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Timestamp: 2020-07-07 10:17:25
Document Index: 109534052

Matched Legal Cases: ['§ 24', '§ 24', '§ 24', '§ 116', '§115', '§ 24', '§ 24', '§ 101', '§ 101', '§ 12', '§ 101', '§ 101', '§ 116', '§ 31', '§ 101', '§ 101', '§ 25', '§ 101', '§ 101']

SG Marburg, Urteil vom 10.10.2007 - S 12 KA 300/07 - openJur
SG Marburg, Urteil vom 10.10.2007 - S 12 KA 300/07
openJur 2012, 29001
Die Versorgungssituation in einem Planungsbereich kann anhand einer Einwohner/Arzt-Relation in den übrigen Planungsbereichen eines KV-Bezirks bewertet werden. Bei einer landesdurchschnittlichen Relation von 1:168.000 Einwohnern zu einem niedergelassenen Internisten mit dem Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie kann bei einer Relation von 1:64.581 auf eine ausreichende Versorgung im Planungsbereich geschlossen werden und besteht kein Anspruch auf eine Sonderbedarfszulassung nach § 24 Satz 1 lit. a BedarfsplRL-Ä.
Die Landesstelle der Beigeladenen zu 1) empfahl, den Antrag abzulehnen. Mit Schreiben vom 28.07.2006 wies sie darauf hin, dass der Versorgungsgrad im Planungsbereich F.-Stadt im Bereich der fachärztlich tätigen Internisten 276,07 % betrage; dies seien statistisch 18 fachärztlich tätige Internisten zu viel. Im Planungsbereich seien 33 fachärztlich tätige Internisten niedergelassen; hiervon seien acht Kardiologen, zwei Gastroenterologen, drei Pneumologen, ein Rheumatologe, zwei Angiologen, fünf Nephrologen, zwei Hämatologen und internistische Onkologen sowie zwölf fachärztliche Internisten ohne Schwerpunktbezeichnungen. An den Kliniken in F. sei ein Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunktbezeichnung Hämatologie und Internistische Onkologie ermächtigt. Neben den niedergelassenen fachärztlichen Internisten seien außerdem die onkologisch verantwortlichen Ärzte sowie die Ärzte mit Schwerpunktbezeichnung Hämatologie und/oder hämatologische Onkologie angeschrieben und zu einer Stellungnahme zur Bedarfssituation gebeten worden. Das Ergebnis der Umfrage sei, dass die Sonderbedarfszulassung uneingeschränkt von keinem der antwortenden Ärzte befürwortet worden sei; einer habe sich für die Sonderbedarfszulassung mit Einschränkungen ausgesprochen, 15 seien dagegen gewesen, drei hätten sich enthalten. Ein niedergelassener Internist aus G., Planungsbereich Landkreis H. habe als „junge Praxis“ hohe freie Kapazitäten für die Versorgung hämatologischer und onkologischer Patienten gemeldet. Die durchschnittliche Entwicklung der Fallzahlen der hämatologischen und internistisch-onkologischen Praxen in K. schwanke in den Quartalen II/05 bis I/06 zwischen 679 und 698 Fällen pro Praxis.
Hiergegen legte der Kläger am 24.11.2006 Widerspruch ein. Er führte ergänzend aus, der tatsächliche Versorgungsbedarf sei von der Beigeladenen zu 1) nicht in zutreffender Weise ermittelt worden, da hierfür eine Befragung der niedergelassenen Kollegen aus dem fachärztlichen internistischen Bereich keine adäquate Methode darstelle.
