Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=17.07.2013&Aktenzeichen=B%206%20KA%2045/12%20R
Timestamp: 2019-10-15 08:27:57
Document Index: 113818527

Matched Legal Cases: ['§ 85', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 85', '§ 87', '§ 87', '§ 71', '§ 72', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 85', '§ 85', '§ 87']

BSG, 17.07.2013 - B 6 KA 45/12 R - dejure.org
https://dejure.org/2013,28142
BSG, 17.07.2013 - B 6 KA 45/12 R (https://dejure.org/2013,28142)
BSG, Entscheidung vom 17.07.2013 - B 6 KA 45/12 R (https://dejure.org/2013,28142)
BSG, Entscheidung vom 17. Juli 2013 - B 6 KA 45/12 R (https://dejure.org/2013,28142)
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§ 85 Abs 4 S 7 SGB 5 vom 14.11.2003, § 87a Abs 2 SGB 5 vom 26.03.2007, § 87a Abs 3 S 5 Halbs 2 SGB 5 vom 26.03.2007, § 87b Abs 1 S 1 SGB 5 vom 26.03.2007, § 87b Abs 2 S 1 SGB 5 vom 26.03.2007
SGB 5 § 87b Abs. 4 S. 2
LSG Baden-Württemberg, 24.10.2012 - L 5 KA 3046/12
NZS 2014, 35
Vertragsärzte haben keinen Anspruch auf die unquotierte Vergütung der nephrologischen Leistungen des Kapitels 13.3.6 EBM-Ä (Fortführung von BSG, Urteil vom 23. März 2016, B 6 KA 33/15 R und BSG, Urteil vom 17. Juli 2013, B 6 KA 45/12 R, SozR 4-2500 § 87b Nr. 4).
Die Kläger beziehen sich zunächst auf ihr bisheriges Vorbringen und tragen ergänzend vor, dass sie nach dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 17. Juli 2013, Az. B 6 KA 45/12 R, nicht mehr die Zulässigkeit einer Quotierung sog. freier Leistungen, die im Rahmen einer ungekürzten Auszahlung den Gesamtbestand der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und damit die angemessen Finanzierung der RLV gefährden könnten, in Zweifel zögen.
Ferner werde die Zulässigkeit der Quotierung auch durch das Urteil des BSG vom 17. Juli 2013, B 6 KA 45/12 R, bestätigt.
Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 17. Juli 2013 - B 6 KA 45/12 R -, SozR 4-2500 § 87b Nr. 4, Rn. 15) stehen diese Regelungen zur Zulassung einer Mengensteuerung mit § 87b Abs. 4 Satz 2 SGB V a. F. in Einklang.
(BSG, Urteil vom 17. Juli 2013 - B 6 KA 45/12 R -, SozR 4-2500 § 87b Nr. 4, Nr. 18).
Allein der Umstand, dass der BewA mittelbar Einfluss auf die Höhe der dem Vertragsarzt für die "freien" Leistungen zustehende Vergütung nimmt, führt nicht zu einem Verstoß gegen § 87b Abs. 4 Satz 2 SGB V a. F.; die gesamte Tätigkeit des BewA ist auf die Beschreibung und Bewertung vertragsärztlicher Leistungen und damit immer auch auf deren Vergütung bezogen, wobei die Konkretisierung der Steuerungsmaßnahmen im Einzelnen den Vertragspartnern der HVV vorbehalten ist (BSG, Urteil vom 17. Juli 2013 - B 6 KA 45/12 R -, SozR 4-2500 § 87b Nr. 4, Rn. 19).
Ein derartiges Ergebnis wird durch die Herausnahme dieser Leistungen aus dem RLV vermieden, und genau darin liegt die vom Gesetz betonte "Förderung" (BSG, Urteil vom 17. Juli 2013 - B 6 KA 45/12 R -, SozR 4-2500 § 87b Nr. 4).
