Source: http://www.cosmopolisonline.it/articolo.php?numero=I12006&id=5
Timestamp: 2020-02-27 22:34:51+00:00
Document Index: 149757909

Matched Legal Cases: ['art. 117', 'art. 117', 'art. 117', 'art. 117', 'art. 117', 'art. 117', 'art. 117', 'art. 117', 'art. 1', 'art. 114', 'art. 117', 'art. 1', 'art. 1']

L’impatto della devolution sul Servizio sanitario nazionale
La correlazione tra regionalizzazione e maggiore garanzia del diritto alla salute
Punto di partenza di questa riflessione è la legge 23 dicembre 1978, n. 833, istitutiva del Servizio sanitario nazionale, una delle grandi riforme della Repubblica e tra le più significative attuazioni costituzionali.
La legge 833 si inserisce nel filone delle riforme amministrative degli anni Settanta, dopo l’avvento delle Regioni ad autonomia ordinaria e i connessi trasferimenti alle Regioni medesime e agli enti locali, il tentativo di riassetto del livello sovracomunale (l’ente intermedio), la scommessa sulla partecipazione (a livello di quartiere-circoscrizione, ma anche, per fare un esempio, nelle forze armate): tutti interventi riformatori fortemente caratterizzati dall’esplicito intento di far penetrare la Costituzione repubblicana anche in una zona, l’amministrazione e i servizi pubblici, rimaste sino ad allora più riparate e meno esposte al vento costituzionale.
Se oggi, a distanza di trent’anni, tendiamo a valutare come enfatico il commento espresso in quegli anni secondo cui saremmo passati, con quegli interventi riformatori, da uno Stato burocratico a uno Stato popolare, rimane pur sempre esatto il giudizio di fondo: la legge istitutiva del Servizio sanitario nazionale si inserisce dentro la cornice del cambiamento delle forme e dei modi della statualità e in particolare dentro una traiettoria che significativamente parte dall’elezione dei primi consigli delle Regioni ad autonomia ordinaria.
Si potrebbe dire, in altri termini, che l’attuazione larga del diritto sociale alla salute e l’attuazione del disegno autonomistico abbiano proceduto, negli anni Settanta, di pari passo e che dunque non sia stato casuale che l’accelerazione decisiva, dopo trent’anni di tentativi di riforma del sistema sanitario, sia avvenuta proprio nel periodo della cosiddetta solidarietà nazionale o solidarietà democratica, cioè negli anni in cui più forte era la spinta a un’attuazione integrale del disegno costituzionale, ricomponendo in unità le due parti della Costituzione e ricostruendo una convergenza tra settori politici e culturali che, sotto questo specifico profilo, in sede di Assemblea Costituente avevano faticato ad intendersi pienamente (alla freddezza o almeno alla tiepidezza di consistenti settori dello schieramento politico, in particolare delle sinistre dell’epoca, nei confronti dell’istituto regionale, nei decenni successivi avrebbe fatto da contrappunto la sostanziale disattenzione, per questo aspetto dell’attuazione costituzionale, da parte della maggioranza governativa e parlamentare).
Che maggiore garanzia del diritto alla salute rimasse, fermo restando un assetto generale di tutela della salute, con maggiore autonomismo non era peraltro un’acquisizione inedita per il nostro Paese. Anche non volendo ricordare le proposte formulate in sede di CLN[1], significativi sono gli spunti tratti dal dibattito in Assemblea Costituente, dove l’opposizione alla proposta di includere anche l’igiene e sanità pubblica, oltre che l’assistenza sanitaria e ospedaliera, tra le materie assegnate alla competenza regionale si dovette più al prevalere di preoccupazioni concernenti i divari regionali che non al convincimento dell’inidoneità regionale nella suddetta materia[2].
È su questa preistoria di sensibilità e di orientamenti che ha fatto perno il movimento che condurrà alla legge 23 dicembre 1978, n. 833 e, sotto questo profilo, anche alle sue riforme, pur così diverse tra loro, prima con il d. lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, poi con il (largamente) correttivo d. lgs. 7 dicembre 1993, n. 517, per arrivare al d. lgs. 19 giugno 1999, n. 219, nella direzione di una maggiore regionalizzazione e aziendalizzazione, in grado di ovviare a talune debolezze della legge istitutiva (consistenti non tanto nella presunta disattenzione alle esigenze budgetarie, quanto piuttosto, secondo uno spunto di Fabio Merusi[3], nella mancata individuazione di efficaci strumenti di calcolo della spesa globale, oltre che, come ebbe ad affermare un’importante decisione della Corte Costituzionale, la n. 245 del 1984, nell’inclinazione a riprodurre e rimoltiplicare i centri di autonomia).
