Source: http://www.ch-beauvais.fr/guideanalyse/hemostase.html
Timestamp: 2017-11-21 15:24:35+00:00
Document Index: 29749352

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ANALYSES D'HEMOSTASE
Activité Anti -Xa ( H.B.P.M.)
Antithrombine ( ATIII)
Facteur VIII ( facteur antihémophilique)
Héparinémie / Dosage de l'héparine (HNF)
PDF ( Produit de dégradation du fibrinogène)
T C A ( temps de céphaline activée)
T. P. Taux de Prothrombine
Anticorps anti Facteur 4 plaquettaire
Anticorps Anti héparine
PREANALYTIQUE COMMUN A TOUTES LES ANALYSES D'HEMOSTASE
Renseignement cliniques à fournirobligatoirement
Contexte et objectif(s) de la demande (plusieurs lignes si nécessaire)
Traitements en cours (en lien avec l’hémostase) en donnant toutes précisions utiles.
RC spécifiques (par prescripteur) pour les analyses suivantes : LA ; facteurs du TCA
Le garrot doit être en place depuis au plus 1 minute
Juste après le prélèvement agiter par retournement le tube 3 à 5 fois
1 tube Plasma Citraté ajusté suffit à réaliser les analyses de routine (TP, TCA, fibrinogène). Prélever 2 tubes(en les numérotant) si plus de 3 ou 4 analyses sont demandées ou s’il s’agit d’analyses délicates : facteurs du TCA (VIII, IX, XI) , Lupus anticoagulant.
Les prélèvements doivent être acheminés à température ambiante
Tube absent, non ajusté, prélèvement hémolysé ou coagulé : analyses matériellement impossibles. Absence d'heure de prélèvement (délai prélèvement analyse non connu du laboratoire) Absence des renseignements obligatoires
Remarques : dans ces dernières éventualités les analyses pourront éventuellement, dans certains cas mais non systématiquement, être réalisées : urgences et TP-TCA-Fibrinogène ; autres cas si la demande est complétée dans un bref délai
Particularités importantes à considérer :
- Bien signaler un prélèvement difficile et chaque fois que toutes les règles n’ont pas pu être respectées (Ex garrot laissé plus d’une minute )
- En cas d’hématocrite élevé connu (> 55%), a fortiori en cas d’hématocrite très élevé, le laboratoire doit être contacté avant le prélèvement (nécessité d’un tube spécial)
Facteur VIII, Activité anti Xa (hors HNF), ACC, PDF, Complexe solubles, Temps de thrombine : 4 heures
TCA, Facteurs IX et XI, Activité anti Xa (HBPM et CTAD) : 6 Heures
TP, Fibrinogène, Facteurs II, V, VII, X, D Dimères, AT III, Protéines C, Protéines S : 12 heures
CAS PARTICULIER DES PATIENTS SOUS HNF
TCA, Anti Xa prélèvement sur tube citrate : 2 heures
TCA, Anti Xa prélèvement sur tube CTAD : 6 heures
Activité Anti -Xa
Synonymes : Selon les cas héparinémie (HNF), héparinémie (HBPM - Héparine de bas poids moléculaire), etc..
Intéret clinique : Mesure dans le plasma de l'’activité d'’un médicament anticoagulant ayant une activité anti-Xa : héparine non fractionnée (HNF), héparine de bas poids moléculaire (HBPM), danaparoïde (orgaran*)
Voir item spécifique pour le dosage du xarelto
Les dosages de fondaparinux (Arixtra) et Eliquis (apixaban) ne sont pas disponibles au laboratoire …
Objectifs du dosage :
- HNF : alternative ou complément du TCA dans certaines situations (TCA déjà allongé pour une autre cause, apparente résistance à l'héparine ...)
- Autres (molécules à activité anti-Xa prédominante) : seul examen pour suivre la thérapeutique mais indications restreintes (normalement pas de surveillance biologique )
Renseignements cliniques : Attention +++ : il est indispensable de préciser le médicament concerné sur la demande d’examen (nécessité d’adaptation de la technique à la molécule étudiée)
Prélèvement : horaire à adapter en fonction de la thérapeutique.
HBPM = activité anti-Xa :
Prélever 3 à 4h après l'injection si 2x/j (Lovenox)
Prélever 4 à 6h après l'injection si 1x/j (Fraxiparine, Innohep, Fraxodi)
Le prélèvement devra être fait après 2 à 3 administrations.
