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Timestamp: 2018-11-18 13:26:52
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Matched Legal Cases: ['artículo 103', 'artículo 16', 'artículo 14', 'artículo 15', 'artículo 8', 'artículo 5', 'artículo 103', 'artículo 22', 'artículo 12', 'artículo 15', 'artículo 19', 'artículo 60']

CONDICIONES GENERALES PÓLIZA DE ASISTENCIA SANITARIA MUSA INICIA - PDF
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Francisca Agüero Moreno
1 CONDICIONES GENERALES PÓLIZA DE ASISTENCIA SANITARIA MUSA INICIA
2 PCG-MUSA SM-01
3 PÓLIZA DE SEGURO DE ASISTENCIA SANITARIA MUSA INICIA CONDICIONES GENERALES Esta póliza (la Póliza ) está integrada por los siguientes documentos: la Solicitud de Seguro, estas condiciones generales (las Condiciones Generales ), las condiciones particulares (las Condiciones Particulares ), sus anexos y, en su caso, los suplementos que se emitan que modifiquen los anteriores. Estas Condiciones Generales están integradas por dos secciones: la sección primera, que recoge las bases legales del contrato de seguro y la sección segunda, que recoge la descripción de las prestaciones y coberturas objeto de este contrato de seguro. ÍNDICE GLOSARIO DE TÉRMINOS 4 SECCIÓN PRIMERA: BASES DEL CONTRATO 7 1. CLÁUSULA PRELIMINAR 7 2. SERVICIO DE ATENCIÓN AL CLIENTE. QUEJAS Y RECLAMACIONES 7 3. OBJETO DEL SEGURO 8 4. FORMA DE PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS 8 5. PAGO DE PRIMAS 9 6. OBLIGACIONES, DEBERES Y FACULTADES DEL TOMADOR DEL SEGURO Y/O DEL ASEGURADO OBLIGACIONES DE LA MUTUA DURACIÓN DEL SEGURO COMUNICACIONES LEY Y JURISDICCIÓN PRESCRIPCIÓN ACTUALIZACIÓN ANUAL DE LAS CONDICIONES ECONÓMICAS DE LA PÓLIZA TARJETA SANITARIA 16 SECCIÓN SEGUNDA: CLÁUSULAS DESCRIPTIVAS DE LAS COBERTURAS DESCRIPCIÓN DE LAS COBERTURAS EXCLUSIONES 23 ANEXO I: PRESTACIONES QUE REQUIEREN AUTORIZACIÓN PREVIA 28 ANEXO II: CONDICIONES GENERALES DE LA POLIZA COLECTIVA DE ASISTENCIA EN VIAJE PERÍODO DE CARENCIA PÉRDIDA DE DERECHOS, RESCISIÓN E INDISPUTABILIDAD DEL CONTRATO TRATAMIENTO DE LOS DATOS DE CARÁCTER PERSONAL 14 3
4 GLOSARIO DE TÉRMINOS A los efectos de esta Póliza, se entiende por: ACCIDENTE: Lesión corporal sufrida durante la vigencia de la Póliza, que derive de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado. ASEGURADO: La persona o personas naturales designadas como tales en las Condiciones Particulares, sobre las cuales se establece la Póliza. ATENCIÓN ESPECIAL EN DOMICILIO: Asistencia del médico generalista o de familia y/o de A.T.S. o D.U.E. al Asegurado cuando la patología del enfermo requiera cuidados especiales sin llegar a precisar ingreso hospitalario y siempre previa prescripción del médico. BENEFICIARIO: Tendrá esta condición el Asegurado o tercera persona que ha de recibir la prestación o indemnización de la Mutua, en caso de producirse el siniestro. CONSULTA: Relación asistencial entre paciente y facultativo, en el mismo espacio y tiempo, siendo necesaria la presencia física de ambos. CUADRO MÉDICO: Relación de profesionales y establecimientos sanitarios propios o concertados por la Mutua en cada provincia. En el Cuadro Médico se relacionan los profesionales y establecimientos sanitarios de cada provincia y los servicios de información y teléfonos de atención al Asegurado de todo el territorio nacional. El Tomador y los Asegurados quedan informados y asumen que los profesionales y los centros que integran el Cuadro Médico actúan con plena independencia de criterio, autonomía y exclusiva responsabilidad en el ámbito de la prestación sanitaria que les es propia. D.U.E./ENFERMERO/A.T.S.: Personal legalmente capacitado y autorizado para prestar servicios de enfermería. ENFERMEDAD: Toda alteración del estado de salud de un individuo que sufre la acción de una patología que no sea consecuencia de accidente, cuyo diagnóstico y confirmación sea efectuado por un médico u odontólogo legalmente reconocido al aparecer sus primeras manifestaciones durante la vigencia de la Póliza, y que haga precisa la asistencia facultativa. ENFERMEDAD CONGÉNITA: Es aquella que existe en el momento del nacimiento, como consecuencia de factores hereditarios o afecciones adquiridas durante la gestación hasta el mismo momento del nacimiento. Una afección congénita puede manifestarse y ser reconocida inmediatamente después del nacimiento, o bien ser descubierta más tarde, en cualquier momento de la vida del individuo. ENFERMEDAD PREEXISTENTE: Es la padecida por el Asegurado con anterioridad a la fecha de contratación del seguro o de alta en la Póliza, pudiendo ser consecuencia de un accidente o no. HOSPITALIZACIÓN: Supone el registro de entrada del Asegurado como paciente y su permanencia en centro hospitalario durante un mínimo de 24 horas para recibir tratamiento médico o quirúrgico. HOSPITALIZACIÓN DE DÍA: Consiste en la hospitalización para recibir un tratamiento concreto o por haber estado bajo la acción de una anestesia y por un período inferior a 24 horas. HABITACIÓN CONVENCIONAL: Habitación en centro hospitalario de una sola estancia o habitáculo, dotada de instalaciones sanitarias. No se entienden como convencionales las suites o habitaciones con antesala. HOSPITAL: Todo establecimiento público o privado legalmente autorizado para el tratamiento de enfermedades, dolencias o lesiones corporales, provisto de los medios materiales y humanos para efectuar diagnósticos e intervenciones quirúrgicas y con presencia médica permanente. A los efectos de la Póliza, no se consideran hospitales los hoteles, casas de reposo, balnearios, instalaciones dedicadas principalmente al tratamiento de enfermedades crónicas e instituciones similares. 4
5 INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: Toda operación con fines diagnósticos o terapéuticos, realizada mediante incisión u otra vía de abordaje interno, efectuada por un cirujano en un centro autorizado (hospitalario o extrahospitalario) y que requiere normalmente la utilización de una sala específicamente habilitada. LESIÓN: Todo cambio patológico que se produce en un tejido o en un órgano sano y que comporta un daño anatómico o fisiológico, es decir, una perturbación en la integridad física o en el equilibrio funcional. MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS: Piezas o elementos metálicos o de cualquier otra naturaleza empleados para la unión de los extremos de un hueso fracturado, o para soldar extremos articulares. MATERIAL ORTOPÉDICO: Piezas anatómicas o elementos de cualquier naturaleza utilizados para prevenir o corregir las deformidades del cuerpo. MÉDICO: Doctor o Licenciado en Medicina legalmente capacitado y autorizado para ejercer la medicina. MÉDICO CONSULTOR: Son aquellos facultativos, pertenecientes al Cuadro Médico de la Mutua, que sean designados como tales médicos consultores y cuya consulta requiere la previa autorización de la Mutua, a petición razonada de un médico especialista de la misma. ASEGURADORA O MUTUA: Nueva Mutua Sanitaria del Servicio Médico, Mutua de Seguros a Prima Fija, entidad que asume el riesgo contractualmente pactado. ODONTÓLOGO: Facultativo cuya titulación le capacita para realizar el conjunto de actividades de prevención, diagnóstico y tratamiento relativas a las anomalías y enfermedades de los dientes, de la boca, de los maxilares y de sus tejidos anejos. PARTO: Expulsión completa de uno o más recién nacidos, así como de la placenta, del útero al exterior. El parto normal o a término es aquél que se produce entre la 37 y la 42 semana desde la fecha de la última menstruación. PARTO PREMATURO: Se entenderá