Source: http://docplayer.fi/2395230-Suurkayttajien-hoito-ja-palveluketjujen-rakentaminen-oulunkaarella.html
Timestamp: 2017-12-15 08:29:21+00:00
Document Index: 10360094

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Suurkäyttäjien hoito- ja palveluketjujen rakentaminen Oulunkaarella - PDF
Suurkäyttäjien hoito- ja palveluketjujen rakentaminen Oulunkaarella
Download "Suurkäyttäjien hoito- ja palveluketjujen rakentaminen Oulunkaarella"
1 Suurkäyttäjien hoito- ja palveluketjujen rakentaminen Oulunkaarella Heavy Users Care Chains in OuluArc (HUCCO) päivitetty EAKR -hankehakemus OULUNKAAREN SEUTUKUNTA Ii Pudasjärvi Utajärvi Vaala Yli-Ii Ylikiiminki Piisilta 1, Ii Puh (08) Faksi (08)
2 Sisältö 1. Johdanto Sosiaali- ja terveyspalvelujen tarve ja yhteistyö Oulunkaarella Kuntien profiilit Puitelain mukaisen yhteistoiminta-alueen rakentaminen Oulunkaaren verkostoituneen sosiaali- ja terveydenhuollon toimintamallin kehittäminen Verkostoituneen toimintamallin periaatteet Oulunkaarella Teknologian tilanne Sosiaalipalvelujen seudullinen verkostoituminen Terveydenhuollon verkostoitumisen tilanne Terveyskeskusten potilasryhmien ja toimintakäytäntöjen arviointi Oulunkaaren terveyskeskusten potilasryhmät Johtopäätökset Integraatio hoito- ja palveluketjujen rakentamisessa Integraatio käsitteenä Potilaslähtöinen hoidon integraatio Johtopäätökset Palveluketjujen rakentaminen tehokkuuden lisäämiseksi Palveluprosessien uudistaminen Toiminnanohjaus osana palveluprosessin uudistamista Johtopäätökset Oulunkaaren EAKR hankkeen yhteys aluekehitysohjelmiin Oulunkaaren suurkäyttäjien hoito- ja palveluketjujen rakentamisen hanke Lähtökohta Teknologia osana suurkäyttäjien hoito- ja palveluketjujen rakentamisessa Tavoitteet Suunnitelman sisältö Aikataulutus Hankkeen organisointi ja yhteistyökumppanit Hankkeen kustannukset Hankkeen arviointi LÄHTEET
3 1. Johdanto Oulunkaaren seutukunnan ja Vaalassa kunnissa on aloitettu aktiivinen sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämistyö vuonna 2003 palvelujen turvaamiseksi harvaan asutulle alueelle, jonka väestö on vanhusvoittoista ja sairastavuus selvästi muuta maata yleisempää. Useiden eri hankkeiden myötä on seutukunnassa kehittynyt verkostoituneen terveydenhuollon toimintamalli (vrt. Timonen 2004, Ylitalo 2005, 2006), jossa pyritään perusterveydenhuollon vahvistamiseen ja perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon parempaan yhteensovittamiseen yhteistyötä, työnjakoa, teknologiaa ja osaamista parantamalla. Myös sosiaalipalvelujen kehittämisessä ja kuntien välisen yhteistyön suunnittelussa on ollut samat verkostoitumisen periaatteet. Kunnat ovat tehneet paljon yhteistyötä toimintamallin kehittämisessä, mutta hallinnollisesti toimineet erillisinä yksiköinä. Kehittämistyön edetessä alueen kunnista Ii ja Kuivaniemi ovat muodostaneet uuden Iin kunnan ja Ylikiimingin kunta yhdistyy Oulun kaupunkiin vuoden 2009 alusta. Helmikuussa 2007 voimaan tullut laki kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta edellyttää, että kuntien on muodostettava vähintään asukkaan väestöpohjaan perustuva yhteistoiminta-alue, joka huolehtii perusterveydenhuollon ja siihen kiinteästi liittyvistä sosiaalihuollon palveluista eli keskeisistä kuntalaisten arkeen vaikuttavista lähipalveluista. Toimeenpanosuunnitelma on esitettävä valtioneuvostolle elokuun loppuun mennessä. Yhteistoiminta-alueen selvitystyö käynnistettiin yhdessä Iin, Utajärven, Pudasjärven, Yli-Iin, Vaalan ja Taivalkosken kuntien ja sairaanhoitopiirin kanssa viime vuoden marraskuussa ja selvitysmies Olavi Timosen ehdotus sosiaali- ja terveyspiiristä on valmistunut toukokuussa Esityksen mukaan piirin hallinto järjestetään erottamalla palvelujen järjestäminen ja palvelujen tuottaminen (vrt. tilaaja-, tuottajamalli). Palvelujen järjestämisestä huolehtiva organisaatio, Järjestämiskeskus, tulee toimimaan vuoden 2009 alusta lähtien puitelain 5 :n vaatimana yhteistoiminta-alueen organisaationa. Vuosina Järjestämiskeskuksen tehtäviä hoitaa Oulunkaaren seutukunnan kuntayhtymä. Järjestämiskeskuksen keskeinen tehtävä on käynnistää perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon toimintojen integraation kehittäminen eli hoidon ohjaaminen suunnitellusti ja järjestelmällisesti. Hoidon ohjaaminen käynnistyy palvelujen suurkäyttäjien hoitosuunnitelmien rakentamiseksi (case managementiin). Terveydenhuollon suurkäyttäjät ryhmän palvelumallien kehittäminen on valittu keskeiseksi kohteeksi, koska tämän ryhmä kuluttaa huomattavan osan terveydenhuollon palveluista (on arvioitu, että 25% potilasta käyttää 80% palveluista). 3
4 2. Sosiaali- ja terveyspalvelujen tarve ja yhteistyö Oulunkaarella 2.1 Kuntien profiilit Kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut ovat viimeisten vuosien aikana olleet useiden muutosten edessä. Erityisesti Pohjois-Suomessa ja Pohjois-Pohjanmaalla on keskeiseksi haasteeksi noussut palvelujen saatavuuden turvaaminen laajan asuinpinta-alan ja pitkien välimatkojen vuoksi. Oulunkaaren seutukunta on tyypillinen tällainen alue. Oulunkaaren seutukunnan muodostavat 6 kuntaa Oulun pohjois- ja itäpuolelta: Ii, Pudasjärvi, Utajärvi, Vaala, Yli-Ii ja Ylikiiminki (Kuvio 1). Ylikiiminki liittyy Ouluun v. 2009, joten Ylikiimingin tietoja ei tässä käsitellä. Kuvio 1. Oulunkaaren seutukunnan kunnat (ilman Ylikiiminkiä) Oulunkaaren seutukunnan kunnat ovat etäisyyksiltään suuria, harvaanasuttuja maaseutumaisia kuntia. Seutukunnan asukasluku oli vuoden 2007 lopussa ilman Ylikiiminkiä henkilöä. Väestömäärältään suurin kunta on Pudasjärvi (9142) ja pienin Yli-Ii (2229). Alueen kuntien väestömäärä kehitys on Iitä lukuun ottamatta negatiivista (nettomuuton vaihtelu Iin 6 %:sta Yli-Iin -22 %:iin/ 1000 asukasta v. 2006). Alueen väestörakenne eroaa myös kunnittain. Ennusteiden mukaan lasten lukumäärä vähenee kaikissa muissa kunnissa paitsi Iissä, jossa on alueen kunnista suhteessa eniten lapsia. Vanhusvoittoisimpia kuntia alueella ovat Vaala, Utajärvi ja Pudasjärvi, mutta vuoteen 2015 mennessä yli 75 vuotiaiden osuus kasvaa eniten Taivalkoskella (37 %), Pudasjärvellä (29 %) ja Yli-Iissä (28 %). Muutos ennustaa huomattavaa vanhusten palvelujen tarpeen kasvua näissä kunnissa lähitulevaisuudessa. Kuntien taloudellinen tilanne ja velkaantuminen näyttävät uhkaavalta. Vuosikatteet ovat olleet alijäämäisiä useissa kunnissa. Työttömyys ja muu huono-osaisuus samoin kuin sairastavuus on koko Suomen keskiarvoa yleisempää. Miesten ja naisten koulutustaso jää selvästi alhaisemmaksi kuin koko maan koulutustaso. Vahvuutena alueella on vielä kohtalaisen hyvä palvelutarjonta sosiaali- ja terveystoimen osalta. Palveluiden tuottajina toimivat kunnat pääasiassa itsenäisesti ja kuntien välinen yhteistyö on vähäistä. Yksityisten palveluiden tuottajia on vähän, mutta järjestöjä on alueella huomattava määrä. 4
