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Timestamp: 2016-10-27 03:20:18+00:00
Document Index: 25018672

Matched Legal Cases: ['art. 78', 'art. 122', 'art. 72', 'art. 102', 'art. 103', 'ATF ', 'art. 122', 'art. 72', 'art. 78', 'art. 122', 'art. 72', 'art. 12', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 67', 'art. 74', 'art. 17', 'art. 72', 'art. 80', 'art. 72', 'art. 122', 'art. 102', 'art. 103', 'art. 122', 'art. 72', 'art. 12', 'art. 74', 'art. 80']

125 V 10615. Arr�t du 24 f�vrier 1999 dans la cause M. contre Mutuelle Valaisanne, Caisse-maladie et Tribunal cantonal des assurances, Sion
Art. 72 al. 3 et 5, art. 78 al. 2 LAMal; art. 122 OAMal: droit � l'indemnit� journali�re. - Le droit aux indemnit�s journali�res est li� au maintien du rapport d'assurance. - En principe, le rapport d'assurance cesse automatiquement avec l'�puisement d�finitif du droit aux indemnit�s journali�res. En l'esp�ce, le droit aux indemnit�s journali�res n'�tait pas �puis�, car celles-ci �taient r�duites pour cause de surindemnisation, ce qui entra�nait une prolongation de la p�riode d'indemnisation conform�ment � l'art. 72 al. 5 LAMal. Faits � partir de page 107
A.- M. �tait assur�e aupr�s de la Mutuelle Valaisanne, Caisse-maladie (ci-apr�s: la caisse) pour une indemnit� journali�re de 100 francs, � partir du onzi�me jour d'incapacit� de travail en cas de maladie ou d'accident. Les primes � sa charge s'�levaient � 175 francs par mois pour l'ann�e 1997. D�s le 14 d�cembre 1993, elle a subi des p�riodes d'incapacit� de travail, totale ou partielle, et elle a de ce fait b�n�fici� de l'indemnit� assur�e.
Par lettre du 25 f�vrier 1997, la caisse a �tabli � l'intention de l'assur�e un d�compte final d'o� il r�sultait que le droit � l'indemnit� serait �puis� le 4 mars 1997 (720 jours x 100 francs). Pour cette raison, la caisse d�clarait r�silier l'assurance d'une indemnit� journali�re pour le 31 mars 1997.
B.- Par d�cision du 14 mai 1997, l'assur�e a �t� mise au b�n�fice d'une rente enti�re de l'assurance-invalidit� avec effet au 1er f�vrier 1995. Selon cette d�cision, un montant de 19'644 francs, pr�lev� sur les arr�rages �chus, devait �tre vers� � la Mutuelle Valaisanne, pour cause de surindemnisation.
Auparavant, par lettre du 7 mai 1997, la caisse avait �crit � l'assur�e pour lui fournir le d�compte exact de la surindemnisation et pour l'informer qu'elle avait droit au remboursement du montant pr�cit� de 19'644 francs, sous la forme d'indemnit�s journali�res de 56 fr. 35, jusqu'� �puisement du capital. Le versement de cette indemnit� �tait subordonn� � des conditions fix�es en ces termes par la caisse:
"Vous avez la possibilit� de b�n�ficier de ce montant journalier jusqu'�
�puisement du capital restant pr�cit� en continuant votre affiliation
aupr�s de notre caisse � titre individuel pour l'assurance "Perte de gain"
En vigueur: d�s le 1er avril 1997
Indemnit� journali�re assur�e: fr. 100.--, d�lai d'attente 10 jours
Cotisation mensuelle 1997: fr. 175.-- BGE 125 V 106 S. 108
En cas d'int�r�t de votre part, nous vous serions reconnaissants de bien
vouloir nous retourner, � l'aide de l'enveloppe-r�ponse ci-jointe par
courrier recommand� dans les trente jours, la d�claration d'adh�sion
annex�e d�ment dat�e et sign�e.
Pass� ce d�lai et sans r�ponse de votre part, nous consid�rerons que vous
renoncez � faire usage de ce droit et maintiendrons la fin de votre
L'assur�e n'a pas retourn� � la caisse la d�claration d'adh�sion requise dans le d�lai de trente jours qui lui �tait imparti � cet effet. Le 16 mai 1997, elle a demand� � la caisse, par t�l�phone, des renseignements au sujet du d�compte de surindemnisation. Par lettre du 28 juillet 1997 elle a expliqu� � la caisse qu'elle avait tard� � retourner les documents demand�s, parce qu'elle d�sirait auparavant obtenir des renseignements compl�mentaires.
Nonobstant ces explications, la caisse a signifi� � l'assur�e, par d�cision du 6 ao�t 1997, qu'elle maintenait l'"annulation" de l'assurance d'une indemnit� journali�re pour le 31 mars 1997 et qu'en cons�quence elle ne verserait pas l'indemnit� journali�re de 56 fr. 35.
Saisie d'une opposition de l'assur�e, elle l'a rejet�e par une nouvelle d�cision, du 27 novembre 1997.
