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Timestamp: 2016-10-26 02:21:39
Document Index: 173222974

Matched Legal Cases: ['Art. 3', 'BGE', 'BGE', 'Art. 25', 'Art. 32', 'Art. 24', 'Art. 32', 'Art. 32', 'Art. 2', 'Art. 1', 'Art. 1', 'Art. 2', 'BGE', 'Art. 3', 'Art. 3', 'Art. 3', 'BGE', 'in fine', 'Art. 3', 'Art. 3', 'BGE', 'Art. 3', 'Art. 3', 'Art. 3', 'Art. 56', 'Art. 134', 'Art. 135', 'Art. 159']

K 10/03 (22.09.2003)
Pr�sident Sch�n, Bundesrichter Borella, Lustenberger, Ursprung und Fr�sard; Gerichtsschreiberin Fleischanderl
A.________, 1961, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Alex Beeler, Frankenstrasse 3, 6003 Luzern
Die 1961 geborene, bei der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Concordia) obligatorisch krankenpflegeversicherte A.________ leidet an einer chronischparanoiden Schizophrenie (ICD-10 F20.0). Seit 1986 steht sie deshalb in psychotherapeutischer Behandlung, welche, nach einem station�ren Aufenthalt vom 4. Januar bis 22. April 1996 in der Psychiatrischen Klinik des Spitals X.________ (Austrittsbericht vom 10. Mai 1996), seit dem 1. Juni 1996 ambulant bei Frau Dr. med. S.________, Zentrum Y.________, Spital X.________, erfolgt (Bericht der Frau Dr. med. S.________ vom 6. Dezember 2000). Gest�tzt auf eine Stellungnahme ihres Vertrauensarztes Dr. med. B.________, Spezialarzt FMH Psychiatrie und Psychotherapie, vom 23. Januar 2001 teilte die Concordia der Versicherten am 13. M�rz 2001 verf�gungsweise mit, f�r die Zeit ab 1. Februar 2001 anstelle der bisherigen Sitzungsfrequenz (zwei einst�ndige Psychotherapiesitzungen pro Woche) nurmehr eine einst�ndige w�chentliche Sitzung zu �bernehmen. Daran hielt sie auf Einsprache (samt Stellungnahme der Frau Dr. med. S.________ vom 4. April 2001) hin mit Einspracheentscheid vom 28. Mai 2001 fest.
Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern nach Beizug einer Aufstellung s�mtlicher seit 1990 durch die Concordia erbrachten psychotherapeutischen Leistungen (vom 25. M�rz 2002) in dem Sinne gut, dass es den angefochtenen Einspracheentscheid aufhob und die Sache an den Krankenversicherer zur�ckwies, damit dieser im Sinne der Erw�gungen verfahre, namentlich ein sozialpsychiatrisches Gutachten einhole, und hernach neu verf�ge (Entscheid vom 9. Dezember 2002).
Die Concordia f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren um Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides.
W�hrend das kantonale Gericht auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, l�sst A.________ "informell" beantragen, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben "und die Weiterf�hrung der zweimal w�chentlichen Therapie anzuordnen", eventualiter sei der R�ckweisungsentscheid unter Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde zu best�tigen. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Die vom Instruktionsrichter mit Verf�gung vom 13. Mai 2002 von Frau Dr. med. S.________ angeforderte Zusammenstellung der vom 1. Juni 1996 bis 31. Mai 2003 durch A.________ absolvierten Therapiestunden (Anzahl Stunden pro Jahr) wurde mit Eingabe vom 5. Juni 2003 erstattet. Die Parteien konnten sich dazu vernehmen lassen.
