Source: http://docplayer.hu/17737096-Feltetel-mediqa-betegsegbiztositas-2014-marcius-15-tol-ervenyes.html
Timestamp: 2019-01-22 08:58:29
Document Index: 5087896

Matched Legal Cases: ['Pf. 777', 'bíróság ', 'Pf. 777', 'bíróság ', 'Pf. 777', 'Pf. 777']

Feltétel. MediQa. Betegségbiztosítás március 15-től érvényes - PDF
Feltétel. MediQa. Betegségbiztosítás március 15-től érvényes
Download "Feltétel. MediQa. Betegségbiztosítás. 2014. március 15-től érvényes"
1 Feltétel MediQa Betegségbiztosítás március 15-től érvényes
2 MediQa betegségbiztosítás Ügyféltájékoztató Tisztelt Partnerünk! Kérjük, hogy biztosítási ajánlatának megtétele előtt figyel me - sen olvassa el az Önnek ajánlott termékünkre vonatkozó jelen tájékoztatónkat és a szerződési feltételeket. Biztosítónk az UNIQA Biztosító Zrt. A társaság székhelye: 1134 Budapest, Róbert Károly krt A Biztosító Felügyeleti szerve: a Magyar Nemzeti Bank székhelye: 1054 Budapest, Szabadság tér 8 9.; telephelye: 1013 Budapest, Krisztina krt. 39. (1535 Budapest, 114. Pf. 777). A biztosítási szerződés jellemzőire vonatkozó általános is me - reteket az Általános betegségbiztosítási Feltételek (továbbiakban: ÁBeF), a speciális tudnivalókat pedig a MediQa be teg ség - biztosítás különös felté telei (továbbiakban: KF) tartalmazzák. A szerződési feltételekben szereplő információk könnyebb fellelhetőségét az alábbi összefoglalóval kívánjuk segíteni: Az Önnek megfelelő biztosítási védelmet az alábbi csomagok közül választhatja ki. Egyéb tudnivalók: A szerződés jellemzőire vonatkozó általános ismeretek így többek között a biztosítási időszak és tartam meghatározása, a biztosító kockázatviselésének kezdetére és megszűnésére, valamint a szerződés megszűnésére vonatkozó tudnivalók az ÁBeF pontjaiban, valamint KF II. feje ze té ben szerepelnek. Az ÁBeF pontja, valamint a KF I., III. és IV. fejezete a biztosítási eseményeket és szolgáltatásokat tartalmazza, a kap csolódó fogalmak magyarázatával együtt. A díjfizetésre vonatkozó feltételeket, az értékkövetési lehe - tő séget az ÁBeF pontja, valamint a KF V. és VI. feje - zete szabályozza. A szolgáltatás igénylésének feltételeit, a szolgáltatások teljesítésének módját az ÁBeF pontja foglalja össze. A biztosító mentesüléséről és a nem vállalható (kizárt) koc - kázatokról az ÁBeF pontja, valamint a KF VIII. fejezete tájékoztat. Az ÁBeF pontja emeli ki a törvények által meg ha tá - rozott, az Ügyfelek számára fontos egyéb információkat, úgymint az adatok kezelésére, a biztosítási titokra, az adatok to - váb bít hatóságára a Biztosítási törvényben előírtakat, a javaslatok, panaszok, észrevételek fogadására kijelölt helyeket, szervezeteket. A biztosítási szerződés határozatlan tartamú az alábbiak szerint: a 3. biztosítási időszak utolsó napját legkésőbb 60 nappal megelőzően a biztosító írásban jelzi a szerződés meghosszabbításának lehetőségét további egy biztosítási időszakra. Amennyiben a szerződő a fenti időpontot megelőző 30 napig nem jelzi a megszüntetési igényét, a szerződés újabb 1 évre meghosszabbodik. A továbbiakban amennyiben a biztosítási évfordulót megelőző 30. na - pig sem a szerződő, sem a biztosító nem intéz a másik félhez ellenkező tartalmú írásbeli nyilatkozatot, úgy a biztosítási szerződés további egy biztosítási időszakra folytatódik, de legkésőbb annak a biztosítási időszaknak az utolsó napján megszűnik, amelyben a biztosított a 60., illetve az 1. számú Függelékben jelzettek szerint egyes szolgáltatási csomagok esetében a 65. életévét betölti. Külön felhívjuk a figyelmét az alábbi általános tudniva lók ra: A jelen szerződéssel kapcsolatos adatokat a Biztosító az ügy - fél hozzájárulása és a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló évi LX. törvény (a továbbiakban: Bit.) a és a alapján kezeli. A biztosító jogosult a biztosítási szerződéssel, létrejöttével, nyilvántartásával és szolgáltatásával összefüggően tudomására jutott személyes, egészségi és üzleti adatok törvényi előírásoknak megfelelő teljes körű kezelésére. A biztosító köteles a tudomására jutott adatokat biztosítási titokként kezelni, és e titkot időbeli korlátozás nélkül megtartani. Az UNIQA Biztosító Zrt. részéről adatfeldolgozóként az UNIQA Software Service GmbH (A-1029 Wien, Untere Donau Strasse 21.), a DRESCHER Magyarországi Direct Mailing Kft., az általa felkért orvosszakértő, továbbá a számára a biztosítási szerződéssel kapcsolatban mindenkor kiszervezett tevékenységet végző személyek, megbízottak járhatnak el. Az ada tokat e személyek ismerhetik meg a vonatkozó jogszabályi feltételek szerint. Az ügyfél adatai kezeléséről az adatkezelőnél tájékoztatást kérhet, kérheti adatai helyesbítését, a kötelező adatkezelés kivételével adatai törlését, zárolását, törvényben meghatározott esetekben tiltakozhat adatai kezelése ellen, továbbá jogainak megsértése esetén az adatkezelő ellen bírósághoz fordulhat. A biztosítási titokkal, a biztosító adatkezelésével és az adatok továbbításával kapcsolatos tudnivalókat az ÁBeF pontja tar tal mazza. Az ügyfelek adatait a biztosító a biztosítási titok megsértése nélkül a törvényben meghatározott esetekben az alábbi szervekhez továbbíthatja: a feladatkörében eljáró Felügyelethez, nyomozóhatósághoz és ügyészséghez, bírósághoz, a nyomozóhatóság, az ügyészség és bíróság által kirendelt szakértőhöz, bírósági végrehajtóhoz, hagyatéki ügyben eljáró közjegyzőhöz, a hagyatéki ügyben eljáró közjegyző által kirendelt szakértőhöz, adóhatósághoz, nemzetbiztonsági szolgálathoz, Gazdasági Versenyhivatalhoz, gyámhatósághoz, egészségügyi hatósághoz, titkosszolgálati eszközök alkalmazására, titkos információ gyűjtésére felhatalmazott szervhez, viszontbiztosítóhoz, együttbiztosításban részt vállaló biztosítóhoz, állomány-átruházáskor az átvevő biztosítóhoz, fióktelep esetében a harmadik országbeli biztosítóhoz, biztosításközvetítőhöz,
3 szaktanácsadóhoz, a biztosító által kiszervezett tevékenységet végző partnerhez, alapvető jogok biztosához, Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatósághoz, a pénzmosás megelőzéséről és megakadályozásáról szóló törvényben meghatározott feladatkörével összefüggésben eljáró magyar bűnüldöző szervhez vagy nemzetközi kötelezettségvállalás alapján külföldi bűnüldöző szervhez. A biztosítási titok megtartásának kötelezettsége alól kivételt képez az Európai Unió által elrendelt pénzügyi és vagyoni korlátozó intézkedések végrehajtásáról szóló törvényben meghatározott bejelentési kötelezettség is. Nem jelenti a biztosítási titok és az üzleti titok sérelmét a felügyeleti ellenőrzési eljárás során az összevont alapú felügyelet esetében a csoportvizsgálati jelentésnek a pénzügyi csoport irányító tagja részére történő átadása. A szerződésre vonatkozó ajánlat aláírásával a szerződő és a biztosítottak hozzájárulnak, hogy adataikat a biztosító harmadik országbeli (viszont)biztosítóhoz, vagy harmadik országbeli adatfeldolgozó szervezethez (harmadik országbeli adatkezelőhöz) továbbíthassa, valamint, hogy a jelen szerződéshez kapcsolódóan egészségügyi kezelése szempontjából szóba jövő intézményeknek továbbítsa. A fogyasztó(ügyfél) az UNIQA Biztosító Zrt. tevékenységével összefüggő panaszát szóban (személyesen, vagy telefonon) és írásban ( ben) egyaránt előterjesztheti az alábbiak szerint: Szóbeli panaszát előadhatja a biztosító székhelyén, valamint a cégnyilvántartásban szereplő fióktelepein működő ügyfélszolgálati irodákban ügyfélfogadási időben, személyesen (meghatalmazottja útján); vagy telefonon, az alábbi telefonszámokon [+36 (1/20/30/70) ]. Írásbeli panaszát eljuttathatja: a) a biztosító központi ügyfélszolgálatára [1134 Budapest, Róbert Károly krt ], b) a biztosító cégnyilvántartásban szereplő fióktele pein működő ügyfélszolgálati irodákhoz; c) az a) pont szerinti levelezési címünkre postai úton, vagy telefaxon a +36 (1) fax számra, valamint elek tro - nikus levélben címre. A panaszbeadványokon címzettként kérjük feltüntetni a Panaszmenedzsment Osztály megnevezést is! A panaszkezelési eljárás részletes szabályairól [Panaszkezelési Szabály zat] a honlapunkon nyújtunk tájékoztatást, valamint a szabályzat szövege megtalálható a biztosító cégnyilvántartásban szereplő fióktelepein működő ügyfélszolgálati irodáiban is. Amennyiben a panaszban megfogalmazott igény a biztosítási szerződés létrejöttével, érvényességével, joghatásaival (pl. kártérítés összege, vagy annak elutasítása) és megszűnésével kapcsolatosan került a biztosító által elutasításra, úgy a fo gyasz tó(ügyfél): a) a Pénzügyi Békéltető Testületnél (továbbiakban: PBT) [H-1525 Budapest BKKP Pf.: 172, telefon: , vagy b) az ügy eldöntésére hatáskörrel és illetékességgel rendelkező bíróságnál élhet jogorvoslattal. Amennyiben a biztosító által elutasított panaszban az ügyfél a Magyar Nemzeti Bankról (a továbbiakban: MNB) szóló évi CXXXIX. törvény (MNBtv.) fogyasztóvédelmi rendelkezéseinek megsértését sérelmezi, úgy az MNB [1534 Budapest BKKP Pf. 777, telefon: , cím: fogyasztóvédelmi eljárását kezdeményezheti. A PBT és az MNB eljárás megindításának egyaránt feltétele, hogy az ügyfél a(z) MNBtv.-ben leírtak szerint hatósági jogorvoslat kezdeményezését megelőzően, a biztosítónál közvetlenül megkísérelje a vitás ügy rendezését és az is, hogy a mindenkor hatályos jogszabályok szerint is fo - gyasz tónak minősüljön! Köszönjük, hogy Társaságunkat tisztelte meg bizalmával!
