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Timestamp: 2016-10-22 18:01:43+00:00
Document Index: 179924911

Matched Legal Cases: ['art. 31', 'art. 17', 'art. 31', 'art. 17', 'art. 17', 'art. 17', 'art. 31', 'art. 31', 'ATF ', 'art. 32', 'ATF ', 'art. 32', 'art. 31', 'ATF ', 'art. 32', 'in fine']

K 7/01 (25.01.2002)
K 7/01 Kt
MM. et Mme les juges Sch�n, Pr�sident, Borella, Widmer,
Ursprung et Fr�sard; Greffi�re : Mme Moser-Szeless
Arr�t du 25 janvier 2002
Mutuelle Valaisanne, rue du Nord 5, 1920 Martigny, intim�e,
A.- a) R.________, n�e en 1974, est affili�e � la Mutuelle Valaisanne, notamment pour l'assurance obligatoire des soins.
Le 13 ao�t 1998, son m�decin-dentiste traitant, le docteur V.________, a inform� la caisse-maladie que sa patiente pr�sentait une atteinte bucco-dentaire de type parodontite juv�nile agressive atteignant une grande partie de son syst�me masticatoire et compromettant � tr�s court terme sa fonction manducatrice par la perte in�luctable d'une partie de ses dents naturelles. Il demandait implicitement la prise en charge du traitement propos� : d'une part, pour la r�habilitation maxillaire (secteur sup�rieur), une "greffe de sinus par apport osseux � partir des hanches ou du menton, pose de six implants maxillaires, r�alisation de pont viss� sur implants"; d'autre part, pour la r�habilitation mandibulaire (secteur inf�rieur), une "greffe osseuse d'apport mentonnier, pose d'un implant, r�alisation d'une couronne c�ramo-m�tallique scell�e sur implant". Selon l'estimation �tablie par le praticien � l'intention de la caisse-maladie, les honoraires pour les soins pr�vus s'�levaient � un total de 28 808 fr. 20, � savoir 6228 fr. pour le secteur inf�rieur et 22 580 fr. 20 pour le secteur sup�rieur, sans compter ici les frais li�s � l'intervention d'un sp�cialiste ORL en milieu hospitalier afin de r�aliser la greffe de sinus et un pr�l�vement osseux � partir de la hanche pour assurer la greffe (lettre re�ue par la Mutuelle Valaisanne le 26 octobre 1998).
b) Apr�s avoir, dans un premier temps, le 22 d�cembre 1998, refus� la prise en charge du traitement dentaire envisag�, la Mutuelle Valaisanne a proc�d� � une instruction compl�mentaire, notamment aupr�s de son dentiste-conseil, le docteur D.________. Ce praticien a estim� que le traitement propos� par le docteur V.________ "est un traitement � risque chez une jeune patiente souffrant de graves probl�mes parodontaux" et a propos�, en cas de succ�s du traitement parodontal (d�bridement parodontal conventionnel syst�matique [curetage, curetage profond et polissage radiculaire]), la confection de deux proth�ses amovibles � ch�ssis coul�s (rapport du 20 octobre 1999). Se fondant sur cet avis, la Mutuelle Valaisanne a, le 22 mars 2000, signifi� � l'assur�e son refus, qu'elle a confirm� par d�cision sur opposition du 7 juillet 2000, de prendre en charge le traitement pr�conis� par le docteur V.________, motif pris qu'il n'est ni appropri�, ni �conomique. En revanche, elle acceptait de prendre en charge le traitement propos� par le docteur D.________ dont les co�ts s'�levaient � 7988 fr. 25 selon un devis d�taill� du 6 juillet 2000.
B.- Le recours form� par R.________ devant le Tribunal administratif du canton du Valais a �t� rejet� par jugement du 5 d�cembre 2000.
C.- R.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement et conclut � son annulation ainsi qu'� la mise en oeuvre d'une expertise.
La Mutuelle Valaisanne conclut au rejet du recours, alors que l'Office f�d�ral des assurances sociales a renonc� � se d�terminer.
1.- a) Aux termes de l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les co�ts des soins dentaires s'ils sont occasionn�s par une maladie grave et non �vitable du syst�me de la mastication (let. a), ou s'ils sont occasionn�s par une autre maladie grave ou ses s�quelles (let. b), ou s'ils sont n�cessaires pour traiter une maladie grave ou ses s�quelles (let. c).
