Source: http://physiotherapie-segatz.de/info/
Timestamp: 2019-10-24 02:27:34
Document Index: 378854314

Matched Legal Cases: ['§61', '§ 53', '§ 53', '§ 13', '§ 612', '§5']

info | Physiotherapie-Segatz
allgemein | gesetzlich versichert | privat versichert
Für die Terminvergabe melden Sie sich bitte vorzugsweise vormittags zwischen 9.00 und 13.00h, da die Rezeption nicht immer ganztägig besetzt ist.
Bei planbaren Therapien ( z.B nach OP/Reha-Aufenthalt ) oder Wunschterminen melden Sie sich bitte mind. 3-4 Wochen im Voraus an.
Kommen Sie ruhig 5-10 Minuten vor Ihrem Termin. Dann können Dinge wie Zuzahlung, Terminänderungen o.ä. erledigt werden und es entsteht keine Hektik.
Bitte bringen Sie zum Behandlungsbeginn folgende Dinge mit:
eine gültige Verordnung ( Rezept )
Unterlagen wie OP-Bericht, Röntgen-/CT-/MRT-Aufnahmen falls vorhanden
evtl. Befreiungsausweis
ein ausreichend großes Handtuch ( kann während der gesamten Dauer bei uns gelagert werden )
Zuzahlungspflicht in der GKV
Seit dem 1. Januar 2004 betragen nach §61 SGB V die Zuzahlungen bei Heilmitteln 10 Prozent der Behandlungskosten sowie 10 € Zuzahlungspauschale je Verordnung (d.h. je Rezept).
Grundsätzlich ist jeder gesetzlich Krankenversicherte zuzahlungspflichtig. Dabei sind allerdings Aus-nahmen zu beachten, bei denen eine (bedingte) Zuzahlungsbefreiung vorliegt:
Gesetzlich Krankenversicherte bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres.
Schwangere Patientinnen, deren Beschwerden ausschließlich aus der Schwangerschaft resultieren und aufgrund dessen vom Arzt das Feld „Gebühr frei“ angekreuzt wurde.
Patienten mit Befreiungsausweis.
Sie kommen zur Therapiebehandlung in eine Praxis, die nach dem Bestellsystem geführt wird. Die mit Ihnen vereinbarte Zeit ist ausschließlich für Sie reserviert. Sofern Sie den vereinbarten Behandlungstermin nicht einhalten können, müssen Sie diesen mindestens 24 Stunden vorher absagen, damit wir die für Sie vorgesehen Zeit noch anderweitig verplanen können. Sofern Sie den vereinbarten Behandlungstermin nicht rechtzeitig absage, kann Ihnen die vereinbarte Vergütung in Rechnung gestellt werden. Dies gilt definitiv für Termine, die weder eingehalten noch abgesagt wurden. Die Höhe der Ausfallgebühr bemisst sich dabei nach den für die Behandlung vereinbarten Vergütungssätzen.
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Leider wird immer wieder die Verordnung von physiotherapeutische Behandlungen aus Budgetgründen abgelehnt. Grund hierfür ist u.a. die Sorge der Ärzte vor Regressansprüchen seitens der Krankenkassen.
Nutzen Sie daher doch einfach die Möglichkeit, „Privatpatient“ zu werden:
Am 1. April 2007 ist mit der neuen Gesundheitsreform das sogenannte GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz in Kraft getreten. Seitdem können die gesetzlichen Krankenkassen ihren Versicherten ver-schiedene Wahltarife anbieten (§ 53 SGB V).
Neben Pflichtwahltarifen für besondere Versorgungsformen kann die Krankenkasse zudem freiwillige Wahltarife anbieten, z.B. den Kostenerstattungstarif:
Kostenerstattungstarif als Wahltarif
Jede Krankenkasse darf ihren Mitgliedern und mitversicherten Angehörigen einen Tarif zur Kostenerstattung anbieten (§ 53 Abs. 4 SGB V). Mit diesem Tarif können Sie Leistungen wie ein Privatpatient in Anspruch nehmen. Zu bedenken ist bei diesem Wahltarif Folgendes:
Sie erhalten nach der Behandlung auch eine „private“ Rechnung vom Physiotherapeuten, die Sie zunächst selbst bezahlen müssen.
