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Timestamp: 2019-08-20 14:26:35
Document Index: 191257713

Matched Legal Cases: ['§ 47', '§ 47', '§ 240', '§ 15', '§ 47', '§ 47', 'Art 2', 'Art 4', '§ 2', '§ 47', '§ 47', '§ 47', '§ 47', 'Art 4', '§ 240', 'Art 5', '§ 47', '§ 47', '§ 47', '§ 47', '§ 47', '§ 47', '§ 240', '§ 47', '§ 47', '§ 47', '§ 47', '§ 47', '§ 240', '§ 240', '§ 240', '§ 223', '§ 240', '§ 15', '§ 25', '§ 47', '§ 240']

BSG > 2008 > BSG, 06.11.2008 - B 1 KR 8/08 R - Berechnung des Krankengeldes bei freiwillig ve...
Urt. v. 06.11.2008, Az.: B 1 KR 8/08 R
Krankenversicherung: Kein Einkommen im Vorjahr = kein Krankengeld im Folgejahr
Hat ein freiwillig gesetzlich krankenversicherter Selbständiger im Vorjahr „negative Einkünfte“ erzielt (weil seine Ausgaben die Einnahmen überschritten hatten) und wird er im nächsten Jahr arbeitsunfähig krank, so steht ihm kein Krankengeld zu. Dies unabhängig davon, dass er im Vorjahr Kassenbeiträge nach einem fiktiven Mindesteinkommen gezahlt hat — und auch unberücksichtigt dessen, dass er in dem Jahr, in dem er krank wurde, positive Einkünfte melden konnte. Das BSG hält die gesetzliche Regelung für rechtens, dass bei Selbständigen in den Fällen, in denen im Bemessungszeitraum kein positives Einkommen erzielt wurde, Krankengeld kein Einkommen „ersetzen“ muss. Auf die aktuelle Situation im Zeitpunkt der Krankschreibung komme es nicht an.
Berechnung des Krankengeldes bei freiwillig versicherten hauptberuflich Selbstständigen; Ermittlung des Krankengelds nach dem Regelentgelt bei freiwillig versicherten hauptberuflich Selbstständigen; Bemessung des Krankengeldes bei hauptberuflich selbstständig Erwerbstätigen nach dem erzielten Arbeitseinkommen oder nach dem für die Beitragsbemessung maßgebenden Mindesteinkommen; Maßgebliches Arbeitseinkommen für die Ermittlung des Regelentgelts; Ermittlung des Arbeitseinkommens von der Krankenkasse von Amts wegen i.F.d. Fehlens einer Feststellung des steuerlichen Gewinns durch das Finanzamt bei Beginn der Arbeitsunfähigkeit
Referenz: JurionRS 2008, 36152
Aktenzeichen: B 1 KR 8/08 R
SG Dresden - 02.02.2007 - AZ: S 18 KR 282/06
LSG Sachsen - 23.01.2008 - AZ: L 1 KR 44/07
§ 47 Abs 1 S. 1 SGB V
§ 47 Abs 4 S. 2 SGB V
§ 240 Abs 4 S. 2 SGB V
§ 15 Abs 1 S. 1 SGB IV
DB 2008, XXII Heft 48 (Kurzinformation)
NWB 2008, 4536 (Kurzinformation)
NZA 2009, 304 (Kurzinformation)
SGb 2008, 718 (Volltext)
Bei freiwillig versicherten hauptberuflich Selbstständigen ist das Krankengeld nach dem Regelentgelt zu berechnen, das dem Betrag entspricht, aus dem zuletzt vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit Beiträge entrichtet worden sind. Liegen konkrete Anhaltspunkte dafür vor, dass dieser Betrag erkennbar nicht der tatsächlichen wirtschaftlichen Situation des Versicherten vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit entspricht, weil sein tatsächliches Arbeitseinkommen wesentlich geringer war, so kann hiervon ausnahmsweise abgewichen werden.
Die Anknüpfung an das Steuerrecht für die Ermittlung des Regelentgelts maßgeblichen Arbeitseinkommens hat zur Folge, dass der nach diesen Vorschriften ermittelte Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit vor Schluss eines Kalenderjahres nicht feststeht. Das Arbeitseinkommen ist daher von der Krankenkasse von Amts wegen zu ermitteln, wenn es bei Beginn der Arbeitsunfähigkeit an einer Feststellung des steuerlichen Gewinns durch das Finanzamt fehlt.