C.- Par jugement du 9 mars 1998, le Tribunal des assurances du canton du Valais a rejet� le recours form� contre cette d�cision par l'assur�e. En bref, il a retenu que celle-ci avait eu un d�lai de r�flexion suffisamment long pour remplir une nouvelle demande d'affiliation. La caisse �tait donc en droit de mettre fin � l'assurance d'une indemnit� journali�re pour le 31 mars 1997, ce qui entra�nait automatiquement la cessation du versement de l'indemnit�, �tant donn� le lien qui existe entre l'affiliation � une caisse et le paiement des prestations assur�es.
D.- M. interjette un recours de droit administratif en concluant, avec suite de d�pens, � l'annulation de ce jugement et en demandant au tribunal d'inviter la caisse � �tablir un nouveau d�compte du droit aux indemnit�s journali�res en sa faveur, compte tenu de la surindemnisation r�sultant du versement d'une rente d'invalidit�.
La caisse conclut au rejet du recours. L'Office f�d�ral des assurances sociales ne s'est pas d�termin� � son sujet.
1. Selon l'art. 102 al. 1 LAMal, si des caisses reconnues continuent de pratiquer, d'apr�s le nouveau droit, des assurances de soins et d'indemnit�s BGE 125 V 106 S. 109journali�res qu'elles avaient pratiqu�es selon l'ancien droit, le nouveau droit s'applique � ces assurances d�s l'entr�e en vigueur de la LAMal (soit le 1er janvier 1996). Demeure cependant r�serv�e la protection d'une situation acquise selon l'ancien droit en ce qui concerne la dur�e du versement d'indemnit�s journali�res en cours lors de l'entr�e en vigueur de la LAMal, conform�ment � l'art. 103 al. 2 LAMal (voir � ce sujet le message du Conseil f�d�ral concernant la r�vision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 196; arr�t C. du 7 ao�t 1998, consid. 1 non publi� dans la RAMA 1998 no KV 45 p. 430). Cette �ventualit� n'est pas en discussion ici. Ainsi donc, dans la mesure o� sont litigieuses des indemnit�s journali�res � partir du mois de mars 1997, il convient d'appliquer au cas d'esp�ce les dispositions de la LAMal, comme l'ont d'ailleurs fait � juste titre les premiers juges.
2. a) Selon la jurisprudence, un assur� qui b�n�ficie d'une rente de l'assurance-invalidit� continue d'avoir droit aux indemnit�s journali�res d'assurance-maladie. Autrement dit, l'assureur-maladie ne peut supprimer ni r�duire ses prestations du seul fait que, de malade, l'assur� est devenu invalide. En effet, la seule limite au droit de l'assur� de toucher les indemnit�s journali�res durant la p�riode l�gale d'indemnisation est l'interdiction de la surindemnisation (ATF 120 V 60 consid. 1 et les r�f�rences cit�es; voir aussi l'art. 122 al. 2 let. c OAMal, ainsi que Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, p. 124 ad bb).
b) Aux termes de l'art. 72 al. 3 LAMal, les indemnit�s journali�res doivent �tre vers�es, pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une p�riode de 900 jours. Lorsque l'indemnit� journali�re est r�duite par suite de surindemnisation (art. 78 al. 2 LAMal; art. 122 OAMal), notamment quand elle se trouve en concours avec une rente de l'assurance-invalidit�, la personne atteinte d'une incapacit� de travail a droit � l'�quivalent de 720 indemnit�s journali�res compl�tes; les d�lais relatifs � l'octroi des indemnit�s journali�res sont prolong�s en fonction de la r�duction (art. 72 al. 5 LAMal).
Cette r�glementation reprend la pratique jurisprudentielle d�velopp�e sous l'empire de l'ancien droit � propos de l'art. 12bis al. 4 LAMA (ATF 120 V 64 consid. 3e, ATF 98 V 75, 81; RAMA 1989 no K 823 p. 391). Ainsi, � une r�duction de 50 pour cent de l'indemnit� doit correspondre une dur�e de versement de 1440 jours compris dans une p�riode de 1800 jours cons�cutifs, le calcul �tant effectu� r�trospectivement, � partir du jour o� l'indemnit� � �t� accord�e pour la derni�re fois (BORELLA, L'affiliation � l'assurance-maladie BGE 125 V 106 S. 110sociale suisse, th�se Gen�ve 1993, p. 330 sv.; Duc, Quelques r�flexions relatives � l'assurance d'une indemnit� journali�re selon la LAMal, in: RSAS 1998 p. 261).
c) En l'esp�ce, l'assur�e avait, dans un premier temps, �puis� enti�rement son droit � l'indemnit� (720 jours x 100 francs). Le versement ult�rieur d'une rente de l'assurance-invalidit� a entra�n� (d�s le 1er f�vrier 1995) une surindemnisation, qui a justifi� le remboursement par l'assurance-invalidit� � la caisse d'une somme de 19'644 francs. De ce fait, l'assur�e avait le droit, en principe, de recevoir encore de la caisse l'�quivalent des prestations auxquelles elle aurait pu pr�tendre � d�faut de surindemnisation, soit des indemnit�s journali�res jusqu'� �puisement du capital rembours� par l'assurance-invalidit�. Il s'agit donc de savoir si, comme l'ont retenu les premiers juges, la caisse �tait fond�e � refuser le versement de ces indemnit�s au motif que l'assur�e n'avait pas conclu en temps utile une nouvelle assurance d'indemnit�s journali�res.