5 Sosiaali- ja terveyspalvelujen tarve on useilla tunnusluvuilla mitattuna keskimääräistä suurempaa kuin muualla Suomessa. Esimerkiksi kaikkien seutukunnan kuntien sairastavuus on korkeampaa kuin Suomessa keskimäärin (taulukko 1). Yli- Iissä, Iissä ja Vaalassa sairastavuus on alhaisinta ja alueen korkeimmat sairastavuusluvut ovat Utajärvellä ja Pudasjärvellä. Taulukko 1. Kuntien ikävakioidut sairastavuusindeksit (Kela) Kunta Ikävakioitu sairastavuusindeksi Ii 121 Pudasjärvi 133 Utajärvi 137 Vaala 126 Yli-Ii 119 Kelasta saatavien erityiskorvattavien lääketilastojen perusteella on seutukunnan alueella useiden pitkäaikaissairauksien esiintyvyys korkeampaa kuin koko maassa. Ennaltaehkäisevään työhön on sen takia kiinnitettävä erityistä huomiota. Seutukunnassa sairastetaan kansantauteja selvästi muuta maata enemmän, etenkin sydämen vajaatoimintaa, verenpainetautia ja sepelvaltimotautia. Diabeteksen esiintyvyys on Utajärvellä, Vaalassa ja Yli-Iissä muuta maata yleisempää. Utajärvellä kaikkien kansantautien esiintyvyys on suurempaa kuin koko seutukunnassa keskimäärin. Työikäisten sairauspäivärahan saajien määrä/1000 asukasta vuonna 2006 oli koko Suomen tasoa ylempänä kaikissa muissa kunnissa, paitsi Yli-Iissä. Eniten työikäisiä sairaspäivärahan saajia oli Iissä ja Utajärvellä. Työkyvyttömyyseläkkeensaajia oli kaikissa alueen kunnissa huomattavasti enemmän kuin maassa keskimäärin, eniten Pudasjärvellä ja Utajärvellä, vähiten Yli-Iissä. Työkyvyttömyyttä aiheuttavista sairauksista suurimmat ryhmät olivat sekä tuki- ja liikuntaelinsairaudet. Samoin kuin sairastavuus myös sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaiskustannukset ovat seutukunnan alueella ja Vaalassa korkeat. Erityisesti perusterveydenhuollon kustannukset olivat v selkeästi korkeammat kuin muussa Suomessa keskimäärin. Erikoissairaanhoidon menot olivat v Vaalaa lukuun ottamatta koko Suomen keskiarvoa alhaisemmat, mutta selvästi kasvamassa.tarvevakioidut terveydenhuoltomenot olivat kaikissa alueen kunnissa selvästi koko maan keskiarvoa pienemmät v. 2005, mikä tarkoittaa, että kunnat järjestävät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut muuta maata alhaisimmilla kustannuksilla. Sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisen suhteen Oulunkaaren seutukunnan kunnilla ja Vaalan kunnalla on edelleenkin merkittävä rooli palvelujen tuottajana. Yksityisten palvelujen ja kolmannen sektorin osuus on vähäinen. Seudun kuntien kyky rahoittaa sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksia on vaikeutunut kasvavien järjestämisvelvoitteiden ja kuntien heikentyneen tulopohjan vuoksi. Palvelujen saatavuuden turvaamisen lisäksi keskeinen haaste tulee olemaan suurten ikäluokkien siirtyminen eläkkeelle vuoteen 2010 mennessä. Seutukunnan alueella on jo tänä päivänä pulaa erityisosaajista, esimerkiksi lääkäreistä ja sairaanhoitajista. Jatkossa voi olla vaikeuksia saada myös muita perustyöntekijöitä. Haasteeksi 5
6 nousee myös kuntatyöntekijöiden korkea sairastavuus ja työhyvinvoinnin ylläpitäminen. Seudun työpaikkojen tekeminen houkutteleviksi edellyttää jatkuvaa työyhteisöjen ja toimintamallien kehittämistä. Toisaalta ammattitaitovaatimukset lisääntyvät asiakkaiden tarpeiden ja vaatimusten erilaistuessa ja moninaistuessa ja se tarkoittaa terveydenhuollon henkilöstön jatkuvaa osaamisen vahvistamista ja lisäkouluttautumista. Yhteenvetona keskeiset Oulunkaaren kuntien ongelmat: pitkät välimatkat, väestön ikääntyminen, korkea sairastavuus, korkeat sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukset, vuokralääkärien käyttö terveyskeskuksessa, mikä johtanut erikoissairaanhoidon kustannusten nopeaan nousuun, erityisosaajien puute, kuntien heikko taloudellinen tilanne. 2.2 Puitelain mukaisen yhteistoiminta-alueen rakentaminen Kunta- ja palvelurakenneuudistuksen puitelain ( ) mukaan kuntien tuli laatia elokuun loppuun 2007 mennessä puitelain mukaiset selvitykset yhteistyöstä ja toimeenpanosuunnitelmat palveluiden järjestämisestä. Yhteistyö tapahtuu joko kuntaliitoksin tai yhteistoiminta-alueita muodostamalla. Kunta tai yhteistoimintaalue, jonka on oltava vähintään n asukasta, huolehtii perusterveydenhuollosta ja siihen kiinteästi liittyvistä sosiaalitoimen tehtävistä. Oulunkaaren seutukunnan kunnat (Ii, Pudasjärvi, Utajärvi ja Yli-Ii) Ylikiiminkiä lukuun ottamatta sekä Vaalan ja Taivalkosken kunnat aloittivat syksyllä 2006 (seutuhallitus ) yhteisen hankkeen Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kanssa sosiaali- ja terveyspiirin perustamisselvityksen tekemiseksi. Kunnanvaltuuston päätöksellä ( ) Taivalkosken kunta päätti jättäytyä pois hankkeesta ja jatkaa sosiaali- ja terveyspalveluiden toimintaa omana toimintana voimassaolevin sopimuksin. Hankkeen selvityshenkilöksi nimettiin Utajärvi-Vaalan johtava lääkäri Olavi Timonen. Alueen kunnat muodostavat yhdessä riittävän suuren alueen (n asukasta) kunta- ja palvelurakenneuudistuksen puitelain mukaiseksi yhteistoimintaalueeksi. Selvityksen mukaan Oulunkaaren yhteistoiminta-alueeseen kuuluvat Iin kunta, Utajärven kunta, Pudasjärven kunta, Vaalan kunta ja Yli-Iin kunta. Perustettavaan yhteistoiminta-alueeseen otetaan mukaan kaikki kansanterveyslain edellyttävät perusterveydenhuollon tasoiset terveydenhuollon palvelut ympäristöterveydenhuoltoa lukuun ottamatta. Sosiaalihuollon palveluista mukaan otetaan kaikki sosiaalihuoltolain mukaiset toiminnot. Päivähoidon osalta ratkaisut piirin kuulumisesta tehdään pilotoinnin aikana. Kuntien sosiaali- ja terveysosastoon /peruspalveluihin kuuluvat tukitoiminnot, esim. toimistopalvelut, ravintopalvelut, siivoustoimi, pesulatoiminta, eivät ole mukana piirin järjestämissä toiminnoissa. Piirin hallinto järjestetään erottamalla palvelujen järjestäminen ja palvelujen tuottaminen (vrt. tilaaja-, tuottajamalli). Palvelujen järjestämisestä huolehtiva organisaatio, Järjestämiskeskus, tulee toimimaan vuoden 2009 alusta lähtien puitelain 5 :n vaatimana yhteistoiminta-alueen organisaationa. Vuosina Järjes- 6
