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Timestamp: 2018-02-21 05:44:21
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Matched Legal Cases: ['Art. 26', 'BGE', 'Art. 26', 'Art. 26', 'Art. 26', 'BGE', 'Art. 17', 'BGE', 'Art. 51', 'Art. 26', 'Art. 26', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 51', 'Art. 26', 'Art. 26', 'Art. 26', 'Art. 132', 'Art. 1', 'Art. 26']

Art. 26 cpv. 1 e 3 LAMI, art. 14 cpv. 2 Ord. III: Obbligo di prestazione anticipata da parte di una cassa malati.
- Una norma statutaria che obbliga la cassa ad una prestazione anticipata nel caso di responsabilità civile di un terzo non è contraria a legge (conferma della giurisprudenza; consid. 3c).
- Tale obbligo è pure dato in assenza di base statutaria? Tema lasciato indeciso (consid. 3d).
B.- Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Versicherungsgericht des Kantons Zürich in Aufhebung der Kassenverfügung vom 19. Februar 1986 gut und verpflichtete die ZOKU, Thomas W. für die Folgen des Unfalls vom 31. Mai 1985 die versicherten Leistungen zu erbringen (Ziff. 1 des Dispositivs). In
BGE 114 V 171 S. 173
Ziff. 2 des Dispositivs verpflichtete es Thomas W., der ZOKU "bis zur Höhe ihrer Leistungen seine Haftpflichtansprüche abzutreten".
Nach Art. 26 Abs. 1 KUVG darf den Versicherten aus der Versicherung kein Gewinn erwachsen. Sind neben der Krankenkasse andere Versicherungsträger, die nicht Krankenkassen sind, leistungspflichtig, so haben die Krankenkassen ihre Leistungen höchstens in dem Masse zu gewähren, als unter Berücksichtigung der Leistungen dieser Versicherungsträger dem Versicherten kein Gewinn erwächst (Art. 26 Abs. 3 KUVG). Nach Art. 26 Abs. 4 KUVG kann der Bundesrat bestimmen, unter welchen Voraussetzungen
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und in welchem Umfang die Krankenkasse leistungspflichtig ist, solange nicht festgestellt ist, ob dem Versicherten ein Anspruch gegenüber der obligatorischen Unfallversicherung, der Militärversicherung oder der Invalidenversicherung zusteht; er kann überdies den vorleistenden Kassen ein Beschwerderecht gegen Verfügungen der andern Versicherungen einräumen und ordnet die nachträgliche Rückerstattung der von der Kasse erbrachten Leistungen durch die andern Versicherungen. Der Bundesrat hat von dieser Ermächtigung Gebrauch gemacht und in den Art. 17 bis 19 Vo III das Verhältnis der Krankenkassen zur obligatorischen Unfallversicherung, zur Militärversicherung und zur Invalidenversicherung geordnet. Hingegen findet sich weder im KUVG noch in der Vo III eine ausdrückliche Vorschrift, welche das Verhältnis der Krankenkassen zu haftpflichtigen Dritten regelt. Insbesondere räumt das Gesetz den Krankenkassen kein Subrogationsrecht ein (BGE 107 V 229 Erw. 3; nicht veröffentlichtes Urteil des Bundesgerichts in Sachen E. vom 8. Dezember 1986; MAURER, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Bd. I, S. 395 und 409 f., Bd. II, S. 405 f.). Aus diesem Grunde sowie zufolge der ungünstigen Regressrangordnung in Art. 51 Abs. 2 OR enthalten die Krankenkassenstatuten zumeist eine - oft mit einer Zessionspflicht verbundene Subsidiärklausel, welche eine Leistungspflicht der Krankenkasse ausschliesst, wenn ein Dritter für den Unfall oder die Krankheit des Mitglieds haftet (MAURER, Bd. I, S. 272 f. und 411; SCHAER, Grundzüge des Zusammenwirkens von Schadenausgleichssystemen, S. 303, Rz. 888, und S. 361 ff., Rz. 1049 f.). Wie das Eidg. Versicherungsgericht im Urteil V. vom 29. Dezember 1987 (RKUV 1988 Nr. K 768 S. 202) festgehalten hat, lassen sich solche Klauseln zum einen auf das allgemeine Überentschädigungsverbot in Art. 26 Abs. 1 KUVG bzw. - soweit andere Versicherungsträger neben der Krankenkasse leistungspflichtig sind auf Art. 26 Abs. 3 KUVG abstützen (vgl. RSKV 1982 Nr. 481 S. 70 Erw. 2, 1981 Nr. 439 S. 46 Erw. 2; MAURER, Bd. II, S. 387 f.) und zum andern - soweit die Deckung des Unfallrisikos in Frage steht - auch auf die den Kassen im Unfallbereich gewährleistete Autonomie (vgl. BGE 97 V 65, insbesondere 69 Erw. 2b/aa; RKUV 1987 Nr. K 736 S. 215 Erw. 2).