Übersteigt der Vergütungsbetrag die Kostenerstattung, die Sie mit Ihrer Kasse vereinbart haben, müssen Sie die Mehrkosten selbst tragen. Die Krankenkasse kann die Höhe der Kostenerstattung jedoch variieren und hierfür spezielle Zusatzzahlungen durch den Versicherten oder spezielle Prämienzahlungen (Bonus) an die Versicherten festlege, Bitte klären Sie die Inhalte der Kostenerstattung mit Ihrer Krankenkasse.
Die Leistungserbringer sind nicht verpflichtet, Versicherte vor der Behandlung über die Mehrkosten zu informieren.
Ein solcher Kostenerstattungstarif hat eine Bindungsfrist von mindestens 3 Jahren. Er kann auf ärztliche, stationäre, zahnärztliche oder veranlasste Leitungen ( wie z.B. Heilmittel) begrenzt werden.
Allgemeine Kostenerstattung
Gesetzlich Versicherte, d.h. Mitglieder und deren familienversicherten Angehörigen, haben außerdem unverändert die Möglichkeit, eine allgemeine Kostenerstattung zu wählen, statt die Sach- und Dienstleistung von der Krankenkasse in Anspruch zu nehmen (§ 13 Abs. 2 SB V). Auch hier gilt: Versicherte erhalten die Leistung durch den Abschluss eines privaten Vertrags mit dem Leistungserbringer. Sie müssen daher in Vorleistung für die Vergütung treten und Kostenerstattung von Ihrer Krankenkasse verlangen. Diese Kostenerstattung ist jedoch gesetzlich auf die Vergütungshöhe begrenzt, die die Kasse normalerweise zahlen müsste. Die Differenz zahlt der Versicherte also in jedem Fall selbst. Die Leistungserbringer sind jedoch verpflichtet, den Versicherten hierüber zu informieren.
An diese Form der Kostenerstattung sind Versicherte mindestens ein Jahr gebunden. Sie können diese Form der Kostenerstattung ebenfalls auf einen Bereich beschränken.
In zunehmendem Maße verweigern viele Private Krankenversicherungen ihren Mitgliedern eine volle Kostenerstattung unserer Honorarrechnungen, da diese angeblich überhöht seien.
Wir möchten Sie an dieser Stelle darüber informieren, dass einige private Krankenversicherer versuchen, den Ihnen zu erstattenden Betrag auf den sogenannten Beihilfesatz zu beschränken.
Dieser legt aber eigentlich nur fest, in welcher Höhe sich ein öffentlicher Dienstherr an den Krankheitskosten seiner Beamten beteiligen muss.
Mit verschiedenen Argumenten versuchen die Privatkassen unabhängig davon ihren Versicherten zu suggerieren, der Beihilfesatz sei der in Deutschland übliche Preis und insofern maximal erstattungsfähig gemäß § 612 BGB.
Wir bitten Sie um Verständnis dafür, dass wir uns als Ihre physiotherapeutische Praxis gegen diesen Versuch des Preisdumpings wenden müssen.
Eine statische Kürzung der Rechnungen auf das Niveau der Beihilfesätze entspricht in keinster Art und Weise den tatsächlichen und rechtlichen Vorgaben.
Die von uns für Sie zu erbringende Leistung wird in der Regel durch Ihre ärztliche Verordnung festgelegt. Als Gegenleistung wird zwischen Ihnen und uns eine Honorarvereinbarung getroffen.
Das heißt, der Behandlungsvertrag wird ausschließlich zwischen Ihnen – als Patient – und uns – als Leistungserbringer – geschlossen, und nicht etwa zwischen uns und dem privaten Krankenver-sicherer.
