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Timestamp: 2016-10-21 18:39:39
Document Index: 274691133

Matched Legal Cases: ['Art. 16', 'Art. 18', 'Art. 24', 'BGE', 'BGE', 'Art. 29', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 19', 'Art. 21', 'Art. 24', 'BGE', 'Art. 134', 'Art. 159', 'Art. 135', 'Art. 159', 'BGE']

U 262/99 (28.12.2000)
U 262/99 Vr
M.________, 1959, Beschwerdef�hrerin, vertreten durch F�rsprech R�my Wyssmann, Dornacherstrasse 10, Olten,
A.- Die 1959 geborene M.________ war seit dem 1. Oktober 1988 als Packerin/Bohrerin bei der Firma A.________ AG angestellt und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unf�llen versichert. Am 15. M�rz 1996 prallte ein Kranbalken auf ihren linken Vorderarm, wobei sie sich eine metaphys�re Radiusfraktur zuzog, die anf�nglich w�hrend vier Wochen mittels eines Gips behandelt wurde. Der Heilungsverlauf komplizierte sich, indem am 29. Mai 1996 eine Osteosynthese mit Radiusplatte und Spongiosaplastik und am 25. Juni 1996 eine L�ngsspaltung der Sehnenscheide durchgef�hrt werden mussten. Im Anschluss an eine schwere Dystrophie-Reaktion der linken Hand, die mit Analgetika, Physio- und Bewegungstherapie sowie Miacalcic behandelt wurde (Berichte des SUVA-Kreisarztes Dr. med. C.________ vom 13. August 1996 und des Dr. med. N.________, Chefarzt der Klinik f�r Plastische, Wiederherstellungs- und Handchirurgie, Spital X.________, vom 1. Dezember 1997), brachten weder die Dauerplexusan�sthesie (vom 19. August bis 7. September 1996) noch die Metallentfernung (vom 5. September 1996) eine wesentliche Besserung der beklagten Schmerzen. Anl�sslich der neurologischen Abkl�rung bei Dr. med. F.________ vom 2. Oktober 1996 wurden ein Karpaltunnelsyndrom und ein Syndrome de la loge de Guyon ausgeschlossen. Es folgten verschiedene psychiatrische Abkl�rungen, welche u.a. zu den Diagnosen einer dissoziativen Bewegungsst�rung, einer Anpassungsst�rung mit Angst und depressiven Symptomen gemischt sowie einer beginnenden anhaltenden somatoformen Schmerzst�rung f�hrten (Berichte des Psychiatrischen Dienstes vom 19. Dezember 1996 und der Frau Dr. med. K.________, Klinik Y.________, vom 5. Februar 1997). Trotz weiteren Abkl�rungen und insbesondere somatischer Heilbehandlungen beklagte M.________ in der Folge unver�ndert starke Schmerzen in der linken Hand, weswegen sie den linken Arm in der Weise schonte, dass sie ihn nicht mehr einsetzte.
Im Anschluss an die kreis�rztliche Abschlussuntersuchung vom 17. Juni 1998 und die �rztliche Beurteilung des Dr. med. S.________, SUVA-�rzteteam Unfallmedizin, vom 1. Oktober 1998 teilte die SUVA der Versicherten mit Verf�gung vom 13. Oktober 1998 mit, gest�tzt auf die medizinischen Akten l�gen keine behandlungsbed�rftigen organischen Unfallfolgen mehr vor; die weiterhin bestehenden Beschwerden seien auf eine psychische Fehlverarbeitung zur�ckzuf�hren, wof�r die Anstalt mangels Ad�quanz zum Unfall nicht einzustehen habe, weshalb die Leistungen per 31. Oktober 1998 eingestellt w�rden. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 25. November 1998 fest.
B.- Die von M.________ hiegegen erhobene Beschwerde, der ein Gutachten des Dr. med. B.________, Facharzt Chirurgie, spez. Handchirurgie, vom 9. Dezember 1998 beilag, wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau ab (Entscheid vom 2. Juni 1999).
C.- M.________ l�sst Verwaltungsgerichtsbeschwerde f�hren mit folgendem Rechtsbegehren:
"1. Das Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau
vom 02.06.1999 sei aufzuheben.
2. a) Die SUVA sei zu verpflichten, der Beschwerdef�hrerin
mit Wirkung ab 01.11.1998 Taggeldleistungen nach den
Art. 16 f. UVG auf der Basis einer Arbeitsunf�higkeit
von 100% auszurichten.
b) Eventuell sei die Streitsache zur Festlegung der
Taggelder und zu deren Ausrichtung an die SUVA zur�ck-
c) Subeventuell sei die Streitsache zur Festlegung und
Ausrichtung einer Invalidenrente nach den Art. 18 ff.
