Source: http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&zoom=&type=show_document&highlight_docid=aza%3A%2F%2F20-06-2001-K_129-2000
Timestamp: 2016-10-24 23:47:41+00:00
Document Index: 7330104

Matched Legal Cases: ['art. 72', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 111', 'ATF ', 'art. 67', 'ATF ', 'art. 5', 'ATF ', 'art. 4', 'art. 4', 'art. 159', 'art. 135']

K 129/00 (20.06.2001)
Arr�t du 20 juin 2001
A.________, recourante, repr�sent�e par Ma�tre Daniel Cipolla, avocat, rue du Rh�ne 3, 1920 Martigny,
A.- En 1998, A.________ �tait assur�e aupr�s de la Mutuelle Valaisanne pour une indemnit� journali�re en cas de maladie de 55 francs par jour, assortie d'un d�lai d'attente de 30 jours.
Le 11 d�cembre 1998, elle a remis � la Mutuelle Valaisanne trois certificats m�dicaux qui attestaient respectivement les incapacit�s de travail suivantes :
- 50 % � partir du 11 novembre 1998 (certificat du 10 novembre
- 50 % du 6 octobre au 20 novembre 1998 et 100 % d�s le
Comme les diff�rentes p�riodes d'incapacit� de travail m�dicalement attest�es ne concordaient pas, la Mutuelle Valaisanne a demand� des pr�cisions au docteur B.________.
Dans un premier rapport (du 28 d�cembre 1998), ce m�decin a fait �tat d'une incapacit� de travail de 50 % � partir du 1er ao�t 1998 d�j�; dans un second rapport (du 12 f�vrier 1999), il a pr�cis� qu'il avait examin� l'assur�e pour la premi�re fois le 6 octobre 1998, date � laquelle le diagnostic d'acrom�galie �tait "quasi confirm�" et une intervention chirurgicale pr�vue pour le 26 novembre suivant; il a par ailleurs confirm� que la capacit� de travail �tait, � son sens, vraisemblablement r�duite dans une mesure de 50 % depuis le mois d'ao�t 1998 d�j�, en indiquant que des renseignements compl�mentaires pouvaient �tre obtenus aupr�s de la doctoresse D.________. A la demande de la Mutuelle Valaisanne, celle-ci a indiqu� qu'entre le 13 f�vrier et le 29 juillet 1998, elle avait vu l'assur�e � six reprises dans son cabinet, mais qu'elle n'avait durant cette p�riode attest� aucune incapacit� de travail (rapport du 8 mars 1999).
Par d�cision du 25 mars 1999, la Mutuelle Valaisanne a inform� l'assur�e qu'elle ne lui verserait pas d'indemnit�s journali�res pour la p�riode allant du 1er ao�t au 5 octobre 1998, au motif que l'annonce d'une incapacit� de travail lui �tait parvenue tardivement pour cette p�riode et que l'existence m�me d'une telle incapacit� ne pouvait, faute d'attestation m�dicale fiable, �tre admise au degr� de la vraisemblance pr�pond�rante. A.________ a form� opposition contre cette d�cision, en produisant un certificat m�dical du docteur E.________ �tabli le 25 mars 1999 et libell� de la mani�re suivante :
"Je, soussign�, certifie que (A.________) a d� �tre mise � l'arr�t de travail � 100 % d�s le 12 ao�t 1998 pour des importantes c�phal�es frontales accompagn�es de troubles asth�nopiques qui, dans la recherche �tiologique, ont amen� au diagnostic qui a �t� d�taill� par les rapports du Dr. B.________ et du Dr. F.________.. "
Par d�cision du 18 mai 1999, la Mutuelle Valaisanne a rejet� l'opposition.
B.- A.________ a recouru contre cette d�cision devant le Tribunal des assurances du canton du Valais.
A titre de mesure d'instruction, la Cour a ordonn� la production du dossier de l'assurance-ch�mage de l'assur�e.
