Source: http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&zoom=&type=show_document&highlight_docid=aza%3A%2F%2F12-02-2001-K_175-2000
Timestamp: 2016-10-23 18:03:38+00:00
Document Index: 15878380

Matched Legal Cases: ['art. 24', 'art. 25', 'art. 7', 'art. 39', 'art. 9', 'art. 8', 'art. 9', 'art. 32', 'ATF ', 'art. 8', 'art. 9', 'art. 56', 'art. 7']

K 175/00 (12.02.2001)
Hoirs de feue T.________, intim�e, soit son mari, X.________, lui-m�me repr�sent� par Monsieur Jean-Louis Duc, Chalet La Corbaz, Les Quartiers, Ch�teau-d'Oex,
A.- T.________ �tait assur�e aupr�s de la compagnie Helsana Assurances SA (ci-apr�s : Helsana) pour l'assurance obligatoire des soins. Depuis octobre 1991, elle pr�sentait un status apr�s accident sylvien gauche et un h�misyndrome droit. En mai 1992, apr�s un s�jour en h�pital, elle �tait retourn�e vivre � son domicile avec son �poux. A raison de deux heures par jour, elle y recevait des soins quotidiens prodigu�s par une infirmi�re et une aide de toilette. Durant l'ann�e 1998, l'assur�e avait ainsi re�u 695 heures de soins � domicile (Spitex) que l'Helsana a rembours� � concurrence de 48 702 fr. 50. L'assureur-maladie a en outre pay� divers frais m�dicaux et pharmaceutiques pour un total de 10 280 fr.
Par lettre du 15 d�cembre 1998, Helsana a avis� son assur�e qu'elle limiterait ses versements d�s le 1er janvier 1999 � 69 fr. par jour, montant correspondant � l'indemnit� forfaitaire pour les pensionnaires d'un EMS. Une d�cision formelle a �t� rendue dans ce sens le 11 f�vrier 1999, � laquelle l'�poux de l'assur�e a fait opposition. Le 20 avril 1999, Helsana a rejet� l'opposition et confirm� sa prise de position initiale.
B.- Repr�sent�e par son mari, T.________ a recouru contre la d�cision sur opposition devant le Tribunal administratif du canton de Gen�ve, en concluant � son annulation. Pour sa part, Helsana a conclu au rejet du recours.
Apr�s avoir compl�t� l'instruction et proc�d� notamment � l'audition du m�decin traitant, la juridiction cantonale a, par jugement du 14 septembre 2000, admis le recours; elle a allou� 2000 fr. de d�pens au recourant.
X.________ conclut au rejet du recours avec suite de frais et d�pens, alors que l'Office f�d�ral des assurances sociales n'a pas pr�sent� d'observations.
1.- Selon l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire de soins prend en charge les co�ts des prestations d�finies aux articles 25 � 31, en tenant compte des conditions des articles 32 � 34. Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins dispens�s sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un �tablissement m�dico-social par des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat m�dical (art. 25 al. 2 let. a ch. 3). Les soins sont d�finis plus pr�cis�ment � l'art. 7 OPAS.
En cas de s�jour dans un �tablissement m�dico-social (art. 39 al. 3 LAMal), l'assureur prend en charge les m�mes prestations que pour un traitement ambulatoire ou pour les soins � domicile. Il peut toutefois convenir, avec l'�tablissement m�dico-social, d'un mode de r�mun�ration forfaitaire. Selon l'art. 9 OPAS (dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 1998), les prestations pour soins � domicile, ceux ambulatoires et ceux dispens�s dans un �tablissement m�dico-social peuvent �tre factur�es sur la base d'un tarif au temps consacr� ou d'un forfait (al. 1). Les tarifs sont �chelonn�s selon la nature et la difficult� des prestations (al. 3). L'art. 8a OPAS pr�voit une proc�dure de contr�le et de conciliation pour les soins prodigu�s � domicile. Cette proc�dure sert � v�rifier le bien-fond� de l'�valuation des soins requis et � contr�ler l'ad�quation et le caract�re �conomique des prestations. Les prescriptions ou les mandats m�dicaux sont examin�s lorsqu'ils pr�voient plus de 60 heures de soins par trimestre. Lorsqu'ils pr�voient moins de 60 heures de soins par trimestre, ils sont examin�s par sondage (al. 3). La proc�dure de contr�le a ainsi remplac� le syst�me de la dur�e-limite des soins pris en charge par jour ou par semaine (art. 9 al. 3 aOPAS).
Dans le cas particulier, le co�t des soins prodigu�s � T.________ - qui ont �t� factur�s et rembours�s par Helsana - s'est �lev� en moyenne � 133 fr. 50 par jour. Ce co�t, �tabli selon les dispositions tarifaires applicables dans le canton de Gen�ve, ne fait pas l'objet du litige qui ne porte ainsi pas sur l'application du tarif des soins � domicile.