4 ÁLTALÁNOS BETEGSÉGBIZTOSÍTÁSI FELTÉTELEK 005 Jelen általános feltételek (ÁBeF) ellenkező szerződéses kikötés hiányában az UNIQA Biztosító Zrt. (1134 Budapest, Róbert Károly krt ) továbbiakban: biztosító azon betegségbiztosítási szerződéseire érvényesek, amelyeket ezen feltéte - lekre hivatkozással kötöttek. Az itt nem szabályozott kérdésekben a szerződésekhez kap - csolódó különös feltételek és a hatályos magyar jogszabályok az irányadók. Amennyiben a szerződéshez tartozó különös biztosítási feltételek eltérnek a jelen általános feltételektől, úgy a különös feltételekben meghatározottak a mérvadók. A BIZTOSÍTÁSI SZERZŐDÉSSEL KAPCSOLATOS ÁLTALÁNOS TUDNIVALÓK A BIZTOSÍTÁSI SZERZŐDÉS ALANYAI 1. A BIZTOSÍTÓ a biztosítási díj ellenében a szerződésben és annak különös feltételeiben meghatározott szolgáltatások teljesítésére vállal kötelezettséget. 2. A SZERZŐDŐ az a személy, aki a biztosítási szerződés megkötésére ajánlatot tesz, és a biztosítási díj fizetését vállalja A szerződésre vonatkozó jognyilatkozatok megtétele a szerződő joga és kötelessége A biztosító a hozzá eljuttatott jognyilatkozatokat és bejelentéseket csak akkor köteles joghatályosnak te - kin teni, ha azokat valamely szervezeti egységéhez írás ban eljuttatták A biztosító nyilatkozatait a szerződőnek juttatja el, melyek tartalmáról és a szerződést érintő valamennyi változásról, illetve változtatási szándékról a szerződő kötelessége a biztosítottat tájékoztatni. 3. A BIZTOSÍTOTT az a természetes személy, akire a biztosító koc ká zatviselése vonatkozik A szerződés megkötéséhez és módosításához a biztosított írásbeli hozzájárulása is szükséges Ha a biztosított kiskorú, és a szerződést nem a tör - vényes képviseletet gyakorló szülője köti meg, a szer - ző dés érvényességéhez a gyámhatóság jóvá hagyása szükséges Ha a szerződést nem a biztosított kötötte, a biztosított a biztosítóhoz intézett írásbeli nyilatkozattal a szerződésbe beléphet; a belépéshez a biztosító hozzájárulása nem szükséges. A belépéssel a szerződő felet megillető jogok és az őt terhelő kötelezettségek összessége a biztosítottra száll át Biztosított személy nem lehet az, aki az ajánlat alá - írásakor nyugdíjas, rokkantsági nyugdíjas, rehabilitációs járadékos, baleseti járadékos vagy baleseti rok - kant sági nyugdíjas, vagy munkaképesség csökkenés, illetve össz-szervezeti egészségkárosodás meg álla pí - tá sára irányuló kérelmet nyújtott be a mindenkor ille - tékes hatóságokhoz. 4. A KEDVEZMÉNYEZETT az a személy, aki a biztosítási esemény bekövetkeztekor a szolgáltatás igénybevételére jogosult A biztosított életében esedékes szolgáltatás kedvez - mé nyezettje a biztosított A szerződő fél a kedvezményezettet a biztosítóhoz címzett és a biztosítónak eljuttatott írásbeli nyilatkozattal jelölheti ki, és a biztosítási esemény bekövetkezéséig bármikor ugyanilyen formában a kijelölését visszavonhatja vagy a kijelölt kedvezményezett helyett más kedvezményezettet nevezhet meg. Ha nem a biztosított a szerződő fél, mindezekhez a biztosított írásbeli hozzájárulása szükséges. Abban az esetben, ha bemutatóra szóló kötvényt állítottak ki, a kedvezményezett későbbi kijelölése akkor lép hatályba, ha a kötvényt megsemmisítették és új kötvényt állítottak ki. Ha a szerződő fél a biztosítotthoz vagy a kedvezményezetthez intézett írásbeli nyilatkozattal kötelezettséget vállal arra, hogy a kedvezményezett kijelölését folyamatosan hatályban tartja, a kedvezményezett kijelölését nem lehet visszavonni vagy megváltoztatni azon személy hozzájárulása nélkül, akinek részére a kötelezettségvállalást tették. A szerződő fél nyilatkozatáról a biztosítót tájékoztatni kell. A kedvezményezett kijelölése hatályát veszti, ha a kedvezményezett a biztosítási esemény bekövetkezte előtt meghal vagy jogutód nélkül megszűnik. A BIZTOSÍTÁSI SZERZŐDÉS LÉTREJÖTTE ÉS MEGSZŰNÉSE A BIZTOSÍTÁSI SZERZŐDÉS LÉTREJÖTTE 5. A biztosítási szerződés megkötését a szerződő a biztosító - hoz intézett írásbeli ajánlattal kezdeményezi. 6. Ajánlat tehető alapbiztosításra és kiegészítő biztosí - tásra. ALAPBIZTOSÍTÁSNAK tekintendők azok a biztosítások, me lyek önálló szerződésként is megköthetők és fenn tart - ha tók. A KIEGÉSZÍTŐ BIZTOSÍTÁSOK csak valamely alapbiztosításhoz kap csolódóan köthetők és tarthatók meg. 7. A biztosító a szerződéskötéshez egészségi nyilatkozatot és orvosi vizsgálatot is kérhet. 8. A szerződés úgy jön létre, hogy a biztosító az ajánlat és a hozzátartozó nyilatkozatok alapján kockázatelbírálást vé - gez, majd az ajánlatra elfogadó nyilatkozatot (KÖTVÉNYT) állít ki. A biztosítási fedezetet igazoló dokumentum a KÖT- VÉNY. 9. A biztosítónak kockázatkezelési szempontok miatt jo - gá ban áll az ajánlaton szereplőnél magasabb díjat megállapítania, illetve az ajánlatot egyéb módosításokkal elfogadnia. Lényeges eltérések esetén a biztosító ezekre a szer ződő figyelmét a kötvény kiadásakor írásban felhívja. Ha a kötvény tartalma az ajánlattól eltér, és az eltérést a szer ződő tizenöt napon belül írásban nem kifogásolja, a szer ződés a kötvény tartalma szerint jön létre. 10. A biztosítónak jogában áll az ajánlatot, annak a kötvény kiállítására jogosult szervezeti egységéhez történő beérkezését követő 15 napon belül, ha az ajánlat elbírálásához egészségügyi kockázatfelmérésre van szükség a beérkezést követő 60 napon belül indoklás nélkül elutasítani. 11. A szerződés akkor is létrejön, ha a biztosító az ajánlatra, annak beérkezését követő tizenöt napon belül, ha az aján- 1
5 lat elbírálásához egészségügyi kockázatfelmérésre van szük - ség a beérkezést követő 60 napon belül nem nyilatkozik. 12. Biztosítási szerződés köthető határozott vagy határozat - lan tartamra. 13. A szerződés kezdete és határozott tartamú szerződés ese tén a lejárata a kötvényen ekként megjelölt napok. Határozott tartamú szerződés esetén a biztosítás tartama a kezdet és lejárat közötti időszak. 14. A biztosítási évforduló a szerződés kezdetét követően min den évben a kötvényen ekként megjelölt hónap és nap. 15. Az első biztosítási időszak a szerződés kezdetétől az első biztosítási évfordulóig terjedő időtartam, amennyiben a szer ződés kezdetének hónapja és napja megegyezik a biz - to sítási évfordulóként megjelölt hónappal és nappal. Ellen - kező esetben az első biztosítási időszak a szerződés kezdetétől a második biztosítási évfordulóig terjedő időtartam. A további biztosítási időszakok a biztosítási évfordulók közötti egy éves időtartamok. Egyszeri díjas biztosítás (48. pont) esetén a biztosítási idő - szak a szerződés kezdete és lejárata (13. pont) közötti időszak. A SZERZŐDÉS HATÁLYBA LÉPÉSE 16. A biztosítás az azt követő nap 0 órájától lép hatályba, amikor a szerződő az első vagy egyszeri díjat a biztosító számlájára vagy pénztárába befizeti, illetőleg amikor a díj megfizetésére vonatkozóan halasztásban állapodtak meg, feltéve, hogy a szerződés létrejött vagy utóbb létrejön. 17. Ha a szerződő a díjat a biztosító képviselőjének fizette, a díjat legkésőbb a fizetés napjától számított negyedik na - pon a biztosító számlájára, illetőleg pénztárába be érke zett - nek kell tekinteni. A BIZTOSÍTÓ KOCKÁZATVISELÉSE 18. A biztosító kockázatviselése a biztosítási szerződés ha - tály ba lépésével egyidejűleg kezdődik. A SZERZŐDÉS MEGSZŰNÉSE 19. A biztosítási szerződés (és a biztosító kockázatviselése) az alábbi esetek bármelyikében megszűnik: határozott tartamú szerződés esetén annak lejáratával, a biztosított halálával, díjnemfizetés esetén, (54. pont), a szerződés felmondásával (20., 26., 47. pont), egyéb, a szerződéshez tartozó különös feltételekben meghatározott esetekben. 20. A biztosítási szerződés a szerződő részéről a biztosítási évfordulóra de legkorábban az első biztosítási időszak végével mondható fel. A felmondást 30 nappal a biztosítási évforduló előtt írásban kell megtenni. KÖZLÉSI ÉS VÁLTOZÁS BEJELENTÉSI KÖTELEZETTSÉG 21. A biztosítás szerződés (és a biztosító kockázatviselése) megszűnik A szerződőt és a biztosítottat egyaránt KÖZLÉSI KÖTELEZETT - SÉG terheli, amelynek értelmében a szerződéskötéskor kö - te lesek a biztosítás elvállalása szempontjából lényeges minden olyan körülményt a biztosítóval közölni, amelyeket ismertek vagy ismerniük kellett. A biztosító írásban feltett kérdéseire adott, a valóságnak megfelelő válaszokkal a fe - lek közlési kötelezettségüknek eleget tesznek. A közlési kötelezettség a biztosító által vállalt kockázat nagyságát befolyásoló szerződésmódosításkor, így külö - nö sen az 62. pontban meghatározott értékkövetéskor is terheli a biztosítottat és a szerződőt. 22. A biztosító jogosult a közölt adatok ellenőrzésére, és e célból a biztosított egészségi állapotára, tevékenységére, életkörülményeire vonatkozó további kérdéseket tehet fel, és orvosi vizsgálatot is előírhat. 23. A biztosítási szerződés létrejötte előtt keletkezett, a biztosítottat érintő egészségi panaszokat, betegségeket és bal - eseti következményeket a szerződőnek, illetve a biztosított - nak közölnie kell a biztosítási szerződés megkötése előtt. A közlések alapján a biztosító jogosult az általános és a különös feltételektől eltérő szerződési feltételeket szabni (többek között pótdíj, kockázatszűkítés vagy kockázat kizá - rás alkalmazása), amelyek a biztosítási kötvényen feltün - tetésre kerülnek. 24. A szerződő és a biztosított felhatalmazást adnak a biztosí - tónak a közölt adatok ellenőrzésére. A biztosított aláírásával hitelesítve felhatalmazza kezelőorvosait, az őt kezelő kórházakat és egészségügyi intézményeket, az Országos Egészségbiztosítási Pénztárat és a társadalombiztosítási kifizetőhelyeket, hogy az általuk nyilvántartott a kockázat elvállalásával és a biztosítási esemény bekövetkezésével összefüggő, a biztosított egészségi állapotára és egészségbiztosítási ellátásaira vonatkozó adatokat a biztosítónak, kérésére, átadják. 25. A szerződő és a biztosított a szerződés tartama alatt 15 na - pon belül köteles írásban bejelenteni a biztosított fog lalko - zá sának, szabadidős tevékenységének, a vállalt kockázatra (például balesetveszélyre) ható lényeges megváltozását. 26. Ha a biztosító csak a szerződéskötés után szerez tudomást a szerződést elfogadását érintő, a szerződés hatályba lépését megelőzően már fennállott lényeges körülményekről (így például a biztosított egészségi állapotával kapcsolatos körülményről), továbbá ha a szerződésben meghatározott lényeges körülmények változását közlik vele, és ezek a körülmények a biztosítási kockázat jelentős növekedését eredményezik, továbbá ha a biztosító kifejezett nyilatkozata nélkül létrejött szerződés lényeges kérdésben eltér a biztosító általános szerződési feltételétől, a biztosító a szerződés létrejöttétől számított tizenöt napon belül javasolhatja, hogy a szerződést az általános szerződési feltételeknek megfelelően módosítsák. Ha a szerződő fél a javaslatot nem fogadja el vagy arra tizenöt napon belül nem válaszol, a biztosító az elutasítástól vagy a módosító javaslat kézhezvételétől számított tizenöt napon belül a szerződést harminc napra írásban felmondhatja. 27. A szerződő és a biztosított köteles 5 munkanapon belül írásban bejelenteni a szerződésben rögzített adatainak (kü lö nös tekintettel: lakcím, név) megváltozását. A BIZTOSÍTÁSI ESEMÉNYHEZ KAPCSOLÓDÓ FOGALMAK 28. BIZTOSÍTÁSI ESEMÉNY a szerződéshez tartozó különös felté te - lek ben ekként meghatározott esemény. 2
