Source: https://www.jusmeum.de/urteil/lg_muenster/a8e584182cc943ce6a9f95e1631babac4ecba19ecb38a0deec21c07e2fe2e430
Timestamp: 2019-12-06 08:02:45
Document Index: 182754886

Matched Legal Cases: ['§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 812', '§ 4', '§ 4', '§ 4', 'BGH', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 305', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 305', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 123', '§ 22', 'BGH', '§ 4', '§ 1', '§ 1', '§ 4', '§ 4', 'BGH', '§ 1', '§ 280', '§ 92', '§ 709']

LG Münster, 015 O 21/08: LG Münster: versicherungsnehmer, nettoeinkommen, annahme des antrages, treu und glauben, eintritt des versicherungsfalles, brille, arbeitsunfähigkeit, widerklage, anfechtung, krankheit
Urteil des LG Münster vom 21.08.2008, 015 O 21/08
Aktenzeichen: 015 O 21/08
LG Münster: versicherungsnehmer, nettoeinkommen, annahme des antrages, treu und glauben, eintritt des versicherungsfalles, brille, arbeitsunfähigkeit, widerklage, anfechtung, krankheit
Landgericht Münster, 015 O 21/08
Tenor: Der Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 2.417,58 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 01.09.2006 zu zahlen.
Auf die Widerklage wird die Klägerin verurteilt, an den Beklagten 5.390,44 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 17.03.2007 sowie weitere 546,69 € zu zahlen.
Die Kosten des Rechtsstreits tragen die Klägerin zu ¾ und der Beklagte u ¼.
2Die Parteien sind durch einen Krankenversicherungsvertrag verbunden, der u. a. auch die Zahlung von Krankentagegeld vorsieht. Bestandteil des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Klägerin, hinsichtlich deren genauen Inhalts zur Vermeidung von Wiederholungen auf Blatt 18 bis 23 (MB/KT 94) bzw. auf Blatt 98 bis 104 (MB/KK 94) verwiesen wird. Diese Bedingungen sind nicht identisch mit den Musterbedingungen MB/KK 94 und MB/KT 94.
3Mit Antrag vom 18.03.2003 beantragte der Beklagte die Erhöhung des zuvor vereinbarten Krankentagegeldes um 100,-- € auf nunmehr 250,-- € täglich. In dem Versicherungsantrag, hinsichtlich dessen Inhaltes auf Blatt 24 und 25 der Akte verwiesen wird, ist als Jahresbruttoeinkommen angegeben: "ca. 180.000,-- €". Der Antrag wurde über einen Versicherungsmakler, den Zeugen E, gestellt.
4Der Beklagte, der Fußballprofi ist, verdiente nach eigenen Angaben im Jahr 2003 tatsächlich lediglich 78.983,-- € brutto.
5Für den Zeitraum vom 10. Oktober 2005 bis 08.12.2005 machte er bei der Klägerin aufgrund einer Verletzung Krankentagegeld geltend, woraufhin die Klägerin durch verschiedene Zahlungen insgesamt 4.500,-- € vorbehaltlich der weiteren Prüfung an den Beklagten auszahlte. Dieser Betrag entspricht dem vereinbarten Tagegeld für 18 Tage, nämlich vom 21.11.2005 bis 08.12.2005. In diesem Zeitraum erhielt der Beklagte darüber hinaus von der Berufsgenossenschaft Verletztengeld, welches sich auf den Tag umgerechnet auf 115,69 € pro Tag belief.
6Die Klägerin forderte Verdienstnachweise an und erfuhr durch eine Bescheinigung der B, dass der Beklagte im Jahr 2005 in den letzten Monaten vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit ein Durchschnittseinkommen von täglich 172,92 € brutto verdiente.
7Mit Schreiben vom 18.07.2006 forderte die Klägerin den Beklagten auf, die 4.500 € zurückzuzahlen und berief sich insoweit auf ihre Versicherungsbedingungen. In denen heißt es unter § 4 MB/KT 94 I (1):
8"Höhe und Dauer der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen."
Weiter heißt es in § 4 I (2): 9
10"Die Leistungspflicht des Versicherers beschränkt sich auf das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen. Sonstige Krankentage- und Krankengelder bzw. die vom Arbeitsgeber gewährte Lohnfortzahlung oder sonstige von ihm aus Anlass der Arbeitsunfähigkeit erbrachte Leistungen werden auf die Versicherungsleistung angerechnet. Maßgebend für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht."
In § 4 I (4) heißt es: 11
12"Übersteigt das vereinbarte Krankentagegeld das aus der Berufstätigkeit herrührende Nettoeinkommen, so kann sowohl der Sicherungsnehmer als auch der Versicherer verlangen, dass zur Beseitigung der Überversicherung das Krankentagegeld unter Minderung der Prämie mit sofortiger Wirkung – auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle – herabgesetzt wird."
