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Timestamp: 2016-10-23 03:22:26
Document Index: 46153641

Matched Legal Cases: ['BGE', 'Art. 31', 'Art. 33', 'Art 33', 'Art. 17', 'BGE', 'Art. 17', 'BGE', 'Art. 17', 'Art. 31', 'Art. 19', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 19', 'Art. 31', 'Art. 19', 'Art. 19', 'Art. 19', 'Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 18']

K 51/04 (24.08.2004)
K 51/04
Urteil vom 24. August 2004
Pr�sident Ferrari, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiberin Kopp K�ch
M.________, 1942, Beschwerdef�hrer,
SMUV Kranken- und Unfallversicherungen, Weltpoststrasse 20, 3015 Bern, Beschwerdegegnerin
(Entscheid vom 8. M�rz 2004)
Der 1942 geborene M.________ ist bei den SMUV Kranken- und Unfallversicherungen obligatorisch krankenpflegeversichert. Er leidet an einem Schlafapnoesyndrom. Dr. med. I.________ hielt in einem Schreiben vom 7. November 2000 fest, man k�nne versuchen, die Situation mittels Kieferorthese zu verbessern. M.________ war im Jahr 2000 bei Dr. med. dent. A.________ und bei Dr. med. et med. dent. K.________ in Behandlung. Mit Verf�gung vom 12. Juli 2001 verneinten die SMUV Kranken- und Unfallversicherungen eine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung f�r die zahn�rztlichen Behandlungen, die sich gem�ss den Kostenvoranschl�gen auf Fr. 1586.25 bei Dr. med. et med. dent. K.________ und auf Fr. 8188.50 bei Dr. med. dent. A.________ beliefen. Mit Entscheid vom 19. Juli 2002 hiess der Krankenversicherer die gegen die Verf�gung erhobene Einsprache teilweise gut, indem er sich bereit erkl�rte, die Kosten der geplanten Eingliederung der Kieferorthese zu �bernehmen. An der Verneinung der Leistungspflicht f�r die oben erw�hnten zahn�rztlichen Behandlungen hielt er indessen fest.
Die dagegen eingereichte Beschwerde, mit welcher M.________ die �bernahme der Behandlungskosten des Dr. med. dent. A.________ von Fr. 2386.- und Fr. 556.20 sowie des Dr. med. et med. dent. K.________ von Fr. 967.80, Fr. 674.25 und Fr. 65.10, zudem die �bernahme der weiteren krankheitsbedingten Zahnbehandlungskosten insbesondere gem�ss Kostenvoranschlag des Dr. med. dent. A.________ vom 26. Juni 2000 beantragen liess, wies das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern mit Entscheid vom 8. M�rz 2004 ab.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde erneuert M.________ die im kantonalen Verfahren gestellten Rechtsbegehren.
Die SMUV Kranken- und Unfallversicherungen schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das kantonale Gericht hat zun�chst richtig ausgef�hrt, dass f�r die Beurteilung des vorliegenden Falles nicht die Bestimmungen des am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Bundesgesetzes �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, sondern die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar sind (BGE 129 V 4 Erw. 1.2). Zutreffend dargelegt hat es sodann die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen �ber den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung f�r zahn�rztliche Behandlungen (Art. 31 Abs. 1 KVG, Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art 33 lit. d KVV sowie Art. 17-19 KLV). Darauf kann verwiesen werden.
Unbestritten und aus den Akten ersichtlich ist, dass der Beschwerdef�hrer an einem Schlafapnoesyndrom leidet. Er liess sich in diesem Zusammenhang unter anderem bei Dr. med. dent. A.________ sowie bei Dr. med. et med. dent. K.________ zahn�rztlich behandeln. Streitig und zu pr�fen ist, ob die Kosten dieser Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen sind.
