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Timestamp: 2017-05-28 19:16:48
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MANUAL DEL GESTOR DE SERVICIOS DE SALUD
SISTEMA DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD1MANUAL DEL GESTOR DE SERVICIOS DE SALUD DEL
SISTEMA DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUDCOMISIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN SOCIAL EN
SALUD2Contenido
PRESENTACIÓN ................................................................................................................................................... 5
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................................. 6
ANTECEDENTES .................................................................................................................................................. 7
OBJETIVO ............................................................................................................................................................ 9
PROPÓSITO ......................................................................................................................................................... 9
MARCO JURÍDICO ............................................................................................................................................. 10
TUTELA DE DERECHOS...................................................................................................................................... 13
Definición ..................................................................................................................................................... 13
Actores determinantes en el proceso de tutela ........................................................................................... 13
GESTOR DE SERVICIOS DE SALUD ..................................................................................................................... 15
Definición ..................................................................................................................................................... 16
Clasificación de Gestores de Servicios de Salud ........................................................................................... 16
Tipo de Organización .................................................................................................................................... 16
Perfil profesional y capacidades técnicas..................................................................................................... 18
Formalización para su contratación ............................................................................................................. 20
Universo de responsabilidad ........................................................................................................................ 22
Derechos y obligaciones ............................................................................................................................... 22
Imagen institucional ..................................................................................................................................... 24
Lugar físico laboral ....................................................................................................................................... 25
Funciones ..................................................................................................................................................... 25
Atención al beneficiario...................................................................................................................... 31
Difusión del Sistema De Protección Social en Salud .......................................................................... 31
Satisfacción del usuario ...................................................................................................................... 32
Conocimiento de unidades médicas acreditadas ............................................................................... 32
Red de prestadores de servicios de salud ......................................................................................... 33
Revisión de expedientes del CAUSES, SMNG y FPGC ......................................................................... 33
Portabilidad ........................................................................................................................................ 36
Abasto de medicamentos e insumos médicos ................................................................................... 37
Atención y seguimiento de quejas, denuncias y sugerencias ............................................................ 37
3Registro de actividades ...................................................................................................................... 38
Mecanismo de acción para el desarrollo de las funciones................................................................. 39
Evaluación del desempeño........................................................................................................................... 46
Capacitación y apoyos para el desempeño de sus funciones ...................................................................... 48
Calidad en las actividades encaminadas a tutelar los derechos de los beneficiarios ................................ 50
Código de ética y de conducta ..................................................................................................................... 52
PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD ............................................................................................................. 55
GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD ................................................................................................................... 57
Definición ..................................................................................................................................................... 57
Procedimientos de gestión de servicios de salud ........................................................................................ 58
Difusión del Catálogo Universal de Servicios De Salud (CAUSES) .................................................. 59
Asesoría y orientación a los b e n e f i c i a r i o s del Sistema De Protección Social en Salud ..... 61
Revisión y seguimiento de expedientes del CAUSES, FPGC Y SMNG ........................................ 70
Capacitación en materia del SPSS a directivos y personal de salud ....................................... 72
Gestión administrativa para la atención ciudadana........................................................................... 75
Control de quejas, denuncias y sugerencias ...................................................................................... 78
ANEXOS ............................................................................................................................................................ 83
Responsable Estatal de Gestores de Servicios de Salud. ............................................................................. 83
Responsable de los gestores fijos................................................................................................................. 86
Responsable de gestores itinerantes. .......................................................................................................... 88
GLOSARIO DE TÉRMINOS ................................................................................................................................. 90
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................................... 984PRESENTACIÓN
El Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) tiene como una de sus características
fundamentales tutelar los derechos de los beneficiarios y vigilar el cumplimiento de sus
obligaciones, promueve que los servicios de salud proporcionados a la población sean de
calidad y buen trato. Para constatar el cumplimiento de estos preceptos, el Sistema cuenta con
una figura estratégica: el Gestor de Servicios de Salud, quien garantiza mediante el proceso de
gestión administrativa las acciones que fortalecen la prestación de servicios y la atención
médica de manera integral, efectiva, oportuna y sin desembolso económico en el momento de la
utilización de los servicios de salud cubiertos por el Sistema.
El desarrollo de las funciones establecidas para el Gestor de Servicios de Salud, tienen un
enfoque dual, pues están encaminadas a tutelar los derechos de los beneficiarios al atender las
necesidades de salud de la población y a su vez, verificar que la prestación de los servicios
médicos cumplan con los criterios de calidad, equidad y oportunidad, con lo que se estable una
estrategia que permite coadyuvar en el cumplimiento del ejercicio efectivo de sus derechos.
Se establece el presente documento como marco de referencia para reforzar el concepto, las
funciones y capacidades del Gestor de Servicios de Salud, para favorecer, una mejor calidad de
gestión para el beneficiario, así como una interacción adecuada con el prestador de servicios
de salud, para el logro de los objetivos del SPSS.
A través de sus funciones cotidianas, los gestores coadyuvan en la mejora de la prestación de
servicios de salud, convirtiéndose en los ojos y oídos de la CNPSS pues captan de primera mano
las necesidades de los beneficiarios de todo el país. Tienen además la importante tarea
verificar que los medicamentos recetados estén a disposición de los beneficiarios en farmacias
y puntos de entrega establecidos, con el fin de garantizar la entrega completa y gratuita de
medicamentos e insumos necesarios para la atención de los beneficiarios.
Este Manual del Gestor de Servicios de Salud, es un documento de carácter técnico-normativo
que establece las características y aspectos generales que fundamentan la función del Gestor
como agente principal en la tutela de derechos de los beneficiarios de acuerdo a la visión
integral del Sistema de Protección Social en Salud: “…Garantizar la atención en salud del
beneficiario, sin desembolso al momento de la utilización de los servicios de salud y vigilando
que la misma se otorgue bajo los preceptos de equidad, respeto, calidad y oportunidad”.
Con la implementación de este Manual caminamos con la mirada puesta en el objetivo de
consolidar la figura del Gestor de Servicios de Salud como ente fundamental y representativo
5INTRODUCCIÓNEl manual está estructurado con cuatro temas principales: Tutela de Derechos, Gestor de
Servicios de Salud, Prestación de Servicios de Salud y Gestión de Servicios de Salud, donde se
presenta el entorno en el que se desarrolla el Gestor, y se describen su perfil profesional, su
nivel dentro de la estructura organizacional, el ámbito de desempeño laboral y sus funciones,
resaltando la concepción de que sus actividades diarias sean con calidad y calidez para el
beneficiario y se especifican los rubros susceptibles de evaluación en el desempeño de sus
funciones, además de su responsabilidad en la Coordinación de Gestión de Servicios de Salud
del Régimen Estatal de Protección Social en Salud correspondiente, quien proporcionará el
apoyo necesario para que realice sus funciones.
Como parte de la separación de funciones, es competencia de los Servicios Estatales de Salud
(SESA), proveer la gestión de la prestación y organización de los servicios de salud, aspecto
fundamental ya que este proceso implica definir de forma clara y específica las atribuciones y
funciones de los distintos actores involucrados en la atención del beneficiario.
Así mismo, los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud (REPSS), mediante la figura
del Gestor de Servicios de Salud, coadyuvan para garantizar que los servicios otorgados por la
red de prestadores se apeguen al objetivo del SPSS y se desarrollen bajo la normatividad
Con la emisión de “El Manual del Gestor de Servicios de Salud”, se formaliza el instrumento
normativo que unifica los lineamientos y homologa los criterios que deben ser utilizados a nivel
nacional por todos los actores involucrados en la prestación de servicios del SPSS, con énfasis
especial en el Gestor de Servicios de Salud, como enlace permanente entre éstos y los
prestadores de servicios, brindándoles asesoría y coadyuvando así a fortalecer la operación del
Sistema.6ANTECEDENTES
A partir de la creación del Sistema de Protección Social en Salud, se implementó el Seguro
Popular paulatinamente en cada una de las entidades federativas del país previa formalización
del Acuerdo de Coordinación para la Ejecución del Sistema, de esta manera se dio inicio a la
estrategia para tutelar los derechos de los beneficiarios conforme se avanzaba en la cobertura.
El primer antecedente de los que hoy es el Gestor de Servicios de Salud, se encuentra en el
2001 en los estados de Aguascalientes, Campeche, Colima, Jalisco y Tabasco, quienes al
detectar la necesidad de brindar un servicio con calidad, crean una figura con el conocimiento y
las habilidades necesarias para asesorar y evaluar cada proceso en la atención de la salud,
auxiliado de controles preestablecidos a la que denominaron: “Asesor Médico”, involucrándolo
Promoción y Afiliación de Usuarios.
Identificación y Vigencia de Beneficiarios.
Asesoría sobre el Catálogo de Beneficios Médicos (CABEME).
Supervisión de Citas.
Asesoría en la Atención de Primer y Segundo Nivel.
Asesoría en el Uso de Auxiliares de Diagnóstico y Farmacia.Al incrementarse el número de estados incorporados al SPSS, se aumentó paulatinamente el
número de asesores médicos en todo el país, derivado su participación decisiva en el proceso
de gestión de servicios de salud para proporcionar una atención oportuna e integral a los
En el 2004, se elaboró el denominado “Sistema de Atención Médica para el Asegurado”
(SAMA), como documento operativo para la gestión de los servicios de salud del SPSS con las
entidades federativas, en donde se definió el quehacer del Asesor Médico en relación a la
prestación de servicios de salud y la red de prestadores del SPSS.
Así pues, cada entidad federativa elaboró estrategias y funciones determinadas para los
asesores médicos, en los establecimientos de atención médica y jurisdicciones sanitarias,
designó lugares de trabajo para los asesores y así garantizar la tutela los derechos de los
beneficiarios en los diferentes niveles de atención médica.
En el primer semestre del 2007 la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS)
llevó a cabo en Puerto Vallarta, Jalisco, el “1er Congreso Nacional de Directores de Gestión”,
con la participación de representantes de cada entidad federativa, entre ellos los Asesores
Médicos. El contenido temático de dicha reunión versó en la prestación de servicios de salud
del Sistema (CAUSES, SMNG y FPGC), así como las plataformas de registro correspondientes al
FPGC (SIGGC); derivado de dicha reunión se establecieron acuerdos y compromisos para darles
7Para el segundo semestre la CNPSS, emitió la versión preliminar del Manual del Gestor de
Servicios de Salud y la envió a los REPSS de las entidades federativas, con el objetivo de
enriquecer su contenido, en este documento se eliminó el nombre de “Asesor Médico” y para
convertirse en “Gestor Médico de Servicios de Salud”, en donde además se definieron sus
funciones y tres propuestas de organización para el área involucrada en la gestión médica y la
tutela de derechos de los beneficiarios.
En el 2008, el Distrito Federal fue sede de la “Reunión Nacional de Directores de Gestión de
Servicios de Salud y Gestores”, con mesas de discusión de temas referentes a:
 Desarrollo del proceso de supervisión para los pacientes atendidos a través del FPGC y
la participación del Gestor de Servicios de Salud.
 Análisis de las funciones obligaciones y responsabilidades del Gestor Médico.
 Modelo para la conformación e identificación de la red de prestadores de servicios de
salud para garantizar la referencia contra-referencia.
 Problemas, dificultades y necesidades para la interpretación y aplicación del CAUSES:
asesoría para el beneficiario y el prestador de servicios.
 Identificación de necesidades de capacitación y supervisión para la función gerencial del
Gestor Médico.
Derivado de los Acuerdos establecidos se actualiza el manual del Gestor y se considera una
versión preliminar del documento en la cual se le da el nombre oficial de “Gestor de Servicios
de Salud” mismo que prevalece al día de hoy.
La presente versión del Manual, define de forma integral el perfil del Gestor, responsable de
tutelar los derechos de los beneficiarios, y lo interrelaciona en los diferentes niveles de gestión
de servicios de salud del SPSS, con el objeto de garantizar de manera óptima la prestación del
servicio médico considerado dentro de la Protección Social en Salud.8OBJETIVO
Exponer los lineamientos técnico-normativos de las funciones y responsabilidades de los
Gestores de Servicios de Salud que le permitan a la Comisión Nacional de Protección Social en
Salud y a los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud: definir, establecer, delimitar,
homologar y evaluar las actividades en la gestión de servicios de salud, así como aquellas
encaminadas a la tutela de derechos de los beneficiarios.PROPÓSITO
El Manual del Gestor de Servicios de Salud se visualiza como un instrumento técnico-normativo
para fortalecer al Sistema de Protección Social en Salud, al respecto de los procesos, actividades
y funciones relativas a la Gestión de Servicios de Salud, al constituirse como un marco de
referencia que tiene como propósito ser una guía para el desempeño diario del Gestor de
Servicios de Salud en sus dos modalidades (Fijo e Itinerante), ya que se define la figura del
gestor, se especifican sus funciones y se resalta el papel que ejerce como mediador entre los
prestadores de servicios y los beneficiarios.
El documento contiene una propuesta de organización para los Regímenes Estatales de
Protección Social en Salud (REPSS), la cual posibilita su aplicación de acuerdo a la factibilidad
financiera y dependiendo de la estructura implementada para llevar a cabo las acciones
encaminadas a la Gestión de Servicios de Salud en cada Entidad Federativa.
El presente manual se visualiza como un documento que permitirá que el gestor obtenga
herramientas conceptuales y normativas que al clarificar y delimitar sus funciones, sirvan de
apoyo en la toma de decisiones y le otorguen elementos para superar los obstáculos
relacionados con las actividades diarias encaminadas a la gestión administrativa; su ámbito de
aplicación es para el primer, segundo y tercer nivel de atención.9MARCO JURÍDICO
La CNPSS en su carácter de órgano desconcentrado, tiene como objetivo la ejecución de las
actividades establecidas en la Ley General de Salud por ello, es la CNPSS la instancia
responsable de instrumentar el Sistema y garantizar la coordinación a nivel nacional de los
REPSS bajo una óptica federal.
La Dirección General de Gestión de Servicios de Salud (DGGSS), consciente de la necesidad de
elevar la eficiencia y calidad de los servicios que en materia de protección social en salud
reciben los afiliados, resalta la importancia que los servidores públicos encargados de la
operación del Sistema, conozcan las bases jurídicas que sustentan su operación, mejorando el
desempeño de sus funciones en el marco de honestidad y en estricto apego a la ley.
Para efectos de este manual, se enuncia la normatividad que alude a las acciones que se
desarrollan para la gestión de los servicios de salud y la tutela de derechos de los beneficiarios.
MexicanosApartado
Artículo 4ºTítulo 2°
Apartado A ArtículoContenido
Toda persona tiene derecho a la protección de la salud.Regular, desarrollar, coordinar, evaluar y supervisar las acciones de protección
social en salud.13 Fracción VII Bis
Todos los mexicanos tienen derecho a ser incorporados al Sistema de Protección
Social en Salud de conformidad con el artículo cuarto de la Constitución Política
de los Estados Unidos Mexicanos, sin importar su condición social.
Título 3º Bis
Artículo 77 bis 1Ley General de SaludTítulo 3º Bis
Capítulo I Artículo… “El Estado garantizará el acceso efectivo, oportuno, de calidad, sin desembolso
al momento de la utilización y sin discriminación a los servicios médico –
quirúrgicos y hospitalarios que satisfagan de manera integral las necesidades de
salud. … Como mínimo se deberán contemplar los servicios de consulta externa
en el primer nivel de atención, así como de consulta externa y hospitalización
para las especialidades básicas de medicina interna, cirugía general, ginecoobstetricia, pediatría y geriatría, en el segundo nivel de atención”.
Para los efectos de esta Ley, se entenderá por Sistema de Protección Social en Salud
a las acciones que en esta materia provean los Regímenes Estatales de Protección
Social en Salud.77 Bis 2
Capítulo I Artículo
77 Bis 3
Artículo 77 bis 5Las familias y personas que no sean derechohabientes de las instituciones de
seguridad social o no cuenten con algún otro mecanismo de previsión social en
salud, se incorporarán al Sistema de Protección Social en Salud que les corresponda
en razón de su domicilio, con lo cual gozarán de las acciones de protección en salud
a que se refiere este Título.
La competencia entre la Federación y las entidades federativas en la ejecución de
las acciones de protección social en salud quedará distribuida conforme a lo
siguiente: Tutelar los derechos de los beneficiarios del Sistema de Protección Social
en Salud.Fracción XIV10Título 3º Bis
Artículo 77 bis 9Ley General de Salud
Artículo 77 Bis 29Título 3º Bis
Artículo 77 Bis 36Título primero
Artículo 3ºTítulo Tercero
Artículo 54Reglamento de la Ley
Social en SaludTítulo Tercero
Artículo 55Título Segundo
Sección 1era.“Para incrementar la calidad de los servicios, la Secretaría de Salud establecerá los
requerimientos mínimos que servirán de base para la atención de los beneficiarios
del Sistema de Protección Social en Salud. Dichos requerimientos garantizarán que
los prestadores de servicios cumplan con las obligaciones impuestas en este Título.
La Secretaría de Salud, los estados y el D.F. promoverán las acciones necesarias para
que las unidades médicas de las dependencias y entidades de la administración
pública, tanto federal como local, que se incorporen al Sistema de Protección Social
en Salud provean como mínimo los servicios de consulta externa y hospitalización
para las especialidades básicas de medicina interna, cirugía general, ginecoobstetricia, pediatría y geriatría, de acuerdo al nivel de atención, y acrediten
previamente su calidad”.
