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Timestamp: 2020-08-06 20:04:59
Document Index: 72284268

Matched Legal Cases: ['Art 12', 'Art 3', '§ 85', '§ 87', '§ 85', '§ 72', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', 'Art 3', '§ 266', 'Art 3', '§ 6', '§ 2', '§ 85', 'Art 14', 'Art 3', '§ 85', '§ 71', '§ 85', 'Art 1', 'Art 1', '§ 85', '§ 72', '§ 72', '§ 85']

BSG, Urteil v. 23.05.2007 - B 6 KA 17/06 R - NWB Urteile
BSG v. 23.05.2007 - B 6 KA 17/06 R
BSG Urteil v. 23.05.2007 - B 6 KA 17/06 R
Gesetze: GG Art 12 Abs 1; GG Art 3 Abs 1; SGB V § 85 Abs 4 Satz 3
Instanzenzug: Thüringer LSG L 4 KA 619/02 vom 07.12.2005 SG Gotha S 12 KA 409/99
Widersprüche, die zur gemeinsamen Entscheidung verbundenen Klagen sowie die Berufung des Klägers sind erfolglos geblieben. Das Landessozialgericht (LSG) hat zur Begründung seiner Entscheidung im Wesentlichen ausgeführt, auf der Grundlage der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zur Gestaltungsfreiheit des Bewertungsausschusses seien die Vorgaben über die Ermittlung der Praxisbudgets für die Chirurgen in den neuen Bundesländern nicht zu beanstanden. Das Ziel der Praxisbudgets, eine Stabilisierung der Punktwerte und damit letztlich eine angemessene Honorierung vertragsärztlicher Leistungen zu erreichen, stehe mit § 87 Abs 2 SGB V in Einklang. Im Hinblick auf die unterschiedliche Umsatz- und Kostenstruktur der vertragsärztlichen Praxen in Ost- und Westdeutschland im Bezugszeitraum 1994 habe der Bewertungsausschuss für die Ermittlung der Fallpunktzahlen der Praxisbudgets in den neuen Bundesländern auf feste Kostensätze abstellen dürfen und sei nicht gezwungen gewesen, dieselben Vomhundertsätze wie in den alten Bundesländern vorzuschreiben. Soweit für die Festlegung des festen Kostensatzes ein Abschlag von 12,5 vH auf die tatsächlichen durchschnittlichen Praxiskosten in den alten Bundesländern vorgenommen worden sei, trage das der unterschiedlichen Situation insbesondere im Bereich der Personalkosten Rechnung. Besondere Regelungen wegen des Investitionsbedarfs in den neuen Bundesländern und wegen des unterschiedlichen Anteils von Privatpatienten in den einzelnen KÄV-Bezirken hätten nicht getroffen werden müssen (Urteil vom 7.12.2005 ).
die Urteile des Thüringer Landessozialgerichts vom 7.12.2005 und des Sozialgerichts Gotha vom 10.4.2002 aufzuheben und die Beklagte unter Abänderung der Honorarbescheide für die Quartale III und IV/1997, I und II/1998 sowie I bis IV/1999 und I/2000 in der Fassung der Widerspruchsbescheide vom 10.2.1999 , 23.8.1999 , 22.5.2000 , 9.8.2000 , 13.2.2001 sowie 18.10.2001 zu verurteilen, seinen - des Klägers - Honoraranspruch unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden,
Rechtsgrundlage für den Anspruch des Klägers gegen die Beklagte auf Zahlung höheren vertragsärztlichen Honorars ist § 85 Abs 4 Satz 1 bis 3 SGB V (hier anzuwenden in der bis zum 31.12.1999 geltenden Fassung des Gesundheits-Reformgesetzes <GRG> vom 20.12.1988 , BGBl I 2477). Danach steht jedem Vertragsarzt ein Anspruch auf Teilhabe an den von den Krankenkassen entrichteten Gesamtvergütungen entsprechend der Art und dem Umfang der von ihm erbrachten - abrechnungsfähigen - Leistungen nach Maßgabe der Verteilungsregelungen im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) zu. Das Nähere zu Inhalt und Umfang der abrechnungsfähigen Leistungen ist im EBM-Ä bestimmt, an dessen Vorgaben die KÄV bei der Ausgestaltung ihrer Honorarverteilung gebunden ist (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, jeweils RdNr 51).
