Source: http://docplayer.fi/3814476-Yksi-kaksi-vai-kolme-miljardia.html
Timestamp: 2017-09-20 04:22:20+00:00
Document Index: 24265955

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Yksi, kaksi vai kolme miljardia? - PDF
Download "Yksi, kaksi vai kolme miljardia?"
1 KUUMA-seutu liikelaitos Yksi, kaksi vai kolme miljardia? Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän uudistusta koskevan selvitystehtävän raportti, Keski-Uusimaa Rolf Paqvalin, Johanna Viita ja Päivi Flinkman
2 Yhteenveto Keski-Uudenmaan kunnat Hyvinkää, Järvenpää, Mäntsälä, Nurmijärvi, Pornainen ja Tuusula antoivat maaliskuussa 2015 selvityshenkilölle tehtäväksi arvioida valtakunnallisen sote-uudistuksen vaihtoehtoja ja toteuttamistapoja sekä niiden vaikutuksia Keski-Uudenmaan sote-palveluihin. Tämän pohjalta selvityshenkilön tuli esittää suositukset siitä, miten Keski-Uudenmaan kuntien tulee toimia sote-uudistuksen valmistelussa ja toteuttamisessa. Selvitysryhmään kuului selvityshenkilön lisäksi projektipäällikkö ja projektityöntekijä, kaikki kolme osa-aikaisina selvittäjinä. Työn etenemistä ohjasi poliittinen ohjausryhmä sekä keskeisistä viranhaltijoista muodostunut hankkeen johtoryhmä. Keski-Uudenmaan tulevan soten toiminnallisen mallin suunnittelun tekivät varsin pitkälle kuntien sote-johtajat ja sairaanhoitoalueen johtaja. Uudistukseen liittyvää kustannuslaskentaa tehtiin yhteistyössä Nordic Healthcare Group Oy:n kanssa Pääministeri Sipilän hallitusohjelma julkaistiin Ohjelma vaikutti oleellisesti selvityksen arvioihin ja suosituksiin. Selvityksessä on haettu tapaa, jolla Keski-Uusimaa tukee parhaalla tavalla hallitusohjelman tavoitteiden toteutumista sote-uudistuksessa. Hallitusohjelman keskeisenä tavoitteena on tervehdyttää julkinen talous. Siinä merkittävänä keinona on toteuttaa sote-uudistus. Tarkoituksena on, että hallituskauden aikana sote-vuosimenoja voidaan säästää noin yksi miljardi euroa ja sen jälkeen soteuudistuksella vielä vuoteen 2030 mennessä lisää kolme miljardia euroa. Kun Uusimaa on asukasmäärältään suurin (1.6 miljoonaa asukasta) maakunta, niin sen osuus on asukasluvun mukaan laskettuna jo 1.2 miljardia euroa. Uudellamaalla on kuitenkin muuta maata enemmän säästöpotentiaalia ja mahdollisuuksia, joten maakunnalla on mahdollisuus kantaa suurempaakin osuutta. Koko sote-uudistuksen toteutuksessa on Uusimaa aivan ratkaisevassa asemassa. Sote-uudistus perustuu kuntaa suurempiin itsehallintoalueisiin, joita maassa on enintään 19. Itsehallintoalue järjestää palvelut, jotka se voi tuottaa itse tai ne voivat käyttää palvelujen tuottamiseen yksityisiä ja kolmannen sektorin palvelujen tuottajia. Kun maassa on 18 maakuntaa ja 19 sairaanhoitopiiriä, Uudenmaan jakaminen useampaan sote-itsehallintoalueeseen ei ole mahdollista ilman, että muualla maassa joudutaan vastaavasti muodostamaan sote-alueita yhdistäen ne useasta maakunnasta. Kun Uudenmaan sote-alueella työskentelee yli työtekijää ja sillä on satoja, ehkä tuhansia toimipisteitä, sen johtaminen ja hallinta edellyttää palvelujen tuottamisesta vastaavia alueyksiköitä. Ainakin Keski-Uudellamaalla alueyksikkö on luontevinta järjestää HUS:n sairaanhoitoalueen pohjalta, jolloin alueella oleva asukasmäärä vastaa maan keskimääräistä sairaanhoitopiirin kokoa. 1
3 HYKS:n ja osaamiskeskusten asemaa eikä toimintaedellytyksiä ei saa vaarantaa. Samoin lääkinnällisiä ja muita tukipalveluja koko alueelle tuottavat HUS:n yksiköt ovat tärkeitä koko alueen kustannustehokkuudelle. Uudistuksen päätavoitteet ovat taloudellisia. Niiden toteuttaminen edellyttää sote-itsehallintoalueen poliittisen ja virkamiesjohdon määrätietoista taloudellista otetta koko organisaatiosta. Tätä tukemaan tarvitaan sote-alueella myös vahva esikunta. Selvityksessä on tarkasteltu Uudenmaan sote-itsehallintoalueen sisäistä organisaatiota kahden pääasiassa johtamiseen ja toimivallan jakoon liittyvästä näkökulmasta. Sen perusteella on päädytty siihen, että vahvoihin alueyksikköihin perustuva organisaatiomalli olisi ainakin uuden sote-itsehallintoalueen ensimmäisten vaalikausien aikana parempi vaihtoehto kuin vahvaan keskusorganisaatioon perustuva malli. Uuden sote-itsehallintoalueen perustaminen on sinänsä jo teknisesti vaativa johtamistehtävä. Sote-itsehallintoalueen tavoitteiden toteuttaminen on jaettava osiin siten, että Uudellamaalla ensivaiheessa integroidaan sosiaalitoimi, perusterveydenhuolto ja perustason erikoissairaanhoito, harmonisoidaan palvelut sekä toteutetaan muutama todella merkittävä kärkikehityshanke. Uudenmaan sote-alueen kuntien palvelurakenne ja kustannukset eroavat merkittävästi toisistaan. Helsingin kustannustaso on niin korkea, että se tulee saattaa muun Uudenmaan tasolle, jolloin koko Uudellamaalla on vasta mahdollisuus siirtyä yhtenäiseen kapitaatioperusteiseen rahoitukseen. Uudistuksen ensimmäisessä vaiheessa kunnat rahoittavat sen alueyksikön menot, jonka alueella ne sijaitsevat. Tukipalvelujen rahoitus tapahtuu niiden käyttöön perustuen. Sote-itsehallintoalueen muut menot mukaan lukien erityisen vaativaa hoitoa tarjoavien yksiköiden menot rahoitetaan kapitaatioperusteella, joka perustuu alueen erityisen vaativan hoidon ikä- ja sairastuvuusrakenteeseen ja palvelutarvelaskelmaan. Alueyksiköiden sekä niiden rahoituksen järjestäminen siten, että alueyksikön kustannuksista vastaavat yksikön alueen kunnat, on kansalaisten osallistumisen ja vaikuttamisen kannalta paras vaihtoehto. Samalla, jos alueyksikön johtokunta valitaan alueen asukkaista, uudistuksen edellyttämä lainsäädäntö on ehkä helpommin laadittavissa ilman perustuslain muutosta. Keski-Uudenmaan kuntien tavoitteita toteuttaa parhaiten alueyksiköihin perustuva organisaatioratkaisu, vaikka sote-itsehallintoalueiden päätöksiin ja toimintaan kunnat eivät voi suoraan vaikuttaa. Kunnille oleellista on hyvä yhteistyö sote-alueyksikön kanssa erityisesti palvelujen rajapinnassa sekä kuntien sote-menojen kehityksen pysyminen kohtuullisena. Kuntien sote-asiantuntemus siirtyy uudistuksessa lähes kokonaan sote-alueyksikköön. Tästä syystä kuntien tulee yhdessä panostaa sote- 2
4 asiantuntemukseen, jos ne aikovat jatkossa vaikuttaa mm. itsehallintoalueen ratkaisuihin. Tämän ne voivat tehdä kuntaliitoksen avulla, KUUMA-seutu liikelaitoksen toimintaa kehittämällä tai muilla erityisjärjestelyillä. Sote-uudistus toteutunee vuonna Keski-Uudellamaalla aloitetaan kuntien välinen yhteistyö, jonka avulla on mahdollista saavuttaa jo vuosina ainakin osa niistä hyödyistä, joita oletetaan koko sote-uudistuksella saatavan. Jos Keski- Uudellamaalla tapahtuu suunniteltu kuntaliitos, nämä hyödyt on saavutettavissa yhdistyneessä kunnassa. Nurmijärven kunnan päätökset suhteessa kuntaliitokseen ja alueyksikköön on huomioitava erikseen. Jos kuntaliitos ei toteudu, yhteistyö olisi tarkoituksenmukaisinta toteuttaa väliaikaisella kuntayhtymällä tai vastaavalla hallitusohjelman mukaisella kokeiluorganisaatiolla. Siirtymäkauden ajan kuntien tulee kehittää sote-palveluja siten, että palvelu- ja hallintorakenne kehittyy ennakoiden viimeistään vuonna 2020 toteutettavaa kokonaisuudistusta. Kuntien tulee osallistua aktiivisesti tämän uudistuksen valmisteluun Uudellamaalla. Alueellista valmistelua ja yhteistyötä tulee jatkaa eri toimijoiden ja sidosryhmien välillä siten, että Keski-Uudenmaan alueyksikkö voisi aloittaa toimintansa Järjestämällä palvelut samaan alueyksikköön Keski-Uudellamaalla on mahdollista saavuttaa jo vuosina merkittäviä kustannussäästöjä. Mittakaavaetua hyväksikäyttäen on saavutettavissa 3 7 %:n vuosittainen sote-kustannusten säästö keskittymällä muutamiin toimintatapamuutoksiin. Seitsemän prosentin säästöt edellyttävät tiukkaa johtamista, mikä kuitenkin on asetettava tavoitteeksi. Palvelujen digitalisointi ja olemassa olevien hyvien käytäntöjen laajamittainen hyödyntäminen antavat lisämahdollisuuksia, joiden kustannusvaikutusta selvitystyössä ei kyetty tarkasti arvioimaan. Kustannusvaikutusta arvioitiin karkealla tasolla vertailemalla Keski-Uudenmaan kuntien sote-menojen säästöpotentiaalia. Sen tuloksena voidaan arvioida, että alueyksikössä palvelut voitaisiin harmonisoida ainakin kolme prosenttia nykyistä matalammalle menotasolle. Vuosina Keski-Uudellamaalla palveluprosessit kehitetään yhä enemmän asiakaslähtöisyyteen perustuviksi. Rajapinta kunnan vastuulle jääviin terveyden edistämisen ja hyvinvoinnin tehtäviin etenkin lasten, nuorten ja perheiden palveluihin ja sivistystoimeen - vaatii jatkoselvittelyä, mutta selvitystyössä kyettiin tunnistamaan merkittävimmät kunnan vastuulle jäävät kokonaisuudet; työterveyshuolto, taloudelliset tuet ja avustukset, työllisyyden hoito, nuoriso- ja koulutustakuu, kotouttamispalvelut, yritysten, järjestöjen ja seurakunnan kanssa tehtävä terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen ja palvelujen kehittäminen, kuntalaisten saamat tukipalvelut (esim. ateria- ja siivouspalvelut), kunnan palveluohjaus ja neuvostojen työ. 3
5 Lähiajan toimenpiteinä kuntien tulee jatkaa Keski-Uudenmaan poliittisen soteohjausryhmän toimintaa ja uudistuksen valmistelua. Kuntien sote-johtajat tulee valtuuttaa jatkamaan palvelurakenteiden uudistamista osana Keski-Uudenmaan kuntien yhdistymisprosessia ja Nurmijärven päätökset huomioiden. Jos kuntien yhdistyminen ei toteudu, valmistelu tapahtuu osana väliaikaisen kuntayhtymän tai vastaavan kokeiluorganisaation perustamista. Selvitystyö on ollut vaativa projekti. Työtä on tehty hallitusohjelman linjauksien selvittyä varsin nopeassa aikataulussa ja muuttuvassa toimintaympäristössä liittyen myös meneillään olevaan Keski-Uudenmaan kuntien yhdistymisselvitykseen. Toivomme, että selvitys ja sen ehdotukset vauhdittavat sote-uudistuksen valmistelua ja toteutumista Uudellamaalla. Selvitysryhmä haluaa lämpimästi kiittää kaikkia työhön osallistuneita ja tämän raportin julkaisua edesauttaneita henkilöitä heidän tekemästään arvokkaasta työstä. Mäntsälässä, kesäkuun 26. päivänä 2015 Rolf Paqvalin Johanna Viita Päivi Flinkman 4
6 Sisällys Yhteenveto Lähtökohtana hallitusohjelma Keski-Uudenmaan sote-selvityksen laatiminen Selvityksen tavoitteet Selvityksen organisointi Selvityksen toteuttaminen Keski-Uudenmaan sote-palvelujen nykyinen järjestely Tarkasteltavien sote-tehtävien ja palvelujen määrittely Sote-palvelujen tuottajat ja niiden välinen työjako Keski-Uudenmaan kuntien sote-palvelujen kustannukset ja säästöpotentiaali Alueen vertailu muuhun maahan Vertailu Uudenmaan alueiden ja kuntien välillä Selvitykset sote-palvelujärjestelmän uudistamiseksi K8-selvityksen ehdotukset Keski-Uudenmaan kuntien suunnitelmat kuntaliitoksiksi Muut viimeaikaiset esitykset sote-palvelujärjestelmän uudistamiseksi Valtakunnalliset uudistukset Sote-palvelujen kehitystyö Keski-Uudellamaalla Tietotekniikan laajeneva käyttö Keski-Uudenmaan sote-uudistuksen tavoitteet Sote-uudistuksen valtakunnalliset tavoitteet Kustannukset ja rahoitus Kansalaisten vaikutusmahdollisuudet Keski-Uudenmaan kuntien tavoitteet Organisaatiouudistuksen tavoitteet ja johtaminen Sote-uudistuksen etenemisen tavoitteet Tarkasteltavat sote-palvelujen organisointivaihtoehdot Sote-palvelujen tuottamisen organisointivaihtoehtojen vertailu Tarkasteltavat vaihtoehdot valtakunnallisen sote-uudistuksen tavoitteiden kannalta Kustannustehokkuus
7 7.1.2 Vaihtoehtojen vaikutus kansalaisten ja kuntien demokraattiseen vaikuttamiseen Tarkasteltavat vaihtoehdot Keski-Uudenmaan kuntien tavoitteiden kannalta Tarkasteltavat vaihtoehdot organisaation johtamisen edellytysten kannalta Keski-Uudenmaan alueyksikön toiminta ja talous Alueyksikön toiminta-ajatus ja rooli osana sote-palvelujärjestelmää Alueyksikön tehtävät Työnjako ja yhteistyö kuntien kanssa Työnjako ja yhteistyö HUS:n/HYKS:n kanssa Tukipalvelujen käyttö Työnjako ja yhteistyö yksityisten yritysten ja kolmannen sektorin kanssa Toimijoiden välisten rajapintojen hallinta Asiakkaiden profilointi ja segmentointi Henkilöstö Alueyksikön talous Säästöpotentiaali verrattuna nykytilaan Muut taloudelliset vaikutukset Alueyksikön toiminnalliset edut ja haitat verrattuna nykytilanteeseen Alueyksikön perustamisen arvio Sote-palvelujen organisointi ja jatkovalmistelu Keski-Uudellamaalla Uudenmaan itsehallintoalueen organisaatio Jatkovalmistelu Ehdotukset ja suositukset Sote-ratkaisu Uudellamaalla Suositus nro 1, toiminnan organisointi, rahoitus ja yhteistyö Sote-palvelujen järjestäminen ja tuottaminen vuosina Suositus nro 2, siirtymäkauden toimenpiteet Keski-Uudenmaan kuntien yhteistyöfoorumit ja lähiajan tehtävät Suositus nro 3, yhteistyöfoorumit Suositus nro 4, lähiajan toimenpiteet Keski-Uudellamaalla Keskeiset käsitteet Lähteet Liitteet
8 1 Lähtökohtana hallitusohjelma Suomalaisen hyvinvointiyhteiskunnan ja -valtion sosiaali- ja terveyden hoito perustuu 1. Kansalaisten pääasiassa työstään ja yrittämisestään saamiin tuloihin ja vastuuseen omasta ja oman lähiyhteisönsä hyvinvoinnista 2. Yhteiskunnan järjestämiin tulonsiirtoihin, oikeudenmukaisesti järjestettyyn verotukseen sekä julkisesti järjestettyihin ilmaisiin tai alihinnoiteltuihin hyvinvointipalveluihin. Huolimatta julkisten sote-palvelujen jatkuvasta kehittymisestä sekä siihen ja tulonsiirtoihin käytettävien panostusten kasvusta eri väestöryhmien väliset terveys- ja muut hyvinvointierot ovat kasvaneet. Viimeisten vuosien aikana tapahtunut kehitys on johtanut siihen, että sinänsä kehittyvien ja monipuolistuneiden palvelujen saatavuudessa on alueittain ja yhteiskuntaryhmittäin vaihtelua, joka asettaa kansalaiset eriarvoiseen asemaan. Samaan aikaan maan ja julkisen talouden kehitys jäänyt niin heikoksi, että yhteiskunnan mahdollisuudet panostaa kansalaisten hyvinvointiin eivät ole riittäviä vastaamaan sosiaali- ja terveydenhoidon palvelulupauksia ja -tarpeita, joita aikaisempaan talouskehitykseen perustuvien arvioiden vallitessa tehtiin. Pääministeri Sipilän hallituksen hallitusohjelmassa julkisen hallinnon tärkeimpänä uudistuksena on sote-uudistus. Sen ensimmäisessä vaiheessa tehdään julkisten sotepalvelujen integraatio ja rakenneuudistus. Näin taataan välitön kehittämistyö ja uusien itsehallintoalueiden toiminnan aloittaminen mahdollisimman pian. Vaiheessa kaksi siirrytään yksikanavaiseen rahoitusratkaisuun, jossa palvelutuotannon kannalta keskeistä on työterveyshuollon sisältö ja palvelut. Uudistuksen kolmas vaihe pitää sisällään asiakkaan valinnanvapauden ja tuotannon monipuolistumisen. Sote-uudistukseen liittyy erityisvastuualueen toiminnan vahvistuminen hallituksen määritellessä ne erikoissairaanhoidon tehtävät, jotka annetaan erityisvastuualueiden tehtäväksi. Hyvinkään sairaanhoitoalueella on HUS/HYKS -yhteistyössä toteutettu varsin pitkälle kehittynyt volyymeihin, ammattiosaamiseen, tiloihin ja laitteisiin perustuva erityisvastuualueen toiminta. Hallitusohjelmassa julkisten menojen sopeuttamistoimina sote-palvelujen tehtäviä vähennetään ja tuloja lisätään niin, että kuntien nettomenot pienenevät 0,4 miljoonaa euroa. Tämän lisäksi tehtäviä vähennetään vielä niin, että valtionosuuksien indeksitarkistusten poisjäännit korvautuvat. Hallitusohjelmassa on lukuisa määrä 7
