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Timestamp: 2019-12-06 08:40:27+00:00
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Matched Legal Cases: ['Artigo 59', 'artigo 65', 'Artigo 43', 'Artigo 148', 'artigo 32', 'artigo 4']

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Carlos Gentille de Melo, que falava dos vícios da “dupla militância”, mostrou também na década de 70 que havia forte correlação entre existência de agências bancárias e presença de médicos nas cidades brasileiras. Ou seja, havia médicos onde a economia comportava a existência de bancos. E o mapa da desigualdade permanece: não surpreende existirem comunidades desassistidas no Brasil. O problema da falta de médicos resulta, assim, da má distribuição dos mesmos, ou do (bom?) efeito do mercado sobre a localização dos médicos e, de resto, acrescentamos, de tudo.
Quando secretário de Saúde do Rio de Janeiro, ainda antes do SUS, tentamos estimular a redistribuição dos médicos e outros servidores da Saúde do Estado através de uma gratificação, aprovada pela Assembleia Legislativa, em 1984, com o nome de Lotação Prioritária, cujo valor dependia da densidade de médicos por habitante. Aplicava-se apenas aos servidores da saúde estaduais, pois não tínhamos jurisdição sobre os federais ou municipais. Ingenuamente esperávamos que fosse bem recebida. Não o foi pelas entidades médicas, afinal eles tinham legalmente outros empregos em locais diversos. Mas agradou às auxiliares de enfermagem, por exemplo, porque estariam também mais perto de casa, ganhando mais e gastando menos transporte. Claro que tudo dentro do quadro de lotação da unidade considerado ideal.
Não seria surpreendente que propugnássemos por um serviço unificado de saúde, sob comando dos Estados, democrático e participativo, daí porque, na mesma época, criamos o Conselho Estadual de Saúde e Higiene, no qual tinham assento entidades, associações e sindicatos.
Em 1988, teríamos uma nova Constituição, que, diferente de expectativas de criação de um serviço nacional de saúde, criaria o SUS (Sistema Único de Saúde), genericamente inspirado em alguns países com “sistemas” universais de saúde, o que ganhou ampla adesão. O texto básico foi oriundo de uma Comissão Nacional da Reforma Sanitária (CNRS), precedida em 1986 pela 8ª Conferência Nacional de Saúde. A proposta da CNRS pouco foi modificada em sua essência no decorrer dos trabalhos constituintes, sendo aprovada, com unanimidade, gerando esperanças e defesa intransigente de seus criadores e servidores públicos espalhados pelo país.
31 anos após, permanecem em sua defesa, ou de seus princípios, os que se engajaram na reforma da saúde brasileira sem discernir que, e por quê, de fato, perdemos a batalha da saúde pública que sonhamos. Na visão de muitos, no entanto, o programa Mais Médicos, de resto, necessário e digno de apoio dentro do quadro atual, denuncia a falha sistêmica do SUS. Esperamos que alavanque outras possibilidades relacionadas à deficiente atenção primária no país, em particular relacionadas aos cursos de medicina.
Ora, é insuficiente explicar nossa derrota pela “Guerra do Capital” contra o SUS. Por dados do PNUD [Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento], 2007, o Brasil é o país com a 5ª maior concentração de renda da América Latina e também o que tem o 5º pior nível de saúde. Ou seja, de lá para cá, houve melhorias inegáveis, mas o SUS não foi capaz de distintamente provocar uma situação de vantagem sanitária que não fosse o próprio reflexo da situação socioeconômica do país; seus avanços econômicos e sociais melhoraram a saúde, como também a de outros países latino-americanos. Nada de novo. O novo seria romper com essa relação.
Ninguém desconhece que a lógica capitalista é concentracionista e que precisamos de regulação e intervenção do Estado para salvar o próprio capitalismo de sua autodestruição, com reflexos danosos na população como um todo. Elementar explicar que as crises advêm, obrigando as transferências de capital, levando a guerras ou deixando rastros perversos.