3. Selon une jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, le droit aux prestations d'un assureur-maladie est li� � l'affiliation; � l'extinction du rapport d'assurance, le droit aux prestations n'est plus donn� et il est mis fin � celles �ventuellement en cours (ATF 102 V 68 consid. 2; ATFA 1967 p. 8 consid. 1; RAMA 1984 no K 576 p. 99 consid. 4c; voir aussi BORELLA, op.cit., pp. 289 et 335). Cette jurisprudence est aussi applicable sous le r�gime du nouveau droit de l'assurance-maladie, le l�gislateur n'ayant pas apport� de changement sur ce point (EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 42; Duc, loc.cit., p. 254; contra: Maurer, op.cit., p. 42).
Sous l'angle du droit aux prestations, il importe donc, le cas �ch�ant, de d�terminer � quel moment le rapport d'assurance a pris fin. Pour l'assurance facultative d'indemnit�s journali�res selon les art. 67 ss LAMal, celui-ci s'�teint, notamment, en cas de r�siliation par l'assur� de l'assurance ou par son exclusion, qui peut �tre prononc�e par l'assureur sous certaines conditions (Maurer, op.cit., p. 108 ss.; EUGSTER, loc.cit., ch. 360). L'assurance prend �galement fin - du moins en l'absence de disposition statutaire contraire - avec l'�puisement d�finitif du droit aux indemnit�s journali�res, sous r�serve de l'art. 74 al. 2 LAMal (EUGSTER, loc.cit., ch. 360; Duc, loc.cit., p. 267; cf. aussi BORELLA, op.cit., p. 328). Dans un tel cas, le rapport d'assurance cesse automatiquement, c'est-�-dire sans qu'une d�claration de volont� formatrice de l'une ou l'autre des parties soit n�cessaire (EUGSTER, loc.cit., ch. 22).
4. Les conditions d'assurance de l'intim�e ne d�rogent pas aux principes ci-dessus expos�s. En particulier, selon l'art. 17 des conditions particuli�res de l'assurance collective d'une indemnit� journali�re, la couverture d'assurance et le droit aux prestations prennent fin lorsque le droit aux indemnit�s est �puis�.
En l'esp�ce, il y a cependant lieu de constater que le droit aux indemnit�s journali�res n'�tait pas �puis� au 31 mars 1997, puisque, pr�cis�ment, la p�riode d'indemnisation se trouvait prolong�e pour cause de surindemnisation, conform�ment � l'art. 72 al. 5 LAMal. En l'absence d'une r�siliation de la part de la recourante, celle-ci restait de plein droit assur�e pour l'assurance d'indemnit�s journali�res. Elle n'avait donc pas � conclure une nouvelle assurance et n'�tait pas tenue de donner suite - que ce soit dans un d�lai de trente jours ou apr�s - � l'avis comminatoire de la caisse du 7 mai 1997.
La communication, contenue dans la lettre 25 f�vrier 1997, par laquelle la caisse a inform� l'assur�e qu'elle r�siliait l'assurance pour le 31 mars suivant, avait uniquement une valeur d�clarative; cette r�siliation n'a acquis aucune force de chose d�cid�e au sens mat�riel. Du reste, la lettre en question n'�tait pas une d�cision formelle susceptible d'entrer en force � d�faut de faire l'objet d'une opposition de l'assur�e (art. 80 et 85 LAMal). Sans doute la caisse ne savait-elle pas, � ce moment-l�, que l'assur�e allait �tre mise au b�n�fice d'une rente d'invalidit� (encore qu'elle savait que l'int�ress�e avait pr�sent� une demande de rente � cette assurance). Mais elle avait en mains tous les �l�ments n�cessaires lorsque qu'elle a rendu sa d�cision du 6 ao�t 1997: � cette �poque, elle ne pouvait que constater que le droit de l'assur�e � l'indemnit� journali�re n'�tait pas �puis�, en raison de la surindemnisation, ce qui impliquait le maintien du rapport d'assurance. En cons�quence, elle ne pouvait se lib�rer pr�matur�ment de ses obligations � l'�gard de l'assur�e. Celle-ci, pour sa part, restait tenue au paiement des primes fix�es par l'assureur.
Il s'ensuit que le recours est bien fond�. La cause doit ainsi �tre renvoy�e � la caisse pour qu'elle rende une nouvelle d�cision sur le montant de l'indemnit� � laquelle la recourante peut pr�tendre.
5. (Frais et d�pens)
120 V 60,
120 V 64,
98 V 75,
102 V 68
art. 72 al. 5 LAMal,
art. 122 OAMal,
art. 102 al. 1 LAMal suite... ,
art. 103 al. 2 LAMal,
art. 122 al. 2 let,
art. 72 al. 3 LAMal,
art. 12bis al. 4 LAMA,
art. 74 al. 2 LAMal,
art. 80 et 85 LAMal