Source: http://www.servat.unibe.ch/dfr/bge/c5120200.html
Timestamp: 2020-02-22 11:17:41
Document Index: 141710906

Matched Legal Cases: ['BGE', 'BGE', 'Art. 12', 'Art. 15', 'Art. 16', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 12', 'Art. 21', 'BGE', 'BGE', 'Art. 12', 'Art. 21']

DFR - BGE 120 V 200
BGE 120 V 200
i.S. S. gegen Krankenkasse KPT, Bern, und Verwaltungsgericht des Kantons Bern
5.- Es fragt sich, ob das "Medizinische Zentrum Mariastein (MCM)" eine Heilanstalt im Sinne der Rechtsprechung ist.
Was das erforderliche medizinische Instrumentarium anbelangt, hat das Eidg. Versicherungsgericht entschieden, dass nebst dem Erfordernis der zweckentsprechenden Einrichtungen (relatives Moment) ein minimaler Bestand an allgemein medizinischen "spitalmässigen" Einrichtungen und Dienstleistungen unerlässlich sei (absolutes Moment). Zu diesem absoluten Moment gehört auch, dass eine Klinik für Notfallsituationen ausgerüstet sein muss, weil nach den heute herrschenden Vorstellungen jede Heilanstalt Gewähr dafür zu bieten hat, dass auch in Notfallsituationen die für die Patienten erforderlichen medizinischen Vorkehren umgehend in die Wege geleitet werden können. Welchen medizinischen, baulichen und organisatorischen Anforderungen eine Klinik diesbezüglich zu genügen hat, lässt sich jedoch - schon nur im Hinblick auf die Verschiedenheit des Patientengutes - nicht für alle Arten von Spitälern allgemein und in gleicher Weise festlegen. Insbesondere können nicht Einrichtungen "für jegliche Eventualität" verlangt werden. Sonst müsste praktisch jedes Spital eine Notfallstation haben, was eine Vielzahl von Spitälern namentlich aus den Bereichen der Chronischkrankenpflege, der Psychiatrie oder der Rehabilitation von der Anerkennung als Heilanstalten ausschliessen würde. Aus diesen Gegebenheiten heraus hat das Eidg. Versicherungsgericht festgehalten, dass zwar jede Anstalt für Notfallsituationen Vorsorge treffen muss, dass sich aber die in diesem Zusammenhang erforderlichen medizinischen, baulichen und organisatorischen Vorkehren unter Berücksichtigung der Zwecksetzung des fraglichen Spitals beurteilen (RKUV 1987 Nr. 710 S. 23 f. Erw. 2b).
d) Das MCM nennt sich "Klinisches Centrum für Diagnose und akute Therapie von Schlafstörungen, Stress, chronobiologischen und psychobiologischen (psychosomatischen) Dysregulationen". Das Behandlungskonzept ist von Prof. Sr. entwickelt worden. Zum Ablauf von Diagnostik und Therapie lässt sich seinem Konzeptpapier (Ein integriertes Diagnostik- und Therapiekonzept bei schweren Insomnien mit und ohne chronische Schlafmittel-Medikation, undatiert) folgendes entnehmen:
Laut Zusammenstellung von Prof. Sr. (vom 2. November 1989) zu den räumlichen, funktionellen und personellen Strukturen des MCM besteht das Ärzteteam (bzw. bestand es im Zeitpunkt der Behandlung des Beschwerdeführers) aus dem Internisten Prof. Sr. sowie dem Psychiater/Psychotherapeuten PD Dr. Sch. Für internistische/chirurgische Notfälle sind im Stellenplan zwei in der näheren Umgebung praktizierende Ärzte aufgeführt. Für die delegierte Psychotherapie stehen 2-3 Psychologen zur Verfügung. Hinzu kommen 14 Personen (in Teil- oder Vollzeit) des Pflegedienstes und des Bereichs medizinisch-technisches Hilfspersonal/Schlafdiagnostik. Der Stellenplan ist auf eine mittlere Belegung von 18 Patienten pro Tag ausgelegt.
Der weiter erhobene Einwand der ungenügenden räumlichen Ausrüstung ist unbegründet. Das MCM verfügt über 6 Schlaflaborräume, was bei einer entsprechenden zeitlichen Staffelung des Eintritts der Patienten durchaus genügt. Nicht zu hören ist auch die Rüge der unzureichenden Anzahl an Arzt- und Psychotherapiesprechzimmern.