Para efectos de este Título, se considerarán gastos catastróficos a los que se derivan
de aquellos tratamientos y medicamentos asociados, definidos por el Consejo de
combinación de intervenciones de tipo preventivo, diagnóstico, terapéutico,
paliativo y de rehabilitación, con criterios explícitos de carácter clínico y
epidemiológico, seleccionadas con base en su seguridad, eficacia, costo,
efectividad, adherencia a normas éticas profesionales y aceptabilidad social….
Los beneficiarios del Sistema de Protección Social en Salud tienen derecho a recibir
bajo ningún tipo de discriminación los servicios de salud, los medicamentos y los
insumos esenciales requeridos para el diagnóstico y tratamiento de los
padecimientos, en las unidades médicas de la administración pública, tanto federal
como local, acreditados de su elección de los Regímenes Estatales de Protección
“Se concibe a los Regímenes Estatales como las estructuras administrativas
dependientes de los Servicios Estatales de Salud, encargadas de garantizar las
acciones de protección social en salud mediante el financiamiento y la
coordinación eficiente, oportuna y sistemática de la provisión de los servicios de
salud a la persona…, …cubrirán a las familias beneficiarias que residan en la
circunscripción de cada Entidad Federativa y tendrán como funciones
primordiales entre otras, la promoción para la incorporación de las familias al
Sistema; la afiliación y verificación de la vigencia y tutela de los derechos de los
beneficiarios y la verificación de que los prestadores de servicios cumplan con los
requisitos que establece la Ley”.
“Los REPSS divulgarán entre los afiliados al Sistema, sus derechos y obligaciones.
Para facilitar la aplicación efectiva de los derechos, los REPSS impulsarán la
creación de unidades de atención al beneficiario encargadas de la tutela de sus
derechos y el cumplimiento de sus obligaciones”.
“Los establecimientos para la atención médica del Sistema, los Regímenes Estatales
y, en su caso, la Comisión, responderán, canalizarán y darán seguimiento a las
preguntas, quejas y sugerencias que los beneficiarios presenten en relación con la
prestación de servicios y los derechos a que se refiere el artículo 77 bis 37 de la
“Para garantizar la prestación de los servicios de salud a la persona del Sistema,
los Regímenes Estatales podrán brindarlos indirectamente a sus beneficiarios por
medio de las instituciones y los establecimientos para la atención médica del
Sistema Nacional de Salud…”Artículo 16Título Segundo
Artículo 25“La acreditación se documentará mediante el dictamen correspondiente y
constituirá un requisito previo para que los prestadores de servicios sean
incorporados al Régimen Estatal. Mediante la acreditación se busca minimizar los
riesgos a la salud por condiciones inseguras en la operación de los mismos, así como
corroborar condiciones fundamentales de gestión y resultados de calidad”.11Reglamento Interno
SaludCapítulo
tercero Artículo
10Indica las atribuciones que tiene la Dirección General de Gestión de Servicios de
Salud.Capítulo
10 Fracción XVIDiseñar la metodología de la capacitación para la operación del Sistema en lo
relativo a su competencia, atendiendo a los lineamientos disposiciones emitidas por
las unidades administrativas competentes de la Secretaría;Capítulo
10 Fracción VEstablecer los criterios y mecanismos para el seguimiento operativo, la supervisión
y la evaluación del desempeño de los servicios prestados por la Red a los afiliados
del Sistema.Capítulo
10 Fracción XVEfectuar, en el ámbito de su competencia, el seguimiento y la supervisión de las
acciones a cargo de los Regímenes.CapítuloCorresponde a la CNPSS establecer las medidas y realizar las acciones para la
debida tutela de los derechos de los beneficiarios del Sistema.Segundo
Artículo 4ºCapítulo Segundo
Artículo 4ºDeterminar con la participación de las unidades administrativas competentes de la
Secretaría, los elementos que deberá contener la metodología y los materiales de
capacitación que se requieran para la operación del Sistema;fracción XXXII
ApartadoLos beneficiarios del SMNG, tendrán los siguientes derechos: ….3.6.1.1
2011 SMNGApartado 4.6.11Apartado 4.1.3Garantías en la calidad...
A los gobiernos de los Estados y del Distrito Federal, a través de los Regímenes
Estatales o de las instancias administrativas facultadas, les corresponde…Fuente: Compilación Jurídica, CNPSS. Secretaría de Salud.12TUTELA DE DERECHOS
“...Es de la mayor relevancia que transitemos,
del financiamiento del acceso a la salud
de nuestros beneficiarios,
al tutelaje de sus derechos.”
Salomón Chertorivski W.El proceso de gestión de servicios de salud considera el concepto de tutela de derechos como
una dualidad, por un lado, como mecanismo de protección de la salud cuando se afecta o
lesiona el derecho a la vida y por el otro, como el proceso alterno que deben utilizar los
usuarios para acceder a los servicios de salud a través de la atención médica haciendo efectivo
su derecho.Definición
Para efectos del presente Manual, se definirá la Tutela de Derechos como:
“Mecanismo que tiene por objetivo, defender y proteger al beneficiario a partir de su afiliación
al SPSS y al momento de solicitar la prestación de un servicio de salud, garantizando que éste se
proporcione de forma oportuna e integral y sin desembolso económico de acuerdo a la
prestación de servicios contemplados en el SPSS”.Actores determinantes en el proceso de tutela
En el SPSS, los actores que coadyuvan a que la atención al beneficiario se brinde con
oportunidad en estricto apego a la normatividad vigente (Figura 1).
Figura1.- Actores que intervienen en la Tutela de Derechos al Beneficiario.Fuente: Ley General de Salud, Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud, Reglamento Interno de la
Comisión Nacional de Protección Social en Salud.13Los Gestores de Servicios de Salud no son los únicos responsables en la tutela de los derechos
de los beneficiarios, es una responsabilidad compartida por varios niveles; inicia con el poder
Ejecutivo Federal por conducto de la Secretaría de Salud, pasa a la CNPSS a través de la DGGSS
y de ella al REPSS, hasta su llegada al Gestor de Servicios de Salud quien de primera mano está
en contacto directo con el beneficiario (Figura2).
Figura 2.- Áreas responsables de la Tutela de Derechos de los Beneficiarios al SPSS.Fuente: Dirección de Gestión de Servicios de SaludDos aspectos fundamentales y de igual importancia, se dan tanto en la gestión de servicios de
salud con acciones que permitan una atención médica oportuna y de calidad con la
consecuente tutela de los derechos del beneficiario, como lo es que éste último, cumpla con
sus obligaciones con el objeto de coadyuvar a su atención, cuidado de salud y/o tratamiento de
enfermedad (Figura 3).
Figura 3.- Derechos y Obligaciones de los beneficiarios del SPSS.Fuente: Ley General de Salud, Título tercero Bis, Capítulo VIII
Fotografía 1. Dr. Benigno Ramírez Espinoza. Gestor de Servicios de Salud. Hospital General de Tepic, Nayarit.
Fotografía 2. Dr. Carlos Samaniego Tamayo. Gestor de Servicios de Salud. Jurisdicción Sanitaria N.IV Sonora14GESTOR DE SERVICIOS DE SALUD
“El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr
es uno de los derechos fundamentales de todo
ser humano sin distinción de raza, religión,
ideología política o condición económica o social”
Constitución de la O.M.SEn la búsqueda de equidad, respeto y la necesidad de brindar un servicio con calidad a los
beneficiarios, el SPSS estableció de acuerdo con las características organizacionales y
administrativas de la prestación de servicios de salud, la figura del Gestor de Servicios de Salud,
como el principal enlace para la tutela de los derechos.
El Gestor de Servicios de Salud tiene la responsabilidad de dar continuidad, y atención a las
situaciones administrativas bajo un proceso de gestión para la adecuada tutela de derechos por
este motivo, es considerado como una figura de apoyo, en el trinomio: Beneficiario-PrestadorREPSS (Figura 4).
Figura 4. Trinomio Beneficiario – Prestador de Servicios – REPSS.Fuente: Dirección de Gestión de Servicios de SaludCon la finalidad de otorgar una adecuada asesoría, el gestor deberá mantener contacto directo
con los integrantes de la Red de Gestores y con el personal adscrito a las unidades médicas; su
función es la de un conciliar y mediar en el trinomio antes mencionado.15Definición
Es el Servidor Público responsable de coadyuvar a que la
prestación de servicios de salud para la población beneficiaria se
lleve a cabo de forma integral a través de la red de prestadores
de servicios; tutela los derechos de los beneficiarios a través de
un proceso de gestión permanente y asesoría entre prestadores
y beneficiarios, en relación de los servicios contemplados por el
Dr. José Luis Morales Aceves,
Gestor de Servicios de Salud, Hospital General de Tepexpan,
“Dr. Gustavo Baz Prada”, Estado de México.Clasificación de Gestores de Servicios de Salud
Los Gestores de Servicios de Salud se dividen en dos grupos de acuerdo al nivel de atención al
que sean asignados:
o Gestores de Servicios de Salud Itinerantes (GSSI):
Son aquellos gestores que tienen asignados varios establecimientos de atención médica
del primer nivel, en los cuales realiza una supervisión constante sobre la oferta de
servicios de salud que se otorga a la población beneficiaria.
o Gestores de Servicios de Salud Fijos (GSSF):
Desempeñan la tutela de derechos en los establecimientos de atención médica del
segundo y tercer nivel, se ubican en la unidad de salud designada, sus funciones están
representadas por la gestión de servicios de salud para garantizar la adecuada
prestación de servicios de salud.Tipo de Organización
Para garantizar la tutela de derechos de los beneficiarios al Sistema de manera efectiva, es
prioritario integrar la red de gestores del SPSS, su definición, integración organizacional y
características particulares dependen del REPSS.
Para el desempeño de las funciones y la organización del trabajo, las áreas responsables de los
gestores fijos e itinerantes dependerán del área de gestión de servicios de salud del REPSS
(propuesta 1), quién podrá, de acuerdo a los establecimientos de atención médica y número de
beneficiarios, considerar la contratación de un responsable estatal de gestores (propuesta 2). Esta
organización podrá ser válida siempre y cuando los “Lineamientos generales mediante los cuales se
establecen los criterios presupuestales para el ejercicio del gasto de operación” emitidos por la
16Dirección General de Afiliación y Operación vigentes no vulneren la operatividad del Sistema
Figura 5. PROPUESTA DE ORGANIZACION 1
TITULAR DEL REPSSRESPONSABLE DE
DE SALUDResponsable de gestores de
servicios de salud fijosResponsable de gestores de
servicios de salud itinerantesFuente: Dirección de Gestión de Servicios de SaludFigura 6. PROPUESTA DE ORGANIZACION 2
DE SALUDRESPONSABLE ESTATAL
SERVICIOS DE SALUDResponsable de gestores de
servicios de salud itinerantesFuente: Dirección de Gestión de Servicios de Salud17Para efectos de este manual no se desarrollan dentro del mismo las funciones asignadas al
Responsable de Gestión de Servicios, ni del Responsable Estatal de Gestores de Servicios de
Salud, pero se puede realizar dicha consulta en el apartado de Anexos.Perfil profesional y capacidades técnicas
La gestión que realiza tanto el gestor fijo como el itinerante, requiere de una curva de
aprendizaje incluyente con temas relacionados a diversas áreas, por lo cual el conocimiento
técnico, combinado con habilidades gerenciales y experiencia laboral, le permitirán tanto
gestionar como tomar decisiones, por lo tanto, dentro de los temas principales que su saber
debe contemplar, está lo necesario para considerar el enfoque organizacional para la
producción efectiva y de calidad al momento de la utilización de los servicios de salud.
El perfil profesional, funciones, acciones y responsabilidades de un Gestor de Servicios de Salud,
podrá variar de acuerdo al tipo de organización de la red de gestores de servicios de salud
implementada en cada entidad (Propuesta de Organización 1 y 2), y dependiendo de su
ubicación en los diferentes niveles de atención, podrán ser las carreras genéricas siguientes:
(Figura 7).18Figura 7. Cuadro de Perfiles Académicos y Habilidades Gerenciales
GestoresResponsables de
Gestores fijos e
itinerantesNivel de
estudiosMedicina GeneralMedicina GeneralMedicina GeneralGradoTituladoTituladoTituladoTituladoAdministración
PúblicaGerencia de
Servicios de SaludGerencia de
Servicios de SaludPerfilGerencia de
técnicasSistema de
Social en SaludSistema de Protección
Social en SaludCalidad de los
ComunicaciónCapacidades
gerencialesTrabajo en
laboral4 añosCalidad de los
Servicios de SaludGestores itinerantesGestores fijosSistema de Protección Social
Servicios de Salud
Medicina General
OdontologíaSistema de Protección Social en Salud
Servicios de SaludAdministración
HospitalariaAdministración
HospitalariaComunicaciónComunicaciónComunicaciónTrabajo en equipoTrabajo en equipoTrabajo en equipoManejo de conflictosManejo de conflictosManejo de conflictosLiderazgo
2 añosLiderazgo
2 años en HospitalTrabajo de campo y desarrollo comunitarioLiderazgo
En caso de existir población indígena en
el área de su influencia, los Gestores
deberán ser bilingües.Aspectos
generalesConocer la organización y
pertenezcan al segundo o
tercer nivel de atención.Poseer identidad cultural con su área de
Disponibilidad de traslado a las
localidades de adscripción.
Habilidad para favorecer enlaces entre
la institución y las comunidades rurales,
así como comunicación con los líderes
de la comunidad.Fuente: Dirección de Gestión de Servicios de Salud19El apego a los requerimientos técnicos del Gestor de Servicios de Salud, así como de los
responsables estatales, tendrán un impacto sustantivo a nivel nacional ya que éstos inciden
directamente en la prestación de servicios de salud y ante una adecuada gestión y tutela de
derechos, el beneficiario recibirá una atención oportuna y de calidad.Formalización para su contratación
Su contratación se deberá apegar a lo establecido en los “Lineamientos generales mediante los
cuales se establecen los criterios presupuestales para el ejercicio del gasto de operación 2011” o
en su caso, el que se encuentre vigente para el año fiscal correspondiente.
Será el REPSS quien se encargue de la selección, organización interna y supervisión de los
gestores a nivel estatal de acuerdo con la organización y reglamentación de cada entidad
federativa, la contratación será según los procesos administrativos implementados en la
entidad y a los lineamientos anteriormente mencionados.
El REPSS es el responsable de la inducción al puesto y de otorgar las herramientas necesarias
para cumplir con sus obligaciones laborales y de garantizar su permanente capacitación en
materia del SPSS.
Una vez formalizada su contratación, la inducción a cargo del coordinador estatal de gestores,
deberá efectuarse previa a que el Gestor de Servicios de Salud se presente en los
establecimientos de atención médica donde será asignado. Los temas a capacitar serán:
o Estructura organizacional de los Servicios Estatales de Salud y áreas de interacción para el
o Sistema de Protección Social en Salud:
o Prestación de servicios de salud (CAUSES, SMNG, FPGC, portabilidad),
o Sistemas de gestión informáticos (SIGGC, SICOMPENSA, SREO, SMNG), a manera de
referencia y conocimiento general.
o Acreditación de establecimientos de atención médica (a manera de referencia y
conocimiento general).
o Red de prestadores de servicios de salud del SPSS.
o Ubicación geográfica y operación técnica del establecimiento (s) de atención médica de
20o Funciones generales a desempeñar.
o Controles administrativos de sujeción para el desarrollo de sus actividades.
o Dependencias jerárquicas.
o Condiciones laborales (tipo de contratación, salario, horarios, jornadas, rutas de
o Recurso humano de interacción interna y externa.
o Metodología para la elaboración de informes para las estadísticas de salud.
o Metodología para la evaluación de su desempeño.Con el fin de reforzar los conocimientos expuestos durante la inducción al puesto se deberá de
hacer entrega a los Gestores de los documentos siguientes:
o Oficio de presentación indicando sus datos laborales y funciones a desempeñar.
o Compilación Jurídica del Sistema de Protección Social en Salud.
o Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) vigente.
o Catálogo de Medicamentos del CAUSES vigente.
o Protocolos Médicos del Consejo de Salubridad General para las intervenciones
del FPGC.
o Reglas de Operación del SMNG vigentes.
o Listado de las patologías que cubre el FPGC y el SMNG.
o Disposiciones Procedimentales del Sistema de Portabilidad.
o Carta de Derechos y Obligaciones del Beneficiario.
o Red de prestadores de servicios de salud del SPSS (prestadores de servicios de
salud acreditados para atención del FPGC y los correspondientes a atención del
SMNG a nivel estatal y nacional).
o Listado de la red de gestores de servicios de salud estatal.
o Manual del Gestor de Servicios de Salud.
o Formatos y papelería a utilizar para reportar sus actividades (hoja diaria de
actividades, quejas, encuesta de satisfacción de usuarios, material de oficina).
21Universo de responsabilidad
Territorialmente cada entidad federativa deberá garantizar que exista un Gestor de Servicios de
Salud bajo los siguientes criterios:
Asignar un gestor itinerante para los establecimientos de atención médica en las siguientes
Cuando las condiciones geográficas permitan una ruta establecida para atención de
cinco centros de salud sin rebasar los 30,000 beneficiarios en dichos centros.