9 toimenpiteitä, joilla on vähentäviä vaikutuksia sote-palveluista aiheutuviin menoihin, kun säädösohjausta vähennetään, kolmannen sektorin osallistumista lisätään ja digitaalisten palvelujen käyttöä tehostetaan. Jos yhteiskuntasopimus syntyy hallitusohjelmassa määritellyllä tavalla niin, että vuotuisen työajan pituus lisääntyy viidellä prosentilla, se laskisi myös sote-palvelujen tuottamiskustannuksia 3-4 prosenttia. Hallituskaudella käynnistyy kärkihankkeita myös hyvinvoinnin ja terveyden asiaalueella, joiden toteuttamista Keski-Uudenmaan kunnat voivat olla tekemässä vapaakuntamuotoisena kuntien yhteisinä hankkeina. Kärkihankkeina ovat - palvelujen asiakaslähtöisyys - terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen sekä eriarvoisuuden vähentäminen - lapsi- ja perhepalvelujen muutosohjelma - ikäihmisten kotihoidon kehittäminen ja kaikenikäisten omaishoidon vahvistaminen - luoda osatyökykyisille väyliä työhön. Nämä kärkihankkeet vaikuttavat pääosaltaan aikaisintaan keskipitkällä aikavälillä sotepalvelujen vaikuttavuuteen ja kustannustehokkuuteen. Joiltakin osin ne vaikuttavat jo hallituskaudella ja muiden toimenpiteiden kanssa ne vähentävät kuntien sote-menoja noin 1 miljardilla eurolla. Tämä edellyttää kuitenkin kunnissa koko hallituskauden jatkuvaa palvelujen ja palvelurakenteen kehittämistä. Hallitus toteuttaa toimikaudellaan sote-palvelujen uudistuksen. Sen tavoitteena on saavuttaa yhdessä ja muiden rakenneuudistusten tuloksena kuntien vuotuisten menojen pieneneminen 3 miljardilla eurolla vuoteen 2030 mennessä. Jos tämä toteutetaan pääasiassa sote-uudistuksella, tämä merkitsee noin 20 prosenttia matalampaa sote-palvelumenojen tasoa. Vuosina on siten tarkoitus vähentää sote-menoja lähes 30 prosentilla verrattuna siihen, miten ne muutoin kehittyisivät, ottaen huomioon ikärakenteen muutos. Tällöin palvelujen tuottavuutta ja tarjontaa tulee kehittää niin, että sotepalvelujen tuottavuus nousee vuosittain keskimäärin kahdella prosentilla Sote-uudistus perustuu hallitusohjelman mukaan kuntaa suurempiin itsehallintoalueisiin, joita maassa on enintään 19. Itsehallintoalue järjestäisi palvelut, jotka se voi tuottaa itse tai ne voivat käyttää palvelujen tuottamiseen yksityisiä ja kolmannen sektorin palvelujen tuottajia. Kun maakuntia on 18 ja sairaanhoitopiirejä 19, niin Uudenmaan alueen jakaminen useampaan sote-alueeseen on vaikeasti toteutettavissa. Tällöin vastaavasti useita toimivia sairaanhoitopiirejä tulisi yhdistää yli maakuntarajojen sote-alueiksi. Kun lisäksi hallitusohjelma ei rajaa sote-alueiden 8
10 määrää alaspäin ja jättää sen jatkoarvioinnin varaan, voi niiden määrä olla nykyisestä huomattavasti vähäisempikin. Tällöin Uudenmaan jakaminen useaksi sote-alueeksi on vieläkin vaikeammin toteutettavissa. Hyväksytyn hallitusohjelman mukaan tulevien itsehallintoalueiden palvelujen rahoituksesta vastaavat ensi vaiheessa kunnat ja valtio ainakin valtionosuuksien verran. Itsehallintoalueiden korkein päättävä elin on vaaleilla valittava valtuusto. Itsehallintoalueelle ei ole tarkoitus antaa verotusoikeutta. Jos Uudellemaalle perustetaan vain yksi, koko maakuntaa kattava itsehallintoalue, sen erityisenä haasteena ovat suuri asukasmäärä ja alueen eri osien erilaiset olosuhteet ja lähtökohdat. Tällöin sille on muita maakuntia vaikeampi löytää ratkaisu, jolla säilytetään kuntien perustuslain mukainen itsehallinto ja kuntalaisten demokraattiset vaikuttamismahdollisuudet. Voidaan perustellusti arvioida, että suunnitteilla oleva uudistus on kokonaisuudessaan lähes ylivoimaisen haastava, ehkä julkisen hallinnon yksi vaikeimmin toteutettavista uudistuksista. Erityisen vaativa uudistus on Uudellamaalla, kun uudistuksessa organisoidaan yli työtekijän ja satojen, ehkä tuhansien työyhteisöjen työ. Uudistuksen valmistelussa on löydettävä toimiva organisaation rakenneratkaisu, joka luo edellytykset sille, että edellä olevat mm. taloudelliset tavoitteet todella saavutetaan. Tavoitteiden saavuttaminen edellyttää uudenlaista poliittista ja virkamiesjohtamista sekä päätöksentekokulttuuria. Organisaatiorakenneratkaisuun tuleekin vaikuttaa keskeisesti se, millaisella ohjauksella ja johtamisella arvioidaan uskottavimmin ja tehokkaimmin toteutuvan uudistukselle asetetut tavoitteet. Kunnat ovat itsehallinnollisina yksikköinä kehittäneet sote-palveluitaan omista lähtökohdistaan, arvoistaan ja mahdollisuuksistaan. Keski-Uudenmaan kuntien - Hyvinkää, Nurmijärvi, Tuusula, Järvenpää, Mäntsälä ja Pornainen - asukkaat ovat olleet maan muiden alueiden asukkaisiin verrattuna hyvässä asemassa. Alueen kunnilla on ollut mahdollisuus panostaa sote-palveluihin enemmän kuin maassa keskimäärin, kun vertailu tehdään tarvevakioituihin kustannuksiin. Keski-Uudenmaan kunnat ovat Uudenmaan muihin kuntiin verrattuna hoitaneet sote-tehtävänsä ja palvelunsa sinänsä kustannustietoisesti ja hyvin. Sote-uudistus on hallituksen tärkein julkisen hallinnon uudistus. Sen toteuttaminen Uudellamaalla tarvitsee oman ratkaisunsa, koska maakunnan asukasluku on ylivoimaisesti suurin 1.6 miljoona ja sotepalveluja julkisessa hallinnossa on tuottamassa yli työtekijää sadoissa organisaatioyksiköissä. 9
11 2 Keski-Uudenmaan sote-selvityksen laatiminen 2.1 Selvityksen tavoitteet Tässä selvityksessä arvioidaan, miten Keski-Uudenmaan kunnat voivat parhaalla tavalla tukea maan talouden ja kilpailukyvyn kannalta keskeistä sote-uudistusta sekä omalta osaltaan vaikuttaa sen sisältöön alueen kuntien ja niiden asukkaiden parhaaksi. Alueen kunnilla on tekeillä kuntien yhdistymistä koskeva selvitys, jossa valmistelussa on Hyvinkään, Järvenpään, Mäntsälän, Tuusulan ja Pornaisen kuntien välinen yhdistymissopimus. Yhdistymissopimuksesta päätettäessä on oleellista, että soteratkaisu olisi riittävän pitkälle valmistelu ja vastaavasti sote-ratkaisuun vaikuttaa kuntarakenne. Tämä selvitystyö hyödyntää kuntajakoselvityksen tietoaineistoa ja K8- selvityksessä tehtyjä esityksiä sekä päivitettyä viiden selvityskunnan loppuraporttia. 2.2 Selvityksen organisointi Selvityshenkilönä välisenä aikana on toiminut kaupunkineuvos Rolf Paqvalin, projektipäällikkönä Keski-Uudenmaan kuntien yhdistymisselvityksen projektinjohtaja Johanna Viita sekä projektityöntekijänä Kiljavan Sairaala Oy:n toimitusjohtaja Päivi Flinkman. KUUMA-johtokunta asetti kokouksessaan sote-selvityksen poliittisen ohjausryhmän. Ohjausryhmä valitsi keskuudestaan puheenjohtajat. Ohjausryhmän kokoonpano on seuraava: - Irma Pahlman, Hyvinkää - Annika Kokko, Hyvinkää, puheenjohtaja - Leena Meri, Hyvinkää - Aki Korpela, Hyvinkää - Tarja Edry, Järvenpää - Helinä Perttu, Järvenpää - Ulla-Mari Karhu, Järvenpää - Maija-Liisa Pyykkönen, Järvenpää, varapuheenjohtaja - Mikko Taavitsainen, Järvenpää - Anna Helin, Mäntsälä - Tapio Havula, Mäntsälä - Erkki Laukkanen, Mäntsälä - Petri Kalmi, Nurmijärvi - Outi Mäkelä, Nurmijärvi - Seppo Yrtti, Pornainen - Janne-Pekka Nurmi, Pornainen - Arto Lindberg, Tuusula, varapuheenjohtaja - Sanna Kervinen, Tuusula. 10
12 Selvityksen johtoryhmänä on toiminut mukana olleiden kuntien kunta- ja sotejohtajat sekä Hyvinkään sairaanhoitoalueen johtaja: - Jyrki Mattila, Hyvinkää - Pirjo Laitinen-Parkkonen, Hyvinkää - Erkki Kukkonen, Järvenpää - Tiina Salminen, Järvenpää - Esko Kairesalo, Mäntsälä, varapuheenjohtaja - Eija Rintala, Mäntsälä/Mustijoen perusturva - Kimmo Behm, Nurmijärvi, puheenjohtaja - Erja Pentti, Nurmijärvi - Markku Hyttinen, Pornainen - Hannu Joensivu, Tuusula - Pirjo Vainio, Tuusula - Asko Saari, HUS, Hyvinkään sairaanhoitoalue. Ohjausryhmän kokouksia oli kaksi ja seminaareja em. aikana yksi. Johtoryhmän kokouksia pidettiin yhteensä kolme. Selvityshenkilö ja projektityöntekijä tapasivat sote-johtajat puheenjohtajansa Eija Rintalan johdolla viisi kertaa. Näissä tapaamisissa purettiin K8-selvityksen palvelukokonaisuuksia osiin ja pohdittiin näiden osa-alueiden rajapintoja, yhteistyötä sekä optimaalista sijoittumista kunnan, Keski-Uudenmaan alueella toimivan sotealueyksikön ja muiden organisaatioiden välillä. Tähän työhön osallistui myös sairaanhoitoalueen johtaja Asko Saari. Tämän työn tulos on luettavissa raportin luvussa 8. Selvityksen kustannusvaikuttavuuden arviointi tehtiin yhteistyössä Nordic Healthcare Group Oy:n (NHG) kanssa, joka oli vastannut myös K8-selvityksen sotetyöryhmän kustannuslaskelmista. NHG:n selvitykseen nimeämät asiantuntijat olivat Olli Tolkki, Fredrik Herse ja Pekka Kallionpää. 2.3 Selvityksen toteuttaminen Valmistelu perustui käytössä olevan aineiston käsittelyyn ja asiantuntijoiden kuulemiseen. Näiden pohjalta selvityshenkilöt tekivät arvion tilanteesta, mutta myös Keski-Uudenmaan kuntien mahdollisuuksista ja valmiuksista osallistua soteuudistuksen valtakunnalliseen ja Uudenmaan valmisteluun sekä näin vaikuttaa koko sote-uudistukseen. 11
13 Tämän arvioinnin tueksi ja osaksi järjestettiin sote-seminaari, johon osallistuivat poliittisen ohjausryhmän jäsenet, selvitystyössä mukana olevien kuntien kunta- ja sote-johtajat sekä Hyvinkään sairaanhoitoalueen johtaja. Seminaarissa tutustuttiin selvitystyön sisältöön, ja ryhmätöin sekä keskusteluin tunnistettiin sote-uudistuksen suurimpia valtakunnallisia haasteita, alueellisia tavoitteita sekä kunnan, Keski-Uudenmaan sote-alueyksikön, HUS:n/HYKS:n ja muiden palveluntuottajien välistä työnjakoa toteutetun seminaarin jälkeen laadittiin sote-ohjausryhmän toimeksiannosta jäsenten käyttöön hallitusohjelmamuistio, johon oli koottuna Keski-Uudenmaan kuntien asukkaiden näkökulmasta valtakunnallisen sote-uudistuksen keskeiset tavoitteet ja vaihtoehdot. Muistio on tämän raportin liitteenä (liite 1). Muistio ohjasi väliraportin tapaan myös selvityksen suuntautumista ja painopisteitä. Hallitusohjelma tuli julkiseksi Siinä määritettiin uudistuksen taloudelliset tavoitteet sekä organisaatio- ja rahoitusratkaisu. Sen mukaisesti selvitystyössä otettiin lähtökohdaksi, että Uudellamaalla sote-palvelut organisoidaan koko maakuntaa kattavaan itsehallinnolliseen yksikköön. Selvityksessä rajauduttiin arvioimaan sen toteuttamisen eri vaihtoehtoja Uudellamaalla kuitenkin niin, että jos uudistuksen jatkovalmistelussa Keski-Uuttamaata käsittävä sote-alueen perustaminen tulee mahdolliseksi, sen toteuttamisen valmistelu olisi selvityksen pohjalta mahdollista vaivatta tehdä. Keski-Uudenmaan sote-ratkaisun vaihtoehdoissa pelkistyy kysymys siitä, voidaanko ja onko perusteltua perustaa alueelle oma alueellinen sote-alueyksikkö sekä kuinka autonominen sen asema olisi. Tämän arvioimiseksi on selvitetty, miten tällainen yksikkö toimisi ja miten se edistäisi sote-uudistuksen tavoitteiden toteutumista mm. sotemenojen vähentämistä. Selvitystyö sisältää arvion kunnan ja sote-alueyksikön välisestä työnjaosta sekä tämän rajapinnan kuvauksen. Toinen tehtäväjako ja rajapinta muodostuu sote-alueyksikön ja nykyisen esh-palvelutuotannon sekä tuki- ja ostopalvelujen välille. Tältä osin selvitystyö perustuu mukanaolevien kuntien sote-johtajilta sekä Hyvinkään sairaanhoitoalueelta saatuihin asiantuntija-arvioihin. Vastaavasti NHG:n taloudelliset arviot perustuvat em. karkeisiin ja alustaviin asiantuntija-arviointeihin. Tämän selvityksen laskelmat päivitettiin K8-selvityksessä tehtyihin huomioiden seuraavat reunaehdot: - laskelmat koskevat vain tässä selvityksessä mukana olevia kuntia - tuottavuuslaskelmiin lisättiin alueelliset päihde- ja mielenterveyspalvelujen (ml. psykiatria), suun terveydenhuollon ja lastensuojelun kustannukset 12
14 - laskelmassa yhdistyneen kunnan tilalla oli sote-alueyksikkö (kuntayhtymä) - laskelmat tehtiin ylätasolla, samalla logiikalla kuin kuntien yhdistymisselvitys. 3 Keski-Uudenmaan sote-palvelujen nykyinen järjestely 3.1 Tarkasteltavien sote-tehtävien ja palvelujen määrittely Kunnan järjestämisvastuulla olevilla peruspalveluilla tai perustason palveluilla tarkoitetaan lakisääteisiä sote-palveluja (perusterveydenhuolto ja sosiaalihuolto) sekä toisena tärkeimpänä sivistystoimen palveluja. Erityistason palveluilla puolestaan tarkoitetaan mm. erikoissairaanhoidon tai kehitysvammahuollon palveluja. Sote-uudistuksen linjauksissa palveluja ei enää jaotella edellä mainitusti. Palveluprosesseja koskevassa kehittämisessä sote-uudistuksen tärkein tavoite on ollut vahvistaa nykyisin kuntien järjestämisvastuulla olevia perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon palveluja sekä niiden integraatiota erityistason palveluihin. Varsinaisten perus- ja erityistason sote-palvelujen lisäksi palvelukokonaisuuteen kuuluvat kiinteänä osana erilaiset tukipalvelut. Kun organisaatiokeskeinen tarkastelunäkökulma muutetaan asiakaslähtöiseksi, kunnan järjestämiin perustason hyvinvointipalveluihin kuuluvat sivistyspalvelut etenkin varhaiskasvatus, perusopetus ja nuorisopalvelut. Keski-Uudenmaan sotetoiminnan suunnittelussa tämän rajapinnan suunnittelu, vastuu- ja tehtäväkokonaisuuksien kuvaus on keskeistä. Nykyisellään tämä rajapinta poikkeaa selvityksessä olevien kuntien kesken jonkin verran. Järvenpää tuottaa palveluja asiakasryhmien tarpeista käsin prosessimaista toimintatapaa hyödyntämällä. Lasten ja nuorten palvelualue yhdistää kasvun ja vanhemmuuden tuen sekä perhesosiaalityön osa-alueet yhdeksi palvelukokonaisuudeksi perusopetuksen ja varhaiskasvatuksen kanssa. Mäntsälässä ja Pornaisissa (Mustijoen perusturva) toteutettavissa lasten, nuorten ja perheiden palveluissa (PEPA=perhepalvelut) asiakkuuksien hallinta ja palvelut on organisoitu siten, että moniammatillinen tiimi vastaa elämänkaaren mukaisesti eri asiakasryhmistä (esim. murkkutiimi, pikkulapsitiimi). PEPA:n palvelut ovat ns. matalankynnyksen palveluja. Lähetteitä ei tarvita. Hyvistä käytännöistä esimerkkinä on myös hyvinvointineuvolan toimintamalli, jossa terveydenhoitajalla on koordinaatiovastuu. Huolen tilanteessa koko toimialan asiantuntijat ovat käytettävissä, ja ratkaisut etsitään yhdessä perheen kanssa. Nuorten tukipiste tekee vastaavaa perinteiset toimialat ylittävää yhteistyötä toimien mm. porttina erikoissairaanhoitoon ja takaisin. 13
