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Timestamp: 2020-01-20 04:31:57+00:00
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Base de données - Répétition d'indus | LUCAS BALOUP - Avocats à la Cour de Paris
Base de données - Répétition d'indus
Chirurgie ambulatoire, dépassement des capacités autorisées : action des caisses, c’est la prescription de 30 ans qui s’applique, pas celle de deux ans
(arrêt du 12 juillet 2006, 2ème ch. civile, Cour de cassation, n° 05-11043)
Une clinique est autorisée à exploiter 6 places de chirurgie ambulatoire. Elle dépasse cette capacité en 1995, 96 et 97 ; la CPAM locale lui réclame, par lettre recommandée de 2001, le remboursement des prestations prises en charge au-delà des 6 places. La cour d’appel de Paris a débouté la caisse déclarant son action prescrite, en application de l’article L. 332-1 du code de la sécurité sociale : prescription biennale.
La Cour de Cassation casse et annule l’arrêt en jugeant que la prescription de deux ans de l’article L. 332-1 du CSS ne concerne que l’action de la caisse en répétition de prestations indûment versées au titre de l’assurance maladie et non l’action exercée pour le recouvrement de sommes perçues sans droit par un établissement de soins, laquelle reste soumise à la prescription de droit commun, donc celle de l’article 2262 du code civil : 30 ans.
Chirurgie ambulatoire Dépassement de capacité Prescription Répétition d'indus
Redevance et répétition d'indu
(arrêt du 5 octobre 2017 de la Cour d'appel de Montpellier, 1ère ch. D, n° 16/08920)
Des radiologues titulaires de contrats individuels d’exercice avec une clinique de Perpignan contestent le montant de la redevance qu’ils servent à la clinique, laquelle est défaillante dans la preuve des charges qu’elle supporte malgré les demandes répétées des médecins de connaître le détail du coût qu’elle leur facture en petit matériel, accueil des patients, service de facturation et de recouvrement des honoraires, consommables, mise à disposition de personnel. Une transaction finit par intervenir dans laquelle les parties se mettent d’accord pour une expertise amiable et désignent à cette fin un tiers, qui dépose un rapport montrant que les radiologues ont trop payé. Néanmoins, la clinique ne rembourse pas l’indu déterminé par l’expert-comptable, tout en reconnaissant une différence de 241 000 € entre le coût facturable et la redevance facturée ainsi que le caractère d’ordre public de la règle commandant que la redevance ne peut excéder le coût des services, expose l’arrêt.
Les radiologues ayant créé entre eux une société civile de moyens, ils choisissent d’assigner la clinique en paiement au nom de la SCM. Celle-ci est déclarée irrecevable à agir, en raison que chaque radiologue est individuellement lié à la clinique par un contrat d’exercice privilégié. Même si la clinique avait pris l’habitude de facturer la redevance à la SCM, par pure commodité précise l’arrêt, « celle-ci se chargeant concrètement de la répartition de la charge entre ses différents adhérents et de son recouvrement au profit de la clinique, les seuls débiteurs de l’obligation de payer la redevance litigieuse sont les praticiens concernés. » La SCM n’avait donc ni qualité, ni aucun intérêt personnel à agir en répétition du trop-versé, elle est déboutée. L’action doit être intentée par les radiologues concernés.
Redevance Répétition d'indus
Répétition d'indus T2A
Répétition d’indus et sanctions financières T2A : même combat (2) !
Aux termes de l’article précédent, il a été rappelé que certaines juridictions de l’ordre judiciaire prenaient davantage en considération (à tout le moins, comprenaient mieux) les difficultés rencontrées par les établissements de santé, objet d’un contrôle de la tarification à l’activité, pour se défendre utilement, faute d’avoir eu une connaissance suffisante des griefs articulés à leur encontre. Malheureusement, un tel constat, y compris aussi limité soit-il, ne trouve pas son pendant dans le contentieux des sanctions financières relevant de la compétence du juge administratif.