por parto prematuro aquel que se produce antes de la 36 semana de gestación. PLAZO DE CARENCIA: Período de tiempo (computado por meses transcurridos a partir de la fecha de efecto del seguro) durante el cual no son efectivas algunas de las coberturas incluidas en la Póliza. PLAZO DE DISPUTABILIDAD: Período de tiempo durante el que la Mutua puede negar las prestaciones o impugnar el contrato alegando la existencia de enfermedades anteriores del Asegurado y no declaradas por él. Transcurrido este plazo, la Mutua sólo tendrá esa facultad en el caso de que el Tomador y/o el Asegurado hayan actuado dolosamente. PÓLIZA: Documento escrito que contiene las condiciones reguladoras del seguro. Forman parte integrante de la Póliza: la Solicitud de Seguro, las Condiciones Generales, las Particulares, sus Anexos y los Suplementos que se añadan a la misma, para completarla o modificarla. PRESTACIÓN: Es la asistencia sanitaria que se deriva de la presentación de un siniestro. Como asistencia sanitaria se entenderá la atención y tratamiento dispensados al paciente. PRIMA: Es el precio del seguro, es decir, la cantidad que el Tomador del Seguro o Asegurado debe abonar a la Mutua. El recibo incluirá, además, los recargos, tasas e impuestos que sean de aplicación. PRÓTESIS: Todo elemento de cualquier naturaleza, que, ante ausencia de un órgano, tejido, fluido orgánico, miembro o parte de alguno de éstos, sustituye temporal o permanentemente su función fisiológica. A título de ejemplo, tienen esa consideración los elementos mecánicos o biológicos tales como recambios valvulares cardiacos, sustituciones articulares, piel sintética, lentes intraoculares, los materiales biológicos (córnea), los flui- 5
6 dos, geles y líquidos sintéticos o semi-sintéticos sustitutivos de humores o líquidos orgánicos, reservorios de medicamentos, sistemas de oxigenoterapia ambulantes, etc. PSICOLOGÍA: Ciencia que implica la aplicación práctica del conocimiento, habilidades y técnicas para el diagnóstico, prevención o solución de problemas individuales o sociales, especialmente en cuanto a la interacción entre el individuo y el entorno físico y social. PUERICULTOR: Médico generalista al que se le confiere el cuidado del niño sano, tanto en los aspectos físicos como mentales de su desarrollo. RECIÉN NACIDO: Ser humano en la etapa diferenciada de la vida que se extiende durante cuatro semanas a partir del nacimiento. REHABILITACIÓN: Tratamiento prescrito por un facultativo del Cuadro Médico y realizado por un médico rehabilitador o fisioterapeuta tendente a restituir la funcionalidad de una parte del aparato locomotor dañada a causa de un accidente o enfermedad. TELÉFONO URGENCIAS 24 HORAS: Atención informativa facilitada por un equipo médico, que informa al Asegurado sobre el Cuadro Médico y resuelve sus preguntas médicas de urgencia las 24 horas del día, los 365 días del año. La información médica facilitada por este medio es orientativa y su utilización debe limitarse a situaciones de emergencia, no pudiendo sustituir al servicio de atención médica directa. SERVICIOS A DOMICILIO: Visita en el domicilio a solicitud del Asegurado por parte de médico de cabecera (médico generalista), pediatra/puericultor, A.T.S. o D.U.E., en aquellos casos en que el Asegurado se encuentre, por razón de su enfermedad, incapacitado para trasladarse al consultorio del médico, A.T.S. o D.U.E. SERVICIOS DE URGENCIA A DOMICILIO: Asistencia en el domicilio del Asegurado en casos de urgencia, prestada por médico generalista y/o A.T.S. SINIESTRO: Todo hecho cuyas consecuencias estén total o parcialmente cubiertas por la Póliza. Se considera que constituye un sólo y único siniestro el conjunto de servicios derivados de una misma causa. SOLICITUD DE SEGURO: Es el documento facilitado al Tomador, en el que éste realiza la petición formal de la contratación de un seguro a la Mutua. TOMADOR DEL SEGURO: Es la persona, física o jurídica que, junto con la Mutua, suscribe este contrato y a la que corresponden las obligaciones que del mismo se derivan, salvo las que por su naturaleza deban ser cumplidas por el Asegurado. URGENCIA: Es aquella situación que requiere atención médica inmediata, dado que un retraso en la misma puede derivar en un compromiso vital o daño irreparable en la integridad física del paciente. 6
7 SECCIÓN PRIMERA: BASES DEL CONTRATO 1. CLÁUSULA PRELIMINAR 1.1. Entidad aseguradora y órgano de control de su actividad La Nueva Mutua Sanitaria del Servicio Médico, Mutua de Seguros a Prima Fija, con domicilio en la calle Villanueva, 14, cuarta planta, Madrid, provista de C.I.F. V (en adelante, la Mutua ), inscrita en el Registro Mercantil de Madrid (Tomo , Folio 40, Sección 8, Hoja M ) y en el Registro de la Dirección General de Seguros y Fondo de Pensiones (clave M-380). La Mutua se encuentra sujeta al control de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones Legislación Aplicable Este contrato (la Póliza ) se rige por las siguientes normas: Ley de Contrato de Seguro ). Supervisión de los Seguros Privados y el Reglamento que la desarrolla aprobado por el Real Decreto 2486/1998. Asimismo, esta Póliza se rige por las demás disposiciones legales y reglamentarias españolas que le sean aplicables, por lo convenido en la propia Póliza y por las normas que en el futuro sustituyan o modifiquen a las enumeradas. No tendrán validez las cláusulas limitativas de derechos de los Asegurados que no sean específicamente aceptadas por el Tomador por escrito. No requerirán tal aceptación las meras transcripciones o referencias a preceptos legales o reglamentarios imperativos, ni las normas delimitadoras del riesgo. Integran la Póliza: la Solicitud de Seguro, estas Condiciones Generales, las Condiciones Particulares, sus Anexos y, en su caso, los Suplementos que se emitan que modifiquen los anteriores. 2. QUEJAS Y RECLAMACIONES La Mutua, de conformidad con lo dispuesto en la legislación vigente, dispone de un Servicio de Atención al Cliente (SAC) al que pueden dirigirse los tomadores, asegurados, beneficiarios, o causahabientes de cualquiera de los anteriores para presentar cualesquiera quejas y reclamaciones relacionadas con esta Póliza, para lo cual la Mutua pondrá a disposición de éstos en sus oficinas impresos para la formulación de las mismas. Las quejas o reclamaciones, que deberán formalizarse por escrito, habrán de dirigirse al SAC por cualquiera de los siguientes medios: El SAC acusará recibo por escrito de las mismas y las resolverá de forma motivada y en el plazo máximo legal de dos meses, contados desde la fecha de presentación de la queja o reclamación. Asimismo los interesados podrán interponer reclamación o queja ante el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. Para ello deberán acreditar que ha transcurrido el plazo de dos meses desde la fecha de presentación de la reclamación o queja ante el SAC sin que éste hubiera resuelto, o cuando haya sido denegada la admisión o desestimada, total o parcialmente, su petición. Sin perjuicio de las anteriores actuaciones, los interesados en todo caso podrán ejercitar las acciones que estimen oportunas ante la jurisdicción ordinaria. 7