Préciser le nom de la molécule administrée, dose, heure et voie d'administration
HNF : prélever 4h après l'injection si 3x/j, 6h après l'injection si 2x/j
Préciser le nom de la molécule administrée, dose et heure d'administration
Transport : Doit être apporté dans la demi-heure au laboratoire
Technique utilisée : Stago, méthode chromogénique
Résultats : Principaux problèmes particuliers et interférences :
- Le risque de sous-estimation par neutralisation par le F4P, si non respect du délai de réalisation, particulièrement dans certains cas (thrombocytose par exemple)
- Risque de mauvaise interprétation si horaires non respectés et de résultat erroné si mauvaise information sur le médicament concerné
Synonymes : ACC, Anticorps anti-prothrombinase, Anticoagulant circulant de type lupique, Lupus anticoagulant, LA
Intéret clinique : La demande de recherche d’ACC, sans précision, suppose la recherche de lupus anticoagulant, qui est à distinguer des anticorps anti-facteur de coagulation (par ex. anticoagulant circulant anti-VIII).
Il ne s’agit pas d’un test de coagulation mais d’une démarche de laboratoire utilisant une combinaison variable de tests (PTT-LA, TCA corrigé, dRVVT …)
La recherche de LA peut principalement être indiquée dans deux contextes :
- recherche de l’étiologie de l’allongement du TCA
- recherche d’un syndrome des anti-phospholipides (SAPL) primitif ou secondaire : bilan de thrombose, fausses couches, lupus….
Renseignements cliniques obligatoires : Les techniques utilisées sont multiples et varient selon le contexte clinique et les éventuelles thérapeutiques en cours, que le laboratoire doit donc impérativement connaître.
Prélèvement : Si la demande comporte d’autres tests d’hémostase, il est souhaitable de prélever plusieurs tubes (2 ou 3)
Transport : Doit être apporté dans l'heure au laboratoire à température ambiante
Certains traitements anticoagulants (héparine, dabigatran..) rendent le test ininterprétable et donc non réalisable (on rendrait un résultat positif à tort), d’autres interdisent l’utilisation de certaines techniques ou conduisent à modifier l’interprétation (AVK).
Donc risques de techniques inadaptées et de résultats erronés si inexactitude des renseignements cliniques.
Fréquence de réalisation : une série hebdomadaire
Synonymes Anticorps anti-facteur 4 plaquettaire, dépistage Thrombopénie induite par l'héparine, dépistage TIH
Intéret clinique : Test de dépistage d'anticorps anti-PF4, qui sont potentiellement en cause dans une thrombopénie induite par l'héparine. Il est indiqué devant une suspicion de TIH. Son intérêt est surtout d'apporter un argument diagnostique contre une TIH en cas de négativité devant une suspicion clinique faible ou intermédiaire et ainsi de permettre de poursuivre l'héparine (ou de l'arrêter), sous surveillance mais sans mise sous orgaran à doses curatives ni demande d'examens biologiques de confirmation.
Un traitement par orgaran et les examens spécialisés du diagnostic de TIH (les deux vont de pair) sont indiqués devant une suspicion clinique forte (même si dépistage négatif) et/ou si le dépistage est positif.
Renseignements cliniques obligatoires : Ce test n'est pertinent qu'après une estimation pré-test de la probabilité de TIH qui est donc exigée pour sa réalisation : score des 4T ou score "HEP" ou description des éléments qui font suspecter une TIH ou biologiste préalablement contacté.
Technique utilisée : Test Stago d'immuno-chromatographie sur serum (tube sec)
Prélèvement : un tube sec (non réalisable sur les tubes pour hémostase courante )
Le diagnostic de TIH et son exclusion ne peuvent pas s'appuyer sur ce seul test :
- il existe des faux négatifs et si les TIH sont généralement liées à une immunisation contre le complexe héparine-PF4, d'autres chemokines peuvent être impliquées (NAP2, IL8). Néanmoins la valeur prédictive négative avoisine 100% selon le fournisseur du test
- il existe des faux positifs, la présence d'anticorps anti-PF4 n'est pas synonyme de TIH, des tests spécialisés sont nécessaires pour confirmer ou infirmer le diagnostic.
Fréquence de réalisation : Recherche effectué tous les jours y compris en période garde
Synonymes : antithrombine III, AT, ATIII
Intéret clinique : : l’AT est une protéine anticoagulante, elle est nécessaire à l’exercice de l’action anticoagulante de l’héparine (« cofacteur de l’héparine »). Son déficit congénital est responsable d’une prédisposition aux thromboses (thrombophilie), il existe des déficits acquis. Le contexte du dosage peut être :
- essentiellement bilan de thrombophilie : recherche d'un déficit congénital.
- parfois recherche d’un déficit acquis dans le cadre d’une CIVD, d’une insuffisance hépatique…. recherche de l’explication d’une résistance à l’héparine….
Renseignements cliniques obligatoires : ceux obligatoires pour tout examen d’hémostase
Remarque : le contexte du bilan doit être en accord avec l’analyse demandée (cf indications).