7 tämiskeskuksen tehtäviä hoitaa Oulunkaaren seutukunnan kuntayhtymä. Muiden kuntien mukaan tulo kuntayhtymään mahdollistetaan tarvittaessa (esim. Taivalkoski ja Vaala). Järjestämiskeskuksen tehtävät pilotoinnin aikana: ohjausjärjestelmän suunnittelu ja rakentaminen alueyksiköiden (esim. Ii-Yli-Ii, Pudasjärvi, Utajärvi-Vaala) toiminnan suunnittelun ohjaaminen kuntien palvelutoiminnan harmonisoinnista vastaaminen henkilöstön rekrytoinnin tukeminen järjestelmällisen hoidon (managed care) suunnittelu ja ohjaaminen (ns. suurkuluttajien palvelujen ohjaus) kustannuksia tasaavan rahoitusjärjestelmän luominen Kuntien sosiaali- ja terveyspalvelujen tuotantotoiminta säilytetään pilotoinnin ajan hallinnollisesti nykyisellään pääosin kuntien omana toimintana. Lopullinen hallintomalli ratkaistaan vuoden 2009 aikana. Mikäli uusi yhteinen tuotantopuolen organisaatio käynnistyy vuoden 2010 alussa, siirtyvät mukaan tulevien toimintojen henkilökunnat uuden organisaation palvelukseen vanhoina työntekijöinä (liikkeenluovutus). Kustannusten jakamisessa käytetään ns. sekamallia, jossa jokaisen kunnan omalla alueella tapahtuva ja pääasiassa omin kuntalaisten käyttämä palvelutuotanto maksetaan suoraan kunkin kunnan toimesta. Ulkopuolisilta palvelun tuottajilta ostettava tai kuntien kesken tapahtuva palvelutuotanto hoidetaan sopimuksin ja laskutetaan aiheuttamisperiaatteen mukaan suoritemallilla. Järjestämiskeskuksen kustannukset jaetaan asukaslukujen suhteessa. Jokaisessa mukana olevassa kunnassa on oma talousarvio ja kirjanpito pilotoinnin aikana. Erikoissairaanhoidon kustannusten voimakkaaseen vaihteluun pyritään vaikuttamaan muuttamalla OYS:n kalliinhoidon tasausjärjestelmää vuoden 2008 alusta. Oulunkaaren sosiaali- ja terveyspiiri (Järjestämiskeskus) ja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri suunnittelevat mallin koskien perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palvelujen yhteensovittamista sekä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palvelujen toiminnallisen kokonaisuuden rakentamista, tuotannonohjausjärjestelmän kehittämistä, toteuttamista ja vuosittaista arviointia. Oulunkaaren sosiaali- ja terveyspiirin yhteistoiminta-alueen pilotoinnin ja valmisteluvaiheen aikana toiminnan suunnittelua, käynnistämistä ja seurantaa ohjaa Oulunkaaren seutukunnan kuntayhtymän seutuhallitus ja johtotiimi täydennettynä seutukuntaan kuulumattomien kuntien edustajilla. Seutuhallitus nimeää erillisen valmistelun toimeenpanoryhmän (myöhemmin lautakunta) valmisteluvaiheen täytäntöönpanoon. 7
8 3. Oulunkaaren verkostoituneen sosiaali- ja terveydenhuollon toimintamallin kehittäminen 3.1 Verkostoituneen toimintamallin periaatteet Oulunkaarella Seudullisesti verkostoituneen toimintamallin kehitystyötä on tehty Oulunkaarella vuodesta 2004 alkaen eri hankkeiden yhteydessä. Kehittämistyössä on edetty systemaattisesti Hyvinvoinnin terveyskeskus hankkeen aikana laaditun suunnitelman mukaisesti. Oulunkaaren verkostoituneessa toimintamallissa tavoitteena on sosiaali- ja terveyspalvelujen moniammatillinen yhteistyö, missä asiakkaalla on mahdollisuus saada palveluja jo varhaisessa vaiheessa ja palvelut kunnissa toimivat joustavasti. Sosiaalihuollossa tämä pitää sisällään sosiaalialalla toimivien työntekijöiden ammatillisen erityisosaamisen vahvistamisen ja seudullisten sosiaalialan asiantuntijaverkostojen rakentamisen alueen yhteisten toimintakäytäntöjen kehittämiseksi ja palvelujen myöntämiskriteereiden yhdentämiseksi. Asiantuntijoiden keskinäisessä verkostoitumisessa ja asiakkaiden palveluiden kehittämisessä hyödynnetään uusinta videopuhelinteknologiaa. Verkostoituneen terveydenhuollon toimintamallin kantavana ajatuksena on, että tuloksekas hoitoprosessi on seurausta hyvin verkostoituneesta toiminnasta potilaan terveydentilan edistämiseksi. Hyvät verkostosuhteet mahdollistavat joustavan tiedonkulun palveluntuottajien välillä, nopeasti etenevän hoitoprosessin sekä potilaan hoidon kannalta oleellisten omaisverkostojen kytkemisen hoitoon. Verkostoituneen terveydenhuollon toimintamallissa terveyspalveluja tuotetaan alueellisessa verkostossa, jossa hoitoprosessit ohjautuvat potilaslähtöisten tarpeiden perusteella. Toimivat verkostoyhteydet, joita tukee kehittynyt informaatioteknologia, mahdollistavat hoitoprosessien sujuvuuden ja hoidon kannalta parhaimman asiantuntijuuden. Alueellisen terveydenhuollon palveluverkoston muodostavat terveyskeskukset, erikoissairaanhoito ja yksityiset palveluntuottajat. Terveyden edistämisessä toimii laajennettu verkosto, johon kuuluvat myös julkisen sektorin muut toimialat, yritykset ja kolmannen sektorin toimijat. Toimintamallin kehittyessä osa erityispalveluista tulee integroitumaan alueellisiksi palveluntuottajiksi. Verkostoituneessa toimintamallissa on viisi keskeistä ulottuvuutta: 1) Hoito- ja palveluprosessit - tehokkaat hoito- ja palveluprosessit ovat keskeinen osa hoidon vaikuttavuutta, sujuvuutta ja kustannustehokkuutta - tehokkaan hoito- ja palveluprosessin varmistaa asiakaslähtöisyys, näyttöön perustuvat toimenpiteet ja sujuvat hoitoketjut 8
