Source: https://www.rechtslupe.de/sozialrecht/die-krankenhausbehandlung-und-die-gutachterliche-stellungnahme-des-mdk-359807
Timestamp: 2020-06-02 12:41:58
Document Index: 143072400

Matched Legal Cases: ['§ 275', '§ 39', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 17', '§ 275', '§ 301', '§ 112', '§ 275', '§ 275', '§ 276', '§ 275', '§ 275', '§ 276', '§ 69', 'Art 1', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 2', '§ 4', '§ 12', '§ 70', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 109', '§ 109', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 86', '§ 103', '§ 275', '§ 109', '§ 275', '§ 275']

Die Krankenhausbehandlung und die gutachterliche Stellungnahme des MDK | Rechtslupe
Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sind die Kran­ken­kas­sen in den gesetz­lich bestimm­ten Fäl­len oder wenn es nach Art, Schwe­re, Dau­er oder Häu­fig­keit der Erkran­kung oder nach dem Krank­heits­ver­lauf erfor­der­lich ist, ver­pflich­tet, bei Erbrin­gung von Leis­tun­gen, ins­be­son­de­re zur Prü­fung von Vor­aus­set­zun­gen, Art und Umfang der Leis­tung, sowie bei Auf­fäl­lig­kei­ten zur Prü­fung der ord­nungs­ge­mä­ßen Abrech­nung eine gut­acht­li­che Stel­lung­nah­me des MDK ein­zu­ho­len. In Bezug auf die Kran­ken­haus­be­hand­lung nach § 39 SGB V ord­net § 275 Abs 1c S 1 SGB V an, dass eine Prü­fung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zeit­nah durch­zu­füh­ren ist. Die­ses wird in § 275 Abs 1c S 2 SGB V dahin prä­zi­siert, dass eine Prü­fung spä­tes­tens sechs Wochen nach Ein­gang der Abrech­nung bei der Kran­ken­kas­se ein­zu­lei­ten und durch den MDK dem Kran­ken­haus anzu­zei­gen ist. § 275 Abs 1c S 3 SGB V bestimmt sodann: "Falls die Prü­fung nicht zu einer Min­de­rung des Abrech­nungs­be­trags führt, hat die Kran­ken­kas­se dem Kran­ken­haus eine Auf­wands­pau­scha­le in Höhe von 100 Euro zu ent­rich­ten."
Wie das Bun­des­so­zi­al­ge­richt bereits ent­schie­den hat [1], löst nicht jede im Zusam­men­hang mit einer Kran­ken­haus­ab­rech­nung erfolg­te ergeb­nis­lo­se Rück­fra­ge der Kran­ken­kas­se beim Kran­ken­haus die Zah­lungs­pflicht nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V aus. Viel­mehr muss es sich gera­de um eine Prü­fung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V han­deln. Es genügt nicht etwa eine Stich­pro­ben­prü­fung nach § 17c Abs 2 Kran­ken­haus­fi­nan­zie­rungs­ge­setz oder eine Anfra­ge aus ande­ren zuläs­si­gen Grün­den. Ziel­set­zung eines (mög­li­cher­wei­se) die Auf­wands­pau­scha­le aus­lö­sen­den Prüf­auf­trags der Kran­ken­kas­se an den MDK muss in jedem Fall die Abklä­rung sein, dass aus des­sen fach­kun­di­ger Sicht Grün­de bestehen oder feh­len, die die Höhe des vom Kran­ken­haus bezif­fer­ten Abrech­nungs­be­tra­ges recht­fer­ti­gen. Unab­hän­gig vom Ergeb­nis wird zB kei­ne Auf­wands­pau­scha­le aus­ge­löst, wenn es etwa dar­um geht, im Nach­hin­ein eine ver­mu­te­te Unter­ver­sor­gung von Ver­si­cher­ten im Kran­ken­haus auf­zu­de­cken oder die Not­wen­dig­keit ergän­zen­der dia­gnos­ti­scher bzw the­ra­peu­ti­scher Maß­nah­men im Anschluss an die Kran­ken­haus­be­hand­lung eines Ver­si­cher­ten abzu­klä­ren [2].