8 3. OBJETO DEL SEGURO La Mutua, dentro de los límites fijados en esta Póliza, cubre la asistencia médico-quirúrgica y hospitalaria comprendida en las especialidades que figuran en la descripción de las coberturas de la Póliza de toda clase de enfermedades o lesiones, previo cobro de la Prima correspondiente. Los avances diagnósticos y terapéuticos que se produzcan en la ciencia médica en el período de cobertura de este seguro podrán pasar a formar parte de las coberturas de esta Póliza, conforme a lo estipulado en la Cláusula 4 siguiente. En cada renovación de esta Póliza, la Mutua detallará las nuevas técnicas o tratamientos que pasan a formar parte de las coberturas de la Póliza para el siguiente período. En el presente Seguro de Asistencia Sanitaria no se concederán indemnizaciones optativas en metálico, en sustitución de la prestación de asistencia sanitaria. 4. FORMA DE PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS Mediante la presente Póliza, dentro de los límites y condiciones estipulados en ésta y mediante el pago de la Prima correspondiente, la Mutua pone a disposición del Asegurado los proveedores de servicios sanitarios concertados incluidos en cada momento en el Cuadro Médico, de los que el Asegurado podrá solicitar la asistencia médica descrita en las coberturas de esta Póliza. No obstante, con carácter excepcional en casos de urgencia, la Mutua abonará al Asegurado la prestación de servicios sanitarios en medios no concertados, conforme a lo establecido en esta Cláusula. La incorporación en la Póliza de nuevos procedimientos diagnósticos, terapéuticos y nuevas tecnologías se hará conforme a los principios de la medicina una vez que hayan demostrado su efectividad y seguridad, y exista suficiente disponibilidad para su realización en los medios concertados de la Mutua. No estarán cubiertos por esta Póliza los procedimientos asistenciales, consultas, medios diagnósticos o terapéuticos prescritos u ordenados por un facultativo mientras no estén incluidos en las prestaciones objeto de cobertura por esta Póliza A través del Cuadro Médico La Mutua asume la totalidad de los gastos derivados de la asistencia sanitaria que presten los proveedores de servicios sanitarios debidamente autorizados e incluidos en cada momento en el Cuadro Médico, siempre que se trate de un siniestro objeto de cobertura bajo esta Póliza. En ningún caso la Mutua hará frente al pago de una factura abonada directamente por el Asegurado a cualquier proveedor de servicios sanitarios, incluso en el caso de que se encuentre en el Cuadro Médico y la prestación sanitaria esté garantizada por esta Póliza. No obstante lo anterior, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 103 de la Ley de Contrato de Seguro, las condiciones de la Póliza no excluyen las necesarias asistencias de carácter urgente, que se prestarán conforme a lo dispuesto en la Cláusula 4.3 siguiente. La asistencia se prestará en todas las poblaciones donde la Mutua tenga proveedores de servicios sanitarios concertados, que estén incluidos en su Cuadro Médico. Los Asegurados podrán acudir libremente a las consultas de los facultativos especialistas y de Atención Primaria que forman parte del Cuadro Médico de la Mutua. Al recibir los servicios que procedan, el Asegurado deberá exhibir la Tarjeta Sanitaria Personal de la Mutua. Igualmente, el Asegurado estará obligado a exhibir su Documento Nacional de Identidad, si le fuese requerido. Cada vez que el Asegurado reciba un servicio cubierto por la Póliza, abonará, en los supuestos contemplados en las Condiciones General y Particulares, las cantidades que en ellas figuren en concepto de participación en el coste del servicio recibido (en adelante, los Copagos ). Además, el Asegurado deberá firmar el recibo justificativo del servicio sanitario recibido. Una copia de ese recibo le será entregada al Asegurado. Los Copagos serán repercutidos al Tomador en la misma cuenta bancaria donde figuren domiciliados los recibos de la prima. 8
9 Con carácter general, será necesaria la previa autorización expresa de la Mutua para intervenciones quirúrgicas, hospitalizaciones y para los métodos terapéuticos y pruebas diagnósticas detallados en el Anexo I, previa prescripción escrita de los facultativos del Cuadro Médico. La Mutua otorgará esta autorización, salvo que entendiese que se trata de una prestación no cubierta por la Póliza. Dicha autorización vinculará económicamente a la Mutua, sin perjuicio de los Copagos que deba realizar el Tomador. No obstante lo establecido en el párrafo anterior, en los casos de urgencia vital será suficiente, a efectos de los servicios que requieren autorización previa expresa de la Mutua, la orden del médico del Cuadro Médico, debiendo el Asegurado notificar a la Mutua el ingreso en la institución hospitalaria o la prestación del servicio asistencial que haya tenido lugar y obtener su confirmación dentro de las 72 horas siguientes. En estos supuestos de urgencia, la Mutua quedará vinculada económicamente hasta el momento en que, en su caso, manifieste sus reparos a la orden del médico, en el caso de entender que la Póliza no cubre el acto médico o la hospitalización. La Mutua se obliga a prestar los servicios a domicilio en aquellas poblaciones donde tenga proveedores de servicio sanitarios concertados y únicamente en la dirección que figura en la Póliza, y cualquier cambio de la misma habrá de ser notificado por carta certificada con una antelación mínima de ocho días al requerimiento de cualquier servicio. Cuando necesidades asistenciales de carácter excepcional así lo requieran, la Mutua podrá remitir o trasladar al Asegurado a centros hospitalarios de carácter público para su tratamiento médico u hospitalización Poblaciones donde la Mutua no cuente con Cuadro Médico En aquellas poblaciones donde la Mutua no tenga proveedores de servicios sanitarios concertados, estará cubierta la asistencia de carácter urgente, en caso de accidente o enfermedad, siempre previa comunicación al teléfono de urgencias y autorización por parte de la Mutua Urgencia vital Los casos de urgencia vital serán atendidos en el centro más cercano al lugar del siniestro. En caso de tratarse de un centro público o privado ajeno al Cuadro Médico, la Mutua abonará al Asegurado, previa justificación, los gastos médico-asistenciales exclusivamente de carácter urgente. El Asegurado o, en su caso, sus familiares, deberán comunicar el siniestro a la Mutua por cualquier medio, en el plazo de las 72 horas siguientes a su ocurrencia. Siempre que la situación clínica del Asegurado lo permita, será trasladado a un centro del Cuadro Médico. Asimismo, el Asegurado deberá remitir una descripción por escrito del siniestro a la Mutua dentro del plazo máximo de siete días desde la prestación de la asistencia de urgencia en un centro no incluido en el Cuadro Médico, de acuerdo con el artículo 16 de la Ley de Contrato de Seguro. En medios no concertados con la Mutua: La Mutua no asumirá los honorarios de facultativos ajenos al Cuadro Médico, ni de los gastos de internamiento y de servicios que los facultativos ajenos al Cuadro Médico pudieran ordenar. Asimismo, la Mutua tampoco se hace responsable de los gastos de internamiento ni de los servicios originados en centros privados o públicos no concertados con la Mutua, cualquiera que sea el facultativo prescriptor o realizador de éstos, salvo en lo previsto en esta Cláusula. 5. PAGO DE PRIMAS El Tomador del Seguro, de acuerdo con el artículo 14 de la Ley de Contrato de Seguro, está obligado al pago de la Prima, que se realizará por domiciliación bancaria, salvo pacto en contrario en las Condiciones Particulares. Para el pago mediante domiciliación bancaria, el Tomador facilitará a la Mutua los datos de la cuenta bancaria en que se domiciliará el pago dando, a su vez, la orden oportuna a la entidad financiera. 9