Les pi�ces vers�es en cause par la caisse de ch�mage ont r�v�l� que A.________ s'�tait annonc�e d�s le mois d'ao�t 1998 au ch�mage, en indiquant qu'elle recherchait une activit� � 50 % et qu'elle ne pr�sentait pas, avant le mois d'octobre 1998, d'incapacit� de travail.
Par jugement du 21 juin 2000, le Tribunal cantonal a rejet� le recours.
C.- A.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle requiert l'annulation, en concluant au versement de l'indemnit� journali�re assur�e pour la p�riode du 1er ao�t au 5 octobre 1998, sous suite de frais et d�pens.
La Mutuelle Valaisanne conclut au rejet du recours, tandis que l'Office f�d�ral des assurances sociales ne s'est pas d�termin�.
1.- Le litige porte sur le droit de la recourante � des indemnit�s journali�res pour perte de gain durant la p�riode du 1er ao�t au 5 octobre 1998.
2.- a) Le versement d'une indemnit� journali�re par l'assurance-maladie est subordonn� � l'existence d'une incapacit� de travail, totale ou partielle (art. 72 al. 2 LAMal). Est consid�r� comme incapable de travailler l'assur� qui, � la suite d'une atteinte � la sant�, ne peut plus exercer son activit� habituelle ou ne peut l'exercer que d'une mani�re limit�e ou encore avec le risque d'aggraver son �tat (ATF 114 V 283 consid. 1c, 111 V 239 consid. 1b). Pour d�terminer le taux de l'incapacit� de travail, il faut, selon la jurisprudence, �tablir dans quelle mesure l'assur� ne peut plus, en raison de l'atteinte � la sant�, exercer son activit� ant�rieure, compte tenu de sa productivit� effective et de l'effort qu'on peut raisonnablement exiger de lui. En revanche, l'estimation m�dico-th�orique de l'incapacit� de travail n'est pas d�terminante (ATF 114 V 283 consid. 1c et les r�f�rences).
Ces principes, d�velopp�s sous l'empire de la LAMA, sont �galement applicables sous le nouveau r�gime de la LAMal (VSI 2000 p. 159 consid. 3b; RAMA 1998 no KV 45 p. 430).
b) Par ailleurs, le fait de s'�tre assur� pour une indemnit� journali�re d'un montant donn� et d'avoir pay� les primes correspondantes n'ouvre pas forc�ment droit au versement de la somme assur�e; l'assur� doit encore prouver l'existence d'une incapacit� de travail et d'une perte de salaire ou de gain cons�cutive � la maladie (ATF 110 V 322 consid. 5; RAMA 1990 no K 829 p. 8 consid. 3c; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 377 et 369).
3.- a) Selon les premiers juges, les attestations du docteur B.________ sont "par trop fluctuantes pour �tre suivies". Quant au certificat du docteur E.________, dans la mesure o� il fait remonter l'incapacit� de travail au 12 ao�t 1998, soit � une date diff�rente de celle indiqu�e par le docteur B.________ pour ce m�me mois (1er ao�t), ils consid�rent que cela ne fait que rendre plus incertaine encore l'existence d'une incapacit� de travail d�terminante en ao�t 1998. Au degr� de la vraisemblance pr�pond�rante, ils ont fix� le d�but de celle-ci au 6 octobre 1998.
b) Cette opinion ne peut �tre suivie.
Certes, le docteur B.________ a-t-il passablement vari� dans ses d�clarations, attestant d'abord une incapacit� de travail d�terminante d�s le 1er novembre 1998 (certificat du 4 novembre 1998), puis � partir du 6 octobre 1998 (certificat du 24 novembre 1998) et, enfin, depuis le 1er ao�t 1998 (rapports des 28 d�cembre 1998 et 12 f�vrier 1999). Toutefois, le docteur E.________ a formellement certifi� que la recourante avait "d� �tre mise � l'arr�t de travail � 100 % d�s le 12 ao�t 1998 pour des importantes c�phal�es frontales accompagn�es de troubles asth�nopiques" (rapport du 25 mars 1999). Pr�cise et motiv�e, cette attestation m�dicale ne peut, sans autre examen, �tre �cart�e, d'autant qu'elle fait �tat de troubles qui n'ont pas �t� mentionn�s par le docteur B.________, ni d'ailleurs par aucun autre m�decin.
