Source: http://www.revmed.ch/RMS/2011/RMS-309/Enjeux-ethiques-de-la-psychiatrie-sous-contrainte
Timestamp: 2016-10-20 19:38:15+00:00
Document Index: 99038902

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Enjeux éthiques de la psychiatrie sous contrainte - Revue Médicale Suisse
Enjeux éthiques de la psychiatrie sous contrainte
Bruno Gravier, Ariel Eytan
La psychiatrie est soumise aujourd’hui à deux mouvements apparemment contradictoires. D’un côté, le nécessaire respect de l’autonomie et des droits des patients est renforcé et les mesures de contrainte sont strictement définies et limitées. De l’autre, l’inquiétude sécuritaire de nos sociétés entraîne une judiciarisation des troubles psychiques, surtout lorsqu’ils s’accompagnent de problèmes de comportement ou d’actes délictueux. Dans ces situations de soins sous contrainte ou prodigués en milieu carcéral, un certain nombre de dilemmes émergent. La place du soignant dans les traitements ordonnés par la Justice et les problèmes liés à la rétention administrative sont discutés plus en détail.
IntroductionLa question de la contrainte en psychiatrie reste d’une grande actualité. Entre le renforcement nécessaire des droits des patients et l’évolution des législations pénales et civiles vers un encadrement plus sécuritaire des troubles psychiatriques, la marge est étroite. Dans ce contexte, le psychiatre doit être particulièrement attentif au bien-fondé ainsi qu’aux répercussions de ses décisions thérapeutiques. Tout acte médical doit se référer aux principes cardinaux de la bioéthique : bienfaisance, non-malfaisance, respect de l’autonomie et du consentement, principe de justice.1 La psychiatrie est particulièrement concernée par l’interrogation inlassable de ces principes car elle se situe fréquemment à l’intersection entre la violence du patient et la contrainte que l’Etat peut exercer à son encontre pour prévenir ou faire cesser cette violence. Le psychiatre se doit donc d’interroger la légitimité de son action dans le respect de toutes les personnes en cause et en tenant compte de l’émotion que l’ensemble de la situation va susciter.Une psychiatrie ouverte et attentive aux droits des patientsLa question de la contrainte interpelle d’abord la volonté des psychiatres de pratiquer une psychiatrie ouverte, déstigmatisée et où la maladie psychique n’est plus un équivalent de dangerosité. Dans cette perspective, il s’agit à la fois de documenter de manière rigoureuse nos attitudes et décisions, de limiter les mesures de contrainte au strict nécessaire, mais également de savoir quelles réponses proposer, dans la réalité, face au comportement de patients en crise et à ceux qui sont astreints à une injonction thérapeutique.Le soin psychiatrique a tout intérêt à s’inspirer des développements éthiques qui viennent, de plus en plus, baliser l’acte de soins pour réduire le vécu douloureux des hospitalisations non volontaires. On sait maintenant que celles-ci peuvent entraîner des symptômes de stress post-traumatique chez près de la moitié des patients admis à l’hôpital suite à un épisode psychotique, même si les symptômes psychotiques eux-mêmes engendrent des souffrances psychiques majeures qu’il importe de pouvoir soulager.2,3 La contrainte ressentie ne dépend pas seulement du statut légal du patient à son admission mais aussi de la nécessité perçue des soins ainsi que de l’usage de pressions négatives comme la menace et la force.4Au-delà de la modalité de l’admission, c’est la question de la contention dans le soin qui est interpellée et ce qui peut conduire à la limitation des mouvements et des communications pendant une hospitalisation. Un certain nombre de recommandations et directives figurent dorénavant, autant dans les législations cantonales que dans des directives éthiques et donnent des indications précieuses : désignation d’un représentant thérapeutique, possibilité d’une médiation santé, interdiction des mesures de contention,a mais aussi incitation à la recherche de solutions alternatives à la contrainte.5 Ainsi, les directives médico-éthiques de l’Académie suisse des sciences médicales s’appuyant sur l’ensemble des réflexions actuelles se font très précises : «Dans des situations d’urgence psychiatrique, il faut tout d’abord essayer, selon un plan progressif, d’autres possibilités de désescalade, pour autant qu’il n’y ait pas de danger imminent. En milieu hospitalier, il s’agit en particulier de la désescalade verbale (talking down), de la fixation verbale de limites, de l’isolement dans la propre chambre, de la stimulation au mouvement ou de la présentation d’autres solutions possibles. Il faut aussi