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Timestamp: 2018-07-19 02:42:40+00:00
Document Index: 81289361

Matched Legal Cases: ['art. 185', 'art. 180', 'art.1901', 'art.1901', 'art.1', 'art. 1', 'art.1913', 'art. 2', 'art.2', 'art. 1', 'art. 1', 'art. 1', 'art. 1', 'art. 1', 'art.1910', 'art.1891']

CONVENZIONE AVVOCATI N POLIZZA PER IL RIMBORSO SPESE MEDICHE - PDF
CONVENZIONE AVVOCATI N POLIZZA PER IL RIMBORSO SPESE MEDICHE
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1 CONVENZIONE AVVOCATI N POLIZZA PER IL RIMBORSO SPESE MEDICHE
2 CONVENZIONE AVVOCATI N POLIZZA PER IL RIMBORSO SPESE MEDICHE CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE Parte A del Contratto Premessa: Le presenti Condizioni Generali di Assicurazione annullano e sostituiscono le Condizioni Normative del libretto modello U1607 ed. 12/2005 richiamato nella scheda di polizza denominata Parte B del Contratto. Indice Nota Informativa pag. 3 Definizioni pag Norme che regolano l Assicurazione malattia pag Norme che regolano la liquidazione dei sinistri malattia pag Norme che regolano l Assicurazione in generale pag Elenco Grandi interventi chirurgici pag. 18 Informativa Privacy pag. 21 La presente polizza è composta da n. 20 pagine, oltre alla Scheda (Parte B del Contratto). Edizione 10 Maggio
3 NOTA INFORMATIVA ISVAP RAMO INFORTUNI E MALATTIA Premessa La nota informativa, redatta in conformità alle disposizioni contenute nell art. 185 del D.Lgs. N. 209/05, Codice delle assicurazioni private, e a quelle impartite dall ISVAP, è consegnata al Cliente prima della sottoscrizione del contratto di cui non costituisce parte integrante. Per maggiore chiarezza i contenuti che prevedono decadenze, nullità, limitazioni di garanzie ed oneri a carico del Contraente o dell Assicurato sono stampati su fondo colorato, in questo modo evidenziato, e sono da leggere con particolare attenzione. 1. Informazioni relative alla Società Le assicurazioni di cui alla presente polizza di riferimento saranno prestate da UNIPOL Assicurazioni S.p.A., con sede legale e Direzione Generale in via Stalingrado 45, Bologna (Italia), tel fax , sito internet: società unipersonale soggetta all attività di direzione e di coordinamento di Unipol Gruppo Finanziario S.p.A. La Società è autorizzata all esercizio delle Assicurazioni con provvedimento Isvap n del 3/8/2007, pubblicato sulla G.U. n. 195 del 23/08/ Informazioni relative al contratto Le presenti informazioni hanno lo scopo di richiamare l attenzione su taluni aspetti fondamentali della garanzia e non hanno natura di pattuizioni contrattuali, per le quali si rinvia al testo delle condizioni di assicurazione facenti parte della polizza, che il Cliente è invitato a leggere attentamente prima della sottoscrizione, richiedendo alle agenzie tutti i chiarimenti necessari. 2.1 Legislazione applicabile Il contratto sarà concluso con UNIPOL Assicurazioni S.p.A. e ad esso sarà applicata la legge italiana. Ai sensi dell art. 180 del D.Lgs. 7 settembre 2005 n. 209, per le assicurazioni non obbligatorie è facoltà delle Parti scegliere una legislazione diversa, salvo i limiti derivanti dall applicazione di norme imperative vigenti in Italia. Anche per tali assicurazioni UGF Assicurazioni propone comunque di scegliere la legislazione italiana. Per le assicurazioni obbligatorie prevalgono in ogni caso le disposizioni specifiche dettate dalla legislazione italiana. 2.2 Reclami Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto alla Società, indirizzandoli a UNIPOL Assicurazioni S.p.A. - Reclami e Assistenza Clienti - Via della Unione Europea n. 3/B San Donato Milanese (MI) - Tel.: (da lunedì a giovedì dalle ore 9,00 alle ore 12,30; venerdì dalle 9,00 alle 12,00), Fax: , Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all ISVAP, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale 21, Roma, telefono I reclami indirizzati all ISVAP contengono: a) nome, cognome e domicilio del reclamante, con eventuale recapito telefonico; b) individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l operato; c) breve descrizione del motivo di lamentela; d) copia del reclamo presentato alla Società e dell eventuale riscontro fornito dalla stessa; e) ogni documento utile per descrivere più compiutamente le relative circostanze. Le informazioni utili per la presentazione dei reclami sono riportate sul sito internet della Compagnia In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni e l attribuzione della responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. Nel caso in cui il Cliente e UNIPOL Assicurazioni concordino di assoggettare il contratto alla legislazione di un altro Stato, l Organo incaricato di esaminare i reclami del Cliente sarà quello previsto dalla legislazione prescelta e l ISVAP si impegnerà a facilitare le comunicazioni tra l Autorità competente prevista dalla legislazione prescelta ed il Cliente stesso. 3
4 2.3 Durata del contratto Il contratto, in assenza di disdetta inviata dalle Parti entro il termine indicato in polizza, si rinnova tacitamente per una ulteriore annualità e così successivamente di anno in anno. In caso di disdetta regolarmente inviata, la garanzia cesserà alla scadenza del contratto e non troverà applicazione il periodo di tolleranza di 15 giorni previsto dall art.1901, secondo comma, del Codice Civile. Limitatamente alla garanzia Invalidità permanente da Malattia non viene previsto il tacito rinnovo del contratto. Pertanto la garanzia cesserà alla scadenza pattuita senza applicazione del periodo di tolleranza di 15 giorni previsto dall art.1901, secondo comma, del Codice Civile. 3. Dichiarazioni del Contraente e/o dell Assicurato in ordine alle circostanze del rischio Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente e/o dell Assicurato relative a circostanze che influiscono nella valutazione del rischio da parte della Società possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo, nonché la stessa cessazione dell assicurazione ai sensi degli art.li 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. 4. Periodi di carenza contrattuale Per le polizze Infortuni la garanzia decorre dalle ore 24 del giorno di pagamento della prima rata di premio (ex art del Codice Civile). Per le polizze Malattia la garanzia decorre dalle ore 24 del: - giorno di pagamento della prima rata di premio, per gli infortuni; - 30 giorno successivo a quello di pagamento della prima rata di premio, per le malattie; - 30 giorno successivo a quello di pagamento della prima rata di premio, per l aborto terapeutico se effettuato nel secondo trimestre di gravidanza e per le malattie dipendenti da gravidanza (compreso l aborto spontaneo), soltanto se quest ultima ha avuto inizio in un momento successivo al giorno del pagamento del premio; giorno successivo a quello di pagamento della prima rata di premio, per le conseguenze di stati patologici noti al Contraente e/o all Assicurato, ovvero diagnosticati, ovvero sottoposti ad accertamenti, ovvero curati anteriormente alla stipulazione dell assicurazione, dichiarati dall Assicurato ed accettati dalla Società; giorno successivo a quello di pagamento della prima rata di premio, per le conseguenze di stati patologici non ancora manifestatisi al momento della stipulazione del contratto, ma insorti, secondo giudizio medico, anteriormente a tale data; giorno successivo a quello di pagamento della prima rata di premio, per il parto e per le malattie dipendenti da puerperio. Qualora la polizza sia stata emessa in sostituzione, senza soluzione di continuità, di altra riguardante gli stessi assicurati ed identiche garanzie, i termini di cui sopra operano dalle ore 24 del giorno in cui essa si perfeziona, solo e limitatamente alle maggiori somme ed alle diverse prestazioni da essa previste; resta ferma la decorrenza dalle ore 24 del giorno di perfezionamento della polizza sostituita, per le prestazioni da questa già previste. In caso di variazione intervenuta nel corso del contratto, i termini di aspettativa suddetti decorrono dalle ore 24 del giorno del pagamento del premio della variazione stessa per le maggiori somme e le diverse persone o prestazioni assicurate. Limitatamente alla garanzia Invalidità Permanente da Malattia, l assicurazione vale per le Invalidità Permanenti conseguenti ad una malattia che si sia manifestata dopo 90 giorni dal momento in cui decorre l assicurazione. 5. Prescrizione I diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda, ai sensi dell art del Codice Civile. Modello n Edizione Febbraio
