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Timestamp: 2016-10-24 14:21:23
Document Index: 135009917

Matched Legal Cases: ['Art. 25', 'BGE', 'Art. 25', 'Art. 25', 'Art. 25', 'Art. 25', 'Art. 25', 'Art. 1', 'BGE', 'Art. 25', 'BGE', 'Art. 1', 'Art. 25', 'Art. 25', 'Art. 25', 'BGE', 'Art. 25', 'BGE', 'Art. 25', 'BGE', 'Art. 1', 'Art. 25', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 25', 'Art. 1', 'Art. 1', 'Art. 25', 'Art. 56', 'BGE', 'Art. 25', 'Art. 56', 'Art. 49', 'Art. 41', 'BGE', 'Art. 1', 'Art. 1', 'Art. 1', 'BGE', 'Art. 1', 'Art. 41', 'Art. 1']

140 V 588. Auszug aus dem Urteil der II. sozialrechtlichen Abteilung i.S. Stiftung Alters- und Pflegeheim X. gegen Stadt Z�rich, Amt f�r Zusatzleistungen zur AHV/IV (Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten)
9C_582/2013 vom 18. M�rz 2014
Art. 25a al. 5 LAMal; financement r�siduel des co�ts des soins; comp�tence et proc�dure. Confirmation de la jurisprudence publi�e aux ATF 138 I 410 selon laquelle le principe de la prise en charge par la collectivit� publique des co�ts des soins non couverts est une question qui rel�ve du droit f�d�ral (consid. 4.1). Confirmation de la jurisprudence publi�e aux ATF 138 V 377 selon laquelle la LPGA est applicable aux litiges relatifs au financement r�siduel des co�ts des soins lorsque le l�gislateur cantonal n'a pas adopt� de r�glementation ou de r�glementation diff�rente (consid. 4.2). La jurisprudence est pr�cis�e en ce sens que la LPGA s'applique �galement lorsque la volont� du l�gislateur cantonal ne ressort ni des dispositions cantonales pertinentes ni des travaux pr�paratoires (consid. 4.2). Faits � partir de page 59
A. P. trat am 1. August 2011 in das von der Stiftung Alters- und Pflegeheim X. betriebene Heim ein, w�hrend ihr Ehemann bis zu dessen Tod im August 2012 in der vormalig gemeinsamen Wohnung in der Stadt Z�rich blieb. Mit Einspracheentscheid vom 11. Januar 2013 teilte das Amt f�r Zusatzleistungen zur AHV/IV der Stadt Z�rich der Stiftung Alters- und Pflegeheim X. mit, es �bernehme ab 1. Januar 2013 die Pflegebeitr�ge f�r P. nicht mehr.
B. Hiegegen erhob die Stiftung Alters- und Pflegeheim X. Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich. Dieses verneinte seine Zust�ndigkeit und trat auf das Rechtsmittel mit Beschluss vom 31. Mai 2013 nicht ein.
C. Sowohl die Stiftung Alters- und Pflegeheim X. (Verfahren 9C_582/2013) als auch die Stadt Z�rich, Amt f�r Zusatzleistungen zur AHV/IV (Verfahren 9C_587/2013), erheben gegen den Nichteintretensbeschluss Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten.
Die Stadt Z�rich schliesst sich der Beschwerde der Stiftung Alters- und Pflegeheim X. an. BGE 140 V 58 S. 60
D. Mit Entscheid vom heutigen Tag tritt das Bundesgericht auf die Beschwerde der Stadt Z�rich (Verfahren 9C_587/2013) betreffend dieselbe Zust�ndigkeitsfrage zufolge Versp�tung des Rechtsmittels nicht ein.
3. Streitig ist die innerkantonale Zust�ndigkeit f�r die Beurteilung von strittiger Restfinanzierung der Pflegekosten gem�ss Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG.
3.1 Die Vorinstanz erwog, Art. 25a Abs. 5 KVG normiere die Restfinanzierung nicht inhaltlich, sondern sei nur eine Delegationsnorm, welche die Regelungskompetenz den Kantonen �bertrage. Diese Kompetenz beinhalte sowohl die Regelung des inner-, wie auch des interkantonalen Verh�ltnisses, woran nichts �ndere, dass die Kantone noch keine umfassende Regelung (Konkordat) erlassen h�tten, vielmehr liege darin eine kantonalrechtliche L�cke.