6 29. A BIZTOSÍTÁSI SZOLGÁLTATÁS a biztosítónak a biztosítási ese - mény bekövetkeztekor a különös feltételek szerint fellépő kötelezettsége. 30. A szolgáltatás pénzben vagy más módon (például az ellá - tá sok számában) kifejezett kezdeti értékét, azaz a BIZTO SÍ - TÁSI ÖSSZEGET, illetve a SZOLGÁLTATÁS MENNYISÉGÉT és MINŐ - SÉGÉT a szerződő határozza meg az ajánlattételkor, ha azt a különös feltételek másként nem szabályozzák. A szolgáltatás nagysága a szerződés tartamán belül a különös felté - telekben szabályozott esetekben változhat. 31. Jelen általános feltételek szempontjából BALESETNEK minő - sül a szerződés hatálybalépését követően, a szerződés fenn állása alatt a biztosított akaratán kívül, hirtelen fellépő külső behatás, amelynek következtében a biztosított elhalálozik, testi sérülést vagy maradandó egészség káro sod ást szenved. 32. Jelen általános feltételek szempontjából BETEGSÉGNEK minő - sül az orvostudomány általánosan elfogadott álláspontja szerinti rendellenes testi, szervi, szellemi vagy pszichikai állapot, amely objektív tüneteket mutat. 33. Jelen általános feltételek szempontjából MŰTÉTNEK minősül minden olyan orvos által az orvosi szakma szabályai sze rint orvosilag indokoltan végzett sebészeti beavatkozás, amelyet gyógyítás vagy a betegség megállapítása céljából hajtottak végre. 34. Jelen feltételek szempontjából KÓRHÁZNAK minősül az egész ségügyi ellátás országában illetékes hatóság és szakmai felügyelet Magyarországon a magyar tisztiorvosi szol - gálat által elismert, engedélyezett fekvőbeteg- ellá tást nyújtó intézmény, amely állandó orvosi irányítás, felü gyelet alatt áll, feltéve, hogy állandó orvosi jelenlétet biztosít, megfelelő diagnosztikai és terápiás lehetőséggel rendelkezik, kizárólag az orvostudomány általánosan elfogadott módszereit alkalmazva működik, és kórtörténetet vezet. Jelen biztosítás szempontjából nem minősülnek kór háznak még abban az esetben sem, ha azokban kórházi fekvőbeteg-ellátást végeznek a szanatóriumok, rehabili tá ciós intézetek, gyógyfürdők, gyógyüdülők, alkohol- és ká bítószerelvonó intézmények, az elmebetegek gyógy- és gondozóintézetei, a geriátriai intézetek, illetve a kórházak fenti jellegű szolgáltatást nyújtó osztályai és a szociális ott honok. 35. Jelen feltételek szempontjából MAGYAR MAGÁNKÓRHÁZNAK minősül az a magyar tisztiorvosi felügyelet által engedélyezett és kórházi besorolást kapott fekvőbetegek számára fenntartott egészségügyi intézmény, amely állandó orvosi irányítás és felügyelet alatt áll, és az egészségügyi ellátások költségeit az Országos Egészségpénztár nem vagy csak rész legesen finanszírozza. 36. KÓRHÁZI FEKVŐBETEG GYÓGYKEZELÉS jelen biztosítási feltéte - lek értelmében minden olyan, kórházban történő, az ille té - kes minisztérium és a mindenkor hatályos jogszabályokban meghatározott szakmai testületek által elismert, legalább 24 órás folyamatos kórházi benttartózkodást szükségessé tevő orvosilag indokolt gyógykezelés, amely megbete ge - dés megállapítása, gyógyítása, a megbetegedés következ - tében kialakult állapotromlás szinten tartása vagy javítása céljá ból a biztosított közvetlen vizsgálatára, kezelésére, ápo lására, orvosi rehabilitációjára irányul. 37. JÁRÓBETEG GYÓGYKEZELÉSNEK minősül jelen biztosítási fel té - telek értelmében minden olyan, betegség vagy baleset követ kezményeként szükségessé vált, az illetékes miniszté - rium és a mindenkor hatályos jogszabályokban meghatá - ro zott szakmai testületek által elismert, orvosilag indokolt, egészségügyi ellátás keretében igénybe vett kezelés, ami nem jár kórházi bentfekvéssel. 38. KERESŐKÉPTELENSÉGNEK minősül jelen biztosítási feltételek értelmében az az állapot, amikor a biztosított saját beteg - sége vagy balesete miatt kereső tevékenységét orvosilag indokoltan nem képes ellátni. A keresőképtelenség tényét és időtartamát a mindenkor hatályos jogszabályok rendelkezéseiben meghatározott orvosnak igazolnia kell. 39. MARADANDÓ EGÉSZSÉGKÁROSODÁS a jelen feltételek szerint a biztosított olyan egészségkárosodása, amely testi vagy szell emi teljesítőképességének végleges csökkenésével vagy végleges anatómiai elváltozással járó maradandó funkció - károsodásával jár. 40. EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÓ a jogszabály alapján egészség - ügyi szolgáltatás nyújtására jogosult természetes vagy jogi személy, illetve jogi személyiség nélküli szervezet, aki, illet - ve amely az egészségügyi hatóság (magyar tisztiorvosi és szakmai felügyelet) által ekként elismert, és akinek, illetve amelynek a működése engedélyezett Magyarországon. 41. (ORVOSI) VIZSGÁLATNAK minősül minden olyan egészség - ügyi tevékenység, amelynek célja az egészségi állapot fel - mérése, az egészség megőrzése, a betegségek, sérülések, egészségkárosodások, baleseti következmények, illetve koc ká zatuk felderítése, a konkrét betegség(ek) meg hatá ro - zása, prognózisuk, változásuk megállapítása, a gyógy keze - lés eredményességének ellenőrzése. 42. SZŰRŐVIZSGÁLAT az a vizsgálat, amelynek célja betegség tüneteit nem mutató (tünetmentes) személy esetleg fenn álló betegségeinek vagy kórmegelőző állapotának ide értve a betegségre hajlamosító kockázati tényezőket is korai felismerése. 43. DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOK azok a vizsgálatok, amelyeknek célja a panaszok, a kórtörténet és a fizikális vizsgálat alap - ján diagnózis felállítása, meghatározása illetve fel me rült diagnózis alátámasztása. 44. SÜRGŐSSÉGI ELLÁTÁS: az egészségi állapotban bekövetkezett olyan változás egészségügyi ellátása, amelynek hiányában a beteg közvetlen életveszélybe kerülne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne. A BIZTOSÍTÁSI DÍJ A BIZTOSÍTÁS DÍJA 45. A biztosító a biztosítási szerződésben szereplő kötelezet - tségek teljesítését a biztosítási díj ellenében vállalja. 46. A biztosítás díját a szolgáltatás jellege, tartalma és a bizto - sí tási összeg mellett többek között a biztosítás tartama, a biztosított kora, neme, egészségi állapota, foglalkozása és szabadidős tevékenysége határozza meg. Amikor a biztosításba bevont gyermek betölti a 18. élet - évét, a következő hó elsejétől kezdve a felnőttekre esedé - kes díj fizetendő. 47. Amennyiben a biztosítás kockázati viszonyai megváltoznak így többek között az átlagosan várható élettartam, a 3
7 szolgáltatások igénybevételi gyakorisága vagy értéke, akkor az egyes biztosítási időszakok kezdetével a biztosítónak jogában áll a biztosítási díjat megfelelően módosítani, kivéve a biztosított életkora előrehaladásából származó természetes egészségromlást. A díj módosításáról a biztosító a biztosítási időszakot meg előző 45. napig külön vagy az egyidejű értékkövetésről szóló tájékoztatásban ( pont) értesítést küld a szer ződőnek. Amennyiben a szerződő 30 napon belül írásban elutasítja a díjnak a kockázati viszonyok megváltozásából fakadó módosítását, illetve nem az ennek megfelelően emelt díjat fizeti meg, a biztosító jogosult a szolgáltatásokat megfelelően csökkenteni, illetve módosítani vagy a szerződést felmondani. A BIZTOSÍTÁSI DÍJ FIZETÉSE 48. A biztosítás EGYSZERI vagy FOLYAMATOS (rendszeres) díjfizetésű lehet. 49. Az egyszeri díjas szerződés teljes díját, illetve a folya ma - tos díjfizetésű szerződés első biztosítási időszakra vonat - kozó díját, az ajánlattételkor kell megfizetni. A biztosító az első díjat, illetve az egyszeri díjat kamatmentes díj előleg - ként kezeli. Amennyiben a szerződés létrejön, a biztosító a díjelőleget a biztosítási kötvény szerinti kezdeti naptól érvényesen a biztosítási díjba beszámítja, az ajánlat el uta - sítása esetén pedig visszautalja a szerződőnek. 50. A folyamatos díjfizetésű biztosítás folytatólagos díjai éves díjak, amelyek a biztosítási időszakok első napján elő - re esedékesek. 51. A biztosító pótdíj ellenében hozzájárulhat az éves díj részletekben történő fizetéséhez. A pótdíj mértéke töb - bek között a díjfizetés gyakoriságától és módjától függ, és a tartamon belül változhat. Részletfizetés esetén a díjak a megfelelő részletfizetési időszak első napján, előre ese dé - kesek. 52. A díjfizetés gyakoriságát a szerződő a biztosítási évfordu - lókon megváltoztathatja, amennyiben erre irányuló kéré - sét a biztosítási évforduló előtti 45. napig írásban jelzi a biztosítónak, és a biztosító ahhoz hozzájárul. 53. Biztosítási esemény bekövetkezése esetén a biztosító a követ kező biztosítási évfordulóig járó díj megfizetését kö - vetelheti. A DÍJFIZETÉS ELMULASZTÁSÁNAK KÖVETKEZMÉNYEI 54. Amennyiben a szerződő a biztosítás folytatólagos díját az esedékességkor nem egyenlíti ki, a biztosító a következményekre történő figyelmeztetés mellett a szerződő felet a felszólítás elküldésétől számított harminc napos póthatáridő tűzésével a teljesítésre írásban felhívja. A póthatáridő eredménytelen elteltével a szerződés az esedékesség napjára visszamenő hatállyal megszűnik, kivéve, ha a biztosító a díjkövetelést késedelem nélkül bírósági úton érvényesíti. 55. A szerződő a biztosított életben léte esetén a biztosító előzetes hozzájárulásával 120 napon belül ké se del mi kamataival együtt pótolhatja az elmaradt díjakat. A biztosító hozzájárulását újabb kockázatelbírálás eredményétől is függővé teheti. A biztosító kockázatviselése (az eredeti tartalommal és összeggel) a teljes hátralék befi ze tését követő nap 0. órájától kezdődik újra (reaktiválás). 