Die Zielsetzung des § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V a. F. wird damit aber auch dann nicht verfehlt, wenn die nicht vom RLV erfassten Leistungen nur quotiert vergütet werden (BSG, Urteil vom 17. Juli 2013 - B 6 KA 45/12 R -, SozR 4-2500 § 87b Nr. 4).
Das System der RLV setzt daher eine Quotierung auch der außerhalb dieses Systems außerhalb der sog. "freien" Leistungen voraus (BSG…, Urteil vom 23. März 2016, B 6 KA 33/15 R, juris Rn. 21ff.; Urteil vom 17. Juli 2013 - B 6 KA 45/12 R -, SozR 4-2500 § 87b Nr. 4, Rn. 26).
Innerhalb eines RLV werden die typischen und speziellen Leistungen einer Arztgruppe honoriert (BSG Urteil vom 17.7.2013 - B 6 KA 45/12 R - RdNr 26 - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
(3) Auf den Umstand, dass eine Garantie fester Preise nicht durchweg mit begrenzten Gesamtvergütungen kompatibel ist, hat der Senat im Übrigen bereits mit Urteil vom 17.7.2013 (B 6 KA 45/12 R - RdNr 26 - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) hingewiesen: "Eine feste, begrenzte Gesamtvergütung schließt die Vergütung aller vertragsärztlicher Leistungen mit einem garantierten Punktwert aus.
Der Umstand, dass die vertragsärztliche Vergütung auf zwei - der die Vereinbarung der Gesamtvergütung und der die Honorarverteilung betreffenden - Ebenen geregelt ist, hat (weiterhin) zur Folge, dass der einzelne Vertragsarzt keinen Anspruch auf ein Honorar in einer bestimmten Höhe, sondern nur auf einen angemessenen Anteil an der Gesamtvergütung hat (BSG Urteil vom 17.7.2013 - B 6 KA 45/12 R - RdNr 25 - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
In seiner Entscheidung vom 17.7.2013 (B 6 KA 45/12 R - SozR 4-2500 § 87b Nr. 4) habe das BSG seine Auffassung, nach der Leistungen, die innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) aber als sog freie Leistungen außerhalb von RLV vergütet würden, einer Steuerung unterzogen werden könnten, mit sich abzeichnenden Mengenausweitungen bei den freien Leistungen begründet, die sich - ohne eine Budgetierung - nachteilig auf die innerhalb der RLV vergüteten Leistungen auswirken könnten.
Wie der Senat mit Urteil vom 17.7.2013 (B 6 KA 45/12 R - SozR 4-2500 § 87b Nr. 4 RdNr 24 ff;… zur Topfbildung bei sog freien Leistungen vgl bereits BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 409; zur Arztgruppe der Pathologen vgl auch BSG Urteil vom 9.12.2004 - B 6 KA 73/03 R - Urteilsumdruck S 21 ff) entschieden hat, verbietet sich bei begrenzter Gesamtvergütung eine isolierte Betrachtung der Honorierung der freien Leistungen.
§ 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V sehe die Möglichkeit vor, Leistungen außerhalb der RLV quotiert zu vergüten (Hinweis auf BSG, Urteil vom 17. Juli 2013 - B 6 KA 45/12 R).
Soweit aber Leistungen vom RLV ausgenommen werden könnten, bedeute dies nicht, dass das Gesetz Steuerungsmaßnahmen neben der Geltung von RLV ausgeschlossen hätte (…Hinweis auf SG Marburg, a.a.O.; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 24. Oktober 2012 - L 5 KA 3046/12, juris; Revision zurückgewiesen durch BSG, Urteil vom 17. Juli 2013 - B 6 KA 45/12 R, juris).
Eine unverhältnismäßige Belastung der von einer Quotierung Betroffenen werde hierdurch nicht bewirkt (BSG, Urteil vom 17. Juli 2013 - B 6 KA 45/12 R, a.a.O.).