Im Kanton Z�rich enthielten weder das kantonale Pflegegesetz vom 27. September 2010 (LS 855.1) noch die Verordnung vom 22. November 2010 �ber die Pflegeversorgung (LS 855.11) verfahrensrechtliche Bestimmungen zur Restfinanzierung ungedeckter Pflegekosten nach Art. 25a Abs. 5 KVG. Das Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) werde in der regierungsr�tlichen Weisung vom 28. April 2010 zum Pflegegesetz nicht erw�hnt. Die Anwendbarkeit des ATSG ergebe sich weder direkt noch gest�tzt auf die Materialien. Selbst wenn das ATSG mangels kantonaler Verfahrensbestimmungen zu ber�cksichtigen w�re, k�me lediglich eine Anwendung als subsidi�res kantonales Recht in Frage, ohne dass im kantonalen Recht (namentlich nicht im Einf�hrungsgesetz vom 13. Juni 1999 zum Krankenversicherungsgesetz [EG KVG; LS 832.01]) f�r die Restfinanzierung der Pflegekosten die Zust�ndigkeit des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Z�rich statuiert werde. Ebenso wenig ergebe sich dessen Zust�ndigkeit aus � 3 des Gesetzes vom 7. M�rz 1993 �ber das Sozialversicherungsgericht (GSVGer; LS 212. 81). Die sich auf Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG st�tzenden kantonalen Vorschriften seien autonomes kantonales Recht. Dass Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG nicht im Ausnahmekatalog von Art. 1 Abs. 2 BGE 140 V 58 S. 61KVG figuriere, lasse nicht darauf schliessen, das ATSG w�re von Bundesrechts wegen auch auf autonomes kantonales Recht anwendbar, das basierend auf Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG ergangen sei. Weil es sich im vorliegenden Fall um einen Streit zwischen einer Pflegeeinrichtung und einer Beh�rde handle, falle schliesslich die verfahrensrechtliche Erschwerung nicht ins Gewicht, welche bezogen auf nat�rliche versicherte Personen in BGE 138 V 377 ein Argument f�r die Zust�ndigkeit des kantonalen Versicherungsgerichts gewesen sei.
3.2 Die Beschwerdef�hrerin bringt vor, Art. 1 Abs. 2 KVG sei im Zuge der Neuordnung der Pflegefinanzierung nicht erweitert worden. Das ATSG sei folglich auch im Bereich der Restfinanzierung von Pflegekosten anzuwenden, woran nichts �ndere, dass die Leistung nicht durch eine Sozialversicherung erbracht werde. Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG stelle es den Kantonen nicht frei zu legiferieren, sondern belasse ihnen nur in eingeschr�nktem Mass Regelungskompetenz, namentlich hinsichtlich der Zust�ndigkeit f�r die Ausrichtung der Pflegebeitr�ge, und somit ausschliesslich f�r den Erlass von Ausf�hrungsbestimmungen. Bei dem Art. 25a Abs. 5 KVG umsetzenden kantonalen Recht handle es sich nicht um autonomes kantonales Recht, sondern um unselbstst�ndiges kantonales Ausf�hrungsrecht, welches dem Bundessozialversicherungsrecht zuzuordnen sei. Damit f�nde das ATSG Anwendung. Im �brigen sei nicht davon auszugehen, dass der kantonale Gesetzgeber einen von den anderen sozialversicherungsrechtlichen Anspr�chen abweichenden Verfahrensweg im Auge gehabt habe.
3.3 Die Stadt Z�rich bringt inhaltlich nichts vor. Sie reicht aber einen - ebenfalls - die innerkantonale Zust�ndigkeit f�r die Beurteilung einer Pflegefinanzierungsstreitigkeit betreffenden Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Z�rich vom 23. Oktober 2013 (Verfahren VB.2013.00200) ins Recht, mit welchem das kantonale Verwaltungsgericht entschied, solche Streitigkeiten fielen in den Zust�ndigkeitsbereich des kantonalen Sozialversicherungsgerichts, sowie eine Kopie der von ihr gegen den verwaltungsgerichtlichen Entscheid erhobenen Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten vom 21. November 2013 (h�ngiges Verfahren 9C_849/2013).
