Source: http://revdh.revues.org/3050
Timestamp: 2017-07-24 12:45:31+00:00
Document Index: 141609301

Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'in fine', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ']

Le 8 mars dernier, le Conseil d'Etat s'est prononcé pour la première fois sur un cas relevant de la loi du 2 février 2016 relative à la fin de vie. Cette application concerne une enfant de 18 mois, atteinte de lésions cérébrales graves et irréversibles causées par un virus et maintenue en vie grâce à une ventilation mécanique ainsi qu'une alimentation et une hydratation artificielles. L’équipe soignante ayant décidé d'un arrêt des traitements au titre de l'obstination déraisonnable malgré l’opposition des parents, ceux-ci ont saisi le juge administratif, dans le cadre du référé-liberté, pour demander la suspension de la décision médicale. Le Conseil d'Etat fait droit à leur demande, confirmant ainsi l’ordonnance rendue par le tribunal administratif de Marseille quelques mois plus tôt. La haute juridiction estime en premier lieu que l'arrêt des traitements ne peut être regardé comme pris au terme d'un délai suffisamment long pour évaluer de manière certaine les conséquences des lésions neurologiques de l'enfant ; Il affirme en second lieu que l'avis des parents, qui s'opposent tous les deux à l'arrêt des traitements, revêt une importance particulière. Le juge reprend en l’espèce le cadre d’analyse posé en 2014 à l’occasion de l’affaire Lambert, à savoir l’étude des éléments médicaux et non médicaux comme critères d’appréciation de l’obstination déraisonnable. Conformément à la récente loi qui a renforcé l’autonomie individuelle dans les situations de fin de vie, le Conseil d’Etat reconnaît une place importante à la recherche de la volonté. Le fait que le patient concerné en l’espèce par l’arrêt des soins soit un bébé dévoile un angle-mort de la loi de 2016 : la place et les modalités de recherche de la volonté dans le cas du tout jeune enfant et, plus largement, dans le cas du mineur en fin de vie. Haut de page
1) Une confirmation jurisprudentielle 2) Des zones d’ombre persistantes B - Rechercher la volonté du patient
1) La clarté du principe 2) L’opacité de l’application II) Une application au mineur révélatrice de l’insaisissabilité de la volonté
1) L’absence de veto 2) Un avis d’une particulière importance dans le cas du tout jeune mineur B - La possible portée de la volonté d’un mineur discernant
1) L’autonomisation du mineur en droit de la santé 2) La question de la prise en compte de la volonté du mineur pour sa fin de vie Haut de page
2Cette exigence impérative de respect de la volonté, y compris celle d’un patient se trouvant dans une situation d’obstination médicale déraisonnable, se heurte par hypothèse au cas des personnes hors d’état de l’exprimer3. Le cas de Vincent Lambert l’a montré avec une acuité particulière, tant la famille s’est déchirée à son chevet, en raison d’une interprétation opposée de ses souhaits alors qu’il était devenu hors d’état d’exprimer une quelconque volonté, compte tenu du coma dans lequel il était plongé depuis son accident de la circulation. 3Conscient de ces possibles difficultés et tensions familiales, tout comme de l’importance primordiale de respecter la personne dans ce moment si fondamental de sa vie, le législateur est de nouveau intervenu en 2016 pour affirmer la primauté de la volonté de la personne en renforçant la portée des directives anticipées, désormais contraignantes pour le médecin, et en accordant une place accrue au témoignage de cette volonté exprimé par la personne de confiance ou, à défaut, sa famille ou ses proches. Par le perfectionnement des dispositifs d’anticipation de la volonté, le législateur a entendu encourager le plus grand nombre à faire connaître ses souhaits pour sa fin de vie, connaissance sur laquelle repose, le cas échéant, la décision d’arrêt des traitements au titre de l’obstination déraisonnable.
4L’objectif est louable. Pour autant, la loi n’a pas épuisé les sources de divergences d’appréciation entre patient et médecin - dont la relation est supposée fondée sur la confiance - et donc de conflit entre eux mais également, parfois, de conflit intrafamilial. Déterminer si l’ensemble des conditions légales à un tel arrêt des traitements sont réunies n’est en effet pas exempt de tout doute que le juge administratif s’emploie à dissiper à l’occasion des contentieux dont il a été saisi. 4 CE, 8 mars 2017, Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille, n° 408146 dite Marwa. Pour un comment (...)
