Source: https://openjur.de/u/300839.html
Timestamp: 2019-12-11 19:28:13
Document Index: 300521904

Matched Legal Cases: ['§ 85', '§ 85', '§ 73', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 197', '§ 154']

SG Marburg, Urteil vom 16.07.2008 - S 12 KA 377/07 - openJur
Urteil vom 16.07.2008 - S 12 KA 377/07
SG Marburg, Urteil vom 16.07.2008 - S 12 KA 377/07
openJur 2012, 30389
Die Vertragsparteien eines Honorarverteilungsvertrages sind an die Vorgaben des Bewertungsausschusses im Beschluss in seiner 93. Sitzung am 29. Oktober 2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolumen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen gemäß § 85 Abs. 4 SGB V mit Wirkung zum 1. Januar 2005 (Deutsches Ärzteblatt 101, Ausgabe 46 vom 12.11.2004, Seite A-3129 = B-2649 = C-2525) gebunden (vgl. Urt. der Kammer v. 26.09.2007 - S 12 KA 822/06 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris; die hiergegen eingelegte Berufung hat LSG Hessen, Urt. v. 23.04.2008 - L 4 KA 69/07 - zurückgewiesen). Der HVV kann deshalb nicht ergänzend zu einem Regelleistungsvolumen eine -Ausgleichsregelung- vorsehen, die bei Überschreiten eines Fallwerts im Vorjahresquartal von mehr als 105 % u. U. zu einer Honorarkürzung führt. Soweit die -Ausgleichsregelung- bei Unterschreiten des Referenzfallwertes um mehr als 5 % u. U. zu einem Ausgleichsbetrag führt, ist dies jedenfalls für eine Übergangszeit von vier Quartalen als -Härtefallregelung- hinzunehmen.
1. Unter Abänderung des Honorarbescheids für das Quartal I/06 inGestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.07.2007 wird die Beklagteverurteilt, den Kläger unter der Beachtung der Rechtsauffassung desGerichts neu zu bescheiden.
3. Die Beteiligten haben jeweils zu ½ die Gerichtskosten zutragen. Die Beklagte hat dem Kläger die Hälfte der notwendigenaußergerichtlichen Kosten zu erstatten.
Die Beteiligten streiten um die Höhe des Honorars für das Quartal I/06 und hierbei insbesondere um die Ausgleichsregelung nach Ziff. 7.5 HVV.
Der Kläger ist als Facharzt für innere Krankheiten seit 01.04.1976 mit Praxissitz in A Stadt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Bis 31.03.2006 war er im hausärztlichen Versorgungsbereich tätig. Seine Praxis gehörte der Honorar(unter)gruppe A 2.1 an und war abrechnungstechnisch der Fachgruppe/Arztgruppe VfG 33-10 zugeordnet. Er erlitt am 31.12.2004 einen Schlaganfall und zeigte an mit Schreiben vom 12.01.2005, dass der Kollege W. KX., hausärztlich tätiger Internist, ab 17.01.2005 für drei Monate als Vertreter die Praxis leiten werde. Zum 31.03.2006 verzichtete der Kläger auf seine Zulassung.
Mit Honorarbescheid vom 20.01.2007 setzt die Beklagte das Bruttohonorar im Bereich der Primär- und Ersatzkassen für 624 Behandlungsfälle auf insgesamt 29.605,99 € fest. Für das praxisbezogene Regelleistungsvolumen gem. Ziff. 6.3HVV ging sie von einem Fallwert von 831,2 Punkten und einem Regelleistungsvolumen von 515.327,0 Punkten aus. Bei einem abgerechneten Honorarvolumen von 610.020,0 Punkten betrug die Überschreitung 94.676,0 Punkte. Eine fallzahlabhängige Quotierung gem. Ziff. 5.2.1HVV führte die Beklagte nicht durch, da die Arzt-/Fachgruppe mit ihrer gesamten Fallzahlentwicklung im aktuellen Quartal im Vergleich zum Ausgangsquartal um weniger als 1% gestiegen war. Für die Ausgleichsregelung gem. Ziff. 7.5 HVV ging die Beklagte für das Quartal I/05 von einem maßgeblichen Honorar in Höhe von 25.881,72 € aus. Dies entsprach bei 772 Fällen im Quartal I/05 einem Referenz-Fallwert von 33,5255 €. Für das Quartal I/06 ging die Beklagte von einem maßgeblichen Honorar in Höhe von 24.842,28 € aus. Bei 624 Fällen ergab dies einen relevanten Fallwert von 39,8113 €. Hieraus errechnete sie einen fallbezogenen Kürzungsbetrag von 5,3086 € und insgesamt bei 624 Fällen einen Kürzungsbetrag von 3.312,59 €.
