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Timestamp: 2016-10-27 03:24:09+00:00
Document Index: 97235085

Matched Legal Cases: ['ATF ', 'ATF ', 'art. 24', 'art. 25', 'art. 32', 'art. 25', 'art. 35', 'art. 36', 'art. 35', 'art. 38', 'art. 35', 'art. 44', 'art. 46', 'art. 49', 'art. 7', 'ATF ', 'art. 8', 'art. 8', 'art. 7', 'art. 49', 'art. 46', 'art. 38', 'ATF ', 'art. 46', 'art. 51', 'ATF ', 'ATF ']

K 124/06 (28.03.2007)
recourante, repr�sent�e par son �poux, B.________, lui-m�me repr�sent� par Me Jean-Louis Duc, avocat,
Chalet La Corbaz - Les Quartiers, 1660 Ch�teau-d'Oex,
A.________ �tait assur�e du 1er janvier 1996 au 31 d�cembre 2003 aupr�s de SWICA Assurance-maladie (� l'�poque SWICA Organisation de sant�) pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie.
Pr�sentant des s�quelles physiques et psychiques d'une enc�phalite herp�tique, A.________ a �t� admise le 30 janvier 2001 au Centre X.________ puis, peu apr�s, � l'institution Z.________; ces deux �tablissements sont sis dans le canton de Gen�ve. Selon l'int�ress�e, seul le personnel de ces institutions, sp�cialement form� et habitu� � composer avec des personnes c�r�brol�s�es, est � m�me d'exercer de mani�re optimale la surveillance et la prise en charge dont elle a besoin.
Par d�cision du 29 avril 2002, la SWICA a refus� de rembourser les prestations fournies au Centre X.________ et � l'institution Z.________, au motif que ces �tablissements n'�taient pas des fournisseurs de prestations admis � pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire des soins, que ce soit en qualit� d'h�pital ou d'�tablissement m�dico-social. La prise en charge des soins prodigu�s par un autre fournisseur de prestations d�ment reconnu demeurait cependant r�serv�e.
Le 14 ao�t 2002, la SWICA a admis partiellement l'opposition form�e par l'assur�e. Elle a ni� le droit de l'opposante � la prise en charge de ses frais au titre de soins dispens�s en milieu hospitalier, dans un �tablissement m�dico-social ou par une organisation de soins et d'aide � domicile. En revanche, elle a d�cid� de proc�der � un compl�ment d'instruction sur le point de savoir si l'assur�e avait re�u dans les �tablissements pr�cit�s des soins prodigu�s par des infirmi�res et infirmiers sur prescription ou mandat m�dical (soins � domicile).
Apr�s s'�tre enquise de la nature et des modalit�s des soins dispens�s � l'assur�e, la SWICA a, par d�cision du 21 mai 2003, confirm�e sur opposition le 31 juillet suivant, refus� d'intervenir au titre des soins � domicile pour les prestations fournies au Centre X.________ et � l'institution Z.________.
Par jugement du 7 septembre 2004, le Tribunal administratif du canton de Gen�ve a rejet� le recours form� par l'assur�e contre la d�cision du 14 ao�t 2002 et transmis celui form� contre la d�cision du 31 juillet 2003 au Tribunal cantonal des assurances sociales comme objet de sa comp�tence.
Par arr�t du 21 mars 2006, le Tribunal f�d�ral des assurances a rejet� le recours form� par l'assur�e � l'encontre du jugement rendu par le Tribunal administratif du canton de Gen�ve (arr�t K 137/04 du 21 mars 2006).
A.________ est assur�e depuis le 1er janvier 2004 aupr�s de Mutuel Assurances (� l'�poque Mutuelle Valaisanne Caisse Maladie) pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie.
