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Timestamp: 2019-08-24 16:17:17
Document Index: 93337188

Matched Legal Cases: ['§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 72', '§ 72', '§ 72', '§ 95', '§ 118', '§ 415', '§ 416', '§ 417', '§ 95', '§ 72', '§ 72', '§ 95', '§ 72', '§ 72', '§ 95', '§ 417', '§ 95', '§ 20', '§ 95', '§ 116', '§ 72', '§ 95', '§ 95', '§ 72', '§ 72', '§ 95', '§ 72', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 72', '§ 95', '§ 81', '§ 368', '§ 368', '§ 95', '§ 368', '§ 95', '§ 95', '§ 368', '§ 95', '§ 85', 'Art 12', '§ 54', '§ 72', 'Art 12', '§ 72', '§ 72', '§ 72', '§ 72', '§ 72', '§ 72', '§ 72', '§ 92', '§ 1', '§ 3', '§ 95', '§ 266', '§ 103', '§ 72', '§ 95', '§ 103', '§ 109', '§ 81', '§ 81', '§ 30', '§ 81', '§ 368', '§ 81', '§ 28', '§ 95', '§ 95', '§ 72', '§ 95', '§ 72', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 32', '§ 72', '§ 85', '§ 3', '§ 197', '§ 154', '§ 154', '§ 159', '§ 162', '§ 63']

BSG > 2009 > BSG, 17.06.2009 - B 6 KA 14/08 R - Zulassung zur Teilnahme an der vertragszahnär...
Urt. v. 17.06.2009, Az.: B 6 KA 14/08 R
Krankenversicherung/Arztrecht: Wer sich entfernt hat, kommt nicht so schnell wieder dazu
Haben sich (hier: Zahn-)Ärzte in einer Protestaktion zu einem kollektiven Verzicht auf ihre Zulassung zur sog. Kassenpraxis entschieden, so verstößt es nicht gegen geltendes Recht, wenn sie erst 6 Jahre später wieder zugelassen werden, Patienten gesetzlicher Krankenkassen behandeln zu dürfen. Bedingung dafür ist, dass die Aufsichtsbehörde zuvor auf Grund der Verzichtswelle in bestimmten Bereichen „eine Gefährdung der Sicherstellung der Versicherten“ festgestellt hatte (was hier der Fall war). Das gilt sogar für den Fall, dass ein „streikender“ Arzt gar nicht in einem der Bezirke tätig war, für den ein Mangel an Ärzten festgestellt wurde.
Referenz: JurionRS 2009, 23950
Aktenzeichen: B 6 KA 14/08 R
LSG Niedersachsen-Bremen - 09.04.2008 - AZ: L 3 KA 149/06
SG Hannover - 21.06.2006 - AZ: S 43 KA 17/05
Az: B 6 KA 14/08 R
L 3 KA 149/06 (LSG Niedersachsen-Bremen)
S 43 KA 17/05 (SG Hannover)
1. ......................................... ,
Berufungsausschuss Niedersachsen für die Zulassung zur vertragszahnärztlichen Tätigkeit,
2. BKK Landesverband Niedersachsen-Bremen,
3. IKK-Landesverband Nord,
4. Landwirtschaftliche Krankenkasse Niedersachsen-Bremen, Hauptsitz Hannover,
6. entfällt: ehemals AEV,
7. Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See als Trägerin der Kranken- und Pflegeversicherung,
8. Land Niedersachsen,
Hinrich-Wilhelm-Kopf-Platz 2, 30159 Hannover.
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 17. Juni 2009 durch den Vorsitzenden Richter Prof. Dr. W e n n e r , die Richter Prof. Dr. C l e m e n s und G a s s e r sowie die ehrenamtlichen Richter Dr. S c h u b e r t und Dr. G e r d e l m a n n
Die Revision der Klägerin zu 2. gegen das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 9. April 2008 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin zu 2. trägt die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen und der Klägerin zu 1.
Die Klägerin zu 1. ist Fachzahnärztin für Kieferorthopädie. Sie nahm seit Januar 1985 am Praxissitz A. (Landkreis Hildesheim) an der vertragszahnärztlichen Versorgung teil. Mit Schreiben vom 14.3.2004 verzichtete sie gegenüber dem Zulassungsausschuss zum 30.6.2004 auf ihre Zulassung. Der Zulassungsausschuss stellte mit Beschluss vom 28.4.2004 fest, dass ihre Zulassung mit dem 30.6.2004 ende.
Mit Bescheid vom 3.6.2004, dessen sofortige Vollziehung angeordnet wurde, stellte das Sozialministerium des zu 8. beigeladenen Landes fest, dass in den drei Planungsbereichen Landkreis Cuxhaven, Landkreis Hannover und Landkreis Hildesheim mehr als 50 % aller dort niedergelassenen Vertragszahnärzte, die kieferorthopädische Leistungen erbrachten, in einem mit anderen Zahnärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten nach § 95b Abs 1 SGB V mit Wirkung zum 30.6.2004 auf ihre Zulassung verzichtet hätten und dadurch die vertragszahnärztliche kieferorthopädische Versorgung ab diesem Zeitpunkt nicht mehr sichergestellt sei (dieser Bescheid ist Gegenstand des Revisionsverfahrens B 6 KA 18/08 R). Im Landkreis Hildesheim hätten acht von elf Zahnärzten auf ihre Zulassung verzichtet, darunter die Klägerin zu 1.
