Source: https://www.najpravo.sk/judikatura/obcianske-pravo/nahrada-skody/regresne-pravo-zdravotnej-poistovne-na-nahradu-nakladov-za-poskytnutu-zdravotnu-starostlivost.html
Timestamp: 2020-07-11 01:52:45+00:00
Document Index: 6684127

Matched Legal Cases: ['§ 420', 'súd ', '§ 57', '§ 420', '§ 142', '§ 11', 'súd ', '§ 57', '§ 42', '§ 57', '§ 57', '§ 81', '§ 224', '§ 142', '§ 238', '§ 241', '§ 237', '§ 57', '§ 81', '§ 42', 'súd ', 'súd ', '§ 10', '§ 240', '§ 238', '§ 243', '§ 242', '§ 241', '§ 237', 'súd ', '§ 242', '§ 237', '§ 242', '§ 237', 'súd ', '§ 237', 'súd ', 'súd ', 'súd ', 'súd ', '§ 241', '§ 57', '§ 78', '§ 81', '§ 68', '§ 74', '§ 42', '§ 81', '§ 420', '§ 241', '§ 241', 'súd ', '§ 243']

Regresné právo zdravotnej poisťovne na náhradu nákladov za poskytnutú zdravotnú starostlivosť | Náhrada škody | Najprávo.sk - najlepší právny poradca
12.4. 2011, 17:15 | najpravo.sk
Právo postihu (tzv. regresné právo), ktorým jej v danom prípade právo zdravotnej poisťovne uplatniť si voči tretej osobe nárok na úhradu nákladov za poskytnutú Z. starostlivosť, je hmotnoprávnym nárokom Z. P. voči osobám zodpovedajúcim za škodu, pričom túto škodu musela z iného právneho dôvodu (z dôvodu spôsobenia škody treťou osobou) uhradiť spôsobom upraveným v osobitných zákonoch a nie je preto právom na náhradu škody podľa § 420 Občianskeho zákonníka
(uznesenie Najvyššieho súdu SR z 30. 6. 2011, sp. zn. 2 Cdo 343/2009)
Navrhovateľka sa návrhom proti odporcovi domáhala zaplatenia 34 431 Sk (1 142,90 €) titulom náhrady nákladov vynaložených na Z. starostlivosť pri poškodení zdravia jej poistenca spôsobeného zavineným protiprávnym konaním odporcu.
Okresný súd Trenčín rozsudkom z 18. marca 2009 č.k. 12 C 150/2008–47 návrh zamietol, odporcovi náhradu trov konania nepriznal a vyslovil, že sa mu vráti súdny poplatok z odporu vo výške 68,52 € prostredníctvom Daňového úrad Trenčín po právoplatnosti rozsudku. Uviedol, že dňom 1.7.2005, kedy došlo k zániku navrhovateľky a jej pretransformovaniu na akciovú spoločnosť, boli uhradené náklady za poskytnutú Z. starostlivosť pri porušení zdravia zavinením treťou osobou – odporcom vo výške 34 431 Sk (1 142, 90 €). Predmetom konania bolo posúdenie, či navrhovateľka má právny nárok na ich úhradu. Dospel k záveru, že v prípade nákladov na Z. starostlivosť poskytovanú v dôsledku zavineného protiprávneho konania, ktoré bolo navrhovateľkou vynaložené od 1.7.2005 do 31.8.2005 nie je daný právny základ na uplatňovanie regresu proti odporcovi podľa § 57 ods. 1 zákona č. 273/1994 Z.z. Nie je to možné ani podľa § 420 Občianskeho zákonníka, pretože náklady navrhovateľky ako tretej osoby nemožno považovať za vecnú škodu a navrhovateľka vyplatením nákladov si plnila len svoje povinnosti zmluvným partnerom, teda nedošlo k porušeniu žiadneho predpisu a u navrhovateľky nedošlo k vzniku škody. O trovách konania rozhodol podľa § 142 ods. 1 O.s.p. a súdnom poplatku podľa § 11 ods. 1 zákona č. 71/1992 Zb. o súdnych poplatkoch.