5 DEFINIZIONI Alle seguenti definizioni, che integrano a tutti gli effetti la normativa contrattuale, le Parti attribuiscono il significato di seguito precisato: Assicurato: soggetto il cui interesse é protetto dall'assicurazione. Assicurazione:contratto di assicurazione. CARD dei servizi: tesserina di riconoscimento che viene consegnata al Contraente e che riporta il numero verde da comporre per contattare il Servizio Carta Sanitaria cui chiedere l autorizzazione ad accedere alle Strutture Sanitarie Convenzionate. Contraente: soggetto che stipula il contratto di assicurazione. Contratto/Polizza: documento che prova l assicurazione; si compone del presente fascicolo, denominato Parte A nonché del Questionario sanitario e della scheda di polizza, denominata Parte B. Day Hospital: degenza diurna senza pernottamento in Istituto di cura per prestazioni chirurgiche e terapie mediche documentate da cartella clinica. Difetto fisico/malformazione: alterazione/imperfezione/mancanza di un organo o di un apparato congenito ovvero verificatosi nel corso dello sviluppo fisiologico, che sia noto o evidente o diagnosticato in epoca antecedente alla stipula del contratto. Documentazione sanitaria : originali della cartella clinica e/o di tutta la certificazione medica, costituita da diagnosi, pareri e prescrizioni dei sanitari, da radiografie, da esami strumentali e diagnostici e della documentazione di spesa (comprese le notule e ricevute dei farmaci). Franchigia: parte di danno che per ogni sinistro rimane a carico dell Assicurato espresso in importo fisso o in giorni. Grandi interventi chirurgici: interventi chirurgici riportati nell apposito elenco. Grave malattia: coronaropatia, ictus cerebrale, infarto del miocardio, malattia oncologica, come di seguito considerate: Coronaropatia: malattia che determini intervento chirurgico al cuore per correggere il restringimento od il blocco di due o più arterie coronarie, con innesto di by-pass o richieda tecniche non chirurgiche, quali l insufflazione angioplastica o la terapia con il laser finalizzata alla disostruzione. Ictus cerebrale: accidenti cerebro-vascolari aventi ripercussioni neurologiche di durata superiore alle ventiquattro ore e che implichino morte di tessuto cerebrale con esiti disfunzionanti accertati. Infarto del miocardio: morte di una porzione di muscolo cardiaco in seguito ad afflusso insufficiente di sangue nell area interessata. Malattia Oncologica: ogni malattia determinata dalla presenza di neoplasia maligna invasiva, incluse le leucemie, i linfomi, il morbo di Hodgkins, il cancro in situ (tumore che non ha ancora invaso i tessuti dell'organo colpito); sono inoltre compresi i tumori con invasione diretta degli organi vicini, in fase metastatica e le recidive; sono esclusi basoliomi e spinaliomi. Indennizzo: somma dovuta dalla Società in caso di sinistro. Infortunio: evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni fisiche oggettivamente constatabili. Intervento chirurgico: atto lecitamente effettuato in Istituto di cura, che si concretizza attraverso l incisione della cute o comunque dei tessuti dell organismo anche mediante l utilizzo di sorgenti di energia meccanica, luminosa o termica. Si intende equiparata ad un intervento chirurgico anche la riduzione non chirurgica di fratture e lussazioni. Istituto di cura: struttura sanitaria a gestione pubblica o a gestione privata, regolarmente autorizzata dalle competenti Autorità alle prestazioni sanitarie ed al ricovero dei malati. Sono esclusi: stabilimenti termali, le case di riposo, strutture di convalescenza e di lungodegenza, istituti per la cura della persona ai fini puramente estetici o dietetici, fisioterapici, riabilitativi. Lettera di impegno: documento che deve essere sottoscritto dall Assicurato all atto del ricorso ad una Struttura Sanitaria Convenzionata. Con la sottoscrizione di questo documento vengono ribaditi, con riferimento alle condizioni di assicurazione, gli obblighi reciproci tra le Parti. Malattia: ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. Massimale: somma massima indennizzabile per ciascun nucleo familiare per uno o più sinistri nel corso dello stesso anno assicurativo. Nucleo familiare: il contraente, il coniuge, non legalmente separato, e figli sino al 18 anno di età ovvero sino al 26 se studenti ed a carico o senza limiti di età se inabili al lavoro, risultanti dal certificato di Stato di Famiglia e nominativamente indicati nella Scheda di polizza. Premio: somma dovuta dal Contraente alla Società a corrispettivo dell assicurazione. Questionario sanitario: documento che descrive lo stato di salute dell Assicurato. Deve essere compilato e sottoscritto dall Assicurato o da chi ne esercita la patria potestà, prima di stipulare la polizza. Il questionario sanitario fa parte integrante del contratto ed è sulla base delle dichiarazioni in esso rilasciate che la Società dà il consenso alla copertura assicurativa. Ricovero: degenza, documentata da cartella clinica, comportante pernottamento in Istituto di Cura. Rischio: probabilità che si verifichi un sinistro. Scoperto: percentuale applicabile all ammontare dell indennizzo che per ogni sinistro, rimane a carico dell Assicurato. Servizio Carta Sanitaria: è una struttura dedicata attivabile mediante ricorso ad una Centrale Operativa con linea telefonica verde che gestisce i servizi relativi all Assicurazione Malattie ed in particolare provvede a: organizzare e prenotare, su richiesta dell Assicurato, l accesso diretto alle Strutture Sanitarie Convenzionate; fornire informazioni sulle garanzie assicurative, sui convenzionamenti delle Strutture Sanitarie Convenzionate, sulla loro ubicazione e sui servizi sanitari da esse erogate; gestire le convenzioni ed i rapporti con le Strutture Sanitarie Convenzionate. Sinistro: verificarsi di un fatto dannoso per il quale è prestata l'assicurazione. 5
6 Struttura Sanitaria Convenzionata : Istituti di cura, medici chirurghi e ambulatori convenzionati ove l Assicurato previa richiesta ed autorizzazione ricevuta dall operatore del Servizio Carta Sanitaria può accedere per fruire delle prestazioni sanitarie garantite dalla polizza ed il cui costo viene rimborsato dalla Società direttamente alle medesime. Società: UGF Assicurazioni S.p.A. 6
7 1 -.NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE MALATTIA Art. 1.1 OGGETTO DELL ASSICURAZIONE La Società, in base alle dichiarazioni rese dall Assicurato nel Questionario Sanitario, si obbliga ad rimborsare, nei limiti del massimale annuo per nucleo familiare convenuto per le Garanzie prestate dalla Formula Assicurativa di cui al successivo art scelta dal Contraente ed indicata in scheda di polizza (Parte B del contratto) nonché alle condizioni che seguono, le spese sostenute dall Assicurato a seguito di uno degli eventi garantiti resi necessari da infortunio - anche causato da colpa grave - malattia, parto o aborto terapeutico eseguito in conformità con le vigenti normative. L ammontare complessivo degli indennizzi per l insieme dei sinistri verificatisi nel corso di un medesimo anno assicurativo, non potrà superare il massimale annuo convenuto per ciascuna Garanzia della relativa Formula Assicurativa scelta. Art. 1.2 GARANZIE PRESTATE A) RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA O INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE La garanzia assicurativa riguarda il rimborso - fino alla concorrenza per anno assicurativo del massimale convenuto per la Formula Assicurativa scelta dal Contraente - delle spese sostenute: in caso di ricovero, con o senza intervento chirurgico, in Istituto di cura anche in regime di day hospital; in caso di intervento ambulatoriale; in caso di parto naturale, aborto terapeutico o naturale, intervento su tonsille o adenoidi di bambini fino a 9 anni di età con il massimo di 3.500,00 per sinistro; in caso di parto cesareo con il massimo di 7.000,00 per sinistro; in caso di intervento per cure dentarie rese necessarie esclusivamente a seguito di infortunio documentato, comprese le protesi dentarie; in caso di infortunio causato dalla pratica dei seguenti sport svolti a carattere ricreativo con il massimo di 5.000,00 per sinistro: pugilato, football americano, freeclimbing, discesa di rapide, atletica