Mit Schreiben vom 17.8.2004 beantragte die Klägerin zu 1. ihre Wiederzulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung. Der Zulassungsausschuss lehnte den Antrag unter Hinweis auf § 95b Abs 2 SGB V mit Beschluss vom 22.9.2004 ab; den Widerspruch der Klägerin zu 1. wies der beklagte Berufungsausschuss zurück (Beschluss vom 8.12.2004). Hiergegen haben die Klägerin zu 1. und die Klägerin zu 2., die örtlich zuständige Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV), Klage erhoben (Az S 43 KA 17/05 bzw S 35 KA 7/05). Mit Schreiben vom 19.3.2005 beantragte die Klägerin zu 1. erneut ihre Wiederzulassung zur vertragszahnärztlichen Tätigkeit sowie ergänzend die Überprüfung der vorangegangenen Ablehnungsentscheidung. Mit erneutem Beschluss vom 27.4.2005 wies der Zulassungsausschuss auch diese Anträge zurück, ebenso der Beklagte den dagegen erhobenen Widerspruch (Beschluss vom 22.6.2005). Hiergegen hat zunächst die Klägerin zu 1. (Verfahren S 43 KA 209/05), nach Verbindung beider Klageverfahren auch die Klägerin zu 2. Klage erhoben.
Das Sozialgericht (SG) hat die verbundenen Klagen abgewiesen (Urteil vom 21.6.2006), das Landessozialgericht (LSG) die Berufungen der Klägerinnen zu 1. und 2. zurückgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, einer Wiederzulassung der Klägerin zu 1. stehe - bei Vorliegen der übrigen Zulassungsvoraussetzungen - die Vorschrift des § 95b Abs 2 SGB V entgegen. Ausweislich des Inhalts der Verwaltungsakten und des Bescheides des Beigeladenen zu 8. hätten im ersten Halbjahr 2004 in Niedersachsen zahlreiche Kieferorthopäden oder kieferorthopädisch tätige Zahnärzte in einem abgestimmten Verhalten auf ihre Zulassung bzw Ermächtigung verzichtet. Der Umstand, dass die kieferorthopädisch tätigen Zahnärzte in Niedersachsen seit 2003 in vielfältiger Weise - insbesondere durch ihren Berufsverband der Deutschen Kieferorthopäden (BDK) - gegen die sich aus dem GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) ergebenden Belastungen opponiert und die Durchführung von Behandlungen im Kostenerstattungsverfahren propagiert hätten und es im Anschluss hieran zu einer stark gehäuften Zahl von Verzichtserklärungen gekommen sei, über die die Versicherten in standardisierten Schreiben informiert worden seien, lasse nur den Schluss zu, dass die Kieferorthopäden hiermit eine einheitliche Strategie verfolgt hätten, um die vorgesehenen Rechtsänderungen zu unterlaufen bzw diese zu bekämpfen.
Die Klägerin zu 1. habe an diesem aufeinander abgestimmten Verfahren teilgenommen. Dies setze nicht im Einzelnen den Nachweis voraus, dass sie sich mit einer bestimmten Gruppe gesammelt, ihr Verfahren entsprechend strategisch ausgerichtet und dabei mit anderen kommuniziert habe. Ein derartiges Verständnis des § 95b SGB V würde die Vielzahl möglicher Kommunikationsformen verkennen, die zu einem organisierten Verzicht führen könnten. Dabei würden regelmäßig lediglich der Aufruf zum Kollektivverzicht und dessen Ergebnis bekannt, während das eigentliche Abstimmungsverfahren verborgen bleiben solle, sodass allein der Aufruf und die anschließenden Verzichtserklärungen Anknüpfungspunkte für die Annahme eines abgestimmten Verhaltens sein. Allerdings bleibe es dem einzelnen verzichtenden Zahnarzt unbenommen, bei einem Antrag auf Wiederzulassung darzulegen, dass die Rückgabe der Zulassung nicht auf die Werbung zu Kollektivverzicht zurückzuführen sei, sondern auf persönlichen Umständen beruhe. Dies sei der Klägerin zu 1. jedoch nicht gelungen. Vielmehr zeige bereits die Begründung ihrer Verzichtserklärung, dass sie sich die Gründe zu Eigen gemacht habe, die für den Kollektivverzicht ausschlaggebend gewesen seien. Außerdem sei sie im fraglichen Zeitraum Mitglied im BDK gewesen. Dass die Klägerin zu 1. in Absprache mit anderen Kieferorthopäden gehandelt habe, ergebe auch der Vergleich der Verzichtserklärungen der beiden in A. ansässigen Kieferorthopäden (der jeweiligen Klägerin zu 1. in den Verfahren B 6 KA 14/08 R und B 6 KA 16/08 R), die auffällig gleichgerichtete Passagen enthielten. Das jetzige Vorbringen der Klägerin zu 1., die Verzichtserklärung in eigener Verantwortung getroffen zu haben, sei als bloße Schutzbehauptung anzusehen. Auf ein Verschulden komme es nicht an, da § 95b SGB V keine disziplinarische Maßnahme, sondern mit der Zulassungsentziehung nach § 95 Abs 6 SGB V zu vergleichen sei.
§ 95b SGB V setze nach seinem Wortlaut allein den Erlass des Feststellungsbescheides nach § 72a SGB V voraus, der damit Tatbestandswirkung für die Zulassungsgremien entfalte. Die Rechtmäßigkeit dieses Bescheides sei im vorliegenden Verfahren nicht mehr zu prüfen. Neben der beabsichtigten generalpräventiven Wirkung sei es Zweck der Wiederzulassungssperre vor allem, das als Folge der Feststellung nach § 72a Abs 1 SGB V zu installierende alternative Versorgungssystem zu schützen. Dies schließe Wiederzulassungen vor Ablauf der 6-Jahres-Frist auch dann aus, wenn die Feststellung in der Sache unrechtmäßig erfolgt sei, etwa weil das Quorum von 50 % der Vertragsärzte fehlerhaft errechnet worden sei. Ungeachtet dessen seien die Voraussetzungen des § 72a Abs 1 SGB V für den Landkreis Hildesheim auch erfüllt. Der Begriff der niedergelassenen Vertragsärzte meine nur diejenigen Vertragszahnärzte, die den Versorgungsbedarf für ein bestimmtes medizinisches Fachgebiet deckten, vorliegend also Kieferorthopäden und solche Zahnärzte, die an der kieferorthopädischen Versorgung mitwirkten. Ohne Bedeutung sei, dass theoretisch auch Allgemeinzahnärzte kieferorthopädische Behandlungen durchführen könnten. Die kieferorthopädische Versorgung sei nicht mehr sichergestellt gewesen, da der Versorgungsgrad auf 16,39 % abgesunken sei.
