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Timestamp: 2016-10-20 19:52:35
Document Index: 26363838

Matched Legal Cases: ['Art. 24', 'Art. 49', 'Art. 49', 'BGE', 'BGE', 'Art. 49', 'Art. 50', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 159', 'BGE', 'BGE']

K 180/04 (17.01.2006)
K 180/04
Urteil vom 17. Januar 2006
Bundesrichterin Widmer, Bundesrichter Sch�n und Fr�sard; Gerichtsschreiberin Kopp K�ch
P.________, 1913, Beschwerdef�hrerin, vertreten durch Advokat Dr. Marco Biaggi, Aeschenvorstadt 71, 4010 Basel,
�ffentliche Krankenkasse Basel, Spiegelgasse 12, 4001 Basel, Beschwerdegegnerin
Die 1913 geborene P.________ ist bei der �ffentlichen Krankenkasse Basel (nachfolgend �KK) krankenversichert. Am 20. M�rz 2003 wurde sie - zusammen mit ihrer 1917 geborenen Schwester L.________ - von ihrem Verwandten Dr. med. B.________, Arzt im Spital X.________, zur "medikament�sen Einstellung und sozialen Abkl�rung" wegen "Schlaflosigkeit und Unruhe" bei Altersdemenz ins Spital X.________ eingewiesen. Die �KK leistete Gutsprache f�r volle Kosten�bernahme auf der allgemeinen Abteilung f�r die Dauer vom 20. M�rz bis 3. Mai 2003. In der Nacht vom 12. auf den 13. April 2003 st�rzte P.________ und zog sich eine doppelte Schambeinastfraktur rechts zu. Nach jeweiligen Orientierungen �ber den Eintritt des Pflegestatus durch Dr. med. S.________, Leitender Arzt des Zentrums des Spitals X.________, verl�ngerte die Krankenkasse die Kostengutsprache zun�chst bis 11. Mai 2003, in einem weiteren Schritt bis 31. Mai 2003. Am 1. Juli 2003 trat P.________ - zusammen mit ihrer Schwester - aus dem Spital aus und wurde in der Folge zu Hause weiterbetreut. Nachdem das Spital X.________ f�r den Aufenthalt vom 1. Juni bis 1. Juli 2003 den Differenzbetrag zwischen Akutspital- und Pflegetaxe von Fr. 7676.50 in Rechnung gestellt hatte, verlangte Dr. med. B.________ f�r P.________ den Erlass einer Verf�gung. Die �KK hielt mit Verf�gung vom 7. Oktober 2003 fest, sie verg�te aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung den Spitalaufenthalt f�r die Zeit vom 1. Juni bis 1. Juli 2003 zum Tarif f�r das Pflegeheim in der H�he von Fr. 55.- pro Tag. Die Differenz zwischen Spital- und Pflegetarif �bernehme sie nicht. Daran hielt die Krankenkasse mit Einspracheentscheid vom 23. Dezember 2003 fest.
Die dagegen erhobene Beschwerde, mit welcher P.________ die Verg�tung des Spitalaufenthalts f�r die Zeit vom 1. Juni bis 1. Juli 2003 zum Spitaltarif, eventualiter die R�ckweisung der Sache an die Krankenkasse zur Neubeurteilung beantragen liess, wies das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt mit Entscheid vom 10. November 2004 ab.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde l�sst P.________ die im vorinstanzlichen Verfahren gestellten Antr�ge erneuern.
Die �KK schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Die Vorinstanz hat die gesetzlichen Bestimmungen und Grunds�tze �ber die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 24 ff. KVG) sowie �ber den f�r die Verg�tung von Spitalaufenthalten anwendbaren Tarif (Art. 49 und 50 KVG) zutreffend dargelegt. Dasselbe gilt f�r die Rechtsprechung zur Abgrenzung von Akutspital- und Pflegebed�rftigkeit im Sinne von Art. 49 und 50 KVG (BGE 126 V 323, 124 V 362) sowie f�r die einzur�umende angemessene Anpassungszeit f�r den �bertritt von einem Akutspital in ein Pflegeheim oder in eine Pflegeabteilung (BGE 124 V 367 Erw. 2c mit Hinweisen). Darauf kann verwiesen werden.
Streitig und zu pr�fen ist, ob die Beschwerdef�hrerin f�r den Aufenthalt im Spital X.________ in der Zeit vom 1. Juni bis 1. Juli 2003 Anspruch auf Verg�tung nach Spitaltarif gem�ss Art. 49 Abs. 3 KVG oder nach Tarif f�r den Aufenthalt in einem Pflegeheim nach Art. 50 KVG hat. Zu beantworten ist dabei die Frage, ob die Versicherte in diesem Zeitraum akutspitalbed�rftig war.
