Source: https://www.diplom.de/document/222421
Timestamp: 2017-12-11 22:52:06
Document Index: 275199398

Matched Legal Cases: ['§823', 'BGH', '§4', 'Art.1', '§9', '§3', '§1', '§2', 'BGH', '§92', 'BGH', 'BGH']

Grundsätze und Entwicklung der Rechtsprechung im Kontext pflegerischer Verantwortung anhand ausgewählter Beispiele
Diplomarbeit, 2003, 136 Seiten
Evangelische Hochschule Darmstadt, ehem. Evangelische Fachhochschule Darmstadt (Pflege- und Gesundheitswissenschaft)
1 Das Dekubitalgeschwür
1.1 Pathogenese und klassische Dekubituslokalisationen
1.2 Dekubituseinteilung nach Schweregraden
1.4 Risikoeinschätzung
1.5 Prophylaxen
1.5.1 Lagerung bzw. Bewegungsförderung
1.5.2 Lagerungshilfsmittel
1.5.3 Hautpflege
1.5.4 Problembereich Inkontinenz
1.5.5 Rituale der Dekubitusprophylaxe
1.6 Dekubitusbehandlung
1.7 Interdisziplinarität
2 Gesetzliche Grundlagen der Pflegeberufe
2.1 Das Krankenpflegegesetz (KrPflG)
2.2 Novellierung des KrPflG
2.3 Das Altenpflegegesetz (AltPflG)
2.4 Heilkunde und andere Heilberufe
3 Pflegerische und ärztliche Kompetenzverteilung
3.1 Anordnungsverantwortung
3.2 Durchführungsverantwortung und Remonstrationsrecht
3.3 Verhältnis Pflege – Arzt
3.4 Grund- und Behandlungspflege
3.5 Verantwortung für die Dekubitusprophylaxe
3.6 Institutionelle Verantwortungsverteilung zur Dekubitusprophylaxe
3.6.1 Im Krankenhaus
3.6.2 Im Pflegeheim
4 Rechtliche Grundlagen bei Behandlungs- und Pflegefehlern
4.1 Definition „Pflegefehler“
4.2 Grundlagen der Rechtsprechung
4.3 Das Strafrecht
4.3.1 Der Aufbau eines Strafdelikts
4.3.2 Der Dekubitus im Strafverfahren
4.4 Das Zivilrecht
4.4.1 Grundlagen der zivilrechtlichen Haftung
4.4.2 Die Feststellung des Schadensersatzanspruches
4.4.3 Haftung aus Vertrag
4.4.3.1 Der Krankenhausaufnahmevertrag
4.4.3.2 Der Heimvertrag
4.4.4 Haftung aus Delikt
4.4.5 Organisationsverschulden
4.4.6 Die Beweisführung im Zivilprozess
4.4.6.1 Beweislast, Beweissicherung und Beweislastumkehr
4.4.6.2 Dokumentation aus haftungsrechtlicher Sicht
4.4.6.3 Sachverständige
4.4.6.4 Standards als vorweggenommene Sachverständigengutachten
5 Entwicklungen in der Rechtssprechung
6 Auswirkungen der Rechtssprechung auf die Pflege
6.1.1 Die korrekte Dokumentation
6.1.2 Dekubitusdokumentation
6.2 Standards in der Pflege
6.2.1 Der Sinn von Pflegestandards
6.2.2 Anforderungen an einen Standard
6.2.3 Der Expertenstandard Dekubitusprophylaxe
6.2.4 Die Verantwortung für Standards
6.2.5 Standards im Kontext haftungsrechtlicher Verbindlichkeiten
7 Berufspolitische Aspekte im Kontext pflegerischer Verantwortung
7.1 Pflegekammern
7.2 Vorbehaltstätigkeiten
8.1 Institutionen und Dekubiti
8.2 Institutionen und Pflegepersonal
8.3 Gesellschaftliche Wertigkeiten
8.4 Sachverständigenproblematik
Seit einigen Jahren stößt man in den Medien regelmäßig auf mehr oder weniger polemische Berichterstattungen über Pflegemissstände und menschenunwürdige Pflege v.a. in Pflegeheimen. Neben unterschiedlichen Formen der Vernachlässigung spielt die Entstehung von Dekubiti dabei eine maßgebliche Rolle. Die Aktualität dieses Themas mag auf unterschiedliche Gründe zurückzuführen sein:
Das wachsende Rechtsbewusstsein der deutschen Bürger hat zu einer erhöhten Prozess­bereitschaft geführt, um Schadensersatzansprüche gegen jede Art von pflegerischen oder medizinischen Behandlungsfehlern geltend zu machen. Zwar mag die Häufigkeit im Vergleich zu anderen Ländern noch gering ausfallen, dennoch sind 6.000 geltend gemachte Haftpflichtansprüche pro Jahr (vgl. Schell, 1995, S.74f) eine nicht unbeachtliche Zahl, die zukünftig vermutlich ansteigen wird.
Obwohl in Deutschland nur wenige Anhaltszahlen existieren, kann man davon ausgehen, dass ca. 1 Mio Menschen an einem Dekubitus leiden, was eine Inzidenz von 11,2% ergibt. (vgl. Hubert, 2000, S.8) 50% der Betroffenen wurden ambulant oder in Heimen pflegerisch versorgt. (vgl. Großkopf, 2002, S.868) Hier schlägt die viel zitierte demographische Entwick­lung und die damit einhergehende Zunahme an Pflegebedürftigen insofern zu Buche, als betagte und auf fremde Hilfe angewiesene Menschen vom Risiko eines Druckgeschwürs besonders betroffen sind.
Mein Interesse an dem Thema Dekubitus in Verknüpfung mit pflegerischer Verantwortlichkeit sowie einschlägiger Rechtssprechung wurde geweckt, als ich von einer Gerichtsverhandlung erfuhr, in welcher der beklagte Heimleiter als Rechtfertigungsgrund für die Entstehung eines Dekubitus anführte, es hätten keine ärztlichen Anordnungen zur Prophylaxe vorgelegen. Aus meiner langjährigen Erfahrung als Krankenschwester ist mir jedoch bekannt, dass für die Einschätzung des Dekubitusrisikos, die Einleitung prophylaktischer Maßnahmen und häufig auch für die Behandlung von bestehenden Druckulcera generell das Pflegepersonal – unabhängig von ärztlichen Anordnungen – ganz selbstverständlich die Verantwortung übernimmt. Pflegequalität wird häufig an der erfolgreichen Verhütung von Dekubiti gemessen, da es sich dabei, im Gegensatz zu anderen pflegerisch relevanten Verantwortungsbereichen, um ein greifbares und konkretes Phänomen handelt. (vgl. Inhester, 1997, S.12f) Ein Dekubitus ist also der Pflegefehler par excellence. Bei allen Maßnahmen zur Verhinderung von Durchliegegeschwüren ist allerdings den wenigsten Pflegekräften klar, in welchem Ausmaß die Dekubitusprophylaxe tatsächlich in ihre Zuständigkeit fällt.
Gerade diese Thematik ist ein anschauliches Beispiel dafür, wie sich die Arbeits- und Verantwortungsteilung von Pflegenden und Ärzten gestaltet und welche Widersprüch­lichkeiten sich zwischen der juristischen Theorie und der tatsächlich gehandhabten Praxis ergeben können. Deswegen ist es mir ein Anliegen, in vorliegender Arbeit neben einer Darlegung dekubitusspezifischen Basiswissens die entsprechenden juristischen Aspekte der Verantwortungsbereiche zwischen Pflegekräften und Ärzten zu beleuchten, mögliche rechtliche Konsequenzen, die eine Dekubitusentstehung nach sich ziehen kann, zu erläutern und damit zusammenhängende gegenwärtige und künftige Auswirkungen auf berufspolitische Aspekte zu erörtern. Um einen direkten Bezug zur Realität herzustellen, werden im Textverlauf bekannte Beispiele der Rechtssprechung angeführt, in denen Fälle von Dekubiti behandelt wurden. Dabei soll es sich nicht um eine umfassende Analyse aller Aspekte der einzelnen Urteile handeln, sondern um eine Untermalung der jeweils vorangehenden Kapitel.
Die Literaturrecherche ergab, dass das gewählte Thema trotz seiner Brisanz nur bruchstückhaft in pflegerischen und juristischen Quellen behandelt wird. Es mussten etliche Einzelinformationen zusammengetragen werden, um ein zusammenhängendes Gesamtbild herstellen zu können. Aus diesem Grunde könnte diese Diplomarbeit dazu dienen, sowohl Pflegekräften als auch pflegerischen Führungskräften in Praxis, Ausbildung und Berufspolitik sowie anderen Gesundheitsberufen einen Überblick über die Dekubitusproblematik und ihre rechtlichen Ausprägungen zu vermitteln. Weiterhin könnten sich Juristen anhand der folgenden Ausführungen mit Grundzügen der Thematik vertraut machen.
Um den vorgegebenen Rahmen der Arbeit nicht zu sprengen, wurden vornehmlich Bereiche der stationären Versorgung pflegebedürftiger Menschen ausgewählt, denn die Problematik der Dekubitusprophylaxe im ambulanten Bereich pflegerischer Behandlung stellt sich sehr komplex dar. Weiterhin wird ausschließlich die rechtliche Situation dreijährig examinierten Personals aus der Alten- und Krankenpflege untersucht, da es sich nicht um Verantwortungsfelder von Hilfsberufen, sondern einer angehenden Profession handelt.
Wundliegen ist ein uraltes Problem in der Behandlung von pflegebedürftigen Menschen, über das nach heutigem Wissensstand erstmalig aus dem alten Ägypten berichtet wurde. (vgl. Schröder, 1997, S.4) Trotz der Erfolge der modernen Medizin ist der Dekubitus immer noch ein häufiges Leiden, das heutzutage insbesondere ältere Kranke betrifft. Durch die steigende Zahl der über 65-Jährigen wird die Dekubitusprävalenz nicht abnehmen, sofern sich das Risikobewusstsein der Pflegenden und der Ärzte nicht maßgeblich ändert.
Vor der eingehenden Betrachtung der juristischen Aspekte der Dekubitusprophylaxe ist es notwendig, grundsätzliche aktuelle Kenntnisse zur Entstehung, Vermeidung und Behand­lung von Druckulcera zu vermitteln.
