Source: http://docplayer.org/6306749-Finanzierung-der-langzeitpflege.html
Timestamp: 2018-11-16 11:36:27
Document Index: 95262832

Matched Legal Cases: ['Art. 25', 'Art. 25', 'BGE', 'Art. 10', 'Art. 13', 'Art. 24', 'Art. 27', 'Art. 14', 'Art. 25']

Finanzierung der Langzeitpflege - PDF
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1 Finanzierung der Langzeitpflege Prof. Dr. iur. Gabriela Riemer Kafka Universität Luzern Lehrstuhl für Sozialversicherungs und Arbeitsrecht
2 2 Langzeitpflege im Wandel der Zeit Langzeitpflege als private Aufgabe? Gesellschaftlicher Wandel: Zweigenerationenfamilie Erwerbstätigkeit von Frauen Kleinräumige Wohnverhältnisse (Stadt) Örtliche Distanzen, Mobilität Individualismus Geringere Kinderanzahl pro Familie Höhere Lebenserwartung führt zur Zunahme von Krankheitsbildern wie Alzheimer erhöhter Bedarf an professioneller Pflege Langzeitpflege als gesell. Aufgabe? «Langzeitpflege» damals: Familie (Dreigenerationenfamilie) Ledige Töchter Religiöse Institutionen Langzeitpflege heute: Professionelle Pflege im Pflegeheim Professionelle Pflege Zuhause (insbesondere Spitex) Angehörigenpflege und Freiwilligenarbeit
3 3 Vielzahl von Finanzierungsträgern bei Langzeitpflege AHV/IV EL(AHV/IV) ber. Vorsorge UV MV KV Patient Sozialhilfe Verwandtenunterstützung
4 Pflegeleistungen der Krankenversicherung 4 Kanton mind. 55% Krankenversicherung max. 45% 2 Wochen: Vollkostentarif nach Regeln der Spitalfinanzierung (Art. 25a Abs. 2 KVG) im Anschluss an einen Spitalaufenthalt notwendig im Spital ärztlich angeordnet Leistungserbringung ambulant (Spitex) oder stationär (Pflegeheim) Unterschied zu Spitalaufenthalt: Pension/ Betreuung zu Lasten Patient Beitragsmodell (Art. 25a Abs. 4 KVG) Krankenkassenbeitrag Pflegekostenselbstbehalt des Pflegebedürftigen max. 20 % des höchsten Krankenkassenbeitrages Restkostenfinanzierung Kanton/Gemeinde Spitalaufenthalt Akut und Übergangspflege Langzeitpflege
5 Pflegebeitrag Krankenversicherung: Pflegeheim Tarifstufen nach zeitlichem Pflegebedarf pro Tag bis 20 Minuten: 9.00 Franken 21 bis 40 Minuten: Franken 41 bis 60 Minuten: Franken 181 bis 200 Minuten: Franken 201 bis 220 Minuten: Franken mehr als 220 Minuten: Franken. Pflegebeitrag des Patienten max Franken/Tag 5 Pflegebeitrag Krankenversicherung: zuhause Beiträge pro Stunde nach Art der Leistung Massnahmen der Abklärung und Beratung: Franken Massnahmen der Untersuchung und Behandlung Franken Massnahmen der Grundpflege: Franken Pflegebeitrag des Patienten max Franken/Tag Wirtschaftlichkeit von Spitex Leistungen Fall: Höhere Kosten für Krankenversicherung bei Hauspflege als bei Aufenthalt in Pflegeheim (BGE 126 V 334) Voraussetzung Vergütung Krankenversicherung: Medizinische Massnahme muss wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Bei der Auslegung sozialversicherungsrechtlicher Leistungsnormen und der Ausübung des Ermessens sind die Grundrechte, in diesem Fall insbesondere das Recht auf persönliche Freiheit (Art. 10 BV), Schutz der Privatsphäre (Art. 13 BV), die Niederlassungsfreiheit (Art. 24 BV) und die Wirtschaftsfreiheit (Art. 27 BV), zu beachten. Daraus folgt, dass die berechtigten Interessen der versicherten Person bei der Beurteilung des Leistungsanspruchs zu beachten sind und der Begriff der Wirtschaftlichkeit nicht eng ausgelegt werden darf. Die Krankenversicherer müssen die für sie höheren Kosten der Hauspflege entgelten, sofern die Kosten der Hauspflegeleistungen nicht in einem grobem Missverhältnis zu den Kosten in einem Pflegeheim stehen. Entscheidend ist der konkrete Fall. (Beispiele Rechtsprechung: wenn Spitex wirksamer und zweckmässiger 1.9x, 2.3x, 2.86x, 3.5x höhere Kosten vertretbar, bei Gleichwertigkeit 48% und 2.35x höhere Kosten vertretbar)
6 6 Pension, Betreuung im Pflegeheim/ Betreuung oder hauswirtschaftliche Leistungen der Spitex/Dritten Pflege Behandlungspflege (Massnahmen der Abklärung, Beratung, Koordination, Untersuchung und Behandlung) + Grundpflege Pflegeheim: Ungedeckte Restkosten der tatsächlich anfallenden Pflegekosten? Patient Pflegebeitrag Patient Pflegebeitrag Krankenversicherung Restkostenfinanzierung Kanton Eigene Mittel Renten (AHV, IV, bv, UV, MV) Ergänzungsleistungen und Krankheits /Behinderungskosten (Art. 14 ELG), kant. Zusatzleistungen Hilflosenentschädigung (AHV, IV, UV, MV) Assistenzbeitrag der IV bei Pflege zu Hause, der nicht durch Art. 25a KVG abgedeckt ist Kanton Luzern: Wohnsitzgemeinde schliesst Vereinbarung mit Leistungserbringern über Höhe des Restkostenfinanzierungbeitrags ab (Normkosten)