A cet �gard, les indications donn�es par les docteurs C.________ et D.________ ne permettent pas, contrairement � l'opinion des premiers juges, d'exclure la survenance d'une incapacit� de travail durant le mois d'ao�t 1998 d�j�. Ces m�decins ne se sont, en effet, � aucun moment prononc�s sp�cifiquement sur la question du d�but de l'incapacit� de travail; cette question ne leur a du reste pas �t� pos�e (cf. le questionnaire adress� par la Mutuelle Valaisanne au docteur C.________, le 11 janvier 1999). A cela s'ajoute que la doctoresse D.________ n'est plus intervenue dans le traitement de la recourante depuis la fin du mois de juillet 1998 (soit avant la p�riode d�terminante), tandis que le docteur C.________ ne l'a prise en charge qu'� partir du mois d'octobre 1998 (soit apr�s la p�riode d�terminante). Or, au vu du certificat �tabli par le docteur E.________, tout porte � croire que celui-ci a, au contraire de ses deux confr�res, examin� la recourante durant le mois d'ao�t 1998.
c) Les premiers juges devaient donc, � tout le moins, s'ils avaient des doutes sur le bien-fond� de l'appr�ciation du docteur E.________, interpeller celui-ci et lui demander de fournir toute pr�cision utile, notamment quant aux �l�ments qui lui ont permis d'arr�ter aussi pr�cis�ment qu'il l'a fait le d�but de l'incapacit� de travail au 12 ao�t 1998.
Un compl�ment d'instruction sur ce point n'est toutefois pas n�cessaire, car le recours doit de toute fa�on �tre rejet� pour un autre motif.
4.- a) Ni la LAMal ni l'OAMal ne contiennent, sous r�serve de l'art. 111 OAMal - inapplicable en l'esp�ce -, de disposition prescrivant aux assur�s l'obligation d'annoncer sans retard � leur caisse-maladie la survenance d'un cas d'assurance, singuli�rement une incapacit� de travail.
A fortiori aucune sanction n'est-elle pr�vue, dans le r�gime l�gal, en cas d'avis tardif (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, B�le/Francfort-sur-le-Main 1996, p. 116).
Sous l'empire de la LAMA, la jurisprudence avait admis, en l'absence de dispositions l�gales, que les caisses-maladie pouvaient pr�voir, dans leurs statuts ou leurs r�glements, des prescriptions d'ordre en mati�re d'obligation d'annoncer un cas d'assurance. Dans ce cadre, elles �taient en particulier autoris�es � refuser leurs prestations jusqu'au jour o� elles recevaient un avis en bonne et due forme, pour autant qu'on p�t raisonnablement exiger de l'assur� qu'il f�t l'annonce � temps. Si la violation de cette obligation apparaissait excusable, aucune sanction ne pouvait, en r�gle g�n�rale, �tre appliqu�e.
La sanction devait en outre respecter le principe de proportionnalit� (ATF 104 V 10 consid. 2 et les r�f�rences; RAMA 1990 n� K 842 p. 173).
b) Dans le r�gime de l'assurance facultative d'une indemnit� journali�re, la LAMal (art. 67 ss) n'a pas apport� de grand changement par rapport � la r�glementation qui �tait en vigueur du temps de la LAMA (cf. ATF 126 V 495 consid. 2b et les r�f�rences). La jurisprudence rappel�e au consid�rant pr�c�dent reste donc pleinement valable sous l'empire du nouveau droit (Gebhard Eugster, Krankenversi- cherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p. 206, note 934), d'autant plus que celui-ci attribue d�sormais un r�le important - renforc� par rapport � l'ancien droit - aux m�decins-conseils des assureurs pour le contr�le des prestations et des frais (arr�t A. du 21 mars 2001, pr�vu pour la publication, K 87/00, consid. 2d et les r�f�rences; Message du Conseil f�d�ral concernant la r�vision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 172). Or, la possibilit� donn�e aux caisses d'instaurer des sanctions en cas d'annonce tardive vise pr�cis�ment � faciliter un tel contr�le, en ce sens que celui-ci, g�n�ralement effectu� avec l'aide des m�decins-conseils des assureurs, sera d'autant plus ais� � mettre en oeuvre et efficace qu'il interviendra rapidement (Maurer, op. cit. , p. 116).