En effet, force est de reconnaître que les tribunaux administratifs, ne maîtrisant peut-être pas encore suffisamment cette matière complexe, n’ont eu de cesse, à ce jour, de rejeter les recours formés par les cliniques et hôpitaux à ce titre, sans leur laisser véritablement une once d’espoir car rédigeant leur décision de manière quasiment identique.
Il est, bien entendu, certain que l’ordonnance n° 338531 du 7 juin 2010 rendue par le Président de la section du contentieux du Conseil d’Etat, considérant qu’il n’y avait « pas lieu de saisir le Conseil Constitutionnel de la question prioritaire de constitutionnalité [portant sur l’article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale] transmise par le Tribunal administratif de Rouen » a eu des répercussions importantes et ce d’autant que, à cette date, seuls les tribunaux d’Orléans et de Clermont-Ferrand s’étaient prononcés sur ce type de litige, lesquels l’avaient d’ailleurs, à tort, considéré comme relevant du contentieux de l’excès de pouvoir, n’offrant au magistrat que la possibilité de confirmer ou d’annuler dans son ensemble une sanction administrative, alors que, pourtant, comme l’avait rappelé précédemment la Haute Juridiction administrative, dans un arrêt n° 274000 du 16 février 2009, il n’en est rien (cf. TA Orléans, 25 juin 2009, n° 0904098 ; TA Clermont-Ferrand, 17 mars 2010, n° 0901161).
Le Cabinet a d’ailleurs obtenu confirmation de la critique qui précède par deux jugements du Tribunal administratif de Bordeaux du 11 mai 2011, lequel a reconnu que l’application de la jurisprudence précitée trouvait complètement à s’appliquer et que, de ce chef, le juge est tenu de statuer en fonction des éléments de fait et de droit existants au jour où il rend sa décision et non, seulement, à celle de l’édiction, parfois intervenue plus d’un an auparavant, de la mesure déférée à sa censure. En outre, les magistrats disposent d’un pouvoir de réformation, autrement dit, ils peuvent apprécier le caractère proportionné ou non du montant mis à la charge du requérant et leur décision se substitue à celle de l’administration. Ces particularités du contentieux administratif, dit de pleine juridiction, sont importantes puisque dans l’hypothèse où la structure démontrerait le bien-fondé, dans son intégralité et même pour partie, des séjours facturés et remis en cause par les contrôleurs, la juridiction sera tenue de les prendre en considération. De même, en cas d’intervention d’un nouveau cadre juridique régissant la procédure de sanctions financières et ses modalités de calcul, comme il en est question aujourd’hui, toute demande tendant à ce que soient appliqués ces nouveaux textes serait ainsi recevable.
A ce titre, le Cabinet s’associe aux démarches et travaux entrepris conjointement auprès des services du ministère par la FHP-MCO, la FHF, la FEHAP ainsi que la FSLCC, dont les revendications apparaissent avoir été entendues puisqu’un projet de décret relatif aux sanctions financières ainsi qu’une instruction à l’attention des ARS semblent être en cours d’élaboration.
C’est pour l’ensemble de ces raisons qu’il y a lieu, sous réserve de la nature des litiges à apprécier au cas par cas, d’intenter et/ou de poursuivre des actions contentieuses.
Répétition d'indus Sanctions financières T2A
Répétition d’indus et sanctions financières T2A : même combat !
Si, à ce jour, nous devions retenir, en matière de tarification à l’activité, un point commun entre, d’une part, les répétitions d’indus notifiées par les organismes d’assurance maladie et, d’autre part, les sanctions financières infligées par les Agences Régionales de Santé, celui-ci ne pourrait résider que dans l’engagement d’une procédure de contrôle à l’encontre des établissements de santé mais, en aucune manière, de la lecture des décisions de justice rendues dans ce domaine, pour le moins disparate, puisque parfois aux antipodes les unes des autres, nonobstant les interventions régulières, depuis l’été dernier, de la Cour de cassation qui, par des arrêts souvent ésotériques, tente d’harmoniser ce contentieux, généralement au détriment des prétendus débiteurs.
