Source: https://www.melzer-penteridis.de/sozialrecht/
Timestamp: 2020-06-01 13:50:08
Document Index: 193134688

Matched Legal Cases: ['§ 1', '§ 27', '§ 12', '§ 109', '§ 195', '§ 1', '§ 27', '§ 12', '§ 8', '§ 8', '§ 6', '§ 5', '§ 5', '§ 8', '§ 90', '§ 63', '§ 10', '§ 10', '§ 1', '§ 10', '§ 5', '§ 18', '§ 16', '§ 10', '§ 9', '§ 2', '§ 10', '§ 9', '§ 198', '§ 198', '§ 11', '§ 4', '§ 4', '§ 44', '§ 47', '§ 29', '§ 35', '§ 31', '§ 36', '§ 33', '§ 6', '§ 5', '§ 5', '§ 12', '§ 12', '§ 193', '§ 193', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 1', '§ 20', '§ 5', '§ 6', '§ 5', '§ 5', '§ 52', '§ 5', '§ 189', '§ 5', '§ 6', '§ 5', '§ 5', '§ 189', '§ 5', '§ 189', '§ 189', '§ 239', '§ 5', '§ 5', '§ 6', '§ 7', '§ 8', '§ 10', 'BGH', 'BGH', '§ 56', '§ 1', '§ 2', '§ 2', '§ 30', '§ 109']

Anwalt Sozialrecht: Fachanwalt für Sozialrecht Melzer Penteridis Kampe
Bundesweite Beratung und Vertretung 3x Fachanwalt für Sozialrecht
Als Rechtsanwälte und Fachanwälte für Medizinrecht, Sozialrecht, Arbeitsrecht und Versicherungsrecht sind wir auf die Bearbeitung von Fällen aus der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) spezialisiert, die neben der Unfallversicherung und der Rentenversicherung eine der drei klassischen Zweige der Sozialversicherung darstellt. Die Arbeitslosenversicherung und die soziale Pflegeversicherung (als jüngste Säule des deutschen Sozialversicherungssystems) sind weitere Zweige.
Sie suchen einen Fachanwalt für Sozialrecht? Wir prüfen Ihre Erfolgsaussichten und vertreten Sie bundesweit zu Ihrem Anliegen im Versicherungs-, Medizin-, Arbeits- und Sozialrecht!
Alle Rechtsanwälte bei MPK sind Fachanwälte für Sozialrecht. Rechtsanwalt Penteridis ist 1. Vorsitzender der ARGE Sozialrecht im Deutschen AnwaltsVerein.
Wir vertreten Sie in den folgenden Schwerpunkte des Sozialrechts:
Was ist eigentlich ein Fachanwalt für Sozialrecht? Qualifikation durch praktische Erfahrungen
Der Fachanwalt für Sozialrecht ist einer der ältesten Fachanwaltsbezeichnungen. Nur wer sich durch spezifische Qualifikationen in den Bereichen des allgemeinen Sozialrechts und des Verfahrensrechts sowie im besonderen Sozialrecht weiterbildet, erhält nach dem Bestehen der Abschlussprüfung den Titel des Fachanwalts für Sozialrecht. Darüber hinaus muss der Fachanwalt für Sozialrecht besondere praktische Erfahrungen nachweisen, um seinen Titel zu erlangen. Darunter der Nachweis über eine Vielzahl bearbeiteter Fälle zu den oben genannten Rechtsgebieten.
Krankenversicherung Grundabsicherung gegen Krankheit als Fachgebiet des Sozialrechts
Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist es, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern (§ 1 SGB V). Dazu gehört auch, Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 SGB V). Alle Versicherten haben grundsätzlich den gleichen Leistungsanspruch, dessen Umfang oder besser der Rahmen im fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) festgelegt und durch § 12 Abs. 1 SGB V begrenzt ist. Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
Tragende Strukturprinzipien der GKV sind das Solidaritätsprinzip und das Sachleistungsprinzip. Das Solidaritätsprinzip gewährleistet, dass jeder Versicherte unabhängig von Einkommen bzw. Beitragshöhe und Krankheitsrisiken Leistungen der GKV erhält. Dagegen stellt das Sachleistungsprinzip die Leistungen ohne finanzielle Vorleistungen der Versicherten sicher. Das Gegenstück ist das Kostenerstattungsprinzip, das nur ausnahmsweise zum Tragen kommt oder vom Versicherten gewählt wird. Anders als PKV-Versicherte erhalten GKV-Mitglieder keine Rechnung und treten auch nicht in Vorleistung; Sie „zahlen mit Plastik“, der Versichertenkarte.
Ebenso wie fast immer im Leben sollte man nicht weniger wissen als der Gegner. Denn nur dann kann man prüfen, von welchen Voraussetzungen und Feststellungen die Krankenkasse ausgegangen ist und ob die Entscheidung richtig oder falsch ist. Daher sind wir der Ansicht, dass bei Angelegenheiten aus dem Bereich des Sozialversicherungsrechts nicht ohne Akteneinsicht erfolgreich bearbeitet werden können.
Erstberatung: Aufklärung über die Kosten und (Vorbereitung) weiterer Handlungsmöglichkeiten; eine realistische (objektive) Einschätzung der Erfolgsaussichten ist nach Akteneinsicht und Auswertung der Verwaltungsakte (wurde alles ermittelt und berücksichtigt?) einschließlich der beratungsärztlichen Stellungnahme des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) möglich
Widerspruch mit Antrag auf Akteneinsicht
nach Auswertung der vollständigen Verwaltungsakte und ggf. Hinzuziehung von externen Sachverständigen wird der Widerspruch begründet, sobald der Mandant Freigabe erteilt
erforderlichenfalls Klage zum Sozialgericht (ggf. Akteneinsicht, wenn wir erst mit der Klage, der Berufung oder der Revision beauftragt werden), sobald der Mandant Freigabe erteilt
Auswertung und Stellungnahme des gerichtlichen Sachverständigengutachtens
Antrag auf Einholung eines Gegengutachtens nach § 109 SGG
Begleitung zur mündlichen Verhandlung
Nach Abschluss der Instanz: Erörterung des weiteren Vorgehens, insbesondere zu den Erfolgsaussichten einer Berufung zum Landessozialgericht bzw. einer Revision oder einer Nichtzulassungsbeschwerde zum Bundessozialgericht, wenn Sie denn „verloren“ haben.
Weiterführende Themen in der Krankenversicherung
Aufgaben, Entwicklung und Wechsel der Krankenkasse
Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist neben der Unfallversicherung und der Rentenversicherung eine der drei klassischen Zweige der Sozialversicherung; die Arbeitslosenversicherung und die soziale Pflegeversicherung (als jüngste Säule des deutschen Sozialversicherungssystems) sind weitere Zweige.
Mit dem Reichsgesetz vom 15.06.1883 und der Novelle vom 10.04.1892 wurde das Krankenversicherungsgesetz geschaffen, das die Krankenversicherungspflicht für Arbeiter einführte. Der Personenkreis war begrenzt auf abhängig Beschäftigte mit einem Jahreseinkommen von höchstens 2000 Mark begrenzt und gewährte im Krankheitsfall ein Einkommen von mindestens 60 % des Lohns.
Im Jahr 1931 gab es in Deutschland noch 6985 Krankenkassen. 1991 gab es 1209 Krankenkassen, 1993 insgesamt 1367 und 2006 gab es noch 253 gesetzliche Krankenkassen, davon 199 Betriebskrankenkassen. Bis 2011 verringerte sich die Zahl der Kassen auf 156. Anfang 2012 waren es noch 146 gesetzliche Krankenkassen, Anfang 2013 nur noch 134. Die GKV ist nach dem Willen des Gesetzgebers im Wettbewerb angekommen. Wesentliche Unterschiede zu Wirtschaftsunternehmen sind immer schwerer auszumachen.
Heute sind ca. 90% der Bevölkerung gesetzlich krankenversichert, ca. 10% sind privat krankenversichert. Seit 2009 besteht eine Krankenversicherungspflicht.
Das Recht der GKV ist im Wesentlichen im Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch, Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) geregelt, das als Artikel 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) vom 20. Dezember 1988 am 1. Januar 1989 in Kraft getreten ist.
Neben dem SGB V enthalten auch andere Gesetze Regelungen zur gesetzlichen Krankenversicherung. Die RVO enthält weiterhin Regelungen zu Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 195 bis 200). Die Krankenversicherung der Landwirte ist gesondert im Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG) sowie im Zweiten Gesetz über die KV der Landwirte (KVLG 1989) geregelt. Für selbständige Künstler und Publizisten enthält das Gesetz über die Sozialversicherung der selbständigen Künstler und Publizisten Künstlersozialversicherungsgesetz (KSVG) eigenständige Vorschriften zur Versicherungspflicht und zum Beitragsrecht.
Umfassende Änderungen erfolgten durch das Gesundheitsstrukturgesetz vom 21. Dezember 1992 und durch das GKV-Reformgesetz 2000 vom 22. Dezember 1999.
Eine große Änderung erfolgte durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) vom 14. November 2003, in Kraft getreten im wesentlichen am 1. Januar 2004. Zur Lösung der derzeit bestehenden Probleme in der GKV (Ausgabenanstieg, hinter dem die Entwicklung der Einnahmen zurückbleibt, mangelnde Effektivität und Qualität) waren mit dem Gesetz „strukturelle Reformen sowie eine Neuordnung der Finanzierung“ umgesetzt worden.
Ferner wurden Organisationsstrukturen verändert. An die Stelle des Koordinierungsausschusses und der bisherigen Bundesausschüsse ist ein „Gemeinsamer Bundesausschuss“ getreten, der Unterausschüsse für Fragen der ärztlichen, zahnärztlichen und stationären Versorgung bildet. Der Gemeinsame Bundesausschuss übernimmt nunmehr auch Aufgaben, die bisher in einer Vielzahl von Organisationen zur Qualitätssicherung erfüllt wurden.
Durch das „Gesetz zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung“ vom 26. April 2006 wurden insbesondere Bestimmungen zur Preisgestaltung, Festbeträgen und Richtgrößen bei Arzneimitteln geändert, die Gewährung von Zuwendungen und Naturalrabatten an Apotheken wurde ausgeschlossen.
Zum 1. April 2007 trat das „Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz- GKV-WSG) in Kraft. Mit dieser „echten Gesundheitsreform“ wurde u.a. der Gesundheitsfonds geschaffen, der allgemeine Beitragssatz wird durch die Bundesregierung festgelegt, die Kassen können einen individuellen Zusatzbeitrag erheben; statt der Spitzenverbände der Krankenkassen gibt es den „Spitzenverband Bund der Krankenkassen“. Dem Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) kann durch die Antragsberechtigten sowie das Bundesministerium für Gesundheit eine Frist für seine Beschlussfassung gesetzt werden, nach dessen Ablauf die Methode zu Lasten der Kassen erbracht werden kann.
Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist es, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern (§ 1 SGB V). Dazu gehört auch, Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 SGB V). Alle Versicherten haben grundsätzlich den gleichen Leistungsanspruch, dessen Umfang oder besser der Rahmen im Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) festgelegt und durch § 12 Abs. 1 SGB V begrenzt ist. Danach müssen die Leistungen
Vor diesem Hintergrund kann eine Krankenkasse auch Mehrleistungen im Wege einer jeweiligen Satzungsregelung erbringen, soweit sie auf einer gesetzlichen Ermächtigung beruht. Dazu gehören beispielhaft (ergänzende) Leistungen bezüglich Verhütung von Krankheiten (Prävention), häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfe, Rehabilitation etc.
Die GKV wird getragen von den gesetzlichen Krankenkassen, die als Körperschaften des öffentlichen Rechts finanziell und organisatorisch unabhängig sind. Sie führen die ihnen staatlich zugewiesenen Aufgaben eigenverantwortlich durch (Selbstverwaltung).
Tragende Strukturprinzipien der GKV sind das Solidaritätsprinzip und das Sachleistungsprinzip.
Das Solidaritätsprinzip gewährleistet, dass jeder Versicherte unabhängig von Einkommen bzw. Beitragshöhe und Krankheitsrisiken Leistungen der GKV erhält.
Das Sachleistungsprinzip stellt die Leistungen ohne finanzielle Vorleistungen der Versicherten sicher. Das Gegenstück ist das Kostenerstattungprinzip, das nur ausnahmsweise zum Tragen kommt oder vom Versicherten gewählt wird. Anders als PKV-.Versicherte erhalten GKV-Mitglieder keine Rechnung und treten auch nicht in Vorlesitung; sie „zahlen mit Plastik“, der Versichertenkarte.
Durch § 8 SGB V wird verschiedenen Personenkreisen die Möglichkeit einer Befreiung von der Versicherungspflicht auf Antrag eingeräumt. Vor der Befreiungsmöglichkeit kann Gebrauch machen, wer versicherungspflichtig wird, sie betrifft also nur Personen, die unmittelbar vor Eintritt des Versicherungspflichttatbestandes nicht versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung waren. Abgesehen von § 8 Abs. 1 Nr. 1 a wird das Bestehen eines der GKV vergleichbaren Versicherungsschutzes für die Befreiung nicht mehr verlangt.