4. 4.1 Gem�ss Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG ist die Legiferierungskompetenz der Kantone auf die Regelung der Restfinanzierung der BGE 140 V 58 S. 62Pflegekosten beschr�nkt. Allein Sache der Bundesgesetzgebung bleibt die abschliessende Normierung der Leistungen der obligatorischen Krankenversicherung. Aber auch der grunds�tzliche Anspruch auf �bernahme der ungedeckten Pflegekosten durch die �ffentliche Hand (Kanton oder Gemeinden) ist keine Leistung autonomen kantonalen Rechts, sondern ein bundesrechtlicher Anspruch, woran die den Kantonen in Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG �bertragene Zust�ndigkeit nichts �ndert (vgl. BGE 138 I 410 E. 4.2 und 4.3 S. 418 f.). Davon scheint auch der kantonale Gesetzgeber auszugehen, spricht er doch in � 9 Pflegegesetz (Randtitel: "Pflichtleistungen") von der Gesamtheit der Pflegeleistungen gem�ss Art. 25a Abs. 5 KVG. Diese Gesamtheit der Pflegeleistungen umfasst neben den Leistungen zu Lasten der Versicherer und zu Lasten der Versicherten auch die restlichen Kosten, welche von der Gemeinde zu tragen sind (� 9 Abs. 4, � 10, � 13 Abs. 3 und � 15 Abs. 2 Pflegegesetz). Ob die kantonale Kompetenz auch das Verfahren umfasst, hat das Bundesgericht in BGE 138 V 377 E. 5.3 S. 382 offengelassen, unter Hinweis darauf, dass im Bundesgesetz vom 13. Juni 2008 �ber die Neuordnung der Pflegefinanzierung (AS 2009 3517 ff.) keine explizite Anwendbarkeitserkl�rung des ATSG erfolgte, weil diese f�r den Gesetzgeber selbstverst�ndlich war. Auch wenn Art. 1 Abs. 2 KVG die Ausnahmen von der Anwendbarkeit des ATSG nicht abschliessend regelt, ist der im Zuge der Neuregelung der Pflegefinanzierung unver�ndert gebliebene gesetzliche Ausnahmekatalog mindestens ein Indiz, dass f�r den Gesetzgeber die Anwendbarkeit des ATSG auf Streitigkeiten �ber die Restfinanzierung evident war. Zum gleichen Schluss gelangte etwa auch der Vorstand der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) in seinen am 22. Oktober 2009 verabschiedeten "Empfehlungen zur Umsetzung der Neuordnung der Pflegefinanzierung", worin er die im Rahmen von Art. 25a Abs. 5 KVG anerkannten und geleisteten Zahlungen als sozialversicherungsrechtliche Beitr�ge nach KVG bezeichnete, die in den Anwendungsbereich des ATSG fielen.
4.2 Das Bundesgericht hat in BGE 138 V 377 E. 5.6 S. 384 f. entschieden, das Verfahren gem�ss ATSG finde auf Streitigkeiten �ber die Restfinanzierung von Pflegeleistungen jedenfalls dann Anwendung, wenn der kantonale Gesetzgeber keine oder keine abweichende Regelung getroffen hat. Daran ist festzuhalten. W�hrend in BGE 138 V 377, den Kanton St. Gallen betreffend, keine kantonale Norm BGE 140 V 58 S. 63vorlag, indes aus den Materialien ein klarer gesetzgeberischer Wille hervorging, wonach es sich bei diesen Streitigkeiten um eine sozialversicherungsrechtliche Leistung handle und demzufolge das ATSG Anwendung finde, ist weder den z�rcherischen Normen noch den einschl�gigen kantonalen Materialien ein Hinweis auf das anwendbare Verfahrensrecht zu entnehmen. Auch in diesem Fall fehlender kantonaler Grundlagen ist das Verfahren gem�ss ATSG anwendbar. Es ist kein Grund ersichtlich, weshalb die kantonalen Versicherungsgerichte f�r die Beurteilung von Anspr�chen gem�ss Art. 25a Abs. 5 KVG nicht geeignet sein sollten.
Zudem ist Folgendes zu beachten: Nach dem Gesagten (E. 2, nicht publ., und E. 4.1 hievor) sind die Anspr�che auf �bernahme der ungedeckten Pflegekosten sozialversicherungs- sowie bundesrechtlicher Natur. Gem�ss Art. 1 lit. b ATSG finden auf Sozialversicherungsrecht des Bundes die verfahrensrechtlichen Bestimmungen des ATSG Anwendung. Das mit dem ATSG (unter anderem) verfolgte gesetzgeberische Ziel einer Verfahrensvereinheitlichung (Art. 1 lit. b ATSG) kann nur erreicht werden, wenn das einschl�gige Verfahrensrecht m�glichst umfassend und - vorbeh�ltlich gesetzlich geregelter Ausnahmen - insbesondere f�r die Beurteilung bundessozialversicherungsrechtlicher Anspr�che angewendet wird. Nicht zuletzt f�hrte es zu einem wenig w�nschbaren, der Maxime der einheitlichen Anwendung des Bundesrechts widersprechenden Zustand, wenn f�r den gleichen (bundessozialversicherungsrechtlichen) Anspruch in gewissen Kantonen das ATSG als Bundesrecht, in anderen das ATSG als subsidi�res kantonales Recht und wieder in anderen Kantonen das ATSG �berhaupt nicht zur Anwendung gelangte. Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG enth�lt mit Bezug auf das Verfahrensrecht keinen (expliziten) Vorbehalt des Bundesgesetzgebers zu Gunsten des kantonalen Rechts (vielmehr ging der Gesetzgeber wohl selbstverst�ndlich von der Anwendbarkeit des ATSG aus; E. 4.1 hievor).
