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Timestamp: 2016-10-21 11:23:13+00:00
Document Index: 270293652

Matched Legal Cases: ['art. 25', 'art. 33', 'art. 33', 'art. 17', 'art. 31', 'ATF ', 'art. 27', 'art. 27', 'art. 1', 'art. 13', 'art. 13', 'ATF ', 'art. 27', 'art. 6', 'ATF ', 'art. 27', 'art. 31', 'ATF ', 'art. 19', 'art. 19', 'art. 31', 'ATF ']

K 48/03 (03.06.2004)
F.________, recourant, repr�sent� par Me Laurent Damond, avocat, avenue du Tribunal-F�d�ral 3, 1005 Lausanne,
(Jugement du 27 d�cembre 2002)
F.________, n� en 1964, �tait affili� � La Caisse Vaudoise (ci-apr�s : la caisse) pour l'assurance obligatoire des soins jusqu'au 31 d�cembre 2000.
Souffrant d'une fente palatine, il a b�n�fici� jusqu'� l'�ge de 20 ans r�volus de la prise en charge par l'assurance-invalidit� du traitement de cette infirmit� cong�nitale. Celle-ci a n�cessit� la mise en place, en 1982, d'un pont sur les dents nos 11, 21, 22 et 23.
En 1991, une carie de la dent no 23 a n�cessit� son extraction. Un nouveau pont c�ramo-m�tallique comprenant deux piliers suppl�mentaires aux dents nos 24 et 25 a �t� mis en place en 1993 par le docteur L.________, m�decin-dentiste.
Au mois d'avril 2000, le docteur M.________, m�decin-dentiste traitant de l'assur� a constat� un descellement de ce pont au niveau des piliers nos 24 et 25. Apr�s avoir requis l'avis du docteur L.________ (rapport du 4 mai 2000), le docteur M.________ a mis en place une nouvelle proth�se partielle et a proc�d� � un rescellement du pont.
Le 18 mars 2001, F.________ a requis de la caisse la prise en charge des frais du traitement effectu� par le docteur M.________ en 2000, soit 2'785 fr. 05.
Par d�cision du 29 ao�t 2001, la caisse a rejet� la demande, motif pris que le traitement n'avait pas �t� rendu n�cessaire par l'infirmit� cong�nitale, mais par des complications ind�pendantes non assur�es.
Saisie d'une opposition, la caisse l'a rejet�e par d�cision du 27 mai 2002.
Par jugement du 27 d�cembre 2002, la juridiction cantonale a rejet� le recours.
F.________ interjette recours de droit administratif contre ce prononc� dont il demande la r�forme, en concluant, sous suite de d�pens, � ce que la caisse soit condamn�e � allouer ses prestations pour le traitement effectu� pas le docteur M.________ du 5 septembre 2000 au 31 janvier 2001. Subsidiairement, il demande le renvoi de la cause � la juridiction cantonale pour nouveau jugement apr�s compl�ment d'instruction.
2.1 Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les co�ts des prestations qui servent � diagnostiquer ou � traiter une maladie et ses s�quelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins dispens�s sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un �tablissement m�dico-social par des m�decins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat m�dical (al. 2 let. a).
2.2 Conform�ment � l'art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en liaison avec l'art. 33 let. d OAMal, le D�partement f�d�ral de l'int�rieur a �dict� les art. 17, 18 et 19 de l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS), qui se rapportent � chacune des �ventualit�s pr�vues � l'art. 31 al. 1 let. a � c LAMal.
Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de nature � n�cessiter des soins dentaires � la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie est exhaustive (ATF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a et 343 consid. 3b, 124 V 185).
3.1 En cas d'infirmit� cong�nitale non couverte par l'assurance-invalidit�, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les co�ts des m�mes prestations qu'en cas de maladie (art. 27 LAMal).