Die Befreiungsmöglichkeiten bestehen für Personen, die wegen einer Änderung der JAE-Grenze nach § 6 Abs. 6 Satz 2 oder Abs. 7 versicherungspflichtig werden, für Personen, die nach § 5 Abs. 1 Nr. 2 versicherungspflichtig werden und in den letzten fünf Jahren nicht gesetzlich krankenversichert waren, wenn sie versichert sind und Vertragsleistungen erhalten, die nach Art und Umfang den Leistungen des SGB V entsprechen, sowie weiter bei Erwerbstätigkeit in der Elternzeit, bei Herabsetzen der Arbeitszeit auf die Hälfte oder weniger der regelmäßigen Wochenarbeitszeit vergleichbarer Vollbeschäftigter, wenn der Beschäftigte seit mindestens fünf Jahren wegen Überschreitens der JAE-Grenze versicherungsfrei ist sowie für Rentner, Rentenantragsteller, Teilnehmer an einer Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben, Versicherte nach § 5 Abs. 1 Nr. 7 oder 8, Studenten und Ärzte im Praktikum.
Der Antrag ist nach Abs. 2 innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei der Krankenkasse zu stellen. Ein Widerruf der Befreiung ist nicht möglich. Eine Befreiungsentscheidung, die wegen Eintretens der Versicherungspflicht nach § 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (Erhöhung der JAE-Grenze) ausgesprochen worden war, wirkt für die gesamte Dauer desselben Beschäftigungsverhältnisses, auch wenn die JAE-Grenze vorübergehend wieder überschritten worden ist.
Die Mittel der Krankenversicherung werden durch Beiträge und sonstige Einnahmen aufgebracht. Beiträge sind für jeden Kalendertag der Mitgliedschaft zu zahlen, soweit im Einzelnen nichts abweichendes bestimmt ist. Beitragspflicht besteht daher grundsätzlich für jedes Mitglied und für jeden Kalendertag.
Ausnahmen von der Beitragspflicht bestehen für die Dauer des Anspruchs auf Krankengeld oder Mutterschaftsgeld oder des Bezuges von Erziehungsgeld. Die Beitragsfreiheit erstreckt sich allerdings nur auf die genannten Leistungen. Sinn und Zweck der Beitragsfreiheit ist allein, dass die genannten Leistungen wie z.B. das Erziehungsgeld dem Empfänger ungeschmälert und unbelastet von KV-Beiträgen zufließen können. Die Beitragspflicht sonstiger beitragspflichtiger Einnahmen bleibt davon unberührt und ein freiwilliges Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung hat weiterhin wegen der ihm zuzurechnenden Mindestbemessungsgrundlage jedenfalls den Mindestbeitrag zu entrichten.
Der Beitragsbemessung werden zugrunde gelegt
der Zahlbetrag der der Rente vergleichbaren Einnahmen (Versorgungsbezüge) und
Für freiwillige Mitglieder und für Rentenantragsteller wird die Beitragsbemessung einheitlich durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen geregelt. Dabei ist sicherzustellen, dass die Beitragsbelastung die gesamtewirtschaftliche Leistungsfähigkeit des freiwilligen Mitgliedes berücksichtigt wird. Die gesamte wirtschaftliche Leistungsfähigkeit wird geprägt durch alle Einnahmen und Geldmittel, die das Mitglied zum Lebensunterhalt verbraucht oder verbrauchen könnte, ohne Rücksicht auf ihre steuerliche Behandlung.
Die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apothekern sowie sonstigen Leistungserbringern und ihren Verbänden einschließlich der Bundes- und Landesausschüsse nach den §§ 90 bis 94 sind abschließend durch die §§ 63, 64 und 69 bis 140 h SGB V geregelt.
Das Vertragsarztrecht – auch als Kassenarztrecht bezeichnet – regelt die Rechtsbeziehungen zwischen Vertragsärzten und Krankenkassen. Der Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung hat gegenüber seiner Krankenkasse einen Anspruch auf ärztliche Versorgung. Deshalb müssen die Kassen Ärzte und Zahnärzte zur Verfügung stellen, die im Krankheitsfall ärztliche Hilfe leisten. Um die ärztliche Versorgung der Versicherten zu gewährleisten, schließen die Verbände der Krankenkassen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen Verträge. Mitglieder dieser Kassenärztlichen Vereinigungen sind die Vertragsärzte.
Vertragsarzt wird ein Arzt oder Zahnarzt durch Zulassung. Diese wird von einem Zulassungsausschuss erteilt, dessen Mitglieder aus Vertretern der Ärzte und Krankenkassen bestehen. Zugelassen werden neben Ärzten auch Psychotherapeuten. Neben zugelassenen Vertragsärzten gibt es noch ermächtigte Ärzte, die als Krankenhausärzte dann an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, wenn hierfür ein Bedarf besteht (weil sie z.B. besondere Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden zur Verfügung stellen).
Rechtsstreitigkeiten, in denen über die Erteilung oder Entziehung einer Zulassung oder Ermächtigung gestritten wird, bilden einen großen Teil der Verfahren im Vertragsarztrecht, die von den Sozialgerichten entschieden werden.
§ 10 SGB V begründet eine eigenständige, beitragsfreie Versicherung der Familienangehörigen, welche die Voraussetzungen für eine Familienversicherung erfüllen; die Familienversicherten können und müssen etwaige Leistungsansprüche im eigenen Namen geltend machen. Der Stammversicherte ist nicht berechtigt, Leistungsansprüche eines Angehörigen aus der Familienversicherung im eigenen Namen geltend zu machen. Lediglich die Feststellung der Familienversicherung der Angehörigen kann auch vom Stammversicherten betrieben werden. Eine Mitgliedschaft begründet die Familienversicherung allerdings nicht.
Familienversichert sind nach § 10 Abs. 1 SGB V der Ehegatte, der Lebenspartner und die Kinder von Mitgliedern unter den im Einzelnen genannten Voraussetzungen. Als Lebenspartner sind in § 1 Abs. 1 Satz 1 des Gesetzes über die Eingetragene Lebenspartnerschaft (Lebenspartnerschaftsgesetz- LPartG) definiert Personen gleichen Geschlechts, wenn sie gegenseitig persönlich und bei gleichzeitiger Anwesenheit vor der zuständigen Behörde erklären, miteinander eine Partnerschaft auf Lebenszeit führen zu wollen (eingetragene Lebenspartnerschaft).
Als Kinder gelten nach Abs. 3 u.a. auch Stiefkinder, Kinder von Lebenspartnern, Pflegekinder und Enkel, die das Mitglied überwiegend unterhält.
Voraussetzung für das Bestehen einer Familienversicherung ist nach § 10 Abs. 1 SGB V ein Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Inland des Familienangehörigen, es darf keine eigene Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 bis 8, 11 oder 12 und keine freiwillige Versicherung für ihn bestehen, der Familienangehörige darf nicht versicherungsfrei oder von der Versicherungspflicht befreit sein, wobei eine Versicherungsfreiheit wegen geringfügiger Beschäftigung außer Betracht bleibt, er darf nicht hauptberuflich selbständig erwerbstätig sein und kein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV überschreitet. DerBegriff des Gesamteinkommens ist hier nichtanders zu verstehen als der des § 16 SGB IV, so dass auch Abfindungen und Renten aus privatrechtlichen Versicherungsverträgen zu berücksichtigen sind.
Die Familienversicherung beginnt kraft Gesetzes, wenn die Voraussetzungen des § 10 Abs. 1 bis 4 SGB V gegeben sind. Ein konstitutiver Verwaltungsakt ist nicht erforderlich. Wegen der Akzessorietät zur Versicherung des Stammversicherten beginnt die Mitgliedschaft allerdings frühestens mit der Mitgliedschaft des Stammversicherten und endet auch spätestens mit dem Ende von dieser.
10 Abs. 3 SGB V enthält einen Ausschlussgrund dahin, dass Kinder nicht versichert sind, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte oderLebenspartner des Kindes des Mitglieds nicht Mitglied einer Krankenkasse ist und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monatein Zwölftel der Jahresresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitgliedes ist. Die Einschränkung soll verhindern, dass Kinder aufgrund der Mitgliedschaftdes geringer verdienenden Elternteils und einer u.U. niedrigeren Beitragsleistung familienversichert sind, während der besser verdienende Elternteil keiner gesetzlichen Krankenversicherung angehört.
Finanzierung – Gesundheitsfonds
Finanziert werden die Leistungen der GKV hauptsächlich durch Beiträge, die von Arbeitgebern und Arbeitnehmern getragen werden. Zum 1. Januar 2009 wurde der Gesundheitsfonds und ein einheitlicher Beitragssatz für alle Versicherten eingeführt. Ebenfalls neu ist seitdem das Instrument der kassenindividuellen Zusatzbeiträge. Seit dem 01.01.2009 erfolgt die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung über den Gesundheitsfonds, der beim Bundesversicherungsamt als Sondervermögen des Bundes geführt wird.
Finanziert wird der Gesundheitsfonds aus Beitragseinnahmen der Krankenkassen, basierend auf einem für alle Krankenkassen einheitlichen Beitragssatz, sowie aus einem Bundeszuschuss aus Steuermitteln. Die Bundesbeteiligung wird seit 1. Januar 2004 zur pauschalen Abgeltung der zahlreichen versicherungsfremden Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung geleistet, so u. a. als Ausgleich für beitragsfreie Versicherungszeiten von Frauen im Mutterschutz oder für die Krankenversicherungsbeiträge von Hartz IV-Empfängern.
Der einheitliche Beitragssatz ist mit Wirkung zum 01.01.2011 auf 15,5 Prozent festgeschrieben worden. Die Arbeitnehmer zahlen davon 8,2 Prozent. Der Anteil der Arbeitgeber liegt 7,3 Prozent.
Die Folge ist, dass die Krankenkassen zukünftige Ausgabensteigerungen im Gesundheitswesen und damit einhergehende zusätzlich benötigte Einnahmen allein über Zusatzbeiträge finanzieren werden. Für diese kassenindividuell als fester Betrag erhobenen Zusatzbeiträge gibt es einen Sozialausgleich, der sich am durchschnittlichen Zusatzbeitrag aller Kassen orientiert.
Auf der jährlichen Herbstsitzung des GKV-Schätzerkreises, bestehend aus dem Bundesversicherungsamt, dem Bundesgesundheitsministerium und dem GKV-Spitzenverband, werden Empfehlungen für den durchschnittlichen Zusatzbeitrag für das kommende Jahr abgegeben, den die Bundesregierung anschließend festlegt. Dieser lag bisher bisher bei Null. Insofern kam der Sozialausgleich noch nicht zum Tragen.
§ 9 SGB V eröffnet einem begrenzten Personenkreis die Möglichkeit eines Beitritts zur gesetzlichen
Krankenversicherung. Gegenüber bestehenden Vorgängerregelungen sind die Möglichkeiten
erheblich eingeschränkt worden.
Beitrittsberechtigt sind nur Personen, bei denen die Voraussetzungen für die Zugehörigkeit zur gesetzlichen Krankenversicherung durch ein Ausscheiden aus einer Pflichtversicherung oder aus der Familienversicherung wegfallen und die bestimmte Vorversicherungszeiten erfüllen, Schwerbehinderte im Sinne des § 2 Abs. 2 SGB IX(mindestens GdB von 50% oder ihnen Gleichgestellte) unter den in Abs. 1 Nr. 4 genannten Voraussetzungen, Rückkehrer aus dem Ausland, deren Mitgliedschaft durch Beschäftigung im Ausland (Auslandsaufenthalte aus anderen Gründen reichen nicht) endete, wenn sie innerhalb von zwei Monaten nach Rückkehr in das Inland wieder eine Beschäftigung aufnehmen.
9 Abs. 1 Nr. 6 ermöglicht es ferner Rentenbeziehern den Status der freiwilligen Versicherung beizubehalten, was unter bestimmten Voraussetzungen beitragsmäßig günstiger sein kann.
Der Beitritt ist innerhalb einer Frist von drei Monaten der Krankenkasse anzuzeigen.
In der privaten Krankenversicherung (PKV) ist für jedes Kind ein eigener Beitrag zu zahlen, d.h. es gibt keine Familienversicherung wie in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Eltern, die unterschiedlich versichert sind, haben die Wahl zwischen den beiden Systemen. Ist der Elternteil mit dem höheren Einkommen in der PKV versichert, sind die Eltern miteinander verheiratet und liegt sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat über einem Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze, ist jedoch keine kostenlose Familienversicherung in der GKV möglich (§ 10 Abs. 3 SGB V). Es besteht dann eine Wahlmöglichkeit zwischen der Beitragspflicht in der GKV (§ 9 Abs. 1 Nr. 2 SGB V) oder in der PKV. Wird ein Kind privat krankenversichert, muss dies nicht zwangsläufig beim Anbieter der Eltern geschehen, da manche Versicherer Kinder auch alleine versichern.
Abhängig von den Leistungen kostet die Versicherung eines Kindes zwischen 60 und 120 Euro. Die Gesundheitsprüfung entfällt nur, wenn ein Neugeborenes spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend zum Ersten des Geburtsmonats in der PKV der Eltern versichert wird und nur für die Tarife, die die Eltern bereits versichert haben (§ 198A bs. 1 VVG). Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind zum Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist, allerdings kann bei Adoption ein Risikozuschlag von bis zu 100 Prozent der Prämie gefordert werden (§ 198 Abs. 2 VVG).