Die Regelung stehe auch mit dem Grundgesetz in Einklang. Die mit § 95b Abs 2 SGB V verfolgten Ziele, die Vertragsärzte von einer kollektiven Rückgabe ihrer Zulassungen abzuhalten sowie im Falle eines gleichwohl eintretenden Kollektivverzichts möglichst schnell eine ausreichende ärztliche Versorgung wiederherzustellen, dienten dem Schutz und der Aufrechterhaltung einer funktionierenden und finanzierbaren gesetzlichen Krankenversicherung und damit der Sicherung eines besonders wichtigen Gemeinschaftsgutes. Der Eingriff sei auch nicht unverhältnismäßig, sondern sowohl zur Erreichung der erstrebten Abschreckungswirkung wie auch für das Ziel der Wiederherstellung einer ausreichenden vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten geeignet und erforderlich, zumal die Neubehandler der Planungssicherheit bedürften.
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin zu 2. die Verletzung von Bundesrecht. Vor dem Hintergrund der den einzelnen Vertragszahnarzt treffenden sechsjährigen Zulassungssperre müsse die Verwirklichung der speziellen Modalität des Zulassungsverzichts dem von der Rechtsfolge betroffenen Vertragszahnarzt zurechenbar sein. Die Beweislast für das Vorliegen der Tatbestandsvoraussetzungen dieser Ausnahmevorschrift trage der Beklagte. Halte man wie das LSG konkrete Tatsachenermittlungen für nicht durchführbar, sei im Wege der Auslegung der Verzichtserklärung zu ermitteln, ob diese eine Wechselbezüglichkeit zu den Verzichtserklärungen anderer Kieferorthopäden zum Ausdruck bringe. Das LSG habe bei seiner Würdigung des Feststellungsbescheides des Beigeladenen zu 8. verkannt, dass es die Regeln des Beweisverfahrens nach § 118 Abs 1 SGG iVm §§ 415 ff ZPO zu befolgen habe, wenn es sich für den Weg des Urkundsbeweises entscheide. Nach § 416 ZPO bewiesen die vom Beigeladenen zu 8. vorgelegten Unterlagen nur die Abgabe der von diesem abgegebenen Erklärung, nicht jedoch deren inhaltliche Richtigkeit. Die gesetzliche Beweisregel des § 417 ZPO greife hier nicht ein, weil die Feststellung der Aufsichtsbehörde keine öffentliche Urkunde sei.
Sowohl § 95b Abs 2 als auch § 72a Abs 1 SGB V sprächen von einer Feststellung der Aufsichtsbehörde, während das LSG nach dem Erlass eines Feststellungsbescheides frage. Abgesehen von der Verkennung des Wortlauts unterstelle das LSG damit, dass die Feststellung der Aufsichtsbehörde die Qualität eines Verwaltungsaktes haben müsse. Dagegen sprächen jedoch gewichtige Gründe. Ob der Bescheid des Beigeladenen zu 8. eine Feststellung der Aufsichtsbehörde nach § 72a Abs 1 SGB V im Sinne des § 95b Abs 2 SGB V sei, könne das Gericht nur dadurch feststellen, dass es den rechtlichen Maßstab zumindest des § 72a Abs 1 SGB V an den vorhandenen Bescheid anlege. Der Bescheid des Beigeladenen zu 8. aber sei schon deshalb keine Feststellung nach § 72a Abs 1 SGB V, weil dieser die Feststellung in die Form eines Verwaltungsaktes gegossen habe. Zudem sei der Bescheid inhaltlich unrichtig, weil der Beigeladene zu 8. nicht auf alle Vertragszahnärzte abstelle. Das LSG habe keine Ermittlungen zum Anteil der Allgemeinzahnärzte an der kieferorthopädischen Versorgung im Landkreis Hildesheim durchgeführt sowie verkannt, dass es auch im Rahmen der Anwendung des § 95b Abs 2 SGB V entscheidend darauf ankomme, wie hoch dieser Anteil mit Ablauf des 30.6.2004 gewesen sei. Schließlich setze die Beantwortung der Frage, ob die Sechsjahresfrist abgelaufen sei, zwingend die Feststellung des Zeitpunkts voraus, zu dem diese zu laufen begonnen habe. Feststellungen dazu, wann die Klägerin zu 1. die Verzichtserklärung "abgegeben" habe, hätten die Vorinstanzen nicht getroffen; hieran sei das Bundessozialgericht (BSG) gebunden.
Mehr als ein tatsächliches Verhalten, das bewusst Bezug zu dem Werben "zum konzentrierten Vorgehen aller Mitglieder" nehme, sei für ein abgestimmtes Verhalten nicht erforderlich, insbesondere kein weiterer rechtsgeschäftlicher oder tatsächlicher Kontakt zu anderen Verzichtsleistern. Zu Unrecht werde eine Verletzung der Beweisvorschriften gerügt; über unstreitigen Sachvortrag bedürfe es keines formellen Beweises. Im Übrigen begründe der Bescheid des Beigeladenen zu 8. als öffentliche Urkunde gemäß § 417 ZPO den vollen Beweis seines Inhalts. Zwar erfordere es die Rechtsweggarantie entgegen der Auffassung des LSG, die Rechtmäßigkeit des Feststellungsbescheides in Bezug auf die Klägerin zu 1. im vorliegenden Verfahren zu prüfen, doch sei diese zu bejahen.