Die Entstehung von Dekubitalulcera ist auf zwei Faktoren zurückzuführen, nämlich Druck und Zeit. Die so genannte Kosiak-Gleichung fasst ihre Wirkung folgendermaßen zusammen: Wird auf die Haut lange genug ein ausreichender Druck ausgeübt, kommt die Gewebedurchblutung und damit die Versorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen zum Erliegen. Die betroffenen Hautareale und darunter gelegene Gewebestrukturen sterben ab. (vgl. Braun, 1997, S.43)
Hohe Auflagedrucke ergeben sich auch bei gesunden Menschen; da diese sich aber aufgrund der Informationen hauteigener Druckrezeptoren willkürlich oder unwillkürlich regelmäßig bewegen, wird die Wirkung des Auflagedrucks zeitlich begrenzt und stellt kein Risiko für die Entstehung eines Dekubitus dar. Deswegen betrifft dieses Phänomen vornehmlich Menschen mit erheblichen Bewegungseinschränkungen. (vgl. Seiler (I), 2003, S.9) Für die Praxis bedeutet dies, dass bei gefährdeten Patienten auf eine Druckminderung sowie eine Reduktion der Druckbelastungszeit geachtet werden muss. (vgl. Braun, 1997, S.61f)
Ein Dekubitus kann grundsätzlich an allen Körperregionen entstehen, tritt aber vor allem an Steißbein, Fersen und Hüftknochen auf. (vgl. Seiler (I), 2003, S.12f) Erstens lastet gerade auf diesen Punkten je nach Lagerung ein großer Teil des Körpergewichts, zweitens handelt es sich um so genannte konvexe Körperpartien, welche die Körperkontur bestimmen und an denen die Haut direkt am Knochen anliegt. Die Kombination beider Faktoren beeinflusst maßgeblich den Auflagedruck des eigenen Gewichts, der durch die Schwerkraft hervorgerufen wird. Unterhautfettgewebe und Muskeln wirken wie druckverteilende Polster, die den Auflagedruck erheblich abmildern können. (vgl. Braun, 1997, S.46/54f)
Es existieren unterschiedliche Stadieneinteilungen, die sich u.a. an Entzündungen oder der Gewebsschichtung orientieren. Allen gemeinsam ist der Bezug zur Tiefenausdehnung des Geschwürs, von den verschiedenen Hautschichten Epidermis, Korium und Subkutis bis zu darunter gelegenen Strukturen wie Muskeln, Sehnen und Knochen. In dieser Arbeit wurde die Stadieneinteilung gewählt, die im Werk „Dekubitus – Die Herausforderung für Pflegende“, Thieme Verlag, ausführlich dargelegt wird und sich vornehmlich auf die Schädigung der betroffenen Gefäßnetze bezieht:
Grad 1 bezeichnet eine anhaltende Hautrötung der intakten Haut, die sich auch auf kurzen Fingerdruck nicht weiß verfärbt,
Grad 2 weist eine Schädigung der Epidermis auf,
bei einem Druckgeschwür 3. Grades sind Epidermis, Korium und Subkutis geschädigt,
und Grad 4 beschreibt nekrotische Entwicklungen bis in die Muskulatur oder die Knochen. (vgl. Braun, 1997, S.60)
Die Beurteilung eines Dekubitusstadiums ist nicht immer ganz unproblematisch, da insbesondere Dekubiti ersten Grades ein Anzeichen für tiefer gelegene Schädigungen – den so genannten geschlossenen Druckgeschwüren – sein können. Zusätzlich zur Stadieneinteilung sollte auch eine Klassifizierung des Wundzustands vorgenommen werden, nach der sich die Therapie richtet. (vgl. Seiler (I), 2003, S.13)
Die folgenden Bildern stellen Dekubiti 3. und 4. Grades an oben genannten Prädilektionsstellen dar.
Ausgehend von der Druck-Zeit-Beziehung nach Kosiak können Risikofaktoren für die Entstehung eines Dekubitus relativ einfach abgeleitet werden.
Demnach ist Immobilität das ausschlaggebende Moment für den Faktor Zeit. Gründe für die verminderte Bewegungsfähigkeit eines Menschen gibt es reichlich, sie können körperlichen wie geistigen Ursprungs sein und umfassen Krankheiten wie beispielsweise Demenz, chronische Schmerzen oder Lähmungserscheinungen aufgrund eines Apoplexes.
Veränderungen konvexer Körperkonturen und eine daraus resultierende ungünstige Druckverteilung beeinflussen den Faktor Druck. Etliche Erkrankungen wie Rheuma, Kachexie oder Osteoporose verstärken Knochenprominenzen oder rufen das Auftreten pathologischer Knochenvorsprünge hervor. Des weiteren erhöhen Ödeme den Gewebe­druck und steigern durch die daraus resultierende verminderte Diffusionsgeschwindigkeit der Nährstoffmoleküle das Risiko des Wundliegens. (vgl. Braun, 1997, S.64)
Zusätzlich zu diesen beiden Entstehungsfaktoren gibt es die so genannte Ischämietoleranz. Darunter versteht man die Fähigkeit des Körpers, Belastungsphasen durch Anpassungs­prozesse auszugleichen, was bedeutet, dass sich die Haut nach einer Druckbelastung wieder vollständig erholt. Sowohl Erkrankungen mit Auswirkungen auf die Durchblutung (wie Diabetes mellitus oder Polyneuropathien) als auch Krankheiten, die eine erhöhte Stoff­wechselaktivität nach sich ziehen (wie Fieber oder Infektionen), vermindern langfristig die Adaptionsfähigkeit des Organismus und können der Entstehung eines Dekubitus Vorschub leisten. (vgl. Braun, 1997, S.64f) Ein mangelhafter Ernährungsstatus ist nach dem geltenden wissenschaftlichen Erkenntnisstand kein eindeutig erwiesener Risikofaktor. Er darf jedoch nicht vernachlässigt werden und unterliegt einer individuellen Beurteilung. Grundsätzlich wird zur Dekubitusprophylaxe eine ausgewogene Ernährung (Kohlenhydrate, Eiweiß, Vitamine) sowie eine ausreichenden Zufuhr von Zink und Eisen empfohlen. (vgl. Expertenstandard[1], 2000, S.15)
Charakteristisch für viele der oben genannten Erkrankungen ist einerseits, dass sie Auswir­kungen auf beide Hauptkriterien Druck und Zeit haben. So weisen beispielsweise an Osteoporose erkrankte Menschen nicht nur pathologische Knochenvorsprünge auf, sondern sind aufgrund ihrer krankheitsbedingten Schmerzen in ihrer Bewegungsfähigkeit erheblich eingeschränkt. Weiterhin treten sie oftmals gerade bei älteren Personen auf, die häufig von zusätzlichen Beschwerden aus dem Bereich der eingeschränkten Ischämietoleranz betroffen sind. Demzufolge ist es nicht verwunderlich, dass gerade für Senioren ein besonders hohes Dekubitusrisiko besteht. (vgl. Seiler (I), 2003, S.9)
Es ist Aufgabe der Pflegekräfte, zusätzliche Faktoren, welche die Entstehung eines Dekubitalgeschwürs begünstigen, zu berücksichtigen und möglichst auszuschalten. Dazu zählen Bettfalten, Ableitungssysteme, spezielle Dekubituslokalisationen aufgrund medizinischer Apparaturen und vieles andere mehr. Ebenso existieren besondere Problemfälle, die einer genauen Beleuchtung ihres speziellen Dekubitusrisikos bedürfen. Auf eine explizite Erläuterung dieser Punkte wird hier aus Platzgründen verzichtet, sie kann in einschlägiger Literatur nachgelesen werden. Abschließend soll angemerkt sein, dass Reaktionen lebender Organismen nur bedingt berechenbar sind. So gibt es hochgradig dekubitusgefährdete Patienten[2], die ohne prophylaktische Maßnahmen und entgegen aller Prognosen kein Druckgeschwür entwickeln.
Herausragende Bedeutung für die Verhinderung eines Druckgeschwürs kommt der Ein­schätzung des vorliegenden Risikos zu. Um dieser Aufgabe gewachsen zu sein, ist aktuelles Wissen über Entstehung und wirksame Prophylaxen notwendig.
Zur Risikobeurteilung existieren unterschiedliche Skalen, insbesondere die Norton-Skala, die nach Bienstein modifizierte Norton-Skala, die Waterlow- und die Braden-Skala. Welche Herangehensweise für welche Patientengruppe geeignet ist, lässt sich nicht ohne weiteres festlegen, da es keine eindeutigen wissenschaftlichen Beweise für ihre Validität und Reliabilität gibt. (vgl. Expertenstandard, 2000, S.10) Alle Skalen weisen jedoch einige grundlegende Bewertungskriterien auf, welche sowohl Aspekte des geistigen und körperlichen Zustandes als auch die Aktivität und Mobilität des Patienten erfassen. (vgl. Seiler (I), 2003, S.11)
Auch wenn die Brauchbarkeit von Skalen in der wissenschaftlichen Literatur kritisch betrachtet wird, haben Studien ergeben, dass Fortbildungen zu ihrer Anwendung das Risikobewusstsein schärfen und damit das Auftreten von Dekubiti reduzieren können. Grundsätzlich sind eine Einschätzung jeweils bei Aufnahme sowie bei Veränderungen im weiteren Krankheitsverlauf vorzunehmen und daraus abgeleitete Maßnahmen durchzuführen. (vgl. Expertenstandard, 2000, S.10f). Eine derartige Handhabung würde dem Phänomen entgegen wirken, dass risikoreduzierende Maßnahmen häufig erst dann angewandt werden, wenn schon eine Rötung gefährdeter Körperstellen vorliegt.
In der deutschen Pflegepraxis hat sich die Verwendung von Risikoskalen jedenfalls noch nicht in allen Bereichen durchgesetzt. Dafür gibt es unterschiedliche Gründe, die von der Furcht vor einer vereinheitlichten Pflege bis hin zur Ablehnung zusätzlicher Schreibarbeit reichen. (vgl. Zegelin, 1997, S.82) Allerdings fordert der Expertenstandard Dekubitus­prophylaxe, dass Pflegefachkräfte in der Lage sein müssen, das Dekubitusrisiko zu erheben und entsprechend zu formulieren. (vgl. Hubert, 2000, S.9)
Sobald ein akutes Dekubitusrisiko besteht, gibt es verschiedene Methoden und Aspekte der Prophylaxe. Die gängigen Maßnahmen stammen vornehmlich aus dem pflegerischen Tätig­keitsfeld, und die regelmäßige Druckentlastung der gefährdeten Körperregionen spielt dabei die wichtigste Rolle. Unter Beachtung aller Faktoren muss jedoch ausdrücklich darauf hingewiesen werden, dass ein Druckgeschwür nicht in jedem Falle vermieden werden kann. (vgl. Expertenstandard, 2000, S.7)
Das Bewegen eines immobilen Menschen ist keine stupide Routineangelegenheit, sondern erfordert kreative und individuelle Maßnahmen und Überlegungen. Dabei darf nicht außer acht gelassen werden, dass damit mehrere Ziele gleichzeitig verfolgt werden. Die vorbeugenden Aspekte reduzieren sich nicht auf das Wundliegen, sondern beinhalten außerdem eine Kontrakturen-, Pneumonie- und Thromboseprophylaxe. Darüber hinaus gilt es, therapeutische Gesichtspunkte z.B. zur Atemunterstützung, der Steigerung der Aktivität, der Aktivierung von Kreislauf und der Ausscheidungsorgane sowie der Orientierung zu berücksichtigen. Kriterien wie Wohlbefinden und Beziehungsarbeit durch Berührung dürfen ebenfalls nicht vernachlässigt werden. Aufgrund der vorliegenden Komplexität ist es notwendig, auf den einzelnen Patienten abgestimmte Abwägungen und Prioritätensetzungen vorzunehmen. (vgl. Schröder et al., 1997, S.106/116) Ein individueller Bewegungsplan, dem eine Bewegungsanalyse zugrunde liegt, soll den jeweiligen Bedürfnissen gerecht werden. (vgl. Expertenstandard, 2000, S.12f)
Die Grundidee für Lagerungen zur Dekubitusprophylaxe besteht darin, den Druck auf möglichst viel Körperoberfläche zu verteilen. Dafür gibt es etliche Möglichkeiten auf Rücken, Seite und Bauch sowie individuell zu erarbeitende Varianten. Zum Faktor Zeit gilt die Faustregel eines zweistündigen Lagewechsels, der sich in der Praxis bewährt hat und von Fall zu Fall auf seine Wirksamkeit hin überprüft und bei Bedarf modifiziert werden muss. Zur Vermeidung der hautschädigenden Wirkung von Scherkräften beim Lagerungsvorgang müssen Pflegende in der Lage sein, den Patienten schonend zu bewegen. (vgl. Schröder et al., 1997, S.106f/116)
Zur Verdeutlichung der angestrebten Aktivierung des Patienten sollte der Begriff „Lagerung“ oder die reichlich despektierliche Variante „Wenden“ durch den Terminus „Bewegungs­förderung“ ersetzt werden. (vgl. Panfil, 2002, S.209)
Die meisten Lagerungsarten können mit relativ einfachen Hilfsmitteln durchgeführt werden, und man sollte möglichst wenig Material verwenden, um die Restmobilität des Patienten nicht einzuschränken. Schon Mikrobewegungen tragen zur Druckentlastung bei. Weiterhin muss bedacht werden, dass für alle Lagerungstypen Indikationen und Kontraindikationen existieren. (vgl. Schröder et al., 1997, S.106ff und Expertenstandard, 2000, S.12f) Die Annahme, dass allein schon die Mobilisation in einen Rollstuhl oder Stuhl einen Dekubitus verhindert, ist falsch: Sitzbeinhöcker, Schulterblätter und Steiß sind in dieser Position besonders anfällig, zumal die wenigsten Sitzgelegenheiten physiologischen Anforderungen entsprechen. (vgl. Schröder et al., 1997, S.123)
Der medizinische Hilfsmittelmarkt bietet eine Vielzahl von druckreduzierenden Antideku­bitusmatratzen an, deren unterschiedliche Beschaffenheit, Güte und Funktionsweise ein genaues Abwägen vor ihrem Einsatz nötig machen. Allerdings machen die wenigsten Artikel das Bewegen durch Pflegekräfte überflüssig und stellen in keiner Weise einen Ersatz für aktive Maßnahmen dar.
