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Timestamp: 2016-10-26 23:20:56
Document Index: 214599789

Matched Legal Cases: ['Art. 80', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 86', 'Art. 42', 'Art. 9', 'Art. 89', 'Art. 89', 'Art. 42', 'Art. 89', 'Art. 64', 'Art. 80', 'Art. 86', 'Art. 64', 'Art. 103', 'Art. 9', 'BGE', 'Art. 88', 'Art. 80', 'Art. 93', 'Art. 134', 'Art. 159', 'Art. 135', 'BGE']

K 59/02 (12.11.2002)
S.________, 1956, Beschwerdef�hrerin,
Die 1956 geborene S.________ war bis Ende 2000 bei der Krankenkasse Visana (nachfolgend: Visana) - seit 1. Januar 1996 im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung - versichert. Auf Grund einer der Visana durch das Spital X.________ zugestellten Rechnung vom 4. April 1999 f�r gegen�ber der Versicherten in der Zeit vom 9. bis 16. Februar 1999 erbrachte Leistungen im Betrag von Fr. 734.70 wurde S.________ eine Kostenbeteiligung von Fr. 613.45 berechnet. Nachdem diese nicht beglichen worden war, leitete die Visana die Betreibung ein. Die Versicherte erhob Rechtsvorschlag, welchen die Krankenkasse mit Verf�gung vom 25. Januar 2001 - best�tigt durch Einspracheentscheid vom 11. Januar 2002 - beseitigte und S.________ zur Bezahlung einer Kostenbeteiligung in H�he von Fr. 613.45, zuz�glich Fr. 50.- Mahnkosten sowie Fr. 100.- Bearbeitungsgeb�hren, verpflichtete.
Die hiegegen erhobene Beschwerde, mit welcher S.________ sinngem�ss die Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides mit der Begr�ndung beantragte, das Spital X.________ habe nicht erbrachte Leistungen verrechnet, wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern ab (Entscheid vom 3. April 2002).
S.________ f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und erneuert ihr vorinstanzlich gestelltes Rechtsbegehren.
Zu pr�fen ist vorab, ob der von Beschwerdegegnerin und Vorinstanz eingeschlagene Rechtsweg (Art. 80, 85 und 86 f. KVG) den vorliegenden Verh�ltnissen Rechnung tr�gt.
1.1 In BGE 124 V 129 Erw. 2 hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht mit Hinweis auf BGE 97 V 20 und RKUV 1995 Nr. K 971 S. 181 Erw. 2 erkannt, dass die unter der Geltung des KUVG entwickelte Rechtsprechung, nach welcher eine Streitigkeit zwischen einer versicherten Person und einem Versicherer bez�glich der Anwendung eines Tarifs im Einzelfall - worunter auch die unrichtige Anwendung einer Tarifposition f�llt (BGE 121 V 225 f. Erw. 4a, 120 V 346 und 455, 119 V 317 Erw. 2, 116 V 133 f. Erw. 2a mit Hinweisen) - entweder vom kantonalen Versicherungsgericht oder aber vom Schiedsgericht zu entscheiden ist, wenn die versicherte Person vom Versicherer verlangt, dass dieser beim Schiedsgericht gegen den Leistungserbringer klagt, mit dem Inkrafttreten des KVG weiterhin Bestand hat (vgl. Art. 86 f., 89 und 89 Abs. 3 KVG).
