Source: https://www.vorsorgebote.de/krankentagegeldversicherung-und-die-karenzzeit-110275
Timestamp: 2018-10-15 17:01:48
Document Index: 206815094

Matched Legal Cases: ['§ 1', '§ 1', '§ 1', '§ 1', '§ 1', '§ 1', '§ 1', '§ 1', 'BGH', '§ 1', '§ 4', '§ 1', '§ 1', '§ 192', '§ 45', '§ 192', '§ 23', '§ 5']

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VorsorgeBote > Aktuelles > Krankentagegeldversicherung – und die Karenzzeit
Aktuelles25. Juli 2018
Mit der Auslegung einer Karenzzeitregelung in den Tarifbedingungen einer Krankentagegeldversicherung hatte sich aktuell der Bundesgerichtshof zu befassen.
Konkret ging es um die Bestimmung des $§ 1, 4 der Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung 2008 (im Folgenden: MB/KT 2008) und den dazugehörigen Tarifbedingungen (im Folgenden: TB) des vereinbarten Krankentagegeld-Tarifs (hier: „TH3“):
Das Vorliegen eines Versicherungsfalles ist Grundlage für die Zahlung des Krankentagegeldes gemäß § 1 Abs. 1 Satz 2 MB/KT 2008, wobei sich im vorliegenden Fall Dauer und Umfang der Leistungspflicht nach Nr. 3 Abs. 1 und Nr. 8 Abs. 1 TB i.V.m. Tarif TH 3 richten. Eine Leistungspflicht der Versicherung während der „Belastungserprobungen“ des an einer depressiven Erkrankung leidenden Versicherungsnehmers besteht ferner nur bei Vorliegen bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit. Bei den im vorliegenden Fall durchgeführten „Belastungserprobungen“ hat es sich um eine Ausübung beruflicher Tätigkeit gehandelt, die jeweils zu einer Unterbrechung der Arbeitsunfähigkeit des Versicherungsnehmers im Sinne des § 1 Abs. 3 MB/TK 2008 i.V.m. Nr. 3 Abs. 1 TB geführt hat.
Allgemeine Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit auch auf seine Interessen an. In erster Linie ist vom Wortlaut der jeweiligen Klausel auszugehen. Der mit dem Bedingungswerk verfolgte Zweck und der Sinnzusammenhang der Klauseln sind zusätzlich zu berücksichtigen, soweit sie für den Versicherungsnehmer erkennbar sind[1].
Ein solcher Versicherungsnehmer kann dem Wortlaut der Regelung in § 1 Abs. 3 MB/KT 2008 entnehmen, dass es für die Frage seiner Arbeitsunfähigkeit allein darauf ankommt, ob er zur Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit auch nur teilweise in der Lage ist oder diese jedenfalls in Teilbereichen ausübt. Dafür genügt es, wenn die versicherte Person an ihrem Arbeitsplatz in zeitlich begrenztem Umfang inhaltlich derselben Tätigkeit nachgeht, die sie dort bereits vor ihrer Erkrankung ausgeübt hat[2]. Die Annahme einer tatsächlichen Berufsausübung ist dabei auch dann gerechtfertigt, wenn der Versicherte nur geringfügig beruflich tätig geworden ist; von der Regelung des § 1 Abs. 3 MB/KT 2008 wird jede berufliche Tätigkeit erfasst[3].
Ob hiervon eine Ausnahme zu machen ist, wenn ein bloßer Arbeitsversuch vorliegt, der sich in einer Erprobung der Belastbarkeit des Versicherten erschöpft[4], bedurfte im vorliegenden Streitfall keiner Entscheidung. Hierzu hat das Berufungsgericht festgestellt, dass der Versicherungsnehmer an den im ärztlichen Attest genannten Tagen seiner Tätigkeit als Psychotherapeut nachgegangen ist und diese Tätigkeit gegenüber seinen Patienten auch abrechnete. Dabei handelte es sich nach dem Inhalt des Attestes um 18 einzelne Tage, zwei Zeiträume von je zwei Tagen und jeweils einen Zeitraum von acht bzw. neun Tagen.
Auf dieser Grundlage ist es revisionsrechtlich nicht zu beanstanden, dass das Berufungsgericht im Streitfall im Rahmen der ihm obliegenden tatrichterlichen Beurteilung eine Ausübung beruflicher Tätigkeit bejaht hat. Dem steht es nicht entgegen, dass die „Belastungserprobungen“ im Rahmen einer therapeutischen Behandlung erfolgt sein sollen, und es ist auch unerheblich, ob der Versicherungsnehmer tatsächlich an diesen Tagen arbeitsunfähig erkrankt war, weil das Tatbestandsmerkmal „sie auch nicht ausübt“ in § 1 Abs. 3 MB/KT 2008 an die tatsächliche Ausübung der Berufstätigkeit in Teilbereichen trotz insgesamt weiter vorliegender Arbeitsunfähigkeit anknüpft und eine solche Tätigkeit mit dem Verlust des Tagegeldanspruchs sanktioniert[5].
Richtig gesehen hat das Berufungsgericht allerdings, dass die Leistungspflicht des Versicherers, was ihren Beginn wie ihr Ende betrifft, nicht zwangsläufig an Beginn und Ende des Versicherungsfalles geknüpft ist. Ein derartiges Zusammenfallen kann sich nur in Einzelfällen ergeben. Ist der Versicherungsfall mit der Behandlungsbedürftigkeit eingetreten, so hat der Versicherer gemäß § 1 Abs. 1 Satz 2 MB/KT 2008 „für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit“, deren Merkmale in § 1 Abs. 3 MB/KT 2008 festgelegt sind, ein Krankentagegeld im vertraglichen Umfang zu gewähren. Der Leistungszeitraum umfasst (wenn nicht eine Karenzzeit vereinbart ist) die Dauer bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit. Behandlungsbedürftigkeit allein lässt zwar den Versicherungsfall bereits eintreten und erst mit ihrem Entfallen wieder enden, vermag aber nicht schon die Leistungspflicht der Versicherer auszulösen oder das Bestehenbleiben der Leistungspflicht über die Dauer bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit hinaus zu bewirken[6].
Knüpft der Lauf der Karenzzeit nach dem vereinbarten Bedingungswerk an den Versicherungsfall an und endet die Arbeitsunfähigkeit, während weiter Behandlungsbedürftigkeit besteht, so ist das Krankentagegeld im Falle einer erneuten Arbeitsunfähigkeit ohne erneute Anrechnung einer Karenzzeit zu zahlen, weil es sich um ein und denselben Versicherungsfall handelt; die Karenzzeit kann vom Versicherer bei einer solchen Vereinbarung für jeden Versicherungsfall insgesamt nur einmal in Ansatz gebracht werden[7]. Knüpfen die Tarifbedingungen den Lauf der Karenzzeit dagegen nicht an den Versicherungsfall, sondern an den Leistungszeitraum bzw. an den Eintritt bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit, so kann die vereinbarte Karenzzeit innerhalb eines Versicherungsfalles mehrfach zum Tragen kommen[8].
Anderes kann der durchschnittliche Versicherungsnehmer auch dem für ihn erkennbaren Zweck und Sinnzusammenhang der Klausel nicht entnehmen. Der vom Berufungsgericht gezogene Umkehrschluss erschließt sich ihm schon deshalb nicht, weil eine solche Auslegung dazu führen würde, dass er bei wiederholter Arbeitsunfähigkeit innerhalb desselben Versicherungsfalles insgesamt ein geringeres Krankentagegeld beziehen würde als ein Versicherungsnehmer mit einem Tarif von 21 oder mehr Karenztagen, obwohl er mit Blick auf die im Krankheitsfall durch den Verdienstausfall entstehenden Kosten gerade eine möglichst kurze Deckungslücke angestrebt und daher eine kurze Karenzzeit vereinbart hat[9]. Dagegen bliebe ihm nach der Auslegung des Berufungsgerichts eine Deckelung der Karenzzeit innerhalb eines Versicherungsfalles versagt.
Die vorliegende Sache war für den Bundesgerichtshof gleichwohl noch nicht entscheidungsreif, da das Berufungsgericht – aus seiner Sicht folgerichtig – offen gelassen hat, ob einem Anspruch des Versicherungsnehmers eine Beendigung des Versicherungsverhältnisses wegen eingetretener Berufsunfähigkeit entgegensteht. Es wird nach Zurückverweisung der Sache Gelegenheit haben, die insoweit erforderlichen Feststellungen zu treffen.
Krankentagegeldversicherung – und die Frage der…
vgl. dazu BGH, Urteil vom 03.10.1984 – IVa ZR 76/83, VersR 1985, 54 unter – II 3 [↩]
vgl. OLG Frankfurt OLGR 2000, 66; OLG Stuttgart VersR 1995, 524; LG Köln VersR 1990, 1142; Wilmes/Müller-Frank, VersR 1990, 345, 346; Wilmes in Bach/Moser, Private Krankenversicherung 5. Aufl. § 1 MB/KT Rn. 38 und § 4 MB/KT Rn. 3; Voit in Prölss/Martin, VVG 30. Aufl. § 1 MB/KT Rn. 11; Rogler in Rüffer/Halbach/Schimikowski, VVG 3. Aufl. § 1 MB/KT Rn. 7; MünchKomm-VVG/Hütt, 2. Aufl. § 192 Rn. 161; Tschersich in Beckmann/Matusche-Beckmann, Versicherungsrechts-Handbuch 3. Aufl. § 45 Rn. 88; BeckOK-VVG/Gramse, § 192 Rn. 267 (Stand: 30.06.2016); Schubach in Höra, Münchener Anwaltshandbuch Versicherungsrecht, 4. Aufl. § 23 Rn. 405; Wehmeyer/Schubach in Terbille/Clausen/Schroeder-Printzen, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht 2. Aufl. § 5 Rn. 291 [↩]