Problematisch ist die Verwendung der verschiedenen Weichlagerungsmittel insbesondere wegen ihrer nachgiebigen Konsistenz, welche die eigentlich zu fördernden Eigenbe­wegungen der Patienten hemmt. Außerdem zieht ein Unterbleiben von Lagewechseln aufgrund des fehlenden Inputs von Bewegungsreizen den Verlust des eigenen Körperschemas und der Wahrnehmung einzelner Körperpartien nach sich und leistet zusätzlicher Immobilität Vorschub. Weiterhin kann die unsachgemäße Anwendung von Weichlagerungsmitteln (z.B. Antidekubitusmatratzen in Kombination mit straffen Bettlaken und diversen Unterlagen) deren positive Wirkung zunichte machen. (vgl. Schröder et al., 1997, S.112ff) Trotzdem macht der Einsatz solcher Hilfsmittel zur Minderung des Dekubitusrisikos in Ergänzung zu pflegerischen Tätigkeiten durchaus Sinn, zumal es medizinische Gründe gibt, die ein Umlagern grundsätzlich verbieten und damit Anti­dekubitusmatratzen zwingend erfordern. (vgl. Marx, 2002, S.373f) Insofern sind genaue Kenntnisse sowohl der spezifischen Umstände als auch des Materialhandlings vonnöten, um sich der unterschiedlichen Möglichkeiten gezielt bedienen zu können.
Wegen der Kostenintensität vieler Antidekubitussysteme scheuen sich Einrichtungen häufig vor der Anschaffung teurer Lagerungshilfsmittel. Deswegen erweist es sich für die Einrichtungen als zweckmäßig, genaue Kriterienkataloge zu erstellen, welche Hilfsmittel wann eingesetzt werden sollen. (vgl. Schröder et al., 1997, S.118f) Gerade für Pflegeheime gestaltet sich die Kostenerstattung von Antidekubitusmatratzen durch die gesetzlichen Krankenkassen nicht immer ganz reibungslos, und insbesondere für ihre prophylaktische Verwendung erfolgt die Zahlung mitunter eher zögerlich. (vgl. Pflege, ärzte und Industrie an einen Tisch, 2003, S.1f und Urteil Bundessozialgericht vom 24.9.2002).
Neben der Reduktion von Druck und Zeit ist eine korrekte Hautpflege wichtiger Bestandteil von erfolgreicher Dekubitusprophylaxe. Diese setzt umfassende Kenntnisse im Umgang mit der Körperpflege von Menschen voraus. (vgl. Bienstein, 1997, S.141)
Die Haut des Menschen ist ein sehr komplexes Organ. Sie verfügt über eine eigene physiologische Keimbesiedlung, und durch den leicht sauren Schweiß kann sie sich gegen fremde Bakterien zur Wehr setzen. Weiterhin ist sie mit einer Talgschicht überzogen, die wie eine natürliche Creme wirkt. Durch die Kombination aus Schweiß und Talg ergibt sich der Wasser-Lipid-Mantel der Haut. Wie alle anderen Organe des Menschen unterliegt sie dem Alterungsprozess, also einer altersentsprechenden Verminderung der Abwehr­fähigkeiten und erfährt dabei zusätzlich eine Reduktion der Druckwahrnehmung. (vgl. Bienstein, 1997, S.131f)
Da jede Hautpflegemaßnahme einen Eingriff in das natürliche Hautmilieu darstellt, basiert eine korrekte Pflege auf einer Analyse des jeweiligen Hautzustandes. (vgl. Bienstein, 1997, S.135f) Als Faustregel gilt, alle Handlungen, „die den Wasser-Lipid-Haushalt und den Säureschutzmantel der Haut (...) oder die normale Temperatur beeinträchtigen“, (Expertenstandard, 2000, S.15) möglichst zu vermeiden. Das bedeutet, dass sich zu häufiges Waschen negativ auf die Haut auswirkt und vor einer Körperwaschung zunächst über ihren Sinn und Zweck nachgedacht werden sollte. Weiterhin sind basische Reini­gungsmittel, wie es die meisten Seifen und Waschlotionen sind, zu vermeiden, da sie zu einer Austrocknung der Haut führen. Falls Zusätze überhaupt verwendet werden, sind ph-neutrale Mittel sowie Ölbadezusätze vorzuziehen. (vgl. Bienstein, 1997, S.136f)
Etliche alte Menschen favorisieren Abreibungen mit Franzbranntwein, und sie wurden lange als geeignete Maßnahmen zu einer vermeintlich notwendigen Abhärtung der Haut beschrieben. (Schröder, 1997, S.9) Dabei entfetten sie die ohnehin schon beeinträchtigte Altershaut in erheblichem Maße. Bestehen Patienten auf einer solchen Behandlung, sollte die Haut danach wieder eingecremt werden. Zusätzlich anästhesieren die im Franzbranntwein enthaltenen ätherischen Öle die Druckrezeptoren der Haut, und die daraus folgende zusätzliche Immobilität trägt zu einer weiteren Dekubitusgefährdung bei. Zur Erhaltung der Geschmeidigkeit und Feuchtigkeit der Haut, gerade bei Älteren, muss zunächst auf eine ausreichende orale Flüssigkeitszufuhr geachtet werden; unterstützend verwendete Cremes und Lotionen sollten Wasser-in-Öl-Präparate sein, welche die Haut einfetten, die eigene Hautfeuchtigkeit aufrecht erhalten und auch die Luftdurchlässigkeit und den Wärmeaustausch stabilisieren. Reine Fettpräparate wie Vaseline sind zu vermeiden. Sie verstopfen die Poren, es findet kein Wärmeaustausch mit der Umgebung statt und die Feuchtigkeit staut sich auf der Haut. Ebenso sollte auf die Verwendung von meist tensidhaltigem Reinigungsschaum, der die natürliche Fettschicht der Haut entfernt, möglichst verzichtet werden. (vgl. Bienstein, 1997, S.139f) Vorgeschädigte Haut, beispielsweise aufgrund von Kandidosen, ist besonders anfällig für die Entstehung von Dekubitalgeschwüren. (vgl. Bienstein, 1997, S.134f)
Aufgrund der vorherrschenden Altersstruktur von dekubitusgefährdeten Patienten ergibt sich häufig als zusätzliche Erschwernis das Problem der Inkontinenz. Diese verursacht an sich keinen Dekubitus, sondern beeinflusst die Hautbeschaffenheit durch die damit zusammenhängende Feuchtigkeit ähnlich wie beispielsweise Schwitzen. Grundsätzlich gilt, die Haut vor übermäßiger Nässe zu schützen. (vgl. Expertenstandard, 2000, S.26f) Da Urin jedoch alkalisch ist, kann er den Säureschutzmantel der Haut zerstören; Stuhl wiederum ist besonders im dünnflüssigen Zustand extrem aggressiv. Insofern hängt eine Irritation der Haut vor allem damit zusammen, wie lange sich Ausscheidungen auf ihr befinden, aber auch wie häufig sie gereinigt wird. (vgl. Bienstein, 1997, S.134)
Gerade infektiöser Urin kann zu einer Entzündung der Haut und damit zu einer verminderten Gewebetoleranz führen. Das Legen eines Dauerkatheters leistet einer Infektion des Harntraktes Vorschub, und durch den unterbleibenden Gang zur Toilette oder andere harnableitende Maßnahmen verstärkt sich die Immobilität und damit auch der Abbau der Muskulatur. Insofern stellen weder ein transurethraler noch ein suprapubischer Katheter eine Dauerlösung im Sinne der Dekubitusprophylaxe dar. (vgl. Braun, 1997, S.65) Bei der Auswahl von Inkontinenzartikeln wie Windeln ist darauf zu achten, dass sie nicht parfümiert sind und keinen Wärmestau oder Hauteinschneidungen verursachen. Windeleinlagen mit nicht zu hoher Aufnahmekapazität erfordern Intimpflege in kürzeren Zeitintervallen und gewährleisten mit dem dadurch erforderlichen Umlagern eine regelmäßige Mobilisierung der Patienten. (vgl. Bienstein, 1997, S.141)
Für inkontinente Patienten gelten dieselben Hautpflegeregeln zur Erhaltung eines physiolo­gischen Hautmilieus wie für kontinente Menschen. (vgl. Expertenstandard, 2000, S.27)
In der Praxis wie auch in der Literatur werden nach wie vor überholte Methoden der Dekubitusprophylaxe propagiert. (vgl. Panfil, 2002, S.206) Weit verbreitet ist beispielsweise die Annahme, dass Einreibungen mit oder ohne hyperämisierende Salben die Durchblutung der Haut fördern und damit die Anfälligkeit für ein Druckgeschwür vermindern. Untersuchungen aus den letzten 30 Jahren haben bewiesen, dass Massagen keinerlei positiven Effekt auf die Gewebetoleranz haben und teilweise sogar das Gegenteil bewirken.
Der Hintergrund für das viel zitierte "Eisen und Fönen" beruht auf der Vorstellung, dass durch die abwechselnde Wärme- und Kältebehandlung nach dem Kneippschen Prinzip die Gefäße der Haut erweitert und somit ebenfalls die Durchblutung gesteigert wird. Ganz abgesehen davon, dass durch das Fönen ein massiver Anstieg der Keimbesiedlung festzustellen ist, (vgl. Neander, 1997, S.156f) wurde nachgewiesen, dass der prophylaktische Effekt dieser Methode durch die druckentlastende Umlagerung des Patienten besteht, der jedoch durch die thermische Behandlung teilweise wieder zunichte gemacht wird.