Unter § 4 II und somit in den Tarifbedingungen TB/KT 94 heißt es unter (2): 13
"Zu § 4 (3 u. 4) MB/KT 94: 14
Anstelle des Nettoeinkommens der versicherten Person gelten als Bemessungsgrundlage 75 % des nach den Vorschriften des Einkommenssteuergesetzes ermittelten Bruttoeinkommens aus selbständiger oder unselbständiger Tätigkeit in den letzten 12 Monaten vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit." 15
Mit Schreiben vom 02.04.2008 erklärte die Klägerin gegenüber dem Beklagten die 16
Anfechtung des Krankenversicherungsvertrages.
17Sie ist der Ansicht, sie könne deshalb die gezahlten Beträge zurück verlangen, weil nach § 4 I (2) der vereinbarten Bedingungen in Verbindung mit II (2) das Krankentagegeld auf 75 % des Nettoeinkommens aus den letzten 12 Monaten vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit beschränkt sei. Der Beklagte könne daher nicht 250,-- € sondern lediglich maximal sein durchschnittliches damaliges Nettoeinkommen verlangen, wobei er sich auf dieses zudem das erhaltene Verletztengeld anrechnen lassen müsse, was letztlich dazu führe, dass er gar keine Ansprüche mehr geltend machen könne. Im Übrigen könne sie die Zahlungen auch deshalb zurückfordern, da der Vertrag durch die Anfechtung wegen arglistiger Täuschung unwirksam sei. Dazu behauptet sie, der Beklagte habe bei Abschluss des Versicherungsvertrages durch die Angabe eines falschen Bruttoeinkommens die Klägerin arglistig getäuscht. Sie ist der Ansicht, insoweit müsse sich der Beklagte die Kenntnisse und das Wissen des eingeschalteten Versicherungsmaklers zurechnen lassen.
Sie beantragt daher, 18
19den Beklagten zu verurteilen, an sie 4.500,-- € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 01.09.2006 sowie 434,88 € Verzugsschaden und 5,35 € Auskunftskosten zu zahlen.
22Er behauptet, es sei einkommensunabhängig ein Krankentagegeld von 250,-- € vereinbart worden und die Angabe des Einkommens von ca. 180.000,-- € sei nicht zur Täuschung der Klägerin erfolgt. Er ist der Ansicht, die Klausel, wonach das täglich zu zahlende Krankentagegeld sich auf das Nettoeinkommen abzüglich des Verletztengeldes beschränke, sei unwirksam. Die Anfechtung sei nicht fristgerecht erfolgt, da die Klägerin bereits seit 2005 Kenntnisse von den wahren Einkommensverhältnissen des Beklagten gehabt habe.
23Mit der Widerklage begehrt der Beklagte den Ersatz von Behandlungskosten für seine mitversicherte Ehefrau. Diese hat sich im Juni 2006 wegen Kurzsichtigkeit einer Augenlaser-OP durch den Augenarzt Dr. med. L im "Zentrum für refraktive Chirurgie" unterzogen. Dafür wurden ihr 5.390,44 € in Rechnung gestellt, die sie nunmehr ersetzt verlangt.
Der Beklagte beantragt insoweit widerklagend, 24
25die Klägerin zu verurteilen, an ihn 5.390,44 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 17.03.2007 sowie 546,69 € Verzugsschaden zu zahlen.
die Widerklage abzuweisen. 27
Sie ist der Ansicht, die Behandlung sei deshalb nicht medizinisch notwendig gewesen, 28
weil die Kurzsichtigkeit auch durch das Tragen einer Brille korrigiert werden konnte, was zur fehlenden Notwendigkeit einer darüber hinaus- und weitergehenden kostspieligen Behandlung führe. Auch sei der Behandler kein niedergelassener Arzt im Sinne der zwischen den Parteien vereinbarten Tarifbedingungen.
29Zur Ergänzung des Sach- und Streitstandes wird auf wechselseitigen Schriftsätze nebst Anlagen sowie die Protokolle der mündlichen Verhandlungen Bezug genommen.
30Es ist Beweis erhoben worden durch Vernehmung des Zeugen E. Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 21.08.2008 verwiesen.
E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e 31
Die Klage ist nur in Höhe von 2.082,42 € begründet, während die Widerklage in vollem Umfange begründet ist. 32
34Die Klage ist in Höhe von 2.082,42 € begründet. Insoweit hat die Klägerin gegen den Beklagten einen Anspruch auf Rückzahlung vorbehaltlich geleisteter Zahlungen aus § 812 Abs. 1 S. 1 1. Alternative BGB. In Höhe dieses Betrages erfolgte die Zahlung der Klägerin nämlich ohne Rechtsgrund, da insoweit dem Beklagten kein Anspruch auf Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung zusteht.
36Zu Unrecht macht die Klägerin die Rückzahlung der gesamten Beträge geltend. Sie kann sich entgegen ihrer Auffassung nicht auf § 4 I (2) in Verbindung mit II (2) der vereinbarten Versicherungsbedingungen zur Krankentagegeldversicherung berufen. Die Klägerin meint, § 4 I (2) der Versicherungsbedingungen sei so zu verstehen, dass unabhängig von der zwischen den Parteien vereinbarten Krankentagegeldsumme maximal ein Krankentagegeld in Höhe des durchschnittlichen Nettoeinkommens vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit verlangt werden könne.