Es ist selbstverständlich, dass ein Akutspital, ein Chronischkrankenheim, eine Psychiatrieklinik, ein Kinderspital oder ein Pflegeheim mit spitalmässiger Ausrüstung einen vollständigen Verpflegungsservice im Sinne eines Hotels mit Vollpension anbietet und auch anbieten muss, weil die Patienten in aller Regel darauf auch angewiesen sind. Daraus kann aber nicht gefolgert werden, die Verpflegungsfrage beschlage notwendigerweise den Heilanstaltsbegriff als solchen. Es liesse sich durchaus auch erwägen, ob diese Frage im Falle einer Klinik, deren Patienten - wie hier - weder bettlägerig noch selbst- oder fremdgefährlich sind, nicht vielmehr Teilelement der spezifischen Spitalbedürftigkeit bildet. Mit dieser Betrachtungsweise liesse sich modernen offenen Behandlungskonzepten besser Rechnung tragen, ohne dass im Falle einer therapeutisch gebotenen (oder nicht kontraindizierten) Selbstsorge des Patienten für seine Verpflegung bereits der Heilanstaltsbegriff als solcher fraglich wäre. Im Hinblick auf die nachstehenden Erwägungen kann dieser Punkt hier aber offenbleiben.
6.- Sodann ist zu prüfen, ob der Beschwerdeführer spitalbedürftig war.
b) Im vorliegenden Fall ist die Spitalbedürftigkeit von der KPT erstmals im vorinstanzlichen Verfahren bestritten worden, dies zunächst mit der Begründung, die Einweisung durch Dr. G. sei auf Wunsch des Versicherten und das Einweisungszeugnis damit aus Gefälligkeit erfolgt; später mit dem Hinweis, der Gesundheitszustand habe keine stationäre Behandlung erfordert; der Versicherte hätte höchstens einer Kurbehandlung bedurft; eventualiter hätte - bei Annahme von Spitalbedürftigkeit - die Behandlung in einer psychiatrischen Klinik erfolgen können. Die Vorinstanz hat die Spitalbedürftigkeit offengelassen.
In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird geltend gemacht, aus medizinischer Sicht sei ein Milieu-Wechsel (ins Spital) geboten gewesen, weil sonst keine erfolgversprechende Therapie hätte vorgenommen werden können. Die Frage der Spitalbedürftigkeit sei sodann insbesondere auch im Lichte der täglichen Psychotherapie und der psychiatrischen Massnahmen zu sehen und alleine in der Notwendigkeit der übrigen medizinischen Massnahmen begründet. Eine tägliche ambulante Behandlung mit Fraktionierung durch behandlungsfreie Tage garantiere die medizinisch notwendige Behandlungsabfolge nicht. Eine tägliche ambulante Behandlung ausserhalb des MCM gehe sodann aus medizinisch konzeptionellen Gründen nicht, da Schlafstörungen einzig im MCM als psychosomatische Erkrankung erfasst würden und eine ganzheitliche Behandlung zwingend im MCM durchgeführt werden müsse, zumal auch die Diagnostik nur dort gemacht werden könne. c) Unbestritten ist, dass der Beschwerdeführer an einer Krankheit litt.