7 7 Staatliche Vorsorge Geldleistungen 1. Säule 2. Säule 3. Säule Berufliche Vorsorge Private Vorsorge AHV IV EO EL Existenzsicherung bv UV 2a (obligatorisch) 2b (überobligatorisch) Gewohnte Lebenshaltung 3a (gebundene Vorsorge) 3b (freie Vorsorge) Individuelle Ergänzung
8 8 Versicherte Risiken: Unterschiedliche Geldquellen und Absicherungsniveau Risiko Alter Invalidität Krankheit Unfall Sozialversicherung AHV IV EL bv KV UV MV Arbeitnehmerversicherungen
9 Prof. Dr. iur. Gabriela AHVRiemer Kafka IV 9 UV MV Rente/ Integritätsentschädigung (IE) Altersrente Fr Finanzierung der Langzeitpflege Invalidenrente (lebenslänglich) 80% des versicherten Verdienstes [max. Fr ]) + IE Invalidenrente (Altersrente um die Hälfte gekürzt) 80% des mutm. vers.verd. + IE Hilfsmittel Invalidenrente Fr Hilflosenentschädigung Leichte, mittlere und schwere Hilflosigkeit: Fr / / Assistenzbeitrag Weitere Leichte 20%, mittlere 50% und schwere 80% Hilflosigkeit, bei Heimaufenthalt entfällt Entschädigung für leichte Hilflosigkeit: Fr /585. /936. Sofern vor Erreichen AHV Alter bezogen Betreuungsgutschrift für pflegende Angehörige Leichte 20%, mittlere 50% und schwere 80% Hilflosigkeit, bei Heimaufenthalt nur ein Viertel des Anspruchs: Fr / / Intensivpflegezuschlag bei Minderjährigen Nach konkretem Schaden bemessen Medizinische Massnahmen inklusive Behandlungspflege bis zum Alter von 20 Jahren zur Erhaltung der Erwerbsfähigkeit oder zur Behandlung von Geburtsgebrechen Heilbehandlung und Hauspflege (Behandlungspflege und Grundpflege, in der Regel durch medizinische anerkanntes Personal) bis Festsetzung der Invalidenrente, danach Wechsel zur Krankenversicherung, ausser: Behandlungspflege bei Berufskrankheit; zur Wiederherstellung/Erhaltung der Erwerbsfähigkeit; bei Erwerbsunfähigkeit wenn der Gesundheitszustand dadurch wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden Heilbehandlung und Hauspflege (Behandlungspflege und Grundpflege, auch durch medizinisch nicht anerkanntes Personal) 9
10 Beispiele zur Finanzierung der Langzeitpflege Frau X, 82 Jahre, alleinstehend, lebt im Pflegeheim in Meggen, bezieht keine Ergänzungsleistungen Musterrechnung Pflegeheim Bezeichnung Anzahl Einheit Wert Betrag Fr. Aufenthaltstaxe 30 Tage Reduktion für Megger 30 Tage Individuelle Verrechnung (Technischer Dienst, Fernsehen, Telefon, Flicken, Wäschenamen) Pflege KLV Stufe 4, Persönlich 30 Tage Von Frau X zu bezahlender Betrag Direkte Verrechnung: 10 Pflege KLV Stufe 4, Versicherer 30 Tage Pflege KLV Stufe 4, Restfinanzierer 30 Tage
11 Frau Y, 84 Jahre, alleinstehend, lebt im Pflegeheim: Berechnung der jährlichen Ergänzungsleistungen 11
12 Herr Z, 86 Jahre, lebt im Pflegeheim, verheiratet (Ehegattin Frau Z lebt zuhause): jährliche Ergänzungsleistungen 12
13 Frau Z, 80 Jahre, lebt zuhause, verheiratet (Ehegatte Herr Z lebt im Pflegeheim): jährliche Ergänzungsleistungen 13 Vergütung von Krankheits und Behinderungskosten beinhaltet auch Hilfe, Pflege und Betreuung Zuhause
14 Private Pflegeversicherung Generali Helsana Cura Helsana Vivante Visana Abschliessbar im Alter Jahre ab 50 Jahre Jahre bis 70 Jahre Leistungen Pflegeheim Rente 100% (wählbar 2500 Fr., 4000 Fr., 5000 Fr.) Leistungen ambulante Pflege Leistungsvoraussetzungen Rente 25 % mindestens 60 Minuten Pflege pro Tag, Alter 65 Jahre, Vertragslaufzeit 2 Jahre Maximal versicherte Tagespauschale für ungedeckte Hotelleriekosten (wählbar Fr.) Beitrag an Kosten für Haushaltshilfe mindesten 60 Minuten Pflegeleistungen von Grundversicherung bezogen Karenzfrist Wählbar Tage 14 Taggeld (wählbar Fr.) Taggeld (wählbar Fr.) Pflegebedürftigkeit %: bei alltäglichen Verrichtungen Hilfe von Dritten benötigt Krankheit 3 Jahre, Unfall keine Taggeld während max. 10 Jahren für ungedeckte Kosten für Pflege, Unterkunft und Behandlung (wählbar Fr.) 2 Jahre Geldleistungen einer privaten Pflegeversicherung werden für die Berechnung der Ergänzungsleistungen zum übrigen Renteneinkommen hinzugerechnet. Eine zusätzliche private Pflegeversicherung lohnt sich in der Schweiz nur für gut Situierte, welche keinen Anspruch auf Ergänzungsleistungen haben und ihr Erbe schützen möchten.
