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Timestamp: 2016-10-21 09:10:24
Document Index: 105877505

Matched Legal Cases: ['Art. 3', 'Art. 12', 'Art. 12', 'Art. 26', 'Art. 12', 'Art. 12', 'Art. 12', 'BGE', 'Art. 12', 'Art. 12', 'BGE', 'Art. 26', 'BGE', 'Art. 12', 'Art. 12', 'BGE', 'Art. 3', 'BGE', 'Art. 12', 'BGE', 'Art. 36', 'Art. 12', 'BGE']

Art. 3 al. 3. 6bis, 12bis al. 3 et 4 LAMA. Dur�e des prestations (p�riode d'indemnisation) et p�riode de calcul en cas de versement d'une indemnit� journali�re correspondant � un taux d'incapacit� de travail partielle. Aper�u de la jurisprudence en mati�re d'indemnisation r�duite. Faits � partir de page 81
A.- Der 1912 geborene Z. ist am 1. September 1967 von der Kollektivversicherung der Schweizerischen Krankenkasse Artisana in die Einzelversicherung �bergetreten, bei der er seither u.a. f�r ein Taggeld von Fr. 20.- versichert ist. Er leidet an einem tuberkul�sen Prozess im linken Vorderarm, an Hypertonie, Arteriosklerose, chronischem Aethylismus, leichtem Altersdiabetes, an einem Emphysem mit deutlicher Dyspnoe und wahrscheinlich an Koronarsklerose. Zufolge eines tuberkul�sen Rezidivs im linken Arm wurde der Versicherte im Dezember 1966 arbeitsunf�hig. Die Artisana richtete ihm das versicherte Taggeld bis zum 31. Oktober 1970 aus. Verf�gungsweise setzte die Krankenkasse am 5. November 1970 das Taggeld mit Wirkung ab 1. November 1970 auf Fr. 8.- herab. Sie st�tzte sich dabei auf das medizinische Gutachten des Dr. L., welcher die Auffassung vertrat, die volle Arbeitsunf�higkeit des Versicherten sei zu 40% durch die Tuberkulose bedingt. Da das Krankengeld f�r die Arbeitsunf�higkeit infolge nichttuberkul�ser Leiden auf 720 Tage beschr�nkt sei. k�nne es nur noch f�r die tuberkulosebedingte Arbeitsunf�higkeit, d.h. im Umfang von 40% ausgerichtet werden.
B.- Die vom Versicherten gegen diese Verf�gung erhobene Beschwerde ist vom kantonalen Versicherungsgericht am 10. M�rz 1971 abgewiesen worden. Die Kasse sei befugt gewesen, das bisher f�r die Tuberkuloseerkrankung gew�hrte Taggeld um 60% herabzusetzen.
C.- Z. l�sst gegen diesen Entscheid Verwaltungsgerichtsbeschwerde erheben, dem Sinne nach mit dem Antrag, die Verf�gung vom 5. November 1970 sei als ung�ltig aufzuheben; eventuell seien der kantonale Entscheid aufzuheben und die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zur�ckzuweisen...
Die Krankenkasse Artisana tr�gt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde an.
Das Bundesamt f�r Sozialversicherung erachtet eine n�here Abkl�rung dar�ber als notwendig, ob bei Beginn der Herabsetzung des Krankengeldes um 60% (1. November 1970) die Leistungsdauer von 720 innerhalb 900 aufeinanderfolgenden Tagen f�r nicht tuberkulosebedingte Arbeitsunf�higkeit ersch�pft gewesen sei. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung beantragt daher die R�ckweisung der Sache an die Krankenkasse, damit diese nach erfolgter Abkl�rung neu verf�ge.
2. a) Wer bei einer Krankenkasse f�r Krankengeld versichert ist, hat nach Art. 12bis Abs. 1 KUVG bei vollst�ndiger Arbeitsunf�higkeit Anspruch auf das versicherte t�gliche Krankengeld. Dieses ist f�r eine oder mehrere Krankheiten w�hrend wenigstens 720 Tagen innerhalb von 900 aufeinanderfolgenden Tagen zu gew�hren (Art. 12bis Abs. 3 KUVG).
Bei K�rzung des Krankengeldes infolge �berversicherung (gem�ss Art. 26) d�rfen auf die Bezugsdauer nur die ganzen Tage angerechnet werden, die sich durch Teilung des Gesamtbetrages des ausgerichteten Krankengeldes durch den versicherten Tagesansatz ergeben (Art. 12bis Abs. 4 KUVG).