Zur Ergänzung der veralteten Maßnahmen sei noch die Verwendung von Sitzringen erwähnt, die zur Dekubitusprophylaxe im Bereich des Steißbeins verwendet werden. Entgegen der Meinung, dass ein Sitzring eine Druckreduktion an der gefährdeten Stelle nach sich zieht, hat sich vielmehr herausgestellt, dass durch zirkuläres Abschnüren der Gewebeumgebung eine Durchblutungsreduktion erfolgt. Damit wird der Entstehung von Geschwüren eher Vorschub geleistet. (vgl. Schröder, 1997, S.7)
Methoden, die jahrelang als die Mittel der Wahl zur Dekubitusprophylaxe praktiziert wurden, erweisen sich nicht nur als unwirksam, sondern sollten sogar vermieden werden. Bemerkenswert ist die Tatsache, dass diese Erkenntnisse nicht aus Untersuchungen jüngeren Datums stammen, sondern teilweise bis zu 25 Jahre alt sind. (Expertenstandard, 2000, S.27) Dies unterstreicht die Schwerfälligkeit, mit der tradierte Muster verabschiedet werden. Pflegende neigen dazu, in der Praxis gewonnene Erfahrungen in der Dekubitus­prophylaxe zu verallgemeinern und höher als wissenschaftliche Erkenntnisse zu bewerten. (vgl. Bienstein et al., 1997, S.29)
Wie sich überholte Ideen und Methoden zur Dekubitusprophylaxe auch in der deutschen Rechtssprechung festgesetzt haben, belegt das folgende Gerichtsurteil.
„LG Koblenz, Urt. v. 27.10.2000 – 10 O 213/99
Bei der Klägerin handelt es sich um eine bettlägerige, jetzt 88jährige Frau, die am 08.10.1997 von ihren Hausärzten, den Dres. X. und Y. bei der Beklagten zu 1 eingewiesen, von dieser aufgenommen und durch den Beklagten zu 2 behandelt wurde. Sie war bei ihrer Einlieferung nicht mehr fähig, ihre Lage im Bett selbständig zu verändern, besaß aber eine völlig intakte Haut. Am 17.10.1997 wurde sie aus der stationären Behandlung entlassen.
Das besondere Pflegebedürfnis, das bei ihr als Risikopatientin bestand, sei von den Beklagten nicht erkannt worden. Die erforderlichen Maßnahmen zur Verhinderung von Dekubiti seien nicht getroffen worden. Auch der durch das Pflegepersonal erstellte Pflegeplan habe den besonderen Gefahren des Entstehens von Dekubiti keine Rechnung getragen. Insbesondere sei sie nicht, wie es erforderlich gewesen wäre, auf einer Wechseldruckmatratze gelagert worden. Es sei außerdem erforderlich gewesen, sie zweimal täglich zu waschen, die Haut mit durchblutungsfördernden Mitteln einzureiben bzw. die Durchblutung durch einen Wärme-Kälte-Reiz zu fördern, danach die Haut mit fetthaltigen Salben einzureiben und zu massieren. Des weiteren hätte sie im zweistündigen Rhythmus umgelagert werden müssen. All dies sei nicht geschehen. Dadurch hätten sich während des Aufenthaltes bei der Beklagten zu 1 6 Dekubiti ausgebildet, das Becken sei nach vorne rechts verdreht und das rechte Knie sei dick, heiß, rot und äußerst druckempfindlich gewesen. Diese Veränderungen habe sowohl der mit ihrer häuslichen Pflege beauftragte A. als auch ihr Hausarzt Dr. X. am 17.10.1997 gesehen und dokumentiert. Bezüglich der Dokumentation des Zeugen A. werde auf das Erfassungsblatt des Pflegedienstes P. in der Anlage zur Klageschrift verwiesen. Bei der Lagerung auf einer Wechseldruckmatratze wären die Dekubiti und die ebenfalls nach der Entlassung aufgetretenen Versteifungen zu vermeiden gewesen.
Die Klägerin sei ordnungsgemäß gepflegt und gelagert worden. Die Beklagte zu 1 habe zur Dekubitusprophylaxe sogenannte Rhombofill-Kissen verwendet. Die Dekubiti seien erst später entstanden. Bei der Entlassung der Patientin und während des stationären Aufenthaltes bei der Beklagten zu 1 seien von den an der Pflege der Klägerin beteiligten Personen keine Dekubiti beobachtet worden. Ein Einschreiten des Beklagten zu 2 sei deswegen nicht erforderlich gewesen.
Die Kammer hat Beweis darüber erhoben, inwieweit Schädigungen der Klägerin am 17.10.1997 vorgelegen haben und welche Pflegemaßnahmen während der stationären Behandlung der Klägerin ergriffen worden sind.
Die Klage ist unbegründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagten keinen Anspruch auf Schmerzensgeld gemäß §§823, 847 BGB.
Der Klägerin ist der für den Anspruch erforderliche Nachweis nicht gelungen, daß es während der stationären Behandlung bei der Beklagten zu 1 zu den von ihr behaupteten Schädigungen gekommen ist. Der Beweis scheitert daran, daß die Aussage des Zeugen A., die als einzige die Behauptung der Klägerin stützt, den Aussagen der Mitarbeiter der Klägerin widerspricht und die Kammer keine Anhaltspunkte sieht, an diesen Aussagen zu zweifeln. Die Zeugen waren glaubwürdig und deren Aussage glaubhaft und nachvollziehbar.
[...]Dr. D., der die Klägerin am Tag der Entlassung aus dem Krankenhaus untersucht hat, fand diesbezüglich keine entsprechenden Aufzeichnungen in seinen Unterlagen. Er hat erstmals am 21.09.1997, also 4 Tage nach der Entlassung der Klägerin ein Medikament gegen Dekubiti verordnet und erst weitere 7 Tage später einen Dekubitus in seinen Unterlagen festgehalten. Dies spricht eher gegen die Behauptung der Klägerin und des Zeugen A., am Tag der Entlassung Dekubiti bei der Klägerin beobachtet zu haben, da wohl davon auszugehen ist, daß der Zeuge Dr. D., falls er bei der Untersuchung der Klägerin am 17.09.1999 [!] einen Dekubitus festgestellt hätte, entweder einen entsprechenden Vermerk in seine Unterlagen gemacht oder zumindest ein entsprechendes Medikament verordnet hätte. Beides geschah jedoch erst Tage später. Somit spricht lediglich die Aussage des Zeugen A. für die Behauptung der Klägerin, sie habe bei der Entlassung Dekubiti und ein gerötetes Knie gehabt.
Diese Aussage steht aber im Widerspruch zu den Aussagen des Pflegepersonals, der Zeugen B. und C. und eines Arztes der Beklagten zu 1. Deren Mitarbeiter, die mit der Klägerin in Kontakt gekommen waren, sagten übereinstimmend aus, keine Dekubiti bei der Klägerin festgestellt zu haben. [...]
Auch die Zeugin B. und der Zeuge C., die am Tag der Entlassung die Klägerin am ganzen Körper wuschen und abtrockneten, sagten übereinstimmend aus, keine Dekubiti gesehen zu haben, obwohl die Klägerin bei dieser Gelegenheit völlig unbekleidet gewesen sei und jede Hautstelle eingesehen werden konnte. Die Zeugin B. sagte darüber hinaus, sie habe überhaupt keine Rötungen am Körper der Klägerin in Erinnerung. Sie hätte aber einen Dekubitus auf jeden Fall in den Pflegeplan aufgenommen, wenn er vorhanden gewesen wäre. [...] Schließlich bestätigte auch die Zeugin E., die die Klägerin am Tag der Entlassung gegen 4:30 Uhr morgens mit frischen Pampers versorgte und lagerte, daß sie keine Dekubiti gesehen habe und daß ihr diese nicht entgangen wären. Auch alle weiteren Zeugen sagten aus, in den vorangegangenen Tage keine Dekubiti gesehen zu haben.
Schließlich ließ sich aus den weiteren Aussagen der Zeugen schließen, daß die Klägerin entsprechend dem Pflegeplan gepflegt worden ist, auch wenn dies im Detail möglicherweise nicht aus dem Pflegebericht hervorgeht, so daß die Klägerin die behaupteten Durchliegegeschwüre und Verletzungen nicht beweisen konnte.“ (siehe Anhang)[3]
Dieses Urteil verdeutlicht, wie heute noch auf diejenigen Methoden der Dekubitusprophylaxe verwiesen wird, die seit dem BGH-Urteil von 1986 (siehe Kapitel 5) in der Rechtssprechung als die Vorbeugemaßnahmen schlechthin gehandelt werden. Zwar wird auf die Hinzuziehung eines Sachverständigen verzichtet, der die als geboten dargestellten Methoden ad absurdum hätte führen können. Andererseits ist kein Hinweis darauf zu erkennen, dass das Gericht die Gültigkeit der Maßnahmen angezweifelt hätte. Dabei handelt es sich leider nicht um eine Ausnahme, wie die sorgfältige Lektüre der im weiteren Textverlauf aufgeführten Urteile zeigen wird: In keinem einzigen – egal welchen Datums – waren die oben ausgeführten aktuellen Erkenntnisse zur Dekubitusvermeidung maßgeblicher Bestandteil in den Aussagen der Sachverständigen. Weiterhin belegt dieses Urteil die Tendenz in der öffentlichen Meinung, in der standardmäßigen Verwendung von Antidekubitusmatratzen ein „Allheilmittel“ gegen die Entstehung von Druckgeschwüren zu sehen.
Hat sich erst einmal ein Druckulcus gebildet, muss es behandelt werden, wobei für die Therapie von Dekubiti keine unumstrittenen Vorgaben existieren. Häufig kombinieren Pflegende und Ärzte bei der Behandlung von Druckgeschwüren möglichst viele Herangehensweisen, um das Gefühl zu haben, alles für den Patienten zu tun. (vgl. Bienstein et al., 1997, S.29) Dieses Phänomen der Polypragmasie sollte jedoch einer rationalen Methode zur Förderung der Wundheilung anhand folgender Behandlungskriterien weichen.
1.Druckentlastung durch therapeutisches Lagern, sprich die Kombination von Lagewechseln und Antidekubitussystemen, die sich an der Lokalisation des Geschwürs sowie den weiteren individuellen Bedürfnissen zu orientieren haben.
2.Die chirurgische Abtragung und weitere Behandlung von Nekrosen, die als idealer Nährboden für Keime eine weitere Komplikation der Dekubitustherapie bis hin zur Osteomyelitis darstellen können.
3.Früherkennung lokaler Infektionen sowie deren laborchemische Analyse und antibiotische Systembehandlung unter weitgehender Vermeidung des Einsatzes lokaler Antibiotika zur Verhinderung einer Sepsis.
4.Das Anlegen physiologischer Wundverbände, v.a. von Hydroaktivverbänden.
5.Die Förderung der Mobilität des Patienten.
6.Der Einsatz plastischer Chirurgie.