37Auf diese von der Klägerin geltend gemachte Klausel kann sie sich jedoch nicht berufen. Soweit in § 4 I (2) eine Beschränkung auf das Nettoeinkommen geregelt ist, handelt es sich um eine Sollvorschrift bzw. eine Zielvorgabe, die jedoch keine bestimmte Rechtsfolge für den Fall des Überschreitens des Nettoeinkommens anordnet. Dem liegt folgende Erwägung zugrunde:
38Die Klausel weist hinsichtlich der Berechnung des Nettoeinkommens, auf welches zur Bemessung der Höchstgrenze des Krankentagegeldes abgestellt werden soll, eine unklare Regelung auf, da nach der Formulierung der Klausel drei Berechnungsarten denkbar sind. Zum einen könnte auf das Nettoeinkommen der letzten 12 Monate vor der Antragstellung auf Abschluss (bzw. im vorliegenden Fall Erhöhung) der Krankentagegeldversicherung abzustellen sein. Alternativ könnte mit Antragstellung der Moment der Antragstellung für den konkreten Versicherungsfall gemeint sein. Zudem ist als dritter möglicher Zeitpunkt der ausdrücklich erwähnte Eintritt der Arbeitsunfähigkeit denkbar. Bei der Auslegung von allgemeinen Versicherungsbedingungen ist darauf abzustellen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer die Allgemeinen
Bedingungen bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss (vgl. BGHZ 123, 83 m.w.N.). Im vorliegenden Fall ist für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer bei verständiger Würdigung dieser Klausel nicht mit der hinreichenden Eindeutigkeit zu entnehmen, auf welchen Zeitpunkt es für die Berechnung des Nettoeinkommens ankommt. Dies kann er auch nicht aus dem Sinnzusammenhang erschließen. Ein Klarstellung kann sich zwar grundsätzlich aus den konkreten Tarifbedingungen ergeben (vgl. OLG Hamm, Urteil vom 3.11.1999 (20 U 102/99)), was hier jedoch nicht der Fall ist. Zwar ist unter § 4 II (2) eine Konkretisierung auf den Zeitpunkt 12 Monate vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit geregelt. Es ist aber deshalb für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer nicht hinreichend klar, dass diese Klausel eine Konkretisierung der Regelung des § 4 I (2) sein soll, weil in der Überschrift des § 4 II (2) "zu § 4 (3 u. 4) MB/KT 94" steht. Nach dem eindeutigen Wortlaut der Überschrift handelt es sich daher bei dieser Tarifbestimmung um eine Ergänzung der Absätze (3) und (4) des Abschnittes I. In diesen sind aber ganz andere Punkte geregelt, die mit der hier streitgegenständlichen Frage bzw. dem Nettoeinkommen nichts zu tun haben. Die Überschrift ist somit unzutreffend und jedenfalls unklar, wobei diese Unklarheit zu Lasten des Verwenders der allgemeinen Versicherungsbedingungen und somit zu Lasten der Klägerin geht.
39Nach alledem ist für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer nicht klar, auf welchen Zeitpunkt abzustellen ist. Gemäß § 305 c Abs. 2 BGB gehen Zweifel an der Auslegung einer Bestimmung zu Lasten des Verwenders. Dies hat zur Folge, dass die denkbare Auslegung zugrunde zu legen ist, die für den Versicherungsnehmer die günstigste ist. Dabei ist hier folgendes zu berücksichtigen: Wenn die Auslegung zugrunde zu legen wäre, wonach das maßgebliche Nettoeinkommen das Durchschnittseinkommen der letzten 12 Monate vor Antragstellung auf Abschluss des Versicherungsvertrages sein soll, dann kann aus Sicht des verständigen durchschnittlichen Versicherungsnehmers § 4 I (2) nicht so verstanden werden, dass eine automatische Deckelung auf das Nettoeinkommen erfolgt, obwohl bei Antragstellung ausdrücklich etwas anderes vereinbart worden ist. Individuelle vertragliche Vereinbarungen gehen jeder allgemeinen Versicherungsbedingung vor. Wenn bei Antragstellung ausdrücklich ein das durchschnittliche Nettoeinkommen der letzten 12 Monate übersteigendes Krankentagegeld vereinbart wird, ist es für den Versicherungsnehmer selbstverständlich, dass er nicht damit rechnen muss, dass entgegen der ausdrücklichen Vereinbarung letztlich aufgrund von Klauseln in den Versicherungsbedingungen doch nur ein viel niedrigerer Betrag ausgezahlt wird. Daher kann § 4 I (2) in diesem Fall nur so ausgelegt werden, dass die Vertragsparteien dazu angehalten werden sollen, ein das Nettoeinkommen der letzten 12 Monate nicht übersteigendes Krankentagegeld zu vereinbaren, ein Verstoß gegen diese "Anweisung" aber nicht zur Folge hat, dass die Individualabrede unbeachtlich ist. Dann stellt sich folglich die Klausel lediglich als sanktionslose Sollvorschrift dar.
