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Timestamp: 2018-06-18 13:57:55
Document Index: 209511654

Matched Legal Cases: ['BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'EuG', 'EuG', 'Art. 3', 'Art. 3', 'Art. 3', 'Art. 3']

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Rechtsprechungsinformationsdienst 14-02
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1 Seite 1 Rechtsprechungsinformationsdienst REDAKTION 9 EDITORIS CHE HINWEIS E 9 A. VERTRAGS ARZTRECHT 10 I. Honorarverteilung Vergütung ab Quartal I/09 10 a) KV Berlin - RLV für 2009 im hausärztlichen Versorgungsbereich rechtsfehlerhaft 10 b) Abstaffelung bei hohen Fallzahlen 10 c) Nephrologen (Quartal III/10) 11 aa) Einbeziehung von Dialyseleistungen in Regelleistungsvolumen rechtmäßig 11 bb) Dialyseärzte haben besonderen Versorgungsauftrag 11 d) Keine Erhöhung des RLV für fachgruppentypische Leistungen (Nuklearmedizinerin) 12 e) Zuschlag für konservativ tätige Augenärzte (Nr EBM) rechtswidrig (Quartal I/12) Vergütung Quartale II/05 bis IV/08 13 a) HVV der KV Westfalen-Lippe rechtswidrig 13 b) Unterschiedliche Punktwerte für ermächtigte und niedergelassene Strahlentherapeuten 13 c) Keine RLV-Sonderregelung für fachgruppentypische Leistungen (Allergologie, Hautarzt) 14 d) Psychotherapeuten: Realer Mindestpunktwert für probatorische Sitzungen 14 II. Sachlich-rechnerische Berichtigung Beschäftigung von Weiterbildungsassistenten und Fallzahlvergrößerung von über 25% Fortbildungsverpflichtung 15 a) Originäre Annahme- und Prüfpflicht der KV bei Überlastung der Ärztekammer 15 b) Fehlender Nachweis der Fortbildungspunkte Plausibilitätsprüfung 16 a) Nachweis von Vertretungsfällen an gemeldeten Abwesenheits- und Krankheitstagen 16 b) Tagesprofile: Weiterbildungsassistentin/Akupunktur 17 c) Missbrauch der Gemeinschaftspraxisform: Amtsermittlungspflicht/Kurze Urlaubszeiten Verstoß gegen Dokumentationspflichten im Bereich ambulanten Operierens Anspruch auf Umwandlung von Abrechnungspositionen Sozialrechtlicher Herstellungsanspruch/Mitgliedschaftsver. begründet keinen Schadensersatzanspruch Keine Bezifferung der quartalsbezogenen Rückforderungssumme Betreuung einer Schwangeren durch zweiten Arzt bei Unwissenheit über Vorbehandlung möglich Antrag einer Krankenkasse/Nr EBM Ausschluss von Leistungen im Rahmen belegärztlicher Tätigkeit (Nr und EBM) Übende Verfahren sind höchstpersönliche Leistungen und nicht delegierbar Ausschluss ermächtigter Leistungserbringer von HIV-Vereinbarung MKG-Chirurgen: Verstoß gegen Splittingverbot Nebeneinanderausschluss von Nr u EBM Nr. 8651: Angabe eines Zytostatikums Kein Abrechnungssplitting zwischen KV und IV-Vertrag (Nr , EBM) Vergleich über Honorarbescheide bezieht nachträgliche Berichtigung nicht mit ein Kein Anspruch auf Prozesszinsen nach Rückzahlung einbehaltener Berichtigungsbeträge Zahnärzte 24 a) Leitungsanästhesie (Nr. 41a BEMA) auch zur Schmerzbehandlung 24 b) MKG-Chirurgen: Verstoß gegen Splittingverbot/Kieferbruch 24 c) Notfall-Behandlung schließt Mehrkostenvereinbarung nicht aus (hier: dentin-adhäsive Rekonstruktion) _ 24 d) Fehlender Leistungsnachweis bei fehlender Dokumentation (Nr GOÄ-82) 25 III. Genehmigung/Notdienst Sicherstellungsgenehmigung für weiteren Dialysearzt Widerruf der Genehmigung zur Teilnahme an Diabetesvereinbarung/Mindestpatientenzahl Keine Behandlung von Männern durch Gynäkologin Notdienst 27 a) Keine generelle Befreiung aus gesundheitlichen Gründen bei zumutbarer Vertreterfinanzierung 27 b) Belegarzt: Keine Befreiung vom vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst 27 IV. Dis ziplinarrecht Verstoß gegen Sachleistungsprinzip und Präsenzpflicht 27
2 Seite 2 2. Pflichtverletzung wegen Unwirtschaftlichkeit aufgrund der Feststellung der Prüfungsgremien 28 V. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress/Schadensersatz Wirtschaftlichkeitsprüfung und patientenbezogene Plausibilitätsprüfung Arzneikostenregress 29 a) Richtgrößenprüfung 29 aa) Richtgrößen sind nach altersgemäß gegliederten Patientengruppen zu vereinbaren 29 bb) Altersgliederung/Praxisbesonderheit und Kosten für Mehraufwand 29 cc) Prüfung nur für ein Quartal/Altersgemäß gegliederte Patientengruppen 30 dd) Praxisbesonderheit nur für Mehraufwand/Altersgemäß gegliederte Patientengruppen 30 ee) Neuregelung Beratung vor Regress gilt erst ab ff) Beratung vor Regress: Erstmalige Überschreitung einer Richtgröße 31 b) Keine Verpflichtung zum Direktbezug über den Hersteller 32 c) Keine Verpflichtung zur Einbringung monoklonaler Antikörper in Kochsalzlösung 32 d) Unzulässigkeit der Arzneimittelverordnung im Rahmen einer Studie 33 e) Off-Label-Use: Intravenöses Immunglobulin Intratect bei Multipler Sklerose 33 f) Kombination von Schmerzmitteln 33 g) Verordnung von Dronabinol bei Ovarialkarzinom mit breitester Metastasierung 33 h) Begründung für eine von der Arzneimittelrichtlinie abweichende Verordnung (Zolpidem) 34 i) Vorbringen zu Ausnahmefall eines Verordnungsausschlusses im Gerichtsverfahren ausgeschlossen 34 j) Verordnungsausschluss für Antiphlogistika in fixer Kombination mit anderen Wirkstoffen 35 k) Parenterale Ernährung: Ärztliche Verordnung muss vor Lieferung erfolgen 35 l) Sprechstundenbedarf 35 aa) SSB-Regress: Arixtra (Fondaparinux) Fertigspritzen keine Heparine 35 bb) Zuständigkeit der KV/Guttaplast ist kein Verbandmittel Zahnärzte 36 a) Kosten der Erstbegutachtung im Ersatzkassenbereich 36 b) Bindung an die Prüfvereinbarung 37 c) Kein subjektiv-öffentliches Recht auf Bestellung als Gutachter/Eignung 37 VI. Zulassungsrecht Zulassungen/Genehmigung von Anstellungen 38 a) Zulassungsmoratorium durch GBA bis zur Versorgungsgradfeststellung rechtmäßig 38 b) Weitere hälftige Zulassung in anderem K(Z)V-Bezirk ist zulässig 38 c) Vollbeschäftigung als Krankenhauspathologe hindert nicht hälftige Zulassung 39 d) Zulassung aufgrund Belegarztvertrag: Missbrauchskontrolle 39 e) Rücknahme eines Widerspruchs lässt Entscheidung des Zulassungsausschusses aufleben Nachbesetzungsverfahren: Notwendigkeit der Nachbesetzung (psychotherapeutische Praxis) Ärztlicher Leiter eines MVZ mit Anstellungsverhältnis von 10 Wochenstunden Überörtliche Teil-BAG: Unterschiedliche Behandlungsschwerpunkte ausreichend Keine laborärztliche Zweigpraxis im weiteren Einzugsbereich Entziehung eines hälftigen vertragspsychotherapeutischen Versorgungsauftrags Ermächtigungen 43 a) Facharztfilter für Sozialpädiatrische Zentren 43 b) Ermächtigung nach 116 SGB V: Bedarfsdeckung durch Hochschulambulanzen 43 c) Ermächtigung zur Erbringung von Dialyseleistungen durch ärztlich geleitete Einrichtung 44 VII. Gesamtvertrag/HzV-Vertrag/Sozialpädiatrische Zentren/GBA Gesamtvergütung 45 a) Integrierte Versorgung darf nicht nur auf Regelversorgung aufsetzen 45 b) Grundsatz der Vorjahresanknüpfung gilt auch für 2013/Gewichtete Zusammenfassung Klage gegen Schiedsperson: HzV-Vertrag Baden-Württemberg rechtmäßig Vergütung sozialpädiatrischer Zentren GBA: Streichung aus der Liste der verordnungsfähigen Medizinprodukte 48 VIII. S treitwe rt Honoraranfechtung ohne Einschränkung der Klage Festsetzung der Job-Sharing-Obergrenze/Klagehäufung/Urteilsformel Degressionsbescheid im einstweiligen Rechtsschutz: Zinsinteresse Auffangstreitwert bei einstweiligem Rechtsschutz 49 IX. Verschiedenes/Verfahrensrecht Behauptung des verspäteten Zugangs bedarf der substantiierten Darlegung von Tatsachen Unzulässigkeit einer Gegenvorstellung gegen Kostenentscheidung 50 X. Bundessozialgericht (BSG) Honorarverteilung 50
3 Seite 3 a) Quotierung der Vergütung freier Leistungen zulässig 50 b) Regelleistungsvolumina: Fallwertbezogene Untergruppen zulässig 51 c) Anhörungsrüge: Unterdurchschnittlich abrechnende Praxen/Aufbaupraxis 51 d) Psychotherapeuten: Zulässige Abweichung von Bewertungsausschuss 51 e) Teilnahme eines Nichtvertragsarztes an Notdienst: Abzug eines Betriebskostenanteils 52 f) Umwälzung der Kreditkosten für vorläufige Rückzahlung von Honorareinbehalten 52 g) Honorarabzug wegen verspäteter Einreichung der Quartalsabrechnung 52 h) Zahnärzte: Degressionsberechnung nach Wechsel von Gemeinschafts- in Einzelpraxis 52 i) Honorarklage: Zulässige Einbringung neuer rechtlicher Gesichtspunkte Genehmigung zur Erbringung reproduktionsmedizinischer Leistungen ( 121a SGB V) 53 a) Gewähr für leistungsfähige Durchführung/Bedarf 53 b) Defensive Konkurrentenklage möglich Sachlich-rechnerische Richtigstellung 53 a) Job-Sharing 53 aa) Bindung an Obergrenze/Kein Vertrauensschutz durch Honorarausnahme 53 bb) Vertrauensschutz bei nachträglicher Berichtigung/Kleinere Honoraranteile 54 b) Plausibilitätsprüfung: Nebeneinanderberechnung von Ordinationskomplex und Gesprächsleistung 54 c) Nachstationäre Leistungen und Ermächtigung eines Krankenhausarztes Arzneikostenregress 54 a) Zweifel an Zulässigkeit der Verordnung für Ermessen hinsichtlich der Regresshöhe unbeachtlich 54 b) Normativer Schadensbegriff/SubstitutionsRL nicht bloße Ordnungsvorschrift Vereinbarung über individuelle Richtgröße vor Festsetzung eines Regresses Job-Sharing: Rückwirkende Erhöhung der Punktzahlobergrenze zulässig Angelegenheiten der K(Z)V 55 a) Vertreterversammlung: Kein genereller Genehmigungsvorbehalt für Abschluss von Selektivverträgen _ 55 b) Eingeschränkter Auskunftsanspruch einer KV gegenüber KBV (Ost-West-Ausgleich 1999) 55 B. KRANKENVERSICHERUNGSRECHT 56 I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden 56 a) BVerfG: Interstitielle kontinuierliche Glukosemessung im Rahmen einer Insulinpumpentherapie 56 b) Kontinuierliche Glukosemessung 56 c) LDL-Apherese 57 d) V.A.C.