Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=14.10.2014&Aktenzeichen=B%201%20KR%2026/13%20R
Timestamp: 2019-10-22 02:41:45
Document Index: 83334588

Matched Legal Cases: ['§ 39', '§ 39', '§ 109', '§ 275', '§ 301', '§ 301', '§ 301', '§ 39', '§ 54', '§ 301', '§ 39', '§ 301', '§ 301', '§ 301', '§ 301', 'Art. 20', '§ 301', '§ 301', '§ 301', '§ 301', '§ 301', '§ 301']

BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - dejure.org
https://dejure.org/2014,29529
BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R (https://dejure.org/2014,29529)
BSG, Entscheidung vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R (https://dejure.org/2014,29529)
BSG, Entscheidung vom 14. Januar 2014 - B 1 KR 26/13 R (https://dejure.org/2014,29529)
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Krankenversicherung; Krankenhaus; Vergütung für geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung; Information der Krankenkasse über durchgeführte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
§ 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 39 Abs 1 S 3 Halbs 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5 vom 23.04.2002, § 275 Abs 1c SGB 5, § 301 Abs 1 S 1 Nr 8 SGB 5
dg-kassenarztrecht.de , S. 77 (Leitsatz und Kurzinformation)
Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Vergütungsanspruch/Fälligkeit | Mitteilungspflicht auch für Leistungen zur medizinischen Frührehabilitation
Alle OPS (2005) 8-550 setzen nach dem einleitenden Hinweis als eines der Mindestmerkmale ua eine Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung voraus (Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich "Klinische Geriatrie" erforderlich; sofern diese nicht vorliegt, ist zur Aufrechterhaltung bereits bestehender geriatrischer Versorgungsangebote übergangsweise bis zum Jahresende 2007 eine vergleichbare mehrjährige Erfahrung im Bereich "Klinische Geriatrie" ausreichend; zu den Anforderungen an eine aktivierend-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal vgl BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - Juris RdNr 18, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 301 Nr. 3 vorgesehen) .
Daraus erwächst gerade der legitime Bedarf, im Rahmen des OPS qualitative Strukturvorgaben zu regeln (vgl hierzu zB BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 4/15 R - Juris RdNr 14; BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - Juris RdNr 18, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 301 Nr. 3 vorgesehen) , zumal die Krankenhausbehandlung erfordernde Akutbehandlung mit der - etwa geriatrischen - Frührehabilitation inhaltlich verknüpft ist (vgl § 39 Abs. 1 S 3 SGB V) .
Die Klägerin hat mit der erhobenen (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG die richtige Klageart gewählt (dazu nur BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13, juris; BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 3).
Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung eines gesetzlich Krankenversicherten und damit korrespondierend die Zahlungspflicht einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R; BSG, Urt. v. 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R).
Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (dazu und zum Folgenden BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R; BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, jeweils unter Hinweis auf BSGE 109, 236 ff.).
Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R).
Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft (dazu und zum Folgenden: BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R).
Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, dies mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R).
Mit Schreiben vom 15.12.2015 wandte sich die Beklagte an die Klägerin und teilte unter Bezugnahme auf die Entscheidungen des Bundessozialgerichts (BSG) vom 01.07.2014 (B 1 KR 29/13 R) und 14.10.2014 (B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R) mit, es bestünden Anhaltspunkte, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig sei und/oder die Klägerin ihre primären Informationspflichten nicht erfüllt habe.
Man verweise auf die Urteile des BSG vom 01.07.2014 (B 1 KR 29/13 R) und 14.10.2014 (B 1 KR 26/13 R), nach denen die Krankenkassen jederzeit berechtigt seien, innerhalb der Verjährung die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung mit Blick auf bestehende Leistungsverweigerungsrechte oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen.
Aus den Entscheidungen des BSG vom 14.10.2014 (B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R) könne die Beklagte keine Verletzung der Informationsobliegenheiten der Klägerin herleiten.
Dies deshalb, weil die vom SG vorgenommene Wertung der Rechtsprechung des BSG vom 14.10.2014 (B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R), ob und unter welchen Voraussetzungen ein Krankenhaus gegen seine Informationspflichten nach § 301 Abs. 1 SGB V verstoße, über den Einzelfall hinaus Bedeutung habe.