Bez�glich Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung f�r zahn�rztliche Behandlungen ist vorerst darauf hinzuweisen, dass der Gesetzgeber anl�sslich der KVG-Revision per 1. Januar 1996 nichts am Grundsatz ge�ndert hat, wonach die zahn�rztlichen Behandlungen im Allgemeinen nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu decken sind (BGE 124 V 185). Damit eine Leistungspflicht bejaht werden kann, muss eine der in Art. 17-19 KLV abschliessend aufgez�hlten Erkrankungen (BGE 129 V 83 Erw. 1.3 und 279 Erw. 3.2) mit dem im Sozialversicherungsrecht �blichen Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Art. 17 und 18 KLV regeln gest�tzt auf Art. 31 Abs. 1 lit. a und b KVG die �bernahme der Kosten f�r die zahn�rztliche Behandlung f�r den Fall, dass diese entweder durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist. Art. 19 KLV sodann umfasst gest�tzt auf Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG die �bernahme der Kosten der zahn�rztlichen Behandlung, die zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. F�r die Frage der anwendbaren Rechtsgrundlage kommt es somit darauf an, ob, wie bei Art. 17 und 18 KLV, die schwere Erkrankung des Kausystems oder die schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen Ursache des Zahnleidens ist, oder aber ob, wie bei Art. 19 KLV, die zahn�rztliche Versorgung notwendiger Bestandteil der �rztlichen Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung darstellt.
Soweit der Beschwerdef�hrer geltend macht, das Schlafapnoesyndrom sei eine Allgemeinerkrankung, die von einer St�rung im Kausystem ausgehen k�nne, weshalb die zahn�rztlichen Behandlungen Teil der Behandlung des Schlafapnoesyndroms darstellten, kommt als Rechtsgrundlage nur Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG in Verbindung mit Art. 19 KLV in Frage.
4.1 Gem�ss Art. 19 KLV �bernimmt die Versicherung die Kosten der zahn�rztlichen Behandlungen, die zur Unterst�tzung und Sicherstellung der �rztlichen Behandlungen notwendig sind:
"a. Bei Herzklappenersatz, Gef�ssprothesenimplantation, kraniellen
Shuntoperationen;
b. Bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder
4.2 Sinn dieser Bestimmung ist die Unterst�tzung und Sicherstellung der �rztlichen Behandlungen der aufgelisteten schweren Allgemeinerkrankungen. Die medizinische Behandlung dieser Leiden z�hlt unbestrittenermassen zu den Pflichtleistungen der sozialen Krankenversicherung. Diese Behandlung vertr�gt in der Regel keinen Aufschub, sondern muss unverz�glich erfolgen k�nnen. Voraussetzung f�r eine erfolgreiche Behandlung kann eine zahn�rztliche Versorgung sein. Erschiene deren Finanzierung durch die soziale Krankenversicherung nicht als gesichert, k�nnte die sofortige medizinische Behandlung der Krankheit in Frage gestellt und damit die Gesundheit, wenn nicht gar das Leben, gef�hrdet sein.
4.3 Das Schlafapnoesyndrom ist in der abschliessenden Aufz�hlung von Art. 19 KLV nicht erw�hnt, sodass zu dessen Behandlung notwendige zahn�rztliche Massnahmen nicht der Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unterliegen.
Das Schlafapnoesyndrom ist im Zusammenhang mit der Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung f�r zahn�rztliche Behandlungen in Art. 17 lit. f Ziff. 1 KLV erw�hnt. Diesbez�glich hat die Vorinstanz ausf�hrlich und zutreffend dargelegt, dass die Kosten f�r die zahn�rztlichen Behandlungen nur zu �bernehmen w�ren, wenn das Schlafapnoesyndrom auf eine Dysgnathie zur�ckzuf�hren w�re. Art. 17 KLV regelt n�mlich die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung f�r zahn�rztliche Behandlungen, die durch eine der abschliessend aufgez�hlten schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems, u.a. durch eine Dysgnathie, die zu einem Schlafapnoesyndrom f�hrt, bedingt sind. Da der Beschwerdef�hrer unbestrittenermassen nicht an einer Dysgnathie leidet, besteht auch gest�tzt auf Art. 17 lit. f Ziff. 1 KLV keine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung f�r die zahn�rztlichen Behandlungen.
Der Vollst�ndigkeit halber kann abschliessend noch erw�hnt werden, dass das kantonale Gericht zu Recht auch eine Leistungspflicht gest�tzt auf Art. 17 lit. c Ziff. 5 KLV zufolge einer Osteomyelitis der Kiefer ausgeschlossen hat, wird doch lediglich im Schreiben des Dr. med. et med. dent. K.________ vom 6. M�rz 2002 von osteomyelitischen Herden gesprochen, ist eine solche jedoch in keiner Art und Weise nachgewiesen. Eine Leistungspflicht f�r zahn�rztliche Behandlungen, die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt sind, ist schliesslich ebenfalls auszuschliessen, da das Schlafapnoesyndrom in der abschliessenden Aufz�hlung des Art. 18 KLV nicht erw�hnt ist.
Luzern, 24. August 2004