56. Reaktiválásra a szerződés tartamán belül legfeljebb két alkalommal van lehetőség. ÉRTÉKKÖVETÉS 57. Az értékkövetés a folyamatos díjfizetésű biztosítás szolgál - ta tásának díjemelés vállalása ellenében történő nö - ve lése. 58. A biztosító a szolgáltatás, illetve díj emelésére (indexálásra) évente egyszer, a biztosítási évfordulóval tehet ajánlatot, melyről a biztosítási évfordulót megelőző 45. napig küld értesítést. 59. A biztosító az értékkövetés módjának szabályait a biztosítási szerződés különös feltételeiben határozza meg. 60. A szerződőnek jogában áll az emelést a biztosítási időszakot megelőző 30. napig írásban visszautasítania. 61. Amennyiben a szerződő a 60. pontban jelzett határidőig nem utasítja vissza az emelést, a szerződés az értesítésnek megfelelően módosításra kerül. A biztosítási összeg (szol gál - tatás) emelése az emelt díj befizetésével válik érvé nyes sé. 62. Amennyiben a szerződő a biztosító által meghatározottnál nagyobb mértékű emelést kér, a biztosítónak jogában áll azt elutasítani, vagy annak elfogadásáról újabb egészségi nyilatkozat, illetve orvosi vizsgálat alapján dönteni. Az eme lés akkor válik elfogadottá, ha azt a biztosító írásban visszaigazolja a szerződőnek. 63. Amennyiben a szerződő két egymást követő évben visszautasítja az értékkövetést, úgy a biztosító a továbbiakban eltekinthet a szerződés díjának emelésére vonatkozó ajánlatától. Amennyiben a szerződés értékkövetését a későb - biek ben a szerződő kezdeményezné, a biztosítónak jogá - ban áll azt visszautasítani, vagy az elfogadást újabb koc - kázatelbírálás eredményétől függővé tenni. MARADÉKJOGOK 64. A jelen biztosítási feltételek alapján létrejött biztosítási szer - ződésben nincsenek a díjfizetés elmaradása, illetőleg a szer ző désnek a biztosítási összeg kifizetése nélküli megszű - nése esetében fennmaradó maradékjogok (visszavásárlás, díjmentesítés), biztosítási kötvénykölcsön nem igényelhető, és többlethozam-megosztásra nem kerül sor. A BIZTOSÍTÁSI SZOLGÁLTATÁS TELJESÍTÉSE A BIZTOSÍTÁSI ESEMÉNY BEJELENTÉSE 65. A kedvezményezettnek (4. pont) a biztosítási eseményt a bekövetkeztétől számított 8 napon belül írásban be kell jelentenie a biztosítónak, a szükséges felvilágosításokat meg kell adnia, és lehetővé kell tennie a bejelentés és felvilágosítások tartalmának ellenőrzését. A SZOLGÁLTATÁS TELJESÍTÉSÉNEK FELTÉTELEI 66. A biztosító a szolgáltatásokat a jogalap fennállása esetén, az igény elbírálásához szükséges összes irat beérkezésétől számított 15 napon belül teljesíti. 67. A biztosító a szolgáltatási igény, vagy az annak teljesíté sé - hez szükséges iratok késedelmes benyújtása miatt elhúzó - dó kifizetéseket kamatmentesen teljesíti. 68. A biztosítási esemény bekövetkezésének napjától számított 2 év elteltével a biztosításból eredő igények elévülnek. 4
8 69. A biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll be, amenynyiben vis maior kizárja vagy korlátozza a teljesítést. A TELJESÍTÉSHEZ SZÜKSÉGES DOKUMENTUMOK 70. A biztosítási szolgáltatások igénybevételéhez a szolgáltatásra jogosultnak az alábbi iratokat kell bemutatnia, illet - ve átadnia: az egészségügyi ellátás, a gyógyulási időszak orvosi dokumentációját, a kórházi zárójelentést; baleseti eredet esetén a baleseti sérülést és annak következményeit dokumentáló orvosi és egyéb iga zo - lásokat, jegyzőkönyveket; elhalálozás esetén halotti anyakönyvi kivonatot és a halál okát igazoló orvosi vagy hatósági bizonyít ványt; hatósági eljárás esetén a nyomozást lezáró (vagy a nyomozás megtagadásáról szóló) határozatot; a biztosítási esemény, a biztosítási összeg és a jogosultság (kedvezményezettség) megállapításához szük - séges egyéb okiratokat; a biztosítási kötvényt és a biztosító kérésére a díjfizetés igazolását. 71. Szükség esetén a biztosító egyéb igazolásokat is bekérhet, és jogában áll a bejelentések és felvilágosítások tartalmának ellenőrzése, beleértve a biztosított személyes vizsgá la - tának esetleges elrendelését is. 72. A biztosítási esemény igazolásával és érvényesítésével (pél - dául külföldre történő átutalás, dokumentumok fordítása) kapcsolatos költségeket annak kell viselnie, aki az igényt érvényesíteni kívánja. 73. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén azon okiratok bemutatását kérheti, amelyek alkalmasak a biztosítási esemény bizonyítására. A biztosító a szolgálta - tása teljesítésének esedékességét csak olyan okirat bemu ta - tá sától teheti függővé, amely a biztosítási esemény bekö - vet kezésének igazolásához, illetve a teljesítendő szolgáltatás mértékének meghatározásához szükséges. A bizto sítási esemény bekövetkezését a szerződőnek, biztosított nak, kedvezményezettnek bizonyítani szükséges. A biztosí tási esemény bekövetkezése esetén annak bizonyítására alkalmasak azon okiratok, hatósági, bírósági határozatok, jegy - zőkönyvek, tárgyi bizonyítékok, amelyek a biztosítási esemény jogalapját, valamint annak összegszerűségét bizonyítják. A felsoroltakon kívül a szerződőnek, biztosított nak, kedvezményezettnek joga van a biztosítási esemény igazolására a bizonyítás általános szabályai szerint an nak érdekében, hogy követelését érvényesíthesse. 74. Abban az esetben, ha a biztosító által kért dokumentumokat felhívás ellenére sem, vagy hiányosan nyújtják be, a biztosító a szolgáltatási igényt a rendelkezésre álló dokumentumok alapján bírálja el, illetve a szolgáltatási igényt elutasíthatja. A BIZTOSÍTÓ FELÜLBÍRÁLATI JOGAI 75. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához saját orvosszakértőt vehet igénybe. A biztosító orvos-szakértőjének joga van a biztosítási események vonatkozásában egyebek mellett felülbírálni: a kórházi fekvőbeteg gyógykezelés (36. pont) szükségességét és indokolt időtartamát, a keresőképtelenség (38. pont) tényét és indokolt idő tartamát, a maradandó egészségkárosodás (39. pont) tényét és mértékét. 76. A biztosító orvos-szakértőjének megállapításai függetle - nek minden más orvosi, vagy társadalombiztosítási szerv vagy testület, valamint más orvos-szakértők megállapításaitól, és az igény elbírálásánál a biztosító a saját orvos-szak - értőjének véleményét veszi alapul. A BIZTOSÍTÓ MENTESÜLÉSE, KIZÁRÁSOK A BIZTOSÍTÓ MENTESÜLÉSE 77. A közlésre, illetőleg a változás bejelentésére irányuló kötelezettség megsértése esetében a Biztosító kötelezettsége nem áll be, kivéve, ha bizonyítják, hogy az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében, illetőleg életbiztosítási és betegségbiztosítási szolgáltatás esetében ha a Biztosítottra vonatkozó kockázatviselés kezdetétől 5 év már eltelt. Ha a szerződés több vagyontárgyra vagy személyre vonatkozik, és a közlési vagy változásbejelentési kötelezettség megsértése ezek közül csak egyesekkel összefüggésben merül fel, a biztosító a közlésre vagy a változás bejelentésére irányuló kötelezettség megsértésére a többi vagyontárgy vagy személy esetén nem hivatkozhat. A közlésre és változás bejelentésére irányuló kötelezettség egyaránt terheli a szerződő felet és a biztosítottat; egyikük sem hivatkozhat olyan körülményre, amelyet bármelyikük elmulasztott a biztosítóval közölni, noha arról tudnia kellett, és a közlésre vagy bejelentésre köteles lett volna. 78. A biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll be, amenynyiben a biztosítási eseményt a megadott határidőn belül (65. pont) nem jelentik be, és emiatt lényeges körül - mé nyek kideríthetetlenné válnak. 79. A biztosító a haláleseti összeg kifizetése alól mentesül, ha a biztosított a kedvezményezett szándékos magatartása kö vet keztében vesztette életét. 80. A szerződés a biztosítási összeg kifizetése és egyéb eset le - ges szolgáltatás teljesítése nélkül szűnik meg, ha a beteg - sé get, balesetet, illetve egészségkárosodást a biztosított, a szer ződő vagy a kedvezményezett, szándékos vagy súlyo - san gondatlan magatartása idézte elő SÚLYOSAN GONDATLANUL okozottnak minősül a bizto sí tási esemény, különösen, ha az a fent felsorolt sze mélyek a) szándékosan elkövetett bűncselekményével b) súlyosan ittas (2,5 ezrelékes véralkohol szintet elérő) állapotával c) bódító, kábító vagy más hasonló hatást kiváltó sze rek fogyasztása miatti állapotával, vagy toxikus anyagok szedése miatti függőségével d) érvényes jogosítvány nélküli vagy alkoholos álla - pot ban történő gépjárművezetésével közvetlen összefüggésben következett be. 81. A biztosító mentesülése esetén a szerződőt a biztosítási díjból semmilyen visszatérítés nem illeti meg. 5
9 KIZÁRÁSOK 82. A biztosító kizárja kockázatviselési köréből azon ese mé - nyeket, amelyek közvetlenül vagy közvetve összefüggésben állnak: HIV fertőzéssel, továbbá a szexuális úton átvihető be - teg ségekkel (STD); radioaktív magenergia vagy ionizáló sugárzás hatá - sá val (kivéve a terápiás célú orvosi kezelést); öröklött és veleszületett rendellenességgel; geriátriai, hospice, pszichológiai, pszichoterápiás és pszichiátriai kezelésekkel; bennalvásos alvásvizsgálattal (somnographia, poly - som no graphia); krónikus betegségek rehabilitációjával, gondozásával, művesekezeléssel; nem baleseti vagy nem betegségi ok miatti plasztikai műtéttel vagy esztétikai kezeléssel; a kockázatviselés kezdete előtt megkezdett gyógy - kezeléssel; a kockázatviselés kezdete előtt bekövetkezett bár - mely fizikai vagy mentális (idegi vagy elmebeli) be - teg séggel vagy állapottal, amellyel összefüggésben a Biztosítottat kezelték vagy kezelését javasolták; olyan szubjektív panaszokra épülő betegségek, amelyek objektív orvosi módszerekkel nem igazolhatók, továbbá a migrén, a gerinc egyes degeneratív be teg - ségei (különösen a polidiszkopátia) és azok közvetett és közvetlen következményei; a nem megváltoztatásával; a mesterséges megtermékenyítés valamennyi formá - já val (például in-vitro-fertilizációval illetve in szemi ná - cióval), a művi terhesség-megszakítással, (kivéve az anya egészségének megőrzése, életének megmentése érdekében végrehajtott terhesség-megszakítások eseteit, illetve a magzat olyan várható rendellenességei miatti beavatkozásokat, melyek orvosi szempontból indokolják a terhesség megszakítását), fogászati kezelésekkel, fogbeültetésekkel és az azok - kal okozati összefüggésben álló beavatkozásokkal és következményekkel, amennyiben azok nem baleseti következmények kiküszöbölését szolgálják, gyógykezelés vagy gyógyászati beavatkozás miatt be következő egészségkárosodásokkal (kivéve, ha a ke ze lés, illetve beavatkozás igénybevételére a szer ző - dés kockázatviselési körébe tartozó biztosítási ese - ménnyel kapcsolatosan volt szükség); a versenyszerű sportolás, edzés közben bekö vet ke - zett eseményekkel; a biztosított öngyilkosságával vagy annak kísérleté - vel, valamint öncsonkításával összefüggésben bekö - vet kezett eseményekkel; különösen kockázatos hobbi, sporttevékenység, extrém sport (többek között barlangászat, búvárkodás, szikla-, fal- és hegymászás, bungee jumping), vala - mint a motoros meghajtású szárazföldi-, vízi-, illetve motoros vagy motor nélküli légi járművek hasz nál - atával járó, és egyéb rendkívüli felkészültséget és tu - dást feltételező sportágak űzése közben bekö vet ke - zett eseményekkel; repüléshez kapcsolódó eseményekkel (többek között ejtőernyős ugrással, sárkányrepüléssel), kivéve az utas ként, pilótaként, személyzetként való részvételt a szer vezett légi utasforgalomban; háborús, polgárháborús eseményekkel, terrorcselekményekkel, felkeléssel, lázadással, zavargással, tüntetéssel; alkohol, drog vagy kábítószer illetve szenvedélybe - teg ség miatti egészségügyi ellátással vagy szolgálta - tással, és elvonókúrákkal; orvosi illetve egészségügyi végzettséggel és mű kö - dési engedéllyel nem rendelkező személy által folytatott kezeléssel. 