examiner l’opportunité d’une prise en charge individuelle sur une période prolongée avec accompagnement constant, dans la mesure où la sécurité de la personne effectuant cette prise en charge peut être garantie.»La réflexion éthique est ainsi fondamentale pour baliser le recours aux chambres de soins intensifs ou les isolements en milieu de soins. Dans un rapport très documenté remis aux autorités vaudoises,6 Bovet rappelle ainsi l’importance accordée maintenant par la littérature scientifique aux notions d’autonomie, de respect de la dignité, de la capacité de discernement des patients psychiques. Il a aussi souligné combien le recours à l’implication de plus en plus forte des associations d’usagers, de proches dans l’accompagnement des patients hospitalisés avait permis que s’établissent un échange et une amélioration indiscutable de la compréhension mutuelle.Les directives anticipées, développées dans d’autres secteurs de la médecine, sont ainsi reconnues en psychiatrie comme un instrument au service du patient, de la connaissance de sa pathologie et, partant, de l’anticipation des conséquences potentielles de celle-ci pour élaborer avec les équipes des conduites à tenir adaptées.7 La pratique psychiatrique au quotidien gagnerait indiscutablement à développer cette approche qui place le patient en position centrale et partie prenante des décisions qui sont, ou seront, prises à son endroit.Le modèle de concordance therapy s’inscrit aussi dans cette réflexion et part du constat que le modèle médical est inacceptable pour une partie des patients.8 Il vise à identifier les représentations propres de la personne afin de redéfinir à partir de celles-ci les traitements acceptables pour un patient donné. Cette attitude s’appuie sur le soutien à l’autonomie et s’inscrit dans un processus d’appropriation ou empowerment à travers la capacité que le patient va progressivement expérimenter à exercer un plus grand contrôle sur sa vie et sur ses soins.9,10Retour d’une volonté sécuritaire et d’une stigmatisation de la maladieUn second mouvement va manifestement à l’opposé de ce qui a été développé plus haut. Il s’inscrit dans le contexte de la recherche de la sécurité à tout prix qui conduit nombre de pays à revoir, sous l’impulsion des faits divers, une législation qui pourrait signer un retour vers l’asilaire et la défiance (fermeture des services, restriction des sorties d’hospitalisation d’office, etc.). Ainsi en est-il de la loi adoptée en France en juillet 2011 et concernant les «droits et (…) la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques» et «les modalités de leur prise en charge», unanimement dénoncée par de nombreuses organisations de psychiatres, soignants, associations de famille et d’usagers parce que : «Elle étend la contrainte à toute forme de soin en psychiatrie, de l’hôpital jusqu’au domicile. Elle prévoit en outre un "accueil" de 72 heures, véritable garde à vue psychiatrique sans droits de recours. La position soignante y est dégradée en "expertise de dangerosité", le soin relationnel est évacué. Elle est une grave atteinte aux libertés. Elle dénature la décision du Conseil constitutionnel du 26 novembre 2010 imposant l’intervention du juge des libertés, en instituant un contrôle judiciaire au rabais. Elle met en place un authentique casier psychiatrique à vie».11Cette option du tout sécuritaire conduit aussi à un mouvement moins visible mais tout autant préoccupant, à savoir la pénalisation et l’incarcération croissante des malades psychiques dans des établissements pénitentiaires dans tous les Etats de droit, y compris le nôtre.12,13 Pour certains auteurs, cependant, cette judiciarisation de patients marginalisés et rejetés des structures de soins non pénales vers des structures de psychiatrie forensique serait souvent la seule opportunité pour leur permettre d’accéder à des soins dont ils seraient privés autrement.14 Elle participe cependant indiscutablement de la surreprésentation des détenus souffrant de pathologies psychiatriques dans les prisons.Pénalisation de la maladie et pathologisation de la délinquanceDans le même ordre d’idées, un domaine se développe à une vitesse exponentielle, à savoir le système des mesures pénales ordonnées par l’autorité judiciaire et qui s’applique de manière indistincte à toute personne dont on peut estimer qu’elle est redevable d’un traitement institutionnel pour prévenir un nouveau délit. Cependant, le flou le plus complet règne sur ce que peuvent recouvrir le terme de traitement et les pathologies auxquelles il pourrait s’adresser.Ainsi, pour des détenus astreints à une obligation de soins, le droit des