Les caisses-maladie demeurent ainsi libres, en principe, de pr�voir dans leurs statuts ou leurs r�glements des prescriptions d'ordre en mati�re d'obligation d'annoncer un cas d'assurance. Ces prescriptions peuvent �tre assorties de sanctions qui doivent toutefois s'exercer dans les limites du principe de proportionnalit� (cf. art. 5 al. 2 Cst. ; ATF 124 V 126 consid. 8b). En particulier, un retard qui n'est pas imputable � une faute ou une n�gligence de l'assur� ne doit pas entra�ner de sanction (RAMA 1990 n� K 829 p. 4).
c) Les conditions particuli�res de l'assurance individuelle d'une indemnit� journali�re de la Mutuelle Valaisanne (ci-apr�s : les conditions d'assurance), dans leur version - d�terminante en l'esp�ce - en vigueur en novembre 1998, disposent � leur art. 4 ch. 3 :
"En cas d'incapacit� de travail totale ou partielle, l'assur� doit en informer la caisse dans un d�lai de 3 � 6 jours � compter du d�but de l'interruption de travail et ce par l'interm�diaire d'un certificat m�dical. Si l'annonce parvient � la caisse apr�s ce d�lai, le jour o� il (sic) est donn� est r�put� premier jour d'incapacit� de travail.
Les prestations ne seront pas accord�es pour les jours qui pr�c�dent l'envoi tardif du certificat m�dical, sous d�duction du d�lai de 6 jours � compter du d�but de la prise en charge".
Comme on l'a dit, un avis tardif ne justifie pas une sanction si l'assur� peut se pr�valoir d'un motif excusable.
En l'occurrence, la recourante n'a inform� l'intim�e que le 11 d�cembre 1998 d'une incapacit� de travail qui serait survenue � partir du 6 octobre 1998, et c'est plus tard encore qu'une incapacit� de travail remontant au 1er ao�t 1998 a �t� signal�e � la caisse par le docteur B.________ (rapport du 28 d�cembre 1998).
Certes, la recourante pr�tend qu'elle "a fait tout son possible pour annoncer son invalidit� au plus t�t" mais que, "perturb�e et d�sorient�e, elle a �t� incit�e � agir de fa�on d�raisonn�e et irr�fl�chie" et qu'en d�finitive, "elle n'�tait pas en mesure de s'occuper de probl�mes administratifs qui la d�passaient". Non �tay�es, ces all�gations ne sont gu�re convaincantes. Au demeurant, la recourante a �t� en mesure de s'inscrire � l'assurance-ch�mage et d'accomplir, d�s le mois d'ao�t 1998, toutes les formalit�s n�cessaires pour b�n�ficier des indemnit�s de ch�mage (recherches personnelles d'emploi, observation des prescriptions de contr�le. ..). Elle aurait donc �galement �t� capable, durant la m�me p�riode, de demander � son m�decin traitant un certificat m�dical, puis de le transmettre sans d�lai � la caisse. De pr�s de cinq mois, le retard de la recourante n'est par cons�quent pas excusable et justifie une sanction en application de l'art. 4 ch. 3 pr�cit� des conditions d'assurance de l'intim�e.
5.- La recourante, qui succombe, ne saurait pr�tendre une indemnit� de d�pens pour l'instance f�d�rale (art. 159 al. 1 en corr�lation avec l'art. 135 OJ).