UVG und einer Integrit�tsentsch�digung nach den Art. 24
ff. UVG an die SUVA zur�ckzuweisen.
3. Die SUVA sei anzuweisen, die bisher aufgelaufenen Hei-
lungskosten f�r die Behandlungen aus dem Unfallereignis
vom 15. M�rz 1996 ab 1. November 1998 zu �bernehmen.
4. Die SUVA sei anzuweisen, die weiteren gesetzlichen
Leistungspflichten zu pr�fen.
5. Der Beschwerdef�hrerin sei die volle unentgeltliche
Rechtspflege und Rechtsverbeist�ndung zu gew�hren.
6. Der unterzeichnete F�rsprech sei als unentgeltlicher
Rechtsbeistand einzusetzen.
7. Alles unter Kosten- und Entsch�digungsfolge zu Lasten
der Beschwerdegegnerin und unter Kostenr�ckerstattung
des bei Dr. med. B.________ in Auftrag gegebenen Pri-
vatgutachtens."
1.- Streitig und zu pr�fen ist, ob die SUVA mit Einspracheentscheid vom 25. November 1998, in Best�tigung ihrer Verf�gung vom 13. Oktober 1998, zu Recht den Versicherungsfall per 31. Oktober 1998 abgeschlossen und weitere Leistungen mit der Begr�ndung abgelehnt hat, dass keine organischen Unfallfolgen mehr vorl�gen und die vorhandenen psychischen St�rungen nicht ad�quat kausal auf das Unfallereignis vom 15. M�rz 1996 zur�ckzuf�hren seien.
2.- Das kantonale Gericht hat die Rechtsprechung zu dem f�r die Leistungspflicht der Unfallversicherung vorausgesetzten nat�rlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidit�t, Tod) zutreffend dargelegt (BGE 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). Es hat ferner auch die vom Eidgen�ssischen Versicherungsgericht entwickelten Grunds�tze zum erforderlichen ad�quaten Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall und der in der Folge eintretenden psychischen Fehlentwicklung mit Einschr�nkung der Arbeits- und Erwerbsf�higkeit (BGE 115 V 133) richtig wiedergegeben. Darauf kann verwiesen werden.
3.- Es ist aktenm�ssig erstellt, dass die Beschwerdef�hrerin unfallbedingt vom 19. August bis 7. September 1996 zwecks Dauerplexusan�sthesie und Metallentfernung hospitalisiert war. Inwiefern durch das Fehlen des Operationsberichtes �ber die Metallentfernung sowie des genauen Datums des Eingriffs der Anspruch auf rechtliches Geh�r (Art. 29 Abs. 2 BV) verletzt sein k�nnte, ist nicht ersichtlich. Mit Bezug auf die im Vordergrund stehende Beurteilung der Kausalit�t ist sodann irrelevant, ob der Beschwerdef�hrerin ein Selbstverschulden anzulasten ist. Weder Vorinstanz noch Verwaltung haben auf absichtliche oder grobfahrl�ssige Herbeif�hrung des Unfalles erkannt, weshalb auch diesbez�glich keine Geh�rsverletzung vorliegt.
