Source: https://www.ra-kotz.de/beihilfeberechtigung.htm
Timestamp: 2017-11-22 20:26:39
Document Index: 176979313

Matched Legal Cases: ['§ 178', '§ 178', '§ 178', '§ 11', '§ 10', '§ 178', '§ 178', '§ 178', '§ 178', '§ 5', '§ 178', '§ 178', '§ 178', '§ 178', 'BGH', '§ 178', '§ 178', 'BGH', '§ 178', '§ 178', '§ 178', '§ 178', '§ 12', '§ 341', '§ 16', 'BGH', '§ 341', 'BGH', '§ 178', '§ 8', 'BGH', '§ 178', '§ 178', '§ 178', '§ 178', '§ 11', '§ 11', 'BGH', '§ 178', '§ 178', '§ 178', '§ 5', '§ 8', '§ 178', '§ 8', '§ 257', '§ 257', 'BGH']

Beihilfeberechtigung – Anpassung des Versicherungsschutzes bei Wegfall und Anpassung　- RA Kotz
Beihilfeberechtigung – Anpassung des Versicherungsschutzes bei Wegfall und Anpassung
Az: IV ZR 175/05
Urteil vom 20.12.2006
Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat auf die mündliche Verhandlung vom 20. Dezember 2006 für Recht erkannt:
Die Revision gegen das Urteil des 9. Zivilsenats des Hanseatischen Oberlandesgerichts Hamburg vom 19. Juli 2005 wird auf Kosten des Klägers zurückgewiesen.
Der 1940 geborene Kläger war als Angestellter im öffentlichen Dienst beihilfeberechtigt. Seit 1. April 1972 unterhielt er bei dem Beklagten für sich und seine 1939 geborene Ehefrau eine die Beihilfe ergänzende Krankheitskosten-Teilversicherung für eine Gesamtprämie von zuletzt 419,95 EUR; dadurch waren die Krankheitskosten des Klägers zu 50% und die seiner Ehefrau zu 30% abgedeckt.
Zum 1. März 2003 wurde der Kläger unter Fortfall seiner Beihilfeberechtigung verrentet. Er beantragte deshalb beim Beklagten die Umstellung des Vertrages auf eine Krankheitskosten-Vollversicherung. Da der Beklagte die für Beihilfeberechtigte vorgesehenen Tarife nicht als Volltarife führt, bot er dem Kläger eine Kombination anderer Tarife an, die im Leistungsumfang den bisherigen Tarifen entsprachen. Der hierfür kalkulierten Gesamtprämie von 1.558,36 EUR legte der Beklagte für den Aufstockungsanteil das Renteneintrittsalter des Klägers zugrunde. Der Kläger ist demgegenüber der Ansicht, dass das Alter maßgeblich sei, das er zu Vertragsbeginn am 1. April 1972 hatte; die Gesamtprämie dürfe daher nur 1.226,48 EUR betragen.
Das Landgericht hat der hierauf gerichteten Feststellungsklage stattgegeben, das Berufungsgericht hat sie abgewiesen. Mit seiner Revision begehrt der Kläger die Wiederherstellung des erstinstanzlichen Urteils.