Após a Segunda Guerra Mundial, os países europeus, em particular a Inglaterra, resolveram modernizar o capitalismo, para benefício de seus trabalhadores e cidadãos como um todo e do próprio capital. Ou seja, começaram a montar o que se chamou de estado do bem estar social. Ao lado da Previdência Social, foi concebido um “Plano Nacional de Saúde” gerido pelo Estado, público, universal e gratuito no momento da utilização dos serviços, que era a própria negação interna das práticas dos setores econômicos de ponta. Vale dizer que essa decisão é tomada num momento que a infraestrutura do país, abalada pela guerra, tinha também de ser reconstruída materialmente. E sobravam necessidades na saúde da população.
Tal “Plano” reconhecia, sem ser necessário constar de uma lei, que a saúde era direito e dever de todos (todos contribuiriam com impostos). Para garantir a aplicação dessas ideias prevalentes na sociedade, precisava, sim, de uma lei. A lei criaria o NHS (National Health Service) e um tributo proporcional aos rendimentos. Na imprensa, entre os defensores do SUS, e no cotidiano (eu mesmo erro involuntariamente às vezes), chamamos de sistema de saúde inglês. Não o é; ainda que se possa dar esse apelido – que agrada à corrente gerencial neoliberal – na Inglaterra foi criado um Serviço.
Talvez caiba um parêntesis sobre o que é um serviço nacional e rapidamente traduzi-lo a nossas leis anteriores a 1988. Os serviços eram prestados diretamente pelo Estado. E, no pacto federativo, conveniada sua prestação com Estados e eventualmente com municípios. A educação pública brasileira era prestada, predominantemente, de forma hierarquizada: aos municípios cabia a educação básica, o secundário e escolas técnicas eram estaduais, e as universidades, federais.
O decreto-lei 200 de 1967 e o decreto-lei 900 de 1969 modernizaram, como querem alguns, a administração pública: o governo federal não seria prestador direto de serviços. Quem o faria, no seu nível, seriam as autarquias e fundações públicas. Nessa linha, o Serviço Especial de Saúde Pública (SESP) viraria a Fundação SESP. Unificada a Previdência Social, as autarquias, INSS e INAMPS, viriam a ser criadas. Houve forte reação, inclusive na passeata dos 100 mil em 68, contra as universidades virarem fundações. De outro lado, os sistemas eram os que atravessavam os vários Ministérios, coordenados pelo Ministérios chaves, como, por exemplo, o Sistema Nacional de Recursos Humanos.
Talvez por isso, naquela época, os participantes da CNRS não tenham visto instrumentos para unificar todos os serviços públicos, com estruturas diversas e espalhados em vários Ministérios e níveis de governo, numa designação abrangente como a de um serviço nacional de saúde a ser disposto em lei ordinária, daí optarem por um sistema vertical ao invés de transversal.
Alguns, como eu, pensaram que talvez se o fizesse depois na regulamentação, mas aí a batalha já tinha vencedor: pragmatismo, imediatismo, eleitoralismo, interesses comerciais, prevaleceram. A ideia que tínhamos era que se criaria um serviço nacional federado de saúde, com planejamento e regulação central e ações suplementares em busca da equidade, ou defesa do país, portos, fronteiras, etc. ou de extrema complexidade. Os executores plenos seriam os Estados, com assistência técnica e financeira. Nesses poderiam ser constituídos os serviços estaduais autárquicos de saúde, democratizados com os controles sociais, inclusive das prefeituras abrangidas ou contidas; isso é, suas estruturas mínimas seriam em base populacional, podendo repartir ou confluir municípios para tamanhos próximos a 200 mil habitantes: os distritos sanitários.
A história do NHS [National Health Service – Serviço Nacional de Saúde, da Inglaterra] pode ser chamada de heroica nas suas duas primeiras décadas e extremamente responsável e eficiente, levando ao reconhecimento de suas vantagens sobre os demais serviços europeus e sendo absorvida, no que cabia, por vários países do mundo. Em seus detalhes podemos ver como transformou uma indústria farmacêutica incipiente em muito poderosa com controle estatal de preços ao NHS e distribuição gratuita ou pequena coparticipação dos usuários, para o que decisivamente possibilitou o estatuto do médico generalista. Lembremos que Itália, Portugal e Espanha fizeram suas reformas constitucionais na década de 70, incorporando, em particular, a questão da porta de entrada universal com o médico generalista na atenção básica.