4.- a) In tats�chlicher Hinsicht ist davon auszugehen, dass die Beschwerdef�hrerin beim Unfall vom 15. M�rz 1996 eine metaphys�re Radiusfraktur links erlitten hat. Nach anf�nglich konservativer Behandlung ergab die tomographische Abkl�rung (vom 14. Mai 1996) eine Delayed-Union bei achsengerechten Stellungsverh�ltnissen, worauf am 29. Mai 1996 eine Osteosynthese mit Radiusplatte und Spongiosaplastik erfolgte. Am 25. Juni 1996 wurde nach der Diagnose einer akuten Tendovaginitis stenosans de Quervain �ber dem Radiusstyloid eine L�ngsspaltung der Sehnenscheide durchgef�hrt. In der Folge stellte SUVA-Kreisarzt Dr. med. C.________ am 13. August 1996 einen Morbus Sudeck mit �berw�rmung, Schmerzen und Funktionseinschr�nkung fest. Bei ausgepr�gter Schwellung der Hand w�rde diese aktiv praktisch nicht bet�tigt, w�hrend passiv bei kleinsten Bewegungen starke Schmerzen beklagt w�rden. Weder die Dauerplexusan�sthesie (vom 19. August bis 7. September 1996) noch die Metallentfernung (vom 5. September 1996) brachten eine wesentliche Besserung. Anl�sslich der neurologischen Abkl�rung bei Dr. med. F.________ vom 2. Oktober 1996 konnten ein Karpaltunnelsyndrom und ein Syndrome de la loge de Guyon mit zureichender Sicherheit ausgeschlossen werden. Die magnetische Kernresonanz (MRI) des linken Handgelenks (vom 25. Oktober 1996) ergab narbige Ver�nderungen der dorsalen Sehnenf�cher im Carpus links ohne Hinweise auf eine carpale Instabilit�t, wobei eine intraarticul�re Injektion von Kontrastmittel in das Radiocarpalgelenk wegen starker Schmerzen durch Vernarbungen nicht m�glich gewesen sei (Bericht des Dr. med. G.________ vom 28. Oktober 1996). W�hrend des station�ren Aufenthalts in der Klinik f�r Plastische, Wiederherstellungs- und Handchirurgie, Spital X.________, vom 3. bis 23. Dezember 1996, heilte der Morbus Sudeck nicht ab, konnte aber g�nstig beeinflusst werden (Bericht vom 6. Januar 1997). Im weiteren Verlauf erfolgten verschiedene psychiatrische Abkl�rungen, welche u.a. zu den Diagnosen einer dissoziativen Bewegungsst�rung, einer Anpassungsst�rung mit Angst und depressiven Symptomen gemischt sowie einer beginnenden anhaltenden somatoformen Schmerzst�rung f�hrten (Berichte des Psychiatrischen Dienstes vom 19. Dezember 1996 und der Frau Dr. med. K.________ vom 5. Februar 1997). SUVA-Kreisarzt Stellvertreter Dr. med. R.________ f�hrte aus, die zwischenzeitlich durchgef�hrte Lymphdrainage habe eine sichtbare Verminderung der Schwellung und damit der Schmerzen bewirkt (Bericht vom 2. Februar 1998). Bei immer noch deutlichen Zeichen einer Algodystrophie sei die Sudeckbehandlung mit den klassischen Methoden und vor allem auch mit der Lymphdrainage nochmals zu intensivieren, wobei sehr fraglich sei, ob die Patientin nach diesem langen Krankheitsverlauf mit sehr unbefriedigendem Resultat wieder arbeitsf�hig w�rde. SUVAKreisarzt Dr. med. C.________ erhob am 6. Mai 1998 einen nach wie vor eindr�cklichen klinischen Befund der linken Hand mit Schwellung und Schmerzen sowie deutlicher Reaktion des Subcutangewebes. Am Vorderarm best�nden deutliche Muskelprobleme mit Muskelschmerzen und typischen aktivierten Trigger-Points. Die am 16. Juni 1998 durchgef�hrten radiologischen Abkl�rungen ergaben einen normalen Befund des linken Handgelenks, des linken Ellenbogens und der linken Schulter. Laut kreis�rztlicher Abschlussuntersuchung vom 17. Juni 1998 ist die Schwellung der Hand nicht organisch bedingt, sondern als Ruheschaden sowie als Folge des vollst�ndigen Neglekts des linken Arms einzustufen. Es m�sse eine psychiatrische St�rung angenommen werden. Gem�ss Beurteilung des Dr. med. S.________ vom 1. Oktober 1998 ist die persistierende, wechselhafte Schwellung nur noch ein Pseudo-Sudeck, der durch die medizinisch unangemessene Schonung des Armes unterhalten und verschlimmert werde. Bei zumutbarem Einsatz der Hand w�rde die Schwellung prompt verschwinden. Laut Dr. med. B.________ (Parteigutachten vom 9. Dezember 1998) finden sich eine anatomisch fixierte, teigige Schwellung von Hand und Langfingern, Kontrakturen im Schultergelenk sowie muskul�re St�rungen. Bei psychosomatischen Dekompensationserscheinungen, mit vermutlich komplexen Wechselbeziehungen zum erlittenen Trauma und seinen Folgen, m�sse die linke obere Extremit�t auf Grund des langandauernden, schmerzbetonten, funktionellen Ausschlusses als wertlos eingestuft werden.