2.1 Die Krankenkasse stellt sich gest�tzt auf die Angaben des Dr. med. S.________, der die Patientin als Leitender Arzt des Zentrums des Spitals X.________ betreut hatte, auf den Standpunkt, sp�testens ab Ende Mai 2003 habe keine Akutspitalbed�rftigkeit mehr vorgelegen, weshalb sie an den Spitalaufenthalt ab 1. Juni bis 1. Juli 2003 lediglich noch den Pflegeheimtarif verg�te. Die Vorinstanz �ussert angesichts der Eintrittsdiagnosen gar Zweifel, ob �berhaupt je Spitalbed�rftigkeit bestanden habe. Bei der erlittenen Schambeinastfraktur sodann handle es sich nicht um eine derart gravierende Verletzung, welche eine Spitalbed�rftigkeit w�hrend rund zweieinhalb Monaten zu verursachen verm�chte. Die von Dr. med. S.________ bef�rwortete Pflegeumstellung per 1. Juni 2003 sei aus medizinischer Sicht begr�ndet. Eine Anpassungsfrist sei schliesslich nicht erforderlich, da die Krankenkasse bereits Ende April 2003 dar�ber informiert worden sei, dass die Weiterbetreuung der Versicherten nach dem Spitalaustritt zu Hause erfolgen werde.
Die Beschwerdef�hrerin r�gt zun�chst eine Verletzung des rechtlichen Geh�rs, da die Krankenkasse w�hrend der H�ngigkeit des kantonalen Beschwerdeverfahrens Dr. med. S.________ m�ndlich gebeten habe, einen Bericht zur Frage der Spitalbed�rftigkeit zu verfassen, was dieser denn am 15. April 2004 auch getan habe. Materiell macht sie im Wesentlichen geltend, aus rein psychogeriatrischer Sicht w�re die Pflegeumstellung aufgrund der abgeschlossenen medikament�sen Therapieeinstellung wohl ab 7. Mai 2003 m�glich gewesen, die Spitalbed�rftigkeit habe aber wegen der Schambeinastfraktur und deren verz�gerter Heilung bis Ende Juni 2003 bestanden. Eine einmonatige Anpassungszeit zur Organisation einer Rund-um-die-Uhr-Pflege zu Hause sei sodann angemessen.
2.2 Das kantonale Gericht hat �berzeugend dargelegt, dass die Spitalbed�rftigkeit der Beschwerdef�hrerin sp�testens ab 1. Juni 2003 zu verneinen ist. Ob sie �berhaupt je bestanden hat - woran die Vorinstanz Zweifel ge�ussert hat - braucht im vorliegenden Verfahren nicht gepr�ft zu werden, da lediglich der Zeitraum ab 1. Juni 2003 zu beurteilen ist.
2.2.1 Soweit die Beschwerdef�hrerin vorab eine Verletzung des rechtlichen Geh�rs r�gt, ist ihr entgegenzuhalten, dass sich die Vorinstanz f�r die Beurteilung der streitigen Frage keineswegs nur auf den im Laufe des kantonalen Verfahrens eingeholten Bericht des Dr. med. S.________ vom 15. April 2004, sondern insbesondere auf das Verlaufsblatt, auf den Pflegebericht sowie auf den Bericht des Dr. med. S.________ vom 2. Juni 2003 abgest�tzt hat. Der Bericht vom 15. April 2004 enth�lt denn auch nichts Neues, sondern fasst lediglich zusammen, was sich bereits aus den andern Akten ergibt. Nach der Rechtsprechung kann sodann eine - nicht besonders schwerwiegende - Verletzung des rechtlichen Geh�rs als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die M�glichkeit erh�lt, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu �ussern, die - wie das Eidgen�ssische Versicherungsgericht - sowohl den Sachverhalt wie auch die Rechtslage frei �berpr�ft (BGE 127 V 437 Erw. 3d/aa, 126 I 72, 126 V 132 Erw. 2b, je mit Hinweisen).