7.Die Behandlung zusätzlicher, die Wundheilung hemmender Faktoren wie z.B. Eiweiss- und Vitaminmangelernährung, Anämie, Dehydratation, Diabetes mellitus, Fieber, Zinkmangel usw. (vgl. Bienstein et al., 1997, S.171ff und Seiler (II), 2003, S.24ff)
Die Dekubituskrankheit besitzt eine eigene ICD-Ziffer (International Code of Diseases) und ist daher genauso zu werten wie andere Krankheiten. (vgl. Braun, 1997, S.42) Sie wird aufgrund ihrer gravierenden Auswirkungen zu den konsumierenden Erkrankungen gezählt. Ein Druckgeschwür heilt häufig erst nach langer Zeit ab, und die damit einher gehenden Umstände wie monatelange Bewegungseinschränkung, Schmerz, Sepsisgefahr, Verbands­wechsel und weitere Komplikationen stellen für die Patienten eine erhebliche Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität dar. Die Schmerzen, die mit einem Druckgeschwür einhergehen, sind nicht zu unterschätzen und müssen mit einer adäquaten Gabe von Analgetika behandelt werden. Dies dient nicht nur der Schmerzreduktion, sondern ebenfalls der Vermeidung der ansonsten zunehmenden Immobilität des Patienten. (vgl. Braun, 1997, S.228f und Seiler, 2003, S.9)
Nebenbei sei angemerkt, dass der Behandlung eines Dekubitalgeschwürs häufig ein größerer Stellenwert zukommt als seiner Vermeidung. Das mag einerseits daran liegen, dass viele Pflegende traditionsgemäß arztähnlichen Tätigkeiten mehr Bedeutung zumessen als originär pflegerischen Aufgaben. Andererseits darf man nicht vergessen, dass eine erfolgreiche Dekubitusprophylaxe noch lange kein Hinweis dafür ist, dass ohne die durchgeführten Maßnahmen ein Druckgeschwür überhaupt entstanden wäre, während die beobachtbare schrittweise Abheilung einer Wunde ein größeres Erfolgserlebnis darstellt. (vgl. Bienstein et al., 1997, S.28)
Da bei dekubitusgefährdeten Patienten häufig sehr komplexe Gesundheitsprobleme vorliegen und sich das aktuelle Wissen permanent erweitert, stellt das Verhindern von Druckgeschwüren je nach Situation eine interdisziplinäre Aufgabenstellung dar. (vgl. Expertenstandard, 2000, S.17) Es sind vornehmlich die Berufsgruppen der Pflegenden und der Ärzte, die damit umzugehen haben, und zwar unter Zuhilfenahme ihres jeweiligen berufsspezifischen Zugangs. Auch wenn die meisten prophylaktischen Maßnahmen pflegerischer Natur sind, können anhand diagnostischer und therapeutischer Vorgehens­weisen Risikofaktoren wie Mangelernährung oder Durchblutungsstörungen erhoben und minimiert werden. (vgl. Bienstein et al., 1997, S.30)
Optimalerweise würde dies bedeuten, dass ohne Hierarchiestreitigkeiten ärztlicher und pflegerischer Dienst in gegenseitiger Wertschätzung die Betreuung der Patienten gemeinsam planen und durchführen. Dies erfordert jedoch umfassende Organisations­entwicklungsmaßnahmen. (vgl. Höfert, 1997, S.50) Wie Studien belegt haben, sind interdisziplinäre Schulungen zur erfolgreichen Verknüpfung der jeweiligen Ansätze und Methoden und damit zur Reduktion von Dekubiti äußerst hilfreich. Nur aufgrund einer sorgfältigen Informationsweitergabe kann, als Voraussetzung für erfolgreiches Handeln, die kontinuierliche Durchführung der vereinbarten Maßnahmen zu Prophylaxe und/oder Therapie gewährleistet werden. (Expertenstandard, 2000, S.17) Fest steht, dass es Aufgabe des Managements einer Einrichtung ist, die interdisziplinäre Kooperation zu fördern. Gerade bei der Vermeidung von Dekubiti bedarf es dafür eines richtungsweisenden Konzepts und der Bereitstellung der notwendigen Ressourcen. (vgl. Seiler (I), 2003, S.9)
Außerdem wäre für eine erfolgreiche Prophylaxe und Therapie von Dekubiti notwendig, dass die als adäquat festgelegten Maßnahmen auch nach Entlassung aus der Institution weiter durchgeführt werden. Da jedoch die Möglichkeiten der Einflussnahme äußerst beschränkt sind, muss zumindest der Informationsfluss gewahrt sein. (vgl. Expertenstandard, 2000, S.17f) Die Zusammenarbeit zwischen den einzelnen Sektoren könnte mit Sicherheit reibungsloser und effektiver gestaltet werden.
Hindernis für eine gelungene Kooperation zwischen Pflegenden und Ärzten können unklare Zuständigkeiten sein, da bei etlichen Handlungsfeldern Überschneidungen bestehen. Es gibt keine konkret festgelegten Aufgabenbereiche des Kranken- und Altenpflegepersonals, und ein Anspruch der Patienten und damit eine Definition des Tätigkeitsprofils kann lediglich aus den jeweiligen Ausbildungszielen abgeleitet werden. (vgl. Höfert, 1997, S.48f) Deswegen wird für ein genaueres Verständnis der Verantwortungsbereiche von Pflegekräften im Folgenden auf die Grundlagen der Ausbildung zurückgegriffen.
Das heute gültige Krankenpflegegesetz trat am 1.9.1985 in Kraft. Durch seinen Erlass kam die BRD ihrer längst überfälligen Verpflichtung nach, den Grundsätzen des Europäischen Übereinkommens vom 25.10.1967 über die theoretische und praktische Ausbildung von examiniertem Krankenpflegepersonal sowie den EG-Richtlinien vom 27.6.1977 zur gegenseitigen Anerkennung europäischer Krankenpflegediplome zu entsprechen. (vgl. Igl, 1998, S.9f)
Das KrPflG gliedert sich in 9 Abschnitte und eine Anlage. Geregelt werden die Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnungen „Krankenschwester/­Krankenpfleger“, „Kinder­krankenschwester/Kinderkrankenpfleger“ und „Kranken­pflegehelferin/Krankenpflegehelfer“ sowie diverse Grundsätzlichkeiten zur Ausbildung, Festlegungen zu gesetzgeberischen Kompetenzen, Bußgeldvorschriften bei unerlaubter Führung der Berufsbezeichnung, Rechte und Pflichten von Krankenpflegepersonal und Auszubildenden etc.
Geschützt werden in diesem Gesetz ausschließlich die Berufsbezeichnungen, nicht aber die Berufsausübung. (vgl. Schell, 1991, S.166f)
„§4 (Ausbildungsziele)
1.die sach- und fachkundliche, umfassende, geplante Pflege des Patienten,
2.die gewissenhafte Vorbereitung, Assistenz und Nachbereitung bei Maßnahmen der Diagnostik und Therapie,
3.die Anregung und Anleitung zu gesundheitsförderndem Verhalten,
4.die Beobachtung des körperlichen und seelischen Zustandes des Patienten und der Umstände, die seine Gesundheit beeinflussen, sowie die Weitergabe dieser Beobachtungen an die an der Diagnostik, Therapie und Pflege Beteiligten,
5.die Einleitung lebensnotwendiger Sofortmaßnahmen bis zum Eintreffen der Ärztin oder des Arztes,
6.die Erledigung von Verwaltungsaufgaben, soweit sie in unmittelbarem Zusammenhang mit den Pflegemaßnahmen stehen.“
(KrPflG, 2003, S.2f)
Es wurde eine Novelle des gültigen Krankenpflegegesetzes erarbeitet, die mit Ausnahme von Art.1 §9 (welcher sich v.a. auf eine Regelung der internationalen Anerkennung von Krankenpflegediplomen bezieht) am 1.1.2004 in Kraft tritt. Neben der Neugestaltung der Berufsbezeichnung und diverser ausbildungsrelevanter Sachverhalte sind vor allem die Änderungen in den Ausbildungszielen in Hinblick auf pflegerische Aufgabenbereiche von berufspolitischer und -praktischer Wichtigkeit.
„§3 Ausbildungsziel
(1)Die Ausbildung für Personen nach §1 Abs.1 Nr.1 und 2 soll entsprechend dem allgemein anerkannten Stand pflegewissenschaftlicher, medizinischer und weiterer bezugswissenschaftlicher Erkenntnisse fachliche, personale, soziale und methodische Kompetenzen zur verantwortlichen Mitwirkung insbesondere bei der Heilung, Erkennung und Verhütung von Krankheiten vermitteln. Sie bezieht sich auf die heilende Pflege, die unter Einbeziehung präventiver, rehabilitativer und palliativer Maßnahmen auf die Wiedererlangung, Verbesserung, Erhaltung und Förderung der physischen und psychischen Gesundheit der Patientinnen und Patienten auszurichten ist. Dabei sind die unterschiedlichen Pflege- und Lebenssituationen sowie Lebensphasen und die Selbständigkeit und Selbstbestimmung der Patientinnen und Patienten zu berücksichtigen (Ausbildungsziel).
(2)Die Ausbildung für die Pflege nach Absatz 1 soll insbesondere dazu befähigen
1. die folgenden Aufgaben eigenständig auszuführen:
a)Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs, Planung, Organisation, Durchführung und Dokumentation der Pflege,
c)Beratung, Anleitung und Unterstützung von Patientinnen und Patienten und ihrer Bezugspersonen in der individuellen Auseinandersetzung mit Gesundheit und Krankheit,
d)Einleitung lebenserhaltender Sofortmaßnahmen bis zum Eintreffen der Ärztin oder des Arztes,
a)eigenständige Durchführung ärztlich veranlasster Maßnahmen,
b)Maßnahmen der medizinischen Diagnostik, Therapie oder Rehabilitation,
c)Maßnahmen in Krisen- und Katastrophensituationen,
3. interdisziplinär mit anderen Berufsgruppen zusammenzuarbeiten und dabei multidisziplinäre und berufsübergreifende Lösungen von Gesundheitsproblemen entwickeln.“
(Gesetz über die Berufe in der Krankenpflege, 2003, S.3f)
Primärer Sinn des AltPflG besteht darin, die Ausbildung zu den Berufen in der Altenpflege bundesweit erstmalig zu vereinheitlichen. Es zielt darauf ab, ein vergleichbares Ausbildungsniveau zu erreichen und den Beruf attraktiver zu gestalten, um bestehenden Defiziten in der Fachlichkeit sowie dem Fachkräftemangel entgegen zu wirken. Weiterhin soll die Möglichkeit einheitlicher Qualifikationsstandards und -kontrollen erreicht werden. Zudem dient es dem langfristigen Ziel, den Weg zu einer integrierten Ausbildung in der Alten-, Kranken- und Kinderkrankenpflege zu ebnen, da sich die Berufsbilder im Laufe der Jahre erheblich angenähert haben. (vgl. Roßbruch, 2002, S.456ff)
Ursprünglich war das Inkrafttreten des AltPflG zum 1.1.2002 vorgesehen und wurde wegen eines Normenkontrollantrags der Bayerischen Staatsregierung durch einstweilige Anord­nung des Senats vom 22.5.2001 suspendiert. Der Antrag hatte zum Ergebnis, dass die Berufsbezeichnung „Altenpflegehelferin bzw. –helfer“ gestrichen wurde und das Gesetz in seiner Gesamtheit erst am 1.8.2003 in Kraft treten wird. (vgl. Roßbruch, 2002, S.467)
Da das AltPflG strukturell an das KrPflG angelehnt ist, gliedert es sich ebenfalls in 9 Abschnitte und beinhaltet analog den Schutz zum Führen der Berufsbezeichnung „Alten­pflegerin bzw. –pfleger“, Regelungen zur Ausbildung sowie etliche andere Vorschriften.