1.2 Die Erw�gungen, auf welche der vorinstanzliche R�ckweisungsentscheid in Ziff. 1 des Dispositivs verweist, betreffen die Notwendigkeit der Einholung eines sozialpsychiatrischen Gutachtens zur n�heren Abkl�rung, ob bei der Beschwerdegegnerin im Sinne eines Ausnahmefalles gem�ss Art. 3 Abs. 1 KLV weiterhin zwei einst�ndige Therapiesitzungen pro Woche medizinisch indiziert sind. Sie beziehen sich damit auf die Streitgegenstand des kantonalen Verfahrens bildende Frage, in welchem Umfang die Versicherte Anspruch auf Kosten�bernahme ihrer psychotherapeutischen Sitzungen durch die Beschwerdef�hrerin hat. Auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist daher auch insoweit einzutreten, als die Motive des R�ckweisungsentscheides gem�ss Verweis in dessen Dispositiv-Ziff. 1 angefochten werden. Die Antr�ge in der letztinstanzlichen Vernehmlassung der Beschwerdegegnerin sind ihrerseits zul�ssig, da sie ebenfalls mit dem Streitgegenstand in Zusammenhang stehen.
Streitig und zu pr�fen ist folglich, ob zur Kl�rung der Frage, ob die Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auch f�r die Zeit nach dem 1. Februar 2001 Anspruch auf Kosten�bernahme zweier w�chentlicher einst�ndiger Therapiesitzungen hat, ein sozialpsychiatrisches Gutachten einzuholen ist (Betrachtungsweise der Vorinstanz) oder sich der Beizug eines solchen er�brigt, da eine zu Lasten der Beschwerdef�hrerin gehende Weiterf�hrung der bisherigen Sitzungsfrequenz ohnehin bereits auf Grund der vorhandenen Aktenlage zu verneinen (Auffassung der Beschwerdef�hrerin) bzw. zu bejahen ist (Meinung der Beschwerdegegnerin).
3.1 Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich ge�ndert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grunds�tzlich diejenigen Rechtss�tze massgebend sind, die bei der Erf�llung des zu Rechtsfolgen f�hrenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grunds�tzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (hier: 28. Mai 2001) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar.
3.2 Wie im angefochtenen Entscheid richtig dargelegt wird, �bernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten f�r die Leistungen gem�ss den Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgesetzten Voraussetzungen (Art. 24 KVG). Laut Art. 32 Abs. 1 KVG m�ssen diese Leistungen wirksam, zweckm�ssig und wirtschaftlich sein (Satz 1), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Satz 2). Die Wirksamkeit, die Zweckm�ssigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch �berpr�ft (Art. 32 Abs. 2 KVG). Das kantonale Gericht hat sodann die vorliegend anwendbaren Normen bez�glich der Leistungsart der �rztlichen Psychotherapie (Art. 2 und 3 KLV, die inhaltlich mit der altrechtlichen Regelung nach Art. 1 und 2 der bis Ende 1995 in Kraft gestandenen Verordnung 8 des Eidgen�ssischen Departements des Innern vom 20. Dezember 1985 betreffend die von den anerkannten Krankenkassen zu �bernehmenden psychotherapeutischen Behandlungen [Vo 8 EDI] �bereinstimmen) sowie die zu Art. 1 und 2 Vo 8 EDI ergangene Rechtsprechung (namentlich RKUV 1995 Nr. K 969 S. 167), welche auch f�r die Anwendung von Art. 2 und 3 KLV weiterhin massgeblich bleibt (BGE 125 V 446 f. Erw. 3b; SVR 2000 KV Nr. 29 S. 93 Erw. 2b; Urteil G. vom 24. Januar 2001, K 8/00, Erw. 2b), zutreffend erl�utert. Darauf wird verwiesen.
4.1 Die Beschwerdegegnerin leidet unbestrittenermassen an einer chronisch-paranoiden Schizophrenie (ICD-10 F20.0), welche seit Jahren sowohl medikament�s als auch psychotherapeutisch behandelt wird. Ihrem Begehren um �bernahme der Kosten von zwei einst�ndigen Therapiesitzungen pro Woche durch die Concordia �ber den 1. Februar 2001 hinaus kann angesichts der Dauer der bereits durch den Krankenversicherer �bernommenen Behandlung nur entsprochen werden, wenn eine "begr�ndete Ausnahme" nach Art. 3 Abs. 1 KLV eine �ber die dortigen Richtwerte hinausgehende Weiterbehandlung der Versicherten zu Lasten der Beschwerdef�hrerin rechtfertigt.