Die zeitliche Koinzidenz und die Vergleichbarkeit der geäußerten Motivation seien nicht ausreichend, um die scharfe Sanktion der sechsjährigen Zulassungssperre zu rechtfertigen; die Auslegung des § 95b Abs 2 SGB V könne nicht unter Ausblendung der gravierenden Rechtsfolge dieser Vorschrift erfolgen. Diese setzte auf Seiten des Verzichtenden einen besonderen Unwertgehalt seines Verhaltens voraus; ein derartiges Verhalten der Klägerin zu 1. habe jedoch selbst dann nicht vorgelegen, wenn man die - bestrittenen - Feststellungen des LSG unterstelle. Die Auslegung des LSG setzte sich nicht nur über den Sinn und Zweck der Vorschrift hinweg, die Sanktion nur bei nachweislich besonders hohem Unwert eingreifen zu lassen, sondern missachte auch den Wortlaut der Norm; das LSG habe zudem versäumt, die Norm verfassungskonform auszulegen. Auch das maßgebliche Verzichtsquorum sei fehlerhaft ermittelt worden. Schließlich habe das LSG den Gesichtspunkt übergangen, dass auch Allgemeinzahnärzte zur Erbringung kieferorthopädischer Leistungen berechtigt seien.
Die Revision der Klägerin zu 2. ist zulässig, obwohl die Klägerin zu 1. selbst keine Revision eingelegt hat. Grundsätzlich sind KÄVen aufgrund des von ihnen wahrzunehmenden Sicherstellungsauftrags nach ständiger Rechtsprechung des Senats (vgl BSGE 85, 145, 146 = SozR 3-5525 § 20 Nr 1 S 2 mwN; BSG SozR 3-2500 § 95a Nr 2 S 3; BSG SozR 4-2500 § 116 Nr 3 RdNr 13) unabhängig von einer konkreten Beschwer im Einzelfall oder eines konkreten rechtlichen Interesses befugt, Entscheidungen anzufechten, die im Zusammenhang mit der Zulassung von (Zahn-)Ärzten zur vertragsärztlichen Versorgung ergehen. Diese Befugnis ist nicht dadurch entfallen, dass der Sicherstellungsauftrag in einzelnen Planungsbereichen nach § 72a Abs 1 SGB V auf die Krankenkassen übergegangen ist. Denn die Klägerin zu 2. ist unabhängig hiervon weiterhin an der Sicherstellung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung beteiligt. Ob dies anders zu sehen wäre, wenn der Sicherstellungsauftrag in allen Planungsbereichen innerhalb ihres Zuständigkeitsbereiches auf die Krankenkassen übergegangen wäre oder ob andere Gesichtspunkte - wie die fortbestehende Verantwortung für die im System verbliebenen (Zahn-)Ärzte oder eigene Interessen an der Rückerlangung des Sicherstellungsauftrags durch umfangreiche Neuzulassungen - auch dann eine Klagebefugnis begründen könnten, kann vorliegend dahingestellt bleiben.
Allerdings kann die KZÄV im Hinblick auf den höchstpersönlichen Charakter einer Zulassung (vgl BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 10 RdNr 7 - zur fehlenden Berechtigung Dritter, eine Zulassungsentziehung anzufechten) ein Rechtsmittelverfahren mit dem Ziel einer Zulassung einer Zahnärztin nur führen, wenn diese Zahnärztin in jedem Stadium des Verfahrens - auch in der Revisionsinstanz - in verbindlicher Weise deutlich macht, die Zulassung weiterhin zu erstreben und insbesondere die mit ihr verbundenen Pflichten erfüllen zu wollen. Dies erfordert, dass die selbst kein Rechtsmittel führende Zahnärztin in dem Rechtsmittelverfahren der KZÄV zumindest einen auf ihre Zulassung gerichteten Sachantrag stellt. Diese Voraussetzung ist hier erfüllt, weil sich die Klägerin zu 1. dem Revisionsantrag der KZÄV angeschlossen hat.
Die Revision ist jedoch unbegründet. Das LSG hat die angefochtenen Bescheide zu Recht nicht beanstandet. Die Klägerin zu 1. hat derzeit keinen Anspruch auf Zulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung. Ihrem Antrag steht ungeachtet des Vorliegens der übrigen Zulassungsvoraussetzungen entgegen, dass nach § 95b Abs 2 SGB V (in seit 1.1.1993 unverändert geltender Fassung) eine erneute Zulassung frühestens nach Ablauf von sechs Jahren nach Abgabe der Verzichtserklärung erteilt werden kann, wenn Vertragsärzte in einem mit anderen Vertragsärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf ihre Zulassung als Vertragsarzt verzichten und es aus diesem Grund zur Feststellung der Aufsichtsbehörde nach § 72a Abs 1 SGB V kommt. Die Vorschriften gelten nach § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V für Zahnärzte entsprechend, soweit nichts Abweichendes bestimmt ist, was hier nicht der Fall ist.
Die tatbestandlichen Voraussetzungen des § 95b Abs 2 SGB V liegen vor. Ein Beurteilungsspielraum der Zulassungsgremien ist nicht gegeben, da ihnen insoweit keine spezifische, von den Gerichten im Grundsatz hinzunehmende besondere Sachkunde und Konkretisierungskompetenz zusteht (vgl schon BSG, Urteil vom 29.10.1986, 6 RKa 32/86 = USK 86179 = MedR 1987, 254 - für Zulassungsentziehungen). Die Klägerin zu 1. hat in einem mit anderen Vertragsärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf ihre Zulassung als Vertragsarzt verzichtet (1.), es ist aus diesem Grund zur Feststellung der Aufsichtsbehörde nach § 72a Abs 1 SGB V gekommen (2.) und die Sechsjahresfrist ist noch nicht abgelaufen (3.). Schließlich ist auch die Regelung als solche verfassungsgemäß (4.). Damit treffen die Klägerin zu 1. die gesetzlich vorgesehenen Rechtsfolgen (5.).