Technique utilisée : Technique chromogénique évaluant l’activité cofacteur de l’héparine. Cette technique dépiste tous les types de déficits. Un déficit avéré avec cette technique doit ensuite être caractérisé (incidence sur le risque thrombotique)
Résultat : Principaux problèmes particuliers et interférences
Il existe des causes physiologiques et pathologiques de variations des taux, en particulier : âge (avant 1 an), grossesse (diminution modérée et inconstante), traitements oestoprogestatifs (CO), par héparine et L-asparaginase, insuffisance hépato-cellulaire, syndrome néphrotique.
Si déficit au cours d'un traitement par héparine ou CO, contrôle à réaliser :
- au moins 10 jours après arrêt de l'héparine
- après au moins 2 cycles d'arrêt pour les CO.
Complexes solubles (recherche de)- Monomères de Fibrine
Synonymes : Complexes solubles et monomères de fibrine ne sont pas synonymes mais confondus sur le plan de la pratique clinique
Intéret clinique : la recherche de monomères de fibrine, ou de complexes solubles qui en dérivent, est indiquée pour le diagnostic de CIVD, dont elle constitue un élément essentiel. La présence en quantité significative de monomères de fibrine ou de complexes solubles est en effet le témoin d'une action intravasculaire de la thrombine, donc d'une activation intra-vasculaire de la coagulation. (sans besoin d'une activation du système fibrinolytique comme c'est le cas pour les D-Dimères ou les PDF)
Renseignements cliniques obligatoires : Ce test n'a de pertinence que dans le contexte de CIVD ou de suspicion de CIVD, qui doit donc être mentionné sur la demande d'examens.
Technique utilisée : Deux techniques sont utilisables au laboratoire selon leur disponibilité (technique utilisée précisée sur le résultat).
- test manuel de recherche de complexes solubles, par technique d'agglutination
- test automatisé immunoturbidimétrique de dosage des monomères de fibrine
- Le test automatisé a une détectabilité plus basse que le test manuel, des discordances entre les 2 tests sont possibles dans les taux bas.
- Le test automatisé est quantitatif et permet un suivi du processus de coagulation
Synonymes : dosage des D-Dimères
Intéret clinique : Les D-Dimères sont des produits de dégradation de la fibrine, et non, comme les PDF, du fibrinogène et de la fibrine. Leur apparition résulte donc de l'action de la thrombine sur le fibrinogène (fibrinoformation au cours de la coagulation), puis du facteur XIIIa stabilisant la fibrine et enfin de l'action de la plasmine sur la fibrine (fibrinolyse). Leur dosage est indiqué dans deux situations :
- diagnostic d'exclusion de la thrombose veineuse profonde (TVP) et de l'embolie pulmonaire (EP). Un taux inférieur à une valeur seuil (0,5 µg/ml ou mg/l ; soit 500 ng/ml ou µg/l ) a une forte valeur prédictive négative.
- diagnostic positif de CIVD (avec fibrinolyse secondaire) où les taux de D-Dimères peuvent être très élevés.
Le dosage des D-dimères a aussi été proposé pour l'évaluation du risque de récidive de thrombose veineuse après traitement anticoagulant.
Technique utilisée : technique immunoturbidimétrique automatisée.
Renseignements cliniques obligatoires : ceux de tout examen d'hémostase.
Remarque : le contexte du bilan doit être en accord avec l’analyse demandée. Par exemple le dosage des D-Dimères ne peut pas être demandé dans le cadre d’un bilan systématique.
Il peut arriver, exceptionnellement, que des interférences liées au principe de détection turbidimétrique rendent le dosage impossible (turbidité importante du plasma, hyperbilirubinémie majeure....). La présence d’anticorps anti-immunoglobuline de souris chez certains sujets (traitement par Ac monoclonaux) peut entraîner des résultats erronés.
Tout état d'activation de la coagulation, autre qu'une thrombose veineuse, peut conduire à une élévation des D-Dimères : période post-opératoire, cancers, sepsis, hémorragies....La grossesse élève les D-Dimères. Toutes ces situations font perdre de l'intérêt au dosage des D-Dimères pour le diagnostic d’exclusion de la TVP et de l'EP.
La VPN du dosage des D-Dimères est excellente ( > 95%) dans la TVP et l'EP mais il existe de rares faux négatifs (dosage trop précoce, hypofibrinolyse ? ), d'où l'importance de l'évaluation clinique préalable.
Synonymes : Dosage de la prothrombine
Intéret clinique : Le facteur II est un facteur vitamine K dépendant de synthèse hépatique. Le déficit congénital est exceptionnel, le déficit acquis isolé par anticoagulant circulant également (éventuellement dans le cadre d’un SAPL). les déficits acquis sont fréquents (insuffisance hépatique, AVK et carence en vitamine K, CIVD …) et alors non isolés (déficits d’autres facteurs de coagulation). On peut être conduit à doser le II :
- exceptionnellement de façon isolée : suivi de déficit congénital en II, enquête familiale dans le cadre d’un déficit en II
- plus souvent en association avec les autres facteurs du complexe prothrombinique (voir dosage des facteurs du complexe prothrombinique (II, V, VII, X )
Technique utilisée : test chronométrique utilisant de la thromboplastine (temps de Quick).