unter Aufhebung des Beschlusses vom 18.04.2007 den Beklagten zu verurteilen, ihn über seinen Antrag auf Sonderbedarfszulassung als Internist mit Teilgebietsbezeichnung Hämatologie und Internistische Onkologie in F., EG-Straße unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
Er trägt unter Hinweis auf die Ausführungen im angefochtenen Beschluss im Übrigen vor, er habe nicht auf eine erhebliche Überversorgung im Bereich der Inneren Medizin im Planungsbereich F. abgestellt, da ihm sehr wohl bekannt sei, dass der Versorgungsgrad in der Inneren Medizin allein nicht aussagekräftig für eine hinreichende Versorgung onkologischer Patienten sei. Die Bedarfssituation im Bereich der Hämatologie und Internistischen Onkologie könne vielmehr anhand von Vergleichszahlen bewertet werden, die im Bereich dieses Fachbereichs in anderen Versorgungsgebieten festzustellen seien. Die im Beschluss genannte Relation von 100.000 Einwohnern zu einem niedergelassenen Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie/Onkologie stelle keine absolute Größe dar, die in einer Richtlinie enthalten sei oder die auf eine Empfehlung von Fachgesellschaften beruhe. Sie stelle auch keine Richtzahl in dem Sinne dar, dass bei einem Nicht-Erreichen dieser Relation in jedem Fall von einer Mangelsituation auszugehen sei. Sie entspreche auf der anderen Seite aber den Erfahrungswerten, die bei ihm aufgrund seiner fachkundigen Zusammensetzung und seiner Kenntnis der Versorgungssituation im gesamten Zuständigkeitsbereich der Kassenärztlichen Vereinigung K. vorliege. Dementsprechend habe in seiner bisherigen Spruchpraxis die genannte Relation häufig zur Grundlage seiner Entscheidung gemacht, ohne dass dies bislang von der Rechtsprechung beanstandet worden sei, obwohl entsprechende Fälle auch beim Sozialgericht rechtshängig geworden seien. Die genannten Relationen beruhten in besonderem Maße auf einer vergleichenden Betrachtung der Versorgungssituation im Lande K.. Da im Bereich hämatologischer/onkologischer Erkrankungen davon auszugehen sei, dass diesbezüglich ein landesweit homogenes Patientengut existiere, sei der Vergleich der Versorgungssituation in den unterschiedlichen Planungsbereichen des Landes K. nach Auffassung des Beklagten eine praktikable Grundlage für die Entscheidung über beantragte Ermächtigungen oder Sonderbedarfszulassungen im Bereich Hämatologie/Internistische Onkologie. Die Versorgung im Lande K. im Bereich der Hämatologie/Onkologie sei aus der folgenden Tabelle ersichtlich:
Planungsbereiche der KV-K.Einwohnerzahlen Stand: 30.06.2006Anzahl der Hämatologen und OnkologenF.-Stadt140.2102A-Stadt648.2405H.-Stadt118.1191ZF.-Stadt274.9214Landkreis AQ.265.6900Landkreis F.289.7880Landkreis G.251.9741Hochtaunuskreis226.9502PF.Kreis409.5682Main-Taunus-Kreis224.2792Odenwaldkreis99.9511Landkreis H.336.8111Rheingau-Taunus-Kreis184.5441Wetteraukreis298.5490Landkreis GD.255.6773DD.Kreis259.9340Landkreis LX.175.2350Landkreis PK.252.7073Vogelsbergkreis115.2771LJ.-Stadt193.7743Landkreis FO.219.5471 angestellte Ärztin in MVZLandkreis HY126.6911Landkreis LJ.242.9830VJ.Kreis189.2341Landkreis WW.167.7761Werra-Meißner-Kreis108.8720Gesamt6.077.30136
Einwohner K.6.077.301Hämatologen und Onkologen36In dieser Liste seien keine onkologisch verantwortlichen Ärzte enthalten, sondern nur onkologische Schwerpunktpraxen. Aus dieser Tabelle seien verschiedene Aussagen abzuleiten. Landesweit gesehen bestehe eine Einwohner/Arzt-Relation im Bereich Hämatologie/Onkologie (nur Schwerpunktpraxen) von ca. 168.000 Einwohnern zu einem niedergelassenen Internisten mit dem Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie. In großstädtischen Planungsbereichen (F., A-Stadt, H., ZF., LJ.) bestehe eine bessere Relation, die sich wie folgt darstellt:
F.-Stadt1 : 70.105A-Stadt1 : 129.648H.-Stadt1 : 118.119ZF.-Stadt1 : 68.730LJ.-Stadt1 : 64.581Damit liege der streitbefangene Planungsbereich F.-Stadt bereits jetzt in der Versorgung im Spitzenbereich des Landes, wenn in die Betrachtung lediglich die Versorgung im großstädtischen Bereich einbezogen werde; im ländlichen Bereich sei der Versorgungsgrad bedeutend schlechter. Statistisch gesehen sei der streitbefangene Planungsbereich bereits jetzt mehr als doppelt so gut versorgt wie der Landesdurchschnitt. Wenn dem Antrag des Klägers auf Erteilung einer Sonderbedarfszulassung stattgegeben würde, entstünde im Planungsbereich eine Versorgungssituation von 1: 46.736. Ein derartiger Versorgungsgrad würde zu einer rechtlich nicht gebotenen absoluten Spitzenversorgung führen und läge mit Sicherheit weit über dem statistischen Bedarf. Bereits diese statistische Betrachtung zeige, dass er mit seiner Einschätzung, dass zwei niedergelassene Hämatologen/Onkologen im Planungsbereich den Bedarf vollständig abdeckten, von einer fundierten Grundlage ausgegangen sei, da nicht damit gerechnet werden könne, dass der Morbiditätsgrad der CQ. Bevölkerung signifikant vom Landesdurchschnitt abweiche. Soweit der Kläger auf die einschlägigen Tumorregisterdaten und eine statistische Inzidenz von ca. 1.400 Neuerkrankungen jährlich sowie die zu erwartenden Steigerungen der Patientenzahlen hinweise, sei darauf verwiesen, dass diese Aspekte landesweit für alle Planungsbereiche gelten würden, so dass die statistische landesweite Betrachtung ohne jegliche Abstriche weiterhin aussagekräftig bleibe. Auch könne die Hochrechnung künftiger Patientenzahlen grundsätzlich niemals zur Grundlage von Ermächtigungen oder Sonderbedarfszulassungen gemacht werden, da hier stets die aktuelle, nicht die künftige Versorgungssituation zu betrachten sei. Soweit der Kläger darauf abstelle, dass die beiden zitierten niedergelassenen Internisten im Planungsbereich eine Gemeinschaftspraxis betrieben und daher die räumlichen Entfernungen der Patienten zu den Behandlungsmöglichkeiten zu groß bemessen seien, werde dieser Hinweis diesseits dahingehend verstanden, dass auf einen lokalen Versorgungsbedarf innerhalb eines großstädtischen Planungsbereichs im Sinne des § 24a Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte abgestellt werde. Bei dem Planungsbereich F.-Stadt handele es sich aber um einen kompakten Bezirk, der über eine hervorragende verkehrliche Infrastruktur verfüg. Auch liege die zitierte Gemeinschaftspraxis keineswegs in einem Randbereich F.s, sondern im innenstadtnahen Raum in F.-Mitte. Die Entfernung zwischen dieser Gemeinschaftspraxis und dem beantragten Praxissitz des Klägers betrage keineswegs 10 bis 15 km, sondern genau 3,3 km, also lediglich einen Bruchteil der behaupteten Entfernung. Insofern seien die Voraussetzungen für die Anerkennung eines lokalen Versorgungsbedarfes innerhalb eines großstädtischen Planungsbereichs im Sinne des § 24a Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte in keiner Weise gegeben. Ergänzend sei darauf hingewiesen, dass zwischenzeitlich auch das Klinikum F. einen Antrag auf Zulassung zur ambulanten Behandlung im Krankenhaus nach § 116b Abs. 2-5 SGB V für die Teilnahme an der Versorgung für den Bereich Hämatologie und Onkologie gestellt hat, über welchen bislang noch nicht entschieden worden sei. Sollte dem Antrag des Krankenhauses entsprochen werden, wäre dem Anliegen des Klägers in noch weitaus stärkerem Maße die Grundlage entzogen als bereits auf der Basis der derzeitigen Versorgungssituation.