15 15 Obligatorische Pflegeversicherung für alle, unabhängig von Ursache Status quo: anderes Absicherungsniveau je nach Risiko/Sozialversicherung Ein Blick ins Ausland: Obligatorische Pflegeversicherung Deutschland: soziale Pflegeversicherung als eigenständiger Zweig der Sozialversicherung unabhängig von Ursache (wenn auch institutionell unter dem Dach der Krankenversicherung), private Pflegeversicherung substitutiv für soziale Pflegeversicherung für «Besserverdienende» Österreich: Pflegegeld steuerfinanziert Pro: Gleichbehandlung aller Versicherten Contra: Finanzierung? Hohe Prämienbelastung? Schwierige Abgrenzung zur Leistungspflicht der Krankenversicherung
16 16 Obligatorische Pflegeversicherung ab 50 Jahren, mittels Kopfprämien Pro: Menschen ab 50 haben in der Regel bessere Einkommenssituation Gruppe mit erhöhtem Risiko zahlt selber Geringere Prämien der Krankenversicherung Entlastung der jungen Familien Contra: Separate Behandlung Pflegebedürftigkeit im Alter erwünscht? Weitere Zersplitterung der Risiken Zusätzliche Kopfprämie für Menschen mit finanziellen Engpässen grosse Belastung Nur bei Langzeitpflege im Alter keine Umverteilung? keine weitere Umverteilung?
17 Steuerbegünstigtes Sparen 3a auch für Nichterwerbstätige: Pro: Benachteiligung der Nichterwerbstätigen in dieser Hinsicht wird beseitigt Steuervergünstigungen Contra: Schwierig zu integrieren im Recht der beruflichen Vorsorge Abzugsfähigkeit von Beiträgen an private Pflegeversicherung: Pro: Förderung der eigenverantwortlichen Vorsorge 17 Contra: Begünstigt nur Personen, welche in der Lage sind, überhaupt solche Beiträge zu leisten Abzugsfähigkeit/Steuerfreibetrag bei Betreuung von Langzeitpatienten zuhause durch Angehörige: Pro: Contra: Aufwertung der Pflege durch Begünstigt Personen in guten Angehörige wirtschaftlichen Verhältnissen
18 18 Pro: Förderung der ambulanten Pflege Gleichbehandlung von jüngeren Invaliden und älteren Pflegebedürftigen, Besitzstand Entlastung der Kantone und Gemeinden (Ergänzungsleistungen) Assistenzbeitrag in der AHV Contra: Zusätzliche starke Belastung der AHV aufgrund der demografischen Entwicklung problematisch Paritätische Finanzierung Ag/An? Ausbau der Hilflosenentschädigung Pro: Verbesserung der Situation von Schwerstbehinderten Förderung der ambulanten Pflege Contra: Zusätzliche Belastung AHV/IV
19 19 Langzeitpflege im Wandel der Zeit: eine private oder eine gesellschaftliche Aufgabe? Patient, Privatversicherung Kantone Langzeitpatient Restfinanzierung (NFA) Delegation Sozialversicherungen AHV/IV, EL,KV Gemeinden Unterschiedliche Tarife/Selbstbehalte Unterschiedliches Leistungsangebot Unterschiedliche Qualität Unterschiedliche Informationspflichten Unterschiedliche Tarife/Selbstbehalte Unterschiedliches Leistungsangebot Unterschiedliche Qualität Unterschiedliche Informationspflichten Vor und Nachteile? Vielfalt an verschiedenen Tarifen durch föderalistische Struktur Rechtsgleichheit ortsangepasst, kleinräumige Solidaritäten Grössere finanzielle Belastung von Kanton/Gemeinden: Zentrumslasten
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