1.2 Umstritten ist die H�he der der Beschwerdef�hrerin auf Grund der Rechnung des Spitals X.________ vom 4. April 1999 durch die Visana in Rechnung gestellten Kostenbeteiligung bzw. welche Kosten f�r die erbrachten Leistungen berechnet werden durften. W�hrend die Visana die Rechnungstellung - als Honorarschuldnerin im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2 KVG; Art. 9 Abs. 1 der Vereinbarung zwischen dem Kantonalverband Bernischer Krankenkassen und dem Verband Bernischer Krankenh�user) - unbeanstandet gelassen hatte, erkl�rte sich die Versicherte damit - im Rahmen der Kostenbeteiligung - nicht einverstanden. Es liegt somit weder eine Streitigkeit zwischen einem Versicherer und einem Leistungserbringer gem�ss Art. 89 Abs. 1 KVG noch - unmittelbar - eine solche nach Art. 89 Abs. 3 KVG (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1 KVG) vor. Ob Art. 89 Abs. 3 KVG auf den hier zu beurteilenden Sachverhalt analog Anwendung f�nde und der Beschwerdef�hrerin auch - �ber die Visana - der Klageweg ans kantonale Schiedsgericht offen gestanden h�tte (vgl. dazu Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, Rz 416, insbesondere letzter Satz), ist auf Grund des Umstandes, dass die H�he der Kostenbeteiligung gem�ss Art. 64 KVG im Streite liegt, f�r welche die Kosten der f�r die Versicherte erbrachten Leistungen massgeblich sind, wohl eher zu verneinen. Da die Beschwerdef�hrerin jedoch davon abgesehen hat, durch die Visana Klage beim Schiedsgericht erheben zu lassen, braucht diese Frage vor liegend nicht abschliessend beantwortet zu werden. Es wurde jedenfalls zu Recht von der Visana das Verf�gungs- und Einspracheverfahren im Sinne von Art. 80 sowie 85 KVG und vom Verwaltungsgericht des Kantons Bern (als kantonalem Versicherungsgericht) das Beschwerdeverfahren nach Art. 86 f. KVG durchgef�hrt und in dessen Rahmen vorfrageweise �ber die Richtigkeit der Rechnungstellung des Leistungserbringers entschieden.
Im angefochtenen Entscheid wird unter Hinweis auf Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 KVV zutreffend dargelegt, dass sich die Versicherten an den Kosten der f�r sie erbrachten Leistungen in Form einer Franchise sowie eines Selbstbehaltes zu beteiligen haben. Richtig wiedergegeben - weshalb auch darauf zu verweisen ist - werden ferner die massgebende Bestimmung und Rechtsprechung �ber die Vollstreckung u.a. der Kostenbeteiligungspflicht der Versicherten gegen�ber dem Versicherer (Art. 9 Abs. 1 KVV; BGE 119 V 331 Erw. 2b mit Hinweisen; vgl. auch Art. 88 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 80 SchKG).
3.1 Unbestrittenermassen betrug die von der Beschwerdef�hrerin im Jahre 1999 zu entrichtende und bis im Zeitpunkt der Rechnungstellung durch das Spital X.________ noch nicht in Abzug gebrachte - so genannte w�hlbare - Franchise (Art. 93 Abs. 1 KVV) Fr. 600.-. Ebenfalls zu Recht grunds�tzlich nicht im Streite liegt ferner der durch die Visana errechnete Selbstbehalt von Fr. 13.45 (Fr. 734.70 ./. Fr. 600.- : 10). Ger�gt wird indessen der Umfang - nicht aber die tarifliche Erfassung - der vom Spital X.________ in Rechnung gestellten Leistungen, auf Grund derer die Kostenbeteiligung erhoben wurde.
3.2 Vorinstanz und Beschwerdegegnerin erachten die gem�ss Rechnung des Spitals X.________ vom 4. April 1999 im Zeitraum vom 9. bis 16. Februar 1999 aufgef�hrten Konsultationen und �rztlichen Beratungen in H�he von insgesamt Fr. 734.70 im Lichte des die einzelnen Tarifpositionen erl�uternden Schreibens des behandelnden Assistenzarztes Dr. med. M.________, Psychiatrische Poliklinik, Spital X.________, vom 24. November 1999 sowie der die Rechnungstellung als korrekt bezeichnenden Briefe der Direktion Dienste des Spitals X.________ vom 18. Februar und 20. M�rz 2000 als gegen�ber der Versicherten erbracht. Die Beschwerdef�hrerin wendet hiegegen ein, es seien insbesondere Konsultationen, Telefongespr�che und eine Beratung vom 16. Februar 1999 verrechnet worden, die nicht oder zumindest nicht in diesem Ausmass stattgefunden h�tten.
Zu beurteilen ist demnach, welche medizinischen Vorkehrungen und sonstigen Aufwendungen durch das Spital X.________ tats�chlich get�tigt worden sind und in welcher H�he daf�r Kosten in Rechnung gestellt werden durften.