Cuando la población atendida del área de afluencia del centro de salud sea menor o
igual a los 30,000 beneficiarios.Derivado de que los Gestores Itinerantes no están asignados a una sola unidad médica, priorizar
y trazar ruta(s) de trabajo para la tutela de derechos, en la cual se abarque una visita por lo
menos a cada unidad de forma semanal y de acuerdo a la demanda de servicios, la ubicación
geográfica, el número de beneficiarios, el número de quejas recibidas, zonas de alta
marginación tomando en cuenta los principios de Interculturalidad y la dificultad geográfica
En esta ruta se deben considerar tanto los establecimientos de atención médica que forman
parte de la red estatal, como los establecimientos del Sistema Nacional de Salud con los cuales
se tengan convenios formalizados para la prestación de servicios de salud del sistema (centros
de salud, caravanas de salud, UNEMES).
o Segundo y tercer nivel de atención:
Es indispensable asignar un gestor para los establecimientos de atención médica del segundo y
tercer nivel de dependientes de los Servicios Estatales de Salud (SESA), así como programar
ruta(s) para garantizar la tutela en los establecimientos del Sistema Nacional de Salud con los
cuales se tengan convenios formalizados para la prestación de servicios de salud del Sistema
(Hospitales Comunitarios y Generales, Centros Regionales de Alta Especialidad, Hospital Federal
de Referencia, Institutos Nacionales de Salud, Organismos Públicos Descentralizados e
Instituciones Privadas) para atención integral de los beneficiarios.Derechos y obligaciones
Al ser contratado el gestor de servicios de salud es sujeto de adquirir derechos y contraer
obligaciones que determinan su actuar institucional, por lo que el incumplimiento de sus
obligaciones conlleva a sanciones administrativas.
22El responsable de establecer la vigilancia y continuidad de estas acciones será el REPSS de cada
entidad federativa, la CNPSS a través de la DGGSS vigilará a su vez lo correspondiente al
cumplimiento tanto de las acciones que corresponden a los REPSS para garantizar los derechos
de los gestores, como de las acciones que conllevan la supervisión de las obligaciones de los
gestores de servicios de salud.
Así pues, con el fin de que los Gestores de Servicios de Salud dispongan de una guía en el
desempeño de sus funciones, se establece lo siguiente:
DERECHOSOBLIGACIONESRecibir información general de las condiciones de su
contratación.No abandonar sus labores técnicas, retirarse
injustificadamente o sin autorización dentro de
su horario y área de labores establecido.No prestar servicios si previamente no se ha formalizado
su relación laboral.Cumplir con el horario y jornada establecida en
su contratación.Recibir curso de inducción al puesto de trabajo.Desempeñar sus funciones con calidad,
eficiencia y vocación de servicio.Ser presentado formalmente ante los representantes de
las áreas del Hospital asignado.Vigilar y asegurarse que el beneficiario reciba la
atención de forma integral.Recibir uniforme y equipo necesario para ejercer sus
labores cotidianas con logos institucionales del Sistema.Presentarse aseado y vestido con el uniforme y
equipo que se le proporciono, portar el gafete
que lo identifique como parte del Sistema.Contar con espacio físico propio dentro del hospital.Cumplir con las disposiciones que se dicten para
comprobar su asistencia y permanencia en el
servicio.Ser tratado en forma atenta y respetuosa por sus
superiores, iguales o subalternos.Ser respetuoso y atento con sus superiores,
iguales y subalternos.Disfrutar de descansos y vacaciones de acuerdo a lo
estipulado en su tipo de contratación.Tratar con cortesía y diligencia al usuario del
servicio otorgándole calidad y calidez.Percibir los salarios que le corresponden por el
desempeño de sus labores.No realizar otras actividades durante su horario
laboral ajenas al puesto.Recibir cursos de capacitación, adiestramiento y
especialización del puesto.Dominar lo concerniente al SPSS para lograr una
adecuada atención al beneficiario.23DERECHOSOBLIGACIONESNo ser suspendidos o separados de su empleo sin una
causa justificada.No solicitar, insinuar o recibir gratificación u
obsequios en relación con el desempeño laboral.Tener apoyo Incondicional por parte del REPPS en
beneficio de su labor y función desempeñada.Cumplir con las disposiciones estipuladas para la
supervisión y evaluación de su desempeño.En ningún caso se encuentra obligado acatar órdenes de
sus superiores cuando derivado de la ejecución de dicha
acción conlleve el incumplimiento al código de valores
establecidos por el gestor.Realizar la función gerencial correspondiente a
fin de dar atención, seguimiento y resolución a
los planteamientos presentados por los
beneficiarios.En ningún caso podrá desempeñar funciones diferentes a
las establecidas para el Gestor de Servicios de Salud y
que las mismas impliquen el descuido de las actividades
propias de su función.Asistir puntualmente a las reuniones a las que
sea convocado por el REPSS, para tratar
asuntos laborales afines al desempeño de sus
funciones.El incumplimiento a las obligaciones, así como un deficiente resultado de la evaluación del
desempeño, dará como resultado sanciones a aplicar al Gestor de Servicios de Salud por parte
del REPSS.
 Amonestaciones verbales: el jefe inmediato superior ejercerá esta sanción al Gestor
de Servicios de Salud de manera verbal y en privado, resaltando el motivo que causa
dicha amonestación, y se le conminará a no volver a cometer el error por el cual fue
 Amonestación por escrito: se efectuará después de agotarse 2 amonestaciones
verbales, indicando en el escrito la irregularidad detectada así como las
recomendaciones para subsanar la falta.
 El acumular amonestaciones verbales y escritas, impactará de manera considerable
en la ponderación efectuada en la evaluación del desempeño.
 Dos evaluaciones del desempeño deficientes de manera consecutiva, pondrán en
riego la decisión de renovar o no la contratación laboral del gestor para el año
siguiente.Imagen institucional
El Gestor de Servicios de Salud, como representante del SPSS y por su fungir como una figura
institucional debe contar con una imagen personal pulcra y conducirse siempre de manera
adecuada, por lo tanto es indispensable lo siguiente:24o Portar uniforme asignado por su contratante con logotipos oficiales.
o Portar credencial institucional a la vista.
o El uso de tenis y gorras podrá estar permitido para cuando el gestor itinerante realice
actividad en campo.
o La imagen proyectada debe ser acorde al ambiente institucional, por lo cual, los
accesorios, vestuario y el uniforme no debe estar en malas condiciones.
o No está permitido realizarle modificaciones a los uniformes otorgados al personal en
general, tales como: cortar mangas, cambiar hechura del cuello, adicionar pinzas, o
variar la combinación autorizada con otras piezas de vestir.
El uniforme constituye un distintivo institucional, por lo que su uso es diario y debe portarse
durante el ejercicio de las funciones; es importante que el Gestor de Servicios de Salud tenga
presente, que no debe movilizarse con éste, a sitios ajenos a las instalaciones institucionales,
que puedan poner en riesgo la imagen proyectada al exterior.Lugar físico laboral
Al momento de integrarse al lugar físico de trabajo, el REPSS nombrará al responsable de
presentar oficialmente al gestor de servicios de salud ante las autoridades correspondientes.
o El gestor de servicios de salud fijo, debe ser presentado de manera oficial con las
autoridades del establecimiento de atención médica al cual fue asignado.
oEl gestor de servicios de salud itinerante, se le deberá asignar los establecimientos de
atención médica de primer nivel de atención los cuales serán de su responsabilidad.
Debe ser presentado con los responsables jurisdiccionales, quien a su vez lo hará con los
encargados de las unidades médicas. El lugar físico dependerá de la ruta establecida
para el desarrollo de sus actividades, considerando el acercamiento al Módulo de
Afiliación y Orientación más cercano.Funciones
Las funciones del Gestor de Servicios de Salud están determinadas de acuerdo a su ubicación
funcional, se focalizan en la vigilancia de la cobertura de los servicios ofrecidos por los
diferentes prestadores, y en estricto apego a la prestación de servicios de salud del SPSS, todas
ellas inciden directamente en la gestión y la tutela de derechos de los beneficiarios,
considerando que la función a desempeñar es de alta importancia para el SPSS.25En este proceso de integración de funciones a desempeñar por el gestor participan dos actores
clave, entre los que se encuentran los SESA mediante sus establecimientos de atención médica
y el REPSS a través de los responsables de gestores o del área de gestión de servicios de salud.
Las diversas actividades que se realizan para cada una de las funciones no se pueden considerar
de manera aislada, todas se interrelacionan en alguna parte del proceso de la prestación de
servicios integrales al beneficiario.
Por tal motivo el Gestor de Servicios de Salud, fijo e itinerante, deberá de realizar una
programación diaria de todas las actividades a realizar en la unidad médica considerando que
su visita se realice de manera constante y abarque todas las áreas ubicadas en la unidad
médica con las cuales está involucrada su función, dependiendo del nivel de atención
(ejemplo: oficina del director o subdirector médico, área de recepción de pacientes, club de
diabéticos, de hipertensos, de obesidad, de adolescentes, trabajo social, caja, archivo clínico,
consulta externa, urgencias, laboratorio, rayos x, cuneros, piso de recuperación, unidad de
cuidados intensivos, etc.).
En la medida de que el Gestor de Servicios de Salud fijo e itinerante visite de forma diaria las
áreas de la unidad médica y la relación con el personal de salud este fortalecida, los resultados
serán positivos, pues el gestor conocerá de manera puntual el funcionamiento de cada una de
las área médicas de la unidad de salud, el personal adscrito lo ubicará de manera inmediata y su
presencia física ante el beneficiario tendrá un valor importante que lo identifica con la
Los gestores fijos, están enfocados primordialmente a orientar a los pacientes referidos de las
unidades de salud del primer nivel de atención, y a los que lleguen a las unidades hospitalarias
solicitando atención de urgencias, confirmaciones de diagnóstico, cirugías y consultas de
especialidad o rehabilitación.
Las funciones a desempeñar por los gestores itinerantes (figura 8), tienen varias coincidencias
con las asignadas al gestor fijo, su diferencia en el nivel de atención al que está asignado, así
pues los Gestores Itinerantes se enfocan principalmente a la promoción y difusión de los
programas de salud que se ofertan en las unidades médicas cabe resaltar que ambos gestores
deben tener estrecha coordinación con sus gestores homólogos ubicados en el segundo y
tercer nivel de atención, para que el proceso de referencia y contra-referencia se fortalezca.26Figura 8. Funciones relacionadas con la promoción y difusión de los programas de salud ofertados en el 1er. Nivel de atención.Fuente: Subsecretaría de Prevención y Promoción en Salud.Los gestores itinerantes realizan funciones de promoción y difusión de acuerdo al grupo de
edad en que se encuentran los beneficiarios como a continuación se muestra (figuras 9, 10, 11,
12, 13 14 y 15)Figura 9. Acciones de promoción y difusión en niñas y niños de 0 a 9 años.Fuente: Dirección de Gestión de Servicios de SaludFigura 10. Acciones de promoción y difusión en adolescentes de 10 a 19 años.27Fuente: Dirección de Gestión de Servicios de SaludFigura 11. Acciones de promoción y difusión en mujeres de 20 a 59 años.Fuente: Dirección de Gestión de Servicios de Salud28Figura 12. Acciones de promoción y difusión en hombres de 20 a 59 años.Fuente: Dirección de Gestión de Servicios de SaludFigura 13. Acciones de promoción y difusión en hombres de 20 a 59 años.Fuente: Dirección de Gestión de Servicios de Salud29Se han definido funciones comunes a los gestores fijos e itinerantes, las cuales se han detallado
en procesos fundamentales de atención y seguimiento, con el objeto de cumplir
adecuadamente en la Tutela de Derechos de los beneficiarios al Seguro Popular:
o Atención al beneficiario.
o Difusión del Sistema de Protección Social en Salud.
o Satisfacción del usuario.
o Conocimiento de unidades médicas acreditadas.
o Red de prestadores de servicios de salud.
o Revisión de expedientes del CAUSES, SMNG y FPGC.
o Abasto de medicamentos e insumos médicos.
o Atención y seguimiento de quejas y sugerencias.
o Registro de actividades.30Atención al beneficiarioFotografía 4.
Dra. Belinda Adriana Campos Robles, Gestora de Servicios de Salud
Hospital General Regional Suroeste, Pénjamo, Guanajuato.El Gestor de Servicios de Salud tiene como principal eje en sus funciones la atención a los
beneficiarios, durante toda su estancia en las unidades médicas, desde el momento de su
arribo para solicitar algún servicio hasta su egreso. Está obligado a dar orientación, asesoría,
promoción y difusión del SPSS, además de vigilar que los insumos médicos prescritos le sean
proporcionados al beneficiario con el objetivo de conseguir una atención de calidad.
Se deberá gestionar dentro de la unidad de su adscripción la atención efectiva, oportuna, de
calidad, sin desembolso al momento de la utilización y sin discriminación de los beneficiarios
del Seguro Popular (de acuerdo a la cartera vigente de atenciones y servicios ofertada),
atendiendo con prontitud las dudas, quejas y sugerencias, y dándoles a conocer sus derechos y
Difusión del Sistema De Protección Social en SaludFotografía 10. Dra. Isabel Gijón Gómez, Gestora de Servicios de Salud
Hospital Pediátrico Coyoacán, Distrito FederalFotografía 11. Dra. Juana Sonia Pulido Olvera, Gestor de Servicios de Salud
Hospital General de Chalco, Estado de MéxicoEl Gestor de Servicios de Salud, es el encargado de dar pláticas a los beneficiarios y talleres de
capacitación al personal de salud, para dar a conocer las carteras de servicios del SPSS, con el propósito
fundamental de fortalecer y difundir los conceptos básicos del SPSS, para que el personal de salud tenga
las herramientas técnicas que coadyuven en la mejora continua de los procesos médicos a su cargo en
beneficio de los beneficiarios al Seguro Popular.31Satisfacción del usuarioFotografía 14. Dr. Mario Alberto Meza Sánchez, Gestor de Servicios de Salud,
Hospital General de Hermosillo, SonoraAl Gestor de Servicios de Salud, le corresponde participar directamente en la evaluación de la
satisfacción de los usuarios respecto a los servicios médicos que el SPSS otorga a los beneficiarios a
través de los establecimientos de atención médica en las entidades federativas, basado en lo
establecido en los lineamientos para evaluar la satisfacción del usuario del SPSS. Para ello se aplica la
Encuesta de Satisfacción de Usuarios que entrega el área de gestión de servicios de salud del REPSS
cuyos resultados permitan su análisis para implementar mejoras en el SPSS.Conocimiento de unidades médicas acreditadasFotografía 6
UCIN, Hospital Pediátrico Legaria, D.F.En este rubro la competencia del gestor se limita a estar informado sobre qué patologías están
acreditadas en cada unidad médica, así como su vigencia, para fortalecer el desempeño de sus funciones
y coadyuvar en el proceso de la conformación de la red de servicios, así mismo el conocimiento del
proceso de acreditación de unidades al cual están sujetos los prestadores de servicios permitirá tener el
panorama general de los componentes de la garantía de (seguridad, capacidad y calidad), así como
tener de manera precisa el listado de Unidades Médicas especificando para que patología está
acreditada así como su vigencia, con el fin de fortalecer el proceso de referencia y contra-referencia de
32Red de prestadores de servicios de saludFotografía 5.
Dra. Yadira Urrea Fuerte, Gestor de Servicios de Salud
Hospital General Culiacán, Sinaloa.Para el desarrollo y consolidación de las Redes de Servicios es fundamental el conocimiento de
la red de prestadores de servicios de salud así como la ubicación física de cada uno de los
establecimientos de atención médica que la conforman, así como el conocimiento de las
especialidades médicas que tiene cada una de esas unidades, vital en la referencia y contrareferencia de beneficiarios. Las diferentes instituciones 1ro, 2do y 3er nivel conforman una Red
Revisión de expedientes del CAUSES, SMNG y FPGCFotografía 7.
Dr. Rafael González Cruz,
Gestor de Servicios de Salud,
Hospital General Acambay, Estado de MéxicoEl Gestor de Servicios de Salud priorizará los casos que por su naturaleza sean considerados o
susceptibles de notificarse del SMNG, FPGC y CAUSES. Es importante estar en comunicación y
coordinación estrecha con los médicos responsables del FPGC y SMNG adscritos a la unidad
médica prestadora de servicios (en caso de que exista) pues al momento de la revisión de
expedientes es necesario verificar que los datos contenidos en el expediente y los datos
reportados o capturados en el sistema de información correspondiente, deberá detectar
omisiones. A continuación se enuncia lo necesario para la revisión del expediente clínico (figura
33Figura 14. Revisión del expediente clínico por el Gestor itineranteFísico
Existencia de expedienteElectrónico
Cotejar con la hoja diaria del médicoHistoria clínica actualizada (no más de 5 años de antigüedad)Notas MédicasFecha y hora
Nombre y firma del médico responsable
(comentados)
Otros estudios especializados)
Verificar periodicidad de asistencia a
Hoja de línea de vida actualizadaContenido del expedienteConsentimiento informado
Hojas de referencia y contrareferencia
Cuestionarios de detecciones (HAS, DM)
del expedienteRevisar los registros de asistencia de los
beneficiarios a los talleres comunitarios parael
Verificar los registros de las revisiones
preventivas y la correspondencia en su
periodicidad según grupo de edad.