9 2) Asiantuntijuus - sosiaalihuollon ja terveydenhuollon ammattilaiset toimivat oman alansa asiantuntijoina - asiantuntijoiden osaamista kehitetään jatkuvalla koulutuksella, jonka mahdollistaa alueellinen yhteistyö ja etäteknologiajärjestelmä - verkostotyöskentely mahdollistaa myös osaamisen lisääntymistä - tehokkaasti toimivan palveluverkoston yhteinen asiantuntijuus on enemmän kuin osiensa summa 3) Työnjako - asiantuntijuuteen perustuva optimaalinen työnjako on tärkeä osa tehokasta palvelujärjestelmää - työnjako tapahtuu suunnitellusti lääkäreiden ja muiden terveyskeskusten työntekijöiden välillä sekä terveyskeskusten ja erikoissairaanhoidon välillä - työnjako tapahtuu tiimityön mallissa, jossa asiantuntijat toimivat tiiviissä yhteistyössä 4) Teknologia - seudullinen IP-pohjainen alue- ja videopuhelinverkko parantaa hoito- ja palveluprosessien sujuvuutta, verkostoitumista, palvelujen saatavuutta - etäteknologian avulla parannetaan palvelujen saatavuutta alueelle ja vähennetään verkostoitumisen ja koulutuksen kustannuksia - kehittynyt puhelinpalveluteknologia parantaa palvelujen saavutettavuutta ja yhteydenottojen sujuvuutta 5) Terveyden edistäminen - terveyden edistäminen perustuu tarkkoihin selvityksiin alueen väestön hyvinvoinnin tilasta ja yhteisesti hyväksyttyihin terveyden edistämisen tavoitteisiin ja suunnitelmiin - terveyttä edistetään yhteistyössä muiden toimijoiden kanssa Terveyspalvelujen osalta toimintamallissa asiakkaiden palveluprosessiin osallistuva tiimi muodostuu aina asiakkaan tilanteen mukaan (vrt. kuvio 2). Perustiimi muodostuu potilaasta, sairaanhoitajasta ja lääkäristä ja se vastaa asiakkaan/potilaan hoidon ensiarvioinnista, suunnittelusta ja toteutuksesta. Laajennettuun tiimiin voi kuulua esim. terveyskeskuksen muita ammattihenkilöitä, alueellisia ja yksityisiä erityisasiantuntijoita sekä erikoissairaanhoidon osaajia. Perustiimin jäsen tukeutuu ongelmatilanteissa ensisijaisesti kokeneempaan terveyskeskuksen osaajaan, jonka toimipaikka voi olla seutukunnan missä tahansa yksikössä. Myös monen muun ammattiryhmän palveluita on järkevää tuottaa seudullisina palveluina (esim. työterveyshuolto, lääkinnällisen kuntoutuksen palvelut, ravitsemusterapia). Erikoissairaanhoidon osaamisessa keskeisiä yhteistyöalueita ovat sisätaudit, neurologia, kirurgia, lastentaudit, psykiatria ja fysiatria/kuntoutus. Toimiva videoneuvottelujärjestelmä mahdollistaa yhteisten seudullisten palvelujen järjestämisen kustannustehokkaasti. 9
10 Kuvio 2. Verkostoituneen terveydenhuollon tiimimalli Verkostoituneen terveydenhuollon keskeinen tavoite on perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisen yhteistyön ja työnjaon kehittäminen. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon organisaatioiden välinen raja on jyrkkä ja osaamista siirtyy erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon huonosti. Verkostoituneessa terveydenhuollon toimintamallissa tavoitteena on, että yhä suurempi osa potilaista hoidettaisiin perusterveydenhuollossa, mutta hyödyntäen erikoissairaanhoidon osaamista. Koulutusta ja asennemuokkausta tarvitaan sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Myös sosiaalipalvelujen osalta seudullinen verkostoituminen on koettu tarpeelliseksi, koska Oulunkaaren seutukunnan alueen kunnat ovat liian pieniä yksiköitä tuottamaan sellaista sosiaalihuollon palveluvalikoimaa, joita kunnat ovat velvoitettu järjestämään. Jotta kansalaisten yhdenvertaisuus peruspalvelujen suhteen toteutuu, on sosiaalihuollon erityisosaamista vaativat ja pienille asiakasryhmille tarkoitetut palvelut tarkoituksenmukaista järjestää seudullisesti tai tätäkin laajemmalle väestöpohjalle. Tarvitaan uudenlaisia palvelurakenteita, joissa sosiaalihuollon erityisosaaminen turvataan ja avohuollon palvelut kehitetään yhteistyössä terveyden huollon palvelujen kanssa osana yhteistä palveluketjua. Kuntien päihde- mielenterveyspalvelujen kehittämisen tarve on viime vuosina yhä lisääntynyt. Kuntien sosiaali- ja terveydenhuolto on pyrkinyt vastaamaan kasvaviin ongelmiin yksittäisillä, usein viimesijaisilla palveluilla, kuten katkaisuhoidoilla ja laitosjaksoilla. Pienten kuntien mahdollisuudet ohjata päihdeongelmaisten hoitoa ovatkin rajalliset. Näissä palveluissa keskeisenä periaatteena tulee olla, että ne järjestetään asiakaslähtöisesti ja toimivina kokonaisuuksina, mihin päästään 10
11 ainoastaan kehittämällä palvelujen koordinaatiota ja yhteistyötä niin kuntien, perus- ja erikoispalveluiden kuin sosiaali- ja terveyssektorin ja muiden toimijoiden välillä. Hyvin hoidetut päihde- ja mielenterveyspalvelut ovat tärkeä osa sosiaalisen syrjäytymisen ehkäisyä. 3.2 Teknologian tilanne Oulunkaaren seutukunnassa on tähän mennessä rakennettu kaikki seutukunnan kunnasvirastot, sosiaalitoimen, terveyskeskukset, yliopiston kansanterveystieteen laitoksen ja Oulun yliopistollisen keskussairaalan tietyt klinikat kattava ippohjainen videopuhelinverkosto, joka mahdollistaa taloudellisen ja joustavan verkostoitumisen. Videopuhelinten teknistä toimivuutta kehitetään jatkuvasti, koska tavoitteena on yhteyksien korkea laatu sekä siltayhteyksissä että suorissa yhteyksissä. Videopuhelimia käytetään jo säännöllisesti diabetesvastaanotossa, psykiatriassa ja kuntoutuksessa. Myös työkokouksissa, koulutuksessa ja asiakastyöhön liittyvissä neuvotteluissa videopuhelimet ovat jatkuvassa käytössä. Videosilta mahdollistaa 12 yhtäaikaista yhteyttä. Joulukuussa 2006 seutukunnassa, erikoissairaanhoidossa, yliopistolla ja Pelastakaa Lapset ry:llä on käytössä yhteensä n. 90 videopuhelinta. Uusia yhteyksiä rakennetaan edelleen. 3.3 Sosiaalipalvelujen seudullinen verkostoituminen Seudullinen verkostoituminen on edennyt selvästi monella eri alueella. Seutu- Verso hankkeen projektipäällikkö kartoitti seudullisen yhteistyön tarpeita ja toimintalinjoja kuntien sosiaalialan työntekijöiden kanssa, jolloin sosiaalipäivystys, päihdehuolto ja varhaiskasvatus nousivat keskeisimmiksi seudullisiksi kehittämisalueiksi. Kuntien sosiaali- ja terveysjohtajat ovat nimenneet Oulunkaaren seutukunnan ja Vaalan kunnan edustajat seudulliseen päihdepalvelujen asiantuntijaverkostoon, jonka toimintaa Seutuverso hankkeen projektipäällikkö ohjasi ja koordinoi hankkeen aikana vuoden 2007 loppuun saakka. Päihdepalveluiden osalta sovittiin mm. kuntien osallistumisesta VAMP-(valtakunnallinen miniinterventio) hankkeeseen ja terveyskeskusten henkilökunta sai mini-interventio - koulutusta vuosien aikana. Hyvinvointi- ja sotetiimeissä suositeltiin keväällä 2006 alueen kuntia solmimaan seutukunnallinen alkoholikumppanuussopimus sosiaali- ja terveysministeriön ehdotuksesta. Projektipäällikkö valmisteli kumppanuussopimukseen ehdotuksen seutukunnallisesta toimintasuunnitelmasta, minkä käsittely on tässä vaiheessa kunnissa kesken. Päihdetyöverkoston palavereissa käytiin keskustelua ja tehty suunnitelmia päihdeasiakkaiden kuntoutuksesta ja pitkäaikaistyöttömien päihdeongelmaisten tilanteiden kartoituksesta sekä hoito- ja kuntoutusprosessin kehittämisestä. Viimeksi mainitussa on edetty myös toiminnan asteelle. Seudullisen sosiaalipäivystyksen kehittämisessä toteutettiin kokeilu, jossa testattiin kehitettyä toimintamallia käytännössä. Sosiaalipäivystys järjestetään yhteistyössä Oulun ensi- ja turvakodin kanssa, jonne virka-ajan ulkopuoliset, kiireelliset puhelut ohjataan hätäkeskuksista, poliisista ja muilta viran- 11