10 Conforme al artículo 15 de la Ley de Contrato de Seguro, la primera Prima o fracción de ésta será exigible una vez suscrita la Póliza. Si la primera Prima o fracción no hubiera sido pagada por culpa del Tomador, la Mutua tiene derecho a resolver el Contrato o a exigir el pago en vía ejecutiva con base en la Póliza. En todo caso, si la Prima o fracción de ésta no ha sido pagada antes de que se produzca el siniestro, la Mutua quedará liberada de su obligación, salvo pacto en contrario en las Condiciones Particulares. La Prima se entenderá satisfecha a su vencimiento salvo que, intentado el cobro dentro del mes siguiente al vencimiento, no existiesen fondos suficientes para el pago. En caso de falta de pago de la segunda o sucesivas Primas o fracciones de ésta, la cobertura quedará suspendida un mes después del día del vencimiento del recibo, y si la Mutua no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento, se entenderá que la Póliza queda extinguida. Si la Póliza no hubiera sido extinguida conforme a lo anterior, el Tomador podrá proceder al pago de la Prima dentro de los seis meses siguientes al día de vencimiento del recibo, en cuyo caso, la cobertura vuelve a tener efecto a las veinticuatro horas del día en que el Tomador pague la Prima. El Tomador podrá perder el derecho al fraccionamiento de la Prima que se hubiera convenido en las Condiciones Particulares en caso de impago de cualquier recibo, siendo exigible desde ese momento la Prima total acordada para el período del seguro que reste hasta el siguiente vencimiento. La Mutua sólo queda obligada en virtud de los recibos librados por sus representantes legalmente autorizados. En las Condiciones Particulares se establecerá la cuenta bancaria designada por el Tomador para el pago de los recibos de Prima. En caso de extinción anticipada del contrato imputable al Tomador, la parte de Prima anual no consumida corresponderá a la Mutua. 6. OBLIGACIONES, DEBERES Y FACULTADES DEL TOMADOR DEL SEGURO Y/O DEL ASEGURADO El Tomador del Seguro y, en su caso, el Asegurado, tienen las siguientes obligaciones: a) Declarar a la Mutua, de acuerdo con el cuestionario que ésta, en su caso, le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo, así como aportar toda la documentación que se le requiera para tal fin. El Tomador quedará exonerado de esta obligación si la Mutua no le somete a cuestionario alguno o cuando, aún sometiéndoselo, se trate de circunstancias que, pudiendo influir en la valoración del riesgo, no estén comprendidas en él. En caso de reserva o inexactitud del Tomador o Asegurado en esta declaración, la Mutua podrá rescindir la Póliza mediante declaración dirigida al Tomador del seguro en el plazo de un mes, a contar desde la fecha en que ésta tuviera conocimiento de la reserva o inexactitud. Corresponderán a la Mutua, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las Primas relativas al período en curso en el momento en que haga esta declaración. Si el siniestro sobreviene antes de que la Mutua notifique la rescisión de la Póliza, la prestación de éste se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la Prima convenida y la que se hubiera aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa grave del Tomador del Seguro, la Mutua quedará liberada del pago de la prestación. b) Comunicar a la Mutua, durante el curso del Contrato y tan pronto como le sea posible, todas las circunstancias que agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por la Mutua en el momento de la perfección del Contrato, no lo habría celebrado o lo habría concluido en condiciones más gravosas. Si el siniestro se produjese antes de que el Asegurado realizase dicha comunicación, la Mutua podrá reducir proporcionalmente la indemnización en los mismos términos que en el apartado anterior. En tal caso, la Mutua podrá, en un plazo de dos meses desde que la agravación sea declarada, proponer una modificación de la Póliza. En tal caso, el Tomador dispone de un plazo de quince días a contar desde la recepción de esta proposición para aceptarla o rechazarla. En caso de rechazo o silencio por parte del Tomador, la Mutua puede, transcurrido dicho plazo, rescindir la Póliza previa advertencia al Tomador, dándole para que contrate un nuevo plazo de quince días, transcurridos los cuales y dentro de los ocho días siguientes, comunicará al Tomador la rescisión definitiva. Igualmente, la Mutua podrá rescindir la Póliza comunicándolo por escrito al Asegurado en el plazo de un mes desde el día en que tuvo conocimiento de la agravación del riesgo. 10
11 c) El Tomador o Asegurado podrán, durante la vigencia de la Póliza, poner en conocimiento de la Mutua todas las circunstancias que disminuyan el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por ésta en el momento de la perfección del contrato, lo habría concluido en condiciones más favorables. En tal caso, al finalizar el período en curso cubierto por la Prima, deberá reducirse el importe de la Prima futura en la proporción correspondiente, teniendo derecho el Tomador en caso contrario a la resolución del Contrato y a la devolución de la diferencia entre la Prima satisfecha y la que le hubiera correspondido pagar, desde el momento de la puesta en conocimiento de la disminución del riesgo. d) Comunicar a la Mutua, tan pronto como le sea posible, el cambio de domicilio del Asegurado que conste en las Condiciones Particulares. e) Comunicar a la Mutua, tan pronto como le sea posible, las altas y bajas de asegurados que se produzcan durante la vigencia de la póliza. Por lo general, tomarán efecto las altas el día primero del mes siguiente a la fecha de la comunicación efectuada por el Tomador y las bajas el día 31 de diciembre de dicho año, salvo pacto en contrario recogido en las Condiciones Particulares, procediéndose a la adaptación del importe de la Prima a la nueva situación. f) Si la asistencia de la madre en el parto se realiza con cargo a la Póliza de la Mutua de la que aquella fuese Asegurada, los hijos recién nacidos tendrán derecho a ser incluidos en la Póliza de la madre desde el momento de su nacimiento. Para ello, el Tomador deberá comunicar a la Mutua tal circunstancia dentro de los 15 días naturales siguientes a la fecha del alta hospitalaria del recién nacido y como máximo 30 días naturales transcurridos desde la fecha del alumbramiento, mediante la cumplimentación de una Solicitud de Seguro. Las altas comunicadas en plazo retrotraerán sus efectos a la fecha del nacimiento, aplicándose los mismos períodos de carencia que faltasen por consumir a la madre, en su caso. Si el alta del recién nacido se comunica con posterioridad al plazo indicado en el párrafo anterior, será necesario cumplimentar el Cuestionario de Salud y la Mutua podrá denegar la admisión. De aceptarse el nuevo Asegurado, serán aplicables a éste los períodos de carencia establecidos en esta Póliza. En todo caso, la Mutua cubrirá la asistencia sanitaria al recién nacido durante los primeros quince (15) días naturales de vida, finalizando la cobertura transcurrido dicho plazo si no se hubiere solicitado su alta conforme a lo establecido en este apartado. g) Aminorar las consecuencias del siniestro, empleando los medios a su alcance para el pronto restablecimiento. El incumplimiento de este deber por parte del Tomador dará derecho a la Mutua a reducir la indemnización proporcionalmente, para lo que se tendrá en cuenta el grado de culpa del Asegurado, así como la importancia del daño que podría haber sido evitado. Si el incumplimiento se produjera con la manifiesta intención de perjudicar o engañar a la Mutua, ésta quedará liberada de toda prestación derivada del siniestro. h) Cuando la asistencia prestada al Asegurado sea como