Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=BSGE%2073,%20263
Timestamp: 2019-11-13 10:18:11
Document Index: 275557831

Matched Legal Cases: ['§ 13', '§ 13', '§ 6', '§ 13', '§ 194', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 2', '§ 7', '§ 112', '§ 28', '§ 539', '§ 112', '§ 2', '§ 2', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 182', '§ 12', '§ 13', '§ 13', '§ 27', '§ 27', '§ 13', '§ 92', '§ 13', '§ 2', '§ 13', '§ 182', '§ 27', '§ 182', '§ 13', '§ 13', '§ 135', '§ 92', '§ 2', '§ 13', '§ 249', '§ 251', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 31', '§ 13', '§ 112', '§ 101', '§ 112', '§ 112', '§ 112', '§ 13', '§ 2', '§ 321', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 181', '§ 112', '§ 163', '§ 119', '§ 112', '§ 103', '§ 101', '§ 112']

BSG, 15.12.1993 - 11 RAr 95/92 - dejure.org
https://dejure.org/1993,1042
BSG, 15.12.1993 - 11 RAr 95/92 (https://dejure.org/1993,1042)
BSG, Entscheidung vom 15.12.1993 - 11 RAr 95/92 (https://dejure.org/1993,1042)
BSG, Entscheidung vom 15. Dezember 1993 - 11 RAr 95/92 (https://dejure.org/1993,1042)
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Arbeitsförderung; Arbeitslosengeld nach ,,Ehegatten-Beschäftigung''
SG Trier, 22.07.1991 - S 1 Ar 220/90
BSGE 73, 263
MDR 1994, 699
NZS 1994, 472
BB 1994, 1570
Darüber hinausgehend ist die Auffassung vertreten worden, daß es sich bei den RL zwar um Verwaltungsbinnenrecht handele, das aber grundsätzlich als maßgeblich bei der Sachentscheidung zu beachten sei (BSGE 73, 271, 287 [BSG 15.12.1993 - 11 RAr 95/92] = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4).
Soweit in früheren Entscheidungen die Rechtswirkung der RL anders beurteilt worden ist, ergingen diese Entscheidungen zum KV-Recht vor Inkrafttreten des GRG vom 20.12.1988 zum 1.1.1989 (BGBl I 2477) oder sie führen nicht zu einem anderen Ergebnis (vgl BSGE 73, 271, 289 [BSG 15.12.1993 - 11 RAr 95/92] = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4).
Die Vertragsärzte wiederum konkretisieren im Verhältnis zu den Versicherten deren Leistungsansprüche gegen die KKn(…zum Naturalleistungsprinzip Schulin, aaO, § 6 RdNr 106; BSGE 73, 271, 274 f [BSG 15.12.1993 - 11 RAr 95/92] = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4) Das Naturalleistungsprinzip setzt damit Rechtsbeziehungen zwischen KKn und den Leistungserbringern voraus.
Vielmehr müssen beide Teilgebiete als notwendiger Beitrag zu dem einheitlichen und widerspruchsfrei konzipierten Naturalleistungssystem der gesetzlichen KV betrachtet werden, so daß bloße Rahmen-Rechte des Leistungsrechts durch konkretisierende Regelungen des Leistungserbringerrechts zu Ansprüchen iS von § 194 Abs. 1 BGB verbindlich ausgestaltet werden können (vgl BSGE 73, 271, 278 [BSG 15.12.1993 - 11 RAr 95/92] = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4).
Anhaltspunkte dafür, daß diese Abgrenzung der Anwendungsbereiche von Abstinenztherapie und Substitutionstherapie durch den Bundesausschuß der Ärzte und KKn als dem vom Gesetzgeber dazu berufenen fachkundigen Gremium im Grundsatz schlechthin sachlich unvertretbar wäre (vgl BSGE 73, 271, 288 [BSG 15.12.1993 - 11 RAr 95/92] = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4), sind nicht ersichtlich.