7Entre la loi de 2005, telle qu’interprétée par le juge administratif en 2014 dans l’arrêt Lambert, et la loi de 2016, la place accordée à la volonté du patient a indéniablement été accrue9. Fondée sur une alternative – l’existence ou l’absence de volonté exprimée par le patient – la loi aujourd’hui en vigueur confère une portée nouvelle à la volonté manifestée, portée cependant variable selon son mode d’expression : volonté exprimée directement par le patient – soit actuellement quand il est encore en état de s’exprimer, soit à l’avance et par écrit quand il l’a souhaité (les directives anticipées) – ou encore volonté exprimée indirectement, rapportée par un tiers – témoignage de la personne de confiance, de la famille ou d’un proche avec alors, en outre, une hiérarchisation selon le statut du témoin –. De ce point de vue, l’arrêt rendu par le Conseil d’Etat dans l’affaire Marwa paraît sensiblement en-deçà des nouvelles exigences légales. Le juge appelle toujours de ses vœux la recherche d’un consensus quand le législateur détermine précisément les modalités d’accès à la volonté du patient et confère à celle-ci une force juridique contraignante. Le consensus renvoie en effet à une pluralité de volontés et à l’absence de hiérarchie entre elles, ce qui est assez éloigné des textes désormais applicables. 10 Remarquons en ce sens la longueur très inhabituelle de ces décisions du juge administratif en parti (...)
14 En ce sens, V. Larribau-Terneyre, op.cit.., spéc. p. 32. 10Depuis l’arrêt Lambert, rendu sous l’empire de la loi de 2005, le cadre textuel a légèrement évolué sans que la notion d’obstination déraisonnable n’ait été davantage précisée14. La décision du Conseil d’Etat est de ce point de vue précieuse en ce qu’elle énonce de nouveau la méthode à suivre pour apprécier une telle situation (1). Néanmoins, ce qu’est l’obstination déraisonnable reste flou, la présente décision laissant planer certaines incertitudes sur des notions pourtant essentielles de la loi 2016, tels que le maintien artificiel en vie et la fin de vie (2).
1) Une confirmation jurisprudentielle 11Pour établir la situation d’obstination déraisonnable justifiant un arrêt des traitements, le juge s’est efforcé de dégager, dès l’arrêt Lambert, la méthode d’analyse – simplement esquissée par les textes. C’est elle qui est présentement rappelée et appliquée.
17 Article R 4127-37-2-III du Code de la santé publique. 18 En effet si, dans des directives anticipées, le patient exprime son refus de l’obstination, la tenu (...)
13Le cadre prétorien. Dès 2014, le juge s’est efforcé de répondre à deux questions : à quoi s’intéresser pour établir une situation d’obstination déraisonnable et comment procéder à cette appréciation ? 14Premier critère. La première exigence jurisprudentielle impose d’examiner la situation médicale du patient sous deux aspects : son état de santé actuel (l’état physique, l’évolution de celui-ci depuis la survenue de l’accident ou de la maladie ainsi que le niveau de souffrance) et le pronostic clinique (vital comme fonctionnel).
20 CE, 24 juin 2014, Mme F…I… et autres, cons. 25. 21 CE, 24 juin 2014, Mme F…I… et autres, cons. 26. Dans le cas particulier de la réanimation, des prat (...)
24 CE, 24 juin 2014, Mme F…I… et autres, cons. 17. 25 C’est au cours du mois de juillet 2011 que fut réalisé un bilan diagnostique et thérapeutique de Vi (...)
2) Des zones d’ombre persistantes 30 L’hôpital arguant d’une situation de maintien artificiel en vie, est contredit sur ce point par les (...)