„§2 Abschnitt 2 – Ausbildung in der Altenpflege
1.die sach- und fachkundige, den allgemein anerkannten pflegewissenschaftlichen, insbesondere den medizinisch-pflegerischen Erkenntnissen entsprechende, umfassende und geplante Pflege,
2.die Mitwirkung bei der Behandlung kranker alter Menschen einschließlich der Ausführung ärztlicher Verordnungen,
3.die Erhaltung und Wiederherstellung individueller Fähigkeiten im Rahmen geriatrischer und gerontopsychiatrischer Rehabilitationskonzepte,
4.die Mitwirkung an qualitätssichernden Maßnahmen in der Pflege, der Betreuung und der Behandlung,
5.die Gesundheitsvorsorge einschließlich der Ernährungsberatung,
6.die umfassende Begleitung Sterbender,
7.die Anleitung Beratung und Unterstützung von Pflegekräften, die nicht Pflegefachkräfte sind,
8.die Betreuung und Beratung alter Menschen in ihren persönlichen und sozialen Angelegenheiten,
10.die Anregung und Begleitung von Familien- und Nachbarschaftshilfe und die Beratung pflegender Angehöriger.
Darüber hinaus soll die Ausbildung dazu befähigen, mit anderen in der Altenpflege tätigen Personen zusammenzuarbeiten und diejenigen Verwaltungsarbeiten zu erledigen, die in unmittelbarem Zusammenhang mit den Aufgaben der Altenpflege stehen.“
(AltPflG, 2003, S.3f)
Durch dieses Gesetz wird der Altenpflegeberuf in seiner Gesamtbetrachtung mit seinen medizinisch-pflegerischen sowie sozial-pflegerischen Anteilen, wie die Krankenpflege auch, als „anderer Heilberuf“ anerkannt. (vgl. Roßbruch, 2002, S.451) Dieser Begriff bedarf einer genaueren Erläuterung zur Abgrenzung von pflegerischem und ärztlichem Aufgaben- und Verantwortungsprofil.
In Deutschland gibt es keine konkrete juristische Beschreibung für das Tätigkeitsfeld des Arztes, sondern es muss von dem Heilpraktikergesetz aus dem Jahre 1939 abgeleitet werden, das die erste Legaldefinition des Begriffs „Heilkunde“ abgibt. (vgl. Großkopf, 2003, S.1)
„(2) Ausübung der Heilkunde im Sinne dieses Gesetzes ist jede berufsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen, auch wenn sie im Dienste von anderen ausgeübt wird.“ (Heilpraktikergesetz, siehe Anhang)
Mit dem Gesetzeserlass sollte ursprünglich die Heilbehandlung durch Nichtärzte abgeschafft werden, später änderte sich die Zielrichtung dahingehend, eine Erlaubnispflicht für die Ausübung der Heilkunde einzuführen, ohne eine ärztliche Monopolstellung forcieren zu wollen. (vgl. Igl, 1998, S.4/8) Das Heilpraktikergesetz zielt darauf ab, Patienten vor Gesundheitsgefahren zu schützen, die von fachlich ungeeigneten Personen ausgehen können und möglichst jede nicht-ärztliche Tätigkeit auf dem Gebiet der Heilkunde zu erfassen. (vgl. Roßbruch, 2002, S.452)
Großkopf interpretiert das Heilpraktikergesetz dergestalt, dass die Pflege aufgrund ihrer „bagatellartigen Heilmaßnahmen, wie sie normalerweise von jedermann zu erbringen sind, keine Heilkunde“ (Großkopf, 2003, S.2) ausübt, ebenso wie Schell, der sich auf eine Heilkunde im engeren Sinne, also die ärztliche Tätigkeit, beruft, eine Heilkunde im weiteren Sinne aber nicht definiert. (vgl. Schell, 1991, S.110)
Dem entgegen bezieht sich „Heilkunde“ nach Roßbruch nicht auf „Heilung im engeren Sinn, sondern auch [auf die] Linderung körperlicher Defekte, mithin schon einer Situations­verbesserung (...) Die Tätigkeiten in der „Heilkunde“ erstrecken sich auch auf Leiden (...) die nicht geheilt werden können“. (Roßbruch, 2002, S.452) Der Begriff Heilberufe beschränkt sich demnach sowohl im umgangssprachlichen als auch fachsprachlichen Kontext nicht auf die konkrete Heilung von Krankheiten, sondern erstreckt sich darüber hinaus auf „die helfende Betreuung von Menschen mit gesundheitlichen Problemen (...) sei [sie] also nur pflegender, lindernder Natur“. (Roßbruch, 2002, S.452) Anhand einer ähnlich differenzierten Herangehensweise schlussfolgert auch Böhme, dass letztendlich alle Gesundheitsberufe unter das Heilpraktikergesetz fallen und insofern Heilkunde im weitesten Sinne ausüben. (vgl. Böhme, 1992, S.96f)
Der Begriff „anderer Heilberuf“ wird nur anhand einer Aufzählung typischer Heil(hilfs)berufe definiert. Es bleibt dem Gesetzgeber vorbehalten zu entscheiden, welche Berufe darunter fallen, sofern wichtige Gemeinschaftsinteressen und gesellschaftliche Entwicklungen dies erforderlich machen. (vgl. Roßbruch, 2002, S.451) Die nach wie vor gängige Bezeichnung „Heilhilfsberufe“ impliziert einen gewissen disqualifizierenden Unterton und legt den Schwerpunkt auf den m.E. überholten Assistenzcharakter der Pflege. Sie entbehrt jedoch der definitiven juristischen Grundlage und sollte im Sinne einer Aufwertung der Pflegeberufe zugunsten des Begriffs „andere Heilberufe“ fallen gelassen werden, (vgl. Roßbruch, 2002, S.468) zumal im Zuge der zunehmend geforderten partnerschaftlichen Interprofessionalität eine derart hierarchische Zuordnung nicht mehr zeitgemäß erscheint.
In dem Verhältnis der Berufsgruppen „Pflegende“ und „Ärzte“ existieren einige deutliche Regeln hinsichtlich der Verantwortungsverteilung in der Erbringung gesundheitsdienlicher Leistungen. Größer jedoch ist die juristische Grauzone – es gibt keine klaren Kompetenz­abgrenzungen zwischen pflegerischem und ärztlichem Tätigkeits- und Aufgabenprofil; sie lassen sich nur aus der Rechtssprechung, der juristischen Literatur und Stellungnahmen der Berufsverbände ableiten. Die erheblichen Unterschiede in der Rechtslage zwischen Krankenhaus und stationären Pflegeeinrichtungen gestalten das Bild noch unüber­sichtlicher.
Gerade am Beispiel der Dekubitusprophylaxe fällt auf, wie wenig eindeutig die Zuständigkeiten geregelt sind und in welchem Maße sich beide Berufsgruppen auf rechtlich unsicherem Terrain bewegen. (vgl. Saffé/Sträßner, 1997, S.103) Dabei darf nicht vergessen werden, dass eindeutige Grenzziehungen nicht nur juristische Klarheit bringen würden, sondern letztendlich im Dienste der Sicherheit und des Wohles der zu behandelnden Menschen zu stehen haben.
Im Verhältnis Pflege – Arzt besteht die Aufgabe des Arztes darin, diagnostische und therapeutische Maßnahmen anzuordnen, deren Durchführung je nach Komplikations­potenzial an das Pflegepersonal delegiert werden kann. In diesem Zusammenhang trägt der Arzt die Führungs- und Anordnungsverantwortung, indem er für die ordnungsgemäße Maßnahmenanordnung und die Auswahl, Anleitung und Überwachung eines passenden Adressaten verantwortlich ist. (vgl. Saffé/Sträßner, 10-11/1998, S.226)
Auch in so genannten arztfernen Institutionen wie Pflegeheimen ist es ratsam für den anordnenden Arzt, sich bei der Delegation ärztlicher Tätigkeiten über die tatsächliche Qualifikation des ausführenden Pflegepersonals zu vergewissern. Zusätzlich obliegt es jedoch dem jeweiligen Träger, die Verantwortung für die korrekte Auswahl der Mitarbeiter zu übernehmen. (vgl. Saffé/Sträßner, 2/1998, S.30ff)
Die Anordnungsverantwortung des Arztes entbindet freilich nicht das Pflegepersonal von seiner Verantwortung für eine adäquate Patientenbehandlung. Es ist verpflichtet, angeordnete Maßnahmen korrekt durchzuführen und trägt somit die Durchführungs­verantwortung. (vgl. Großkopf/Klein, 2002, S.191) Sieht sich eine Pflegekraft nicht in der Lage, eine Anordnung sachgerecht durchzuführen oder beurteilt sie eine Anordnung als unrechtmäßig, ist sie im Rahmen des Remonstrationsrechts verpflichtet, die Ausführung zu verweigern und gegebenenfalls ihrem Vorgesetzten zu melden. Übernimmt sie eine solche Aufgabe dennoch, spricht man von dem so genannten Übernahmeverschulden. (vgl. Schell, 1993, S.115) Wird die Pflegekraft ohne ärztliche Anordnung tätig, trägt sie die Gesamtverantwortung, bei Delegation an Dritte die Anordnungsverantwortung.
Ebenso sind Pflegende verpflichtet, die Ausführung offensichtlich fehlerhafter Arzt­anordnungen zu verweigern. Es gibt keinen Befehlsnotstand. (vgl. Großkopf/Klein, 2002, S.192)
Für beide Berufsgruppen gilt zusätzlich der Vertrauensgrundsatz, der besagt, dass bei arbeitsteiligen Zuständigkeiten die zusammenwirkenden Mitarbeiter grundsätzlich von der jeweiligen Eigenverantwortlichkeit und Sorgfalt der Kollegen ausgehen können. (vgl. Saffé/Sträßner, 10-11/1998, S.228f) Jedes Mitglied des Behandlungsteams hat sich für Fehlleistungen in seinem Tätigkeitsfeld, die kausal mit einem entstandenen Schaden verknüpft sind, sowohl straf- als auch zivilrechtlich zu verantworten. (vgl. Großkopf/Klein, 2002, S.192)
Nach wie vor werden die Pflegeberufe offiziell als ärztliche Assistenzberufe betrachtet, (vgl. Schell, 1991, S.110) und auch die im Jahre 2004 anstehende Novelle des Krankenpflege­gesetzes ändert an dieser Sichtweise nichts Wesentliches, da „keine rechtliche Bewertung von Verantwortlichkeitsbereichen der beteiligten Berufsgruppen vorgenommen werden soll“. (Großkopf/Klein, 2002, S.197) Diese Rechtslage wird der tatsächlichen Praxis jedoch nicht gerecht, (vgl. Saffé/Sträßner, 1997, S.99) da Pflegende mittlerweile so eigenverantwortlich handeln, dass der Arzt nur noch dort eine Rolle spielt, wo speziell ärztliche Kenntnisse erforderlich sind. (vgl. Großkopf, 2003, S.1) Der Spagat zwischen Praxis und Theorie wirft laut Großkopf und Klein regelmäßig Probleme in der juristischen Handhabung gesundheitsschädigender Zwischenfälle auf. (vgl. Großkopf/Klein, 2002, S.196)
Ein Versuch, originär pflegerische von medizinisch orientierten Aufgaben zu trennen, ist die Differenzierung nach Grund- und Behandlungspflege. Diese gängige Unterteilung aus dem Krankenkassenrecht gilt seit einem BGH-Urteil von 1984 und wird danach vorgenommen, ob für die Ausführung ärztliches Fachwissen vonnöten ist (vgl. Großkopf/Klein, 2002, S.198) und die durchzuführenden Maßnahmen Gegenstand ärztlicher Anordnung sind.
Grundpflege als originär pflegerischer Zuständigkeitsbereich beschreibt diejenigen Maßnah­men, die den Betroffenen dabei unterstützen sollen, „die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Verlauf des täglichen Lebens auszuführen“. (Böhme, 1992, S.21) Darunter fallen u.a. die Nahrungsaufnahme, die Körperhygiene sowie das Lagern hilfebedürftiger Personen.