4.1 In der beanstandeten Rechnung des Spitals X.________ vom 4. April 1999 wurden f�r Dienstag, 9. Februar 1999, Mittwoch, 10. Februar 1999, sowie Dienstag, 16. Februar 1999, je eine "Beratung zwischen 7 und 20 Uhr, bis zu 15'" ("LSG-Nummer" 1015.01) angef�hrt. Des Weitern beinhaltet sie f�r den 9. Februar 1999 17-mal, f�r den 10. Februar 1999 dreimal und f�r den 16. Februar 1999 viermal eine "Entsch�digung f�r vermehrten Zeitaufwand" ("LSG-Nummer" 1073.01).
4.2 Gem�ss �bereinstimmenden Angaben der Beschwerdef�hrerin sowie des behandelnden Arztes Dr. med. M.________ fanden w�hrend des Samstags, 6. Februar 1999, und Sonntags, 7. Februar 1999, mehrere l�ngere, anf�nglich anonym gehaltene Telefongespr�che zwischen der Versicherten und dem Arzt statt. Ebenfalls in grunds�tzlicher Hinsicht unbestritten ist - auch wenn sich die Beteiligten in Bezug auf den konkreten Zeitpunkt uneinig sind -, dass in den folgenden Tagen eine etwa einst�ndige Besprechung mit Dr. med. M.________, ein anschliessendes ca. zehnmin�tiges Gespr�ch mit dessen Vorgesetztem, eine einst�ndige Besprechung mit einer Sozialarbeiterin sowie R�cksprachen des Dr. med. M.________ mit der Sozialarbeiterin und dem vorgesetzten Oberarzt und weitere Abkl�rungen durch die Sozialarbeiterin erfolgten. Ungereimtheiten bestehen auf den ersten Blick indessen hinsichtlich der Aussage der Beschwerdef�hrerin, wonach sie am Mittwoch, 10. Februar 1999, die Beendigung des Falles telefonisch dem Spital X.________ mitgeteilt und den auf den 15. Februar 1999 festgesetzten Besprechungstermin mit Dr. med. M.________ abgesagt habe, sowie den Angaben des Dr. med. M.________ und der Direktion Dienste des Spitals X.________, welche f�r Montag, 15. Februar 1999, und Dienstag, 16. Februar 1999, noch ausf�hrliche Telefongespr�che der Versicherten mit Dr. med. M.________ vermerkten. Die letztgenannte Unstimmigkeit bedarf indessen, wie im Folgenden darzulegen ist, keiner n�heren Abkl�rung.
4.3 Die Rechnung des Spitals X.________ vom 4. April 1999 weist erbrachte Leistungen (�rztliche Beratungen, Telefongespr�che etc.) im Umfang von insgesamt sechs Stunden und 45 Minuten aus, handelt es sich bei der Tarifposition 1015.01 des Spitalleistungskatalogs (SLK) doch um die zwischen 7 und 20 Uhr erfolgte �rztliche Beratung bis zu einer Viertelstunde Dauer und bei der Position 1073.01 um die f�r jede weitere Viertelstunde festgesetzte Entsch�digung (vermehrter Zeitaufwand), wobei unter die letztgenannte Ziffer auch Telefongespr�che fallen, welche notwendigerweise l�nger als f�nf Minuten dauerten (vgl. Tarifposition 1030 des SLK). Die in dieser H�he ergangene Rechnungstellung erscheint bereits auf Grund der dargelegten, durch Dr. med. M.________, dessen Vorgesetzten sowie die Sozialarbeiterin unbestrittenermassen erbrachten intensiven medizinischen Betreuung als angemessen und nachvollziehbar. An welchen Wochentagen diese ausge�bt wurde, ist im Hinblick auf die Kosten der Leistungen letztlich nicht ausschlaggebend, sodass die diesbez�glichen Beanstandungen der Beschwerdef�hrerin am Ergebnis nichts zu �ndern verm�gen. Schliesslich hat die Versicherte selber zugestanden, nach Mittwoch, 10. Februar 1999, bis zur Beendigung des Falles noch "kurze administrative Telefonate" gef�hrt zu haben.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Soweit die Beschwerdef�hrerin letztinstanzlich die Ausrichtung einer Umtriebsentsch�digung beantragt, entf�llt ein derartiger Anspruch bereits mangels Obsiegens (Art. 159 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 135 OG; vgl. auch BGE 110 V 82).