Ein Beihilfeanspruch der Eltern erstreckt sich auch auf ein oder mehrere Kinder. Bei Angestellten und ihren Kindern wird der Arbeitgeberanteil zur Krankenversicherung gezahlt, bis der aktuelle durchschnittliche Höchstsatz der gesetzlichen Kassen erreicht ist. Der darüber hinausgehende Beitrag ist vom Angestellten allein zu tragen. Betragen die Prämien für die private Krankenversicherung zusammen zum Beispiel 1.000,00 Euro im Monat, so zahlt der Arbeitnehmer 749,80 Euro vom bereits versteuerten Nettoeinkommen, der Arbeitgeber 287,44 Euro (1. Januar 2013). Für die Pflegeversicherung fallen bei Kindern keine Beiträge an.
Den rechtlichen Rahmen für die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bildet das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). § 11 Abs. 1 SGB V enthält einen Katalog der Leistungen der GKV, der allerdings nur deklaratorische Bedeutung hat und noch keine Anspruchsgrundlagen enthält. Die nach dem Sachleistungsprinzip zu erbingenden Leistungen lassen sich wie folgt unterteilen:
Versorgung mit Arzneimitteln,Verbandmitteln, Heil- und Hilfsmitteln
stationäre und ambulanteHospizleistungen
Belastungserprobung undArbeitstherapie
Man spricht von ausfüllungsbedürftigen Rahmenanprüchen, weil es noch einer Konkretisierung durch einen Leistungserbringer (z.B. einen Vertrags(zahn)arzt) bedarf.
Beispiel: Ein zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Vertragsarzt („Kassenarzt“) verordnet dem GKV-Patienten eine Massage (Heilmittel) und stellt ein Rezept für ein Muskelrelaxans (Arzneimittel) aus, worauf ihm in der Apotheke das verschreibungspflichtige Medikament ausgehändigt wird. Der Umfang der Leistungen bestimmt sich dabei einerseits nach den Prinzipien, die in der gesetzlichen Krankenversicherung für die Leistungserbringung gelten, d.h. die Leistungen müssen
ausrecichend,
zweckmäßig sein und
Was konkret Gegenstand der Leistung sein darf, regelt jedoch nicht der Gesetzgeber, sondern im öffentlichen Bewsustsein so gut wue nicht vorkommendes Gremium. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) der Ärzte und Krankenkassen mit Sitz in Berin. Die Vorläufer dieses Gremiums, in dem die Patientenvertreter nicht stimmberechtigt sind, reichen zurück bis in die Zeit des – sogar noch mächigereren – „Rechsausschusses“ in der Weimeraner Republik. Da der Gemeinsame Bundesausschuss Richtlinien erlässt, der Gesetzgeber das Wesentliche (den „Leistungskatakog“) nicht selbst regelt, die Betroffenen (GKV-Patienten) keine echtes Mitsprache haben und das Grundgesetz (GG) keine Normsetzung durch Richtlinien sondern nur formelle und materielle Gesetze kennt, könnte man sagen, dass der G-BA verfassugsrechtlich im Abseits steht und deren Mitglieder verfassungsrechtlich nicht hinreichend demokratisch legitimiert sind.
Sämtliche möglichen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung können Gegenstand eines Rechtsstreits vor den Sozialgerichten sein. Dazu gehören z.B. Arzt- und Zahnarztbehandlungen, Gewährung von Arznei-, Verbands- und Heilmitteln sowie Hilfsmitteln (Rollstühle, Hörgeräte, usw.), Krankenhausbehandlungen, medizinische Rehabilitationsmaßnahmen, Krankengeld, Stellung von Haushaltshilfen bei stationären Aufenthalten, häusliche Krankenpflege, Mutterschaftsgeld, usw.
Die Sozialgerichtsbarkeit ist aber auch zuständig für Streitigkeiten zwischen den Krankenkassen wie z.B. in Streitfällen über den Finanzausgleich zwischen den Krankenkassen.
Der Regress des Solzialversicherungsträgers (SVT) wird vor den Zivilgerichten ausgetragen, also z.B. der Regress der Krankenkasse gegen einen Arzt oder ein Krankenhaus wegen der Kosten, die auf einen Behandlungsfehler zurückzuführen sind.
Seit 2009 orientiert sich der Risikostrukturausgleich (RSA) zwischen den gesetzlichen Krankenkassen auch am Krankheitszustand der Versicherten (Morbidität). Dieser daher auch „Morbi-RSA“ genannte Ausgleich stellt den 1994 eingeführten Finanzausgleich auf eine neue Grundlage. Zeitgleich mit dem Morbi-RSA startete der Gesundheitsfonds. Beide Instrumente bedingen sich nicht einander und könnten auch unabhängig voneinander wirken.
Aus dem Gesundheitsfonds erhalten die Krankenkassen pro Versicherten eine Grundpauschale zuzüglich einem risikoadjustierten Zu- bzw. Abschlag, d.h. Krankenkassen mit kranken Versicherten bekommen mehr Geld als Krankenkassen mit gesünderen Versicherten.
§ 4 SGB V enthält grundsätzliche Regelungen für die Krankenkassen als Träger der GKV. Es bestimmt den Rechtscharakter der Krankenkassen, zählt die Kassenarten auf und verpflichtet die Krankenkassen und ihre Verbände im Interesse der Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit der gesetzlichen Krankenversicherung zur Zusammenarbeitsowohl innerhalb der Kassenart, als auch kassenartübergreifend und mit allen Einrichtungen des Gesundheitswesens. § 4 Abs. 4 SGB V verpflichtet die Krankenkassen zu sparsamem und wirtschaftlichem Handeln.
Die gesetzlichen Krankenkassen sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung. Die Selbstverwaltung wird – soweit gem. § 44 SGB IV betreffend der Zusammensetzung der Selbstverwaltungsorgane nichts abweichendes bestimmt ist – durch die Versicherten (zu denen nach § 47 Abs. 1 Nr. 1 bei den Krankenkassen die „Mitglieder“ gehören) und die Arbeitgeber ausgeübt (§ 29 Abs. 2 SGB IV). Bei jedem Versicherungsträger werden als Selbstverwaltungsorgane eine Vertreterversammlung und ein Vorstand gebildet. Der Vorstand verwaltet den Versicherungsträger und vertritt ihn gerichtlich und außergerichtlich, soweit nichts abweichendes bestimmt ist (§§ 35, 35 a SGB IV). Jeder Versicherungsträger hat ferner einen Geschäftsführer, der dem Vorstand mit beratender Stimme angehört (§ 31 Abs. 1 SGB IV). § 36 a SGB IVgestattet die Übertragung bestimmter Aufgaben, z.B. den Erlass von Widerspruchsbescheiden, durch Satzung auf besondere Ausschüsse.
Jeder Versicherungsträger gibt sich eine Satzung, die durch die Vertreterversammlung beschlossen wird und die der Genehmigung der nach den besonderen Vorschriften für die einzelnen Versicherungszweige zuständigen Behörde bedarf (§§ 33 Abs. 1, 34 SGB IV). Eigenständige Leistungsvorschriften darf die Satzung einer Krankenkasse nur enthalten, soweit das Gesetz hierzu ausdrücklich ermächtigt. Vorschriften über Art und Umfang der bereits durch Gesetz bestimmten Leistungen sind allenfalls in Form einer Bezugnahme durch wörtliches Gesetzeszitat zulässig.
Der GKV-Spitzenverband nimmt ferner die Aufgaben der „Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung-Ausland Verbindungsstelle“ wahr. Diese nimmt die ihr durch über- und zwischenstaatliches sowie durch innerstaatliches Recht übertragenen Aufgaben wahr. Insbesondere gehören hierzu Vereinbarungen mit ausländischen Verbindungsstellen, Kostenabrechnungen mit in- und ausländischen Stellen, Festlegung des anzuwendenden Versicherungsrechts, Koordinierung der Verwaltungshilfe in grenzüberschreitenden Fällen sowie Information, Beratung und Aufklärung.
Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung (GVK)
Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) nimmt nach dem gegenwärtig geltenden Recht ehemals PKV-Versicherte dann wieder auf, wenn
sie unter 55 Jahre alt sind oder die Voraussetzung des § 6 Abs. 3a SGB V nicht erfüllen. Danach sind Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig werden, versicherungsfrei, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren und mindestens die Hälfte der Zeit (30 Monate) versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 5 Abs. 5 nicht versicherungspflichtig waren. Dies gilt aber nicht nicht für Personen, die nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V versicherungspflichtig sind,
sie versicherungspflichtig werden, z.B. durch Unterschreiten der Versicherungspflichtgrenze, durch Arbeitslosigkeit oder durch Aufnahme einer sozialversicheurngspflichtigen Beschäftigung,
Kinder ein Studium oder eine betrieblichen Berufsausbildung beginnen und eine Familienversicherung möglich ist.
Erhält eine versicherte Person nach dem Ende eines Studiums oder nach Aufgabe der Selbständigkeit Arbeitslosengeld II (Hartz IV), bleibt der private Krankenversicherungsschutz bestehen.
Durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes wurde das Versicherungsaufsichtsgesetz mit § 12 Abs. 1a dahin geändert, dass Versicherungsunternehmen ab 1. Januar 2009 einen branchenweit einheitlichen Basistarif anzubieten haben, dessen Vertragsleistungen in Art, Umfang und Höhe den Leistungen des SGB V, auf die ein Anspruch besteht, jeweils vergleichbar sind. Der Versicherer ist verpflichtet, diesen Basistarif allen freiwillig in der GKV Versicherten zu
gewähren. Der Beitrag für den Basistarif darf nach § 12 Abs. 1c Versicherungsaufsichtsgesetz den Höchstbeitrag der GKV nicht übersteigen. Bei Hilfebedürftigkeit vermindert sich der Beitrag, ferner ist er dann teilweise von zuständigen Trägern zu übernehmen.
Zugleich wurde eine Versicherungspflicht eingeführt. Das Gesetz über den Versicherungsvertrag (Versicherungsvertragsgesetz-WG) wurde dahin geändert, dass ab 1.Januar 2009 jede Person mit Wohnsitz im Inland verpflichtet ist, eine Krankheitskostenversicherung abzuschließen und aufrechtzuerhalten (§ 193 Abs. 3 VVG). Dem entspricht ein zugleich eingeführter Kontrahierungszwang der Versicherer für eine Versicherung im Basistarif (Abs. 5 der Vorschrift, der auch Regelungen zu einem – befristet in der Zeitvon 1.Januar bis 30. Juni 2009 möglichen
– Wechsel des Versicherers oder des Tarifs unter Mitnahme der Altersrückstellungen im Umfang des Basistarifs enthält). Der Nichtabschluss eines Versicherungsvertrages ist nach § 193 Abs. 4 mit Prämienzuschlägen sanktioniert
§ 5 Abs. 1 SGB V regelt abschließend den Kreis der versicherungspflichtigen Personen. § 5 Abs. 2 bis 4 a enthalten ergänzende Regelungen zu den Tatbeständen des Abs. 1. Abs. 5 regelt den Ausschluss der Versicherungspflicht bei Selbständigen. Die Absätze 5a bis 8 regeln Konkurrenzverhältnisse zwischen mehreren Versicherungspflichttatbeständen. Die Absätze 9 und 10 behandeln das Verhältnis zu einer möglichen privaten Krankenversicherung.
Versicherungspflichtig sind nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind. Dies ist inbesondere von Bedeutung bei der sozialrechtlichen Betriebsprüfung, ob eine sozialversicherungsbeschäftigung vorliegt oder nicht.
Nach § 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V sind versicherungspflichtig Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe oder Unterhaltsgeld nach dem SGB III beziehen oder nur deshalb nicht beziehen, weil der Anspruch ab Beginn des zweiten Monats bis zur zwölften Woche einer Sperrzeit oder ab Beginn des zweiten Monats wegen einer Urlaubsabgeltung ruht; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist. Die Krankenversicherung der Arbeitslosen (KVdA) knüpft damit allein an den Bezug von Entgeltersatzleistungen an.
Bezieher von Arbeitslosengeld II sind seit dem 1. Januar 2005 gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 2a in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert.
Nach § 5 Abs. 1 Nr. 3 SGB V sind versicherungspflichtig Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler nach näherer Bestimmung des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG 1989). Die landwirtschaftliche Krankenversicherung ist organisatorisch verselbständigt. Träger der Krankenversicherung der Landwirte sind die bei jeder landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaft errichteten landwirtschaftlichen Krankenkassen.
Künstler und Publizisten sind gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 4 SGB V versicherungspflichtig nach näherer Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes (KSVG).
Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 5 SGB V besteht für Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen. Entgeltlichkeit ist nicht erforderlich.
Versicherungspflichtig sind ferner Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Abklärungen der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung, es sei denn, die Maßnahmen werden nach den Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes erbracht, § 5 Abs. 1 Nr. 6 SGB V.
Versicherungspflichtig sind nach § 5 Abs. 1 Nr. 7 SGB V behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen oder in nach dem Blindenwarenvertriebsgesetz anerkannten Blindenwerkstätten oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit tätig sind.