-Therapie 57 e) Präimplantationsdiagnostik: Polkörperdiagnostik 57 f) Liposuktion 57 g) Crosslinking-Behandlung (Kollagenvernetzung der Hornhaut): Erforschbarer Seltenheitsfall 58 h) Ballonsinuplastik Kein Anspruch auf Sterilisation Künstliche Befruchtung (ICSI): Zusammenrechnung der unterschiedlichen Behandlungsmethoden Keine Übernahme der Kosten für ein fachpsychiatrisches Gutachten Zahnersatz: Festzuschuss/Zuwendungen Angehöriger zu Heimunterbringungskosten sind Einnahmen 59 II. Kostenerstattung Keine Kostenerstattung für ambulante Behandlung im Krankenhaus/Protonentherapie Wirkung der Genehmigungsfiktion nach 13 IIIa SGB V Keine Einhaltung des sog. Beschaffungswegs Therapieentscheidung vor Bescheiderteilung/Unwirksame GOÄ-Rechnung 61 III. Stationäre Behandlung Kosten von Assistenzkräften Magenverkleinerung 62 a) Operative Magenverkleinerung und Leitlinie einer Fachgesellschaft/Abnehmversuche 62 b) Magenbypassoperation bei Erfolglosigkeit konservativer Methoden Kein wissenschaftlicher Beweis für Effektivität einer Mammareduktion bei Rückenbeschwerden Liposuktion 62 a) Ungenügende Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitskriterien 62 b) Kein Anspruch auf Liposuktion als stationäre Maßnahme 63 c) Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit muss vorliegen Kein Anspruch auf Übernahme der Kosten für eine Bauchdeckenplastik Kostenübernahme für eine operative Oberarmstraffung Knieoperation mit Spendertransplantat 64 IV. Arzn eimittel/hilfs mittel Arzneimittel/Off-Label-Use: Vigil (Wirkstoff Modafinil) zur Behandlung des sog. Fatigue-Syndroms bei MS Speedy-Tandem 65
4 Seite 4 a) Speedy-Tandem für Versicherte auf dem Entwicklungsniveau eines Kleinkindes 65 b) Kein Speedy-Tandem für Jugendlichen mit Mehrfachbehinderung Leichtlauf-Faltrollstuhl Elektrische Brems- und Schiebehilfe Einschränkung der Verordnungsfähigkeit von Sehhilfen (Kontaktlinsen) rechtmäßig Rauchmelder für Gehörlose Tempur-Matratze und Tempur-Schlafkissen als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens Hosenmanschetten Keine Perücke für Männer 67 V. Häusliche Krankenpflege/Reha-Maßnahmen Häusliche Krankenpflege 67 a) Unzumutbarkeit erforderlicher Hilfeleistungen wegen anderer Belastungen 67 b) Injektionen zur Krankenbehandlung in Wohnstätte für Behinderte: Folgenabwägung Reha-Maßnahmen 68 a) Rehabilitationssport: Ermöglichung von Sport 68 b) Keine Genehmigungsfiktion nach 13 IIIa SGB V bei Leistungen der medizinischen Rehabilitation 68 VI. Beziehungen zu Leistungserbringern/Arzneimittelherstellern Krankenhäuser 68 a) Vergütungsanspruch/Fälligkeit 69 aa) Spätere Änderung der Begründung einer Rechnung/Prozedur bb) Keine Vergütung für neurochirurgische Operation ohne Versorgungsauftrag 70 cc) Kathetergeführte Herzklappenintervention setzt auch herzchirurgischen Versorgungsauftrag voraus 70 dd) Eingeschränkte Aufrechnungsbefugnis einer Krankenkasse 70 b) Begrenzte Befugnis zur nachträglichen Rechnungskorrektur auch bzgl. IV-Einbehalt 71 c) Schlichtungsverfahren 71 aa) Kein Schlichtungsausschuss/Altfälle/Verjährung/Aussetzung 71 bb) Schlichtungsverfahren vor Klageerhebung auch für Altverfahren 72 cc) Schlichtungsverfahren auch für Altfälle erforderlich 72 dd) Aussetzung zur Durchführung des Schlichtungsverfahrens/Altverfahren 72 d) Keine Rückforderung wegen Vakuumversiegelungstherapie (VAC-Therapie) 72 e) Fallpauschalen 73 aa) Unmittelbare Abrechnung der bundeseinheitlichen Fallpauschalen 73 bb) Festlegung der Hauptdiagnose am Ende der Behandlung 73 cc) Mehrere Diagnosen für Kodierung der Hauptdiagnose 73 dd) Verlegungs-Fallpauschale (DRG A09B) ohne Abschlag 74 ee) Keine Kodierung eines Aszites als Nebendiagnose 74 ff) Postoperative Infektion im Verantwortungsbereich des Krankenhauses 74 gg) Abrechnung der DRG G64A 75 hh) Prozedur : Drahtcerclage allein nicht ausreichend 75 f) Aufwandspauschale 75 aa) Doppelte Aufwandspauschale bei Überprüfung einer Fallzusammenführung 75 bb) Feststellungen des MDK erweisen sich im Gerichtsverfahren als unzutreffend 76 g) Aufwendungsersatzanspruch eines Krankenhauses wegen treuwidrigen Verhaltens Apotheken 76 a) Zulässigkeit einer produktneutralen Verordnung von Impfstoffen 76 b) Kein Rezepturzuschlag für jede Anfertigung einer Fertigspritze 77 c) Beitritt zu gemischtem Arzneimittel- und Hilfsmittelliefervertrag Hilfsmittelerbringer: Vergütung bei Einzelfallvereinbarung über Teilhandprothese/Werkvertragsrecht Krankentransportunternehmer 78 a) Abschluss eines Vertrages über nichtqualifizierte Krankentransporte 78 b) Vertragsbindung/Kurzer Zeitraum zwischen ärztlicher Verordnung und Transport 78 c) Abschluss eines Vertrags über die Vergütung von Liegendfahrten Kollektivvertrag über Versorgung mit Hebammenhilfe: Abwehrrecht/Mindestgröße 79 VII. Krankenkassen Morbiditäts-Risikostrukturausgleich (RSA) zwischen Krankenkassen 80 a) Rechtswidrigkeit des RSA für b) Keine Rechtswidrigkeit des RSA für 2012 und davor Elektronische Gesundheitskarte 81 a) Elektronische Gesundheitskarte ist verpflichtend 81 b) Keine Kostenerstattung für Beschaffung des Lichtbildes für elektronische Gesundheitskarte Übersendung einer Krankenversichertenkarte keine Feststellung der Versicherungspflicht Wahltarife einer Krankenkasse zur Gewährung zusätzlicher Gesundheitsleistungen Keine Anfechtungsbefugnis eines Landesverbands gegen Sitzverlegung einer Krankenkasse Angemessenheit von Aufwandsentschädigungsregelungen Amtsenthebung eines Vorstandsmitglieds wegen versuchter Geldüberweisung an sich 83
5 Seite 5 8. Schadensersatz gegenüber Vorstand: Übernahme von Bewirtungskosten bei Betriebsfeier 83 VIII. Bundessozialgericht (BSG) Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung: Implantatversorgung nur als Teil einer Gesamtbehandlung Brems- und Schiebehilfe bei vollstationärer Pflege Rehabilitationsmaßnahmen 84 a) Kein Wahlrecht des Versicherten über Rehabilitationsmaßnahme 84 b) Verlängerung der Reha bei selbst beschaffter Leistung/Kein Wahlrecht des Versicherten Krankenhäuser 85 a) Fallpauschalen/Fallzusammenführung 85 aa) Fallzusammenführung: Chemotherapie als Nebenwirkung einer Komplikation 85 bb) Fallzusammenführung: Wiederaufnahme innerhalb von 30 Kalendertagen 85 cc) Verantwortlichkeit i.s. des OPS-Kodes (Multimodale Schmerztherapie) 85 b) Vorstationäre Behandlung 85 aa) Voraussetzungen vorstationärer Behandlung/Erforderlichkeit 85 bb) Keine weitere Vergütung neben Fallpauschale 86 c) Abgrenzung vollstationärer von teilstationärer oder ambulanter Krankenhausbehandlung 86 d) Abschlag auch bei Verlegung aus ausländischem Krankenhaus 86 e) Keine Verjährungshemmung durch MDK-Prüfung 86 f) Intensivmedizinische Komplexbehandlung: Ständige ärztliche Anwesenheit auf Intensivstation 87 g) Prüfverfahren 87 aa) Auffälligkeit der Krankenhausrechnung/Einleitung eines Prüfverfahrens 87 bb) Fehlender Anfangsverdacht/Beschleunigungsgebot und Verwirkung 87 cc) Zeitnahe Prüfung/Einwendungsausschluss 87 h) Aufwandspauschale bei geringfügiger Abrechnungskorrektur (Investitionszuschlag/Bagatellprinzip) 88 i) Verpflichtung zum Schadensersatz für Kosten aufgrund vertragsärztlicher Verordnung Dritter Beziehungen zu Leistungserbringern und Arzneimittelherstellern 88 a) Apotheken: Retaxierung bei Verstoß gegen Pflicht zur Abgabe eines rabattbegünstigten Arzneimittels _ 88 b) Arzneimittelhersteller 88 aa) Herstellerabschlag bei fehlerhafter Lauertaxe (Pamidronat Mayne) 88 bb) Festbetrag für Arzneimittel mit Wirkstoff Paliperidon (Invega ) rechtswidrig 89 c) Unzulässiges Outsourcing der Erbringung von Heilmitteln aus Krankenhaus Krankenkassen 89 a) Mehrleistungen Chefarztbehandlung u. Zweibettzimmer durch einkommensabhängige Monatsprämien 89 b) Unbeachtlichkeit formaler Verordnungsbestimmungen der Heilmittel-RL im Erstattungsverhältnis 89 c) Erstattungsansprüche gegenüber Sozialhilfeträger: Statt Ausschlussfrist gilt Verjährung 90 C. ENTSCHEIDUNGEN ANDERER GERICHTE 91 I. Ärztliches Berufsrecht Widerruf und Ruhen der Approbation 91 a) BVerwG: Approbationswiderruf nach rechtskräftigem Strafurteil 91 b) Berufsunwürdigkeit wegen betrügerischen Verhaltens 91 c) Anordnung der sofortigen Vollziehung einer Ruhensanordnung bei Sucht Weiterbildung/Anerkennung von Abschlüssen 92 a) Weiterbildung Klinische Pharmakologie: Vollzeittätigkeit in Pharmaunternehmen 92 b) Zusatzbezeichnung Medikamentöse Tumortherapie 92 c) Befugnis zur Weiterbildung zum Psychiater bis zur Höchstdauer von 24 Monaten 93 d) Dreijährige Weiterbildungsbefugnis im Schwerpunkt Neonatologie: Mindestzahl Frühgeborener 93 e) Zahnärztliche Ausbildung in der ehemaligen kirgisischen sozialistischen Sowjetrepublik Berufsrecht/Berufspflichten 94 a) BVerfG: Urteilsveröffentlichung unter voller Namensangabe zulässig 94 b) BVerwG: Teilnahme am Notdienst gilt auch für Nichtvertragsärzte Schriftformerfordernis im Heilberufeverfahren Vergabe von Fortbildungspunkten für Forschungsprojekt Strafrecht 95 a) BGH: Verurteilung eines Substitutionsarztes wegen unerlaubten Verschreibens von Betäubungsmitteln 95 b) Sexueller Missbrauch: Anvertrautsein im Rahmen einer Akupunkturbehandlung 96 c) Heimliche Aufnahmen von Patientinnen/Sexueller Missbrauch bei gynäkolog. Vorsorgeuntersuchungen 96 d) Benennung sämtlicher Oberärzte als Vertreter in Wahlleistungsvereinbarung Verbotswidriges Parken auf Gehweg nicht durch Hausbesuch im Notdienst gerechtfertigt Wettbewerbsrecht 97 a) Setzen eines Links auf fremden Internetauftritt 97 b) Ausstrahlung von Werbespots für Apotheken im Wartezimmer-TV 97 c) Keine Gebührenvereinbarung unterhalb der Mindestgebühren der GOZ 98 d) Bewerbung einer MBST-KernSpinResonanz-Therapie 98 e) Bewerbung der Ohr-Implantat-Akupunktur 98 f) Unzulässigkeit der Empfehlung eines Hörgeräteakustikers durch HNO-Ärztin 99