83. A biztosító a balesetek, illetve a baleseti eredetű ese mé - nyek köréből kizárja: a biztosított elme- vagy tudatzavarával okozati összefüggésben bekövetkező eseményeket; szilárd, folyékony, légnemű anyagok szándékos be - vé tele miatti mérgezéseket, sérüléseket; ideértve a drogok, kábítószerek által okozottakat is; a megemelés összes formáját; a porc- és porckorongsérüléseket, a rándulásokat, a ficamokat, a zúzódásokat, a húzódásokat, a horzsolásokat, továbbá a nem baleseti eredetű vérzéseket; a biztosított fegyveres szolgálat teljesítése közben, illetve a biztosított fegyverviselésének vagy fegy ver - hasz nálatának során, azzal összefüggésben bekövet - kezett eseményeket. VEGYES RENDELKEZÉSEK AZ ADATOK NYILVÁNTARTÁSA 84. A jelen szerződéssel kapcsolatos adatokat a Biztosító az ügyfél hozzájárulása és a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló évi LX. törvény (a továbbiakban: Bit.) a és a alapján kezeli. A biztosító jogosult a biztosítási szerződéssel, létrejöttével, nyilvántartásával és szolgáltatásával összefüggően tudomására jutott személyes, egészségi és üzleti adatok törvényi előírásoknak megfelelő teljes körű kezelésére. A biztosító köteles a tudomására jutott adatokat biztosítási titokként kezelni, és e titkot időbeli korlátozás nélkül megtartani. Az UNIQA Biztosító Zrt. részéről adatfeldolgozóként az UNIQA Software Service GmbH (A-1029 Wien, Untere Donau Strasse 21.), a DRESCHER Magyarországi Direct Mailing Kft., az általa felkért orvosszakértő, továbbá a számára a biztosítási szerződéssel kapcsolatban mindenkor kiszervezett tevékenységet végző személyek, megbízottak járhatnak el. Az adatokat e személyek ismerhetik meg a vonatkozó jogszabályi feltételek szerint. Az ügyfél adatai kezeléséről az adatkezelőnél tájékoztatást kérhet, kérheti adatai helyesbítését, a kötelező adatkezelés kivételével adatai törlését, zárolását, törvényben meghatározott esetekben tiltakozhat adatai kezelése ellen, továbbá jogainak megsértése esetén az adatkezelő ellen bírósághoz fordulhat. 6
10 85. Biztosítási titok minden olyan minősítetett adatot nem tartalmazó, a biztosító, a viszontbiztosító, a biztosításközvetítő, a biztosítási szaktanácsadó rendelkezésére álló adat, amely a biztosító, a viszontbiztosító, a biztosításközvetítő, a biztosítási szaktanácsadó egyes ügyfeleinek (ideértve a károsultat is) személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, illetve gazdálkodására vagy a biztosítóval, illetve a viszontbiztosítóval kötött szerződéseire vonatkozik. A biztosító az általa kezelt adatokat jogszabály eltérő rendelkezése hiányában a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető. A biztosító köteles törölni minden olyan, ügyfeleivel, volt ügyfeleivel vagy létre nem jött szerződéssel kapcsolatos adatot, amelynek kezelése esetében az adatkezelési cél megszűnt, vagy amelynek kezeléséhez az érintett hozzájárulása nem áll rendelkezésre, illetve amelynek kezeléséhez nincs törvényi jogalap. 86. Az ügyfelek adatait a biztosító a biztosítási titok megsértése nélkül a törvényben meghatározott esetekben az alábbi szervekhez továbbíthatja: a feladatkörében eljáró Felügyelethez, nyomozóhatósághoz és ügyészséghez, bírósághoz, a nyomozóhatóság, az ügyészség és bíróság által kirendelt szakértőhöz, bírósági végrehajtóhoz, hagyatéki ügyben eljáró közjegyzőhöz, a hagyatéki ügyben eljáró közjegyző által kirendelt szakértőhöz, adóhatósághoz, nemzetbiztonsági szolgálathoz, Gazdasági Versenyhivatalhoz, gyámhatósághoz, egészségügyi hatósághoz, titkoszszolgálati eszközök alkalmazására, titkos információ gyűjtésére felhatalmazott szervhez, viszontbiztosítóhoz, együttbiztosításban részt vállaló biztosítóhoz, állomány-átruházáskor az átvevő biztosítóhoz, fióktelep esetében a harmadik országbeli biztosítóhoz, biztosításközvetítőhöz, szaktanácsadóhoz, a biztosító által kiszervezett tevékenységet végző partnerhez, alapvető jogok biztosához, Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatósághoz, a pénzmosás megelőzéséről és megakadályozásáról szóló törvényben meghatározott feladatkörével összefüggésben eljáró magyar bűnüldöző szervhez vagy nemzetközi kötelezettségvállalás alapján külföldi bűnüldöző szervhez. A biztosítási titok megtartásának kötelezettsége alól kivételt képez az Európai Unió által elrendelt pénzügyi és vagyoni korlátozó intézkedések végrehajtásáról szóló törvényben meghatározott bejelentési kötelezettség is. Nem jelenti a biztosítási titok és az üzleti titok sérelmét a felügyeleti ellenőrzési eljárás során az összevont alapú felügyelet esetében a csoportvizsgálati jelentésnek a pénzügyi csoport irányító tagja részére történő átadása. 87. A szerződésre vonatkozó ajánlat aláírásával a szerződő és a biztosítottak hozzájárulnak, hogy adataikat a biztosító harmadik országbeli (viszont)biztosítóhoz, vagy harmadik országbeli adatfeldolgozó szervezethez (harmadik országbeli adatkezelőhöz) továbbíthassa, valamint, hogy a jelen szerződéshez kapcsolódóan egészségügyi kezelése szempontjából szóba jövő intézményeknek továbbítsa. A BIZTOSÍTÁSI KÖTVÉNY ELVESZTÉSE 88. A biztosítási kötvény elvesztése vagy megsemmisülése esetén a biztosító a szerződő kérésére a szerződés aktuális állapotának megfelelő új kötvényt állít ki, vagy az eredeti kötvény másolatát megküldi a szerződőnek. Az új kötvény kiállításának költségét a biztosító megfizettetheti. PANASZOK BEJELENTÉSE 89. A A fogyasztó(ügyfél) az UNIQA Biztosító Zrt. tevékenységével összefüggő panaszát szóban (személyesen, vagy telefonon) és írásban ( ben) egyaránt előterjesztheti az alábbiak szerint: Szóbeli panaszát előadhatja a biztosító székhelyén, valamint a cégnyilvántartásban szereplő fióktelepein működő ügyfélszolgálati irodákban ügyfélfogadási időben, személyesen (meghatalmazottja útján); vagy telefonon, az alábbi telefonszámokon [+36 (1/20/30/70) ]. Írásbeli panaszát eljuttathatja: a) a biztosító központi ügyfélszolgálatára [1134 Budapest, Róbert Károly krt ], b) a biztosító cégnyilvántartásban szereplő fióktele pein működő ügyfélszolgálati irodákhoz; c) az a) pont szerinti levelezési címünkre postai úton, vagy telefaxon a +36 (1) fax számra, valamint elek - tro nikus levélben címre. A panaszbeadványokon címzettként kérjük feltüntetni a Panaszmenedzsment Osztály megnevezést is! A panaszkezelési eljárás részletes szabályairól [Panaszkezelési Szabály - zat] a honlapunkon nyújtunk tájékoztatást, valamint a szabályzat szövege megtalálható a biztosító cégnyilvántartásban szereplő fióktelepein működő ügyfélszolgálati irodáiban is. Amennyiben a panaszban megfogalmazott igény a biztosítási szerződés létrejöttével, érvényességével, joghatásaival (pl. kártérítés összege, vagy annak elutasítása) és megszűnésével kapcsolatosan került a biztosító által elutasításra, úgy a fogyasztó(ügyfél): a) a Pénzügyi Békéltető Testületnél (továbbiakban: PBT) [H-1525 Budapest BKKP Pf.: 172, telefon: , vagy b) az ügy eldöntésére hatáskörrel és illetékességgel rendelkező bíróságnál élhet jogorvoslattal. Amennyiben a biztosító által elutasított panaszban az ügyfél a Magyar Nemzeti Bankról (a továbbiakban: MNB) szóló évi CXXXIX. törvény (MNBtv.) fogyasztóvédelmi rendelkezéseinek megsértését sérelmezi, úgy az MNB [1534 Budapest BKKP Pf. 777, telefon: , cím: fogyasztóvédelmi eljárását kezdeményezheti. A PBT és az MNB eljárás megindításának egyaránt feltétele, hogy az ügyfél a(z) MNBtv.-ben leírtak szerint hatósági jogorvoslat kezdeményezését megelőzően, a biztosítónál közvetlenül megkísérelje a vitás ügy rendezését és az is, hogy a mindenkor hatályos jogszabályok szerint is fogyasztónak minősüljön! 90. A Biztosító Felügyeleti szerve: a Magyar Nemzeti Bank székhelye: 1054 Budapest, Szabadság tér 8-9.; telephelye: 1013 Budapest, Krisztina krt. 39. (1535 Budapest, 114. Pf. 777). 7