mesures pénales, tel qu’il est en vigueur en Suisse – mais aussi en Allemagne, en Hollande et dans bien d’autres pays – impose un suivi thérapeutique en détention, ordonné par l’autorité judiciaire pénale. La mesure se fonde alors sur le constat d’un grave trouble mental, d’un délit commis en relation avec ce trouble, et sur l’hypothèse que la mesure imposée «détournera l’auteur de nouvelles infractions en relation avec ce trouble».15 Dans les faits, le grave trouble mental est compris par les magistrats et les experts de manière très exhaustive, ce qui conduit certains établissements pénitentiaires suisses à voir plus du tiers de leur population pénale astreint à de telles dispositions.Dilemmes du psychiatreDans un contexte où une décision de justice impose un traitement spécifique, le médecin reste-t-il guidé par les principes déontologiques et éthiques ou sa mission d’agent de l’Etat soucieux de la sécurité publique l’emporte-t-elle sur toute autre considération ? Dans ce contexte, le soignant doit-il se référer à une vision éthique différente de celle du thérapeute en d’autres contextes en privilégiant la réponse au mandat qui lui est donnée par l’autorité ? De notre point de vue, la réponse est clairement non ! Le soignant doit pouvoir garantir à son patient que ses interventions obéissent aux mêmes règles déontologiques que pour tout autre patient non soumis à une injonction judiciaire, notamment en matière de traitement sous contrainte (par exemple en cas de nécessité de prescription d’un traitement neuroleptique). Ceci vaut aussi pour la question de la transmission d’information à des tiers. Sans le consentement du patient et l’autorisation de celui-ci de renseigner l’autorité, le médecin qui reçoit de tels mandats reste soumis au droit commun de la santé.Le devenir du détenu est cependant fortement tributaire de son évolution psychique et, potentiellement, de ce qui sera dit du soin aux autorités. Peut-on rendre compte de ce qui se passe dans la relation thérapeutique sans mettre à mal la possible alliance thérapeutique ? Comment dépasser le sentiment de «coercition perçue»,16 corollaire de la mesure pénale pour permettre à une authentique relation thérapeutique de se déployer ? Une patiente clarification des attentes des autorités judiciaires vis-à-vis des thérapeutes (en termes de restitution du travail thérapeutique et des limites de cette restitution), des attentes des thérapeutes vis-à-vis des autorités (notamment si le patient ne respecte pas le cadre fixé) et de ce qui restera confidentiel de l’acte de soin, permet au soignant de se placer en tiers dans une fonction et une posture spécifiques. Le thérapeute n’est pas l’expert et n’a pas à renseigner l’autorité sur des questions de pronostic de dangerosité. Détenteur d’un mandat, il ne peut pas, par contre, refuser l’échange avec ces autorités. C’est en acceptant et en rendant possible cet échange entre les institutions concernées (judiciaires, médicales…) que peut s’instaurer une alliance qui permette élaboration et construction d’un projet authentiquement thérapeutique.Une articulation est-elle possible avec des instances non médicales guidées par d’autres perspectives que le soin ? Cette question est l’objet de débats parfois tendus, notamment dans le domaine pénitentiaire où la question est alors posée de l’indépendance du médecin qui se trouve à devoir assumer l’exécution du traitement ordonné par l’autorité judiciaire. Même dans un tel contexte, cette indépendance ne peut se discuter car la perte de celle-ci aboutirait inévitablement à une instrumentalisation de la médecine à d’autres fins que le soin.La réflexion éthique impose cependant de prendre en considération le caractère contradictoire de la situation du thérapeute dans un tel dispositif : en rendant compte à l’autorité, il peut, d’une certaine manière, participer à une décision qui va prolonger une détention et donc s’opposer au principe de non-malfaisance. Il n’y a pas de réponse toute faite mais une attitude générale qui conduit à définir contractuellement avec le patient de quelle manière le traitement peut prendre forme, de l’informer le plus loyalement possible de ce qui va être restitué et de respecter son refus éventuel de délier son thérapeute du secret médical. Les situations complexes sont légions et imposent débats, échanges et élaborations autant avec les autorités judiciaires que sanitaires.Problème de la rétention administrativeIl est des domaines où le psychiatre est moins ouvertement sollicité mais où il doit aussi faire face à des dilemmes insolubles dans l’usage qui est fait de son art. C’est le cas, particulièrement