19La loi de 2005 définit l’obstination déraisonnable comme la poursuite d’actes inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie31. Trois critères alternatifs sont donc visés même si, dans l’affaire Marwa, l’Assistance publique des hôpitaux de Marseille semble lier les deux derniers en affirmant que « la poursuite des thérapeutiques actives apparaît manifestement disproportionnée par rapport au bénéfice attendu et n’aurait d’autre effet que le maintien artificiel de la vie »32. Le sens de la conjonction de coordination n’est pas certain : soit les requérants déduisent de la disproportion le maintien artificiel de la vie, soit ils considèrent que les deux sont en l’occurrence réunis. Il est vrai que ces termes ne sont eux-mêmes pas explicités dans les textes, bien que Jean Leonetti eût proposé de procéder à une telle explicitation33. La difficulté porte essentiellement sur le maintien artificiel en vie dans la mesure où les actes inutiles peuvent se comprendre comme les moyens mis en œuvre qui « n’apporteront pas d’amélioration notable de l’état de santé »34 et les actes disproportionnés comme ceux dont le rapport bénéfice/coût serait négatif. Certes, une telle mesure n’est pas aisée et est susceptible de poser difficulté notamment en fonction du type d’éléments pris en compte, selon que ces derniers sont strictement médicaux ou qu’ils incluent, même indirectement, une dimension financière liée au coût des actes dont l’arrêt est envisagé35. Mais c’est surtout le « maintien artificiel en vie » pour lequel l’absence de précision est problématique alors qu’il est au cœur des affaires dont le juge administratif a eu à connaître. Selon le Conseil national de l’Ordre des médecins, consulté par le Conseil d’Etat dans l’affaire Lambert, cela couvre « la mise en œuvre de moyens et techniques nécessaires au maintien ou à la substitution de fonctions vitales essentielles, faute de quoi la vie s’interromprait inéluctablement à plus ou moins brève échéance »36. D’autres mettent l’accent, non sur une fonction vitale, mais sur l’état de conscience37. Ainsi appréhendé, le maintien en vie serait artificiel en raison d’une certaine artificialité de la vie qui en résulterait, ce qui conduit alors à la difficulté abyssale d’appréciation de cette artificialité. Pour Jean Leonetti, il s’agirait de l’état végétatif considéré comme le cumul d’une absence totale de relation aux autres et une absence de conscience de soi. A l’inverse, l’Union nationale des associations de familles de traumatisés crâniens et de cérébro-lésés a soutenu devant le Conseil d’Etat en 2014, que seule la personne concernée peut juger du caractère artificiel de son maintien en vie, estimant que le critère du pouvoir relationnel suffisant n’est pas pertinent38. 39 CE, 8 mars 2017, Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille, visa.
21La notion de fin de vie. L’association souligne que Marwa n’est pas en fin de vie. Elle conclut en outre que son maintien en vie ne peut être considéré comme artificiel. De son côté, le juge concède que le maintien artificiel ne peut se déduire de l’état de perte totale d’autonomie du patient40. Il précise cependant utilement que la situation d’obstination déraisonnable – et donc l’arrêt des traitements – peut concerner une personne qu’elle soit ou non en fin de vie, donc n’exclut pas son applicabilité à Marwa41. 42 A. Leca, B. Legros, « Fin de vie », Petit dictionnaire du droit de la santé et de la bioéthique, éd (...)
22La motivation de l’arrêt, qui a le mérite de clarifier quelque peu l’articulation entre les trois notions – autonomes et néanmoins connexes – de maintien artificiel de la vie, fin de vie et obstination déraisonnable, ne doit pas faire oublier que la fin de vie, qui est une notion clef des lois de 2005 et 2016, n’a pas été définie par le législateur, lequel a utilisé les expressions « malade en fin de vie », « personne en fin de vie » et « fin de vie » sans expliciter ses choix terminologiques42. A lire les décisions Lambert et Marwa, on comprend que toute personne artificiellement maintenue en vie n’est pas nécessairement en fin de vie. Cela se conçoit si l’on appréhende la fin de vie comme une situation dans laquelle le pronostic vital est engagé à court terme43, indépendamment du maintien ou non du traitement. Ainsi entendue, la fin de vie concernerait essentiellement les personnes atteintes d’une maladie incurable en phase terminale et les personnes très âgées, gravement fragilisées par une maladie ou un accident. Ne seraient alors pas considérées comme étant en fin de vie, les personnes subitement atteintes de lésions sévères leur ôtant toute autonomie comme le grave accidenté de la route ou le nouveau-né sous assistance respiratoire à la suite d’un choc viral, telle Marwa. D’autres définitions sont sans doute envisageables44. 45 Article L 1111-11 du Code de la santé publique. Nous soulignons.