La devolution come alleggerimento dell’organizzazione della sanità pubblica
Di segno diverso paiono invece le odierne proposte, contenute nella revisione costituzionale approvata in via definitiva lo scorso novembre e oggetto del prossimo referendum costituzionale del 25 e 26 giugno 2006[4], note con l’etichetta di devoluzione[5]: in esse sembra prevalere il collegamento tra le tendenze al superamento del modello di Stato sociale e la riconduzione integrale alle Regioni dell’assistenza sanitaria e dell’organizzazione sanitaria, dunque orientamenti volti a rompere il rapporto di diretta correlazione tra aumento della tutela sanitaria e regionalizzazione del sistema.
Nel modello che per comodità chiamerò Beveridge e che costituisce tuttora il modello di riferimento per il nostro Paese, l’assunto di base è quello per cui alcuni diritti, in particolare quello alla salute, caratterizzano così fortemente la condizione di cittadinanza da rendere inaccettabile, culturalmente e politicamente, un diverso godimento dei livelli essenziali dei medesimi originato da diverse scelte dei governi locali e non da situazioni di fatto che tali governi sono chiamati a superare. In un quadro siffatto, la regionalizzazione non confligge con l’organizzazione del Servizio sanitario nazionale, purché questo sia inteso anzitutto come il «complesso delle funzioni e delle attività assistenziali dei Servizi sanitari regionali»[6]. Collante del sistema sono anzitutto i livelli essenziali di assistenza, la cui individuazione a livello nazionale costituisce la premessa per l’autonomia organizzativa dei modelli regionali, entro la cornice dei principi di sistema del Servizio sanitario nazionale[7]. La riforma del 1999[8] ha espresso, in forma più compiuta rispetto a quanto non abbia fatto la legislazione susseguitasi dopo i decreti di riordino del 1992 e del 1993, l’approccio ora sintetizzato, venendo poi completata dalla revisione costituzionale, per quanto concerne sia la costituzionalizzazione della competenza statale in ordine alla determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale, sia l’estensione della potestà legislativa concorrente all’intero campo della tutela della salute, nel solco dell’interpretazione legislativa e giurisprudenziale che già aveva superato i limiti un poco angusti dell’«assistenza sanitaria e ospedaliera» di cui all’originario art. 117 Cost.[9]
L’approccio che sembra stare alla base della cosiddetta devolution mette per contro l’accento sul singolo individuo e sulla tendenza all’individualizzazione della risposta al bisogno, che si reputa possa essere più facilmente soddisfatto in un contesto di concorrenza poco o non regolata, la quale – si dice – enfatizzerebbe la libera scelta del cittadino. In questa prospettiva, l’autonomia totale postulata in capo alle Regioni per quanto concerne l’organizzazione sanitaria viene a svolgere una funzione, per così dire, di alleggerimento dell’organizzazione della sanità pubblica, apparendo, piuttosto che un obiettivo autonomo da perseguire, uno strumento adatto a rompere l’equazione tra diritto alla salute e organizzazione del Servizio sanitario nazionale su base pubblica, in vista di una sua riorganizzazione su basi diverse, considerate più moderne e adeguate alla menzionata tendenza individualizzante e soggettivizzante propria del vivere contemporaneo[10].
Più che ai livelli essenziali, tale approccio sembra postulare in capo ai pubblici poteri la copertura diretta dei soli livelli minimi, cioè liberamente interpretabili dai governi regionali, discrezionalmente abilitati a fissarne il contenuto.
Il significato in termine di politica sanitaria di tale approccio può essere meglio colto se si considera la posizione della Regione Lombardia (alla quale spetta la paternità storico-temporale del medesimo), il cui Piano sociosanitario 2002-2004 proponeva di sostituire la nozione di livelli essenziali di assistenza con quella di livelli necessari garantiti, in considerazione della premessa secondo cui «la definizione dei livelli di assistenza si connota come razionamento esplicito con tutte le conseguenze che ciò comporta sia a livello etico che a livello sociale». Si tratta di una presa di posizione che legge il dibattito degli anni Novanta e l’oscillazione del legislatore ordinario (e anche, a livello di proposte, di quello costituzionale) tra la nozione di livelli essenziali e quella di livelli minimi come comportanti la ri(con)duzione dei primi ai secondi[11], nel quadro di un più generale orientamento di politica sanitaria volto (si veda la legge Lombardia 11 luglio 1997, n. 31, Norme per il riordino del Servizio sanitario regionale e sua integrazione con le attività dei servizi sociali) a creare le condizioni per la formazione di un mercato o almeno di un quasi-mercato delle prestazioni sanitarie, separando, secondo il modello thatcheriano le funzioni di produzione e di acquisto dei servizi e anzi prevedendo (si veda il già menzionato Piano sociosanitario regionale 2002-2004) che le aziende sanitarie locali concentrino il proprio ruolo nelle funzioni di programmazione finanziaria, acquisto e controllo, smettendo quelle funzioni di tutela attiva anche in quei settori (ad es. prevenzione) nei quali continuavano a conservarla. Le inversioni di marcia verificatesi in questi anni (soprattutto quella volta a ridisegnare le relazioni tra ente Regione e soggetti erogatori delle prestazioni, aderendo al modello nazionale delle cosiddette 4 A, si vedano soprattutto le ll.rr. 19 dicembre 2001, n. 26 e 16 febbraio 2004, n. 2)[12]si spiegano più a causa delle difficoltà budgetarie incontrate dal modello lombardo della separazione (il quale, in assenza di correzioni, aveva finito per enfatizzare comportamenti opportunistici degli operatori, oltre che generare cospicui conflitti di interesse) che non in forza di un ripensamento della strada intrapresa[13].
