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Timestamp: 2016-10-21 13:15:30
Document Index: 318126131

Matched Legal Cases: ['BGE', 'BGE', 'Art. 12', 'BGE', 'BGE', 'BGE']

Notion d'�tablissement hospitalier (art. 12 al. 2 ch. 2 LAMA et art. 23 al. 1 Ord. III). Qualification des annexes d'une clinique psychiatrique. Faits � partir de page 71
A.- Die fr�her in der Psychiatrischen Klinik Breitenau t�tig gewesene Psychiatrieschwester Anni Cotti betreut unter zeitweiliger Beihilfe ihres Ehemannes in zwei von ihr in Schaffhausen gemieteten Wohnungen mehrere Patienten, die ihr von der genannten Anstalt jeweils zugewiesen werden. Zu BGE 100 V 71 S. 72diesen Patienten geh�rt seit dem 1. Februar 1972 Frau M., die vorher in der Klinik Breitenau hospitalisiert gewesen ist. Die Schaffhauser Allgemeine Krankenkasse verf�gte am 29. M�rz 1972, dass sie der Versicherten f�r den Aufenthalt "in Familienpflege" (bei Anni Cotti) keine Leistungen erbringe. Sie st�tzte ihre Auffassung auf den zwischen dem Schaffhauser Regierungsrat und dem Kantonalen Krankenkassenverband Schaffhausen abgeschlossenen, am 1. Januar 1972 in Kraft getretenen Vertrag �ber "Aufenthalt und Behandlung von Kassenmitgliedern in der Kantonalen Psychiatrischen Klinik Breitenau Schaffhausen", der nicht anwendbar ist, wenn ein Kassenmitglied unter anderem "in Familienpflege plaziert wird".
Auf Beschwerde hin stellte das Obergericht des Kantons Schaffhausen in seinem Entscheid vom 18. August 1972 fest, dass sich die Versicherte nicht in einer Privatfamilie, sondern in einem von der Klinik Breitenau abh�ngigen und deren Weisungsbefugnis unterstehenden, fachkundig gef�hrten Heim aufhalte. Die Vorinstanz verpflichtete deshalb die Krankenkasse, der Versicherten die im erw�hnten Vertrag festgelegten Taxen f�r station�re Behandlung vom 1. Februar 1972 hinweg auszurichten.
Gegen diesen Entscheid erhob die Krankenkasse Verwaltungsgerichtsbeschwerde und vertrat die Auffassung, dass dem von Anni Cotti gef�hrten Betrieb kein Heilanstaltscharakter zukomme und dass sie deshalb nicht leistungspflichtig sei. Das Eidg. Versicherungsgericht hielt daf�r, dass die damals vorgelegenen Akten die Feststellung nicht erlaubten, ob jener Betrieb als Heilanstalt zu qualifizieren sei. Es hob deshalb den vorinstanzlichen Entscheid auf und wies die Sache zur weitern Abkl�rung und neuen Beurteilung an das Obergericht zur�ck (Urteil vom 3. April 1973).
B.- Hierauf holte das Schaffhauser Obergericht bei der Sanit�tsdirektion des Kantons Schaffhausen einen Abkl�rungsbericht �ber die Verh�ltnisse im Betrieb von Anni Cotti und bei der Klinik Breitenau einen Bericht �ber den Zustand der Versicherten ein. Gest�tzt auf diese Erhebungen gelangte die Vorinstanz zur �berzeugung, "dass die Pflegestation von Frau Cotti die gesetzlichen Voraussetzungen einer Heilanstaltsabteilung, die der Behandlung von Kranken unter �rztlicher Leitung dient, in allen Teilen erf�llt". Die Versicherte sei eine BGE 100 V 71 S. 73Patientin, die der Pflege und Behandlung unter �rztlicher Leitung bed�rfe. Die Vorinstanz hiess deshalb die Beschwerde erneut gut, indem sie die Kasse verpflichtete, der Versicherten "f�r die station�re Behandlung in der Pflegestation von Anni Cotti ab 1. Februar 1972 die vertraglich festgelegten Tagestaxen f�r station�re Behandlung in der Kantonalen Psychiatrischen Klinik Breitenau, Schaffhausen, zu bezahlen" (Entscheid vom 2. November 1973).