24Signe de cette importance, la vérification par le juge de la légalité de la décision médicale est prolongée en l’espèce par la recherche de la volonté. La situation d’obstination déraisonnable n’étant pas ici caractérisée du point de vue médical, la décision du médecin d’arrêter les traitements ne pouvait, dès le premier stade de l’analyse, être tenue pour légale. C’est donc de façon quelque peu superflue que le juge de l’urgence vérifie de surcroît le respect des conditions subjectives devant entourer la décision d’arrêt. Une telle posture traduit à notre sens la détermination du Conseil d’Etat à asseoir sa jurisprudence établie en 2014. B - Rechercher la volonté du patient
1) La clarté du principe 47 Il est à cet égard cohérent que la disposition législative considérée figure dans un chapitre consa (...)
27Le cas du patient hors d’état de s’exprimer est envisagé et correspond à bon nombre de situations dans lesquelles la limitation ou l’arrêt des soins est préconisé48. Dans une telle hypothèse, le législateur exige que soit substitué au dialogue patient-médecin celui entre le médecin et ses pairs grâce à une procédure collégiale. Ainsi aucun traitement ne peut être stoppé sur un patient hors d’état d’exprimer sa volonté sans respect préalable de cette procédure qui prend la forme, selon l’article R 4127-37-2-III du Code de la santé publique, « d’une concertation avec les membres présents de l’équipe de soins, si elle existe, et de l’avis motivé d’au moins un médecin appelé en qualité de consultant », étant précisé qu’aucun lien de nature hiérarchique ne doit exister entre le médecin en charge du patient et le médecin consulté. Le décret du 3 août 201649 a en outre précisé les modalités d’expression de cette volonté. Une place privilégiée est ainsi accordée à la volonté transcrite dans les directives anticipées auxquelles le législateur a conféré un caractère contraignant50. Mais en l’absence de telles directives ou dans le cas où elles seraient déclarées manifestement « inappropriées ou non conformes à la situation médicale » à l’issue de la même procédure collégiale51, le témoignage de la volonté du patient doit être recueilli auprès de la personne de confiance si elle a été désignée et, à défaut, auprès de sa famille ou de l’un de ses proches52. 53 Dans le cas où le pouvoir de veto n’est pas utilisé, on ne pourra présumer, dit le Conseil d’Etat, (...)
2) L’opacité de l’application 30Le contrôle que le juge fait en l’espèce du respect des éléments non médicaux pour une décision d’arrêt des traitements est source d’une certaine confusion.
31Des reprises inutiles, d’abord. Il est remarquable dans cette décision de 2017 de constater les efforts du juge pour se glisser dans le sillon tracé dans l’affaire Lambert. Plus que ne le faisait le juge des référés du Tribunal administratif de Marseille, le Conseil d’Etat reprend l’ensemble des éléments non médicaux mis en exergue en 2014 quand bien même ceux-ci ne correspondent plus à l’état de la législation ou ne sont pas adaptés à la situation du patient ici concerné. Il rappelle ainsi simplement « l’importance toute particulière [à accorder] à la volonté que le patient peut avoir, le cas échéant, antérieurement exprimée, quels qu’en soient la forme et le sens »54. Pourtant – nous avons déjà eu l’occasion de le souligner – le législateur exige à présent la recherche de la volonté du patient exprimée dans les directives anticipées ou dans le témoignage de diverses personnes. C’est donc bien plus que d’une « importance toute particulière » que la volonté est affublée quand sa formalisation est également précisée55. De plus, le juge se réfère de nouveau à « l’avis de la personne de confiance (…) des membres de [la] famille ou, à défaut, [des] proches » tandis que le décret de 2016 requiert dorénavant non plus leur avis mais un « témoignage de la volonté exprimée par le patient »56. Cette reprise quelque peu anachronique ne correspond au demeurant pas à la situation d’un bébé qui, par hypothèse, ne peut avoir exprimé une volonté dont il n’est pas doté. Pour la même raison, la précision selon laquelle l’absence de volonté connue ne saurait fonder une présomption de refus du patient de maintien en vie57, tout comme la recherche de l’avis de la personne de confiance - qui ne peut légalement être désignée par un mineur, mais qui, en outre, ne peut pratiquement l’être par un bébé - ne trouve d’autre explication que la détermination du juge à inscrire cette décision dans la stricte continuité de celle rendue dans l’affaire Lambert. 58 CE, 8 mars 2017, Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille, cons. 15.
1) L’absence de veto 63 L’article 371-1 du Code civil dispose : « L'autorité parentale est un ensemble de droits et de devo (...)