5. 5.1 Im Kanton Z�rich regeln weder das Pflegegesetz noch die zugeh�rige Verordnung das Verfahren bei Streitigkeiten �ber die Restfinanzierung von Pflegekosten noch lassen sich den Materialen Hinweise darauf entnehmen, der kantonale Gesetzgeber h�tte eine vom ATSG abweichende Verfahrensordnung beabsichtigt (E. 3.1 hievor). Nach dem Gesagten findet damit das ATSG und finden insbesondere dessen Rechtspflegebestimmungen (Art. 56 ff. ATSG) Anwendung. BGE 140 V 58 S. 64
5.2 Nicht zuletzt sprechen auch spezifische kantonalrechtliche Praktikabilit�tsgr�nde f�r die Anwendbarkeit des ATSG. Die Zust�ndigkeit f�r die Restfinanzierung f�llt im Kanton Z�rich in den kommunalen Kompetenzbereich (� 21 Abs. 1 Pflegegesetz). Mangels Verf�gungskompetenz einer Gemeinde gegen�ber einer gemeindefremden �ffentlich-rechtlichen oder einer privatrechtlichen Pflegeinstitution w�re die Anfechtung einer abgelehnten �bernahme ungedeckter Pflegebeitr�ge mittels Rekurs (� 19 Abs. 1 lit. a in Verbindung mit � 19b Abs. 2 lit. c des kantonalen Verwaltungsrechtspflegegesetzes vom 24. Mai 1959 [VRG; LS 175.2]) in diesen F�llen ausgeschlossen, und es m�sste ein Klageverfahren vor Verwaltungsgericht als einziger Instanz angehoben werden (� 81 lit. a VRG). Dass der kantonale Gesetzgeber f�r die Pflegefinanzierung unterschiedliche Rechtswege vorsehen wollte, je nachdem, ob sich eine Person in einer gemeindeeigenen �ffentlich-rechtlichen Pflegeinstitution oder in einer ausw�rtigen Pflegeeinrichtung beziehungsweise in einer privatrechtlichen Institution befindet, ist nicht anzunehmen und liegt umso weniger auf der Hand, als das Pflegegesetz in � 9 Abs. 4 und 5 die Tragung der ungedeckten Pflegekosten detailliert regelt, w�hrend das Verfahrensrecht keinerlei Erw�hnung fand.
5.3 Auf Streitigkeiten betreffend die Pflegefinanzierung zwischen der versicherten Person und dem Kanton gem�ss Art. 25a Abs. 5 KVG gelangen somit auch im Kanton Z�rich die (verfahrensrechtlichen) Bestimmungen des ATSG zur Anwendung. Gem�ss dem in Art. 56 ff. ATSG vorgezeichneten Rechtsweg ist das kantonale Versicherungsgericht zust�ndig f�r die Beurteilung von Streitigkeiten �ber die Restfinanzierung von Pflegekosten. Die Sache ist an dieses zum materiellen Entscheid zur�ckzuweisen.
5.4 Anders ist die Rechtslage, wenn es nicht um einen konkreten Leistungsfall geht, sondern um den (grunds�tzlichen) Umfang der (kantonalen) Mitfinanzierung von ausserkantonalen Wahlbehandlungen nach Art. 49a KVG. In einem solchen Streitfall handelt es sich um die Abgeltung der station�ren Leistungen bzw. um die k�nftige Praxis des Kantons bei der Anerkennung von Forderungen einer station�ren Einrichtung. Der Anspruch eines Leistungserbringers gegen den Kanton auf anteilm�ssige Verg�tung der station�ren Behandlung l�sst sich aus Art. 41 Abs. 1bis KVG nicht abstrakt, sondern nur anhand eines konkreten Falles ableiten. Damit geht es in der Sache um eine Tarifstreitigkeit zwischen Leistungserbringerin BGE 140 V 58 S. 65und Kanton, auch wenn Patienten davon indirekt betroffen sein k�nnen. Auf diese Streitigkeit sind die Bestimmungen des ATSG nach dem klaren Wortlaut von Art. 1 Abs. 2 lit. b KVG von vornherein nicht anwendbar. Dies steht im Einklang mit dem Grundsatz, wonach das ATSG prim�r auf das Verh�ltnis zwischen Versicherten und Versicherern zugeschnitten ist, und mit Art. 1 Abs. 2 KVG diejenigen Bereiche nicht unter das ATSG fallen, f�r welche das ATSG-Verfahren nicht geeignet ist (9C_905/2013 vom 4. Februar 2014 E. 3.1.2).
138 V 377,
Art. 1 Abs. 2 BGE 140 V 58 S. 61KVG,
Art. 1 lit. b ATSG suite... ,
Art. 41 Abs. 1bis KVG,
Art. 1 Abs. 2 lit. b KVG