La tendance actuelle, contrairement aux indices boursiers pour le petit actionnaire, semble toutefois s’inverser dans la mesure, à force de rudes plaidoiries, plusieurs tribunaux des affaires de sécurité sociale et cours d’appel ont entendu et, en consé-quence, fait droit à leurs prétentions, un des premiers problèmes auxquels sont confrontés cliniques et hôpitaux : la carence, à tout le moins l’insuffisance patente et préjudiciable de mise à disposition des griefs médico-tarifaires articulés à leur encontre, rendant fréquemment impossible de formuler utilement leurs observations en défense.
Saisi d’un tel argument, expliqué en des termes clairs et précis, le juge bordelais a, le 26 mai dernier et à quatre reprises, annulé purement et simplement les actes édictés par les caisses au motif qu’il leur appartient de « rapporter la preuve du non-respect des règles de tarification et de prise en charge, puis à l’établissement de soins de discuter éventuellement de ces éléments de fait et de preuve, leur appréciation étant soumise au pouvoir souverain des juges du fond. [Qu’en l’espèce], force est de constater que [l’organisme] ne produit aucun document de nature à justifier le non-respect pour l’établissement de soins des règles de tarification et de prise en charge, notamment le non-respect d’une des trois conditions cumulatives posées par l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale. »
Dans le même sens, par un arrêt du 27 juin 2011, la Cour d’appel de Pau, en reprenant à la formule près la rédaction des écritures présentées dans l’intérêt de la clinique, a retenu que « le seul renvoi à l’existence d’un contrôle contradictoire et à un rapport de contrôle […] ne dispense pas l’organisme qui réclame le remboursement d’un indu, de préciser […] la cause des sommes réclamées dans les notifications et mises en demeure. La référence globale au non-respect d’un texte […] ne permet pas de retenir que l’établissement avait eu connaissance exacte de ce qui lui était reproché, et notamment, puisque l’article qui aurait été violé prévoit trois conditions cumulatives, de retenir qu’il avait identifié la ou les conditions que la caisse considérait comme n’étant pas remplies. Il résulte de cette situation que la lettre d’observations de [l’établissement] porte sur des observations générales, les notifications qui lui avaient été adressées ne lui permettant pas de répondre point par point, dossier par dossier, et d’apporter éventuellement, la preuve du bon choix de la tarification adoptée. »
Bien entendu, le Cabinet ne peut que se satisfaire de ce résultat, escompté depuis plusieurs années déjà, légitimement obtenu par une juste application de la règlementation en vigueur. La bataille n’est pour autant pas terminée et la résistance de certaines caisses et juridictions mérite, dans certains cas, d’être combattue.
Toutefois, il ne s’agit plus, uniquement, de contester la motivation des notifications d’indus pour obtenir l’annulation de prétendues créances et il appartient aux établissements concernés dans leur ensemble (aussi aux praticiens et médecins DIM) d’observer scrupuleusement, d’une part, les prescriptions existantes en matière de dossier médical du patient, en particulier codifiées à l’article R. 1111-12-2 du code de la santé publique ainsi que, d’autre part, celles figurant dans le Guide Méthodologique de Production des Résumés de Séjour du PMSI.