67 Voir supra I. A. 38Les arguments des opposants à l’arrêt des traitements. En l’espèce, les parents de Marwa avaient soutenu qu’à supposer que le dispositif légal relatif à l’arrêt des traitements au titre de l’obstination déraisonnable – et spécialement l’article R 4127-37-2 du Code de la santé publique – permette au médecin de passer outre leur refus d’arrêter les soins, ces textes méconnaissaient les principes d’autorité parentale et, en particulier, les articles 371-1 et 376 du Code civil63. De son côté, l’Union nationale des associations de familles de traumatisés crâniens et de cérébro-lésés avait argué que l’opposition des titulaires de l’autorité parentale, seuls à même d’exprimer la volonté de l’enfant, ne pouvait être ignorée dès lors que la décision de mettre fin à un traitement ayant pour conséquence d’entraîner la mort était subordonnée à l’existence d’un consentement libre et éclairé64. Au fond, l’idée était peu ou prou la même : partant du constat que l’arrêt ou la non-entreprise des traitements au titre de l’obstination déraisonnable ne peut se faire contre la volonté de la personne concernée65, les tenants de l’opposition à l’arrêt des traitements soutenaient que le consentement des titulaires de l’autorité parentale était nécessaire en tant que ceux-ci représentent l’enfant et seraient à même d’exprimer sa volonté. Ces parties en déduisaient qu’en autorisant le médecin à passer outre l’opposition des parents, la loi, complétée par le décret, contrevenait notamment aux principes découlant de l’autorité parentale. L’argument est rapidement balayé par le Conseil d’Etat qui n’a pas eu à l’examiner66 puisqu’il a estimé qu’en l’espèce, il existait, dès le stade de l’analyse des éléments médicaux non réunis ici, une source d’illégalité de la décision médicale67. Il méritait pourtant que l’on s’y attarde car il soulève la délicate question de l’expression de la volonté pour le mineur en fin de vie. 68 Pourtant, dans certaines de ses dispositions, le code de la santé publique se réfère bien aux paren (...)
39Autorité parentale et représentation du mineur : cadre général. Dans le cas présent, c’est bien en tant que titulaires de l’autorité parentale et non en leur seule qualité de parents68 que M. et Mme D. soutenaient pouvoir s’opposer à la décision médicale d’arrêt des traitements. L’argument ne suffit toutefois pas dès lors que l’autorité parentale n’est pas un pouvoir de représentation générale sans limite. L’article 371-1 du Code civil la définit comme « un ensemble de droits et de devoirs ayant pour finalité l’intérêt de l’enfant ». Elle appartient en principe aux parents pour protéger l’enfant dans sa sécurité, sa santé et sa moralité, pour assurer son éducation et permettre son développement dans le respect dû à sa personne. L’autorité parentale est une fonction d’ordre public tournée vers l’intérêt de l’enfant69. Ce pouvoir finalisé s’exerce sous contrôle du juge qui peut ordonner une mesure d’accompagnement lorsque les parents éprouvent des difficultés dans l’exercice de leur mission voire même le retrait de l’autorité parentale en cas de défaillance. 70 En vertu de l’article 904 du Code civil, le mineur de moins de 16 ans ne peut rédiger valablement s (...)
41Autorité parentale et représentation du mineur : le cas des décisions médicales. La protection de la santé de l’enfant est l’un des devoirs des titulaires de l’autorité parentale76. C’est pourquoi, en conformité avec le Code civil, le Code de la santé publique exige en principe le consentement des titulaires de l’autorité parentale aux décisions médicales qui concernent le mineur77. Toutefois ce principe n’est pas absolu puisque, d’une part, les détenteurs de l’autorité parentale peuvent être écartés lorsque le mineur demande à ce qu’ils ne soient pas informés de sa santé78 et que, d’autre part, leur volonté ne s’impose pas toujours aux médecins, comme en témoigne le cas du refus de soins exprimé par les parents le plus souvent79. L’article L 1111-4, alinéa 7, du Code de la santé publique dispose en effet que « dans le cas où le refus d'un traitement par la personne titulaire de l'autorité parentale ou par le tuteur risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables ». Il en résulte que le refus des parents d’adhérer aux préconisations médicales peut-être neutralisé lorsque la décision parentale est susceptible de nuire au mineur. Dans ce cas, le médecin peut – sans même recourir au juge80 – passer outre leur refus pour délivrer les soins indispensables. 81 En ce sens, B. Mathieu, « Le droit des personnes malades », Petites affiches (n° spécial), 19 juin (...)