Mit der Revision rügt der Kläger die Verletzung des § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V. Wenn konkrete Anhaltspunkte dafür gegeben seien, dass das dem Beitrag zugrunde liegende Regelentgelt erkennbar nicht der tatsächlichen wirtschaftlichen Situation des Versicherten vor Eintritt der AU entspreche, müsse nach dem Urteil des BSG vom 14.12.2006 (aaO) das tatsächlich erzielte Einkommen vor dem Eintritt der AU ermittelt werden. Dies könne nicht nur dann gelten, wenn das tatsächliche Einkommen - wie in dem von dem BSG entschiedenen Verfahren - geringer gewesen sei, sondern auch bei einem höheren tatsächlich erzielten Einkommen. Die Beitragseinstufung vor Eintritt der AU habe nicht auf einem Einkommensteuerbescheid beruht, weil der Bescheid für das Jahr 2004 erst im November 2005 erteilt worden sei. Die Beklagte habe ihn (den Kläger) zudem pflichtwidrig nicht aufgefordert, regelmäßig seine betriebswirtschaftlichen Auswertungen vorzulegen, sondern immer zum Ausdruck gebracht, dass nur der Einkommensteuerbescheid für die Beitragseinstufung maßgeblich sein könne.
Die zulässige Revision des Klägers ist unbegründet. Zu Recht hat das LSG die Berufung des Klägers zurückgewiesen. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Krg ab 2.10.2005, denn er hat in dem für die Berechnung des Krg maßgeblichen Zeitraum keine Einkünfte erzielt.
Nach § 47 Abs 1 Satz 1 SGB V (idF durch Art 2 Nr 14 Buchst a nach Maßgabe des Art 4 § 2 des Gesetzes vom 1.11.1996, BGBl I 1631) beträgt das Krg 70 vH des erzielten regelmäßigen Arbeitsentgelts und Arbeitseinkommens, soweit es der Beitragsberechnung unterliegt. Das "erzielte regelmäßige Arbeitsentgelt und Arbeitseinkommen" in diesem Sinne wird in § 47 Abs 1 Satz 1 SGB V in einem Klammerzusatz als "Regelentgelt" bezeichnet. Gemäß § 47 Abs 1 Satz 5 SGB V wird das Regelentgelt nach den Absätzen 2, 4 und 6 des § 47 SGB V berechnet und gemäß Satz 6 aaO für Kalendertage gezahlt. Für Versicherte, die - wie der Kläger - nicht Arbeitnehmer sind, gilt nach § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V (idF durch Art 4 Nr 2 des Gesetzes vom 21.3.2005, BGBl I 818) als Regelentgelt der kalendertägliche Betrag, der zuletzt vor Beginn der AU für die Beitragsbemessung aus Arbeitseinkommen maßgebend war. Zwar lag der Beitragsbemessung zuletzt vor Eintritt der AU des Klägers nach§ 240 Abs 4 Satz 2 SGB V (idF durch Art 5 Nr 11a des Gesetzes vom 24.12.2003, BGBl I 2954) der vierzigsten Teil der monatlichen Bezugsgröße für das Jahr 2004 zugrunde, jedoch ist dieses fiktive Mindesteinkommen nicht für die Berechnung des Krg maßgeblich (dazu 1). Das Krg richtet sich vielmehr nach dem tatsächlich erzielten negativen Einkommen im Jahre 2004, sodass ein Anspruch ausgeschlossen ist (dazu 2). Auf den sozialrechtlichen Herstellungsanspruch kann der Kläger seinen Anspruch auf Krg ebenfalls nicht stützen (dazu 3).