15 Tuusulan Perhelinkki tarjoaa moniammatilliselle verkostotyölle rakenteellisen toimintatavan. Perhelinkin tavoitteena on verkosto, joka kattaa kaikki lasten, nuorten ja perheiden palvelut. Verkosto on pysyvä vaikka työntekijät vaihtuisivat. Moniammatillinen Esimieslinkki puolestaan kokoaa alueen lasten, nuorten ja perheiden palveluista vastaavat esimiehet yhteisen pöydän ääreen. Hyvinkäällä lapsiperheiden palvelut tuottaa yksi palvelupiste; NOPSA, joka tarjoaa perheelle palvelutarpeen arvion, lyhytkestoisen tuen ja tarvittaessa ohjauksen muuhun palveluun. NOPSAn käytössä olevia palveluita ovat mm. lapsiperheiden kotipalvelu, perhetyö, tukiperhetyö ja perheneuvolan palvelut. NOPSA voi saattaa perheen myös muun tarvitsemansa palvelun, esim. varhaiskasvatuksen tai järjestöjen palveluiden piiriin. Nurmijärvellä sote-palveluihin kuuluu kunnan myös liikuntatoimi (nk. soteli). Yhteisenä tavoitteena on tuottaa terveyden ja hyvinvoinnin kokonaisuutta edistäviä liikuntapalveluja kulloinkin tunnistetuille kohderyhmille. Yhteistyö mm. sivistystoimen kanssa tapahtuu strategisesti yhdyspintatarkastelun, ennaltaehkäisevän työn koordinoinnin, varhaisen yhteistyön ja asiakkaan osallistamisen avulla. Edellä mainitut toimintamallit ovat esimerkkejä Keski-Uudenmaan kunnissa tehdystä asiakaslähtöisestä peruspalvelujen integraatioista perinteiset toimialarajat ylittäen. Esitys ei ole kattava, mutta kuvaa sitä kehittämistyötä ja hyviä käytäntöjä, joita kunnissa on asiakaslähtöisyyden nimissä ja toimialojen rajat ylittäen toteutettu. Tämän tapaisten hyvien kuntakohtaisten käytäntöjen pohjalta päästään Keski- Uudenmaan alueyksikössä uusiin yhteisiin hyviin käytäntöihin, joilla toiminnan vaikuttavuutta ja kustannustehokkuutta voidaan lisätä.. Keski-Uudenmaan kunnissa on kehitetty ja kehitteillä lukuisa määrä yhä parempia käytäntöjä, joiden käyttöönotto alueen kunnissa vähentää sotepalvelujen kustannuksia ja lisää niiden vaikuttavuutta. 3.2 Sote-palvelujen tuottajat ja niiden välinen työjako Kuntien omaa palvelutuotantoa täydennetään kuntayhtymiltä, yksityisiltä yrityksiltä ja järjestöiltä hankituin ostopalveluin. Erikoissairaanhoidon järjestämiseksi kunnat kuuluvat Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymään, HUS:iin. Perusterveydenhuollossa ja sosiaalipalveluissa alueella on pitkät yhteistoiminnan perinteet. Mäntsälän ja Pornaisten kuntien sote-palvelut on alueella järjestetty 14
16 vuodesta 2009 alkaen Mustijoen perusturvan toimesta. Isäntäkuntana toimii Mäntsälän kunta. Alueellisen yhteistyön keskeiset asiantuntijaryhmät ovat johtavat lääkärit (kunnat ja sairaanhoitoalue), vanhustyön johtajat ja sosiaalijohtajat. Tukipalvelujen osalta kuntien välistä yhteistyötä on tehty osittain mm. yhteisen hankinta-, talous- ja tietotekniikan palvelukeskuksen toimintana. Soten vastaavia tehtäviä (mm. potilastietojärjestelmät ja laskutus) on hoidettu myös kuntien omana työnä vaikka kunta muuten ostaisi ko. palveluja yhteisiltä palvelukeskuksilta. Erikoissairaanhoidon osalta selvitykseen osallistuvat kunnat kuuluvat HUS:n Hyvinkään sairaanhoitoalueeseen lukuun ottamatta Pornaista, jonka erikoissairaanhoidon järjestää ja tuottaa HUS-Porvoon sairaanhoitoalue. Uudenmaan alueella toimiva HUS (väestöpohja n. 1.6 miljoonaa asukasta) ja koko Etelä-Suomen alueella toimiva Helsingin yliopistollisen keskussairaalan (HYKS) erityisvastuualue (n. 1.9 miljoonaa asukasta) poikkeavat alueellisesti ja väestömäärältään kaikkien muiden sairaanhoitopiirien ja erityisvastuualueiden toiminnasta. Hyvinkään sairaala järjestää ja tuottaa palveluja pääosin ainoastaan selvityksessä mukana oleville kunnille. Erikoissairaanhoitoa ja erityistason (esim. elinsiirrot) erikoissairaanhoitoa alueen asukkaat saavat myös HYKS-sairaaloista. Sote-palveluja tuottavia kuntayhtymiä on perustettu kehitysvammahuoltoon (Eteva), ja päihdehuoltoon (Uudenmaan päihdehuollon kuntayhtymä). Sosiaalipalvelujen erityistehtävissä ja kehittämisessä yhteistyökumppanina toimii Sosiaalitaito Oy. Selvityksessä mukana olevat kunnat (pois lukien Pornainen) omistavat yhdessä HUS:n kanssa myös Nurmijärvellä sijaitsevan kuntoutussairaalan (Kiljavan Sairaala Oy). Yhteistyötä alueen kunnat tekevät myös Hyvinkään, Keski- ja Länsi-Uudenmaan yhteisessä lastensuojelun ja perhehoidon erityisyksikössä Pihlajassa (isäntäkunta Hyvinkää). Isäntäkuntamallilla toimivat myös sosiaalipäivystys (Järvenpää) sekä perheoikeudelliset yksiköt (Hyvinkää ja Järvenpää). Tukipalveluja kuten tutkimuksia, laitos- ja kiinteistöhuoltoa, aterioita, henkilöstö-, talous- ja tietohallintoa kunnat tuottavat itse omana toimintana, yhteistyössä tai hankkivat ostopalveluina mm. HUS-liikelaitoksilta tai muilta yhteistyökumppaneilta. Tässä selvityksessä mukana olevat kunnat muodostavat maantieteellisen ja toiminnallisen yhteistyöalueen, ja kuuluvat monien julkisten palvelujen järjestämisessä ja tuottamisessa samoihin kuntayhtymiin. Kunnat ovat pyrkineet löytämään yhteiset tavoitteet näiden kuntayhtymien omistajapolitiikassa. Omistajapolitiikkaa luodessaan ja sen mukaan toimiessaan nämä kunnat ovat toimineet yhteistyössä muiden KUUMAkuntien kanssa. Yksityisiä palveluja ja kolmannen sektorin tuottamia palveluja kunnat käyttävät nykyisin erityisesti lasten, nuorten ja perheiden palvelukokonaisuudessa, 15
17 lastensuojelussa sekä ikäihmisten palveluissa. Palvelusopimuksia kunnat ovat kilpailuttaneet hankintalainsäädännön mukaisesti yksin ja yhdessä muiden kuntien kanssa. Selvitykseen osallistuneiden kuntien sote-ostot yksityisiltä, kolmannelta sektorilta ja seurakunnilta ovat yhteensä noin 87 miljoonaa euroa vuodessa. Tämä tarkoittaa noin 12 % osuutta alueen sote-menoista. Työikäisen väestön terveyspalveluja tuotetaan merkittävässä määrin työnantajien järjestämänä työterveyshuoltona. Lakisääteisen ja ennaltaehkäisevän toiminnan lisäksi työnantajat vastaavat usein työikäisten perusterveydenhuollon palveluista ja yleislääkäritasoisesta sairauden hoidosta. Työterveyshuollon osuus perusterveydenhuollon avohoidon menoista vaihtelee %:n välillä. Kunnittain tarkasteltuna osuus voi olla suurempi, vuoden 2009 aineiston mukaan Järvenpäässä jopa 40 %. (Hujanen ja Mikkola, 2013.) Kolmannen sektorin ja voittoa tavoittelemattomiin (nk. non-profit) toimijoihin voidaan lukea osuuskunnat, järjestöt ja säätiöt, kansalaisyhteiskunta ja jossakin määrin myös seurakuntien työ. Näiden toimijoiden merkitys sote-palvelutuotannossa ja etenkin ennaltaehkäisevässä työssä on kuntien kannalta huomattava. 3.3 Keski-Uudenmaan kuntien sote-palvelujen kustannukset ja säästöpotentiaali Tässä luvussa tarkastellaan Keski-Uudenmaan sote-palvelujen kustannuksia ja tehdään vertailua muuhun maahan ja Uudenmaan kuntiin Alueen vertailu muuhun maahan Kun tarkastellaan Keski-Uudenmaan sote-palvelujen nettomenoja, voidaan tehdä johtopäätös, että sote-palvelut hoidetaan alueella maan muihin osiin verrattuna tehokkaasti ja taloudellisesti. Kuitenkin, kun otetaan huomioon alueen ikä- ja sairastuvuusrakenne, Keski-Uudenmaan palvelujen kustannusten tulisi olla maan keskimääräisiä kustannuksia oleellisesti matalammat. Sote-palvelujen nettomenot (2012) sekä terveyden ja vanhustenhuollon tarvevakioidut nettomenot (2012, viimeisin saatavilla oleva aineisto) olivat asukasta kohti seuraavat (Kuntaliitto ja THL): 16
18 Kunta Nettomenot 2012 ( ) Tarvevakioidut nettomenot 2012 ( ) Sopeuttamispotentiaali ( ) Manner-Suomi Hyvinkää Järvenpää Mäntsälä Nurmijärvi Pornainen Tuusula Helsinki Espoo Vantaa Keski-Uusimaa (K6) Koko Uusimaa (HUS-Kuntayhtymä) Taulukko 1 Huom. Nettomenoja ei voida pitää kunnan asukkaiden sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaiskustannuksia kuvaavana mittarina. Mm. työterveyshuollon ja asiakkaiden yksityissektorilta ostamien palvelujen kustannukset eivät ole mukana näissä luvuissa. Kustannuseroa selvittää palvelujen tuottamisen kustannustehokkuus, mutta sen lisäksi tarjonnan laajuus ja laatu, joka luonnollisesti lisää myös palvelujen kysyntää. Muualla maassa vallinnut tiukempi taloudellinen tilanne on ehkä motivoinut kuntia kehittämään kustannustehokkaita työtapoja sekä asukkaiden laajempaa omavastuuta. Keski-Uudenmaan kunnat ovat itsehallinnollisina kuntina voineet panostaa muuta maata paremmin asukkaittensa sote-palvelujen tarpeeseen. Tähän on luonut mahdollisuudet muuta maata keskimääräistä - suuremmat verotulot - asukasrakenne, jolla on muuta maata pienempi sairastavuus ja vähäisempi palvelutarve - yksityisten mm. työterveydenhoidon palvelujen laaja käyttö - yksityisten palvelujen monipuolinen tarjonta. Edellä oleva laskelma antaisi perusteita arvioida, että vertaamalla toteutuneita nettomenoja tarvelaskelmaan Keski-Uudellamaalla olisi mahdollisuuksia vähentää menoja vuositasolla 24 % eli noin 150 miljoonaa euroa. Tarvevakioitujen nettomenojen ja säästöpotentiaalin arvion vaikeutta kuvaa se, että verrattuna koko maan keskimääräiseen sairastavuuteen ja ikärakenteeseen, Keski-Uudellamaalla olisi asukasta kohti liitteenä olevan NHG:n arvion mukaan 440 euron säästöpotentiaali. Tämä tarkoittaisi 14 %:n eli 85 miljoonan euron säästöpotentaalia koko Keski- Uudellamaalla. Todellisuudessa kustannusero on pienempi, koska sairastavuudella ei 17
19 ole vaikutusta kaikkiin kustannuksiin. Lisäksi sairastavuusindeksi ei ole suoraan verrannollinen sote-kustannusten kanssa. (Liite 2, dia 4.) Koko maan tasolla palveluerojen tasaaminen ja säästöpotentiaalin täysimittainen hyödyntäminen on kuntayhteisöissä vaikea tehtävä. Sitä ei voi tehdä vain palvelurakenteita ja -tapoja uudistamalla. Se edellyttäisi monessa tapauksessa myös sosiaali- ja terveyspalvelujen palvelutason madaltamista siltä tasolta, johon kunnat ovat itsehallinnollisina yhteisöinä tähänastisissa päätöksissään perustellusti päätyneet. Kuitenkin joissakin osissa maata se vaatii myös palvelutason nostamista palvelurakenteita ja -tapoja uudistamalla. Kuitenkaan linjausta siitä, miten sote-palvelujen erot maan eri osien välillä poistetaan tai niitä edes oleellisesti vähennetään, ei ole selkeästi tehty.. Keski-Uudenmaan kuntien sote-menot ovat maan keskimääräisiä menoja matalampia. Kun otetaan huomioon asukkaiden ikä- ja sairastavuusrakenne, menot ovat eri laskentatavoilla arvioituna % muuta maata korkeammat Vertailu Uudenmaan alueiden ja kuntien välillä HUS-alueella sairaanhoitopiireittäin tarkasteltuna tarvevakioitu kustannus vaihtelee Hyvinkään sairaanhoitoalueen (Keski-Uudenmaan kunnat*) eurosta Länsi- Uudenmaan sairaanhoitoalueen euroon asukasta kohden. Tässä korostuu se merkittävä ero, joka vallitsee HUS:n sairaanhoitoalueiden asukas- ja yhteiskuntarakenteiden välillä. Tämä puolestaan vaikuttaa siihen tapaan, jolla kunnat ovat nähneet tehokkaimmaksi tavaksi järjestää sosiaali- ja perusterveyspalvelujen hoidon. Se on vaikuttanut myös siihen, millä tavoitteilla kunnat ovat yrittäneet vaikuttaa niiden yhteisen kuntayhtymän HUS:n tapaan palvella maakunnan eri alueilla asuvia asukkaita. Kuitenkin, tarvevakioidut, asukkaiden palvelutarvetta kuvaavat luvut ovat Uudellamaalla melko samalla tasolla, Länsi-Uuttamaata lukuun ottamatta. Edellä olevan taulukon (taulukko 1) mukaan Keski-Uudenmaan kuntien tarvevakioitu kustannus on matalampi kuin HUS-alueella keskimäärin, mutta ei eroa niistä merkittävästi. * Pornainen kuuluu tässä laskelmassa Porvoon sairaanhoitoalueeseen 18
20 Vertailtaessa toteutuneisiin nettomenoihin Helsingin tarvevakioitu nettomeno (2.649 ) on asukasta kohti metropolialueen muita kuntia korkeampi, mutta vielä korkeammat ovat toteutuneet nettomenot. Helsingissä säästöpotentiaali on 161 euroa/asukas ja Espoossakin 189 euroa suurempi asukasta kohti laskettuna kuin Keski-Uudellamaalla. (Taulukko 1, ) Edellä olevat kuntien erot palvelujen nettomenoissa näkyvät myös vuoden 2014 lopussa julkaistuissa sote-uudistuksen kuntalaskelmissa. Niiden mukaan kunnat olisivat kapitaatioperusteella joutuneet rahoittamaan sote-palveluja asukasta kohti laskettuna nykyistä enemmän seuraavasti: Kunta Muutos /asukas Hyvinkää +22 Järvenpää +75 Mäntsälä +206 Nurmijärvi +119 Pornainen +367 Tuusula +115 Keski-Uusimaa (ka) +102 Helsinki Espoo +126 Vantaa +44 Taulukko 2 Tämä laskelma perustuu eteläisen sote-alueen keskimääräisiin sote-menoihin, joita on korjattu kuntakohtaisesti valtionosuusuudistuksessa käytetyillä kuntien ikä- ja sairastavuusrakenteeseen perustuvilla tarvekertoimilla. Taulukko 2 kuvaa, miten kuntien sote-menot Uudenmaan kunnissa muuttuisivat, jos palvelujen rahoitusperusteeksi tulisi näin laskettu Uudenmaan sisäinen kapitaatioperiaate. Taulukko 2 kuvaa myös, että Uudellamaalla palvelujen ylivoimaisesti merkittävin säästöpotentiaali on Helsingissä. Laskennallisesti tarkastellen Helsingin sote-palvelu- ja menorakenteiden saaminen Uudenmaan nykyiseen keskimääräisen tasoon merkitsisi 150 miljoonan euron vuosimenojen supistumista. Keski-Uudenmaan kuntien sote-kustannukset eroavat toisistaan, vaikka kuntien toimintaympäristö ei eroa toisistaan merkittävästi. Vertailu (toteutuneet nettomenot suhteessa tarvevakioidut nettomenot) antaa karkean kuvan palvelujen kustannustehokkuudesta ja sopeuttamispotentiaalista, kun kuntien palvelutasoissa ei ole todella merkittäviä eroja. 19
21 Keski-Uudenmaalla Mäntsälä ja Pornainen ovat parhaiten kyenneet sopeuttamaan sotemenonsa palvelujen tarpeeseen. Jos alueen muut kunnat pääsisivät samaan tilanteeseen, niin säästöpotentiaalia olisi alueella keskimäärin 100 euroa asukasta kohti. Tämä tarkoittaisi, että sopeuttamispotentiaali olisi noin 20 miljoonaa euroa, jos koko alueella toteutettaisiin hyvin sopeutuneen Mäntsälän kunnan mukaiset käytännöt ja palvelutaso. Kun kaikilla kunnilla on omia hyviä ja tehokkaita käytäntöjä, voidaan arvioida, että kuntien yhdistäessä palvelutoimintansa saadaan aikaan oleellisesti suurempiakin menosäästöjä. Keski-Uudenmaan kustannusten kilpailukykyisyyteen sote-palvelujen nykyisellä hallintorakenteella vaikuttavat mm. 1. Kuntien kokoluokka keskisuurina kuntina, jolloin niillä on voimavarat järjestää taloudellisesti itse suuri osa sosiaali- ja perusterveyspalveluista sekä kyky kilpailuttaa ja hankkia niitä kolmannelta sektorilta ja yksityisiltä yrityksiltä. 2. Kuntien muut hyvinvointipalvelut ovat riittävän vahvoja, jotta ne voivat antaa panoksensa myös sote-palvelujen tarpeen ennaltaehkäisyyn ja varhaiseen puuttumiseen. Kuntien kokoluokka on kuitenkin niin pieni, että yhtä perhettä palvelevat henkilöt usein tuntevat hyvin toistensa tavan toimia, jolloin eri sektorien yhteistyö on helpompi järjestää kuin suurissa kunnissa. Tästä saatava hyöty tulee myös suoraan kunnan talouteen ja palveluihin. 3. Erikoissairaanhoidon Keski-Uudenmaan kunnat saavat HUS:lta, joka on maan kustannustehokkain erikoissairaanhoidon kuntayhtymä (nettokustannus/ asukas). (THL; Kinnula, Malmia ja Vauramo 2014.) a. Erityisen vaativan erikoissairaanhoidon kunnat saavat HYKS:ltä, jossa on maan johtavat osaamiskeskukset. b. Muut erikoissairaanhoidon palvelut kunnat saavat HUS:n Hyvinkään sairaanhoitoalueelta, joka on osa HUS:ia ja osallistuu koko HUS:n palvelujen ja asiantuntemuksen kehitystyöhön. Hyvinkään sairaanhoitoalueen johtokunnassa alueen kuntien edustajilla on suora mahdollisuus vaikuttaa erikoissairaanhoidon palvelujen kehittämiseen Hyvinkään sairaanhoitoalueella. c. Kustannustehokkaat lääkinnälliset ja muut tukipalvelut saadaan HUS:n liikelaitoksista. 4. Yhdyskuntarakenne, joka mahdollistaa pieniä haja-asutukseen perustuvia kuntia tehokkaamman palvelurakenteen. 20
22 Tämä ei kuitenkaan tarkoita, etteikö soten laajemmalla uudistuksella mm. sosiaalipalveluja, perusterveydenhuoltoa ja erikoissairaanhoitoa asiakaskeskeisesti integroimalla voida lisätä sote-palvelujen vaikuttavuutta ja kustannustehokkuutta. Helsingin sote-menojen nykyinen taso on korkea verrattuna maakunnan muihin kuntiin. Tämän takia Uudenmaan muiden kuntien kannalta on kohtuutonta, jos Uudenmaan sote-menot katettaisiin kapitaatioperiaatteella. Tällöin muiden kuntien sote-menot oleellisesti nousisivat ja Helsingin laskisivat. 4 Selvitykset sote-palvelujärjestelmän uudistamiseksi 4.1 K8-selvityksen ehdotukset K8-selvityksen mukaan Keski-Uudenmaan kaupunki on uudistuva, verkostomainen metropolialueen kaupunki. Verkostomaisuus mahdollistaa optimaalisen palveluverkon mitoituksen investonti- ja käyttökulujen sekä palvelujen saavutettavuuden kannalta. Selvityksen lopputuloksena esitettiin älykkään kaupunkirakenteen luokittelu. Palvelut jaotellaan niiden saavutettavuuteen perustuen seuraavasti: 1. lähipalvelu 2. kaupunkialueen palvelut 3. keskitetyt palvelut. Sote-palvelujen osalta raportissa todettiin, että em. saavutettavuuteen perustuva suunnitelma on toteutettavissa riippumatta siitä, missä muodossa sote-uudistus toteutuu. Keskitetyt palvelut tarkoittavat seudullisia, vaativia sote-palveluja, joiden tuottamisesta vastaa yksi palveluyksikkö, ja joita on saatavilla vain yhdestä palvelupisteestä koko kaupungissa. Kaupunkialuepalvelut ovat akuutteja ja elektiivisiä palveluja, joita on jokaisella kaupunkialueella (ts. nykyiset kuntarajat ylittävällä, uuden kaupungin osaalueella) vähintään yksi. Lähipalveluja on jokaisella kaupunkialueella puolestaan useita, ja ne tuotetaan yhteensä keskitetysti johdetusta palveluyksikössä, joiden painopiste on suhteellisen kevyessä, helposti saavutettavissa olevassa ja ennaltaehkäisevässä työssä. 21
23 Yhdistyneen kunnan keskitetyt sote-palvelut, kuten erikoissairaanhoidon palvelut uuden kunnan asukkaat saisivat nykyiseen tapaan HUS:sta pääasiassa Hyvinkään sairaalasta sekä mm. ETEVA:sta. K8-selvityksessä uuden kunnan sote-kustannusten arvioitiin olevan vuositasolla miljoonaa euroa matalammat verrattuna siihen, että kunnat jatkaisivat itsenäisinä kuntina. Merkittävimmät sopeuttamismahdollisuudet tunnistettiin ikäihmisten palvelukokonaisuudessa (sopeuttamispotentiaali miljoonaa euroa/vuosi), akuuttihoidossa ja vastaanottopalveluissa (sopeuttamispotentiaali miljoonaa euroa/vuosi), vammaispalveluissa ja kehitysvammahuollossa (sopeuttamispotentiaali 2 5 miljoona euroa/vuosi) sekä lastensuojelussa (sopeuttamispotentiaali 3-5 miljoonaa euroa/vuosi). 4.2 Keski-Uudenmaan kuntien suunnitelmat kuntaliitoksiksi K8-selvityksen jälkeen Sipoo, Kerava ja Nurmijärvi katsoivat, ettei selvitys anna perusteita kuntaliitokseen. Tämän jälkeen viisi jäljelle jäänyttä kuntaa on jatkanut selvitystä ja on valmistelemassa kuntien yhdistymissopimusta. Viiden kunnan yhdistymisselvityksen loppuraportti päivitetään yhteistyössä Keski- Uudenmaan sote-projektin kanssa. Päivitetty loppuraportti sisältää sote-projektin suositukset ja toimenpide-ehdotukset sekä sote-projektin yhteydessä päivitetyt kustannuslaskelmat. Tarkoitus on, että syyskuussa 2015 selvityksen poliittinen ohjausryhmä esittää valtuustoille, että ne jatkavat yhdistymissopimuksen valmistelua yhdessä muiden kuntien kanssa, kuulevat kuntalaisiaan yhdistymisestä ja tämän jälkeen, helmikuussa 2016, käsittelevät yhdistymissopimuksen valtuustoissaan. Sote-uudistukseen liittyvät ratkaisut esim. alueyksikön tai vastaavan perustamiseen liittyvät toimenpide-esitykset on tarkoituksenmukaista käsitellä samanaikaisesti syyskuussa Nurmijärven kunnan asema yhdistyssopimuksen valmisteluun kuulumattomana kuntana on huomioitava erikseen. Sote-uudistus vähentää kuntien tehtäviä kustannuksilla mitattuna noin 50 %:lla. Tämä tapahtuu arviolta vuoden 2020 alusta alkaen. Sote-uudistuksella on merkittävä vaikutus kuntien tilanteeseen ja tarpeeseen toteuttaa kuntaliitos. Sote-uudistuksessa syntyy uusi kuntien asukkaiden elämiseen vaikuttava toimija, jonka toiminta rahoitetaan kuitenkin kuntien (asukkaiden) verovaroin. Tällöin kunnilta katoaa käytännössä suorat mahdollisuudet vaikuttaa asukkaiden saamiin itsehallinnollisen sote-alueen järjestämiin sote-palveluihin. Haasteena on hallita myös kunnan oma talous. Kun sote-henkilöstö siirtyy lähes kokonaan uudelle sote-itsehallintoalueelle, tässä edunajossa tarvittava kunnan oma asiantuntijuus heikkenee, lähes häviää. 22
24 Kuntien yhdistymisen tarve riippuu myös siitä, miten uuden sote-alueen palvelujen tuotanto järjestetään ja tuotetaan. Jos palvelujen tuotanto perustuu alueellisiin yksiköihin, niin vastaavasti olisi, näiden yksikköjen ja kuntien palvelujen rajapinnalla helpoin varmistaa palveluketjujen jatkuvuus, jos alueyksikkö ja kunta olisivat rajoiltaan samat. Toisaalta, jos sote-alue organisoidaan palveluittain, niin alueellinen edunajo olisi tehokkaampi hoitaa yhdessä tai jopa yhdestä suuresta kunnasta. Sote-uudistuksen toteuttaminen itsehallinnollisena sote-alueena vie kunnilta suorat mahdollisuudet vaikuttaa asukkaittensa sote-palveluihin. Samalla tulee haasteelliseksi hallita kuntataloutta, kun puolet kuntien talousarviosta on rahoitusosuutta sote-itsehallintoalueelle. Jotta kunnat voivat arvioida kuntaliitoksen perusteita ottaen huomioon sote-uudistuksen, on sote-uudistusta ja kuntien yhdistämistä käsiteltävä samanaikaisesti. Nurmijärven kunnan asema on tässä huomioitava erikseen. 4.3 Muut viimeaikaiset esitykset sote-palvelujärjestelmän uudistamiseksi Valtakunnalliset uudistukset Maassamme on käynnissä useita varsinaisesta sote-uudistuksesta riippumattomia perusterveydenhuollon, sosiaalipalvelujen ja erikoissairaanhoidon yhdistämistä koskevia hankkeita. Tavoitteena on kaikkia sote-palveluja koskeva toiminnallinen integraatio. Sairaanhoitopiirin laajuisia kuntayhtymiä on perusteilla mm. Etelä-Savossa, Pohjois-Savossa, Päijät-Hämeessä sekä Pohjois-Karjalassa. Lapin sairaanhoitopiirin alueella on käynnissä kaksi hanketta, joista toinen koskee Länsi-Pohjan aluetta. Keski- Suomessa on laadittu Keski-Suomen Sote hankesuunnitelma, jossa kuvataan alueellista terveydenhuollon palvelukonseptia. Eksote (Etelä-Karjalan sote-piiri) on saavuttanut hyviä tuloksia yhdistämällä alueelliset sote-palvelut yhdeksi toiminnalliseksi kokonaisuudeksi. Tämä on toteutettu mm. aikuisten päihde-, mielenterveys- ja sosiaalityö sekä kuntoutuksen osa-alueilla. Tavoitteena on yhteiskunnallisen syrjäytymisen ehkäiseminen, osallisuuden lisääminen, perheiden tukeminen ja sukupolvien yli siirtyvän syrjäytymisen välttäminen. Malli perustuu ennaltaehkäisyyn, matalan kynnyksen palveluihin ja palveluohjaukseen. Keskeinen käsite on pärjäävyys; asiakkaan selviytyminen omassa elämässään. Työvälineinä Eksoten aikuisten psykososiaaliset palvelut -yksikkö käyttää tavoitteellisuutta ja toiminnan fokusointia, vakioitua arviointiprosessia ja yhteisesti sovittuja mittareita, palveluvalikoimaa ja puuttuvien palvelujen (mitä asiakas tarvitsisi, 23
25 mutta mitä ei ole tarjolla) tunnistamista sekä verkostomaista yhteistyötä. Asiakastiimi räätälöidään asiakkaan tarpeesta käsin. Tavoitteena on yhteiskunnallisen osallisuuden tukeminen, motivaation painottaminen, rinnalla kulkeminen sekä asiakkaan oman toiminnallisuuden tukeminen. Eksoten toteuttamassa palvelujen uudistuksessa on ollut keskeistä palveluohjaus. Sosiaali- ja terveydenhuollossa tällä tarkoitetaan työtapaa, jossa vastuutyöntekijä ottaa huolehtiakseen asiakkaan palvelukokonaisuudesta, suunnittelee kokonaisuuden yhdessä hänen kanssaan sekä huolehtii, että asiat etenevät suunnitellusti. Käsitteenä palveluohjaus tarkoittaa asiakastyön menetelmää (case management) sekä palvelujen yhteensovittamista organisaatioiden tasolla (service coordination). Etenkin paljon palveluja käyttävät asiakkaat hyötyvät palveluohjauksesta. Kuntien sote-menoihin palveluohjaus tuottaa säästöä kun resurssien käyttö tehostuu ja päällekkäisten toimenpiteiden määrä vähenee. Suuret kaupungit ovat ottaneet varaslähdön sote-uudistukseen siirtämällä kunnallista erikoissairaanhoitoa sairaanhoitopiirin tehtäväksi tai päinvastoin. Esimerkkejä näistä on Tampereelta, Oulusta, Turusta ja Kuopiosta. Esimerkkinä voidaan mainita, että Turun yliopistollisen keskussairaalan lääkäri pitää kaupungin ihotautilääkärin vastaanottoa. Suunnitteilla on psykiatrian palvelujen yhdistäminen. Päällekkäisyyksien karsimisella säästetään kustannuksista ja tehostetaan hoitoketjujen toimintaa. Myös HUS perustaa parhaillaan kumppanuusvirkoja Helsingin kaupungin perusterveydenhuollon tukemiseksi ja lähetemäärien hillitsemiseksi. Helsingin kaupungin fysiatrit siirtyvät HYKS:n palvelukseen, ja kaupungin lääkehuolto siirtyy HUS-Apteekin hoitoon. Joissakin maakunnissa sairaanhoitopiiri hoitaa jo nyt kuntien sosiaalitoimen ja perusterveydenhoidon tehtävät. Lisäksi on meneillään kehityshankkeita, joiden tavoitteena on muodostaa sairaanhoitopiiristä sote-alue ja toteuttaa se odottamatta sote-järjestämislakien säätämistä Sote-palvelujen kehitystyö Keski-Uudellamaalla Viimeaikaiset esitykset Keski-Uudenmaan sote-palvelujärjestelmän uudistamiseksi ovat liittyneet mm. kuntien ja Hyvinkään sairaalan yhteistoiminnan kehittämiseen. Keski-Uudenmaan kuntien terveyskeskuksen yöpäivystys on toiminut Hyvinkään sairaalassa vuodesta 1997 saakka, ja päivystystoiminnan keskittäminen Hyvinkään sairaalaan jatkuu kaikissa kunnissa. Hyvinkään kaupungin ja Hyvinkään sairaalan välinen yhteistyö kehittyy voimakkaimmin johtuen erityisesti maantieteellisen sijainnin mahdollistamasta monipuolisesta 24
26 synergiasta. Synergia toteutuu erityisesti yhteisten toimitilojen, hoito- ja tutkimusprosessien sekä tukipalvelujen hyödyntämisessä. Henkilöstövoimavarat ovat yhdistettävissä asiantuntijoiden ammattiosaamisen, sijaisuuksien ja esim. yöaikaan käytössä olevien resurssien osalta. Yhteistyötä varten on perustettu yrityksiä; Kiinteistö Oy Hyvinkään Sairaalanmäki on yhteisyritys, jonka vastuulla on terveyskeskussairaala ja 2015 aloitettavan lisärakennuksen rakentaminen. Kaupungin ja sairaalan yhteisistä ateriapalvelusta vastaa Hyvinkään ravitsemuspalvelut Oy. Asiakaslähtöisyys ja palvelujen saumattomuus toteutuu parhaalla mahdollisella tavalla silloin kun asiakas ei huomaa palvelun yhteydessä ylittävänsä jonkin organisaatiorajan. Kuntien keskinäinen yhteistyö kehittyy erityisesti alueellisen palveluverkon toiminnallisten ratkaisujen työstämisessä esim. akuuttihoidon ja päivystyksen järjestämisessä, puolikiireellisen hoidon järjestelyissä, kuntoutuksessa ja terveyskeskuksissa tarjottavan osastohoidon suunnittelussa. Luvussa esitelty palveluohjaus on myös Keski-Uudellamaalla yleisesti käytössä oleva työmenetelmä. Tiimissä sovitaan, kenellä on kokonaisvastuu asiakkaan prosessista. Vastuutyöntekijä saattaa määräytyä myös sen mukaan, mistä palvelupisteestä asiakas palvelujen piiriin kulloinkin hakeutuu (päiväkoti, koulu, mielenterveyspalvelut). Vastuutyöntekijä saattaa vaihtua kun palvelukokonaisuuteen tulee mukaan uusia osapalveluja. Myös monitoimijuus työtapana nostaa asiakkaan ja hänen lähipiirinsä tasavertaiseksi toimijaksi ammattilaisten rinnalle Tietotekniikan laajeneva käyttö Sote-palveluissa on meneillään merkittävä teknologinen muutos, jonka kaikkia vaikutuksia palvelujärjestelmän kysyntään, laatuun, vaikuttavuuteen, kustannuksiin ja tuottavuuteen ei voida vielä ennakoida. Vastaava tilanne on myös muualla Länsi- Euroopassa. Muutoksesta esimerkkeinä ovat sähköisen asioinnin ja alueellisten palveluportaalien kehittäminen, liittymät kansallisiin järjestelmiin sekä sähköiset päätöksenteon tukijärjestelmät. Hyväksyttyyn hallitusohjelmaan on kirjattu vaatimus järjestämisvastuussa olevien itsehallintoalueiden tietojärjestelmien yhtenäistämisestä sekä kokonaisarkkitehtuurin kehittämisestä, jotta voidaan taata kansallinen palveluväylä. Julkisten palvelujen digitalisointi on yksi hyväksytyn hallitusohjelman kärkihankkeista. Digitalisaation mahdollisuudet tunnistetaan, mutta sähköisten palvelujen käyttöönotto vaatii myös merkittäviä investointeja. Terveysteknologian ala on kasvanut maassamme noin 6 % vuosittaista vauhtia. Terveysteknologiayritysten lähes koko tuotanto menee kuitenkin vientiin. Terveysteknologian käyttöönottoa hidastaa EU-lainsäädännön laitteille ja ohjelmistoille asettamat tiukat turvallisuusvaatimukset, henkilötietolain mukainen yksityisuuden suoja, hankintalaki sekä innovatiivisuuden puute julkisen sektorin ostoissa. 25
27 Teknologian käyttöönotto ei välttämättä vähennä kustannuksia, vaan se edellyttää palvelurakenteen muuttamista; esimerkiksi niiden palveluiden resursoinnin vähentämistä, joiden käyttöä teknologia vähentää. Kehittämiskohteita ovat esimerkiksi 1. Asiakaslähtöisyyden näkökulmasta - etäpalvelun lisääminen ja esimerkiksi vastaanottojen osittainen korvaaminen etävastaanotoilla sekä sähköinen asiointi lääkärin tai hoitajan kanssa - itsepalvelun ja omahoidon mahdollisuuksien lisääminen - potilaiden monitoroinnin parantaminen; esim. kotiin vietävillä teknologioilla voidaan parantaa ikääntyneiden turvallisuutta ja turvallisuuden tunnetta - palvelujen koordinoinnin ja ohjauksen parantaminen erityisesti runsaasti palveluja käyttävien asiakkaiden osalta. 2. Ammattihenkilöiden työn kehittämisessä - henkilöstön välisen kommunikoinnin parantaminen; esim. terveyspalvelujen konsultaatiot - etädiagnostiikka; mahdollista potilaiden siirtojen vähentämisen ja erityisosaamisen jakamisen nykyistä laajemmin - potilas- ja lääkehoidon turvallisuuden seurannan ja raportoinnin parantaminen; esimerkiksi lääkkeiden yhteisvaikutusten (interaktiot) automaattinen kartoittaminen yhtenäisten tietojärjestelmien avulla. 3. Johtamisessa - taloudellisen ja toiminnallisen raportoinnin parantaminen ja päätösten kustannusvaikuttavuuden osoittaminen toiminnan kehittämiseksi. Viimeksi mainitulla kehittämiskohteella tarkoitetaan tiedolla johtamista. Siihen liittyvien alustojen ja palveluiden kehittämisen koetaan olevan yksi tekijä, joilla organisaatioiden toimintakustannusten kasvua on mahdollista hillitä. HUS-alueen kuntien asukkaiden perusterveydenhuollon ja HUS:n välinen potilastietojen tarkastelu on mahdollista alueellisen viitetietokannan, Navitaksen avulla. Sosiaalipalvelujen tai sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisten asiakkaiden osalta Navitas ei kuitenkaan toistaiseksi tarjoa merkittävää yhteistä tietokantaa. HUS-liikelaitosten tuottamien tukipalvelujen integraatiot (esim. tutkimuslähetteet ja -tulokset) kuntien potilastietojärjestelmiin ovat kattavat. Akusti on Kuntaliiton koordinoimaa alueiden ja kuntien tietohallintoyhteistyötä sosiaali- ja terveydenhuollossa. STM puolestaan hallinnoi sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhallinnan strategian Sote-tieto hyötykäyttöön toimeenpano-ohjelmaa. Lisäksi HUS-alueella on käynnissä Apotti-hanke, jonka tavoitteena on yhdistää sosiaalihuollon, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kirjaukset yhteen 26
28 reaaliaikaiseen järjestelmään, tarjota sähköisen asioinnin palveluja sekä tukea ammattilaisten osaamista. 5 Keski-Uudenmaan sote-uudistuksen tavoitteet Tässä luvussa keskitytään Keski-Uudenmaan sote-uudistuksen tavoitteisiin kustannuksia, rahoitusta sekä kansalaisten vaikuttamismahdollisuuksia tarkastelemalla. 5.1 Sote-uudistuksen valtakunnalliset tavoitteet Sote-uudistuksen valtakunnalliset tavoitteet ovat pääosin taloudellisia, mutta myös kansalaisten demokraattisten päätöksentekomahdollisuuksien sekä palvelujen tasavertaiseen toteutumiseen tähtääviä Kustannukset ja rahoitus Sote-uudistuksen avulla toteutettavaksi aiotuilla sote-palvelujen kustannusten vähentämisellä vuosina on Uudenmaan alueella aivan ratkaiseva asema. Neljän miljardin euron vuosimenosäästöstä Uudenmaan osuus olisi asukasluvulla jyvitettynä 1.2 miljardia euroa. Kun alueiden säästöpotentiaalia eri tavoin arvioidaan, päädytään tuloksen, että Uudenmaalla sote-menojen säästämismahdollisuudet olisivat muuta maata oleellisesti suuremmat, jolloin se voisi lisäksi kantaa asukasta kohti arvioituna muuta maata huomattavasti raskaamman taakan. Tätä korostaa tavoite, jossa maan eri osissa asuvien kansalaisten tulisi päästä yhdenvertaiseen asemaan sotepalvelujen osalta. Hallitusohjelman taloudelliset tavoitteet voidaan karkeasti jakaa kunnittain ja alueittain asukasluvun mukaan. Tällöin hallitusohjelman mukaan Keski-Uudenmaan kuntien tulisi saavuttaa jo ennen sote-uudistusta (vuosina ) noin 200 euroa vuosimenon säästöt asukasta kohden. Tämä tarkoittaa alueella noin 40 miljoonan menosäästöjä. Mahdollisen yhteiskuntasopimuksen toteutuessa kunnat voivat tämän lisäksi vähentää menojaan noin 20 miljoonaa euroa. Edellisten lisäksi sote-uudistuksen toteuttamisella ja siihen liittyvillä palvelurakenteen ja -toimintatapojen uudistuksella tehostetaan toimintaa siten, että vuonna 2030 menot olisivat asukasta kohti laskettuna noin 800 euroa matalammat kuin ne olisivat nykyisellä palvelutasolla ja muuttuneella ikärakenteella. Tämä tarkoittaisi Keski-Uudenmaan kunnissa vastaavasti 160 miljoona matalampaa menotasoa. 27
29 Hallitusohjelman toteuttaminen merkitsee, että nykyisellä hintatasolla Keski- Uudellamaalla kuntien menot olisivat vuonna 2030 noin miljoonaa euroa matalammat, kuin ne olisivat ottaen huomioon asukasluvun kasvun ja ikärakenteen muutoksen, jos jatketaan nykyisellä tuottavuudella ja palvelutasolla. Keski-Uudenmaan sote-menoissa on verrattuna muuhun maahan %:n sopeuttamispotentiaali, jos lähtökohtana on palvelutarve ja toteutuneet kustannukset. Se, miten sote-uudistuksessa on tarkoitus tasoittaa eri kuntien palvelutasojen eroja ja ehkä niistä aiheutuvia kustannuksia sote-alueiden sisällä ja välillä, määritetään soteuudistuksen jatkovalmistelussa. Sillä on suuri merkitys alue- ja kuntatalouteen sekä luonnollisesti palvelutasoihin. Rahoituksessa on tarkoitus luoda järjestelmä, jolla ohjataan koko toimialan kokonaisrahoitusta ja siten myös kustannusten kehitystä. Periaatteessa sen pitäisi motivoida sote-alueita, mutta myös kuntia toimimaan omassa sote-tehtävässään mahdollisimman vaikuttavasti ja kustannustehokkaasti. Ainakin alkuvaiheessa kunnat rahoittavat pääosan sote-alueen menoista. Näin kokonaisverorasitus ei lisäänny, mutta palveluista ja rahoituksesta päättäminen erotetaan toisistaan. Jotta soteitsehallintoalueiden menot pysyvät tiukasti uudistuksen tavoitteiden mukaisina, se edellyttää valtion vahvaa ohjausotetta itsehallintoalueiden ohjauksessa. Neljän miljardin euron sote-kustannusten laskun toteuttamista voidaan pitää talouden ja palvelujen saneerauksena. Kun muutos ajoitetaan noin viidelletoista vuodelle, kustannusten laskutavoite on noin 2 prosenttia vuodessa. Se ei sinänsä olisi ylivoimainen tuottavuuden kasvutavoite, mutta kun viime vuosina sote-kustannukset ovat vuosittain reaalisestikin kasvaneet 1 2 %, se edellyttää ohjauksen ja johtamisen oleellista muuttamista julkisen hallinnon kaikilla organisaatiotasoilla. Toisaalta, jos Keski-Uudenmaan kunnat kykenevät hyödyntämään säästöpotentiaalinsa, niin teknisesti ei edellä mainitun kahden prosentin vuotuisen tuottavuuden kehitysvaatimus ole kohtuuton. Hallitusohjelman mukaisen julkisen talouden tervehdyttämisen toteuttaminen riippuu ratkaisevasti sote-uudistuksen toteutumisesta. Tässä on avainasemassa uudistuksen toteutuminen Uudellamaalla. Uudistuksen toteuttaminen edellyttää keskimäärin kahden prosentin tuottavuuden nousua vuodessa, mikä ei ole mahdoton, mutta vaikea johtamistehtävä niin poliittiselle kuin virkamiesjohtajille. 28
30 5.1.2 Kansalaisten vaikutusmahdollisuudet Itsehallinnollisilta kunnilta siirtyy noin puolet tehtävistä ja käytössä olevista tuloista itsehallinnolliselle sote-alueelle. Se on syvällinen muutos perustuslain määrittelemään hallintojärjestelmään. Sen toteuttaminen siten, että se ei vaadi tarvittavien lakimuutosten toteuttamista perustuslakijärjestyksessä, on haastava tehtävä. Tämä luo epävarmuutta asioiden valmisteluun ja vaikuttaa oleellisesti myös valintoihin eri vaihtoehtojen välillä. Kun sote-palvelujen järjestäminen siirtyy itsehallinnollisesta kunnasta itsehallinnolliselle sote-alueelle, kansalaisten demokraattiset kanavat muuttuvat oleellisesti. Kansalaisten mahdollisuus sote-palveluja koskevaan päätöksentekoon tulee olla sellainen, että se takaa kansalaisten hyväksymisen ja ymmärryksen toimenpiteille, joilla muutetaan kunnassa päätettyjä palvelurakenteita ja -tapoja. Tämä korostuu erityisesti kun sote-palveluissa tehdään sinänsä välttämättömiä muutoksia ja ehkä palvelujen leikkauksiakin, jotka vaikuttavat merkittävästi kansalaisten elämiseen. Asukkaiden kannalta muutosta on vaikea hyväksyä erityisesti, jos kunnan rahoitusosuus oleellisesti kasvaa, ja samalla se vaarantaa kunnan muut toiminnat ja palvelut. Muutosten ymmärtämistä tai hyväksymistä ei helpota, että uuden sote-itsehallintoalueen valtuustoon valittavat asukkaiden edustajat ovat kunnanvaltuustojen jäseniä kauempana, heitä on vähemmän, eivätkä kansalaiset heitä tunne tai tapaa heitä lähes päivittäin kuten Keski-Uudenmaan kunnissa on ollut mahdollista. Kun kuntien tehtävistä menojen mukaan arvioiden noin puolet siirtyy itsehallintoalueelle, niin kuntien tai ainakin niiden asukkaiden vaikutusmahdollisuudet on säilytettävä todellisina. Alle yhden prosentin edustus maakunnan tai sotealueyksikön korkeimmassa päättävässä elimessä eli valtuustossa ei ole riittävä. Kun kuntien tuloista menee puolet sote-alueen rahoittamiseen, niillä tulisi olla tosiasialliset mahdollisuudet vaikuttaa myös rahojen käyttöön. Itsehallinnolliseen yksikköön voi vaikuttaa vain sopimalla siitä tämän yksikön kanssa. Sote-uudistuksen jatkovalmistelussa selvitetään tapa, miten kuntien ja niiden asukkaiden vaikuttamismahdollisuudet järjestetään perustuslain mukaisesti. Kuntalaisten mahdollisuus vaikuttaa sote-palveluita koskevaan suunnitteluun ja päätöksentekoon riippuu ainakin periaatteessa merkittävältä osalta siitä, onko hänen tilannettaan ja näkökohtiaan ymmärtäviä henkilöitä päätöksenteossa mukana itsehallintoalueen valtuustossa. Kuitenkin tärkeintä on, että näitä henkilöitä on myös itsehallintoalueen hallituksessa tai muissa itsehallinnon elimissä, jossa valmistellaan ja käytännössä pitkälle päätetään asukkaiden kannalta tärkeät päätökset. 29
31 Kansalaisten kannalta on oleellista, että päätöksenteko ja sen valmistelu on avointa ja läpinäkyvää sekä selkeästi vastuutettua, jotta kansalainen voi siihen vaikuttaa. Kun kansalaisten oman asuinalueen demokraattisesti valitut edustajat vähenevät soteuudistuksessa, niin se edellyttää muiden vaikutus- ja osallistumistapojen ja kanavien kehittämistä ja lisäämistä. Asukkaiden demokraattisten vaikutusmahdollisuuksien ja kuntien aseman verovarojensa käytöstä päättämisessä on haasteellista toteuttaa Uudenmaan sote-itsehallintoalueella. 5.2 Keski-Uudenmaan kuntien tavoitteet Keski-Uudenmaan kuntien kannalta on tärkeää, (perustuu seminaariin) että kansallinen sote-ratkaisu ja päätökset syntyvät. Sote-uudistusta tulee päästä kuntatasolla konkreettisesti valmistelemaan, jotta uudistuksen hyötyjä voidaan saavuttaa lähitulevaisuudessa. Erityisesti alueen kuntien kannalta on tärkeää 1. Rahoitusratkaisu on oikeudenmukainen. Keski-Uudenmaan kunnat ja niiden asukkaat eivät joudu kantamaan nykyistä enempää muiden kuntien ja niiden asukkaiden kustannuksia. 2. Alueen asukkaalla olisi yhdenvertaiset demokraattiset mahdollisuudet muiden vastaavan suuriin alueisiin (esim. Päijät-Häme) verrattuna osallistua sote-palveluja koskeviin päätöksiin. 3. Organisaatiouudistus luo edellytykset ja päätösympäristön siihen, että kustannustehokkuus todella aidosti paranee ja kuntien menot pienenevät. 4. Palvelukokonaisuudet ja -prosessit tehdään asiakaslähtöisesti ja niissä huomioidaan riittävällä painolla sosiaalipalvelut sekä eri asiakasryhmät. 5. Palvelujen saatavuudessa toteutuu kansalaisten tasa-arvo ja yhdenvertaisuus. 6. Kolmannen sektorin ja yksityisten yritysten asema palveluntuottajina turvataan. Kuntien tavoitteena on, että ratkaisuna Uudenmaan erityisolosuhteet huomioon ottava sote-organisointi, joka ei heikennä sote-palvelujen tuottamisen nykyisiä vahvuuksia, erityisesti asukkaiden demokraattisia vaikutusmahdollisuuksia, kustannustehokkuutta sekä palvelujen laatutasoa ja saatavuutta. 30
32 Ratkaisussa tulee taata sote-palvelujen hyvä ja toimiva integrointi, mutta myös niiden saumattomuus kuntien muihin palveluihin, erityisesti sivistystoimeen. Viime kädessä uuden organisoinnin tehokkuus arvioidaan kunnissa sen mukaan, miten sotepalveluverkko muuttuu maantieteellisesti ja mitkä palvelut ovat kansalaisten saatavana eri palvelupisteissä tai liikkuvina. Kuntien tavoitteet eivät ole sinänsä ristiriidassa valtakunnallisten tavoitteiden kanssa. Kuntien mahdollisuus päättää jatkossa kuntalaistensa saamista sote-palveluista siirtyy kuitenkin kuntien ulkopuolelle. Kuntien tavoitteena on järjestely, jossa ne voivat vaikuttaa mahdollisimman hyvin siihen, miten sote-palvelujen ja -menojen leikkaukset sekä palvelujen kehittämistoimenpiteet kohdistuvat kuntien asukkaisiin. Kuntien tavoitteissa korostuu huoli siitä, että itsehallinnollisen sote-alueen päätöksin palvelut siirtyvät kuntien keskuksista isojen kaupunkien muutamiin keskuksiin ja kuntien sote-menot kuitenkin samalla kasvavat. 5.3 Organisaatiouudistuksen tavoitteet ja johtaminen Eri organisointivaihtoehdot luovat alustan sote-palvelujen johtamiselle ja kehittämiselle. Päivittäisessä johtamisessa on huolehdittava, että palveluprosessit toimivat muutosvaiheessakin kaikissa palveluyksiköissä katkoitta ja häiriöittä. Lisäksi on lukuisissa palveluyksiköissä työskentelevän henkilöstön työtilanne ja jaksaminen sekä toiminnan menot pidettävä hallinnassa. Kun sote-palvelujen kirjo on erittäin laaja ja monipuolinen, se tekee sote-organisaation ja sen lukuisten toimintayksiköiden johtamisen erityisen vaativaksi. Tämä haastavuus korostuu organisaation rakenteita uudistettaessa, mutta myös palvelujen jatkuvassa kehittämisessä. Uudellamaalla haaste kertautuu, kun sitä kattavalla itsehallintoalueella on satoja, todennäköisesti tuhansia toimintayksiköitä ja niissä työskentelee yli työtekijää. Yksiköiden ja henkilöstön määrä voi olla oleellisesti suurempikin, jos osa kuntien siitä henkilöstöstä, joka nykyisin palvelee koko kunnan toimintaa, siirtyy uuteen soteitsehallintoalueen yksikköihin. Erityisen haastavan reunaehdon johtamiselle asettaa talouden hallinta, kun menoja jatkuvasti oleellisesti vähennetään ja kustannustehokkuutta lisäävien muutosten ja kehityshankkeiden tulokset tulisi tiukasti hyödyntää. Tällöin on vaikea saada perusteltuja kustannustehokkuuden lisäyksiä sote-palveluissa, jos paineet eri asiakasryhmistä ja ammattikunnista palvelujen laatutason ja kustannusten nostamiseksi jatkuvat nykyiseen tapaan. 31
33 Sote-palvelujen osalta vaaditaan lähivuosina muutoksia, jotka vaikuttavat palveluihin tuottamistapaan syvällisesti ja ovat historiallisen vaativia. Organisaation rakenteen muutoksen toteuttaminen näin suuressa organisaatiossa on jo sinänsä teknisesti haastava johtamistehtävä. Vielä haastavampaa on toteuttaa uudistus siten, että tuloksena toiminnan ja palvelujen kehittäminen on uudessa organisaatiossa jatkuvaa sekä nykyistä järjestelmällisempää ja tuloksellisempaa. Sen on tapahduttava läpi koko organisaation jakautuen karkeasti seuraavasti - ylätasolla päätetään kehittämisen tavoitteista rakenteesta mm. perustuen valtakunnallisiin tavoitteisiin ja rahoituksen reunaehtojen tinkimättömään noudattimiseen - alueyksiköissä, osaamiskeskuksissa ja toimialayksiköissä tutkitaan ja kehitetään palveluja ja toimintatapoja sekä käytössä olevia työvälineitä osin yhteistyössä korkeakoulujen ja tutkimuslaitosten kanssa - työyhteisötasolla sadoissa työyksiköissä tapahtuu omien palveluprosessien jatkuva kehittäminen, mutta eturintaman työyksiköillä on myös tärkeä rooli osallistua koko sote-aluetta koskeviin kehittämishankkeisiin sekä niiden tulosten kokeiluun ja testaukseen. Tavoitteena on löytää uusi organisointi, joka nykyistä paremmin takaa koko organisaatiota koskevat palvelutapamuutokset, mutta takaa myös osallisten motiivin kehittää jatkuvasti sote-palvelujen laatua, vaikuttavuutta sekä kustannustehokkuutta. Tämän motiivin ylläpitäminen on keskeisen tärkeää, kun em. haasteisiin tulee vastata tässä taloudellisessa tilanteessa, johon liittyy monenlaisia paineita myös kuntatasolla. Jos tavoitteita ei saavuteta, kuntatasolla sote-menojen lisäys vastaavasti käytännössä vähentää mahdollisuuksia panostaa kasvatukseen ja opetukseen, jos verot ja valtionosuudet eivät kasva palkkatason kasvua nopeammin. Jos kaikkien osallisten, erityisesti henkilöstön motiivia ei pystytä säilyttämään, uudistuksesta tulee sote-palvelujen jatkuva saneeraushanke. Tällöin organisaation ilmapiiri on sen mukainen, mutta myös johtamistavan ja siinä käytettävien välineiden on oltava saneeraustilanteeseen sopivia. Jottei saneerauksessa tarvittavaan johtamistapaan jouduta, vaaditaan niin poliittiselta kuin virkamiesjohtamiselta osaamista ja taitoa. Vaikka saneeraustyyppiseen asioiden hoitoon ei jouduttaisikaan ja voitaisiin nojata koko henkilöstön laajaan osallistumiseen, uuden itsehallintoalueen poliittisen ja virkamiesjohtamisen vaatimukset ovat kovat. Tällöin johtamisen edellytyksiä ei tule tarpeettomasti vaarantaa. Hyvin toimivien organisaatioiden purkamista tulee välttää ainakin sote-uudistuksen ensi vaiheen toimeenpanossa. 32
34 Jos valitaan tai joudutaan saneeraustyyppiseen palvelujen uudistustapaan, on saneeraukset sitten myös tehtävä hyvin ja ammattimaisesti. Tähän tarvitaan omat välineensä ja johtajia, joilla on näistä tilanteista käytännön kokemusta. Tällöin poliittisessa ja virkamiesjohtamisessa tarvittavat osaamis- ja kestävyysvaatimukset ovat erittäin kovia. 5.4 Sote-uudistuksen etenemisen tavoitteet Sote-uudistuksen toteuttamisen aikataulun voidaan ennakoida etenevän siten, että hallitusohjelman perusteella valmistellaan uudistus vuoden 2015 aikana, ja että uudistuksen keskeiset periaatteet sekä niiden perusteella tehty yksityiskohtainen suunnitelma voidaan hyväksyä vuoden 2016 alussa. Tämän jälkeen voidaan tehdä hallituksen esityksen valmistelu siten, että hallituksen esitys voidaan käsitellä eduskunnassa vuoden 2017 kevääseen mennessä. Sen rinnalla voidaan jatkaa itsehallinnollisten alueiden perustamissuunnittelua ja jatkaa sitä vuoden 2018 aikana. Tällöin uudet itsehallintoalueet voidaan perustaa viimeistään vuoden 2019 alussa. Kun ne ensin suunnittelevat ja järjestävät toimintansa, ne voivat aloittaa palvelutoimintansa viimeistään vuoden 2020 alusta. Sote-uudistuksen tavoitteena on saavuttaa kolmen miljardin euron säästöt eli noin 20 %:n sote-kustannusten pienentyminen. Uudella organisoinnilla tulee saavuttaa jo ensimmäisinä vuosina ainakin merkittävä osa, ehkä kolmannes tästä tavoitteesta. Kahden ensimmäisen vuoden kehityshankkeet ja -toimenpiteet pitää mitoittaa tälle tasolle. Tällöin sote-alueen käynnistyessä on sen strategian määrittelyssä rajauduttava muutamaan keskeisen asian kehittämiseen. Oleellista on, että tämän erittäin laajan muutoksen toteuttaminen jaetaan realistisesti toteutettavissa oleviin osiin ja aikatauluun. Ensimmäisenä vaiheena Uudenmaan sotealueella vuosina voitaisiin toteuttaa 1. Palvelujen alueyksikkökohtainen harmonisointi. 2. Toteutetaan ensin sosiaalitoimen ja perusterveydenhuollon sekä perustason erikoissairaanhoidon integrointi. 3. Toteutetaan rajattu ja hallittavissa oleva määrä kehityshankkeita, joilla tuetaan uuden toiminnan käynnistämistä. Hallitusohjelmassa mainittuja kärkihankkeita koskeva kehittäminen aloitetaan jo vuonna Järjestetään johtaminen ja henkilöstöhallinto tilanteen vaatimalle tasolle. 33
35 5. Toteutetaan palkkojen harmonisointi koko sote-itsehallintoalueella. Vastaavasti uuden organisaation johtaminen, hallinnointi sekä tapa toimia - erityisesti henkilöstön ja osallisten mukana olo kehittämisprosessissa - tulee rakentaa tukemaan näiden toimenpiteen toteutumista. Kuitenkaan ei saa jäädä odottamaan, että uusi itsehallintoalue aloittaa uusien toimintatapojen ja käytäntöjen kehittämistyön vasta vuonna 2019 tai 2020, jolloin selkeimmätkin uudistukset ovat hyödynnettävissä täysimääräisesti vasta 5-10 vuoden kuluttua. Tämä aikataulu olisi siten aivan liian hidas, jotta toteutuisi tarvittava kustannustehokkuuden lisäys. Tällöin olisi uhkana, että tarvittaisiin keskitettyjä saneeraustyyppisiä toimenpiteitä, jotta uudistuksen tavoitteet toteutuisivat. Samalla tästä voisi tulla uudessa organisaatiossa vallitseva toimintatapa. Myöskään kunnissa ja kuntayhtymissä ei saa lykätä niissä tarvittavaa sote-palvelujen kehittämistä mm. kustannustehokkuuden lisäämiseksi ja jäädä odottamaan uuden organisaation syntymistä ja toiminnan käynnistämistä. Tällöin jäisi toteutumatta hallitusohjelman vuosia koskevia tavoitteita. Jos on mahdollista, niin kokeiluyksikköinä tulisi käynnistää jo vuoden 2017 alusta yksiköitä, jotka muuttuvat vuonna 2019 sote-itsehallintoalueiksi tai niiden alueyksiköiksi. Sote-uudistukselle asetetut taloudelliset tavoitteet sekä tulevan yksikön mittakaava edellyttävät itsehallintoyksikön perustamisessa erittäin taitavaa poliittista ja virkamiesjohtamista. Tälle ei pidä luoda kohtuuttomia esteitä siten, että uudistuksen tavoitteet eivät ole jatkuvasti selvät ja realistiset. Uudistusta ei pitäisi myöskään kytkeä ainakaan ensi vaiheessa muihin uudistuksiin esim. maakuntauudistukseen. Toteuttamistavan tulee taata osallisten aidon mukanaolon tai tiedon siitä, miten, missä ja keiden toimesta uudistuksesta päätetään sekä osallisten mahdollisuuden vaikuttaa tähän valmisteluun. Uuden itsehallinnollisen sote-alueen valmistelu, toteuttaminen sekä sen päivittäinen johtaminen vaatii hyvää ja ammattimaista johtamista ja hallintaa. Kun Uudenmaan sote-alueen henkilöstö on erittäin suuri, se vaatii johdolta erityisen paljon valmiuksia. Uusien sote-itsehallintoalueiden valmistelu ja toiminnan suunnittelu on tehtävä etupainotteisesti ja mahdollisuuksien mukaan perustaa kokeiluyksiköitä, jotka muuttuvat sote-itsehallintoalueiksi tai niiden alueyksiköiksi vuonna
36 6 Tarkasteltavat sote-palvelujen organisointivaihtoehdot 6.1. Uudenmaan sote-palvelujen organisointivaihtoehdot Hallitusohjelmaa voi tulkita siten, Uudenmaan sote-palvelujen järjestäminen ja tuottaminen organisoidaan koko maakuntaa kattavaan itsehallinnolliseen yksikköön. Uudenmaan sote-alueyksikkö voi itse tuottaa nämä palvelut, mutta voi hankkia niitä kolmannen sektorin tai yksityisistä palveluyksiköistä. Sote-palvelut tuotetaan Uudenmaan asukkaille sadoissa palveluyksiköissä, joita ohjaamassa ja tukemassa on laaja joukko esikunta- ja tukipalveluyksiköitä. Riippumatta organisaatiorakenteesta, kansalaisia eturintamassa palvelevat yksiköt muodostavat organisaation perusrungon. Uudenmaan sote-alueen kokoisessa organisaatiossa on vaikea nähdä, miten näiden eturintaman yksiköiden ohjaus voitaisiin tehdä vain toimialayksiköihin perustuen. Uudenmaan kokoisessa sote-organisaatiossa tarvitaan alueellisia yksiköitä, joiden asukaspohja olisi kuitenkin samaa luokkaa kuin maakuntiin tai sairaanhoitopiireihin perustuvissa sote-alueissa maan muissa osissa. Uuden organisaation muodostamisessa ei ole tarkoituksenmukaista purkaa hyvin toimivia rakenteita, koska rakenneuudistus aiheuttaa aina kustannuksia ja häiriöitä palveluissa. Tällöin alueyksikkö olisi luontevinta tehdä erikoissairaanhoidon aluejaolla eli Keski-Uudellamaalla Hyvinkään sairaanhoitoalueen pohjalta, mutta ei kuitenkaan perustuen erikoissairaanhoidon hallinto- tai toimintatapaan. Toimintaorganisaation harkinnan arvoisena perusratkaisuna voisi olla, että 1. Uudenmaan sote-palvelujen järjestämistä ja tuottamista hallinnoi sekä johtaa erityisesti vahvaa talouden tavoitteiden toteuttamista ohjaava esikuntayksikkö. 2. Uudellemaalle perustetaan alueyksiköt (4 6 yksikköä), joiden tehtävänä on järjestää ja tuottaa alueellaan perustason sote-palvelut sekä perustason erikoissairaanhoito. Näistä yksi on Keski-Uudenmaan alueyksikkö, johon kuuluvat Hyvinkään sairaanhoitoalueen kunnat ja Pornainen. 3. Itsehallintoalueelle muodostetaan myös toimialoihin perustuvia yksiköitä, joiden tehtävänä on ohjata koko sote-itsehallintoalueella palvelujen tuottamista mm osana järjestämissuunnitelman, taloussuunnitelman, talousarvion ja toimintasuunnitelmien laadintaa sekä näiden seurantaa. 35
37 4. Erityisen vaativa erikoissairaanhoito, ja sitä palveleva tutkimustoiminta sekä palvelujen kehittäminen keskitetään HYKS:iin ja sen osaamiskeskuksiin. 5. Sosiaalipalvelujen erityisen vaativaa hoitoa vaativien asiakkaiden tai pienten asiakasryhmien hoito sekä näiden palvelujen kehittäminen keskitetään. 6. Lääkinnällisiä sekä muita tukipalveluja tuottavat omat yksiköt. Organisoinnissa on tällöin kaksi perinteistä päävaihtoehtoa a. Alueyksikköihin perustuva vaihtoehto, jossa korostetaan alueyksiköiden johtavaa roolia ja niiden autonomista asemaa, jolloin mm. toiminnan rahoitus tapahtuisi palveluyksiköittäin ja b. Keskitetty vaihtoehto, jossa korostetaan keskitettyä johtamista ja jossa toimialayksiköt ohjaavat alueyksiköitä yksityiskohtaisesti. Lisäksi osaamiskeskukset ja talousyksikkö ohjaavat koko organisaatiota omilla toimialoillaan koko sote-itsehallintoalueella. Julkisessa palvelutoiminnassa kansalaisella on oikeus tietää, kuka on viime kädessä vastuussa hänen saamastaan yksittäisestäkin palvelusta tai häntä koskevasta päätöksestä. Näin ollen hän voi valittaa saamastaan palvelusta tai vaatia oikaisua häneen kohdistuvaan päätökseen. Tällöin sote-alueen organisaatiota on vaikea järjestää tasapainoisen matriisiorganisaation pohjalle, jossa vastuu palvelusta jakaantuu kahdelle taholle. Hallitusohjelman mukaan kunnat rahoittavat pääosan itsehallintoyksikköjen toiminnasta ainakin alkuvaiheessa. Periaatteessa tämä rahoitus voidaan tehdä a. Kunnan asukkaiden aiheuttamien kustannusten mukaan b. Yleisrahoituksena, jonka perusteena voi olla - asukasluku ehkä korjattuna ikä- ja sairausrakennekertoimella - osuus kuntien verotuloista tai - jakautuen muutamaan erilliseen yleisrahoituserään. Periaatteessa asukkaiden kustannusten mukainen rahoitusperiaate on selkeä, kun kunnat rahoittavat toiminnan. Jos yleisrahoitus voidaan hoitaa siten, että lopputuloksena on lähes sama tulos kuin asukkaiden käyttämien palvelujen palvelukohtainen laskuttaminen, niin yleisrahoitus on hallinnollisesti edullisempana hyvä vaihtoehto. 36
38 Uudellamaalla sote-menojen yleisrahoitus nyt näkyvissä olevilla kapitaatioperiaatteilla aiheuttaa kohtuuttoman suurena pidettäviä muutoksia kuntien talouteen. Osassa kuntia niiden sote-menot kasvaisivat ja toisissa vastaavasti vähenisivät uudistuksen toteutuessa. Tällöin erityisesti Helsingin sote-menot oleellisesti vähenisivät ja monien muiden kuntien menot kasvaisivat. Näiden kohtuuttomuuksien toteutumisen estämiseksi vähentämiseksi on kaksi päävaihtoehtoa 1. Kuntien sote-menojen muutokset tehdään vaiheittain usean vuoden aikana olettaen, että palvelujen kustannustehokkuus lisääntyy koko alueella ja erityisesti Helsingissä niin, että kunnat ovat yhdenvertaisessa asemassa. 2. Toiminnan ja palvelujen rahoitus kuntien osalta toteutetaan siihen saakka, kun palvelujen palvelutaso- ja kustannustehokkuuserot Uudenmaan soteitsehallintoalueen eri osissa vähenevät riittävästi siten, että - kunnat rahoittavat kapitaatioperusteella sen alueyksikön toiminnan menot, johon ne kuuluvat - eri yksiköt rahoittavat tukipalvelut käytön mukaan - kunnat rahoittavat muut menot mukaan lukien erityisen vaativaa hoitoa tarjoavien yksiköiden menot kapitaatioperusteella. 7 Sote-palvelujen tuottamisen organisointivaihtoehtojen vertailu 7.1 Tarkasteltavat vaihtoehdot valtakunnallisen sote-uudistuksen tavoitteiden kannalta Tässä luvussa vertaillaan organisointivaihtoehtoja niiden kustannustehokkuuden sekä kansalaisten ja kuntien demokraattisten vaikutusmahdollisuuksien kannalta Kustannustehokkuus Koko Uuttamaata kattava sote-alue on ylätasoltaan identtinen muiden yliopistosairaalamaakuntien kanssa. Se on luonnollisesti muita oleellisesti suurempi. Uudenmaan eri osat eroavat kuitenkin toisistaan. Kolme suurinta kaupunkia ovat asukasluvultaan muun maan maakuntien suuruisia. Länsi- ja Itä-Uudenmaan sairaanhoitoalueilla on varsin pieniä kuntia, jotka jo nyt joutuvat nojautumaan oman alueensa keskuskuntaan sekä maakunnan suurempien kuntien palveluihin. Keski- Uudenmaan kunnat ovat tasasuuruisia ja ovat pystyneet Pornaista lukuun ottamatta hoitamaan varsin itsenäisesti ja kustannustehokkaasti sote-palvelunsa. 37
39 Tarkasteltaessa kustannustehokkuustavoitteen toteutumista 1. Alueyksikköihin perustuvassa vaihtoehdossa samankaltaisten kuntien on helpompi harmonisoida palvelunsa ja ottaa yhteiseen käyttöön kuntien parhaita käytäntöjä. Esimerkiksi Helsingissä sovellettavia sote-palvelujen toiminta-, järjestämis- ja johtamistapoja, jotka ovat sopivia Helsinkiin, ei olisi kuitenkaan järkevää siirtää seudun keskikokoisiin ja pieniin kuntiin. 2. Alueyksikköihin perustuvassa vaihtoehdossa voidaan saada Helsingin kustannustaso helpommin Uudenmaan muiden alueiden tasolle Helsingin omin toimenpitein eikä kaupungin tarvitse jäädä odottaa erillistoimenpiteitä, joihin tarvitaan kuitenkin vahvaa esikuntaa ja keskitettyä päätöksentekoa. 3. HUS:n nykyinen tehokkuus sairaanhoitoalueen sairaaloissa perustuu koko kuntayhtymän osaamiseen ja palveluihin sekä niiden kehittämiseksi tehtävään tutkimukseen ja hankkeisiin. Vain koko Uudenmaan kokoisella soteorganisaatiolla on riittävät voimavarat tehdä todella merkittäviä menetelmämuutoksia, joilla voidaan muuttaa syvällisellä tavalla palvelumenetelmiä. 4. Alueyksikköihin perustuva vaihtoehto todennäköisesti lisää sairaaloiden kilpavarustelua sekä voi vaarantaa erikoissairaanhoidon kustannustehokkuuden nykyisen kehityksen. 5. Uudenmaan alueella alueyksiköt ovat riittävän suuria, jotta niillä saavutetaan sosiaali-, perusterveydenhuollon ja perustason erikoissairaanhoidon integraatiolla merkittävät kustannussäästöt. Tästä toimii esimerkkinä Eksotesta saadut kokemukset. 6. Sote-uudistuksen ensi vaiheessa suurimmat hyödyt on saavutettavissa sosiaalitoimen, perusterveydenhuollon sekä perustason erikoissairaanhoidon integroinnissa ja palvelujen harmonisoinnissa, jossa alueyksiköissä tehtävä kehitystyö on avainasemassa. 7. Uudenmaan sote-itsehallintoalueen palvelujen ja kuntien hyvinvointipalvelujen yhteensovittaminen on helpompaa ja kustannustehokkaampaan alueyksikköihin perustuvassa vaihtoehdossa. 8. Vaihtoehdoista riippumatta sote-alue tarvitsee vahvan talousyksikön, kun sotepalvelujen taloutta ohjataan keskitetysti myös valtakunnallisesti. Jos alueyksikössä ei kyetä saavuttamaan sille asetettuja tavoitteita, täytyy soteitsehallintoalueella olla välineet ja kyky ryhtyä erityistoimenpiteisiin. Se on helpompi järjestää keskitetyssä vaihtoehdossa. 38
40 Taloudellisten tavoitteiden toteutumisen kannalta on oleellista, miten uudistus voidaan toteuttaa siten, että uusi organisaatio on johdettavissa tehokkaasti. Vain tehokkaalla ja taitavalla johtamisella ja koko henkilöstön yhteisillä ponnisteluilla voidaan saavuttaa uudistukselle asetetut taloudelliset tavoitteet. Jos rahoitus toteutetaan kunnilta kerättävällä yleisrahoituksella, se antaa mahdollisuudet koko sote-alueen palvelujen suunnitteluun nykyisistä kuntarajoista, rakennuksista sekä toimintaprosesseista riippumatta. Näin on mahdollista myös saavuttaa toiminnan kustannustehokkuuden lisäämistä sekä kuntien välisen rahoituskuorman tasaamista. Tämä edellyttää vahvaa keskushallintoa. Jos sote-palvelujen rahoitus perustuu aiheutettuihin kustannuksiin, se motivoisi ainakin ne kunnat uudistukseen, jotka ovat hoitaneet palvelunsa hyvin, mutta se motivoisi myös koko sote-aluetta harmonisoimaan palvelut näiden hyvin palvelunsa hoitaneiden mukaiseksi. Samalla palkittaisiin kuntien monimuotoinen toiminta, joilla ne ennalta ehkäisevät sote-palvelujen käyttöä. Uudistuksen päätavoitteet ovat taloudellisia. Päätavoitteena on saavuttaa Uudenmaan alueella vuositasolla ainakin 1.2 miljardin euron menonvähennys vuoteen 2030 mennessä. Koko sote-uudistuksen tavoitteiden toteuttamisen kannalta on tärkeää, että Uudellamaalla alkaa kehitystyö, jossa käyttöön tulevat kustannustehokkaimmin palvelunsa järjestäneiden kuntien palveluprosessit. Edellä olevan perusteella uudistuksen valtakunnallisten tavoitteiden toteuttamisessa alueyksikköihin perustuva vaihtoehto ja rahoitusjärjestelmä on tehokas. Varakkaiden kuntien - kuten Helsingin - on rahoitettava omat sosiaalitoimen, perusterveydenhuollon sekä perustason erikoissairaanhoidon kustannukset niin kauan kuin kustannukset ovat Uudenmaan muiden kuntien tasoa korkeammat, vaikka otetaan huomioon Helsingin asukas-, ikä- ja sairastavuusrakenne. Uudistuksen ensimmäisessä vaiheessa tulee korostaa Uudenmaan soteitsehallintoalueen vahvaa taloudellista ohjausta sekä alueyksikköjen autonomista asemaa ja vastuuta talouden tavoitteiden toteuttamisessa omalla alueellaan. Lisäksi alueyksikköjen toiminnan rahoitus on hoidettava ko. alueen kuntien toimesta. 39
41 7.1.2 Vaihtoehtojen vaikutus kansalaisten ja kuntien demokraattiseen vaikuttamiseen Uusimaa on asukasluvultaan muita maakuntia ylivoimaisesti suurempi ja siellä on maan kolme suurinta kuntaa, jotka yksin ovat asukasluvultaan useimpia maakuntia suurempia. Uudenmaan asukkaille tulee periaatteessa järjestää yhdenvertaiset demokraattiset mahdollisuudet maan muiden asukkaiden kanssa vaikuttaa alueensa sote-palvelujen laatuun ja saavutettavuuteen sekä hänelle siitä mm. verotuksen kautta syntyviin kustannuksiin. Sote-palvelut organisoidaan Uudellamaalla itsehallinnolliseen yksikköön ja sen korkein päättävä elin eli valtuusto valitaan vaalilla. Kun sote-valtuustossa päätetään noin puolesta kuntien varojen käytöstä ja samalla vaikutetaan kunnan mahdollisuuksiin tuottaa mm. sivistystoimen palveluja, tulisi kaikista kunnista olla edustaja sotevaltuustossa. Tämä on hoidettavissa kunnittaisella vaalipiirijaolla sekä sitä täydentävillä menettelyillä, joilla taattaisiin myös kannatukseltaan pienempien puolueiden oikeudenmukaisen edustuksen maakuntavaltuustossa. On vaikea hahmottaa sellaista ratkaisua, jossa pienimpien kuntien alueelta valittujen valtuutettujen äänivalta edes vaalipiirijärjestelyillä olisi merkittävästi yli 1 %, joudutaan ratkaisun uudistuksen jatkovalmistelussa sen perustuslain mukaisuus arvioimaan erikseen. Sote-palvelujen tuottamisesta vastaaviin itsehallintoalueen alueyksiköihin voidaan valita johtokunnat. Kun yksiköt perustuvat alueisiin, johtokunnan jäsenet voidaan valita näiden alueiden kunnista perustuen kuntien alueella puolueiden sote-valtuustovaalissa saamien äänien jakautumaan. Näille yksiköille tulisi antaa niin paljon valtaa, että se täyttäsi perustuslain vaatimukset kuntien itsehallinnon ja kansalaisten demokraattisen osallistumisen osalta. Rahoitusvaihtoehto, jossa alueyksiköiden rahoituksesta vastaisivat vain ko. alueen kunnat, tukee näiden yksiköiden asemaa. Se lisää myös kuntien mahdollisuutta vaikuttaa siihen, että niiden kuntien asukkaiden tarpeet ja toiveet otetaan huomioon. Kun lähtökohtana on sote-uudistuksen toteuttaminen itsehallinnollisena yksikkönä, Kansalaisten demokraattisen vaikuttamisen ja kuntien itsehallinnon jonka toiminnan kunnat rahoittavat, niin sen kaikkiin toteuttamisvaihtoehtojen näkökulmasta alueyksikköihin perustuvan organisoinnin toteutuminen on perustuslain mukaisuus on epävarmaa. vähemmän epävarmaa kuin sote-itsehallintoalueen keskitettyyn ohjaukseen perustuva organisointi. 40
42 7.2 Tarkasteltavat vaihtoehdot Keski-Uudenmaan kuntien tavoitteiden kannalta Keski-Uudenmaan kuntien kannalta on tärkeää, että sote-uudistus toteutuu ja se etenee konkreettisiin uudistuksiin, jotta sote-palvelujen kustannustehokkuutta kyetään lisäämään ja vähennetään kuntien talouteen kohdistuvaa painetta. Keski-Uudenmaan kuntien kannalta ei ole perusteltua, että Uudenmaan soteitsehallintoalueen menot rahoitetaan kapitaatioperusteisella kuntien maksamalla yleisrahoituksella. Tällöin syntyy järjestelmä, jolla tasataan kuntien välisiä sotepalveluista aiheutuvia kustannuksia. Ennen kuin sote-palvelut uudistetaan kustannustehokkaiksi koko Uudellamaalla, lisääntyisivät kustannustehokkaasti palvelunsa hoitavien, kuten Keski-Uudenmaan kuntien sote-menot. Samaan aikaan tehottomammin palvelunsa järjestäneiden kuntien, erityisesti Helsingin sote-menot laskisivat. Keski-Uudellamaalla tämä tarkoittaisi tinkimistä kunnan muista menoista lähinnä varhaiskasvatuksesta ja koulutuksesta tai se merkitsisi kunnallisveron nostamista. Keski-Uudenmaan tavoitteiden kannalta rahoitusjärjestelmän tulisi ainakin ensivaiheessa perustua siihen, että kunnat rahoittaisivat kapitaatioperiaatteella Uudenmaan sote-alueen kustannuksista vain vaativan erikoissairaanhoidon ja sosiaalitoimen erikoispalvelut sekä keskushallinnon ja koko sote-aluetta koskevan tutkimus- ja kehittämistoiminnan. Tämän lisäksi Keski-Uudenmaan kunnat rahoittaisivat tarvittaessa kapitaatioperusteellakin oman alueen alueyksikön toiminnan eli sosiaalitoimen, perusterveydenhuollon sekä perustason erikoissairaanhoidon. Ennen kuin sosiaalipalvelut, perusterveydenhuollon sekä perustason erikoissairaanhoidon palvelut saadaan koko sote-alueella kehitettyä tai saneerattua kustannustehokkaiksi, kunta rahoittaisi niiden osalta vain sen sote-alueyksikön toimintaa, johon kunta kuuluu tai minkä palveluja sen asukkaat käyttävät. Kun näiden palvelujen kuntarahoitusta sitten jatkovaiheessa kehitetään, niin tulisi etsiä rahoitustapa, joka edelleen motivoisi kuntia hoitamaan oman hyvinvointi- ja terveyden edistämisen tehtävänsä siten, että niiden asukkaiden tarve käyttää sote-palveluja tätä kautta vähenisi. Alueen asukkaan mahdollisuudet demokraattisesti osallistua ja vaikuttaa sotepalveluihin vähenevät kaikissa vaihtoehdoissa, mutta koko maakunnan sote-palveluja hoitavissa organisointivaihtoehdoissa tämä väheneminen on aivan dramaattinen. Verrattuna maan muihin alueisiin Keski-Uudenmaan asukasta joutuvat kohtuuttoman huonoon asemaan, jos heillä ei ole edustajia päättämässä sotepalvelujen kehittämisestä sekä mm. sijoittumisessa eri kuntiin. Yksittäisten Keski- 41
43 Uudenmaan kuntien asukkaiden osuus on vain % koko Uudenmaan asukasluvusta. Keski-Uudenmaan asukkaiden kannalta sote-alueen organisointi siten, että se perustuu autonomisiin alueyksikköihin, on selkeästi parempi kuin keskitetysti johdettu sote-alue. Tällöin alueyksikön johtokunta, jonka jäsenet ovat Keski-Uudenmaan asukkaita, voi päättää autonomisemmin sote-palveluista ottaen huomioon alueen erityisolosuhteet. Jos palveluista päättäminen siirtyy kauaksi kansalaisista, on palvelujen asiakaslähtöisyys sekä kansalaisten yhdenvertaisuus vaikea saavuttaa. Lisäksi Keski- Uudenmaan kunnissa olevan kolmannen sektorin voimavaroja on tällöin vaikeampaa saada käyttöön, koska ne perustuvat osin paikallisuuteen tai osin jopa pääasiassa vapaaehtoiseen vertaistukeen. Samoin, paikallisen yksityisen palvelutuotannon toimintaedellytykset ja tarjoamismahdollisuudet heikkenevät tilaajaorganisaation koon ja tilausten volyymin kasvaessa. Asukkaiden hyvinvoinnin edistämisessä kunnan tehtävänä on viihtyisän asuinympäristön takaaminen ja erityisesti kasvatus- ja koulutuspalvelujen, mutta myös monien muiden hyvinvointipalvelujen järjestäminen. Nämä tukevat usein sote-palveluja sekä ovat tärkeä osa niiden tarpeen ennaltaehkäisyä. Kuntien universaalisissa palveluissa saadaan usein signaalit, joiden avulla voidaan edesauttaa varhaista puuttumista asukkaiden tilanteeseen, jolloin myös sote-palvelut vaikuttavat tehokkaasti ja taloudellisesti. Toisaalta kuntien kannalta on tärkeää, että sote-palvelujen tuki muiden hyvinvointipalvelujen tavoitteiden toteuttamisessa on saumatonta ja helposti saatavissa. Kuntien kannalta on tärkeää, että kansalliset ratkaisut ja päätökset vihdoin syntyisivät, jotta sote-uudistusta päästään myös kuntatasolla ilman ylimääräistä viivettä konkreettisesti ja rohkeasti valmistelemaan. Lisäksi se työ, jota on alueellisesti linjattu esim. terveydenhuoltopalvelujen järjestämissuunnitelmassa sote-palvelujen kehittämiseksi Keski-Uudenmaan kunnissa, ei saisi uudistusta odoteltaessa keskeytyä. Keski-Uudenmaan kuntien tavoitteita toteuttaisi parhaiten alueyksikköihin perustuva vaihtoehto, joka perustuisi näiden kuntien osalta Hyvinkään sairaanhoitoalueeseen. 42
44 7.3 Tarkasteltavat vaihtoehdot organisaation johtamisen edellytysten kannalta Sote-uudistuksen taloudelliset tavoitteet eli noin 2 % vuotuisen tuottavuuden kasvu ei sinänsä edellyttäisi välttämättä saneeraustyyppisiä tai muita kertaluonteisia erityistoimenpiteitä. Henkilöstön vaihtuvuus ja eläkkeelle siirtyvien osuus on vuosittain suurempaa. Kun sote-menot ovat kasvaneet viime vuosina reaalisestikin lähes samaa vauhtia, suunnan muuttamien ei ole helppo johtamistehtävä. Toisaalta Uudellamaalla on menojen merkittävästi säästämispotentiaalia sekä ainakin Keski-Uudellamaalla on menossa lukuisa määrä osin jo toteutusvaiheessa olevia kehittämishankkeita jotka helpottavat tilannetta. Sote-uudistuksen kannalta keskeisiä ydinkysymyksiä ovat 1. Miten syntyy uskottava, hyvä ja tehokas poliittinen ja virkamiesjohtaminen, jolla uudistuksen taloustavoitteet toteutuvat? 2. Millaisen organisaatiorakenteen tämä johtaminen tarvitsee tuekseen? Uudistuksen valmistelun yhteydessä on arvioitava, mikä osa uudistuksesta on toteutettava sote-alueella kertaluonteisten rajattujen saneerausten sarjana, jonka toteuttajat toimivat keskushallinnon toimeksiannosta. Pääosassa uudistukset tehdään pitkäjänteisenä kehittämisenä, johon osallistuu laajasti koko henkilöstö, asukkaat sekä sote-alueen omat ja tarvittaessa ulkopuoliset asiantuntijat. Pitkäjänteinen kehittäminen olisi monessa suhteessa lähes aina suositeltava vaihtoehto kun eri sote-palvelut kytkeytyvät läheisesti toisiinsa. Tällöin yhden osan muuttaminen vaikuttaa kaikkiin muihin osiin ja luonnollisesti palveluja saavien kansalaisten elämiseen. Jos henkilöstöä ja sen vahvoja ammattikuntia ei saada uudistukseen positiivisella tavalla mukaan, se vaikeuttaa osaltaan jatkossa tämän valtaisan organisaation johtamista, joka jo kokonsa vuoksi on varsin haastava. Uudistuksen ensi vaiheessa tulee korostumaan sosiaalitoimen, perusterveydenhuollon ja perustason erikoissairaanhoidon integrointi. Siinä vaiheessa ovat luonnollisesti alueyksiköt avainasemassa, mutta kun koko sote-alueella tulisi hyödyntää parhaat käytännöt, toimialayksikköjen asiantuntijarooli on vahva. Uudistuksen valmistelun aikana tulee varmasti esille, onko mahdollista edetä riittävän nopeasti ilman, että toteutetaan Uudellamaalla keskitetysti johdettu koko sotepalvelujärjestelmää koskeva suuri uudelleenjärjestely eli saneeraus. Tähän joudutaan, jos poliittisen ja virkamiesjohdon eväät eivät riitä pitämään yllä koko henkilöstön motivaatiota toteuttaa uudistus yhteisenä kehityshankkeena. 43