40Folglich ist diese Auslegung zugrunde zu legen und führte dazu, dass keine Deckelung auf das Nettoeinkommen erfolgt. Die Parteien haben ein das bei Beantragung der Erhöhung des Krankentagegeldes gezahlte Nettoeinkommen übersteigendes Krankentagegeld vereinbart. Dieses gilt als Versicherungsleistung und kann nicht durch die Versicherungsbedingungen eingeschränkt werden. Insoweit schließt sich die Kammer im Wesentlichen der Argumentation des OLG Hamm (a.a.O.) an. Zwar ist zu berücksichtigen, dass die dem dortigen Fall zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen in einigen Punkten von den hier maßgeblichen abwichen.
So hieß es im dortigen Fall "das Krankentagegeld darf (...)das (...) Nettoeinkommen nicht übersteigen", während es im vorliegenden Fall heißt: "die Leistungspflicht des Versicherers beschränkt sich (...)". Auch diese unterschiedlichere Formulierung rechtfertigt jedoch keine andere Beurteilung als in dem Urteil des OLG Hamm. Zwar spricht die Formulierung "darf nicht" noch eher für eine Sollvorschrift als die Formulierung "Leistungsbeschränkung". Dennoch ist auch im Fall der hier vorliegenden Versicherungsbedingungen eine andere "für den Versicherungsnehmer günstigste" Auslegung der Klausel nicht möglich, da ungeachtet der Formulierung für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer klar ist, dass eine konkrete individuelle Vereinbarung einer Regelung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen vorgehen muss. Die Klausel kann daher auch in dieser Fassung nur als folgenlose Sollvorschrift verstanden werden kann.
41Somit kommt es nicht mehr darauf an, dass die Kammer darüber hinaus die Klausel aufgrund der verschiedenen denkbaren Auslegungsmöglichkeiten für intransparent hält (so wohl auch Prölss/Martin, VVG, 27. Aufl., MB/KT 490 § 4 Rdnr. 2). Darüber hinaus dürfte die Klausel überraschend im Sinne des § 305 c BGB sein, da nicht damit zu rechnen ist, dass § 4 I (2) auch gelten soll, wenn das Nettoeinkommen nicht erst durch eine nachträgliche Änderung unter das vereinbarte Krankentagegeld gefallen ist, sondern schon von vornherein bei Vertragsabschluss niedriger als das vereinbarte Krankentagegeld war.
42Aufgrund des Vorranges der Individualvereinbarung muss sich die Klägerin als Versicherer an der Vereinbarung des konkreten Krankentagegeldsatzes festhalten lassen. Wenn dies – wie im vorliegenden Fall – schon bei Vertragsabschluss über dem durchschnittlichen Nettoeinkommen lag, kann sie keine Leistungsbeschränkung durch die Versicherungsbedingungen herbeiführen, sondern äußerstenfalls den Weg über die Anfechtung wegen arglistiger Täuschung suchen (vgl. insoweit auch Prölss/Martin, a.a.O.). Auf diese wird unten noch einzugehen sein.
44Die Klägerin kann sich auch nicht auf eine Leistungsfreiheit wegen einer Anzeigepflichtverletzung stützen. Insoweit macht sie eine Verletzung des § 4 (3) der Versicherungsbedingungen geltend. Die von ihr insoweit in Bezug genommene Klausel ist zwar Bestandteil der Allgemeinen Musterbedingungen, nicht hingegen der zwischen den Parteien vereinbarten Tarifbedingungen, hinsichtlich deren Inhalts auf Blatt 18 ff. der Akte nochmals Bezug genommen wird. In den vereinbarten Versicherungsbedingungen ist die Verpflichtung, dem Versicherer unverzüglich eine Minderung des Einkommens mitzuteilen, nicht geregelt.
46Auch eine Rückforderung aus § 4 I (4) der zwischen den Parteien vereinbarten Versicherungsbedingungen zur Krankentagegeldversicherung kommt nicht in Betracht. Nach dieser Klausel kann dann, wenn das vereinbarte Krankentagegeld das Nettoeinkommen übersteigt, durch den Versicherer verlangt werden, dass zur Beseitigung der Überversicherung mit sofortiger Wirkung – auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle – die Prämie herabgesetzt wird. Nach dem eindeutigen Wortlaut dieser Klausel setzt sie somit ein Herabsetzungsverlangen voraus.
47Ein solches Herabsetzungsverlangen ist – wenn man es als konkludent erklärt ansehen möchte – erst deutlich nach Eintritt des Versicherungsfalles erfolgt. Entgegen der Auffassung der Klägerin kann dies nicht mit Wirkung für bereits vergangene Versicherungsfälle sondern lediglich mit sofortiger Wirkung, d. h. für die Zukunft, verlangt werden. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer, auf den für die Auslegung der Klausel abzustellen ist (s. o.) kann die Klausel nur so verstehen, dass sie nur für die Zukunft gilt. Soweit in der Klausel auch von "eingetretenen Versicherungsfällen" die Rede ist, kann aufgrund der Verknüpfung mit der Formulierung "mit sofortiger Wirkung" die Klausel nur so verstanden werden, dass möglicherweise auch für schon laufende Versicherungsfälle – mit Wirkung für die Zukunft – Änderungen geltend gemacht werden können. Die Klausel ist aber nicht so zu verstehen, dass sie auch auf abgeschlossene und vollständig in der Vergangenheit liegende Versicherungsfälle Anwendung findet. Da vor Eintritt des hier gegenständlichen Versicherungsfalles ein Herabsetzungsverlangen nicht erfolgt ist, kommt auch keine entsprechende Herabsetzung des Krankentagegeldes in Betracht.