Krajský súd v Trenčíne rozsudkom z 24. septembra 2009 sp. zn. 10 Co 140/2009 na odvolanie navrhovateľky rozsudok súdu prvého stupňa zmenil tak, že odporca je povinný zaplatiť navrhovateľke 1 142,90 € so 7 % úrokom z omeškania od 12.5.2006 do zaplatenia. Navrhovateľke náhradu trov konania nepriznal. Nestotožnil sa s právnym záverom prvostupňového súdu, podľa ktorého nie je uplatnený nárok dôvodný. Konštatoval, že pokiaľ sú splnené zákonné podmienky, má Z. P. voči tretím osobám nárok na náhradu nákladov za poskytnutú Z. starostlivosť, ktoré vynaložila. Z. P., ktorá z titulu Z. poistenia uhradila náklady Z. starostlivosti zdravotníckym zariadením za svojho poistenca, nepochybne vzniká majetková ujma, ktorá je odškodniteľná za splnenia stanovených predpokladov. Regresná náhrada, vyplývajúca z ustanovenia § 57 zákona č. 273/1994 Z.z. (ako aj z ustanovenia § 42 ods. 4 písm. a/ zákona č. 577/2004 Z.z.), je svojou povahou nárokom na náhradu škody. Spočíva v tom, že P. uhradila náklady na liečenie svojho poistenca v príčinnej súvislosti s tým, že mu bolo zavineným protiprávnym konaním tretej osoby spôsobené poškodenie zdravia. Je potrebné vychádzať z toho, že povinnosť Z. P. zaplatiť svojmu zmluvnému zdravotníckemu zariadeniu náklady starostlivosti poskytnuté jej poistencovi, je plnením jej zákonnej povinnosti, ktorá existuje bez ohľadu na to, z akého dôvodu bola Z. starostlivosť jej poistencovi poskytnutá, či išlo o liečenie následkov úrazu, či iného poškodenia zdravia spôsobeného zavineným protiprávnym konaním tretej osoby alebo následkom inej udalosti. Ustanovenie § 57 zákona č. 273/1994 Z.z., ktoré je vo vzťahu k ustanoveniam Občianskeho zákonníka o náhrade škody špeciálnou normou, zakladá Z. P. špecifické právo požadovať náhradu škody od tretích osôb za náklady vynaložené za poskytnutú Z. starostlivosť, ktoré vznikli v dôsledku ich zavineného protiprávneho konania voči osobám zúčastneným na Z. poistení. Na náhradu nákladov na Z. starostlivosť, ktoré boli síce vynaložené Z. P. na starostlivosť o jej poistenca, avšak neboli zapríčinené konaním tretej osoby v zmysle § 57 zákona č. 273/1994 Z.z. však Z. P. nárok nemá, lebo s takouto skutočnosťou zákon jej nárok voči tretím osobám nespája. Na jej regresnú náhradu je potom rozhodujúce, či Z. P. vynaložila náklady na poskytnutú Z. starostlivosť, a či vynaložené náklady na liečenie jej poistenca boli v príčinnej súvislosti so zavineným protiprávnym konaním tretej osoby. Pokiaľ navrhovateľka náklady spojené s liečením jej poistenca uhradila (1.7. bola poukázaná platba celkom v sume 1 142,90 €) a Z. starostlivosť poistenca navrhovateľky bola poskytovaná v dôsledku protiprávneho zavineného konania odporcu, ktoré skutočnosti účastníci nespochybňovali, je uplatnený nárok za použitia ustanovenia § 81 zákona č. 581/2004 Z.z. v celom rozsahu dôvodný. O trovách konania rozhodol podľa § 224 ods. 1 O.s.p. v spojení s § 142 ods. 1 O.s.p.