11 MediQa BETEGSÉGBIZTOSÍTÁS KÜLÖNÖS FELTÉTELEI Jelen biztosítási feltételek az UNIQA Biztosító Zrt. (1134 Buda - pest, Róbert Károly krt ) azon szerződéseire érvényesek, amelyeket ezen feltételekre hivatkozással kötöttek. Jelen kü lö - nös feltételek kizárólag az Általános Betegségbiztosítási Fel - té telek 005 dokumentummal (továbbiakban ÁBeF) együtt érvényesek. A jelen különös feltételekben nem szabályozott kér - déseket és fogalmakat az ÁBeF tartalmazza. Amennyiben a szer ződéshez tartozó különös biztosítási feltételek eltérnek a jelen általános feltételektől, úgy a különös feltételekben meg - határozottak a mérvadók. I. BIZTOSÍTÁSI ESEMÉNYEKHEZ KAPCSOLÓDÓ FOGALMAK 1. Ellátásszervező egészségügyi szolgáltató (továbbiakban EESZ): az a szervezet, amely a biztosítóval kötött kü - lön szerződés alapján jogosult arra, hogy a jelen biztosítás keretében az ellátásszervezési tevékenységet (2. pont) a biztosítottak tekintetében elvégezze. 2. Ellátásszervezés: orvosszakmai szempontból szükséges egészségügyi szolgáltatások (különösen a tervezhető járóbeteg-ellátás) megszervezése az ellátást igénybe vevők részére. Ellátásszervezésnek minősülnek a jelen szerződés vonatkozásában különösen az alábbiak: az egészségügyi ellátás, és a betegút menedzselése, kezelése, ellenőrzése, valamint az EESZ-nél, vagy rajta keresztül, szervezésében és tudtával, illetve jóváhagyásával igénybe vett egészség ügyi ellátások adminisztrálása. 3. Belgyógyászati ellátás: a következő belgyógyászati szak - orvosi vizsgálatok, kontrollvizsgálatok és kezelések: kór - előz mény felvétele, fizikális vizsgálat (különösen vér nyo - más, pulzus, testmagasság, testsúly mérése, testtömegindex meghatározása), belgyógyász által teljesíthető receptírás, injekciók beadása, helyszíni gyógyszerelés. A bel - gyógyászati ellátás részét képezik továbbá az alábbi mű - szeres vizsgálatok: nyugalmi EKG (12 elvezetéses), ABPM (24-órás vérnyomás-monitoring), Holter (24-órás EKG), csont sűrűség meghatározása sarokcsont ultrahanggal. 4. Szakorvosi vizsgálat: olyan, szakorvos által végzett vizs - gá lat, amely az orvosi szakma általánosan elfogadott sza - bályai szerint valamely orvosi szakterület szakorvosa által végezhető. 4.1 Kontrollvizsgálat: olyan szakorvosi vizsgálat, melyet ellenőrzés céljából rendelt el a szakorvos, vagy amely re a korábbi szakorvosi vizsgálatot szükségessé tevő panaszok miatt, azt követően 1 hónapon belül volt szükség ugyanazon a szakterületen. 5. Alap-laborvizsgálatok: vérvizsgálat (így különösen: vér - kép, vörösvérsejt-süllyedés (We), vércukor, koleszterin /össz koleszterin, HDL, LDL/, triglicerid, véralvadás-vizs - gálat, TSH, FT3, FT4, PSA); teljes vizeletvizsgálat; széklet - vizsgálat: széklet bakteriológiai vizsgálata, széklet immun vérteszt; fertőzésvizsgálat (kivéve STD-teszt, HIV-teszt), ter - hesség megállapítása. Nem tartoznak az alap-labor vizs - gá la tok körébe a következők: az említetteken túli hor - mon vizsgálatok, immunológiai és szerológiai vizsgálatok, tu mor marker-meghatározások, hematológiai vizsgálatok, PCR, toxikológiai vizsgálatok, genetikai vizsgálatok. 6. Alap-diagnosztikai vizsgálatok: nőgyógyászati citológiai vizsgálat, EKG (nyugalmi, terheléses), 24-órás vérnyomás monitor (ABPM), 24-órás EKG (Holter), ultrahangos vizsgálatok, röntgen, mammográfia, szűrő audiometria (hal - lás vizsgálat), arteriográfia, dermatoszkópia, Doppler, csont - sűrűség-vizsgálat sarokcsont ultrahanggal, látótérvizsgálat, allergiatesztek (Epicutan-teszt, életkortól függően: bőrpró - bával /Prick-teszt/ vagy allergiateszt vérvétellel). 7. Egynapos sebészeti beavatkozás: jogszabályban meg ha - tá ro zott olyan tervezhető és programozott sebészeti be - avatkozás, amelyet a jogszabálynak megfelelően, erre spe - cializáltan működő egészségügyi szolgáltatónál végeznek, feltéve, hogy az orvosi szakvélemény és a szakma szabályai szerint az ellátás indokolt, és elvégezhető az ellátást igény - be vevő választása és vizsgálati eredménye alapján, to - vábbá: amely elvégzését követően függetlenül attól, hogy altatásban vagy anélkül végezték az ellátott az in - tézménybe történő felvételét követő 24 órán belüli megfi - gyelés után, a saját lábán, kísérővel hagyja el az intéz - ményt. 8. Fejlett (képalkotó és más jellegű) diagnosztikai vizsg - álatok: aspirációs citológia, biopszia, anoszkópia-rectosz - kópia, gasztroszkópia, colonoszkópia, MRI (mágneses rezonanciás képalkotás), CT (komputertomográfia), Cardio- CT (kardio-komputertomográfia), PET-CT (pozitron emiszsziós tomográfia és komputer tomográfia egyszerre és egymást kiegészítő alkalmazása), centrális csontsűrűség-vizsgálat, EEG, ENG, EMG, angiográfia, scintigráfia, spirometria. 9. Betegszállítás: a biztosítottnak a lakóhelye és az orvosi kezelésre alkalmas legközelebbi, illetve az EESZ által kijelölt egészségügyi szolgáltató között mentőautóval történő szállítása, amelyet a biztosított (szak)orvosi beutaló alapján az EESZ-en keresztül vesz igénybe. A betegszállítás akkor igényelhető, ha azt (szak)orvos el - ren deli, hogy biztosítsa az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést olyan esetben, amikor mentőápolói felügyelet - re orvosi szempontból nincs szükség, és az egészségügyi ellátás elérhetősége másként nem biztosítható. 10. Őssejt levétele: a biztosított gyermekének születésekor a gyermek köldökzsinórvéréből történő, úgynevezett em brio - nális őssejt levétele. 11. Szűrővizsgálat: az ÁBeF 42. pontja szerinti olyan vizsgálat, amely a jelen biztosítási feltételek keretében a következő elemekből áll Alap szűrővizsgálat: belgyógyászati szakvizsgálat (többek között: vérnyomás, pulzus, testmagasság, testsúly mérése, testtömeg-index meghatározása), nyugalmi EKG, vércukor- és koleszterinszint meg ha - tá rozása stix-szel, valamint vizeletvizsgálat stix-szel, hasi és kismedencei ultrahangos vizsgálat. 8
12 11.2 Emelt szűrővizsgálat: belgyógyászati szakvizsgálat (többek között: vérnyomás, pulzus, testmagasság, testsúly mérése, testtömeg-index meghatározása), nyugalmi EKG, szemészeti szakvizsgálat, kétirányú mell kas-röntgen, laborvizsgálat (vérkép, vörös vér - sejt-süllyedés /We/, összkoleszterin, HDL-koleszterin, LDL-koleszterin, triglicerid, vércukor, májfunkció (SGPT, GOT, GGT, ALP, Se bilirubin/, vesefunkció /CN, kreatinin/, teljes vizeletvizsgálat, 40 éves kor fö - lött széklet immun vérteszt, valamint nőgyógyászati szakvizsgálat (citológia és hüvelyi ultrahang) nőknek, urológiai szakvizsgálat (40 év felett PSA is) férfiaknak. 12. Természetgyógyászati tanácsadás: orvos-természetgyó - gyász által végzett holisztikus szemléletű életmód- és élet - viteli tanácsadás az úgynevezett komplementer medicina (természetgyógyászat) szakmai elveinek megfelelően a bi - zonyítékokon alapuló orvoslás (evidence based medicine) kiegészítőjeként. 13. Szív- és érrendszeri kockázatbecslés: felmért rizikófak to - rok (kockázati tényezők: vérnyomás, koleszterin, vércukor - szint, testsúly és dohányzás) alapján annak a valószínű ség - nek a meghatározása, hogy a vizsgált személynél a koc - kázatbecsléstől számított 10 éven belül fatális szív- és érrendszeri esemény fog történni. 14. Diétás szaktanácsadás: a szív- és érrendszeri rizikófak to - rok (kockázati tényezők) optimális célértékének dietetikus által történő meghatározása és szaktanácsadás a szív- és ér rend szeri megbetegedések kockázatának csökkentésé - hez. 15. Szolgáltatási limitösszeg: a biztosító egyes szolgáltatások esetén eseti és/vagy éves összeghatárokat alkalmazhat, amelyek mértékét a biztosítási szerződés tartalmazza. Az éves limitösszegek az egyes biztosítási időszakokra (17. pont) vonatkoznak. II. A BIZTOSÍTÁS TARTAMA, BIZTOSÍTÁSI IDŐSZAK, VÁRAKOZÁSI IDŐ, TERÜLETI HATÁLY 16. A biztosítási évforduló a szerződés kezdetét követően a biztosítás kezdeteként megjelölt hónap és nap szerinti évforduló. 17. Az első biztosítási időszak a szerződés kezdetétől az első biztosítási évfordulóig terjedő időtartam. A további bizto - sítási időszakok a biztosítási évfordulók közötti egy éves idő tartamok. 18. A biztosítási szerződés határozatlan tartamú az alábbiak szerint: a 3. biztosítási időszak utolsó napját legkésőbb 60 nappal megelőzően a biztosító írásban jelzi a szerződés meghosszabbításának lehetőségét további egy biztosítási időszakra. Amennyiben a szerződő a fenti időpontot megelőző 30 napig nem jelzi a megszüntetési igényét, a szerződés újabb 1 évre meghosszabbodik. A továbbiakban amennyiben a biztosítási évfordulót megelőző 30. napig sem a szerződő, sem a biztosító nem intéz a másik félhez ellenkező tartalmú írásbeli nyilatkozatot, úgy a biztosítási szerződés további egy biztosítási időszakra folytatódik, de legkésőbb annak a biztosítási időszaknak az utolsó napján megszűnik, amelyben a biztosított a 60., illetve az 1. számú Függelékben jelzettek szerint egyes szolgáltatási csomagok esetében a 65. életévét betölti. 19. Jelen biztosítási szerződés keretében a Biztosító a bizto sí - tási szolgáltatásokat Magyarország területén nyújtja. III. BIZTOSÍTÁSI ESEMÉNYEK ÉS A BIZTOSÍTÓ SZOLGÁLTATÁSAI 20. A Szerződő és Biztosított a MediQa betegségbiztosítás biztosítási ajánlatán jelöli meg, hogy mely szolgáltatások (továbbiakban együtt: szolgáltatási csomag) vonatkozzanak a Biztosítottra. A választható szolgáltatási csoma - gokat a biztosítási szerződés elválaszthatatlan részét képező 1. számú Függelék tartalmazza. 21. A biztosító szolgáltatásának feltétele, hogy: 21.1 az igényelt , valamint pontok szerinti szolgáltatások a Biztosítottnak a kockázatviselés tartama (ÁBeF pont) alatt bekövetkezett balesete (ÁBeF 31. pont) vagy a kockázatviselés tartama alatt diagnosztizált betegsége (ÁBeF 323. pont) mint biztosítási esemény miatt váljanak szükségessé; 21.2 az EESZ a Biztosítottnak a , , valamint pontok szerinti ellátásra vonatkozó igé - nyét a jelen biztosítási feltételek alapján megala - po zottnak minősítse, és a szolgáltatás igénybevé - tele rajta keresztül történjen. 22. A biztosító szolgáltatása a biztosítás kockázatviselésének kezdetétől számított 3 hónapon belül a 25. pont szerinti belgyógyászati ellátásra és a 27. pont szerinti alap-labor és alap-diagnosztikai vizsgálatokra terjed ki. 23. A biztosító szolgáltatásai nem foglalják magukba a gyógyszerek, védőoltások és gyógyászati segédeszközök árának térítését, ide nem értve a 33.3 pont szerinti rehabilitációs szolgáltatás keretében igénybe vett szolgáltatásokat. 24. BELGYÓGYÁSZATI ELLÁTÁS: a 21. pont alapján igénybe vett 3. pont szerinti szolgáltatás. 25. SZAKORVOSI VIZSGÁLAT, KONTROLLVIZSGÁLAT: a 21. pont alap - ján igénybe vett pontok szerinti szolgáltatás. 26. ALAP-LABOR ÉS ALAP-DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOK: a jelen biz - to sítás keretében elvégzett belgyógyászati vagy szakorvosi vizsgálat alapján szakorvosi javaslatra igénybe vett, az 5 6. pontok szerinti szolgáltatás. 27. Egy biztosítási időszakon belül a Biztosított az alább meg határozott esetszámig külön térítés nélkül veheti igénybe a pontok szerinti szolgáltatásokat A Biztosító a Biztosított számára az EESZ-en keresz - tüli belgyógyászati ellátáshoz való hozzáférést (24. pont) eltérő rendelkezésig esetszámkorlá to - zás nélkül és külön térítési kötelezettség nélkül nyújt ja a kockázatviselés tartama alatt A Biztosító a szakorvosi és kontrollvizsgálatokhoz ide nem értve a belgyógyászati ellátást, valamint az alap-labor és alap-diagnosztikai vizsgálatokat (26. pont) való hozzáférést (25. pont) egy biztosítási idő szakon belül együttesen 12 vizsgálatig külön térí tési kötelezettség nélkül nyújtja. 9