pesante, bob, skeleton (slittino), rugby, hockey. La Società rimborsa le spese per: 1. gli onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento; 2. i diritti di sala operatoria e il materiale d'intervento, ivi compresi gli apparecchi protesici applicati durante l'intervento. Relativamente agli apparecchi protesici la garanzia è estesa alla manutenzione e riparazione degli stessi con il limite massimo di 3.000,00 per anno assicurativo; 3. l assistenza medica ed infermieristica, le cure, i trattamenti fisioterapici e rieducativi, i medicinali e gli esami, purché relativi al periodo di ricovero ed alla patologia che comporta il ricovero; 4. le rette di degenza; 5. il trasporto dell Assicurato, con qualsiasi mezzo sanitariamente attrezzato, verso l Istituto di cura ed al ritorno dallo stesso, fino ad un importo di 1.500,00 per anno assicurativo; 6. il vitto ed il pernottamento, nell'istituto di cura, dell'accompagnatore fino a 40,00 al giorno per un massimo di 30 giorni per ogni ricovero e 90 giorni per anno assicurativo; 7. l espianto d organo ed il suo trasporto, nel caso di trapianto; sono comprese, nel caso di donatore vivente le spese sanitarie per il suo ricovero, compresi gli accertamenti diagnostici, l assistenza infermieristica, le cure ed i medicinali; 8. le prestazioni sanitarie da qualsiasi natura determinate praticate al neonato fino al sessantesimo giorno di vita, rese necessarie da malattia anche congenita od infortunio, sempreché la garanzia per il parto risulti già operante a termini di polizza, nei confronti della madre; la garanzia è estesa inoltre: 9. all acquisto, manutenzione e riparazione di mezzi ausiliari a sostegno di handicap, necessari a seguito di malattia o infortunio che abbiano determinato un ricovero in istituto di cura con il massimo di 3.000,00 per anno assicurativo. Qualora l'assicurato, per il periodo di ricovero, non abbia sostenuto alcuna spesa, in quanto il ricovero stesso sia stato a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, avrà diritto ad una indennità di 100,00 per ciascun giorno di ricovero con pernottamento, con il massimo di 90 giorni per anno assicurativo. La prima giornata di ricovero in Istituto di cura e l'ultima sono considerate una sola giornata, qualunque sia l'ora del ricovero o della dimissione. L'indennità sostitutiva non verrà corrisposta al donatore, al neonato e in caso di ricovero in day hospital. B) ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI ED ESAMI PRE E POST RICOVERO La garanzia assicurativa riguarda il rimborso - fino alla concorrenza per anno assicurativo del massimale convenuto per la Formula Assicurativa scelta dal Contraente- delle spese precedenti e successive il ricovero, con o senza intervento chirurgico, in Istituto di cura, o d intervento ambulatoriale. La Società rimborsa le spese per: 1. gli accertamenti diagnostici, compresi gli onorari medici, effettuati anche al di fuori dell'istituto di cura, nei 120 giorni precedenti all'inizio del ricovero o alla data dell'intervento chirurgico senza ricovero, purché direttamente collegati all'evento che ha determinato il ricovero stesso; 7
8 2. gli esami, l acquisto di medicinali, le prestazioni mediche, chirurgiche e infermieristiche ambulatoriali, i trattamenti fisioterapici o rieducativi, le terapie radianti, le chemioterapie, le cure termali - escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera - inerenti e conseguenti all'evento e sostenute nei 120 giorni successivi alla cessazione del ricovero o alla data dell'intervento chirurgico senza ricovero. C) ESAMI DI ALTA DIAGNOSTICA La garanzia assicurativa riguarda il rimborso - fino alla concorrenza per anno assicurativo del massimale convenuto per la Formula Assicurativa scelta dal Contraente- delle spese sostenute per gli esami di Alta Diagnostica indicati nella tabella correlata purché relative all infortunio o malattia denunciata: TABELLA DEGLI ESAMI DI ALTA DIAGNOSTICA ANGIOGRAFIA ECOGRAFIA TRANSESOFAGEA ISTEROSCOPIA ANGIOGRAFIA DIGITALE ECOCONTRASTOGRAFIA LASERTERAPIA ARTROGRAFIA ECOTOMOGRAFIA LINFOGRAFIA BRONCOGRAFIA ELETTROCARDIOGRAFIA MIELOGRAFIA BRONCOSCOPIA ELETTROENCEFALOGRAFIA POTENZIALI EVOCATI CATETERISMO CARDIACO ELETTROMIOGRAFIA RADIONEFROGRAMMA CLISMA OPACO A DOPPIO CONTRASTO ENDOSCOPIA DELL APPARATO DIGERENTE RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE COLANGIOGRAFIA ENDOSCOPIA DELL APPARATO UROLOGICO SCIALOGRAFIA CON CONTRASTO DENSITOMETRIA OSSEA ESAME HOLTER SCINTIGRAFIA DIAGNOSTICA RADIOLOGICA ESAMI ISTOPATOLOGICI TELECUORE ECODOPPLER FLEBOGRAFIA TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA ECOCARDIOGRAFIA A RIPOSO E FLUOROANGIOGRAFIA OCULARE UROGRAFIA DA SFORZO ECOGRAFIA INTRAVASCOLARE ISTEROSALPINGOGRAFIA D) GRAVE MALATTIA (vedi definizioni) La garanzia assicurativa riguarda il rimborso - fino alla concorrenza per anno assicurativo del massimale convenuto per la Formula Assicurativa scelta dal Contraente- delle spese sostenute, purché relative all infortunio o malattia denunciata, per: A) le visite specialistiche ed accertamenti diagnostici che abbiano confermato una Grave Malattia; B) le visite specialistiche e terapie di qualsiasi genere rese necessarie da una Grave Malattia; C) l assistenza infermieristica resa necessaria da una Grave Malattia, prestata al domicilio dell Assicurato da personale diplomato fino ad un massimo di 90 giorni per anno assicurativo; 8
9 Art. 1.3 ANTICIPO DELL INDENNIZZO Qualora l Assicurato a seguito di sinistro indennizzabile non si avvalga delle Strutture Convenzionate ed abbia sostenuto spese rimborsabili a termini di polizza per un importo superiore a 2.500,00, ha facoltà di richiedere un anticipo, nell ambito del massimale annuo, sull indennizzo pari al 60%, di quanto già pagato. Verificata la richiesta, la Società eroga l anticipo entro 30 giorni da essa ed alla definizione del sinistro viene effettuato il conguaglio. Art. 1.4 TERMINI DI ASPETTATIVA L'assicurazione decorre dalle ore 24: del giorno di effetto della polizza per gli infortuni verificatisi dopo la data di stipulazione del contratto; dal 30 giorno successivo a quello di effetto della polizza, per le malattie insorte dopo la stipulazione del contratto. Per le malattie dipendenti da gravidanza la garanzia è operante a condizione che la stessa abbia avuto inizio successivamente alla data di effetto della polizza; dal 180 giorno successivo a quello di effetto della polizza per le conseguenze di stati patologici diagnosticati, sottoposti ad accertamenti o curati anteriormente alla stipulazione del contratto, dichiarati dall'assicurato nel questionario Sanitario ed accettati dalla Società; dal 180 giorno successivo a quello di effetto della polizza per le conseguenze di stati patologici non conosciuti dall'assicurato, ma insorti, secondo giudizio medico, anteriormente alla stipulazione del contratto; dal 300 giorno successivo a quello di effetto della polizza per il parto e l'aborto terapeutico; per l aborto terapeutico il termine di aspettativa viene ridotto a 30 giorni se la gravidanza ha avuto inizio dopo la data di effetto della polizza. Qualora la polizza sia stata emessa in sostituzione, senza soluzione di continuità, di altra polizza emessa dalla Società riguardante gli stessi Assicurati e identiche garanzie, i termini di aspettativa di cui sopra operano: dal giorno di decorrenza della garanzia di cui alla polizza sostituita, per le prestazioni ed i massimali da quest'ultima risultanti; dal giorno di decorrenza della garanzia di cui alla presente polizza limitatamente alle maggiori somme ed alle diverse prestazioni da essa previste. Analogamente, in caso di variazioni intervenute nel corso del presente contratto, i termini di aspettativa suddetti decorrono dalla data della variazione stessa per le maggiori somme e le diverse persone o prestazioni assicurate. Art. 1.5 SERVIZIO MILITARE L assicurazione resta valida durante il servizio militare di leva in tempo di pace o il servizio sostitutivo dello stesso, nonché durante i richiami per esercitazioni. E considerato servizio militare di leva anche quello prestato volontariamente in corpi militari o paramilitari per l assolvimento dell obbligo di leva. L assicurazione è sospesa durante l arruolamento per mobilitazione o per motivi di carattere eccezionale e durante la partecipazione a interventi militari fuori dai confini della Repubblica