Proti tomuto rozsudku krajského súdu podal dovolanie vedľajší účastník. Žiadal ho zmeniť a návrh zamietnuť. Jeho prípustnosť vyvodzoval z § 238 ods. 1 O.s.p. a dôvodnosť z § 241 ods. 2 písm. a/, c/ O.s.p. Namietal nepresvedčivosť odôvodnenia rozsudku odvolacieho súdu a tým jeho nepreskúmateľnosť (§ 237 písm. f/ O.s.p.) a nesprávne právne posúdenie veci, keď v období od 1.7.2005 do 1.9.2005 žiaden právny predpis neupravoval možnosť Z. P. uplatniť si regresný nárok voči tretím osobám na náhradu vynaložených nákladov za poskytnutú Z. starostlivosť v dôsledku ich zavineného protiprávneho konania. Právo navrhovateľky uplatniť si voči tretej osobe nárok na náhradu nákladov za poskytnutú starostlivosť, ak k úrazu alebo inému poškodeniu zdravia u poistenca došlo v dôsledku zavineného protiprávneho konania podľa § 57 zákona č. 273/1994 Z.z. zostalo zachované do 30.6.2005. To z dôvodu, že zákon č. 273/1994 Z.z. bol zrušený s účinnosťou od 1.1.2005 zákonom č. 581/2004 Z.z., ktorý v prechodných ustanoveniach (§ 81) určil, že právne postavenie, práva a povinnosti navrhovateľky ako verejno-právnej inštitúcie sa do jej zániku spravujú doterajšími predpismi. K zániku V. došlo 30.6.2005, keď po transformácii vznikla akciová spoločnosť. Od 1.7.2005 sa navrhovateľka riadila v oblasti poskytovania Z. starostlivosti a úhrad za jej poskytovanie zákonom č. 577/2004 Z.z., ktorý vo svojom pôvodnom znení účinnom od 1.1.2005 neustanovil právo P. uplatniť voči tretej osobe regresný nárok na náhradu vynaložených nákladov, ak k úrazu alebo k inému poškodeniu zdravia u poistenca došlo v dôsledku zavineného protiprávneho konania tretej osoby. Právny stav zmenila až novela zákona č. 577/2004 Z.z., ktorá uvedené právo s účinnosťou od 1.9.2005 zakotvila do ustanovenia § 42 ods. 4 písm. a/. V čase vynaloženia nákladov t.j. 1.7.2005 ako rozhodujúceho dátumu pre uplatnenie si nároku (nie deň uplatnenia si ho na súde) tak v dôsledku legislatívnej medzery navrhovateľka nemala právo regresu voči tretej osobe.
Navrhovateľka a odporca sa k dovolaniu nevyjadrili.
Najvyšší súd Slovenskej republiky ako súd dovolací (§ 10a ods. 1 O.s.p.) po zistení, že dovolanie podal včas účastník konania – vedľajší účastník (§ 240 ods. 1 O.s.p.) proti rozhodnutiu, proti ktorému je tento opravný prostriedok prípustný (§ 238 ods. 1 O.s.p.), preskúmal napadnutý rozsudok bez nariadenia dovolacieho pojednávania (§ 243a ods. 1 O.s.p.) v rozsahu vyplývajúceho z ustanovenia § 242 ods. 1 O.s.p. a dospel k záveru, že dovolanie vedľajšieho účastníka je podané dôvodné.
V zmysle § 241 ods. 2 O.s.p. môže byť dovolanie podané iba z dôvodov, že a/ v konaní došlo k vadám uvedeným v § 237 O.s.p., b/ konanie je postihnuté inou vadou, ktorá mala za následok nesprávne rozhodnutie vo veci, c/ rozhodnutie spočíva na nesprávnom právnom posúdení veci. Dovolací súd je viazaný nielen rozsahom dovolania, ale i v dovolaní uplatnenými dôvodmi. Obligatórne (§ 242 ods. 1 O.s.p.) sa zaoberá procesnými vadami uvedenými v § 237 O.s.p. a tzv. inými vadami, pokiaľ mali za následok nesprávne rozhodnutie vo veci. Dovolacie dôvody pritom neposudzuje len podľa toho, ako ich dovolateľ označil, ale podľa obsahu tohto opravného prostriedku.
Vzhľadom na zákonnú povinnosť (§ 242 ods. 1 O.s.p.) skúmať vždy, či napadnuté rozhodnutie odvolacieho súdu nebolo vydané v konaní postihnutom niektorou z procesných vád uvedených v § 237 O.s.p., zaoberal sa dovolací súd otázkou, či konanie v tejto veci nie je postihnuté niektorou z vád vymenovaných v § 237 písm. a/ až g/ O.s.p. (t.j. či v danej veci nejde o prípad nedostatku právomoci súdu, nedostatku spôsobilosti účastníka byť účastníkom konania, nedostatku riadneho zastúpenia procesne nespôsobilého účastníka, o prekážku veci právoplatne rozhodnutej alebo už prv začatého konania, prípad nedostatku návrhu na začatie konania tam, kde konanie sa mohlo začať len na takýto návrh, prípad odňatia možnosti účastníka konať pred súdom, alebo prípad rozhodovania vylúčeným sudcom či súdom nesprávne obsadeným). Žiadna z týchto vád nevyšla v dovolacom konaní najavo.