Hiergegen legte der Kläger am 13.03.2007 Widerspruch ein. Er trug vor, im Quartal I/05 sei seine Praxis aufgrund seiner Erkrankung geschlossen gewesen, bis er eine Vertretung gefunden habe. In den nachfolgenden Quartalen des Jahres 2005 seien die Referenzfallwerte höher gewesen, sie hätten 38,2581 €, 37,2304 € bzw.39,4444 € in den Quartalen II bis IV/05 betragen. Er beantrage deshalb, von einer fallzahlbezogenen Kürzung abzusehen. Sein Honorar sei bereits krankheitsbedingt in dem Quartal I/05 geringer gewesen.
Mit Widerspruchsbescheid vom 30.07.2007, dem Kläger am 31.07. zugestellt, wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Zur Begründung führte sie aus, gem. Ziff. 7.5 könne zur Vermeidung von praxisbezogenen Honorarverwerfungen nach Einführung des EBM 2005 eine Ausgleichsregelung zur Anwendung kommen. Insoweit werde nach Vorlage des Abrechnungsergebnisses im aktuellen Quartal eine fallbezogene Überprüfung, soweit es sich um Leistungen aus dem budgetierten Teil der Gesamtvergütung handele, im Vergleich zum entsprechenden Vorjahresquartal vorgenommen. Weiche der Fallwert dabei mehr als 5% nach oben oder nach unten ab, könne ein Ausgleich im Sinne der Auffüllung bei Abweichungen von mehr als 5% nach unten (bis zur Differenz von 5%) bzw. alternativ eine Kappung des Fallwertzuwachses bei einem Wachstum von mehr als 5% nach oben erfolgen. Die Ausgangsdaten für die sog. +/- 5%-Ausgleichsregelung gem. Ziff 7.5 HVV könne nur insoweit angepasst werden, als entsprechende Daten aus den Quartalen des Jahres 2005 der eigenen Praxis oder einer Vorgängerpraxis vorhanden seien. Fachgruppenwerte könnten soweit nicht zugrunde gelegt werden. Durch die Tätigkeit des Praxisvertreters seien Praxisdaten aus dem Quartal I/05 vorhanden, die im Rahmen der der Ausgleichsregelung im Quartal I/06 zugrunde gelegt worden seien. Sicherlich sei aufgrund des Schlaganfalls und der Praxisvertretung im Quartal I/05 nur eine eingeschränkte Praxistätigkeit möglich gewesen. Die Tatsache, dass ein Arzt in dem entsprechenden Ausgangsquartal über einen längeren Zeitraum krankheitsbedingt weniger Honorarvolumen erwirtschaften könne, komme häufig vor. Vor diesem Hintergrund sei im HVV ausgestaltet durch eine Grundsatzentscheidung zur Fallzahlbegrenzung festgelegt worden, dass bei einer krankheitsbedingten Abwesenheit von mindestens 14 zusammenhängenden Tagen anstelle des entsprechenden Ausgangsquartals des Jahres 2004 bzw. 2005 begünstigend die Fallzahlen des Jahres 2003 eingestellt werden können. Durch weiterführenden Grundsatzbeschluss zur +/- 5%-Ausgleichsregelung sei festgehalten, dass in vorstehender Fallkonstellation dennoch keine neuen Fallwerte auf Grundlage der (günstigeren) Daten des Jahres 2003 gebildet würden. Übertrage man den Sinngehalt dieser Grundsatzbeschlüsse auf die Praxissituation des Klägers, in welchem Rahmen der fallzahlabhängigen Quotierung bereits von vorneherein alle Abrechnungsfälle im Quartale I/06 zu 100% in die weitere Berechnung der Gesamthonorarforderung eingegangen seien – es mithin eines Abstellens auf ein anderes Ausgangsquartal bei der Fallzahlbegrenzung mangels Beschwer nicht bedürfe –, so müsse hier auch der Grundsatz gelten, dass trotz der Krankheit kein neuer Fallwert gebildet werde. Denn wenn der Kläger seine Fallzahlgrenze überschritten hätte, hätte ebenfalls maximal im Rahmen der Ziff. 5.2HVV ein anderes Ausgangsquartal zugrunde gelegt werden können, ohne zudem einen neuen Fallwert zu ermitteln.