Aber wäre er definiert worden, dürfte er bei eher 80% gelegen haben (Hinweis auf BSG, Urteil vom 17. Juli 2013 - B 6 KA 45/12 R, a.a.O.).
Die formell-gesetzlichen Vorgaben einer Finanzierung aus der (gem. § 87a Abs. 3 Satz 1 SGB V mit befreiender Wirkung gezahlten) MGV sowie letztlich auch die - ebenfalls formell-gesetzlich statuierten - Grundsätze der Beitragssatzstabilität (§ 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V) und der insgesamt angemessenen Vergütung aller vertragsärztlicher Leistungen (§ 72 Abs. 2 SGB V) stehen der Festlegung "absolut" fester Punktwerte von vornherein entgegen (BSG, Urteil vom 17. Juli 2013 - B 6 KA 45/12 R, SozR 4-2500 § 87b Nr. 4 = juris, Rn. 26 m.w.N.) und somit auch der Annahme der Klägerin, es gelte ein derartiges Sonderregime für Laborkostenerstattungen.
Zu genaueren Vorgaben etwa im Sinne der vorliegend streitigen Quotierungsregelungen wäre der Bewertungsausschuss im Übrigen auch nicht berechtigt gewesen (vgl. BSG, Urteil vom 17. Juli 2013 - B 6 KA 45/12 R, SozR 4-2500 § 87b Nr. 4 = juris, Rn. 19).
Im Folgenden hat sich die Klägerin mit dem Urteil des BSG vom 17. Juli 2013, B 6 KA 45/12 R, zur Frage der Zulässigkeit der Quotierung von Vorwegleistungen innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, jedoch außerhalb der RLV auseinandergesetzt.
Die Beklagte sieht sich in ihrer Auffassung durch das Urteil des BSG vom 7. Juli 2013, B 6 KA 45/12 R bestätigt.
Insbesondere hat der BewA/EBA mit den diesbezüglichen Beschlüssen und der hierin vorgesehenen Quotierung der sog. freien Leistungen weder die Ebene der Honorarverteilung verlassen noch den Rahmen der "Vorgaben" zur Umsetzung von § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V (vgl. BSG, Urteil vom 17. Juli 2013, B 6 KA 45/12, Juris Rn. 18 ff.).
Ob eine Regelung rechtmäßig wäre, die nicht sicherstellt, dass die freien Leistungen mindestens entsprechend der abgestaffelten Honorierung für über das RLV hinausgehende Leistungen oder jedenfalls mit einer Mindestquote honoriert werden, hat die BSG-Rechtsprechung offengelassen (vgl. BSG, Urteil vom 17. Juli 201-, B 6 KA 45/12 R, Juris Rn. 24).
Aus ihrer Qualifikation als komplementäre Elemente einer Bewertung der ärztlichen sowie nichtärztlichen und technischen Leistungs- bzw. Kostenanteile folgt zugleich deren strukturelle Vergleichbarkeit mit den übrigen, in Punkten bewerteten Gebührenordnungspositionen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes, die einer Mengenbegrenzung durch Regelleistungsvolumina wie auch durch ergänzende Honorarbegrenzungen für nicht RLV-gesteuerte Leistungen aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung unterworfen werden dürfen (Bundessozialgericht…, Urteil vom 05.06.2013, Az. B 6 KA 32/12 R, juris Rn. 41 f.; Urteil vom 17.07.2013, Az. B 6 KA 45/12 R, juris Rn. 14 ff. und 19).