Remarque : le contexte du bilan doit être en accord avec l’analyse demandée. Par exemple le dosage du II ne peut pas être demandé dans le cadre d’un bilan systématique.
Attention à ne pas confondre avec la recherche de la mutation 20210 du gène du II, qui n’a rien à voir et peut être demandée dans le cadre d’une recherche de thrombophilie.
Certains traitements inhibiteurs de la coagulation peuvent interférer avec le dosage, rivaroxaban, dabigatran...
Fréquence de réalisation : Deux séries hebdomadaires
Synonymes : dosage de proaccélérine
Intéret clinique : Le facteur V est un facteur de synthèse hépatique sans intervention de la vitamine K. Une partie du V circulant est situé dans les plaquettes. Le déficit congénital est exceptionnel, le déficit acquis isolé par anticoagulant circulant également. Les déficits acquis non isolés (déficits d’autres facteurs de coagulation) sont en revanche fréquents : insuffisance hépatique, CIVD …
On peut être conduit à doser le V :
- le plus souvent en association avec les autres facteurs du complexe prothrombinique (dosage II, V, VII, X ) : exploration d’un allongement du TQ, diagnostic d’une insuffisance hépatique, suspicion d’hépatite fulminante, recherche et suivi d’une CIVD
- parfois de façon isolée : suivi de déficit congénital en V, enquête familiale dans le cadre d’un déficit en V, suivi d’une insuffisance hépatique documentée ou d’une CIVD.
Le dosage isolé du V n’est pas justifié en cas de pathologie hépatique si TP et TCA sont normaux.
Remarque : le contexte du bilan doit être en accord avec l’analyse demandée. Par exemple le dosage du V ne peut pas être demandé dans le cadre d'’un bilan systématique.
Attention à ne pas confondre avec la recherche de la mutation du gène du facteur V ou recherche de facteur V Leyden, qui n’a rien à voir (le dosage du V n’est pas affecté par la mutation) et peut être demandée dans le cadre d’une recherche de thrombophilie.
Synonymes : Dosage de la proconvertine
Intéret clinique : Le facteur VII est un facteur vitamine K dépendant de synthèse hépatique, dont le déficit congénital est très rare et les déficits acquis fréquents (insuffisance hépatique, AVK et carence en vitamine K, choc septique…) et alors généralement non isolés (déficits d’autres facteurs de coagulation).
Il est à noter que le facteur VII :
- est le seul facteur de coagulation à intervenir fortement sur le temps de Quick, sans influencer le TCA
- du fait de sa demi-vie très brève est le premier facteur à diminuer en cas de traitement AVK (ou de carence en vitK) et le premier à remonter en cas d’arrêt d’AVK
On peut être conduit à doser le VII :
- exceptionnellement de façon isolée : suivi de déficit congénital en VII enquête familiale dans le cadre d’un déficit en VII, exploration d’un TP abaissé avec TCA normal.
- plus souvent en association avec les autres facteurs du complexe prothrombinique (voir dosage des facteurs du complexe prothrombinique (II, V, VII, X ),
Remarque : le contexte du bilan doit être en accord avec l’analyse demandée. Par exemple le dosage du VII ne peut pas être demandé dans le cadre d’un bilan systématique.
Synonymes : dosage du facteur anti-hémophilique A, facteur VIII coagulant, VIII:C
Intéret clinique : Le facteur VIII est le cofacteur du facteur IXa pour l'activation du facteur X. Il intervient dans la voie endogène de la coagulation in vitro et, in vivo, dans l'amplification de la génération de thrombine. Son déficit congénital constitue l'hémophilie A, liée à l'X. Dans la circulation, le facteur VIII est lié au facteur Willebrand (VIII:vWF) qui le protège de la dégradation : le facteur est plus ou moins diminué dans la maladie de Willebrand (variable selon le type de la maladie). Des déficits acquis sont possibles : CIVD, Willebrand acquis mais aussi auto- anticorps anti-VIII qui est le moins rare des ACC anti-facteur, responsable d'une "hémophilie acquise". Le facteur VIII est augmenté dans de nombreuses circonstances, notamment la grossesse et les syndromes inflammatoires. Les taux de facteurs VIII peuvent aussi être élevés de façon génétique (ce qui a été décrit comme une cause de thrombophilie constitutionnelle).
