Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=03.02.2010&Aktenzeichen=B%206%20KA%2037/08%20R
Timestamp: 2019-06-16 19:57:02
Document Index: 45308234

Matched Legal Cases: ['§ 135', '§ 135', '§ 54', '§ 96', '§ 2', '§ 12', '§ 27', '§ 135', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 17', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 114', '§ 129', '§ 368', '§ 106', '§ 12', '§ 106', '§ 12', '§ 106', '§ 33', '§ 106', '§ 141', '§ 106', '§ 31', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106']

BSG, 03.02.2010 - B 6 KA 37/08 R - dejure.org
https://dejure.org/2010,875
BSG, 03.02.2010 - B 6 KA 37/08 R (https://dejure.org/2010,875)
BSG, Entscheidung vom 03.02.2010 - B 6 KA 37/08 R (https://dejure.org/2010,875)
BSG, Entscheidung vom 03. Februar 2010 - B 6 KA 37/08 R (https://dejure.org/2010,875)
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Vertragsärztliche Versorgung - Regressbescheid gegen Gemeinschaftspraxis - Anfechtung durch ein Mitglied dieser Praxis - Frist für Prüfanträge in Prüfvereinbarung - keine Voraussetzung für Rechtmäßigkeit eines Arzneikostenregresses - Voraussetzung für Verordnung von Rezepturarzneimitteln bei Nichtvorliegen einer positiven Empfehlung iS des § 135 Abs 1 SGB V - Verordnungsregress setzt grundsätzlich kein Verschulden des Arztes noch eine Ermessensausübung der Prüfgremien voraus - keine Gegenrechnung der hypothetischen Kosten mit anderer zulässiger Therapie
Vertragsärztliche Versorgung - Regressbescheid gegen Gemeinschaftspraxis - Anfechtung durch ein Mitglied dieser Praxis - Frist für Prüfanträge in Prüfvereinbarung - keine Voraussetzung für Rechtmäßigkeit eines Arzneikostenregresses - Voraussetzung für Verordnung von Rezepturarzneimitteln bei Nichtvorliegen einer positiven Empfehlung iS des § 135 Abs 1 SGB 5 - Verordnungsregress setzt grundsätzlich kein Verschulden des Arztes noch eine Ermessensausübung der Prüfgremien voraus - keine Gegenrechnung der hypothetischen Kosten mit anderer zulässiger Therapie
§ 54 Abs 1 S 2 SGG, § 96 SGG, § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 27 Abs 1 S 2 Nr 3 SGB 5
Vertragsärztliche Versorgung - Regressbescheid gegen Gemeinschaftspraxis - Anfechtung durch ein Mitglied dieser Praxis - Frist für Prüfanträge in Prüfvereinbarung - keine Voraussetzung für Rechtmäßigkeit eines Arzneikostenregresses - Voraussetzung für Verordnung von Rezepturarzneimitteln bei Nichtvorliegen einer positiven Empfehlung iS des § 135 Abs 1 SGB 5 - Verordnungsregress setzt grundsätzlich weder Verschulden des Arztes noch eine Ermessensausübung der Prüfgremien voraus - keine Gegenrechnung der hypothetischen Kosten mit anderer zulässiger Therapie
Vakzinierung nach ASI-Methode - verschiedene Karzinomerkrankungen
SG Hannover, 18.08.2003 - S 24 KA 682/01
SG Hannover, 20.11.2003 - S 24 KA 682/01
SG Hannover, 02.12.2003 - S 24 KA 682/01
Der Senat hat mehrfach entschieden, dass auf der Grundlage des § 106 Abs. 2 SGB V in den Prüfvereinbarungen Rechtsgrundlagen für Arzneikostenregresse festgeschrieben werden dürfen, soweit Vertragsärzte Arznei- und Heilmittel verordnet haben, die nicht Gegenstand der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung sind (…zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52; vgl zuletzt BSG vom 3.2.2010 - B 6 KA 37/08 R - RdNr 17 ff mwN, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
Der 6. Senat des BSG ist dem für die Festsetzung von Arzneikostenregressen gefolgt (…vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 RdNr 19; vgl auch BSG vom 3.2.2010 - B 6 KA 37/08 R - RdNr 26, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
