Source: http://www.sapv-hessen.de/index.php/sapv/fachliche-hilfe
Timestamp: 2019-04-26 04:08:38
Document Index: 23416968

Matched Legal Cases: ['§ 37', '§ 3', '§ 132', '§ 40', '§ 12', '§ 630']

2002 erstellte die „World Health Organisation (WHO“) eine Definition für ein ganzheitliches Betreuungskonzept zur Begleitung von schwerkranken und sterbenden Menschen: „Palliative Care“
„Palliative Care ist ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und deren Familien, die mit Problemen konfrontiert sind, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen: durch Vorbeugen und Lindern von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen, untadelige Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen belastenden Beschwerden körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art.“ (WHO)
Was ist eine Spezialisierte ambulante Palliativ Versorgung – SAPV?
Versicherte mit einer nicht heilbaren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen Erkrankung bei einer zugleich begrenzten Lebenserwartung, die eine besonders aufwändige Versorgung benötigen, haben Anspruch auf spezialisierte ambulante Palliativ Versorgung.
Die SAPV ist ein ergänzendes Angebot zur bisherigen Versorgung durch Hausärzte, Fachärzte und Pflegedienste und wird durch den Klinikarzt oder von Haus- oder Fachärzten verordnet. Die Kosten werden, bei vorliegendem Leistungsanspruch, i.d.R. von den Krankenkassen vollständig übernommen.
Durch die Vernetzung aller beteiligten Hilfsangebote und die Einbindung des spezialisierten Palliative Care Teams, kann die weitere Versorgung des schwerkranken Menschen im häuslichen Umfeld intensiv gestützt und gefördert werden.
Unter medizinischen, pflegerischen, psychosozialen und spirituellen Gesichtspunkten dient die SAPV dem Ziel, die Lebensqualität und die Selbstbestimmung schwerkranker Menschen so weit wie möglich zu erhalten, zu fördern und zu verbessern und ihnen ein menschenwürdiges Leben bis zum Tod in der vertrauten Umgebung oder in stationären Pflegeeinrichtungen zu ermöglichen.
Dabei werden Menschen mit unheilbaren und weit fortgeschrittenen Erkrankungen und deren Angehörige in ihrem Zuhause, in Hessen seit April 2009 durch multiprofessionelle spezialisierte "Palliative-Care-Teams" durch Beratung, Behandlung und Begleitung unterstützt. Diese Teams sind 24 Stunden für die in die Versorgung aufgenommen Patienten im Notfall erreichbar und Einsatzbereit.
Besonderheiten der SAPV - Kinder und Jugend (KJ)
Der im § 37b SGB V begründete Rechtsanspruch für SAPV gilt auch für Kinder und Jugendliche in palliativer Versorgungssituation. Die besonderen Belange von Kindern und Jugendlichen sind zu berücksichtigen. So gibt es in der Versorgung von Frühgeborenen, Neugeborenen, Säuglingen, Kindern und Jugendlichen viele Besonderheiten:
Die bei betroffenen Kindern und Jugendlichen vorliegenden Krankheitsbilder sind andere als im Erwachsenenalter. So liegt der Anteil onkologischer Erkrankungen bei Erwachsenen in Palliativversorgung bei 70 - 90%, bei Kindern bei 30 - 40%. Viele der Erkrankungen, die bereits im frühen Kindesalter zum Versterben führen können, wie Trisomie 13, Trisomie 18, Stoffwechselerkrankungen usw. sind bei Erwachsenen unbekannt. Etwa die Hälfte der Kinder mit lebenslimitierenden Erkrankungen versterben bereits im ersten Lebensjahr. Entsprechend ist für die Versorgung von Kindern eine spezielle Expertise dieser Krankheitsbilder erforderlich, und der Einsatz von Kinderärzten und Kinderkrankenpflege in einem SAPV-KJ - Team ist unverzichtbar.
Die Krankheitsbilder des Kindesalters, die von einer palliativmedizinischen Versorgung profitieren, sind in den IMPACCT - Empfehlungen (siehe Downloads) zusammengefasst.
Während man bei rund 10% der Erwachsenen mit einer lebenslimitierenden Erkrankung von einem Bedarf an Spezialisierter Ambulanter Palliativversorgung ausgeht, liegt der Anteil der Kinder mit lebenslimitierenden Erkrankungen bei 90%.