Behandlungspflege hingegen beinhaltet Maßnahmen zur Diagnose und Therapie, die zur Sicherung ärztlicher Behandlung notwendig sind. (vgl. Böhme, 1992, S.21) Somit ist die Therapie von Dekubiti eigentlich dem Bereich der Behandlungspflege zuzuordnen. (vgl. Bienstein et al., 1997, S.170) Jedoch sind „die Grenzen zum (ärztlichen) Bereich der Behandlungspflege (...) fließend und fallabhängig“ (Großkopf/Klein, 2002, S.199) und gerade die Behandlung von Dekubitalgeschwüren wird häufig den Pflegekräften überlassen. (vgl. Bienstein et al., 1997, S.28)
Nähere Definitionen zu den grundpflegerischen Tätigkeiten finden sich in den Richtlinien zur Pflegebegutachtung, die allerdings nur für Pflegeeinrichtungen außerhalb des Krankenhauses gelten. (vgl. Richtlinien zur Pflegebegutachtung, 2003, S.49ff) Dies ergibt sich aus der Trennung zwischen SGB V und SGB XI (Sozialgesetzbuch zu Kranken- und Pflegeversicherung). Genau diese Aufgliederung würde jedoch eine eindeutigere Abgrenzung der pflegerischen und ärztlichen Zuständigkeitsbereiche nahe legen. (vgl. Saffé/Sträßner, 1997, S.98) Weiterhin scheinen die Begrifflichkeiten Grund- und Behandlungspflege recht dehnbar zu sein, wenn man Entscheidungen betrachtet, in denen ursprüngliche Tätigkeiten aus der Behandlungspflege – wie beispielsweise das Anziehen von Kompressionsstrümpfen – vermutlich aus Kostengründen dem SGB XI und damit der Grundpflege zugeordnet wurden. (vgl. Urteil Bundessozialgerichts vom 30.10.2001)
Es existieren wenige konkrete Festschreibungen in den Sozial- und Verwaltungsgesetzen, sondern vor allem unbestimmte Rechtsbegriffe, die von den zuständigen Organen jeweils ausgedeutet werden können bzw. müssen. (vgl. Böhme, 2001, S.1057) Insofern gibt es auch für die Dekubitusprophylaxe keine juristisch verbindlichen Vorgaben zum Handling. Die Literatur spiegelt vielmehr ein verwirrendes Bild in der Verantwortungsverteilung zur Verhinderung von Dekubiti wider:
Laut Großkopf und Klein wird sie eindeutig in der ärztlichen Anordnungskompetenz verortet. (vgl. Großkopf/Klein, 2002, S.199)
Anderen Quellen zufolge zählen Vorbeugemaßnahmen nach mehrheitlicher juristischer Ansicht zur Grundpflege. (vgl. Pies, 2003, S.4)
Die Richtlinien zur Pflegebegutachtung, die sich u.a. auf stationäre Pflegeeinrichtungen beziehen, ordnen Maßnahmen zur Verhinderung von Druckgeschwüren mehr oder weniger ausdrücklich dem Bereich der Grundpflege zu. (vgl. Richtlinien zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit, 2003, S.32/39f/46)
Nach §92 Abs.1 Satz2 Nr.6 und Abs.7 SGB V zur häuslichen Pflege werden Leistungen zur Dekubitusprophylaxe selbstverständlich der Grundpflege zugerechnet, wobei deren Vergütung noch zur Diskussion steht. (vgl. Hubert, 2000, S.8)
Laut Böhme handelt es sich gerade bei Prophylaxen lediglich um die Frage, welchem Bereich sie zuzuordnen sind. (vgl. Böhme, 1992, S.120)
M.E. ist aufgrund der Definition von Behandlungspflege nicht unbedingt einzusehen, aus welchem Grund Risikoerhebungen und vorbeugende Tätigkeiten zum therapeutischen oder diagnostischen, also ärztlichen Bereich, zu rechnen sind. Dies könnte auf eine relativ klare Zuständigkeit der Pflege schließen lassen.
Bemerkenswert ist die uneinheitliche Auslegung der Verantwortlichkeiten für die Dekubitusprophylaxe je nach Institution ohne genaue Spezifikation, welche Berufsgruppe in welcher Form das Risiko zu beurteilen und geeignete Maßnahmen dagegen zu ergreifen hat. Aus diesem Grunde erscheint es zunächst sinnvoll, die unterschiedlichen strukturellen Gegebenheiten in Krankenhaus und Pflegeeinrichtung zu erläutern und die daraus folgenden Kompetenzzuweisungen zu erörtern.
Generell gilt folgende Regel: Im Krankenhaus existiert kein so genannter arztfreier Raum, da der Krankenhausträger im Rahmen der geltenden Rechtslage den Grundsatz der ärztlichen Gesamtverantwortung berücksichtigen muss. (vgl. Böhme, 1992, S.21) Dieser Grundsatz erscheint an sich klar genug, doch erweist sich die Realität als recht widersprüchlich, da die Zuständigkeiten und Befugnisse juristisch unterschiedlich beurteilt werden.
Einerseits sind Leistungen der Grundpflege eigenverantwortlich von den Pflegekräften zu erbringen und unterstehen nicht der Anweisungs- und Überwachungsbefugnis des Arztes, sondern der Pflegedienstleitung bzw. des Krankenhausträgers. (vgl. Saffé/Sträßner, 1997, S.100) Andererseits trägt nach dem Urteil des Bundesgerichtshofs vom 10.1.1984 der Arzt Mitverantwortung auch für erbrachte Leistungen der Grundpflege und hat laut Urteil des Oberlandesgerichts Celle vom 27.6.1983 „auch in pflegerischer Hinsicht für eine optimale Versorgung einzutreten“. (Schell, 1995, S.79) Inwieweit man von Ärzten verlangen kann, in einem so komplexen Gebilde wie dem Krankenhaus den Überblick über alle Vorgänge zu behalten, sei ebenso dahin gestellt wie die Frage, ob sie selbst die Überwachung der grundpflegerischer Tätigkeiten überhaupt zu ihrem Verantwortungsspektrum zählen.
Rechnet man die Dekubitusprophylaxe nun zur Behandlungspflege, so ist sie eindeutig abhängig von ärztlichen Anordnungen. Auch dort ergeben sich allerdings diverse Widersprüchlichkeiten. Laut Saffé und Sträßner haben Pflegekräfte die Pflicht und die Kompetenz, eigenständig vorbeugende Maßnahmen auszuwählen und durchzuführen. Dies erfolgt zwar im Rahmen einer standardisierten Arztanordnung, welche sich jedoch auf einen schriftlichen Vermerk in der Patientenakte beschränkt, dass dekubitusprophylaktische Handlungen welcher Couleur auch immer vorzunehmen sind. Auch dies geschieht nur im Einzelfall, wenn der Arzt feststellt, dass das Pflegepersonal die Notwendigkeit solcher Aufgaben nicht von selbst erkennt. Aufgrund des relativ neuen Urteils des BGH vom 18.3.1995 wiederum müsste eine eindeutige ärztliche Anordnung hinsichtlich der einzelnen prophylaktischen Maßnahmen vorliegen. (vgl. Saffé/Sträßner, 1997, S.100) Das würde bedeuten, dass Pflege auf die Ausführung technischer Handgriffe reduziert wird, ohne den eigenen Sachverstand einbringen zu müssen. Ein derartiger Sachverhalt wird den reellen Gegebenheiten aber nicht gerecht, da hinsichtlich der Dekubitusprophylaxe „Ärzte (...) in der Regel nicht gerade profunde Kenner der Materie [sind]“. (Böhme, 2001, S.1054)
Aufgrund der zunehmenden Komplexität der modernen Medizin wird die spezialisierte Arbeitsteilung zwischen Ärzten und nichtärztlichem Personal immer umfangreicher, ohne dass eine klare Abgrenzung der Kompetenzbereiche zwischen Ärzten und Pflegekräften bestehen würde. (vgl. Großkopf/Klein, 2002, S.196) Klar ist, dass jede von Pflegekräften durchgeführte ärztliche Tätigkeit einer Anordnung bedarf, „Knackpunkt ist dabei bereits die Abgrenzung ärztlicher von pflegerischen Tätigkeiten.“ (Böhme, 1992, S.10 Vorbemerkung)
Da es keine konkrete Verteilung von ärztlichen und pflegerischen Verantwortungsbereichen gibt, ist es Aufgabe des Krankenhausmanagements Klarheit und Rechtssicherheit zu schaffen, um der Gesetzeslücke in der Arbeitsteilung Rechnung zu tragen. So müssten sich die einzelnen Träger im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen darauf einigen, welche Bereiche der Grund- bzw. der Behandlungspflege zuzurechnen sind, in welchen Gebieten die Pflege eigenständig handelt und wo die Pflegedienstleitung innerhalb ihrer Organisa­tionskompetenz Weisungsbefugnis hat. (vgl. Saffé, Sträßner, 1997, S.98/103) Nur so kann eine konstruktive Zusammenarbeit zwischen den einzelnen Bereichen stattfinden. Ein tatsächlich arztfreier Raum im Krankenhaus wird sich bei der gegenwärtigen Gesetzeslage jedoch nicht ergeben.
Patienten werden zunehmend in Institutionen wie Pflegeheimen versorgt, wo die Gesamt­verantwortung des Arztes nicht zum Tragen kommt. Dies liegt an der Tatsache, dass vertragliche Absprachen zwischen Heimbewohner und Heim bestehen, an denen der behandelnde Haus- oder Konsiliararzt keinen Anteil hat. Heim und Arzt kooperieren, ohne dass eine Weisungsbefugnis des Arztes gegenüber den Altenpflegekräften existiert, (vgl. Böhme, 1992, S.138) auch wenn diverse juristische Fraktionen Gegenteiliges verlangen. (vgl. Saffé/Sträßner, 2/1998, S.35) Durch die arztferne Organisationsstruktur eines Pflege­heimes sind die dort Pflegenden im Regelfall auf sich selbst gestellt und müssen in eigener Regie medizinisch relevante Entscheidungen auch in Notsituationen fällen. (vgl. Roßbruch, 2002, S.457)
Leistungen von Heimen werden, im Gegensatz zu Krankenhausbehandlungen, weitgehend nach SGB XI abgerechnet. Wie eingangs erwähnt, zählen nach SGB XI dekubitus­prophylaktische Maßnahmen zu den Aufgaben der Grundpflege. Das bedeutet de facto – auch wenn es keine konkreten gesetzlichen Bestimmungen dafür gibt – dass die Dekubitusprophylaxe Trägern von Altenheimen und damit auch den dort behandelnden Pflegekräften obliegt. Nähere Vereinbarungen sind dem jeweiligen Heimvertrag und den mit den Kassen verhandelten Rahmen- und Versorgungsverträgen zu entnehmen.
Bemerkenswert erscheint, dass im Pflegeheim die Delegation ärztlicher Tätigkeiten unabhängig von potentiellen Komplikationen, z.B. bei Injektionen, allgemein weniger restriktiv gehandhabt wird als im Krankenhaus. Dem entsprechend ist die Pflegedienstleitung im Rahmen ihrer Fachaufsicht noch mehr als im Krankenhaus gehalten, sich um den Einsatz ausreichend qualifizierten Personals zu kümmern und dieses entsprechend zu überwachen. (vgl. Saffé/Sträßner, 2/1998, S.31) Dieser Sachverhalt muss m.E. auch deswegen hervorgehoben werden, da bis dato examinierte Altenpflegekräfte „mit einer verminderten medizinisch-pflegerischen Kompetenz eingestuft werden“, (Saffé/Sträßner, 2/1998, S.30) ihnen jedoch faktisch mehr Eigenständigkeit zugestanden wird als den vermeintlich besser qualifizierten Krankenpflegekräften.