6 Seite 6 9. Praxisübernahme: Subjektive Kriterien können Abbruch der Kaufverhandlungen rechtfertigen Keine Subventionierung eines Praxiswertgutachtens Arbeitsrecht/Sozialversicherungsrecht/Versorgungsrecht 99 a) BAG: Heranziehung von leitenden Oberärzten zum Bereitschaftsdienst 99 b) Beteiligung an Privatliquidationseinnahmen eines Chefarztes infolge praktischer Übung 100 c) Zur Auslegung eines Chefarztvertrages mit sog. Anpassungs- bzw. Entwicklungsklausel 100 d) Außerordentliche Eigenkündigung eines leitenden Arztes wegen ungenügender Personalausstattung 100 e) Kündigungsschutz/Arbeitnehmereigenschaft eines Betriebsarztes 101 f) Sozialversicherungsrecht 101 aa) Honorararzttätigkeit eines Anästhesisten im Krankenhaus nicht sozialversicherungspflichtig 101 bb) Sozialversicherungspflicht von Notärzten im Rettungsdienst 102 cc) Notarzt im Rettungsdienst (Notarzteinsatzfahrzeug) versicherungspflichtig zur Arbeitslosenvers. 102 dd) Weisungsfreier Krisendienst einer Sozialpädagogin und Kinder- und Jugendpsychotherapeutin 102 g) Betriebsarzt: Anerkennung einer Hepatitis C Infektion als Dienstunfall/Berufskrankheit Maschinelle Reinigung zahnärztlicher Übertragungsinstrumente KZV-Slogan Patienten brauchen gute Zahnärzte, gute Zahnärzte brauchen keine Werbung Versorgungswerk 104 a) Altersgrenze (50 Jahre) für Aufnahme in Versorgungswerk rechtmäßig 104 b) Keine Versorgungseinrichtung für Berliner Psychotherapeutenkammer 104 II. Arzthaftung Bundesgerichtshof (BGH) 104 a) Bedeutung von Leitlinien ärztlicher Fachgremien 104 b) Erleichterter Nachweis der Patientenaufklärungspflicht 104 c) Einbringen des Kontrastmittels Ultravist 300 in Katheter und nachfolgender Austritt in Spinalraum 105 d) Notwendiger Inhalt der Berufungsbegründungsschrift 105 e) Verzögerungsrüge in Arzthaftungsprozess: Unverzüglichkeit/Geringfügige Verzögerungen Behandlungsfehler 105 a) Überweisung zur Mit-/Weiterbehandlung : Übertragung der Tätigkeit 105 b) Vertrauen des Nachbehandlers auf Diagnostik des vorbehandelnden Arztes 106 c) Beweislastumkehr bei einfachem Befunderhebungsfehler 106 d) Anscheinsbeweis/Schlaganfallpatient und sog. stummer Infarkt 106 e) Therapie der 2. Wahl: Fotodynamische anstatt chirurgischer Therapie bei Basalzellkarzinom 107 f) Schwangerenbetreuung: Keine Untersuchung zur Makrosomie beim Kind/Geburtshaus 107 g) Kein Nachweis von Behandlungsfehlern bei Geburt 107 h) Implantation einer Endoprothese: Keine computergestützte optische Navigation 107 i) Operative Versorgung einer Schultereckgelenksprengung: Intraoperative Bildgebung 108 j) Bewertung als Teilruptur der Sehne/Arthroskopie/Aufklärung über Behandlungsalternative 108 k) Vorrang der konservativen Therapie bei Bandscheibenvorfall 108 l) Hinter der Aufklärung zurückbleibender Eingriff (Bandscheibenoperation) 108 m) Operation des Karpaltunnelsyndroms: Neurologische Messung der Nervenleitgeschwindigkeit 109 n) Unterlassen weiterer Untersuchungen/Hohes Dekubitusrisiko 109 o) Haftung eines Augenarztes für eine Laserbehandlung 109 p) Varizenoperation/Stillung einer venösen Blutung 109 q) Zeugenbeweis zur Entkräftung der Operationsindikation/Sichtbeeinträchtigung durch Blutung 110 r) Suizidgefährdung und Unterbringung im 6. Stock/Abweichende mündliche Erläuterung des Gutachtens Aufklärung/Einwilligung 110 a) Aufklärung über Heilungsaussichten 110 b) Selbstbestimmungsaufklärung und hypothetische Einwilligung bei konservativer Behandlung 111 c) Hypothetische Einwilligung/Aufklärungsdefizite 111 d) Keine Aufklärung über gleichwertige Operationsverfahren (Hallux Valgus) 111 e) Zweitinstanzliche Behauptung eines Aufklärungsversäumnisses/Kreuzbandplastik/Schmerzensgeld 111 f) Ärztliche Aufklärung bei Vasektomie 112 g) Aufklärung über Brustimplantate 112 h) Hämorrhoidenbehandlung: Risiko von Infektionen, aber nicht Risiko einer tödlichen Sepsis 113 i) Keine Nachträgliche Risikoaufklärung (Hüftendoprothese) 113 j) Legen einer PEG-Sonde 113 k) Wachkomapatient: Mutmaßlicher Patientenwille/Konsens mit nächsten Angehörigen Beweissicherungsverfahren 114 a) Fragen nach der Ursache eines Schadens 114 b) Umfang eines selbständigen Beweisverfahrens Haftung des belegärztlichen Vertretungsarztes auf Entbindungsstation Direktanspruch gegen ärztliche Haftpflichtversicherung Verbindung des Beatmungs- und des Infusionssystems Infizierung mit MRSA-Keimen im Krankenhaus: Schmerzensgeld Reparatur der Hüftprothetik durch Austausch einzelner Komponenten: Kein neues Produkt Verjährungsbeginns infolge einer auf grober Fahrlässigkeit beruhenden Unkenntnis des Patienten Regressansprüche einer Krankenkasse gegen Krankenhaus: Beginn der Verjährung 116
7 Seite Befangenheit eines Sachverständigen Keine Erstattung von Privatgutachterkosten für bekl. Ärzte Zahnärztliche Behandlung 117 a) Rückforderung des Eigenanteils nach Kündigung/Materialschwächen und Schmerzensgeld 117 b) Ersatz einer beschädigten Teilprothese durch Prothese mit Teleskopkronen 117 c) Umfang der Aufklärung bei prothetischer Versorgung 117 d) Anspruch nach fehlerhafter zahnärztlicher Behandlung 118 III. Arzneimittel/Hilfs mittel/heilmittel Bundesgerichtshof (BGH) 118 a) Grenzüberschreitender Internet-Versandhandel: Verstoß gegen EG-Notifizierungsvorschriften 118 b) Abgabe von Arzneimitteln über Einkaufsservice bei holländischer Apotheke 118 c) Unlauterer Wettbewerb: Feststellungsbescheid über Zulassungspflicht als Marktverhaltensregelung 118 d) Vorlage zu EU-Arzneimittelbegriff Apothekenrecht 119 a) Keine Befreiung der Filialapotheken vom Notdienst zu Lasten der Hauptapotheke 119 b) Wertgutschein: Unzulässiges Bonusmodell 119 c) Werbung mit Treue-Bonus unzulässig 120 d) Verbot von Zuwendungen oder Werbegaben 120 e) Irreführende Gegenüberstellung mit Apothekenverkaufspreis 120 f) Abgabe der Medikamente an Ehegatten Wettbewerbsrecht/Heilmittelwerberecht 121 a) Beratungsstelle eines Hilfsmittelversorgers auf Krankenhausgelände 121 b) Angebot eines kostenlosen Beratungsgesprächs als Werbung für Schönheitsoperationen 121 c) Heilmittelwerbung 121 aa) Fachinformation als Nachweis des Standes der Wissenschaft 121 bb) Legitimationswirkung der arzneimittelrechtlichen Zulassung umfasst Fachinformation 122 cc) Heilmittelwerberecht: Werkzeug als unzulässige Werbegabe an Ärzte 122 d) Umfüllen in kleinere und billigere Spritzen genehmigungsbedürftig (Lucentis) Rabattabschläge an private Krankenkassen und Beihilfeträger rechtmäßig Verbot irreführender Bezeichnung und Verwendung einer Dachmarke Verlängerung der Zulassung eines homöopathischen Arzneimittels Nutzen-Risiko-Abwägung im Rahmen der Haftungsprüfung nach 84 AMG (VIOXX) Staatsanwaltschaft darf mit Bezeichnungen Apothekenlobbyist und Datenklau informieren Behördlicher Warnhinweis über schädliche Brustimplantate Fernabsatzvertrag: Widerrufsrecht bei dem Verkauf von Medizinprodukten Beihilfe: Ein Elektromobil Mini-Scooter listo 125 IV. Privatbehandlung/Private Krankenversicherung/Beihilfe Privatbehandlung 125 a) Kein Vergütungsanspruch bei fehlendem Nachweis der medizinischen Notwendigkeit 125 b) Herausgabe von Behandlungsunterlagen: Vollmacht und Entbindung von der Schweigepflicht 125 c) Niedergelassener Arzt erbringt keine Wahlleistungen 126 d) Ausschluss eines Kooperationsarztes von Wahlarztkette nicht abdingbar 126 e) Besorgnis der Befangenheit gegen Sachverständigen in Gebührenfragen 126 f) Operative Brustrekonstruktion (Leistungen der Postbeamtenkrankenkasse) 126 g) Zahnärzte 127 aa) Trepanation eines Zahnes und weitere endodontische Leistungen 127 bb) Kein gesetzliches Formerfordernis für prothetische Behandlung Private Krankenversicherung 127 a) Erfolgsaussichten einer alternativen Behandlungsmethode bei unheilbarer Krankheit 127 b) Alternative Behandlungsmethoden: Neuraltherapie/Grundregulation nach Pischinger bei Leukämie 127 c) Mittel zur Kompensation einer altersbedingten erektilen Dysfunktion nicht ersatzfähig Beihilfe 128 a) Ausreichende Versorgung für im Basistarif Versicherte 128 b) Wissenschaftlich nicht anerkanntes Heilverfahren (Kinesio-Taping) 128 c) Keine Beihilfe für Orthokin-Therapie 128 d) Implantation einer Kniegelenksendoprothese 129 e) Einbau einer Kniegelenksprothese: Nr. 2103, 2112 u GOÄ neben Nr GOÄ 129 f) Beihilfefähigkeit von Impfkosten bei ausbildungsbedingter Reise des Kindes außerhalb der EU 129 g) Stationäre Behandlung: Keine volle Beihilfe für in der Schweiz entstandene Krankhauskosten 129 h) Zahnärztliche Behandlung 129 aa) Professionelle Zahnreinigung u. nicht-chirurgische Entfernung subgingivaler Zahnbeläge 129 bb) Ausschluss der Beihilfefähigkeit bestimmter implantologischer Leistungen 130 cc) COPA-Aufbissschiene keine wissenschaftlich anerkannte Heilbehandlung 130 dd) Fortführung einer kieferorthopädischen Behandlung durch weiteren Zahnarzt 130 ee) Kieferorthopädische Behandlung: Nr. 200 u. 203 GOZ/Schwellenwertüberschreitung 130 ff) Anrechnung des Festzuschusses der gesetzlichen Krankenkasse auf ZE-Versorgung 131