43Il est dès lors naturel que la loi de 2016 et son décret d’application n’érigent pas le consentement des titulaires de l’autorité parentale en condition de la décision d’arrêt des traitements au titre de l’obstination déraisonnable. Ils imposent en revanche le recueil de leur avis. Simplement consultatif au regard des textes, cet avis voit sa portée sensiblement renforcée par le juge, du moins dans les circonstances de l’espèce. 2) Un avis d’une particulière importance dans le cas du tout jeune mineur 82 CE, 8 mars 2017, Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille, cons. 15.
45Au terme de la loi, l’avis des titulaires de l’autorité parentale est seulement consultatif c’est à dire non contraignant pour les médecins. Néanmoins le Conseil d’Etat précise qu’il « revêt une importance particulière » s’agissant d’une personne dont on ne peut rechercher la volonté84. Cette insistance n’est pas anodine. 85 Le Conseil d’Etat a pu également vouloir souligner l’importance de l’avis des parents s’agissant de (...)
46Un avis de fait incontournable. Sans doute le Conseil d’Etat a-t-il entendu ainsi tenir compte de la situation particulièrement dramatique vécue par les parents dont on n’imagine pas que la voix ne puisse être entendue85. D’un point de vue éthique, il semble impossible en réalité de faire abstraction de leur opposition86. Mais même au plan juridique, les choses ne paraissent pas si évidentes. En cas d’opposition des parents, il est en effet peu probable que les médecins décident de mettre en œuvre leur décision d’arrêt des traitements, qui les exposerait immanquablement à un risque contentieux. 87 Avant même les difficultés relatives à son application, c’est dans les termes de la loi que l’ambig (...)
1) L’autonomisation du mineur en droit de la santé 90 Il est d’ailleurs pénalement sanctionné s’il ne le fait pas (articles 227-15 et 227-17 du Code péna (...)
92 Article L 5134-1-I du Code de la santé publique (loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001). 93 Article L 2212-7 du Code de la santé publique (loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001).
96 Article L 1241-3 du Code de la santé publique. 97 Article L 1241-5, alinéa 2, du Code de la santé publique.
2) La question de la prise en compte de la volonté du mineur pour sa fin de vie 54Le mineur en état d’exprimer sa volonté. Lorsque le mineur discernant, en fin de vie, est en état de s’exprimer, sa volonté doit certainement être entendue. Si les médecins ont identifié une situation d’obstination déraisonnable mais que le mineur, associé à la décision médicale en fonction de son âge et de sa maturité, s’oppose à l’arrêt des traitements, on imagine mal les médecins cesser les traitements malgré tout. L’hypothèse est certainement d’école car le plus souvent le mineur ne sera plus en état de se prononcer au moment où la situation apparaîtra comme une situation d’obstination déraisonnable. 100 Article L 1111-4, alinéa 7, in fine, du Code de la santé publique, v. supra.
56Le mineur hors d’état d’exprimer sa volonté. La portée de la volonté du mineur en fin de vie est en tout cas réduite lorsque celui-ci n’est plus en état de s’exprimer au moment où les décisions médicales cruciales doivent être prises. Certes, la loi de 2016 peut être interprétée comme autorisant la recherche de sa volonté à travers le témoignage de la famille ou des proches101. Mais elle ne permet pas en revanche l’expression de cette volonté auprès d’une personne de confiance ou dans des directives anticipées. 57L’article L 1111-6 du Code de la santé publique réserve en effet la possibilité de désigner la personne de confiance aux seuls majeurs. Toutefois la loi de 2016 a élargi cette possibilité aux majeurs sous tutelle avec l’autorisation du juge. Il aurait donc été envisageable, voire logique, d’étendre cette faculté aux mineurs dotés d’un discernement suffisant. Si le législateur ne s’est pas aventuré dans cette voie, c’est sans doute qu’il a pensé que les parents joueraient de facto le rôle de la personne de confiance. Pourtant, dans une situation aussi douloureuse et difficile que celle de la fin de vie liée à une maladie incurable en phase terminale par exemple, il est possible que le mineur éprouve moins de réticences ou de difficultés à confier ses souhaits à un tiers - tel un grand-parent ou un grand frère – plutôt qu’à ses parents. Admettre la désignation d’une personne de confiance par le mineur ne priverait pas pour autant les parents titulaires de l’autorité parentale de leur avis consultatif dont l’importance semble désormais garantie par le juge administratif. 102 Carbonnier décrit le mineur discernant comme celui doté « d’une volonté consciente, intelligente, m (...)