Nach dieser Regelung darf der zugelassene Vertragsarzt bei der wenig konturierten "Auffang-Indikation" nach Nr. 2.3 der Methadon-RL ("vergleichbar schwere Erkrankung") nicht - wie sonst üblich (vgl §§ 13, 15, 16 BMV-Ä 1995) - kraft eigener Beurteilung, aber auch auf eigenes Risiko einer nachträglichen Überprüfung der sachlichen Richtigkeit und Wirtschaftlichkeit, die von ihm für geeignet gehaltene Leistung erbringen (zur Konkretisierung des Rahmenrechts des Versicherten auf ärztliche Behandlung durch den Vertragsarzt s BSGE 73, 271, 282 f [BSG 15.12.1993 - 11 RAr 95/92] = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4).
Dabei kann vorliegend offenbleiben, ob eine Beschäftigung durch den die Familienversicherung Begehrenden persönlich erfolgen muss (zur Notwendigkeit, Arbeitsentgelt bzw Arbeitseinkommen persönlich zu erwirtschaften und Arbeitszeit selbst aufzuwenden, vgl oben b) und - dies vorausgesetzt - unter welchen Voraussetzungen im Rahmen einer GmbH & Co KG von einer persönlichen Beschäftigung durch die Gesellschafter der GmbH (…zur Unterscheidung von juristischer und dahinterstehender natürlicher Person vgl BSGE 95, 275 = SozR 4-2600 § 2 Nr. 7, RdNr 15 ff;… BSGE 66, 168, 169 f = SozR 3-2400 § 7 Nr. 1 S 3;… BSG SozR 4100 § 112 Nr. 36 S 170 f;… zuletzt Senatsurteil vom 27.7.2011 - B 12 KR 10/09 R - SozR 4-2400 § 28e Nr. 4) oder die Kommanditisten (…vgl zur unfallrechtlichen Mitunternehmerschaft BSG SozR Nr. 33 zu § 539 RVO; zur GbR BSGE 25, 51, 52; zur Arbeitgeberstellung in einer OHG BSGE 73, 263 = SozR 3-4100 § 112 Nr. 16; zur Haftung des Komplementärs neben der KG im Konkurs BSG Urteile vom 2.3.1973 - 12/3 RK 38/71 - USK 7317 und vom 20.7.1988 - 12 RK 53/86 - ZIP 1988, 1342; keine Arbeitgebereigenschaft des Kommanditisten iS von § 2 Abs. 1 Nr. 5 ArbGG aF, BAG AP Nr. 25 zu § 2 ArbGG 1979; BAGE 70, 350; BAG Urteil vom 23.6.1992 - 9 AZR 276/91; anders für einen Komplementär BAGE 117, 151 mwN zur stRspr) ausgegangen werden kann.
Als Anspruchsgrundlage kommt allein § 13 Abs. 2 SGB V aF (§ 13 Abs. 3 SGB V nF) in Betracht (BSGE 73, 271, 273 [BSG 15.12.1993 - 11 RAr 95/92] = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4; BSG, Urteil vom 29. Juni 1994 - 1 RK 40/93 -).
Jedenfalls scheitert die begehrte Kostenerstattung daran, daß dem Kläger ein entsprechender Sachleistungsanspruch nicht zusteht (…vgl BSG SozR 3-2200 § 182 Nr. 15;… BSGE 70, 24, 26 = SozR 3-2500 § 12 Nr. 2;… BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 2; BSGE 73, 271, 273 [BSG 15.12.1993 - 11 RAr 95/92] = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4).
Die Krankenbehandlung umfaßt nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln (zu § 27 SGB V als Anspruchsgrundlage vgl BSGE 73, 271, 280 [BSG 15.12.1993 - 11 RAr 95/92] = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4).
Das ergibt sich auch aus Nr. 11 Satz 1 der auf § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V beruhenden - grundsätzlich verbindlichen (vgl BSGE 73, 271, 287 [BSG 15.12.1993 - 11 RAr 95/92] mwN = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4) - Arzneimittelrichtlinien (AMR), wo zur Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsbegriffs der ausreichend sichere therapeutische Nutzen des verordneten Arzneimittels verlangt wird.