Weiter sind versicherungspflichtig nach § 5 Abs, 1 Nr. 8 SGB V behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen, die einem Fünftel der Leistung eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten in gleichartiger Beschäftigung entspricht
Versicherungspflichtig in der sog. Krankenversicherung der Studenten (KVdS) sind nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, unabhängig davon, ob sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben, wenn für sie auf Grund über- oder zwischenstaatlichen Rechts kein Anspruch auf Sachleistungen besteht, bis zum Abschluss des vierzehnten Fachsemesters, längstens bis zur Vollendung des dreißigsten Lebensjahres; Studenten nach Abschluss des vierzehnten Fachsemesters oder nach Vollendung des dreißigsten Lebensjahres sind nur versicherungspflichtig, wenn die Art der Ausbildung oder familiäre sowie persönliche Gründe, insbesondere der Erwerb der Zugangsvoraussetzungen in einer Ausbildungsstätte des Zweiten Bildungsweges, die Überschreitung der Altersgrenze oder eine längere Fachstudienzeit rechtfertigen.
Versicherungspflichtig nach § 5 Abs. 1 Nr. 10 SGB V sind weiter Personen, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten, sowie zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt Beschäftigte; Auszubildende des Zweiten Bildungsweges, die sich in einem förderungsfähigen Teil eines Ausbildungsabschnittes nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz befinden, sind Praktikanten gleichgestellt.
Die Voraussetzungen für den Zugang zur Krankenversicherung der Rentner (KVdR) wurden im Laufe der Zeit erschwert. Das Gesundheits-Reformgesetz vom 20. Dezember 1988 hatte die Voraussetzungen für den Zugang zur KVdR dahin geändert, dass statt der zuvor bestehenden Voraussetzung einer sog. Halbbelegung eine Neun-Zehntel-Belegung der zweiten Hälfte des Erwerbslebens verlangt wurde, wofür auch Zeiten einer freiwilligen Versicherung genügten. Nach dem Gesundheitsstrukturgesetz vom 21. Dezember 1992 sollten dann mit Wirkung ab dem 1.Januar 1993 als Vorversicherungszeiten nur noch Zeiten einer Pflichtversicherung oder einer Familienversicherung aufgrund einer Pflichtversicherung ausreichen. Diese Regelung wurde vom Bundesverfassungsgericht mit Beschluss vom 15. März 20008 für verfassungswidrig erklärt. Soweit die Vorschrift mit Artikel 3 Abs. 1 Grundgesetz unvereinbar war, durfte sie nach dem Beschluss bis zu einer gesetzlichen Neuregelung, längstens bis 31. März 2002 weiter angewendet werden. Für die Folgezeit galt nach dem Bundesverfassungsgericht wieder § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V in der Fassung des Gesundheits-Reformgesetzes vom 20. Dezember 1988, erforderlich war also eine Neun-Zehntel-Belegung, für die auch Zeiten einer freiwilligen Versicherung ausreichen. Durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurde die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts umgesetzt: Maßgebend ist die Neun-Zehntel-Belegung „als Mitglied“ oder aufgrund einer Familienversicherung. § 5 Abs. 2 enthält eine Erleichterung zur Erfüllung der Vorversicherungszeit: Danach steht der erforderlichen Mitgliedszeit bis zum 31. Dezember 1988 die Zeit der Ehe mit einem Mitglied gleich, wenn die mit dem Mitglied verheiratete Person nicht mehr als nur geringfügig beschäftigt oder geringfügig selbständig tätig war. Bei Personen, die ihren Rentenanspruch aus der Versicherung einer anderen Person ableiten, gelten die Voraussetzungen des Abs. 1 Nr. 11 oder 12 als erfüllt, wenn die andere Person diese Voraussetzungen erfüllt hatte. § 5 Abs. 1 Nr. 11 enthält eine Sonderregelung zum Zugang zur KVdR für selbständige Künstler und Publizisten. § 5 Abs. 1 Nr. 12 enthält eine weitere Sonderregelung für Personen, die zu den in § 1 oder 17 a Fremdrentengesetz oder zu den in § 20 des Gesetzes zur Wiedergutmachung nationalsozialistischen Unrechts in der Sozialversicherung (WGSVG) genannten Personen gehören und die ihren Wohnsitz in den letzten 10 Jahren vor Rentenantragstellung in das Inland verlegt haben. Vorversicherungszeiten sind für diesen Personenkreis nicht erforderlich.
Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurde § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V eingefügt, wonach Personen ohne anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall dann pflichtversichert sind, wenn diese zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie hauptberuflich selbstständig erwerbstätig oder nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 oder 2 versicherungsfrei sind oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland zu diesem Personenkreis gehört hätten. Die Regelung ist Teil der Neuregelungen, mit denen eine Absicherung im Krankheitsfall für alle verwirklicht werden soll, in der Gesetzesbegründung als sozialpolitischer Meilenstein bezeichnet. Die Zuteilung dieses auf ca. 190.000 Personen geschätzten Kreises erfolgt sowohl zur GKV als auch zur PKV, indem in der GKV in Form dieses Auffangtatbestandes Versicherungspflicht und in der PKV die Pflicht zum Abschluss eines Versicherungsvertrages angeordnet wird. „Bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert“ soll bei Fehlen jeder früheren Versicherung gelten, wenn der Versicherte seinem Status nach der GKV zuzurechnen ist. Abs. 8 a bestimmt den absoluten Nachrang der Versicherung nach § 5 I Nr. 13 gegenüber allen Versicherungspflichttatbeständen der Nrn. 1 bis 12, der freiwilligen und der Familienversicherung sowie für den Fall der übrigen dort genannten Leistungsbezüge. § 5 Abs. 10 enthält diesbezüglich Sonderregeln für Ausländer! Ferner enthält ein neu geschaffener § 52 a einen Ausschluss für Leistungen für Personen, die sich in den Geltungsbereich dieses Gesetzbuches begeben, um in einer Versicherung nach Nr. 13 missbräuchlich Leistungen in Anspruch zu nehmen. Ausländer, die weder Angehörige der EU noch eines Staates des EWR sind, sind nur dann von der Versicherungspflicht erfasst, wenn sie eine Niederlassunaserlaubnis oder eine Aufenthaltserlaubnis mit einer Befristung von mehr als 12 Monaten haben.
Sozialhilfeempfänger und Asylbewerber sind nicht in die „neue“ Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 einbezogen, da diese eine besondere Absicherung haben. Zuständig bleibt weiterhin der Träger der Sozialhilfe.
Nach § 189 Abs. 1 gelten als Mitglieder Personen, die eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung beantragt haben und die Voraussetzungen nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 und 12 und Abs. 2, jedoch nicht die Voraussetzungen für den Bezug der Rente erfüllen (sog. Formalmitgliedschaft von Rentenantragstellern), soweit diese nicht nach anderen Vorschriften versicherungspflichtig oder nach § 6 Abs. 1 versicherungsfrei sind. Für diese Formalmitgliedschaft müssen also die Vorversicherungszeit nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 und Abs. 2 bzw. die Voraussetzungen nach § 5 Abs. 1Nr. 12 bei Rentenantragstellung erfüllt sein. Die Formalmitgliedschaft besteht, wenn und ^ solange die Voraussetzungen für den Bezug einer Rente noch nicht vorliegen oder vorgelegen haben. Nach Abs. 2 der Vorschrift beginnt die Mitgliedschaft mit dem Tag der Stellung des Rentenantrages. Sie endet mit dem Tod oder mit dem Tag, an dem der Antrag zurückgenommen oder die Ablehnung des Antrages unanfechtbar wird. § 189 gewährleistet, dass während eines Rentenverfahrens unabhängig von dessen Ausgang
Versicherungsschutz in der gesetzlichen Krankenversicherung besteht, da ohne diese formale Mitgliedschaft das Bestehen von Versicherungsschutz entweder erst mit der positiven Entscheidung über den Rentenantrag eingeräumt werden könnte oder ein zunächst unterstellter Versicherungsschutz bei Rentenablehnung oder bei einem späteren Rentenbeginn entfallen würde. Ziel der Regelung ist es zu verhindern, dass beim Ausscheiden aus dem Berufsleben während eines Rentenverfahrens, dessen Ausgang ungewiss ist, Unsicherheiten über den Versicherungsschutzauftreten und, wenn der Rentenbezug nicht nahtlos an die versicherungspflichtige Beschäftigung anschließt, eine Lücke imVersicherungsschutz entsteht. Die Mitgliedschaft als Rentner nach § 5 Abs. 1 Nr. 11, 12 und die Formalmitgliedschaft nach § 189 schließen einanderaus; letztlich entscheidetder Ausgang des Rentenverfahrens, welche Versicherung bestanden hat. § 189 greift vor allem dann, wenn der Rentenantrag abgelehnt oder zurückgenommen wird. Auswirkungen kann dies nach § 239 auf die Beitrags bemessung haben.
Ausnahmen von der Versicherungspflicht und Konkurrenzen
Ausnahmsweise keine Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 und 5 bis 12 tritt ein, wenn neben der entgeltlichen Beschäftigung hauptberuflich eine selbständige Erwerbstätigkeit ausgeübt wird (§ 5 Abs. 5). Nach der Gesetzesbegründung soll hierdurch vermieden werden, dass ein versicherungsfreier Selbständiger durch Aufnahme einer versicherungspflichtigen Nebenbeschäftigung versicherungspflichtig wird und damit den umfassenden Schutz der gesetzlichen Krankenversicherung erhält.
5 Abs. 6 bis 8 enthält Regelungen bei Vorliegen von mehreren Versicherungspflichttatbeständen.
§ 6 SGB V enthält Ausnahmen von der Versicherungspflicht, die bei Vorliegen der Voraussetzungen kraft Gesetzes zur Versicherungsfreiheit führen. Nach § 7 Abs. 1 SGB V ist, wer eine geringfügige Beschäftigung nach den §§ 8, 8a SGB IV ausübt, versicherungsfrei in dieser Beschäftigung, mit Ausnahme u.a. einer Beschäftigung im Rahmen betrieblicher Berufsbildung
Wahl der Krankenkasse und Wechsel der Krankenversicherung
Grundsätzlich kann man frei wählen, bei welcher gesetzlichen Krankenkasse man versichert sein will:
der Ortskrankenkasse des Beschäftigungs- oder Wohnorts, jeder Ersatzkasse, deren Zuständigkeit sich nach der Satzung auf den Beschäftigungs- oder Wohnort erstreckt,
der Betriebs- oder Innungskrankenkasse, wenn er in dem Betrieb beschäftigt ist, für den die Betriebs- oder die Innungskrankenkasse besteht,
der Betriebs- oder Innungskrankenkasse, wenn die Satzung der Betriebs- oder Innungskrankenkasse dies vorsieht,
der Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See,
der Krankenkasse, bei der vor Beginn der Versicherungspflicht oder Versicherungsberechtigung zuletzt eine Mitgliedschaft oder eine Versicherung nach§ 10 SGB V bestanden hat,
der Krankenkasse, bei der der Ehegatte oder der Lebenspartner versichert ist.
Der Versicherte kann frühestens nach 18-monatiger Mitgliedschaft seine Mitgliedschaft in einer Krankenkasse mit Ablauf von zwei Monaten nach Ablauf des Monats kündigen, in dem die Kündigung bei der Krankenkasse zugegangen ist.
Wird eine Kündigung vor Ablauf der Bindungsfrist von 18 Monaten ausgesprochen, wird sie auf den nächstmöglichen Kündigungstermin umgedeutet.
Wenn die Krankenkasse Zusatzbeiträge erhebt oder erhöht, besteht ein Sonderkündigungsrecht. Dabei ist es unerheblich, ob der erhobene Zusatzbeitrag im Zusammenhang mit einer Fusion entstanden ist oder sonstige wirtschaftliche Gründe hat.
Nutzt man als Mitglied der Krankenkasse einen Wahltarif mit erweiterten Konditionen, so verlängert sich in diesem Fall die Bindungs- bzw. Kündigungsfrist auf mindestens ein Jahr und maximal drei Jahre.
Pflegeversicherung Soziale und private Pflegeversicherung im Sozialrecht
Als Rechtsanwälte und Fachanwälte für Sozialrecht, Medizinrecht, Arbeitsrecht und Versicherungsrecht beschäftigen wir uns täglich mit „Angelegenheiten“ aus dem Bereich der Pflege. Jeder Mensch kann zu jeder Zeit pflegebedürftig werden. Ob sich Pflegebedürftigkeit langsam ankündigt oder plötzlich und unerwartet kommt: Sie kann das Familienleben radikal verändern und sich auch auf die Erwerbstätigkeit auswirken. Für viele stellt sich die Frage, wie Beruf, Kindererziehung, Pflege und organisatorische Aufgaben vereinbart werden können.
Die Situation stellt nicht nur für den Pflegebedürftigen, sondern auch für seine Angehörigen und vor allem für die Personen, die die Pflege übernommen haben, eine Herausforderung und eine tiefgreifende Veränderung des bisherigen Lebens dar. Wir unterstützen Sie bei rechtlichen Angelegenheiten rund um die Pflegeversicherung. Beispiele hierfür ist die Ablehnung einer Pflegestufe oder das Anfechten von Pflegegutachten. Diese und weitere Problematiken haben großen Einfluss auf die finanzielle Situation von Pflegepatienten und Angehörigen. Wir helfen Ihnen dabei, Ihr Recht einzufordern!
Bestandteile einer Pflegeversicherung im Hinblick auf das Sozialrecht
Bevor alle diesen wichtigen Fragen geklärt werden können, ist es meistens schon so weit: Der Pflegebedürftige wird z.B. aus dem Krankenhaus, der Kurzzeitpflege oder aus der Reha entlassen.