Italiana. Art. 1.6 VALIDITÀ TERRITORIALE L'assicurazione vale per il mondo intero. Art. 1.7 RISCHI ESCLUSI DALL ASSICURAZIONE L'assicurazione non é operante per: a) le spese relative a conseguenze dirette di infortuni nonché malattie, malformazioni e stati patologici insorti, diagnosticati o curati o che hanno causato sintomi anteriormente alla stipulazione del contratto e non dichiarati alla Società o non evidenziati nel questionario sanitario con dolo o colpa grave; b) le spese per l'eliminazione o correzione di difetti fisici congeniti e/o preesistenti alla stipulazione del contratto o per la per la correzione di vizi di rifrazione oculare; c) la cura delle malattie mentali e disturbi psichici in genere, ivi comprese le patologie nevrotiche, le sindromi ansiose e/o depressive; d) le conseguenze di infortuni derivanti da azioni dolose, compiute o tentate, dell'assicurato nonché quelle da lui attuate volontariamente contro la sua persona; e) le conseguenze di infortuni conseguenti a ubriachezza, anche nel suo stadio iniziale di ebbrezza, ad abuso di psicofarmaci, all'uso di stupefacenti o allucinogeni; f) le conseguenze derivanti dall abuso di alcolici e psicofarmaci, dal consumo di stupefacenti o allucinogeni e di sostanze psicotrope; g) le conseguenze di infortuni causati dalla pratica dei seguenti sport anche se svolti a carattere ricreativo: alpinismo in solitario con scalata di rocce o di ghiacciai oltre il terzo grado della scala di Monaco, lotta e arti marziali nelle loro varie forme, salti dal trampolino con sci od idroscì, sci acrobatico, sci estremo e sci alpinismo, jumping, immersione con autorespiratore, speleologia, sport comportanti l uso di veicoli o natanti a motore, in gare, competizioni e relative prove salvo si tratti di gare di regolarità pura, sport del paracadutismo e sport aerei in genere; h) le conseguenze di infortuni causati dalla pratica di sport costituenti per l Assicurato attività professionale; i) l interruzione volontaria della gravidanza non terapeutica e le eventuali conseguenze; j) le terapie della fecondità, della sterilità e/o dell impotenza; 9
10 k) le prestazioni aventi finalità estetiche (salvi gli interventi di chirurgia plastica o stomatologica ricostruttiva dovuti a conseguenza diretta di infortunio o di intervento demolitivo indennizzabile a termini di polizza); l) le prestazioni e le terapie in genere con finalità dietologica nonché prestazioni e terapie non riconosciute dalla medicina ufficiale (D.M. del 8/11/1991 pubblicato sulla G.U. 262) quali per esempio le omeopatiche e fitoterapiche; m) le degenze dovute dalla necessità dell Assicurato, divenuto permanentemente non autosufficiente, di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti della vita quotidiana, nonché i ricoveri per lungodegenza quando siano resi necessari prevalentemente da misure di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento; n) le degenze in case di riposo, di convalescenza o di terapie termali - salvo quanto previsto dall art.1.2 paragrafo B), punto 2) se operante - ancorché nell ambito di Istituto di cura; o) le cure odontoiatriche di tipo conservativo, protesico, implantologico, estrattivo ed ortodontico nonché quelle del periodonto, salvo quelle che si siano rese necessarie da infortunio indennizzabile a termini di polizza o da malattia oncologica; p) le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o assestamenti energetici dell'atomo, naturali o provocati, e le accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X, ecc.), quanto sopra a meno che non si tratti di conseguenze di terapie mediche indennizzabili a termini di polizza; q) le conseguenze: di guerra, insurrezioni, tumulti popolari; di atti violenti od aggressioni, cui l'assicurato abbia preso parte attiva, i quali abbiano finalità politiche o sociali; di movimenti tellurici od eruzioni vulcaniche. Art. 1.8 PERSONE NON ASSICURABILI E CESSAZIONE DELL ASSICURAZIONE A) Per limite d'età Se la Società non è a conoscenza dell'età dell'assicurato, per mancata indicazione della medesima in polizza o in eventuali atti di variazione successivi, l'assicurazione cessa alla scadenza annuale del premio successiva al compimento del settantacinquesimo anno di età dell'assicurato. L'eventuale erroneo incasso dei premi, scaduti successivamente, da parte della Società, non costituisce deroga a quanto sopra stabilito e dà diritto al Contraente di richiederne la restituzione, con la maggiorazione degli interessi legali, in qualunque momento. B) Per gravi affezioni Premesso che non sono assicurabili, indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute, le persone affette da: alcolismo, tossicodipendenza, sindrome da immunodeficienza acquisita (A.i.d.s.), sindromi organiche cerebrali, schizofrenia, forme maniaco-depressive o stati paranoici, si conviene che la sopravvenienza di tale malattie durante la validità del contratto costituisce causa di automatica cessazione dell assicurazione alla prima scadenza annuale successiva al loro manifestarsi. L'eventuale erroneo incasso dei premi, scaduti successivamente, da parte della Società, non costituisce deroga a quanto sopra stabilito e dà diritto al Contraente di richiederne la restituzione, con la maggiorazione degli interessi legali, in qualunque momento. Art. 1.9 FORMULA ASSICURATIVA La Società presta le Garanzie di cui al precedente art. 1.2 nella Formula Assicurativa scelta dal Contraente e valevole per tutti componenti il nucleo familiare assicurato (vedi definizioni), nei limiti del massimale indicato per ciascuna Garanzia e con l applicazione degli scoperti e franchigie come previsto ai successivi articoli delle Norme per la liquidazione dei sinistri. La Formula Assicurativa è operante solo se corrisposto il relativo premio ed indicato il relativo codice di convenzione nella scheda di polizza (Parte B del Contratto). FORMULA ASSICURATIVA 1 codice convenzione Garanzie prestate e relativi massimali: garanzia A) RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA O INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE nel limite del massimale annuo per nucleo familiare di (centocinquantamila/00) garanzia B) ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI ED ESAMI PRE E POST RICOVERO nel limite del massimale annuo per nucleo familiare di (trentamila/00) garanzia C) ESAMI DI ALTA DIAGNOSTICA nel limite del massimale annuo per nucleo familiare di (settemilacinquecento/00) FORMULA ASSICURATIVA 2 Codice convenzione Garanzie prestate e relativi massimali: garanzia A) RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA O INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE nel limite del massimale annuo per nucleo familiare di (duecentomila/00) garanzia B) ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI ED ESAMI PRE E POST RICOVERO nel limite del massimale annuo per nucleo familiare di (quarantamila/00) garanzia C) ESAMI DI ALTA DIAGNOSTICA nel limite del massimale annuo per nucleo familiare di (diecimila/00) 10
11 FORMULA ASSICURATIVA 3 codice convenzione Garanzie prestate e relativi massimali: garanzia A) RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA O INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE nel limite del massimale annuo per nucleo familiare di (duecentocinquantamila/00); In caso di ricovero per Grande Intervento Chirurgico (vedi definizioni): il massimale annuo viene elevato a (cinquecentomila/00); l indennità sostitutiva, prevista in caso di spese di ricovero a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, viene elevata a 200,00 (duecento/00) giornaliere. garanzia B) ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI ED ESAMI PRE E POST RICOVERO nel limite del massimale annuo per nucleo familiare di (cinquantamila/00) garanzia C) ESAMI DI ALTA DIAGNOSTICA + garanzia D) GRAVI MALATTIE nel limite del massimale annuo per nucleo familiare di (venticinquemila/00) complessivamente per le due garanzie C) e D) 11