12 omaisilta. Takapäivystäjäjärjestelmä koostuu kuntien sosiaalityöntekijöistä. Sosiaalipäivystys käynnistyi virallisena toimintana vuoden 2007 alusta. Syksyn 2006 aikana saatiin jokaiseen kuntaan sosiaalityöntekijälle videoneuvotteluyhteydet työasemalle. Kuntien keskinäisten neuvotteluyhteyksien lisäksi laajennettiin videoneuvotteluyhteyksiä kuntien tarpeiden mukaan eri asiantuntijaverkostoihin. Neuvotteluyhteyden tarvetta ilmeni mm. Pelastakaa Lapset ry:een, mistä tuotettiin työnohjauspalvelua seutukunnan kuntien sosiaalityöntekijöille ja perhetyöntekijöille. Sosiaalipäivystysjärjestelmän yhteydessä videoneuvotteluyhteys luotiin myös Oulun ensi- ja turvakodille, missä sitä hyödynnettiin kuntien ja Ensi- ja turvakodin keskeisissä asiakasneuvotteluissa sekä seutukunnan työntekijöiden työnohjauksellisessa, koulutuksellisessa tarkoituksessa. Oulunkaaren seutukunnan päihdetyöverkoston palavereja on myös järjestetty videoneuvotteluyhteyksien avulla Terveydenhuollon verkostoitumisen tilanne Terveydenhuollon verkostoitumisen käytännön toimintana on toteutettu mm. seutukunnallinen hoitajakoulutus, diabetes- ja psykiatristen potilaiden etävastaanotto sekä lääkinnällisen kuntoutuksen verkostoitumisen suunnittelu. Etäkonsultaatiomahdollisuudet on rakennettu myös kirurgisten potilaiden hoitoon. Tarpeen hoitajakoulutukselle käynnisti osassa alueen terveyskeskuksia vaivaava lääkäripula ja tilanne, jossa hoitajat kokivat tekevänsä hoitotoimenpiteitä, joihin heillä ei ollut koulutusta eikä kirjallisia valtuuksia. Hoitajakoulutuksen seudullinen toteutus käynnistyi yhteistyössä Oulunkaaren Seudullisesti verkostoitunut terveydenhuolto- hankkeen, seutukunnan erityisasiantuntijoiden, Oulun yliopiston kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitoksen sekä Oulun seudun ammattikorkeakoulun kanssa. Kuntakohtaisiksi koordinaattoreiksi valittiin jokaisesta kunnasta yksi lääkäri-hoitaja pari. Koulutusohjelman tärkeimpinä kohteina olivat puhelinneuvonta, pitkäaikaissairauksien ehkäisy, tutkiminen ja hoito sekä päivystyspotilaiden tutkiminen ja hoito. Sairaanhoitajan laajennettuun työnkuvaan liittyvän koulutuksen laajuus oli 30 opintopistettä ja se jakaantui yleisiin ja syventäviin opintoihin. Syventävät opinnot koostuivat kahdesta koulutusohjelmasta: puhelinneuvontaa antavan hoitajan ja päivystävän hoitajan koulutusohjelma sekä kroonisten sairauksien ehkäisyn ja hoidon koulutusohjelma. Koulutus koostui lähiopiskelusta, videoluennoista, niihin liittyvistä potilastehtävistä, harjoittelusta, ja projektiöistä. Koulutuksen lopussa oli näyttökoe ja lopputentti. Ennen laajennettuun työnkuvaan siirtymistä terveyskeskuksen johtava lääkäri antoi sairaanhoitajalle henkilökohtaisen toimiluvan, jossa määriteltiin ne tehtävät, joihin sairaanhoitajalla on oikeus. Koulutukseen osallistui 69 opiskelijaa Oulunkaaren seutukunnasta ja Vaalan kunnista. Lisäksi opiskelijoita on Muhokselta, Tyrnävältä ja Limingasta, yhteensä 7 opiskelijaa. Lääkäreiden etävastaanottotoiminta on ollut laajimmin käytössä diabetes potilaiden hoidossa. Jokaisessa seutukunnan kunnassa ja Vaalan kunnassa toimii koulutettu diabeteshoitaja, joka vastaa potilaiden hoidosta yhdessä etälääkärin kanssa. Asiantuntijalääkäri on kouluttanut kaikki alueen diabeteshoitajat potilai- 12
13 den tutkimiseen. Vastaanottotilanteessa potilas ja hoitaja ovat alueen terveyskeskuksessa ja etävastaanottoa pitävä lääkäri Oulussa. Hoitajat ovat motivoituneita uudenlaiseen, itsenäiseen työskentelyyn ja potilaat kokevat saavansa laadukasta hoitoa etäisyyksistä huolimatta. Diabetesetälääkärivastaanotto toimii Oulunkaaren seutukunnan ja Vaalan kuntien terveyskeskuksiin, lukuun ottamatta Ylikiiminkiä. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välistä työnjakoa ja henkilöstön osaamista on kehitetty yhteistyössä sairaanhoitopiirin kanssa. Oulunkaaren terveyskeskuksista videoteitse tapahtuva etäkonsultaatio- ja vastaanottotoiminta käynnistyi Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan kanssa tammikuussa Etätoimintaa laajennettiin vuoden 2007 aikana kirurgian poliklinikalle ja lääkinnällisen kuntoutuksen osastolle sekä poliklinikalle. Yhteistyöneuvotteluja on käyty myös sisätautipoliklinikan ja fysiatrian osaston kanssa. Lääkinnällisessä kuntoutuksessa on kokeiltu moniammatillisen kuntoutusneuvottelun toteuttamista videopuhelimen välityksellä. Kuntoutusneuvottelussa oli mukana kuntoutuksen ammattihenkilöitä OYS:n kuntoutusosastolta ja Pudasjärveltä, asiakas ja hänen läheisensä. Kokeilu oli onnistunut ja toimintaa aiotaan jatkaa. Lääkinnällisen kuntoutuksen seudullista yhteistyötä on suunniteltu sekä terveyskeskusten fysioterapeuttien yhteisissä videoneuvotteluissa että terveyskeskusten ja OYS:n kuntoutusosaston henkilökunnan yhteisissä neuvotteluissa. 