8 Seite 8 gg) Überschreiten des 2,3-fachen Schwellenwerts 131 V. Verschiedenes Europäischer Gerichtshof für Menschenrechte (EMGR) 131 a) Erfolglose Individualbeschwerde wegen Verjährung eines Amtshaftungsanspruchs gegen KV 131 b) Rumänischer Arzt kann zugleich Anwalt sein Bundesverfassungsgericht (BVerfG) 132 a) Entscheidung über offene Auslegungsfrage als konstitutiv rückwirkende Gesetzgebung 132 b) Einvernahme als audiovisuelle Zeugenvernehmung 133 c) Beiziehung staatsanwaltschaftlicher Ermittlungsakten im Zivilprozess Bundessozialgericht (BSG): Zusatzkosten für kieferorthopädische Versorgung Bundesgerichtshof (BGH) 134 a) Haftung des im staatsanwaltlichen Ermittlungsverfahren beauftragten Sachverständigen 134 b) Zwangsunterbringung: Objektivierbare, konkrete Anhaltspunkte für Selbstschädigungsgefahr 135 c) Rechtswidrigkeit der Unterbringung bei unterbliebener persönlicher Anhörung des Betreuten GBA: Auskunftsverpflichtung nach Informationsfreiheitsgesetz Krankenhäuser 136 a) BSG: Nothelferanspruch 136 aa) Voraussetzungen eines Nothelferanspruchs bei der Hilfe durch Krankenhaus 136 bb) Erstattung der Aufwendungen als Nothelfer verlangt umgehende Information des Sozialhilfeträgers 136 b) Aufnahme in den Krankenhausplan: Bereichsbezogener Versorgungsbedarf/Rückwirkende Aufnahme 136 c) Tätigkeit als Fachkrankenpflegerin für Anästhesie ist versicherungspflichtig Krankenkassen 137 a) Ausschreibungspflicht für Nachtragsvereinbarung zu Selektivvertrag ( 73c SGB V) 137 b) Rabattverträge: Rechtsänderungen erst nach In-Kraft-Treten zu beachten Rettungsdienst 137 a) Benutzungsentgelt für Notarzteinsatz 137 b) Inhaltsbestimmung einer Genehmigung/Nebenbestimmungen Hebammen 138 a) Widerruf der Berufsbezeichnung Hebamme nach fortgesetztem Abrechnungsbetrug 138 b) Anforderungen an die Strafbarkeit eines Unterlassungsdelikts Physiotherapeut: Irreführende Bewerbung einer manuellen Therapie Heilpraktiker 139 a) Augenoptiker: Kein Bedürfnis für zusätzliche beschränkte Heilpraktikererlaubnis 139 b) Entzug der Heilpraktikererlaubnis: Freiheitsstrafe von 3 Monaten wegen sexuellen Missbrauchs 139 c) Verantwortlichkeit für den Inhalt einer fremden Webseite Rentenversicherungspflicht von selbständig tätigen Logopäden Fehlerhafte Brustimplantate und Haftung des TÜV 140 a) Verwendung von Industriesilikon in den eingepflanzten Brustimplantaten 140 b) Keine Haftung einer Benannten Stelle wegen fehlerhafter Silikonbrustimplantate Grundsicherung und Kosten für OTC-Medikamente Hörgeräteversorgung: Übergabe der vertragsärztlichen Hörgeräteverordnung/Berufliche Gründe Wegener sche Granulomatose kein Impfschaden nach Impfung gegen humane Papillomviren Landesblindengeld 141 a) Voraussetzungen von faktischer Blindheit 141 b) Nachweis einer Blindheit/Beweislast/Computer-Perimetrie 142 c) Anrechnung von Pflegegeld auf Landesblindengeld 142 d) Kein Landesblindengeld für Asylbewerber 142 e) Krankenhaus der Akutversorgung in Bayern ist gleichartige Einrichtung Steuerrecht 143 a) Umsatzsteuerrecht 143 aa) EuGH: Lieferung von Zytostatika 143 bb) BFH: EuGH-Vorlage zur Personalgestellung von Pflegefachkräften an Pflegeeinrichtungen 143 cc) Steuerbefreiung podologischer Behandlungen auch ohne ärztliche Verordnung 143 dd) Ungleichbehandlung nicht zugelassener Kliniken 144 ee) Vertrag über Praxisgemeinschaft 144 b) Gewerblichkeit einer ärztlichen Gemeinschaftspraxis bei Nichtbeteiligung einer Ärztin 144 c) Einkommenssteuerrecht 144 aa) Zahlungen aus der erweiterten Honorarverteilung sind nachträgliche Einkünfte aus selbständiger Arbeit 144 bb) Keine Betriebsausgaben für Shaolin-Kurs einer Zahnärztin auf Mallorca 145 ANHANG I: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN VERTRAGSARZTRECHT 146 ANHANG II: BS G - ANHÄNGIGE REVISIONEN KRANKENVERSICHERUNG 154
9 Seite 9 Redaktion Die Verantwortung für den Inhalt liegt ausschließlich bei der Redaktion. REDAKTION: Dr. Cornelius Pawlita, Saarlandstraße 29, Gießen Telefon: 0641/ oder 06421/ (SG Marburg); Telefax: 0641/ Die Leserschaft wird um Mithilfe bei der Erstellung des RID durch Einsendung von Urteilen aus der Instanzenpraxis direkt an die Redaktion (oder an die Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht e.v., Herbert-Lewin-Platz 2, Berlin, Fax:030/ ) gebeten. Bezug: Der RID kann über die Mitgliedschaft in der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht e.v., Herbert-Lewin-Platz 2, Berlin ( Tel: 030/ ; PC- Fax:030/ ; Fax:030/ ) bezogen werden. Der Jahresbeitrag für natürliche Personen beträgt 60. Der RID erscheint viermal im Jahr. Ältere Ausgaben sind z.t. über die homepage der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht e.v. verfügbar:. Nachdruck - auch auszugsweise -, Vervielfältigung, Mikrokopie, Einspeicherung in elektronische Datenbanken nur mit Genehmigung der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht, Herbert-Lewin-Platz 2, Berlin. Editorische Hinweise Soweit nicht ausdrücklich "rechtskräftig" vermerkt ist, kann nicht davon ausgegangen werden, dass Rechtskraft der Entscheidung eingetreten ist. Ggf. muss bei dem jeweiligen Gericht nachgefragt werden; die Angaben beruhen auf Die Leitsätze unter der Überschrift "Leitsatz/Leitsätze" stammen vom jeweiligen Gericht; bei Anfügung eines Zusatzes, z. B. MedR, von der jeweiligen Zeitschrift. Hervorhebungen stammen von der Redaktion. Ansonsten handelt es sich bei den leitsatzähnlichen Einleitungssätzen oder Zusammenfassungen wie bei der gesamten Darstellung um eine Bearbeitung der Redaktion. Wörtliche Zitate werden durch Anführungszeichen und Seitenbalken gekennzeichnet. Darin enthaltener Fett-/Kursivdruck stammt in der Regel von der Redaktion. Für BSG-Entscheidungen gelten folgende Bearbeitungsprinzipien: im Vorspann der einzelnen Kapitel handelt es sich um einen Kurzauszug nach der Pressemitteilung; im Abschnitt "BSG" erscheinen die Entscheidungen i. d. R. mit den Leitsätzen, sobald diese verfügbar sind; im Anhang wird mit Termin vermerkt, dass eine Entscheidung vorliegt; mit Erscheinen im Abschnitt "BSG" wird der Revisionshinweis im Anhang komplett gelöscht. Die Datenbank wird hinsichtlich der Abteilungen Vertragsarztrecht und Krankenversicherung (Leistungsrecht) ausgewertet. Diese Ausgabe berücksichtigt die bis zum eingestellten Entscheidungen.
10 Seite 10 A. VERTRAGSARZTRECHT I. Honorarverteilung Nach BSG, Urt. v B 6 KA 16/13 R - ist eine im HVV vorgesehene differenzierte Zuweisung von Fallpunktzahlen an Praxen derselben Arztgruppe je nach bisher abgerechneten Fallwerten zulässig. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 4/13 R - SozR b Nr. 5 - sind die Vorgaben, die der Bewertungsausschuss für die Ermittlung der fachgruppenbezogenen RLV im Quartal I/09 gemacht hat, rechtmäßig; lassen sich Vorgaben des Gesetzgebers tatsächlich nicht umsetzen, darf der Bewertungsausschuss aber deshalb nicht einfach seine Tätigkeit einstellen und keine Vorgaben für die RLV machen. Die KV konnte die Förderung der kooperativen vertragsärztlichen Tätigkeit in den Quartalen I u. II/09 auf fachgebiets- bzw. schwerpunktgleiche Kooperationen beschränken. Zu solchen Kooperationen gehört eine BAG aus Radiologen und einem Nuklearmediziner nicht. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 6/13 R - SozR Nr muss ein RLV nicht so hoch sein, dass die wesentlichen Leistungen des Fachgebietes (hier: Augenheilkunde) rechnerisch in jedem Behandlungsfall mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten sind; dies mag der Idealkonzeption des Gesetzes entsprechen, ist jedoch nicht durchweg realisierbar, wenn wie gesetzlich vorgegeben die tatsächlich gezahlten Gesamtvergütungen Grundlage der Berechnung der RLV sind. Das Grundsystem der Vergütung der Gesamtheit der vertragsärztlichen Leistungen mit einem (grundsätzlich) abschließend festgelegten Honorarvolumen in Form der im Vereinbarungswege mit den Krankenkassen bestimmten morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen ist nicht durchweg kompatibel mit der Vorstellung, der Großteil der vertragsärztlichen Leistungen auf einem bestimmten Fachgebiet je Fall sei zwingend mit festen Preisen zu vergüten. 1. Vergütung ab Quartal I/09 a) KV Berlin - RLV für 2009 im hausärztlichen Versorgungsbereich rechtsfehlerhaft SG Berlin, Urteil v S 83 KA 503/10 RID SGB V 87 I, II, 87a II, 87b I 1, II Die Zuweisungen der Regelleistungsvolumina des hausärztlichen Versorgungsbereichs für die Quartale I-IV/09 durch die KV Berlin sind rechtsfehlerhaft, da bei der Berechnung des EBM- Anpassungsfaktors eine fehlerhafte Datengrundlage zugrunde gelegt worden ist. Hinsichtlich der Beanstandung der Vorwegabzüge für besonders förderungswürdige Leistungen folgt die Kammer SG Marburg, Urt. v S 11 KA 340/09 - RID , Rn. 139 ff.). Hinsichtlich der Beanstandung der HVV-Quote folgt die Kammer BSG, Urt. v B 6 KA 21/11 R - BSGE 110, 258 = SozR a Nr. 1 = MedR 2013, 124 = USK , Rn. 38 ff.) Die Rechtmäßigkeit der Trennung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung in einen hausärztlichen und fachärztlichen Bereich war zulässig, weil 87b I 1 SGB V die Trennung nicht ausgeschlossen hat. Die Berechnung des Morbiditätsfaktors ausschließlich nach dem Alter und nicht auch nach dem Geschlecht hält sich im Rahmen der Gestaltungsfreiheit des Bewertungsausschusses (vgl. SG Marburg, aao.). Das SG verpflichtete antragsgemäß zur Neubescheidung. b) Abstaffelung bei hohen Fallzahlen SG Düsseldorf, Urteil v S 2 KA 14/12 RID Rechtskräftig SGB V 87b Aus Sicherstellungsgründen kann im Einzelfall von der Minderung des Fallwertes abgewichen werden. Hierzu ist auf die ermittel- und nachvollziehbaren besonderen Verhältnisse der einzelnen Praxis im Vergleich zur Fachgruppe abzustellen (vgl. BSG, Urt. v B 6 KA 17/10 R - SozR Nr. 66). Die alleinige Benennung der Anzahl weiterer Leistungserbringer reicht zur Verneinung eines Sicherstellungsbedarfs nicht aus. Sicherstellungsgründe erfordern, dass in besonderem Maße spezielle Leistungen erbracht werden. Dabei wird es sich typischerweise um arztgruppenübergreifend erbrachte spezielle Leistungen handeln, die eine besondere (Zusatz-)Qualifikation und eine besondere Praxisausstattung erfordern.