Es kann hier dahinstehen, ob dieser Bestimmung eine eigene normative Bedeutung zukommt oder ob es an einer Ermächtigung der Bundesausschüsse fehlt, in eigener Zuständigkeit die Erprobung zu Lasten der Krankenkasse auszuschließen (…vgl zu den AMR BSGE 73, 66, 70 = SozR 3-2500 § 2 Nr. 2; BSGE 73, 271, 287 [BSG 15.12.1993 - 11 RAr 95/92] = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4;… BSGE 66, 163 = SozR 3-2200 § 182 Nr. 1;… BSGE 67, 36, 38 [BSG 10.05.1990 - 6 RKa 15/89] = SozR 3-2500 § 27 Nr. 2;… BSG SozR 3-2200 § 182 Nr. 17).
Daran hält der erkennende Senat auch für das seit dem 1. Januar 1989 geltende Recht des SGB V fest, denn der Gesetzgeber hat diese Rechtsprechung dadurch gebilligt, daß der Versicherte nach § 13 Abs. 2 SGB V Kostenerstattung verlangen kann, wenn die Krankenkasse (KK) die ihm zustehende Leistung abgelehnt hat oder nicht erbringen konnte (sog Garantiehaftung für Versagen des Leistungssystems, vgl BSGE 73, 271, 276 [BSG 15.12.1993 - 11 RAr 95/92] = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 15).
Denn nur dann ist es gerechtfertigt, in die durch § 135 Abs. 1 SGB V den Bundesausschüssen zugewiesene Zuständigkeit für die Konkretisierung des Leistungsanspruchs des Versicherten einzugreifen und die Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V auf ihre Vereinbarkeit mit den §§ 2, 12 und 27 SGB V zu überprüfen (so auch BSGE 73, 271, 287 f [BSG 15.12.1993 - 11 RAr 95/92] = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 27 f; im Ergebnis ähnlich Schulin/Enderlein, ZSR 1990, 502, 512 ff; Markgraf, DOK 1990, 667, 670; Estelmann, SGb 1991, 515, 526; Marburger, ZfS 1989, 175, 176 f; einschränkend Schlenker, SGb 1992, 530, 532 f).
In der Rechtsfolge stimmt die Vorschrift mit § 249 S 1, § 251 Abs. 1 BGB überein, so daß von einem "verschuldensunabhängigen Schadensersatzanspruch" gesprochen werden kann (BSGE 73, 271, 274 [BSG 15.12.1993 - 11 RAr 95/92] = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 13).
Das braucht im Rahmen der Voraussetzung 1 nicht eigens geprüft zu werden, denn die Krankenkasse (KK) ist nur dann zur rechtzeitigen Sachleistung außerstande, wenn kein anderer als ein außervertraglicher Leistungserbringer zur Verfügung steht (vgl BSGE 73, 271 [BSG 15.12.1993 - 11 RAr 95/92] = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4).
Das bedeutet, daß - von hier nicht interessierenden Ausnahmen abgesehen - ein Arzneimittel nur dann auf Kassenkosten gewährt werden kann, wenn es ein Vertragsarzt auf dem hierfür vorgesehenen Formblatt ("Kassenrezept") verordnet hat (BSGE 73, 271, 277 [BSG 15.12.1993 - 11 RAr 95/92] = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4; Heinze in GesamtKomm SV - SGB V -, § 31 Anm 3a).
Insoweit ist die KK, wie das BSG schon früher entschieden hat, rechtlich grundsätzlich an die medizinische Erkenntnis, dh Diagnose und Therapie, des ordnungsgemäß handelnden Kassenarztes gebunden und gehindert, in das Vertrauensverhältnis zwischen dem Versicherten und dem von ihm gewählten Kassenarzt einzugreifen (BSGE 73, 271, 282 [BSG 15.12.1993 - 11 RAr 95/92] = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4).
Das LSG hat auch weitergehende tatsächliche Bindungen der Klägerin an ihren Arbeitgeber (vgl BSGE 73, 263, 269 f = SozR 3-4100 § 112 Nr. 16) nicht festgestellt.
Ausreichend ist dann, wie das BSG bei Bestehen von vertraglichen oder tatsächlichen Bindungen bereits entschieden hat (…BSGE 73, 126, 130 f = SozR 3-4100 § 101 Nr. 5; BSGE 73, 263, 270 = SozR 3-4100 § 112 Nr. 16), die vom LSG festgestellte Bereitschaft des Arbeitslosen, sich vom bisherigen Betrieb zu lösen (…vgl auch BSG Urteil vom 5. Februar 1998, aaO, Umdruck S 7).