Die Höhe der von Ihnen zu entrichtenden Vergütung für die Behandlung ist selbstverständlich Bestandteil des Behandlungsvertrags und wird Ihnen daher vor Aufnahme der Behandlung mitgeteilt.
In diesem Zusammenhang ist es wichtig zu wissen, dass eine für Physiotherapeuten verbindliche Gebührenordnung für den Bereich der privaten Krankenversicherung nicht existiert. Da wir Ihre Versicherungsverhältnisse auch aufgrund eventueller Angaben von Ihnen nicht überprüfen können, vermögen wir keine Auskünfte zu der Erstattungspraxis Ihres privaten Krankenversicherungsunternehmens zu geben. Dieses ist für uns kein Vertragspartner. Folglich können wir keinen Einfluss auf sein Erstattungsverhalten nehmen.
Bitte prüfen Sie zunächst Ihren Versicherungsvertrag sowie die dazugehörigen Versicherungsbedingungen. Nur danach richtet sich, ob Ihre private Krankenversicherung berechtigt ist, die von Ihnen eingereichte Rechnung nicht vollständig zu bezahlen!
Ergibt sich nach dieser Sichtung z.B. eine Beschränkung auf die sogenannte (Orts-)Üblichkeit der Preise, gilt gleichwohl Folgendes:
„Auch kann der Argumentation der Beklagten, die Kostenerstattung sei auf dem Betrag zuzüglich 15% der Sätze zu begrenzen, die an Beihilfeberechtigte gezahlt werden, nicht gefolgt werden. Der Rückschluss, dass die staatlich festgesetzten Beihilfesätze der üblichen Vergütung entsprechen, ist in dieser Form nicht möglich. Die Festlegung der Beihilfesätze orientiert sich nicht an den tatsächlich den Beihilfeberechtigten entstandenen Kosten, sondern folgt einer Abwägung zwischen der Pflicht des Dienstherren der Beihilfeberechtigten zur Fürsorge und der Eigenverantwortung des Beihilfe-berechtigten.“
Ferner möchten wir Sie darauf hinweisen, dass selbst das Bundesinnenministerium, als für die Festlegung der Bundesbeihilfesätze zuständige Behörde, noch 2014 auf Nachfrage veröffentlicht hat, dass Beamte bei Heilmitteln eine Eigenbeteiligung insofern zu leisten hätten, als dass sie die Differenz zwischen den nicht kostendeckenden beihilfefähigen Höchstsätzen und den tatsächlichen Kosten zu tragen hätten und dass eine Erhöhung der Sätze nicht vorgesehen ist.
Die von uns in Rechnung gestellten Preise sind nach rein betriebswirtschaftlichen Aspekten kalkuliert, um Ihnen die bestmögliche, qualifizierte Therapie bieten zu können. Es ist unser Bestreben, Ihnen unsere gesamte Kompetenz zur Verfügung zu stellen. In das Versicherungsverhältnis zwischen Ihnen und Ihrer privaten Krankenversicherung können wir jedoch nicht eingreifen.
Danach können private Krankenversicherer eine Rechnungskürzung nicht mehr auf den bereits erwähnten §5 Abs.2 MB/KK stützen. Dies stärkt Ihre Rechte als Versicherter ungemein. Mit Anführung dieses Urteils sowie der in der Praxis vorhandenen Liste von Urteilen, in denen Privatversicherte gegen ihre privaten Krankenversicherungen Rechtsstreite gewonnen haben, können Sie sich der Kürzung widersetzen.
Um Ihre Forderungen gegenüber Ihrer Versicherung durchzusetzen, können Sie auf der Seite www.privatpreise.de entsprechende Musterbriefe nutzen.
Vollumfängliche Erstattung physiotherapeutischer Rechnungen durch private Kranken-versicherungen über dem Bundesbeihilfesatz
LG Köln Entscheidung vom 17.06.2009 Az: 23 O 388/08
LG Köln Entscheidung vom 14.10.2009 Az: 23 O 424/08
AG Köpenick Entscheidung vom 10.05.2012 Az: 13 C 107/11
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