60Conclusion. En matière d’obstination déraisonnable, le législateur a fait le pari que « l’équité d’une procédure garantit la valeur morale du résultat » ; le juge en déduit qu’un « doute sur la procédure ou une incertitude sur les données (pronostic, volonté réelle du patient, qualité de vie ultérieure, etc.) ou, enfin, l’impossibilité d’un consensus, doivent conduire à suspendre, provisoirement, la décision »103. C’est incontestablement ce qu’a fait la plus haute juridiction administrative en l’espèce. Sa décision révèle aussi à quel point, depuis la loi de 2016, la notion d’obstination déraisonnable est inextricablement liée à celle de la volonté de la personne. 104 CE, 8 mars 2017, Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille, cons. 15.
14 En ce sens, V. Larribau-Terneyre, op.cit.., spéc. p. 32. 15 Dans sa version antérieure, le Code de la santé publique ne prohibait explicitement que la poursuite de traitements par une obstination déraisonnable (article L 1110-5 alinéa 2 du Code de la santé publique : « Ces actes ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable »). Sur la distinction entre non poursuite et non mise en œuvre, autrement dit entre arrêt et limitation, v. Groupe de travail du Comité d’éthique de la SRLF sur la limitation et l’arrêt des traitements, op. cit., spéc. p. 14 : la limitation d’un traitement est la non-entreprise de certains traitements, ce qui correspond au withholding nord-américain qui est le refus de mettre en œuvre ou d’intensifier un traitement tandis que l’arrêt correspond au withdrawing qui est le refus de poursuivre une thérapeutique engagée qui a pu faire naître des espoirs chez le patient comme chez ses proches.
17 Article R 4127-37-2-III du Code de la santé publique. 18 En effet si, dans des directives anticipées, le patient exprime son refus de l’obstination, la tenue d’une procédure collégiale avant l’arrêt des traitements sera malgré tout nécessaire, alors que, dans le cas où le patient est conscient et exprime son refus d’une telle obstination, aucune procédure collégiale n’est exigée.
20 CE, 24 juin 2014, Mme F…I… et autres, cons. 25. 21 CE, 24 juin 2014, Mme F…I… et autres, cons. 26. Dans le cas particulier de la réanimation, des praticiens ont pu insister dès 2000 sur l’importance du délai soulignant que si la réflexion peut commencer tôt (avant même le constat de l’échec thérapeutique), celle-ci ne doit aucunement modifier la prise en charge du patient avant « un délai suffisant ». Et compte tenu de l’incertitude médicale, la réflexion doit se poursuivre dans le temps, autrement dit tenir compte de l’évolution de l’état du patient. V. Groupe de travail du Comité d’éthique de la SRLF sur la limitation et l’arrêt des traitements, op. cit., p. 21.
24 CE, 24 juin 2014, Mme F…I… et autres, cons. 17. 25 C’est au cours du mois de juillet 2011 que fut réalisé un bilan diagnostique et thérapeutique de Vincent Lambert au Coma Science Group du centre hospitalier universitaire de Liège, soit près de trois ans après la survenue de son accident de la circulation (CE, 24 juin 2014, Mme F…I… et autres, cons. 27).
27 Après un épisode hypoglycémique suivi d’un mal épileptique convulsif survenu le 1er octobre 2016 et sa prise en charge médicale au Maroc, le patient avait été transféré à l’hôpital de la Croix Rousse de Lyon le 7 octobre et l’arrêt des soins décidé le 27 octobre. 28 TA Lyon, ord. 9 novembre 2016, n° 1607855, cons. 12.
67 Voir supra I. A. 68 Pourtant, dans certaines de ses dispositions, le code de la santé publique se réfère bien aux parents, v. par exemple l’article R 4127-42 qui précise que « sous réserve des dispositions de l’article L 1111-5, un médecin appelé à donner des soins à un mineur ou à un majeur protégé doit s’efforcer de prévenir ses parents ou son représentant légal et d’obtenir leur consentement ».