Es genügt für den Anspruch aus § 275 Abs 1c S 3 SGB V auch nicht, dass eine Kran­ken­kas­se die Abrech­nungs­vor­aus­set­zun­gen und die vor­ge­nom­me­ne Abrech­nung allein auf der Grund­la­ge der an sie über­mit­tel­ten Abrech­nungs­da­ten des Kran­ken­hau­ses ohne Hin­zu­zie­hung des MDK über­prüft (§ 301 SGB V, ers­te Stu­fe eines Prüf­ver­fah­rens [3]; Kurz­be­richt gemäß maß­geb­li­chem Lan­des­ver­trag nach § 112 SGB V). In sol­chen Fäl­len erteilt die Kran­ken­kas­se dem MDK gar kei­nen Prüf­auf­trag nach § 275 Abs 1 Nr 1 iVm Abs 1c S 1 SGB V.
Eben­so wenig reicht es für einen Anspruch auf die Auf­wands­pau­scha­le aus, dass die Kran­ken­kas­se auf einer zwei­ten Stu­fe der Sach­ver­halts­er­he­bung ein Prüf­ver­fah­ren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V ein­lei­tet, das sich gemäß § 276 Abs 1 S 1 SGB V auf alle in ihrem Ver­fü­gungs­be­reich befind­li­chen und zur Begut­ach­tung erfor­der­li­chen Unter­la­gen beschränkt. Die Kran­ken­kas­se holt in die­sem Fal­le beim MDK eine gut­acht­li­che Stel­lung­nah­me ein, weil die vom Kran­ken­haus erteil­ten und ansons­ten zur Ver­fü­gung ste­hen­den Infor­ma­tio­nen zur Prü­fung ins­be­son­de­re von Vor­aus­set­zung, Art und Umfang der Kran­ken­haus­be­hand­lung nicht aus­rei­chen. Einen Anspruch aus § 275 Abs 1c S 3 SGB V ver­mag auch die­se Prü­fung nicht aus­zu­lö­sen [4]. In einem sol­chen Fall ent­steht dem Kran­ken­haus kei­ner­lei Prü­fungs­auf­wand, der durch die Auf­wands­pau­scha­le zu erset­zen wäre.
Geeig­net, einen Anspruch aus § 275 Abs 1c S 3 SGB V aus­zu­lö­sen, ist allein ein auf einer drit­ten Stu­fe ange­sie­del­tes, wei­ter­ge­hen­des Prüf­ver­fah­ren sta­tio­nä­rer Kran­ken­haus­be­hand­lung. In sol­chen Ver­fah­ren geht es um die Prü­fung einer Rech­nung, sei es eine Schluss­rech­nung oder auch nur eine Zwi­schen­rech­nung, die das Kran­ken­haus der Kran­ken­kas­se stellt. Die Kran­ken­kas­se muss den MDK beauf­tra­gen, eine gut­acht­li­che Stel­lung­nah­me abzu­ge­ben mit dem Ziel, in Ver­fol­gung des Wirt­schaft­lich­keits­ge­bots zu einer Ver­min­de­rung der in Rech­nung gestell­ten Ver­gü­tung zu gelan­gen, dh eine Ver­min­de­rung des (mög­li­cher­wei­se) vom Kran­ken­haus zu hoch ange­setz­ten Abrech­nungs­be­tra­ges zu errei­chen [5]. Zu die­ser Prü­fung muss der MDK auf Ver­an­las­sung der Kran­ken­kas­se Sozi­al­da­ten zur Rech­nungs­prü­fung beim Kran­ken­haus gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V anfor­dern [6]. Schließ­lich muss dem Kran­ken­haus durch die erneu­te Befas­sung mit dem Behand­lungs- und Abrech­nungs­fall ein zusätz­li­cher Ver­wal­tungs­auf­wand ent­ste­hen [7].