Ist der f�r Krankengeld Versicherte an Tuberkulose erkrankt, so kann er w�hrend wenigstens 1800 Tagen innerhalb von 7 aufeinanderfolgenden Jahren das volle versicherte Krankengeld beanspruchen (Art. 12ter Abs. 1 Ziff. 2 und Abs. 2 Ziff. 2 KUVG). Gem�ss Art. 12ter Abs. 3 Satz 1 KUVG BGE 98 V 81 S. 83d�rfen die Leistungen bei Tuberkuloseerkrankung nicht auf die Bezugsdauer nach Art. 12bis Abs. 3 angerechnet werden.
b) Im Bereich des Art. 12bis Abs. 1 KUVG hat das Eidg. Versicherungsgericht entschieden, dass die Krankenkassen befugt sind, "jedem nur teilweise arbeitsunf�higen Patienten das Krankengeld zu verweigern"; dies allerdings unter der Voraussetzung, dass die Kassenstatuten ein Krankengeld bei bloss teilweiser Arbeitsunf�higkeit �berhaupt nicht vorsehen (BGE 97 V 129).
Nach Art. 26 Abs. 4 ihrer Statuten gew�hrt die Artisana einem f�r Krankengeld versicherten Mitglied f�r teilweise Arbeitsunf�higkeit ein herabgesetztes Krankengeld, und zwar so lange, als das gesamte ausgerichtete Krankengeld, geteilt durch das volle Krankengeld, nicht mehr als 720 Tage ergibt.
3. a) Mit der streitigen Verf�gung, best�tigt durch den angefochtenen kantonalen Entscheid, hat die Artisana die Aufteilung des Krankengeldes von Fr. 20.- entsprechend den die Arbeitsunf�higkeit verursachenden Krankheiten vorgenommen. Demgem�ss verf�gte sie, dass das Krankengeld f�r die durch die Tuberkulose verursachte Arbeitsunf�higkeit vom 1. November 1970 hinweg im Umfang von 40%, somit in der H�he von Fr. 8.- ausgerichtet werde. Dieses Vorgehen der Krankenkasse ist nicht zu beanstanden.
Hingegen fragt es sich, ob die Artisana mit Recht annehmen durfte, der Krankengeldanspruch des Beschwerdef�hrers f�r die nicht tuberkulosebedingte Arbeitsunf�higkeit sei am 31. Oktober 1970 ersch�pft gewesen.
b) In seinem Urteil vom 28. M�rz 1972 i.S. Menoud (BGE 98 V 75) hatte sich das Eidg. Versicherungsgericht mit der Frage zu befassen, w�hrend welchen Zeitraumes ein gem�ss Art. 12bis Abs. 4 KUVG wegen �berversicherung gek�rztes Krankengeld ausbezahlt werden muss. Das Gericht ist damals zu folgender L�sung gelangt:
Wenn nach Art. 12bis Abs. 3 KUVG das volle Krankengeld w�hrend 720 Tagen (Bezugsdauer) innerhalb 900 aufeinanderfolgenden Tagen (Berechnungsperiode) ausgerichtet werden muss, so dr�ngt es sich auf, das gek�rzte Krankengeld w�hrend einer entsprechend verl�ngerten Bezugsdauer zu gew�hren... Nach dieser Regel ist beispielsweise ein um 50% BGE 98 V 81 S. 84gek�rztes Krankengeld w�hrend doppelt so langer Zeit wie das volle Taggeld, n�mlich w�hrend 1440 Tagen, auszuzahlen. Will man das gesetzlich normierte Verh�ltnis zwischen der Bezugsdauer von 720 Tagen und der Berechnungsperiode von 900 Tagen auch beim gek�rzten Krankengeld beachten, so muss die Berechnungsperiode im gleichen Verh�ltnis wie die Bezugsdauer verl�ngert werden... Alsdann f�hrt eine Bezugsdauer von (2 x 720 =) 1440 Tagen zu einer Berechnungsperiode von (2 x 900 =) 1800 Tagen. Dies bedeutet mit andern Worten, dass der Anspruch auf ein um 50% gek�rztes Taggeld nicht erl�scht, bevor es w�hrend 1440 Tagen innerhalb 1800 aufeinanderfolgenden Tagen ausgerichtet worden ist...