48Der Zeitpunkt der Geltendmachung des Verlangens kann auch entgegen der Auffassung der Klägerin nicht rückwirkend auf den Zeitpunkt fingiert werden, in dem der Versicherer normalerweise Kenntnis von der Minderung des Nettoeinkommens hätte erlangen müssen. Eine solche Rückwirkung ist nicht geboten und im Übrigen hier auch deshalb nicht denkbar, weil die von der Klägerin geltend gemachte Anzeigepflicht des "§ 4 (3)" in den hier geltenden Versicherungsbedingungen nicht geregelt ist.
Die Klägerin kann hier auch nicht die Rückforderung vor dem Hintergrund einer Nichtigkeit des Vertrages wegen der erklärten Anfechtung wegen arglistiger Täuschung verlangen. Die Klägerin konnte hier nämlich nicht beweisen, dass die Voraussetzungen einer Anfechtung wegen arglistiger Täuschung gemäß § 123 BGB in Verbindung mit § 22 VVG vorliegen. Die Klägerin hat behauptet, der Beklagte habe bei der Antragstellung in Bezug auf die Erhöhung des Krankentagegeldes bewusst ein falsches Gehalt angegeben, um dadurch die Klägerin zum Abschluss des Vertrages zu bewegen. Die Kammer kann hier nach Durchführung der Beweisaufnahme jedoch nicht feststellen, dass der Beklagte insoweit tatsächlich arglistig getäuscht hat. Insoweit kann allein aufgrund der Tatsache, dass unstreitig bei Antragstellung ein falsches Jahreseinkommen angegeben wurde, nicht auf die Arglist des Beklagten geschlossen werden. Einen entsprechenden Anscheinsbeweis gibt es entgegen der Auffassung der Klägerin nicht. Auch unter Berücksichtigung der den Versicherungsnehmer in einem solchen Fall möglicherweise treffenden sekundären Beweislast (vgl. BGH IV ZR 103/06) ist der Klägerin der ihr letztlich obliegende Nachweis der Arglist nicht gelungen. Der Beklagte hat vorgetragen, dass die Vereinbarung des Krankentagegeldes unabhängig von der Höhe seines Einkommens erfolgt sei. Wenn dem Beklagten mithin nicht bekannt war, dass die Höhe des Nettoeinkommens maßgeblich für die Frage der Annahme des Antrages und auch für die Höhe des von der Versicherung zu zahlenden Krankentagegeldes war, wäre Arglist zu verneinen. Die Kammer hält es auch für durchaus plausibel, dass dem Beklagten die Bedeutung des Nettoeinkommens insoweit nicht bekannt war. Es ist nicht allgemein bekannt, dass das Nettoeinkommen für die Versicherung eine Obergrenze darstellt. Auch wenn es letztlich nachvollziehbar ist, dass die Versicherung keinen Anreiz für Arbeitsunfähigkeit schaffen möchte, kann nicht davon ausgegangen werden, dass dies allgemein bekannt ist. Darum oblag hier der Klägerin der Nachweis, dass dem Beklagten die Bedeutung des Einkommens entgegen 50
seiner Ausführungen doch bekannt und bewusst war und er vor diesem Hintergrund die Klägerin bewusst täuschen wollte.
51Dieser Nachweis ist ihr jedoch nicht gelungen. Sie hat zwar behauptet, dem Beklagten sei durch den Zeugen E die Bedeutung des Nettoeinkommens erläutert worden. Der Zeuge hat insoweit in der mündlichen Verhandlung die Behauptung der Klägerin jedoch nicht bestätigt. Er hat ausgeführt, die Spieler nach dem Gehalt zu fragen, um die Deckungslücke zu ermitteln. Dass er – insbesondere im konkreten Fall – den Beklagten darauf hingewiesen habe, dass eine Versicherung nur in Höhe des Nettoeinkommens in Betracht komme, hat er indes nicht bestätigt. Zwar mache er dies häufig. Er gehe auch davon aus, dass dies den Versicherungsnehmern grundsätzlich bekannt sei. Er konnte aber nicht bestätigen, dass er auch in diesem Fall diesen Hinweis erteilt hat.
52Nach alledem hat die Kammer nach Durchführung der Beweisaufnahme nicht die Überzeugung erlangt, dass dem Beklagten die Bedeutung des Nettoeinkommens bekannt war, so dass sie aus der objektiven Falschangabe nicht auf die Arglist schließen kann. Die Klägerin ist folglich beweisfällig geblieben.