Sur le premier point, en effet, la Haute Juridiction a eu l’occasion, en ce début d’année, de préciser que les juges de premier degré ont pu déduire, sans dénaturation, que la clinique connaissait la nature, la cause et l’étendue de son obligation lorsque, par exemple, « la lettre recommandée de notification […] [faisait] état du contrôle sur site à l’origine de la constatation des facturations erronées par suite de l’inobservation des règles de tarification ou de facturation ainsi que du rapport subséquent adressé à la Clinique [indiquait] la somme globale correspondant à l’indu réclamé sur le fondement des dispositions expressément visées de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et [comportait] un tableau annexé fournissant les précisions nécessaires à la clinique quant à la période à laquelle [se rapportaient] les indus, quant à l’identification de chacun des patients concernés par les actes litigieux, quant au mandatement effectué pour chacun des actes en cours, quant au montant initial de facturation, au montant retenu après le contrôle et au montant de l’indu pris dossier par dossier, tous éléments de nature à permettre à la clinique de connaître le principe et les bases de calcul ayant permis de chiffrer l’indu en cause ainsi que son motif et de présenter utilement ses observations ; que ces différents éléments ont permis à la clinique dans son courrier en réponse de contester la remise en cause des GHS et de critiquer d’un point de vue médical et tarifaire la position de la caisse […] » ou, encore, « lors-que les conclusions des agents de contrôle ont été notifiées à la polyclinique, […] la caisse lui [ayant] notifié l’existence d’un indu […] par une lettre à laquelle était annexée un tableau mentionnant l’erreur de tarification relevée lors du contrôle opéré […] [lequel comportait], notamment, le nom du patient concerné, la date du séjour hospitalier, la date et le montant de la facturation et du remboursement litigieux, le montant de l’indu et le motif ayant conduit la caisse à considérer que la polyclinique avait commis une erreur ; que de ces constatations et énonciations le tribunal a exactement déduit que la notification de payer, qui faisait référence au contrôle au cours duquel avait pu être examiné contradictoirement le dossier médical du patient concerné, ainsi que la mise en demeure avaient permis à l’établissement de santé d’avoir connaissance de la nature, de la cause et de l’étendue de ses obligations. » (Cass. civ. 2, 12 mai 2011, n° 10-16165 ; 7 juillet 2011, n° 10-21579).
Sur le second point, et dans la mesure où certains organismes versent au-jourd’hui aux débats les fiches argumentaires dressées par les médecins-conseils du service médical et se prévalent d’une absence d’éléments figurant dans le dossier médical du patient pour retenir le caractère ambulatoire d’un séjour, nous ne pouvons que recommander vivement aux structures de soins de veiller attentivement à ce que tous les éléments visés par cette disposition réglementaire figurent dans le dossier dont s’agit puisque, à défaut et sur le fond, faute de pouvoir en rapporter la preuve contraire, les chances d’obtenir l’annulation des réclamations de certaines caisses risqueraient d’être amenuisées en cas de nécessité de produire de tels documents. Pour mémoire, et nonobstant les conclusions hâtives que certains ont pu tirer d’un arrêt de cassation du 3 juin 2010, aux termes duquel la Cour avait considéré qu’un tribunal ne saurait ordonner des mesures d’expertise sur le fondement de l’article L. 141-1 du code de la sécurité sociale lorsque « la contestation soulevée par la caisse [se rapporte] exclusivement à l’application des règles de tarification et de facturation des actes [et non à des considérations d’ordre médical], [de sorte qu’elle] n’entrait pas dans le champ d’application de la procédure de l’expertise médicale », n’interdisant toutefois pas tout recours à un tel moyen d’investigation, ces expertises sont demeurées régulièrement sollicitées par les magistrats, comme ceux composant la Cour d’appel de Versailles, qui, par un arrêt du 19 mai 2011, ont requis un complément d’expertise ou, encore, ceux composant le TASS de l’Aube, lesquels ont jugé, le 21 juin 2011, que « c’est au travers de chaque dossier médical concerné qu’il y a lieu de rechercher la réalité des conditions de facturation des GHS ; que […] s’agissant d’une condition médicale liée à la pathologie du patient, le tribunal est dans l’impossibilité de statuer sur le bien-fondé du GHS facturé ; qu’il importe en conséquence d’ordonner une expertise aux fins de déterminer pour [chaque] dossier concerné par le contrôle, si les cotations pratiquées étaient conformes à des GHM ouvrant droit à des GHS. Qu’il sera donc sursis, dans l’attente du dépôt du rapport d’expertise, sur l’ensemble des demandes au fond formées par les parties. » (cf. Cass. Civ. 2ème, 3 juin 2010, n° 09-16465 ; CA Versailles, 19 mai 2011, n°10/01298 ; TASS de l’Aube, 21 juin 2011, n° 20800021).