Devoluzione e livelli essenziali di assistenza sanitaria
All’analisi sin qui condotta e alle conseguenti preoccupazioni possono muoversi due fondamentali obiezioni: la prima, secondo cui i vari progetti susseguitisi di ulteriore revisione dell’art. 117 della Costituzione non toccherebbero la competenza statale in tema di livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale; la seconda, sulla base della circostanza che, nel testo finale della proposta di devolution, è stata inserita, proprio per evitare tali conseguenze, la clausola della competenza esclusiva statale in tema di «norme generali per la tutela della salute» (nuova lettera m-bis) del secondo comma dell’art. 117).
La prima obiezione si fonda sulla circostanza che la relazione illustrativa dell’originario Atto Senato, XIV leg., n. 1187-B (approvato, in prima lettura, dal Senato della Repubblica in data 5 dicembre 2002 e dalla Camera dei Deputati in data 14 aprile 2003), poi sostanzialmente trasfuso nei successivi disegni di legge costituzionale recanti modifica della seconda parte della Costituzione[14], contiene l’affermazione espressa della conciliabilità tra lettera m) e proposta di devoluzione. Proprio la lettura della relazione illustrativa legittima tuttavia quelle valutazioni e preoccupazioni, in quanto il richiamo è fatto non ai livelli essenziali di cui all’art. 117, comma 2, lett. m), bensì ai «livelli minimi ed essenziali», formula la cui ambiguità si coglie a pieno soltanto se la si misura con la già ricordata oscillazione legislativa degli anni Novanta e con la scelta finale contenuta nel Piano sanitario nazionale 1998-2000 e confermata, a livello legislativo, dalla legge delega 30 novembre 1999, n. 419 e dal relativo d. lgs. 19 giugno, 1999, n. 229, secondo cui sono essenziali quei livelli necessari e appropriati, rispetto sia alle specifiche esigenze di salute del cittadino, sia alle modalità di erogazione delle prestazioni (dunque, come è stato efficacemente scritto da Francesco Taroni, il tetto massimo, la soglia, non il livello minimo di garanzia)[15].
Il meccanismo stesso della proposta di devoluzione conferma la conclusione raggiunta: che altro può significare qualificare come esclusiva la potestà legislativa regionale (per non parlare della circostanza che verremmo ad avere due categorie di materie di competenza esclusiva, quelle espressamente individuate e quelle residualmente spettanti alle Regioni in quanto non espressamente riservate, in tutto o soltanto per i principi fondamentali, alla legislazione dello Stato)[16]se non la volontà di derogare, in tali materie, al catalogo delle attribuzioni contenuto nel secondo e nel terzo comma dell’art. 117, mettendo nel contempo in un angolo, o comunque indebolendo fortemente, quel pur consolidato orientamento della giurisprudenza costituzionale secondo cui alcune delle voci del secondo comma – la lettera m), anzitutto costituirebbero non vere e proprie materie, ma competenze trasversali idonee a limitare ogni tipo di attribuzione regionale[17]? Non vale, a scongiurare tale conclusione, una lettura debole della qualificazione di esclusiva, insuscettibile cioè di ostacolare l’espansione delle clausole trasversali del secondo comma: se è vero infatti che risolvere tutte le competenze residuali in esclusive significa ammettere anche in esse l’incidenza delle suddette competenze statali trasversali (pena l’inutilità delle medesime)[18], è altresì vero che proprio la individuazione espressa delle materie esclusive varrebbe a differenziarle dalle restanti residuali e a rafforzare una loro lettura come clausole derogatorie rispetto a quelle trasversali. Una siffatta lettura debole della qualificazione come esclusiva delle competenze legislative regionali di cui al comma 4 sarebbe in realtà una lettura abrogativa della medesima, pertanto in contrasto con i normali canoni interpretativi.
In altre parole: il progetto di devoluzione sembra interpretabile come la volontà di ritagliare una competenza regionale non condizionata né dalle materie di competenza esclusiva statale, né da quelle di competenza concorrente. Una competenza esclusiva, cioè inibente a un legislatore diverso di intervenire nel campo materiale oggetto di quell'attributo e pertanto di intuitiva problematicità in tutti quei settori (sanità e istruzione tra i primi) nei quali si è in presenza di intersecazione di competenze esclusive statali, concorrenti e residuali regionali.
In campo sanitario, a meno di non ammettere l'incredibile, cioè che l'assistenza sanitaria non abbia nulla a che vedere con la tutela della salute o con i livelli essenziali di assistenza sanitaria,[19]assegnare la materia dell'assistenza in capo alle Regioni, per di più come competenza esclusiva – ma il problema ci sarebbe anche se la competenza fosse residuale – aprirebbe il campo a contestazioni quotidiane. Non soltanto allora non vi sarebbe alcuna seria garanzia che la determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti il diritto alla salute da assicurare su tutto il territorio nazionale (art. 117, comma 2, lett. m)), o la determinazione delle norme generali per la tutela della salute (art. 117, comma 2, nuova lett. m-bis)) resistano in futuro all’esercizio della potestà regionale esclusiva nel campo dell’«assistenza e dell’organizzazione sanitaria» (rectius, sanitarie!)[20], ma proprio lo spostamento della competenza in tema di tutela della salute dall’elenco delle materie di legislazione concorrente a quello delle materie di competenza esclusiva statale viene a confermare tale preoccupazione. Lo stesso legislatore di revisione ha infatti avvertito il problema insito nella qualificazione come esclusiva delle competenze regionali in materia di assistenza e di organizzazione sanitarie e ha pertanto valutato di bilanciarle con un’altrettanto esclusiva competenza statale sulle norme generali per la tutela della salute: l’unico effetto reale di siffatto recupero statale di competenza sta però nel ridare al ministero e alla burocrazia ministeriale un potere regolamentare in materia sanitaria al di fuori dell’assistenza e dell’organizzazione, senza peraltro validamente bilanciare la competenza esclusiva regionale in tali materie[21].
Né varrebbe osservare che da sempre le Regioni a statuto speciale hanno goduto anche di potestà legislative esclusive. A parte che essa non è stata così qualificata dagli statuti (salvo quello siciliano, non casualmente entrato in vigore prima della Costituzione), ma dalla dottrina, si è trattato di una competenza del tutto diversa rispetto a quella che il progetto di revisione intende fondare, in quanto circoscritta da una serie di penetranti limiti – tuttora in parte esistenti –, tra cui le norme fondamentali di riforma economico-sociale.
Devoluzione e Servizio sanitario nazionale
La seconda obiezione a quanto qui sostenuto muove dalla già più volte ricordata lettera m-bis) e dalla riconduzione delle norme generali per la tutela della salute alla competenza esclusiva statale. Si è già visto più sopra perché tale clausola appaia scarsamente idonea ad attenuare gli effetti dirompenti dell’esclusività statale in materia sia di assistenza sanitaria, sia di organizzazione sanitaria. Si tratta ora di approfondire la questione, interrogandoci sul significato e sugli effetti del passaggio dai principi fondamentali della competenza concorrente alle norme generali della competenza esclusiva.
Ove si provassero ad applicare alla materia sanitaria gli orientamenti giurisprudenziali e le elaborazioni dottrinali emersi in questi anni in tema di istruzione (materia che, dopo la revisione del 2001, è assegnata alle Regioni come legislazione concorrente con il limite, oltre che dei principi fondamentali statali, delle norme generali sull’istruzione e dei livelli essenziali di competenza esclusiva statale, salva l’autonomia delle istituzioni scolastiche, e che dunque presenta punti di contatto con quella sanitaria), si potrebbe sostenere che l’ambito proprio di pertinenza regionale starebbe nella programmazione dei servizi e nell’assetto organizzativo delle strutture, mentre le norme generali statali avrebbero il compito di garantire criteri insopprimibili di uniformità nell’ambito di un sistema nazionale unitario[22]. Si potrebbe cioè concludere che la garanzia del mantenimento del Servizio sanitario nazionale starebbe non tanto nella clausola dei livelli essenziali, ma nell’attribuzione allo Stato della competenza esclusiva sulle suddette norme generali.
Il ragionamento implicito nell’obiezione è suggestivo (e non è da escludere che abbia potuto ispirare alcuni fra i proponenti parlamentari della lettera m-bis)), ma di scarsa operatività concreta. Una Regione intenzionata a fuoriuscire dal Servizio sanitario nazionale potrebbe infatti non tanto discutere la competenza statale a disegnarlo, ma più semplicemente in futuro utilizzare la propria competenza esclusiva in materia sia di assistenza sia di organizzazione per agire contemporaneamente su due fronti: da un lato, come si è avuto modo di accennare nel secondo paragrafo, interpretando come minimi i livelli essenziali, dall’altro riorganizzando il proprio Servizio sanitario regionale con forme e modalità incompatibili, o meno compatibili, con il S. s. n. e invece funzionali al diverso assetto preconizzato. Sotto entrambi i profili, sarebbe arduo sostenere che, a fronte di siffatto esercizio di competenza esclusiva, le clausole delle lettere m) e m-bis) del secondo comma dell’art. 117 possano costituire un insormontabile ostacolo.
Per quanto attiene in particolare ai profili organizzativi, non va poi dimenticato che, almeno a partire dall’Accordo in sede di Conferenza Stato-Regioni dell’8 agosto 2001 (poi seguito da un'apposita disposizione legislativa derivante dal decreto-legge n. 347 del 2001, convertito dalla legge n. 405 dello stesso anno, che ha affidato le sperimentazioni gestionali e lo scorporo delle aziende ospedaliere alla sola competenza regionale, sottraendo tali oggetti alla potestà legislativa concorrente)[23], la materia organizzativa è assegnata alla competenza regionale, all’interno dei principi di fondo del sistema. In quel momento, la legge costituzionale di riforma del Titolo V e la legge di conversione del decreto-legge n. 347 correvano in parallelo e quindi non potevano incontrarsi di più. La tecnica legislativa impiegata in sede di legislazione ordinaria fu discutibile perché veniva affermato che «Non costituiscono principi fondamentali le materie di cui (...)», ma il risultato politico e giuridico venne ottenuto ed è stato comunemente accettato. Sotto questo profilo, mi pare abbastanza consolidato pensare che ci possa essere, purché non esclusiva, cioè, in concreto, purché inserita in un Servizio sanitario nazionale, che da tanti anni significa il complesso dei Servizi sanitari regionali (art. 1 d.lgs. n. 502/1999, nel testo introdotto dal d.lgs. n. 229/1999), una competenza regionale in materia di organizzazione sanitaria, da esercitarsi secondo moduli di leale collaborazione e cooperazione[24]. È dunque molto difficile, anche in questo caso, una lettura debole della clausola dell’esclusività della competenza sull’organizzazione sanitaria, posto che tale lettura significherebbe la fotografia della situazione attuale, in contrasto con lo spirito e la lettera della devolution.
Nella retrocessione dal terzo al secondo comma della competenza in tema di tutela della salute probabilmente ha giocato la diffusa, ancorché sbrigativa, considerazione della legislazione concorrente quale responsabile della sovrapposizione delle competenze e fonte di eccessivo contenzioso costituzionale (parte della dottrina costituzionalistica italiana del resto non ha mai nascosto la propria preferenza verso il modello tedesco di legislazione concorrente e talora, in questi anni, ha cercato, anche brillantemente, di leggere la revisione costituzionale del 2001 alla luce di quel modello)[25]. Basta però scorrere l’elenco delle questioni di legittimità costituzionale in via principale pendenti davanti il giudice costituzionale (oltre che considerare che è stata sufficiente una piccola svolta del Bundesverfassungsgericht per provocare un netto aumento del contenzioso costituzionale, prova che esso è funzione più degli orientamenti del giudice, che delle tecniche di riparto delle competenze) per accorgersi che la maggior parte fra esse trae origine da controversie aventi per oggetto competenze esclusive statali e competenze residuali regionali. In realtà, la soluzione italiana si è dimostrata, nel tempo, dotata di quelle caratteristiche di duttilità che paiono conferenti a un sistema nel quale la compresenza di più livelli di governo forti rende indispensabile che essi esercitino le loro funzioni secondo i principi di leale collaborazione e di sussidiarietà (come, non senza qualche buona ragione, si vorrebbe formalizzare nell’art. 114 Cost.), la cui tenuta istituzionale proprio il meccanismo del concorso vincolato di fonti è valso a testare e, nell’insieme, a validare. Per contro, la soluzione della devolution di affiancare alla competenza esclusiva regionale un’altrettanto esclusiva competenza statale in tema di norme generale sulla tutela della salute (cui si aggiunge la già esistente competenza esclusiva in tema di livelli essenziali) introduce una tensione difficilmente risolvibile in via argomentativa all’interno dello stesso articolo della Costituzione. Due (o tre) esclusività nello stesso campo materiale finirebbero o per elidersi o per sommarsi: quale che sia l’esito, il risultato di sistema non promette bene ...
L’obiettivo reale della revisione costituzionale in sanità non sembra allora tanto il rafforzamento delle potestà regionali, ma il mutamento dei principi di fondo del sistema sanitario italiano, attraverso il decentramento a singole Regioni del compito di provocare, se non picconare, il Servizio sanitario nazionale (evidentemente sulla base della convinzione di non poterlo con efficacia attaccare frontalmente, stante il suo radicamento nella coscienza dei cittadini)[26]e di ridurre le garanzie di uno dei più importanti diritti sociali garantiti dalla Costituzione italiana. Operazione che naturalmente desta perplessità[27], anche in forza della circostanza che sembra mancare un trasparente dibattito sugli scenari del sistema sanitario a livello di opinione pubblica e sulle conseguenze di una così incisiva modificazione del suo assetto per quanto attiene al profilo sostanziale del diritto alla salute. Con buona pace di quanti continuano a pensare che la revisione costituzionale che va sotto il nome di devoluzione si occupi soltanto della seconda parte della Costituzione, dalle considerazioni che precedono dovrebbe essere emerso abbastanza chiaramente che le conseguenze della devoluzione vanno a incidere profondamente sullo stesso diritto alla salute e sulle sue determinazioni concrete. Il che non può evidentemente accadere senza una pubblica discussione nazionale sul tema.
Potrà il prossimo referendum costituzionale essere occasione propizia per una ripresa su vasta scala di una reale discussione sull’argomento? Non spetta allo studioso dare una risposta. Certo, sarebbe un modo per ricuperare e aggiornare, quasi trent’anni dopo, le coordinate del dibattito che portò allo spirito e alla lettera di quella importante e condivisa legge di attuazione costituzionale, dalla quale questo scritto, non a caso, ha preso le mosse, che fu la l. 23 dicembre 1978, n. 833.
Se nel nostro Paese si riuscisse o si ritornasse ad avere maggiore gusto e passione per la propria carta costituzionale e per la propria storia costituzionale, oltre che equilibrato rispetto per le istituzioni di garanzia disegnate dalla Costituzione (passione e rispetto che sono condizioni non eludibili per una normalità istituzionale)[28], allora anche la discussione sugli assetti del sistema sanitario diventerebbe al tempo stesso più ampia e più semplice, in quanto discussione non sui principi e sui valori del Servizio sanitario nazionale, ma sulle modalità migliori per realizzarli e perseguirli.
renato.balduzzi@unige.it
[1] Su cui v. R. BALDUZZI, Devolution e riforma della sanità, in “Coscienza”, n. 1/2004, p. 16.
[2] Ivi, pp. 16-17.
[3] F. MERUSI, Introduzione, in ID. (a cura di), Unità sanitarie e istituzioni, il Mulino, Bologna 1982, p. 16; sul punto v. anche R. BALDUZZI, Il Servizio sanitario nazionale tra razionalizzazione delle strutture e assestamento normativo (riflessioni sulla legge 30 novembre 1998, n. 419), in “Quaderni regionali”, 1998, pp. 948 ss.
[4] Com’è noto, la versione finale della cosiddetta devolution consiste nella sostituzione dell’attuale comma 4 dell’art. 117 («Spetta alle Regioni la potestà legislativa in riferimento ad ogni materia non espressamente riservata alla legislazione dello Stato») con il seguente: «Spetta alle Regioni la potestà legislativa esclusiva nelle seguenti materie: a) assistenza e organizzazione sanitaria; b) organizzazione scolastica, gestione degli istituti scolastici e di formazione, salva l’autonomia delle istituzioni scolastiche; c) definizione della parte dei programmi scolastici e formativi di interesse specifico della Regione; d) polizia amministrativa regionale e locale».
[5] In generale sul punto v. L. VANDELLI, Devolution e altre storie. Paradossi, ambiguità e rischi di un progetto politico, il Mulino, Bologna 2002.
[6] Riprendendo, parzialmente, la formula dell’art. 1, comma 1, del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, nel testo introdotto dall’art. 1 del d.lgs. 19 giugno 1999, n. 229.
[7] Per la riaffermazione di tale approccio v. A. MATTIONI, A favore o contro la devoluzione? Le oscillazioni del pendolo tra esigenze di autonomia ed esigenze di uniformità, in “Politiche sanitarie”, 2003, pp. 3-4.
[8] Cosiddetta riforma–ter, o riforma–quater, a seconda che si considerino compresi nell’unica riforma–bis i due pur diversissimi d. lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 e 7 dicembre 1993, n. 517: per considerazioni sul punto v. R. BALDUZZI, Le “sperimentazioni gestionali” tra devoluzione di competenze e fuoriuscita dal sistema, in “Quaderni regionali”, 2004, p. 534.
[9] Su cui v. per tutti D. MORANA, La salute nella costituzione italiana. Profili sistematici, Giuffrè, Milano 2002, pp. 97 ss.; R. BALDUZZI, Considerazioni di sintesi, in ID. (a cura di), La sanità italiana tra livelli essenziali di assistenza, tutela della salute e progetto di devolution, Giuffrè, Milano 2004, pp. 391 ss.; ID., voce Diritto alla salute, in Dizionario di diritto pubblico, a cura di S. Cassese, Giuffrè, Milano 2006 (in corso di pubbl.).
[10] Per ulteriori considerazioni sul punto v. R. BALDUZZI, Note sul federalismo e sull’autonomismo eurocompatibili con particolare riferimento alle problematiche sanitarie, in “Politiche sanitarie”, 2003, pp. 121 ss.
[11] Sulla distinzione v. R. BALDUZZI, I livelli essenziali nel settore della sanità, in G. BERTI – G.C. DE MARTIN, Le garanzie di effettività dei diritti nei sistemi policentrici, Giuffrè, Milano 2003, pp. 245-261.
[12] La svolta è commentata lucidamente da B. PEZZINI, Ventuno modelli sanitari? Quanta disuguaglianza possiamo accettare (e quanta diseguaglianza riusciamo a vedere). Il cosiddetto modello lombardo, in R. BALDUZZI (a cura di), I Servizi sanitari regionali tra autonomia e coerenze di sistema, Giuffrè, Milano 2005, pp. 399 ss.
[13] Lo strumento dei tetti finanziari precostituiti, proprio perché soltanto finanziari, oltre a non risolvere il problema del deficit crescente, tende probabilmente ad assicurare una soluzione di fuoriuscita di sistema, che affidi la copertura dei livelli essenziali di assistenza a fondi sostitutivi: così facendo, però, il modello entra in una crisi interna di difficile soluzione, posto che, in primo luogo, vengono a mancare incentivi a far valere il vincolo dell’appropriatezza (già potenzialmente indebolito, non soltanto in Lombardia, dalla centralità della produzione dei servizi, il cosiddetto fatturato!) e, in secondo luogo, si apre la via a utilizzazioni improprie di strumenti e istituti pensati per scopi diversi (l’esempio più noto è la cosiddetta attività libero-professionale intramuraria dei dirigenti del ruolo sanitario).
[14] Atto Senato, XIV leg., n. 2544; Atto Camera, XIV leg., n. 4862.
[15] F. TARONI, Livelli essenziali di assistenza, ipotesi “federali” e futuro del Servizio sanitario nazionale, in R. BALDUZZI (a cura di), La sanità italiana tra livelli essenziali di assistenza, tutela della salute e progetto di devolution, cit., pp. 343-344.
[16] È stato sostenuto (da S. MANGIAMELI, Prime considerazioni sulla tecnica del riparto delle competenze legislative nel nuovo disegno di legge costituzionale di revisione del Titolo V, in “Forum di Quaderni costituzionali”, 25.5.2003, www.forumcostituzionale.it e da A. D’ATENA, La nuova riforma del titolo V, la Costituzione a rigidità debole ed il bipolarismo di coalizione, in www.associazionedeicostituzionalisti.it/materiali/convegni/20050516_roma/datena.html
che l’elencazione non sarebbe inutile, nonostante la presenza della clausola residuale, perché rappresenterebbe «un’assicurazione sulla vita in favore delle materie elencate», che non potranno più perdere consistenza di materia autonoma. L’osservazione è indubbiamente acuta e pertinente, anche se a rigore calza soltanto per la polizia amministrativa regionale, posto che le altre materie espressamente devolute sono porzioni di materie già contenute (si vedano le competenze concernenti la sanità e l’istruzione) oppure fatte salve dal secondo e/o dal terzo comma (come è il caso della polizia amministrativa locale): proprio questo ritaglio di competenze è però problematico, perché le competenze in tema di istruzione e sanità non paiono avere autonomia concettuale rispetto alle più generali materie dell’istruzione e della tutela della salute.
[17] A partire dalla sent. n. 282 del 2002.
[18] Così A. D’ATENA, La nuova riforma del titolo V, la Costituzione a rigidità debole ed il bipolarismo di coalizione, cit., p. 5.
[19] Cfr. L. CUOCOLO, Tutela della salute e devolution: fantasia e realtà in dieci (più una) considerazioni, in R. BALDUZZI (a cura di), I Servizi sanitari regionali tra autonomia e coerenze di sistema, cit., pp. 631 ss.
[20] Per quanto letteralmente la locuzione «assistenza e organizzazione sanitaria» non consenta di concordare il termine «assistenza» con l’aggettivo «sanitaria» (e pertanto possa indurre a riferirlo alla diversa materia dell’assistenza cosiddetta sociale). Anche la lettura a contrariis della seconda parte della lettera m-bis), che assegna alla competenza esclusiva statale la materia della «sicurezza e qualità alimentari», porta a valutare negativamente la tecnica formale della clausola in oggetto.
[21] Né varrebbe obiettare che, così ragionando, finirebbero per essere inutili le competenze trasversali statali del secondo comma, in quanto non potrebbero incidere sulle competenze esclusive regionali ai sensi del quarto comma (ma soltanto sulle concorrenti, dove però opererebbero le leggi cornice: in tal senso A. D’ATENA, La riforma del regionalismo riformato. A proposito del testo licenziato dal Senato il 25 marzo 2004, in Iustitia, 2004, pp. 413 ss.). Invero tali clausole soltanto per le competenze esclusive espressamente nominate avrebbero tale effetto: per le innominate, la sfera esclusiva si potrebbe espandere soltanto al di fuori dell’espansione della competenza statale.
[22] G.C. DE MARTIN e altri, Istruzione e formazione, in V. CERULLI IRELLI – C. PINELLI (a cura di), Verso il federalismo. Normazione e amministrazione nella riforma del Titolo V della Costituzione, Bologna, il Mulino, 2004, p. 158; A. POGGI, La legislazione regionale sull’istruzione dopo la revisione del Titolo V, in “Le Regioni”, 2005, p. 936; ID., Principi fondamentali e norme generali in materia di istruzione in due sentenze della Corte. Un’occasione mancata per chiarire i confini delle sfere di competenza legislativa dello Stato e delle Regioni, ivi, pp. 952-3.
[23] R. BALDUZZI, Le “sperimentazioni gestionali” tra devoluzione di competenze e fuoriuscita dal sistema, cit., pp. 529 ss.
[24] Così come vanno esercitate le stesse competenze esclusive statali in tema di livelli essenziali di assistenza: si veda il d.p.c.m. 29 novembre 2001 sui cosiddetti l.e.a., adottato d’intesa e previo accordo con la Conferenza Stato-Regioni, secondo un procedimento apprezzato in più occasioni dalla stessa Corte Costituzionale (sentt. n. 88 del 2003 e, di recente, 134 del 2006).
[25] V. indicazioni in R. BALDUZZI, Cinque anni di legislazione sanitaria decentrata: varietà e coesione di un sistema nazional-regionale, in “Le Regioni”, 2005, p. 730.
[26] Un esempio di ritocco peggiorativo apparentemente anodino, in realtà pesantemente incidente sul funzionamento del sistema è la normetta approvata recentemente dalle Camere all’interno della legge sugli Ordini professionali sanitari (l. 24 gennaio 2006, n. 43) e consistente nell’equiparare ai requisiti di professionalità dirigenziale per essere nominati direttori generali di aziende sanitarie l’espletamento di mandato parlamentare o di consigliere regionale: sul punto v. il mio I nemici distratti dell’aziendalizzazione, in “Il bisturi”, 27 marzo 2006, n. 6, p. 4.
[27] Perplessità che non diminuiscono ove ci si addentri a esaminare le recenti proposte di modificazione a livello di legislazione ordinaria, caratterizzate dalla dichiarata intenzione di correggere alcuni disfunzioni del sistema senza stravolgerne i connotati. Se si prende in esame il recentissimo d.d.l. in tema di dirigenza sanitaria e di cosiddetto governo clinico, si può constatare come da esso, sotto le dimesse vesti di un riequilibrio delle attribuzioni concernenti appunto il governo clinico a favore di quelli che un tempo si chiamavano i primari (oggi dirigenti sanitari responsabili di struttura complessa, o direttori), traspaia un ridimensionamento drastico sia della regionalizzazione, sia dell’aziendalizzazione. Due considerazioni si impongono: in primo luogo, sembra tutt’altro che pacifica, sia a costituzione vigente, sia (a maggior ragione) nella prospettiva della sua revisione in senso ulteriormente devolutivo, la competenza statale in ordine alla disciplina di tali oggetti; in secondo luogo, non appare chiaro se tali modificazioni si iscrivano dentro un orientamento volto a mantenere i principi e i valori, nonché i tratti essenziali del Servizio sanitario nazionale quali quelli costruiti a partire dalla legge n. 833, ovvero a modificarli radicalmente.
[28] Non è questa la sede per approfondire il legame tra le diverse parti della maxi-riforma costituzionale: mi limito a segnalare che la verticalizzazione in capo al nuovo principe-premier, la confusione delle competenze, la farraginosità del procedimento legislativo, la riduzione delle garanzie e la decostruzione dei sistemi nazionali di tutela della salute e di istruzione sembrano far parte di un disegno, certamente pieno di contraddizioni e di oscurità, ma a suo modo coerente e unitario, tendente a modificare profondamente la qualità della nostra democrazia costituzionale e il suo assunto solidaristico ed equilibrato: rinvio al mio Costituzione e politica: la questione delle regole, in “Coscienza”, n. 1-2/2006, pp. 28 ss.