I. Das Berufungsgericht, dessen Urteil in VersR 2005, 1382 veröffentlicht ist, hat ausgeführt: Der Kläger habe keinen Anspruch auf Umstellung seines Vertrages in eine Vollversicherung unter Zugrundelegung seines Eintrittsalters zum 1. April 1972. Ein Beihilfeberechtigter könne gemäß § 178e Satz 2 VVG nach Änderung oder Entfallen des Beihilfeanspruchs nur eine Anpassung im Rahmen bestehender Kostentarife „ohne erneute Risikoprüfung oder Wartezeiten“ verlangen; das Lebensalter sei nicht Teil einer solchen Risikoprüfung. Sinn und Zweck der Vorschrift des § 178e Satz 2 VVG sei, wie sich auch aus der Zusammenschau mit § 178f VVG ergebe, dem Versicherungsnehmer eine Tarifanpassung zu ermöglichen, ohne dass er daraus Nachteile erleide. Schützenswerte Rechte und Anwartschaften habe der Kläger als Versicherungsnehmer indes lediglich in Form von Alterungsrückstellungen innerhalb seiner bisherigen Teilversicherung erworben; diese seien ihm bei einem neuen Tarif gut zu bringen. Würde auch für den Aufstockungsanteil das ursprüngliche Eintrittsalter zugrunde gelegt, erlangte der Kläger durch die Gutschrift tatsächlich nicht erworbener Alterungsrückstellungen einen ungerechtfertigten Vorteil, was dem Gleichbehandlungsgebot der §§ 11 Abs. 2, 12 Abs. 4 VAG widerspreche, denn andere Versicherungsnehmer müssten bei höherem Eintrittsalter wegen der nicht gebildeten Alterungsrückstellungen entsprechend höhere Prämien zahlen. Zudem müsste die Gemeinschaft der Versicherten zugunsten des bevorzugten Versicherungsnehmers den fehlenden Teil der Alterungsrückstellungen aus gemeinsamen Mitteln aufbringen. Dieser Nachteil werde nicht dadurch ausgeglichen, dass „ungenutzte“ Alterungsrückstellungen – etwa als Folge von Vertragskündigungen – der Versichertengemeinschaft zugute kämen, denn diese Rückflüsse seien in die Prämienkalkulation bereits eingearbeitet. Die Maßgeblichkeit des jeweiligen Lebensalters ergebe sich auch aus §§ 10 f. KalV (Kalkulationsverordnung vom 18. November 1996, BGBl. I S. 1783), wonach bei Prämienanpassungen die Berechnung der Prämien für jede Person altersabhängig zu erfolgen habe. Der Versicherer sei auch nicht verpflichtet, Tarife bereitzustellen, in denen das Risiko von Veränderungen im Beihilfesystem von vornherein kalkulatorische Berücksichtigung finde; § 178e VVG gebe einen Anpassungsanspruch nur im Rahmen der bestehenden Krankheitskostentarife.
1. Ändert sich bei einem Versicherten, der nach den Grundsätzen des öffentlichen Dienstes beihilfeberechtigt ist, der Beihilfebemessungssatz oder entfällt der Beihilfeanspruch ganz, so hat der Versicherungsnehmer nach § 178e Satz 1 VVG Anspruch darauf, dass der Versicherer den Versicherungsschutz im Rahmen der bei ihm bestehenden Krankheitskostentarife so anpasst, dass dadurch der veränderte Beihilfebemessungssatz oder weggefallene Beihilfeanspruch ausgeglichen wird. Wird ein entsprechender Antrag innerhalb von zwei Monaten nach der Änderung gestellt, hat der Versicherer nach Satz 2 der Vorschrift den angepassten Versicherungsschutz ohne erneute Risikoprüfung oder Wartezeiten zu gewähren.
Dem ist der Beklagte nachgekommen, denn er hat dem Kläger die Umstellung der bisherigen Krankheitskosten-Teilversicherung in eine Vollversicherung angeboten, ohne dass er eine Risikoprüfung vorgenommen oder den angepassten Versicherungsschutz von Wartezeiten abhängig gemacht hätte. Entgegen der Ansicht der Revision war der Beklagte nicht gehindert, für die begehrte Aufstockung des Versicherungsschutzes und die darauf beruhende Prämienberechnung das aktuelle Lebensalter des Klägers anstelle seines Lebensalters bei Vertragsbeginn im Jahre 1972 zugrunde zu legen.
2. Die Vorschrift des § 178e VVG hielt der Gesetzgeber für erforderlich, um das Interesse im öffentlichen Dienst stehender Versicherter an einer vollen Deckung der dem Grunde nach beihilfefähigen Aufwendungen im Krankheitsfall zu sichern (BR-Drucks. 23/94 S. 314; BT-Drucks. 12/6959 S. 105). Sie entspricht – wie die § 178e VVG verwandte Reglung des § 5 Abs. 10 SGB V – dem Bedürfnis des Versicherungsnehmers, ohne nachteilige Berücksichtigung von Faktoren, die er selbst nicht beeinflussen kann, einen umfassenden Versicherungsschutz zu wahren. Deshalb erlegt § 178e VVG dem Versicherer einen Kontrahierungszwang auf, ohne dass dieser zuvor die Möglichkeit einer neuerlichen Risikoprüfung hätte. Dadurch kann der Versicherungsnehmer seine Krankheitskosten im bisherigen Umfang abdecken; zugleich werden unzumutbare Prämien im Fall eines Neuabschlusses von Versicherungsverträgen vermieden (Senatsurteil vom 29. Oktober 2003 – IV ZR 38/03 – VersR 2004, 58 unter 2 a; vgl. auch Präve, VersR 1998, 397, 398).