Unbeschadet der Anordnung von Zulassungsbeschränkungen durch den Landesausschuss darf der Zulassungsausschuss für Ärzte dem Zulassungsantrag eines Vertragsarztes der betroffenen Arztgruppe entsprechen, wenn eine der nachstehenden Ausnahmen vorliegt:
a) Nachweislicher lokaler Versorgungsbedarf in der vertragsärztlichen Versorgung in Teilen eines großstädtischen Planungsbereichs oder eines großräumigen Landkreises. b) Es liegt besonderer Versorgungsbedarf vor, wie er durch den Inhalt des Schwerpunkts, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde für das Facharztgebiet nach der Weiterbildungsordnung umschrieben ist. Voraussetzung für eine Zulassung ist, dass die ärztlichen Tätigkeiten des qualifizierten Inhalts in dem betreffenden Planungsbereich nicht oder nicht ausreichend zu Verfügung stehen und dass der Arzt die für den besonderen Versorgungsbedarf erforderlichen Qualifikationen durch die entsprechende Facharztbezeichnung sowie die besondere Arztbezeichnung oder Qualifikation (Schwerpunkt, fakultative Weiterbildung, Fachkunde) nachweist. Eine mögliche Leistungserbringung in Krankenhäusern bleibt außer Betracht. c) Eine qualitätsbezogene Ausnahme kann gestattet werden, wenn durch die Zulassung eines Vertragsarztes, der spezielle ärztliche Tätigkeiten ausübt, die Bildung einer ärztlichen Gemeinschaftspraxis mit spezialistischen Versorgungsaufgaben ermöglicht wird (z. B. kardiologische oder onkologische Schwerpunktpraxen). Buchstabe a gilt entsprechend. d) Die Voraussetzungen für eine Ausnahme sind gegeben, wenn unbeschadet der festgestellten Überversorgung in einer Arztgruppe, welche nach ihrer Gebietsbeschreibung auch ambulante Operationen einschließt, diese Versorgungsform nicht in ausreichendem Maße angeboten wird. Voraussetzung für eine Ausnahme ist, dass der sich um die Zulassung bewerbende Vertragsarzt schwerpunktmäßig ambulante Operationen aufgrund der dafür erforderlichen Einrichtungen ausübt. Dasselbe gilt im Falle einer Gemeinschaftspraxisbildung mit dem Schwerpunkt ambulante Operationen. Bei der Bedarfsfeststellung bleibt das Leistungsangebot von zu ambulanten Operationen bereiten Krankenhäusern gemäß §115 b SGB V außer Betracht.
Die Zulassung in den Fällen der Buchstaben a bis d setzt ferner voraus, dass der Versorgungsbedarf dauerhaft erscheint. Bei vorübergehendem Bedarf ist von der Möglichkeit der Ermächtigung Gebrauch zu machen (§ 24 Satz 1 lit. a bis d und Satz 2 und 3 der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung in der Fassung vom 9. März 1993, BAnz. Nr. 110 a vom 18. Juni 1993, zuletzt geändert am 18. Oktober 2005, veröffentlicht im Bundesanzeiger 2006 Nr. 8: S. 107, in Kraft getreten am 13. Januar 2006 -lt;Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte – BedarfsPlRl-Ä-; bzw. wortgleich § 24 Satz 1 lit. a bis d und Satz 2 und 3 der Richtlinien in der Neufassung vom 15. Februar 2007, veröffentlicht im Bundesanzeiger 2007 S. 3491, in Kraft getreten am 1. April 2007).
Bei der Feststellung eines besonderen Versorgungsbedarfes steht den Zulassungsgremien ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu (vgl. BSG, v. 28.06.2000 - B 6 KA 35/99 R - juris Rn. 34 - BSGE 86, 242 = SozR 3-2500 § 101 Nr. 5 m.w.N.). Zur Ermittlung der Bedarfssituation ist es sachgerecht und statthaft, die bereits niedergelassenen Ärzte nach ihrem Leistungsangebot und der Aufnahmekapazität ihrer Praxen zu befragen. Diese Befragung hat sich grundsätzlich auf die gesamte Breite eines medizinischen Versorgungsbereichs und nicht nur auf einzelne spezielle Leistungen zu beziehen. Die Angaben der Ärzte sind aber als potentielle künftige Konkurrenten des Bewerbers um einen zusätzlichen Praxissitz nicht ohne weiteres als Entscheidungsgrundlage geeignet, sondern müssen sorgfältig ausgewertet, soweit möglich durch weitere Ermittlungen ergänzt und so objektiviert werden. Hierfür ist es erforderlich, etwa die Anzahlstatistiken der in Frage kommenden Vertragsärzte beizuziehen, um festzustellen, inwieweit im Bereich des streitigen Sonderbedarfs von diesen Ärzten Leistungen erbracht