53Die Klägerin kann jedoch von dem Beklagten die geleisteten Zahlungen zumindest in Höhe des an den Beklagten durch die Berufsgenossenschaft ausgezahlten Verletztengeldes zurückverlangen. Dieses muss der Beklagte sich nämlich nach den Versicherungsbedingungen auf das ihm zustehende Krankentagegeld anrechnen lassen. Dies ergibt sich aus § 4 I (2) Satz 2 der zwischen den Parteien vereinbarten Krankentagegeldversicherungsbedingungen. Diese Regelung ist aus Sicht des durchschnittlichen Versicherungsnehmers so zu verstehen, dass sonstige Leistungen, die der Versicherungsnehmer infolge seiner Erkrankung bzw. Verletzung erhält, auf das Krankentagegeld angerechnet werden. Insoweit weichen die Versicherungsbedingungen maßgeblich von den Musterbedingungen ab, bei denen die Frage der Anrechnung deshalb umstritten ist, weil die Anrechnungsklausel Bestandteil der oben ausgeführten intransparenten Nettoeinkommens-Regel ist. Hier ist indes ausdrücklich und in einer unabhängigen Regelung geregelt, dass sonstige Leistungen angerechnet werden müssen. Diese Klausel ist eindeutig. Daran ändert auch die Tatsache nichts, dass sich Satz 2 zwischen Satz 1 und Satz 3 des Absatzes 2 befindet. Zwar ist die Regelung der Sätze 1 und 3 – wie oben ausgeführt – unklar und intransparent, jedoch umfasst diese Unklarheit nicht den Satz 2, der auch aus Sicht des durchschnittlichen Versicherungsnehmers erkennbar eine eigenständige Regelung enthält, deren Bestand und Bedeutung daher von den übrigen Sätzen unabhängig ist. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer kann keine Zweifel haben, dass ohne weitere Bedingung eine Anrechnung derartiger Leistungen erfolgen soll. Die Anrechnungsklausel ist daher wirksam und Verletztengeld ist von dieser auch umfasst (vgl. Prölss/Martin, a.a.O. Rdnr. 5 m.w.N.). Vor dem Hintergrund der eindeutigen Regelung kommt es hier auch nicht darauf an, ob die Krankentagegeldversicherung grundsätzlich als Summen- oder Schadensversicherung anzusehen ist. Im vorliegenden Fall ist die Anrechnung ausdrücklich geregelt und das ist maßgeblich.
54Unstreitig hat der Beklagte für 25 Tage 2.776,56 € erhalten, was einem Tagessatz von 115,69 € entspricht. Da die Klägerin die für 18 Tage erbrachten Leistungen zurückfordert, kann sie insgesamt 18 x 115,69 € und somit 2.082,42 € zurück verlangen, so dass der Klage in dieser Höhe stattzugeben war.
Im Übrigen war die Klage abzuweisen. 55
56Außergerichtliche Anwaltskosten kann die Klägerin nicht verlangen, da nicht vorgetragen ist, dass die Anwälte der Klägerin vorgerichtlich überhaupt tätig geworden sind. Sie haben offenbar keinerlei Schreiben oder ähnliches verfasst, sondern ihre Tätigkeit mündete unmittelbar in der Erhebung der Klage. Wenn die Prüfung des Sachverhaltes direkt zur Erhebung der Klage führt und keine weiteren außergerichtlichen Maßnahmen ergriffen werden, kann neben der Anwaltsgebühr für das gerichtliche Verfahren keine weitere außergerichtliche Gebühr verlangt werden. Im Übrigen wäre die außergerichtliche Einschaltung einer Rechtsanwältin angesichts der Rechtsabteilung der Klägerin und deren eigener Tätigkeit im Vorfeld des Prozesses auch nicht erforderlich gewesen. Dies gilt insbesondere vor dem Hintergrund, dass der Beklagte schon seinen Rechtsanwalt eingeschaltet hatte und damit bekannt war, dass er das Geld nicht zurückzahlen würde.
57Die Erforderlichkeit der geltend gemachten Auskunftskosten ist ebenfalls nicht erkennbar.
59Die Widerklage ist im vollen Umfang begründet. Der Beklagte hat gegen die Klägerin einen Anspruch auf Erstattung der Behandlungskosten für seine mitversicherte Ehefrau aus den §§ 1, 178 b Abs. 1 VVG in Verbindung mit §§ 1, 4 der AVB MB/KK 94 der Klägerin. Unstreitig sind für die Behandlung der Ehefrau des Beklagten durch den Augenarzt Dr. L Kosten in Höhe der Widerklageforderung angefallen.
