Source: http://relevancy.bger.ch/php/clir/http/index.php?lang=fr&zoom=&type=show_document&highlight_docid=atf%3A%2F%2F104-V-95%3Afr
Timestamp: 2016-10-25 19:19:16
Document Index: 257316939

Matched Legal Cases: ['Art. 12', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 23', 'Art. 23', 'BGE', 'Art. 12']

104 V 9522. Urteil vom 24. April 1978 i.S. Schweizerische Krankenkasse Helvetia gegen G. und Versicherungsgericht des Kantons Z�rich
Art. 12 al. 1 LAMA. L'implantation de seins artificiels n'est pas une prestation obligatoire. Faits � partir de page 95
A.- Die 1925 geborene, bei der Schweizerischen Krankenkasse Helvetia kollektiv-versicherte G. musste sich am 24. August 1976 den rechtsseitigen Brustdr�senk�rper entfernen lassen. Die Kasse erbrachte ihr daf�r die vertraglichen Leistungen. Am 29. November 1976 wurde eine Mamma-Prothese eingesetzt. Um eine m�glichst gute Symmetrie zu erreichen, wurde gleichzeitig auch die linke Brustdr�se entfernt und die entsprechende Prothese auch links eingesetzt. Da sich bei der linken Brustoperation Komplikationen ergaben, musste zu deren Behebung am 2. Februar 1977 ein weiterer Eingriff vorgenommen werden. Bei der gleichen Operation wurden an der rechten Brust nochmals verd�chtige Knoten entfernt.
Mit Verf�gung vom 3. Februar 1977 lehnte die Kasse die �bernahme der Kosten des Aufenthalts der Versicherten in der Klinik vom 28. November bis 7. Dezember 1976 sowie der entsprechenden Arztkosten ab, da implantierte Brustprothesen nicht zu den Pflichtleistungen der Kasse geh�ren w�rden.
B.- G. liess beim Versicherungsgericht des Kantons Z�rich Beschwerde erheben.
Die Vorinstanz hat die Beschwerde am 6. Mai 1977 gutgeheissen und die Kasse gest�tzt auf BGE 102 V 71 verpflichtet, f�r die beiden Operationen vom 29. November 1976 und 2. Februar BGE 104 V 95 S. 961977 die vertraglichen Leistungen zu erbringen. Diese Eingriffe h�tten der vollst�ndigen Beseitigung der k�rperlichen und psychischen Beeintr�chtigung gedient.
C.- Gegen diesen Entscheid f�hrt die Kasse Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag auf Wiederherstellung ihrer Verf�gung vom 3. Februar 1977.
G. beantragt f�r seine Ehefrau die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Zur Begr�ndung bringt er im wesentlichen vor, dass Folgeoperationen nach einem schwerwiegenden lebensrettenden Eingriff, der eine schwere Beeintr�chtigung der k�rperlichen Integrit�t des Patienten mit sich gebracht habe, Pflichtleistungen der Kassen sein m�ssten. Im vorliegenden Fall h�tten diese Folgeoperationen entgegen der Auffassung der Beschwerdef�hrerin nicht bloss kosmetischen Charakter gehabt.