b) Auf Grund der medizinischen Akten ist davon auszugehen, dass die Beschwerdef�hrerin die linke Hand im Zeitpunkt, in welchem die SUVA ihre Leistungen eingestellt hat (31. Oktober 1998), nicht mehr zu gebrauchen vermochte. Uneinigkeit besteht darin, ob es sich hierbei um organische und/oder psychische Unfallfolgen handelt, f�r welche die SUVA einzustehen hat. Dr. med. S.________ (Bericht vom 1. Oktober 1998) und Dr. med. B.________ (Parteigutachten vom 9. Dezember 1998) stimmen darin �berein, dass die Gebrauchsunf�higkeit der Hand nicht unmittelbar durch mechanische Einwirkung bedingt ist. Gegen die von Dr. med. S.________ vertretene Auffassung, es l�gen bereits seit Fr�hjahr 1997 keine organischen Unfallfolgen (mehr) vor, und seine daran anschliessende Folgerung, die Schwellung der Hand w�rde bei zumutbarem Einsatz prompt verschwinden, spricht der Bericht �ber die kreis�rztliche Untersuchung vom 2. Februar 1998, wo von deutlichen Zeichen einer schweren Algodystrophie die Rede ist und eine intensivierte Sudeckbehandlung angeregt wird (vgl. auch Privatgutachten Dr. B.________). Gest�tzt auf die medizinischen Unterlagen ist davon auszugehen, dass die beklagten Schmerzen, die zum Nichtgebrauch der linken Hand f�hrten, somatischen wie psychischen Ursprungs sind. Die Akten f�hren zum Schluss, dass die anf�nglich im Vordergrund stehenden somatischen in der Folge gegen�ber den psychisch bedingten Beeintr�chtigungen in den Hintergrund traten. Inwieweit die am 31. Oktober 1998 bestehende Gebrauchsunf�higkeit der linken Hand auf organischen und/oder psychisch bedingten Beeintr�chtigungen als mittelbare Unfallfolgen gr�ndet, l�sst sich im Nachhinein nicht zuverl�ssig feststellen. Es kann indes offen bleiben, da - wie nachfolgend dargelegt (vgl. Erw. 5) - der nat�rliche wie der ad�quate Kausalzusammenhang auch bez�glich der psychisch bedingten Beeintr�chtigungen zu bejahen ist.
5.- a) Soweit somatische Leiden zur Gebrauchsunf�higkeit der linken Hand und schliesslich zum Befund vom Oktober 1998 f�hrten, sind nat�rlicher wie ad�quater Kausalzusammenhang ohne weiteres gegeben.
b) aa) Soweit psychisch begr�ndete Beeintr�chtigungen f�r die Gebrauchsunf�higkeit massgeblich sind, ist der Unfall vom 15. M�rz 1996 zumindest eine Teilursache hief�r, was f�r die Bejahung des nat�rlichen Kausalzusammenhangs praxisgem�ss gen�gt (BGE 119 V 338 mit Hinweisen).
bb) Hinsichtlich der Frage der Ad�quanz der psychischen Beschwerden ist die Vorinstanz richtigerweise von der in BGE 115 V 138 ff. Erw. 6 entwickelten und seither st�ndig angewandten Rechtsprechung des Eidgen�ssischen Versicherungsgerichts (vgl. BGE 124 V 44 Erw. 5c/bb und 213 f. Erw. 4b) ausgegangen.
Das Unfallereignis ist nur wenig dokumentiert. Aus der Art der Verletzung ist indes zu schliessen, dass der Unfall nicht derart eindr�cklich war, wie es die Beschwerdef�hrerin behauptet (Absturz eines 3,3 Tonnen schweren Metallteils im freien Fall auf den linken Vorderarm), weshalb er mit Vorinstanz und SUVA dem mittleren Bereich zuzuordnen ist. Rechtsprechungsgem�ss (BGE 115 V 140) sind bei psychischer Fehlverarbeitung von Unf�llen die Kriterien zu ber�cksichtigen, soweit sie somatisch bedingt sind. Vorliegend steht zwar fest, dass schon bald nach dem Unfall psychische Faktoren den Heilverlauf erschwerten. Indessen waren sich die behandelnden �rzte sowie die Kreis�rzte der SUVA bis am 17. Juni 1998 (Bericht des SUVA-Kreisarztes Dr. med. C.________) einig, dass ein erheblicher Teil der Beschwerden physisch bedingt war, weshalb somatische Heilbehandlungen angeordnet und durchgef�hrt wurden und die Wiederaufnahme der Erwerbst�tigkeit auch aus somatischen Gr�nden nicht in Betracht gezogen wurde. Gest�tzt darauf ist im Rahmen der Ad�quanzbeurteilung f�r die Zeit w�hrend der Behandlung von einem somatisch gepr�gten Beschwerdebild auszugehen. Daran �ndert nichts, dass Dr. med. S.