61Die insoweit durchgeführte Heilbehandlung erfolgte auch durch einen niedergelassenen approbierten Arzt im Sinne des § 4 I (2) der Versicherungsbedingungen. Niedergelassener Arzt ist insoweit, wer sich öffentlich erkennbar zur Ausübung des ärztlichen Berufes in selbständiger Praxis bereitstellt (vgl. Prölss/Martin, a.a.O. MB/KK 94 § 4 Rdnr. 8 m.w.N.). Zu begründen ist dies damit, dass dadurch die hohe Gewähr geboten ist, dass nur notwendige Heilbehandlungen vorgenommen werden. Nicht erfasst sind von diesem Begriff Ärzte, die nur gelegentlich tätig werden oder solche, die als angestellte Ärzte, nicht für ihre eigene Praxis oder die eines niedergelassenen – und dann abrechnenden - Arztes tätig werden. Vor diesem Hintergrund sind auch nicht erstattungsfähig Behandlungen unter Inanspruchnahme einer von einer juristischen Person getragenen Therapieeinrichtung. Von einer solchen kann indes dann keine Rede sein, wenn mehrere Ärzte sich als Gesellschafter in einer gemeinschaftlichen Praxis zusammentun. In dem Fall ist die Interessenlage der Ärzte nicht anders, als wenn sie eine eigene Praxis betreiben, da sie nicht für den wirtschaftlichen Erfolg einer juristischen Person, sondern nach wie im eigenen Interesse tätig sind (vgl. Prölss/Martin, a.a.O. Rdnr. 11 m.w.N.).
62Im hier zu entscheidenden Fall kann dahinstehen, welche genaue Gesellschaftsform in der Praxis, in der Dr. L tätig ist, besteht, da jedenfalls von der Klägerin nicht substantiiert bestritten wurde, dass Dr. L selbst als Gesellschafter in einer Gemeinschaftspraxis agiert. Dies ergibt sich auch aus den Briefbögen sowie den Eintragungen im Internet. Nach alledem ist den Anforderungen, die an der Niederlassung des Arztes gestellt werden, im vorliegenden Fall Rechnung getragen und der Beklagte durfte diesen Behandler ohne weiteres auswählen.
63Somit kommt es nicht mehr darauf an, dass im Übrigen für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer in einem derartigen Fall auch nicht erkennbar gewesen wäre, dass die Behandlung durch einen solchen Arzt ausgeschlossen sein soll, was nicht zu seinen Lasten gehen könnte.
65Hier liegt auch ein von den Versicherungsbedingungen erfasster Versicherungsfall vor. Dieser tritt ein bei einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung wegen Krankheit. Dabei ist Krankheit im Sinne der Bedingungen ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anormaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand. Unstreitig ist die Ehefrau des Beklagten kurzsichtig, was einen anormalen Zustand im Sinne der oben genannten Definition darstellt und insoweit auch einer medizinischen Behandlung bedarf.
66Die Klägerin hat ihr Bestreiten der medizinischen Notwendigkeit damit begründet, dass die Fehlsichtigkeit auch durch das Tragen einer Brille oder Kontaktlinsen kompensiert werden könne, worauf sich die Versicherte verweisen lassen müsse. Die generelle Eignung der Laser-Behandlung –jedenfalls für die Korrektur der Sehstörung - hat die Klägerin indes nicht in Frage gestellt.
67Vor diesem Hintergrund bedurfte es nach Auffassung der Kammer nicht der Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens zur Beurteilung der Frage der medizinischen Notwendigkeit, da die generelle Eignung der Behandlung für die Korrektur der Sehstörung feststeht und es lediglich hier zu entscheiden galt, ob die Versicherte sich auf das Tragen einer Brille verweisen lassen muss. Die von der Klägerin behaupteten Risiken der Behandlung sind hier für die Frage der Notwendigkeit nicht relevant.
68Bei der Frage des Verweises auf eine Brille handelt es sich um eine reine Rechtsfrage, zu deren Beantwortung die Kammer sachverständiger Hilfe nicht bedarf.
69Entgegen der Auffassung der Klägerin sind die Versicherungsbedingungen hier nicht so zu verstehen, dass der Versicherte sich auf eine Brille verweisen lassen muss. Eine Behandlungsmaßnahme ist dann medizinisch notwendig, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Dadurch wird ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab zugrunde gelegt (vgl. LG E2, 2 S 17/05, Urteil vom 05.10.2006, mit zahlreichen weiteren Nachweisen). Entscheidend sind objektive medizinische Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung. Steht danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern oder ihren Verschlimmerungen entgegenzuwirken nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt daraus grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers. Ausreichend ist insoweit die Vertretbarkeit der Einschätzung als medizinisch notwendig im Zeitpunkt der Behandlung (vgl. für alles Vorstehende LG E2 a.a.O. m.w.N.).
70Dass hier die Augenoperation insoweit grundsätzlich geeignet war, die bestehende Kurzsichtigkeit zu korrigieren, ist vor dem Hintergrund des eingeschränkten Bestreitens der Klägerin unstreitig. Es ist auch nicht vorgetragen, dass bei der Klägerin Kontraindikationen gegen die Laser-Behandlung vorlagen.
71Die Kammer schließt sich hier bei der Beantwortung der streitentscheidenden Frage dem Landgericht E2 dahingehend an, dass sich die Versicherte nicht auf die Benutzung von Hilfsmitteln in Form einer Brille verweisen lassen muss.