3.2 L'art. 27 LAMal a pour but de coordonner les r�glementations de l'assurance-invalidit� et de l'assurance-maladie en cas d'infirmit� cong�nitale au sens de l'annexe � l'OIC. Selon la jurisprudence, l'assurance-maladie doit prendre en charge les co�ts � la place de l'assurance-invalidit� d�s que celle-ci met un terme � ses prestations. Ainsi, par exemple, elle doit suppl�er l'assurance-invalidit� lorsque, en raison de l'accomplissement de la vingti�me ann�e, les suites d'une infirmit� cong�nitale au sens de l'art. 1 al. 1 OIC ne peuvent plus �tre prises en charge par l'assurance-invalidit� (art. 13 al. 1 LAI) ou lorsque, en raison de son importance minime, cette infirmit� a �t� biff�e de la liste des infirmit�s cong�nitales mentionn�e � l'annexe � l'OIC (art. 13 al. 2, seconde phrase, LAI; ATF 126 V 107 s. consid. 3b/aa et la r�f�rence; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], p. 78 n. 153 avec renvoi aux notes de bas de page 327 et 328, et p. 104 n. 209 avec renvoi � la note de bas de page 453). En outre, l'assurance obligatoire des soins doit allouer ses prestations en vertu de l'art. 27 LAMal pour un enfant atteint d'infirmit� cong�nitale lorsque les conditions d'assurance pr�vues � l'art. 6 LAI ne sont pas r�alis�es (ATF 126 V 103).
Selon la jurisprudence, les traitements dentaires cons�cutifs � une infirmit� cong�nitale au sens de l'art. 27 LAMal n'ouvrent toutefois droit aux prestations de l'assurance-maladie obligatoire des soins que lorsque les conditions de l'art. 31 al. 1 LAMal sont r�alis�es (ATF 129 V 81).
Le Tribunal f�d�ral des assurances a pr�cis� ces principes dans un arr�t r�cent, B. du 22 avril 2004, K 139/02, pr�vu pour la publication dans le Recueil officiel. Aux termes de cette jurisprudence, seuls doivent �tre consid�r�s comme n�cessaires apr�s la vingti�me ann�e (art. 19a al. 1 let. a OPAS) les traitements dentaires occasionn�s par une infirmit� cong�nitale qui, en raison d'une indication m�dicale, requi�rent des soins apr�s l'accomplissement de la vingti�me ann�e. C'est pourquoi l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie ne peut �tre appel�e � prendre en charge des frais occasionn�s par des traitements qui auraient pu �tre ex�cut�s avant l'accomplissement de la vingt�me ann�e - partant, �tre pris en charge par l'assurance-invalidit� - et qui ne l'ont pas �t� pour des motifs �chappant � la sph�re d'influence de l'assurance-maladie.
4.1 En l'occurrence, la division palatine, en tant qu'infirmit� cong�nitale selon l'art. 19a al. 2 ch. 13 OPAS (cheilo-gnatho-palatoschisis), est une maladie grave et non �vitable du syst�me de la mastication au sens de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal.
4.2 Cette affection a n�cessit� la mise en place, en 1982, d'un pont sur les dents nos 11, 21, 22 et 23, intervention qui a �t� prise en charge par l'assurance-invalidit�, au titre de mesure m�dicale n�cessaire au traitement d'une infirmit� cong�nitale. Le traitement dont la prise en charge est requise consiste dans la mise en place d'une nouvelle proth�se partielle et le rescellement du pont. S'il se v�rifie qu'il a �t� rendu n�cessaire par l'infirmit� cong�nitale - parce qu'une usure de l'appareil mis en place en 1982 n�cessitait un nouveau traitement proth�tique (cf. ci-dessous) -, il va de soi que ce traitement ne pouvait pas �tre ex�cut� avant l'accomplissement de la vingti�me ann�e, �poque � laquelle un pont venait d'�tre mis en place � la charge de l'assurance-invalidit�.
Il convient d'examiner si le traitement effectu� par le docteur M.________ a �t� rendu n�cessaire par l'infirmit� cong�nitale pr�cit�e (cf. ATF 129 V 88 consid. 6.1), en d'autres termes, s'il existe un lien de causalit� entre celle-ci et la n�cessit� d'administrer ledit traitement.
5.1 Selon le premier juge, la relation de causalit� entre la division palatine et le traitement en question ne d�passe pas le degr� de la possibilit�, d�s lors que la carie de la dent no 23, qui a n�cessit� l'extension du pont aux dents nos 24 et 25 - lequel pont a d� �tre r�par� en 2000 - est due essentiellement � des facteurs �trangers � l'infirmit� cong�nitale, � savoir une hygi�ne dentaire insuffisante.
