Source: https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/news/artikel/2020/05/19/null-retax-apotheke-hat-anspruch-auf-ermessensfehlerfreie-kassen-entscheidung-nbsp/chapter:all
Timestamp: 2020-06-04 10:31:48
Document Index: 326155849

Matched Legal Cases: ['§ 12', '§ 9', '§ 2', '§ 17', '§ 3', '§ 6']

Das trieb die Apothekerin zu einer Klage, in der sie die Zahlung von 2.597 Euro zuzüglich Verzugszinsen verlangte. Vor Gericht führte sie ergänzend aus, dass es sich beim vergessenen „A“ um einen unbedeutenden Fehler handele, da die Arzneimittelsicherheit und auch die Wirtschaftlichkeit der Versorgung nicht wesentlich tangiert seien. Die Retaxierung sei daher rechtswidrig. Zudem sei im Rahmenvertrag vom Juni 2016 eine Regelung aufgenommen worden, wonach die Krankenkasse aus Kulanzgründen von der Retaxierung Abstand nehmen könne. Doch eine solche Kulanzentscheidung, die die genauen Umstände des Falls berücksichtigt, sei niemals erfolgt.
Mit ihrer Klage vor dem Sozialgericht Nordhausen konnte die Apothekerin ihr Zahlungsbegehren jedoch nicht durchsetzen. Dagegen hatte sie Erfolg mit ihrem hilfsweise gestellten Antrag: Die Richter verurteilten die Kasse, über den Kulanzantrag der Klägerin ermessensfehlerfrei neu zu entscheiden.
In den Entscheidungsgründen erläutert das Gericht zunächst, warum kein Zahlungsanspruch der Klägerin besteht: Er ist durch Aufrechnung erloschen. Die Apothekerin war nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts gehalten, verschiedene Abgabevorschriften einzuhalten, auch die der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung. Konkret habe sie hier gegen das Abgabeverbot des § 12 Abs. 1 Nr. 1b BtMVV (i. V. m. § 9 Abs. 1 Nr. 6, und § 2 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 und Satz 2 BtMVV) verstoßen: Das nötige „A“ habe gefehlt, und die Klägerin habe auch nicht von ihrer Möglichkeit Gebrauch gemacht, mit der Ärztin Rücksprache zu halten und die Ergänzung selbst vorzunehmen.
Damit liege auch ein Verstoß gegen § 17 Abs. 5 Satz 2 Apothekenbetriebsordnung vor. Danach darf ein Arzneimittel nicht abgegeben werden, wenn eine Verschreibung einen für den Abgebenden erkennbaren Irrtum enthält, bevor die Unklarheit beseitigt ist. Dass die Apothekerin erkennen musste, dass die zulässige Abgabemenge überschritten war, liegt für das Gericht auf der Hand: Schließlich versorgte sie die Patientin schon mehrere Jahre in dieser Weise.
Mit den Regelungen des Rahmenvertrags in seiner damaligen Fassung setzte sich das Gericht ebenfalls auseinander – mit dem Ergebnis, dass auch diese keinen Zahlungsanspruch begründen. Zwar sind dort Fälle aufgeführt, in denen der Vergütungsanspruch des Apothekers trotz nicht ordnungsgemäßer vertragsärztlicher Verordnung entsteht – etwa weil es sich um einen unbedeutenden, die Arzneimittelsicherheit und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung nicht wesentlich tangierenden, insbesondere formalen Fehler handelt. Doch all die hier aufgeführten Ausnahmen hält das Gericht für nicht gegeben. Auch ein dringender Fall, in dem eine Arztrücksprache nicht notwendig gewesen wäre, habe nicht vorgelegen.
... aber die Kasse kann im Einzelfall dennoch entscheiden, die Apotheke zu vergüten
Bleibt also der Hilfsantrag auf eine ermessensfehlerfreie Entscheidung – schließlich kann der Vergütungsanspruch der Apotheke auch entstehen, wenn die Krankenkasse im Einzelfall entscheidet, die Apotheke trotz eines Formfehlers ganz oder teilweise zu vergüten (§ 3 Abs. 1 Satz 2, 3. Spiegelstrich des Rahmenvertrags i.d.F. von 2016, jetzt geregelt in § 6 Absatz 1 c) Rahmenvertrag – Stand 1. Januar 2019). Diese Regelung des Rahmenvertrags erkläre zwar nicht ausdrücklich, in welcher Form und in welchen Fällen eine solche Einzelfallentscheidung zu erfolgen habe oder erfolgen könne. Doch das Gericht legt die Regelung nach ihrer Entstehungsgeschichte und ihrem Sinn und Zweck aus: Demnach hat eine Apotheke – zumindest auf entsprechenden Antrag – einen vertraglichen Anspruch auf ermessensfehlerfreie Einzelfallentscheidung der Krankenkasse. Denn im Hinblick auf die bislang strenge Rechtsprechung der Sozialgerichte bis zum Jahr 2016 sollte diese Regelung im Rahmenvertrag nach dem Willen von DAV und GKV-Spitzenverband Krankenkassen die Möglichkeit eröffnen, im Einzelfall von einer Beanstandung abzusehen, obwohl sie dazu gemäß vertraglicher Vorgaben berechtigt wären.
Willkürliche Retax-Entscheidungen nicht gewollt
Würde man die Regelung anders verstehen, könnten Kassen ohne Überprüfungsmöglichkeit durch die Gerichte nahezu willkürlich entscheiden, ob sie von einer Retaxierung ganz oder teilweise Abstand nehmen. Das könne von den Vertragsparteien „kaum so gewollt gewesen sein“ und würde letztlich auch zu einem Leerlaufen und damit zu einer Sinnentfremdung der besagten Vorschrift führen, so das Gericht.
Im vorliegenden Fall sieht das Gericht einen „eindeutigen Ermessensfehler in Form eines sogenannten Ermessensnichtgebrauchs“. Zwar sei einzuräumen, dass kein unbedeutender formaler Fehler im Sinne des Rahmenvertrags vorgelegen habe, sondern ein bedeutender Verstoß gegen die Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung. Trotzdem: Damit sei das Ermessen der Kasse nicht auf Null reduziert gewesen. Der Verweis der Kasse, es handele sich nicht um einen unbedeutenden, die Arzneimittelsicherheit und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung nicht wesentlich tangierenden Formfehler, reicht damit nicht.
Wenn die Kasse nun die geforderte Ermessensentscheidung treffe, muss sie laut Gericht jedenfalls berücksichtigen, dass die betroffene Patientin seit 2013 durchgängig – nach dem eindeutig bestätigten Willen der verordnenden Ärztin unter Überschreitung der Höchstmenge mit Palexia® – versorgt werden sollte und durch die Klägerin auch versorgt worden ist. Das gleiche gelte für den Umstand, dass trotz pflichtwidriger Außerachtlassung der gebotenen Sorgfalt hinsichtlich des „A“ der Kasse kein wirtschaftlicher Schaden entstanden ist und keine unsachgemäße oder falsche Behandlung der Patientin erfolgte.
Nun bleibt abzuwarten, wie die erneute Entscheidung der Kasse für die Apothekerin ausgeht.
Urteil des Sozialgerichts Nordhausen vom 25. Februar 2020, Az.: S 6 KR 251/18