Selon l'art. 17 OPAS, qui a �t� �dict� en application de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal, l'assurance prend en charge, � condition que l'affection puisse �tre qualifi�e de maladie et dans la mesure o� le traitement de l'affection l'exige, les soins dentaires occasionn�s par les maladies graves et non �vitables suivantes du syst�me de la mastication :
b. maladies de l'appareil de soutien de la dent
(parodonthopaties):
c. ...;
d. ...;
e. ...;
f. ...;
b) En l'esp�ce, il n'est pas contest� que la recourante souffre d'une parodontite juv�nile progressive, affection figurant sur la liste de l'art. 17 OPAS, sous let. b, ch. 2. Les premiers juges semblent certes mettre en doute le caract�re in�vitable de l'affection dont elle est atteinte.
Toutefois, selon la jurisprudence, les maladies du syst�me de la mastication mentionn�es � l'art. 17 OPAS sont � consid�rer, en vertu de cette ordonnance, comme maladies non �vitables (SVR 1999 no KV 11 p. 25 consid. 1b/aa). D�s lors, il n'y a pas lieu d'examiner dans le cas particulier si une maladie du syst�me de mastication, �num�r�e � l'art. 17 OPAS, aurait peut-�tre pu �tre �vit�e en tout ou partie (SVR 1999 no KV 11 p. 25 consid. 1b/aa et la doctrine cit�e).
On peut donc retenir que la recourante souffre d'une maladie grave et non �vitable du syst�me de la mastication qui justifie, au regard de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal, la prise en charge par l'assurance-maladie du traitement de l'affection. D'autre part, le r�tablissement de la capacit� de mastication, � l'aide de moyens proth�tiques, fait partie du traitement complet de la maladie grave et non �vitable au sens des art. 31 al. 1 let. a LAMal et 17 OPAS, raison pour laquelle on ne saurait lui contester le caract�re de prestation obligatoire (ATF 125 V 20 consid. 3a).
L'obligation d'une prise en charge par les assureurs-maladie implique cependant que toutes les exigences l�gales requises soient remplies (art. 32 al. 1 LAMal; ATF 124 V 200 consid. 3).
2.- Aux termes de l'art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionn�es aux articles 25 � 31 doivent �tre efficaces, appropri�es et �conomiques. L'efficacit� doit �tre d�montr�e selon des m�thodes scientifiques. L'�conomie du traitement peut pr�ter � discussion en mati�re de traitements proth�tiques, �tant donn� l'�ventail des prestations - plus ou moins on�reuses - qu'offre en ce domaine la m�decine dentaire (Gebhard Eugster, Aspects des soins dentaires selon l'art. 31 al. 1 LAMal � la lumi�re du droit de l'assurance-maladie [traduction fran�aise de Beat Raemy] in :
Revue mensuelle suisse d'odontostomatologie, vol. 107 [1997], p. 122; �tude �galement publi�e dans LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Soci�t� suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 227 ss, p. 248). Si plusieurs traitements sont donc envisageables, il y a lieu de proc�der � une balance entre co�ts et b�n�fices du traitement.
Si l'un d'entre eux permet d'arriver au but recherch� (en l'occurrence le r�tablissement de la fonction masticatoire) en �tant sensiblement meilleur march� que les autres, l'assur� n'a pas droit au remboursement des frais du traitement le plus on�reux (ATF 124 V 200 consid. 3 et r�f�rences cit�es; voir aussi arr�t M. du 19.09.2001, K 73/98, publi� in Pl�doyer 2001 no 6 p. 71, destin� � la publication au Recueil officiel, consid. 7b).
3.- Le litige porte sur le point de savoir si la recourante peut pr�tendre au remboursement du traitement pr�conis� par le docteur V.________, �tant pr�cis� que les frais d'assainissement parodontal sont � la charge de l'intim�e, ce que celle-ci admet au demeurant.
a) En l'esp�ce, le m�decin-dentiste traitant de la recourante consid�re comme n�cessaire la pose d'implants et de couronnes c�ramo-m�talliques, � la suite d'une greffe osseuse. Il exclut, pour la partie sup�rieure de la m�choire, une r�habilitation proth�tique fixe traditionnelle, en raison de la perte des dents des secteurs post�rieurs en arri�re des canines (lettre du 13 ao�t 1998 � l'intim�e).
Par ailleurs, il constate que la pose d'un implant est la seule possibilit�, � moyen terme, d'�viter � sa patiente une proth�se amovible au maxillaire sup�rieur (lettre du 4 mai 1998 � la recourante).