Hiergegen hat der Kläger am 27.08.2007 die Klage erhoben. Er ist der Auffassung, sog. individuelle Leistungsbudgets beruhten auf der Annahme, dass der in der Vergangenheit erreichte Praxisumsatz bei typisierender Betrachtung ein maßgebendes Indiz für den Umfang sei, auf den der Vertragsarzt seine vertragsärztliche Tätigkeit ausgerichtet habe. Genau dieser Vergleich des Arztes mit sich selbst sei nicht gegeben, wenn für den Referenzfallwert das Ausgangsquartal I/05 trotz seiner Erkrankung zugrunde gelegt werde. Es müsse möglich sein, einen Fallwert zu ermitteln, der der Behandlungstiefe des betreffenden Arztes tatsächlich entspreche. Ein Ausgleich nach Ziff. 7.5 HVV sei dann ausgeschlossen, wenn sich das Leistungsspektrum der Praxis u. a. als Folge einer geänderten personellen Zusammensetzung der Praxis verändert habe. Ein Totalausfall des Vertragsarztes, der eine Vertreterbestellung erforderlich mache und in deren Konsequenz der von dem Vertragsarzt regelmäßig erreichte Fallwert nicht erreicht werden könne, unterfalle dieser Ausschlussregelung, weil das Leistungsspektrum der Praxis in dem betreffenden Quartal „Folge“ der „geänderten personellen Zusammensetzung der Praxis“ sei. Der Grundsatzbeschluss, wonach bei einer krankheitsbedingten Abwesenheit des Arztes keine neuen Fallwerte gebildet werden könnten, verstoße gegen den HVV selbst. Zum anderen verstoße dies gegen einen Grundsatz des BSG im Urteil vom 09.12.2004, Az.: B 6 KA 44/03 R, Rn. 66. Danach müsse nämlich ein HVM eine allgemeine Härteklausel enthalten, auf deren Grundlage der Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung in besonderen Fällen Ausnahme von dem Fallwert- und/oder Fallzahlbegrenzungen bewilligen könne. Die Beschränkung der Ausnahmeregelung auf einen Vergleich mit früheren Fallzahlen bei gleichzeitigem Ausschluss von Härtefallregelungen bei Fallwerten sei demnach rechtswidrig. Der Vertreter habe die Vertretung auch in der Folgezeit übernommen. Nach einer Einarbeitungsphase habe er in etwa wieder seinen vorherigen Fallwert erreicht.