SAPV für Kinder und Jugendliche kann bereits ab Diagnosestellung einer lebenslimitierenden Erkrankung erforderlich sein – die intermittierende Versorgung ist nicht auf die letzten Lebenstage beschränkt (vgl. § 3 Abs. 3 Satz 2 SAPV-RL).
das Versorgungsgebiet eines SAPV-KJ - Teams ist deutlich größer als das eines Erwachsenenteams, so wird das Flächenland Hessen (21.115 m2) durch drei SAPV-KJ-Teams (Nord-, Mittel- und Südhessen) versorgt.
Welches Team ist für mich zuständig?
Falls Sie erfahren möchten, welches Palliative Care Team für Ihre Region zuständig ist, besuchen Sie auf unserer Seite, die interaktive Karte, auf der Sie Ihre Region anklicken können. Sie werden direkt zu einer Auflistung Ihrer zuständigen Teams weitergeleitet.
Welche Schritte muss ich gehen um Leistungen der SAPV in Anspruch zu nehmen?
Bevor Sie sich an ein Palliative Care Team wenden, sollten Sie Rücksprache mit ihrem behandelnden Arzt halten. Falls Sie nach einem Krankenhausaufenthalt Versorgung und Unterstützung erhalten möchten, wenden Sie sich bitte zusätzlich an den zuständigen Sozialdienst des Krankenhauses. Anschließend setzten Sie sich mit dem Palliative Care Team Ihrer Region in Verbindung, das Sie über weitere Vorgehensweisen aufgeklärt.
Es ist wichtig, dass sie sich in beiden Fällen die Verordnung spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (Muster 63) ausstellen lassen. SAPV muss von Ihrem behandelnden Arzt verordnet werden. Erst dann kann das Palliative Care Team tätig werden.
Besteht für jeden Krankenversicherten gegenüber seiner Krankenversicherung ein Anspruch zur Kostenübernahme?
Bei der SAPV handelt es sich um ärztlich-pflegerische Komplexleistungen eines multiprofessionellen Teams, die aus Basis der in Hessen gemäß § 132 d SGBV geschlossenen Vereinbarungen der SAPV-Versorger mit den gesetzlichen Krankenkassen abgerechnet werden [siehe Downloadbereich]. Eine darüber hinausgehende Abrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder Pflege (HGBP) findet nicht statt.
Beihilfeberechtigte haben gemäß § 40 BBehV einen Anspruch auf Übernahme der SAPV-Kosten.
Privatversicherte haben aufgrund der aktuell geltenden Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009), denen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der privaten Krankenversicherer im Wesentlichen angepasst sind, keinen vertraglichen Anspruch auf eine Übernahme der SAPV-Behandlungskosten. Ein solcher Kostenübernahmeanspruch besteht nur für die im Basis- oder Standardtarif Versicherten, da diese Tarife gemäß § 12 VAG dem gesetzlichen Leistungskatalog des SGB V angeglichen sind.
Gegenüber privat Versicherten rechnen die Palliative Care Teams in Hessen Leistungen ausschließlich auf Grundlage der in Hessen mit den gesetzlichen Krankenkassen geschlossenen SAPV-Verträge ab. Einzelheiten der Vergütung dieser Leistungen entnehmen Sie bitte dem aktuell gültigen SAPV-Vertrag (siehe Downladbereich). Weitere Kosten fallen für Patienten nicht an. Auf Anfrage übersendet Ihnen das zuständige Palliative Care Team gern eine Aufstellung der auf Sie zukommenden Kosten bezogen auf einen individualisierten Abrechnungszeitraum.
Aufgrund der wirtschaftlichen Aufklärungspflicht gemäß § 630 c Abs. 3 BGB weisen wir darauf hin, dass bislang aufgrund dokumentierter und nachweislicher Erfahrungswerte eine Kostenübernahmeerklärung für Patienten von folgenden Versicherern in keinem Fall erhalten werden konnte:
> Die Continentale
Es empfiehlt sich in jedem Fall, rechtzeitig vor Behandlungsbeginn einen Kostenübernahmeantrag bei Ihrer Versicherung, unabhängig von der hier geschilderten Kostenerstattungspraxis privater Versicherer, zu stellen.