11 Seite 11 Es ist nicht ermessensfehlerhaft, wenn die Fallzahl der Vergleichsgruppe zur Berechnung der Abstaffelung um nicht mehr als 50 % erhöht wird. Durch die Vergütung der den Grenzwert überschreitenden Leistungen mit abgestaffelten Punktwerten soll zum einen der Kostendegression bei steigender Leistungsmenge Rechnung getragen und zum anderen der ökonomische Anreiz zur übermäßigen Leistungsausweitung begrenzt werden (BSG, Urt. v B 6 KA 6/11 R - SozR Nr. 68; v B 6 KA 13/12 R - SozR Nr. 73). Das SG wies die Klage eines Arztes für Allgemeinmedizin auf eine weitergehende Erhöhung der durchschnittlichen RLV-relevanten Fallzahl der RLV-Arztgruppe zur Berechnung der Abstaffelung der RLV- Fallwerte ab den Quartalen I/11 ab. c) Nephrologen (Quartal III/10) aa) Einbeziehung von Dialyseleistungen in Regelleistungsvolumen rechtmäßig SG Düsseldorf, Urteil v S 14 KA 261/11 RID SGB V 87b Für das Quartal III/10 besteht kein Anspruch auf Honorierung der Leistungen nach Nr , 13602, 13610, und EBM außerhalb des Regelleistungsvolumens oder im Rahmen qualitätsgebundener Zusatzvolumina. Der Bewertungsausschuss ist nicht verpflichtet, von einer Einbeziehung der Dialyseleistungen in die Regelleistungsvolumina abzusehen (vgl. BSG, Urt. v B 6 KA 31/08 R - BSGE 105, 236 = SozR Nr. 53 = GesR 2010, 493 = MedR 2010, 884= USK ). Die Gesamtvertragspartner waren nach den Vorgaben des Bewertungsausschusses im Quartal III/10 nicht verpflichtet, die Honorargruppe der Nephrologen weiter zu unterteilen. Das SG wies die Klage gegen den Honorarbescheid für das Quartal III/10 ab. bb) Dialyseärzte haben besonderen Versorgungsauftrag SG Marburg, Urteil v S 12 KA 888/11, S 12 KA 889/11 RID = SGB V 87b Leitsatz: 1. Für das Quartal III/10 besteht kein Anspruch auf Honorierung der nephrologischen Leistungen (hier: insb. nach Nr , 13602, 13610, 13611, und EBM) außerhalb des Regelleistungsvolumens oder im Rahmen qualitätsgebundener Zusatzvolumina. Der Bewertungsausschuss ist nicht verpflichtet, von einer Einbeziehung der Dialyseleistungen in die Regelleistungsvolumina abzusehen (vgl. BSG, Urt. v B 6 KA 31/08 R - BSGE 105, 236 = SozR Nr. 53 = GesR 2010, 493 = MedR 2010, 884= USK ). Die Gesamtvertragspartner waren nach den Vorgaben des Bewertungsausschusses im Quartal III/10 nicht verpflichtet, die Honorargruppe der Nephrologen weiter zu unterteilen (vgl. auch SG Düsseldorf, Urt. v S 14 KA 261/11 - RID ). 2. Nach den Vorgaben des Bewertungsausschusses werden die Praxisbesonderheiten zwischen den Partnern der Gesamtverträge geregelt. Praxisbesonderheiten ergeben sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung (Nr. I.3.7 des Beschlusses des Bewertungsausschusses in seiner 218. Sitzung am mit Wirkung zum Teil F). 3. Besonderer Versorgungsauftrag ist hierbei von der für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung zu unterscheiden, die insb. durch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts konkretisiert wurde und wesentlich auf die frühere Rechtsprechung zum besonderen Versorgungsbedarf als Voraussetzung für eine Erweiterung von Praxis- und Zusatzbudgets zurückgreift (vgl. BSG, Urt. v B 6 KA 17/10 R - SozR Nr. 66 = USK , Rdnr. 21 ff.). 3. Dialyseärzte haben einen besonderen Versorgungsauftrag, weil sie zur Übernahme des Versorgungsauftrags einer besonderen Genehmigung bedürfen ( 3, 4 Abs. 1 Satz 1 der Anlage 9.1 zum BMV-Ä/EKV-Ä). Die Beteiligten streiten um die Höhe des Honorars und des Regelleistungsvolumens für das Quartal III/10 und hierbei insb. um die Frage, ob die Leistungen für die Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten außerhalb des Regelleistungsvolumens zu vergüten sind. Das SG gab der Klage statt.
12 Seite 12 d) Keine Erhöhung des RLV für fachgruppentypische Leistungen (Nuklearmedizinerin) SG Marburg, Urteil v S 12 KA 451/12 RID = SGB V 87b Leitsatz: 1. Werden nuklearmedizinische Leistungen innerhalb einer aus 22 Praxen mit 52,35 Behandlungsaufträgen bestehenden Fachgruppe der Nuklearmediziner von mehr als der Hälfte der Fachgruppe erbracht, so besteht kein Grund für eine Erhöhung des Regelleistungsvolumens, auch wenn diese Leistungen z.t. erheblich überdurchschnittlich häufig abgerechnet werden. 2. Eine Spezialisierung oder besonderer Versorgungsauftrag folgt auch nicht aus dem Umstand, dass eine Nuklearmedizinerin nur auf Überweisung tätig wird, was für alle Nuklearmediziner gilt, soweit jedenfalls nicht gehäuft Überweisungen von nuklearmedizinischen Kollegen vorliegen. Die kl. Fachärztin für Nuklearmedizin streitet um die Zuweisung zum Regelleistungsvolumen und um die Höhe des Honorars für das Quartal I/09. Das SG wies die Klage ab. e) Zuschlag für konservativ tätige Augenärzte (Nr EBM) rechtswidrig (Quartal I/12) SG München, Urteil v S 38 KA 305/12 RID Berufung anhängig: LSG Bayern - L 12 KA 53/14 - SGB V 87; GG Art. 3 Das Rechtsschutzinteresse einer Feststellungsklage auf Abrechnung einer bestimmten Leistung entfällt nicht, wenn gegen die Berichtigung bisher lediglich Widerspruch erhoben worden ist. Eine konservativ und operativ tätige Augenärztin ist berechtigt, entgegen der Präambel 6.1 Nr. 6 EBM und entgegen dem Wortlaut der Gebührenordnungsposition die Nr abzurechnen. Die Regelungen verstoßen gegen 87 SGB V und Art. 3 GG. Bei dem in der Protokollnotiz zur Einführung der Nr genannten Ziel (Stärkung der konservativ tätigen Augenärzte durch eine angemessene Verbesserung der Vergütung bei gleichzeitiger Umverteilung von Mitteln innerhalb der Arztgruppe der Augenärzte) handelt es sich vor dem Hintergrund der Einkommenssituation konservativ tätiger Augenärzte um einen sachlichen Grund, der eine Differenzierung innerhalb der Fachgruppe der Augenärzte sogar geboten erscheinen lässt. Eine Regelung auch im EBM mit einer solchen Intention ist deshalb grundsätzlich rechtlich nicht zu beanstanden. Während für die Frage des Ob ein sachlicher Grund vorliegt, ist die Umsetzung, somit die Frage des Wie, mit 87 SGB V und Art. 3 GG nicht zu vereinbaren. Die Regelung geht über den zulässigen Gestaltungsspielraum, die zulässige Generalisierung, die zulässige Pauschalierung, die zulässige Schematisierung und zulässige Typisierung hinaus. Es entspricht nicht dem Grundsatz der Gleichbehandlung nach Art. 3 GG, wenn der EBM für gleiche Leistungen unterschiedliche Punktzahlen vorsieht. Nichtleistungen können nicht Inhalt einer Abrechnungsposition sein, wie sich daraus ergibt, dass nach 87 I 1 SGB V Leistungen, also positiv erbrachte medizinische Behandlungen, im EBM bewertet werden. Die fehlende Differenzierung bei der Nr führt dazu, dass augenärztliche, auch operativ tätige Praxen unabhängig vom operativen Tätigkeitsumfang die Zuschlagsziffer nicht abrechnen können. Damit lässt sich aber das angegebene Ziel der Stärkung konservativ tätiger Augenärzte nicht erreichen. Gegenstand der zum Sozialgericht München eingelegten Feststellungsklage ist die Abrechnungsfähigkeit der zum Quartal I/12 eingeführten Nr EBM Zuschlag zu den Grundpauschalen nach den Nrn bis für die Behandlung eines Versicherten ausschließlich durch (einen) konservativ tätige(n) Augenarzt/-ärzte gemäß Nr. 6 der Präambel 6.1, Obligater Leistungsinhalt: Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt, einmal im Behandlungsfall 11,24, 111 Punkte. Die Präambel 6.1 Nr. 6 EBM lautet wie folgt: Die Gebührenordnungsposition kann nur in den Behandlungsfällen berechnet werden, in denen die augenärztliche Behandlung ausschließlich durch (einen) konservativ/e tätige(n) Augenarzt/-ärzte erfolgt ist. Ein Augenarzt ist konservativ tätig: - sofern der Augenarzt in dem Quartal keine der folgenden Leistungen erbracht und berechnet hat: bis 31108, - sofern der Augenarzt in dem Quartal keine Leistung(en) erbracht und berechnet hat, die auf regionaler Ebene den o.g. Leistungen entsprechen oder in regional vereinbarten Pauschalen enthalten sind, - sofern der Augenarzt keine Leistung(en) der intravitrealen Injektion und/oder der operativen intraokularen Medikamenteneinbringung in dem Quartal im Rahmen der Kostenerstattung gemäß 13 Abs. 3 SGB V und/oder im Rahmen von regionalen Vereinbarungen und/oder im Rahmen anderweitiger vertraglicher Vereinbarungen
13 Seite 13 erbracht und berechnet hat. Die kl. Augenärztin behandelt nach ihren Angaben pro Quartal zwischen und Patienten schwerpunktmäßig konservativ. Zu einem geringen Anteil ist sie aber auch operativ tätig (60-80 Patienten pro Quartal; in der Hauptsache Kataraktoperationen). Als durchschnittliches Honorar pro Quartal werden von ihr angegeben, wovon auf Operationen entfielen. Das SG stellte fest, dass die Kl. als konservativ und operativ tätige Augenärztin berechtigt ist, die Nr EBM entgegen der laufenden Nr. 6 in der Präambel 6.1 des EBM auch dann abzurechnen, wenn sie eine der folgenden Leistungen erbracht und berechnet hat: bis 31108, bis 31328, bis 31338, 31350, 31351, sowie 31801, bis 36108, bis 36328, bis 36338, 36350, und 36801, oder sie Leistungen der intravitrealen Injektion oder der operativen intraokularen Medikamenteneinbringung im Rahmen der Kostenerstattung gemäß 13 III SGB V oder im Rahmen von regionalen Vereinbarungen oder im Rahmen anderweitiger vertraglicher Vereinbarungen erbracht und berechnet hat. 2. Vergütung Quartale II/05 bis IV/08 a) HVV der KV Westfalen-Lippe rechts widrig LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil v L 11 KA 44/12 RID SGB V 85 IV Der HVV der KV Westfalen-Lippe, hier für die Quartale II und III/05, führte zu einem floatenden Punktwert. Jede Praxis übernahm ihre individuelle Fallpunktzahl aus den ehemals grünen und gelben Kontingenten bzw. Modulen aus dem entsprechenden Quartal des Jahres Die Honorarverteilung innerhalb einer Fachgruppe blieb im Vergleich zu den Regelungen des alten HVV im Wesentlichen unverändert. Zunächst wurden die freien (ehemals roten) Leistungen vergütet, dann die mengenbegrenzten Leistungen. Dies ist nach BSG, Urt. v B 6 KA 6/11 R - SozR Nr. 68 = USK = MedR 2012, 613 = Breith 2012, 922 zu beanstanden. Der Kl. ist Facharzt für Chirurgie und auch zur Erbringung ambulanter Operationen berechtigt. Streitig ist die Höhe vertragsärztlichen Honorars für die Quartale II u. III/05, insb. die Rechtmäßigkeit des der Honorarberechnung zugrunde gelegten HVV. SG Dortmund, Urt. v S 9 KA 74/06 - wies die Klage ab. Das LSG verurteilte den Bekl. zur Neubescheidung. b) Unterschiedliche Punktwerte für ermächtigte und niedergelassene Strahlentherapeuten LSG Bayern, Urteil v L 12 KA 37/11 RID = SGB V 72 II, 87b Die Festsetzung der Punktwerte mit 2,3 Cent für ermächtigte und 4 Cent für niedergelassene Vertragsärzte für strahlentherapeutische Leistungen hält sich innerhalb des Gestaltungsspielraums der Vertragspartner eines HVV. Der unterschiedlichen Bewertung liegen insb. Kostenerwägungen zu Grunde. Der niedergelassene Arzt hat erheblich höhere Investitionskosten, während der ermächtigte Arzt auf die vorhandenen Strukturen des Krankenhauses zurückgreifen kann. Auch wenn der ermächtigte Arzt regelmäßig mit dem Krankenhausträger vertraglich eine Kostenabgabe für die Benutzung der Infrastruktur des Krankenhauses vereinbart, so sind dies doch Kosten, die erst dann anfallen, wenn der ermächtigte Arzt seiner Ermächtigung entsprechende Leistungen erbringt, er ist aber nicht zur Vorleistung verpflichtet wie der niedergelassene Arzt. Dementsprechend ist sein Kostenrisiko im Gegensatz zu dem des niedergelassenen Arztes sehr gering, wenn überhaupt vorhanden. Aufgrund der unterschiedlichen Höherbewertung einzelner Leistungsziffern war es der KV zuzugestehen, zunächst abzuwarten, wie sich dies auf die Honorarhöhe der wenn auch kleinen Gruppe der ermächtigten Strahlentherapeuten insgesamt auswirkte. Die Beteiligten streiten über eine höhere Vergütung strahlentherapeutischer Leistungen (Nr EBM) für ermächtigte Radiologen im Quartal I/08 (fester Punktwert von 2,3 Ct.). SG München, Urt. v S 38 KA 305/09 - wies die Klage ab, das LSG die Berufung zurück.