consecuencia de lesiones producidas o agravadas por accidentes cubiertos por cualquier otro seguro, o siempre que el coste de la asistencia deba ser satisfecho por terceros causantes o responsables de las lesiones, la Mutua, si hubiere cubierto la asistencia, podrá ejercitar las acciones que procedan para reintegrarse el coste que tales asistencias le hubieren supuesto. El Asegurado, o en su caso el Tomador, vendrán obligados a facilitar a la Mutua los datos y la colaboración necesarios para ello. i) Será obligación del Tomador y/o Asegurado utilizar los servicios de los proveedores asistenciales que se encuentren en alta en cada momento en el Cuadro Médico. A estos efectos, podrán solicitar en las oficinas de la Mutua la entrega del Cuadro Médico actualizado. j) Cuando el Asegurado tenga un derecho de resarcimiento frente a un tercero responsable del siniestro, conforme a los artículos 43 y 82 de la Ley de Contrato de Seguro, deberá facilitar a la Mutua la subrogación en su posición frente a dicho tercero, correspondiendo a la Mutua tal derecho por el importe de las prestaciones sanitarias satisfechas. Asimismo, el Asegurado deberá abstenerse de realizar cualquier declaración o 11
12 acción que pueda suponer una renuncia al derecho anteriormente mencionado, siendo responsable el Asegurado de las pérdidas patrimoniales que sufra la Mutua como consecuencia de dichas declaraciones. Este derecho de subrogación no podrá ejercitarse contra el cónyuge del Asegurado ni contra otros familiares hasta el tercer grado civil de consanguinidad, padre adoptante o hijo adoptivo que convivan con el Asegurado, salvo dolo o responsabilidad amparada por un contrato de seguro hasta el límite de su al cance. k) El Tomador del Seguro podrá reclamar a la Mutua, en el plazo de un mes desde la entrega de la Póliza, que se subsanen las divergencias existentes entre ésta y la proposición de Seguro o las cláusulas acordadas, según dispone el artículo 8 de la Ley de Contrato de Seguro. Si el Tomador no reclama a la Mutua en ese plazo, se estará a lo establecido en la Póliza. 7. OBLIGACIONES DE LA MUTUA Además de prestar la asistencia contratada, la Mutua entregará al Tomador del seguro los documentos que integran la Póliza o, en su caso, el documento de cobertura provisional conforme al artículo 5 de la Ley de Contrato de Seguro. Igualmente entregará al Tomador la Tarjeta Sanitaria Personal correspondiente a cada uno de los Asegurados incluidos en la Póliza. En el momento de suscribir la Póliza, la Mutua facilitará al Asegurado un ejemplar del Cuadro Médico correspondiente a su provincia de residencia, con especificación, siempre que sea posible, de los siguientes extremos: (i) centro o centros permanentes de urgencia médica y quirúrgica; (ii) servicios permanentes de asistencia ambulatoria; (iii) hospitales y clínicas; y (iv) de las direcciones y horarios de consulta de los facultativos y de los servicios de información, urgencia y asistencia ambulatoria permanente en todas las capitales de las demás provincias donde la Mutua tenga presencia. El Cuadro Médico podrá ser actualizado anualmente por la Mutua, mediante el alta o baja de los facultativos, profesionales, centros hospitalarios y otros establecimientos que lo integran. En todo caso, la Mutua asume el coste de la asistencia sanitaria de carácter urgente, según dispone el artículo 103 de la Ley de Contrato de Seguro y dentro de los servicios cubiertos por la Póliza. 8. DURACIÓN DEL SEGURO El seguro tendrá la duración prevista en las Condiciones Particulares y, a su vencimiento, de conformidad con el artículo 22 de la Ley de Contrato de Seguro, se prorrogará tácitamente por períodos anuales, siempre que el Tomador acepte la actualización de la Prima y de la franquicia propuesta, en su caso, por la Mutua. No obstante lo anterior, cualquiera de las Partes podrá oponerse a la prórroga mediante notificación escrita a la otra, efectuada con antelación no inferior a dos meses a la fecha de la conclusión del período de Seguro en curso. La notificación del Tomador deberá realizarse a la Mutua. Realizada esta comunicación, la Póliza expirará al finalizar el período pactado en las Condiciones Particulares o a la finalización del período anual de prórroga en que se encuentre, según el caso. Si el Asegurado estuviera hospitalizado, la comunicación efectuada por la Mutua oponiéndose a la prórroga de la Póliza no surtirá efectos respecto de dicho Asegurado hasta la fecha en que obtuviere el alta médica hospitalaria, salvo renuncia del Asegurado a continuar el tratamiento. Si el Asegurado se hubiese opuesto a la prórroga con la antelación indicada en esta Cláusula, las coberturas cesarán en todo caso en la fecha de vencimiento de la Prima del período de seguro en curso, con independencia de que el Asegurado se encuentre en ese momento en situación de hospitalización. 12
13 9. PERÍODO DE CARENCIA Todas las prestaciones que en virtud de la Póliza asuma la Mutua, serán facilitadas desde el momento de entrada en vigor del Contrato. No obstante, se exceptúan de este principio general la asistencia médica, quirúrgica y/u hospitalaria en los supuestos que a continuación se detallan, tendrán los siguientes períodos de carencia: la asistencia al parto, 180 días. de las Condiciones Generales), 180 días. Médico preventivo, cuya carencia es de 180 días), 24 meses. de la Mutua y que así se encuentran descritos en el baremo de la misma (ver Anexo I Prestaciones que requieren autorización previa), 180 días. Los períodos de carencia anteriormente citados no serán exigibles en el caso de accidentes cubiertos por la Póliza, o de enfermedades con carácter de urgencia vital, sobrevenidas y diagnosticadas después de la fecha de efecto de la Póliza, así como en los casos de partos prematuros, siempre que, de no haber sido prematuro, el parto se hubiera producido una vez superado el período de carencia. 10. PÉRDIDA DE DERECHOS, RESCISIÓN E INDISPUTABILIDAD DEL CONTRATO El Asegurado pierde el derecho a la prestación garantizada en los siguientes casos: a) En caso de reserva o inexactitud al cumplimentar el cuestionario de estado de salud. La Mutua podrá rescindir la Póliza mediante declaración dirigida al Tomador del seguro en el plazo de un mes, a contar desde la fecha en que ésta tuviera conocimiento de la reserva o inexactitud del Tomador del seguro o Asegurado. Corresponderán a la Mutua, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las primas relativas al período en curso en el momento en que haga esta declaración. Si el siniestro sobreviene antes de que la Mutua haga la declaración a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación se reducirá en proporción a la diferencia entre la Prima convenida y la que se hubiera aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa grave del Tomador del Seguro o del Asegurado, la Mutua quedará liberada del pago de la prestación. b) En caso de agravación del riesgo, si el Tomador del Seguro o el Asegurado no lo comunican a la Mutua y han actuado con mala fe (artículo 12 de la Ley de Contrato de Seguro). Si no media mala fe en la falta de comunicación de la agravación del riesgo y el siniestro sobreviniese antes de dicha comunicación, corresponderá una reducción proporcional en los mismos términos que en el apartado anterior. c) Si el siniestro cuya cobertura se garantiza sobreviene antes de que se haya pagado la primera Prima, salvo pacto en contrario (artículo 15 de la Ley de Contrato de Seguro). d) Cuando el siniestro se hubiese causado por mala fe del Asegurado (artículo 19 de la Ley de Contrato de Seguro). e) En el resto de casos previstos por las leyes El Tomador podrá rescindir el Contrato cuando el Cuadro Médico correspondiente a su provincia de residencia sufra una modificación que afecte al 50 por 100 del cuadro de especialistas, debiendo notificar tal decisión a la Mutua fehacientemente y por escrito. No será de aplicación esta norma cuando se trate 13