Der Kläger beantragt, den Honorarbescheid für das Quartal I/06 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.07.2007 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, den aufgrund der Ausgleichsregelung nach Ziff. 7.5 HVV vorgenommenen Kürzugsbetrag in Höhe von 3.312,59 € nach Abzug der Verwaltungskosten an ihn auszuzahlen, hilfsweise ihn unter der Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
Sie ist weiterhin der Auffassung, dass durch die Weiterführung der Praxis im Quartal I/05 mit Hilfe des Vertreters vergleichbare Praxisstrukturen zum Quartal I/06 gegeben seien, die die Heranziehung im Rahmen der Ausgleichsregelung gerechtfertigt habe. Der Einwand, die Tätigkeit des Vertreters sei nicht vergleichbar, weil er seine eigene Behandlungstiefe nicht erreicht habe, könne keine Berücksichtigung finden, weil dem Kläger die Tätigkeit seines Vertreters als Eigenleistung zuzurechnen sei. Krankheitsbedingte Unterbrechungen kämen öfters vor. Nach einer Entscheidung des Vorstands solle im Rahmen einer weiteren Ausnahmeregelung kein neuer Fallwert auf der Grundlage eines anderen Quartals berechnet werden, sondern es solle nur eine Fallzahlerhöhung im Rahmen der Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelung auch bei der Ausgleichsregelung berücksichtigt werden. Der Vorstand habe den Beschluss für den Bereich der Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelungen und zu der +/- Ausgleichsregelung im Rahmen der ihm nach Ziff.5.2.1fHVV zustehende Ermächtigung getroffen. Mit dieser Regelung im HVV sei dem allgemeinen Erfordernis entsprochen, dass eine Regelung bestehen müsse, die in Sondersituationen Ausnahmeentscheidungen ermöglichten. Zu berücksichtigen sei, dass der Vorstand bei seiner Entscheidungen einen weiten Beurteilungsspielraum habe. Im Quartal II/05 sei mit Hilfe von Rücklagen ein Ausgleich bis zur Grenze von – 5 % erfolgt. In den Folgequartalen hätten zusätzliche Honorarvolumina nicht mehr zur Verfügung gestanden. Es habe deshalb eine weitergehende Quotierung der Punktwerte vorgenommen werden müssen, was im Ergebnis bedeutet habe, das höhere Fallwertminderungen als – 5 % entstanden seien. Auch im hier streitgegenständlichen Quartal I/06 sei dies beider der Honorar(unter)gruppe des Klägers der Fall gewesen, weshalb sich statt des Kürzungsbetrags von 4,6095 € ein solcher von 5,3086 € ergeben habe.
Der Honorarbescheid für das Quartal I/06 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.07.2007 vom 16.11.2005 ist rechtswidrig und war daher abzuändern. Die Beklagte ist verpflichtet, den Kläger unter der Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts über seinen Honoraranspruch neu zu bescheiden. Im Übrigen war die Klage aber abzuweisen.
Der Honorarbescheid für das Quartal I/06 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.07.2007 vom 16.11.2005 ist rechtswidrig.
Die Rechtswidrigkeit folgt bereits aus der Regelung nach Ziffer 7.5 der hier maßgeblichen Vereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen und der AOK – Die Gesundheitskasse in Hessen, dem BKK Landesverband Hessen, der IKK Hessen, dem Verband der Angestellten Krankenkassen e. V. (VdAK) – Landesvertretung Hessen, dem AEV-Arbeiter-Ersatzkassenverband e. V. – Landesvertretung Hessen, der Landwirtschaftlichen Krankenkassen Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland, der Krankenkasse für den Gartenbau und der Knappschaft zur Honorarverteilung für die Quartale 2/2005 bis 4/2005 vom 10.11.2005 (im Folgenden: HVV), der für das hier streitbefangene Quartal fortgeführt wurde. Mit dieser Regelung verstößt der HVV gegen die zwingenden Vorgaben des Bewertungsausschusses jedenfalls insoweit, als sie die Festsetzung von Kürzungsbeträgen zulässt.