Par d�cision du 18 mars 2005, confirm�e sur opposition le 28 juillet suivant, Mutuel Assurances a, pour les m�mes raisons que celles invoqu�es par la SWICA, refus� d'allouer ses prestations pour les soins fournis � l'institution Z.________. L'assur�e a form� recours aupr�s du Tribunal cantonal des assurances sociales.
Par jugements s�par�s du 8 septembre 2006, le Tribunal des assurances sociales a rejet� les recours de l'assur�e form�s contre la d�cision sur opposition du 31 juillet 2003 de la SWICA et la d�cision sur opposition du 28 juillet 2005 de Mutuel Assurances, en consid�rant notamment que les soins dispens�s par le personnel de l'institution Z.________ l'�taient sans mandat m�dical.
A.________ a interjet� un recours de droit administratif contre ces deux jugements et a conclu, sous suite de d�pens, principalement, � l'octroi des prestations l�gales pour les soins (� domicile) dispens�s par les collaborateurs des �tablissements dans lesquels elle a r�sid� ou r�side, et, subsidiairement, au renvoi de la cause � la juridiction cantonale pour instruction compl�mentaire.
La SWICA a conclu au rejet du recours, tandis que Mutuel Assurances n'a pas d�pos� de prise de position. L'Office f�d�ral de la sant� publique a renonc� pour sa part � se d�terminer.
Dans la mesure o� les deux recours portent sur le m�me complexe de faits et soul�vent le m�me probl�me juridique, il y a lieu de joindre les causes et de statuer par un seul arr�t en proc�dure f�d�rale (ATF 128 V 124 consid. 1 p. 126 et les r�f�rences; voir �galement ATF 128 V 192 consid. 1 p. 194).
A l'arr�t K 137/04 du 21 mars 2006, publi� in SVR 2006 KV n� 30 p. 107, le Tribunal f�d�ral des assurances a consid�r� que la recourante ne pouvait pr�tendre la prise en charge des prestations dispens�es au Centre X.________ et dans l'institution Z.________, dans la mesure o� ces institutions n'�taient pas admises � pratiquer dans le canton de Gen�ve � la charge de l'assurance obligatoire des soins, que ce soit en qualit� d'�tablissement hospitalier, d'�tablissement m�dico-social ou d'organisation de soins et d'aide � domicile. Aussi, seule demeure litigieuse la question de savoir si les assureurs intim�s peuvent �tre tenus de prendre en charge les soins prodigu�s par le personnel de l'institution Z.________ au titre de prestations dispens�es par des personnes fournissant des soins sur prescription ou sur mandat m�dical.
4.1 En vertu de l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les co�ts des prestations d�finies aux art. 25 � 31 en tenant compte des conditions des art. 32 � 34 LAMal. Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins dispens�s sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un �tablissement m�dico-social par des m�decins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat m�dical (art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal).
4.2 Selon l'art. 35 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations qui remplissent les conditions des art. 36 � 40 LAMal sont admis � pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire des soins. Au nombre de ceux-ci figurent les personnes prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat m�dical (art. 35 al. 2 let. e LAMal).
En vertu de la norme de d�l�gation pr�vue � l'art. 38 LAMal, le Conseil f�d�ral a re�u la comp�tence de r�gler l'admission des fournisseurs de prestations �num�r�s � l'art. 35 al. 2 let. c � g et m; il a adopt� � cet effet les art. 44 ss OAMal. Selon l'art. 46 OAMal, sont notamment admis en tant que personnes dispensant des soins sur prescription m�dicale les infirmi�res et les infirmiers qui exercent � titre ind�pendant et � leur compte (al. 1 let. c) et qui sont admis en vertu du droit cantonal (al. 2). Aux termes de l'art. 49 OAMal, les infirmi�res et les infirmiers doivent par ailleurs �tre titulaires du dipl�me d'une �cole de soins infirmiers reconnu ou reconnu �quivalent par l'organisme d�sign� en commun par les cantons ou d'un dipl�me reconnu selon la loi f�d�rale du 13 d�cembre 2002 sur la formation professionnelle (let. a) et avoir exerc� pendant deux ans leur activit� aupr�s d'une infirmi�re ou d'un infirmier admis en vertu de l'OAMal, ou dans un h�pital ou dans une organisation de soins et d'aide � domicile sous la direction d'une infirmi�re ou d'un infirmier qui remplissent les conditions d'admission de l'OAMal (let. b).