Nous attirons enfin plus particulièrement l’attention des médecins DIM sur le fait que les contrôles T2A portent dorénavant, de plus en plus, sur une recherche d’erreur de codage de leur part, qui contreviendrait aux dispositions inscrites dans le Guide Méthodologique de Production des Résumés de Séjour du PMSI en MCO, nouveau terrain de responsabilité et fondement d’indus, voire de sanctions financières sur lequel les juges n’ont pas eu particulièrement à connaître depuis l’instauration de la tarification à l’activité et, en conséquence, circonstance susceptible d’être, là encore, dans un premier temps, défavorable aux cliniques et hôpitaux.
T2A : attention aux mesures illégales mises en œuvre par les caisses !
Les contrôles réalisés en 2006 et 2007 portant sur la mise en œuvre de la réforme de la tarification à l’activité (T2A) par les établissements privés au cours des années 2005 et 2006 ont engendré un lourd contentieux relatif à la répétition d’indus, engagé par les caisses d’assurance maladie. Les commissions de recours amiable de certains organismes semblent dès à présent surchargées, rendant des décisions sans analyser, ou très rarement, le fond des dossiers et se contentant de répéter des arguments théoriques généraux. Quant aux tribunaux des affaires de sécurité sociale (TASS), ils n’ont rendu encore que peu de jugements dans ce domaine.
Au cœur de ce dédale juridique et judiciaire, entre réformes diverses, modifications fréquentes des textes et des procédures, création et suppression ininterrompues de GHS notamment, les organismes apparaissent parfois aussi égarés que les établissements ! C’est dans ces conditions que certaines caisses de régimes spéciaux mettent en œuvre, par ignorance ou impatience, des pratiques totalement illégales de compensation par prélèvement sur flux ou s’accordent la prérogative exceptionnelle d’établir en leur faveur de pseudo titres exécutoires, en contravention directe avec les procédures de répétitions d’indus régies par le code de la sécurité sociale aux articles L. 133-4 et R. 133-9-1.
Les cliniques nous rapportant de tels agissements s’interrogent souvent sur la possibilité d’exercer un recours.
Il convient d’agir immédiatement en refusant ces démarches marginales. Rappeler aux caisses l’illicéité de leurs pratiques et leur incompétence à émettre des titres exécutoires en cet état de la procédure suffit généralement à ramener les organismes à la raison. N’hésitez donc pas à évoquer qu’en l’absence d’un jugement définitif du TASS, les conditions d’une éventuelle compensation ne sont pas réunies, et que la caisse ne détient aucun titre exécutoire rendant exigible la somme prétendument indue.
T2A : comment les établissements de santé doivent-ils se comporter face aux nouvelles procédures de contrôle ?
Près d’un an et demi après l’entrée en vigueur de la nouvelle tarification T2A, les établissements de santé font l’objet des premiers contrôles des CPAM et du service médical sur le codage des GHS.
Hormis la notification classique d’une demande de répétition d’indus que l’établissement peut contester devant la Commission de recours amiable, puis le tribunal des affaires de sécurité sociale, l’Assurance Maladie, mais également les agences régionales d’hospitalisation, disposent de trois nouveaux moyens d’action.
Le nouvel article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, issu d’une loi n° 2004-1370 du 20 décembre 2004, prévoit, qu’en cas d’inobservation des règles de facturation des frais d’hospitalisation des établissements de santé notamment, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu en procédant à une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, ses observations.