3. Das Lebensalter des Versicherungsnehmers ist jedoch nicht Bestandteil der „erneuten Risikoprüfung“, die § 178e Satz 2 VVG dem Beklagten verwehrt (a.A. OLG München VersR 2000, 575 und – ohne nähere Begründung – Prölss in Prölss/Martin, VVG 27. Aufl. § 178e VVG Rdn. 1 a.E.). Dies folgt sowohl aus einer Auslegung des § 178e VVG, für die vorrangig der sich aus Wortlaut und Sinnzusammenhang ergebende objektivierte Wille des Gesetzes maßgebend ist (Senatsurteil vom 3. November 2004 – IV ZR 214/03 – VersR 2005, 66 unter 1 a; vgl. auch BGHZ 46, 74, 76 m. vielen w.N.), als auch aus einer zusammenschauenden Betrachtung der Vorschrift mit der nachfolgenden Bestimmung des § 178f VVG.
a) Schon nach dem Wortlaut des § 178e Satz 2 VVG liegt die Interpretation des Klägers fern. Das Alter des Versicherten stellt ein generell-abstraktes Risiko dar, weil nach der allgemeinen Lebenserfahrung die Krankheitsanfälligkeit eines Menschen mit steigendem Alter zunimmt. Das Lebensalter des Versicherten ist dem Versicherer zudem seit Abschluss des ursprünglichen Versicherungsvertrages bekannt und von Anbeginn Bestandteil der versicherten Gefahr (BGHZ 88, 78, 80); es erfordert im Falle der Vertragsanpassung keine (erneute) „Prüfung“, um das damit verbundene Wagnis zu bestimmen. Das Lebensalter allein besagt überdies noch nichts darüber, in welchem Umfang sich das versicherte Krankheitskostenrisiko beim Versicherten konkret verwirklichen wird.
Einer Prüfung und ggf. – ärztlichen – Untersuchung bedarf nur der aktuelle Gesundheitszustand des Versicherten, damit der Versicherer in der Lage ist, das von ihm individuell zu übernehmende Wagnis einzuschätzen und seine Prämienberechnung danach auszurichten (vgl. BVerwG VersR 1999, 743, 745); lediglich einer solchen neuerlichen Prüfung steht die Bestimmung des § 178e Satz 2 VVG entgegen. Der bei Vertragsbeginn festgestellte Gesundheitszustand und die vom Versicherer mit Blick darauf vorgenommene Risikoeinstufung bleiben auch für den weiteren Verlauf des Versicherungsverhältnisses maßgeblich; der Versicherer ist gehindert, die begehrte Aufstockung des Versicherungsschutzes von Risikozuschlägen abhängig zu machen, weil sich der Gesundheitszustand des Versicherten mittlerweile nachteilig verändert und das vom Versicherer zu tragende Risiko damit verschlechtert hat oder aufgrund später gewonnener Erkenntnisse die anfängliche Bewertung des Risikos zu günstig erscheint.
b) Zu Recht verweist das Berufungsgericht zur Unterstützung dieser Ansicht auf einen Vergleich mit den in § 178f Abs. 1 VVG enthaltenen Regelungen. Dort wird – anders als in § 178e Satz 1 VVG – zwischen abstrakten Alterungsrückstellungen einerseits und individuellen Risikozuschlägen andererseits ausdrücklich unterschieden. Bei bestehendem Versicherungsverhältnis kann der Versicherungsnehmer vom Versicherer verlangen, dass dieser Anträge auf Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus dem Vertrag – etwa aus einer früheren Risikoeinstufung – bislang erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung annimmt (Satz 1). Soweit die Leistungen in dem Tarif, in den der Versicherungsnehmer wechseln will, allerdings höher oder umfassender sind als in dem bisherigen, kann der Versicherer für die angestrebte Mehrleistung einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit verlangen; die Vereinbarung eines Risikozuschlages und einer Wartezeit kann der Versicherungsnehmer wiederum dadurch abwenden, dass er hinsichtlich der Mehrleistung einen Leistungsausschluss vereinbart (Sätze 2 und 3).