12 2. - NORME PER LA LIQUIDAZIONE DEI SINISTRI MALATTIA Art. 2.1 SERVIZIO CARTA SANITARIA VALIDO SOLO PER I RICOVERI IN ISTITUTO DI CURA DI CUI ALL ART. 1.2 PARAGRAFO A) Il Servizio Carta Sanitaria opera esclusivamente in caso di ricovero in istituto di cura convenzionato ed a condizione che l Assicurato contatti sempre e preventivamente la Centrale Operativa del Servizio Carta Sanitaria, telefonando al: numero verde per l Italia o al numero: per chiamate dall estero oppure via fax: fornendo le seguenti notizie: Indirizzo e numero telefonico ai quali il Contraente o l Assicurato intendono essere ricontattati; Nome e numero di polizza emessa dalla Società; Dati anagrafici dell Assicurato che dovrà usufruire delle prestazioni; Dati relativi al ricovero ospedaliero: nome della casa di cura, data del ricovero, nominativo del medico curante. Il Servizio Carta Sanitaria, prima di autorizzare il ricovero in un Istituto di cura, ha diritto di verificare - avvalendosi di quanto disposto all art l effettiva sussistenza delle condizione di salute dell Assicurato e la necessità del ricovero. Qualora l Assicurato, mentre si trova all estero, necessiti a seguito di una patologia manifestatasi sul luogo ove si trova di un ricovero che a giudizio dei sanitari del luogo non può essere procrastinato al suo rientro in Italia, può contattare il Servizio Carta Sanitaria il quale, in accordo con i sanitari del luogo, si adopererà per favorire il ricovero presso una struttura sanitaria locale. Il sinistro, se indennizzabile, sarà liquidato all Assicurato al suo rientro in Italia integralmente, entro il limite del massimale di polizza, previa consegna della documentazione sanitaria nonché delle notule in originale di pagamento. Anche in questo caso, resta fermo il diritto della Società di esperire, ai sensi di quanto previsto dall Art.2.2, tutti gli accertamenti ritenuti necessari. Art. 2.2 OBBLIGHI DELL'ASSICURATO IN CASO DI SINISTRO In caso di sinistro, l Assicurato o i suoi aventi diritto devono darne avviso per iscritto all Ufficio/Agenzia alla quale è assegnata la polizza oppure alla Società entro tre giorni da quando ne hanno avuto la possibilità, ai sensi dell art.1913 del Codice Civile. La denuncia del sinistro deve essere corredata da certificato medico attestante la natura della malattia o, in caso di infortunio, la natura e il tipo di lesioni subite nonché la necessità del ricovero o dell'intervento. L'Assicurato, deve fornire ogni informazione richiesta dalla Società e consentire alla stessa di effettuare le indagini, le valutazioni e gli accertamenti ritenuti necessari dalla Società medesima. Egli è altresì tenuto a sottoporsi, in Italia, agli accertamenti, visite e controlli medici disposti dalla Società e a fornire tutta la documentazione sanitaria in originale, sciogliendo a tal fine dal segreto professionale i medici e gli istituti di cura. L inadempimento degli obblighi sopra indicati può comportare la perdita totale o parziale al diritto all indennizzo. Le spese relative ai certificati medici ad ogni altra documentazione medica richiesta sono a carico dell Assicurato. Art. 2.3 OBBLIGHI DELL ASSICURATO IN CASO DI RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA CONVENZIONATO In caso di ricovero in un Istituto di Cura convenzionato con il Servizio Carta Sanitaria, l'assicurato, previa preventiva autorizzazione da parte della Centrale Operativa come previsto dall art. 2.1 "Servizio Carta Sanitaria", deve esibire all'amministrazione dell Istituto di cura la CARD dei Servizi quale documento identificativo e compilare presso l istituto stesso, la Lettera di Impegno con l accettazione delle seguenti condizioni: a) pagamento a cura dell Assicurato di eventuali extra e di prestazioni non assicurate; b) pagamento a cura dell Assicurato di eventuali spese eccedenti il massimale c) pagamento a cura dell Assicurato di eventuali importi per franchigie contrattuali d) obbligo del contraente e dell Assicurato, in caso di inoperatività della garanzia assicurativa, di restituzione delle somme versate alla struttura Sanitaria Convenzionata dalla Società che si riserva il diritto di agire in rivalsa, come disposto al successivo art.2.5, nei confronti del Contraente/Assicurato. L Assicurato deve autorizzare per iscritto l Istituto di cura ad inviare al Servizio Carta Sanitaria tutta la documentazione sanitaria inerente al ricovero, con particolare riguardo alla copia integrale della cartella clinica. L'Assicurato deve altresì consentire che la certificazione probatoria del costo della degenza, delle prestazioni sanitarie e degli onorari professionali relativi al ricovero sia trasmessa dall Istituto di cura al Servizio Carta Sanitaria. 12
13 Art. 2.4 LIQUIDAZIONE DELL INDENNIZZO E RELATIVI SCOPERTI Per il pagamento dell'indennizzo l Assicurato deve presentare gli originali delle notule, distinte e ricevute, debitamente quietanzate. A richiesta dell'assicurato, la Società restituisce tutta la certificazione di spesa in originale, previa apposizione della data di liquidazione e dell'importo liquidato. Qualora l'assicurato abbia presentato a terzi l'originale delle notule, distinte e ricevute per ottenerne il rimborso, la Società effettua il pagamento di quanto dovuto a termini del presente contratto previa trasmissione della documentazione relativa alle spese effettivamente sostenute, al netto di quanto liquidato da terzi. Per le spese sostenute all estero, i rimborsi vengono eseguiti in Italia, nella valuta corrente al cambio medio della settimana ricavato dalle quotazioni ufficiali in cui la spesa è stata sostenuta dall Assicurato. A) RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA O INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE FORMULA ASSICURATIVA 1 codice Convenzione La Società liquida l importo dovuto a termini di polizza per le prestazioni di cui all art. 1.2 paragrafo A) punti 1,2,3,4, con una franchigia assoluta di 800,00 (ottocento) per sinistro. Nel caso in cui la franchigia sia concomitante con uno scoperto, l indennizzo viene determinato tenendo conto dello scoperto con eventuale minimo e successivamente viene detratto l importo della franchigia. La presente franchigia non verrà applicata all ammontare dell Indennità Giornaliera sostitutiva delle spese di ricovero. La Società, al termine del ricovero o a cure ultimate, liquida quanto dovuto a termini di polizza, nel limite del massimale annuo per nucleo familiare stabilito per questa garanzia dalla Formula Assicurativa scelta dal Contraente: 1. direttamente agli Istituti di cura, medici chirurghi e ambulatori convenzionati, in caso di utilizzo della Struttura Sanitaria Convenzionata con il Servizio Carta Sanitaria. 2. direttamente all Assicurato, successivamente alla denuncia di sinistro, e fino al limite massimo di risarcimento stabilito per ciascuna prestazione dal Regolamento F.A.S.I ( Fondo di Assistenza Sanitaria Integrativa) per l anno 2010, in caso di non utilizzo della Struttura Sanitaria Convenzionata con il Servizio Carta Sanitaria ; In caso di Intervento chirurgico non specificatamente indicato nel regolamento F.A.S.I. l ammontare massimo dell indennizzo verrà stabilito con criterio analogico, in riferimento al più simile, per tipo di patologia e di tecnica chirurgica. Qualora l Assicurato sostenga delle spese non previste nel tariffario F.A.S.I. e rimborsabili a norma della presente polizza, la Società procederà al rimborso previa deduzione di uno scoperto del 20%. che rimane a carico dell Assicurato 3. direttamente all Assicurato, successivamente alla denuncia di sinistro, l indennizzo dovuto per l Indennità Giornaliera sostitutiva delle spese di ricovero. FORMULA ASSICURATIVA 2 codice convenzione e FORMULA ASSICURATIVA 3 codice convenzione La Società, al termine del ricovero o a cure ultimate, liquida quanto dovuto a termini di polizza, nel limite del massimale annuo per nucleo familiare stabilito per questa garanzia dalla Formula Assicurativa scelta dal Contraente: 1. direttamente agli Istituti di cura, medici chirurghi e ambulatori convenzionati, in caso di utilizzo della Struttura Sanitaria Convenzionata con il Servizio Carta Sanitaria. 