3.5 Terveyskeskusten potilasryhmien ja toimintakäytäntöjen arviointi Terveyskeskusten toiminnan arviointi on tänä päivänä vielä vähäistä, lähinnä vastaanottokäyntien määrän seurantaa. Outi Elonheimon kehittämä APR (=avohoidon potilasryhmitys) on kehitetty terveyskeskusten toiminnan kehittämisen apuvälineeksi. Sen avulla saadaankin varsin tarkka kuva terveyskeskusten asiakkaista, toimenpiteistä, resurssien käytöstä ja työnjaosta. Se on sähköinen tietojärjestelmä, jonka avulla tieto kerätään sovittuna ajanjaksona jokaisen potilaskäynnin yhteydessä. Tietojärjestelmä myös muodostaa ja luokittelee potilasryhmistä ja toimenpiteistä terveyskeskustoiminnan hoitoprosessit eli tuotteet. APR:tä käytettäessä terveyskeskuksen työntekijä täyttää jokaisesta hoitamastaan asiakkaasta luokitustiedot tiettynä sovittuna ajanjaksona. APR:n tuloksia voidaan hyödyntää mm. toimintakäytäntöjen ja työjaon kuvaamisessa, seurannassa, vertailussa ja kehittämisessä. Oulunkaaren seutukunnassa APR päätettiin ottaa käyttöön keväällä Ohjelman käyttöönotossa olivat mukana Iin, Pudasjärven, Utajärven, Vaalan ja Yli- Iin terveyskeskukset. Kevään 2006 aikana terveyskeskusten lääkärit, sairaanhoitajat ja terveydenhoitajat perehdytettiin ohjelman käyttöön. Yhteiseksi tietojenkeruun ajankohdiksi sovittiin sekä Tässä ensimmäisessä kokeilussa olivat mukana terveyskeskusten vastaanotto, neuvolat, työterveyshuolto ja kouluterveydenhoito. Kuntoutus- ja mielenterveysyksiköt eivät olleet tässä vaiheessa vielä mukana Oulunkaaren terveyskeskusten potilasryhmät 13
14 Oulunkaaren terveyskeskuksissa tilastoitiin touko-kesäkuussa ja lokamarraskuussa APR:een yhteensä potilaskontaktia. Kaikkien kontaktien (papr) yhteinen kustannuspaino oli 3,34 kun terveyskeskusten valtakunnallinen kustannuspaino on 3,51, mikä tarkoittaa, että alueen terveyskeskuksissa käytettiin hieman vähemmän resursseja/kontakti kuin muissa APR-keräykseen osallistuvissa terveyskeskuksissa keskimäärin. Suurimmat potilasryhmät olivat terveet (23 %), helppohoitoiset infektiot (10 %) sekä tuki- ja liikuntaelinsairaudet (yhteensä 10 %). Myös diabetes- ja verenpainepotilaiden osuus terveyskeskuksen potilaista oli huomattavan suuri. (Taulukko 1.) Perus-APR ryhmien tarkastelussa terveiden vastaanottokäyntiin liittyviin käyntiin käytettiin eniten terveyskeskusten resursseja. Verenpaine-, diabetes- sekä tuki- ja liikuntaelinpotilaiden hoitoon käytettiin myös huomattavia määriä terveyskeskusten voimavaroja. Taulukko 2. Oulunkaaren terveyskeskusten potilasryhmät v Sairaus (ASL) Kontaktien lkm Kontaktien osuus Terve % Helppohoitoiset infektiot % Oireet tai tarkemmin määrittelemättömät tilat % Verenpainetauti % Diabetes komplikaatioineen % Muu tuki- ja liikuntaelinsairaus* % Raskaus, synnytys ja niiden komplikaatiot % Korva-, nenä- ja kurkkutauti % Selkä- ja kaularangan sairaudet* % Vamma tai myrkytys % +Kaikki yhteensä: * tule yht % Kuntakohtaiset erot potilasrakenteessa eivät olleet kovin suuria seutukunnan sisällä, eivätkä myöskään verrattuna muihin APR-tiedonkeruussa mukana olleisiin terveyskeskuksiin. Pudasjärvellä tuki- ja liikuntaelinsairauksien kontaktit olivat yleisempiä kuin muissa terveyskeskuksissa ja raskauden vuoksi tehdyt kontaktit vähäisempiä. Ikäryhmittäin tarkasteltuna työikäiset ovat terveyskeskusten vastaanottojen suurin käyttäjäryhmä kaikissa muissa terveyskeskuksissa paitsi Vaalassa. Nuorin ikärakenne oli Iin terveyskeskuksessa. Oulunkaaren alueella terveyskeskusten välillä oli selviä eroja sekä väestön terveyspalvelujen kysynnässä että toimintakäytännöissä (esim. työnjako, eshlähetteet, painoarvot). APR:n avulla pystytään myös laskemaan toiminnan kustannustehokkuutta ja tuottavuutta, kun APR-tietoihin yhdistetään tiedot henkilökunnan työajan käytöstä ja palkkakustannustiedot. Vuoden 2006 APR-tulosten mukaan lääkärien ja hoitajien työnjaossa ei ollut vielä nähtävissä merkkejä muutoksesta. Useissa terveyskeskuksissa oli lääkärien osuus potilaiden hoidossa lisääntynyt, mikä johtunee hieman paremmasta lääkä- 14
15 ritilanteesta. Koska työjaon muutos on ollut yksi keskeisimpiä SeutuVerto hankkeen tavoitteita, on APR-tiedonkeruu toteutettava myös vuoden 2007 aikana, jotta mahdolliset muutokset voidaan todentaa. APR:n uusin kehittämiskohde on ollut ns. episodi-apr, joka mahdollistaa potilaskohtaisten palveluprosessien seurannan. Ohjelma listaa peräkkäin saman potilaan kaikki käynnit terveyskeskuksessa tietyllä ajanjaksolla (esim. ½-1 vuosi), jolloin hänen käyntiensä syistä ja tehdyistä toimenpiteistä voidaan tehdä yhteenvetoa. Episodi-APR:ää voidaan käyttää esim. runsaasti palveluja käyttävien asiakkaiden hoitoprosessien analysointiin ja seurantaan. 3.6 Johtopäätökset Terveydenhuollon verkostoitunutta toimintamallia tarvitaan etenkin moniongelmaisten potilaiden tehokkaassa hoidossa. Moniongelmaisuuden vuoksi sosiaalihuolto ja terveydenhuollon erityisasiantuntijat ovat erityisen tärkeitä verkostokumppaneita, mutta myös perusterveydenhuollon sisäinen yhteistyö ja työnjako ovat tärkeitä. Oulunkaaren seutukunnassa verkostomaista toimintatapaa ja sen mahdollistavia teknologisia apuvälineitä on kehitetty useissa eri hankkeissa. Seutukunnassa on myös tehty paljon tutkimus-, selvitys- ja arviointityötä ja sen myötä seutukunnassa on varsin tarkka käsitys asukkaiden palvelutarpeista sekä alueen palvelujärjestelmien mahdollisuuksista. Kehittämistyössä on nyt edetty vaiheeseen, jossa perusta on hallinnassa, tulevaisuus linjattu ja nyt ollaan valmiita vaativaan hoitoketjujen ja prosessien yksityiskohtaisempaan suunnitteluun. 15
16 4. Integraatio hoito- ja palveluketjujen rakentamisessa 4.1. Integraatio käsitteenä Integraatio käsitteellä voidaan tarkoittaa sekä hallinnollista integraatiota että hoidon integraatiota (Feachem & Sekhri 2005). Integroidulla hoidolla tarkoitetaan sosiaali- ja terveydenhuoltoverkostojen koordinaatioprosesseja, jotka tähtäävät saumattomaan, potilaslähtöiseen hoitoon ja jonka perustana on kokonaisvaltainen käsitys potilaasta. (Mur-Veeman ym. 2003). Hyvin integroitu hoito tapahtuu aina optimaalisella terveydenhuollon tasolla, hoitoketju on nopea ja tehokas (Feachem & Sekhri 2005). Hallinnollisella integraatiolla tarkoitetaan yhteistä hallintoa, joka ohjaa ja vastaa toiminnasta ja tavoitteiden saavuttamisesta. Hallinnollisessa integraatiossa voidaan myös kliiniset erikoisalat integroida monialaisiksi tiimeiksi, jotka pitävät sisällään sekä perus- että erikoissairaanhoidon ja jotka vastaavat yhdessä toiminnan kustannustehokkuudesta. (Feachem & Sekhri 2005). Integraatio keskustelussa on käytetty myös horisontaalisen ja vertikaalisen integraation käsitteitä. Vertikaalisella