Le dosage du VIII peut être indiqué :
- pour le diagnostic et le suivi sous traitement de l'hémophilie A et de la maladie de Willebrand
- dans l'exploration d'un allongement du TCA-TCK
- dans l'exploration de certains syndromes hémorragiques (parfois avec TCA normal : un déficit modéré en VIII peut s'accompagner d'un syndrome hémorragique dans certaines circonstances alors que le TCA n'est pas allongé )
- La recherche d'une augmentation du taux de VIII peut faire partie du bilan de thrombophilie.
Compte tenu des difficultés et du coût du dosage du VIII, ce dernier n'est pas réalisé dans d'autres contextes où son utilité pourrait être défendue : CIVD (déficit acquis), syndrome inflammatoire (augmentation).
Technique utilisée : test chronométrique selon une technique utilisant des réactifs de type TCA
Renseignements cliniques obligatoires : ceux obligatoires pour tout examen d’hémostase avec des précisions supplémentaires sur le contexte et l'objectif de l'examen : adaptations techniques nécessaires pour rechercher un taux très bas (hémophilie majeure) ou au contraire un taux élevé (bilan de thrombophilie) , pour le diagnostic de l'hémophilie acquise, en cas de LA, d'héparinothérapie etc....
La difficulté tient surtout aux nombreuses causes de variations physiologiques qui peuvent compliquer l'interprétation du résultat et conduire à réaliser des controles à distance ....
Un anticoagulant circulant allongeant le TCA peut interférer avec le dosage : LA mais aussi médicaments en particulier ceux ayant une activité anti-thrombine (héparine, dabigatran etc....)
Synonymes : dosage du facteur anti-hémophilique B
Intéret clinique : Le facteur IX est un facteur de synthèse hépatique sous la dépendance de la vitamine K. Activé par le facteur VIIa ou par le facteur XIa, il a pour fonction d'activer le facteur X. Il intervient dans la voie endogène de la coagulation in vitro et, in vivo, dans l'amplification de la génération de thrombine. Son déficit congénital constitue l'hémophilie B, liée à l'X. Des déficits acquis sont possibles, notamment en cas d'insuffisance hépatique et d'avitaminose K (ou de traitement par AVK).
Le dosage du IX peut être indiqué :
- pour le diagnostic et le suivi sous traitement de l'hémophilie B,
- dans l'exploration de certains syndromes hémorragiques (parfois avec TCA normal : un déficit modéré en IX peut s'accompagner d'un syndrome hémorragique dans certaines circonstances alors que le TCA n'est pas allongé )
Compte des difficultés et du coût du dosage du IX, ce dernier n'est pas réalisé dans d'autres contextes où son utilité pourrait être défendue : recherche d'une carence en vitamine K, exploration hépatique.
Renseignements cliniques obligatoires : ceux obligatoires pour tout examen d’hémostase avec des précisions supplémentaires sur le contexte et l'objectif de l'examen : adaptations techniques nécessaires pour rechercher un taux très bas (hémophilie majeure), en cas de LA, d'héparinothérapie etc....
Synonymes: Dosage du facteur Stuart
Intéret clinique : : Le facteur X est un facteur vitamine K dépendant de synthèse hépatique, dont le déficit congénital est exceptionnel et les déficits acquis fréquents (insuffisance hépatique, AVK et carence en vitamine K,…) et alors généralement non isolés (déficits d’autres facteurs de coagulation). Un déficit acquis isolé est possible dans certaines formes d’amylose.
On peut être conduit à doser le X :
- exceptionnellement de façon isolée : suivi de déficit congénital en X ou dans le cadre d’une amylose, enquête familiale dans le cadre d’un déficit en X
Remarque : le contexte du bilan doit être en accord avec l’analyse demandée. Par exemple le dosage du X ne peut pas être demandé dans le cadre d’un bilan systématique.
Synonymes : dosage du facteur Rosenthal
Intéret clinique : Le facteur XI, activé in vitro lors de la phase contact et in vivo surtout par la thrombine, a pour fonction d'activer le facteur IX. Il intervient dans la voie endogène de la coagulation in vitro et, in vivo, dans l'amplification de la génération de thrombine. Son déficit est essentiellement congénital et de traduction clinique variable.
Le dosage du XI est indiqué pour le diagnostic et le suivi sous traitement des déficits en XI, pour l'exploration d'un allongement du TCA (avec TP normal) ou de certains syndromes hémorragiques (parfois avec TCA normal).
Renseignements cliniques obligatoires : ceux obligatoires pour tout examen d’hémostase avec des précisions supplémentaires sur le contexte et l'objectif de l'examen : adaptations techniques nécessaires en cas de LA, d'héparinothérapie etc....
Synonymes : dosage du facteur I
Intéret clinique : Le facteur I est un facteur de synthèse hépatique, synthétisé également par les mégacaryocytes. Il est le substrat de la thrombine pour la formation du caillot de fibrine.