________ und Dr. med. B.________ im Nachhinein darin �bereinstimmen, die beklagten Schmerzen seien zunehmend psychisch begr�ndet gewesen, zumal eine nachtr�gliche Abgrenzung der somatischen von den psychisch bedingten Beeintr�chtigungen vorliegend nicht m�glich ist. Das prim�r somatisch orientierte Krankheitskonzept (Bericht der Frau Dr. med. K.________ vom 5. Februar 1997) hat die Beschwerdef�hrerin in der Annahme einer physischen Sch�digung best�rkt und dadurch nicht zum Abschluss der Behandlung und der Wiederaufnahme der Arbeit beigetragen. Vielmehr wurden in der Beschwerdef�hrerin Hoffnungen in die angeordneten somatischen Heilbehandlungen geweckt, welche in der Folge nicht erf�llt wurden und dazu f�hrten, dass die Beschwerdef�hrerin w�hrend �ber zwei Jahren zu 100 % arbeitsunf�hig war. Nebst der langen, vollst�ndigen Arbeitsunf�higkeit ist mit Blick darauf, dass der Entscheid zum Behandlungsabschluss mehr als zwei Jahre nach dem Unfall vom 15. M�rz 1996 - anl�sslich der kreis�rztlichen Untersuchung vom 6. Mai 1998 - gef�llt wurde, auch das Kriterium der ungew�hnlich langen Dauer der �rztlichen Behandlung erf�llt. Dazu kommt der schwierige Heilungsverlauf, der durch verschiedene Operationen, Spitalaufenthalte sowie einen Morbus Sudeck erheblich kompliziert wurde. Da gleich mehrere der in BGE 115 V 140 genannten Kriterien erf�llt sind, ist der ad�quate Kausalzusammenhang zu bejahen, ohne dass dar�ber zu befinden ist, wie es sich mit der von Dr. med. B.________ aufgeworfenen Frage einer allf�lligen �rztlichen Fehlbehandlung im Zusammenhang mit der Operation vom 29. Mai 1996 verh�lt.
c) Unter diesen Umst�nden kommt dem Unfallereignis vom 15. M�rz 1996 massgebende Bedeutung f�r die in der Folge eingetretene Gebrauchsunf�higkeit der linken Hand sowie der damit zusammenh�ngenden Arbeits- und Erwerbsunf�higkeit zu. Da von einer weiteren �rztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann, besteht kein Anspruch auf Taggeldleistungen mehr (Art. 19 Abs. 1 UVG). Ebenso wenig sind die Voraussetzungen zur weiteren �bernahme von Heilungskosten erf�llt (Art. 21 UVG). Die SUVA, an welche die Sache zur�ckzuweisen ist, wird �ber den Anspruch auf eine Invalidenrente sowie auf Integrit�tsentsch�digung (Art. 24 f. UVG; BGE 124 V 209) zu befinden haben. Da nicht bekannt ist, ob die von der Invalidenversicherung erhobene 100 %ige Invalidit�t ausschliesslich unfallbedingt ist, kann der entsprechende Invalidit�tsgrad nicht ohne weiteres auf den Unfallversicherungsbereich �bertragen werden, sondern die SUVA wird die Invalidenrente unter Ber�cksichtigung der unfallbedingten Sch�digung der linken Hand festlegen.
6.- Das Begehren um unentgeltliche Rechtspflege im Sinne der Befreiung von Gerichtskosten ist gegenstandslos, da das Verfahren kostenlos ist (Art. 134 OG). Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens ist der Beschwerdef�hrerin eine Parteientsch�digung zuzusprechen (Art. 159 Abs. 2 OG in Verbindung mit Art. 135 OG). Das Gesuch um unentgeltliche Verbeist�ndung ist damit ebenfalls gegenstandslos. Die Kosten f�r das Parteigutachten des Dr. med. B.________ hat die SUVA nicht zu verg�ten, da dieses f�r den Ausgang des Prozesses nicht entscheidend ist und es sich deshalb nicht um notwendige Kosten im Sinne von Art. 159 Abs. 2 OG handelt (BGE 115 V 62).
teilweise gutgeheissen, dass der Entscheid des Ver-
sicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 2. Juni 1999
und der Einspracheentscheid der SUVA vom 25. November
1998 aufgehoben werden und die Sache an die SUVA
zur�ckgewiesen wird, damit sie �ber den Anspruch auf
eine Invalidenrente und die Integrit�tsentsch�digung