Die vertraute Umgebung und der Kontakt mit Angehörigen geben Sicherheit und Geborgenheit in einer schwierigen Lebensphase. Aber auch die Tatsache, dass ambulante Hilfen oder die Unterbringung im Heim Kosten verursachen, die nicht durch die Pflegeversicherung gedeckt sind, führt oft dazu, dass sich Pflegebedürftige und Angehörige für die häusliche Pflege entscheiden. Etwa 75 % der Pflegenden sind Frauen. Es ist zu erwarten, dass in den kommenden Jahren der Anteil der Männer wachsen wird, die als Ehemann, Lebensgefährte, Vater oder (Schwieger-)Sohn Angehörige pflegen und betreuen. Dadurch erschließen sich auch Männer neue Erfahrungsbereiche und erleben Vereinbarkeitsprobleme.
Rund 65 % der Pflegenden sind im erwerbsfähigen Alter und haben oft noch eigene Kinder im Haushalt zu versorgen. Während Kinderbetreuung vom Gesetzgeber, von der Gesellschaft und Arbeitgebern in vielerlei Hinsicht unterstützt wird, steht die Vereinbarkeit von Beruf und Pflege noch am Anfang und stellt eine große Herausforderung für alle Beteiligten dar. Im Unterschied zur Kinderbetreuung ist der Beginn der Pflegebedürftigkeit nicht vorhersehbar. Auch Pflegedauer und Umfang der Pflege sind ungewiss. Wer z.B. alten Menschen bei der Bewältigung ihres Alltags hilft, kann im Unterschied zur Kindererziehung davon ausgehen, dass die Betreuung immer intensiver und schwieriger wird, oft über viele Jahre dauert. Dabei kann sich für berufstätige Angehörige die Fragestellen, ob sie ihre Erwerbstätigkeit zu Gunsten der Pflege aufgaben einschränken oder ihre Arbeitsstelle aufgeben.
Ohne Antrag keine Leistungen
Nach Eingang eines Antrags leitet die gesetzliche Pflegekasse den Antrag an den medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) weiter. Denn jeder Versicherte, der eine Leistung der Pflegeversicherung beantragt, muss vorher begutachtet werden. Das gilt für gesetzlich Versicherte gleichermaßen wie für Privatversicherte.
Weiterführende Inhalte zur Pflegeversicherung als Teilbereich des Sozialrechts
Eine Entscheidung über den Antrag soll bereits nach fünf Wochen ab Eingang des Antrages getroffen werden. Der Pflegebedürftige, sein gesetzlicher Vertreter (Betreuer) oder sein Bevollmächtigter erhält einen entsprechenden Bescheid der Pflegekasse.
Gegen den Bescheid der Pflegekasse ist innerhalb eines Monats ab Zugang (nicht das Datum auf dem Bescheid ist entscheidend) der Widerspruch möglich.
Dieser sollte nach Akteneinsicht und nach Prüfung des Pflegegutachtens begründet werden.
Klage zum Sozialgericht: Sowohl gegen die Entscheidung der Pflegekasse (Widerspruchsbescheid) als auch gegen die Ablehnung der privaten Pflegeversicherung kann Klage zum Sozialgericht erhoben werden. Die Klagefrist beträgt einen Monat ab Zugang des Widerspruchsbescheides.
Welche Pflegestufe für einen Pflegebedürftigen gilt, richtet sich nach dem Umfang der benötigten Hilfe. Dabei wird unterschieden zwischen der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung und Mobilität) und der hauswirtschaftlichen Versorgung.
Körperpflege: Waschen, Duschen, Baden, Kämmen, Zahnpflege, Rasieren, Darm- und Blasenentleerung
Mobilität: Aufstehen und Zubettgehen, Umlagern, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung z.B. für Arztbesuche)
Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung,
Pflegegutachten: MDK-Gutachten, Mediproof GmbH, Fristen und..
Für die Soziale (gesetzliche) Pflegeversicherung übernehmen die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) diese Aufgabe. Konkret prüfen sie, ob und in welchem Maß ein Versicherter pflegebedürftig ist. Seit dem Start der gesetzlichen Pflegeversicherung als jüngster Zweig der Sozialversicherung im Jahr 1995 haben die Medizinischen Dienste bundesweit über 25 Millionen Begutachtungen vorgenommen. Allein im Jahr 2012 wurden nach Angaben vom Medizinischen Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) 1.589.371 Begutachtungen durchgeführt.
Bei Privatversicherten übernimmt die Pflegeeinstufung die Medicproof GmbH. Es handelt sich dabei um ein Tochterunternehmen des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.V. (PKV-Verband), das allein für die Private Pflegeversicherung jährlich mehr als 120.000 Pflege-Begutachtungen durchführt.
Ein Mitarbeiter des MDK bzw. der Medicproof GmbH besucht den Pflegebedürftigen – nach Voranmeldung – entweder zuhause, im Altenheim oder bei der stationären Pflegeeinrichtung, um den tatsächlichen Pflegebedarf festzustellen. Hier gelten im Übrigen sehr kurze gesetzliche Fristen:
Eine Entscheidung soll bereits nach fünf Wochen ab Eingang des Antrages getroffen werden.
Wird die 5-Wochen-Frist überschritten, muss die Pflegekasse für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 EUR an den Antragsteller zahlen.
In dem Pflege-Gutachten wird sodann der Pflegekasse bzw. dem Pflegeversicherer das Ergebnis der Begutachtung „vorgestellt“, d.h. die Einstufung, ob der Versicherte in eine Pflegestufe eingestuft wird, trifft nicht der Pflegesachverständige (ein Arzt oder speziell ausgebildete Pflegefachkräfte), sondern allein die gesetzliche Pflegekasse bzw. die private Pflegeversicherung des Versicherungsnehmers.
Betreuungsleistungen bei Demenz -Pflegestufe 0: Unabhängig vom Vorliegen einer Pflegestufe prüft der MDK vor allem bei Menschen mit Demenz (Einschränkung der Alltagskompetenz), ob neben der Pflege und der Hilfe im Haushalt eine besondere Betreuung erforderlich ist. Falls ja, können sie zusätzliche Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten.
Pflegestufe I: Erhebliche Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn im Durchschnitt ein Hilfebedarf von mindestens 90 Minuten pro Tag besteht. Davon müssen mehr als 45 Minuten auf die Grundpflege entfallen. Voraussetzung ist, dass diese Hilfe mindestens einmal täglich notwendig ist. Zusätzlich muss mehrmals in der Woche Unterstützung im Haushalt erforderlich sein.
Pflegestufe II: Schwerpflegebedürftigkeit liegt vor, wenn im Durchschnitt ein Hilfebedarf von mindestens drei Stunden pro Tag besteht. Davon müssen mindestens zwei Stunden auf die Grundpflege entfallen. Voraussetzung ist, dass diese Hilfe mindestens dreimal täglich notwendig ist. Zusätzlich muss mehrmals in der Woche Unterstützung im Haushalt erforderlich sein.
Pflegestufe III: Schwerstpflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Hilfebedarf so groß ist, dass er rund um die Uhr, also auch nachts, anfällt. Im Durchschnitt muss ein Zeitaufwand von mindestens fünf Stunden pro Tag vorliegen. Davon müssen mindestens vier Stundenauf die Grundpflege entfallen. Zusätzlich muss mehrmals in der Woche Unterstützung im Haushalt erforderlich sein.
Übersteigt die geleistete Pflege die Pflegestufe 3, liegt ggf. ein Härtefall vor. Voraussetzung ist,
dass auch nachts regelmäßig zwei Pflegepersonen gleichzeitig benötigt werden (z.B. zur Lagerung eines übergewichtigen Menschen)oder
die Hilfe bei der Grundpflege täglich durchschnittlich sieben Stunden erfordert, wobei mindestens zwei Stunden auf die Nacht entfallen müssen
Angesichts einer zunehmenden Überalterung der Gesellschaft wurde mit Wirkung zum 1. Januar 1995 die Pflegeversicherung als Pflichtversicherung eingeführt und an die Krankenversicherung „gekoppelt“:
Die soziale Pflegeversicherung ist seit dem gesetzlich im Sozialgesetzbuch (SGB) XI geregelt. Alle gesetzlich krankenversicherten Personen sind von Gesetzes wegen in der sozialen Pflegeversicherung versichert. Neben der gesetzlichen Krankenversicherung, Unfallversicherung, Rentenversicherung und der Arbeitslosenversicherung bildet die gesetzliche Pflegeversicherung als fünfte Säule den jüngsten Zweig der Sozialversicherung. Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen, die bei den gesetzlichen Krankenkassen errichtet wurden, ihre Aufgaben sind jedoch in eigener Verantwortung als rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts in Selbstverwaltung wahrzunehmen.
Alle Vollversicherten einer privaten Krankenversicherung (mit der die Krankenversicherungspflicht erfüllt wird) müssen Sie bei diesem Unternehmen auch zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit einen Versicherungsvertrag abschließen und aufrechterhalten.
Streitigkeiten sind – in beiden Fällen, also auch gegen eine private Pflegeversicherung – vor den Sozialgerichten auszutragen.
Erzählen Sie bzw. Ihr Angehöriger, der Betreuer oder die Pflegeperson dem Gutachter, mit welchen Einschränkungen und täglichen Problemen Sie zurechtkommen müssen. Nur so kann er sich ein umfassendes Bild von Ihrer Pflegesituation und Ihrem Umfeld machen.
Zeigen Sie auch „pflegeerschwerdende Umstände“ auf.
Falls Sie vor dem Termin einen Fragebogen erhalten haben, dann legen Sie den ausgefüllten Bogen vor. Umso mehr zeit kann sich der Gutachter für Sie nehmen.
Legen Sie vorhandene Arztbriefe des Hausarztes bzw. von Fachärzten oder Entlassungsberichte des Krankenhauses vor.
Stellen Sie die einzunehmenden Medikamente bereit.
Legen Sie die Pflegedokumentation vor.
Führen Sie bzw. die Pflegeperson unbedingt ein Pflegetagebuch und legen Sie dieses ebenfalls dem Gutachter vor.
Beruf und Pflege miteinander zu vereinbaren ist eine Herausforderung in vielen Lebenssituationen: Behinderte Kinder, Unfallopfer, langfristig Kranke jeden Alters und alte Menschen. Wer sie begleitet, braucht Zeit und Kraft, Anerkennung, Unterstützung und Infrastruktur. Und dies, ohne auf eigene soziale Absicherung und Perspektive zu verzichten. Setzen Sie sich frühzeitig mit Problemen und Möglichkeiten auseinander und klären Sie auch rechtliche Fragen (Patientenverfügung, Vollmachten).
Pflege und Unterstützung ist nicht nur „Belastung“, sondern Teil unseres sozialen Lebens und kann auch Bereicherung und Zufriedenheit bringen. Damit Ziele und Anforderungen nicht zur Überlastung werden, ist es notwendig, zu realistischen und verantwortungsbewussten Entscheidungen zu kommen.
Neben beruflichen gibt es auch organisatorische und psychische Belastungen:
Schwierigkeiten bei der Informationsbeschaffung,
körperliche Überanstrengung durch schweres Heben, ungeeignete Räumlichkeiten, fehlende Hilfsmittel und mangelnde Erholungsphasen,
eng durchorganisierte Tagesabläufe, sodass jede Verzögerung den weiteren Ablauf beeinträchtigt. Auch das Gefühl der Fremdbestimmung und Abhängigkeit, fehlende Anerkennung und mangelnde Rücksichtnahme können zu Unzufriedenheit und Zukunftsängsten führen.
Aber auch wenn der Unterstützungsbedarf und die Pflegeleistungen langsam über einen längeren Zeitraum ansteigen, sollten frühzeitig mögliche weitere Schritte überlegt oder geplant werden.
Durch ambulante Pflegedienste, Tagespflege, Nachtpflege oderdurch Nachbarschaftshilfe und Essen auf Rädern kann für Pflegebedürftige mehr Selbstständigkeit, für pflegende Angehörige Entlastung erreicht werden.
In jedem Fall ist es ratsam, mehrere Personen (Familienmitglieder, Freunde, Nachbarn) einzubeziehen, bzw. die Situation in zeitlichen Abständen zu reflektieren. Dabei sollte in Ruhe das Für und Wider einer häuslichen Pflege abgewogen werden. Dies sollte nach Möglichkeit unabhängig von Zwängen oder moralischem Druck geschehen und weitere mögliche Veränderungen der Pflegesituation einbeziehen. Sind beispielsweise die Voraussetzungen für eine Hauspflege nicht gegeben oder mit einem sehr großen Aufwand verbunden (z. B. bauliche Veränderungen, Entfernung usw.), kann der Umzug in .Service-Wohnen‘ oder ein Pflegeheim sinnvoll sein.
Die Mehrzahl pflegender Angehöriger will weiterhin erwerbstätig bleiben und ist oft hoch motiviert. Die Vereinbarkeit von Pflegeaufgaben, Beruf und Familie wird zwar als anstrengend empfunden, der Beruf bildet aber einen erwünschten Ausgleich zur Pflege. Eine Rückkehr nach einem Berufsausstieg ist – auch anders als bei der Elternzeit – nicht in allen Fällen garantiert.
kurzfrsitige Arbeitsverhinderung
Teilzeit nach dem Familienpflegegesetz
Teilzeit nach dem Teilzeit- und Befristungsgesetz (TzBfG)
Viele Betriebe setzen sich mit der Vereinbarkeit von Beruf und Pflege auseinander. Suchen Sie eine Lösung auf betrieblicher Ebene. Suchen Sie selbstbewusst das Gespräch mit den Arbeitgeber. Bei qualifizierten und erfahrenen Mitarbeiter/innen besteht meist ein sachliches Interesse, diese zu halten. Spielräume bei der Arbeitszeitgestaltung gibt es in Unternehmen aller Größenordnungen. Bringen Sie von sich aus realisierbare Vorschläge ein.