Im Urteil S. vom 8. September 1971 (RSKV 1971 Nr. 104 S. 175) ist das Eidg. Versicherungsgericht davon ausgegangen, dass sich eine Statutenbestimmung nicht beanstanden lässt, welche Leistungen einer Krankenkasse nur vorsieht, wenn der aus unerlaubter
BGE 114 V 171 S. 175
Handlung, aus Vertrag oder aufgrund gesetzlicher Vorschrift für die Folgen einer Krankheit oder eines Unfalls haftpflichtige Dritte seine Verpflichtungen erfüllt hat. Ebensowenig hat das Gericht die Gültigkeit von Bestimmungen in Zweifel gezogen, wonach die Kasse ihre Leistungen nur unter der Bedingung ausrichtet, dass der Versicherte ihr seinen Anspruch gegenüber dem Dritten abtritt, wenn dieser seine Leistungspflicht bestreitet oder nicht zahlen will oder kann, bzw. wonach die Kasse von jeder Leistungspflicht befreit ist, wenn der Versicherte ohne ihre Zustimmung mit dem Dritten eine Vereinbarung trifft (vgl. RSKV 1971 Nr. 104 S. 179 Erw. 3). Im Urteil T. vom 30. Januar 1987 (RKUV 1987 Nr. K 736 S. 214) hatte das Eidg. Versicherungsgericht eine Statutenbestimmung mit folgendem Wortlaut zu beurteilen:
b) Was insbesondere die Frage betrifft, ob und unter welchen Voraussetzungen eine Krankenkasse Leistungen zu erbringen hat, wenn ein Dritter seine Haftpflicht ganz oder teilweise bestreitet (sog. Vorleistungspflicht). hat das Eidg. Versicherungsgericht im Urteil M. vom 28. August 1981 (RJAM 1982 Nr. 481 S. 71; vgl. auch die Übersetzung in RSKV 1982 Nr. 481 S. 67) die damals zu beurteilende Statutenbestimmung dahingehend interpretiert, dass es zur Wahrung des Anspruchs auf Leistungen der Krankenkasse genüge, wenn das Kassenmitglied seine Rechte gegenüber dem Autohaftpflichtversicherer der Krankenkasse bis zum Betrage der von ihr erbrachten Leistungen abtrete, vorausgesetzt, dass sie abtretbar seien; dagegen sei das Kassenmitglied nicht verpflichtet, gegen den Privathaftpflichtigen eine Zivilklage anzustrengen, um das Ausmass der diesem obliegenden Verantwortung gerichtlich feststellen zu lassen. Das Eidg. Versicherungsgericht legte
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demzufolge die damals in Frage stehende Statutenbestimmung im Sinne einer Pflicht zur Vorleistung aus, fügte indessen seinen Erwägungen noch bei, dass es mit dem von der Sozialversicherung verfolgten Zweck unvereinbar sei, wenn das Kassenmitglied gehalten wäre, prozessual vorerst gegen einen Haftpflichtigen vorzugehen. Demgegenüber entschied es im Urteil B. vom 17. März 1983 (RSKV 1983 Nr. 560 S. 275), es stehe im Ermessen der damals am Verfahren beteiligten Krankenkasse, Vorleistungen gegenüber einem haftpflichtigen Dritten zu erbringen. Eine statutarische oder gesetzliche Pflicht dazu bestehe jedenfalls nicht. Der Versicherte habe seine Ansprüche zunächst gegenüber der Haftpflichtversicherung geltend zu machen; sollte sich bei dieser Auseinandersetzung die Teilhaftung der Haftpflichtversicherung rechtsverbindlich ergeben, so hätte die Krankenkasse im Rahmen des KUVG und ihrer Statuten für den ungedeckten Teil des Schadens aufzukommen. Im Urteil H. vom 4. August 1983 wies das Gericht darauf hin, dass zwischen den beiden erwähnten Urteilen M. vom 28. August 1981 und B. vom 17. März 1983 "gewisse Unstimmigkeiten" bestünden, liess indessen die Frage der Vorleistungspflicht der Krankenkasse ausdrücklich offen (vgl. hiezu die Kritik von SCHAER, a.a.O., S. 363, Rz. 1051). In diesem Zusammenhang ist jedoch darauf hinzuweisen, dass das Eidg. Versicherungsgericht im Urteil M. vom 28. August 1981 eine Vorleistungspflicht der Krankenkasse gestützt auf eine ausdrückliche Statutenbestimmung bejaht, im Urteil B. vom 17. März 1983 wegen Fehlens einer solchen verneint hat. Insoweit besteht ein grundsätzlicher Unterschied, ob eine Krankenkasse in ihren Statuten eine Vorleistungspflicht im Verhältnis zum haftpflichtigen Dritten vorsieht oder nicht. "Unstimmigkeiten" in den beiden erwähnten Urteilen M. vom 28. August 1981 und B. vom 17. März 1983 bestehen allenfalls hinsichtlich der Frage, ob Krankenkassen auch ohne entsprechende statutarische Grundlage Vorleistungen zu erbringen haben.