Das Krg bemisst sich bei hauptberuflich selbstständig Erwerbstätigen nach dem erzielten Arbeitseinkommen und nicht nach dem für die Beitragsbemessung maßgebenden Mindesteinkommen (BSGE 92, 260 = SozR 4-2500 § 47 Nr 1; ebenso Urteil vom 7.12.2004 - B 1 KR 17/04 R, USK 2004-61). Krg kann grundsätzlich nur als Ersatz für diejenigen Einkünfte beansprucht werden, die der Versicherte vor Eintritt der AU bzw vor Beginn der stationären Behandlung als Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen (tatsächlich) bezogen hat und die wegen der Erkrankung entfallen (zum Ganzen BSGE 96, 246 = SozR 4-2500 § 47 Nr 4, jeweils RdNr 23 ff, auch zu den Ausnahmen vom strengen Zuflussprinzip; BSG SozR 4-2500 § 47 Nr 8 RdNr 24). Dies gilt auch für Versicherte, die - wie der Kläger - keine Arbeitnehmer sind. Der Senat hält an seiner Rechtsprechung fest, dass ein "Mindest-Krg" für diesen Personenkreis aus dem Gesetz nicht herzuleiten ist (wie hier zB Bohlken in [...]PK-SGB V, 2008, § 47 RdNr 90; Gerlach in Hauck/Noftz, SGB V, Stand September 2008, K § 47 RdNr 157 f; aA Biehl, SGb 2004, 678 ff, 738 ff). Auch der Kläger verlangt ein Mindest-Krg nicht, sondern begehrt die Berechnung des Krg nach seinem tatsächlich erzielten Arbeitseinkommen des Jahres 2005.
Dem Kläger ist zwar beizupflichten, dass bei ihm die für die Ermittlung des Regelentgelts von § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V ausgehende Vermutung widerlegt und das konkrete Arbeitseinkommen zu ermitteln ist (dazu a). Dies führt allerdings dazu, dass für die Berechnung des Krg seine tatsächlich erzielten Einkünfte in dem vor Eintritt der AU abgeschlossenen Kalenderjahr 2004, nicht diejenigen im Jahre 2005, zugrunde zu legen sind (dazu b). Weil im Jahre 2004 nur negative Einkünfte erzielt wurden, ist ein Anspruch auf Krg ausgeschlossen (dazu c).
Weil die Entgeltersatzfunktion des Krg nicht in jedem Fall der Beitragsbemessung nach § 240 Abs 4 Satz 2 SGB V gewahrt wird, ist bei freiwillig versicherten hauptberuflich Selbstständigen das Krg nach § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V nur im Sinne einer widerlegbaren Vermutung nach dem Regelentgelt zu berechnen, das dem Betrag entspricht, aus dem zuletzt vor Eintritt der AU Beiträge entrichtet worden sind. Hiervon kann ausnahmsweise nur dann abgewichen und die Vermutung widerlegt werden, wenn konkrete Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass dieser Betrag erkennbar nicht der tatsächlichen wirtschaftlichen Situation des Versicherten vor Eintritt der AU entspricht, weil sein tatsächliches Arbeitseinkommen wesentlich geringer war (vgl BSGE 98, 43 = SozR 4-2500 § 47 Nr 7, jeweils RdNr 9, in Abgrenzung zu BSGE 92, 260 = SozR 4-2500 § 47 Nr 1, jeweils RdNr 6 ff). Entgegen der Ansicht des LSG umfasst diese Vermutung nicht notwendig nur die Fälle, in denen der Versicherte vor Eintritt der AU Höchstbeiträge unter Berücksichtigung der Beitragsbemessungsgrenze gezahlt hat. Denn die Vermutung basiert auf der Regelung in § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V. Gerade bei der Zahlung von Mindestbeiträgen wird aber regelmäßig Anlass bestehen, vom tatsächlichen Arbeitseinkommen auszugehen, weil dessen Nachweis der Grund für die Zahlung der Mindestbeiträge ist. Wegen der Entgeltersatzfunktion ist die Höhe des Krg dann auf den Ersatz des tatsächlich entfallenen, nach der Referenzmethode zu berechnenden Arbeitsentgelts oder Arbeitseinkommens begrenzt (vgl BSGE 92, 260 = SozR 4-2500 § 47 Nr 1, jeweils RdNr 6 ff).