Gesetzliche Unfallversicherung Bei einem Unfall bestens vertreten
Eine ordnungsgemäße Bearbeitung von Unfallsachen aus dem Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung ist unseres Erachtens nur möglich, wenn der Fachanwalt für Sozialrecht Akteneinsicht bei der Berufsgenossenschaft oder einem anderen Unfallversicherungsträger beantragt. Insofern finden wir „alles“ in der Verwaltungsakte, es sei denn, Sie haben z.B. Arztbriefe, Atteste, Entlassungsschreiben oder MRT-/Röntgenbilder, die der Verwaltung noch nicht vorliegen. Wir benötigen daher in der Regel nur konkrete Angaben zum Unfallhergang: Wie und wo hat sich der Unfall genau ereignet? Die Frage ist von großer Bedeutung für die Prüfung, ob ein versichertes Unfallereignis vorliegt.
Angaben zu den gesundheitlichen Beeinträchtigungen
Arztbriefe, Gutachten (soweit vorhanden)
Widerspruch/ Widerspruchsbescheid (sofern vorhanden)
Vollmacht für die Akteneinsicht
Weiterführende Inhalte zur gesetzlichen Unfallversicherung
Unfallversicherungsträger – Berufsgenossenschaften
Die Prüfung und Entscheidung, ob das Unfallereignis als Arbeitsunfall anerkannt wird, ob die Kosten der Heilbehandlung übernommen werden und ob Verletztengeld sowie eine Rente gezahlt wird, trifft die zuständige Berufsgenossenschaft bzw. der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung der öffentlichen Hand.
Es gibt insgesamt neun nach Branchen gegliederte Berufsgenossenschaften (BG Bau, BG RCI, BGHM, BG ETEM, BGN, BGHW, BGW, BG Verkehr und VBG).
Die Unfallversicherungsträger der öffentlichen Hand gliedern sich in 19 Unfallkassen und Gemeindeunfallversicherungsverbände, vier Feuerwehr-Unfallkassen, die Eisenbahn-Unfallkasse, die Unfallkasse Post und Telekom sowie die Unfallkasse des Bundes.
Das Recht der gesetzlichen Unfallversicherung ist seit 1997 im Sozialgesetzbuch (SGB) VII normiert, davor in der Reichsversicherungsordnung (RVO) von 1911.
Eingeführt wurde die gesetzliche Unfallversicherung jedoch bereits mit dem Unfallversicherungsgesetz aus dem Jahr 1884. Zusammen mit dem Krankenversicherungsgesetz von 1883 und dem Invalidenversicherungsgesetz von 1889 bildet die gesetzliche Unfallversicherung einen der drei klassischen Zweige der Sozialversicherung, und bilden damit das Sozialversicherungsrecht.
ist es, Arbeitsunfälle, Wegeunfälle, Schulunfälle sowie Berufskrankeiten nach der Berufskrankheitenverordnung (BKV) und arbeitsbedingte Gesundheitsgefahren zu verhüten.
Nach Eintritt des Versicherungsfalls ist die Gesundheit des Versicherten mit allen geeigneten Mitteln wiederherzustellen und die unfallverletzte Person oder deren Hinterbliebenen durch Geldleistungen (Verletztengeld, Rente) zu entschädigen.
Der gesetzliche Versicherungsschutz, vom Arbeitgeber durch Beiträge bzw. durch die öffentliche Hand finanziert, erfasst
alle abhängig Beschäftigten (Arbeitnehmer),
sogenannte Nothelfer von Unfallopfern (z.B. bei der ersten Hilfe nach einem Verkehrsunfall).
Erfahrungsgemäß lassen sich Berufsgenossenschaften und Unfallversicherungsträger im Verwaltungsverfahren von einer guten Argumentation zu Gunsten des Unfallverletzten überzeugen.
Die anwaltliche Vertretung durch einen Fachanwalt für Sozialrecht und Medizinrecht kann zudem zu einer erheblichen Verkürzung des Verwaltungsverfahrens beitragen. Dies gilt auch und vor allem für das Widerspruchsverfahren, wenn es um die Auswertung der vollständigen Verwaltungsakte einschließlich der medizinischen Gutachten der sogenannten Durchgangs-Ärzte geht. Wir prüfen, ob sich die BG an die „Spielregeln“ hält oder gehalten hat und suchen gezielt nach Verfahrensfehlern und inhaltlichen Fehlern.
Ein „D-Arzt“ wird für die Berufsgenossenschaft bzw. den Unfallversicherungsträger (hoheitlich, d.h. es kommt ein Amtshaftungsanspruch in Betracht) tätig und erstellt im Auftrag und auf Kosten für die Unfallversicherung Gutachten, z.B.
Das Erste Rentengutachten
Das Zweite Rentengutachten
Weiter führt der Durchgangsarzt die „besondere BG-liche“ Behandlung durch. In Betracht kommen alle ärztlichen Fachgebiete.
Von besonderer Bedeutung sind jedoch die Gebiete
Medizinische Leistungen nach dem neusten Stand der Wissenschaft
Während die Behandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung „ausreichend, wirtschaftlich und zweckmäßig“ sein muss und der bedingungsgemäße Anspruch auf Kostenerstattung im tarflichen Umfang in der privaten Krankenversicherung eine „medizinisch notwendige Heilbehandlung“ voraussetzt, haben Unfallgeschädigte nach einem Arbeitsunfall oder im Falle einer Berufskrankheit nach dem SGB VII Anspruch auf die „bestmögliche“ Heilbehandlung und Rehabiliitation, d.h. regelmäßig Chefarztbehandlung „mit allen geeigneten Mitteln“:
Ambulante oder stationäre Heilbehandlung
Arznei- und Heilmittel, insbesondere Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie
Ausstattung mit orthopädischen und andere Hilfsmitteln sowie Körperersatzstücken
Häufig gelingt es, die Entscheidung des Sachbearbeiters der BG bzw. des Unfallversicherungsträgers erfolgreich anzufechten, und sei es „nur“ die Löschung des Gutachtens aus der Verwaltungsakte, so dass zunächst ein neues Gutachten eines anderes Sachverständigen eingeholt wird, um die unfallbedingten Beeinträchtigungen und nicht zuletzt die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt „richtig“ zu bewerten.
Auf der anderen Seite kann auf das Rehabilitationsmanagement, das die Genesung und den Erhalt des Arbeitsplatzes vom Tag nach dem Unfall bis zur endgültigen Genesung zum Ziel hat, Einfluss genommen werden.
Versicherte, deren Erwerbsfähigkeit infolge eines Versicherungsfalls in der gesetzlichen Unfallversicherung über die 26. Woche hinaus um wenigstens 20 % gemindert ist, haben nach § 56 SGB VII Anspruch auf eine Rente.
Die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) richtet sich dabei nach dem Umfang der sich aus der Beeinträchtigung des körperlichen und geistigen Leistungsvermögens ergebenen verminderten Arbeitsmöglichkeiten auf dem gesamten Gebiet des Erwerbslebens.
Im Vordergund stehen regelmäßig folgende Leistungen:
Oft werden jedoch bestehende Ansprüche auf Teilhabe am beruflichen und sozialen Leben nicht bedacht, z.B.:
Durchführung eines Betriebliches Eingliederungsmanagement (BEM), gezielte Maßnahmen oder finanzielle Unterstützung durch den Arbeitgeber zum Erhalt des Arbeitsplatzes,
Behindertengerechte Umgestaltung des Arbeitsplatzes,
Maßnahmen zur Berufsfindung, Arbeitserprobung oder Berufsvorbereitung
Wohnungshilfe vom Umbau (z.B. Türenverbreiterung, barrierefreies Wohnen, Fahrstuhleinbau) bis hin zum behindertengerechten Neubau
Betriebs- oder Haushaltshilfe, Kraftfahrzeughilfe oder besonderen Unterstützungsleistungen
Stellung einer Pflegekraft, Pflegegeld oder stationäre Heimpflege nach einem Arbeitsunfall
Reise- oder Kinderbetreuungskosten
persönliches Budget für ein selbstbestimmtes und eigenständiges Leben nach dem Unfall
Unfallverletzte können diese Leistungen auch vorschussweise verlangen, wenn die Berufsgenossenschaft nicht unverzüglich eine endgültige Feststellung treffen kann.
Auch Renten können in Form von Abfindungen ausgezahlt werden.
Sofern sich die Entscheidung ohne sachlichen Grund verzögert, kann und sollte über eine sogenannte „Untätigkeitsklage“ nachgedacht werden. Eine einstweilige Verfügung, d.h. ein gerichtliches Eilverfahren, kommt dagegen in der GUV (gesetzliche Unfallversicherung) nur ausnahmsweise in Betracht. Gleichwohl praktizieren wir in allen Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit eine regelmäßige Sachstandsanfrage, um die Akte im Gedächtnis des Richters „frisch zu halten“ und so auf eine Verkürzung des Verfahrens hinzuwirken. Hilfreich kann auch ein Erörterungstermin vor dem Sozialgericht sein.
Erstberatung: Aufklärung über die Kosten und (Vorbereitung) weiterer Handlungsmöglichkeiten; eine realistische (objektive) Einschätzung der Erfolgsaussichten ist nach Akteneinsicht und Auswertung der Verwaltungsakte einschließlich eingeholter Gutachten möglich
Widerspruch gegen den belastenen Verwaltungsakt (z.B. Ablehung der Anerkennung als Arbeitsunfall oder Entzug der Rente nach vorläufiger Gewährung) mit Antrag auf Akteneinsicht
nach Auswertung der vollständigen Verwaltungsakte (insbesondere der BG-lichen Gutachten) und ggf. Hinzuziehung von externen Sachverständigen wird der Widerspruch begründet, sobald der Mandant Freigabe erteilt
ggf. Antrag auf Einholung eines Gegengutachtens
Begleitung zur mündliche Verhandlung
Nach Abschluss der Instanz: Erörterung des weiteren Vorgehens, insbesondere zu den Erfolgsaussichten einer Berufung zum Landessozialgericht bzw. einer Revision oder einer Nichtzulassungsbeschwerde zum Bundessozialgericht, falls Sie „verloren“ haben
Eine ordnungsgemäße Bearbeitung von Unfallsachen aus dem Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung ist unseres Erachtens nur möglich, wenn der Fachanwalt für Sozialrecht Akteneinsicht bei der Berufsgenossenschaft oder einem anderen Unfallversicherungsträger beantragt. Insofern finden wir „alles“ in der Verwaltungsakte, es sei denn, Sie haben z.B. Arztbriefe, Atteste, Entlassungsschreiben oder MRT-/Röntgenbilder, die der Verwaltung noch nicht vorliegen. Wir benötigen daher in der Regel nur
konkrete Angaben zum Unfallhergang: Wie und wo hat sich der Unfall genau ereignet? Die Frage ist von großer Bedeutung für die Prüfung, ob ein versichertes Unfallereignis vorliegt. Bescheid der BG/Unfallversicherungsträger über die Ablehnung von Leistungen
Ihren fristgerecht (d.h. binnen Monatsfrist ab Zugang des Bescheides) eingelegten Widerspruch, sofern wir nicht mit dem Widerspruchsverfahren mandatiert werden
Widerspruchsbescheid, sofern bereits einer erteilt wurde
Das gilt nicht nur für die Abwicklung mit der Rechtsschutzversicherung, sondern auch in Bezug auf Ihnen möglicherweise zustehende Ansprüche an die Sie vielleicht noch gar nicht gedacht haben, zum Beispiel:
Antrag auf Feststellung einer Schwerbehinderung (Grad der Behinderung von wenigstens 50)?
Antrag auf Leistungen der gesetzlichen oder privaten Pflegeversicherung (insbesondere Pflegestufe)?
Antrag auf eine Erwerbsminderungsrente oder eine private Berufsunfähigkeitsrente?
Koordinierung mit dem Arbeitgeber?
Droht eine Kündigung oder wurde bereits das Arbeitsverhältnis gekündigt?
Durchführung eines betrieblichen Eingliederungsmanagements (BEM)?
Erforderliche Umbaumaßnahmen, wenn die Wohnung oder das Haus plötzlich mit einem Rollstuhl befahren werden muss?
Rentenversicherung Wichtiger Bestandteil des gegliederten Sozialversicherungssystems
Als Rechtsanwälte und Fachanwälte für Sozialrecht, Medizinrecht, Arbeitsrecht und Versicherungsrecht sind wir auf die Bearbeitung von Fällen aus der gesetzlichen Rentenversicherung spezialisiert, die im SGB VI geregelt ist. Ein Großteil der „Fälle“ befasst sich mit Renten wegen teilweiser oder vollständiger Minderung der Erwerbsfähigkeit. Einen anderen Schwerpunkt bildet die sozialrechtliche Betriebsprüfung und Regresse des SVT. Das Sozialrecht ist ein Schwerpunkt unserer Kanzlei. Lassen Sie sich von unseren Fachanwälten beraten. Wir kümmern uns gerne um Ihren Fall. Profitieren Sie von unserer langjährigen Expertise und nehmen Sie noch heute mit unseren Fachanwälten für Sozialrecht Kontakt auf.