2.- Comme le Tribunal f�d�ral des assurances l'a d�j� pr�cis� dans l'arr�t D. du 18 d�cembre 1998 (RAMA 1999 n� KV 64 p. 64 sv), l'application du principe l'�conomicit� ne signifie pas que l'assureur-maladie sera toujours en droit de limiter la prise en charge des soins � domicile � ce qu'il aurait � supporter en cas de s�jour dans un home. L'appr�ciation du caract�re �conomique ne doit en effet pas s'effectuer par une simple comparaison des frais de part et d'autre. Mais lorsque, au regard de mesures �galement ad�quates, il existe une disproportion manifeste entre ces frais, la mise en oeuvre de soins � domicile ne peut plus �tre consid�r�e comme �conomique, m�me au regard d'int�r�ts l�gitimes de l'assur�. Cela vaut aussi lorsque les soins � domicile s'av�rent dans le cas particulier � la fois plus efficaces et plus appropri�s que le s�jour dans un home (cf. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, p. 52).
Par ailleurs, et contrairement � certaines opinions de la doctrine, le droit � des soins � domicile n'implique pas une priorit� par rapport au principe l'�conomicit� au point qu'il n'y aurait plus besoin, dans ce cas, de proc�der � l'examen du caract�re �conomique du traitement (arr�t F. du 22 septembre 2000 destin� � la publication, K 37/00). Ce principe fondamental garde au contraire son sens en ce qui concerne les conditions de la prise en charge des co�ts dans l'assurance sociale (cf. art. 32 al. 1 LAMal). De m�me que le caract�re �conomique du traitement n'autorise, pour patients atteints de maladie aigu�, un s�jour dans un h�pital au tarif des �tablissements hospitaliers qu'aussi longtemps qu'un tel s�jour est rendu n�cessaire par le but du traitement (ATF 124 V 362), cette m�me question se pose, notamment en pr�sence de malades chroniques, pour les soins � domicile ou dans un home. A cet �gard, les dispositions de l'art. 8a OPAS comme celles de l'art. 9 al. 3 aOPAS font d�pendre la prise en charge des prestations �tendues de soins � domicile de leur caract�re �conomique au sens de l'art. 56 al. 1 LAMal.
3.- a) Lors de son audition par les premiers juges, le docteur B.________, m�decin traitant de l'intim�e, a expos� que l'�tat de sa patiente �tait stable depuis 9 ans et ne n�cessitait pas de traitement particulier si ce n'est d'entretien. Ce type de soins pouvait �tre prodigu� aussi bien dans un home qu'� domicile. Mais il n'existait aucune urgence ni raison m�dicale de placer T.________, qui avait toute sa conscience, dans un �tablissement. Son �poux lui prodiguait un soutien tant physique que psychique et elle �tait mieux chez elle qu'en institution o� elle serait certainement fort d�prim�e.
Il ressort de ces explications que les soins n�cessit�s par l'�tat de sant� de T.________ pourraient aussi bien �tre administr�s dans un home qu'� domicile. Sous l'angle m�dical exclusivement, tant la premi�re que la seconde mesure remplissent les crit�res d'efficacit� et d'ad�quation. Cependant, du moment que le placement en institution de cette malade chronique, gravement atteinte dans sa sant�, occasionnerait certainement, selon son m�decin, une d�pression (parce qu'elle devrait d�sormais vivre s�par�e de son mari), l'on doit tenir pour l�g�rement moins adapt� et efficace, dans la comparaison des mesures, le placement dans un home. Cette constatation ne pr�juge toutefois en rien de l'examen de l'�conomicit� de la mesure auquel il faut proc�der dans cette situation, comme il aurait fallu �galement le faire si l'on admettait le point de vue de la recourante selon lequel les deux mesures sont �galement adapt�es et efficaces (cf. consid. 2a supra).
b) Dans le cadre d'un s�jour dans un home, la recourante aurait d� verser pour son assur�e le montant de 69 fr., ce qui correspond au forfait journalier convenu pour l'ann�e 1999 dans le canton de Gen�ve. Or, ce montant peut �tre compar� aux co�ts que l'assurance a d� effectivement prendre en charge en 1998 (et dont rien ne permet de penser qu'ils auraient �t� diff�rents en 1999 d�s lors que l'�tat de la patiente est d�crit comme stable depuis 9 ans), soit 48 702 fr. 50 pour les soins � domicile proprement dits et 10 280 fr. 40 pour les frais de m�decin, pharmacien, examens et physioth�rapie. En proportion, cela repr�sente des co�ts 1,9 fois (pour les seuls soins � domicile) et 2,3 fois (pour l'ensemble des frais de soins) plus �lev�s que les frais forfaitaires pour les soins dans un home. Au regard de l'ensemble des circonstances, cela ne constitue pas une disproportion manifeste au point que la recourante serait en droit de limiter ses prestations au forfait journalier de 69 fr. Helsana devra en cons�quence prendre en charge les frais de soins � domicile, d�finis � l'art. 7 al. 2 OPAS, au-del� du 1er janvier 1999.
III. Helsana Assurances SA versera � l'intim� la somme de
2000 fr. (y compris la taxe � la valeur ajout�e) � ti-
tre de d�pens pour l'instance f�d�rale.
bunal administratif du canton de Gen�ve et � l'Office