Das SG weiche von der Rechtsprechung des BSG vom 14.10.2014 (B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R) auch insofern ab, indem es den, über den konkret zu entscheidenden Fall hinausgehenden, Rechtssatz aufstelle, diese Rechtsprechung sei allein auf die Fälle einer frührehabilitativen Komplexbehandlung anwendbar.
Auch habe das BSG jüngst entschieden (BSG Urteil vom 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R), dass Krankenkassen jederzeit berechtigt seien, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung mit Blick auf bestehende Leistungsverweigerungsrecht oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen (§ 301 SGB V).
Wenn die Beklagte ausführt, dass die vorliegende Angelegenheit grundsätzliche Bedeutung habe, weil sie zur Erhaltung und Sicherung der Rechtseinheit und zur Fortbildung des Rechts beitrage, weil die vom SG vorgenommene Wertung der Rechtsprechung des BSG vom 14.10.2014 (B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R), ob und unter welchen Voraussetzungen ein Krankenhaus gegen seine Informationspflichten nach § 301 Abs. 1 SGB V verstoße, über den Einzelfall hinaus Bedeutung habe, hat sie nichts dazu gesagt, ob die Rechtsfrage überhaupt klärungsbedürftig ist.
In den Urteilen vom 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R, hat das BSG ausgeführt, dass Anhaltspunkte für die Verletzung der Informationsobliegenheiten bestehen, wenn die "erforderlichen" Angaben unvollständig sind (…jeweils juris Rn. 17).
Das SG hat lediglich Kritik an der Rechtsprechung des BSG in den Urteilen vom 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R geübt, im Ergebnis aber letztlich nicht Stellung bezogen, weil dies, wie das SG ausgeführt hat, "für den hier streitigen Abrechnungsfall ( ...) jedoch völlig ohne Belang" sei, weil hier überhaupt keine frührehabilitative Komplexbehandlung (OPS 8-55X) im Raum gestanden habe.
Soweit die Beklagte meint, dass das SG von der Rechtsprechung des BSG vom 14.10.2014 (B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R) insofern abweiche, indem es den, über den konkret zu entscheidenden Fall hinausgehenden, Rechtssatz aufgestellt habe, diese Rechtsprechung sei allein auf die Fälle einer frührehabilitativen Komplexbehandlung anwendbar, kann sie damit im Ergebnis ebenfalls nicht durchdringen.
Dementsprechend hat das BSG zum Verfahren B 1 KR 26/13 R auch folgenden Leitsatz aufgestellt: "Beansprucht ein Krankenhaus Vergütung für eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung Versicherter, obliegt es ihm, die Krankenkasse über die durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu informieren." In den Entscheidungsgründen hat das BSG dann dazu ausgeführt, dass die "durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation" im Sinne des § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 8 SGB V solche sind, die das Krankenhaus bereits erbracht hat, und dass es auf der Hand liege, dass "diese Angaben ( ...) vor allem auch für die Kontrolle einer ordnungsgemäßen Abrechnung erforderlich sind" (…juris Rn. 18).
Vor diesem Hintergrund zeigt sich schon in den Ausführungen der Beklagten selbst die Rechtsmissbräuchlichkeit der vorliegenden Überprüfung, wenn diese sich auf Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R) beruft, wonach die Krankenkassen jederzeit berechtigt seien, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung mit Blick auf bestehende Leistungsverweigerungsrechte oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen, und das Krankenhaus hierzu zutreffend und vollständig alle Angaben zu machen habe, derer die Krankenkasse zur Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bedürfe.
Mit Schreiben vom 11.08.2015 forderte die Klägerin von der Beklagten die in den 71 genannten und 72 weiteren Behandlungsfällen gezahlten Aufwandspauschalen mit der Begründung zurück, die Zahlungen seien unter Berücksichtigung der Urteile des Bundessozialgerichts vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R und vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R zu Unrecht erfolgt.
Der Argumentation der Beklagten im Wesentlichen folgend und unter Hinweis auf die Rechtsprechung des 3. Senats des Bundessozialgerichts (…insbesondere in den Urteilen 22.04.2009 - B 3 KR 24/07 R Rn. 15-20 …und vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R Rn. 22 f.) sei die in den Urteilen des Bundessozialgerichts vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R und B 1 KR 26/13 R erstmals gefundene Differenzierung zwischen sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung einerseits und Auffälligkeitsprüfung andererseits unzutreffend sowie rechtlich unhaltbar, sodass die Aufwandspauschale in beiden Fällen zu zahlen sei.