Erwerbsminderungsrente (EM-Renten, „Frührente“)
Beratung durch unsere Rechtsanwälte für Sozialrecht Kompetent, persönlich, zertifiziert
Als Rechtsanwälte und Fachanwälte für Sozialrecht und Medizinrecht vertreten wir Privatpersonen (z.B. bei Krankheit, Unfall, Pflege, Schwerbehinderung) ebenso wie Unternehmen (z.B. Pflegeeinrichtungen oder bei der sozialrechtlichen Betriebsprüfung) und Körperschaften (z.B. beim Regress des SVT oder Amtshaftungsverfahren) im gesamten Bundesgebiet. Unsere qualifizierten Anwälte für Sozialrecht können auf eine langjährige Erfahrung und große Expertise zurückgreifen. Ob Krankenversicherungen, Pflegeversicherungen oder Unfallversicherungen: Wir, als Fachanwälte im Sozialrecht, kümmern uns gerne um Ihren Fall. Vereinbaren Sie noch heute einen Termin zur Erstberatung und profitieren Sie von unserer Expertise im Sozialrecht!
Schwerbehindertenrecht Beratung & Vertretung der Interessen von behinderten Menschen
Der gesetzliche Schutz Behinderter hat eine lange Entwicklung hinter sich, dessen Ursprung in der Fürsorge für die Opfer des ersten und zweiten Weltkriegs und sogar aus der Zeit davor liegt. Im Rahmen der Demobilmachungsbestimmungen wurden die Verordnungen über die Beschäftigung Schwerbeschädigter vom 9.1. und 1.2.1919 und dann das Gesetz über die Beschäftigung Schwerbeschädigter vom 6.4.1920 erlassen. Hinzu kamen die Verordnungen über die Fürsorgepflicht vom 13.2.1924, die alle Zweige der Kriegsfolgenhilfe den Hauptfürsorgestellen übertrugen, und über Krankenbehandlung und Berufsfürsorge vom 14.11.1928, die die Berufsgenossenschaften zur Berufsfürsorge verpflichteten.
Wie sich aus § 1 SGB IX ergibt, bezweckt das SGB IX die Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben Behinderter oder von Behinderung bedrohter Menschen in der Gesellschaft zu fördern, Benachteiligung zu vermeiden oder ihr entgegenzuwirken. Dabei ist den besonderen Bedürfnissen behinderter oder von Behinderung bedrohter Frauen und Kindern Rechnung zu tragen. Um dieses Ziel zu erreichen, haben Gesetz- und Verordnungsgeber eine Vielzahl von Regelungen in den verschiedenen Lebensbereichen behinderter Menschen geschaffen, die Behinderten eine Reihe von Rechten, Hilfen und Einsparungsmöglichkeiten bieten. Häufig werden Sonderregelungen getroffen, z.B. beim Eintrittsgeld für öffentliche und private Einrichtungen und Veranstaltungen.
Weiterführende Inhalte zum Schwerbehindertenrecht
Menschen sind nach § 2 Abs. 1 SGB IX behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist.
Eine Schwerbehinderung liegt vor, wenn ein Grad der Behinderung (GdB) von wenigstens 50 vorliegt.
Die Definition bezieht körperliche, geistige und seelische Abweichungen von dem für das Lebensalter typischen Zustand gleichwertig ein.
Art und Ursache der Behinderung sind unerheblich, die Behinderung ist nicht kausal, sondern final bestimmt. Da sich der Begriff der Behinderung nicht nur auf Einschränkungen im allgemeinen Erwerbsleben bezieht, sondern auf alle Lebensbereiche, ist die Behinderung als das Maß für den Mangel an körperlichem, geistigem oder seelischem Vermögen anzusehen.
Auf die Leistungsfähigkeit kann aus dem Grad der Behinderung (GdB) nicht geschlossen werden, was häufig verkannt wird.
Eine körperliche Behinderung liegt vor, wenn infolge einer körperlichen Regelwidrigkeit die Funktionsfähigkeit nicht nur vorübergehend gemindert ist.
Eine geistige Behinderung liegt bei Personen vor, bei denen wegen einer Schwäche ihrer geistigen Kräfte die Funktionsfähigkeit gemindert ist. Eine geistige Störung lässt sich messen, z.B. durch einen IQ-Test, bei vorzeitigem Abbau der geistigen Kräfte und bei angeborenem Schwachsinn.
Seelisch behindert ist, wer infolge einer seelischen Störung in der Funktionsfähigkeit gemindert ist. Im Gegensatz zu den geistigen Störungen sind die seelischen nicht messbar. Da seelische Behinderungen auch zu geistigen Störungen führen können, ist die Abgrenzung von geistigen und seelischen Behinderungen oftmals recht schwierig.
Weil es auf die Ursache der Behinderung nicht ankommt, können Behinderungen auch angeboren sein oder auf einer absichtlich herbeigeführten Schädigung, etwa einer Selbstverstümmelung, beruhen. Beeinträchtigungen, die aus Sprachschwierigkeiten, Herkunft, Erziehung usw. herrühren, sind jedoch nicht als Behinderungen anzuerkennen, denn sie beruhen nicht auf einer Funktionsstörung.
Die Behinderung darf nicht nur vorübergehend auftreten, sie muss mindestens sechs Monate anhalten. Für die Frage, ob die durch den regelwidrigen Zustand hervorgerufene Funktionsbeeinträchtigung als vorübergehend zu gelten hat, ist eine Prognose zur weiteren Entwicklung der Funktionsbeeinträchtigung zu stellen. Wäre es anders, so müssten auch schwerste Gesundheitsstörungen, selbst wenn sie innerhalb der Sechs-Monats-Frist zum Tode führen, für die Feststellung des Grades der Behinderung unberücksichtigt bleiben. Dies ist jedoch nicht der Fall.
Maßgebend für das Vorliegen einer Behinderung ist die Funktionsbeeinträchtigung. In welchem Lebensbereich sich die Funktionsbeeinträchtigung auswirkt, ist unerheblich. Ein regelwidriger Zustand allein, etwa ein leichterhöhter Blutdruck, ruft i.d.R. keine Funktionsstörung hervor.
Die geforderte körperliche, geistige oder seelische Regelwidrigkeit liegt außerdem nur vor, wenn sie von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht. Damit solllen vor allem Alters- oder Entwicklungserscheinungen bei alten Menschen, Kindern und Jugendlichen typischer Art bei der Beurteilung des GdB nicht erfasst werden. Diese sind nicht Folge eines regelwidrigen Zustandes.
Die Schwerbehinderteneigenschaft ist nicht an die Nationalität gebunden, sie kann Deutschen und unter bestimmten Voraussetzungen Ausländern zustehen. Vorausgesetzt ist nach § 2 Abs. 2 SGB IX der rechtmäßige Wohnsitz oder gewöhnliche Aufenthalt i.S. § 30 SGBI oder die rechtmäßige Ausübung einer Beschäftigung. Das SGB IX schützt behinderte Ausländer auch dann, wenn sie sich nur geduldet seit Jahren in Deutschland aufhalten, ein Ende dieses Aufenthaltes unabsehbar ist und die Ausländerbehörde gleichwohl keine Aufenthaltsbefugnis erteilt.
Einen Anspruch auf Ausstellung eines Ausweises, der den GdB sowie die gesundheitlichen Merkmale enthält, zum Nachweis für die Inanspruchnahme von Leistungen und sonstigen Hilfen, haben nur schwerbehinderte Menschen; es muss also ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 50 vorliegen.
Das Nähere regelt die Schwerbehindertenausweisverordnung (SchwbAwV).
Der gleichgestellte behinderte Mensch genießt am Arbeitsplatz denselben Schutz wie der schwerbehinderte Mensch (Kündigungsschutz) mit Ausnahme des nur schwerbehinderten Menschen zustehenden Zusatzurlaubs von 5 Tagen. Ausgeschlossen ist auch die unentgeltliche Beförderung.
Da sich die Gleichstellung auf das Arbeitsleben bezieht, wird diese vom Arbeitsamt auf Antrag des behinderten Menschen festgestellt.
Das Verfahren wird nur auf Antrag des behinderten Menschen eröffnet. Der Antrag ist schriftlich oder mündlich zur Niederschrift bei dem Versorgungsamt (Kreis) zu stellen, in dessen Bezirk der Antragsteller seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt hat.
Die Festststellung der Schwerbehinderteneigenschaft (Status) ist grundsätzlich ab Antrag mit Wirkung für die Zukunft zu treffen. Das beruht nicht in erster Linie darauf, dass über die erforderlichen gesundheitlichen Voraussetzungen für die Vergangenheit nur schwer Feststellungen zu treffen sind. Dem wird dadurch
Rechnung getragen, dass ein Antragsteller in jedem Fall das Risiko trägt, dass eine ausreichende Sachaufklärung zu seinen Gunsten nicht mehr möglich ist.
Die Rechtsstellung als Schwerbehinderter mit einem bestimmten GdB kann sich also grundsätzlich nur in der Zukunft auf die Gestaltung verschiedener Rechtsverhältnisse auswirken; der Status verschafft arbeitsrechtliche Vorteile, führt zur Verminderung des Entgelts für zahlreiche Dienst und Sachleistungen, z.B. bei der Benutzung von Verkehrsmitteln, eröffnet begleitende Hilfen durch die Bundesagentur für Arbeit oder das Integrationsamt, nicht zuletzt in Form von Beratung oder Hilfen für behindertengerechte Arbeitsplätze oder vermittelt Kündigungsschutz und längeren Urlaub.
Eine beschränkte Rückwirkung auf den Zeitpunkt der Antragstellung trägt dem Interesse der Behinderten daran Rechnung, dass sie nicht durch die Dauer eines Verwaltungsverfahrens unzumutbar benachteiligt werden. Nach Antragstellung können sie auch bei allen wesentlichen Belangen bereits auf ein laufendes Verfahren zur Anerkennung hinweisen.
Der Anspruch auf Feststellung einer Behinderung, des GdB und sonstiger gesundheitlicher Merkmale für die Inanspruchnahme von Nachteilsausgleichen erlischt mit dem Tode des Berechtigten und kann weder durch Erbrecht noch durch sozialrechtliche Sondervorschriften auf eine andere Person übergehen.
Die Funktionsbeeinträchtigungen werden als GdB nach 10er Graden abgestuft festgestellt (es sind also keine Prozente). Der geringste Ansatzpunkt ist somit die 10, der höchste 100. Ein Anspruch auf Feststellung besteht allerdings nur, wenn ein GdB von mindestens 20 vorliegt. Funktionsbeeinträchtigungen, die für sich allein einen GdB von nur 10 ausmachen, bleiben unberücksichtigt. Für sie kann keine Behinderung festgestellt werden, ein Feststellungsbescheid kann nicht erlassen werden.
Liegen mehrere Behinderungen mit einem Einzel-GdB vor, die zwar für sich genommen nur einen GdB von je 10 ausmachen, in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen aber zu einem Gesamt-GdB von mindestens 20 führen, ist dagegen ein Feststellungsbescheid zu erteilen.
Die Feststellung ist nicht zu treffen, wenn eine Feststellung über das Vorliegen einer Behinderung und den Grad einer auf ihr beruhenden Erwerbsminderung schon in einem Rentenbescheid, einer entsprechenden Verwaltungs- oder Gerichtsentscheidung oder einer vorläufigen Bescheinigung der für diese Entscheidungen zuständigen Dienststellungen getroffen worden ist. Diese Feststellung gilt als Feststellung des GdB. Als solch anderweitige Feststellungen sind z.B. Bescheide der Unfallversicherungsträger oder der Versorgungsverwaltung in einem Verfahren nach dem BVG zu sehen, wenn sie eine Feststellung über das Vorliegen eines GdB oder eines GdS enthalten.
Wie wird der Grad der Behinderung (GdB) gebildet
Das Ausmaß der Behinderung wird mit dem Grad der Behinderung (GdB) gemessen. Die Grundlage bildet die Anlage „Versorgungsmedizinische Grundsätze“ zur Versorgungsmedizin-Verordnung (VersmedVO). Darin werden einzelne Werte in Tabellenform aufgeführt für
Brustkorb,tiefere Atemwege und Lungen
MännlicheGeschlechtsorgane
Bei der Bestimmung des GdB ist zunächst von der Funktionsbeeinträchtigung auszugehen, die den höchsten Einzel-GdB bedingt. Dann ist im Hinblick auf die weiteren Funktionsbeeinträchtigungen zu prüfen, ob und inwieweit hierdurch das Ausmaß der Behinderung größer wird, ob also wegen der weiteren Funktionsbeeinträchtigungen dem ersten GdB 10 oder mehr Punkte hinzuzufügen sind, um der Behinderung insgesamt gerecht zu werden.
Es findet keine Addition der Einzel-GdB statt.
Um die Auswirkungen der Funktionsbeeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit beurteilen zu können, muss aus der ärztlichen Gesamtschau beachtet werden, dass die Beziehungen der Funktionseinschränkungen zueinander unterschiedlich sein können. Denn
die Auswirkungen der einzelnen Funktionseinschränkungen können unabhängig voneinander sein und damit ganz verschiedene Bereiche im Ablauf des täglichen Lebens betreffen.
die eine Funktionseinschränkung kann sich auf die andere besonders nachteilig auswirken.
die Auswirkungen der Funktionsbeeinträchtigungen können sich überschneiden.
die Auswirkungen einer Funktionsbeeinträchtigung werden durch eine hinzutreten
de Gesundheitsstörung gar nicht verstärkt.