14 Seite 14 c) Keine RLV-Sonderregelung für fachgruppentypische Leistungen (Allergologie, Hautarzt) LSG Hessen, Urteil v L 4 KA 23/13 RID = SGB V 85 IV Bei entsprechender Anwendung der zur Wirtschaftlichkeitsprüfung ergangenen Maßstäbe (vgl. BSG, Urt. v B 6 KA 44/02 R - GesR 2004, 144 = USK , Rdnr. 20 ff.) ist für die Prüfung der Fachgruppentypik von Leistungen im Rahmen einer Sonderreglung zum RLV darauf abzustellen, dass eine Fachgruppentypik grundsätzlich eine Leistungserbringung von der Hälfte oder mehr der Fachgruppe voraussetzt. Da die allergologischen Leistungen von fast allen Praxen bzw. Ärzten der Fachgruppe der Hautärzte erbracht werden, ist von fachgruppentypischen Leistungen auszugehen. Für eine Sonderregelung bzgl. des RLV-relevanten Fallwerts sind fachgruppentypische Leistungen unabhängig davon, ob ein Arzt sie besonders häufig abrechnet, nicht zu berücksichtigen (vgl. BSG, Urt. v B 6 KA 20/10 R - MedR 2012, 413, Rn. 18). SG Marburg, Gerichtsb. v S 12 KA 916/11 - RID wies die Klage ab, das LSG die Berufung zurück. d) Psychotherapeuten: Realer Mindestpunktwert für probatorische Sitzungen LSG Hessen, Urteil v L 4 KA 29/12 RID Revision anhängig: B 6 KA 16/14 R = SGB V 85 IV, IVa Die Einbeziehung der probatorischen Sitzungen in die Regelleistungsvolumina (RLV) ist nach BSG, Urt. v B 6 KA 14/11 R - SozR Nr. 69 = USK nicht zu beanstanden. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 9/07 R - SozR Nr. 42 = BSGE 100, 254 = MedR 2009, 174 = NZS 2009, 522 = Breith 2009, 281 = USK darf nach Anwendung von Mengenbegrenzungsregelungen o.ä. jedenfalls die Hälfte des ursprünglich zur Kalkulation herangezogenen Punktwertes von 10 Pfennig, mithin 2,56 Cent, nicht unterschritten werden. Regelungen in einem Honorarverteilungsvertrag (HVV) verstoßen insoweit gegen 85 IV 4 SGB V (i.d.f.d. GKV-Modernisierungsgesetzes), als die Quotierung des Regelleistungspunktwerts (oberer Punktwert) zu einem Punktwert von unter 2,56 Cent für die Leistungen der probatorischen Sitzungen nach Nr EBM 2005 führt (hier: Quartale III/05 und I/06 im Primärkassenbereich). Die Ausgleichsregelung nach Ziff. 7.5 HVV KV Hessen verstößt gegen höherrangiges Recht, soweit sie zu einer Verminderung des (oberen) Regelleistungspunktwerts für Leistungen der probatorischen Sitzungen unter einen Wert von 2,56 Cent führt. Es ist auf den Auszahlungspunktwert vor Abzug der Notdienstumlage (vgl. hierzu auch SG Marburg, Urt. v S 11 KA 689/08 ZVW - RID ) sowie soweit Vertragsärzte betroffen sind der EHV-Umlage abzustellen. Die Unterschreitung des sog. Mindestpunktwerts für probatorische Sitzungen ist rechtlich nicht zu beanstanden, soweit die Vergütung von Leistungsanteilen betroffen ist, mit denen das RLV überschritten wird. SG Marburg, Urt. v S 11 KA 568/10 - RID hob auf Klage des psychologischen Psychotherapeuten die Honorarbescheide für die Quartale II/05 bis I/06 auf, soweit darin die probatorischen Sitzungen mit einem effektiven Punktwert von unter 2,56 Cent vergütet werden und verpflichtete die Bekl., den Kl. unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Das LSG änderte auf Berufung der Bekl. das Urteil und hob die Honorarbescheide auf, soweit damit die probatorischen Sitzungen (Nr EBM 2005) innerhalb des RLV nicht mindestens mit einem oberen Punktwert von 2,56 Cent vergütet werden, und verpflichtete die Bekl. insoweit zur Neubescheidung. Parallelverfahren: LSG Hessen, Urteil v L 4 KA 30/12 RID Revision anhängig: B 6 KA 13/14 R LSG Hessen, Urteil v L 4 KA 31/12 RID Revision anhängig: B 6 KA 17/14 R
15 Seite 15 II. Sachlich-rechnerische Berichtigung Nach BSG, Urt. v B 6 KA 20/13 R - erfasste das für Krankenhausfachambulanzen geltende Überweisungsverbot des 24 II 4 BMV-Ä/ 27 II 4 EKV Ä in der bis zum geltenden Fassung nicht auch die Tätigkeit von ermächtigten Hochschulambulanzen. Allerdings dürfen die Zulassungsgremien ( 117 I 2 SGB V) und die Vertragspartner ( 117 I 3 SGB V) vorgeben, in welchem Umfang Hochschulambulanzen an Leistungserbringer außerhalb der Hochschulklinik überweisen dürfen, und sie dürfen sich dabei auch daran ausrichten, ob die Leistungen der Art nach innerhalb der Hochschulklinik erbracht werden können. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 14/13 R - SozR Nr ist ein Pathologe nicht berechtigt, in Fällen, in denen er das Ergebnis der pathologischen Untersuchung (auch) an Dritte z.b. den Hausarzt des Patienten übersandt hat, neben der Versandpauschale nach der Nr EBM auch die Nr EBM (Versendung von Briefen etc.) abzurechnen. 1. Beschäftigung von Weiterbildungsassistenten und Fallzahlvergrößerung von über 25% SG Berlin, Urteil v S 83 KA 323/12 RID BeckRS 2014, SGB V 87c; Ärzte-ZV 32 III Eine Fallzahlvergrößerung von über 25% ist zunächst ein Indiz für den kausalen Zusammenhang bzgl. einer Beschäftigung von Weiterbildungsassistenten. Die mögliche Plausibilität dieser Annahme wird aber grundsätzlich schon dadurch verringert, dass die Praxis im maßgeblichen Zeitraum (hier: zwischen 1996 und 2011) zumindest großenteils unterhalb der für ihre Fachgruppe durchschnittlichen Fallzahlen blieb. Zwar kann eine Fallzahlvergrößerung i.s.d. 32 III Ärzte-ZV auch vorliegen, wenn die Fallzahl unterhalb des Arztgruppendurchschnitts liegt. Allerdings erschwert dieser Umstand den Nachweis der Ursächlichkeit der Beschäftigung von Weiterbildungsassistenten für die Vergrößerung. Denn aus wirtschaftlichen Gründen ist es naheliegend, dass Vertragsärzte ihr grundsätzliches Recht auf ein Anwachsen bis zum Arztgruppendurchschnitt ausschöpfen. Eine Ursache für die Fallzahlvergrößerung kann die Schwerpunktverlagerung der Tätigkeit von der Psychotherapie ergänzend hin zur Psychiatrie sowie die Übernahme der nervenärztlichen Betreuung eines Altenheims sein. Bei Nichterweislichkeit des kausalen Zusammenhangs zwischen der Beschäftigung von Weiterbildungsassistenten und der Fallzahlvergrößerung kann eine Honorarberichtigung nicht erfolgen, denn die KV trägt die objektive Beweislast bezüglich dieses kausalen Zusammenhangs. Die Eheleute Dres. D sind seit 1985 bzw in jeweils eigener Praxis niedergelassen, Frau Dr. D als Fachärztin für Nervenheilkunde und Psychotherapeutische Medizin, Herr Dr. D als Facharzt für Psychiatrie sowie als Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Vom bis waren sie als Gemeinschaftspraxis tätig. Seit betreiben sie ein MVZ. Ab dem beschäftigte Herr Dr. D, ab dem Frau Dr. D durchgehend nacheinander verschiedene genehmigte Weiterbildungsassistenten; dies setzten sie bis fort. In den streitbefangenen Quartalen II bis IV/10 beschäftigte die kl. Gemeinschaftspraxis nacheinander verschiedene Weiterbildungsassistenten; diese füllten in diesen Quartalen nahezu durchgehend insgesamt zwei Vollzeitstellen aus. Für die streitgegenständlichen Quartale II bis IV/10 forderte die Bekl ,69, ,82 und ,35 zurück. Dabei berechnete sie Fallzahlvergrößerung getrennt für die Mitglieder der Kl. Für Frau Dr. D ermittelte sie Fallzahlen in Höhe von 563, 596 und 593; als Vergleichszeitraum zog sie die Quartale II bis IV/97 heran; für diese Quartale ermittelte sie Fallzahlen in Höhe von 202, 210 und 187. Für Herrn Dr. D ermittelte sie Fallzahlen in Höhe von 520, 487 und 487 bzw. für den Vergleichszeitraum der Quartale II bis IV/96 von 386, 418 und 441. Das SG hob den angefochtenen Berichtigungsbescheid auf. 2. Fortbildungsverpflichtung a) Originäre Annahme- und Prüfpflicht der KV bei Überlastung der Ärztekammer SG Düsseldorf, Urteil v S 2 KA 1/12 RID SGB V 95d Auf den Zeitpunkt der Verleihung eines Fortbildungszertifikats durch die Ärztekammer (hier: ) kommt es nicht an, wenn die Ärztekammer verpflichtet war, dem Arzt das Fortbildungszertifikat unmittelbar nach Einreichung der Original-Teilnahmebescheinigungen (hier: ) zu erteilen. Der Arzt ist nach den Grundsätzen des sog. sozialrechtlichen