Les déficits quantitatifs congénitaux, hypo et afibrinogénémie, sont rares. Parmi les déficits acquis, la baisse du I est tardive lors de l'insuffisance hépatique (signe de gravité). Le taux de I s'abaisse lors des CIVD (consommation) ainsi évidemment qu'au cours des fibrinolyses (et fibrinogénolyse) spontanées ou thérapeutiques . Il existe aussi des dysfibrinogénémies, congénitales ou acquises, asymptomatiques ou pouvant s'accompagner d'un syndrome hémorragique ou au contraire d'une thrombophilie. Parmi les variations acquises, le fibrinogène s'élève lors de la grossesse et des syndromes inflammatoires.
Les indications du dosage sont très larges, il s'agit d'un examen de base de la coagulation. Il peut faire partie d'un bilan systématique.
Technique utilisée : test chronométrique selon une technique utilisant la thrombine. (méthode de Clauss).
Les anti-thrombines telles que l'héparine n'interfèrent avec le dosage qu'à des concentrations supra-thérapeutiques.
Héparinémie HNF
Se reporter à Activité anti-Xa
une surveillance est indispensable lors des traitements curatifs par héparine non fractionnée, compte tenu du caractère peu prévisible de l'effet en fonction de la dose injectée. Cette surveillance se fait généralement à l'aide du Temps de Céphaline Activée (TCA) et dans la plupart des cas, la détermination de l'héparinémie n'est pas nécessaire. Lorsqu'elle doit être réalisée, elle fait appel à une mesure d'activité anti-Xa : voir donc à activité anti-Xa
Synonymes : PDF, Produits de dégradation de la fibrine et du fibrinogène
Intéret clinique : : Les PDF sont des produits de dégradation de la fibrine et du fibrinogène consécutivement à l’action de la plasmine : fibrinolyse et fibrinogénolyse.
Leur dosage est indiqué dans le diagnostic et le suivi des CIVD et des fibrinolyses primitives ou secondaires.
Technique utilisée : Technique manuelle d’agglutination de recherche et de dosage semi-quantitatif, utilisant des particules de latex sensibilisées par un anticorps monoclonal.
Remarque : le contexte du bilan doit être en accord avec l’analyse demandée. Par exemple le dosage des PDF ne peut pas être demandé dans le cadre d’un bilan systématique.
La présence d’anticorps anti-immunoglobuline de souris chez certains sujets (traitement par Ac monoclonaux), la présence à un taux élevé de facteur rhumatoïde peuvent entraîner des réactions faussement positives.
Surtout toute amorce, même minime, de coagulation du prélèvement peut entraîner une agglutination. La qualité du prélèvement est donc cruciale.
Intéret clinique : La protéine C est un inhibiteur de la coagulation agissant , après activation, en dégradant les facteurs Va et VIIIa.
Le déficit en PC prédisposant à la thrombose, son dosage est indiqué en cas de bilan de thrombophilie, ou dans le cadre d'une enquête familiale : recherche d'un déficit constitutionnel.
Compte tenu des contraintes techniques, son dosage n'est pas réalisable pour d'autres indications, comme par exemple la recherche d'un déficit acquis lors d'une CIVD ou d'une carence en vitamine K.
Technique utilisée - limites: Technique chromogénique. Cette technique dépiste les déficits quantitatifs (type I) et les plus rares déficits qualitatifs de type IIAM. Elle ne dépiste pas les rares déficits qualitatifs de type IIAC, dont la recherche doit faire appel à des techniques chronométriques qui on l'inconvénient d'être moins robustes et soumises à plus de causes d'interférence.
Renseignements cliniques obligatoires : ceux obligatoires pour tout examen d’hémostase. Remarque : le contexte du bilan doit être en accord avec l’analyse demandée (cf indications).
Il existe des causes physiologiques (âge) et pathologiques de variations acquises des taux : avitaminose K, insuffisance hépatique, thromboses étendues et CIVD.
Le dosage ne doit pas être réalisé en cas de traitement par AVK et il faut attendre au moins 15 jours après l'arrêt des AVK pour effectuer le dosage.
- Exceptionnellement, si cela est justifié (nécessité d'une discussion avec un biologiste), le dosage pourrait être réalisé lors d'un traitement AVK avec INR stabilisé, et association aux dosages d'autres facteurs vitamine K dépendants.
Mais le dosage de protéine C (souvent couplé à celui de la PS) ne doit en aucun cas être réalisé lors d'un traitement AVK qui vient d'être débuté ou d'être arrêté (résultat ininterprétable et risque majeur d'erreur d'interprétation).
Intéret clinique : : La protéine S est un inhibiteur de la coagulation agissant en tant que cofacteur de la PCa, qui dégrade les facteurs Va et VIIIa. Sa synthèse est hépatique et vitamine K dépendante.