Legibilidad de las notas (sin tachaduras ó
Enmendaduras)Fuente: Dirección de Gestión de Servicios de Salud34Figura 15. Revisión del expediente clínico por el Gestor fijoFísico
Cotejar con la hoja diaria del médicoHistoria clínica actualizada (no más de 5 años de antigüedad)
Contenido del expedienteIndicaciones médicas
Comentados (Estudios Laboratorio, Rayos X)
Otros estudios especializadosHojas quirúrgicas
ComplementosHojas de referencia, contrareferencia, etc.del expedienteNotas de ingreso y egreso (verificar
Hojas de satisfacción de usuario (no
realización de pago)
Enmendaduras).Fuente: Dirección de Gestión de Servicios de Salud35PortabilidadEl objetivo general de esta es garantizar la prestación de servicios médicos a los beneficiarios
del SPSS, para acceder de forma efectiva, con oportunidad, calidad, sin desembolso al
momento de su utilización y sin discriminación de la atención que satisfaga de manera integral
las necesidades de salud en las unidades médicas que conforman la Red de Prestadores de
Servicios, sin importar su lugar de origen y afiliación e independientemente de su condición
De tal forma que es fundamental el conocimiento de la regionalización operativa de la red de
prestadores del sistema, así como la prestación de servicios de salud vigente para realizar las
gestiones correspondientes para la adecuada prestación de servicios (figura 18).
Figura 16. Diagrama que muestra las interacciones con la portabilidad interestatal.
Cercanía geográficaRCR
Enviados a otro REPSSREPSSREPSSDeudor /Deudor /Tránsito interestatalConstitución Política EUM
Convenio MarcoCompensación Económica
Garantía de pago FPPFuente: Dirección de Administración de Riesgos.En este proceso la función del Gestor de Servicios de Salud fijo e itinerante se basa en la
promoción, difusión de los beneficios de la portabilidad para el beneficiario local e interestatal,
así como la integración del expediente o documentos soportes de las atenciones recibidas.36Abasto de medicamentos e insumos médicosFotografía 12. Dr. Benigno Ramírez Espinoza. Gestor de Servicios de Salud.
Hospital General de Tepic, NayaritEs muy importante fortalecer y promover una política de medicamentos tendiente a reducir los
costos de adquisición, favorecer la eficiencia en el abasto y reposición de medicamentos y el
uso racional de los mismos en la prescripción y consumo en los establecimientos para la
atención médica del Sistema. Por lo que dentro de la evaluación del Sistema se deberá
considerar, entre otras actividades, el abasto y acceso a los medicamentos asociados a los
servicios de salud a la persona, por lo tanto, ante el desabasto de estos, el gestor tramitará ante
el REPSS la solicitud, para que este a su vez se ajuste a los mecanismos implementados en su
entidad, para la adquisición y entrega de los mismos al establecimiento de atención médica
Atención y seguimiento de quejas, denuncias y sugerenciasFotografía 13. Buzón de quejas y sugerencias, TamulipasComo parte de las obligaciones de los REPSS se encuentra el responder, canalizar y dar seguimiento a las
quejas, denuncias y sugerencias que los beneficiarios presenten en relación con la prestación de
servicios y sus derechos. Así como validar periódicamente la calidad de las respuestas y el impacto de
éstas en la mejora de la calidad de los servicios de atención a la salud.
Es a través del Gestor de Servicios de Salud la gestión de este proceso, figura principal, sin embargo, el
mismo, deberá coadyuvar en el proceso de evitar que las quejas y denuncias se presenten.37Registro de actividadesLa información generada de las diversas actividades desempeñadas por el Gestor de Servicios
de Salud, son el conjunto de elementos que nos brindan la oportunidad de registrar, analizar y
evaluar las acciones enfocadas a la tutela de derechos de los beneficiarios.
El Gestor de Servicios de Salud, deberá de registrar de forma diaria todas las acciones que lleve
a cabo dentro de la unidad de salud, con estos registros se permite el debido seguimiento de
los servicios prestados a los usuarios, así como facilitar el proceso para la evaluación de su
desempeño, ya que éstos al registrar sus actividades contarán con un soporte que avale lo
realizado día a día.
Los procesos mencionados anteriormente integran las funciones de manera general que se
deben considerar como factor fundamental para Tutelar los Derechos de los beneficiarios y el
desempeño de las mismas debe de estar apegado a este principio, fungiendo como enlace
permanente entre el beneficiario y los prestadores de servicios de salud, brindando asesoría
para fortalecer la operación del SPSS.
Las actividades específicas definidas a continuación son complemento de los procesos arriba
mencionados, enfocadas a desarrollar las acciones mediante un desempeño eficiente y de
calidad.38Mecanismo de acción para el desarrollo de las funcionesFungir como enlace entre el establecimiento de atención médica y el beneficiario.
Coadyuvar con la gestión correspondiente ante los médicos clínicos operativos para facilitar y
garantizar el acceso a los servicios médicos del establecimiento del 2do. y 3er. nivel de atención
por parte del beneficiario.
Realizar la gestión correspondiente para favorecer el mecanismo de referencia y contrareferencia.
Realizar la gestión ante el área administrativa cuando el beneficiario manifieste una
inconformidad y esta sea de atención inmediata.
Coordinación estrecha con el área de Trabajo Social responsable del proceso de referencia.
Realizar la gestión correspondiente cuando al paciente se le realice algún cobro por servicios
específicos a fin de evitarlos.
Explicar al beneficiario la cobertura médica del SPSS, de acuerdo a lo establecido por el médico
tratante.Promover los derechos y obligaciones que norma el Sistema entre prestadores y beneficiarios.
Informar al personal de salud como a los beneficiarios la importancia del documento.
Promover la lectura de la Carta de Derechos y Obligaciones.
Informar en las pláticas de difusión o capacitación a los beneficiarios los derechos que le
corresponden como beneficiarios al Seguro Popular.
Informar a los beneficiarios las acciones y/o mecanismo a realizar cuando no se tomen en cuenta
sus derechos, fungiendo el como enlace principal.
Informar a los beneficiarios las responsabilidades que tienen como beneficiarios al Seguro
Popular, incidiendo en las acciones de prevención y promoción y el proceso de salud –
enfermedad.Atender de manera personal con calidad y calidez a los usuarios del Seguro Popular.
Informar las acciones y procedimientos a seguir por los beneficiarios cuando se trate de consulta
externa en primer, segundo o tercer nivel de atención.
Implementar la estrategia en el establecimiento de atención médica que les permita conocer de
manera inmediata las hospitalizaciones del día.
Presentarse con el beneficiario o familiares en las primeras 24 horas de hospitalización.
Comunicar a los familiares las acciones y procedimientos a seguir cuando el paciente se encuentre
Aclarar las dudas que correspondan a la atención que requiera el beneficiario.
Explicar los alcances de cobertura de acuerdo a los diagnósticos establecidos en el expediente
Solicitar las autorizaciones al área de gestión de servicios de salud cuando se requiera de insumos
no contemplados en el hospital.39Coadyuvar al surtimiento completo de recetas para beneficiarios del SPSS.
Conocer de manera general el procedimiento establecido por el Estado para la adquisición y el
abasto de medicamentos del SPSS.
Conocer si el establecimiento de atención médica o jurisdicción correspondiente cuentan con
servicios subrogados de farmacia, así como el procedimiento que aplica para su uso.
Conocer las claves de medicamentos de cobertura del SPSS.
Coordinación con el responsable de farmacia de cada establecimiento de atención médica el
abasto de las claves autorizadas por el SPSS.
Informar al área de gestión de servicios de salud del REPSS cuando falten claves de medicamentos
cubiertas por el SPSS .
Realizar la gestión ante el establecimiento de atención médica o el área de gestión de servicios de
salud del REPSS cuando una receta no pueda ser surtida al 100% por dicha unidad y este cubierto
por el SPSS.Coadyuvar al surtimiento adecuado de insumos médicos para beneficiarios del SPSS.
Conocer de manera general el procedimiento establecido por el REPSS para la gestión de insumos
médicos que no se tienen en el establecimiento de atención médica al momento de ser
Informar al área de gestión de servicios de salud del REPSS cuando falten insumos médicos
cubiertos por el SPSS.
salud del REPSS cuando el insumo médico no pueda ser otorgado al beneficiario y se encuentre
cubierto por el SPSS.
Informar al beneficiario cuando los insumos médicos no están cubiertos por el SPSS.Verificar que se otorgue un acceso igualitario a la atención.
Vigilar que la atención médica recibida a los beneficiarios sea equitativa en todos los servicios
proporcionados, con énfasis en la población de habla indígena o residente de áreas de alta y muy
Realizar la gestión correspondiente ante las áreas administrativas del establecimiento de atención
médica o del área de gestión de servicios de salud del REPSS cuando sea observada una situación
de inequidad en los servicios otorgados.
Explicar al beneficiario las acciones a realizar ante la situación presentada.
Informar en las áreas de admisión el mecanismo igualitario de la atención sin importar la
residencia del beneficiario.
Verificar que la atención otorgada al beneficiario de otra entidad federativa sea en igualdad de
condiciones que la del residente.40Impulsar las actividades de prevención y promoción que se otorguen dentro de la unidad médica a su
cargo.Acciones a realizar:
De acuerdo a lo establecido por el CAUSES vigente, informar a los beneficiarios la importancia de
las acciones de prevención y promoción por línea de vida y el seguimiento a los resultados.
Si el paciente acude al segundo y tercer nivel por acciones de prevención y promoción, informarle
que las mismas se realizan en el primer nivel de atención.
Informar el mecanismo de continuidad de la atención, cuando se establezca un hallazgo
diagnóstico resultado de las acciones de prevención y promoción.Dar a conocer los procedimientos de referencia y contra-referencia, para que tenga pleno conocimiento
de que su Unidad Médica base es el Centro de Salud.
• Informar al beneficiario del mecanismo implementado en el establecimiento de atención médica
sobre le referencia.
• Explicar al beneficiario la importancia de acudir a su centro de salud al egreso del paciente para
dar cumplimiento al procedimiento de contrarreferencia, así como el mecanismo a seguir.Dar a conocer la normatividad de la unidad médica de adscripción.
Informar a los beneficiarios el mecanismo de atención, cuando se trate de referencia-contrareferencia.
Dar a conocer a los beneficiarios el mecanismo de atención cuando se requiera de los servicios de
Informar a los beneficiarios la importancia del Gestor de Servicios de Salud en su atención.
Informar a los beneficiarios los horarios y requisitos de atención del establecimiento de atención
médica de adscripción.Obviar trámites innecesarios.
Vigilar que los procedimientos a realizar por los familiares o pacientes sean los correspondientes
ante los servicios de uso.
Explicar favorablemente los procedimientos a realizar por los pacientes.
Implementar las estrategias que correspondan a fin de informar desde el inicio lo correspondiente
al uso de los servicios.41Otorgar asesoría sobre la afiliación al Seguro Popular.
• Comunicar a la población usuaria del establecimiento de atención médica la localización de los
módulos de afiliación más cercanos.
• Coadyuvar con el responsable del Módulo de Afiliación y Orientación (MAO), sobre el mecanismo
y requisitos de afiliación y re-afiliación.
Atender las quejas, denuncias y sugerencias, dando seguimiento y registrando el caso.
Explicar al beneficiario durante las pláticas el mecanismo de atención de quejas, denuncias y
sugerencias, dando a conocer el formato y el procedimiento para tal efecto.
Promover la instalación de buzón de quejas, denuncias y sugerencias en el establecimiento de
atención médica a cargo.
Recabar, revisar y analizar de forma diaria el buzón de quejas del Seguro Popular.
Solicitar al establecimiento de atención médica la participación en la apertura del buzón de quejas
del establecimiento de atención médica y la entrega oportuna de las correspondientes al Seguro
Informar al área de gestión de servicios de salud del REPSS de forma diaria las quejas que
requieren atención inmediata, dar seguimiento y atención a las mismas.
Elaborar el concentrado del “Formato de registro de quejas, denuncias y sugerencias” con las
mismas de acuerdo a lo establecido por el área de gestión de servicios de salud del REPSS.
Establecer el seguimiento de las quejas, denuncias y sugerencia en coordinación con el área de
Participar en las reuniones que se lleven a cabo entre el área de gestión de servicios de salud del
REPSS y el establecimiento de atención médica correspondiente de su gestión, donde se dé
continuidad al tema.Difusión a través de pláticas y/o material informativo del Sistema de Protección Social en Salud:
Difundir a los beneficiarios y/o prestadores de servicios de salud las características de cobertura
por cartera de servicio del SPSS.
Dar a conocer los servicios de la red de (primer, segundo y tercer nivel) a los beneficiarios del
Informar a los prestadores de servicios de salud las actualizaciones de la red de prestadores de
Difundir con el área de trabajo social las actualizaciones de la red de prestadores de servicios de
Contar con la lista de asistencia del personal capacitado en el formato asignado.
Informar a su superior sobre las acciones realizadas de difusión del SPSS de acuerdo a lo
establecido por el área de gestión de servicios de salud del REPSS.
Registrar el número de material de difusión entregado por el REPSS, así como el facilitado por el
establecimiento de atención médica.42Conocer la oferta (número de atenciones otorgadas, el recurso humano y físico disponible para otorgar la
atención) de servicios de los establecimientos de atención médica a su cargo, reportando los cambios al
Responsable de Gestión en el REPSS.
Reportar de manera diaria al Responsable de Gestión en el REPSS, sobre eventos adversos que
impidan el adecuado funcionamiento de la red. (Servicios saturados o inhabilitados por alguna
circunstancia, falta de médicos especialistas, equipos médicos descompuestos, áreas de servicio
en mal estado).Conocer la red de prestadores de servicios del SPSS de su entidad.
Contar con el directorio de prestadores de servicios de la red actualizado
Gestionar y apoyar en la continuidad de la atención a través del sistema de referencia y contrareferencia.
Mantener coordinación con la red de gestores para el adecuado funcionamiento del sistema de
Orientar a los beneficiarios sobre los trámites necesarios para realizar el proceso de referencia y
contra-referencia exitosamente.Revisión de expedientes clínicos de beneficiarios al SPSS.
Revisión del expediente clínico de forma diaria en el paciente hospitalizado.
Revisión de expedientes de consulta externa de forma aleatoria, en el tiempo establecido por el
área de gestión de servicios de salud del REPSS.
Dar seguimiento a las solicitudes de revisión de expedientes clínicos realizadas por el área de
gestión de servicios de salud del REPSS de casos específicos y reportar los hallazgos.
Revisión de la integración del expediente clínico de acuerdo a la normatividad vigente (NOM-168SSA1-1998 y NOM-024-SSA3-2010.
Informar de los hallazgos relevantes de los expedientes clínicos al área de gestión de servicios de
salud del REPSS.
Coadyuvar en caso de requerirse seguimiento con la otra entidad federativa.
Informar al beneficiario el mecanismo de acceso a una copia de su expediente clínico.
Reportar al área de gestión de servicios de salud, en el formato establecido, lo correspondiente.
Identificar en el expediente clínico correspondiente el diagnóstico (s) de atención.
Revisar que los diagnósticos médicos establecidos por el médico tratante se encuentren dentro de
la cobertura del SPSS.
Revisar que los diagnósticos médicos establecidos y de cobertura por el SPSS sean atendidos de
manera integral sin importar el nivel de atención o cartera de servicio.
Identificar los procedimientos clínicos, quirúrgicos o terapéuticos realizados.
Coadyuvar en la continuidad de la atención médica entre las diferentes carteras de servicios del
Informar de los diagnósticos relevantes al área de gestión de servicios de salud del REPSS.
Conocer los protocolos de atención médica establecidos para la atención del FPGC.43
Gestionar con el médico tratante que la atención médica otorgada se encuentre dentro de lo
establecido en la cobertura del SPSS.
Informar de los tratamientos no cubiertos por el SPSS al área de gestión de servicios de salud del
REPSS.Participar en la realización de la encuesta establecida en la Cédula de Satisfacción del Usuario del SPSS que
establece la Comisión Nacional de Protección Social en Salud.Acciones a realizar:
Recibir por el área de gestión de servicios de salud la Cédula de Satisfacción del Usuario del
Implementar la estrategia de aplicación en áreas de consulta externa, urgencias y servicios de
hospitalización, así como los de laboratorio, gabinete y farmacia.
Concentrar las Cédulas de Satisfacción del Usuario del Sistema contestadas y enviarlas al área de
gestión de servicios de salud del REPSS.
Recibir por el área de gestión de servicios de salud los resultados del establecimiento de atención
médica correspondiente a su gestión.
Recibir por el área de gestión de servicios de salud las acciones que ya fueron realizadas e
informadas al establecimiento de atención médica correspondiente de su gestión.
Conocer los acuerdos establecidos por el área de gestión de servicios de salud del REPSS y el
establecimiento de atención médica correspondiente de su gestión.
Realizar el seguimiento de los acuerdos a fin de detectar la mejora en la atención.Difundir los requisitos para que pueda ser aplicado el Sistema de Portabilidad.
Conocer el convenio 32 x 32.
Conocer los mecanismos de gestión que tiene implementado el REPSS para atención del primer
Informar a los beneficiarios la importancia de portar su póliza de afiliación, credencial oficial de
identificación cuando requieran atención médica en una entidad distinta a la de su residencia.
Dar a conocer a los beneficiarios los procedimientos a realizar cuando se encuentren en una
situación de urgencia/emergencia en otra entidad federativa.
Informar al beneficiario interestatal las acciones a realizar con respecto a su atención médica
recibida en otra entidad federativa, cuando éste ya se encuentre en su entidad federativa.
Informar a las diferentes áreas del establecimiento de atención médica el mecanismo de
portabilidad, principalmente cuando se requiera la referencia a centros de alta especialidad.44Identificar a los usuarios interestatales del SPSS.