bb) Die Fachgruppe der niedersächsischen Kieferorthopäden hat im Frühjahr 2004 ein aufeinander abgestimmtes Verfahren oder Verhalten gezeigt, welches der Herbeiführung eines Kollektivverzichts diente. Welche Anforderungen an das Vorliegen eines aufeinander abgestimmten Verfahrens oder Verhaltens im Sinne des § 95b Abs 2 SGB V zu stellen sind, ist unter Berücksichtigung des mit der Regelung verfolgten gesetzgeberischen Ziels zu beurteilen. Die Vorschrift des § 95b Abs 2 SGB V ist Bestandteil eines in den Grundzügen durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung - Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) - (GSG vom 21.12.1992, BGBl I, 2266) zum 1.1.1993 in das SGB V aufgenommenen Regelungskonzepts, mit dem der Gesetzgeber Vorkehrungen für den Fall getroffen hat, dass Leistungserbringer in einem abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf ihre Zulassung verzichten (vgl schon die Senatsurteile vom 27.6.2007, B 6 KA 37/06 R = BSGE 98, 294 = SozR 4-2500 § 95b Nr 1, sowie B 6 KA 38/06 R = USK 2007-68 und B 6 KA 39/06 R). Er hat damit auf die Situation reagiert, dass insbesondere Vertragszahnärzte im Zuge der Verabschiedung des GSG im Jahre 1992 in Aussicht gestellt hatten, im Rahmen abgesprochener Aktionen auf ihre Zulassung zu einem bestimmten Zeitpunkt zu verzichten, um damit Versorgungsengpässe herbeizuführen, die das System der vertragszahnärztlichen Versorgung gefährden sollten (Nachweise zu einem Ende 1992 angedrohten "Ärztestreik" über die sog "Korbaktion" bei Klückmann in: Hauck/Noftz, Sozialgesetzbuch, SGB V, Stand: 28. Erg.-Lfg. II/97, K § 72a RdNr 2-5, K § 95b RdNr 2).
Ein abgestimmtes Verhalten lässt sich daher allein anhand von Indizien feststellen (aA Schneider, Hdb. des Kassenarztrechts, 1994, RdNr 335). Erforderlich, aber auch ausreichend ist dafür, wenn es in zeitlichem Zusammenhang mit entsprechenden, auf eine grundlegende Änderung des vertragsärztlichen Systems gerichteten Aktionen der Ärzteschaft bzw einzelner Arztgruppen zu einer im Vergleich zum Üblichen signifikant angestiegenen Abgabe von Verzichtserklärungen kommt. Bereits aus Letzterem resultiert eine gewisse Vermutung dafür, dass es sich nicht mehr um ein als zufällig anzusehendes Ereignis, sondern um das Resultat eines abgestimmten Verhaltens handelt. Die indizielle Wirkung der zeitgleichen, im Vergleich zu anderen Zeiträumen deutlich gehäuften Abgabe von Verzichtserklärungen, wird verstärkt und zu einer - widerleglichen - Vermutung eines abgestimmten Verfahrens oder Verhaltens verdichtet, wenn die Verzichtserklärung in zeitlicher Nähe zu spezifischen berufspolitischen Forderungen erfolgt.
b) Die Klägerin zu 1. hat sich an diesem aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten der niedersächsischen Kieferorthopäden beteiligt. Auch insoweit kann - aus den unter a) dargestellten Gründen - ein Nachweis nur anhand von Indizien geführt werden. Gerade anhand des Verzichtsschreibens der Klägerin zu 1. wird deutlich, dass sich diese sehr wohl der Folgen eines Kollektivverzichts bewusst war und daher versuchte, ihrer Erklärung eine rein persönliche Note zu geben; auffällig ist dabei, dass der individuelle Charakter ihrer Entscheidung geradezu überbetont wird ("....diese ganz persönliche und individuelle Entscheidung...").
Die Klägerin zu 1. hat ihre Verzichtserklärung unstrittig in engem zeitlichem Zusammenhang mit entsprechenden Erklärungen zahlreicher anderer Kieferorthopäden abgegeben. Zudem lässt sich ihrem Verzichtsschreiben entnehmen, dass sie sich die berufspolitischen, eine Fundamentalkritik am System der gesetzlichen Krankenversicherung beinhaltenden Stellungnahmen zu eigen gemacht hat ("von außen herangetragenen gesundheitspolitischen und wirtschaftlichen Eingriffe in meine persönliche Praxisführung", "unterschiedlichsten negativen Abwehrstrategien", "neuerliche Negativwirkung auf meine Praxis"). Aus den weiteren Ausführungen in ihrem Schreiben vom 14.3.2004 wird deutlich, dass ihr Zulassungsverzicht als Druckmittel dienen sollte ("Sollten zu einem späteren Zeitpunkt ... veränderte Voraussetzungen geschaffen werden ..., kann ich mir vorstellen, ... wieder vertragsärztlich tätig zu werden"). Ausschließlich persönliche Gründe für ihren Verzicht hat sie demgegenüber nicht vorgetragen.
Dass die Klägerin zu 1. sich am kollektiven Zulassungsverzicht der niedersächsischen Kieferorthopäden beteiligt hat, wird zudem durch den Umstand bestätigt, dass sie relativ zeitnah zu ihrem Verzicht - nämlich bereits im August 2004 - und wiederum im zeitlichen Zusammenhang mit entsprechenden Anträgen anderer Kieferorthopäden ihre Wiederzulassung beantragt hat. Zum einen wird daraus deutlich, dass eine gemeinsam verfolgte Strategie - der Ausstieg aus dem bisherigen System, um eine Fortführung der Behandlung gesetzlich krankenversicherter Patienten zu genehmen Bedingungen zu erreichen - gescheitert ist. Zum anderen widerlegt die Klägerin zu 1. damit ihre angeblich individuelle Abwägung, dass es ihr unter den bestehenden Bedingungen nicht möglich sei, ihren Praxisbetrieb wirtschaftlich solide weiterzuführen und sie deshalb auf ihre Zulassung verzichte.