2.2.2 Materiell ist den Kostengutsprachen vom 1. April und 5. Mai 2003 sowie dem Verlaufsblatt zu entnehmen, dass die Pflegeumstellung zun�chst per 4. Mai 2003, nach der Schambeinastfraktur per 12. Mai 2003 vorgesehen war, dies in der Annahme, die Beschwerdef�hrerin werde anschliessend an den Spitalaufenthalt in ein Pflegeheim eingewiesen werden. Die Versicherte wurde dar�ber mit Schreiben vom 30. April 2003 informiert. Die Verl�ngerung der Kostengutsprache bis Ende Mai 2003 erfolgte dann aufgrund des Umstandes, dass die Beschwerdef�hrerin nicht wie geplant in einem Pflegeheim, sondern zu Hause weiterbetreut wurde. So hielt Dr. med. S.________ im Verl�ngerungsgesuch vom 2. Juni 2003 unter "Behandlungsmassnahmen/Behandlungsziel" fest, die Patientin sollte wieder f�hig sein, Treppen zu steigen, da sie zu Hause keinen Lift habe. Er qualifizierte dies als Rehabilitationsbehandlung und hielt den Pflegestatus ab 1. Juni 2003 f�r m�glich. Die Feststellung des Arztes im Bericht vom 15. April 2004, wonach die Beschwerdef�hrerin anfangs Juni 2003 in befriedigendem Ausmass mobil gewesen sei, wird durch den Pflegebericht best�tigt, in welchem unter Eintrag vom 6. Juli (recte: Juni) 2003 vermerkt ist, das Laufen gehe recht gut. Aus der im Austrittsbericht vom 16. Juli 2003 enthaltenen Feststellung, dass die Patientin kurz vor Austritt in der Lage gewesen sei, ohne Rollator 200 Meter zu gehen und Treppen zu steigen, kann - entgegen der Auffassung der Beschwerdef�hrerin - nicht gefolgert werden, die Spitalbed�rftigkeit habe noch bis zum Spitalaustritt vorgelegen. Dasselbe gilt auch f�r die R�ntgenbeurteilung des Dr. med. U.________, vom 1. Dezember 2004, der eine verl�ngerte Heilperiode von zehn bis zw�lf Wochen, nicht jedoch eine Spitalbed�rftigkeit f�r diesen Zeitraum best�tigt. Mit der Vorinstanz ist somit auf die �berzeugende Einsch�tzung des Dr. med. S.________ abzustellen, zumal dem behandelnden Arzt bei der Frage der Abgrenzung zwischen Spital- und Pflegebed�rftigkeit praxisgem�ss ein gewisser Ermessensspielraum zusteht (BGE 124 V 366 Erw. 2c mit Hinweisen).
2.3 Was die von der Beschwerdef�hrerin verlangte einmonatige Anpassungszeit f�r die Organisation einer Rund-um-die-Uhr-Pflege zu Hause anbelangt, ist mit der Vorinstanz darauf hinzuweisen, dass die von der Rechtsprechung entwickelten Grunds�tze �ber die einzur�umende Anpassungszeit f�r den �bertritt von einem Akutspital in ein Pflegeheim oder in eine Pflegeabteilung (BGE 124 V 367 Erw. 2c, 115 V 52 Erw. 3d) nicht unbesehen auf den vorliegenden Fall �bertragen werden k�nnen, war doch zufolge Entlassung nach Hause kein Pflegeplatz zu suchen. Wohl musste auch die Betreuung zu Hause organisiert werden, doch bedurfte es f�r die in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde geltend gemachten Dispositionen nicht eines zus�tzlichen Monats ab Anfang Juni 2003, nachdem die Angeh�rigen - wie aus der Verwaltungsgerichtsbeschwerde hervorgeht - bereits im Anschluss an das Reha-Gespr�ch vom 23. April 2003, mithin �ber einen Monat vor der vorgesehenen Pflegeumstellung, die Absicht hatten, die Beschwerdef�hrerin und ihre Schwester nach Hause zu nehmen und dort zu betreuen. Diese Absicht ist auch auf dem Verlaufsblatt unter dem Eintrag vom 30. April 2003 vermerkt.
Soweit die Beschwerdegegnerin mit dem Antrag auf Auferlegung der ausserordentlichen Kosten an die Beschwerdef�hrerin um eine Parteientsch�digung ersucht, ist dieser Antrag abzuweisen, da die obsiegende Beschwerdegegnerin als Krankenversichererin eine �ffentlich-rechtliche Aufgabe im Sinne von Art. 159 Abs. 2 OG wahrnimmt und die Voraussetzungen f�r eine ausnahmsweise Zusprechung einer Entsch�digung nicht gegeben sind (in BGE 129 V 466 nicht publizierte Erw. 6; BGE 123 V 309 Erw. 10 mit Hinweisen).
Luzern, 17. Januar 2006