Insoweit könnten sich die vom 11. Senat des BSG angedeuteten tatsächlichen Umstände (BSGE 73, 263, 269 = SozR 3-4100 § 112 Nr. 16) des Beschäftigungsverhältnisses im Einzelfall als so günstig darstellen, daß die jeweils subjektive Bereitschaft des Antragstellers dieses bestehende Verhältnis ganz aufzugeben, gesondert festgestellt und ermittelt werden muß.
Als Konsequenz einer solchen objektiv indizierten eingeschränkten Bereitschaft zur Aufnahme neuer Beschäftigungsverhältnisse würde dann ggf weiterhin zu ermitteln sein, ob eine nunmehr nur noch befristet (für den Zeitraum des Aussetzens) gesuchte Beschäftigung den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarkts entspricht (so im Ergebnis auch der 11. Senat in BSGE 73, 263, 269 = SozR 3-4100 § 112 Nr. 16).
Im System der gesetzlichen KV ist das Sach- oder Naturalleistungsgebot seit dem Inkrafttreten des Gesundheits-Reformgesetz (GRG) zwingend vorgeschrieben (vgl insbesondere BSGE 73, 271, 274 ff [BSG 15.12.1993 - 11 RAr 95/92] = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4).
Eine Kostenerstattung kommt nur in Ausnahmefällen in Betracht; das SGB V muß dies ausdrücklich vorsehen (so auch die stRspr des BSG unter Hinweis auf §§ 2 Abs. 2, 13 Abs. 1 SGB V;… vgl BSGE 69, 170, 172 ff, 178 = SozR 3-2200 § 321 Nr. 1 mwN; SozR 3-2500 § 13 Nr. 2: BSGE 73, 271 [BSG 15.12.1993 - 11 RAr 95/92], SozR aaO).
Der Senat kann offenlassen, ob die formellen Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs. 2 SGB V in der hier anwendbaren Fassung des Gesundheits-Reformgesetz (GRG) vom 20. Dezember 1988 (BGBl I 2477) erfüllt sind (vgl dazu BSGE 73, 271, 273ff [BSG 15.12.1993 - 11 RAr 95/92] = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4) und ob der minderjährige Sohn der Kläger einen etwaigen Kostenerstattungsanspruch dadurch wirksam an seine Eltern abtreten konnte, daß diese in seinem Namen die Abtretung vornahmen (vgl dazu § 181 BGB).
Darüber hinausgehende tatsächliche Bindungen an die Arbeitgeberin, wie sie der Senat bei einer wiederkehrenden Beschäftigung in einem Saisonbetrieb des Ehegatten für möglich gehalten hat (vgl BSGE 73, 263, 269 = SozR 3-4100 § 112 Nr. 16), bestanden für den fraglichen Zeitraum nicht.
Die Klägerin stand der Arbeitsvermittlung nach den mit der Revision nicht angegriffenen tatsächlichen Feststellungen des LSG, die damit für den Senat bindend sind (§ 163 SGG), auch über den 28. April 1994 für einen Dauerarbeitsplatz zur Verfügung, so daß nicht zu entscheiden ist, welche Anforderungen an die Verfügbarkeit des Arbeitslosen bei befristeter Arbeitslosigkeit zu stellen sind (…vgl hierzu BSGE 44, 71, 78 = SozR 4100 § 119 Nr. 3; BSGE 73, 263, 269 = SozR 3-4100 § 112 Nr. 6; Gagel/Steinmeyer, AFG, § 103 RdNr 96 ff).
Ausreichend ist dann, wie das BSG in anderem Zusammenhang bei Bestehen von vertraglichen oder tatsächlichen Bindungen bereits entschieden hat (…BSGE 73, 126, 130 f = SozR 3-4100 § 101 Nr. 5; BSGE 73, 263, 270 = SozR 3-4100 § 112 Nr. 16), die vom LSG festgestellte Bereitschaft des Arbeitslosen, sich vom bisherigen Betrieb zu lösen.
LSG Niedersachsen-Bremen, 20.02.2007 - L 11 AL 185/06
Arbeitslosengeld - Bemessungsentgelt - Ehegattenbeschäftigung - familienfremder …