de toutes les questions liées à la rétention administrative des migrants en procédure d’expulsion. Dans ce contexte, le psychiatre n’est pas l’agent d’une décision de justice mais le témoin d’une situation humaine où la privation de liberté n’est pas consécutive à un délit ou à une pathologie mais à une décision administrative qui prive la personne de sa liberté dans l’attente de son expulsion. En théorie, dans notre pays, la durée totale de la détention ne devrait pas excéder six mois.Le personnel des établissements de rétention administrative se retrouve en présence de résidents qui manifestent, parfois bruyamment ou de façon dramatique, leur révolte ou leur détresse face à leur situation. Grèves de la faim, automutilations, tentatives de suicide ou actes de violence ne sont pas rares dans ces moments de crise. Une hospitalisation en unité de soins carcérale, accueillant donc des détenus incarcérés suite à un délit, peut s’avérer nécessaire. Les soignants doivent alors s’occuper d’un patient pour lequel une décision de renvoi est prise, dans une constellation qui laisse une marge bien étroite à un travail d’élaboration psychique. Le risque du soignant est de perdre son identité première et de se retrouver en position de bras armé des autorités, par exemple en appliquant des traitements sédatifs à ces personnes pour atténuer les problèmes de comportement.La configuration de rétention en vue d’expulsion est bien spécifique et la littérature médicale est quasiment inexistante à ce sujet. En revanche, nous disposons de données sur les effets de la détention des demandeurs d’asile, qui constitue une situation comparable à bien des égards. La plupart des études ont été conduites en Australie car la privation de liberté durant la procédure de demande d’asile y est expressément prévue par la loi. Robjant et coll. ont analysé dix études portant sur cette question.17 Leurs conclusions sont sans ambiguïté : la détention constitue pour ceux qui en sont l’objet une expérience dépourvue de sens et qui empêche d’avoir recours aux mécanismes habituels d’adaptation. Toutes les observations indiquent un niveau élevé de détresse émotionnelle et l’environnement carcéral peut réactiver des expériences traumatiques passées. Chez ceux qui ont pu être suivis après la détention, il semble que les effets négatifs de celle-ci persistent dans la durée, malgré une amélioration transitoire au moment de la remise en liberté.Pratiquement, nos interventions dans ce cadre se concentrent en priorité sur le soutien et la relation d’aide. Si nécessaire, nous vérifions que les intérêts du patient sont bien défendus sur le plan juridique, en communiquant avec son mandataire ou la Ligue suisse des droits de l’homme. Il appartient au médecin de ne pas être instrumentalisé pour annoncer de mauvaises nouvelles au patient, notamment l’échec d’une procédure de recours ou la date d’exécution du renvoi. Sachant que le régime de l’hospitalisation en unité carcérale psychiatrique est celui, très strict, de la détention avant jugement, nous sommes également attentifs à ne pas être les agents d’une restriction supplémentaire de liberté et à permettre le retour, dès que l’état psychique de la personne est stabilisé, vers l’établissement de rétention administrative désigné.Eviter la contrainte ?En filigrane de ce qui précède, se pose la question des dispositions qui peuvent être mises en œuvre dans une visée médicale et de leur utilisation qui pourrait excéder la seule visée thérapeutique. La prolongation d’un séjour en chambre de soins intensifs, une contention par des mesures physiques, même si elles sont décrites comme rares,6 peuvent être autant de mesures facilement et rapidement dévoyées et utilisées de façon inadéquate pour de multiples raisons, punitives notamment même si une telle motivation est formellement proscrite par la loi.18 L’établissement de protocoles rigoureux, la promotion d’approches thérapeutiques permettant un suivi intensif «un/un» dans des lieux pensés pour des sujets décompensés ou aux prises avec des accès de violence sont autant de stratégies qui peuvent limiter et encadrer le recours à des mesures extrêmes. Cela n’empêchera cependant jamais que des équipes soient parfois débordées et interpellées dans leurs difficultés à faire face à des situations extrêmes.La multiplication des mesures thérapeutiques pénales place certains patients dans des situations de privation de liberté parfois d’une très grande rigueur, sans qu’il y ait de relation directe avec la gravité du délit commis. Parfois incompatibles avec la souffrance psychique des patients concernés, ces privations de liberté sont