O regime de pagamento diferenciado a prestadores de saúde, como os médicos generalistas, na Inglaterra, é por captação, isso é, quantos pacientes os elegem como seu médico (podendo trocar, se insatisfeitos) e não por atos médicos – consultas, procedimentos, etc. O pagamento por unidade de serviço, oriundo de nossa medicina previdenciária, subsistiu no Brasil pós-SUS. Assim pode-se pagar um X pela retirada de uma amídala ou duas se for no mesmo ato, e, se em dias diferentes, pagará 2 X.
Mas não foi apenas a forma de pagamento ao setor privado do INAMPS que ainda se faz presente no cenário da saúde pós-SUS. As características dos planos de saúde também foram legadas pelo período autoritário. Ainda que aos planos individuais tenham sido estabelecidos parâmetros, muito pouco de então diferem os planos de grupo. As grandes empresas que contratavam serviços médicos descontavam o custo do mesmo de parte de sua contribuição previdenciária e hoje abatem do imposto de renda, mas não há controle efetivo sobre sua qualidade e, a um grave problema, ficam sujeitos os trabalhadores incluídos: a vulnerável confidencialidade de seus dados. E, ainda mais grave, é o fato de empresas estatais, fundações públicas e mesma a administração direta propiciar planos de autogestão e privados comerciais paralelamente ao SUS. Por isso, cerca de 25% dos brasileiros são beneficiários de planos de saúde privados (2009), sendo em boa parte financiados por recursos públicos. Simultaneamente assalariados gastam com planos privados o que o SUS deveria cobrir.
Numa certa perspectiva, no Brasil, podemos dizer que não houve a reforma sanitária do pós-guerra europeu, mas uma reforma essencialmente administrativa com um componente participativo novo, representado por um “controle social”. A ingenuidade é que num país com os resíduos escravagistas e coloniais, onde justiça e soberania são retóricos, uma solução funcionalista–sistêmica, seja capaz de catapultar esses valores.
Como no sistema “único” não houve a unificação dos serviços de saúde existentes, sendo sua gestão ainda municipal, estadual, federal ou privada, restou impossível na prática o planejamento e a gestão para a equidade. (A equidade é a verdadeira ética republicana na saúde.) Em seus lugares, um emaranhado de planejamento integrado de níveis de governos e ongs, tentando juntar as partes fragmentadas para implantar programas, com alto custo burocrático e midiático. Os esforços se sucederam para regionalizar e integrar serviços nesses anos, sem sucesso. A poderosa mística do SUS, como toda mística, mitiga a dor, mas não dá solução para os choques de realidade. Por isso precisa ser repensado.
Na mistura de medicina de mercado e desejo de uma medicina pública, salvam-se médicos que acreditam que são “filhos de Deus” – se todos querem levar a melhor, por que só médicos são sacerdotes? E também todos os que, por domínio social (categoria , nível educacional ou informação) precisando de assistência individual, conseguem se mover usando o melhor dos serviços privados e públicos (alta complexidade, doenças raras).
Resta saber quem vai salvar a medicina pública dela mesma, ou seja, de suas ligações viscerais com a medicina de mercado, para não continuar tudo como está, mas com mais dinheiro público.
A SAÚDE NO MUNDO: A LUTA
A universalização da atenção à saúde como preceito de um processo civilizatório que se estabelecia no mundo, pressupunha um aporte financeiro considerável, que, por sua concentração estatal, sofreria assédios privativistas em todos os países do mundo. Além disso, os gastos aumentavam com o desenvolvimento tecnológico. O acesso ficava mais caro para as famílias e para os governos.
A década de 70/80 provocaria assim várias situações que valeriam para nós, brasileiros, acompanhar. Evidente que por nossa inserção, vamos nos limitar a umas poucas, que seguiram de alguma forma a trilha inglesa aberta em 1948, no mundo capitalista, que em 74/75, daria um passo significativo para avançar na equidade, redistribuindo seus leitos hospitalares no país.
Para não escapar, faço uma única referência a Cuba, com modelo de economia socialista, para dizer que essa pressão nos gastos hospitalares levaria à introdução do médico de família na sua estrutura sanitária, já vitoriosa do ponto de vista de saúde pública, em 1982.