Le déficit en PS prédisposant à la thrombose, son dosage est indiqué en cas de bilan de thrombophilie, ou dans le cadre d'une enquête familiale : recherche d'un déficit constitutionnel.
Compte tenu des contraintes techniques, son dosage n'est pas réalisable pour d'autres indications, comme par exemple la recherche d'un déficit acquis lors d'une carence en vitamine K.
Technique utilisée - limites : Depuis décembre 2015 technique chronométrique de dosage de l'activité de la protéine S. Cette technique, conformément aux recommandations actuelles, dépiste tous les types de déficits mais présente l'inconvénient d'être moins robuste et soumise à plus de causes d'interférences que le dosage immunologique de la PS libre utilisé avant 12/2015.
Renseignements cliniques obligatoires : ceux obligatoires pour tout examen d’hémostase. Remarque : le contexte du bilan doit être en accord avec l’analyse demandée (cf indications)
Il existe des causes physiologiques et pathologiques de variations acquises des taux, en particulier l'âge, le sexe, la grossesse, les traitements oestroprogestatifs (CO, THS), l'avitaminose K , l'insuffisance hépatique, les syndromes inflammatoires, les traitements par L.asparaginase....
- Le dosage ne doit pas être réalisé en cas de traitement par AVK et il faut attendre au moins 3 semaines après l'arrêt des AVK pour effectuer le dosage. Exceptionnellement, si cela est justifié (nécessité d'une discussion avec un biologiste), le dosage pourrait être réalisé lors d'un traitement AVK avec INR stabilisé, et association aux dosages d'autres facteurs vitamine K dépendants.
Mais le dosage de protéine S (souvent couplé à celui de la PC) ne doit en aucun cas être réalisé lors d'un traitement AVK qui vient d'être débuté ou d'être arrêté (résultat ininterprétable et risque majeur d'erreur d'interprétation)
- Le dosage de protéine S ne peut pas être réalisé au cours d'un traitement par AOD (anticoagulant oral direct) à activité anti-IIa (dabigatran) mais aussi à activité anti-Xa (rivaroxaban, apixaban) : risque d'interférence avec surestimation .
- Le dosage de protéine S ne doit pas être réalisé au cours de la grossesse (diminution précoce et importante rendant le dosage ininterprétable).
- Il faut attendre au moins 2 cycles après l'arrêt d'une CO pour réaliser le dosage
Synonymes : Temps de céphaline avec activateur
Intéret clinique - indications: Le TCA est un test global de la coagulation qui explore la voie dite intrinsèque de la coagulation in vitro.
- Le TCA est influencé par les taux des facteurs de la phase contact (PK, KHPM, XII), ceux des facteurs dits de la voie intrinsèque (XI, IX et VIII) et ceux de la voie finale commune (avec le TP) : I, II, V et X. Il est influencé par la présence d'inhibiteurs de la fibrinoformation, par la présence d'héparine non fractionnée et de certains médicaments anticoagulants (dabigatran.....), par la présence de LA.
- Contrairement au TP, le TCA est insensible au facteur VII.
- Le TCA est peu sensible aux concentrations habituelles des HBPM, du danaparoide et du fondaparinux.
Ses indications sont larges : bilan pré-opératoire, surveillance des traitements par héparine non fractionnée ; exploration et surveillance de la coagulation dans diverses pathologies.
Technique utilisée : test chronométrique utilisant en routine le réactif PTT-A, contenant des phospholipides (céphaline) et un activateur de la phase contact (silice). Le PTT-A est "polyvalent", sensible de façon convenable aux déficits en facteurs, aux LA et à la présence d'héparine.
D'autres réactifs peuvent être utilisés avec des objectifs plus spécifiques :
- CK-Prest (TCK : l'activateur est le kaolin), plus sensibles aux déficits en VIII et IX et peu sensible aux LA.
- PTT-LA, réactif adapté au dépistage des LA en raison de sa faible teneur en phospholipides.
Remarque : Dans un environnement où la prescription comporterait presque toujours des indications pertinentes et exactes sur les objectifs de l'examen et les traitements (où les demandes incomplètes ou erronées seraient l'exception), le laboratoire pourrait en routine adapter le réactif utilisé au contexte plutôt que de n'utiliser que le PTT-A.
Renseignements cliniques obligatoires : au minimum ceux obligatoires pour tout examen d’hémostase (objectif(s) du bilan et traitements intérférant avec l'hémostase )
Transport : conditions de tout examen d’hémostase. Si le TCA est demandé dans un contexte de surveillance d’un traitement par HNF, il doit parvenir au laboratoire dans les deux heures et être traité rapidement (risque de neutralisation de l’héparine par le F4P ), à moins que le prélèvement ne soit fait sur tube CTAD (délai possible de 6h, tubes disponibles au laboratoire).