Ob die Kran­ken­kas­se einen geziel­ten Prüf­auf­trag zur Abrech­nungs­min­de­rung erteil­te, bemisst sich nach den all­ge­mei­nen Grund­sät­zen über die Aus­le­gung von Wil­lens­er­klä­run­gen (§ 69 S 4 SGB V, hier anzu­wen­den idF gemäß Art 1 Nr 40a GKV-WSG vom 26.3.2007[8]). Dabei geht der erken­nen­de 1. Senat des BSG in Über­ein­stim­mung mit dem 3. Senat des Bun­des­so­zi­al­ge­richts [9] im Ergeb­nis davon aus, dass ein Prüf­auf­trag regel­mä­ßig gezielt zur Abrech­nungs­min­de­rung erteilt ist, wenn er sich zumin­dest auch ganz oder teil­wei­se auf einen in der Ver­gan­gen­heit lie­gen­den Zeit­raum erstreckt, für den das Kran­ken­haus der Kran­ken­kas­se eine Rech­nung über­sandt hat, und wenn er objek­tiv zur Fol­ge haben kann, dass die­se der Kran­ken­kas­se bereits vor­lie­gen­de Abrech­nung des Krank­hau­ses infol­ge des Prüf­ergeb­nis­ses gemin­dert wird. Das folgt aus der gebo­te­nen Aus­le­gung des Prüf­auf­trags aus dem Emp­fän­ger­ho­ri­zont. In die­sem Sin­ne hat es das Bun­des­so­zi­al­ge­richt zB als bedeu­tungs­los ange­se­hen, dass sich eine Kran­ken­kas­se dar­auf berief, dem MDK kei­nen "all­ge­mei­nen Prüf­auf­trag" erteilt, son­dern den Auf­trag auf die Prü­fung der Rich­tig­keit der Haupt­dia­gno­se beschränkt zu haben [10]. Liegt der Kran­ken­kas­se dem­ge­gen­über bei Ertei­lung des Auf­trags noch gar kei­ne Rech­nung vor oder ist der Prüf­auf­trag ledig­lich auf einen künf­ti­gen, noch nicht einer Abrech­nung des Kran­ken­hau­ses unter­fal­len­den Zeit­raum bezo­gen, fehlt es an einem geziel­ten Prüf­auf­trag zur Abrech­nungs­min­de­rung im dar­ge­leg­ten Rechts­sin­ne. Es ist in sol­chen Fäl­len uner­heb­lich, dass das Kran­ken­haus für vor­an­ge­gan­ge­ne Zeit­räu­me bereits Rech­nun­gen erteilt hat.
Die gegen das Erfor­der­nis einer Abrech­nungs­prü­fung gerich­te­ten Ein­wen­dun­gen der Klä­ge­rin grei­fen nicht durch. Schon der Wort­laut des § 275 Abs 1c S 3 SGB V spricht von einer "Min­de­rung des Abrech­nungs­be­trags" und nicht etwa nur von einer Min­de­rung der Ver­gü­tungs­for­de­rung. Der Gesetz­ge­ber sah nach der Ent­ste­hungs­ge­schich­te ledig­lich bei miss­bräuch­li­chem Vor­ge­hen von Kran­ken­kas­sen bzw bei nahe­zu rou­ti­ne­mä­ßig erfol­gen­der Prü­fungs­ein­lei­tung im Grenz­be­reich hin zum Rechts­miss­brauch die Zah­lung einer Auf­wands­pau­scha­le als gerecht­fer­tigt an [11]. Der Zweck der Auf­wands­pau­scha­le im Sin­ne des § 275 Abs 1c S 3 SGB V ist es, nur sach­wid­ri­ge Auf­trä­ge der Kran­ken­kas­sen an den MDK im dar­ge­leg­ten Sin­ne zu ver­hin­dern, die der geziel­ten Über­prü­fung von Abrech­nun­gen die­nen. Das Gesetz ver­zich­tet auf die Fest­stel­lung der Sach­wid­rig­keit der MDK-Prü­fung im Ein­zel­fall. Statt­des­sen setzt es an deren Stel­le den objek­tiv fest­zu­stel­len­den Erfolg der Abrech­nungs­prü­fung in der Erwar­tung, dass die Kran­ken­kas­sen nur sol­che Prü­fun­gen ein­lei­ten, bei denen auf­grund von Auf­fäl­lig­kei­ten die ernst­haf­te Mög­lich­keit einer Min­de­rung des Abrech­nungs­be­trags im Raum steht.