integraatiolla tarkoitetaan yhteistyötä eri hierarkkisten tasojen (lähinnä perus- ja erikoissairaanhoidon) kanssa. Horisontaalisella integraatiolla on tarkoitettu samalla hierarkkisella tasolla toimivien ammattilaisten, palveluiden tai organisaatioiden yhteistyötä. (Gask 2005.) Horisontaalisella tasolla voidaan tarkoittaa myös eri toimialojen (esim. sosiaali- ja terveydenhoidon) välistä yhteistyötä. Organisaatioteoriassa verkostoilla tarkoitetaan yleensä joustavia hallintarakenteita vastakohtana markkinoille ja hierarkioille (Zetting 2003). Tämän vuoksi horisontaalinen integraatio ja verkosto-organisaatio asettuvat käsitteellisesti hyvin lähelle toisiaan (vrt. esim. Robinson & Casalino 1996), mutta verkottunutta toimintaa esiintyy kaikissa organisaatiomuodoissa. Integraatiolla voidaan tarkoittaa myös yhteistyön syvyyttä (Gask 2005), verkoston tiheyttä (density) tai verkostokoordinaation keskittyneisyyttä (centralization, Milward & Provan 1995). 4.2 Potilaslähtöinen hoidon integraatio Potilaan hoidon integrointi keskustelua on käyty käsitteillä hoidon koordinointi (managed care), hoitoketjut (supply/care chains), case management ja disease management. Keen ym. (2006) korostavat verkostomaisen koordinoinnin merkitystä hoitoketjuajattelun rinnalla. Esim. kroonisten sairauksien, mielenterveysongelmien ja vanhojen ihmisten hoito vaatii kokonaisvaltaisempia hoitoprosesseja (person-centered) kuin tiettyyn sairauteen liittyvät (condition-centered) hoitoketjut. Burns & Pauly (2002) ehdottavat palvelutuottajapohjaisen integraation korvaamista potilaslähtöisellä integraatiolla, jonka muotoja ovat esim. case management (samansuuntainen kuin person centered) -hoitomalli ja disease management hoitomalli, joka ohjaa sairausryhmä-kohtaista hoitoa (lähinnä kroonisissa sairauksissa). Heidän mukaansa potilaslähtöistä integraatiota voidaan 16
17 edistää myös informaatioteknologialla, potilaan mukana kulkeva sairauskertomusjärjestelmällä sekä tiimityön lisäämisellä. Integraatiota voi olla kolmella eri tasolla: strategisella (yhteinen suunnittelu), operationaalisella (saumattomat palvelut) tai yksilöllisellä tasolla (eri ammattiryhmät vastaavat yhdessä yksilön tarpeisiin). Todellinen integraatio näkyy ajattelutapana kaikilla näillä tasoilla. (Heenan & Birell 2006.) Integraatiokeskustelun yksi keskeinen osa koskee hallinnollisen/rakenteellisen ja hoidon integraation suhdetta. Heenan & Birell (2006) tulivat tutkimuksessaan siihen johtopäätökseen, että rakenteellinen integraatio helpottaa toiminnan integraatiota, mutta ei riitä yksistään. Burns & Pauly (2002) ehdottavat sairaala- ja organisaatiolähtöisen integraation korvaamista potilaslähtöisellä integraatiolla, jonka neljä muotoja ovat seuraavat 1) kroonisten ja kalliiden sairauksien koordinoitu hoito: case management ohjelma, joka kohdistuu potilaisiin, joilla on erilaisten terveydellisten, toiminnallisten ja sosiaalisten ongelmien vuoksi suuri riski joutua sairaalahoitoon sekä disease management ohjelma, joka kohdistuu yksittäisiin sairauksiin, joiden hoito on melko yhtenäistä 2) samankaltaisten toimintojen/yleis- ja erikoisterveydenhuoltopalvelujen sijoittaminen (maantieteellisesti) samaan paikkaan, ei tosin ole yksistään riittävä, vaan tarvitaan myös todellisen yhteistyön kehittämistä (esim. päihdehuollossa perusja erikoisyksiköiden sijoittaminen samaan paikkaan) 3) informaatioteknologian avulla tapahtuva integraatio: mm. elektroniset potilaskertomukset, digitaalinen kuvansiirto- ja tallennus, automatisoitu lääkkeiden jako, elektroninen sänkyyn rakennettu potilaskortti ja etävalvonta 4) potilaan itsenä integroima terveydenhuolto, jonka mahdollistaa potilaan mukana kulkeva, potilaskeskeinen potilaskertomus Potilasmanageri toiminta (case management) on yleistynyt viimeisten 15 vuoden aikana etenkin Yhdysvalloissa, jossa hoidon koordinointiin (managed care) on kiinnitetty erityistä huomiota (Tahan ym. 2006). Toimintamalli on laajentumassa myös Eurooppaan, etenkin Englannissa on 2000 luvulla käynnistetty projekteja, joissa pyritään sovittamaan case management mallia englantilaiseen terveydenhoitojärjestelmään (Hudson & Moore 2006, Murphy 2004). Potilasmanageri toiminnalla tarkoitetaan yleisellä tasolla moniammatillista yhteistyöprosessia, jonka tarkoituksena on integroida ja koordinoida terveyspalveluja ja siten edistää terveyspalvelujen laatua ja hallita palvelujen kustannuksia. Potilasmanageri on terveydenhuollossa yleensä tähän tarkoitukseen erityiskoulutuksen saanut sairaanhoitaja, jonka tehtävänä on riskipotilaiden tunnistaminen ja heidän yksilöllisten hoitoprosessien suunnittelu, ohjaaminen, seuranta ja arviointi. Riskipotilaat, joihin case management mallia sovelletaan, ovat etenkin pitkäaikaissairaat vanhukset. (Tahan ym. 2006, Hudson & Moore) Englannissa on arvioitu, että 2 % kaikista potilaista käyttää 30 % suunnittelemattomista sairaalajaksoista ja 80 % yleislääkärin vastaanottokäynneistä. Tämä 2 % ovat lähinnä pitkäaikaissairaita. (Murphy 2004). Toimintamallia on sovellettu myös päihdepotilaiden ja psykiatristen potilaiden hoidossa sekä kuntoutuksessa. Potilasmanageri toimii perusterveydenhuollon, sosiaalihuollon ja erikoissairaanhoidon rajapinnoilla, tavoitteena on peruspalvelujen ensisijaisuus ja sairaalajaksojen ehkäisy. Toimintamalli vaatii kuitenkin erityisosaajien konsultointien helppoa saatavuutta perus- 17