En cas de rejet total ou partiel des observations, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans un délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Elle comporte une majoration de 10 % du montant des sommes non réglées à la date de son envoi.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme délivre une contrainte qui peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.
Néanmoins, le dernier alinéa de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale prévoyant q’un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application de l’action en recouvrement, un doute subsiste quant à l’entrée en vigueur de ce dispositif en raison de l’absence de publication dudit décret.
En cas de mise en œuvre de cette procédure par une caisse d’assurance maladie, les établissements de santé auront donc tout intérêt à arguer de son inopposabilité, faute de publication des textes réglementaires requis.
Par ailleurs, l’article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, édicte que l’inobservation des règles du code de la sécurité sociale par les établissements de santé notamment, ayant abouti à une demande de remboursement ou à un remboursement indu, peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie après avis d’une commission composée et constituée au sein de cet organisme.
Cette commission apprécie la responsabilité de l’établissement de santé dans l’inobservation des règles et fixe le montant de la pénalité en fonction de la gravité des faits, dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale (montant doublé en cas de récidive).
L’organisme d’assurance maladie notifie le montant envisagé de la pénalité et les faits reprochés à l’établissement afin qu’il puisse présenter ses observations écrites ou orales dans un délai d’un mois.
A l’issue de ce délai, l’organisme d’assurance maladie prononce la pénalité et la notifie à l’établissement qui peut la contester devant le tribunal administratif.
En l’absence de paiement, le directeur de l’organisme d’assurance maladie envoie une mise en demeure de payer dans un délai de deux mois. Il délivre une contrainte à l’encontre de laquelle une opposition doit être formée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.
Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées sur la mise en demeure.
La procédure de sanctions a été détaillée dans un décret n° 2005-1016 du 23 août 2005.
Enfin, l’article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale prévoit que les établissements de santé à qui ont été reprochés des manquements aux règles de facturation, des erreurs de codage ou une absence de réalisation d’une prestation facturée, sont passibles d’une sanction financière infligée par l’agence régionale de l’hospitalisation après qu’ils aient été mis en demeure de présenter leurs observations.
Cette sanction est prononcée à la suite d’un contrôle réalisé sur pièces et sur place par les médecins inspecteurs de santé publique ou les praticiens conseils des organismes d’assurance maladie.
Son montant est fonction du pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues et calculé en fonction des recettes annuelles générales de l’établissement ou correspondant à l’activité particulière concernée par le contrôle.
La sanction ne peut excéder 5 % des recettes annuelles d’assurance maladie de l’établissement.
Cet article a fait l’objet d’un décret n° 2006-307 du 16 mars 2006 détaillant la procédure applicable, notamment les droits de l’établissement de santé contrôlé.
En pratique, certaines des procédures visées supra dont notamment celle de l’article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale, ont été mise en oeuvre concernant la facturation par des établissements de santé de GHS correspondant à la prise en charge d’un patient en zone de surveillance de très courte durée ou de GHS relatifs à des prises en charge hospitalières de moins d’une journée considérées comme des actes externes.
Quelles que soient les procédures mises en œuvre, les établissements doivent être attentifs aux modalités de contestation qui leurs sont offertes (saisine de la commission de recours amiable, observations dans un délai précis, opposition à contrainte, etc.).
Ils doivent, également, sur le fond, vérifier l’opposabilité des textes réglementaires aux codages contestés afin d’éviter notamment une application rétroactive de certains textes, comme par exemple l’arrêté ministériel du 31 mars 2006 fixant les nouveaux GHS et dont le contenu ne saurait être invoqué pour des contrôles relatifs à l’année 2005.
A l’évidence, la multiplication des procédures de contrôle et le caractère ambigu de certaines dispositions tarifaires, ne vont pas manquer de créer de nouveaux contentieux devant les juridictions civiles et administratives.
Etablissement de santé GHS Répétition d'indus T2A