En revanche, le dentiste-conseil de la caisse-maladie estime que le traitement pr�conis� par son confr�re pr�sente des risques chez une jeune patiente souffrant de graves probl�mes parodontaux et propose, conform�ment aux recommandations de la Soci�t� suisse d'odontostomatologie (ci-apr�s : SSO), la confection de deux proth�ses amovibles � ch�ssis coul�s en cas de succ�s du traitement parodontal (rapport du 20 octobre 1999). Dans sa prise de position, le dentiste-conseil se contente toutefois d'�mettre des r�serves quant au traitement en cause, sans en expliquer les raisons. Le simple renvoi � l'Atlas de la SSO (version 1996) ne permet pas d'�tayer son avis, puisque la r�f�rence cit�e ne contient aucune indication quant aux risques �ventuels d'un traitement par implants pour un jeune patient.
Se pronon�ant sur les mesures pr�conis�es par le docteur D.________, le m�decin-dentiste traitant est d'avis que le syst�me proth�tique constitue une solution inad�quate et inconvenable pour une personne de l'�ge de la recourante, sans motiver davantage sa position (lettre du 6 janvier 2000 � la recourante). Il rel�ve en outre que ce type de proth�se comporte un risque de sollicitation exag�r�e des dents ant�rieures sup�rieures de sa patiente, ce qui pourrait, � long terme, entra�ner de nouvelles interventions.
Il sugg�re � tout le moins, pour la maxillaire inf�rieure, la pose d'une proth�se fix�e ou coll�e.
b) Sur la base de ces appr�ciations, il n'est pas possible d'affirmer que le traitement envisag� par le docteur V.________ est inad�quat. En effet, on ne saurait, sans autres motifs, �carter l'avis du m�decin-dentiste traitant au profit de celui du dentiste-conseil de la caisse, qui n'a pas �tay� plus avant ses affirmations. D'un autre c�t�, le traitement envisag� par le dentiste-conseil, soit un syst�me de proth�ses amovibles, n'appara�t pas non plus inappropri� dans ce cas, d'autant que le docteur V.________ reconna�t que la proth�se amovible constituerait la seule alternative � la pose d'un implant pour le traitement de la maxillaire sup�rieure de sa patiente. Dans ces circonstances, on peut donc admettre que les deux types de mesures pr�conis�es sont appropri�s et efficaces au regard du but recherch� par le traitement, � savoir le r�tablissement de la fonction masticatoire de la recourante. L'expertise requise par la recourante se r�v�le d�s lors inutile.
c) Sous l'angle de la condition de l'�conomicit� (supra consid. 2), on constate que le traitement par implants est nettement plus co�teux que celui par proth�ses amovibles. En effet, selon les devis vers�s au dossier, les frais en sont pr�s de quatre fois sup�rieurs � ceux des mesures envisag�es par le dentiste-conseil de l'intim�e, sans compter les co�ts de l'intervention en milieu hospitalier, li�e � la greffe osseuse.
Il est vrai que, par rapport au traitement par proth�ses amovibles, le traitement par implants pr�sente des avantages sur les plans de l'esth�tique et du confort, tout en assurant �ventuellement aussi un meilleur r�sultat en ce qui concerne la fonction masticatoire. Toutefois, sous l'angle des d�sagr�ments pour la patiente, la diff�rence entre les deux types de traitement n'est pas si sensible en l'occurrence qu'elle justifierait d'admettre la prise en charge du traitement le moins �conomique (cf. Fran�ois-X.
Deschenaux, Le pr�cepte de l'�conomie de traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le m�decin, in : M�langes pour le 75�me anniversaire du Tribunal f�d�ral des assurances, Berne 1992, p. 536; voir aussi Gebhard Eugster, Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in : Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St-Gall 2001, p. 40 sv.).
Par cons�quent, le traitement au moyen d'implants ne peut en l'occurrence pas �tre consid�r� comme �conomique au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal, si bien que la recourante n'a pas droit � sa prise en charge.
4.- Dans ces circonstances, le recours de droit administratif est mal fond�. Il n'appartient cependant pas au Tribunal f�d�ral des assurances de se prononcer sur le montant des frais de traitement que l'intim�e devra assumer.
Celle-ci devra fixer, sur la base des co�ts occasionn�s par un traitement au moyen de proth�ses amovibles, les prestations qu'elle est tenue de rembourser. A cette occasion, elle examinera aussi, sous l'angle du principe de l'�conomicit�, la prise en charge, comme alternative, d'une proth�se fixe ou coll�e pour le secteur inf�rieur de la m�choire de la recourante, telle que sugg�r�e par son m�decin-dentiste traitant (supra consid. 3a in fine).
III. Le pr�sent arr�t sera communiqu� aux parties, au Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais et � l'Office f�d�ral des assurances sociales.
Lucerne, le 25 janvier 2002