18 terveydenhuoltoon. Potilasmanagerin työ edellyttää mm. laajaa tietämystä sairauksista, lääkkeistä, näyttöön perustuvista käytännöistä, sosiaali- ja terveyspalveluista, hyviä yhteistyötaitoja sekä potilaiden psykososiaalisen tilanteen ymmärtämistä. (Hudson & Moore 2006, Tahan ym ) Potilasmanageri voi olla myös erityiskoulutettu sosiaalityötekijä (Murphy 2004). 4.3 Johtopäätökset Tehokkaalla hoidon integraatiolla tavoitellaan potilaan kannalta entistä sujuvampia hoitoketjuja, mutta myös tehokkaampia ja taloudellisempia terveydenhuollon palveluita. Kansainvälisessä terveydenhuoltopalveluiden kehittämisessä hoidon integraation tarve ja toteuttamismuodot ovat olleet keskeisenä kiinnostuksen kohteena. Myös Suomessa on selkeästi tiettyjä sairaus- ja potilasryhmiä, joiden terveyspalvelujen ohjaaminen pitäisi olla suunnitelmallisempaa kuin nykyisin. Disease management tyyppistä, sairausryhmäkohtaista toimintaa meillä onkin, esim, kansalliset astma- ja diabetes ohjelmat. Terveydenhuollon case management toiminta sen sijaan on melko vähäistä. Suomalaisessa terveyskeskuksessa suurkäyttäjät, joita on 5 % kaikista käyttäjistä, käyttävät 25 % kaikista terveyskeskuspalveluista (Jyväsjärvi 2001). Sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaiskustannuksissa monisairaat vanhukset ovat selkeästi suurin käyttäjäryhmä (Stakes 2004). Näiden potilasryhmien sekä vertikaaliseen että horisontaaliseen hoidon integrointiin tulisi kiinnittää erityistä huomiota. Tämä tarkoittaa tarkkaa, yksilökohtaista hoidon suunnittelua, jossa potilaan psykososiaalinen tausta, palvelutarve ja palvelujärjestelmän mahdollisuudet yhdistetään optimaalisesti. 18
19 5. Palveluketjujen rakentaminen tehokkuuden lisäämiseksi Terveydenhuollon tarpeen kasvaminen mm. väestön ikääntymisen seurauksena ja terveydenhuollon kustannusten kasvu ovat aiheuttaneet lisääntyvää kiinnostusta terveydenhuollon tehokkuuden lisäämiseen (Ekroos & Vauramo 2005). Tuotantotaloudellisen tarkastelun pohjalta terveydenhuollossa on mahdollista päästä prosessien kehittämisellä jopa 20 % parannukseen tehokkuuden osalta (Lillrank & Parviainen 2004). Toisaalta väestön hyvinvoinnin edistäminen vaatii myös terveydenhuoltoa kiinnittämään entistä enemmän huomiota sujuviin hoitoketjuihin. Hoidon tehokkuuden ja laadun vaatimukset ovat aiheuttaneet runsaasti keskustelua ja kehittämistoimenpiteitä terveydenhuollossa maailmanlaajuisesti. Saumattomien hoito- ja palveluketjujen rakentaminen on nähty ratkaisuksi tehokkuuden lisääntymiseksi terveydenhuollossa. Palveluketjut (care group based integrated care pathway, pathway of care, clinical pathway, seamless care): koskevat joko yksittäistä henkilöä tai tietyn sairauden potilasryhmän hoitoa ja määrittelevät työnjaon perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja sosiaalitoimen välillä tietyllä alueella. Hoitoketju ja ohjeet porrastuksesta ja työnjaosta perustuvat paikallisten olojen ja vaatimusten tuntemiseen, missä ja kuka tekee ne asiat, jotka hoitosuositus määrittää. Sosiaali- ja terveydenhuollon sanasto (1999) määrittää palveluketjun seuraavasti: Palveluketju on saman asiakkaan tiettyyn ongelmakokonaisuuteen kohdistuva, sosiaali- ja terveydenhuollon rajat ylittävä, suunnitelmallinen ja yksilöllisesti toteutettava palveluprosessien kokonaisuus. Joustava palveluketju tarkoittaa asiakkaan ja/tai häntä koskevan tiedon siirtymistä joustavasti palveluprosessista ja organisaatiosta toiseen. Palveluketju voidaan jäsentää palveluprosesseihin, jotka puolestaan koostuvat palvelutapahtumista. Hoito/palveluprosessi on saman asiakkaan tiettyyn ongelmakokonaisuuteen kohdistuvien hoitotapahtumien muodostama suunnitelmallinen tapahtumasarja. (Nylander & Nenonen 2000). Terveydenhuollon palvelutyypit voidaan jakaa Nylanderin ja Nenosen mukaan (2000): 1) operatiiviset eli erilaisia toimenpiteitä (leikkauksia) vaativat yhden ongelman palveluketjut 2) operatiiviset moniongelmaiset palveluketjut (moniongelmaiset asiakkaat, joilla usein toimintakyvyn vajausta, käyttävät useita eri sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita) 3) selkeät konservatiiviset ja psykiatrian palveluketjut, joiden asiakkaat käyttävät pääasiassa yhtä palvelua, mutta käyttävät myös runsaasti avopalveluja ja kuntoutuspalveluja 4) epäselvät konservatiiviset ja psykiatrian palveluketjut, asiakkaan ongelma sekä palvelun alku ja loppu on epäselviä 5) pitkäaikaissairaudet 6) kehitysvammaisten palveluketjut 19
20 5.1 Palveluprosessien uudistaminen Palveluprosessien uudistamiseen on kehitelty lukuisia menetelmiä etenkin tuotantotalouden sektorilla. Prosessien uudistamisen onnistumiseen vaikuttavat mahdollisimman tehokas prosessimuoto sekä prosessin uudistamisessa käytettävät strategiat ja keinot (Towill käyttää sanaa trajectory eli kaari). Pahimmillaan huonosti suunniteltu ja toteutettu prosessin uudistus saattaa johtaa jopa tehokkuuden huonontumiseen. (Towill 2006) Seuraavassa esitellään lyhyesti muutamia kirjallisuudesta löytyneitä prosessien uudistamisen menetelmiä. Parvinen ym. (2005) mukaan prosessimuutosten johtamisessa on seuraavat tehtävät: 1) prosessien määrittäminen ja kartoittaminen 2) prosessin omistajien nimeäminen 3) pullonkaulojen tunnistaminen 4) vaihtelun mittaaminen ja vähentäminen 5) läpimenoajan lyhentäminen Prosessien parantaminen (improvement) (Van der Bij ym. 1999) perustuu olemassa olevien prosessien muokkaamiseen. Vaiheet ovat 1) prosessin analysointi (rajapinnat, puutteet, prosessiin liittyvä päätöksenteko, tapahtumat) 2) uudelleen muotoilu 3) vertailu (benchmarking) samaa prosessia käytetään toisessa organisaatiossa Prosessien uudistaminen (renewal) voidaan myös rakentaa kokonaan uusia prosesseja. Se tehdään yleensä kauempana terveydenhuollon arjesta seuraavien vaiheiden kautta: 1) osallisten vaatimusten kuuntelu 2) prosessien muotoilu 3) virheiden poistaminen uusista prosesseista Prosessien uudistamisessa pitää ottaa huomioon sekä institutionaaliset tekijät (säännöt, normit, professionalismi, kulttuuriset normit ja oletukset) että ohjausjärjestelmät (esim. kannustinjärjestelmät, seurantamekanismit). (Parvinen ym. 2005) 5.2 Toiminnanohjaus osana palveluprosessin uudistamista Toiminnanohjausjärjestelmän tavoitteena on integroida eri tietojärjestelmistä tuotettua tietoa niin, että sitä voidaan hyödyntää päivittäisessä johtamistyössä. Toiminnanohjausjärjestelmän avulla integroidaan palveluprosessit toisiinsa. Toimiva toiminnanohjausjärjestelmä pystyy tunnistamaan systeemin tehottomat, arvoa tuottamattomat osat ja suuntaa resurssit optimaalisesti. Tietojärjestelmistä saadaan tarkka tieto siitä, mitä operatiivisella tasolla päivittäin tapahtuu ja syntyy ymmärrys siitä, mistä kustannukset syntyvät, onko kaikki tarpeellista ja kannattaako resursseja siirtää muualle. Mittaamisesta saatavaa tietoa voidaan hyödyntää benchmarkingissa. (Parvinen, ym. 2005) 20