Le TCA est exprimé de deux façons
- temps en secondes, qu'il faut comparer au temps d'un témoin normal (allongement à discuter à partir d'un écart de 6 sec).
- ratio (M/T soit TCA du patient/ TCA du témoin), avec un allongement significatif quand le ratio est > 1,2 (zone douteuse : 1,15-1,2).
Un TCA raccourci traduit souvent un problème de prélèvement (présence de facteurs activés ). Il faut rappeler qu'un prélèvement difficile doit être signalé au laboratoire, pour les tests d'hémostase.
Le TCA est plus sensible que le TQ aux problèmes de ratio citrate/plasma (valeurs très pathologiques de l’hématocrite, tube mal rempli).
Synonymes : Taux de prothrombine, Temps de Quick, TQ
Intéret clinique - Indications: Le temps de Quick est un test global de la coagulation qui explore la voie dite extrinsèque de la coagulation in vitro.
- Le TQ est influencé par les taux des facteurs I, II, V, VII et X et éventuellement par la présence d'inhibiteurs de la fibrinoformation.
- Contrairement au TCA, le TQ est insensible aux facteurs contacts et aux facteurs de la voie dite intrinsèque : PK, KHMM, XII, XI, IX et VIII
- Le TQ est insensible à l'héparine aux taux rencontrés en clinique (inhibiteur dans le réactif) et le plus souvent insensible aux LA. Il est en revanche sensible à d'autres inhibiteurs thérapeutiques de la coagulation (rivaroxaban, apixaban, dabigatran à un moindre degré.... )
Ses indications sont larges : bilan pré-opératoire, surveillance des traitements par AVK (INR) ; exploration et surveillance de la coagulation dans diverses pathologies.
Technique utilisée : test chronométrique utilisant de la thromboplastine (temps de Quick). L'expression en INR (International Normalized Ratio) n'est pertinente que dans le cadre de la surveillance d'un traitement par AVK. Dans toute autre situation le temps de Quick est exprimé en pourcentage (TP)
Intéret clinique - Indications: Le temps de thrombine explore la fibrinoformation sous l’action de la thrombine. Il est sensible
- aux anomalies du fibrinogène : a-, hypo- et dysfibrinogénémie
- à la présence d’inhibiteurs de la thrombine ou de la polymérisation de la fibrine : PDF, fibrinogène très élevé, certaines immunoglobulines monoclonales etc…. et bien entendu héparine.
Sa réalisation est indiquée notamment :
- dans l’exploration d’un allongement des TCA et TP .
- à l’initiative du laboratoire pour exclure la présence d’héparine (renseignements erronés, contamination du prélèvement ) avant de réaliser des explorations complexes et coûteuses que la présence d’héparine pourrait fausser
Technique utilisée : test chronométrique utilisant la thrombine
Fréquence de réalisation : Recherche effectué du lundi au vendredi hors période garde
Dosage de Xarelto
Intéret clinique - Indications:
Le traitement par xarelto (rivaroxaban) ne nécessite pas en principe de surveillance.
La présence de rivaroxaban circulant allonge le temps de Quick (diminue le TP) et à un moindre degré le TCA, d'autant plus que la concentration plasmatique est élevée (tenir compte de l'heure de dernière prise pour l'interprétation) mais ces tests globaux ne sont pas adaptés pour estimer de façon fiable l'activité anticoagulante du rivaroxaban
La mesure de la concentration plasmatique de rivaroxaban peut être discutée dans certaines situations particulières tenant au patient (poids extrêmes, insuffisance rénale ou hépatique, polymédication..) ou au contexte (controle avant intervention chirurgicale, hémorragie et suspicion de surdosage, doute sur l'observance....).
Il existe donc de réelles indications du dosage en sachant cependant que l'intérêt est actuellement limité par le peu de données sur les valeurs attendues.
Technique utilisée : test chromogénique de mesure d'activité anti-Xa (Attention ! technique distincte de héparinémie ou HBPM )
Renseignements cliniques obligatoires : Préciser l'heure de dernière prise et l'objectif du dosage ou contacter au préalable un biologiste
Les résultats sont exprimés en ng/ml. Il n'y a pas de valeurs cibles établies de concentration. A titre purement indicatif, selon Mueck (Thrombosis Haemostasis 2008), les médianes de concentration (et 5e-95e percentiles) pour une posologie de 20mg en une seule prise étaient :
- Cmax (2-4 h après la prise) : 222,6 (159,6 - 359,8)
- Cmin (résiduel avant une prise) : 22,3 (4,3 - 95,7)
le GIHP (Groupe d'intérêt en hémostase préiopératoire) a estimé dans ses recommandations en 2013 qu'un taux < 30ng/ml permettait l'intervention chirurgicale et qu'un taux > 400 ng/ml traduisait un surdosage avec risque hémorragique majeur en cas d'intervention