Diese Subsidiärklausel stimmt mit den in den Urteilen T. vom 30. Januar 1987 (RKUV 1987 Nr. K 736 S. 214) und V. vom
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29. Dezember 1987 (RKUV 1988 Nr. K 768 S. 197) beurteilten Kassenvorschriften inhaltlich überein. Soweit Ziff. 46.11 der Statuten der Beschwerdeführerin einen gänzlichen Leistungsausschluss der Krankenkasse bei bloss teilweiser Haftung des Dritten vorsieht, erweist sie sich als bundesrechtswidrig (RKUV 1987 Nr. K 736 S. 214). Die beschwerdeführende Krankenkasse hat daher zu Recht in der angefochtenen Verfügung vom 19. Februar 1986 ausgeführt, bei einer Teilhaftung des haftpflichtigen Dritten habe sie im Rahmen des KUVG und ihrer Statuten für den ungedeckten Teil aufzukommen. Sie stellt sich jedoch auf den Standpunkt, weder die Vo III über die Krankenversicherung noch ein anderer Gesetzeserlass sehe eine Vorleistungspflicht der Krankenkasse vor. Daraus ergebe sich, dass zuerst die Ansprüche gegenüber der Haftpflichtversicherung geltend gemacht werden müssten. Sollte sich bei dieser Auseinandersetzung die Teilhaftung der Haftpflichtversicherung rechtsverbindlich ergeben, so habe die Krankenkasse im Rahmen des KUVG und ihrer Statuten für den ungedeckten Teil aufzukommen. Im vorliegenden Fall bestehe. jedoch kein rechtsverbindliches Urteil über die Haftungsfrage; denn die Übernahme werde von der Privatversicherung allein unter Hinweis auf die Vertragshaftung abgelehnt.
b) Die beschwerdeführende Krankenkasse macht ihre Leistungspflicht somit davon abhängig, dass die Frage der vollen oder teilweisen Haftpflicht eines Dritten vorgängig "rechtsverbindlich" entschieden werde. Dabei übersieht sie jedoch wie das kantonale
BGE 114 V 171 S. 178
Gericht, dass sie in ihren Statuten selbst eine Regelung getroffen hat, falls ein Dritter seine Haftpflicht bestreitet. Ziff. 46.12 der Statuten lautet nämlich wie folgt:
c) Ziff. 46.12 der Kassenstatuten regelt somit die Leistungspflicht der Krankenkasse im Verhältnis zu einem Dritten, der seine Haftpflicht bestreitet, und zwar in dem Sinne, dass die Krankenkasse die statutengemässen Leistungen vorschussweise zu erbringen hat. Vorausgesetzt ist einzig, dass das Kassenmitglied der Krankenkasse seine Ansprüche gegenüber dem Dritten bis zur Höhe der von ihr gemachten Leistungen abtritt und sich verpflichtet, nichts zu unternehmen, was der Geltendmachung eines allfälligen Rückgriffrechtes der Krankenkasse gegenüber dem haftpflichtigen Dritten entgegenstünde. Eine solche statutarische Regelung der Vorleistungspflicht im Verhältnis zu einem haftpflichtigen Dritten lässt sich nicht beanstanden. Ziff. 46.12 der Statuten der Beschwerdeführerin stimmt inhaltlich überein mit der im
BGE 114 V 171 S. 179
erwähnten Urteil M. vom 28. August 1981 (RJAM 1982 Nr. 481 S. 71) beurteilten Regelung, welche das Eidg. Versicherungsgericht als mit dem Bundesrecht vereinbar erklärte. Bereits früher hatte das Gericht die Gültigkeit einer ähnlichen Bestimmung nicht in Zweifel gezogen (vgl. RSKV 1971 S. 179 Erw. 3). Nichts anderes wurde im erwähnten Urteil B. vom 17. März 1983 (RSKV 1983 Nr. 560 S. 275) gesagt, verneinte doch damals das Gericht eine Vorleistungspflicht der Krankenkasse u.a. wegen Fehlens einer entsprechenden statutarischen Regelung.
d) Nach dem Gesagten ist somit die Beschwerdeführerin gestützt auf Ziff. 46.12 ihrer Statuten verpflichtet, dem Beschwerdegegner die gesetzlichen und statutarischen Leistungen aus dem Unfall vom 31. Mai 1985 zu erbringen, zumal aufgrund der Akten feststeht, dass die Haftpflichtversicherung des am Unfall beteiligten
BGE 114 V 171 S. 180
Fahrzeuges die Begleichung der Spitalrechnungen ablehnt. Ist demnach die Beschwerdeführerin aufgrund von Ziff. 46.12 ihrer Statuten für die Folgen des Unfalls vom 31. Mai 1985 leistungspflichtig, so kann offenbleiben, ob eine Vorleistungspflicht im Verhältnis zum Dritthaftpflichtigen auch besteht, wenn eine entsprechende statutarische Regelung fehlt.
DTF: 81 II 168, 111 V 139, 109 V 147, 108 V 258 seguito... , 107 V 229, 97 V 65, 80 II 252
Articolo: Art. 51 Abs. 2 OR, Art. 26 Abs. 1 KUVG, Art. 26 Abs. 3 KUVG, Art. 26 cpv. 1 e 3 LAMI seguito... , Art. 132 OG, Art. 1 Abs. 2 Satz 2 KUVG, Art. 26 Abs. 4 KUVG