Les prestations � effectuer par les infirmi�res et les infirmiers prises en charge par l'assurance obligatoire des soins sont d�finies plus pr�cis�ment � l'art. 7 al. 2 OPAS.
4.3 Il n'existe aucun droit de recevoir, en lieu et place des prestations l�gales, des prestations moins co�teuses et qui ne sont pas obligatoirement � la charge de l'assurance obligatoire des soins. Il ne saurait en effet y avoir un droit � la substitution de la prestation, lorsque celui-ci aboutit � ce qu'une prestation obligatoirement � la charge de l'assurance soit remplac�e par une prestation qui ne l'est pas. D�s lors, si pour quelque raison que ce soit, un assur� choisit des soins et traitements qui ne font pas partie des prestations � charge de l'assurance, ou un fournisseur de prestations qui n'est pas admis � pratiquer � charge de l'assurance, il perd son droit (ATF 126 V 330 consid. 1b p. 332; 111 V 324 consid. 2a p. 327).
B�n�ficiaire d'une allocation pour impotence grave au sens de l'art. 8 al. 6bis OPAS, la recourante estime que les premiers juges ne pouvaient nier que les soins dispens�s � l'institution Z.________ le sont sur prescription m�dicale. De plus, le statut de salari� du personnel de l'�tablissement o� elle r�side - qui r�pond aux exigences l�gales en mati�re de formation professionnelle - ne saurait s'opposer � ce que celui-ci fournisse des soins pour le compte de l'assurance obligatoire. Le fait de refuser la prise en charge des prestations d�livr�es par les membres du personnel de l'institution Z.________, au motif qu'ils n'exerceraient pas leur activit� � titre ind�pendant, entra�nerait en effet des frais suppl�mentaires � la charge de l'assurance obligatoire, puisque l'�tablissement concern� se verrait contraint de recourir aux services de fournisseurs externes, en principe plus co�teux, ce qui ne serait pas conforme au but l�gal qui tend � la ma�trise des co�ts de la sant�.
6.1 En premier lieu, la recourante conteste qu'il n'existerait pas en l'esp�ce de mandat m�dical au sens o� l'entend la loi. Elle se pr�vaut � cet �gard de l'art. 8 al. 6bis OPAS, selon lequel l'attestation m�dicale qui justifie l'allocation pour impotence grave ou moyenne vers�e par l'assurance-vieillesse et survivants, par l'assurance-invalidit� ou par l'assurance-accidents vaut comme prescription ou mandat m�dical de dur�e illimit�e en ce qui concerne les prestations de soins n�cessit�es par l'impotence.
S'il semble ressortir du dossier que la recourante - qui all�gue ce moyen pour la premi�re fois en instance f�d�rale - est effectivement au b�n�fice d'une allocation pour impotence grave, elle n'a toutefois pas jug� utile de produire l'attestation m�dicale justifiant l'allocation pr�cit�e. Cela �tant, la question de savoir si les soins dispens�s � l'institution Z.________ le sont sur prescription ou mandat m�dical peut en l'esp�ce demeurer ind�cise, car le droit aux prestations doit, en tout �tat de cause, �tre ni� pour les raisons qui vont suivre.