Implementar las estrategias de identificación de casos en área de urgencias y hospitalización.
Enviar al área de gestión de servicios de salud del REPSS, los casos que procedan a registro para
aplicar el sistema de portabilidad.
Solicitar documentación necesaria (constancia de recepción de servicios, copia de identificación
oficial con fotografía, copia de la póliza) al beneficiario que requiere de la atención médica.
Anexar requisitos en el expediente del caso interestatal.Constatar vigencia de derechos para garantizar la atención médica de los casos de portabilidad.
Recibir por el establecimiento de atención médica los casos interestatales al inicio de la atención
Solicitar al área de afiliación la vigencia de derechos en las primeras 24 horas de haberse
notificado el caso.
Informar al área de egresos hospitalarios la validación del diagnóstico durante la hospitalización.
Cuando el beneficiario no cuente con documentos oficiales, solicitar el apoyo del área de
afiliación o bien de la entidad de origen para coadyuvar en el proceso de atención médica.
Informar al área de gestión de servicios de salud del REPSS, cuando no se cuente al 100% con los
Informar al área de gestión de servicios de salud, cuando el diagnóstico (s) del caso interestatal no
corresponda a lo establecido por el SPSS.
Dar seguimiento a las peticiones del área de gestión de servicios de salud, cuando la
documentación soporte del caso, se encuentre incompleta para su compensación económica
Verificar que el paciente atendido interestatal, cuente con su expediente clínico completo.Llevar el registro de las atenciones brindadas del CAUSES, FPGC, SMNG y Portabilidad en la Unidad Médica
Registrar las atenciones médicas brindadas en Consulta Externa, Hospitalización y Urgencias de
la(s) Unidad(es) correspondiente(s) a su área de trabajo y enviar al área de gestión de servicios de
salud en el formato y bajo la temporalidad establecida.
Concentrar información de los casos clínicos hospitalizados, especificando la cartera de servicios
involucrada, así como las observaciones particulares en determinados casos, bajo el formato
establecido por el área de gestión de servicios de salud del REPSS
Concentrar de forma diaria los casos interestatales al momento de su ingreso.
Concentrar al egreso del paciente, los diagnósticos finales.
Enviar concentrado de información de los casos atendidos en el establecimiento de atención
médica al área de gestión de servicios de salud del REPSS para que éste realice lo
Enviar al REPSS el archivo electrónico y el soporte documental de las atenciones interestatales
brindadas por la unidad médica.45Evaluación del desempeño
La evaluación del desempeño del gestor es un aspecto relevante ya que brinda elementos de
carácter cualitativo y cuantitativo para detectar las posibilidades de mejora u oportunidad en el
logro de mejores resultados en las actividades del gestor.
Las acciones que el Gestor de Servicios de Salud fijo e itinerante, debe de tener en cuenta para
obtener una evaluación del desempeño favorable es cuidar día a día el desarrollo de sus
actividades con responsabilidad, haciendo énfasis en la puntualidad, el trato amable al
beneficiario, la cordial relación laboral con el personal de salud, el apego a las normas escritas,
así como la entrega oportuna de los reportes técnicos que genere de las actividades a reportar
al REPSS.
La metodología para esta evaluación, estará a cargo del REPSS, a través del área de Gestión de
Servicios de Salud, quién determinará:
o Los mecanismos para la evaluación del desempeño de los Gestores.
o Elaboración del Programa de acciones para la coordinación de Gestores, en el ámbito
jurisdiccional y en las Redes de servicios.
o Elaboración de los procedimientos específicos que deberán aplicar los Gestores de
Servicios de Salud para la:
1. Orientación y Asesoría de los beneficiarios
2. Capacitación del prestador de servicios
3. Seguimiento de quejas, sugerencias y felicitaciones
4. Aplicar y difundir los criterios del CAUSES así como de los medicamentos
5. Seguimiento de casos del FPGC y SMNG (en donde aplique).
6. Seguimiento de atención de casos interestatales.
7. Coadyuvar en la definición de la oferta de servicios con instituciones privadas o
públicas (Convenios de Colaboración y Acuerdos de Gestión).
o Diseñar los formatos que los Gestores de Servicios de Salud, requieren para dar
seguimiento a las acciones encomendadas.
46o Definir los lineamientos para la supervisión de las actividades asignadas al Gestor de
o Elaborar el Plan de Supervisión para los Gestores de Servicios de Salud.
o Organizar y presidir reuniones mensuales con todos los Gestores de Servicios de Salud,
para unificar criterios de funciones, retroalimentación de experiencias de éxito y
planteamiento de estrategias para mantener la constante de calidad del servicio.
La evaluación del desempeño, considera la importancia de resaltar las prácticas positivas en la
operación del Sistema. Y constituye, además un instrumento que facilita la identificación de las
Con el objeto de obtener resultados favorables en la evaluación del desempeño al cual está
sujeto el Gestor de Servicios de Salud por parte del REPSS, cuidará los siguientes aspectos:
o Apegarse a los procedimientos específicos implementados por el REPSS, para el
o Cumplir lo estipulado en las obligaciones del Gestor de Servicios de Salud.
o Requisitar los formatos vigentes para reportar las actividades diarias que ha
desempeñado en el ejercicio de sus funciones.
o Entregar en tiempo y forma los formatos vigentes para reportar las actividades
o Concentrar la información semanal de sus actividades en los formatos correspondientes
y enviarlas oportunamente al REPSS.
o Detectar áreas de oportunidad para mejorar el desempeño en la prestación de servicios
de la red de salud.
o Proponer al REPSS las estrategias necesarias para subsanar las deficiencias encontradas
o Dar seguimiento a las mejoras implementadas y realizar mediciones periódicas para
valorar el impacto.47Capacitación y apoyos para el desempeño de sus funciones
Un elemento fundamental para mantener la calidad en el desarrollo de las funciones que
tienen asignadas los Gestores de Servicios de Salud Fijos e itinerantes es su capacitación
continua.Fotografía 15. Dra. Dinorah Guadalupe Alfaro López,
Gestor de Servicios de Salud, Estado de Baja California Sur.Derivado de lo anterior, la CNPSS a través de la Dirección General de Afiliación, elabora un
documento denominado “Lineamientos Generales mediante los cuales se establecen los
Criterios Presupuestales de Gasto de Operación 2011”, con el propósito de poner a disposición
de los REPSS los recursos económicos para las acciones dirigidas a cubrir las necesidades
operativas del Sistema en cada una de las entidades federativas, donde están consideradas las
correspondientes a la gestión de servicios de salud.
Para ello los REPSS están sujetos a la planeación y disponibilidad financiera para la operación
del gasto, se consideran los puntos que se refieren al fortalecimiento de la gestión de servicios
o Proveer de equipo a los gestores de Servicios de Salud Fijos, a fin de garantizar el
seguimiento de la gestión de dichos servicios y la tutela de los derechos de los
o Asegurar la dotación de uniformes para la adecuada identificación del personal de
afiliación de los MAO fijos, tipo nodo y brigadas, así como el de los Gestores de Servicios
de Salud fijos, en el desarrollo de sus actividades dentro de las unidades médicas,
centros de salud y dispensarios de tipo urbano o rural, a fin de promover la imagen
o Garantizar a los beneficiarios del Sistema los servicios de asesoría, atención, orientación
y gestión, mediante la suficiencia de personal operativo capacitado, espacios y horarios
48de atención adecuados, con el objeto de fortalecer la tutela de derechos y por lo tanto,
el acceso efectivo a los servicios de salud.
o Asegurar la adecuada y oportuna capacitación al personal de los módulos en materia de
planeación, normatividad, administración del padrón, afiliación, re-afiliación, gasto de
operación, control y resguardo de expedientes, así como la gestión de los servicios de
salud, para promover en el personal una cultura de servicio y de calidad en la atención
o Cubrir las necesidades de capacitación y formación del Gestor de Servicios de Salud fijo,
con la finalidad de asegurar la tutela de derechos.
Es importante brindar el apoyo y las herramientas técnicas necesarias para que los Gestores de
Servicios de Salud, fijos e itinerantes, desempeñen sus funciones con eficiencia y fortalezcan su
participación en los procesos de atención médica, en apoyo del beneficiario coadyuvando a la
atención integral, explotando sus fortalezas y siendo un verdadero Gestor de Servicios de Salud
que interactúa como enlace entre los prestadores de servicios y los beneficiarios al Sistema.
Por lo tanto corresponderá a las 31 entidades federativas y al Distrito Federal implementar
procesos operativos eficientes que coadyuven a la promoción, afiliación, re-afiliación, la gestión
de servicios de salud, así como la formación del Gestor de Servicios de Salud para incrementar
la eficiencia y calidad de la operación del Sistema.49Calidad en las actividades encaminadas a tutelar los derechos de los
La calidad en la prestación de la atención en salud, es un tema que durante los últimos años ha
tomado relevancia, gracias a los cuestionamientos de los pacientes interesados en la atención
que se les brinda y sobre los aspectos del desarrollo técnico su atención.Fotografía 16.- Dr. Javier Chávez Zavala. Gestor de Servicios de Salud,
Hospital para el Niño Poblano, Puebla.Dentro de la calidad se tienen por lo menos siete dimensiones, en las cuales el Gestor de
Servicios de Salud desempeña un papel importante para que su trabajo en la tutela de derechos
del beneficiario sea un éxito, estas dimensiones contemplan características esenciales como;
tener empatía, comunicación efectiva, ser amables, tener capacidad de respuesta inmediata,
tener credibilidad y estar presente en el momento en que se requieran sus servicios.
La capacidad de respuesta manifiesta el grado de preparación que se tiene para entrar en
acción. La lentitud del servicio, es algo que difícilmente agrega valor. Si se trata de servicios
hospitalarios, la falta de capacidad de respuesta puede ser trágica.
En esta dimensión el Gestor de Servicios de Salud, deberá realizar las gestiones administrativas
necesarias para proporcionar los insumos médicos que requiere el beneficiario, entablando de
manera inmediata con su superior jerárquico para solicitar su apoyo.50Atención
Es todo lo relacionado lo que implica una buena atención: sentirse apreciado, escuchado, y
recibir información. No debemos dar lugar a la apatía, la indiferencia o el desprecio siempre
enfocados en la no discriminación por ningún motivo.
El Gestor de Servicios de Salud es la puerta de entrada al Sistema, por lo tanto su trato para el
beneficiario deberá ser amable y mostrar empatía para ganarse su confianza.
Se refiere al proceso de entender y darse a entender. El lenguaje debe ser preciso, claro y sin
tecnicismos que dificulten el diálogo con el beneficiario con la finalidad de tener calidad en el
Es vital que el Gestor de Servicios de Salud, siempre esté disponible ya sea en su lugar físico de
trabajo o localizable dentro de las instalaciones de la unidad médica para que los beneficiarios
puedan solicitar su apoyo y/o orientación.
La persona amable es la que impulsada por un sentimiento puro, trata a los demás como le
gustaría ser tratado. Debemos generar capacidad para mostrar afecto por el beneficiario que es
vulnerable a nuestro trato. Cuando se trata de atender reclamos, quejas y beneficiarios
irritados, la mejor opción es el trato amable y el diálogo.
El Gestor de Servicios de Salud no deberá crear falsas expectativas, en el momento de explicarle
al beneficiario si su padecimiento, su medicamento o el insumo que el médico tratante le
indicó, está contemplado o no dentro de la cartera de servicios del Sistema, deberá de hacerlo
El Gestor de Servicio de Salud, deberá tener conciencia que la vocación de servicio es vital para
la atención al beneficiario, si tenemos comprensión de sus necesidades podremos brindar un
servicio con calidad.51Código de ética y de conducta
Aunado a estas dimensiones en la calidad, es importante que el gestor tenga un conjunto de
valores, actitudes y hábitos que complementados, le permitan afrontar los retos que se le
presenten en el cumplimiento de su misión institucional, asimismo deberá procurar disminuir la
brecha que existe entre las expectativas o deseos de los beneficiarios y su percepción del
El código de ética que debe tener el Gestor de Servicios de Salud es el referido por la Comisión
Nacional de Protección Social en Salud:
oRespeto
OrgulloCon respecto al código de conducta que se ha establecido para el Gestor de Servicios de Salud
es con el objeto de cumplir con un comportamiento enfocado a la calidad de los servicios de
salud que favorezcan la satisfacción de los beneficiarios así como el mejor aprovechamiento de
Se han considerado los siguientes estándares específicos:
Estándares de trato profesional
Describe las conductas del Gestor de Servicios de Salud ante situaciones cotidianas y de
excepción, esperadas por los beneficiarios que reciben sus servicios.
1) Se desempeñará con integridad, aprovechando al máximo el tiempo de servicio y la utilización
racional de los recursos a su disposición, protegiendo los intereses de los beneficiarios y del
Sistema, evitando el dispendio.
2) Aplicará el conocimiento científico, técnico y humanístico para brindar la orientación en forma
debida oportuna y experta.
3) Se apegará a las indicaciones precisas y rigurosas de los procedimientos implementados para el
4) Evitará la realización de actividades o procedimientos no especificados en sus funciones, aún
cuando tenga las capacidades técnicas necesarias para llevarlos a cabo.
5) Actualizará el conocimiento y la capacitación para el desarrollo de las destrezas necesarias para
empleo de la tecnología accesible.
6) Informará al beneficiario de manera veraz y oportuna sobre las dudas que existan acerca de los
procedimientos administrativos a seguir en la unidad médica para su atención. La información se
hará con mesura, prudencia y calidez, respetando la dignidad humana.527) Del mismo modo, deberá facilitar, a solicitud de los pacientes, o de su tutor, la obtención de
segundas opiniones, según el caso.
8) Guardará con la mayor confidencialidad la información relativa a los pacientes, la que sólo se
divulgará con autorización expresa del paciente o su tutor, con excepción de las circunstancias
9) Utilizará debidamente los cuadros básicos y catálogos de insumos considerados en las carteras
del Sistema, para orientar al personal de salud acerca de las opciones más indicadas que ofrecen
e informar debidamente al beneficiario acerca del alcance de su cobertura.Estándares de trato social:
Se refieren al comportamiento del Gestor de Servicios de Salud en su relación con los afiliados.
1) La relación profesional será amable, personalizada y respetuosa hacia los beneficiarios y
familiares, a los que habrá que dirigirse por su nombre, sin diminutivos ni familiaridades.
2) Establecer vínculos de comunicación efectiva con el beneficiario y sus familiares, y obtener así su
confianza con el fin de que este lo identifique como su representante ante la institución de salud
a la que asiste.
3) Su trato habrá de ser digno y considerado, respecto de la condición sociocultural de los
beneficiarios, de sus convicciones personales y morales, con acato a su intimidad y pudor,
independientemente de su edad, género y circunstancias personales.
4) Orientar al afiliado y proporcionar información clara, oportuna y veraz, considerando la aguda
sensibilidad de los beneficiarios y sus familiares.
5) Evitar establecer relaciones sentimentales con los beneficiarios, familiares y personal de salud,
explotando la confianza, las emociones o la influencia derivado de sus vínculos profesionales.
6) La presentación, el arreglo debido y el lenguaje empleado por el Gestor de Servicios de Salud
son considerados importantes en la imagen que proyecta a los beneficiarios y a la Institución.Estándares de conducta laboral
Comprenden los comportamientos esperados del Gestor de Servicios de salud en su
relación con la institución donde laboran y con sus compañeros de trabajo.
1) Coadyuvar a la conservación del patrimonio institucional.
2) La relación con los compañeros del equipo de salud deberá ser afable y respetuosa, evitando
comentarios y acciones dolosas que lesionen el prestigio o la imagen de los demás o del Sistema.
3) Colaborar honestamente con los procesos de supervisión, asesoría o evaluación implementados.
4) Abstenerse de utilizar con propósitos de difusión la información generada en la institución
donde preste sus servicios, inclusive la que considere de índole profesional personal, a menos
que cuente con la autorización correspondiente.
5) Atender solícitamente las quejas que se presenten con motivo de la atención proporcionada a
los beneficiarios y coadyuvar con el personal de salud para que se realicen las gestiones
administrativas necesarias con el fin de darle solución a las mismas y mantener informado al
6) Contribuir a la solución de los conflictos que se presenten, actuando con imparcialidad,
responsabilidad, equidad, honestidad y respeto a las instituciones, a sus compañeros de trabajo,
a los beneficiarios y familiares, y a las obligaciones que como miembros de la sociedad les
corresponde.53Estándares en la formación y desarrollo de personal
Se trata del comportamiento del Gestor de Servicios de Salud, relacionado con las actividades
de formación de nuevo personal y de actualización para el desarrollo o capacitación para el
1) Se asistirá a los talleres, cursos, diplomados que se les asignen y que enriquezcan su formación
2) Los conocimientos adquiridos, se pondrán en práctica en beneficio de las actividades
3) La capacitación recibida se replicará en cascada con el fin de hacer extensivo el conocimiento
adquirido a los demás Gestores de Servicios de Salud.Estándares sobre las relaciones extra-institucionales del personal de salud
Relativos a la relación que mantenga el Gestor de Servicios de Salud con organismos externos a
1) No se permite que se utilice el nombre o imagen del personal institucional para anunciar
equipos, medicamentos o publicidad relativa a la industria farmacéutica o proveedores de
2) No se debe participar activamente en la promoción y/o difusión de organizaciones afines a la
industria farmacéutica ni con distribuidores médicos.
