Source: http://docplayer.org/7351568-Positionspapier-anhang.html
Timestamp: 2018-12-10 07:31:55
Document Index: 145807033

Matched Legal Cases: ['Art. 31', 'Art. 60', 'Art. 21', 'Art. 21', 'Art. 18', 'Art. 18', 'Art. 18', 'Art. 19', 'Art. 13', 'Art. 19', 'Art. 105']

Positionspapier - Anhang - PDF
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1 Positionspapier - Anhang Transparenz in der Krankenversicherung (Entwurf vom ) Bausteine der Transparenz Die Krankenversicherungswesen steht im Zentrum des öffentlichen Interesses und unterliegt einer rigorosen Aufsicht. Die Transparenz ist im Vergleich zu anderen Wirtschaftszweigen sehr hoch. Wie nachfolgende, nicht abschliessende Aufstellung zeigt, steuern verschiedene Bausteine von unterschiedlichen Akteuren zu dieser Transparenz bei: Baustein der Transparenz Inhalt - Was wird dargelegt? Bemerkungen Aufsichtsdaten obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) pro Betriebsjahr (Art. 31 KVV) Das Bundesamt für Gesundheit veröffentlicht pro Versicherer folgende Daten der sozialen Krankenversicherung: - Versichertenbestand - Einnahmen Total - Prämien - Risikoausgleich - Leistungen der Versicherer - Verwaltungsaufwand / Abschreibungen - Gesamtergebnis - Rückstellungen - Reserven - KVG-Versicherer mit VVG Zusatzversicherung - Gesetzlich vorgeschriebene Reserven Die Aufsichtsdaten OKP werden auf der Internetseite des BAG veröffentlicht. G:\Positionspapiere\PP_Transparenz_Anhang_ _msh_d.doc 1
2 Kontrolle des Geschäftsberichts, bzw. der Bilanz und Betriebsrechnung der Krankenversicherer Monitoring der Kostenentwicklung in der Krankenversicherung Statistik der obligatorischen Krankenversicherung (pro Jahr) Gesetz und Verordnung (Art. 60 KVG / Art KVV) enthalten detaillierte Vorschriften über die Rechnungslegung. Krankenversicherer (KV) müssen für jedes Jahr einen Geschäftsbericht erstellen, welcher sich aus Jahresbericht und Jahresrechnung zusammensetzt. Das BAG prüft auf der Basis der von KV eingereichten und durch externe Revisionsstellen revidierten Dokumente, die Bilanz und die Betriebsrechnung (die externe Revisionsstelle überprüft insbesondere, ob Buchhaltung, Jahresrechnung und Statistiken formell sowie materiell den gesetzlichen Auflagen entsprechen). Periodische Information in graphischer und tabellarischer Form über die Kostenentwicklung in der Grundversicherung. Die Auswertungen erlauben eine detaillierte Sicht der Kostenentwicklung: In jedem Kanton kann die Entwicklung getrennt nach Kostengruppen (Spitäler, Ärzte, Medikamente usw.) verfolgt werden. Umfassender Überblick über die vom Bund anerkannten KV. Im Mittelpunkt der Publikation steht die OKP. Tabellen und Grafiken basieren zum grösseren Teil auf Angaben, welche die KV dem BAG als Aufsichtsbehörde jährlich einzureichen haben. Daneben werden in dieser Statistik weitere Datenquellen aufbereitet. Zu nennen sind dabei insbesondere die Angaben, die das BAG von den Kantonen zur Prämienverbilligung einfordert. Präsentiert werden aber auch statistische Resultate aus dem Prämiengenehmigungsverfahren durch das BAG und dem Risikoausgleich durch die Gemeinsame Einrichtung KVG. Neben den Bilanz- und Betriebsrechnungen sind in den Geschäftsberichten der KV weitere und z.t. umfangreiche Informationen über die Unternehmen ersichtlich. Geschäftsberichte sind öffentlich und können bei den KV bezogen werden. Das BAG veröffentlicht das Monitoring der Kostenentwicklung in der Krankenversicherung im Internet. Die publizierten Resultate stützen sich auf die Informationen des Datenpools von santésuisse (siehe unten). Das BAG erhält quartalsweise einen aggregierten Abzug dieser Daten und produziert auf dieser Basis die Zahlen für das Monitoring. Die Statistik der obligatorischen Krankenversicherung wird auf der Internetseite des BAG veröffentlicht. G:\Positionspapiere\PP_Transparenz_Anhang_ _msh_d.doc 2