Auch hinsichtlich ihrer Zielrichtung entsprechen sich Wiederzulassungssperre und Zulassungsentziehung. Während disziplinarische Maßnahmen bezwecken, den Vertragsarzt zur ordnungsgemäßen Erfüllung seiner vertragsärztlichen Pflichten zu veranlassen (BSG SozR 3-2500 § 81 Nr 6 S 20), zielt die Zulassungsentziehung darauf ab, Ärzte aus der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung auszuschließen, die wegen gröblicher Pflichtverletzung zur Ausübung der vertrags(zahn)ärztlichen Tätigkeit ungeeignet sind (std Rspr, vgl BVerfGE 69, 233, 244 = SozR 2200 § 368a Nr 12 S 30; BSGE 60, 76 = SozR 2200 § 368a Nr 15). Ungeeignetheit liegt in der Regel dann vor, wenn die Pflichtverletzung gröblich ist, also so schwer wiegt, dass ihretwegen die Entziehung zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung notwendig ist (BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, jeweils RdNr 10). Davon ist nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) wie auch des BSG auszugehen, wenn die gesetzliche Ordnung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung durch das Verhalten des Zahnarztes in erheblichem Maße verletzt wird und das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen tiefgreifend und nachhaltig gestört ist, so dass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertrags(zahn)arzt nicht mehr zugemutet werden kann (BVerfGE 69, 233, 244 = SozR 2200 § 368a Nr 12 S 30; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 13; BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, jeweils RdNr 10 mwN; s schon BSGE 60, 76, 77 = SozR 2200 § 368a Nr 15 S 55).
Drittbindungswirkung hat der Senat etwa einem Arztregistereintrag im Rahmen eines Zulassungsverfahrens beigemessen (vgl BSG SozR 3-2500 § 95a Nr 2; zusammenfassend BSG, Urteil vom 28.1.2009, B 6 KA 61/07 R). Ebenso hat er - einer Drittbindungswirkung im Ergebnis vergleichbar - unter Hinweis auf das gesetzliche Regelungskonzept ein Recht des einzelnen Vertragsarztes verneint, unmittelbar oder inzident im Rahmen eines Rechtsstreits über seinen Honoraranspruch die Rechtmäßigkeit einer Vereinbarung der Gesamtvergütung überprüfen zu lassen (BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr 21, jeweils RdNr 10 ff, mwN.; BSG, Urteil vom 27.4.2005, B 6 KA 23/04 R, juris RdNr 14 = USK 2005-115; BSG, Beschluss vom 31.8.2005, B 6 KA 22/05 B, juris RdNr 7).
Die Eröffnung einer Inzidentprüfung der Rechtmäßigkeit des Feststellungsbescheids der Aufsichtsbehörde im Wiederzulassungsverfahren des einzelnen (Zahn-)Arztes ist auch unter Berücksichtigung der Berufsfreiheit (Art 12 Abs 1 GG) nicht geboten. Allerdings ist anerkannt, dass das Grundrecht der Berufsfreiheit eine dem Grundrechtsschutz angemessene Verfahrensgestaltung erfordert (BVerfG [Kammer] SozR 4-1500 § 54 Nr 4 RdNr 13 mwN) und dass eine - wenn auch nur zeitweise - Wiederzulassungssperre zur vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung im gesamten Bundesgebiet einen nicht unerheblichen Eingriff in die Berufsfreiheit der betroffenen (Zahn-)Ärzte mit sich bringt. Dies schließt jedoch die Annahme einer Drittbindungswirkung der Entscheidung der Aufsichtsbehörde gemäß § 72a Abs 1 SGB V zu den Auswirkungen eines Kollektivverzichts auf der Ebene der Patientenversorgung für das Wiederzulassungsverfahren des einzelnen (Zahn-)Arztes nicht aus. Für eine auch im Lichte des Art 12 Abs 1 GG angemessene Verfahrensgestaltung genügt es, dass die den einzelnen (Zahn-)Arzt und sein Verhalten betreffenden persönlichen Voraussetzungen für das Wirksamwerden der Wiederzulassungssperre in dem erneuten Zulassungsverfahren vollumfänglich geprüft werden können. Zudem sind die Feststellungen zu den "erfolgsqualifizierenden Auswirkungen" des Kollektivverzichts, die von der Aufsichtsbehörde als neutraler, zur Beachtung von Recht und Gesetz verpflichteter Institution festgestellt werden, nicht völlig einer gerichtlichen Überprüfung entzogen. Sie können vielmehr insbesondere auf Klage der K(Z)ÄV hin einer Rechtmäßigkeitskontrolle unterzogen werden, was hier auch - bis zur Rücknahme der entsprechenden Klage durch die Klägerin zu 2. - geschehen ist. In diesem Zusammenhang ist auch zu berücksichtigen, dass die Beschränkung der sechsjährigen Wiederzulassungssperre auf tatsächlich versorgungsgefährdende Kollektivverzichtsaktionen verfassungsrechtlich nicht geboten ist; die vom Gesetzgeber in nicht zu beanstandender Weise getroffene Bewertung eines jeden Kollektivverzichts - unabhängig von den konkreten Auswirkungen - als gravierende vertrags(zahn)ärztliche Pflichtverletzung würde auch einen völligen Verzicht auf dieses Merkmal rechtfertigen. Wenn der Gesetzgeber gleichwohl in einer für die beteiligten (Zahn-)ärzte schonenden Weise die sechsjährige Wiederzulassungssperre an ein erfolgsqualifizierendes Merkmal knüpft, ist es ihm unbenommen, diesbezüglich eine Bindung an die Feststellung der Aufsichtsbehörde vorzusehen.