3) No participar en actividades de promoción propias de la unidad médica a la cual está asignado.
4) No aceptar cursos, viajes, dádivas de instancias externas al contratante.Así pues, el Gestor de Servicios de Salud se apegará a este código con el fin de ofrecer los
estándares de una conducta profesional y responsable que le permita coadyuvar a tutelar la
prestación de servicios de salud para los beneficiarios.54PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
“...La equidad, la solidaridad, la justicia
social, el acceso universal a los servicios,
la acción multisectorial y la participación
comunitaria, son la base del fortalecimiento
de los sistemas de salud.”
O.M.S.Prestación de los servicios de salud se divide en dos grandes componentes: la prestación de
servicios de salud a la persona (servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos y de
rehabilitación) y la prestación de servicios de salud no personales o dirigidos a la comunidad
(promoción de la salud, servicios sanitarios, servicios de vigilancia y control epidemiológicos).
La cobertura de atención médica del Sistema, está enfocada en la atención a la persona
(usuarios de servicios de salud) a través de los establecimientos de atención médica del Sistema
Nacional de Salud que conforman la red de prestadores de servicios de salud del SPSS.
Características de la prestación de servicios de salud:
o Calidad y seguridad en los establecimientos de atención médica.
o Calidad en los servicios de salud prestados.
o Accesibilidad geográfica.
o Servicios de salud efectivos, oportunos y de calidad.
o Garantía de la atención médica en los tres niveles de atención.
o Continuidad de la atención médica.
o Equitativo y sin discriminación para la población usuaria.
Es importante mencionar que la cobertura médica que otorga el SPSS tiene como característica
principal garantizar el derecho a la salud, asegurando: a) cobertura a los beneficiarios a través de los
establecimientos de atención médica de primer, segundo y tercer nivel de atención que forman parte de
la red de prestadores de servicios de salud del SPSS, b) cobertura efectiva de calidad e integral para
atenciones de salud (prestaciones) a las cuales tienen derecho los beneficiarios; y c) garantía de
protección financiera. Por lo tanto, las intervenciones cubiertas mediante el SPSS se han especificado
en:o Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES).
o Seguro Médico para una Nueva Generación (SMNG).
o Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC).
55Cada una de estas carteras de servicios de salud proporcionan cobertura médica por niveles de
atención, sin embargo, es importante hacer notar que están relacionadas entre sí, de tal
manera que las intervenciones del CAUSES están enfocadas a proporcionar servicios de
prevención y promoción de la salud, servicios de consulta externa y especialidad, así como
hospitalización, tratamientos quirúrgicos y servicios de rehabilitación que son otorgados en
primero y segundo nivel de atención; en algunas entidades federativas, de acuerdo a las
características de su infraestructura en los establecimientos de atención médica, pueden ser
atendidos en el tercer nivel de atención; su alcance de gestión operativa será determinado de
acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima edición (CIE-10), por tal
motivo, el gestor de servicios de salud deberá interrelacionar las intervenciones médicas
correspondientes para garantizar el acceso efectivo de cobertura y atención médica.
A su vez, el SMNG proporciona atención médica universal a los nacidos a partir del 1º. de
diciembre del 2006 de aquellas patologías que no están especificadas en el CAUSES y que son
atendidas en el segundo y tercer nivel de atención, es importante mencionar que determinados
diagnósticos, serán de autorización por la CNPSS.
El FPGC específica las intervenciones de alta especialidad que son atendidas en un tercer nivel,
las cuales pueden ser continuidad de hallazgos diagnósticos del CAUSES o del SMNG o bien
ingresar directamente a esta cobertura; no se debe perder de vista que para aquellos casos que
puedan continuar el seguimiento clínico a través del CAUSES, se deberá realizar lo
correspondiente para su continuar la atención médica bajo este mecanismo.56GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
“...Un enfoque amplio de la organización y operación de los sistemas de salud,
que hace del derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal objetivo,
al tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad del sistema”
OPSLa administración pública hoy en día tiene una directriz clara la cual es establecer una
estrategia para lograr mayor eficiencia, efectividad, equidad, economía y calidad en la
provisión de los servicios otorgados a la ciudadanía a través de las instancias públicas
establecidas en la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal (LOAPF); de acuerdo a
ésta, corresponde a la Secretaria de Salud Federal establecer y conducir la política nacional en
materia de salud y coordinar los programas de servicios de salud de las dependencias y
Es competencia de los sistemas de salud proponer un modelo de gestión que cumpla con el
objetivo del sistema de salud y que a su vez sea capaz de responder eficiente y eficazmente a
las necesidades cambiantes de nuestra sociedad, mediante el propósito básico de proveer
El proceso de gestión comprende:
o Coordinación de una o varias personas para supervisar las actividades laborales de otros
o Coordinar todos los recursos disponibles para conseguir determinados objetivos.
o Hacer diligencias conducentes al logro de un objetivo.
Toda organización necesita definir objetivos, formular y describir las acciones operativas que
conducen al logro de resultados, para ello se debe disponer de los elementos de la gestión; que
son la planificación, la organización y la disposición de recursos humanos y materiales.
, se requiere de un elemento básico, que esDefinición
La Gestión de Servicios de Salud permite coadyuvar en la operatividad del SPSS cual se define
“El proceso mediante el cual los responsables operacionales de los servicios se aseguran que los
recursos disponibles, sean utilizados eficaz y oportunamente para garantizar mediante una
adecuada toma de decisiones y evaluación de resultados la asistencia médica que demanda el
57Ante este reto, la gestión de servicios de salud debe considerar las habilidades administrativas,
la capacidad de liderazgo y de resolución del personal involucrado en la misma, para conducir
las estrategias necesarias para el logro de las metas y cumplimiento de la misión Institucional.Procedimientos de gestión de servicios de salud
A la gestión de los servicios de salud que aquí nos referimos es la que se realiza ante los
establecimientos de atención médica y ante los beneficiarios al SPSS, así como con todas
aquellas instancias normativas y reguladoras que envuelven el proceso para garantizar la
prestación de servicios de salud, la cual debe realizarse con visión universal de atención, donde
se considere e involucre en esta gran responsabilidad al Estado como el principal responsable
de establecer los mecanismos necesarios para proveer acciones de salud y dar continuidad a la
Con la finalidad de integrar las funciones de los diversos actores de gestión de servicios de salud
en la entidad federativa y la CNPSS en algunos casos, así como estandarizar las actividades que
realiza el Gestor a nivel nacional, se establecen a continuación procedimientos sustantivos que
deberán ser adoptados en el desarrollo de las funciones ya mencionadas, los cuales son:
o Difusión del Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES).
o Asesoría y orientación a los usuarios del SPSS.
o Revisión y seguimiento de expedientes del FPGC, CAUSES y casos interestatales.
o Capacitación en materia del SPSS a directivos y personal de salud.
o Gestión Administrativa para la Atención Ciudadana.
o Control de quejas, denuncias y sugerencias.
Estos procedimientos no excluyen el resto de las importantes actividades que se describen en
este Manual como responsabilidades del Gestor, sólo son una muestra de las funciones más
representativas de la tutela de derechos que son coordinadas directamente por el área de
gestión de servicios de salud del REPSS en coordinación con la Comisión Nacional de Protección
Social en Salud.58Difusión del Catálogo Universal de Servicios De Salud (CAUSES)Propósito: Contar con un mecanismo para unificar los criterios de difusión y
actualización de la cartera de servicios médicos, otorgados mediante el
Catálogo vigente para los beneficiarios al SPSS).
Alcance: Aplica p a r a e l REPSS, así como en las diferentes Direcciones del SESA.
DE ETAPASACTIVIDAD1. Emisión del
CatálogoEnviar el Catálogo actualizado para la aplicación del mismo.2. Recepción y
turnoRecibir el catálogo y turnar al área de Gestión de Servicios de
salud para los trámites correspondientes.RESPONSABLE
Dirección del REPSSRecibir, revisar el nuevo catálogo.
Realizar análisis comparativo para determinar los rubros que se
afectaron o adicionaron del Catálogo.
3. AnálisisÁrea de Gestión de
REPSSElaborar una tabla comparativa de las modificaciones
efectuadas en los catálogosÁrea de Gestión de
REPSSReproducir el Catálogo vigente.4. Difusión GeneralDirección del REPSSElaborar oficio para difundir el Catálogo vigente al interior del
REPSS; (Área de Afiliación, Área de Financiamiento, Personal
administrativo y operativo adscrito al REPSS, Gestores de
Servicios de Salud, Direcciones del SESA, Directores de
Hospitales y Jefes Jurisdiccionales).Área de Gestión de
REPSSSolicitar al Gestor de Servicios de Salud la difusión del Catálogo
vigente al interior de la red de establecimientos médicos de su
Recibir el Catálogo vigente y lo da a conocer al Director de la
Unidad, a los jefes de los diferentes servicios, al personal
médico, paramédico y de apoyo administrativo de la unidad
médica a la cual está asignado.
Recabar acuse de recibido de la entrega del Catálogo al interior
de su unidad médica.5. Difusión LocalEnviar a la Dirección del REPSS el acuse de recibido de la
entrega del Catálogo al prestador de servicios.
Organizar reunión con el personal involucrado en la prestación
de servicios adscrito a la unidad médica a la que está asignado,
para hacer la difusión del Catálogo.Gestor de Servicios de
SaludEnviar carta descriptiva de la reunión de difusión a la Dirección
del REPSS, así como el registro de asistencia.
Brindar asesoría al personal que recibió la capacitación del
Catálogo, conforme se van presentando dudas en la aplicación
Tabla17. Descripción de actividades del proceso de difusión del CAUSES.59DIFUSIÓN DEL CATÁLOGO UNIVERSAL DE SERVICIOS DE SALUD (CAUSES)CNPSSDirección del REPSSÁrea de Gestión de Servicios de Salud
del REPSSGestor de Servicios de SaludInicioEmisión del
CatálogoRecepción y turnoAnálisisDifusión GeneralDifusión LocalFin60Asesoría y orientación a los b e n e f i c i a r i o s del Sistema De Protección Social en SaludPropósito: Establecer los pasos a seguir para otorgar asesoría sobre la cobertura de
salud del Sistema de Protección Social en Salud.
Alcance: Aplica a todos los Gestores de Servicios de Salud.
Asesoría2. Identificación
y registroACTIVIDAD
Solicitar orientación o asesoría al Gestor de Servicios de
Salud.4. Entrega de
información5. Recibe6. Recepción,
análisisBeneficiario del SPSSIdentificar y registrar a los beneficiarios del SPSS, que
requieren asesoría, solicitando la póliza o número de
Registrar motivo y tipo de asesoría solicitada, además de
datos definidos en el formato correspondiente.3. Asesoría u
OrientacionesRESPONSABLEProporcionar orientación o asesoría con respecto a:
1. Procedimiento para afiliación y reafiliación.
2. Localización y horarios de Módulos de Afiliación.
3. Dudas del contenido en las Cartas de Derechos y
4. Cobertura médica del Catálogo Universal de Servicios
de Salud (CAUSES), patologías contempladas en el
(FPGC), así como las del Seguro Médico para una
Nueva Generación ( SMNG) y para Embarazo
5. Ubicación de las unidades médicas que conforman la
Red de Servicios estatal.
6. Oferta de servicios médicos de los establecimientos
7. Beneficios de la Portabilidad Interestatal.
Registrar información estadística de las atenciones y
orientaciones efectuadas en los formatos correspondientes
y en los tiempos definidos por el REPSS.Gestores de Servicios
de SaludGestores de Servicios
de SaludEnviar al REPSS la información estadística de las atenciones
y orientaciones efectuadas.
Recibir información concentrada en el formato
correspondiente de las atenciones y orientaciones que el
Gestor de Servicios de Salud efectuó.
Revisar e integrar la información enviada por el Gestor de
Servicios der Salud.
Emitir reporte al Director del REPSS y considera los datos
para la integración del Informe de Actividades.Área de Gestión de
REPSSTabla 18. Descripción de actividades del proceso de asesoría y orientación al beneficiario del SPSS.61ASESORÍA Y ORIENTACIÓN A LOS BENEFICIARIOS DEL SISTEMA DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUDBeneficiario del SPSSGestores de Servicios de SaludÁrea de Gestión de Servicios de Salud del REPSSInicioSolicitud de
registroAsesoría u
OrientacionesEntrega de
informaciónRecibeRecepción,
análisisFin62Revisión y seguimiento de expedientes del C A USE S, FPGC Y SMNGPropósito: Establecer los lineamientos para la revisión y seguimiento de expedientes
clínicos de casos notificados del CAUSES, FPGC y SMNG.
Alcance:Aplica a todos los Gestores de Servicios de Salud adscritos en las diferentes
unidades prestadoras de servicios que reportan casos del CAUSES, FPGC y SMNG.SECUENCIA
DETAPAS1.2.ETAPAPesquisa
casos.e
deVerificación de los
casos.3. Recepción y búsqueda
del expediente.4. Revisión de expediente.5.Devolución de los
expedientes clínicos.6. Seguimiento de caso
6. Entrega de reporte de
resultadosdeACTIVIDAD
Determinar en base a los censos diarios y a la
consulta externa los casos susceptibles para
registro de las diferentes carteras de servicios.
Elaborar la lista de registro de los casos
atendidos en base a las carteras de servicio.
Corroborar con el área de estadística el
registro de los casos atendidos, verificando el
diagnóstico final establecido en dicho servicio.
Solicitar en el archivo clínico los expedientes a
Entregar vale por los expedientes solicitados al
Realizar revisión del expediente clínico,
verificando los puntos solicitados de acuerdo a
Registrar en el formato correspondiente los
hallazgos y regresar expediente.RESPONSABLEGestores de Servicios de SaludGestores de Servicios de SaludGestores de Servicios de SaludGestores de Servicios de SaludEntregar los expedientes revisados al área
responsable de su resguardo.Gestores de Servicios de SaludConfirmar datos de las anomalías
encontradas en el expediente clínico, (como
ausencia de datos o cobros indebidos).Gestores de Servicios de SaludElaborar reporte de acuerdo a formato
establecido y enviar al área de Gestión de
Servicios del REPSS.
Recibir y turnar al área correspondiente para
Analizar y elaborar recomendaciones de
irregularidades detectadas.Gestores de Servicios de Salud
Área de Gestión de Servicios de
Salud del REPSSElaborar observaciones de la muestra de
expedientes revisados.Áreas encargadas de los
programas CAUSES, FPGC y SMNG
en el REPSS.9.Retroalimentación
prestador del servicioRetroalimentar y proponer modificaciones en
caso necesario, al prestador del servicio.Dirección del REPSS10.Corregir en caso de proceder las
modificaciones recomendadas e informar al
REPSS las acciones realizadas.Prestador del Servicio8. Análisis de resultadosResolución
observacionesdeTabla 19. Descripción de actividades del proceso de revisión y seguimiento de expedientes.70REVISIÓN Y SEGUIMIENTO DE EXPEDIENTES DE CASOS DEL CAUSES, FPGC Y SMNGGestores de Servicios de
SaludÁrea de Gestión de Servicios
de Salud del REPSSÁreas encargadas de los
en el REPSS.Dirección del REPSSPrestador del ServicioRetroalimentación
al prestador del
servicioResolución de
observacionesInicioPesquisa e
casos.Verificación de los
casos.Recepción y
expediente.Revisión de
expedienteDevolución de los
clínicos.Seguimiento de
casoEntrega de reporte
de resultadosRecepción de
resultadosAnálisis de
resultadosFin71Capacitación en materia del SPSS a directivos y personal de saludPropósito: Establecer los lineamientos para capacitar a servidores públicos
involucrados en la prestación de servicios para el Sistema de
Aplica a todos los servidores involucrados en la administración y
prestación del servicio del SPSS, adscritos a las unidades médicas de la
red de servicios estatal.SECUENCIA DE
E TAPAS1. Definición de
capacitación anual2. Diseño del
capacitaciónACTIVIDADRESPONSABLEEstablecer pautas por parte del REPSS para la
capacitación anual en base a la detección de
necesidades y resultados de las encuestas de
satisfacción.Dirección del REPSSElaborar Programa Anual de Capacitación, de
acuerdo a las Carteras de Servicios y normativa del
Definir lineamientos y cartas descriptivas del
Programa Anual de Capacitación.Área de Gestión de
REPSSRevisar el Programa Anual de Capacitación.
3. Revisión y
autorizaciónAutorizar el Programa Anual de Capacitación.4. ImplantaciónDifundir el Programa Anual de Capacitación a las
áreas administrativas del REPSS, a los Prestadores
de Servicios y especificar quién coordinará el
Programa.Dirección del REPSSDirección del REPSSDar a conocer el Programa Anual de Capacitación a
los Gestores de Servicios de Salud
Elaborar conjuntamente con los Gestores un “guión”
para homologar contenidos y criterios de los temas
a desarrollar en el Programa de Capacitación.
evaluaciónÁrea de Gestión de
REPSSDiseñar y reproducir los materiales didácticos que se
utilizarán para dar las capacitaciones.
Coordinar las gestiones administrativas con el
directivo de la unidad médica, para contar con los
insumos necesarios para dar la capacitación (aula,
cañón)Gestores de Servicios
de SaludDifundir el Programa Anual de Capacitación en la
unidad médica a la cual está asignado.72Colaborar y desarrollar el Programa Anual de
Capacitación, de acuerdo al “guión” y a las fechas
Realizar la evaluación de la capacitación otorgada
para identificar el grado de satisfacción y el nivel de
aprendizaje de los asistentes.