Da Nicarágua ao Canadá
Mas, voltando ao tempo das transformações recentes, sempre lembro da Tanzânia e a evasão de praticamente todos os médicos do país! Em Cuba, quase duas décadas antes, a situação foi semelhante. Em 1980, teríamos na Nicarágua, saída da vitória revolucionária sandinista de 1979, a unificação da saúde e medicina previdenciária, com a criação do “serviço nacional único de saúde”. Sobre o direito à saúde a nova Constituição aprovada em 1987, diria:
… “Artigo 59. Os nicaraguenses têm direito, por igual, à saúde./ O Estado estabelecerá as condições básicas para sua promoção, proteção, recuperação e reabilitação./ Corresponde ao Estado dirigir e organizar os programas, serviços e ações de saúde e promover a participação popular em defesa da mesma. /Os cidadãos têm a obrigação de acatar as medidas sanitárias que se determinem.” (nota: no artigo anterior tratava-se do direito à educação).
Embora para um país pequeno, trata-se sem dúvida, de um texto constitucional maduro, em que o Estado garante o direito à saúde através da direção e organização dos serviços e programas.
Uma referência ligeira ao Canadá é necessária porque, como em outros países do “Commonwealth” britânico, organizou a saúde com peculiaridades surpreendentes, sendo uma delas a criação do que poderíamos chamar de sistema nacional de saúde praticado por serviços públicos de 15 províncias com autonomia. Isso decorria, em parte, pelas postulações da região francesa de Quebec, reivindicante de autonomia, e da dimensão do país. Ou seja, os serviços de saúde eram provinciais e no conjunto o país teria um sistema composto pelo conjunto dos mesmos. Mas, no particular, a decisão mais interessante foi manter, como na Inglaterra, os médicos da atenção primária como autônomos, mas proibiu neles a prática privada, isto é, não podem cobrar por serviços, já que o Estado os remunera por esses serviços. O Ato de Saúde do Canadá de 1985, representa uma consolidação desse esforço de assistência universal com equidade.
Vamos, muito sumariamente, falar sobre países europeus, Portugal, Espanha e Itália, naquele período de 70/85, com os quais tivemos proximidade com os eventos de saúde que neles ocorreram.
Ou seja, eram países latinos mais desenvolvidos do que nós, também capitalistas, e que fizeram suas reformas de saúde no caminho da democratização, com racionalidade sanitária para conter gastos, ou como fruto de revoluções democráticas (Portugal e Espanha).
Creio ser suficiente a leitura do artigo 65 da Constituição de Portugal de 1976, resultante da Revolução dos Cravos:
“Art. 65 –
O direito à protecção da saúde é realizado pela criação de um serviço nacional de saúde universal, geral e gratuito, pela criação de condições económicas, sociais e culturais que garantam a protecção da infância, da juventude e da velhice e pela melhoria sistemática das condições de vida e de trabalho, bem como pela promoção da cultura física e desportiva, escolar e popular e ainda pelo desenvolvimento da educação sanitária do povo.
Para assegurar o direito à protecção da saúde, incumbe prioritariamente ao Estado: a) Garantir o acesso de todos os cidadãos, independentemente da sua condição económica, aos cuidados da medicina preventiva, curativa e de reabilitação; b) Garantir uma racional e eficiente cobertura médica e hospitalar de todo o pais; c) Orientar a sua acção para a socialização da medicina e dos sectores médico-medicamentosos; d) Disciplinar e controlar as formas empresariais e privadas da medicina, articulando-as com o serviço nacional de saúde; e) Disciplinar e controlar a produção, a comercialização e o uso dos produtos químicos, biológicos e farmacêuticos e outros meios de tratamento e diagnóstico.”
Ora, como se vê o instrumento fundamental para garantir o direito à saúde foi a criação do “serviço nacional de saúde” em Portugal, em 1976, e que, apesar das mudanças constitucionais, continua lá a pavimentar a saúde.
Na Espanha, com a morte do general Franco, e estabelecimento de um regime monárquico, há uma especial questão no desenvolvimento da saúde. De fato, a aceitação da monarquia tinha de se dar num ambiente de profunda autonomia das “comunidades autônomas”, quase nações. Sem isso, o risco à federação era muito grande e se esgarça com a comunidade basca, levando ao avanço da ETA e reforço dos propósitos catalães, fortemente republicanos. Isso influenciaria sobremaneira várias áreas constitucionais, inclusive a saúde, ficando bastante genéricas. A Constituição foi promulgada em 11 de maio de 1978.
“Artigo 43.
O direito à proteção da saúde.