7.5.1 Zur Vermeidung von praxisbezogenen Honorarverwerfungen nach Einführung des EBM 2000plus erfolgt nach Feststellung der Punktwerte und Quoten gemäß Ziffer 7.2 ein Vergleich des für das aktuelle Abrechnungsquartal berechneten fallbezogenen Honoraranspruches (Fallwert in €) der einzelnen Praxis mit der fallbezogenen Honorarzahlung in € im entsprechenden Abrechnungsquartal des Jahres 2004 ausschließlich beschränkt auf Leistungen, die dem budgetierten Teil der Gesamtvergütung unterliegen und mit Ausnahme der zeitbezogenen genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen. Bei der Ermittlung des Fallwertes bleiben Fälle, die gemäß Anlage 1 bzw. 2 zu Ziffer 7.1 zur Honorierung kommen, unberücksichtigt. Zeigt der Fallwertvergleich eine Fallwertminderung oder Fallwerterhöhung von jeweils mehr als 5% (bezogen auf den Ausgangswert des Jahres 2004), so erfolgt eine Begrenzung auf den maximalen Veränderungsrahmen von 5%. Die für eine Stützung bei Fallwertminderungen – Einzelheiten siehe Ziffer 7.5.2 – notwendigen Honoraranteile gehen zu Lasten der jeweiligen Honorar(unter)gruppe, der die Praxis im aktuellen Quartal zugeordnet ist, und sind gegebenenfalls durch weitergehende Quotierung der Bewertungen bzw. Punktwerte zu generieren, falls die aus der Begrenzung der Fallwerte auf einen Zuwachs von 5% resultierende Honoraranteile hierfür nicht ausreichend sein sollten. Sollte durch eine solche Quotierung die Fallwertminderung (wieder) auf einen Wert oberhalb von 5% steigen, führt dies zu keinem weitergehenden Ausgleich.
Ziffer 7.5 HVV führt damit faktisch einen Regelungsmechanismus ein, der sich im Ergebnis einem Vergütungssystem annähert, das auf sog. Kopfpauschalen beruht. Das Vergütungssystem weicht von sog. Kopfpauschalen allerdings insofern ab, als es nicht allen Vertragsärzten bzw. allen Vertragsärzten einer Honorargruppe gleiche Honorarbeträge für einen Behandlungsfall zuweist, sondern die Höhe der Honorarzuweisung pro Fall am Fallwert des entsprechenden Vorjahresquartals der einzelnen Praxis orientiert und zunächst einen „Honorarkorridor“ von 95 % bis 105 % hierfür vorgibt. Das Honorar der einzelnen Praxis kann sich grundsätzlich nur innerhalb dieses Korridors bewegen, wobei dies weiter davon abhängt, wie insgesamt das Verhältnis von Honoraranforderungen und zur Verteilung zur Verfügung stehendem Honorarvolumen innerhalb der einzelnen Honorargruppen ist. Sind die Ausgleichsbeträge wesentlich höher als die Kürzungsbeträge, so kann der Korridor nach unten abweichen, da mit Ausnahme des Quartals II/05 keine weiteren Gelder aus Rücklagen zugeführt wurden und die Entnahme aus dem Honorartopf zur Abgeltung der Ausgleichsansprüche nur in dem Umfang erfolgen darf, dass der Punktwert nicht unterhalb des sog. Stützpunktwertes fällt, wodurch Verschiebungen zwischen den Honorargruppen vermieden werden sollen. Nach den bisherigen Erfahrungen der Kammer können daher die erreichbaren Fallwerte von Honorargruppe zu Honorargruppe und von Quartal zu Quartal zwischen ca. 85 % bis 95 % schwanken. Der gesamte Ausgleichsbetrag wird ferner durch die Fallzahl des Referenzquartals bestimmt und lässt Fallzahlsteigerungen unberücksichtigt. Die einzelne Praxis, die weder einen Ausgleichs- noch Kürzungsbetrag erhält, wird dann von der Ausgleichsregelung indirekt betroffen, wenn die Ausgleichsbeträge insgesamt einer Honorargruppe nicht von den Kürzungsbeträgen abgedeckt werden können, da sich dann der Punktwert bis zur Grenze des sog. Stützpunktwerts verringern kann und die Honorarzuteilung auf der Grundlage eines geringeren Punktwerts erfolgt. Die Kammer hat diese Regelung, soweit sie im Einzelfall zu Ausgleichsbeträgen geführt hat, bisher nicht beanstandet, da sie in ihr letztlich eine Härtefallregelung