6.2 Dans les diff�rentes r�ponses qu'il a apport�es aux questions de SWICA et de la recourante (lettres des 21 octobre et 12 d�cembre 2002 et du 16 avril 2003), le directeur de l'institution Z.________ a indiqu� que les soins infirmiers dispens�s par le personnel de cette institution l'�taient sans mandat m�dical et correspondaient aux prestations �num�r�es � l'art. 7 al. 2 let. a et c OPAS. Les soins �taient compris dans le forfait journalier en vigueur � la Fondation Y.________, selon la pratique en vigueur dans tous les �tablissements accueillant des personnes handicap�es. Les soins infirmiers, quand ils existaient, n'�taient pas dissociables de la globalit� de la prise en charge, ni factur�s s�par�ment. Les membres du personnel infirmier employ�s de l'institution Z.________ ne poss�daient pas de num�ro de concordat et ne facturaient pas les soins donn�s quelle que soit leur nature.
De ce qui pr�c�de, et nonobstant le point de savoir s'ils sont admis � pratiquer en vertu du droit cantonal et remplissent les conditions fix�es � l'art. 49 OAMal (possession d'un dipl�me reconnu et exercice pendant deux ans de l'activit� aupr�s d'une personne ou d'une institution qualifi�e), il ressort que les membres du personnel infirmier de l'institution Z.________ n'exercent pas leur activit� � titre ind�pendant et pour leur compte. Ils ne remplissent par cons�quent pas l'une des conditions pos�es par l'OAMal pour pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire des soins.
6.3 De l'avis de la recourante, l'exigence de l'ind�pendance pr�vue � l'art. 46 OAMal serait contraire � la loi. Ce point de vue, d�fendu par une partie de la doctrine (Jean-Louis Duc, LAMal: soins � domicile, soins en EMS, Institut de recherches sur le droit de la responsabilit� civile et des assurances [IRAL], n� 31, Berne 2005, p. 229 sv.; Guy Longchamp, Conditions et �tendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, th�se, Berne 2004, p. 497 sv.), ne saurait �tre suivi.
6.3.1 Selon la jurisprudence, l'art. 38 LAMal octroie d�lib�r�ment au Conseil f�d�ral une tr�s importante marge d'appr�ciation. Au travers de cette disposition, le l�gislateur a clairement exprim� sa volont� de donner au Conseil f�d�ral la comp�tence exclusive de d�terminer les conditions d'admission des personnes prodiguant des soins sur prescription m�dicale et des organisations qui les emploient (ATF 125 V 284 consid. 4e p. 291). Le fait que seuls les infirmi�res et les infirmiers, aux conditions des art. 46 et 49 OAMal, et les organisations de soins et d'aide � domicile, aux conditions de l'art. 51 OAMal, soient admis � pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire au titre des soins � domicile ne viole ainsi pas la loi (ATF 126 V 330 consid. 1c p. 333; voir �galement arr�t K 62/00 du 5 septembre 2000, consid. 1; � propos de la situation sous le r�gime de la LAMA, voir ATF 111 V 324 consid. 2a p. 327).