(1) Zur Bildung von Alterungsrückstellungen ist der Versicherer nach § 178g Abs. 1 Satz 1 VVG, §§ 12 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 4a Satz 1, 12a VAG, § 341f HGB, § 16 KalV verpflichtet; diese Vorschriften sind verbindliche Regelungsbestandteile des Versicherungsvertragsverhältnisses (vgl. BGHZ 159, 323, 326). Sie tragen dem erwähnten Umstand Rechnung, dass sich die Krankheitsanfälligkeit eines Menschen in der Regel mit steigendem Lebensalter erhöht, was sich auf das vom Krankenversicherer übernommene Risiko auswirkt (Rudolph in Bach/Moser, Private Krankenversicherung 3. Aufl. Teil G Rdn. 4). Die nach dem Gesetz zu bildenden Alterungsrückstellungen bei der Krankenversicherung beruhen auf dem Gedanken, dass die von den Versicherungsnehmern zu zahlenden Risikobeiträge mit zunehmendem Alter wegen der erhöhten Krankheitsanfälligkeit an sich kontinuierlich steigen müssten. Um das zu vermeiden und im Ansatz während der gesamten Vertragslaufzeit – bei sonst gleichen Voraussetzungen – gleich bleibend hohe Prämien zu garantieren, werden die Prämien in den ersten Jahren höher als der aktuelle Risikobeitrag kalkuliert und der Überschuss bilanziell in eine Alterungsrückstellung nach § 341f HGB eingestellt (BGH, Urteil vom 11. Mai 2006 – III ZR 228/05 – VersR 2006, 1072 unter II 2 b). Da eine Prämienerhöhung alleine wegen altersbedingt zunehmender Leistungspflichten des Versicherers nicht zulässig ist (vgl. § 178g Abs. 2 VVG; Boetius, VersR 2005, 297, 302; Moser in Bach/Moser, aaO § 8a MB/KK Rdn. 15), wird über die vom Versicherer zu bildende Alterungsrückstellung das Anheben der Prämie vermieden, das andernfalls wegen der erfahrungsgemäß höheren Leistungen im Alter erforderlich wäre (BT-Drucks. 12/6959 S. 59 f.; BGH, Urteil vom 11. Mai 2006 aaO; Boetius, aaO; Prölss, aaO § 178g Rdn. 5).
(2) Anders als die kalkulatorisch abstrakt-generellen Alterungsrückstellungen dient – wie ausgeführt – die hinter einer Risikoprüfung stehende Frage nach der Gesundheit des Versicherungsnehmers der Ermittlung konkret-individueller Risikozuschläge. Soweit der Versicherungsnehmer innerhalb des alten Tarifs bereits Rechte erworben hat, bleiben diese unberührt und sind beim Wechsel in den anderen Tarif – ebenso wie die erworbenen Alterungsrückstellungen – anzurechnen. § 178f Abs. 1 Satz 2 VVG gewährt dem Versicherer allerdings Abwehrrechte gegen Zusatzkosten, die durch Leistungsausweitungen im Zusammenhang eines Tarifwechsels entstehen können. Zu Alterungsrückstellungen ist der Versicherer in diesem Zusammenhang nur hinsichtlich eines tatsächlich versicherten Leistungsanspruchs und der dafür kalkulierten Prämien verpflichtet; folgerichtig sind dem Versicherungsnehmer nach Satz 1 der Vorschrift auch nur solche Alterungsrückstellungen gut zu bringen, zu denen er in der Vergangenheit für den bislang versicherten Leistungsanspruch durch die von ihm gezahlten Prämien beigetragen hat.