14 de sustituciones transitorias, originadas por causa justificada, o se refiera a médicos de técnicas quirúrgicas especiales, así como a odontólogos, analistas y radiólogos Si se hubiere practicado reconocimiento médico o se hubiera reconocido plenitud de derechos, la Póliza será indisputable en cuanto al estado de salud del Asegurado. En tal caso, la Mutua no podrá negar las prestaciones de esta Póliza alegando la existencia de enfermedades anteriores, a menos que, de manera expresa y como consecuencia de dicho reconocimiento médico, se haga alguna salvedad en las Condiciones Particulares de la Póliza. Si no se hubiera practicado reconocimiento médico ni se hubiese reconocido la plenitud de derechos, la Póliza será indisputable transcurrido UN AÑO desde el alta en el seguro de cada Asegurado, salvo que el Tomador y/o Asegurado hayan actuado con mala fe Si el Tomador, al solicitar el Seguro, hubiere declarado de forma inexacta el año de nacimiento de alguno o algunos Asegurados, la Mutua sólo podrá rescindir la Póliza si la edad real de aquellos, a la fecha de entrada en vigor de la Póliza, excediere de los límites de admisión establecidos por la Mutua. En el supuesto en que, como consecuencia de una declaración inexacta del año de nacimiento, la Prima pagada hubiese sido inferior a la que correspondería haber pagado, el Tomador vendrá obligado a abonar a la Mutua la diferencia existente entre las cantidades efectivamente satisfechas a ésta en concepto de Prima y las que, de conformidad con las tarifas, le hubiere correspondido pagar según su verdadera edad por el período de seguro en curso. La Mutua podrá exigir al Tomador el pago de dicha diferencia en cualquier momento. Si la Prima pagada hubiese sido superior a la que debería haberse abonado, la Mutua estará obligada a reintegrar al Tomador el importe correspondiente al exceso percibido en el período de seguro en curso. 11. TRATAMIENTO DE LOS DATOS DE CARÁCTER PERSONAL En el marco de la contratación de la presente póliza de seguro, los datos de carácter personal inherentes al Tomador, así como los datos de los Asegurados (incluidos datos de carácter sensible tales como los datos de salud ) (los Datos ), facilitados directamente por éstos a la Mutua para la ejecución de la póliza de seguro contratada, serán tratados e incorporados en ficheros titularidad de la Mutua con las siguientes finalidades: 1. La evaluación, ejecución y control de la póliza (lo que conllevará entre otros que la Mutua pueda comunicar los Datos a prestadores de servicios cuyo coste es objeto de cobertura y solicitarles asimismo información incluidos datos personales, en su caso, de salud sobre la causa que motiva la prestación cuyo coste es objeto de cobertura). 2. El cumplimiento de obligaciones legales. 3. La liquidación de siniestros, la colaboración estadístico actuarial para permitir la tarificación y selección de riesgos, la elaboración de estudios de técnica aseguradora y la prevención del fraude, así como para su cesión a reaseguradores para la evaluación, desarrollo, cumplimiento, control y ejecución de tal relación contractual de reaseguro. 4. Poder darle a conocer los servicios o productos, ofertas o promociones especiales de la Mutua, así como campañas de medicina preventiva (por medios ordinarios, correo electrónico u otro medio de comunicación equivalente). Con la contratación de esta póliza de seguro o la solicitud o la realización de cualesquiera prestaciones cuyo coste esté cubierto por ésta, el Tomador y los Asegurados consienten expresamente a que se realice el tratamiento de los Datos en los términos indicados en los apartados (i), (ii) y (iii) anteriores. Le informamos de que podrá ejercitar en cualquier momento sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición del tratamiento de los Datos de los que es responsable la Mutua, remitiendo un escrito a su domicilio sito en Calle Villanueva, 14, cuarta planta, Madrid, adjuntando a su solicitud copia legible de su DNI u otro documento que acredite oficialmente su identidad. En caso de oposición al tratamiento de los Datos, podría no hacerse efectiva la cobertura de los Asegurados durante el tiempo que dure dicha oposición, en la 14
15 medida en que tal oposición impida a la Mutua disponer de los datos necesarios para el cálculo de las prestaciones y demás fines establecidos en la póliza de seguro y las obligaciones de la normativa aplicable. 12. COMUNICACIONES Las comunicaciones a la Mutua por parte del Tomador del seguro o del Asegurado, se realizarán en el domicilio social de ésta que figura en la Póliza. No obstante, si dichas comunicaciones se realizan al agente representante de la Mutua que haya mediado en la Póliza, surtirán los mismos efectos que si se hubieran realizado directamente a ésta. Las comunicaciones de la Mutua al Tomador o al Asegurado se realizarán en el domicilio de éstos recogido en la Póliza, o a aquél que se hubiera notificado a la Mutua en caso de producirse un cambio de domicilio. 13. LEY Y JURISDICCIÓN Será juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas de la Póliza el del domicilio del Asegurado. La ley aplicable a los conflictos derivados de este contrato será la ley española. 14. PRESCRIPCIÓN Las acciones que se deriven de esta Póliza prescribirán a los cinco años desde la fecha en que pudieron ejercitarse. 15. ACTUALIZACIÓN ANUAL DE LAS CONDICIONES ECONÓMICAS DE LA PÓLIZA Las actualizaciones de las condiciones económicas de la Póliza en cada anualidad serán las siguientes: La Mutua, en cada renovación, podrá actualizar el importe de las Primas, así como las franquicias y los importes de los Copagos. Estas actualizaciones de Primas, franquicias y Copagos se calcularán en virtud de los cálculos técnico-actuariales necesarios para determinar la incidencia en el esquema financiero-actuarial del seguro del incremento del coste de los servicios sanitarios, el aumento de la frecuencia de las prestaciones cubiertas por la Póliza, la incorporación a la cobertura garantizada de innovaciones tecnológicas de nueva aparición o utilización posterior a la perfección de la Póliza u otros hechos de similares consecuencias Con independencia de las anteriores actualizaciones, en cada renovación, la Prima anual también podrá variar de acuerdo con los siguientes criterios: (i) la zona geográfica correspondiente al domicilio del Asegurado y (ii) la edad alcanzada por cada uno de los Asegurados. La Mutua aplicará la tarifa de Primas que tenga en vigor en la fecha de cada renovación. Si el Asegurado cumple años durante la vigencia del Contrato, de forma que pase a estar comprendido en un grupo de edad diferente, la actualización de la Prima por este motivo se producirá en el siguiente vencimiento anual. La Mutua notificará al Tomador estas actualizaciones, pudiendo el Tomador del seguro, al recibir la notificación, optar entre la prórroga del Contrato, lo que supone la aceptación de las nuevas condiciones económicas, o poner término al mismo al vencimiento de la anualidad en curso. En este último caso, deberá notificar a la Mutua fehacientemente y por escrito su voluntad en tal sentido con anterioridad a la fecha de renovación de la Póliza. Si el Tomador no efectuase declaración alguna sobre las nuevas condiciones económicas antes de esa fecha, éstas se entenderán aceptadas y el pago del primer recibo correspondiente a la Prima del siguiente período de seguro supondrá la aceptación por el Tomador de las nuevas condiciones de la Póliza. 15