6. Respuesta de
evaluaciónEntregar encuestas aplicadas para identificar nivel de
satisfacción y aprendizaje de los asistentes.Personal asistente a las
capacitaciones.Recabar listas de asistencia del personal que asistió
a las capacitaciones.
Relacionar las encuestas aplicadas a los asistentes de
la satisfacción y aprendizaje.
7. SeguimientoElaborar formatos correspondientes para reportar el
número de capacitaciones impartidas.
Elaborar notas al pie de la carta descriptiva, en las
cuales se especifique observaciones importantes
acerca de; peticiones, aclaraciones, inquietudes,
dudas, etc. del personal que asistió a la capacitación
y que pudieran servir de referencia para enriquecer
futuras capacitaciones.Gestores de Servicios de
SaludEnvía al REPSS los formatos que se elaboraron en
torno a la capacitación impartida. (listas de
asistencia, carta descriptiva, encuestas de
satisfacción aplicadas).Da seguimiento a las nuevas necesidades de
capacitación.8. Reforzamiento
de capacitaciónReplantar el Programa de capacitación de acuerdo
con las necesidades identificadas.Área de Gestión de
ServiciosEPSS
REPSSEPSSTabla 20. Descripción de actividades del proceso de capacitación.73CAPACITACIÓN EN MATERIA DEL SPSS A DIRECTIVOS Y PERSONAL DE SALUDDirección del REPSSÁrea de Gestión de Servicios de Salud
del REPSSGestores de Servicios de SaludPersonal asistente a las capacitacionesInicioDefinición de pautas
anualDiseño del
capacitaciónRevisión y
autorizaciónImplantaciónDesarrollo y evaluaciónRespuesta de
evaluaciónSeguimientoReforzamiento de
capacitaciónFin74Gestión administrativa para la atención ciudadanaDerivado de la atención solicitada a la CNPSS por diversas instancias sobre casos clínicos
particulares y toda vez que para la mediación y resolución de éstas demandas, su seguimiento y
control del mismo, se requiere del apoyo de las áreas de gestión de servicios de salud de los
Regímenes Estatales de Protección Social en Salud, se ha elaborado la presente guía.
1.1 Contar con un instrumento administrativo que permita tener un control y seguimiento de la
atención ciudadana de casos clínicos.
2.0 POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS
2.1 El tiempo de análisis y envío a la entidad federativa por la Dirección de Gestión de Servicios de
Salud, no deberá exceder las 12 horas desde su recepción.
2.2 El tiempo de análisis y comunicación con el caso clínico para establecer el seguimiento por el
área de gestión de servicios de salud del REPSS no deberá exceder el plazo de 24 horas, una
vez que sea turnado por la Dirección de Gestión de Servicios de Salud.
2.3 El tiempo de envío al gestor de servicios de salud correspondiente por el área de gestión de
servicios de salud del REPSS no deberá exceder las 8 horas.
2.4 El tiempo que el gestor de servicios de salud establece contacto con el caso clínico no deberá
exceder las 8 horas una vez que es turnado por el área de gestión de servicios de salud del
REPSS.
2.5 El procedimiento de gestión administrativa de atención ciudadana deberá concluir en un término no
mayor a 10 días desde su recepción hasta su conclusión.
2.6 Para aquellos casos que, una vez atendida la demanda inicial continúan en tratamiento o seguimiento
clínico, el procedimiento continúa de acuerdo al diagnóstico.
2.7 Podrá existir ampliación del plazo cuándo no corresponda la resolución del mismo a las áreas de gestión
de servicios de salud del REPSS, documentando la justificación correspondiente.75DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
1.0 Solicitud de
caso clínico.2.0 Análisis y
canalización de caso
clínico3.0 Atención de caso
clínico4.0 Investigación de
caso clínico5.0 Informe al Gestor
de caso clínico6.0 Tutela de derechos
del paciente7.0 Informe de
atención al caso8.0 Entrega de
clínico9.0 Informe final de
caso clínico.ACTIVIDADRESPONSABLE1.1 Envía solicitud de atención de caso clínico a la Dirección General
de Gestión de Servicios de Salud para su atención.
2.1 Analiza la solicitud y turna a la Dirección de Gestión de Servicios
de Salud para su atención y seguimiento.
3.1 Recibe solicitud de atención, analiza y turna al área de la
Coordinación de Gestión del Regímen Estatal de Protección Social
en Salud (REPSS) para seguimiento del caso clínico.
Vía Telefónica
Formato de atención de caso clínico4.1 Recibe solicitud de atención, analiza y se comunica con el
paciente para atender la solicitud y explicar la situación a seguir.
5.1 Informa al Gestor de Servicios de Salud a cargo del hospital o
centro de salud para el seguimiento correspondiente.
6.1 Se pone en contacto con el paciente para tutelar el derecho de
7.1 Informa al coordinador de gestión de servicios de salud de la
entidad correspondiente la atención y seguimiento otorgados al
8.1 Informa a la Dirección de Gestión de Servicios de Salud, la
resolución del caso clínico.
Formato de atención de caso clínico
9.1 Informa a la Dirección General de Gestión de Servicios de Salud,
y al solicitante, la resolución de la atención del caso clínico y turna
copia a la Coordinación de Gestión de Servicios de Salud del REPSS.
Correo electrónico
Formato de atención de caso clínicoSolicitante de información.Dirección General de
SaludDirección de Gestión de
Servicios de Salud.Coordinación de Gestión
del REPSS.Coordinación de Gestión
del REPSS.Gestor de Servicios de
Salud.Gestor de Servicios de
Salud.Coordinación de Gestión
del REPSS.Dirección de Gestión de
Servicios de Salud.Fin del ProcesoTabla 21. Descripción de actividades Gestión Administrativa para la Atención Ciudadana.76DIAGRAMA DE FLUJO
informaciónDirección General de
Servicios de SaludCoordinación de
Gestión del REPSSAnálisis y
caso clínicoAtención de caso
clínicoInvestigación de
caso clínicoGestor de Servicios de
SaludInicioSolicitud de
ciudadana de caso
clínicoInforme al Gestor
Salud de caso
clínicoTutela de derechos
del pacienteInforme de
atención al casoEntrega de
clínicoInforme final de
caso clínicoFinANEXOS:
*N° de casoÁrea
SolicitanteEntidad
FederativaNombre del
contactoFecha de
recepciónFecha de
atenciónFecha de
resoluciónDías
transcurridosMotivoProblemáticaAtenciónEstatusObservaciones*El número de atención de caso será en el siguiente formato (número consecutivo)/DGSS/(número de la entidad federativa) ejemplo
para Aguascalientes: 001/DGSS/0177Control de quejas, denuncias y sugerencias1.0 PROPÓSITO
1.1 Contar con un instrumento administrativo que permita tener un control y seguimiento de las
quejas, denuncias y sugerencias de los usuarios.
2.1 El procedimiento de quejas, denuncias y sugerencias deberá concluir en un término no mayor
a 30 días desde su recepción hasta su conclusión.
2.2 Podrá existir ampliación del plazo cuándo no corresponda la resolución del mismo a las áreas
de gestión de servicios de salud del REPSS, documentando la justificación correspondiente.
2.3 La verificación y envío de quejas debe de ser forma diaria por el Gestor de servicios de salud.
2.4 El análisis estadístico por el área de Gestión de servicios de salud del REPSS debe realizarse de
3.0 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
ETAPAS1.0 Recabo de
quejas.2.0 Análisis y envío
(urgentes)3.0 Envío de queja,
sugerencia al REPSS
(no urgentes)4.0 Integración y
envío de formato
de quejasACTIVIDAD
1.1 Recaba del buzón de quejas del establecimiento de atención
médica los formatos de Atención de quejas, denuncias o
sugerencias.RESPONSABLEGestor de Servicios de Salud.
Formato de atención (quejas, denuncias y sugerencias)
2.1 Analiza aquellas atenciones que sean prioritarias de atención
inmediata para informar al área de gestión de servicios de salud del
Formato de registro y seguimiento de quejas, denuncias o
3.1 Envía al área de Gestión de servicios de salud del Régimen
Estatal de Protección Social en Salud, REPSS, los formatos de
atención (atención no urgente)Gestor de Servicios de Salud.Gestor de Servicios de Salud.
4.1 Integra la información de los formatos de atención, en el
formato electrónico de registro de quejas y envía al área de Gestión.
Gestor de Servicios de Salud.
sugerencias78SECUENCIA DE
ETAPAS5.0 Recepción de
queja, denuncia o
sugerencia6.0 Verificación de
hechos7.0 Recepción y
análisis de queja,
REPSS8.0 Seguimiento de
sugerencia9.0 Atención al
demandante10.0 Integración de
resolución11.0 Resolución
final del casoACTIVIDAD
5.1 Recibe el registro de base electrónica de la queja, denuncia o
Se comunica con el demandante para escuchar su versión de los
hechos.RESPONSABLEÁrea de Gestión de servicios
de salud del REPSSÁrea de Gestión de servicios
de salud del REPSS
7.1 Determina si procede la queja, denuncia o sugerencia.
Área de Gestión de servicios
de salud del REPSSSi procede, continúa 8.0
No procede, continúa 12.0
Formato de registro de quejas
8.1 Solicita al Gestor de servicios de salud el seguimiento de la
queja, denuncia o sugerencia y establece el mecanismo de
resolución de la misma.
9.1 Atiende al demandante en el establecimiento de atención
médica que corresponda para la resolución de la queja, demanda o
10.1 Integra la información del seguimiento y resolución en el
formato de registro de atención y envía al área de Gestión de
servicios de salud del REPSS.
 Formato de registro y seguimiento de quejas,
11.1 Informa al demandante la solución del caso.
 Vía telefónicaÁrea de Gestión de servicios
de salud del REPSSGestor de Servicios de Salud.Gestor de Servicios de Salud.Área de Gestión de servicios
de salud del REPSS12.1 Integra resultado para estadísticas y control interno de
12.0 Integración y
estadística interna
del REPSS Formato de registro y seguimiento de quejas,
denuncias o sugerenciasÁrea de Gestión de servicios
de salud del REPSSTermina Proceso794.0 DIAGRAMA DE FLUJO
Gestor de Servicios de SaludÁrea de Gestión de servicios
de salud del REPSSInicioRecabo de quejasAnálisis y envío de
(urgentes)Envío de queja,
REPSS (no
urgentes)Integración y envío
de formato de
quejasRecepción de
sugerenciaVerificación de
hechosRecepción y
sugerenciaAtención al
resoluciónA
80Área de Gestión de servicios
de salud del REPSSAResolución final
del casoIntegración y
del REPSSFin5.0 ANEXOS
5.1 Formato de atención (quejas, denuncias y sugerencias)815.2 Formato de registro y seguimiento de quejas, denuncias o sugerencias
FORMATO DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE QUEJAS, DENUNCIAS O SUGERENCIAS*N° de casoNombre del
pacienteN° de PólizaTeléfono de
contactoDomicilioCorreo
electrónicoEstablecimiento de
InvolucradoFecha de
transcurridosMotivo de la
atenciónMecanismo
de resoluciónReemplazar por logo
federativaGestor de Servicios de
Salud de atención y
seguimientoStatusObservaciones*El número de caso será de acuerdo a: (número consecutivo)/REPSS/(mes de atención)/(año).82ANEXOS
Dentro del apartado Tipo de Organización, el cual forma parte de este manual, se
presentan 2 propuestas de organización para la organización de las áreas de gestión a
nivel estatal, en este rubro se indica que las funciones asignadas al Responsable Estatal
de Gestores de Servicios de Salud y al Responsable de los Gestores fijos e itinerantes, no
forman parte esencial de este manual, no obstante se presentan en este apartado de
Anexos, para su consulta.Responsable Estatal de Gestores de Servicios de Salud.
ProcesoFunción
 Conformar la red de gestores de servicios de salud a nivel estatal,
considerando la red de prestadores de servicios del SPSS.Red
 Concentrar la oferta de servicios con que se cuenta dentro de la red de
prestadores del Sistema, para evaluar la capacidad de atención referente a la
cartera de servicios.
saludGestión y enlace con los prestadores de servicios con quien se tengan
formalizados Acuerdos y/o Convenios de gestión. Tutelar los derechos de los beneficiarios, así como el cumplimiento de sus
obligaciones a través de la red de gestores de servicios de salud. Red
 Concentrar los puntos o irregularidades reportadas por los gestores de
servicios de salud, para dársela a conocer al Director del REPSS.
Itinerantes Establecer el mecanismo para el control gerencial, supervisión y evaluación
del equipo estatal de gestores.83 En atención a los “Lineamientos Generales, mediante los cuales se establecen
los Criterios Presupuestales para el Ejercicio del Gasto de Operación”,
mantendrá la encomienda de tramitar el equipamiento necesario para el
ejercicio administrativo de la Red de Gestores de Salud en la entidad, a fin de
garantizar el seguimiento, la gestión de servicios de salud y la tutela de los
derechos de beneficiarios al Sistema. Gestionar ante la Dirección del REPSS el suministro del material, mobiliario y
equipamiento necesario al Gestor de Servicios de Salud, para el desempeño de
sus actividades, garantizando así la eficiencia en sus actividades. Realizar la gestión correspondiente ante las instancias necesarias con el
objeto de garantizar la existencia de identidad gráfica e imagen institucional
tanto del Seguro Popular como del SMNG en los Gestores de Servicios de
salud, a fin de proyectar estabilidad y favorecer el posicionamiento del
Sistema. Desarrollar el programa de acciones para los responsables de la coordinación
de Gestores fijos e itinerantes. Realizar la programación de la rotación de los Gestores fijos e itinerantes en
su mismo nivel de atención una vez al año, con el objeto de fortalecer la
experiencia de cada uno de ellos, así como consolidar la red estatal de
gestores. Atender las solicitudes de insumos enviadas por los Gestores de Servicios de
Salud fijos, para los pacientes que así lo requieran, realizando las gestiones
administrativas para su abasto oportuno.84 Implementar el mecanismo para la evaluación del desempeño de los
gestores. Realizar la supervisión de los gestores y establecer el mecanismo de reporte
de actividades de los gestores en el seguimiento y tutela de derechos de los
beneficiarios, en instituciones privadas o públicas diferentes a los SESA’s. Implementar en coordinación con las áreas que correspondan del REPSS los
procedimientos a aplicar por los gestores entre los cuales se contemplan los
siguientes:a) Orientación y Asesoría a los beneficiarios.
b) Difusión de los servicios de salud del SPSS.
c) Capacitación del prestador de servicios.
d) Red de Gestores de Servicios de Salud.
e) Seguimiento de quejas, sugerencias y felicitaciones.
f) Autorización de insumos y medicamentos.
g) Seguimiento de casos del FPGC, SMNG y Portabilidad.85Responsable de los gestores fijos.
La persona responsable de este cargo deberá estar ubicada en el REPSS y dependerá del
responsable estatal o en su caso del área de gestión de servicios de salud.
Las funciones asignadas deben ser:Proceso
saludRed
ItinerantesFunción
Conformar la red de gestores de servicios de salud a nivel estatal,
considerando la red de prestadores de servicios del SPSS.Concentrar la oferta de servicios con que se cuenta dentro de la red
de prestadores del Sistema, para evaluar la capacidad de atención
referente a la cartera de servicios.
Gestión y enlace con los prestadores de servicios con quien se tengan
formalizados Acuerdos y/o Convenios de gestión.Tutelar los derechos de los beneficiarios, así como el cumplimiento de
sus obligaciones a través de la red de gestores de servicios de salud.Concentrar los puntos o irregularidades reportadas por los gestores
de servicios de salud, para dársela a conocer al Director del REPSS.
Establecer el mecanismo para el control gerencial, supervisión y
evaluación del equipo estatal de gestores.
En atención a los “Lineamientos Generales, mediante los cuales se
establecen los Criterios Presupuestales para el Ejercicio del Gasto de
Operación”, mantendrá la encomienda de tramitar el equipamiento
necesario para el ejercicio administrativo de la Red de Gestores de
Salud en la entidad, a fin de garantizar el seguimiento, la gestión de
servicios de salud y la tutela de los derechos de beneficiarios al
Gestionar ante la Dirección del REPSS el suministro del material,
mobiliario y equipamiento necesario al Gestor de Servicios de Salud,
para el desempeño de sus actividades, garantizando así la eficiencia
Realizar la gestión correspondiente ante las instancias necesarias con
el objeto de garantizar la existencia de identidad gráfica e imagen
institucional tanto del Seguro Popular como del SMNG en los Gestores
de Servicios de salud, a fin de proyectar estabilidad y favorecer el
86posicionamiento del Sistema.
Desarrollar el programa de acciones para los responsables de la
coordinación de Gestores fijos e itinerantes.Realizar la programación de la rotación de los Gestores fijos e
itinerantes en su mismo nivel de atención una vez al año, con el
objeto de fortalecer la experiencia de cada uno de ellos, así como
consolidar la red estatal de gestores.
Atender las solicitudes de insumos enviadas por los Gestores de
Servicios de Salud fijos, para los pacientes que así lo requieran,
realizando las gestiones administrativas para su abasto oportuno.
Implementar el mecanismo para la evaluación del desempeño de los
gestores.Realizar la supervisión de los gestores y establecer el mecanismo de
reporte de actividades de los gestores en el seguimiento y tutela de
derechos de los beneficiarios, en instituciones privadas o públicas
diferentes a los SESA’s.