Würde die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts in den Urteilen vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R und B 1 KR 26/13 R sowie vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R, wonach bei Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung, die im Ergebnis zu keiner Beanstandung führe, keine Aufwandspauschale anfalle, auch auf in der Vergangenheit liegende abgeschlossene Abrechnungsfälle angewandt, liege darin ein nicht hinzunehmender Verstoß gegen die Grundsätze der Rechtssicherheit und des Vertrauensschutzes, die Ausfluss des Rechtsstaatsprinzips (Art. 20 Abs. 3 GG) seien.
Alle OPS (2007) 8-550 setzen nach dem einleitenden Hinweis als eines der Mindestmerkmale ua eine Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung voraus (Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich "Klinische Geriatrie" erforderlich; sofern diese nicht vorliegt, ist zur Aufrechterhaltung bereits bestehender geriatrischer Versorgungsangebote übergangsweise bis zum Jahresende 2007 eine vergleichbare mehrjährige Erfahrung im Bereich "Klinische Geriatrie" ausreichend; zu den Anforderungen an eine aktivierend-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal vgl BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - Juris RdNr 18, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 301 Nr. 3 vorgesehen, und unten letzter Abs vor 2.) .
Alle OPS 8-550 setzen nach dem einleitenden Hinweis als eines der Mindestmerkmale ua eine Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung voraus (Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich "Klinische Geriatrie" erforderlich; sofern diese nicht vorliegt, ist zur Aufrechterhaltung bereits bestehender geriatrischer Versorgungsangebote übergangsweise bis zum Jahresende 2007 eine vergleichbare mehrjährige Erfahrung im Bereich "Klinische Geriatrie" ausreichend; zu den Anforderungen an eine aktivierend-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal vgl BSG Urteil vom selben Tag - B 1 KR 26/13 R - für SozR vorgesehen) .
Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der KK vor, ermöglicht der KK die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis (…vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - RdNr 16 ff, für BSGE und SozR 4-2500 § 301 Nr. 4 vorgesehen; BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - Juris RdNr 17, für SozR 4-2500 § 301 Nr. 3 vorgesehen) .
Es werde auf die Entscheidungen des Bundessozialgerichts vom 01.07.2014 (B 1 KR 29/13 R) und 14.10.2014 (B 1 KR 25/13 R, B 1 KR 26/13 R) hingewiesen.
Die Beklagte selbst stützt sich darauf, dass sie im vorliegenden Fall eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit vorgenommen habe und verweist auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R.
Nach Auffassung der Kammer ist die Entscheidung des BSG vom 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, auf den hier streitigen Fall der Kodierung der OPS 8-981.1 nicht übertragbar.
Dass Ausnahmen beim OPS-Kode 8-550 nicht möglich sind, bestätigt auch das BSG im Urteil vom 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, da die Kürzung des Vergütungsanspruchs mit der fehlenden Durchführung der aktivierend-therapeutischen Pflege begründet wird, ohne dass weitere Umstände geprüft worden wären.
Das BSG führt im Urteil vom 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, Rn. 18 auch aus, dass nach § 301 Abs. 1 Nr. 8 SGB V diejenigen Rehamaßnahmen zu melden sind, die das Krankenhaus bereits erbracht hat.
In diesem Fall hat das Krankenhaus auch die Maßnahmen nicht durchgeführt und der Wortlaut der Entscheidung des BSG vom 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, passt nicht.
In den Fällen, in denen die Klägerin den OPS-Kode 8-981 nach Durchführung von Maßnahmen im Sinn des Anhang A zu Anlage 2 der Datenübermittlungsvereinbarung nach § 301 Abs. 3 SGB V kodiert hat, wären unter Heranziehung der Rechtsprechung des BSG vom 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, wohl Daten nach § 301 Abs. 1 Nr. 8 SGB V von der Klägerin zu melden gewesen und die Forderung der Klägerin nicht fällig geworden (str., ablehnend z. B. SG Nürnberg, Urteil vom 01.12.2016, S 7 KR 375/16, SG Regensburg Urteil vom 28.07.2016, S 2 KR 183/16).
LSG Rheinland-Pfalz, 23.11.2017 - L 5 KR 90/16
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