16 En cualquier caso, la Mutua comunicará al Tomador del seguro los criterios de actualización de la Prima que se determine reglamentariamente conforme a lo previsto por el artículo 60.4 del Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de octubre, que aprueba el Texto Refundido de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, de acuerdo con la modificación introducida por la Ley 2/2011, de 4 de marzo, de Economía Sostenible. 16. TARJETA SANITARIA La Mutua entregará al Tomador, una vez firmada la Póliza, una Tarjeta Sanitaria Personal por cada Asegurado. Dicha tarjeta contendrá, al menos, los siguientes datos: La Tarjeta Sanitaria, propiedad de la Mutua, es un documento de uso personal e intransferible. En caso de pérdida, sustracción o deterioro, el Tomador del Seguro y el Asegurado tienen la obligación de comunicarlo a la Mutua en el plazo de setenta y dos horas. En tales casos, la Mutua procederá a emitir y enviar una nueva tarjeta al domicilio del Asegurado que figura en la Póliza, anulando la extraviada, sustraída o deteriorada. Asimismo, el Tomador del Seguro y el Asegurado se obligan a devolver a la Mutua la Tarjeta Sanitaria correspondiente al Asegurado que hubiere causado baja en la Póliza. La Mutua no se responsabiliza de la utilización indebida o fraudulenta de la Tarjeta Sanitaria. SECCIÓN SEGUNDA: CLÁUSULAS DESCRIPTIVAS DE LAS COBERTURAS 17. DESCRIPCIÓN DE LAS COBERTURAS Atención primaria La atención primaria cubierta por esta Póliza integra los siguientes servicios: 1. Medicina general: asistencia médica en consultorio, indicación y prescripción de las pruebas y medios diagnósticos básicos (analítica, ecografía y radiología general), durante los días y horas establecidos al efecto por el facultativo, y a domicilio cuando, por motivos que dependan sólo de la enfermedad que aqueje al Asegurado, el mismo se encuentre impedido de trasladarse al consultorio del médico. En caso de urgencia el Asegurado podrá acudir a los servicios permanentes de urgencia que tiene establecidos la Mutua, o bien ponerse en contacto con el Teléfono de Urgencias 24 horas. 2. Pediatría y puericultura: comprende la asistencia en consultorio de niños hasta cumplir los 14 años de edad, la indicación y prescripción de las pruebas y medios diagnósticos básicos (analítica, ecografía y radiología general), aplicándose las mismas normas ya citadas en medicina general. 3. Servicio de A.T.S./D.U.E.: asistencia en consultorio y a domicilio, previa prescripción de un médico de la Mutua y efectuando los avisos en la forma señalada en el apartado relativo a medicina general Urgencias Comprende la asistencia sanitaria en casos de urgencia que serán atendidos en los centros incluidos en el Cuadro Médico en dicho apartado. Los casos de urgencia vital serán atendidos en el centro más cercano al lugar 16
17 del siniestro, aunque se trate de centros públicos o privados ajenos al Cuadro Médico, conforme a lo establecido en la Cláusula 4.3. En caso justificado, se facilitará el servicio a domicilio por los servicios permanentes de urgencias, debiendo solicitar la asistencia en el Teléfono de Urgencias 24 horas que figura en el Cuadro Médico Especialidades médicas, quirúrgicas y pruebas diagnósticas Las pruebas diagnósticas serán realizadas por los servicios que la Mutua designe y será necesaria la prescripción escrita de un médico perteneciente al Cuadro Médico y, en su caso, la autorización expresa de la Mutua. Las especialidades médicas, quirúrgicas y pruebas diagnósticas cubiertas por esta Póliza son las siguientes: 1. Alergia e inmunología: las autovacunas serán por cuenta del Asegurado. 2. Análisis clínicos. 3. Anatomía patológica. 4. Anestesiología y reanimación 5. Angiología y cirugía vascular. 6. Aparato digestivo. Incluye las técnicas endoscópicas y la cápsula endoscópica en intestino delgado para el diagnóstico de anemias de origen desconocido. 7. Cardiología. 8. Cirugía cardiovascular. 9. Cirugía general y del aparato digestivo: incluye la vía laparoscópica en aquellas intervenciones del aparato digestivo en las que se ha demostrado su eficacia, exclusivamente realizadas por los profesionales especialmente acreditados por la Mutua para éstas. 10. Cirugía oral y maxilofacial. 11. Cirugía pediátrica. 12. Cirugía plástica y reparadora. Están excluidos los tratamientos estéticos. 13. Cirugía torácica. 14. Dermatología. 15. Diagnóstico por imagen: Previa prescripción por un médico del Cuadro Médico, cubre las técnicas habituales como radiología general, ecografía, tomografía axial computerizada (T.A.C.), resonancia magnética, angiografía, arteriografía digital y gammagrafía, la densitometría ósea, mamografía y servicios de radiología intervencionista o invasiva. (a) El PET y PET/TAC es objeto de cobertura exclusivamente por la Póliza para las indicaciones autorizadas por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios con el fármaco fludesoxiglucosa. Dichas indicaciones son concretamente las siguientes: Oncología Diagnóstica: tástasis hepáticas u óseas. Estadificación: tico inicial. 17
18 Monitorización de la respuesta al tratamiento: Detección en caso de sospecha razonable de recidiva: rastreo corporal con yodo radiactivo negativo. Neurología (b) Coronariografía por TAC: en pacientes con síntomas de enfermedad coronaria con prueba de isquemia no concluyente, cirugía de recambio valvular, valoración de estenosis coronaria tras intervención de by-pass y malformaciones del árbol coronario. Se excluye la valoración de estenosis tras implantación de stent coronario y el score cálcico. (c) Resonancia magnética de mama: están cubiertas las exploraciones de imagen de la mama mediante resonancia magnética, en las siguientes indicaciones: (exploración clínica, mamografía-ecografía y punción percutánea) no son concluyentes o son discordantes. lesión sospechosa de malignidad (BI-RADS 4) con resultado de punción percutánea positivo para cáncer de mama; b) lesión muy sugestiva de malignidad (BI-RADS 5). sidual; b) distinción entre cicatriz postoperatoria y recidiva tumoral; c) sospecha de recidiva tumoral. genéticos positivos para cáncer de mama Endocrinología. Quedan excluidos los tratamientos para adelgazar si el Índice de Masa Corporal (IMC) es inferior a Geriatría: queda excluido cualquier internamiento o asistencia derivados de problemas de tipo social. 18. Ginecología: incluye la medicina preventiva, con exámenes periódicos encaminados al diagnóstico precoz de neoplasias de mama y de cuello uterino. Incluye el estudio, diagnóstico y tratamiento de la infertilidad y la esterilidad, según se describe en el apartado correspondiente en Prestaciones Especiales. Las intervenciones ginecológicas por vía laparoscópica y las histeroscopias. También incluye el drenaje linfático postmastectomía de origen neoplásico, con el límite de ocho sesiones (una sesión semanal hasta un máximo dos meses de tratamiento). 19. Hematología y hemoterapia. 20. Medicina interna. 21. Medicina nuclear / Isótopos radioactivos. 22. Nefrología. 23. Neonatología. Asistencia al recién nacido: comprende la asistencia sanitaria al recién nacido en centros concertados por la Mutua y los gastos derivados de la misma, siempre y cuando el recién nacido esté dado de alta en la Mutua de acuerdo con lo establecido en esta Póliza. 24. Neumología.