Dazu ist dem Urteil des erkennenden Senats vom 18.10.1995 (6 RKa 3/93) zur Drogensubstitution zu entnehmen, dass in solchen Fällen jedenfalls eine exakte Dokumentation und eine engmaschige Verlaufskontrolle der Behandlung geboten waren (…SozR 3-5550 § 17 Nr. 2 S 8; vgl auch BSG vom 3.2.2010 - B 6 KA 37/08 R - RdNr 39, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
Eine solche Prüfung ist im AMG nur indikationsbezogen vorgeschrieben und durchführbar; die von der Zulassung nach dem AMG ausgehende Schutzwirkung und Qualitäts- wie Wirksamkeitserwartung greift bei einem Einsatz des Medikaments außerhalb der Zulassung gerade nicht ein (…vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 RdNr 19; s auch BSG vom 3.2.2010 - B 6 KA 37/08 - RdNr 27 ff, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
Der Senat hat mehrfach entschieden, dass auf der Grundlage des § 106 Abs. 2 SGB V in den PV Rechtsgrundlagen für Arzneikostenregresse festgeschrieben werden dürfen, soweit Vertragsärzte Arznei- und Heilmittel verordnet haben, die nicht Gegenstand der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung sind (…zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52; vgl zuletzt BSG vom 3.2.2010 - B 6 KA 37/08 R - RdNr 17 ff mwN, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
Das hat der Senat mit Urteil vom 3.2.2010 (B 6 KA 37/08 R;… - RdNr 19 ff, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) entschieden.
Der 6. Senat des BSG ist dem für die Festsetzung von Arzneikostenregressen gefolgt (…zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 RdNr 19; vgl auch BSG vom 3.2.2010 - B 6 KA 37/08 R - RdNr 26, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
Das BSG habe mit Urteil vom 3.2.2010 (B 6 KA 37/08 R = SozR 4-2500 § 106 Nr. 26) entschieden, dass die Versäumnis der in der PrüfV geregelten Antragsfrist nicht dazu führe, dass ein Prüfverfahren nicht mehr durchgeführt werden könne.
Gegenstand des Revisionsverfahrens ist der Widerspruchsbescheid des Beklagten vom 27.11.2006, der gegen den Kläger einen Regress in Höhe von 3799, 75 Euro festsetzte und den Prüfbescheid des Zulassungsausschusses vom 22.12.2005 aufhob, der von Maßnahmen gegen den Kläger abgesehen hatte (zur Anfechtung nur des Widerspruchsbescheids des Beschwerdeausschusses vgl zB BSG vom 3.2.2010 - B 6 KA 37/08 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 15 mwN) .
Insoweit schließt sich der erkennende Senat der Rechtsprechung des 6. Senats (Urteil vom 3.2.2010 - B 6 KA 37/08 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 19 ff) und des 1. Senats (…insbesondere Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 35 bis 40, insbesondere RdNr 37, aber auch Urteil vom 2.7.2013 - B 1 KR 49/12 R - SozR 4-2500 § 129 Nr. 9 RdNr 12) an.
Die zulässigen (kombinierten) Klagen (vgl. hierzu Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 6. Mai 2009 - B 6 KA 3/08 R - MedR 2010, 276; Urteil vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 44/02 R - GesR 2004, 144;… Urteil vom 24. November 1993 - 6 RKa 20/91 - SozR 3-2200 § 368n Nr. 6; Urteil vom 3. Februar 2010 - B 6 KA 37/08 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 26) sind im Sinne des Hauptantrags begründet.
Er entscheidet, ob und in welcher Höhe Unwirtschaftlichkeit besteht (§ 12 Abs. 3 Satz 2 PV), wobei es auf ein ärztliches Verschulden nicht ankommt (vgl. statt aller nur BSG…, Urteil vom 20. März 2013 - B 6 KA 27/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 40, m.w.N.; Urteil vom 3. Februar 2010 - B 6 KA 37/08 R, s.o.).
Daneben sind die Anträge jeweils auch innerhalb der nach § 12 Abs. 2 PV zu beachtenden Frist von zwölf Monaten nach Ablauf des Behandlungsquartals, in dem die entsprechenden Verordnungen durch die Klägerin ausgestellt wurden, bei den Prüfgremien eingegangen (vgl. hierzu aber auch BSG, Urteil vom 3. Februar 2010 - B 6 KA 37/08 R, a.a.O.).
Weil es sich vorliegend gerade nicht um einen Arzneikostenregress wegen unzulässiger Verordnungen handelte, war insoweit auch eine Ermessensentscheidung zu treffen (vgl. nochmals BSG, Urteil vom 3. Februar 2010 - B 6 KA 37/08 R, s.o.).
Denn nach dieser ist nur dann kein Raum für einen Rabattabzug und/oder einen Abzug von Patienteneigenanteilen, wenn die Arzneimittel nicht - wie vorliegend - von Apotheken bezogen werden (siehe nochmals Urteil vom 3. Februar 2010 - B 6 KA 37/08 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 26).
Nach der Rechtsprechung des Senats ergibt sich aus der gesetzlichen Ausgestaltung der vertragsärztlichen Gemeinschaftspraxis (vgl § 33 Abs. 2 S 1 Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte aF) , dass diese etwaige Honorarkürzungen und/oder Regresse zu tragen hat (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 6 RdNr 21; BSG, Urteil vom 3.2.2010 - B 6 KA 37/08 R - RdNr 16, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen;… s auch BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 17).
Die Behandlungen, Abrechnungen und Verordnungen eines Vertragsarztes im Rechtssinne sind solche der Gemeinschaftspraxis, solange er seine Tätigkeit im Status einer Gemeinschaftspraxis ausübt; lösen diese Abrechnungen oder Verordnungen Rückzahlungs- und Regressansprüche der Institutionen der vertragsärztlichen Versorgung aus, hat dafür die Gemeinschaftspraxis und auch jedes ihrer Mitglieder einzustehen (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 6 aaO; BSG, Urteil vom 3.2.2010 aaO RdNr 16) .
Aus der Befugnis, eigenständig zu handeln, folgt zugleich, dass der Mitgesamtschuldner weder als sogenannter notwendiger Streitgenosse einbezogen noch notwendig beigeladen werden muss (BSG Urt. v. 03.02.2010 - B 6 KA 37/08 R juris Rn 16).
Das Bundessozialgericht hat dies wiederholt zum Ausdruck gebracht und der Senat folgt dieser Rechtsprechung (…BSG 27.9.2005 - B 1 KR 6/04 R, SozR 4-2500 § 31 Nr. 3, unter Hinweis auf frühere Rechtsprechung;… BSG 5.11.2008 - B 6 KA 63/07 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 21; BSG 3.2.2010 - B 6 KA 37/08 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 26).
Die arzneimittelrechtliche Verkehrsfähigkeit von LeukoNorm im Zeitpunkt der Verordnung beruhte also auf arzneimittelrechtlichem Übergangsrecht, nicht aber auf einer fundierten arzneimittelrechtlichen Prüfung von Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit des Arzneimittels, für die eine Überprüfung durch Auswertung sogenannter randomisierter, doppelblind durchgeführter und placebokontrollierter Studien vorgesehen ist (dazu BSG 3.2.2010 - B 6 KA 37/08 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 26).
Dies gilt auch bei Regressen aufgrund von Einzelfallprüfungen, wenn schon die Verordnungsfähigkeit fehlt ("Basismangel" im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts: BSG 5.11.2008 - B 6 KA 63/07 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 21, BSG, 3.2.2010 - B 6 KA 37/08 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 26).
Das kann nur in anders gelagerten Fällen in Betracht kommen, z. B. im Rahmen eines Regresses aufgrund einer sog. Durchschnittsprüfung bei insgesamt deutlich höherem Verordnungsvolumen als im Durchschnitt der Arztgruppe und bzw. oder bei einer Anfängerpraxis, evtl. auch bei der Belassung von Restüberschreitungen (…BSG 5.11.2008 - B 6 KA 63/07 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 21; BSG 3.2.2010 - B 6 KA 37/08 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 26).
Die arzneimittelrechtliche Verkehrsfähigkeit von LeukoNorm im Zeitpunkt der Verordnungen beruhte also auf arzneimittelrechtlichem Übergangsrecht, nicht aber auf einer fundierten arzneimittelrechtlichen Prüfung von Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit des Arzneimittels, für die eine Überprüfung durch Auswertung sogenannter randomisierter, doppelblind durchgeführter und placebokontrollierter Studien vorgesehen ist (dazu BSG 3.2.2010 - B 6 KA 37/08 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 26).
Heilmittelregress - Einzelverordnungsregress - Sachentscheidung trotz Ausbleibens …
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