75 Les choses sont effectivement un peu moins tranchées en matière de décisions médicales, lesquelles mettent en jeu l’intégrité physique de la personne. En ce sens, un auteur observe qu’en imposant au médecin de rechercher le consentement du mineur lorsqu’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision, la loi de 2002 [article L 1111-4, alinéa 7 du Code de la santé publique] a rendu le refus du mineur opposable aux parents et au médecin, sauf le cas où celui-ci aurait pour conséquence de compromettre la santé du mineur et par là même ses intérêts (en ce sens A. Kimmel-Alcover, « L’autorité parentale à l’épreuve de la santé des mineurs : chronique d’un déclin annoncé », RDSS 2005, p. 265, spéc. p. 267). Dans le même sens, il a pu être souligné que « toute tentative de pratique de l’art médical sous la contrainte sur une personne mineure porterait nécessairement atteinte notamment au principe de respect de la dignité humaine et d’inviolabilité du corps humain protégé par le Code civil et la Convention européenne des droits de l’homme » (P. Mistretta, « Actes médicaux et droits de l’enfant : réflexions sur l’autonomie du mineur », Mélanges en l’honneur de Claire Neirinck, LexisNexis, 2015, p. 105 et suivants, spéc. p. 111). 76 Article 371-1 du Code de la santé publique.
83 Le texte n’est toutefois pas très explicite sur ce point. Si comme on le pense, la famille ou les proches peuvent témoigner de la volonté du majeur protégé, on comprend mal pourquoi l’avis du tuteur devrait être également sollicité. Qu’est-ce qui justifie que pour un majeur capable n’ayant ni rédigé ses directives anticipées, ni désigné sa personne de confiance, la loi se contente du témoignage de la famille ou des proches tandis que pour un majeur protégé dans la même situation, elle demande en outre l’avis du tuteur ? Par ailleurs, le médecin doit-il solliciter l’avis du tuteur dans l’hypothèse où le majeur protégé a rédigé ses directives anticipées ou dans l’hypothèse où il a désigné une personne de confiance comme le lui permet désormais la loi de février 2016 ? 84 CE, 8 mars 2017, Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille, cons. 23.
88 CAA Marseille, 12 mars 2015, n° 10MA03054 : la réanimation sur un nouveau-né durant 25 minutes a été jugée trop longue par les parents. Mais la Cour administrative d’appel a, pour sa part, considéré que « les médecins ne pouvaient, à la naissance, évaluer la prévisibilité des séquelles de l’enfant et adapter en conséquence la durée de sa réanimation », dans un contexte d’extrême urgence, de sorte que « les médecins n’ont pas fait preuve d’obstination déraisonnable » et n’ont donc pas commis de faute médicale de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier (cons. 11). Voir aussi CAA Nancy, 7 juillet 2016, n° 14NC02090. Là encore, la réanimation à la naissance n’est pas constitutive d’obstination déraisonnable, au vu des connaissances scientifiques disponibles sur le taux de survie et taux de séquelles (cons. 6). De même, les manœuvres de réanimation intensive effectuées à la suite de plusieurs arrêts cardiaques mais survenues avant que les éléments vraiment péjoratifs ne soient connus des médecins ne constituent pas une obstination déraisonnable de nature à engager la responsabilité administrative (cons. 9) . 89 Quelle que soit la portée à donner à l’arrêt rendu par le Conseil d’Etat le 7 mai 2014 déjà évoqué à propos d’un traitement prescrit par un psychiatre à une jeune fille de 16 ans dont les parents divorcés étaient en désaccord (sur cette décision, v. F. Vialla, « Relation de soin et minorité », op. cit.), la décision d’arrêter les traitements au titre de l’obstination déraisonnable ne peut s’analyser en un acte usuel compte-tenu de ses conséquences pour la vie de l’enfant et c’est donc bien l’avis des deux titulaires de l’autorité parentale qui doit être sollicité. Dès lors la possibilité d’un désaccord entre les titulaires n’est pas à exclure.
104 CE, 8 mars 2017, Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille, cons. 15.Haut de page
Camille Bourdaire-Mignot et Tatiana Gründler, « Le médecin, les parents et le juge. Trois regards sur l’obstination déraisonnable », La Revue des droits de l’homme [En ligne], Actualités Droits-Libertés, mis en ligne le 26 mai 2017, consulté le 24 juillet 2017. URL : http://revdh.revues.org/3050 ; DOI : 10.4000/revdh.3050 Haut de page
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