72Maßgeblich für die Frage, was von der Versicherung erstattet verlangt werden kann sind allein und ausschließlich die Versicherungsbedingungen. Diese sind – wie bereits oben ausgeführt – so auszulegen, wie sie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss. Vor diesem Hintergrund haben bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit zunächst Kostengesichtspunkte außer Acht zu bleiben (vgl. BGH, Versicherungsrecht 2003, 581). Aus dem hier maßgeblichen § 1 Abs. 2 S. 1 der AVB kann der durchschnittliche Versicherungsnehmer jedoch nicht erkennen, dass bei mehreren zur Verfügung stehenden Möglichkeiten zur Behandlung einer Krankheit die Erstattungsfähigkeit nur für eine bestimmte Heilbehandlung gegeben ist. Die Kammer schließt sich der Auffassung des LG E2 dahingehend an, dass der Begriff medizinische Notwendigkeit nur so verstanden werden kann, dass ausschließlich medizinische Gesichtspunkte heranzuziehen sind. Dabei muss der Versicherungsnehmer nicht vor Durchführung der Behandlung überprüfen, ob es andere gleichgeeignete Behandlungsmethoden gibt. Es lässt sich den Versicherungsbedingungen auch kein "Prinzip der Nachrangigkeit" entnehmen, dass die eine oder andere Behandlung vom Versicherungsschutz ausnehmen würde. Da nicht auf eine allgemeine Notwendigkeit im Sinne des Rechtsbegriffes "Erforderlichkeit" sondern auf die "medizinische" Notwendigkeit abgestellt wird, erschließt sich dem Versicherungsnehmer ein solches Nachrangigkeitsprinzip nicht (vgl. N, "Krankheitskostenversicherung: Voraussetzung der Kostenerstattung für Lasik- Operation", V+R kompakt 2007, 28). Der Versicherungsnehmer wird die Klausel so verstehen, dass er dann, wenn die medizinische Eignung der Behandlung feststeht, die Behandlung auch durchführen lassen kann. Wenn es einschneidendere und weniger einschneidende Behandlungsmöglichkeiten gibt (vgl. Hütts Beispiel mit dem Ziehen des Zahnes in VersR 2007, 1401), kann der Versicherungsnehmer entscheiden, welche Behandlung er durchführen lässt, sofern beide geeignet sind. Zwar mag es insoweit nach Treu und Glauben Einschränkungen geben, die in einem Fall wie dem vorliegenden aber noch nicht einschlägig sind.
73Vor dem Hintergrund dieses Verständnisses der Versicherungsklausel durfte die Ehefrau des Beklagen hier die Behandlung durchführen lassen, da sie zu Recht von der medizinischen Eignung der Behandlung zur Behebung der Folgen ihrer Erkrankung ausgehen durfte und daher die Versicherungsbedingungen auch so verstehen konnte, dass sie die Kosten erstattet bekommt. Insoweit genügt es, dass die Behandlung geeignet ist, die Sehschwäche zu korrigieren und somit die Folgen der Krankheit zu beseitigen. Etwaige Hinweise der Ärzte auf die Erstattungsfähigkeit – auf die sich die Klägerin hier ebenfalls beruft – spielen insoweit keine Rolle.
74Es kann dahinstehen, ob dem LG E2 dahingehend zuzustimmen ist, dass die Versicherungsbedingungen sogar so zu verstehen sind, dass der Versicherte auch eine geeignete Behandlung wählen könnte, wenn es höherwertige Alternativbehandlungen gibt (vgl. insoweit N a.a.O.). Denn jedenfalls kann im vorliegenden Fall das Tragen einer Brille nicht als höherwertig gegenüber dem Erfolg einer Laser-Behandlung angesehen werden. Die Brille ist ein reines – äußeres – Hilfsmittel, die den gesundheitlichen Zustand nicht verändert, sondern lediglich zu einer Kompensation der Folgen führt. Die
Laser-Behandlung – mag sie auch nicht zu einer vollständigen Heilung der Kurzsichtigkeit führen – führt jedoch zu einer Korrektur der Sehschwäche, ohne dass es noch der äußerlichen Hilfsmittel bedarf. Diese Behandlung ist die der normalen Sehfähigkeit am nächsten kommende Kompensation der Kurzsichtigkeitsfolgen. Eine solche Behandlung ist gegenüber der Behandlung mittels äußerlicher Hilfsmittel höherwertig und verschafft die größere Linderung der Krankheit. Aus diesem Grund musste sich die Ehefrau des Beklagten nicht auf das Tragen einer Brille verweisen lassen und kann die Erstattung der Kosten für die Behandlung verlangen.
Der Anspruch auf Ersatz der Anwaltskosten folgt aus § 280 ZPO. 75
Nach alledem war der Widerklage stattzugeben. 76
Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf § 709 ZPO. 77
015 O 21/08
Versicherungsnehmer, Nettoeinkommen, Annahme des antrages, Treu und glauben, Eintritt des versicherungsfalles, Brille, Arbeitsunfähigkeit, Widerklage, Anfechtung, Krankheit