2. direttamente all Assicurato, successivamente alla denuncia di sinistro, e fino al limite massimo di risarcimento stabilito per ciascuna prestazione dal Regolamento F.A.S.I ( Fondo di Assistenza Sanitaria Integrativa) per l anno 2010, in caso di non utilizzo della Struttura Sanitaria Convenzionata con il Servizio Carta Sanitaria ; In caso di Intervento chirurgico non specificatamente indicato nel regolamento F.A.S.I. l ammontare massimo dell indennizzo verrà stabilito con criterio analogico, in riferimento al più simile, per tipo di patologia e di tecnica chirurgica. Qualora l Assicurato sostenga delle spese non previste nel tariffario F.A.S.I. e rimborsabili a norma della presente polizza, la Società procederà al rimborso previa deduzione di uno scoperto del 20%. che rimane a carico dell Assicurato 3. direttamente all Assicurato, successivamente alla denuncia di sinistro, l indennizzo dovuto per l Indennità Giornaliera sostitutiva delle spese di ricovero. B) ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI ED ESAMI PRE E POST RICOVERO La Società, al termine del ricovero o a cure ultimate, liquida l importo dovuto a termini di polizza per le prestazioni di cui all art. 1.2 paragrafo B) direttamente all Assicurato, successivamente alla denuncia di sinistro, nel limite del massimale annuo per nucleo familiare previsto per questa garanzia dalla Formula Assicurativa scelta dal Contraente e fino al limite massimo di risarcimento stabilito per ciascuna prestazione dal Regolamento F.A.S.I (Fondo di Assistenza Sanitaria Integrativa) per l anno 2010: Qualora l Assicurato sostenga delle spese non previste nel tariffario F.A.S.I. e rimborsabili a norma della presente polizza, la Società procederà al rimborso previa deduzione di uno scoperto del 20%. che rimane a carico dell Assicurato. C) ESAMI DI ALTA DIAGNOSTICA FORMULA ASSICURATIVA 1 codice convenzione La Società liquida l importo dovuto a termini di polizza per le prestazioni di cui all art. 1.2 paragrafo C) direttamente all Assicurato, successivamente alla denuncia di sinistro, nel limite del massimale annuo per nucleo familiare previsto per questa garanzia dalla Formula 13
14 Assicurativa scelta dal Contraente e fino al limite massimo di risarcimento stabilito per ciascuna prestazione dal Regolamento F.A.S.I (Fondo di Assistenza Sanitaria Integrativa) per l anno Per ogni prestazione, il rimborso delle spese sarà effettuato con uno scoperto del 20% con il minimo di 50,00. Qualora l Assicurato sostenga delle spese non previste nel tariffario F.A.S.I. e rimborsabili a norma della presente polizza, la Società procederà al rimborso previa deduzione di uno scoperto del 20% e successivamente applicando lo scoperto del 20% minimo 50,00 di cui sopra. Qualora l Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, in forma diretta o indiretta, il rimborso delle spese rimaste a suo carico sarà effettuato senza l applicazione di alcuno scoperto FORMULA ASSICURATIVA 2 codice convenzione e FORMULA ASSICURATIVA 3 codice convenzione La Società liquida l importo dovuto a termini di polizza per le prestazioni di cui all art. 1.2 paragrafo C) direttamente all Assicurato, successivamente alla denuncia di sinistro, nel limite del massimale annuo per nucleo familiare previsto per questa garanzia dalla Formula Assicurativa scelta dal Contraente e fino al limite massimo di risarcimento stabilito per ciascuna prestazione dal Regolamento F.A.S.I (Fondo di Assistenza Sanitaria Integrativa) per l anno 2010 Qualora l Assicurato sostenga delle spese non previste nel tariffario F.A.S.I. e rimborsabili a norma della presente polizza, la Società procederà al rimborso previa deduzione di uno scoperto del 20% con il minimo di 50,00.. Qualora l Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, in forma diretta o indiretta, il rimborso delle spese rimaste a suo carico sarà effettuato senza l applicazione di alcuno scoperto. D) GRAVE MALATTIA La Società, al termine del ricovero o a cure ultimate, liquida l importo dovuto a termini di polizza per le prestazioni di cui all art. 1.2 paragrafo D) direttamente all Assicurato, successivamente alla denuncia di sinistro, nel limite del massimale annuo per nucleo familiare previsto per questa garanzia dalla Formula Assicurativa scelta dal Contraente e fino al limite massimo di risarcimento stabilito per ciascuna prestazione dal Regolamento F.A.S.I (Fondo di Assistenza Sanitaria Integrativa) per l anno Qualora l Assicurato sostenga delle spese non previste nel tariffario F.A.S.I. e rimborsabili a norma della presente polizza, la Società procederà al rimborso previa deduzione di uno scoperto del 20% con il minimo di 50,00. Qualora l Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, in forma diretta o indiretta, il rimborso delle spese rimaste a suo carico sarà effettuato senza l applicazione di alcuno scoperto. Art. 2.5 OBBLIGO DI RESTITUZIONE DELLE SOMME INDEBITAMENTE PAGATE In caso di ricovero in Istituto di cura convenzionato o non, qualora, sia nel corso della ospedalizzazione o successivamente alla stessa, si dovesse accertare la non validità della polizza e/o la sussistenza di condizioni e/o elementi che determinano la inoperatività e/o inefficacia dell assicurazione, ne sarà data comunicazione all'assicurato, il quale dovrà restituire immediatamente tutte le somme dalla stessa indebitamente versate all Istituto di Cura. Art. 2.6 REVOCA DELLE CONVENZIONI A tutela e garanzia della qualità dei servizi resi ai propri Assicurati, la Società si riserva la facoltà di risolvere il rapporto con gli Istituti di cura convenzionati. Art. 2.7 ARBITRATO IRRITUALE Le controversie di natura medica sull'indennizzabilità del sinistro e sulle sue conseguenze, su concorde richiesta dell Assicurato e della Società ed in alternativa al ricorso all Autorità Giudiziaria, possono essere demandate, con apposito atto scritto, affinché siano decise a norma delle condizioni di polizza, ad un collegio di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo o, in caso contrario, dal Presidente del Consiglio dell'ordine dei medici avente sede nel luogo dove deve riunirsi il Collegio dei medici. Il Collegio medico risiede nel comune, sede di Istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di residenza dell'assicurato. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per metà alle spese e competenze per il terzo medico. Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti, le quali rinunciano fin d'ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali. I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti. Le decisioni del Collegio medico sono vincolanti per le Parti anche se uno dei medici si rifiuti di firmare il relativo verbale; tale rifiuto deve essere attestato dagli arbitri nel verbale definitivo. 14
15 3. NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE IN GENERALE Art. 3.1 DICHIARAZIONI RELATIVE ALLE CIRCOSTANZE DEL RISCHIO Il presente contratto è stipulato in base alle dichiarazioni rese dall Assicurato con apposito Questionario Sanitario. Le Garanzie operano per le malattie e gli infortuni insorti successivamente alla data di inserimento degli assicurati in copertura. Le Garanzie comprendono anche gli infortuni e le malattie che siano l espressione o la conseguenza diretta di situazioni patologiche insorte anteriormente all inserimento degli assicurati in copertura oggettivamente sconosciute a tale data e, se conosciute, dichiarate dall Assicurato stesso sul Questionario Sanitario e che non siano state oggetto da parte della Società di limitazioni od esclusioni. Pertanto la Società si riserva di non prestare l assicurazione o di escludere, comunicandone l intenzione all assicurato, dalle Garanzie di polizza le malattie e o stati patologici e relative conseguenze dichiarate dallo stesso. Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente o dell Assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo nonché la stessa cessazione dell assicurazione, ai sensi degli art e 1894 C.C.. Art. 3.2 PERSONE ASSICURABILI La presente assicurazione è riservata agli Avvocati iscritti ai propri Albi e ai Praticanti Avvocati abilitati iscritti ai propri Registri e si intende valida durante il rapporto di iscrizione e fino alla prima scadenza annuale del premio dopo la cessazione dell iscrizione. E data facoltà al Contraente di estendere la copertura ai componenti il proprio nucleo familiare (vedi definizioni) nominativamente indicati in polizza. L'eventuale erroneo incasso dei premi, scaduti successivamente, da parte della Società, non costituisce deroga a quanto sopra stabilito e dà diritto al Contraente di richiederne la restituzione, con la maggiorazione degli interessi legali, in qualunque momento. Art. 3.3 DECORRENZA DELLA GARANZIA E PAGAMENTO DEL PREMIO Fermi i termini di aspettativa previsti dalle Norme che regolano l assicurazione Malattia, l'assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato nella polizza se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento. Se non vengono pagati il premio o le rate di premio