Z obsahu dovolania možno vyvodiť, že vedľajší účastník namieta nesprávne právne posúdenie dôvodnosti nároku uplatneného navrhovateľkou titulom náhrady nákladov vynaložených na Z. starostlivosť pri poškodení zdravia jej poistenca spôsobeného zavineným protiprávnym konaním odporcu.
Právnym posúdením je činnosť súdu, pri ktorej zo skutkových zistení vyvodzuje právne závery a aplikuje konkrétnu právnu normu na zistený skutkový stav. Nesprávne právne posúdenie je chybnou aplikáciou práva na zistený skutkový stav, dochádza k nej vtedy, ak súd nepoužil správny právny predpis alebo ak síce aplikoval správny právny predpis, nesprávne ho ale interpretoval alebo ak zo správnych skutkových záverov vyvodil nesprávne právne závery.
Z obsahu spisu vyplýva, že navrhovateľka uhradila náklady za poskytnutú Z. starostlivosť svojho poistenca (D. D.) v dňoch 13.6.2005 (144 Sk) a 1.7.2005 (34 431 Sk). Návrhom sa domáhala, aby jej odporca ako zodpovedný za dopravnú nehodu zo 4.4.2005, pri ktorej došlo k poškodeniu zdravia jej poistenca so smrteľným následkom (trestný rozkaz Okresného súdu Trenčín z 11.4.2006 sp. zn. 1 T 26/2006) zaplatil náklady poskytnutej Z. starostlivosti v sume 34 431 Sk (suma 144 Sk bola uhradená).
Rozhodujúcou otázkou, ktorou bolo potrebné sa zaoberať v prvom rade, je otázka vzniku nároku na náhradu nákladov na Z. starostlivosť. Ide o posúdenie, s ktorou právnou skutočnosťou je spojený vznik práva domáhať sa takto vynaložených nákladov. Dovolací súd dospel k záveru, totožnému so záverom zaujatým v rozhodnutí Najvyššieho súdu Slovenskej republiky sp. zn. 1 Cdo 70/2009, od ktorého nemal dôvod sa odkloniť, že je to deň zaplatenia úhrady poskytovateľovi Z. starostlivosti. Z takéhoto (správneho) záveru vychádzal aj súd prvého stupňa. Potom sa treba stotožniť s námietkou vedľajšieho účastníka, že vznik práva na náhradu nákladov vynaložených na Z. starostlivosť nemôže byť daný dňom podania návrhu na súd (prípadne protiprávnou udalosťou). Preto je dôvodná aj jeho námietka týkajúca sa riadneho odôvodnenia rozsudku odvolacieho súdu, keď absentuje jeho jednoznačný záver o okamihu vzniku nároku na náhradu nákladov na Z. starostlivosť, v dôsledku čoho je konanie odvolacieho súdu postihnuté tzv. inou vadou konania majúcou za následok nesprávne rozhodnutie vo veci (§ 241 ods. 2 písm. b/ O.s.p.).
Pokiaľ ide o samotný uplatnený nárok, podľa § 57 ods. 1 zákona č. 273/1994 Z.z. o Z. poistení Z. P. mala právo voči tretím osobám na náhradu vynaložených nákladov za poskytnutú Z. starostlivosť v dôsledku zavineného protiprávneho konania voči poistencom.
Zákon č. 581/2004 Z.z. o Z. P., dohľade nad Z. starostlivosťou mal ako jeden z reformných zdravotníckych zákonov založiť novú organizáciu a spravovanie verejného Z. poistenia a pre naplnenie tohto účelu upravil, že doteraz existujúce Z. P., ktoré chcú aj naďalej pôsobiť na trhu verejného Z. poistenia musia prejsť povinnou transformáciou.
V prípade navrhovateľky – V. , bola táto transformácia v zmysle ustanovenia § 78 zákona č. 581/2004 Z.z. povinná, keďže vláda musela garantovať poskytovanie Z. starostlivosti v situácii, že by sa všetky doterajšie Z. P. bez zriaďovateľskej pôsobnosti štátu netransformovali.