Was bedeutet Heilungsbewährung
Insbesondere nach der Transplantationen innerer Organe und nach der Behandlung bestimmter Krankheiten, vor allem Tumorerkrankungen (Krebs), die zu Rezidiven (Wiederauftreten der Krankheit) neigen, ist bei der Bemessung des Grades der Behinderung (GdB) eine Heilungsbewährung abzuwarten.
In dieser Zeit, die regelmäßig 5 Jahre ab dem Zeitpunkt, an dem etwa die Geschwulst durch Operation oder andere Primärtherapie als beseitigt angesehen werden kann, andauert, ist abzuwarten, ob sich der Zustand des Betroffenen stabilisiert oder ob neue Krankheitsschübe auftreten. Diese Zeit ist häufig durch eine außerordentliche seelische und körperliche Belastung des Erkrankten gekennzeichnet. Deshalb wird während des Zeitraums der Heilungsbewährung ein höherer GdB-Wert angenommen, als üblicherweise der Fall ist.
Nachteilsausgleiche – Merkzeichen
Nachteilsausgleiche sind Hilfen für behinderte Menschen zum Ausgleich behinderungsbedingter Nachteile oder Mehraufwendungen. Zum Nachweis für die Inanspruchnahme dieser Hilfen wird auf Antrag das dem Nachteilsausgleich zuzuordnende Symbol im Schwerbehindertenausweis eingetragen. Die Nachteilsausgleiche setzen in aller Regel die Schwerbehinderteneigenschaft voraus.
Merkzeichen „G“ = erhebliche Gehbehinderung
Merkzeichen „aG“ = außergewöhnliche Gehbehinderung
Merkzeichen „B“ = Notwendigkeit ständiger Begleitung
Merkzeichen „H“ = Hilflosigkeit
Merkzeichen „RF“ = Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht
Merkzeichen „Bl“ = Blindheit
Bei der Prüfung der Frage, ob diese Voraussetzungen vorliegen, kommt es nicht auf die konkreten örtlichen Verhältnisse des Einzelfalles an, sondern darauf, welche Wegstrecken allgemein – d. h. altersunabhängig von Nichtbehinderten – noch zu Fuß zurückgelegt werden. Nach der Rechtsprechung gilt als ortsübliche Wegstrecke in diesem Sinne eine Strecke von etwa zwei Kilometern, die in etwa einer halben Stunde zurückgelegt wird. Eine erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr liegt z.B. bei Einschränkungen des Gehvermögens vor, die
Aber auch bei inneren Leiden kann die Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr erheblich beeinträchtigt sein (z.B. bei schweren Herzschäden, dauernder Einschränkung der Lungenfunktion, hirnorganischen Anfällen, Zuckerkranken, die unter häufigen Schocks leiden). Die Voraussetzung kann auch erfüllt sein, wenn die Orientierungsfähigkeit des Behinderten erheblich gestört ist (z.B. bei Sehbehinderten ab einem GdB von 70, bei Gehörlosen mit Sehbehinderung oder bei erheblich geistig Behinderten.
Das Merkzeichen „aG“ ist zuzuerkennen, wenn wegen außergewöhnlicher Behinderung beim Gehen die Fortbewegung auf das schwerste eingeschränkt ist; die Beeinträchtigung des Orientierungsvermögens allein reicht nicht aus. Schwerbehinderte mit außergewöhnlicher Gehbehinderung sind solche Personen anzusehen, die sich wegen der Schwere ihres Leidens dauernd nur mit fremder Hilfe oder nur mit großer Anstrengung außerhalb ihres Kraftfahrzeuges bewegen können.
Eine Berechtigung für eine ständige notwendige Begleitung ist bei schwerbehinderten Menschen (bei denen die Voraussetzungen für die Merkzeichen „G“, „Gl“ oder „H“vorliegen) gegeben, die bei der Benutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln infolge ihrer Behinderung regelmäßig auf fremde Hilfe angewiesen sind. Dementsprechend ist zu beachten, ob sie bei der Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel regelmäßig auf fremde Hilfe beim Ein- und Aussteigen oder während der Fahrt des Verkehrsmittels angewiesen sind oder ob Hilfen zum Ausgleich von Orientierungsstörungen (z. B. bei Sehbehinderung, geistiger Behinderung) erforderlich sind. Der schwerbehinderte Mensch ist berechtigt, aber nicht verpflichet, dass er begleitet wird.
Hilflos ist derjenige, der infolge seiner Behinderungen nicht nur vorübergehend für eine Reihe von häufig und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen zur Sicherung seiner persönlichen Existenz im Ablauf eines jeden Tages fremder Hilfe dauernd bedarf. Als „nicht nur vorübergehend“ gilt ein Zeitraum von mehr als 6 Monaten. Häufig und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen zur Sicherung der persönlichen Existenz im Ablauf eines jeden Tages sind insbesondere An- und Auskleiden, Nahrungsaufnahme, Körperpflege, Verrichtungen der Notdurft. Außerdem sind notwendige körperliche Bewegung, geistige Anregung und Möglichkeiten zur Kommunikation zu berücksichtigen. Der Umfang der notwendigen Hilfe bei den häufig und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen muss erheblich sein. Dies ist dann der Fall, wenn die Hilfe dauernd für zahlreiche Verrichtungen, die häufig und regelmäßig wiederkehren, benötigt wird. Einzelne Verrichtungen, selbst wenn sie lebensnotwendig sind und im täglichen Lebensablauf wiederholt vorgenommen werden, genügen nicht ( z.B. Hilfe beim Anziehen einzelner Bekleidungsstücke, notwendige Begleitung bei Reisen und Spaziergängen, Hilfe im Straßenverkehr, einfache Wund- und Heilbehandlung, Hilfe bei Heimdialyse ohne Notwendigkeit weiterer Hilfeleistung). Verrichtungen, die mit der Pflege der Person nicht unmittelbar zusammenhängen (z.B. im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung) müssen außer Betracht bleiben.
Die gesundheitlichen Voraussetzungen für die Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht sind erfüllt bei Blinden oder nicht nur vorübergehend wesentlich sehbehinderten Menschen mit einem GdB von wenigstens 60 allein wegen der Sehbehinderung, bei Hörgeschädigten, die gehörlos sind oder denen eine ausreichende Verständigung über das Gehör auch mit Hörhilfen nicht möglich ist. Letzteres ist dann nicht möglich, wenn an beiden Ohren mindestens eine hochgradige kombinierte Schwerhörigkeit oder hochgradige Innenohrschwerhörigkeit vorliegt und hierfür ein GdB von wenigstens 50 anzusetzen ist. Bei reinen Schallleitungsschwerhörigkeiten sind die gesundheitlichen Voraussetzungen im allgemeinen nicht erfüllt, da in diesen Fällen bei Benutzung von Hörhilfen eine ausreichende Verständigung möglich ist. Ferner behinderte Menschen mit einem GdB von wenigstens 80, die wegen ihres Leidens an öffentlichen Veranstaltungen ständig nicht teilnehmen können. Hierzu gehören unter anderem behinderte Menschen, bei denen schwere Bewegungsstörungen – auch durch innere Leiden (schwere Herzleistungsschwäche, schwere Lungenfunktionsstörung) – bestehen und die deshalb auf Dauer selbst mit Hilfe von Begleitpersonen oder mit technischen Hilfsmitteln (zum Beispiel: Rollstuhl) öffentliche Veranstaltungen in ihnen zumutbarer Weise nicht besuchen können, behinderte Menschen, die durch ihre Behinderung auf ihre Umgebung unzumutbar abstoßend oder störend wirken (zum Beispiel: durch Entstellung, Geruchsbelästigung bei unzureichend verschließbarem Anus praeter, häufige hirnorganische Anfälle, grobe unwillkürliche Kopf- und Gliedmaßenbewegungen bei Spastikern, laute Atemgeräusche etwa bei Asthmaanfällen oder nach einer Tracheotomie), behinderte Menschen, mit – nicht nur vorübergehend – ansteckungsfähiger Lungentuberkulose sowie geistig oder seelisch behinderte Menschen, bei denen befürchtet werden muss, dass sie beim Besuch öffentlicher Veranstaltungen durch motorische Unruhe, lautes Sprechen oder aggressives Verhalten stören und behinderte Menschen müssen allgemein von öffentlichen Zusammenkünften ausgeschlossen sein. Es genügt nicht, das sich die Teilnahme an einzelnen, nur gelegentlich stattfindenden Veranstaltungen -bestimmter Art- verbietet.
Unsere Arbeitsweise im Schwerbehindertenrecht
Ebenso wie fast immer im Leben sollte man nicht weniger wissen als der Gegner. Denn nur dann kann man prüfen, von welchen Voraussetzungen und Feststellungen das Versorgungsamt ausgegangen ist und ob die Entscheidung richtig oder falsch ist.
Daher sind wir der Ansicht, dass auch und gerade Schwerbehindertenangelegenheiten nicht ohne Akteneinsicht erfolgreich bearbeitet werden können.
Erstberatung: Aufklärung über die Kosten und (Vorbereitung) weiterer Handlungsmöglichkeiten; eine realistische (objektive) Einschätzung der Erfolgsaussichten ist nach Akteneinsicht und Auswertung der Verwaltungsakte (wurde alles ermittelt und berücksichtigt?) einschließlich der beratungsärztlichen Stellungnahmen möglich
ggf. Antrag auf Einholung eines Gegengutachtens nach § 109 SGG
Da sich der Gesundheitszustand und auch die damit einhergehenden Funktionsstörungen ändern können, besteht jederzeit die Möglichkeit, einen Neufeststellungsantrag zu stellen. Andererseits ist natürlich auch eine Herabsetzung der Höhe des GdB oder Entziehung eines Merkmals durch die Versorgungsverwaltung möglich. Man sollte daher nicht von „Verschlimmerungsantrag“ sprechen, sondern von Änderungsantrag, da eine Änderung „nach oben und unten“ möglich ist.
Voraussetzung ist eine wesentliche Änderung. Dies setzt einen Vergleich zwischen den Verhältnissen im Zeitpunkt des Erlasses der bindend gewordenen letzten bescheidmäßigen Feststellung und dem Zustand im Zeitpunkt der Neufeststellung voraus. Der letzte Bescheid wird aufgehoben und der erste Feststellungsbescheid wird entsprechend der wensentlichen Änderung abgeändert.
Die Änderung ist dann wesentlich, wenn sie sich auf den Regelungsgehalt des Verwaltungsaktes auswirkt. Es ist deshalb stets zu prüfen, welcher Teil des Bescheids Verfügungssatz und welcher nur Begründung ist.
Erwerbsminderung: Krankheit und Behinderungen beeinflussen die Erwerbsfähigkeit
Rechtsanwalt Penteridis moderiert auf dem Anwaltstag (24.-26.05.2017 in Essen) die Veranstaltung „Legaltech im Sozialrecht und Innovation bei Sozialversicherungsträgern und den Sozialgerichten“
Wir beraten und vertreten Sie auch auf allen Gebieten des Sozialrechts im Unternehmen und im Amtshaftungsrecht:
Alle 4 Jahre findet eine Betriebsprüfung statt. Viele denken dabei oft nur an die Prüfung des Finanzamts. Mindestens genauso wichtig ist die sozialversicherungsrechtliche Betriebsprüfung. Die Deutsche Rentenversicherung ist hierfür verantwortlich. Im Auftrag aller anderen Sozialkassen prüft sie dabei, ob der Arbeitgeber die Beiträge zur Sozialversicherung korrekt abgeführt hat.
Alleine im Jahr 2012 hat die Deutsche Rentenversicherung 748 Millionen Euro nacherhoben zzgl. 180 Millionen Säumniszuschläge.
Selbstständige Künstler sind nicht in der „normalen“ gesetzlichen Krankenkasse versichert – sie können sich entweder privat krankenversichern oder aber in der sog. Künstlersozialversicherung. Diese besondere Art der Krankenversicherung wird von eigenen Beiträgen der Künstler, einem Bundeszuschuss und der Künstlersozialabgabe finanziert. Es handelt sich um eine Art „Arbeitgeberanteil“, so ähnlich wie in der gesetzlichen Krankenversicherung. Derjenige, der einen Künstler beauftragt, soll sich nämlich an der Finanzierung beteiligen, so will es das Gesetz. Die Höhe der Künstlersozialabgabe beträgt zurzeit 4,2 % der Auftragssumme (Stand 2013).
Full-Service für Pflegeeinrichtungen
Vom Arbeitsvertrag über Dokumentation, Mitarbeiter- und PDL-Schulungen bis zum Zeugnis. Wir bieten ambulanten Pflegediensten und stationären Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime) als „externe Rechtsabteilung“ alles aus einer Hand.
Rechtsanwalt Melzer referiert bei der Rechtsanwaltskammer (RAK) Hamm zum Thema „Amtshaftungsverfahren“ für Medizin- und Sozialrechte
Rechtsanwalt Penteridis referiert am 13.10.2017 bei der Deutschen Anwalt Akademie zum Thema „Der Sachverständigenbeweis im Sozial- und Medizinrecht“