 en France ?
En France, l'organisme compétent pour renseigner le patient sur les médecins conventionnés, sur les établissements de soins conventionnés ou agréés, et pour effectuer le remboursement des frais, est la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) en métropole ou la caisse générale de sécurité sociale (CGSS) dans les départements d'outre-mer (DOM). Vous pouvez rechercher par département la CPAM ou la CGSS compétente, en fonction de votre lieu de séjour.
En France, les prestations en nature (soins de santé) couvrent les frais médicaux, les frais pharmaceutiques, les frais de soins et prothèses dentaires, les frais d'hospitalisation, les frais d'analyses et d'examens de laboratoire, ainsi que les frais de transport.
Avant de vous rendre chez le médecin ou le dentiste, il convient de vous assurer que ce dernier est bien conventionné. Parmi les médecins conventionnés, 3 statuts sont possibles :
le statut conventionnel (secteur 1) : le praticien adhère entièrement à la convention et respecte les tarifs conventionnels ;
le statut conventionnel (secteur 2) : le patricien fixe librement ses honoraires. Les dépassements ne sont pas remboursés.
Dans tous les cas, le remboursement par la CPAM ou la CGSS du lieu des soins est effectué sur la base du tarif conventionnel.
Vous pouvez rechercher un professionnel de santé en fonction de votre lieu de séjour sur le site de l'assurance maladie française.
Si vous êtes assuré(e) sur le territoire d'un autre État membre de l'UE ou de la Suisse, les dispositions de la législation française relative au parcours de soins (désignation d'un médecin traitant, consultation de ce dernier avant de consulter un spécialiste) ne vous sont pas applicables. Vous devez présenter au médecin (généraliste ou spécialiste) votre formulaire S2 afin de justifier que le parcours de soins ne vous est pas applicable et d'éviter que le médecin facture un supplément d'honoraires.
Vous devez régler directement les honoraires au médecin ou au dentiste, qui établira une feuille de soins aux fins de remboursement sur place ou dans votre Etat d'affiliation.
Pour obtenir des médicaments, vous pouvez vous rendre dans n'importe quelle pharmacie en présentant la prescription remise par votre médecin. Il convient de régler directement le pharmacien qui vous remet une feuille de soins aux fins de remboursement.
Comment être remboursé(e) sur place ?
Vous devez remettre au guichet ou par courrier la feuille de soins datée, signée, et accompagnée de la prescription ainsi que d'une copie du formulaire S2 (ou E 112) à la CPAM ou la CGSS dans les départements d'outre-mer, dans la circonscription de laquelle les soins vous ont été dispensés. Précisez votre adresse permanente et vos références bancaires (nom de la banque, adresse, code SWIFT, n° de compte avec code IBAN ou BIC).
Les frais médicaux sont remboursés au taux de 70 % du tarif de responsabilité. Une partie des frais reste à la charge de l'assuré. Il s'agit du ticket modérateur. À titre indicatif, le tarif conventionnel de la consultation chez un médecin généraliste est fixé à 25 €. Le remboursement effectué par la caisse s'élève à 16,50 € (17,50 € moins 1 € de participation forfaitaire retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin). La somme de 8,50 € reste à votre charge.
Les frais d'analyses et d'examens de laboratoires prescrits par un médecin sont remboursés au taux de 60 % du tarif de responsabilité.
Les actes lourds d'un tarif supérieur ou égal à 120 euros ou les actes ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, sont pris en charge à 100 %. Toutefois, une participation forfaitaire de 18 euros par acte reste à votre charge, quel que soit son montant. Elle s'applique pour les actes effectués dans un cabinet de ville ou au cours d'une hospitalisation.
Les médicaments sont remboursés s'ils sont prescrits par un médecin et s'ils figurent sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux. Selon le cas les médicaments sont remboursés à 15 %, 35 %, 65 % ou 100 % de leur prix de vente ou de la base d'un tarif de référence pour certains groupes de médicaments génériques :
100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux,
65 % pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important,
30 % pour les médicaments à service médical rendu modéré, les médicaments homéopathiques et certaines préparations magistrales,
15 % pour les médicaments à service médical rendu insuffisant.
Si vous avez choisi d'être remboursé(e) à votre retour
art. 26 B §6 du règlement (CE) n°987/09
Si vous avez effectué l'avance des frais en France, la règlementation européenne vous permet de demander à votre caisse d'assurance maladie, sur présentation des factures acquittées, le remboursement des frais de santé occasionnés en France. Ce remboursement s'effectue soit sur la base des tarifs français, soit, sous réserve de votre accord, selon les tarifs de votre Etat d'affiliation.
En cas d'hospitalisation programmée, vous devez remettre aux services d'admission de l'hôpital un formulaire S2 « droit aux soins programmés ».
La présentation de ce formulaire S2 vous permet de ne pas faire l'avance des frais d'hospitalisation. Ces derniers sont directement pris en charge par la caisse française d'assurance maladie au taux de 80 % ou 100 % dans certains cas.
Vous devrez seulement régler la participation qui reste à la charge du patient :
20 % auxquels s'ajoute le forfait journalier de 20 euros par jour d'hospitalisation.
Si lors de votre séjour hospitalier des actes lourds ont été effectués, vous devrez en plus régler une participation forfaitaire de 18 euros pour les actes lourds à laquelle s'ajoute le forfait journalier de 20 euros par jour d'hospitalisation.
Toutefois, certaines personnes prises en charge à 100 % peuvent être exonérées de l'un et/ou de l'autre de ces deux forfaits (les personnes atteintes d'une affection longue durée, d'une maladie professionnelle, ayant subi un accident du travail et les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse).
En cas d'admission dans un établissement privé, il convient de vérifier que cet établissement est conventionné.
B - En cas d'arrêt de travail
Les indemnités journalières de l'assurance maladie-maternité (aussi appelées prestations en espèces) sont destinées à remplacer les revenus (rémunérations, salaires, prestations de chômage) qui sont suspendus pour cause de maladie ou de maternité.
1) Au moment de votre départ
Pour continuer à bénéficier des prestations en espèces ou indemnités journalières de l'assurance maladie étrangère, vous devez avoir obtenu l'autorisation préalable de votre caisse d'assurance maladie étrangère avant de venir vous faire soigner en France.
2) Pendant votre séjour en France
En cas d'incapacité de travail, vous devez vous adresser à un médecin traitant dès le début de l'incapacité de travail pour obtenir un certificat médical que vous devrez adresser directement à votre caisse d'assurance maladie étrangère dans les délais prévus par la règlementation locale.
Vos prestations en espèces ou indemnités journalières de l'assurance maladie sont examinées et servies directement par votre institution d'affiliation.
L'offre de soins en France :
Soins disponibles, tarifs, médecins et établissements
Les droits des patients en France (site ministère de la santé)