Die von der Beklagten vorgenommene Umsetzung der Praxisbudgets gemäß den Allgemeinen Bestimmungen A I, Teil B des EBM-Ä, die vom 1.7.1997 an galten und mit Ablauf des 30.6.2003 außer Kraft gesetzt worden sind (Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 19.12.2002 , DÄ 2003, A-218), ist rechtmäßig. Nach diesen Vorschriften unterlagen ua die Leistungen der Fachgruppe der Chirurgen einer fallzahlabhängigen Budgetierung (Allgemeine Bestimmungen A I, Teil B EBM-Ä idF ab 1.7.1997 ; s DÄ 1996, A-3364 ff; 1997, A-864 ff). Die Rechtsgrundlage für diese Regelungen ergab sich aus den durch § 87 Abs 2a Satz 8 ergänzten Regelungen des § 87 Abs 2 Satz 1 iVm Abs 2a Satz 1 und 2 SGB V (idF des Gesundheitsstrukturgesetzes <GSG> vom 21.12.1992 , BGBl I 2266, mit Ergänzung durch das Zweite Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung der gesetzlichen Krankenversicherung <2. GKV-NOG> vom 23.6.1997 , BGBl I 1520; vgl dazu die stRspr des BSG, zuletzt Urteile vom 24.9.2003 , SozR 4-2500 § 87 Nr 2 RdNr 5 und vom 22.3.2006 , SozR 4-2500 § 87 Nr 12 RdNr 11). Infolge der Budgets waren die ihnen zugeordneten Leistungen je Arztpraxis und Abrechnungsquartal nur bis zu einer begrenzten Gesamtpunktzahl abrechenbar. Die diese Grenze überschreitenden Anforderungen wurden nicht gesondert vergütet. Die Höhe des Budgets ergab sich aus dem Produkt der festgesetzten Fallpunktzahl und der Zahl der Fälle gemäß Nr 1.4 aaO EBM-Ä (zum Ganzen zusammenfassend: BSG SozR aaO). Für die Vorgaben der Vergütung auf der Ebene des EBM-Ä war aber nicht allein der Zuschnitt der Praxisbudgets ausschlaggebend. Vielmehr waren bei der Honorierung der Vertragsarztgruppen, die in die Budgetierung einbezogen waren, drei Leistungsbereiche zu unterscheiden (vgl dazu zB BSGE 89, 259, 261 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 34 S 189). Den Praxisbudgets waren in jeder der Arztgruppen die ärztlichen Leistungen zugeordnet, die für ihr Behandlungsspektrum typisch waren und große Anteile ihres Leistungsvolumens - zwischen 45 % bei den Anästhesisten und 88 % bei den Augenärzten - erfassten (sog grüner Bereich). Für weitere Leistungspositionen im Umfang von ca 10 % des Leistungsspektrums waren Zusatzbudgets geschaffen worden, deren Zuerkennung eine zusätzliche Qualifikation oder einen besonderen Versorgungsbedarf erforderte (Allgemeine Bestimmungen A I, Teil B Nr 4 bis 4.3 EBM-Ä - sog gelber Bereich mit qualifikationsgebundenen und bedarfsabhängigen Zusatzbudgets). Der verbleibende, etwa 20 % des Honorarvolumens erfassende Leistungsbereich war unbudgetiert geblieben (sog roter Bereich), ebenso wie bestimmte Arztgruppen, die nur auf Überweisung in Anspruch genommen wurden oder hochspezialisiert waren oder bei denen die Datenlage unzureichend war, von der Budgetierung nicht erfasst wurden (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 12 RdNr 12).
Das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG fordert, wesentlich Gleiches gleich zu behandeln, während wesentlich Ungleiches ungleich behandelt werden kann (stRspr, vgl zB BVerfGE 113, 167, 214 = SozR 4-2500 § 266 Nr 8 RdNr 83). Eine Ungleichbehandlung ist mit Art 3 Abs 1 GG vereinbar, wenn Unterschiede solcher Art und solchen Gewichts bestehen, dass sie diese Ungleichbehandlung rechtfertigen können (s zB BVerfGE 111, 115, 137 = SozR 4-8570 § 6 Nr 3 RdNr 38; BVerfGE 113, 167, 214 f = SozR aaO). Dabei ist der Normgeber befugt, zu pauschalieren, zu typisieren, zu generalisieren und zu schematisieren (vgl zB BVerfGE 111, 115, 137 = SozR aaO RdNr 39; ebenso zB BSG, Urteil vom 19.7.2006 - B 6 KA 8/05 R -, RdNr 21 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen). Er hat grundsätzlich eine weitgehende Gestaltungsfreiheit, ob bzw inwieweit er für verschiedene Fachgruppen unterschiedliche Regelungen trifft oder sie gleich behandelt. Dies hat der Senat bereits für den Satzungsgeber bei der Honorarverteilung ausgeführt (BSG aaO RdNr 21 ff, insbesondere auch RdNr 24, mwN). Das gilt gleichermaßen auf der hier betroffenen Ebene des EBM-Ä. Für die unterschiedliche Handhabung bei der Festlegung der Kostensätze sprachen gewichtige Gesichtspunkte, und der Bewertungsausschuss orientierte sich dabei an dem verfügbaren Datenmaterial und gelangte zu einer insgesamt vertretbaren Festsetzung.