Implementar en coordinación con las áreas que correspondan del
REPSS los procedimientos a aplicar por los gestores entre los cuales se
contemplan los siguientes:a) Orientación y Asesoría a los beneficiarios.
 b) Difusión de los servicios de salud del SPSS.
c) Capacitación del prestador de servicios.
d) Red de Gestores de Servicios de Salud.e) Seguimiento de quejas, sugerencias y felicitaciones.f)g) Seguimiento de casos del FPGC, SMNG y Portabilidad.Autorización de insumos y medicamentos.87Responsable de gestores itinerantes.
responsable estatal o en su caso del área gestión de servicios de salud.
Las funciones asignadas deben ser:
 Conformar y difundir la red de Gestores de Servicios de Salud itinerantes.  Dar a conocer las irregularidades en la prestación de servicios para que el proceso de
referencia no se complique al enviar a pacientes a unidades médicas donde se encuentren
inhabilitados servicios por falta de personal, equipos descompuestos, insumos médicos
faltantes, etc.
 Realizar visitas a los establecimientos de atención médica para establecer procesos de
gestión con los responsables de las unidades y favorecer el adecuado funcionamiento de su
red. Cumplir y hacer cumplir las Normas del Sistema de Protección Social en Salud, así como el
apego a la prestación de servicios contemplada en el SPSS.
 Conformar la red de gestores de servicios de salud del primer nivel de atención y difundir
entre los mismos.
 Establecer el mecanismo para el control gerencial y supervisión y evaluación del equipo
estatal de gestores itinerantes.
 Desarrollar las rutas de trabajo para los gestores itinerantes.
 Desarrollar la implementación y coordinar en conjunto con las diferentes áreas del REPSS, el
programa de capacitación de gestores.
 Recibir e integrar los reportes de informes de los gestores de su red y procesar para su
análisis y entrega al inmediato superior la información correspondiente.
 Evaluar el desempeño de los gestores y procesar los resultados para su entrega al inmediato
superior.
 Realizar reuniones periódicas con la red de gestores itinerantes para retroalimentación de
los casos presentados en sus áreas de trabajo.88 Distribuir materiales de apoyo y papelería para el desarrollo de funciones de la red de
gestores itinerantes.
 Concentrar los resultados de los informes enviados por los gestores de servicios de salud.
 Programación de salidas de supervisión a los Gestores de Servicios de Salud.
 Difundir el listado de las Unidades Médicas Acreditadas de su entidad.
unidades médicasGerencialElaboración del programa de trabajo y metas anuales.Integrar el informe de actividades y de avances por Gestor. Referencia y
 Asegurar la atención oportuna de los beneficiarios del SPSS, vigilando el
contra-referencia proceso adecuado de la referencia-contra-referencia.Capacitación Participar en actividades de capacitación y orientación sobre
Generalidades del Seguro Popular y Tutela de Derechos.Quejas y sugerencias Recibir las quejas que la CNPSS envía a través del Sistema de Información Nacional de
Atención a la Ciudadanía y turnarlas al Gestor que corresponda.89GLOSARIO DE TÉRMINOSATENCIÓN MÉDICAEl conjunto de servicios que se proporcionan al
individuo, con el fin de proteger y promover y
restaurar su salud.BENEFICIARIO DEL SISTEMA DE
PROTECCION SOCIAL EN SALUDSon aquellos a los que el Reglamento de la Ley en
Materia de protección Social en Salud garantiza la
prestación de los servicios indirectamente por medio
de los Regímenes Estatales a través de instituciones y
establecimientos para la atención médica del Sistema
Nacional de Salud.CALIDAD DE SERVICIOSEs recibir de forma eficaz, equitativa, uniforme cada
una de las intervenciones descritas en el CAUSES,
utilizando la red de prestadores de servicios de salud
acreditados.CARTERA DE SERVICIOS DE SALUDDefinición del conjunto de acciones preventivas,
curativas, de rehabilitación y cuidados paliativos que
oferta un determinado establecimiento. Esta cartera es
de conocimiento público, de manera que permita
tanto, la programación de las horas de los
profesionales asociados a ella, como, la orientación del
usuario respecto de las acciones a las cuales puede
acceder en el establecimiento.CATÁLOGO UNIVERSAL DE SERVICIOS DE
SALUD (CAUSES)Documento operativo de referencia para la gestión de
servicios de salud del Sistema de Protección Social en
Salud que describe las intervenciones de primero y
segundo nivel a los que tiene derecho el beneficiario,
de actualización bienal.90COMISIÓN NACIONAL
DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUDCONTRA-REFERENCIAÓrgano Desconcentrado de la Secretaría de Salud con
autonomía técnica, administrativa y operativa cuya
función consiste en ejercer las atribuciones que en
materia de protección social en salud le otorgan la Ley
General de Salud, el Reglamento correspondiente y los
demás ordenamientos aplicables.Es el conjunto de procedimientos administrativos y
asistenciales por el cual se deriva a usuarios de un
establecimiento de segundo o tercer nivel de atención
a uno de menor capacidad resolutiva, para continuar
con su tratamiento y asegurar la continuidad de la
prestación de serviciosCONVENIO DE COMPENSACIÓN
ECONÓMICAAcuerdo entre las entidades federativas para
garantizar un servicio de salud integral a los
derechohabientes del Seguro Popular que tienen
derecho por su afiliación al SPSS, en cualquier punto
del país, sin importar su lugar de procedencia al
momento de solicitar atención, mediante un sistema
de compensación interestatal que cubra los costos en
que incurren las unidades médicas de salud por la
provisión de dichos servicios.DENUNCIAEs el acto por el cual el beneficiario del SPSS, hace del
conocimiento al área de gestión de servicios de salud
el maltrato y/o el incumplimiento de las obligaciones
que tienen los servidores públicos que prestan
servicios en alguno de los establecimientos de
atención médica pública o privada relacionada con los
mismos.91EMBARAZO SALUDABLE FAMILIAS
BENEFICIADASESTABLECIMIENTO DE ATENCIÓN
FONDO DE PROTECCIÓN CONTRA
(FPGC)GESTIÓNPrograma que se pone en marcha a partir del 09 de
mayo del 2008, como una ampliación de SMNG, por el
cual se garantiza en todo momento la incorporación al
Sistema, a todas aquellas mujeres con diagnóstico de
embarazo, sin considerar el tiempo de gestación que
tengan, a fin de proteger la salud de la mujer durante
todo su embarazo y al momento del parto, así como al
recién nacido desde el momento mismo de su
Todo aquel público, social o privado, fijo o móvil,
cualquiera que sea su denominación, que preste
servicios de atención médica, ya sea ambulatoria, para
internamiento de enfermos, excepto consultorios.
Fondo sin límite de anualidad presupuestal que apoya
el financiamiento del tratamiento de enfermedades de
alto costo que generan gastos catastróficos.
Conjunto de acciones que permiten dar atención a un
proceso determinado, bajo las características de
planificación, organización, ejecución y control.GESTIÓN ADMINISTRATIVAProceso que mediante la planeación, organización,
ejecución y control se diseña y mantiene un entorno
en el que, trabajando en equipo se cumple
eficientemente objetivos específicos.GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUDProceso de gestión que implica la participación de las
unidades administrativas competentes de la Secretaría
de Salud Federal y Estatal para garantizar la atención y
operación adecuada de la prestación de atención
médica.GESTOR DE SERVICIOS DE SALUDEs el servidores públicos responsable de coadyuvar a
que la prestación de servicios de salud para la
población afiliada se lleve a cabo de forma integral a
través de la red de prestadores de servicios, tutelando
los derechos de los beneficiarios a través de un
proceso de gestión permanente y asesoría entre
prestadores y beneficiarios, en relación de los servicios
contemplados en el SPSS.
92INTERVENCIÓN DE SALUDConjunto de servicios de atención médica agrupados
de acuerdo a CIE-10/CIE-9 que describen las
especificaciones clínicas para la atención preventiva o
resolutiva de una enfermedad o procedimiento
complementaria en función de que agrupe o se refiera
a otra intervención, con el fin de procurar una atención
completa. Su interpretación se basa en la premisa de
que se atienden enfermos en forma integral y no
enfermedades en forma aisladaJURISDICCIÓN SANITARIAUnidad técnico-administrativa desconcentrada por
región, que cuenta con recursos y facultades para
otorgar atención médica a la población no asegurada,
con el propósito de conducir adecuadamente las
acciones del sector en su área de influencia. En las 32
entidades federativas se cuenta con 232 Jurisdicciones
Sanitarias.MÓDULOS DE AFILIACIÓN Y
ORIENTACIÓN (MAO)ÓRGANO PÚBLICO DESCENTRALIZADOEspacios físicos fijos y móviles con personal capacitado
establecidos por los REPSS para afiliar a las familias y
proporcionarles la información que soliciten sobre
trámites y servicios del SPSS.Entidad de la Administración Pública creada por ley o
decreto del Congreso de la Unión o por decreto del
Ejecutivo Federal, con personalidad jurídica y
patrimonio propio, cualquiera que sea la estructura
legal que adopte, constituida con fondos o bienes
provenientes de la Administración Pública Federal; su
objetivo es la prestación de un servicio público o social,
la explotación de bienes o recursos propiedad de la
nación, la investigación científica y tecnológica y la
obtención o aplicación de recursos para fines de
asistencia o seguridad social.93POBLACIÓN BENEFICIARIAGrupo de personas que recibe los beneficios que se
incluyen en algún programa público.PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUDSon los establecimientos para la atención médica de
los servicios estatales de salud de forma directa y a
través de establecimientos para la atención médica de
otras entidades federativas o Instituciones del Sistema
Nacional de Salud.PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUDMecanismo por el cual el Estado garantizará el acceso
efectivo, oportuno, de calidad, sin desembolso al
momento de utilización y sin discriminación a los
médico-quirúrgicos,
hospitalarios que satisfagan de manera integral las
necesidades de salud, mediante la combinación de
intervenciones de promoción de la salud, prevención,
diagnóstico, tratamiento y de rehabilitación,
seleccionadas en forma prioritaria según criterios de
seguridad, eficacia, costo, efectividad, adherencia a
normas éticas profesionales y aceptabilidad social.QUEJAEs el acto por el cual el beneficiario del SPSS hace del
la insatisfacción en la atención recibida en los
establecimientos de atención médica públicos o
privados en la entidad.RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE
SALUDConjunto de establecimientos asistenciales públicos,
salud que forman parte del Servicio de Salud y los
demás establecimientos públicos o privados que
suscriban convenio con el Servicio de Salud respectivo.94REFERENCIAREGÍMENES ESTATALES DE PROTECCIÓN
SOCIAL EN SALUD (REPSS)SEGURO MÉDICO PARA UNA NUEVA
GENERACIÓN (SMNG)SEGURO POPULARSERVICIO DE ATENCIÓN MÉDICAEs el conjunto de procedimientos administrativos y
establecimiento de salud de menor capacidad
resolutiva a otro de mayor capacidad, para evaluación
diagnóstica y/o tratamiento, a fin de asegurar la
continuidad de la prestación de servicios
Estructuras administrativas, dependientes de los SESA,
encargadas de garantizar las acciones de protección
social en salud mediante el financiamiento y la
coordinación eficiente, oportuna y sistemática de la
provisión de los servicios de salud a la persona en el
SPSS, las cuales deberán realizar su actividad de
manera independiente de la provisión de servicios de
salud.Programa que promueve la atención preventiva y la
detección temprana de enfermedades y daños a la
salud y garantiza la cobertura integral en servicios de
salud a los niños mexicanos nacidos a partir del
primero de diciembre del 2006, que no sean
derechohabientes de alguna institución de seguridad
social.Esquema de aseguramiento perteneciente al SPSS de
carácter público y voluntario, que brinda protección
financiera en materia de salud a las familias que por su
condición laboral y socioeconómica no son
derechohabientes de las instituciones de seguridad
social.El conjunto de Recursos que intervienen
sistemáticamente para la prevención y curación de las
enfermedades que afectan a los individuos, así como
de la rehabilitación de los mismos.95SERVICIOS ESTATALES DE SALUD (SESA)SISTEMA DE GESTIÓN DE GASTOS
CATASTRÓFICOS (SIGGC)SISTEMA DE PROTECCIÓN SOCIAL EN
SALUD (SPSS)SUBROGACIÓN DE SERVICIOSDependencias y entidades de los gobiernos de las
entidades federativas, independientemente de la
forma jurídica que adopten, que tengan por objeto la
rectoría y la prestación de servicios de salud, ya sea
que estas funciones se ejerzan de manera consolidada
o bien, se provean de manera independiente por
diversas dependencias u organismos públicos de los
Aplicación informática basada en la web, que opera en
línea e integra los procedimientos que realizan los
diferentes actores a nivel estatal y nacional. Se
estructura por diferentes ni- veles de acceso,
representación y responsabilidad para los usuarios. Es
el único medio para notificar la existencia de un caso
de enfermedades que generan casos
catastróficos; es un instrumento que coadyuva al
registro, validación, seguimiento y pago de los servicios
que son objeto del FPGC.
Son las acciones que en esta materia provean los
Acuerdo mediante el cual se establece un pago por un
servicio a una dependencia, entidad u organismo
público o privado, la atención médica de los pacientes
beneficiarios al SPSS; este acto es regulado por efectos
del convenio que se firme entre las partes, en donde el
prestador se compromete a otorgar los servicios
médicos que se le subrogan con una calidad no inferior
a la que otorgan las instalaciones del SESA en sus
establecimientos de salud. La instancia que se
compromete a prestar los servicios a la población
afiliada, debe garantizar que cuenta con las
instalaciones, equipos, personal técnico y profesional,
normas e instructivos oficiales previstos en la
normatividad para el otorgamiento de los servicios
médicos, así como los insumos para la salud que sean
necesarios para dicho efecto.96SUGERENCIATUTELA DE DERECHOSUNIDAD MÉDICA ACREDITADAEs aquella proposición hecha por los beneficiarios que
tenga por objeto optimizar los servicios médicos
que se prestan en los
establecimientos de atención médica de la entidad,
relacionados con sus derechos.Es el mecanismo que tiene por objetivo, defender y
proteger al beneficiario a partir de su afiliación al SPSS
y al momento de solicitar la prestación de un servicio
de salud, garantizando que este se proporcione de
forma oportuna e integral y sin desembolso de
acuerdo a la prestación de servicios contemplados en
el SPSSEs la unidad básica que cuenta con los estándares
mínimos necesarios para poder brindar atención y
formar parte del SPSS que dirige sus acciones en
beneficio del individuo, la familia y la comunidad,
presta servicios enfocados a preservar la salud por
medio de actividades como promoción, prevención,
diagnóstico, tratamiento a su vez es la puerta de
entrada a la Red y sólo se puede acceder a los
hospitales con una referencia autorizada97BIBLIOGRAFÍA
2. Catálogo Universal de Servicios de Salud.
3. Ley General de Salud.
4. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de
5. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud.
6. Reglamento Interno de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud.
7. Gómez Cordero Aureliano de Jesús, Manual de Procedimientos del Gestor,
actualización 2006, Régimen Estatal de Protección Social en Salud del estado de
8. Lineamientos en los cuales se establecen los criterios presupuestales para la
programación, ejercicio y comprobación de los recursos federales destinados al
apoyo administrativo. CNPSS.
9. Manual de Gestores Médicos. Actividades 2008, Régimen Estatal de Protección
Social en Salud del Distrito Federal, Coordinación de Gestión Médica.
10. Prontuario del Médico Asesor. Diciembre del 2007, Instituto de Salud Pública del
estado de Guanajuato, Dirección General de Protección Social en Salud, Dirección
de Gestión de Servicios de Salud.
11. Manual de Procedimientos del Asesor Médico, Dirección de Protección Social en
Salud, Subdirección de Gestión de Servicios de Salud, Coordinación de Asesores
Médicos, estado de Guerrero.
12. Manual del Gestor Médico, Régimen Estatal de Protección Social en Salud del
13. Unidad de Gestión, Gobierno del Estado de Tabasco, Secretaría de Salud del estado
de Tabasco, Dirección del Régimen Estatal de Protección Social en Salud.
14. Comentarios y observaciones al Manual de Gestores de Servicios de Salud.
Régimen Estatal de Protección Social en Salud del estado de Veracruz.
9815. Manual y Actividades del Gestor Médico del Seguro Popular de Salud, Servicios de
Salud de Yucatán, Subdirección de Gestión de Servicios de Salud, Unidad
Coordinadora del Régimen Estatal de Protección Social en Salud.
16. Manual y Actividades de los Médicos Gestores, Acuerdo de Gestión que celebran el
“Organismo” Servicios de Salud de Zacatecas y el Hospital General para la
Instrumentación del Sistema de Protección Social en Salud.
17. Guía para la elaboración de Manuales de Procedimientos.- DGPOP 2009.
18. Compilación Jurídica 2009, Secretaría de Salud, Sistema de Protección Social en
19. SAMA. Sistema de Atención Médica para el Asegurado.
20.Oficio circular por el que se da a conocer el Código de Ética de los ServidoresPúblicos de la Administración Pública Federal. DOF 31 julio 2002.99All pages:345678910111213141516171819202122232425262730313233343536373839404142434445464748495051525354555657585961626364656667686970717273757677787980818283848586878889909192InfoSaveLikeShareDownloadMoremanual-del-gestor-de-servicios-de-salud Published on Oct 24, 2012 eroz80FollowRead moreRead moreSimilar toPopular nowJust for youGo explore