sieht, die Veränderungen aufgrund des zum Quartal II/05 eingeführten EBM 2005 abfedern und insofern für eine Übergangszeit den Arztpraxen die Umstellung auf die neue Honorarstruktur ermöglichen soll. Insofern haben es die Praxen – und dies ist unabhängig von ihrem Leistungsvolumen insgesamt -, die keine Ausgleichsbeträge erhalten, hinzunehmen, dass sich der Verteilungspunktwert für sie ggf. verringert. Wie lange dieser Übergangszeitraum dauert, brauchte die Kammer in diesem Verfahren nicht abschließen zu beurteilen, da sie jedenfalls einen Zeitraum von vier Quartalen als zulässig ansieht. Ferner ist zu berücksichtigen und ggf. weiter aufzuklären, ob das Anknüpfen jeweils an das Vorjahresquartal nicht ab dem 5. Quartal der Geltung der Regelung zu verminderten Ausgleichsbeträgen führt. Der Kammer ist aber andererseits auch aus anderen Verfahren bekannt, dass die Ausgleichsregelung bis zu 50 % des zunächst errechneten Honoraranspruchs ausmacht und im Ergebnis damit etwa ein Drittel des Honoraranspruchs für die einzelne Arztpraxis ausmachen kann.
Nach § 85 Abs. 4 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung v. 20.12.1988, BGBl. I S. 2477 in der hier maßgeblichen Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003, BGBl. I S. 2190 mit Gültigkeit ab 01.01.2005 (SGB V), verteilt die Kassenärztliche Vereinigung die Gesamtvergütungen an die Vertragsärzte; in der vertragsärztlichen Versorgung verteilt sie die Gesamtvergütungen getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung (§ 73) (§ 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V). Sie wendet dabei ab dem 1. Juli 2004 den mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen erstmalig bis zum 30. April 2004 gemeinsam und einheitlich zu vereinbarenden Verteilungsmaßstab an; für die Vergütung der im ersten und zweiten Quartal 2004 erbrachten vertragsärztlichen Leistungen wird der am 31. Dezember 2003 geltende Honorarverteilungsmaßstab angewandt (§ 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V). Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragsärzte zu Grunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zu Grunde zu legen (§ 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V). Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychotherapeutische Medizin sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten (§ 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V). Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden (§ 85 Abs. 4 Satz 5 SGB V). Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes vorzusehen (§ 85 Abs. 4 Satz 6 SGB V). Insbesondere sind arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina) (§ 85 Abs. 4 Satz 7 SGB V). Für den Fall der Überschreitung der Grenzwerte ist vorzusehen, dass die den Grenzwert überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Punktwerten vergütet wird (§ 85 Abs. 4 Satz 8 SGB V). Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung (§ 85 Abs. 4 Satz 9 SGB V). Die vom Bewertungsausschuss nach Absatz 4a Satz 1 getroffenen Regelungen sind Bestandteil der Vereinbarungen nach Satz 2 (§ 85 Abs. 4 Satz 10 SGB V). Dabei bestimmt nach § 85 Abs. 4a Satz 1 SGB V der Bewertungsausschuss Kriterien zur Verteilung der Gesamtvergütungen nach § 85 Abs. 4 SGB V, insbesondere zur Festlegung der Vergütungsanteile für die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung sowie für deren Anpassung an solche Veränderungen der vertragsärztlichen Versorgung, die bei der Bestimmung der Anteile der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung an der Gesamtvergütung zu beachten sind; er bestimmt ferner, erstmalig bis zum 29. Februar 2004, den Inhalt der nach § 85 Abs. 4 Satz 4, 6, 7 und 8 SGB V zu treffenden Regelungen.