Die im Urteil Menoud getroffene L�sung beruht auf dem in Art. 3 Abs. 3 KUVG verankerten Grundsatz der Gegenseitigkeit. Dieser beherrscht den Betrieb der Krankenkassen auch hinsichtlich jener Geldleistungen, die sie statutarisch �ber die zwingenden gesetzlichen Voraussetzungen und Ans�tze hinaus gew�hren. Dem Grundsatz der Gegenseitigkeit entspr�che es jedoch nicht, den Kassen zu gestatten, die Dauer ihrer statutarischen Geldleistungen undifferenziert, d.h. ohne R�cksicht darauf zu befristen, ob die ausgerichteten Taggelder im Einzelfall f�r volle oder nur f�r partielle Arbeitsunf�higkeit gleich welchen Grades gew�hrt werden. Das Gesetz bezieht zwar die Krankengeldpflicht der Kassen nur auf den Fall vollst�ndiger Arbeitsunf�higkeit (BGE 97 V 129) und verh�lt sie f�r diesen Fall zur Leistung 720 voller Taggelder innerhalb von 900 aufeinanderfolgenden Tagen. Daraus kann aber nicht geschlossen werden, dass diese Befristung unver�ndert auch f�r den Fall partieller Taggeldleistungen gelten muss. Viel n�her liegt es, demjenigen Versicherten, der kraft des Gesetzes bei g�nzlicher Arbeitsunf�higkeit 720 volle Taggelder w�hrend 900 Tagen beanspruchen darf, statutengem�ss jedoch partielles Krankengeld bezieht, die gek�rzte t�gliche Leistung entsprechend l�nger zu gew�hren, zumal der Kasse freisteht, diesen Versicherten statutarisch als w�hrend der Bezugsdauer zum mindesten nach Massgabe seiner restlichen Arbeitsf�higkeit weiterhin pr�mienpflichtig zu erkl�ren. Mangels anderslautender gesetzlicher Bestimmung rechtfertigt es sich, die von der Rechtsprechung aus Art. 12bis Abs. 4 hergeleitete Regel auch auf die F�lle partieller Krankengeldausrichtung f�r teilweise Arbeitsunf�higkeit anzuwenden, weil nur diese Regel BGE 98 V 81 S. 85Gew�hr daf�r bietet, dass die l�ngere Zeit dauernde Gew�hrung stark gek�rzter Taggelder im Einzelfall nicht zur Aussteuerung des Versicherten schon nach dem Bezug einer weit unter dem Gesamtbetrag von 720 vollen Taggeldern liegenden Summe f�hrt. - Somit hat das Gericht keine Veranlassung, die Bezugsdauer und die Berechnungsperiode bei Krankengeld, das wegen teilweiser Arbeitsunf�higkeit herabgesetzt wurde, anders zu errechnen als bei dem wegen �berversicherung gek�rzten Krankengeld.
Ob das Mitglied einer Kasse, deren Statuten Teilkrankengeld bei bloss teilweiser Arbeitsunf�higkeit vorsehen, das ihm statutarisch und nach der Rechtsprechung garantierte Krankengeld erhalten hat, ist retrospektiv zu pr�fen.
4. Aus dem Gesagten ergibt sich f�r den vorliegenden Fall, dass der Beschwerdef�hrer w�hrend 1200 innerhalb 1500 aufeinanderfolgenden Tagen Anspruch auf das f�r nicht tuberkulosebedingte Arbeitsunf�higkeit geschuldete Teilkrankengeld (im Umfang von 60% von Fr. 20.-) hat. Ob bzw. wann Bezugsdauer und Berechnungsperiode abgelaufen sind, ist aus den Akten nicht ersichtlich und von der Krankenkasse noch zu ermitteln. Dabei wird insbesondere folgendes zu beachten sein:
Nachdem die Artisana erst im August 1970 Kenntnis davon erhielt, dass die Arbeitsunf�higkeit des Beschwerdef�hrers nur teilweise durch die Tuberkulose verursacht ist, liegt die Vermutung nahe, dass es sich bei dem bis zum 31. Oktober 1970 ausbezahlten t�glichen Krankengeld von Fr. 20.- in vollem Umfang um Leistungen handelt, f�r welche die Kasse Bundesbeitr�ge im Sinn desArt. 36Abs. 1 KUVG bezogen hat. In diesem Fall h�tte Z. seither noch Anspruch auf das gesamte Krankengeld, das ihm f�r die durch nichttuberkul�se Krankheiten verursachte Arbeitsunf�higkeit innerhalb der Bezugsdauer von 1200/1500 Tagen zusteht, denn nach Art. 12ter Abs. 3 K UVG darf ja das Taggeld f�r Arbeitsunf�higkeit infolge Tuberkulose nicht auf die Bezugsdauer bei Krankengeld f�r nichttuberkul�se Krankheiten angerechnet werden. Sollte sich ergeben, dass das Krankengeld entsprechend der Erw�gung 3b am 31. Oktober 1970 noch nicht herabgesetzt bzw. wegen Ersch�pfung der Genussberechtigung eingestellt werden durfte und sollte sich der Gesundheitszustand des Beschwerdef�hrers seither beachtlich BGE 98 V 81 S. 86ver�ndert haben, so m�sste die Aufteilung des Krankengeldes nach Kausalit�tsfaktoren neu vorgenommen werden, was seinerseits zur Neubestimmung der Bezugsdauer und der Berechnungsperiode f�hren w�rde.
Nach erfolgter Abkl�rung wird die Kasse �ber den Anspruch des Versicherten auf das nicht tuberkulosebedingte Krankengeld eine neue beschwerdef�hige Verf�gung erlassen.
II. Der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Uri vom 10. M�rz 1971 und die Kassenverf�gung vom 5. November 1970 werden aufgehoben.
III. Die Sache wird an die Krankenkasse Artisana zur�ckgewiesen, damit sie im Sinn der Erw�gungen verfahre.