werden (vgl. BSG v. 28.06.2000 - B 6 KA 35/99 R - juris Rn. 36 u. 38 - BSGE 86, 242 = SozR 3-2500 § 101 Nr. 5; LSG Nordrhein-Westfalen v. 14.07.2004 - L 11 KA 21/04 - juris Rn. 18 - GesR 2004, 526; LSG Nordrhein-Westfalen v. 28.02.2007 – L 11 KA 82/06 – juris Rn. 21). Die Ermittlungen dürfen sich ferner auch auf die gesamte jeweilige Gruppe der Gebietsärzte beziehen, die nach dem einschlägigen Weiterbildungsrecht befugt sind, die Leistungen eines streitigen Teilgebiets zu erbringen. Es kommt in erster Linie auf die tatsächliche Versorgungssituation in dem betreffenden Planungsbereich an, was nicht ausschließt, dass die sachkundigen Zulassungsgremien diesen Planungsbereich (analog § 12 Abs. 3 Satz 2 Ärzte-ZV) im Falle von Subspezialisierungen einzelner Fachgebiete überschreiten und auch die an den untersuchten räumlichen Bereich angrenzende Gebiete in ihre Überlegungen mit einbeziehen (vgl. BSG v. 28.06.2000 - B 6 KA 35/99 R - juris Rn. 36 - BSGE 86, 242 = SozR 3-2500 § 101 Nr. 5; LSG Sachsen v. 26.05.2005 – L 1 B 31/05 KA-ER - juris Rn. 18; LSG Nordrhein-Westfalen v. 25.04.2007 – L 10 KA 48/06 – juris Rn. 46). Die ausnahmsweise Besetzung eines zusätzlichen Vertragsarztsitzes muss zur Wahrung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung in einem kompletten Versorgungsbereich unerlässlich sein; die Versorgungslücke muss in der gesamten Breite eines Versorgungsbereichs bestehen. Werden lediglich einzelne spezielle Leistungen, die eine Vertragsarztpraxis in freier Niederlassung nicht sinnvoll auszufüllen vermögen, von den im Planungsbereich bereits niedergelassenen Vertragsärzten nicht erbracht, so kommt anstelle einer Sonderbedarfszulassung ggf. die Erteilung einer Ermächtigung in Frage (vgl. BSG v. 19.03.1997 - 6 RKa 43/96 - juris Rn. 18 - SozR 3-2500 § 101 Nr. 1). Einer Ermächtigung nach § 116 SGB V, § 31a Abs. 1 Satz 2 Ärzte-ZV gebührt gegenüber einer Sonderbedarfszulassung nur der Vorrang, wenn der von den bereits zugelassenen Vertragsärzten nicht abgedeckte Versorgungsbedarf unterhalb des Umfangs einer wirtschaftlich tragfähigen Vertragsarztpraxis liegt (vgl. BSG v. 28.06.2000 - B 6 KA 35/99 R - juris Rn. 39 - BSGE 86, 242 = SozR 3-2500 § 101 Nr. 5; BSG v. 19.03.1997 - 6 RKa 43/96 - juris Rn. 18 - SozR 3-2500 § 101 Nr. 1). Der Versorgungsbedarf muss allerdings dauerhaft erscheinen (§ 25 Satz 2 <Nr. 25 Satz 2 a.F.>; BedarfsplRL-Ä).
Der Beklagte hat in nicht zu beanstandender Weise die Bedarfssituation im Bereich der Hämatologie und Internistischen Onkologie anhand von Vergleichszahlen bewertet, die im Bereich dieses Fachbereichs in anderen Versorgungsgebieten festzustellen ist. Ähnlich der gesetzgeberischen Vorgabe nach § 101 SGB V (vgl. Pawlita in: jurisPK-SGB V, § 101 Rn. 27 ff.) geht er von der tatsächlichen Versorgungssituation aus. Danach besteht in K. eine Einwohner/Arzt-Relation im Bereich Hämatologie/Onkologie (nur Schwerpunktpraxen) von ca. 168.000 Einwohnern zu einem niedergelassenen Internisten mit dem Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie. Im hier maßgeblichen Planungsbereich F.-Stadt besteht eine Relation von 1 : 64.581. Von den insgesamt 26 Planungsbereichen gehört damit der Planungsbereich F.-Stadt zu den Planungsbereichen mit der besten Einwohner/Arzt-Relation. Statistisch gesehen ist der streitbefangene Planungsbereich, worauf der Beklagte zutreffend hinweist, bereits jetzt durch zwei niedergelassene fachärztliche Internisten mit dem Schwerpunkt Hämatologie und Internistische Onkologie mehr als doppelt so gut versorgt wie der Landesdurchschnitt. Der Beklagte hat hierbei die Ermächtigung eines Krankenhausarztes außer Betracht gelassen, weil diese sich im Bereich der Behandlung im Wesentlichen auf die Weiterführung von Chemotherapien bezieht, die im stationären Bereich des Krankenhauses eingeleitet worden sind. Die Entscheidung des Beklagten beruht damit nicht ausschließlich auf einer Befragung niedergelassener Kollegen, sondern auf einer Ermittlung des tatsächlichen Bedarfs aufgrund des Istzustandes.
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