Die Kammer sieht in diesen Bestimmungen eine verbindliche Vorgabe des Bewertungsausschusses. Dies hat die Kammer bereits für die von der Beklagten vorgenommene und gegen die Vorgaben des Bewertungsausschusses verstoßende Einbeziehung von Dialyseleistungen in die Regelleistungsvolumina festgestellt (vgl. Urteil der Kammer vom 26.09.2007 - S 12 KA 822/06 – www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris). Die hiergegen eingelegte Berufung hat das Landessozialgericht zurückgewiesen (LSG Hessen, Urt. v. 23.04.2008 - L 4 KA 69/07 -; die Entscheidungsgründe lagen der Kammer noch nicht vor). In Fortführung ihrer Rechtsprechung stellt die Kammer nunmehr fest, dass die Vorgaben des Bewertungsausschusses auch insofern verbindlich sind, als daneben nicht Regelungen geschaffen werden können, die faktisch zu einem praxisindividuellen Individualbudget führen, wie dies aus den genannten Gründen bei der Festsetzung von Kürzungsbeträgen nach der Ziff. 7.5 HVV der Fall ist.
Danach geht auch das Bundessozialgericht davon aus, dass der Bewertungsausschuss die Aufgabe hat, verbindliche Vorgaben für die Honorarverteilung zu erlassen. Der Auffassung der Beklagten, es handele sich dabei um bloße „Empfehlungen“, findet weder im Gesetz noch in der Rechtsprechung eine Stütze.
Die Beklagte war daher zur Neubescheidung zu verpflichten. Die Rechtswidrigkeit führt nicht zwingend dazu, dass dem Kläger der Kürzungsbetrag in vollem Umfang zurückzuerstatten ist, weshalb der Hauptantrag als unbegründet abzuweisen war. Aus den genannten Gründen hält die Kammer die „positive“ Ausgleichsregelung jedenfalls im streitbefangenen Quartal noch für zulässig. Die Beklagte hat daher einen neuen Punktwert zu errechnen auf der Grundlage, dass ihr insgesamt keine Kürzungsbeträge zur Verfügung stehen. Dieser neu errechnete Punktwert ist dann maßgebend, soweit er oberhalb des sog. Stützungspunktwerts liegt. Liegt er darunter, ist der Stützungspunktwert maßgebend. Die Beklagte wäre dann verpflichtet gewesen, die Ausgleichsbeträge entsprechend zu kürzen, da der Stützungspunktwert nicht unterschritten werden darf.
Aufgrund der Rechtswidrigkeit der Ziff. 7.5 HVV, soweit die Regelung zu Kürzungsbeträgen führt, kann hier dahinstehen, ob die Beklagte die Vorgaben der 7.5 HVV überhaupt eingehalten hat. Bei einer Kürzung auf 105% ergibt sich ein Kürzungsbetrag von 4,6095 €. Die tatsächlich vorgenommene Kürzung von 5,3086 € bedeutet eine Kürzung auf 34,5027 €, das sind 102,9% vom errechneten Referenzfallwert in Höhe von 33,5255 €. Wie dies errechnet wurde, konnte die Beklagtenvertreterin auch in der mündlichen Verhandlung nicht darlegen. Insofern hat die Kammer bereits darauf hingewiesen, dass Ziff. 7.5 HVV eine Begrenzung auf den „maximalen Veränderungsrahmen von 5%“ ermöglicht und damit die Möglichkeit einer Kürzung auf unter 105 % ausgeschlossen zu sein scheint.
Dahinstehen konnte daher auch, inwieweit die Beklagte zu berücksichtigen gehabt hätte, dass der Kläger die Praxis nur noch vertretungsweise fortgeführt wurde. Allerdings muss sich ein Vertragsarzt das Handeln eines Vertreters als eigenes Handeln zurechnen lassen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. Die Quotelung war anhand des unbegründeten Hauptantrags und des begründeten Hilfsantrags entsprechend zu bestimmen.
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