Liegt der Beitragsbemessung nach § 240 Abs 4 Satz 2 SGB V das Mindesteinkommen zugrunde, bestehen regelmäßig konkrete Anhaltspunkte dafür, dass dieser Betrag, aus dem zuletzt vor Eintritt der AU Beiträge entrichtet worden sind, nicht der tatsächlichen wirtschaftlichen Situation des Versicherten vor Eintritt der AU entspricht, weil sein tatsächliches Arbeitseinkommen wesentlich geringer war. Das der Beitragsbemessung zugrunde gelegte und das vor der AU erzielte Arbeitseinkommen fallen in diesen Fällen regelmäßig auseinander. Denn dem nach § 240 Abs 4 Satz 2 SGB V errechneten Mindestbeitrag liegt in der Regel ein fiktives Mindesteinkommen zugrunde, das gerade nicht die tatsächliche wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des freiwillig Versicherten genau erfasst. Für freiwillige Mitglieder, die hauptberuflich selbstständig erwerbstätig sind, gilt nach § 240 Abs 4 Satz 2 SGB V als beitragspflichtige Einnahme für den Kalendertag der dreißigste Teil der monatlichen Beitragsbemessungsgrenze (§ 223 SGB V), bei Nachweis niedrigerer Einnahmen jedoch (grundsätzlich) mindestens der vierzigste Teil der monatlichen Bezugsgröße. Der Nachweis der tatsächlich erzielten, niedrigeren Einnahmen liegt der Krankenkasse mithin in der Regel vor, wenn sie über die Krg-Höhe zu entscheiden hat. Sind die Beiträge vor Eintritt der AU nach dem Mindesteinkommen erhoben worden, muss das vor Eintritt der AU erzielte Arbeitseinkommen konkret ermittelt werden.
Die Bedenken des LSG hinsichtlich des Ermittlungsaufwands teilt der Senat nicht. Die Krankenkassen haben nämlich regelmäßig bereits anlässlich des Nachweises eines geringeren Arbeitseinkommens (§ 240 Abs 2 Satz 2 SGB V) verwertbare Unterlagen über das Einkommen erhalten.
Für die Ermittlung des Regelentgelts ist auf das vor Eintritt der AU abgeschlossene Kalenderjahr 2004 und nicht auf die Monate Januar bis August 2005 abzustellen. Denn das für die Ermittlung des Regelentgelts maßgebliche Arbeitseinkommen wird in § 15 Abs 1 Satz 1 SGB IV definiert als "der nach den allgemeinen Gewinnermittlungsvorschriften des Einkommensteuerrechts ermittelte Gewinn aus einer selbstständigen Tätigkeit". Angeknüpft wird demnach an das Einkommensteuerrecht, nach dem das Kalenderjahr der maßgebliche Veranlagungszeitraum ist (vgl § 25 Abs 1 Einkommensteuergesetz; BSGE 98, 43 = SozR 4-2500 § 47 Nr 7, jeweils RdNr 13). Dies hat zur Folge, dass der nach diesen Vorschriften ermittelte Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit vor Schluss eines Kalenderjahres nicht feststeht (vgl BSGE 79, 133, 138 ff = SozR 3-2500 § 240 Nr 27 S 102 ff).
Der Kläger hat im Jahr 2004 keine positiven, durch das Krg ersetzbaren Einkünfte erzielt.
Ein Anspruch des Klägers auf Krg lässt sich auch nicht aus dem sozialrechtlichen Herstellungsanspruch herleiten. Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch greift nach den allgemeinen richterrechtlichen Grundsätzen bei einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung ein, durch welche dem Berechtigten ein sozialrechtlicher Nachteil oder Schaden entstanden ist. Auf der Rechtsfolgenseite muss durch die Vornahme einer Amtshandlung des Trägers ein Zustand hergestellt werden können, der bestehen würde, wenn die Pflichtverletzung nicht erfolgt wäre (stRspr, vgl dazu BSG, Urteil vom 2.11.2007 - B 1 KR 14/07 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, RdNr 20 mwN). Dafür liegt hier nichts vor. Entgegen der Ansicht des Klägers hätte die Beklagte auch bei früherer Vorlage der BWA für das Jahr 2005 das Krg nach dem tatsächlichen Arbeitseinkommen im Jahre 2004 berechnen müssen. Die Zahlung von Krg auf Basis des Arbeitseinkommens im Jahre 2005 wäre ein rechtswidriges Verhalten der Beklagten, das der Kläger nicht verlangen kann.
BSG, 06.11.2008 - B 1 KR 6/...
BSG, 06.11.2008 - B 1 KR 28...