Für eine nach Arztgruppen differenzierende Betrachtung des § 72a Abs 1 SGB V spricht bereits der Begriff "insoweit"; dieser wäre bezüglich des Übergangs des Sicherstellungsauftrags auf die Krankenkassen (weitgehend) überflüssig, wenn die Vorschrift nur ein "Entweder-Oder" - dh entweder einen die gesamte (Zahn-) Ärzteschaft umfassenden Kollektivverzicht oder dessen Verneinung - zulassen wollte. Vielmehr lässt die Einschränkung erkennen, dass auch ein lediglich teilweiser - regional oder fachlich beschränkter - Übergang des Sicherstellungsauftrags in Betracht kommt (so auch Klückmann in Hauck/Noftz, SGB V, Erg.-Lfg. II/97, § 72a RdNr 17). Nicht angemessen ist es, die Frage des erforderlichen Quorums vom Umfang der Feststellung des Versorgungsdefizits zu trennen (so aber Klückmann, aaO, RdNr 15) - also erst hinsichtlich des Bestehens einer Versorgungslücke nach Fachgebieten zu differenzieren - weil das Ausmaß der Beteiligung am Kollektivverzicht zugleich den Umfang der Versorgungslücke bestimmt.
Auch die Auslegung der Norm unter Berücksichtigung ihres Zwecks, die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Systems sicherzustellen und eine - zumindest kurzzeitige - Unterversorgung zu verhindern ergibt, dass in dem Fall, dass ausschließlich eine einzelne Arztgruppe den Kollektivverzicht betreibt, allein auf diese abzustellen ist, da deren Verhalten das Ausmaß der konkreten Versorgungslücke bestimmt (so Hencke in Peters, SGB V, Stand 1.7.2008, § 72a RdNr 2; wohl auch Hess in in Kasseler Kommentar, SGB V, Stand Dezember 2000, § 72a RdNr 6; aA Hesral in jurisPK SGB V, § 72a RdNr 9; Klückmann in Hauck/Noftz, SGB V, Erg.-Lfg. II/97, § 72a RdNr 15 - anders jedoch unter RdNr 16 und 17; wohl auch Sproll in Krauskopf, SGB V, Stand Januar 2008, § 72a RdNr 4).
Nach Abschnitt D.1. der seinerzeit maßgeblichen, aufgrund der Ermächtigung des § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 9 SGB V (in seither insoweit unveränderter Fassung) erlassenen "Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen über die Bedarfsplanung in der vertragszahnärztlichen Versorgung" (Bedarfsplanungs-Richtlinien Zahnärzte [BedarfsplanungsRL-ZÄ]) werden die Verhältniszahlen, von denen bei der Ermittlung des allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrades auszugehen ist, getrennt für die zahnärztliche und die kieferorthopädische Versorgung festgelegt (aaO, Abs 1 Sätze 1 und 2). Nichts anderes gilt entsprechend im ärztlichen Bereich (vgl § 1 Abs 2 Nr 2, §§ 3 ff der "Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der Vertragsärztlichen Versorgung" - Bedarfsplanungs-Richtlinie Ärzte - [BedarfsplanungsRL-Ä]).
Diese Voraussetzungen liegen vor. Die Wiederzulassungssperre soll in erster Linie dazu beitragen, Vertragsärzte von einem pflichtwidrigen kollektiven Verzicht auf ihre Zulassung iS des § 95b Abs 1 SGB V abzuhalten. Ein derartiger kollektiver Zulassungsverzicht erschüttert dadurch, dass die Krankenkassen in der Regel kurzfristig nicht in der Lage sind, die Versorgung außerhalb des über die K(Z)ÄV sichergestellten Systems zu organisieren, die Stabilität der vertragsärztlichen Versorgung. Die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung in sachlicher wie in finanzieller Hinsicht ist aber ein Gemeinwohlbelang von hoher Bedeutung (std Rspr, vgl BVerfGE 68, 193, 218; BVerfGE 70, 1, 30; BVerfGE 82, 209, 230; BVerfGE 103, 172, 184 f; BVerfGE 114, 196, 244, 248 = SozR 4-2500 § 266 Nr 9, RdNr 131, 139; zuletzt BVerfG, Beschluss vom 10.6.2009, 1 BvR 706/08 ua - juris, dort RdNr 233; BSGE 82, 41, 43 = SozR 3-2500 § 103 Nr 2 S 15; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, jeweils RdNr 132 ff; BSGE 98, 294 ff. = SozR 4-2500 § 95b Nr 1, jeweils RdNr 34 mwN; BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 4, RdNr 23-24; BSG, Urteil vom 28.7.2008, B 1 KR 5/08 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 6 RdNr 23; BSG, Beschluss vom 26.8.2008, B 12 KR 22/08 B - juris, dort RdNr 5).
Die Regelung ist auch erforderlich, da mildere Mittel als eine Wiederzulassungssperre nicht in Betracht kommen (aA Joussen, SGb 2008, 388, 393). So wären etwa Geldbußen nicht geeignet, vergleichbare Wirkungen zu erzielen. Derartige Maßnahmen wären nur als Disziplinarmaßnahmen denkbar. Die aus § 81 Abs 5 SGB V iVm entsprechenden Satzungsregelungen resultierende Disziplinargewalt der Kassenärztlichen Vereinigungen ist jedoch auf ihre Mitglieder beschränkt (s § 81 Abs 5 Satz 1 SGB V: "gegen Mitglieder"; vgl Wenner, Vertragsarztrecht, 2008, § 30 RdNr 4). Das Ziel von Disziplinarmaßnahmen kann somit nicht mehr realisiert werden, wenn der (Zahn-)Arzt bereits aus dem System der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschieden ist (BSG, Urteil vom 8.3.2000, B 6 KA 62/98 R = SozR 3-2500 § 81 Nr 6 S 20; BSGE 61, 1, 2 = SozR 2200 § 368a Nr 16 S 58; Steinmann-Munzinger in Schlegel/Voelzke/Engelmann [Hrsg], juris Praxiskommentar SGB V, 2008, § 81 RdNr 41). Mithin käme die Verhängung von Disziplinarmaßnahmen allenfalls in der kurzen Zeitspanne zwischen dem Zugang des Verzichtsschreibens und dem Eintritt der Wirksamkeit der Verzichtserklärung (dh dem Ende des auf den Zugang der Verzichtserklärung folgenden Kalendervierteljahres, § 28 Abs 1 Satz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte [ZahnärzteZV]) in Betracht.