4.2 Rechtsprechungsgem�ss kann eine "begr�ndete Ausnahme" im Sinne von Art. 3 Abs. 1 KLV nicht nur vorliegen, wenn ein schweres Krankheitsbild diagnostiziert ist, sondern auch in anderen F�llen, in welchen besondere Umst�nde gem�ss �berzeugend begr�ndeter �rztlicher Bescheinigung eine den Rahmen von Art. 3 Abs. 1 KLV sprengende Behandlung erforderlich machen (BGE 125 V 447 Erw. 4b mit Hinweis; SVR 2000 KV Nr. 29 S. 93 Erw. 2b in fine; Urteil G. vom 24. Januar 2001, K 8/00, Erw. 3b).
Zu pr�fen ist im Folgenden somit, ob eine Ausnahmesituation im Sinne einer schweren Krankheit oder besonderer Umst�nden vorliegt.
5.1 Den Akten ist zu entnehmen, dass die Beschwerdegegnerin bereits seit 1982 an psychischen Beschwerden leidet und sich deshalb seit 1986 in psychologischer sowie �rztlich-psychotherapeutischer und -psychiatrischer Behandlung befindet. Diese intensivierte sich im Laufe der Zeit und pendelte sich seit Beginn der Betreuung durch Frau Dr. med. S.________ im Juni 1996 auf 83 bis 100 Therapiesitzungen j�hrlich ein (Leistungsaufstellung der Concordia vom 25. M�rz 2002 sowie von Frau Dr. med. S.________ vom 5. Juni 2003). Eine zufolge drohender Verwahrlosung vom 4. Januar bis 22. April 1996 durchgef�hrte Hospitalisation mit hochdosierten Neuroleptika in der Psychiatrischen Klinik des Spitals X.________ f�hrte zu keiner nennenswerten Besserung des Zustandes, sondern bewirkte, da insbesondere die massive N�he-/Distanzproblematik, die Ambivalenz, die Verhaltensst�rungen und die Schwierigkeiten in den zwischenmenschlichen Beziehungen nicht behoben werden konnten, zunehmend eine �berforderungssituation; ein erneuter station�rer Aufenthalt wurde denn auch als wenig Erfolg versprechend bewertet (Austrittsbericht vom 10. Juni 1996; Einsprache des Gesundheits- und Sozialdepartementes des Kantons Luzern vom 2. April 1998; Bericht der Frau Dr. med. S.________ vom 4. April 2001). Die psychische Verfassung der Beschwerdegegnerin, welche Frau Dr. med. S.________ als zu Beginn psychotisch, im Denken fragmentiert, sprunghaft und assoziativ, sodass ein ad�quates Gespr�ch kaum m�glich gewesen sei, sowie von zwanghaften Ritualen geplagt und verwahrlost wirkend beschreibt, hat sich nunmehr gem�ss Aussage der behandelnden Therapeutin insofern weitgehend stabilisiert, als bis anhin weder ein weiterer Klinikaufenthalt noch eine betreute Wohnsituation mehr erforderlich waren und eine regelm�ssige berufliche Bet�tigung, auch wenn es sich um einen gesch�tzten Arbeitsplatz handelt, erm�glicht wurde. Als Ziel der Therapie nennt die �rztin die Vermeidung weiterer psychotischer Dekompensationen sowie einer Hospitalisation und die Aufrechterhaltung der bestm�glichen Lebensqualit�t, ohne dass allerdings in n�chster Zukunft eine endg�ltige Heilung zu erwarten w�re (Berichte der Frau Dr. med. S.________ vom 6. Dezember 2000 und 4. April 2001).
