Source: https://raheinemann.de/bsg-bei-unzureichender-dokumentation-kein-anspruch-auf-hoehere-verguetung-wegen-geriatrischer-fruehrehabilitativer-komplexbehandlung/
Timestamp: 2019-05-21 10:26:44
Document Index: 100047520

Matched Legal Cases: ['Art 19', 'Art 103', '§ 62', '§ 39', '§ 109', '§ 7']

Wegen der Folgen eines Hirninfarkts behandelte die klagende Krankenhausträgerin die bei der beklagten Krankenkasse versichert gewesene, 1915 geborene und im Mai 2009 verstorbene A vollstationär vom 21. bis 09.02.2009 und berechnete hierfür DRG B44B (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems mit schwerer motorischer Funktionseinschränkung, ohne neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls; 6.051,43 Euro) und kodierte OPS 8-550.1 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, Mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten). Die Beklagte
• beglich die Rechnung,
• veranlasste Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK),
• forderte vergeblich 2.716,41 Euro zurück und
• kürzte in Höhe dieses Betrags unstreitige Vergütungsbeträge für die Behandlung anderer Versicherter.
Nach Ansicht der Beklagten besteht der Anspruch nur nach der geringer vergüteten DRG B63Z. Die Voraussetzungen für die Kodierung von OPS 8-550.1 hätten nicht vorgelegen:
• Es fehle an einer ausreichenden Dokumentation der wöchentlichen Teambesprechungen.
• Auch stehe weder fest, dass die Teambesprechungen den Mindestanforderungen entsprochen hätten, noch dass die Versicherte mindestens 20 Therapieeinheiten binnen vierzehn Behandlungstagen erhalten habe.
Dem Sozialgericht und Landessozialgericht hatte die Klägerin die vollständigen Behandlungsunterlagen zur Verfügung gestellt, die Beklagte jedoch von der Einsichtnahme ausgeschlossen.
Das Sozialgericht hatte den Zeugen Z gehört und ihm dafür die vollständigen Behandlungsunterlagen zur Verfügung gestellt. Aufgrund dessen Aussage hat es die Beklagte zur Zahlung von 2716,41 Euro nebst Zinsen verurteilt.
Die Berufung der Beklagten hatte das Landessozialgericht zurückgewiesen: Die Klägerin habe zu Recht OPS 8-550.1 kodiert. Die Beklagte habe auch im Gerichtsverfahren keinen Anspruch darauf, die Behandlungsunterlagen einzusehen. Dies dürfe lediglich – wie geschehen – der MDK. Die wöchentlichen Teambesprechungen und ihre Dokumentation entsprächen den Anforderungen des OPS 8-550.1.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von Art 19 Abs. 4, Art 103 Abs. 1 GG, §§ 62, 120, 128 SGG, § 39 Abs. 1, § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V, § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG, Anlage 1 der FPV 2009 i.V.m. OPS 8-550.1.
Auf die Revision der beklagten Krankenkasse hat das BSG die Klage abgewiesen.
Die klagende Krankenhausträgerin hat nach Auffassung des BSG keinen Anspruch auf Zahlung weiterer 2716,41 Euro Krankenhausvergütung über die bereits geleisteten 3335,02 Euro hinaus. Wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten habe die Beklagte wirksam mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aufgerechnet. Ihr zunächst bestehender Anspruch sei damit erloschen.
Obwohl das Landessozialgericht bei der Feststellung, die Klägerin habe Leistungen für die Versicherte im Umfang von 14 Behandlungstagen und 20 Therapieeinheiten von durchschnittlich 30 Minuten erbracht, das rechtliche Gehör der Beklagten verletzt hat, könne das BSG in der Sache abschließend entscheiden. Das Landessozialgericht habe sich hierfür auf Behandlungsunterlagen gestützt, ohne der Beklagten die gesetzlich gebotene Einsichtnahme zu gewähren. Nach den unangegriffenen Feststellungen des Landessozialgerichts fehlte es für eine höhere Vergütung wegen geriatrischer frührehabilitativer Komplexbehandlung an der gebotenen Dokumentation: Der konkreten Beschreibung der wochenbezogenen Behandlungsergebnisse und eigenständigen Behandlungsziele je Therapiebereich nebst funktions- und personenbezogener Benennung aller teilnehmender Berufsgruppen.
Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 13.12. und 19.12.2017 und Juris das Rechtsportal