c) Dem daraus ersichtlichen System und Zweck der Alterungsrückstellungen würde es zuwiderlaufen, wenn der Versicherer im Anwendungsbereich des § 178e VVG gehalten wäre, die Prämie für den angepassten Versicherungsschutz unter Zugrundelegung rein fiktiver Alterungsrückstellungen mit Rückbezug auf das ursprüngliche Eintrittsalter zu kalkulieren. Für eine von diesem System abweichende Ausnahmeregelung hätte der Gesetzgeber eine ausdrückliche Grundlage schaffen müssen, die sich in § 178e VVG indes nicht findet.
d) In der Berücksichtigung vom Versicherungsnehmer in Wahrheit nicht erworbener Alterungsrückstellungen läge darüber hinaus ein Verstoß gegen das Gleichbehandlungsgebot, wie es in den §§ 11 Abs. 2, 12 Abs. 4 Satz 1 VAG zum Ausdruck kommt. Es soll verhindern, dass einzelne Versicherungsnehmer zu Lasten anderer bevorzugt oder benachteiligt werden (Kaulbach in Fahr/Kaulbach, VAG 3. Aufl. § 11 Rdn. 10). Das wäre jedoch der Fall, hätte der Kläger Anspruch auf eine dem veränderten Versicherungsschutz angepasste Prämie unter Gutschrift von Alterungsrückstellungen, die er – anders als die übrigen Versicherungsnehmer – durch die Zahlung entsprechend höherer Beiträge in der Vergangenheit nicht gebildet hat. Die Alterungsrückstellung entspricht letztlich einem – zweckgebunden angesammelten – kollektiven Sparbeitrag (BGH, Urteil vom 11. Mai 2006 aaO; Prölss, aaO § 178g VVG Rdn. 5). Die daraus erwachsenden Vorteile dürfen dem Versicherten – wie bei § 178f VVG auch – anlässlich einer Vertragsanpassung gemäß § 178e Satz 1 VVG nicht verloren gehen; es besteht aber ebenso wenig Anlass, ihm weitere finanzielle Vorteile durch die kalkulatorische Berücksichtigung von Alterungsrückstellungen zu gewähren, zu denen er nicht beigetragen hat.
e) Entgegen der Ansicht der Revision könnten derartige finanzielle Vorteile auch nicht mit solchen des Versicherers „aufgerechnet“ werden, die diesem durch verfallene Alterungsrückstellungen entstehen (so aber OLG München aaO). Denn dass ein Teil der Alterungsrückstellungen erfahrungsgemäß verfällt, findet in der Prämienkalkulation von vornherein Berücksichtigung (§ 5 KalV; vgl. Moser, aaO § 8a MB/KK Rdn. 19). Dagegen wäre es rein spekulativ und würde zu einer stark überhöhten Prämie führen, wenn bei Beihilfetarifen von Beginn an generell eine Alterungsrückstellung für den seltenen Wegfall des Beihilfeanspruchs bei Verrentung zu bilden wäre. Wenn die Revision weiter einwendet, der Beklagte habe in die vom Kläger über Jahre gezahlten Prämien den später eingetretenen Wegfall der Beihilfeberechtigung bereits eingerechnet, so hat dieser eine solche Kalkulation nicht konkret behauptet. Darüber hinaus hätte eine derartige Kalkulation die Kenntnis des Beklagten vom Entfallen der Beihilfeberechtigung bei seiner Verrentung vorausgesetzt; auch dazu fehlt es an entsprechendem Vortrag. So hat der Kläger in seinem Antrag aus dem Jahre 1972 lediglich angegeben, „wissenschaftlicher Assistent“ zu sein, was die Möglichkeit eines beamtenrechtlichen – und damit über die Pensionierung hinausdauernden – Beihilfeanspruchs einschloss.
4. Die Bedeutung des § 178e VVG liegt nach alledem darin, dass der Versicherer Einschränkungen in Bezug auf Risikoprüfung und Wartezeit hinzunehmen hat (Satz 2), obwohl er sich einer Aufstockung von der beihilfeergänzenden Teilversicherung zur Krankheitskosten-Vollversicherung nicht verweigern kann. Der damit verbundene Eingriff in die vertragliche Entschließungsfreiheit des Versicherers gebietet eine restriktive Handhabung der Vorschrift. Für die Alterungsrückstellungen heißt dies, dass allein die durch den Versicherungsnehmer daraus bereits erworbenen Rechte Berücksichtigung finden. Dem sozialpolitischen Anliegen, die Prämien bezahlbar zu halten (Senatsurteil vom 29. Oktober 2003 aaO), wird dadurch ausreichend Rechnung getragen, denn bei einem Neuabschluss der Krankheitskostenversicherung oder einem Wechsel des Versicherers wäre der völlige Verlust der Alterungsrückstellungen die Folge.