5.2 Eine schwere Krankheit kann, entgegen der Auffassung der Vorinstanz, welche zumindest das Bestehen entsprechender Hinweise und damit die Notwendigkeit eines sozialpsychiatrischen Gutachtens bejaht hat, vor diesem Hintergrund - die Versichere lebt aktuell selbstst�ndig in einer Wohnung und ist offenbar in der Lage, wenn auch in gesch�tztem Rahmen, einer geregelten Arbeit nachzugehen - nicht angenommen werden. Selbst wenn der Vertrauensarzt der Beschwerdef�hrerin, Dr. med. B.________, in seinen Stellungnahmen (vom 12. November und 26. Dezember 1997, 4. Juni 1998 sowie 23. Januar 2001) fortw�hrend von einer "schweren" chronischen schizophrenen Erkrankung spricht, die einen station�ren Aufenthalt n�tig mache, l�sst sich einzig daraus noch keine Ausnahmesituation im Sinne des Art. 3 Abs. 1 KLV ableiten, kommt der beratende Arzt doch letztendlich zum Schluss, dass - trotz der von ihm gestellten Diagnose - nurmehr eine einst�ndige w�chentliche Sitzungsfrequenz indiziert sei (Bericht vom 23. Januar 2001). Allein der Umstand, dass ein schweres Krankheitsbild diagnostiziert wird, vermag - wie auch das kantonale Gericht festgestellt hat - ohne Begr�ndung, weshalb dieses ein Abweichen von der in Art. 3 Abs. 1 KLV vorgesehenen Leistungsdegression rechtfertigen soll, keine Ausnahme im Sinne der Rechtsprechung zu bilden. Dies gilt im hier zu beurteilenden Fall umso mehr, als die behandelnde Psychiaterin eben gerade keine entsprechende Diagnose gestellt hat und es folglich bereits an diesbez�glich �bereinstimmenden Angaben mangelt, zumal die blosse M�glichkeit eines bestimmten Sachverhalts den im Sozialversicherungsrecht gemeinhin geltenden Beweisanforderungen nicht gen�gt (BGE 125 V 195 Erw. 2 mit Hinweisen).
Zu pr�fen ist in einem zweiten Schritt, ob das Vorliegen besonderer Umst�nde ein Abgehen von den in Art. 3 Abs. 1 KLV enthaltenen Richtwerten angezeigt erscheinen l�sst.
6.1 Solche Gr�nde k�nnen vorliegend etwa darin bestehen, dass eine l�ngere station�re Behandlung dank - und nur dank - einer zweimal w�chentlich ambulant durchgef�hrten Therapie zu vermeiden ist. Die Annahme, dass ein derartiger Umstand im hier zu beurteilenden Fall eine Ausnahmesituation im Sinne des Art. 3 Abs. 1 KLV zu begr�nden verm�chte, rechtfertigt sich sowohl aus der Sicht der Beschwerdegegnerin wie auch der Beschwerdef�hrerin.
6.1.1 Zum einen w�rde der Versicherten dadurch erm�glicht, ihren Lebensalltag weitgehend selbstst�ndig zu bestreiten und damit ein normales Dasein zu f�hren. Ferner w�re sie in geringerem Masse von einer therapeutischen Institution abh�ngig und verf�gte dadurch �ber gr�ssere pers�nliche Freiheit, was sich - wie die bisherigen Behandlungserfolge zeigen - zufolge ihrer Abgrenzungsschwierigkeiten positiv auf die zwischenmenschliche Beziehungsebene auswirken d�rfte.
6.1.2 Des Weitern fielen der Krankenversicherung weniger hohe Ausgaben an, ist doch offensichtlich, dass ein l�nger dauernder Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik weit mehr Kosten verursacht als eine zweimalige w�chentliche Therapiesitzung. Dies insbesondere auch vor dem Hintergrund, dass angesichts des Krankheitsbildes und des bisherigen Therapieverlaufs - eine tendenzielle Chronifizierung ist trotz steter ambulanter Behandlung eingetreten - nicht mit einer baldigen Genesung zu rechnen ist. Die Bejahung von besonderen - eine den Rahmen von Art. 3 Abs. 1 KLV sprengende Behandlung erforderlich machenden - Umst�nden st�nde, sofern die entsprechenden Voraussetzungen vorhanden sind, mithin im Einklang mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot und l�ge daher auch im �ffentlichen Interesse (vgl. Erw. 3.2 hievor; Art. 56 Abs. 1 KVG).