Zum anderen ist zu berücksichtigen, dass der an der gelenkten Aktion teilnehmende Vertragsarztes es auf die Zerstörung des vertragsärztlichen Versorgungssystems anlegt und damit systemgefährdend wirkt (Begr des Gesetzentwurfs zum GSG, BT-Drucks 12/3608 S 95 zu § 95b Abs 1). Ohne eine aufgrund ihres Zeitraums spürbare Wiederzulassungssperre bestünde die Gefahr, dass die an einem Kollektivverzicht beteiligten Ärzte alsbald nach Wiederzulassung erneut den Versuch unternehmen, das System der vertragsärztlichen Versorgung "auszuhöhlen" (Begr des Gesetzentwurfs zum GSG, BT-Drucks 12/3608 S 95 zu § 95b Abs 1). Wegen der überragenden Bedeutung des Systems der vertragsärztlichen Versorgung auf der einen und der Vermeidbarkeit der Konsequenzen auf der anderen Seite sind die daraus resultierenden Folgen des Eingriffs somit als zumutbar anzusehen.
Die Folgen eines Kollektivverzichts für den einzelnen Arzt sind somit allein davon abhängig, ob die abgesprochene Ausstiegsaktion überhaupt "erfolgreich" im Sinne eines Funktionsverlustes des Sicherstellungsauftrags der KÄV war oder nicht. Wie viele Zulassungsbereiche davon erfasst sind, und ob der Sicherstellungsauftrag gerade (auch) in dem Bereich auf die Krankenkassen übergegangen ist, in dem der betroffene Arzt vor dem Verzicht zugelassen war, ist für die Bewertung und die Konsequenzen der Pflichtverletzung dieses Arztes unerheblich. Erforderlich, aber auch ausreichend ist es, dass es infolge einer bestimmten Kollektivverzichtsaktion für zumindest einen Planungsbereich zu der Feststellung nach § 72a Abs 1 SGB V gekommen ist. Soweit die Ausführungen in den Urteilen vom 27.6.2007 (BSGE 98, 294 = SozR 4-2500 § 95b Nr 1, jeweils RdNr 21, sowie B 6 KA 38/06 R RdNr 28 und B 6 KA 39/06 R RdNr 24: "... und damit bewirkt haben, dass der Sicherstellungsauftrag in ihrem Planungsbereich auf die Krankenkassen übergegangen ist") im gegenteiligen Sinne verstanden werden könnten, wird dies hiermit klargestellt.
b) Die Zulassungssperre gilt nicht allein für den Ort (oder den Bezirk), an dem die von ihr betroffenen Personen zum Zeitpunkt der Verzichtserklärung niedergelassen waren; ebenso wenig gilt sie allein für die von einer Feststellung nach § 72a Abs 1 SGB V erfassten Zulassungsbezirke oder regionalen Planungsbereiche. Vielmehr steht § 95b Abs 2 SGB V einer Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im gesamten Geltungsbereich des SGB V entgegen. Für eine bundesweite Sperrwirkung spricht nicht allein der Wortlaut der Norm, der den umfassenden Begriff der Zulassung ("erneute Zulassung") verwendet und auch sonst keinerlei Begrenzungen erkennen lässt, sondern insbesondere auch deren Zweck, die Stabilität und Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung sicherzustellen. In der Gesetzesbegründung zu § 95b Abs 2 SGB V (vgl Begr des Gesetzentwurfs zum GSG, BT-Drucks 12/3608 S 95 zu [§ 95b]) werden als Grund für den zeitweisen Ausschluss des Arztes von der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung dessen sich in der Beteiligung an einem Kollektivverzicht manifestierende Illoyalität sowie die Gefahr einer erneuten Systemstörung durch diesen genannt, mithin zwei ausschließlich personenbezogene Gesichtspunkte.
Sie dürfen ebenfalls nicht als Entlastungsassistenten iS des § 32 Abs 2 Satz 2 Zahnärzte-ZV in vertragsärztlichen Praxen tätig werden, weil es ihnen an der auch hierfür erforderlichen Eignung fehlt. Es wäre zudem widersprüchlich, wenn die KZÄV die Krankenkassen über Genehmigungen zur Tätigkeit als Entlastungsassistent faktisch zu einer Kooperation mit Ärzten zwingen könnte, mit denen diese nach § 72a Abs 2 Satz 3 SGB V keine Verträge zur Sicherstellung der auf sie übergegangenen Versorgung schließen dürfen. Die Vorschrift des § 85 Abs 4b Satz 4 SGB Vüber die Berechnung degressionsfreier Beträge bei der Beschäftigung von Entlastungsassistenten zeigt, dass deren Einsatz in vertragszahnärztlichen Praxen nicht nur die KZÄV, sondern auch die Krankenkassen betrifft. Entsprechendes gilt für Weiterbildungsund Vorbereitungsassistenten nach § 3 Abs 3 bzw Abs 2b Zahnärzte-ZV.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die Klägerin zu 2. trägt die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 iVm § 159 Satz 1 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Klägerin zu 1. ist nicht veranlasst, da diese im weiteren Verlauf des Rechtsmittelverfahrens dem Hauptantrag der Klägerin zu 2. beigetreten ist (s hierzu Urteil des Senats vom 6.5.2009, B 6 KA 2/08 R, juris RdNr 25), ebenso wenig eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen, da diese keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl dazu BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, jeweils RdNr 16).
BSG, 25.06.2009 - B 10 EG 9...
BSG, 04.06.2009 - B 12 KR 3...