Die Flexibilität des Gesetzgebers ist insofern erstaunlich, als er in „arztfernen“ Bereichen wie Pflegeheimen uneingeschränktes Vertrauen in die dekubitusprophylaktischen Kompetenzen des Pflegepersonals setzt, es in arztnahen Bereichen wie Krankenhäusern jedoch für notwendig erachtet, die Gesamtverantwortung nach wie vor den Ärzten zuzuschreiben. Nach Böhme sind die gängigen „ideologisch befrachteten Begriffe Hilfskräfte, Hilfsberufe und Assistenzberufe“ für eine genaue Definition pflegerischer Pflichten ebenso kontraproduktiv wie „das absolute Abstellen auf eine ärztliche Gesamtverantwortung.“ (Böhme, 1992, S.36)
„BGH, Urteil v. 02.06.1987 – VI ZR 174/86 (Bremen)
Die Kl. ist Alleinerbin ihres am 10. 5. 1984 während des von ihm anhängig gemachten Rechtsstreites verstorbenen Ehemannes (im folgenden: Patient). Dieser wurde am 19. 7. 1983 wegen Lähmungserscheinungen bei infiltrierend wachsendem Spongioblastom des oberen thorakalen und unteren cervikalen Rückenmarks in das Krankenhaus R. aufgenommen, dessen Trägerin die bekl. Stadt ist. Am 25. 7. 1983 wurde dort eine Entlastungslaminektomie mit Drainage einer Tumorzyste vorgenommen. Am 3. 8. 1983 erfolgte eine operative Wundrevision. Der Patient blieb querschnittsgelähmt im Krankenhaus der Bekl. bis zum 16. 8. 1983. Während dieser Zeit entwickelten sich bei ihm oberflächliche Decubital-Geschwüre (Durchliegegeschwüre) an beiden Gesäßhälften. Über eine Decubital-Prophylaxe und eine Decubital-Behandlung findet sich in den Krankenunterlagen kein Vermerk. In der Zeit vom 17. 8. bis zum 2. 9. 1983 lag der Patient zur Abklärung von Blasenentleerungsstörungen in der urologischen Klinik S in L. Bei der Rückverlegung in das Krankenhaus der Bekl. war der Decubitus-Befund unverändert. Bei der Wiederaufnahme ist in den Krankenunterlagen u. a. vermerkt: "Decubitus des Gesäßes". In der Folgezeit lag der Patient im Krankenhaus der Bekl. bis zum 9. 12. 1983. Dabei verschlimmerten sich die Durchliegegeschwüre zunächst, besserten sich dann, insbesondere nach einer Behandlung auf Konsultation der Dermatologischen Abteilung hin, bis zum Entlassungstag. Es fand eine Decubitus-Pflege und Behandlung statt, über deren Umfang und Intensität die Parteien streiten. Die Krankenunterlagen enthalten darüber teilweise Vermerke. Am 9. 12. 1983 wurde der Patient auf eigenen Wunsch nach Hause entlassen. Die Ärzte der Bekl. hielten das für vertretbar, weil der Hausarzt des Patienten mit der Decubitus-Behandlung vertraut und die Kl. selbst zur Pflege bereit war. Zu diesem Zeitpunkt litt der Patient noch an einem weitgehend abgeheilten Decubitus-Ulcus am Steißbein, das mit einem Schaumstoffstück in der Größe eines Flaschenkorkens ausgefüllt war. Darüber hinaus gab es oberflächliche Druckstellen. Im weiteren Verlauf verschlechterte sich der Zustand der Decubitus-Geschwüre erheblich. Der Patient kam vom 14. 1. 1984 bis zu seinem Tode wieder in stationäre Behandlung, die in einem anderen Krankenhaus durchgeführt wurde. Die Kl. verlangt von der Bekl. die Zahlung eines Schmerzensgeldes. Sie behauptet, bei dem Patienten sei nicht die erforderliche Decubitus-Prophylaxe und -Pflege durchgeführt worden. Nur deshalb sei es zur Ausbildung von Druckgeschwüren gekommen. Sie ist der Ansicht, die Beweislast für eine ordnungsgemäße Pflege und Behandlung treffe vor allem deswegen die Bekl., weil es insoweit an einer ordnungsgemäßen Dokumentation fehle.
Die Klage ist in beiden Vorinstanzen erfolglos geblieben. Die Revision der Kl. führte zur Aufhebung und Zurückverweisung.
I. Das BerGer. hält die Behauptung der Kl., die Decubitus-Geschwüre des Patienten seien wegen ungenügender Prophylaxe und Pflege entstanden und nicht in der medizinisch gebotenen Weise behandelt worden, für nicht bewiesen. Dem stehen seiner Ansicht nach vor allem die Aussage des Pflegers N und die Ausführungen der gerichtlichen Sachverständigen Dr. W entgegen.
So sei nicht festzustellen, daß der Patient nicht regelmäßig umgelagert worden sei. Die Verwendung einer Antidecubitus-Matratze und eines Wasserbettes seien in seinem Falle nicht möglich gewesen. Es sei kein Fehler gewesen, den Patienten tagsüber in den Rollstuhl zu setzen. Nach ihrem Entstehen seien die Geschwüre medizinisch richtig behandelt worden. Die Entlassung des Patienten am 9. 12. 1983 sei ärztlich zu verantworten gewesen. Ein Anscheinsbeweis komme der Kl. nicht zugute, weil es keinen medizinischen Erfahrungssatz gebe, nach dem das Entstehen von Durchliegegeschwüren ausnahmslos auf falsche oder unzureichende Vorbeugemaßnahmen zurückzuführen sei. Auch wegen einer unvollständigen Dokumentation kämen der Kl. keine Beweiserleichterungen zugute. Das regelmäßige Umlagern des Patienten sei als pflegerische Routinemaßnahme nicht Dokumentationspflicht, ebensowenig eine entsprechende ärztliche Anordnung zu Beginn der nachoperativen Behandlung.
II. Das angefochtene Urteil hält den Revisionsangriffen nicht stand. [...]
a) Das BerGer. geht insoweit ausführlich nur auf die Notwendigkeit regelmäßiger Umlagerungen des Patienten ein, die seiner Ansicht nach ganz im Vordergrund gestanden hätten. Es folgt insoweit den schriftlichen und mündlichen Äußerungen der sachverständigen Dermatologin Dr. W. vor dem LG. Danach war der Patient als Querschnittsgelähmter spätestens seit dem 3. 8. 1983 hinsichtlich eines Decubitus besonders gefährdet. Das Auftreten von Durchliegegeschwüren war allenfalls durch intensive Pflegemaßnahmen zu vermeiden. Insofern liegt der Streitfall nicht anders als der vom erkennenden Senat durch Urteil vom 18. 3. 1986 (NJW 1986, 2365 = VersR 1986, 78) entschiedene. Die Sachverständige Dr. W hat zum Tatsächlichen den Parteivortrag der Bekl. zugrunde gelegt, es hätten "regelmäßige Umbettungen, Bäder, krankengymnastische Übungen sowie gewisse Polsterungen" stattgefunden. Sie hat das dann als medizinisch ausreichend angesehen. Die Kl. hat demgegenüber nicht nur die Sachkunde der Gutachterin bezweifelt, die selbst erklärt hat, sie habe nur wenig mit Querschnittsgelähmten zu tun, sondern insbesondere in ihrer Berufungsbegründung unter Vorlage medizinischer Literatur behauptet, es hätte entgegen der Ansicht der Sachverständigen erheblich mehr getan werden müssen.
Im wesentlichen handelt es sich um die Maßnahmen, die schon seinerzeit im Senatsurteil vom 18. 3. 1986 als von den medizinischen Sachverständigen für notwendig gehalten referiert worden sind, nämlich: Zweimaliges tägliches Waschen und Einreiben mit Franzbranntwein sowie Auftragen von Desitin-Fettspray auf die gefährdeten Partien, Anlegen eines Dauerkatheters, Unterlegen von Schaumgummiringen und -kissen zur Entlastung der besonders gefährdeten Stellen, eine regelmäßige gründliche Körperpflege und eine zeitweise Lagerung auf Wasserkissen und ferner, falls eine spezielle Decubitusmatratze nicht zur Verfügung steht, regelmäßig mehrmals tägliche stundenweise Druckentlastung durch wechselnde Seitenlagerung der Patienten und Austrocknung der gefährdeten Gebiete. Da das Gutachten der Sachverständigen Dr. W in diesem Punkt konkrete Angaben vermissen läßt, ist davon auszugehen, daß die erwähnten Anforderungen erheblich über das hinausgehen, was sie genügen lassen will.[...]
Nach der Rechtsprechung des Senates (vgl. VersR 1981, 752 und ständig) hat das Gericht Einwendungen einer Partei gegen ärztliche Sachverständigengutachten ernstzunehmen. Es hat sich damit sorgfältig auseinanderzusetzen und, soweit die vorgetragenen Einwendungen gegen das eingeholte Gutachten nicht ersichtlich unbeachtlich sind, die Pflicht, den Sachverhalt weiter aufzuklären. [...]
c) Das angefochtene Urteil beruht auf diesem Verfahrensfehler. Eine Entscheidung darüber, ob die Ärzte und das Pflegepersonal der Bekl. bei der Decubitus-Prophylaxe und Decubitus-Behandlung etwas versäumt haben, kann nicht getroffen werden, bevor nicht geklärt ist, was im Falle des Patienten hätte angeordnet und durchgeführt werden müssen. Das wird für jede Phase der Behandlung zu erörtern sein. Für die erste Zeit nach der Operation wird mithin aufzuklären sein, was die Ärzte zu veranlassen hatten, um eine erfolgreiche Decubitus-Prophylaxe durchzuführen, was das Pflegepersonal insoweit zu tun hatte, und ob, wenn schon eine Lagerung auf einer Spezialmatratze oder einem Wasserbett bei diesem Patienten nicht möglich war, etwa wegen der erforderlichen Hochlagerung des Oberkörpers andere Ausgleichsmaßnahmen zu treffen waren. Dasselbe gilt für die zweite Phase von der Rückkehr des Patienten in das Krankenhaus der Bekl. am 2. 9. 1983 bis zu seiner Entlassung. Zusätzlich wird die Bekl. darzulegen haben, wie sie die danach erforderliche intensive Pflege des Patienten organisatorisch sichergestellt hat,[...]
[1] Der besseren Lesbarkeit halber wurde in den Zitatsquellen anstelle von „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ die kürzere Form „Expertenstandard“ gewählt.
[2] Die Bezeichnungen Patient, Bewohner und Pflegebedürftige werden im laufenden Text der Übersichtlichkeit halber ohne Spezifikation des Geschlechts verwendet.
[3] Die im Text aufgeführten Urteile erscheinen, aus Gründen der Übersichtlichkeit, gekürzt und sind im Anhang vollständig nachzulesen. Relevante Textpassagen wurden hervorgehoben.
V222421
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dekubitusprophylaxe kompetenzverteilung gesetzesgrundlagen auswirkungen berufspolitische aspekte
, 2003, Dekubitus als Pflegefehler, Hamburg, Diplomica Verlag GmbH, https://www.diplom.de/document/222421
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