aa) Art. 12 Abs. 2 KUVG sieht verschiedentlich ausdrücklich die "Anordnung/Verordnung durch den Arzt" vor, so bei den an selbständige Hilfspersonen delegierten Heilanwendungen (Ziff. 1 lit. b), bei den Arzneimitteln und Analysen (Ziff. 1 lit. c und d) sowie bei den Badekuren (Ziff. 3). Die Materialien äussern sich nicht zur Frage, was unter "ärztlicher Anordnung/Verordnung" zu verstehen ist. Zur Auslösung der Leistungspflicht bedarf es indessen einer schriftlichen Verordnung eines im Wahlrecht des Versicherten stehenden Arztes (freies Wahlrecht nach Art. 15 KUVG) oder eines Vertragsarztes (bedingt-freies Wahlrecht nach Art. 16 KUVG). Dies hat das Eidg. Versicherungsgericht in mehreren Urteilen für die obgenannten Leistungsbereiche festgehalten (Arzneimittel: BGE 97 V 11; Badekur: RSKV 1971 Nr. 108 S. 197, vgl. auch RKUV 1987 Nr. K 721 S. 110 mit Hinweisen; Heilanwendungen durch Hilfspersonen: BGE 103 V 82). Damit soll die missbräuchliche Inanspruchnahme von Kassenleistungen vermieden werden, was z.B. befürchtet wird, wenn der behandelnde Arzt die vom Physiotherapeuten vorzunehmende Behandlung nicht näher bestimmt, sondern dessen freiem Ermessen anheimstellt (BGE 103 V 82). Da Missbräuche insbesondere auch im Bereich der Badekuren möglich sind, halten BONER/HOLZHERR (Die Krankenversicherung, S. 51) dafür, dass die Kurbedürftigkeit im Zusammenhang mit einer akuten oder durchgemachten Krankheit durch den Hausarzt oder - bei vorangehendem Spitalaufenthalt - durch den zuständigen Spitalarzt zu bescheinigen ist. Zwar umschreiben die erwähnten Autoren die Missbrauchsmöglichkeit nicht näher; indem sie aber ein Zeugnis von Haus- oder Spitalarzt verlangen, gehen sie offenbar von der Überlegung aus, dass der Arzt einer Kuranstalt im Hinblick auf eine "Optimierung" der Anstaltsbelegung eher zur Bejahung der Kurbedürftigkeit neigen könnte (er kann als Leistungsanbieter gleichzeitig ja auch die Nachfrage bestimmen). Deshalb wird in der Praxis nur die Verordnung durch den behandelnden (Haus-)Arzt als relevante ärztliche Anordnung einer Badekur betrachtet (vgl. RSKV 1982 Nr. 485 S. 96), wogegen die Anordnung durch den Kurarzt am Badekurort nicht genügt (RKUV 1987 Nr. K 721 S. 110, RSKV 1978 Nr. 324 S. 110). Dabei wird im Hinblick auf die Beschränkung auf Ärzte im Wahlrecht des Versicherten - an sich folgerichtig - kein Unterschied gemacht, ob es sich um einen am Kurort frei praktizierenden Arzt oder aber um einen Arzt der Badekuranstalt handelt.
Zu den obigen Punkten musste sich das Eidg. Versicherungsgericht noch nie explizit äussern, weil ein Einweisungszeugnis des behandelnden Hausarztes oder Spezialarztes offenbar als selbstverständlich vorausgesetzt werden konnte und denn auch immer vorlag (vgl. BGE 104 V 98; RKUV 1990 Nr. K 832 S. 24, 1985 Nr. K 621 S. 83, 1984 Nr. K 589 S. 185). In all diesen Fällen beruhte der Spitalaufenthalt auf einem Einweisungszeugnis des behandelnden Hausarztes oder allenfalls des Arztes der Heilanstalt, in der der Versicherte vorher in Akutbehandlung gestanden hatte. RKUV 1991 Nr. K 853 S. 4, wo das Zeugnis eines Spitalarztes beigezogen und als massgeblich betrachtet wurde, ändert daran nichts, weil es hier nicht um eine Einweisung ging, sondern um die Frage, ob nach mehrmonatigem Spitalaufenthalt weiterhin Spitalbedürftigkeit vorgelegen hatte.
Als Aufenthaltsort gilt der Ort, an dem eine Person zurzeit verweilt, gleichgültig, ob nur vorübergehend oder für längere Zeit (TUOR/SCHNYDER, Das Schweizerische Zivilgesetzbuch, 10. Aufl., S. 78). Unter diesen (weiten) Begriff fällt zunächst der (engere) Begriff des Wohnortes des Versicherten, sodann aber auch der vorübergehende auswärtige Aufenthaltsort in der Schweiz, z.B. während Ferien oder auf einer Reise (BONER/HOLZHERR, a.a.O., S. 43; vgl. auch MAURER, a.a.O., S. 352 bei Anm. 801). Die Umschreibung der "Umgebung" ist relativ und vom Angebot von Ärzten sowie Spezialärzten am Aufenthaltsort abhängig: Bei einem im Val de Travers wohnenden Versicherten gehören gegebenenfalls auch Neuenburg und La Chaux-de-Fonds zur Umgebung (BGE 101 V 67 Erw. 3), während beim Wohnort Zürich mit einem grossen Angebot auch von Spezialärzten Baden nicht mehr zur Umgebung gehört (RSKV 1976 Nr. 254 S. 125). Wer also in den Ferien oder auf einer Reise erkrankt oder verunfallt, zur Heimreise an den Wohnort nicht transportfähig ist oder wem die Rückreise nicht zugemutet werden kann, hat Anspruch auf Beizug eines Arztes am Aufenthaltsort oder in der Umgebung oder nötigenfalls eines nächstgelegenen geeigneten Spezialisten (BONER/HOLZHERR, a.a.O., S. 43 f.). Muss der Versicherte hospitalisiert werden, so bedarf es eines Einweisungszeugnisses dieses - im ausnahmsweisen Wahlrecht des Versicherten stehenden - auswärtigen Arztes.