C.- Die Kasse l�sst auch gegen diesen Entscheid Verwaltungsgerichtsbeschwerde einreichen mit dem Antrag auf Wiederherstellung ihrer Verf�gung vom 29. M�rz 1972. Zur Begr�ndung wird im wesentlichen ausgef�hrt: Beim fraglichen Betrieb handle es sich um ein privates Erwerbsunternehmen, mit der Folge, dass seine Inhaberin vom Vertrag mit der Klinik Breitenau jederzeit zur�cktreten k�nne. Im erw�hnten Betrieb w�rden die Patienten nur betreut und nicht behandelt, mit Ausnahme allerdings der Beschwerdegegnerin, "die der Pflege und Behandlung unter �rztlicher Leitung" bed�rfe. Gerade auch der Umstand, dass Anni Cotti zus�tzliche Arztbesuche "veranlassen" m�sse, spreche gegen den Heilanstaltscharakter.
Das Bundesamt f�r Sozialversicherung h�lt den Betrieb von Anni Cotti f�r "ein Wohn- und Pflegeheim ohne Heilanstaltscharakter". Eine Pflegerin f�r 14 Patienten gen�ge nicht, um Aufgaben wie in einer Klinik zu erf�llen. Konkrete Angaben �ber eine spezielle �rztliche Betreuung der Beschwerdegegnerin w�rden fehlen. Die in einem Fall wie dem vorliegenden erforderliche medikament�se Therapie sei erfahrungsgem�ss unkompliziert, und �rztliche �berwachung im Rahmen ambulanter Behandlung, "wie es hier effektiv geschieht", sei ausreichend. Das Bundesamt beantragt die Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
1. Damit ein Betrieb als Heilanstalt im Sinn des Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG qualifiziert werden kann, muss er der Behandlung von Kranken unter �rztlicher Leitung dienen, �ber das erforderliche fachgem�ss ausgebildete Pflegepersonal BGE 100 V 71 S. 74und �ber zweckentsprechende medizinische Einrichtungen verf�gen. Das Gericht verweist auf sein Urteil vom 3. April 1973 sowie auf BGE 99 V 72.
Dem Bericht der Klinik Breitenau vom 7. Juli 1972 l�sst sich entnehmen, dass diese selber den Betrieb der Anni Cotti als einen ihr zugeh�renden Annexbetrieb betrachtet, dies im Hinblick darauf, dass die Patienten von der Breitenau �berwiesen, von dieser administrativ erfasst und �rztlich betreut werden. Die Ausk�nfte, welche die Vorinstanz inzwischen bei der kantonalen Sanit�tsdirektion eingeholt hat, lassen sich wie folgt zusammenfassen: Zur Zeit sind bei Anni Cotti 14 Patienten untergebracht, die an Schizophrenie, chronischer Depression, Schwachsinn, Epilepsie, Tabo-Paralyse oder chronischer Toxikomanie und Polyneuritis leiden. Alle Personen sind betreuungsbed�rftig, verm�gen nicht allein zu leben, brauchen Medikamente und w�ren in einem Milieu Gesunder nicht plazierbar. Sie k�nnen aus der Behandlung in der Klinik Breitenau nicht nach Hause entlassen werden und bed�rfen weiterhin der Betreuung durch einen Klinikarzt, von dem sie - besondere Vorf�lle ausgenommen - einmal monatlich besucht werden. Bei ernsthafter Verschlechterung des Gesundheitszustandes werden die Patienten ohne Formalit�ten wieder in die Klinik zur�ckgenommen, deren Leitung sie weiterhin unterstehen. Administrativ gelten sie als Patienten der Breitenau. Die Medikamente werden von der Klinik geliefert. Anni Cotti f�hrt einen Rapport �ber die Kranken, den