Pre účely potrebnej transformácie doterajších Z. P. potom zákonodarca v prechodnom ustanovení § 81 zákona č. 581/2004 Z.z. upravil, že právne postavenie doterajšej Z. P., jej vnútorné právne pomery a jej práva, povinnosti a zodpovednosť v súvislosti s vykonávaním Z. poistenia sa do jej zániku spravujú doterajšími predpismi, ak tento zákon neustanovuje inak (§ 68 ods. 7). Na doterajšie Z. P. sa v procese transformácie nevzťahujú ustanovenia o nakladaní s majetkom podľa osobitného zákona.
V zmysle § 74 ods. 2 zákona č. 581/2004 Z.z. zaniká doterajšia Z. P. dňom vzniku akciovej spoločnosti. Táto akciová spoločnosť je právnym nástupcom doterajšej Z. P.. Podľa výpisu z Obchodného registra V. ako akciová spoločnosť vznikla dňa 1.7.2005.
Podľa § 42 ods. 4 písm. a/ zákona č. 577/2004 Z.z. o rozsahu Z. starostlivosti uhrádzanej na základe verejného Z. poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním Z. starostlivosti v znení zákona č. 347/2005 Z.z., ktorý nadobudol účinnosť 1.9.2005 Z. P. má právo uplatniť voči poistencovi nárok na úhradu za poskytnutú Z. starostlivosť, ak sa mu poskytla preukázateľne v dôsledku porušenia liečebného režimu alebo v dôsledku užitia alkoholu alebo inej návykovej látky alebo voči tretej osobe, ak k úrazu alebo k inému poškodeniu zdravia u poistenca došlo jej zavineným protiprávnym konaním.
Z uvedeného možno potom podľa názoru dovolacieho súdu vyvodiť záver, že právo navrhovateľky uplatniť voči tretej osobe nárok na úhradu nákladov za poskytnutú Z. starostlivosť, ak k úrazu alebo inému poškodeniu zdravia u poistenca došlo v dôsledku zavineného protiprávneho konania jej zostalo zachované (§ 81 zákona č. 581/2004 Z.z.) od 1.1.2005 len do 30.6.2005 t.j. do zániku V. a v období od 1.7.2005 do 1.9.2005 (účinnosti novely zákona č. 577/2004 Z.z. vykonanej zákonom č. 347/2005 Z.z.) žiadny právny predpis v dôsledku legislatívnej medzery neupravoval možnosť uplatnenia si takéhoto nároku.
Z vyčíslenia nákladov za poskytnutú Z. starostlivosť predložených navrhovateľkou (č.l. 7 spisu) jednoznačne vyplýva, že poskytovateľom Z. starostlivosti zaplatila za Z. starostlivosť poskytnutú jej poistencovi návrhom uplatnenú sumu dňa 1.7.2005 (suma zaplatená do 30.6.2005 – 144 Sk nebola predmetom daného konania), teda v čase, keď to právna úprava neumožňovala. Preto je nárok uplatnený navrhovateľkou nedôvodný.
Treba tiež uviesť, že právo postihu (tzv. regresné právo), ktorým jej v danom prípade právo Z. P. uplatniť si voči tretej osobe nárok na úhradu nákladov za poskytnutú Z. starostlivosť, je hmotnoprávnym nárokom Z. P. voči osobám zodpovedajúcim za škodu, pričom túto škodu musela z iného právneho dôvodu (z dôvodu spôsobenia škody treťou osobou) uhradiť spôsobom upraveným v osobitných zákonoch a nie je preto právom na náhradu škody podľa § 420 Občianskeho zákonníka. Preto aj v tomto smere bolo právne posúdenie veci odvolacím súdom (na rozdiel od súdu prvého stupňa) nesprávne.
Z dôvodov uvedených vyššie je zrejmé, že dovolanie vedľajšieho účastníka bolo opodstatnené, lebo smeruje proti rozsudku odvolacieho súdu, ktorý bol založený na nesprávnom právnom posúdení veci (§ 241 ods. 2 písm. c/ O.s.p.) a že konanie je postihnuté tzv. inou vadou konania, ktorá mala za následok nesprávne rozhodnutie vo veci (§ 241 ods. 2 písm. b/ O.s.p.).
Najvyšší súd Slovenskej republiky preto rozsudok odvolacieho súdu zrušil a vec mu vrátil na ďalšie konanie (§ 243b ods. 3 O.s.p.).