16 Seite 16 Herstellungsanspruchs so zu behandeln, als hätte er von der Ärztekammer das Fortbildungszertifikat frühzeitig erhalten und an die KV zum vollständigen Nachweis seiner Fortbildung weitergereicht. Eine KV hat die Original-Teilnahmeunterlagen eines Arztes anzunehmen und im Hinblick auf ihre Eignung als Fortbildungsnachweis zu überprüfen. Weigert sich die Ärztekammer, weil sie mit ihren Verwaltungsaufgaben überfordert ist, dem Arzt ein Fortbildungszertifikat auszustellen, dann muss dies der KV aus der engen Zusammenarbeit mit der Ärztekammer beim Nachweis der Fortbildung bekannt sein. Der Kl. ist Facharzt für Anästhesiologie und wandte sich gegen eine Honorarkürzung für die Quartale III/10 bis I/11 wegen fehlenden Nachweises der Fortbildung, nachdem die KV auch für die Quartale II/09 bis I/10 bereits Honorarkürzungen um jeweils 10 % vorgenommen hatte. Das SG gab der Klage statt und verurteilte die Bekl., dem Kl ,81 - abzüglich der Verwaltungskosten - nachzuvergüten. b) Fehlender Nachweis der Fortbildungspunkte SG Düsseldorf, Urteil v S 2 KA 476/11 RID Rechtskräftig SGB V 95d Die gesetzliche Regelung nach 95d SGB V stellt nicht auf den Erwerb, sondern auf den Nachweis der Fortbildungspunkte ab. Konsequent knüpft das Gesetz insbesondere auch die Verpflichtung der KV zur Honorarkürzung an den fehlenden Nachweis. Unverhältnismäßig ist die an den fehlenden Fortbildungsnachweis geknüpfte Honorarkürzung grundsätzlich nicht (vgl. SG Marburg, Urt. v S 12 KA 906/10 - RID ; SG Hamburg, Urt. v S 3 KA 158/10 - RID ; SG Düsseldorf, Urt. v S 14 KA 510/10 -). Letztlich handelt es sich um eine bloße Fristenregelung. Die von der KBV erlassenen Regelungen beinhalten eine Hinweispflicht und sind für die KVen verbindlich. Die Bekl. kürzte mit Quartalskonto/Abrechnungsbescheiden das Honorar des kl. Augenarztes unter Hinweis auf 95d SGB V um 3.860,91 (III/09), 4.138,72 (IV/09), 3.909,34 (II/10), 9.901,10 (III/10), 9.883,39 (IV/10) und 8.376,41 (I/11) wegen fehlenden Nachweises über die Erfüllung der gesetzlichen Fortbildungspflicht. Das SG wies die Klage ab. 3. Plausibilitätsprüfung a) Nachweis von Vertretungsfällen an gemeldeten Abwesenheits- und Krankheitstagen SG Marburg, Urteil v S 11 KA 129/12 RID = SGB V 75, 82 I, 106a; BMV-Ä 24 Leitsatz: 1. Der Nachweis eines Einzelfalles der unrichtigen Abrechnung führt zu einer Umkehr der Beweislast mit der Folge, dass der Vertragsarzt nachweisen muss, in welchem Umfang er Leistungen dennoch ordnungsgemäß erbracht hat. Dieser Nachweis kann durch eine Dokumentation von Vertretungs- und Überweisungsfällen geführt werden. Die KV muss diesem Vorbringen sodann erneut substantiiert entgegentreten. 2. Auch in einer Praxisgemeinschaft sind Vertretungsfälle an gemeldeten Abwesenheits- und Krankheitstagen nicht zu beanstanden. Die Beteiligten streiten um eine Honorarrückforderung in Höhe von ,16 aufgrund einer patientenbezogenen Plausibilitätsprüfung der Honorarabrechnungen der Kl. (Fachärztin für Allgemeinmedizin) der elf Quartale II/05 bis IV/07 und hierbei insbesondere eines Praxisabgleichs innerhalb der Praxisgemeinschaft mit den Partnern A1 (hausärztlich tätiger Internist) und A2 (II/05-I/07) und A3 (II/07-IV/07) (beide Fachärzte für Allgemeinmedizin) mit einem Anteil gemeinsamer Patienten zwischen 35% und 45% bzw. 30% und 41%. Das SG verurteilte antragsgemäß zur Neubescheidung.
17 Seite 17 b) Tagesprofile: Weiterbildungsassistentin/Akupunktur SG Marburg, Gerichtsbescheid v S 12 KA 601/13 RID = SGB V 106a; EBM 2010 Nr Leitsatz: 1. Die Berücksichtigung der Beschäftigung einer Weiterbildungsassistentin im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung (Tagesprofile) mit einer genehmigten Halbtagstätigkeit ist jedenfalls bei einem Umfang von drei Stunden am Tag nicht zu beanstanden. Die Behauptung einer über vier Stunden hinausgehenden tatsächlichen Arbeitszeit ist unbeachtlich, da sie insoweit ohne Genehmigung erfolgt. 2. Die Prüfzeit im Tagesprofil von zehn Minuten im Rahmen einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung für die Körperakupunkturleistung nach Nr EBM 2010 ist nicht zu beanstanden (vgl. bereits SG Marburg, Urt. v S 12 KA 167/11 - = ; SG Marburg Urt. v S 11 KA 101/11 -). Die Beteiligten streiten um einen Honorarberichtigung für die vier Quartale I bis IV/10 aufgrund einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung in Höhe von ,88. Das SG wies die Klage ab. c) Missbrauch der Gemeinschaftspraxisform: Amtsermittlungspflicht/Kurze Urlaubszeiten SG Marburg, Urteil v S 12 KA 634/12 RID = SGB V 106a Leitsatz: 1. Behandeln die Partner einer Praxisgemeinschaft die Patienten zu einem hohen Anteil gemeinschaftlich, bedienen sie sich der Kooperationsform der Gemeinschaftspraxis missbräuchlich (vgl. BSG, Urt. v B 6 KA 76/04 R - BSGE 96, 99 = SozR Nr. 6 = GesR 2006, 450, Rdnr. 19 f.; BSG, Beschl. v B 6 KA 17/07 B - Rdnr. 12). Hiervon ist auszugehen, wenn der Anteil der gemeinsam behandelten Patienten über elf Quartale hinweg zwischen 31,6 % und 48,5 % beträgt. Insofern besteht ohne substantiierten Sachvortrag des Vertragsarztes keine Amtsermittlungspflicht hinsichtlich der Notwendigkeit aller Vertretungsfälle. 2. Häufige, kurze Urlaubszeiten deuten darauf hin, dass die Urlaubszeiten wie in einer Berufsausübungsgemeinschaft gelegt werden, in der eine gegenseitige Weiterbehandlung der Patienten ohne weiteres möglich ist. Die Beteiligten streiten um eine Honorarrückforderung in Höhe von ,34 aufgrund einer Plausibilitätsprüfung der Honorarabrechnungen der elf Quartale II/05 bis IV/07 und hierbei insb. eines Praxisabgleichs innerhalb der Praxisgemeinschaft des Kl. mit Herrn K., beides Fachärzte für Allgemeinmedizin, mit einem Anteil gemeinsamer Patienten zwischen 31,6 % und 48,5 %. Das SG wies die Klage ab. 4. Verstoß gegen Dokumentationspflichten im Bereich ambulanten Operierens LSG Baden-Württemberg, Urteil v L 5 KA 3347/11 RID SGB V 106a Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit umfasst demnach nicht nur eine Vollständigkeitskontrolle. Die Prüfung erstreckt sich vielmehr auch auf die Einhaltung der Vorgaben für die Durchführung der Leistung. Somit unterliegen auch solche Leistungen der sachlichrechnerischen Berichtigung, die qualitativ mangelhaft, also unter Verstoß gegen gesetzliche oder vertragliche Qualitätsbestimmungen erbracht wurden (vgl. BSG Urt. v B 6 KA 76/04 R - SozR Nr. 6 = BSGE 96, 99, Rn. 11). Es liegt ein Verstoß gegen Qualitätsbestimmungen vor, wenn die Dokumentation der Operationsleistungen (einschl. Anästhesie) nicht den rechtlichen Vorgaben entspricht. Existieren für die Erbringung ambulanter Operationen Regelungen, die Dokumentationspflichten zum Zwecke der Qualitätssicherung enthalten (hier: AOP-Vertrag 1993), so unterliegt ein Verstoß gegen solche Pflichten der sachlich-rechnerischen Berichtigung.
18 Seite 18 Die aus Qualitätssicherungsgründen erforderliche Dokumentation ambulanter Operationen kann nur dann ihren Zweck erfüllen, wenn die Aufschriebe aus sich heraus verständlich sind. Es genügt deshalb nicht, wenn die Aufschriebe erst weiterer Erläuterungen durch den Vertragsarzt bedürfen. Handschriftlich verfasste Berichte, die nicht lesbar sind, erfüllen diese Voraussetzungen nicht. Ein OP-Bericht ist zeitnah nach der Operation zu erstellen. Auch im Fall standardisierter Vorgänge kann der Bericht nicht auf die Angabe von Besonderheiten reduziert werden. Es sind die konkret gewählte Operationsmethode sowie sämtliche Operationsschritte im Einzelnen zu benennen. Gespräche allein zur Risikoaufklärung vor Operationen werden von Nr. 17 und 18 EBM 96 nicht erfasst; sie sind Teil der entsprechenden Operationsgebühr bzw. mit den Ordinations- und Konsultationsgebühren abgegolten. Die Bekl. forderte vom Kl., einem Facharzt für Neurochirurgie, Honorar für das Quartal II/03 in Höhe von ,89 zurück. Zur Begründung wurde angegeben, der Plausibilitätsausschuss habe festgestellt, dass die Operations-, Anästhesie- und neurologischen Leistungen nicht überprüfbar seien. Die Leistungen seien insb. nicht entsprechend der vertragsärztlichen Pflichten dokumentiert. Entsprechendes gelte für den unplausiblen Ansatz der Nr. 17 und 18 EBM 96 am Operationstag. Der Ansatz sei offenbar für die Operationsaufklärung erfolgt. Im Einzelnen setzte die Beklagte die Nr. 17, 18, 63, 81, 83, 85, 85K, 86, 451, 451P, 462, 462K, 463, 463K, 490, 490K, 800, 801, 809, 811, 818, 2105, 2145, 2162, 2220, 2275, 2275K, 2276, 2821, 2935, 2960 EBM 96 ab. SG Stuttgart, Urt. v S 20 KA 1721/07 - wies die Klage ab, das LSG die Berufung, BSG, Beschl. v B 6 KA 56/13 B - BeckRS 2014, die Nichtzulassungsbeschwerde zurück. 5. Anspruch auf Umwandlung von Abrechnungspositionen LSG Bayern, Urteil v L 12 KA 139/12 RID = SGB V 106a Ein Honorarverteilungsvertrag kann vorsehen, dass nach Einreichung eines Behandlungsfalles zur Abrechnung eine Ergänzung dieser Abrechnung um noch nicht angesetzte Leistungspositionen oder ein Austausch angesetzter Leistungspositionen durch den Vertragsarzt ausgeschlossen ist. Eine Vertragsärztin hat einen Anspruch auf Umwandlung ihrer Abrechnungspositionen, wenn die Berichtigung mehr als 50 % der angeforderten Leistungen ausmacht, sie den Leistungsinhalt erfüllt hat und die Umwandlung keinen hohen Verwaltungsaufwand ausmacht. Die Kl. ist Fachärztin für Anästhesie. Das Gesamthonorar der Kl. betrug 6.515,26. Die Bekl. setzte im Quartal I/09 in 36 Fällen jeweils 44-mal die Nr und des Strukturvertrages Katarakt wegen fehlender Genehmigung ab (Absetzungsbetrag: 6.633,39 ). SG München, Urt. v S 28 KA 722/10 - verurteilte die Bekl., die abgesetzten Leistungen nach den Nr und des Strukturvertrages Katarakt in die Nr bzw EBM umzusetzen und die Leistungen nachzuvergüten. Das LSG wies die Berufung der Bekl. zurück. 6. Sozialrechtlicher Herstellungsanspruch/Mitgliedschaftsver. begründet keinen Schadensersatzanspruch LSG Bayern, Urteil v L 12 KA 66/12 RID SGB V 106a; SGB I Ein Honoraranspruch kann im Bereich des Vertragsarztrechts nicht über die Anwendung des Instituts des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs begründet werden, da der Herstellungsanspruch nur in sog. Sozialrechtsverhältnissen gilt. Das Mitgliedschaftsverhältnis eines Vertragsarztes bei der KV ( 77 III SGB V) ist kein öffentlichrechtliches Schuldverhältnis, das in analoger Anwendung der Vorschriften des bürgerlichen Gesetzbuches einen Erfüllungs- oder Schadensersatzanspruch begründen könnte. Vertrauensschutzgesichtspunkte stehen einer rückwirkenden Korrektur rechtswidrig begünstigender Honorarbescheide nicht entgegen, wenn sich der Vertragsarzt auf eine von ihm nicht verschuldete Unkenntnis der Tatsache beruft, dass eine Vergütungsgrundlage (Modellvertrag, Strukturvertrag) weggefallen ist. Die Kl., eine hautärztliche Gemeinschaftspraxis, rechnete insgesamt 70-mal die Nr ab, die Bestandteil des Modellprojekts Ambulante synchrone Balneo-Phototherapie ist, das nach einer Mitteilung der
19 Seite 19 Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassenverbände in Bayern vom bis zu einer Entscheidung des GBA fortgeführt wurde. Mit Schreiben vom teilte die beigel. Krankenkasse der bekl. KV mit, dass sie diese Entscheidung leider nicht mittragen könne. Daher könne sie nach dem Ende des Modellprojekts zum keine weiteren Kosten mehr übernehmen. Die Bekl. informierte mit Datum vom alle Teilnehmer des Modellprojekts, dass die Beigel. die Entscheidung der Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassenverbände nicht mittragen könne und damit ab sofort keine weiteren Kosten mehr übernehme. Die Beigel. erklärte sich bereit, wegen der verzögerten Information an die Ärzte die Kosten für die Balneo- Phototherapie noch bis zu übernehmen. SG München, Urt. v S 28 KA 1036/08 - gab der Klage statt und hob die sachlich-rechnerische Berichtigung der Abrechnung für die Patientin B.W. in Höhe von 3.560,90 für die Quartale I bis IV/04 auf, das LSG wies die Klage ab. 7. Keine Bezifferung der quartalsbezogenen Rückforderungssumme LSG Bayern, Urteil v L 12 KA 74/12 RID = SGB V 106a; SGB X 33, 35 I 1 Leitsatz: Ein Bescheid über eine nachgehende Richtigstellung ist nicht rechtswidrig, wenn die jeweilige quartalsbezogene Rückforderungssumme nicht ausdrücklich beziffert wird, soweit anhand der vorhandenen Daten durch eine einfache Addition eine Berechnung möglich ist. Der Kl., ein Frauenarzt, wandte sich erfolglos gegen eine nachgehende sachlich-rechnerische Richtigstellung über 6.322,51 wegen fehlerhafter Ansätze der Nr EBM - z.t. mehrmals beim selben Versicherten abgerechnet - in den Quartalen II/05 bis II/08. SG München, Urt. v S 28 KA 468/10 - gab der Klage statt, das LSG wies die Klage ab. 8. Betreuung einer Schwangeren durch zweiten Arzt bei Unwissenheit über Vorbehandlung möglich SG für das Saarland, Urteil v S 2 KA 64/13 RID Sprungrevision anhängig: B 6 KA 10/14 R SGB V 82 I, 87 I, 106a II 1; EBM 2008 Nr Die Leistungslegende der mit Punkten (110,72 ) bewerteten Nr EBM 2009, wonach die Leistungen für die Betreuung einer Schwangeren im Laufe eines Quartals nur von einem Vertragsarzt abgerechnet werden können, dies auch dann, wenn mehrere Vertragsärzte in die Betreuung der Schwangeren eingebunden sind (z.b. bei Vertretung, im Notfall oder bei Mit- bzw. Weitebehandlung), ist einschränkend auszulegen. Ein zweiter Behandler kann die Leistung erneut abrechnen, wenn die Patientin über die Erstbehandlung nicht informiert und wenn diese nicht aus dem Mutterschaftspass ersichtlich ist. Die Ausstellung eines Mutterpasses sagt nichts darüber aus, ob die Schwangere diesen Mutterpass auch einem zweiten von ihr in Anspruch genommenen Vertragsarzt vorlegt. Die Beteiligten streiten über eine sachlich-rechnerische Berichtigung der extrabudgetären Leistungen der Betreuung einer Schwangeren gemäß den Mutterschafts-Richtlinien. Die Beigel. zu 1) u. 2) rechneten im Quartal III/09 für die bei der Kl. gesetzlich krankenversicherte Patientin F die vorgenannten Leistungen der Betreuung einer Schwangeren nach Nr EBM ab. Dem lag nach den Feststellungen des SG in den Urteilsgründen folgender Sachverhalt zugrunde: Die Beigel. zu 2) stellte bei F am die Schwangerschaft fest, behandelte gemäß den Mutterschafts-Richtlinien und rechnete Nr EBM ab. F stellte sich am dann bei dem Beigel. zu 1) vor, der ebf. die Schwangerschaft feststellte und sodann die Betreuung der Schwangeren im Sinne der Nr EBM übernahm. Nach seinen Ausführungen wurde er durch die Patientin nicht über die Vorbehandlung unterrichtet. Zudem fand sich im Mutterschaftspass auch bei einer weiteren geburtshilflichen Kontrolle in der 6. Schwangerschaftswoche kein Eintrag eines anderweitig tätigen Kollegen. Die Kl. beantragte bei der bekl. KV eine sachlich-rechnerische Berichtigung, was diese mit Bescheid vom August 2013 ablehnte. Der Widerspruch blieb erfolglos. Hiergegen hat die Kl. zum Az.: S 2 KA 54/13 Klage erhoben. Durch Verfahrenstrennung wird für jeden der vier Fälle ein eigenes Verfahren durchgeführt. Das SG wies die Klage der Krankenkasse ab.
20 Seite Antrag einer Krankenkasse/Nr EBM SG Dresden, Urteil v S 11 KA 88/11 RID = SGB V 106a Im Falle der Ablehnung einer Abrechnungskorrektur hat die antragstellende Krankenkasse mit Blick auf evtl. Haftungsansprüche aus 106a VII i.v.m. 106 IVb SGB V auch dann ein Bescheidungsinteresse, wenn die KV von einer Honorarrückforderung gegenüber den betroffenen Vertragsärzten absehen sollte, weil nach ihrer Prüfung eine Durchsetzung des Anspruchs gegenüber dem Vertragsarzt nicht möglich ist. Der Antrag einer Krankenkasse auf Abrechnungskorrektur ist ausreichend begründet, wenn sie einen Datenträger übermittelt, in dem die beanstandeten Abrechnungen arztbezogen unter Angabe der BSNR, der LANR, der MNR, des Namen des Versicherten und des Geburtsdatums aufgelistet sind und sie zudem für die von ihr begehrte Prüfung der Nr EBM ausführt, dass nur solche Fälle aufgenommen worden sind, bei denen in den drei dem Abrechnungsvierteljahr vorausgehenden Quartalen nicht jeweils ein Arzt-/Patientenkontakt stattgefunden habe, sei es ambulant nicht auf den abrechnenden Vertragsarzt begrenzt oder stationär. Dem Antragsrecht der Krankenkassen steht auch nicht entgegen, dass die von der Honorarberichtigung betroffenen Leistungen der Vertragsärzte Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung sind. Die Abrechnung der Nr EBM ohne einen Arzt-Patienten-Kontakt in den der Abrechnung vorangehenden vier Quartalen ist rechtwidrig. Dieser Inhalt zum Begriff der Dauerbehandlung ergibt sich mit der Verweisung auf 2 II der Chroniker-Richtlinie aus dem Wortlaut der Regelung, der voraussetzt, dass der Versicherte wenigstens ein Jahr lang, mindestens einmal pro Quartal wegen der schwerwiegenden Krankheit ärztlich behandelt wurde (ebs. SG Magdeburg, Urt. v S 1 KA 1/11 -). Die klagende Krankenkasse beantragte erfolglos bei der bekl. KV die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit für die von den Vertragsärzten abgerechnete Nr EBM als Zuschlag zu den Versichertenpauschalen für die Behandlung von Patienten mit schwerwiegender chronischer Erkrankung im Quartal I/10. Das SG gab der Klage statt und verurteilte zur Neubescheidung. 10. Ausschluss von Leistungen im Rahmen belegärztlicher Tätigkeit (Nr und EBM) SG Düsseldorf, Urteil v S 2 KA 262/09 RID Rechtskräftig SGB V 106a Ein HVV kann die Abrechnung der Leistungen nach Abschnitt 35.1 (u. 35.2) EBM im Rahmen belegärztlicher Tätigkeit ausschließen, wenn nicht ein gesamter Bereich notwendiger belegärztlicher Leistungen von der Vergütung völlig ausgeschlossen wird. Dies ist nicht der Fall, wenn Leistungen nach Abschnitt 35.3 EBM (psychodiagnostische Testverfahren) abrechenbar bleiben. Ein eigenständiger Gestaltungsspielraum zum völligen Ausschluss der Honorierung notwendiger belegärztlicher Leistungen von der Vergütung ohne rechtfertigenden Grund steht weder den Gesamtvertragspartnern noch - solange und soweit gesamtvertragliche Regelungen im Sinne von 41 II BMV-Ä bzw. 33 II EKV-Ä nicht existieren - der KV bei Erlass ihres HVM zur Verfügung (BSG, Urt. v B 6 KA 30/07 R - SozR Nr. 2). Der Kl. ist Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe und auch belegärztlich tätig. Er wendet sich gegen sachlich-rechnerische Berichtigungen von Leistungen nach Nr und EBM für das Quartal I/09. Das SG wies die Klage ab.
Rechtsprechungsinformationsdienst 14-03
Seite 1 Rechtsprechungsinformationsdienst 14-03 REDAKTION 8 EDITORISCHE HINWEISE 8 A. VERTRAGSARZTRECHT 9 I. Honorarverteilung 9 1. Kein gemittelter Mindestpunktwert für probatorische Leistungen/Zugunstenverfahren
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Neueres zum Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung Rechtsanwalt Dr. Stefan Bäune Fachanwalt für Medizinrecht Sozietät Schmidt, von der Osten & Huber Haumannplatz 28 45130 Essen I. Allgemeines 1.
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Seite 1 Rechtsprechungsinformationsdienst 13-01 REDAKTION 9 EDITORISCHE HINWEISE 9 A. VERTRAGSARZTRECHT 9 I. Honorarverteilung 9 1. Vergütung ab Quartal I/09 10 a) Vorgaben des Erweiterten Bewertungsausschusses