Entgegen der Auffassung des Klägers hatte die Anwendung fester statt prozentualer Kostensätze nach der Formel der Anlage 3 aaO im Rahmen der Berechnung der regionalisierten Fallpunktzahlen für das Praxisbudget nicht generell eine Verminderung der Fallpunktzahlen gegenüber den bundeseinheitlich festgesetzten Zahlen zur Folge. Die Auswirkungen waren vielmehr je nach Arztgruppe und Versorgungsstruktur im jeweiligen KÄV-Bezirk unterschiedlich. So führte die Regionalisierung der Fallpunktzahlberechnung im Vergleich zu den bundeseinheitlichen Fallpunktzahlen bei den Chirurgen in Thüringen zu niedrigeren Fallpunktzahlen. Ähnliche Verhältnisse bestanden bei den Urologen im Bereich der Beklagten, wie sich aus den vom Senat am 23.5.2007 verhandelten und durch Rücknahme der Revision erledigten Verfahren B 6 KA 18/06 R und B 6 KA 19/06 R ergibt. Hingegen lagen die Fallpunktzahlen in Thüringen zB bei den Hautärzten, den HNO-Ärzten, den Kinderärzten und den Neurologen bei allen Versichertengruppen und bei den Augenärzten, den hausärztlichen Internisten und den Gynäkologen zT über den bundeseinheitlich geltenden Fallpunktzahlen (vgl die Fallpunktzahlen in § 2 der "Grundsätze der Honorarverteilung der KÄV Thüringen für den Bereich der Primärkassen und Ersatzkassen", gültig ab 1.1.2000 ). Daraus ist abzuleiten, dass es je nach den regionalen Abrechnungsverhältnissen in den neuen Bundesländern trotz der anderen Berechnung der Praxiskosten zu höheren Fallpunktzahlen als in den alten Bundesländern kommen konnte.
Es steht weiterhin mit höherrangigem Recht in Einklang, dass die Vorgaben im EBM-Ä über die Anpassung der Fallpunktzahlen an die regionalen Versorgungsstrukturen die 1994 und 1997 (noch) existierenden Unterschiede im vertragsärztlichen Vergütungsniveau zwischen alten und neuen Bundesländern abgebildet und nicht verändert haben. Der Senat hat bereits entschieden, dass es nicht Aufgabe der Vertragspartner der Gesamtverträge und ggf des Schiedsamtes ist, über die gesetzgeberischen Maßnahmen hinaus auf eine Angleichung des Vergütungsniveaus für die Vertragsärzte in den neuen Bundesländern hinzuwirken ( Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 29/02 R - BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr 3, jeweils RdNr 26). Für den Bewertungsausschuss gilt insoweit nichts anderes. Die Angleichung des Vergütungsniveaus ist primär Aufgabe des Gesetzgebers, der sich ihr auch nicht entzogen hat. Über die schon im Senatsurteil vom 16.7.2003 (aaO, RdNr 26) erwähnten Maßnahmen hinaus hat der Gesetzgeber seit Ende 1999 in mehreren Schritten versucht, das vertragsärztliche Vergütungsniveau in den neuen Bundesländern demjenigen in den alten Bundesländern anzugleichen. Dementsprechend sieht Art 14 Abs 1a des Gesetzes zur Stärkung der Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz <GKV-SolG> vom 19.12.1998 , BGBl I 3853) vor, dass für den Fall unterschiedlicher Veränderungsraten der beitragspflichtigen Einnahmen in Ost- und Westdeutschland ein Gesamtvergütungsausgleich zugunsten der KÄVen in den neuen Bundesländern stattzufinden hat. Noch weitergehend bestimmt Art 3 des Gesetzes zur Einführung des Wohnortprinzips bei Honorarvereinbarungen für Ärzte und Zahnärzte vom 11.12.2001 (BGBl I 3526), dass bei der Vereinbarung der Gesamtvergütungen nach § 85 SGB V für die Jahre 2002 bis 2004 die Veränderungsrate nach § 71 Abs 3 SGB V im Beitrittsgebiet um jährlich bis zu drei Prozentpunkte, insgesamt jedoch höchstens sechs Prozentpunkte, überschritten werden darf, sofern in diesem Zeitraum die damit verbundenen Mehrausgaben durch Minderausgaben bei den Leistungen von Krankenkassen und Leistungserbringern in dem jeweiligen Bundesland erwirtschaftet werden und insoweit die Beitragssatzstabilität durch die Erhöhung nicht gefährdet wird. Schließlich ist § 85 SGB V durch Art 1 Nr 64 Buchst g des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetzes <GMG>) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) um einen Abs 3d ergänzt worden. Nach dieser Vorschrift werden die Gesamtvergütungen im Beitrittsgebiet über die nach Abs 3 zu vereinbarenden Erhöhungen hinaus in den Jahren 2004 bis 2006 schrittweise um 3,8 vH erhöht und im Gegenzug in den alten Bundesländern um 0,6 vH abgesenkt. Damit wird ein Volumen von knapp 120 Mio Euro zusätzlich für die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen im Beitrittsgebiet bereitgestellt (BT-Drucks 15/1525 S 100, zu Art 1 Nr 65 Buchst g <§ 85>). Daraus ist abzuleiten, dass sich der Gesetzgeber des Problems der nach wie vor unterschiedlich hohen Vergütung vertragsärztlicher Leistungen in den alten und den neuen Bundesländern bewusst ist und im Rahmen seiner Verantwortung für die finanzielle Stabilität der GKV auf eine Angleichung hinwirkt.