19 25. Neurocirugía. 26. Neurofisiología. Incluye Vídeo EEG y Estudio del Sueño. 27. Neurología. 28. Obstetricia. Incluye las clases de preparación al parto. 29. Odontoestomatología: incluye únicamente extracciones, curas estomatológicas derivadas de éstas y limpiezas de boca prescritas por odontólogo de la Mutua. 30. Oftalmología: incluye la fotocoagulación con láser, y el trasplante de córnea. Se incluyen los procedimientos de optometría, siempre y cuando vayan acompañados de la prescripción de un oftalmólogo de la Mutua. También está incluida la cirugía refractiva de la miopía mediante láser, según se describe en el apartado correspondiente en Prestaciones Especiales. 31. Oncología: incluye trasplantes autólogos de médula ósea o de células progenitoras de sangre periférica exclusivamente para tratamientos de tumores de estirpe hematológica. Quedan incluidos los reservorios implantables de perfusión endovenosa utilizados en quimioterapia. 32. Otorrinolaringología: Se incluye la cirugía mediante láser CO2 y radiofrecuencia. 33. Psiquiatría. 34. Reumatología. 35. Radiodiagnóstico: Ya descrito en Diagnóstico por imagen. Los medios de contraste serán por cuenta de la Mutua. 36. Radiología intervencionista o invasiva: Previa prescripción escrita de un facultativo de la Mutua y tras la autorización de la misma. 37. Traumatología y cirugía ortopédica: incluye la cirugía artroscópica, cirugía de la mano, nucleotomía percutánea, quimionucleolisis así como los injertos óseos de materiales biológicos. 38. Urología: Incluye el estudio, diagnóstico y tratamiento de la infertilidad y la esterilidad, según se describe en el apartado correspondiente en Prestaciones Especiales. Incluye también las intervenciones por vía laparoscópica en aquellas patologías en las que se ha demostrado su eficacia, así como la fotovaporización de próstata con láser, exclusivamente realizadas por los profesionales especialmente acreditados por la Mutua para estas intervenciones Métodos terapéuticos Serán realizados por los servicios que la Mutua designe y será necesaria la previa prescripción escrita de un médico especialista del Cuadro Médico. Los métodos terapéuticos cubiertos por esta Póliza son los siguientes: 1. Aerosolterapia y ventiloterapia: en todos los casos los medicamentos serán por cuenta del Asegurado. 2. CPAP y BiPAP: solamente para el tratamiento de insuficiencia respiratoria de origen neuro-muscular o pulmonar. No está cubierto en el caso de apnea obstructiva del sueño. 3. Hemodiálisis: se prestará tanto en régimen ambulatorio como ingresado, exclusivamente para el tratamiento de las insuficiencias renales agudas, siendo el período máximo de tratamiento de un año. 4. Litotricia del aparato urinario. 5. Foniatría: Como tratamiento de rehabilitación en caso de nódulos laríngeos o tras laringuectomía, hasta un máximo de 24 sesiones. 6. Oxigenoterapia: se prestará tanto en supuestos de ingreso en institución hospitalaria como a domicilio. Incluye la oxigenoterapia ambulante exclusivamente con concentrador. 7. Quimioterapia: la Mutua proporcionará la medicación citostática que pueda precisar el enfermo, en tantos ciclos como sean necesarios. La prescripción de dicha medicación deberá ser siempre realizada por el médico especialista en oncología que esté encargado de la asistencia al enfermo. Los tratamientos correrán por cuenta de la Mutua, tanto en régimen de hospital de día como en ingreso, cuando el internamiento se hiciera necesario, y siendo en todos los casos el médico especialista encargado de la asistencia quien dispondrá la forma y tratamientos a realizar. En estos tratamientos, la Mutua, por lo que se refiere a los medicamentos, sólo correrá con los gastos correspondientes a los productos farmacéuticos específicamente citostáticos que se expendan en el mercado nacional en las indicaciones relacionadas en la ficha técnica del producto autorizadas por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. 8. Radioterapia: incluye el tratamiento con acelerador lineal, la braquiterapia y la radiocirugía en las indicaciones en las que esta técnica esté expresamente indicada y su eficacia comparativa con procedimientos alternativos esté plenamente justificada. 19
20 9. Rehabilitación: se prestará, con carácter ambulatorio, exclusivamente para las afecciones del aparato locomotor, en los centros designados por la Mutua, hasta un máximo de 40 sesiones al año para patologías crónicas y hasta 60 sesiones para patologías agudas ocasionadas por traumatismos o postquirúrgicas. En régimen hospitalario, queda cubierta la rehabilitación postquirúrgica para recuperación del aparato locomotor secundaria a una cirugía ortopédica. Queda excluida la rehabilitación neurológica, la cardiaca y la del suelo pélvico. 10. Tratamiento del dolor: quedan incluidos exclusivamente los reservorios implantables (tipo port-a-cath), y expresamente excluidas las bombas implantables para infusión de medicamentos y los electrodos de estimulación medular Otros servicios Otros servicios cubiertos por esta Póliza son los siguientes: 1. Ambulancia: se prestará este servicio para el traslado de los Asegurados desde su domicilio al hospital y viceversa, en traslados urbanos o interurbanos en la provincia de residencia del Asegurado. Para solicitar el servicio será necesario el volante de un médico del Cuadro Médico, solicitando autorización previa a la Mutua, salvo los casos urgentes en que no será necesario dicho volante. Esta prestación sólo cubre el traslado para ingreso hospitalario o asistencia de urgencia y no incluye los traslados requeridos para tratamientos de rehabilitación, realización de las pruebas diagnosticas ni asistencia a consultas medicas en régimen ambulatorio, aunque sean prescritas por un médico de la Mutua. 2. Planificación Familiar: Incluye consulta, implantación de DIU (el coste del dispositivo será a cargo del Asegurado), vasectomía y ligadura de trompas. 3. Podología (quiropodia): limitado a cuatro sesiones anuales. 4. Psicología: Se incluye la atención psicológica de carácter individual y temporal, prescrita por un psiquiatra del Cuadro Médico y cuya finalidad sea el tratamiento de patologías susceptibles de intervención psicológica. Asimismo se incluye el diagnóstico psicológico simple y los tests psicométricos, con la salvedad de que el coste de los formularios para la realización de dichos tests será por cuenta del Asegurado. Se excluyen el psicoanálisis, la terapia psicoanalítica, la hipnosis, la narcolepsia y los servicios de rehabilitación psicosocial o neuropsiquiátrica. El servicio de psicología deberá ser autorizado por la Mutua previamente a su realización. Esta autorización garantizará que se preste el servicio a través del Cuadro Médico perteneciente a la Mutua hasta un máximo de cuatro meses a razón de una consulta semanal. En casos especiales en que no se consiga el alta del paciente en este período, se podrá solicitar una ampliación de dos meses más, mediante un informe que lo justifique que será valorado por la Dirección Médica de la Mutua. 5. Hospitalización domiciliaria: se llevará a cabo por los equipos sanitarios que designe la Mutua cuando la patología del enfermo requiera cuidados especiales sin llegar a precisar ingreso hospitalario y siempre previa prescripción del médico del Cuadro Médico. No comprende la asistencia de problemas de tipo social. 6. Prótesis: comprende exclusivamente, previa prescripción escrita de un médico especialista del Cuadro Médico y realizado por los facultativos que la Mutua designe, las prótesis y material implantable expresamente indicados a continuación: 1) Oftalmología: Lente intraocular monofocal utilizada para la cirugía de cataratas. 2) Traumatología y Cirugía Ortopédica: Prótesis de cadera, rodilla, y de otras articulaciones; material necesario para la fijación de columna; disco intervertebral; material de interposición intervertebral (o 20