3 Die sozialpolitische Wirkung der Prämienverbilligung in den Kantonen Audits bei den Krankenversicherern (Art. 21 Abs. 3 KVG) Massnahmen gegen fehlbare Krankenversicherer (Art. 21 Abs. 5 KVG) Seit 1998 werden regelmässig Monitorings zur sozialpolitischen Wirksamkeit der Prämienverbilligung in den Kantonen durchgeführt. Das Monitoring konzentriert sich grundsätzlich auf vier Fragen: Haben die Kantone die Prämien der OKP durch die individuelle Prämienverbilligung (IPV) wirksam reduziert? Steht die Belastung der Einkommen durch die Prämien nach der Verbilligung in Übereinstimmung mit den sozialpolitischen Zielen des Gesetzgebers? Hat sich die Wirksamkeit der IPV im Vergleich zur Vergangenheit verändert? Anhand von vier Fallbeispielen wird abgeklärt, in welchem Umfang Veränderungen bei der Prämienbelastung als Ergebnis bewusster kantonaler Strategien zu verstehen sind. Die Untersuchung liefert hauptsächlich einen Vergleich auf der Basis des verfügbaren Einkommens. Es wird abgeklärt, welchen Anteil davon ein Haushalt unter Berücksichtigung der IPV für die OKP aufwenden muss. Die KV sind verpflichtet, dem BAG bei Inspektionen (Audits) freien Zugang zu sämtlichen relevanten Informationen zu gewähren. Im Rahmen dieser Kontrollen können die Fachpersonen des BAG durch Augenschein abklären, wie die KV ihre gesetzlichen Verpflichtungen erfüllen und wie sie organisiert sind. Die Fachpersonen können auch bei entsprechenden Hinweisen von Versicherten, kantonalen Behörden oder anderen KV spezifische Überprüfungen einer Kasse vornehmen. Missachtet ein KV Vorschriften und Weisungen, kann das BAG, je nach Art und Schwere der Taten, eine der folgenden Massnahmen gegen den fehlbaren KV ergreifen: 1. Es stellt den gesetzmässigen Zustand auf Kosten der fehlbaren KV wieder her. 2. Es verwarnt den KV und erlegt ihm eine Ordnungsbusse auf. 3. Es beantragt beim Eidgenössischen Departement des Innern den Entzug der Bewilligung zur Durchführung der OKP. Das BAG kann die Öffentlichkeit über die Massnahmen informieren. Die Forschungsberichte zur sozialpolitischen Wirksamkeit der Prämienverbilligung in den Kantonen werden auf der Internetseite des BAG veröffentlicht. G:\Positionspapiere\PP_Transparenz_Anhang_ _msh_d.doc 3
4 Prämiengenehmigung Geschäftsbericht Gemeinsame Einrichtung KVG (GE KVG) Folgende Punkte bilden für die KV die Basis der Prämienkalkulation: - die Kosten für das abgeschlossene (und revidierte) Vorjahr, - die Hochrechnung für das laufende Jahr, - Schätzung von Einnahmen und Ausgaben für das Folgejahr, - die Reserven und Rückstellungen, - die Zahlungen für den Risikoausgleich - die Versichertenfluktuation Das BAG überprüft die vom KV auf der Basis des Risikoportfolios geschätzte Kostenentwicklung sowie die Kostenentwicklung pro Kanton. Zur Genehmigung der Prämien stützt sich das BAG auf eigene Daten und Simulationsmittel sowie auf das Kostenprognosemodell der Zürcher Hochschule Winterthur, welches im Auftrag des BAG, von santésuisse und der Gesundheitsdirektorenkonferenz entwickelt wurde. Es handelt sich dabei um ein statistisches Modell zur Prognose der OKP-Bruttokosten nach Kantonen und den wichtigsten Kostenkategorien. Als Datenbasis wird der Datenpool von santésuisse verwendet. Bestimmte Aufgaben der OKP können nicht von den einzelnen KV gelöst werden, sondern sind nur gemeinsam zu bewältigen. Krankenkassen und Privatversicherer haben dementsprechend gemäss Art. 18 KVG eine Stiftung unter der Bezeichnung Gemeinsame Einrichtung KVG gegründet. Zu den Aufgaben der GE KVG gehören gegenwärtig: Übernahme der Kosten der gesetzlichen Leistungen anstelle zahlungsunfähiger Versicherer (Art. 18 KVG); Internationale Koordination Krankenversicherung (Art. 18 KVG in Verbindung mit Art. 19 KVV); Umverteilung von Reserven zwischen KV (Art. 13 KVG in Verbindung mit Art. 19a KVV); Risikoausgleich (Art. 105 Abs. 1 KVG). Der Geschäftsbericht der GE KVG erläutert die Mechanismen und die aktuellsten Zahlen der diversen Aufgaben. Externe Experten haben im Jahr 2003 in einer vom BSV in Auftrag gegebenen Studie die Qualität der Entscheidungen überprüft, welche vom BAG im Rahmen der Prämiengenehmigung getroffen wurden. Weiter wurde untersucht, ob das Verfahren zur Prämiengenehmigung Einfluss auf den Prämienanstieg in der OKP hatte. Die Expertise zeigt, dass für die Jahre eher zu tiefe Prämien genehmigt wurden und die Prämiengenehmigung keinen Einfluss auf die Kosten hatte, auch wenn die Prämienerhöhung während einiger Jahre dank der Verwendung der überschüssigen Reserven der Krankenversicherer verringert werden konnte. (Kägi, Koller, Staehelin, Schäfli (2003), Veränderungen im Bereich der Prämiengenehmigung aufgrund des KVG in Beiträge zur sozialen Sicherheit, Forschungsbericht Nr. 23/03, BSV, Bern) Der Geschäftsbericht Gemeinsame Einrichtung KVG wird auf der Internetseite der Gemeinsamen Einrichtung veröffentlicht. G:\Positionspapiere\PP_Transparenz_Anhang_ _msh_d.doc 4
5 Datenpool (santésuisse) Schweizerisches Gesundheitsobservatorium (Obsan) Internetvergleichsdienste Der Datenpool enthält Zahlen zu den von den Versicherten bezogenen Leistungen, gemäss den aggregierten Rechnungsangaben (d.h. keine Diagnosen, keine Daten zu einzelnen Versicherten). Der Inhalt des Datenpools wird von den daran beteiligten KV monatlich aufdatiert. Die KV, die ihre Angaben zur Verfügung stellen, deckten im Jahr 2005 knapp 98% aller Versicherten ab. Obsan ist eine Institution von Bund und Kantonen, welche vorhandene Gesundheitsinformationen in der Schweiz aufbereitet und analysiert. Es unterstützt Bund, Kantone und weitere Institutionen im Gesundheitswesen bei ihrer Planung, Entscheidfindung und in ihrem Handeln. Mit seinen Analysen und Berichten trägt Obsan zu einem wissensbasierten Gesundheitswesen in der Schweiz bei. Vorhandene Daten und Informationen über das Gesundheitswesen werden gesammelt, aufbereitet und evaluiert. Wissenschaftlich zuverlässige und relevante Gesundheitsdaten und -informationen werden benutzerfreundlich verfügbar gemacht. Im Internet sind verschiedene Dienste nutzbar gemacht worden, welche den schweizweiten Vergleich der Krankenkassenprämien und -offerten ermöglichen. Auch wird zum Teil die Dienstleistungsqualität unter den KV verglichen. Diese Anwendungen sind für jedermann verständlich und ohne grossen Aufwand bedienbar. Die Zahlen des Datenpools werden sowohl vom BAG als auch dem Schweizerischen Gesundheitsobservatorium (Obsan) genutzt. Ein Gutachten von Jürg Noth und Stefan Spycher (Büro für arbeits- und sozialpolitische Studien BASS) spricht dem Datenpool gute Qualität zu: Noth J., Spycher S. (2002), Auswirkungen der Einführung des santésuisse- Datenpools auf die Prüfung der Wirtschaftlichkeit von Leistungserbringern nach Artikel 56 KVG. Gutachen für santésuisse, Die Schweizer Krankenversicherer, santésuisse, Solothurn. Internetadresse: Prämienvergleichsdienste vereinfachen die Wahl und den Zugang zu einer günstigen KV. Der Wettbewerb unter den KV wird gefördert. G:\Positionspapiere\PP_Transparenz_Anhang_ _msh_d.doc 5
Konkretisierung Vereinbarung Kundenwerbung
Übersicht Schwerpunktthema Konkretisierung Vereinbarung Kundenwerbung (ersetzt Version vom 31.03.2011) Dr. Stefan Holenstein, Projektleiter Kundenwerbung Forum der Krankenversicherer santésuisse Datum: