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Timestamp: 2016-10-28 21:58:25
Document Index: 393824794

Matched Legal Cases: ['Art. 31', 'Art. 33', 'Art. 33', 'Art. 17', 'Art. 36', 'Art. 31', 'Art. 36', 'BGE', 'BGE', 'BGE']

K 144/06 (21.03.2007)
K 144/06
B.________, 1944, Beschwerdef�hrer, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Lothar Auf der Maur, Alte Gasse 2, 6440 Brunnen,
Helsana Versicherungen AG, Schadenrecht, Z�richstrasse 130, 8600 D�bendorf, Beschwerdegegnerin.
B.________, geboren 1944, stand ab Juli bis Ende 2003 in Behandlung bei Dr. med., med. dent. A.________, Facharzt FMH f�r Kiefer- und Gesichtschirurgie. Mit Verf�gung vom 14. Juli 2004, best�tigt durch Einspracheentscheid vom 22. November 2004, lehnte es die Helsana Versicherungen AG, bei welcher B.________ obligatorisch krankenpflegeversichert war, ab, die Behandlungskosten von Fr. 5'612.75 zu �bernehmen.
B.________ erhob dagegen Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich. Dieses holte bei Prof. Dr. Dr. med. G.________, Direktor der Klinik und Poliklinik f�r Kiefer- und Gesichtschirurgie des Universit�tsspitals X.________, ein Gutachten vom 10. M�rz 2006 ein und wies danach die Beschwerde mit Entscheid vom 27. Oktober 2006 ab.
B.________ l�sst Verwaltungsgerichtsbeschwerde f�hren mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen und des Einspracheentscheides sei die Helsana zu verpflichten, die Kosten der kieferchirurgisch-zahn�rztlichen Behandlungen im vollen Umfang zu �bernehmen. Eventuell sei die Sache an die Helsana zur externen radiologischen Begutachtung und Neuentscheidung zur�ckzuweisen.
Die Helsana schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, w�hrend das Bundesamt f�r Gesundheit auf eine Stellungnahme verzichtet.
Das kantonale Gericht hat die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen �ber den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung f�r zahn�rztliche Behandlungen, die durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems, namentlich durch eine Osteomyelitis (Knochenmarkentz�ndung) der Kiefer, bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG, Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d KVV sowie Art. 17 lit. c Ziff. 5 KLV) zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden.
3.1 Streitig und zu pr�fen ist, ob der Beschwerdef�hrer an einer Osteomyelitis der Kiefer litt, was nach E. 2 die Leistungspflicht des obligatorischen Krankenpflegeversicherers begr�nden w�rde.
3.2 Die Vorinstanz hat gest�tzt auf die medizinischen Unterlagen, insbesondere das von ihr eingeholte Gutachten des Prof. Dr. Dr. med. G.________, mit einl�sslicher Begr�ndung, auf die verwiesen wird (Art. 36a Abs. 3 OG), dargelegt, dass der Beschwerdef�hrer nach Massgabe des Beweisgrades der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht an einer Osteomyelitis des Kiefers erkrankt war. Es ist zwar richtig, dass einerseits der klinische Befund sowie anderseits das Ergebnis der histopathologischen Untersuchung f�r die Diagnose einer - wenn auch diskreten - chronischen Osteomyelitis sprechen. Ob eine solche Erkrankung �berhaupt die n�tige Schwere im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG erreicht, kann offen bleiben. Der Gutachter hat jedenfalls in allen Teilen �berzeugend dargelegt, dass trotzdem nicht von einer Knochenmarkentz�ndung gesprochen werden kann. Was der Beschwerdef�hrer dagegen einwendet, dringt nicht durch:
3.2.1 Soweit er letztinstanzlich die bereits im angefochtenen Entscheid entkr�fteten Argumente wiederholt, kann wiederum auf die Erw�gungen der Vorinstanz verwiesen werden (Art. 36a Abs. 3 OG). Zum erneuten Versuch, den vom Gutachter entscheidende Bedeutung zugemessenen negativen Szintigraphiebefund mit dem Hinweis zu entkr�ften, dieser sei falschnegativ gewesen, ist erg�nzend zu bemerken, dass sich in den Akten kein Hinweis f�r die Richtigkeit dieser Behauptung findet.
3.2.2 Der Beschwerdef�hrer kritisiert das genannte Gutachten inhaltlich. Dabei �bersieht er, dass das Gericht bei von ihm angeordneten Gutachten nach der Praxis nicht ohne zwingende Gr�nde von der Einsch�tzung des medizinischen Experten abweicht, dessen Aufgabe es ist, seine Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verf�gung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widerspr�chlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in �berzeugender Weise zu anderen Schlussfolgerungen gelangt. Abweichende Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegens�tzliche Meinungs�usserungen anderer Fachexperten dem Richter als triftig genug erscheinen, die Schl�ssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass er die �berpr�fung durch einen Oberexperten f�r angezeigt h�lt, sei es, dass er ohne Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 125 V 351 E. 3b/aa S. 352). Weder das Eine noch das Andere liegt hier vor. Insbesondere kann sich die vom Beschwerdef�hrer letztinstanzlich vorgebrachte Kritik am Gutachten nicht auf eine Meinung eines medizinischen Fachexperten st�tzen.
3.2.3 Nicht stichhaltig ist auch der vom Erfolg der Behandlung auf die Richtigkeit der gestellten Diagnose gezogene Schluss. Die Zuordnung einer gesundheitlichen St�rung wird anhand diagnostischer Verfahren (bei Osteomyelitis: klinische, histo-pathologische, laborchemische und bildgebende; vgl. Gutachten S. 11 ad. Frage h) vorgenommen. Wird aufgrund dieser eine Krankheitsursache ausgeschlossen, vermag daran die Art der erfolgreichen Behandlung nichts zu �ndern.
3.2.4 Schliesslich ist darauf hinzuweisen, dass einzig der behandelnde Arzt und Zahnarzt die Auffassung vertritt, der Beschwerdef�hrer habe an einer Ostemyelitis des Kiefers gelitten. Berichte der behandelnden �rzte sind nach der Rechtsprechung aufgrund deren auftragsrechtlichen Vertrauensstellung zum Patienten indessen mit Vorbehalt zu w�rdigen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc S. 353). Dies gilt f�r den allgemein praktizierenden Hausarzt wie den behandelnden Spezialarzt (Urteil S. vom 20. M�rz 2006, I 655/05 E. 5.4 mit Hinweisen).
3.3 Angesichts der Schl�ssigkeit der genannten medizinischen Berichte sowie der darauf gest�tzten vorinstanzlichen Beweisw�rdigung bedarf es keiner zus�tzlichen radiologischen Begutachtung, weshalb von der eventualiter beantragten Einholung eines Gutachtens abzusehen ist (antizipierte Beweisw�rdigung; BGE 124 V 90 E. 4b S. 94).