Es ist daher festzustellen, dass - von ausgesprochenen Notsituationen abgesehen - der Heilanstaltsaufenthalt von einem im Wahlrecht des Versicherten stehenden klinikexternen Arzt verordnet sein muss. In Notfällen genügt die Einweisung durch einen Notarzt oder der Bericht eines Spitalarztes. Mit anderen Worten: Wo die Aufnahme des Patienten im MCM nicht durch die Klinik selber angeordnet wird, sondern auf ein unverdächtiges Einweisungszeugnis eines aussenstehenden Arztes zurückgeht, das die Aufnahme ins MCM gleichsam im Sinne einer ultima ratio als letzte noch mögliche Massnahme ausweist, ist die Spitalbedürftigkeit grundsätzlich gegeben.
7.- a) Zu den Pflichtleistungen der Kassen aus der Krankenpflegeversicherung gehört nach Art. 12 Abs. 2 KUVG u.a. die ärztliche Behandlung. Sie umfasst gemäss Art. 21 Abs. 1 Vo III die vom Arzt verordneten wissenschaftlich anerkannten diagnostischen und therapeutischen Massnahmen, die zudem zweckmässig und wirtschaftlich sein sollen. Diese Grundsätze gelten sowohl bei ambulanter als auch bei Behandlung in einer Heilanstalt (BGE 118 V 109).
Nach der Rechtsprechung gilt eine Behandlungsmethode dann als wissenschaftlich anerkannt, wenn sie von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis anerkannt ist. Entscheidend sind dabei das Ergebnis der Erfahrungen und der Erfolg einer bestimmten Therapie (BGE 119 V 28 Erw. 3a mit Hinweisen). Ist umstritten, ob eine diagnostische oder therapeutische Massnahme wissenschaftlich, zweckmässig und wirtschaftlich ist, so entscheidet das EDI nach Anhören der Eidg. Fachkommission für allgemeine Leistungen der Krankenversicherung, ob die Massnahme als Pflichtleistung von den Kassen übernommen werden muss (Art. 12 Abs. 5 KUVG in Verbindung mit Art. 21 Abs. 2 Vo III).
b) In der Vergangenheit hat sich verschiedentlich die Frage gestellt, ob eine Kasse für Massnahmen, welche für sich allein betrachtet zu den Pflichtleistungen zählen, auch dann aufzukommen hat, wenn diese im Zusammenhang mit medizinischen Vorkehren stehen, für welche sie nicht oder nur beschränkt leistungspflichtig ist. Die diesbezügliche Rechtsprechung wird im unveröffentlichten Urteil F. vom 20. Oktober 1992 in dem Sinne wiedergegeben, dass beim Zusammentreffen mehrerer medizinischer Massnahmen, die gleichzeitig verschiedene, jedoch unter sich zusammenhängende Zwecke verfolgen, die für sich allein genommen sozialversicherungsrechtlich unterschiedliche Folgen nach sich ziehen würden, das Schicksal der gesamten therapeutischen Behandlung vom Hauptzweck abhängig zu machen ist. Dieses Urteil übernimmt dabei die schon in RSKV 1969 Nr. 39 S. 29 verwendete Formulierung; ferner verweist es auf RSKV 1970 Nr. 59 S. 20 und RKUV 1988 Nr. K 753 S. 7.
bb) Die im Urteil F. vom 20. Oktober 1992 aus RSKV 1969 Nr. 39 S. 29 übernommene Formel, wonach das Schicksal der gesamten therapeutischen Behandlung vom "Hauptzweck" abhängig sei, ist ungenau. Im Originaltext (RSKV 1969 Nr. 39 S. 29 ist - wie gesagt - eine Übersetzung) ist nämlich nicht von "Hauptzweck", sondern vom "überwiegenden Zweck" (fine preponderante) die Rede (EVGE 1968 S. 241 oben).