Entsprechende Vorgaben des Bewertungsausschusses halten sich im Rahmen des § 87b Abs. 4 Satz 2 SGB V. Sie sind mit Rücksicht auf den begrenzten Umfang der Gesamtvergütung insbesondere durch das Anliegen gerechtfertigt, eine Ausweitung der nicht durch Regelleistungs- und qualifikationsgebundenen Zusatzvolumina gesteuerten Anteile der morbiditätsbezogenen Gesamtvergütung zu Lasten des gesteuerten Vergütungsvolumens zu verhindern, wie sie sich nach Einführung der Regelleistungsvolumina ab dem ersten Halbjahr 2009 abgezeichnet hatte (Bundessozialgericht, Urteil vom 17.07.2013, Az. B 6 KA 45/12 R, juris Rn. 14 ff. und insb. Rn. 19, zur Konvergenzregelung für das Quartal II/2010).
Aus der Befugnis des Bewertungsausschusses zur Vorgabe bestimmter Vorwegabzüge für die Bildung der RLV/QZV in Teil F Abschnitt I Nr. 2.5.1 Satz 2 (§ 87b Abs. 4 Satz 1 und 2 SGB V) sowie zur Gestattung von Mengenbegrenzungen bei nicht in die RLV/QZV einbezogenen Leistungen im Rahmen der Konvergenzregelung in Teil F Abschnitt II Nr. 1 des Beschlusses aus der 218. Sitzung am 26.03.2010 (vgl. zur Vorläuferreglung im Quartal II/2010 Bundessozialgericht, Urteil vom 17.07.2013, Az. B 6 KA 45/12 R, juris Rn. 15) resultiert somit zugleich die Berechtigung des Bewertungsausschusses, die von den Partnern der Bundesmantelverträge festgesetzten Euro-Beträge zur Vergütung der laboranalytischen Untersuchungen des Kapitels 32 EBM in die auf diesen Vorgaben beruhenden Mengenbegrenzungen einzubeziehen (so in Bezug auf das streitgegenständliche Quartal III/2010 bereits Sozialgericht Dresden, Urteil vom 03.09.2014, Az. S 18 KA 163/11; Urteil vom 03.09.2014, Az. S 18 KA 167/11; Urteil vom 27.11.2014, Az. S 11 KA 166/11).
Sie dürfen deshalb ebenso wie einheitlich in Punkten bewerteten Gebührenordnungspositionen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes ergänzenden Honorarbegrenzungen für nicht RLV-gesteuerte Leistungen aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung unterworfen werden (Bundessozialgericht…, Urteil vom 05.06.2013, Az. B 6 KA 32/12 R, juris Rn. 41 f.; Urteil vom 17.07.2013, Az. B 6 KA 45/12 R, juris Rn. 14 ff. und 19).
Insoweit wird zur Vermeidung von Wiederholungen auf das bereits oben zu den Vorgaben des Bewertungsausschusses ab dem 01.07.2010 Gesagte sowie auf die dort zitierte Rechtsprechung (insbesondere Bundessozialgericht, Urteil vom 17.07.2013, Az. B 6 KA 45/12 R, juris Rn. 14 ff. und 19) Bezug genommen.
Aus der Qualifikation der laborärztlichen Grundpauschale nach Nr. 12220 EBM einerseits und der laboranalytischen Gebührenordnungspositionen des Kapitels 32 EBM andererseits als komplementäre Elemente einer Bewertung der ärztlichen sowie nichtärztlichen und technischen Leistungs- bzw. Kostenenteile folgt zugleich deren strukturelle Vergleichbarkeit mit den übrigen, in Punkten bewerteten Gebührenordnungspositionen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes, die einer Mengenbegrenzung durch Regelleistungs- und qualifikationsgebundene Zusatzvolumina wie auch durch ergänzende Honorarbegrenzungen für nicht RLV/QZV-gesteuerte Leistungen aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung unterworfen werden dürfen (Bundessozialgericht…, Urteil vom 05.06.2013, Az. B 6 KA 32/12 R, juris Rn. 41 f.; Urteil vom 17.07.2013, Az. B 6 KA 45/12 R, juris Rn. 14 ff. und 19).
Insoweit wird zur Vermeidung von Wiederholungen auf das bereits oben zu den Vorgaben des Bewertungsausschusses ab dem 01.07.2010 Gesagte sowie auf die dort zitierte Rechtsprechung (insbesondere Bundessozialgericht, Urteil vom 17.07.2013, Az. B 6 KA 45/12 R, juris Rn. 14 ff. und 19), Bezug genommen.
Zur Zulässigkeit der Abstaffelung des Honorars für die aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu vergütenden, aber nicht den Regelleistungs- und qualifikationsgebundenen Zusatzvolumina unterliegenden Leistungen auf Grundlage dieser Öffnungsklausel wird auf die Ausführungen unter 1. und die dort zitierte Rechtsprechung (namentlich Bundessozialgericht, Urteil vom 17.07.2013, Az. B 6 KA 45/12 R, juris Rn. 14 ff. und 19) Bezug genommen.
Das Bundessozialgericht hat bislang offen gelassen hat, ob eine Regelung rechtmäßig wäre, die nicht sicherstellt, dass die freien Leistungen mindestens entsprechend der abgestaffelten Honorierung für über das Regelleistungsvolumen hinausgehende Leistungen oder jedenfalls mit einer Mindestquote honoriert werden (Urteil vom 17.07.2013, Az. B 6 KA 45/12 R, juris Rn. 24).
Aus der Qualifikation der laborärztlichen Grundpauschale nach Nr. 12220 EBM einerseits und der laboranalytischen Gebührenordnungspositionen des Kapitels 32 EBM andererseits als komplementäre Elemente einer Bewertung der ärztlichen sowie nichtärztlichen und technischen Leistungs- bzw. Kostenanteile folgt zugleich deren strukturelle Vergleichbarkeit mit den übrigen, in Punkten bewerteten Gebührenordnungspositionen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes, die einer Mengenbegrenzung durch Regelleistungs- und qualifikationsgebundene Zusatzvolumina wie auch durch ergänzende Honorarbegrenzungen für nicht RLV/QZV-gesteuerte Leistungen aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung unterworfen werden dürfen (Bundessozialgericht…, Urteil vom 05.06.2013, Az. B 6 KA 32/12 R, juris Rn. 41 f.; Urteil vom 17.07.2013, Az. B 6 KA 45/12 R, juris Rn. 14 ff. und 19).
Auch aus dem BSG-Urteil vom 17.7.2013 (B 6 KA 45/12 R) könne nicht abgeleitet werden, dass eine Quotierung unter dem Gesichtspunkt einer zulässigen Mengensteuerung "freier Leistungen" durch HVV-Regelungen rechtmäßig wäre.
Wie der Senat bereits mit Urteil vom 17.7.2013 (B 6 KA 45/12 R - SozR 4-2500 § 87b Nr. 4) entschieden hat, verbietet sich bei begrenzter Gesamtvergütung eine isolierte Betrachtung der Honorierung der freien Leistungen (…aaO RdNr 24) .
Im Hinblick auf die mit der Einführung von RLV verbundene Zielsetzung, die Vergütung für den einzelnen Arzt kalkulierbar zu machen (vgl BT-Drucks 16/3100 S 123 zu § 85b Abs. 1 und S 126 zu § 85b Abs. 4 des Gesetzentwurfs; zur angestrebten Kalkulationssicherheit vgl auch BSG Urteil vom 17.7.2013 - B 6 KA 45/12 R - SozR 4-2500 § 87b Nr. 4 RdNr 26 mwN) , kann einer nur vorläufigen Festsetzung des RLV diese Wirkung allerdings nicht generell zukommen.
LSG Berlin-Brandenburg, 12.12.2018 - L 7 KA 63/14
SG Dresden, 11.03.2014 - S 18 KA 216/11
Rechtmäßigkeit der Quotierung der Vergütung von nicht der Leistungssteuerung …
SG Dresden, 11.03.2014 - S 18 KA 197/10
Rechtmäßigkeit einer Quotierung der Vergütung für nicht der Leistungssteuerung …