Das Bundesamt f�r Sozialversicherung vertritt den Standpunkt, die Beschwerdegegnerin habe Anspruch auf �bernahme der Kosten, welche durch die Anfertigung der rechtsseitigen Prothese entstanden seien, und beantragt in diesem Sinne die teilweise Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
1. Streitig ist, ob die Krankenkasse f�r die operative Implantation der beiden Brustprothesen aufzukommen hat, die nach der rechtsseitigen krankheitsbedingten Mamma-Amputation vorgenommen worden ist. W�hrend die Vorinstanz und die Beschwerdegegnerin im Gegensatz zur Krankenkasse dies bejahen, meint das Bundesamt, die Beschwerdef�hrerin habe lediglich die Kosten der rechtsseitigen Implantation zu �bernehmen. Sowohl der kantonale Richter wie auch alle am Rechtsstreit Beteiligten berufen sich zur Begr�ndung ihres Standpunktes auf BGE 102 V 69
In diesem Urteil hat das Eidg. Versicherungsgericht folgendes erkl�rt: Zweck der �rztlichen Behandlung als gesetzliche Pflichtleistung ist die m�glichst vollst�ndige Beseitigung der k�rperlichen oder psychischen Beeintr�chtigung. Eine Operation hat daher nicht nur der eigentlichen Heilung einer Krankheit oder unmittelbarer Unfallfolgen zu dienen, sondern auch andere, sekund�re krankheits- oder unfallbedingte Beeintr�chtigungen zu beseitigen. Insbesondere werden mit chirurgischen BGE 104 V 95 S. 97Eingriffen auch �usserliche Verunstaltungen vor allem an sichtbaren und in �sthetischer Beziehung speziell empfindlichen K�rperteilen - besonders im Gesicht - angegangen. Solange ein derartiger krankheits- oder unfallbedingter Mangel besteht, der ein gewisses Ausmass erreicht und sich durch kosmetische Operation beheben l�sst, ist ein solcher Eingriff von der Versicherung zu �bernehmen, unter der Voraussetzung allerdings, dass diese auch f�r die Behandlung der prim�ren Unfall- und Krankheitsfolgen aufzukommen hatte. Das Eidg. Versicherungsgericht hat aber im gleichen Urteil ausdr�cklich erkl�rt, dass sich diese Leistungspflicht der Kassen f�r kosmetische Operationen "in allgemein �blichen Grenzen und im Rahmen der Wirtschaftlichkeit zu halten" habe (S. 72). Insbesondere die Voraussetzung der Wirtschaftlichkeit der Behandlung steht im Einklang mit Art. 23 KUVG, wonach sich unter anderem die �rzte, Apotheker und Heilanstalten in der Behandlung, Verordnung und Abgabe von Arzneimitteln sowie in der Anordnung und Durchf�hrung von wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen auf das durch das Interesse des Versicherten und den Behandlungszweck erforderliche Mass zu beschr�nken haben.
Die Implantation von Brustprothesen bezweckt, die durch eine Mamma-Amputation bewirkte �sthetische Beeintr�chtigung zu beheben. Der gleiche Zweck l�sst sich aber auch mit einer abnehmbaren Brustprothese erreichen. Eine solche ist wesentlich weniger kostspielig als die operative Implantation von Brustprothesen. In der vorinstanzlichen Beschwerde werden die Kosten der beiden Operationen vom 29. November 1976 und 2. Februar 1977 auf rund 13'000 Franken veranschlagt. Dabei ist allerdings zu beachten, dass diese Summe auch die nochmalige Entfernung verd�chtiger Knoten rechts am 2. Februar 1977 umfasst. Aber selbst wenn man dies ber�cksichtigt, m�ssen die beiden Prothesenoperationen bei den geschilderten Umst�nden im Sinne von Art. 23 KUVG und der Rechtsprechung als unwirtschaftlich bezeichnet werden. Sie stellen daher keine Pflichtleistung der Krankenkassen dar, ohne dass noch zu pr�fen w�re, ob diese Eingriffe nicht ohnehin �ber jene Massnahmen hinausgehen, die nach einer Brustamputation allgemein �blich sind.
2. Bei der Operation vom 2. Februar 1977 wurden, wie gesagt, nochmals verd�chtige Knoten entfernt. F�r die dadurch BGE 104 V 95 S. 98bedingten �rztlichen Leistungen hat die Krankenkasse aufzukommen. Der entsprechende Betrag wird daher von den gesamten Operationskosten auszuscheiden und von der Kasse zu verg�ten sein.
In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Z�rich vom 6. Mai 1977 aufgehoben und die Sache an die Krankenkasse Helvetia zur�ckgewiesen, damit sie im Sinne der Erw�gung 2 verfahre.
Art. 12 al. 1 LAMA