6.3.2 Contrairement � ce que soutient la recourante, le Conseil f�d�ral ne s'est pas mis en contradiction avec le Message concernant la r�vision de l'assurance maladie du 6 novembre 1991 (FF 1992 I 77). On peut � cet �gard lire � propos de l'admission des fournisseurs de prestations ce qui suit:
"(...), nous n'avons pas donn� suite aux voeux exprim�s au cours de la proc�dure de consultation et demandant d'inclure dans le projet - en tant que fournisseurs de prestations, assimil�s aux m�decins - les psychoth�rapeutes, les praticiens en physioth�rapie, les infirmi�res et infirmiers dipl�m�s, le personnel prodiguant des soins � domicile, les 'gu�risseurs' reconnus, les logop�distes, les conseill�res en di�t�tique, les personnes donnant des conseils aux diab�tiques, les th�rapeutes de la psychomotricit�, etc. Nous sommes, en outre, de l'avis qu'il ne serait gu�re judicieux de donner dans la loi une liste exhaustive des fournisseurs de prestations 'param�dicales'. En d�finitive, cela ne profiterait � personne. L'�volution est trop prononc�e dans ce domaine. Une ordonnance est, d�s lors, mieux � m�me de s'adapter rapidement � une telle situation. La formulation figurant dans la loi a d'ailleurs sciemment �t� r�dig�e de mani�re souple. L'on parle de 'personnes prodiguant des soins sur prescription m�dicale' et d' 'organisations qui les emploient', ce qui permet � ces personnes soit d'exercer une activit� � titre ind�pendant et pour leur propre compte (Ord. VI sur l'assurance-maladie du 11 mars 1966; RS 832.156.1) - tel est le cas aujourd'hui - soit d'exercer une activit� comme employ�(e), par exemple d'un service appel� � prodiguer des soins � domicile, d'un organisme donnant des instructions aux diab�tiques, d'un service fournissant des conseils aux stomis�s, d'un dispensaire, d'une commune, d'une association offrant des soins � domicile, etc. L'on veut ainsi tenir compte du potentiel qui existe actuellement dans ces domaines, au niveau des structures, des capacit�s et des exp�riences acquises, ainsi que de son �volution �ventuelle et garantir, dans l'assurance-maladie sociale, son utilisation coordonn�e et dans des limites raisonnables" (FF 1992 I 146).
Quels que puissent �tre les arguments avanc�s par la recourante, force est de constater que les dispositions r�glementaires de l'OAMal refl�tent fid�lement la volont� exprim�e par le Conseil f�d�ral dans son message. Il ressort clairement de celui-ci, et le principe n'a d'ailleurs pas fait l'objet de discussions au cours des travaux parlementaires, que le Conseil f�d�ral n'entendait reconna�tre que deux formes bien pr�cises d'exercice des professions param�dicales: l'exercice en qualit� de travailleur ind�pendant (�personnes prodiguant des soins sur prescriptions m�dicales�) et l'exercice en qualit� d'employ� d'une institution qui, elle-m�me, a �t� admise, aux conditions fix�es par le Conseil f�d�ral, � pratiquer pour le compte de l'assurance obligatoire des soins (�organisations qui les emploient�).
6.4 Sur le vu de ce qui pr�c�de, il y a lieu de retenir que les prestations dispens�es par une infirmi�re ou un infirmier, qui n'exerce pas � titre ind�pendant et � son compte ou au service d'un fournisseur de prestations lui-m�me admis � pratiquer, ne sauraient �tre prises en charge par l'assurance obligatoire des soins.
7.1 Pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire des soins proc�de d'un choix d�lib�r� de la part du fournisseur de prestations. La loi fixe � cet �gard de mani�re imp�rative les conditions auxquelles celui-ci peut �tre admis � pratiquer. Un fournisseur de prestations non admis - parce qu'ils ne remplit pas les conditions d'admission ou parce qu'il ne souhaite tout simplement pas participer au syst�me de l'assurance obligatoire des soins - ne saurait voir les prestations qu'il a fournies �tre rembours�es par l'assurance obligatoire des soins. Ni les autorit�s politiques ni le juge n'ont le pouvoir de contraindre un �tablissement, une organisation ou un professionnel de la sant� de pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire des soins (arr�t K 137/04 du 21 mars 2006, consid. 4.3; voir �galement Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 2�me �d., B�le 2007, p. 630, n. 707; Guy Longchamp, op. cit., p. 277 sv.).
7.2 Au regard des propos explicites tenus par le directeur de l'institution Z.________ au cours de la proc�dure (consid. 6.2), cette institution n'a jamais souhait� pratiquer, sous quelque forme que ce soit, � la charge de l'assurance obligatoire des soins (arr�t K 137/04 du 21 mars 2006, consid. 4.3). Cela �tant, le Tribunal f�d�ral ne saurait aller � l'encontre de la volont� clairement exprim�e par l'institution Z.________ de ne pas participer au syst�me de l'assurance obligatoire des soins.