45 Jos saneerauksiin perustuvaan uudistustapaan päädytään, niin keskitetty organisointivaihtoehto on parempi. Jos päädytään siihen, että organisointi perustuu koko organisaation pitkäjänteiseen kehittämiseen perustuvaan johtamistapaan, niin alueyksikköihin perustuva vaihtoehto on parempi. Keski-Uudenmaan kuntien poliittisen ja virkamiesjohdon motivaatio toteuttaa soteuudistuksen tavoitteita jo vuosina on suurempi, jos sote-alue perustuu jatkossa alueyksikköihin ja alueyksikköjen rahoitus tulee omalta alueelta. Keski- Uudenmaan kunnissa erikseen ja yhdessä on meneillään laaja määrä kehitystoimia, joilla tähdätään sote-uudistuksen mahdollisuuksien hyödyntämiseen. Sote-johtamisen edellytysten kannalta on vaikea arvioida, millaisella organisaatiorakenteella ja sen mukaisella johtamisella sote-uudistuksen tavoitteet varmimmin toteutuisivat. Kun uudistuksen ensi vaiheessa suurimmat hyödyt on saatavissa sosiaalitoimen, peruspalvelujen ja perustason erikoissairaanhoidon integroinnilla, niin ensi vaiheessa myös johtamisen pitäisi tukea tämän integroinnin tehokasta toteuttamista ja hyödyntämistä kustannustehokkuuden lisäämisessä. Siinä johdon tukena on paremmin alueyksikköihin perustuva organisaatiovaihtoehto. Sote-uudistuksen tavoitteet on saavutettavissa sote-itsehallintoalueen hyvällä ja jäntevällä poliittisella ja virkamiesjohtamisella, joka perustuu soteitsehallintoalueen alueyksiköihin ja niiden määrätietoiseen talousohjaukseen sekä osaamiskeskuksiin. Tavoitteiden saavuttaminen edellyttää poliittiselta ja viranhaltijajohdolta myös jämäköitä, ainakin joidenkin kansalaisryhmien kannalta epämiellyttäviä muutos- ja säästötoimenpiteitä. Vasta käytäntö osoittaa, muuttuuko johtaminen vastaamaan uudistuksen vaatimuksia. 8 Keski-Uudenmaan alueyksikön toiminta ja talous Jotta hallitusohjelman sote-tavoitteet voidaan toteuttaa Keski-Uudellamaalla, se edellyttää alueen kuntien hyvää keskinäistä yhteistyötä. Yhteisellä toiminnalla voidaan saavuttaa mittakaavaetuja ja kunnat voivat ottaa yhteisesti käyttöön hyviä käytäntöjä, jotka parantavat palvelujen kustannustehokkuutta. Kun sote-uudistus toteutetaan joka tapauksessa viimeistään vuonna 2020, niin yhteistyötavan ja -muodon pitää olla mahdollisimman pitkälle yhteensopiva tulevan itsehallintoalueen organisaation kanssa. Tällöin se helpottaa koko Uudenmaan kattavan sote-alueen perustamista, toiminnan käynnistämistä ja sen tavoitteiden toteuttamista. 44
46 Sote-yhteistyö voidaan käynnistää siten, että 1. Valmisteltava uusi alueyksikkö on osa perustettavaa Keski-Uudenmaan kaupunkia Nurmijärvi huomioiden tai 2. Jos kaupunkia ei synny, on perustettava väliaikainen sote-kuntayhtymä tai vastaava muu vapaakunta- tai kokeilulainsäädäntöön perustuva yksikkö vuosiksi Jos sote-kuntayhtymää tai vastaavaa yksikköä ei ole mahdollista perustaa, on selvitettävä sote-yhteistyön käynnistäminen osana Hyvinkään sairaanhoitoalueen ja HUS:n toimintaa. Keski-Uudenmaan sote-alueyksikön toiminnan jäsentämisessä hyödynnetään K8- selvityksessä tunnistettuja palvelukokonaisuuksia, niiden jakamista osiin. Alueyksikön toiminta perustuu Hyvinkään sairaanhoitoalueen kuntien, Pornaisten kunnan ja Hyvinkään sairaalan toimintaan. Lisäksi tunnistetaan ne toiminnot, jotka kustannustehokkuuden ja/tai osaamisen kehittämisen vuoksi hyvä tuottaa vielä suuremmalla alueella kuin Keski-Uusimaa. 8.1 Alueyksikön toiminta-ajatus ja rooli osana sote-palvelujärjestelmää Sote-alueyksikön toiminta-ajatus perustuu sote-uudistuksen ensimmäisessä vaiheessa siihen, että sosiaalitoimi, perusterveydenhuolto ja perustason erikoissairaanhoito integroidaan. Toteutuessaan tämä tuottaa Keski-Uudellamaalla jo vuosina merkittäviä hyötyjä. Sote-alueyksikön tavassa toimia on tavoitteena palveluverkko, joka perustuu asiakasnäkökulmaan, jossa pysyvä hoitosuhde hajautuu lähipalveluksi ja kriisitilanteet keskitetään tehokkaisiin ja korkeaa erityisasiantuntemusta omaaviin keskuksiin. Näihin kuuluu hoitoprosessin mukainen jäsentely (akuutti, elektiivinen ja kuntoutus) sekä palvelutarpeen hallinnan edellyttämät hoitosuhteet. (Auvinen 2013; Kinnula, Malmi & Vauramo 2014.) Mallissa on yhtymäkohtia K8-selvityksen palvelurakenteeseen (palveluverkko ja saavutettavuus) sekä palvelukokonaisuuksiin perustuvaan luokitteluun. 45
47 Kuva 1, Älykäs kaupunkirakenne, palvelujen saavutettavuuteen perustuva luokittelu (perustuu K8-kuntien yhdistymisselvitykseen) Tavoitteena on luoda järjestely, jolla hoitosuhteet ja palveluverkko muodostavat täydellisen horisontaalisen (sosiaalihuollon palvelut ja terveydenhuollon palvelut) ja vertikaalisen (peruspalvelut ja erityispalvelut) integraation, joka on tasapainoinen ja johdettavissa oleva. Tässä järjestelyssä tulee löytää luontevat roolit yksityisten ja järjestöjen tuottamat palveluihin sekä seurakunnan toimintaan. 8.2 Alueyksikön tehtävät Tuleva sote-järjestämislaki määrittelee järjestämiseen ja organisaatioon liittyvät reunaehdot, mutta palvelun sisällön kannalta erillislainsäädäntö tulee todennäköisesti edelleen olemaan se viitekehys, joka raamittaa palvelun. Koko Uudenmaan kattavan sote-alueen organisaatiorakenne määrittelee sen tulevien alueyksikköjen tehtävät ja toimivallan. Alueyksikön tehtävien määrittelyt perustuvat sen toiminta-ajatukseen sosiaalitoimen, perusterveydenhuollon ja perustason erikoissairaanhoidon integrointiin sekä palveluprosessien muuttamiseksi asiakaslähtöisiksi. Alueyksikön tehtävänä on hoitaa sosiaalitoimen, perusterveydenhuollon ja perustason erikoissairaanhoidon niillä rajauksilla, joita on hahmotettu ja määritetty seuraavissa luvuissa Työnjako ja yhteistyö kuntien kanssa Kuntien rooli muuttuu sote-uudistuksen toteuduttua merkittävästi. Kunnan tehtävänä on kuntalaisten hyvinvoinnista huolehtiminen, johon se vaikuttaa luomalla asukkailleen viihtyisän elinympäristön ja tuottamalla julkisia palveluita. Näistä hyvinvoinnin kannalta asukkaille ovat tärkeitä mm. sivistyspalvelut. Kunnat ovat tärkeässä roolissa sosiaali- 46
48 ja terveyspalvelujen tarpeen ennaltaehkäisyssä, mutta myös niiden tarpeen havaitsemisessa, jotta ongelmiin voidaan puuttua riittävän aikaisessa vaiheessa. Selvitystyössä tunnistettiin kuntien vastuulle jääviä tehtäviä: - Työterveyshuollon järjestäminen ja tuottaminen - Sosiaalinen luototus - Omaishoidon tukiavustukset - Toimeentulotuki perustoimentulotuki siirtyy Kelalle 2017, kunnan 50 %:n maksu toteutuu mahdollisesti valtionosuusvähennyksenä täydentävä ja ehkäisevä toimeentulotuki (lainsäädäntö ratkaisee) - Työllisyyden hoito ja siihen liittyvät toimenpiteet työmarkkinatuki työvoiman palvelukeskus kuntouttava työtoiminta (lainsäädäntö ratkaisee) nuoriso- ja koulutustakuu Alueyksikkö tarjoaa kuitenkin näille asiakasryhmille kohdennettuja sotepalveluja - Kotouttamispalveluiden koordinointi - Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen tehtäväkentästä kuntien vastuulle jäävät Järjestöjen kanssa tehtävä yhteistyö ja avustukset Seurakunnan kanssa tehtävä yhteistyö Yritysten palvelujen kehittäminen - Kuntalaisen (erityisesti ikäihmiset) saamat tukipalvelut ateriapalvelu siivouspalvelu sauna- ja pesupalvelu pyykkipalvelu - Kunnan palveluohjaus - Neuvostojen toiminta vammaisneuvosto vanhusneuvosto lapsi- ja perheasioiden neuvosto. Lisäksi kuntien tulee kyetä ohjaaman sote-alueyksikköä konserniohjauksensa ehkä tärkeimpänä kohteena. 47
49 Merkittävin kunnan ja sote-alueyksikön välistä työjakoa koskeva asia, joka vaatii jatkoselvittelyä, on lapsille, perheille ja nuorille suunnattujen sivistystoimen ja perinteisten sote-palvelujen välillä. On määritettävä ja sovittava yhdessä sosiaali- ja terveystoimen sekä sivistystoimen kesken, miten erottaa varhaiskasvatus, perusopetus ja nuorisopalvelut perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen palveluista, etenkin kun kunnan vastuulla on edelleen asukkaiden terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen. Tosin esim. oppilashuollon näkökulmasta tarkasteltuna organisaatiorajat eivät ole haaste vaan se, että moniammatillisen tiimin jäsenten (opettajat, kouluterveydenhoitajat ja - lääkärit, kuraattorit, psykologit) asiantuntijuus tulee olla organisaatiorakenteesta riippumatta tarvittaessa ja viiveettä käytettävissä Työnjako ja yhteistyö HUS:n/HYKS:n kanssa Sote-uudistuksessa rajapinta perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä katoaa. Sote-alueyksikkö tuottaa jatkossa integroidut sosiaali- ja perusterveydenhuollon palvelut. Uudistuksen ensivaiheessa työnjaossa ja yhteistyössä hyödynnetään olemassa olevaa ja toimivaa HUS-Hyvinkään sairaanhoitoalue ja HYKStyönjakoa. Integraation edetessä alueyksikön vastuulle tulee myös osa niistä perustason erikoissairaanhoidon palveluista, joita tehdään Hyvinkään sairaanhoitoalueen sairaaloissa. Tavoitteena on häivyttää nykyiset rajapinnat ja mahdollistaa siten kevyempirakenteisia hoitoketjuja. Käytännössä tämä tapahtuu mm. poistamalla päällekkäinen tekeminen, lisäämällä asiakkaan ja läheisten vastuuta omasta hyvinvoinnistaan sekä kehittämällä ammattiryhmien välistä työnjakoa. Erityisen vaativa erikoissairaanhoito tuotetaan edelleen HYKS:ssä ja sen osaamiskeskuksissa. Lisäksi toiminnassa hyödynnetään nykyiset tukipalveluja tuottavat yksiköt niiden välineistöön, volyymiin, osaamiseen ja erikoistumiseen perustuen. Paitsi erikoissairaanhoitoon yhteisiä kuntayhtymiä, yhteisöjä ja yrityksiä on perustettu myös muihin erikoisosaamista, tiloja tai laitteita vaativiin sote-palveluihin. Olemassa olevat käytännöt arvioidaan, mutta hyvin toimivia rakenteita ei pidä sote-uudistuksen ensivaiheessa lähteä muuttamaan Tukipalvelujen käyttö Sote-palveluja koskevat tukipalvelut voidaan karkeasti jakaa kolmeen osaan - Sote-palvelun tuottamisen tarvitsemat tukipalvelut (mm. tutkimukset) - Siivous ja kiinteistöhuolto sekä ateriat - Hallinnolliset tukipalvelut; henkilöstö-, talous- ja tietohallinto. Ydintoimintoja ja hoitoa palvelevien tukipalvelujen osalta sote-alueyksikön on mielekästä jatkaa/solmia sopimuksia HUS-Liikelaitosten kanssa (HUSLAB HUS-Kuvantaminen, HUS-Apteekki, Apuvälinekeskus, HUS-Desiko ja HUS Logistiikka). 48
50 HUS kykenee takaamaan kattavan palveluverkon, ammattiosaamisen, henkilöresurssit, analyysipalvelut ja olemassa olevat tiedonsiirron järjestelmät nykyisiin potilastietojärjestelmiin. Siivouksen, kiinteistöhuollon, aterioiden sekä hallinnollisten tukipalvelujen osalta sotealueyksikön on mahdollista tuottaa palveluja itse tai kilpailuttaa ne. Kuntien mahdollinen yhdistyminen vaikuttaa myös näiden palvelujen tuotantoon ja toteuttamiseen. Ydintoimintoja palvelevia tukipalveluja sote-alueyksikön tulee todennäköisesti tuottamaan omana työnä, jolloin osa kuntien hallinnollisesta henkilöstöstä siirtyy sote-alueyksikön palvelukseen. Itsehallintoalueen toiminnan alkaessa (mahdollisesti vuosi 2020) tukipalvelujen tuotanto ja organisaatioiden määrä tulee uudelleen arvioitavaksi. Siivous ja kiinteistöhuollon sekä aterioiden osalta K8-selvityksessä todettiin, että ruokapalveluissa siirrytään keskuskeittiö-jakelukeittiö -malliin, jossa keittiöiden määrä arvioidaan palveluverkon pohjalta. Kiinteistö- ja siivouspalvelujen osalta K8- selvityksessä otettiin kantaa sopimusten hallinnointiin; palvelut kannattaa tuottaa keskitettyinä palveluina. Kuntien yhdistymisselvityksessä talous- ja henkilöstöpalvelut (ydintoiminnot) ovat keskitettyjä palveluja, jotka sijoitetaan yhteen toimipisteeseen. Hallinnon asiakaspalvelupisteitä on yksi tai useampia. Peruspalveluja (esim. laskutus) voidaan ulkoistaa. Tietohallinnon ja tiedonvälityksen osalta K8-selvityksessä todettiin, että ICT-palvelut keskitetään kahden erillisen yksikön välille; tietohallinnon yksikköön ja tietoteknisten palveluiden yksikköön. Tietohallinnon osalta sote-alueyksikön toiminnan aloitusvaiheessa syntyy merkittävässä määrin kustannuksia kun järjestelmien välisiä yhteyksiä rakennettaan. Hallitusohjelman mukainen itsehallintoalueen tietojärjestelmien yhtenäistäminen tulee Uudellamaalla todennäköisesti liittymään jotenkin HUS-alueella käynnissä olevan Apotti-hankkeeseen Työnjako ja yhteistyö yksityisten yritysten ja kolmannen sektorin kanssa Sote-alueyksikkö voi tuottaa palvelut itse ja niiden tuottamiseen voidaan käyttää yksityisiä sekä kolmannen sektorin toimijoita. Hallitusohjelmaan on kirjattu myös palvelusetelijärjestelmän laajentamiseen liittyvä kokeilu. Palvelujen laadun ja tehokkuuden arvioimiseksi kehitetään yhteinen mittaristo. Asiakasnäkökulma palveluprosesseissa tarkoittaa myös sitä, että asiakkaalla tulee olla vaihtoehtoja valittavanaan. Tämä toteutuu kunnan, sote-alueyksikkö, HUS:n/HYKS:n, 49
51 järjestöjen, seurakuntien ja yksityisten palveluntuottajien voimavarat yhdistäen. Tämän palvelutarjottimen suunnittelu tapahtuu osana sote-uudistusta. 8.3 Toimijoiden välisten rajapintojen hallinta Julkisen sote-palvelun rajapinnat sijaitsevat etenkin perusterveydenhuollon, sosiaalipalvelujen ja erikoissairaanhoidon välillä. Myös yksityisen palvelutuotannon hyödyntäminen osana sote-palvelutuotannon kokonaisuutta aiheuttaa rajapintoja, hoito- ja palveluketjujen katkoksia sekä mm. päällekkäisiä tutkimuksia tiedonsiirron viivästyessä. Erilaiset organisaatiokulttuurit ja organisaatioiden tapa hahmottaa oma tehtävänsä osana asiakkaan palvelu- ja hoitoketjua saattaa poiketa toisistaan. Henkilötietolaki takaa asiakkaan yksityisyydensuojan, mutta erilaiset lupakäytännöt ja tiedonsiirron tekniset puutteet aiheuttavat palveluketjuihin viiveitä tai pahimmassa tapauksessa katkeamista. K8-selvityksessä tunnistetut palvelukokonaisuudet on jaettu osapalveluihin. Nämä osapalvelut puolestaan sijoitettiin palvelujen saavutettavuuteen perustuneeseen jaotteluun. Nämä kuntien sote-johtajien asiantuntemukseen perustuvat palvelukokonaisuuksien ja osapalvelujen kuvaukset ovat tämän selvitysraportin liitteenä (liite 3, diat 1-6). Mallin toimivuutta testattiin aluksi ikäihmisten palvelukokonaisuudella (kuva 2). Kuva 2, Ikäihmisten palvelukokonaisuus ja osapalvelut 50