Concorra ao governo para organizar e proteger a saúde pública através de medidas preventivas e os benefícios e serviços necessários. A lei estabelece a direitos e deveres de todos a este respeito.
As autoridades públicas devem promover a educação para a saúde, a educação física e esporte. Também estimular o uso adequado de lazer.”
“Artigo 148.
As Comunidades Autônomas podem assumir competências sobre as seguintes matérias:
21ª Saúde e higiene.
Na Espanha por isso, o “Insalud” que era o serviço unificado de saúde, criado em 1978 pela separação da Previdência Social, vai dando lugar ao “Sistema Nacional de Saúde”, conformado pelos 15 “serviços de saúde” das Comunidades Autônomas na Lei Sanitária Geral nº 14, promulgada em 25 de abril de 1986.
Há muitos artigos interessantes sobre o processo espanhol e a visão de que a contrarreforma sanitária que se iniciaria no final da década 80 conformava o ambiente jurídico da saúde para o neoliberalismo.
Como declaradamente foi a “Riforma Sanitaria” italiana a que mais inspirou (ou a única a inspirar) a reforma brasileira, vamos olhá-la um pouco mais atentamente.
A Lei da Reforma Sanitária italiana é de 1978 e não foi produto da Constituição no pós-guerra com a derrocada do fascismo. Promulgada em 31 de dezembro de 1947, a Constituição fundaria a República democrática, com ênfase em direitos individuais e coletivos, mas para nosso objeto vale transcrever apenas o artigo 32, na tradução autorizada para o português.
“… Art. 32. A República tutela a saúde como direito fundamental do indivíduo e interesse da coletividade, e garante tratamentos gratuitos aos indigentes. Ninguém pode ser obrigado a um determinado tratamento sanitário, salvo disposição em lei. A lei não pode, em hipótese alguma, violar os limites impostos pelo respeito à pessoa humana.”
E logo transcrevo os primeiros 4 (quatro) artigos da Lei 833 de 23 de dezembro de 1978 da República da Itália, para todos os fins considerada a Lei da Reforma Sanitária italiana, que tanto, pretensamente, moldaria a nossa.
Antes de tudo vamos assinalar o óbvio: o mais importante da Lei 833/78 da Itália não foi, nem de perto, assimilada na Constituição do Brasil; seu objetivo era instituir o “Serviço Sanitário Nacional”!
O direito à saúde originário da Constituição de 1948, com a tutela do Estado (República), não o garantia na prática. O exemplo da Inglaterra era o que devia ser absorvido: criar um Serviço Nacional de Saúde (National Health Service) que muitas vezes é traduzido erroneamente por Sistema Nacional de Saúde, que o praticaria, não só o regularia, com claros preceitos de justiça social, inclusive normas para o planejamento com equidade (artigo 4: “Uniformitá delli condizioni di salute sul territorio nazionale”).
Esse artigo é fundamental: a equidade é o centro social da reforma e para tanto os planos nacionais e regionais de saúde são críticos.
A viabilidade de um planejamento efetivo para a equidade só pode ser conduzido por um serviço único de saúde público, democrático, participativo, mas disciplinado institucionalmente.
Ora, às vezes penso que ninguém leu essa lei para que a nossa reforma constitucional abrisse o caminho para algo que se assemelhasse à lei italiana.
Mas, nem tivemos a expectativa que a Lei Orgânica da Saúde (lei 8080/90 e sua sucedânea) viesse a construir um serviço nacional único ou federado.
Não estava na pauta.
* Eduardo de Azeredo Costa é médico-sanitarista. Foi secretário da Saúde do primeiro governo Brizola, no Rio de Janeiro, e secretário da Indústria, Comércio, Ciência e Tecnologia no segundo governo Brizola. Foi, também, diretor do Instituto de Tecnologia em Fármacos (Farmanguinhos), da Fiocruz, e presidente da Fundação Nacional de Segurança e Medicina no Trabalho (Fundacentro), do Ministério do Trabalho.
NOTA HP: A primeira parte deste texto foi publicada em 2011, depois revisada em 2013, e, agora, em 2017. A segunda parte, referente à situação – e à política de Saúde – além das fronteiras do Brasil, é inédita, fazendo parte de um texto do autor no 30º aniversário da 8ª Conferência Nacional de Saúde.