Source: https://www.blaek.de/arzt-und-recht/dokumentationen
Timestamp: 2020-03-31 10:52:18
Document Index: 374298804

Matched Legal Cases: ['§ 10', '§ 630', '§ 630', '§ 630', '§ 630', '§ 630', '§ 630']

Dokumentationspflicht für Ärzte | Bayerische Landesärztekammer
Dokumentationspflicht im Allgemeinen (BO)
Gemäß § 10 Abs. 1 der Berufs­ord­nung für die Ärzte Bayerns (BO) hat der Arzt über die in Ausübung seines Beru­fes gemach­ten Fest­stel­lun­gen die erfor­der­li­chen Aufzeich­nun­gen zu machen. Zivil­recht­lich ist die ärzt­li­che Doku­men­ta­ti­ons­pflicht seit Inkraft­tre­ten des Pati­en­ten­rech­te­ge­set­zes in § 630f des Bürger­li­chen Gesetz­bu­ches (BGB) veran­kert.
Die ärzt­li­che Doku­men­ta­ti­ons­pflicht ist zum einen persön­li­che Gedächt­nis­stütze für den Arzt und soll zum ande­ren eine sach­ge­rechte Behand­lung und Weiter­be­hand­lung des Pati­en­ten gewähr­leis­ten. Weite­rer Zweck der Doku­men­ta­tion ist die Wahrung der Persön­lich­keits­rechte der Pati­en­ten, denen gegen­über Rechen­schaft über den Behand­lungs­ab­lauf gege­ben werden kann. Schließ­lich dient eine ordnungs­ge­mäße Doku­men­ta­tion der Beweis­si­che­rung, beispiels­weise im Falle des Vorwurfs einer fehler­haf­ten Behand­lung.
§ 630f Abs. 2 BGB bestimmt den Umfang der erfor­der­li­chen Doku­men­ta­tion. Aufzu­zeich­nen sind danach sämt­li­che aus fach­li­cher Sicht für die derzei­tige und künf­tige Behand­lung wesent­li­chen Maßnah­men und deren Ergeb­nisse, insbe­son­dere die Anamnese, Diagno­sen, Unter­su­chun­gen, Unter­su­chungs­er­geb­nisse, Befunde, Thera­pien und ihre Wirkun­gen, Eingriffe und ihre Wirkun­gen, Einwil­li­gun­gen und Aufklä­run­gen. Arzt­briefe sind eben­falls in die Pati­en­ten­akte aufzu­neh­men. Die Aufzäh­lung in § 630f Abs. 2 BGB ist nicht abschlie­ßend. Wann eine Behand­lungs­maß­nahme im Übri­gen wesent­lich und damit doku­men­ta­ti­ons­pflich­tig ist, ist vom Arzt anhand der konkre­ten Umstände des Einzel­fal­les zu entschei­den.
Die Doku­men­ta­tion ist in unmit­tel­ba­rem zeit­li­chen Zusam­men­hang mit der Behand­lung vorzu­neh­men, § 630f Abs. 1 S. 1 BGB, und hat somit in der Regel während oder unmit­tel­bar nach der Behand­lung zu erfol­gen. Zur Beweis­si­che­rung ist auch der Zeit­punkt der Vornahme der Doku­men­ta­tion aufzu­neh­men. Die Aufzeich­nun­gen können sowohl elek­tro­nisch als auch in Papier­form geführt werden und müssen für andere Ärzte leser­lich sowie fach­lich nach­voll­zieh­bar sein. Laien­ver­ständ­lich­keit ist dage­gen nicht erfor­der­lich, daher genü­gen auch Abkür­zun­gen und Stich­worte. Berich­ti­gun­gen und Ände­run­gen sind nur zuläs­sig, wenn neben dem ursprüng­li­chen Inhalt erkenn­bar bleibt, wann sie vorge­nom­men worden sind, § 630f Abs. 1 S. 2 BGB.
§ 630f des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB)
In beson­de­ren Fällen wie beispiels­weise Unter­su­chun­gen von Pati­en­ten nach einer sexu­el­len Gewalt­tat, häus­li­cher Gewalt oder Kindes­miss­hand­lung werden Ärztin­nen und Ärzten vorlie­gend Hinweise zu entspre­chen­den Doku­men­ta­ti­ons­hil­fen zur Verfü­gung gestellt.
Bei Fragen wenden Sie sich bitte an das Refe­rat Berufs­ord­nung I.
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