13 Amennyiben a Biztosított által igénybe vett ilyen vizs gálatok együttes száma meghaladja a térítés nél kül nyújtott vizsgálatok számát, akkor az ugyan - ebben a biztosítási időszakban igénybe vett minden további vizsgálatot a Biztosító az 1. számú Függelékben szereplő részleges térítési díjak ellenében nyújtja: A fenti (27.1, 27.2 pont) esetekben a Biztosítónak jogában áll a (részleges) térítés nélkül igénybe vehető ellátások, illetve vizsgálatok számát, vala - mint a részleges térítési díj mértékét évente egy - szer, a biztosítási évfordulóval módosítani, amely - ről a biztosítási évfordulót megelőző 60. napig küld értesítést. A részleges térítési díjak emelé sé - nek mértéke legfeljebb a kiadásra kerülő és az azt megelőzően hatályos 1. számú Függelék érvé - nyes ségének kezdeti időpontjait félévvel meg - előző időpontok közötti időszakra vonatkozó, a Központi Statisztikai Hivatal által közzétett fo - gyasz tói egészségügyi szolgáltatási árindexnek meg felelő mértékben emelkedhet. Részleges térí - tési díj felszámítására legkorábban a 6. vizsgálatot követően kerülhet sor. Amennyiben a térítés nélkül igénybe vehető vizsgálatok száma csökken, úgy a korábban nem meghatározott esetekre az első csoport részleges térítési díjai kerülnek alkalmazásra. A részleges térítési díjat a Biztosított a vizsgálat hely - színén számla ellenében köteles megfizetni. 28. EGYNAPOS SEBÉSZETI BEAVATKOZÁS MEGSZERVEZÉSE ÉS TÉRÍTÉSE: a biztosítotton a jelen biztosítás keretében elvégzett belgyógyászati vagy szakorvosi vizsgálat alapján, a kockázat - viselés tartama alatt, szakorvosi javaslatra igénybe vett, a 7. pont szerinti szolgáltatás. A biztosító az egynapos sebészeti beavatkozás szolgáltatás keretében megtéríti az EESZ-en keresztül igénybe vett beavatkozás számlával igazolt költségeit a biztosítási ajánlaton meghatározott éves forint-limit erejéig. 29. FEJLETT (KÉPALKOTÓ ÉS MÁS JELLEGŰ) DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLA- TOK: a biztosítotton a jelen biztosítás keretében elvégzett belgyógyászati vagy szakorvosi vizsgálat alapján, a koc ká - zat viselés tartama alatt, szakorvosi javaslatra igénybe vett, a 8. pont szerinti szolgáltatás. A biztosító a fejlett diagnosztikai vizsgálatok szolgáltatás keretében megtéríti az EESZ-en keresztül igénybe vett beavatkozás számlával igazolt költségeit a biztosítási ajánlaton meghatározott éves limit erejéig. 30. BETEGSZÁLLÍTÁS MEGSZERVEZÉSE ÉS TÉRÍTÉSE: a biztosított által a jelen biztosításra vonatkozó kockázatviselés tartama (ÁBeF pont) alatt, az EESZ-en keresztül igénybe vett, a 9. pont szerinti szolgáltatás. A biztosító a betegszállítás szolgáltatás keretében megtéríti az EESZ-en keresztül igénybe vett betegszállítás számlával igazolt költségeit a biztosítási ajánlaton meghatározott éves limit erejéig. 31. OTTHONÁPOLÁSI TÁMOGATÁS: a Biztosítotton a kockázat vise - lés tartama (ÁBeF pont) alatt végrehajtott műtétet (ÁBeF 33. pont) követően szolgáltatásként a Biztosító a szol gáltatási csomagban meghatározott otthonápolási tá mo gatási összeget fizeti ki a Biztosítottnak, amennyi - ben a szolgáltatási igény bejelentésekor a Biztosított élet - ben van, fel téve, hogy 31.1 a műtét a Magyar Biztosítók Szövetsége Orvosi Bizottságának január 1-jén érvényes 0-tól 4-ig terjedő osztályozása szerint a 3-tól 4-ig terjedő osztá - lyokba tartozik. A jelen feltételekhez tartozó teljes körű műtéti lista a biztosító ügyfélszolgálati tevékenységet is folytató irodáiban, valamint a biztosító honlapján tekinthető meg, melyet kérésre a biztosító írásban is a szer - ződő rendelkezésére bocsát. Az érintett műtétek kö - ré nek rövid kivonata a jelen Feltételek 2. számú Függe lékét képezi. Amennyiben a Magyar Biztosítók Szövetsége Orvosi Bizottsága a műtétek osztályozását megváltoztatja, a Biztosítónak jogában áll az új osztályozást figye lem - be venni. 32. ŐSSEJT LEVÉTEL TÉRÍTÉSE: a Biztosítottnak a kockázatviselés tartama (ÁBeF pont) alatt a jelen biztosításra vonat - kozó kockázatviselés kezdetétől számított 1 év eltelte után született gyermekén elvégzett, a 10. pont szerinti be avat - kozás esetén a biztosító megtéríti az őssejt-levétel számlá - val igazolt költségét az 1. számú Függelékben meghatározott feltételekkel az eseti limit erejéig. 33. BALESETI EREDETŰ, 50%-OS MÉRTÉKET ELÉRŐ MARADANDÓ EGÉSZSÉG KÁROSODÁS ESETÉRE JÁRÓ SZOLGÁLTATÁS: 32.1 A biztosítási esemény a biztosítottat ért, a koc kázat - viselés tartama (ÁBeF pont) alatt bekövet ke - zett baleset (ÁBeF 31. pont), amely a biztosítottnak a baleset napjától számított 2 éven belül megállapított, 50%-ot elérő mértékű maradandó egészség - károso dását okozza. a) A kockázatviselés ideje alatt bekövetkezett baleset(ek)ből eredő, több szervet, testrészt érintő többszörös károsodások vagy funkciócsökkenések esetén a maradandó egészségkárosodások százalékos mértékei összeadódnak, de a biztosító a szer ződés fennállása alatt a jelen szolgáltatás kere - tében legfeljebb egyszer térít. b) A maradandó egészségkárosodás százalékos mér - téke az összes körülményt figyelembe vevő orvosi vizsgálat során, az alábbi táblázat iránymutató értékei alapján kerül megállapításra: Mindkét kar vagy kéz elvesztése 100% Egyik kar vállizülettől való teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége 70% Egyik kar könyökizület fölött való teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége 65% Egyik kar könyökizület alatt való teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége 60% Egyik kéz teljes elvesztése 55% Egyik hüvelykujj elvesztése 20% Egyik mutatóujj elvesztése 10% Más ujj elvesztése, egyenként 5% Mindkét láb elvesztése combtól 100% Mindkét lábszár elvesztése, protézisre alkalmatlan módon 100% 10
14 Mindkét lábszár elvesztése, megmaradó jó térdfunkcióval 80% Egyik láb combközép fölött való teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége 70% Egyik láb combközépig való teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége 60% Egyik láb térdig elvesztése 50% Egyik lábszár térd alatt történő elvesztése 45% Egyik lábfej elvesztése 40% Egyik nagyujj elvesztése 5% Más lábujj elvesztése, egyenként 2% Mindkét szem látóképességének teljes elvesztése 100% Egyik szem látóképességének teljes elvesztése 50% Mindkét fül hallóképességének teljes elvesztése 60% Egyik fül hallóképességének teljes elvesztése 30% Szaglóérzék teljes elvesztése 10% Ízlelő képesség teljes elvesztése 5% c) Testrészek vagy érzékszervek részleges elvesztése vagy funkciócsökkenése esetén a biztosító a fenti táblázat megfelelően csökkentett értékeit veszi figyelembe. d) A táblázatban nem szereplő esetekben a jelen biztosítás vonatkozásában a biztosító orvos szak - értője állapítja meg, hogy a biztosított normál testi vagy szellemi teljesítőképessége milyen mér - ték ben károsodott. A biztosító orvos szakértőjének megállapítása független más orvosi vagy társa da - lom biztosítási szerv vagy testület, valamint más intéz mények, orvos szakértők megállapításától. e) Amennyiben a baleset során olyan funkciók, testrészek károsodnak, amelyek működő képes sége már a baleset előtt csökkent volt, akkor a vo nat - kozó százalék megállapításánál az előzetes egész - ségkárosodás százalékos mértéke levonásra kerül. f) A biztosító a maradandó egészségkárosodás mér - té két legkorábban a balesetet követő 15 nap eltel - tével, legkésőbb a balesetet követő 2 év elteltével állapítja meg. g) Ha a baleset következtében a biztosított 30 napon belül meghal, a szolgáltatás nem igényelhető. Ha a biztosított 30 napon túl, de az előtt meghal, hogy a biztosító az egészségkárosodás mértékét vég legesen megállapította volna, a térítési össze - get a biztosító az addigi orvosi vizsgálatok eredményeként született iratok alapján állapítja meg A biztosító a 33.1 pontban szereplő biztosítási ese - mény bekövetkezése esetén a szerződésben meg - hatá rozott a baleset időpontjában érvényes biz - tosítási összeget fizeti ki a Biztosítottnak A Biztosított a Biztosító szerződött szolgáltató partnerén keresztül továbbá jogosult a biztosítási öszszeg gel megegyező összegig terjedő REHABILITÁCIÓS SZOLGÁLTATÁS igénybe vételére. A rehabilitációs szol - gáltatás a következőket tartalmazza: Orvosi rehabilitáció költségeinek fedezése töb - bek között a következő esetekre: rehabilitáció fizi - ká lis és pszichológiai rehabilitációs kezelésekre sza ko sodott egészségügyi intézményekben, szük - sé ges gyógyászati segédeszközök, betegápolás. Szociális rehabilitáció költségeinek fedezése töb bek között a következő esetekre: lakás-átala - kítás, hivatali információ-szerzés és ügyintézés, ház tartási segítség. A rehabilitációs szolgáltatás esetenkénti tartalmát a Biz to sító szerződött partnerének rehabilitációs me - ned zsere egyezteti a Biztosítottal. IV. EGYÉB SZOLGÁLTATÁSOK 34. SZŰRŐVIZSGÁLAT: a 14. életévét betöltött Biztosított a jelen biz tosításra vonatkozó kockázatviselés tartama (ÁBeF pont) alatt az EESZ-en keresztül kétévente (minden má sodik biztosítási évben) jogosult igénybe venni a pont szerinti szolgáltatást. A szűrővizsgálatot első alkalom - mal a második biztosítási időszakban vehető igénybe. Az 1. számú Függelékben meghatározott megfelelő szolgál - ta tási csomaggal rendelkező Biztosított az előző bekezdés szerinti szűrővizsgálatokat közvetlenül követő biztosítási években a pont szerinti emelt szűrővizsgálatra jogosult. Amennyiben a biztosított az adott biztosítási időszakban a szűrővizsgálatot nem veszi igénybe, a jogosultság nem vihető át a következő biztosítási időszakra. 35. TERMÉSZETGYÓGYÁSZATI TANÁCSADÁS: a biztosított a jelen biz - to sításra vonatkozó kockázatviselés tartama (ÁBeF pont) alatt, szakorvosi vizsgálat után, a szakorvos javaslatára az EESZ-en keresztül korlátlanul igénybe ve he ti a 12. pont szerinti szolgáltatást, melyet az EESZ -en keresztül nyújt. 36. SZÍV- ÉS ÉRRENDSZERI KOCKÁZATBECSLÉS: a biztosított a jelen biztosításra vonatkozó kockázatviselés tartama (ÁBeF pont) alatt az EESZ-en keresztül biztosítási idôsza kon - ként egyszer veheti igénybe a 13. pont szerinti szolgálta - tást. 37. DIÉTÁS SZAKTANÁCSADÁS: a biztosított a jelen biztosításra vonatkozó kockázatviselés tartama (ÁBeF pont) alatt az EESZ-en keresztül korlátlanul igénybe veheti a 14. pont szerinti szolgáltatást. V. A DÍJFIZETÉS ELMULASZTÁSÁNAK KÖVETKEZMÉNYEI 38. Amennyiben a szerződő a biztosítás folytatólagos díját az esedékességkor nem egyenlíti ki, a biztosító a következményekre történő figyelmeztetés mellett a szerződő felet a felszólítás elküldésétől számított harminc napos póthatáridő tűzésével a teljesítésre írásban felhívja. A póthatáridő eredménytelen elteltével a szerződés az esedékesség napjára visszamenő hatállyal megszűnik, kivéve, ha a biztosító a díjkövetelést késedelem nélkül bírósági úton érvényesíti. 11