successivi, l'assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del quindicesimo giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze (Art del Codice Civile). I premi devono essere pagati all'agenzia alla quale è assegnata la polizza oppure alla Direzione della Società. Art. 3.4 FRAZIONAMENTO DEL PREMIO Premesso che il premio annuo è indivisibile, la Società può concederne il pagamento frazionato. In caso di mancato pagamento delle rate di premio, trascorsi quindici giorni dalla rispettiva scadenza, la Società è esonerata da ogni obbligo ad essa derivante, fermo ed impregiudicato ogni diritto al recupero integrale del premio. L assicurazione avrà effetto dalle ore 24 del giorno in cui verrà effettuato il pagamento del premio arretrato. Art. 3.5 MODIFICHE DELL ASSICURAZIONE Le eventuali modifiche dell'assicurazione devono essere provate per iscritto. Art. 3.6 RINUNCIA AL RECESSO IN CASO DI SINISTRO Le Parti danno atto espressamente di rinunciare alla facoltà di disdettare la polizza a seguito di sinistro, salvi però i casi di dichiarazioni inesatte o reticenze. Art. 3.7 FORMA DELLE COMUNICAZIONI Tutte le comunicazioni alle quali il Contraente, l Assicurato e la Società sono tenuti devono essere fatte con lettera raccomandata o altro mezzo certo. Art. 3.8 ALTRE ASSICURAZIONI Il Contraente, o l'assicurato, deve comunicare per iscritto alla Società l'esistenza e la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio. L omessa comunicazione di cui sopra, se commessa con dolo, determina la decadenza del diritto all indennizzo. In ogni caso la Società può, tuttavia, recedere dal contratto entro sessanta giorni dalla denuncia con preavviso di giorni trenta. Il Contraente, o l Assicurato, è esonerato dall obbligo di comunicare l esistenza o la successiva stipula di altre assicurazioni per lo stesso rischio nei casi di: polizze stipulate a favore degli stessi assicurati dal datore di lavoro in adempimento a contratti del lavoro aziendali, nazionali od integrativi, a meno che il Contraente di tali polizze sia il Contraente del presente contratto; garanzie infortuni/malattie provenienti automaticamente dalla titolarità di carte di credito, conti correnti bancari o da altre coperture provenienti da acquisti di beni o servizi non assicurativi. 15
16 In caso di sinistro, il Contraente, o l Assicurato, deve darne avviso a tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri, ai sensi dell'art.1910 del Codice Civile. Art. 3.9 ASSICURAZIONI OBBLIGATORIE La presente assicurazione non è sostitutiva di eventuali polizze obbligatorie per legge ma opera in aggiunta ad esse. Art ASSICURAZIONE PER CONTO TERZI Qualora la presente assicurazione è stipulata per conto altrui, gli obblighi derivanti dalla polizza devono essere adempiuti dal Contraente, salvo quelli che per loro natura non possono essere adempiuti che dall'assicurato, così come disposto dall'art.1891 del Codice Civile. Art NON TACITA PROROGA Il presente contratto cessa alla sua naturale scadenza senza obbligo di disdetta per le Parti. Art ONERI FISCALI Gli oneri fiscali relativi all'assicurazione sono a carico del Contraente. Art RINVIO ALLE NORME DI LEGGE Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme della legge italiana. CONDIZIONE PARTICOLARE 1) L art Non tacita proroga, si intende annullato e sostituito dal presente articolo: Art PROROGA DELL ASSICURAZIONE E PERIODO DI ASSICURAZIONE In mancanza di disdetta, mediante lettera raccomandata spedita da una delle Parti almeno trenta giorni prima della scadenza, il contratto, se di durata non inferiore a un anno, è prorogato per una durata pari ad un anno, e così successivamente. Per i casi nei quali la legge od il contratto si riferiscono al periodo di assicurazione, questo si intende stabilito nella durata di un anno, salvo che l assicurazione sia stipulata per una minor durata, nel qual caso esso coincide con la durata del contratto. 16
17 4 ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI CARDIOCHIRURGIA Bypass aorto coronarico singolo e/o multiplo Cardiochirurgia a cuore aperto, in età adulta e neonatale, compresi aneurismi e sostituzioni valvolari multiple (C.E.C.), salvo gli interventi descritti Cardiochirurgia a cuore chiuso (senza C.E.C.) - interventi di, salvo gli interventi descritti Correzione di coartazione aortica Fistole arterovenose del polmone, interventi per - Sostituzione valvolare singola (C.E.C.) Pericardiectomia parziale e totale Sostituzioni valvolari con by-pass aorto coronarico (C.E.C.) - Valvuloplastica chirurgica COLLO Tiroidectomia totale Timectomia per via cervicale Resezione dell esofago cervicale CHIRURGIA GENERALE - ESOFAGO Esofagectomia totale con esofagoplastica, in un tempo, compresa linfoadenectomia Esofago-gastrectomia totale, per via toraco-laparotomica ed eventuale linfoadenectomia Esafogoplastica Interventi nell esofagite, nell ulcera esofagea e nell ulcerapost-operatoria Operazioni sull esofago per stenosi benigne e megaesofago Operazioni per tumori, resezioni parziali basse, alte e totali Rientro per megaesofago CHIRURGIA GENERALE - FEGATO E VIE BILIARI Anastomosi porto-cava o spleno-renale o mesenterica-cava Deconnessione azygos-portale per via addominale Epato coledoctomia Intervento per la ricostruzione delle vie biliari Papillotomia per via trans-duodenale Resezioni epatiche maggiori CHIRURGIA GENERALE - INTESTINO Colectomia totale Megacolon:operazione addominoperineale di Buhamel e Swenson Resezione ileo-cecale con linfoadenectomia CHIRURGIA GENERALE RETTO - ANO Amputazione del retto per via addominoperineale in un tempo o in più tempi Resezione anteriore retto-colica CHIRURGIA GENERALE - PANCREAS, MILZA Duodeno cefalo pancreatectomia compresa eventuale linfoadenectomia Enucleazione delle cisti Intervento per cisti e pseudocisti Interventi per fistole pancreatiche Marsupiazione Pancreatectomia totale (compresa eventuale linfoadenectomia) Pancreatite acuta, interventi demolitivi CHIRURGIA GENERALE - STOMACO, DUODENO Fistola gastro-digiuno-colica, intervento per Gastrectomia totale con linfoadenectomia Resezione gastrica da neoplasie maligne Resezione gastro-digiunale per ulcera peptica post-anastomotica Stenosi congenita del piloro 17
18 CHIRURGIA ORO - MAXILLO - FACCIALE Asportazione della parotide per neoplasie maligne Lingua e pavimento orale, intervento per tumori maligni con svuotamento latero-cervicale funzionale o radicale Operazioni demolitrici per tumori del massiccio facciale Parotidectomia totale con preparazione del nervo facciale CHIRURGIA PEDIATRICA Asportazione túmore di Wilms Atresia dell'ano con fistola retto-uretrale, retto-vulvare: abbassamento addomino perineale Atresia dell'ano semplice: abbassamento addomino-perineale Cisti e tumori tipici del bambino di origine bronchiale Cranio bifido con meningoencefalocele Esofago, atresia o fistole congenite dell' (trattamento completo) Neuroblastoma addominale Occlusione intestinale del neonato-ileomeconiale: resezione con anastomosi primitiva Spina bifida: meningocele Spina bifida: mielomeningocele CHIRURGIA PLASTICA RICOSTRUTTIVA Aplasia della vagina, ricostruzione per CHIRURGIA TORACO - POLMONARE Ernia del diaframma Fistole del moncone bronchiale dopo exeresi o interventi assimilabili, intervento per Interventi per fistole bronchiali cutanee Interventi su polmone cistico e policistico Pleuropneumectomia Pneumectomia, intervento di Resezione bronchiale con reimpianto Resezioni segmentarie e lobotomia Timectomia per via toracica Toracoplastica totale CHIRURGIA VASCOLARE Aneurismi aorta addominale con dissecazione: resezione e trapianto Interventi per aneurismi dei seguenti vasi arteriosi: carotidi, vertebrale succlavia, tronco branco-cefalico, aorta ed iliache Operazioni sulla aorta toracica ed addominale GINECOLOGIA Isterectomia con annessionectomia e linfoadenectomie per tumori maligni NEUROCHIRURGIA Anastomosi vasi intra-extra cranici Cerniera atlanto-occipitale, intervento per malformazioni Cordotomia, rizotomia e affezioni mieloradicolari varie, interventi di Craniotomia per tumori cerebellari, anche basali Encefalomeningocele, intervento per Fistola liquorale Interventi per epilessia focale Ipofisi, intervento per via transfenoidale Malformazione aneurismatica (aneurismi sacculari, aneurismi arterovenosi) Mielomeningocele, intervento per Neoplasie endocraniche o aneurismi, asportazione di Neoplasie, cordotomie, radicotomie ed affezioni meningomidollari, intervento endorachideo Neurotomia retrogasseriana, sezione intracranica di altri nervi (come unico intervento) Operazioni endocraniche per ascesso ed amatomia endocranico Rizotomie e microdecompressioni radici endocraniche Scheggectomia e craniectomia per frattura volta cranica con plastica 18
19 Talamotomia, pallidotomia ed altri interventi similari Traumi vertebro-midollari via anteriore, intervento per Traumi vertebro-midollari via posteriore Tumore orbitale, asportazione per via endocranica Tumori della base cranica, intervento per via transorale Tumori orbitari, intervento per ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA - INTERVENTI CRUENTI Artrodesi vertebrale per via anteriore Artrodesi vertebrale per via posteriore Artrodesi vertebrale per via posteriore e anteriore Artroprotesi spalla, parziale Disarticolazione interscapolotoracica Emipelvectomie "interne' con salvataggio dell'arto Reimpianti di arto o suo segmento Scoliosi, intervento per Uncoforaminotomia o vertebrotomia (trattamento completo) OTORINOLATRINGOIATRIA - LARINGE E IPOFARINGE Laringofaringectomia totale UROLOGIA APPARATO GENITALE MASCHILE Orchiectomia per neoplasie maligne con linfoadecnectomie per tumori maligne UROLOGIA - RENE Nefroureterectomia radicale piu' trattamento trombocavale (compresa surrenectomia) Surrenelectomia UROLOGIA - URETERE Megauretere resezione con reimpianto Ureteroenteroplastiche con tasche continenti (monolaterale), intervento di UROLOGIA - VESCICA Cistectomia totale compresa linfoadenectomia e prostatovesciculectomia o uteroannessiectomia con ileo o colobladder Cistectomia totale compresa linfoadenectomia e prostatovesciculectomia o uteroannessiectomia con neovescica rettale compresa Cistectomia totale compresa (infoadenectomia e prostatovesciculectomia o uteroannessiectomia con ureterosigmoidostomia bilaterale o ureterocutaneostomia Estrofilia della vescica e derivazione Interventi per fistolascico-rettale Riparazione di fistola vescicointestinale Riparazione di vescica estrofica con neovescica rettale TRAPIANTI DI ORGANO Tutti 19
20 INFORMATIVA PRIVACY Informativa al Cliente sull uso dei Suoi dati e sui Suoi diritti Art. 13 D. Lgs 196/ Codice in materia di protezione dei dati personali Gentile Cliente, per fornirle i prodotti e/o i servizi assicurativi richiesti o previsti in Suo favore dobbiamo raccogliere ed utilizzare alcuni dati che La riguardano. QUALI DATI RACCOGLIAMO Si tratta di dati (come, ad esempio, nome, cognome, residenza, data e luogo di nascita, professione, recapito telefonico fisso e mobile e indirizzo di posta elettronica) che Lei stesso od altri soggetti (1) ci fornite; tra questi ci sono anche dati di natura sensibile (2) (idonei, in particolare, a rivelare il Suo stato di salute), indispensabili per fornirle i citati servizi e/o prodotti assicurativi. Il conferimento di questi dati è in genere necessario per il rilascio della polizza e la gestione dell attività assicurativa e, in alcuni casi, obbligatorio per legge (3). In assenza di tali dati non saremmo in grado di fornirle correttamente le prestazioni richieste; il rilascio facoltativo di alcuni dati ulteriori (relativi a Suoi recapiti) può, inoltre, risultare utile per agevolare l invio di avvisi e comunicazioni di servizio. PERCHÉ LE CHIEDIAMO I DATI I Suoi dati saranno utilizzati dalla nostra Società per finalità strettamente connesse all attività assicurativa e ai servizi forniti (4) ; ove necessario potranno essere utilizzati dalle altre società del nostro Gruppo (5) e saranno inseriti in un archivio clienti di Gruppo. I Suoi dati potranno essere comunicati solo ai soggetti, pubblici o privati, esterni alla nostra Società coinvolti nella prestazione dei servizi assicurativi che La riguardano od in operazioni necessarie per l adempimento degli obblighi connessi all attività assicurativa (6). Poiché fra i Suoi dati personali ve ne sono alcuni di natura sensibile (relativi al Suo stato di salute) potremo trattarli soltanto dopo aver ottenuto il Suo esplicito consenso. COME TRATTIAMO I SUOI DATI I Suoi dati non saranno soggetti a diffusione; saranno trattati con idonee modalità e procedure, anche informatiche e telematiche, solo dal personale incaricato delle strutture della nostra Società preposte alla fornitura dei prodotti e servizi assicurativi che La riguardano e da soggetti esterni di nostra fiducia a cui affidiamo alcuni compiti di natura tecnica od organizzativa (7). QUALI SONO I SUOI DIRITTI La normativa sulla privacy (artt D. Lgs. 196/2003) Le garantisce il diritto ad accedere in ogni momento ai dati che La riguardano, a richiederne l aggiornamento, l integrazione, la rettifica o, nel caso i dati siano trattati in violazione di legge, la cancellazione. Titolari del trattamento dei Suoi dati sono UNIPOL Assicurazioni S.p.A. (www.unipolassicurazioni.it) e Unipol Gruppo Finanziario S.p.A. (www.unipolgf.it), entrambe con sede in Via Stalingrado Bologna Per ogni eventuale dubbio o chiarimento, nonché per conoscere l elenco aggiornato delle categorie di soggetti ai quali comunichiamo i dati e l elenco dei Responsabili, potrà consultare il sito o rivolgersi al Responsabile per il riscontro agli interessati, presso UNIPOL Assicurazioni S.p.A., al recapito sopra indicato Note 1) Ad esempio, contraenti di assicurazioni in cui Lei risulti assicurato o beneficiario, eventuali coobbligati; altri operatori assicurativi (quali agenti, broker di assicurazione, imprese di assicurazione, ecc.); soggetti ai quali, per soddisfare le sue richieste (ad es. di rilascio o di rinnovo di una copertura, di liquidazione di un sinistro, ecc.) richiediamo informazioni commerciali; organismi associativi e consortili propri del settore assicurativo, altri soggetti pubblici. 2) Sono i dati idonei a rivelare non solo lo stato di salute, ma anche convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, opinioni politiche, adesioni a partiti, sindacati, associazioni, od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico, o sindacale. Sono considerati particolarmente delicati anche i c.d. dati giudiziari relativi a sentenze o indagini penali. 3) Ad esempio, ai sensi della normativa contro il riciclaggio, in materia di accertamenti fiscali, ecc. 4) Ad esempio, per predisporre o stipulare polizze assicurative, per la raccolta dei premi, la liquidazione dei sinistri o il pagamento di altre prestazioni; per riassicurazione e coassicurazione; per la prevenzione e l individuazione, di concerto con le altre compagnie del Gruppo, delle frodi assicurative e relative azioni legali; per la costituzione, l esercizio e la difesa di diritti dell'assicuratore; l adempimento di altri specifici obblighi di legge o contrattuali; l analisi di nuovi mercati assicurativi; la gestione ed il controllo interno; attività statistico-tariffarie. 5) Unipol Gruppo Finanziario S.p.A., cui è affidata, quale capogruppo, la gestione di alcuni servizi condivisi per conto della altre società del Gruppo. 6) In particolare, i Suoi dati potranno essere comunicati e trattati, in Italia o anche all estero (ove richiesto), da soggetti che fanno parte della c.d. catena assicurativa come: altri assicuratori; coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori, mediatori di assicurazione e di riassicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione; banche; SIM; Società di gestione del risparmio; medici, periti, legali; società di servizi per il quietanzamento; clinica convenzionata da Lei scelta; nonché ad enti ed organismi del settore assicurativo aventi natura pubblica o associativa per l adempimento di obblighi normativi e di vigilanza (indicati nell elenco disponibile presso la nostra sede o il Responsabile per il Riscontro). 7) Ad esempio, società di servizi informatici e telematici o di archiviazione; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri; società di supporto alle attività di gestione ivi comprese le società di servizi postali; società di revisione e di consulenza; società di informazione commerciale per rischi finanziari; società di servizi per il controllo delle frodi; società di recupero crediti. 8) Informativa B UGFA ed. 01/02/
Contratto di assicurazione Prestazioni Sanitarie Fascicolo Informativo - Contratto di Assicurazione Prestazioni Sanitarie Nota informativa A. INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE 1. Informazioni