sie bei der Arztvisite vorlegt. Zus�tzlich orientiert sie w�chentlich einmal oder mehrere Male telephonisch den Arzt und die Oberschwester. Sie betreut die Patienten in der Regel allein, verf�gt aber w�hrend ihrer Freizeit �ber eine Abl�sung in der Person einer andern ehemaligen Schwester der Klinik Breitenau. Zur alleinigen Betreuung der 14 Patienten sei Anni Cotti durchaus imstande, weil es sich um Chronischkranke handle, die nicht die gleich intensive Behandlung ben�tigen wie bestimmte andere Patienten der Klinik Breitenau. Letztere sei f�r die von Anni Cotti betreuten Kranken verantwortlich. Die Sanit�tsdirektion weist ferner darauf hin, dass die Chronischkranken einer psychiatrischen Klinik nicht mehr einer so intensiven Therapie bed�rfen, nicht mehr t�glich vom Arzt besucht werden m�ssen und lediglich eine lockere Beaufsichtigung durch die diensthabende Schwester ben�tigen. Dies sei auch bei den Patienten der Aussenstation Neubrunn der Fall.BGE 100 V 71 S. 75
Wenn das kantonale Obergericht bei diesen Gegebenheiten zur �berzeugung gelangte, die Pflegestation der Anni Cotti erf�lle die Voraussetzungen einer Heilanstaltsabteilung, so ist dies nicht zu beanstanden. Von dieser vorinstanzlichen Beurteilung abzuweichen, besteht vor allem auch deshalb kein Anlass, weil die kantonale Sanit�tsdirektion selber die Pflegestation offensichtlich als Heilanstalt bzw. als Abteilung einer solchen betrachtet. Die Einw�nde, die gegen diese Qualifizierung vorgebracht werden, sind nicht stichhaltig. In diesem Zusammenhang mag darauf hingewiesen werden, dass zwischen der Pflegestation der Anni Cotti und der Aussenstation Neubrunn der Klinik Breitenau, die auch von der Sanit�tsdirektion erw�hnt wird und deren Heilanstaltscharakter unbestritten ist, keine wesentlichen Unterschiede bestehen. Insbesondere kann - entgegen der Auffassung der Beschwerdef�hrerin - f�r die versicherungsrechtliche Beurteilung eines Betriebes dieser Art nicht entscheidend sein, ob der Betriebsleiter zu einer Klinik in einem �ffentlichrechtlichen oder zivilrechtlichen Verh�ltnis steht und wie lange der Betrieb voraussichtlich aufrechterhalten bleibt.
2. Indessen gen�gt der Aufenthalt in einer Heilanstalt nicht, um einen Anspruch auf Krankenpflegekosten zu begr�nden. Die Hospitalisierung muss im Interesse der kranken Person notwendig sein, wobei auch deren pers�nliche Verh�ltnisse bedeutsam sein k�nnen (EVGE 1969 S. 16 und 73).
Im vorliegenden Fall ist auch diese Voraussetzung erf�llt. Aus dem vom kantonalen Richter eingeholten Bericht der Klinik Breitenau ist ersichtlich, dass die Beschwerdegegnerin "auch f�r den Laien ersichtlich deutlich krank" ist. Sie bedarf medikament�ser Therapie, die �rztlich �berwacht werden muss. Sie k�nnte in einem Milieu Gesunder kaum plaziert werden, da sie sonst "nur noch tiefer in ihrer schizophrenen Kontaktst�rung versinken d�rfte". �brigens gibt auch die Krankenkasse ausdr�cklich zu, ihre Versicherte bed�rfe der �rztlichen Behandlung. Daraus erhellt mit hinreichender Deutlichkeit, dass die Beschwerdegegnerin hospitalisiert sein muss...