Soweit der Kläger schließlich einen deutlichen Rückgang der Fallwerte chirurgischer Praxen in Thüringen zwischen 1996 und 1999 beanstandet, führt das zu keiner anderen Beurteilung der Rechtmäßigkeit der angegriffenen Regelungen des EBM-Ä. Die Fallwerte der einzelnen Arztgruppen beruhen auf einer Vielzahl von Faktoren wie etwa der Gesamtmenge der abgerechneten Leistungen, der Höhe der Gesamtvergütungen und der Punktwerte für die vom Praxisbudget erfassten und die sog "freien" Leistungen ("roter Bereich"). Rückgänge bei den Fallwerten sind deshalb von vornherein ungeeignet als Indiz für strukturelle Fehlfestlegungen im Bereich der EBM-Ä-Regelungen. Der Kläger macht selbst nicht geltend, dass die Vergütung seiner vertragsärztlichen Leistungen in den streitbefangenen Quartalen generell unangemessen niedrig gewesen wäre (zu den Maßstäben dazu näher BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, jeweils RdNr 140). Dafür ist auch nichts ersichtlich. Der Kläger erhielt in den neun streitbefangenen Quartalen Honorare zwischen 57.535,79 DM (II/99) und 67.638,24 DM (IV/99). Unter Berücksichtigung eines Kostensatzes von 65 %, wie er in der Anlage 3 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä für die Chirurgen festgelegt ist, ergibt sich bei durchschnittlichen Quartalseinnahmen von 62.000 DM ein Überschuss von 20.750 DM pro Quartal. Daraus resultiert ein Überschuss aus vertragsärztliche Tätigkeit von ca 83.000 DM im Jahr. Dieser bleibt hinter dem vom Normgeber des EBM-Ä kalkulierten Durchschnittseinkommens je Arzt von 138.000 DM (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, jeweils RdNr 123) zurück, ist aber nicht objektiv unangemessen niedrig. Der Senat hat in seinem einen Arzt für Pathologie betreffenden Urteil vom 9.12.2004 (B 6 KA 73/03 R) klargestellt, dass auch in den alten Bundesländern Überschüsse aus vertragsärztlicher Tätigkeit von lediglich 12.000 Euro pro Quartal bei Vorliegen weiterer Voraussetzungen, insbesondere einer gewährleisteten vertragsärztlichen Versorgung im jeweiligen Fachgebiet, für die Jahre 1998 bis 2000 keinen Anlass zur Beanstandung bieten mussten (Umdruck S 46). Das Vergütungsniveau in den neuen Bundesländern durfte in dieser Zeit hinter demjenigen in den alten Bundesländern zurückbleiben (vgl BSGE 89, 1, 10 = SozR 3-2500 § 85 Nr 41 S 336). Schließlich besteht zwischen der Arztgruppe der Chirurgen und anderen an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arztgruppen insoweit ein Unterschied, als die Chirurgen neben ihren Einnahmen aus vertragsärztlicher und privatärztlicher Tätigkeit durchweg über nennenswerte Einnahmen im Rahmen des berufsgenossenschaftlichen Heilverfahrens (D-Arzt, H-Arzt) verfügen. Durch die Einnahmen im D- und H-Arzt-Verfahren, die nur in geringfügigem Umfang auch anderen Arztgruppen zur Verfügung stehen, weisen die typischerweise für die Erstversorgung von Arbeits- und Schulunfällen zuständigen Chirurgen gegenüber anderen Arztgruppen eine Besonderheit auf, die es rechtfertigen kann, dass ihre Umsätze aus vertragsärztlicher Tätigkeit hinter denjenigen anderer Arztgruppen in gewissem Umfang zurückbleiben (vgl Beschluss des Senats vom 31.8.2005 - B 6 KA 22/05 B - juris).
FAAAC-57652