15 Az első elmaradt díj esedékességétől számított 30 nap eltelte után a biztosított nem jogosult a biztosítási szolgáltatások igénybe vételére mindaddig, amíg az elmaradt díjakat nem egyenlíti ki. 39. A díjfizetés elmulasztása miatt megszűnt biztosítási szer - ződés nem reaktiválható, azaz nem helyezhető újra érvénybe. VI. DÍJMÓDOSÍTÁS, ÉRTÉKKÖVETÉS 40. A biztosító a biztosítási időszak kezdetével jogosult a biztosítás díját a nyújtott szolgáltatások piaci árainak változása, továbbá a biztosítási események kockázat - közösségen mért gyakorisága miatti felülvizsgálatára, és biztosításmatematikai alapon új díjtétel megálla pí tá - sára. 41. A módosított díjról a biztosító annak érvénybe lépése előtt 60 nappal írásban tájékoztatja a szerződőt. 42. A szerződőnek jogában áll az emelést a módosított díj ér - vény be lépését megelőző 30. napig írásban visszautasítania. Amennyiben a szerződő visszautasítja a díjmódosítást, úgy a biztosítási szerződés a módosított biztosítási díj ér - vény be lépését megelőző napon megszűnik. 43. A pontokban meghatározott díjmódosításon túlme - nően értékkövetésre nincs lehetőség. VIII. KIZÁRÁSOK, MARADÉKJOGOK 44. A biztosítási események köréből az ÁBeF pontjaiban meghatározottakon túl kizárásra kerülnek 44.1 azok az események, amelyek közvetlenül vagy köz - vetve összefüggésben állnak a) az alábbi fertőző betegségekkel: TBC, tetanusz, veszettség, poliovírusok, kanyaró, mumpsz, rubeola, hepatitis B, C vírusfertőzés, diftéria, pertussis, trópusi betegségek (többek között malária, sárga - láz, kolera, Dengue-láz), SARS, ember vagy állat által terjesztett bakteriális vagy vírusfertőzés, mely ellen a betegség diagnosztizálását megelőző 30. napon már rendelkeztek Magyarországon ha té - kony védőoltással, antibiotikummal vagy más gyógy szerrel; b) a szaruhártyán végzett látásjavító korrekciós mű - té tek kel; c) a biztosított szülésével, császármetszésével és ter - hes ségével, valamint terhesség-megszakításával kapcsolatos eseményekkel (ide nem értve a terhesség-megállapítást és a 10. pont szerinti őssejtlevételt); 44.2 a szerv- és szövetátültetés körébe tartozó egészség - ügyi szolgáltatások; 44.3 a protézisek, mesterséges és korrekciós segéd esz kö - zök beültetései; 44.4 a sürgősségi ellátások (ÁBeF 44. pont). 45. A biztosítási szerződésben nincsenek a díjfizetés el ma - radása, illetőleg a szerződésnek szolgáltatás nyújtása nél küli megszűnése esetében fennmaradó maradék jo - gok (visszavásárlás, díjmentesítés), biztosítási kötvény - kölcsön nem igényelhető, és többlethozam-meg osz - tásra nem kerül sor. IX. EGYÉB RENDELKEZÉSEK 46. A tényleges egészségügyi ellátást az 1. pont szerinti egész - ségügyi szolgáltató nyújtja, illetve szervezi, melynek tevé - keny ségére az egészségügyi törvény rendelkezései vonat - koz nak. Az orvosi és egészségügyi tevékenység hibás teljesítéséből adódó károkért a szolgáltató, és nem a biztosító tartozik helytállni. A biztosító az egészségügyi szolgáltatók által nyújtott szolgáltatások minőségével, a szolgáltatás színvonalával és az elkövetett orvosszakmai hibákkal kap - csolatos panaszokat az ellátást végző szervezethez továbbítja, és közreműködik abban, hogy az egészségügyi szolgáltató a panaszt kivizsgálja, és a kivizsgálás eredményéről a panaszost tájékoztassa. 12
16 A MediQa betegségbiztosítás különös feltételeihez 1. számú Függelék A MediQa betegségbiztosítás szolgáltatási csomagjai (Az egyes szolgáltatásokról további információk a MediQa betegségbiztosítás különös feltételeiben találhatók.) BÁZIS_60 STANDARD_60 OPTIMUM_65 PRÉMIUM_65 Call Center (ellátás-szervezés) + UNIQA Med forródrót* Alap szűrővizsgálat (2 évente) Emelt szűrővizsgálat (2 évente) 4 Belgyógyászat + alap-labor és alap-diagnosztikai vizsgálatok (korlátlan) Éves limit**: nincs Éves limit**: nincs Éves limit**: nincs Éves limit**: nincs Szakorvosi vizsgálatok Éves limit**: Éves limit** 12 alkalom, afölött önrész-fizetési kötelezettség: 2 alkalom, vizsgálat: 3000 Ft, vizsgálat: 5000 Ft afölött teljes térítés vizsgálat: 7000 Ft 37. vizsgálattól: 9000 Ft Fejlett diagnosztika Éves limit**: Éves limit**: (képalkotó és endoszkópos eljárások) Ft Ft Egynapos sebészet Éves limit**: Ft Éves limit**: Ft Otthonápolási támogatás (súlyos műtét után egyösszegű térítés) Ft Betegszállítás Éves limit**: Ft Éves limit**: Ft 50%-ot elérô baleseti maradandó Ft Ft egészségkárosodás esetén egyösszegű térítés egyösszegű térítés egyösszegű térítés és rehabilitációs támogatás + azonos értékû + azonos értékû rehabilitációs támogatás rehabilitációs támogatás Őssejt levétel*** Gyermekenként Ft Egyéb szolgáltatások Szív- és érrendszeri kockázatbecslés, diétás és természetgyógyászati tanácsadás 20% kedvezmény a Medicover Egészségközpontjaiban és Egészség Pontjain a biztosítással nem fedezett szolgáltatásokra Második orvosi vélemény 4 4 * Az UNIQA Med forródrót telefonos tájékoztató szolgáltatása NEM helyettesítheti a beteg személyes orvosi vizsgálatát, és így utóbbi elmaradása esetén az ebbôl fakadó bármely következményért, illetve kárért az UNIQA Biztosító Zrt. semmilyen felelősséget nem vállal. ** Éves limit: a biztosító egyes szolgáltatások esetén az éves igénybevételek számát korlátozhatja és/vagy éves limitösszegeket alkalmazhat, amelyek mértékét a biztosítási szerződési feltételek szerint módosíthatja. *** Az őssejt levétel szolgáltatás abban az esetben vehető igénybe, ha a gyermek születésekor mindkét szülő már legalább 1 éve rendelkezik a MediQa betegségbiztosítás PRÉMIUM_65 csomagjával. A biztosítási szerződés határozatlan tartamú az alábbiak szerint: a 3. biztosítási időszak utolsó napját legkésőbb 60 nappal megelőzően a biztosító írásban jelzi a szerződés meghosszabbításának lehetőségét további egy biztosítási időszakra. Amennyiben a szerződő a fenti időpontot megelőző 30 napig nem jelzi a megszüntetési igényét, a szerződés újabb 1 évre meghosszabbodik. A továbbiakban amennyiben a biztosítási évfordulót megelőző 30. napig sem a szerződő, sem a biztosító nem intéz a másik félhez ellenkező tartalmú írásbeli nyilatkozatot, úgy a biztosítási szerződés további egy biztosítási idő szakra folytatódik, a következő feltételekkel: a BÁZIS_60 és a STANDARD_60 szolgáltatási csomagok esetében a biztosítási szerzôdés legkésôbb annak a biztosítási időszaknak az utolsó napján megszûnik, amelyben a biztosított betölti a 60. életévét. az OPTIMUM_65 és PRÉMIUM_65 szolgáltatási csomagok esetében a biztosítási szerzôdés legkésôbb annak a biztosítási időszaknak az utolsó napján megszûnik, amelyben a biztosított betölti a 65. életévét. Érvényes: március 15-tôl v isszavonásig
17 A MediQa betegségbiztosítás különös feltételeihez 2. számú Függelék A MediQA betegségbiztosítási szerzôdéshez tartozó teljes körû mûtéti lista a biztosító ügyfélszolgálati tevékenységet is folytató irodáiban, valamint a biztosító honlapján tekinthetô meg, melyet kérésre a biztosító írásban is a szerzôdô rendelkezésére bocsát. A biztosító által térített mûtétek csoportba sorolásának kivonatos tájékoztatója 3-4. CSOPORT 1. Koponyaüregi daganat vagy cysta eltávolítása 2. Üvegtest csere 3. Műtét a közép-, illetve a belsőfülben 4. Gége egy részének eltávolítása 5. Hangréstágító műtét külső feltárásból 6. Nyaki nyirokcsomók kiterjesztett eltávolítása 7. Nyaki csigolya műtéte 8. Gerinctörés csontdarab kiemelése a gerinccsatornából 9. Gerinc belső rögzítése 10. Felső tüdőlebeny eltávolítása 11. Tüdőátültetés 12. Szívátültetés 13. Billentyűplasztika aortabillentyűn 14. A jobb koszorúér áthidaló műtéte (bypass műtét) 15. Koszorúér-szűkület műtéti tágítása 16. Pitvari sérülés ellátása 17. Hasnyálmirigy-átültetés 18. Veseátültetés 19. Vastagbél teljes eltávolítása 20. Műanyag háló beépítése hasfali sérv műtétjéhez 21. Érpótlás a medencei- és combverőér között 22. Könyökprotézis 23. Csuklóprotézis 24. TEP, teljes csípőprotézis 25. Teljes térdprotézis beültetés
18 A MediQa betegségbiztosítás különös feltételeihez 3. számú Függelék Jelen Függelék a MediQa betegségbiztosítás keretein belül igénybe vehető néhány diagnosztikai vizsgálat és egynapos sebészeti beavatkozás átlagos költségeit tartalmazza tájékoztató jelleggel. Felhívjuk a figyelmét, hogy az alábbi táblázatban szereplő költségek az egyes konkrét vizsgálatok esetén változhatnak. Fejlett diagnosztikai vizsgálatok MRI (gerinc, kontrasztos) MRI (hasi, kontrasztos) MRI (váll, natív) MRI (gerinc, natív) PET CT CT (mellkasi) CT (hasi) CT (koponya) CT (nyaki gerinc) ENG EEG EMG Csont-scintigráfia Scintigráfia (terheléses szívizom) Scintigráfia (vese, tüdő, csont, pajzsmirigy) Vese biopszia Angiográfia Colonoscopia Gastroscopia Rectoscopia Centrális csontsűrűség-vizsgálat Aspirációs citológia Spirometria Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft 1 napos sebészeti beavatkozások Kisebb 1 napos sebészeti beavatkozás Szürkehályog műtét Mandulaműtét Visszér-tágulat kezelése Laparoszkópos epekő-eltávolítás Lágyéksérv-műtét Ft Ft Ft Ft Ft Ft A jelen árlista csak egy kivonat, a teljes árlistáról kérjen tájékoztatást az UNIQA Med forródróton keresztül: Érvényes: március 15-től v isszavonásig
19 További információval biztosítási tanácsadója készséggel áll rendel ke zé sére. Bizalommal fordulhat ezen túl az ország számos pontján megtalálható kirendeltségeinkhez is. Regionális központjaink: H 1889/ /103 Dél-magyarországi Régióigazgatóság 6000 Kecskemét, Csányi J. u Tel.: Észak-magyarországi Régióigazgatóság 3525 Miskolc, Széchenyi u Tel.: Dél-dunántúli Régióigazgatóság 7621 Pécs, Citrom u. 2. Tel.: Nyugat-magyarországi Régióigazgatóság 9024 Gyôr, Baross Gábor út 43. Tel.: Vezérigazgatóság 1134 Budapest, Róbert K. krt Tel.: , , , Levelezési cím: 1390 Budapest, 62. Pf Internet: