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Timestamp: 2016-10-21 16:41:11+00:00
Document Index: 170237970

Matched Legal Cases: ['art. 39', 'art. 49', 'art. 57', 'in casu', 'art. 89', 'art. 91', 'art. 25', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 42', 'art. 56', 'art. 32', 'art. 25', 'art. 56', 'art. 23', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 49', 'art. 39', 'art. 49', 'art. 50', 'art. 39', 'art. 49', 'art. 23', 'ATF ', 'art. 57', 'art. 57', 'art. 57', 'art. 23', 'art. 57', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 12', 'art. 56', 'art. 57', 'art. 5', 'art. 11', 'art. 80', 'ATF ', 'art. 39', 'art. 49', 'art. 57', 'art. 56', 'art. 49', 'art. 42', 'art. 56', 'art. 57']

127 V 437. Arr�t du 21 mars 2001 dans la cause Visana contre Association de l'H�pital X et Tribunal arbitral du canton du Valais
Art. 32 al. 1, art. 39 al. 1, art. 49 al. 3 et art. 57 LAMal. Limitation conditionnelle de la dur�e d'une garantie de paiement d�livr�e par un assureur-maladie � un �tablissement hospitalier. - Du caract�re �conomique du traitement et du r�le du m�decin-conseil de l'assureur-maladie. - Les assureurs-maladie n'ont pas seulement le droit, mais sont �galement tenus, d'exercer - avec l'assistance de leur m�decin-conseil - un contr�le suivi d'un traitement hospitalier. - A condition que l'assureur respecte certains principes, une limitation de la dur�e de la garantie de paiement (in casu 30 jours), qui peut ensuite �tre prolong�e sur la base des renseignements fournis par le m�decin traitant, est un moyen ad�quat de v�rifier la justification m�dicale d'un s�jour hospitalier relativement long. Faits � partir de page 43
A.- A., L. et F. sont assur�es aupr�s de Visana pour l'assurance obligatoire des soins. Elles ont toutes trois �t� hospitalis�es � BGE 127 V 43 S. 44l'H�pital de G., qui est g�r� par l'Association de l'H�pital X. Pour chacune d'entre elles, la caisse a d�livr� � cet �tablissement hospitalier une attestation par laquelle elle d�clarait garantir "les prestations contractuelles de la division commune du canton de domicile" (garantie de paiement). La dur�e de validit� de cette garantie �tait limit�e � trente jours. A cet �gard, l'attestation contenait toutefois la r�serve suivante:
"Si la dur�e de l'hospitalisation d�passe la limite indiqu�e ci-dessus (30 jours), le service m�dical concern� voudra bien adresser � l'attention de notre m�decin-conseil un rapport circonstanci� en vue de justifier la prolongation du s�jour. A d�faut, la facture sera retourn�e pour correction".
Il �tait encore pr�cis� que la d�claration de garantie n'�tait pas valable pour les traitements non obligatoires selon la loi sur l'assurance-maladie, ni pour des patients dont l'�tat de sant� ne n�cessite pas d'hospitalisation.
Dans les trois cas susmentionn�s, la dur�e du s�jour � l'H�pital de G. a d�pass� trente jours. L'h�pital a toutefois refus� de fournir � l'intention du m�decin-conseil de la caisse un rapport destin� � justifier la prolongation du s�jour. En fait, l'�tablissement refusait, de mani�re g�n�rale, de fournir un tel rapport aux assureurs-maladie. Il faisait notamment valoir qu'en limitant syst�matiquement la dur�e du traitement, d�s l'admission du patient � l'h�pital, la caisse mettait en doute, de mani�re inadmissible, l'application par le fournisseur de prestations du caract�re �conomique de celles-ci.
Pour chacune des trois assur�es pr�nomm�es, la caisse n'a pris en charge que les frais correspondant aux trente premiers jours d'hospitalisation.
B.- Par �criture du 26 novembre 1999, l'Association de l'H�pital X a saisi le Tribunal arbitral du canton du Valais d'une demande tendant au paiement par la caisse des frais non rembours�s par celle-ci pour les hospitalisations des trois patientes int�ress�es, soit 32'214 francs pour A., 7'644 francs pour L. et 5'096 francs pour F.
Une tentative de conciliation entre les parties a �chou�.
En cours de proc�dure, la caisse a inform� le tribunal qu'elle avait enti�rement r�gl� les frais d'hospitalisation encourus par L., sur proposition de son m�decin-conseil, qui avait requis et obtenu des renseignements m�dicaux au sujet de cette patiente de la part du m�decin-chef de l'H�pital de G.
Statuant le 19 avril 2000, le Tribunal cantonal arbitral a admis la demande et il a condamn� la caisse � verser les prestations BGE 127 V 43 S. 45l�gales pour les hospitalisations de A. et de F., soit respectivement 32'214 francs pour la premi�re et 5'096 francs pour la seconde. (...)
C.- Contre ce jugement, la caisse interjette un recours de droit administratif en concluant, sous suite de frais et d�pens, � ce que les frais relatifs aux s�jours hospitaliers de A. et de F. ne soient pas mis � sa charge "en l'�tat actuel". L'Association de l'H�pital X conclut au rejet du recours, dans la mesure o� il est recevable.
L'Office f�d�ral des assurances sociales (OFAS) a �mis un pr�avis aux termes duquel il estime justifi�e une limitation par l'assureur-maladie de la dur�e de la garantie de prise en charge des prestations en cas d'hospitalisation, cela sous r�serve d'une justification m�dicale d'une �ventuelle prolongation du s�jour.
Les parties ont �t� invit�es � se d�terminer sur ce pr�avis. La caisse a maintenu ses conclusions, tandis que l'Association de l'H�pital X ne s'est pas d�termin�e.
1. a) Selon l'art. 89 LAMal, les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jug�s par un tribunal arbitral (al. 1). Le tribunal arbitral comp�tent est celui du canton dont le tarif est appliqu� ou du canton dans lequel le fournisseur de prestations est install� � titre permanent (al. 2). Les jugements rendus par un tribunal arbitral peuvent �tre attaqu�s devant le Tribunal f�d�ral des assurances conform�ment � la loi f�d�rale d'organisation judiciaire (art. 91 LAMal).
Ni la LAMal ni ses dispositions d'ex�cution ne d�finissent plus pr�cis�ment ce qu'il faut entendre par litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations. Comme sous le r�gime de la LAMA (art. 25 al. 1 LAMA), la notion de litige doit �tre entendue dans un sens large (ATF 111 V 346 consid. 1b et les r�f�rences). Il est n�cessaire, en tout cas, que soient en cause des rapports juridiques qui r�sultent de la LAMal ou qui ont �t� �tablis en vertu de cette loi (GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, ch. 413 ss; ATF 123 V 285 consid. 5; voir aussi, � propos de l'ancien droit, ATF 121 V 314 consid. 2b, ATF 112 V 310 consid. 3b).
b) En l'esp�ce, le litige oppose un fournisseur de prestations � un assureur. Il porte sur le droit de ce dernier - qui intervient en l'esp�ce en qualit� de tiers payant (art. 42 al. 2 et art. 56 al. 2 LAMal) - de subordonner la prise en charge des frais d'hospitalisation pour BGE 127 V 43 S. 46une dur�e sup�rieure � trente jours � la justification m�dicale par le fournisseur d'une prolongation de l'hospitalisation. Un tel litige rel�ve donc de la comp�tence du tribunal arbitral cantonal, dont le jugement est susceptible de recours au Tribunal f�d�ral des assurances.
2. a) Selon les premiers juges, l'obligation et le pouvoir de contr�le que la loi conf�re aux assureurs n'impliquent pas la facult� de limiter d'avance, pour une p�riode d�termin�e, la prise en charge d'un traitement. Sinon, le syst�me l�gal souffrirait d'une contradiction, car il serait � la source d'un conflit entre l'int�r�t du patient � recevoir des soins aigus aussi longtemps que ce type de traitement offre des chances d'am�lioration de son �tat de sant� et l'int�r�t de l'assureur � r�duire au maximum ses charges financi�res. C'est pourquoi le contr�le du caract�re �conomique du traitement doit s'effectuer sur le vu des factures du fournisseur et des informations que ce dernier est tenu d'apporter apr�s coup, d'office ou sur requ�te de l'assureur. La loi institue donc un contr�le a posteriori des co�ts du traitement. Un contr�le pr�alable par l'assureur serait d'autant moins conforme au syst�me l�gal que celui-ci exclut tout rationnement direct des soins. Or, la pratique de la caisse aboutit � un tel rationnement, puisqu'elle vise � r�duire � trente jours la dur�e de la garantie de prise en charge des soins et � subordonner la continuation de cette prise en charge � la production d'un rapport m�dical d�taill� du m�decin traitant de l'assur�, justifiant un avis favorable du m�decin-conseil de l'assureur.
Les premiers juges rel�vent par ailleurs que, dans les domaines qu'il a r�gl�s, le l�gislateur a remplac� le principe de l'autonomie des assureurs-maladie, qui pr�valait sous le r�gime de la LAMA, par celui de la l�galit�. L'assureur-maladie ne peut, d�s lors, fixer des r�gles propres que dans les mati�res o� la loi lui en donne la comp�tence. Dans le cas particulier, la pratique de la caisse ne repose sur aucune base l�gale, de sorte que son refus de verser des prestations pour une hospitalisation qui d�passe trente jours, en l'absence d'un rapport du m�decin traitant, n'est pas conforme � la loi. Aussi bien les premiers juges ont-ils condamn� la recourante � verser � l'intim�e les frais de s�jour litigieux, sans toutefois examiner si une prolongation de ces s�jours �tait ou non justifi�e d'un point de vue m�dical.
b) Selon l'art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionn�es aux art. 25 � 31 LAMal doivent �tre efficaces, appropri�es et �conomiques. L'exigence du caract�re �conomique des prestations ressort BGE 127 V 43 S. 47�galement de l'art. 56 al. 1 LAMal, selon lequel le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations � la mesure exig�e par l'int�r�t de l'assur� et le but du traitement. Comme le Tribunal f�d�ral des assurances l'a d�j� relev� � propos de l'art. 23 LAMA, dont le contenu �tait analogue, les caisses sont en droit de refuser la prise en charge de mesures th�rapeutiques inutiles ou de mesures qui auraient pu �tre remplac�es par d'autres, moins on�reuses; elles y sont d'ailleurs oblig�es, d�s lors qu'elles sont tenues de veiller au respect du principe de l'�conomie du traitement (FRAN�OIS-X. DESCHENAUX, Le pr�cepte de l'�conomie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le m�decin, in: M�langes pour le 75�me anniversaire du TFA, Berne 1992, p. 537). Ce principe ne concerne pas uniquement les relations entre caisses et fournisseurs de soins. Il est �galement opposable � l'assur�, qui n'a aucun droit au remboursement d'un traitement non �conomique (ATF 125 V 98 consid. 2b et la jurisprudence cit�e).
Pour l'essentiel, ces principes conservent leur valeur sous le r�gime du nouveau droit (SVR 1999 no KV 6, p. 12 consid. 7 non publi� aux ATF 124 V 128).
c) D'autre part, selon l'art. 49 al. 3 LAMal, la r�mun�ration allou�e en cas d'hospitalisation s'effectue conform�ment au tarif applicable � l'h�pital (servant au traitement hospitalier de maladies aigu�s au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal) en vertu de l'art. 49 al. 1 et 2 LAMal, tant que le patient a besoin, selon l'indication m�dicale, d'un traitement et de soins ou d'une r�adaptation m�dicale en milieu hospitalier. Si cette condition n'est plus remplie, le tarif selon l'art. 50 LAMal est applicable. Aux termes de cette derni�re disposition l�gale, l'assureur prend en charge, en cas de s�jour dans un �tablissement m�dico-social (art. 39 al. 3 LAMal), les m�mes prestations que pour un traitement ambulatoire et pour les soins � domicile; il peut toutefois convenir, avec l'�tablissement m�dico-social, d'un mode de r�mun�ration forfaitaire.
L'art. 49 al. 3 LAMal reprend la jurisprudence rendue � propos du principe d'�conomie du traitement prescrit � l'art. 23 LAMA (cf. le message du Conseil f�d�ral concernant la r�vision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 168; ATF 125 V 179 consid. 1a; voir aussi SPIRA, Jurisprudence r�cente en mati�re d'assurance obligatoire des soins, in: 1366 jours d'application de la LAMal, Colloque de Lausanne [IRAL] 1999, p. 28).
d) Afin de permettre un contr�le du caract�re �conomique du traitement et de la qualit� des prestations, qui sont deux des objectifs BGE 127 V 43 S. 48fondamentaux de la LAMal (voir l'intitul� de la section b de son chapitre 4), celle-ci attribue un r�le important - et renforc� par rapport � l'ancien droit - aux m�decins-conseils des assureurs pour le contr�le des prestations et des frais (message pr�cit�, p. 172). A ce titre, le m�decin-conseil est un organe d'application de l'assurance-maladie sociale. Son r�le vise notamment � �viter aux assureurs la prise en charge de mesures inutiles. Le m�decin-conseil est aussi � m�me d'offrir � l'assur� une certaine protection contre un �ventuel refus injustifi� de l'assureur de verser des prestations (sur le r�le du m�decin-conseil, voir: EUGSTER, op.cit., ch. 62 ss; MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, B�le/Francfort-sur-le-Main 1996, p. 100 ss; HUGO MOSIMANN, T�ches et position du m�decin-conseil dans l'assurance-maladie sociale, in: S�curit� sociale 1997 p. 92 ss; DUC, La direction du traitement m�dical et le contr�le de l'activit� m�dicale par les assureurs sociaux, in: Aspects du droit m�dical, Fribourg 1987, p. 203 ss).
Le m�decin-conseil donne son avis � l'assureur sur des questions m�dicales ainsi que sur des questions relatives � la r�mun�ration et � l'application de tarifs; il examine en particulier si les conditions d'une prise en charge d'une prestation sont remplies (art. 57 al. 4 LAMal). Il �value les cas en toute ind�pendance; ni l'assureur ni le fournisseur de prestations ni leurs f�d�rations ne peuvent lui donner de directives (art. 57 al. 5 LAMal). Les fournisseurs de prestations doivent quant � eux donner aux m�decins-conseils les indications dont ils ont besoin pour remplir leur t�che selon le quatri�me alin�a (art. 57 al. 6, premi�re phrase, LAMal).
e) Pour satisfaire aux imp�ratifs du caract�re �conomique et � la r�glementation l�gale qui, on l'a vu, �tablit une nette distinction entre la r�mun�ration d'un traitement et de soins en milieu hospitalier et celle d'un s�jour dans un �tablissement m�dico-social, avec des diff�rences tarifaires consid�rables entre ces deux sortes de prestations, les assureurs-maladie n'ont pas seulement le droit, mais sont �galement tenus, d'exercer - avec l'assistance de leur m�decin-conseil - un contr�le suivi d'un traitement hospitalier. L'efficacit� de ce contr�le postule qu'il puisse s'exercer pr�alablement au traitement ou en cours d'hospitalisation, le m�decin traitant pouvant �tre amen�, � la suite d'une intervention justifi�e du m�decin-conseil, � prescrire une mesure moins co�teuse que le maintien du patient en milieu hospitalier.
Un tel contr�le pr�alable de l'�conomie du traitement a lieu le plus souvent quand l'assureur intervient en qualit� de tiers payant. Mais BGE 127 V 43 S. 49il est aussi concevable dans le syst�me du tiers garant, m�me si, dans cette �ventualit� et pour des raisons pratiques �videntes, un contr�le s'op�rera la plupart du temps a posteriori (DESCHENAUX, loc.cit., p. 538). Ainsi, sous le r�gime de la LAMA, le Tribunal f�d�ral des assurances a eu l'occasion de juger, � propos de l'art. 23 LAMA, qu'un contr�le pr�alable par le m�decin-conseil (dans un cas d'application du syst�me du tiers garant) �tait souhaitable, quand il s'agit de proc�der � un traitement m�dicamenteux co�teux, pour lequel la prescription ou la remise de m�dicaments abusive ne peut �tre exclue (RAMA 1984 no K 566 p. 30 consid. 3b et c).
Il est aussi dans l'int�r�t du patient d'�tre soign� d'une mani�re qui r�ponde aux crit�res de l'�conomie, afin que les prestations du fournisseur soient rembours�es par l'assurance-maladie sociale (DUC, loc.cit., p. 205). Par exemple, dans le cas d'un s�jour hospitalier de longue dur�e, qui n'est plus justifi� par le but du traitement, l'assureur qui se contenterait d'un contr�le a posteriori ne pourrait qu'entretenir le patient dans l'id�e que ses frais d'hospitalisation seront pay�s, alors que l'assureur sera fond�, apr�s coup, � refuser tout ou partie de ses prestations. Un contr�le pr�alable, ou en cours de traitement, permet d'�viter au patient des d�sagr�ments sur le plan financier et m�me, selon les cas, des difficult�s �conomiques qui pourraient se r�v�ler insurmontables.
Il ne faut pas perdre de vue, par ailleurs, que le m�decin-conseil n'est pas habilit� � traiter lui-m�me l'assur� ou � donner des instructions au m�decin traitant sur l'application d'un traitement (EUGSTER, op.cit., ch. 62), m�me si la loi (art. 57 al. 6, deuxi�me phrase, LAMal) l'autorise, � certaines conditions, � examiner lui-m�me l'assur�. Si, contre l'avis du m�decin-conseil, le m�decin traitant estime qu'un s�jour en milieu hospitalier est n�cessaire, l'assur� conserve la possibilit� de faire valoir vis-�-vis de l'assureur ses pr�tentions au remboursement des frais encourus. L'avis du m�decin-conseil ne pr�juge pas d�finitivement des droits que l'assur� pourrait faire valoir � un tel remboursement. L'exigence d'un accord de la part du m�decin-conseil, pr�alable � une hospitalisation (ou � une prolongation de celle-ci) et qui serait consid�r� comme une condition sine qua non du versement par l'assureur de ses prestations, sortirait clairement du cadre des comp�tences que la loi attribue aux m�decins-conseils des assureurs-maladie (arr�t non publi� B. du 24 novembre 1999 [K 31/99]).
f) On notera enfin, dans un contexte plus large, que le m�decin traitant assume � l'�gard de son patient un devoir d'information minimale BGE 127 V 43 S. 50en mati�re �conomique. Il lui appartient d'attirer l'attention du patient lorsqu'il sait qu'un traitement, une intervention ou ses honoraires ne sont pas couverts par l'assurance-maladie ou lorsqu'il �prouve ou doit �prouver des doutes � ce sujet (ATF 119 II 460 consid. 2d; PASCAL PAYLLIER, Rechtsprobleme der �rztlichen Aufkl�rung, unter besonderer Ber�cksichtigung der spital�rztlichen Aufkl�rung, th�se Zurich 1998, p. 146). Plus le traitement est d�licat et long, plus l'information doit �tre circonstanci�e (PIERRE ENGEL, Contrats de droit suisse, 2�me �dition, Berne 2000, p. 500). Dans certaines situations, l'intervention du m�decin-conseil en cours de traitement hospitalier de longue dur�e est de nature � faciliter le devoir d'information en mati�re �conomique du m�decin traitant � l'�gard du patient.
3. C'est dire que le proc�d� de la recourante s'inscrit dans le cadre du syst�me l�gal, en particulier du principe de l'�conomie du traitement et des t�ches qui sont assign�es aux m�decins-conseils des assureurs. La garantie de paiement donn�e par l'assureur � un �tablissement hospitalier repr�sente une garantie de prestations de la caisse vis-�-vis de cet �tablissement (ATF 112 V 194 consid. 3 et les r�f�rences). Une limitation de la dur�e de cette garantie, qui peut ensuite �tre prolong�e sur la base des renseignements fournis par le m�decin traitant, est un moyen ad�quat de v�rifier la justification m�dicale d'un s�jour hospitalier relativement long.
Il va cependant de soi, comme le fait observer avec raison l'OFAS dans son pr�avis, que ce contr�le de la justification m�dicale d'une hospitalisation de ce type ne saurait �tre utilis� par les caisses pour faire �chec, de mani�re d�tourn�e, � l'une des innovations majeures du nouveau droit de l'assurance-maladie, � savoir la suppression de la limite temporelle pr�vue dans l'ancien droit en mati�re d'hospitalisation (art. 12 al. 4 LAMA; voir message pr�cit�, p. 133). Par ailleurs, ce contr�le doit s'exercer dans le respect de l'int�r�t l�gitime de l'assur�, ce qui ressort d'ailleurs de l'art. 56 al. 1 LAMal, int�r�t qui doit temp�rer les rigueurs d'une interpr�tation par trop limitative de la notion de caract�re �conomique du traitement (cf. DESCHENAUX, loc.cit., p. 536 sv.).
Le contr�le doit �galement respecter les droits de la personnalit� du patient, en ce sens que les m�decins-conseils ne doivent transmettre aux organes comp�tents des assureurs que les indications dont ceux-ci ont besoin pour d�cider de la prise en charge d'une prestation, pour fixer la r�mun�ration ou motiver une d�cision (art. 57 al. 7 LAMal; cf. EUGSTER, op.cit., ch. 64 sv.).
Enfin, le contr�le doit s'exercer dans les limites du principe de proportionnalit� (cf. art. 5 al. 2 Cst.), qui s'applique aussi � l'activit� des assureurs qui g�rent l'assurance-maladie obligatoire (art. 11 LAMal), en leur qualit� de d�tenteurs de la puissance publique (voir les art. 80 et 85 LAMal; cf. aussi, par exemple, ATF 116 V 236 consid. 3b). Ainsi, les interventions du m�decin-conseil ne doivent pas aller au-del� de ce qu'exige un bon fonctionnement de l'assurance-maladie et, en particulier, de ce qui est n�cessaire pour examiner si les conditions d'une prise en charge d'une prestation sont remplies.
4. En l'esp�ce, la fa�on de proc�der de la recourante n'exc�de pas ces limites et le refus de l'intim�e de justifier la prolongation de l'hospitalisation pour une dur�e sup�rieure � trente jours �tait infond�. La recourante �tait donc en droit de refuser de verser � l'h�pital ses prestations pour la dur�e des s�jours en cause qui d�passaient cette limite temporelle.
Le recours de droit administratif est ainsi bien fond�.
123 V 285,
112 V 310 suite... ,
125 V 98,
124 V 128,
125 V 179,
119 II 460,
116 V 236
Art. 32 al. 1, art. 39 al. 1, art. 49 al. 3 et art. 57 LAMal,
art. 56 al. 1 LAMal,
art. 49 al. 3 LAMal suite... ,
art. 42 al. 2 et art. 56 al. 2 LAMal,
art. 57 al. 4 LAMal,