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Timestamp: 2019-10-16 19:47:33+00:00
Document Index: 82688474

Matched Legal Cases: ['art. 149', 'art. 143', 'art. 141', 'art. 47', 'art. 13', 'art. 7']

PARTE ATTIVANTE LA MEDIAZIONE. A) Dati C.F. P.I. Indirizzo Città telefono cell. fax /p.e.c. - PDF
PARTE ATTIVANTE LA MEDIAZIONE. A) Dati C.F. P.I. Indirizzo Città telefono cell. fax /p.e.c.
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1 pag. 1/4 da inviare a Concormedia S.r.l. Via Alberico II, Roma - via fax al numero o all indirizzo i it o presso una delle sedi secondarie dell'organismo indicate sul sito PARTE ATTIVANTE LA MEDIAZIONE A) Dati C.F. P.I. B) Dati C.F. P.I. C) Dati C.F. P.I. Rappresentato/i da Dati Eventuali altre parti istanti possono essere indicate nell'allegato 1 CHIEDE L AVVIO DELLA MEDIAZIONE NEI CONFRONTI DELLA PARTE INVITATA A) Dati telefono cell. fax /p.e.c. B) Dati telefono cell. fax /p.e.c. Eventuali altre parti da invitare possono essere indicate nell'allegato 2
2 pag. 2/4 INFORMAZIONI RELATIVE AL SINISTRO Sinistro del ore in Natura dell'azione Indennizzo diretto (ex art. 149 cod. ass.ni private) risarcimento danni nei confronti del responsabile civile (ex art. 143/148 cod. ass.ni private) azione del trasportato nei confronti del vettore (ex art. 141 cod. ass.ni private) Danneggiato/Parte istante (eventuali altri danneggiati possono essere inseriti nell'allegato 1) A) Dati B) Dati C) Dati modello targa Istituto Assicuratore sinistro n. polizza n. Controparte/Parte invitata (eventuali altri Controparti possono essere inserite nell'allegato 2) Istituto Assicuratore sinistro n. polizza n. Veicolo targa Altri veicoli coinvolti (eventuali altri veicoli coinvolti possono essere indicati nell'allegato 2) Dinamica e ragioni della pretesa (può essere inserita anche nell'allegato 3 o su altro foglio da allegare) Danni Danni auto Lesioni Altri danni Autorità intervenute / Modello CAI Polizia Municipale Polizia Stradale Carabinieri Nessuna CID a doppia firma Esito della procedura d'oferta prevista dagli artt. 148 e 149 Codice delle Assicurazioni Importo offerto dall'impresa assicuratrice l'impresa ha comunicato di non poter procedere ad alcuna offerta mancata comunicazione dell'offerta o del suo diniego nel termine di legge
3 pag. 3/4 OGGETTO DELLA CONTROVERSIA Risarcimento danni da circolazione di veicoli a motore e natanti Valore indicativo della controversia (ai soli fini di determinazione della indennità) Fino a Da a Da a Da a Da a Da a Da a Da a Da a Oltre Scelta della sede (Indicare la sede ove si intende svolgere l incontro di mediazione) Roma Via Alberico II, Altra sede Si chiede che la procedura di mediazione venga gestita con le seguenti modalità In forma tradizionale Eventualmente anche OnLine Esclusivamente OnLine Documenti ed allegati (opzionale) i sottoscritto allega i seguenti documenti: a) da mantenere riservati Sì No b) da mantenere riservati Sì No c) da mantenere riservati Sì No d) da mantenere riservati Sì No e) da mantenere riservati Sì No f ) da mantenere riservati Sì No g) da mantenere riservati Sì No Luogo e data Firma della/e parte/i
4 pag. 4/4 PROCURA SPECIALE I/Il sottoscritto/i, come sopra generalizzato/i, nomina/no proprio procuratore speciale l Avv./il Sig. con studio in eleggendo domicilio presso il suo studio, ai sensi dell'art. 47 c.c. per - sottoscrivere e depositare la presente domanda di avvio della procedura di mediazione ex D.lgs 28/2010 e successive modificazioni; - ricevere le comunicazioni inerenti tale procedura; - rappresentarlo ed assisterlo, anche a mezzo di un proprio delegato, durante gli incontri di mediazione ed in ogni fase del procedimento; - transigere, conciliare e disporre totalmente del diritto nella procedura di mediazione in oggetto in nome e proprio conto, ratificando fin da ora come valida ed efficace ogni decisione assunta dallo stesso. Si allega copia del documento d'identità Luogo e data Firma della/e parte/i E autentica la firma Avv. Il sottoscritto dichiara di avere letto e di conoscere il Regolamento di Mediazione e le tariffe di Concormedia disponibili sul sito e di accettarne il contenuto e, nel trasmettere i propri dati al Servizio di Mediazione della società Concormedia a r.l., acconsente al loro trattamento da parte della stessa, limitatamente a quanto ritenuto necessario all organizzazione e all espletamento del tentativo di conciliazione. Il sottoscritto dichiara inoltre, all atto del conferimento dei dati, di essere stato debitamente informato/a, anche attraverso la consultazione dell apposita informativa privacy riportata nel sito della Camera, di quanto previsto dall art. 13 e ss., D.Lgs. 196/2003, ivi compresi i diritti che gli derivano ai sensi dell art. 7 del medesimo decreto, in relazione al trattamento dei dati, in relazione al quale esprime formale consenso. Titolare e responsabile del trattamento dei dati è la Società Concormedia srl, Via Alberico II, Roma. Luogo Data Firma Note: - ogni ulteriore informazione può essere inviata con allegato debitamente richiamato, datato e sottoscritto - la domanda può essere inviata anche in carta semplice purché contenga gli stessi elementi del presente modulo. Concormedia srl è iscritta presso il Ministero della Giustizia al n. 137 del Registro degli Organismi di Mediazione
5 Allegato I alla domanda di mediazione RC Auto ALTRE PARTI ISTANTI D) Dati E) Dati F) Dati G) Dati Rappresentato/i da Dati Indirizzo Città telefono cell. fax /p.e.c.
6 Allegato II alla domanda di mediazione RC Auto ALTRI VEICOLI COINVOLTI E PARTI DA INVITARE ALLA MEDIAZIONE
7 Allegato III alla domanda di mediazione RC Auto DINAMICA DEL SINISTRO E RAGIONI DELLA PRETESA