Wie das Bun­des­so­zi­al­ge­richt ein­ge­hend dar­ge­legt hat, bedarf § 275 Abs 1c SGB V auch zur Wah­rung der Gleich­ge­wich­tig­keit der wech­sel­sei­ti­gen Inter­es­sen von Kran­ken­kas­sen und Kran­ken­häu­sern, eben­so mit Blick auf das Rege­lungs­sys­tem im Zusam­men­spiel mit dem Wirt­schaft­lich­keits­ge­bot (§ 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 12 Abs 1, § 70 Abs 1 SGB V [12]) einer ein­schrän­ken­den Aus­le­gung [13]. Dar­an hält das Bun­des­so­zi­al­ge­richt fest.
Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 13. Novem­ber 2012 – B 1 KR 10/​12 R
vgl BSGE 106, 214 = SozR 4 – 2500 § 275 Nr 3, RdNr 13; eben­so BSG Urteil vom 16.5.2012 – B 3 KR 12/​11 R, RdNr 13, SozR 4 – 2500 § 275 Nr 5[↩]
vgl BSGE 106, 214 = SozR 4 – 2500 § 275 Nr 3, RdNr 13[↩]
sie­he hier­zu zB BSGE 102, 181 = SozR 4 – 2500 § 109 Nr 15, RdNr 31 und 39; BSG Urteil vom 16.5.2012 – B 3 KR 14/​11 R, RdNr 19, SozR 4 – 2500 § 109 Nr 24[↩]
vgl eben­so BSG Urteil vom 16.5.2012 – B 3 KR 12/​11 R, RdNr 14, SozR 4 – 2500 § 275 Nr 5[↩]
vgl BSGE 106, 214 = SozR 4 – 2500 § 275 Nr 3, RdNr 13; vgl auch BSG Urteil vom 16.5.2012 – B 3 KR 12/​11 R, SozR 4 – 2500 § 275 Nr 5[↩]
eben­so BSG Urteil vom 16.5.2012 – B 3 KR 12/​11 R, RdNr 14, SozR 4 – 2500 § 275 Nr 5[↩]
vgl BSGE 106, 214 = SozR 4 – 2500 § 275 Nr 3, RdNr 12[↩]
BGBl I 378, mWv 1.4.2007[↩]
vgl BSG Urteil vom 16.5.2012 – B 3 KR 12/​11 R, SozR 4 – 2500 § 275 Nr 5[↩]
vgl BSGE 106, 214 = SozR 4 – 2500 § 275 Nr 3, RdNr 15, aller­dings ohne Ablei­tung einer Ver­mu­tung aus dem Gesetz, sie­he eben­da, RdNr 12 – 26; zur Not­wen­dig­keit typi­scher, vom mensch­li­chen Wil­len unab­hän­gi­ger Vor­gän­ge für den Anscheins­be­weis auf­grund eines qua­li­fi­zier­ten Erfah­rungs­sat­zes vgl BVerwG Buch­holz 406.16 Eigen­tums­schutz Nr 13 S 15 f = NJW 1980, 252; BVerwG Buch­holz 310 § 86 VwGO Anh Nr 40 S 2; Hauck in Hen­nig, SGG, Stand Sep­tem­ber 2012, § 103 RdNr 77 mwN[↩]
vgl BSGE 106, 214 = SozR 4 – 2500 § 275 Nr 3, RdNr 24[↩]
vgl hier­zu auch BSGE 104, 15 = SozR 4 – 2500 § 109 Nr 17, RdNr 19; BSG SozR 4 – 2500 § 275 Nr 4 RdNr 16[↩]
vgl aus­führ­lich BSGE 106, 214 = SozR 4 – 2500 § 275 Nr 3, RdNr 18 ff[↩]
39 sgb vKrankenhausbehandlungKrankenkasseMedizinischer Dienst der KrankenkassenMedzinischer Dienst der Krankenkassen