6.2 Bedingung daf�r, dass eine zus�tzliche Therapiesitzung f�r die Zeit �ber den 1. Februar 2001 hinaus durch die Beschwerdef�hrerin zu �bernehmen w�re, bleibt indessen, dass der Gesundheitszustand der Versicherten durch einen station�ren Klinikaufenthalt erwiesenermassen nicht mehr entscheidend verbessert werden kann. Eine derartige nachhaltige Optimierung des psychischen Beschwerdebildes best�nde im vorliegenden Zusammenhang darin, dass die Versicherte durch eine Hospitalisation in die Lage versetzt w�rde, mit einer einzigen w�chentlichen Therapiesitzung oder gar ohne eine solche ausserhalb einer Klinik bzw. einer anderen station�ren Institution zu leben. Ob diese Voraussetzungen im konkreten Fall gegeben waren oder noch sind, l�sst sich den Akten jedoch nicht mit Bestimmtheit entnehmen. Gewisse Zweifel am Nutzen einer weiteren Hospitalisation ergeben sich namentlich daraus, dass einem vom 4. Januar bis 22. April 1996 im Spital X.________ durchgef�hrten station�ren Behandlungsversuch nur geringer Erfolg beschieden war und Frau Dr. med. S.________ sich in der Folge, solange durch die ambulante Therapie eine seelische Stabilisierung bewirkt und damit eine Dekompensation vermieden werden k�nne, gegen weitere Klinikaufenthalte aussprach. Was demgegen�ber die Notwendigkeit einer Fortf�hrung der bisherigen Sitzungsfrequenz eher widerlegt, ist der Umstand, dass es der Beschwerdegegnerin offenbar m�glich war, w�hrend eines dreimonatigen Urlaubs ihrer �rztin vom M�rz bis Mai 2003 mit einer einst�ndigen w�chentlichen Therapie bei einer Stellvertretung auszukommen (vgl. die bei Frau Dr. med. S.________ erhobene Zusammenstellung der im Zeitraum vom 1. Januar bis 31. Mai 2003 absolvierten Therapiestunden vom 5. Juni 2003). Der Rechtsvertreter der Beschwerdegegnerin opponiert einer Deutung dieser Art der geringeren Sitzungsanzahl in seiner Vernehmlassung vom 23. Juni 2003 jedoch insofern, als, obschon auch in diesem Zeitraum neben der eigentlichen stellvertretenden Therapie stets zus�tzlich eine zumindest telefonische und schriftliche Betreuung durch Frau Dr. med. S.________ stattgefunden habe, dennoch eine gewisse Verschlimmerung des Gesundheitszustandes seiner Mandantin eingetreten sei.
6.3 Die Sache ist daher zur Kl�rung dieser noch offenen Fragen an die Beschwerdef�hrerin zur�ckzuweisen, welche die entsprechenden Erhebungen vorzunehmen haben wird. Im Ergebnis erweist sich die von der Vorinstanz angeordnete R�ckweisung damit als richtig, wenngleich sie angesichts des Charakters der noch zu t�tigenden Abkl�rungen nicht zur Einholung eines sozialpsychiatrischen Gutachtens f�hrt. Ob eine Begutachtung dieser Fachrichtung vorliegend zweckm�ssig und dienlich gewesen w�re - was von der Beschwerdef�hrerin verneint wird -, kann demnach dahingestellt bleiben.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Dem Ausgang des letztinstanzlichen Verfahrens entsprechend steht der Beschwerdegegnerin eine Parteientsch�digung zu (Art. 135 in Verbindung mit Art. 159 Abs. 1 OG).