consécutives à des troubles du comportement qui induisent une violence rendant difficile le placement dans des structures non pénitentiaires. Ces patients ont souvent un long parcours d’échecs institutionnels et les structures ouvertes sont réticentes à les accueillir.La réflexion éthique concerne alors l’ensemble des institutions concernées. Celles-ci, plutôt que de partir dans des mouvements d’exclusions successives du patient dont personne ne veut, devraient appréhender ces trajectoires sur la durée, en tenant compte tant de la pathologie du patient que des possibilités effectives des équipes. Elle concerne aussi les équipes qui doivent s’occuper de ces patients dans des conditions souvent peu compatibles avec ce que leur état de santé requiert et qui portent atteinte à leur dignité, voire leur humanité. Jusqu’où et comment accompagner ? La question s’est posée à plusieurs reprises ces dernières années, même dans un pays hautement civilisé comme le nôtre.Les traitements qui visent à la prévention de la réitération de l’acte pour les thérapeutes, et qui sont entendus par le corps social comme prévention de la récidive, en s’étayant sur des injonctions pénales posent des questions multiples allant de la confidentialité de l’acte thérapeutique jusqu’à l’emprise que peuvent exercer le thérapeute et l’environnement judiciaire et pénitentiaire pour obliger le patient à un changement psychique dont l’évidence ne s’impose pas à lui. Une telle approche, si elle peut trouver une certaine légitimité thérapeutique en posant un cadre qui permet au patient concerné l’élaboration de la violence qui l’habite et qui serait impossible à travailler autrement, oblige néanmoins à une très grande rigueur éthique pour déployer le soin dans des espaces qui distinguent très clairement la fonction du thérapeute de celle de l’expert, notamment dans ce qui sera restitué du travail thérapeutique dans des espaces tiers.19 L’accompagnement thérapeutique ne doit pas se confondre avec l’évaluation requise par le processus judiciaire.ConclusionJusqu’où le psychiatre peut-il contraindre son patient à un soin sans excéder son rôle de thérapeute ? La question se fait toujours plus insistante. La multiplication actuelle des commandes sociales qui visent à enjoindre à un soin pour protéger la sécurité publique, voire protéger le patient contre lui-même, n’élude en aucun cas la question. Au contraire, malgré les pressions souvent importantes, ce n’est qu’à travers une interrogation éthique forte que le psychiatre pourra se déterminer et rappeler que, quel que soit le statut de son patient, aucune contrainte ne saurait être justifiée par des considérations sécuritaires autres que ponctuelles en ne perdant jamais de vue que l’objectif est de permettre au patient de s’inscrire dans un soin dont il comprend et reconnaît le bien-fondé. L’ensemble des textes éthiques élaborés actuellement rappellent cette exigence et donnent aux soignants les instruments qui lui permettent de prendre des positions claires dans des situations, parfois d’une grande complexité, où la réponse est toujours difficile à élaborer entre le respect du patient et de sa dignité, la prise en compte de sa souffrance et la multiplication de pressions de tous ordres. Au début des années 1980, A. Stone, alors président de l’American psychiatric association, avait vigoureusement dénoncé les manquements à l’éthique de la psychiatrie forensique, ne serait-ce que par sa participation au procès pénal. La question s’est posée dans la littérature de distinguer l’éthique de la psychiatrie forensique en la faisant reposer sur une éthique de la vérité différente de l’éthique médicale.20 Vingt-cinq ans plus tard, les positions sont moins tranchées mais appellent à prendre en considération les différentes postures du psychiatre confronté à de telles situations sans qu’il doive s’éloigner de ce qui fonde sa pratique : un lien respectueux et particulier avec son patient.
> La pratique de la psychiatrie en milieu pénitentiaire requiert de bonnes connaissances du contexte social et pénal
> Les valeurs-clés de l’éthique médicale restent des points de référence incontournables pour le clinicien travaillant dans le domaine médico-légal
> L’alliance thérapeutique nécessite une élaboration particulière lorsque le clinicien doit rendre des comptes aux autorités sur la progression du traitement
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Service de médecine et psychiatrie pénitentiaireDépartement de psychiatrieCHUV, 1011 LausanneClinique psychiatrique universitaire1008 PrillyBruno.Gravier@chuv.ch
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