Nicht zuletzt hatte der Kläger bereits im Jahre 1972 die Wahl zwischen Beihilfeanspruch mit (kostengünstiger) Ergänzungsversicherung und Vollversicherung (mit bloßem Arbeitgeberzuschuss, dafür aber voller Alterungsrückstellung); zudem wäre eine Anwartschaftsversicherung in Betracht gekommen, um für die Zeit nach Entfallen des Beihilfeanspruchs vorzusorgen (Moser, aaO § 8 MB/KK Rdn. 65). Durch seine Entscheidung für den Beihilfeanspruch konnte sich der Kläger aufgrund der niedrigeren Versicherungsprämien schon während der Zeit seiner Beihilfeberechtigung Einsparungen sichern, die allein ihm und nicht der Versichertengemeinschaft zugute gekommen sind. Es ist daher auch nicht deren Aufgabe, den Kläger davon zu entlasten, dass er für den Aufstockungsanteil wegen der noch nicht gebildeten Alterungsrückstellungen höhere Prämien zu zahlen hat. Überdies steht dem Kläger zur Vermeidung – von ihm vorhersehbarer – finanzieller Härten die Möglichkeit zur Verfügung, bei seinem Versicherer in den so genannten Standardtarif zu wechseln (§ 257 Abs. 2a Satz 1 Nr. 2 SGB V; Kruse in LPK-SGB V § 257 Rdn. 9; vgl. auch BT-Drucks. 14/1245 S. 98), der in Leistung und Prämiengestaltung der gesetzlichen Krankenversicherung entspricht.
III. Schließlich kann der Kläger den begehrten Anpassungsanspruch auch nicht aus der Tatsache herleiten, dass der Beklagte ihn zu gegebener Zeit nicht auf Alternativen zu dem von ihm gewählten Beihilfeergänzungsanspruch, wie etwa den Arbeitgeberzuschuss zur Krankenvollversicherung oder den zusätzlichen Abschluss einer Anwartschaftsversicherung, hingewiesen hat.
1. Zwar hat ein Versicherer grundsätzlich die Pflicht, den zukünftigen Vertragspartner über alle Umstände aufzuklären, die für dessen Entschließung von wesentlicher Bedeutung sein können. Der Umfang der vorvertraglichen Aufklärungspflicht ergibt sich aber aus der dem Aufklärungspflichtigen erkennbaren Interessenlage. Der Versicherer hat deshalb nur dann aufzuklären, wenn er erkennen oder mit der nahe liegenden Möglichkeit rechnen muss, dass der Antragsteller aus mangelnden versicherungsrechtlichen oder versicherungstechnischen Kenntnissen nicht die für ihn zweckmäßigste Vertragsgestaltung gewählt hat (BGH, Urteil vom 5. Februar 1981 – IVa ZR 42/80 – VersR 1981, 621 unter 3; vgl. auch Senatsurteil vom 13. April 2005 – IV ZR 86/04 – VersR 2005, 824 unter 3).
2. Feststellungen, die einen solchen Schadensersatzanspruch tragen könnten, hat das Berufungsgericht mangels ausreichenden Vortrags des Klägers nicht treffen können. Auch in diesem Zusammenhang wird erheblich, dass der Kläger sich in seinem Antrag aus dem Jahre 1972 auf die Angabe beschränkte, „wissenschaftlicher Assistent“ zu sein. Noch in einem Änderungsantrag aus dem Jahre 1987 hatte er angegeben, „aus einem Beamtenverhältnis Anspruch auf Beihilfe“ zu haben. Unter diesen Umständen bestand keine Nachfrageverpflichtung des Versicherers (vgl. auch OLG Saarbrücken RuS 1997, 208, 210 f.; OLG Hamm NVersZ 2000, 125).