De son c�t�, le recourant soutient que le traitement administr� par le docteur M.________ �tait rendu n�cessaire non pas par une carie mais par l'infirmit� cong�nitale. Il se r�f�re pour cela aux avis du m�decin pr�nomm� et du docteur L.________.
5.2 Dans un premier temps, le docteur M.________ s'est content� d'indiquer que le traitement prodigu� �tait directement li� � la pr�sence de la division palatine (attestation du 11 avril 2001). Ult�rieurement, il a pr�cis� que la probl�matique proth�tique ne se serait jamais pos�e sans l'affection cong�nitale et qu'une restauration proth�tique ne peut, par d�finition, jamais �tre consid�r�e comme �ternelle ou d�finitive (lettre du 16 juillet 2001). A cet �gard, le docteur L.________ a pr�cis� que le descellement des pivots nos 24 et 25 - qui a n�cessit� le traitement du docteur M.________ - �tait d� � une d�fectuosit� du mat�riel de fixation (lettre du 4 mai 2000).
De son c�t�, le docteur P.________, m�decin-dentiste conseil de la caisse, est d'avis que le descellement de l'appareil proth�tique ne se serait pas produit si l'on avait pu conserver la dent no 23 qui a la racine la plus longue et la plus grosse de la m�choire. Comme cette dent a d� �tre extraite en raison d'une profonde carie - ce que le docteur L.________ atteste �galement - le descellement de la proth�se et, partant, la n�cessit� d'un traitement apparaissent comme les cons�quences d'une affection qui n'ouvre pas droit � prestations de l'assurance obligatoire des soins (lettre du 13 septembre 2002).
5.3 Sur le vu de ces renseignements m�dicaux, il appara�t que la fente palatine dont est atteint le recourant a n�cessit� la mise en place, en 1982, d'un pont s'�tendant aux dents nos 11, 21, 22 et 23. Ce traitement proth�tique a �t� pris en charge par l'assurance-invalidit� au titre de mesure m�dicale n�cessaire au traitement d'une infirmit� cong�nitale. En raison d'une profonde carie de la dent no 23, cet appareil a d� toutefois �tre remplac� en 1993 par une nouvelle proth�se plus grande englobant les pivots nos 24 et 25. Enfin, � la suite du descellement desdits pivots, le docteur M.________ a proc�d� � la mise en place d'une proth�se partielle et � un rescellement du pont.
Cela �tant, il appara�t vraisemblable que le traitement administr� par le m�decin pr�nomm� est d� � l'extension du pont n�cessit�e par la carie de la dent no 23. Dans ce cas, il n'y aurait pas de lien de causalit� entre la n�cessit� d'effectuer ce traitement et l'infirmit� cong�nitale. Cependant, il n'est pas non plus exclu qu'une usure de l'appareil mis en place en 1982 n�cessit�t un nouveau traitement proth�tique en 2000. Le cas �ch�ant, l'exigence d'un lien de causalit� serait r�alis�e mais l'intim�e ne devrait prendre en charge, au titre de l'assurance obligatoire des soins, que les frais inh�rents au traitement proth�tique des dents nos 11, 21, 22 et 23 qui avaient fait l'objet d'un appareillage en 1982. En l'esp�ce, on ignore cependant si la proth�se partielle mise en place par le docteur M.________ se rapporte aux dents susmentionn�es ou seulement aux dents nos 24 et 25.
Vu ce qui pr�c�de, il est n�cessaire de renvoyer la cause � la juridiction cantonale pour qu'elle compl�te l'instruction sur ces points et rende une nouvelle d�cision sur le droit �ventuel du recourant � la prise en charge du traitement prodigu� par le docteur M.________. Ce faisant, elle tiendra compte du fait que le recourant a cess� d'�tre assur� aupr�s de l'intim�e apr�s le 31 d�cembre 2000.
La conclusion subsidiaire du recours se r�v�le ainsi bien fond�e.
Le recours est partiellement admis et le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 27 d�cembre 2002 est annul�, la cause �tant renvoy�e audit tribunal pour compl�ment d'instruction au sens des consid�rants et nouveau jugement.
La caisse intim�e versera au recourant la somme de 2'500 fr. � titre de d�pens (y compris la taxe sur la valeur ajout�e) pour la proc�dure f�d�rale.